== 15. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Распространенность артериальной гипертензии (АГ) среди пациентов с СД достаточно высока. АГ развивается у 67% больных СД 1 типа с длительностью заболевания 30 лет и у 60% пациентов с СД 2 типа.

*Классификация артериальной гипертензии по уровню АД (EHS/ESC 2024)*

[width="100%",cols="40%,^.^20%,^.^20%,^.^20%",options="header"]
|===
^.^|Категории АД |САД (мм рт.ст.) | |ДАД (мм рт.ст.)
|Оптимальное |< 120 |и |< 80
|Нормальное |120–129 |и/или |80–84
|Высокое нормальное |130–139 |и/или |85–89
|АГ 1-й степени |140–159 |и/или |90–99
|АГ 2-й степени |160–179 |и/или |100–109
|АГ 3-й степени |≥ 180 |и/или |≥ 110
|Изолированная систолическая АГ |≥ 140 |и |< 90
4+|*Примечания:* АГ – артериальная гипертензия, АД – артериальное давление, САД – систолическое артериальное давление, ДАД диастолическое артериальное давление. EHS – Европейское общество гипертонии. ESC – Европейское общество кардиологов.
|===

* Если уровни САД и ДАД пациента попадают в разные категории, то диагностируется более высокая степень АГ.

* Изолированная систолическая АГ также может подразделяться на степени в соответствии с уровнем повышения САД.

*Диагностика АГ*

[width="100%",cols="20%,80%",options="!header"]
|===
h|Клиническое измерение АД по методу Короткова офисное и домашнее a|*_Правила измерения:_*

* После ≥ 5 мин отдыха и не ранее, чем через 1 ч после употребления кофе, крепкого чая и 30 мин после курения.

* В положении сидя с опорой спины, манжетка на уровне сердца (нижний край на 2 см выше локтевого сгиба).

* Нагнетание воздуха в манжетку быстро до уровня, превышающего исчезновение тонов Короткова примерно на 20 мм рт.ст.

* Скорость снижения давления в манжетке – не более 2 мм рт.ст. в сек.

* Измерения не менее 2 раз с интервалом не менее 1 мин на каждой руке. При разнице САД на двух руках более 10 мм рт.ст. следует ориентироваться на результаты измерения на руке с более высокими значениями АД. Оценивают среднее значение всех измерений.

* При окружности плеча > 32 см следует пользоваться широкой манжетой.

* С целью диагностики ортостатической гипотензии у пациентов с СД рекомендовано измерять АД через 2 минуты пребывания в вертикальном положении. Снижение САД более 20 мм рт.ст. или ДАД более 10 мм рт.ст. через 2 минуты после пребывания в положении стоя свидетельствует о наличии ортостатической гипотензии.
h|Суточное мониторирование АД a|*_Целесообразно назначать при:_*

* высоком нормальном АД по данным неоднократных клинических измерений с целью диагностики скрытой АГ

* существенной разнице офисного и домашнего АД

* подозрении на АГ «белого халата»

* значительных колебаниях офисного АД в ходе одного или разных посещений врача

* резистентной к терапии АГ

* эпизодах гипотензии

* для оценки «диппинга» – степени снижения ночного АД

* для оценки вариабельности АД, утреннего пика АД.

В норме отмечается снижение ночного АД. Степень снижения ночного АД характеризует суточный индекс.

image::image019.jpg[image,width=354,height=47]

Типы суточных кривых в зависимости от величины СИ:

image::image25.png[]
2+|*Примечания:* АД – артериальное давление, АГ – артериальная гипертензия, САД – систолическое артериальное давление, ДАД – диастолическое артериальное давление.
|===

*Определение АГ по офисным и внеофисным значениям АД (EHS/ESC2024)*

[width="100%",cols="40%,^.^20%,^.^20%,^.^20%",options="header"]
|===
^.^|Категории |САД (мм рт.ст.) | |ДАД (мм рт.ст.)
|Офисное АД |≥140 |и/или |≥90
|Амбулаторное АД 3+|
a|- Дневное (бодрствование) |≥135 |и/или |≥85
a|- Ночное (сон) |≥120 |и/или |≥70
a|- Суточное |≥130 |и/или |≥80
|Домашнее АД |≥130 |и/или |≥85
4+|*Примечания:* АГ- артериальная гипертензия, АД – артериальное давление, САД – систолическое артериальное давление, ДАД -диастолическое артериальное давление.
|===

*Стратегия лечения АГ при СД*

image::image26.png[]

*Мероприятия по изменению образа жизни*

* Ограничение употребления поваренной соли до 5 г/сут.

* Увеличение потребления овощей до 300 г в сутки, орехов, ненасыщенных жирных кислот – оливкового масла; низкое потребление красного мяса; потребление молочных продуктов с низким содержанием жира; употребление рыбы не реже 2 раз в неделю.

* Контроль массы тела (поддерживать ИМТ 20–25 кг/м^2^, окружность талии менее 102 см у мужчин и менее 88 см у женщин).

* Употребление алкоголя не более 14 единиц в неделю для мужчин и 7 единиц в неделю для женщин (1 единица = 125 мл вина или 250 мл пива).

* Отказ от курения.

* Регулярные аэробные физические нагрузки по 30–40 минут 5–7 дней в неделю.

*Алгоритм медикаментозного лечения АГ при СД*

image::image27.png[]

*Примечания:* АГ – артериальная гипертензия; ЛС – лекарственные средства; иАПФ – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента; БРА – блокатор рецепторов ангиотензина II; ТД – тиазидный диуретик; ТПД – тиазидоподобный диуретик; АК – антагонист кальция; ББ – бета-блокатор; АБ – альфа-блокатор; ИБС - ишемическая болезнь сердца; ХСН – хроническая сердечная недостаточность, САД – систолическое артериальное давление.

^1^ При рСКФ < 45 мл/мин/1,73 м^2^ начинать с более низких доз, контроль рСКФ и калия плазмы через 1 неделю после инициирования терапии или увеличения дозы.

^2^ При рСКФ < 30 мл/мин/1,73 м^2^ только назначение петлевого диуретика (фуросемид, торасемид).

^3^ При рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м^2^ не рекомендовано назначать антагонисты минералокортикоидных рецепторов (спиронолактона, эплеренона) – высокий риск резкого ухудшения функции почек и развития гиперкалиемии.

^4^ Шаг 3 – лечение резистентной АГ: на фоне комбинированной терапии, включающей диуретик значения артериального давления ≥140/90 мм рт.ст. Подбор терапии на данном этапе целесообразно проводить совместно с кардиологом.

*Целевые значения АД на фоне терапии АГ у пациентов с СД (при условии хорошей переносимости)*

[width="100%",cols="^.^1%,^.^1%,^.^1%",options="header"]
|===
|Возраст |Систолическое АД, мм рт.ст. |Диастолическое АД, мм рт.ст.
h|18–65 лет |≥ 120 и < 130 .2+|≥ 70 и < 80
h|> 65 лет |≥ 130 и < 140
|===

*Характеристики антигипертензивных препаратов*

*Тремя основными классами антигипертензивных препаратов являются:*

[arabic]
. ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ)/ блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА)/ сакубитрил-валсартан,

. диуретики,

. антагонисты кальция (АК)

*Препараты, блокирующие ренин-ангиотензиновую систему: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), сакубитрил-валсартан.*

* Не оказывают негативного воздействия на углеводный и липидный обмен, снижают инсулинорезистентность периферических тканей;

* Обладают нефропротективным действием, которое не зависит от их антигипертензивного эффекта. Больным СД 1 и 2 типов их назначают с целью нефропротекции при выявлении микроальбуминурии и протеинурии даже при нормальном уровне АД.

* Терапию следует проводить под контролем уровня креатинина и калия сыворотки (особенно при наличии ХБП С3-5).

* При гиперкалиемии > 6 ммоль/л или повышении креатинина сыворотки > 30% от исходных значений через 2 недели после инициации терапию этими препаратами следует отменить.

* Противопоказаны при беременности и лактации.

*Диуретики*

* Тиазидные диуретики (ТД) в дозах 12,5–25 мг/сут не вызывают значимых метаболических нарушений (гипергликемии, дислипидемии, гипокалиемии).

* ТД и тиазидоподобные диуретики противопоказаны больным с рСКФ < 30 мл/мин/1,73 м^2^ и пациентам с подагрой.

* Пациентам с АГ при СД петлевые диуретики назначают при наличии ХСН, а также пациентам с АГ при рСКФ < 30 мл/мин /1,73 м^2^.

* Назначение калийсберегающих диуретиков можно рассмотреть при резистентной АГ в схеме с использованием более 3-х антигипертензивных препаратов, если рСКФ >60 мл/мин/1,73 м^2^. При рСКФ <60 мл/мин/1,73 м^2^ назначение спиронолактона и эплеренона сопряжено с высоким риском ухудшения функции почек и развития гиперкалиемии.

* Назначение калийсберегающих диуретиков целесообразно при ХСН и для коррекции АД у пациентов с первичным гиперальдостеронизмом.

* Осмотические диуретики не применяются для лечения АГ при СД.

*Антагонисты кальция (АК)*

* Все АК метаболически нейтральны, не влияют на углеводный, липидный и пуриновый обмен и не повышают риска развития СД 2 типа.

* АК обладают нефропротективным эффектом, снижают выраженность микроальбуминурии, замедляют прогрессирование диабетической нефропатии.

* Дигидропиримидиновые АК длительного действия – препараты выбора для лечения изолированной систолической АГ.

*Бета*-блокаторы (ББ) (используют только *при наличии других показаний*, помимо лечения АГ)

* ББ – назначают пациентам с АГ и СД в следующих клинических ситуациях: пациентам с ИБС (перенесенный инфаркт миокарда, стенокардия), хронической сердечной недостаточностью, нарушениями ритма сердца.

* Пациентам с АГ и СД рекомендовано назначение кардиоселективных ББ (бисопролол, метопролол) и ББ с вазодилатирующим эффектом (карведилол, небиволол). Последние не оказывают отрицательного влияния на углеводный и липидный обмен, способны повышать чувствительность тканей к инсулину.

*Дополнительные препараты в лечении АГ*

* Препараты центрального действия из группы *агонистов II-имидазолиновых рецепторов (моксонидин)* обладают благоприятным метаболическим профилем: снижают инсулинорезистентность, гипергликемию, нейтральны по отношению к липидному обмену. Их рекомендуется назначать в составе комбинированной терапии у пациентов с *отсутствием контроля АД и ожирением*. У данных пациентов возможно рассмотреть комбинированную терапию блокатором ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (иАПФ или БРА), моксонидином и АК или диуретиком.

* *Альфа-блокаторы (АБ)* следует применять в составе комбинированной терапии АГ у больных СД с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. АБ следует с осторожностью назначать больным СД с выраженной автономной нейропатией, проявляющейся ортостатической гипотензией, которую может провоцировать прием данной группы препаратов.

* Беременным женщинам с АГ в качестве препарата первой линии рекомендуется назначение *метилдопы*.

*[.underline]#ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ:#*

[arabic]
. Диагностика и определение степени АГ у больных с СД проводится по тем же принципам, что и в общей популяции.

. Медикаментозная терапия АГ при СД предполагает применение антигипертензивных лекарственных средств прежде всего обладающих ангио- и нефропротекцией, это препараты из группы блокаторов ренин-ангиотензиновой системы.

. Пациентам с АГ и СД целесообразно назначение метаболически нейтральных лекарственных средств.

. Выбор антигипертензивной терапии и режим дозирования проводят в соответствии с показателями функции почек.

. Старт медикаментозной терапии АГ следует проводить с назначения допустимой комбинации двух лекарственных средств, преимущественно в одной таблетке.

. При резистентной АГ к основной трехкомпонентной терапии добавляют лекарственные средства дополнительного ряда – агонисты имидазолиновых рецепторов, или спиронолактон, или АБ, или ББ.

== 16. НЕАЛКОГОЛЬНАЯ (МЕТАБОЛИЧЕСКИ АССОЦИИРОВАННАЯ) ЖИРОВАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

*Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП)* – хроническое заболевание печени, связанное с метаболической дисфункцией, при котором более чем в 5% гепатоцитов определяется макровезикулярный стеатоз.

*Формы НАЖБП:*

* простой стеатоз – доброкачественное состояние, при котором отсутствует воспаление, нет прогрессирования патологического процесса в печени, но, согласно последним данным, стеатоз – самостоятельный фактор риска развития ССЗ и их осложнений;

* неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), который, кроме стеатоза, характеризуется лобулярным воспалением, баллонной дегенерацией и возможным наличием фиброза с риском прогрессирования в цирроз печени и развития гепатоцеллюлярного рака.

Общая распространенность НАЖБП среди больных СД 2 типа составляет 55,5%, тогда как распространенность НАСГ среди больных СД2 и НАЖБП составляет 37,3%. По последним данным от 12 до 20% людей с СД 2 типа имеют тяжелую степень фиброза печени.

*Новая номенклатура*

В 2023 г. была опубликована новая номенклатура жировой болезни печени. Международные эксперты предложили новое название для НАЖБП – метаболически ассоциированная жировая болезнь печени (МАЖБП) и оптимизировали диагностические критерии этого заболевания. Однако для работы с официальной медицинской документацией рекомендуется продолжать использовать уже привычные термины «НАЖБП» и «НАСГ» ввиду необходимости применения МКБ-10; в научных целях можно применять новые термины. Например, МАЖБП – для НАЖБП, метаболически ассоциированный стеатогепатит (МАСГ) – для НАСГ.

*Диагностические критерии*

[arabic]
. подтверждение стеатоза печени (по данным визуализирующих исследований или гистологического исследования ткани печени);

. наличие 1 и более факторов кардиометаболического риска:

* ИМТ> 25 кг/м^2^ или окружность талии> 94 см у мужчин, > 80 см у женщин (либо выше верхней границы нормы, если пациент относится к этнической группе, для которой приняты другие нормы ИМТ и/или окружности талии);

* наличие или впервые выявленный СД 2 типа / предиабет (в том числе на сахароснижающей терапии);

* артериальное давление ≥130/85 мм рт. ст. или лечение уже диагностированной АГ;

* ТГ в плазме ≥ 1,70 ммоль/л или терапия дислипидемии;

* ХЛВП в плазме <1,0 ммоль/л у мужчин и <1,3 ммоль/л у женщин или терапия дислипидемии;

. исключение других ведущих причин развития жировой болезни печени (избыточное употребление алкоголя, моногенные заболевания, лекарственные поражения печени, токсины окружающей среды, вирус гепатита С (генотип 3), ВИЧ-инфекция, резкая потеря массы тела вследствие проведения бариатрической операции, голодания; недоедание, полное парентеральное питание, синдром короткой кишки, избыточный бактериальный рост в тонкой кишке и изменения микробиома, целиакия, воспалительные заболевания кишечника, панкреатэктомия, острая жировая дистрофия печени при беременности, гипотиреоз, синдром поликистозных яичников, дисфункция гипоталамуса/гипофиза, дефицит гормона роста).

*Диагностика НАЖБП у пациентов с СД 2 типа / предиабетом*

*Первая линия* диагностики стеатоза – УЗИ органов брюшной полости (рекомендовано проводить всем пациентам с СД 2 типа, вне зависимости от уровня трансаминаз).

Ультразвуковыми признаками НАЖБП можно считать:

* диффузную гиперэхогенность паренхимы печени и неоднородность ее структуры;

* нечеткость и (или) подчеркнутость сосудистого рисунка;

* дистальное затухание эхосигнала.

*Вторая линия* диагностики стеатоза и его количественной оценки:

* эластография печени: оценка параметра контролируемого затухания (Controlled Attenuation Parameter – CAP) ультразвука (при доступности метода эластографии в ЛПУ).

* магнитно-резонансная томография органов брюшной полости (с определением фракции жира в печени – МРТ PDFF) (применение ограничено из-за высокой стоимости и доступности метода в ЛПУ).

Подтверждение наличия кардиометаболических рисков проводится на основании объективного осмотра, сбора анамнеза, биохимического анализа крови и специфических анализов крови при необходимости для исключения других ведущих причин развития жировой болезни печени.

Для исключения наличия НАЖБП с *выраженным фиброзом или циррозом* у пациентов с СД 2 типа / предиабетом используется индекс фиброза FIB-4 (незапатентованный тест, находится в свободном доступе), особенно с сопутствующими ожирением/сердечно-сосудистыми заболеваниями, с целью дальнейшей маршрутизации пациента.

FIB-4 (Fibrosis-4) = возраст (лет) × АСТ / (n тромбоциты (109 / л) × √(АЛТ))

Показатель менее 1,3 предполагает низкий риск развития тяжелого фиброза, тогда как показатель более 2,67 предполагает высокую вероятность развития/наличия тяжелого фиброза и других тяжелых печеночных исходов.

При получении сомнительных результатов (серая зона) или высокого риска значительного фиброза печени (по данным FIB4 или инструментальных/визуализирующих методов диагностики) пациента с СД 2 типа / предиабетом необходимо направить *на консультацию к гастроэнтерологу* для определения дальнейшей тактики лечения.

*Диагноз НАСГ* может быть поставлен только на основании проведения биопсии печени с целью определения признаков воспаления (стеатоз, баллонная дистрофия, лобулярное воспаление), а также в диагностически неясных случаях. При морфологическом исследовании ткани печени также оценивается степень выраженности стеатоза и фиброза

*Диагностический алгоритм стратификации тяжелого фиброза у пациентов с СД 2 типа и НАЖБП*

image::image28.png[]

Рекомендации по физической активности и диетотерапии у пациентов с СД 2 типа и НАЖБП не отличаются от рекомендаций у пациентов с СД 2 типа.

*Особенности сахароснижающей терапии при НАЖБП*

Учитывая общие патогенетические аспекты СД 2 типа и НАЖБП, многие сахароснижающие препараты могут вносить свой вклад в течение НАЖБП, влияя на патологические изменения в печени.

*_Предпочтительны:_*

* *пиоглитазон* у пациентов с НАЖБП и СД 2 типа с целью уменьшения стеатоза и воспаления в печени при уровне АЛТ < 2,5 ВГН для лечения гипергликемии, дислипидемии и оказания положительного эффекта на морфологические изменения печени, в том числе фиброз.

* *препараты из группы арГПП1* у пациентов с СД 2 типа (особенно с ожирением) и НАЖБП для лечения гипергликемии, снижения массы тела и оказания положительного эффекта на морфологические изменения печени, в том числе замедление прогрессирования фиброза.

* *Двойной агонист арГИП / ГПП-1* (Тирзепатид) у пациентов с СД 2 типа и НАЖБП для лечения гипергликемии, снижения массы тела и уменьшения объема висцерального жира, в том числе жира в печени. Влияние препарата на разрешение НАСГ и снижение фиброза изучается.

* *иНГЛТ-2* у пациентов с СД 2 типа и НАЖБП для лечения гипергликемии, снижения выраженности стеатоза и фиброза печени.

* *Назначение* метформина с целью уменьшения стеатоза печени пациентам с СД 2 типа / предиабетом и НАЖБП не рекомендуется. Метформин не оказывает влияние на выраженность стеатоза, воспалительных изменений. Однако его применение ассоциировано со сниженным числом гепатоцеллюлярного рака и внепеченочных злокачественных опухолей.

Рекомендуется применение инсулинотерапии у пациентов с СД 2 типа и декомпенсированным циррозом для лечения гипергликемии.

== 17. БЕРЕМЕННОСТЬ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

*Беременность, развившаяся на фоне СД, сопровождается риском для здоровья матери и плода*

[width="100%",cols="50%,50%",options="header"]
|===
^.^|Риск для матери с СД ^.^|Риск для плода/ребенка
a|* Прогрессирование сосудистых осложнений

* Более частое развитие гипогликемии, кетоацидоза

* Более частые осложнения беременности (преэклампсия, эклампсия, инфекция, многоводие)

* Материнская смертность a|* Перинатальная смертность

* Врожденные пороки развития

* Неонатальные осложнения

* Родовой травматизм

* Риск развития СД 1 типа в течение жизни:

- около 2% – при СД 1 типа у матери

- около 6% – при СД 1 типа у отца

- 30–35% – при СД 1 типа у обоих родителей
|===

*Планирование беременности*

*Беременность сопряжена с высоким риском акушерских и перинатальных осложнений при:*

* уровне HbA1c > 7,0%;

* уровне креатинина сыворотки > 120 мкмоль/л, рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м^2^, суточной протеинурии ≥ 3,0 г, неконтролируемой артериальной гипертензии;

* пролиферативной ретинопатии и макулопатии до проведения ЛКС;

* ИБС;

* неконтролируемой артериальной гипертензии (АД > 130/80 мм рт.ст. на фоне разрешенной во время беременности антигипертензивной терапии);

* тяжелой гастроэнтеропатии: гастропарез, диарея – беременность возможно только при условии использования помповой инсулинотерапии;

* наличии острых и обострении хронических инфекционно-воспалительных заболеваний.

Для снижения рисков неблагоприятных исходов беременности при СД рекомендовано *планирование беременности:* эффективный метод контрацепции следует применять до тех пор, пока не будет проведено надлежащее обследование и подготовка к беременности:

* обучение в «Школе для пациентов с сахарным диабетом»;

* информирование пациентки с СД и членов ее семьи о возможном риске для матери и плода;

* при СД 2 типа на этапе планирования при недостижении целевых показателей гликемии на любом виде сахароснижающей терапии, кроме метформина, необходим перевод на инсулинотерапию;

* при адекватном контроле гликемии у пациенток с СД 2 типа на фоне изменения образа жизни и приема только метформина, его применение можно продолжить до подтверждения беременности;

* при подтверждении беременности метформин необходимо отменить и инициировать инсулинотерапию для поддержания стабильной компенсации углеводного обмена;

* *достижение целевых уровней гликемического контроля за 3–4 мес. до зачатия:*

** *глюкоза плазмы натощак/перед едой/на ночь/ночью < 6,1 ммоль/л;*

** *глюкоза плазмы через 2 ч после еды < 7,8 ммоль/л;*

** *HbA1c < 6,5%;*

* контроль АД (не более 130/80 мм рт.ст.), при артериальной гипертензии – антигипертензивная терапия (отмена ингибиторов АПФ и БРА до наступления беременности и перевод на разрешенные при беременности антигипертензивные препараты);

* определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и свободного тироксина (Т4) + антитела к тиреопероксидазе (ТПО) у пациенток с СД 1 типа (повышенный риск заболеваний щитовидной железы);

* фолиевая кислота 400–800 мкг в сутки;

* йодид калия 150 мкг в сутки – при отсутствии противопоказаний, использование йодированной соли;

* консультация офтальмолога – оценка тяжести ретинопатии (осмотр глазного дна с расширенным зрачком);

* оценка стадии ХБП, консультация нефролога при необходимости;

* отмена пероральных сахароснижающих препаратов при наступлении беременности и немедленный перевод на инсулинотерапию;

* отказ от курения;

* отмена статинов;

* максимально раннее подтверждение беременности (определение бета-ХГЧ, УЗИ органов малого таза), своевременное обращение в женскую консультацию.

*Ведение беременности*

* Продолжение приема фолиевой кислоты согласно акушерским показаниям.

* Рациональное сбалансированное питание для адекватного обеспечения потребностей матери и плода: питание с достаточным количеством углеводов (в среднем 175 г углеводов в сутки) для предупреждения «голодного» кетоза, исключение легко усваиваемых углеводов, дополнительный прием углеводов (≈12–15 г) перед сном или в ночное время при появлении кетонурии или повышении кетонемии. Равномерное распределение суточного объема пищи на 4–6 приемов.

* Ежедневный самоконтроль гликемии: не менее 7 раз в сутки (перед и через 1 или 2 часа после приемов пищи, на ночь), при плохом самочувствии, при необходимости (риск гипогликемии, титрация дозы пролонгированного инсулина) – в 3 и 6 ч.

* Использование НМГ в дополнение к традиционному контролю гликемии при помощи глюкометра

* Контроль кетонурии или кетонемии по тест-полоскам или в лаборатории утром натощак 1 раз в 2 недели, а также при интеркуррентных заболеваниях; при явлениях раннего токсикоза; при гипергликемии >11,0 ммоль/л.

* *Цели гликемического контроля:*

** *глюкоза плазмы натощак/перед едой/на ночь/ночью 3,9–5,3 ммоль/л;*

** *глюкоза плазмы через 1 час после еды 6,1–7,8 ммоль/л или через 2 часа после еды 5,6–6,7 ммоль/л;*

* *HbA1c < 6,0%*; контроль – 1 раз в 6–8 недель.

** *стандартизованные показатели непрерывного мониторирования глюкозы и их целевые значения у беременных женщин с СД 1 типа*

[width="100%",cols="50%,^.^50%",options="header"]
|===
^.^|Показатель |Целевое значение
2+^.^hОсновные
|Количество дней ношения устройства НМГ |≥14 дней
|Доля времени с активным устройством НМГ |≥70%
|Среднее значение уровня глюкозы |-
|Время выше целевого диапазона: % измерений (время) в диапазоне >7,8 ммоль/л (Уровень 1) |<25% (<6 ч)
|{set:cellbgcolor:#f8fb18} Время в целевом диапазоне: % измерений (время) в диапазоне 3,5–7,8 ммоль/л |>70% (>16 ч 48 мин)
|{set:cellbgcolor:!} Время ниже целевого диапазона: % измерений (время) в диапазоне <3,5 ммоль/л (Уровень 1)footnote:[Включая значения < 3,0 ммоль/л. Индивидуально могут быть определены другие целевые показатели гликемического контроля (при наличии сосудистых осложнений СД).] |<4% (<1 ч)
2+^.^h|Дополнительные
|Индикатор контроля уровня глюкозы |-
|Коэффициент вариабельности уровня глюкозы |≤ 36%
|Время ниже целевого диапазона: % измерений (время) в диапазоне <3,0 ммоль/л (Уровень 2) |<1% (<15 мин)
|===

* Разрешено использование препаратов инсулина человека короткого и средней продолжительности действия, аналогов инсулина ультракороткого (лизпро, аспарт), сверхбыстрого (аспарт, имеющий в составе вспомогательное вещество никотинамид; лизпро 100 Ед/мл, имеющий в составе вспомогательное вещество трепростинил; лизпро 200 Ед/мл, имеющий в составе вспомогательное вещество трепростинил), длительного (детемир, гларгин 100 ЕД/мл), сверхдлительного (деглудек) действия.

* Любые сахароснижающие препараты кроме инсулина и метформина противопоказаны.

* Метформин *не следует* использовать в качестве *первой линии* для лечения СД 2 типа во время беременности, поскольку он проникает через плаценту к плоду и может быть недостаточным для достижения гликемических целей;

* У беременных с СД 2 типа только после проведения второго УЗ скрининга плода (после 19–21 недели), целью которого является исключение врожденных пороков развития плода, ассоциированных с гипергликемией, целесообразно обсудить назначение метформина для повышения чувствительности к инсулину в период нарастающей плацентарной инсулинорезистентности.

* Назначение метформина *только в качестве дополнения к инсулинотерапии* можно рассматривать у беременных с прегестационным СД 2 типа и ожирением (ИМТ > 35 кг/м^2^), СПКЯ в анамнезе, избыточной гестационной прибавкой массы тела, а также при суточной потребности в инсулине >1,1–1,2 ЕД/кг/сут

* Назначение метформина должно быть подтверждено решением пренатального консилиума/врачебной комиссии, информированным согласием беременной.

* Метформин можно начинать принимать по 500 мг один – два раза в день и увеличивать дозу с недельными интервалами до 2000–2500 мг в день; терапия должна проводиться на основе результатов самоконтроля уровня глюкозы в крови. В случае, если целевые показатели глюкозы крови не достигаются в течение 1–2 недель лечения либо развивается макросомия плода/многоводие необходимо срочно провести коррекцию инсулинотерапии, а не увеличивать дозу метформина;

* Необходимо немедленно отменить прием метформина в следующих случаях:

** Плохая переносимость препарата

** Срок беременности более 35–36 недель

** Высокая вероятность досрочного прерывания беременности

** Внутрипеченочный холестаз беременных/лекарственный цитолиз/ дисфункция желчевыводящих путей

** Гипертензивные расстройства, в т.ч. преэклампсия (риск задержки роста плода или ацидоза в условиях плацентарной недостаточности)

** Тенденция к формированию задержки роста плода.

** Ухудшение состояния беременной (рвота, обострение интеркуррентных заболеваний)

** Дистресс плода.

* Осмотр офтальмологом (глазное дно с расширением зрачка, препараты, используемые для мидриаза не противопоказаны при беременности) – 1 раз в триместр, при развитии пролиферативной диабетической ретинопатии или выраженном ухудшении препролиферативной диабетической ретинопатии – безотлагательная лазеркоагуляция.

* Наблюдение акушера-гинеколога, эндокринолога или терапевта (измерение массы тела, АД, оценка уровня гликемии, коррекция инсулинотерапии), мультидисциплинарный подход к ведению беременности.

* Общий анализ мочи, анализ мочи на соотношение альбумин/креатинин, СКФ (проба Реберга) – не менее 1 раза в триместр.

* При развитии и прогрессировании осложнений СД и присоединении сопутствующих заболеваний вопрос о частоте наблюдения и обследований решается индивидуально (не менее 1 раза в 2–3 недели), при необходимости госпитализация в стационар.

* Антибиотикотерапия при выявлении инфекции мочевыводящих путей (пенициллины в I триместре, пенициллины или цефалоспорины – во II или III триместрах).

* Антенатальная оценка состояния плода (УЗИ, кардиотокография по назначению акушера-гинеколога).

*Риск развития гипогликемических состояний увеличивается:*

* В I триместре беременности с 7–8 по 12–13 недели беременности.

* После 36 недели беременности.

* В родах и первые 3 суток после родов.

*Риск кетоацидоза во время беременности увеличивается в следующих ситуациях:*

* Ранний токсикоз с частой тошнотой и рвотой.

* Дефицит инсулина (пропуск инъекции инсулина, поломка инсулиновой помпы, неадекватное увеличение доз).

* Инфекции.

* Интеркуррентные заболевания.

* Гастропарез.

* Введение глюкокортикостероидов с целью профилактики респираторного дистресс-синдрома новорожденного.

* Токолиз β-адреномиметиками (гексопреналин, тербуталин, сальбутамол)

* Стресс.

* Недостаточный самоконтроль гликемии.

* Отсутствие контроля гликемии через 1–2 часа после еды.

* Отсутствие контроля кетонурии.

* Кетоацидоз при беременности может развиться в течение 6–12 часов при гликемии > 11,0 ммоль/л.

*[.underline]#Эугликемический кетоацидоз#* у беременных с сахарным диабетом представляет собой редкое, но опасное состояние, при котором развивается кетоацидоз при нормальном или чуть повышенном уровне глюкозы в крови.

*Клинические проявления:*

[arabic]
. Жажда и сухость во рту, несмотря на нормальный уровень глюкозы в крови.

. Тошнота и рвота, которые могут быть ошибочно приняты за обычные симптомы беременности.

. Усталость и слабость.

. Кетоз: запах ацетона изо рта, даже при нормальном уровне сахара в крови.

. Частое мочеиспускание и возможное снижение артериального давления.

. Снижение кислотно-щелочного баланса: развитие метаболического ацидоза, который может приводить к дыхательным расстройствам и ухудшению общего состояния.

*Диагностика*

* Кетоны в моче и крови: основным признаком является наличие кетоновых тел, даже при нормальном уровне глюкозы в крови.

* Глюкоза в крови: уровень глюкозы может быть в пределах нормы или немного повышенным.

* Анализы на кислотно-щелочной баланс: метаболический ацидоз, повышение уровня кетонов в крови и сниженный уровень бикарбонатов.

*Лечение*

* *Коррекция инсулинотерапии:* необходимо быстро восстановить уровень инсулина в организме, что позволит подавить кетогенез.

* *Гидратация:* введение жидкости для восполнения объема циркулирующей крови и коррекции дегидратации, связанной с потерей воды через почки.

* *Контроль уровня кетонов и глюкозы:* регулярный мониторинг уровня кетонов в крови и моче, а также глюкозы.

* *Коррекция кислотно-щелочного баланса:* в случае выраженного ацидоза может потребоваться внутривенное введение бикарбонатов.

*Помповая инсулинотерапия*

Применение помповой инсулинотерапии во время беременности возможно только после обучения пациентки, перевод желательно осуществлять не позднее 12–13 недели беременности, при условии наличия персонала, имеющего опыт ведения больных с использованием данного метода лечения. Оптимален перевод на этапе планирования для обучения и формирования навыков.

*Во время беременности ПРОТИВОПОКАЗАНЫ:*

* любые сахароснижающие препараты кроме инсулина и метформина (метформин – с осторожностью после второго УЗ скрининга у пациенток с прегестационным СД 2 типа при наличии показаний, см раздел «Ведение беременности);

* ингибиторы АПФ и БРА;

* антибиотики (аминогликозиды, тетрациклины, макролиды и др.);

* статины.

_Наступление беременности на фоне приема данных препаратов не является показанием к прерыванию беременности._

*Антигипертензивная терапия во время беременности*

* Препарат выбора – метилдопа.

* При недостаточной эффективности метилдопы могут назначаться:

** блокаторы «медленных» кальциевых каналов (нифедипин, амлодипин);

** антигипертензивный препарат центрального действия (клонидин – показан пациенткам старше 18 лет, с соотношением «пользы и риска»);

** β1-селективные адреноблокаторы (метопролол – показан пациенткам старше 18 лет, с соотношением «пользы и риска»);

** диуретики – по жизненным показаниям (олигурия, отек легких, сердечная недостаточность).

*Ведение родов при СД 1 типа*

* Плановая госпитализация для подготовки к родам не позднее 37 недели беременности (индивидуальное решение при отягощенном течении беременности)

* Срок и метод родоразрешения – определяются акушерскими показаниями с учетом рекомендаций офтальмолога.

*Инсулинотерапия во время родов через естественные родовые пути*

* Контроль гликемии в родах проводится каждые 1–2 часа с целью профилактики гипогликемических и гипергликемических эпизодов.

* В родах через естественные родовые пути потребность в инсулине снижается, необходима своевременная коррекция инсулинотерапии.

* Применение инсулина деглудек в родах:

** Снижение дозы на 50–70%% за 2 дня до родов для минимизации риска гипогликемии, связанной с изменением физиологических потребностей в инсулине после 37–38 недели беременности.

** В случае начала родов или экстренного кесарева сечения, если доза инсулина деглудек не была скорректирована заранее, требуется интенсивный контроль гликемии каждые 1–2 часа. Это обусловлено пролонгированным действием препарата, что увеличивает риск гипогликемии, особенно при ограниченном поступлении углеводов и требует в/в использования 5–10% глюкозы в течение периода родов.

** Такая тактика ведения позволяет снизить вероятность гипогликемических состояний и обеспечить безопасный уровень глюкозы во время родов.

* *Целевые показатели глюкозы плазмы в родах 4,5–7,0 ммоль/л* (профилактика неонатальной гипогликемии, гипоксии плода).

* При гипергликемии более 7,9 ммоль/л необходимо введение коррекционного болюса под контролем гликемии.

* При уровне глюкозы плазмы < 4,5 ммоль/л: в I периоде родов прием 12 г углеводов, во II и III периоде родов в/в введение 5% или 10% раствора глюкозы.

* При уровне глюкозы плазмы > 11,0 ммоль/л и признаках кетоацидоза начать в/в инфузию инсулина (инфузомат) из расчета 0,1–0,13 ЕД/кг/ч.

*Инсулинотерапия во время родов путем кесарева сечения*

* При плановом оперативном родоразрешении и использовании режима многократных инъекций инсулина дозу инсулина продленного действия накануне операции уменьшить на 50%. При целевом уровне гликемии перед операцией инсулин не вводить.

* После извлечения новорожденного начать в/в введение 5% раствора глюкозы в течение 6 часов для предотвращения развития метаболического ацидоза.

* При использовании инсулинотерапии в режиме непрерывной подкожной инфузии накануне операции с 21.00 скорость введения инсулина уменьшить на 50%, за 1–2 часа перед операцией на 70% от ранее водимой базальной скорости (под контролем гликемии).

*Инсулинотерапия при экстренном родоразрешении*

* При использовании режима многократных инъекций инсулина начать в/в введение 5–10% раствора глюкозы в течение 12–24 часов.

* При использовании режима непрерывной подкожной инфузии инсулина снизить базальную скорость на 75% (установить один стандартный режим на 24 часа).

*Ведение послеродового периода*

* Контроль гликемии каждые 2–4 часа. Целевой уровень глюкозы плазмы в пределах 6,0–8,5 ммоль/л.

* Углеводный коэффициент на еду, как правило, не превышает 1 ЕД ИУКД (ИСБД, ИКД) на 10–12 г углеводов (1 ХЕ).

* У пациенток с СД 2 типа инсулин отменить при достижении целевых значений гликемии на фоне диеты и продолжить самоконтроль гликемии не реже 4 раз в день. На 2–3 сутки после родов определение глюкозы венозной плазмы натощак в локальной лаборатории.

* Перевод на энтеральное питание согласно локальной практике.

*Грудное вскармливание*

* СД не является противопоказанием для лактации. Лактация снижает потребность в инсулине, что требует коррекции дозы и контроля гликемии после кормления (при необходимости).

* При необходимости проведения терапии ингибиторами АПФ или БРА II лактация противопоказана (для прерывания лактации каберголин 0,5 мг, 1 таб. в день, в течение 2 дней).

* Прием метформина при СД 2 типа не рекомендуется на фоне лактации. При сохранении гипергликемии в послеродовом периоде продолжить инсулинотерапии до окончания грудного вскармливания.

== 18. ГЕСТАЦИОННЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

[width="100%",cols="100%",options="!header"]
|===
|*Гестационный сахарный диабет (ГСД)* – это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям «манифестного» СД.
|===

*Диагностика нарушения углеводного обмена во время беременности проводится следующим образом:*

[arabic]
. При первом обращении беременной к врачу любой специальности на сроке с 6–7 недели до 24 недель рекомендуется определение глюкозы венозной плазмы натощак.

. При подозрении на манифестный СД рекомендуется определение гликемии в любое время дня независимо от приема пищи или HbA1c.

. Всем женщинам, у которых не было выявлено нарушение углеводного обмена на ранних сроках беременности, между 24 и 28 неделями рекомендуется проводить пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с 75 г глюкозы (тест _может быть проведен вплоть до 32 недели беременности)_.

*Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики ГСД*

[width="100%",cols="70%,^.^30%",options="header"]
|===
2+^.^|ГСД, при первичном обращении
|Глюкоза венозной плазмыfootnote:[Исследуется только уровень глюкозы в венозной плазме. Использование проб цельной капиллярной крови не рекомендуется.] |ммоль/л
|Натощак |≥ 5,1, но < 7,0
2+^.^h|ГСД, в ходе ПГТТ с 75 г глюкозы на 24–28 неделе беременности
|Глюкоза венозной плазмыfootnote:[По результатам ПГТТ для установления диагноза ГСД достаточно хотя бы одного значения уровня глюкозы венозной плазмы из трех, которое было бы равным или выше порогового. При получении аномальных значений в исходном измерении нагрузка глюкозой не проводится; при получении аномальных значений во второй точке, третьего измерения не требуется.] |ммоль/л
|Натощак |≥ 5,1, но < 7,0
|Через 1 ч |≥ 10,0
|Через 2 ч |≥ 8,5, но < 11,1
|===

Диагноз ГСД может быть поставлен на основании однократного определения гликемии. Данный критерий постановки диагноза ГСД относится ко всему периоду гестации. Диагноз ГСД устанавливается при выявлении глюкозы венозной плазмы натощак ≥ 5,1 ммоль/л на любом сроке беременности, в том числе после проведенного ПГТТ, по результатам которого не было выявлено нарушения углеводного обмена. Нарастание инсулинорезистентности может быть связано с избыточной прибавкой веса, необходимостью соблюдения строгого постельного режима и ограничением физической активности.

*Пороговые значения глюкозы венозной плазмы и HbA1c для диагностики манифестного (впервые выявленного) СД во время беременности*

[width="100%",cols="50%,^.^50%",options="header"]
|===
2+^.^|Манифестный (впервые выявленный) СД у беременныхfootnote:[Если аномальные значения были получены впервые и нет симптомов гипергликемии, то предварительный диагноз манифестного СД во время беременности должен быть подтвержден уровнем глюкозы венозной плазмы натощак или HbA1c с использованием стандартизированных тестов. При наличии симптомов гипергликемии для установления диагноза СД достаточно одного определения в диабетическом диапазоне (гликемии или HbA1c). В случае выявления манифестного СД он должен быть в ближайшие сроки квалифицирован в какую-либо диагностическую категорию согласно действующей классификации ВОЗ, например, СД 1 типа, СД 2 типа и т.д.]
|Глюкоза венозной плазмы натощак |≥ 7,0 ммоль/л
|Глюкоза венозной плазмы через 2 ч в ходе ПГТТ с 75 г глюкозы |≥ 11,1 ммоль/л
|HbA1cfootnote:[Исследование должно быть выполнено с использованием метода определения HbA1c, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standartization Program (NGSP) или International Federation of Clinical Chemists (IFCC) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в DCCT (Diabetes Control and Complications Study).] |≥ 6,5%
|Глюкоза венозной плазмы вне зависимости от времени суток и приема пищи при наличии симптомов гипергликемии |≥ 11,1 ммоль/л
|===

Если глюкоза венозной плазмы натощак < 5,1 ммоль и через 1 ч в ходе перорального глюкозотолерантного теста < 10,0 ммоль, а через 2 ч ≥ 7,8 ммоль и < 8,5 ммоль, что соответствует нарушенной толерантности к глюкозе у небеременных, то для беременных это будет вариантом нормы.

Критерии диагностики манифестного сахарного диабета относятся ко всему периоду гестации.

*Алгоритм диагностики нарушений углеводного обмена во время беременности*

image::image29.png[]

*[.underline]#ЛЕЧЕНИЕ#*

[arabic]
. Модификация образа жизни:

* Питание с полным исключением легко усваиваемых углеводов и ограничением жиров. Рекомендованное количество углеводов – 175 г для адекватного обеспечения потребностей матери и плода или не менее 40% от расчетной суточной калорийности питания под контролем гликемии и кетоновых тел в моче. При появлении кетонурии увеличить количество разрешенных углеводов. Углеводы распределяются на 3 основных приема пищи и 2–3 перекуса в день. Каждый прием пищи должен содержать медленно усваиваемые углеводы, белки, моно- и полиненасыщенные жиры, пищевые волокна. Суточное количество пищевых волокон должно быть не менее 28 грамм суммарно из клетчатки, разрешенных овощей, фруктов, листовых салатов, злаковых и отрубей.

* Дозированные аэробные физические нагрузки в виде ходьбы, плавание в бассейне, аквааэробика и йога для беременных, скандинавская ходьба не менее 20–50 минут два раза в неделю.

. Ежедневный самоконтроль гликемии с помощью портативных приборов (глюкометров), калиброванных по плазме: натощак, через 1 час от начала основных приемов пищи, если пациентка находится только на диетотерапии. При назначении инсулинотерапии – ежедневный самоконтроль гликемии: не менее 7 раз в сутки (перед и через 1 час после приемов пищи, на ночь), при плохом самочувствии, при необходимости (риск гипогликемии, титрация дозы пролонгированного инсулина) – в 3 и 6 ч.

. *Цели гликемического самоконтроля:*

* *глюкоза плазмы натощак/перед едой/на ночь/ночью < 5,1 ммоль/л;*

* *глюкоза плазмы через 1 час после еды < 7,0 ммоль/л.*

* *дополнительный контроль гликемии через 2 часа от начала приема пищи может рекомендоваться в следующих случаях: гастропатия, прием пищи с большим количеством жира и белка, использование инсулина короткого действия, наличие признаков макросомии при нормальном уровне глюкозы крови натощак и через 1 час от начала приема пищи, морбидное ожирение. Целевой уровень гликемии через 2 часа от начала приема пищи менее 6,7 ммоль/л.*

. Контроль кетоновых тел в моче для своевременного выявления кетонурии и коррекции питания.

. Показания к инсулинотерапии: невозможность достижения целевых показателей гликемии (два и более нецелевых значений гликемии при соблюдении рекомендаций по диетотерапии) в течение 1–2 недель самоконтроля. Схема инсулинотерапии подбирается индивидуально.

. При выявлении по данным УЗИ у беременной на диетотерапии окружности живота плода более 75 перцентиля, признаков диабетической фетопатии необходима немедленная коррекция питания, дополнительный контроль гликемии через 2 часа от начала приема пищи или НМГ в режиме реального времени или флеш-мониторирование 2-го поколения у беременных с ГСД на диете с целью выявления возможного смещения пиков гипергликемии при употреблении большого количества жира и белка в пище и рассмотрения вопроса о назначении болюсного инсулина.

*Стартовые дозы инсулинов*

*При повышении гликемии выше целевого уровня через 1 час после начала приема пищи – инициация терапии ИУКД (ИСБД, ИКД).* Стартовая доза ИУКД (ИСБД, ИКД): 1 ЕД на 10–12 г углеводов (1 ХЕ), вводится за 15–20/20–30 минут до приема пищи, сопровождавшегося постпрандиальной гипергликемией. Титрация дозы проводится каждые 3–4 дня с увеличением на 1–2 ЕД до достижения целевого значения постпрандиальной гликемии. С учетом инсулинорезистентности во второй половине беременности возможно введение ИУКД (ИСБД) за 20–30 минут до еды, ИКД – за 40–60 минут до еды.

*При повышении гликемии натощак выше целевого уровня – инициация терапии инсулином сверхдлительного/длительного/средней продолжительности действия.* Стартовая доза базального инсулина 0,1 ЕД/кг массы тела (0,16–0,2 ЕД/кг при избыточной массе тела/ожирении до беременности), вводится 1 раз в сутки в 22.00–24.00. Титрация дозы проводится каждые 3 дня с увеличением на 1–2 ЕД до достижения целевого значения гликемии натощак. При дозе базального инсулина > 40 ЕД/сутки целесообразно рассмотреть двукратный режим введения (30% дозы утром и 70% на ночь, если продолжительность действия препарата менее 20 часов).

*При выявлении манифестного СД – инициация базис-болюсной инсулинотерапии.* Стартовая суточная доза инсулина 0,4 ЕД/кг массы тела (0,5 ЕД/кг при избыточной массе тела/ожирении), распределяется по 50% на базальный и болюсный инсулины. Базальный инсулин вводится 1 раз в сутки в 22.00–24.00. Болюсный инсулин распределяется на 3 введения за 15–20 минут (ИУКД, ИСБД) или 20–30 минут (ИКД) до основных приемов пищи в пропорциях: 40% перед завтраком и по 30% перед обедом и ужином. Титрация доз проводится под контролем гликемии каждые 3 дня по алгоритмам, представленным выше.

При выявлении УЗ-признаков диабетической фетопатии рекомендуется немедленная коррекция питания, дополнительный контроль гликемии через 2 часа от начала приема пищи _(целевой уровень менее 6,7 ммоль/л)_ с целью выявления возможного смещения пиков гипергликемии при употреблении большого количества жира и белка и рассмотрение вопроса о назначении прандиального инсулина при выявлении гипергликемии.

*Ведение родов при ГСД*

* Срок и метод родоразрешения – определяется акушерскими показаниями.

* ГСД не является показанием для операции кесарева сечения. Рекомендуется руководствоваться общепринятыми в акушерстве показаниями к абдоминальному родоразрешению.

*Тактика после родов при ГСД*

* В родах у всех пациенток с ГСД отменяются инсулинотерапия и диета.

* В течение первых 2 суток после родов обязательное измерение уровня глюкозы венозной плазмы натощак с целью выявления возможного нарушения углеводного обмена.

* Через 4–12 недель после родов всем женщинам с уровнем глюкозы венозной плазмы натощак < 7,0 ммоль/л проводится ПГТТ с 75 г глюкозы (исследование глюкозы плазмы натощак и через 2 ч после нагрузки) для реклассификации степени нарушения углеводного обмена.

* Диета, направленная на снижение массы при ее избытке.

* Расширение физической активности.

* Планирование последующих беременностей.

* Необходимо информирование педиатров о необходимости контроля за состоянием углеводного обмена и профилактики СД 2 типа у ребенка, мать которого перенесла ГСД.

== 19. КОНТРАЦЕПЦИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

*Классификация категорий и использование шкал категорий на практике*

[width="100%",cols="^.^10%,90%",options="header"]
|===
|Категория ^.^|Описание
|1 |Состояние/заболевание, при котором нет никаких противопоказаний к использованию данного метода контрацепции.
|2 |Состояние/заболевание, при котором ожидаемая польза от применяемого метода контрацепции в целом превосходит теоретические и доказанные риски
|3 |Состояние/заболевание, при котором теоретические и доказанные риски в целом превосходят ожидаемую пользу от применения данного метода контрацепции
|4 |Состояние/заболевание, при котором использование данного метода контрацепции абсолютно противопоказано
|===

[width="100%",cols="^.^10%,60%,^.^30%",options="header"]
|===
|Категория ^.^|Клиническое обследование проведено в полном объеме |Провести клиническое обследование в полном объеме не представляется возможным
|1 |Использование метода допускается при любых обстоятельствах .2+|Да

(метод допускается использовать)
|2 |В большинстве случаев нет противопоказаний к использованию метода
|3 |Использовать метод, как правило, не рекомендуется, за исключением тех случаев, когда более подходящее средство контрацепции или его использование является неприемлемым для клиента .2+|Нет

(использовать метод не рекомендуется)
|4 |Использование метода абсолютно противопоказано
|===

[width="100%",cols="^.^10%,20%,70%",options="header"]
|===
2+^.^|Категория ^.^|Примечания
|A |Операция возможна |Нет никаких причин медицинского характера, заставляющих отказать в стерилизации
|C |Операцию можно провести, но с осторожностью |Операцию выполняют в плановом порядке, но с более тщательной подготовкой, принятием определенных мер предосторожности и проведением консультаций
|D |Операцию следует отложить |Операцию откладывают до тех пор, пока не будет уточнен диагноз, проведено лечение или пока состояние больной не изменится. На некоторое время можно предложить другой метод контрацепции
|S |Необходимы особые условия |Операция возможна только при достаточном опыте хирурга и прочего персонала и хорошей оснащенности медицинского учреждения (в том числе наличии оборудования для общей анестезии). Следует определиться с наиболее подходящими для пациента методикой операции и методом обезболивания.

Если больной необходимы дополнительные консультации или операция откладывается по иным причинам, на некоторое время можно предложить другой метод контрацепции.
|===

*Допустимость применения методов контрацепции по категориям в зависимости от состояния пациентки*

[width="100%",cols="5%,^.^1%,^.^1%,^.^1%,^.^1%,^.^1%,^.^1%,^.^1%,^.^1%,^.^1%,^.^1%,^.^1%,^.^1%,^.^1%,^.^1%",options="header"]
|===
^.^|Категория больных |КОК |КГКП |КГКВК |КГИК |ППП |МПАД/НЭСЭ |ЛНГ/ЭГ |КОКЭ |ЛНГЭ |УА |Cu-ВМС |ЛНГ-ВМС |БМ |ХС
|Гестационный СД в анамнезе |1 |1 |1 |1 |1 |1 |1 |нд |нд |нд |1 |1 |1 |A
|СД 1 типа БЕЗ сосудистых осложнений |2 |2 |2 |2 |2 |2 |2 |нд |нд |нд |1 |2 |1 |C
|СД 2 типа БЕЗ сосудистых осложнений |2 |2 |2 |2 |2 |2 |2 |нд |нд |нд |1 |2 |1 |C
|СД в сочетании с нейропатией/ ретинопатией/ нефропатией |3/4 |3/4 |3/4 |3/4 |2 |3 |2 |нд |нд |нд |1 |2 |1 |S
|СД продолжительностью более 20 лет либо наличие макрососудистых осложнений |3/4 |3/4 |3/4 |3/4 |2 |3 |2 |нд |нд |нд |1 |2 |1 |S
15+|*Примечания:* КОК – комбинированные оральные контрацептивы; КГКП – комбинированные гормональные контрацептивные пластыри; КГКВК – комбинированное гормональное контрацептивное вагинальное кольцо; КГИК – комбинированный гормональный инъекционный контрацептив; ППП – пероральные прогестагенные препараты; МПАД – медроксипрогестерона ацетата депо; НЭСЭ – норэтистерона энантат в инъекционной форме; ЛНГ/ЭТ – имплант, содержащий левоноргестрел или этоногестрел; КОКЭ – КОК для экстренной контрацепции; ЛНГЭ – левоноргестрел для экстренной контрацепции; УА – улипристала ацетат для экстренной контрацепции; нд – нет данных; Cu-ВМС – медь-содержащее внутриматочное средство; ЛНГ-ВМС – левоноргестрел-высвобождающая внутриматочная контрацептивная система; БМ – барьерные методы контрацепции (презервативы, спермициды, диафрагмы); ХС – хирургическая стерилизация.
|===

*Выбор метода контрацепции*

[width="100%",cols="30%,40%,30%",options="!header"]
|===
.2+^.^h|Состояние здоровья женщины с СД 2+^.^h|Метод контрацепции
^.^h|Таблетированные препараты ^.^h|Механические, местные
|Больные СД 1 типа, достигшие целей гликемического контроля, без выраженных сосудистых осложнений a|* Эстрадиола валерат/диеногест (контрацептив с динамическим режимом дозирования и эстрадиолом, идентичным эндогенному);

* Эстрадиол/номегестрол (контрацептив с монофазным режимом дозирования, содержащий эстрадиол идентичный натуральному эндогенному эстрогену);

* КОК с этинилэстрадиолом, низко- и микродозированные КОК. .2+a|- Гормональные рилизинг-системы:
[none]
. а) имплантационные (этоногестрел),

. б) внутриматочные ( 19.5 мг),

. в) вагинальные (этинилэстрадиол + этоногестрел) – кольца интравагинальные прогестаген- и эстрогенсодержащие),

. г) трансдермальные (этинилэстрадиол + норэлгестромин)

- Металлосодержащие ВМС
|Больные СД 2 типа, достигшие целей гликемического контроля, без выраженных сосудистых осложнений a|* Эстрадиола валерат/диеногест (контрацептив с динамическим режимом дозирования и эстрадиолом идентичным эндогенному);

* Эстрадиол/номегестрол (контрацептив с монофазным режимом дозирования, содержащий эстрадиол идентичный натуральному эндогенному эстрогену);

* 20 мкг этинилэстрадиола/ дроспиренон (+кальция левомефолат 0,451 мг);

* 30 мкг этинилэстрадиола/ дроспиренон (+кальция левомефолат 0,451 мг);

* КОК с эстрадиолом, низко- и микродозированные КОК, чистые прогестагены, содержащие 15–30 мкг этинилэстрадиола.
|Больные СД 2 типа с гипертриглицеридемией и нарушениями функции печени |Не показаны a|[none]
. а) металлосодержащие ВМС:

. б) гормональные рилизингсистемы (система внутриматочная терапевтическая, 19.5 мг; система внутриматочная терапевтическая, 52 мг)
|Больные СД 1 типа и СД 2 типа, не достигшие целей гликемического контроля и/или с выраженными сосудистыми осложнениями |Не показаны КОК и чистые прогестагены. a|[none]
. а) металлосодержащие ВМС:

. б) гормональные рилизингсистемы (система внутриматочная терапевтическая, 19.5 мг; система внутриматочная терапевтическая, 52 мг)

. в) барьерные метода (спермициды, презерватив и др.)
|Больные СД 1 типа, имеющие 2 и более детей и/или тяжелое течение основного заболевания |Не показаны a|[none]
. а) металлосодержащие ВМС;

. б) гормональные рилизингсистемы (система внутриматочная терапевтическая, 19.5 мг; система внутриматочная терапевтическая, 52 мг)

. в) барьерные метода (спермициды, презерватив и др.),

. г) добровольная хирургическая стерилизация
|===

*Больным СД не рекомендуются следующие методы контрацепции:*

* чистые прогестагены у больных СД 1 типа (кроме гормональных рилизинг-систем (система внутриматочная терапевтическая, 19.5 мг; система внутриматочная терапевтическая, 52 мг));

* влагалищная диафрагма;

* ритмический метод контрацепции.

*Негормональные методы контрацепции у больных СД*

* Больные СД могут успешно и безопасно применять барьерные методы контрацепции.

* Хирургическая стерилизация у больных СД представляет собой эффективный метод контрацепции, однако само оперативное вмешательство у больных СД даже в отсутствие сосудистых осложнений чревато более медленным заживлением операционной раны, а наличие таких осложнений повышает риск осложненного течения послеоперационного периода (в частности, инфекционных осложнений). В связи с этим, в случае решения использовать этот метод контрацепции рекомендуется назначение профилактических курсов антибиотиков.

*В период лактации рекомендуются следующие методы контрацепции:*

* дезогестрел, таблетки;

* металлосодержащие ВМС – не ранее, чем через 6 недель после родов;

* гормональные рилизинг-системы (система внутриматочная терапевтическая, 19.5 мг; система внутриматочная терапевтическая, 52 мг)– не ранее, чем через 4 недели после родов;

* барьерные (презерватив, спермициды и др.).

== 20. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

=== 20.1. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 1 ТИПА

*Целевые показатели гликемического контроля в детском возрасте*

[width="100%",cols="1%,^.^1%,^.^1%",options="!header"]
|===
.3+h|Глюкоза плазмы (ммоль/л) |Натощак / перед едой |4,0–7,0
|Через 2 часа после еды |5,0–10,0
|На ночь / ночью |4,4–7,8
2+h|НbА1сfootnote:[Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до 6%.] (%) |<7,0footnote:[Целевые уровни глюкозы крови, НbА1с и НМГ должны быть *индивидуализированы* для каждого пациента: 1) Более высокие показатели гликемии перед сном (4,0–10,0 ммоль/л) допустимы в случае предшествующих физических нагрузок, эпизодов гипогликемии или при нарушении распознавания гипогликемии 2) НbА1с < 6,5% (<48 ммоль/моль) рекомендуется в период частичной ремиссии (медового месяца) и в случае использования НМГ или систем автоматического введения инсулина в сочетании с необходимым уровнем обучения и наблюдения. Такой целевой уровень целесообразен только при отсутствии необоснованного риска тяжелой гипогликемии и снижения качества жизни ребенка и родителей; 3) Более высокий уровень НbА1с (<7,5%) целесообразен у детей, которые не могут сообщить о симптомах гипогликемии, с нарушением восприятия гипогликемии или тяжелой гипогликемией в анамнезе.]
2+h|НМГ |см. раздел 3.1
3+a|*Примечание:* необходимыми условиями достижения целевого уровня гликемического контроля являются:

* Регулярный контроль НbА1с.

* Использование непрерывного мониторинга или регулярный самоконтроль гликемии не менее 6 раз в сутки.

* Регулярная оценка и коррекция лечения.
|===

*Рекомендации по оценке гликемического контроля (ISPAD, 2024 с дополнениями)*

* Пациентам, находящимся на интенсифицированной инсулинотерапии или на терапии с помощью инсулиновой помпы, рекомендуется проводить исследование гликемии не менее 6 раз в сутки.

* При использовании непрерывного мониторинга глюкозы частота контроля гликемии может быть меньше (4 раза в сутки при использовании НМГ в реальном времени и 2 раза в сутки при использовании ФМГ).

* Количество исследований гликемии может повышаться при подборе дозы инсулина у пациентов с недостижением целевых уровней гликемического контроля, при стрессах, интеркуррентных заболеваниях и физических нагрузках.

* Исследование кетоновых тел в крови или моче должно проводиться при заболеваниях с повышением температуры и/или рвотой, при плохом самочувствии и уровне глюкозы плазмы выше 14 ммоль/л, особенно на помповой инсулинотерапии, при полиурии, сонливости, болях в животе, одышке.

* Частота проведения анализов на HbA1c составляет 1 раз в 3 мес.

* В дополнение к оценке НbА1с рекомендуется использование стандартизированных показателей непрерывного мониторинга глюкозы за период 14 дней (время в целевом диапазоне, время выше целевого диапазона, время ниже целевого диапазона).

*Особенности применения НМГ у детей и подростков*

Согласно Международным исследованиям и Национальным клиническим рекомендациям по СД 1 типа у детей, при отсутствии возможности обеспечения НМГ всех детей, следует рассмотреть возможность обеспечения в следующих случаях:

* HbA1c выше индивидуального целевого показателя;

* тяжелые гипогликемии (1 раз за последний год);

* высокая вариабельность гликемии независимо от уровня HвA1c;

* частые эпизоды легкой гипогликемии;

* выраженное снижение качества жизни;

* время в целевом диапазоне менее 50% по данным НМГ.

Применение НМГ в реальном времени с функцией сигналов тревоги должно быть рассмотрено в следующих группах:

* дети, которые не могут сообщить о симптомах гипо- или гипергликемии;

* дети с нарушением восприятия гипогликемии;

* дети младше 4-х лет (в связи с противопоказаниями к использованию ФМГ).

*Потребность в инсулине в детском возрасте*

[width="100%",cols="50%,^.^50%",options="header"]
|===
| |Средняя суточная потребность, ЕД/кг массы тела
|Фаза частичной ремиссии |менее 0,5
|Препубертатный возраст |0,7–1,0
|Пубертатный возраст |1,0–2,0
|===

*Особенности диабетического кетоацидоза (ДКА) у детей и подростков*

Лечение следует проводить в центрах, имеющих опыт работы с ДКА у детей и подростков, и где могут регулярно проверять показатели жизненно важных функций, неврологический статус и лабораторные результаты. Если имеются ограничения для транспортировки, до перевода в специализированный центр следует организовать телефонную связь с врачом, обладающим экспертными знаниями в области ДКА.

Возмещение жидкости следует начать до инсулиновой терапии. При необходимости расширяют объем для восстановления периферической циркуляции. Рассчитывают дальнейший объем приема жидкости, включая обеспечение суточной физиологической потребности, стремясь равномерно восполнить предполагаемый дефицит жидкости за 24–48 ч.

*Замещающий объем приема жидкости обычно не должен превышать суточную физиологическую потребность более чем в 1,5–2 раза. Суточная физиологическая потребность зависит от возраста ребенка и составляет:*

[width="100%",cols="20%,40%,40%",options="!header"]
|===
.2+^.^h|Масса тела 2+^.^h|Требуемый объем жидкости
^.^h|почасовой ^.^h|суточный
|≤10 кг |4 мл/кг/ч |100 мл/кг/24 ч
|11–20 кг |40 + 2 мл/кг/ч на каждый кг от 11 до 20 |1000 мл + 5 мл/кг/24 ч на каждый кг от 11 до 20
|>20 кг |60 + 1 мл/кг/ч на каждый кг >20 кг |1500 мл + 20 мл/кг/24 на каждый кг >20 кг
|===

К рассчитанной физиологической потребности в зависимости от степени дегидратации необходимо добавить дефицит жидкости (за вычетом болюса для расширения объема).

Инсулинотерапию начинают с 0,05–0,1 ЕД/кг/ч в течение 1–2 ч после начала терапии возмещения жидкости, до разрешения ДКА, с последующей коррекций.

Во время первоначального восполнения объема уровень ГП резко снижается. После начала инсулинотерапии концентрация ГП обычно снижается со скоростью 2–5 ммоль/л в час в зависимости от времени и количества назначаемой глюкозы.

* Для предотвращения чрезмерно быстрого снижения концентрации ГП и гипогликемии необходимо добавить 5% раствор глюкозы к в/в вводимым растворам, когда уровень ГП снизится примерно до 17 ммоль/л или раньше, если скорость снижения очень высока (более чем на 5 ммоль/л в час). Может возникнуть необходимость использования 10% раствора глюкозы при продолжающемся введении инсулина для коррекции метаболического ацидоза.

* Калий. При уровне калия в крови менее 5,5 ммоль/л, к инфузионной терапии добавляют КCI из расчета 40 ммоль на литр жидкости до нормализации электролитных нарушений. При исходной гипокалиемии менее 3,5 ммоль/л, до начала инсулинотерапии вводится 0,5 ммоль/кг раствора калия хлорида. Проводится мониторирование ЭКГ до нормализации Т-волн, контроль АД. Введение бикарбоната не рекомендуется, за исключением лечения гиперкалиемии, угрожающей жизни.

*_Отек головного мозга_* – грозное осложнение ДКА. Распространенность составляет 0,5–0,9%, показатель смертности – 21–24%. Редко проявляется старше подросткового возраста. Возможные факторы риска развития отека мозга при диагностике или при терапии ДКА:

* выраженная гиперкапния при первичном осмотре после определения степени ацидоза;

* повышенный уровень мочевины при первичном обследовании;

* тяжелый ацидоз при первичном обследовании;

* терапия бикарбонатом для коррекции ацидоза;

* быстрое снижение эффективной осмолярности плазмы;

* снижение скорости повышения уровня натрия плазмы или раннее снижение натрия, скорректированного на глюкозу в ходе терапии;

* большие объемы жидкости, назначаемые в первые 4 ч;

* инсулинотерапия в течение первого часа инфузионной терапии.

*Признаки и симптомы отека головного мозга*

* Головные боли и замедление частоты сердечных сокращений.

* Изменения неврологического статуса (беспокойство, раздражительность, повышенная сонливость, недержание мочи).

* Специфические неврологические признаки (например, парезы черепно-мозговых нервов).

* Повышение АД.

* Снижение насыщения O2.

*Лечение отека головного мозга начинают, как только возникнут подозрения на его развитие*

* Уменьшают скорость введения жидкостей на треть.

* Вводят маннитол в дозе 0,5–1,0 г/кг в/в в течение 10–15 мин и повторяют назначение, если нет ответной реакции в период от 30 мин до 2 ч.

* Гипертонический солевой раствор (3%) в дозе 2,5–5,0 мл/кг в течение 10–15 мин может быть альтернативой маннитолу, если нет первичной ответной реакции на маннитол.

* Гиперосмолярные агенты должны быть доступны у постели больного.

* Необходимо приподнять изголовье кровати до 30°.

* Интубация может быть необходима для пациентов с угрозой дыхательной недостаточности.

* После начала терапии отека головного мозга провести компьютерную томографию для исключения состояний, требующие срочной нейрохирургической операции (внутричерепное кровотечение, цереброваскулярный тромбоз и пр.).

*Особенности осложнений СД 1 типа у детей и подростков*

*Скрининг на диабетические осложнения*

*Ретинопатия* – проводится ежегодно, начиная с возраста 11 лет при длительности заболевания более 2 лет.

*Нефропатия* – проводится ежегодно, начиная с возраста 11 лет при длительности заболевания более 2 лет.

*Нейропатия* – проводится ежегодно, начиная с возраста 11 лет при длительности заболевания более 2 лет.

*Макроангиопатия* – липидный профиль при диагностике СД, затем каждые 3 года с возраста 11 лет, АД – ежегодно.

[.underline]#При появлении микроальбуминурии# – исключить заболевания/состояния, которые могут быть причиной появления белка в моче:

* декомпенсация СД с кетозом;

* фебрильная температура;

* инфекция мочевыводящих путей;

* интенсивная физическая нагрузка;

* высокобелковая диета (> 1,5 г/кг массы тела);

* повышенная подвижность почек;

* ортостатическая протеинурия.

Стойко повышенная альбуминурия должна быть подтверждена анализом разовой порции утренней мочи на соотношение альбумин/креатинин в моче. Подтверждением диабетической микроальбуминурии является 2 положительных результата из 3 образцов мочи в течение 3–6 месяцев.

*Ограниченная подвижность суставов (ОПС), или хайропатия*

* ОПС – двусторонние безболезненные контрактуры суставов, в первую очередь кистей рук, при прогрессировании – лучезапястных, локтевых суставов, шейного отдела позвоночника и др.

* В основе развития ОПС лежит избыточное гликирование коллагена.

* Наблюдается у длительно декомпенсированных больных, часто – в сочетании с другими осложнениями СД, в том числе с задержкой физического развития и катарактой.

* Диагностика: визуальная – путем складывания кистей рук ладонной поверхностью внутрь.

* Методы терапии отсутствуют.

=== 20.2. НЕИММУННЫЕ ФОРМЫ СД

*Неиммунные формы СД («СД не 1 типа») могут составлять до 10% всех случаев СД у детей и подростков:*

* СД 2 типа;

* Моногенный СД: МОDY (СД «зрелого типа» у молодых), неонатальный СД, диабет с внепанкреатическими проявлениями, моногенные синдромы инсулинорезистентности;

* СД, ассоциированный с генетическими синдромами (DIDMOAD, синдром Альстрема, синдром Прадера-Вилли и др.).

*Возможность других типов СД следует рассмотреть у ребенка, не имеющего аутоантител, ассоциированных с СД 1 типа в следующих случаях:*

* Наличие СД в семье с аутосомно-доминантным типом наследования;

* Возраст манифестации на первом году и особенно первые 6 месяцев жизни;

* Умеренная гипергликемия натощак (5,5–8,5 ммоль/л), особенно в младшем возрасте, без ожирения или асимптоматическая;

* Длительный «медовый месяц» более 1 года или необычно низкая потребность в инсулине (менее 0,5 Ед/кг/сут) при длительности СД более года;

* Ассоциированные состояния, такие как глухота, атрофия диска зрительных нервов (ДЗН), или синдромальные формы (митохондриальные болезни).

*Алгоритм дифференциальной диагностики СД у детей и подростков в сложноклассифицируемых случаях*

image::image30.png[]

*Сахарный диабет 2 типа*

[width="100%",cols="100%",options="!header"]
|===
a|- Может развиваться не только у молодых лиц, но и у пациентов пубертатного возраста.

- Часто (до 90% случаев) развивается на фоне ожирения.

- Возможно быстрое развитие и прогрессирование сосудистых осложнений при развитии СД 2 типа в детском возрасте.
|===

*Особенности манифестации СД 2 типа у детей и подростков*

* У большинства больных начало бессимптомное или малосимптомное.

* В 5–25% случаев, которые впоследствии классифицируются как СД 2 типа, в начале заболевания имеется выраженный дефицит инсулина из-за глюко- и липотоксичности.

* Обнаружение специфичных для СД 1 типа островковых аутоантител в случаях, классифицируемых клинически как СД 2 типа, однозначно свидетельствует в пользу СД 1 типа и ранней потребности в инсулинотерапии.

* У 20–25% подростков СД 2 типа манифестирует с кетацидозом, в отдельных случаях – с гиперосмолярным гипергликемическим состоянием.

*Диагностические критерии гипергликемического гиперосмолярного состояния:*

* глюкоза плазмы ≥ 33 ммоль/л;

* осмолярность плазмы ≥ 330 мосм/л;

* умеренный ацидоз – бикарбонаты ≥ 15 ммоль/л;

* незначительная кетонурия ≤ 1,5 ммоль/л.

Все случаи СД у детей и подростков с ожирением, в том числе и при острой манифестации, требуют исключения СД 2 типа.

*СД 2 типа вероятен при наличии следующих признаков:*

* ожирение;

* возраст ребенка старше 10 лет;

* случаи СД 2 типа в семейном анамнезе;

* аcantosis nigricans;

* расовая или этническая группа высокого риска;

* отсутствие островковых аутоантител;

* повышенный уровень С-пептида;

* инсулинорезистентность.

*Определение инсулинорезистентности проводится с учетом концентрации иммунореактивного инсулина и уровня глюкозы плазмы натощак и в ходе ПГТТ*

[width="100%",cols="45%,^.^45%,^.^10%",options="header"]
|===
^.^|Параметр оценки |Формула расчета |Нормаfootnote:[Условные значения для детей и подростков, для взрослых индекс HOMA-IR < 2,77, индекс Matsuda > 3,4]
|Индекс HOMA-IRfootnoteref:[n19,ИРИ 0 – базальное значение иммунореактивного инсулина, мкЕд/мл; ГПН – глюкоза плазмы натощак, ммоль/л] |ИРИ 0 ГПН / 22,5 |< 3,2
|Индекс Carofootnoteref:[n19] |ГПН / ИРИ 0 |> 0,3
|Индекс Matsuda (по результатам ПГТТ на 0, 30, 60, 90, 120 мин)footnote:[ИРИ 0 – базальное значение иммунореактивного инсулина, мкЕд/мл; ГПН – глюкоза плазмы натощак, мг/дл; ИРИ ср. – среднее значение иммунореактивного инсулина в течение ПГТТ, мкЕд/мл; ГП ср. – среднее значение глюкозы плазмы в течение ПГТТ, мг/дл.] a|image::image31.png[] |> 2,6
3+|ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест
|===

*Скрининг детей на СД 2 типа*

[width="100%",cols="30%,70%",options="!header"]
|===
h|Частота |Каждые 2 года, начиная с 10-летнего возраста
h|Группы риска, в которых проводится скрининг a|* Избыточная масса тела (ИМТ ≥ 85 перцентили)

* Наличие СД 2 типа у родственников 1-й и 2-й степени родства

* Принадлежность к этнической группе с высокой распространенностью СД 2 типа
h|Метод |Определение глюкозы плазмы натощак, при необходимости – ПГТТ
|===

*Особенности течения СД 2 типа у детей и подростков*

* Может возникать временная потребность в инсулине на фоне стрессов и интеркуррентных заболеваний.

* Рано возникает инсулинозависимость.

* Характерны ранние микро- и макрососудистые осложнения, в том числе уже при манифестации заболевания.

*Лечение СД 2 типа у детей и подростков*

[width="100%",cols="30%,70%",options="!header"]
|===
h|Цели гликемического контроля |Не отличаются от таковых при СД 1 типа (см. раздел 20.1)
h|Методы a|* Гипокалорийная диета, физические нагрузки

* Метформинfootnoteref:[n20,У детей старше 10 лет]

* Инсулин

* арГПП-1 (лираглутидfootnoteref:[n20])
|===

*Алгоритм терапии сахарного диабета 2 типа у детей*

image::image32.png[]

*Мониторинг углеводного обмена*

* Самоконтроль гликемии должен включать определение уровня ГП как натощак, так и постпрандиально, а частота определения зависит от вида сахароснижающей терапии и степени достижения целевого уровня гликемического контроля:

** на интенсифицированной инсулинотерапии: не менее 6 раз в сутки;

** на пероральной сахароснижающей терапии и/или базальном инсулине: не реже 3–4 раз в неделю у детей на монотерапии метформином. При целевом уровне гликированного гемоглобина на фоне монотерапии метформином обычно достаточно нескольких измерений гликемии в течение недели: натощак и постпрандиально;

** количество исследований может увеличиваться у пациентов с недостижением целевых уровней гликемического контроля, при стрессах, интеркуррентных заболеваниях и физических нагрузках.

* Уровень HbA1c определяется минимум 1 раз в 3 мес.

*Тестирование на сопутствующие заболевания и осложнения*

* Исследование микро- и макроальбуминурии, консультация окулиста, невролога, диагностика неалкогольной жировой дистрофии печени – при установлении диагноза и впоследствии ежегодно.

* Контроль АД – при установлении диагноза артериальной гипертензии и при каждом последующем визите.

* Дислипидемия исследуется при установлении диагноза, скрининг проводится после стабилизации метаболических показателей.

* Анализ полового созревания, менструальных нарушений и наличия обструктивного апноэ во сне – в пубертатном возрасте и регулярно впоследствии.

*Моногенные формы СД*

*СД зрелого типа у молодых (Maturity-Onset Diabetes of the Young, MODY)*

MODY представляет собой гетерогенную группу нарушений углеводного обмена, обусловленную гетерозиготными мутациями различных генов, ассоциированных с секрецией и/или действием инсулина, закладкой и развитием поджелудочной железы. MODY характеризуется ранним началом, аутосомно-доминантным типом наследования, в большинстве случаем мягким течением. К настоящему времени идентифицировано более 14 генов MODY, которые не описывают все случаи, клинически похожие на MODY. Таким образом, существуют еще неизвестные гены, приводящие к развитию MODY, и их еще предстоит идентифицировать. Мутации в генах _GCK_ (MODY2), _HNF1A_ (MODY3), _HNF4A_ (MODY1) являются наиболее частыми причинами MODY.

*Характеристики:*

* дисфункция β-клеток;

* начало в молодом возрасте (до 25 лет);

* аутосомно-доминантное наследование;

* мягкое течение, не требующее инсулинотерапии или с небольшой потребностью в инсулине, в большинстве случаев высокая чувствительность к ПСМ;

* отсутствии специфических островковых антител.

* выделяют 14 подтипов MODY, различающихся клинически.

*MODY должен быть заподозрен у лиц с развитием СД до 25 лет и:*

* отсутствии специфичных для СД 1 типа аутоантител;

* у не страдающих ожирением пациентов;

* при непрогрессирующем течении СД, сохраненной секреции С-пептида или возможности обходиться без инсулинотерапии при длительности диабета более 3–5 лет;

* наличии СД у родственников 1 ст. родства или в трех поколениях.

_GCK_-MODY вызван гетерозиготной инактивирующей мутацией гена глюкокиназы, занимает первое по частоте место среди MODY в РФ. MODY2 – это непрогрессирущая доброкачественная гипергликемия, которая может диагностироваться с рождения, характеризуется небольшой гипергликемией натощак (5,5–8,5 ммоль/л), наблюдаемой в течение месяцев или лет, и небольшим приростом гликемии (чаще не более 3,5 ммоль/л) при проведении ПГТТ. В родословной может быть СД 2 типа, гестационного сахарного диабета либо случаи СД могут отсутствовать, однако при обследовании у одного из родителей может выявляться легкая гипергликемия натощак. Лечение: диеты достаточно для поддержания адекватного контроля углеводного обмена, сахароснижающая терапия, в том числе инсулин мало эффективны. Риск развития сосудистых осложнений низкий, даже при отсутствии лечения на протяжении всей жизни. Терапия может быть необходима во время беременности в связи с возможным развитием диабетической фетопатии у плода.

MODY3 (HNF1α-MODY) – второй по частоте встречаемости в Российской популяции. Обусловлен мутацией гена ядерного фактора гепатоцитов 1α (HNF-1α). Возникает в возрасте 12–25 лет, характеризуется прогрессирующим течением, хороший гликемический контроль достигается на малых дозах инсулина, определяемый уровень С-пептида (при гликемии не ниже 8 ммоль/л) после завершения периода ремиссии — через 3 года от манифестации. При проведении ПГТТ на ранних стадиях характерен подъем гликемии через 2 ч на более чем 5 ммоль/л. Наличие случаев СД в родословной, который может быть диагностирован у подростков или молодых взрослых, часто расценивается как СД 1 или 2 типа. Еще до развития нарушения углеводного обмена у большинства пациентов отмечается глюкозурия в связи с низким почечным порогом. В отличие от MODY2, характерна высокая постпрандиальная гликемия и умеренное снижение секреции инсулина при нагрузке углеводами.

Лечение проводят сульфонилмочевинными препаратами (например, гликлазид, 1 или 2 раза в сутки). Во избежание гипогликемии лечение начинают с небольших доз, составляющих 1/4 начальной дозы у взрослых с последующим подбором адекватной дозы. У пациентов с MODY3 терапия препаратами сульфонилмочевины более эффективна, чем метформином и инсулином. По мере прогрессии заболевания может потребоваться назначение инсулина. Больные относятся к группе риска развития микро- и макрососудистых осложнений при недостаточной компенсации углеводного обмена.

Дифференциальный диагноз между СД 1 и 2 типа, моногенным СД и другими формами СД имеет принципиальное значение для выбора соответствующего патогенетического метода терапии, особенностей обучения, прогноза течения заболевания. Диагностические инструменты, которые могут помочь в подтверждении типа СД, если диагноз неясен, включают в себя: ассоциированные с СД 1 типа аутоантитела: антитела к глутаматдекарбоксилазе (GADА); к тирозинфосфатазе (IA2); инсулиновые аутоантитела (IAA); и специфические для бета-клеток аутоантитела к транспортеру 8 цинка (ZnT8А). Наличие одного из этих антител подтверждает диагноз СД 1 типа. Значение определения антител против островковых клеток (ICA) как в прогнозировании СД1, так и в дифференциальной диагностике с другими типами СД, с появлением биохимических антител, снизилось, с учетом сложности стандартизации и выполнения исследования. Молекулярно-генетическое исследование может помочь в верификации диагноза и выборе метода терапии у детей, подозрительных на наличие моногенного СД.

*Неонатальный СД (НСД)*

[width="100%",cols="100%",options="!header"]
|===
|СД, диагностируемый в первые 6 месяцев жизни. Характеризуется выраженной клинической и генетической гетерогенностью.
|===

*Варианты НСД:*

* Транзиторный: потребность в инсулине исчезает спустя несколько месяцев от манифестации, рецидивы возникают в дальнейшем в 50% случаев.

* Перманентный: перерыва в потребности в инсулинотерапии не наблюдается.

НСД может быть компонентом ряда генетических синдромов (IPEX-синдром, синдром Уолкотт – Роллисона, НСД в сочетании с аплазией или гипоплазией поджелудочной железы, некоторые подтипы MODY и др.).

При НСД обнаруживается множество мутаций, наибольшее практическое значение из которых имеет мутация в генах _KCNI11_ и АВСС8, кодирующих _Kir_ 6.2 и _SUR1_-субъединицы АТФ-зависимых калиевых каналов, поскольку до 90% пациентов с этими мутациями могут быть успешно переведены с инсулина на ПСМ, независимо от длительности СД.


*НСД вероятен в следующих случаях:*

* СД, диагностированный в первые 6 месяцев жизни, а также у детей, заболевших в возрасте 6–12 месяцев, при отсутствии антител, ассоциированных с СД 1 типа

*Наиболее часто встречающиеся генетические синдромы, связанные с СД*

[width="100%",cols="1%,1%,1%,1%,1%,1%",options="header"]
|===
^.^|Синдром ^.^|Тип наследования. Ген ^.^|Возраст манифестации СД ^.^|Инсулинозависимость ^.^|Уровень инсулина ^.^|Другие клинические проявления
|Вольфрама |АРН _WES1_ |6 лет (5–8) |Да |Низкий |Атрофия диска зрительного нерва, тугоухость, несахарный диабет, поражение мочевыделительной системы и ЦНС
|Роджерса |АРН _SLC19A2_ | |Да. В начале заболев. – чувств. к тиамину |Низкий |Мегалобластическая анемия, сенсорная глухота
|MODY5 |АДН _HNF-1В_ |После 10 лет |Да |Умеренно снижен |Поликистоз почек, аномалии внутренних половых органов, ранняя недиабетическая протеинурия
|Лепречаунизм (синдром Донохью) |АДН _INSR_ |Врожденный |Да |Очень высокий |Измененные черты лица, большие гениталии, низкий вес и рост, Acantosis nigricans, редко выживают до 6 мес.
|Рабсона – Менделхолла |АДН _INSR_ |Врожденный |Да |Очень высокий |Выраженная задержка роста, ненормальное расположение зубов, Acanthosis nigricans, СПЯ
|Инсулинорезистентность, тип А |АДН _INSR_ |Подростковый |Эффективен метформин |Очень высокий |Инсулинорезистентность без избытка массы тела, Acanthosis nigricans, СПЯ
|Липодистрофия |Генерализованная – _BSCL2_, _AGPAT2_ (АРН), парциальная – _LMNA_, _PPARG_ и др. (АДН) |Любой |Да. На ранних стадиях может быть эффективен метформин |Высокий |Потеря ПЖК, акромегалоидные черты, пупочная грыжа, acanthosis nigricans, гирсутизм, гепатомегалия, дислипидемия, панкреатиты, нарушения менструального цикла и поликистозные яичники
|Альстрема |АРН _ALSM 1_ |После 10 лет |Эффективен метформин |От высокого до очень высокого |Ожирение, светобоязнь, дистрофия сетчатки – до 1 года, тугоухость, может быть острая кардиомиопатия
6+|*Примечания:* АРН – аутосомно-рецессивное наследование; АДН – аутосомно-доминантное наследование; ЦНС – центральная нервная система; СПЯ – синдром поликистоза яичников; ПЖК – подкожно-жировая клетчатка.
|===

Благодаря успехам молекулярной генетики были идентифицированы гены, связанные со многими клиническими подгруппами СД. Это объясняет клиническую гетерогенность течения заболевания, сроков диагностики, например, неонатальный СД и MODY. В настоящее время для диагностики моногенных форм СД используются молекулярно-генетические исследования, что дает возможность точно верифицировать заболевание и лечение детей с СД. В связи с высокой стоимостью таких исследований их следует применять для диагностики больных, клиника которых дает основание подозревать моногенную форму СД.

=== 20.3. МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ СЕМЕЙ ПАЦИЕНТОВ С СД

СД относится к заболеваниям с наследственной предрасположенностью. По наследству передается предрасположенность к тому же типу СД, что и у пробанда. Здоровые родственники должны быть информированы о риске развития заболевания у них.

*Эмпирический риск развития СД 1 типа для родственников больных СД 1 типа*

[width="100%",cols="50%,^.^50%",options="header"]
|===
^.^|Родственная связь по отношению к пробанду с СД |Риск
|Один сибс |5%
|Два сибса |10–12%
|Потомки отцов с СД |6%
|Потомки матерей с СД |2%
|Потомки двух больных СД родителей |30–35%
|Монозиготные близнецы |30–50%
|Дизиготные близнецы |5%
|===

Последовательный комплексный анализ молекулярно-генетических, иммунологических и гормонально-метаболических маркеров СД 1 типа позволяет оценить риск заболевания с вероятностью более 90%.

=== 20.4. ПЕРЕХОД ПАЦИЕНТА С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ИЗ ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ВО ВЗРОСЛУЮ МЕДИЦИНСКУЮ СЛУЖБУ

Подростковый период – переходная фаза развития между детством и взрослой жизнью, которая включает биологические и психосоциальные изменения, свойственные пубертату. В подростковом возрасте начинается период формирования независимого взрослого, и это может приводить как к успеху, так и к неудачам и ошибкам. Должен быть рассмотрен запланированный, целенаправленный переход подростка или молодого человека с хроническим заболеванием из медицинской системы, ориентированной на лечение детей (и семей), в медицинскую систему здравоохранения, ориентированную на помощь взрослым. Обеспечение плавного перехода от педиатрической медицинской помощи к медицинской помощи взрослым должно происходить в наиболее подходящее время. Официально переход из педиатрической и подростковой медицинской службы в Российской Федерации происходит в 18 лет.

Необходимо обеспечить помощь родителям с учетом изменений их роли от полной ответственности за ребенка до постепенного перехода к самостоятельному контролю заболевания самим молодым человеком.

Есть потенциальная опасность, что при переходе во взрослую сеть молодые люди могут быть потеряны для наблюдения и прекратят регулярно посещать специализированные службы. Это с большой вероятностью приводит к плохой приверженности терапии и повышению риска острых и хронических осложнений СД, включая увеличение смертности.

Для успешного перехода в систему здравоохранения взрослых необходимо рассмотреть следующие шаги:

* Определение конкретного лечебного учреждения и врача-эндокринолога, которые смогут обеспечить потребности молодого взрослого с СД.

* Должен быть налажен контакт между педиатрической и взрослой медицинскими службами, который может помочь переходу молодого человека во взрослую службу, заранее, до достижения 18 лет. В частности, необходимо разработать четкий, документированный план для перехода, подготовлен медицинский эпикриз подростка, включая показатели контроля, результаты скрининга на осложнения и информацию по каким- либо сопутствующим заболеваниям, которые могут повлиять на дальнейшее ведение пациента.

* Надо добиться того, чтобы не было существенного промежутка в предоставлении медицинской помощи, когда пациент оставляет педиатрическую медицинскую службу и попадает во взрослую систему, таким образом, чтобы подросток не был потерян для дальнейшего динамического наблюдения.

* Взрослая медицинская служба должна быть построена таким образом, чтобы обеспечивать длительное динамическое наблюдение и оценку показателей конечных исходов у лиц с развитием СД в детском и подростковом возрасте, так как у них чаще наблюдается неудовлетворительный гликемический контроль и чаще развиваются осложнения.

* Современные технологии (помповая инсулинотерапия, непрерывный мониторинг глюкозы), а также дистанционное консультирование могут улучшить приверженность молодых людей к лечению.

* Необходимо дать советы по трудовой карьере в областях, которые могут подходить и не подходить для людей с СД. Благоприятное медицинское заключение от врачей может убедить работодателей в том, что наличие болезни не должно быть проблемой при устройстве на работу.

* Обеспечение специфической информацией (контрацепция и беременность, вождение автомобиля, вред от употребления алкоголя, наркотических препаратов, курения) приобретают все большее значение по мере того, как растет независимость подростка от семьи, особенно когда ему приходится жить далеко от дома в связи с работой, обучением в колледже или университете.

*Успешный переход от педиатрической к взрослой службе может иметь такое же большое значение для качества жизни молодых людей, как и специфическое лечение СД.*

== 21. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ

Единого определения понятия «пожилой возраст» не существует.

Применительно к медицинским рекомендациям в развитых странах наиболее часто определение «пожилой возраст» относится к лицам старше 65 лет.

*Диагностика*

Диагностические критерии СД в пожилом возрасте не отличаются от таковых для всей популяции в целом (см. раздел 2).

У части пожилых больных показатели HbA1c могут быть неточными из-за сопутствующих заболеваний, влияющих на продолжительность жизни эритроцитов.

*Особенности СД 2 типа у лиц пожилого возраста*

[arabic]
. *Клинические*
+
[width="100%",cols="100%",options="!header"]
|===
a|- Часто бессимптомное течение (отсутствие специфических жалоб на полиурию, жажду, сухость во рту)

- Нередко наличие микро- и макроангиопатий уже на момент выявления СД

- Множественная коморбидная патология
|===

. *Лабораторные*
+
[width="100%",cols="100%",options="!header"]
|===
a|- Отсутствие гипергликемии натощак у ряда больных

- Частое преобладание изолированной постпрандиальной гипергликемии

- Повышение почечного порога для глюкозы с возрастом
|===

. *Психосоциальные*
+
[width="100%",cols="100%",options="!header"]
|===
a|- Часто социальная изоляция и недостаточная материальная обеспеченность

- Нарушение когнитивных функций (снижение памяти, обучаемости и др.)
|===

*Цели лечения пожилых больных СД 2 типа зависят от:*

* ожидаемой продолжительности жизни больного;

* коморбидной патологии, прежде всего состояния сердечно-сосудистой системы;

* риска гипогликемических состояний;

* сохранности когнитивных функций (в том числе способности выполнять контрольные и лечебные мероприятия;

* категории функциональной активности.

*Функциональные категории пожилых больных СД*

Пациенты пожилого и старческого возраста могут значительно отличаться друг от друга по уровню функциональной активности, характеризующей наличие и степень зависимости от посторонней помощи.

. _[.underline]#Категория пациентов: функционально независимые#_
+
Пациенты, которые не нуждаются в помощи при выполнении мероприятий повседневной активности, или нуждаются в ней в минимальном объеме (например, при необходимости добраться до мест, расположенных вне привычной дистанции).

. _[.underline]#Категория пациентов: функционально зависимые#_
+
Пожилые люди, регулярно нуждающиеся в посторонней помощи в ежедневной активности по причине ухудшения их функционального статуса. Для них характерна более низкая ожидаемая продолжительность жизни и более высокий риск госпитализаций.
+
Отдельного рассмотрения требуют две подгруппы пациентов – с синдромом старческой астении и с деменцией.
[none]
.. *_Подкатегория А:_*
+
*_Старческая астения_* – ассоциированный с возрастом синдром, основными клиническими проявлениями которого являются повышенная утомляемость, непреднамеренная потеря веса, снижение мобильности и мышечной силы. В основе развития старческой астении лежит саркопения – возраст-ассоциированная мышечная атрофия. Для скрининга синдрома старческой астении может быть использован опросник «Возраст не помеха» (см. приложение 15).

.. *_Подкатегория В:_*
+
*_Деменция._* Пациенты с деменцией имеют тяжелые нарушения когнитивных функций – памяти, мышления, внимания, ориентации во времени и в пространстве и т.д., что приводит к постепенной потери способности к самообслуживанию и зачастую сопровождается развитием поведенческих и психических нарушений. При этом в физическом отношении пациенты с деменцией могут оставаться длительное время достаточно сохранными.

. _[.underline]#Категория пациентов: завершающий этап жизни#_
+
Ожидаемая продолжительность жизни менее 6 мес.
+
У пожилых пациентов следует проводить скрининг гериатрических синдромов, депрессии и когнитивных нарушений (в соответствии с клиническими рекомендациями профессионального сообщества врачей-гериатров).

*Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1cfootnote:[Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до 6%.] у пожилых пациентов*

[width="100%",cols="40%,^.^10%,^.^10%,^.^10%,^.^10%,^.^10%",options="!header"]
|===
.2+^.^h|Категории пациентов .3+^.^h|Пожилой возрастfootnote:[Если в состав терапии СД входят только препараты с низким риском гипогликемий] 4+^.^h|Пожилой возраст / Старческий возраст
.2+^.^h|Функционально независимые 3+^.^h|Функционально зависимые
^.^h|Клинические характеристики/риски ^.^h|Без старческой астении и/или деменции ^.^h|Старческая астения и/или деменция ^.^h|Завершающий этап жизни
|Нет атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеванийfootnote:[ИБС (инфаркт миокарда в анамнезе, шунтирование/стентирование коронарных артерий, стенокардия); нарушение мозгового кровообращения в анамнезе; заболевания артерий нижних конечностей (с симптоматикой).] и/или риска тяжелой гипогликемииfootnote:[Основными критериями риска тяжелой гипогликемии являются: тяжелая гипогликемия в анамнезе, бессимптомная гипогликемия, большая про-должительность СД, ХБП С3-5, деменция.] |{set:cellbgcolor:#ffed00} < 7,0% |{set:cellbgcolor:#f8c998} < 7,5% .2+|{set:cellbgcolor:#ecb781} < 8,0% .2+|{set:cellbgcolor:#e9a763} < 8,5% .2+h|{set:cellbgcolor:#e59647} Избегать гипогликемий и симптомов гипергликемии
|{set:cellbgcolor:!} Есть атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания и/или риск тяжелой гипогликемии |{set:cellbgcolor:#f9c99a} < 7,5% |{set:cellbgcolor:#ecb781} < 8,0%
6+|{set:cellbgcolor:!} *Примечание:* следует учесть, что даже в пожилом возрасте ожидаемая продолжительность жизни может быть достаточно высокой и в этих случаях не следует допускать завышения индивидуальных целей лечения.

При хорошем общем состоянии здоровья у некоторых пожилых пациентов с СД 2 типа могут быть избраны более низкие индивидуальные целевые уровни HbA1c (если в состав терапии входят только средства с низким риском гипогликемий). Кроме того, необходимо учитывать, что в пожилом возрасте значимо чаще встречаются состояния, при которых уровень HbA1c может быть искажен (например, анемия и ХБП).
|===

*[.underline]#ЛЕЧЕНИЕ#*

*Особенности питания*

* Диетические ограничения, в том числе для снижения массы тела, следует использовать с осторожностью и лишь в том случае, если они приводят к клинически значимому улучшению углеводного или липидного обмена, уровня АД или других важных показателей состояния здоровья. Следует помнить о потенциально неблагоприятном влиянии гипокалорийного питания на костную ткань, поступление витаминов, развитие саркопении.

* Нет необходимости рекомендовать строго определенное количество углеводов пожилым больным с нормальной массой тела, не получающим инсулинотерапию. При использовании ИКД (ИУКД, ИСБД) возможна практически ориентированная оценка количества углеводов в пище.

*Особенности физической активности*

* Регулярные физические нагрузки очень желательны, но они должны быть строго индивидуализированы в соответствии с общим физическим состоянием больного, наличием и тяжестью осложнений и сопутствующих заболеваний.

* Рекомендуются прогулки по 30–60 мин ежедневно или через день.

*Медикаментозная терапия*

[width="100%",cols="100%",options="header"]
|===
^.^|У лиц пожилого возраста предпочтение следует отдавать использованию сахароснижающих препаратов с низким риском гипогликемий (!)
|===

* У пожилого пациента с СД может быть избран более строгий индивидуальный целевой показатель HbA1c при использовании в составе сахароснижающей терапии только средств с низким риском гипогликемий (!)

* В целом, принципы сахароснижающей терапии у пожилых такие же, как при СД 2 типа (см. разделы 6.1.3–6.1.6).

* Требования к сахароснижающим препаратам у пожилых больных СД 2 типа:

** минимальный риск гипогликемии;

** отсутствие нефро-, гепато- и кардиотоксичности;  отсутствие взаимодействия с другими препаратами;  удобство применения.

* Метформин не имеет ограничений по возрасту (при условии его применения с учетом противопоказаний) и рекомендуется в качестве стартового препарата. В случае неэффективности монотерапии следует рассмотреть присоединение к метформину других сахароснижающих препаратов. Побочные эффекты со стороны ЖКТ могут приводить у части пожилых пациентов к нежелательному снижению аппетита. Форма с пролонгированным высвобождением может иметь преимущества. При длительном приеме учесть риск дефицита витамина B12.

* Препараты из группы иДПП-4 характеризуются рядом преимуществ, важных для пожилых пациентов: обладают наиболее благоприятным профилем безопасности, в том числе в отношении развития гипогликемии и возможностью применения при любой стадии ХБП; не увеличивают массу тела, не увеличивают риск сердечно-сосудистых событий. Предпочтительнее по сравнению с ПСМ для интенсификации терапии у пожилых в связи с низким риском гипогликемий.

* ПСМ пожилым больным следует назначать с осторожностью из-за увеличивающегося риска гипогликемий по мере старения:

** прием ПСМ начинают с доз, вполовину меньших, чем в более молодом возрасте;

** у лиц с нерегулярным режимом питания прием ПСМ длительного действия нежелателен; в отдельных случаях более предпочтительны короткодействующие препараты.

** глибенкламид не рекомендован лицам старше 60 лет (рекомендация ВОЗ, 2012).

* иНГЛТ-2 показали значимые преимущества у лиц с АССЗ, ХСН и ХБП, при этом пожилые пациенты получают преимущества, сопоставимые с лицами более молодого возраста. Следует учитывать, что риск развития осложнений, связанных с гиповолемией у пожилых несколько выше. Осторожность при риске переломов.

* арГПП-1 (лираглутид, дулаглутид, семаглутид) показали значимые преимущества у пациентов c АССЗ (сопоставимые для пожилых с пациентами более молодого возраста). Однако у некоторых пациентов снижение массы тела, характерное для этих препаратов, может быть нежелательно. Инъекционный путь введения может создавать сложности у отдельных лиц в силу снижения зрения, двигательных и когнитивных функций (пероральная форма имеется у семаглутида).

* арГИП/ГПП-1 (тирзепатид). По профилю безопасности тирзепатид сходен с арГПП-1, должны приниматься во внимание те же аспекты применения. В отношении снижения массы тела эффект более выраженный, чем у арГПП-1.

* ТЗД не показаны. Могут способствовать задержке жидкости и ухудшать течение часто встречающейся у пожилых ХСН, а также увеличивать риск переломов.

* Инсулинотерапия в целом не отличается от схем, предложенных для больных СД 2 типа (см. раздел 6.1.7):

** начинать инсулинотерапию следует с наиболее простых режимов: с базальных инсулинов (НПХ, гларгин, детемир, деглудек) или комбинированных препаратов (готовых смесей инсулинов/аналогов инсулина и готовой комбинации аналогов инсулина).

** интенсифицированная инсулинотерапия возможна только при сохранении когнитивных функций пожилого пациента, после обучения основным правилам инсулинотерапии и самоконтроля уровня гликемии.

* у пациентов с СД 2 типа, ранее длительно получавших интенсифицированную инсулинотерапию, в случае появления когнитивных нарушений следует рассмотреть более простой режим (например, перевод на готовые смеси инсулина).

Следует учитывать, что достаточно часто у пожилых пациентов сахароснижающая терапия может быть избыточной, что увеличивает риск гипогликемий. В этом случае может быть проведен депрескрайбинг (деинтенсификация, упрощение) лечения, особенно у пациентов с достигнутым в рамках индивидуальной цели HbA1c. Депрескрайбинг может быть осуществлен посредством уменьшения дозы, переводом на препарат с низким риском гипогликемий, отмены медикаментозной терапии.

== 22. МЕНОПАУЗАЛЬНАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

*Общие принципы начала, подбора и коррекции менопаузальной гормональной терапии (МГТ) при СД (назначается врачом-гинекологом):*

* Сахарный диабет не является противопоказанием к назначению МГТ, однако наличие данных заболеваний требует оценки рисков лечения для решения вопроса о возможности назначения, а также индивидуального подбора типа, режима, дозы и пути введения МГТ;

* Цель МГТ у женщин в перименопаузе и постменопаузе — частично восполнить дефицит половых гормонов, используя минимальные (оптимальные) дозы гормональных препаратов, способные улучшить общее состояние пациенток, купировать климактерические симптомы, обеспечить профилактику поздних обменных нарушений. При наличии других клинических симптомов, указывающих на дефицит эстрогенов (включая артралгии, мышечные боли, снижение памяти, нарушения сна и психоэмоциональные нарушения), существенно снижающих качество жизни, возможно назначение МГТ после дообследовании у профильных специалистов и исключении других причин для данных симптомов. По данным когортных и плацебо контролируемых исследований своевременный старт МГТ в перименопаузе или в первые 5 лет постменопаузы снижает риск развития субклинического атеросклероза, ИБС и когнитивных нарушений (при условии нормальной когнитивной функции на момент начала МГТ).

* Рекомендуется назначение МГТ женщинам в перименопаузе и постменопаузе для профилактики постменопаузального остеопороза.

* В соответствии с «гипотезой терапевтического окна» начинать МГТ у всех пациенток независимо необходимо в возрасте моложе 60 лет и при длительности постменопаузы менее 10 лет.

* Всем пациенткам необходимо проводить тщательный сбор анамнестических данных для выявления факторов риска онкологических заболеваний органов репродуктивной системы и молочной железы, сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза и других коморбидных состояний для определения плана обследования и лечения.

Существуют немедикаментозные и медикаментозные (гормональные и альтернативные) методы коррекции менопаузальных климактерических нарушений у женщин с СД. Немедикаментозные и медикаментозные альтернативные методы в данном разделе не рассматриваются.

*Медикаментозная гормональная коррекция*

* При инициации МГТ целесообразно подбирать минимальную эффективную дозу препарата. По мере увеличения возраста женщины и длительности постменопаузы рекомендуется рассмотреть возможность снижения дозировки.

* В перименопаузе используются стандартные и низкие дозы эстрогенов в составе МГТ.

* В постменопаузе используются низкие и ультранизкие дозы эстрогенов в составе МГТ. У женщин в постменопаузе старше 45 лет низкодозированные и ультранизкодозированные пероральные эстрогены в составе комбинированной монофазной МГТ эффективны для лечения вазомоторных симптомов, при этом имеют более благоприятный профиль безопасности и переносимости в сравнении со стандартными дозами эстрогенов.

* В РФ зарегистрированы комбинированные формы пероральных препаратов, содержащие стандартную дозу (2 мг) и низкую дозу (1 мг) эстрадиола в сочетании с гестагеном, а также препарат перорального эстрадиола (2 мг).

* Основная функция гестагена в составе МГТ: защитное действие на эндометрий. Важно учитывать свойства прогестагена в составе МГТ. Микронизированный прогестерон, дидрогестерон и ряд других прогестагенов, кроме защитного влияния на эндометрий могут обладать и другими эффектами. Например, дроспиренон в составе комбинации с эстрадиолом обладает антиминералокортикоидным и антиандрогенным эффектом, способностью препятствовать задержке жидкости, улучшать ряд метаболических параметров.

* Современная низкодозированная и ультранизкодозированная комбинированная пероральная МГТ с эстрадиолом, который используется в составе МГТ, и гестагенами (дидрогестерон, микронизированный прогестерон, дроспиренон, левоноргестрел и др.) представляется достаточно безопасной в отношении тромботических осложнений. Однако оценка пользы и риска назначения МГТ, выбор лекарственного препарата, его состава, и пути введения должны проводиться индивидуально, с учетом особенностей клинической картины и наличия факторов риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО).

{empty}

[arabic]
. В качестве *эстрогенного* компонента трансдермальной МГТ могут использоваться при СД:

- 0,75 мг/сут эстрадиола 0,06% в составе накожного геля (1,25 г геля);

- 0,5 мг/cут эстрадиола 0,1% в составе накожного геля (0,5 г геля).

- Эстрадиол терапевтическая система трансдермальная (50 мкг/сутки)

- Эстриол (крем или суппозитории вагинальные) – 0,5 мг.
+
Трансдермальные формы эстрогенов вследствие отсутствия первичной стадии печеночного метаболизма имеют благоприятный профиль безопасности при высоких рисках ВТЭО.

. В качестве *гестагенного* компонента трансдермальной МГТ могут дополнительно использоваться при СД:

* микронизированный прогестерон (перорально или вагинально) в дозе 100 мг в сутки;

* дидрогестерон 10 мг в сутки;

. Внутриматочная система с левоноргестрелом (ЛНГ-ВМС52)

*Не рекомендуется* назначать препараты тестостерона для лечения женщин с когнитивными, сердечно-сосудистыми, метаболическими нарушениями и сексуальной дисфункцией.

*Мониторинг эффективности и переносимости МГТ*

* После назначения МГТ пациенткам оценка эффективности и переносимости терапии проводится через 1–2 месяца после начала лечения, далее – каждые 6 месяцев в течение первого года терапии, затем 1 раз в год на фоне приема МГТ.

* Решение о продолжении МГТ принимается совместно пациенткой (хорошо информированной) и врачом-акушером-гинекологом, с учетом конкретных целей лечения и объективной оценки текущих индивидуальных преимуществ и рисков терапии.

*Терапия эстрогенами*

*Схемы лечения*

[width="100%",cols="30%,40%,30%",options="header"]
|===
^.^|Наименование ЛС ^.^|Дозы и кратность назначения ЛС ^.^|Длительность применения
|Эстрадиола валерат 2 мг, драже |По 1 драже в день в течение 21 дня в месяц |В течение 1 года, далее длительность терапии определяется индивидуально
|Эстрадиол 0,06% - гель трансдермальный |максимальная суточная доза 3 мг эстрадиола (5,0 г геля), стандартная суточная доза 1,5 мг эстрадиола (2,5 г геля), низкая суточная доза #0,75 мг эстрадиола (1,25 г геля) в непрерывном режиме |В течение 1 года, далее длительность терапии определяется индивидуально
|Эстрадиол 0,1% гель трансдермальный |максимальная суточная доза 1,5 мг эстрадиола (1,5 г геля), стандартная суточная доза 1 мг эстрадиола (1,0 г геля), низкая суточная доза 0,5 мг эстрадиола (0,5 г геля); В непрерывном режиме |В течение 1 года, далее длительность терапии определяется индивидуально
|Эстрадиол терапевтическая система трансдермальная |стандартная суточная доза 50 мкг/сут. |В течение 1 года, далее длительность терапии определяется индивидуально
|Эстриол – 2 мг таблетированный препарат |В непрерывном режиме |В течение 1 года, далее длительность терапии определяется индивидуально
|Эстриол (суппозитории вагинальные) – 0,5 мг. эстриол (крем вагинальный) – 1 мг/г. |В начале лечения ежедневно в течение 2 недель (максимально до 4 недель), по мере улучшения 2 раза в неделю длительно |В течение 1 года, далее длительность терапии определяется индивидуально
|Лактобактерии ацидофильные + эстриол |По 1 вагинальной таблетке ежедневно на протяжении 6–12 дней, далее поддерживающая доза составляет 1 вагинальную таблетку 1–2 раза в неделю. |При необходимости возможно повторение курсов терапии.
|===

*Терапия гестагенами*

Проводится женщинам в период менопаузального перехода для профилактики гиперпластических процессов эндометрия и регуляции менструального цикла, в постменопаузе в составе МГТ.

*Схемы лечения*

[width="100%",cols="30%,40%,30%",options="header"]
|===
^.^|Наименование ЛС ^.^|Дозы и кратность назначения ЛС ^.^|Длительность применения
|Дидрогестерон |10–20 мг на срок 10–14 дней во вторую фазу цикла

В составе МГТ: 10–20 мг внутрь в течение 14 дней в рамках 28-дневного цикла. |в течение 1 года, в дальнейшем по показаниям
|Прогестерон (микронизированный) |200–400 мг в течение 10–14 дней во вторую фазу цикла

В составе МГТ в перименопаузе: 200 мг в течение 12–14 дней

В составе МГТ в постменопаузе: 100–200 мг ежедневно |в течение 1 года, в дальнейшем по показаниям
|Левоноргестрел внутриматочная система |Т-образный стержень с контейнером, содержащим 52 мг левоноргестрела; поддерживает выделение левоноргестрела в полость матки на уровне 20 мкг/сут); ввести в полость матки однократно; |устанавливается на 5 лет
|===

*Комбинированная эстроген-гестагенная терапия*

Проводится женщинам с интактной маткой в перименопаузе, но не ранее, чем через 6 месяцев после последней менструации и в постменопаузе для лечения климактерических симптомов и профилактики остеопороза в циклическом и непрерывном режимах.

*Схемы лечения комбинированными эстроген-гестагенными препаратами*

[width="100%",cols="30%,40%,30%",options="header"]
|===
^.^|Наименование ЛС ^.^|Дозы и кратность назначения ЛС ^.^|Длительность применения
3+^.^h|Комбинированная эстроген-гестагенная терапия в циклическом режиме
|эстрадиол 2 мг/дидрогестерон 10 мг |28 таблеток в месяц, по 1 таблетке в день |в течение 1 года, в дальнейшем по показаниям
|эстрадиол 2 мг/левоноргестрел 150 мкг |по 1 таблетке в день в течение 21 дня с последующим 7ми дневным перерывом |в течение 1 года, в дальнейшем по показаниям
|эстрадиола валерат 2 мг/норгестрел 500 мкг (не ранее 12 месяцев после последней менструации) |по 1 таблетке в день в течение 21 дня с последующим 7ми дневным перерывом |в течение 1 года, в дальнейшем по показаниям
|эстрадиол 2 мг/ ципротерон 1 мг |по 1 таблетке в день в течение 21 дня с последующим 7ми дневным перерывом |в течение 1 года, в дальнейшем по показаниям
|эстрадиол 1 мг/дидрогестерон 10 мг (не ранее 6 месяцев после последней менструации или в постменопаузе) |28 таблеток в месяц, по 1 таблетке в день |в течение 1 года, в дальнейшем по показаниям
|эстрадиола 0,06% - накожный гель, Эстрадиола 0,1% накожный гель, Эстрадиола накожный пластырь + микронизированный прогестерон (перорально или вагинально)/ дидрогестерон перорально |Трансдермальные формы эстрогенов назначаются в максимальной, стандартной или низкой дозе. Микронизированный прогестерон (перорально или вагинально) в дозе 200–300 мг в сутки в зависимости от ИМТ; дидрогестерон перорально 10–20 мг в сутки на срок не менее 12–14 дней |в течение 1 года, в дальнейшем по показаниям
3+^.^h|Комбинированная эстроген-гестагенная терапия в непрерывном режиме (в постменопаузе)
|Эстрадиол 1 мг/дидрогестерон 5 мг |28 таблеток в месяц, по 1 таблетке в день непрерывно |в течение 1 года, в дальнейшем по показаниям
|Эстрадиол 1 мг/дроспиренон 2 мг |28 таблеток в месяц, по 1 таблетке в день непрерывно |в течение 1 года, в дальнейшем по показаниям
|Эстрадиола 0,06% – накожный гель, Эстрадиола 0,1% накожный гель, Эстрадиола накожный пластырь + микронизированный прогестерон (перорально или вагинально)/ дидрогестерон перорально |Используется стандартная доза – 1,5 мг эстрадиола 0,06% накожного геля (2,5 г); 1,0 мг эстрадиола 0,1% накожного геля (1,0 г). Прогестерон используется перорально или вагинально в дозе 100 мг в сутки; дидрогестерон в дозе 10 мг непрерывно ежедневно, может использоваться внутриматочная система с левоноргестрелом (ЛНГ-ВМС) |в течение 1 года, в дальнейшем по показаниям
|===

== 23. СИНДРОМ ГИПОГОНАДИЗМА У МУЖЧИН С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

*Гипогонадизм у мужчин* – это клинический и биохимический синдром, связанный с низким уровнем тестостерона.

Установлено, что уровни тестостерона у пациентов с СД 2 типа ниже таковых у здоровых мужчин в среднем на 2,5 нмоль/л, а распространенность гипогонадизма при СД выше, чем в общей популяции, и при СД 2 типа может превышать 50%.

*Диагностика*

* Гипогонадизм диагностируется при наличии клинических симптомов (основными являются снижение либидо и эректильная дисфункция), подтвержденных результатами лабораторного исследования уровня тестостерона.

* Пороговым значением, позволяющим разграничить нормальное состояние и потенциальный дефицит тестостерона для общего тестостерона крови следует считать 12,1 нмоль/л.

* Забор крови для определения уровня тестостерона производится натощак, между 7 и 11 часами утра.

* В сомнительных случаях для диагностики дефицита тестостерона оптимально использовать метод высокоэффективной жидкостной хроматографии с тандемной масс-спектрометрией. Определение или расчет уровней свободного тестостерона являются экспериментальными методиками и не надежны при использовании в рутинной клинической практике.

* В литературе не представлены исследования, демонстрирующие конкретный уровень HbA1c, при котором необходимо сначала приступить к коррекции углеводного обмена, и только при достижении целевого уровня этого показателя оценивать андрогенный статус мужчины и при необходимости проводить лечение гипогонадизма. Поэтому допустимо одновременное лечение гипогонадизма наряду с мероприятиями по компенсации углеводного обмена.

* Рекомендуется в амбулаторной практике ежегодно определять уровни тестостерона у всех мужчин с ожирением и СД 2 типа вне зависимости от наличия симптомов, ассоциированных с дефицитом тестостерона, с целью выявления гипогонадизма в условиях планового амбулаторного обследования.

*Лечение*

* Необходимым и достаточным показанием к лечению является наличие гипогонадизма. Целью лечения является облегчение его симптомов путем восстановления уровней тестостерона до нормальных физиологических значений.

* В случаях обратимого гипогонадизма, например, у молодых людей с недостижением целевых уровней гликемического контроля, терапия тестостероном не показана, так как физиологическое восстановление уровня тестостерона возможно при лечении основного заболевания. Однако при невозможности добиться целевых показателей терапии основного заболевания возможно назначение препаратов тестостерона короткого действия.

* В случаях необратимого гипогонадизма, когда нет необходимости в сохранении репродуктивной функции, рекомендуется тестостерон-заместительная терапия. На начальном этапе лечения следует отдать предпочтение препаратам короткого действия, особенно у пациентов с ФР.

* Мужчинам, имеющим в анамнезе рак грудной и/или предстательной железы, терапия препаратами тестостерона противопоказана. Развитие гипергемоглобинемии с уровнем гемоглобина >180 г/л и/или гематокрита >54% на фоне лечения тестостероном требует уменьшения используемой дозы препаратов вплоть до отмены или изменение режима терапии.

* Терапия препаратами тестостерона у мужчин с гипогонадизмом может повышать чувствительность к инсулину. Влияние тестостерон-заместительной терапии на углеводный обмен становится очевидным спустя 12 мес. Установлен благоприятный эффект препаратов тестостерона в отношении либидо, эрекции и эякуляции, а также в улучшении ответа на терапию ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа, часто используемыми при лечении эректильной дисфункции на фоне СД.

* Пациентам, получающим препараты тестостерона, показано периодическое гематологическое обследование (до назначения лечения, затем через 3, 6 и 12 мес. терапии, далее ежегодно). Состояние предстательной железы должно оцениваться путем пальцевого или ультразвукового исследования и по показателю простатспецифического антигена (у мужчин старше 40 лет) до назначения лечения, далее спустя 3, 6 и 12 мес., а в последующем – ежегодно.

== 24. ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

*СД определяет высокий хирургический и анестезиологический риск, НО НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ К ОПЕРАЦИЯМ*

*В периоперационном периоде повышен риск следующих осложнений:*

[width="100%",cols="30%,70%",options="header"]
|===
^.^|Осложнение ^.^|Причины и провоцирующие факторы
|Метаболическая декомпенсация с развитием ДКА |Усиление инсулинорезистентности и инсулиновой недостаточности с контринсулярной реакцией и симпатикотонией вследствие периоперационного и анестезиологического стресса, недостаточный периоперационный контроль гликемии, неадекватная сахароснижающая терапия
|Раневые и системные инфекции |Снижение иммунитета при гипергликемии
|Инфаркт миокарда |Высокая частота ИБС у больных СД, периоперационный стресс с повышением уровней катехоламинов и симпатикотонией
|Застойная сердечная недостаточность |Высокая частота ХСН при СД, кардиомиопатия, перегрузка жидкостью
|Тромбоэмболии |Гипергликемия, иммобилизация, ожирение, старческий возраст, тяжелые инфекции, синдром диабетической стопы
|Артериальная гипотензия |Диабетическая автономная нейропатия
|Почечная недостаточность |Дегидратация, гипоперфузия почек/гиповолемия
|Атония желудка и кишечника, аспирация, тошнота и рвота |Диабетическая автономная нейропатия
|Атония мочевого пузыря |Диабетическая автономная нейропатия
|Гемофтальм |Длительные операции в положении лицом вниз/на животе; применение антикоагулянтов
|Гипогликемия |Недостаточный периоперационный контроль гликемии, неадекватная сахароснижающая терапия
|===

*Обследование больного СД для снижения периоперационного риска:*

[arabic]
. Гликемия, кетонурия, перед плановыми операциями – HbA1c

. Степень гидратации (АД, диурез, ЦВД), КЩС (как минимум, рН и бикарбонат), К^{plus}^, Na^{plus}^; крайне желательно – лактат

. Сердечно-сосудистая система (перед средними и большими операциями):

* ЭКГ, АД; перед плановыми операциями при высоком риске ИБС – обследование по стандартному алгоритму (см. раздел 10.1);

* Подробный анамнез и ортостатические пробы для диагностики диабетической кардиоваскулярной автономной нейропатии.

. Почки и мочевыводящие пути: креатинин сыворотки, протеинурия, рСКФ, сбор анамнеза для диагностики автономной нейропатии мочевого пузыря.

. Желудочно-кишечный тракт: сбор анамнеза для диагностики диабетической автономной нейропатии (гастропарез, энтеропатия).

. Офтальмоскопия с расширением зрачка.

. Коагулограмма.

Выбор метода анестезии: при диабетической автономной нейропатии высокая эпидуральная и высокая спинальная анестезия противопоказана. Потребность в анальгетиках у пациентов с неудовлетворительным контролем гликемии может быть повышена.

*Целевые значения уровня глюкозы плазмы (ГП) в периоперационном периоде и отделении реанимации и интенсивной терапии*

* У большинства пациентов как с СД, так и со стрессовой гипергликемией для улучшения клинических исходов следует поддерживать уровень ГП в диапазоне 7,8–10,0 ммоль/л.

* У отдельных пациентов может быть выбран более низкий целевой диапазон уровня ГП (6.1–7.8 ммоль/л), если его удается достичь без увеличения частоты гипогликемий.

* Поддержание ГП на уровне менее 6,1 ммоль/л не рекомендуется.

* Гипогликемии и превышения уровня ГП 12 ммоль/л следует максимально избегать.

*Управление гликемией в периоперационном периоде*

*Экстренные операции:*

при исходно нецелевых уровнях гликемического контроля – максимально возможная предоперационная коррекция гликемии, степени гидратации, калия и рН (принципы – см. раздел 8.1).

*Плановые операции*

[arabic]
. накануне операции при исходно целевых уровнях гликемического контроля:
[none]
.. а) [.underline]#Малые оперативные вмешательства# (местное обезболивание, амбулаторные): специальная подготовка не требуется.

.. б) [.underline]#Средние и большие оперативные вмешательства# (в условиях стационара, требующие изменения питания, регионарной анестезии или наркоза):
+
[width="100%",cols="20%,20%,20%,20%,20%",options="!header"]
|===
.3+^.^h|Сахароснижающая терапия 3+^.^h|День накануне операции .3+^.^h|Утром в день операции
.2+^.^h|Утро 2+^.^h|Вечер
^.^h|Ужин разрешен ^.^h|Ужин не разрешен
|Только диета |- |- |- |-
|ПСМ с действием 24 часа |Обычная доза, если ужин разрешен Половинная доза, если ужин не разрешен |- |- |Отмена
|ПСМ с действием 12 часов |Обычная доза |Обычная доза |Половинная доза или отмена |Отмена
|ПСМ короткого действия и глиниды |Обычная доза (в обед – тоже) |Обычная доза |Отмена |Отмена
|Метформин |Отмена |Отмена |Отмена |Отмена 
|Тиазолидиндионы |Отмена |Отмена |Отмена |Отмена
|иДПП4 |Обычная доза |Обычная доза |Половинная доза или отмена |Отмена
|арГПП1 |Обычная доза |- |- |Отмена
|иНГЛТ2 |Отмена |Отмена |Отмена |Отмена
|Инсулин: ||||
|1. ИКД/ИУКД и инсулин продленного действия |Обычные дозы ИКД/ИУКД и инсулина продленного действия (и ИКД/ИУКД в обед, если вводит) |Обычные дозы ИКД/ИУКД и инсулина продленного действия |Обычная доза инсулина продленного действия |Только ИПД в дозе 50% при СД 2 типа и 80%–100% при СД1
|2.Только инсулин продленного действия |Обычная доза инсулина продленного действия |Обычная доза инсулина продленного действия |Дозу инсулина продленного действия снизить на 20–50% |
|===

. в день операции и в послеоперационном периоде, при исходно целевых уровнях гликемического контроля
+
[width="100%",cols="10%,90%",options="header"]
|===
^.^|Терапия до операции ^.^|Терапия в периоперационном периоде
2+^.^h|Малые оперативные вмешательства и инвазивные диагностические процедуры
|Диета |Определять уровень ГП каждые 3–4 часа
|ПССП |Определять уровень ГП каждые 3–4 часа. Возобновить прием ПССП/арГПП-1 при первом приеме пищи (при условии уровня ГП в целевом диапазоне).
|Инсулин |До операции – не завтракать, ввести 50% обычной утренней дозы инсулина продленного действия. До и во время операции – в/в инфузия 5% раствора глюкозы, определять уровень ГП ежечасно
2+^.^h|Средние оперативные вмешательства
|Диета |В/в инфузия 5% раствора глюкозы до первого приема пищи, определять уровень ГП каждые 2–3 ч
|ПССП |В/в инфузия 5% раствора глюкозы до первого приема пищи, определять уровень ГП ежечасно.

Инсулин иметь наготове. Возобновить прием ПССП/арГПП-1 при первом приеме пищи.

Метформин и иНГЛТ-2 возобновить через 2 суток после операции
|Инсулин a|До и во время операции – в/в инфузия 5–10% раствора глюкозы, определять уровень ГП ежечасно.

Инсулинотерапия:

* вариант 1: перед операцией – 50% (СД 2 типа) или 80–100% (СД 1 типа) обычной утренней дозы инсулина продленного действия

* вариант 2: непрерывная в/в инфузия инсулина (НВИИ), определять уровень ГП ежечасно (алгоритм см. далее)
2+^.^h|Большие оперативные вмешательства с последующим парентеральным питанием
|Диета |Парентеральное питание. Определять уровень ГП ежечасно, инсулин иметь наготове
|ПССП или инсулин |До и во время операции – в/в инфузия 5–10% раствора глюкозы, определять уровень ГП ежечасно. Инсулинотерапия – как при средних оперативных вмешательствах
|===

*При исходно нецелевых уровнях гликемического контроля для периоперационного управления гликемией желательно применять НВИИ.*

*Алгоритм НВИИ*

* НВИИ проводится через отдельный инфузомат с применением раствора ИКД (ИУКД, ИСБД) с концентрацией 1 ЕД/1 мл 0,9% раствора NaCl (приготовление см. раздел 8.1). В отсутствие инфузомата ИКД (ИУКД, ИСБД) вводится в/в капельно (недостатки метода см. раздел 8.1).

* Крайне важно определять уровень ГП 1 раз в час до ее стабилизации в выбранном целевом диапазоне минимум 4 часа; затем 1 раз в 2 часа в течение 4 часов; в дальнейшем – 1 раз в 4 часа. У пациентов в критическом состоянии – 1 раз в час даже при стабильно целевом уровне ГП.

* Средняя начальная скорость НВИИ в периоперационном периоде:
+
[width="100%",cols="25%,^.^25%,^.^25%,^.^25%",options="!header"]
|===
.2+^.^h|Группы больных СД 3+^.^h|Начальная скорость инфузии инсулина
h|Уже находящиеся в целевом диапазоне гликемии h|Не находящиеся в целевом диапазоне гликемии h|Не находящиеся в целевом диапазоне гликемии + кетоацидоз
|Взрослые |0,5–1 ЕД/ч |2–3 ЕД/ч |0,1 ЕД/кг массы тела в час (но не более 15 ЕД в час)
|Дети и подростки |0,3–0,4 ЕД/ч |0,5–1 ЕД/ч |0,05–0,1 ЕД/кг массы тела в час
|===

* Более низкая начальная скорость (<0,5 ЕД/ч у взрослых и <0,3 ЕД/ч у детей и подростков) используется при дефиците массы тела, почечной, печёночной или надпочечниковой недостаточности.

* Более высокая начальная скорость (> 2 ЕД/ч у взрослых и > 1 ЕД/ч у детей и подростков) используется при очень высокой гипергликемии и инсулинорезистентности (ожирение, инфекции, хроническая терапия стероидами и др.).

* Одновременно с НВИИ – инфузия 5–10% раствора глюкозы (около 5 г/ч), через разные инфузионные системы, так как требуется частая раздельная коррекция скорости инфузии двух растворов. При уровне ГП > 14 ммоль/л глюкозу не вводят.

*Алгоритм коррекции скорости инфузии инсулина* footnote:[Алгоритм 1: начальный для большинства больных. Алгоритм 2: если на алгоритме 1 не достигнут контроль; начальный алгоритм при аортокоронарном шунтировании, трансплантациях, на фоне терапии глюкокортикоидами и у больных, ранее получавших более 80 ЕД инсулина в сутки. Алгоритм 3: если на алгоритме 2 не достигнут контроль. Алгоритм 4: если на алгоритме 3 не достигнут контроль.]

[width="100%",cols="^.^1%,^.^1%,^.^1%,^.^1%,^.^1%,^.^1%,^1%,^.^1%",options="header"]
|===
2+|Алгоритм 1 2+|Алгоритм 2 2+|Алгоритм 3 2+|Алгоритм 4
h|ГП, ммоль/л h|ЕД/ч h|ГП, ммоль/л h|ЕД/ч h|ГП, ммоль/л h|ЕД/ч h|ГП, ммоль/л h|ЕД/ч
|< 3,9 |Не вводить |< 3,9 |Не вводить |< 3,9 |Не вводить |< 3,9 |Не вводить
|3,9–6,1 |0,2 |3,9–6,1 |0,5 |3,9–6,1 |1 |3,9–6,1 |1,5
|6,2–6,6 |0,5 |6,2–6,6 |1 |6,2–6,6 |2 |6,2–6,6 |3
|6,7–8,3 |1 |6,7–8,3 |1,5 |6,7–8,3 |3 |6,7–8,3 |5
|8,4–9,9 |1,5 |8,4–9,9 |2 |8,4–9,9 |4 |8,4–9,9 |7
|10–11,6 |2 |10–11,6 |3 |10–1,6 |5 |10–11,6 |9
|11,7–13,3 |2 |11,7–13,3 |4 |11,7–13,3 |6 |11,7–13,3 |12
|13,4–14,9 |3 |13,4–14,9 |5 |13,4–14,9 |8 |13,4–14,9 |16
|15–16,6 |3 |15–16,6 |6 |15–16,6 |10 |15–16,6 |20
|16,7–18,3 |4 |16,7–18,3 |7 |16,7–18,3 |12 |16,7–18,3 |24
|18,4–19,9 |4 |18,4–19,9 |8 |18,4–19,9 |14 |18,4–19,9 |28
|> 20 |6 |> 20 |10 |> 20 |16 |>20 |32
|===

На более высокий алгоритм переходят, если уровень ГП не попадает в целевой диапазон или при исходной гипергликемии не снижается на 3,3 ммоль/л в час; на более низкий алгоритм переходят при уровне ГП < 3,9 ммоль/л два раза подряд.

* При уровне ГП < 3,9 ммоль/л: остановить НВИИ, в/в ввести 30–60 мл 40% раствора глюкозы, при необходимости повторять каждые 20 минут. После двукратного подтверждения уровня ГП ≥ 3,9 ммоль/л – возобновить НВИИ с меньшей скоростью.

* В послеоперационном периоде НВИИ продолжают до начала самостоятельного приёма пищи и перевода на п/к инсулинотерапию. НВИИ прекращают утром, через 1–2 ч после первой п/к инъекции ИКД (ИУКД, ИСБД) или через 2–3 часа после первой инъекции инсулина продленного действия.

* Принципы управления гликемией при лапароскопических и открытых операциях одинаковые.

* Обязательно определение уровня К+ до и после операции. При нормальной функции почек и нормальном уровне К+ – по 18–20 мл 4% раствора KCl на каждый литр 5% раствора глюкозы (при гипокалиемии – больше).

*Полное парентеральное питание и энтеральное зондовое питание в периоперационном периоде при СД*

* Полное парентеральное питание (ППП) или энтеральное зондовое питание больного СД принципиально не отличаются от питания больного без СД.

* Средняя суточная потребность взрослых больных в углеводах составляет 200–300 г.
* Парентерально углеводы вводят в виде растворов глюкозы различной концентрации и легко компенсируют увеличением скорости НВИИ.

* Применение только безуглеводных смесей для питания может спровоцировать «голодный кетоз» и ухудшение состояния больного.

* ППП у больных с гипергликемией сильнее повышает уровень ГП, чем энтеральное питание.

* Потребность в инсулине при ППП может быть довольно высокой (в среднем 100 ЕД/сут). В связи с этим полное ППП проводят на фоне НВИИ по описанным выше правилам.

* При энтеральном болюсном питании вводится 1 ЕД инсулина на каждые 10–15 г углеводов п/к в дополнение к НВИИ или проводится активная коррекция скорости НВИИ.

*В послеоперационном периоде в хирургическом отделении:*

* регулярное питание, включая промежуточные приемы пищи;

* экспресс-анализ гликемии в отделении и быстрая коррекция дозы инсулина;

* больных СД 2 типа, ранее компенсированных на диете или ПССП, переводить с инсулина на ПССП/диету до выписки из стационара только при полной уверенности в отсутствии гнойно-воспалительных осложнений и хорошем заживлении раны (оптимально – не ранее снятия швов).

*Общие принципы периоперационного ведения больных СД, не относящиеся к управлению гликемией*

[width="100%",cols="100%",options="!header"]
|===
a|- Плановые оперативные вмешательства у больных, получающих медикаментозную сахароснижающую терапию, проводятся утром (в первую очередь).

- С учетом высокого риска раневых и системных инфекций, интраоперационная антибиотикопрофилактика показана при любых операциях, в том числе «чистого» типа.

- Особо тщательная профилактика тошноты, рвоты и атонии ЖКТ – при диабетической автономной нейропатии и при декомпенсации СД.

- Контроль за регулярным опорожнением мочевого пузыря для профилактики восходящей инфекции при автономной нейропатии.

- Обязательная немедикаментозная и медикаментозная профилактика венозных тромбозов/эмболий, особенно у декомпенсированных больных СД.
|===
