Прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна. Прогрессирующая мышечная дистрофия Беккера

Прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна (МДД) (OMIM # 310200) — это наследственное Х-сцепленное нервно-мышечное заболевание, вызванное патогенными вариантами гена DMD, кодирующего белок дистрофин, при котором отсутствует или недостаточна функция дистрофина. Обычно поражает мальчиков в детском возрасте. Оно характеризуется слабостью проксимальных мышц конечностей и гипертрофией икроножных мышц. В среднем к 11 годам пациенты теряют возможность самостоятельно передвигаться и становятся неамбулаторными больными. Смерть обычно наступает к 20 годам вследствие кардиореспираторных осложнений [1 – 3].

Клинически выделяют 2 формы: прогрессирующая миодистрофия Дюшенна (МДД) и прогрессирующая миодистрофия Беккера (МДБ). Прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна (миодистрофия Дюшенна) — наиболее тяжелая форма с манифестацией в возрасте 2-5 лет и прогрессирующим злокачественным течением: формированием вялых парезов, параличей и контрактур мышц, обездвиженности. Прогрессирующая мышечная дистрофия Беккера (миодистрофия Беккера, МДБ) доброкачественная форма заболевания с поздним дебютом в 10–20 лет и медленным прогрессированием симптомов мышечной слабости с сохранением способности к самостоятельной ходьбе в течение 15–20 лет от начала заболевания [29].

В основе МДД и МДБ лежат патогенные варианты в гене дистрофина (DMD), приводящие к развитию дефицита и/или нарушению функции одноименного белка. Обычно данные варианты наследуются от здоровой матери-носительницы; в трети случаев — изменения в гене возникают спонтанно (de novo). Ген дистрофина — один из самых больших генов человека, содержит 79 экзонов. Заболевание обусловлено в ~65 % случаев крупными делециями; в ~10 % дупликациями, а остальные случаи — однонуклеотидные замены, из которых 10-15 % представлены нонсенс-вариантами (варианты, приводящие к появлению преждевременного стоп-кодона и нарушению синтеза белка) [4].

Белок дистрофина участвует в работе скелетных мышц, дыхательной и сердечно-сосудистой систем — связывает внутренний цитоскелет с сарко- и дистрогликанами в мембране и внеклеточном матриксе, обеспечивает механическую и структурную стабильность мембраны мышечных волокон при их сокращении. Дистрофин также является амортизатором, обеспечивающим возвращение мышцы в исходное состояние после сокращения. При прогрессировании заболевания мышечные волокна замещаются фиброзной и жировой тканью. Изоформы белка дистрофина с меньшей молекулярной массой участвуют в работе различных органов и систем, задействованы в работе клеток мозга [5, 102].

По разным источникам заболеваемость МДД оценивается как 1:3500–6000 новорожденных мальчиков [6]. По наиболее актуальным научным данным общемировая заболеваемость МДД составляет 1:5000 новорожденных мальчиков [25 – 27]. Заболеваемость МДБ оценивается как 1 на 20 000 новорожденных мальчиков [25 – 27]. Данные по заболеваемости в РФ на данный момент отсутствуют.

Согласно МКБ-10, заболевание относится к классу VI, болезням нервной системы, G71.0 — Мышечная дистрофия.

МДД относится к группе поясно-конечностных мышечных дистрофий (ПКМД) характеризующихся преимущественным поражением проксимальных отделов верхних и нижних конечностей. В зависимости от прогрессирования симптоматики, выделяют 5 стадий МДД.

1 стадия — бессимптомная (доклиническая). На этой стадии диагноз может быть заподозрен в случае определения повышенной активности креатинфосфокиназы (КФК) в крови, необъяснимом повышении уровня трансаминаз (аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ)) или наличия случаев заболевания в семейном анамнезе и установлен после проведения молекулярно-генетического исследования.

2 стадия (ранняя амбулаторная) — сохранена способность к самостоятельному передвижению. Для этой стадии характерны следующие симптомы: нарастающая мышечная слабость, быстрая утомляемость, частые падения, использование приема Говерса при подъеме из положения сидя и лежа, изменение походки по типу «утиной», хождение на носках, псевдогипертрофия мышц голеней. Способность подъема по ступеням сохранена.

3 стадия (поздняя амбулаторная) — сохраняется способность к самостоятельному передвижению, но отмечается нарастание всех симптомов из 2 стадии (нарастают трудности при ходьбе, утрачивается способность подниматься по ступеням и подъема с пола).

4 стадия (ранняя неамбулаторная) — утрачивается способность самостоятельно передвигаться, для передвижения требуются специальные средства, развивается сколиоз, сохраняется двигательная активность рук.

5 стадия (поздняя неамбулаторная) — ограничены функции верхних конечностей, трудно удерживать положение тела, нарастает сердечная и дыхательная недостаточность [1, 2, 37].

Большинству мальчиков диагноз МДД устанавливается только при появлении первых признаков болезни после периода относительного моторного благополучия. В этот период (до 2–3х лет жизни) происходит интенсивное естественное развитие скелетных мышц, преобладающее над дистрофическими процессами, в связи с чем симптомы болезни обычно выражены незначительно, или их обнаружение требует углубленного и тщательного поиска. Однако при тщательном осмотре и сборе анамнеза часто на этой стадии болезни выявляется задержка речевого и моторного развития. Ребенок позже начинает держать голову, самостоятельно сидеть и ходить. При МДД дети зачастую начинают ходить в возрасте 18 месяцев и старше. Также случайной находкой может быть бессимптомное повышение КФК и трансаминаз. Повышение КФК (в десять и даже сотни раз) наблюдается сразу после рождения мальчика и на амбулаторных стадиях заболевания, и должно рассматриваться врачом как однозначный повод заподозрить МДД и провести дальнейшие исследования для подтверждения или исключения данного заболевания (см. раздел 2.3). Повышение АЛТ и АСТ (так же часто в десятки раз) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) (в несколько раз) имеют при МДД мышечное, а не печеночное происхождение.

На ранней амбулаторной стадии (обычно с 3-5 лет) наблюдаются следующие классические признаки МДД: нарастающая мышечная слабость (больше в проксимальных отделах рук и ног), снижение толерантности к нагрузкам, быстрая утомляемость, неуклюжесть, частые падения, затруднения при подъеме по лестнице. При подъеме из положения сидя на полу или на корточках пациент использует прием Говерса («подъем лесенкой» — упирается руками на собственные бедра, помогая себе подняться в вертикальное положение), походка становится переваливающейся (так называемая «утиная походка»). Характерно хождение на мысках или подушечках пальцев ног. При осмотре могут обнаруживаться псевдогипертрофия мышц голеней, «крыловидные» лопатки, гиперлордоз поясничного отдела позвоночника, снижение сухожильных рефлексов и тонуса мышц. На этой стадии (в 3–5 лет) уже в 5 % случаев можно обнаружить поражение сердечной мышцы (кардиомиопатия) в виде систолической миокардиальной дисфункции (снижение фракции выброса левого желудочка менее 55 % в исследовании по Тейхгольцу) [12]. При этом размер левого желудочка как правило не увеличен. При электрокардиографии (ЭКГ) выявляется тахикардия в дневное и ночное время; укорочение интервала PQ, признаки повышения электрической активности правого желудочка (зубец R > S в отведениях V1-V2), а также увеличение амплитуды зубца Q в отведениях III, aVF, V5–V6 [28, 83 – 93].

На поздней амбулаторной стадии слабость мышц неуклонно прогрессирует. Ходьба существенно затрудняется, увеличивается гиперлордоз позвоночника, формируются контрактуры (одними из первых появляются контрактуры голеностопных суставов). В возрасте 6–9 лет кардиомиопатия выявляется уже в 18 % случаев в виде систолической миокардиальной дисфункции. Согласно рекомендациям, необходима ежегодная оценка состояния сердца; назначение ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина II к моменту достижения пациентом возраста 10 лет [28, 83 – 93].

Ранняя неамбулаторная стадия характеризуется утратой способности самостоятельно передвигаться, ребенок вынужден пользоваться креслом-каталкой, которой может управлять самостоятельно пока сохранена двигательная активность рук. Прогрессирование болезни приводит к формированию сгибательных контрактур коленных, тазобедренных и локтевых суставов. Формируется выраженный S-образный сколиоз. Начинают развиваться сердечная и легочная недостаточность. В возрасте 10–13 лет из-за снижения физической нагрузки (в первую очередь из-за утраты способности к самостоятельной ходьбе) снижается физиологическая нагрузка на миокард. Кардиомиопатия в виде систолической миокардиальной дисфункции на этой стадии болезни выявляется в 18 % случаев [28, 83 – 93].

На поздней неамбулаторной стадии функция верхних конечностей постепенно утрачивается [3, 6, 7]. Еще больше нарастают сердечная и легочная недостаточности.

Фиброз сердца приводит к развитию дилатационной кардиомиопатии, нарушению ритма и проводимости миокарда. Частота выявления кардиомиопатии увеличивается до 38 % в возрасте 14 лет, до 57 % в 15 лет, а у лиц старше 18 лет уже больше, чем в 61 % случаев [8, 9].

Сердечная патология может долго протекать субклинически (без явных симптомов сердечной недостаточности) поскольку признаки хронической сердечной недостаточности IIА стадии заметны только при физической нагрузке, но на неамбулаторной стадии больной не может себе позволить физическую нагрузку, необходимую для проявления сердечной недостаточности. По мере прогрессирования болезни у пациента появляется выраженная тахикардия, далее могут присоединяться отеки, диспноэ (время появления которого зависит от состояния дыхательных мышц). При критическом снижении фракции выброса (ФВ < 35 %), а также на фоне фиброза левого желудочка развивается анасарка, асцит, выраженная слабость и тахикардия [28, 83 – 93]. В этих случаях на любом этапе могут присоединяться нарушения сердечного ритма различного характера [28].

Поражение легких приводит к хроническим респираторным инфекциям у всех пациентов. С потерей амбулаторности жизненная емкость легких (ЖЕЛ) неуклонно уменьшается на 8–12 % в год. У большинства больных обнаруживается обструктивное апноэ сна [14].

Исследования показывают значительно более высокую распространенность когнитивных нарушений и поведенческих расстройств среди лиц с МДД по сравнению с общей популяцией. В работах неоднократно сообщалось о повышенных уровнях синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ или группа «F90 Гиперкинетические расстройства» по версии МКБ-10 адаптированной в Российской Федерации), расстройств аутистического спектра (РАС или группа «F84 Общие расстройства психологического развития» по версии МКБ-10 адаптированной в Российской Федерации), расстройств обучения (группа «F81 Специфические расстройства развития учебных навыков» по версии МКБ-10 адаптированной в Российской Федерации), интеллектуальных нарушений (группа «F70-F79 Умственная отсталость» по версии МКБ-10 адаптированной в Российской Федерации), обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР), тревожных расстройств и поведенческих расстройств  (группа «F91 Расстройства поведения» по версии МКБ-10 адаптированной в Российской Федерации),  у пациентов с МДД [168, 169]. Дополнительно, регулярный прием кортикостероидов системного действия (АТХ: H02) может приводить к изменению психического состояния у пациентов с МДД и развитию различных психических расстройств: от нарушений настроения и повышенной раздражительности до психотических расстройств [171, 172]. Всё вышеперечисленное требует дополнительного внимания к пациентам с МДД со стороны врачей-психиатров (врачей-психиатров детских).

В связи с регулярным приемом кортикостероидов системного действия у многих пациентов развиваются такие нежелательные явления как нарушения роста и полового созревания, надпочечниковая недостаточность, нарушение толерантности к глюкозе и сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертензия, усиление остеопороза, формирование катаракты. Все перечисленные нарушения требуют обязательной коррекции и наблюдения у профильных специалистов.

Остеопороз встречается у всех детей с МДД и выявляется тогда, когда мальчики еще способны к самостоятельному передвижению. С возрастом плотность костей продолжает уменьшаться. Переломы трубчатых костей, связанные с остеопорозом и частыми падениями, встречаются часто, приблизительно у 21-44 % пациентов [19, 20].

У больных с МДД часто бывают осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта и проблемы с питанием, которые приводят к дисбалансу питательных веществ и жидкости, потере или наоборот, набору массы тела. В поздней стадии заболевания появляются дисфагия и контрактура нижней челюсти.

В большинстве случаев смерть пациентов с МДД наступает от сердечной и дыхательной недостаточности в конце второго – середине третьего десятилетия жизни. Тем не менее, своевременное назначение стандартной терапии — кортикостероидов системного действия, коррекция и контроль уровня витамина D, физическая терапия и регулярная физическая активность и проведение реабилитационных мероприятий, своевременный контроль работы сердечно-сосудистой и дыхательной систем, вкупе с появлением патогенетических методов терапии позволяют сегодня значительно увеличить продолжительность и качество жизни пациентов с МДД [178 - 180].

МДБ является более доброкачественной формой болезни. Дебют наблюдается значительно позже, в возрасте 10–20 лет. Заболевание прогрессирует медленно и редко приводит к инвалидизации до 40 лет. Интеллект при МДБ обычно сохранен. При МДБ характерно поражение миокарда и развитие гипертрофической или дилатационной кардиомиопатии (до 50 % случаев) [29].

Приблизительно в 8 % проявления МДД может наблюдаться у гетерозиготных женщин-носителей дефектного гена. Это может происходить в результате таких нарушений как лайонизация (инактивация) хромосомы X, полной или мозаичной формах синдрома Шерешевского-Тернера. Клинические проявления обычно дебютируют в период гормональных перестроек, таких как беременность, начало менструаций, климакс. Заболевание у женщин обычно (но не всегда) протекает в значительно более мягкой форме, чем у мужчин. Помимо мышечной слабости, достаточно часто могут наблюдаться нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, такие как нарушения сердечного ритма, развитие дилатационной кардиомиопатии [30].

Дифференциальная диагностика МДД/МДБ проводится со всеми болезнями, основным клиническим проявлением которых является мышечная слабость [137, 139]. Перечень основных заболеваний, входящий в дифференциальный диагноз при МДД/МДБ, представлен в Приложении А3.2.

При сборе анамнеза и жалоб следует обратить внимание на:

Анамнестические события, на которые необходимо обратить внимание у пациентов с подозрением на МДД/МДБ:

Жалобы и анамнез также описаны в разделе «Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)».

Физикальное обследование пациентов при подозрении на МДД /МДБ включает:

Подробно данные физикального обследования описаны в разделе «Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)».

Ранняя диагностика МДД и МДБ — залог правильного ведения пациентов, своевременного использования доступных схем терапии и реабилитации для профилактики осложнений, сохранения качества и продолжительности жизни пациентов.

Уровень убедительности рекомендаций – С (Уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: повышение уровня КФК – облигатный, ранний доклинический признак. Характерным для МДД является повышение КФК в 10-100 раз. В поликлинических условиях облигатно проводить определение активности креатинкиназы в крови всем детям на приеме врача-педиатра, врача-невролога, врача-психиатра детского, врача-инфекциониста, врача-травматолога-ортопеда,  врача-гастроэнтеролога, врача детского-кардиолога при таких симптомах как задержка моторного, речевого/психоречевого развития или нарушения общего развития (интеллектуальные нарушения, РАС) развития, усталость, неуклюжесть, плоскостопие, частые падения, спорадическая ходьба на цыпочках, диагнозах детский церебральный паралич (ДЦП), перинатальное поражение центральной нервной системы (ПП ЦНС), РАС, повышенные уровни АЛТ, АСТ, ЛДГ, гепатит бессимптомный неясной этиологии, нарушения функций мышц неуточненное (часто спотыкается, падает, низкая двигательная активность и проч.), наличие приема Говерса при вставании из положения лежа, имеется отягощенный анамнез по МДД или наличие у близких родственников неуточненного нейромышечного заболевания. При госпитализации в неврологическое отделение облигатно тестировать КФК, АЛТ, АСТ, ЛДГ, ЩФ (определение активности креатинкиназы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: исследование проводится при первоначальной установке диагноза и не требует повторений при уже установленном диагнозе. Первый этап: определение крупных делеций и дупликаций в гене DMD методом мультиплексной амплификации легированных зондов (MLPA). Второй этап: при отсутствии крупных делеций или дупликаций в гене DMD следует провести секвенирование гена для обнаружения однонуклеотидных замен. Методом выбора является высокопроизводительное секвенирование (таргетное или полноэкзомное). Предложенный алгоритм выявляет 98 % вариантов в гене DMD. В случае выявления однонуклеотидных вариантов методом высокопроизводительного секвенирования, при наличии показаний, определяемых врачом-генетиком, может быть назначена валидация результатов методом секвенирования по Сенгеру.

Уровень убедительности рекомендаций – С (Уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: в большинстве случаев генетических методов исследования достаточно для подтверждения диагноза. Необходимо помнить, что генетическое обследование позволяет подтвердить, но не позволяет исключить наличие заболевания. В случаях, когда генетическое обследование не позволяет подтвердить МДД/МДБ (например, при выявлении вариантов неясной клинической значимости, которые не могут быть проклассифицированы на момент обследования), при соответствующей клинической картине и с учетом того, что другие нервно-мышечные заболевания были исключены, возможно проведение биопсии мышцы и патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала мышечной ткани с применением иммуногистохимических методов с последующим анализом наличия белка дистрофина.

Уровень убедительности рекомендаций – С (Уровень достоверности доказательств – 4).

Уровень убедительности рекомендаций – С (Уровень достоверности доказательств – 4).

Перечисленные клинико-инструментальные методы исследования необходимы для первичной и дифференциальной диагностики болезни.

Уровень убедительности рекомендаций – С (Уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: оценка функции внешнего дыхания проводится методом спирометрии (исследование спровоцированных дыхательных объемов, неспровоцированных дыхательных объемов и потоков), ежегодно (или при необходимости дважды в год) с 5 лет при возможности проведения.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: проводится по показаниям (с целью дифференциальной диагностики, как дополнительный метод подтверждения диагноза в сомнительных случаях и анализа развития заболевания в динамике). Данный метод обследования является дополнительным. МРТ мышц (магнитно-резонансная томография мышечной системы) позволяет визуализировать степень дистрофии и фиброза мышечной ткани. Визуализируется характерный паттерн поражения мышц бедра (максимальное поражение приводящих мышц бедра при сохранности тонкой и портняжной мышц) и голени (жировая инфильтрация в камбаловидных и малоберцовых мышцах и относительная сохранность большеберцовой мышцы) [94].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: рентгенография грудного и поясничного отдела позвоночника в боковой проекции проводится каждые 1-2 года у пациентов, принимающих кортикостероиды системного действия, и каждые 2-3 года у пациентов, не принимающих кортикостероиды системного действия [1], а также проводится дважды в год пациентам, потерявшим способность ходить, с жалобами на боль в спине, со сколиозом и гиперлордозом.

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: проводится регулярно детям, начиная со второй стадии (ранняя амбулаторная) прогрессирования заболевания. Для пациентов с МДД/МДБ характерна высокая частота остеопении и переломов позвонков и длинных трубчатых костей. Данные риски обусловлены мышечной слабостью, приемом кортикостероидов системного действия и низкой подвижностью пациентов [1].

Уровень убедительности рекомендаций – С (Уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: данные методы исследования позволяют выявить нарушения частоты сердечных сокращений, ритма и проводимости сердца, признаки систолической дисфункции, дилатацационных нарушений, гипертрофии миокарда, митральной регургитации.

Уровень убедительности рекомендаций – С (Уровень достоверности доказательств – 5).

Уровень убедительности рекомендаций – C (Уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: на амбулаторной стадии может возникнуть необходимость в проведении исследований сна с капнографией, особенно при повышении массы тела вследствие терапии кортикостероидами системного действия и при наличии симптомов нарушения дыхания во сне (апноэ сна). Исследования сна также могут использоваться как альтернативный метод для мониторинга нарушения показателей внешнего дыхания у тех пациентов, которым невозможно провести исследование функции внешнего дыхания (исследование спровоцированных дыхательных объемов, неспровоцированных дыхательных объемов и потоков). Пациентам, не способным самостоятельно ходить и имеющим симптомы нарушения дыхания во сне, исследования сна следует проводить не реже одного раза в год.

Уровень убедительности рекомендаций – C (Уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: кардиореспираторный мониторинг (длительная запись параметров дыхания, пульса и уровня кислорода) проводится для оценки ритма сердца, уровня сатурации (насыщения крови кислородом), числа остановок дыхания в ночное время. Данное исследование важно для фиксации факта хронической дыхательной недостаточности и для решения вопроса о необходимости дополнительной респираторной поддержки.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: на первичной консультации врач-генетик проводит осмотр и предварительную дифференциальную диагностику, определяет объем молекулярно-генетических исследований. На повторной консультации врач-генетик проводит интерпретацию результатов молекулярно-генетических исследований, определяет необходимость проведения дополнительных исследований (валидации, сегрегации, функциональных исследований), разъясняет полученные результаты законным представителям пациента. Интерпретация результатов и определение тактики молекулярно-генетической диагностики иными специалистами недопустима.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: частота наблюдения для амбулаторных пациентов – 1 раз в 12 месяцев, для неамбулаторных пациентов – 1 раз в 6 месяцев. Оценка моторных функций и объема движений может также проводиться врачом физической и реабилитационной медицины или врачом, выполняющим его функцию, имеющим соответствующие знания (Приложения А3.3, А3.5, А3.6, Г1 - Г7).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: консультация относительно паллиативной медицинской помощи может оказываться на всех этапах ведения пациента с МДД/МДБ: при постановке диагноза, во время принятия ключевых терапевтических решений, при возникновении жизнеугрожающих состояний, а также в терминальной фазе заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: выбор методов оценки интенсивности боли (в т.ч. шкалы оценки интенсивности боли) осуществляет лечащий врач, в зависимости от возраста и клинического статуса ребенка.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: частота: 1-2 раза в год.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: в основе ведения пациентов с МДД лежат систематические воспроизводимые исследования состояния скелетно-мышечного аппарата [2].

Прогрессирование МДД невозможно оценить по биохимическим маркерам крови. Эту роль для данной нозологии выполняют функциональные тесты.

К специализированным функциональным тестам относятся оценка паттернов движений и ряд стандартных тестов, специфичных для МДД и других нейромышечных заболеваний. Основными методами клинической оценки функционального состояния пациентов, сохраняющих способность передвигаться самостоятельно, служат шкала способности к самостоятельному передвижению тест Северной звезды (North Star Ambulatory Assessment — NSAA) и функциональные тесты на время. Исследования по шкале NSAA и тесты на время позволяют выявлять минимальные клинически значимые различия и прогнозировать изменения моторных функций, важные для отслеживания клинического прогрессирования заболевания и оценки эффективности терапии.

В клинической практике функциональные изменения следует прогнозировать с учетом возможностей пациента (способности к передвижению), ограничений, присущих тестам, основанным на усилии, влияния на результаты этих тестов скелетно-мышечной патологии (например, контрактур) и генетических факторов [184 - 187].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: необходима оценка объема активных и пассивных движений в голеностопных, коленных, тазобедренных, плечевых, локтевых, лучезапястных суставах и мелких суставах кисти в каждой из возможных плоскостей в сочетании с проведением функциональных тестов (тест Эли-Дункана, Hamstring-тест, тест Сильвершельда) с фиксацией данных в истории болезни пациента в сравнении с данными предыдущего исследования, необходимая кратность проведения исследования – 1 раз в 6 мес.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: амбулаторный пациент — это пациент, способный к самостоятельной ходьбе. Предлагается в реальной клинической практике трактовать «амбулаторность» больных МДД как способность ходить без использования вспомогательных средств и без указания дистанции и времени, а «потерей амбулаторности» считать состояние, при котором пациент вынужден постоянно использовать инвалидное кресло для передвижения как вне дома, так и в домашних условиях [178]. Нонсенс-вариант ДНК проявляется образованием преждевременного стоп-кодона в матричной РНК (мРНК). В результате нарушается синтез полноразмерного белка дистрофина. Нонсенс-вариант выявляется у 18-20 % российских пациентов с МДД [183]. Аталурен действует на этапе трансляции белка в рибосоме, позволяет считывать информацию с мРНК, несмотря на наличие в ней преждевременного стоп-кодона, и синтезировать полноразмерный белок. При потере амбулаторности необходимо продолжить лечение аталуреном для сохранения дыхательной функции, может потребоваться коррекция на массу тела. Для достижения максимальной эффективности аталурена, детям старше 2 лет необходимо назначать и применять их совместно с кортикостероидами системного действия (АТХ: H02), которые в настоящее время являются «золотым стандартом» лечения больных МДД. Кортикостероиды системного действия (АТХ: H02) являются медикаментозной базой для всех разрабатываемых и применяемых генотерапевтических препаратов (АТХ: M09 Другие препараты для лечения заболеваний костно-мышечной системы). Также необходимо использовать в комплексе все остальные элементы стандартной комплексной терапии — физическую терапию и реабилитацию, витамин D и его аналоги (A11CC), профилактику и терапию кардиомиопатии и патологии легких, антирезорбтивную терапию [178 - 180].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: делеции, поддающиеся лечению путем пропуска 53 экзона: 3-52, 4-52, 5-52, 6-52, 9-52, 10-52, 11-52, 13-52, 14-52, 15-52, 16-52, 17-52, 19-52 , 21-52, 23-52, 24-52, 25-52, 26-52, 27-52, 28-52, 29-52, 30-52, 31-52, 32-52, 33-52, 34-52, 35-52, 36-52, 37-52, 38-52, 39-52, 40-52, 41-52, 42-52, 43-52, 45-52*, 47-52*, 48-52*, 49-52*, 50-52*, 52*, 54-58, 54-61, 54-63, 54-64, 54-66, 54-76, 54-77. Знаком «*» отмечены наиболее часто встречающиеся делеции, поддающиеся лечению путем пропуска 53 экзона. Делеция гена DMD проявляется «выпадением» одного или нескольких экзонов в связи с чем происходит сдвиг рамки считывания в матричной РНК (мРНК). В результате нарушается синтез белка дистрофина. Делеции, поддающиеся терапии вилтоларсеном, встречаются примерно у 5 % российских пациентов с МДД [165]. Однонуклеотидные варианты, которые могут быть скорректированы пропуском 53 экзона, также могут быть показанием для назначения вилтоларсена. Вилтоларсен предназначен для связывания с 53 экзоном пре-мРНК дистрофина, что приводит к исключению этого экзона во время процессинга мРНК у пациентов с генетическими мутациями, которые возможно скорректировать путем пропуска 53 экзона. Пропуск 53 экзона обеспечивает продукцию внутренне «усеченного» частично функционального белка дистрофина у таргетной группы пациентов.  Эффективность и безопасность лечения у пациентов, находящихся на постоянной искусственной вентиляции легких (ИВЛ), и у пациентов с поздней неамбулаторной стадией заболевания не установлены. При назначении этим пациентам целесообразность введения следует определять с учетом остаточной двигательной функции и т.д. При отсутствии эффекта, применение препарата должно быть прекращено. Для достижения максимальной эффективности препаратов, корректирующих мутации путем пропуска экзонов (код АТХ: M09 Другие препараты для лечения заболеваний костно-мышечной системы), детям старше 2 лет назначают и применяют их совместно с кортикостероидами системного действия (АТХ: H02), которые в настоящее время являются «золотым стандартом» лечения больных МДД. Кортикостероиды системного действия (АТХ: H02) являются медикаментозной базой для всех разрабатываемых и применяемых генотерапевтических препаратов (код АТХ: M09 Другие препараты для лечения заболеваний костно-мышечной системы). Также необходимо использовать в комплексе все остальные элементы стандартной комплексной терапии – физическую терапию и реабилитацию, контроль веса, витамин D и его аналоги (A11CC), профилактику и терапию кардиомиопатии и патологии легких, антирезорбтивную терапию [178 - 180].

Терапия кортикостероидами системного действия.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: кортикостероиды системного действия являются текущим «золотым» стандартом лечения пациентов с МДД, которые изменили естественное течение заболевания за счет замедления прогрессирования ухудшения двигательных и легочных функций, уменьшения количества ортопедических осложнений и операций на позвоночнике, а также увеличения продолжительности жизни [104]. Масштабные исследования продемонстрировали, что применение кортикостероидов системного действия продлевает в среднем на 3-5 лет амбулаторное состояние пациентов с МДД [36]. Начало гормональной терапии зависит от фазы развития двигательной функции ребенка, первоначального физического статуса, наличия ранних осложнений, формы и течения заболевания. Начинать терапию кортикостероидами системного действия не показано ребенку, у которого продолжают формироваться двигательные навыки, особенно если он младше 2 лет. В типичном случае у мальчика с МДД двигательные навыки продолжают развиваться до возраста 4−6 лет, хотя и более медленными темпами, чем у его ровесников. Кортикостероиды системного действия следует назначать, не дожидаясь начала угасания моторных функций, в тот момент, когда естественное развития моторных функций у ребенка больше не отмечается (фаза плато) [34]. Начало приема кортикостероидов системного действия до семи лет оказывает наиболее выраженный эффект на способность и продолжительность самостоятельного передвижения [103]. Эффективность гормональной терапии зависит от физиологических особенностей детского организма, индивидуальной переносимости, адекватного подбора суточной дозы и режима, мониторинга и контроля побочных эффектов. При непереносимости #преднизолона** возможно применение других форм кортикостероидов системного действия [34, 35, 37].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: показан следующий режим дозирования: доза глюкокортикоидов увеличивается до набора пациентом веса в 40 кг, то есть максимальная доза составляет 30 мг в день [204]. Если наблюдаются непереносимые побочные эффекты, дозировку следует постепенно уменьшить на 20–25 % [1]. Терапия кортикостероидами системного действия должна проводится на регулярной основе. Наиболее исследованным и рекомендуемым является регулярный ежедневный прием #преднизолона**. Тем не менее, в некоторых случаях, в зависимости от переносимости терапии, могут быть рассмотрены интермиттирующие схемы терапии, такие как прием гормональной терапии через день, по выходным, 10 через 10 [2].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: начало терапии глюкокортикоидами на неамбулаторном этапе также является обоснованным [2]. Может быть необходимо изменение схемы приема и снижение дозировки для снижения вероятности развития побочного действия гормонов (АТХ: H02 Кортикостероиды системного действия).

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: снижение дозировки глюкокортикоидов должно происходить в соответствии с стандартным протоколом отмены кортикостероидов системного действия [56]. С родителями должна быть проведена разъяснительная беседа о невозможности резкой отмены кортикостероидов системного действия.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Терапия сердечно-сосудистых нарушений.

Для #каптоприла** Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Для #периндоприла** Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: для пациентов с МДБ данные препараты назначаются при выявлении патологических изменений на ЭКГ или эхокардиографии (Эхо-КГ). На сегодняшний день мнения о начале применения ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II у пациентов с МДД без патологических нарушений сердечно-сосудистой системы разнятся. Тем не менее, было продемонстрировано, что раннее начало терапии ингибиторами АПФ даже при отсутствии видимой сердечной патологии приводит к замедлению развития сердечно-сосудистых нарушений у этой группы пациентов. Для подбора терапии требуется прием (осмотр, консультация) первичный и повторный при необходимости врача-кардиолога/врача-детского кардиолога [8, 9, 39, 57, 137].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: данная терапия должна проводиться в соответствии с разработанными клиническими рекомендациями. На сегодняшний день не существует специфических клинических рекомендаций для лечения сердечно-сосудистой патологии у пациентов с МДД, в виду чего коррекция данных нарушений проводится в соответствии с общими рекомендациями по лечению сердечно-сосудистых нарушений. Так, например, при признаках желудочковой дисфункции показано назначение бета-адреноблокаторов, при явных признаках сердечной недостаточности может быть рассмотрено применение препаратов из группы диуретиков, антагонистов альдостерона [30, 31, 39, 57, 137]. Для подбора терапии необходим прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога/врача-детского кардиолога первичный и повторные при необходимости.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: для подбора терапии необходим прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога/врача-детского кардиолога первичный и повторный при необходимости.

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: для подбора терапии необходим прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога/врача-детского кардиолога первичный и повторный при необходимости.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: для подбора терапии необходим прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога/врача-детского кардиолога первичный и повторный при необходимости.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: поддержание оптимального уровня витамина D (30-50 нг/мл/75-125 нмоль/л) на протяжении всего жизненного цикла МДД положительно влияет на течение заболевания и качество жизни больных. Основные клинические результаты устранения дефицита витамина D — предупреждение развития остеопороза (особенно после начала приема глюкокортикоидов), переломов трубчатых костей и позвонков, продление способности ходить, большая эффективность терапии бисфосфонатами, включая уменьшение количества осложнений при первичном применении и некрозов нижней челюсти, положительное влияние на выраженность симптомов аутистического спектра. Для больных с многолетней терапией глюкокортикоидами нарушением метаболизма и вовлечением печени в патологический процесс возможен пересмотр терапии для более эффективного восполнения его дефицита [105].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: переломы позвонков, не вызванные тяжелой травмой, и переломы длинных костей являются клиническими проявлениями повышенной хрупкости костной ткани [31, 32]. Для рассмотрения вопросов о необходимости назначения терапии и о целесообразном способе приема препаратов необходим прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога/врача-детского эндокринолога первичный и повторный при необходимости.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: лечение должно быть согласовано с врачом-эндокринологом/врачом-детским эндокринологом. Недавний систематический анализ продемонстрировал, что терапия тестостероном** в целом хорошо переносится пациентами с МДД, а преимущества данного лечения превосходят возможные риски развития побочных эффектов.

Синдром жировой эмболии.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: примерно у 25 % пациентов с МДД наблюдаются переломы длинных костей, а от 1 % до 22 % переломов при МДД имеют риск развития СЖЭ [188]. СЖЭ является жизнеугрожающим состоянием при МДД. В группе риска развития СЖЭ неамбулаторные подростки от 10 до 15 лет на многолетней глюкокортикостероидной терапии (Код АТХ: H02), с повышенной массой тела, низким уровнем витамина D, выраженной остеопенией. Основная причина падений — пересаживание или непристегивание пациентов в коляске. Если у ребенка с МДД наблюдается изменение психического состояния и дыхательная недостаточность, врачу следует учитывать вероятность развития СЖЭ в дифференциальной диагностике. СЖЭ всегда следует предполагать у пациентов с МДД с переломами или необъяснимым и внезапным ухудшением респираторных и сердечных симптомов.

Клинические проявления СЖЭ могут варьировать от бессимптомного течения до остановки сердца вследствие правожелудочковой сердечной недостаточности. Обычно симптомы возникают в первые 12-24 часов после травмы, хотя в некоторых случаях это может произойти через 36-72 часа. Согласно критериям Гурда и Вильсона, основные симптомы составляют триаду синдрома: кожная сыпь, респираторные и неврологические изменения. К незначительным симптомам относятся тахикардия, изменения сетчатки, лихорадка и снижение диуреза. Это также может спровоцировать тромбоцитопению (более 50 %), снижение гемоглобина на более чем 20 % и жировую макроглобулинемию.

Обычно наиболее сильно пораженный орган — легкие. При этом основными клиническими симптомами являются быстро прогрессирующая одышка и гипоксемия. При рентгенографии грудной клетки (рентгенография легких/рентгенография легких цифровая) выявляется диффузная двусторонняя инфильтрация, которую сложно отличить от детского острого респираторного дистресс-синдрома. Проведение КТ грудной клетки (компьютерная томография органов грудной полости/компьютерная томография органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием) не имеет особенных преимуществ в плане диагностики перед обычной рентгенографией грудной клетки (рентгенография легких/рентгенография легких цифровая); однако ее часто проводят, чтобы исключить эмболию легочной артерии. При СЖЭ может также наблюдаться альвеолярное кровотечение.

Вторым пораженным органом является головной мозг. Неврологические симптомы могут широко варьировать между раздражительностью, тревожностью, возбуждением, спутанностью сознания, делирием, судорогами и комой, а также внутричерепной гипертензией. КТ головного мозга обычно ничего не показывает. Диффузионно-взвешенная МРТ является более специфичным методом диагностики.

Третьим наиболее важным клиническим диагностическим признаком являются кожные петехии. Высыпания размером 1-2 мм являются маленькими кровоизлияниями вследствие повреждений капилляров кожи. Период времени между травмой и возникновением петехий бывает разным, как и их расположение, однако чаще всего их обнаруживают в подмышечной и верхней части престернальной области, на боковых поверхностях шеи и в конъюнктиве глаз.

Необходимо наличие высокого индекса подозрения на развитие СЖЭ у пациентов с МДД и проведения агрессивной поддерживающей терапии при госпитализации ребенка с острым нарушением психического состояния и дыхания. Требуется активная поддерживающая терапия с искусственной вентиляцией легких, снижением постнагрузки правого желудочка, переливанием крови, антибиотиками широкого спектра действия (АТХ: J01 Антибактериальные препараты системного действия). Профилактика возможных осложнений, таких как анемия, тромбоцитопения, правожелудочковая недостаточность или острое поражение почек является еще одним ключевым фактором в ведении таких больных. При развитии острой легочной гипертензии, с последующей острой правосторонней сердечной недостаточностью и сердечно-сосудистым коллапсом необходимо назначение терапии для снижения постнагрузки правого желудочка и/или ингаляция оксида азота для купирования легочной гипертензии. Категорически запрещается оксигенация пациентов без искусственной вентиляции легких во избежание остановки дыхания [2].

Терапия психических и поведенческих расстройств.

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: данная терапия должна проводиться в соответствии с разработанными клиническими рекомендациями и/или инструкциями по применению лекарственных средств. На сегодняшний день не существует специфических клинических рекомендаций для лечения психических и/или поведенческих расстройств у пациентов с МДД, в виду чего коррекция данных нарушений проводится в соответствии с общими рекомендациями по лечению психических и/или поведенческих расстройств. Необходим прием (осмотр, консультация) врача-психиатра детского первичный и повторный (при необходимости).

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: данная терапия должна проводиться в соответствии с разработанными клиническими рекомендациями и/или инструкциями по применению лекарственных средств. На сегодняшний день не существует специфических клинических рекомендаций для лечения психических и/или поведенческих расстройств у пациентов с МДД, в виду чего коррекция данных нарушений проводится в соответствии с общими рекомендациями по лечению психических и/или поведенческих расстройств. Необходим прием (осмотр, консультация) врача-психиатра детского первичный и повторный (при необходимости).

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: до установки гастростомы (гастростомия) необходимо временное кормление через назогастральный зонд (установка назогастрального зонда, кормление тяжелобольного пациента через рот и/или назогастральный зонд).

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: усовершенствование методов помощи при МДД привело к продлению периода, на протяжении которого пациенты сохраняют способность самостоятельно передвигаться, снижению распространенности тяжелых контрактур и деформаций (в том числе инвалидизируюшего сколиоза), а также позволило пациентам дольше сохранять функциональную активность и участвовать во всех аспектах жизни. В проведении реабилитационных мероприятий участвуют врачи, специалисты по физической терапии (специалист по физической реабилитации (кинезиоспециалист), специалисты по эргореабилитации (эргоспециалист), медицинские логопеды, специалисты по изготовлению ортезов, а также поставщики медицинского оборудования длительного пользования.

В начале заболевания основной акцент делается на продлении способности ходить и физическом развитии, то, когда подросток садится в инвалидное кресло, это работа с руками, чтобы продлить их функционирование, позиционирование в коляске и вертикализация. На более поздних стадиях болезни на первый план выходит респираторная реабилитация. Профилактика контрактур необходима на протяжении всей жизни больного.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: данное лечение обычно начинают в раннюю неамбулаторную стадию.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: использование откашливателей (инсуффлятор-аспиратор, cистема очистки дыхательных путей) является крайне важным, так как слабость дыхательной мускулатуры приводит к невозможности нормально откашляться и повышенному риску развития ателектазов, пневмонии, нарушению диффузионно-перфузионного соотношения и прогрессии дыхательной недостаточности. Откашливатель (инсуффлятор-аспиратор, cистема очистки дыхательных путей) обычно начинают применять в конце ранней неамбулаторной, начале поздней неамбулаторной стадии болезни.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: данные мероприятия обычно необходимы в поздней неамбулаторной стадии заболевания или на амбулаторной стадии при наличии ночного апноэ сна.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: применение вспомогательной неинвазивной вентиляции  (вспомогательная искусственная вентиляция легких) более 16 часов в сутки возможно с использованием носовых масок, ротовых загубников. При невозможности поддержания адекватной вентиляции с помощью неинвазивных методик показано наложение трахеостомы (трахеостомия постоянная открытым доступом, пункционно-дилатационная трахеостомия)[39]. Данные мероприятия обычно необходимы в поздней неамбулаторной стадии заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: такие тренинги проводятся медицинскими психологами и представляют собой структурированную программу, направленную на обучение родителей эффективным подходам к воспитанию и взаимодействию с детьми. Основная задача тренинга — укрепление родительско-детских отношений и уменьшение проявлений негативного, агрессивного или вызывающего поведения у ребенка. В ходе занятий родители осваивают техники позитивного подкрепления, методы управления поведением через четкое установление правил и границ, а также подходы к конструктивному разрешению сложных ситуаций.

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: операции на стопе и ахилловом сухожилии для коррекции эквиноварусной деформации стопы направлены на увеличение объема движений в голеностопном суставе и улучшения ходьбы пациентов. Эти операции показаны при сохранной силе четырехглавой мышцы бедра. Хирургические вмешательства на тазобедренном и коленном суставах обычно не показаны.

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментария: данное вмешательство может быть сделано исключительно при индивидуальных потенциальных возможностях вертикализации пациента после операции.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: высокая скорость прогрессирования считается ≥ 10° в год.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: при принятии решения о хирургическом вмешательстве необходимо учитывать снижение функции дыхания, деформацию ребер, гиперкифоз, влияние на мобильность и функционирование пациента, наклон таза и дисбаланс туловища. При наличии деформации от 20° до 50° целесообразно применять функционально-корригирующие корсеты у детей до 4-х летнего возраста и отложить выполнение хирургического вмешательства [39].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: у данной группы пациентов операция с выполнением артродеза позвоночника (спондилодеза) ригидными динамическими системами фиксации является целесообразной в связи с высоким риском прогрессирования сколиоза. Артродез позвоночника (спондилодез) многоопорными системами финальной фиксации обычно проводят во второй декаде, когда ожидается незначительный дополнительный продольный рост позвоночника (Набор инструментов для установки имплантатов спинальной фиксации; Имплантаты для остеосинтеза позвоночника и их аналоги).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: применение комбинированного эндотрахеального наркоза повышает риск развития рабдомиолиза и гиперкалиемии. Применение суксаметония хлорида** данным пациентам строго противопоказано (возможно развитие рабдомиолиза и гиперкалиемии) [82]. Проведение регионарных методов анестезии (эпидуральная анестезия, спинальная анестезия, спинально-эпидуральная анестезия) может быть затруднено вследствие искривления позвоночника. Перед любым хирургическим вмешательством необходима консультация врача-пульмонолога (прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога первичный) и врача-кардиолога/врача-детского кардиолога (прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога/врача-детского кардиолога первичный). Кроме того, необходимо обратить внимание, что у пациентов с МДД/МДБ повышен риск развития сердечной и дыхательной недостаточности во время и после операции.

Паллиативная помощь – подход, целью которого является улучшение качества жизни пациентов и членов их семей, оказавшихся перед лицом угрожающего жизни заболевания. Эта цель достигается путем предупреждения и облегчения страданий благодаря раннему выявлению, тщательной оценке и купированию боли и других тягостных физических симптомов, а также оказанию психосоциальной и духовной поддержки [144]. Главная задача паллиативной помощи – достижение, поддержка, сохранение и повышение, насколько это возможно, качества жизни пациента. Однако определить, что такое «качество жизни», может только сам пациент, нуждающийся в паллиативной помощи [145]. Важно не противопоставлять паллиативную помощь и активное (интервенционное) лечение, а взаимно их дополнять.

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Для амбулаторных пациентов сохраняется приоритетность принципов регулярной умеренной физической нагрузки и внедрения физической терапии в повседневную жизнь ребенка с целью увеличения продолжительности самостоятельной ходьбы (амбулаторного периода) и профилактики вторичных необязательных для нозологии инвалидизирующих осложнений заболевания. Реабилитационные цели для амбулаторных пациентов зависят от состояния больного и индивидуальны:

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: использование туторов на голеностопный сустав необходимо начинать при снижении объема тыльной флексии голеностопном суставе по данным гониометрии до 10 градусов и менее.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: использование аппаратов на голеностопный сустав необходимо начинать при появлении у пациентов наступания с носка или ходьбы на передних отделах стоп. Использование аппарата позволит пациентам сохранять физиологически выгодное положение стопы в период ходьбы без потери мобильности и снизит риск наступления контрактур голеностопных суставов с потерей амбулаторности.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Для сидячих пациентов важно, как соблюдение принципа дозирования физической нагрузки, так и принципа внедрения физической терапии в образ жизни ребенка. Одно из ведущих и любимых положений таких пациентов — положение «сидя», которое в силу основного симптома заболевания (слабости скелетных мышц), неспособности к самостоятельному изменению положения тела/позы (перемещаться в положении «сидя») и погрешностях постурального контроля способно формировать несимметричный паттерн осанки с неравномерным распределением опоры на кости таза (справа/слева) с перекосом таза (за счет сколиоза) и быстро провоцировать развитие сколиотической деформации позвоночника. В связи с этим особое внимание должно придаваться симметричному развитию телосложения пациентов и правильному позиционированию.

Реабилитационные задачи для сидячих пациентов:

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: минимальная частота пребывания в ортезах 5 раз в неделю. Возможно использование в дневное время в сидячем или стоячем положении. При угрозе формирования деформаций, препятствующих позиционированию (вертикализации) или использованию обуви, возможно использование туторов на голеностопный сустав в режиме постоянного ношения.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: при подборе колясок следует руководствоваться максимальной функциональной независимостью и комфортностью пребывания в кресле пациента; предпочтение следует отдавать коляскам активного типа и коляскам с электроприводом.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: следует привлекать специалиста по эрготерапии (специалист по эргореабилитации (эргоспециалист) и/или врача физической и реабилитационной медицины, врача по медицинской реабилитации или другого врача, выполняющего его функцию) как при подборе программы физических упражнений и растяжения, так и для рекомендаций относительно социальных взаимодействий, таких как посещение учебных заведений, выбор профессии и участие в социальных активностях.

Основное положение этих пациентов в домашних условиях — положение «лежа», которое опасно формированием привычных (запоминающихся) порочных установок конечностей и их сегментов в виду действия сил гравитации на конечности и отсутствия способности пациента к антигравитационным движениям, а также возникновением осложнений. Так, характерная для таких детей (в силу слабости мышц-аддукторов бедер) поза «лежа на спине с наружной ротацией бедра» способствует не только формированию паралитических вывихов тазобедренных суставов, но и возникновению тяжелых пролежней в области больших вертелов. Очень важно в этом контексте, чтобы положение больного в постели и на любой другой поверхности было функционально выгодным и предотвращало возможность реализации порочных установок и их осложнений. С этой целью целесообразны частые смены положения тела в постели; использование подручных средств, которые могут легко изменять свою форму и принимать вес конечности на себя, тем самым имитируя антигравитационное действие.

Реабилитационные задачи для лежачих пациентов:

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: семьям с больными МДД/МДБ детьми показано медико-генетическое консультирование с целью определения генетического риска рождения последующих детей с МДД. При МДД/МДБ генетический риск для сибсов (родных братьев/сестер пробанда) — все девочки будут здоровыми, для мальчиков риск высокий — 50%. В семьях, где есть больной МДД/МДБ ребенок, возможно проведение пренатальной и преимплантационной диагностики. Проведение дородовой диагностики показано и в случае, если мать больного не является носительницей заболевания, что обусловлено возможностью наличия у нее гонадного мозаицизма (15% риск, если в семье есть ребенок с МДД). Для этого родителям необходимо обратиться в специализированные диагностические лаборатории и медицинские центры.

Пренатальная диагностика проводится молекулярно-генетическими на 9-11 неделе беременности и/или клеток амниотической жидкости, пуповинной крови на 20-22 неделе беременности. Оптимальным является исследование биоптата хориона: при неблагоприятном прогнозе беременность может быть прервана в сроки обычного медицинского аборта. Преимплантационная генетическая диагностика эмбриона (с использованием экстракорпорального оплодотворения) проводится матери пациента с МДД/МДБ, а также женщинам с подтвержденным гетерозиготным носителем мутации в гене DMD, с целью предотвращения повторного рождения ребенка с МДД/МДБ в семье.

Необходимо проведение молекулярно-генетической диагностики матерям пациентов и сибсам, в том числе женского пола.

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: вакцинация проводится детям с МДД/МДБ согласно Национальному прививочному календарю. МДД не является показанием для отвода от вакцинаций, напротив, дети с хроническими заболеваниями нуждаются в защите от инфекционных заболеваний более, чем здоровые. Вакцинацию живыми вакцинами целесообразно завершить до начала приема кортикостероидов системного действий [1 – 3].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: снижение минеральной плотности костей является частым проявлением у пациентов с МДД. У амбулаторных детей неустойчивость при ходьбе, сложность поддержания равновесия в результате мышечной слабости, в сочетании с остеопорозом угрожает развитием переломов костей и позвоночника. Показаны занятия для развития баланса на стабилоплатформе и гидрокинезитерапия. Наиболее частая причина падения неамбулаторных пациентов с МДД — непристегивание в коляске или перемещение больного. Проводить обучение может как лечащий врач-невролог, так и врач физической и реабилитационной медицины или врач, выполняющего его функцию (специалист по медицинской реабилитации: врач по лечебной физкультуре и другие).

Регулярное наблюдение и обследование специалистами мультидисциплинарной команды является важным аспектом введения пациентов с МДД/МДБ. График обследований и посещений профильных специалистов представлен в Приложении А3.4.

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: частота не реже 1 раза в 6 месяцев.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: изменения в кислотно-щелочном равновесии возникают на далеко зашедших стадиях дыхательной недостаточности. Желательно для своевременной диагностики использовать более информативные инструментальные методы исследования (капнометрию и др.). Декомпенсация дыхательных нарушений констатируется при наличии гиперкапнии и ацидоза.

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: см. раздел 4 «Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов».

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: оценку роста может проводить врач-невролог или врач-педиатр, врач-детский эндокринолог, регулярно наблюдающие пациента. В качестве задержки роста следует расценивать любой из следующих признаков: скорость роста менее 4 см/год, показатель роста < 3го перцентиля, изменение в направлении сверху вниз перцентиля роста [79]. В случае выявления задержки роста, пациента следует направить на прием (осмотр, консультация) врача - детского эндокринолога/врача-эндокринолога первичный, повторный.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: оценку полового созревания может проводить врач-невролог или врач-педиатр, врач-детский эндокринолог, регулярно наблюдающие пациента. Объем яичек < 4 см³ в возрасте 14 лет и старше следует расценивать как четкий признак задержки полового созревания [79]. В случае выявления задержки полового созревания, необходим прием (осмотр, консультация) врача-детского эндокринолога первичный, повторный.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: частота не менее 1 раза в 6 месяцев.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: не менее двух раз в год. При выявлении недостаточности или дефицита витамина D необходимо направить пациента на прием (осмотр, консультация) врача-детского эндокринолога/врача-эндокринолога первичный, повторный и проводить соответствующую медикаментозную коррекцию. Пациенты с МДД/МДБ, особенно получающие терапию ГКС (АТХ: H02 Кортикостероиды системного действия), должны регулярно обследоваться на наличие гипокальциемии и дефицита витамина D. Назначение препаратов группы витамин D и его аналогов также может применяться в профилактических целях, в особенности в осенне-зимний период. Нормализация уровня витамина D необходима также для начала старта антирезорбтивной бисфосфонатной терапии и при подготовке к хирургическим видам лечения.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: объем исследований и дальнейшая тактика диагностики определяются врачом-нефрологом.

Инструментальные исследования.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии:

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: как правило, компрессионные переломы позвонков  и сколиотическая деформация позвоночника у пациентов с МДД/МДБ проявляются на поздней амбулаторной стадии и ранней неамбулаторной. Исследование проводится пациентам при наличии болевых симптомов или нарушением осанки не реже 1 раза в год, а также после того, как пациент становится неамбулаторным и далее 1 раз в 6 мес. при прогрессировании сколиоза или боли в позвоночнике.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: проводится детям старше 6 лет с частотой 1 раз в год.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: измеряются все основные показатели (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ₁, СОС_25-75 (при возможности), МОС_25-75, ПОС_выд) 1 раз в год, при снижении и показателей ФЖЕЛ менее 60 % - 1 раз в 6 мес.

Уровень убедительности рекомендаций – C (Уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: 1 раз в 6 мес. При возможности показано применение капнографии, как наиболее чувствительного метода диагностики ранней дыхательной недостаточности [10 – 13, 39, 80, 81].

Иные методы.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: на первичной консультации врач-генетик проводит осмотр и предварительную дифференциальную диагностику, определяет объем молекулярно-генетических исследований. На повторной консультации врач-генетик проводит интерпретацию результатов молекулярно-генетических исследований, определяет необходимость проведения дополнительных исследований (валидации, сегрегации, функциональных исследований), разъясняет полученные результаты законным представителям пациента. Интерпретация результатов и определение тактики молекулярно-генетической диагностики иными специалистами недопустима.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: частота наблюдения для амбулаторных пациентов – 1 раз в 12 месяцев, для неамбулаторных пациентов – 1 раз в 6 месяцев. Оценка моторных функций и объема движений может также проводиться врачом физической и реабилитационной медицины или врачом, выполняющим его функцию (специалист по медицинской реабилитации: врач по лечебной физкультуре и др.) (Приложения А3.3, А3.5, А3.6, Г1 - Г7).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: частота не реже 1 раза в 6 месяцев.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: частота 1 раза в 12 месяцев, чаще в случае выявления задержки полового развития, задержки роста, нарушения толерантности к глюкозе, сахарного диабета, ожирения, синдрома Кушинга, а также других возможных побочных эффектов терапии кортикостероидами системного действия с целью дополнительной диагностики и необходимой медикаментозной коррекции.

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: частота - по показаниям, но не реже 1 раза в 12 месяцев.

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: частота — по показаниям. Вес детей с МДД имеет характерные для заболевания изменения и обычно повышается вначале после старта приема ГКС в качестве стандартной терапии, второй раз — после потери амбулаторности. Вес и индекс массы тела являются прогностическими факторами течения МДД. Избыточный вес ребенка с МДД является прогностическим фактором более быстрого ухудшения показателей теста 6-минутной ходьбы, потребности в постоянной респираторной поддержки в будущем [189]. Избыточный вес повышает риски переломов длинных костей с последующим более частым развитием синдрома жировой эмболии. Другие осложнения повышенного веса — гипертония, диабет, более выраженная кардиомиопатия. Нормальный вес является доказанным фактором более благоприятного течения МДД [2]. На продвинутых стадиях заболевания при прогрессировании проблем с глотанием, слабостью мышц желудочно-кишечного тракта чаще развивается астения с необходимостью обеспечения пациента калориями с помощью зонда или гастростомы [2].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: проведение спирометрии (исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков) для оценки функции внешнего дыхания с измерением всех основных показателей (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ₁, СОС_25-75, МОС_25-75, ПОС_выд), частота – не реже 1 раза в 6 месяцев. В амбулаторной стадии заболевания следует проводить обучение пациентов проведению спирометрии (исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков). Пациентам следует иметь дома пульсоксиметр для регулярного измерения сатурации.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: данный метод необходимо проводить пациентам с избыточным весом, получающим кортикостероиды системного действия.

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: на момент постановки диагноза и далее начиная с поздней амбулаторной стадии — 1 раз в год, начиная с ранней неамбулаторной стадии — 1 раз в 6 месяцев, чаще — по показаниям.

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: частота — на момент постановки диагноза и далее не реже 1 раза в год. Наблюдение может быть более частым по мере прогрессирования болезни и развития сердечно-сосудистой патологии. Также всем пациентам с МДД/МДБ перед плановым оперативным вмешательством необходим прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога/врача-детского кардиолога первичный (при необходимости-повторный), а также регистрация электрокардиограммы и проведение эхокардиографии [31, 39].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: не реже 1 раза в год, при возможности и необходимости Эхо-КГ может быть заменено на магнитно-резонансную томографию сердца и магистральных сосудов. По назначению врача-кардиолога должно также применяться холтеровское мониторирование сердечного ритма.

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: частота — по показаниям.

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: частота — по показаниям.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: снижение минеральной плотности костей является частым симптомом у пациентов с МДД/МДБ. Неустойчивость при ходьбе, сложность поддержания равновесия в результате мышечной слабости, в сочетании с остеопорозом угрожает развитием переломов костей и позвонков. Все пациенты с МДД/МДБ, независимо от степени обездвиженности (например, нуждающиеся в кресле-каталке) должны быть обучены всем мерам предосторожности для профилактики падения и переломов в быту. Пациенты и члены семьи должны быть информированы о всех последствиях неадекватного отношения к проблеме остеопороза и возможности развития частого при МДД жизнеугрожающего состояния — синдрома жировой эмболии.

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: частота — не реже 1 раз в 12 месяцев для неамбулаторных пациентов, чаще при необходимости.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

¹ - при приеме пациентом кортикостероидов системного действия

² - при отсутствии терапии кортикостероидами системного действия

Для мониторинга состояния пациентов, находящихся на патогенетической терапии, необходимо наблюдение не реже одного раза в год в специализированных центрах, в которых может быть оказан объем медицинской помощи в соответствии с данными клиническим рекомендациями.

Проведение теста не требует сложного оборудования, и его можно проводить как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

Необходимое оборудование: часы с секундной стрелкой, лестница.

При проведении теста больному ставится задача подняться на 4 ступени по лестнице, после чего время, затраченное на подъем по ступеням, регистрируется.

Проведение теста не требует сложного оборудования, и его можно проводить как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

Необходимое оборудование: часы с секундной стрелкой, лестница.

При проведении теста больному ставится спуститься на 4 ступени по лестнице, после чего время, затраченное на спуск по ступеням, регистрируется.

Начальная цель: выявление уменьшения объема движений в суставах и/или наличие суставных контрактур, которые могут способствовать/приводить к функциональному ухудшению или нарушениям опорно-двигательного аппарата или кожным проблемам. Выявление необходимости дополнительного/альтернативного медикаментозного/хирургического вмешательства (применение ортезов, шинирование, использование устройств для вертикализации, операций по удлинению мышц).

Название на русском языке: Шкала оценки степени сохранности мышечной функции ног.

Оригинальное название: Vignos Scale.

Источник: [96].

Тип: шкала оценки.

Назначение: клиническая оценка мышечной функции ног.

Содержание:

Ключ (интерпретация): норма 1; 10 – нет функции.

Название на русском языке: Шкала оценки степени сохранности мышечной функции рук.

Оригинальное название: Brooke Scale.

Источник: [97].

Тип: шкала оценки.

Назначение: клиническая оценка мышечной функции рук.

Содержание:

Ключ (интерпретация): норма 1; 5 — нет функции.

Название на русском языке: адаптированная шкала оценки моторных функций Хаммерсмит.

Оригинальное название: Hammersmith Motor Ability Scale (HMAS).

Источник: [98].

Тип: шкала оценки.

Назначение: оценка степени ограничения активности у больных МДД/МДБ, степени прогрессирования заболевания, оценка динамики на фоне проводимого лечения.

Содержание:

Ключ (интерпретация): состоит из 20 пунктов, каждый из которых оценивается согласно степени выполнения на 2, 1 или 0 баллов.

Название на русском языке: тест 6-минутной ходьбы.

Оригинальное название: The six minute walking test (6MWT).

Источник: [99].

Тип: другое.

Назначение: определение выносливости амбулаторных пациентов с целью оценки эффективности терапии и прогрессирования заболевания.

Содержание: в тесте оценивается дистанция в метрах, пройденная пациентом за 6 минут без вынужденных остановок.

Ключ (интерпретация): проводится сравнение с результатами теста, проведенного ранее (до начала терапии, на фоне терапии и т.д.).

Следует помнить, что для данного теста имеются следующие абсолютные противопоказания: нестабильная стенокардия напряжения и инфаркт миокарда, давностью до 1 месяца. Относительными противопоказаниями являются: частота сердечных сокращений (ЧСС) выше 120/мин. в покое, систолическое артериальное давление (АД) > 180 мм. рт. ст. и диастолическое АД > 100 мм. рт. ст. Стабильная стенокардия не является абсолютным противопоказанием для проведения теста, однако его следует проводить с осторожностью, на фоне приема антиангинальных препаратов  (АТХ: C01D Вазодилататоры для лечения заболеваний сердца) по показаниям.

Если пациент находится на постоянной кислородной поддержке, скорость подачи кислорода при проведении теста должна сохраняться в соответствии с предписанием врача, назначившего и контролирующего терапию.

Проведение теста необходимо немедленно прекратить в случае появления:

1) Боли в груди;

2) Непереносимой одышки;

3) Крампи в ногах;

4) Резкой неустойчивости и пошатывания при ходьбе;

5) Чрезмерного потоотделения;

6) Резкого изменения цвета кожных покровов (бледности).

6MWT проводится в помещении, хорошо знакомом пациенту, имеющем достаточно длинный коридор с твердым покрытием. Длина проходимого пути должна составлять не менее 30 метров с разметкой каждые 3 метра, а также точками поворотов/разворотов.

Пациент получает инструкцию о необходимости идти с максимально возможной скоростью (но не бежать) в течение 6 минут.

В тесте оценивается дистанция в метрах, пройденная пациентом за 6 минут без вынужденных остановок.

Название на русском языке: Методы оценки состояния нейромышечной системы при мышечной дистрофии Дюшенна.

Оригинальное название: Neuromuscular assessments for patients with Duchenne muscular dystrophy.

Источник: [1].

Тип: шкала оценки.

Назначение: регулярная оценка прогрессирования заболевания (исследование силы, объема движений, осанки, походки, тесты на время), мониторинг способности справляться с повседневной деятельностью, принятие решений о терапевтических вмешательствах.

Содержание:

Ключ (интерпретация): проводится сравнение с результатами теста, проведенного ранее (до начала терапии, на фоне терапии и т.д.).

Название на русском языке: Система амбулаторной оценки функциональной активности Северная Звезда.

Оригинальное название: North Star Ambulatory Assessment, NSAA.

Источник: [100].

Тип: шкала оценки.

Назначение: оценка функциональных возможностей пациента.

Содержание:

Ключ (интерпретация): NSAA представляет собой шкалу, состоящую из 17 пунктов, которая служит для оценки функциональных возможностей пациента: 0 (неспособен), 1 (выполняет самостоятельно, но с модификациями), 2 (выполняет без компенсации).

Пояснения:

2= «Нормально» – без отклонений;

1= С небольшими модификациями, но пациент выполняет задание без дополнительной помощи;

0= Не может выполнить задание самостоятельно;

Подготовка:

Название на русском языке: Модуль оценки работоспособности верхних конечностей для МДД.

Оригинальное название (если есть): Performance of the Upper Limb Module for DMD 2.0 (PUL or DMD) Worksheet.

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): [138].

Тип (подчеркнуть): шкала оценки, индекс, вопросник, другое (уточнить).

Назначение: функциональная оценка движений в руках у пациентов с МДД/МДБ, может использоваться для оценки эффективности терапии.

Содержание (шаблон):

Ключ (интерпретация): оценивается в баллах на момент осмотра и далее, в динамике.