== 8. ОСТРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА

=== 8.1. ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ (ДКА, ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА)

[width="100%",cols="100%",options="!header"]
|===
|*ДКА* – требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация СД, с гипергликемией (уровень глюкозы плазмы > 11,1 ммоль/лfootnote:[В редких случаях возможно развитие эугликемического кетоацидоза (на фоне длительного злоупотребления алкоголем, приема иНГЛТ-2, недостаточного потребления углеводов).] (или любой гликемией, если диагноз СД уже известен), гиперкетонемией (> 5 ммоль/л), кетонурией (≥ ++), метаболическим ацидозом (рН < 7,3 или уровень бикарбоната < 18 ммоль/л) и различной степенью нарушения сознания или без нее.
|===

*Основная причина:* абсолютная или выраженная относительная инсулиновая недостаточность.

*Провоцирующие факторы:*

* интеркуррентные заболевания, операции и травмы;

* пропуск или отмена инсулина больными, ошибки в технике инъекций, неисправность средств для введения инсулина;

* недостаточный самоконтроль гликемии, невыполнение больными правил самостоятельного повышения дозы инсулина;

* манифестация СД, особенно 1 типа;

* врачебные ошибки: несвоевременное назначение или неадекватная коррекция дозы инсулина;

* хроническая терапия стероидами, атипичными нейролептиками, некоторыми таргетными противоопухолевыми препаратами, иНГЛТ-2 и др.;

* беременность;

* употребление кокаина, каннабиса (марихуаны).

*Клиническая картина*

Полиурия, жажда, признаки дегидратации и гиповолемии (снижение АД, возможна олиго- и анурия), слабость, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, головная боль, одышка, в терминальном состоянии дыхание Куссмауля, нарушения сознания – от сонливости, заторможенности до комы.

Часто – абдоминальный синдром (ложный «острый живот», диабетический псевдоперитонит) – боли в животе, рвота, напряжение и болезненность брюшной стенки, парез перистальтики или диарея.

*Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика*

[width="100%",cols="30%,70%",options="!header"]
|===
h|Общий клинический анализ крови |Лейкоцитоз: < 15000 – стрессовый, > 25000 – инфекция
h|Общий анализ мочи |Глюкозурия, кетонурия, протеинурия (непостоянно)
h|Биохимический анализ крови a|* Гипергликемия, гиперкетонемия

* Повышение креатинина (непостоянно; чаще указывает на транзиторную «преренальную» почечную недостаточность, вызванную гиповолемией)

* Транзиторное повышение трансаминаз и креатинфосфокиназы (протеолиз)

* Уровень Na^+^ чаще нормальный, реже снижен или повышен

* Уровень К^+^ чаще нормальный, реже снижен, при ХБП C3-5 и «преренальной» (гиповолемической) почечной недостаточности может быть повышен
h|КЩС |Декомпенсированный метаболический ацидоз
|===

*Классификация ДКА по степени тяжести*

[width="100%",cols="25%,^.^25%,^.^25%,^.^25%",options="!header"]
|===
.2+^.^h|Показатели 3+^.^h|Степень тяжести ДКА
^.^h|легкая h|умеренная h|тяжелая
|Глюкоза плазмы, ммоль/л |>11,1 |>11,1 |>11,1
|Калий плазмы до начала лечения, ммоль/л |>3.5 |>3.5 |<3.5
|рН артериальной кровиfootnote:[Если рН определяется в капиллярной или венозной крови, следует учесть, что он на 0.05–0.1 ниже, чем в артериальной.] |7.25–7.3 |7.0–7.24 |<7.0
|Бикарбонат плазмы, ммоль/л |15–18 |10–<15 |<10
|Кетоновые тела в моче |{plus}{plus} |{plus}{plus} |{plus}{plus}{plus} 
|Кетоновые тела сыворотки |↑↑

β-гидроксибутират

3.0–6.0 ммоль/л |↑↑

β-гидроксибутират

3.0–6.0 ммоль/л |↑↑↑ β-гидроксибутират

>6.0 ммоль/л
|Эффективная осмолярность плазмыfootnote:[Осмолярность плазмы = 2 (Na^+^, ммоль/л + К^+^, ммоль/л) + глюкоза, ммоль/л (норма 285-295 мосмоль/л).] |Вариабельна |Вариабельна |Вариабельна
|Анионная разница, ммоль/лfootnote:[Анионная разница = (Na^+^) – (Cl– + HCO3^–^) (ммоль/л).] |10–12 |>12 |>12
|САД, мм рт.ст. |>90 |>90 |<90
|ЧСС |60–100 |60–100 |<60 или >100
|Нарушение сознания |Нет |Нет или сонливость |Сопор или кома
|===

*[.underline]#ЛЕЧЕНИЕ#*

[width="100%",cols="100%",options="!header"]
|===
a|*Основные компоненты:*

- устранение инсулиновой недостаточности;

- борьба с дегидратацией и гиповолемией;

- восстановление электролитного баланса и КЩС;

- выявление и лечение сопутствующих заболеваний и состояний (спровоцировавших ДКА или развившихся как его осложнение).
|===

*[.underline]#На догоспитальном этапе или в приемном отделении:#*

[arabic]
. Экспресс-анализ гликемии и анализ любой порции мочи на кетоновые тела;

. 0,9% раствор NaCl в/в капельно со скоростью 1 л/ч.

*[.underline]#В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии#*

(лечение ДКА легкой степени проводится в эндокринологическом / терапевтическом отделении):

*Лабораторный мониторинг:*

* Экспресс-анализ гликемии – ежечасно до снижения уровня глюкозы плазмы (ГП) до 13 ммоль/л, затем, при условии стабильности, 1 раз в 3 часа.

* Анализ мочи или плазмы на кетоновые тела – 2 раза в сутки в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки.

* Общий анализ крови и мочи: исходно, затем 1 раз в 2 суток.

* Na+: минимум 2 раза в сутки до разрешения ДКА, оптимально – каждые 2 часа в первые 6 часов.

* К+ плазмы: исходно, через 2 часа после начала инсулинотерапии, далее каждые 4 часа до разрешения ДКА.

* Расчет эффективной осмолярности.

* Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, хлориды, бикарбонат, желательно лактат – исходно, затем 1 раз в 3 суток, при необходимости – чаще.

* Газоанализ и рН (можно венозной крови): 1–2 раза в сутки до нормализации КЩС.

*Инструментальные исследования и мероприятия:*

* катетеризация центральной вены.

* почасовой контроль диуреза; контроль центрального венозного давления (ЦВД) (или другой метод оценки волемии), АД, пульса и t° тела каждые 2 часа; ЭКГ не реже 1 раза в сутки или ЭКГ-мониторинг; пульсоксиметрия.

* поиск возможного очага инфекции по общим стандартам.

*Терапевтические мероприятия*

[width="100%",cols="100%",options="!header"]
|===
h|Инсулинотерапия – режим малых доз (лучшее управление гликемией и меньший риск гипогликемии и гипокалиемии, чем в режиме больших доз).
|===

*[.underline]#Внутривенная (в/в) инсулинотерапия:#*

[arabic]
. Начальная доза ИКД (ИУКД, ИСБД): 0,1–0,15 ЕД/кг реальной массы тела в/в болюсно. Необходиму 0,9% раствором NaCl до 1 мл и вводят [.underline]#очень медленно# (2–3 мин). Если болюсная доза инсулина не вводится, то начальная скорость непрерывной инфузии должна составлять 0,1–0,15 ЕД/кг/ч.

. В последующие часы: ИКД (ИУКД, ИСБД) по 0,1 ЕД/кг/ч в одном из вариантов:

* *[.underline]#Вариант 1 (через инфузомат):#* непрерывная инфузия 0,1 ЕД/кг/ч. Приготовление инфузионной смеси: 50 ЕД ИКД (ИУКД, ИСБД) + 2 мл 20% раствора альбумина или 1 мл крови пациента (для предотвращения сорбции инсулина в системе, которая составляет 10–50% дозы); объем доводят до 50 мл 0,9% раствором NaCl.

* *[.underline]#Вариант 2 (в отсутствие инфузомата):#* раствор с концентрацией ИКД (ИУКД, ИСБД) 1 ЕД/мл или 1 ЕД/10 мл 0,9% раствора NaCl в/в капельно (+ 4 мл 20% раствора альбумина/100 мл раствора для предотвращения сорбции инсулина). Недостатки: коррекция доз ИКД (ИУКД, ИСБД) по числу капель или мл смеси требует постоянного присутствия персонала и тщательного подсчета; трудно титровать малые дозы.

* *[.underline]#Вариант 3 (более удобен в отсутствие инфузомата):#* ИКД (ИУКД, ИСБД) в/в болюсно (медленно) 1 раз/час шприцем в инъекционный порт инфузионной системы. Длительность фармакодинамического эффекта ИКД (ИУКД, ИСБД) при этом – до 60 мин. Преимущества: нет сорбции инсулина (добавлять альбумин или кровь в раствор не нужно), точный учет и коррекция введенной дозы, меньшая занятость персонала, чем в варианте 2.

*[.underline]#Внутримышечная (в/м) инсулинотерапия проводится при невозможности в/в доступа:#* нагрузочная доза ИКД (ИУКД, ИСБД) – 0,2 ЕД/кг, затем в/м по 5–10 ЕД/ч. Недостатки: при нарушении микроциркуляции (коллапс, кома) ИКД (ИУКД, ИСБД) хуже всасывается; малая длина иглы инсулинового шприца затрудняет в/м инъекцию; 24 в/м инъекции в сутки дискомфортны для больного. Если через 2 часа после начала в/м терапии гликемия не снижается, переходят на в/в введение.

*[.underline]#При легкой форме ДКА#* в отсутствие нарушений гемодинамики и сознания и при возможности оставлении больного в обычном (не реанимационном) отделении в некоторых случаях допустимо п/к введение инсулина по принципу базально-болюсной терапии, с введением инсулина продленного действия 1 или 2 раза в сутки и ИКД (ИУКД, ИСБД) не реже 1 раза в 4 часа.

Скорость снижения ГП – оптимально 3 ммоль/л/ч и не более 4 ммоль/л/ч (опасность обратного осмотического градиента между внутри- и внеклеточным пространством и отека мозга); в первые сутки следует не снижать уровень ГП менее 13–15 ммоль/л.

*Правила коррекции дозы инсулина при проведении непрерывной внутривенной инфузии:*

[width="100%",cols="50%,50%",options="header"]
|===
^.^|Динамика ГП ^.^|Ежечасная коррекция дозы инсулина
|Если в первые 2–3 часа ГП не снижается минимум на 3 ммоль от исходной a|- Удвоить следующую дозу ИКД (ИУКД, ИСБД)

- Проверить адекватность гидратации
|Если ГП снижается на 3–4 ммоль/л/ч a|- Продолжать в той же дозе
|Если скорость снижения ГП >4, но ≤ 5 ммоль/л/ч .2+a|- Следующую дозу ИКД (ИУКД, ИСБД) уменьшить вдвое
|При снижении ГП до 13–14 ммоль/л
|Если скорость снижения ГП >5 ммоль/л/ч a|* Следующую дозу ИКД (ИУКД, ИСБД) пропустить

* Продолжать ежечасное определение ГП
|===

*[.underline]#Перевод на п/к инсулинотерапию:#* при улучшении состояния, стабильной гемодинамике, уровне ГП ≤12 ммоль/л и рН > 7,3 переходят на п/к введение ИКД (ИУКД, ИСБД) каждые 4–6 ч в сочетании с инсулином продленного действия.

Если ДКА развился на фоне приема иНГЛТ-2, их дальнейшее применение противопоказано.

*Регидратация*

[width="100%",cols="100%",options="!header"]
|===
a|Растворы:

* 0,9% раствор NaCl (при уровне скорректированного Na^{plus}^ плазмы footnote:[Скорректированный Na^{plus}^ = измеренный Na^{plus}^ + 1,6 (глюкоза ммоль/л – 5,5) / 5,5] < 145 ммоль/л); при более высоком уровне Na^{plus}^ – см. раздел 8.2.

* При уровне ГП ≤ 13 ммоль/л: 5–10% раствор глюкозы (+ 3–4 ЕД ИКД (ИУКД, ИСБД) на каждые 20 г глюкозы).

* Коллоидные плазмозаменители (при гиповолемии – систолическое АД ниже 80 мм рт.ст. или ЦВД ниже 4 см водн. ст.).

* Сбалансированные кристаллоидные растворы (раствор Рингер-лактат, Плазмалит) могут ускорить разрешение ДКА и снизить частоту гиперхлоремического метаболического ацидоза, в сравнении с применением 0,9% раствора NaCl. Преимущества других кристаллоидных растворов перед 0,9% раствором NaCl при лечении ДКА не доказаны.
|===

*[.underline]#Скорость регидратации:#* Суммарный дефицит воды в организме при ДКА: 5–10% массы тела, или 50–100 мл/кг реальной массы тела. Этот объем жидкости следует возместить за 24–48 ч. В 1-е сутки следует восполнить не менее половины дефицита жидкости. Начальная скорость регидратации с помощью 0.9% раствора NaCl: в 1-й час – 1–1.5 л, или 15–20 мл/кг массы тела. Дальнейшая скорость регидратации корректируется в зависимости от клинических признаков дегидратации, АД, почасового диуреза и ЦВД (или в соответствии с данными прямых методов оценки центральной гемодинамики). При ЦВД < 4 см водн. ст. вводится 1 л жидкости в час, при ЦВД 5–12 см водн. ст. – 0.5 л/ч, выше 12 см водн. ст. – 250–300 мл/ч.

Возможно применение режима более медленной регидратации: 2 л в первые 4 часа, еще 2 л в следующие 8 часов, в дальнейшем – по 1 л за каждые 8 часов.

Если регидратацию при ДКА начинают с 0,45% раствора NaCl (при гипернатриемии > 145 ммоль/л)), то скорость инфузии меньше, около 4–14 мл/кг в час.

*Восстановление электролитных нарушений*

На фоне регидратации и инсулинотерапии можно ожидать резкого снижения уровня К^+^, в том числе, при исходной гиперкалиемии. По этой причине в/в инфузию калия начинают одновременно с введением инсулина со следующей скоростью:

[width="100%",cols="^.^50%,^.^50%",options="header"]
|===
|Уровень К^+^ в плазме, ммоль/л |Скорость введения KCl
|Неизвестен |Начать не позднее, чем через 2 часа после начала инсулинотерапии, под контролем ЭКГ и диуреза, со скоростью 1,5 г в час
|< 3footnote:[При уровне К^+^ < 3,3 ммоль/л вначале проводят коррекцию уровня К^+^, затем начинают вводить инсулин.] |2,5–3 г в час, остановить введение инсулина на 1 час
|3–3,9 |2 г в час
|4–4,9 |1,5 г в час
|5–5,5 |1 г в час
|> 5,5 |Препараты калия не вводить
|===

Инфузию калия, требующую высокой скорости введения, следует осуществлять в центральную вену.

*Коррекция метаболического ацидоза*

Этиологическое лечение метаболического ацидоза при ДКА – инсулин.

*[.underline]#Показания к введению бикарбоната натрия:#* рН артериальной крови ≤ 7,0. Вводится 4 г бикарбоната натрия (200 мл 2% раствора в/в медленно за 1 ч), максимальная доза – не более 8 г бикарбоната (400 мл 2% раствора за 2 ч).

[width="100%",cols="100%",options="header"]
|===
^.^|*Без определения рН/КЩС введение бикарбоната противопоказано!*
|===

*Критерии разрешения ДКА:* уровень ГП < 11 ммоль/л и как минимум два из трех показателей КЩС: бикарбонат ≥ 18 ммоль/л, венозный рН ≥ 7,3, анионная разница ≤ 12 ммоль/л. Небольшая кетонурия может некоторое время сохраняться.

*Питание*

После полного восстановления сознания, способности глотать, в отсутствие тошноты и рвоты – дробное щадящее питание с достаточным количеством углеводов и умеренным количеством белка (каши, картофельное пюре, хлеб, бульон, омлет, фрикадельки из нежирного мяса, разведенные соки без добавления сахара), с дополнительным п/к введением ИКД (ИУКД, ИСБД) по 1–2 ЕД на 1 ХЕ. Через 1–2 суток от начала приема пищи, в отсутствие острой патологии ЖКТ, – переход на обычное питание.

*Частая сопутствующая терапия*

* Антибиотики широкого спектра действия (высокая вероятность инфекций как причины ДКА).

* Введение низкомолекулярного гепарина в профилактической дозе при отсутствии противопоказаний (высокая вероятность тромбозов на фоне дегидратации).

*Особенности лечения ДКА у детей и подростков* см. раздел 20.1.

=== 8.2. ГИПЕРОСМОЛЯРНОЕ ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ (ГГС)

[width="100%",cols="100%",options="!header"]
|===
|*ГГС* – острая декомпенсация СД, с резко выраженной гипергликемией (как правило, уровень глюкозы плазмы > 35 ммоль/л), высокой осмолярностью плазмы и резко выраженной дегидратацией, при отсутствии кетоза и ацидоза.
|===

*Основная причина:* выраженная относительная инсулиновая недостаточность + резкая дегидратация.

*Провоцирующие факторы:*

рвота, диарея, лихорадка, другие острые заболевания (инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, инсульт, массивные кровотечения, обширные ожоги, почечная недостаточность, диализ, операции, травмы, тепловой и солнечный удар, применение диуретиков, сопутствующий несахарный диабет; неправильные медицинские рекомендации (запрещение достаточного потребления жидкости при жажде); пожилой возраст; прием глюкокортикоидов, половых гормонов, аналогов соматостатина и т.д., эндокринопатии (акромегалия, тиреотоксикоз, болезнь Кушинга).

*Клиническая картина:*

выраженная полиурия (впоследствии часто олиго- и анурия), выраженная жажда (у пожилых может отсутствовать), слабость, головные боли; выраженные симптомы дегидратации и гиповолемии: сниженный тургор кожи, мягкость глазных яблок при пальпации, тахикардия, позднее – артериальная гипотензия, затем нарастание недостаточности кровообращения, вплоть до коллапса и гиповолемического шока; сонливость, сопор и кома. Запаха ацетона и дыхания Куссмауля нет.

*Особенность клиники ГГС – полиморфная неврологическая симптоматика* (судороги, дизартрия, двусторонний спонтанный нистагм, гипер- или гипотонус мышц, парезы и параличи; гемианопсия, вестибулярные нарушения и др.), которая не укладывается в какой-либо четкий синдром, изменчива и исчезает при нормализации осмолярности.

[width="100%",cols="100%",options="header"]
|===
^.^|Крайне важен дифференциальный диагноз с отеком мозга во избежание ОШИБОЧНОГО назначения мочегонных ВМЕСТО РЕГИДРАТАЦИИ
|===

*Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика*

[width="100%",cols="30%,70%",options="!header"]
|===
h|Общий клинический анализ крови |Лейкоцитоз: < 15000 – стрессовый, > 25000 – инфекция
h|Общий анализ мочи |Массивная глюкозурия, протеинурия (непостоянно); кетонурии нет
h|Биохимический анализ крови a|* Крайне высокая гипергликемия, гиперкетонемии нет

* Высокая осмолярность плазмы: > 320 мосмоль/лfootnote:[Осмолярность плазмы = 2 (Na^{plus}^, ммоль/л + К^{plus}^, ммоль/л) + глюкоза, ммоль/л (норма 285–295 мосмоль/л).]

* Повышение креатинина (непостоянно; чаще всего указывает на транзиторную почечную недостаточность, вызванную гиповолемией)

* Уровень скорректированного Na^{plus}^ повышенfootnote:[Скорректированный Na^{plus}^ = измеренный Na^{plus}^ + 1,6 (глюкоза ммоль/л – 5,5) / 5,5.]

* Уровень К^{plus}^ нормальный, реже снижен, при ХБП C3-5 и «преренальной» (гиповолемической) почечной недостаточности может быть повышен
h|КЩС |Ацидоза нет: рН > 7,3, бикарбонат > 15 ммоль/л, анионная разница < 12 ммоль/л
|===

[width="100%",cols="100%",options="header"]
|===
^.^|! Возможно сочетание ГГС с ДКА у одного и того же пациента.

В таком случае одновременно с повышением осмолярности плазмы и гипернатриемией выявляется ацидоз и кетоновые тела
|===

*[.underline]#ЛЕЧЕНИЕ#*

* восстановление электролитного баланса.

* выявление и лечение заболеваний, спровоцировавших ГГС, и его осложнений.

*[.underline]#На догоспитальном этапе или в приемном отделении:#*

[arabic]
. Экспресс-анализ ГП и любой порции мочи на кетоновые тела;

. 0,9% раствор NaCl в/в капельно со скоростью 1 л/ч.

*[.underline]#В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии:#*

*Лабораторный мониторинг*

Как при ДКА, со следующими особенностями:

[arabic]
. Расчет скорректированного Na+ (для выбора раствора для инфузии).

. *Желательно – определение уровня лактата (частое сочетанное наличие лактатацидоза).*

. Коагулограмма (минимум – протромбиновое время).

*Инструментальные исследования*

Как при ДКА. Если после явного снижения гиперосмолярности неврологические симптомы не уменьшаются, показана компьютерная томография головного мозга.

*[.underline]#Терапевтические мероприятия#*

*Особенности регидратации:*

Как при ДКА, со следующими особенностями:

* в первый час – 1 л 0,9% раствора NaCl, затем – в зависимости от уровня Na^+^:

** при скорректированном Na^+^ >165 ммоль/л: солевые растворы противопоказаны, регидратацию начинают с 2,5% раствора глюкозы;

** при скорректированном Na^+^ 145–165 ммоль/л: регидратацию проводят 0,45% (гипотоническим) раствором NaCl;

** при снижении скорректированного Na^+^ до < 145 ммоль/л переходят на 0,9% раствор NaCl.

* При гиповолемическом шоке (АД < 80/50 мм рт.ст.) вначале в/в очень быстро вводят 1 л 0,9% раствора NaCl или коллоидные растворы.

Скорость регидратации: 1-й час – 1–1,5 л жидкости, 2-й и 3-й час – по 0,5–1 л, затем по 0,25–0,5 л (под контролем ЦВД или с применением других методов мониторинга центральной гемодинамики; объем вводимой за час жидкости не должен превышать часового диуреза более, чем на 0,5–1 л).

*Особенности инсулинотерапии:*

* С учетом высокой чувствительности к инсулину при ГГС, в начале инфузионной терапии инсулин не вводят или вводят в очень малых дозах – 0,5–2 ЕД/ч, максимум 4 ЕД/ч в/в.

* Техника в/в введения инсулина – см. раздел 8.1.

* Если через 4–5 ч от начала инфузии, после частичной регидратации и снижения уровня Na+ сохраняется выраженная гипергликемия, переходят на режим дозирования инсулина, рекомендованный для лечения ДКА.

* Если одновременно с началом регидратации 0,45% (гипотоническим) раствором NaCl ошибочно вводятся более высокие дозы ИКД (ИУКД, ИСБД) (≥ 6 ЕД/ч), возможно быстрое снижение осмолярности плазмы с развитием отека легких и отека мозга.

Для сведения к минимуму риска неврологических осложнений (отек мозга) уровень ГП не следует снижать быстрее, чем на 5 ммоль/л/ч, осмолярность плазмы – не более, чем на 3–8 мосмоль/л/ч, а уровень натрия – не более, чем на 10 ммоль/л в сутки.

*Восстановление дефицита калия*

Проводится по тем же принципам, что при ДКА. Обычно дефицит калия более выражен, чем при ДКА.

*Частая сопутствующая терапия*

Как при ДКА.

=== 8.3. МОЛОЧНОКИСЛЫЙ АЦИДОЗ (ЛАКТАТАЦИДОЗ)

[width="100%",cols="100%",options="!header"]
|===
|*Лактатацидоз* – метаболический ацидоз с большой анионной разницей (≥10 ммоль/л) и уровнем молочной кислоты в крови > 4 ммоль/л (по некоторым определениям > 2 ммоль/л).
|===

*Основная причина* – повышенное образование и снижение утилизации лактата и гипоксия.

*Провоцирующие факторы:*

* Прием бигуанидов, выраженная декомпенсация СД, любой ацидоз, включая ДКА.

* Почечная или печеночная недостаточность.

* Злоупотребление алкоголем.

* В/в введение рентгеноконтрастных средств.

* Тканевая гипоксия (ХСН, кардиогенный шок, гиповолемический шок, облитерирующие заболевания периферических артерий, отравление СО; синдром сдавления, ожоги, травмы, обширные гнойно-некротические процессы в мягких тканях, тяжелые заболевания органов дыхания, анемии, острая мезентериальная ишемия, асфиксия).

* Острый стресс, выраженные поздние осложнения СД, старческий возраст, тяжелое общее состояние, запущенные стадии злокачественных новообразований и гемобластозов.

* Передозировка нуклеозидных аналогов, β-адреномиметиков, кокаина, диэтилового эфира, пропофола, изониазида, стрихнина, сульфасалазина, вальпроевой кислоты, линезолида, парацетамола, салицилатов; отравление спиртами, гликолями; избыточное парентеральное введение фруктозы, ксилита или сорбита.

* Беременность.

*Клиническая картина:*

миалгии, не купирующиеся анальгетиками, боли в сердце, не купирующиеся антиангинальными средствами, боли в животе, головные боли, тошнота, рвота, слабость, адинамия, артериальная гипотензия, тахикардия, одышка, впоследствии дыхание Куссмауля, нарушение сознания от сонливости до комы.

*Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика*

[width="100%",cols="30%,70%",options="!header"]
|===
h|Биохимический анализ крови a|* Диагноз лактатацидоза подтверждён при концентрации лактата >5,0 ммоль/л и рН <7,35 и весьма вероятен при концентрации лактата 2,2–5 ммоль/л в сочетании с рН артериальной крови <7,25. Кровь для определения лактата хранят на холоде не более 4 ч.

* Гликемия: любая, чаще гипергликемия

* Часто – повышение креатинина, гиперкалиемия
h|КЩС |Декомпенсированный метаболический ацидоз:

рН < 7,3, уровень бикарбоната плазмы ≤ 18 ммоль/л, анионная разница 10–15 ммоль/л (с коррекцией на гипоальбуминемию)
|===

*[.underline]#ЛЕЧЕНИЕ#*

[width="100%",cols="100%",options="!header"]
|===
a|Основные компоненты:

* Уменьшение образования лактата.

* Выведение из организма лактата и метформина.

* Борьба с шоком, гипоксией, ацидозом, электролитными нарушениями.

* Устранение провоцирующих факторов.
|===

*[.underline]#На догоспитальном этапе:#* в/в инфузия 0,9% раствора NaCl.

*[.underline]#В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии#*

Лабораторный и инструментальный мониторинг:

проводится, как при ДКА, с более частым мониторированием уровня лактата.

*[.underline]#Терапевтические мероприятия#*

*Уменьшение продукции лактата:*

* ИКД (ИУКД, ИСБД) по 2–5 ЕД/ч в/в (техника в/в введения – см. раздел 8.1), 5% раствор глюкозы по 100–125 мл в час.

* *Удаление избытка лактата и бигуанидов (если применялись)* (единственное эффективное мероприятие для выведения метформина – гемодиализ с безлактатным буфером).

* При острой передозировке метформина – активированный уголь или другой сорбент внутрь.

*Восстановление КЩС*

* Искусственная вентиляция легких в режиме гипервентиляции для устранения избытка СО~2~ (цель: РаСО~2~ 25–30 мм рт.ст.).

* Введение бикарбоната натрия – [.underline]#только при рН < 6,9,# крайне осторожно (опасность парадоксального усиления внутриклеточного ацидоза и продукции лактата), не более 100 мл 4% раствора однократно, в/в медленно, с последующим увеличением вентиляции легких для выведения избытка СО, образующегося при в/в введении бикарбоната.

* При сочетании лактатацидоза с острой почечной недостаточностью и рН ≤ 7,0, РаСО~2~ ≤ 45 мм рт.ст., уровне бикарбоната < 20 ммоль/л возможно введение 125–250 мл 4% раствора бикарбоната натрия в течение 30 мин до целевого рН > 7,3; допустимы повторные введения, но не более 1000 мл в сутки.

*Борьба с шоком и гиповолемией*

По общим принципам интенсивной терапии.

=== 8.4. ГИПОГЛИКЕМИЯ И ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА

*Гипогликемии* – серьезный лимитирующий фактор в достижении целевых уровней углеводного обмена, они ассоциированы с ухудшением качества жизни, травматизацией, а тяжелая гипогликемия может привести к смертельному исходу.

Необходимо активное выявление гипогликемий, а также признаков нарушения распознавания их симптомов у пациентов, получающих инсулин или секретагоги. Пациенты с гипогликемиями в анамнезе и высоким риском их развития нуждаются в систематическом возобновлении обучающей информации по профилактике и купированию этих состояний.

*В настоящее время гипогликемии классифицируют следующим образом:*

*Уровень 1*: значения глюкозы плазмы от 3,0 до < 3,9 ммоль/л (с симптомами или без) у больных СД, получающих сахароснижающую терапию, указывают на риск развития гипогликемии и требуют начала мероприятий по купированию гипогликемии независимо от наличия или отсутствия симптомов.

*Уровень 2*: значения глюкозы плазмы < 3.0 ммоль/л, с симптомами или без – клинически значимая гипогликемия, требующая немедленного купирования.

*Уровень 3*: тяжелая гипогликемия – гипогликемия в пределах вышеуказанного диапазона с таким нарушением когнитивных функций (включая потерю сознания, т.е. гипогликемическую кому), которое требует помощи другого лица для купирования.

Основная причина: избыток инсулина в организме по отношению к поступлению углеводов извне (с пищей) или из эндогенных источников (продукция глюкозы печенью), а также при ускоренной утилизации углеводов (например, мышечная работа).

*Провоцирующие факторы:*

* Непосредственно связанные с медикаментозной сахароснижающей терапией:

** передозировка инсулина, ПСМ или глинидов: ошибка больного, ошибка функции инсулиновой шприц-ручки, глюкометра, намеренная передозировка; ошибка врача (слишком низкий целевой уровень гликемии, слишком высокие дозы);

** изменение фармакокинетики инсулина или ПССП: смена препарата, почечная и печеночная недостаточность, неправильная техника инъекций, лекарственные взаимодействия ПСМ;

** повышение чувствительности к инсулину: длительная физическая нагрузка, ранний послеродовой период, надпочечниковая или гипофизарная недостаточность.

* Питание: пропуск приема или недостаточное количество ХЕ, алкоголь, ограничение питания для снижения массы тела (без соответствующего уменьшения дозы сахароснижающих препаратов); замедление опорожнения желудка (при автономной нейропатии), рвота, синдром мальабсорбции.

* Беременность (первый триместр) и кормление грудью.

*Клиническая картина*

* Вегетативные симптомы: сердцебиение, дрожь, бледность кожи, потливость, мидриаз, тошнота, голод, беспокойство, тревога, агрессивность.

* Нейрогликопенические симптомы: слабость, нарушение концентрации, головная боль, головокружение, сонливость, парестезии, нарушения зрения, растерянность, дезориентация, дизартрия, нарушение координации движений, спутанность сознания, кома; возможны судороги и другие неврологические симптомы.

*Лабораторные изменения: диагностика*

[width="100%",cols="^.^50%,^.^50%",options="!header"]
|===
|Анализ крови |Глюкоза плазмы < 3,0 ммоль/л (при коме – как правило, < 2,2 ммоль/л)
|===

*Дифференциальная диагностика*

Ни один из клинических симптомов гипогликемии не является патогномоничным. Вегетативные и многие нейро-гликопенические симптомы легкой гипогликемии следует дифференцировать от:

* Фобий (патологического страха) гипогликемий

* Панических атак

* Иных пароксизмальных состояний (вегетативной эпилепсии и др.)

При гипогликемической коме необходим дифференциальный диагноз с другими причинами потери сознания.

[width="100%",cols="100%",options="header"]
|===
^.^|Единственным методом дифференциальной диагностики гипогликемии является экстренное определение уровня глюкозы крови
|===

*[.underline]#ЛЕЧЕНИЕ#*

*Легкая гипогликемия (не требующая помощи другого лица)*

Прием 1–2 ХЕ быстро усваиваемых углеводов: сахар (2–4 куска по 5 г, лучше растворить), или мед или варенье (1–1,5 столовых ложки), или 100–200 мл фруктового сока, или 100–200 мл лимонада на сахаре, или 4–5 больших таблеток глюкозы (по 3–4 г), или 1–2 тубы с углеводным сиропом (по 10 г углеводов). Если через 15 минут гипогликемия не купируется, повторить лечение.

Если гипогликемия вызвана пролонгированным инсулином, особенно в ночное время, то дополнительно съесть 1–2 ХЕ медленно усваиваемых углеводов (хлеб, каша и т.д.).

*Тяжелая гипогликемия, потребовавшая помощи другого лица, но без потери сознания, с сохраненной способностью глотать*

* Дать пациенту легкоусвояемые углеводы в количестве 2–3 ХЕ (вид углеводов тот же, что при легкой гипогликемии).

* Альтернативой может быть в/в струйное введение 40% глюкозы или 1 мг глюкагона, как при гипогликемической коме (см. далее).

*Тяжелая гипогликемия, потребовавшая помощи другого лица, с потерей сознания и невозможностью глотать (гипогликемическая кома):*

Пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи. При потере сознания нельзя вливать в полость рта сладкие растворы (опасность асфиксии!).

* В/в струйно ввести 40–100 мл 40% раствора глюкозы, до полного восстановления сознания.

* Альтернатива – 1 мг (маленьким детям 0,5 мг) глюкагона п/к или в/м (вводится родственником больного).

* Если сознание не восстанавливается после в/в введения 100 мл 40% раствора глюкозы – начать в/в капельное введение 5–10% раствора глюкозы и госпитализировать.

* Если причиной является передозировка ПССП с большой продолжительностью действия, в/в капельное введение 5–10% раствора глюкозы продолжать до нормализации гликемии и полного выведения препарата из организма.

== 9. ДИАБЕТИЧЕСКИЕ МИКРОАНГИОПАТИИ

К диабетическим микроангиопатиям относятся:

- диабетическая ретинопатия;

- диабетическая нефропатия.

*Основные факторы риска*

[width="100%",cols="50%,50%",options="header"]
|===
^.^|Немодифицируемые ^.^|Модифицируемые
|Длительность СД

Генетические факторы |Гипергликемия (HbA1c)

Артериальная гипертензия

Дислипидемия
|===

[width="100%",cols="100%",options="header"]
|===
^.^|Обучение больных методам самоконтроля гликемии и артериального давления – обязательное условие профилактики и успешного лечения осложнений СД!
|===

=== 9.1. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ

При СД поражение сетчатки проявляется виде диабетической ретинопатии и/или диабетического макулярного отека.

[width="100%",cols="100%",options="!header"]
|===
|*Диабетическая ретинопатия (ДР)* — специфичное позднее нейромикрососудистое осложнение СД, развивающееся, как правило, последовательно от изменений, связанных с повышенной проницаемостью и окклюзией ретинальных сосудов до появления новообразованных сосудов и фиброглиальной ткани. Является одним из проявлений генерализованной микроангиопатии.
|===

Классификация ДР, принятая Общероссийской общественной организацией «Ассоциация врачей-офтальмологов» для применения в амбулаторной практике, выделяет три стадии заболевания (см. таблицу «Классификация ДР» ниже). Самой полной на сегодняшний день является классификация Исследовательской группы по изучению раннего лечения ДР (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study – ETDRS) 1991 года, которая также может быть использована в клинической практике (см. приложение 7).

*Классификация ДР*

[width="100%",cols="20%,80%",options="header"]
|===
^.^|Стадии ДР ^.^|Характеристика изменений на глазном днеfootnote:[Диабетическая макулопатия, в том числе диабетический макулярный отек (ДМО), возможна на любой стадии ДР.]
|Непролиферативная |Микроаневризмы, мелкие интраретинальные кровоизлияния, «мягкие» («ватные») и твердые экссудаты
|Препролиферативная a|Наличие хотя бы одного из 3 признаков:

* венозные деформации в 2-х и более квадрантах

* умеренные интраретинальные микрососудистые аномалии (ИРМА) хотя бы в одном квадранте

* множественные ретинальные геморрагии в 4-х квадрантах
|Пролиферативная |Неоваскуляризация (и/или фиброзная пролиферация) диска зрительного нерва и/или сетчатки, преретинальные и/или витреальные кровоизлияния (гемофтальм), тракционная (или тракционно-регматогенная) отслойка сетчатки, неоваскулярная глаукома
|===

*Основные клинические формы диабетической макулопатии:*

* ДМО или отечная макулопатия – локальный изолированный прорыв внутреннего гематоретинального барьера (группа микроаневризм) с нарушением ауторегуляции (фокальный отек), или гиперпроницаемость капилляров в сочетании с нарушением наружного гематоретинального барьера (диффузный отек);

* тракционная макулопатия – нарушение витреоретинальных взаимоотношений или плотности внутренней пограничной мембраны сетчатки (тракционный отек);

* ишемическая макулопатия – окклюзия капилляров (ишемический отек).

*Диабетический макулярный отек* — утолщение сетчатки, связанное с накоплением жидкости в межклеточном пространстве нейроэпителия вследствие нарушения гематоретинальных барьеров и несоответствия между транссудацией жидкости и способности к ее реабсорбции.

*_Критерии клинически значимого ДМО (введено исследовательской группой по изучению раннего лечения ДР (ETDRS)):_*

* утолщение сетчатки и/или твердые экссудаты, захватывающие центр макулы;

* утолщение сетчатки и/или твердые экссудаты, расположенные ближе 500 мкм от центра макулы, но на него не распространяющиеся;

* утолщение сетчатки площадью 1 ДЗН или более, расположенное хотя бы частично, ближе 1 диаметра диска от центра макулы.

Кроме этого, принято выделять ДМО с вовлечением или без вовлечения центра. Макулярный отек с вовлечением центра определяется как утолщение сетчатки (ретинальный отек), затрагивающее центральную зону диаметром в 1000 мкм.

*Требования к формулировке диагноза ДР:* она должна строго соответствовать вышеуказанной классификации и отражать стадию ДР.

_[.underline]#Например:#_ «Непролиферативная диабетическая ретинопатия. Диабетический макулярный отек».

Иные формулировки диагноза («ангиопатия», «ангиоретинопатия», «фоновая ретинопатия», «ДР-0») недопустимы и затрудняют определение дальнейшей тактики лечения. Если признаки ДР отсутствуют, следует так и указать: «диабетические изменения на глазном дне отсутствуют».

[width="100%",cols="100%",options="header"]
|===
|Принципиально важное значение для предупреждения прогрессирования ДР и утраты зрения занимает СКРИНИНГ – ежегодные осмотры ВСЕХ пациентов с СД для своевременной идентификации лиц с риском развития тяжелой ДР.
|===

Скрининг должен обязательно включать с себя осмотр глазного дна в условиях мидриаза и, желательно, с фиксацией изображения сетчатки на фундус-камере.

*Скрининг ДР: сроки первичного и последующих регулярных осмотров офтальмологом при отсутствии диабетических изменений*

[width="100%",cols="50%,50%",options="header"]
|===
^.^|Тип СД ^.^|Осмотр офтальмологом
|СД 1 типа, взрослые |Не позднее, чем через 5 лет от дебюта СД, далее не реже 1 раза в год
|СД 2 типа |При постановке диагноза СД, далее не реже 1 раза в год
|Женщины с СД, планирующие беременность или беременные |При планировании беременности или в течение первого триместра, далее 1 раз в триместр и не позднее, чем через 1 год после родоразрешения
|Дети с СД 1 типа |1 раз в год, начиная с 11 лет при длительности СД более 2 лет
|===

*Офтальмологическое обследование пациентов с ДР и ДМО*

[width="100%",cols="50%,50%",options="header"]
|===
^.^|Обязательные методы (всегда при скрининге) ^.^|Дополнительные методы (проводятся по показаниям, определяемым врачом-офтальмологом)
a|. Определение остроты зрения (визометрия)

. Измерение внутриглазного давления (тонометрия)

. Биомикроскопия переднего отрезка глаза при расширенном зрачке

. Офтальмоскопия при расширенном зрачке a|. Фотографирование глазного дна

. Оптическая когерентная томография сетчатки

. Флуоресцентная ангиография глазного дна

. УЗИ при помутнении стекловидного тела и хрусталика

. Электрофизиологические методы исследования функционального состояния зрительного нерва и сетчатки

. Осмотр угла передней камеры глаза (гониоскопия) при неоваскуляризации радужной оболочки

. Исследование полей зрения (периметрия)
|===

В случае выявления признаков ДР обследование следует проводить чаще, а при наличии *препролиферативной, пролиферативной ДР и любой стадии ДМО необходимо незамедлительно направить пациента в специализированные центры к врачу-офтальмологу.*

*Другие показания для направления пациентов в специализированные центры (к врачу-офтальмологу):*

* Снижение остроты зрения, особенно при снижении остроты зрения ниже 0,5 (6/12, 20/40).

* Если проверка остроты зрения или обследование сетчатки не могут быть выполнены при скрининговом обследовании.

* Пациенты после ЛКС должны находиться под наблюдением врача-офтальмолога не реже 2-х раз в год.

*Основные методы лечения ДР и ДМО:*

[arabic]
. *Лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС):*

* При непролиферативной ДР рекомендуется наблюдательная тактика, выполнение ЛКС не требуется.

* На стадии препролиферативной ДР рекомендуется проведение панретинальной ЛКС.

* На стадии пролиферативной ДР рекомендуется незамедлительное проведение панретинальной ЛКС, которая уменьшает риск потери зрения и слепоты.

* При наличии клинически значимого ДМО возможно проведение фокальной ЛКС, в том числе в сочетании с интравитреальными инъекциями ингибиторов ангиогенеза или введением глюкокортикостероидов в виде имплантов.

* При наличии ДМО наибольший эффект от лазерного лечения (фокальной или по типу «решетки» лазерной коагуляции сетчатки) ожидается в случае исходной центральной толщины сетчатки не более 350 мкм. В остальных случаях рекомендуется терапия анти-VEGF препаратами.

* При наличии активных новообразованных ретинальных сосудов, несмотря на ранее проведенную панретинальную лазерную коагуляцию, рекомендуется проведение фокальной лазерной коагуляции ретинальных новообразованных сосудов, в том числе в сочетании с терапией анти-VEGF препаратами.

. *Интравитреальные инъекции ингибиторов ангиогенеза* (анти-VEGF препаратов) рекомендуются и являются терапией первой линии при наличии клинически значимого ДМО.

* При лечении анти-VEGF препаратами изначально проводится 3 и более загрузочных ежемесячных доз.

* В каждом клиническом случае окончательное решение о показаниях и выборе режима инъекций принимает врач-офтальмолог на основе оценки особенностей клинической картины и течения заболевания.

* После достижения стабилизации периодичность контрольных осмотров и временной интервал между инъекциями устанавливает врач-офтальмолог в зависимости от особенностей клинической картины.

. *Интравитреальное введение глюкокортикостероидов в виде имплантов рекомендуется* в качестве второй линии терапии при наличии клинически значимого ДМО.

. *Витреоэктомия (или витреошвартэктомия) рекомендуется:*

* При наличии ДМО тракционного генеза.

* При пролиферативной ДР, осложненной организовавшимся гемофтальмом, тракционной (и/или тракционнорегматогенной) отслойкой сетчатки с захватом области макулы.

При наличии показаний ЛКС должна проводиться *ВНЕ ЗАВИСИМОСТИ* от степени достижения целевых уровней гликемического контроля. Снижение гликемии при необходимости следует осуществлять постепенно и одномоментно с выполнением ЛКС.

[width="100%",cols="100%",options="header"]
|===
^.^|Применение ангиопротекторов, антиоксидантов, ферментов и витаминов при ДР не имеет убедительной доказательной базы, малоэффективно и не рекомендуется!
|===

*Профилактика диабетической ретинопатии*

Воздействие на основные факторы риска ДР: оптимизация гликемического контроля, контроля АД и липидов – составляет основу профилактики ДР.

[arabic]
. Эндокринолог должен мотивировать пациента к наблюдению у врача-офтальмолога и предоставить ему следующую информацию о необходимости:

* проведения регулярных осмотров врачом-офтальмологом в условиях медикаментозного мидриаза не реже 1 раза в год, а при наличии показаний – чаще, вне зависимости от остроты зрения.

* безотлагательного обращения к врачу-офтальмологу при появлении новых жалоб со стороны органа зрения или при снижении остроты зрения.

* поддержания индивидуальных целевых уровней гликемического контроля, артериального давления, липидов плазмы в целях профилактики развития и прогрессирования ДР.

* Пациентам, получающим интравитреальные инъекции, необходимо незамедлительно сообщать о симптомах, указывающих на воспаление (эндофтальмит): боли в глазах или увеличении неприятных ощущений в глазу, усилении покраснения глаз, нечеткости или снижении зрения, увеличении светочувствительности или увеличении числа «летающих мушек» в поле зрения.

. *_Панретинальная ЛКС уменьшает риск потери зрения и слепоты!_*

. Пролиферативная ДР, несмотря на проведение ЛКС, может осложняться кровоизлиянием в стекловидное тело (гемофтальмом). При частичном гемофтальме рекомендуется выжидательная тактика до 2-х месяцев, при резорбции гемофтальма – проведение дополнительной ЛКС. В случае организовавшегося гемофтальма требуется витреоретинальная хирургия.

. Несмотря на то, что ЛКС часто ухудшает периферическое и боковое зрение, может умеренно снизить центральное зрение – этот побочный эффект компенсируется долгосрочным уменьшением риска выраженного снижения зрения и слепоты.

Предоставьте соответствующую профессиональную помощь тем пациентам, чьё состояние плохо поддаётся хирургическому лечению, и для которых лечение недоступно (т.е. предложите направление на психологическое консультирование, реабилитационные или социальные услуги, если требуются).

=== 9.2. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ

[width="100%",cols="100%",options="!header"]
|===
|*Диабетическая нефропатия (ДН)* – или диабетическая болезнь почек (ДБП) – это специфическое поражение почек при СД под воздействием метаболических, гемодинамических, воспалительных, генетических, эпигенетических факторов, приводящее к развитию терминальной почечной недостаточности (ТПН), требующей проведения заместительной почечной терапии (ЗПТ): диализа, трансплантации.
|===

*Хроническая болезнь почек*

*Хроническая болезнь почек (ХБП)* – наднозологическое понятие, определяется как нарушение структуры или функции почек, сохраняющееся более 3 месяцев и имеющее последствия для здоровья. В случае диабетического генеза поражения почек рекомендуется применение термина «пациенты с СД и ХБП» или «ХБП при СД». ХБП классифицируется на основе причины, категории расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) (С1-С5) и категории альбуминурии (А1-А3).

*Стадии ХБП по уровню рСКФ*

[width="100%",cols="^.^1%,^.^1%,^.^1%",options="header"]
|===
|рСКФ (мл/мин/1,73 м^2^) |Определение |Стадия
|≥ 90 |Высокая и оптимальная |С1footnoteref:[n16,Для установления ХБП в этом случае необходимо наличие также и маркеров почечного повреждения. При их отсутствии ХБП не диагностируется.]
|60–89 |Незначительно сниженная |С2footnoteref:[n16]
|45–59 |Умеренно сниженная |С3а
|30–44 |Существенно сниженная |С3б
|15–29 |Резко сниженная |С4
|< 15 |Терминальная почечная недостаточность |С5
|===

*Классификация ХБП по уровню альбуминурии*

[width="100%",cols="^.^20%,^.^20%,^.^20%,^.^20%,^.^20%",options="!header"]
|===
.2+^.^h|Категория 2+^.^h|А/Кр мочи .2+^.^h|СЭА (мг/24 часа) .2+^.^h|Описание
^.^h|мг/ммоль ^.^h|мг/г
|А1 |<3 |<30 |<30 |Норма или незначительно повышена
|А2 |3–30 |30–300 |30–300 |Умеренно повышена
|А3 |>30 |>300 |>300 |Значительно повышенаfootnote:[Включая нефротический синдром (экскреция альбумина >2200 мг/24 часа [А/Кр>2200 мг/г; >220 мг/ммоль++]++).]
5+<|*Примечания:* СЭА – скорость экскреции альбумина, А/Кр – соотношение альбумин/креатинин.
|===

*Формулировка диагноза ДН в соответствии с классификацией ХБП*

[width="100%",cols="100%",options="!header"]
|===
a|* ДН, ХБП С1 (2, 3, 4 или 5) А2;

* ДН, ХБП С1 (2, 3, 4 или 5) А3;

* ДН, ХБП С3 (4 или 5) А1-3 (т.е. независимо от уровня альбуминурии);

* ДН, ХБП С5 (лечение заместительной почечной терапией);

* В случае нормализации показателей альбуминурии на фоне нефропротективной терапии у пациентов с сохранной рСКФ более 60 мл/мин/1.73 м^2^ – диагноз ДН, ХБП сохраняется с формулировкой: ДН, ХБП С1-С2 А1 (регресс альбуминурии на фоне нефропротективной терапии).

После указания стадии ХБП необходимо указать осложнения ХБП (АГ, анемия, МКН-ХБП, электролитные нарушения) при их наличии.
|===

*Скрининг ДН*

Ежегодная оценка альбуминурии (соотношение альбумин/креатинин в разовой порции мочи) и расчет СКФ:

* у пациентов с СД 1 типа с длительностью заболевания ≥ 5 лет;

* у всех пациентов с СД 2 типа;

* у детей, начиная с 11 лет при длительности СД более 2 лет;

* у всех пациентов с сопутствующей АГ.

С учетом вариабельности рСКФ и альбуминурии эти показатели могут меняться с течением времени. Поэтому для постановки диагноза требуется их воспроизводимость в течение, как минимум, 3 месяцев. Соотношение альбумин/ креатинин (А/Кр) в разовой (предпочтительно утренней) порции мочи с высокой чувствительностью и специфичностью соотносится с суточной экскрецией альбумина с мочой. Определение в разовой порции мочи только альбумина без креатинина не дает такого точного соотношения, так как не учитывает влияние разведения мочи в силу различной гидратации.

Поскольку в клинической практике продолжается оценка в разовой порции мочи только альбумина, целесообразно представить значения, соответствующие уровням альбуминурии согласно классификации ХБП: не более 20 мг/л – А1; >20 до 200 мг/л – А2; > 200 мг/л – А3.

*Преходящее повышение экскреции альбумина*

* Значительная гипергликемия

* Интенсивная физическая нагрузка

* Высокобелковое питание

* Лихорадка

* Высокая артериальная гипертензия

* Менструация

* Ортостатическая протеинурия

*Методы расчета СКФ*

* рСКФ вычисляется с учетом уровня креатинина сыворотки с использованием валидизированной формулы (предпочтительно формула CKD-EPI, наилучшим образом соотносящаяся с референтными (клиренсовыми) методами определения)

* Формула CKD-EPI:
+
[.text-center]
рСКФ (мл/мин/1,73 м^2^) = 141 × [min креатинин сыворотки (мг/дл)/k или 1] ^α^ × [max креатинин сыворотки (мг/дл) /k или 1] ^–1,209^ × 0,993 ^возраст(лет)^ × 1,018 (для женщин) × 1,159 (для представителей негроидной расы)

k – 0,7 для женщин и 0,9 для мужчин, α – (–0,329) для женщин и (–0,411) для мужчин креатинин (мкмоль/л) = креатинин (мг/дл) × 88,4

В настоящее время рекомендуемой формулой для оценки рСКФ у детей по уровню креатинина является формула Швартца в модификации Бедсайда. Для оценки уровня креатинина в сыворотке должны использоваться методы с калибровкой по масс-спектрометрии с изотопным разведением.

[.text-center]
рСКФ (мл/мин/1.73 м^2^) = (36.2 × Рост (см)) / Креатинин сыворотки (мкмоль/л)

* Калькулятор для расчета СКФ у взрослых размещен на сайте www.nkdep.nih.gov

* Калькулятор для расчета СКФ у детей размещен на сайте www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculatorped

Уравнение CKD-EPI, которое дополнительно включает сывороточный цистатин С, повышает точность при скрининге, особенно в случае низкой рСКФ, мышечной атрофии. [.underline]#Если доступен цистатин C, категорию рСКФ следует оценивать по комбинации креатинина и цистатина C [eGFRcr-cys]).#

При отсутствии возможности скрининга рСКФ с помощью электронного калькулятора допускается расчет по формуле Кокрофта-Голта с обязательным приведением к стандартной площади поверхности тела 1,73 м^2^:

image::image16.jpg[image,width=498,height=44]

image::image17.jpg[image,width=498,height=49]

Многие инструкции по применению лекарственных препаратов, которые требуют коррекции дозы при изменениях функционального состояния почек, составлены именно на основе применения формулы Кокрофта – Голта.

*Определение СКФ клиренсовыми методами*

* Беременность

* Морбидное ожирение (ИМТ ≥ 40 кг/м^2^), дефицит массы тела (ИМТ ≤ 15 кг/м^2^)

* Вегетарианство

* Миодистрофия, параплегия, квадриплегия

* Нестандартные размеры тела (ампутированные конечности)

* Острое повреждение почек

* Почечный трансплантат

* Назначение нефротоксичных препаратов

* Определение начала заместительной почечной терапии

*[.underline]#ДИАГНОСТИКА#*

* Основывается на наличии повышенной альбуминурии и/или снижении рСКФ при отсутствии симптомов и признаков первичной почечной патологии

* Типичная картина включает: длительный анамнез СД, наличие диабетической ретинопатии, альбуминурию без гематурии и быстрого снижения рСКФ

* ХБП у пациента с СД 2 типа может быть прямым следствием диабета, усугубляться диабетом или не иметь отношения к диабету. У пациентов с СД 2 типа ДН может диагностироваться и при отсутствии диабетической ретинопатии (умеренно чувствительный и специфичный маркер), а также при снижении рСКФ на фоне нормоальбуминурии

* При быстро нарастающей альбуминурии, внезапном развитии нефротического синдрома, быстром снижении рСКФ, отсутствии диабетической ретинопатии (в случае СД 1 типа), изменении осадка мочи (гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия) можно предположить альтернативную или дополнительную причину почечной патологии

* При рСКФ <60 мл/мин/1,73 м^2^ оценка осложнений ХБП

*Осложнения ХБП*

[width="100%",cols="50%,50%",options="header"]
|===
^.^|Осложнения ^.^|Клиническая и лабораторная оценка
|Артериальная гипертензия |АД, масса тела
|Перегрузка объемом |Анамнез, физикальное обследование, масса тела
|Электролитные нарушения |Электролиты плазмы
|Метаболический ацидоз |Электролиты плазмы, КЩС
|Анемия |Гемоглобин, показатели обмена железа (ферритин, насыщение трансферрина железом)
|Минеральные и костные нарушения |Кальций, фосфор плазмы, паратгормон, 25(ОН) витамин D
|===

*Комбинированный риск сердечно-сосудистых событий и терминальной почечной недостаточности у пациентов с ХБП в зависимости от категории рСКФ и альбуминурии*

[width="100%",cols="^.^1%,^.^1%,^.^4%,^.^2%,^.^4%,^.^4%,^.^4%",options="!header"]
|===
4.4+| 3+h|Альбуминурияfootnote:[Альбуминурия – определяется соотношение альбумин/креатинин в разовой (предпочтительно утренней) порции мочи ^2^ СКФ – рассчитывается по формуле CKD-EPI.]
h|А1 h|А2 h|А3
h|Норма или незначительно повышена h|Умеренно повышена h|Значительно повышена
h|<30 мг/г <3 мг/ммоль h|30–300 мг/г 3–30 мг/ммоль h|>300 мг/г >30 мг/ммоль
.6+|Категории СКФfootnote:[СКФ – рассчитывается по формуле CKD-EPI.] (мл/мин/1,73 м^2^) |С1 |Высокая или оптимальная |≥90 |{set:cellbgcolor:#95c11f} Низкийfootnote:[Низкий риск – как в общей популяции, в отсутствии признаков повреждения почек категории рСКФ С1 или С2 не удовлетворяют критериям ХБП.] |{set:cellbgcolor:#ffed00} Умеренный |{set:cellbgcolor:#f39200} Высокий
|{set:cellbgcolor:!} С2 |Незначительно снижена |60–89 |{set:cellbgcolor:#95c11f} Низкий |{set:cellbgcolor:#ffed00} Умеренный |{set:cellbgcolor:#f39200} Высокий
|{set:cellbgcolor:!} С3а |Умеренно снижена |45–59 |{set:cellbgcolor:!} Умеренный |{set:cellbgcolor:#f39200} Высокий |{set:cellbgcolor:#d04e39} Очень высокий
|{set:cellbgcolor:!} С3б |Существенно снижена |30–44 |{set:cellbgcolor:#f39200} Высокий |{set:cellbgcolor:#d04e39} Очень высокий |Очень высокий
|{set:cellbgcolor:!} С4 |Резко снижена |15–29 |{set:cellbgcolor:#d04e39} Очень высокий |Очень высокий |Очень высокий
|{set:cellbgcolor:!} С5 |Терминальная почечная недостаточность |<15 |{set:cellbgcolor:#d04e39} Очень высокий |Очень высокий |Очень высокий
|===

Стадия ХБП и соответствующая категория риска могут определять частоту лабораторного мониторинга и направления на консультацию нефролога: от одного раза в год при низком риске до четырех или более раз в год (т.е. каждые 1–3 месяца) при очень высоком. Кроме того, необходимо принимать во внимание сопутствующие заболевания и патологические состояния, способные повлиять на изменение тактики ведения каждого отдельного пациента с ХБП.

*Ассоциации категории рСКФ и соотношения А/Кр в моче с рисками десяти распространенных осложнений*

[width="100%",cols="^.^1%,^.^1%,^.^1%,^.^1%,^.^1%,^.^1%,^.^1%,^.^1%,^.^1%,^.^1%,^.^1%,^.^1%",options="header"]
|===
|{set:cellbgcolor:!} 5+|А/Кр, мг/г | 5+|А/Кр, мг/г
h|рСКФкр h|<10 h|10–29 h|30–299 h|300–999 h|1000+ h|рСКФкр h|<10 h|10–29 h|30–299 h|300–999 h|1000+
| 5+|*Общая смертность*:

82 когорты, 26 444 384 участника; 2 604 028 событий | 5+|*Инфаркт миокарда*:

64 когорты, 22 838 356 участников; 451 063 события
|105+ |{set:cellbgcolor:#faf2a0} 1,6 |{set:cellbgcolor:#fab535} 2,2 |{set:cellbgcolor:#cc5a1c} 2,9 |{set:cellbgcolor:#df2d34} 4,3 |{set:cellbgcolor:#df2d34} 5,8 
|{set:cellbgcolor:!} 105+ |{set:cellbgcolor:#84bd51} 1,1 |{set:cellbgcolor:#faf2a0} 1,4 |{set:cellbgcolor:#fab535} 2,0 |{set:cellbgcolor:#eb5e1d} 2,7 |{set:cellbgcolor:#eb5e1d} 3,8
|{set:cellbgcolor:!} 91–104 |ref |{set:cellbgcolor:#c5d430} 1,3 |{set:cellbgcolor:#ffe150} 1,8 |{set:cellbgcolor:#f0822b} 2,6 |{set:cellbgcolor:#e74410} 3,1 |{set:cellbgcolor:!} 91–104 |ref |{set:cellbgcolor:#c5d430} 1,3 |{set:cellbgcolor:#faf2a0} 1,6 |{set:cellbgcolor:#fab535} 2,2 |{set:cellbgcolor:#df2d34} 3,2
|{set:cellbgcolor:!} 60–89 |{set:cellbgcolor:#84bd51} 1,0 |{set:cellbgcolor:#c5d430} 1,3 |{set:cellbgcolor:#faf2a0} 1,7 |{set:cellbgcolor:#fab535} 2,2 |{set:cellbgcolor:#eb5e1d} 2,8 |{set:cellbgcolor:!} 60–89 |{set:cellbgcolor:#84bd51} 1,1 |{set:cellbgcolor:#c5d430} 1,3 |{set:cellbgcolor:#faf2a0} 1,6 |{set:cellbgcolor:#fab535} 2,2 |{set:cellbgcolor:#e74410} 3,1 
|{set:cellbgcolor:!} 45–59 |{set:cellbgcolor:#c5d430} 1,3 |{set:cellbgcolor:#faf2a0} 1,6 |{set:cellbgcolor:#fab535} 2,0 |{set:cellbgcolor:#f0822b} 2,4 |{set:cellbgcolor:#df2d34} 3,1 |{set:cellbgcolor:!} 45–59 |{set:cellbgcolor:#c5d430} 1,4 |{set:cellbgcolor:#faf2a0} 1,7 |{set:cellbgcolor:#fab535} 2,0 |{set:cellbgcolor:#eb5e1d} 2,8 |{set:cellbgcolor:#df2d34} 3,7 
|{set:cellbgcolor:!} 30–44 |{set:cellbgcolor:#ffe150} 1,8 |{set:cellbgcolor:#fab535} 2,0 |{set:cellbgcolor:#f0822b} 2,5 |{set:cellbgcolor:#df2d34} 3,2 |3,9 |{set:cellbgcolor:!} 30–44 |{set:cellbgcolor:#fab535} 1,9 |2,0 |{set:cellbgcolor:#f0822b} 2,4 |{set:cellbgcolor:#df2d34} 3,2 |4,3 
|{set:cellbgcolor:!} 15–29 |{set:cellbgcolor:#eb5e1d} 2,8 |2,8 |{set:cellbgcolor:#df2d34} 3,3 |4,1 |5,6 |{set:cellbgcolor:!} 15–29 |{set:cellbgcolor:#eb5e1d} 2,7 |{set:cellbgcolor:#e74410} 3,1 |3,1 |{set:cellbgcolor:#df2d34} 4,2 |5,1 

|{set:cellbgcolor:!} <15 |{set:cellbgcolor:#df2d34} 4,6 |5,0 |5,3 |6,0 |7,0 |{set:cellbgcolor:!} <15 |{set:cellbgcolor:#df2d34} 4,6 |5,6 |4,8 |6,0 |6,0
|{set:cellbgcolor:!} 5+|*Сердечно-сосудистая смертность:*

76 когорт, 26 022 346 участников; 776 441 событие | 5+|*Инсульт:*

68 когорт, 24 746 436 участников; 461 785 событий
|105+ |{set:cellbgcolor:#c5d430} 1,4 |{set:cellbgcolor:#fab535} 2,0 |{set:cellbgcolor:#eb5e1d} 3,0 |{set:cellbgcolor:#df2d34} 4,1 |5,4 {set:cellbgcolor:!} |105+ |{set:cellbgcolor:#84bd51} 1,2 |{set:cellbgcolor:#faf2a0} 1,6 |{set:cellbgcolor:#eb5e1d} 2,2 |{set:cellbgcolor:#df2d34} 3,1 |{set:cellbgcolor:#df2d34} 4,3
|{set:cellbgcolor:!} 91–104 |ref |{set:cellbgcolor:#c5d430} 1,3 |{set:cellbgcolor:##ffe150} 1,9 |{set:cellbgcolor:#eb5e1d} 2,7 |{set:cellbgcolor:#df2d34} 3,6 |{set:cellbgcolor:!} 91–104 |ref |{set:cellbgcolor:#c5d430} 1,3 |{set:cellbgcolor:#faf2a0} 1,6 |{set:cellbgcolor:#e74410} 2,4 |{set:cellbgcolor:#df2d34} 3,1
|{set:cellbgcolor:!} 60–89 |{set:cellbgcolor:#84bd51} 1,0 |{set:cellbgcolor:#c5d430} 1,4 |{set:cellbgcolor:#faf2a0} 1,7 |{set:cellbgcolor:#f0822b} 2,4 |{set:cellbgcolor:#e74410} 3,2 |{set:cellbgcolor:!} 60–89 |{set:cellbgcolor:#84bd51} 1,1 |{set:cellbgcolor:#c5d430} 1,3 |{set:cellbgcolor:#ffe150} 1,7 |{set:cellbgcolor:#f0822b} 2,2 |{set:cellbgcolor:#df2d34} 3,0
|{set:cellbgcolor:!} 45–59 |{set:cellbgcolor:#c5d430} 1,4 |{set:cellbgcolor:#faf2a0} 1,7 |{set:cellbgcolor:#f0822b} 2,2 |{set:cellbgcolor:#eb5e1d} 2,8 |{set:cellbgcolor:#df2d34} 3,8 |{set:cellbgcolor:!} 45–59 |{set:cellbgcolor:#c5d430} 1,4 |{set:cellbgcolor:#faf2a0} 1,6 |{set:cellbgcolor:#fab535} 1,9 |{set:cellbgcolor:#e74410} 2,3 |{set:cellbgcolor:#df2d34} 2,9
|{set:cellbgcolor:!} 30–44 |{set:cellbgcolor:#fab535} 2,0 |{set:cellbgcolor:#f0822b} 2,3 |{set:cellbgcolor:#eb5e1d} 2,8 |{set:cellbgcolor:#df2d34} 3,7 | 4,6 |{set:cellbgcolor:!} 30–44 |{set:cellbgcolor:#faf2a0} 1,6 |{set:cellbgcolor:#ffe150} 1,7 |{set:cellbgcolor:#f0822b} 2,0 |{set:cellbgcolor:#e74410} 2,4 |{set:cellbgcolor:#df2d34} 3,0
|{set:cellbgcolor:!} 15–29 |{set:cellbgcolor:#eb5e1d} 3,2 |{set:cellbgcolor:#eb5e1d} 3,1 |{set:cellbgcolor:#df2d34} 3,5 | 5,0 | 6,5 |{set:cellbgcolor:!} 15–29 |{set:cellbgcolor:#ffe150} 1,8 |{set:cellbgcolor:#f0822b} 2,1 |2,1 |{set:cellbgcolor:#df2d34} 2,7 |3,0
|{set:cellbgcolor:!} <15 |{set:cellbgcolor:#df2d34} 3,1 |3,4 |6,4 |7,3 |8,2 |{set:cellbgcolor:!} <15 |{set:cellbgcolor:#df2d34} 3,2 |2,8 |2,9 |3,2 |3,8 
|{set:cellbgcolor:!} 5+|*ТПН с ЗПТ:*

57 когорт, 25 466 956 участников; 158 846 событий | 5+|*Сердечная недостаточность*:

61 когорта, 24 603 016 участников; 1 132 443 события
|105+ |{set:cellbgcolor:#84bd51} 0.5 | 1,2 |{set:cellbgcolor:#c5d430} 2,9 |{set:cellbgcolor:#ffe150} 7,7 |{set:cellbgcolor:#fab535} 25 |{set:cellbgcolor:!} 105+ |{set:cellbgcolor:#84bd51} 1,2 |{set:cellbgcolor:#faf2a0} 1,7 |{set:cellbgcolor:#eb5e1d} 2,7 |{set:cellbgcolor:#df2d34} 4,2 | 6,9
|{set:cellbgcolor:!} 91–104 |ref |{set:cellbgcolor:#84bd51} 1,8 |{set:cellbgcolor:#ffe150} 4,3 |12 |{set:cellbgcolor:#fab535} 43 |{set:cellbgcolor:!} 91–104 |ref |{set:cellbgcolor:#84bd51} 1,3 |{set:cellbgcolor:#ffe150} 2,0 |{set:cellbgcolor:#e74410} 2,8 |{set:cellbgcolor:#df2d34} 4,2
|{set:cellbgcolor:!} 60–89 |{set:cellbgcolor:#84bd51} 2,3 |{set:cellbgcolor:#ffe150} 4,9 |10 |27 |{set:cellbgcolor:#f0822b} 85 |{set:cellbgcolor:!} 60–89 |{set:cellbgcolor:#84bd51} 1,1 |{set:cellbgcolor:#c5d430} 1,4 |{set:cellbgcolor:#ffe150} 1,9 |{set:cellbgcolor:#f0822b} 2,7 |{set:cellbgcolor:#df2d34} 4,2
|{set:cellbgcolor:!} 45–59 |{set:cellbgcolor:#ffe150} 13 |19 |{set:cellbgcolor:#fab535} 37 |{set:cellbgcolor:#f0822b} 89 |{set:cellbgcolor:#df2d34} 236 |{set:cellbgcolor:!} 45–59 |{set:cellbgcolor:#c5d430} 1,6 |{set:cellbgcolor:#faf2a0} 1,8 |{set:cellbgcolor:#fab535} 2,4 |{set:cellbgcolor:#e74410} 3,4 |{set:cellbgcolor:#df2d34} 5,0
|{set:cellbgcolor:!} 30–44 |{set:cellbgcolor:#fab535} 50 |58 |{set:cellbgcolor:#f0822b} 115 |{set:cellbgcolor:#df2d34} 240 |463 |{set:cellbgcolor:!} 30–44 |{set:cellbgcolor:#fab535} 2,2 |2,5 |{set:cellbgcolor:#f0822b} 3,1 |{set:cellbgcolor:#df2d34} 4,2 |6,5
|{set:cellbgcolor:!} 15–29 |{set:cellbgcolor:#df2d34} 283 |301 |443 |796 |1253 |{set:cellbgcolor:!} 15–29 |{set:cellbgcolor:#eb5e1d} 3,6 |3,5 |{set:cellbgcolor:#df2d34} 4,1 |5,8 |8,1
|{set:cellbgcolor:!} <15 |{set:cellbgcolor:#df2d34} 770 |1040 |1618 |2297 |2547 |{set:cellbgcolor:!} <15 |{set:cellbgcolor:#df2d34} 5,1 |5,7 |5,8 |7,9 |9,9
|{set:cellbgcolor:!}  5+|*Острое повреждение почек*:

49 когорт, 23 914 614 участников; 1 408 929 событий | 5+|*Фибрилляция предсердий*:

50 когорт, 22 886 642 участника; 1 068 701 событие
|105+ |{set:cellbgcolor:#84bd51} 1,0 |1,6 |{set:cellbgcolor:#ffe150} 2,4 |{set:cellbgcolor:#f0822b} 3,7 |{set:cellbgcolor:#e74410} 5,5 |{set:cellbgcolor:!} 105+ |{set:cellbgcolor:#84bd51} 1,1 |{set:cellbgcolor:#faf2a0} 1,3 |{set:cellbgcolor:#eb5e1d} 1,7 |{set:cellbgcolor:#df2d34} 2,4 |3,5
|{set:cellbgcolor:!} 91–104 |ref |{set:cellbgcolor:#84bd51} 1,4 |{set:cellbgcolor:#ffe150} 2,1 |{set:cellbgcolor:#fab535} 3,2 |{set:cellbgcolor:#eb5e1d} 5,0 |{set:cellbgcolor:!} 91–104 |ref |{set:cellbgcolor:#c5d430} 1,2 |{set:cellbgcolor:#ffe150} 1,5 |{set:cellbgcolor:#e74410} 1,9 |{set:cellbgcolor:#df2d34} 2,3
|{set:cellbgcolor:!} 60–89 |{set:cellbgcolor:#84bd51} 1,6 |{set:cellbgcolor:#ffe150} 2,2 |{set:cellbgcolor:#fab535} 3,1 |{set:cellbgcolor:#f0822b} 4,3 |{set:cellbgcolor:#df2d34} 6,7 |{set:cellbgcolor:!} 60–89 |{set:cellbgcolor:#84bd51} 1,0 |{set:cellbgcolor:#c5d430} 1,2 |{set:cellbgcolor:#ffe150} 1,4 |{set:cellbgcolor:#f0822b} 1,7 |{set:cellbgcolor:#df2d34} 2,2 
|{set:cellbgcolor:!} 45–59 |{set:cellbgcolor:#ffe150} 3,5 |{set:cellbgcolor:#fab535} 4,0 |{set:cellbgcolor:#f0822b} 5,1 |{set:cellbgcolor:#df2d34} 6,9 |9,0 |{set:cellbgcolor:!} 45–59 |{set:cellbgcolor:#c5d430} 1,2 |{set:cellbgcolor:#faf2a0} 1,3 |{set:cellbgcolor:#fab535} 1,5 |{set:cellbgcolor:#f0822b} 1,8 |{set:cellbgcolor:#df2d34} 2,4
|{set:cellbgcolor:!} 30–44 |{set:cellbgcolor:#eb5e1d} 5,6 |5,9 |{set:cellbgcolor:#df2d34} 6,8 |8,6 |11 |{set:cellbgcolor:!} 30–44 |{set:cellbgcolor:#ffe150} 1,4 |{set:cellbgcolor:#fab535} 1,5 |{set:cellbgcolor:#f0822b} 1,7 |{set:cellbgcolor:#df2d34} 2,0 |2,4
|{set:cellbgcolor:!} 15–29 |{set:cellbgcolor:#df2d34} 8,3 |8,0 |8,5 |9,9 |10 |{set:cellbgcolor:!} 15–29 |{set:cellbgcolor:#eb5e1d} 1,9 |1,8 |{set:cellbgcolor:#df2d34} 2,0 |2,6 |3,0
|{set:cellbgcolor:!} <15 |{set:cellbgcolor:#df2d34} 8,5 |11 |7,9 |{set:cellbgcolor:#e74410} 5,5 |5,7 |{set:cellbgcolor:!} <15 |{set:cellbgcolor:#df2d34} 2,6 |2,5 |3,1 |3,6 |4,2
|{set:cellbgcolor:!} 5+|*Госпитализация*:

49 когорт, 25 426 722 участника; 8 398 637 событий | 5+|*ЗПА:*

54 когорты, 24 830 794 участника; 378 924 события
|105+ |{set:cellbgcolor:#ffe150} 1,4 |{set:cellbgcolor:#f0822b} 1,7 |{set:cellbgcolor:#df2d34} 2,1 |2,1 |2,3 |{set:cellbgcolor:!} 105+ |{set:cellbgcolor:#84bd51} 0,9 |{set:cellbgcolor:#c5d430} 1,4 |{set:cellbgcolor:#ffe150} 1,9 |{set:cellbgcolor:#e74410} 2,8 |{set:cellbgcolor:#df2d34} 5,0
|{set:cellbgcolor:!} 91–104 |ref |{set:cellbgcolor:#c5d430} 1,1 |{set:cellbgcolor:#ffe150} 1,3 |{set:cellbgcolor:#fab535} 1,5 |{set:cellbgcolor:#eb5e1d} 1,7 |{set:cellbgcolor:!} 91–104 |ref |{set:cellbgcolor:#c5d430} 1,3 |{set:cellbgcolor:#ffe150} 1,9 |{set:cellbgcolor:#e74410} 2,8 |{set:cellbgcolor:#df2d34} 4,3 
|{set:cellbgcolor:!} 60–89 |{set:cellbgcolor:#84bd51} 1,0 |{set:cellbgcolor:#c5d430} 1,1 |{set:cellbgcolor:#ffe150} 1,3 |{set:cellbgcolor:#fab535} 1,5 |{set:cellbgcolor:#eb5e1d} 1,8 |{set:cellbgcolor:!} 60–89 |{set:cellbgcolor:#84bd51} 1,0 |{set:cellbgcolor:#c5d430} 1,3 |{set:cellbgcolor:#ffe150} 1,8 |{set:cellbgcolor:#fab535} 2,5 |{set:cellbgcolor:#df2d34} 3,8 
|{set:cellbgcolor:!} 45–59 |{set:cellbgcolor:#c5d430} 1,3 |{set:cellbgcolor:#faf2a0} 1,3 |{set:cellbgcolor:#fab535} 1,5 |{set:cellbgcolor:#eb5e1d} 1,7 |{set:cellbgcolor:#df2d34} 2,1 |{set:cellbgcolor:!} 45–59 |{set:cellbgcolor:#c5d430} 1,5 |{set:cellbgcolor:#ffe150} 1,7 |{set:cellbgcolor:#fab535} 2,1 |{set:cellbgcolor:#e74410} 2,9 |{set:cellbgcolor:#df2d34} 4,2 
|{set:cellbgcolor:!} 30–44 |{set:cellbgcolor:#ffe150} 1,5 |{set:cellbgcolor:#fab535} 1,5 |{set:cellbgcolor:#eb5e1d} 1,6 |{set:cellbgcolor:#df2d34} 1,9 |2,3 |{set:cellbgcolor:!} 30–44 |{set:cellbgcolor:#fab535} 2,0 |{set:cellbgcolor:#ffe150} 1,9 |{set:cellbgcolor:#f0822b} 2,5 |{set:cellbgcolor:#df2d34} 3,6 |5,0
|{set:cellbgcolor:!} 15–29 |{set:cellbgcolor:#eb5e1d} 1,8 |1,8 |{set:cellbgcolor:#df2d34} 1,9 |2,4 |2,8 |{set:cellbgcolor:!} 15–29 |{set:cellbgcolor:#eb5e1d} 3,3 |3,3 |{set:cellbgcolor:#df2d34} 3,8 |5,7 |8,1

|{set:cellbgcolor:!} <15 |{set:cellbgcolor:#df2d34} 2,7 |2,8 |3,0 |3,2 |3,8 |{set:cellbgcolor:!} <15 |{set:cellbgcolor:#df2d34} 9,1 |9,1 |9,6 |13 |14 
12+|{set:cellbgcolor:!} рСКФ – расчетная скорость клубочковой фильтрации, ТПН - терминальная почечная недостаточность, ЗПТ – заместительная почечная терапия, А/Кр – отношение альбумин / креатинин в моче, ЗПА – заболевания периферических артерий.
|===

*Прогнозируемый риск и маршрутизация пациентов с ХБП*

image::image16.png[]

* 5-летний риск терминальной почечной недостаточности в размере 3–5% может использоваться для определения необходимости направления к нефрологу;

* 2-летний риск почечной недостаточности > 10% может использоваться для определения сроков многопрофильной помощи;

* 2-летний риск почечной недостаточности > 40% может использоваться для определения модальности обучения, сроков подготовки к ЗПТ, включая планирование сосудистого доступа или направление на трансплантацию.

*Мониторинг в зависимости от стадии ДН*

[width="100%",cols="20%,40%,40%",options="header"]
|===
^.^|Стадия ДН ^.^|Параметры контроля ^.^|Частота определений
.9+|ХБП C1-2 А2-3 a|- HbA1c |1 раз в 3 мес.
a|- Альбуминурия (предпочтительно А/Кр) |2 раза в год
a|- АД |Ежедневно
a|- Креатинин сыворотки, расчет СКФ |1 раз в год
a|- Липиды сыворотки |1 раз в год при нормальных значениях; через 4–12 нед. в случае инициации терапии липидснижающими препаратами или изменения дозы, далее – 1 раз в год
a|* Гемоглобин

* Железо, ферритин сыворотки, насыщение трансферрина железом |1 раз в год при наличии анемии
a|- ЭКГ + нагрузочные тесты, Эхо-КГ |Рекомендации кардиолога
a|- Глазное дно |Рекомендации офтальмолога
a|- Осмотр стоп |При каждом посещении врача
.12+|ХБП С3 А1-3 a|- HbA1c |1 раз в 3 мес.
a|- Альбуминурия/протеинурия (предпочтительно А/Кр) |2 раза в год
a|- АД |Ежедневно
a|* Креатинин сыворотки, расчет СКФ

* Альбумин сыворотки

* Мочевая кислота сыворотки

* Калий сыворотки

* Кальций сыворотки (общий и ионизированный), фосфор сыворотки, паратгормон, 25(ОН) витамин D |1 раз в 6–12 мес.
a|- Липиды сыворотки |1 раз в год при нормальных значениях; через 4–12 нед. в случае инициации терапии липидснижающими препаратами или изменения дозы, далее – 1 раз в год
a|- Минеральная плотность костей (рентгеноденситометрия) для оценки риска переломов (особенно при наличии факторов риска), если это повлияет на принятие решения о лечении |1 раз в год
a|- Рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника. |По показаниям
a|* Гемоглобин

* Железо, ферритин сыворотки, насыщение трансферрина железом |1 раз в 6 мес. (чаще – в начале лечения средствами, стимулирующими эритропоэз, и препаратами железа)
a|- ЭКГ + нагрузочные тесты, Эхо-КГ |Рекомендации кардиолога
a|- Глазное дно |Рекомендации офтальмолога
a|- Исследование автономной и сенсорной нейропатии |Рекомендации невролога
a|- Осмотр стоп |При каждом посещении врача
.15+|ХБП С4 А1-3 a|- HbA1c |1 раз в 3 мес.
a|- Альбуминурия/протеинурия (предпочтительно А/Кр) |2 раза в год
a|- АД |Ежедневно
a|* Креатинин сыворотки, расчет СКФ

* Альбумин сыворотки

* Мочевая кислота сыворотки

* Калий сыворотки |1 раз в 3 мес.
a|* Кальций сыворотки (общий и ионизированный), фосфор сыворотки, ЩФ, паратгормон, 25(ОН) витамин D

* Диагностика кальцификации сосудов |1 раз в 6–12 мес.
a|- Липиды сыворотки |1 раз в 6 мес. при нормальных значениях; через 4–12 нед. в случае инициации терапии липидснижающими препаратами или изменения дозы, далее – 1 раз в 6 мес.
a|- Минеральная плотность костей для оценки риска переломов (особенно при наличии факторов риска), если это повлияет на принятие решения о лечении |1 раз в год
a|- Рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника. |По показаниям
a|* Гемоглобин

* Железо, ферритин плазмы, насыщение трансферрина железом |1 раз в 3 мес. (1 раз в мес. – в начале лечения средствами, стимулирующими эритропоэз, и препаратами железа)
a|- ЭКГ + нагрузочные тесты, Эхо-КГ |Рекомендации кардиолога
a|- Глазное дно |Рекомендации офтальмолога
a|- Исследование автономной и сенсорной нейропатии |Рекомендации невролога
a|- Осмотр стоп |При каждом посещении врача
a|- Консультация нефролога |1 раз в 3 мес.
a|- Маркеры вирусных гепатитов (определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В (Hepatitis B virus) в крови, антител к вирусу гепатита С (Hepatitis C virus) в крови) |1 раз в 6 мес.
.8+|ХБП С5 А1-3 (без ЗПТ) a|- HbA1c |1 раз в 3 мес.
a|- Альбуминурия (предпочтительно А/Кр) |1 раз в 3 мес.
a|- АД |Ежедневно
a|- Креатинин сыворотки, расчет СКФ |1 раз в мес.
a|* Альбумин сыворотки,

* Мочевая кислота сыворотки

* Калий сыворотки |1 раз в 3 мес.
a|- Кальций сыворотки (общий и ионизированный), фосфор сыворотки, ЩФ, паратгормон, 25 (ОН) витамин D |1 раз в 3 мес.
a|- Диагностика кальцификации сосудов |1 раз в 6 мес.
a|- Липиды сыворотки |1 раз в 6 мес. при нормальных значениях; через 4–12 нед. в случае инициации терапии липидснижающими препаратами или изменения дозы, далее – 1 раз в 6 мес.
.9+|ХБП С5 А1-3 (без ЗПТ) a|* Гемоглобин

* Железо, ферритин плазмы, насыщение трансферрина железом |1 раз в 3 мес. (1 раз в мес. – в начале лечения средствами, стимулирующими эритропоэз и препаратами железа)
a|- Минеральная плотность костей для оценки риска переломов (особенно при наличии факторов риска), если это повлияет на принятие решения о лечении |1 раз в год
a|- Рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника. |По показаниям
a|- ЭКГ + нагрузочные тесты, Эхо-КГ |Рекомендации кардиолога
a|- Глазное дно |Рекомендации офтальмолога
a|- Исследование автономной и сенсорной нейропатии |Рекомендации невролога
a|- Осмотр стоп |При каждом посещении врача
a|- Консультация нефролога |1 раз в 3 мес.
a|- Маркеры вирусных гепатитов (определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В (Hepatitis B virus) в крови, антител к вирусу гепатита С (Hepatitis C virus) в крови) |1 раз в 6 мес.
|===

*[.underline]#ЛЕЧЕНИЕ ДН#*

Всех пациентов с СД 1 типа и СД 2 типа и ХБП следует лечить по комплексному плану для оптимизации питания, физической активности, отказа от курения и снижения веса (при избытке или ожирении). Фармакологические методы лечения, основанные на доказательствах, направлены на сохранение функции органов, улучшение кардиоваскулярного прогноза, нормализацию активности РААС и достижение промежуточных целевых показателей гликемии, АД и липидов, контроль хронического воспаления и фиброза, предотвращение развития и прогрессирования осложнений ХБП (анемии, электролитных нарушений, минерально-костных нарушений и др.), отсрочку инициации ЗПТ.

[width="100%",cols="10%,90%",options="header"]
|===
^.^|Стадия ДН ^.^|Принципы лечения
|ХБП С1-3 А2 a|* Оптимизация контроля гликемии. Целевой индивидуальный уровень HbA1c не отличается от общей популяции пациентов с СД. Для пациентов с СД 2 типа рассмотреть возможность применения иНГЛТ-2, показавших снижение риска прогрессирования ХБП и развития кардиоваскулярных событий независимо от уровня HbA1c или необходимости дополнительного снижения уровня глюкозы (предпочтительно канаглифлозин, дапаглифлозин, эмпаглифлозин). При недостижении индивидуального целевого контроля гликемии при применении иНГЛТ-2, их непереносимости или наличия противопоказаний рассмотреть возможность применения арГПП-1, показавших снижение риска прогрессирования ХБП и развития кардиоваскулярных событий. Дополнительные сахароснижающие препараты могут быть добавлены пациентам с СД 2 типа по мере необходимости для достижения индивидуальных целевых показателей гликемии с учетом особенностей пациента и рСКФ.

* Финеренон пациентам с нормальной концентрацией калия в сыворотке для снижения риска прогрессирования ХБП и развития кардиоваскулярных событий

* Контроль статуса питания.

* Ограничение натрия до 2,3 г/сут (поваренной соли до 5 г/сут).

* Оптимизация контроля АД для снижения риска прогрессирования ХБП. Целевой уровень АД <130/80 мм рт.ст. может рассматриваться на основании индивидуальных ожидаемых преимуществ и рисков.

* Для небеременных пациентов препараты выбора: иАПФ или БРА под контролем креатинина и калия сыворотки с титрованием до максимально переносимой дозы.

* Коррекция дислипидемии (статины, эзетимиб, ингибиторы PCSK-9).

* Коррекция анемии (средства, стимулирующие эритропоэз, препараты железа).

* Коррекция минерально-костных нарушений (в случае дефицита/недостаточности 25(ОН) витамина D компенсировать также, как в общей популяции).

* Избегать применения нефротоксических средств (аминогликозиды, нестероидные противовоспалительные препараты).

* Осторожность при проведении рентгеноконтрастных процедур.
|ХБП С1-3 А3 a|* Оптимизация контроля гликемии. Целевой индивидуальный уровень HbA1c не отличается от общей популяции пациентов с СД. Для пациентов с СД 2 типа рассмотреть возможность применения иНГЛТ-2, показавших снижение риска прогрессирования ХБП и развития кардиоваскулярных событий независимо от уровня HbA1c или необходимости дополнительного снижения уровня глюкозы (предпочтительно канаглифлозин, дапаглифлозин, эмпаглифлозин). При недостижении индивидуального целевого контроля гликемии при применении иНГЛТ-2, их непереносимости или наличия противопоказаний рассмотреть возможность применения арГПП-1, показавших снижение риска прогрессирования ХБП и развития кардиоваскулярных событий. Дополнительные сахароснижающие препараты могут быть добавлены пациентам с СД 2 типа по мере необходимости для достижения индивидуальных целевых показателей гликемии с учетом особенностей пациента и рСКФ.

* Финеренон пациентам с нормальной концентрацией калия в сыворотке для снижения риска прогрессирования ХБП и развития кардиоваскулярных событий

* Ограничение натрия до 2,3 г/сут (поваренной соли до 5 г/сут).

* Контроль статуса питания.

* Оптимизация контроля АД для снижения риска прогрессирования ХБП. Целевой уровень АД <130/80 мм рт.ст. может рассматриваться на основании индивидуальных ожидаемых преимуществ и рисков.

* Для небеременных пациентов препараты выбора: иАПФ или БРА под контролем креатинина и калия сыворотки с титрованием до максимально переносимой дозы.

* Коррекция дислипидемии (статины, эзетимиб, ингибиторы PCSK-9).

* Коррекция анемии (средства, стимулирующие эритропоэз, препараты железа).

* Коррекция минерально-костных нарушений (в случае дефицита/недостаточности 25(ОН) витамина D компенсировать также, как в общей популяции).

* Избегать применения нефротоксических средств (аминогликозиды, нестероидные противовоспалительные препараты).

* Осторожность при проведении рентгеноконтрастных процедур.
|ХБП С4 a|Оптимизация контроля гликемии. Целевой индивидуальный уровень HbA1c не отличается от общей популяции пациентов с СД. Для пациентов с СД 2 типа рассмотреть возможность применения иНГЛТ-2, показавших снижение риска прогрессирования ХБП и развития кардиоваскулярных событий независимо от уровня HbA1c или необходимости дополнительного снижения уровня глюкозы, если терапия была начата ранее и хорошо переносилась (канаглифлозин, дапаглифлозин, эмпаглифлозин). При недостижении индивидуального целевого контроля гликемии при применении иНГЛТ-2, их непереносимости или наличия противопоказаний рассмотреть возможность применения арГПП-1, показавших снижение риска прогрессирования ХБП и развития кардиоваскулярных событий. Дополнительные сахароснижающие препараты могут быть добавлены пациентам с СД 2 типа по мере необходимости для достижения индивидуальных целевых показателей гликемии с учетом особенностей пациента и рСКФ.

* Финеренон пациентам с нормальной концентрацией калия в сыворотке, рСКФ ≥25 мл/мин/1,73 м^2^ альбуминурией (А/Кр ≥30 мг/г) для снижения риска прогрессирования ХБП и развития кардиоваскулярных событий.

* Ограничение натрия до 2,3 г/сут (поваренной соли до 5 г/сут).

* Контроль статуса питания.

* Оптимизация контроля АД для снижения риска прогрессирования ХБП. Целевой уровень АД <130/80 мм рт.ст. может рассматриваться на основании индивидуальных ожидаемых преимуществ и рисков.

* Для небеременных пациентов препараты выбора: иАПФ или БРА; может потребоваться уменьшение дозы под контролем креатинина и калия сыворотки.

* Комбинированная терапия артериальной гипертензии для достижения целевого АД.

* Коррекция гиперкалиемии.

* Коррекция дислипидемии (статины, эзетимиб, ингибиторы PCSK-9)

* Коррекция анемии (средства, стимулирующие эритропоэз, препараты железа).

* Коррекция минерально-костных нарушений (в случае дефицита/недостаточности 25(ОН) витамина D компенсировать также, как в общей популяции)

* Избегать применения нефротоксических средств (аминогликозиды, нестероидные противовоспалительные препараты).

* Осторожность при проведении рентгеноконтрастных процедур.
|ХБП С5 a|* Гемодиализ.

* Перитонеальный диализ.

* Трансплантация почки или сочетанная трансплантация почки и поджелудочной железы.

* Проведение терапии осложнений ХБП в соответствии с клиническими рекомендациями для этой популяции пациентов
|===

* Ограничение белка (не более 0,8 г/кг массы тела в сутки) рекомендуется при ХБП С3-5 и/или А3. В случае появления признаков саркопении, приоритетом диетической схемы должно быть восстановление нутриционного статуса с учетом анаболической резистентности. В этом случае рекомендации по калориям и белку в размере 30 ккал/кг/день и 1 г/кг/день соответственно покроют потребности в питании и могут предотвратить развитие белково-энергетической недостаточности. Для пациентов на диализе необходимо более высокое потребление белка (1,2–1,4 г/кг массы тела в сутки) – см. приложение 8.

* Физическая активность умеренной интенсивности соответственно сердечно-сосудистой и физической толерантности с учетом имеющихся ограничений (возраст, риск падения, потеря мышечной массы, анемия, периферическая и автономная нейропатия) рекомендуется пациентам с СД и ХБП (как минимум по 30 мин 5 раз в неделю).

* Потребление натрия и калия необходимо индивидуализировать с учетом коморбидности, применяемых препаратов, уровня АД и лабораторных данных.

* Контроль веса у пациентов с СД и ХБП с избыточным весом или ожирением.

* Отказ от курения.

* Индивидуальный целевой уровень HbA1c от <6,5% до <8,0% для пациентов с СД и ХБП с учетом ограничения точности в качестве показателя гликемического статуса.

* иАПФ и БРА не рекомендуются для первичной профилактики ХБП у пациентов с СД при нормальном АД, нормоальбуминурии (соотношение альбумин/креатинин <3 мг/ммоль) и нормальном уровне рСКФ.

* Режим дозирования иАПФ и БРА должен быть индивидуальным с учетом показателей рСКФ пациента и особенностей фармакокинетики препарата, указанных в инструкции.

* Для небеременных пациентов с СД рекомендуются иАПФ или БРА при умеренном повышении в моче соотношения альбумин/креатинин (3–30 мг/ммоль) и в обязательном порядке при соотношении >30 мг/ммоль и/или при установленной рСКФ <60 мл/мин/1,73 м^2^ НЕЗАВИСИМО ОТ НАЛИЧИЯ АГ с титрацией до максимальной антигипертензивной или максимально переносимой дозы.

* Комбинированная терапия иАПФ и БРА не рекомендуется во избежание гиперкалиемии или острого повреждения почек.

* Для достижения целевых показателей АД можно рассмотреть дополнительную антигипертензивную терапию дигидропиридиновым блокатором кальциевых каналов или диуретиком.

* Не следует отменять препараты, блокирующие РААС, при повышении креатинина ≤30% в отсутствие гиповолемии.

* Терапия статинами умеренной интенсивности рекомендуются для всех пациентов с СД 1 типа или СД 2 типа и ХБП для первичной профилактики АССЗ или высокой интенсивности для пациентов с известным АССЗ и некоторым пациентам с множественными факторами риска АССЗ. При недостижении целевой концентрации ЛПНП добавление эзетимиба и/или ингибитора PCSK-9.

*Сахароснижающие препараты, допустимые к применению на различных стадиях ХБП*

[width="100%",cols="50%,^.^50%",options="header"]
|===
^.^|Препараты |Стадия ХБП
|Метформин |С 1 – 3footnoteref:[n17,При ХБП С3б-5 необходима коррекция дозы препарата. Необходимо помнить о повышении риска развития гипогликемии у больных на инсулинотерапии по мере прогрессирования заболевания почек от ХБП С1-2 до С3-5, что требует снижения дозы инсулина.]
|Глибенкламид (в т.ч. микронизированный) |С 1 – 2
|Гликлазид и гликлазид МВ |С 1 – 4footnoteref:[n17]
|Глимепирид |С 1 – 4footnoteref:[n17]
|Гликвидон |С 1 – 5
|Глипизид и глипизид ретард |С 1 – 4footnoteref:[n17]
|Репаглинид |С 1 – 5
|Натеглинид |С 1 – 3footnoteref:[n17]
|Пиоглитазон |С 1 – 4
|Ситаглиптин |С 1 – 5footnoteref:[n17]
|Вилдаглиптин |С 1 – 5footnoteref:[n17]
|Саксаглиптин |С 1 – 5footnoteref:[n17]
|Линаглиптин |С 1 – 5
|Алоглиптин |С 1 – 5footnoteref:[n17]
|Гозоглиптин |С 1 – 3а
|Гемиглиптин |С 1 – 5
|Эвоглиптин |С 1 – 4
|Эксенатид |С 1 – 3
|Лираглутид |С 1 – 4
|Ликсисенатид |С 1 – 3
|Дулаглутид |С 1 – 4
|Семаглутид |С 1 – 4
|Дапаглифлозин |С 1 – 4footnote:[Не инициировать при рСКФ < 25 мл/мин/1,73 м^2^ (можно продолжить у ранее получавших терапию), на диализе противопоказан]
|Эмпаглифлозин |С 1 – 4footnote:[Не инициировать при рСКФ < 20 мл/мин/1,73 м^2^ (можно продолжить у ранее получавших терапию), на диализе противопоказан]
|Канаглифлозин |С 1 – 4footnote:[Не инициировать при рСКФ < 30 мл/мин/1,73 м^2^ (можно продолжить при альбуминурии > 300 мг/сут у ранее получавших терапию), на диализе противопоказан.]
|Ипраглифлозин |С 1 – 3
|Лусеоглифлозин |С 1 – 3
|Тирзепатид <|Коррекция дозы при почечной недостаточности не требуется, однако следует соблюдать осторожность, так как опыт использования ограничен.
|Инсулины, включая аналоги |С 1 – 5footnoteref:[n17]
|===

*Заместительная почечная терапия у пациентов с СД*

*Заместительная почечная терапия* – замещение утраченных функций почек методом диализа – экстракорпоральным (гемодиализ) и интракорпоральным (перитонеальный диализ) или трансплантацией (пересадка) почки (трупная или родственная).

*Показания к началу заместительной почечной терапии диализом у пациентов с СД и терминальной почечной недостаточностью*

Принятие решения о начале заместительной почечной терапии и выборе вида диализного лечения с учетом показаний и противопоказаний, социальных условий, предпочтений пациента основывается на снижении рСКФ < 15 мл/мин/1,73 м^2^ и наличии нижеперечисленных симптомов:

* олигурия, анурия с нарастанием гидратации с риском развития отека легких и мозга;

* выраженный полисерозит с риском развития тампонады сердца;

* нарушение кислотно-основного (тяжелый метаболический ацидоз) и электролитного (неконтролируемая гиперкалиемия) баланса;

* выраженный кожный зуд, геморрагический диатез;

* трудно контролируемая артериальная гипертензия;

* прогрессивное ухудшение нутритивного статуса, нарастание белково-энергетической недостаточности;

* энцефалопатия и когнитивные нарушения, изменение ментального статуса на фоне уремической интоксикации.

*Оптимальные условия начала диализной терапии:*

* в плановом порядке в амбулаторных условиях или при плановой госпитализации, не связанной с осложнениями ХБП;

* предшествующее наблюдение нефролога;

* наличие постоянного диализного доступа.

*Контроль гликемии у пациентов с СД на диализе*

* Целевой уровень HbA1c для пациентов, получающих диализную терапию, не установлен в связи с тем, что достоверность HbA1с как показателя компенсации углеводного обмена ограничена из-за уменьшения периода полужизни эритроцитов, изменения их свойств под действием метаболических и механических факторов, влияния терапии. Тем не менее, необходимость контроля гликемии очевидна при большой осторожности при его интенсификации с учетом повышенного риска кардиоваскулярной смертности в соответствии с выраженностью почечной дисфункции;

* Контроль гликемии при проведении сеансов гемодиализа – ежечасно;

* Возможно проведение непрерывного мониторирования глюкозы с целью оптимизации гликемического контроля.

*Контроль АД у пациентов с СД на диализе*

* Целевой уровень АД у пациентов с СД до диализа и между сеансами диализа не отличается от рекомендованного для всей популяции диализных больных в целом – < 140/90 мм рт.ст.

* Не рекомендуется добиваться снижения систолического АД < 120 мм рт.ст. и диастолического АД < 70 мм рт.ст.

*Анемия у пациентов с СД и ХБП*

Диагностика анемии: Hb крови <130 г/л у мужчин и <120 г/л у женщин.

*Пациенты на додиализных стадиях ХБП:*

* коррекция анемии средствами, стимулирующими эритропоэз (ССЭ) – начинать при Hb крови < 100 г/л.

*Пациенты на диализе:*

* терапия ССЭ направлена на предотвращения снижения Hb крови < 90–100 г/л;

*Пациенты на всех стадиях ХБП, включая диализную:*

* для улучшения качества жизни у некоторых пациентов терапия ССЭ может быть начата при Hb крови выше 100 г/л;

* желательно добиться повышения значения Hb крови без начала терапии ССЭ назначением препаратов железа c достижением целевых значений показателей обмена железа, как насыщения трансферрина железом – 20–30% и ферритина плазмы: *на додиализной стадии ХБП* – >100 нг/мл, *на диализе* – 200–500 нг/мл;

* не рекомендуется применять ССЭ при достижении Hb крови > 115 г/л (только для улучшения качества жизни и с учетом риска развития сердечно-сосудистых осложнений) и намеренно повышать Hb крови > 130 г/л;

* ограничить проведение гемотрансфузий ургентными показаниями и случаями неэффективности лечения ССЭ и препаратами железа.

[width="100%",cols="1%,1%,1%",options="header"]
|===
3+^.^|Рекомбинантные человеческие эритропоэтины
^.^h|Название препарата ^.^h|Способ введения ^.^h|Кратность введения
|Эпоэтин альфа |Подкожно

Внутривенно |1–3 раза в нед.
|Эпоэтин бета |Подкожно

Внутривенно |1–3 раза в нед.
|Дарбэпоэтин альфа |Подкожно

Внутривенно |1 раз в 2–4 нед.
|Метоксиполиэтиленглюколь

Эпоэтин бета |Подкожно

Внутривенно |1 раз в
2–4 нед.
3+^.^h|Ингибитор ферментов пролил-4-гидроксилазы, разрушающих фактор, индуцируемый гипоксией (HIF)
|Роксадустатfootnote:[Вместо эритропоэтина] |Внутрь |3 раза в нед.
|===

*Минеральные и костные нарушения у пациентов с СД и ХБП*

*Пациенты на додиализных стадиях ХБП:*

* исследовать кальций, фосфор сыворотки 1 раз в 6–12 мес. (ХБП С3-4); 1 раз в 3 мес. (ХБП С5); паратгормон 1 раз в 6–12 мес. (ХБП С3-4); 1 раз в 3 мес. (ХБП С5); ЩФ 1 раз в 12 мес. (ХБП С4-5);

* исследовать уровень 25(ОН) витамина D в плазме независимо от стадии ХБП, восполнение дефицита/ недостаточности как в общей популяции;

* целевой уровень кальция и фосфора – референсные интервалы лаборатории, оптимальный уровень паратгормона – неизвестен;

* исследовать минеральную плотность костей для оценки риска переломов (особенно при наличии факторов риска остеопороза), по показаниям – провести рентгенографию грудного и поясничного отдела позвоночника, если это повлияет на принятие решения о лечении;

* для лечения вторичного гиперпаратиреоза использовать препараты витамина D и его аналоги (альфакальцидол, кальцитриол, парикальцитол, колекальциферол), препараты кальция.

*Пациенты на диализе:*

* исследовать кальций, фосфор сыворотки 1 раз в 1–3 мес., паратгормон 1 раз в 3 мес., ЩФ 1 раз в 12 мес.;

* исследовать уровень 25(ОН) витамина D в плазме, восполнение дефицита/недостаточности как в общей популяции;

* целевой уровень кальция и фосфора – референсные интервалы лаборатории, оптимальный уровень паратгормона – 130–585 пг/мл (в 2–9 раз выше верхней границы нормы);

* использовать концентрацию кальция в диализате 1,25 и 1,50 ммоль/л;

* ограничить дозу фосфатбиндеров, содержащих кальций;

* избегать применения алюминий-содержащих фосфатбиндеров;

* ограничить потребление фосфора с продуктами питания (<1000 мг/сут за счет продуктов, содержащих фосфор в виде пищевых добавок, продуктов с низкой биодоступностью фосфора, предпочтение продуктов питания с отношением фосфор/белок <12 мг/г);

* исследовать минеральную плотность костей для оценки риска переломов (особенно при наличии факторов риска остеопороза), по показаниям – провести рентгенографию грудного и поясничного отделов позвоночника, если это повлияет на принятие решения о лечении;

* для лечения вторичного гиперпаратиреоза использовать кальцимиметики, препараты витамина D и его аналоги (альфакальцидол, кальцитриол, парикальцитол, колекальциферол), фосфатбиндеры (предпочтительно, не кальцийсодержащие).

Подробные рекомендации по лечению осложнений ХБП (анемии, электролитных нарушений, минерально-костных нарушений) см. в соответствующих клинических рекомендациях профильных сообществ.

*Профилактика почечных повреждений при визуализирующих исследованиях у пациентов с СД и ХБП*

*При проведении исследований с в/в введением йодосодержащих рентгеноконтрастных препаратов необходимо:*

* избегать применения высокоосмолярных препаратов;

* использовать минимально возможную дозу рентгеноконтрастного препарата;

* отменить метформин, нестероидные противовоспалительные средства, иНГЛТ-2, иАПФ/БРА, диуретики (по возможности), потенциально нефротоксичные препараты за 48 ч до и после процедуры;

* проводить адекватную гидратацию пациента с использованием физиологического раствора до, во время и после проведения исследования (1 мл/кг/ч);

* оценить рСКФ через 48–96 часов после исследования.

Возможно применение гадолиниевых препаратов на основе макроциклических хелатных комплексов для пациентов с рСКФ <30 мл/мин/1,73 м^2^ (ХБП С4). Применение этих препаратов при рСКФ <15 мл/мин/1,73 м^2^ (ХБП С5) не рекомендуется (риск развития нефрогенного системного фиброза) и допустимо только в случаях крайней необходимости при отсутствии альтернативных методов исследования.

*Трансплантация органов у пациентов с СД*

* Наличие СД не является противопоказанием к трансплантации органов (почки или почки в сочетании с поджелудочной железой). Заблаговременно до трансплантации необходимо детальное обследование пациентов.

* Пациентам с СД 1 типа после изолированной трансплантации почки целесообразен режим непрерывной подкожной инфузии инсулина с помощью инсулиновой помпы (при отсутствии противопоказаний) с позиции долгосрочной эффективности и влияния на выживаемость трансплантата и реципиента.

* Изолированная трансплантация поджелудочной железы нецелесообразна для лечения СД!

*Контроль гликемии при посттрансплантационном диабете*

При посттрансплантационном диабете реципиентов почечного трансплантата целесообразно лечить метформином в соответствии с рСКФ, как и в более широкой популяции с СД 2 типа. Трансплантация почки и ее лечение существенно не изменяют известные риски и преимущества других сахароснижающих препаратов, за исключением ограничений, связанных с рСКФ.

