= АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

image::image000.png[]

*Министерство здравоохранения Российской Федерации*

*ОО «Российская ассоциация эндокринологов»*

*ГНЦ РФ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России*

*_Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой_*

*12-й выпуск*

*STANDARDS OF SPECIALIZED DIABETES CARE*

*_Edited by Dedov I.I., Shestakova M.V., Sukhareva O.Yu._*

*12th Edition*

*Москва*

*2025*

*Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом* / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025. *doi: https://doi.org/10.14341/DM20255S*

Данное издание содержит двенадцатый актуализированный выпуск рекомендаций по стандартизации и оптимизации оказания медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом во всех регионах России на основе доказательной медицины.

Включена обновленная информация в соответствии с результатами крупных завершенных клинических исследований и последними международными и отечественными рекомендациями по лечению пациентов с сахарным диабетом.

Издание предназначено для практикующих эндокринологов, детских эндокринологов, терапевтов, врачей общей практики, педиатров и врачей смежных специальностей, а также ординаторов и аспирантов соответствующих направлений.

Права на данное издание принадлежат коллективу авторов, а также организациям-разработчикам: ГНЦ РФ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, ОО «Российская ассоциация эндокринологов». Воспроизведение и распространение в каком-бы то ни было виде части или целого издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения правообладателей.

© Коллектив авторов, 2025.

© ГНЦ РФ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, 2025.

© ОО «Российская ассоциация эндокринологов», 2025.

*doi: https://doi.org/10.14341/DM20255S*

*РАБОЧАЯ ГРУППА ПО ПОДГОТОВКЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ:*

[width="100%",cols="20%,80%",options="!header"]
|===
h|Дедов И.И. |акад. РАН, проф., президент ГНЦ РФ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, главный внештатный специалист эндокринолог Министерства здравоохранения Российской Федерации, президент ОО «Российская ассоциация эндокринологов»
h|Шестакова М.В. |акад. РАН, проф., д.м.н., заместитель директора – директор Института диабета, зав. кафедрой диабетологии и диетологии Института высшего и дополнительного профессионального образования ГНЦ РФ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
h|Сухарева О.Ю. |к.м.н., ведущий научный сотрудник отделения диабетической болезни почек и посттрансплантационной реабилитации Института диабета, доцент кафедры диабетологии и диетологии Института высшего и дополнительного профессионального образования ГНЦ РФ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
h|Мокрышева Н.Г. |чл.-корр. РАН, проф., директор ГНЦ РФ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, зав. кафедрой персонализированной и трансляционной медицины Института высшего и дополнительного профессионального образования ГНЦ РФ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
h|Андреева Е.Н. |д.м.н., заместитель директора – директор Института репродуктивной медицины, профессор кафедры клинической эндокринологии Института высшего и дополнительного профессионального образования ГНЦ РФ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры репродуктивной медицины и хирургии факультета постдипломного образования ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.Е. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
h|Безлепкина О.Б. |д.м.н., заместитель директора – директор Института детской эндокринологии, профессор кафедры детской эндокринологии-диабетологии Института высшего и дополнительного образования ГНЦ РФ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
h|Петеркова В.А. |акад. РАН, проф., научный руководитель Института детской эндокринологии, зав. кафедрой детской эндокринологии-диабетологии Института высшего и дополнительного профессионального образования ГНЦ РФ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, главный внештатный специалист детский эндокринолог Министерства здравоохранения Российской Федерации
h|Артемова Е.В. |к.м.н., научный сотрудник отделения диабетической стопы Института диабета ГНЦ РФ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
h|Бессмертная Е.Г. |к.м.н., ведущий научный сотрудник отделения диабетической ретинопатии и офтальмохирургии Института диабета ГНЦ РФ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
h|Бардюгов П.С. |к.м.н., врач травматолог-ортопед отделения диабетической стопы Института диабета ГНЦ РФ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
h|Бешлиева Д.Д. |врач отдела кардиологии и сосудистой хирургии Института диабета ГНЦ РФ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
h|Бондаренко О.Н. |к.м.н., ведущий научный сотрудник отделения диабетической стопы Института диабета ГНЦ РФ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
h|Бурумкулова Ф.Ф. |д.м.н., ведущий научный сотрудник терапевтической группы ГБУЗ МО «Московский областной НИИ акушерства и гинекологии», профессор кафедры акушерства и гинекологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ имени М.Ф.Владимирского
h|Викулова О.К. |д.м.н., зав. отделом эпидемиологии эндокринопатий, доцент кафедры диабетологии и диетологии Института высшего и дополнительного профессионального образования ГНЦ РФ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
h|Волеводз Н.Н. |д.м.н., зам. директора по научной и консультативно-диагностической работе, профессор кафедры диабетологии и диетологии Института высшего и дополнительного профессионального образования ГНЦ РФ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
h|Галстян Г.Р. |д.м.н., зав. отделением диабетической стопы Института диабета, профессор кафедры диабетологии и диетологии Института высшего и дополнительного профессионального образования, руководитель Экспертного центра ГНЦ РФ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
h|Гомова И.С. |к.м.н., врач отдела кардиологии и сосудистой хирургии Института диабета ГНЦ РФ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
h|Григорян О.Р. |д.м.н., главный научный сотрудник отделения эндокринной гинекологии Института репродуктивной медицины, профессор кафедры эндокринологии Института высшего и дополнительного профессионального образования ГНЦ РФ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
h|Джемилова З.Н. |к.м.н., научный сотрудник отделения диабетической стопы Института диабета ГНЦ РФ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
h|Дзгоева Ф.Х. |к.м.н., зав. отделом оказания диетологической помощи, доцент кафедры диабетологии и диетологии Института высшего и дополнительного профессионального образования ГНЦ РФ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
h|Ибрагимова Л.И. |к.м.н., ведущий научный сотрудник центра «Диабет и беременность» Института диабета, зав. отделом прогнозирования и инноваций диабета Института диабета, доцент кафедры диабетологии и диетологии Института высшего и дополнительного профессионального образования ГНЦ РФ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
h|Калашников В.Ю. |чл.-корр. РАН, д.м.н., руководитель Координационного совета – заместитель директора по координации эндокринологической службы, зав. отделом кардиологии и сосудистой хирургии Института диабета ГНЦ РФ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
h|Кононенко И.В. |к.м.н., руководитель отдела по вопросам исследований и разработок Координационного совета, доцент кафедры диабетологии и диетологии Института высшего и дополнительного профессионального образования ГНЦ РФ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
h|Кураева Т.Л. |проф., д.м.н., главный научный сотрудник детского отделения сахарного диабета Института детской эндокринологии ГНЦ РФ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
h|Лаптев Д.Н. |д.м.н., зав. детским отделением сахарного диабета Института детской эндокринологии, профессор кафедры детской эндокринологии-диабетологии Института высшего и дополнительного профессионального образования ГНЦ РФ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
h|Липатов Д.В. |д.м.н., зав. отделом организационного обеспечения ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней имени Гельмгольца» Министерства здравоохранения Российской Федерации
h|Мельникова О.Г. |к.м.н., ведущий научный сотрудник отделения терапии диабета Института диабета ГНЦ РФ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
h|Михина М.С. |врач отделения терапии диабета Института диабета ГНЦ РФ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
h|Мичурова М.С. |научный сотрудник отдела кардиологии и сосудистой хирургии Института диабета ГНЦ РФ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
h|Мишина Е.Е. |врач-эндокринолог отдела клинических исследований, научный сотрудник лаборатории клэмп-технологий ГНЦ РФ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
h|Мотовилин О.Г. |к.психол.н., ведущий научный сотрудник отделения терапии диабета Института диабета ГНЦ РФ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
h|Никонова Т.В. |д.м.н., руководитель отдела по вопросам лекарственного обеспечения и регулирования обращения медицинских изделий Координационного совета, главный научный сотрудник отдела прогнозирования и инноваций диабета Института диабета ГНЦ РФ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр Министерства здравоохранения Российской Федерации
h|Роживанов Р.В. |д.м.н., главный научный сотрудник отделения андрологии и урологии Института репродуктивной медицины, профессор кафедры эндокринологии Института высшего и дополнительного профессионального образования ГНЦ РФ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
h|Смирнова О.М. |проф., д.м.н., главный специалист редакционно-издательского отдела ГНЦ РФ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
h|Старостина Е.Г. |д.м.н., зав. кафедрой и профессор кафедры эндокринологии ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт им. М.Ф. Владимирского» Министерства здравоохранения Московской области
h|Суркова Е.В. |д.м.н., профессор кафедры эндокринологии №1 ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет)
h|Тиселько А.В. |д.м.н., ведущий научный сотрудник, врач-эндокринолог Отдела гинекологии и эндокринологии ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта»
h|Токмакова А.Ю. |д.м.н., главный научный сотрудник отделения диабетической стопы Института диабета ГНЦ РФ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
h|Шамхалова М.Ш. |д.м.н., зав. отделением диабетической болезни почек и посттрансплантационной реабилитации Института диабета, профессор кафедры диабетологии и диетологии Института высшего и дополнительного профессионального образования ГНЦ РФ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
h|Шестакова Е.А. |д.м.н., главный научный сотрудник отдела прогнозирования и инноваций диабета ГНЦ РФ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации
h|*Ярек-Мартынова И.Р.* |к.м.н., зам. главного врача, ведущий научный сотрудник отделения диабетической болезни почек и посттрансплантационной реабилитации Института диабета ГНЦ РФ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
h|Ярославцева М.В. |к.м.н., старший научный сотрудник отделения диабетической стопы Института диабета ГНЦ РФ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
|===

*РЕКОМЕНДАЦИИ РАССМОТРЕНЫ И ОДОБРЕНЫ КОМИТЕТОМ ЭКСПЕРТОВ В СЛЕДУЮЩЕМ СОСТАВЕ:*

[width="100%",cols="20%,80%",options="!header"]
|===
h|Аметов А.С. |проф., д.м.н., зав. кафедрой эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, руководитель сетевой кафедры ЮНЕСКО «Биоэтика сахарного диабета как глобальная проблема»
h|Анциферов М.Б. |проф., д.м.н., президент ГБУЗ «Эндокринологический диспансер» Департамента здравоохранения г. Москвы, профессор кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, главный внештатный специалист эндокринолог Департамента здравоохранения г. Москвы
h|Мкртумян А.М. |проф., д.м.н., зав. кафедрой эндокринологии и диабетологии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации, руководитель научного отдела эндокринных и метаболических нарушений МКНЦ им. А.С. Логинова Департамента здравоохранения г. Москвы
h|Петунина Н.А. |чл.-корр. РАН, проф., д.м.н., зав. кафедрой эндокринологии лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), главный внештатный специалист эндокринолог Министерства здравоохранения Российской Федерации в Центральном федеральном округе
h|Халимов Ю.Ш. |проф., д.м.н., зав. кафедрой терапии факультетской с курсом эндокринологии, кардиологии с клиникой им. Г.Ф. Ланга ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, главный внештатный специалист эндокринолог Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга
|===

*MEMBERS OF THE WORKING GROUP:*

[width="100%",cols="20%,80%",options="!header"]
|===
h|Dedov I. |Fellow of the Russian Academy of Sciences, Professor, President of Endocrinology Research Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation, Chief Endocrinologist of the Ministry of Health of the Russian Federation, President of the Russian Association of Endocrinologists
h|Shestakova M. |Fellow of the Russian Academy of Sciences, Professor, Deputy Director – Director of Diabetes Institution, Head of the Chair of Diabetology and Dietology, Endocrinology Research Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation
h|Sukhareva O. |Candidate of Medical Sciences, Leading Research Fellow of the Department of Diabetic Kidney Disease and Post-transplant Rehabilitation, Assistant Professor of the Chair of Diabetology and Dietology, Endocrinology Research Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation
h|Mokrysheva N. |Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences, Professor, Director of Endocrinology Research Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation, Head of the Chair of Prersolnalised and Translational Medicine of Endocrinology Research Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation
h|Andreeva E. |PhD, Deputy Director-Director of the Institute of Reproductive Medicine, Professor of the Chair of Clinical Endocrinology, Endocrinology Research Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation, Professor of the Department of Reproductive Medicine and Surgery, Faculty of Postgraduate Education A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation
h|Bezlepkina O. |PhD, Deputy Director – Director of Pediatric Endocrinology Institute, Professor of the Chair of Pediatric Endocrinology-Diabetology Endocrinology Research Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation
h|Peterkova V. |Fellow of the Russian Academy of Sciences, Professor, Scientific chief of Pediatric Endocrinology Institution, Head of the Chair of Pediatric Endocrinology-Diabetology, Endocrinology Research Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation, Chief Pediatric Endocrinologist of the Ministry of Health of the Russian Federation
h|Artemova E. |Candidate of Medical Sciences, Research Fellow of the Diabetic Foot Department, Endocrinology Research Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation
h|Bardiugov P. |Candidate of Medical Sciences, orthopediс surgeon of the Diabetic Foot Department, Endocrinology Research Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation
h|Bessmertnaya E. |Candidate of Medical Sciences, Leading Research Fellow of the Diabetic Retinopathy Department, Endocrinology Research Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation
h|Beshlieva D. |Physician of the Department of Cardiology and Vascular Surgery, Endocrinology Research Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation
h|Bondarenko O. |Candidate of Medical Sciences, Leading Research Fellow of the Diabetic Foot Department, Endocrinology Research Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation
h|Burumkulova F. |PhD, Leading Research Fellow of the Internal Disease Group of the Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology, Professor of the Chair of Obstetrics and Gynecology, Postgraduate Training Faculty, M.F. Vladimirsky Moscow Regional Clinical and Research Institute of the Ministry of Health of Moscow region
h|Vikulova O. |PhD, Head of the Department of Epidemiology of Endocrine Diseases, Assistant Professor of the Chair of Diabetology and Dietology, Endocrinology Research Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation
h|Volevodz N. |PhD, Deputy Director on Research and Consultative&Diagnostic activities, Professor of the Chair of Diabetology and Dietology, Endocrinology Research Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation
h|Galstyan G. |PhD, Head of the Diabetic Foot Department, Professor of the Chair of Diabetology and Dietology, Head of the Expert Center, Endocrinology Research Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation
h|Gomova I. |Candidate of Medical Science, Physician of the Department of Cardiology and Vascular Surgery, Endocrinology Research Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation
h|Grigoryan O. |PhD, Chief Research Fellow of the Department of Endocrinological Gynecology, Professor of the Chair of Endocrinology, Endocrinology Research Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation
h|Dzhemilova Z. |Candidate of Medical Science, Research Fellow of the Diabetic Foot Department, Endocrinology Research Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation
h|Dzgoeva F. |Candidate of Medical Sciences, Head of the Dietetic Assistance Department, Assistant Professor of the Chair of Diabetology and Dietology, Endocrinology Research Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation
h|Ibragimova L. |Candidate of Medical Science, Leading Research Fellow of the Department “Diabetes and Pregnancy”, Head of the Department of Diabetes Care and Innovation, Assistant Professor of the Chair of Diabetology and Dietology, Endocrinology Research Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation
h|Kalashnikov V. |Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences, PhD, Head of the Coordination Council – Deputy of Director of Endocrinology Research Centre, Head of the Department of Cardiology and Vascular Surgery, Endocrinology Research Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation
h|Kononenko I. |Candidate of Medical Sciences, Head of the Department of Research and Development of the Coordination Council, Assistant Professor of the Chair of Diabetology and Dietology, Endocrinology Research Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation
h|Kuraeva T. |Professor, PhD, Chief Research Associate of the Department of Pediatric Diabetes, Endocrinology Research Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation
h|Laptev D. |PhD, Head of the Department of Pediatric Diabetes, Professor of the Chair of Pediatric Endocrinology&Diabetology, Endocrinology Research Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation
h|Lipatov D. |PhD, Head of the Department of Organizational Support, Helmholtz Scientific Medical Research Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation
h|Melnikova O. |Candidate of Medical Sciences, Leading Research Fellow of the Department of Diabetes Therapy, Endocrinology Research Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation
h|Mikhina M. |Physician of the Department of Diabetes Therapy, Endocrinology Research Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation
h|Michurova M. |Research Fellow of the Department of Cardiology and Vascular Surgery, Endocrinology Research Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation
h|Mishina E. |Candidate of Medical Sciences, Endocrinologist of the Research Department, Research Associate of the Clamp Technology Laboratory, Endocrinology Research Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation
h|Motovilin O. |Candidate of Psychological Sciences, Leading Research Fellow of the Department of Diabetes Therapy, Endocrinology Research Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation
h|Nikonova T. |PhD, Head of the Department of Drug and Medical Devices of the Coordination Council, Professor of the Chair of Diabetology and Dietology, Endocrinology Research Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation
h|Rozhivanov R. |PhD, Chief Research Fellow of the Department of Andrology and Urology, Professor of the Chair of Endocrinology, Endocrinology Research Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation
h|Smirnova O. |PhD, Professor, Chief Specialist of the Editorial Department, Endocrinology Research Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation
h|Starostina E. |PhD, Professor, Head of the Chair of Endocrinology, Postgraduate Training Faculty, M.F. Vladimirsky Moscow Regional Clinical and Research Institute of the Ministry of Health of Moscow region
h|Surkova E. |PhD, Professor of the Chair of Endocrinology, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University)
h|Tiselko A. |Ph.D., Leading Research Fellow of the Department of Endocrinology, FSBI «The Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott»
h|Tokmakova A. |PhD, Chief Research Fellow of the Diabetic Foot Department, Endocrinology Research Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation
h|Shamkhalova M. |PhD, Head of the Diabetic Kidney Disease and Post-transplant Rehabilitation Department, Professor of the Chair of Diabetology and Dietology, Endocrinology Research Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation
h|Shestakova E. |PhD, Chief Research Fellow of the Department of Diabetes Care and Innovation, Professor of the Chair of Endocrinology, Russian Medical Academy of Continuing Professional Education
h|Jarek-Martynowa I. |Candidate of Medical Sciences, Deputy of Chief Doctor of Endocrinology Research Centre, Leading Research Fellow of the Department of Diabetic Kidney Disease and Post-transplant Rehabilitation, Endocrinology Research Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation
h|Yaroslavceva M. |Candidate of Medical Sciences, Senior Research Fellow of the Diabetic Foot Department, Endocrinology Research Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation
|===

*REVIEWED AND APPROVED BY THE FOLLOWING EXPERTS:*

[width="100%",cols="20%,80%",options="!header"]
|===
h|Ametov A. |Professor, Head of the Chair of Endocrinology, Head of the UNESCO Network Chair on the subject «Bioethics of diabetes as a global problem», Russian Medical Academy of Continuing Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation
h|Antsiferov M. |Professor, President of Moscow Endocrinology Dispensary, Professor of the Chair of Endocrinology, Russian Medical Academy of Continuing Professional Education, Chief Endocrinologist of Moscow Health Department
h|Mkrtumyan A. |Professor, Head of the Chair of Endocrinology and Diabetology, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education “Russian University of Medicine” of The Ministry of Health of The Russian Federation, Head of the Scientific Department of Endocrine and Metabolic Disorders of Moscow Scientific and Practical Center named after A.S. Loginov, Moscow Department of Health.
h|Petunina N. |Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences, Professor, Head of the Chair of Endocrinology, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University), Chief Endocrinologist of the Central Federal District
h|Khalimov Yu. |Professor, Head of Faculty Therapy Department, Academician I.P. Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, Chief Endocrinologist of Saint Petersburg Health Committee
|===

== ПРЕДИСЛОВИЕ К ДВЕНАДЦАТОМУ ВЫПУСКУ

*Уважаемые коллеги!*

Вашему вниманию представлен двенадцатый актуализированный выпуск «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Целью данного руководства является стандартизация и оптимизация оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом (СД) во всех регионах России на основе доказательной медицины.

Руководство регулярно обновляется в соответствии с новыми данными и рекомендациями по лечению больных СД, базирующимися на международном и отечественном опыте, включая рекомендации ВОЗ, Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ), Международной диабетической федерации (IDF), Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD), Американской диабетической ассоциации (АDA), Американской ассоциации клинических эндокринологов (AACE), Международного общества по детскому и подростковому диабету (ISPAD), а также результатах завершенных рандомизированных клинических испытаний у больных СД.

Численность больных СД в мире за последние 20 лет увеличилась в 3 раза. В 2024 г. по данным Международной диабетической федерации (Атлас IDF, 11-й выпуск, 2025 г.) численность больных СД в мире составила 588,7 млн человек, из них 40% своевременно не диагностированы. Еще более 1 млрд. человек имеют состояние предиабета (нарушенной толерантности к глюкозе и/или нарушенной гликемии натощак).

В Российской Федерации, как и во всех странах мира, отмечается значимый рост распространенности СД. По данным ГНЦ РФ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии», полученных на основе анализа «Базы данных клинико-эпидемиологического мониторинга» (https://www.diaregistry.ru) общее количество пациентов с СД в РФ на 01.01.2025 г. составило 5 463 982 человека (3,5% населения), из них: 92,4% (5 046 037) – СД 2 типа, 5,5% (298 919) – СД 1 типа и 2,1% (119 026) – другие типы СД, в том числе 10 010 женщин с гестационным СД. Однако эти данные недооценивают реальное количество пациентов, поскольку учитывают только выявленные и зарегистрированные случаи заболевания. Так, результаты масштабного российского эпидемиологического исследования (NATION) показали, что 54% случаев СД 2 типа не были диагностированы. Таким образом, реальная численность пациентов с СД в РФ не менее 11-12 млн. человек (около 7% населения), что представляет огромную угрозу. Самыми опасными последствиями глобальной эпидемии СД являются его системные сосудистые осложнения – нефропатия, ретинопатия, поражение магистральных сосудов сердца, головного мозга, артерий нижних конечностей. Именно эти осложнения являются основной причиной инвалидизации и смертности больных СД.

В настоящем издании сохранен индивидуализированный подход к выбору целей лечения у пациентов с СД и выбору сахароснижающей терапии в зависимости от доминирующей клинической проблемы пациента. Важные обновления коснулись следующих разделов:

* *_Методы контроля уровня глюкозы._* Обновлен перечень доступных систем непрерывного мониторирования глюкозы (НМГ), перечислены условия, когда использование НМГ нецелесообразно.

* *_Целевые уровни показателей липидного обмена._* Учтена шкала SCORE2-Diabetes Европейского общества кардиологов (далее актуально для определения лиц с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротического генеза (АССЗ) в разделе «Персонализация выбора сахароснижающих препаратов в зависимости от доминирующей клинической проблемы пациента»).

* *_Вопросы профилактики сахарного диабета 1 типа._* Раздел представлен впервые. Уточнена целесообразность определения аутоантител у родственников 1 линии родства пациентов с СД 1 типа.

* *_Сахарный диабет у детей и подростков. Сахарный диабет 1 типа._* Скорректированы целевые показатели гликемического контроля в детском возрасте (ISPAD, 2024). Уточнены особенности применения НМГ.

* *_Сахарный диабет 2 типа. Лечение._*

** Представлен новый класс средств для СД 2 типа – двойные агонисты ГИП / арГПП-1. Определено место препарата тирзепатид в схемах терапии СД 2 типа.

** Усилены позиции комбинированной терапии при инициации лечения СД 2 типа.

** Актуализирована информация о сравнительной эффективности, преимуществах и недостатках сахароснижающих препаратов, в т. ч. с учетом обновлений инструкций.

** Обновлен раздел по персонализации выбора сахароснижающих препаратов: предложено использование шкалы SCORE2-Diabetes для пациентов с высоким риском АССЗ; изменено ранжирование препаратов у пациентов с ХБП (с учетом результатов исследования FLOW семаглутид отнесен к препаратам 1-й линии); определены приоритетные препараты для лечения СД 2 при НАЖБП.

* *_Острые осложнения сахарного диабета._* Существенно обновлен раздел по диабетическому кетоацидозу (ДКА, диабетическая кетоацидотическая кома)

* *_Диабетическая нефропатия._* Уточнена возможность использования цистатина С для диагностики. Скорректирована информация по применению различных препаратов с учетом приоритета и в зависимости от стадии ХБП.

* *_Беременность и сахарный диабет._* Уточнена возможность использования метформина у пациенток с СД 2 типа на этапе планирования беременности (до ее наступления). Определены позиции возможного применения метформина при беременности.

* *_Неалкогольная жировая болезнь печени при сахарном диабете._* Раздел представлен впервые. Кратко изложены основные вопросы диагностики, определены предпочтительные для применения сахароснижающие препараты.

* *_Сахарный диабет в пожилом возрасте._* Определяется возможность избрания более строгих целей лечения при использовании у пожилого пациента в случае применения средств с низким риском гипогликемий.

* *_Менопаузальная гормональная терапия при сахарном диабете._* Раздел представлен впервые.

* *_Контрацепция при сахарном диабете._* Раздел существенно переработан.

«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», в которых рассматриваются актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики заболевания и его осложнений, вот уже почти четверть века являются настольным справочником не только для врачей-эндокринологов, но для широчайшего круга врачей других специальностей. Преимуществами издания являются сжатое, структурированное и наглядное изложение информации, а благодаря регулярным обновлениям (каждые 2 года) и быстрое представление наиболее актуальных данных. Это является результатом труда большого коллектива авторов и позволяет осветить обширный спектр проблем пациентов как взрослого, так и детского возраста со столь гетерогенным заболеванием как сахарный диабет.

*Рабочая группа обращает внимание читателей на то, что информация, содержащаяся в «Алгоритмах специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», отражает ключевые позиции утвержденных клинических рекомендаций, но при этом «Алгоритмы» не являются нормативными правовыми документами, обязательными к исполнению на территории РФ, а носят в целом информационный и рекомендательный характер. Юридически приоритетными документами, обязательными к исполнению, являются актуальные версии соответствующих клинических рекомендаций, размещенные в рубрикаторе Министерства здравоохранения Российской Федерации (https://cr.minzdrav.gov.ru).*

[.text-right]
_От имени рабочей группы_

*INTRODUCTION TO THE 12^TH^ EDITION OF THE STANDARDS*

*Dear Colleagues!*

We are glad to present the 12th Edition of the Standards of Specialized Diabetes Care.

These evidence-based guidelines have been designed to standardize and facilitate diabetes care in all regions of the Russian Federation.

The Standards are regularly updated to incorporate new data and relevant recommendations from national and international clinical societies, including World Health Organization (WHO), the Russian Association of Endocrinologists (RAE), the International Diabetes Federation (IDF), the European Association for the Study of Diabetes (EASD), the American Diabetes Association (ADA), the American Association of Clinical Endocrinologists (AACE), the International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD), as well as the results of completed randomized clinical trials in patients with DM.

The number of people with diabetes in the world has increased threefold over the past 20 years. In 2024, according to the International Diabetes Federation (IDF Atlas, 11th Edition, 2025), the number of people with diabetes in the world was 588.7 million people, 40% of whom were not diagnosed in time. More than 1 billion people have prediabetes (impaired glucose tolerance and/or impaired fasting glucose). Like many other countries, Russian Federation experiences a sharp rise in the prevalence of DM. According to the data of the Endocrinology Research Centre, obtained on the basis of the analysis of the “Clinical and Epidemiological Monitoring Database” (https://www.diaregistry.ru/) there were 5,463,982 people with DM in our country (3.5% of the population) on 01.01.2025: 92.4% (5,046,037) – type 2 diabetes, 5.5% (298,919) – type 1 diabetes and 2.1% (119,026) – other types of diabetes, including 10,010 women with gestational diabetes

However, these data underestimate the real number of patients, because they consider only registered cases of DM. Results of the Russian epidemiological study (NATION) confirmed that 54% of type 2 diabetes cases were undiagnosed. Thus, the real number of patients with diabetes in the Russian Federation is at least 11-12 million people (about 7% of the population). This represents an extreme threat. The most dangerous consequences of the global epidemic of diabetes are systemic vascular complications – nephropathy, retinopathy, coronary artery disease and peripheral vascular disease. These complications are responsible for the majority of cases of diabetes-related disability and death.

This edition preserves the individualized approach to the selection of treatment goals in patients with diabetes and the choice of antihyperglycemic therapy. The most important updates:

* *_Methods of glucose control._* The list of actually used continuous glucose monitoring (CGM) systems has been updated, conditions are listed when the use of CGM is inappropriate.

* *_Targets of lipid control._* The SCORE2-Diabetes scale of the European Society of Cardiology has been taken into account (further relevant for determining individuals with a high risk of ASCVD in the section “Personalization of the choice of antihyperglycemic agents depending on the patient’s dominant clinical problem”).

* *_Prevention of type 1 diabetes._* This section is presented for the first time. The advisability of determining autoantibodies in first-degree relatives of patients with type 1 diabetes has been clarified.

* *_Diabetes mellitus in children and adolescents._* _Type 1 diabetes mellitus._ Glycemic control goals in childhood have been adjusted (ISPAD, 2024). The specifics of using CGM have been clarified.

* *_Type 2 diabetes mellitus. Treatment._*

** A new class of drugs for type 2 diabetes is presented – dual GIP/GLP-1 agonists. The position of tirzepatide in type 2 diabetes treatment has been determined.

** The position of combination therapy when initiating type 2 diabetes treatment has been strengthened.

** Information on the comparative efficacy, advantages and disadvantages of antihyperglycemic agents has been updated.

** The section on personalizing the choice of antihyperglycemic drugs has been updated: the use of the SCORE2-Diabetes scale has been proposed for patients with a high risk of atherosclerotic cardiovascular diseases (ASCVD); the ranking of drugs in patients with CKD has been changed (taking into account the results of the FLOW study, semaglutide has been classified as a first-line drug); priority drugs for the treatment of type 2 diabetes in NAFLD have been identified.

* *_Acute complications of diabetes mellitus._* The section on diabetic ketoacidosis has been significantly updated.

* *_Diabetic nephropathy._* The possibility of using cystatin C for diagnostics has been clarified. Information on the use of antihyperglycemic drugs at various stages of CKD has been adjusted.

* *_Diabetes mellitus in pregnancy._* The possibility of using metformin in patients with type 2 diabetes during pregnancy planning (before pregnancy) has been clarified. The positions of possible use of metformin during pregnancy have been determined.

* *_Non-alcoholic fatty liver disease in diabetes mellitus._* This section is presented for the first time. The main diagnostic issues are briefly outlined, and the preferred antihyperglycemic agents for use are determined.

* *_Diabetes mellitus in the elderly._* The possibility of selecting more stringent treatment goals when used in an elderly patient in the case of using agents with a low risk of hypoglycemia is determined.

* *_Menopausal hormone therapy in diabetes mellitus._* The section is presented for the first time.

* *_Contraception in diabetes mellitus._* The section has been significantly revised.

“Standards of Specialized Diabetes Care” have been a reference book for almost a quarter of a century not only for endocrinologists, but also for a wide range of doctors of other specialties. The advantages of the “Standards” are a concise, structured and visual presentation of information, and due to regular updates, every 2 years, a quick presentation of the most relevant data. This is the result of the work of a large team of authors and therefore allows us to cover a wide range of problems of patients with such a heterogeneous disease as DM.

*The working group draws attention to the fact that the information contained in the “Standards of Specialized Diabetes Care” reflects the key positions of approved clinical guidelines, but at the same time the “Standards” are not regulatory legal documents mandatory for execution in the territory of the Russian Federation, but are generally informational and advisory in nature. Legally binding documents that have priority are the current versions of the relevant clinical recommendations posted in the rubricator of the Ministry of Health of the Russian Federation (https://cr.minzdrav.gov.ru).*

[.text-right]
_On behalf of the Working Group_

== 1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА И ЕГО КЛАССИФИКАЦИЯ

[width="100%",cols="100%",options="!header"]
|===
|*Сахарный диабет* (СД) – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.
|===

*Классификация СД (ВОЗ, 1999, с дополнениями)*

[width="100%",cols="30%,70%",options="!header"]
|===
a|*СД 1 типа*

* *Иммуноопосредованный*

* *Идиопатический* |Деструкция β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности
h|СД 2 типа a|* с преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или

* с преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее
h|Другие специфические типы СД a|* Генетические дефекты функции β-клеток

* Генетические дефекты действия инсулина

* Заболевания экзокринной части поджелудочной железы

* Эндокринопатии

* СД, индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами

* Инфекции

* Необычные формы иммунологически опосредованного СД

* Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с СД
h|Гестационный СД |Возникает во время беременностиfootnote:[Кроме манифестного СД.]
|===

В 2019 г. ВОЗ опубликовала новую классификацию СД, в которой появились гибридные формы СД, неклассифицируемый СД. В настоящее время Российская ассоциация эндокринологов рекомендует продолжать использовать классификацию 1999г., поскольку именно эта классификация лежит в основе кодирования болезни по МКБ-10.

*Другие специфические типы СД:*

[width="100%",cols="50%,50%",options="!header"]
|===
2+h|Генетические дефекты функции β-клеток
a|* MODY-1

* MODY-2

* MODY-3

* Очень редкие формы MODY a|* Транзиторный неонатальный СДfootnoteref:[n1,Диагноз неонатального СД обычно ставится в возрасте до 6 мес.]

* Перманентный неонатальный СДfootnoteref:[n1]

* Мутация митохондриальной ДНК

* Другие
2+h|Генетические дефекты действия инсулина
a|* Инсулинорезистентность типа А

* Лепречаунизм a|* Синдром Рабсона – Менденхолла

* Липоатрофический СД

* Другие
2+h|Заболевания экзокринной части поджелудочной железы
a|* Панкреатит

* Травма/ панкреатэктомия

* Опухоли

* Муковисцидоз a|* Гемохроматоз

* Фиброкалькулезная панкреатопатия – Другие
2+h|Эндокринопатии
a|* Акромегалия

* Синдром Кушинга

* Глюкагонома

* Феохромоцитома a|* Гипертиреоз

* Соматостатинома

* Альдостерома

* Другие
2+h|СД, индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами
a|* Никотиновая кислота

* Глюкокортикоиды

* Тиреоидные гормоны

* α-адреномиметики – β-адреномиметики

* β-адреноблокаторы

* Тиазиды a|* Диазоксид

* Дилантин

* Пентамидин

* Вакор

* α-интерферон

* Другие (в т.ч. лечение ВИЧ, посттрансплантационный СД)
2+h|Инфекции:
a|* Врожденная краснуха

* Цитомегаловирус a|* Другие
2+h|Необычные формы иммунологически опосредованного СД
a|* Антитела к инсулину

* Антитела к рецепторам инсулина

* «Stiff-man» –синдром (синдром «ригидного человека») a|* Аутоиммунный полигландулярный синдром I и II типа

* IPEX-синдром

* Другие
2+h|Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с СД
a|* Синдром Дауна

* Атаксия Фридрейха

* Хорея Гентингтона

* Синдром Клайнфельтера

* Синдром Лоренса-Муна-Бидля

* Миотоническая дистрофия a|* Порфирия

* Синдром Прадера-Вилли

* Синдром Тернера

* Синдром Вольфрама

* Другие
|===

== 2. ДИАГНОСТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА

=== 2.1. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ СД И ДРУГИХ НАРУШЕНИЙ ГЛИКЕМИИ (ВОЗ, 1999–2013)

[width="100%",cols="50%,^.^50%",options="!header"]
|===
.2+^.^h|Время определения ^.^h|Концентрация глюкозы, ммоль/лfootnote:[Диагностика проводится на основании лабораторных определений уровня гликемии.]
^.^h|Венозная плазмаfootnote:[Возможно использование сыворотки.]
2+^.^h|НОРМА
|Натощак и |< 6,1
|Через 2 часа после ПГТТ|< 7,8
2+^.^h|Сахарный диабетfootnote:[Диагноз СД всегда следует подтверждать повторным определением гликемии в последующие дни, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами. Диагноз гестационного СД может быть поставлен на основании однократного определения гликемии.]
|Натощак или |≥ 7,0
|Через 2 часа после ПГТТ или |≥ 11,1
|Случайное определениеfootnote:[При наличии классических симптомов гипергликемии.] |≥ 11,1
2+^.^h|Нарушенная толерантность к глюкозе
|Натощак (если определяется) и |< 7,0
|Через 2 часа после ПГТТ |≥ 7,8 < 11,1
2+^.^h|Нарушенная гликемия натощак
|Натощак и |≥ 6,1 < 7,0
|Через 2 часа после ПГТТ (если определяется) |< 7,8
2+^.^h|Норма у беременных
|Натощак и |< 5,1
|Через 1 час после ПГТТ и |< 10,0
|Через 2 часа после ПГТТ |< 8,5
2+^.^h|Гестационный сахарный диабет
|Натощак или |≥ 5,1 < 7,0
|Через 1 час после ПГТТ или |≥ 10,0
|Через 2 часа после ПГТТ |≥ 8,5 < 11,1
|===

*Перевод глюкозы крови из ммоль/л в мг/дл:*

ммоль/л × 18,02 = мг/дл

*Натощак* – означает уровень глюкозы крови утром после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов.

*Случайное* – означает уровень глюкозы крови в любое время суток вне зависимости от времени приема пищи.

*ПГТТ* – пероральный глюкозотолерантный тест. Проводится в случае сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза.

*Правила проведения ПГТТ:*

ПГТТ следует проводить утром на фоне не менее чем 3-дневного неограниченного питания (более 150 г углеводов в сутки) и обычной физической активности. Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение 8–14 часов (можно пить воду). Последний вечерний прием пищи должен содержать 30–50 г углеводов. После забора крови натощак испытуемый должен не более чем за 5 мин выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5 г моногидрата глюкозы, растворенных в 250–300 мл воды. Для детей нагрузка составляет 1,75 г безводной глюкозы (или 1,925 г моногидрата глюкозы) на кг массы тела, но не более 75 г (82,5 г). В процессе теста не разрешается курение. Через 2 часа осуществляется повторный забор крови.

Для предотвращения гликолиза и ошибочных результатов определение концентрации глюкозы проводится сразу после взятия крови, или кровь должна быть центрифугирована сразу после взятия, или храниться при температуре 0–4°С, или быть взята в пробирку с консервантом (флуорид натрия).

*ПГТТ не проводится:*

* на фоне острого заболевания

* на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, бета-адреноблокаторы и др.)

*Транзиторная гипергликемия*

Гипергликемия, выявленная на фоне острой инфекции, травмы, стресса, инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, обширных оперативных вмешательств, может быть транзиторной (стрессиндуцированной), обычно спонтанно нормализуется после исчезновения вызвавшего ее фактора и не должна сама по себе относиться к диагнозу СД. Через 4–12 недель после устранения возможной причины транзиторной гипергликемии у лиц с уровнем глюкозы венозной плазмы натощак < 7,0 ммоль/л проводится ПГТТ и/или определение гликированного гемоглобина (HbA1c) для реклассификации степени нарушения углеводного обмена.

=== 2.2. НbA1с КАК ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ КРИТЕРИЙ СД

В 2011 г. ВОЗ одобрила возможность использования HbA1c для диагностики СД.

*В качестве диагностического критерия СД выбран уровень HbA1c ≥6,5% (≥48 ммоль/моль).*

Исследование должно быть выполнено с использованием метода определения HbA1c, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) или International Federation of Clinical Chemists (IFCC) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в Diabetes Control and Complications Trial (DCCT).

*_Нормальным считается уровень HbA1c ≤6,0% (≤42 ммоль/моль). Согласно рекомендациям ВОЗ, уровень HbA1c >6,0 и <6,5% (>42 и <48 ммоль/моль) сам по себе не позволяет ставить какие-либо диагнозы, но предполагает наличие риска диабета и проведение дополнительных исследований для исключения/подтверждения диагноза СД._*

*_Перевод HbA1c из % в ммоль/моль:_*

(HbA1c % × 10,93) – 23,5 = HbA1c ммоль/моль.

*_Перевод HbA1c из ммоль/моль в %:_*

(0,09148 × HbA1c ммоль/моль) + 2,152 = HbA1c %.

В случае отсутствия симптомов острой метаболической декомпенсации диагноз должен быть поставлен на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне, например, дважды определенный HbA1c или однократное определение HbA1c + однократное определение уровня глюкозы крови.

HbA1c ≥ 6,5% может помочь дифференцировать пациентов с ранее недиагностированным СД от пациентов с транзиторной стрессовой гипергликемией.

*Ограничения в использовании HbA1c:*

* При стремительном развитии СД, например, в некоторых случаях СД 1 типа у детей, уровень HbA1c может не быть значимо повышенным, несмотря на наличие классических симптомов СД.

* Лабораторная и индивидуальная вариабельность, в связи с чем решения об изменении терапии должны проводиться с учетом других данных оценки гликемического контроля.

* Негликемические факторы, искажающие уровень HbA1c.

*_Повышают уровень HbA1c:_* анемии (дефицит железа, витамина В12, фолиевой кислоты), хроническое употребление алкоголя, употребление салицилатов, опиоидов, спленэктомия, выраженная гипербилирубинемия.

*_Понижают уровень HbA1c:_* беременность (II и III триместры), гемолитические анемии, назначение препаратов железа, витамина В12, эритропоэтинов, прием витамина Е, С и других антиоксидантов в больших дозах, антиретровирусная терапия, лечение рибавирином и интерфероном-α, острая кровопотеря, переливание крови или эритроцитарной массы, ретикулоцитоз, спленомегалия, ревматоидный артрит, хронические заболевания печени, выраженная гипертриглицеридемия.

*_Повышают или понижают уровень HbA1c:_* гемоглобинопатии, терминальная почечная недостаточность, генетические факторы, фетальный гемоглобин, метгемоглобин.

В этом случае возможно определение уровня фруктозамина, который оценивает уровень глюкозы плазмы за 3 недели, но его диагностические и целевые значения пока не разработаны.

=== 2.3. КРИТЕРИИ РЕМИССИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА

В ряде случаев (обычно при значимом снижении массы тела на фоне немедикаментозных методов, лекарственного или хирургического лечения) у пациентов с СД 2 типа возможно достичь ремиссии сахарного диабета.

*Для постановки* диагноза «Сахарный диабет 2 типа, ремиссия» требуется соблюдение условий: _[.underline]#отмена сахароснижающей терапии + одно из двух:#_

. Удержание HbA1c ≤ 6,5% не менее, чем 3 месяца после отмены сахароснижающей терапии ИЛИ

. Уровень ГПН < 7,0 ммоль/л и расчетный уровень HbA1c < 6,5% (исходя из среднесуточной гликемии при НМГ) в случае наличия факторов, искажающих уровень лабораторно измеренного HbA1c.

Ремиссия СД 2 типа подразумевает сохранение режима мониторинга гликированного гемоглобина и осложнений СД 2 типа.

=== 2.4. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Для дифференциальной диагностики СД 1 типа, СД 2 типа, моногенных форм СД может быть проведено определение базального и стимулированного уровня С-пептида, аутоантител к инсулину (IAA), глутаматдекарбоксилазе (GAD), тирозинфосфатазе (IA-2 и IA-2β), поверхностным антигенам (ICA), транспортеру цинка (ZnT-8), а также выполнено молекулярно-генетическое исследование.

== 3. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 1 И 2 ТИПА

=== 3.1. ПОКАЗАТЕЛИ КОНТРОЛЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА (ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ)

Выбор индивидуальных целей лечения зависит от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, функциональной зависимости (см. раздел 21), наличия атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ) и риска тяжелой гипогликемии.

[width="100%",cols="100%",options="header"]
|===
|*_Для большинства взрослых пациентов с СД адекватным является целевой уровень HbA1c менее 7.0%._*
|===

Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1cfootnote:[Данные целевые значения не относятся к детям, подросткам и беременным женщинам.] footnote:[Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до 6%.]

[width="100%",cols="5%,^.^1%,^.^1%,^.^1%,^.^1%,^.^1%,^.^1%",options="!header"]
|===
^.^h|Категории пациентов .3+^.^h|Молодой возраст .3+^.^h|Средний возраст / Пожилой возрастfootnote:[Если в состав терапии СД входят только препараты с низким риском гипогликемий.] 4+^.^h|Пожилой возраст / Старческий возраст
.2+^.^h|Клинические характеристики / риски .2+^.^h|Функционально независимые 3+^.^h|Функционально зависимые
^.^h|Без старческой астении и/или деменции ^.^h|Старческая астения и/или деменция ^.^h|Завершающий этап жизни
h|Нет атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеванийfootnote:[ИБС (инфаркт миокарда в анамнезе, шунтирование/стентирование коронарных артерий, стенокардия); нарушение мозгового кровообращения в анамнезе; заболевания артерий нижних конечностей (с симптоматикой).] и/или риска тяжелой гипогликемииfootnote:[Основными критериями риска тяжелой гипогликемии являются: тяжелая гипогликемия в анамнезе, бессимптомная гипогликемия, большая продолжительность СД, ХБП С3-5, деменция.] |{set:cellbgcolor:#FFFFE0} < 6,5% |{set:cellbgcolor:#f8fb18} < 7,0% |{set:cellbgcolor:#FFDAB9} 7,5% .2+|{set:cellbgcolor:#DEB887} < 8,0% .2+|{set:cellbgcolor:#D2B48C} < 8,5% .2+|{set:cellbgcolor:#BC8F8F} Избегать гипогликемий и симптомов гипергликемии
h|{set:cellbgcolor:!} Есть атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания и/или риск тяжелой гипогликемии |{set:cellbgcolor:#f8fb18} < 7,0% |{set:cellbgcolor:#FFDAB9} < 7,5% |{set:cellbgcolor:#DEB887} < 8,0%
7+|{set:cellbgcolor:!} При низкой ожидаемой продолжительности жизни (< 5 лет) цели лечения могут быть менее строгими
7+|*Примечание:* следует учитывать, что биологический и паспортный возраст часто не совпадают, поэтому определения молодого, среднего и пожилого возраста относительно условны. В то же время существует понятие «ожидаемой продолжительности жизни» (ОПЖ), которая в большей степени, чем возраст, позволяет определить общее состояние пациента и клиническую значимость развития у него осложнений. Даже в пожилом возрасте ОПЖ может быть достаточно высокой и в этих случаях не следует допускать завышения индивидуальных целей лечения.
|===

*Данным целевым уровням HbA1c будут соответствовать следующие целевые значения пре- и постпрандиального уровня глюкозы плазмыfootnote:[Данные целевые значения не относятся к детям, подросткам и беременным женщинам.]*

[width="100%",cols="^.^1%,^.^1%,^.^1%",options="header"]
|===
|HbA1c, %footnote:[Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до 6%.] |Глюкоза плазмы натощак/ перед едой/на ночь/ночью, ммоль/л |Глюкоза плазмы через 2 часа после еды, ммоль/л
|{set:cellbgcolor:#FFFFE0} < 6,5 |< 6,5 |< 8,0
|{set:cellbgcolor:#f8fb18} < 7,0 |< 7,0 |< 9,0
|{set:cellbgcolor:#FFDAB9} < 7,5 |< 7,5 |< 10,0
|{set:cellbgcolor:#DEB887} < 8,0 |< 8,0 |< 11,0
|{set:cellbgcolor:#D2B48C} < 8,5 |< 8,5 |< 12,0
|===

*Соответствие HbA1c среднесуточному уровню глюкозы плазмы (ССГП) за последние 3 мес.*

*ССГП (ммоль/л) = 1.5944 × HbA1c (%) – 2.594*

[width="100%",cols="^.^1%,^.^1%,^.^1%,^.^1%,^.^1%,^.^1%,^.^1%,^.^1%",options="header"]
|===
|{set:cellbgcolor:!} HbA1c, % |CCГП, ммоль/л |HbA1c, % |CCГП, ммоль/л |HbA1c, % |CCГП, ммоль/л |HbA1c, % |CCГП, ммоль/л
h|4 h|3,8 h|8 h|10,2 h|12 h|16,5 h|16 h|22,9
|4,5 |4,6 |8,5 |11,0 |12,5 |17,3 |16,5 |23,7
|5 |5,4 |9 |11,8 |13 |18,1 |17 |24,5
|5,5 |6,2 |9,5 |12,6 |13,5 |18,9 |17,5 |25,3
|6 |7,0 |10 |13,4 |14 |19,7 |18 |26,1
|6,5 |7,8 |10,5 |14,2 |14,5 |20,5 |18,5 |26,9
|7 |8,6 |11 |14,9 |15 |21,3 |19 |27,7
|7,5 |9,4 |11,5 |15,7 |15,5 |22,1 |19,5 |28,5
|===

Для пациентов, осуществляющих самоконтроль с помощью систем непрерывного мониторирования глюкозы (НМГ) в качестве целей гликемического контроля дополнительно используются стандартизированные показатели, включая время в диапазонах глюкозы (время в целевом диапазоне, время выше целевого диапазона, время ниже целевого диапазона).

*Стандартизованные показатели непрерывного мониторирования глюкозы и их целевые значения у пациентов с СД*

[width="100%",cols="50%,^.^25%,^.^25%",options="!header"]
|===
.2+^.^h|Показатель 2+^.^h|Целевое значение
^.^h|Пациенты молодого и среднего возраста без факторов риска ^.^h|Пациенты пожилого возраста или с факторами риска
3+^.^h|Основные
|Количество дней ношения устройства НМГ 2+^.^|≥14 дней
|Доля времени с активным устройством НМГ 2+|≥70%
|Среднее значение уровня глюкозы 2+|-
|Время выше целевого диапазона: % измерений (время) в диапазоне >10,0 ммоль/л (Уровень 1)footnote:[Включая значения >13,9 ммоль/л] |<25% (<6 ч) |<50% (<12 ч)
|{set:cellbgcolor:#f8fb18} Время в целевом диапазоне: % измерений (время) в диапазоне 3,9–10,0 ммоль/л |>70% (>16 ч 48 мин) |>50% (>12 ч)
|{set:cellbgcolor:!} Время ниже целевого диапазона: % измерений (время) в диапазоне <3,9 ммоль/л (Уровень 1)footnote:[Включая значения <3,0 ммоль/л] |<4% (<1 ч) |<1% (<15 мин)
3+^.^h|Дополнительные
|Индикатор контроля уровня глюкозы 2+|-
|Коэффициент вариабельности уровня глюкозы 2+|≤ 36%
|Время выше целевого диапазона: % измерений (время) в диапазоне >13,9 ммоль/л (Уровень 2) |<5% (<1 ч 12 мин) |<10% (<2 ч 24 мин)
|Время ниже целевого диапазона: % измерений (время) в диапазоне <3,0 ммоль/л (Уровень 2) |<1% (<15 мин) |-
|===

=== 3.2. МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ УРОВНЯ ГЛЮКОЗЫ

Для самоконтроля уровня глюкозы крови рекомендуется применять глюкометры, предназначенные для индивидуального использования. В настоящее время существуют глюкометры с настройкой индивидуального целевого диапазона гликемии, а также глюкометры с функцией беспроводной передачи данных об уровне глюкозы крови медицинским специалистам, родственникам или в установленное на смартфон пациента специальное приложение для использования при дистанционном наблюдении. Индивидуальные глюкометры должны соответствовать ГОСТ Р ИСО 15197-2015 по аналитической и клинической точности. При уровне глюкозы плазмы <5,6 ммоль/л 95% измерений должны отклоняться от эталонного анализатора не более чем на ± 0,8 ммоль/л, при уровне глюкозы плазмы ≥5,6 ммоль/л 95% измерений должны отклоняться от эталонного анализатора не более чем на ±15%. 99% результатов должны быть в пределах зон А и B консенсусной сетки ошибок Паркс.

В условиях лечебно-профилактических учреждений, помимо лабораторных анализаторов, необходимо использовать глюкометры для профессионального применения (многопользовательские, госпитальные), обладающие более высокой точностью измерений по сравнению с индивидуальными глюкометрами и выдерживающие многократные циклы дезинфекции в соответствии с хорошо валидированными методами, представленными производителем. Многопользовательский глюкометр необходимо дезинфицировать после каждого измерения уровня глюкозы крови у каждого пациента средствами, обладающими фунгицидной, антибактериальной и противовирусной активностью и не влияющими на функциональные свойства глюкометра.

Системы непрерывного мониторирования глюкозы (НМГ) измеряют глюкозу в интерстициальной жидкости непрерывно с частотой 1–5 минут с помощью устанавливаемых подкожно датчиков (сенсоров). Существует разница между отображаемым значением интерстициальной и капиллярной глюкозы (в среднем на 8–10 минут, максимально до 20 минут). Таким образом, в случае стабильного уровня глюкозы в крови отображаемые уровни будут близки к уровням капиллярной глюкозы. Однако во время быстрого повышения или понижения уровня глюкозы в крови отображаемое значение, как правило, будет ниже или выше, соответственно.

*Доступные в настоящее время системы НМГ могут быть разделены на три категории:*

[arabic]
. НМГ в реальном времени отражает текущий уровень глюкозы, тенденции (направления и скорости) изменения глюкозы, график глюкозы за предыдущее время (в том числе вариабельность). Они имеют сигналы тревоги, которые активируются при достижении гликемией пороговых значений, прогнозировании этих значений, а также при достижении порогового уровня скорости изменения гликемии. Некоторые модели систем НМГ в реальном времени передают данные об уровне глюкозы на смартфон, откуда они могут быть сохранены на сервере в сети Интернет и использованы для удаленного мониторинга.

. Периодически сканируемое/просматриваемое НМГ или флеш-мониторирование глюкозы (ФМГ) не отображает данные об уровне глюкозы автоматически, а только при приближении на короткое расстояние сканера (ридера) или смартфона с установленным специальным приложением к датчику (сенсору). ФМГ предоставляет информацию о текущем уровне глюкозы, тенденции (направления и скорости) изменения глюкозы, график глюкозы за предыдущее время (в том числе вариабельность).

. Комбинированный вариант работы НМГ (ФМГ второго поколения): мониторирование в реальном времени с автоматическим отображением данных об уровне глюкозы и обновлением данных на смартфоне пациента с частотой 1 раз в минуту, без необходимости в проведении рутинной глюкометрии пациентами для выполнения калибровок и принятия решений, например, расчета дозы инсулина, дополненный также ФМГ с возможностью для пациентов осуществлять сканирование датчика в случае потери связи.

Некоторые системы НМГ требуют т.н. калибровки, то есть внесения данных об уровне глюкозы в капиллярной крови. В то же время некоторые новые системы уже имеют т.н. «заводскую калибровку», когда проведение ручной калибровки (измерение глюкозы глюкометром) не требуется.

Также отдельные системы НМГ могут быть рекомендованы для самостоятельного применения, то есть для принятия терапевтических решений (например, расчета доз инсулина, при купировании гипогликемии и др.) без необходимости подтверждения с помощью глюкометра. При использовании таких систем потребность в использовании глюкометра меньше по сравнению с системами без таких показаний.

В то же время пациенты, использующие НМГ должны иметь доступ к самоконтролю глюкозы крови для калибровки (при необходимости), при потере связи с НМГ, для принятия решений по лечению – для тех систем, которые не могут быть использованы для самостоятельного применения. Необходимая частота проведения самоконтроля гликемии на фоне применения таких систем НМГ должна соответствовать рекомендациям производителя. Таким образом, самоконтроль гликемии *с помощью глюкометра продолжает оставаться необходимым при использовании НМГ.*

С учетом большого объема информации, накапливаемого в процессе использования, и возникающими трудностями в их наглядной интерпретации специалистами, необходимо периодическое считывание данных НМГ и ФМГ с последующим анализом, с использованием специализированного программного обеспечения (в том числе амбулаторного профиля глюкозы). Могут быть проанализированы различные показатели вариабельности глюкозы, а также время нахождения в целевом, гипогликемическом и гипергликемическом диапазоне.

Использование НМГ в реальном времени и ФМГ может быть полезным для пациентов с СД любого типа, получающих интенсифицированную инсулинотерапию (многократные инъекции инсулина или инсулиновая помпа), исходно проводящих самоконтроль гликемии с частотой не менее 4 раз в сутки, особенно детей и подростков, беременных женщин, а также при нарушении распознавания гипогликемии.

У взрослых пациентов с СД применение НМГ в реальном времени, ФМГ или НМГ с комбинированным вариантом работы целесообразно при желании, возможности и способности пациента и/или законного представителя активно его использовать, проводить регулярный самоконтроль гликемии и выполнять рекомендации лечащего врача. Применение НМГ в реальном времени или ФМГ или НМГ с комбинированным вариантом работы может быть рассмотрено у пациентов при:

* HbA1с > 7,5% или другого индивидуального целевого показателя;

* тяжелых гипогликемиях (≥1 раза за последний год);

* частых эпизодах легкой гипогликемии (≥1 раза в день);

* при нарушении распознавания гипогликемии;

* высокой вариабельности гликемии независимо от уровня НbА1с;

* во время беременности.

*У взрослых пациентов с СД применение НМГ нецелесообразно при следующих условиях:*

* отказ пациента или законного представителя от НМГ;

* отсутствие возможности и способности пациента и/или законного представителя активно использовать НМГ, проводить регулярный самоконтроль и выполнять рекомендации лечащего врача;

* индивидуальная непереносимость НМГ: выраженные кожные реакции или другие нежелательные явления, связанные с методом и препятствующие его использованию;

* недостаточное использование НМГ ( < 60% времени);

* при отсутствии клинической эффективности в течение 6 месяцев использования НМГ (при отсутствии объективных причин):

** Если исходный показатель HbA1c превышает индивидуальный целевой уровень менее чем на 1.0% эффективным считается темп снижения НbA1c ≥ 0,5% (за 6 месяцев наблюдения)

** Если исходный показатель HbA1c превышает индивидуальный целевой уровень на 1.0–2.5% эффективным считается темп снижения НbA1c ≥ 1,0% (за 6 месяцев наблюдения)

** Если исходный показатель HbA1c превышает индивидуальный целевой уровень более чем на 2.5% эффективным считается темп снижения HbA1с ≥ 1,5% (за 6 месяцев наблюдения).

Рекомендуется проведение самоконтроля гликемии при помощи индивидуального глюкометра не менее 4 раз в сутки при использовании НМГ в реальном времени или не менее 2 раз в сутки при использовании ФМГ для оценки точности и/или калибровки данных мониторирования и решения вопроса о коррекции лечения. Рост точности измерений в современных системах НМГ в реальном времени и ФМГ позволяет значительно сократить частоту традиционного самоконтроля глюкометром. НМГ в реальном времени и ФМГ могут быть использованы вместо глюкометра для принятия клинических решений, за исключением отдельных случаев (гипогликемии, быстрого изменения гликемии или если симптомы не соответствуют показателям системы).

=== 3.3. ЦЕЛЕВЫЕ УРОВНИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА

[width="100%",cols="20%,70%,^.^10%",options="header"]
|===
^.^|Категория риска ^.^|Категория пациентов |ХЛНП, ммоль/лfootnote:[Перевод из ммоль/л в мг/дл: ммоль/л × 38,67 = мг/дл.]
h|Очень высокого риска a|* Пациенты с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями или

* Пациенты с поражением других органов-мишенейfootnote:[Протеинурия, рСКФ < 45 мл/мин/1,73 м^2^, рСКФ 45–59 мл/мин/1,73 м^2^ + микроальбуминурия, гипертрофия левого желудочка (ЛЖ) или ретинопатия.] или

* Пациенты с 3 и более основными факторами сердечно-сосудистого рискаfootnote:[Возраст пациента (СД 1 типа ≥35 лет или СД 2 типа ≥50 лет), артериальная гипертензия, дислипидемия, курение, ожирение.] или

* Пациенты с ранним началом СД 1 типа (в возрасте ≤10 лет) с длительностью СД >20 лет |< 1,4
h|Высокого риска a|* Пациенты без поражения органов-мишеней с длительностью СД ≥10 лет или

* Пациенты без поражения органов-мишеней с 1 или 2 основными факторами сердечно-сосудистого риска или

* Любые другие пациенты, не соответствующие категориям очень высокого и среднего риска |< 1,8
h|Среднего риска |* Пациенты молодого возраста (СД 1 типа <35 лет или СД 2 типа <50 лет) с длительностью СД <10 лет без поражения органов-мишеней и без факторов сердечно-сосудистого риска |< 2,6
3+|*Примечание:* ХЛНП – холестерин липопротеинов низкой плотности.
|===

В 2023 г для оценки сердечно-сосудистого риска у пациентов с СД 2 типа старше 40 лет без АССЗ или без поражения органов-мишеней Европейским обществом кардиологов (ESC) разработана шкала SCORE2-Diabetes (Systematic Coronary Risk Estimation).

=== 3.4. ЦЕЛЕВЫЕ УРОВНИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ (при условии хорошей переносимости)

[width="100%",cols="^.^35%,^.^40%,^.^35%",options="header"]
|===
|Возраст |Систолическое АД, мм рт.ст.footnoteref:[n2,Нижняя граница целевых уровней показателей АД относится к лицам на антигипертензивной терапии.] |Диастолическое АД, мм рт.ст.footnoteref:[n2]
h|18–65 лет |≥ 120 и < 130 .2+|≥ 70 и < 80
h|> 65 лет |≥ 130 и < 140 
|===

== 4. ТРЕБОВАНИЯ К ФОРМУЛИРОВКЕ ДИАГНОЗА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

[width="100%",cols="100%",options="!header"]
|===
a|* *Сахарный диабет 1 типа (2 типа) или Сахарный диабет вследствие (указать причину) или Гестационный сахарный диабет*

или

* *Ремиссия сахарного диабета 2 типа* (указать вследствие какого вмешательства развилась ремиссия)

* Диабетические микроангиопатии:

- диабетическая ретинопатия (указать стадию на правом глазу, на левом глазу);

- состояние после лазерной коагуляции сетчатки или оперативного лечения (если проводились) от… года

- диабетическая нефропатия (указать стадию хронической болезни почек и альбуминурии)

* *Диабетическая нейропатия* (указать форму)

* *Синдром диабетической стопы* (указать форму)

* *Диабетическая нейроостеоартропатия* (указать стадию)

* *Диабетические макроангиопатии:*

- *ИБС* (указать форму)

- *Цереброваскулярные заболевания* (указать какие)

- *Заболевания артерий нижних конечностей* (указать критическую ишемию)

* *Сопутствующие заболевания, в том числе:*

- *Ожирение* (указать степень)

- *Артериальная гипертензия* (указать степень, риск сердечно-сосудистых осложнений)

- *Дислипидемия*

- *Хроническая сердечная недостаточность* (указать функциональный класс)

- *Неалкогольная (метаболически ассоциированная) жировая болезнь печени* (указать форму)
|===

[width="100%",cols="100%",options="!header"]
|===
|*Важно!* Понятие тяжести СД в формулировке диагноза исключено. Тяжесть СД определяется наличием осложнений, характеристика которых указана в диагнозе.

*Важно!* В связи с введением индивидуализированных целей терапии понятия компенсации, субкомпенсации и декомпенсации в формулировке диагноза у пациентов с СД нецелесообразны.

После полной формулировки диагноза следует указать индивидуальный целевой уровень гликемического контроля (уровень HbA1c, глюкозы плазмы натощак/перед едой/на ночь/ночью и через 2 часа после еды). Для пациентов, проводящих НМГ и ФМГ, следует указать как минимум рекомендуемое время в целевом диапазоне.
|===

== 5. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 1 ТИПА

[width="100%",cols="100%",options="!header"]
|===
|*CД 1 типа* – нарушение углеводного обмена, вызванное деструкцией β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящей к абсолютной инсулиновой недостаточности.
|===

=== 5.1. ЛЕЧЕНИЕ СД 1 ТИПА

[width="100%",cols="100%",options="!header"]
|===
a|- Инсулинотерапия

- Самоконтроль гликемии

- Обучение принципам управления заболеванием
|===

*Заместительная инсулинотерапия является единственным методом лечения СД 1 типа!*

Питание и физическая активность лишь учитываются для коррекции дозы инсулина.

==== 5.1.1. ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ СД 1 ТИПА

*Рекомендуемые режимы инсулинотерапии*

В большинстве случаев рекомендуется интенсифицированная (синоним – базис-болюсная) инсулинотерапия в режиме многократных инъекций или непрерывной подкожной инфузии (помпа) с разделением инсулина на:

* фоновый, или базальный (используются препараты средней продолжительности, длительного и сверхдлительного действия, при помповой инсулинотерапии – препараты инсулина ультракороткого действия (ИУКД) и инсулина сверхбыстрого действия (ИСБД)). В среднем составляет 50% от суточной дозы инсулина;

* пищевой, или прандиальный (используются препараты инсулина короткого действия (ИКД), ИУКД и ИСБД). Следует вычислить углеводной коэффициент – количество единиц инсулина на 1 ХЕ. В среднем составляет 50% от суточной дозы инсулина;

* коррекционный – для снижения повышенного уровня гликемии (используются препараты ИКД, ИУКД и ИСБД). Следует вычислить фактор чувствительности к инсулину – на сколько ммоль/л снижает повышенный уровень глюкозы крови 1 ЕД инсулина.

*Дозы инсулина*

Коррекция дозы инсулина должна осуществляться ежедневно с учетом данных самоконтроля гликемии или НМГ в течение суток и количества углеводов в пище и других факторов, влияющих на гликемию, до достижения индивидуальных целевых показателей гликемического контроля. Ограничений в дозе инсулина не существует. При планировании обеспечения пациента инсулином следует использовать условную среднесуточную дозу инсулина, включающую в себя не только базальный и прандиальный инсулины, но и инсулин для коррекции гипергликемии и проверки проходимости инсулиновой иглы.

*Характеристика препаратов инсулина, применяемых при СД 1 типа (см. приложение 1)*

Для пациентов с СД 1 типа препаратами выбора являются аналоги генно-инженерного инсулина человека ультракороткого, сверхбыстрого, длительного и сверхдлительного действия.

Так как препараты инсулина и аналогов инсулина относятся к биологическим лекарственным средствам, то минимально необходимыми условиями взаимозаменяемости могут быть, но не ограничиваются ими:

[arabic]
. проведенное ранее сравнительное изучение физико-химических и биологических свойств препарата;

. проведенные ранее сравнительные исследования по оценке биосимилярности с оригинальным препаратом, включающие себя в обязательном порядке использование гиперинсулинемического эугликемического клэмпметода для оценки фармакокинетики и фармакодинамики;

. проведенные ранее клинические исследования по оценке иммуногенности, эффективности и безопасности в сравнении с оригинальным препаратом.

*Алгоритм замены одних препаратов инсулина на другие*

В реальной клинической практике перевод с одного инсулина на другой происходит достаточно часто. При переводе пациента с одного инсулина на другой необходимо соблюдать следующие требования для наилучшего обеспечения безопасности пациента:

[arabic]
. _В случае разных МНН:_

* Перевод с одного препарата инсулина на другой должен осуществляться строго по медицинским показаниям, только при участии врача, требует более частого самоконтроля уровня глюкозы, обучения пациента и коррекции дозы вновь назначенного инсулина.

* Перевод может быть осуществлен с одного препарата инсулина на другой как в рамках одной группы по АТХклассификации, так и со сменой АТХ-группы (например, перевод с человеческого инсулина на аналог инсулина и наоборот).

. _В случае одного и того же МНН:_

* Перевод пациентов с одного инсулина на другой с подтвержденной взаимозаменяемостью (т.е. подтвержденной биоэквивалентностью в отношении фармакокинетики, фармакодинамики и безопасности действия), как правило, не требует более частого самоконтроля уровня глюкозы, обучения пациента и коррекции дозы вновь назначенного инсулина. При подтвержденной биоэквивалентности все показания, противопоказания, нежелательные реакции, применение у особых групп экстраполируются на биосимиляр из инструкции по медицинскому применению референтного препарата.

* Перевод пациентов с одного инсулина на другой в рамках одного МНН, но с разной фармакокинетикой и фармакодинамикой должен осуществляться по правилам, указанным для препаратов с разными МНН.

. _В случае развития нежелательных явлений как при назначении инсулинотерапии, так и переводе с одного препарата инсулина на другой, к которым относятся ухудшение гликемического контроля, существенное изменение потребности/дозы инсулина, развитие аллергических реакций, обязательно сообщение в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения._

. *_Решение о переводе с одного препарата инсулина на другой принимает врач с учетом актуальной инструкции по применению._*

*Рекомендованные устройства для введения инсулина*

[width="100%",cols="30%,70%",options="!header"]
|===
h|Инсулиновые шприцыfootnote:[Концентрация на флаконе инсулина должна совпадать с концентрацией на шприце.] |Для инсулина с концентрацией 100 ЕД/мл
h|Инсулиновые шприц-ручки a|* С шагом дозы 1 или 0,5 ЕД

* Готовые к употреблению (предзаполненные инсулином) или со сменными инсулиновыми картриджами
h|Инсулиновые помпы (носимые дозаторы инсулина) |Устройства для непрерывной подкожной инфузии инсулина, в том числе с возможностью НМГ в реальном времени.
|===

[width="100%",cols="100%",options="!header"]
|===
h|Все пациенты с СД 1 типа, а также беременные женщины, больные с ослабленным зрением и перенесшие ампутацию нижних конечностей, должны быть обеспечены инъекторами инсулина (шприц-ручками)!

Применение помповой инсулинотерапии может быть рассмотрено у детей, подростков, беременных женщин, пациентов с неоднократными тяжелыми гипогликемиями, вариабельностью гликемии, феноменом «утренней зари».
|===

==== 5.1.2. ПОМПОВАЯ ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ

Помповая инсулинотерапия или непрерывная (постоянная) подкожная инфузия инсулина (НПИИ) – современный метод инсулинотерапии, позволяющий лучше всего имитировать физиологический профиль инсулинемии. В режиме НПИИ инсулин вводится подкожно, непрерывно путем предварительно запрограммированной базальной скорости и введением отдельных болюсов на приемы пищи и в случае гипергликемии.

*Преимущества помповой инсулинотерапии:*

* низкая вариабельность действия инсулина;

* профиль введения инсулина в базальном (фоновом) режиме точно соответствует потребности;

* высокая точность дозирования (до 0,01 ЕД);

* разные типы болюсов (можно растянуть во времени введение всей дозы или её части);

* наличие помощника (калькулятора) болюса, который помогает точно рассчитать дозу инсулина;

* наличие у некоторых моделей пульта управления, совмещенного с глюкометром, который передает информацию об измеренном уровне глюкозы крови в помпу;

* возможность поставить временную базальную скорость (например, при физической активности);

* уменьшение количества инъекций.

*Недостатки помповой инсулинотерапии:*

* потенциально высокий риск гипергликемии и кетоацидоза, особенно при подаче малых доз;

* необходимость постоянного ношения внешнего устройства, связанный с этим дискомфорт;

* возможные неполадки в работе помпы, приводящие к нарушению доставки инсулина в организм;

* высокая стоимость.

*Применение помповой инсулинотерапии может быть рассмотрено у пациентов в следующих ситуациях:*

* при HbA1c >7,0% или другого индивидуального целевого показателя у обученных пациентов на фоне инсулинотерапии в режиме многократных инъекций, при адекватной частоте самоконтроля глюкозы и проведении количественной оценки углеводов;

* при наличии тяжелых гипогликемий (≥1 раза за последний год), в том числе вследствие нарушенного распознавания гипогликемии;

* при высокой вариабельности гликемии независимо от уровня НbА1с, в том числе частые эпизоды легкой гипогликемии (≥1 раза в день);

* при наличии выраженного феномена «утренней зари»;

* при низкой потребности в инсулине и необходимости введения малых доз инсулина.

*Проведение помповой инсулинотерапии нецелесообразно в следующих ситуациях:*

* при впервые выявленном СД (менее 6 мес. после манифестации в связи с недостаточными знаниями по СД и опытом проведения инъекций инсулина);

* при отсутствии желания/возможности/способности пациента проводить процедуры, связанные с контролем СД и инсулиновой помпой, включая: регулярный самоконтроль глюкозы крови, оценку углеводов пищи, введение инсулина, регулярную замену инфузионного набора и др.;

* при недостижении индивидуальных целевых показателей гликемического контроля и/или отсутствии значимого (более 0,5%) снижения уровня HbA1c в течение одного года после инициации помповой инсулинотерапии;

* при выраженном снижении зрения, затрудняющем распознавание надписей на приборе (в том числе, вследствие диабетической ретинопатии);

* при выраженном психоэмоциональном стрессе. Обучение принципам работы инсулиновой помпы и проведения НПИИ требует концентрации внимания, что невозможно в условиях психоэмоциональной нестабильности. При выявлении объективных причин для серьезного эмоционального напряжения или стресса у пациента перевод на НПИИ следует отложить;

* при остром соматическом заболевании или обострении хронического. Учитывая выраженные изменения потребности организма в инсулине в этот период, перевод на НПИИ и подбор настроек осуществлять нецелесообразно.

*Применение помповой инсулинотерапии целесообразно при следующих условиях:*

* желание пациента активно управлять помповой инсулинотерапией;

* консультация эндокринолога перед переводом пациента с СД на НПИИ для обсуждения основных аспектов помповой инсулинотерапии и определения готовности пациента;

* инициация помповой инсулинотерапии должна проводиться в лечебно-профилактических учреждениях, имеющих в штате необходимых квалифицированных специалистов, обладающих достаточным опытом и навыками в помповой инсулинотерапии;

* перевод на НПИИ может осуществляться в рамках госпитализации в специализированный эндокринологический стационар, а также в амбулаторных условиях, при этом необходимым условием является возможность беспрепятственного контакта пациента с лечащим врачом после инициации помповой инсулинотерапии;

* обучение техническим особенностям обращения с устройством, функциям и способам программирования инсулинового дозатора, правилам смены настроек, отключения/подключения, смены инфузионных систем и ношения устройства должен проводить сертифицированный тренер по помповой инсулинотерапии. При возможности функции тренера может выполнить врач или средний медперсонал. Обучение пациента может занять от нескольких часов до нескольких дней в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и исходного уровня знаний. В дальнейшем могут потребоваться дополнительные занятия по отдельным вопросам НПИИ. При необходимости возможно повторное терапевтическое обучение пациентов в группе или индивидуально по структурированной программе в «Школе для пациентов с сахарным диабетом».

Наибольшей эффективностью обладают инсулиновые помпы с функцией НМГ в режиме реального времени. Кроме того, в настоящее время существуют инсулиновые помпы с функцией прекращения (в том числе предиктивного) подачи инсулина в случае гипогликемии, способствующие снижению частоты, продолжительности и выраженности эпизодов гипогликемии.

==== 5.1.3. ТЕХНИКА ИНЪЕКЦИЙ И ИНФУЗИИ ИНСУЛИНА

* ИКД при близком к нормальному уровню гликемии вводится за 20–30 минут до приема пищи. Аналог ИУКД (ИСБД) при близком к нормальному уровню гликемии вводится непосредственно перед приемом пищи, при необходимости можно вводить сразу после приема пищи.

* При повышенном уровне гликемии перед приемом пищи рекомендуется увеличивать интервал времени от инъекции ИКД (ИУКД, ИСБД) до приема пищи.

* Рекомендуемыми местами п/к инъекций и инфузии являются:
[none]
. а) Живот в пределах следующих границ: примерно 1 см выше лонного сочленения, примерно 1 см ниже нижнего ребра, примерно 1 см в сторону от пупка и латерально до средне-боковой линии. Смещаться латерально по поверхности передней брюшной стенки не рекомендуется у худых пациентов, так как толщина подкожно-жировой клетчатки уменьшается, что повышает риск в/м введения. Также не следует делать инъекции/инфузию в область пупка и средней линии живота, где подкожно-жировая клетчатка тонкая.

. б) Передне-наружная часть верхней трети бедер.

. в) Верхне-наружная часть ягодиц и наружная часть поясничной области.

. г) Средняя наружная (задняя) треть плеч. Обычно область плеча не рекомендуется для самостоятельных инъекций из-за высокого риска в/м введения препарата (невозможно сформировать складку кожи).

* Во втором триместре беременности инсулин можно вводить по всей площади живота, но необходимо правильное формирование кожной складки. Боковые области живота могут использоваться для инъекций инсулина без формирования кожной складки. В третьем триместре инъекции можно осуществлять только в боковые области живота при условии правильного формирования кожной складки.

* При выборе мест инъекций следует учитывать тип инсулина. Предпочтительное место введения человеческого ИКД – это живот, так как в этом месте всасывание инсулина самое быстрое. НПХ-инсулины должны вводиться в ягодицу или бедро, так как эти места имеют более медленную скорость всасывания. Готовые смеси человеческого инсулина (ИКД/НПХ-инсулин) должны вводиться в живот с целью повышения скорости всасывания ИКД.

* Аналоги ИУКД (ИСБД), инсулина длительного и сверхдлительного действия можно вводить во все рекомендуемые места инъекций.

* Инсулин должен вводиться в здоровую подкожно-жировую клетчатку; следует избегать внутрикожных и внутримышечных (в/м) инъекций, а также шрамов и участков липогипертрофии.

* В некоторых случаях предпочтительным может быть разделение относительно больших доз инсулина на две инъекции, которые выполняются одна за другой в разные места. Нет универсальной пороговой величины для разделения доз, но, как правило, за нее принимают величину 40–50 ЕД инсулина с концентрацией 100 ЕД/мл.

* Необходимо использовать 4-мм иглы для инсулиновых шприц-ручек / инсулиновые шприцы с 6-мм иглами или самые короткие доступные иглы в целях минимизации риска в/м введения. Инъекции инсулина 4-мм иглами для инсулиновых шприц-ручек можно делать под углом 90°, независимо от возраста, пола, ИМТ. Если пациенты используют иглы длиной > 4 мм или шприцы, может понадобиться формирование кожной складки и/или угол наклона 45°, чтобы избежать в/м введения.

* На наличие болевых ощущений при инъекциях инсулина могут влиять длина иглы, диаметр, метод обработки, наличие смазки, толщина стенки, технология заточки острия иглы. Пятигранная заточка острия иглы предназначена для уменьшения сопротивления, возникающего при прохождении иглы через ткани, что позволяет минимизировать болевые ощущения пациента при инъекции.

* Для уменьшения боли и страха перед инъекциями возможно использование инъекционного порта, который позволяет вводить инсулин инсулиновыми шприцами / шприц-ручками (с иглой длиной от 5 до 8 мм) без необходимости прокола кожи во время каждой инъекции. Один порт можно носить до 3 дней.

* Медицинскому персоналу и людям, осуществляющим уход за пациентами на дому, во избежание передачи инфекционных заболеваний вследствие случайного прокола при инъекциях инсулина, следует рассмотреть использование безопасных игл для инсулиновых шприц-ручек с двойной автоматической защитной системой. Безопасные иглы также могут быть использованы для самостоятельного применения определенными группами пациентов (страх перед инъекциями, нарушение мелкой моторики, ограничение подвижности суставов верхних конечностей, нарушение зрения).

* Всегда следует соблюдать правильное чередование мест инъекций, чтобы не допустить развития липогипертрофии, приводящей к нарушению всасывания инсулина и вариабельности гликемии. Важно вводить каждую последующую инъекцию на расстоянии минимум 1 см от предыдущей инъекции и использовать все возможные места для инъекций.

* Оптимальным методом инъекций является однократное использование игл для инсулиновых шприц-ручек и шприцев.

* Канюлю при проведении помповой инсулинотерапии следует менять каждые 48–72 часа в целях минимизации риска возникновения нежелательных явлений и потенциального нарушения гликемического контроля. Места установки канюли чередуются по тому же принципу, что и места для обычных инъекций.

* Во избежание передачи инфекционных заболеваний инсулиновые шприц-ручки, картриджи для инсулиновых шприц-ручек и флаконы инсулина предназначены исключительно для индивидуального использования.

* Запас инсулина должен храниться при температуре +2-8°. Флаконы с инсулином или шприц-ручки, которые используются для ежедневных инъекций, могут храниться при комнатной температуре (до +30°) в течение 4 недель (инсулин детемир – 6 недель, инсулин деглудек – 8 недель); перед введением инсулин должен иметь комнатную температуру.

* НПХ-инсулин и готовые смеси инсулина (ИКД/НПХ-инсулин и ИУКД/протаминированный ИУКД) перед введением следует тщательно перемешать.

==== 5.1.4. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПИТАНИЮ

[width="100%",cols="100%",options="!header"]
|===
a|- Общее потребление белков, жиров и углеводов при СД 1 типа не должно отличаться от такового у здорового человека.

- Необходима *оценка усваиваемых углеводов* по системе хлебных единиц (ХЕ) для коррекции дозы инсулина перед едой.
|===

Таблица хлебных единиц и ориентировочная суточная потребность – см. приложение 2 и приложение 3.

==== 5.1.5. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ

* Физическая активность (ФА) повышает качество жизни, но не является методом сахароснижающей терапии при СД 1 типа.

* ФА повышает риск гипогликемии во время и после нагрузки, поэтому основная задача – профилактика гипогликемии, связанной с ФА.

* Риск гипогликемий индивидуален и зависит от исходной гликемии, дозы инсулина, вида, продолжительности и интенсивности ФА, а также степени тренированности пациента. Правила профилактики гипогликемии являются ориентировочными и должны адаптироваться каждым пациентом эмпирически.

* Профилактика гипогликемии при кратковременной ФА (не более 2 часов) – дополнительный прием углеводов:

** измерить гликемию перед и после ФА и решить, нужно ли дополнительно принять 1–2 ХЕ (медленно усваиваемых углеводов) до и после ФА.

** при исходном уровне глюкозы плазмы (ГП) > 13 ммоль/л или если ФА имеет место в пределах 2 часов после еды, дополнительный прием ХЕ перед ФА не требуется.

** в отсутствие самоконтроля необходимо принять 1–2 ХЕ до и 1–2 ХЕ после ФА.

* Профилактика гипогликемии при длительной ФА (более 2 часов) – снижение дозы инсулина, поэтому *длительные нагрузки должны быть запланированными:*

** уменьшить дозу препаратов ИКД (ИУКД, ИСБД) и продленного действия, которые будут действовать во время и после ФА, на 20–50%, или установить соответствующую временную базальную скорость инфузии инсулина при использовании помповой инсулинотерапии;

** при очень длительных и/или интенсивных ФА: уменьшить дозу инсулина, который будет действовать ночью после ФА, иногда – на следующее утро, или установить временную базальную скорость инфузии инсулина при использовании помповой инсулинотерапии;

** во время и после длительной ФА: дополнительный самоконтроль гликемии каждые 2–3 часа, при необходимости – прием 1–2 ХЕ медленно усваиваемых углеводов (при уровне ГП < 7 ммоль/л) или быстро усваиваемых углеводов (при уровне ГП < 5 ммоль/л).

* Во время ФА нужно иметь при себе углеводы в большем количестве, чем обычно: не менее 4 ХЕ при кратковременной и до 10 ХЕ при длительной ФА.

[width="100%",cols="100%",options="!header"]
|===
|Больным СД 1 типа, проводящим самоконтроль гликемии или НМГ и владеющим методами профилактики гипогликемий, можно заниматься любыми видами ФА, в том числе спортом, с учетом следующих противопоказаний и мер предосторожности:
|===

*Временные противопоказания к ФА:*

* уровень ГП > 13 ммоль/л в сочетании с кетонурией или > 16 ммоль/л, даже без кетонурии (в условиях дефицита инсулина ФА будет усиливать гипергликемию);

* гемофтальм, отслойка сетчатки, первые полгода после лазерной коагуляции сетчатки или витрэктомии; неконтролируемая артериальная гипертензия; ИБС (по согласованию с кардиологом).

*Осторожность и дифференцированный подход к выбору вида ФА при:*

* занятиях видами спорта, при которых трудно купировать гипогликемию (подводное плавание, дельтапланеризм, серфинг и т. д.);

* нарушении распознавания гипогликемии;

* дистальной нейропатии с потерей чувствительности и вегетативной нейропатии (ортостатическая гипотензия);

* нефропатии (возможность повышения АД);

* непролиферативной (возможность повышения АД), препролиферативной (противопоказана ФА с резким повышением АД, бокс, ФА высокой интенсивности и продолжительности) и пролиферативной ДР (то же плюс бег, поднятие тяжестей, аэробика; ФА с вероятностью травмы глаза или головы мячом, шайбой и т. д.).

=== 5.2. МОНИТОРИНГ БОЛЬНЫХ СД 1 ТИПА БЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ

[width="100%",cols="50%,50%",options="header"]
|===
^.^|Показатель ^.^|Частота обследования
|Самоконтроль гликемии |Не менее 4 раз в сутки (до еды, через 2 часа после еды, на ночь, периодически ночью)footnote:[Дополнительно перед физическими нагрузками и после них, при подозрении на гипогликемию и после ее лечения, при сопутствующих заболеваниях, если предстоят какие-то действия, потенциально опасные для пациента и окружающих (например, вождение транспортного средства или управление сложными механизмами).]
|Гликированный гемоглобин HbA1c |1 раз в 3 мес.
|Непрерывное мониторирование глюкозы |По показаниям
|Общий анализ крови |1 раз в год
|Общий анализ мочи |1 раз в год
|Микроальбуминурия, соотношение альбумин/креатинин в утренней порции мочи |Не позднее, чем через 5 лет от дебюта СД, далее не реже 1 раза в год.
|Биохимический анализ крови (белок, общий холестерин, ХЛВП, ХЛНП, триглицериды, билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, калий, натрий, расчет СКФ) |1 раз в год (при отсутствии изменений)
|Контроль АД |При каждом посещении врача.

При наличии артериальной гипертензии – самоконтроль 2–3 раза в сутки
|ЭКГ |1 раз в год
|Осмотр ног и оценка чувствительности |Не позднее, чем через 5 лет от дебюта СД, далее не реже 1 раза в год, по показаниям – чаще
|Проверка техники и осмотр мест инъекций инсулина |Не реже 1 раза в 6 мес.
|Осмотр офтальмологом (офтальмоскопия с широким зрачком) |Не позднее, чем через 5 лет от дебюта СД, далее не реже 1 раза в год, по показаниям – чаще
|Консультация невролога |По показаниям
|Рентгенография органов грудной клетки |1 раз в год
2+|*Примечание:* при наличии признаков осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлении дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.
|===

=== 5.3. ВОПРОСЫ ПРОФИЛАКТИКИ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА

* На настоящий момент лекарственных препаратов для модификации течения болезни или профилактики СД 1 типа в РФ не зарегистрировано.

* У родственников 1 линии родства пациентов с СД 1 типа (особенно детей) определение аутоантител может быть целесообразно для ранней диагностики СД 1 типа и профилактики манифестации заболевания с диабетическим кетоацидозом (в случае определения ≥ 2 аутоантител полезным будет обращение к врачу).

* При наличии ≥ 2 аутоантител (аутоантител к инсулину (IAA), глутаматдекарбоксилазе (GAD), тирозинфосфатазе (IA-2A), поверхностным антигенам (ICA), транспортеру цинка (ZnT-8)) для дальнейшей диагностики у бессимптомных пациентов могут быть использованы HbA1c, глюкоза плазмы натощак, ПГТТ.

== 6. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА

[width="100%",cols="100%",options="!header"]
|===
|*СД 2 типа* – нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее
|===

=== 6.1. ЛЕЧЕНИЕ СД 2 ТИПА

* Модификация образа жизни, в том числе:

** Снижение массы тела (для большинства лиц с избыточным весом или ожирением необходимо снижение массы тела (не менее чем на 5% за 6мес) для достижения положительных результатов в управлении показателями гликемии, липидов и артериального давления);

** Питание;

** Физическая активность;

** Нормализация режима и длительности сна;

** Отказ от курения.

* Сахароснижающие препараты

* Самоконтроль гликемии

* Обучение принципам управления заболеванием

* Хирургическое лечение (метаболическая хирургия) при морбидном ожирении (см. раздел 25).

==== 6.1.1. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПИТАНИЮ

[arabic]
. Питание должно быть частью терапевтического плана и способствовать достижению метаболических целей при любом варианте медикаментозной сахароснижающей терапии. В то же время, поскольку питание является важной составляющей образа жизни и оказывает сильное влияние на качество жизни, при формировании рекомендаций по питанию должны учитываться персональные предпочтения.
+
В целом речь идет не о жестких диетических ограничениях, которые трудно реализовать на долгосрочной основе, а о постепенном формировании стиля рационального питания, отвечающего актуальным терапевтическим целям.

. Всем пациентам с избыточной массой тела/ожирением рекомендуется ограничение калорийности рациона с целью умеренного снижения массы тела. Это обеспечивает положительный эффект в отношении гликемического контроля, липидов и артериального давления, особенно в ранний период заболевания. Достижение снижения массы тела наиболее эффективно при одновременном применении физических нагрузок и обучающих программ.

. Резкие, нефизиологические ограничения в питании и голодание противопоказаны.

. Идеального процентного соотношения калорий из белков, жиров и углеводов для всех пациентов с СД не существует. Рекомендации формируются на основе анализа актуального образца питания и метаболических целей.

. Как правило, полезным для снижения массы тела может быть максимальное ограничение жиров (прежде всего животного происхождения) и сахаров; умеренное (в размере половины привычной порции) – продуктов, состоящих преимущественно из сложных углеводов (крахмалов) и белков; неограниченное потребление – продуктов с минимальной калорийностью (в основном богатых водой и клетчаткой овощей) – см. приложение 4.

. Учет потребления углеводов важен для достижения хорошего гликемического контроля. Если пациент с СД 2 типа получает ИКД (ИУКД, ИСБД), оптимальным подходом является обучение подсчету углеводов по системе «хлебных единиц». В других случаях может быть достаточно практически ориентированной оценки.

. С точки зрения общего здоровья, следует рекомендовать потребление углеводов в составе овощей, цельнозерновых, молочных продуктов, в противовес другим источникам углеводов, содержащим дополнительно насыщенные жиры или трансжиры, сахара или натрий. Важно также включать в рацион продукты, богатые моно- и полиненасыщенными жирными кислотами (рыба, растительные масла).

. Не доказана польза от употребления в виде препаратов витаминов (в отсутствие признаков авитаминоза), антиоксидантов, микроэлементов, а также каких-либо пищевых добавок растительного происхождения при СД.

. При выявлении дефицита/недостаточности витамина D необходимо проводить коррекцию: проводится по принципам для общей популяции.

. Допустимо умеренное потребление некалорийных сахарозаменителей.

. Употребление алкогольных напитков возможно в количестве не более 1 условной единицы для женщин и 2 условных единиц для мужчин в сутки (но не ежедневно) при отсутствии панкреатита, выраженной нейропатии, гипертриглицеридемии, алкогольной зависимости. Одна условная единица соответствует 15 г этанола, или примерно 40 г крепких напитков, или 140 г вина, или 300 г пива. Употребление алкоголя увеличивает риск гипогликемии, в том числе отсроченной, у тех пациентов, которые получают секретагоги и инсулин. Необходимо обучение и постоянный контроль знаний о профилактике гипогликемий.

==== 6.1.2. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ

* Регулярная ФА при СД 2 типа способствует достижению целевых уровней гликемического контроля, помогает снизить и поддержать массу тела, уменьшить инсулинорезистентность и степень абдоминального ожирения, способствует улучшению дислипидемии, повышению сердечно-сосудистой тренированности.

* ФА подбирается индивидуально, с учетом возраста больного, осложнений СД, сопутствующих заболеваний, а также переносимости.

* Рекомендуются аэробные физические упражнения продолжительностью 30–60 минут, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю. Суммарная продолжительность – не менее 150 минут в неделю.

* Противопоказания и меры предосторожности – в целом такие же, как для ФА при СД 1 типа (см. раздел 5.1.5), и определяются наличием осложнений СД и сопутствующих заболеваний.

[width="100%",cols="100%",options="!header"]
|===
a|- Дополнительные факторы, ограничивающие ФА при СД 2 типа: ИБС, болезни органов дыхания, суставов и др.

- Риск ИБС требует обязательного проведения ЭКГ (по показаниям – нагрузочных проб и т. д.) перед началом программы ФА.

- У больных СД 2 типа, получающих инсулин или пероральные сахароснижающие препараты (ПССП), стимулирующие секрецию инсулина (и крайне редко – другие сахароснижающие средства), ФА может вызвать гипогликемию.
|===

==== 6.1.3. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

*Группы сахароснижающих препаратов и механизм их действия*

[width="100%",cols="50%,50%",options="header"]
|===
^.^|Группы препаратов ^.^|Механизм действия
|Производные сульфонилмочевины (ПСМ) a|* Стимуляция секреции инсулина
|Глиниды (меглитиниды) a|* Стимуляция секреции инсулина
|Бигуаниды (метформин) a|* Снижение продукции глюкозы печенью

* Снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой ткани
|Тиазолидиндионы (пиоглитазон) (ТЗД) a|* Снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой ткани

* Снижение продукции глюкозы печенью

* Снижение содержания жира в печени
|Ингибиторы α-глюкозидаз a|* Замедление всасывания углеводов в кишечнике
|Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида–1 (арГПП-1) a|* Глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина

* Глюкозозависимое снижение секреции глюкагона и уменьшение продукции глюкозы печенью

* Замедление опорожнения желудка

* Уменьшение потребления пищи

* Снижение массы тела
|Двойные агонисты рецепторов глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (ГИП) и ГПП-1 (твинкретины):

(тирзепатид) a|* Глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина

* Глюкозозависимое снижение секреции глюкагона и уменьшение продукции глюкозы печенью

* Замедление опорожнения желудка

* Уменьшение потребления пищи

* Снижение массы тела
|Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (глиптины) (иДПП-4) a|* Глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина

* Глюкозозависимое подавление секреции глюкагона

* Снижение продукции глюкозы печенью

* Не влияют на моторику желудка

* Нейтральное действие на массу тела
|Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (глифлозины) (иНГЛТ-2) a|* Снижение реабсорбции глюкозы в почках

* Снижение массы тела

* Инсулиннезависимый механизм действия
|Инсулины a|* Все механизмы, свойственные эндогенному инсулину
|===

*Характеристика сахароснижающих препаратов (международные и торговые наименования, дозы и кратность приема)* – см. приложение 5.

*Общие принципы начала и интенсификации сахароснижающей терапии*

* Индивидуальный подход к каждому пациенту является приоритетным при выборе тактики лечения.

* Изменение образа жизни (рациональное питание и повышение физической активности) и обучение принципам управления заболеванием являются неотъемлемой частью лечения и должны проводиться на всем протяжении заболевания (см. разделы 6.1.1, 6.1.2 и 7.1).

* При инициации терапии и далее на любом этапе лечения необходимо оценивать индивидуальные характеристики пациента и выделять доминирующую клиническую проблему (см. разделы 6.1.4 и 6.1.6). Особенно следует учитывать высокий риск АССЗ или наличие АССЗ, хроническую сердечную недостаточность (ХСН), хроническую болезнь почек (ХБП), риск гипогликемий, влияние на массу тела.

* У пациентов с указаниями на высокий риск АССЗ или наличие АССЗ, ХСН, ХБП включение в схему лечения средств с подтвержденными преимуществами при этих состояниях способно повлиять на твердые конечные точки в жизни пациента с СД 2 типа, такие как смертность от сердечно-сосудистых причин, развитие фатальных и нефатальных инфарктов миокарда, инсультов, течение ХСН и ХБП (то есть является _болезнь-модифицирующим подходом к лечению_).

** _Поэтому если у таких пациентов целевые значения гликемического контроля были достигнуты с использованием других средств, то следует рассмотреть возможность включения в схему лечения препаратов из групп арГПП-1 или иНГЛТ2 с подтвержденными преимуществами (либо пиоглитазон для снижения риска повторного инсульта), заменив ими иные препараты (см. разделы 6.1.5 и 6.1.6)._

* Тактика медикаментозной терапии определяется с учетом доминирующей клинической проблемы пациента и исходного уровня метаболического контроля (выбор моно- или комбинированной терапии) (см. разделы 6.1.4 и 6.1.6).

* У большинства пациентов с СД2 метформин может быть использован для инициации медикаментозной терапии и далее на всем протяжении лечения (и также в составе любой комбинации сахароснижающих средств). Однако с учетом многофакторного патогенеза СД2 и полиморбидности пациентов оправданной может быть комбинированная терапия с момента установления диагноза, хотя опыт крупных РКИ в этой области ограничен.

* У пациентов в дебюте СД 2 типа и при отсутствии АССЗ, ХСН и ХБП ранняя комбинированная терапия может обеспечить дополнительные преимущества по долгосрочному удержанию гликемического контроля:

** Стартовая комбинированная терапия метформином и иДПП-4 (на примере вилдаглиптина) имеет преимущества по сохранению инсулин-секреторной функции.

** С учетом сложности патогенеза заболевания и разнообразия клинического профиля пациентов другие стартовые комбинации (включая сочетания арГПП-1, иНГЛТ-2, иДПП-4 и пиоглитазона) могут иметь преимущества, однако соответствующих РКИ не проведено.

* *Следует учитывать, что в некоторых клинических ситуациях (наличие АССЗ, высокий риск АССЗ, ХСН, ХБП)* определенные классы сахароснижающих средств (либо отдельные препараты) имеют доказанные преимущества (см. раздел 6.1.6):

** Пациентам c АССЗ рекомендуется использование в составе сахароснижающей терапии арГПП-1 или иНГЛТ-2, обладающих доказанными сердечно-сосудистыми преимуществами, с целью снижения сердечно-сосудистых и почечных рисков. Потенциал снижения сердечно-сосудистого риска для двух групп препаратов оценивается как примерно сопоставимый.

** Пиоглитазон также потенциально имеет преимущества по снижению риска сердечно-сосудистых событий у лиц с АССЗ (преимущественно в отношении снижения риска повторного инсульта).

** У пациентов с ХБП рекомендуется использование в составе сахароснижающей терапии иНГЛТ-2 или арГПП-1 (при непереносимости или противопоказаниях к иНГЛТ-2) для снижения рисков прогрессирования ХБП и сердечно-сосудистых событий.

** У пациентов с ХСН или с высоким риском развития ХСН рекомендуется использование в составе сахароснижающей терапии иНГЛТ-2.

** У больных с множественными сердечно-сосудистыми факторами риска (ФР) преимущество имеет назначение иНГЛТ-2 или арГПП-1.

* У больных с высоким риском гипогликемий рекомендуется рассмотреть в составе сахароснижающей терапии препараты, характеризующиеся низким риском их развития: метформин, иДПП-4, арГПП-1, арГИП/ГПП-1, иНГЛТ-2, ТЗД.

* У больных с ожирением снижения массы тела можно ожидать при применении арГИП/ГПП-1 > арГПП-1> иНГЛТ-2 > метформина (по выраженности эффекта).

* Пациенты с НАЖБП (МАЖБП) могут получить преимущеста при использовании следующих препаратов: пиоглитазон, арГПП-1, арГИП/ГПП-1, иНГЛТ-2.

* При использовании комбинаций также следует учитывать рациональность сочетаний препаратов (см. раздел 6.1.5).

* Мониторинг эффективности сахароснижающей терапии по уровню НbА1с осуществляется каждые 3 мес.

* Изменение (интенсификация) сахароснижающей терапии при ее неэффективности (т.е. при отсутствии достижения индивидуальных целей НbА1с) выполняется не позднее чем через 6 мес. У лиц с низким риском гипогликемий целесообразно не позже, чем через 3 мес.

*Сравнительная эффективность, преимущества и недостатки сахароснижающих препаратов*

[width="100%",cols="1%,1%,1%",options="header"]
|===
^.^|Преимущества ^.^|Недостатки ^.^|Примечания
3+^.^h|Средства, влияющие на инсулинорезистентность
3+^.^|*Бигуаниды*

(Метформин; метформин с пролонгированным высвобождением)

_Снижение HbA1c в монотерапии 1,0–2,0%_
a|* низкий риск гипогликемии

* не влияет на массу тела;

* улучшает липидный профиль

* доступен в фиксированных комбинациях (с ПСМ, иДПП-4, иНГЛТ-2)

* снижает риск инфаркта миокарда у пациентов с СД 2 типа и ожирением

* снижает риск развития СД 2 типа у лиц с НТГ

* потенциальный кардиопротективный эффект (не доказан в комбинации с ПСМ)

* низкая цена a|* желудочно-кишечный дискомфорт

* риск развития лактатацидоза (редко)

* риск развития дефицита витамина В12 (при применении 3–4 года, может маскироваться симптомами нейропатии) a|Противопоказан при рСКФ < 30 мл/мин /1,73 м^2^ (при рСКФ 30–44 мл/мин/1,73 м^2^ максимальная суточная доза не должна превышать 1000 мг), при печеночной недостаточности; остром коронарном синдроме; заболеваниях, сопровождающихся тяжелой гипоксией; В12-дефицитной анемии; алкоголизме; ацидозе любого генеза.

При беременности с осторожностью (см. раздел 17).

Разрешен у детей с 10 лет.

Препарат должен быть отменен в течение 2 суток до и после выполнения рентгеноконтрастных процедур, больших оперативных вмешательств.
3+^.^|*Тиазолидиндионы*

(Пиоглитазон)

_Снижение HbA1c в монотерапии 0,5–1,4%_
a|* снижение риска макрососудистых осложнений (пиоглитазон – снижение риска повторного инсульта)

* низкий риск гипогликемии

* улучшение липидного спектра крови

* уменьшение содержания жира в печени
* потенциальный протективный эффект в отношении β-клеток

* снижают риск развития СД 2 типа у лиц с НТГ a|* прибавка массы тела

* периферические отеки

* увеличение риска переломов трубчатых костей у женщин

* медленное начало действия |Противопоказаны при заболеваниях печени; отеках любого генеза; хронической сердечной недостаточности любого функционального класса; остром коронарном синдроме; ИБС в сочетании с приемом нитратов; кетоацидозе; при беременности и лактации. Осторожность в комбинации с инсулином.
3+^.^h|Средства, стимулирующие секрецию инсулина (секретагоги)
3+^.^|*Производные сульфонилмочевины*

(Гликлазид; гликлазид с модифицированным высвобождением (МВ); глимепирид; гликвидон; глипизид; глипизид ретард; глибенкламид)

_Снижение HbA1c в монотерапии 1,0–2,0%_
a|* быстрое достижение сахароснижающего эффекта

* опосредованно снижают риск микрососудистых осложнений

* нефро- и кардиопротекция (гликлазид модифицированного высвобождения)

* низкая цена a|* риск гипогликемии

* быстрое развитие резистентности

* прибавка массы тела

* нет однозначных данных по СС-безопасности, особенно в комбинации с метформином (глимепирид нейтрален в отношении СС-риска) |Противопоказаны при почечной (кроме гликлазида, глимепирида и гликвидона) и печеночной недостаточности; кетоацидозе; беременности и лактации.

Неоднородны по влиянию на риск гипогликемий и увеличение массы тела: наибольший риск у глибенкламида, значительно меньший у глимепирида и гликлазида модифицированного высвобождения
3+^.^|*Меглитиниды*

(Репаглинид; натеглинид)

_Снижение HbA1c в монотерапии 0,5–1,5%_
a|* контроль постпрандиальной гипергликемии

* быстрое начало действия

* могут быть использованы у лиц с нерегулярным режимом питания a|* риск гипогликемии (сравним с ПСМ)

* прибавка массы тела

* применение кратно количеству приемов пищи

* высокая цена |Противопоказаны при почечной (кроме репаглинида) и печеночной недостаточности; кетоацидозе; беременности и лактации.
3+^.^|*Ингибиторы ДПП-4*

(Ситаглиптин; вилдаглиптин; саксаглиптин; линаглиптин; алоглиптин; гозоглиптин; гемиглиптин; эвоглиптин)

_Снижение HbA1c в монотерапии 0,5–0,9%_
a|* низкий риск гипогликемий

* не влияют на массу тела

* доступны в фиксированных комбинациях с метформином

* потенциальный протективный эффект в отношении β-клеток a|* осторожность при панкреатите в анамнезе |Для большинства препаратов возможно применение на всех стадиях ХБП с соответствующим снижением дозы; применяются без снижения дозы: линаглиптин и гемиглиптин (включая С5), эвоглиптин (включая С4).

С осторожностью при тяжелой печеночной недостаточности (кроме саксаглиптина, линаглиптина), хронической сердечной недостаточности (саксаглиптин противопоказан); противопоказаны при кетоацидозе; беременности и лактации.
3+^.^|*Агонисты рецепторов ГПП-1*

Эксенатид; лираглутид; ликсисенатид; дулаглутид; семаглутид

_Снижение HbA1c в монотерапии 0,8–1,8%_
a|* низкий риск гипогликемии

* снижение массы тела

* снижение АД

* потенциальный протективный эффект в отношении β-клеток

* доступны в фиксированных комбинациях с базальными инсулинами

* вторичная профилактика у пациентов с АССЗ (лираглутид, семаглутид, дулаглутид)

* первичная профилактика у лиц с указаниями на высокий риск АССЗ (дулаглутид)

* нефропротекция (семаглутид, лираглутид, дулаглутид) a|* желудочно-кишечный дискомфорт

* формирование антител (преимущественно на эксенатиде)

* осторожность при панкреатите в анамнезе, ЖКБ

* инъекционная форма введения (некоторые препараты вводятся 1 раз в неделю, семаглутид доступен в пероральной форме)

* высокая цена |Противопоказаны при медуллярном раке щитовидной железы, включая семейный анамнез; кетоацидозе; беременности и лактации.

Противопоказаны при тяжелой почечной и печеночной недостаточности; кетоацидозе; беременности и лактации.

Лираглутид разрешен у детей с 10 лет.

Замедление опорожнения желудка следует учитывать при планировании эндоскопических исследований, а также информировать анестезиолога при планируемых оперативных вмешательствах (оценивать риск аспирации).

У женщин фертильного возраста учитывать увеличение вероятности наступления беременности (на фоне снижения веса и возможного замедления всасывания оральных контрацептивов при титрации дозы)
3+^.^|*Двойные агонисты рецепторов ГИП и ГПП-1 (твинкретины):*

(Тирзепатид)

_Снижение HbA1c в монотерапии более 2,0%_
a|* низкий риск гипогликемии

* снижение массы тела

* снижение АД.

* потенциальный протективный эффект в отношении β-клеток a|* желудочно-кишечный дискомфорт

* осторожность при панкреатите в анамнезе, ЖКБ

* инъекционная форма введения (вводится 1 раз в неделю)

* высокая цена |В основном противопоказания сходны с арГПП-1.

Противопоказаны при медуллярном раке щитовидной железы, включая семейный анамнез; кетоацидозе; беременности и лактации.

Коррекция дозы при почечной недостаточности не требуется, однако следует соблюдать осторожность, так как опыт использования ограничен.

Замедление опорожнения желудка следует учитывать при планировании эндоскопических исследований, а также информировать анестезиолога при планируемых оперативных вмешательствах (оценивать риск аспирации).

У женщин фертильного возраста учитывать увеличение вероятности наступления беременности (на фоне снижения веса и возможного замедления всасывания оральных контрацептивов при титрации дозы)
3+^.^h|Средства, ингибирующие реабсорбцию глюкозы в почках
3+^.^|*Ингибиторы НГЛТ-2*

(Дапаглифлозин; эмпаглифлозин; канаглифлозин; ипраглифлозин; лусеоглифлозин)

_Снижение HbA1c в монотерапии 0,8–0,9%_
a|* низкий риск гипогликемии

* снижение массы тела

* эффект не зависит от наличия инсулина в крови

* умеренное снижение АД

* значительное снижение риска госпитализаций по поводу ХСН и смерти

* нефропротекция

* доступны в фиксированных комбинациях

* вторичная профилактика у пациентов с АССЗ

* обладают дополнительными преимуществами (снижение госпитализации по поводу ХСН или прогрессирования ХБП) у лиц с высоким риском АССЗ a|* риск урогенитальных инфекций

* риск гиповолемии

* риск кетоацидоза

* риск ампутаций нижних конечностей (с осторожностью)

* риск переломов

* высокая цена |Противопоказаны при кетоацидозе, беременности, лактации.

Имеются противопоказания при снижении рСКФ:

* дапаглифлозин <25мл/мин/1,73 м^2^ для инициации (у ранее получавших терапию прием может быть продолжен), на диализе противопоказан;

* эмпаглифлозин <20 мл/мин/1,73 м^2^ для инициации (у ранее получавших терапию прием может быть продолжен), на диализе противопоказан;

* канаглифлозин <30мл/мин/1,73 м^2^ для инициации (у лиц с альбуминурией >300 мг/сут на терапии прием может быть продолжен), на диализе противопоказан;

* ипраглифлозин <30мл/мин/1,73 м^2^; - лусеоглифлозин <30мл/мин/1,73 м^2^.

Требуется осторожность при назначении в пожилом возрасте (см. инструкцию к применению); при хронических урогенитальных инфекциях; при приеме мочегонных средств.

Должны быть отменены в течение 2 суток до и после выполнения рентгеноконтрастных процедур, больших оперативных вмешательств.
3+^.^|*Инсулины*

Человеческие инсулины; аналоги

_Снижение HbA1c в монотерапии 1,5–3,5%_
a|* выраженный сахароснижающий эффект

* снижают риск микро- и макрососудистых осложнений a|* высокий риск гипогликемии

* прибавка массы тела

* требуют частого контроля гликемии

* инъекционная форма

* относительно высокая цена |Нет противопоказаний и ограничений в дозе.
|===

==== 6.1.4. РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ТЕМП ИНТЕНСИФИКАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ СД 2 ТИПА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УРОВНЯ HBA1C В ДЕБЮТЕ

image::image13.png[]

_Индивидуальный подход к больному с определением индивидуального целевого уровня HbA~1c~ должен являться основой выбора стратегии сахароснижающего лечения. Мониторинг эффективности терапии по уровню HbA1c рекомендуется осуществлять каждые 3 мес. Принятие решения об интенсификации не позже, чем через 6 мес (у лиц с низким риском целесообразно не позже, чем через 3 мес). Выбор препаратов в составе комбинаций или при непереносимости метформина проводится с учетом рекомендаций по персонализированному выбору (см. таблицу в разделе 6.1.6.2 «Персонализация выбора сахароснижающих препаратов в зависимости от доминирующей клинической проблемы пациента»). При использовании комбинаций следует учитывать рациональность сочетаний препаратов. Значительная часть сахароснижающих препаратов доступна в составе готовых комбинаций. Деинтенсификация и изменение терапии возможны на любом этапе лечения._

* _См. комментарии к разделу 6.1.4._

*_[.underline]#Комментарии к разделу 6.1.4 «Рекомендуемый темп интенсификации лечения у больных СД 2 типа в зависимости от уровня HbA1c в дебюте»#_*

Выбор препаратов и их комбинаций следует проводить с учетом рекомендаций по персонализации выбора сахароснижающих препаратов и рациональности сочетаний (см. разделы 6.1.5, 6.1.6).

Деинтенсификация и изменение терапии возможны на любом этапе лечения.

*Если исходный показатель HbA1c находится в целевом диапазоне или превышает индивидуальный целевой уровень менее чем на 1.0%*, то лечение можно начинать с монотерапии (у большинства пациентов может быть использован метформин). Однако с учетом многофакторного патогенеза СД 2 типа и полиморбидности пациентов оправданной может быть и комбинированная терапия (препаратами с низким риском гипогликемий), хотя опыт крупных РКИ в этой области ограничен.

У пациентов в дебюте СД 2 типа без АССЗ, ХСН и ХБП раннее назначение комбинированной терапии может иметь преимущества в отношении долгосрочного удержания гликемического контроля даже при незначительном превышении целевого уровня HbA1c (на примере назначения комбинации препарата иДПП-4 с метформином в дебюте заболевания по сравнению с исходной терапией метформином с последующим присоединением иДПП-4 в исследовании VERIFY).

Эффективным считается темп снижения НbA1c ≥ 0,5% за 6 мес. наблюдения.

*Если исходный показатель HbA1c превышает индивидуальный целевой уровень на 1.0–2.5%*, то следует рассмотреть в качестве стартовой терапии комбинацию 2-х сахароснижающих препаратов (в некоторых случаях возможно и 3-х).

Предпочтительны препараты с низким риском гипогликемий.

Эффективным считается темп снижения НbA1c ≥ 1,0% за 6 мес. наблюдения.

*Если исходный показатель HbA1c превышает индивидуальный целевой уровень более чем на 2.5%*, то данная ситуация часто характеризуется наличием выраженной глюкозотоксичности, для уменьшения которой необходимо начинать инсулинотерапию (или комбинацию инсулина с ПССП), в дальнейшем возможна отмена инсулинотерапии.

Если в дебюте заболевания исходный уровень HbA1c превышает индивидуальное значение более чем на 2,5%, но при этом отсутствуют выраженные клинические симптомы метаболической декомпенсации (прогрессирующая потеря массы тела, жажда, полиурия и др.), можно начать лечение с альтернативного варианта – комбинации 2 или 3 сахароснижающих препаратов, воздействующих на различные механизмы развития гипергликемии (включая инсулин).

ПСМ, инсулин и арГПП-1 могут обеспечить быстрый сахароснижающий эффект. иНГЛТ-2 оказывают сахароснижающий эффект независимо от наличия инсулина в крови, однако не должны использоваться при состояниях с выраженной инсулиновой недостаточностью.

Эффективным считается темп снижения HbA1с ≥ 1,5% за 6 мес. наблюдения.

==== 6.1.5. РАЦИОНАЛЬНЫЕ КОМБИНАЦИИ САХАРОСНИЖАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ

[width="100%",cols="3%,^.^1%,^.^1%,^.^1%,^.^1%,^.^1%,^.^1%,^.^1%,^.^1%",options="header"]
|===
| |Метформин |иДПП-4 |ПСМ/ глиниды |ТЗД |иНГЛТ-2 |арГПП-1 (ар ГИП ГПП-1) |Базальный инсулинfootnoteref:[n3,включая аналоги инсулина.] |Инсулин короткого действияfootnoteref:[n3]
|Метформин |{set:cellbgcolor:#dbd8d0} |{set:cellbgcolor:#9ACD32} + |+ |+ |+ |+ |+ |+
|{set:cellbgcolor:!} иДПП-4 |{set:cellbgcolor:#9ACD32} + |{set:cellbgcolor:#dbd8d0} |{set:cellbgcolor:#9ACD32} + |+ |+ |{set:cellbgcolor:#d04e39} НР |{set:cellbgcolor:#9ACD32} + |{set:cellbgcolor:#d04e39} НР
|{set:cellbgcolor:!} ПСМ / глиниды |{set:cellbgcolor:#9ACD32} + |+ |{set:cellbgcolor:#dbd8d0} |{set:cellbgcolor:#9ACD32} + |+ |+ |+ |{set:cellbgcolor:#d04e39} НР
|{set:cellbgcolor:!} ТЗД |{set:cellbgcolor:#9ACD32} + |+ |+ |{set:cellbgcolor:#dbd8d0} |{set:cellbgcolor:#9ACD32} + |+ |+footnoteref:[n4,противопоказание сердечная недостаточность.] |{set:cellbgcolor:#f8fb18} НРfootnoteref:[n5,за исключением подтвержденных случаев выраженной инсулинорезистентности.]
|{set:cellbgcolor:!} иНГЛТ-2 |{set:cellbgcolor:#9ACD32} + |+ |+ |+ |{set:cellbgcolor:#dbd8d0} |{set:cellbgcolor:#9ACD32} + |+ |+
|{set:cellbgcolor:!} арГПП-1 (арГИП / ГПП-1) |{set:cellbgcolor:#9ACD32} + |{set:cellbgcolor:#d04e39} НР |{set:cellbgcolor:#9ACD32} + |+ |+ |{set:cellbgcolor:#dbd8d0} |{set:cellbgcolor:#9ACD32} + |+
|{set:cellbgcolor:!} Базальный инсулинfootnoteref:[n3] |{set:cellbgcolor:#9ACD32} + |+ |+ |+footnoteref:[n4] |+ |+ |{set:cellbgcolor:#dbd8d0} |{set:cellbgcolor:#9ACD32} +
|{set:cellbgcolor:!} Инсулин короткого действияfootnoteref:[n3] |{set:cellbgcolor:#9ACD32} + |{set:cellbgcolor:#d04e39} НР |{set:cellbgcolor:#d04e39} НР |{set:cellbgcolor:#f8fb18} НРfootnoteref:[n5] |{set:cellbgcolor:#9ACD32} + |+ |+ |{set:cellbgcolor:#dbd8d0} 
9+|{set:cellbgcolor:!} *Примечания:* + - рациональная комбинация; НР - нерациональная комбинация.
|===

*_[.underline]#Комментарий#_*

В каждом случае следует учитывать показания, противопоказания и ограничения в инструкциях конкретных сахароснижающих препаратов.

В случае назначения комбинации 3 сахароснижающих препаратов следует проверить рациональность сочетания каждого препарата с двумя другими.

При необходимости интенсификации лечения очередность назначения сахароснижающих препаратов не регламентируется и должна определяться индивидуально, с учетом рекомендаций по персонализации выбора сахароснижающих препаратов (см. раздел 6.1.6).

У лиц, получающих в составе комбинированной терапии инсулин, можно продолжить интенсифицировать лечение посредством присоединения других сахароснижающих препаратов (при условии рационального сочетания всех средств, используемых в комбинации).

Большинство пероральных сахароснижающих средств имеют комбинированные формы выпуска, инъекционные сахароснижающие препараты доступны в виде фиксированных комбинаций арГПП-1 и базального инсулина.

Комбинации 2 сахароснижающих препаратов, относящихся к одному классу, (например, 2 ПСМ), являются нерациональными.

*Нерациональные комбинации сахароснижающих препаратов*

[width="100%",cols="100%",options="!header"]
|===
a|- ПСМ + Глинид

- арГПП-1 + иДПП-4

- Два препарата, относящиеся к одной группе (например, два ПСМ)

- ИКД (ИУКД, ИСБД) + иДПП-4, или Глинид, или ПСМ
|===

==== 6.1.6. ПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ ВЫБОРА САХАРОСНИЖАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ

Для выбора оптимальной индивидуальной схемы терапии необходимо руководствоваться алгоритмом выбора предпочтительного сахароснижающего препарата (см. раздел 6.1.6.1) и таблицей по персонализации выбора сахароснижающих препаратов в зависимости от доминирующей клинической проблемы пациента (см. раздел 6.1.6.2), содержащей данные о рекомендованных (приоритетных) и нейтральных классах средств и отдельных препаратах для лечения СД 2 для соответствующих клинических ситуаций, а также имеющихся противопоказаниях и ограничениях.

image::image14.png[]

===== 6.1.6.2. Персонализация выбора сахароснижающих препаратов в зависимости от доминирующей клинической проблемы пациента

[width="100%",cols="1%,1%,1%",options="header"]
|===
^.^|Рекомендованы (приоритет) ^.^|Безопасны / нейтральны ^.^|Ограничения
3+^.^|*Указания на высокий риск АССЗ*

(_>10% по SCORE-2 Diabetes)_
a|- эффективны в качестве первичной профилактики

* арГПП-1footnoteref:[n6,Ограниченное число исследований проведено на популяции с преобладанием пациентов, имеющих указания на высокий риск АССЗ/множественные факторы риска ССЗ: 1) Дулаглутид в исследовании REWIND (69% участников с указаниями на высокий риск АССЗ: возраст ≥55 лет с наличием стеноза коронарных, каротидных артерий или артерий нижних конечностей или гипертрофия ЛЖ) показал снижение числа событий первичной конечной точки на 12% по сравнению с плацебо; 2) Дапаглифлозин в исследовании DECLARE-TIMI 58, в котором у 60% участников имелись множественные факторы риска АССЗ показал снижение комбинированной конечной точки (снижение сердечно-сосудистой смертности и госпитализации по поводу ХСН) на 17%.]

- обладают дополнительными преимуществами

* иНГЛТ-2footnoteref:[n6] a|* метформин

* ПСМ

* иДПП-4

* пиоглитазон

* инсулины

* арГИП/ГПП-1 |
3+^.^|*АССЗ* footnote:[АССЗ: ИБС (инфаркт миокарда в анамнезе, шунтирование/стентирование коронарных артерий, стенокардия), нарушение мозгового кровообращения, заболевания артерий нижних конечностей (с симптоматикой)]
a|* арГПП-1 (лираглутид, семаглутид, дулаглутид)

* иНГЛТ-2footnote:[В крупных рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) исследованиях, выполненных на различающихся популяциях пациентов с СД 2 типа, иНГЛТ-2 показали следующие результаты: 1) Эмпаглифлозин в EMPA-REG Outcome (98% участников с АССЗ): снижение на 14% комбинированной первичной конечной точки 3P–MACE (сердечнососудистая смерть, нефатальный ИМ, нефатальный инсульт), снижение общей смертности на 32%, сердечно-сосудистой смертности на 38%, снижение частоты госпитализации по поводу ХСН на 38%; 2) Канаглифлозин в программе CANVAS (65% участников с АССЗ и 35% с ФР): снижение на 14% комбинированной первичной конечной точки 3P–MACE (см. выше), снижение частоты госпитализации по поводу ХСН на 33%; 3) Дапаглифлозин в DECLARE-TIMI 58 (40% участников с АССЗ и 60% с ФР): тенденция к снижению комбинированной конечной точки 3-МАСЕ, не достигшую статистической достоверности; снижение на 17% частоты развития событий комбинированной первичной конечной точки (госпитализация по поводу ХСН и/или сердечно-сосудистая смерть). В субанализе у больных с ИМ в анамнезе также было показано снижение комбинированной конечной точки 3P–MACE на 16%]

* Пиоглитазонfootnote:[Пиоглитазон в исследовании PROactive при повторном анализе показал снижение риска комбинированной конечной точки MACE, включающей смерть по причине сердечно-сосудистых заболеваний, нефатальный инсульт и нефатальный инфаркт миокарда, на 18%, снижение риска повторного инфаркта миокарда на 28% и инсульта на 47%.] (потенциально имеет преимущества) a|* метформин

* ПСМ

* иДПП-4

* арГПП-1

* арГИП/ГПП-1

* инсулины a|- ПСМ (глибенкламид)
3+^.^|*ХСН*
a|* иНГЛТ-2 с подтвержденными преимуществами в соответствующей популяцииfootnote:[Дапаглифлозин, эмпаглифлозин, канаглифлозин. Без крупных РКИ: ипраглифлозин, лусеоглифлозин.]

* (наибольшая доказанность при любой ФВ: дапаглифлозин, эмпаглифлозин) a|* метформин

* ПСМ (осторожность при выраженной декомпенсации)

* иДПП-4

* арГПП-1

* арГИП/ГПП-1

* инсулины (осторожность на старте) a|* ПСМ (глибенкламид)

* иДПП-4 (саксаглиптин)

* пиоглитазон
3+^.^|*ХБП С 1-3а*

(рСКФ ≥ 45 мл/мин/1,73 м^2^)
a|*При альбуминурии (> 3 мг/ммоль) и / или СКФ <60 мл/мин/1,73 м^2^):*

*1 линия:*

* иНГЛТ-2 с доказанными свойствами замедлять прогрессирование ХБП (канаглифлозин, дапаглифлозин, эмпаглифлозин)
+
и/или

* арГПП-1 (семаглутид)

*2 линия:*

* другие иНГЛТ-2footnote:[На настоящий момент в РФ: ипраглифлозин, лусеоглифлозин.] при противопоказаниях или непереносимости

* арГПП-1 (лираглутид, дулаглутид)

* ПСМ (гликлазид с модифицированным высвобождением)footnote:[Возможно, определенный вклад вносит улучшение гликемического контроля.] a|* метформин

* ПСМ

* иДПП-4

* арГПП-1

* арГИП/ГПП-1

* пиоглитазон

* инсулины a|- ПСМ (глибенкламид при рСКФ <60 мл/мин/1,73 м^2^)
3+^.^|*ХБП С 3б-5*

(рСКФ <45 мл/мин/1,73 м^2^)
a|*1 линия:*

* иНГЛТ-2 с доказанными свойствами замедлять прогрессирование ХБП в этой популяции (канаглифлозин, дапаглифлозин, эмпаглифлозин)

* арГПП-1 (семаглутид до ХБП С4)

*2 линия:*

* другие иНГЛТ-2footnote:[На настоящий момент в РФ: ипраглифлозин, лусеоглифлозин.]

Если есть противопоказания к иНГЛТ-2 или непереносимость:

* арГПП-1 (лираглутид, дулаглутид до ХБП С4 включительно) a|* метформин (до ХБП С3б включительно)

* ПСМ (до ХБП С4 включительно)

* иДПП-4

* арГПП-1 (эксенатид, ликсисенатид до ХБП С3б включительно)

* арГИП/ГПП-1

* инсулины a|* метформин (при рСКФ < 30 мл/мин/1,73 м^2^)

* ПСМ (глибенкламид)

* иДПП-4 (гозоглиптин)

* иНГЛТ-2 (см. ограничения препаратов по рСКФ в разделе 6.1.3)

* арГПП-1 (эксенатид, ликсисенатид при рСКФ < 30 мл/мин/1,73 м^2^; лираглутид, семаглутид, дулаглутид при рСКФ < 15 мл/мин/1,73 м^2^

* пиоглитазон
3+^.^|*Ожирение*
a|* арГИП/ГПП-1

* арГПП-1

* иНГЛТ-2

* метформин a|- иДПП-4 a|Вызывают прибавку массы тела (но при клинической необходимости должны быть назначены без учета этого эффекта):

* ПСМ

* ТЗД

* инсулины
3+^.^|*НАЖБП (МАЖБП)*
a|* пиоглитазон

* арГПП-1

* арГИП/ГПП-1

* иНГЛТ-2 a|* метформинfootnote:[Метформин не оказывает влияния на выраженность стеатоза, воспалительных изменений, однако его применение ассоциировано со снижением риска гепатоцеллюлярной карциномы]

* ПСМ

* иДПП-4

* инсулин |См. инструкционные ограничения к препаратам.

Для пиоглитазона повышение АСТ, АЛТ > 2,5 раз от верхней границы нормы
3+^.^|
*Гипогликемии*
2+a|Препараты с низким риском:

* метформин

* иДПП-4

* арГПП-1, арГИП/ГПП-1

* иНГЛТ-2

* ТЗД a|Препараты с высоким риском:

* ПСМ/глиниды

* инсулины
|===

==== 6.1.7. ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ

С момента установления диагноза пациенты с СД 2 типа должны быть осведомлены о возможном назначении инсулина с учетом прогрессирующего течения заболевания.

*Показания:*

[width="100%",cols="100%",options="!header"]
|===
a|- у лиц с впервые выявленным СД 2 типа – при уровне HbA1c, превышающем индивидуальный целевой уровень более чем на 2.5%, и наличии выраженной клинической симптоматики метаболической декомпенсации (возможно временное назначение инсулинотерапии);

- у лиц с анамнезом СД 2 типа – при отсутствии достижения индивидуальных целей гликемического контроля на фоне лечения оптимальными дозами других сахароснижающих препаратов или их комбинаций;

- при наличии противопоказаний к назначению или непереносимости других сахароснижающих препаратов;

- при кетоацидозе и гиперосмолярном гипергликемическом состоянии;

- при оперативных вмешательствах, острых интеркуррентных и обострении хронических заболеваний, сопровождающихся нецелевыми уровнями гликемического контроля (возможен временный перевод на инсулинотерапию); во время беременности.
|===

*Характеристика препаратов инсулина, применяемых при лечении больных СД 2 типа* – см. приложение 1.

Для пациентов с СД 2 типа препаратами выбора являются аналоги генно-инженерного инсулина человека ультракороткого, сверхбыстрого, длительного и сверхдлительного действия. При переводе пациента с одного инсулина на другой необходимо соблюдать требования для наилучшего обеспечения безопасности пациента, изложенные в разделе 5.1.1.

Рекомендуется учитывать преимущества арГПП-1 над препаратами инсулина у пациентов с СД 2 типа, нуждающихся в интенсификации сахароснижающего лечения, с целью снизить риск гипогликемий и увеличения массы тела и получения дополнительных преимуществ.

*Перед плановым переводом больного на инсулинотерапию НЕОБХОДИМО:*

[width="100%",cols="100%",options="!header"]
|===
a|- обучить пациента методам самоконтроля гликемии;

- предупредить о возможности гипогликемии, информировать о ее симптомах и методах устранения и профилактики;

- пересмотреть принципы питания (учет углеводов при использовании ИКД (ИУКД, ИСБД) или готовых смесей/ комбинаций).
|===

*Общие рекомендации по выбору режима инсулинотерапии при СД 2 типа*

[width="100%",cols="1%,1%,1%",options="header"]
|===
^.^|Образ жизни ^.^|Течение заболевания ^.^|Выбор режима инсулинотерапии
a|- Не имеет определяющего значения при умеренном превышении целевых показателей гликемического контроля a|* Неэффективность диеты и оптимальной дозы других сахароснижающих препаратов или их комбинаций

* Уровень HbA1с выше целевого менее, чем на 1,5%

* Гипергликемия натощак a|* Аналог инсулина длительного действия 1–2 раза в день или сверхдлительного действия 1 раз в день + ПССП / арГПП-1

* Инсулин средней продолжительности действия (НПХ) 1–2 раза в день + ПССП / арГПП-1

* Фиксированная комбинация аналога инсулина длительного или сверхдлительного действия и арГПП-1 (1 раз в день) ± ПССПfootnote:[Кроме нерациональных комбинаций.]
a|* Пациент неохотно обсуждает необходимость начала инсулинотерапии / проявляет готовность использовать наиболее простой режим инсулинотерапии

* Размеренный образ жизни

* Низкая физическая активность

* Живет один

* Не может справляться с интенсивным режимом инсулинотерапии a|* Неэффективность диеты и оптимальной дозы других сахароснижающих препаратов или их комбинаций

* Уровень HbА1с выше целевого более, чем на 1,5%

* Гипергликемия натощак и после еды a|* Готовая смесь аналога ИУКД и протаминированного аналога ИУКД 1–2 раза в день ± ПССПfootnoteref:[n8,Кроме нерациональных комбинаций.]

* Готовая смесь ИКД и средней продолжительности действия (НПХ) 1–2 раза в день ± ПССПfootnoteref:[n8]

* Готовая комбинация аналога инсулина сверхдлительного действия и аналога ИУКД 1–2 раза в день ± ПССПfootnoteref:[n8]

* Фиксированная комбинация аналога инсулина длительного или сверхдлительного действия и арГПП-1 (1 раз в день) ± ПССПfootnoteref:[n8]
a|* Активный образ жизни

* Физические нагрузки, занятия спортом

* Мотивация к самоконтролю

* Способность справляться с требованиями к режиму интенсифицированной инсулинотерапии a|* Неэффективность диеты и оптимальной дозы других сахароснижающих препаратов или их комбинаций

* Уровень HbА1с выше целевого более, чем на 1,5%

* Гипергликемия натощак и после еды a|* Аналог инсулина длительного действия 1–2 раза в день или сверхдлительного действия 1 раз в день + аналог ИУКД (ИСБД) перед завтраком, обедом и ужином ± ПССПfootnoteref:[n9,Кроме нерациональных комбинаций.]

* Инсулин средней продолжительности действия (НПХ) 2–3 раза в день + ИКД перед завтраком, обедом и ужином ± ПССПfootnoteref:[n9]
|===

Обычно базальный инсулин добавляют в дозе 10 ЕД в сутки или 0,1–0,2 ЕД на кг массы тела, титрация проводится 1 раз в 3–7 дней по 2 ЕД по уровню глюкозы плазмы натощак. С учетом простого режима титрации следует учитывать потенциальную возможность достижения избыточной дозы базального инсулина в составе сахароснижающей терапии. Часто при этом суточная доза базального инсулина превышает 0,5 ЕД/кг, имеются большая разница между показателями гликемии на ночь и утром натощак, гипогликемии, большая вариабельность показателей гликемии в течение суток.

Фиксированные комбинации базального инсулина и арГПП-1, по сравнению с применением базального инсулина, позволяют большей доле пациентов достичь целевого уровня HbA1с без увеличения частоты гипогликемий и увеличения массы тела. Аналогичные преимущества могут получить пациенты, уже находящиеся на базальном инсулине, при переводе на фиксированные комбинации базального инсулина и арГПП-1 по сравнению с переводом на готовые смеси инсулина.

Обычно готовые смеси/комбинации инсулина назначают 1–2 раза в сутки в дозе 10–12 ЕД в сутки или 0,3 ЕД на кг массы тела, титрация индивидуальна, зависит от вида инсулина и проводится по уровню глюкозы плазмы натощак и/или перед ужином.

Обычно распределение ИКД (ИУКД, ИСБД) и базального инсулина при назначении интенсифицированной инсулинотерапии составляет 50%/50%. Обычно базальный инсулин назначают в дозе 10 ЕД в сутки или 0,1–0,2 ЕД на кг массы тела, ИКД (ИУКД, ИСБД) в дозе 4 ЕД или 10% от дозы базального инсулина перед основными приемами пищи. Титрация базального инулина проводится по 2 ЕД 1 раз в 3–7 дней по уровню глюкозы плазмы натощак, дозы ИКД (ИУКД, ИСБД) зависят от уровня глюкозы плазмы перед едой и планируемого количества углеводов (см. приложение 2). Самоконтроль гликемии проводится не менее 4 раз в сутки.

*Показания для интенсификации инсулинотерапии при СД 2 типа:*

* отсутствие достижения индивидуальных целей гликемического контроля на предшествующем режиме инсулинотерапии в течение 3–6 мес.;

* дальнейшее титрование дозы в одной инъекции ограничено из-за большой однократной дозы (увеличение риска развития гипогликемии);

* режим питания предполагает необходимость интенсификации инсулинотерапии.

*Возможные варианты интенсификации инсулинотерапии при СД 2 типа*

[width="100%",cols="30%,70%",options="header"]
|===
^.^|Режим ^.^|Схема
|Базис-болюсный режим a|- Аналог инсулина длительного действия 1–2 раза в день или сверхдлительного действия 1 раз в день + аналог ИУКД (ИСБД) перед завтраком, обедом и ужином ± ПССПfootnoteref:[n10,Кроме нерациональных комбинаций.]

-  Инсулин средней продолжительности действия (НПХ) 2–3 раза в день + ИКД перед завтраком, обедом и ужином ± ПССПfootnoteref:[n10]
|Режим многократных инъекций готовых смесей инсулина a|* Готовая смесь аналога ИУКД и протаминированного аналога ИУКД перед завтраком, обедом и ужином ± ПССПfootnoteref:[n11,Кроме нерациональных комбинаций.]

* Готовая смесь ИКД и средней продолжительности действия (НПХ) перед завтраком, обедом и ужином ± ПССПfootnoteref:[n11]
|Режим многократных инъекций перед едой a|- Аналог ИУКД (ИСБД) или ИКД перед завтраком, обедом и ужином ± ПССПfootnote:[Кроме нерациональных комбинаций.]
|Режим базал плюс a|- Аналог инсулина длительного действия 1–2 раза в день или сверхдлительного действия 1 раз в день + аналог ИУКД (ИСБД) 1 раз в день перед приемом пищи, содержащим наибольшее количество углеводов ± ПССПfootnote:[Кроме нерациональных комбинаций.]
|Режим комбинированного применения базального инсулина и арГПП-1 a|* Аналог инсулина длительного действия 1–2 раза в день или сверхдлительного действия 1 раз в день, вводимые раздельно с арГПП-1 ± ПССПfootnoteref:[n12,Кроме нерациональных комбинаций.]

* Фиксированная комбинация аналога инсулина длительного или сверхдлительного действия и арГПП-1 (1 раз в день) ± ПССПfootnoteref:[n12]
|===

*Дозы инсулина*

Дозы инсулина индивидуальны, увеличение проводится постепенно, до достижения индивидуальных целевых показателей гликемического контроля. Ограничений в дозе инсулина не существует. При планировании обеспечения пациента инсулином следует использовать условную среднесуточную дозу инсулина, включающую в себя не только базальный, прандиальный инсулины и готовую смесь/комбинацию инсулина, но и инсулин для коррекции гипергликемии и проверки проходимости инсулиновой иглы.

*Общая схема рекомендаций по инициации, оптимизации и интенсификации инсулинотерапии (ИТ) при СД 2 типа*

image::image15.png[]

==== 6.1.8. ТЕХНИКА ИНЪЕКЦИЙ САХАРОСНИЖАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ

* Техника инъекций инсулина не отличается от описанной для СД 1 типа (см. раздел 5.1.3).

* Пациенты, использующие арГПП-1, должны следовать уже установленным рекомендациям по технике инъекций инсулина (относительно длины иглы, выбора и чередования мест инъекций).

=== 6.2. МОНИТОРИНГ БОЛЬНЫХ СД 2 ТИПА БЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ

[width="100%",cols="50%,50%",options="header"]
|===
^.^|Показатель ^.^|Частота обследования
2+^.^h|Самоконтроль гликемии
a|- в дебюте заболевания .2+|не менее 4 раз в сутки (до еды, через 2 часа после еды, на ночь, периодически ночью)footnoteref:[n13,Дополнительно перед физическими нагрузками и после них, при подозрении на гипогликемию и после ее лечения, при сопутствующих заболе-
ваниях, если предстоят какие-то действия, потенциально опасные для пациента и окружающих (например, вождение транспортного средства или
управление сложными механизмами).]
a|- при недостижении целевых уровней гликемического контроля
2+|_В дальнейшем в зависимости от вида сахароснижающей терапии_
a|- на интенсифицированной инсулинотерапии |не менее 4 раз в сутки (до еды, через 2 часа после еды, на ночь, периодически ночью)footnoteref:[n13]
a|- на пероральной сахароснижающей терапии и/или арГПП-1 и/или базальном инсулине |не менее 1 раза в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделюfootnoteref:[n13]; возможно уменьшение частоты при использовании только препаратов с низким риском гипогликемии
a|- на готовых смесях инсулина |не менее 2 раз в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделюfootnoteref:[n13]
a|- на диетотерапии |не менее 1 раза в неделю в разное время суток
|Гликированный гемоглобин НbА1с |1 раз в 3 мес.
|Непрерывное мониторирование глюкозы |По показаниям
|Общий анализ крови |1 раз в год
|Общий анализ мочи |1 раз в год
|Микроальбуминурия, соотношение альбумин/креатинин в утренней порции мочи |1 раз в год
|Биохимический анализ крови (белок, общий холестерин, ХЛВП, ХЛНП, триглицериды, билирубин, АСТ, АЛТ, мочевая кислота, мочевина, креатинин, калий, натрий, расчет СКФ) |Не менее 1 раза в год (при отсутствии изменений)
|Контроль АД |При каждом посещении врача. При наличии артериальной гипертензии – самоконтроль 2–3 раза в сутки
|ЭКГ |1 раз в год
|ЭКГ (с нагрузочными тестами при наличии > 2 факторов риска) |1 раз в год
|Консультация кардиолога |1 раз в год
|Осмотр ног |При каждом посещении врача
|Оценка чувствительности стоп |Не реже 1 раза в год, по показаниям – чаще
|Проверка техники и осмотр мест инъекций инсулина |Не реже 1 раза в 6 мес.
|Осмотр офтальмологом (офтальмоскопия с широким зрачком) |Не реже 1 раза в год, по показаниям – чаще
|Консультация невролога |По показаниям
|Рентгенография грудной клетки |1 раз в год
2+|*Примечания:* при наличии признаков осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлении дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.

Рекомендации по частоте самоконтроля гликемии при СД 2 типа могут быть распространены на больных с другими специфическими типами СД.
|===

=== 6.3. ВОПРОСЫ ПРОФИЛАКТИКИ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА

*Факторы риска развития СД 2 типа*

[width="100%",cols="100%",options="!header"]
|===
a|- Возраст ≥ 45 лет.

- Избыточная масса тела и ожирение (ИМТ ≥ 25 кг/м^2^footnote:[Применимо к лицам европеоидной расы (≥23 кг/м^2^ для азиатской популяции).]).

- Семейный анамнез СД (родители или сибсы с СД 2 типа).

- Привычно низкая физическая активность.

- Нарушенная гликемия натощак или нарушенная толерантность к глюкозе в анамнезе.

- Гестационный СД или рождение крупного плода в анамнезе.

- Артериальная гипертензия (≥ 140/90 мм рт.ст. или медикаментозная антигипертензивная терапия).

- Уровень ХЛВП ≤ 0,9 ммоль/л и/или уровень триглицеридов ≥ 2,82 ммоль/л.

- Синдром поликистозных яичников.

- Наличие сердечно-сосудистых заболеваний.
|===

*Предиабет*

[width="100%",cols="100%",options="!header"]
|===
a|Любое из ранних нарушений углеводного обмена:

- Нарушенная гликемия натощак (НГН)footnoteref:[n14,Критерии диагностики см. раздел 2.1.]

- Нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ)footnoteref:[n14]
|===

*Скрининг*

[width="100%",cols="20%,40%,40%",options="header"]
|===
^.^|Возраст начала скрининга ^.^|Группы, в которых проводится скрининг ^.^|Частота обследования
|Любой взрослый |С ИМТ>25 кг/м^2^ + 1 из факторов риска .3+|При нормальном результате – 1 раз в 3 года

Лица с предиабетом – 1 раз в год
|Любой взрослый |Высокий риск при проведении анкетирования (результат опросника FINDRISCfootnote:[См. приложение 6.] ≥ 12)
|> 45 лет |С нормальной массой тела в отсутствие ФР
|===

*Скрининговые тесты:*

* глюкоза плазмы натощакfootnoteref:[n15,Критерии диагностики и правила проведения ПГТТ см. разделы 2.1 и 2.2.]
+
или

* ПГТТ с 75 г глюкозыfootnoteref:[n15]
+
или

* HbA1c 6,0–6,4%* (целесообразно с последующим выполнением ПГТТ либо определением глюкозы плазмы натощак).

*При выборе теста для скрининга следует учитывать преимущества и недостатки каждого из них:*

* ПГТТ является единственным способом выявления НТГ. Однако, как скрининговый метод имеет существенные недостатки, ограничивающие его использование: является время- и трудозатратным (требует подготовки в течение нескольких дней перед его проведением и 2 часов времени непосредственно для выполнения, необходима явка пациента натощак и соблюдение определенных правил при его выполнении, рутинное соблюдение которых затруднительно в медицинских организациях) (см. раздел 2.2). Кроме того, ПГТТ имеет высокую вариабельность.

* Анализ на HbA1c в качестве скринингового метода обладает определенными преимуществами: не требует предварительного голодания и может быть проведен в любое время, имеет низкую вариабельность, характеризует метаболизм глюкозы за длительный период времени (с учетом этого выполнение анализа на HbA1c у лиц с предиабетом предпочтительно в условиях проведения диспансеризации). Возможно искажение результатов при некоторых заболеваниях (гемоглобинопатии, анемии, выраженная печеночная и почечная недостаточность и др.).

*Принципы профилактики*

* Активное выявление групп риска

* Активное изменение образа жизни

* Медикаментозная терапия

*Изменение образа жизни*

* *Снижение массы тела:* умеренно гипокалорийное питание с преимущественным ограничением жиров и простых углеводов. Очень низкокалорийные диеты дают кратковременные результаты и не рекомендуются. Голодание противопоказано. У лиц с предиабетом целевым является снижение массы тела на 5–7% от исходной.

* *Регулярная физическая активность умеренной интенсивности* (быстрая ходьба, плавание, велосипед, танцы) длительностью не менее 30 мин в большинство дней недели (не менее 150 мин в неделю).

Физическая активность подбирается индивидуально, с учетом возраста пациента, осложнений, сопутствующих заболеваний, а также переносимости.

* Крупные международные ассоциации отмечают *характеристики сна* наряду с питанием и физической активностью как центральный компонент профилактики СД 2 типа. Существует U-образная связь между продолжительностью сна и заболеваемостью СД 2 типа. И малая (<6 часов) и большая (> 9 часов) продолжительность сна увеличивает СД 2 типа до 50%. У хронотипа «совы» риск развития заболевания в 2,5 раза выше, чем у «жаворонков», независимо от продолжительности сна.

*Рекомендации по питанию*

В целом не отличаются от таковых при СД 2 типа (см. раздел 6.1.1)

*Медикаментозная терапия*

* Медикаментозная терапия возможна (при отсутствии противопоказаний), если мероприятия по изменению образа жизни не привели к нормализации показателей углеводного обмена или ранее эти попытки уже были неуспешны.

* Показание профилактика СД 2 типа зарегистрировано в РФ у метформина.
+
Применение метформина с профилактической целью по 500–850 мг 2 раза в сутки или метформина с пролонгированным высвобождением 500–750 мг по 2 таб. 1 раз в сутки (в зависимости от переносимости) может быть рассмотрено у лиц с предиабетом – особенно у лиц моложе 60 лет, у лиц с ИМТ ≥ 35 кг/м^2^, показателем HbA1c ≥ 6,0%, и у женщин с ГСД в анамнезе. При длительном приеме следует учитывать возможность развития дефицита витамина B12.

* В крупных РКИ показано снижение риска трансформации в явный СД 2 типа и на фоне применения препаратов, снижающих массу тела (например, арГПП-1, арГИП/ГПП-1), однако в инструкции показание профилактика СД 2 на настоящий момент отсутствует.

* Длительность проведения медикаментозной терапии определяется индивидуально.

*Необходимо проводить оценку и коррекцию других сердечно-сосудистых ФР (в т.ч. курение, АГ, дислипидемия), особенно у лиц с предиабетом (!)*

== 7. ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОБУЧЕНИЕ И ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ ПОДДЕРЖКА

=== 7.1. ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СД

* Обучение больных СД принципам управления заболеванием является интегрирующим компонентом лечебного процесса. Оно должно обеспечивать больных знаниями и навыками, способствующими достижению конкретных терапевтических целей (самоуправление заболеванием).

* Обучающие мероприятия следует проводить со всеми больными СД от момента выявления заболевания и на всем его протяжении. Цели и задачи обучения должны быть конкретизированы в соответствии с актуальным состоянием пациента.

* Кабинет «Школа для пациентов с сахарным диабетом» является структурным подразделением медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную и специализированную медицинскую помощь по профилю «эндокринология» в виде группового терапевтического обучения больных СД по структурированным программам в зависимости от типа СД и метода лечения, с обязательной практической отработкой навыков, необходимых для самостоятельного управления заболеванием.

* В «Школу для пациентов с сахарным диабетом» направляются больные, не проходившие обучения (первичный цикл), или больные, уже прошедшие обучение (повторные циклы), для поддержания уровня знаний и мотивации или при появлении новых терапевтических целей.

* Для обучения используются специально разрабатываемые структурированные программы, адресованные конкретному контингенту больных: СД 1 типа, СД 2 типа, не получающих инсулина, СД 2 типа на инсулинотерапии, детей с СД и их родителей, беременных женщин с СД, больных СД на помповой инсулинотерапии.

* Содержание обучающих программ должно соответствовать принятым стандартам диагностики и лечения СД, а их структура – учитывать основные принципы педагогики. Программы подразумевают строго практическую направленность и доступность для восприятия. Обязательные разделы обучающих программ:  общие сведения о СД;

** питание;

** физическая активность;

** самоконтроль гликемии;

** сахароснижающие препараты;

** инсулинотерапия (подробно для больных, получающих инсулин, включая правила самостоятельной коррекции дозы инсулина);

** гипогликемия;

** кетоацидоз;

** поздние осложнения СД;

** контрольные обследования при СД.

* Большая часть времени в процессе обучения должна быть посвящена практической отработке навыков, необходимых для самостоятельного управления заболеванием. Прежде всего это касается самоконтроля глюкозы крови, подсчета ХЕ, техники инъекций инсулина, правил коррекции доз инсулина, ухода за ногами, самостоятельного измерения АД.

* Обучение должно быть центрировано на пациенте, но может проводиться как в индивидуальном порядке, так и в группах больных. Оптимальное количество больных в группе – 5–7. Групповое обучение требует отдельного помещения, в котором могут быть обеспечены тишина и достаточное освещение.

* Индивидуальное обучение может проводиться с любым пациентом. Кроме того, оно показано некоторым особым категориям больных: с впервые выявленным СД 1 типа, с выраженными стадиями осложнений СД, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и/или существенными ограничениями в физической и умственной деятельности. Индивидуальное обучение также может быть целесообразно у детей и беременных женщин с СД. В ряде случаев к процессу обучения желательно привлекать родственников больных или их доверенных лиц.

* «Школы для пациентов с сахарным диабетом» создаются на базе поликлиник, стационаров и консультативнодиагностических центров по территориальному принципу. В каждом эндокринологическом отделении стационара создается 1 «Школа для пациентов с сахарным диабетом». В амбулаторно-поликлиническом учреждении, в том числе центре эндокринологии и диабетологии, 1 «Школа для пациентов с сахарным диабетом» создается на 2500 взрослых и 200 детей с СД. При меньшем количестве больных 1 «Школа для пациентов с сахарным диабетом» создается на несколько амбулаторно-поликлинических учреждений.

* Штатная численность медицинского персонала: в каждой «Школе для пациентов с сахарным диабетом» выделяется 0,5 ставки врача-эндокринолога (1 ставка врача-детского эндокринолога) и 1 ставка медицинской сестры. Дополнительные ставки (психолог, диетолог, эндокринолог, медицинская сестра) устанавливаются руководителем лечебно-профилактического учреждения, в составе которого создана «Школа для пациентов с сахарным диабетом», исходя из потребностей, объема проводимой работы и численности обслуживаемого населения.

* Базисное техническое оснащение «Школы для пациентов с сахарным диабетом»:

** структурированные программы обучения с набором наглядных пособий (плакаты, карточки с изображением продуктов);

** интерактивная панель или доска маркерная;

** глюкометры и тест-полоски;

** образцы препаратов и средства введения инсулина;

** весы для взвешивания продуктов.

* Обучение больных проводится специально подготовленными медицинскими работниками: эндокринологом, медицинской сестрой. При имеющейся возможности желательно участие клинического психолога и диетолога.

* Обучение приводит к улучшению клинических исходов и экономии ресурсов здравоохранения.

=== 7.2. ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ ПОДДЕРЖКА БОЛЬНЫХ СД

* При СД психосоциальную поддержку (ПП) следует включать в терапевтический процесс, ее целью является сохранение и повышение психологического благополучия пациентов, предупреждение их психологической инвалидизации, улучшение качества жизни, а также повышение эффективности терапии СД.

* Желательно периодическое предоставление ПП всем пациентам с СД, в ряде случаев требуется особое внимание и обязательное оказание ПП:

** жалобы пациента на неблагополучие психологического характера, снижение качества жизни;

** наличие состояния психологического дистресса, обусловленного СД, в т.ч. субъективных ощущений усталости от заболевания и выполнения необходимых действий по его контролю и лечению;

** низкая приверженность лечению, в т.ч. грубые нарушения режима питания, приёма медикаментов и самоконтроля гликемии;

** признаки выраженной тревоги и/или депрессии;

** признаки психических расстройств;

** выраженные признаки когнитивного снижения.

* ПП включает в себя:

** диагностику различных аспектов психологического благополучия пациентов;

** оказание им необходимой помощи в зависимости от специфики выявленных проблем.

* Оценка психологического статуса необходима в следующих клинических ситуациях:  дебют заболевания;

** появление или значительное прогрессирование осложнений СД;

** изменение терапевтического режима (перевод с ПССП на инсулин, перевод с инъекционного способа введения инсулина на непрерывную подкожную инфузию инсулина (помповую терапию)).

* В зависимости от специфики психологических и социальных проблем в оказании ПП участвуют разные специалисты:

** Врачи - эндокринологи – при наличии низкой приверженности лечению, обусловленного заболеванием дистресса, умеренно повышенной тревоги;

** Врачи - психиатры/психотерапевты – при наличии признаков психических расстройств, в т.ч. клинически значимой тревоги и депрессии, расстройства приема пищи, выраженных когнитивных нарушений;

** Врачи - психотерапевты/психологи – при наличии признаков психосоциальной дезадаптации, умеренно выраженных состояний тревоги и/или депрессии, обусловленного заболеванием дистресса, низкой приверженности лечению и других психологических проблем, в т.ч. тех, о которых сообщает сам пациент.

* Оказание ПП включает в себя также работу с семьей пациента с СД (ПП имеет особую важность, если пациентом является ребенок):

** оценка психологического состояния членов семьи и оказание им по необходимости психологической помощи;

** оценка семейных по характеру аспектов, способных повлиять на психосоциальное благополучие пациентов с СД (внутрисемейных отношений и конфликтов, поддержки пациента со стороны членов семьи);

** оценка представлений членов семьи о СД и формирование у них правильного понимания своей роли во внутрисемейной ПП пациента с СД;

* Специалисты психологи и психотерапевты могут участвовать в программах обучения, в т.ч. в рамках «Школы для пациентов с сахарным диабетом», с целью профилактики психосоциального неблагополучия пациентов, улучшения навыков управления заболеванием.
