Туберкулез у детей

Туберкулез – это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex – МБТК), при котором могут быть поражены любые органы и ткани человеческого тела (кроме волос и ногтей).

МБТК включает Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis и ее вариант БЦЖ (бацилла Кальметта-Герена), Mycobacterium africanum, Mycobacterium microti, Mycobacterium canetti, Mycobacterium caprae, Mycobacterium pinnipedii. Эта группа микобактерий отличается выраженным генетическим сходством. Большинство случаев заболевания туберкулезом (до 95%) вызываются Mycobacterium tuberculosis [1].

Основными биохимическими компонентами микобактерий туберкулеза (МБТ) являются белки (туберкулопротеиды), которые индуцируют специфическую тканевую воспалительную реакцию с образованием гранулемы. МБТ устойчивы к кислотам (кислотоустойчивые), щелочам и спиртам, что дает возможность микобактерии длительное время сохранять свои патогенные свойства во внешней среде.

Важным свойством изменчивости МБТ является формирование устойчивости к противотуберкулезным препаратам, которая закрепляется генетически, что создало серьезную проблему общественного здравоохранения во всем мире - распространение туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью МБТ.

Естественный резервуар туберкулезной микобактерии – человек, домашние и дикие животные, птицы.

Основным механизмом передачи инфекции является аэрогенный. Для инфицирования и заболевания туберкулезом имеют значение массивность инфекции, продолжительность контакта с больным туберкулезом и состояние иммунной системы восприимчивого организма

Инфицирование МБТ – это инфекционный процесс, при котором отсутствуют клинические проявления болезни при наличии жизнеспособных микобактерий в организме.

При наличии факторов риска внешних и внутренних, приводящих к снижению общей резистентности организма, развивается заболевание туберкулезом, которое идентифицируется появлением клинико-рентгенологических, лабораторных и микробиологических признаков патологии. Болезнь, как правило, локализуется во внутригрудных лимфатических узлах, легких, однако в процесс могут вовлекаться и другие органы. Туберкулезу свойственно многообразие клинических и патоморфологических проявлений [1, 2].

В развитии болезни различают два периода: первичный и вторичный. Первичный туберкулез характеризуется феноменом заражения (первичного инфицирования); с точки зрения патогенеза – развитием генерализации туберкулезного процесса, поражением лимфатической системы, частым появлением внелегочных форм заболевания и гиперсенсибилизации организма.

Вторичный процесс возникает в результате эндогенной реактивации очагов туберкулезной инфекции на фоне ослабления иммунитета или в результате повторного проникновения МБТ в организм из внешней среды - экзогенной суперинфекции.

Патоморфологически воспалительный процесс характеризуется формированием туберкулезной гранулемы (бугорка): эпителиоидно-клеточные бугорки с многоядерными клетками Лангханса и некротическими участками (казеоз) являются специфичными для туберкулеза [3].

Для детей характерны признаки первичного туберкулезного поражения. В структуре клинических форм заболевания преобладает туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) – около 75-80%, первичный туберкулезный комплекс (ПТК) – около 10-15% [1, 2].

Заболеваемость детей – важная характеристика эпидемической ситуации по туберкулезу в целом.

По оценочным данным ВОЗ в 2024 г. заболели туберкулезом 10,7 миллиона человек, что эквивалентно 131 случаю заболевания на 100 000 населения. Из них 1,177 млн. детей (014 лет). Умерло в 2024 году от туберкулеза детей (0–14 лет) – 172 000 [4].

В настоящее время в РФ отмечается стойкая положительная динамика эпидемической ситуации по туберкулезу у детей. Последние 5 лет продолжается снижение показателя заболеваемости туберкулезом как в целом у детей и подростков, так и в различные возрастные периоды. Показатель заболеваемости туберкулезом детей в возрасте 0-14 лет уменьшился с 7,7 на 100 000 детей в 2019 году, до 6,0 на 100 000 детей в 2024 году; в группе детей 15-17 лет с 16,5 на 100 000 детей в 2019 году до 12,7 на 100 000 детей в 2024 году.

Одним из показателей результативности процесса активного выявления заболевания может быть выявление у детей случаев фиброзно-кавернозного туберкулёза лёгких. Последний случай фиброзно-кавернозного туберкулёза у впервые выявленных больных туберкулёзом детей отмечался в 2020 году. В 2019 и 2021–2023 гг. случаев его выявления не отмечалось, в то время как до 2018 г. ежегодно выявлялось 1–2 случая фиброзно-кавернозного туберкулёза у детей. Косвенным признаком результативности охвата детей профилактическими осмотрами с целью выявления туберкулёза стало снижение числа и доли детей 0–14 лет с туберкулёзом мозговых оболочек и центральной нервной системы в 2023 году до 4 детей (0,26%) (в 2019 году – 4 ребенка (0,25%), 2020 год – 7 (0,41%), 2021 – 8 (0,47%), 2022 – 10 (0,3%)); в 2014 году этот показатель составлял 16 чел. (0,52%) [5, 144]. Также следует отметить, что число впервые выявленных больных туберкулёзом детей в возрасте 0–14 лет с бактериовыделением снизилось и в 2023 году составило у 86 детей (0,34 на 100 тыс.) (в 2019 г. – 88 детей (0,34 на 100 тыс.), в 2020 г. – 109 детей (0,42 на 100 тыс.), в 2021 год – 117 детей (0,46 на 100 тыс.), в 2022 год – 94 ребенка (0,37 на 100 тыс.). Если говорить о динамике за более длительный период, то в 2014 году число детей 0-14 лет с бактериовыделением составляло 140 (0,57 на 100 тыс.), соответственно снижение к 2023 году составило 38,5%, даже несмотря на рост качества микробиологической диагностики туберкулёза в этот период [144]. Отсутствие бактериовыделения у детей предполагает назначение эмпирических режимов химиотерапии, что представляет определенные сложности для врача.

Блок «Туберкулез» (А15-А19) включен в класс I «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни (A00-B99).

Туберкулез (A15-A19)

Включены:

Исключены:

Туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически (A15):

A15.0 - Туберкулез легких, подтвержденный бактериоскопически с наличием или отсутствием роста культуры;

A15.1 - Туберкулез легких, подтвержденный только ростом культуры;

A15.2 - Туберкулез легких, подтвержденный гистологически;

A15.3 - Туберкулез легких, подтвержденный неуточненными методами;

A15.4 - Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, подтвержденный бактериологически и гистологически;

A15.5 - Туберкулез гортани, трахеи и бронхов, подтвержденный бактериологически и гистологически;

A15.6 - Туберкулезный плеврит, подтвержденный бактериологически и гистологически;

A15.7 - Первичный туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически;

A15.8 - Туберкулез других органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически;

A15.9 - Туберкулез органов дыхания неуточненной локализации, подтвержденный бактериологически и гистологически;

Туберкулез органов дыхания, не подтвержденный бактериологически или гистологически (A16):

A16.0 - Туберкулез легких при отрицательных результатах бактериологических и гистологических исследований;

A16.1 - Туберкулез легких без проведения бактериологического и гистологического исследований;

A16.2 - Туберкулез легких без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;

A16.3 - Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;

A16.4 - Туберкулез гортани, трахеи и бронхов без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;

A16.5 - Туберкулезный плеврит без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;

A16.7 - Первичный туберкулез органов дыхания без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;

A16.8 - Туберкулез других органов дыхания без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;

A16.9 - Туберкулез органов дыхания неуточненной локализации без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;

A17+ - Туберкулез нервной системы;

A17.0+ - Туберкулезный менингит (G01*);

A17.1+ - Менингеальная туберкулема (G07*);

A17.8+ - Туберкулез нервной системы других локализаций;

A17.9+ - Туберкулез нервной системы неуточненный (G99.8*);

A18 - Туберкулез других органов;

A18.0+ - Туберкулез костей и суставов;

A18.1+ - Туберкулез мочеполовых органов;

A18.2 - Туберкулезная периферическая лимфаденопатия;

A18.3 - Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов;

A18.4 - Туберкулез кожи и подкожной клетчатки;

A18.5+ - Туберкулез глаза;

A18.6+ - Туберкулез уха;

A18.7+ - Туберкулез надпочечников (E35.1*);

A18.8+ - Туберкулез других уточненных органов;

A19 - Милиарный туберкулез;

A19.0 - Острый милиарный туберкулез одной уточненной локализации;

A19.1 - Острый милиарный туберкулез множественной локализации;

A19.2 - Острый милиарный туберкулез неуточненной локализации;

A19.8 - Другие формы милиарного туберкулеза;

A19.9 - Милиарный туберкулез неуточненной локализации.

Основные коды, применяемые для шифрования болезни у детей:

А15,7; А16.7 Первичный туберкулез органов дыхания;

A16.3 - Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;

A16.5 - Туберкулезный плеврит без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;

A16.7 - Первичный туберкулез органов дыхания без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении.

Классификация туберкулеза в целом соответствует МКБ-10. В основу классификации туберкулеза, используемой в Российской Федерации, положены несколько принципов. Это клинико-рентгенологические и патоморфологические особенности туберкулезного процесса (в том числе локализация и распространенность), его течение (фазы) и наличие бактериовыделения [1].

Современная отечественная классификация туберкулеза принята на VII Российском съезде фтизиатров и закреплена приказом МЗ РФ от 20 марта 2003 г. №109: «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». Классификация состоит из четырех основных разделов: клинические формы туберкулеза, характеристика туберкулезного процесса, осложнения туберкулеза, остаточные изменения после излеченного туберкулеза [2].

Характеристика туберкулезного процесса включает данные по локализации и фазе процесса, а также наличию или отсутствию МБТ в диагностическом материале, полученном от пациента.

Локализация и распространенность процесса: в легких по долям, сегментам, а в других органах по локализации поражения.

Фаза процесса:

Бактериовыделение:

Осложнения туберкулеза: кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, свищи, легочно-сердечная недостаточность. У детей обычно - ателектаз, бронхолегочное поражение.

Остаточные изменения после излеченного туберкулеза органов дыхания: фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, плевропневмосклероз, цирроз. У детей чаще - кальцинаты в легких и лимфатических узлах.

Основные клинические формы туберкулеза:

При внелегочном туберкулезе (ВЛТ) классификация зависит от локализации процесса.

Костно-суставной туберкулез:

Стадии (фазы) процесса:

Необходимо отметить, что костно-суставной туберкулез практически никогда не диагностируется на стадии первичного очага, обычно протекающего без клинических проявлений. Неактивный туберкулез устанавливают при сохранении остаточных специфических изменений (ограниченных мелких обызвествленных костных очагов или абсцессов в мягких тканях) и отсутствии клинико-лабораторной активности. Термин “остаточные изменения” применяют у клинически излеченных пациентов, полностью закончивших основной курс специфической противотуберкулезной терапии. Выявление соответствующих изменений у пациентов, не получавших специфического лечения, рассматривают как хронический неактивный процесс. Отсутствие клинических, лучевых и лабораторных признаков активного туберкулезного процесса после основного курса комплексного лечения при отсутствии остаточных изменений и последствий расценивают как излечение заболевания.

Практически все клинические формы костно-суставного туберкулеза относят к хирургическим заболеваниям, а их выявление рассматривают как показания к операции. Оперативное лечение является компонентом комплексного лечения, включающего также противотуберкулезную химиотерапию [Приложение №6 к приказу Минздрава России от 21.03.2003 №109] и реабилитационно-восстановительное лечение. При первично синовиальных формах туберкулезного артрита показания к операции устанавливают индивидуально, с учетом выраженности анатомофункциональных нарушений и эффективности консервативного лечения.

Туберкулез центральной нервной системы (ЦНС)

Факторы, способствующие возникновению туберкулёзного менингита в детском возрасте:

Принято различать следующие основные формы туберкулеза ЦНС, которые, по сути, являются различными стадиями одного патологического процесса:

Помимо типичного, варианты атипичного начала заболевания.

В типичном течении туберкулёзного менингита выделяют три периода:

Исходы туберкулезного менингита:

(Подробно клиника, диагностика и лечение туберкулеза ЦНС у детей представлена в Федеральных клинических рекомендациях по диагностике и лечению туберкулезного менингита у детей: https://docviewer.yandex.ru/view/0/?*=).

Урогенитальный туберкулез

Клиническая классификация урогенитального туберкулеза включает следующие формы:

Абдоминальный туберкулез – это специфическое туберкулезное поражение органов пищеварения, лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки и забрюшинного пространства, брюшины.

Классификация абдоминального туберкулёза

Клиническая картина течения туберкулеза у детей во многом отличается от таковой у взрослых. У детей наблюдаются в основном первичные формы туберкулеза, которые протекают достаточно благоприятно без выраженной клинической симптоматики, а чаще бессимптомно. Выявляется туберкулез у детей преимущественно профилактически при внутрикожной пробе с туберкулезным аллергеном [4].

Клинические проявления туберкулеза у детей характеризуются отсутствием патогномоничных симптомов и выраженным полиморфизмом [2, 7].

Часто у детей не бывает локальных симптомов заболевания, а начальные проявления выражаются в симптомах интоксикации (функциональные расстройства различных органов и систем):

При первичном туберкулезе возможны параспецифические (токсико-аллергические) проявления, обусловленные особой реакцией иммунокомпетентной системы в ответ на туберкулезную инфекцию. При этом нарушается функция органов, что проявляется различной клинической картиной («маски туберкулеза»):

Наиболее выраженные клинические симптомы появляются при распространенных и осложненных формах первичного туберкулеза: упорный кашель, лихорадка, одышка, боль в грудной клетке, реже кровохарканье. В таких случаях приходится дифференцировать туберкулез с неспецифическими воспалительными процессами (как правило с пневмонией).

Симптомы у детей:

Первичного остита (остеомиелит):

В этой стадии развития специфический процесс может осложняться параартикулярными абсцессами и свищами.

Артрита (остеоартрита, синовита):

Спондилита:

Редко формируется хронический деструктивный остеоартрит, как правило, при отсутствии адекватного лечения.

Изменения в суставе формируются после затихания острой стадии, медленно прогрессируют с повторными обострениями, сопровождаются разрушением сустава с присоединением трофических изменений конечности в виде гипотонии и гипотрофии мышц.

Остаточные изменения: основные воспалительные проявления артрита (спондилита) стихают.

Может развиваться нарушение роста костей, образующих сустав и анатомо-функциональная недостаточность смежных отделов скелета, кальцинированные включения в суставе, мягких тканях, нарушение функции органа.

Туберкулез паренхимы почек — минимальная, начальная форма нефротуберкулеза, без деструкции ткани, когда возможно не только клиническое, но и анатомическое излечение. В анализах мочи у детей патологических изменений может не быть, либо изменения в виде лейкоцитурии, микрогематурии. Признаком заболевания является, как правило, обнаружение МБТ в моче. Осложнения развиваются крайне редко. Прогноз благоприятный. Исход при благоприятном течении — клиническое и анатомическое излечение; формирование мелких кальцинатов в паренхиме почки; при неблагоприятном — прогрессирование туберкулезного воспаления с формированием субкортикальной каверны или туберкулезного папиллита.

Туберкулёзный папиллит на ранних стадиях может протекать бессимптомно. В целом это заболевание протекает достаточно тяжело в случае, если инфекционным процессом поражено несколько почечных сосочков.

Воспаление приобретает деструктивный характер и охватывает всю толщу пирамид почек с казеозным распадом и формированием каверн (полостей), которые могут быть как изолированными, так и сообщающимися с чашечно-лоханочной системой, появляются боли в поясничной области. Бактериурия (МБТ) обнаруживается не всегда. Полости распада могут очищаться и превращаться в гладкостенные кисты.

При заживлении каверн происходит обызвествление (отложение солей кальция) казеозных очагов, в глубине которых нередко сохраняются жизнеспособные микобактерии.

Кавернозный туберкулез почки патогенетически развивается двумя путями — из туберкулеза паренхимы или из папиллита. В первом случае формируется субкортикальная каверна, не сообщающаяся с чашечно-лоханочной системой; клиническая картина аналогична таковой при карбункуле почки. Диагностируется субкортикальная каверна, как правило, патоморфологически после операции в общей лечебной сети. Во втором случае формирование каверны идет за счет распространения деструкции сосочка.

У детей встречается крайне редко.

Как правило, кавернозный нефротуберкулез требует хирургического лечения. Полного излечения добиться невозможно, хотя применение методик комплексной этиопатогенетической терапии позволяет в некоторых случаях трансформировать каверну почки в санированную кисту. Благоприятный исход — трансформация каверны в санированную кисту, формирование посттуберкулезной деформации чашечно-лоханочной системы.

Туберкулез мочевыводящих путей (лоханки, мочеточника, мочевого пузыря, уретры) возникает только на фоне туберкулеза почек, может рассматриваться как осложнение. Туберкулез гениталий встречается редко, может быть у подростков, в период гематогенной диссеминации из первичного очага туберкулёза.

Развивается у девочек-подростков:

У мальчиков-подростков может возникать:

Туберкулез периферических лимфатических узлов (ТПЛУ) сопровождается увеличением чаще всего шейных, надключичных лимфатических узлов с одной стороны. Может протекать бессимптомно, с постепенным нарастанием казеозного некроза в строме узла.

В этом случае появляются симптомы интоксикации, кожа над лимфатическим узлом становится гиперемированной, истонченной, появляется флуктуация, образуется абсцесс. В 10% случаев могут произойти расплавление и прорыв казеозно-некротических масс с образованием свищей с густым гнойным отделяемым, обычно серовато-белого цвета, без запаха. После опорожнения лимфатических узлов температура тела снижается, уменьшается болезненность, свищи медленно заживают с образованием характерных рубцов в виде уздечек или сосочков.

При неполном опорожнении узлов заболевание приобретает хроническое течение с периодическими обострениями.

Увеличение периферических лимфатических узлов может быть проявлением Микобактериоза (заболевание, вызванное нетуберкулезными микобактериями – НТМБ), особенно у лиц с ВИЧ-инфекцией.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: При туберкулезной инфекции (ЛТИ) жалобы обычно отсутствуют.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Полнота сбора анамнеза позволяет, во-первых, более точно оценить риск заболевания туберкулезом, во-вторых, принять решение о необходимости проведения профилактического лечения.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: клинические проявления туберкулеза органов дыхания чаще всего наблюдаются в виде респираторных жалоб и симптомов интоксикации различной степени выраженности.

К жалобам (симптомам), подозрительным на туберкулез, относят:

Все указанные симптомы могут быть связаны с другими заболеваниями. При наличии этих жалоб необходимо тщательно собрать анамнез жизни и заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: дети, особенно раннего и младшего возраста, как правило, заболевают туберкулезом, находясь в контакте с больным туберкулезом взрослым или подростком. Заболеваемость туберкулезом детей из очагов инфекции в несколько раз выше, чем в общей популяции.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: Учитывая, что режимы химиотерапии основаны на лекарственной устойчивости и чувствительности возбудителя, очень важно перед назначением лечения проводить тест на лекарственную чувствительность (ТЛЧ) МБТ. Однако доля детей с бактериовыделением составляет 5-6% от пациентов с туберкулезом в возрасте 0-14 лет [114]. При этом спектр лекарственной устойчивости МБТ у предполагаемого источника более, чем в 75%-80% случаев совпадает со спектром ЛУ у заболевшего из очага ребенка [116, 117, 130, 131], что необходимо выяснять и учитывать при назначении режима химиотерапии (РХТ).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: В целом при туберкулезе состояние детей остается удовлетворительным. При туберкулезе органов дыхания часто отмечается скудность физикальных проявлений поражения легких: нередко перкуторные и аускультативные патологические признаки могут вообще отсутствовать. Однако при распространенных и осложненных процессах возможно снижение тургора кожи и подкожной клетчатки, наличие параспецифических реакций; отмечается бледность кожных покровов и синева под глазами; ослабление перкуторного легочного звука, при аускультации наличие сухих или влажных хрипов (при деструкции легочной ткани, поражении бронхов).

При ВЛТ симптомы появляются со стороны пораженного органа (раздел 1.5).

Лабораторная диагностика туберкулеза вне зависимости от локализации процесса проводится по единому алгоритму.

Для лабораторной диагностики туберкулеза органов дыхания используют любой доступный для исследования диагностический материал в соответствии с локализацией процесса: мокрота, плевральная, бронхоальвеолярная жидкости, биоптат бронхо-легочной ткани и др. Больным с подозрением на ВЛТ при соответствующей локализации проводят исследование синовиальной, асцитической жидкостей, осадка мочи, отделяемого из уха, отделяемого свищей, пунктатов, биоптатов, ликвора и др. биологических материалов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: чаще всего, в общем (клиническом) анализе крови и общем (клиническом) анализе мочи изменений не наблюдается. При наличии симптомов интоксикации в общем (клиническом) анализе крови могут быть умеренные воспалительные проявления в виде снижения уровня гемоглобина, повышения уровня лейкоцитов, снижения уровня лимфоцитов. В общем (клиническом) анализе мочи может определяться повышение уровня общего белка, повышенное содержание уровня лейкоцитов и эритроцитов, что является основанием для дополнительного обследования с целью исключения туберкулеза мочеполовой системы.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Этот метод является рутинным, дешевым и может быть выполнен в любой медицинской организации. Метод позволяет в случае обнаружения МБТ быстро (в течение 1-2 дней) провести дифференциальную диагностику туберкулеза и неспецифического воспалительного заболевания даже в условиях общей лечебной сети и выявлять наиболее эпидемически опасных пациентов с ТБ. В противотуберкулезных учреждениях методы микроскопии в обязательном порядке включают во все схемы обследования пациентов в связи с необходимостью верификации диагноза. Кроме того, этот метод позволяет оценивать массивность бактериовыделения, а также динамику прекращения бактериовыделения, так как микроскопические исследования проводятся на всех этапах диагностики туберкулеза и контроля эффективности химиотерапи [17].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии:

Этиологическая диагностика туберкулеза является основой диагностических мероприятий при туберкулезе. Приоритетным является подтверждение/исключение наличия микобактерий в диагностическом материале методами с максимальной доступной чувствительностью и специфичностью.

Чтобы минимизировать вероятность расхождения в результатах, полученных разными методами, комплексное исследование должно проводиться из одной пробы диагностического материала.

У детей при туберкулезе органов дыхания доступным диагностическим материалом является мокрота. При отсутствии мокроты или невозможности собрать мокроту (возраст ребенка), могут исследоваться другие виды диагностического материала (промывные воды бронхов, аспирационный материал, браш-биоптат, биоптат, экссудат, у детей младшего возраста – промывные воды желудка, смыв (мазок) с ротоглотки).

Одним из безопасных и эффективных способов получения биологического материала у детей всех возрастных групп является индукция отделения мокроты (раздражающие ингаляции). Для проведения этой процедуры необходимо специальное оборудование и подготовленный персонал [8].

У детей младшего возраста (до 3-х лет) вследствие невозможности собрать мокроту при откашливании и индукции, исследуют промывные воды желудка. Поскольку эта методика связана со значительными неудобствами для пациента, а частота положительных результатов при микроскопии и посеве низкая, то эту процедуру следует применять только при наличии осложненного течения туберкулеза и подозрении на ЛУ МБТ [8].

Исследование кала на МБТ было включено ВОЗ в список рекомендованных видов образцов для диагностики туберкулеза органов дыхания у детей с помощью молекулярно-биологических методов [84, 85]. Этот метод можно использовать в качестве альтернативного образца, особенно при затруднениях с получением достаточных объёмов образцов из дыхательных путей, при осложненных формах легочного туберкулеза (ателектаз, деструкция, диссеминация) для диагностики туберкулеза органов дыхания у детей младшего возраста. В некоторых условиях анализ кала может быть более приемлемым и практически реализуемым, так как метод его забора менее инвазивен, чем получение желудочного аспирата. Дети с туберкулезом органов дыхания проглатывают мокроту с поступающими из лёгких микобактериями туберкулеза, последние проходят через желудочно-кишечный тракт и поддаются обнаружению в образцах кала.

Пациентам с подозрением на ВЛТ при соответствующей локализации проводят исследование кала, осадка мочи, менструальной крови, отделяемого из уха, отделяемого свищей, пунктатов, биоптатов, ликвора и другого возможного биологического материала.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: основное преимущество молекулярно-генетических методов (МГМ) в том, что они являются «быстрыми» и высокочувствительными, позволяющими получить результаты в короткие (1-2 дня) сроки, в отличие от культуральных исследований (до 90 дней), а также имеют высокую диагностическую точность (чувствительность - 75%, тогда как микроскопический метод – 50%) [21]. Заключение о наличии МБТ в диагностическом материале делается на основании обнаружения ДНК (дезоксирибонуклеиновой кислоты) МБТ, однако по ДНК нельзя судить о статусе бактериовыделения. Важным достоинством МГМ является быстрое и достоверное выявление у пациентов туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) МБТ, особенно при высоком уровне распространенности туберкулеза и ВИЧинфекции [22].

Использование МГМ для определения ЛУ является первоначальным этапом обследования пациентов и не исключает необходимости применения традиционных культуральных методов исследования лекарственной чувствительности и устойчивости МБТ.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: Основным преимуществом культуральных исследований на жидких средах с помощью автоматизированных систем является сокращение сроков диагностики туберкулеза в 2-3 раза по сравнению с традиционным методом культивирования на плотных питательных средах. Чувствительность исследований на жидких средах примерно на 10% превышает таковую на плотных питательных средах. Качество исследований обеспечивается высокой эффективностью стандартизованного и сертифицированного по ISO9001 производства реагентов и сред, а также поддержанием стандартных протоколов исследований [29, 30, 87-90].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: Основное преимущество молекулярно-генетических методов в том, что они являются быстрыми и высокочувствительными, позволяющими получить результаты в короткие (1-2 дня) сроки, в отличие от культуральных исследований (10-90 дней), а также имеют высокую чувствительность и специфичность. Заключение о наличии МБТ в диагностическом материале делается на основании выявления ДНК МБТ. Положительные результаты молекулярно-генетических методов не определяют статус бактериовыделения, как микроскопические и культуральные методы.

Вывод о лекарственной устойчивости (ЛУ) при использовании МГМ основывается на выявлении мутаций в генах, ассоциированных с ЛУ. Важным достоинством МГМ является быстрое и достоверное выявление у пациентов туберкулеза с МЛУ МБТ, что позволяет разделить потоки пациентов и своевременно назначить режим химиотерапии для лечения МЛУ ТБ. Использование МГМ для определения ЛУ является первоначальным этапом обследования пациентов и не исключает необходимость применения традиционных культуральных методов исследования лекарственной чувствительности (ЛЧ) МБТ [23-26, 91-92].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: Лекарственные препараты группы фторхинолонов используются в лечении туберкулеза уже несколько десятилетий, что повлекло за собой формирование и распространение лекарственно устойчивых МБТ к этой группе препаратов [96, 97]. Наличие лекарственной устойчивости возбудителя к фторхинолонам ассоциируется с низкой эффективностью лечения [98]. Определение лекарственной чувствительности МБТ к лекарственным препаратам группы фторхинолонов позволяет своевременно назначить МЛУ, пре-ШЛУ и ШЛУ режим химиотерапии при одновременной устойчивости возбудителя к рифампицину** или усилить режим лечения изониазид-резистентного туберкулеза. Выявление в ДНК МБТ мутаций, ассоциированных с устойчивостью к фторхинолонам, не позволяет дифференцировать устойчивость к препаратам внутри группы. Для назначения режима химиотерапии необходимо проводить тест определения лекарственной чувствительности к каждому из препаратов, применяющихся в клинике, методом пропорций. Для метода абсолютных концентраций критические концентрации к современным фторхинолонам не установлены.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: Культуральный метод определения лекарственной чувствительности МБТ позволяет определить чувствительность (ЛЧ) к широкому спектру ПТП и назначить индивидуализированную схему лечения в соответствии с полученными результатами. Согласно рекомендациям ВОЗ, для определения ЛЧ МБТ рекомендованы несколько культуральных методов:

Для препаратов второго ряда метод абсолютных концентраций не валидирован. Достаточным основанием для этиологического подтверждения диагноза может быть выявление МБТ хотя бы в одном образце. Тем не менее однократное выявление ДНК МБТ без подтверждения микроскопическим или культуральным методами требует осторожной интерпретации положительного результата и согласования с клинико-анамнестическими данными [15, 24, 27-33, 15, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33].

Этиологическая диагностика туберкулеза (верификация диагноза) возможна у ограниченного контингента детей из-за особенностей клинических форм туберкулеза и отсутствия бактериовыделения.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии:

При ВЛТ используют компьютерную томографию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, почек и верхних мочевыводящих путей, позвоночника, сустава и других анатомических областей (в зависимости от локализации процесса), в том числе с внутривенным болюсным контрастированием, магнитно-резонансную томографию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, почек и верхних мочевыводящих путей и других анатомических областей (в зависимости от локализации процесса), ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) и забрюшинного пространства и других анатомических областей, в том числе периферических лимфатических узлов (в зависимости от локализации процесса). При туберкулезе костей и суставов для раннего обнаружения абсцессов, воспалительных и некротических изменений используют магнитно-резонансную томографию костной ткани и суставов [1, 156]. У пациентов с ВЛТ необходимо исключать туберкулез органов дыхания методами лучевой диагностики.

Спиральная компьютерная томография легких (СКТ) является приоритетным методом для подтверждения или исключения туберкулеза органов дыхания у детей, поскольку обладает большей информативностью в сравнении с рентгенографией легких [9, 34].

Компьютерная томография органов грудной полости проводится всем пациентам с положительными результатами пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении** или альтернативных проб (in vitro), с симптомами, подозрительными на туберкулез независимо от результатов иммунологических тестов; изменениями на цифровой флюорограмме легких или рентгенограмме легких, лихорадящим пациентам с ВИЧ-инфекцией с иммуносупрессией.

Компьютерная томография органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием обладает высокой информативностью при выявлении «малых» форм туберкулеза ВГЛУ. Решение о проведении внутривенного контрастирования принимает врач-рентгенолог, обосновывая это решение в протоколе исследования.

Прицельная рентгенография органов грудной клетки (ОГК) может использоваться для диагностики туберкулеза органов дыхания у детей при невозможности проведения КТ. На обзорной рентгенограмме можно обнаружить следующие признаки туберкулеза: увеличение прикорневых лимфатических узлов (широкий, малоструктурный, без четких контуров корень), очаги и участки инфильтрации в легочной ткани, каверны (обычно возникают у детей старшего возраста), тени плеврального или перикардиального выпота.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: бронхоскопия (трахеобронхоскопия, видеотрахеобронхоскопия) детям проводится в случаях:

Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований. Наиболее часто используются эндоскопические методы с видеосопровождением (бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия). В настоящее время чаще проводится видеобронхоскопия — эндоскопическое исследование бронхов. Во время диагностической бронхоскопии выполняют осмотр трахеи и крупных бронхов (до сегментарных и субсегментарных включительно), различные биопсии (тканевые и жидкостные) из бронхов разного уровня, легочной ткани и лимфатических узлов средостения Эндоскопический осмотр трахеи и бронхов у пациентов младшего и среднего возраста проводится в условиях седации, что требует предварительной консультации и сопровождения врача-анестезиолога-реаниматолога. У детей старшего возраста и подростков, при не тяжелом общем состоянии, трахеобронхоскопию рекомендуют проводить с использованием местной анестезии.

С диагностической целью эндоскопические методы могут быть дополнены проведением биопсии. Возможно проведение эндосонографии с пункционной биопсией образований средостения, выполняемой с помощью бронхоскопов с ультразвуковым излучением. Наименее сложными и наиболее безопасными видами биопсий являются аспират из бронхов и щеточная (браш-) биопсия, бронхоальвеолярный лаваж. Материал этих биопсийных манипуляций используется для микробиологических, молекулярно-биологических и цитологических исследований. Трансбронхиальные игловые аспирационные биопсии лимфатических узлов, в том числе под эндоультразвуковым контролем, позволяют получить цитологический/гистологический материал и исследовать его, в том числе на МБТ. Чрезбронхиальная биопсия легкого, особенно выполненная под рентгенологическим контролем, способна обеспечить материал для морфологического и микробиологического исследования. При неэффективости указанных методов, может применяться видеоторакоскопическая или видеоассистированная торакоскопическая биопсия лимфатических узлов, легкого, плевры. В случае тотальной облитерации плевральной полости оправдано проведение открытой биопсии легкого, лимфатических узлов, плевры [99-101].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Коментарии: клинически оценивают внешний вид поражённого органа, наличие абсцессов, свищей, и др. Базовым методом лучевой оценки является стандартная рентгенография поражённого отдела. Для уточнения диагноза используют специальные методики - рентгенотомографию, КТ, МРТ. Каждый из указанных методов применяют по показаниям в зависимости от локализации процесса и поставленных диагностических задач. При наличии абсцессов, свищей, материала ранее проведённых операций или биопсий проводят бактериологическое, цитологическое и/или гистологическое исследование [1, 2].

Химиотерапия – основной метод лечения туберкулеза, заключающийся в длительном назначении лекарственных средств вне зависимости от локализации процесса, направленных на подавление размножения МБТ (бактериостатический эффект) или уничтожение МБТ в организме пациента (бактерицидный эффект).

Лечение ВЛТ осуществляется по тем же приниципам, что и туберкулез органов дыхания.

Режим химиотерапии – это комбинация противотуберкулезных препаратов и антибактериальных препаратов системного действия, длительность и кратность их приема, сроки и содержание контрольных исследований, а также организационные формы проведения лечения.

Режим химиотерапии (РХТ) определяется на основании результатов определения лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза, выделенных из патологического материала, или данными анамнеза при их отсутствии [13, 19, 44, 25, 40, 83].

Противотуберкулезные препараты и антибактериальные препараты системного действия назначают в терапевтических дозах, соответствующих возрасту и массе тела ребенка (Приложение А3, таблица A3.8).

Химиотерапия (ХТ) проводится в 2 фазы:

Лекарственные препараты, применяемые при химиотерапии туберкулеза, подразделяют на:

В сводных руководствах ВОЗ по лечению лекарственно-устойчивого туберкулеза препараты для лечения МЛУ ТБ разделены на три (А, В, С) группы по их вероятной эффективности и безопасности [47, 84]:

Группа А: Препараты признаны высокоэффективными, безопасными и настоятельно рекомендованы для включения во все режимы ХТ для лечения МЛУ ТБ, если они не противопоказаны;

Группа B: условно рекомендованы в качестве препаратов второго выбора для формирования полноценной схемы ТХ;

Группа C: все другие препараты, которые могут быть использованы, когда режим ХТ не может быть составлен из препаратов группы A и B.

Химиотерапию при туберкулезе назначают по следующим режимам (Приложение А3, таблица A3.9).

Режимы ХТ:

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Лечению по РХТ лекарственно-чувствительного туберкулеза подлежат следующие группы пациентов:

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: при установленной ЛУ возбудителя к изониазиду** и сохранении чувствительности к рифампицину** назначают РХТ изониазид-устойчивого туберкулеза; при установленной устойчивости возбудителя к рифампицину** и изониазиду** или только к рифампицину**, но сохранении лекарственной чувствительности к любому препарату группы фторхинолонов, назначают РХТ туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью МБТ МЛУ ТБ; при установленной лекарственной устойчивости возбудителя к изониазиду**, рифампицину**, любому препарату группы фторхинолонов назначают курс лечения по РХТ пре-ШЛУ ТБ; при лекарственной устойчивости МБТ к рифампицину** и изониазиду** или только к рифампицину** в сочетании с ЛУ к фторхинолонам и любому другому препарату группы А (#бедаквилин**, #линезолид**) назначают курс лечения по РХТ ШЛУ ТБ (см. раздел по лечению лекарственно-устойчивого ТБ).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Критериями клинически установленного МЛУ ТБ у детей считают:

(Дозы препаратов представлены в таблице A3.8 приложении А3).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Вопрос о возможности и сроках проведения хирургического вмешательства решается ВК с участием врача-фтизиатра, врача-хирурга и врача-анестезиолога-реаниматолога (с согласия родителей / законного представителя) до начала химиотерапии и в период химиотерапии.

Основные принципы оптимального сочетания химиотерапии и хирургического лечения:

При активном туберкулезе органов дыхания химиотерапия перед проведением плановой операции должна продолжаться не менее 6 месяцев (в отдельных случаях - 4 месяцев), в случае туберкуломы - не менее 2 месяцев.

Режим химиотерапии должен оставаться непрерывным, за исключением одного или двух первых дней раннего послеоперационного периода.

В послеоперационном периоде продолжается или возобновляется интенсивная фаза терапии, длительность которой определяется ВК.

Длительность химиотерапии в послеоперационном периоде должна составлять не менее 3 месяцев при туберкулезе с сохраненной лекарственной чувствительностью возбудителя, 6 месяцев - при наличии моно- или полирезистентности МБТ, не менее 612 месяцев - при МЛУ/пре-ШЛУ/ШЛУ ТБ. При неизвестной лекарственной чувствительности возбудителя длительность химиотерапии в послеоперационном периоде должна составлять не менее 6 месяцев.

Общая длительность химиотерапии пациента, страдающего туберкулезом, определяется режимом химиотерапии в соответствии с результатом ЛЧ возбудителя, в том числе по результатам из операционного материала.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Превентивное лечение – применение противотуберкулезных препаратов лицам без признаков туберкулеза, но с повышенным риском его развития, для снижения вероятности развития заболевания.

Туберкулезная инфекция (ТИ) - состояние стойкого иммунного ответа, обусловленного присутствием МБТ в организме человека, обусловливая положительную реакцию на аллергены бактерий**, не связанную с вацкинацией, при отсутствии клинических и рентгенологических признаков заболевания туберкулезом.

«Золотого стандарта» диагностики, позволяющего прямым методом выявлять у людей инфекцию, вызванную Mycobacterium tuberculosis, не существует. У подавляющего большинства инфицированных лиц нет признаков или симптомов туберкулеза, но есть риск развития его активной формы [84, 130]. Cостояние инфицирования МБТ (без признаков активности) можно определить в случае, если иммунный ответ подтверждается лишь иммунодиагностикой с применением внутрикожной пробы с туберкулезным аллергеном (с аллергенами бактерий** (проба Манту с 2ТЕ)), при отрицательном результате более современных тестов: лабораторные тесты на высвобождение гамма-интерферона (IGRA-тесты), внутрикожная проба с туберкулезным аллергеном (аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении**). Наличие же положительного ответа на исследование уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови (IGRA-тесты), внутрикожной пробы с туберкулезным аллергеном (с АТР**), наряду с ответом на внутрикожную пробу с туберкулезным аллергеном с аллергенами бактерий**, может свидетельствовать об активности туберкулезной инфекции (ЛТИ) и уже определять показания для назначения превентивного противотуберкулёзного лечения [153, 154].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: для выявления туберкулезной инфекции и латентной туберкулезной инфекции внутрикожную пробу с туберкулезным аллергеном (с аллергенами бактерий**, с АТР** и/или исследование уровня интерферона-гамма в крови в ответ на воздействие специфических туберкулезных антигенов (IGRA-тест).

У детей с ВИЧ-инфекцией; детей, получающих иммуносупрессивную терапию; истощенных с тяжелым заболеванием может быть отрицательный результат на любые пробы, что не исключает наличие туберкулезной инфекции или заболевания туберкулезом у таких детей.

Профилактическому лечению подлежат (при условии исключения туберкулеза - см. раздел 2 - диагностика):

Показания для проведения превентивной химиотерапии больным, получающим ГИБП:

Проведение превентивной противотуберкулезной химиотерапии не является противопоказанием для лечения ГИБП.

Превентивная противотуберкулезная химиотерапия проводится однократно, в последующем – по показаниям по решению ВК.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Эффективность имеющихся в настоящее время схем профилактического лечения туберкулеза (ПЛТ) составляет 60–90% [84]. Повторные курсы профилактического лечения назначают по показаниям (по ситуации, например, при ВИЧ-инфекции) по решению ВК.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Лечение туберкулезной инфекции условно можно разделить на две категории: 1) монотерапия изониазидом** в течение 6 или 9 месяцев; 2) укороченный режим профилактического лечения на основе #рифампицина**, при условии, что конкретный штамм МБТ чувствителен к этим препаратам.

Лечение в течение 3 мес. изониазидом** (5-15 мг/кг/сут) и #рифампицином** (10-20 мг/кг/сут) (способ применения, доза препарата #рифампицин**, длительность применения у детей см. в таблице 6) (3HR) является предпочтительным вариантом профилактического лечения. Для детей, живущих с ВИЧ, изониазид** в течение 6 мес. (6Н) остается пока основным вариантом (с учетом совместимости антиретровирусных и противотуберкулезных препаратов) [84].

Схемы профилактического лечения и дозы препаратов представлены в таблице 5 и таблице 6 соответственно.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: При впервые выявленных посттуберкулезных остаточных изменениях (VIб гр. диспансерного наблюдения) по решению ВК можно назначать диспергируемый КПФД.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Побочным эффектом длительного лечения изониазидом** является периферическая нейропатия, развивающаяся вследствие дефицита витамина В6 (пиридоксина) при лечении. При риске развития периферической нейропатии (лицам с нарушением питания, ВИЧ-инфекцией, почечной недостаточностью, сахарным диабетом, др.) необходимо дополнительно назначать #пиридоксин (витамин B6) на время прохождения курса терапии (5–10 мг ежедневно для детей младше пяти лет; 25 мг ежедневно для детей старше пяти лет) [84, 130].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии: профилактическое лечение детям, контактировавшим с больными МЛУ-ТБ, назначется исходя из лекарственной чувствительности и устойчивости МБТ у предполагаемого источника [84, 139].

По решению ВК, при строгом контроле медицинского работника (условия санатория, реабилитационного центра, видеоконтроллируемое лечение) превентивное лечение у детей из контакта с больным МЛУ, пре-ШЛУ и ШЛУ ТБ может быть проведено противотуберкулезными препаратами, к которым доказана лекарственная чувствительность МБТ у предполагаемого источника, с учетом переносимости.

При субтотальной (тотальной) устойчивости МБТ у источника инфекции дети подлежат изоляции из очага инфекции и наблюдению.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Возможные нежелательные реакции на противотуберкулезные препараты и их коррекция представлены в Приложении А3, таблицы A3.7, A3.8. Эффективность профилактического лечения оценивается по КТ органов грудной полости пациента каждые 6 мес. в течение 2-х лет.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Патогенетическая и симптоматическая терапия является одним из компонентов комплексного лечения пациентов с туберкулезом и направлена на повышение его эффективности. Обязательным условием назначения любого метода патогенетической терапии является применение его на фоне проводимой химиотерапии. Выбор средства (метода) патогенетической терапии должен быть обоснованным с учетом возраста ребенка, фазы процесса, имеющихся функциональных нарушений.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: основные побочные реакции, а также алгоритмы их предупреждения и купирования описаны в приложении А3.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).

Диетотерапия

Приказом Минздрвсоцразвития РФ №316 от 26.04.2006 года «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.08.2003 года «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» для больных туберкулезом используется высокобелковая диета (ВБДт).

Обезболивание

В случае, если проведение медицинских манипуляций, связанных с оказанием медицинской помощи детям, может повлечь возникновение болевых ощущений, то такие манипуляции должны проводится с обезболиванием.

Санаторно-курортное лечение включает в себя медицинскую помощь, осуществляемую медицинскими организациями в профилактических, лечебных и реабилитационных целях на основе использования природных лечебных ресурсов, в том числе в условиях пребывания в лечебно-оздоровительных местностях и на курортах.

Санаторно-курортное лечение показано для детей больных туберкулезом, или относящихся к группам риска по заболеванию туберкулезом.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарий: Санаторно-курортное лечение в противотуберкулезных санаториях может осуществляться в качестве одного из этапов медицинской реабилитации у больных туберкулезом детей за счет подавления жизнеспособности возбудителя туберкулеза на основе использования природных лечебных ресурсов, в том числе в условиях пребывания в лечебно-оздоровительных местностях и на курортах, применения антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов.

Продолжительность санаторно-курортного лечения по профилю «фтизиатрия» определяется индивидуально врачебной комиссией.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии: срок нахождения ребенка в санатории определятся врачебной комиссией с учетом продолжительности курса превентивного противотуберкулезного лечения (Раздел 5, Таблица 5, Приложение А3, таблица A3.10).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: срок нахождения ребенка в санатории определятся врачебной комиссией с учетом продолжительности курса превентивного противотуберкулезного лечения, а также сроком временной изоляции из очага туберкулеза. (Раздел 5, Таблица 5, Приложение А3, таблица A3.10).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: срок нахождения ребенка в санатории определятся врачебной комиссией с учетом сроков, необходимых для функциональной реабилитации (Приложение А3, таблица A3.10).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: срок нахождения ребенка в санатории определятся врачебной комиссией с учетом сроков, необходимых для окончания основного курса лечения в зависимости от режима лечения (Приложение А3, таблица A3.10).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии: срок определятся врачебной комиссией с учетом продолжительности послеоперационного периода лечения (Приложение А3, таблица A3.10).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Противопоказания для направления детей и подростков в санатории:

Медицинская реабилитация – комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество [статья 40 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ (ред. от 23.07.2025) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.09.2025)].

Медицинская реабилитация детей больных туберкулезом или относящихся к группам риска по заболеванию туберкулезом, осуществляется на основе комплексного применения природных лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии и других методов по основному заболеванию с учетом возрастных и анатомо-физиологических особенностей детей, тяжести течения основного заболевания, реабилитационного потенциала, наличия сопутствующих заболеваний, нарушений мнестико-интеллектуальной сферы.

К ранним реабилитационным мероприятиям относятся физические и физиотерапевтические воздействия, проведение которых возможно в острую стадию болезни.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Коментарий: Режим проведения ранней реабилитации групповой, ежедневный на протяжении всего нахождения в стационаре. Длительность и интенсивность занятий определяются в соответствии с возрастом ребенка, уровнем исходной подготовки и имеющимися функциональными нарушениями.

Раннюю реабилитацию назначают по показаниям с обязательной оценкой функциональных проб.

Противопоказания к ранней реабилитации:

Медицинская реабилитация детей больных туберкулезом или относящихся к группам риска по заболеванию туберкулезом, может реализовываться в следующих условиях: амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому; в дневном стационаре, в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения, а также стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий: Реабилитация в лечебно-реабилитационном центре (ЛРЦ) осуществляется врачами различных специальностей, педагогами, психологами в составе мультидисциплинарной реабилитационной команды (далее - МРК), с формированием индивидуального плана медицинской реабилитации (далее - ИПМ), динамическим наблюдением в течение всего периода лечения, оценкой эффективности проведенных лечебно-реабилитационных мероприятий по окончании лечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Формирование групп диспансерного учета детей, их обследование, лечение и сроки наблюдения осуществляется в соответствии с Приказом Минздрава РФ от 13.03.2019 №127н ^[8].

Диспансерному наблюдению подлежат:

Группы по установлению диспансерного наблюдения формирует врач-фтизиатр (врач-фтизиатр участковый) на основании проведенного обследования в соответствии с Порядком ^[9] оказания медицинской помощи пациентов с туберкулезом и профессиональным стандартом ^[10].

Сроки наблюдения определяются в зависимости от выраженности остаточных посттуберкулезных изменений и факторов риска реактивации процесса.

К остаточным посттуберкулезным изменениям относят: плотные кальцинированные очаги и фокусы различной величины, фиброзно-рубцовые и цирротические изменения (в том числе с остаточными санированными полостями), плевральные наслоения, послеоперационные изменения в легких, плевре, и других органах и тканях, функциональные отклонения после клинического излечения.

Малые остаточные изменения- единичные (до 3 см), мелкие (до 1 см), плотные и обызвествленные очаги (в том числе лимфатические узлы), ограниченный фиброз (в пределах 1-2 сегментов).

Отягощающие факторы (факторы риска) - факторы, способствующие снижению устойчивости организма к туберкулезной инфекции: ВИЧ-инфекция, сопутствующие заболевания, длительное лечение иммносупрессивными препаратами [1, 4, 9, 12].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: При появлении подозрения на обострение/рецидив заболевания обследование проводится в соответствии с разделом 2 клинических рекомендаций.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: профилактическое противотуберкулезное лечение проводится в соответствии с установленными требованиями к безопасности оказания медицинской помощи.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Медицинские профилактические мероприятия проводят с целью уменьшить риск инфицирования микобактериями здоровых людей, ограничить распространение туберкулезной инфекции, предупредить заболевание у инфицированных лиц, рано выявить туберкулез у заболевших.

Различают социальную, санитарную и специфическую профилактику туберкулеза [1, 8, 34, 43].

Профилактика туберкулеза в настоящее время складывается из комплекса мероприятий и основывается на требованиях, изложенных в Постановлении Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 №4 "Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21" в разделе «Профилактика туберкулеза»^[11].

К мерам социальной профилактики относят: оздоровление условий труда и быта; формирование здорового образа жизни; нормативную регуляцию миграции; борьба с алкоголизмом и наркоманией, социальную поддержку малоимущих, бездомных, прибывших из мест лишения свободы.

Под санитарной профилактикой понимают планомерную организацию и проведение системы санитарно-гигиенических и профилактических мероприятий, направленных на предохранение здоровых людей от заражения и заболевания туберкулезом. К санитарной профилактике относятся меры по ограждению наиболее угрожаемых контингентов населения от пациентов с заразными формами туберкулеза и ограничение допуска лиц, пациентов с туберкулезом, к работе в некоторых профессиях.

Вторая составляющая санитарной профилактики – социальные, противоэпидемические и лечебные мероприятия в очагах туберкулезной инфекции. Лица с туберкулезом, должны быть изолированы из очага туберкулезной инфекции. После изоляции источника в очаге проводится заключительная дезинфекция. За контактными лицами устанавливается диспансерное наблюдение.

Третьей составляющей санитарной профилактики является санитарно-просветительная работа среди населения.

Специфическая профилактика туберкулеза включает:

Специфическую профилактику туберкулеза можно проводить только зарегистрированными в России препаратами - вакциной для профилактики туберкулеза** (БЦЖ, БЦЖ-М). Вакцинация против туберкулеза проводится вакциной БЦЖ или БЦЖ-М, а ревакцинация - вакциной для профилактики туберкулеза** (БЦЖ) в соответствии с календарем профилактических прививок. Сроки вакцинации определяются Национальным календарем профилактических прививок.

В соответствии с действующими нормативно-правовыми документами медицинские работники, осуществляющие вакцинопрофилактику инфекционных болезней, должны не менее 1 раза в 2 года проходить обучение по вопросам организации и проведения профилактических прививок. Обучение проходит в рамках дополнительных профессиональных программам повышения квалификации (часть 4 статьи 82 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации" от 29.12.2012 №273-ФЗ (Закон об образовании)) и осуществляется единовременно и непрерывно, посредством прохождения практики в порядке, установленном образовательной программой и (или) договором об образовании на базе медицинских организаций, в которых располагаются структурные подразделения образовательных и научных организаций (клиническая база), и проводится в соответствии с договором на практику, заключенным в целях реализации дополнительных профессиональных программ медицинского образования (Положение о лицензировании образовательной деятельности, утверждено постановлением Правительства Российской Федерации от 28.10.2013 №966). Прохождение обучения являться основанием для выдачи справкидопуска к работе после прохождения инструктажа (обучения) на базе противотуберкулезных организаций в установленном порядке.

В медицинской карте в день вакцинации (ревакцинации) врачом должна быть сделана подробная запись о состоянии здоровья ребенка с указанием результатов термометрии, назначением введения вакцины БЦЖ (БЦЖ-М). Медицинская сестра указывает метод введения (в/к), дозу вакцины (0,05 или 0,025), серию, номер, срок годности и изготовителя вакцины. Паспортные данные препарата должны быть лично прочитаны врачом на упаковке и на ампуле с вакциной. Перед вакцинацией (ревакцинацией) врач и медицинская сестра должны обязательно ознакомиться с инструкцией по применению вакцины, а также предварительно информировать родителей ребенка об иммунизации и возможной местной реакции на прививку БЦЖ, БЖЦ-М (информированное согласие). Проведение вакцинации новорожденным в родильном доме (отделении патологии новорожденных) допускается в детской палате в присутствии врача. Все необходимые для проведения вакцинации (ревакцинации) БЦЖ, (БЦЖ-М) предметы (столы, биксы, лотки, шкафы и т.д.) должны быть маркированы. Вакцинация в родильном доме проводится в утренние часы. В день вакцинации во избежание контаминации никакие другие парентеральные манипуляции и прививки ребенку не проводятся. В связи с ранней выпиской из акушерских стационаров, предусмотренной приказом Минздрава России от 26.11.97г. за №345 «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах», при отсутствии противопоказаний вакцинация новорожденных против туберкулеза может проводиться с начала 3-х суток жизни. Выписка возможна через час после вакцинации при отсутствии реакции на нее. Наблюдение за вакцинированными и ревакцинированными детьми, проводят врачи и медицинские сестры в медицинских организациях государственной и муниципальной системы здравоохранения, оказывающих первичную медико-санитарную медицинскую помощь. В карте развития ребенка отмечают прививочную реакцию через 1, 3, 6, 12 месяцев с регистрацией размера и характера местной реакции (папула, пустула с образованием корочки, с отделяемым или без него, рубчик, пигментация и т.д.). В случаях возникновения осложнений после введения вакцины БЦЖ и БЦЖ-М сведения о характере осложнений фиксируются в учетных формах №063/у; №026/у (например: инфильтрат до 18 мм в диаметре; лимфаденит - 2,0 х 2,0 см, со свищем и т.д.). При подозрении на осложнение вакцинации БЦЖ, БЦЖ-М необходима консультация фтизиатра с соответствующим заключением и тактикой ведения ребенка. На все случаи осложнений заполняется карта осложнений на вакцинацию с точным указанием серии, срока годности вакцины БЦЖ или БЦЖ-М и института-изготовителя, которая направляется в центр Роспотребнадзора (района, города, области), контролирующий качество прививок. Копии карт отправляются в Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Министерства здравоохранения Российской Федерации (127473, Москва, ул. Достоевского, 4, к. 2). Кроме того, сведения о характере осложнений фиксируются в учетных формах №063/у; №112/у. Прививки против туберкулеза должны проводиться строго в соответствии с инструкциями к применению вакцин БЦЖ и БЦЖ-М.

Вакцинацию проводят новорожденным в условиях родильного дома при отсутствии противопоказаний, ревакцинацию проводят однократно в 6–7 лет^[12] при отрицательной реакции на пробу Манту с 2ТЕ.