== Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

*Связанные документы*

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов:

[arabic]
. Федеральный закон Российской Федерации от 18.06.01 №77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации»;

. Федеральный закон Российской Федерации от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;

. Инструкция по применению клинической классификации туберкулеза (Приказ Минздрава России от №109 от 21.03.2003);

. Методические рекомендации по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания (Приказ Минздрава России от 29.12.2014 №951);

. Методическое руководство «Скрининговое обследование детей и подростков с целью выявления туберкулезной инфекции». М. 2018, - 48с. ISBN978-5-9907438-7-8;

. Номенклатура специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование (Приказ Минздрава России от 07.10.2015 №700н);

. Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом (Приказ Минздрава России №932-н от 15.11.2012);

. Правила организации деятельности санатория для лечения туберкулеза всех форм (Приказ Минздрава России №932-н от 15.11.2012);

. Порядок диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза (Приказ МЗ РФ от 13 марта 2019 г. №127н);

. Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 31 октября 2018 г. №68н «"Об утверждении профессионального стандарта "Врач-фтизиатр";

. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 11 апреля 2025 г. №190 н "Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза";

. https://base.garant.ru/404700683/[Распоряжение Правительства РФ от 16 мая 2022 г. №1180-р «О перечне заболеваний или состояний (групп заболеваний или состояний), при которых допускается применение лекарственного препарата в соответствии с показателями (характеристиками) лекарственного препарата, не указанными в инструкции по его применению»].

*Режимы химиотерапии*

Режим химиотерапии – это комбинация противотуберкулезных и антибактериальных препаратов, длительность и кратность их приема, сроки и содержание контрольных исследований, а также организационные формы лечения. Режим химиотерапии определяется на основании лекарственной чувствительности МБТ, выделенных из патологического материала, или данными анамнеза при их отсутствии.

Выбор режима осуществляется с учетом спектра лекарственной устойчивости выделенного возбудителя у пациента, либо предполагаемой лекарственной чувствительности и устойчивости (контакт с больным МЛУ/ШЛУ-ТБ).

При наличии бактериовыделения на первом этапе выбор режима химиотерапии определяется результатом МГМ определения лекарственной устойчивости, как минимум, к изониазиду{asterisk}{asterisk} и\или рифампицину{asterisk}{asterisk}; и фторхинолонам. Коррекцию режима химиотерапии проводят в последующем на основании результата фенотипического определения лекарственной чувствительности возбудителя к препаратам основного и резервного ряда (культуральный метод).

*Лекарственные препараты для химиотерапии туберкулеза*

Препараты для лечения лекарственно-чувствительного ТБ: изониазид{asterisk}{asterisk} и рифампицин{asterisk}{asterisk} являются эффективными противотуберкулезными препаратами, в отношении которых доказано наличие бактерицидного эффекта. Препараты эффективны как в отношении внеклеточно, так и внутриклеточно расположенных МБТ, способны проходить сквозь гематоэнцефалический барьер. #Рифапентин в отличие от рифампицина{asterisk}{asterisk} долго сохраняет бактерицидную активность в тканях, в связи с чем его назначают 2–3 раза в неделю. Бактерицидное действие пиразинамида{asterisk}{asterisk} несколько ниже, однако, важным преимуществом этого препарата является сохранение активности в кислой среде казеоза. #Этамбутол{asterisk}{asterisk} подавляет размножение МБТ и некоторых атипичных микобактерий, устойчивых к другим противотуберкулезным препаратам. Комбинация изониазида{asterisk}{asterisk}, рифампицина{asterisk}{asterisk}, пиразинамида{asterisk}{asterisk} и #этамбутола{asterisk}{asterisk} высокоэффективна для пациентов с лекарственно чувствительным туберкулезом (способ применения, доза препаратов #рифапентин и #этамбутол{asterisk}{asterisk}, длительность применения у детей см. в Приложении А3, таблица <<tablA3-9,A3.9>>).

При резистентности МБТ к изониазиду{asterisk}{asterisk} и рифампицину{asterisk}{asterisk} пиразинамид{asterisk}{asterisk} и #этамбутол{asterisk}{asterisk} могут быть компонентами схем терапии пациентов с МЛУ ТБ при подтвержденной чувствительности возбудителя к этим препаратам (способ применения, доза препарата #этамбутол{asterisk}{asterisk}, длительность применения у детей см. в Приложении А3, таблица <<tablA3-9,A3.9>>).

Препараты для лечения лекарственно-устойчивого ТБ: фторхинолоны (#левофлоксацин{asterisk}{asterisk}, #моксифлоксацин{asterisk}{asterisk}) включаются в режим химиотерапии пациентов с МЛУ ТБ всегда в связи с их бактерицидным действием на МБТ. #Моксифлоксацин{asterisk}{asterisk} более часто приводит к удлинению интервала QT, чем #левофлоксацин{asterisk}{asterisk}, поэтому препаратом выбора для детей является #левофлоксацин{asterisk}{asterisk}. Многие исследователи считают, что перекрестная устойчивость между препаратами этого класса высока. Наличие устойчивости МБТ к фторхинолонам значительно повышает риск неэффективного лечения пациентов с МЛУ ТБ. К сожалению, устойчивость МБТ к фторхинолонам уже широко распространена. Одной из самых частых причин ее развития является неконтролируемый прием лекарственных препаратов, необоснованное применение фторхинолонов в эмпирических режимах химиотерапии туберкулеза при неизвестной ЛЧ МБТ к другим ПТП (способ применения, доза препаратов #левофлоксацин{asterisk}{asterisk}, #моксифлоксацин{asterisk}{asterisk}, длительность применения у детей см. в Приложении А3, таблица <<tablA3-9,A3.9>>).

#Бедаквилин{asterisk}{asterisk} – представитель класса диарилхинолинов (АТХ J04AK Другие противотуберкулезные препараты), является новым высокоэффективным препаратом для лечения МЛУ ТБ. Препарат оказывает бактерицидное действие на МБТ. Не имеет перекрестной резистентности с другими, применяемыми в РФ, ПТП в связи с уникальным механизмом действия (воздействует на аденозин-5'-трифосфат (АТФ) синтазу микобактерий). #Бедаквилин{asterisk}{asterisk} сегодня является основой всех схем терапии пациентов с МЛУ ТБ, т.к. неоднократно доказал свою высокую эффективность в клинических и наблюдательных исследованиях, рекомендован ВОЗ для лечения детей с МЛУ ТБ в любом возрасте (более 3 кг веса ребенка) (способ применения, доза препарата #бедаквилин{asterisk}{asterisk}, длительность применения у детей см. в Приложении А3, таблица <<tablA3-9,A3.9>>).

Антибактериальный препарат системного действия класса оксазолидинонов (АТХ J01XX Прочие антибактериальные препараты) - #линезолид{asterisk}{asterisk} – высокоактивен в отношении микобактерий туберкулеза. При назначении #линезолида{asterisk}{asterisk} эффективность лечения пациентов с МЛУ ТБ значительно повышается (способ применения, доза препарата #линезолид{asterisk}{asterisk}, длительность применения у детей см. в Приложении А3, таблица <<tablA3-9,A3.9>>).

Циклосерин{asterisk}{asterisk} (с 3-х лет)/#Циклосерин{asterisk}{asterisk} (до з-х лет)/#теризидон{asterisk}{asterisk} наиболее часто ассоциируются с эффективным лечением пациентов с МЛУ ТБ и рекомендуются к включению в схемы терапии. #Теризидон{asterisk}{asterisk} содержит в своем составе две молекулы циклосерина, обладает такой же эффективностью, но лучшей переносимостью и может использоваться вместо него (способ применения, доза препарата #теризидон{asterisk}{asterisk}, длительность применения у детей см. в Приложении А3, таблица <<tablA3-9,A3.9>>).

#Деламанид{asterisk}{asterisk} – новый противотуберкулезный препарат. Фармакологический механизм действия #деламанида{asterisk}{asterisk} связан с ингибированием синтеза компонентов клеточной стенки микобактерий — метокси-миколовой и кето-миколовой кислоты. #Деламанид{asterisk}{asterisk} способен оказывать мощное бактерицидное действие в отношении микобактерий туберкулеза, а также эффективен в борьбе с внутриклеточной формой МБТ на уровне макрофагов. Всасывание происходит в желудочно-кишечном тракте и его эффективность повышается при условии употребления лекарства во время еды. В соответствии с рекомендациями ВОЗ 2022 г. применение #деламанида{asterisk}{asterisk} совместно с #бедаквилином{asterisk}{asterisk} является безопасным (способ применения, доза препаратов #теризидон{asterisk}{asterisk}, #бедаквилин{asterisk}{asterisk}, длительность применения у детей см. в Приложении А3, таблица <<tablA3-9,A3.9>>).

Антибактериальные препараты системного действия класса карбапенемов (#имипенем{plus}[Циластатин]{asterisk}{asterisk}, #меропенем{asterisk}{asterisk}) могут быть назначены пациентам с МЛУ/ШЛУ ТБ при невозможности сформировать режим химиотерапии из 4 препаратов с известной лекарственной чувствительностью (включая #бедаквилин{asterisk}{asterisk}, #линезолид{asterisk}{asterisk}). В связи с наибольшей активностью карбапенемов в присутствии клавулановой кислоты по отношению к M. tuberculosis, препараты #имипенем{plus}циластатин{asterisk}{asterisk} и #меропенем{asterisk}{asterisk} назначаются с обязательным включением в режим химиотерапии #амоксициллина{plus}клавулановая кислота{asterisk}{asterisk} из расчета 125 мг кислоты каждые 8-12 ч (способ применения, доза препаратов #имипенем{plus}[Циластатин]{asterisk}{asterisk}, #меропенем{asterisk}{asterisk}, #бедаквилин{asterisk}{asterisk}, #линезолид{asterisk}{asterisk}, #амоксициллин{plus}клавулановая кислота{asterisk}{asterisk} длительность применения у детей см. в Приложении А3, таблица <<tablA3-9,A3.9>>).

Тиоамиды (АТХ J04AD Производные тиокарбамида) (этионамид{asterisk}{asterisk}/протионамид{asterisk}{asterisk}) в ряде исследований показывают повышение эффективности лечения пациентов с МЛУ ТБ при их применении, но при наличии устойчивости МБТ к изониазиду{asterisk}{asterisk} в гене inhA тиоамиды (АТХ J04AD Производные тиокарбамида) нельзя считать эффективными препаратами в связи с их перекрестной резистентностью с изониазидом{asterisk}{asterisk} при наличии мутаций в этом гене. В связи с появлением новых бактерицидных противотуберкулезных препаратов роль тиоамидов (АТХ J04AD Производные тиокарбамида) в схемах терапии МЛУ ТБ снижается.

Аминосалициловая кислота{asterisk}{asterisk} включается в схемы химиотерапии МЛУ ТБ при невозможности составления режима ХТ из 4 эффективных препаратов. Данный лекарственный препарат является лидером по частоте серьезных нежелательных явлений среди других противотуберкулезных и антибактериальных препаратов системного действия. Сочетанное назначение этионамида{asterisk}{asterisk}/протионамида{asterisk}{asterisk} и аминосалициловой кислоты{asterisk}{asterisk} сопровождается частыми побочными реакциями со стороны желудочно-кишечного тракта, а также развитием гипотиреоза, что затрудняет их совместное применение.

Инъекционные препараты #амикацин{asterisk}{asterisk}, канамицин{asterisk}{asterisk}, #капреомицин{asterisk}{asterisk} в современных рекомендациях применяются в схемах ХТ по решению ВК и очень осторожно из-за серьезных нежелательных реакций.

_Перекрестная резистентность._ Мутации, вызывающие устойчивость к одному препарату, могут также вызвать устойчивость к некоторым или ко всем препаратам данной группы и даже, что более редко, к препаратам из других групп. Например, устойчивость к аминогликозиду канамицину{asterisk}{asterisk} с высокой степенью вероятности означает наличие перекрестной устойчивости к #амикацину{asterisk}{asterisk}. С другой стороны, перекрестная устойчивость между аминогликозидами, канамицином{asterisk}{asterisk} и стрептомицином{asterisk}{asterisk} обычно низкая. Кроме того, выделенные у пациентов штаммы МБТ, устойчивые к высоким дозам канамицина{asterisk}{asterisk}, могут обладать устойчивостью к #капреомицину{asterisk}{asterisk} (способ применения, доза препаратов #амикацин{asterisk}{asterisk}, #капреомицин{asterisk}{asterisk}, длительность применения у детей см. в Приложении А3, таблица <<tablA3-9,A3.9>>).

Перекрестная резистентность противотуберкулезных препаратов приведена в табл. <<tablA3-4,A3.4>>.

[[tablA3-4]]
[caption="Таблица A3.4. "]
.Перекрестная резистентность противотуберкулезных препаратов

[width="100%",cols="30%,70%",options="header",]
|===
^.^|Препараты ^.^|Перекрестная резистентность
|Изониазид{asterisk}{asterisk} |При устойчивости к изониазиду{asterisk}{asterisk} с мутацией в гене inhA возможна устойчивость к тиоамидам
|Рифампицин{asterisk}{asterisk}, #рифапентин |Рифампицин{asterisk}{asterisk} и #рифапентин имеют высокую перекрестную резистентность
|Этионамид{asterisk}{asterisk}

Протионамид{asterisk}{asterisk} |Препараты группы имеют 100% перекрестную резистентность
|Аминогликозиды |#Амикацин{asterisk}{asterisk} и канамицин{asterisk}{asterisk} имеют высокую перекрестную резистентность

Аминогликозиды и #капреомицин{asterisk}{asterisk} имеют низкую перекрестную резистентность, ассоциированную с мутацией в rrs гене
|Фторхинолоны |Имеют различную перекрестную резистентность внутри группы. В исследованиях in vitro доказано, что некоторые штаммы МБТ могут быть чувствительны к фторхинолонам последних генераций (#левофлоксацину{asterisk}{asterisk}, #моксифлоксацину{asterisk}{asterisk})
|===

*Кратность применения и суточные дозы препаратов*

Противотуберкулезные и антибактериальные препараты системного действия назначают с учетом массы тела и коррекцией дозировок по мере ее увеличения. Суточные дозы ПТП – изониазида{asterisk}{asterisk}, рифампицина{asterisk}{asterisk}, #рифапентина, #этамбутола{asterisk}{asterisk}, канамицина{asterisk}{asterisk}, #амикацина{asterisk}{asterisk}, #капреомицина{asterisk}{asterisk}, #левофлоксацина{asterisk}{asterisk}, #моксифлоксацина{asterisk}{asterisk}, – назначаются в один прием, что создает высокий пик концентрации препаратов в сыворотке крови. Суточная доза пиразинамида{asterisk}{asterisk} может делиться на три приема при плохой переносимости препарата, однако, однократный прием является предпочтительным. Суточные дозы протионамида{asterisk}{asterisk}, этионамида{asterisk}{asterisk}, циклосерина{asterisk}{asterisk}, #теризидона{asterisk}{asterisk}, аминосалициловой кислоты{asterisk}{asterisk} и других препаратов могут делиться на два-три приема в зависимости от индивидуальной переносимости препаратов, на амбулаторном лечении предпочтительным является однократный прием всей суточной дозы (способ применения, доза препаратов #рифапентин, #этамбутол{asterisk}{asterisk}, #амикацин{asterisk}{asterisk}, #капреомицин{asterisk}{asterisk}, #левофлоксацин{asterisk}{asterisk}, #моксифлоксацин{asterisk}{asterisk}, #теризидон{asterisk}{asterisk}, длительность применения у детей см. в Приложении А3, таблица <<tablA3-9,A3.9>>).

[[tablA3-6]]
[caption="Таблица A3.6. "]
.Режимы химиотерапии туберкулеза у детей

[width="100%",cols="20%,38%,42%",options="!header",]
|===
.2+^.^h|Режим 2+^.^h|Фазы курса химиотерапии
^.^h|Интенсивная ^.^h|Фаза продолжения
|Лекарственно-чувствительного туберкулеза |2–3 HR/ZE

2 HRZE

3 HRZ

2 |2HR

4 HR Z [E]

4 HR/P

5 HR/PZ [E]

9 HR[Z]
.2+|Изониазидрезистентного туберкулеза 2+|6 R/Rb E Z Lfx
|4 R/Rb E Z Аm [Pto/Eto] [PAS] |5 R/Rb E Z [Pto/Eto] [PAS]
.3+|МЛУ-туберкулеза |4-6 Bq Lzd Cs/Trd Lfx/Mfx {plus} 1 препарат [Z] [E] [Pto/Eto] [Cm/Km/Аm] [PAS] |5-12 Lzd Cs/Trd Lfx/Mfx {plus} 1 препарат [Z] [E] [Pto/Eto] [PAS]
2+|6BqPaLzdMfx
2+|6BqLzdLfxDlm
.3+|Пре-ШЛУ туберкулеза |4-6 Bq Lzd Cs/Trd {plus} 1-2 препарата [Z] [E] [Pto/Eto] [Cm/Km/Аm] [Dlm] [PAS] [Cfz] [Lfx/Mfx]footnoteref:[n1,Lfx/Mfx назначается при доказанном сохранении чувствительности к конкретному фторхинолону.] |5-12 Lzd Cs/Trd {plus} 2 препарата [Z] [E] [Pto/Eto] [PAS] [Lfx/Mfx]footnoteref:[n1]
2+|6BqPaLzd
2+|6BqLzdCfzDlm
|ШЛУ-туберкулеза |6-8 Bq/Lzd Cs/Trd Dlm {plus} 2-3 препарата[Z] [E] [Cm/Km/Аm] [Imp/Mp] [Pto/Eto] [Cfz] [Lfx/Mfx]footnoteref:[n1] [PAS] |12 Bq/Lzd Cs/Trd {plus} 2-3 препарата[Z] [E] [Pto/Eto] [Lfx/Mfx]footnoteref:[n1] [PAS]
3+|_H – изониазид{asterisk}{asterisk}, R – рифампицин{asterisk}{asterisk}, P – #рифапентин, Z – пиразинамид{asterisk}{asterisk}, E – #этамбутол{asterisk}{asterisk}, S – стрептомицин{asterisk}{asterisk}, Km – канамицин{asterisk}{asterisk}, Аm – #амикацин{asterisk}{asterisk}, Cm – #капреомицин{asterisk}{asterisk}, Lfx – #левофлоксацин{asterisk}{asterisk}, Mfx – #моксифлоксацин{asterisk}{asterisk}, Pto – протионамид{asterisk}{asterisk}, Eto – этионамид{asterisk}{asterisk}, Bq – #бедаквилин{asterisk}{asterisk}, Lzd – #линезолид{asterisk}{asterisk}, Dlm – #деламанид{asterisk}{asterisk}, Imp – #имипенем {plus}[Циластатин]{asterisk}{asterisk}, Mp – #меропенем{asterisk}{asterisk}, Cs – циклосерин{asterisk}{asterisk}, Trd – #теризидон{asterisk}{asterisk}, Cfz – #клофазимин, PAS – аминосалициловая кислота{asterisk}{asterisk}, Pa - #претоманид._
|===

[[tablA3-7]]
[caption="Таблица A3.7. "]
.Наиболее распространенные нежелательные реакции, возникающие при приеме ПТП для лечения МЛУ ТБ

[width="100%",cols="22%,16%,18%,26%,18%",options="header",]
|===
^.^|Лекарственный препарат ^.^|Наиболее частая неблагоприятная побочная реакция ^.^|Клинические исследования, применяемые в целях слежения за состоянием пациентов ^.^|Лабораторные и инструментальные исследования, применяемые в целях слежения за состоянием пациентов ^.^|Методы предотвращения неблагоприятной побочной реакции
.3+|Канамицин{asterisk}{asterisk} (Km),

#амикацин{asterisk}{asterisk} (Am) |Ототоксичность |Оценка жалоб на шум в ушах, снижение слуха на фоне лечения .2+|речевая аудиометрия ежемесячно .2+|Избегать совместного назначения с диуретиками, НПВП, без учета функции почек и веса
|Вестибулотоксичность |Оценка жалоб на головокружение, неустойчивость, тошноту, рвоту, выявление нистагма
|Нефротоксичность |Оценка симптомов олигурии, жажды, отеков, сонливости, тошноты |Общий (клинический) анализ мочи (определение объема мочи; определение удельного веса (относительной плотности) мочи; визуальное исследование мочи; определение белка в моче; обнаружение желчных пигментов в моче; исследование уровня глюкозы в моче; определение осмолярности мочи; обнаружение эритроцитов (гемоглобина) в моче; микроскопическое исследование осадка мочи) ежемесячно исследование уровня креатинина в крови и исследование уровня мочевины в крови, расчет клиренса креатинина, исследование уровня калия в крови, исследование уровня общего магния в сыворотке крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня общего кальция ежемесячно; у пациентов группы риска (с хронической болезнью почек, ВИЧинфекцией, сахарным диабетом) – 2 раза в месяц |Питьевой режим (не менее 1,5 л жидкости в сутки при отсутствии противопоказаний)

Избегать совместного назначения с диуретиками, НПВП, без учета функции почек и веса
.6+|#Левофлоксацин{asterisk}{asterisk} (Lfx),

#моксифлоксацин{asterisk}{asterisk} (Mfx) |Удлинение интервала QTc.

Нарушение ритма сердца |Оценка симптомов аритмии, выявление эпизодов резкой слабости, головокружения, сердцебиения, пресинкопальных и синкопальных состояний |Мониторирование электрокардиографических (ЭКГ) данных (интервал QTс) еженедельно в первый месяц лечения, затем не реже одного раза в месяц. При одновременном назначении трех и более кардиотоксических препаратов мониторирование электрокардиографических (ЭКГ) данных следует проводить каждые 5 дней в течение месяца, затем 2 раза в месяц.

Контроль исследования уровня калия в крови, исследование уровня общего магния в сыворотке крови, исследование уровня общего кальция в крови ежемесячно и при появлении удлинения QTc (еженедельно при исходном удлинении). |Избегать совместного приема с препаратами, удлиняющими интервал QTc при мониторировании электрокардиографических данных (ЭКГ)
|Артралгия, тендинит |Оценка жалоб на боли в суставах, симптомов отека и гиперемии в области сухожилий |Не требуются |Избегать совместного приема с преднизолоном{asterisk}{asterisk}
|Диарея |Контроль частоты и характера стула |Внеплановое исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня хлоридов в крови, исследование уровня общего магния в сыворотке крови при частой диарее, у ослабленных пациентов Внеплановый контроль общего (клинического) анализа крови, исследование уровня креатинина в крови и Исследование уровня альбумина в крови, иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на токсины A и B клостридии (Clostridium difficile) при водянистой диарее 4 раза в сутки и более, повышении температуры тела, подозрении на псевдомембранозный колит |Избегать длительного приема препаратов для лечения заболеваний связанных с нарушением кислотности

Противодиарейные микроорганизмы
|Фотосенсибилизация |Оценка состояния кожных покровов, выявление гиперемии и зуда открытых участков кожи |Не требуются |Исключить длительное пребывание на солнце, в солнечные дни применять защитный косметический крем (SPF 3050)
|Нарушение углеводного обмена |Оценка симптомов дисгликемии (повышение / резкое снижение аппетита, гипергидроз, дрожь, нервозность, спутанность сознания) |Исследование уровня глюкозы в крови не реже 1 раза в месяц, у пациентов с сахарным диабетом не реже 1 раза в неделю |Коррекция нарушений при их выявлении
|Нейротоксические реакции |Оценка жалоб на головную боль, головокружение, слабость, нарушения сна, возбуждение, парестезии, судороги |Не требуются

При выявлении клинических симптомов прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный |Коррекция дозы левофлоксацина{asterisk}{asterisk}, с учетом функции почек. Избегать совместного применения с НПВП, с патологией нервной системы, судорожным синдромом в анамнезе
.2+|Пиразинамид{asterisk}{asterisk}/#Пиразинамид{asterisk}{asterisk} (Z) |Гиперурикемия, артралгии |Оценка жалоб на боли в суставах, симптомов артрита |Исследование уровня мочевой кислоты в крови не реже 1 раза в месяц, при хронической болезни почек – 1 раз в 2 недели в течение первого месяца интенсивной фазы, далее не реже 1 раза в месяц.

Внеплановый исследование уровня мочевой кислоты в крови при появлении клинических симптомов (артралгий, артрита) |Прием не менее 1,5 л жидкости в сутки (желательно употребление слабощелочного питья – минеральной воды, слабого содового раствора при отсутствии противопоказаний); диета (избегать белковых перегрузок)
|Гепатит |Оценка жалоб на тошноту, рвоту, потерю аппетита, слабость, темную мочу, светлый стул, боли в правом подреберье, зуд, симптомов желтухи |Определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, исследование уровня общего билирубина в крови раз в 2 недели в течение первых двух месяцев интенсивной фазы лечения, далее ежемесячно, в фазе продолжения – 1 раз в 3 месяца; внеплановый контроль при появлении клинических симптомов. |Избегать назначения пациентам с хронической патологией печени. Гепатопротекторы (препараты для лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей, при наличии факторов риска гепатита.
|Этамбутол{asterisk}{asterisk} - /#Этамбутол{asterisk}{asterisk} (E) |Неврит зрительного нерва |Оценка жалоб на снижение зрения, появление скотом и сужение полей зрения, болезненность при движении глаза, нарушение цветоощущения |Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный с оценкой состояния глазного дна ежемесячно |Коррекция дефицита питания, гиповитаминоза, коррекция дозы препарата с учетом функции почек, тщательный контроль гликемии у пациентов с сахарным диабетом
.4+|Циклосерин{asterisk}{asterisk}/#Циклосерин{asterisk}{asterisk} (Cs),

Теризидон{asterisk}{asterisk}/#Теризидон{asterisk}{asterisk} (Trd) |Периферическая нейропатия |Оценка жалоб на чувство жжения и покалывания, онемение, слабость и боль в ногах; оценка вибрационной чувствительности и сухожильных рефлексов |Не требуются

При появлении клинических симптомов – исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня хлоридов в крови, исследование уровня общего магния в сыворотке крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови (по показаниям) в крови, прием (осмотр, консультация) врача-невролога .4+|Коррекция дозы с учетом веса и функции почек

Избегать совместного приема с #имипенемом{plus}[циластатин]{asterisk}{asterisk}
|Психоз |Выявление бреда, галлюцинаций, резкого нарушения поведения пациента. При появлении симптомов – прием (осмотр, консультация) врача-психиатра |Не требуются

При появлении симптомов – внеплановое исследование уровня креатинина в крови и исследование уровня глюкозы в крови; по показаниям – исследование уровня этанола, метанола в моче, определение психоактивных веществ в моче
|Судороги |Оценка симптомов судорог с потерей сознания или без таковой |Не требуются

При появлении симптомов – внеплановое исследование уровня креатинина в крови и исследование уровня глюкозы в крови, прием (осмотр, консультация) врача-невролога, электроэнцефалография по показаниям
|Депрессия |Оценка жалоб на подавленное настроение, астению, потерю интереса, снижение психомоторных реакций, нарушение сна и аппетита в течение двух недель и более |Не требуются

При появлении симптомов – исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови (по показаниям), прием (осмотр, консультация) медицинского психолога, врача-психиатра.
.5+|Аминосалициловая кислота{asterisk}{asterisk} (PAS) |Тошнота и рвота |Выявление жалоб на тошноту и рвоту .3+|Не требуются

При появлении клинических симптомов – внеплановое определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, исследование уровня креатинина в крови, определение активности амилазы в крови;  исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня хлоридов в крови, исследование уровня общего магния в сыворотке крови (при частой рвоте, диарее); по показаниям – эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), УЗИ органов брюшной полости (комплексное) .3+|Использование гранулированных форм, назначение низкой стартовой дозы с постепенным наращиванием в течение 1-2 недель, прием через 1 час после приема других препаратов, с легким перекусом, на ночь

Лечение заболеваний ЖКТ
|Диарея |Контроль частоты и характера стула 
|Гастрит |Контроль жалоб на боли и дискомфорт в эпигастрии, метеоризм, отрыжки 
|Гепатит |Оценка жалоб на тошноту, рвоту, потерю аппетита, слабость, темную мочу, светлый стул, боли в правом подреберье, зуд, симптомов желтухи |Исследование уровня общего билирубина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови раз в 2 недели в течение первых двух месяцев интенсивной фазы лечения, далее ежемесячно, в фазе продолжения – 1 раз в 3 месяца; внеплановый контроль при появлении клинических симптомов |Избегать назначения пациентам с тяжелой патологией печени

Гепатопротекторы (препараты для лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей) при наличии заболевания печени и других факторов риска гепатита.
|Гипотиреоз |Оценка жалоб на усталость, слабость, запоры, потерю аппетита, сухость кожи, ломкость и выпадение волос, симптомов депрессии |Исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови каждые 6 месяцев |
.3+|Протионамид{asterisk}{asterisk}/#Протионамид{asterisk}{asterisk} (Pto),

Этионамид{asterisk}{asterisk}/#Этионамид{asterisk}{asterisk} (Eto) |Тошнота и рвота

Гастрит |Оценка жалоб на тошноту, рвоту, снижение аппетита, боли и дискомфорт в эпигастрии, метеоризм, отрыжку |Не требуются

При появлении клинических симптомов – внеплановый контроль определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови исследование уровня креатинина в крови, определение активности амилазы в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови,исследование уровня хлоридов в крови, исследование уровня общего магния в сыворотке крови (при частой рвоте), по показаниям – эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) |Дробный прием (тремя отдельными дозами), прием на ночь, с легким перекусом

Лечение сопутствующих заболеваний ЖКТ
|Гепатит |Оценка жалоб на тошноту, рвоту, потерю аппетита, слабость, темную мочу, светлый стул, боли в правом подреберье, зуд, симптомов желтухи |Определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови , исследование уровня общего билирубина в крови раз в 2 недели в течение первых двух месяцев лечения, далее ежемесячно, в фазе продолжения – 1 раз в 3 месяца; внеплановый контроль при появлении клинических симптомов |Избегать назначения пациентам с тяжелой патологией печени

Гепатопротекторы (препараты для лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей при наличии заболевания печени и других факторов риска гепатита.
|Гипотиреоз |Оценка жалоб на усталость, слабость, запоры, потерю аппетита, сухость кожи, ломкость и выпадение волос, симптомов депрессии |Исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови каждые 6 месяцев |
.4+|#Бедаквилин{asterisk}{asterisk} (Bq) |Тошнота и рвота |Оценка жалоб на тошноту, рвоту, снижение аппетита |Не требуется

При появлении клинических симптомов – внеплановый контроль активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, исследование уровня креатинина в крови; исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня хлоридов в крови, исследование уровня общего магния в сыворотке крови (при частой рвоте), по показаниям – эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) |Прием препарата во время еды, с легким перекусом или на ночь
|Артралгии |Оценка жалоб на боли в суставах |Не требуются |
|Нарушение ритма сердца, удлинение интервала QT |Оценка симптомов аритмии, жалоб на боли и дискомфорт в области сердца, эпизодов резкой слабости и головокружения, синкопальных состояний |Регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) (интервал QTс) еженедельно в первый месяц лечения, затем не реже одного раза в месяц. При одновременном назначении трех и более кардиотоксических препаратов мониторирование электрокардиографических данных (ЭКГ) следует проводить каждые 5 дней в течение месяца, затем 2 раза в месяц. Еженедельно до начала терапии #бедаквилином{asterisk}{asterisk})

Исследование уровня калия в крови, исследование уровня общего магния в сыворотке крови ежемесячно и при появлении удлинения QTc (еженедельно при исходном удлинении) |Коррекция уровня электролитов. Избегать одновременного приема с препаратами, удлиняющими интервал QTc, у пациентов, с аритмией и обмороками в анамнезе, тяжелой ИБС, удлинением интервала QTc, сердечной недостаточностью, гипокалиемией, гипотиреозом
|Гепатит |Оценка жалоб на тошноту, рвоту, потерю аппетита, слабость, темную мочу, светлый стул, боли в правом подреберье, зуд, симптомов желтухи |Исследование уровня общего билирубина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови раз в 2 недели в течение первых двух месяцев интенсивной фазы лечения, далее ежемесячно, в фазе продолжения – 1 раз в 3 месяца; внеплановый контроль при появлении клинических симптомов |Избегать назначения пациентам с тяжелой патологией печени

Гепатопротекторы (препараты для лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей) при наличии заболевания печени и других факторов риска гепатита.
.6+|Линезолид{asterisk}{asterisk} (Lzd) |Миелосупрессия (анемия, тромбоцитоения, лейкопения) |Выявление слабости, утомляемости, геморрагического синдрома, лихорадки |Общий (клинический) анализ крови в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц (еженедельно при миелосупрессии в анамнезе, одновременном приеме препаратов с миелосупрессивным эффектом), а в фазе продолжения – 1 раз в 3 месяца |При миелосупрессии в анамнезе, одновременном приеме других препаратов c миелосупрессивным действием – применять наиболее возможную низкую дозу #линезолида{asterisk}{asterisk}
|Периферическая нейропатия |Выявление Оценка жалоб на чувство жжения и покалывания, онемение, слабость и боль в ногах, оценка вибрационной чувствительности и сухожильных рефлексов |Не требуются

При появлении клинических симптомов – исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня хлоридов в крови, исследование уровня общего магния в сыворотке крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови (по показаниям), прием (осмотр, консультация) врача-невролога

Не требуются

При появлении клинических симптомов – контроль уровня электролитов, глюкозы, ТТГ (по показаниям), прием (осмотр, консультация) врача-невролога |Коррекция дефицита питания, гиповитаминоза
|Оптическая нейропатия |Оценка жалоб на изменение остроты зрения, изменение цветового восприятия, дефекты полей зрения |Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный с целью оценки состояния глазного дна ежемесячно |Коррекция дефицита питания, гиповитаминоза; тщательный контроль гликемии у пациентов с сахарным диабетом
|Серотониновый синдром |Выявление симптомов психического возбуждения, тремора, гиперрефлексии, непроизвольных сокращений мышц, атаксии, нистагма, диареи, ощущения жара (минимум 3 симптома) |Не требуются |Избегать приема продуктов с высоким содержанием тирамина, совместного приема #линезолида{asterisk}{asterisk} с серотонинергическими препаратами (амитриптилин{asterisk}{asterisk}, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина)
|Тошнота, рвота |Оценка жалоб на тошноту, рвоту |При появлении клинических симптомов – внеплановый контроль определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, исследование уровня креатинина в крови; исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня хлоридов в крови, исследование уровня общего магния в сыворотке крови, кислотно-щелочного состояния и определение активности лактатдегидрогеназы в крови (при повторной рвоте, риск лактат-ацидоза) |
|Диарея |Контроль частоты и характера стула |Не требуются |Противодиарейные микроорганизмы
.5+|#Деламанид{asterisk}{asterisk} |Нарушение ритма сердца, удлинение интервала QT |Контроль симптомов аритмии, жалоб на боли и дискомфорт в области сердца, эпизодов резкой слабости и головокружения, синкопальных состояний |Мониторирование электрокардиографических данных (ЭКГ) (интервал QTс) еженедельно в первый месяц лечения, затем не реже одного раза в месяц. При одновременном назначении трех и более кардиотоксических препаратов мониторирование электрокардиографических данных (ЭКГ) следует проводить каждые 5 дней в течение месяца, затем 2 раза в месяц. Контроль уровня калия и магния крови ежемесячно и при появлении удлинения QTc (еженедельно при исходном удлинении). |Избегать совместного назначения более, чем с двумя препаратами, удлиняющими интервал QTc при мониторировании электрокардиографических данных (ЭКГ)
|Боли в верхних отделах живота, тошнота, рвота |Оценка жалоб |При появлении клинических симптомов – внеплановое определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, исследование уровня креатинина в крови; исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня хлоридов в крови, исследование уровня общего магния в сыворотке крови (при частой рвоте), по показаниям – эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). |Прием препарата во время еды
|Головная боль, головокружение |Оценка жалоб на головную боль, головокружение, неустойчивость, выявление нистагма, контроль артериального давления |Не требуется. При появлении симптомов – внеплановый контроль уровня альбумина в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня общего магния в сыворотке крови |
|Гипокалиемия |Оценка жалоб, оценка симптомов аритмии |Исследование уровня калия в крови ежемесячно |Коррекция нарушений при их выявлении
|Гипоальбунемия |Связана с повышенным риском продления интервала QTc |Исследование уровня альбумина в крови |Коррекция нарушений при их выявлении
.2+|#Клофазимин (Cfz) |Нарушение ритма сердца, удлинение интервала QT |Контроль симптомов аритмии, жалоб на боли и дискомфорт в области сердца, эпизодов резкой слабости и головокружения, синкопальных состояний |Мониторирование электрокардиографических данных (ЭКГ) (интервал QTс) еженедельно в первый месяц лечения, затем не реже одного раза в месяц. При одновременном назначении трех и более кардиотоксических препаратов мониторирование электрокардиографических данных (ЭКГ) следует проводить каждые 5 дней в течение месяца, затем 2 раза в месяц. Контроль уровня калия и магния крови ежемесячно и при появлении удлинения QTc - еженедельно. |Избегать совместного приема с препаратами, удлиняющими интервал QTc при мониторировании электрокардиографических данных (ЭКГ)
|Изменение цвета кожи и биологических жидкостей и другие кожные реакции |Оценка жалоб |Не требуется |Избегать воздействия прямых солнечных лучей
.2+|Претоманид{asterisk}{asterisk} |Гепатит |Оценка жалоб на тошноту, рвоту, потерю аппетита, слабость, темную мочу, светлый стул, боли в правом подреберье, зуд, симптомов желтухи |Исследование уровня общего билирубина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови раз в 2 недели в течение первых двух месяцев лечения, со второго по четвертый месяц - ежемесячно, далее – 1 раз в 3 месяца; внеплановый контроль при появлении клинических симптомов |Избегать назначения пациентам с тяжелой патологией печени. Гепатопротекторы (препараты для лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей) при наличии заболевания печени и других факторов риска гепатита.
|Удлинение интервала QTc, нарушение ритма сердца |Оценка симптомов аритмии, выявление эпизодов резкой слабости, головокружения, сердцебиения, пресинкопальных и синкопальных состояний |Мониторирование электрокардиографических данных (ЭКГ) (интервал QTc) ежемесячно

Исследование уровня калия в крови, исследование уровня общего магния в сыворотке крови, исследование уровня общего кальция в крови ежемесячно и при удлинении интервала QTc, нарушениях реполяризации при мониторировании электрокардиографических данных (ЭКГ) |Избегать совместного назначения более чем с двумя препаратами, удлиняющими интервал QTc при мониторировании электрокардиографических данных (ЭКГ); своевременная коррекция электролитных нарушений.
.2+|#Амоксициллин {plus} клавулановая кислота{asterisk}{asterisk} (Amx) |Тошнота и рвота |Оценка жалоб на тошноту, рвоту, снижение аппетита |Не требуются

При появлении клинических симптомов – определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, исследование уровня креатинина в крови, определение активности амилазы в крови; исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня хлоридов в крови, исследование уровня общего магния в сыворотке крови (при частой рвоте) |Прием препарата в начале еды

Коррекция дозы с учетом функции почек
|Диарея |Контроль частоты и характера стула |Не требуются

Внеплановое исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня хлоридов в крови, исследование уровня общего магния в сыворотке крови, общий (клинический) анализ крови, исследование уровня креатинина в крови и исследование уровня альбумина в крови, иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на токсины A и B клостридии (Clostridium difficile) при водянистой диарее 4 раза в сутки и более, повышении температуры тела, подозрении на псевдомембранозный колит |Избегать длительного приема препаратов для лечения заболеваний связанных нарушением кислотности

Противодиарейные микроорганизмы
.2+|#Имипенем {plus} [циластатин]{asterisk}{asterisk} (Imp),

#меропенем{asterisk}{asterisk} (Mp) |Тошнота и рвота |Оценка жалоб на тошноту, рвоту, снижение аппетита |Не требуются

При появлении клинических симптомов – определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, исследование уровня креатинина в крови; - исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня хлоридов в крови, исследование уровня общего магния в сыворотке крови (при частой рвоте) |Прием препарата в начале еды

Коррекция дозы с учетом функции почек
|Диарея |Контроль частоты и характера стула |Не требуются

Внеплановое исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня хлоридов в крови, исследование уровня общего магния в сыворотке крови, исследование уровня креатинина в крови и исследование уровня альбумина в крови, иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на токсины A и B клостридии (Clostridium difficile) при водянистой диарее 4 раза в сутки и более, повышении температуры тела, подозрении на псевдомембранозный колит

Не требуются

Внеплановый контроль электролитов, общего анализа крови, уровня креатинина и альбумина крови, экспресс-анализ фекалий на токсины _C.difficile_ при водянистой диарее 4 раза в сутки и более, повышении температуры тела, подозрении на псевдомембранозный колит |Избегать длительного приема препаратов для лечения заболеваний связанных с нарушением кислотности

Противодиарейные микроорганизмы
|===

[width="100%",cols="40%,60%",options="header",]
|===
^.^|Группа и наименование ^.^|Основные нежелательные реакции (ОНР)
2+|Группа А
|#Левофлоксацин{asterisk}{asterisk} (Lfx) |Нарушения сна

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта

Артралгия/артрит

Головная боль

Идиопатическое повышенное внутричерепное давление
|#Моксифлоксацин{asterisk}{asterisk} (Mfx)footnote:[Регулярный контроль параметров электрокардиограммы при назначении лекарственных средств, способных увеличивать интервал QT (фторхинолоны, #бедаквилин{asterisk}{asterisk}, #деламанид{asterisk}{asterisk}, #клофазимин. ЭКГ желательно проводить до начала лечения, через две и четыре недели после начала, а затем каждые четыре недели до окончания терапии и, кроме того, в любое время при наличии клинических показаний независимо от количества кардиотоксических препаратов в схеме. У детей и подростков риск сильного увеличения интервала QT (QTcF ≥500 мс) невысок. Если проводить мониторинг часто не представляется возможным, то может быть проведение ЭКГ до начала лечения, через 4, 8 и 24 недели после начала, по клиническим показаниям - в любое время.] |Все перечисленные ОНР для #левофлоксацина{asterisk}{asterisk}

Увеличение интервала QT
|#Бедаквилин{asterisk}{asterisk} (Bdq) |Головная боль

Тошнота

Нарушение функции печени

Увеличение интервала QT

Артралгия
|#Линезолид{asterisk}{asterisk} (Lzd) |Диарея, тошнота, панкреатит

Головная боль

Миелосупрессия

Периферический неврит, неврит зрительного нерва
2+|Группа В
|Циклосерин{asterisk}{asterisk}/#Циклосерин{asterisk}{asterisk} (Cs)/footnote:[У пациентов, получающих #Lzd{asterisk}{asterisk}, наблюдается токсическое воздействие препарата на костный мозг (анемия, тромбоцитопения или нейтропения). Риск нежелательных реакций возрастает вместе с продолжительностью лечения. При применении #Lzd{asterisk}{asterisk} желательно провести общий (клинический) анализ крови с дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарной формулы) до начала лечения, а затем выполнять его каждые две недели в течение двух месяцев, а далее – каждые четыре недели. Этот подход позволяет выявлять нежелательные реакции на ранних стадиях. Анемия, тромбоцитопения и нейтропения обычно носят обратимый характер и проходят после отмены #Lzd{asterisk}{asterisk}, впоследствии его можно снова назначить в более низкой дозе. При необратимом характере нежелательных реакций требуется отмена #линезолида{asterisk}{asterisk}.]

#теризидон (Trd)footnote:[Мониторинг появления нейропсихиатрических нежелательных реакций, включая галлюцинации, важен для детей, получающих препараты с известными нейропсихиатрическими побочными эффектами - #деламанид{asterisk}{asterisk} и #циклосерин{asterisk}{asterisk}.] |Неврологические и психические расстройства

Депрессия
|#Клофазимин (Cfz) |Нарушение пигментации кожи

Ихтиоз

Увеличение интервала QT

Боль в животе
2+|Группа С
|Этамбутол{asterisk}{asterisk}/#Этамбутол{asterisk}{asterisk} (E) |Неврит зрительного нерва
|#Деламанид{asterisk}{asterisk} (Dlm) |Тошнота и рвота

Головокружение, парестезия

Тревожность, галлюцинации

Увеличение интервала QT
|Пиразинамид{asterisk}{asterisk}/#Пиразинамид{asterisk}{asterisk} (Z) |Артралгия (особенно при применении с фторхинолонами)

Гепатит

Кожные высыпания
|#Меропенем{asterisk}{asterisk} (Mpm) |Гиперчувствительность, судороги

Тошнота и рвота, диарея

Нарушение функции печени и почек
|#Амикацин{asterisk}{asterisk} (Am) |Ототоксичность

Нефротоксичность
|Этионамид(Eto)/footnote:[Гипотиреоз является нежелательным эффектом приема #этионамида и аминосалициловой кислоты{asterisk}{asterisk}. Риск его возникновения повышается при комбинировании этих препаратов. Симптомы гипотиреоза неспецифичны, и у детей младшего возраста их оценка может быть затруднена. Гипотиреоз может отрицательно сказываться на развитии нервной системы у детей младшего возраста. Важно регулярно (каждые два месяца) проводить лабораторный мониторинг функции щитовидной железы ребёнка в течение всего срока применения каких-либо из подобных препаратов и назначать препараты левотироксина при наличии клинических или лабораторных признаков гипотиреоза.]

протионамид{asterisk}{asterisk} (Pto) |Расстройство желудочно-кишечного тракта

Металлический вкус во рту

Гипотиреоз
|Аминосалициловая кислота{asterisk}{asterisk} (PAS) |Расстройство желудочно-кишечного тракта

Гипотиреоз

Гепатит
2+|Другие
|Изониазид{asterisk}{asterisk} (H) |Гепатит

Периферическая нейропатия
|Рифампицин{asterisk}{asterisk} +(R)+ |Гепатит

Тошнота и рвота
|===

_Оценка гепатотоксичности: комбинации препаратов часто вызывают гепатотоксические реакции. До начала лечения необходимо определить у детей активность аланинаминотрансферазы в крови, и активность аспартатаминотрансферазы в крови и исследование уровня общего билирубина в крови. Мониторинг гепатотоксичности состоит в повторении анализа крови биохимического общетерапевтического каждые 4 недели (ежемесячно) в течение первых 6 месяцев, а затем – каждые 8 недель, а также дополнительно при наличии клинических показаний. При желтухе или повышении уровня билирубина и повышенной АЛТ, либо при наличии клинических симптомов и повышении АЛТ более чем в три раза относительно нормы, либо при отсутствии симптомов на фоне повышения АЛТ более чем в пять раз относительно нормы, все противотуберкулезные препараты следует немедленно отменить. После отмены нормализуется уровень ферментов печени. При наличии клинических показаний можно осторожно, по одному, возобновлять приём противотуберкулёзных препаратов._

_При неустранимых нежелательных реакциях в схеме ХТ необходимо заменить препарат, вызвавший нежелательную реакцию, на альтернативный противотуберкулёзный препарат._

_Необходимо помнить, что:_

- _некоторые неблагоприятные побочные реакции могут представлять угрозу для жизни пациента, если их своевременно не диагностировать и не купировать;_

- _если неблагоприятные побочные реакции не купируются должным образом, существует высокий риск отрыва от лечения и неудачи в лечении;_

- _большинство неблагоприятных побочных реакций умеренно выражены и легко управляемы без нанесения ущерба для противотуберкулезной терапии;_

- _т.к. пациенты получают химиотерапию в комбинации, иногда сложно определить какой препарат вызвал реакцию;_

- _неблагоприятные побочные реакции могут возникать из-за взаимодействия препаратов между собой;_

- _во всех случаях неблагоприятных побочных реакций в первую очередь должны быть исключены и устранены другие причины (соматические и инфекционные заболевания), которые могли бы вызвать подобные проявления._

_Для коррекции неблагоприятных побочных реакций используется следующий алгоритм (см. Табл. <<tablA3-8,A3.8>>):_

- _непосредственное устранение неблагоприятных реакций по стандартным схемам; уменьшение дозы препарата(ов), который(е) наиболее вероятно стал(и) причиной неблагоприятных реакций;_

- _отмена препарата (в случаях возникновения неблагоприятных побочных реакций, угрожающих жизни пациента, отмена препарата проводится незамедлительно)._

_Назначение указанных медицинских вмешательств, в том числе, лекарственной терапии, проводится в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и иными нормативными правовыми документами в сфере здравоохранения, действующими на территории Российской Федерации)._

[[tablA3-8]]
[caption="Таблица A3.8. "]
.Коррекция неблагоприятных побочных реакций в процессе химиотерапии (Представленные мероприятия не отменяют необходимость контроля возникновения иных побочных реакций, исключения иных причин возникновения описанных состояний, а также конкретизации и/или назначения иных видов терапии в конкретной клинической ситуации в соответствии с клиническими рекомендациями по данным состояниям)

[width="100%",cols="25%,25%,54%",options="header"]
|===
^.^|Неблагоприятная побочная реакция ^.^|Наиболее вероятный препарат ^.^|Рекомендуемая коррекция
|Судороги |#Циклосерин{asterisk}{asterisk}, изониазид{asterisk}{asterisk}, #левофлоксацин{asterisk}{asterisk}, #моксифлоксацин{asterisk}{asterisk}, #линезолид{asterisk}{asterisk}, #имипенем{plus}[циластатин]{asterisk}{asterisk} a|. Отмена всех препаратов, которые могли вызвать судороги;

. Прием (осмотр, консультация) врача-невролога;

. Симптоматическая терапия;

. Возобновить прием препаратов по ступенчатой схеме (один за другим) с коррекцией дозы.

. Не возобновлять прием наиболее вероятного виновника судорог (циклосерина{asterisk}{asterisk}), если это не повредит лечению
|Периферическая нейропатия |#Циклосерин{asterisk}{asterisk}, #линезолид{asterisk}{asterisk}, изониазид{asterisk}{asterisk}, канамицин{asterisk}{asterisk}, #амикацин{asterisk}{asterisk}, #капреомицин{asterisk}{asterisk}, #этионамид{asterisk}{asterisk}, #протионамид{asterisk}{asterisk}, #левофлоксацин{asterisk}{asterisk}, #моксифлоксацин{asterisk}{asterisk} a|. Прием (осмотр, консультация) врача-невролога;

. Симптоматическая терапия;

. При неэффективности перечисленных мероприятий снизить дозу соответствующего препарата, при сохранении/нарастании симптомов – отменить его; после купирования симптомов возможно повторное назначение в сниженной дозе (кроме #линезолида{asterisk}{asterisk});

. При появлении любых симптомов полинейропатии на фоне приема линезолида{asterisk}{asterisk} – отменить препарат; при легких симптомах после их исчезновения возможно возобновление приема в сниженной дозе (300 мг/сут), в остальных случаях #линезолид{asterisk}{asterisk} не возобновляют
|Головная боль, сонливость |#Циклосерин{asterisk}{asterisk}, изониазид{asterisk}{asterisk}, #бедаквилин{asterisk}{asterisk}, #деламанид{asterisk}{asterisk} a|. Перенести прием соответствующего препарата на вечернее время (перед сном);

. Назначить НПВП

. При неэффективности снизить дозу соответствующего препарата или отменить его (в случае выраженных симптомов с нарушением повседневной активности, не поддающихся консервативному лечению)
|Снижение слуха |Канамицин{asterisk}{asterisk}, #амикацин{asterisk}{asterisk}, #капреомицин{asterisk}{asterisk} a|. Прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога;

. Симптоматическая терапия;

. Проведение тональной аудиометрии;

. При ранних симптомах (снижение порога звуковосприятия в пределах 25 дБ и более на двух смежных частотах при тональной аудиометрии, ощущение преходящего шума/ заложенности в ушах) заменить #амикацин{asterisk}{asterisk}, канамицин{asterisk}{asterisk}, стрептомицин{asterisk}{asterisk} на #капреомицин{asterisk}{asterisk} (при сохранении к нему лекарственной чувствительности возбудителя) или назначить интермиттирующий режим (3 раза в неделю);

. При сохранении/нарастании нарушений отменить препарат
|Вестибулотоксичность |Канамицин{asterisk}{asterisk}, #амикацин{asterisk}{asterisk}, #капреомицин{asterisk}{asterisk}, #циклосерин{asterisk}{asterisk}, #левофлоксацин{asterisk}{asterisk}, #моксифлоксацин{asterisk}{asterisk}, изониазид{asterisk}{asterisk}, #этионамид{asterisk}{asterisk}, #линезолид{asterisk}{asterisk}, #деламанид{asterisk}{asterisk} a|. При ранних симптомах (преходящее головокружение, ощущение «заложенности в ушах») снизить дозу препарата (#амикацин{asterisk}{asterisk}, канамицин{asterisk}{asterisk}, стрептомицин{asterisk}{asterisk}, #капреомицин{asterisk}{asterisk}) или назначить интермиттирующий режим (3 раза в неделю);

. Прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога;

. Симптоматическая терапия;

. При сохранении/нарастании нарушений отменить препарат
|Психоз |#Циклосерин{asterisk}{asterisk}, изониазид{asterisk}{asterisk}, #левофлоксацин{asterisk}{asterisk}, #моксифлоксацин{asterisk}{asterisk}, #этионамид{asterisk}{asterisk}, #протионамид{asterisk}{asterisk} a|. Отменить все препараты до устранения симптомов психоза;

. Прием (осмотр, консультация) врача-психиатра;

. Начать лечение психоза по рекомендации врача-психиатра (с возможным продолжением на протяжении всего курса противотуберкулезной терапии);

. Возобновить прием препаратов под тщательным наблюдением (по одному); при отсутствии альтернативы возможно возобновление циклосерина{asterisk}{asterisk} в сниженной дозе;

. При сохранении/рецидиве психических нарушений отменить препарат.
|Депрессия |#Циклосерин{asterisk}{asterisk}, #теризидон{asterisk}{asterisk}, изониазид{asterisk}{asterisk}, #левофлоксацин{asterisk}{asterisk}, #моксифлоксацин{asterisk}{asterisk}, #Этионамид{asterisk}{asterisk}, #протионамид{asterisk}{asterisk} a|. Провести исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови, исследование уровня креатинина в крови;

. Прием (осмотр, консультация) врача-психиатра;

. Групповая или индивидуальная психотерапия, антидепрессивная терапия;

. Рассмотреть вопрос о снижении дозы препарата – виновника депрессии;

. При сохранении/нарастании симптомов депрессии, появлении суицидальных высказываний или попыток отменить препарат(-ы) – виновник(-и) депрессии
|Гипотиреоз |Аминосалициловая кислота{asterisk}{asterisk}, #этионамид{asterisk}{asterisk}, #протионамид{asterisk}{asterisk} a|. При повышении уровня тиреотропного гормона (ТТГ) при исследовании уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови назначить прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога;

. Заместительная терапия до завершения приема препарата, вызвавшего гипотиреоз.
|Тошнота и рвота |#Этионамид{asterisk}{asterisk}, #протионамид{asterisk}{asterisk}, аминосалициловая кислота{asterisk}{asterisk}, изониазид{asterisk}{asterisk}, #этамбутол{asterisk}{asterisk}, #пиразинамид{asterisk}{asterisk}, бедаквилин{asterisk}{asterisk}, #амоксициллин {plus} клавулановая кислота{asterisk}{asterisk}, #деламанид{asterisk}{asterisk} a|. Определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, исследование уровня креатинина в крови для исключения гепато- или нефротоксической реакции как причины тошноты и рвоты;

. Определить степень дегидратации и электролитного дисбаланса, провести коррекцию нарушений;

. Перейти на парентеральный путь введения препарата или изменить режим приема: принимать на ночь, либо дробно в течение дня, с легким перекусом;

. Провести симптоматическую терапию для купирования тошноты, рвоты;

. Снизить дозу препарата;

. При неэффективности всех мероприятий, при рвоте 6 раз в сутки и более, тошноте с невозможностью адекватного приема жидкости и пищи, при появлении ацидоза, боли в животе с повышением панкреатических ферментов – отменить препарат
|Острый гастрит |#Этионамид{asterisk}{asterisk}, #протионамид{asterisk}{asterisk}, аминосалициловая кислота{asterisk}{asterisk}, #левофлоксацин{asterisk}{asterisk}, #моксифлоксацин{asterisk}{asterisk}, изониазид{asterisk}{asterisk}, #этамбутол{asterisk}{asterisk}, #пиразинамид{asterisk}{asterisk} a|. Назначить противотуберкулезные препараты парентерально (при наличии парентеральных форм);

. Пероральный прием препаратов – после легкого перекуса, с разделением дозы на 2-3 приема или приемом на ночь;

. Щадящая диета;

. Снизить дозу соответствующего препарата;

. При неэффективности всех мероприятий отменить препарат
|Диарея |Аминосалицилова я кислота{asterisk}{asterisk}, #этионамид{asterisk}{asterisk}, #протионамид{asterisk}{asterisk}, #левофлоксацин{asterisk}{asterisk}, #моксифлоксацин{asterisk}{asterisk}, #амоксициллин {plus} клавулановая кислота{asterisk}{asterisk}, #линезолид{asterisk}{asterisk}, карбапенемы a|. Рекомендовать щадящую диету с учетом тяжести диареи. По возможности перейти на парентеральный путь введения препарата;

. Определить степень дегидратации и электролитного дисбаланса, провести коррекцию нарушений;

. Симптоматическая терапия диареи;

. Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на возбудитель диффициального клостридиоза (Clostridium difficile) (по возможности);

. При водянистой диарее чаще 4 раз в сутки – иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на токсины A и B клостридии (Clostridium difficile). Внеплановый контроль общего (клинического) анализа крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня креатинина в крови;

. Отмена препарата при наличии «симптомов тревоги» (лихорадки, лейкоцитоза, крови в стуле), при водянистой диарее 7 раз в сутки и более, подтверждении _Cl.difficile_-ассоциированного колита
|Гепатит |#Пиразинамид{asterisk}{asterisk}, изониазид{asterisk}{asterisk}, #этионамид{asterisk}{asterisk}, #протионамид{asterisk}{asterisk}, аминосалициловая кислота{asterisk}{asterisk}, #претоманид{asterisk}{asterisk} a|. При повышении уровня трансаминаз ≥ 3N в сочетании с повышением общего билирубина ≥2N и/или симптомами гепатита, а также при любом повышении трансаминаз ≥5N прекратить химиотерапию до разрешения гепатита. Отменить препараты с известным гепатотоксическим действием, назначенные в составе терапии сопровождения;

. Исключить другие вероятные причины гепатита;

. Базисная терапия (дезинтоксикационная, симптоматическая, гепатопротекторы (препараты для лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей с учетом преобладания синдромов цитолиза или холестаза в соответствии с рекомендациями врача-гастроэнтеролога (гепатолога);

. При тяжелом гепатите с иммуноаллергическим компонентом рассмотреть возможность назначения короткого курса глюкокортикоидов, применения эфферентных методов;

. При развитии желтухи, симптомах нарушения функции печени – ведение пациента в условиях отделения интенсивной терапии, с выполнением алгоритмов ведения синдрома острой печеночной недостаточности;

. После снижения уровня трансаминаз менее 2N возобновить прием препаратов для лечения туберкулеза, кроме пиразинамида{asterisk}{asterisk} (по одному, начиная с наименее гепатотоксичных), под контролем лабораторных показателей функции печени. При невозможности прерывания химиотерапии по жизненным показаниям рассмотреть назначение альтернативного режима из препаратов с наименьшим риском гепатотоксичности независимо от уровня трансаминаз
|Нефротоксичность |канамицин{asterisk}{asterisk}, #амикацин{asterisk}{asterisk}, #капреомицин{asterisk}{asterisk} a|. Исследование функции нефронов по клиренсу креатинина (проба Реберга), исследование уровня креатинина в моче (расчетные методы) и исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня хлоридов в крови, исследование уровня общего магния в сыворотке крови, исследование уровня креатинина в крови. Исключить причины повреждения почек, не связанные с назначением инъекционных препаратов;

. Обеспечить адекватный питьевой режим, терапию электролитных нарушений;

. Отменить инъекционный препарат. Рассмотреть его замену на препарат без нефротоксического действия, или возобновление терапии (с заменой аминогликозида на #капреомицин{asterisk}{asterisk} при сохранении лекарственной чувствительности возбудителя) в интермиттирующем режиме (2-3 раза в неделю в дозе 12-15 мг/кг) после восстановления/стабилизации функции почек;

. Скорректировать дозы остальных препаратов в соответствии с клиренсом креатинина;

. При тяжелых нарушениях рассмотреть показания к гемодиализу
|Нарушения состава электролитов (снижение уровня калия и магния) |#Капреомицин{asterisk}{asterisk}, канамицин{asterisk}{asterisk}, #амикацин{asterisk}{asterisk}, #деламанид{asterisk}{asterisk} a|. Исследование уровня калия в крови;

. При выявлении гипокалиемии исследование уровня общего магния в сыворотке крови и исследование уровня общего кальция в крови, исследование уровня креатинина в крови, выполнить мониторирование электрокардиографических данных (ЭКГ);

. Оценить наличие дегидратации (у пациентов с гипокалиемией на фоне рвоты, диареи); начать пероральную или внутривенную регидратацию при необходимости;

. Назначить диету, обогащенную калием;

. Компенсировать сдвиги электролитного состава препаратами калия, магния, кальция (пероральный прием, при выраженных нарушениях – парентеральное введение препаратов);

. При удлинении QTc приостановить прием препаратов с потенциальным влиянием на данный интервал (#левофлоксацина{asterisk}{asterisk}, #моксифлоксацина{asterisk}{asterisk}, бедаквилина{asterisk}{asterisk} и других) до нормализации уровня электролитов и длительности QTc;

. При тяжелых нарушениях (гипокалиемия менее 2,0 ммоль/л) немедленно отменить инъекционный препарат
|Нарушение функции зрения |Этамбутол{asterisk}{asterisk}, #линезолид{asterisk}{asterisk}, #протионамид{asterisk}{asterisk}, #этионамид{asterisk}{asterisk}, изониазид{asterisk}{asterisk} a|. Немедленно отменить этамбутол{asterisk}{asterisk}, #линезолид{asterisk}{asterisk} при любом снижении зрительной функции во время лечения;

. Прием (осмотр, консультация врача-офтальмолога) первичный;

. При подтверждении оптической нейропатии полностью исключить препарат
|Артралгия |Пиразинамид{asterisk}{asterisk}, #левофлоксацин{asterisk}{asterisk}, #моксифлоксацин{asterisk}{asterisk}, #бедаквилин{asterisk}{asterisk}, аминосалициловая кислота{asterisk}{asterisk} a|. Исследование уровня мочевой кислоты в крови и исследование уровня креатинина в крови;

. Сипмтоматическая терапия артралгии;

. При повышении уровня мочевой кислоты крови (600-900 мкмоль/л) снизить дозу пиразинамида{asterisk}{asterisk} (прием через день).

. При некупируемых артралгиях, подагрическом артрите, гиперурикемии более 900 мкмоль/л отменить пиразинамид{asterisk}{asterisk}; при наличии признаков тендинита (отек и боль в проекции сухожилий) отменить #левофлоксацин{asterisk}{asterisk}, #моксифлоксацин{asterisk}{asterisk}, исключить нагрузку на поврежденное сухожилие
|Удлинение интервала QTс |#Бедаквилин{asterisk}{asterisk}, #моксифлоксацин{asterisk}{asterisk}, #левофлоксацин{asterisk}{asterisk}, #деламанид{asterisk}{asterisk} a|. Проверить и при необходимости скорректировать уровень электролитов (К, Са, Mg), провести исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови;

. Приостановить прием препаратов, удлиняющих интервал QTс (кроме препаратов для лечения туберкулеза);

. #Моксифлоксацин{asterisk}{asterisk} заменить на #левофлоксацин{asterisk}{asterisk};

. Проводить мониторирование электрокардиографических данных контроль (ЭКГ) не реже 1 раза в неделю до нормализации интервала;

. При удлинении интервала QTс≥500 мс, желудочковой аритмии, появлении синкопе на фоне удлинения QTc – немедленно отменить все препараты, удлиняющие интервал QT; тщательное мониторирование электрокардиографических данных (ЭКГ); после нормализации длительности интервала при необходимости рассмотреть возобновление #бедаквилина{asterisk}{asterisk} под контролем мониторирования электрокардиографических данных (ЭКГ).
|Миелосупрессия (лейкопения, анемия, тромпоцитопения и др.) |#Линезолид{asterisk}{asterisk}, изониазид{asterisk}{asterisk} a|. Исключить другие причины анемии, тромбоцитопении, нейтропении;

. Возможно продолжение приема препарата в сниженной дозе при легких и умеренных нарушениях (гемоглобин более 80 г/л, тромбоциты более 50x10^9^/л (при отсутствии геморрагического синдрома), лейкоциты более 2,0x10^9^/л, нейтрофилы более 1,0х10^9^/л) при условии еженедельного контроля общего анализа крови;

. Прекратить прием препарата при снижении гемоглобина менее 80 г/л, тромбоцитов менее 50x10^9^/л (или развитии геморрагического синдрома на фоне любого снижения тромбоцитов), лейкоцитов менее 2,0x10^9^/л, нейтрофилов менее 1,0х10^9^/л;

. Коррекция цитопении;

. При нормализации показателей можно возобновить прием #линезолида{asterisk}{asterisk} в сниженной дозе (300 мг/сут) под контролем общего (клинического) анализа крови;

. Отменить препарат при повторном возникновении симптомов
|Аллергическая реакция |Любой a|. При анафилактическом шоке, отеке Квинке, бронхоспазме – немедленная отмена вызвавшего их препарата;

. При других тяжелых аллергических реакциях (крапивница или иная аллергическая сыпь > 30% поверхности тела, высыпания на слизистых оболочках, сыпь с признаками некроза кожи, отслойкой эпидермиса, выраженный распространенный кожный зуд, эозинофилия крови ≥20%, лихорадка 38°С и выше при исключении инфекционной причины, системная аллергическая реакция с поражением внутренних органов) – отмена препарата без последующих попыток десенситизации;

. При аллергических реакциях легкой и средней степени тяжести (локальная сыпь без признаков эксфолиации и вовлечения слизистых оболочек, локальный кожный зуд, эозинофилия менее 20%) рассмотреть продолжение приема препарата на фоне десенсибилизирующей терапии, в том числе местно при зуде и кожных поражениях; при прогрессировании симптомов отменить препарат. Возможна попытка десенситизации после полного купирования симптомов (назначения препарата в минимальной стартовой дозе с постепенным наращиванием, на фоне десенсибилизирующей терапии под контролем врача-аллерголога-иммунолога);

. Исключить воздействие других аллергенов
|===

[[tablA3-9]]
[caption="Таблица A3.9. "]
.Суточные дозы лекарственных препаратов, применяемых вне показаний, для детей

[width="100%",cols="27%,23%,19%,15%,16%",options="!header"]
|===
.2+^.^h|Препарат 2+^.^h|Суточные дозы препаратов (при ежедневном приеме) .2+^.^h|Путь введения .2+^.^h|Длительность применения
^.^h|сут ^.^h|макс, мг/сут
|#Этамбутол{asterisk}{asterisk} (до 13 лет) [<<l84,84>>] |15-25 мг/кг |1000 мг |Внутрь .16+|в соответствии с режимом ХТ
|#пиразинамид{asterisk}{asterisk} (до 3 лет) [<<l84,84>>] |30-40 мг/кг |1500 мг |Внутрь
|#протионамид{asterisk}{asterisk} до 3 лет |15-20 мг/кг |1000 мг |Внутрь
|#этионамид{asterisk}{asterisk} до 3 лет |15-20 мг/кг |1000 мг |Внутрь
|#Амикацин{asterisk}{asterisk} [<<l84,84>>, <<l83,83>>] |15-25 мг/кг |1000 мг |в/м
|#Левофлоксацин{asterisk}{asterisk} [<<l84,84>>] |15-20 мг/кг |750 мг |внутрь, в/в
|#Моксифлоксацин{asterisk}{asterisk} [<<l84,84>>] |10-15мг/кг |400 мг |внутрь, в/в
|#Циклосерин{asterisk}{asterisk} (до 3 лет) [<<l84,84>>] |15-20 мг/кг/сут при весе от 7 до 30 кг, 10-15 мг/кг/сут при весе от 30 и более кг |1000 мг |внутрь
|#Теризидон{asterisk}{asterisk} [<<l84,84>>] |15-20 мг/кг/сут при весе от 7 до 30 кг, 10-15 мг/кг/сут при весе от 30 и более кг |750 мг |Внутрь
|#Линезолид{asterisk}{asterisk} [<<l84,84>>] |15 мг/кг/сут при весе 1–15 кг, 10–12 мг/кг/ сут при весе ≥15 кг |600 мг |внутрь, в/в
|#Амоксициллин {plus} #клавулановая кислота{asterisk}{asterisk} [<<l84,84>>] |20–45 мг/кг (в пересчете на амоксициллин) |3000 мг |Внутрь
|#Имипенем {plus} [Циластатин]{asterisk}{asterisk} [<<l84,84>>] не используется у детей младше 15 лет |15 мг/кг |2000 мг |в/в
|#Меропенем{asterisk}{asterisk} [<<l84,84>>] |20-40 мг/кг каждые 8 часов |3000 мг |в/в
|#Деламанид{asterisk}{asterisk}^1^ [<<l84,84>>] |25 мг 2 р/д (вес >10 кг и <16 кг)

50 мг утром и 25 мг вечером (вес ≥16 кг, <30 кг)

50 мг 2 р/д (вес <35 кг)

100 мг 2 р/д (вес ≥35 кг) |200 мг |внутрь
|#Клофазимин [<<l84,84>>]

Таб. 50 мг |2–5 мг/кг (при приёме 1 р/сут), при весе < 24 кг – 3 раза в неделю, при весе > 24 кг - ежедневно |100 мг |внутрь
|#Бедаквилин{asterisk}{asterisk}^2^ [<<l84,84>>, <<l139,139>>]

Таб. 100 мг 2+|Вес ≥3 кг <7 кг – 30 мг в течение 2 нед.; затем 10 мг 3 р/нед. (пн, ср, пт) в течение 22 недель (возраст от 0 до 3 мес), 60 мг в течение 2 нед.; затем 20 мг 3 р/нед. (пн, ср, пт) в течение 22 недель (возраст 3 и более мес.); Вес ≥7 кг <10 кг – 30 мг в течение 2 нед.; затем 10 мг 3 р/нед. (пн, ср, пт) в течение 22 недель (возраст от 0 до 3 мес), 60 мг в течение 2 нед.; затем 20 мг 3 р/нед. (пн, ср, пт) в течение 22 недель (возраст от 3 до 6 мес), 80 мг в течение 2 нед.; затем 40 мг 3 р/нед. (пн, ср, пт) в течение 22 недель (возраст 6 мес. и старше), Вес ≥10 кг <16 кг – 60 мг в течение 2 нед.; затем 20 мг 3 р/нед. (пн, ср, пт) в течение 22 недель (возраст от 3 до 6 мес), 120 мг в течение 2 нед.; затем 60 мг 3 р/нед. (пн, ср, пт) в течение 22 недель (возраст 6 мес. и старше); Вес ≥16 кг <30 кг – 200 мг в течение 2 нед.; затем 100 мг 3 р/нед. (пн, ср, пт) в течение 22 недель; Вес ≥ 30 кг - 400 мг ежедневно в первые 2 недели, затем 200 мг 3 р/нед. (пн, ср. пт) |внутрь, 1 раз в сутки с 3 недели перерыв между приемом препарата не менее 48 часов
|#Претоманид [<<l84,84>>, <<l139,139>>] 2+|с 14 лет: 200 мг 1 р/день |внутрь |6 мес.
5+a|_Примечание:_

- _диапазон дозировок представлен в соответствии с инструкцией к препарату и рекомендациями ВОЗ [<<l84,84>>]; препараты назначаются при наличии информированного согласия законного представителя пациента на их применение; #этамбутол{asterisk}{asterisk} детям до 13 лет назначается по решению врачебной комиссии согласно режиму химиотерапии [<<l84,84>>];_

- _#амикацин{asterisk}{asterisk} детям старше 2 лет назначается по решению врачебной комиссии, согласно режиму химиотерапии, в дозе 15-25 мг/кг/сут [<<l84,84>>];_

- _#левофлоксацин{asterisk}{asterisk} назначается детям по решению врачебной комиссии согласно режиму химиотерапии. Доказана безопасность применения #левофлоксацина{asterisk}{asterisk} у детей менее 15 лет в дозе 15-20 мг/кг/сут в течение 6 мес., а так же рекомендуется ВОЗ для лечения МЛУ туберкулеза у детей [<<l84,84>>];_

- _#моксифлоксацин{asterisk}{asterisk} назначается детям по решению врачебной комиссии согласно режиму химиотерапии. Рекомендовано применение в дозе 10–15 мг/кг/сут для лечения МЛУ туберкулеза у детей [<<l84,84>>];_

- _#бедаквилин{asterisk}{asterisk} назначается детям по решению врачебной комиссии согласно режиму химиотерапии в дозах, указанных в таблице <<tablA3-9,A3.9>> [<<l84,84>>];_

- _#линезолид{asterisk}{asterisk} назначается детям по решению врачебной комиссии согласно режиму химиотерапии, детям менее 15 кг назначается в дозе 15 мг/кг/сут, детям более 15 кг 10-12 мг/кг/сут [<<l84,84>>];_

- _#меропенем{asterisk}{asterisk} и #имипенем{plus}[Циластатин]{asterisk}{asterisk} назначается детям по решению врачебной комиссии, согласно режиму химиотерапии, в дозе 20-40 мг/кг каждые 8 часов в сочетании с #амоксициллин{plus}клавулановая кислота{asterisk}{asterisk} в дозе 80 мг/кг/сут разделенные на 3 приема [<<l84,84>>];_

- _#капреомицин{asterisk}{asterisk} назначается детям по решению врачебной комиссии по жизненным показаниям согласно режиму химиотерапии при невозможности включения в схему других препаратов резервного ряда [<<l13,13>>];_

- _#Клофазимин - назначается детям по решению врачебной комиссии согласно режиму химиотерапии [<<l84,84>>];_

- _#Претоманид – назначеется только в составе коротких 6-ти месячных режимов МЛУ и пре-ШЛУ ТБ [<<l139,139>>, <<l140,140>>]._
|===

[[tablA3-10]]
[caption="Таблица A3.10. "]
.Сроки санаторно-курортного лечения детей в зависимости формы туберкулеза, особенностей течения заболевания

[width="100%",cols="49%,30%,21%",options="header"]
|===
^.^|Клиническая характеристика контингентов, форма и фаза туберкулезного процесса (группа диспансерного наблюдения) ^.^|Задачи санаторного лечения ^.^|Сроки лечения ( в мес.)

Показатели эффективности лечения
|Все формы туберкулеза органов дыхания, внелегочного туберкулеза без бактериовыделения (интенсивная фаза и/или фаза продолжения лечения) (I группа учета) |Противотуберкулезное лечение в комплексе с патогенетическими средствами, климатотерапией, лечебной физкультурой и физическими методами. Подготовка к оперативному вмешательству - при показаниях. |2-6 мес. Минимальные остаточные изменения, восстановление функции дыхания, ликвидация признаков активности туберкулеза, достижение клинического излечения 
|Состояние после хирургических вмешательств по поводу туберкулеза органов дыхания (I ГДН) <|Продолжение лечения противотуберкулезными препаратами, патогенетическими средствами, климатотерапией, лечебной физкультурой и физическими методами. |2-6 мес. Восстановление функции дыхания, достижение клинического излечения.
|Клинически излеченный туберкулез органов дыхания (большие остаточные изменения (III ГДН) |Оздоровительные мероприятия патогенетическими средствами, климатотерапией, лечебной физкультурой и физическими методами. Химиопрофилактика рецидива туберкулеза - по показаниям |1-2 мес. Восстановление функции дыхания.
|Дети с измененной чувствительностью иммунологических проб к аллергенам туберкулезным (VI ГДН) |Превентивное противотуберкулезное лечение, климатотерапия, лечебная физкультура и физические методы. |1-4 мес. Предупреждение заболевания.
|Здоровые дети из контакта с бактериовыделителями и больными активной формой туберкулеза, не выделяющими МБТ, а также из инфицированных туберкулезом хозяйств (IV ГДН). |Превентивное противотуберкулезное лечение (химиопрофилактика туберкулеза), климатотерапия, лечебная физкультура и физические методы. |1-4 мес. Предупреждение заболевания.
|Дети больные туберкулезом, вызванным заражением микобактериями вакцинного штамма БЦЖ с поражением костно-суставной системы (осложнениями после введения вакцины БЦЖ) (V ГДН) (V ГДН) |Общее и местное лечение противотуберкулезными препаратами, климатотерапия, лечебная физкультура и физические методы. |2-6 мес. Ликвидация осложнений.
|===

[[tablA3-11]]
[caption="Таблица A3.11. "]
.Проникновение противотуберкулёзных препаратов для лечения МЛУ ТБ в спинномозговую жидкость [<<l84,84>>]

[width="100%",cols="50%,50%",options="header"]
|===
^.^|Препараты ^.^|Проникновение в СМЖ
|#Левофлоксацин{asterisk}{asterisk}, #моксифлоксацин{asterisk}{asterisk}, #линезолид{asterisk}{asterisk}, циклосерин{asterisk}{asterisk}, этионамид{asterisk}{asterisk}, #меропенем{asterisk}{asterisk}, пиразинамид{asterisk}{asterisk} |Хорошее проникновение
|аминосалициловая кислота, #амикацин{asterisk}{asterisk} |Плохое проникновение, кроме случаев воспаления мозговых оболочек
|#Этамбутол{asterisk}{asterisk} |Плохое проникновение
|#Бедаквилин{asterisk}{asterisk}, #деламанид{asterisk}{asterisk}, #клофазимин |Объём имеющихся данных ограничен
|===

== Приложение Б. Алгоритмы действий врача

*Алгоритм диагностики туберкулеза органов дыхания (дети)*

Включает несколько этапов диагностического поиска.

_1.1. Отбор лиц с риском развития туберкулеза в учреждениях первичной медикосанитарной помощи (ПМСП)_

Выявление туберкулеза у детей осуществляется профилактическиfootnote:[Приказ Министерства здравоохранения РФ от 11 апреля 2025 г. №190н "Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза"]. С этой целью в России проводится ежегодный скрининг на туберкулез детского населения методом иммунодиагностики и флюорографического (рентгенологического) обследования: до 7 лет включительно проводят внутрикожную пробу с туберкулезным аллергеном с аллергенами бактерий{asterisk}{asterisk} (проба Манту с 2 ТЕ), с 8 до 14 лет включительно - внутрикожную пробу с туберкулезным аллергеном с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР){asterisk}{asterisk}, с 15 до 17 лет включительно - внутрикожную пробу с туберкулезным аллергеном с АТР{asterisk}{asterisk} или флюорографию (рентгенографию) легких. Могут учитываться результаты исследования уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови (IGRAтесты) проведенные в сроки проведения профилактических осмотров.

По результатам профилактического осмотра к врачу-фтизиатру направляют лиц с подозрением на туберкулез:

* анормальные реакции на иммунодиагностические тесты (положительные и сомнительные реакции на внутрикожную пробу с туберкулезным аллергеном с АТР{asterisk}{asterisk}, положительные или сомнительные результаты исследования уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови (IGRA-тесты), впервые положительные или усиливающиеся реакции на внутрикожную пробу с туберкулезным аллергеном с аллергенами бактерий{asterisk}{asterisk} (пробу Манту с 2ТЕ);

* патологические изменения на флюорограмме (рентгенограмме) легких;

* при наличии клинических симптомов, подозрительных на туберкулез, независимо от результатов иммунодиагностических проб.

_1.2. Дообследование в условиях специализированной противотуберкулезной службы._

Пациенты, отобранные на первом этапе, подлежат тщательному обследованию у врачафтизиатра с целью исключения или подтверждения локального туберкулеза.

С этой целью проводятся следующие методы исследования:

* _Активное выяснение жалоб у ребенка (родителей):_

- ухудшение общего состояния,

- повышение температуры тела,

- жалобы, указывающие на локальное поражение органов и систем – кашель (сухой или с мокротой), боли в грудной клетке, одышку.

* _Тщательный сбор анамнеза:_

- динамика внутрикожных проб с туберкулезным аллергеном и исследований уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови,

- сведения о вакцинации против туберкулеза,

- контакт с больными туберкулезом (длительность, периодичность),

- предыдущее лечение у врача-фтизиатра,

- сопутствующая патология с заключением соответствующих специалистов,

- длительное лечение какими-либо препаратами.

* _Обследование окружения ребенка на туберкулез_ является обязательным – всем членам семьи проводится флюорография легких.

_Объективный осмотр:_

Выявление симптомов интоксикации, аускультация (наличие хрипов и т.д.), состояние периферических лимфатических узлов.

_Лабораторная диагностика_

- анализы клинические и биохимические (общий (клинический) анализ крови, общий (клинический) анализ мочи, анализ крови биохимический общетерапевтический);

- бактериологическая (этиологическая) диагностика (выявление возбудителя различными методами).

_Лучевая диагностика_

Всем детям с положительной реакцией на пробу с АТР{asterisk}{asterisk} показана СКТ легких.

_Дополнительные методы исследования (ДМИ) проводят по показаниям:_

- УЗИ органов грудной полости;

- УЗИ органов брюшной полости (комплексное) и почек;

- УЗИ лимфатических узлов.

При выявлении каких-либо изменений при проведении ДМИ ребенка необходимо проконсультировать у специалистов по внелегочному туберкулезу.

_Инвазивные методы обследования:_

Трахеобронхоскопия проводится:

* при подозрении на туберкулез бронхиального дерева (ателектаз, наличие обширных инфильтративных изменений с деструкцией легочной ткани, бронхогенные очаги отсева, «надсадный» кашель);

* при необходимости верификации диагноза (трахеобронхоскопия с комплексом биопсий).

Схема обследования при подозрении на туберкулез органов дыхания у детей представлена на рисунке <<pic1,1>>.

image::image1.jpg[media/image1,width=575,height=658]

[[tablБ1]]
[caption="Таблица Б1. "]
.Лабораторный и инструментальный мониторинг лечения

[width="100%",cols="70%,15%,15%",options="header"]
|===
^.^h|Параметры ^.^h|Интенсивная фаза ^.^h|Фаза продолжения
3+^.^h|Лекарственно чувствительный туберкулез
|Общий (клинический) анализ крови |1 р в месяц |1 р в 3 месяца
|Общий (клинический) анализ мочи |1 р в месяц |1 р в 3 месяца
|Анализ крови биохимический общетерапевтический |1 р в месяц |1 р в 3 месяца
|Исследование уровня мочевой кислоты в крови |1 р в месяц |По показаниям
|Спиральная компьютерная томография легких / Компьютерная томография органов грудной полости |1 р в 2 месяца |1 р в 3 месяца
|Микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) (или другого материала) |1 р в месяц |1 р в 3 месяца
|Микробиологическое (культуральное) исследование мокроты на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) (или другого материала) |1 р в месяц |1 р в 3 месяца
|Микробиологическое (культуральное) исследование для определения чувствительности (Mycobacterium tuberculosis complex) к одному препарату включая резервные на жидких питательных средах |1 р в месяц |-
|Микробиологическое (культуральное) исследование для определения чувствительности (Mycobacterium tuberculosis complex) к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда на плотных питательных средах |1 р в месяц |-
|Молекулярно-биологическое исследование мокроты на микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis) (или другого материала) |1 р в месяц |-
|Регистрация электрокардиограммы |По показаниям |По показаниям
|Дистанционное наблюдение за функциональными показателями внешнего дыхания |По показаниям |По показаниям
|Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) |По показаниям |По показаниям
|Видеотрахеобронхоскопия |По показаниям |По показаниям
|Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный |1 р месяц (при лечении E) |По показаниям
|Прием (осмотр, консультация) врача-педиатра ( врача-уролога, врача-оториноларинголога, врача-акушера-гинеколога, врача-хирурга, врача-гастроэнтеролога, врача-невролога, врача-эндокринолога, врача-кардиолога, врача-терапевта, врача-инфекциониста, клинического фармаколога, врача-невролога, медицинского психолога и др.) первичный |По показаниям |По показаниям
3+^.^h|Лекарственно устойчивый туберкулез
|Общий (клинический) анализ крови |1 р в месяц |1 р в 2 месяца
|Общий (клинический) анализ мочи |1 р в месяц |1 р в 2 месяца
|Анализ крови биохимический общетерапевтический |1 р в месяц |1 р в 2 месяца
|исследование уровня мочевой кислоты в крови |1 р в месяц |1 р в 2 месяца
|исследование уровня калия крови |1 р в месяц |1 р в 2 месяца
|исследование уровня альбумина в крови |1 р в месяц |1 р в 2 месяца
|Спиральная компьютерная томография легких / Компьютерная томография органов грудной полости |1 р в 2 месяца |1 р в 3 месяца
|Микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) (или другого материала) |1 р в месяц |1 р в 2 месяца
|Микробиологическое (культуральное) исследование мокроты на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) (или другого материала) |1 р в месяц |1 р в 2 месяца
|Микробиологическое (культуральное) исследование для определения чувствительности (Mycobacterium tuberculosis complex) к одному препарату включая резервные на жидких питательных средах |1 р в месяц |1 р в 2 месяца
|Микробиологическое (культуральное) исследование для определения чувствительности (Mycobacterium tuberculosis complex) к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда на плотных питательных средах |1 р в месяц |1 р в 2 месяца
|Молекулярно-биологическое исследование мокроты на микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis) (или другого материала) |1 р в месяц |-
|регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) (с расчетом интервала QT, QTc) |1 р в месяц |1 р в 2 месяца
|Дистанционное наблюдение за функциональными показателями внешнего дыхания |По показаниям |По показаниям
|Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) |По показаниям |По показаниям
|Видеотрахеобронхоскопия |По показаниям |По показаниям
|Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный |1 р месяц (при лечении E, Lzd) |По показаниям
|Прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный, речевая аудиометрия |1 р в месяц (при лечении инъекционными препаратами) |По показаниям
|Прием (осмотр, консультация) врача-педиатра ( врача-уролога, врача-оториноларинголога, врача-акушера-гинеколога, врача-хирурга, врача-гастроэнтеролога, врача-невролога, врача-эндокринолога, врача-кардиолога, врача-терапевта, врача-инфекциониста, клинического фармаколога, врача-невролога, медицинского психолога и др.) первичный |По показаниям |По показаниям
|===

== Приложение В. Информация для пациентов

_Что такое туберкулез?_

Туберкулез заразен и опасен. Туберкулез — это инфекционное заболевание, которое передается от больного человека, выделяющего микобактерии (палочка Коха), в окружающую среду. Туберкулез чаще поражает легкие, у детей – внутригрудные лимфатические узлы, но также может развиваться и в других органах (например: костях, мозгу, почках).

_Как вы могли заразиться туберкулезом?_

Пути проникновения инфекции чаще всего – дыхательные пути, когда микробы в огромном количестве попадают с капельками слизи и мокроты, которые выделяют больные туберкулезом взрослые и подростки при чихании, кашле, разговоре. Микобактерии устойчивы к воздействию внешних факторов и длительное время сохраняются во внешней среде. Больной заразной формой туберкулеза, не получающий необходимое лечение, заражает примерно 10-15 человек в год. Для детей особо опасными являются больные туберкулезом родственники (мамы, папы, бабушки, дедушки и т.д.) Реже заразиться туберкулезом можно при употреблении в пищу молочных продуктов от больных туберкулезом животных.

_Когда развивается туберкулез?_

При попадании туберкулезной палочки в организм, начинается «борьба» между микробом и организмом. Защитные силы организма (иммунитет) в большинстве случаев не дают туберкулезу развиться. Поэтому микобактерии туберкулеза могут находиться в «спящем состоянии» в вашем организме долгое время, не приводя к болезни. Но если иммунитет ослаблен, или инфекция массивная и постоянно поступает в организм ребенка (при контакте), то в итоге развивается заболевание - туберкулез.

_Как проявляется туберкулез?_

Туберкулез у детей может начинаться и протекать бессимптомно. У части пациентов на начальных стадиях развития болезни признаки туберкулеза напоминают простудное заболевание. В большинстве случаев болезнь развивается постепенно и по мере ее развития может появиться:

* Повышенная утомляемость;

* Неподдающийся лечению кашель (в течение 2-3-х недель);

* Снижение аппетита;

* Потеря веса;

* Раздражительность, плохой сон;

* Повышение температуры тела по вечерам (чаще 37,5-37,6);

* Ночная потливость.

При появлении симптомов заболевания необходимо обратиться к врачу!

_Как выявляют туберкулез?_

У детей туберкулез выявляют с помощью иммунодиагностических проб. Ежегодно, начиная с одного года, детям проводят туберкулинодиагностику (пробу Манту с 2 ТЕ), с 8 лет – аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении{asterisk}{asterisk} (АТР). Затем по результатам проб проводят рентгенологическое обследование. Иммунодиагностические пробы необходимо делать для раннего выявления туберкулеза, так как начальные его стадии протекают бессимптомно.

_Как лечить туберкулез?_

Туберкулез – серьезное заболевание, требующее тщательного и длительного лечения под наблюдением специалиста (врача-фтизиатра). Лечение длительное – 6 и более месяцев. При регулярном приеме препаратов туберкулез излечим.

Во время проведения курса лечения Ваш врач будет контролировать переносимость противотуберкулезных препаратов, в анализах крови ежемесячно смотреть билирубин и ферменты печени. При появлении жалоб на тошноту, рвоту анализы назначают внепланово, врач корректирует назначение препаратов.

_Профилактика туберкулеза_

Профилактика туберкулеза начинается в родильном доме. Здоровым новорожденным вводят вакцину против туберкулеза на 3 сутки от рождения. Вакцина предохраняет детей раннего возраста от туберкулезного менингита, развитие которого у не вакцинированных приводит к летальному исходу. В очаге туберкулезной инфекции (больны родственники) необходимо проводить следующие мероприятия: постоянная влажная уборка, изоляция больного или ребенка от больного (санаторий), заключительная дезинфекция после изоляции больного. Детям из контакта назначают профилактическое противотуберкулезное лечение на 3-6 месяцев для предупреждения развития заболевания.

== Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендация 

Информация отсутствует.

[width="100%",cols="40%,30%,20%",options="!header",grid=none]
|===
3+^.^h|Документ подписан и передан через систему разработки и ведения стандартов медицинской помощи
|Владелец сертификата: организация, сотрудник |Сертификат: серийный номер, период действия |Дата и время подписания
|OID.1.2.643.100.4=9717041825, СНИЛС=00319902819, ОГРН=1167700064663, ИНН=772821680917, E=vasil39@list.ru, C=RU, S=77 г. Москва, L=ГОРОД МОСКВА, STREET="ДОСТОЕВСКОГО УЛ, ДОМ 4, СТРОЕНИЕ 4, ПОМЕЩЕНИЕ III, ЭТАЖ 1, КАБ. 3", O=АССОЦИАЦИЯ |02e724e90071b3aa9c456b29f50ed50e94 С 2025.10.09 по 2027.01.09 |2026.07.27 13:15:38
|OID.1.2.643.100.4=7715276987, СНИЛС=00319902819, ОГРН=1037715032024, ИНН=772821680917, E=vasil39@list.ru, C=RU, S=77 город федерального значения Москва, L=ГОРОД МОСКВА, STREET="ДОСТОЕВСКОГО УЛ, 4", O=РОФ, CN=РОФ, |02d34cb3000fb34f994b069e8b603f8eea С 2025.07.03 по 2026.10.03 |2026.07.24 19:03:49
|===
