Нутритивная поддержка и регидратация взрослых, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи: методические рекомендации

Согласно 36 статье Федерального закона №323-ФЗ от 21.11.2011 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" паллиативная медицинская помощь представляет собой комплекс мероприятий, включающих медицинские вмешательства, мероприятия психологического характера и уход, осуществляемые в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан и направленные на облегчение боли, других тяжелых проявлений заболевания [22].

Организация паллиативной медицинской помощи направлена на уменьшение тяжелых проявлений неизлечимых заболеваний у пациентов при оказании медицинской помощи в стационарных и амбулаторных условиях, в том числе на дому, а также в условиях дневного стационара. Частыми симптомами последних стадий неизлечимых прогрессирующих онкологических и неонкологических заболеваний являются болевой синдром, когнитивные нарушения, депрессия, дисфагия, тошнота, рвота, запоры, анорексия, тяжесть проявления которых усиливается по мере приближения летального исхода. Вся перечисленная симптоматика ведет к нарушению пищевого поведения, ухудшению качества жизни пациента и увеличению бремени ухода. Редукция массы тела и, прежде всего, потеря мышечной массы, дефицит плазменных белков приводят к развитию выраженной слабости, астенизации, плохой переносимости медикаментозных методов лечения и плохому заживлению ран, образованию пролежней и инфекционных осложнений. Нарушения приема пищи и жидкостей, а также снижение массы тела сопровождаются эмоциональными переживаниями пациентов и их родственников [23].

Проведение нутритивной поддержки пациентов при оказании ПМП максимально направлено на обеспечение качества жизни, стабилизации массы тела, увеличение продолжительности жизни и облегчения симптомов, приносящих страдание пациенту. Принятие решения об объеме ее проведения осуществляется на основании клинической картины заболевания, прогноза заболевания, желания самого пациента и этико-моральных аспектов [1, 15, 16, 17].

Анализ реальной клинической ситуации показывает, что доступные методы нутритивной поддержки чаще используются без учета показаний, противопоказаний, особенностей течения патологического процесса, что приводит к низкой эффективности, большому проценту плохой её переносимости и неадекватному расходованию бюджета. Нутритивная поддержка, особенно в терминальной фазе хронического заболевания, ограничивается этической и клинической целесообразностью дальнейших медицинских вмешательств в то время, как на более ранних стадиях паллиативного лечения, адекватная, персонифицированная и своевременно назначенная нутритивная поддержка оказывает позитивное влияние на течение заболевания и качество жизни больного. Именно с этих позиций в настоящий момент возникла необходимость издания методических рекомендаций по нутритивно-метаболической терапии данной категории больных [1, 15, 16, 17].

Недостаточность питания, связанная с хроническим заболеванием, представляет собой серьезную проблему для системы здравоохранения. Недостаточность питания наблюдается у 85% пожилого населения и у 50% всех госпитализированных пациентов, а кахексия может быть непосредственной причиной смерти каждого пятого онкологического больного [24, 25].

Хронические прогрессирующие неизлечимые заболевания способствуют развитию недостаточности питания, оказывая влияние на потребление пищи, нарушение переваривания и всасывания нутриентов, увеличение интенсивности метаболизма и катаболизма белка. Недостаточность питания сопровождается потерей массы тела, нарушениями физиологических функций, увеличением риска развития осложнений и приводит к ухудшению исхода заболевания. Она может быть обусловлена многими факторами: нарушением вкусовых ощущений, тошнотой и рвотой, болевым синдромом, побочным действием лекарственных препаратов и других применяемых методов лечения, трудностями при жевании и глотании, сложностями в приобретении продуктов питания или их приготовлении. Пониженному потреблению пищи также способствуют тревога, депрессия, потеря социальной значимости и независимости [26].

Редукция массы тела и развивающаяся кахексия у онкологических больных обусловлены прямым воздействием самой опухоли, повышенной продукцией провоспалительных цитокинов, формированием стойко отрицательного энергетического баланса, активацией катаболизма, нарастающей саркопенией, нарушениями пищеварения, анемией, ухудшением функционального статуса и снижением физической активности. При этом потеря активной клеточной массы может происходить, даже если питание остается адекватным [10, 14, 26-28].

Выделяют три стадии развития кахексии:

Потеря массы тела при хронических заболеваниях происходит достаточно часто, однако, развернутая картина истинной кахексии с явными признаками системного воспаления и выраженными потерями мышечной и жировой ткани встречается реже. Факторы, способствующие развитию кахексии, также включают недостаточную импульсацию альфа-мотонейронов, изменение уровня анаболических гормонов, хроническую катаболическую направленность обмена, снижение поступления белка с пищей и снижение физической активности. Кахексия обычно связана с хроническими заболеваниями или состояниями, при которых воспалительная реакция легкой или умеренной интенсивности сохраняется в течение продолжительного времени. Примеры включают сердечную, дыхательную, печеночную и почечную недостаточности, распространенные онкологические процессы, поздние стадии ВИЧ/СПИД и ревматоидного артрита [28].

Потеря массы тела при персистирующей системной воспалительной реакции сопряжена с увеличением смертности, развитием кахексии, ухудшением функционального статуса, снижением переносимости лечения и его эффективности, увеличением потребления ресурсов здравоохранения и увеличением смертности. Наиболее социально значимым последствием этого является ухудшение качества жизни в последние годы, месяцы и дни жизни пациента. На поздних стадиях происходит значительная утрата жировой ткани, что обусловливает характерный внешний вид больного с кахексией [29, 30, 31].

Оценка нарушений питания должна регулярно проводиться с целью выявления его недостаточности и сопровождаться оценкой, прежде всего, пищевого поведения пациента. При любом виде недостаточности питания нужно определить ее причину, степень выраженности и дальнейшую тактику лечения.

Комментарии: На всех этапах оказания ПМП необходимо проводить тщательное наблюдение за пациентом с целью выявления симптомов, влияющих на возможности употребления пищи и функциональных и/или анатомических барьеров в желудочно-кишечном тракте.

Оценка пищевого поведения проводится врачом или средним медицинским персоналом при каждом посещении и осмотре больного и регистрируется в медицинской документации. Следует оценивать аппетит [32], режим и особенности потребления пищи, водный баланс, состояние кожных покровов и т.д. Необходимо также выявить все факторы, которые могут способствовать развитию недостаточности питания (болевой синдром, одышка, мукозиты, когнитивные нарушения, депрессия, тревога, нарушения глотания, ухудшение общего состояния, тошнота, рвота, анорексия, запоры, лихорадка и др.) (Приложения Г-Г15). Для удобства сбора данных целесообразно рекомендовать пациенту и/или лицам, осуществляющим уход, вести лист наблюдения пациента (дневник питания) (Приложение А). Для выявления обезвоживания, отеков и оценки водного баланса необходимо проводить физикальное обследование пациента и оценивать динамику водного баланса путем контроля диуреза и периодического взвешивания [10]. Особое внимание следует уделить оценке степени нарушения глотания, которое является одним из важнейших признаков изменения общего состояния больного, проявлением различных тяжелых проявлений хронического прогрессирующего заболевания. Признаками нарушения глотания могут являться: медленное и затрудненное жевание и глотание («долго держит во рту»), поперхивание едой или жидкостью, вплоть до назальной регургитации и чихания, появление кашля во время еды или питья, иногда чувство нехватки воздуха, удушье, неразборчивая или «булькающая» речь после попытки глотания.

Оценку степени нарушения глотания проводят с учетом степеней ее развития табл. 1 [33].

Комментарии: Для проведения оценки риска развития и степени нутритивной недостаточности используют оценочные инструменты (шкалы), которые подбираются с учетом особенностей клинического случая.

Широко используются методика скрининга нутритивного риска NRS-2002 (Nutritional Risk Screening), шкала оценки недостаточности питания MUST (Malnutrition Universal Screening Tool), шкала недостаточности питания MST (Malnutrition Screening Tool) (Приложение Б) [38-40]. При выявлении риска развития нутритивной недостаточности, проводят оценку степени ее выраженности (табл. 2) с использованием сведений о питании пациента и различных лабораторных, соматометрических, клинических, функциональных данных, включающих простые вопросы о фактической МТ, непреднамеренной потери массы тела, происходившей в последнее время, расчет ИМТ (фактическая масса тела, кг/рост, м²) определение уровня общего белка, альбумина и лимфоцитов крови [1, 16].

Характерными внешними признаками недостаточности питания являются выявляемые при клиническом обследовании уменьшение или отсутствие подкожной жировой клетчатки, пониженный тургор кожи, выступающие кости скелета. Усиленный катаболизм белка сопровождается мышечной атрофией, хорошо видимой в области дельтовидной, четырехглавой и жевательной мышц. Клиническими признаками недостаточности питания могут быть истончение волос, ногтей.

Скрининговым показателем недостаточности питания пациента является индекс массы тела (ИМТ), определяемый по отношению фактической массы тела (МТ, кг) к длине тела, выраженной в метрах и возведенных в квадрат. Наличие у пациентов в возрасте до 70 лет ИМТ менее 20 кг/м², а у больных в возрасте старше 70 лет менее 22 кг/м² свидетельствует о наличии у них недостаточности питания. При изменении состояния пациента, уменьшении степени функциональной активности, нарушении глотания, в ряде случаев следует проводить лабораторные методы выявления наличия изолированного дефицита таких нутриентов, как минеральные вещества (К, Са, Mg, Р, Zn), витамины и микроэлементы, с целью своевременной их коррекции [41-47].

Прием пищи, нутритивная поддержка и поддержание водного баланса имеют большое значение для пациента, нуждающегося в оказании ПМП, отражая физиологические, психологические, социальные, национальные особенности, как самого больного, так и лиц, осуществляющих уход (родственников и медицинского персонала) [34, 35].

Выбор метода нутритивной поддержки имеет особенности, связанные с необходимостью индивидуального подхода при оказании ПМП. Следует учитывать особенности течения и прогноза заболевания, предполагаемую продолжительность жизни и возможные условия оказания ПМП (стационарные, амбулаторные, в том числе на дому, дневной стационар), предполагаемое место смерти больного и наличие подготовленных лиц, осуществляющих уход, качество ухода в процессе умирания и индивидуальные особенности и предпочтения пациента, а также духовные, экзистенциальные и экономические аспекты [48, 49].

При принятии решения о проведении или отказе от различных методов нутритивной поддержки необходимо учитывать этические принципы и юридические аспекты. Медицинские работники при проведении любого вида нутритивной поддержки должны получить добровольное информированное согласие пациента или его законного представителя на вмешательство. В случае, если дееспособный гражданин, в силу тяжести состояния, не способен выразить свою волю, решение принимается врачебной комиссией или консилиумом. Крайне важным является эффективная коммуникация с родственниками и членами семьи пациента, информирование их о состоянии больного и совместное обсуждение тактики лечения пациента с обязательной фиксацией в медицинской документации [50, 51].

Комментарии: Учитывая различия в восприятии членами семей, пациентами и медицинским персоналом различных вариантов нутритивной поддержки и регидратации, следует их планировать в контексте максимально возможного улучшения качества жизни как пациентов, в терминальном состоянии, так и пациентов с признаками медленного прогрессирующего заболевания. Именно с этой позиции следует производить взаимодействие медицинского персонала с пациентом и его семьей во время принятия решения о применении нутритивной поддержки.

Таким образом, выбор тактики ПМП является частью диалога между врачами, пациентами и их родственниками с обязательным рассмотрением следующих вопросов [52]:

Комментарии: Потеря аппетита может развиться в результате имеющегося заболевания, некоторых методов лечения (химиотерапия, лучевая терапия) и побочных эффектов лекарственных препаратов, а также вследствие таких симптомов как тошнота, рвота, запор, боли и возникающих при этом беспокойстве и стрессе. Необходимо учитывать какие продукты и в каком виде предлагаются пациенту. Рацион должен быть сбалансированным и высококалорийным (нужно стараться исключать малокалорийные продукты) [1, 15, 16].

Учитываются все факторы, влияющие на аппетит: место и время приема пищи, поза, присутствие кого-то из родственников или персонала и др. Следует рекомендовать: дробное питание малыми порциями, используя блюда и продукты с высокой питательной плотностью; исключить потребление насыщенных трудно перевариваемых жиров (замедление эвакуации); избегать крайних температур, резких вкусов и запахов. Рацион питания пациентов должен быть максимально приближен к пищевым предпочтениям с учетом противопоказаний, а пища должна быть приятной на вид [1, 15, 16].

Комментарии: Препараты ПЭП обладают высоким содержанием калорий и питательных веществ и разработаны специально для обеспечения ежедневной потребности в питательных веществах, когда обычной диеты для этого не хватает. Разнообразие препаратов ПЭП по консистенции (жидкость, порошок, пудинг, предварительно сгущенные продукты), объема, состава (с высоким содержанием белка, с пищевыми волокнами), калорийности (от одной до трех ккал/мл) и вкусу - обеспечивает потребности разных пациентов. Выделяют ПЭП с высоким содержанием белка, в которых он составляет > 20% калорийности, и с высоким содержанием калорий, содержащие > 1,5 ккал на мл или г. Систематический обзор по анализу эффективности и безопасности применения высокобелкового ПЭП (> 20% калорийности по белкам) любой консистенции на протяжении любого периода времени показал, что применение ПЭП по сравнению с традиционной схемой питания оказывало разнообразные эффекты в различных условиях ухода и группах пациентов, в том числе снижение риска развития осложнений, снижение риска повторных госпитализаций, повышение силы пожатия кисти, повышение уровня потребления белка и энергии при небольшом снижении уровня потребления обычной пищи и оптимизацию массы тела. Высокобелковые препараты ПЭП, которые покрывали> 400 ккал/сут, содержали в среднем 29% белка (20–40%).

Комментарии: При попытках увеличения питательной ценности рациона, в первую очередь необходимо применить подход "еда превыше всего", что должно помочь наладить оптимальную диету путем обогащения пищи высококалорийными естественными продуктами и /или высокобиологически ценными энтеральными питательными смесями, которые могут добавляться в готовые блюда или применяться методом перорального сипинга. Желательно, чтобы прием питательных смесей не приводил к снижению или замещению обычного приятного по вкусовому выбору пациента рациона питания (Приложение В). При возникновении проблем с глотанием может помочь использование определенных условий приема пищи (поза, угол поднятия туловища, место кормления, объем еды в одно кормление, общее количество приемов пищи и т.д.) [34, 48, 53, 54].

Осуществление питания через рот требует больших временных и человеческих затрат, однако, является предпочтительным, позволяя избегать проблем, связанных с использованием назогастральных зондов и стом. Возможность его осуществления зависит, помимо прочего, от способности к глотанию и отсутствия обструкции на уровне пищевода, желудка или кишечника.

С учётом результатов оценки выраженности дисфагии, выбор качества и характера пищи проводится следующим образом [55, 56]:

Энтеральное питание может быть реализовано [34, 35, 57]:

При назначении энтерального питания с применением питательных смесей, следует учитывать частоту и риски возможных осложнений (Приложение Г1).

Чтобы пациент соблюдал рекомендованный режим питания и/или приема пероральных питательных смесей необходимо учитывать его предпочтения относительно их количества, запаха, вкуса, температуры и внешнего вида. В связи с чем, особенно в начале приема, необходимо обеспечить их вкусовое разнообразие. Так например, идеальная смесь для приема внутрь (сипинга) должна обладать высокой питательной ценностью при одновременно низкой способности вызывать чувство насыщения [48, 54].

Комментарии: Важную роль в достижении положительных эффектов играет соблюдение режима терапии. В клинических исследованиях обычно регистрируется хороший уровень соблюдения режима приема препаратов ПЭП. С целью поддержания соблюдения режима нутритивной терапии предлагаемые продукты должны быть адаптированы к желаниям и нуждам пациентов. Так, пациентам с затруднением при глотании следует предлагать препараты ПЭП с модифицированной консистенцией. В связи с риском того, что пациентам может надоесть один вариант ПЭП, который они употребляют изо дня в день, необходимо регулярно проверять уровень соблюдения режима терапии. Простимулировать потребление препаратов ПЭП можно за счет разнообразия выбора и замены вариантов.

Существует множество разнообразных питательных смесей, предназначенных для приема через рот, с различной консистенцией (жидкие, сгущенные или в форме йогуртов, пудингов), с обычным (белок 4 г/100 мл, энергия 100 ккал/100 мл) или высоким (белок 6-10 г/100 мл, энергия 159150-200 ккал/100 мл) содержанием белка и энергии [15, 16, 17].

Противопоказания к энтеральному питанию [59]:

Комментарий: Важность употребления достаточного количества пищевых волокон подчеркивается в связи с тем, что они нормализуют работу кишечника. Достаточный суточный уровень потребления пищевых волокон, способствующий нормальной перистальтике у взрослых людей любого возраста, составляет 25 г, что можно также считать ориентиром для людей пожилого и старческого возраста. При энтеральном питании нет причин исключать из рациона пищевые волокна, если функция кишечника не нарушена. Продукты, содержащие пищевые волокна, наоборот, поддерживают нормальную функцию кишечника при энтеральном питании и, как следствие, обычно рекомендуются к употреблению. Кроме того, пациенты на энтеральном питании не должны испытывать недостаток в хорошо известных благоприятных метаболических эффектах пищевых волокон.

Комментарии: зондовое энтеральное питание является процедурой, направленной на продление жизни. В случае пациентов с хроническими неизлечимыми заболеваниями с отрицательным прогнозом на жизнь, если продление жизни больше не является желаемой целью, то качество жизни пациента необходимо оценивать индивидуально. Таким пациентам должна предлагаться любимая еда и питье через рот в том количестве, в котором они просят. Данный подход чаще всего описывается термином «комфортное кормление».

Комментарии: Большинство пациентов на зондовом питании могут употреблять небольшой объем пищи и напитков перорально. При наличии дисфагии специалист должен определить консистенцию пищи и напитков, которые могут быть проглочены пациентом безопасно.

Для этих целей следует использовать специализированные смеси энтерального питания модифицированной консистенции, которые специально предназначены для диагностики степени дисфагии, а также безопасного перорального питания пациентов с нарушением глотания. Следует поощрять пероральный прием пищи безопасной консистенции, поскольку это ведет к формированию ощущений и обучению глотательному рефлексу, что повышает качество жизни и улучшает очищение ротоглотки. Необходимо иметь в виду, что даже пациенты с дисфагией и запретом на пероральный прием вынуждены проглатывать более 500 мл слюны в день, что само по себе является фактором риска развития аспирационной пневмонии. Предполагается, что аспирационная пневмония вызывается в основном бактериями аспирированной слюны, а не самой слюной или сведенной к минимуму съеденной пищей. Тем не менее, вопрос о безопасности перорального приема пищи необходимо решать в индивидуальном порядке с учетом степени дисфагии, наличия или отсутствия защитного кашлевого рефлекса и силы кашля.

Комментарии: Зондовое питание реализуется через назогастральный или назоеюнальный зонд, а также через гастро- или еюностому, когда пероральный прием питательных веществ в достаточном количестве невозможен. При необходимости относительно длительной (до 4 недель) нутритивной поддержки больных через назогастральный или назоеюнальный доступ следует использовать максимально щадящие силиконовые или полиуретановые зонды диаметром 12-15 Fr. При зондовом питании, если это позволяет состояние пациента, необходимо поддерживать глотательную функцию путем тренировочных попыток сглатывания «пустой глоток» и, при возможности, как можно скорее переводить его на естественное питание [65]. На последних неделях жизни больного такой вид нутритивной поддержки чаще обладает минимальной пользой, или таковая вовсе отсутствует, поскольку не обеспечивает какие-либо функциональные или комфортные преимущества [66, 67].

Казалось бы, принципиальная клиническая роль кормления через назогастральный зонд у пациентов, нуждающихся в ПМП состоит в том, чтобы приостановить быстрое ухудшение их состояния, однако, большая часть данных, касающихся кормления в конце жизни через назогастральный зонд, не позволяют сделать однозначный окончательный положительный вывод в пользу его применения. Короткий курс кормления через назогастральный зонд не продемонстрировал преимуществ в попытках приостановить, а тем более вызвать обратное развитие процесса истощения, которое развивается в течение нескольких месяцев. Более того, не было проводимых исследований, подтверждающих увеличение продолжительности жизни, улучшении реакции опухоли на проводимое лечение или снижении его токсичности. Было продемонстрировано, что кормление через назогастральный зонд ухудшает качество жизни пациента [68-72].

Несмотря на то, что зондовое питание широко используется, исследования не показывают значимых данных за активное его применение при прогрессирующей деменции или у пациентов, находящихся в терминальной стадии иных хронических заболеваний.

Однако, следует отметить достоверное увеличение продолжительности жизни при питании через назогастральный зонд у онкологических больных с высоким функциональным статусом и обструкцией ЖКТ в проксимальных отделах, продолжающих получать химио и/или лучевую терапию, у пациентов с ВИЧ, пациентов с боковым амиотрофическим склерозом, пациентов в хроническом вегетативном состоянии. Повышение же качества жизни при зондовом питании отмечалось лишь в группе онкологических пациентов (при раке языка и ротоглотки), активно жалующихся на голод или жажду [73-78].

Решение по кормлению пациента через зонд принимается после тщательной оценки общих целей лечения в текущий момент и обсуждения с пациентом и его семьей, его целесообразности с учетом возможных осложнений с обязательной фиксацией в медицинской документации [79].

К основным возможным проблемам и осложнениям зондового питания или регидратации являются [80] (Приложение Г2.1):

Некоторые пациенты с назогастральными зондами проявляют повышенное беспокойство, что требует их физического сдерживания или фиксации во избежание, самостоятельного удаления зонда [80-83].

Не рекомендуется проведение питания через назогастральный зонд пациентов с замедлением опорожнением желудка, а также при некупируемой тошноте и рвоте. В подобных случаях требуется установка назодуоденального или назоеюнального зонда.

Противопоказания к установке назогастрального зонда:

Наличие варикозного расширения вен пищевода не сопряжено с повышенным риском кровотечений и даже при тяжелом циррозе печени питание можно проводить через назогастральный зонд.

После выбора вида зондового питания и наиболее подходящей ПС необходимо определить способ ее ведения (капельно, болюсно). В некоторых ситуациях наиболее оптимальным является дозированное введение ПС с заданной скоростью с помощью насоса для энтерального питания. Подобный вариант введения наиболее показан [84-91]:

Режимы проведения энтерального (зондового) питания. Представлены в Приложении Г2.

Комментарии: Питание, проводимое через назогастральный доступ, должно применяться в течение относительно непродолжительного времени (до 4 недель). Если пациент нуждается в более длительном проведении зондового питания, следует использовать гастро- или еюностому, применение которых сопряжено с меньшим дискомфортом для пациента и меньшей частотой осложнений зондового питания [76, 92-97].

Наиболее частыми показаниями для выполнения гастро- или энтеростомы являются: орофарингиальная или пищеводная дисфагия, что не позволяет больному принимать пищу в необходимом объеме; новообразования верхних отделов желудочно-кишечного тракта; необходимость в длительной искусственной вентиляции легких, БАС, рассеянный склероз [98].

Установка гастростомы должна обсуждаться параллельно с развитием проблем глотания с целью своевременного планирования оперативного вмешательства, с учетом пищевого поведения больного, прогрессирующей потери веса, изменения дыхательной функции, риска удушья (например, при БАС) и пожелания самого пациента. При боковом амиотрофическом склерозе рекомендовано рассмотреть раннюю гастростомию [94]. Выполнение гастростомии рекомендуется проводить до наступления тяжелой степени недостаточности питания и/или кахексии и дыхательных расстройств. У пациентов с нейродегенеративными заболеваниями и дисфагией неврологической этиологии, обучение глотанию, тренировка процесса глотания и подбор консистенции пищи и жидкостей может помочь улучшить процесс глотания и поддерживать достаточное потребление пищи, снизив риск аспирации [99].

В некоторых случаях установка гастростомы является неоправданной с этической и медицинской точки зрения. Пациенты с неблагоприятным прогнозом (которые, вероятно, не проживут более 30 дней после наложения гастростомы) и пациенты с тяжелой (терминальной) деменцией должны быть избавлены от проведения инвазивных и дорогостоящих процедур. У них следует использовать альтернативные варианты осуществления питания. Для многих из этих пациентов можно попытаться провести пробное питание с помощью пероральных смесей или через щадящий (силиконовый или полиуретановый) назогастральный зонд. Если состояние пациента улучшается или остается стабильным, позиция в отношении выполнения гастростомы может быть пересмотрена [67, 100].

Вариант наложения гастро- или энтеростомы определяется исходя из имеющейся клинической ситуации. В настоящее время существуют различные методы решения данной проблемы: хирургическая гастростомия, перкутанная эндоскопическая гастростомия, перкутанная рентген-ассистированная гастростомия (ПРГ). Каждый из этих методов, наряду с преимуществами, имеет свои недостатки, что обуславливает необходимость поиска иных способов коррекции нутритивной недостаточности. Традиционная хирургическая гастростомия, в настоящее время, должна уходить на второй план, ввиду своей инвазивности, необходимости проведения процедуры под наркозом, сложности послеоперационного ухода и частоты осложнений, значительно ухудшающих качество жизни больного и осложняющих уход за ним, в том числе в домашних условиях. В современной практике большое распространение получила методика перкутанной эндоскопической гастростомии (ПЭГ) в связи с малой инвазивностью, доступностью и относительной простотой выполнения. Наличие у пациентов тризма, массивных опухолей орофарингеальной области ограничивает возможность выполнения данной процедуры у ряда пациентов. В последние годы появилась методика ПРГ. Более интенсивное применение малоинвазивных чрескожных эндоскопических или лапароскопически ассистированных методик наложения гастростом объясняется также их удобством для пациента, что сохраняет качество жизни и облегчает уход [67]. Применение методик основано на анализе имеющихся показаний и противопоказаний [101-103].

Комментарии: При сохраненной нормальной функции желудочно-кишечного тракта следует применять полимерные энтеральные смеси. Если имеются выраженные нарушения функций ЖКТ, то следует рассмотреть целесообразность временного, а при необходимости и постоянного применения полуэлементных (олигомерных, пептидных) смесей. Если имеется необходимость в ограничении вводимой жидкости и/или в использовании смесей с повышенным содержанием энергии и белка, следует использовать гиперкалорические гипернитрогенные смеси. При наличии органной недостаточности или выраженной (10 ммоль/л и более) гипергликемии следует рассмотреть возможность применения специализированных метаболически направленных смесей. Если количество вводимой жидкости не ограничено можно использовать стандартные изокалорические изонитрогенные смеси. При наличии у пациента диареи или запора правильно использовать смеси, содержащие пищевые волокна [104]. Виды смесей для энтерального питания рекомендуемые к использованию в зависимости от состояния пациента представлены в Приложении Г.

Комментарии: ПП - это метод нутритивной поддержки, при котором все необходимые для обеспечения оптимального трофического гомеостаза питательные вещества вводятся в организм, минуя пищеварительный тракт. Основным показанием для назначения больным ПП является невозможность должного субстратного обеспечения больных через ЖКТ. ПП может быть важным компонентом лечения пациентов при оказании ПМП. Следует проводить внимательный отбор больных, которым данный вид нутритивной поддержки может улучшить качество и/или продолжительность жизни [105-108].

Основные показания к проведению ПП при оказании ПМП:

Варианты парентерального питания:

При назначении полного ПП больных должны решаться три основные задачи:

Основными показаниями для назначения ПП через периферические вены являются кратковременность его проведения (до 5-7 дней), наличие противопоказаний для катетеризации центральных вен. Проведение периферического ПП противопоказано при «плохих» периферических венах, необходимости введения больших объемов жидкости (>3 л) или высокоосмолярных питательных растворов (> 850 мосм/л). При реализации периферического ПП, во избежание развития флебитов и тромбозов, рекомендуется каждые 48 часов менять место введения питательных растворов и не вводить растворы с осмолярностью более 850 мосм/л. В случаях необходимости назначения полного ПП и введения больших объемов растворов с высокой концентрацией питательных субстратов и осмолярностью выше 850 мосм/л используется центральный венозный доступ [15, 16, 109].

Обязательным условием эффективности ПП является предварительное купирование грубых расстройств водно-электролитного баланса и кислотно-основного равновесия, восполнение выраженного дефицита ОЦК, устранение расстройств центральной гемодинамики и кислородного обеспечения организма в целом.

В качестве парентерально вводимых источников синтеза белка в настоящее время используются растворы синтетических аминокислот различной концентрации (5-15%), которые подразделяются на стандартные (общего назначения) и специальные (метаболически направленные), предназначенные для больных с почечной или печеночной недостаточностью, а также для детей.

Проведение ПП связано с развитием таких осложнений как гипо- и гипергликемия, нарушения электролитного состава крови, перегрузка объемом, нарушение функции печени, сепсис. При реализации ПП необходимо правильно выбирать режимы введения питательных растворов (Приложение Г3). Другими проблемами, возникающими при проведении ПП, являются высокая общая его стоимость и необходимость проведения более должного клинического и лабораторного мониторинга. Следует отметить, что при проведении ПП, необходим регулярный контроль электролитов крови, триглицеридов, показателей функции печени и почек, а также тщательный мониторинг реакции пациента на лечение и общего клинического течения заболевания, с целью оценки целесообразности дальнейшего проведения ПП. При назначении ПП следует обеспечить необходимый состав растворов (смесей), соответствующий потребностям пациента, с учетом возможного дефицита или избытка какого-либо из компонентов. Пациентам с повышенными потерями, обусловленными рвотой, диареей или наличием свищей, требуется дополнительное введение натрия и воды. Напротив, у пациентов с отеками может иметься необходимость в их ограничении, так как при тяжелой недостаточности питания способность к выведению натрия и воды снижается [107, 108].

Необходимый объем субстратного обеспечения больных при полном ПП определяется индивидуально с учетом имеющейся клинической ситуации и, как правило, составляет: белок 1-1,5 г/кг, энергия 25-35 ккал/кг в сутки, витамины и микроэлементы не менее среднесуточной потребности. При восстановлении функции желудочно-кишечного тракта и появившейся возможности энтерального питания, объем ПП постепенно уменьшается с учетом количества и усвояемости вводимых энтеральных ПС [106]. При этом необходимо обеспечить, чтобы суммарное субстратное обеспечение пациента соответствовало целевой задаче удовлетворения его потребностей. Виды растворов для ПП в Приложении Г4.

Пациенты с тяжелой недостаточностью питания должны получать К, Р, Mg, Zn и витамины в большем количестве, чем пациенты с удовлетворительным нутритивным статусом, причем их энергетическое и белковое обеспечение должно быть максимально приближено (не менее 80%) к рекомендуемым потребностям. При этом следует обязательно учитывать возможности организма по усвоению вводимых питательных субстратов (клинический и лабораторный мониторинг).

Согласно отдельному руководству ESPEN по парентеральному питанию в онкологической практике, применение данного метода рекомендуется только у пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни не менее 2-3 месяцев, в случаях, если энтеральное питание недостаточно, и ожидается, что ПП приведет к стабилизации или улучшению общего состояния и повышению качества жизни. При этом сам пациент должен выражать желание в получении данного вида нутритивной поддержки [105, 110].

Комментарии: не рекомендуется рутинное назначение ПП при оказании ПМП. У пациентов, с ожидаемой продолжительностью жизни не более 1 месяца или у пациентов с различными формами деменции, в том числе с болезнью Альцгеймера в терминальной стадии заболевания. К решению о проведении ПП следует подходить с учетом приоритетной цели оказания ПМП: повышения качества жизни больного, путем создания наивысшего комфорта. Культурные предпосылки, экономические ресурсы, социальные возможности, а также этические и религиозные мотивы могут играть значительную роль в принятии решения о проведении нутритивной поддержки и оценке ее результатов при деменции, а также у пациентов старческого возраста, резко ослабленных пациентов и у пациентов с хроническими заболеваниями [111].

Противопоказания к парентеральному питанию [1]:

Комментарии: синдром возобновленного питания (рефидинг-синдром) является осложнением, которое развивается при проведении нутритивной поддержки пациентам с тяжелой недостаточностью питания (пациенты с патологической потерей массы тела, нейрогенной анорексией, онкологическими заболеваниями, пациенты в послеоперационном периоде, пожилые пациенты, пациенты, страдающие алкоголизмом и т.д.).

Он характеризуется задержкой натрия и воды и снижением содержания калия, магния и фосфата в плазме, возникающими при возобновлении питания через рот, энтеральным или парентеральным путем. СВП может привести к развитию тяжелых осложнений и к летальному исходу, особенно если он остается не диагностированным. Поэтому для предотвращения, распознавания и лечения этого синдрома необходимо знать его клинические проявления, включающие тахипноэ, тахикардию и нарушения ритма сердца [15, 18].

Слишком быстрое возобновление питания, особенно если в нем высока доля углеводов, может привести к ряду метаболических и патофизиологических последствий. Увеличение приема пищи у пациентов с тяжелой недостаточностью питания приводит к возникновению диареи, развитию сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, неврологическим осложнениям, включающим кому и судорожный синдром. Развивающиеся при тяжелой недостаточности питания атрофия слизистой оболочки кишечника, нарушения функции поджелудочной железы и восходящая микробная колонизация проксимальных отделов тощей кишки (синдром избыточного бактериального роста) могут обусловливать возникновение тяжелой диареи после возобновления приема пищи через рот или введения смеси энтеральным путем, что усугубляет электролитные нарушения.

Синдром возобновления питания достаточно частое осложнение, распространенность которого среди пациентов с тяжелой недостаточностью питания, начинающих получать нутритивную поддержку составляет около 50%, у пациентов старческого возраста - 14%, а у онкологических больных - 25%. При этом у некоторых больных этот синдром развивается в течение нескольких часов, а иногда в первые 3 дня от начала проведения как парентеральной, так и энтеральной нутритивной поддержки. В исследовании, в котором онкологическим пациентам с недостаточностью питания, начинали нутритивную поддержку, распространенность синдрома возобновленного питания, критерием которого была гипофосфатемия, составила 24,5%. Она была выше при проведении энтерального питания (37,5%), чем при проведении парентерального питания (18,5%). Первый шаг на пути к предотвращению синдрома возобновления питания заключается в выявлении факторов риска его развития [112-116].

Наиболее распространенные факторы риска включают:

Основные проявления синдрома возобновленного питания:

Общие рекомендации по профилактике развития синдрома возобновленного питания:

Примерный план проведения нутритивной поддержки у пациента с выраженной питательной недостаточностью и риском развития синдрома возобновленного питания и основные принципы лечения развившегося синдрома в Приложении Г16.

Комментарии: парентеральную регидратацию больных в терминальной стадии заболевания следует рассматривать с позиции ее влияния на физические страдания больного и, как следствие, качество жизни, на облегчение клинических проявлений заболевания, таких как асцит, жажда, плевральный выпот, тошнота/рвота, отеки, трахеальная секреция, делирий, общая слабость, ожидаемая продолжительность жизни, а также психологические эффекты и влияние на образ жизни. Решение об объеме и форме регидратации должно приниматься с позиции пользы для пациента и возможных побочных явлений. Сами вмешательства должны быть максимально эффективными и ограниченными по времени (максимально короткими), чтобы не нагружать пациента [122-124].

Высококачественные доказательные данные по парентеральной регидратационной терапии в паллиативной медицине ограничены из-за трудности проведения исследований в данной области. Маловероятно, что искусственная гидратация может быть полезна для большинства пациентов в терминальной фазе. В острых же состояниях со спутанностью сознания, гипотонией рекомендуется использовать ограниченную регидратацию на протяжении короткого периода времени (24 ч.) для исключения дегидратации в качестве причины ухудшения состояния, однако при этом необходим регулярный контроль симптомов задержки жидкости. Искусственную регидратацию не следует использовать при оказании ПМП для лечения жажды или сухости во рту, обусловленных применяемыми препаратами, например, опиоидами. В этом случае коррекция лекарственного назначения и/или меры по уходу за полостью рта более эффективны для достижения комфорта у данных пациентов [123-126].

Следует рассмотреть внутривенный или подкожный путь введения растворов, отдавая предпочтение последнему в случае терминальной стадии заболевания, когда ожидаемая продолжительность жизни пациента составляет около 2 недель. Особое внимание следует уделить выявлению и коррекции дефицита минеральных веществ и микронутриентов, особенно если желудочно-кишечные расстройства сохранялись длительное время, когда часто отмечается падение уровня калия, магния и фосфатов [123, 124].

Внутривенная регидратация - это метод введения растворов через периферические или центральные катетеры непосредственно в кровяное русло. Для попытки быстрого получения положительного эффекта, как временная (непродолжительная) мера, внутривенное введение жидкостей может быть разумным шагом. Однако, установка периферических и центральных катетеров у пациента часто осложняется такими факторами, как обслуживание пациента на дому, отсутствие профессионально подготовленных специалистов и лиц, осуществляющих уход за больными, тяжесть состояния или наличие беспокойства (возбуждения) у пациента, сложность выбора места самой инъекции, наличие отеков и раздражения кожи, низкое артериальное давление и другими клиническими ситуациями [124, 127].

Альтернативой катетеризации периферической вены у ослабленных пациентов является гиподермоклизис – методика коррекции дефицита жидкости путем подкожной инфузии. В подкожную клетчатку вводятся изотонические растворы с целью коррекции легкой или умеренной дегидратации, когда установка венозного доступа может быть затруднительной [128, 129, 130].

С этой целью могут быть использованы растворы хлорида натрия 0,9%, глюкозы 5% со скоростью инфузии 1-3 мл/мин (от 120 до 500 мл/ч) от одного до трех раз в сутки. Болюсные инфузии (до 500 мл/час) возможны с применением гиалуронидазы. В большинстве случаев объем жидкости, вводимый за сутки, не должен превышать 1,5 литров. Для этой цели рекомендуется использовать иглы-бабочки размером 25G-27G. Местами для подкожного вливания может стать верхняя часть груди, наружная поверхность бедра или нижняя часть передней брюшной стенки (рисунок 2). При проведении этого метода следует контролировать место введения с целью выявления местного раздражения, чрезмерного отека или удаления иглы или катетера. При возникновении проблемы с абсорбцией (чрезмерного отека) рекомендуется замедлить скорость инфузии и/или рассмотреть вопрос о разделении общего объема на два отдельных подкожных участков [131-134].

Гиподермоклизис был широко принятым путем для парентеральной гидратации в 1940-х и 1950-х годах, прежде чем, после нескольких сообщений о побочных реакциях, вероятно, связанных с использованием гипертонических и электролитных растворов, от него отказались. Благодаря простоте использования и последующим исследованиям, демонстрирующим его безопасность и эффективность, этот метод вновь стал широко использоваться в учреждениях гериатрической и паллиативной помощи [128].

Следует помнить, что гиподермоклизис используется только для регидратации и не позволяет удовлетворять другие потребности в нутриентах. Восполнение дефицита жидкости с помощью гиподермоклизиса является относительно безопасным, безболезненным и простым методом, он требует меньших профессиональных усилий, является экономически более выгодным, чем внутривенная инфузия, вызывает менее выраженный дискомфорт, сводит к минимуму риск внутрисосудистых инфекционных осложнений, не требует иммобилизации конечности и связан с меньшим стрессом для пациента [128, 130].

Его с безопасностью применяют в домашних условиях, что позволяет избежать госпитализации и необходимости частых визитов медсестры. Манипуляцию может произвести обученный пациент или лица, осуществляющие уход. Гиподермоклизис нельзя использовать с целью введения больших объемов жидкости в течение короткого времени, а также гипертонических растворов. Главными недостатками методики подкожного введения жидкости является образование локального отека и риск инфицирования места введения, однако, как сообщается, частота этих осложнений чрезвычайно низка. Подкожные и внутривенные инфузии имеют сходную частоту возникновения различных местных нежелательных явлений [135-139].

Относительным противопоказанием для использования этого метода может стать тромбоцитопения, существенный периферический отек, выраженная кахексия. Несмотря на все преимущества подкожной инфузии, пациенты и их родственники могут настаивать на внутривенном пути введения препаратов, отдавая ему предпочтения как более эффективному, даже понимая имеющиеся риски [132, 140].

Ректальная регидратация (проктоклизис) является альтернативой другим методам только в случае невозможности их использования. С этой целью используется зонд/катетер диаметром до 22 (CH/FR), который вводится приблизительно на 40 см в прямую кишку. Пациента лучше позиционировать как для любой ректальной процедуры, на левом боку. Для инфузии могут быть использована обычная вода или растворы хлорида натрия 0,9% с непрерывным объемом вливания от 100 до 400 мл/ч. Большинство пациентов успешно переносят ректальное вливания в объеме от 100 до 200 мл/ч. Если вводимая жидкость будет удерживаться прежде, чем введено запланированное количество, то положительный эффект достигнут. Чаще всего используется введение жидкости в объеме от 1 до 1, 5 л/сут [20, 141, 142].

У пациентов с недостаточностью питания фармаконутриенты и лекарственные средства могут применяться для борьбы с патогенетическими механизмами ее возникновения.

Фармаконутриенты – это отдельные питательные вещества, которые в определенных количествах, наряду с известными биологическими эффектами, оказывают фармакологическое воздействие на определенные структурно-функциональные и метаболические процессы организма. К таковым относятся аргинин, глутамин, омега-3 жирные кислоты, нуклеотиды, L-карнитин и др. [143].

Они не могут заменять стандартную или специализированную нутритивную поддержку. Потребность пациентов в питательных веществах должна адекватно удовлетворяться, независимо от применения фармаконутриентов или лекарственных средств.

Специфические лекарственные средства, применяемые при расстройствах ЖКТ, связанных с потреблением или всасыванием пищи, а также при состояниях, обычно связанных со снижением аппетита (микробные инфекции, хроническая боль, тошнота, рвота, психосоциальный дискомфорт и иные), к которым можно отнести следующие группы лекарственных средств [143]:

Комментарии: Пациентам необходимо проводить оценку и коррекцию снижения аппетита. Для оценки характера аппетита может использоваться Упрощенный опросник характера аппетита [32].

Стимуляторы аппетита (например, дексаметазон, мегестрол, сегидрин) могут применяться у пациентов с анорексией и питательной недостаточностью. В каждом случае назначения кортикостероидов, должна проводиться индивидуальная оценка пользы и рисков этого лечения. Кортикостероиды эффективны для пациентов с короткой ожидаемой продолжительностью жизни, особенно если у них имеются иные симптомы, которые могут облегчаться данным классом препаратов (боль, тошнота, отеки, одышка). Доказаны положительные эффекты от применения глюкокортикоидов в отношении улучшения аппетита, увеличения потребления калорий, общего состояния. Противоанорексический эффект кортикостероидов является транзиторным и исчезает спустя несколько недель. Из-за ряда побочных эффектов, влияние их применения на качество жизни оказывается неустойчивым. При применении кортикостероидов следует помнить о побочных эффектах данной группы препаратов, особенно при длительном их использовании. В связи с чем следует проводить терапию дексаметазоном в дозе 4-8 мг/сут (преднизолон 10-15 мг/сут, метипред 32-125 мг/сут), короткими курсами от 1 до 3-6 недель с регулярной оценкой общего состояния больного и возможных побочных реакций препарата [144, 145]. Отсутствует достаточное количество данных, которое может позволить рекомендовать какой-либо препарат кортикостероидов как превосходящий иные [146, 147].

Мегестрол может быть рекомендован для более длительного применения. Прогестины (мегестрола ацетат, медроксипрогестерона ацетат) улучшают аппетит и способствуют увеличению преимущественно жировой массы тела, не оказывая существенного влияния на увеличение функционально активной клеточной массы тела. Они могут индуцировать глубокий венозный тромбоз, тромбоэмболию, вагинальные выделения и сексуальную дисфункцию. Прогестины исследованы более чем в 30 рандомизированных клинических испытаниях, а доказательные данные были проанализированы в нескольких систематизированных обзорах и мета-анализах [148].

Yavuzsen et al. проанализировали 29 испытаний с использованием прогестинов у 4139 онкологических пациентов. В 23 испытаниях (3436 пациентов) назначался мегестрола ацетат в дозах 160-1600 мг/сут на протяжении от 2 недель до 2 лет. Результаты в отношении аппетита и набора веса говорят в пользу мегестрола ацетата по сравнению с плацебо. Пять испытаний, где сравнивались различные дозы, свидетельствуют о том, что оптимальная доза препарата составляет 480-800 мг/сут. Влияние мегестрола ацетата на качество жизни оказалось минимальным. В 6 испытаниях (703 пациента) назначался медроксипрогестерона ацетат в дозах 300-1200 мг/сут на протяжении 6-12 недель [149]. Достоверные преимущества были продемонстрированы для медроксипрогестерона ацетата по сравнению с плацебо в отношении улучшения аппетита, увеличения потребления калорий, набора веса или ослабления потери веса. Влияние мегестрола ацетата на качество жизни оказалось минимальным. В 6 испытаниях (703 пациента) назначался медроксипрогестерона ацетат в дозах 300-1200 мг/сут на протяжении 6-12 недель. Достоверные преимущества были продемонстрированы для медроксипрогестерона ацетата по сравнению с плацебо в отношении улучшения аппетита, увеличения потребления калорий, набора веса или ослабления потери веса. Влияние на качество жизни оказалось неустойчивым. В Кокрейновском обзоре мегестрола ацетата в лечении синдрома анорексии-кахексии были проанализированы 35 испытаний, куда были включены 3963 пациента. Был сделан вывод о том, что данный препарат показал преимущества по сравнению с плацебо в отношении аппетита и веса, однако он приводил к повышению частоты отеков [150-152].

Комментарии: прокинетики (метоклопрамид, домперидон) используются для симптоматического лечения расстройств моторики желудочно-кишечного тракта стимулируя опорожнение желудка, для улучшения раннего насыщения. При их применении отмечается улучшение в отношении тошноты, но не аппетита и потребления пищи. Назначение прокинетиков следует производить после диагностики запоров для исключения механической кишечной непроходимости. При наличии запоров следует применять тримебутин. Нужно помнить о потенциальных побочных эффектах метоклопрамида на центральную нервную систему (сонливость, депрессию, галлюцинации, а особенно экстрапирамидные симптомы и потенциально необратимые поздние дискинезии) [156, 157].

Комментарии: Назначение пероральных биологически активных пищевых добавок должно рассматриваться индивидуально для каждого пациента. Важно учесть возможную пользу, практичность, приемлемость их для пациента и вероятную приверженность. Прием назначенных пероральных биологически активных пищевых добавок должен пересматриваться на регулярной основе. К пероральным нутритивным добавкам относятся препараты с длинноцепочечными омега-3 жирными кислотами, содержащие эйкозапентаеновую кислоту (ЭПК [20:5(N-3)]. ЭПК - это конкурентный антагонист омега-6 арахидоновой кислоты, которая превращается в 2- и 4-эйкозаноиды, имеющие значимый провоспалительный характер). Омега-3 длинноцепочечные жирные кислоты присутствуют в относительно высокой концентрации в рыбьем жире и выпускаются в виде пищевых добавок. После перорального приема ω-3 жирные кислоты быстро внедряются в фосфолипиды клеточных мембран.

Рыбий жир (наиболее часто используемые дозы: 4—6 г/сут), а также длинноцепочечные ω-3 жирные кислоты (до 2 г/сут) подавляют воспалительные реакции у пациентов с хроническими заболеваниями, что доказано уменьшением уровня воспалительных маркеров (интерлейкина-6, C-реактивного белка) и энергозатрат в покое [160-163].

В нескольких небольших клинических испытаниях, в которых приняли участие 13-92 пациентов и в которых использовались добавки с рыбьим жиром или пероральные пищевые добавки (содержащие 0,4—2,2 г/сут ЭПК), у пациентов с распространенной онкологией отмечались улучшение аппетита, энергетической потребности, общей и клеточной массы тела, и/или физической активности. Четыре из этих испытаний представляли собой РКИ. В двух других испытаниях в сравнении с контрольной группой пищевые добавки с рыбьим жиром позволили улучшить реакцию опухоли на противоопухолевую терапию (открытое контролируемое исследование: n — 40; 2,2 г/сут ЭПК) и даже приводили к увеличению общей выживаемости (РКИ; n = 60; 18 г/сут рыбьего жира). В крупнейшем из этих испытаний Sanchez Lara et al. проанализировали 92 пациентов с распространенным раком легкого, получающих химиотерапию, в рамках рандомизированного плацебо-контролируемого исследования. У пациентов, получающих пероральные пищевые добавки с рыбьим жиром (2,2 г/сут ЭПК), в сравнении с таковыми, получающими контрольную добавку, отмечалось лучшее поддержание общей и клеточной массы тела, меньшая выраженность анорексии, быстрой утомляемости и нейропатической токсичности. Полезные эффекты рыбьего жира особенно часто наблюдались в исследованиях пациентов, получающих химиотерапию; к ним можно отнести улучшение физической активности и качества жизни (РКИ; n = 40; 2 г/сут ЭПК), аппетита, а также потребления энергии и белка, массы тела и тощей массы тела [163-166].

В другой систематизированный обзор, опубликованный в 2007 г., были включены нерандомизированные клинические испытания, помимо РКИ. Было сделано заключение о том, что потребление длинноцепочечных жирных кислот в дозе >1,5 г/сут улучшает аппетит, массу тела, послеоперационную заболеваемость и качество жизни у онкологических пациентов, теряющих вес. Таким образом, прием пищевых добавок с комбинацией ЭПК и ДГК в дозах до 5 г/сут, а также пищевых добавок лишь с ЭПК в дозах до 1,8 г/сут не вызывает проблем с безопасностью у взрослых [167-168].

В обеспечении нутритивной поддержки велика роль медицинской сестры как лица непосредственно осуществляющего большую часть манипуляций по оказанию ПМП [144].

Задачами медсестры в данном аспекте являются (табл. 3):

Таким образом, решение проблемы недостаточности питания возможно только при слаженной работе мультидисциплинарной команды, и отдельная ответственность по непосредственному мониторированию состояния пациента и грамотной реализации всех терапевтических вмешательств лежит на медицинской сестре.