Пародонтология: национальное руководство

Главный редактор

Янушевич Олег Олегович — доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, ректор ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, заслуженный врач РФ

Научный редактор

Дмитриева Лидия Александровна — доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики терапевтической стоматологии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, заслуженный врач РФ

Ответственный редактор

Ревазова Залина Эльбрусовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики терапевтической стоматологии, заведующая отделением терапевтической стоматологии клиники «Клинический центр стоматологии» ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, заслуженный врач РФ

Рецензент

Ахмедов Гаджи Джалалутдинович — доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики терапевтической стоматологии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, заслуженный врач РФ

Авторский коллектив

Адмакин Олег Иванович — доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики терапевтической стоматологии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, заслуженный врач РФ

Айвазова Регина Андраниковна — доктор медицинских наук, профессор кафедры терапевтической стоматологии и пародонтологии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России

Аксамит Людмила Анатольевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры обезболивания ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России

Алямовский Василий Викторович — доктор медицинских наук, профессор, директор НОИ им. А.И. Евдокимова, профессор кафедры пропедевтики терапевтической стоматологии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, заслуженный врач РФ

Балмасова Ирина Петровна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая лабораторией патогенеза и методов лечения инфекционных заболеваний ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, профессор кафедры аллергологии и иммунологии ФНМО Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов им. П. Лумумбы»

Бобр Ирина Сергеевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики терапевтической стоматологии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России

Вагнер Владимир Давыдович — доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры ортодонтии и геронтостоматологии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, профессор кафедры терапевтической и детской стоматологии ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ

Вайцнер Елена Юрьевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики терапевтической стоматологии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России

Волков Евгений Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры пародонтологии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, заслуженный врач РФ

Гончаренко Аида Давидовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии и пародонтологии стоматологического факультета ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России

Грудянов Александр Иванович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением пародонтологии ФГБУ НМИЦ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России, член-корреспондент Французской академии стоматологии, заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки РФ

Дашкова Ольга Павловна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики терапевтической стоматологии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России

Дикинова Бэлла Сафарбиевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры пропедевтики терапевтической стоматологии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России

Дмитриева Лидия Александровна — доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры пропедевтики терапевтической стоматологии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, заслуженный врач РФ

Дмитриева Нина Геннадьевна — кандидат медицинских наук, врач-стоматолог АНО ДПО «ПрезиДЕНТ — Центр повышения квалификации»

Дробышева Наиля Сабитовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры ортодонтии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России

Еварницкая Наталья Ростиславовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики терапевтической стоматологии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России

Ермольев Сергей Николаевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры терапевтической стоматологии и пародонтологии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России

Зиновьева Анастасия Игоревна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики терапевтической стоматологии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России

Золоев Родион Владимирович — доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии и пропедевтики стоматологических заболеваний ФГБОУ ВО «Северо-Осетинский государственный университет им. К.Л. Хетагурова», заслуженный врач РСО–Алания, заслуженный стоматолог СтАР

Золотницкий Игорь Валерьевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики ортопедической стоматологии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, главный внештатный специалист стоматолог Департамента здравоохранения г. Москвы

Ибрагимов Танка Ибрагимович — доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры пропедевтики ортопедической стоматологии, лауреат премии Правительства РФ в области науки и техники, заслуженный врач РФ

Ипполитов Евгений Валерьевич — доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник лаборатории молекулярно-биологических исследований ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России

Кабанов Владимир Юрьевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики ортопедической стоматологии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России

Калинникова Екатерина Ивановна — врач — стоматолог-терапевт отделения терапевтической стоматологии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России

Квашина Мария Владимировна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры пропедевтики терапевтической стоматологии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России

Козлова Марина Владленовна — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой стоматологии ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента РФ, заслуженный врач РФ

Мацепуро Ксения Александровна — ассистент кафедры пропедевтики терапевтической стоматологии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России

Надточий Андрей Геннадиевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом лучевой диагностики ФГБУ НМИЦ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России

Немерюк Дмитрий Алексеевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии и пародонтологии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России

Панин Андрей Михайлович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики хирургической стоматологии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, заслуженный врач РФ

Рабинович Соломон Абрамович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой обезболивания в стоматологии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, член-корреспондент Французской академии стоматологии, заслуженный врач РФ, постпрезидент Европейской федерации по развитию обезболивания в стоматологии (EFAAD)

Ревазова Залина Эльбрусовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики терапевтической стоматологии, заведующая отделением терапевтической стоматологии клиники «Клинический центр стоматологии» ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, заслуженный врач РФ

Рунова Галина Сергеевна — кандидат медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики терапевтической стоматологии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, заслуженный работник здравоохранения

Слабковская Анна Борисовна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой ортодонтии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России

Смирнова Людмила Евгеньевна — доктор медицинских наук, ученый секретарь ФГБУ НМИЦ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России

Царгасова Мадина Олеговна — ассистент кафедры пропедевтики терапевтической стоматологии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России

Царев Виктор Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой микробиологии, лауреат премии Правительства РФ в области науки и техники, заслуженный деятель науки РФ, заслуженный работник высшей школы РФ

Янушевич Олег Олегович — доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, ректор ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, заслуженный врач РФ

^♠ — торговое название лекарственного средства и/или фармацевтическая субстанция

^℘ — лекарственное средство не зарегистрировано в Российской Федерации

АФП — агрессивная форма пародонтита

ВЗП — воспалительное заболевание пародонта

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ВПГ — вирус простого герпеса

ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ДИ — доверительный интервал

ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ИЛ — интерлейкин

КЛКТ — конусно-лучевая компьютерная томография

КТ — компьютерная томография

ЛВИ — лимфоциты врожденного иммунитета

ЛПС — липополисахарид

МКБ — Международная классификация болезней

ММП — матриксная металлопротеиназа

МПК — минеральная плотность кости

МПКТ — минеральная плотность костной ткани

НПВС — нестероидные противовоспалительные средства

НТР — направленная тканевая регенерация

ПМЯЛ — полиморфно-ядерный лейкоцит

ПТГ — паратиреоидный гормон

ПЦР — полимеразная цепная реакция

РНК — рибонуклеиновая кислота

СДТ — свободный десневой трансплантат

СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита

СТТ — соединительнотканный трансплантат

ФНО — фактор некроза опухоли

ХГП — хронический генерализованный пародонтит

ЦНС — центральная нервная система

ЦОГ — циклооксигеназа

FDA — Федеральная служба США, контролирующая производство, хранение и реализацию пищевых продуктов, лекарственных препаратов и косметических средств (англ. Food and Drug Administration)

Ig — иммуноглобулин

OMIM — электронная база данных «Менделевское наследование у человека» (англ. Online Mendelian Inheritance in Man)

OR — отношение шансов (от англ. odds ratio)

pH — водородный показатель (от лат. pondus Hydrogenii) PTFE — политетрафторэтилен

SRP — удаления над- и поддесневых зубных отложений с последующим полированием поверхности корня (англ. scaling, root planing)

TGF-β — трансформирующий фактор роста β TLR — Toll-подобный рецептор

Совершенствование методов профилактики и лечения болезней пародонта, прогрессирующих с возрастом, составляет одну из наиболее важных проблем стоматологии. Актуальность этих вопросов продиктована тем, что реабилитация стоматологического больного заключается не только в устранении действия патологического агента, ставшего причиной заболевания, а представляет собой комплекс задач по восстановлению функции зубочелюстной системы и повышению качества жизни. Широкая распространенность патологии пародонта среди населения и отсутствие единого взгляда на восстановление функции зубочелюстной системы определяют не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы реабилитации этих больных. Одним из направлений в решении перечисленных проблем является восстановление функций, реконструкция тканей пародонта, утраченных или измененных в результате патологических процессов, не только сопряженных с воспалительной деструкцией тканей, но и приводящих к потере функциональных резервов пародонта, формированию вторичных деформаций окклюзии зубочелюстной системы и потере зубов постоянного прикуса.

Современная стоматология обладает большим арсеналом средств воздействия на разные патогенетические звенья воспаления в пародонте, коррекции деструктивных изменений, восстановления ранее пораженных тканей. Для ликвидации дефектов альвеолярной кости применяют заполнение их различными трансплантатами (аутогенными, аллогенными, ксеногенными), наполнителями, которые обладают остеоинтегративной активностью, разработана методика направленной тканевой регенерации. Существуют также средства, улучшающие уровень обменных процессов в пародонте, трофику тканей.

По данным национального эпидемиологического стоматологического обследования населения России, пораженность кариесом взрослого населения РФ достигает тех же 95–100%, а вот признаки болезней пародонта (кровоточивость, зубной камень, зубодесневой карман) у людей старше 35 лет встречаются в 81% случаев! К тому же у среднестатистического россиянина старше 65 лет удалено более 18 зубов.

Пока их выход — протезирование или дорогостоящая имплантация, которые далеко не всем по карману. В будущем проблема беззубых челюстей станет неактуальной, ее помогут решить клеточные технологии и выращивание зубов из стволовых клеток пациента.

Речь идет о клеточных технологиях, точнее, выращивании зубов из собственных стволовых клеток человека, полученных из костного мозга или жировой ткани, в том числе из щеки. Наиболее активно такие исследования ведутся сегодня в Японии и Великобритании. Например, японским ученым удалось вырастить зачатки зубов у крыс. При этом технология позволяет даже задавать определенные параметры будущего зуба: резец это или моляр.

Мы считаем, что в ближайшие 10 лет мы научимся выращивать зубы уже у людей.

Из клеточных технологий, которые используются уже сегодня, можно назвать пересадку фактора роста тромбоцитарной плазмы пациентам с пародонтозом. Иными словами, пересаживают клеточную субстанцию, полученную из крови самого пациента.

Все современные технологии и методы профилактики и лечения создают реальную базу для снижения распространенности болезней пародонта.

О.О. Янушевич

З.Э. Ревазова, В.В. Алямовский

Болезни пародонта известны человечеству с доисторических времен. При этом пародонтит был достаточно распространенным заболеванием, о чем свидетельствуют исследования забальзамированных тел древних египтян.

Неудивительно, что этой проблеме уделялось большое внимание в медицинских трудах того времени, в которых представлено много лечебных средств для укрепления зубов и десен. Эти средства изготавливались из различных растений и минералов и наносились на десну в виде пасты с медом и растительной смолой в качестве основы.

В медицинских трудах древних индийцев приведено множество тяжелых случаев болезней пародонта с потерей зубов и гнойным воспалением десен, подчеркивается роль чистки зубов, гигиены рта и описывается зубная щетка.

В самом старом манускрипте, написанном в Древнем Китае около 2500 г. до н.э., содержится подробное описание воспаления десны и пародонтального абсцесса. Для лечения подобных состояний рекомендовались целебные травы. Китайцы одними из первых начали использовать «жевательные палочки» для чистки зубов и массажа десен, которые изготавливались из корней или веток растений путем расплющивания одного конца до мягкого волокна.

С развитием греческой культуры наступил один из золотых периодов западной цивилизации. Отец современной медицины — Гиппократ, изучая причины развития пародонтита и выпадения зубов, придавал большое значение зубному налету и зубному камню. Воспаление десны характеризовал кровоточивостью, «отделением» десны от зуба и неприятным запахом изо рта и связывал с хроническими заболеваниями селезенки. Медицина и дальше развивалась в эпоху римской цивилизации и раннего византийского периода. Римляне большое значение придавали гигиене рта. Использование зубной щетки упоминается в произведениях римских поэтов. Римлянин Авл Корнелий Цельс (25 г. до н.э. — 50 г. н.э.) писал о заболеваниях десен и для их лечения предлагал жевать незрелые груши и яблоки и удерживать их сок во рту. Он описывал потерю зубов, вызванную слабостью их корней или вялостью десен, и отмечал, что в таких случаях следует прижигать десну раскаленным железом, а затем смазывать медом.

Падение Римской империи сопровождалось подъемом арабской науки и медицины. Большая часть арабских трактатов была создана на основе греческих медицинских источников, многое было переработано, предлагались новые подходы, особенно в хирургическом лечении. Значительные достижения исламской медицины легли в основу развития медицины в Европе в эпоху позднего Средневековья и Возрождения. Абу Бакр Мухаммад ибн Закария ар-Рази составил 25-томную энциклопедию по медицине, где есть описание множества болезней зубов.

Трактат ибн Сины (Авиценны) по медицине — самое известное произведение в этой области всех времен, непрерывно использовавшееся почти 600 лет. Заголовки глав трактата, касающихся болезней десен: «Кровоточивость десны», «Трещины десны», «Язвы десны», «Отделение десны», «Рецессия десны», «Ослабление десны» и «Эпулис». Авиценна использовал множество средств в лечении болезней пародонта и редко обращался к хирургии.

Несомненный вклад в пародонтологию был внесен самым выдающимся врачом и хирургом Западного Халифата в Кордове Абу-ль-Касимом. Он имел четкое представление об этиологической роли зубного камня и подробно описывал методы его удаления, используя набор совершенных инструментов, разработанных им самим. Кроме того, он детально описал методику удаления зубов, способы укрепления подвижных зубов золотой проволокой.

В эпоху Ренессанса были сделаны существенные открытия в области анатомии и хирургии. Парацельс продолжает оставаться важной фигурой этого времени. Он разработал интересную и необычную теорию заболеваний — доктрину твердых зубных отложений, считая, что патологический кальциноз возникает в различных органах. Болезни являются причиной расстройства обмена веществ, при котором нерасщепленный материал выделяется в виде «камня».

Парацельс выявил обширное образование камня на зубах и связал его с зубной болью. Таким образом, зубная боль считалась сопоставимой с болью, вызываемой кальцинозом в других органах, таких как, например, почки. Считалось, что содержание пищи по способным к отложению элементам изменчиво по различным географическим местам, что слюна служит для переваривания во рту, как и другие вещества в желудке, что образование камня может ускоряться под воздействием соли, которая сгущает слизеподобное вещество в еде, что количество образовавшихся твердых отложений зависит от области тела.

Выдающийся римский анатом Бартоломео Эустахио опубликовал книгу, содержащую много новых концепций, базирующихся на клинических исследованиях. Он описал пародонтальные ткани и связочный аппарат периодонта. Кроме того, его метод лечения пародонтита был удивительно современен, он предлагал проводить удаление зубного камня и кюретаж грануляционной ткани с применением стимулирующих лекарств, чтобы могло формироваться новое прикрепление.

Существенный вклад в пародонтальную хирургию внес французский хирург Амбруаз Паре. Он разработал в деталях много хирургических процедур, включая гингивэктомию при гипертрофии десны. Паре признавал этиологическую значимость зубного камня и использовал набор инструментов для его удаления с зубов. Первая книга на немецком языке неизвестного автора была опубликована в 1530 г. в Лейпциге и носила название Artzney Buchlein, или Zene Artzney; она была, по существу, сводом предыдущих трудов о болезнях органов и тканей рта и их лечении. Три главы в ней посвящены пародонтологии, представлена первоначальная концепция о роли системных и местных факторов в этиологии пародонтита. Были упомянуты также местные инфекционные возбудители. Предлагалось множество мазей, в основном вяжущей природы, и рекомендовалось шинирование подвижных зубов к здоровым с помощью шелковой или золотой нити. Упоминалось и прижигание десен раскаленным железом, но при наличии специальных навыков у врача. При «гниении десен» обсуждалась некротизация десен с помощью лекарств с уксусом или квасцами. Автор также предложил скоблить черные зубы и чистить с помощью зубной пасты или порошка.

Предлагались и рецепты различных паст и порошков.

Впервые болезни пародонта классифицировал итальянский врач Джироламо Кардано. В публикации, датированной 1562 г., он упоминает тип заболевания, которое возникает с возрастом и ведет к прогрессирующему ослаблению и выпадению зубов, а также заболевание очень агрессивного типа, встречающееся у молодых пациентов. Подобная классификация была заново открыта и широко принята только в ХХ в.

Антони ван Левенгук с помощью изобретенного им микроскопа первым обнаружил бактериальную флору рта, и на его рисунках довольно точно были изображены оральные спирохеты и бациллы.

Современная стоматология, по существу, появилась и получила свое развитие в ХVIII в. в Европе, в основном во Франции и Англии. Личный дантист Людовика XV Пьер Фошар, хотя и не имел соответствующего образования, смог разработать системный подход в стоматологической практике, основанный на современных знаниях. Он существенно улучшил инструментарий и технические навыки, применяемые при лечении зубов, а его книга The Surgeon Dentist, опубликованная в 1728 г., способствовала повышению уровня технических и хирургических навыков дантистов.

В книге особое внимание уделялось профилактике стоматологических заболеваний. Он подробно описал свои инструменты для лечения болезней пародонта и методику удаления зубного камня.

Джон Хантер, самый выдающийся анатом, хирург и патологоанатом Англии ХVIII в., написал превосходный труд по стоматологии, где представил удивительно четкие иллюстрации анатомии зубов и поддерживающих их структур.

Он также описал клиническую картину пародонтита и изложил концепцию активного и пассивного выпадения зубов.

Современник Хантера Томас Бердмор был известен как «дантист Его Величества» (то есть короля Георга III), в 1770 г. он опубликовал «Трактат о расстройствах и деформациях зубов и десен», несколько глав которого были посвящены болезням пародонта. В главе «О зубном камне, рецессии десны и зубной боли, вызванной долго не убираемым зубным камнем» Бердмор предложил подробное описание инструментария для удаления зубного камня, чем подчеркнул его важность в предупреждении болезней пародонта, а хирургический метод лечения использовал для удаления гипертрофированной десны после снятия зубных отложений.

Одним из представителей дантистов XIX в. был немец Леонард Кокер. В 1821 г. газета Philadelphia Journal of Medicine and Physical Sciences опубликовала его описание воспалительных изменений десен и наличия камня на зубах, приводящих к их расшатыванию и выпадению. Он писал о необходимости тщательного удаления зубного камня и гигиены рта, которая, согласно его рекомендациям, должна проводиться утром и после каждого приема пищи с помощью вяжущего порошка и зубной щетки. Он отрицал накладывание шин как ослабляющее здоровые зубы, рекомендовал откладывать лечение кариеса и протезирование до завершения лечения десен. Кокер был одним из первых приверженцев теории одонтогенной инфекции и рекомендовал удалять все пораженные зубы, чтобы не допустить системной инфекции.

Леви Спир Пармли, дантист из Нового Орлеана, считается основоположником гигиены рта и изобретателем зубной нити.

Термин pyorrhea alveolaris (альвеолярная пиорея) был впервые использован Альфонсом Тойраком в 1823 г., хотя некоторые ученые оспаривают этот факт, считая, что он был введен в США немецким врачом-эмигрантом Ф.Х. Решвинкелем.

В XIX в. наиболее авторитетным в области лечения болезней пародонта был Ж. Риггс. Это подтверждается тем, что пародонтит, или альвеолярная пиорея, известен как «болезнь Риггса». Он оказался первым врачом, ограничившим свою практику только лечением болезней пародонта. Поэтому можно считать его первым специалистом в этой области. Риггс и его ученики были сторонниками так называемого консервативного подхода к терапии болезней пародонта, разрабатывая концепцию профилактики заболеваний рта. Он выступал за чистоту рта, потому что считал, что «зубы сами, с их накопленными отложениями и шероховатой поверхностью, являются причиной заболевания».

Он решительно выступал против хирургических вмешательств на пародонте, которые в то время состояли в резекции десны.

Среди его последователей был В. Юнгер, который считал, что пародонтит вызван местной инфекцией, и стал первым, кто предложил обсудить возможность пересадки тканей десны. В 1902 г. он опубликовал случай пересадки свободного десневого трансплантата (СДТ) из ретромолярной области для закрытия рецессии десны у клыка того же пациента.

Во второй половине XIX в. в медицинской науке произошло несколько важных событий (изобретение анестезии, асептики и антисептики, рентгенографии), которые положили начало и новому периоду в стоматологии. Кроме того, исследования Рудольфа Вирхова, Ильи Мечникова и других постепенно начали проливать свет на морфологические изменения, происходящие при воспалении. На основании этого московский врач Н.Н. Знаменский установил сложное взаимодействие местных и системных факторов в этиологии болезней пародонта. Это привело к пониманию патогенеза болезней пародонта на основании гистологических исследований. В 1902 г. он опубликовал статью, в которой описал клеточный инфильтрат в воспаленной десне, проникающий глубже с течением болезни, вызывая костную резорбцию с участием многоядерных клеток.

Считается, что Адольф Витцель первым доказал бактериальную природу пародонтита, но на самом деле первым исследователем микрофлоры рта был В.Д. Миллер, который посвятил свою карьеру внедрению современных принципов бактериологии в стоматологию. В своей книге, опубликованной в 1890 г., он описывает признаки пародонтита и рассматривал роль факторов предрасположенности, раздражающих факторов и бактерий в этиологии pyorrhea alveolaris. Он считал, что болезнь вызывается не специфическими бактериями, а комплексом бактерий, которые в норме присутствуют во рту. Это составляет то, что позже стало известно как «неспецифическая бляшечная теория», которая сохранялась без особых изменений в течение семи десятилетий.

В начале XIX в. считалось, что заболевания пародонта обязательно сопровождаются некрозом кости и, следовательно, лечение должно включать в себя удаление некротизированных тканей, поэтому большинство процедур ставило целью обеспечение доступа к кости. Позднее А. Кронфельд и соавт. частично развенчали данное убеждение. После этого основным методом лечения стала гингивэктомия, так как воспаление в мягких тканях, согласно общему мнению, являлось этиологическим фактором разрушения кости. Широкую известность получила концепция «удаления карманов», особенно после работ Готтлиба и соавт., которые утверждали, что наличие карманов «является главной предпосылкой появления микробов». С. Ровичек разработал хирургическую технику, состоящую из фестончатого непрерывного иссечения десны (гингивэктомии) с последующим кюретажем и ремоделированием кости.

Первое описание возможной роли травмы при нарушениях окклюзии и бруксизме при болезнях пародонта принадлежит австрийскому дантисту М. Кароли, который рекомендовал проводить коррекцию окклюзии путем пришлифовывания жевательных поверхностей и использования прикусных пластин.

В 1904 г. французские врачи Жан Гиацинт Винсент и Хуго Карл Плаут при остром язвенно-некротическом гингивите выделили спириллы и бациллы, вызывавшие то, что позднее было названо ангиной Венсана (Vincent’s angina).

В первой трети ХХ в. пародонтология процветала в Центральной Европе с двумя главными центрами передового опыта — Веной и Берлином. Венская школа развивала гистопатологическое направление, которое было положено в основу современной пародонтологии. Главным представителем этого направления был Бернхард Готтлиб, который провел обширные микроскопические исследования тканей пародонта на аутопсийном материале. Им были описаны прилегание эпителия десны к зубу, гистопатология воспалительных и дегенеративных изменений в пародонте, активное и пассивное прорезывание зубов и травматическая окклюзия.

Берлинская группа состояла главным образом из клиницистов, которые развивали и усовершенствовали хирургические методы лечения пародонтита. Наиболее видными среди них были Оскар Веский и Роберт Нейман.

О. Веский написал руководство, в котором проводилось сопоставление гистопатологических изменений с клиническими проявлениями болезней пародонта. Р. Нейман совместно с Л. Видманом и А. Цишинским описали принципы пародонтальной хирургии, включая костное ремоделирование. Этими методиками пользуются специалисты и в настоящее время.

В это время в США разрабатывались хирургические методы лечения при обнажении корней зубов. Однако тогда они не получили широкого распространения. Перед Первой мировой войной совершенствование пародонтальной хирургии осуществлялось и многими другими исследователями.

Нехирургические подходы к лечению болезней пародонта разрабатывал Изадор Хиршфельд, который написал классические руководства по гигиене рта, о значении местных факторов и др. В 1913 г. Альфредом Фоунсом была организована первая школа для стоматологов-гигиенистов в Коннектикуте.

С 1818 г. была признана роль фокальной инфекции рта в развитии септического и ревматического процессов и других болезней. С целью профилактики системных заболеваний было предложено удаление пораженных зубов. Однако увлечение этим методом привело к его дискредитации, так как не всегда отмечались положительные результаты.

К этой идее вернулись в 1990-х гг., на сей раз с более четкими показаниями. В настоящее время доказано, что пародонтит является одной из причин развития сердечно-сосудистых заболеваний (атеросклероза, ишемической болезни сердца, инфекционного эндокардита), заболеваний легких, ревматоидного артрита, преждевременных родов с рождением детей с низкой массой.

Начиная с 1950 г. в США и Скандинавии клинические знания в пародонтологии были расширены благодаря экспериментальным микробиологическим и иммунологическим исследованиям Ирвинга Гликмана, Германа Бека, Поля Бойлля, Генри Гольдмана, Балинта Орбана, Сигурда Рамфьорда, Исаака Шура, Жозефа Вейнманна.

В настоящее время изучение роли микроорганизмов и иммунологического ответа является центром внимания многих исследовательских групп: Роберта Генко, Роя Пейджа, Зигмунда Сокрански, Макса Листгартена, Уолтера Леха, Иоргена Слопса.

Первым роль очищения поверхности корня зуба в лечении заболеваний пародонта изучил Бантинг. Однако роль микробного налета в патогенезе заболеваний пародонта не была четко выделена до классических публикаций Waerhaug и соавт. Позднее исследования, проведенные в 1960-х и 1970-х гг., внесли свой вклад в развитие представлений о предотвращении и лечении заболеваний пародонта посредством гигиены рта, удаления над- и поддесневых зубных отложений с последующим полированием поверхности корня (англ. scaling, root planing — SRP).

Зубной камень являлся основным этиологическим фактором развития хронического пародонтита. В 1960–1970-х гг. было установлено, что грубая, неровная поверхность зубного камня всегда покрыта микробной биопленкой.

Американская академия пародонтологии была основана в 1914 г. Научные данные в области пародонтологии освещаются в журналах Journal of Periodontology, Journal of Periodontal Research, Journal of Clinical Periodontology, Periodontology 2000, International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry.

Пародонтология была признана как специальность стоматологии Американской стоматологической ассоциацией в 1947 г. Обучение специалистов по пародонтологии было начато в нескольких университетах в конце 1940-х гг.

Вначале это были одногодичные, а затем двухгодичные программы обучения. В настоящее время более 50 программ по пародонтологии существует в университетах, и все они имеют трехгодичную продолжительность.

История отечественной пародонтологии неразрывно связана с историей российской стоматологии. В 1810 г. был принят закон, по которому право на зубоврачебную практику предоставлялось лицам, получившим диплом «зубного лекаря». До этого момента зубоврачевание в России не контролировалось государством.

На развитии зубоврачевания сказались первые пособия на русском языке для врачей. Таким является учебник «Основательные наставления хирургическiе медицинскiя и рукопроизводныя въ пользу учащимся» Иоганна Захария Платнера (1761), переведенный с латинского языка на русский главным хирургом Санкт-Петербургского адмиралтейского госпиталя М.И. Шеиным. В нем подробно описаны анатомия зубов и челюстей, а также их различные заболевания: кариес, стираемость, расшатанность зубов и т.д. Монография «Практические рассуждения о цинготной болезни» (1786) издана выдающимся деятелем отечественной медицины А.Г. Бахерахтом. В ней автор рекомендует воспалившуюся десну иссекать хирургическим путем.

В своей книге «Дентистика, или зубное искусство», изданной в 1829 г., штаб-лекарь Петербургской медико- хирургической академии А.М. Соболев пишет, что в задачу этой науки входит профилактика и лечение болезней зубов и рта. Первая часть книги включала в себя разделы: «о причинах болезни зубов, простуда зубов, нечистота зубов, зубной камень, шаткость зубов, костоедица зубов, наросты на деснах, ноздреватость десен, десневые свищи, неправильное прорезывание зубов, извлечение зубов и др.». А.М. Соболев отмечает воспалительные процессы в десне, описывая расшатанность зубов, высказывает мнение о значении алиментарных факторов, наследственности, а также недостатка «чистого и здорового воздуха». Помимо широко известных методов лечения расшатанности зубов, автор предлагал хирургические (удаление сильно расшатанных зубов) и ортопедические (фиксация зубов с помощью деревянных или костяных пластинок, к которым крепятся расшатанные зубы ниткой или проволокой). Из местных средств лечения A.M. Соболев рекомендовал полоскание дубовой корой, чернильными орешками. В 1883 г. в Санкт-Петербурге были созданы «Первое общество дантистов России» и «Санкт-Петербургское общество дантистов и врачей, занимающихся зубоврачеванием». Большую роль в становлении зубоврачебной науки сыграло появление первого русского одонтологического периодического печатного издания «Зубоврачебный вестник» (1885).

Стали разрабатываться новые методы лечения, появились новые обоснованные взгляды на этиологию и патогенез многих заболеваний. Так, в докладе «Альвеолярная пиорея и ее лечение» Г.И. Вильга представил анализ причин альвеолярной пиореи, изложил различные методы лечения и профилактики на новом уровне. Данному заболеванию уделял внимание И.М. Коварский. Он опубликовал работу «К вопросу о сущности и лечении альвеолярной пиореи», в которой лечение пиореи сводил к полному удалению зубного камня на шейке и корне зуба, выскабливанию некротического края альвеолы.

Проблему пародонтоза исследовали многие отечественные ученые: Е.М. Гофунг, Д.А. Энтин, А.И. Евдокимов, И.Г. Лукомский, Е.Е. Платонов, П.П. Львов, И.О. Новик и др.

Одним из пионеров пародонтологии был профессор Е.М. Гофунг. Он рассматривал пародонтоз как своеобразное хроническое заболевание пародонта эндоэкзогенного происхождения, сопровождающееся прогрессирующей деструкцией костной альвеолы и альвеолярного края челюсти, ослаблением околозубной связки, расшатыванием и выпадением зубов. «Пародонтоз не есть инфекционное заболевание, имеющее своего специфического возбудителя: здесь имеется налицо смешанная инфекция, все микробы полости рта при нарушении биологического равновесия, на соответствующей почве могут сделаться патогенными», — писали Е.М. Гофунг и И.Г. Лукомский в 1937 г. Профессор Д.А. Энтин заложил патогенетические основы лечения пародонтоза. Ученый выдвинул термин «пародонтопатия».

Отечественными учеными предлагались различные теории развития болезней пародонта. Профессор А.И. Евдокимов сформулировал сосудистую теорию этиологии и патогенеза пародонтоза. По определению ученого, пародонтоз является заболеванием дистрофического характера, развивающимся вследствие атеросклеротических изменений сосудов альвеолярных отростков челюстей. А.И. Евдокимов употреблял термин «пиорея» для характеристики симптома гноетечения. Воспалительные изменения десны развиваются вторично на фоне дистрофии костной ткани.

Сосудистая теория этиологии пародонтоза в течение многих лет была общепризнанной у нас в стране. Однако результаты исследований последующих лет потребовали критического подхода к ней: пародонтозом болеют люди молодого возраста, не пораженные атеросклерозом; морфологические исследования не во всех случаях устанавливают склеротические изменения сосудов; изучение челюстных блоков людей, умерших от атеросклероза, не подтвердило активных процессов резорбции костной ткани. Исходя из предположения об атеросклеротической природе, пародонтоз следует рассматривать как заболевание, возникающее вторично, и вряд ли можно в основу всех изменений пародонта положить лишь одно заболевание — атеросклероз.

Роль аллергических реакций в развитии патологии пародонта признавалась многими учеными. На основании экспериментальных исследований Л.М. Линденбаум высказывал мысль об аллергической природе изменений сосудов пародонта. Также известно мнение о том, что пародонтоз является очагом хронической инфекции и микроорганизмы играют роль сенсибилизирующих факторов.

Нейрогенную теорию развития пародонтоза (альвеолярной пиореи) предложил Е.Е. Платонов. На основании клинико-экспериментальных данных Е.Е. Платонов (1943) показал, что при пародонтозе первостепенное значение имеет нарушение нервной трофики и обменных процессов в тканях челюстно-лицевой области. Сложно предположить, что 40–90% трудоспособного населения, страдающего пародонтозом, имели нарушения нервной системы. Поэтому теория впоследствии подверглась критике. Нельзя все изменения в тканях пародонта объяснить лишь расстройствами нервной системы, так же как и атеросклерозом. Е.Е. Платонов, признавая существование самостоятельной формы болезни пародонта, развивающейся вследствие нервно-трофических расстройств, считал необходимым выделять и другие поражения пародонта, возникающие при диабете, авитаминозе и т.д. Многие ученые, учитывая трудность установления первичности изменения сосудов или нервов, придавали значение сосудисто-нервным нарушениям.

По мнению профессора Н.Ф. Данилевского, одной из причин возникновения пародонтоза является дефицит витамина Е. Ученый предлагал при лечении данной патологии применение протеолитических ферментов (трипсина и химотрипсина) в сочетании с антибиотиками и сульфаниламидными препаратами.

Профессор В.И. Кулаженко отмечал, что компенсаторные возможности тканей пародонта, пораженного атрофическим процессом, снижены или совсем отсутствуют в результате атрофии кости. Он разработал методику вакуумного лечения пародонтоза, им же был сконструирован аппарат для вакуумного кюретажа десневых карманов. Метод был признан и широко применялся в стоматологических поликлиниках.

Профессор В.Ю. Курляндский обосновал новый взгляд на этиологию и патогенез пародонтоза, разработал концепцию «функциональной патологии зубочелюстной системы». В.Ю. Курляндский заявил, что при определенных условиях под влиянием функции в альвеолярных отростках возникают патологические состояния, по симптомам и проявлению сходные с пародонтозом. Ученый установил, что пародонтоз — процесс генерализованный и заболевание распространяется на обе челюсти, а при других сходных заболеваниях симптомы проявляются локализованно. Кроме того, пародонтоз проявляется под действием эндогенных факторов. По мнению В.Ю. Курляндского, характерная особенность пародонтоза состоит в развитии вторичных травматических наслоений на основное поражение, что приводит к неравномерному течению болезни вследствие развития травматических узлов. Осложнения, возникшие при этом, играют ведущую роль. В.Ю. Курляндский предложил использовать блокирование зубов как метод лечения (1956). Он изобрел метод расчета остаточной жевательной мощности отдельных зубов, зубных рядов и зубочелюстной системы в целом с учетом поражения опорного аппарата зубов с помощью одонтопародонтограммы, анализ которой позволил оценить статус и механизм патологического процесса, наметить пути его ликвидации и оценить прогноз его течения.

До VI Всесоюзного съезда стоматологов в Ленинграде в 1975 г. существовали различная терминология заболевания (амфодонтит, альвеолярная пиорея, пародонтоз, пародонтопатия), разные методы лечения, а также отсутствовала классификация.

В результате патоморфологических и клинических исследований болезней пародонта, проведенных в Московском медицинском стоматологическом институте, было пересмотрено существовавшее в нашей стране воззрение o наличии одной нозологической формы — пародонтоза, первично-дистрофического процесса в костной ткани с последующим воспалением десны. Установлено ведущее значение воспаления в тканях пародонта и наличие самостоятельных заболеваний первично-воспалительного характера (гингивит, пародонтит) наряду с пародонтозом. При этом в структуре болезней пародонта преобладали гингивит и пародонтит. В разработанной классификации болезней пародонта с учетом рекомендаций Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) были выделены воспалительные заболевания пародонта (ВЗП) — гингивит, пародонтит, дистрофические — пародонтоз, а также пародонтолиз, опухоли и опухолевидные заболевания. По сути, эта классификация полностью соответствует принятой в 1977 г. классификации ВОЗ, что подтверждает идентичность взглядов отечественных и зарубежных исследователей на природу болезней пародонта.

Профессор В.Н. Копейкин впервые разработал и исследовал математическую модель пародонта. Он установил, что в основе функционирования тканей пародонта лежат связи между строением и особенностями биохимических процессов. Протез стали рассматривать как лечебное средство, которое качественно меняет зубочелюстную систему.

В 1977 г. А.И. Евдокимов и Т.В. Никитина описали терапевтические и хирургические методы лечения пародонтоза с применением на любой стадии развития заболевания стимуляции реактивности организма, используя средства неспецифической (биостимуляторы, белковые анаболики, микробные полисахариды, аутогемотерапия) и специфической (анаболические стероиды, остеогенная цитотоксичная сыворотка, тирокальцитонин) терапии. Для восстановления функциональной активности соединительнотканных компонентов пародонта рекомендовали шире использовать ферменты, гепарин, биологически активные вещества (фтор, кальций, ферроцерон), а также антиатеросклеротические препараты (астероид, препараты йода, метионин, липокаин и др.) в сочетании с рациональным питанием (растительная диета, овощи, фрукты, творог, сыр, ограничение белковой пищи). Было отмечено, что комплексное лечение позволяет в 65–85% случаев добиться положительных результатов.

С развитием микробиологии ученые стали придавать ведущее значение инфекции. При этом роль возбудителя приписывали спириллам, амебам и др. Однако отечественные ученые отводили ведущую роль микроорганизмам лишь при возникновении воспаления и углублении пародонтального кармана. В настоящее время доказано, что важную роль в этиологии пародонтита играет усиление повреждающего действия микробных скоплений — биопленки десневой бороздки. По мере увеличения времени нахождения микробной биопленки в глубоких отделах пародонтального кармана идет рост анаэробов, токсины и ферменты которых обладают значительным разрушающим действием на все структуры пародонта.

Лечение пародонтита носит комплексный характер и включает терапевтические, хирургические, ортодонтические и ортопедические мероприятия. По данным отечественных учебных пособий и монографий, на протяжении десятилетий существует определенная схема лечения пародонтита, которая заключается в устранении этиологических факторов заболевания: контроль над биопленкой, включающий в себя индивидуальную гигиену рта, удаление зубных отложений, далее для санации пародонтального кармана используются хирургические вмешательства, такие как закрытый кюретаж при легкой степени пародонтита, открытый кюретаж при пародонтите средней степени, лоскутные операции при тяжелой степени. Последние применяют с использованием остеопластических материалов и направленной регенерации тканей.

Среди хирургических вмешательств используются различные модификации лоскутных операций, основанные на технике Видмана–Неймана–Цешинского, с целью санации пародонтального кармана, регенерации утраченных структур пародонта, а также пластическая мукогингивальная хирургия, резективные методы, такие как хирургическое удлинение коронковой части зуба с целью эстетической или физиологической реабилитации зубов и пародонта.

Термин «кюретаж» был упразднен Американской академией пародонтологии в 2002 г. После обширного обсуждения данной темы в 1989 г. на Мировом симпозиуме клинических пародонтологов ученые и практики заключили, что закрытый кюретаж не имел «никакого обоснования применения при хроническом пародонтите в течение активной терапии». Все исследования четко свидетельствуют о том, что одиночное применение механической обработки корня, то есть удаление инфицированного слоя, приводит к тем же клиническим результатам, что и в комбинации с кюретажем. Таким образом, можно сделать вывод о том, что закрытый кюретаж — процедура, представляющая собой исторический интерес как ступень в развитии пародонтологии.

Историю формирования пародонтологического образования никак нельзя рассматривать отдельно от истории стоматологического образования. Пародонтологическое образование развивалось от момента становления до полного развития практически два столетия. Начиналось оно с изучения фундаментальных наук и в настоящее время идет в ногу с научно-техническим прогрессом. Резюме истории стоматологического образования показывает его важность в формировании пародонтологического образования.

Формально стоматологическое образование в США имеет начало в 1839 г. Предполагалось, что первый год студенты будут учиться со студентами общего медицинского профиля, а второй год — непосредственно стоматологии.

Но университет отклонил этот план, считая стоматологию недостойной университетского статуса. Несколько стоматологических школ открылись в последующие годы как независимые учреждения: колледж хирургической стоматологии Огайо в 1845 г., Нью-Йоркский колледж в 1852 г., а также Филадельфийский колледж в 1852 г.

Хотя все эти школы были независимы, преподавательский состав в них состоял из врачей или дантистов, проходивших обучение в университете. Самоучки или обученные наставниками стоматологи не признавались участниками стоматологического общества, но они могли посещать стоматологические собрания, которые служили для решения острых вопросов и сложных споров между стоматологами-практиками и стоматологами-теоретиками.

Медицина того времени была настроена против специализаций: все врачи должны были быть универсалами, и даже ограниченная практика рассматривалась как нежелательная. Поэтому и стоматология как самостоятельная специальность была отклонена. Независимым патентованным школам разрешалось обучение техническим и механическим аспектам стоматологии, в то время как шло сокращение и уменьшение изучения базисных наук учебного плана.

Первая стоматологическая школа была создана как часть Гарвардского университета в 1867 г. Натан Коли Кип, декан Гарвардской школы, прилагал большие усилия и пытался вернуть не только изучение основных медицинских наук, но также доверие и уважение медиков. В 1875 г. университет Мичигана одобрил организацию стоматологического факультета под руководством Джонатана Тафта. Потом университет Пенсильвании признал стоматологическую школу, созданную Т.В. Эвансом, американским стоматологом, практикующим в Париже. Университетские школы обеспечили сильную фундаментальную медицинскую базу для преподавания стоматологических дисциплин. В 1884 г. была создана Национальная ассоциация стоматологических факультетов, и это навело некоторый порядок в образовательных учреждениях страны.

В конце ХIX в. в США было 52 стоматологические школы, 32 из которых были частями университетов. Гиз (1926) убеждал привлечь высококвалифицированный профессорско-преподавательский состав для преподавания стоматологических дисциплин и увеличить трехлетнюю стоматологическую программу до четырех лет, делая упор на клиническую медицину. Учебный план получил одобрение только после рекомендаций Американской стоматологической ассоциации в 1934 г.

Американской стоматологической ассоциацией были признаны следующие специальности: оральная и челюстно- лицевая хирургия, детская стоматология, пародонтология, ортопедия (1947), оральная патология (1949), гигиенист стоматологический (профилактика) (1950) и эндодонтия (1963).

В Европе стоматологические институты и школы также стали появляться в середине ХIX в.: в Германии — в 1855 г., в Великобритании — в 1859 г., во Франции — в 1880 г., в Швейцарии — в 1881 г., в Швеции — в 1888 г. и в Австрии — в 1890 г.

В Северной Европе стоматологические школы в основном были независимой моделью, в то время как в остальных европейских странах (Франция, Испания, Италия и Австрия) стоматология была частью медицинского образования; выпускники получали первичный медицинский диплом и затем медицинскую специализацию «стоматология». Это продолжалось до 1980 г., пока директивы Европейского экономического сообщества не привели к изменению политики.

Открытие первых русских школ в 1881 г. в Санкт-Петербурге В.И. Важинским и в 1892 г. в Москве И.М. Коварским положило начало качественно новому периоду в истории подготовки специалистов в области стоматологии. Под руководством И.М. Коварского была разработана программа обучения, написаны учебные пособия. В этот период появляются попытки организации зубоврачевания как специальности, которой можно овладеть, получив высшее образование.

Важной вехой в этом направлении стало открытие при факультетской хирургической клинике Московского университета первой в России приват-доцентуры по одонтологии (1885). Доцентский курс по зубным болезням возглавил Н.Н. Знаменский.

Огромная роль в организации курса по одонтологии принадлежит профессору Н.В. Склифосовскому, который понимал необходимость преподавания зубных болезней на медицинских факультетах. Следует отметить, что он проявлял интерес к зубоврачеванию и занимался научными исследованиями по этой проблеме.

В 1892 г. были открыты приват-доцентуры по одонтологии при Военно-медицинской академии и на Высших женских курсах в Санкт-Петербурге. Первая самостоятельная кафедра одонтологии в России была открыта в 1892 г. при Клиническом институте усовершенствования врачей в Санкт-Петербурге.

В 1910 г. на XI Пироговском съезде было принято решение о необходимости учреждения на всех медицинских факультетах самостоятельных кафедр одонтологии с клиниками и техническими лабораториями. В 1918 г. вышло постановление о передаче зубоврачебного образования медицинским факультетам университетов, тогда же при создании Народного комиссариата здравоохранения РСФСР в его структуре была образована зубоврачебная подсекция, которую возглавил П.Г. Дауге (1869–1946). В марте 1920 г. в соответствии с постановлением Народного комиссариата здравоохранения и Народного комиссариата просвещения на медицинских факультетах государственных университетов были организованы кафедры стоматологии.

В 1920 г. курс стоматологии медицинского факультета Московского государственного университета в Москве реорганизован в кафедру стоматологии. Наряду с организацией кафедр на медицинских факультетах были созданы институты: в 1919 г. в Петрограде — Институт общественного зубоврачевания, в Киеве — Одонтологический институт. В 1928 г. был открыт Одесский научно-исследовательский институт стоматологии — первое научно- исследовательское учреждение в стране. В довоенный период была создана значительная материальная база по подготовке врачей-стоматологов. В 1935 г. открыто 11 стоматологических институтов. Однако война не позволила завершить начатые преобразования. Увеличивается число вузов, в которых ведется подготовка стоматологов.

По мере развития специальности уже в предвоенные годы определилось три профиля специализации: терапевтическая, хирургическая и ортопедическая стоматология. До 1990 г. в нашей стране функционировало 44 стоматологических факультета и 2 стоматологических института (в Москве и Полтаве) с общим приемом на первый курс 8700 человек.

Обучение пародонтологии в стоматологических школах развивалось медленно и занимало место значительно ниже реконструктивных наук, более почитаемых в то время. Изучение пародонтологии составляло 2,1% всего учебного плана по стоматологии. Это меньше, чем время, выделенное стоматологическому материаловедению, и в 10 раз меньше, чем выделено реконструктивной стоматологии — ортопедии и оперативной стоматологии. Первая независимая кафедра пародонтологии появилась в Американской стоматологической школе в Нью-Йоркском университетском стоматологическом колледже в 1926 г. Первым председателем этого департамента (заведующим кафедрой) был Джон О. Маккал (1879–1878), у которого была долгая и выдающаяся карьера пародонтолога и стоматологического педагога. Он был сторонником «нехирургического» лечения болезней пародонта, основателем и президентом Американской академии пародонтологии.

В 2005 г. в МГМСУ открыта кафедра пародонтологии и гериатрической стоматологии факультета повышения квалификации стоматологов. В 2013 г. открыта кафедра пародонтологии стоматологического факультета, где впервые обучение студентов пародонтологии происходит на специализированной кафедре, а не в рамках терапевтической стоматологии. Возглавил первую в России кафедру пародонтологии профессор О.О. Янушевич. В 2022 г. университет отмечал свое 100-летие. Приказом Минздрава РФ от 05.12.2023 МГМСУ им. А.И. Евдокимова был переименован в Российский университет медицины (РосУниМед).

Американский совет пародонтологии был организован в 1939 г. по рекомендации президента Американской академии пародонтологии Эдварда Сполдинга. Совет был утвержден Американской стоматологической ассоциацией в 1948 г.

Программы подготовки пародонтологов были запущены после 1940 г. в университетах Мичигана, Нью-Йорка, Тафтс в Бостоне.

В настоящее время подготовка специалиста, оказывающего помощь пациентам с болезнями пародонта, в системе до- и последипломной образовательной деятельности в разных странах формируется различными путями.

В ряде европейских университетов пародонтология в студенческом учебном плане выступает как независимая дисциплина, тесно связанная как с предметами фундаментальных наук, так и со всеми клиническими предметами стоматологии. Курс включает семинары, лекции и связанную с ними индивидуальную работу, и все перечисленное охватывает большинство областей современной пародонтологии. Практическая часть курса включает предклинический и клинический курс о пародонтологическом диагнозе, планировании лечения и знании и умении пользоваться основными пародонтологическими инструментами, что позволяет студенту полностью справляться с базовой терапией. Практика по пародонтологии обычно в максимально возможной степени объединена с практикой в обычных стоматологических клиниках. Поскольку данный курс должен быть интегрирован со множеством предметов, наиболее рационально не пытаться уместить его в один год, а распределить по всем годам обучения на стоматолога.

К концу курса студент демонстрирует обширные знания:

Распределение учебных часов по данному курсу следующее:

Итоги курса: студенты оцениваются по качеству теоретических знаний и по клинической работе. В частности, в структуре курса они выдерживают теоретический и практический тест на постановку диагноза и умение использовать пародонтологические инструменты. Общая подготовка оценивается посредством письменных квалификационных экзаменов в конце всего курса.

В США обучение в стоматологическом вузе (Dental school) занимает минимум четыре учебных года, и по окончании присваивается один из двух эквивалентов степени: доктор хирургической стоматологии (Doctor of Dental Surgery, DDS) или доктор стоматологии (Doctor of Dental Medicine, DDM). Четырехлетняя программа обучения состоит из двух лет предклинических курсов фундаментальных наук и двух лет клинической практики. Предклинические годы включают в себя биомедицинские науки, в особенности основные принципы диагностики и лечения. Изучаемые предметы включают анатомию, биохимию, эмбриологию, гистологию, фармакологию и физиологию. В настоящее время на многих стоматологических факультетах преподают пропедевтику стоматологических заболеваний. Два года, посвященные клинической практике, включают ведение пациентов под наблюдением преподавателей. Также в течение этих двух лет изучают организацию здравоохранения, профессиональную этику и основы управления вспомогательным персоналом.

Более детально цель додипломного курса по пародонтологии можно охарактеризовать следующим образом:

Европейская федерация пародонтологии (The European Federation of Periodontology, EFP) приняла официальный образовательный курс последипломного образования по специальности «пародонтология». Европейская федерация пародонтологии — это «родительская» организация для 28 европейских национальных научных обществ по пародонтологии, а с 2014 г. и для РФ. Данный курс состоит из 2, 3 или 4 лет обучения в аккредитованной зубоврачебной школе или в аккредитованном центре последипломного образования, после которого успешный выпускник может сразу же заняться пародонтологической практикой, включая установку имплантатов. Программа курса состоит из лекций, семинаров, обучающих программ, групповых обсуждений и обзоров литературы по всем темам, относящимся к пародонтологии. Непосредственно к программе прилежит и клиническое обучение, где специалист отрабатывает мануальные навыки во всех диагностических и терапевтических областях пародонтологии, включая и хирургические аспекты имплантологии. Эта клиническая программа организована в сотрудничестве с клиническими отделами стоматологического вуза, больницы или центра последипломного образования, что позволяет специалисту приобрести необходимые навыки в ведении сложных случаев. Программа также включает выполнение научно-исследовательской работы каждым обучающимся. Результаты научно-исследовательской работы должны быть представлены в форме письменного отчета, пригодного для публикации в англоязычном международном рецензируемом научном журнале. В конце программы, сразу после сдачи выпускных экзаменов, согласно принятым руководствам по проведению экзаменов, Европейская федерация пародонтологии выдает специалисту диплом пародонтолога. В частности, данная программа может быть расширена так, что у обучающихся появляется возможность получить даже степень доктора медицины (PhD), однако это требует дополнительных лет обучения в соответствии с инструкциями для конкретного медицинского учреждения.

Последипломные программы по пародонтологии имеются в нескольких университетах США и обычно включают 36 мес обучения и сходный набор знаний и навыков. В Кентуккийском университете имеется также годичная программа Fellowship Program in Periodontology and Implantology, по окончании которой выдается сертификат.

Во время обучения по данной годичной программе учащиеся фактически лечат пациентов под наблюдением преподавателей. Те, кто обучался по данной программе очень хорошо, рассматриваются в качестве кандидатов на поступление на программу специализации по пародонтологии. Программа трехлетней специализации состоит из семинаров, лекций и узконаправленных обсуждений. Обычно это занимает 6–10 ч в неделю и обеспечивает обучающегося доказательной базой по пародонтологии, имплантологии и связанными с ними фундаментальными биомедицинскими науками. Клиническая часть обучения (включающая наблюдение и помощь в диагностике и лечении) состоит из разного количества часов в неделю (обычно приблизительно 20 ч), включает обсуждения и другие виды занятий, которые могут потребовать 6–8 ч подготовки дома или в библиотеке. Поэтому обучающийся по данной программе должен рассчитывать приблизительно на 850–900 ч теоретической и еще 960 ч клинической подготовки. Обучающийся также может участвовать в научно-исследовательской работе и написать статью по какой-либо теме в русле пародонтологии или имплантологии.

Цели постдипломного образования по пародонтологии в США:

В России преподавание пародонтологии на этапе высшего образования проводится в рамках учебных программ терапевтической и хирургической стоматологии, в меньшей мере — ортопедической стоматологии.

Последипломное обучение по пародонтологии в РФ осуществляют:

Кафедра терапевтической стоматологии и пародонтологии Российского университета медицины осуществляет обучение по дисциплине «Пародонтология» в рамках программ дополнительного профессионального образования.

В программу входят образовательные элементы по хирургической стоматологии, что выходит за рамки специальности 040400.03 «Стоматология терапевтическая». Из этого следует, что врачу-стоматологу, оказывающему квалифицированную пародонтологическую помощь, необходима подготовка по специальностям «стоматология терапевтическая» и «стоматология хирургическая». Отсутствие в номенклатуре медицинских работников специальности «пародонтология» создает некоторые трудности при подготовке узких специалистов, но наличие утвержденных в соответствии с законодательством клинических рекомендаций позволяет оказывать квалифицированную медицинскую помощь при заболеваниях пародонта силами специалистов действующей номенклатуры.

При этом уровень компетентности современного выпускника специальности 31.05.03 «Стоматология» требует достаточного объема знаний и умений для оказания стоматологической помощи на базовом этапе пациентам с болезнями пародонта. Более глубокие знания и умения врач-стоматолог может приобретать на протяжении всей профессиональной деятельности в системе непрерывного медицинского образования.

Список литературы

В.Д. Вагнер, Л.Е. Смирнова, З.Э. Ревазова

Законодательное и нормативное правовое обеспечение оказания пародонтологической помощи

Основополагающим законодательным актом для осуществления медицинской деятельности в РФ является Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в котором определено, что с 01.01.2013 вся медицинская помощь должна оказываться в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, а также на основе клинических рекомендаций с учетом стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации. Предусмотрен поэтапный переход медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, но не позднее 01.01.2025, в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.

Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях утвержден одноименным приказом Минздрава России от 31.07.2020 № 786н, который среди многих задач регулирует вопросы организации первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях. В нем установлены рекомендуемые штатные нормативы медицинского и другого персонала, а также Стандарты оснащения стоматологических медицинских организаций. Этим же законом (ст. 76) установлено, что медицинские профессиональные некоммерческие организации разрабатывают, в том числе с учетом результатов клинической апробации, и утверждают Клинические рекомендации по вопросам оказания медицинской помощи. Совет Стоматологической ассоциации России решением от 30.09.2014 утвердил клинические рекомендации (протоколы лечения), связанные с оказанием пародонтологической помощи.

В настоящее время в различных стоматологических медицинских организациях функционируют пародонтологические отделения, но специальность «пародонтология» и должность «врач — стоматолог-пародонтолог» в нормативных документах отсутствуют.

Пародонтологическую помощь, связанную с терапевтическими вмешательствами, оказывают врачи — стоматологи- терапевты, с хирургическими — врачи — стоматологи-хирурги. Врачи-стоматологи, согласно приказу Министерства труда и социальной защиты России от 10.05.2016 № 227н «Об утверждении профессионального стандарта “Врач- стоматолог”», проводят лечение болезней твердых тканей зубов, пульпы и периапикальных тканей, пародонта, слизистой оболочки рта.

Квалификационные требования к лицам, осуществляющим медицинскую деятельность, утверждены приказом Минздрава России от 02.05.2023 № 206н «Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием».

У медицинских организаций, в которых оказывается пародонтологическая помощь, должны быть лицензии на оказание услуг по специальностям «стоматология терапевтическая» и «стоматология хирургическая» согласно постановлению Правительства РФ от 01.06.2021 № 852 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра “Сколково”) и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации».

Согласно приказу Минздрава России от 19.12.2016 № 973н «Об утверждении типовых отраслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-кардиолога, врача-эндокринолога, врача стоматолога-терапевта» установлены нормы времени на одно посещение пациентом врача — стоматолога- терапевта — 44 мин в связи с заболеванием, необходимые для выполнения в амбулаторных условиях трудовых действий по оказанию медицинской помощи, а с профилактической целью — 60–70% нормы времени на одно посещение. Затраты времени на оформление медицинской документации с учетом рациональной организации труда, оснащения рабочих мест компьютерной и организационной техникой должны составлять не более 35% нормы времени на посещение пациента в связи с заболеванием и с профилактической целью.

С ноября 2021 г. действует Порядок ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента, согласно одноименному приказу Минздрава России от 12.06.2021 № 1050н.

Ведение медицинской документации (полнота, своевременность, аккуратность, грамотность и др.) является одним из важных критериев оценки качества медицинской помощи, которые сформированы по условиям оказания медицинской помощи, по группам заболеваний (состояний) в целях оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата согласно приказу Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

Санитарно-гигиенические требования к организации стоматологической помощи в пародонтологических отделениях

Работа врача-стоматолога любой специальности в пародонтологическом отделении (кабинете) должна осуществляться при обязательном участии среднего медицинского персонала, в должностные обязанности которого входит подготовка пациентов к различным исследованиям, процедурам, операциям, обеспечение выполнения врачебных назначений, обработка рабочих мест, дезинфекция, в случае отсутствия централизованной стерилизационной, предстерилизационная очистка, осуществление стерилизации медицинских инструментов, перевязочных средств и предметов ухода за больными, а также руководство деятельностью младшего медицинского персонала (постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 24.12.2020 № 44 «Об утверждении санитарных правил СП 2.1.3678-20 “Санитарно-эпидемиологические требования к эксплуатации помещений, зданий, сооружений, оборудования и транспорта, а также условиям деятельности хозяйствующих субъектов, осуществляющих продажу товаров, выполнение работ или оказание услуг”»; приказ Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел “Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения”»).

Стоматологические медицинские организации могут размещаться в отдельно стоящих зданиях, а также в приспособленных и встроенных (встроенно-пристроенных) в здания жилого и общественного назначения помещениях при условии соблюдения требований санитарных правил и нормативов. В жилых зданиях допускается размещать стоматологические кабинеты, стоматологические амбулаторно-поликлинические организации, в том числе имеющие в своем составе дневные стационары, но они должны иметь отдельный вход с улицы. Допускается размещение стоматологических медицинских организаций в цокольных этажах жилых зданий. Стоматологические медицинские организации размещаются в помещениях, оборудованных системами хозяйственно-питьевого холодного и горячего водоснабжения и водоотведения (канализации). В подвальных помещениях, имеющих естественное или искусственное освещение, допускается размещение санитарно-бытовых помещений (гардеробные, душевые, складские), вентиляционных камер, компрессорных установок, стерилизационных — автоклавных.

Оказание медицинской помощи беременным проводится в медицинских стоматологических организациях для взрослых или в стоматологических кабинетах женских консультаций.

В стоматологических кабинетах площадь на основную стоматологическую установку должна быть не менее 14 м², на дополнительную установку — 10 м² (на стоматологическое кресло без бормашины — 7 м²), высота потолков в кабинетах — не менее 2,4 м. Оперативные вмешательства, при которых осуществляется медицинская деятельность по специальности «анестезиология и реаниматология», проводятся в условиях операционного блока: предоперационная — 6 м², операционная — 20 м², комната временного пребывания пациента после операции — 4 м². В операционную при необходимости обеспечивается подача медицинских газов.

Работа кабинета хирургической стоматологии организуется с учетом разделения потоков «чистых» (плановых) и «гнойных» вмешательств. Плановые вмешательства (лоскутные операции и др.) проводятся в специально выделенные дни с предварительным и последующим проведением генеральной уборки. Необходимо обеспечить у пациентов выявление, а также санацию очагов имеющейся у них хронической инфекции.

Для внутренней отделки помещений применяются материалы в соответствии с их функциональным назначением. Стены стоматологических кабинетов, углы и места соединения стен, потолка и пола должны быть гладкими, без щелей. Для отделки стен в кабинетах применяются отделочные материалы, разрешенные для использования в помещениях с влажным, асептическим режимом, устойчивые к дезинфектантам. При этом стены операционной, кабинетов хирургической стоматологии и стерилизационной отделываются на всю высоту глазурованной плиткой или другими разрешенными для этих целей материалами. Потолки стоматологических кабинетов, операционных, предоперационных, стерилизационных окрашиваются водоэмульсионными или другими красками. Возможно использование подвесных потолков, если это не влияет на нормативную высоту помещения. Подвесные потолки должны быть выполнены из плит (панелей), имеющих гладкую неперфорированную поверхность, устойчивую к действию моющих веществ и дезинфектантов.

Полы в стоматологических кабинетах должны иметь гладкое покрытие из материалов, разрешенных для этих целей. Цвет поверхностей стен и пола должен быть нейтральных светлых тонов, не мешающих правильному цветоразличению оттенков окраски слизистых оболочек, кожных покровов, крови, зубов (естественных и искусственных), пломбировочных и зубопротезных материалов.

В кабинетах с односторонним естественным освещением стоматологические кресла устанавливаются в один ряд вдоль светонесущей стены. При наличии нескольких стоматологических кресел в кабинете они разделяются непрозрачными перегородками высотой не ниже 1,5 м.

Отсутствие стерилизационной в стоматологической организации допускается при наличии не более трех кресел. В этом случае размещение стерилизационного оборудования возможно непосредственно в кабинетах.

Стоматологические кабинеты оборудуются раздельными или двухсекционными раковинами для мытья рук и обработки инструментов. При наличии стерилизационной и организации в ней централизованной предстерилизационной обработки инструментария в кабинетах допускается наличие одной раковины.

В операционном блоке раковины устанавливаются в предоперационной. В хирургических кабинетах, стерилизационных, предоперационных устанавливаются локтевые или сенсорные смесители.

Кабинеты оборудуют бактерицидными облучателями или другими устройствами обеззараживания воздуха, разрешенными для этой цели в установленном порядке. При использовании облучателей открытого типа выключатели должны быть выведены за пределы рабочих помещений.

Системы отопления, вентиляции и кондиционирования воздуха должны соответствовать нормам проектирования и строительства жилых и общественных зданий и обеспечивать оптимальные параметры микроклимата и воздушной среды, в том числе по микробиологическим показателям.

Поверхность нагревательных приборов должна быть гладкой, допускающей легкую очистку и исключающей скопление микроорганизмов и пыли.

На постоянных рабочих местах, где медицинский персонал находится свыше 50% рабочего времени или более 2 ч непрерывной работы, должны обеспечиваться параметры микроклимата: температура в холодный сезон — 18–23 °С, в теплый сезон — 21–25 °С, относительная влажность — 60–40%, скорость движения воздуха — 0,2 м/с.

Проектирование и эксплуатация вентиляционных систем должны исключать перетекание воздушных масс из «грязных» зон в «чистые».

Содержание лекарственных средств и вредных веществ в воздухе стоматологических медицинских организаций не должны превышать предельно допустимые концентрации.

Для обеспечения нормативных параметров микроклимата в производственных помещениях допускается устройство кондиционирования воздуха, в том числе с применением сплит-систем, предназначенных для использования в медицинских организациях. Замену фильтров тонкой очистки необходимо проводить не менее 1 раза в 6 мес, если иное не предусмотрено производителем.

В стоматологических организациях общей площадью не более 500 м² в помещениях класса чистоты Б и В [кроме операционных, рентгенокабинетов, кабинетов компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии] допускается неорганизованный воздухообмен за счет проветривания помещений через открывающиеся фрамуги или естественная вытяжная вентиляция.

Система вентиляции от производственных помещений медицинских организаций, размещенных в жилых зданиях, должна быть отдельной от жилого дома. Автономные системы вентиляции должны предусматриваться для следующих помещений: операционных с предоперационными, стерилизационных, рентгенкабинетов (отдельных), санузлов.

В стоматологических кабинетах, не имеющих автономных вентиляционных каналов, допускается удаление отработанного воздуха от общеобменных систем вытяжной вентиляции на наружную стену здания через устройства, обеспечивающие очистку воздуха от вредных химических веществ и запахов (фотокаталитические фильтры или другие устройства).

В кабинетах, оснащенных рентгенологическим оборудованием (включая радиовизиографы), требования к вентиляции и кратности воздухообмена выполняются по технологическому разделу проектной документации, согласованной в установленном порядке.

В помещениях, к которым предъявляются требования асептических условий, предусматривается скрытая прокладка воздуховодов, трубопроводов, арматуры. Вне зависимости от наличия систем принудительной вентиляции во всех кабинетах и помещениях, за исключением операционных, должно быть предусмотрено наличие легко открывающихся фрамуг. Обслуживание систем вентиляции и кондиционирования воздуха и профилактический ремонт проводятся ответственным лицом или по договору со специализированной организацией.

Все стоматологические кабинеты должны иметь естественное освещение. Во вновь создаваемых стоматологических медицинских организациях окна стоматологических кабинетов по возможности следует ориентировать на северные направления во избежание значительных перепадов яркости на рабочих местах за счет попадания прямых солнечных лучей, а также перегрева помещений в летнее время, особенно в южных районах. Если такой возможности нет, то прибегают к использованию солнцезащитных приспособлений (козырьки, солнцезащитные пленки, жалюзи).

В операционных и хирургических кабинетах солнцезащитные средства типа жалюзи размещаются между оконными рамами.

Все помещения должны иметь общее искусственное освещение. Светильники общего освещения должны размещаться с таким расчетом, чтобы не попадать в поле зрения работающего врача. Для общего люминесцентного освещения во всех стоматологических кабинетах рекомендуются лампы со спектром излучения, не искажающим цветопередачу. Рекомендуются следующие уровни освещенности рабочих поверхностей (при общем освещении): в кабинетах врачей-стоматологов, смотровых, операционной, перевязочной — 500 лк, предоперационной — 300 лк, стерилизационной, автоклавной — 200 лк. Показатель дискомфорта М для этих помещений равен 40.

Стоматологические кабинеты, кроме общего, должны иметь и местное освещение в виде стоматологических светильников на стоматологических установках; специальных (желательно бестеневых) рефлекторов для каждого рабочего места врача — стоматолога-хирурга; бестеневых рефлекторов в операционных. Уровень освещенности от местных источников не должен превышать уровень общего освещения более чем в 10 раз. Светильники местного и общего освещения должны иметь соответствующую защитную арматуру, предусматривающую их влажную очистку и предохраняющую органы зрения персонала от слепящего действия ламп.

При проведении рентгенологических обследований должны быть обеспечены учет и регистрация доз облучения пациентов и персонала, которые отражаются в радиационно-гигиеническом паспорте организации и в формах государственной ежегодной статистической отчетности.

В стоматологическом кабинете может размещаться рентгеновский аппарат для прицельных снимков с цифровым приемником изображения, не требующим фотолабораторной обработки, и с рабочей нагрузкой до 40 мА×мин в неделю. Размещение ортопантомографа в стоматологическом кабинете не разрешается. Рентгеновский аппарат в стоматологическом кабинете предназначен только для обслуживания пациентов данного кабинета.

Дополнительные площади для размещения рентгеновского аппарата в стоматологическом кабинете, соответствующем санитарным нормативам, не требуются. Защита персонала может осуществляться расстоянием, временем, экранами (установка защитной ширмы), применением средств индивидуальной защиты (защитные фартуки, очки и др.). Если при проведении рентгенологических обследований в стоматологическом кабинете могут находиться не участвующие в них пациенты, в местах их нахождения мощность дозы рентгеновского излучения, приведенная к стандартной рабочей нагрузке рентгеновского аппарата, не должна превышать 1 мкЗв/ч. Для выполнения этого условия при необходимости могут использоваться стационарные или передвижные средства радиационной защиты.

Все стоматологические кабинеты должны быть обеспечены изделиями медицинской техники и медицинского назначения в количестве, достаточном для бесперебойной работы с учетом времени, необходимого для их обработки между манипуляциями у пациентов. Стерильные изделия выкладывают на стоматологический столик врача (на стерильный лоток или стерильную салфетку) непосредственно перед манипуляциями у конкретного пациента. Под рабочей поверхностью стола (на полке, в ящике) допускается размещать приборы и аппараты для проведения различных стоматологических манипуляций, оттискные массы, пломбировочные материалы. Нагрудные салфетки после каждого пациента подлежат смене. Одноразовые салфетки утилизируются, многоразовые сдаются в стирку.

Для ополаскивания рта водой используют одноразовые или многоразовые стаканы индивидуально для каждого пациента.

В целях профилактики распространения инфекций обеззараживанию подлежат руки медицинских работников (гигиеническая обработка рук, обработка рук хирургов) и кожные покровы пациентов (обработка операционного и инъекционного полей, санитарная обработка кожных покровов).

Гигиеническую обработку рук следует проводить:

Гигиеническая обработка рук проводится двумя способами:

Для мытья рук применяют жидкое мыло с помощью дозатора (диспенсера). Вытирают руки индивидуальным полотенцем (салфеткой), предпочтительно одноразовым. При использовании дозатора новую порцию антисептика (или мыла) наливают в дозатор после его дезинфекции, промывания водой и высушивания. Предпочтение следует отдавать локтевым дозаторам и дозаторам на фотоэлементах.

Гигиеническую обработку рук спиртосодержащим или другим разрешенным к применению антисептиком (без их предварительного мытья) проводят путем втирания его в кожу кистей рук.

Перчатки необходимо надевать во всех случаях, когда возможен контакт с кровью или другими биологическими субстратами, потенциально или явно контаминированными микроорганизмами, слизистыми оболочками, поврежденной кожей. Не допускается использование одной и той же пары перчаток при контакте (для ухода) с двумя пациентами и более, при переходе от одного пациента к другому или от контаминированного микроорганизмами участка тела к чистому. После снятия перчаток проводят гигиеническую обработку рук.

При загрязнении перчаток выделениями, кровью и т.п. во избежание загрязнения рук в процессе их снятия следует тампоном (салфеткой), смоченным раствором дезинфицирующего средства (или антисептика), убрать видимые загрязнения. Снять перчатки, погрузить их в раствор средства, затем утилизировать. Руки обработать антисептиком.

Обработку рук проводят все участвующие в проведении оперативных вмешательств. Она проводится в два этапа: I этап — мытье рук мылом и водой в течение 2 мин, а затем высушивание стерильным полотенцем (салфеткой); II этап — обработка антисептиком кистей рук, запястий и предплечий.

Количество антисептика, необходимое для обработки, кратность обработки и ее продолжительность определяются рекомендациями, изложенными в методических указаниях/инструкциях по применению конкретного средства.

Непременным условием эффективного обеззараживания рук является поддержание их во влажном состоянии в течение рекомендуемого времени обработки. Стерильные перчатки надевают сразу после полного высыхания антисептика на коже рук.

Для достижения эффективного обеззараживания рук необходимо соблюдать следующие условия: коротко подстриженные ногти, отсутствие искусственных ногтей, отсутствие на руках украшений. Для высушивания рук используют полотенца или салфетки однократного применения, при обработке рук хирургов — только стерильные.

Обработку операционного поля пациента перед хирургическим вмешательством и другими манипуляциями, связанными с нарушением целостности кожных покровов, предпочтительно проводить антисептиком, содержащим краситель.

Обработка инъекционного поля предусматривает обеззараживание кожи с помощью спиртосодержащего антисептика в месте инъекций (подкожных, внутримышечных, внутривенных) и взятия крови. Обработка рта предусматривает его полоскание растворами антисептиков.

Влажную уборку помещений проводят не менее 2 раз в день (между сменами и после окончания работы) с использованием моющих и дезинфицирующих средств (по режимам дезинфекции при бактериальных инфекциях) способами орошения и/или протирания. Мытье оконных стекол должно проводиться не реже 1 раза в месяц изнутри и не реже 1 раза в 3 мес снаружи (весной, летом и осенью).

Дезинфекцию поверхностей предметов, находящихся в зоне лечения (столик для инструментов, кнопки управления, клавиатура, воздушный пистолет, светильник, плевательница, подголовник и подлокотники стоматологического кресла), проводят после каждого пациента. Для этих целей используют дезинфицирующие средства, разрешенные к применению в присутствии пациентов, обладающие широким спектром антимикробного (вирулицидное, бактерицидное, фунгицидное — с активностью в отношении грибов рода Candida) действия. Выбор режимов дезинфекции проводят по наиболее устойчивым микроорганизмам — между вирусами или грибами рода Candida (в туберкулезных медицинских организациях — по микобактериям туберкулеза).

Один раз в неделю в операционном блоке, хирургическом кабинете, стерилизационной (автоклавной) проводят генеральную уборку помещений. В остальных подразделениях генеральную уборку проводят один раз в месяц, используя дезинфицирующие средства по режимам, эффективным в отношении вегетативных форм бактерий.

Изделия медицинской техники и медицинского назначения после применения подлежат дезинфекции независимо от дальнейшего их использования (изделия однократного и многократного применения). Дезинфекцию можно проводить физическими и химическими методами. Выбор метода зависит от особенностей изделия и его назначения.

При проведении дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации растворами химических средств изделия медицинского назначения погружают в рабочий раствор средства (далее — раствор) с заполнением каналов и полостей. Разъемные изделия погружают в разобранном виде, инструменты с замковыми частями замачивают раскрытыми, сделав этими инструментами в растворе несколько рабочих движений. Объем емкости для проведения обработки и объем раствора средства в ней должны быть достаточными для обеспечения полного погружения изделий медицинского назначения в раствор; толщина слоя раствора над изделиями должна быть не менее 1 см.

Дезинфекцию способом протирания допускается применять для медицинской техники и медицинских изделий, которые не соприкасаются непосредственно с пациентом или конструкционные особенности которых не позволяют применять способ погружения (наконечники, переходники от турбинного шланга к наконечникам и т.д.). Для этих целей не рекомендуется использовать альдегидсодержащие средства. Обработку наконечников после каждого пациента допускается проводить следующим образом: канал наконечника промывают водой, прочищая с помощью специальных приспособлений (мандрены и т.п.), и продувают воздухом; наконечник снимают и тщательно протирают его поверхность (однократно или двукратно — до удаления видимых загрязнений) тканевыми салфетками, смоченными питьевой водой, после чего обрабатывают одним из разрешенных к применению для этой цели дезинфицирующих средств (с учетом рекомендаций фирмы — производителя наконечника), а затем в паровом стерилизаторе.

После дезинфекции медицинские изделия многократного применения должны быть отмыты от остатков дезинфицирующего средства в соответствии с рекомендациями, изложенными в инструкции по применению конкретного средства.

Дезинфекцию стоматологических оттисков, заготовок зубных протезов проводят после применения у пациентов перед направлением в зуботехническую лабораторию и после их получения из зуботехнической лаборатории непосредственно перед применением. Выбор дезинфицирующего средства обусловлен видом оттискного материала. После дезинфекции изделия промывают питьевой водой для удаления остатков дезинфицирующего средства.

Контроль качества дезинфекции осуществляют методом смывов. Взятие смывов проводят с поверхностей изделий медицинского назначения до проведения дезинфекции и после нее стерильными марлевыми салфетками размером 5×5 см, простерилизованными в бумажных пакетах или чашках Петри. Контролю подлежит 1% одновременно обработанных изделий одного наименования (но не менее трех единиц). О качестве дезинфекции судят по отсутствию на медицинских изделиях после ее проведения золотистого стафилококка, синегнойной палочки и бактерий группы кишечной палочки.

У изделий, имеющих функциональные каналы, рабочий конец изделия опускают в пробирку со стерильной питьевой водой или нейтрализатором и с помощью стерильного шприца или пипетки 1–2 раза промывают канал этим раствором.

Обеззараживание стоматологических отсасывающих систем проводят после окончания работы, для чего через систему прокачивают раствор дезинфицирующего средства, рекомендованного для этих целей; заполненную раствором систему оставляют на время, указанное в инструкции по применению средства. После окончания дезинфекционной выдержки раствор из системы сливают и промывают ее проточной водой.

Полировочные насадки, карборундовые камни, предметные стекла подлежат дезинфекции, очистке и стерилизации.

При наличии в стоматологической медицинской организации более трех стоматологических кресел предстерилизационную очистку и стерилизацию проводят в специально выделенных помещениях — стерилизационных (автоклавных), с выделением «чистых» и «грязных» зон и соблюдением поточности. В остальных случаях предстерилизационную очистку и стерилизацию изделий медицинского назначения допускается проводить в кабинетах, для чего в них должно быть установлено необходимое оборудование.

Предстерилизационную очистку изделий осуществляют после дезинфекции или при совмещении с дезинфекцией в одном процессе (в зависимости от применяемого средства): ручным или механизированным (в соответствии с инструкцией по эксплуатации, прилагаемой к конкретному оборудованию) способом.

Качество предстерилизационной очистки изделий оценивают путем постановки азопирамовой или амидопириновой пробы на наличие остаточных количеств крови, а фенолфталеиновой пробы — на наличие остаточных количеств щелочных компонентов моющих средств [только в случаях применения средств, рабочие растворы которых имеют водородный показатель (pH) более 8,5] в соответствии с действующими методическими документами и инструкциями по применению конкретных средств. Контроль качества предстерилизационной очистки проводят ежедневно.

Контролю подлежат: в стерилизационной — 1% каждого наименования изделий, обработанных за смену; при децентрализованной обработке — 1% одновременно обработанных изделий каждого наименования, но не менее трех единиц. Результаты контроля регистрируют в журнале.

Стерилизации подвергают все инструменты и изделия, контактирующие с раневой поверхностью, кровью или инъекционными препаратами, а также отдельные виды медицинских инструментов, которые в процессе эксплуатации соприкасаются со слизистой оболочкой и могут вызвать ее повреждения.

Стерилизацию медицинских изделий осуществляют физическими (паровой, воздушный, инфракрасный, применение среды нагретых стеклянных шариков) или химическими (применение растворов химических средств, газовый, плазменный) методами согласно действующим документам, используя для этого соответствующие стерилизующие агенты и типы оборудования, разрешенные к применению в установленном порядке. Выбор адекватного метода стерилизации зависит от особенностей стерилизуемых изделий. Стерилизацию осуществляют по режимам, указанным в инструкции по применению конкретного средства и руководстве по эксплуатации стерилизатора конкретной модели.

При стерилизации воздушным методом запрещается использование оборудования, относящегося к лабораторному (шкафы типа ШСС).

В гласперленовых стерилизаторах допускается стерилизовать боры различного вида и другие мелкие инструменты при полном погружении их в среду нагретых стеклянных шариков. Не рекомендуется использовать данный метод для стерилизации более крупных стоматологических инструментов с целью стерилизации их рабочих частей.

Инфракрасным методом стерилизуют изделия из металлов: стоматологические щипцы, стоматологические микрохирургические инструменты, боры твердосплавные, головки и диски алмазные, дрильборы, каналонаполнители и др.

Химический метод стерилизации с использованием растворов химических средств допускается применять для стерилизации только тех изделий, в конструкции которых использованы термолабильные материалы, не позволяющие использовать другие методы стерилизации.

Хранение изделий, простерилизованных в упакованном виде, осуществляют в шкафах, рабочих столах. Сроки хранения указываются на упаковке и определяются видом упаковочного материала и инструкцией по его применению.

Все изделия, простерилизованные в неупакованном виде, целесообразно сразу использовать по назначению.

Запрещается перенос их из кабинета в кабинет. При необходимости инструменты, простерилизованные в неупакованном виде одним из термических методов, допускается хранить в бактерицидных (оснащенных ультрафиолетовыми лампами) камерах в течение срока, указанного в руководстве по эксплуатации оборудования, а в случае отсутствия таких камер — на стерильном столе не более 6 ч. Медицинские изделия, простерилизованные в стерилизационных коробках, допускается использовать в течение не более чем 6 ч после их вскрытия.

Бактерицидные камеры, оснащенные ультрафиолетовыми лампами, допускается применять только с целью хранения инструментов для снижения риска их вторичной контаминации микроорганизмами в соответствии с инструкцией по эксплуатации. Запрещается применять такое оборудование с целью дезинфекции или стерилизации инструментов.

Все манипуляции по накрытию стерильного стола проводят в стерильном халате, маске и перчатках, с использованием стерильных простыней. Обязательно делают отметку о дате и времени накрытия стерильного стола. Стерильный стол накрывают на 6 ч. Не использованные в течение этого срока материалы и инструменты со стерильного стола направляют на повторную стерилизацию без дезинфекции и предстерилизационной очистки. Учет стерилизации медицинских изделий ведут в журнале.

Контроль стерилизации включает контроль работы стерилизаторов, проверку значений параметров режимов стерилизации и оценку ее эффективности.

Контроль работы стерилизаторов проводят в соответствии с действующими документами: физическим (с использованием контрольно-измерительных приборов), химическим (с использованием химических индикаторов) и бактериологическим (с использованием биологических индикаторов) методами. Параметры режимов стерилизации контролируют физическим и химическим методами.

Эффективность стерилизации оценивают на основании результатов бактериологических исследований при контроле стерильности изделий медицинского назначения.

Стерилизаторы подлежат бактериологическому контролю после их установки (ремонта), а также в ходе эксплуатации не реже 2 раз в год в порядке производственного контроля.

Техническое обслуживание, гарантийный и текущий ремонт стерилизаторов осуществляют специалисты сервисных служб.

Контроль качества дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации медицинских изделий проводят ответственные лица в рамках производственного контроля, а также органы, уполномоченные осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

Список литературы

В.В. Алямовский, О.И. Адмакин

Эпидемиология заболеваний пародонта в мире

Заболевания пародонта являются одной из наиболее распространенных стоматологических патологий во всем мире. По данным ВОЗ, тяжелые формы пародонтита поражают до 20 % взрослого населения, а различные степени ВЗП выявляются более чем у половины взрослого населения [1].

Зарубежные исследования (Loe H., Lindhe J., Nascimento G.G., Zhang X., Kassebaum N.J., 1993–2024) показывают, что хронический пародонтит сохраняет высокую распространенность в Европе, Северной Америке и Азии. В странах с низким и средним уровнем дохода распространенность выше из-за ограниченной доступности профилактических и лечебных программ. В развитых странах тяжелые формы встречаются реже благодаря ранней диагностике и программам профилактики, но общая заболеваемость остается значительной [2–4].

Различия в распространенности заболеваний связаны не только с экономическим уровнем страны, но и с возрастной, гендерной структурами населения. По данным G.G. Nascimento и соавт. (2024), среди взрослых мужчин пародонтит встречается чаще, чем среди женщин, что связывают с поведенческими факторами, включая курение и низкую приверженность гигиене полости рта. Также выявлено, что население старше 40 лет подвержено более тяжелым формам заболевания.

Эпидемиология заболеваний пародонта в России

В России распространенность заболеваний пародонта остается стабильно высокой. Исследования Э.М. Кузьминой, Л.С. Персина, О.И. Адмакина, А.В. Лепилина, А.Ю. Садриевой, И.М. Макеевой, Л.П. Кисельниковой, М.В. Федотовой, Л.А. Дмитриевой, С.Е. Жолудева, И.М. Рабиновича (2015–2024) показывают, что у подростков и молодежи ВЗП выявляются в 60–70% случаев, а среди взрослых — до 80–85% [5–15].

О.И. Адмакин, И.М. Макеева, Л.П. Кисельникова (2018–2020) показали, что уже к 12–15 годам более половины детей имеют признаки гингивита. Л.С. Персин, М.В. Федотова, Л.А. Дмитриева (2017–2019) отметили, что хронический пародонтит встречается у 25–30% взрослых старше 40 лет в городских популяциях, а в сельских районах — почти вдвое чаще [6–8].

Исследованиями А.Ю. Садриевой, С.Е. Жолудева, И.М. Рабиновича (2022–2024) установлено, что тяжесть заболевания и удаление зубов увеличиваются с возрастом и зависят от социально-экономических факторов, доступности стоматологической помощи и локальных поведенческих особенностей [9–11].

Э.М. Кузьмина, А.В. Лепилин, И.М. Макеева отмечают, что распространенность заболеваний пародонта имеет региональные различия: в Центральной России и крупных городах уровень пародонтита выше, чем в северных регионах и малых населенных пунктах, что связано с доступностью медицинской помощи и уровнем информированности населения [5, 12, 13].

Факторы риска и социально-демографические особенности

Факторы риска заболеваний пародонта включают местные, системные и социально-демографические аспекты.

Данные зарубежных авторов (Loe H., Lindhe J., 1993–2003) подтверждают, что все эти факторы универсальны и влияют на распространенность и тяжесть пародонтита в разных странах [2, 3].

Динамика распространенности за 20–30 лет

Сравнительный анализ данных последних трех десятилетий показывает:

Сравнение с зарубежными странами

Сравнение с данными США, Европы и Азии показывает, что в России уровень распространенности пародонтита у подростков и молодых людей выше, чем в развитых странах (Loe H., Lindhe J., Nascimento G.G., 1993–2024) [2–4]. Основные различия объясняются:

При этом российские данные согласуются с мировыми в отношении влияния возраста, курения, диабета и гигиены полости рта.

Методологические особенности исследований

Российские исследователи используют различные методы:

Все исследования подтверждают необходимость стандартизации методов диагностики, использования единой классификации заболеваний пародонта и вовлечения разных регионов.

Выводы по обзору литературы

Список литературы (ГОСТ)

А.И. Грудянов, Л.А. Дмитриева, З.Э. Ревазова

Пародонт — это комплекс тканей, которые окружают зуб и обеспечивают его фиксацию в челюсти и функционирование.

В состав пародонта входят:

Все это в совокупности и составляет пародонтальный комплекс, в составе которого перечисленные ткани объединены не только функционально, но и генетически (за исключением десны) и имеют общие источники кровоснабжения и иннервации. Как считает ряд авторов, вполне обоснованно включать в данный комплекс и сам зуб, поскольку в противном случае нелогично говорить отдельно о тканях, которые предназначены для закрепления зуба.

В пародонте встречаются все основные виды патологических процессов: воспалительные, дистрофические и пролиферативные, каждый из которых имеет свою клиническую картину, известные как гингивит, пародонтит, пародонтоз, пародонтомы.

Десна — это единственная из всех перечисленных структур, которая видна при осмотре, и на основании ее состояния специалисты выносят первичное суждение о состоянии пародонта.

Цвет десны обусловлен уровнем кровоснабжения, наличием пигментсодержащих клеток, толщиной десны, степенью ороговения эпителия. Обычно десна имеет светло-розовый цвет, хотя ее цвет зависит от цвета кожи пациентов, то есть у темнокожих на фоне более интенсивно окрашенной слизистой оболочки на деснах наблюдаются зоны пигментации от коричневого до черного цвета. Десна является своеобразным футляром, который закрывает все нижележащие ткани, и она — единственная структура, которая видна при осмотре.

Десна переходит в слизистую оболочку твердого нёба на верхней челюсти и в слизистую дна полости рта — на нижней.

Выделяют две зоны десны: свободную (краевую) десну, прилежащую к шейкам зубов, и прикрепленную десну (альвеолярную), покрывающую альвеолярный отросток. Краевая десна окружает шейки зубов и является наружной стенкой десневых бороздок, от глубины которых напрямую зависит ее высота. Десневой сосочек тоже входит в структуру краевой десны. Он формируется вследствие соединения соединительнотканных тяжей (или волокон) с язычной и губной сторон, покрыт толстым слоем слизистой оболочки. Форма десневых сосочков зависит от групп зубов, они имеют вид острых треугольников у фронтальных зубов и более широкую и плоскую вершину — в области жевательной группы зубов. Традиционно десневому сосочку практически не уделяли внимания, и если эту структуру упоминали, то только в связи с ее атрофией и возникающими вследствие этого косметическими дефектами в виде «черных треугольников». Как правило, хирургические вмешательства по восстановлению десневых сосочков были и остаются редкостью в силу их сложности и неустойчивой предсказуемости эффекта. Повышенный уровень требований пациентов косметического характера обусловил фактическое становление этого раздела в хирургии пародонта и, соответственно, более детальное изучение структуры десневых сосочков. Что касается размера полоски краевой десны, то ее высота существенно различается в области разных групп зубов: от 0,5 мм во фронтальном участке до 3,5 мм в области моляров. Сама бороздка имеет форму щели. Внутренняя стенка бороздки со стороны десны выстлана сулькулярным эпителием. На дне борозды этот слой эпителия переходит в многослойный плоский соединительный эпителий, который прочно прикрепляется к поверхности зуба. Характер этой плотной связи до сих пор остается предметом дискуссий: либо это происходит при помощи молекул десневой жидкости, которые отличаются свойством сильной прилипаемости, либо же это соединение обеспечивается гемодесмосомами между эпителием и твердой поверхностью эмали зуба, которая покрыта кристаллами гидроксиапатита. Внутри десневой бороздки в разном количестве содержится десневая жидкость.

Десневая жидкость представляет собой транссудат, соответствующий по составу сыворотке крови. Поэтому в ней присутствуют альбумины, глобулины и ферменты. При этом активность некоторых ферментов (например, катепсина В и фосфатазы) в десневой жидкости даже выше, чем в сыворотке крови. Десневая жидкость содержит и антитела IgG (иммуноглобулин G), IgA, IgM, а также более 20 сывороточных белков всех 9 компонентов системы комплемента, играющих важную роль в развитии и ходе реакций воспаления, прежде всего в фагоцитозе, хемотаксисе и высвобождении сосудисто-активных веществ. В десневой жидкости обнаружены антимикробные факторы (лизоцим, лактоферрин) и сывороточные белки (альбумины и глобулины). Кислотность (pH) десневой жидкости составляет 6,3– 7,9 и зависит от содержания в ней азота и мочевины. Среди клеточных элементов десневой жидкости преобладают полиморфно-ядерные лейкоциты, есть немного микроорганизмов и слущенных клеток эпителия. При действии раздражителей (жевательного давления или давления щеткой при чистке зубов, но в основном — бактериальных скоплений) объем десневой жидкости увеличивается, и ее состав изменяется. Поскольку функциональное значение этих процессов состоит в вымывании либо уничтожении повреждающих агентов, то количество и состав десневой жидкости отражают только интенсивность микробной агрессии. Десневая жидкость содержит большое количество ферментов, в числе которых имеется и коллагеназа. По мере нарастания воспалительных реакций внутри бороздок растворение коллагеновых фиксирующих пучков усиливается. Эти невидимые процессы очень демонстративно проявляют себя именно визуально. Данные особенности свидетельствуют о важности барьерной функции десневой жидкости для пародонта. Десневая жидкость имеется в бороздке и в норме, и при патологии. В норме ее количество меньше, но она все равно присутствует.

Сулькулярный и соединительный эпителий, который расположен в нижней части десневой бороздки, не ороговевает, зато его клетки обладают очень высоким регенераторным потенциалом, который в 4 раза, а по данным некоторых авторов — и в 8 раз выше, чем у клеток эпителия десны. Вероятно, все перечисленное отражает высокие защитные возможности сулькулярного эпителия.

Зубодесневое прикрепление представлено коллагеновыми волокнами, которые располагаются ниже эпителиального соединения, и является мощным зубодесневым барьером, который обычно идет от эмалево-цементной границы зуба к десне. Этот тяж имеет высоту 1,6–1,8 мм, а вместе с зубоэпителиальным прикреплением общая высота зубодесневого прикрепления при нормальном состоянии пародонта составляет около 2 мм. Этот размер определяют как высоту зубодесневого прикрепления (рис. 4.1, 4.2).

Следует сказать, что хотя структура зубодесневой бороздки и ее функциональная значимость достаточно изучены, на сегодня практически неясны как причина, так и сам механизм формирования десневых бороздок. Непосредственно после прорезывания зуба этого формирования не существует. Предположительно, десневая бороздка является следствием гибели поверхностных слоев эпителия под действием выделяемых микробными скоплениями токсинов и ферментов. За счет постоянной гибели поверхностных клеток эпителия с течением времени это почти невидимое углубление увеличивается и трансформируется в бороздку разной глубины. Характерно, что ее глубина около разных групп зубов существенно различается. Предположительно, это связано с количеством микробных скоплений около разных групп зубов. Возможно, именно поэтому наибольшая глубина — до 3,5 мм — обнаруживается в области моляров, а наименьшая — от 0,5 мм до 1,5 мм — в области резцов. Подобное заключение сделано на основании изучения структуры пародонта на мышах и мышах-гнатобиотах, у которых микроорганизмы отсутствуют. У обычных мышей формирование десневых борозд оказалось правилом. У гнатобиотов таких бороздок не было. На этом основании исследователи сделали подобное объяснение. При всех недостатках выбора именно мышей в качестве модели в данном эксперименте эту рабочую теорию нельзя отвергнуть, хотя бы потому, что не только лучшего, но даже другого объяснения на данный момент просто не существует. Краевая, или свободная, десна отграничена от прикрепленной десны рядом мелких точечных вдавлений, расположенных по проекции дна десневых бороздок, которые в силу плотного расположения формируют своеобразные фестончатые линии, которые именуются десневыми желобками. Сами точечные вдавления отражают плотные коллагеновые пучки, которые одним концом располагаются в ткани десны, а другим — в надкостнице альвеолярного отростка, таким образом притягивая десну и закрепляя ее на альвеолярной кости. Отсюда данный фрагмент и получил название прикрепленной десны, на детальной характеристике которой мы остановимся позже. В данном фрагменте постараемся представить не столько структурные, сколько патофизиологические и клинические особенности этой самой демаркационной границы между краевой, или свободной, и прикрепленной десной — то есть фестончатой линии, составленной из множества вдавлений, природу которых мы описали выше. Очень хорошо видимая в норме, эта фестончатая граница в процессе изменения клинического состояния десны, а именно при воспалении, имеет характерные этапные изменения.

На начальном этапе воспаления глубина вдавлений, то есть контур фестончатой линии, становится менее заметным вследствие частичного растворения коллагеновых тяжей, проявляющихся именно точечными вдавлениями на слизистой оболочке. По мере удлинения процесса воспаления коллагеновые пучки частично либо почти полностью разрушаются. Вследствие этого деструктивного процесса желобки становятся менее контрастными. Соответственно, и волнообразная «пограничная линия» тоже сначала частично теряет свою контрастность, а затем и полностью исчезает. Важно и другое: в случае, если воспаление на уровне краевой бороздки уменьшается либо прекращается полностью самостоятельно или вследствие лечения, то и коллагеновые пучки в основании бороздки восстанавливаются, соответственно, контурная фестончатая линия тоже. Причем ее выраженность всегда адекватна степени активности воспаления. Таким образом, исчезновение десневых желобков и контурной линии является одним из самых ранних и весьма показательных клинических диагностических признаков наличия и интенсивности воспаления на уровне краевой десны. В конце данного фрагмента следует еще раз вернуться к вопросу, который до настоящего времени часто возникает в дискуссиях, и дать на него конкретный ответ. Десневая бороздка и соответствующий ее дну десневой желобок не являются генетически запрограммированными обязательными структурами. Количество десневой жидкости, точнее, колебания ее количества, может применяться для оценки динамики воспалительного процесса в пародонте, но не в качестве диагностического показателя. Прикрепленная десна покрывает альвеолярные отростки и выполняет целый ряд защитных функций в отношении нижележащих тканей пародонта.

Прикрепленная десна, или альвеолярная зона десны. Эта морфологическая структура изучена и описана наиболее детально в силу ее доступности для исследований. Безусловно, функциональная предназначенность любой структуры в организме определяет и ее морфологические особенности. Сопротивление интенсивным механическим нагрузкам, термическим и различным химическим воздействиям, да и в первую очередь сугубо герметизирующее закрытие всех подлежащих структур пародонта в полной мере определили морфологические особенности прикрепленной десны. Первой такой особенностью данной зоны десны является отсутствие в ней подслизистого слоя, и поэтому десна непосредственно срастается с надкостницей альвеолярных отростков. В отличие от кожи, многослойный плоский эпителий десны не имеет блестящего слоя клеток. В нормальных условиях в эпителии десны наблюдаются ороговение и паракератоз, которые обеспечивают защиту от механических, химических и физических воздействий. Этот эпителий называют ротовым (оральным). Кроме того, различают сулькулярный (бороздковый) и соединительный эпителий (эпителиальное прикрепление) (см. рис. 4.2).

Собственно слизистая оболочка десны представлена рыхлой соединительной тканью непосредственно под эпителием (сосочковый, подэпителиальный слой) и несколько более плотной — в глубоких отделах (сетчатый, надальвеолярный слой). Соединительная ткань собственной оболочки состоит из волокнистых структур, основного вещества и клеточных элементов. В состав межклеточного (основного) вещества входят белки и полисахариды, образующие комплексы (такие как протеогликаны и гликопротеины). Значение несульфатированных (например, гиалуроновой кислоты и хондроитина) и сульфатированных протеогликанов (в частности, гепарина и хондроитин-6- сульфата) для соединительной ткани состоит в том, что они обеспечивают трофическую функцию (транспорт воды, солей, аминокислот, липидов и других веществ), придают ткани соответствующие механические свойства (упругость, прочность) и участвуют в репаративных процессах.

Среди волокнистых структур преобладают коллагеновые волокна, состоящие из коллагеновых белков I и III типа. Общепринято, что основу десны составляют коллагены I типа. Проведенные недавно исследования показали, что коллагеновые структуры в десне далеко не однородно представлены коллагеном I типа. Менее устойчивые белки III типа зачастую составляют значительную долю. Выявленный факт оказался весьма значимым не только в плане углубления научных сведений о данной структуре, но позволил объяснить сугубо клинические особенности предрасположенности к поражению пародонта при идентичных повреждающих потенциалах микробных воздействий и существенные различия в клиническом течении воспаления и в эффективности лечебных воздействий (Грудянов А.И., Фролова О.А., Кузнецова С.А., 2016, 2017, 2018).

Сугубо клиническое значение данного факта позволяет планировать предстоящее лечение и прогнозировать его результаты при обязательном изучении особенностей структуры коллагеновых белков.

В частности, у пациентов с агрессивным течением процесса соотношение между указанными видами белка менялось в пользу коллагенов III типа.

Результаты консервативных вмешательств также сказываются на изменении коллагенов указанных типов. Поэтому данный показатель следует применять как в целях оценки эффективности конкретного метода, так и для определения полноценности проведенного лечения, в частности его достаточности.

Более того, именно на основании соотношения коллагенов следует определять и целесообразность проведения хирургических вмешательств, особенно у пациентов с изначально видимой неполноценной структурой десны.

В прикрепленной десне в меньшем количестве присутствуют ретикулярные, незрелые эластические и незрелые аргирофильные (эластиновые) (коллагеновые) волокна. Основную часть клеточных элементов составляют фибробласты, несколько меньшую — фиброциты, гистиоциты, плазматические и тучные клетки (лаброциты), а также лимфоциты, моноциты и нейтрофилы.

Первостепенная функция фибробластов — образование коллагена и мукопротеидов, содержащих гиалуроновую кислоту и хондроитин-сульфат.

Тучные клетки в процессе дегрануляции выделяют гистамин, гепарин и производные арахидоновой кислоты — простагландины, которые имеют большое значение в регуляции функционирования соединительной ткани в норме и при патологии.

Гистиоциты (макрофаги), единичные плазматические клетки и лимфоциты — своего рода «дежурные клетки», предназначенные для своевременного уничтожения чужеродных или патогенных веществ, проникающих в ткань десны.

В десне хорошо выражена сеть сосудов микроциркуляторного русла: артериолы, капилляры и венулы, есть артериоловенозные анастомозы. Ведущая роль в поддержании нормального обмена в десне принадлежит капиллярам. Среди нервных элементов присутствуют многочисленные чувствительные окончания в виде петель и клубочков, а также инкапсулированные нервные окончания типа осязательных телец Мейснера или колб Краузе.

Периодонт, или периодонтальная связка, представлен главным образом пучками коллагеновых волокон, состоящих из коллагена I типа, которые лежат в периодонтальной щели (между цементом корня и компактной пластинкой альвеолы). Кроме них присутствует незначительное количество тонких ретикулиновых и незрелых эластических — окситалановых волокон, обычно рыхло расположенных около сосудов. Одним концом коллагеновые волокна прикреплены к цементу корня зуба (рис. 4.3), другим — к костной ткани альвеолы.

В области шейки зубов и края альвеолярных отростков эти волокна расположены горизонтально, в средней части корня — косо, а в нижней трети, ближе к верхушкам корней — перпендикулярно. Благодаря этому зуб как бы подвешен внутри альвеолы, и давление на него в разных направлениях не передается непосредственно на альвеолярную кость и не повреждает ее при сохранности периодонтальных структур. Этот момент крайне важен, именно он объясняет физиологическую подвижность зубов и может служить убедительным объяснением того, в чем состоит принципиальное различие в фиксации зубов и имплантатов. Феномен физиологической подвижности зубов (хотя и в минимальных пределах) играет крайне важную роль не только в отношении функциональной адаптации зубов к разным силам, но, что еще важнее, к направлениям (векторам) механических нагрузок на зубы, что и определяет способность зубов к своего рода «выживанию» в условиях крайней переменчивости и разнообразию в процессе функционирования. В связи со сказанным следует раскрыть другой, относительно малоизвестный механизм естественной функциональной адаптации. Как уже упоминалось, в периодонте практически отсутствуют зрелые эластические волокна, способные к растяжению, а имеющиеся незрелые — эластиновые волокна — такими свойствами не обладают. Таким образом, они не могут компенсировать разнообразные механические силы, которые действуют на зуб, то есть адаптацию разных групп зубов при жевании. Сами же коллагеновые волокна, которыми практически и представлен волоконный аппарат периодонта, вообще не способны к растяжению. Поэтому их амортизирующий эффект определяется не непосредственными морфологическими свойствами, а многочисленными спиралевидными изгибами в виде пружин. Это позволяет им при увеличении нагрузки на зуб выпрямляться, а при снижении — снова скручиваться до исходного состояния. Поскольку такие пучки коллагеновых волокон располагаются в боковых отделах периодонтальной щели, то их расположение напоминает гамачную сетку (рис. 4.4), что в итоге и обеспечивает мобильность данной структуры и физиологическую подвижность зуба. Между пучками волокон расположена рыхлая соединительная ткань с межклеточным веществом, кровеносными и лимфатическими сосудами и нервными элементами.

Ширина периодонтальной щели в разных ее участках неодинакова: наибольшая — в пришеечной и верхушечной области корня зуба (0,24 мм и 0,22 мм), наименьшая — в средней части корня (0,10–0,11 мм). Такая форма, подобная песочным часам, определена адаптацией связочных структур к функциональным нагрузкам.

По данным морфологов, коллагеновые волокна представляют собой два фрагмента, один из которых фиксируется к альвеоле, а другой — к цементу корня. Обе части доходят до середины периодонтальной щели, где соединяются с помощью менее зрелых коллагеновых волокон, которые обладают крайне высоким регенераторным потенциалом. Вот именно этот ряд клеток посередине периодонтальной щели представляет собой Зикхеровское сплетение.

Характерно, что оно существует только у людей молодого возраста. После 25 лет это сплетение исчезает, в результате чего восстановление поврежденных периодонтальных соединений резко ухудшается. Этот очень важный факт обязательно следует знать и учитывать при планировании ортодонтического лечения у взрослых пациентов.

В составе клеток периодонта присутствуют цементобласты и остеобласты, обеспечивающие построение цемента и костной ткани. Здесь же обнаруживаются эпителиальные клетки Малассе, которые участвуют в образовании кист и опухолей.

Костная ткань альвеолярного отростка состоит из компактного вещества (система остеонов, костные пластинки), расположенного с оральной и вестибулярной поверхности корней зубов. Между слоями компактного вещества находится губчатое, состоящее из костных трабекул. Костномозговые полости заполнены костным мозгом: красным — в молодом возрасте и желтым жировым — во взрослом. Кроме того, в ткани залегают кровеносные и лимфатические сосуды, а также нервные волокна. Компактное вещество костной ткани альвеолы на всем протяжении корня зуба пронизано системой прободных канальцев, через которые в периодонт проникают кровеносные сосуды и нервы (рис. 4.5, 4.6).

Таким образом, элементы пародонта тесно взаимосвязаны с десной, костной тканью альвеолы и цементом корня посредством соединения коллагеновых волокон периодонта, что обеспечивает многообразие их функций. Нарушение одного из звеньев этого морфофункционального комплекса при патологии ведет к изменениям в нескольких или во всех структурах пародонта.

Фенотипы пародонта

В современной стоматологии большое внимание уделяется методам хирургического лечения косметических дефектов, возникающих вследствие деструкции тканей пародонта. Однако у многих пациентов хронический пародонтит приводит к формированию косметических дефектов, а именно — к различным по протяженности и степени выраженности рецессиям десны. Течение основных заболеваний пародонта — гингивита и пародонтита, выраженность воспаления, степень и скорость деструкции, безусловно, зависят от характера и интенсивности воздействия основных причин заболевания — микробных скоплений или механической нагрузки. Однако существенную роль в реализации повреждающего потенциала указанных факторов и клинических проявлений заболевания играют особенности тканей пародонтального комплекса: костные структуры альвеолярных отростков, связочный аппарат и цемент корней зубов (включая сам зуб) и закрывающая все перечисленные структуры десна.

Кстати, и планирование необходимых лечебных вмешательств, и сама возможность их проведения, и эффект лечения в значительной степени определяются исходным состоянием перечисленных структур — как костных, так и мягкотканных, то есть фенотипа пародонта.

Для этой цели применяют и сугубо клинические, и аппаратурные методики диагностики. Среди аппаратурных — лучевые методы исследования, безусловно, незаменимы в целях оценки костных структур. Однако начинается клинический осмотр с констатации состояния наружной и единственно видимой структуры — десны. В ряде случаев — при гингивите — ее состояние определяет клинический диагноз поражения пародонта в целом.

В настоящее время значение диагностической оценки состояния десны существенно возросло. Это связано с необходимостью устранения поражения десны в виде рецессий не только вследствие пародонтита, но зачастую и в результате проведенного ортодонтического лечения.

Еще 20 лет назад практически весь контингент пациентов, получавших ортодонтическое лечение, составляли дети и подростки. В силу высокой возрастной функциональной лабильности кости и репаративной и регенеративной активности тканей (которая в значительной степени была обусловлена достаточной механической нагрузкой на жевательный аппарат) рецессии десны после проведения лечения были скорее казуистикой. В настоящее время после успешного ортодонтического лечения даже у детей, а тем более у взрослых, количество которых прогрессивно нарастает среди людей, обращающихся за ортодонтическим лечением в силу существенно возросших эстетических запросов к своей внешности, выраженные рецессии, к сожалению, стали достаточно частым осложнением. Одной из основных причин этого является недостаточно корректное планирование предстоящего изменения положения зубов. В частности, перемещение зубов без детального учета состояния и кости, и десны, то есть структур, внутри которых располагаются перемещаемые зубы. Этим и обусловлено в значительной мере внимание к определению клинических параметров десны, в частности ее толщины и высоты, с тем чтобы механические силы ортодонтического перемещения не вызвали ее травматического повреждения.

Сказанное определило необходимость разработки метрических критериев оценки и морфофункциональных параметров костных структур пародонта и его самой главной в косметическом плане части — десны, то есть фенотипа десны.

Следует сказать, что фенотип пародонта не меньшее значение имеет и при планировании хирургических вмешательствах по поводу пародонтита. Тот факт, что специалисты не всегда внимательно относятся к указанной диагностической составляющей, в значительной степени является одной из причин неудач хирургических вмешательств, в том числе и по поводу устранения рецессий десны.

Исторически термин «биотип пародонта» был введен Ochsenbein в 1969 г. и предполагал определенные параметры таких структур, как: высота и ширина коронок зубов, толщина альвеолярной кости и десны, а также величина зоны прикрепленной десны. На основании их размеров Ochsenbein предложил выделять два биотипа пародонта: тонкий и толстый.

В 2018 г. на 9-м Европейском конгрессе пародонтологов в Амстердаме были закончены многолетние дебаты по поводу определения этой структуры и официально было закреплено абсолютно корректное определение «фенотип десны».

В этой связи при последующем изложении материала полагаем обоснованным применять термин «фенотип» при цитировании предшествующих работ, в которых традиционно употреблялся термин «биотип».

Тонкий фенотип пародонта характеризуется определенными параметрами формы зубов и параметров тканей пародонта. Для него характерны: высокие и узкие коронки зубов, малая зона прикрепленной десны (рис. 4.7), множественные дигисценции (щелевидные дефекты альвеолярной кости с обнажением корня) и фенестрации корней [отдельные округлые дефекты кости в виде окна (лат. fenestra)].

Для толстого фенотипа типичны короткие и широкие коронки зубов, большая зона прикрепленной десны (рис. 4.8), массивный маргинальный костный контур. В десне обычно более выражен фиброзный слой.

Тонкий фенотип пародонта встречается у 15% населения, толстый — у 85%. Дигисценции вестибулярных костных пластинок на поверхностях корней зубов у людей с тонким фенотипом встречаются в среднем в 20% случаев.

Формирование фенотипа пародонта

Можно выделить несколько факторов, предрасполагающих к формированию того или иного фенотипа пародонта:

Учитывая онтогенетическую общность пародонта и твердых тканей зубов, ряд авторов считает, что фенотип пародонта существенно зависит от анатомии зубов. Иначе говоря, утолщенные корни зубов, широкие и низкие коронки зубов предрасполагают к толстому фенотипу, а узкие и высокие коронки зубов и тонкие корни — к тонкому фенотипу. Oh и соавт., исследуя КТ-срезы фронтального отдела нижней челюсти у 800 пациентов, доказали, что при высоких и узких коронках зубов наблюдается дефицит костной ткани с вестибулярной стороны. Причиной, по которой форма и размер зубов предопределяют костный контур альвеолярной кости, служит то, что в процессе эмбрио- и онтогенеза человека стимулирование развития и роста альвеолярной кости идет за счет механических микроимпульсов, передаваемых от зуба к кости, — так называемое явление механотрансдукции. Таким образом, чем больше форма и размер зубов, окклюзионная нагрузка, тем больше будут механическое стимулирование роста кости и склонность к формированию толстого фенотипа.

Форму того или иного биологического объекта предопределяет его функция. Изменившийся характер питания человека с преобладанием мягкой пищи и особенно фастфуда способствует увеличению распространенности среди молодежи тонкого фенотипа пародонта и частому недоразвитию зубочелюстной системы в целом.

Причиной системного нарушения кальциево-фосфорного обмена костной ткани, приводящей к задержке развития челюстных костей, могут быть гормональный дисбаланс, недостаточность питания. Так, у мальчиков с 13 до 18 лет наступает период активного роста скелета, который совпадает с периодом минерализации альвеолярной кости и требует увеличенного потребления белков, микро- и макроэлементов. При их недостатке замедляются или нарушаются процессы минерализации и роста альвеолярной кости. Эндокринные пертурбации в период полового созревания у подростков являются одним из очень важных факторов последующих нарушений в формировании структур пародонта.

Воспаление и фенотип пародонта

Пародонт в зависимости от фенотипа по-разному реагирует на воспалительное повреждение и упомянутые лечебные вмешательства — хирургические и ортодонтические. Воспалительная деструкция костной ткани при толстом фенотипе десны приводит к образованию пародонтальных карманов (рис. 4.9), резорбция альвеолярной кости и потеря клинического прикрепления при тонком фенотипе — к рецессиям десны (рис. 4.10).

Таким образом, при тонком фенотипе пародонтит носит более агрессивный характер вследствие ускоренного разрушения альвеолярной кости, а прогноз лечения менее благоприятен. При толстом фенотипе, как правило, течение пародонтита менее скоротечно, а эффект лечения более благоприятен.

В.Н. Царев, Е.В. Ипполитов

Этиология пародонтита как хронического рецидивирующего воспаления тканей пародонта, ассоциированного с микробным фактором, — сложный и дискутабельный вопрос, который всегда был и остается актуальным предметом научных и клинических исследований. Еще в 1966 г. в учебнике «Терапевтическая стоматология» член-корреспондент РАМН СССР, профессор А.И. Евдокимов приводит цитаты зарубежных исследователей, отмечавших особые виды патогенов, выделенных из пародонтальных карманов, которые обладают гистолитической активностью. В частности, речь идет о Bacteroides melaninogenicus как о возбудителе, «способном растворять не только денатурированный, но и нативный коллаген, подобно клостридиям» [3, 19]. Сведения об обнаружении коллагеназ и других гистолитических ферментов микробного происхождения в десневых карманах приводят и другие исследователи того времени [20, 21].

Следует отметить, что согласно современной таксономии микроорганизмов данный вид переформатирован и разделен на несколько новых, среди которых необходимо отметить Prevotella melaninogenica, P. intermedia, P. nigrescentis и Porphyromonas gingivalis, относящихся к группе пигментообразующих бактероидов и играющих несомненную роль в возникновении и развитии пародонтита [2, 11, 18].

По выражению заслуженного деятеля науки РФ, профессора Г.М. Барера: «Микробная бляшка (зубной налет) является прямой причиной хронических воспалительных процессов в пародонте» (2004, 2008) [1]. В связи с этим в 2005 г. на I Всероссийском съезде пародонтологов было декларировано, что причиной пародонтита является не просто микробный фактор как измененное соотношение разных видов микробов в поддесневой зубной бляшке (или биопленке), а именно конкретные виды бактерий, преимущественно с анаэробным типом дыхания, которые получили название пародонтопатогенных. Данной формулировке соответствует современный подход к описанию ведущих этиологических факторов хронического (генерализованного) пародонтита [2, 10, 11, 17].

Причинные факторы. Принципиальное значение имеет то, что в состав нормальной микробной биопленки полости рта могут внедряться представители агрессивных видов, которые получили название пародонтопатогенных. Более того, в зависимости от соответствия установленным критериям патогенности они подразделены на пародонтопатогены «красного» и «оранжевого» комплексов по классификации Z. Socransky (1998) [21] или I и II порядка по отечественной [1, 11].

Важнейшими характеристиками пародонтопатогенных видов являются: внутриклеточный паразитизм, активный синтез токсичных субстанций (экзотоксинов, эндотоксинов, ферментов агрессии) и контагиозность (передача возбудителя от человека к человеку). Возбудители, для которых доказано наличие трех перечисленных характеристик, получили название пародонтопатогенов I порядка (Царев В.Н., 2017), или «красного» комплекса по Z. Socransky [16]. Возбудители, для которых доказано наличие одного-двух признаков, относятся к пародонтопатогенам II порядка, или «оранжевого» комплекса по Z. Socransky [2, 10].

Наиболее вирулентными являются актинобацилла, десневая порфиромонада и таннерелла (Aggregatibacter actinomycetemcomitans, токсигенный серотип b, Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia). Колонизируя биопленку, они размножаются в ней и далее проникают в подлежащие ткани, вызывая комплекс воспалительных реакций, обусловленных как прямым токсическим действием на клетки, так и опосредованных цитокинами [интерлейкин-1β(ИЛ-1β), 4, 6, ИЛ-17 и др.], макрофагами и нейтрофилами [2, 17, 18]. Поэтому восприимчивость человека к развитию патологии пародонта в значительной степени определяется генотипом, от которого зависят уровень продукции цитокинов и активность метаболизма клеток иммунной системы (табл. 5.1).

Отягощающие факторы. Однако, как и при любом инфекционном процессе, реализация патогенного потенциала микроба-возбудителя происходит в условиях конкретного организма, подверженного действию отягощающих факторов, которые могут существенно влиять на характер и течение инфекционного процесса (бактерионосительство, латентная инфекция, клинически выраженная инфекция с острым или хроническим течением). Эти отягощающие факторы могут быть как эндогенными (прежде всего наследственность, реализуемая на уровне зубных аномалий, врожденных и приобретенных нарушений окклюзии, типа слизистой оболочки десны, механизмов врожденного и приобретенного иммунитета), так и экзогенными (внешними) [1, 10]. Однако роль этих факторов все-таки является патогенетической, так как их устранение может улучшить клиническую картину, но не избавит от персистенции инфекционного агента, что в дальнейшем приведет к рецидиву хронического пародонтита [11].

Так, к внешним факторам, влияющим на форму инфекционного процесса, относятся: особенности диеты, характер потребляемой пищи, который оказывает существенное влияние на очищение зубной поверхности (так, считается, что сырая и волокнистая пища растительного происхождения ввиду ее очищающего действия при жевании способствует предупреждению отложения бактериальных бляшек и формирования зубного камня); разнообразные нарушения прикуса или отсутствие плотного контакта между боковыми поверхностями зубов, возникающее после некачественного пломбирования, приводят к задержке остатков пищи, что, в свою очередь, предрасполагает к образованию микробной бляшки и ее колонизации анаэробными патогенами [2].

Характер реставраций зубов, протезирование и установка имплантатов и разнообразных ортодонтических конструкций существенно влияют на адгезию микробов вообще и пародонтопатогенов в частности, что может способствовать или препятствовать микробной колонизации и формированию биопленки. Это определяет необходимость исследования антиадгезивной и биоцидной активности материалов, используемых в разных областях стоматологии (реставрация, эндодонтия, имплантация, протезирование и др.) [4, 6, 15].

В полости рта здорового человека присутствует множество видов микробов, различающихся большей частью по генетическим, биохимическим и вирулентным свойствам при относительно однотипной морфологической характеристике, что существенно затрудняет их идентификацию и дифференциацию со схожими внешне пародонтопатогенами. Причем до настоящего времени не все бактериальные штаммы, выделенные из полости рта человека, классифицированы.

Микробная биопленка — это хорошо структурированное, организованное и взаимодействующее сообщество микроорганизмов, находящихся в симбиозе друг с другом. Подобные экосистемы на уровне микромира образуются и в ротовой полости, так как в ней имеется направленное движение слюны, десневой и ротовой жидкости.

В природе биопленки распространены повсеместно. Считается, что свыше 95% существующих в природе бактерий находятся в биопленках [2, 10]. Они формируются в условиях текучести, так как движение жидкости обеспечивает транспорт питательных веществ, выведение токсичных продуктов метаболизма, обмен сигналами, включая генетическую информацию. Для биопленок придуман специальный термин — «кворум-сенсинг», или «чувство сообщества», отражающий сложные регуляторные связи и механизмы в этой экосистеме (Kolenbrander P.E. et al., 2000) [18].

Тонкое наслоение, формирующееся на зубах, зубных шинах и зубочелюстных протезах, зубной налет — пример, знакомый большинству специалистов-стоматологов.

Зубной налет, насчитывающий в своем составе свыше 700 таксономических групп и видов микробов, из которых почти 50% представлены труднокультивируемыми и некультивируемыми видами, представляет собой смешанную многовидовую биопленку (рис. 5.1). И только с некоторыми, наиболее вирулентными из них — пародонтопатогенными видами — связано развитие патологии десен, слизистой оболочки и пародонта в целом.

Таким образом, микробиота полости рта довольно разнообразна по своему составу, организована в структуру биопленки, выполняет огромную метаболическую и защитную функции, а в случае нарушения микроэкологического баланса и появления в составе биопленки патогенных микроорганизмов способствует развитию патологических состояний данной локализации.

В настоящее время сформулированы основные свойства смешанной (многокомпонентной) микробной биопленки:

Бактерии и другие микробы, колонизирующие организм, заключены в высокогидратированный экзополисахаридно-муциновый матрикс. Наблюдаемые в микроскоп бактерии в биопленке распределены неравномерно. Они сгруппированы в микроколонии, окруженные обволакивающим межмикробным матриксом, содержащим внутреннюю среду с регулируемым микроэлементным составом и сигнальными веществами, продуцируемыми микроорганизмами одного вида для других симбионтов.

Матрикс пронизан каналами, по которым циркулируют питательные вещества, продукты жизнедеятельности, ферменты, метаболиты и кислород. Эти микроколонии имеют свои микросреды, отличающиеся уровнями pH, усваиваемостью питательных веществ, концентрациями кислорода. Бактерии в биопленке общаются между собой посредством химических раздражений (сигналов). Эти химические раздражители вызывают выработку бактериями потенциально вредных белков и ферментов. Слизистый матрикс обеспечивает устойчивость биопленки к воздействиям извне, выполняет адгезивную, транспортную и дренажную функции для населяющих его микробов [5, 6].

С пониманием сути биопленки было показано, что существуют большие различия в поведении бактерий в лабораторной культуре и в их естественных экосистемах. Находясь в биопленке, бактерия вырабатывает такие вещества, которые она не продуцирует, будучи в культуре. Показана возможность обмена сигналами генетического порядка [малые молекулы рибонуклеиновой кислоты (РНК), бактериофаги, фрагменты дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК), включая R-гены и транспозоны] [2, 8, 9, 18].

Это повышает адаптационно-приспособительные способности микробов в биопленке, включая приобретение резистентности к антибиотикам и антисептическим препаратам [7, 10, 12, 16]. Кроме того, матрикс, окружающий микроколонии, и мантия биопленки служат защитным барьером.

Вышеизложенное помогает понять, почему антимикробные средства как общего действия, так и применяемые местно, не всегда дают успешные результаты, даже тогда, когда они нацелены на конкретный вид микроорганизмов. Это также помогает объяснить, почему механическое удаление бляшек и личная гигиена ротовой полости продолжают оставаться неотъемлемой составной частью лечения заболеваний пародонта. Биопленки можно удалить в процессе проведения профессиональной гигиены механическими средствами, воздействием ультразвуком, разрушить антисептиками, детергентами и антибиотиками, однако они немедленно начинают восстанавливаться, поэтому поиск путей контроля над развитием биопленок в макроорганизме продолжается.

Механизмы микробной колонизации и формирования биопленок в организме

Колонизация слизистой оболочки организма, зубов и других структур начинается с процесса прилипания жизнеспособных бактерий — первичной адгезии. Процессы первичной адгезии могут быть неспецифическими и специфическими.

Неспецифическая адгезия определяется следующими механизмами:

Специфическая адгезия определяется стереохимическими взаимодействиями между адгезинами (специфическими белковыми или гликопротеиновыми молекулами) микробной поверхности и рецепторами пелликулы зуба либо эпителиальных клеток. В качестве рецептора выступает другой белок или углевод (часто в составе гликопротеина или гликолипида).

Совокупность специфических и неспецифических связей при условии последующего бурного размножения бактерий обеспечивает селективную колонизацию тканей хозяина. Формирование бляшки после первичной адгезии бактерий обусловлено интенсивной сорбцией бактерий из слюны бактериями, фиксированными на поверхности зуба, за счет процесса коагрегации. При изучении этого феномена in vitro показано, что смешивание бактерий разных видов может приводить к слипанию их в растворе («коагрегации») или прилипанию бактерии из раствора к уже адгезированной бактериальной клетке («коадгезии»). Этот процесс также опосредован рецепторными взаимодействиями и является избирательным для бактерий разных видов. Дальнейшее «созревание» зубной бляшки обусловлено ростом и размножением бактерий.

Рядом авторов были выявлены закономерности формирования биопленки из микроорганизмов на поверхности зубов, которые можно охарактеризовать как пространственно-временную модель формирования биопленки полости рта (Kolenbrander P.E. et al., 2002; Царев В.Н. и др., 2017). Она предполагает разделение представителей микробного сообщества в зависимости от времени, прошедшего с условного момента начала колонизации. Исследования микробной колонизации стоматологических реставрационных материалов, имплантатов и базисов зубных протезов в нашей стране выполнены в 1999–2006 гг. под руководством В.Н. Царева, С.И. Абакарова, С.Д. Арутюнова, Г.М. Барера, Л.А. Дмитриевой, Р.В. Ушакова и продолжены в настоящее время с использованием новейших молекулярных и электронно-микроскопических методов [4, 5, 6, 15].

В этих исследованиях установлено, что все микробы, формирующие биопленку в полости рта, можно разделить на ранних (первичных), промежуточных и поздних (вторичных) колонизаторов, а также выявлены существенные различия в адгезивной и биопленкообразующей способности микробов разных видов к разным классам материалов и технологиям их изготовления.

Микробы — ранние колонизаторы. В первые 4 ч после профессиональной чистки зубов основными колонизаторами поверхности являются стрептококки (от 60 до 90% обнаруживаемых микроорганизмов), а также актиномицеты и отдельные клетки грамотрицательных бактерий Haemophilus spp. и Veillonella spp. Количество Streptococcus oralis и S. sanguis в течение первых 8 ч после профессиональной чистки зубов составляет 15–30% общего числа микробов, а ко второму дню — 70%, и только потом их количество снижается.

Особое значение имеют Streptococcus mutans, так как эти бактерии играют ведущую роль в развитии кариеса зубов. Они формируют налет, а затем бляшку на любых поверхностях, включая новейшие реставрационные материалы.

Вместе с тем степень адгезии бактерий к разным материалам, по данным наших экспериментов in vitro, различна и зависит от величины и дисперсности частиц материала (например, от включения наночастиц).

Стрептококки и другие ранние колонизаторы (Actinomyces, Capnocytophaga, Eikenella, Haemophilius, Veillonella) распознают слюнные рецепторы пелликулы и специфически связываются с ними с помощью белков адгезинов.

В результате их закрепления появляются поверхности (непосредственно из микробных клеток или синтезируемых ими полимеров), к которым могут присоединяться клетки следующего партнера коадгезии, например лактобациллы.

Ранние колонизаторы могут взаимодействовать не только с рецепторами пелликулы, но и друг с другом. Примером может служить коагрегация (соединение клеток) между Prevotella loesheii и S. oralis, а также между P. loesheii и Actinomyces israelii. Способность микробов к коагрегации нивелирует низкую первичную адгезию некоторых видов бактерий к пелликуле зуба или десневому эпителию и в дальнейшем, по мере формирования биопленки, обеспечивает их массивное присутствие на поверхности зубов и реставрационных материалов (пломб). Это обстоятельство определяет необходимость изучения как первичной адгезии бактерий к образцам реставрационных материалов, так и колонизации, то есть формирования биопленки на поверхности пломб в клинических условиях.

Микробы — промежуточные и поздние колонизаторы. На границе между ранними и поздними колонизаторами располагаются бактерии — промежуточные колонизаторы. Примером может быть F. nucleatum, являющийся самым многочисленным грамотрицательным видом в интактных участках тканевых поверхностей полости рта.

Предположительно, его присутствие предшествует появлению таких пародонтопатогенных видов, как Treponema denticola и P. gingivalis. F. nucleatum коагрегирует со всеми ранними и поздними колонизаторами. К последним относятся: A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis, T. denticola, Treponema spp., Eubacterium spp., Veillonella atypica.

Кроме того, следует подчеркнуть, что из морфологической группы фузобактерий, согласно новой таксономии, выделены более вирулентный вид F. periodonticum, а также токсигенный вид — Filifactor alocis, способный продуцировать Ftx-экзотоксин, близкий к Rtx-лейкотоксину A. actinomycetemcomitans [22, 23]. В исследованиях, проведенных под руководством академика РАН, профессора О.О. Янушевича, установлено, что данный вид способен образовывать ассоциации с другими пародонтопатогенами и симбионтами десневой борозды, в частности с ключевыми пародонтопатогенами P. gingivalis и A. actinomycetemcomitans [14]. С применением систем для ПЦР- диагностики, сконструированных в лаборатории молекулярно-биологических исследований НИМСИ МГМСУ им. А.И. Евдокимова, было установлено, что ассоциация пародонтопатогенов F. alocis и P. gingivalis типична для хронического пародонтита без системной патологии, а F. alocis и A. actinomycetemcomitans — для хронического пародонтита, ассоциированного с сахарным диабетом 2-го типа [13]. Рассматривается вопрос о включении Filifactor alocis в группу пародонтопатогенов I порядка [2, 14].

Таким образом, F. nucleatum, вероятно, действуют как мост между ранними и поздними колонизаторами поверхности зуба, что может частично объяснить, почему фузобактерии являются достаточно многочисленными в образцах как со «здоровых», так и с «больных» участков десен (пародонтальных карманов при хроническом пародонтите.

В исследованиях Е.В. Ипполитова и соавт. (2016) впервые в нашей стране получена экспериментальная модель пародонтопатогенной трехкомпонентной биопленки (S. sanguis + F. nucleatum + P. gingivalis) и установлена возможность определения чувствительности аналогичных смешанных биопленок к антибактериальным препаратам in vitro (рис. 5.2). При проведении сканирующей электронной микроскопии показаны особенности состава и строения биопленки слизистой оболочки полости рта при гингивите, пародонтите, в том числе кандида-ассоциированном пародонтите (рис. 5.2–5.4), доказана роль оральной микробиоты в деструкции стоматологических материалов.

В исследованиях И.А. Воронова и соавт. (2016) при изучении явления биообрастания (синоним: колонизация) впервые установлена возможность количественной автоматизированной оценки с использованием программ сканирующей электронной микроскопии и показана важная роль оральной микробиоты в процессах биодеструкции стоматологических полимеров — пластмассы, силикона, нейлона.

Резюме

Таким образом, этиологическим фактором в развитии заболеваний пародонта являются пародонтопатогенные бактерии. К их представителям по рекомендации ВОЗ относят такие виды, которые наряду с преимущественно анаэробным типом дыхания отличаются высокими адгезивными, инвазивными и токсическими свойствами по отношению к тканям пародонта. Начало морфологических и клинических проявлений гингивита и пародонтита связано в значительной степени с включением в состав этой ассоциации микробов, способных формировать матрикс и мантию поддесневой биопленки, при условии наличия среди них пародонтопатогенных видов I порядка или «ключевых» пародонтопатогенов. Разумеется, как и для любого инфекционного возбудителя, возможно «здоровое бактерионосительство» пародонтопатогенов I порядка, которое среди пациентов возрастной группы 20–39 лет не превышает 12–16%. Что касается пародонтопатогенных видов II порядка, которые встречаются значительно чаще, то они создают дополнительные биохимические условия для прогрессирования хронического рецидивирующего воспаления и, по сути дела, выступают как представители вторичной инфекции в зоне первичного инфекционного воспаления. Концепция дисбиотических сдвигов в развитии пародонтита на сегодняшний день является несостоятельной с точки зрения микробиологии, так как не объясняет механизмы вирулентности ключевых пародонтопатогенов, но может пролить свет на вопрос об условиях персистенции пародонтопатогенных видов и реализации их опасных системных эффектов.

Список литературы

В.Н. Царев, И.П. Балмасова

Патогенез заболеваний пародонта тесно связан с воспалительной реакцией на бактерии микробной биопленки. Ответ на вопрос, как регулируются иммунные механизмы и воспалительные реакции пародонтального комплекса, имеет решающее значение для понимания патогенеза таких сложных заболеваний, как пародонтит. Дисбиотические микробные сообщества, возникающие при пародонтите, как известно, способствуют длительности сохранения местной воспалительной патологии [1–3]. При этом микробы, колонизирующие пародонтальные ткани, как ни при какой другой локализации, получают доступ к системе кровообращения, потенциально способствуя развитию патологических процессов в органах и тканях, весьма удаленных от полости рта [6, 25, 29].

Слизистая оболочка полости рта выстлана многослойным плоским эпителием, в основном неороговевающим, что обеспечивает прямое взаимодействие и с микробами/антигенами, и с внешними раздражителями. В то же время участки, подвергающиеся механической стимуляции и травмам от жевания, несут слой кератиновой защиты в виде ороговевающего эпителия [3]. Особенно уязвимым участком барьерных тканей полости рта является эпителий десневой щели, выстилающий окружающую зубы внутреннюю часть десны (рис. 6.1).

Эпителий десны можно разделить на три типа в зависимости от морфологии клеток: эпителий рта, бороздчатый эпителий и соединительный эпителий. Через соединительный и бороздчатый эпителий в полость рта непрерывно мигрируют нейтрофилы, при этом состав десневой жидкости хорошо отражает воспалительное состояние десны соответствующей локализации [1, 2]. Помимо нейтрофильных гранулоцитов, в районе бороздчатого и соединительного эпителия локализуются и другие клетки врожденного иммунитета — дендритные клетки, моноциты/макрофаги, лимфоциты врожденного иммунитета (ЛВИ), а также Т- и В-лимфоциты, осуществляющие реакции адаптивного иммунного ответа [20]. Поскольку бороздчатый эпителий и соединительный эпителий, выстилающие зубодесневую борозду, обладают полупроницаемостью, это приводит к миграции нейтрофильных гранулоцитов из кровеносных сосудов в соединительную ткань и далее через межклеточные пространства в соединительном эпителии к месту его контакта с биопленкой [4]. В норме это препятствует проникновению микроорганизмов через полунепроницаемые эпителиальные ткани, но нередко эти события с участием нейтрофильных гранулоцитов приводят к ранним стадиям гингивита.

Нейтрофильные гранулоциты, их физиологическая роль и патогенетическое значение при заболеваниях пародонта. Нейтрофильные лейкоциты представляют собой короткоживущие клетки, в связи с чем их основная функция заключается не столько во внутриклеточном переваривании микроорганизмов, сколько в их обезвреживании. У этих клеток богатый рецепторный аппарат, у них есть рецепторы к хемокинам, компонентам комплемента, внеклеточному матриксу, адгезивным молекулам других клеток. Все эти рецепторы обеспечивают миграционные качества нейтрофилов и их способность к хемотаксису. Благодаря этим рецепторам нейтрофилы могут совершать амебовидные движения, а также «катиться» вдоль сосудистой стенки по направлению к источнику активирующего сигнала. Энергию для этих мобилизационных реакций вырабатывают митохондрии клетки в процессе дыхания, который у активированной клетки носит характер «респираторного взрыва» и сопровождается образованием огромного количества активных кислородных радикалов [1, 2].

При встрече с микроорганизмами нейтрофилы адсорбируют их на своей поверхности или непосредственно, или через антитела и компоненты комплемента с последующим их поглощением (фагоцитозом). Процесс контакта с фагоцитируемым объектом или другими клетками, получение цитокинных сигналов от ближайшего клеточного микроокружения, а также в форме гормонов и нейромедиаторов через соответствующий рецепторный аппарат приводит к активации нейтрофилов и реализации их эффекторных функций [3], представленных на рис. 6.2.

Помимо фагоцитоза, они довольно активно осуществляют внеклеточный киллинг микроорганизмов путем выделения во внеклеточную среду вновь образованных активных кислородных радикалов (кислород-зависимый механизм) или в процессе дегрануляции. В последнем случае из гранул высвобождаются лактоферрин, лизоцим, катионные белки, протеиназы, катепсин G, дефензины и др. Эти продукты вызывают повреждение клеточной стенки микроорганизмов, разнообразные нарушения их метаболических процессов. Активированные нейтрофилы не только сами участвуют в реакциях антимикробной защиты, но и способны вовлекать в этот процесс другие клетки через цитокины, которые они секретируют в ходе эффекторных реакций [4, 7].

Однако главным средством борьбы нейтрофильных гранулоцитов с бактериями формирующегося пародонтального кармана является не фагоцитоз, а нетоз — защитная реакция, которая при заболеваниях пародонта приобретает ключевое значение [39]. Термин «нетоз», как ультрамикроскопическая молекулярная «ловушка микробов», появился относительно недавно — в 2007 г., а основными индукторами нетоза оказались хемокин ИЛ-8 и ЛПС грамотрицательных бактерий [2, 3].

Дело в том, что нейтрофильные гранулоциты, будучи короткоживущими клетками, при выходе в пародонтальную щель массово подвергаются активации с участием ИЛ-8 и ЛПС с последующим апоптозом. Последствия этого процесса у данных клеток выглядят довольно своеобразно: из их ДНК в комплексе с белками и содержимым гранул формируется «внеклеточная сеть» (neutrophil extracellular traps — NET), которая служит своеобразной «ловушкой» для микроорганизмов. Попадая в такую ловушку, бактерии лишаются подвижности, становятся доступными для фагоцитоза и другими микрофагами и макрофагами, а их факторы вирулентности, как и сами пародонтопатогены, подвергаются деградации с участием белковых компонентов NET [2, 10].

Таким образом, основная биологическая роль нейтрофильных гранулоцитов заключается в элиминации чужеродных агентов из организма, в первую очередь микробов, путем внутриклеточного (фагоцитоз) и в гораздо большей степени внеклеточного киллинга (нетоз), а также в регуляторном действии на клетки иммунной системы через свою цитокинную продукцию. Поскольку одним из опсонинов (компонентов, способствующих фагоцитозу) для микрофагов служат антитела, то нейтрофильные гранулоциты более активно выполняют эти функции естественной защиты в иммунном организме.

Как было показано в экспериментальных исследованиях, поглощение апоптотических тел из тканевых нейтрофилов макрофагами имеет решающее значение для разрешения воспаления [30] за счет подавления выработки IL-23 — критического фактора для запуска T-хелперов 17. В контексте тканевой нейтропении усиленные ответы оси IL-23/IL- 17 становятся патогенным драйвером, опосредующим воспаление/иммунопатологию.

Важно отметить, что в десне должен быть установлен баланс нейтрофилов, поскольку как слишком мало, так и слишком много нейтрофилов вносят свой вклад в иммунопатологию пародонта [22, 30, 40].

Макрофаги и дендритные клетки как мишени воздействия пародонтопатогенов при заболеваниях пародонта. Колонизация слизистых оболочек пародонтопатогенами сопровождается выделением эпителиальными и другими клетками хемокинов — цитокинов, которые вызывают направленную миграцию клеток врожденного иммунитета, в том числе дендритных клеток и макрофагов, в очаги микробного проникновения. Известно, что P. gingivalis при этом проникает в дендритные клетки и макрофаги, выживает в них, влияя на секреторные, миграционные и антигенпрезентирующие функции этих клеток [3, 4].

Обычно такое проникновение осуществляется c вовлечением Toll-подобных рецепторов 2 (TLR2). В отличие от факторов вирулентности других пародонтопатогенов, именно специфический ЛПС P. gingivalis является мощным активатором TLR2 [7]. Природа этого явления была расшифрована относительно недавно. Такой способностью обладает уникальный липидный компонент P. gingivalis — фосфорилированные дигидроцерамиды (разновидность сфинголипидов) этих бактерий [3].

Помимо TLR2, ЛПС всех грамотрицательных бактерий обладают способностью активировать клетки врожденного иммунитета (макрофаги, дендритные клетки) еще и через TLR4 [8]. При этом P. gingivalis подавляет способность TLR4⁺ клеток врожденного иммунитета отвечать на ЛПС других патогенов. Сигнал, передающийся в клетку через этот рецептор, функционально близок к сигналу от рецептора ИЛ-1 и является одним из древнейших в системе антибактериальной защиты организма [3].

Внутриклеточному выживанию P. gingivalis и некоторых других пародонтопатогенов способствует также их свойство проникать в макрофаги через липидные рафты на поверхности этих клеток или подавлять процесс аутофагии в инактивированных ослабленных клетках. При этом P. gingivalis получает дополнительную возможность беспрепятственно размножаться в аутофагосомах, содержащих недеградированный материал [8].

Проникновение пародонтопатогенов в клетки через липидные рафты не только влияет на процессы их выживания, но и модулирует функции самих клеток. Как было показано на примерах P. gingivalis, F. nucleatum и А. actinomycetemcomitans, клетки десны человека, подверженные инфицированию данным патогеном, участвуют в повышении уровня провоспалительных цитокинов в моделях in vitro, а пусковым фактором для этого процесса служила интеграция TLR4 непосредственно в липидные рафты [39].

Способность пародонтопатогенов влиять на функции пораженных клеток приобретает особое значение, когда речь идет о дендритных клетках и макрофагах. Дело в том, что очень важной функцией, объединяющей характеристику дендритных клеток и макрофагов, является их способность к презентации антигена и инициации адаптивного иммунного ответа, а также регуляторные свойства этих клеток, зависящие от их происхождения, особенности антигенной и цитокинной стимуляции, фенотипа [7, 8]. В то же время изменение типовых свойств названных клеток под влиянием пародонтопатогенов может быть довольно значительным, что особенно хорошо можно проследить на модели взаимодействия пародонтопатогенов как потенциальных персистеров с макрофагами, тем более что, находясь внутриклеточно, эти бактерии используют названные клетки для диссеминации их персистирующих форм в другие органы и системы [2, 24] (рис. 6.3).

Оценивая роль макрофагов при заболеваниях пародонта, T. Murakami [36] показал, что длительное воспаление характеризуется непрерывной инфильтрацией макрофагами тканей пародонта, которая индуцирует продукцию провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли α (ФНО-α) и IL-1, в том числе через образование инфламмасом. В тканях пародонта эти воспалительные цитокины усиливают дифференциацию и активность остеокластов, которые вызывают разрушение альвеолярной кости. По мнению автора, ингибирование продукции провоспалительных цитокинов позволит в будущем разработать эффективную профилактику или лечение заболеваний пародонта. Макрофаги реагируют на P. gingivalis более высокой экспрессией TNF-α, ИЛ-6, хемоаттрактанта моноцитов белка-1, макрофагального воспалительного белка-1α [37].

Современные научные данные подтверждают положение о центральной роли макрофагов в развитии хронического пародонтита. Показано, что макрофаги, инфицированные P. gingivalis, могут приобретать как М1-, так и М2-фенотип в зависимости от условий их активации [2, 5]. Макрофаги, активированные ЛПС и интерферон γ приобретают признаки М1-фенотипа (так называемые воспалительные макрофаги): изменяют метаболизм глюкозы с окислительного фосфорилирования на гликолиз, и этот метаболический сдвиг является центральным для выработки ими медиаторов, связанных с данным фенотипом M1 (например, NO) [124]. Если же активация макрофагов происходит под влиянием ИЛ-4, то формируется фенотип М2 (так называемые резидентные макрофаги) с преобладанием окислительного фосфорилирования для выработки АТФ [5, 26].

Детальное сравнение метаболизма в макрофагах M1 и M2 выявило специфические метаболические пути для обоих типов клеток, которые имеют решающее значение в управлении их поляризацией [27], чаще в направлении макрофагов со свойствами фенотипа М1 [24]. Индуцированный ЛПС гликолиз способствует также созреванию дендритных клеток, участвует в активации инфламмасом [32] и стимулировании антибактериальных реакций макрофагов [19]. В cвойства М1 также входят: индукция воспалительных реакций, запуск клеточного иммунного ответа, высокая фагоцитарная активность и такая специфическая для заболеваний пародонта функция, как стимуляция потери костной ткани через TLR4-зависимый механизм [5, 46]. Активация инфламмасом, образующихся вследствие воздействия ЛПС P. gingivalis, как уже сообщалось ранее, генерирует активную каспазу-1, что приводит к образованию пор в мембране клетки, высвобождению содержимого цитоплазмы (например, лактатдегидрогеназы) и продукции воспалительных цитокинов IL-1β и IL-18 [41]. После активации сигнального комплекса инфламмасом возникает пироптоз — запрограммированная форма провоспалительной гибели клеток, которая позволяет устранить внутриклеточные патогены [12, 13].

В то же время остается противоречие в данных о том, может ли P. gingivalis в виде жизнеспособных клеток активировать инфламмасому в макрофагах, что как раз и является ключевым признаком отмеченных различий в их фенотипах. Поскольку пародонтопатогены в принципе могут индуцировать оба фенотипа, в определении преобладания М1 или М2 большое значение отводят балансу цитокинов IL-6/IL-10, которые вырабатываются разными категориями макрофагов [5, 45]. Следует подчеркнуть, что уклонение самого пародонтопатогена P. gingivalis от активации инфламмасом может служить условием образования М2 и обеспечивает ту внутриклеточную нишу для патогена, которая помогает ему выжить внутри макрофага и распространяться в отдаленные органы и ткани.

Пародонтопатогены и окислительный стресс. Несмотря на установленную взаимосвязь заболеваний пародонта с оксидативным стрессом, остается открытым вопрос о роли пародонтопатогенной микрофлоры в этой взаимосвязи.

Основанием для постановки такого вопроса служат сведения о том, что уровень активных метаболитов кислорода в сыворотке крови у больных пародонтитом положительно коррелировал с уровнем антител к таким пародонтопатогенным бактериям, как P. gingivalis, Prevotella intermedia, Eikenella corrodens [1]. В то же время корреляции между высокой бактериальной нагрузкой с участием P. gingivalis, T. forsythia и T. denticola с показателями уровня окислительного стресса обнаружено не было. Не зарегистрировано соответствия между маркерами окислительного стресса и A. actinomycetemcomitans [12, 13]. Вероятно, изменения антиоксидантной способности слюны связаны скорее с воспалительной реакцией, чем с повышенной бактериальной нагрузкой. Это предположение в целом согласуется с современными представлениями о том, что деструкция тканей пародонта, ассоциированная с окислительным стрессом, происходит в основном из-за дисрегуляции иммунного ответа, а не из-за повышенной бактериальной нагрузки.

Действительно, экспериментально было показано, что инфекция P. gingivalis увеличивала потерю альвеолярной кости через продукцию IL-1β, IL-6, IL-18, экспрессию генов pro-IL-18 и pro-IL-1β, а также активность каспазы-1 в перитонеальных макрофагах мышей дикого типа, в отличие от мышей с дефицитом инфламмасомы NLRP3. Это говорит о том, что P. gingivalis активирует клетки врожденного иммунитета при заболеваниях пародонта через инфламмасому NLRP3 [16,17]. Аналогично инфекция Fusobacterium nucleatum приводила к NLRP3-инфламмасомно- зависимой секреции IL-1β эпителиальными клетками. Активация NLRP3, со своей стороны, усиливает активацию каспазы-1, что является неотъемлемой частью созревания IL-18 и IL-1β в активные цитокины, а также инициации апоптоза [6]. Более того, доказано, что повышенное образование вне пародонтальных тканей нитротирозина, связанного с окислительной деградацией белков, опосредовано ЛПС. Особенно высокая роль в этом процессе была зарегистрирована для ЛПС P. gingivalis, в связи с чем был сделан вывод, что нитротирозин может быть решающим фактором, связывающим ЛПС-опосредованный пародонтит и системные заболевания, но не локальные эффекты [3].

В настоящее время рассматривается еще один механизм влияния пародонтопатогенов на развитие окислительного стресса, но он связан с участием этих бактерий в липидном обмене пародонтальных тканей (рис. 6.4).

Отмечают четыре возможных механизма реализации антимикробной активности жирных кислот и сфинголипидов в отношении бактерий: 1) разрушение мембраны в связи с детергентной активностью; 2) включение липидов в бактериальную плазматическую мембрану; 3) транспорт липидов через бактериальную мембрану в цитозоль; 4) специфические взаимодействия между липидами и белковыми компонентами бактериальной мембраны [1].

Конечные результаты обработки бактерий жирными кислотами включают появление пор в оболочке бактериальной клетки, изменение структуры и функций клеточной мембраны, лизис клетки и нарушение различных клеточных процессов либо путем интерференции пространственного расположения молекул, либо путем прямого связывания с белками. Например, основным местом реализации липидной активности против P. gingivalis является бактериальная цитоплазматическая мембрана, в которую встраиваются липиды антимикробного действия. Было показано, что липидный профиль тканей пародонта в виде уровня свободных жирных кислот определяет уровень местных воспалительных реакций при инфекционно-воспалительных заболеваниях пародонта. Экспериментально установлено, что насыщенные жирные кислоты, например пальмитиновая кислота, в отличие от ненасыщенных жирных кислот, индуцировали воспалительные реакции путем стимуляции секреции провоспалительных цитокинов ИЛ-6 и ИЛ-8 фибробластами десны через рост экспрессии поверхностных CD36-молекул, а также резорбцию альвеолярной кости у тучных мышей, инфицированных P. gingivalis или подвергнутых воздействию ЛПС А. actinomycetemcomitans [3].

ЛВИ и их роль при заболеваниях пародонта. Данный вид лимфоцитов — три разные группы клеток, классифицированные по природе факторов транскрипции, необходимых для их развития, и по производимым ими цитокинам. ЛВИ в основном находятся в тканях, близких к слизистому барьеру. Из-за их непосредственной близости к поверхности слизистой оболочки ЛВИ подвергаются воздействию различных комменсальных и патогенных бактерий. Было показано, что в физиологических условиях ЛВИ являются важными регуляторами для поддержания тканевого гомеостаза за счет взаимодействия с микробиомом [4, 7]. Помимо этих важных функций при гомеостазе, несколько исследований предоставили также доказательства того, что ЛВИ вносят вклад в защиту от патогенной бактериальной инфекции, быстро реагируя на патогены, а также управляя другими иммунными клетками [14] (рис. 6.5).

Все ЛВИ происходят от общего лимфоидного предшественника и предшественника ЛВИ на более поздней стадии.

В зависимости от способа дифференцировки и функции ЛВИ можно разделить на три подгруппы: ЛВИ1, ЛВИ2 и ЛВИ3, которые принято рассматривать как врожденные аналоги трех основных эффекторных CD4⁺ Т- лимфоцитов — Т-хелперов 1, Т-хелперов 2, Т-хелперов 17 из-за их сходных функций [18, 43].

В отличие от Т-клеток адаптивного иммунитета, ЛВИ не экспрессируют рецепторы для антигена, а вместо этого демонстрируют несколько рецепторов, активирующих и ингибирующих их функции. ЛВИ подразделяются на группы на основе ключевых факторов транскрипции, которые контролируют их цитокиновые профили и пути передачи сигнала [15].

Сведения о роли ЛВИ при заболеваниях пародонта пока довольно скудны. Сообщается, что эти клетки обнаруживаются в пародонтальных тканях как при гингивите, так и при пародонтите, при этом на их долю приходилось около трети всех лимфоцитов, что свидетельствует об их высоком значении в иммунном ответе. Большинство таких лимфоцитов принадлежат к категории ЛВИ1/ЕК, продуцирующих интерферон γ [28].

Описано уникальное свойство ЛВИ1 — наличие у них рецепторов (RANK) для лигандов (RANKL) ядерного фактора каппа-В (NFκB). NFκB — универсальный фактор транскрипции, контролирующий экспрессию генов иммунного ответа, апоптоза и клеточного цикла. активируется целым рядом стимулов, включая провоспалительные цитокины, митогены, бактериальные ЛПС, вирусные РНК, активные формы кислорода и др. Особенно подчеркивается роль NFκB в защите клетки от апоптоза [28]. С точки зрения значения при заболеваниях пародонта важным является то обстоятельство, что через RANKL реализуются сигналы, регулирующие остеокластогенез [6].

Что касается роли естественных киллеров (ЕК) при патологических состояниях пародонтальных тканей, то на экспериментальных мышиных моделях также была установлена их причастность к деструкции альвеолярных отростков челюстей при хроническом пародонтите [44]. Установлено также, что этот эффект чаще всего реализуется через рецептор NKp46, способность к прямому взаимодействию с которым проявляет пародонтопатоген F. nucleatum [16].

Особенности Т-клеточного адаптивного иммунного ответа на пародонтопатогены. Исследование состояния антигенпрезентирующих клеток (дендритных клеток, макрофагов), запускающих адаптивный иммунный ответ при заболеваниях пародонта, выявило несколько характерных особенностей. Подчеркивается ведущая роль дендритных клеток в выполнении антигенпрезентирующих функций при заболеваниях пародонта, а основные группы Т-клеток адаптивного иммунного ответа, воспринимающих антигены и различные группы цитокинов от дендритных клеток, представлены на рис. 6.6.

В соответствии с классическими представлениями о Т-лимфоцитах адаптивного иммунного ответа эти клетки подразделяются на две субпопуляции на основе экспрессии молекул CD4 или CD8 на клеточной поверхности.

В здоровом организме CD4⁺ Т-клетки преобладают над CD8⁺ Т-клетками, при этом 80% CD4⁺ и 50% CD8⁺ Т- лимфоцитов обладают фенотипом клеток памяти. Число как CD4⁺, так и CD8⁺ T-клеток значительно увеличивается при пародонтите при сохранении лидирующего значения клеток памяти [38, 40]. CD4⁺ Т-клетки (секреторные Т-клетки или Т-хелперы) изначально были подразделены на два типа, обозначаемые Т-хелперами 1 (Th1) и 2 (Th2), на основе характера продуцируемых ими цитокинов. Т-хелперы 1 секретируют ИЛ-2 и интерферон γ, а Т-хелперы 2 — ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-13. Оба типа клеток продуцируют ИЛ-3, ФНОα и гранулоцитарно- макрофагальный колониестимулирующий фактор.

Основная роль цитокинов Th1 заключается в индукции клеточного иммунного ответа с участием лимфоцитов с цитотоксическими свойствами, тогда как цитокины Th2 обеспечивают развитие гуморального иммунного ответа с участием антител [1, 83]. CD8⁺ (цитотоксические) Т-лимфоциты способны к непосредственному взаимодействию с клетками, несущими антиген (опухолевыми, инфицированными патогенами), с их последующим уничтожением (цитолизом) [2, 3].

Более поздние исследования описали две новых категории Т-клеток — CD4⁺ Т-хелперы 17 (Th17) и Т-регуляторные Т-клетки (Treg), которые играют антагонистические роли в качестве эффекторных (провоспалительного действия) и супрессорных клеток соответственно. Th17 названы в связи с их уникальной способностью к продукции ИЛ-17, они также секретируют ИЛ-22. C возрастом число Th17 в десне увеличивается, и происходит это независимо от микробной колонизации, а связано с механическим повреждением десны в результате жевания [20] (рис. 6.7).

При заболеваниях пародонта число Th17 возрастает, как и индукция ими воспаления с вовлечением нейтрофильных гранулоцитов [34]. Помимо провоспалительного эффекта, Т-хелперы 17 известны также своей стимулирующей ролью в остеокластогенезе, приводящей к истощению остеокластов у больных заболеваниями пародонта. Эти клетки наблюдаются в очагах хронического пародонтита, а цитокины, связанные с Th17, продуцируются в местах поражения пародонта [3].

Регуляторные Т-клетки играют защитную роль при повреждении тканей пародонта. Естественные (тимического происхождения) Treg представляют собой CD4 и CD25 Т-клетки, которые специфически подавляют активацию, пролиферацию и эффекторные функции других активированных Т-клеток. В десне число Treg меньше, чем, например, в кишечнике [20]. Как правило, регуляторные Т-клетки обнаруживаются в местах поражения пародонта [3]. Цитокины, продуцируемые Т-регуляторными клетками, — ТФРβ, ИЛ-10 и молекулы СТLA4 (цитотоксический Т- лимфоцитарный антиген 4) — подавляют воспаление и снижают прогрессирование заболеваний пародонта.

В-лимфоциты и адаптивный иммунный ответ на пародонтопатогены. В-лимфоциты занимают в иммунной системе особое место, в число их функций входит, в частности, специфическое распознавание антигена. Cтепень специфичности рецептора для антигена, способ дифференцировки, локализация в организме, а также функциональные особенности определяют существование двух субпопуляций В-лимфоцитов — В1 и В2. В1- лимфоциты осуществляют участие в иммунных процессах преимущественно на слизистых оболочках и в коже, а В2- лимфоциты — во внутренних средах организма [2, 23], как это показано в табл. 6.1.

Основная эффекторная функция В-лимфоцитов после контакта с антигеном — это способность дифференцироваться в плазматические клетки, активно секретирующие специфичные к антигену антитела.

В1-лимфоциты, находящиеся в пограничных тканях, синтезируют антитела множественной специфичности, направленные на быстрое удаление из слизистых оболочек и кожи вновь проникающих микроорганизмов, независимо от специфичности их антигенов.

В2-лимфоциты, наоборот, проявляют высокую антигенную специфичность, реализуя ее во внутренних средах организма. Благодаря этим качествам В-лимфоциты считаются ключевыми клетками гуморального иммунного ответа, основанного на элиминации антигена с участием высокоспецифичных антител.

В ходе иммунного ответа В-лимфоциты могут формировать В-клетки памяти, способные на более быстрый ответ на антиген, чем интактные В-лимфоциты. Однако, в отличие от Т-лимфоцитов, продолжительность жизни В-клеток памяти, как правило, не превышает одного года (исключение составляют аллергические реакции), в связи с чем говорят, что В-лимфоциты формируют кратковременную иммунологическую память.

Аномальное распознавание B-клетками аутоантигенов, особенно характерное для В1, может привести к развитию аутоиммунных реакций, сопровождающихся продукцией аутоантител, что в отдельных случаях, несомненно, вносит свой вклад в развитие хронического пародонтита.

C точки зрения роли В-лимфоцитов при заболеваниях пародонта следует подчеркнуть минимальное присутствие В- клеток в здоровой десне, что не умаляет их значительной роли в развитии иммунных процессов при пародонтите [20].

Обычно количество наивных В-клеток не превышает 8% от общего числа лимфоцитов как в здоровых, так и пораженных тканях. Большинство из них представлены В-клетками памяти, локализующимися в соединительной ткани, прилегающей к апикальной области соединительного эпителия, что трактуется как местная слабовыраженная воспалительная реакция на постоянное воздействие биопленки [4]. Отмечается относительно небольшое для слизистых оболочек содержание В1-лимфоцитов [23]. Такие низкие уровни В-лимфоцитов в тканях пародонта могут быть важны для предотвращения потери костной массы вокруг зубов из-за субклинического воспаления, которое возникает в клинически здоровом пародонте [11], поскольку, согласно обзору литературы, опубликованному M. Zouali [47], B-клетки являются ключевыми участниками RANKL-опосредованной резорбции кости.

Обнаруживают в пародонтальной ткани и плазматические клетки, которые формируются из В-лимфоцитов под влиянием антигенов и секретируют антитела к этим антигенам. При воспалении в тканях пародонтита наблюдается изобилие плазматических клеток. Сообщается, что плазматические клетки располагаются кластерами в основании пародонтальных карманов и разбросаны по соединительной ткани десны по направлению к продвигающемуся фронту поражения. В связи с этим по мере развития пародонтита в крови нарастает уровень антител класса IgG, чаще всего регистрируют антитела к P. gingivalis [10].

Резюме

Обобщая сведения о роли иммунной системы пародонта, следует еще раз подчеркнуть своеобразие иммунных реакций при заболеваниях пародонта. Это своеобразие проявляется прежде всего в особенностях реакций врожденного иммунитета с участием нейтрофильных гранулоцитов, дендритных клеток, моноцитов, а при развитии адаптивного иммунного ответа — особое значение оси Т-хелперы 17 — регуляторные Т-клетки при вспомогательном значении В-лимфоцитов. Важным эффекторным механизмом защиты с вероятными негативными последствиями на ткани пародонта в случае избыточной реакции является оксидативный стресс.

Список литературы

Наследуемость пародонтита

Причиной возникновения и развития пародонтита может стать передача заболевания от родителей детям. В связи с этим следует вспомнить о понятиях «фенотип» и «генотип».

Генотипом является весь объем генетической информации, закодированный в генах. Фенотипом называют итог взаимодействия генотипа с внешней средой, все признаки и свойства организма.

Повреждения одного гена приводят к развитию моногенных заболеваний. Полиморфизм моногенных болезней проявляется в виде носительства или тяжелой неизлечимой болезни. Наследуется согласно закону Менделя. Частота встречаемости моногенных заболеваний невысокая, от 1:10 000 до 1:350 000 (муковисцидоз, фенилкетонурия, анемия Фанкони, болезнь Жильбера, болезнь Хантингтона и т.д.). Повреждения нескольких генов относят к полигенным заболеваниям. Как правило, болезнь носит менее драматичный характер, при этом частота в популяции таких заболеваний гораздо выше моногенных (ревматоидный артрит, ишемическая болезнь сердца, шизофрения, язвенная болезнь, пародонтит). Полиморфизм клинических проявлений более разнообразен, от скрытых субклинических форм вплоть до ярко выраженных, на степень проявления болезни влияют возраст (частота встречаемости увеличивается с возрастом), факторы внешней и внутренней среды, а наследование происходит не по закону.

Наследственность и наследуемость — два отличающихся понятия. Наследственностью принято называть способность передавать признаки, процесс передачи признаков называется наследованием. Наследование определяется фенотипической изменчивостью и контролируется генотипической изменчивостью. Генотипическая изменчивость может быть случайной (мутационной), возникает в результате скачкообразного изменения признака, например синдром Шерешевского–Тернера, полидактилия, синдром Дауна. Комбинативная генетическая изменчивость является результатом сочетания родительских генов, в результате которого могут появиться иные признаки, ранее не характерные для родителей. Далее новые признаки будут наследоваться потомками.

Коэффициент наследуемости — показатель того, насколько признак обусловлен наследственностью, чем он выше, тем большее влияние на проявление признака оказывает наследственность.

Пародонтит является сложным заболеванием, поскольку отсутствует возможность достоверной ранней диагностики и оценки степени риска развития заболевания, в связи с чем изучение наследуемости может помочь в определении вероятности возникновения заболевания у следующих поколений.

Агрессивные формы пародонтита (АФП), как, например, препубертатный пародонтит (вероятно, связан с наследственным дефицитом фагоцитарных клеток), ювенильный пародонтит (наследуется, вероятно, аутосомно-рецессивно), характеризуются заметно более ранним (до 35 лет) проявлением клинических симптомов по сравнению с хроническим и высокой скоростью резорбции альвеолярной кости.

В подтверждение наличия наследуемости агрессивного пародонтита бразильскими учеными изучались две большие семьи.

Критериями отбора являлись такие признаки, как:

Все три условия включения были выполнены, и агрегация в третьем поколении составила 50%. Бабушка и мама потеряли зубы вследствие пародонтита, тогда как отец — из-за осложненного кариеса. Ранее сообщалось, что более драматичными были поражения во втором поколении, однако более позднее исследование этих же авторов показало, что уровень агрегации не снизился даже к третьему поколению. Поскольку вероятность влияния внешней среды высокая, авторы сообщили, что все обследованные члены семьи были некурящими. Полученные данные подтвердили модель наследования, описанную F.M. de Carvalho и соавт., в результате удалось предположить, что некоторые локусы способны оказывать свое небольшое влияние в развитие АФП, по всей вероятности, речь идет о некоем синергизме. Более полное обследование бразильских семей в последнем исследовании показало более высокую пенетрантность по сравнению с предыдущим — 52% и 46% против 36% и 27% соответственно. Уровень достоверности составил р=0,01 и р=0,02 соответственно, что совпадает с данными изучения большой шотландской семьи и четырех афроамериканских семей. Помимо пенетрантности агрессивного пародонтита, была выявлена высокая пенетрантность хронического генерализованного пародонтита (ХГП) в трех поколениях.

Следовательно, можно с уверенностью говорить о наследуемости пародонтита. Открытым остается вопрос, при каких условиях наследуется та или иная форма пародонтита.

Еще одним способом изучения наследуемости является близнецовый метод. В исследование включаются монозиготные близнецы, набор генов которых на 100% идентичен, в то время как дизиготные близнецы схожи на 50%.

Основы полисимптомного метода сходства были опубликованы Г. Сименсом в 1924 г. McGue утверждал, что близнецовый метод является более точным в диагностике. Однако и в случае выбора наиболее предпочтительного метода нет единодушия: так, J.A. Boughman считал генеалогический метод более предпочтительным, поскольку он способен нивелировать погрешности и неоднородность. В его исследовании дисперсии высоты альвеолярного отростка у монозиготных и дизиготных близнецов определена пропорция, которая существует в каждой из исследуемых групп.

Конкордантностью называют вероятность того, что оба близнеца будут иметь некий признак в том случае, если его имеет один из них.

В работе, изучавшей генетический вклад в развитие пародонтита, было проведено анкетирование 4908 пар близнецов, у 420 человек в анамнезе отмечался пародонтит. В когорте исследуемых было 116 монозиготных и 233 дизиготных близнецов. Результаты исследования показали, что генетические факторы вносят важный вклад в риск развития заболевания пародонта у взрослых.

Изучение наследуемости пародонтита генеалогическим методом является сложной задачей по нескольким причинам: семья имеет небольшую численность; регистрация клинических данных как у больных, так и у их семей затруднена, в результате чего чаще возникают ошибки при установлении диагноза; гетерогенность заболевания. Для изучения наследуемости используют в том числе непрямой сегрегационный метод, то есть сравнение имеющихся данных

o семьях с вероятностной моделью. По сути, это сравнение предполагаемой доли с долей больных сибсов. Анализ используется для определения аутосомно-доминантного типа наследования. При этом у одного из родителей должно быть выявлено заболевание, второй родитель должен быть здоров. Подобная регистрация данных о семьях называется полной, в этом случае доли здоровых и больных сибсов равны. Результаты исследований показывают, что АФП обнаруживается во всех возрастных и этнических группах.

Так, например, с помощью сегрегационного анализа 104 пробандов с АФП из 100 ядерных семей (отец и сын, мать и дочь) выявлено наследование по аутосомно-доминантному типу, при этом пенетрантность составила 70%, в то же время гипотеза Х-сцепленности не нашла подтверждения.

Пенетрантность — частота проявления гена в признаках.

В исследовании P.J. Hodge подтвердилась гипотеза об аутосомно-доминантном типе наследования, но также выявлено наличие Х-сцепленного доминантного наследования. В заключение исследования был разработан метод, который можно использовать для диагностики родственников пробандов с АФП в случае, когда отсутствует возможность получить полные клинические данные. Моделирование предполагает, что семья подходит для исследования генетической связи с целью выявления местоположения одного или нескольких генов восприимчивости.

J.A. Boughman также предположил, что путем передачи АФП является аутосомное наследование, а не Х-сцепленное, при этом д-р Saxen настаивала, что наследование было аутосомно-рецессивным с высокой пенетрантностью.

Помимо этого долго обсуждалась и оценивалась вероятность аутосомно-рецессивного и X-сцепленного доминантного типа наследования локализованной и генерализованной формы АФП, в результате пришли к выводу, что аутосомно- рецессивная модель была гораздо более вероятной, чем X-сцепленная доминантная. Систематизированный анализ литературы, проведенный в 2017 г., показал, что 38,9% исследований выявили аутосомно-рецессивный тип наследования, тогда как в 27,7% было установлено наличие X-сцепленного доминантного паттерна, 16,67% исследователей сообщили об аутосомно-доминантном наследовании, 11,11% — о рецессивном типе наследования, а 5,56% выявили доминантный. Можно сделать вывод, что, несмотря на то что наследование, по-видимому, происходит аутосомно-рецессивным путем, данные скудны, чтобы сделать вывод об исключительно аутосомно- рецессивном наследовании локализованной формы АФП, поскольку существуют другие различные факторы, играющие роль в возникновении заболевания. Следовательно, не было бы ошибочным сказать, что механизм наследования многофакторный и к настоящему времени нет убедительных данных в пользу одной из гипотез.

Накопленные данные относительно генетики пародонтита достаточно объемные, но при этом не однозначные. Так, генетика бактерий, по всей видимости, дает наименее четкую информацию о провоцирующих пародонтопатогенах, а также о симбиотических или подавляющих влияниях. Вероятно, они также наиболее подвержены внешним и внутренним факторам, поэтому определение точного набора пародонтопатогенов или степени воздействия одной отдельно взятой бактерии весьма затруднительно. Необходимо помнить, что вирулентность самих бактерий может отличаться у разных индивидуумов. Влияние генов, вовлеченных в костный метаболизм, может рассматриваться как вариант поиска генов — кандидатов развития пародонтита, однако необходимы крупномасштабные исследования всего генома с включением всех рас и этносов.

На основании эпидемиологических исследований ВОЗ (2006), собранных в 35 странах у людей в возрасте 31–44 лет, в 7 странах отмечена очень высокая (свыше 75%), в 13 странах — высокая (40–75%) и в 15 странах — умеренная (менее 40%) распространенность заболеваний пародонта. Эти цифры подтверждают актуальность научных исследований в области пародонтологии, и прежде всего в вопросах этиологии и патогенеза ХГП, новые знания о которых позволят повысить эффективность лечения этой патологии. Распространенность заболевания в популяции весьма высока, в связи с чем поиски новых предрасполагающих факторов сохраняют свою актуальность.

Генетическая предрасположенность — факторы риска развития пародонтита

Основной интерес исследователей сосредоточен на генетической предрасположенности к заболеванию. Поиск генетического маркера осуществлялся среди полиморфизмов, связанных с нарушениями клеточной защиты и иммунитета, а также местных и системных факторов. Проведение исследований возможно на двух уровнях — генетическом и молекулярном. В первом случае речь идет о генетике, непосредственно о генах, возможных вариациях и наследуемости. Как правило, подобные исследования более масштабны, нередко в литературе можно встретить понятие «мультицентровые исследования». Изучение взаимодействия молекул, в том числе ДНК, РНК, а также макромолекулярных комплексов в различных системах клеток хозяина или возбудителя является разделом молекулярной биологии.

Компоненты клеточной защиты и их влияние на восприимчивость к пародонтиту

Одними из белков, обеспечивающих барьерную и противовоспалительную функции в эпителиальной ткани, являются белки семейства NOD (нуклеотид-связывающий олигомеризующий домен — nucleotide-binding oligomerization domain), способные узнавать фрагменты пептидогликана бактериальной клетки. Изучение ассоциации полиморфизмов NOD1 с АФП такой связи не выявило. Поэтому было выдвинуто предположение, что участие NOD1 и NOD2 в патогенезе пародонтита может быть опосредованным. NOD2 (синонимы: CD; BLAU; ACUG; IBD1) экспрессируется в лейкоцитах периферической крови, распознает мурамилдипептид, входящий в состав ЛПС бактерий, и активирует белок ядерного фактора каппа Б.

CD14 (кластер дифференцировки 14) является поверхностным антигеном, который экспрессируется на моноцитах/ макрофагах, взаимодействуя с другими белками, опосредует врожденный иммунный ответ (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/gene/929), однако полиморфизм CD14 c.-159C>T не ассоциировался с АФП и ХГП, хотя при этом был связан с колонизацией P.g. Таким образом, полиморфные варианты гена CD14 не могут считаться маркерами АФП или ХГП. Исследования российских ученых в этой области показали, что ICAM-1 (молекула межклеточной адгезии 1), TIMP-3 (тканевой ингибитор матричных металлопротеиназ), фактор, ингибирующий миграцию макрофагов (MIF), и hBD-1 (человеческий β-дефензин-1) не могут быть использованы в качестве маркеров ХГП. Но более поздние исследования гена hBD-1 (rs1047031) выявили ассоциацию АФП и ХГП с гомозиготным генотипом по аллелю А. В табл. 7.1 приведены сводные данные, касающиеся изучения ассоциации пародонтита с однонуклеотидными полиморфизмами гена (SNPs/rs) hBD-1.

Изучение с.692 G>A гена hBD-1 не выявило связи с ХГП (198). Исследования С.44С>G (rs1800972), одноименного гена показало ассоциацию аллеля G с пародонтитом. Интересно, что полиморфизмы c.20A>G (rs11362) и с.52А>Т (rs179946), а также гаплотип ACG не ассоциировались с АФП, а, напротив, коррелировали с развитием кариеса.

Интерес к гену FPR1 (рецептор N-формилпептида) связан с его способностью уменьшать хемотаксис полиморфно-ядерных лейкоцитов (ПМЯЛ). Выяснилось, что аллель С замена с.301G>C предрасполагает к развитию АФП. Гомозиготный генотип по аллелю Т замена с.348C>T ассоциировался с риском развития АФП. Считается, что рецептор структурно аналогичен бактериальным продуктам, которые стимулируют нейтрофилы к хемотаксису. У пациентов с локализованной формой АФП были обнаружены изменения в последовательности ДНК для fMLP (формилпептид) по сравнению с пациентами с ХГП и здоровыми людьми. Эти изменения были двух типов, а именно −329 (T → C) и/или −378 (C → G). Как видно из исследований, ген FPR1 может быть предложен в качестве гена-кандидата.

Еще одним компонентом клеточной защиты является миелопероксидаза. Замена основания G на А в точке была связана с развитием АФП [61]. Данных для того, чтобы сделать вывод, недостаточно, однако дает возможность использовать замену с.463G>A для дальнейшего изучения.

S100A8 (S100 calcium binding protein A8) — член семейства calcium binding protein, ассоциируется с воспалительными заболеваниями, в том числе и с пародонтитом. Ассоциация SNPs rs3795391 (A>G) с АФП была выявлена [152]. Наличие ассоциации с пародонтитом для rs3795391 была подтверждена китайским учеными [106], хотя в более ранних исследованиях этих же ученых подобной взаимосвязи не было выявлено [107].

Ген CTSC (катепсин С) rs11q14,1-q14,3 обозначен в генной карте OMIM (электронная база данных «Менделевское наследование у человека») как ген, отвечающий за развитие препубертатного пародонтита. В исследовании B. Noak (2008) восприимчивость к АФП была обнаружена при наличии полиморфного варианта p.I453V гена CTSC.

Цитокины, являясь важным компонентом воспалительной реакции тканей пародонта, привлекли пристальное внимание исследователей.

ИЛ-1 уделялось особое внимание в исследованиях генетических детерминант заболеваний пародонта. ИЛ-1 участвует в ряде процессов, необходимых для инициирования и поддержания воспалительной реакции. Он увеличивает выработку молекул адгезии, облегчая миграцию лейкоцитов, стимулирует выработку других воспалительных медиаторов и металлопротеиназ, активирует Т- и В-лимфоциты, стимулирует остеобласты, что приводит к резорбции костной ткани, и стимулирует запрограммированную гибель клеток, продуцирующих внеклеточный матрикс, тем самым ограничивая регенеративные возможности тканей. ИЛ-1β, с другой стороны, является заметным цитокиновым биомаркером развития пародонтита с точки зрения его возникновения и прогрессирования. Полиморфизмы IL1α и IL1β были представлены как биомаркеры, заслуживающие внимания, поскольку увеличивали восприимчивость к ХГП, рассчитанную с помощью байесовского подхода. Оценка результатов восьми метаанализов обнаружила статистически значимую связь между потерей костной ткани вокруг имплантата и наличием гомозиготной замены IL1β (−511) [отношение шансов (OR): 2,255; IC: 1,040–4,889].

ИЛ-1 (α и β) считают центральным провоспалительным цитокином и рассматривают в качестве возможного генетического маркера при ВЗП (табл. 7.2).

ИЛ-1 вырабатывается активированными макрофагами в виде пропротеина, далее обрабатывается каспазой (CASP1/ICE), превращаясь в активную форму. Являясь важным медиатором воспалительной реакции, участвует в клеточных процессах, таких как пролиферация, дифференцировка и апоптоз клеток. Ген ИЛ-1 и 8 других генов этого семейства образуют кластер генов на хромосоме 2 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/gene/3552).

Изучение связи ХГП с ИЛ-1 (синонимы: IL1F2; IL1beta) не дало однозначного результата, поскольку не все исследования позволили выявить эту ассоциацию. Работы, изучавшие ассоциации ИЛ-1α с ВЗП, показали большую исследованность полиморфизма с.4845. Наиболее исследованным полиморфизмом гена ИЛ-1β (табл. 7.3) является однонуклеотидный полиморфизм с.3954 (rs17561), однако ассоциация этого полиморфизма с разными формами пародонтита выявлена не во всех исследованиях. Полиморфный вариант с.511 давал разнонаправленные результаты. Сводные данные представлены в табл. 7.3.

IL-2 является провоспалительным цитокином, продуцируемым, в частности, лимфоцитами, выделенными из тканей пародонта, у пациентов с ХГП. IL-2 (синонимы: TCGF; lymphokine) является представителем семейства, которое включает в себя IL-4, IL-7, IL-9, IL-15, IL-21, эритропоэтин и тромбопоэтин. IL-2 продуцируется активированными CD4⁺ и CD8⁺ Т-лимфоцитами, что важно для пролиферации Т- и В-лимфоцитов (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/gene/3558). Был выявлен полиморфизм гена, кодирующего IL-2, в локусе −330 в промоторной области, здесь аллель T заменялся на G. Аллель IL-2 −330G имел слабую связь с развитием пародонтита [OR: 0,96; 95% доверительный интервал (ДИ): 0,72–1,20]. Напротив, аллель −330T имел сильную связь с риском развития пародонтита (OR: 0,85; 95% ДИ: 0,35–1,24). В исследовании случай–контроль более высокие частоты гаплотипа IL-2 (+166, −330) наблюдались у пациентов с ХГП по сравнению с контрольной группой смешанной популяции. Однако в недавнем метаанализе была отмечена незначительная связь между полиморфизмом 330 T/G в гене и ХГП при любой аллельной оценке. Поиск маркера пародонтита в области −330 T>G гена IL-2 показал ассоциацию с пародонтитом. При наличии генотипа Т/G в точках с.330 и генотипа Т/Т в точке c.166 и сочетании гомозиготных генотипов по аллелю Т указанных полиморфизмов может использоваться для прогнозирования ХГП.

CD4 (кластер дифференцировки) (синонимы: T4; IMD79; Leu-3; OKT4D; CD4mut) является мембранным гликопротеином. Его ген экспрессируется в Т-лимфоцитах и В-клетках, макрофагах, гранулоцитах и инициирует или усиливает раннюю фазу активации Т-клеток. Его действие также связано с распознаванием антигенов, представленных антигенпрезентующей клеткой главного комплекса гистосовместимости 2-го класса, в этом случае он работает как корецептор с рецептором Т-клеток на Т-лимфоците (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/gene/920).

Ингибирующее влияние на Т-лимфоциты оказывает член суперсемейства иммуноглобулинов CTLA4 (гликопротеин цитотоксических T-лимфоцитов 4) (синонимы: CD; GSE; GRD4; ALPS5; CD152; CTLA-4; IDDM12; CELIAC3), но он, по всей видимости, больше задействован в аутоиммунных процессах (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/gene/1493).

IL-4 значительно подавляет функцию макрофагов, включая продукцию PGE2 (простагландин) и цитокинов; поэтому было высказано предположение, что локальный недостаток IL-4 может способствовать прогрессированию заболеваний пародонта. Изучение IL-4 (синонимы: BCGF1; BSF1) обнаружило, что обладание гомозиготным генотипом по аллелю Т сразу по двум SNPs c.34С>Т и с.590С>Т приводит к увеличению экспрессии и синтеза цитокина у пациентов с АФП. При этом сочетание гетерозиготных генотипов указанных SNPs увеличивает риск ХГП. IL-4, плейотропный цитокин, продуцируемый Т-клетками, является лигандом для одноименного рецептора. Рецептор IL-4 связывается с IL-13, тем самым перекрывая его функции. При аллергической реакции способствует выработке

IgE. В то же время является важным цитокином, уравновешивающим воздействие провоспалительных цитокинов 1-го типа, и способствует восстановлению тканей (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/gene/3565). В кодирующем участке гена IL-4 был выявлен полиморфизм −590 (C → T), а также полиморфизм интрона 2, в котором сегмент ДНК повторяется 70 парами оснований Распространенность этих полиморфизмов оценивалась у пациентов с ХГП и АФП.

У бразильских пациентов с ХГП не было никакой разницы в частоте встречаемости отдельных аллелей или генотипов по сравнению со здоровой группой. У пациентов с АФП в группе, состоящей в основном из людей европеоидной расы, наличие обоих полиморфизмов было обнаружено у 1/3 пациентов, тогда как у здоровых людей и пациентов с ХГП эти полиморфизмы не наблюдались вообще. В свою очередь, более поздние исследования пациентов европеоидной расы и японцев с АФП показали различия частоты встречаемости полиморфизмов в зависимости от расы. Частота встречаемости отдельных аллелей IL-4-590 и отдельных генотипов интрона IL-4 не различалась между группой пациентов и здоровой группой. Однако в японской популяции наблюдалось более распространенное сочетание полиморфизма −590 (C → T) в промоторе гена IL-4 с полиморфизмом интрона 2 у здоровых людей, чем у пациентов с АФП. Метаанализ обнаружил положительную связь между полиморфизмом IL-4R Q551R и возникновением ХГП. Генотип IL-4 −33 CT был отрицательно связан с возникновением АФП.

Функциональная активность IL-6 (синонимы: CDF; HGF; HSF; IFN-beta-2) проявляется при воспалении и созревании Т-клеток. Цитокин является эндогенным пирогеном, вырабатывается в очагах острого и хронического воспаления, где секретируется в сыворотку и передает сигнал к транскрипции через рецептор ИЛ-6α (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/gene/3569).

IL-6 — многофункциональный цитокин, участвующий в разрушении тканей в ходе воспалительной реакции. Полиморфизмы −597 (G → A), −572 (G → C) и −174 (G → C) были идентифицированы в промоторе IL-6. Частота этих полиморфизмов сравнивалась у пациентов с ХГП и у здоровых людей европеоидной расы из Европы и Бразилии.

В европейской популяции полиморфизм −572 (G → C) встречался значительно реже у пациентов с пародонтитом, чем у здоровых людей, в то время как частота полиморфизмов −597 (G → A) и −174 (G → C) была одинаковой в обеих группах. С другой стороны, в бразильской популяции генотип GG для полиморфизма в локусе IL-6-174 был гораздо более распространен у пациентов с пародонтитом, чем у здоровых людей, и его частота увеличивалась с нарастанием тяжести заболевания. Более того, аллель IL-6-174 «C» осуществлял защитную функцию, предупреждая развитие пародонтита в бразильской популяции. В недавнем исследовании было высказано предположение, что аллель IL-6-174 «C» может играть защитную роль, снижая выработку IL-6. IL-6 rs1800796 может служить одним из генетических факторов риска для пациентов с пародонтитом в азиатской популяции, особенно в китайской. Генотип G/G IL-6 rs1800796 был связан с повышенным риском развития ХГП по результатам метаанализа.

Ген IL-6R (синонимы: L6Q; CD126; IL6RA) кодирует субъединицу рецепторного комплекса. Обладает мощным плейотропным действием, участвует в регулировании роста и дифференцирования клеток, а также играет важную роль в иммунном ответе (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/gene/3570).

В исследовании Peter Mark Brett рассматривалась гипотеза о том, что развитие АФП и ХГП может быть связано с общими и уникальными генетическими ассоциациями. В исследовании принимали участие 51 пациент с АФП, 57 пациентов с ХГП и 100 человек контрольной группы. После генотипирования десяти функциональных полиморфизмов в 7 генах кандидатов были получены статистически значимые (p ≤0,05) различия между частотами генотипов в группах АФП и контрольной для генов IL-1B +3954 и IL-6-174); ХГП и контрольной для генов IL-6-174 & VDR −1056, а также ХГП и АФП для гена IL-1A-889); и при совмещении групп АФП с ХГП в сравнении с контрольной для гена VDR −1056, TLR −4399 и IL-6-174. Ученые резюмировали, что полученные результаты позволяют предположить, что на самом деле существуют как общие, так и уникальные генетические ассоциации для АФП и ХГП.

Для большей наглядности ассоциации между пародонтитом и полиморфизмами ИЛ-6 представлены в табл. 7.4, из которой следует, что различные полиморфные варианты гена ассоциируются с развитием разных форм пародонтита. По данным анализа семей, проводимого L. Nibali и соавт. (2008), у родственников пробандов, страдающих АФП, в 10% случаев выявляется заболевание либо в локализованной, либо в генерализованной форме. Изучение связи SNPs показало ассоциацию одного из полиморфизмов с увеличением цитокина в крови. Более того, полиморфизм ИЛ-6 в области −6106 был связан с А.а., а в точке −174 — с А.а. и Р.g. При изучении гена IL-10 были получены следующие результаты: полиморфизм в области −1087 G>A ассоциировался с ХГП, а в точке −592 С>А с протективным влиянием гена, комбинация аллелей в гаплотипе −1082 G>A, −819 C>T, −590 С>А является риском развития АФП.

Подводя итоги вышеизложенного, можно сказать, что ассоциация ИЛ-6 с пародонтитом выявлялась достаточно часто. При этом нет четкого понимания, каковы отличия в особенностях/интенсивности влияния ИЛ-6 на развитие разных форм пародонтита.

Белок, кодируемый геном ИЛ-10 (синонимы: IL-10; CSIF; TGIF; IL 10A), в основном продуцируется моноцитами и в меньшей степени лимфоцитами. Оказывает плейотропное действе на воспаление, иммунорегуляцию посредством подавления экспрессии Т-хелперов 1, главного комплекса гистосовместимости II класса, костимулирующих молекул, расположенных на макрофагах, например: CD28 (кластер дифференцировки 28), CTLA-4 (cytotoxic T-lymphocyte- associated protein 4 — мембранный белок, клеточный рецептор суперсемейства иммуноглобулинов 4), OX40L (цитокин семейства ФНО, лиганд рецептора CD134), CD40 (кластер дифференцировки 40 или костимулирующий белок антигенпредставляющих клеток, рецептор из надсемейства рецептора ФНО), CD20 (кластер дифференцировки 20 или B-лимфоцитарный антиген CD20, корецептор, расположенный на поверхности B-лимфоцитов, увеличивает выживаемость, пролиферацию и продукцию В-клеток) (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/gene/3586). IL-10 является противовоспалительным цитокином, дефицит IL-10 или нарушение его функции, были предложены в качестве потенциального фактора, повышающего восприимчивость к заболеваниям пародонта. Полиморфизм гена IL-10 в позиции −597, по-видимому, связан с тяжелой формой ХГП в турецкой популяции. Другое исследование показало, что SNP IL-10-1082 был связан с ХГП, а аллель IL-10-1082G повышал восприимчивость к ХГП у иранцев. SNP IL-10- 819 и IL-10-592 не были связаны с восприимчивостью к ХГП, но аллели IL-10-819C и IL-10-592C были немного выше у пациентов с пародонтитом по сравнению со здоровыми субъектами. Исследования G. Ying показали, что генотип IL- 10 −592 AA, −819 TT и ATA/ATA обусловливал небольшое увеличение риска ХГП в китайской популяции после корректировки по возрасту, полу и пародонтальному статусу. Более того, у гомозиготных носителей ATA/ATA было обнаружено большее количество Aggregatibacter actinomycetemcomitans в поддесневой области и более низкие уровни сывороточного IL-10. Однако в японской популяции не выявлено разницы в частоте встречаемости этих полиморфизмов между пациентами с ХГП и АФП, с одной стороны, и здоровыми людьми, с другой. Повышенный риск гингивита был обнаружен у детей при наличии положительного аллеля −1082*A (G/A, A/A); 75% против 25% у детей с отрицательным аллелем A (G/G). Кроме того, у детей с положительным аллелем A был больший риск развития гингивита в 1,8 раза (95% ДИ: 1,05–3,06) по сравнению с детьми, имевшими отрицательный аллель A. Метаанализ, проведенный F. Mashhadiabbas и соавт., показал, что полиморфизм IL-10 −592 C>A был статистически связан с риском пародонтита в смешанной популяции. Кроме того, полиморфизмы IL-10 −1082 A>G, IL-10 −819 C>T и IL-10 −592 C>A были связаны с риском возникновения пародонтита по этнической принадлежности. Анализ подгрупп по этнической принадлежности показал, что полиморфизм IL-10 −1082 A>G был значительно связан с риском пародонтита у европеоидов, полиморфизм IL-10 −819 C>T в смешанной популяции и полиморфизм IL-10 −592 C>A как у азиатов, так и у смешанной популяции. Следовательно, полиморфизмы IL-10, по-видимому, имеют высокую клиническую значимость, зависят от этнической принадлежности и могут быть полезным маркером для выявления пациентов с повышенным риском заболеваний пародонта. С другой стороны, однонуклеотидный полиморфизм (SNP) промотора IL-10 rs6667202 (C>A) был функциональным в здоровых тканях пародонта. Генотипы AA и AC были связаны с меньшей экспрессией IL-10 и меньшей продукцией IL-10 по сравнению с CC. И в этом случае не отмечалась статистическая разница между генотипами у пациентов с пародонтитом, так как другие факторы могли изменять реакцию IL-10.

Исследование полиморфизма +16974 гена ИЛ-12β (синонимы: CLMF; NKSF; CLMF2; IMD28; IMD29; NKSF2; IL-12B) выявило связь с восприимчивостью к ХГП при наличии C/C генотипа [87], полиморфизмы с.330 T>G и с.166 T>G не ассоциировались с восприимчивостью к ХГП и АФП [65, 150]. При этом, как утверждают K. Takeuchi-Hatanaka и соавт. (2008), ИЛ-12Rβ2 может быть использован в качестве маркера предрасположенности к заболеваниям пародонта у населения Японии [186]. Ген кодирует субъединицу ИЛ-12, который воздействует на T-киллеры, и обладает широким спектром биологической активности. Цитокин экспрессируется активированными макрофагами, которые служат важным индуктором развития Th1 клеток. Обнаружено, что цитокин требуется для поддержания достаточного числа Th1-эффекторных клеток памяти, для пролонгированной защиты от внутриклеточного патогена (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/gene/3593).

Ген ИЛ-12α (синонимы: P35; CLMF; NFSK; NKSF1; IL-12A) кодирует субъединицу цитокина, который действует на T- клетки и естественные клетки-киллеры, и обладает широким спектром биологической активности. Цитокин необходим для Т-клеточно-независимой индукции интерферона-γ (IFN) и важен для дифференцирования Th1- и Th2-клеток (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/gene/3592).

Остается неясной роль рецептора ИЛ-12 (синонимы: p55; CD25; IL2R; IMD41; TCGFR; IDDM10) в патогенезе пародонтита. Рецептор состоит из α-, β- и γ-цепей. Известно только, что наличие гомодимерных α-цепей приводит к формированию рецептора с низким сродством, в то время как гомодимерные β-цепи формируют рецептор со средним сродством (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/gene/3559).

Таким образом, ИЛ-12 и его рецептор к настоящему времени изучены недостаточно, что затрудняет оценку степени их влияния на развитие пародонтита.

К провоспалительным цитокинам относится также ИЛ-17α (синонимы: CD217; IL17R; IMD51; CANDF5; CDw217; IL- 17RA; hIL-17R), который секретируется активированными Т-лимфоцитами и является мощным индуктором созревания CD34⁺, а также превращения их в нейтрофилы. Между рецептором IL-17 и цитокином низкое сродство, совместно они участвуют во множестве воспалительных реакций (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/gene/23765). Данных о влиянии ИЛ-17 в развитии ВЗП недостаточно.

ИЛ-18 — белок, кодируемый геном, относится к провоспалительным цитокинам семейства IL-1 и постоянно находится в качестве предшественника в цитоплазме клеток, в том числе макрофагов. Активация IL-18 происходит с помощью каспазы-1. Активная форма стимулирует выработку интерферона γ и регулирует взаимодействие Т-хелперов 1 и 2. Также цитокин причастен к развитию цитокинового шторма. Поиск ассоциации полиморфных вариантов ИЛ-18 (синонимы: IGIF; IL-18; IL-1g; IL1F4) c.-368 G>C и c.-838 C>A с АФП показал, что данный ИЛ не оказывает выраженного влияния на восприимчивость к заболеваниям пародонта [132] (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/gene/3606).

Рецептор ИЛ-8, или C-X-C motif chemokine receptor 1 (синонимы: C-C; CD128; CD181; CKR-1; IL8R1; IL8RA; CMKAR1; IL8RBA; CDw128a; C-C-CKR-1) — белок, являющийся членом семейства рецепторов, сопряженных с G-белком.

Рецептор связывается с ИЛ-8 с высокой аффинностью и передает сигнал через систему вторичных мессенджеров, которые, в свою очередь, активируются G-белком. IL8RA, второй ген рецептора IL8RB и псевдоген IL8RB объединены в кластере на хромосоме 2 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/gene/3577). Ген рецептора ИЛ8В (синонимы: CD182; IL8R2; IL8RA; IL8RB; CMKAR2; WHIMS2; CDw128b) опосредует миграцию нейтрофилов к месту воспаления (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/gene/3579), в связи с чем рассматривается в качестве вероятного предиктора пародонтита.

Влияние фактора некроза опухолей (синонимы: ФНО; TNSF11; ODF; OPGL; sOdf; CD254; OPTB2; RANKL; TNLG6B; TRANCE; hRANKL2) и членов его семейства: RANK/RANKL/OPG — на патогенез пародонтита противоречиво. ФНО является лигандом для остеопротегерина, способствует дифференцированию и активации остеокластов, регуляции Т-клеточного иммунитета. Активация Т-клеток начинает экспрессию гена ФНО, что увеличивает остеокластогенез (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/gene/8600). Данные представлены в таблице 8, из которой следует, что ассоциация между геном ФНО и АФП в ряде случаев не выявлялась, но иногда полиморфизмы ассоциировались с увеличением колонизации бактерий в пародонтальном кармане. Влияние на нормальное функционирование цитокинов, включая ФНО, может оказывать ADAM-19 (дезинтегрированный металлопротеазный домен). Этот мембранно-закрепленный белок (синонимы: ADAM metallopeptidase domain 19; MLTNB; FKSG34; MADDAM) активируется протеолитическими ферментами и в таком состоянии способен превращать ФНО из предшественника (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/gene/8728). Это частично подтверждается результатами исследования, по итогам которого было выявлено, что тяжесть заболевания пародонта может быть связана с экспрессией генов металлоэндопептидазы, включая NEP (нейтральная эндопептидаза), ECE1 (эндотелинпревращающий фермент 1) и ADAM17.

ФНО-α — провоспалительный цитокин, присутствующий в тканях пародонта в большем количестве в местах прогрессирования заболевания. Была оценена частота однонуклеотидных полиморфизмов и микросателлитов у пациентов с пародонтитом. Большинство исследований пациентов европеоидной, японской и смешанной расы с ХГП не показали ассоциации между пародонтитом и полиморфизмами −238 (G → A), −308 (G → A), −376 (G → A). −857 (C → T), −863 (C → A), −1031 (T → C), а также +489 (G → A). Однако было обнаружено, что японские пациенты чаще страдали от ХГП, если присутствовал хотя бы один из трех полиморфизмов: −1031 (T → C), −863 (C → A) или −857 (C → T). Связь между полиморфизмом фактора некроза опухоли α (TNF-α −308G/A, −238G/A, −863C/A, −1031T/C и −857C/T) и восприимчивостью к хроническому или агрессивному пародонтиту является неоднозначной. Это подтверждается результатами трех метаанализов для SNP TNF-α −308 G/A, которые противоречат друг другу.

A. Jakovljevic и соавт. не обнаружили достоверной связи между распределением генотипа или частоты аллеля и клиническими проявлениями (острыми или хроническими) АФП, в то время как X. Zhang и соавт. подтвердили, что вариант A полиморфизма TNF-α (G −308A) может способствовать развитию ХГП и восприимчивости к АФП, особенно у азиатов и европеоидов. L. Xu и соавт. утверждают, что полиморфизм TNF-α-308G/A был значительно связан со снижением риска хронического пародонтита и агрессивного пародонтита у азиатов. Метаанализ, касающийся изучения полиморфизма трансформирующего фактора роста β1 (TGF-β1) rs1800469, выявил значимую связь с риском развития пародонтита (OR=1,21; 95% ДИ: 1,05–1,39; p=0,008). В анализе подгрупп по этнической принадлежности значимая связь была обнаружена только среди азиатов, тогда как среди европеоидов значимой связи не было обнаружено. В анализе подгрупп по типу и пародонтиту значимая связь была обнаружена только среди пациентов с ХГП.

У пациентов с АФП изучались также полиморфизмы микросателлита ФНО-α. Микросателлит ФНО-α, для которого было идентифицировано 14 аллелей, является наиболее полиморфным из микросателлитов TNF. Однако не было обнаружено связи между изученными полиморфизмами и возникновением заболевания. Частота полиморфизма гена рецептора TNF типа 2 +587 (T → G) была оценена у японских пациентов с ХГП. Было выявлено, что этот полиморфизм чаще встречается у пациентов с «запущенным» заболеванием, чем у здоровых людей, при этом статистической разницы между здоровыми субъектами и пациентами с умеренным заболеванием не наблюдалось.

Клинические и рентгенологические тесты подтвердили, что заболевание прогрессировало быстрее у пациентов с аллелем G.

ФНО-β — клеточный активирующий фактор (синонимы: TNF superfamily member 13b; DTL; BAFF; BLYS; CD257; TALL1; THANK; ZTNF4; TALL-1; TNLG7A; TNFSF20) — является лигандом для рецепторов TNFRSF13B/TACI, TNFRSF17/BCMA и TNFRSF13C/BAFFR. Экспрессия осуществляется в В-клетках и действует на них как мощный активатор, а также участвует в дифференцировке и пролиферации В-клеток (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/gene/10673).

ФНО-β, также называемый лимфотоксином-α (синонимы: LTA; lymphotoxin alpha; ЛТ; TNFB; TNFSF1; TNLG1E; LTα), имеет спектр действия, аналогичный TNF-α, и кодируется геном, расположенным в том же регионе хромосомы 6. Белок высокоиндуцируемый, секретируется и образует гетеротримеры с лимфотоксином-β, которые прикрепляют лимфотоксин-α к поверхности клетки. LTA опосредует большое количество воспалительных, иммуностимулирующих и противовирусных реакций, участвует в апоптозе. Американские исследования в группе из 64 человек не обнаружили связи между полиморфизмом ФНО −308 и ХГП. Частота полиморфизма +252 (G → A) TNF-β была оценена у пациентов европеоидной расы с ХГП. И, несмотря на то что исследование проводилось с целью определения вероятных кандидатов, авторы утверждают, что по крайней мере часть наблюдаемых ассоциаций, очевидно, может быть использована для определения восприимчивости к ХГП. В табл. 7.5 приведена сводная информация исследований SNPs генов ФНО и остеопротегерина (OPG).

Полиморфизмы −223 С>Т и −373 G>A гена OPG достоверной ассоциации с пародонтитом не образовывали, но в положении −950 и −1181 ассоциация с АФП достоверно определена и может быть использована в качестве маркеров прогнозирования пародонтита.

TGF-β — член семейства полипептидных факторов роста, участвующих в воспалительном процессе и в регуляции иммунного ответа. Лиганды этого семейства связывают различные рецепторы TGF-β (синонимы: CED; LAP; DPD1; TGFB; IBDIMDE; TGFbeta; TGF-beta1), что приводит к активации факторов транскрипции семейства SMAD [семейство белков, ключевых для передачи сигналов от TGF-β и костных морфогенетических белков (BMP) в ядро клетки] (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/gene/7040). Повышение уровня TGF-β обнаруживалось у пациентов с пародонтитом в десневой ткани и жидкости. Однако на сегодняшний день не обнаружено связи между возникновением ХГП и полиморфизмами генов, кодирующих TGF-β1: −509 (C → T), −800 (G → A), −988 (C → A), +869 (T → C) и +915 (G → C). В дополнение метаанализ J. Huang и соавт. показал, что аллель TGF-β1 −509C/TT был связан со снижением риска развития ХГП у азиатов, тогда как генотип +915G/C CC может способствовать повышению риска ХГП у европеоидов. Таким образом, противоречивость полученных результатов может быть связана с расовыми различиями восприимчивости к пародонтиту.

Рецепторы Fc-фрагмента — это антитела располагающиеся на поверхности клеток-хозяев, способных связывать антитела. Рецепторы играют важную роль в фагоцитозе микроорганизмов, покрытых антителами, в презентации антигенов и высвобождении воспалительных медиаторов.

Ген рецептора Fcγ отвечает за гуморальный неспецифический иммунитет. В результате исследований было выявлено, что у пациентов, имеющих хотя бы один аллель NA2 гена рецептора Fcgamma IIIb, выявлена предрасположенность к АФП, а наличие генотипа F/F в точке −158 гена рецептора Fcgamma IIIα позволяет говорить о развитии разных форм пародонтита в зависимости от количества Fc-рецепторов. Другая разновидность рецептора — Fcgamma IIa (CD32 — кластер дифференцировки 32) — не ассоциировалась с АФП или ХГП. Следующей разновидностью является FcgammaR IIb (синонимы: FCGR2B; CD32; FCG2; CD32B; FCGR2; IGFR2; FCGR2C; FcGRIIB; FcRII-c; FcgammaRIIb). Белок является низкоаффинным рецептором Fc-области иммуноглобулиновых γ-комплексов. Участвует в регуляции выработки антител В-клетками (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/gene/2213). Ряд авторов считает, что Fc-рецептор IgG может быть использован в качестве маркера ХГП. Были идентифицированы три основные группы рецепторов для Fc-фрагмента IgG: FcγRI (CD64 — кластер дифференцировки 64), расположенный на мононуклеарных фагоцитах, FcγRII (CD32), расположенный как на мононуклеарных, так и на многоядерных клетках, а также в растворимой форме, и FcγRIII (CD16 — кластер дифференцировки 16), включая FcγRIIIa на моноцитах и макрофагах, а также FcγRIIIb на нейтрофилах. Сочетание стимулирующего FcγRIIA и ингибирующего FcγRIIB генотипов увеличило восприимчивость к системной красной волчанке и пародонтиту в японской популяции. Для трех подгрупп рецепторов — FcγRIIa, FcγRIIIa и FcγRIIIb — были выявлены полиморфизмы, которые могут быть причиной экспрессии рецепторов, с разной степенью сродства к антителам. Встречаемость этих полиморфизмов оценивалась в отношении пародонтита. В случае FcγRIШa, для которого были выявлены аллели R131 и H131, исследования японских пациентов не показали различий частоты встречаемости отдельных аллелей между ХГП и АФП с одной стороны и контрольной группой с другой. Однако в тайваньской популяции аллель R131 чаще встречался у пациентов с АФП по сравнению с хроническим воспалением. В белокожей популяции аллель HI31 и генотип H/H131 чаще встречались у пациентов с АФП, тогда как у пациентов с ХГП более высокая частота этого генотипа по сравнению со здоровыми людьми наблюдалась только у курильщиков.

Для рецептора FcγRIIIa идентифицировали два аллеля: V158 и F158. Исследования показали б ольшую частоту встречаемости аллеля V158 у пациентов с тяжелой формой пародонтита, чем у пациентов со средней степенью тяжести, в то время как у пациентов с ХГП чаще всего выявляли аллель F158. T. Kobayashi не выявил разницы частоты встречаемости ни одного из аллелей у пациентов (японцы) с АФП и здоровым контролем, в то время как у пациентов европеоидной расы аллель V158 чаще встречался у пациентов с АФП. Метаанализ для гена FcγRIIIa выявил сильную связь между некоторыми генотипами с повышением риска развития ХГП и периимплантита при наличии кодоминантных, доминантных и рецессивных аллелей. Таким образом, полиморфизмы FCGRIIa (rs1801274), FCGRIIIa (rs396991) и FCGRIIIb (rs1050501) могут играть роль в патогенезе ХГП и периимплантита, убеждены авторы.

Для рецептора FcγRIIIb, который является основным рецептором FcγR на нейтрофилах, также были идентифицированы два аллеля — NA1 и NA2. Более низкая фагоцитарная способность клеток наблюдалась у людей с аллелем NA2, однако она не различалась в группе здоровых и пациентов с ХГП (японцы). У пациентов (японцы) с АФП наблюдалась более высокая частота аллеля NA2 по сравнению со здоровой группой и группой с ХГП, в то время как у тайваньцев и европейцев корреляция между этим полиморфизмом и АФП отсутствовала. С другой стороны, более частое появление аллеля NA2 было обнаружено у пациентов с ХГП (индийцы), аллель NA2, вероятно, подвержен влиянию внешних факторов, так как у курильщиков наблюдалось более быстрое прогрессирование пародонтита. Аллель NA1, в свою очередь, встречался гораздо чаще в группе пациентов старшего возраста, устойчивых к пародонтиту. Возможно, разница в результатах объясняется длительной изоляцией японцев.

Реже, чем в случае рецепторов для антител класса IgG, внимание уделялось роли полиморфизмов гена, кодирующего рецепторы для антител класса IgA, — FcαRI (CD89). Секретируемый IgA составляет важную часть барьера, защищающего слизистые оболочки от бактериальной инфекции, участвуя также в покрытии и агглютинации микроорганизмов, предотвращая их адгезию и нейтрализуя бактериальные токсины. Полиморфизм гена, кодирующего FcαRI, заключающийся в замене аденина (A) на гуанин (G) в последовательности ДНК в локусе nt 324, проявлялся у гомозигот G/G повышенным уровнем фагоцитоза бактерии P. gingivalis как периферическими, так и десневыми гранулоцитами по сравнению с гомозиготами A/A, несмотря на схожую экспрессию FcαRI. Кроме того, аллель nt 324A чаще встречался у пациентов с АФП, чем у здоровых людей. Несмотря на скудные данные, ген может быть использован для дальнейшего изучения ассоциации с ВЗП.

Исследования полиморфных вариантов гена ИНФ-γ (интерферона γ) в точке −874 T/A показали, что он не может быть использован как маркер АФП.

Изучение неспецифического иммунитета привело к открытию TLR4 (Toll-подобный рецептор; toll-like receptor 4, синонимы: TOLL; ARMD 10; CD284), относящегося к членам семейства TLRs (toll-like receptors) [48], играющих фундаментальную роль в распознавании патогенов и активации врожденного иммунитета (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/gene/7099). По предположению исследователей, этот рецептор увеличивает восприимчивость, в том числе к развитию пародонтита. Рецептор участвует в передаче сигнала, вызванного наличием ЛПС, который в большинстве случаев обнаруживается в грамотрицательных бактериях (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/gene/7099). Изучение китайскими учеными связи между полиморфизмами генов, кодирующих TLR2 и TLR4, и пародонтитом таковой не выявило. При этом метаанализ показал значимую связь между пародонтитом и полиморфизмом TLR-2 rs1898830 в рамках аллельной модели (аллель A против аллеля G: p=0,014, OR=1,208, 95% ДИ: 1,039–1,406), рецессивной модели (GG против GA+AA: p=0,028, OR=0,755, 95% ДИ: 0,588–0,970) и кодоминантной модели (GG против AA: p=0,014, OR=0,681, 95% ДИ: 0,501–0,925). При анализе подгрупп полиморфизм TLR-2 rs5743708 был связан с риском развития пародонтита у азиатов в рамках аллельной модели (аллель G против аллеля A: p=0,017, OR=12,064, 95% ДИ: 1,570–92,688), доминантной модели (GA+AA против GG: p=0,016, OR=0,08, 95% ДИ: 0,010–0,620) и кодоминантной модели (GA против GG: p=0,016, OR=1,026, 95% ДИ: 0,821–1,282). Связь между аллелем TLR4 C>G (rs7873784) и ХГП была обнаружена у азиатов, более того, как утверждают авторы, она может передаваться потомству рецессивно. В противоположность, SNPs c.896 A>G и c.1196 C>T не оказывали влияния на восприимчивость к АФП, полиморфизмы Asp299Gly и Thr399Ile встречались редко, и вывода об их влиянии на развитие АФП или ХГП сделать невозможно [204]. В то же время американские ученые показали, что 299Gly (полиморфизм с.896 A>G) является фактором риска развития ХГП, а наличие 399Ile (полиморфизм с.1196 C>T) является протекторным и препятствует развитию АФП [137]. Аналогично TLR4 родственный ему TLR2 (синонимы: TIL 4; CD282) участвует в распознавании молекул, известных как ассоциированные молекулярные паттерны (PAMP). TIR2 — белок, располагающийся на поверхности клетки, может образовывать гетеродимеры с другими членами семейства и активируется в присутствии PAMP, что приводит к возникновению сигнала и модуляции воспалительного ответа хозяина. Также считается, что этот ген способствует апоптозу при встрече с бактериальными липопротеинами (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/gene/7097).

TLR9 (синоним: CD289). Белок, кодируемый этим геном, является членом семейства TLR, которые играют фундаментальную роль в распознавании патогенов и активации врожденного иммунитета. TLR высококонсервативны и от Drosophila к человеку сохраняют структурные и функциональные сходства. Они распознают патоген-ассоциированные молекулярные паттерны (PAMP), которые экспрессируются на инфекционных агентах, и опосредуют выработку цитокинов, необходимых для развития эффективного иммунитета (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/gene/1493).

Поиск новых генов — кандидатов, ассоциированных с АФП, по всему геному позволил немецким ученым обнаружить однонуклеотидный полиморфизм (SNP) в интроне гена гликозилтрансферазы (GLT6D1) — RS1537415. Далее присоединили группу пациентов с генерализованной и локализованной АФП, которая составила 1758 пациентов.

В итоге был достигнут уровень значимости для всего генома в отношении полиморфизма RS 1537415. Анализ экспрессии показал высокий уровень транскриптов GLT6D1 в лейкоцитах, тканях десны. GATA-3 (фактор транскрипции) является связывающим белком для транскриптов с высоким уровнем аффинности (силы связывания). Выявленная ассоциация GLT6D1 с АФП позволила предложить локус в качестве фактора восприимчивости, а GATA- 3 — в качестве вероятного сигнального компонента в патофизиологии пародонтита.

Второе исследование тех же авторов посвящено исследованию ассоциации выбранных вариантов в большой популяции (n=1337 случаев и 2887 этнически соответствующих контролей). 3'-Нетранслируемая область SNP, RS1047031, показала наиболее значимую силу ассоциации для гомозиготных носителей редкого аллеля (р=0,002) с повышенным риском = 1,3 (95% ДИ: 1,11–1,57). Ассоциация соответствовала конкретным формам пародонтита: ХГП [OR=2,2 (95% ДИ: 1,16–4,35), р=0,02] и АФП [OR=1,3 (95% ДИ: 1,04–1,68), р=0,02]. Прогнозирование выявило потенциальный сайт связывания микроРНК в положении RS1047031. Выяснилось, что АФП обладал сильной ассоциацией только с однонуклеотидным полиморфизмом, располагающимся в интронной области гена глюкозилтрансферазы (GLT6D1) rs1047031, который, как утверждают авторы, может считаться важным фактором восприимчивости к АФП.

Анализ эффекта мультиаллелей на возникновение и развитие АФП показал, что полиморфизмы генов HLA-DRB1 (ген гистосовместимости человека II типа), ФНО-α, IL-1B, гена рецептора витамина D, гена рецептора эстрогена ассоциированы с АФП. У пациентов, обладающих более чем тремя восприимчивыми аллелями, наблюдалось более тяжелое поражение пародонта. Следовательно, предложенные полиморфизмы могут быть рекомендованы для дальнейшего изучения. Для освещения влияния HLA приводим сводную табл. 7.6.

Матриксные металлопротеиназы (ММП) отвечают за деградацию коллагена и внеклеточного матрикса тканей пародонта. ММП составляют семейство из примерно 25 членов, разделенных на 6 групп, которые участвуют в различных физиологических и патологических процессах. Полиморфизмы гена, кодирующего ММП-1, чаще всего изучались на предмет ассоциации с пародонтитом. Один из полиморфизмов характеризуется удалением или вставкой (G) в позиции −1607. Аллели обозначаются 1G и 2G соответственно. Метаанализ подвел к выводу, что однонуклеотидные полиморфизмы ММП-1 (−1607 1G/2G, −519 A/G и −422 A/T) не были связаны с риском пародонтита. Поиск ассоциаций полиморфизмов гена MMP-1 −519 (A → G) и −422 (A → T) не обнаружил связи с состоянием пародонта. Среди прочих, металлопротеиназы, для которых оценивалась связь с возникновением пародонтита, — это MMP-2 и MMP-9. По результатам работы было высказано предположение, что полиморфизмы генов MMP-2 T-790G, MMP-9 C-1562T и TIMP-2 G-418C могут быть связаны с пародонтитом у тайваньской популяции хань. Субъекты с генотипом MMP-2 −790 TT или аллелем T MMP-2-790T/G по сравнению с генотипами GT+GG или аллелем G были менее подвержены риску развития ХГП (OR=0,50, 95% ДИ: 0,25–1,00 и OR=0,52, 95% ДИ: 0,28–0,96 соответственно). Аналогично NOD2 ММР-9 (C-1562T), вероятно, подвержен влиянию внешних факторов, поскольку отмечено, что отсутствие алкоголя в рационе у обладателей аллеля C снижало риск АФП. При изучении разнородной популяции полиморфизмы MMP-2 −753 C>T и MMP-9 −1562 C>T не были связаны с риском развития пародонтита, однако когда изучались строго очерченные этносы, указанные полиморфизмы такую ассоциацию проявляли. Так, MMP-9 −1562 C>T показал значительную связь с риском развития АФП или ХГП среди европеоидов, тогда как полиморфизм MMP-2 −753 C>T был значительно связан с риском только среди азиатов.

MMP-8 — еще одна металлопротеиназа, участвующая в патогенезе пародонтита. Генетические полиморфизмы в гене фактора комплемента H (CFH) и области гена S100A тесно связаны с концентрацией MMP-8 в сыворотке и ее высвобождением из нейтрофилов. Концентрации S100A8 (ген кальций-связывающего белка), S100A12 (ген кальций- связывающего белка), MMP-8, терминального комплекса комплемента (TCC) и полиморфизмы CFG в слюне (rs800292 и rs1061170) тесно связаны с количеством пародонтальных карманов и потерей альвеолярной кости.

Авторы пришли к выводу, что любое нарушение регуляции комплемента может увеличить риск воспалительных заболеваний, таких как пародонтит.

ММР-9 — металлопротеиназа, находится в списке возможных маркеров ВЗП (синонимы: GELB; CLG4B; MMP-9;

MANDP2) (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/gene?Db=gene&Cmd=DetailsSearch&Thttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/gene?Db=gene&Cmd=DetailsSearch&Term=4318)[erm=4318),] поскольку участвует в производстве и ремоделировании тканей. Фермент расщепляет коллагены типа IV, V. В доклинических моделях MMP-9 встречался очень часто в период обострения пародонтита, поскольку его высвобождение из макрофагов активируется под воздействием патогенных бактерий или во время ответа хозяина, что подтвердили исследования A. Yabluchanskiy и соавт. Определено, что MMP-9 регулирует работу некоторых медиаторов и на ранних стадиях воспаления, включая IL-1, -6 и -8 и простагландины, при этом количество ММР-9 увеличивалось и в начале развития пародонтита за счет вовлеченности в неоангиогенез, где он играет ключевую роль. Основным источником MMP-9 являются ПМЯЛ, которые экспрессируются в большом количестве на воспаленных эпителиальных клетках десны и зубодесневого соединения при наличии генерализованной формы пародонтита. Таким образом, выявление высокого уровня MMP-9 может указывать на состояние пациентов с пародонтитом и выступать в качестве биомаркера для диагностики. Также выдвинуто предположение, что MMP-9 вместе с CRP (C-реактивным белком) может ингибировать синтез оксида азота (NO), который, в свою очередь, может отрицательно влиять на эндотелий и артериальный сосудистый тонус и в конечном итоге приводить к дисфункции эндотелия и увеличивать риск развития пародонтита. Несколько исследований показали связь между повреждением эндотелия из-за отсутствия высвобождения и уровнем MMP-9 в сыворотке. В период развития пародонтита отмечается повышение уровня NO, что указывает на прямую корреляцию между уровнями NO, MMP-9 и пародонтитом. Следовательно, формирование иммунного ответа хозяина в ответ на пародонтопатогены связано с изменением уровня NO в сыворотке. Однако полного консенсуса относительно влияния NO и окислительного стресса на ткани пародонта нет. Действительно, ряд исследований указывают на повышение уровней NO и MMP у пациентов с пародонтитом в период разгара заболевания, однако в ряде исследований подобных результатов в отношении NO не было, также отсутствовали и некоторые классы MMP.

Возможное объяснение разночтений в том, что опосредованный MMP-9 иммунный ответ связан с наличием белков теплового шока, высвобождаемых при пародонтите, и оказывает специфическое воздействие на Т-лимфоциты.

Недавние исследования подтвердили, что MMP-9 является важным модулятором защитных механизмов хозяина в период формирования иммунного ответа, который, в свою очередь, может вызвать каскад реакций, включающих весь механизм защиты хозяина, эндотелиальный гомеостаз (способность эндотелия поддерживать стабильность своего внутреннего состояния в условиях постоянно изменяющейся внешней среды), что приводит к повышению риска развития пародонтита. Таким образом, таргетная терапия, сосредоточенная на ингибировании активности ММР, может быть вероятным вариантом терапии пародонтита в дополнение к кюретажу и хирургическим методам. Сводные данные представлены в табл. 7.7.

Изучение влияния MMP на развитие периимплантита едва ли можно считать праздным. Периимплантит и мукозит встречаются с частотой 25% и 43% соответственно. В области воспаления увеличивается количество макрофагов, нейтрофилов и MMP-8, увеличение уровня определяется в бороздковой жидкости (PISF), что означает увеличение риска воспаления. Определение уровней MMP-8 и MMP-9 является хорошим маркером состояния тканей вокруг имплантата. Q. Zhang объясняет механизм опосредованного влияния ММР-9 через внеклеточную протеинкиназу (ERK1/2) и лектин-подобный окисленный липопротеин низкой плотности (LOX-1), который, по мнению авторов, может быть использован для снижения воспаления и увеличения апоптоза при периимплантите. Следовательно, уровень MMP-8 и MMP-9 может являться предиктором заживления и остеоинтеграции. Например, повышение уровня будет сопутствовать состоянию сразу после имплантации или в непродолжительный период после, в то время как в отдаленные сроки уровень должен заметно снижаться. Кроме того, MMP-1 также может быть вовлечен в патогенез периимплантита из-за увеличения количества фибробластов и уменьшения экспрессии генов ингибиторов тканевых ММП (TIMP-1), которые могут указывать на потерю прикрепления вокруг дентальных имплантатов, так же как и наличие полиморфизма C-7997, в промоторной области гена MMP-8, генотипа −77 A<G MMP-13, генотипа в промоторной области гена MMP-1 98.

Гормональное влияние Гены-кандидаты МПКТ

Теория о том, что гены влияют на восприимчивость к заболеваниям, имеющим общее происхождение, навела исследователей на мысль о необходимости поиска маркеров среди заболеваний, сопровождающихся нарушением минерального обмена. Из множества кандидатных генов, детерминирующих минеральную плотность костной ткани (МПКТ), лучше всего изучен ген рецептора витамина D (ген VDR, синонимы: NR1I1; PPP1R163), поскольку витамин D является одним из главных регуляторов кальциевого баланса и костного обмена. Витамин D играет важную роль в поддержании баланса между ионами кальция и фосфата и необходим для нормального метаболизма костной ткани. Наиболее активной формой витамина D является 1,25-дигидроксивитамин D₃ [1,25(OH)₂D₃], который стимулирует синтез и минерализацию белка костного матрикса, а также стимулирует моноциты и макрофаги, увеличивая защиту от бактериальных инфекций. Биологическая активность витамина D является результатом его связывания с рецептором гена витамина D. Полиморфизмы гена VDR характеризуются наличием или отсутствием участков в последовательности ДНК, которые распознаются эндонуклеазами рестрикции: Apa I, Bms I, Taq I и Fok I. Сам витамин D играет важную роль в поддержании баланса между ионами кальция и фосфата и необходим для нормального метаболизма костной ткани. Кроме того, имеются данные, что под влиянием 1,25(ОН)₂D₃ в остеобластах возрастает уровень мРНК кислой фосфатазы, остеокальцина, остеопонтина и угнетается синтез мРНК проколлагена, тем самым стимулируя влияние остеобластов на процесс запуска остеокластической резорбции.

Marika Naito и соавт. изучали полиморфизм рецепторов витамина D у пациентов с ХГП. Исследования показали Apa I риск прогрессирования пародонтита у взрослых мужчин (США), Bsm I и Fok I ассоциировались с высоким риском развития пародонтита. Также S. Reichert и соавт. выявили полиморфизмы в гене остеопротегерина, которые могут быть использованы как генетические маркеры для пародонтита. Однако эти исследования не дали однозначного ответа на вопрос о вкладе изучаемых генетических маркеров в восприимчивость к пародонтиту.

Паратиреоидный гормон (ПТГ/PTH) — полипептидный гормон, состоящий из 84 аминокислот. Является главным посредником модернизации кости и регулятором кальциевого гомеостаза, его избыточная продукция вызывает остеосклероз. ПТГ напрямую увеличивает канальцевую реабсорбцию Са²⁺ с одновременным снижением реабсорбции фосфатов, повышает реабсорбцию Са²⁺ в костной ткани, обеспечивает контроль гидроксилирования 25-гидроксихолекальциферола в почках и стимуляцию синтеза 1,25-дигидроксихолекальциферола и повышение реабсорбции Са²⁺ в кишечнике, отвечает за апоптоз, в том числе клеток кишечника человека (который играет важную роль в кальциевом гомеостазе). Секреция ПТГ увеличивается в ответ на низкий уровень ионизированного кальция, но также увеличение ПТГ связано с возрастом.

Изучение роли гена PTHR1 (гена рецептора 1-го типа ПТГ) в процессах костного ремоделирования продемонстрировано в ряде работ. Так, E. Duncan и соавт. (2006) проводили исследования в группе 499 пациентов обоего пола в возрасте от 16–90 лет (средний возраст — 50 лет), страдающих, по данным DEXA (двухъядерной рентгеновской абсорбциометрии), остеопорозом в области поясничного отдела позвоночника в 73% и/или шейки бедренной кости в 45% случаев [минеральная плотность кости (МПК) оценивалась по Z-критерию]. Поиск ассоциации гена проводился по следующим полиморфизмам гена PTHR1: D3S3559 и D3S1289, которые показали сильную ассоциацию со снижением МПК. Для полиморфизма в области D3S3559 ассоциация была связана со снижением МПК в поясничном отделе позвоночника (р=0,005) и шейке бедренной кости (р=0,01), а для D3S1289 с достоверностью р=0,0001 — со снижением МПК в области шейки бедренной кости. Этнические различия восприимчивости к остеопорозу исследовались в группе из 1873 пациентов. Из пяти полиморфизмов PTHR1 три достоверно отличались по частоте встречаемости аллелей и генотипов между европейцами и японцами.

Суммарная информация об изучаемых SNPs гена рецептора 1-го типа ПТГ представлена в табл. 7.8.

Ген PTHR1 (по данным OMIM) причастен к нарушению прорезывания зубов или первичной адентии, которая заключается в дисбалансе процесса резорбции в альвеолярной кости, что влечет за собой нарушение механизмов прорезывания зуба. Происходит это вследствие того, что поверхность альвеолярной кости в основном покрыта остеокластами, при этом остеобласты, отвечающие за формирование кости, практически отсутствуют. При этом у пациентов не наблюдается каких-либо нарушений периферического скелета, системных нарушений функции или формирования остеокластов. Вероятнее всего, это связано с порог-зависимыми нарушениями между мезенхимальными и эпителиальными клетками в непосредственной близости от места прорезывания зуба, что негативно отражается на хрупком балансе костной резорбции и формирования. Исследования гена привели к выявлению полиморфных вариантов, ответственных за нарушение прорезывания постоянных моляров.

В результате исследования между маркерами rs1402366 и rs13074914 на хромосоме 3p14.3-p24.3 было выявлено три полиморфных варианта, а именно: c.1050-3 C>G, c.543 +1 G> и c.463 G>T, которые были генотипированы у 15 пациентов из четырех семей. Все три полиморфизма влияют на изменение длины зрелого белка (то есть рецептора), что приводит к изменению функции рецептора.

Также необходимо сказать о роли тетрануклеотидного повтора c.48-360 AAAG гена рецептора 1-го типа ПТГ в метаболизме костной ткани. Тетрануклеотидный повтор -/AAAG (rs10533296) располагается в промоторе-3 (точнее — Р3-8) экзона U4 нетранслирующей области, непосредственно перед экзоном S. Повтор c.-/AAAG в разных популяциях может состоять от 3 до 9 тандемных тетрануклеотидных повторов. Как указывают M. Minagawa и соавт. (2002), в белокожей популяции преобладают 5 и 6 тетрануклеотидных повторов. Изменение числа тандемных повторов влияет на активность промотора и, по данным исследователей, отражается на росте человека и достижении пика костной массы. Изменения функциональной активности рецептора были продемонстрированы в работе A. Scillitani (2006). Исследовалось изменение активности промотора-3 при изменении числа тетрануклеотидных повторов в области с.48-360 АААG гена PTHR1, а также влияние этих изменений на состояние МПК. В исследовании принимали участие 677 белокожих женщин в возрасте от 18 до 35 лет. По результатам работы стало известно, что пациенты в большинстве случаев являются обладателями аллеля 5 — 76,8%, реже встречается аллель 6 — 20,9%, 7 — 1,8%, 8 — 0,18%, 9 — 0,27%, 2 — 0,08%. Клинически различия проявлялись в том, что пациенты, имеющих аллель 6 или гомозиготный генотип 6/6, были выше ростом (р=0,034) и обладали наибольшей МПК осевого скелета (р=0,032). В другой работе изучение полиморфизма c.48-360-/AAAG показало, что количество тандемных повторов в исследуемой группе составляло от 3 до 8 в японской популяции, у белокожих от 5 до 7. Было выявлено, что активность промотора-3 гена PTHR1 имеет два пика при повторе, равном 3 и 7, то есть при наличии такого числа повторов активность самая высокая. Соответственно, снижение активности промотора гена происходит в интервале от 3 до 6 тетрануклеотидных повторов, и самый низкий уровень активности промотора принадлежит пациентам с частотой тетрануклеотидного повтора 6. Пациенты с генотипом 6/6 достоверно отличались более высоким ростом (р=0,02) и уровнем одной из фракций ПТГ (р <0,05), и уровень маркеров резорбции (пиридинолин и дезоксипиридинолин) был достоверно ниже (р <0,02). Однако при исследовании полиморфизма VNTR (c.48- 360AAAG) PTHR1 в группе европейцев с диагнозом остеопороза ассоциация была выявлена между полиморфизмом VNTR, содержащим 7 тетрануклеотидных повторов, и снижением МПК (р=0,042). Также ассоциация была выявлена между тремя вариантами гаплотипов и снижением МПК в области поясничного отдела позвоночника и суммарному показателю (Total) в проксимальном отделе бедренной кости (р=0,021–0,047). У молодых снижение МПК в области шейки бедренной кости ассоциировалось с четырьмя вариантами гаплотипов с достоверностью р=0,013–0,041 [193]. Изучение степени влияния гена рецептора ПТГ на МПК, возможно, связано с менее драматичными для КТ нарушениями, поскольку изменения синтеза белка, то есть самого гормона ПТГ, как было указано выше, приводят к весьма тяжелым поражениям костной ткани (болезнь Оллье). Однако хотя инсерции и делеции (в данном случае описаны результаты исследований при изменении числа тандемных повторов с.48-360-/АААG) и не приводят к изменению структуры конечного продукта, то есть рецептора (поскольку область гена, в которой располагается указанный полиморфизм VNTR, является некодирующей), но вместе с тем изменение числа повторов выражается в изменении транскрипции посредством изменения экспрессии. И, таким образом, оно способно приводить к изменению стереоспецифического связывания с лигандом, что, в свою очередь, отражается на состоянии МПК.

Регуляция секреции самого ПТГ обеспечивается недавно открытыми факторами: фактором роста фибробластов 23 (FGF-23) и клото (klotho). ПТГ способен оказывать два противоположных эффекта при определенных условиях.

Катаболический эффект проявляется в усилении костной резорбции вследствие увеличения активности и количества остеокластов. Запуск этого механизма стимулирует выход кальция из костной ткани, повышая его концентрацию в сыворотке крови in vivo. Было показано, что ПТГ оказывает опосредованное влияние на образование остеокластов, поскольку рецепторы к ПТГ не были обнаружены на поверхности этих клеток. Регуляция ремоделирования кости ПТГ может быть опосредована через остеонектин и OPG (остеопротегерин), которые блокируют связывание RANK (receptor activator of nuclear factor kappa B) с его лигандом, препятствуя резорбции. Также существует предположение о наличии ПТГ-зависимого сигнального пути с участием остеостатина, регулирующего экспрессию генов в остеобластных клетках. Однако свое стимулирующее влияние он оказывает только на ранних стадиях развития остеобластических клеток. Второй эффект — анаболический. Проявляется в образовании «более молодой» и «незрелой» костной ткани при интермиттирующем введении ПТГ благодаря рецепторам к ПТГ, которые располагаются на стромальных клетках и остеобластах. Ингибирование анаболического эффекта ПТГ in vivo, как предполагают, осуществляется эндогенным простагландином. Изучение недавно открытого гормона PTHLH (Parathyroid hormone-like hormone), который подобен ПТГ и так же связывается через рецептор 1-го типа ПТГ, показало, что он принимает участие в метаболизме кости, но активен только в ранний период ее роста. Схожее с ПТГ анаболическое действие, возможно, оказывают и недавно открытые анаболические агенты склеростин (SOST), диккопф-1 (dikkopf-1/Dkk-1). Все вышеизложенное показывает важность ПТГ в процессах метаболизма костной ткани и кальциевого гомеостаза, а также сложные механизмы взаимодействия с другими системными и локальными факторами, часть из которых остаются малоизученными. Реализация вышеперечисленных эффектов невозможна без рецептора, стереоспецифически связывающегося с лигандом, который располагается на остеобластах. Для ПТГ таким рецептором является рецептор 1-го типа ПТГ. Рецептор 1-го типа ПТГ относится к классу В семейства GPCR (G protein-23 coupled receptors), семья этого рецептора также включает рецепторы для кальцитонина и других гормонов. В настоящее время известно, что рецептор 1-го типа ПТГ играет ведущую роль в энхондральном окостенении и мутация в гене рецептора 1-го типа ПТГ предрасполагает к тяжелым врожденным диспластическим заболеваниям костной ткани — болезни Оллье и синдрому Маффуччи. Помимо этого, выявлена сильная ассоциация между структурой рецептора 1-го типа ПТГ и МПК. Более подробное изучение рецептора привело к необходимости его клонирования. При этом ПТГ имеет избирательное влияние на разные типы костной ткани. Так, в работах M. Parisien и соавт. (1992) и P. Cristiansen и соавт. (1993) показано в эксперименте, что при незначительном повышении уровня ПТГ наблюдается снижение минеральной плотности губчатой кости.

Исследование гена рецептора витамина D (VDR) в точках Apa I, Bms I, Taq I и Fok I у японских пациентов с хроническим пародонтитом показало, что генотип TT и аллель T были обнаружены более частыми для полиморфизма Taq I, характеризующегося отсутствием сайта, распознаваемого эндонуклеазами рестрикции, чем у здоровых людей, в то время как полиморфизм Fok I не был связан с заболеванием. С другой стороны, у людей европеоидной расы было обнаружено более частое возникновение аллеля t (наличие сайта, распознаваемого Taq I) при хроническом и агрессивном пародонтите. Не было никакой корреляции между полиморфизмом Bsm I и хроническим пародонтитом, в то время как после комбинированного анализа полиморфизмов Taq I и Bsm I была обнаружена более частая встречаемость гаплотипа TB у пациентов с хроническим пародонтитом и Tb у здоровых людей. В недавнем лонгитюдном исследовании субъекты были генотипированы по шести различным полиморфизмам, связанным с костной тканью: α-цепь коллагена первого типа (аллели COL1A1 — Sp1, Ss), рецептор витамина D (аллели VDR — Fok I, Ff), рецептор кальцитонина (аллели CALCR — Alu I, CT) и рецептор эстрогена α (аллели ESR1 — Pvu II и Xba I, Pp и Xx). Была обнаружена связь между потерей зубов и COL1A1 (α-1-цепь коллагена 1-го типа) и — у мужчин — CALCR (рецептор кальцитонина). Результаты работы способствовали идентификации генов, участвующих в потере зубов и, возможно, восприимчивости к пародонтиту.

Кальцитонин (КТ/CALC) — пептидный гормон, состоящий из 32 аминокислот, продуцируемый С-клетками щитовидной железы. Отвечает за гомеостаз кальция и сохранение его в скелетной ткани. Увеличение секреции КТ возникает в результате увеличения в крови ионизированного кальция. КТ функционирует как прямой ингибитор образования и активности остеокластов и их предшественников, способствует апоптозу остеокластов. Кроме того, его действие может быть опосредовано через индуцирование фактора транскрипции ICER (Inducible cAMP early repressor), находящегося в остеокластах. Еще одной функцией гормона является увеличение активности и образования остеобластов, однако более выраженный эффект КТ оказывает на молодой организм. Гормон также обладает аналгезирующим свойством, что используется при лечении остеопороза. Семейство кальцитонина представляет собой группу пептидных гормонов, которые проявляют общие черты с кальцитонином и включают: кальцитонин ген-зависимый пептид — CGRP (calcitonin gene-related peptide), амилин, адреномедуллин, адреномедуллин-2 (интермедин). Эти гормоны продуцируются различными тканями, но общей мишенью для них является костная ткань, хотя некоторые эффекты пептидов могут различаться. Проведенные исследования установили, что ген CALCR также причастен к обменным процессам в костной ткани. Наличие некоторых полиморфизмов в генотипе указанного гена обусловливает появление остеопороза. В работе, проводивших исследования в группе 1873 пациентов из 405 семей белокожих европейцев, была предпринята попытка выявить гены, связанные с развитием остеопороза. В число кандидатных генов был включен CALCR. Изучение полиморфного варианта с.60644 C>T показало протекторную функцию одного из гаплотипов по отношению к риску переломов. Поиск маркера для пародонтита в исследовании «Large-Scale» (крупномасштабные исследования), включающем одновременный поиск по 637 гаплотипам от 244 генов в группе пациентов с пародонтитом тяжелой степени и здоровых, показал наличие связи (р=0,039) между полиморфным вариантом гена CALCR в позиции 93691285 и пародонтитом тяжелой степени. В табл. 7.9 представлены гены, которые, как и CALCR, были связаны с ХГП.

Примечание. GNRH1 — gonadotropin-releasing hormone 1 (гонадотропин-рилизинг-гормон 1); PIK3R1 — phosphatidylinositol 3-kinase regulatory subunit 1 (фосфатидилинозитол-3-киназы, класса I); DPP4 — dipeptidyl-peptidase 4 (дипептидилпептидаза-4); FGL2 — fibrinogen-like 2 (фибриногенподобный 2); CALCR — calcitonin receptor (рецептор кальцитонина).

Полиморфный вариант гена рецептора кальцитонина с.1340 С>Т (rs1801197) располагается на коротком плече 7 хромосомы (7q21.3). Замена пролина (ССG) на лейцин (CTG) в 463 положении в 17 экзоне была открыта в 1997 г. с помощью рестриктазы ALUI (способной распознавать умеренно повторяющиеся последовательности ДНК). Повторы относятся к семейству ALU и состоят в среднем из 300 пар нуклеотидов, и приблизительно в 170 парах нуклеотидов от начала повтора располагается сайт узнавания ALU-рестриктазы. Ген кодирует изоформу I высокоаффинитивного рецептора для гормона кальцитонина. Изучение роли с.1340 С>Т в процессах снижения МПКТ показало, что наличие гомозиготного генотипа по аллелю Т по замене с.1340 С>Т у мужчин ассоциировалось с гомозиготным генотипом по аллелю С. Исследования G.T. Lin и соавт. (2008) также подтвердили причастность полиморфного варианта с.1340 С>Т в сочетании с другими генами к развитию остеопороза, но у женщин в менопаузе. При этом, исследовав аналогичный полиморфизм гена CALCR, F.J. Tsai и соавт. (2003) предлагают считать предрасполагающим к развитию остеопороза гомозиготный генотип по аллелю Т. Анализ ассоциаций проводился для SNPs и гаплотипов с остеопорозом, при этом тестировались все члены семьи — FBAT (family-based association test). В результате была выявлена связь остеопороза в поясничном отделе позвоночника с тремя SNPs CALCR [rs2374634, p=0,05, rs1801197 (с.1340 С>Т), p=0,049, rs2283002, p=0,034]. Также в группе мужчин был выявлен особый остеобластный фенотип, который, по данным авторов, ассоциировался с остеопорозом в области поясничного отдела позвоночника и в ультрадистальном отделе лучевой кости. Однако в более поздней работе американские ученые не обнаружили ассоциации полиморфизма с.1340 С>Т с увеличением риска переломов и снижением МПК в группе 9704 белокожих женщин.

Крупномасштабные исследования геномных маркеров пародонтита, ассоциированных с SNР, были проведены в Японии. Проводили сравнение группы здоровых добровольцев и пациентов с пародонтитом. Геномная ДНК была получена у 19 здоровых добровольцев и 22 пациентов с пародонтитом тяжелой степени. Проведено генотипирование 637 SNP в 244 генах с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР), в результате выявлены статистически значимые различия (p=0,01) между группой здоровых добровольцев и группой пациентов с пародонтитом тяжелой степени в следующих генах: гонадотропин-рилизинг-гормон 1 (GNRH1), регуляторный регламент 3-киназы 1 (PIK3R1), дипептидилпептидаза-4 (DPP4), фибриногенподобный 2 (FGL2) и рецептор кальцитонина (CALCR). Эти результаты предполагают, что SNPs в генах GNRH1, PIK3R1, DPP4, FGL2 и CALCR являются маркерами тяжелого пародонтита. Это позволило авторам предложить их к дальнейшему изучению в больших масштабах (то есть подход ко всему геному). В то же время исследование предрасположенности к АФП по гену CALCR (однонуклеотидная замена c.104-441) среди пациентов Москвы и Московской области выявило достоверные различия частоты встречаемости аллелей и генотипов c.1340 C>T гена CALCR только с группой здорового контроля (р=0,0009). Во всех трех группах (АФП, остеопороз, случайная популяционная выборка) аллель Т преобладал. В то же время группа с остеопорозом отличается большей частотой аллеля С от здорового контроля. Частота выявления гетерозиготного и гомозиготного генотипа по аллелю Т была равновероятной у пациентов с остеопорозом, в то время как гомозиготный генотип по аллелю Т преобладал в группах здорового контроля и случайной популяционной выборке. Данные о заменах нуклеотидов и последовательности проб представлены в табл. 7.10.

Анализ эффекта мультиаллелей генов COLIA1-c.1340 C>T, CALCR-c.104-441 G>T, PTHR1-с.48-360АААG на возникновение и развитие АФП показал, что полиморфизмы c.1340 C>T и с.48-360АААG приводят к снижению относительного риска (RR) развития АФП, тогда как наличие одного предрасполагающего генотипа c.104-441G>T увеличивало относительный риск при наличии гомозиготного генотипа по аллелю Т гена COLIA1 (р=0,01).Таким образом, по нашим данным, сочетание c.1340 C>T и с.48-360АААG нивелируют риск развития АФП. В связи с изучением CALCR следует упомянуть кальцитонин-ген-родственный пептид (CGRP — calcitonin-gene-related peptide receptors) и амилин. Рецепторы этого семейства являются гетеродимерами и различаются по своей специфике, приоритетной ролью для амилина является ингибиция резорбции кости, для CGRP — формирование кости, в то время как кальцитонин, вероятно, ингибирует формирование кости и при этом, по всей видимости, не затрагивает резорбцию. Формирование рецепторов кальцитонина на поверхности макрофага находится под контролем RANKL.

Несмотря на то что кальцитонин является мощным и быстрым ингибитором резорбции, остается немало вопросов, один из которых связан с его влиянием на развитие пародонтита.

Исследование роли 23 генов-кандидатов в контроле над МПКТ в семействах пробандов с остеопорозом, где МПКТ составил <–2,5 T-баллов [данные по поясничному отделу позвоночника (LS) или шейке бедра (FN)] и низкую МПКТ в когорте обследуемых по возрастному и гендерному принципу (Z-2,0), показало наличие связи с некоторыми генами- кандидатами. Для исследования было набрано 115 пробандов (35 мужчин, 80 женщин) и 499 их родственников первой или второй линии (223 мужчины и 276 женщин). МПКТ измеряли с использованием рентгеновской абсорбциометрии, соответствующие по возрасту и полу и скорректированные по индексу массы тела. Исследовались гены-кандидаты: рецептор андрогена, COLIA1, COLIA2, COLIIA1, VDR, колониестимулирующий фактор 1, кальцийчувствительный рецептор, эпидермальный фактор роста (EGF), рецептор 1-го типа эстрогена (ESR1), фибриллин 1-го типа, инсулиноподобный фактор роста 1, ИЛ-1α, IL-4, IL-6, IL-11, остеопонтин, PTH, PTH-связанный пептид, PTHR1, преобразующий фактор роста 1 и ФНО. Шестьдесят четыре микросателлита, расположенные вблизи или внутри этих генов, были исследованы для изучения ассоциации с МПКТ. Наиболее выраженная связь была выявлена между МПКТ и PTHR1 [максимальный показатель (MLS) 2,7–3,5]. Менее выраженная связь наблюдалась с EGF (MLS 1.8), COLIA1 (MLS 1,7), COLIA1/VDR (MLS 1,7), ESR1 (MLS 1,4), IL-1A (MLS 1.4), IL-4 (MLS 1.2) и IL-6 (MLS 1.2). Последующая коррекция результатов показала наличие достоверной связи маркеров, IL-1A, PTHR1, IL-6 и Coliia1/VDR.

Однако проведенные исследования не дают однозначного ответа: так, одни авторы выявляют наличие статистически значимой связи, результаты других их опровергают. Связано это с различиями в дизайнах и протоколах исследований, критериями статистической обработки данных, размерами выборок, а также, вероятно, с популяционными, социальными различиями, алиментарными предпочтениями исследуемых, наличием вредных привычек, стресса и т.д.

Также остается открытым вопрос, по какой причине не у всех развивается пародонтит, несмотря на значительную распространенность пародонтопатогенов среди здоровых людей. Возможно, что частично этот факт может объяснить теория о конкурирующем влиянии пародонтопатогенной и кариесогенной флоры. Исходя из вышесказанного, сложный синергизм, антагонизм, сочетание множества внешних и внутренних факторов, многие из которых, по всей вероятности, не изучены, позволяют назвать пародонтит полиэтиологическим или мультифакториальным заболеванием.

Список литературы

З.Э. Ревазова, А.И. Грудянов

Актуальность проблемы систематизации заболеваний пародонта убедительно доказана историческими фактами, которые свидетельствуют, что первые попытки клинически охарактеризовать и фактически систематизировать болезни зубов представлены в трудах Авиценны (960–1037) уже в начале II тысячелетия н.э., а в середине XVI в. Джироламо Кордано (1501–1576), который в числе прочих наук занимался и общей медициной, и зубоврачеванием, представил первую систематику заболеваний десен, разделив их на основе возрастного аспекта на два вида:

Классификации XIX в. — это классификации J.M. Riggs (1876), C.G. Davis (1879), G.V. Black (1889) — были построены только на особенностях клинических проявлений заболеваний пародонта без учета их этиологии и патогенеза.

Достаточно многочисленными классификациями заболеваний пародонта, известными преимущественно по фамилиям их авторов, отметился весь XX в.: B.J. Orban (1942), J. Pritchard (1972), S. Ramfjord и M. Ash (1979), R.C. Page и H.E. Schroeder (1982), G. Vogel и M. Cattabriga (1986), D. Grant, I. Stern и M. Listgarten (1988), J.B. Suzuki (1988), R.J. Genco (1990) и др. Несколько классификаций было разработано международными рабочими группами (1961, 1989, 1993).

Наибольшее признание с точки зрения представленности атипичных форм поражений пародонта получила классификация R. Page и H. Schroeder (1982). В ней все заболевания пародонта подразделяются по возрастному признаку; фактически это является первой попыткой выделить их типичные и агрессивные формы.

Предлагая такое разделение, авторы основывались на большом количестве наблюдений, результатах лабораторных исследований (определение микрофлоры пародонтальных карманов, изучение функциональной активности полиморфно-ядерных лейкоцитов, на данных рентгенологических обследований. Согласно R. Page, диагноз входящего в эту классификацию быстропрогрессирующего пародонтита может быть поставлен исходя из следующих характерных для данного заболевания клинико-лабораторных черт:

В 1988 г. J. Suzuki дополнил классификацию R. Page и H. Schroeder, включив два типа быстропрогрессирующего пародонтита:

В 1989 г. на рабочем совещании Секции пародонтологии ВОЗ была принята Классификация заболеваний пародонта, в которой было сохранено основное разделение ВЗП на гингивит и пародонтит (Caton J., 1989).

Достоинствами классификации являются выделение раннего пародонтита и детализация его форм, а также попытка увязать некоторые поражения (в первую очередь это касается гингивита) с конкретными причинными факторами.

Тем не менее классификация имеет ряд очевидных недостатков, а еще больше — спорных положений, в частности, кроме микрофлоры пародонтальных карманов, практически не учитываются роль травмы, влияние эндогенных и наследственных факторов. В систематику не включены также новообразования, рецессия десны и периимплантит. Подразделения гингивита в зависимости от воздействия лекарственных препаратов — это очень шаткая позиция, поскольку препараты скорее модифицируют течение уже начавшегося процесса.

Гингивит:

Пародонтит:

Нет оснований выделять десквамативный гингивит, так как речь идет о поражении десны при красном плоском лишае. Выделение рефрактерного пародонтита очень уязвимо, так как его четкие характеристики пока отсутствуют, зато этот термин позволяет завуалировать неполное и неполноценное лечение.

ВИЧ-ассоциированный гингивит и пародонтит логично отнести к группе поражений пародонта, протекающих на фоне системных заболеваний, поскольку не очень убедительно на сегодня выглядит мнение о специфическом действии вируса иммунодефицита на ткани пародонта. В первую очередь тяжелые язвенные поражения обусловлены резким снижением местных и общих механизмов защиты от токсического действия микробных скоплений бляшки.

Не убеждает выделение в отдельную форму «пародонтита, ассоциированного с системными заболеваниями»: системные заболевания, безусловно, влияют на состояние пародонта, но это влияние все же модифицирует течение уже возникшего процесса, возможно, повышает риск его возникновения (опять же — за счет снижения уровня защиты от действующих патогенных причин и нарушения метаболизма в пародонтальных структурах), но не является непосредственной причиной. В этом случае гораздо уместнее просто указать помимо основного диагноза «пародонтит» еще и наличие и характер общих заболеваний.

Явные недостатки классификации, построенной с учетом всего научного и практического опыта, наиболее убедительно говорят о сложности проблемы и необходимости ее дальнейшего исследования.

В 1992 г. T. Wilson, K. Kornman и M. Newman разработали классификацию ВЗП, в которой к АФП отнесли:

В качестве причин такого изобилия классификационных схем были постоянно появляющиеся новые научные факты вследствие активного внедрения технических достижений в экспериментальную и клиническую сферы стоматологии вообще и пародонтологии в частности.

Американская академия пародонтологии (ААР — American Аcademy of Рeriodontology) имеет наиболее почтенную историю (дата основания — 1914 г.) и, соответственно, наибольший опыт в создании классификаций.

При этом в нашей стране любое нововведение указанного плана внедряется (и тем более — применяется) достаточно осторожно, с учетом реальных возможностей адаптации новой классификации на уровне всей страны. Не стала исключением и предыдущая международная классификация (1999), и тому были веские причины, которые подробно освещались в журналах и в ходе многочисленных дискуссий на научных форумах.

В основу принятой в Ереване в 1983 г. классификации была положена классификация, разработанная Секцией стоматологии ВОЗ в 1977 г. на выездном заседании, которое проходило в Москве, в помещении ЦНИИ стоматологии. Сама классификация была построена на клинико-морфологическом принципе.

В отличие от всех предшествующих, в данной классификации термин «пародонтоз» был впервые изменен на «пародонтит» — по отношению ко всем поражениям воспалительно-деструктивной формы. Термин «пародонтоз» как форма патологии сохранился применительно только к атрофически-дистрофическим видам поражений, частота которых в России не превышала 8–10% в общей структуре заболеваний пародонта. Этот очень непростой шаг стал очень значимым для существенного сближения позиций российских и западных ученых в области пародонтологии.

Что касается самой классификации 1983 г., то она практически полностью соответствовала классификации ВОЗ 1977 г.

Любопытно проследить, насколько частыми стали мероприятия международного масштаба, посвященные именно вопросам модернизации классификаций заболеваний пародонта, в последние годы XX столетия.

1989 г. На I Европейском рабочем совещании ВОЗ по пародонтологии была принята новая, несколько измененная классификация (Caton J., 1989).

1993 г. Принята очередная новая европейская классификация.

1996 г. На международном рабочем совещании принято решение о разработке новой, более детальной классификации.

1997 г. Американская академия пародонтологии создает рабочую группу для разработки новой классификации.

1999 г., 30 октября – 2 ноября. Принята новая классификация на международном заседании по пародонтологии (Armitage G.C. Annual periodontology, 4, 1999; № 1, 1–6).

С 30 октября по 2 ноября 1999 г. в Оак-Брук (Иллинойс, США) состоялся первый Международный пародонтологический съезд, посвященный классификации заболеваний пародонта, где была принята новая классификация (Armitage G.C. Annual periodontology, 4, 1999; № 1, 1–6).

Заболевания десен.

А. Заболевания десен, вызванные зубной бляшкой.

Б. Гингивиты, не вызванные зубной бляшкой.

Хронический пародонтит.

А. Локализированный.

Б. Генерализированный.

Агрессивный пародонтит.

А. Локализированный.

Б. Генерализированный.

Пародонтит как манифестация системных заболеваний.

А. Гематологические заболевания.

Б. Генетически обусловленные заболевания.

В. Другие, не указанные.

Некротические заболевания пародонта.

А. Некротический язвенный гингивит.

Б. Некротический язвенный пародонтит.

Абсцессы пародонта.

А. Десневой абсцесс.

Б. Пародонтальный абсцесс.

В. Перикоронарный абсцесс.

Пародонтит, обусловленный эндодонтическими поражениями.

А. Комбинированное пародонтально-эндодонтическое поражение.

Врожденные или приобретенные деформации и состояния.

А. Локализированные, стоматологически обусловленные факторы, которые видоизменяют или усугубляют вызванные зубной бляшкой гингивиты/пародонтит.

Б. Слизисто-десневые деформации и состояния на участке зубов.

В. Слизисто-десневые деформации и состояния на беззубом альвеолярном отростке.

Г. Окклюзионная травма.

Анализ именно этой классификации был нами приведен в публикациях начала нового столетия и обсуждался в многочисленных дискуссиях, поскольку стоял очень серьезный и своего рода политический в отношении пародонтологии вопрос: принимать либо не принимать данную классификацию в нашей стране.

В итоге на заседании Президиума Российской ассоциации пародонтологов, которое проходило в Санкт-Петербурге в 2001 г., было принято очень непростое, но максимально обоснованное решение не внедрять новую международную классификацию 1999 г. в Российской Федерации.

Причиной этого были многие и принципиальные разногласия по целому ряду положений с действующей на тот момент классификацией в России.

В качестве альтернативы было предложено сохранить слегка модернизированную и к тому времени полностью адаптированную во всех регионах страны классификацию 1983 г. (табл. 8.1).

Последняя международная классификация заболеваний пародонта и периимплантатных тканей стала результатом работы большого авторского коллектива, в состав которого были включены наиболее известные ученые современности в области пародонтологии. Планирование разработки новой классификации было инициировано руководством Американской и Европейской ассоциаций пародонтологов еще в 2015 г.

Базовым литературным материалом в целях максимального обоснования всех положений систематики послужили около 20 специально заказанных руководством ассоциаций-инициаторов обзоров литературы, относящейся к данной теме. На основе данных обзоров были составлены четыре (!) согласованных отчета обзора литературы, а всего к этой работе было привлечено более 100 специалистов самого высокого уровня со всего мира.

При этом основной задачей исполнителей было составить новую классификацию, которая по максимуму бы являлась идентичной классификации 1999 г., но учитывала бы все новые разработки за истекшие почти два десятилетия.

С этой целью в дополнение к самой классификации были составлены множественные схематические таблицы, в которых были детализированы многие положения, освещаемые разделы основной части новой систематики.

Эта классификационная схема неоднократно обсуждалась на заседаниях Ассоциации пародонтологов США и Европы.

В 2017 г. в Чикаго состоялась конференция, на которой прошло окончательное обсуждение результатов проделанной работы и предложенного варианта самой классификации. Классификация была одобрена для внедрения в практику специалистов в США. Следующим (и завершающим) этапом трехлетней работы был конгресс «ЕвроПерио-9», который состоялся в 2018 г. в Копенгагене. На этом конгрессе новая классификация была вполне предсказуемо единодушно одобрена и с этого момента уже официально обрела статус международной классификационной схемы заболеваний и состояний пародонта и тканей периимплантатной области.

Классификация заболеваний пародонта (2018)

Болезни пародонта и состояние пародонта

I. Здоровый пародонт, заболевания/состояния десен (Chapple & Mealey et al., 2018).

II. Формы пародонтита.

III. Проявление в тканях пародонта системных поражений и врожденных и приобретенных состояний.

Заболевания и состояния, связанные с имплантатами (Berglund, Arnitage et al., 2018)

Как было отмечено в самом начале главы, любая новая классификация — это событие. В данном случае — событие мирового масштаба, поскольку главным посылом каждой новой классификации, или систематики, является пересмотр либо существенное изменение сложившихся представлений о конкретном заболевании и утверждение новых положений, которые заведомо должны обеспечить прогресс не только в теории, но и в практике дисциплины.

Предшествующая Международная классификация 1999 г. в России тоже была отклонена в связи с многочисленными содержавшимися в ней недостатками. Потому-то и было предложено сохранить имеющийся на тот период отечественный вариант классификации.

То, что после 20 лет наша сохраненная российская классификация с определенными пояснениями или уточнениями успешно закрепилась во всех регионах страны, — самый убедительный показатель ее высокого клинического и научного уровня. К тому же она позволяет адаптировать практическим врачам все существующие формы пародонтальных заболеваний по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) — это очень весомый аргумент для того, чтобы сохранить существующую классификацию. Во всяком случае, до принятия новой — МКБ-11.

В этой связи хочется выразить искреннюю благодарность всем отечественным авторам публикаций, руководств и учебников, которые в каждом издании по каждой нозологической форме приводили и приводят аналоговое сопоставление всех терминов с не очень удачной МКБ-10. Причем это делается по каждой нозологической единице, по каждому термину — и все только для того, чтобы практические врачи могли свободно пользоваться всеми доступными профессиональными источниками.

Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МКБ-10 является ключевым статистическим инструментом для ВОЗ. МКБ-10 позволяет собирать статистическую информацию о состоянии здравоохранения в различных странах, обобщать результаты научных исследований, проводить эпидемиологический мониторинг и контроль распространенности заболеваемости и смертности во всем мире независимо от национальных классификаций, существующих в различных странах. К сожалению, различные стоматологические школы применяют самые разнообразные классификации, основанные на исторически сложившихся представлениях о происхождении заболеваний пародонта, что значительно осложняет создание единых стандартов диагностики и лечения этой патологии. Следовательно, учитывая важную роль ВОЗ в сборе медицинской информации с помощью МКБ, а также непосредственное участие в этом процессе 110 стран, входящих во ВОЗ (в том числе и России), необходимо приведение различных классификаций заболеваний пародонта, используемых в нашей стране, к единому международному стандарту на основе МКБ-10. При этом ВОЗ, рекомендуя использовать МКБ-10 как международную классификацию, признает факт необходимости ее модификации и редактирования с практической целью для национальных руководств, как это было сделано, например, Американской академией пародонтологии в 1999 г. и поддержано Европейской федерацией пародонтологии в 2000 г.

Эта классификация сохранила основное разделение на группы заболеваний пародонта, однако была расширена и дополнена с учетом многофакторного характера пародонтальной патологии в свете результатов последних научных исследований.

Главные задачи МКБ-10:

В представленную классификацию включены все нарушения, которые происходят в полости рта или связаны с данными и прилегающими структурами зубочелюстной системы. Ее составители руководствовались целью — осуществить стандартизованную регистрацию всех диагнозов, приписав каждому из них строго определенный номер рубрики или подрубрики, и облегчить сопоставление данных на международном уровне. Международная статистическая классификация болезней в строгом смысле не является научной классификацией. Она позволяет лишь автоматизировать сбор информации о здоровье человека путем преобразования диагноза в буквенно- цифровые коды, которые не всегда совпадают с принятыми в различных странах классификациями болезней. Однако ее существование вовсе не исключает необходимости разработки истинно научной рациональной классификации и номенклатуры заболеваний пародонта.

Извлечение из МКБ-10, Женева, ВОЗ (вступила в силу с января 1993 г.)

3-е издание стоматологического приложения Международной классификации стоматологических болезней 3-го пересмотра к МКБ-10 было принято в Женеве в 1997 г. (1-е издание — 1973 г., 2-е издание — 1978 г.).

В Международной классификации стоматологических болезней 3-го пересмотра введен пятый символ для определения точного диагноза.

В представленную классификацию включены все нарушения, которые происходят в полости рта или связаны с данными и прилегающими структурами зубочелюстной системы.

Следует отметить, что любую классификацию нужно рассматривать не как абсолют, а только как систему, которая именно на конкретный момент оптимально отражает глубину изучения предмета.

Новые научные факты служат основанием для дальнейших изменений любых классификационных схем и их необходимого дополнения новыми патологиями. Однако при этом на уровне государства следует использовать только единую узаконенную систематику. Совершенно недопустима весьма распространенная практика разработки и использования собственных классификаций на региональных уровнях или тем более в масштабах кафедр и институтов (Грудянов А.И., 2002).

Что касается перспективы ныне существующей в нашей стране классификации, то только после ожидаемого выхода МКБ-11 можно будет обоснованно решать вопрос о том, будет ли необходимость внести в нее какие-то изменения — либо таковых и не потребуется!

Список литературы

Л.А. Дмитриева, З.Э. Ревазова, И.С. Бобр

Современные методы комплексного обследования пациентов с болезнями пародонта позволяют выявлять ранние признаки поражения тканей пародонта, отслеживать клиническую симптоматику в динамике, определять прогноз как для отдельных участков пародонта, так и для стоматологического статуса пациента, оценивать эффективность назначенных методов лечения. Диагностические мероприятия должны осуществляться на протяжении всего периода комплексного лечения пациентов с патологией пародонта, быть точными и объективными. Для обследования пациентов с болезнями пародонта используют следующие методы:

Клинические методы исследования

Этапы клинического обследования пациентов с заболеваниями пародонта:

Оценка общего состояния здоровья пациента

На первом этапе клинического обследования необходимо оценить общее состояние здоровья пациента, расспросить о системных заболеваниях, выявить и оценить врожденные и приобретенные факторы риска, узнать оприеме лекарственных препаратов. Следует обратить внимание на возраст пациента, вероятность эмоционального и психологического стресса, генетическую патологию, эндокринные нарушения, болезни крови, метаболические расстройства и болезни пищеварительной системы. Перечисленные факторы следует рассматривать в нескольких плоскостях. Во-первых, при системных заболеваниях могут быть изменены или нарушены защитные механизмы организма, что повышает предрасположенность к пародонтиту. Некоторые состояния, такие как беременность, аллергия, вредные привычки, прием лекарственных препаратов, влияют на развитие заболеваний пародонта, их течение и исход лечения. Оценка общего состояния здоровья пациента определяет показания для выбора метода использования и вида стоматологического анестетика. Во-вторых, системные заболевания, такие как сахарный диабет, эндокринные расстройства, болезни крови, сердечно-сосудистые заболевания, болезни желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а также инфекционные и венерические заболевания могут иметь выраженную симптоматику в полости рта. Кроме того, эти заболевания могут быть впервые выявлены на пародонтологическом приеме. Важность своевременной диагностики ВЗП в пожилом и старческом возрасте обусловлена тем, что пациенты меньшее внимание уделяют состоянию полости рта, имея хронические системные заболевания, часто в тяжелой, декомпенсированной форме. Предрасполагающими факторами являются наличие общесоматических заболеваний и снижение защитных механизмов как полости рта (увеличение вязкости слюны за счет повышения количества муцина, сухость полости рта), так и организма в целом, а также слабая мотивация к поддержанию стоматологического здоровья. Основной причиной развития ВЗП у пожилых пациентов является низкий уровень гигиены полости рта (пародонтопатогенная флора), соответственно, клинические проявления ВЗП не отличаются от таковых у пациентов среднего возраста.

Оценка стоматологического и пародонтологического анамнеза

Следует собрать полный стоматологический и пародонтологический анамнез. Выясняют, когда впервые пациент заметил беспокоящие его симптомы, их характер, наличие кровоточивости, боли, неприятных ощущений в десне, наличие запаха изо рта (галитоз), частоту абсцедирования. Обязательно спрашивают о ранее проведенном стоматологическом лечении, его эффективности, результате, какие лекарственные средства и методы лечения использовались. После этого переходят к объективной оценке клинического состояния полости рта и тканей пародонта.

Общее стоматологическое обследование пациента

Общее стоматологическое обследование включает внеротовое и внутриротовое обследование. При внеротовом обследовании во время беседы с пациентом оценивают конфигурацию лица, симметричность, соотношение его частей. Обращают внимание на цвет, целостность кожных покровов и состояние красной каймы губ. При открывании рта отмечают наличие девиации (смещение нижней челюсти относительно средней линии при движении), щелчка в суставе. Внутриротовое обследование проводят визуально, пальпаторно, при помощи зеркала, зондов и оценивают следующие характеристики.

Состояние мягких тканей рта

Определяют цвет, увлажненность, наличие патоморфологических элементов на слизистой оболочке рта, цвет, величину и состояние сосочков языка. В норме слизистая оболочка преддверия полости рта розового цвета, более яркая в области щек и губ по сравнению с бледной слизистой десны, умеренно увлажнена, эластичная. Аккуратно захватив пальцами губу, отводят ее кнаружи, оценивают плотность, толщину уздечки губы, уровень ее прикрепления к десне, происходит ли ишемизация межзубного сосочка либо маргинального края десны (слизистая оболочка бледнеет вследствие сжатия кровеносных сосудов тянущей уздечкой при отведении губы) или отделение сосочка или маргинальной десны от поверхности зуба. Дорсальная поверхность языка в норме покрыта сосочками, из-за чего имеет бархатистый вид. Слизистая оболочка вентральной поверхности языка гладкая и тонкая, через нее просвечивают язычные вены. Оценивают размер, цвет языка, симметричность его половин, наличие налета, его цвет, плотность, наличие складок на дорсальной поверхности. В норме на слизистой оболочке полости рта имеются мелкие слюнные и сальные железы (железы Фордайса). У некоторых пациентов скопления желез Фордайса настолько выраженные, что имеют вид желтоватых бляшек (рис. 9.1).

Расположение челюстных дуг и состояние прикуса

Окклюзия — это смыкание зубных рядов или отдельных групп зубов-антагонистов. Соотношение зубных рядов при смыкании челюстей в центральной окклюзии называется прикусом.

Прикус оценивают при смыкании зубов верхней и нижней челюсти. Определяют взаимное расположение челюстных дуг, глубину резцового перекрытия. Нарушение положения зуба в зубном ряду (вестибулярное, оральное положение, поворот зуба вокруг своей оси — тортоаномалия), отсутствие зуба, скученное положение зубов затрудняют естественное очищение и соблюдение гигиены полости рта.

Вид прикуса определяет особенности макроморфологии элементов височно-нижнечелюстных суставов — высоту и ширину суставной впадины и бугорков, размеры и форму суставной головки, величину ее наклона по отношению к шейке.

Можно выделить три наиболее часто встречающихся у взрослых типа сочленений.

Если при таком строении сустава на окклюзионных поверхностях зубов моделировать плоские бугры, а глубокий прикус переводить в нейтральный или прямой, — неизбежна травма мягких тканей сустава. При этом могут возникнуть дислокация межсуставного диска и, как следствие, щелчки, перфорация диска, боли, ограничение подвижности, анкилоз.

Таким образом, форма элементов сочленения коррелирует с видом прикуса (рис. 9.2).

Окклюзионная диагностика. Диагностика окклюзии имеет исключительное значение в обследовании пациентов с болезнями пародонта. Одним из важных этапов клинического обследования является определение окклюзии и выявление окклюзионных супраконтактов. Диагностику преждевременных окклюзионных контактов выполняют разными способами: обследуя твердые ткани зубов, с помощью артикуляционной бумаги, посредством фольги, с помощью пластин базисного воска. Для маркировки окклюзионных контактов применяют артикуляционную бумагу, шелк, фольгу, тонкие пластинки «бюгельного воска — 02», которым придается форма слепочной ложки, а также пинцеты для удерживания этих материалов. Для начального определения супраконтактов могут быть использованы окклюзиограммы (воск, окклюзионный силикон).

Артикуляционная бумага и фольга выпускается толщиной от 8 до 200 микрон и представляет собой маркировочные полоски, окрашенные с одной или двух сторон. Оптимальная толщина фольги 8–12 микрон исключает чрезмерную маркировку.

Артикуляционная фольга бывает красного, белого, зеленого, синего и черного цвета. Красную фольгу можно, например, использовать для отметки центрических, а синюю и зеленую — эксцентрических супраконтактов. Матовая поверхность фольги имеет окрашивающий слой.

Артикуляционная бумага и более толстая фольга увеличивают площадь маркировки и используются на первых этапах изучения окклюзионных контактов, как и тонкие полоски воска.

Интенсивно окрашенные контакты зубов имеют форму круга или овала со светлым центральным участком. Этот светлый участок является истинным местом контакта зубов. Исследования окклюзии проводят в два этапа: сначала посредством толстой артикуляционной бумаги синего цвета, затем используют фольгу (толщиной 8 микрон) красного цвета, которая окрашивает эпицентр синего овала. Красные контактные пункты хорошо видны на окружающем синем фоне.

Окклюзия — важная составляющая часть зубочелюстной системы, ее нельзя рассматривать изолированно. Все органы зубочелюстной системы находятся в тесной взаимосвязи. Окклюзия, пародонт, височно-нижнечелюстной сустав, жевательные мышцы, нервная система — основные звенья этой системы. Последствия нарушений окклюзии могут проявиться в любом звене зубочелюстной системы.

Типичные осложнения окклюзионных нарушений:

Перед проведением восстановительных мероприятий в полости рта всегда следует оценить правильность выполнения уже имеющихся реставраций. Иначе своими действиями можно еще более усугубить ситуацию. Следует тщательно формировать рельеф окклюзионной поверхности в соответствии с определенными правилами.

Влияние травматической окклюзии на ткани пародонта

Важная роль в патогенезе заболеваний пародонта принадлежит травматической перегрузке пародонта, устранение которой создает благоприятные условия для функции пародонта, стабилизирует патологический процесс, повышает эффективность терапевтического и хирургического лечения.

При воспалительных и дистрофических изменениях пародонта обычная окклюзионная нагрузка начинает превышать толерантность структур пародонта и превращается из фактора, стимулирующего развитие, в травмирующий, нарушающий трофику и разрушающий пародонт. Возникает так называемая травматическая окклюзия, которая в дальнейшем играет ведущую роль в развитии заболеваний пародонта.

По механизму развития различают травматическую окклюзию первичную, вторичную, комбинированную.

Первичная травматическая окклюзия развивается на фоне интактного пародонта в результате действия чрезмерной по величине или ненормальной по направлению окклюзионной нагрузки, которая наблюдается при форсированном или нерациональном ортодонтическом лечении, неправильном конструировании протезов или выборе количества опорных зубов, нерациональном расположении и конструировании кламмеров, опорных элементов бюгельных протезов, а также при повышении прикуса на пломбах, вкладках, коронках или мостовидных протезах.

В клинической картине можно выделить следующие признаки травмы пародонта:

Степень выраженности этих клинических признаков зависит от возраста больного, тяжести аномалии, общего состояния и реактивности организма.

Также особенностью первичной травматической окклюзии является ограниченность зоны поражения зубного ряда: патологические изменения возникают только в области зубов, подвергающихся перегрузке. Функциональная травматическая перегрузка возникает также при бруксизме, потере зубов, патологической стираемости твердых тканей. При дефектах зубных рядов оставшиеся зубы вынуждены воспринимать дополнительную нагрузку, которая может ощущаться как чрезмерная.

В основе вторичной травматической окклюзии лежат дистрофические изменения в тканях пародонта. В результате резорбции альвеол нарушается нормальное соотношение вне- и внутриальвеолярной частей зуба. Обнажается шейка и увеличивается внеальвеолярная часть зуба, образуя наружный рычаг. В связи с этим пародонт испытывает еще б ольшую нагрузку, что усугубляет травму и ускоряет резорбцию костной ткани лунок.

Комбинированная травматическая окклюзия возникает при перегрузке как интактного, так и дистрофически измененного пародонта.

Травматическая перегрузка пародонта создается за счет потери зубов и феномена Попова, аномалий прикуса и положения зубов, задержки стираемости твердых зубов при заболеваниях пародонта. При этом на окклюзионной поверхности зубов возникают участки, препятствующие множественным контактам зубов в центральной, передней и боковых окклюзиях (преждевременные контакты, супраконтакты).

Супраконтакты (лат. supra — выше, раньше) — нежелательные окклюзионные контакты, которые препятствуют правильному смыканию зубов в центральной, передней, боковых окклюзиях и в центральном соотношении челюстей. В соответствии с этим супраконтакты подразделяются на центрические и эксцентрические (на рабочей, на балансирующей стороне, в передней окклюзии).

Центрический супраконтакт — супраконтакт в центральной окклюзии.

Эксцентрический супраконтакт — супраконтакт в эксцентрической окклюзии.

Балансирующие (нерабочие) контакты — контакты зубов медиотрузионной (балансирующей) стороны, не препятствующие контактам зубов латеротрузионной (рабочей) стороны.

Гипербалансирующие контакты — супраконтакты зубов медиотрузионной (балансирующей) стороны, препятствующие окклюзионным контактам зубов латеротрузионной (рабочей) стороны (внутренние скаты опорных бугорков жевательных зубов).

Различают пять основных видов окклюзии:

Признаки центральной окклюзии. Опорные бугры боковых зубов в одновременном двустороннем контакте с краевыми ямками двух соседних зубов противоположной челюсти, за исключением заднещечных бугров нижних моляров и передненёбных — верхних моляров, которые в контакте с центральными фиссурами своих антагонистов. Передние зубы имеют легкий контакт.

Опорные бугры (щечные — зубов нижней челюсти и нёбные — зубов верхней челюсти) контактируют точечно со скатами бугров зубов-антагонистов. Защитные, направляющие бугры (язычные — зубов нижней челюсти и щечные — зубов верхней челюсти) защищают язык и щеки от их попадания между зубами. Площадь всех точечных контактов центральной окклюзии около 4 мм².

Суставные головки расположены в передневерхнем отделе суставных ямок напротив основания суставных бугорков. Жевательные мышцы одновременно и равномерно сокращены.

Передняя окклюзия — контакт передних зубов «встык», дезокклюзия в области боковых зубов или контакты дистальных бугров последних моляров (рис. 9.3).

Разновидности рабочих окклюзионных контактов в норме при боковых окклюзиях

Эти три разновидности рабочих окклюзионных контактов соответствуют интактным зубным рядам взрослого и могут быть обозначены как «окклюзионная норма».

Для оценки супраконтактов используют классификацию по Дженкельсону, включающую три класса окклюзионных супраконтактов. Согласно этой классификации окклюзионная поверхность зубных бугров состоит из определенных частей (скатов), обозначенных римскими цифрами I, II, III, а соответствующие поверхности зубов-антагонистов — Iа, IIа, IIIа (рис. 9.7).

Согласно этому разделению на классы и обозначаются преждевременные контакты, которые обнаруживаются на зубах.

Класс I — вестибулярные скаты щечных бугров нижних моляров и премоляров, а также вестибулярная поверхность нижних передних зубов.

Класс Iа — антагонирующие внутренние скаты щечных бугров верхних моляров и премоляров, а также оральная поверхность передних верхних зубов.

Класс II — оральные скаты нёбных бугров верхних моляров и премоляров.

Класс IIа — антагонирующие внутренние скаты язычных бугров нижних моляров и премоляров.

Класс III — внутренние скаты нёбных бугров верхних моляров и премоляров.

Класс IIIа — антагонирующие внутренние скаты щечных бугров нижних моляров и премоляров.

Сбалансированная окклюзия — при которой зубы при всех движениях челюсти имеют равномерный контакт как на рабочей, так и на балансирующей стороне. Такая окклюзия должна создаваться на съемных протезах при полном отсутствии зубов.

«Идеальная» окклюзия — имеет идеализированные характеристики, редко встречается, используется с целью сравнения с имеющимися отклонениями.

Неприемлемая окклюзия — имеет отклонения от «окклюзионной нормы» при наличии симптомов нарушенной функции и недостаточной адаптации зубочелюстной системы, при этом обнаруживаются структурные и функциональные нарушения, может быть показано лечение.

Приемлемая окклюзия — при которой существуют отклонения от «окклюзионной нормы» (неправильно расположенные зубы, их стертость и др.), однако имеется адаптация зубочелюстной системы к этим отклонениям, нет дисфункциональных расстройств, окклюзия эстетически удовлетворяет больного и не требует лечения. Приемлемую окклюзию называют «адаптированной», «биологической», «органической».

Основные признаки приемлемой окклюзии

Проблема окклюзии является основополагающей в стоматологии. Серьезные окклюзионные проблемы проявляются, как правило, в среднем возрасте. Чаще всего они являются причиной нефизиологического истирания зубов- антагонистов или следствием неадекватной окклюзионной коррекции после проведения в полости рта каких-либо реставрационных манипуляций. В последнем случае проблемы возникают не сразу, иногда через 3–5 лет после лечения. Чаще их уже не связывают с предшествующими реставрациями, а пытаются лечить как самостоятельное заболевание, что только усугубляет патологию.

Проявления мышечно-суставной дисфункции

Для выявления симптомов мышечно-суставной дисфункции можно провести тест короткого предварительного обследования. Следует оценить признаки:

Результаты теста короткого предварительного обследования на наличие мышечно-суставной дисфункции:

Если выявлена мышечно-суставная дисфункция, то пациент нуждается в дальнейшем дополнительном обследовании мышц челюстно-лицевой области и височно-нижнечелюстного сустава.

Состояние твердых тканей зубов, качество реставраций и ортопедических конструкций

Обследуя твердые ткани зубов, при помощи зонда определяют наличие над- и поддесневых кариозных полостей, состояние контактных пунктов апроксимальных поверхностей (рис. 9.8), качество краевого прилегания пломб, нависающие края, качество и расположение десневого края реставрации относительно края десны.

Проводят диагностику и дифференциальную диагностику некариозных поражений твердых тканей зубов: клиновидных дефектов, эрозии эмали, флюороза, гипоплазии, гиперплазии, пигментации зубов. Это необходимо для составления последовательного плана лечения и определения методов и средств лечения некариозных поражений. Так, лечение поражений, характеризующихся утратой или изменением цвета твердых тканей зуба, следует выполнять после купирования воспалительного процесса в пародонте. Определенную сложность представляет диагностика нёбно-десневой бороздки. Начинаясь в центральной ямке на нёбной поверхности латеральных резцов верхней челюсти в виде воронки, бороздка пересекает шейку зуба и распространяется по корню на различную длину (рис. 9.9).

Нёбно-десневая бороздка является ретенционным пунктом для налета, затрудняя индивидуальную гигиену полости рта. При зондировании вдоль нёбно-десневой бороздки может определяться глубокий узкий пародонтальный карман.

Различные проявления гиперплазии эмали могут способствовать локализованным воспалительным процессам в пародонте. Эмалевая капля (эмалевая жемчужина) определяется как бугорок на поверхности зуба размером 1–4 мм (рис. 9.10).

Локализация может быть различной: на коронковой части зуба, в области шейки или на поверхности корня. В первых двух случаях можно наблюдать несостоятельность индивидуальной гигиены в этой области. В случае расположения эмалевой капли на поверхности корня она может никак не проявляться. При шеечной эктопии определяют распространение эмали в виде клина ниже эмалево-цементной границы. Чаще всего шеечная эктопия проявляется на молярах нижней челюсти. Волокна периодонта, прикрепляясь к цементу корня, смещены в область бифуркации, на поверхности эмали существует только эпителиальное прикрепление, менее прочное, чем соединительнотканное, что может быть причиной раннего вовлечения фуркации в патологический процесс.

Оценивают прилегание искусственной коронки или пломбы, толщину и расположение края реставрации относительно края десны. Препарирование твердых тканей зуба следует проводить с созданием придесневого уступа, который должен располагаться на уровне маргинального отдела свободной десны или в пределах десневой борозды. Ниже подробно будут обоснованы требования к соотношению десневого края реставрации и маргинальной десны с точки зрения концепции биологической ширины.

Наличие имплантатов, состояние тканей вокруг имплантатов

Врачебная тактика подробно описана в главе 26.

Подвижность зубов

Незначительная подвижность зубов считается нормальной и может варьировать в течение суток в зависимости от нагрузки. Физиологической считается подвижность зуба в альвеоле приблизительно на 0,1–0,2 мм в горизонтальной плоскости. Функциональную подвижность (фремитус-симптом) определяют в положении привычной окклюзии и при движении нижней челюсти, устанавливая кончик указательного пальца на каждый зуб по очереди. Для определения патологической подвижности используют тупые концы ручек инструментов для осмотра, например зеркала и зонда, которыми попеременно надавливают на вестибулярную и язычную поверхности коронки зуба (рис. 9.11).

Классификация Миллера в модификации Флезара включает следующие степени подвижности зубов:

Во время внутриротового осмотра важно распознать местные этиологические факторы, например неправильную технику чистки зубов, наличие зубных отложений, отсутствующие зубы, а также выявить у пациента парафункциональные привычки, такие как:

При бруксизме, скрежетании зубами определяется чрезмерная и/или неравномерная стираемость твердых тканей зубов (рис. 9.12).

Характеристика анатомо-топографических особенностей тканей пародонта

Условием нормального функционирования любой системы организма является совершенство ее морфологических и функциональных взаимоотношений. В этой связи углубленное изучение анатомических параметров зубов и челюстей, определяющих стабильность функционирования зубочелюстной системы, представляет интерес как для объяснения механизмов возникновения заболеваний, так и в целях прогнозирования состояния пародонта.

На данный момент значение некоторых факторов с этой точки зрения изучено хорошо. Одной из причин деструкции тканей пародонта являются местные травматические факторы:

Состояние мягких тканей преддверия полости рта не только влияет на состояние пародонта, но и является главной причиной очаговых повреждений, чаще — обнажения корней зубов или стойко сохраняющего воспаления. Требуется объективно охарактеризовать ширину прикрепленной десны во всех участках, глубину преддверия полости рта, уровень прикрепления уздечки губы (в основном нижней), языка и тяжей переходной складки, а также толщину прикрепленной десны. Толщина прикрепленной десны (обычно в совокупности со структурой подлежащей альвеолярной кости) позволяет прогнозировать вероятность рецессии десны (если речь идет о людях молодого возраста) либо установить ее причину у взрослых и оценить возможность и целесообразность ее хирургического устранения.

Наибольшие дискуссии ведутся относительно глубины преддверия полости рта; по классификации Г.Ю. Пакалнса, мелким считается преддверие глубиной менее 5 мм, средним — от 5 до 10 мм, глубоким — более 10 мм. Измерение глубины преддверия производится пародонтальным зондом. Измеряется расстояние от края десны до мукогингивальной линии (она является границей между прикрепленной десной и подвижной слизистой оболочкой) в области центрального резца нижней челюсти, то есть за глубину преддверия принимается сумма краевой и прикрепленной десны. Правильнее же оценивать по отдельности ширину как свободной, так и прикрепленной десны в области всех зубов.

Ширина свободной десны в норме в разных участках зубных рядов составляет примерно от 0,5 до 2,5 мм и является относительно постоянной величиной, а ширина прикрепленной десны зависит от формы альвеолярного отростка (альвеолярной части), вида прикуса и положения отдельных зубов. Прикрепленная десна переходит в подвижную слизистую оболочку переходной складки. В норме прикрепленная (альвеолярная) часть десны служит своеобразным буфером между мышцами губ и свободной десной. При недостаточной ширине прикрепленной десны напряжение губ и натяжение уздечки способствуют рецессии десны.

Исследованиями Е.А. Горбатовой показано, что большое значение в возникновении рецессии десны имеет не собственно ширина прикрепленной десны, а соотношение величин прикрепленной и свободной десны. При соотношении 1:1 количество пациентов с патологией пародонта составляет 90,5%, тогда как при соотношении 8:1 этот показатель снижается до 28,6%. В клинике необходимо ориентироваться на оптимальное соотношение 5:1.

При этом 5 мм — это минимальный размер, до которого, по мнению автора, следует расширять зону прикрепленной десны при проведении хирургических манипуляций.

В зависимости от того, какие мягкотканные структуры изменены, определяются четкие поражения пародонта. Низкое прикрепление уздечки верхней губы, высокое прикрепление уздечки нижней губы приводят к деструкции в области центральных резцов. Глубокое разрушение опорных структур пародонта с язычной стороны резцов является результатом короткой и высоко прикрепленной уздечки языка. Мелкое преддверие полости рта является причиной обнажения шеек фронтальной группы зубов нижней челюсти, включая премоляры, а зачастую — генерализованной рецессии. Тянущие тяжи слизистой оболочки переходных складок клинически проявляют свое действие в виде локализованных рецессий разной степени в участках их прикрепления.

Патогенетический механизм воздействия данных аномалий заключается в следующем. Отсутствие достаточной прикрепленной десны при мелком преддверии полости рта приводит к постоянной травматизации десны пищевым комком и задержке пищевых остатков. Во время артикуляции и жевания происходят однотипные субпороговые функциональные нагрузки, ведущие к нарушению кровоснабжения десны.

Воздействие на сосуды микроциркуляторного русла сопровождается изменением гидростатического давления в них и, как следствие этого, появлением гемо- и лимфостаза, периваскулярного отека, диапедеза форменных элементов крови, агрегации эритроцитов и, наконец, тромбоза сосудов. При длительном действии перегрузки нарушаются процессы местного тканевого обмена, происходит набухание и деструкция коллагеновых волокон, снижается минерализация костных структур, что приводит к их резорбции.

В переднем отделе челюстей клыки имеют тонкий слой кортикальной кости. В подобных случаях внутрикостное кровоснабжение вестибулярных участков кости минимально или вообще отсутствует; кровоснабжение их в основном осуществляется за счет сосудов надкостницы.

Повреждение сосудов надкостницы может приводить к потере кортикальной пластинки кости. При этом образуется щелевидный (дигисценция) или окончатый (фенестрация) дефекты. В этих местах десна очень чувствительна к механическим повреждениям и микробным воздействиям.

Основными признаками возникающих нарушений являются анемия и подвижность краевой десны при отведении нижней или верхней губы, щек, языка.

При длительном воздействии травматических факторов отмечаются рецессия десны с обнажением шеек и корней зубов, расхождение зубов с образованием диастем и трем, формирование глубоких карманов. Рентгенологически определяется резорбция костной ткани альвеолярного отростка.

Существенное значение имеет определение биотипа десны. Его определяют, аккуратно поместив пародонтальный зонд в десневую борозду и оценивая прозрачность десневого края. Если кончик зонда просвечивает через маргинальную десну — биотип тонкий. Если же инструмент не виден из-за объемного десневого края — биотип толстый. Для визуальной оценки биотипа существуют специальные зонды Colorvue Biotype Probe (Hu-Friedy) (рис. 9.16).

В наборе три зонда: с белым, зеленым и синим кончиками, которые поочередно помещают в десневую борозду. Если белый кончик виден сквозь маргинальные мягкие ткани, то биотип тонкий (рис. 9.17, а). Если же не виден, то используют зонд с зеленым наконечником. Если он просвечивает, значит, биотип средний (рис. 9.17, б), если нет — используют таким же образом зонд с синим кончиком. Если синий кончик виден сквозь ткани — биотип толстый (рис. 9.17, в), если же не виден — очень толстый.

Основные показатели пародонтологического статуса

Для оценки клинического состояния тканей пародонта проводят:

1. Определение гигиенического состояния полости рта. Одним из наиболее действенных способов мотивации пациента является окрашивание микробного налета индикаторами. Селективное окрашивание выполняют при помощи нетоксичных красителей, которые неспецифически реагируют с любым органическим субстратом (с матриксом бляшки, бактериальными клетками, пищевыми остатками). Различают стойкие красители (на основе эритрозина, метиленового синего), применяемые в том случае, когда за мотивированием следуют гигиенические процедуры, и нестойкие (содержащие соединения йода), которые используют только для визуализации зубного налета (табл. 9.1).

Дифференциальные красители окрашивают налет в разные цвета в зависимости от давности его образования. При окрашивании налета 0,75% раствором флюоресцеина натрия зубная бляшка при обычном освещении кажется желтой, а при синем или ультрафиолетовом освещении становится ярко-зеленого цвета.

Последовательность проведения диагностического окрашивания:

С практической точки зрения врач оценивает состояние гигиены полости рта пациента по двум категориям: удовлетворительное и неудовлетворительное. Более точную и объективную информацию получают, если перечисленные клинические проявления представлены в виде числовых характеристик, или специальных индексов:

Гигиенический индекс Грина–Вермильона (Green J.C., Vermillion J.R., 1964) позволяет раздельно оценить количество зубного налета и зубного камня.

Для определения индекса обследуют шесть зубов:

Оценка зубного налета проводится визуально или с помощью окрашивающих растворов (фуксина, эритрозина, Шиллера–Писарева) (рис. 9.18)

Коды и критерии для оценки зубного налета:

После выявления зубного налета проводят оценку над- и поддесневого зубного камня с помощью стоматологического зонда.

Коды и критерии для оценки зубного камня:

Значения, полученные для каждого компонента индекса, складывают и делят на количество обследованных поверхностей, а затем суммируют оба значения.

Формула для расчета:

Оценочные критерии

Индекс Силнесс–Лое (Silness J., Löe H., 1962) основан на определении налета в придесневой области. Количество налета оценивают в области каждого зуба с помощью зонда, которым проводят вокруг шейки зуба, слегка вводя его в десневую бороздку (рис. 9.19).

Уровень гигиены оценивают по следующей шкале:

Интердентальный гигиенический индекс HYG (Rateitchak E. et al., 1989).

Этот индекс фиксирует межзубные поверхности, не имеющие зубных отложений. Он позволяет выявить даже незначительный налет в области апроксимальных поверхностей (рис. 9.20).

2. Определение интенсивности и распространенности воспалительной реакции.

В основе клинически видимых явлений воспаления лежат морфологические изменения в тканях пародонта, которые подразделяются на четыре стадии (Page R.C., Schrоеder H.E., 1976) на основании именно динамики клеточного состава инфильтратов:

Стадия начального воспаления (доклиническая) по своей морфологической картине полностью соответствует острому васкулиту, видимых клинических признаков воспаления десны еще нет.

Фаза раннего воспаления клинически проявляется в виде незначительного воспаления краевой десны и кровоточивости десны при чистке зубов. Для стадии раннего воспаления характерно:

Третья стадия прогрессирующего воспалительного процесса — это фаза установившегося воспаления. Она протекает на фоне все усугубляющихся поражений сосудов краевого пародонта и нарушений кровотока.

Поэтому, кроме видимого воспаления, появляется отечность и цианоз десневого края — первый признак недостаточности венозного отдела и лимфатических образований, выпота в ткань и распада эритроцитов (рис. 9.21).

Фаза установившегося воспаления при морфологическом исследовании характеризуется преобладанием в клеточном инфильтрате плазматических клеток, которые отражают вовлечение иммунного ответа на повреждение.

Подтверждением этому является присутствие в составе инфильтрата иммуноглобулинов и комплемента, которые как участвуют в защите от факторов повреждения, так одновременно и сами играют роль в разрушении тканей.

В стадию установившегося воспаления наблюдается картина смешанного инфильтрата: ПМЯЛ, мелких и средних лимфоцитов, крупных плазматических клеток. Это свидетельствует о том, что в тканях наблюдается одновременно картина и хронического, и острого воспаления.

Активизируются остеокласты, однако выраженных разрушений кости еще не происходит, поэтому при условии надежного устранения повреждающих агентов и ликвидации воспалительной реакции явления остеопороза исчезают.

Если лечебные меры воздействия на этих этапах не проводятся, то фаза установившегося воспаления переходит в четвертую фазу — прогрессирующего воспаления.

Ее главное отличие: плазматические клетки составляют до 80% всех клеток экссудата, что свидетельствует о хронизации воспаления и активном вовлечении иммунных механизмов воспаления.

Глубокие поражения претерпевают сосуды пародонта, его кровоснабжение нарушается. Прогрессирует разрушение коллагеновых тканевых элементов.

Основной источник кровоточивости десны — это многочисленные новообразованные капилляры в воспаленных тканях, которые обнажаются под участками изъязвленного эпителия. Поскольку стенки этих молодых капилляров очень слабые, легкопроницаемые, то при давлении зондом или гладилкой либо даже под действием воздушной струи кровь выходит из них.

Механизм углубления пародонтального кармана заключается в апикальной пролиферации соединительного эпителия вдоль цемента корня с последующим отделением десны.

На стадиях гингивита есть возможность надежного полного удаления причинных микроорганизмов, то есть гарантированного предупреждения прогрессирования воспаления.

Проникновение же микроорганизмов вглубь костных структур пародонта ограничивает эффективность механической обработки, в чем состоит сложность лечения пародонтита.

Итак, локальные патологические механизмы заболеваний пародонта, запущенные бактериальной колонизацией, представляют собой цепь взаимоусиливающихся, взаимозависимых реакций, которые могут спровоцировать значительные деструктивные процессы. При этом деструкция способствует дальнейшему прогрессированию бактериальной колонизации и агрессии. Интенсивность этих реакций, весьма вариабельная у разных индивидуумов и в разных участках полости рта, определяет реальный прогноз поражений пародонта. Если она в достаточной степени ограничена, бактериальная агрессия будет подавлена и здоровье пародонта сохранено.

Определение степени поражения тканей пародонта — это задача, которую необходимо решить на первом этапе обследования.

Для этих целей разработано множество индексов, из которых в клинической практике наиболее часто применяют следующие.

Для оценки тяжести гингивита (а в последующем — и регистрации динамики процесса) используют индекс РМА (Shour I., Massler M., 1947). Предложены различные модификации этого индекса, но на практике чаще используют индекс РМА в модификации С. Parma (1960).

Индекс РМА основан на учете воспаления в разных зонах десны. Применение этого индекса более обосновано у детей, так как он разработан для диагностики гингивита. Однако этот индекс очень показателен и при пародонтите как один из составляющих, так как он отражает выраженность воспалительной реакции и позволяет оценить эффективность противовоспалительного лечения.

Оценивают состояние десны у каждого зуба после окрашивания ее раствором Шиллера–Писарева (рис. 9.22). При этом воспаленные участки десны приобретают коричневую окраску за счет присутствия гликогена при наличии воспаления.

Оценка индекса РМА проводится по следующим кодам и критериям:

Индекс РМА рассчитывают по формуле:

Количество учитываемых зубов (при сохранении целостности зубных рядов) варьирует в зависимости от возраста:

В норме индекс РМА равен 0. Чем больше цифровое значение индекса, тем выше интенсивность гингивита.

Индекс кровоточивости Мюллемана (Műhlemann H.R., 1971) в модификации Коуэлл (Cowell I., 1975) используют для оценки кровоточивости.

При этом состояние десны определяют в области «зубов Рамфьорда» с щечной и язычной (нёбной) поверхностей с помощью пуговчатого или затупленного зонда. Кончик зонда без давления прижимают к стенке бороздки и медленно проводят по медиальной и дистальной поверхности зубов (рис. 9.23).

Интенсивность кровоточивости оценивают по следующей шкале:

Пародонтальный индекс Рассела (Russel A., 1956) предназначен для определения тяжести пародонтита.

Оценивают состояние пародонта в области всех зубов по следующей шкале:

Обследуют весь зубной ряд (рис. 9.24). Показателем индекса является частное от деления суммы полученных значений на количество обследованных зубов.

Существенным недостатком этого индекса является очень большая величина интервала и как следствие — очень невысокая демонстративность его значения для общей оценки, особенно при очаговых формах поражения.

Показательность индекса Рассела возрастает в сочетании с индексом Сэндлера–Сталя (Sandler, Stahl, 1957), который позволяет оценить распространенность воспаления и/или деструкции. Индекс определяется соотношением количества зубов с пораженным пародонтом к количеству имеющихся зубов, умноженным на 100%.

Коммунальный пародонтальный индекс (коллектив экспертов ВОЗ, 1982) разработан для оценки тяжести поражения тканей пародонта и определения усредненной потребности в специализированном пародонтологическом лечении значительного контингента обследованных, то есть этот индекс в первую очередь предназначен для эпидемиологических обследований, тогда как в клинической практике наиболее обоснованны вышеприведенные индексные оценки.

3. Измерение глубины зондирования патологических карманов.

Одним из важных гистологических отличий гингивита от пародонтита является сохранение зубодесневого соединительнотканного прикрепления. Воспаление при гингивите характеризуется отеком и гиперемией десны. Увеличиваясь в размере, десна закрывает часть коронки зуба и образует ложный (десневой) карман. Глубина ложного кармана соответствует расстоянию от края десны до эмалево-цементного соединения.

Для маркировки дна ложного кармана (под анестезией) используют пинцет Крейна–Каплана с шипиком на конце одной бранши. При смыкании браншей после введения в карман гладкой бранши шипик прокалывает десну снаружи, оставляя кровоточащие точки, которые являются ориентиром для разреза при гингивэктомии (рис. 9.25).

При пародонтите происходит потеря прикрепления, миграция соединительного эпителия в апикальном направлении, его трансформация в эпителий пародонтального кармана.

Метод измерения глубины пародонтальных карманов, запись и интерпретация результатов зондирования.

Расстояние от десневого края до наиболее глубокой точки кармана (до кончика зонда) называется глубиной пародонтального кармана (рис. 9.26).

Пародонтальный зонд удерживают в руке подобно ручке для письма. Стоматологическое зеркало удерживают в другой руке и отодвигают им щеку или язык для лучшей визуализации обследуемой области. Рабочую часть зонда располагают параллельно поверхности корня, кончик находится на поверхности твердых тканей зуба, и аккуратно продвигают в пародонтальный карман до сопротивления. Рекомендуемое давление на инструмент при зондировании составляет 20–25 г, его иногда сравнивают с давлением на простой карандаш при письме. Можно проверить силу давления, зондируя ногтевое ложе. При достаточном усилии зондирование безболезненное.

Пародонтальный зонд шагающими движениями проводят вдоль поверхности зуба, измеряя глубину пространства между десной и зубом в шести точках вокруг каждого зуба:

Все шесть цифр фиксируют в пародонтограмме напротив соответствующего зуба (рис. 9.27).

Пародонтограмма — это графическая запись результатов обследования состояния пародонта, которая позволяет оценить состояние тканей, окружающих зуб, и выявить наличие заболеваний, а также позволяет динамически наблюдать за процессом лечения. Пародонтограмма представляет собой таблицу, в которую заносятся данные o состоянии десны, костной ткани, глубине пародонтальных карманов, подвижности зубов и других параметрах, важных для диагностики лечения заболеваний пародонта (следует отличать пародонтограмму от одонтопародонтограммы по Курляндскому, см. главу 21). Для измерения глубины карманов можно использовать зонды с различной маркировкой. С целью выявления даже незначительных изменений глубины кармана рекомендуется применять зонды с обозначением каждого миллиметра.

ВАЖНО! Результаты зондирования могут быть искажены в следующих случаях.

4. Выявление наличия рецессии десны, определение класса рецессии.

Рецессия десны может быть локализованной (затрагивающей менее 30% зубов) (рис. 9.28) и генерализованной (рис. 9.29).

Для оценки возможностей хирургического лечения и благоприятного прогноза закрытия рецессии необходимо учитывать объем окружающих тканей, от которых зависит питание лоскута, а также величину рецессии межзубных сосочков.

Классификация по P.D. Miller (1985) ориентирована на выбор метода лечения рецессии десны с одновременным прогнозом результата лечения.

Класс I. Рецессия в пределах прикрепленной десны, не выходящая за слизисто-десневое соединение. Потеря десны и/или кости в межзубных промежутках отсутствует.

Класс II. Рецессия, распространяющаяся за линию слизисто-десневого соединения. Потеря десны и/или кости в межзубных промежутках отсутствует.

Класс III. Рецессия I или II класса сочетается с поражением апроксимальных поверхностей.

Класс IV. Потеря десны и кости в межзубных промежутках (один или оба межзубных сосочка находятся на уровне десны), циркулярная рецессия.

В пародонтограмме точками отмечают значения вертикального измерения рецессии десны, которые затем соединяют непрерывной линией.

5. Определение уровня клинического прикрепления.

Величина клинического прикрепления — это расстояние от эмалево-цементного соединения до дна кармана, измеряется в миллиметрах.

Определение убыли клинического прикрепления обладает большей точностью и, соответственно, большей диагностической ценностью по сравнению с определением глубины пародонтальных карманов. Измеряют расстояние от эмалево-цементного соединения до кончика зонда, то есть от уровня, где в норме должно находиться соединительнотканное прикрепление, до дна пародонтального кармана в наиболее глубокой точке (рис. 9.30).

При зондировании кончик инструмента может проникать в десневую борозду или в пародонтальный карман на различную глубину в зависимости от интенсивности воспаления тканей (их сопротивляемости при зондировании). Эпителиальное прикрепление менее прочное по сравнению с соединительнотканным, поэтому может быть перфорировано при зондировании. Для предотвращения этого пародонтальные зонды-проубы оснащены закругленным кончиком. Однако при воспалении даже при минимальном давлении кончик инструмента легко проникает сквозь эпителий и соединительную ткань.

6. Определение степени поражения фуркаций.

Для определения степени вовлечения фуркации в патологический процесс используют специальный закругленный градуированный фуркационный зонд (Nabers) или обычный пародонтальный зонд (рис. 9.31).

Классификации фуркационных дефектов

Классификация Гликмана (Glickman, 1958), основанная на анализе горизонтальной потери межкорневой кости:

Классификация Линде (Lindhe J., 1983), основанная на анализе горизонтальной потери интеррадикулярной кости:

Классификация Хампта (Hempt et al.), основанная на горизонтальной потере кости:

Классификация Тарноу–Флетчера (Tarnow О., Fletcher P., 1984), основанная на анализе вертикальной утраты костной ткани в области фуркации:

На рентгенологических снимках представлены классы фуркационных дефектов по Тарноу–Флетчеру (рис. 9.32, 9.33).

Величину костной деструкции измеряют от эмалево-цементной границы до дна пародонтального кармана — как с помощью зондирования, так и по данным рентгенографии — с достаточно приблизительной точностью. Истинную же величину костной деструкции, которая зачастую отличается от величины, определяемой методом зондирования, можно оценить только во время хирургических вмешательств на пародонте, после откидывания слизисто- надкостничного лоскута.

Для оценки состояния костной ткани альвеолярных отростков используют костный показатель Фукса (Fuchs M., 1954). Индекс Фукса позволяет судить об убыли костной ткани относительно длины корня. Оценку состояния кости проводят с помощью интерпроксимальных рентгенограмм. Корень зуба условно делят на три части, уровень костной деструкции оценивают относительно этих частей по 4-балльной системе:

Подсчитывают сумму показателей для всех зубов или исследуемого участка и делят на число, которое должно соответствовать здоровому пародонту в области исследуемых зубов (количество зубов, умноженное на 4).

Полученный показатель представляет собой дробное число между 0 и 1. Вычисление индекса проводят по формуле:

где n — число зубов с соответствующей степенью деструкции (0, 1, 2, 3, 4).

Таким образом, значение индекса Фукса равно нулю, когда резорбция костной ткани доходит до верхушки корней; 0,25 — резорбция костной ткани на 2/3 длины корня; 0,5 — резорбция костной ткани на 1/2 длины корня; 0,75 — резорбция костной ткани на 1/3 длины корня; 1 — нормальное состояние костной ткани.

Оценку костных карманов проводят по классификации Гольдмана–Коэна (Goldman, Cohen, 1980) только в ходе хирургических вмешательств вследствие несовершенства рентгенологических методик из-за эффекта наслоения костных теней. Выделяют три типа дефектов:

7. Определение количества и характера экссудата пародонтального кармана.

Патологический воспалительный процесс возникает и впоследствии трансформируется в зубодесневой бороздке. Именно в этом малом пространстве постоянно идут сложные процессы защиты внутренних структур пародонта от микробных и токсических воздействий.

При появлении в придесневой области повреждающих агентов через высокопроницаемые стенки сосудов, расположенных под эпителием зубодесневой бороздки, выходят жидкая часть крови, а также клеточные, гуморальные и ферментные компоненты защиты, по составу во многом напоминающие состав плазмы крови. Это и есть десневая жидкость.

Десневая жидкость — это результат инвазии повреждающих агентов и защиты против них. Даже при клинически нормальном состоянии пародонта в десневой бороздке постоянно происходят и микробная атака, и воспалительная — различной интенсивности — реакция на нее.

В норме десневая жидкость вырабатывается в незначительных количествах, однако при воспалительных явлениях ее объем резко увеличивается вследствие нарастания внутритканевого (интерстициального) давления и повышения проницаемости сосудов в собственной пластинке.

На стадиях развившегося воспалительно-деструктивного процесса определяется уже не десневая жидкость, а раневой экссудат, который может быть серозным, серозно-гнойным или гнойным.

Большое диагностическое значение имеет количественный и качественный состав клеточных элементов в жидкости десневой борозды, который указывает на характер и активность воспалительного процесса. Наиболее типичными клетками в этой жидкости в норме являются нейтрофильные гранулоциты и моноциты. При хронических воспалительных заболеваниях в жидкости десневой борозды содержатся гранулоциты, главным образом нейтрофилы (70–80%), моноциты/макрофаги (10–20%), тучные клетки (5%) и Т-лимфоциты (5%), в то время как В- лимфоциты обычно не обнаруживаются.

В настоящее время разработаны специальные диагностические полоски-стрипы для забора десневой жидкости. Стандартизованная процедура отбора проб (около 30 с экспозиции стрипов в десневых карманах) обеспечивает относительно воспроизводимые результаты их биохимического анализа.

Кроме того, появились и коммерческие диагностические системы для выявления отдельных компонентов десневой жидкости, абсорбированной стрипами (Periocheck Enzymatic System, Prognostik System, Periograd). Анализ содержания метаболитов липидного обмена и цитокинов может быть надежно осуществлен иммунохимическим анализом, в частности микрометодами ELISА; для ряда продуктов деградации соединительнотканного матрикса используются хроматография и гель-электрофорез. Этот набор методов непрерывно развивается и совершенствуется, что способствует их внедрению в пародонтологическую практику.

Анализ десневой жидкости открывает широкие диагностические и прогностические возможности при заболеваниях пародонта. Контроль отдельных факторов десневой жидкости может применяться также для оценки эффективности лечения.

Однако на сегодня данные исследования используются сугубо в научных целях. Практики же ограничиваются констатацией количества и качества экссудата при характеристике как клинического исходного состояния пародонта, так и его динамики в ходе лечения.

Автоматизированный метод диагностики воспалительных заболеваний пародонта

Компьютерные технологии позволяют на качественно новом уровне проводить раннюю диагностику заболеваний пародонта с точностью измерения деструктивных поражений до 0,2 мм, что в 10 раз точнее мануальных измерений. Лучшей на сегодняшний день компьютерной технологией ранней диагностики заболеваний тканей пародонта считается автоматизированная система «Флорида Проуб» (Florida Probe).

Аппаратно-программный комплекс «Флорида Проуб» был разработан в 1988 г. специалистами университета Гейнсвилл, штат Флорида (США). Это управляемая компьютером система для проведения полной клинической диагностики и анализа заболеваний тканей пародонта (рис. 9.34). Данная система прошла всю необходимую процедуру регистрации и сертификации в России, апробирована и с успехом применяется в стоматологических клиниках.

Электронная измерительная система «Флорида Проуб» имеет титановый зонд с подвижной муфтой диаметром 0,5 мм (рис. 9.35), который обеспечивает плавность зондирования, постоянное давление зондирования 20 г/см² и воспроизводимость результатов с точностью до 0,2 мм. Также имеются одноразовые диагностические зонды (рис. 9.36).

Обследование пациента проводят с регистрацией данных. При измерении глубины кармана зонд вертикально вводят в пародонтальный карман, край трубки при этом находится на уровне маргинальной десны. Кончик титанового зонда перемещается внутри трубки, а край трубки является точкой отсчета.

Важной особенностью системы является то, что зонд управляется не рукой врача, а компьютерной системой, что значительно повышает комфортность и точность зондирования. Измерения производятся автоматически и фиксируются цифровым индикатором. При помощи педали ножного переключателя результаты измерений автоматически заносятся в компьютер.

«Флорида Проуб» позволяет регистрировать следующие клинические параметры:

Обследование пациента с использованием системы «Флорида Проуб» начинают с заполнения персональной странички. В ней указывают данные пациента, вводят внутриротовые фотографии и заполняют графы индивидуальных заметок. Внутриротовые фотографии вводят в базу данных через цифровой фотоаппарат.

Полученная информация выводится на монитор, в печатном варианте в виде графической пародонтальной карты (рис. 9.37) и в звуковом сопровождении.

Следует сказать, что звуковое сопровождение при обследовании является очень мощным мотивационным фактором в силу именно автоматической беспристрастности, что заставляет пациента значительно серьезнее оценить состояние своего стоматологического здоровья. Пародонтальная карта очень информативна для врача и пациента. В ней использованы основные цветовые клинические коды. Здесь же дается их расшифровка. Пациент без труда может сам разобраться в представленной информации. Таблицы выдают на руки пациенту, что способствует более глубокому осознанию своей проблемы. При повторном обследовании у пациента появляется возможность сравнить свои пародонтальные карты и сделать выводы об успешности лечения.

Важным показателем автоматизированных систем, подобных «Флорида Проуб», является относительная простота их использования. Сама процедура обследования не вызывает дискомфорта и болевых ощущений у пациентов.

Исследования состояния пародонта с помощью системы «Флорида Проуб» показали высокую степень точности и воспроизводимости результатов измерения глубины десневого кармана и уровня прикрепления со стандартными отклонениями повторных замеров от 0,2 мм до 0,3 мм. Эти отклонения значительно меньше тех, которые возникают при использовании ручных зондов, — от 0,5 мм до 1,3 мм. Кроме того, при использовании «Флорида Проуб» затрачивается значительно меньше времени. Компьютерная фиксация результатов обследования сокращает его длительность до 15–20 мин (Magnusson I. еt al., 1998; Олесова В.Н., Кузьминых О.М, 2004).

Периодонтальный тест

Данный тест проводят c помощью прибора «Периотест», определяют динамическую подвижность зубов, а также оценивают устойчивость внутрикостных имплантатов.

Динамической подвижностью называют способность пародонта амортизировать импульсные воздействия направленных на зуб внешних сил.

Физический принцип работы «Периотеста» — генерация механического ударного импульса и передача его для анализа функционального состояния тканей пародонта или тканей вокруг имплантата. Прибор состоит из двух частей: приборного блока компьютерного анализа и наконечника, соединенных между собой кабелем. Рабочий элемент прибора — боек (пестик) — включает пьезоэлемент, который работает в двух режимах (генераторном и приемном).

Методика измерения: наконечник устанавливают горизонтально и под прямым углом к середине вестибулярной поверхности коронки исследуемого зуба или формирователя десны. Далее проводят заложенное в программе автоматическое перкутирование зуба или формирователя десны 16 раз (4 с со скоростью 4 удара в секунду). Удар бойком проводят через промежутки 25 мс. За этот период возбужденный ударом импульс проходит по зубу или по имплантату, передается тканям, их окружающим, и отражается от них.

Результаты измерения получают в звуковом виде и в виде цифрового индекса на дисплее. В зависимости от состояния тканей пародонта (степени атрофии костной ткани) или тканей, окружающих имплантат, степени остеоинтеграции имплантата, сигнал существенно меняется.

Наиболее распространенный критерий оценки подвижности зуба — индекс Миллера. Существует статистически значимая связь между величиной периотеста и индексом подвижности зубов по Миллеру (табл. 9.2).