Косметология: национальное руководство

А.А. Томилин

Российский рынок косметологических услуг является одним из активно развивающихся и востребованных у населения рынков с ежегодным оборотом, превышающим, по данным аналитического агентства BusinesStat, сумму в 269 млрд рублей.

Большие денежные обороты и различные интересы участников этого рынка — пациентов, врачей-косметологов, владельцев косметологических клиник, поставщиков медицинских изделий и лекарственных препаратов — неизбежно порождают и провоцируют конфликты интересов, и, для того чтобы избежать возможных конфликтов или минимизировать их последствия, врачи-косметологи должны иметь представление о том, какими нормативными актами регулируется рынок косметологических и косметических услуг.

Несмотря на определенную схожесть целей медицинской и бытовой косметологии, часто причисляемых к общей индустрии красоты, правила регулирования этих двух отраслей имеют определенные различия правовых источников.

В отношении медицинской косметологии как одного из видов медицинской деятельности в роли основного регулятора выступает Министерство здравоохранения Российской Федерации (Минздрав России), на которое возложены функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения.

С точки зрения медицинского права условно можно выделить два типа нормативных правовых актов, регулирующих оказание косметологических услуг, — это законы, постановления Правительства Российской Федерации, приказы федеральных органов исполнительной власти общего характера, регулирующие все виды медицинской деятельности, включая косметологию, а также специализированные нормативные правовые акты (приказы), затрагивающие исключительно вопросы медицинской косметологии. Приведем наиболее важные из них.

К нормативным правовым актам первого типа можно отнести:

К специализированным нормативным правовым актам, регулирующим исключительно вопросы организации оказания медицинской помощи по профилю «косметология», относятся:

Клинические рекомендации, являясь документами, содержащими основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи, по своей сути не являются нормативными правовыми актами, так как утверждаются медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, а не Минздравом России или каким-либо другими федеральными государственными органами власти. Тем не менее согласно статье 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» они подлежат исполнению всеми медицинскими организациями, включая организации, оказывающие медицинскую помощь по профилю «косметология».

Однако нужно отметить, что на момент подготовки этого издания по косметологии медицинскими профессиональными некоммерческими организациями были утверждены только две клинических рекомендации — «Другие атрофические изменения кожи» (L90.8), на основе которой разработан стандарт первичной медико-санитарной помощи взрослым при других атрофических изменениях кожи (диагностика и лечение), утвержденный приказом Минздрава России от 26 октября 2023 г. №579н, а также «Гипертрофические изменения кожи» (L91), для которой стандарт медицинской помощи пока принят не был.

В этом руководстве мы в основном затронем нормативные правовые акты, непосредственно регулирующие вопросы организации оказания медицинской помощи по профилю «косметология», санитарно-эпидемиологических требований, установленных в отношении медицинских организаций, оказывающих такую медицинскую помощь, и лицензирования медицинской деятельности по профилю «косметология».

Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «косметология»

Одним из наиболее значимых нормативных правовых актов в сфере медицинской косметологии является Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «косметология», который был утвержден 18 апреля 2012 г. приказом Минздравсоцразвития России №381н.

Чем важен порядок оказания медицинской помощи?

В соответствии со статьей 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а применением порядков обеспечиваются доступность и качество медицинской помощи для граждан.

С учетом этих положений федерального закона соблюдение порядков оказания медицинской помощи легло в основу лицензионных требований, предъявляемых как к соискателям лицензии, так и к лицензиатам, к которым относятся все организации, осуществляющие медицинскую деятельность, включая медицинскую деятельность по профилю «косметология».

Рассмотрим основные требования порядка, предъявляемые к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь по профилю «косметология».

Требования Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «косметология» к организации деятельности медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по профилю «косметология», и их структурных подразделений

Кроме общих положений, Порядком оказания медицинской помощи населению по профилю «косметология» установлены правила организации деятельности косметологического кабинета, кабинета аппаратных методов лечения в косметологии, кабинета для проведения деструкции в составе покровных тканей человека, кабинета лечения волос, кабинета лечения болезней ногтей неинфекционного характера, кабинета для проведения медицинского массажа лица и тела, которые являются структурными подразделениями косметологической клиники, рекомендуемые штатные нормативы медицинского и иного персонала этих кабинетов и стандарты их оснащения.

Основным структурным подразделением медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по профилю «косметология», является косметологический кабинет, работа которого регулируется Положением об организации деятельности косметологического кабинета, утвержденным приложением №1 к Порядку оказания медицинской помощи населению по профилю «косметология».

В зависимости от оказываемых услуг в косметологическом кабинете создаются кабинет врачебного приема, манипуляционный кабинет и процедурный кабинет. Выделение отдельных кабинетов в структуре косметологического кабинета обусловлено отличающимися требованиями к ним со стороны санитарных норм и правил из-за выполнения различных функций.

В частности, по требованиям порядка, в кабинете врачебного приема может проводиться консультирование и обследование пациентов с использованием неинвазивных методов диагностики кожи, таких как дерматоскопия, себуметрия, pH-метрия кожи [pH — водородный показатель (от лат. pondus Hydrogenii)], ультразвуковое (УЗ) исследование кожи.

Неинвазивные косметологические процедуры, согласно пункту 5 Положения об организации деятельности косметологического кабинета, выполняются в манипуляционном кабинете (манипуляционной), а инвазивные услуги, в соответствии с пунктом 6 данного положения, — исключительно в процедурном кабинете (процедурной).

Следует отметить, что Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «косметология» содержит прямое указание на услуги, которые могут оказываться в манипуляционной и процедурной. Так, в качестве косметологических услуг, выполняемых в манипуляционной, обозначены депиляция, дарсонвализация, косметологическая чистка лица, криомассаж, криоорошение, медицинский массаж лица, шеи и области декольте ручной, пилинг аппаратный кожи, пилинг поверхностный; а услуг, выполняемых в процедурной, — введение инъекционных тканевых наполнителей (ИТН), инъекции препаратов токсина ботулизма, инъекционная коррекция рубцовой ткани, мезотерапия, биоревитализация, пилинг срединный, инъекционное введение лекарственных препаратов.

Такое закрепление конкретных косметологических услуг за определенными подразделениями косметологического кабинета зачастую порождает у косметологов вопросы в отношении других услуг. Однако мы полагаем, что в данном случае регулятор использовал конкретные косметологические услуги исключительно для примера, а отнесение неупомянутых в Порядке косметологических услуг к инвазивным или неинвазивным не должно представлять большой сложности для квалифицированного врача-косметолога.

Кроме косметологического кабинета, в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь по профилю «косметология», в качестве структурных подразделений могут быть организованы:

Вышеперечисленные кабинеты не являются обязательными подразделениями для всех медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по профилю «косметология», однако они должны быть созданы в их структуре в случае оказания соответствующих косметологических услуг.

Требования Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «косметология» к оснащению медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по профилю «косметология» и их структурных подразделений

Кроме правил организации деятельности структурных подразделений медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по профилю «косметология», Порядком оказания медицинской помощи населению по профилю «косметология» также определено их оснащение.

Письмом Департамента организации медицинской помощи и санаторно-курортного дела Минздрава России от 25 апреля 2023 г. №17-1/3031860-20019 даны разъяснения, что стандарт оснащения медицинской организации определяется Порядком оказания медицинской помощи по соответствующему профилю и предполагает перечень оборудования (оснащения), наличие которого необходимо медицинской организации для осуществления лицензируемой медицинской деятельности по оказанию медицинской помощи, а именно проведению комплекса мероприятий, непосредственно направленных на поддержание и/или восстановление здоровья пациентов с определенными заболеваниями (состояниями).

Соответственно, стандарты оснащения медицинской организации и ее структурных подразделений, предусмотренные любым Порядком оказания медицинской помощи, включая Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «косметология», являются обязательными к исполнению всеми медицинскими организациями, устанавливая минимальный перечень и минимальное количество медицинских изделий (медицинского оборудования), требуемых для обеспечения качества оказания медицинской помощи. При необходимости расширения спектра и объемов оказываемой медицинской помощи медицинская организация может дополнить перечень и количество имеющегося у него на балансе медицинского оборудования.

Оснащение кабинета врачебного приема косметологического кабинета, в соответствии с требованиями Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «косметология», включает медицинскую мебель в количестве одного комплекта на кабинет, одно рабочее место врача, один дерматоскоп и одну бестеневую лампу с увеличительной лупой.

У отдельных представителей косметологической отрасли возникают вопросы к оснащению кабинета врачебного приема.

Напомним, что в соответствии с пунктом 5 Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «косметология» в ходе обследования пациентов, которое проводится в кабинете врачебного приема, может быть выполнено дерматоскопическое исследование, УЗ-исследование эпидермиса, дермы, гиподермы, сосудов кожи и подкожной клетчатки, себуметрия, исследование десквамации, пигментации, трансдермальной потери жидкости, эластичности кожи, pH-метрии кожи, профилография. Для их выполнения требуются аппараты для УЗ-диагностики кожи, различные анализаторы кожи и волос со специальными кассетами и анализаторы влажности (увлажненности) кожи, которые, однако, в стандарт оснащения кабинета врачебного приема включены не были.

За исключением дерматоскопического исследования, которое в настоящее время рассматривается в качестве «золотого стандарта» инструментальной диагностики различных заболеваний и новообразований кожи, отмеченные выше инструментальные исследования не являются обязательными для применения врачами-косметологами в силу преимущественно эстетической направленности косметологических услуг. Эти исследования в основном используются врачами-дерматовенерологами для дифференциальной диагностики различных заболеваний кожи. В свою очередь, врачи-косметологи при необходимости тоже могут их использовать.

Манипуляционный кабинет оснащается медицинской мебелью в количестве одного комплекта на кабинет и одной бестеневой лампой с увеличительной лупой. Дополнительно в стандарт оснащения манипуляционного кабинета включено устройство УЗ-очистки и дезинфекции инструментов и изделий (ванна), воздушный, суховоздушный стерилизаторы, бактерицидный облучатель/очиститель воздуха/устройство для обеззараживания и/или фильтрации воздуха и/или дезинфекции поверхностей и аппарат для распаривания лица — все в количестве одного медицинского изделия.

В оснащение процедурного кабинета в дополнение к медицинским изделиям, предусмотренным стандартом оснащения манипуляционной, включаются холодильник для хранения медикаментов и стойка для внутривенных вливаний.

Следует отметить, что оснащение манипуляционного и процедурного кабинетов воздушным, суховоздушным стерилизаторами является обязательным только в случае отсутствия в составе медицинской организации центрального стерилизационного отделения.

В Порядке оказания медицинской помощи населению по профилю «косметология» не раскрывается, какой именно медицинской мебелью должен оснащаться косметологический кабинет, однако, по нашему мнению, минимальный набор медицинской мебели должен быть представлен: для кабинета врачебного приема — косметологическим креслом или медицинской кушеткой, вращающимся стулом для врача-косметолога, рабочим столом и стульями для врача-косметолога и медицинской сестры, шкафами для хранения медицинской документации, шкафом для одежды медицинского персонала, стулом для пациента, ширмой; для манипуляционного кабинета — косметологическим креслом, вращающимся стулом для врача-косметолога, шкафом медицинским для хранения инструментов; для процедурного кабинета — косметологическим креслом, вращающимся стулом для врача-косметолога, шкафом для хранения лекарственных средств, шкафом медицинским для хранения инструментов.

Стандарт оснащения кабинета аппаратных методов лечения в косметологии представлен медицинским оборудованием, которое должно использоваться при оказании неинвазивных аппаратных косметологических услуг.

Как мы помним, по требованиям Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «косметология» в этом кабинете могут выполняться такие процедуры, как дарсонвализация, лечение широкополосным импульсным светом, лазерное воздействие на покровные ткани, магнитотерапия, микротоковая терапия, RF-воздействие, фонофорез, электромиостимуляция, электрофорез, УФ-облучение тканей.

Соответственно, в стандарт оснащения кабинета аппаратных методов лечения в косметологии, кроме медицинской мебели и бактерицидного облучателя/очистителя воздуха/устройства для обеззараживания, и/или фильтрации воздуха, и/или дезинфекции поверхностей, включены аппарат лазерный терапевтический, аппарат для фонофореза, аппарат для электромиостимуляции, аппарат для микротоковой терапии, аппарат для RF-воздействия, аппарат для УФ- облучения тканей, аппарат для дарсонвализации, аппарат для лечения широкополосным импульсным светом и аппарат для магнитотерапии.

Следует учесть, что по санитарно-эпидемиологическим требованиям, о которых более подробно мы расскажем ниже, в кабинете аппаратных методов лечения в косметологии может быть размещен аппарат лазерный терапевтический, но относящийся только к 1-му или 2-му классу опасности.

В стандарт оснащения кабинета для проведения деструкции в составе покровных тканей человека включены мебель медицинская, лампа бестеневая с увеличительной лупой, устройство УЗ-очистки и дезинфекции инструментов и изделий (ванна), стерилизаторы воздушный, суховоздушный, бактерицидный облучатель/очиститель воздуха/ устройство для обеззараживания, и/или фильтрации воздуха, и/или дезинфекции поверхностей, светильник потолочный. Оснащение кабинета для проведения деструкции в составе покровных тканей по аналогии с манипуляционным и процедурным кабинетами воздушным или суховоздушным стерилизатором требуется только в случае отсутствия в составе медицинской организации центрального стерилизационного отделения.

Непосредственно для выполнения деструкции в стандарт оснащения кабинета включены электрокоагулятор (коагулятор) хирургический и оборудование для криодеструкции, например система криохирургическая общего назначения с криогенным газом механическая или электронная.

Для деструкции новообразований кожи медицинская организация может использовать другое медицинское оборудование, относящееся к классу систем микроволновой гипертермии или генераторов системы микроволновой абляции, не включенное в обязательное оснащение кабинета для проведения деструкции в составе покровных тканей человека. Однако не следует забывать, что использование таких систем медицинской организацией не исключает необходимости наличия у нее на балансе хирургического электрокоагулятора и оборудования для криодеструкции, включенных в стандарт оснащения, чтобы соблюсти лицензионные требования.

В стандарт оснащения кабинета лечения волос входит мебель медицинская, лампа бестеневая с увеличительной лупой и аппарат для трихоскопии. В свою очередь, в дополнение к этому оснащению медицинская организация, оказывающая такие косметологические услуги, может использовать другое медицинское оборудование.

Оснащение кабинета лечения болезней ногтей неинфекционного характера, по требованиям Порядка, включает медицинскую мебель, рабочее место для проведения аппаратной обработки ногтевых пластинок, бестеневую лампу с лупой, аппарат для обработки ногтевых пластинок (скалер с набором фрез).

Кроме того, кабинет лечения болезней ногтей должен оснащаться бактерицидным облучателем/очистителем воздуха/ устройством для обеззараживания, и/или фильтрации воздуха, и/или дезинфекции поверхностей, устройством УЗ-очистки и дезинфекции инструментов и изделий (ванна), а также, при отсутствии в составе медицинской организации центрального стерилизационного отделения, воздушным, суховоздушным стерилизаторами.

В стандарт оснащения кабинета для проведения медицинского массажа лица и тела включена мебель медицинская и массажный стол.

Все медицинское оборудование вышеперечисленных кабинетов включено в стандарты их оснащения в количестве одного экземпляра на кабинет.

Многие медицинские организации, оказывающие косметологические услуги, приобретают различные физиотерапевтические аппараты. Тем не менее отдельных требований к стандарту оснащения кабинетов физиотерапии в структуре медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по профилю «косметология», Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «косметология» не устанавливает. Соответственно, данное медицинское оборудование может быть размещено в кабинете аппаратных методов лечения в косметологии, однако при этом нужно учитывать санитарно-эпидемиологические требования, предъявляемые к помещениям, в которых расположена аппаратура для физиотерапии, о чем мы расскажем в соответствующем разделе этой главы.

Требования Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «косметология» к штату медицинского персонала медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по профилю «косметология», и их структурных подразделений

Как уже было отмечено выше, Порядок закрепляет оказание медицинской помощи по профилю «косметология» за врачом-косметологом, а средний медицинский персонал может оказывать медицинские услуги и манипуляции только по назначению врача-косметолога.

В связи с этим в рекомендуемые штатные нормативы большинства структурных подразделений медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по профилю «косметология», определенные Порядком оказания медицинской помощи населению по профилю «косметология», включено не менее одной должности врача-косметолога на каждый кабинет.

Это относится к штатным нормативам косметологического кабинета, кабинета аппаратных методов лечения в косметологии, кабинета для проведения деструкции в составе покровных тканей человека и кабинета лечения волос, на должность врача-косметолога которых назначается специалист, соответствующий квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения.

На момент издания Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «косметология» действовали Квалификационные требования к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвержденные приказом Минздравсоцразвития России от 7 июля 2009 г. №415н, однако 2 мая 2023 г. приказом Минздрава России №206н приняты новые Квалификационные требования.

Квалификационные требования, выдвигаемые к врачу-косметологу приказом Минздрава России от 2 мая 2023 г. №206н, предусматривают наличие у такого специалиста основного высшего профессионального образования — специалитета по специальности «лечебное дело» или «педиатрия» с последующей подготовкой в интернатуре/ ординатуре по специальности «дерматовенерология», а в качестве дополнительного профессионального образования — профессиональную переподготовку по специальности «косметология» и повышение квалификации не реже 1 раза в 5 лет в течение всей трудовой деятельности.

Кроме того, по требованиям Порядка в рекомендуемые штатные нормативы косметологического кабинета, кабинета аппаратных методов лечения в косметологии, кабинета для проведения деструкции в составе покровных тканей человека и кабинета лечения волос включены должности среднего медицинского персонала (медицинской сестры) в расчете не менее одной должности на каждый кабинет.

На должности среднего медицинского персонала всех этих кабинетов должны назначаться специалисты, соответствующие квалификационным требованиям к медицинским и фармацевтическим работникам со средним медицинским и фармацевтическим образованием, утвержденным приказом Минздрава России от 10 февраля 2016 г. №83н, которые для медицинской сестры по косметологии включают профессиональную переподготовку по специальности «сестринское дело в косметологии» при наличии среднего профессионального образования по одной из специальностей — «лечебное дело», «акушерское дело», «сестринское дело» — и повышение квалификации не реже 1 раза в 5 лет в течение всей трудовой деятельности.

В рекомендуемые штатные нормативы всех кабинетов, являющихся структурными подразделениями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по профилю «косметология», также включены не менее 0,25 должности санитарки на каждый кабинет, за исключением кабинета для проведения деструкции в составе покровных тканей человека, штатное расписание которого предусматривает не 0,25, а 1 должность.

Согласно требованиям Порядка, должность врача-косметолога не предусмотрена в штатных расписаниях только двух кабинетов: кабинета лечения болезней ногтей неинфекционного характера и кабинета для проведения медицинского массажа лица и тела. В штатное расписание каждого из этих кабинетов включаются только должности медицинской сестры (не менее 1 ставки) и санитарки (0,25 ставки).

При этом для должности медицинской сестры кабинета для проведения медицинского массажа лица и тела Порядком устанавливаются отличные от других кабинетов требования, которые включают наличие у такого специалиста дополнительного среднего профессионального образования по специальностям «сестринское дело в косметологии» или «медицинский массаж».

Для получения допуска к медицинской деятельности по профилю «косметология» врачи-косметологи и средние медицинские работники в соответствии со статьей 69 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» обязаны пройти процедуру аккредитации, получив свидетельство об аккредитации специалиста с внесением данных о ее прохождении в единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения, обеспечивающую ведение персонифицированного учета лиц, участвующих в осуществлении медицинской деятельности.

Санитарно-эпидемиологические требования к организации деятельности медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по профилю «косметология»

Кроме требований Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «косметология» к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь по профилю «косметология», существуют также санитарно-эпидемиологические требования, которые определены:

Прямая отсылочная норма на санитарно-эпидемиологические требования, предъявляемые к кабинету врача-косметолога, дана в пункте 4.23 постановления главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 24 декабря 2020 г. №44, в соответствии с которым предусмотрено, что оказание медицинской услуги по профилю «косметология» без нарушения целостности кожных покровов, а также с применением физиотерапевтических методов лечения должно проводиться в кабинете врача-косметолога, а в случае применения инъекционных методов лечения должен быть организован процедурный кабинет.

Однако, кроме этого пункта, санитарные правила СП 2.1.3678-20 устанавливают и другие санитарно-эпидемиологические требования, предъявляемые ко всем медицинским организациям независимо от вида их медицинской деятельности, под действие которых подпадают медицинские организации косметологического профиля.

К зданиям, строениям, сооружениям, помещениям всех хозяйствующих субъектов, включая медицинские организации, в том числе косметологические, предъявляются следующие требования.

Дополнительно к зданиям, строениям, сооружениям и помещениям медицинских организаций предъявляются санитарно-эпидемиологические требования к системе вентиляции и отоплению.

Медицинские организации должны быть оборудованы системами приточно-вытяжной вентиляции. Причем в медицинской организации, размещающейся в многоквартирном доме, система вентиляции должна быть отдельной от вентиляции многоквартирного дома.

Вентиляционные системы медицинских организаций должны исключать перетекание воздушных масс из помещений класса чистоты Г в помещения классов чистоты В, Б и А; из помещений класса чистоты В — в помещения классов чистоты Б и А; из помещений класса чистоты Б — в помещения класса чистоты А.

В зданиях, помещениях медицинской организации общей площадью не более 500 м² в помещениях классов чистоты Б и В при отсутствии систем приточно-вытяжной вентиляции допускается проветривание естественным способом.

Вне зависимости от наличия систем принудительной вентиляции во всех лечебно-диагностических помещениях, за исключением помещений класса чистоты А, должно быть предусмотрено естественное проветривание через форточки, фрамуги или отверстия в оконных створках. В случае отсутствия естественного проветривания из-за конструктивных особенностей здания система приточно-вытяжной вентиляции должна обеспечивать подачу достаточного объема наружного воздуха, обеспечивать должную кратность воздухообмена и чистоту воздушной среды в соответствии с гигиеническими нормативами.

Проверка эффективности работы, а также очистка и дезинфекция систем механической приточно-вытяжной вентиляции и кондиционирования в медицинских организациях должна проводиться 1 раз в год.

Нагревательные приборы должны иметь поверхность, исключающую адсорбирование пыли и устойчивую к воздействию моющих и дезинфицирующих растворов, а инженерные коммуникации систем водоснабжения и водоотведения в лечебных, диагностических и вспомогательных помещениях, кроме административных, расположены в закрытых коробах.

В медицинских организациях должно быть обеспечено резервное горячее водоснабжение на случай выхода из строя или проведения профилактического ремонта с использованием в качестве резервного источника водонагревательных устройств.

Очистка и обеззараживание сточных вод от медицинских организаций должны осуществляться на общегородских или других канализационных очистных сооружениях, гарантирующих эффективную очистку и обеззараживание сточных вод, а при отсутствии очистных сооружений сточные воды медицинских организаций должны подвергаться полной биологической очистке и обеззараживанию на локальных сооружениях.

Требования к внутренней отделке помещений медицинских организаций включают:

Помещения с постоянным пребыванием пациентов и работников в любой медицинской организации должны иметь естественное освещение. В пространствах без естественного освещения или с освещением вторым светом, при условии обеспечения нормируемых показателей микроклимата и кратности воздухообмена, могут размещаться только технические и инженерные помещения, помещения работников (помещения для занятий работников, конференц-залы, помещения отдыха, приема пищи, выездных бригад, гардеробные, душевые, санитарный узел), помещения вспомогательных служб и кабинеты. Размещение помещений медицинских организаций должно обеспечивать соблюдение требований к последовательности (поточности) технологических процессов обработки оборудования, инвентаря и материалов.

В медицинской организации для оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях численностью до 100 посещений в смену организуется общая вестибюльная группа для детей и взрослых (с выделением туалета для детей). Для амбулаторно-поликлинических медицинских организаций с численностью от 20 посещений в смену должен быть организован гардероб для верхней (уличной) одежды.

В случае если медицинские организации оказывают медицинскую помощь в амбулаторных условиях с численностью более 50 посещений в смену, в них должны быть организованы раздельные туалеты для пациентов и работников. Туалеты должны быть обеспечены туалетной бумагой, средствами для мытья и сушки рук.

Во врачебных кабинетах, комнатах и кабинетах работников, в туалетах, процедурных, перевязочных и вспомогательных помещениях должны быть установлены умывальники с подводкой горячей и холодной воды, оборудованные смесителями.

Процедурные кабинеты оборудуются умывальниками с установкой смесителей с бесконтактным управлением и дозаторами с жидким (антисептическим) мылом, иными моющими средствами и растворами антисептиков.

В кабинетах, где проводится обработка инструментов, должна быть отдельная раковина для мытья рук или двугнездная раковина (мойка).

В помещениях, в которых осуществляются манипуляции с нарушением целостности кожных покровов или слизистых, используются УФ бактерицидные облучатели или другие устройства и оборудование для обеззараживания воздуха.

В лечебных, диагностических и вспомогательных помещениях (кроме административных и вестибюльных) должна использоваться мебель, выполненная из материалов, устойчивых к воздействию моющих и дезинфицирующих средств.

Санитарными правилами СП 2.1.3678-20 также установлены требования к минимальным площадям помещений медицинских организаций, необходимых для обеспечения противоэпидемического режима, которые определены в приложениях №1 и 2 данных санитарных правил.

В частности, площадь кабинета врача для приема взрослых пациентов (без специализированных кресел, аппаратных методов диагностики, лечения и парентеральных вмешательств) должна составлять не менее 12 м², площадь манипуляционной, смотровой с аппаратными методами диагностики и лечения при кабинете врача-специалиста — 16 м².

Площадь кабинетов массажа, мануальной терапии — 8 м² на 1 кушетку, но не менее 10 м² при их отсутствии определяемых непосредственно медицинской организацией с учетом габаритов и расстановки оборудования, числа лиц, которые одновременно могут находиться в помещении, последовательности технологических процессов и расстояний, обеспечивающих расстановку оборудования, а также передвижение пациентов и работников.

Методическими рекомендациями МР 2.1.0247-21. 2.1 «Коммунальная гигиена. Методические рекомендации по обеспечению санитарно-эпидемиологических требований к эксплуатации помещений, зданий, сооружений, оборудования и транспорта, а также условиям деятельности хозяйствующих субъектов, осуществляющих продажу товаров, выполнение работ или оказание услуг», утвержденными главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 17 мая 2021 г., разъяснено, что размещение лечебно-профилактических учреждений косметологического профиля не допускается в помещениях без оконных проемов, а также в подвальных и полуподвальных этажах жилых и общественных зданий.

При этом кабинет врача-косметолога в соответствии с требованиями СанПиН может размещаться на первых этажах жилых зданий в том случае, если есть изолированный вход от жилой части, а также при наличии автономной вентиляционной системы.

Кроме того, косметологические кабинеты могут быть размещены на территории торговых центров, в комплексах без естественного освещения в случае соблюдения гигиенических требований к воздухообмену помещений и показателям микроклимата, использования лампы дневного освещения с улучшенной цветопередачей, и при этом производственное оборудование и рабочий инструментарий отвечают всем нормам.

Согласно методическим рекомендациям МР 2.1.0247-21. 2.1, оказание медицинской услуги по профилю «косметология» в амбулаторных условиях при проведении процедур без нарушения целостности кожных покровов должно осуществляться в кабинете врача-косметолога, а при применении инъекционных методов лечения — в процедурном кабинете.

Требуемая площадь манипуляционных для проведения врачебных или сестринских процедур, определенная методическими рекомендациям МР 2.1.0247-21. 2.1, должна составлять не менее 12 м². В манипуляционных для проведения сестринских процедур при увеличении числа рабочих мест (2 и более) площадь увеличивается из расчета 8 м² на каждое дополнительное место.

В манипуляционных устанавливается косметологическое и иное оборудование, необходимое для проведения процедур, допускается установка физиотерапевтической аппаратуры, обеспечивающей проведение минимального объема аппаратных процедур: вапоризации, дарсонвализации, вакуумной чистки кожи и броссажа. Во всех манипуляционных должны быть установлены умывальники с подводкой горячей и холодной воды.

Физиотерапевтическая аппаратура, предназначенная для проведения прочих косметологических процедур, размещается в специально оборудованных кабинетах. При проведении физиотерапевтических методов лечения к помещению предъявляются требования в соответствии с используемым физиотерапевтическим оборудованием.

Площадь кабинета электросветолечения должна составлять 6 м² на 1 кушетку, но с общей площадью не менее 12 м².

Физиотерапевтическая аппаратура этого кабинета устанавливается в изолированных кабинах, каркасы которых выполняются из пластмассовых или деревянных стоек либо из металлических (никелированных) труб, свободных от заземления (изоляция от стен и пола). В кабине допускается размещение не более одного аппарата. Высота стоек кабины должна составлять 2 м, длина — 2,2 м, ширина — 1,8 м. При использовании аппаратов индуктотермии, микроволновой терапии, ультравысокочастотных генераторов мощностью >200 Вт ширина кабины должна составлять не менее 2 м.

Аппараты для проведения ультравысокочастотной и сверхвысокочастотной терапии с дистанционным управлением, в том числе и с универсальным расположением конденсаторных пластин излучателей («Экран-1», «Экран-2», «Импульс-3», «Волна-2», «Луч-58» и др.), должны располагаться в специально выделенных помещениях либо кабинах, экранированных тканью с микропроводом.

Лазерные установки 1-го и 2-го класса опасности разрешается размещать в общем помещении. Лазерные установки 3-го и 4-го класса опасности размещают в отдельных или выгороженных помещениях, стены и выгородки которых изготовлены из несгораемых материалов с матовой поверхностью. Двери помещений должны быть заперты на внутренние замки с блокирующими устройствами, исключающими доступ в помещение во время работы лазеров, с размещением на дверях знака лазерной опасности и автоматически включающегося светового табло «Опасно, работает лазер!».

Требования

Все медицинские организации, включая медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь по профилю «косметология», должны соблюдать требования о полном и своевременном предоставлении отчетности об осуществлении медицинской деятельности.

Основной формой такой отчетности для них является форма федерального статистического наблюдения №1-здрав «Сведения об организации, оказывающей услуги по медицинской помощи», которая на момент подготовки этого руководства утверждена приказом Росстата от 31 июля 2023 г. №361 «Об утверждении форм федерального статистического наблюдения с указаниями по их заполнению для организации федерального статистического наблюдения в сфере здравоохранения, за травматизмом на производстве и профессиональными заболеваниями» и действует с момента годового отчета за 2023 г.

Согласно указаниям по заполнению формы федерального статистического наблюдения, включенным в приказ Росстата от 31 июля 2023 г. №361, форму №1-здрав представляют территориальному органу Росстата в субъекте Российской Федерации все юридические лица, имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности и оказывающие медицинскую помощь, за исключением микропредприятий и медицинских организаций, отчитывающихся по формам федерального статистического наблюдения Минздрава России, в срок с 10 марта по 10 апреля после отчетного периода.

Напомним, что в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2007 г. №209-ФЗ «О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации» критериями отнесения юридического лица к микропредприятиям являются среднесписочная численность сотрудников предприятия не более 15 человек и доход до 120 млн рублей в год.

Форма включает сведения о территориальном расположении организации, оказывающей медицинскую помощь, количестве структурных подразделений (кабинетов) организации, мощности и числе посещений врачей в смену, численности медицинских работников всего и по специальностям, сведения о числе зарегистрированных заболеваний, в том числе у детей, по классам болезней Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).

При заполнении формы №1-здрав должна быть обеспечена полнота заполнения и достоверность содержащихся в ней данных. Причем форма должна быть отправлена даже при отсутствии показателей деятельности с незаполненными значениями («пустой» отчет по форме).

Обязанность за непредоставление административных данных предусмотрена статьей 8 Федерального закона от 29 ноября 2007 г. №282-ФЗ «Об официальном статистическом учете и системе государственной статистики в Российской Федерации».

Ответственность за нарушение установленных законодательством требований к предоставлению первичных статистических данных установлена статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, согласно которой непредставление первичных статистических данных в установленном порядке или несвоевременное предоставление этих данных либо предоставление недостоверных первичных статистических данных влечет наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от 10 до 20 тыс. рублей; на юридических лиц — от 20 до 70 тыс. рублей, а при повторном нарушении — административного штрафа на должностных лиц в размере от 30 до 50 тыс. рублей; на юридических лиц — от 100 до 150 тыс. рублей.

Один из частых вопросов, который задают многие косметологи, связан с тем, нужно или нет косметологическим клиникам предоставлять отчетность по форме федерального статистического наблюдения №30 «Сведения o медицинской организации», утвержденной приказом Росстата от 25 декабря 2023 г. №681 «Об утверждении форм федерального статистического наблюдения с указаниями по их заполнению для организации Министерством здравоохранения Российской Федерации федерального статистического наблюдения в сфере охраны здоровья».

Ответ на этот вопрос дают Указания по заполнению формы федерального статистического наблюдения, включенные в приказ Росстата от 25 декабря 2023 г. №681, определившие, что первичные статистические данные по форме федерального статистического наблюдения №30 «Сведения о медицинской организации» предоставляют только медицинские организации государственной и муниципальной форм собственности, к которым косметологические клиники не относятся.

Платные медицинские услуги и косметология

Учитывая, что косметология как вид медицинской деятельности не включена в Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, все медицинские косметологические услуги оказываются в рамках платных услуг, предоставление которых регулируется не только медицинским, но и коммерческим и потребительским правом.

Основным источником правовых норм, регулирующих гражданско-правовые отношения, возникающие между косметологической клиникой и пациентом при оказании медицинских косметологических услуг, является Гражданский кодекс Российской Федерации и Закон Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. №2300-1 «О защите прав потребителей».

Непосредственно порядок и условия предоставления медицинскими организациями гражданам платных медицинских услуг утверждены постановлением Правительства Российской Федерации от 11 мая 2023 г. №736 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации и признании утратившим силу постановления Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 г. №1006».

Соблюдение медицинскими организациями, медицинскими работниками и индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность, обязательных требований порядка и условий предоставления платных медицинских услуг в соответствии со статьей 87 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» является предметом федерального государственного контроля (надзора) качества и безопасности медицинской деятельности, осуществляемого Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения.

Согласно пункту 5 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг требования к платным медицинским услугам, к их объему и срокам оказания, определяются по соглашению сторон договора.

Медицинская организация, оказывающая платные медицинские услуги, в соответствии с Правилами предоставления платных медицинских услуг обязана разместить на информационных стендах (стойках) и на сайте медицинской организации в сети Интернет (при его наличии) в наглядной и доступной форме:

В случае временного приостановления деятельности медицинской организации для проведения санитарных, ремонтных и иных мероприятий медицинская организация обязана информировать потребителей путем размещения информации на своем сайте либо в другой доступной форме о дате приостановления деятельности и времени, в течение которого ее деятельность приостанавливается.

Кроме этого, медицинская организация доводит до сведения потребителя и/или заказчика информацию:

Ключевым моментом оказания платных медицинских услуг является заключение договора о предоставлении платных медицинских услуг, после чего потребитель услуг приобретает статус пациента.

В случае заключения договора в письменном виде он составляется в 2 экземплярах, если договор заключается между потребителем услуг и медицинской организацией, или 3 экземплярах, если договор заключается между заказчиком услуг, потребителем услуг и медицинской организацией, и подлежит хранению в течение 25 лет.

Медицинская организация или индивидуальный предприниматель, оказывающие косметологические услуги, могут заключать договор о предоставлении платных медицинских услуг с потребителем и/или заказчиком не только в письменной форме, но и в электронном виде дистанционным способом посредством использования сети Интернет.

В случае заключения дистанционного договора в электронном виде идентификация потребителя и/или заказчика может осуществляться в том числе с помощью федеральной государственной информационной системы «Единая система идентификации и аутентификации в инфраструктуре, обеспечивающей информационно-технологическое взаимодействие информационных систем, используемых для предоставления государственных и муниципальных услуг в электронной форме».

При этом потребитель и/или заказчик услуг может подписать согласие простой, усиленной неквалифицированной или усиленной квалифицированной электронной подписью, а медицинская организация — усиленной квалифицированной электронной подписью уполномоченного лица.

При заключении договора дистанционным способом потребителю должна быть предоставлена возможность ознакомиться с информацией о медицинской организации либо индивидуальном предпринимателе, оказывающем медицинские услуги, информацией об оказываемой услуге, способах ее оплаты и некоторыми другими сведениями, размещаемыми на официальном сайте в сети Интернет. При этом медицинская организация или индивидуальный предприниматель представляют потребителю и/или заказчику подтверждение заключения такого договора, содержащее номер договора или иной способ его идентификации. По требованию потребителя и/или заказчика медицинская организация должна направить экземпляр заключенного договора (выписки из него), подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью уполномоченного лица исполнителя.

Существенными положениями договора об оказании любых платных медицинских услуг, включая косметологические услуги, являются:

Отсутствие любого из вышеперечисленных условий в заключенном медицинской организацией или индивидуальным предпринимателем договоре квалифицируется Роспотребнадзором как заключение ненадлежащих договоров с потребителями услуг со стороны медицинской организации, ответственность за которое предусмотрена частью 1 статьи 14.5 и частью 1 статьи 14.8 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.

В связи с этим при заключении договора медицинская организация или индивидуальный предприниматель, оказывающий косметологические услуги, обязаны предоставить потребителю и/или заказчику в доступной форме информацию о косметологических услугах, содержащую сведения о порядке оказания медицинской помощи населению по профилю «косметология» и стандартах медицинской помощи (при их наличии), применяемых при предоставлении косметологических услуг; о возможности выполнения отдельных консультаций или косметологических процедур, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи; о медицинском работнике, отвечающем за предоставление косметологической услуги или услуг, включая данные о его профессиональном образовании и квалификации.

Кроме сведений, традиционно содержащихся в любом договоре об оказании каких-либо услуг, в договор об оказании платных медицинских услуг по профилю «косметология» в соответствии с пунктом 23 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг включаются сведения:

Следует отметить, что по требованиям Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг при заключении договора потребителю и/или заказчику в доступной форме должна быть предоставлена информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Однако с учетом того, что косметология, как мы об этом уже писали выше, в Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не включена, потребитель и/или заказчик при заключении договора должен быть проинформирован об отсутствии возможности оказания косметологических услуг без взимания платы.

В случаях когда требуется предоставление на возмездной основе дополнительных косметологических медицинских услуг, не предусмотренных основным договором, в соответствии с пунктом 27 Правил медицинская организация обязана предупредить об этом потребителя (заказчика). При этом медицинская организация не имеет права предоставлять неоговоренные в основном договоре косметологические услуги на возмездной основе без заключения дополнительного соглашения к договору либо нового договора с указанием конкретных дополнительных медицинских услуг и их стоимости.

По требованию потребителя и/или заказчика или исполнителя составляется смета на предоставление платных медицинских услуг, которая является неотъемлемой частью договора.

Заключая с потребителем или заказчиком договор об оказании косметологических услуг, медицинская организация должна учитывать, что все эти услуги должны оказываться в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, порядками оказания медицинской помощи, прежде всего Порядком оказания медицинской помощи населению по профилю «косметология», на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи.

Важным моментом при этом является то, что наименования оказываемых пациенту косметологических услуг в договоре, по требованиям Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, должны соответствовать их наименованию в номенклатуре медицинских услуг, утвержденной Минздравом России, и предоставляться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо в виде отдельных консультаций или медицинских вмешательств, а также в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи, по письменному согласию потребителя и/или заказчика.

До заключения договора медицинской организации необходимо письменно уведомить потребителя или заказчика косметологических услуг о том, что несоблюдение рекомендаций медицинского работника, предоставляющего данную услугу, в том числе назначенного режима лечения, может снизить ее качество и повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя.

Потребитель и/или заказчик обязан осуществить оплату оказанной медицинской организацией косметологической услуги или услуг в сроки, определенные договором, в подтверждение чего должен быть выдан кассовый чек (бланк строгой отчетности) или иной документ, подтверждающий факт произведенного расчета в случаях, если у медицинской организации отсутствует обязанность по применению контрольно-кассовой техники при осуществлении расчетов.

В случае отказа потребителя после заключения договора от получения косметологических услуг договор об оказании платных медицинских услуг подлежит расторжению, при этом потребитель и/или заказчик оплачивает медицинской организации понесенные ею расходы, связанные с исполнением договорных обязательств.

По требованию потребителя услуг или его законного представителя медицинская организация, оказывающая косметологические услуги, должна предоставить в доступной форме информацию о состоянии его здоровья, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, об ожидаемых результатах и используемых при предоставлении косметологических услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в том числе о сроках их годности (гарантийных сроках), показаниях (противопоказаниях) к применению, а также сведения, позволяющие идентифицировать имплантированное медицинское изделие.

Медицинским организациям также следует помнить, что косметологические услуги, являясь видом медицинских услуг, оказываемых в рамках первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях, попадают под действие пункта 1 Перечня медицинских услуг, оказанных медицинскими организациями, индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность, налогоплательщику, его супругу (супруге), родителям, детям (в том числе усыновленным) в возрасте до 18 лет, подопечным в возрасте до 18 лет, суммы оплаты которых учитываются при определении суммы социального налогового вычета, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 8 апреля 2020 г. №458 «Об утверждении перечней медицинских услуг и дорогостоящих видов лечения в медицинских организациях, у индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность, суммы оплаты которых за счет собственных средств налогоплательщика учитываются при определении суммы социального налогового вычета».

Соответственно, в связи с понесенными расходами на оплату косметологических услуг, лицу, оплатившему их, может быть предоставлен социальный налоговый вычет.

Однако расходы, понесенные на оплату не медицинских, а бытовых косметических услуг, не дают права налогоплательщику на получение такого налогового вычета.

Любая медицинская организация, оказавшая косметологические услуги, должна выдать на руки лицу, оплатившему расходы на ее оказание, заверенную гербовой печатью справку об оплате медицинских услуг по форме, утвержденной совместным приказом Министерства Российской Федерации по налогам и сборам (МНС России) и Минздрава России от 25 июля 2001 г. №289/БГ-3-04/256.

Корешки к таким справкам, по требованиям инструкции по учету, хранению и заполнению справки об оплате медицинских услуг для представления в налоговые органы Российской Федерации, утвержденной отмеченным выше приказом, должны храниться в медицинской организации в течение 3 лет с момента выдачи справок. Сами незаполненные бланки справок подлежат строгому учету, хранению и использованию в сброшюрованном виде со сквозной нумерацией.

Данная справка удостоверяет факт получения медицинской услуги и ее оплаты через кассу медицинской организации за счет средств налогоплательщика, на основании которой налоговыми органами при определении сумм социального налогового вычета в соответствии со статьей 219 Налогового кодекса Российской Федерации учитываются суммы фактически произведенных расходов за счет средств налогоплательщика.

Для этого в справке на основании кассового чека, приходного ордера или иного документа, подтверждающего внесение денежных средств, должна быть указана стоимость косметологической услуги, которая относится к коду 1 медицинских услуг, дата ее оплаты, фамилия, имя, отчество и занимаемая должность сотрудника медицинской организации, выдавшего справку.

Лицензирование медицинской деятельности по косметологии

Услуги по косметологии включены в Перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, утвержденный постановлением Правительства Российской Федерации от 1 июня 2021 г. №852, в связи с чем они на основании Федерального закона от 4 мая 2011 г. №99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» подлежат лицензированию.

Ответственность за оказание услуг по медицинской косметологии без соответствующей лицензии устанавливается статьей 14.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, согласно которой осуществление предпринимательской деятельности без специального разрешения (лицензии), если такое разрешение (такая лицензия) обязательно (обязательна), влечет наложение административного штрафа: на граждан — в размере от 2 до 2,5 тыс. рублей с конфискацией изготовленной продукции, орудий производства и сырья или без таковой, на должностных лиц — от 4 до 5 тыс. рублей с конфискацией изготовленной продукции, орудий производства и сырья или без таковой, а на юридических лиц — от 40 до 50 тыс. рублей с конфискацией изготовленной продукции, орудий производства и сырья или без таковой.

В случае нарушений лицензионных требований со стороны медицинских организаций, имеющих лицензию, к ним, в соответствии со статьей 3.2 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, могут быть применены административные наказания в виде предупреждения, административного штрафа, конфискации орудия совершения или предмета административного правонарушения и административного приостановления деятельности.

Однако если при оказании косметологических услуг без соответствующей лицензии был причинен вред здоровью человека, то в таком случае это нарушение уже попадает под действие статьи 235 Уголовного Кодекса Российской Федерации о незаконном осуществлении медицинской или фармацевтической деятельности и наказывается штрафом в размере до 120 тыс. рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до 1 года, либо ограничением свободы на срок до 3 лет, либо принудительными работами на срок до 3 лет, либо лишением свободы на тот же срок. Если же это нарушение повлекло по неосторожности смерть человека, то оно наказывается принудительными работами на срок до 5 лет либо лишением свободы на тот же срок.

В отношении медицинских организаций частной формы собственности и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность по профилю «косметология», лицензирование в соответствии с пунктом 3 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 1 июня 2021 г. №852, проводят:

При получении лицензии по косметологии медицинской организации или индивидуальному предпринимателю необходимо учитывать, что Классификатором работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, утвержденным приказом Минздрава России от 19 августа 2021 г. №866н, выделены два вида косметологических услуг: медицинские услуги, оказываемые врачом-косметологом амбулаторно в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи, и медицинские услуги по сестринскому делу в косметологии, оказываемые амбулаторно медицинской сестрой в рамках доврачебной медико-санитарной помощи.

Поэтому, чтобы обеспечить соблюдение требований лицензионного законодательства Российской Федерации, организациям или индивидуальным предпринимателям, которые планируют предоставлять своим пациентам косметологические услуги, необходимо получить лицензию на осуществление медицинской деятельности по оказанию первичной специализированной медико-санитарной помощи по профилю «косметология», а для оказания косметологических услуг средним медицинским персоналом — лицензию на сестринское дело в косметологии.

Для получения лицензии медицинская организация или индивидуальный предприниматель должны представить в лицензирующий орган при помощи Единого портала государственных услуг или почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о предоставлении лицензии, которое должно быть подписано руководителем медицинской организации или иным лицом, имеющим право действовать от ее имени. В своем заявлении соискатель лицензии при необходимости может запросить информацию по вопросам лицензирования в электронной форме.

В случае лицензирования медицинской организации в лицензирующий орган представляются устав или учредительный договор организации, ОГРН, свидетельство о постановке на учет в налоговую службу, выписка из Единого государственного регистра предприятий и организаций Российской Федерации (ЕГРПО), копия приказа о назначении руководителя, заверенная печатью учреждения, и квитанция об оплате государственной пошлины за получение лицензии.

По постановлению Правительства Российской Федерации от 1 июня 2021 г. №852 к соискателю лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») предъявляются требования по соблюдению:

Здесь необходимо обратить внимание, что по лицензионным требованиям медицинская организация должна обеспечить соблюдение требований не только Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «косметология», но и других порядков оказания медпомощи, а также всех нормативных правовых актов, регламентирующих вопросы медицинской деятельности.

При получении лицензии на медицинскую деятельность по профилю «косметология» медицинская организация или индивидуальный предприниматель обязаны представить в лицензирующий орган копии документов, подтверждающих следующее.

Если у медицинской организации или индивидуального предпринимателя, подающих заявление на получение лицензии, права на здания, строения, сооружения и/или помещения, в которых планируется оказывать медицинскую помощь по профилю «косметология», зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости, в лицензирующий орган ими могут быть направлены не сами документы, а только сведения об их реквизитах.

В том случае когда у медицинской организации или индивидуального предпринимателя нет в собственности зданий, строений, сооружений и/или помещений, в лицензирующий орган должна быть направлена заверенная копия договора аренды или субаренды здания или помещения, в котором планируется оказывать косметологические услуги, с актом приема-передачи зданий, строений, сооружений и/или помещений и подтверждением собственности на них арендодателя.

От соискателя лицензии также не требуется отдельного предоставления документов, подтверждающих наличие медицинского оборудования, и документов, подтверждающих наличие у работников соответствующего образования, если сведения о медицинской организации и медицинских работниках внесены в федеральный реестр медицинских организаций и федеральный регистр медицинских работников.

В отличие от старого постановления Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. №291, утратившего силу, постановление Правительства Российской Федерации от 1 июня 2021 г. №852 не требует от соискателя лицензии наличия у руководителя и заместителей руководителя медицинской организации профильного высшего образования и стажа работы по специальности, в связи с чем эти документы соискателем лицензии больше не предоставляются.

Кроме всех этих документов, соискателем лицензии предоставляется санитарно-эпидемиологическое заключение o соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и/или помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг).

Для его получения соискатель лицензии должен направить запрос в территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор) о выдаче санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам факторов среды обитания, условий деятельности юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, а также используемых ими территорий, зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования, транспортных средств по форме, установленной приложением №1 к приказу Роспотребнадзора от 5 ноября 2020 г. №747, и результатах санитарно-эпидемиологических экспертиз, расследований, обследований, исследований, испытаний, токсикологических, гигиенических и иных видов оценок соблюдения санитарно-эпидемиологических и гигиенических требований, проведенных и оформленных в соответствии с приказом Роспотребнадзора от 19 июля 2007 г. №224.

Напомним, что санитарно-эпидемиологические требования к соискателю косметологической лицензии были подробно разобраны в соответствующем разделе этой главы.

В процессе лицензирования лицензирующий орган не может потребовать предоставления соискателем лицензии иных документов и информации или осуществлять действия, не предусмотренные нормативными правовыми актами, регулирующими лицензирование медицинской деятельности, а также затребовать документы и информацию, которые находятся в распоряжении Федеральной налоговой службы Российской Федерации, Росреестра, Казначейства России, Роспотребнадзора, иных госорганов, органов местного самоуправления и/или подведомственных им организаций, участвующих в предоставлении государственных услуг, если они могут быть получены в рамках межведомственного взаимодействия.

Решение о предоставлении или отказе в предоставлении лицензии выносится лицензирующим органом в срок, не превышающий 45 рабочих дней со дня поступления оформленного надлежащим образом заявления o предоставлении лицензии и всех необходимых для проведения процедуры лицензирования документов.

Сведения о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям и о принятом решении о выдаче лицензии размещаются на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций).

А.А. Томилин

Медицина давно превратилась из простого искусства врачевания, основанного на прямой передаче знаний и опыта от учителя к ученику, в сложную регулируемую отрасль экономики.

Быстрое и активное внедрение в практическое здравоохранение новых, сложных и более эффективных технологий, основанных на принципах доказательной базы, требует от врачей всех специальностей не только высокой квалификации, но и ее постоянного совершенствования.

Однако современному врачу необходимы не только сугубо специализированные профессиональные знания, но и знания правового характера. Не в последнюю очередь это касается медицинских специалистов, работающих в медицинской косметологии.

Это обусловлено тем, что большинство косметологических услуг носят эстетический характер и объективно оценить их настоящую эффективность сложно, а иногда и невозможно, притом что удовлетворенность пациента оказанной услугой в косметологии в большей степени определяется не качеством ее оказания, а скорее, зависит от соответствия ожидаемого пациентом эффекта и фактически достигнутого результата.

В связи с этим оценка конечного эффекта от косметологической услуги врачом-косметологом и самим пациентом может существенно различаться, что в итоге часто заканчивается судебными спорами.

В таких условиях, чтобы защитить себя от необоснованных претензий со стороны пациента врач-косметолог должен не только обладать высокой квалификацией в косметологии, но и иметь четкие представления о своих трудовых функциях, правах и обязанностях, что невозможно без знаний нормативных правовых актов, регулирующих деятельность такого специалиста.

Основными в работе врача-косметолога являются два нормативных правовых акта — это профессиональный стандарт и Порядок оказания медицинской помощи.

Профессиональными стандартами, полномочия по разработке и утверждению которых возложены на Министерство труда и социальной защиты Российской Федерации (Минтруда России), не только устанавливаются требования к образованию и обучению, знаниям и умениям работников, обеспечивающим необходимую квалификацию, но и определяются их непосредственные трудовые функции и трудовые действия.

Важно отметить, что в силу части 1 статьи 195.3 Трудового Кодекса Российской Федерации профессиональные стандарты, будучи нормативными правовыми актами, являются обязательными для применения всеми работодателями.

Для врача-косметолога профессиональный стандарт утвержден приказом Минтруда России от 13 января 2021 г. №2н.

Профессиональный стандарт врача-косметолога определяет целью его профессиональной деятельности проведение комплекса профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий, направленных на сохранение или восстановление структурной целостности и функциональной активности покровных тканей человеческого организма [кожи и ее придатков, подкожно-жировой клетчатки (ПЖК) и поверхностных мышц].

В качестве требований к образованию и обучению врача-косметолога профессиональный стандарт выдвигает наличие у работника высшего образования — специалитета по специальности «лечебное дело» или «педиатрия» — подготовку в интернатуре и/или ординатуре по специальности «дерматовенерология» или освоение образовательной программы ординатуры по специальности «дерматовенерология» в части, касающейся профессиональных компетенций, соответствующих обобщенным трудовым функциям профессионального стандарта «Врач-дерматовенеролог», а также получение дополнительного профессионального образования по программам профессиональной переподготовки по специальности «косметология».

Для допуска к работе врачу-косметологу необходимо иметь сертификат специалиста или свидетельство об аккредитации специалиста по специальности «косметология», полученное по результатам освоения образовательной программы дополнительной профессиональной переподготовки по специальности «косметология», при поступлении на работу пройти предварительный медицинский осмотр, а в дальнейшем — периодические медицинские осмотры и не иметь ограничений на занятие профессиональной деятельностью.

В соответствии с профессиональным стандартом для профессионального роста и присвоения квалификационных категорий врач-косметолог проходит программы повышения квалификации и профессиональной переподготовки, формирует профессиональные навыки через наставничество, проходит стажировки, использует дистанционные образовательные технологий и участвует в тренингах в симуляционных центрах и конгрессных мероприятиях.

В качестве одной обобщенной трудовой функции врача-косметолога профессиональный стандарт, утвержденный приказом Минтруда России от 13 января 2021 г. №2н, выделяет оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи населению по профилю «косметология» в амбулаторных условиях.

В свою очередь, эта обобщенная трудовая функция включает в себя четыре простых трудовых функции, которые должен осуществлять врач-косметолог.

К ним отнесены:

Однако если для оказания медицинской помощи в экстренной форме определенные профессиональными стандартами трудовые действия врача любой специальности однотипны, то для трех остальных трудовых функций врача-косметолога существует определенная специфика по сравнению с другим специальностями.

В процессе диагностики и коррекции врожденных и приобретенных морфофункциональных нарушений покровных тканей человеческого организма, преждевременного и естественного старения, инволюционной деградации кожи и ее придатков, ПЖК и мышечного аппарата врач-косметолог в соответствии с профессиональным стандартом должен выполнять следующие трудовые действия:

В рамках выполнения трудовых действий по информированию пациента о гигиенических рекомендациях и мерах профилактики преждевременного и естественного старения, инволюционной деградации кожи и ее придатков, ПЖК и мышечного аппарата врач-косметолог должен:

Почему мы так подробно останавливаемся на всех трудовых действиях врача-косметолога, определенных профессиональным стандартом?

Во-первых, как мы уже писали, требования к уровню квалификации работника, необходимой для работы врачом-косметологом, определяются наличием у него определенных знаний, умений и навыков, которые необходимы для выполнения всех вышеперечисленных трудовых действий. Поэтому врач-косметолог должен четко понимать и представлять свои трудовые функции и трудовые действия.

Во-вторых, хорошее знание своих трудовых действий, предусмотренных профессиональным стандартом, в ряде случаев позволяет исключить для врача-косметолога необходимость проходить обучение по программам профессиональной переподготовки по другим специальностям, а для медицинских организаций — необходимость получения лицензии по другим видам медицинской деятельности, кроме косметологии.

В качестве последнего примера можно привести оказание косметологических услуг с применением микротоковой и импульсно-токовой терапии. Для их легального применения врачу-косметологу не потребуется проходить дополнительное обучение по программам профессиональной переподготовки по физиотерапии и получать соответствующий сертификат специалиста или свидетельство об аккредитации, так как выполнение таких косметологических процедур уже включено в трудовые действия врача-косметолога, определенные профессиональным стандартом.

Причем медицинской организации, имеющей лицензию на косметологию, также не потребуется получения лицензии на медицинскую физиотерапевтическую деятельность, но только в случае использования медицинского оборудования для микротоковой и импульсно-токовой терапии, в регистрационных удостоверениях которого стоит отметка о регистрации в качестве медицинского изделия для косметологии, а не для физиотерапии.

В-третьих, в настоящее время профессиональный стандарт медицинской сестры в косметологии Минтрудом России не утвержден. Соответственно, с правовой точки зрения не определено, какие именно трудовые функции и трудовые действия может и должна выполнять медицинская сестра при оказании медицинской помощи по профилю «косметология».

Такая ситуация провоцирует для медицинской организации риски нарушить лицензионные требования в случае, если косметологические услуги, которые должны выполняться врачом-косметологом, будут оказаны медицинской сестрой.

В этом случаев дифференцировать трудовые действия врача и медицинской сестры в косметологии помогает профессиональный стандарт врача-косметолога, позволяя исключить из работы медицинской сестры те функции, которые закреплены за врачом-косметологом.

Следующая трудовая функция, которую в соответствии с профессиональным стандартом должен выполнять врач-косметолог, связана с ведением медицинской документации и организацией деятельности находящегося в распоряжении медицинского персонала.

К ней профессиональный стандарт относит:

Отдельные врачи-косметологи, полагая, что косметология не включена в Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и все косметологические услуги оказываются в рамках платных услуг и в большей части случаев здоровым пациентам, считают необязательным ведение медицинской документации.

Однако это ошибочное мнение. Требование о ведении медицинской документации, в том числе первичной, учетной и отчетной, врачами всех специальностей, включая врачей-косметологов, включено не только в профессиональный стандарт, но и в пункт 11 Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «косметология».

На каждого взрослого пациента, обратившегося к врачу-косметологу, должна быть заведена медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, по форме №025/у, утвержденной приказом Минздрава России от 15 декабря 2014 г. №834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению».

Такая медицинская карта оформляется врачом-косметологом по факту первичного обращения пациента, независимо от того, оказывались ли ему косметологические услуги, и заполняется при каждом посещении пациента.

Причем приказом Минздрава России от 15 декабря 2014 г. №834н отдельно оговаривается, что медицинские работники со средним профессиональным образованием, ведущие самостоятельный прием, медицинскую карту не заполняют, а ведут только журнал учета пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

Полные требования к ведению медицинской карты определены Порядком заполнения учетной формы №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», утвержденным приложением №2 к приказу Минздрава России от 15 декабря 2014 г. №834н.

На детей при первичном обращении к врачу-косметологу заводится медицинская документация по форме №112-у «История развития ребенка», утвержденной приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. №1030 «Перечень форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения». Несмотря на отмену данного приказа Минздрава СССР в соответствии с письмом Минздравсоцразвития России от 30 ноября 2009 г. №14-6/242888, форма №112-у применяется в настоящее время.

Учитывая обоснованные претензии к содержанию медицинских карт по форме 025/у и форме №112-у, не адаптированных под профиль «косметология» и в то же время содержащих избыточные для косметологов сведения, некоторые клиники отказываются от них, заменяя на свои разработанные и адаптированные формы медицинской документации.

Ведение всех этих учетных форм является строго обязательным для врача-косметолога. Несоблюдение данных требований с учетом положений приказа Минздрава России от 10 мая 2017 г. №203н, относящего ведение медицинской документации к критериям оценки качества медицинской помощи в амбулаторных условиях, расценивается Росздравнадзором как административное нарушение, влекущее штрафные санкции.

Мы полагаем, что до момента утверждения Минздравом России новых адаптированных форм медицинской документации для косметологии возможным временным вариантом может стать разработка специальных косметологических вкладышей в формы 025/у и №112-у с сохранением содержания всех их разделов.

Сроки хранения медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, по форме №025/у и медицинской документации по форме №112-у «История развития ребенка» в настоящее время определены не нормативными правовыми актами, а письмом Минздрава России от 7 декабря 2015 г. №13-2/1538, в соответствии с которым такая медицинская документация должна храниться 25 лет. Несмотря на то что это письмо Минздрава России не является нормативным правовым актом, контрольно-надзорные органы при проведении проверок медицинской деятельности ориентируются на него при определении соблюдения медицинской организацией лицензионных требований и оценке качества оказания медицинской помощи. В связи с этим мы рекомендуем всем косметологическим клиникам придерживаться указанных сроков хранения первичной медицинской документации.

Однако описание требований к ведению и хранению медицинской документации в косметологии будет неполным без рассмотрения особенностей оформления врачом такого важного медицинского документа, как информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

Согласно статье 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» необходимым предварительным условием для выполнения любого медицинского вмешательства является предварительная дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства могут быть оформлены в виде бумажного или электронного документа.

При оформлении информированного добровольного согласия в бумажном виде оно подписывается пациентом, обратившимся за получением косметологических услуг, и медицинским работником. Для детей до 15 лет в соответствии с той же статьей 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство подписывает один из родителей или иной законный представитель ребенка. Дети старше 15 лет получают право на самостоятельное подписание информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство или на отказ от него.

Оформленное в бумажном виде информированное добровольное согласие подлежит хранению в медицинской документации пациента.

В случае оформления информированного добровольного согласия в электронном виде оно также подписывается пациентом, а для детей до 15 лет — одним из его родителей или законных представителей. Пациент и родители несовершеннолетнего пациента до 15 лет могут подписывать электронный документ с использованием как усиленной квалифицированной электронной подписи, так и простой электронной подписи посредством применения единой системы идентификации и аутентификации. В свою очередь, медицинский работник подписывает информированное добровольное согласие в электронном виде только с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи.

Нужно отметить, что, несмотря на то что частью 8 статьи 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» установлено, что форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, в настоящее время не существует утвержденной Минздравом России типовой формы информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство в косметологии.

В результате некоторые косметологи игнорируют его оформление, однако, как свидетельствует сложившаяся практика, даже при отсутствии прямой причинно-следственной связи между качеством оказания косметологических услуг и их результатом неоформление информированного добровольного согласия расценивается судебными инстанциями и контрольно-надзорными органами как нарушение качества и безопасности оказания медицинских услуг медицинской организацией, что влечет для нее определенные негативные последствия.

Для того чтобы избежать подобных проблем, мы можем рекомендовать косметологическим клиникам либо разработать при обязательном участии юристов и утвердить своим локальным нормативным актом собственные формы информированного добровольного согласия на каждую выполняемую в клинике косметологическую процедуру, либо приобрести готовые его формы, разработанные специально для сферы косметологии.

Следует также отметить, что определенные риски существуют и при оформлении информированного добровольного согласия. В основном они связаны с невозможностью учесть в его типовой форме все последствия применения различных косметологических вмешательств.

Поэтому, чтобы в перспективе избежать возможных претензий со стороны пациента, недовольного результатами оказания услуг, в информированное добровольное согласие целесообразно включить максимально подробные сведения о планируемой косметологической услуге с описанием методики ее выполнения и указанием используемых медицинских изделий и лекарственных препаратов, представить сведения о возможных альтернативных вариантах, целях оказания, возможных рисках и ожидаемых результатах, связанных с выполнением данной косметологической услуги.

Причем не следует забывать, что по требованиям статьи 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» такая информация должна быть предоставлена медицинским работником в доступной форме, т.е. доступной для понимания пациентом, не имеющим специальных медицинских знаний.

Правила и условия выдачи медицинскими организациями пациенту либо его законному представителю медицинских документов, отражающих состояние здоровья пациента, в том числе медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, результатов лабораторных, инструментальных и иных видов диагностических исследований, иных медицинских документов, копий медицинских документов и выписок из медицинских документов, утверждены приказом Минздрава России от 31 июля 2020 г. №789н.

Завершив с разбором трудовых функций врача-косметолога, связанных с ведением медицинской документации, остановимся на некоторых особенностях деятельности врача-косметолога, продиктованных требованиями Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «косметология».

Одной из особенностей Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «косметология», которую врачам-косметологам нужно учитывать на практике, является цель оказания косметологических услуг, которая вытекает из положений его 3-го пункта.

Этот пункт Порядка относит к медицинской помощи по профилю «косметология» диагностику и коррекцию врожденных и приобретенных морфофункциональных нарушений покровных тканей человеческого организма, в том числе возникающих вследствие травм и хирургических вмешательств, химиотерапевтического, лучевого и медикаментозного воздействия и перенесенных заболеваний, а также информирование населения о гигиенических рекомендациях по предупреждению заболеваний, профилактике преждевременного старения и инволюционной деградации кожи и ее придатков, ПЖК и мышечного аппарата.

Таким образом, Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «косметология» разграничивает функции врача-косметолога и врача-дерматовенеролога, закрепляя за первым не лечение заболеваний кожи, а коррекцию последствий ранее перенесенного заболевания кожи, негативных внешних воздействий и травм с применением тех или иных косметологических услуг.

Следующий момент, который врач-косметолог должен принимать во внимание в своей работе, связан с правовыми аспектами оказания косметологических услуг на дому.

Для этого обратимся к пункту 4 Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «косметология», который устанавливает, что медицинская помощь по профилю «косметология» оказывается врачом-косметологом в организациях, структурных подразделениях, осуществляющих свою деятельность в соответствии с приложениями №1–18 к Порядку.

С учетом того что косметологические услуги отнесены к медицинской помощи, которая подлежит лицензированию в соответствии с требованиями Федерального закона от 4 мая 2011 г. №99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», а лицензия выдается не врачу-косметологу, а медицинской организации или индивидуальному предпринимателю и с привязкой к конкретному адресу осуществления медицинской деятельности, формулировка пункта 4 Порядка означает, что врач-косметолог, имеющий все необходимые документы, дающие ему допуск к оказанию медицинской помощи по профилю «косметология» в условиях медицинской или иной организации, имеющей соответствующую лицензию на косметологию, оказывать медицинские косметологические услуги на дому не имеет права.

Оказание косметологических услуг на дому врачом-косметологом будет трактоваться как административное нарушение, предусмотренное частью 2 статьи 14.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях — осуществление предпринимательской деятельности без специального разрешения (лицензии), если такое разрешение (такая лицензия) обязательно (обязательна), что влечет наложение административного штрафа на граждан в размере от 2 до 2,5 тыс. рублей с конфискацией изготовленной продукции, орудий производства и сырья или без таковой.

Следующая правовая норма, на которую необходимо обратить внимание врачу-косметологу в своей работе, связана с тем же 4-м пунктом Порядка, согласно которому оказание медицинской помощи по профилю «косметология» осуществляется врачом-косметологом, а средний медицинский персонал оказывает медицинские услуги и манипуляции только по назначению врача-косметолога.

К сожалению, это требование далеко не всегда строго соблюдается всеми медицинскими организациями, оказывающими медицинскую помощь по профилю «косметология». Тем не менее такие факты считаются Росздравнадзором грубым нарушением лицензионных требований по соблюдению порядков оказания медицинской помощи со стороны медицинской организации, которое может повлечь за собой тяжелые последствия для медицинской организации, вплоть до отзыва лицензии.

Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «косметология» не только устанавливает, что оказание медицинской помощи по профилю «косметология» должно осуществляться врачом-косметологом, но он также определяет необходимые действия врача-косметолога при обращении к нему на прием пациента.

Эти действия косметолога прописаны в пунктах 5 и 6 Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «косметология».

В частности, при первичном обращении пациента врач-косметолог должен оценить жалобы пациента, выявить дефекты и нарушения, требующие проведения косметологической коррекции, составить план необходимого обследования и лечения, выполнить медицинские процедуры, необходимые для коррекции выявленных нарушений и дефектов или назначить медицинские процедуры для выполнения средним медицинским персоналом. В рамках первичного обращения врач-косметолог информирует пациента о процедурах для самостоятельного выполнения и дает ему необходимые рекомендации.

При повторных обращениях пациента врач-косметолог оценивает клиническую эффективность проводимых медицинских вмешательств, динамику состояния комплекса покровных тканей, выполнение пациентом врачебных рекомендаций и назначений и при необходимости вносит коррективы в проводимое лечение, а также самостоятельно проводит медицинские процедуры и контролирует проведение назначенных процедур средним медицинским персоналом.

Следует заметить, что далеко не все косметологи знают или считают необходимым соблюдать абсолютно все требования, указанные в пунктах 5 и 6 Порядка. Зачастую ими, для экономии времени или по другим причинам, игнорируется внесение в медицинскую карту пациента плана обследования и лечения пациента и описание динамики состояния покровных тканей в процессе оказания косметологической медицинской помощи. Поэтому, чтобы обеспечить соблюдение требований Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «косметология», руководство медицинской организации должно внимательно отслеживать этот момент в рамках внутреннего контроля качества оказания медицинской помощи.

Хотим также обратить внимание врачей-косметологов на использованные в пункте 6 Порядка слова «врач- косметолог… контролирует проведение назначенных процедур средним медицинским персоналом».

К сожалению, ни в этом, ни в других пунктах Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «косметология» или каких-либо иных нормативных правовых актах Минздрава России механизм такого контроля не раскрыт, поэтому не вполне понятно, должен ли врач-косметолог контролировать выполнение средним медицинским персоналом косметологических услуг во всех случаях и в течение всего времени их выполнения или только в случае проведения каких-то конкретных услуг.

Мы полагаем, что проведение такого тотального контроля за работой среднего медицинского персонала со стороны врача-косметолога не только нецелесообразно, особенно в случае выполнения простых неинвазивных косметологических услуг типа гигиенической чистки кожи лица, но и невозможно технически, так как займет все рабочее время врача-косметолога. Тем не менее врачам-косметологам нужно помнить об этом требовании Порядка и контролировать проведение всех ответственных косметологических процедур.

Следующее положение Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «косметология», которое требует определенных пояснений, регулирует действия врача-косметолога в случае выявления у пациента некоторых заболеваний, не относящихся к его компетенции.

Речь идет о доброкачественных и злокачественных новообразованиях (ЗНО) кожи и/или ее придатков, кожных болезнях, инфекциях, передаваемых половым путем, инфекционных заболеваниях, инфекции, передаваемой вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), туберкулезе и состояниях, требующих оказания медицинской помощи с использованием методов пластической и челюстно-лицевой хирургии.

Однако если в случае выявления в ходе приема большинства из этих заболеваний Порядок однозначно требует направления пациента в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь соответствующего профиля, то в случае новообразований кожи и/или ее придатков действия врача-косметолога могут различаться.

При подозрении или выявлении врачом-косметологом ЗНО кожи и/или ее придатков пациент, по требованию Порядка, должен быть направлен к врачу-онкологу в первичный онкологический кабинет (отделение). В случае же выявления доброкачественного новообразования кожи врач-косметолог имеет право удалить его, но с проведением патоморфологического исследования. Причем удаление такого новообразования должно проводиться в кабинете для проведения деструкции в составе покровных тканей человека, а оснащение кабинета должно соответствовать стандарту оснащения, установленному приложением №8 к Порядку оказания медицинской помощи населению по профилю «косметология».

Учитывая, что врач-косметолог не имеет возможности официально оформлять направление пациентов на консультацию к другим специалистам по форме №057/у-04 «Направление на госпитализацию, обследование, консультацию», мы рекомендуем врачам-косметологам во избежание возможных претензий со стороны пациента, его родственников или законных представителей не ограничиваться устными рекомендациями, а оформлять их в бумажном виде на бланке и с печатью косметологической клиники, а также вносить сведения о выданной рекомендации в медицинскую карту пациента.

Обсуждая медико-правовые аспекты деятельности косметолога, необходимо остановиться на эстетической направленности медицинской косметологии, зачастую перекликающейся с целями косметологии бытовой.

Сегодня параллельно с рынком косметологических услуг существует и активно действует рынок бытовых косметических услуг, представленный многочисленными салонами красоты, спа-салонами и парикмахерскими.

По оценке Росстата и различных независимых аналитических агентств, на российском рынке косметических услуг насчитывается >90 тыс. салонов красоты и парикмахерских, а оказывают такие услуги населению >300 тыс. мастеров.

Столь высокая конкуренция на этом рынке ежегодно заставляет закрываться до 20–25% салонов красоты и парикмахерских, но на их месте мгновенно появляются новые. Все это неизбежно провоцирует часть салонов красоты расширять спектр оказываемых услуг для повышения конкурентоспособности, предлагая своим клиентам не только бытовые косметические услуги, но и медицинские косметологические услуги, не имея специальных условий и нужных специалистов.

В результате сегодня мы видим огромное количество рекламных объявлений салонов красоты, которые предлагают в сети Интернет услуги лазерной и фотоэпиляции, мезотерапии, относящиеся не к бытовым косметическим, а к медицинским услугам.

В определенной степени ситуацию с распространением нелегального оказания косметологических услуг салонами красоты невольно провоцируют несогласованные действия разных федеральных органов власти, принимающих противоречащие нормативные акты, регулирующие отрасли медицинской и бытовой косметологии.

В качестве примера такой несогласованности действий различных регуляторов можно привести принятые Федеральным агентством по техническому регулированию и метрологии и Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации (Минтрудом России) национальные и профессиональные стандарты.

Например, в национальный и профессиональный стандарты в сфере бытовой косметологии включена такая услуга, как «косметический татуаж». По своей сути и технологии выполнения она совпадает с медицинской услугой «дермапигментация (перманентный макияж)», которая указана в Номенклатуре медицинских услуг.

Обе эти услуги предусматривают введение в кожу при помощи специальных игл аппаратным или ручным методом красящих веществ (пигментов) с целью камуфляжа дефектов внешности (рубцов) или создания художественного изображения (татуировки). Схожая ситуация имеет место и в отношении ряда других услуг, таких как поверхностный массаж, пирсинг и некоторые другие.

Соответственно, и у пациентов, и у врачей, и у контролирующих органов возникают вполне закономерные вопросы, связанные с использованием абсолютно однотипных технологий не только врачами, но и специалистами, не имеющими медицинского образования.

Относясь к различным видам деятельности, медицинская и бытовая косметология регулируются разными нормативными правовыми актами. Если нормативные акты в сфере медицинской косметологии разрабатывает и утверждает в основном Минздрав России, то в сфере бытовой косметологии этими вопросами занимаются другие ведомства, включая Федеральное агентство по техническому регулированию и метрологии, Росстандарт и Минтруда России.

Характеристики, правила и принципы всеобщего применения бытовых услуг, включая косметические услуги, устанавливаются национальными стандартами, которые в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации разрабатываются участниками работ по стандартизации с проведением экспертизы в техническом комитете по стандартизации или проектном техническом комитете по стандартизации. Утверждает национальные стандарты своими приказами Росстандарт.

Согласно приказу Минтруда России от 22 декабря 2014 г. №1069н, утвердившему профессиональный стандарт «Специалист по предоставлению бытовых косметических услуг», основной целью профессиональной деятельности специалистов по предоставлению бытовых косметических услуг является предоставление услуг по косметическому уходу за лицом и телом путем механического, физического и химического воздействия в целях омоложения и коррекции проблемных зон, а также придания лицу индивидуальной выразительности с использованием косметических средств; услуги выполняются для удовлетворения эстетических потребностей клиента в соответствии с его пожеланиями, направлениями моды и с учетом его индивидуальных особенностей.

Таким образом, с законодательной точки зрения косметические услуги являются бытовыми уходовыми услугами, выполняемыми с использованием косметических средств для удовлетворения эстетических потребностей клиента в соответствии с его пожеланиями с целью омоложения и коррекции проблемных зон.

В отличие от них медицинские услуги рассматриваются Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» как медицинские вмешательства или комплекс медицинских вмешательств, направленные на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющие самостоятельное законченное значение.

Прямого определения медицинских косметологических услуг в настоящее время нормативные правовые акты не дают, однако его можно вывести исходя из иных терминов, использованных в Порядке оказания медицинской помощи по профилю «косметология».

Согласно этому Порядку, медицинская помощь по профилю «косметология» включает комплекс лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, направленных на сохранение или восстановление структурной целостности и функциональной активности покровных тканей человеческого организма (кожи и ее придатков, ПЖК и поверхностных мышц), а непосредственно само оказание медицинской помощи по профилю «косметология» — диагностику и коррекцию врожденных и приобретенных морфофункциональных нарушений покровных тканей человеческого организма, в том числе возникающих вследствие травм и хирургических вмешательств, химиотерапевтического, лучевого и медикаментозного воздействия и перенесенных заболеваний, а также информирование населения о гигиенических рекомендациях по предупреждению заболеваний, профилактике преждевременного старения и инволюционной деградации кожи и ее придатков, ПЖК и мышечного аппарата.

Таким образом, в теории косметологическую медицинскую услугу можно определить как медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, имеющие самостоятельное законченное значение и осуществляемые с целью диагностики и коррекции врожденных и приобретенных морфофункциональных нарушений покровных тканей человеческого организма, в том числе возникающих вследствие травм и хирургических вмешательств, химиотерапевтического, лучевого и медикаментозного воздействия и перенесенных заболеваний.

Но если принять такое определение косметологических услуг за основу, то мы сталкиваемся с правовой коллизией несоответствия реальных целей оказания медицинских косметологических услуг целям оказания медицинских услуг, закрепленным Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», так как во многих случаях пациенты обращаются на прием в косметологическую клинику не из-за последствий каких-то перенесенных ими ранее заболеваний, а исключительно для эстетической коррекции внешности исходя из собственных представлений о красоте.

Перестают ли в таких случаях косметологические услуги быть медицинскими услугами? Безусловно, нет.

Косметологические услуги оказываются медицинскими работниками, имеющими соответствующую квалификацию, знания, умения и навыки, они оказываются в медицинских организациях, имеющих соответствующую лицензию на медицинскую деятельность, часто требуют применения медицинского оборудования, медицинских изделий или лекарственных препаратов.

Практически все косметологические услуги, в том числе оказываемые пациенту, не имеющему врожденных или приобретенных дефектов внешности, направлены на поддержание его здоровья и профилактику старения, что в целом соответствует целям медицинских услуг, определенным Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Основным критерием отнесения любых услуг к медицинским будет являться их включение в Номенклатуру медицинских услуг, которая представляет собой систематизированный перечень кодов и наименований медицинских услуг в здравоохранении.

В свою очередь, косметические услуги, которые могут оказывать различные специалисты в области бытовой косметологии, определены приказами Минтруда России и Росстандарта.

В частности, мастерами косметического татуажа и перманентного макияжа в соответствии с приказом Росстандарта от 29 ноября 2012 г. №1605-ст «Об утверждении национального стандарта», утвердившим национальный стандарт Российской Федерации ГОСТ Р 55700–2013 «Услуги бытовые. Косметический татуаж. Общие требования», может проводиться перманентный макияж, художественная татуировка, камуфляжный татуаж, выполняемые на основе дермального татуажа с применением электромеханического инструмента для косметического татуажа или ручного инструмента для косметического татуажа или эпидермального татуажа.

Спа-специалистами в соответствии с приказом Росстандарта от 18 июля 2023 г. №555-ст «Об утверждении национального стандарта Российской Федерации», утвердившим ГОСТ Р 55321–2023 «Услуги населению. Спа-услуги. Общие требования», могут оказываться такие спа-услуги, как различные виды ванн, душ в спа, гидромассаж, ножные ванны, флотация, уходы с применением грязей, талассоуходы, уходы с применением водорослей, водорослевые маски для тела, песочная ванна, искусственная климатизация, банные уходы, спа-уход за лицом, скрабирование, гоммаж, нанесение косметических средств (масок), укутывание, спа-массажный уход, массажные уходы с этнической составляющей, косметический (эстетический) массажный уход, аромамассажный уход, массажный уход с применением природных материалов, спа-маникюр, спа-педикюр, спа-уходы за волосами, удаление нежелательных волос.

Специалистами по предоставлению маникюрных и педикюрных услуг согласно приказу Минтруда России от 25 декабря 2014 г. №1126н «Об утверждении профессионального стандарта “Специалист по предоставлению маникюрных и педикюрных услуг”» могут выполняться гигиенические и ухаживающие виды маникюра, педикюрные услуги и ухаживающие виды педикюра, гигиеническая обработка кожи и ногтей кистей рук, кожи стоп и ногтей ног, снятие лака с ногтей, классический (обрезной), необрезной, аппаратный, комбинированный маникюр и педикюр, ухаживающие виды маникюра и педикюра, покрывание ногтей лаком или профессиональными искусственными материалами, гигиенический массаж кистей рук и стоп, спа-маникюр и педикюр, горячий маникюр, наращивание искусственных ногтей с применением акрила, геля, укрепление натуральных ногтей армирующими тканями, ремонт, коррекция и снятие наращенных ногтей, декорирование, художественное украшение и роспись ногтей различными методами с использованием разных техник и материалов, дизайнерские и авторские работы на натуральных и искусственных ногтях.

Специалистами по предоставлению бытовых косметических услуг в соответствии с приказом Минтруда России от 22 декабря 2014 г. №1069н «Об утверждении профессионального стандарта “Специалист по предоставлению бытовых косметических услуг”» могут оказываться косметические услуги по уходу за кожей лица, шеи и зоны декольте, косметические услуги по уходу за телом и услуги по косметическому татуажу, включая выполнение гигиенической чистки лица, шеи и зоны декольте различными способами, выполнение косметического массажа лица, шеи и зоны декольте, выполнение различных косметических масок для лица, шеи и зоны декольте, окраску бровей и ресниц, коррекцию формы бровей, эстетическую коррекцию волосяного покрова лица, шеи и зоны декольте различными способами, выполнение очищающих процедур для тела либо его отдельных частей, выполнение косметического массажа тела либо его отдельных частей, выполнение различных видов обертывания тела либо его отдельных частей, эстетическую коррекцию волосяного покрова частей тела (голень, бедро, подмышечные впадины, область бикини) различными способами, выполнение перманентного макияжа бровей, век, губ и камуфляжного татуажа рубцов, шрамов, морщин, растяжек, выполнение художественной татуировки.

Отдельно следует остановиться на проведении эпиляции и депиляции. Эти две услуги включены в Номенклатуру медицинских услуг, а так как отдельного выделения тех или иных видов эпиляции и депиляции эта номенклатура не устанавливает, то все виды эпиляции и депиляции должны быть отнесены к медицинским услугам.

Однако в медицинской косметологии при удалении нежелательных волос в основном применяется электролитическая эпиляция (электроэпиляция), лазерная эпиляция, фотоэпиляция и ELOS-эпиляция, причем, не только в эстетических целях, но и при комплексном лечении отдельных заболеваний придатков кожи в качестве самостоятельного метода либо в качестве комбинации местного лечения с другими методами лечения, например системной терапией, при таких заболеваниях, как врожденный или приобретенный гипертрихоз и гирсутизм.

В свою очередь, специалисты по предоставлению бытовых косметических услуг (косметики, косметики-эстетисты, техники-эстетисты, специалисты в области прикладной эстетики и эстетисты) также могут выполнять эпиляцию и депиляцию, но в парикмахерских и салонах красоты, однако эти процедуры должны проводиться исключительно в эстетических целях и, в соответствии с требованиями профессионального стандарта, утвержденного приказом Минтруда России от 22 декабря 2014 г. №1069н, только методом восковой, механической коррекции волосяного покрова, шугаринга с использованием парфюмерно-косметических средств.

Лазерная эпиляция, фотоэпиляция и ELOS-эпиляция в бытовой косметологии применяться не могут, так как требуют использования сложного оборудования, например косметологических лазерных установок, систем высокоинтенсивного импульсного света (IPL) или специальных комбайнов для эпиляции, которое имеет в регистрационных удостоверениях, выданных Росздравнадзором, пометку медицинского изделия.

Использование медицинского оборудования салонами красоты расценивается Росздравнадзором как оказание медицинских услуг без соответствующей лицензии и влечет наказание в виде изъятия оборудования и наложения административного штрафа.

Следует отметить, что бытовые косметические услуги могут оказывать не только салоны красоты и парикмахерские.

В силу части 1 статьи 49 Гражданского кодекса Российской Федерации коммерческие организации, включая медицинские организации частной системы здравоохранения, могут иметь гражданские права и нести гражданские обязанности, необходимые для осуществления любых видов деятельности, не запрещенных законом.

В свою очередь, некоммерческие организации, включая государственные и муниципальные учреждения здравоохранения, в соответствии с частью 4 статьи 50 Гражданского кодекса Российской Федерации также могут осуществлять приносящую доход деятельность, но если это предусмотрено их уставами и лишь постольку, поскольку это служит достижению целей, ради которых они созданы, и если это соответствует таким целям.

Таким образом, медицинские организации могут предоставлять платные немедицинские услуги, предоставляемые дополнительно при оказании медицинской помощи, в том числе бытовые косметические услуги, потребителям (заказчикам) по договору возмездного оказания услуг. При этом оказание платных немедицинских услуг должно быть непосредственно отражено в уставе медицинской организации в качестве одного из неосновных видов их деятельности и утверждено положение о порядке оказания платных немедицинских услуг, включающее условия и порядок предоставления платных немедицинских услуг.

В случае оказания бытовых косметических услуг медицинская организация должна обеспечить разделение потоков пациентов и клиентов, ведение отдельного учета рабочего времени работников, оказывающих медицинские и немедицинские услуги, и отдельного учета материальных затрат, связанных с оказанием этих услуг, наличие лицевого счета по учету средств от предпринимательской или иной приносящей доход деятельности. Кроме того, нужно учитывать различающиеся требования к образованию и обучению, необходимым знаниям и умениям, установленные для врача-косметолога и специалиста по предоставлению бытовых косметических услуг соответствующими профессиональными стандартами.

Медицинская организация при оказании бытовых косметических услуг вправе использовать любые незапрещенные к применению немедицинские изделия, однако при оказании косметологических услуг должны использоваться медицинские изделия, прошедшие в установленном порядке государственную регистрацию на территории Российской Федерации.

Нужно отметить, что использование медицинских изделий и лекарственных препаратов — это вообще сложная проблема в косметологии, порождающая множество вопросов. Несмотря на их активное применение в косметологии, в настоящее время не существует единых принципов их классификации.

В результате мы можем видеть, как сегодня в обороте на рынке косметологических услуг присутствуют самые разные активные средства. Часть из них зарегистрирована как лекарственные препараты, другая часть — в качестве медицинских изделий. Некоторые средства вообще позиционируются поставщиками в качестве парфюмерно- косметической продукции, например различного рода лосьонов.

Напомним, что Техническим регламентом Таможенного союза «О безопасности парфюмерно-косметической продукции», утвержденным решением комиссии Таможенного союза от 23 сентября 2011 г. №799, одним из ключевых признаков отнесения продукта к парфюмерно-косметической продукции является характерный способ применения — исключительно для наружного нанесения на определенные части человеческого тела.

В отличие от них к безопасности применения лекарственных препаратов и медицинских изделий выдвигаются более жесткие требования.

Например, в соответствии со статьей 13 Федерального закона от 12 апреля 2010 г. №61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» производство, хранение, перевозка, отпуск, реализация, передача и применение лекарственных препаратов в Российской Федерации допускаются, только если они зарегистрированы уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. При этом в соответствии с частью 3 статьи 29 указанного федерального закона подтверждение государственной регистрации лекарственного препарата осуществляется по результатам экспертизы отношения ожидаемой пользы к возможному риску применения лекарственного препарата на основании результатов мониторинга эффективности и безопасности лекарственного препарата.

Обращение медицинских изделий также включает в себя технические испытания, токсикологические исследования, клинические испытания, экспертизу качества, эффективности и безопасности медицинских изделий, их государственную регистрацию, что установлено статьей 38 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Данная статья федерального закона вводит определение фальсифицированных, недоброкачественных и контрафактных медицинских изделий.

Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» к фальсифицированным медицинским изделиям относит медицинские изделия, сопровождаемые ложной информацией об их характеристиках и/или производителе (изготовителе), к недоброкачественным медицинским изделиям — изделия, не соответствующие требованиям безопасности и эффективности медицинских изделий, требованиям к их маркировке, нормативной, технической и эксплуатационной документации и которые не могут быть безопасно использованы по назначению, установленному производителем (изготовителем), а к контрафактным медицинским изделиям — медицинские изделия, находящиеся в обороте с нарушением гражданского законодательства.

Однако даже не зная эти требования федерального законодательства, врач-косметолог должен понимать, что средства, предназначенные исключительно для наружного применения, не могут и не должны использоваться для выполнения инвазивных косметологических вмешательств и легальным является применение только имеющих государственную регистрацию медицинских изделий и лекарственных препаратов. Причем применение медицинских изделий должно осуществляться в соответствии с регистрационными удостоверениями, а лекарственных препаратов — с официальными инструкциями по их применению.

Посмотреть наличие государственной регистрации у медицинского изделия и лекарственного препарата врач-косметолог может на официальном сайте Росздравнадзора, расположенном в сети Интернет по адресу: https://roszdravnadzor.gov.ru.

Для этого на сайте Росздравнадзора размещен Государственный реестр медицинских изделий и организаций (индивидуальных предпринимателей), осуществляющих производство и изготовление медицинских изделий, и раздел «Сведения о лекарственных средствах, вводимых в гражданский оборот в Российской Федерации».

Необходимо отметить, что на Росздравнадзор возложены полномочия по ведению мониторинга безопасности лекарственных препаратов для медицинского применения и безопасности медицинских изделий для медицинских организаций, главная задача которых — выявление и предотвращение побочных действий, не указанных в руководствах по эксплуатации и инструкциях по применению. В крайних случаях Росздравнадзором может быть приостановлено применение или принято решение об изъятии из обращения медицинского изделия или лекарственного препарата.

Поэтому любой косметолог, столкнувшийся с нежелательной реакцией при применении медицинского изделия или лекарственного препарата, не указанной в руководстве по эксплуатации медицинского изделия и инструкции по применению лекарственного препарата, особенно в случае возникновения угрозы жизни или здоровью пациента, обязан проинформировать об этом Росздравнадзор. За сокрытие таких случаев и медицинская организация, и сам врач могут быть привлечены к ответственности.

За нарушения в сфере обращения медицинских изделий или лекарственных препаратов предусмотрены административные штрафы.

В частности, нарушение установленных правил в сфере обращения медицинских изделий, если эти действия не содержат признаков уголовно наказуемого деяния, в соответствии со статьей 6.28 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях влечет наложение административного штрафа на граждан в размере от 2 до 4 тыс. рублей, на должностных лиц — от 5 до 10 тыс. рублей, на юридических лиц — от 30 до 50 тыс. рублей.

Кроме того, административная ответственность за обращение фальсифицированных, контрафактных, недоброкачественных и незарегистрированных лекарственных средств и медицинских изделий, недоброкачественных медицинских изделий и лекарственных средств предусмотрена статьей 6.33 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, в соответствии с частью 1 и 2 которой реализация фальсифицированных лекарственных средств и медицинских изделий, реализация контрафактных лекарственных средств и медицинских изделий, если эти действия не содержат уголовно наказуемого деяния, наказывается административным штрафом для граждан в размере от 70 до 100 тыс. рублей, для должностных лиц — от 100 до 600 тыс. рублей, для индивидуальных предпринимателей — от 100 до 600 тыс. рублей или административным приостановлением деятельности на срок до 90 сут, а для юридических лиц — от 1 до 5 млн рублей или административным приостановлением деятельности на срок до 90 сут.

Однако если такая реализация фальсифицированных, контрафактных, недоброкачественных или незарегистрированных лекарственных средств и медицинских изделий была совершена врачом или медицинской организацией с использованием средств массовой информации или информационно-телекоммуникационных сетей, в том числе сети Интернет, то административный штраф увеличивается в размерах и составляет для граждан от 75 до 200 тыс. рублей, для должностных лиц — от 150 до 600 тыс. рублей, индивидуальных предпринимателей — от 150 до 600 тыс. рублей или административное приостановление деятельности на срок до 90 сут, а для юридических лиц — от 2 до 6 млн рублей или административное приостановление деятельности на срок до 90 сут.

Медицинским работникам также необходимо помнить, что кроме административной ответственности за подобные нарушения они могут быть привлечены и к уголовной ответственности. Чаще всего это происходит по статье 238.1 Уголовного Кодекса Российской Федерации, устанавливающей уголовную ответственность за обращение фальсифицированных, недоброкачественных и незарегистрированных лекарственных средств, медицинских изделий и оборот фальсифицированных биологически активных добавок, или статье 238 — за производство, хранение, перевозку либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности.

В завершение этой главы коснемся вопроса, с которым в своей практике может встретиться любой косметолог, — это анонимное оказание косметологических услуг.

Мода на здоровый образ жизни и сохранение молодости сегодня диктует высокий спрос на услуги эстетической медицины. Но кроме общих тенденций, существует особый спрос на косметологические услуги со стороны персон, чья медийная направленность требует эстетической коррекции недостатков внешности и постоянного поддержания красоты. Учитывая известность таких персон и пристальное внимание к ним средств массовой информации, вполне закономерным кажется их желание сохранить обращение к специалистам эстетической медицины в полной тайне.

Может ли в таком случае косметолог оказывать косметологические услуги анонимно? На первый взгляд — да, но ответ на этот вопрос далеко не так прост.

Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» не налагает прямого запрета на возможность анонимного оказания медицинской помощи, в том числе платных услуг. Более того, статья 84 этого федерального закона определяет, что медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, имеют право оказывать пациентам платные медицинские услуги анонимно.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 11 мая 2023 г. №736, утвердившим Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, в рамках которых оказываются все косметологические услуги, определено, что договор между потребителем платных медицинских услуг (пациентом) и медицинской организацией, оказывающей такие услуги, должен содержать сведения о потребителе, включая фамилию, имя и отчество (при наличии), адрес места жительства, иные адреса и телефон, а также данные документа, удостоверяющего личность.

Вместе с тем пункт 23 постановления Правительства Российской Федерации от 11 мая 2023 г. №736 уточняет, что при оказании платных медицинских услуг гражданину анонимно сведения фиксируются со слов потребителя услуги.

Об этом нас информирует и Минздрав России в своем письме от 22 декабря 2023 г. №31-2/И/2-24207, содержащем ответы на поступившие обращения по реализации отдельных положений Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 мая 2023 г. №736.

В этом письме Минздрав России рекомендует при предоставлении платных медицинских услуг анонимно либо разработать отдельную форму договора с потребителями и/или заказчиками, которым платные медицинские услуги предоставляются анонимно, либо в стандартном договоре фиксировать сведения о потребителе с его слов.

Однако не нужно забывать, что необходимым предварительным условием любого медицинского вмешательства, включая оказание косметологических услуг, в соответствии со статьей 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство, которое подписывается гражданином или его законным представителем на бумажном носителе, а в форме электронного документа заверяется с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения единой системы идентификации и аутентификации. При этом никаких исключений для платных медицинских услуг закон не делает.

Поэтому Минздрав России в письме от 22 декабря 2023 г. №31-2/И/2-24207 уточнил, что при даче информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство может потребоваться предъявление паспорта пациента для определения его возраста, а также предъявление документа, подтверждающего статус законного представителя несовершеннолетнего, которому предполагается оказание медицинской услуги.

Вместе с тем в своем более раннем письме от 9 июня 2017 г. №17-1/3717-1 Минздрав России, ссылаясь на часть 1 статьи 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в гораздо более жесткой форме констатировал, что оформление информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство при оказании пациенту платных медицинских услуг без заполнения графы «Фамилия, имя, отчество» является недопустимым.

Неприемлемым анонимное оформление информированного добровольного согласия гражданина на медицинское вмешательство считает и Росздравнадзор, аргументируя это тем, что при выявлении опасной для жизни пациента патологии оповещение пациента о результатах медицинского исследования с учетом сохранения врачебной тайны, а также организация оказания необходимой медицинской помощи такому пациенту представляются невыполнимыми.

Кроме того, анонимное оказание платных медицинских услуг, по нашему мнению, может создать и другие проблемы пациенту, например, в случае возникновения конфликтных спорных ситуаций, требующих судебного решения. В таком случае пациенту будет сложно доказать свое участие в оказании медицинской помощи в качестве пациента.

Кроме информированного добровольного согласия, возможность оказывать анонимно косметологические услуги ограничивает также порядок заполнения учетной формы №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», утвержденный приказом Минздрава России от 15 декабря 2014 г. №834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению».

Напомним, что медицинскую карту пациента по форме №025/у обязаны вести в том числе и косметологические клиники, заполняя пункты 7–13 карты (фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, документ, удостоверяющий личность, включая его серию и номер, место регистрации и местность) на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента или пациентки. Поэтому отсутствие паспортных данных в медицинской карте пациента будет расцениваться Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения как нарушение правил ведения медицинской документации.

А.Г. Авраменко

Общая ситуация на рынке косметологии

Рынок косметологических услуг отличается высоким уровнем конкуренции, которая увеличивается с каждым годом: постоянно открываются новые клиники или косметологические кабинеты, основываясь на маркетинговой гипотезе, что это высокодоходный бизнес.

На рынке труда прослеживается аналогичная тенденция: большое количество врачей-косметологов уже много лет работают, кроме того, выпускаются молодые специалисты, и у части из них есть ошибочное представление о том, что эта деятельность не очень интеллектуально сложная, но при этом привлекательная с точки зрения заработка.

Таким образом, борьба за пациентов идет достаточно агрессивная, а выручка начинает колебаться даже у клиник с серьезной репутацией и известных специалистов с большим опытом. Именно поэтому с каждым годом значение маркетинга в косметологии усиливается, а продвижение бренда клиники косметологии и личного бренда косметолога становится неотъемлемым фактором успеха для привлечения пациентов. Иначе говоря, врач-косметолог должен не только владеть современными методиками омоложения и бьютификации, не только эффективно и безопасно выполнять процедуры, но и развивать свои навыки коммуникаций, чтобы проводить презентации услуг при личном общении и в медийном пространстве.

Нужно констатировать тот факт, что продвижение персональных брендов косметологов происходит намного результативнее, чем корпоративный бренд клиники или салона красоты. Во многих случаях развитие личного бренда врача осуществляется проще и экономически дешевле, кроме того, может дать результат намного раньше, чем реклама клиники. Это общемаркетинговые тенденции не только в России, но и во всем мире. Начинается переход от парадигмы B2B и B2C к P2P (person to person — персона к персоне). Пациенты все больше и больше требуют клиентоориентированности и сервисов, все больше и больше обращают внимание на конкретного специалиста, который будет оказывать ему услугу. Сейчас это ключевой момент не только привлечения, но и удержания целевой аудитории. Люди выбирают конкретного косметолога, читают про него отзывы, поэтому в продвижении эстетических услуг остается в высоком приоритете продвижение конкретной личности профессионала.

Стадии развития эстетического бизнеса

Стратегия менеджмента и маркетинга в клинике косметологии напрямую зависит от стадии развития бизнеса. Чаще всего в современных реалиях встречаются следующие варианты.

Этика и правовое регулирование маркетинга в косметологии

Ни для кого не станет секретом, что в большинстве несетевых клиник нет полноценного отдела маркетинга. Где-то численность составляет всего 1–2 специалиста, а где-то это важное направление полностью делегировано сторонним подрядчикам или организациям (например, рекламным агентствам). Пожалуй, редкая клиника может похвастаться штатом маркетологов больше чем 5 человек. На это накладывается и общий дефицит медицинских маркетологов, так как специфика рекламы в эстетической медицине все-таки весьма существенна и требует знания предметной области и опыта работы именно в данной отрасли.

Медицинский маркетинг имеет свои отличия — в первую очередь это этическая составляющая. Существует риск того, что, активно привлекая целевую аудиторию, недобросовестные маркетологи могут перейти черту морали в пользу продаж. По сути, рекламное объявление — это некоторое обещание, в котором можно не совсем честно обозначить преимущества и эффекты от процедур, после чего завышенные ожидания пациента не совпадут с реальностью. По факту некоторые эффективные методики уже столкнулись с дискредитацией из-за иллюзии «волшебной палочки»: стоит женщине один раз выполнить дорогостоящую процедуру, после которой она станет вечно молодой.

Медицинская реклама во многих странах мира — одно из самых сложных направлений, так же как и реклама в фармацевтике, в связи с большим количеством запретов и ограничений.

Основным регламентирующим документом для рекламы товаров и услуг эстетической медицины является Федеральный закон от 13 марта 2006 г. №38-ФЗ (ред. от 23 апреля 2024 г.) «О рекламе», который содержит отдельную статью 24 «Реклама лекарственных средств, медицинских изделий и медицинских услуг, методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, методов народной медицины» (в ред. федеральных законов от 23 июля 2013 г. №200-ФЗ, от 25 ноября 2013 г. №317-ФЗ).

Согласно вышеуказанному Закону реклама в медицине не должна:

Если говорить про контекстную рекламу, то поисковые системы иногда занимают позицию еще более жесткую, чем законодательство, и запрещают рекламировать практически все, что связано с медицинскими услугами. В большинстве случаев вести уникальных посетителей из поисковых систем, потенциальных клиентов на сайт клиники, где размещены медицинские термины, запрещено, поэтому маркетологам приходится искать другие пути решений.

Портрет целевой аудитории

Рост конкуренции обусловлен в том числе изменением психологического портрета основных потребителей косметологических услуг, а именно:

Большая часть пациентов косметологов — это люди, для которых их внешний образ имеет важное значение, а бóльшую часть решений они принимают, основываясь на визуальной информации (рисунки, схемы, изображения, фотографии и пр.). Психологи называют такой психотип пациентов визуалами, поскольку ведущим каналом восприятия информации для них является зрительный, в отличие от пациентов-аудиалов и пациентов-кинестетиков. Речь идет о том, что восприятие формируется при помощи зрительных, слуховых и телесных ощущений. У каждого человека есть свой доминирующий орган чувств, который развит от природы сильнее остальных. Это и определяет его психотип: визуал, аудиал, кинестетик. Манера поведения и содержание речи говорящего могут свидетельствовать об определенном психотипе.

Врачу-косметологу полезно уметь диагностировать, какой канал восприятия является у пациента ведущим. Эту информацию специалист может использовать для повышения качества коммуникаций, в том числе понять особенности человека, легче установить психологический контакт, настроиться на продуктивное общение, снизить риск возникновения конфликтных ситуаций с пациентом.

Язык как система символов транслирует переживания пациента и представляет собой эффективный инструмент, который помогает внимательному наблюдателю извлекать важную информацию о модели мира говорящего. Наблюдая за поведением и вслушиваясь в речь собеседника, можно легко понять, через призму зрения, слуха или ощущений он преимущественно воспринимает мир. А далее, используя техники психологического отзеркаливания, врач может подстроиться под формат общения пациента, говорить с ним на одном языке, стать коммуникационно похожим, тем самым быстрее будет достигнут желаемый эффект, а именно доверие. Это справедливо для любой ситуации: первичной консультации, проведения процедуры, записи на дальнейший прием и пр. Пациент будет чувствовать, что ему комфортно общаться с косметологом, он будет более склонен слушать и выполнять рекомендации.

В табл. 1.1 в обобщенном виде систематизируются особенности восприятия стимулов внешней среды у разных психотипов. Информация предназначена для того, чтобы служить неким ориентиром для наблюдений косметологами за пациентами и выявления предпочитаемой модели коммуникаций.

Внедрение новинок в клинике косметологии

Одно из условий позитивного развития клиники косметологии с точки зрения пациентопотока, выручки и прибыли — это постоянное внедрение новинок, когда в перечне услуг появляются «свежие», современные, инновационные процедуры. И это абсолютно конгруэнтно с общими тенденциями развития бизнеса в других отраслях, которые метафорически можно сравнить с олимпийским слоганом «Быстрее, выше, сильнее».

В противном случае наступает стагнация и потеря конкурентоспособности, далее кризис, и если он благополучно не разрешается, то реализуется самый негативный сценарий — закрытие бизнеса. Догоняющим быть гораздо сложнее, чем работать на опережение. Именно поэтому с помощью новых передовых услуг можно создавать те самые вау- эффекты, которые повышают лояльность целевой аудитории, усиливают репутацию и маржинальность конкретного предприятия в сфере индустрии красоты.

С одной стороны, в психологию каждого человека встроен так называемый исследовательский инстинкт, поэтому вполне логичен высокий интерес ко всему новому. С другой стороны, современный потребитель крайне требователен, поэтому, чтобы его удивить, необходимо его постоянно радовать и придумывать пусть небольшие, но приятные дополнения и сервисы.

В чем заинтересованы пациенты? По каким факторам они осуществляют выбор?

Поэтому тактическими задачами клиники в случае появления новой услуги становятся:

Если клиника косметологии внедряет в практику новую услугу, про которую рынок и пациенты уже наслышаны, есть информация в СМИ, социальных сетях и прочих медиапространствах, сформировалась положительная репутация, то это значительно облегчает работу всей команде, так как не нужно долго презентовать ее аудитории, а продвигать такую процедуру будет гораздо проще. В этом случае необходимо вовремя «подхватить» тренд и грамотно проводить процедуру в соответствии с методикой, поддерживая ее высоким сервисом в клинике.

Эффективный старт заключается в последовательном и качественном выполнении следующих шагов, которые в комплексе дадут финансовый результат.

Услуга в клинике косметологии как бизнес-процесс

Чем крупнее клиника, тем сложнее ею управлять. Возникает необходимость систематизировать типовые ситуации и описывать шаги, которые необходимо реализовать для работы без сбоев. Для бизнес-процесса «Введение новой услуги» это особенно актуально, потому что именно на старте возникает большое количество текущих и порой мелких рутинных вопросов, которые могут затормозить успешные продажи.

Кроме того, новые услуги могут появляться в клинике достаточно часто, поэтому целесообразно подготовить регламент внедрения, который представляет собой своеобразную дорожную карту для всего персонала. Каждый сотрудник будет четко понимать свою функцию, свою роль, сроки выполнения своей задачи, свою личную ответственность за определенный участок работы в ситуации, когда в клинике появляется новинка.

Несмотря на кажущуюся бюрократизацию, работать в соответствии с регламентом понятнее, комфортнее и проще всем участникам процесса. А для руководителя клиники это снижение рисков того, что могут возникнуть какие-то сбои в окупаемости дорогостоящего аппарата.

Какие основные роли могут быть в данном случае?

Сбор данных может осуществляется, к примеру, от следующих участников процесса:

В идеале, когда в клинике внедряется какая-то услуга, в организационно-распорядительной документации появляется соответствующий приказ, в котором прописано точное название услуги, с какой даты она вводится, по какой стоимости, какие опции в нее включены, действуют ли какие-то скидки на эту услуги (в день рождения, по картам лояльности и пр.).

Если в клинике есть такой полезный документ, как книга/справочник с описанием услуг, с которой очень удобно работать кол-центру, то оперативно вносится информация про новинку: что это за услуга, какие преимущества, каким пациентам ее лучше предлагать, продолжительность, реабилитация, комфорт для пациента, какие врачи проводят эту процедуру и пр.

По факту весь персонал клиники, от управляющих до исполнительских позиций, должен быть задействован во внедрении новой услуги. Информирование о старте внедрения эффективно можно проводить в рамках совещаний и рабочих встреч. Иначе могут возникнуть ситуации, когда куплен современный рентабельный аппарат, но за счет промахов в цепочке возникают проблемы. Маркетинг активно рекламирует услуги, а кол-центр отвечает пациентам, что такой услуги в клинике не представлено, или выдает некорректную информацию.

Формирование цены на услуги клиники косметологии

Существует несколько классических моделей, на которые можно ориентироваться при определении цены на косметологические услуги.

В каждом конкретном случае необходимо действовать, учитывая исходные данные и рыночную ситуацию и понимая, что зачастую скидки >15–20% могут нивелировать всю рентабельность клиники.

Менеджмент в клинике косметологии

Цель эстетического бизнеса — достичь максимально высокой рентабельности собственного капитала, которая измеряется в денежных единицах. Цель управления в клинике косметологии — получить максимально высокую энергоотдачу от сотрудников или человеческого капитала, что представляет собой сумму психической, эмоциональной, физической энергии людей.

Эффективный менеджмент в современной клинике косметологии предполагает качественную реализацию цикла управления, который состоит из 4 последовательных стадий (рис. 1.1).

Планирование — определение целей и последовательности действий для их достижения.

Организация — выбор исполнителей, постановка задач, делегирование полномочий.

Мотивация — побуждение исполнителей к трудовым действиям на основе индивидуально значимых для работника ценностей, потребностей, желаний.

Контроль — систематическая проверка эффективности деятельности исполнителей.

Иными словами, чтобы управлять сотрудниками клиники косметологии и достигать целей компании, необходимо спланировать и организовать работу, замотивировать сотрудников, а также осуществлять проверку выполнения поручений. Необходимо отметить, что от того, насколько руководитель четко и понятно поставил задачу, грамотно выбрал исполнителя, своевременно проверил результат, зависит мотивация всей команды клиники.

Мотивация команды клиники косметологии

Если клиника планирует работать с позитивным финансовым прогнозом, то одна из важнейших управленческих тактик — это стабилизировать сотрудников, т.е. найти и реализовать баланс двух видов мотивации:

Важный критерий при подборе персонала и построении команды клиники косметологии — понимание особенностей трудовой мотивации каждого конкретного работника. Эффективным инструментом является модель В.И. Герчикова, которая помогает провести диагностику и дать прогноз трудового поведения сотрудников (табл. 1.2).

Согласно данной классификации выделяются следующие мотивационные типы (модели поведения по критериям достижение успеха — избегание неудач), которые можно выявить практически в каждой клинике косметологии на должностях администратора, врача-косметолога, управляющего, главного врача, косметолога-эстетиста, санитарки и пр.:

Работники инструментального типа ориентированы:

Для сотрудников этого мотивационного типа важна прямая связь между результатом работы и материальным вознаграждением, возможность заработать получаемые деньги и достаточно точно рассчитанную работником сумму, а не получить в качестве спонтанной прибавки благодаря щедрости руководителя. Они позитивно и спокойно отнесутся к предложению поработать в худших условиях — для них это послужит основанием потребовать увеличения заработка как доплаты за неблагоприятные условия труда.

Для профессионального типа работников значимо:

Эти сотрудники отличаются развитым профессиональным достоинством, становятся экспертами и лучшими специалистами в клинике, а их профессиональные интересы, как правило, перемещаются за пределы компании, поэтому они могут быть ориентированы на тренерскую и преподавательскую деятельность.

Патриотический тип работника характеризуется:

Хозяйский тип работника (как правило, это владельцы клиник, управляющие, главные врачи, заведующие отделениями) отличает:

Избегательный тип работника проявляет активность под влиянием страха (остаться без работы, получить штраф и т.п.), характеризуется стремлением минимизировать свои трудовые усилия, низким уровнем квалификации и ответственности, рассчитывает на удачу и благосклонность руководителя. Такие сотрудники полезны там, где не согласятся трудиться люди с мотивацией достижения успеха: на низкооплачиваемых должностях (например, охранник, санитарка и пр.), в клинике с авторитарным стилем руководства.

Необходимо отметить, что для успешной работы клиники косметологии в команде необходимы сотрудники всех вышеперечисленных мотивационных типов.

Безусловно, в современных экономических условиях руководителю клиники косметологии сложно, но при этом необходимо снижать негативное влияние демотивирующих факторов и повышать значение мотивирующих факторов (табл. 1.3). Демотиваторы — внешние по своей природе факторы, которые особо не мотивируют, но при этом удерживают сотрудников на работе и предотвращают недовольство (вознаграждение, рабочая среда, безопасность). Мотиваторы — внутренние факторы, которые повышают вовлеченность сотрудников, их энтузиазм, инициативу и пр. (табл. 1.4). В табл. 1.3 представлены реальные примеры тех ситуаций, на которые обычно жалуются врачи- косметологи в контексте неудовлетворенности работодателем, а в табл. 1.4 приведены позитивные кейсы, когда вовлеченность на рабочем месте повышается.

Проблема привлечения персонала в эстетической медицине

Самый ценный капитал для клиники косметологии — это не оборудование (хотя это важное конкурентное преимущество), а кадры, которые решают все. К сожалению, очень много проектов по открытию и расширению клиник упирается в то, что руководители не могут найти грамотных и мотивированных специалистов, которые дали бы соответствующий рост медицинскому центру.

Эстетическая медицина, так же как и другие области здравоохранения, является персоналозависимой отраслью, где наблюдается дефицит качественных человеческих ресурсов. Парадокс заключается в том, что, с одной стороны, рынок труда переполнен косметологами, а выбрать по факту бывает не из кого. Руководитель может провести 20–30 собеседований и не найти того единственного кандидата, который будет соответствовать минимальным требованиям, впишется в коллектив и будет добросовестно выполнять свои обязанности. Клиникам постоянно не хватает специалистов: кадровый голод и постоянный поиск грамотных и эффективных сотрудников становится одной из основных проблем современного управленца.

Между тем фактор успеха на любой стадии развития бизнеса — построить команду, привлечь и удержать квалифицированных и эффективных сотрудников, поэтому стратегической целью работы с персоналом в современных условиях становится поддержание позитивного имиджа такого работодателя, который бы привлекал лучших из лучших специалистов эстетической медицины.

Мнения соискателей и сотрудников о работодателях, как правило, можно разделить на четыре типа:

Стоит отметить, что рынок труда эстетической медицины достаточно узкий, происходит тесное взаимодействие врачей из конкурирующих клиник в рамках конференций, конгрессов, мастер-классов и других мероприятий. Благодаря «сарафанному радио» информация о том или ином событии в жизни работодателя распространяется молниеносно.

Наиболее популярными критериями выбора места работы являются:

HR-бренд или репутация клиники косметологии как работодателя

В последние годы в эстетической медицине заговорили о важности такого понятия, как HR-брендинг, — это комплекс целенаправленных мероприятий по формированию положительного имиджа клиники как работодателя с целью постоянного привлечения лучших из лучших специалистов для работы в штате.

Сильный HR-бренд, или бренд работодателя, необходим, как правило, для решения 4 ключевых задач:

Немедицинские компании уже давно поняли эффективность HR-брендинговых мероприятий, на которые выделяются бюджеты и ресурсы исполнителей. В медицине лишь единичные клиники осуществляют проекты, направленные на усиление имиджа работодателя, а в большинстве клиник на это нет ни времени, ни бюджета. Между тем риски слабого HR-бренда — это увеличенные расходы и сроки на подбор врачей и других специалистов, денежная мотивация сотрудников выше рынка, высокая текучесть кадров, отсутствие лояльности и мотивации специалистов. Но самый главный риск неблагополучной репутации клиники как работодателя заключается в том, что нелояльные работники могут негативно высказываться об услугах, которые предлагает клиника пациентам, вместо того чтобы быть агентами мнений и «живыми» рекламными носителями.

Поэтому с точки зрения тактики работы по созданию имиджа клиники как привлекательного работодателя необходимо:

Все мероприятия HR-брендинга клиники косметологии можно разделить на внешние (направленные на усиление имиджа работодателя во внешней среде, на рынке труда) и внутренние, в задачи которых входит стабилизация психологического климата внутри коллектива сотрудников. С целью привлечения и удержания талантливых профессионалов необходимо в комплексе реализовывать и внешние, и внутренние HR-брендинговые проекты.

Необходимо отметить, что при отсутствии бюджета на внешние HR-маркетинговые активности имеет смысл использовать социальные сети и сайт клиники, куда грамотно встраивать информацию, которая бы демонстрировала и образ успешной клиники, и имидж привлекательного работодателя. Таким образом, врачи, наблюдая за социальными сетями конкурентов, рано или поздно могут стать лояльнее к бренду другой клиники, рассмотреть предложение o работе или даже его принять.

Для решения этих задач можно использовать следующие информационные поводы:

Таким образом, через определенные типы информационных материалов можно решать несколько рекламных задач, продвигая медицинские услуги, повышая узнаваемость и престиж клиники, а также укрепляя репутацию клиники как работодателя.

И.О. Смирнова

Кожа является самым крупным органом человека. Расположение на границе с внешней средой и функциональная связь со всеми другими органами и системами организма определяет широкое разнообразие выполняемых кожей функций.

Кожа состоит из эпидермиса с придаточными структурами, дермы и ПЖК. В ее образовании принимает участие большое количество разнообразных по гистогенетическому происхождению и выполняемым функциям клеток. Тесные межклеточные взаимодействия клеток кожи, опосредованные анатомическими контактами, секрецией ими биологически активных веществ, обеспечивают структурное и функциональное единство различных элементов и структур кожи.

Эпидермис

Эпидермис представлен многослойным плоским ороговевающим эпителием. Для него, как и для всех видов эпителия, характерно минимальное количество межклеточного вещества и высокая способность к регенерации, физиологической и репаративной.

Кератиноциты (эпидермоциты или эпителиоциты)

Основным клеточным типом эпидермиса являются кератиноциты (эпителиоциты или эпидермоциты). В зависимости от стадии их дифференцировки в эпидермисе различают базальный, шиповатый, зернистый, блестящий и роговой слои. Однако на большем протяжении эпидермис представлен 4 слоями клеток, так как блестящий слой выражен только в области ладоней и подошв.

Базальный слой эпидермиса представлен одним рядом клеток цилиндрической формы, прикрепляющихся к базальной мембране с помощью полудесмосом. Общая структура последних схожа с половинами десмосом, но молекулярная организация и биохимический состав отличны (см. раздел «Дермо-эпидермальное соединение»). Между собой базальные кератиноциты соединены десмосомами, щелевидными и плотными соединениями. Базальные клетки обеспечивают как механическое прикрепление эпидермиса к базальной мембране и подлежащей соединительной ткани, так и коммуникационную связь путем рецепции различных сигнальных молекул и переноса ионов, питательных и других веществ из дермы.

При электронной микроскопии установлено, что поверхность клеточной мембраны базальных кератиноцитов неровная, складчатая, иногда с пальцеобразными выростами. Ядро клеток округлой или овальной формы, размером 5–10 мк в длину и 3–4 мк в ширину, контуры ядерной мембраны ровные с немногочисленными вдавлениями. Цитоплазма содержит все органеллы общего значения, включая митохондрии, эндоплазматическую сеть, комплекс Гольджи, рибосомы и центриоли, встречаются гранулы гликогена, липидные капли и лизосомы. Кроме того, в базальных кератиноцитах имеются меланосомы.

Меланосомы представляют собой округлые электронно-плотные образования диаметром 0,5–1 мк, окруженные мембраной. Они содержат кожный пигмент меланин. Меланосомы располагаются в апикальной части кератиноцитов, над ядром клеток.

Основная функция базального слоя — пролиферативная. Базальные кератиноциты самообновляются путем симметричного деления клеток, что определяется их апико-базальной ориентацией.

Во взрослом эпидермисе для поддержания эпидермального гомеостаза и функционального барьера необходим строгий баланс между самообновлением и дифференцировкой кератиноцитов. Митотическая активность базальных клеток зависит от толщины эпителиального пласта и контролируется многими регуляторными пептидами, наибольшее значение из которых имеет эпидермальный фактор роста (EGF) и фактор роста кератиноцитов, секретируемый фибробластами (FGF7). В нормальной коже около 30% клеток находятся в фазе деления (ростковая фракция, рис. 2.1).

После деления дочерняя клетка продвигается в вышележащие слои эпидермиса, где продолжает дифференцировку. Кератиноциты различных слоев эпидермиса, происходящие из одной стволовой клетки (СК) и находящиеся на разной степени дифференцировки, образуют в своей совокупности так называемую пролиферативную единицу эпидермиса, которая в виде гексагональной колонки занимает его определенную область.

Шиповатый слой образован 3–8 рядами клеток неправильной полигональной формы, уплощающимися по мере продвижения к зернистому слою. Плазмолемма шиповатых клеток — толщиной 7–8 нм с многочисленными отростками на поверхности (шипами), в области которых располагаются десмосомы. Ядра клеток — округлые, овальные, с хорошо очерченной мембраной, содержат ядрышко.

Цитоскелет шиповатых клеток хорошо развит. Тонофиламенты образуют крупные пучки тонофибрилл, которые, располагаясь в клетке в трех направлениях — вокруг ядра, по длине клетки и по направлению к ее мембране, — формируют внутренний каркас кератиноцитов и обеспечивают поддержание их формы.

В цитоплазме клеток верхних отделов шиповатого слоя появляются кератиносомы, или ламеллярные тельца, более многочисленные в следующем, зернистом, слое. Эти органеллы были описаны в 1957 г. Одландом и в связи с обнаружением в них активности некоторых ферментов — кислой фосфатазы, нуклеозидфосфатазы, неспецифической эстеразы и других — расценивались как лизосомы. Позднее установлено, что ламеллярные тельца участвуют в образовании липидного барьера эпидермиса. Кератиносомы имеют удлиненную форму, размеры около 250 нм и пластинчатую (ламеллярную) структуру. Помимо перечисленных выше гидролитических ферментов, содержат гликолипиды, гликопротеиды, свободные стеарины и другие вещества.

Зернистый слой образован 2–3 рядами уплощенных (веретеновидных на разрезе) клеток с выраженной клеточной оболочкой толщиной 8–12 нм. Ядра зернистых клеток округлые, овальные, плоские, с конденсированным хроматином, в некоторых клетках подвергаются кариорексису и кариопикнозу. Характерной особенностью зернистого слоя является наличие крупных базофильных (электронно-плотных) неправильной формы гранул. При слиянии отдельных гранул размером 100–200 нм образуются крупные конгломераты до нескольких микрометров в диаметре. Эти гранулы содержат профилаггрин, предшественник белка филаггрина (filaggrin, filament aggregatig protein), который обеспечивает агрегацию тонофиламентов в комплексы макрофибрилл. Стабилизация системы филаментов в матриксе из филаггрина осуществляется путем формирования межмолекулярных дисульфидных связей.

Ламеллярные тельца в зернистых клетках более многочисленны, чем в шиповатых кератиноцитах. В наружных отделах зернистого слоя происходит экзоцитоз кератиносом с выделением в межклеточное пространство гликолипидов и свободных стеаринов. Под влиянием гидролитических ферментов эти «липиды-предшественники» формируют бислойные мембраны, ориентированные так, что гидрофобные участки обращены внутрь липидного бислоя, а гидрофильные — наружу. Заполняя пространства между кератиноцитами, они предотвращают потерю воды эпидермисом. Помимо этого, ламеллярные тельца содержат антимикробные протеины, например дефензин.

Роговой слой состоит из корнеоцитов (ранее называвшихся роговыми чешуйками), которые заполнены сетью из толстых пучков кератиновых филаментов, погруженных в матрикс из филаггрина. Мономер филаггрина связывает кератин 1, кератин 10 и другие промежуточные филаменты в плотные пучки, результатом чего является коллапс кератиноцитов. Помимо этого, он участвует в формировании рогового конверта кератиноцитов.

Корнеоциты не содержат ядра и органелл. Их плотная оболочка представлена плазмолеммой, непосредственно под которой образовался так называемый роговой конверт. В его формировании принимают участие несколько белков. Среди них лорикрин (составляет 75% объема всех белков), протеин, обогащенный пролином (ответственен за формирование перекрестных связей между белками рогового конверта и десмосом), и инволюкрин. Образование ансамбля нерастворимых белковых молекул катализируется ферментами трансглютаминазами-1, -3 и -5, которые обнаруживаются уже в шиповатых клетках. Белки рогового конверта связаны с ω-гидроксикерамидами липидного конверта, окружающего корнеоциты. Последние замещают плазматическую мембрану на поверхности корнеоцитов.

Между корнеоцитами располагается липидный матрикс. В его состав входят холестерол, насыщенные (пальмитиновая, стеариновая) и ненасыщенные [линолевая (ω-6), α-линолевая (ω-3), линоленовая (ω-6), олеиновая (ω-9)] жирные кислоты и церамиды (представляющие собой простые сфинголипиды, образованные жирной кислотой и сфингозином).

Корнеоциты, располагаясь во внеклеточном матриксе (ВКМ), формируют структуру, напоминающую кирпичную стену. Таким образом формируется белково-липидный барьер, или так называемый барьер проницаемости.

Корнеоциты в течение определенного времени сохраняют связь друг с другом благодаря частично сохраненным (редуцированным) десмосомам, а также взаимному проникновению бороздок и гребешков на их поверхности. В наружных отделах десмосомы полностью разрушаются, и роговые чешуйки слущиваются с поверхности эпителия, происходит их эксфолиация. Разрушение десмосом происходит под действием сериновых протеаз, обладающих трипсиновой и химотрипсиновой активностью. Эти протеазы формируются в ламеллярных тельцах, созревают после высвобождения в межклеточном пространстве рогового слоя. Их субстратом являются десмоколлин и десмоглеин, а активность регулируется специфическим ингибитором и уровнем рН.

Блестящий слой, выраженный только в эпителии толстой кожи ладоней и подошв, представляет собой зону перехода от клеток зернистого слоя к корнеоцитам. На препаратах он имеет вид узкой гомогенной оксифильной полоски и состоит их уплощенных клеток.

Цитоскелет кератиноцитов

Поддержание формы клетки, перемещение клетки в целом, а также ее внутриклеточных компонентов обеспечивается цитоскелетом. Цитоскелет состоит из трех основных компонентов: микрофиламентов, микротрубочек и промежуточных филаментов.

Цитоскелет формирует трехмерную систему в клетке. Система цитоскелета соединяет цитоскелеты клетки друг с другом при помощи десмосом, а также с матриксом с помощью полудесмосом.

Промежуточные филаменты образованы комплексом кератиновых полипептидов 1-го и 2-го типа. Для каждого слоя эпидермиса характерен определенный набор кератинов. В процессе дифференцировки клеток происходит реаранжировка генов, кодирующих цитокератины, и переключение их синтеза с одного типа на другой. Так, кератиноциты базального слоя содержат кератины 5-го и 14-го (К5 и К14), рогового слоя — кератины 1-го и 10-го (К1 и К10) типа. Корнеоциты ладоней и подошв содержат кератин 9 (К9), отсутствующий в других областях.

Изменения нормального иммуноокрашивания кератинов могут указывать на нарушения дифференцировки клеток и характерны для ряда заболеваний, что используется для их диагностики. Патология кератинов («кератинопатические» генодерматозы) обусловлена мутациями генов (табл. 2.2). Это редкая патология, которая встречается менее чем в 1 случае на 25–50 тыс. новорожденных; 90% мутаций генов кератинов представлены миссенс-мутациями с незначительными инверсиями. Гетеродимеры из мутантного и дикого белков создают условия нарушения целостности цитоскелета при незначительном физическом стрессе или без него.

Неэпителиальные клетки эпидермиса

Наряду с кератиноцитами эпидермис образован неэпителиальными клетками — меланоцитами, клетками Лангерганса (КЛ), лимфоцитами и клетками Меркеля (КМ).

Меланоциты (морфология, методы выявления)

Меланоциты составляют 10–25% клеток базального слоя и при применении рутинных окрасок представляются как «светлые» клетки с темным ядром.

Их идентификация основана на гистохимической реакции на дигидроксифенилаланин (ДОФА) (по B. Bloch) — они ДОФА-положительны. Кроме того, при импрегнации серебром они приобретают вид дендритических клеток с большим количеством зерен.

Меланоциты происходят из эмбрионального дорзального нервного гребешка. Окончательная дифференцировка меланоцитов происходит под влиянием факторов микроокружения, среди которых пептиды проопиомеланокортина — адренокортикотропный и меланостимулирующий гормоны, а также фактора СК (SCF).

В эпидермисе меланоциты локализуются среди клеток базального слоя, с которыми они связаны посредством десмосом, а с базальной мембраной — полудесмосом. Цитоплазматическая мембрана меланоцитов имеет множественные отростки, с помощью которых пигментообразующие клетки контактируют с кератиноцитами. Каждый меланоцит контактирует с 36 кератиноцитами, расположенными вокруг, КЛ и фибробластами. Таким образом формируется так называемая эпидермально-меланиновая единица, тесные взаимосвязи между клетками которой направлены на регуляцию роста и дифференцировки меланоцитов, интенсивности меланогенеза и меланизации кератиноцитов. Кроме того, посредством отростков меланоциты контактируют друг с другом.

Ядра меланоцитов округлой или неправильной формы с неравномерным распределением хроматина. Цитоплазма содержит многочисленные органеллы: митохондрии, хорошо развитую эндоплазматическую сеть, комплекс Гольджи, рибосомы и полисомы, пиноцитозные пузырьки, а также расположенные диффузно цитоплазматические филаменты. Кроме того, клетки содержат гранулы пигмента меланина (от греч. melanos — черный), цвет которого варьирует от коричнево-черного (эумеланин, от греч. eu — истинный) до желто-коричневого (феомеланин, от греч. pheu — светлый).

Эумеланин характеризуется высокой химической стабильностью и инертностью. Он устойчив к действию кислот, щелочей и литических ферментов, обесцвечивается при длительной экспозиции на воздухе и свету или окислении Н₂О₂ и разлагается под влиянием 6М хлорной кислоты или щелочи при температуре 300°С. Синтезируется эумеланин из тирозина, который под влиянием содержащего медь и чувствительного к ультрафиолету фермента тирозиназы (тирозин гидроксилазы) и при участии вспомогательных белков TRP-1 и TRP-2 окисляется в ДОФА, а затем в ДОФА-хинон и ДОФА-хром.

Содержание меланина в пигментообразующих клетках тесно коррелирует с активностью тирозиназы, а ее оптимальным косубстратом является супероксид-анион-радикал. Финальные этапы меланогенеза состоят в превращении ДОФА-хрома в 5,6-дигидроксииндол-2-карболовую кислоту. Этот процесс катализируется ДОФА-хром-таутомеразой. Следует отметить, что образование 5,5-дигидроксииндола и последующая окислительная поликонденсация может происходить аутоокислительно — без участия фермента. В условиях in vivo этот процесс протекает каскадно и катализируется многочисленными внешними и внутренними факторами. Среди них необходимо отметить так называемый Р-белок (pinkeyed-dilution protein), при мутациях гена которого меланогенез останавливается на стадии феомеланина (пигмента красного цвета). Последний менее устойчив по отношению к действию различных факторов, например, он растворяется в разведенных щелочах.

Условиями для синтеза феомеланина являются низкая активность ферментов (тирозиназы и ДОФА-хром-таутомеразы) и высокая концентрация серосодержащих метаболитов, в частности цистеина, а также восстановленного глутатиона. Незначительные вариации в соотношении типов меланина определяют особенности окраски кожи и волос.

Меланин сконцентрирован внутри клеток в меланосомах — специализированных лизосомах округлой формы диаметром 0,3–0,8 мкм. По мере созревания меланосом активность тирозиназы в них снижается, а сами органеллы продвигаются по дендритным отросткам меланоцитов, а затем транспортируются в кератиноциты.

Меланин поглощает излучение в широкой области спектра — во всей видимой области и УФ. Причем основной механизм состоит не в прямом поглощении квантов, а в улавливании и инактивации продуктов взаимодействия радиации с молекулами клеток и тканей, в том числе активных форм кислорода, металлов с переменной валентностью и др.

Клетки Лангерганса (морфология, методы выявления)

КЛ были описаны Паулем Лангергансом в 1868 г., применившим для их выявления метод золочения и считавший их нервными элементами. К настоящему времени установлено, что КЛ принадлежат к семейству дендритных антиген-представляющих клеток и представляют собой этап их развития.

КЛ развиваются в красном костном мозге из клеток-предшественников миелоидного ряда. Стволовая кроветворная клетка, несущая кластер дифференцировки CD34⁺, дифференцируется в полипотентную клетку-предшественник миелоидного ряда CD34⁺CLA⁺ и далее в клетку CD14^–CD1a⁺, которая и дает начало КЛ.

КЛ характеризуются высокой экспрессией CD1a-антигена, являющегося одной из изоформ CD1-группы антигенов, опосредующих презентацию различных антигенов. Известно, что CD1a участвует в презентации только липидных, как аутологичных, так и микробных, антигенов CD4⁺, CD8⁺ и CD4^–, CD8^–-лимфоцитам. Кроме того, КЛ экспрессируют лиганд для Е-кадхерина, а также являются единственными дендритными клетками, несущими Lag- антиген (антиген лангерина, CD207).

Фенотипические признаки КЛ определяют методы их выявления в эпидермисе — электронно-микроскопический (выявление гранул Бирбека), гистохимический (положительная реакция на аденозинтрифосфатазу) и иммуногистохимический (определение экспрессии 1a- и CD207-антигенов).

В эпидермисе КЛ локализуются преимущественно в супрабазальных отделах и составляют от 2 до 5% всех его клеток (примерно 10³ клеток в 1 мм²кожи). Основным морфологическим признаком КЛ является наличие многочисленных длинных и подвижных цитоплазматических отростков, что послужило основанием для включения их в группу дендритных клеток (греч. Dendron — дерево). Благодаря наличию отростков клетки обладают большой совокупной поверхностью и уникальными способностями к межклеточному взаимодействию. Так, КЛ контактируют друг с другом, окончаниями нервных волокон, а также, проникая в дерму, — с гемокапиллярами. Кроме того, каждая КЛ контактирует с порядка 50 кератиноцитами эпидермальной пролиферативной единицы. Как отмечено выше, связь КЛ с кератиноцитами и их топическая локализация в эпидермисе детерминируется Е-кадхерином, который экспрессируется эпидермоцитами в области промежуточных соединений, а в КЛ — мембранными структурами, напоминающими межклеточные соединения неполяризованных эпителиальных клеток. После антигенной стимуляции экспрессия Е-кадхерина КЛ снижается, что ассоциируется с ослаблением межклеточных связей и эмиграцией клеток из эпидермиса.

КЛ имеют характерную ультраструктуру, свойственную дендритным клеткам различного (миелоидного и лимфоидного) происхождения, — содержат плотное лопастное ядро с 1–2 ядрышками, светлую цитоплазму, крупные митохондрии, сильно развитую гранулярную эндоплазматическую сеть и комплекс Гольджи.

Основной ультраструктурной характеристикой КЛ является наличие в них гранул Бирбека, представляющих собой цитоплазматические полимембранные структуры, имеющие форму теннисной ракетки из-за ампулярного расширения конечного отростка. Функция гранул Бирбека ясна не полностью. На основании результатов многочисленных опытов считают, что они служат хранилищем фагоцитированных антигенов. Причем связывание и доставка этих антигенов в гранулы опосредуется лангерином — Са²⁺-зависимым лектином 2-го типа. Этот белок входит в состав цитоплазматической мембраны КЛ, а также гранул Бирбека и, вероятно, индуцирует образование последних.

Основная функция КЛ — реализация иммунного ответа. Их жизненный цикл состоит из двух фаз. Во время так называемой сторожевой фазы КЛ могут поглощать и осуществлять процессинг антигенов, но являются слабыми стимуляторами Т-лимфоцитов. В процессе миграции в регионарные лимфатические узлы они утрачивают в значительной мере фагоцитарную активность, но становятся способными стимулировать наивные Т-лимфоциты, т.е. становятся зрелыми антиген-представляющими клетками.

Лимфоциты

Известно, что в эпидермисе встречаются только Т-лимфоциты. Они составляют, по разным данным, от 1 до 4% его клеток. Их диаметр составляет 7–12 ммк, ядро маленькое, круглое, сильно базофильное, цитоплазма в виде узкой полоски по периферии.

В срезах кожи, окрашенных гемотоксилином и эозином, не отличаются друг от друга и от моноцитов (лимфоидные клетки). Наиболее точным и информационным методом изучения лимфоцитов является выявление и количественная оценка экспрессии на поверхности клеток маркеров-антигенов с помощью моноклональных антител и метода проточной флюорометрии, который позволяет оценить долю клеток, экспрессирующих тот или иной антиген.

Клетки Меркеля (морфология, методы выявления)

КМ были описаны в 1875 г. немецким гистологом Меркелем в эпидермисе морды крота. Позднее они были обнаружены в эпидермисе многих животных, а также человека. КМ не окрашиваются рутинными красителями и выглядят как крупные светлые клетки. Их можно идентифицировать под электронным микроскопом по наличию нейросекреторных гранул или по экспрессии низкомолекулярных цитокератинов, наиболее специфичным из которых для КМ является цитокератин 20.

Происхождение КМ не вполне определено — существуют две теории их развития. Согласно первой из них КМ происходят из нейроэктодермы и мигрируют в кожу из неврального гребня во время эмбрионального развития. Фактами, подтверждающими этот взгляд, считают обнаружение КМ у плода и новорожденных млекопитающих в дерме во время миграции. Адепты второй теории считают, что КМ имеют эктодермальное происхождение и развиваются из общей с кератиноцитами эктодермальной СК. В пользу этого свидетельствует экспрессия КМ широкого спектра низкомолекулярных цитокератинов 8, 18, 19 и 20.

В эпидермисе КМ локализуются среди клеток базального и шиповатого слоев, а также в эпителии волосяных фолликулов (ВФ). Плотность их распределения значительно варьирует в зависимости от части тела человека. Так, КМ более многочисленны в эпидермисе гладкой кожи (20 клеток на 1 мм²) по сравнению с покрытой волосами, а в коже ладоней и пальцев человека их количество достигает максимальных значений (от 200 до 400 клеток на 1 мм²). В наружном волосяном влагалище КМ формируют конгломераты.

КМ имеют характерную морфологию. Они округлой или удлиненной формы, некоторые с шипообразными отростками на поверхности, в области которых КМ соединяются с кератиноцитами при помощи десмосом. Их ядро вытянутое, дольчатое, светлая цитоплазма содержит умеренное количество митохондрий, лизосом, мультивезикулярных телец, микрофиламентов. Эндоплазматическая сеть развита слабо, встречаются рибосомы, гранулы гликогена, центриоли. Кроме того, в КМ имеется небольшое количество тонофиломентов, образующих компактные пучки в пальцеобразных выростах клеток. Эти филаменты состоят из низкомолекулярных цитокератинов (в частности, цитокератина 18 и цитокератина 20, рис. 2.3), отличающихся от таковых кератиноцитов, что позволяет считать их экспрессию маркером КМ.

Ультраструктурной характеристикой КМ является присутствие в них специфических оптически светлых осмифильных гранул размером от 80 до 200 нм, сосредоточенных преимущественно в участках цитоплазмы, обращенных к нервным терминалям, с которыми контактирует большая часть клеток. При этом каждый аксон после ветвления может контактировать с 50 КМ. В зонах контакта с нервными терминалями (дисками Меркеля) КМ формируют синапсы (Merkel cell-neurit complex — MNC-complex).

Функции КМ до конца не изучены. Обнаружение в КМ нейропептидов и нейроспецифических веществ — метионин-энкефалина, вазоактивного интестинального пептида, вещества Р, нейроспецифической энолазы, хромогранина А и др. — позволяет считать их нейроэндокринными клетками. Предполагается, что продуцируемые КМ регуляторные пептиды вовлечены в рецепцию механических стимулов, опосредование трофической и аттрактантной функции нервов, стимуляцию пролиферации и дифференцировки кератиноцитов, поддержание пространственной организации эпидермиса и придатков кожи, выживание кератиноцитов и меланоцитов после действия повреждающих факторов. Кроме того, КМ могут нести позиционную информацию для определения места окончательной локализации терминалей периферических отростков чувствительных нейронов в нейрогенезе или при регенерации нервов.

Функциональные эпидермальные единицы

Таким образом, эпидермис кожи образован гетерогенной популяцией клеток различного гистогенетического происхождения и выполняющих разные функции. Все эти клетки находятся в функциональном единстве и организованы структурно в так называемые функциональные эпидермальные единицы. Предпосылкой для формирования представления о последних послужили результаты изучения архитектоники рогового слоя, пролиферативной кинетики подлежащих кератиноцитов и данные о соотношении клеток — меланоцитов к кератиноцитам (1:36) и КЛ к кератиноцитам (1:53).

Анализ связи между числом кератиноцитов, корнеоцитов, КЛ и меланоцитов в 1 мм² эпидермиса и временем обновления эпидермиса, а также размерами корнеоцитов позволяет установить, что: 1) число корнеоцитов пропорционально сумме КЛ, меланоцитов и кератиноцитов; 2) количество кератиноцитов примерно в 3 раза превышает число корнеоцитов; 3) время обновления эпидермиса прямо пропорционально времени обновления рогового слоя (14 дней) и обратно пропорционально соотношению живых и мертвых кератиноцитов. Эти положения дают логическое и математическое обоснование выделению функциональных эпидермальных единиц в коже человека и создают предпосылки для более глубокого понимания архитектоники эпидермиса и взаимодействия его клеток.

Межклеточные соединения в эпидермисе

Особенностью эпидермиса является наличие хорошо развитых межклеточных соединений, обеспечивающих связь клеток друг с другом.

Межклеточные соединения в эпидермисе представлены интердигитациями, щелевидными соединениями, десмосомами, плотными и промежуточными соединениями.

Интердигитации образованы выпячиваниями цитоплазмы одних кератиноцитов, вдающимися в цитоплазму других. За счет интердигитаций увеличивается площадь поверхности, через которую осуществляется межклеточная коммуникация.

Щелевидные соединения (nexus, нексус) образованы комплексом трансмембранных трубчатых структур (коннексонов), пронизывающих плазмолеммы соседних кератиноцитов на стыкующихся участках. Нексус обеспечивают ионное и метаболическое сопряжение клеток путем свободного обмена низкомолекулярными (с массой <2 кДа) соединениями — неорганическими ионами, сахарами, витаминами, аминокислотами, нуклеотидами, аденозинтрифосфатом и др.

Десмосомы (macula adherent — пятно сцепления) были описаны в 1870 г. Биццоцеро как узелки на клеточных мостиках шиповатых кератиноцитов. Они представлены дисковидными уплотнениями цитоплазматического листка плазмолемм соседних клеток — пластинками прикрепления, разделенными межклеточным пространством.

Пластинки прикрепления имеют размеры 250–700 нм, служат участками фиксации тонофиламентов и содержат белки — десмоплакины, α-, β-катенин/плактоглобин и десмокальмин. Межклеточное пространство десмосом шириной 25–35 нм заполнено материалом низкой электронной плотности, центральная часть которого линейно уплотнена и нередко зигзагообразно исчерчена. От вершин зигзагообразных структур отходят трансмембранные Са²⁺- связывающие адгезивные белки — кадхерины (Calcium dependent adherent proteins), представленные десмоколлинами и десмоглеинами (в эпидермисе преимущественно десмоглеином 1 и десмоглеином 3).

Кадхерины взаимодействуют с белками молекул прикрепления и связывают элементы цитоскелета клетки с компонентами межклеточного вещества в единую систему.

Патология кадхеринов разнообразна (табл. 2.4). Она может быть обусловлена мутациями кодирующих их генов. Помимо этого, кадхерины, в частности десмоглеины, могут выступать в качестве аутоантигенов при пузырных дерматозах.

Плотные соединения (zonula occludens — поясок замыкания) образуются за счет частичного слияния наружных листков плазмолемм соседних клеток и представляют собой наиболее тесный контакт кератиноцитов. Плотные соединения обеспечивают поддержание полярности эпителиальных клеток за счет ограничения свободного перемещения и смешивания функционально различных внутримембранных белков базолатеральной и апикальной поверхностей, а также регулируют транспорт веществ через эпидермис, блокируя их распространение по межклеточному пространству.

Промежуточные соединения (zonula adherent — поясок сцепления) локализуется на латеральной поверхности эпителиоцитов между десмосомами и плотными соединениями и охватывает клетку по периметру типу пояска. Имеют структуру, сходную с таковой десмосом, что обусловливает их второе название — опоясывающие десмосомы. Пластинки прикрепления промежуточных соединений образованы белками α-актином, винкулином и плактоглобином, к которым прикрепляются актиновые микрофиламенты цитоскелета кератиноцитов, а межклеточное вещество пронизано адгезивным гликопротеином Е-кадхерином. Считают, что именно Е-кадхерин детерминирует топическую локализацию и длительность пребывания в эпидермисе КЛ, а возможно, и дендритных эпидермальных Т-лимфоцитов.

Перечисленные виды соединений обеспечивают механическую и коммуникационную (метаболическую, ионную и электрическую) связь клеток эпидермиса и способствуют формированию пластов анизоморфных клеток, т.е. клеток, варьирующих по морфологическим свойствам (от греч. an — отрицание, iso — одинаковый, morphe — форма).

Дермо-эпидермальное соединение

Граница между эпидермисом и дермой выглядит как волнистая линия вследствие наличия в дерме сосочков, а в эпидермисе — эпителиальных отростков. Это ведет к увеличению площади поверхности контакта эпидермиса и дермы.

Дермо-эпидермальное соединение представлено базальной мембраной — сложной специализированной межклеточной структурой. При световой микроскопии базальная мембрана выглядит как тонкая аморфная полоска. Реакция обнаружения оснований Шиффа после окисления перйодной кислотой выявляет присутствие в ней нейтральных мукополисахаридов, окраска орсеином — эластических и импрегнация серебром — ретикулиновых волокон. Электронно-микроскопическое и иммуногистохимическое исследования установили, что базальная мембрана состоит из 4 отделов: клеточных мембран и полудесмосом базальных кератиноцитов, светлой (lamina lucida), плотной (lamina densa) и фиброретикулярной (lamina reticularis) пластин.

Как отмечено выше, общая структура полудесмосом схожа с половинами десмосом. В их состав входят плакиновые белки, формирующие так называемый антиген буллезного пемфигоида 1-го типа (BPAG1, 230-кД) и плектин, от которого в сторону светлой пластинки отходят заякаривающие филаменты, представленные интегрином и антигеном буллезного пемфигоида 2-го типа (BPAG2, 180-кД).

Светлая пластина толщиной до 40 нм аморфна на большем протяжении. Однако в зоне контакта с полудесмосомами она уплотнена и пронизана заякаривающими филаментами. Светлая пластина содержит адгезивные гликопротеиды ламинин, нидоген/энтактин, фибронектин, а также придающий базальной мембране нерастворимость и механическую стабильность коллаген 4-го типа.

Плотная пластина представляет собой непрерывный электронно-плотный слой, толщина которого существенно варьирует — от 30 до 50 нм. Она состоит из волокнистого материала, представленного коллагеном 4-го и 5-го типов, и ламинина, погруженных в аморфное вещество из протеогликанов.

Фиброретикулярная пластина представлена сплетением соединительнотканных волокон — якорными фибриллами, соединенными верхними концами с плотной пластинкой, эластическими микрофибриллами и одиночными коллагеновыми волокнами.

Таким образом, базальная мембрана связывает эпидермис и эпителиальные придаточные структуры с подлежащей соединительной тканью. Кроме того, она обеспечивает поддержание нормальной архитектоники, дифференцировки и поляризации кератиноцитов, а также играет роль молекулярного сита, т.е. осуществляет избирательную фильтрацию питательных и регуляторных веществ, поступающих из дермы в эпидермис.

Дерма

Дерма представлена волокнистой соединительной тканью. Как и все соединительные ткани, она образована клетками и ВКМ, который представлен основным веществом и погруженными в него волокнами. В связи с относительно большим объемом межклеточного вещества и многочисленным клеточным составом дерма относится к рыхлым соединительным тканям. Помимо основных компонентов, дерма содержит придатки кожи, имеющие эпителиальное происхождение, — волосы, сальные и потовые железы, а также кровеносные и лимфатические сосуды, нервы и мышцы.

Клетки дермы

Клетки дермы представляют собой сложную гетерогенную популяцию функционально разнообразных клеток, взаимодействующих друг с другом и компонентами межклеточного вещества. По признаку постоянства присутствия в дерме ее клетки можно условно разделить на оседлые и блуждающие.

Оседлые (фиксированные, резидентные) клетки образуются и постоянно пребывают в дерме. К резидентным клеткам относятся фибробласты/фиброциты и эндотелиальные клетки кровеносных и лимфатических сосудов.

Блуждающие (иммигранты) клетки поступают в соединительную ткань из крови. К ним относятся моноциты, базофильные, нейтрофильные и эозинофильные гранулоциты, B-лимфоциты, а также представляющие рециркулирующую популяцию дендритные антиген-представляющие клетки, естественные киллеры и T-лимфоциты.

Тучные клетки и макрофаги дермы (гистиоциты) развиваются из циркулирующих в крови предшественников, поэтому некоторые исследователи относят их к блуждающим, другие — в связи с тем, что окончательная дифференцировка этих клеток происходит под влиянием микроокружения дермы — к резидентным.

Фибробласты/фиброциты

Фибробласты (от лат. fibra — волокно, blastos — росток) являются наиболее многочисленными клетками дермы. Они представлены неоднородной популяцией клеток, обеспечивающих в первую очередь продукцию компонентов ВКМ и поддержание его структурной организации и химического гомеостаза.

В зависимости от степени зрелости, особенностей ультраструктуры и функциональной активности фибробласты классифицируют на малодифференцированные и дифференцированные фибробласты, фиброциты.

Малодифференцированные (юные) фибробласты имеют небольшое число отростков на поверхности, содержат крупное ядро с дисперсным хроматином и небольшим объемом цитоплазмы — ядерно-цитоплазматическое соотношение >1,8. Преобладающей органеллой являются свободные полисомы. Комплекс Гольджи развит слабо и состоит из везикулярных структур, митохондрии немногочисленны, с небольшими кристами. Протяженность цистерн гранулярной эндоплазматической сети — до 10 мкм на срезе. В цитоплазме имеются отдельные микрофибриллы.

Юные фибробласты сохраняют способность к пролиферации, а также направленной миграции, что определяет их роль в репаративных процессах. Факторами, привлекающими юные фибробласты в очаг воспаления, а также оказывающими митогенное влияние, служат в первую очередь хемоаттрактанты, фибронектин и пептиды, образующиеся при расщеплении коллагена.

Дифференцированные фибробласты — крупные отросчатые клетки, их размеры достигают 40–50 мкм в диаметре. Содержат крупное светлое ядрышко, ядерно-цитоплазматическое соотношение около 1. Имеются многочисленные органеллы: митохондрии с развитыми кристами, рибосомы, организованные в полисомы, лизосомы, липидные капли и др. Цитоскелет представлен фибриллами. Характерной чертой ультраструктуры клеток является наличие развитой гранулярной эндоплазматической сети, представленной тубулярными и мешотчатыми структурами. Ее протяженность достигает 40 мкм на срезе. Считают, что значительное развитие эндоплазматической сети связано с активным синтезом этими клетками компонентов основного вещества и волокон, в первую очередь коллагеновых.

Дифференцированные фибробласты способны изменять свою форму, обладают подвижностью и способностью обратимо прикрепляться к компонентам ВКМ. Основными функциями дифференцированных фибробластов являются продукция, перестройка и частичное разрушение межклеточного вещества. Сбалансированность этих процессов обеспечивает поддержание химического гомеостаза и архитектоники дермы.

Фиброциты представляют собой функционально неактивную популяцию. Они имеют веретенообразную форму, вытянутое ядро, частично деградированные органеллы. Считают, что хотя эти клетки обладают слабой способностью синтезировать компоненты ВКМ, они участвуют в поддержании его стабильности и регуляции метаболизма.

Тучные клетки (мастоциты, лаброциты) (рис. 2.4)

Тучные клетки описаны и изучены А.А. Максимовым и П. Эрлихом. Они рассматриваются как основные эффекторные клетки при аллергическом IgE-зависимом воспалении. В настоящее время тучные клетки активно изучаются в связи с участием в поддержании гомеостаза и патогенезе многих заболеваний.

Основной морфологической характеристикой тучных клеток является наличие гранул, окрашиваемых метахроматическими красителями и резистентных к фиксации формальдегидом, что отличает их от таковых в тучных клетках слизистых оболочек. Типирование тучных клеток затруднено тем, что в условиях патологии они способны обратимо изменять свои фенотипические характеристики. Их наиболее надежным маркером у человека считают нейтральные протеазы секреторных гранул. Все мастоциты дермы экспрессируют триптазу (MC_T), являющуюся их главной нейтральной протеазой. Кроме того, большая часть клеток наряду с триптазой экспрессирует химазу (MC_TC). Вопрос о наличии в дерме популяции клеток, экспрессирующих только химазу (MC_C), окончательно не решен.

Мастоциты дермы происходят из полипотентной гемопоэтической клетки. Последние в костном мозге проходят частичную дифференцировку — полипотентная СК, экспрессирующая CD34, c-kit, под влиянием интерлейкина (IL) 3 и SCF трансформируется в предшественники коммитированных тучных клеток, которые попадают в гемоциркуляцию. Из крови клетки-предшественники попадают в ткани, в том числе и дерму. Они утрачивают CD34-антиген и начинают экспрессировать FcεRI — высокоаффинный рецептор для IgE. Кроме того, по мере дифференцировки клетки накапливают гистамин и гепарин, происходит изменение тинкториальных свойств их гранул.

В дерме тучные клетки сосредоточены вокруг сосудов папиллярной дермы. Периваскулярное расположение характерно для всех соединительнотканных мастоцитов, также называемых тимуснезависимыми, т.е. развивающихся и дифференцирующихся независимо от факторов, продуцируемых Т-лимфоцитами. Они характеризуются высоким, >15–20 пкг на клетку, содержанием гистамина.

Кроме того, тучные клетки кожи, как и мастоциты кишечника и легких, формируют тесные контакты с окончаниями нервных волокон, особенно пептидергических. Причем в коже больных атопическим дерматитом и экземой число этих контактов достоверно повышается, что подчеркивает значение тучных клеток в развитии нейрогенного воспаления.

Тучные клетки дермы имеют округлую форму и сравнительно большие размеры (>20 мкм в диаметре). Ядро клеток округлое, плазматическая мембрана имеет множественные дупликатуры в виде сосочков и выпячиваний. Цитоплазма содержит множество митохондрий, эндоплазматический ретикулум, аппарат Гольджи и рибосомы развиты слабо. Кроме того, мастоциты содержат секреторные гранулы — в одной клетке 100–500 гранул, размеры которых достигают 5000–7000 °А в диаметре. Гранулы мастоцитов окружены мембраной, имеющей общее строение с цитоплазматической мембраной клеток, и характеризуются кристаллической структурой, утрачиваемой в процессе активации клеток. Тучные клетки синтезируют и накапливают в гранулах разнообразные биологически активные вещества, медиаторы и ферменты, в том числе гистамин, протеазы, кислые гидролазы, хемоаттрактанты (фактор хемотаксиса эозинофилов ECF и фактор хемотаксиса нейтрофилов NCF). В качестве основного протеогликана гранул выступает гепарин, высокий уровень сульфатирования которого определяет значительное содержание в них гистамина. Активация тучных клеток приводит к образованию каналов, по которым содержимое гранул выбрасывается наружу.

Основные функции тучных клеток включают защитную и регуляторную, а также эффекторную в реакциях гиперчувствительности немедленного типа, которые обеспечиваются путем локального выделения медиаторов воспаления. Активированные клетки секретируют гранулированные гистамин, гепарин, цитокины — фактор некроза опухоли, IL-1, -2, -3, -4, -5, -6, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор и другие вещества, а также мобилизируют арахидоновую кислоту — источник простагландинов, тромбоксана ТХА2 и лейкотриенов. В физиологических условиях мастоциты выполняют гомеостатическую роль.

Макрофаги дермы (гистиоциты)

Макрофаги — вторые по численности после фибробластов клетки дермы, составляют около 25% ее клеточных элементов. Относятся к системе фагоцитирующих мононуклеаров. Они образуются из моноцитов, имеющих костномозговое происхождение и мигрировавших в соединительную ткань из просвета сосудов.

Морфологические свойства гистиоцитов зависят от степени их функциональной активности и характеризуются выраженным полиморфизмом вследствие наличия переходных форм. Различают свободные клетки округлой формы, характеризующиеся высокой функциональной активностью, и малоактивные фиксированные макрофаги звездообразной формы. Последние прикрепляются своими отростками к ВКМ. Размеры клеток в среднем составляют 20 мкм в диаметре. Ядро неправильной формы, с углублениями, в цитоплазме — множественные органеллы. Причем активированные клетки отличаются выраженным развитием эндоплазматической сети и значительным количеством лизосом. Фагосомы, лизосомы и фаголизосомы, являющиеся структурами внутриклеточного переваривания, содержат миелопероксидазу, лизоцим, протеиназы, супероксиддисмутазу, лактоферрин. В примембранном пространстве клеток имеется большое количество актиновых филаментов и микротрубочек, необходимых для миграции и фагоцитоза.

Функции макрофагов связаны с фагоцитированием антигенов, а также участием в иммунных реакциях — кооперации с Т-лимфоцитами путем процессинга и презентации антигенов. При фагоцитозе происходит секреция содержимого лизосом с образованием H₂O₂, OH^–, О₂^–. Кроме того, активированные макрофаги окисляют арахидоновую кислоту с выделением ее медиаторов, секретируют α-интерферон (IFN), цитокины (IL-1 и фактор некроза опухолей), ферменты (эластазу, коллагеназу и гиалуронидазу) и факторы роста [тромбоцитарный фактор роста (PDGF), трансформирующий фактор роста (TGF)-α и TGF-β, моноцитарный колониестимулирующий фактор (M-CSF) и гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (G-CSF)] — в целом >60 веществ. Фагоцитарная активность клеток модулируется Ig и компонентами комплемента.

Макрофаги в составе гранулем формируют эпителиоидные и гигантские клетки.

Лимфоциты

В дерме присутствует небольшое число Т- и В-лимфоцитов. В физиологических условиях Т- и В-лимфоциты, плазматические клетки располагаются преимущественно периваскулярно и активируются в условиях воспаления. В срезах кожи, окрашенных гематоксилином и эозином, они не отличаются друг от друга и от моноцитов (лимфоидные клетки). Это клетки диаметром 7–12 ммк с маленьким круглым сильно базофильным ядром и узким обычно незаметным венчиком цитоплазмы.

Плазматические клетки являются производными В-лимфоцитов и синтезируют Ig. Это клетки диаметром около 10 ммк с эксцентрично расположенным ядром с грубым хроматином, распределенным радиально («спицы в колесе циферблата»). Цитоплазма обильная, гомогенная, со светлой перинуклеарной зоной и эозинофильными гранулами, тельцами Русселя, в которых и происходит синтез Ig.

Внеклеточный матрикс

Коллагеновые волокна

Коллагеновые волокна (рис. 2.5) образованы фибриллярным белком коллагеном (от греч. kollagenes — рождающий клей). Полипептидные цепи коллагена отличаются по аминокислотному составу, в связи с чем выделяют не менее 13 его типов. В дерме преобладает более прочный и формирующий толстые фибриллы коллаген 1-го типа, в меньшем объеме содержится коллаген 3-го типа.

Синтезируется коллаген преимущественно фибробластами в эндоплазматической сети. Внутриклеточный этап включает образование проколлагена, состоящего из трех полипептидных α-цепей, каждая из которых представляет собой левозакрученную спираль. α-Цепи содержат около 35% остатков глицина и по 22% остатка пролина и гидроксипролина, на каждый их виток приходится 3 аминокислоты. Модификация и секреция проколлагена происходит с участием комплекса Гольджи.

На внеклеточном этапе происходит отщепление концевых пептидов проколлагена с помощью связанных с плазмолеммой фибробластов протеаз и образование тропоколлагена. Последующая полимеризация тропоколлагена протекает самопроизвольно с участием протеогликанов и гликопротеинов, секретируемых фибробластами. Стабилизация структуры фибрилл осуществляется при помощи ковалентных связей. Коллагеновое волокно размером 1–20 мкм, в свою очередь, формируется из многих параллельно связанных гликопротеинами коллагеновых фибрилл 20–120 нм. В дерме коллагеновые волокна переплетаются, образуя сети. Деградация коллагена происходит под действием ферментов, секретируемых фибробластами. Основным ферментом, специфичным для коллагенов 1-го и 3-го типа, является коллагеназа. Вспомогательную роль играют эластаза, плазминоген, желатиназа и другие пептидазы.

Коллагеновые волокна обеспечивают в первую очередь механическую прочность дерме. Кроме того, они участвуют в определении и поддержании архитектоники соединительной ткани кожи.

Ретикулиновые волокна

Ретикулиновые волокна представлены тонкими нитями диаметром 0,5–2,0 мкм, состоящими из коллагена 3-го типа, связанного с гликопротеинами и протеогликанами. Волокна формируют тонкие растяжимые трехмерные сети, что и определило их название (от лат. reticulum — сеточка).

(Подробнее см. в главе 8.6.)

Эластические волокна

Эластические волокна состоят из образующего микрофибриллы фибриллина и аморфного белка эластина. Эластин характеризуется высоким содержанием аминокислот глицина, пролина, валина, аланина, а также десмозина и изодесмозина, которые образуют поперечные сшивки и обеспечивают его нерастворимость. Синтез эластина и фибриллина происходит в цистернах гранулярной эндоплазматической сети фибробластов. Полипептиды упаковываются в гранулы в комплексе Гольджи и выделяются во внеклеточную среду, где происходит сборка эластина и микрофибрилл в волокна.

Тропоэластин — растворимая структура. С помощью лизилоксидазы N-терминаль связывается с С-концевым доменом фибулина-5, а С-терминаль связывается с тропоэластином. Лизил-дезаминированный тропоэластин формирует поперечные связи. В результате образуется нерастворимый зрелый эластин, период полураспада которого составляет 74 года.

По соотношению фибриллярного и ретикулярного компонентов эластические волокна разделяют на незрелые и зрелые. Последние состоят из эластина на 90% и располагаются в сетчатой дерме, где вплетены между коллагеновыми волокнами.

Эластические волокна обеспечивают коже эластические свойства, т.е. способность к обратимой деформации.

Основное вещество дермы

Основное вещество дермы имеет аморфное строение и прозрачно под микроскопом. На молекулярном уровне характеризуется сложной организацией и состоит из макромолекулярных гидратированных комплексов протеогликанов и структурных гликопротеинов.

Протеогликаны представляют собой белковую волокнистоподобную матрицу с ковалентно присоединенными гликозаминогликанами. Последние являются гидрофильными полисахаридами, образованными повторяющимися дисахаридными единицами. Основными гликозаминогликанами дермы являются хондроитинсульфат и гепарансульфат, а также гиалуроновая кислота (ГК), которая не образует комплексов с белками. Все гликозаминогликаны обладают высокой гигроскопичностью и в водном растворе формируют сетчатую структуру, в результате чего формируется гель.

Длина гликозаминовых цепей в протеогликанах составляет около 80 звеньев. При этом молекулярная масса протеогликанов достигает нескольких тысяч килодальтонов, в то время как масса белка в них составляет только 11 000–220 000 кДа. Протеогликаны классифицируют по названию их гликозаминогликановых цепей — гепаран/ гепарансульфат, хондроитин/хондроитинсульфат и кератансульфат.

Протеогликаны способны агрегировать с образованием сложных комплексов, в составе которых на долю белка и молекул ГК приходится по 1%, а на долю протеогликанов — 98%. Таким образом, протеогликаны обеспечивают коже в первую очередь высокую степень гидратации и упругости.

Гликопротеины состоят из полипептидных цепей, соединенных с разветвленными полисахаридами. Различают гликопротеины, формирующие фибриллярные структуры (фибронектин и фибриллин), и неволокнистые белки (ламинин, энтактин и тенасцин). Фибронектин участвует в адгезии клеток, контролирует их морфологию и архитектуру поверхности, а также участвует в формировании фибрилл. Рецептор фибронектина (интегрин) экспрессируется многими клетками, в частности тучными, фибробластами, макрофагами и др. Интегрин взаимодействует с цитоскелетом, а фибронектин, в свою очередь, образует связи с коллагеном и гликозаминогликаном гепарансульфатом. Таким образом, обеспечивается структурная непрерывность между цитоскелетом клеток и ВКМ дермы [соед. тк.].

Придатки кожи

Придатки кожи имеют эпителиальное происхождение и включают волосы, сальные железы, эккринные и апокринные потовые железы, ногти.

Волосы

Волосы (pilus) присутствуют практически на всем кожном покрове, за исключением ладоней, подошв, тыльной поверхности концевых фаланг кистей, красной каймы губ, сосков, малых половых губ и головки полового члена. Различают длинные волосы, локализующиеся в области волосистой части головы, бороды и усов, подмышечных впадин и наружных половых органов, щетинистые — в области бровей, ресниц, наружного слухового прохода и преддверья носа, и пушковые, покрывающие остальной кожный покров.

Анатомически волос делится на стержень, бóльшая часть которого выступает над поверхностью кожи, и корень, расположенный в толще дермы и частично гиподермы. Корень волоса состоит из мозгового, коркового вещества и кутикулы.

Мозговое вещество (medulla pili) присутствует в длинных и щетинистых волосах. Оно представлено расположенными в нижнем полюсе корня несколькими слоями клеток полигональной формы. До уровня сальных желез клетки частично ороговевают, а затем в них появляются воздушные пузырьки, клетки теряют воду и превращаются в «тени», заполненные воздухом и пигментом.

Корковое вещество (cortex pili) состоит из 1–3 слоев удлиненных и расположенных вертикально клеток. На поздних стадиях дифференцировки клетки трансформируются в роговые чешуйки, содержащие твердый кератин и пигмент.

Кутикула волоса (cuticula pili) тесно прилегает к корковому веществу и представлена 7–10 рядами уплощенных клеток, сцепленных десмосомами. В них содержатся органеллы, в том числе значительное количество тонофиламентов, а также гранулы, содержащие цистеин. По мере дифференцировки клетки еще более уплощаются и располагаются черепицеобразно, их гранулы сливаются, формируя экзокутикулу.

Корень волоса и окружающий его эпителий (наружное корневое влагалище) образуют ВФ, который, в свою очередь, покрыт соединительнотканной сумкой. В структуре ВФ выделяют три отдела: нижний сегмент, перешеек и воронку (рис. 2.6).

Нижний сегмент представляет собой луковицу волоса, с которой сливаются наружное и внутреннее корневое влагалище. Луковицей волоса (bulbus pili) называют утолщенное основание корня волоса, которое состоит из недифференцированных клеток фолликулярного эпителия, среди которых встречаются меланоциты и КЛ. Эту часть фолликула считают матрицей волоса, так как размножающиеся здесь клетки формируют волос и по мере дифференцировки трансформируются в мозговое и корковое вещество. В нижнюю часть луковицы вдается соединительнотканный сосочек, содержащий капилляры.

Внутреннее корневое влагалище формируется эпителиальными клетками матрицы и простирается до места впадения в фолликул протока сальной железы. В нижних его отделах различают кутикулу, внутренний эпителиальный слой Гексли и наружный эпителиальный слой Генле. В средних и верхних отделах корня волоса эти слои сливаются в единый слой ороговевших клеток, содержащих мягкий кератин. Наружное корневое влагалище образуют неороговевающие фолликулярные клетки, соединяющиеся в области воронки с эпидермоцитами.

Перешеек представлен стержнем волоса, покрытым наружным и внутренним корневыми влагалищами, а в области воронки стержень окружен эпителием, являющимся продолжением эпидермиса.

Процессы роста и смены волос происходят циклично. Выделяют фазу роста волос, или анагена, длящуюся от 2 до 7 лет, промежуточную фазу катагена, длительность которой составляет несколько недель, и стадию отдыха — телогена, продолжающуюся 3 мес. В фазу анагена наряду с активным делением клеток матрицы идет образование меланина, обусловливающего окраску стержня волоса. В промежуточной фазе клетки матрицы не пролиферируют, меланин не образуется, ВФ сокращается, и его основание перемещается вверх по направлению к эпидермису. В следующей стадии вóлос легко выдергивается или выпадает самопроизвольно. Далее из этого же фолликула начинается рост нового волоса. Таким образом, из каждого ВФ в течение жизни человека вырастает от 20 до 30 волос.

(Подробнее см. в разделе 2.4.)

Сальные железы

Сальные железы (glandulae sebaceae) (рис. 2.7) являются альвеолярными железами с голокриновым типом секреции. Расположены по всему кожному покрову, за исключением кожи ладоней и подошв. Обычно связаны с ВФ, причем в один фолликул могут впадать протоки нескольких желез. Встречаются и свободные сальные железы, они локализуются в области век, сосков молочных желез, малых половых губ, головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти.

Сальная железа состоит из секреторного отдела и выводного протока.

Секреторный отдел образован 1–2 дольками желез, которые состоят из альвеол (ацинусов), открывающихся в один проток. Альвеолы, в свою очередь, формируются несколькими слоями себоцитов, лежащих на базальной мембране, и не имеют просвета. Клетки периферии секреторного отдела крупные, плоские, содержат многочисленные органеллы — митохондрии, рибосомы, гранулы гликогена — и характеризуются слабой митотической активностью. Клетки, расположенные ближе к просвету выводного протока, дифференцируются и накапливают секреторный продукт (капли липидов) — трансформируются в секреторные. По мере накопления жира клетки разрушаются, и их секрет вместе с клеточными компонентами входит в состав кожного сала.

Выводной проток сальной железы выполнен многослойным эпителием, переходящим в эпителий наружного корневого влагалища.

Кожное сало, секрет сальных желез, состоит из триглицеридов в виде свободных жирных кислот, а также восковых эфиров, сквалена, холестерола. Оно обеспечивает смазку волос и поверхности кожи, смягчает ее, участвует в образовании кислотной мантии, а также участвует в теплообмене.

Потовые железы

Потовые железы (glandulae sudoriferae) являются простыми трубчатыми железами. По морфофункциональным особенностям они делятся на эккринные и апокринные.

Эккринные (мерокринные) железы расположены по всей поверхности кожи, за исключением кожи губ и слизистых оболочек половых органов. На 1 см² кожи приходится от 85 до 250 желез. Они наиболее многочисленны в коже ладоней, подошв и подмышечных впадин.

Трубчатый секреторный отдел эккриновых потовых желез расположен в глубокой части сетчатого отдела дермы или на границе с гиподермой. Он образован двумя рядами клеток цилиндрического эпителия, лежащими на базальной мембране, с просветом в центральной части и закручен в клубочек. Непосредственно на базальной мембране располагаются миоэпителиальные клетки — видоизмененные эпителиоциты с развитым сократительным аппаратом. Миоэпителиальные клетки имеют отростки, которыми охватывают железистые клетки и, сокращаясь, способствуют выделению секрета.

Секреторные клетки в зависимости от способности воспринимать основные красители делятся на светлые — слабо оксифильные и темные — базофильные. Светлые клетки расположены ближе к базальной мембране, они богаты митохондриями, лизосомами, гранулами гликогена и каплями липидов. Они продуцируют электролитную часть пота.

На поверхности темных клеток, обращенной в просвет железы, имеются множественные выросты цитолеммы и ворсинки. В отличие от светлых клеток темные не содержат гликогена, липидные гранулы в них малочисленны, однако имеют темные секреторные гранулы размером 300–500 нм, содержащие гликозаминогликаны. Эти клетки продуцируют макромолекулярные углеводные и белковые компоненты пота.

Выводной проток эккринных желез поднимается, слабо извиваясь, вертикально к сосочковому слою, проникает в основание эпидермального отростка, где приобретает спиралевидную форму, и открывается свободно на поверхности кожи потовой порой.

Соответственно ходу протока выделяют его дермальную и эпидермальную часть. Дермальная часть выводного протока выстлана двуслойным эпителием. В клетках хорошо развиты митохондрии, а на их апикальной части присутствуют микроворсинки. Считают, что эти морфологические особенности способствуют выполнению основной функции клеток — реабсорбции различных компонентов пота.

Эпидермальная часть протока образована слоем люминальных (внутренних) клеток, окруженных несколькими слоями наружных эпителиоцитов. Процесс кератинизации в этих клетках идет быстрее, чем в окружающем эпидермисе, и завершается на уровне зернистого слоя.

Секрет потовых желез (пот) является гипотоническим раствором солей натрия, кальция и других металлов, содержит аминокислоты, мочевину, аммиак и молочную кислоту. Кроме того, в процессе потоотделения секретируется брадикинин, обладающий сосудорасширяющим эффектом. Таким образом, эккринные потовые железы участвуют в терморегуляции, влияя как на потоотделение, так и на интенсивность кровоснабжения кожи.

Апокринные потовые железы расположены в коже подмышечных впадин, лобка и паховых складок, перианальной области и ореол молочных желез. Их структура сходна с таковой эккринных желез. Однако секреторный отдел крупнее, залегает глубже — в гиподерме и образован одним слоем секреторных клеток, расположенных на слое миоэпителиоцитов. Секреторные клетки содержат многочисленные гранулы, варьирующие по форме, размерам и содержимому. Выводной проток открывается в воронку ВФ выше устья сальных желез. Секрет апокриновых желез содержит больше белка, некоторые липиды, отсутствующие в составе пота эккринных желез, и отличается более щелочной рН. Выведение секрета может осуществляться как эккринным, так и апокринным механизмом, однако последним чаще. Апокриновая секреция ассоциируется с разрушением апикальных отделов секреторных клеток.

(Подробнее см. в разделе 2.3.)

Подкожно-жировая клетчатка (гиподерма)

ПЖК представляет собой особую разновидность соединительных тканей со специальными свойствами, основной объем которой занимают жировые клетки — адипоциты (от ла_. adeps — жир и cytos — клетка). Адипоциты образуют скопления (дольки), разделенные перегородками из волокнистой ткани, являющиеся продолжением соединительнотканных волокон сетчатого слоя дермы.

Скопления адипоцитов имеют главным образом энергетическую роль. Жиры, как трофические материалы, обладают преимуществами перед белками и углеводами, а именно малым весом и небольшим объемом при расчете на единицу энергии. При этом жировая ткань обладает высокой метаболической способностью, а запасы ее липидов динамично обновляются.

Кроме того, жировая ткань участвует в терморегуляции, обеспечивая образование большого количества энергии при распаде жира, с одной стороны, и способствуя удержанию тепла за счет низкой теплопроводности — с другой, и выполняет защитно-механическую функцию, предотвращая травматизацию подлежащих тканей.

(Подробнее см. в разделе 2.2.)

Иннервация кожи

Являясь пограничным органом, кожа содержит обширную нервную сеть, в первую очередь богатую чувствительной иннервацией. Иннервация кожи осуществляется черепно-мозговыми, спинномозговыми нервами и вегетативными нервными волокнами.

Нервы в составе крупных стволов через фасцию проникают в подкожную клетчатку, где образуют наиболее мощное нервное сплетение. От него отходят многочисленные нервные волокна к сплетению в глубокой дерме, а также волосам, железам кожи и нервному сплетению в сосочковом слое.

Волокна вегетативной нервной системы иннервируют артериолы, гломусные тела, мышцы, поднимающие волос, потовые и сальные железы. Все железы кожи получают двойную — холинергическую и адренергическую — иннервацию. Кровеносные сосуды иннервируются волокнами симпатических нервов, а также пептидергическими нервными волокнами. Таким образом, вегетативная иннервация вовлечена в регуляцию кровоснабжения, сало- и потоотделения, участвует в терморегуляции.

Чувствительная иннервация обеспечивается дендритами нейронов спинальных ганглиев, заканчивающихся специализированными нервными окончаниями. Последние делятся на свободные и несвободные.

Свободные нервные окончания представляют собой терминальные ветви дендрита, не имеющие глиальных клеток. Они формируют механорецепторы, терморецепторы и рецепторы болевой (ноцицептивной) чувствительности. Волокна формируют сеть в папиллярной дерме и иннервируют ВФ и эпидермис. Проникая в эпидермис, волокно утрачивает миелиновую оболочку и в виде заостренного цилиндра оканчивается в базальном или шиповатом слое. Вокруг фолликулов эти волокна формируют корзинчатые структуры.

Несвободные нервные окончания подразделяются, в свою очередь, на инкапсулированные и неинкапсулированные.

Неинкапсулированные нервные окончания находятся в тесном взаимодействии с глиальными клетками, участвующими в рецепции. В эпидермисе концевые отделы нейронов расширены и формируют синапсы с КМ, в связи с чем их принято называть дисками Меркеля.

Инкапсулированные волокна, помимо нейроглиальных клеток, окружены соединительнотканной оболочкой. К ним относят тельца Фатера–Пачини, осязательные тельца Майсснера, концевые колбы Краузе, колбы Руффини и другие, имеющие сходную общую структуру. Теряя миелиновую оболочку, дендрит внедряется в соединительнотканную капсулу, внутри которой покрывается нейролеммоцитами и формирует с ними внутреннюю колбу.

Тельца Фатера–Пачини являются самыми крупными инкапсулированными рецепторами и локализуются глубоко в дерме и подкожной клетчатке преимущественно кожи пальцев, гениталий и молочных желез. Тельца Руффини располагаются в нижних отделах дермы и преобладают в коже подошв. В сетчатом слое локализуются колбы Краузе, а в сосочковой дерме — осязательные тельца Майсснера, наиболее многочисленные в коже ладоней и подошв, губ, век, наружных половых органов и ореолы молочных желез.

Кровоснабжение кожи

Сосудистая сеть кожи берет свое начало от кожных ветвей артерий межмышечных фасциальных перегородок, а также мышечно-кожных и надкостно-кожных артерий. Артерии образуют так называемую фасциальную сеть под гиподермой, от которой отходят ветви, формирующие глубокую сосудистую сеть на границе гиподермы и дермы и питающие их. От глубокой сосудистой сети берут начало артерии, кровоснабжающие придатки кожи, и сосуды, образующие многочисленные горизонтальные анастомозы поверхностной сосудистой сети в папиллярной дерме. Капилляры, отходящие от поверхностной сети, заканчиваются в сосочках дермы петлями. Из капилляров кровь попадает в венулы, образующие извилистую сеть под сосочками дермы, а затем в венозные сплетения нижней части дермы и далее, в крупные вены ПЖК.

Микроциркуляторное русло кожи выполняет транспортную и обменную функции, а также участвует в теплообмене.

Сосудистая сеть кожи характеризуется наличием хорошо развитых артериоло-венозных анастомозов. Они имеют достаточно сложное строение и хорошо развитую систему регуляции кровотока. Их функциональное значение связано с терморегуляцией, потоотделением и депонированием крови.

Лимфатическая система кожи, являясь самостоятельной функциональной единицей, сопровождает сосудистую сеть. Лимфатическая система начинается лимфатическими капиллярами — сосочковыми синусами, которые затем участвуют в образовании поверхностной и глубокой лимфатической сети.

Физиология кожи

Кожа представляет собой целостный многофункциональный орган.

Положение кожи на границе между внутренней и внешней средой определяет ее основную функцию — барьерно-защитную. Для ее реализации она осуществляет множество частных функций, многие из которых являются дублирующими для внутренних жизненно-важных органов, а часть — специфическими (рогообразование, синтез меланина и витамина D).

Барьерно-защитная функция кожи представлена в эпидермисе регулируемым градиентом дифференцировки кератиноцитов, который формирует высоконепроницаемый белково-липидный слой в наиболее удаленном сегменте. Этот слой предотвращает деструкцию живых кератиноцитов факторами окружающей среды и уменьшает или минимизирует испарение воды, сохраняет структурную целостность кожи.

Защита от повреждающего действия УФ-лучей осуществляется за счет их отражения роговым слоем, рассеиванием зернами кератогиалина и поглощением меланином. Меланин, пигмент кожи, способен поглощать свет в широком диапазоне — во всей видимой области и УФ-лучи.

Проникновению микроорганизмов препятствует кислый рН кожи, дезинфицирующие свойства кожного сала и пота, антагонистические свойства нормальной микрофлоры кожи, активность иммуноцитов эпидермиса и дермы.

Рецепторная функция кожи осуществляется обширным рецепторным полем кожи, опосредующим осязательную, тактильную, температурную и болевую чувствительность.

Терморегуляторная функция кожи обеспечивается сохранением постоянного баланса между теплопродукцией и теплоотдачей. С одной стороны, кожа является и сенсорным образованием в поддержании температуры тела, реагируя на изменения температуры окружающей среды при помощи рецепторов холодовой и тепловой чувствительности, с другой — осуществляет >80% всей теплоотдачи. Теплоотдача обеспечивается путем теплопроведения, конвекции, теплоизлучения и испарения и осуществляется с участием сосудистой системы и потовых желез.

Секреторная функция кожи выполняется сальными и потовыми железами. Смесь кожного сала и пота образует на поверхности кожи тонкую пленку водно-жировой мантии Маркионини, обладающую бактерицидной, фунгицидной и противовирусной активностью.

Экскреторная функция кожи непосредственно связана с секреторной и заключается в выведении с секретом сальных и потовых желез, а также трансэпидермально различных токсических веществ, метаболитов, некоторых лекарственных препаратов и избытка физиологических веществ (углеводов, гормонов, ферментов, витаминов, микроэлементов).

Дыхательная функция кожи реализует около 1,5–2,2% поступления в организм кислорода и выделения углекислого газа.

Эндокринная функция заключается в образовании витамина D₃ (холекальциферола), метаболиты которого воздействуют на дистантные клетки мишени, преобразование стероидных и тиреоидных гормонов.

Иммунная функция кожи выполняется резидентными и рециркулирующими клетками кожи. Их участие в иммунных реакциях позволяет распознавать и элиминировать различные антигены.

Таким образом, функции кожи выходят за рамки статического барьера и включают реализацию эндокринных, метаболических и иммунных эффектов.

А.В. Согомонян, Т.Н. Королькова

Знания о физиологии белой жировой ткани и метаболических дисфункциях значительно расширились за последние десятилетия. Когда-то считавшаяся простой инертной тканью для хранения энергии, белая жировая ткань теперь признана биологически динамичным органом.

Гиподерма, или ПЖК, является самым глубоким слоем кожи, расположенным под дермой (рис. 2.8). Толщина ПЖК может варьировать от 2 мм на черепе до более чем 10 см на ягодицах. На дорсальных и разгибательных поверхностях конечностей гиподерма толще, а на вентральных и сгибательных — тоньше. В некоторых местах, например на веках, под ногтевыми пластинками, на крайней плоти, малых половых губах и мошонке, гиподерма может отсутствовать. ПЖК играет важную роль в формировании контуров и пропорций тела и может быть целевой областью для различных косметологических процедур, связанных с коррекцией тела.

Жировая ткань состоит в основном из крупных клеток, метаболизирующих и хранящих липиды, называемых адипоцитами. Белые жировые клетки обладают большой способностью к накоплению липидов. Они, как правило, имеют сферическую форму и содержат одну большую липидную каплю, которая вытесняет все остальные органеллы, включая ядро, к периферии клетки. Размер зрелых жировых клеток зависит от ожирения, пола и анатомической локализации и у людей значительно варьирует по диаметру клеток, от 20 мкм до нескольких сотен микрометров. Однако последние публикации показали, что средний диаметр зрелых жировых клеток в ПЖК у худых людей составлял 75–80 мкм и что он увеличивался с индексом массы тела и достигал плато при 120 мкм у лиц с экстремальным ожирением. Хронический положительный энергетический баланс контролируется посредством гипертрофии адипоцитов (увеличения размера клеток) и гиперплазии (увеличения числа клеток) для поддержания хранения липидов и, таким образом, регулирования системного метаболизма.

Адипоциты имеют печально известную медленную скорость обновления, составляющую всего ~10% общего обновления адипоцитов взрослого человека в год.

ПЖК можно разделить на два основных слоя — поверхностный и глубокий, разграниченные соединительной фасцией. Поверхностный слой расположен близко к дерме, имея четко определенные и уплотненные дольки, в то время как глубокий слой показывает более рыхлые и неорганизованные более крупные дольки. Поверхностный слой жировой клетчатки поддерживает противовоспалительные и регенеративные свойства, действуя как защитное депо при метаболических синдромах. Этот слой содержит большее количество мелких адипоцитов, а также более крупные липидные капли по сравнению с глубокой жировой клетчаткой, что показывает высокий потенциал адипогенеза. Интересно, что поверхностный слой демонстрирует гиперпластические и ангиогенные способности, тогда как глубокий слой отличается склонностью к воспалению аналогично висцеральным адипоцитам.

Резидентные в жировой ткани новые адипогенные клетки-предшественники и преадипоциты, несомненно, являются важным источником новообразованных адипоцитов. Более того, адипоциты, возможно, происходят из сосудистых гладкомышечных клеток и перицитов. В совокупности некоторые исследования демонстрируют сосудистую линию преадипоцитов, или адипогенных клеток-предшественников, и, таким образом, расширяют наше понимание процесса адипогенеза, а также иерархии адипогенных клеток-предшественников и их клеточной судьбы.

Недавно в ПЖК были также описаны отдельные субпопуляции СК. Установлено, что CD-34⁺-клетки способны дифференцироваться в эндотелиоциты, кардиомиоциты, гладкие миоциты, эпителиоциты, нейроны, клетки нейроглии, клетки костной, хрящевой тканей. СК легко выделяются из жировой ткани и, обладая высокой пластичностью, являются весьма перспективными кандидатами для их аутологической трансплантации. Профили экспрессии генов выявляют клетки с высокой чувствительностью к термогенной стимуляции (LINC00473) с различиями в продукции адипонектина и лептина. Результаты клонального анализа, полученные непосредственно при профилировании жировых тканей, показывают высокий уровень гетерогенности, указывающий на важные функциональные различия между адипоцитами. Популяции hP4 экспрессировали гены, участвующие в фиброзе и накоплении ВКМ, клетки hP3 экспрессировали маркеры жировых СК, а hP2 показали сигнатуры более зрелых адипоцитов.

ПЖК является крупнейшим жировым депо и хранит около 80% общего жира тела. При необходимости привлечение новых адипогенных клеток-предшественников защитит организм от метаболического заболевания, предотвращая гипертрофическое изменение адипоцитов. Искажение баланса от гиперплазии адипоцитов к гипертрофии адипоцитов способствует нарушению метаболического здоровья. Когда ПЖК достигает своего предела формирования гипертрофического ожирения, возникнет локальное воспаление. В среде, способствующей ожирению/диабету, макрофаги инфильтрируют жировую ткань и организуют скоординированную провоспалительную реакцию, вызывая хроническое воспаление. Дисфункциональная жировая ткань с гипертрофированными зрелыми жировыми клетками приводит к индукции хронического слабовыраженного воспаления и инсулинорезистентности у метаболически нездоровых субъектов.

Поскольку в ПЖК находится большое количество СК, она может быть поставщиком СК для раневого процесса, при котором адипоцитокины способны регулировать скорость и полноту регенераторного процесса в коже при тесном взаимодействии адипоцитов с фибробластами. Haydont и соавт. (2020) недавно описали высокий адипогенный потенциал для субпопуляции фибробластов, расположенных в дермо-гиподермальном соединении кожи. Фасция имеет расширения, исходящие из дермы, проходящие через поверхностный слой и становящиеся более рыхлыми и редкими, пока не достигают глубоких слоев ПЖК. Если дермо-гиподермальные фибробласты задерживаются в этих расширениях, одна из гипотез заключается в том, что указанные клетки могут инфильтрировать ПЖК, и из-за своей пластичности эти фибробласты могут принимать различное поведение в зависимости от ниши. Фибробласты могут взаимодействовать с СК, модулируя их поведение, в свою очередь, СК могут делать то же самое с фибробластами, как предполагают анализы in vitro. Научная литература подтверждает наличие взаимодействия между дермальными фибробластами и СК, которые влияют на качество кожи.

Адипоциты распределены в матрице коллагеновых волокон и окружены другими типами клеток, такими как преадипоциты, эндотелиальные клетки, миоциты, фибробласты, лейкоциты, макрофаги. Поразительно, что численное представление неадипоцитов, состоящих из широкого спектра типов клеток, обнаруженных в так называемой стромально-васкулярной фракции, намного превосходит по численности адипоциты.

ПЖК как часть белой жировой ткани организма выполняет различные функции. Она является депо для запасания липидов, воды, жирорастворимых витаминов и каротиноидов. При распаде жира образуется большое количество энергии. Например, при расщеплении 1 г жиров выделяется 9,3 ккал, тогда как 1 г углеводов дает только 4,1 ккал. ПЖК является главным теплоизолятором тела человека, а также благодаря сосудистой сети выполняет функцию терморегуляции. Эта ткань существенно смягчает механические воздействия на тело. ПЖК осуществляет регуляцию энергетического, водного, температурного и метаболического гомеостаза.

Гормоны и биологически активные вещества, вырабатываемые адипоцитами (адипокины), опосредуют межорганную коммуникацию. Существует 2 типа адипоцитокинов: специфичные для жировой ткани биологически активные вещества, которые являются истинными адипоцитокинами (адипонектин и лептин), и другие, которые интенсивно секретируются жировой тканью, но не являются специфическими для нее (ингибитор-1 активатора плазминогена и фактор некроза опухоли α).

Старение клеток жировой ткани связано со снижением адипогенеза, нарушением функции жировых клеток, снижением пролифератора пероксисом (PPARγ) и снижением чувствительности к инсулину.

Т.Г. Довбешко, Т.Н. Королькова

Широко распространено мнение, что потоотделение, помимо терморегулирующей роли, выполняет выделительную гомеостатическую функцию (аналогичную функции почек, ответственную за выведение из организма излишков микроэлементов, метаболических отходов и токсинов), причем выделение определенных компонентов с потом может привести к нарушению здоровья, например к дисбалансу микроэлементов. Однако полноценной информации по этому вопросу мы не имеем.

У человека известны два основных типа потовых желез: эккринные и апокринные, некоторые авторы еще выделяют третий тип — апоэкринные (рис. 2.9).

Эккринные потовые железы впервые были описаны в 1833 г. Purkinje и Wendt и в 1834 г. Breschet и Roussel de Vouzzeme, но их назвал эккринными Schiefferdecker только спустя 100 лет. Они способствуют поддержанию гомеостаза, прежде всего за счет стабилизации температуры тела. Эккринные железы, происходящие из эмбриональной эктодермы, — крошечные, но очень многочисленные. Миллионы этих желез распределены по коже человека и непосредственно выходят на поверхность, на протяжении жизни их число остается постоянным. Эккринные железы образуют орган терморегуляции и выделяют преимущественно воду, содержащую электролиты. Человек может выделять до 4 л эккринного пота в час, при необходимости снижая температуру тела. Испарение пота с поверхности кожи эффективно рассеивает тепло, возникающее в результате физической активности, лихорадки или высокой температуры окружающей среды. Самая большая плотность желез находится на ладонях и подошвах (~250–550 желез/см²) и реагирует как на эмоциональные, так и на термические раздражители. Дисфункция потовых желез, характерная для пожилых людей, связана с тепловым ударом. Напротив, сверхактивные потовые железы могут вызывать локальный гипергидроз, хроническое заболевание, влияющее на качество жизни около 2,8% населения США.

Эккринные железы также играют у человека дополнительную роль. Они выделяют увлажняющие факторы, такие как лактат, мочевина, натрий и калий, для поддержания гидратации кожи. Далее выделяемый пот, смешанный с кожным салом, образует на поверхности кожи увлажняющий липидный слой. Потовые железы выделяют несколько антимикробных пептидов, в том числе дермцидин, кателицидин и лактоферрин, которые помогают контролировать флору кожи и бороться с кожными инфекциями. Кроме того, пот также содержит секретируемые IgA и цитокины, в том числе IL-1 и IL-31, которые могут способствовать иммунной защите и участвовать в воспалительных реакциях. Таким образом, все больше данных свидетельствует о вовлечении эккринных желез не только в процессы терморегуляции, но и в гомеостаз кожи.

Апокринные железы представляют собой филогенетический остаток ароматических желез млекопитающих. Впервые были обнаружены Krause в 1844 г. и позже так названы Schiefferdecker в 1922 г. Они крупнее, но не осуществляют терморегуляцию и ограничены несколькими областями, особенно подмышечными и наружными половыми органами, встречаются на груди, лице и волосистой части головы. Эти железы отличаются от эккринных желез тем, что они крупнее и открываются в ВФ, а не на поверхность кожи. Кроме того, секреторная функция апокринных желез присутствует с рождения, но не начинается до полового созревания. Апокринные железы производят вязкий, богатый липидами пот, который также состоит из белков, сахаров и аммиака. Функция апокринных желез у многих видов обычно рассматривается как ароматическая, участвующая в выработке феромонов (запах тела), хотя у людей эта социальная/ сексуальная функция находится в зачаточном состоянии. Средства для коррекции этого запаха (антиперспиранты/ дезодоранты) породили миллиардные долларовые обороты в парфюмерной промышленности. Иннервация апокринных желез плохо изучена, но было обнаружено, что изолированные потовые железы одинаково реагируют на адренергические и холинергические стимулы.

Апоэккринные потовые железы представляют собой третий тип потовых желез, лишь недавно описанный Sato и соавт., в 1987 г. Апоэккринные железы развиваются из эккринных потовых желез в возрасте от ~8 до 14 лет и увеличиваются до 45% от общего количества подмышечных желез к 16–18 годам. Они имеют промежуточный размер, но, как следует из названия, апоэккринные железы имеют общие свойства как с эккринными, так и с апокринными железами. Как и апокринные железы, апоэккринные железы ограничены в распространении, поскольку они локализуются только в подмышечной области. Апоэккринные железы больше похожи на эккринные железы, поскольку дистальный проток выводит пот непосредственно на поверхность кожи. Кроме того, апоэккринная железа вырабатывает обильные выделения соленой воды, похожие на эккринный пот. Функция этого секрета неизвестна, но вряд ли она играет существенную роль в терморегуляции, поскольку испарение в подмышечной области неэффективно. Иннервация апоэккринной железы до сих пор плохо изучена.

Морфологические особенности эккринных потовых желез. Каждая эккринная железа представляет собой единую трубчатую структуру длиной около 3–5 мм у человека с секреторным клубком под относительно прямым потовым протоком, который соединяется с акросирингием в эпидермисе. Секреторная спираль содержит три типа клеток — темные, светлые и миоэпителиальные. Темные и светлые клетки являются секреторными клетками, тогда как миоэпителиальные клетки механически поддерживают железы и создают основную нишу для клеток-предшественников потовых желез. Светлые клетки ответственны за секрецию первичного пота, который почти изотоничен плазме крови, содержат систему межклеточных канальцев, гликоген, большое количество митохондрий и активность Na-K-аденозинтрифосфатазы. Темные клетки отличаются обилием темных клеточных гранул в цитоплазме. Их функция плохо изучена, но считается, что они потенциально могут действовать как хранилище различных биоактивных материалов, участвующих в регуляции функции светлых клеток и клеток протоков. Функция миоэпителиальных клеток заключается в обеспечении структурной поддержки железы против гидростатического давления, возникающего при выработке пота. Проток имеет два клеточных слоя: базальные и люминальные клетки. Его основная функция — реабсорбция ионов Na и Cl при движении пота через проток. Большая часть реабсорбции NaCl происходит в проксимальном протоке, поскольку эти клетки содержат больше митохондрий и Na-K-аденозинтрифосфатазной активности, чем в дистальном сегменте эккринного протока. В результате на поверхность кожи выделяется гипотонический конечный пот.

Развитие эккринных потовых желез. Как и все придатки кожи, эккринные железы происходят из эмбриональной эктодермы. Эккринные железы образуются повсюду в коже человека, за исключением таких областей, как губы и наружные слуховые проходы. У человека эккринные железы начинают формироваться примерно на 3-м месяце беременности в коже ладоней и подошв, а на 5-м месяце — на остальной части тела, морфологически созревая раньше срока.

Дермальный сигнальный центр. Формирование кожных придатков обычно регулируется реципрокными сигнальными взаимодействиями между эктодермой и мезенхимой в целом, а ВФ, зубы, молочные и слюнные железы имеют четко видимые дермальные сосочки или дермальные уплотнения под эпидермальными структурами. Обнаружено, что зародыши эккринных желез мыши тоже окружены сгруппированными мезенхимальными клетками (небольшой дермальной оболочкой) во время развития. Поэтому поддерживается представление о том, что образование эккринных желез требует взаимодействия эктодермы с мезенхимой.

Вовлечение каскада сигнальных путей Wnt-Eda-Shh и Bmp коррелирует с морфологическими стадиями формирования потовых желез. Каскад Wnt/ β-catenin-Eda/NF-κB-Shh функционирует в генетической трансляции развития эккринных желез. Процесс начинается с K14-позитивных клеток-предшественников в эпидермисе, как видно на моделях мышей. Морфогенетические пути, сходные с теми, которые наблюдаются для других придатков кожи, участвуют в регуляции развития эккринных желез на ранних стадиях. Как и в ВФ, сходная активность Wnt может быть обнаружена в дерме до появления каких-либо морфологических признаков индукции экзокринных желез, но быстро снижается по мере того, как начинают формироваться зародыши желез. На этой стадии в базальном слое эпидермиса появляется сильная активность Wnt, постепенно концентрирующаяся в зачатках железы. Затем наблюдается постоянная активность Wnt на кончиках растущих протоков, пока не исчезает, когда потовые протоки начинают скручиваться. В соответствии с необходимостью индукции блокировка передачи сигналов Wnt путем нокаута b-catenin в эпидермисе кожи мышей приводит к полному отсутствию индукции эккринных желез, а сверхэкспрессия Dkk4, антагониста Wnt, значительно блокирует развитие эккринных желез. Непосредственно активируемый Wnt путь Eda регулирует следующую стадию развития. Этап формирования секреторной части требует передачи сигналов Shh, а формирование эккринных желез может требовать активной передачи сигналов Bmp.

Таким образом, генетические модели мышей обнаруживают, что развитие потовых желез регулируется последовательно с помощью путей Wnt, Eda и Shh, хотя точные подпути и дополнительные регуляторы требуют дальнейшего изучения.

Эккринные клетки-предшественники потовой железы/СК. Прогениторные клетки/СК потовых желез недавно были идентифицированы в развивающихся и зрелых эккринных железах мышей. Формирование эккринных желез начинается с почкующихся K14+ мультипотентных предшественников в базальном слое эмбриональной эктодермы, которые затем переходят во временные мультипотентные базальные предшественники K14+ и супрабазальные предшественники K18+/lowK14 по мере продолжения развития. В конце концов они образуют четыре унипотентные популяции взрослых клеток-предшественников/СК в зрелых железах: базальные протоки, супрабазальные протоки, миоэпителиальные и железистые предшественники клеток, обращенные в просвет протока железы. Предшественники миоэпителиальных и базальных протоков, но не предшественники просветных или супрабазальных протоков, регенерируют de novo потовые железы молочных желез и в жировых подушечках плеч, а также многослойный эпидермис на коже спины.

Было показано, что эпителиальные клетки эккринных потовых желез человека регенерируют эпидермис во время заживления кожных ран. Клетки-предшественники (СК) эккринной железы человека еще подробно не охарактеризованы, но предполагается, что ими являются миоэпителиальные клетки.

Механизм выделения пота

Иннервация. Вместе с потовыми железами развивается иннервация — очевидное необходимое условие регуляции потоотделения. Зрелые железы окружены постганглионарными симпатическими нервными окончаниями, хотя основным конечным нейромедиатором является ацетилхолин. В целом было показано, что холинергические импульсы вызывают секрецию пота в зрелых железах через вторичные мессенджеры, например InsP3 и Ca²⁺, и нижестоящие ионные каналы/переносчики в рамках модели котранспортера Na⁺-K⁺-Cl^–. Наблюдали, что мутации в рецепторе NGF TrkA приводят к апоптозу первичных афферентных и постганглионарных симпатических нервов во время развития, что приводит к врожденной нечувствительности к боли с ангидрозом.

Нейронный контроль. Несколько типов потоотделения регулируются на разных уровнях нейрональных центров. Корковое потоотделение реагирует на эмоции и проявляется на ладонях и подошвах. Медуллярное потоотделение реагирует на острую пищу и обнаруживается на лице. Но гипоталамическое потоотделение, медиатор терморегуляции, реагирует на повышенную температуру тела. Оно носит системный и преобладающий характер. Термочувствительные нейроны (чувствительные к теплу и холоду) расположены в преоптической области гипоталамуса, и локальное нагревание этой области вызывает потоотделение. Эккринные потовые железы реагируют как на центральную (внутреннюю), так и на периферическую (кожную) температуру. Внутренняя температура гораздо более эффективна, чем температура кожи, как для индукции потоотделения, так и для скорости потоотделения, это может отражать более устойчивый внутренний сигнал по сравнению с внешними холодными или горячими объектами или условиями.

Тепловое потоотделение преимущественно опосредовано симпатической холинергической стимуляцией. Выработка пота стимулируется за счет высвобождения ацетилхолина из немиелинизированных симпатических постганглионарных волокон класса С, который связывается с мускариновыми (подтип 3) рецепторами потовых желез. Высвобожденный ацетилхолин (Ach) действует в эккринных железах через рецептор Chrm3, который экспрессируется в секреторных клетках, а также в миоэпителиальных клетках, и блокирование Chrm3 специфическими антагонистами ингибирует секрецию пота.

Эккринные железы также выделяют пот в ответ на адренергическую стимуляцию, но в гораздо меньшей степени, чем на холинергическую стимуляцию. Катехоламины, а также другие нейромодуляторы, такие как вазоактивный кишечный пептид, пептид, родственный гену кальцитонина, и оксид азота играют второстепенную роль в нервной стимуляции эккринного потоотделения. Кроме того, эккринные потовые железы реагируют на нетепловые стимулы, связанные с физическими упражнениями, и, как полагают, опосредуются механизмами прямой связи, связанными с центральными командами, прессорным рефлексом при нагрузке (мышечные метабо- и механорецепторы), осморецепторами и, возможно, барорецепторами.

Скорость потоотделения по всему телу зависит от плотности активных потовых желез и скорости секреции каждой железы. Эккринные потовые железы обладают огромной способностью секретировать пот для выделения тепла во время физических упражнений и воздействия жарких сред. Они также обладают способностью увеличивать скорость потоотделения за счет акклиматизации к теплу для улучшения переносимости жары.

Потребность в Ca²⁺ однозначно необходима для секреции пота. Непосредственным ответом на холинергическое воздействие на эккринные железы является резкое увеличение цитозольного Ca²⁺. Это осуществляется за счет двух источников: притока из внеклеточной интерстициальной жидкости и высвобождения внутриклеточных запасов Са²⁺. Внутриклеточное высвобождение Ca²⁺ опосредовано, по крайней мере, частично, InsP3, аналогично наблюдениям в эпителиальных клетках почек. Другой источник Ca²⁺ — приток из внеклеточной жидкости. Механизм притока Ca²⁺ в клетки, секретирующие пот, плохо изучен, но предполагается участие потенциалзависимых Ca²⁺-каналов.

Участие темных клеток и Best2 в секреции пота. Помимо секреции гликопротеинов и антимикробного дермцидина, темные клетки могут играть важную роль в секреции пота, помогая светлым клеткам. Недавние открытия каскада Foxa1-Best2 более убедительно указывают на участие темных клеток в секреции пота. Темные клетки секретируют сиаломуцин, кислый адгезивный гликопротеин, который локализуется в межклеточных канальцах и просветной поверхности секреторных клеток, критических структурах для секреции пота. Примечательно, что микроокружение секреторных клеток, включая кислотно-основной баланс, играет важную роль в правильной секреции пота, что требует дальнейшего уточнения.

Состав пота. Пот представляет собой очень сложную водную смесь химических веществ. Хотя пот состоит в основном из воды и NaCl, он также содержит множество других растворенных веществ в различных концентрациях. Микронутриенты включают электролиты Na и Cl, которые являются компонентами, обнаруженными в поте в самых высоких концентрациях, а также К, витамины и микроэлементы. В настоящее время недостаточно данных, возможно, за исключением Na, Cl и K, для определения нормативных диапазонов компонентов пота. Поскольку интерстициальная жидкость является жидкостью-предшественником первичного пота, из этого следует, что многие компоненты конечного пота происходят из этого жидкостного пространства. Потенциальные механизмы секреции могут включать активные или пассивные (диффузия через мембраны или парацеллюлярный транспорт). Некоторые компоненты пота не происходят из интерстициальной жидкости, а появляются в поте в результате метаболизма потовых желез (например, лактат). Третьи (например, антимикробные пептиды, протеолитические ферменты), как полагают, вырабатываются потовыми железами и играют функциональную роль в здоровье кожи. Следует отметить, что в поте также присутствуют многие другие химические вещества, такие как нейропептиды кортизола, брадикинин, циклический аденозинмонофосфат, ангиотензины и гистамины.

Реабсорбция ионов. Базальные клетки сильно экспрессируют несколько ионных каналов и переносчиков, включая CFTR, ENaC, Na-K-ATPase и, более слабо, NKCC1 и NHE1, что позволяет предположить, что они участвуют в частичной реабсорбции ионов во время процесса выведения. Хорошо известно, что Na и Cl в поте могут значительно различаться у разных людей. Na и Cl конечного пота определяются преимущественно скоростью реабсорбции Na в протоках относительно скорости секреции Na в светлых клетках. Реабсорбция ионов натрия контролируется активностью Na-K-аденозинтрифосфатазы, на которую влияют концентрация альдостерона в плазме и/или чувствительность потовых желез к альдостерону. Геномный альдостерон плазмы определяется хроническим физиологическим состоянием человека, частично обусловленным акклиматизацией к жаре, физической подготовкой и диетой. Циркулирующий альдостерон также резко меняется в ответ на негеномные факторы, такие как физические упражнения и обезвоживание. Геномное действие альдостерона может оказывать более сильное влияние на индивидуальные вариации пота Na, чем быстрое негеномное действие альдостерона во время физических упражнений у людей.

На Na и Cl в поте влияет наличие хлоридных каналов CFTR; при более низком содержании CFTR происходит меньшая реабсорбция в протоках и, следовательно, более высокое конечное потоотделение Na и Cl. Доступность CFTR явно снижается из-за дефектов генов CFTR (например, при муковисцидозе, аутосомно-рецессивном опасном для жизни заболевании, поражающем легкие, поджелудочную железу и потовые железы), а недавние исследования свидетельствуют о том, что у здоровых (не страдающих муковисцидозом) людей с соленым потом также может наблюдаться более низкое содержание CFTR. Лица с соленым потом (например, Cl и Na ≥70–80 ммоль/л) имеют повышенный риск дисбаланса NaCl в течение длительных периодов сильного потоотделения.

Скорость выделения пота является еще одним важным фактором, определяющим конечные Na и Cl пота, а также другие аспекты состава пота. При самой низкой скорости потоотделения реабсорбируется 86±3% секретируемого Na, тогда как при максимальной скорости потоотделения из протоков реабсорбируется только 65±6% Na. Следовательно, чем быстрее первичный пот перемещается по протокам, тем меньший процент Na может реабсорбироваться. Острые изменения скорости потоотделения играют значительную роль во внутрииндивидуальных различиях в поте Na и Cl.

Помимо сохранения Na и Cl, еще одной важной функцией потовых желез является реабсорбция бикарбоната для поддержания кислотно-основного баланса крови, pH первичного пота начинается с ~7,1–7,4. Реабсорбция бикарбоната в протоках обратно пропорциональна скорости потоотделения. При низкой скорости потоотделения протоковая жидкость в большей степени подкисляется, что приводит к снижению pH до ~4–5. При более высоких скоростях потока пота pH пота может оставаться на уровне ~6,9.

Таким образом, эккринные потовые железы реабсорбируют NaCl и бикарбонат, чтобы свести к минимуму нарушения электролитного баланса всего тела и кислотно-основного баланса соответственно.

Состав пота как биомаркер. В последнее время наблюдается значительный интерес к использованию пота в качестве неинвазивной альтернативы анализу крови, позволяющей получить представление о физиологии, здоровье и работоспособности человека. Возможно, лучшим примером биомаркера пота является использование пота Cl для диагностики муковисцидоза, хотя эта практика не нова. У лиц с муковисцидозом уровень пота выше нормального Cl из-за генетического отсутствия функционирующего CFTR (два дефектных гена, гомозигота). Таким образом, хотя идея неинвазивного инструмента для мониторинга гидратации, питания и здоровья в режиме реального времени является привлекательной, необходимы дополнительные исследования, чтобы определить полезность состава пота в качестве биомаркера физиологического состояния человека.

Метаболизм потовых желез. Транспорт Na через клеточные мембраны является активным процессом, поэтому секреция пота в светлых клетках и реабсорбция Na в протоках требуют аденозинтрифосфат. Основной путь получения энергии для деятельности потовых желез — окислительное фосфорилирование глюкозы плазмы. Клеточный гликоген также мобилизуется в эккринной потовой железе во время секреции пота, но его абсолютное количество слишком ограничено для поддержания секреции пота. Таким образом, потовые железы зависят почти исключительно от экзогенных субстратов, особенно от глюкозы, как от источников топлива. Хотя потовые железы способны использовать лактат и пируват в качестве источников энергии, эти промежуточные соединения менее эффективны, чем глюкоза. Подача кислорода в потовые железы также важна для поддержания секреции пота и реабсорбции ионов.

Модификаторы эккринного потоотделения. У пожилых людей наблюдается более низкое выделение пота на активированную железу в ответ на конкретный фармакологический стимул или пассивное нагревание по сравнению с более молодыми людьми. Это снижение потоотделения происходит постепенно на протяжении взрослой жизни, и существуют региональные различия в возрастном снижении функции потовых желез. Однако снижение скорости потоотделения с возрастом в первую очередь объясняется механизмами, связанными со снижением аэробной подготовленности и акклиматизации к жаре (возможно, из-за снижения чувствительности потовых желез к холинергической стимуляции), а не возраста как такового. Таким образом, способность пожилых людей поддерживать внутреннюю температуру тела во время теплового стресса обычно не подвергается риску.

Часто сообщается, что у мужчин наблюдается более высокая степень потоотделения, чем у женщин. Мужчины имеют бóльшую холинергическую реакцию и максимальную скорость потоотделения, чем женщины. Однако исследования, в которых испытуемые были сопоставлены по массе тела, площади поверхности и метаболическому тепловыделению, показали, что половые различия в выработке пота всего тела очевидны только при определенном сочетании условий окружающей среды (например, 35–40°C, 12% относительной влажности) и скорости метаболического производства тепла (например, 300–500 Вт/м²), что приводит к высоким требованиям к испарению для поддержания теплового баланса. Плотность потовых желез у женщин обычно выше, чем у мужчин (отчасти из-за меньшей площади поверхности тела). Другие факторы, такие как размер тела, соотношение площади поверхности к массе, статус акклиматизации к теплу, аэробная способность, интенсивность физических упражнений и условия окружающей среды (все они прямо или косвенно влияют на потребность в испарении для теплового баланса), более важны, чем пол, в определении судомоторных реакций на тепловой стресс при физической нагрузке.

Некоторые различия в скорости потоотделения можно объяснить различиями в строении потовых желез. Например, при привычной активации потовые железы демонстрируют некоторую пластичность по размеру и нейронной/ гормональной чувствительности. Sato и соавт. показали, что размер (объем) желез может варьировать у разных людей в 5 раз, и существует значительная положительная корреляция между размером изолированных потовых желез и их чувствительностью к метахолину и максимальной скоростью секреции. Сообщалось, что гипертрофия потовых желез и повышенная холинергическая чувствительность возникают при аэробных тренировках и акклиматизации к жаре.

Физиологическое назначение потоотделения

Терморегуляция. Основной способ получения тепла организмом — обмен веществ (который прямо пропорционален интенсивности упражнений) и окружающая среда, следовательно, эти факторы являются основными детерминантами судомоторной активности. Основная физиологическая функция потоотделения — отвод тепла для регулирования температуры тела. Механический коэффициент полезного действия человека составляет ≤30%, во время тренировки сокращающиеся мышцы выделяют большое количество тепла как побочный продукт обмена веществ. Кроме того, тепло передается от воздуха к телу, когда температура окружающей среды превышает температуру кожи. При потоотделении тепло передается от тела к воде на поверхности кожи. Скрытая теплота испарения пота составляет 580 ккал тепла на 1 кг испаряемого пота (2426 Дж на 1 г пота). Согласно теории теплового баланса, количество выделяемого пота определяется соотношением между потребностью в испарении для теплового баланса (Ereq) и максимальной испарительной способностью окружающей среды. Важно отметить, что часть пота может капать с тела и не испаряться. Поэтому в условиях низкой эффективности потоотделения (например, во влажной среде) для достижения заданного уровня испарения может потребоваться более высокая скорость потоотделения.

Здоровье кожи. Считается, что эккринный пот играет роль в гомеостазе эпидермального барьера посредством доставки воды, естественных увлажняющих факторов и антимикробных пептидов на поверхность кожи. К природным увлажняющим факторам относятся аминокислоты (или их производные), лактат, мочевина, Na и К, которые могут действовать как увлажнители, позволяя внешним слоям рогового слоя оставаться гидратированными. Лактат, мочевина, Na и К происходят из эккринного пота, тогда как аминокислоты на поверхности кожи могут вырабатываться в роговом слое. Тем не менее исследования показали, что потоотделение увеличивает гидратацию рогового слоя, и это может происходить за счет переноса влаги из клубка эккринной железы непосредственно в кожу до начала поверхностного потоотделения. Было высказано предположение, что сохранение потоотделения может быть важной терапевтической стратегией для улучшения состояния при атопическом дерматите или других состояниях сухой кожи, хотя прямые доказательства все еще необходимы. По схожей теме смачивание кожи эккринным потом на ладонных поверхностях может улучшить тактильные ощущения. Наконец, недавние иммуногистохимические исследования показывают, что потовые железы производят и выделяют антимикробные пептиды, такие как дермцидин, кателицидин и лактоферрин, указывая на потенциальную роль потоотделения в защите организма хозяина от кожных инфекций.

Тепловая акклиматизация. Адаптация к жаре приводит к улучшению сохранения соли за счет уменьшения выделяемых с потом Na и Cl. Считается, что основной механизм сохранения NaCl связан с повышенной чувствительностью потовых желез к циркулирующему альдостерону. Альдостерон влияет на реабсорбцию Na в эккринных потовых протоках за счет увеличения активности Na-K-аденозинтрифосфатазы. Однако важно уточнить, что для сохранения NaCl при тепловой акклиматизации необходимо наличие дефицита солей.

Следы минералов. Общий вопрос по теме акклиматизации к теплу заключается в том, сохраняются ли электролиты или минералы, кроме NaCl. Механизмы секреции и реабсорбции других растворенных веществ пота эккринными железами недостаточно изучены, тем не менее дефицит микроэлементов (например, Ca и Fe), витаминов и других компонентов, вызванный потоотделением, по-видимому, представляет минимальный риск.

Диета. Как отмечал Robinson в начале 1950-х годов, в то время как мочевыделительная система реагирует на дефицит или избыток соли в течение 1–3 ч, потовым железам обычно требуется 1–4 дня. Независимо от продолжительности исследования влияние диеты на потерю минералов и витаминов с потом кажется минимальным, по крайней мере, у здоровых людей без известных недостатков. Для здоровых людей небольшие колебания в потреблении минералов с пищей (которые существенно не изменяют минеральный статус или запасы в организме), по-видимому, оказывают минимальное влияние на потерю минералов с потом.

Дефицит, вызванный потоотделением. Из всех веществ, теряемых с потом, Na и Cl теряются в самых высоких концентрациях. Поэтому было высказано предположение, что Na и Cl являются основными электролитами, потеря которых может повлиять на гомеостаз. Na в плазме обычно составляет от 135 до 145 ммоль/л и является функцией массового баланса Na, K и воды. Гипонатриемия определяется как содержание Na в плазме <135 ммоль/л и может быть опасной для жизни. Она зависит от степени разведения Na в плазме (например, <125–130 ммоль/л) и скорости его возникновения. Это связано с тем, что снижение концентрации растворенных веществ в плазме способствует перемещению воды из внеклеточного пространства во внутриклеточное, что может вызвать отек головного мозга и/или застойные явления в легких. Плазма Na наиболее чувствительна к изменениям общего количества воды в организме, и, таким образом, основной причиной гипонатриемии является увеличение массы тела из-за чрезмерного питья (воды или другой гипотонической жидкости) относительно потерь воды в организме. Сообщается о многочисленных случаях, когда сочетание чрезмерного потоотделения (физический труд, жаркие/влажные условия) и повышенного потоотделения Na и Cl ускоряло развитие гипонатриемии и гипохлоремии.

Были некоторые предположения, что спортсменам могут потребоваться пищевые добавки с определенными микроэлементами, отчасти из-за чрезмерных потерь с потом. Двумя микроэлементами, которым уделяется наибольшее внимание с точки зрения дефицита, вызванного потом, являются Ca и Fe. Однако совокупность данных свидетельствует о том, что потери с потом, вероятно, в минимальной степени способствуют дефициту микроэлементов и витаминов во всем организме. В целом, добавление микроэлементов, по-видимому, не является необходимым, учитывая выделение пота во время физической активности, при условии, что их потребление с пищей является нормальным.

Выведение токсинов. Представление о том, что потоотделение является средством ускорения выведения стойких загрязнителей окружающей среды из организма человека, существует уже много лет. Методы детоксикации включают посещение сауны по несколько часов в день для стимуляции повышенного потоотделения, что, предположительно, приводит к очищению организма и выведению токсинов из крови. Некоторые сторонники этого метода утверждают, что усиление потоотделения с помощью физических упражнений или теплового стресса (сауна) является эффективным клиническим инструментом для защиты от болезней и недугов или их преодоления. Другие предполагают, что физическая активность приводит к улучшению состояния здоровья в результате ускоренного выведения токсинов, выведения посредством термического потоотделения. Как бы привлекательно ни звучала эта идея, на сегодняшний день существует мало доказательств, подтверждающих эти утверждения, или вообще их нет.

Эти результаты позволяют предположить, что мочевыделительная система несет основную ответственность за выведение токсинов из организма, а фармакокинетические исследования подтверждают это: у людей было показано, что 84–97% вредных веществ выводится с мочой через 5–7 ч после воздействия и 100% выводится через 24 ч. Согласно исследованиям индикаторов, основным путем выведения тяжелых металлов являются фекалии. Таким образом, прямых доказательств того, что потоотделение относится к эффективным методам детоксикации, нет. Роль потовых желез в выведении продуктов жизнедеятельности и токсинов из организма кажется незначительной по сравнению с другими путями расщепления (печень) и выведения (почки и желудочно-кишечный тракт).

Выведение этанола. Другая предполагаемая функция эккринных потовых желез — выведение этанола из организма за счет увеличения скорости потоотделения и/или концентрации этанола в поте. Фактически повышенное потоотделение часто считается симптомом похмелья и является частью шкалы тяжести алкогольного похмелья, используемой в качестве стандарта в исследованиях. Более того, широко распространено мнение, что эффективное лекарство от похмелья после пьянства — это стимуляция потоотделения (с помощью физических упражнений или посещения сауны) для ускорения выздоровления от алкогольной интоксикации. Однако имеющиеся на сегодняшний день данные не подтверждают эти идеи, не говоря уже о том, что посещение сауны во время алкогольного похмелья может вызвать серьезные проблемы со здоровьем.

Основным путем выведения этанола из организма является окисление алкогольдегидрогеназой и альдегиддегидрогеназой, в конечном итоге расщепляющее этанол до ацетилкоэнзима А, причем все эти процессы происходят в печени. Именно таким образом из организма выводится 90% алкоголя, а остальные 10% выводятся с дыханием, потом и мочой. Совокупность имеющихся данных позволяет предположить, что потоотделение, вероятно, играет очень небольшую роль в детоксикации алкоголя или лечении похмелья.

Полезность состава пота в качестве биомаркера физиологии человека в настоящее время ограничена, необходимы дополнительные исследования, чтобы определить потенциальную взаимосвязь между концентрацией растворенных веществ в поте и крови.

А.Г. Гаджигороева

Рост и развитие волосяного фолликула

Алопеции — гетерогенная группа заболеваний, объединенная патологией единой структурной единицы, формирующей пилосебацейный комплекс: ВФ с примыкающей к нему сальной железой и синтезируемого ВФ кератинового производного — волосяного стержня. Патологии могут затрагивать определенные части ВФ либо пилосебацейный комплекс в целом либо быть связаны с синтезом волосяного стержня. При этом изменения могут носить временный характер и иметь положительный прогноз на полноценное восстановление роста волос (телогеновая, анагеновая, гнездная алопеции) либо носить невозвратный характер, завершаясь формированием соединительной ткани вместо ВФ (терминальная стадия развития ВФ при потере волос по женскому и мужскому типу) или рубцеванием с полной утратой пилосебацейного комплекса как функционирующего органа (рубцовые алопеции, первичные и вторичные).

Морфологическое развитие волосяного фолликула

Зачаток ВФ начинает формироваться после 8-й недели эмбрионального развития плода, и первые волосы формируются у плода на скальпе на 22-й неделе развития. Волосы носят название зародышевого пушка. Мягкие, тонкие, лишенные пигмента волосы — лануго отпадают на 32–36-й неделе внутриутробного развития, но иногда могут сохраняться и после рождения ребенка. Базовая анатомия ВФ одинакова, но размер, форма, пигментация и другие характеристики ВФ различаются в зависимости от места их локализации на теле; они формируются в момент развития и значительно меняют свои характеристики под воздействием гормонов.

Морфологически в ВФ можно выделить три зоны: корневую зону с внутренней и наружной корневыми оболочками и луковицей, в которой содержатся недифференцированные клетки будущего волосяного стержня и меланоциты, срединную зону, или зону ороговения, где начинается синтез кератиновых белков и формирование цистеиновых связей, и зону собственно волоса, которая начинается выше зоны выводного протока сальной железы (рис. 2.10). Стержень волоса состоит из трех концентрических слоев, верхний из которых образует кутикула, под которой находится корковое вещество, оно составляет основную массу волоса и содержит меланин, обеспечивая определенный цвет волоса. Корковое вещество располагается в форме длинных структур наподобие канатов, которые называют макрофибриллами. Они, в свою очередь, включают микрофибриллы, состоящие из промежуточных филаментов. В центре более крупных волос, в седых волосах располагается мозговое вещество.

Утолщенная нижняя часть ВФ называется луковицей, она залегает между эпидермисом и дермой, приблизительно на глубине 0,4 см от поверхности кожи. В нижнюю часть луковицы впячивается дермальный сосочек, который применительно к функции ВФ называют волосяным сосочком. В верхней части луковицы присутствует небольшое утолщение в виде бугорка — зона bulge, в которой находится ниша СК ВФ. К зоне выпуклости крепится мышца, поднимающая волос — musculus arrector pili, ее сокращение вызывает появление «гусиной кожи». Следует уточнить, что данная мышца отсутствует у ресниц. Выше по ходу шахты ВФ расположен перешеек, куда впадает выводной проток сальной железы. Далее ВФ выходит на поверхность кожи, где формирует устье для выхода стержня волоса.

В своем развитии ВФ последовательно проходит несколько стадий, объединенных с учетом морфологических изменений в стадию роста — анаген, переходную стадию — катаген и стадию покоя — телоген (рис. 2.11). Цикл развития ВФ синхронный во время перинатального развития, но через год после рождения ребенка циклы роста волос становятся асинхронными, и у человека формируется мозаичный рост волос и развитие всех фолликулов происходит независимо друг от друга. На голове плотность ВФ максимальна в период новорожденности, достигая 1135/см², но с возрастом уменьшается и к 40–70 годам может составить 320/см². При этом плотность видимых волос на скальпе значительно меньше количества фолликулов в коже этого же участка, и у человека в возрасте 16–40 лет количество видимых волос может варьировать от 190 до 450/см². В норме на волосистой части головы у человека может быть от 100 тыс. до 150 тыс. волос.

Продолжительность фазы анагена ВФ зависит от того, где именно растет фолликул. Длительность анагена определяет окончательную длину волос и изменяется в зависимости от участка тела; длительность катагена и телогена менее вариабельна относительно участка тела. Самая длительная фаза анагена у волос наблюдается на коже волосистой части головы, она составляет от 2 до более чем 8 лет. Длительность фазы анагена у молодых мужчин на других участках тела короче: на нижних конечностях — от 5 до 7 мес, верхних конечностях — от 1,5 до 3 мес, ресницах — от 1 до 6 мес и на пальцах — от 1 до 3 мес. В отличие от большинства млекопитающих, в том числе мышей и новорожденных, волосы на голове у взрослого человека растут асинхронно. Примерно 85–93% фолликулов на коже волосистой части головы находятся в фазе анагена, а остальные — преимущественно в стадии телогена.

У человека размер многих типов ВФ в течение жизни значительно меняется. Зародышевые пушковые волосы лануго сменяются веллусными волосами, которые происходят из фолликулов веллусных волос, способных производить короткие, не более 3 см, светлые тонкие волоски, выступающие над поверхностью кожи. В период гормональной активности — в период пубертата — веллусные волосы в подмышечной зоне, на лобке, а у мужчин и на бороде укрупняются до терминальных фолликулов, способных производить толстые длинные волосы. С возрастом у генетически предрасположенных людей фолликулы терминальных волос на волосистой части головы, в зоне темени, макушки, могут миниатюризироваться и производить слабые микроскопические волоски, формируя потерю волос по женскому или мужскому типу.

Иннервация ВФ. Вокруг ВФ расположено несколько типов нервных окончаний, включая свободные нервные окончания, ланцетовидные нервные окончания, КМ и тельца Руффини. Каждое нервное окончание воспринимает различные воздействия и стимулы. Свободные нервные окончания передают боль, КМ — давление, ланцетовидные нервные окончания воспринимают ускорение, а тельца Руффини — натяжение. Перифолликулярные нервы содержат нейромедиаторы и нейропептиды, такие как субстанция Р или пептид, связанный с геном кальцитонина, которые способны менять цикл ВФ посредством воздействия на фолликулярные кератиноциты. Нервные волокна ВФ также производят сигнальный для популяции клеток бугорка ген Shh (Hedgehog). Потомство Shh-отвечающих клеток периневрального бугорка вовлечено в заживление кожных ран там, где, в частности, они могут изменить свою линию в эпидермальные СК. I. Brownell и соавт. (2011) полагают, что периневральная ниша (включая Shh) является незаменимой частью вклада ВФ в заживление ран.

Со своей стороны, кератиноциты ВФ вырабатывают нейротропные факторы, влияющие на перифолликулярные нервы и стимулирующие их ремоделирование в зависимости от волосяного цикла. КМ, которые относят к нейроэндокринным клеткам, также синтезируют нейротропные факторы, цитокины и другие регуляторные молекулы. Поскольку КМ, передающие давление, сосредоточены в области бугорка, некоторые авторы считают, что секретируемые ими факторы могут влиять на цикл ВФ.

Пигментация волос происходит в результате точно скоординированной программы синтеза меланина и его транспорта из меланоцитов волосяной луковицы в дифференцирующиеся кератиноциты волосяного стержня. СК меланоцитов располагаются в зоне бугорка ВФ — зоне bulge — и генерируют потомство, которое пополняет популяцию меланоцитов. Процесс пополнения меланоцитов в луковице волоса тесно связан с фазой анагена и прекращается в фазы катагена и телогена. В фазе катагена меланогенная активность меланоцитов ВФ резко падает. Данные иммуногистохимических исследований и электронной микроскопии показывают, что одни из производящих пигмент меланоцитов, расположенных над сосочком ВФ, подвергаются апоптозу, в то время как другие опускаются в дермальный сосочек фолликула. Пигментацию волос контролируют многочисленные сигнальные молекулы, ферменты важных кофакторов, структурные белки и регуляторы транскрипции. Меланоциты ВФ синтезируют пигмент посредством последовательных преобразований фенилаланина или тирозина при помощи меланогенных ферментов: тирозиназы, белков, связанных с тирозиназой 1/2, γ-глютамилтранспептидазы, пероксидазы и важных кофакторов, таких как 6-тетрагидробиоптерин, коричнево-черный эумеланин или желтый феомеланин. Баланс между синтезом черного (эумеланина) и желтого (феомеланина) пигментов регулируется сигнализацией через рецептор меланокортина типа 1 (МС-1R).

Меланоциты ВФ весьма чувствительны к процессу старения, что приводит к их преждевременной утрате и поседению волос. В отличие от нормально пигментированных ВФ в луковицах седых волос выявляется меньшее число меланоцитов, однако эти меланоциты продолжают экспрессировать тирозиназу, синтезировать и транспортировать меланин в кератиноциты, при этом в производящих седые волосы фолликулах популяция неактивных меланоцитов (меланобластов, в том числе СК) в наружном корневом влагалище существенно меньше, чем у пигментированных фолликулов.

Заключение. Комплексное взаимодействие сигнальной активности молекулярных механизмов, важных для процесса развития, между эпителием или мезенхимой формирует ВФ с уникальным свойством постоянной регенерации системы, для этого ВФ как органу важны собственные как эпителиальные, так и меланоцитарные СК.

В.Г. Корнишева

Ноготь — это комплексное образование придатка кожи со своей эмбриологией, анатомией и физиологией. Для постановки точного диагноза и назначения правильной терапии необходимо знание строения аппарата ногтя, конечным продуктом которого является ногтевая пластинка, называемая просто ноготь.

Ногти защищают нижележащие ткани дистальных фаланг, создают упор для подушечек пальцев, позволяют выполнять тонкие ручные работы, царапать, а также являются украшением рук. Желание иметь красивые ногти часто приводит к неправильному маникюру, повреждающему ноготь и вызывающему инфекцию и воспаление. Изменения ногтей могут отражать состояние здоровья или быть проявлением заболеваний. Ногтевая пластинка окружена четырьмя ногтевыми складками: одной проксимальной, двумя боковыми и одной дистальной.

Эмбриология аппарата ногтя. Ногти начинают развиваться между 7-й и 8-й неделей и полностью формируются к рождению ребенка. У плода на 8-й неделе внутриутробного развития уже можно распознать отдельные пальцы рук и ног. С 9-й недели начинается развитие ногтей. Под воздействием различных сигнальных протеинов происходит образование плакоды. Из нее формируются эпителиальные тяжи, которые разрастаются проксимально в глубину. К 13–14-й неделе дифференцируются проксимальные и боковые ногтевые валики, ногтевая пластинка, начинается рост ногтей и прилегающих к ним тканей. Под проксимальным валиком ногтя лежит зачаток матрицы. Ногтевое ложе полностью сформировано к 17-й неделе. К 20-й неделе ногтевая пластинка покрывает все ногтевое ложе, и при рождении она выходит за пределы кончиков пальцев кистей и стоп.

Зрелый аппарат ногтя состоит из матрикса ногтя, ногтевого ложа, ногтевой пластинки и ногтевых валиков (табл. 2.8, рис. 2.12). Аппарат ногтя лишен подкожно-жировой ткани, его дерма не содержит сально-волосяных структур. Антигенная структура зоны базальной мембраны ногтя идентична аналогичной структуре эпидермиса. Дерма под проксимальным участком матрикса ногтя состоит из уплотненной соединительной ткани, которая образует напоминающую связку структуру, соединяющую матрикс с надкостницей проксимальной фаланги (задняя связка). Проксимальная часть матрикса ногтя прилежит к дистальному межфаланговому суставу и месту прикрепления сухожилия разгибателя, которое формирует плотную поверхностную соединительнотканную пластинку, окутывающую матрикс ногтя. Развитие волос и ногтей во многих отношениях происходит параллельно, но для образования ногтей требуется ряд специальных сигнальных факторов, которые обеспечивают инициацию онихогенеза и правильное расположение ногтя на дорсальной поверхности ногтевой фаланги.

Матрикс — корень ногтя, за счет которого осуществляется рост ногтя. Зона матрикса начинается вблизи сустава ногтевой фаланги, представлена базальным клеточным слоем и несколькими рядами (2–3) круглых и овальных клеток — онихобластов. Дистальная часть матрикса образует более глубокие слои ногтевой пластинки, проксимальная часть — поверхностные (рис. 2.13). Поэтому поражение проксимальной части матрикса сопровождается изменениями на поверхности ногтевой пластинки (точечные углубления). При поражении дистальной части матрикса наблюдаются более глубокие изменения (поперечные или продольные борозды, изменение формы и толщины ногтевой пластинки).

Проксимальный (дорсальный) и дистальный (промежуточный) матриксы производят основную часть ногтевой пластинки. В ногтевом матриксе имеется две независимые популяции СК кожи с противоположной динамикой клеток, а именно: популяции СК проксимального ногтевого валика с замедленным циклом и популяция ногтевых СК с быстрым циклом, расположенная в промежуточном матриксе.

Как и эпидермис кожи, матрикс имеет разделительный базальный слой, продуцирующий кератиноциты, но в отличие от эпидермиса ороговение кератиноцитов матрикса идет без образования кератогиалина (зернистого слоя). В матриксе в процессе деления клетки образуются две новые клетки — онихобласты. В дальнейшем материнская клетка онихобласта остается в структуре матрикса, а образованная от нее идентичная клетка оказывается над ней, во втором ряду. Затем процесс повторяется, и образуется еще один ряд идентичных себе клеток. И так далее. Таким образом происходит продвижение клеток от матрикса к свободному краю ногтевой пластинки. Процесс образования новых клеток онихобластов происходит непрерывно, за счет чего обеспечивается рост ногтя.

В двух нижних слоях клеток матрикса содержатся меланоциты, которые у людей со светлым типом кожи остаются функционально неактивными, но при различных раздражителях, например при трении, надавливании и, возможно, фотохимиотерапии, активируются и начинают вырабатывать меланин. У темнокожих лиц очаговый меланогенез может иметь линейный характер в виде продольных пигментированных полос и считается физиологическим явлением. Меланоциты матрицы почти всегда расположены супрабазально. В дистальной матрице они активнее, чем в проксимальной. Ногтевое ложе почти не содержит меланоцитов, и они практически всегда функционально неактивны. Дерма под дистальным участком матрикса состоит из рыхлой сети соединительной ткани, которая содержит кровеносные сосуды и редкие гломусные тела.

КЛ располагаются в надбазальных слоях, и больше их в проксимальной части ногтевого матрикса, чем в дистальной части. КМ присутствуют в матриксе ногтя. Наибольшее количество их в ногтях плода, чем в ногтях взрослого человека. Длина матрицы соответствует толщине ногтевой пластинки. Аппарат ногтя имеет так называемую иммунную привилегию, поэтому может происходить ослабление многих воспалительных и защитных реакций.

Лунка ногтя — это видимая часть матрикса, которая представлена беловатой непрозрачной областью в форме полумесяца и отграничивает матрицу и ногтевое ложе. Новые онихобласты, образованные от материнских клеток матрикса, сразу после образования имеют шаровидную форму и белый цвет. Белый цвет лунки обусловлен меньшей видимостью капилляров матрицы по сравнению с капиллярами ногтевого ложа из-за присутствия ядерных фрагментов в онихоцитах лунки — дистальной матрицы.

Ногтевая пластинка — это нежизнеспособный компонент аппарата ногтя, который состоит из плотно упакованных корнеоцитов, называющихся онихоцитами. Нормальная поверхность ногтевой пластинки гладкая, блестящая и имеет выпуклую форму. Ноготь разделяется на корень, тело и свободный край, который формируется путем созревания и кератинизации эпителия матрицы ногтя. Ногтевая пластинка прозрачная, и ее розовый цвет обусловлен просвечивающими сосудами ногтевого ложа. С обратной стороны имеются продольные борозды и гребешки, обеспечивающие плотность прилегания ногтя к ногтевому ложу.

Свободный край — дистальная часть ногтевой пластинки. В месте соединения ногтя с ногтевым валиком образуются углубления — синусы или пазухи. Ноготь состоит из трех слоев: из тонкого дорзального, содержащего твердый кератин, из толстого промежуточного, состоящего из кератина с клеточной структурой и остатков ядер, и из тонкого вентрального слоя, состоящего из мягкого кератина, связанного с ногтевым ложем продольными бороздками и гребешками (см. рис. 2.13).

Ногтевое ложе — это лежащий под ногтем участок неороговевающего эпидермиса, расположенного между перешейком и дистальным краем лунки и имеющего толщину от 2 до 5 клеточных слоев. Ложе ногтя состоит из продольных бороздок, идущих параллельно друг другу. Сеть капилляров, расположенных в продольных бороздках, обеспечивает его питанием на всем протяжении. Продольной ориентацией капилляров в бороздках ногтевого ложа объясняется линейная картина геморрагий по типу заноз. В дерме ногтевого ложа находится большое количество гломусных тел.

Ногтевое ложе состоит из эпидермальной и дермальной частей, которые тесно прилегают друг к другу и соединяются с надкостницей дистальной фаланги. Дерма ногтевого ложа содержит большое количество сетчатых структур соединительной ткани. Пучки соединительной ткани направлены радиально к надкостнице фаланги. В ногтевом ложе подкожно-жировой слой отсутствует. Переходная зона от живых кератиноцитов ногтевого ложа к мертвым клеткам вентральной части ногтевой пластинки происходит резко — в пределе одного горизонтального клеточного слоя. Клетки по мере дифференцировки включаются в вентральную поверхность ногтевой пластинки и в дальнейшем вместе с ногтем перемещаются к свободному краю. Фиброзная ткань ногтевого ложа в основном ориентирована вертикально и прямо прикрепляется к надкостнице фаланги и базальной пластинке эпидермиса. Кератинизация ногтевого ложа не связана с образованием зернистого слоя. Продолжением ногтевого ложа является участок кожи, соединенный с ногтевой пластинкой и расположенный под ее свободным краем. Это гипонихий, который ограничен дистальной бороздкой ногтя.

Ногтевые валики. Ногтевая пластинка с трех сторон ограничена ногтевыми валиками: одним проксимальным (задним) и двумя латеральными, или боковыми.

Проксимальный ногтевой валик состоит из дорсальной и вентральной складок, структурно сходных с прилегающей кожей, которая содержит потовые железы, но лишена сально-волосяных единиц. Вентральная часть, которую снаружи нельзя увидеть и которая в проксимальном направлении совпадает с матриксом, занимает 1/4 часть ногтевой пластинки. Эта часть ногтевого валика плотно прилегает к поверхности ногтя и подвергается кератинизации с зернистым слоем. Границу между проксимальным ногтевым валиком и матрицей ногтя гистологически можно установить в месте исчезновения зернистого слоя. Кожа проксимального ногтевого валика содержит капилляры, идущие параллельно поверхности кожи, они могут быть визуализированы с помощью капиллярной микроскопии. Дерматоскопическое исследование (капилляроскопия) кровеносных сосудов проксимального ногтевого валика может помочь в оценке изменений акральной микроциркуляции. Можно увидеть как артериальные, так и венечные ветви капилляров, которые расположены параллельными рядами и напоминают тонкие правильные петли с небольшим промежутком между афферентными и эфферентными участками. Из дистальной части проксимальной ногтевой складки формируется кутикула.

Эпонихий (кутикула) — полоска ороговевшего эпителия, выходящая из проксимального ногтевого валика и покрывающая поверхность ногтевой пластинки. Кутикула состоит из модифицированного рогового слоя и служит для защиты корня ногтя, зародышевого матрикса от инфекции и воздействия окружающей среды. Кутикулу часто удаляют при маникюре, обнажая незащищенное пространство между задним ногтевым валиком и наружной поверхностью ногтя. Это открывает доступ инфекции, приводя к формированию хронической паронихии и онихомикоза. Риск возрастает при наклеивании накладных акриловых ногтей или постоянном использовании декоративных лаков.

Гипонихий — это кератотический барьер в зоне отделения ногтевой пластинки от подлежащего дистального отдела ногтевой складки. Гипонихий, или подногтевая кожица, защищает доступ к ногтевому ложу со свободного края. Кератинизация происходит путем формирования зернистого слоя. Роговой слой гипонихия частично скапливается под свободным краем ногтя. Эта структура предохраняет от проникновения инфекции под ноготь и отделения ногтевой пластинки от ногтевого ложа. Гипонихий обычно закрыт дистальной частью ногтевой пластинки.

Ониходермальная полоска, или ногтевой перешеек (истмус), — это самая дистальная часть прочного прикрепления ногтевой пластинки к ногтевому ложу. Глубокое взаимное проникновение борозд и гребней вентральной части ногтевой пластинки в наружные слои эпителиоцитов ногтевого ложа обеспечивает высокую степень прочности соединения, практически монолитную, в области ороговевающего истмуса, постепенно переходящего в гипонихий. В нормальном ногте ногтевой перешеек почти не виден, но его можно идентифицировать в ногте при таких заболеваниях, как инверсный птеригиум ногтей и эктопический ноготь. Ногтевой перешеек имеет две области. Проксимальная, узкая, часть выполняет функцию якоря, который прикреплен к нижнему краю ногтевой пластинки. Дистальная, широкая, часть истмуса производит полутвердые кератины и защищает от повторной травмы участка ногтя между ногтевой пластинкой и гипонихием.

Кровоснабжение и иннервация. Аппарат ногтя снабжается кровью из латеральных артерий пальцев, которые идут вдоль боковых поверхностей пальцев и образуют две ветви, питающие ногтевой матрикс и проксимальный ногтевой валик. Вторым источником кровоснабжения матрикса и проксимального валика являются дуги. Ногтевое ложе имеет инкапсулированные нейроваскулярные структуры, которые содержат от 1 до 4 артериовенозных анастомозов и нервные окончания. Эти гломусные тельца участвуют в кровоснабжении пальцев в холодную погоду. Кожные сенсорные нервы идут параллельно сосудам от дорсальных ветвей парных нервов пальцев.

Химические свойства

Ногтевая пластинка состоит в основном из филаментов белков с низким содержанием серы — кератинов, которые окружены аморфным матриксом, состоящим из высокосерных, богатых цистеином белков, обеспечивающих сшивку между молекулами кератина. В аппарате ногтя различные типы кератина распределены по-разному (рис. 2.14).

Кератины ногтя составляют 80% сухого веса ногтевой пластинки и на 80% являются твердыми по типу кератина волос, остальные 20% — мягкие кератины, аналогичные кератинам кожи. Кератины представляют собой гетерополимерные нити, образующиеся в результате спаривания кератинов типа 1 (кислотного) и типа 2 (от базового до нейтрального). Твердые кератины — это кислотные кератины 44К/46К и базовые кератины 56К/60К. К мягким кератинам относятся пары 50К/58К и 48К/56К. Кератиновые филаменты имеют поперечную ориентацию. Поэтому ноготь больше подвержен поперечным, а не продольным переломам. Специфические кератины экспрессированы только в некоторых частях аппарата ногтя, как, например, К6 и К16, К17, которые не экспрессированы в матриксе ногтя (см. рис. 2.14). Кератиноциты матрикса ногтя могут синтезировать как «мягкие» кератины, так и как «твердые» кератины по типу кератина волос. Ногтевой матрикс является единственным местом экспрессии твердых кератиновых белков. Фибробласты матрицы ногтя могут индуцировать экспрессию твердого кератина в кератиноцитах, не принадлежавших матриксу ногтя. Ногтевая пластинка и матрица ногтя содержат твердые кератины типа кератина волос, которые имеют большое количество серосодержащих аминокислот.

Пара кератинов K5/K14 экспрессируется во всех кератиноцитах ногтевого ложа, ногтевого перешейка и гипонихия. K6/K16 и K17 находятся в супрабазальных кератиноцитах ногтевого ложа и перешейка. Супрабазальные пары кератинов K1/K10 выражены на обеих сторонах проксимального отдела заднего ногтевого валика и в меньшей степени ногтевого матрикса. В ногтевом ложе, напротив, эти кератины отсутствуют. После отрыва ногтевой пластинки или при заболевании ногтевого ложа (псориаз, онихомикоз) развивается зернистый слой и появляются кератины К1/ К10 с формированием гиперкератоза. Развитие зернистого слоя на ногтевом ложе можно интерпретировать как патологический гистологический признак. Из проксимального отдела ногтевого матрикса формируется наружная треть ногтевой пластинки, из дистального — ее внутренние 2/3.

Содержание воды в ногтевой пластинке составляет 18%, и в основном она находится в средней, промежуточной, части ногтя. Из-за высокой пористости ногтевой пластинки она может быстро увлажняться или обезвоживаться. При снижении содержания воды ниже 18% ноготь становится ломким, если повышается до 30%, то ноготь теряет прозрачность и тоже становится ломким.

Липиды (холеcтерол) составляют <5% вещества ногтя, их содержание находится под гормональным контролем и снижается в период менопаузы. Сера присутствует в ногте в виде цистина и составляет до 9,4% его веса, обеспечивая пластинке прочность за счет наличия дисульфидных связей. Ногтевая пластинка содержит такие неорганические микроэлементы, как железо, цинк, кальций. На твердость ногтя наличие или отсутствие этих микроэлементов не влияет.

Физические свойства

Твердость и прочность ногтевой пластинке придают твердые кератины и богатые цистеином белки. Гибкость зависит от содержания в ногте воды. Физические свойства зависят от расположения и адгезии онихоцитов в различных участках ногтевой пластинки, а также от ориентации кератиновых филаментов в ногте.

На ультраструктурном уровне корнеоциты дорзальной, поверхностной, части ногтевой пластинки плоские, их ось перпендикулярна поверхности ногтя. Адгезивные свойства этих клеток выражены. Эта часть ногтя отвечает за твердость и заостренность ногтевой пластинки.

В онихоцитах промежуточной части ногтя имеются множественные переплетения клеточных мембран. Клеточная адгезия обеспечивается десмосомами. Эта часть ногтя отвечает за ее гибкость и эластичность. Вентральная часть ногтевой пластинки тонкая, состоит из мягких кератинов и обеспечивает прилегание к ногтевому ложу.

Рост ногтя

Рост обеспечивается матрицей ногтя, в которой постоянно происходит деление и ороговение клеток. По мере роста ногтя дистальная часть матрикса формирует более глубокие слои ногтевой пластинки, тогда как проксимальная часть — поверхностные. Поэтому при нарушении функционирования проксимальной части матрикса (это может случиться у больных псориазом) возникают поверхностные изменения ногтей (например, появляются точечные углубления), а при поражении его дистальной части — патология более глубоких слоев ногтя (образование борозд или расщепление ногтя). Транзиторные нарушения роста ногтя приводят к появлению поперечных линий.

Ноготь растет непрерывно в течение всей жизни. Для дифференцировки ногтевой пластинки требуется активация сигнального пути с участием костного морфогенетического белка, в противном случае ногтевая структура приобретает фенотип, подобный эпидермису.

СК обладают способностью к самообновлению и дифференцировке в различные специализированные типы. После активации СК делятся и покидают нишу, превращаясь в более дифференцированные переходные делящиеся клетки-предшественники. В отличие от относительно неактивных СК проксимального ногтевого валика клетки промежуточной зоны матрикса быстро пролиферируют и дифференцируются в клетки, необходимые для регенерации или восстановления тканей.

Поддерживают рост ногтя быстро делящиеся СК матрикса. Расположенные в проксимальном матриксе ногтя СК напрямую связаны со способностью управлять регенерацией пальцев. Эти клетки дают начало клеткам дистального матрикса с активацией Wnt. Гликопротеины Wnt — ключевые регуляторы процессов регенерации, роста костей, дифференцировки СК. Активация Wnt в эпителии ногтя выполняет двойную функцию: регенерацию ногтей и рост мезенхимных клеток. Таким образом, в аппарате ногтя представлены СК как с замедленным, так и с быстрым циклом деления. Клетки с замедленным циклом располагаются в проксимальном валике, более активные клетки — в промежуточной зоне, и наконец, быстро пролиферирующие СК ногтя — в проксимальной области матрикса ногтя. СК проксимального ногтевого валика являются резервом для СК ногтя, активирующихся в период стресса, травм, и при потере кончика пальца позволяют его полностью восстановить.

Скорость отрастания ногтя индивидуальна и зависит от возраста и функционального состояния матрикса. Ногти на пальцах кистей растут быстрее, чем на пальцах стоп, при этом скорость роста ногтевых пластинок на пальцах кистей — 3 мм в месяц, на пальцах стоп — 1 мм в месяц. Для полного замещения ногтя на кистях требуется от 100 до 180 дней (6 мес). После удаления период отрастания ногтя на стопах до его свободного края в среднем занимает от 12 до 18 мес. При нарушении нормального функционирования матрикса наблюдаются изменения в формировании ногтевой пластинки, проявляющиеся атрофией, гипертрофией, нарушениями кератинизации и деструкцией ногтя.

К состояниям, которые сопровождаются низкой скоростью роста ногтей, относятся системные заболевания, недоедание, патологические изменения периферических сосудов, неврологические заболевания. Состояния, которые связаны с ускорением роста ногтей, включают беременность, травму пальцев, псориаз и лечение системными ретиноидами (табл. 2.9). Лекарственные средства, химические вещества откладываются в ногтевых пластинках, и их можно количественно измерить. Лучшим местом для получения образца является ноготь большого пальца стопы по причине его размера и медленной скорости роста.

На руках ногти растут приблизительно в 3 раза быстрее, чем на ногах. Полное обновление ногтей на руках происходит за 6–8 мес, на ногах — за 12–15 мес. При этом ногти указательных и больших пальцев растут быстрее, чем на остальных пальцах.

Скорость роста ногтя зависит от различных внешних факторов. Тепло и физическая активность ускоряют рост, а холод, проживание в высокогорной местности, малоподвижный образ жизни и возраст — замедляют. Ускоренный рост ногтей вызывают азоловые антимикотики (итраконазол, флуконазол) и ретиноиды. Цитостатики тормозят его. Биотин в дозе 5–10 мг/сут ускоряет рост и улучшает плотность ногтей.

А.А. Шарова

Кожа человека является важной мишенью для половых гормонов (табл. 2.10), поэтому неудивительно, что она имеет определенные структурные и функциональные гендерные отличия. Часть из них выработалась в процессе эволюции и закреплена генетически, часть находится под контролем гормонов и поэтому меняется на протяжении жизни.

Мужская кожа толще женской. Еще в 1989 г. исследовательской группой l’OREAL проводилось изучение особенностей мужской и женской кожи. Было установлено, что кожа мужчин толще примерно на 20%, чем у женщин. Это различие сохраняется на протяжении всей жизни (с 5 до 90 лет). Именно в этом заключается причина того, что кожа женщин более чувствительна к действию солнечных лучей и в большей степени подвержена фотостарению. У женщин толщина кожи значительно уменьшается начиная с 50 лет (возрастная инволюция, связанная с менопаузой). Уже не вызывает сомнений, что этот параметр является гормонально зависимым. Дополнительное доказательство этому тот факт, что после года заместительной менопаузальной терапии толщина кожи заметно увеличивается и на гистологической картине отмечается обратное развитие наблюдаемых ранее дистрофических изменений. Толщина кожи мужчин также уменьшается с возрастом, но процесс этот более плавный, а темпы потери существенно ниже.

Эпидермис и барьерные свойства кожи

Если рассматривать слои кожи, то гендерные различия затрагивают как эпидермис, так и дерму. У маленьких девочек (младше 5 лет) эпидермис толще, чем у мальчиков. Однако затем картина постепенно меняется: эпидермис становится примерно на 15–20% толще у юношей и мужчин. Толщина рогового слоя у мужчин больше (32 слоя), чем у женщин (от 14 до 20 слоев). Различия сохраняются на протяжении всей жизни, однако к 66–70 годам они становятся менее значительными. Что касается клеточного состава эпидермиса, то отмечается несколько большее содержание меланоцитов в коже мужчин, а по данным экспериментальных исследований, меньше КЛ.

С возрастом у женщин прослеживаются изменения в составе церамидов рогового слоя. В период взросления наблюдается преобладание церамидов 1-го и 2-го типа, в зрелом возрасте их содержание снижается, но одновременно увеличивается количество церамидов 3-го типа.

По мнению большинства исследователей, частое бритье способствует уменьшению толщины рогового слоя и нарушает барьерные свойства кожи, из-за чего мужская кожа часто проявляет повышенную чувствительность в отношении компонентов косметических средств. Поэтому в состав кремов и лосьонов, которые используются после бритья, обычно включают ингредиенты с успокаивающим действием, а также масла, способствующие восстановлению липидного барьера. Полноценность эпидермального барьера напрямую связана с риском развития раздражения кожи и контактного дерматита: у женщин на протяжении всей жизни он выше, чем у мужчин.

Одним из важнейших показателей состоятельности липидного барьера эпидермиса является трансэпидермальная потеря воды (ТЭПВ). В отношении гендерных различий одни исследователи придерживаются мнения, что их не существует, другие отмечают, что в возрастной период от 18 до 39 лет у женщин по сравнению с мужчинами имеется более низкий уровень базальной ТЭПВ. ТЭПВ достоверно увеличивается в дни с минимальной эстроген-прогестероновой секрецией (дни менструации) по сравнению с днями максимальной секреции (перед овуляцией). ТЭПВ в дни с максимальным уровнем прогестерона выше, чем в пик секреции эстрогенов. Все это объясняет повышение чувствительности кожи перед и во время менструации.

Уровень кислотности кожи традиционно рассматривается как одна из важнейших характеристик ее состояния и здоровья. Исследования установили, что рН среды на поверхности кожи у мужчин чуть более кислый — он равен 5,4, в то время как у женщин — 5,7.

Данные о том, различаются или нет кожные узоры пальцев рук и ног у лиц разного пола, весьма противоречивы. А вот в том, что складки, морщины и борозды на поверхности кожи формируются по-разному, уже никто не сомневается. И причиной этому служат особенности скелетно-мышечной конституции мужчин и женщин. Например, несмотря на то что курильщиков среди мужчин больше, чем среди женщин, кисетные периоральные морщины у них почти не формируются, даже в преклонном возрасте.

Дерма

Дерма кожи женщин также тоньше, чем у мужчин. Скорее всего, это было изначально связано с меньшими физическими нагрузками. Это предположение подтверждается фактом значительного увеличения толщины дермы (а не только рогового слоя эпидермиса) на ладонях у лиц, занятых физическим трудом.

В возрастном интервале от 15 до 93 лет плотность коллагена (общее количество белка на единицу толщины дермального слоя) у мужчин больше. Коллагеновые волокна в коже мужчины синтезируются активнее, их пространственная организация более плотная, а модуль упругости более высокий. Содержание коллагена в мужской коже примерно на 22% превышает таковое в женской. Вероятно, это связано с влиянием андрогенов, так как при вирилизации плотность коллагена в коже женщин тоже значительно повышается. С возрастом происходит постепенное снижение количества коллагена в коже как у мужчин, так и у женщин.

Соотношение эластиновых и коллагеновых волокон в дерме определяют такие функциональные показатели кожи, как растяжимость, упругость и эластичность. Выводы относительно различий растяжимости и эластичности кожи у женщин и мужчин во многом зависят от методов исследования. И все же большинство авторов склоняется к тому, что у женщин растяжимость кожи выше, и это неслучайно, учитывая значительное возрастание объемов тела во время беременности. Искусственная гидратация женской кожи способствует росту ее растяжимости, в то время как у мужчин этот параметр остается неизменным. Напротив, эластичность женской кожи ниже или равна мужской. При изучении свойств кожи на протяжении менструального цикла у молодых женщин обнаружено снижение эластичности и времени релаксации кожи в предменструальную фазу (на 25-й день цикла), по сравнению с 10-м днем цикла. У женщин старше 42 лет подобные изменения не выражены.

Подкожно-жировая клетчатка

В целом ПЖК у женщин толще, чем у мужчин. Этим объясняется бóльшая округлость черт их лица и фигуры. И если у мужчин наблюдается тенденция к накоплению жира в области живота и верхней части туловища (андроидный тип отложения жира), то у женщин — в нижней части живота, в области ягодиц и бедер (глютеофеморальная область) (гиноидный тип отложения жира). Даже при астеническом типе телосложения относительное содержание подкожного жира у женщин выше, чем у мужчин, и это связано с выполнением таких физиологических функций, как вынашивание и вскармливание ребенка. Указанные различия начинают формироваться начиная с пубертатного возраста под влиянием доминирующих половых гормонов — андрогенов или эстрогенов. Андроидное телосложение (и у мужчин, и у женщин) — неблагоприятный признак повышенного риска развития атеросклероза и артериальной гипертензии (АГ). Избыток жира по гиноидному типу прогностически менее опасен в плане метаболического синдрома. Показатель того или иного типа телосложения — соотношение объема талии к объему бедер у женщин: окружность талии/окружность бедер до 0,85 — гиноидный тип, >0,85 — андроидный тип. У мужчин норма — 1,0.

Подкожно-жировой слой у мужчин содержит больше волокнистых элементов и меньше жира. Следствием этого является более высокая теплопроводность, поэтому мужчины хуже, чем женщины, переносят как жару, так и холод. Соединительнотканные перегородки, разделяющие жировую ткань на дольки, у мужчин располагаются под углом к поверхности кожи, а у женщин — почти перпендикулярно. Сами дольки у мужчин мельче. Благодаря этим особенностям мужчины практически избавлены от целлюлита, и при увеличении объема жировых отложений рельеф кожи остается гладким.

Появление целлюлита — это следствие естественного процесса накопления жира в женском организме. Развивается ли целлюлит у мужчин? Оказывается — да, при так называемом дисморфизме («ноги футболиста»), когда из-за перегрузок нижних конечностей (кикбоксинг, футбол, степ-аэробика, постоянная ходьба в гору) может развиться нарушение венозного кровотока в подкожно-жировой ткани передней поверхности бедер. В этом случае в жировой клетчатке накапливается жидкость и формируются предпосылки для последующего развития столь характерной для целлюлита «апельсиновой корки» (рис. 2.15).

Сальные железы

Сальных желез у мужчин больше, чем у женщин. Наибольшие отличия наблюдаются в области подбородка, где сальные железы у мужчин наиболее крупные и связаны с ВФ. Их секреторные доли заложены очень глубоко, на уровне луковиц волос. У женщин в этой и других областях лица располагаются свободные сальные железы, у мужчин они встречаются только на коже, лишенной длинных волос. У женщин общий проток свободных сальных желез имеет меньше ответвлений, толщина его стенки меньше, чем у мужчин. Сальные железы, связанные с пушковыми волосами, у женщин и мужчин не отличаются. Что касается состава кожного сала, то у мужчин оно содержит больше свободных ненасыщенных жирных кислот (48,5%, а у женщин — до 44,4%), у женщин больше стеринов (3,4%, у мужчин — 2,4%).

Формирование и функционирование сальных желез находится под гормональным контролем. Увеличение сальных желез при половом созревании характерно для представителей обоего пола. Этому способствуют андрогены и прогестерон. В среднем же в возрасте от 20 до 69 лет сальная секреция значительно выше у мужчин, чем у женщин. Половые различия в секреторной активности сальных желез особенно выражены в возрасте от 50 до 70 лет, когда секреция у мужчин остается практически прежней, а у женщин значительно снижается из-за отсутствия овариальной активности.

Эстрогены, в отличие от прогестерона, уменьшают функцию сальных желез. Разнонаправленным действием женских половых гормонов объясняется изменение себопродукции на разных фазах менструального цикла. Перед менструацией на фоне высокого уровня прогестерона у многих девушек и женщин наблюдается усиление себореи и появление угрей, а в некоторых случаях угри формируются и без выраженной себореи. Большинство других гормонов (тиреотропный, адренокортикотропный, фолликулостимулирующий, лютеинизирующий) также действуют на сальные железы, но опосредованно.

Потовые железы

Потовых желез у мужчин несколько больше, чем у женщин, и они в 1000 раз более чувствительны к ацетилхолину. Потеют мужчины на 40–45% больше женщин. Женщины начинают обильно потеть, когда температура окружающего воздуха достигает 32°С, у мужчин потоотделение усиливается уже при 27°С. Поэтому лечение гипергидроза у мужчин с помощью ботулотоксина всегда дает превосходные результаты. С возрастом количество потовых желез постепенно уменьшается, и после 70–80 лет их функция практически прекращается. Интересно, что человеческий пот содержит 373 летучих компонента, из которых 12 являются специфичными для пола. Иными словами, запах мужского и женского пота отличается. На коже женщин преобладают сапрофиты (микроорганизмы, относящиеся к кокковой микрофлоре), а на коже мужчин — липофильные дифтероиды.

Большинство потовых желез относятся к эккринным железам. Они расположены по всей поверхности тела, но особенно много их на стопах, ладонях, лице, в области груди, спины и подмышек. Эккринные железы очень активны, ведь их основная задача — поддерживать постоянную температуру тела (термическое потоотделение). Для этого они выделяют прозрачную жидкость без запаха, помогающую охлаждать организм путем испарения. На ладонях и подошвах процесс потоотделения идет непрерывно. На этих участках потоотделение не увеличивается под воздействием высокой температуры, зато легко усиливается под действием эмоций (психическое потоотделение). Апокринных желез значительно меньше, чем эккринных, и они расположены в паховой и подмышечной областях, в коже половых органов и промежности, ареоле молочной железы.

Наибольшего развития достигают подмышечные апокринные потовые железы, образующие вместе с эккринными потовыми железами макроскопическую железистую массу красноватого цвета, так называемый аксиллярный орган. У женщин эти железы, как и другие апокринные потовые железы, развиты сильнее, чем у мужчин, они изменяют свой объем соответственно фазам менструального цикла.

Волосы

Существенные половые различия затрагивают качественные и количественные показатели волосяного покрова, что позволяет говорить о ведущей роли гормональной регуляции.

Несмотря на то что количество закладок ВФ у мужчин меньше, чем у женщин, плотность волосяного покрова у них выше. От 6 до 25 тыс. волос покрывают около 1/3 лица мужчины. Наблюдаются половые различия и в скорости роста волос. Борода среднестатистического мужчины вырастает на 0,0375 см в день, а в год — около 13,75 см. У женщин на голове волосы растут быстрее (0,34–0,36 мм/сут), чем у мужчин (0,31–0,34 мм/сут). В подмышечных впадинах, напротив, волосы быстрее растут у мужчин. Длина волос (т.е. длительность анагена) у мужчин и женщин также различается: в среднем мужчина может отрастить волосы до 40 см, а женщина — до 70 см.

ВФ имеют собственные механизмы, контролирующие развитие и рост волоса, однако системное действие гормонов играет очень важную роль. Высокий уровень дигидротестостерона (ДГТ) ингибирует клетки волосяных сосочков и кератиноциты внешней оболочки корня ВФ и оказывает, хотя и в меньшей степени, влияние на фибробласты и интрафолликулярные кератиноциты. Поэтому андрогенная алопеция (АГА) — самая распространенная причина облысения у мужчин.

Действие андрогенов на рост волос зависит от локализации волосяного покрова. Пубертатные пушковые волосы на лице у мужчин под их действием трансформируются в терминальные, тогда как на волосистой части головы все происходит наоборот. Андрогены стимулируют также рост волос в области подмышечных впадин, лобка. Поэтому у мужчин, кастрированных до наступления полового созревания, борода, усы, а также оволосение лобка и аксиллярных областей не развиваются. В последних двух областях не растут волосы и у женщин с удаленными до пубертата яичниками. Следовательно, рост волос в области подмышечных впадин и лобка регулируется как андрогенами, так и эстрогенами, а вот рост усов и бороды — только андрогенами.

Темные и относительно густые волосы на руках и ногах (гипертрихоз) при отсутствии признаков гиперандрогении (нарушения менструального цикла, усиленное оволосение в гормонозависимых зонах, огрубление голоса, телосложение) — генетическая особенность, которая никак не связана с каким-либо эндокринным дисбалансом в организме. Гипертрихоз характеризуется чрезмерным ростом волос в местах, где они являются нормой, с учетом возраста, пола и этнической принадлежности.

В отличие от гипертрихоза гирсутизм у женщин всегда является признаком гиперандрогении. Терминальные волосы в этом случае становятся темными, жесткими и длинными, в отличие от пушковых, которые слабо окрашены, мягкие и короткие. Мужской тип оволосения характеризуется появлением волос на подбородке, в верхней части груди (в области грудины), верхней части спины и на животе.

Повышенное оволосение на лице у женщин может быть связано не только с повышенным уровнем тестостерона в сыворотке крови, но также с ожирением и возрастом. Это связано с относительной гиперандрогенией, например при уменьшении продукции секс-связывающего глобулина печенью (связанный с глобулином тестостерон не проявляет гормональной активности), или со снижением конверсии андрогенов в эстрогены.

Микроциркуляция

Мужская кожа васкуляризирована в большей степени, что частично объясняет более медленные темпы старения кожи мужчин. Однако возрастное снижение прочности сосудистой стенки проявляется у мужчин в виде многочисленных телеангиэктазий в области лица, нездорового красно-фиолетового оттенка кожи, что для женщин менее характерно.

Методом лазерной допплеровской флоуметрии было показано, что кровоток в коже у женщин ниже по сравнению с мужчинами, однако эти различия наблюдаются лишь до 50-летнего возраста. Наиболее вероятным объяснением этого факта является повышенный тонус симпатической нервной системы у женщин, следствием чего становится повышение тонуса сосудов. В частности, снижение кровотока в коже в ответ на локальное охлаждение у женщин сильнее, чем у мужчин. Для женщин, особенно репродуктивного возраста, более характерны и заболевания, связанные со спазмом сосудов, например болезнь Рейно.

Микроциркуляция в коже варьирует на протяжении менструального цикла: наименьший кровоток регистрируется в лютеиновую фазу, а максимальные показатели гемоперфузии отмечены в преовуляторный период. Именно поэтому при проведении множественных инъекций на процедурах мезотерапии или биоревитализации в этот период наблюдается наибольшая кровоточивость.

В лютеиновую фазу после воздействия холодом отмечается наиболее выраженный спазм сосудов пальцев рук и более медленное восстановление кровотока по сравнению с другими фазами менструального цикла.

В период менопаузы резкое снижение системного уровня эстрогенов значительно влияет и на систему микроциркуляции: развивается спазм, а затем и обеднение микроциркуляторного русла, что сказывается на трофике кожи, а также повышение периферического сопротивления току крови, что приводит к формированию стойкой АГ, труднее поддающейся лечению, чем у мужчин того же возраста.

Степень вазодилатации, индуцированной локальной гипертермией кожи, одинакова для лиц обоего пола. Под действием различных вазодилататоров (ацетилхолина, нитропруссида^℘, изопреналина и др.), введенных в кожу с помощью электрофореза, происходит более выраженное расширение сосудов микроциркуляторного русла у женщин до менопаузы, чем после нее.

Чувствительность кожи

Кожа — самый большой орган тела, имеющий площадь около 2 м². По этой поверхности неравномерно распределены 2,8 млн рецепторов боли, 200 тыс. рецепторов холода и 500 тыс. рецепторов прикосновения и давления.

Французский Институт изучения общественного мнения (IPSOS; Opinion Poll Institute) провел опрос более 1000 респондентов в возрасте от 15 лет и старше, составивших репрезентативную выборку французской популяции. Согласно полученным результатам, женщины значительно чаще, чем мужчины, отмечали, что у них чувствительная или очень чувствительная кожа. Результаты исследований подтверждают, что плотность интрадермальных нервных окончаний у мужчин действительно ниже, чем у женщин. Это объясняет повышенную чувствительность женщин к физическим и химическим воздействиям. Данный факт необходимо учитывать при проведении химических пилингов.

Итальянский исследователь П. Прокаччи изучил порог восприимчивости кожи на укол нагретой иглой и установил, что этот показатель у женщин значительно ниже, чем у мужчин, во все возрастные периоды. Это объясняется меньшей толщиной кожи, большей насыщенностью ее рецепторами и менее активным кровотоком у женщин, за счет которого осуществляется отведение тепла.

С момента рождения девочки имеют гораздо большую чувствительность к прикосновениям, а во взрослом состоянии женщины приблизительно в 10 раз чувствительнее к прикосновениям, чем мужчины. Чувствительность рецепторов кожи, реагирующих на прикосновение, значительно повышается под действием гормона окситоцина.

С другой стороны, кожа мужчин гораздо чаще, чем у женщин, подвергается агрессивному воздействию внешней среды. Ежедневное бритье и использование активных моющих и спиртосодержащих косметических средств приводит к разрушению гидролипидного защитного барьера кожи, ее микротравмам. Наконец, традиционно мужчины гораздо реже, чем женщины, регулярно пользуются средствами ухода за кожей. В целом это приводит к тому, что, вопреки сложившемуся мнению, их кожа более чувствительна и более склонна к раздражению, чем женская.

Что касается толерантности к холодовому воздействию, то летом она одинакова у женщин и мужчин, а зимой у женщин значительно повышается. Возможное объяснение этому — значительное развитие подкожно-жировой прослойки, которая обладает низкой теплопроводностью. Мужчины менее чувствительны к изменениям температуры окружающей среды и более — к влажности, чем женщины. Максимально комфортная температура для женщин составляет 26,3°С, для мужчин — 25,3°С, мужчины начинают активно потеть уже при температуре 27,5°С, в то время как у женщин потоотделение усиливается при 32°С. Однако в теплом помещении женщины хуже, чем мужчины, переносят физическую нагрузку. Скорее всего, это связано с менее развитой кровеносной системой и более слабым потоотделением.

Цвет кожи

Цвет кожи определяется присутствием в ней пигментов — меланинов и каротиноидов, а также гемоглобина в составе крови. Мужская кожа примерно на 5% темнее, чем женская. Это связано не только с более толстым эпидермисом, но и с бóльшим содержанием в дерме меланина и волокон коллагена. Кожа мужчин содержит больше меланоцитов и несколько ниже, чем у женщин, КЛ. Несмотря на это, мужчины гораздо реже, чем женщины, страдают таким расстройством пигментации, как мелазма, поскольку в патогенезе данного состояния большую роль играют эстрогены.

Появление гендерных различий с достижением половой зрелости свидетельствует об определенной роли половых гормонов. И андрогены, и эстрогены увеличивают уровень пигментации, стимулируя синтез меланина, однако влияние андрогенов гораздо сильнее. С раннего детства до конца пубертатного периода происходит постепенное потемнение кожи у лиц обоего пола, но кожа девочек остается более светлой, чем у мальчиков. У подростков-мальчиков кожа на лбу заметно темнее. А вот цвет кожи на внутренней поверхности плеча существенно варьирует в разные периоды юношества. Так, в раннем юношеском возрасте кожа на данном участке тела темнее у девочек, в среднем периоде — пигментация одинаковая, а в позднем юношеском периоде кожа девушек значительно светлее кожи юношей.

У взрослых женщин цвет кожи на различных участках тела более однороден, нежели у мужчин. Что касается пожилых людей, то, по данным колориметрии, кожа мужчин (от 65 до 88 лет) более темная и красная по сравнению с кожей их ровесниц, хотя у молодых людей (от 18 до 26 лет) таких отличий не наблюдается. Вообще же, у всех людей с возрастом кожа становится темнее. Это связано не только с повышением активности меланоцитстимулирующего гормона, но и с возрастным кератозом — увеличением толщины рогового слоя, клетки которого также содержат меланин.

Некоторые болезни кожи: гендерные особенности

Из-за постоянной стимуляции сальных желез андрогенами акне у мужчин протекает в более острой форме, чем у женщин, особенно в подростковый период. Чаще наблюдается густая себорея с образованием крупных комедонов, формируются тяжелые формы заболевания с распространением на кожу всех себорейных зон. Часто юноши недооценивают серьезность заболевания и поздно обращаются за помощью. С этим связана высокая частота развития необратимых дефектов кожи. Отдельно стоит отметить акне, возникающее на фоне приема анаболических стероидов при занятиях бодибилдингом и другими силовыми видами спорта. Для женщин характерны так называемые поздние акне, обусловленные дисгормональными нарушениями в период пременопаузы.

Розацеа встречается примерно у 5% мужчин. Учитывая исходно бóльшую толщину кожи, более обильное кровообращение, а также интенсивное курение, злоупотребление спиртными напитками, позднее обращение за помощью, у мужчин чаще развивается поздняя и более тяжелая форма заболевания — ринофима.

Согласно данным Американского онкологического общества (American Cancer Society), частота заболевания всеми формами рака кожи у мужчин (европейской расы) в 3 раза выше, чем у женщин. Японские ученые также рассматривают мужской пол одним из основных факторов риска рака кожи наряду с возрастом и хроническим пребыванием на солнце (Akiba S., 1999).

Большую распространенность плоскоклеточного рака кожи (ПКРК) у лиц мужского пола традиционно связывают с более длительным их пребыванием на открытом солнце и игнорированием солнцезащитной косметики. Эксперименты, проведенные на мышах, показали, что после одинаковой экспозиции ультрафиолета типа B (UVB) у самцов злокачественные опухоли кожи возникали чаще и раньше, чем у самок, а гистологически опухоли у самцов были злокачественнее. У самцов на средневолновом УФ-облучении отмечены более выраженные оксидативные повреждения дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) и сниженная антиоксидантная активность.

Имеются различия и по локализации некоторых опухолей. Например, у женщин меланома развивается чаще на бедрах и голенях, а у мужчин — на верхней части спины. Вероятно, это связано с тем, что в летние месяцы женщины часто носят одежду, оставляющую ноги открытыми, а мужчины нередко ходят с обнаженным торсом. Кроме того, локализация меланомы на лице, шее и ушах также чаще встречается у мужчин, так как эти области у них менее прикрыты волосами, чем у женщин.

Что касается женщин, то для них характерно обострение в предменструальный период уже существующих дерматозов, таких как псориаз, атопический дерматит, красный плоский лишай, крапивница, экссудативная эритема, пемфигоид, а также акне и розацеа. У некоторых женщин наблюдается аутоиммунный дерматит на прогестерон, который манифестируется во второй половине цикла с пиком непосредственно перед менструацией. В начале нового цикла процесс быстро разрешается.

Особенности старения

Старение кожи у мужчин и женщин также происходит по-разному, что во многом обусловлено различным гормональным статусом. У мужчин наблюдается равномерное истончение всех слоев кожи (примерно на 1% в год), в то время как у женщин толщина кожи начинает стремительно снижаться только с наступлением менопаузы. Как уже было сказано ранее, женская кожа более подвержена фотостарению, чем мужская, поэтому среди признаков старения на первый план у них выходит изменение цвета (пигментация) и текстуры, происходящие на фоне резкого снижения продукции эстрогенов во время менопаузы. По мере старения толщина кожи уменьшается, причем этот процесс у женщин идет более агрессивно, чем у мужчин. Поэтому пожилые женщины выглядят обычно старше, чем их сверстники-мужчины. Истончение кожи происходит за счет уменьшения в ней коллагена дермы, тогда как толщина эпидермиса с возрастом не меняется.

Приблизительно после 40–45 лет кожа у большинства мужчин становится суше и чувствительнее, после 50 лет снижается функция сальных желез, а к 70–80 годам из-за регрессии потовых желез практически полностью прекращается потоотделение.

Из-за постепенной потери коллагена и мышечной атрофии после 60 лет у мужчин начинает развиваться гравитационный птоз мягких тканей лица и закладываются глубокие складки и морщины. Наряду с этим у мужчин даже весьма преклонного возраста не бывает дряблой шеи и мелких морщин над верхней губой, которые характерны для женщин.

А.А. Шарова

Существуют тонкие различия в определениях «этнический» и «раса», однако в литературе они обычно используются как взаимозаменяемые. В действительности «этнический» обычно определяет более широкие группы населения с общей культурой и/или языком (например, монголоидная). Раса, напротив, определяет одну конкретную популяцию, характеризующуюся сходством по комплексу определенных наследственных биологических признаков, имеющих внешнее фенотипическое проявление и сформировавшихся в определенном географическом регионе. Расовые признаки включают сотни черт строения человека, имеющих наследственную природу, достаточно большую изменчивость и минимально зависящих от влияния окружающей среды.

Согласно исторической концепции расы, выдвинутой в 1938 г. советским антропологом В.В. Бунаком, расы не являются стабильными, а представляют собой меняющиеся во времени категории. Эти изменения более чем очевидны в современном быстро меняющемся мире с его массовыми миграциями и метисацией всех возможных расовых типов в обширных зонах контактов, как естественных, так и искусственных, например в гигантских мегаполисах. Расы — это не дискретные общности, а группы популяций, между которыми есть плавные переходы. При этом подходе расовый тип не может определяться у индивидуума.

Тем не менее комплексы расовых признаков позволяют достаточно отчетливо различать несколько основных значительных группировок человечества — пять больших рас:

Расовые отличия пигментации

Наиболее очевидное этническое различие кожи связано с ее цветом. На сегодняшний день люди с цветной кожей составляют большинство населения мира, а азиаты составляют более половины всего населения Земли. Определяющими факторами цвета кожи являются тип и количество содержащегося в ней меланина. Однако расовые вариации цвета кожи зависят от баланса различных хромофоров. Помимо меланина (коричневые оттенки), оттенок кожи будет зависеть от содержания оксигемоглобина и гемоглобина (розовые оттенки) и каротиноидов (желтые оттенки). Гемоглобин и оксигемоглобин способствуют розоватому цвету кожи европеоидов, поглощая определенные длины волн света и позволяя красному цвету отражаться обратно. Различные коричневые оттенки, наблюдаемые на черной и загорелой коже, — результат присутствия меланина. Каротины являются источником желто-оранжевой пигментации. Другие оттенки вызваны комбинацией всех пигментов.

Ранняя эволюция рода Homo произошла в экваториальной Африке в условиях высокого уровня ультрафиолета типа А (UVA) и UVB. В этих условиях естественный отбор способствовал развитию повышенного потоотделения и усилению постоянной пигментации, что сопровождалось потерей большей части волос на теле. Усиленная конститутивная пигментация обеспечивала защиту от деградации фолата и повреждения ДНК, в то же время позволяя коже вырабатывать витамин D.

Основная биологическая роль пигментации кожи человека заключается в том, что она является медиатором проникновения УФИ в глубокие слои кожи и кожного кровообращения. С момента возникновения Homo sapiens темная защитная конститутивная пигментация и сильные способности к загару были предпочтительными в условиях высокого УФИ и представляют собой базовое состояние для современных людей. Эволюция частично депигментированной кожи и различных способностей к загару происходила несколько раз в доисторические времена, поскольку популяции расселялись в среду с более низкими и более сезонными режимами УФИ, с уникальным набором генов и культурных практик. Эволюция крайностей темной пигментации и депигментации была редкой и происходила только в условиях чрезвычайно высокого или низкого УФИ окружающей среды, чему способствовал положительный отбор вариантов генов пигментации с последующим ограниченным потоком генов. С течением времени на эволюцию пигментации кожи человека оказали влияние характер и ход расселения человека, а также модификации культурных практик, которые изменили природу и действие генов пигментации кожи.

Таким образом, темный цвет кожи людей, проживающих ближе к экватору, обеспечивает максимальную адаптацию к интенсивной УФ-радиации и высокую степень протекции фолатов. Пигментация затрудняет синтез витамина D в коже, однако высокий среднегодовой уровень УФИ достаточен для обеспечения процессов его синтеза. Напротив, светлый цвет кожи жителей северных широт максимально адаптирован к проживанию в условиях низкой интенсивности УФ-радиации. В светлой коже происходит активный синтез витамина D даже в условиях низкого среднегодового уровня УФИ, однако и степень протекции фолатов низкая. Современный уровень развития транспорта привел к невиданной в прежние столетия активной миграции населения и смене условий проживания для разных этнических групп. Это повлекло за собой определенные проблемы, связанные с дезадаптацией цвета кожи к непривычной интенсивности УФИ: в то время как в условиях проживания в широтах с низкой интенсивностью УФИ темнокожие люди часто страдают от хронического дефицита витамина D, белокожие люди при переезде в места с высокоактивной инсоляцией имеют крайне высокий риск дефицита фолатов и злокачественных заболеваний, в первую очередь — меланомы. Наиболее красноречивым примером подобных последствий служит высокий уровень заболеваемости меланомой кожи среди потомков белокожих ирландцев, поселившихся в Австралии.

Фототипы кожи

Многообразие оттенков пигментации кожи человека было систематизировано Томасом Фицпатриком (1975) (табл. 2.11). В основе его классификации фототипов кожи лежит реакция на УФИ.

Меланин — это естественный пигмент кожи, который защищает кожу от повреждения ультрафиолетом. Он синтезируется в меланоцитах и упаковывается в меланосомы, которые рассеяны по всему эпидермису. Меланосомы наиболее заметны в базальном слое эпидермиса и служат для защиты делящихся ядер эпидермальных клеток от повреждения УФ. Упаковка и расположение пигментов кожи отвечают за различия в пигментации кожи, которые служат для защиты человека.

Выделяют два вида меланина: эумеланин и феомеланин. И эумеланин, и феомеланин происходят из общего субстрата тирозина. В эумеланине свободные радикалы типа семихинона центрированы на кислороде, в феомеланине свободные радикалы типа семихинонимина центрированы на азоте. Оба типа меланина действуют как поглотитель излучения, окислительно-восстановительный буфер и материал, связывающий катионы. Пигмент может действовать как одно- или двухэлектронный обменник свободных радикалов и, таким образом, как поглотитель свободных радикалов. Остаточные заряды на гидроксильных и карбонильных группах позволяют меланину действовать как катионная ловушка для токсичных металлов. Сочетание карбонильных функций и высокой степени сопряжения делает меланин мощной защитной молекулой, поглощающей излучение от УФ до инфракрасного диапазона.

Гидроксилирование тирозина в ДОФА и окисление ДОФА в допахинон являются реакциями, катализируемыми ферментом тирозиназой. Помимо тирозиназы, в синтезе меланина у человека участвуют и другие ферменты, включая белок-1, связанный с тирозиназой (TRP-1), и белок-2, связанный с тирозиназой (TRP-2). В результате последовательных реакций, обеспечиваемых этими ферментами, образуются светло-желтый или красный щелочно- растворимый феомеланин, светло-коричневый щелочно-растворимый эумеланин с высоким содержанием дигидроксииндольной карбоновой кислоты (DHICA-меланин) и темно-коричневый или черный нерастворимый эумеланин с высоким содержанием дигидроксииндола (DHI-меланин). В коже V и VI фототипов содержится 60–70% DHI-меланина, 25–30% DHICA-меланина и 2–8% феомеланина. У светлых фототипов феомеланин также составляет меньшую часть, но примерно в 3 раза больше светлоокрашенных щелочно-растворимых компонентов меланина.

Меланин накапливается в специализированных органеллах — меланосомах. К моменту, когда меланосомы полностью заполнятся меланином, происходит инактивация тирозиназы и других ферментов. Зрелые меланосомы переносятся в кератиноциты в виде гранул. Было обнаружено, что меланосомы крупнее и более многочисленны у американских и африканских чернокожих и австралийских аборигенов. В более темных типах кожи крупные меланосомы равномерно распределены поодиночке и разрушаются медленнее, так что гранулы меланина все еще можно найти в роговом слое. У европеоидов, восточных индийцев, японцев, китайцев и монголоидов меланосомы сгруппированы в комплексы по две и более. Различия в расположении меланосом, а также количество и тип присутствующего меланина обусловливают различия в пигментации кожи.

В черной коже меланосомы распределены по всей толще эпидермиса, тогда как в белой коже они находятся только в его ростковом слое. Меланосомы представляют собой мощные УФ-фильтры, поэтому риск рака кожи и ее повреждения солнечными лучами у лиц с темным цветом кожи ниже, чем у белокожих. Однако у лиц с темной кожей меланоциты очень чувствительны к ее повреждению, в связи с чем у них часто развивается мелазма и поствоспалительная гиперпигментация.

Наиболее слабопигментированные типы (европейский, китайский и мексиканский) имеют примерно вдвое меньше эпидермального меланина, чем наиболее темнопигментированные типы кожи (африканский и индийский). Независимо от этнической принадлежности содержание эпидермального меланина значительно выше в фотоповрежденной коже предплечья по сравнению с кожей, защищенной от солнца. В хронически подверженной воздействию УФИ коже наблюдается стабильное двукратное увеличение числа меланоцитов по сравнению с защищенной кожей. Это объясняет двукратное увеличение содержания меланина в коже, подвергшейся воздействию света, без существенного влияния на состав меланина.

Так как меланин обладает фотопротективным действием, то чем темнее фототип, тем менее кожа подвержена фотостарению. Установлено, что естественный UVB-фактор защиты темной кожи составляет приблизительно 13, тогда как у светлой кожи он равен всего 3. Измерения биофизических свойств кожи с возрастом показывают, что субъекты с более темной пигментацией сохраняют более молодые свойства кожи по сравнению с группами с более светлой пигментацией.

Независимо от этнической принадлежности содержание эпидермального меланина значительно выше в фотоповрежденной коже по сравнению с кожей, защищенной от солнца. Количество меланоцитов уменьшается с возрастом. Несмотря на это, очаговая локализованная гиперпигментация является признаком, сопровождающим фотостарение. Она выглядит как неравномерные пигментные пятна и особенно распространена среди представителей монголоидной расы. У представителей европеоидной расы фотостарение проявляется раньше и сильнее, чем у азиатов и представителей негроидной расы, в виде появления выраженных морщин, дряблости и обвисания кожи. Определенные свойства темной кожи и подлежащих мягких тканей могут замедлять ее старение, однако высокая активность фибробластов способствует образованию гипертрофических рубцов (ГР) и келоидных рубцов (КР).

Структура и функциональные характеристики кожи и ее придатков

Эпидермис и роговой слой

Хотя существенной разницы в толщине рогового слоя между европеоидами и негроидами не обнаруживается, в роговом слое негроидов содержится больше слоев корнеоцитов, чем в коже европеоидов (в среднем 21,8 клетки против 16,7 клетки). Считается, что это связано с более компактной организацией клеточных слоев в темной коже.

Установлено, что у темнокожих людей роговой слой содержит более низкие уровни церамидов по сравнению со светлокожими субъектами. В порядке убывания самое высокое количество церамидов у азиатов. Далее идут латиноамериканцы, европеоиды и чернокожие. Общие уровни церамидов в роговом слое кожи негроидов примерно на 50% ниже по сравнению с европеоидами и латиноамериканцами. Тем не менее барьерная функция рогового слоя при химическом или механическом воздействии у них выше. Азиатская кожа обладает схожим с европейской кожей уровнем базальной ТЭПВ и близкими уровнями церамидов, но при механическом воздействии она имеет самую слабую барьерную функцию.

Сравнивая субъектов с фототипами кожи V и VI с фототипами II и III, было показано, что для разрушения эпидермального барьера субъектам с темной пигментацией требуется больше соскоба липкой лентой, что подтверждает наличие большего количества клеточных слоев. Кроме того, их кожа быстрее восстанавливается до исходного уровня ТЭПВ. Наоборот, у азиатов роговой слой тоньше, поскольку количество соскоба липкой лентой для увеличения ТЭПВ у них меньше. Интересно, что при этом скорость спонтанной десквамации корнеоцитов у чернокожих субъектов в 2,5 раза выше по сравнению с европеоидами и азиатами, что, возможно, объясняет повышенную частоту ксероза, клинически часто наблюдаемого у чернокожих.

Такие функциональные характеристики кожи, как ТЭПВ, влажность, рН, сильно зависят от разнообразных факторов внешней среды (влажность, температура воздуха) и места определения, поэтому данные по ним среди разных этнических групп крайне противоречивы. Считается, что среди расовых групп афроамериканцы, латиноамериканцы и восточноазиаты имеют значительно более высокую гидратацию, чем европеоиды. Было показано, что pH черной кожи ниже, чем у белой, однако исследования, которые это продемонстрировали, проводились при разных состояниях кожи и на разных анатомических участках.

Ряд исследователей отмечают различия в составе микрофлоры кожи. У чернокожих субъектов наблюдается увеличение размера пор, секреции кожного сала и поверхностной микрофлоры. У них плотность Propionibacterium acnes выше, чем у светлокожих, повышенное количество аэробных бактерий (на 650% больше) и Candida albicans (на 150% больше).

Темнокожие люди часто страдают специфическим дерматологическим заболеванием — папулезным черным дерматозом (DPN; Dermatosis papulosa nigra), при котором на коже появляются многочисленные мелкие доброкачественные новообразования. DPN чрезвычайно распространен среди афроамериканцев США, поражая до 35% чернокожего населения. Начинается заболевание обычно в подростковом возрасте, женщины болеют чаще, чем мужчины. DPN также встречается среди азиатов и полинезийцев, хотя точная заболеваемость неизвестна. С гистологической точки зрения DPN напоминает себорейный кератоз.

Дерма

Дерма темной кожи, по сравнению со светлой, более широкая и плотная. Большое число и крупный размер присутствующих в ней фибробластов свидетельствуют об активном синтезе и обновлении коллагена. В одном исследовании показано, что объем мягких тканей нижней и верхней частей лица у чернокожих субъектов больше, чем у белых, японцев и представителей смешанной популяции Южной Африки.

Микроскопическая оценка показывает, что черная кожа содержит более крупные гранулы тучных клеток, а также различия в их структурных свойствах и ферментах по сравнению с белой кожей, что, возможно, объясняет различия в зуде, испытываемом людьми этих расовых групп.

Расовые различия в эпидермально-дермальной структуре становятся особенно заметными при фотостарении. Чем темнее фенотип кожи, тем выше ее защита от УФИ. У белых людей наблюдаются многочисленные очаговые области атрофии и некроза в эпидермисе. Аналогично в более светлых этнических группах наблюдается и большее повреждение дермы. В целом у людей с более темной кожей признаки старения возникают медленнее.

Потовые железы

Ранее проводились исследования для выявления различий в количестве и функциональной активности эккринных потовых желез, а также в составе их секрета. При изучении этих параметров необходимо учитывать климатические условия проживания исследуемых субъектов, поскольку они значительно влияют на процесс потоотделения. Вероятно, нет значительной разницы в количестве эккринных потовых желез между этническими группами, однако у жителей тропиков наблюдается бóльшая плотность активно работающих потовых желез. Различия в содержании электролитов могут возникать там, где негроиды не резорбируют столько хлорида натрия, как европеоиды. Помимо этого, никаких других различий в составе не сообщается, но они весьма вероятны. Напротив, между этническими группами наблюдаются различия в строении и функции апокринных желез, которые локализуются в подмышечных впадинах, перианальной области и на лице, особенно в коже носа. Их секрет содержит некоторое количество липидов, но в основном это вода и электролиты. Есть несколько очень ранних исследований, которые указывают на то, что у чернокожих субъектов апокринных желез больше, а размеры их в 2–3 раза крупнее, чем у европеоидов и китайцев. Также у чернокожих субъектов наблюдается большая активная секреция, а сам секрет секреции более вязкий, содержит меньше NaCl и имеет другой запах.

Сальные железы

Сальная железа связана протоком с ВФ и производит кожное сало, представляющее собой смесь сквалена, холестерина (ХС) и его эфиров, восковых эфиров и триглицеридов, которые могут затем гидролизоваться до свободных жирных кислот бактериальными липазами. Кожное сало следует рассматривать не как жидкость, а как полутвердое вещество. В нем присутствуют различные кристаллические липидные домены, состав которых будет изменяться в зависимости от факторов внешней среды. Например, зимой кожное сало содержит больше олеата, чем летом.

Имеются и расовые отличия в составе кожного сала и строении сальных желез. У чернокожих людей более пористая кожа и больше сальных желез, что способствует повышенной секреции кожного сала. Ряд исследований показывает, что у афроамериканцев имеется значительно большее выделение кожного сала, чем у жителей Восточной Азии, тогда как у латиноамериканцев оно было самым низким. У японских мужчин также, по-видимому, более выражена активность сальных желез по сравнению с европеоидами. Уровень секреции кожного сала, вне зависимости от расы, увеличивается в течение первых десятилетий, достигая пика к 30–40 годам, а затем снижается.

Что касается влияния расы на состав кожного сала, то в одном из исследований, изучавших европеоидов и японцев, было обнаружено, что как у европеоидов, так и у японцев в восковых эфирах кожного сала преобладают жирные кислоты с прямой цепью, а не жирные кислоты с разветвленной цепью, но у японцев большее количество жирных кислот с изоразветвленной цепью C16.

Частота возникновения акне одинакова среди разных расовых групп, но реакция кожи на провокаторы показывает различия между разными расовыми группами. Например, в ответ на каменноугольную смолу у европеоидов развиваются воспалительные поражения, тогда как у субъектов с черной кожей развиваются открытые комедоны. Таким образом, у белокожих субъектов происходит разрыв фолликулов, а у чернокожих — гиперпролиферация корнеоцитов и нарушение отшелушивания. Кроме того, чернокожие более склонны к развитию гипертрофического рубцевания в исходе воспалительных акне.

Раздражение кожи у представителей разных расовых групп

Чувствительность кожи довольно схожа среди разных расовых групп, но стимулы для ее индукции демонстрируют тонкие различия. В частности, несколько исследований указывают на то, что азиатская кожа может быть более чувствительна к экзогенным химическим веществам, вероятно, из-за более тонкого рогового слоя и более высокой плотности эккринных потовых желез, поскольку сообщалось об отсутствии различий в плотности нервных волокон в разных расовых группах. Повышенная реактивность кожи была отмечена у азиатских субъектов по сравнению с европеоидными субъектами на 100% октановую кислоту, 20% лаурилсульфат натрия, 100% деканол и 10% уксусную кислоту. У чернокожих субъектов порог чувствительности к температуре и теплу ниже, чем у европеоидов. Исследования, которые проводились среди представителей разных расовых групп, проживающих в районе Сан-Франциско, не обнаружили никакой разницы в восприятии распространенности чувствительной кожи. Однако у европейцев была более высокая реакция кожи на ветер, у азиатов — более высокая реакция на острую пищу и внезапные изменения в окружающей среде и они, как правило, чаще страдали от зуда, у латиноамериканцев была более низкая реакция на алкоголь, а афроамериканцы были наименее реактивными.

Основные различия в структуре и функциональных характеристиках кожи и ее придатков разных рас суммированы в табл. 2.12.

Волосы

Этнические различия в морфологии волос связаны как с различиями в составе и структуре стержня волоса, так и в фолликулярной архитектуре (табл. 2.13). Исследователи разделили этнические волосы на три основных типа на основе морфологических различий: африканские, азиатские и европеоидные (см. табл. 2.13).

Химический состав стержней волос всех трех групп сходен. Конфигурация и содержание кератина и аминокислот практически идентичны. Сравнение липидов в образцах волос показало, что у чернокожих людей на 60–70% больше липидов в волосах по сравнению с белыми. Интересно, что при помещении в воду волосы чернокожих меньше набухают, чем волосы азиатов и европеоидов. Было высказано предположение, что это может быть связано с различиями в содержании липидов, однако данная гипотеза требует дальнейшего изучения.

Клинически волосы чернокожих описываются как более «шерстистые», волнистые и вьющиеся, чем волосы европеоидов или азиатов. Стержни волос у чернокожих эллиптические, уплощенные, имеют частые изгибы и случайные изменения направления (рис. 2.17, а). Диаметр стержня волоса сильно варьирует.

У чернокожих субъектов фолликул заметно изогнут. Именно эта особенность придает волосам африканского типа спиральную закрученность. Кроме того, ВФ выходят из эпидермиса под косым углом относительно кожи. Эти факторы объясняют, почему некоторые заболевания (например, псевдофолликулит бороды) имеют более высокую распространенность среди этой группы населения. Другие характеристики фолликулов у волос африканского типа включают луковицу в форме клюшки для гольфа, асимметричную внешнюю корневую оболочку и парные группы ВФ.

Африканские волосы значительно более хрупкие, имеют меньшую влажность, прочность на разрыв, легче ломаются во время расчесывания или манипуляций. Также наблюдается уменьшение количества сальных желез. Кроме того, кожное сало не распределяется равномерно вдоль волоса из-за его формы. Поэтому волосы африканского типа имеют тенденцию быть очень ломкими, тусклыми и сухими. Не последнюю роль в этом играет и неправильный уход. Это объясняет, почему чернокожие пациенты часто жалуются на сухость кожи головы и ломкость волос.

Жители Азии в среднем имеют самый большой диаметр поперечного сечения стержня волоса по сравнению с волосами белых и африканцев. Почти всегда они прямые и круглые в поперечном сечении (рис. 2.17, б). У азиатов волосы на 30% толще, чем у африканцев, и на 50% — чем у европейцев. Кроме того, у азиатских волос самое большое количество слоев кутикулы волоса. Плотность роста волос у азиатов на коже головы меньше, чем у белых: в среднем от 90 до 120 тыс. фолликулов.

Интересно, что у азиатов имеется особый вариант гена — регулятора рецептора эктодислазина А: он имеется у 88% азиатов и отсутствует у европейцев и африканцев. Этот рецептор вовлечен в молекулярный сигнальный каскад, регулирующий начальную стадию формирования ВФ и толщину волос. По мнению японских ученых, он возник у представителей монголоидной расы сотни тысяч лет назад, когда им приходилось и с помощью волос защищать свое тело от влияния климата, который был в Азии значительно суровее нынешнего.

Волосы латиноамериканцев, а также жителей Южной Европы (испанцы, итальянцы, португальцы) имеют схожий с азиатами тип волос, но они склонны к образованию волн и завитков. Латиноамериканские волосы имеют тенденцию к потере влаги, что делает их иссушенными и поврежденными, поэтому при уходе за такими волосами нужно уделять внимание восстановлению гидробаланса с помощью увлажняющих шампуней и регулярному применению средств с протеинами и маслами, удерживающими влагу.

У европейцев отмечается самое большое разнообразие по цвету, структуре и толщине волос (рис. 2.17, в). Европейские волосы приятны на ощупь, послушны и легко поддаются даже самой сложной укладке. На разрезе стержень волоса чаще всего представляет собой овал.

В черепе (cranium) выделяют 2 отдела: мозговой череп (cranium cerebrale) и лицевой череп (cranium faciale). Мозговой череп образован парными — височной и теменной — костями и непарными — лобной, затылочной, решетчатой и клиновидной.

В мозговом черепе выделяют верхнюю часть — свод черепа (calvaria) и нижнюю — основание черепа (basis cranii).

Свод мозгового черепа формируется чешуей лобной кости, парными теменными костями, чешуйчатыми частями височных костей, большими крыльями клиновидной кости, верхней частью затылочной чешуи. Толщина костей, образующих свод черепа, различная: лобной — не более 5 мм, теменной — 3–4 мм, затылочной — 12–20 мм, в среднем составляет около 4 мм, но толщина затылочной кости значительно больше и достигает 20 мм. На внутренней поверхности костей черепа имеются пальцевидные вдавления извилин и мозговые возвышения, соответствующие рельефу дорсолатеральной поверхности полушарий большого мозга, а также борозды, образовавшиеся в результате давления на кости артерий и вен твердой оболочки головного мозга.

По срединной линии лобной и затылочной чешуи, вдоль сагиттальных (медиальных) краев теменных костей, проходит борозда верхнего сагиттального синуса (sulcus sinus sagittalis superioris), на затылочной кости, перпендикулярно к предыдущей, локализуется борозда поперечного синуса (sulcus sinus trasversus). Борозды несут венозную кровь от головного мозга и пересекаются на крестообразном возвышении внутреннего затылочного выступа, находящегося в центре поверхности затылочной чешуи.

Изнутри к костям свода черепа прилегает твердая оболочка головного мозга (dura mater encephali), которая является для них внутренней надкостницей, выполняя трофическую и регенерационную функцию. Твердая оболочка головного мозга срастается с костями свода черепа по линиям их соединений (швов), на остальной поверхности соединяется с ними рыхло и отделена от каждой щелевидными эпидуральными пространствами, в которых локализованы соединительнотканные волокна, сосуды и нервы.

От нижней (наружной) поверхности пирамиды височной кости отходит сосцевидный отросток (processus mastoideus), к которому прикрепляется грудино-ключично-сосцевидная мышца. Впереди сосцевидного отростка выступает заостренный шиловидный отросток височной кости, от него начинается шилоподъязычная мышца. Между этими отростками находится шило-сосцевидное отверстие, из которого выходит лицевой нерв, образуя большую «гусиную лапку» посредством своих ветвей, направляющихся на лицо.

Решетчатая, лобная, клиновидная кости мозгового черепа, а также верхняя челюсть (кость лицевого черепа) составляют группу пневматических костей, так как имеют полости — околоносовые пазухи (sinus paranasales), выстланные слизистой оболочкой, заполненные воздухом, и сообщаются с полостью носа. Передние и средние ячейки решетчатой кости (cellulae ethmoidales anteriores et mediales) открываются в средний носовой ход, задние ячейки решетчатой кости (cellulae ethmoidales posteriores) — в верхний. Лобная пазуха (sinus frontalis) парная, располагается чаще в носовой, реже — в глазничных частях (в области надбровных дуг) лобной кости, иногда в ее чешуе, сообщается со средним носовым ходом. Клиновидная пазуха (sinus sphenoidalis), разделенная на две половины, находится в теле клиновидной кости, открывается в верхние носовые ходы полости носа. Верхнечелюстная пазуха (гайморова) (sinus maxillaris) расположена в теле верхней челюсти, открывается в средний носовой ход.

Кости свода черепа соединяются посредством непрерывных соединений (синдесмозов), которые представляют собой швы: венечный, сагиттальный, лямбдовидный и чешуйчатый. Между стенками альвеол и корнем зуба сформировано соединение вколачивание. Единственным подвижным сочленением черепа является височно-нижнечелюстной сустав.

В состав лицевого черепа входят парные кости: верхняя челюсть, нижняя носовая раковина, нёбная, скуловая, носовая и слезная — и непарные: нижняя челюсть, сошник и подъязычная кость.

Верхняя челюсть (maxilla) расположена в средней трети лица, соединяется со всеми костями лицевого черепа и имеет тело и четыре отростка: лобный, альвеолярный, нёбный и скуловой. Тело верхней челюсти (corpus maxillae) содержит верхнечелюстную (гайморову) пазуху (sinus maxillaris) и четыре поверхности: переднюю, глазничную, носовую и подвисочную. Передняя поверхность расположена ниже глазницы. На передней поверхности локализовано подглазничное отверстие (foramen infraorbitale) и клыковая ямка (fossa canina). Носовые вырезки, расположенные с обеих сторон, участвуют в формировании грушевидной апертуры и передней носовой ости. Глазничная поверхность образует нижнюю стенку глазницы, на которой определяются подглазничная борозда и подглазничный канал. Носовая поверхность участвует в формировании боковой стенки полости носа и содержит слезную борозду. Подвисочная поверхность обращена кзади и имеет верхнечелюстной бугор с альвеолярными отверстиями и каналами. Лобный отросток обращен вверх и соединен с лобной костью. Альвеолярный отросток направлен вниз. Его нижний край образует альвеолярную дугу, на которой расположены зубные альвеолы, разделенные межальвеолярными перегородками. Нёбный отросток локализован медиально и вместе с отростком другой стороны образует костную основу твердого нёба. Скуловой отросток соединяется со скуловой костью. Нёбная кость (os palatinum) образована двумя пластинками и тремя отростками. Перпендикулярная пластинка входит в состав боковой стенки полости носа, вверху заканчивается двумя отростками: глазничным и клиновидным. Горизонтальная пластинка является частью твердого нёба. Скуловая кость (os zygomaticum) соединяется со скуловым отростком верхней челюсти спереди, сзади — со скуловым отростком височной кости, образуя скуловую дугу (arcus zygomaticus). Носовая кость (os nasale) образует верхнюю часть спинки носа. Сверху носовая кость соединена с лобной костью, медиально — с носовой костью противоположной стороны, латерально — с лобным отростком верхней челюсти. Слезная кость (os lacrimale) лежит в области переднего отдела медиальной стенки глазницы. Сошник (vomer) образует задненижнюю часть костной перегородки носа. Сошник соединяется вверху с клиновидной костью, внизу — с костным нёбом, спереди — с перпендикулярной пластинкой решетчатой кости. Задний край сошника свободен и разделяет задние отверстия полости носа — хоаны (choanae). Нижняя носовая раковина (concha nasalis inferior) расположена на боковой стенке носовой полости, под ней находится нижний носовой ход. Нижняя челюсть (mandibula) имеет три части: тело нижней челюсти (corpus mandibulae) и две ветви (rami mandibulae). Тело нижней челюсти представлено альвеолярной частью и основанием нижней челюсти. На альвеолярной части располагаются зубные альвеолы, разделенные межальвеолярными перегородками. На наружной поверхности основания нижней челюсти выделяют подбородочный выступ, подбородочные отверстия, косые линии. На внутренней поверхности тела имеются парные образования: подбородочная ость, двубрюшная ямка, челюстно-подъязычная линия, подъязычная ямка, поднижнечелюстная ямка. На внутренней поверхности расположено отверстие нижней челюсти, связанное с нижнечелюстным каналом. Ветви имеют два отростка — венечный и мыщелковый, участвующий в формировании височно-нижнечелюстного сустава. Подъязычная кость (os hyoideum) расположена на шее книзу и кзади от нижней челюсти, имеет тело, большие и малые рога.

Топография черепа

Глазница (orbita) имеет четыре стенки: верхнюю, нижнюю, медиальную и латеральную. Верхняя стенка образована глазничной частью лобной кости и малым крылом клиновидной кости. Нижняя стенка представлена верхней челюстью и скуловой костью. Медиальная стенка состоит (спереди назад) из лобного отростка верхней челюсти, слезной кости, решетчатой кости, тела клиновидной кости. Латеральная стенка образована скуловой костью и большим крылом клиновидной кости. В задней части глазницы располагаются зрительный канал и верхняя глазничная щель. В верхнелатеральной ее части находится ямка слезной железы, между латеральной и нижней стенками — нижняя глазничная щель. В шве между верхней и медиальной стенками имеются переднее и заднее решетчатые отверстия, соединяющие глазницу с полостями черепа и носа. Спереди и снизу на медиальной стенке находится ямка слезного мешка, которая внизу продолжается в носослезный канал. На нижней стенке имеется подглазничная борозда, которая продолжается в подглазничный канал.

Полость носа (cavitas nasi) начинается грушевидным отверстием, заканчивается хоанами (choanae), разделена костной перегородкой носа на две половины. Каждая из половин имеет пять стенок: верхнюю, нижнюю, латеральную, медиальную и заднюю. Верхняя стенка полости носа образована решетчатой пластинкой решетчатой кости и телом клиновидной кости, переходит в заднюю стенку, образованную телом клиновидной кости. Нижняя стенка полости носа состоит из нёбного отростка верхней челюсти и горизонтальной пластинки нёбной кости. Латеральная стенка полости носа включает носовую кость, лобный отросток и тело верхней челюсти, слезную кость, лабиринт решетчатой кости с верхней и средней носовыми раковинами, нижнюю носовую раковину, перпендикулярную пластинку нёбной кости и крыловидный отросток клиновидной кости. Медиальная стенка представлена носовой перегородкой и образована перпендикулярной пластинкой решетчатой кости и сошником. В полости носа с каждой стороны различают четыре носовых хода: верхний, средний, нижний и общий. Верхний носовой ход находится между верхней и средней носовыми раковинами, соединен с решетчатыми ячейками и клиновидной пазухой. Позади заднего конца средней носовой раковины располагается клиновидно-нёбное отверстие, ведущее в полость носа. Средний носовой ход располагается между средней и нижней носовыми раковинами, сообщается с решетчатыми ячейками, лобной и верхнечелюстной пазухами. Нижний носовой ход образован дном полости носа и нижней носовой раковиной, в него открывается носослезный канал. Общий носовой ход ограничен носовой перегородкой с медиальной стороны и поверхностью носовых раковин латерально.

Костное нёбо (palatum osseum) сформировано нижними поверхностями нёбных отростков верхних челюстей и горизонтальных пластинок нёбных костей, соединенных срединным нёбным швом. Костное нёбо является верхней стенкой полости рта, переднебоковые стенки формируют верхняя и нижняя альвеолярные дуги, тело и ветви нижней челюсти. В костном нёбе расположены нёбные отверстия, соединяющие полость рта и крылонёбную ямку.

Подвисочная ямка (fossa infratemporalis) расположена в боковой области лица, имеет медиальную, латеральную, переднюю и верхнюю стенки. Медиальная стенка — это латеральная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости. Латеральная стенка образована скуловой дугой и ветвью нижней челюсти. Переднюю стенку формируют бугор верхней челюсти и скуловая кость. Верхняя стенка представлена подвисочной поверхностью большого крыла клиновидной кости и чешуйчатой частью височной кости. Подвисочная ямка сообщается с височной ямкой, глазницей, крыловидно-нёбной ямкой и со средней черепной ямкой.

Крыловидно-нёбная ямка (fossa pterygopalatina) образована передней и задней, медиальной и верхней стенками. Передняя стенка представлена бугром верхней челюсти, задняя — передней поверхностью крыловидного отростка клиновидной кости. Медиальная стенка образована перпендикулярной пластинкой нёбной кости, верхняя — нижнелатеральной областью тела клиновидной кости и базисом ее большого крыла. Ямка сообщается с подвисочной ямкой, с полостью носа, с ротовой полостью, с глазницей, со средней черепной ямкой и с наружным основанием черепа.

Мышцы головы

Голова подразделяется на лицевой и мозговой отделы. Границей между отделами служит линия, проходящая по верхнему глазничному краю, лобно-скуловому шву, скуловой дуге, через наружный слуховой проход по направлению к вершине сосцевидного отростка. Мозговой отдел включает свод и основание черепа. Линия, разделяющая части мозгового отдела, проходит от надбровных дуг к наружному возвышению затылочной кости. Свод черепа включает лобно-теменно-затылочную, височную и сосцевидную области.

В лицевом отделе выделяют парную боковую, содержащую область уха, щечную, околоушно-жевательную, глубокую область лица и непарную переднюю часть, в состав которой входят области носа, рта, глазничная, подглазничная, подбородочная области.

В передней и боковых частях лица условно выделяют поверхностные жировые компартменты, ограниченные фасциальными слоями, формирующими клетчаточные пространства. В передней части лица — срединный лобный, центральный лобный, надглазничный, подглазничный, медиальный щечный, носогубный, подбородочный и надплатизменный. В боковых частях лица — латеральный глазничный, срединный (подскуловой), латеральный височно-щечный.

Глубокие жировые компартменты представляют собой участки жировой ткани, расположенные между листками собственной фасции лица либо под ними.

Мышцы свода черепа

Состоит из сухожильного шлема (galea aponeurotica), затылочно-лобной мышцы (m. оccipitofrontalis), образованной из лобного (venter frontalis) и затылочного (venter occipitalis) брюшков, и височно-теменной мышцы (m. temporoparietalis). Сухожильный шлем располагается между кожей и надкостницей, от которой отделен соединительнотканной клетчаткой. Лобное брюшко затылочно-лобной мышцы начинается от переднего края сухожильного шлема, вплетается в круговую мышцу глаза и кожу бровей. Затылочное брюшко затылочно-лобной мышцы начинается от наивысшей выйной линии затылочной кости, прикрепляется к заднему краю сухожильного шлема. Функция: сухожильный шлем является покровом для костей черепа и основой волосистой части головы. Лобное брюшко затылочно-лобной мышцы поднимает брови и при сокращении способствует образованию горизонтальных морщин на лбу. Затылочное брюшко смещает волосистую часть головы вниз.

Иннервация: затылочное брюшко — rr. occipitalis nervi auricularis posterior (от n. facialis), лобное брюшко — rr. temporales nervi facialis.

Кровоснабжение: затылочное брюшко — затылочная, задняя ушная, поверхностная височная артерии, лобное брюшко — надглазничная, надблоковая, поверхностная височная артерии (от глазной артерии). Венозный отток: затылочное брюшко — затылочная, задняя ушная, поверхностная височная вены, лобное брюшко — надглазничная, надблоковая, поверхностная височная вены (к глазной вене).

Мышцы лица включают мимическую и жевательную группы.

Мимические мышцы

Особенностью мимических мышц лица является то, что большинство из них прикрепляются к костям черепа или фасции с одной стороны, с другой вплетаются в кожу. При сокращении мышц кожа приходит в движение, в результате чего выражение лица меняется в соответствии с обстоятельствами.

Мимические мышцы группируются вокруг естественных отверстий: в области глазной щели, рта, носа и уха. Сфинктеры локализуются вокруг отверстий, дилататоры — радиально. Соответствующие мышцы способствуют открыванию и закрыванию рта и глаз, сужению и расширению ноздрей.

Мышцы, окружающие глазную щель

Мышцы, окружающие носовые отверстия

Мышцы, окружающие ротовую щель

Жевательные мышцы

Жевательная мускулатура имеет неподвижную точку начала на костях черепа и подвижную — на нижней челюсти.

Фасции лица

Фасции лица выполняют различные функции, что определяет их строение — от апоневротических до тонких структур в виде прозрачной оболочки мышц. Выделяют поверхностную, собственную и висцеральную фасции лица.

Костно-фасциальные и межмышечные пространства головы

На своде черепа располагаются подапоневротическое и поднадкостничное пространства.

Межфасциальные клетчаточные пространства лица

Клетчаточные пространства глубокой области лица

Височно-крыловидное пространство лежит между латеральной крыловидной и височной мышцами. Плоскость пространства пересекают верхнечелюстная артерия и венозное крыловидное сплетение. Вверху пространство соединяется с глубоким височным пространством.

Межкрыловидное пространство расположено между латеральной и медиальной крыловидными мышцами. Пространство содержит нижнечелюстной нерв и его ветви, верхнечелюстную артерию, глубокую часть крыловидного венозного сплетения.

Надкрыловидное пространство локализуется между верхней головкой латеральной крыловидной мышцы и подвисочной поверхностью большого крыла клиновидной кости, содержит жевательный и глубокие височные нервы, венозное сплетение. Сообщается с межкрыловидным, височно-крыловидным и глубоким височным пространствами.

Крыловидно-челюстное пространство — между внутренней поверхностью ветви нижней челюсти и медиальной крыловидной мышцей. Пространство пересекает нижний альвеолярный нерв, артерия и вены. Сообщается с межкрыловидным, височно-крыловидным пространствами и жировым комком щеки.

Крыловидно-нёбная ямка содержит верхнечелюстной нерв, крылонёбный узел, верхнечелюстную артерию и ее ветви, венозное сплетение.

Артерии головы и шеи

Артерии головы и шеи являются ветвями левой и правой общих сонных и подключичных артерий. Правая общая сонная и подключичная артерии отходят от плечеголовного ствола, левые сосуды — от выпуклой части дуги аорты.

Плечеголовной ствол (truncus brahiocephalicus) отходит от дуги аорты вверх и вправо, прилежит к передней поверхности трахеи, пересекая ее, разветвляется на правую подключичную и правую общую сонную артерии.

Общая сонная артерия (a. carotis communis) — парная, справа отходит от плечеголовного ствола, слева — от дуги аорты, поэтому левая артерия длиннее правой. Через верхнюю апертуру грудной клетки общая сонная артерия выходит на шею, где проходит в составе сосудисто-нервного пучка шеи вместе с общей яремной веной и блуждающим нервом, лежащим позади сосудов. В сонном треугольнике на уровне верхнего края щитовидного хряща (III шейный позвонок) артерия разветвляется на внутреннюю и наружную сонные артерии.

Внутренняя сонная артерия (a. carotis interna) имеет четыре части: шейную, каменистую, пещеристую и мозговую. На шее артерия ветвей не имеет.

Шейная часть (pars cervicalis) начинается сонным синусом, стенка которого содержит богатый нервный аппарат. В месте разветвления общей сонной артерии находится сонный гломус, содержащий клетки, вырабатывающие медиаторы. Сонные гломус и синус составляют синокаротидную рефлексогенную зону, регулирующую поступление крови к головному мозгу. Каменистая часть (p. pertrosa) расположена в пирамиде височной кости, где от нее отходят сонно-барабанные артерии, проникающие в барабанную полость, где они анастомозируют с передней барабанной и шилососцевидной артериями. Пещеристая часть (p. cavernosa) располагается в сонной борозде пещеристого венозного синуса, кровоснабжает намет мозжечка, твердую мозговую оболочку, тройничный узел, тройничный и блоковый нервы, гипофиз. Мозговая часть (p. cerebralis) отдает ветвь к гипофизу, ветви к твердой мозговой оболочке, глазную, переднюю ворсинчатую, заднюю соединительную артерии, соединяющую внутреннюю сонную артерию и заднюю мозговую артерию, и разделяется на конечные ветви: переднюю и среднюю мозговые артерии, кровоснабжающие полушария головного мозга. В результате соединения всех мозговых артерий: передних мозговых посредством передней соединительной, средних и задних мозговых — задней соединительной — в гипоталамо-гипофизарной области на основании мозга формируется артериальный круг большого мозга (circulus arteriosus cerebri, круг Виллизия), имеющий важное значение для коллатерального кровообращения в бассейнах мозговых артерий.

Глазная артерия (a. ophthalmica) — ветвь внутренней сонной артерии — проходит через зрительный канал вместе со зрительным нервом в глазницу. Располагается между нервом и верхней прямой мышцей, разделяется на надблоковую артерию (а. supratrochlearis) (1 на рис. 3.3, а) и дорсальную артерию носа (a. dorsalis nasi). Глазная артерия отдает ряд ветвей к глазу и слезной железе, а также ветви, идущие на лицо: медиальные и латеральные артерии век (aa. palpebrales mediales et laterales), образующие совместными анастомозами дуги верхнего и нижнего век (arcus palpebrales siperior et inferior); надглазничную артерию (a. supraorbitalis) (см. 1 на рис. 3.3, а) к лобной мышце и коже лба; заднюю и переднюю решетчатые артерии (aa. ethmoidales posterior et anterior) — к ячейкам решетчатого лабиринта и полости носа [от передней отходит передняя менингеальная ветвь (r. meningeus anterior) к твердой оболочке головного мозга].

Наружная сонная артерия (a. carotis externa), парная, проходит от места бифуркации общей сонной артерии до уровня шейки нижней челюсти, где в толще околоушной слюнной железы разделяется на две ветви: верхнечелюстную (a. maxillaris) и поверхностную височную артерии (а. temporalis superficialis) (2 на рис. 3.3, а). На своем пути наружная сонная артерия отдает ряд ветвей, которые отходят от нее по нескольким направлениям. Переднюю группу ветвей составляют верхняя щитовидная, язычная и лицевая артерии. В состав задней группы входят грудино-ключично-сосцевидная, затылочная и задняя ушная артерии. Медиально следует восходящая глоточная артерия.

Передние ветви наружной сонной артерии

Задние ветви наружной сонной артерии

Медиальная ветвь наружной сонной артерии

Конечные ветви наружной сонной артерии

Ветви челюстного отдела верхнечелюстной артерии (глубокая ушная, передняя барабанная, средняя менингеальная артерии) кровоснабжают височно-нижнечелюстной сустав, наружный слуховой проход, слизистую оболочку барабанной полости, слуховую трубу, твердую оболочку головного мозга, крыловидные мышцы, гассеров узел. Одна из ветвей челюстного отдела наружной сонной артерии — нижняя альвеолярная артерия (a. alveolaris inferior) — идет в канал нижней челюсти, отдает ветви к зубам, периодонту, альвеолам и деснам. До входа в канал артерия отдает челюстно-подъязычную ветвь к одноименной мышце, переднему брюшку двубрюшной мышцы. Через подбородочное отверстие от нижней альвеолярной артерии отходит подбородочная ветвь (r. mentalis), которая заканчивается в коже и мимических мышцах подбородочной области.

Ветви крыловидного отдела верхнечелюстной артерии кровоснабжают: жевательную мышцу — жевательная артерия (a. masseterica), височную мышцу — передняя и задняя глубокие височные артерии (a. temporalis profunda anterior et posterior), крыловидные мышцы — крыловидные ветви (rr. рterygoidei), щечную мышцу и слизистую оболочку щеки — щечная артерия (a. buccalis), верхнечелюстную пазуху, зубы и десны верхней челюсти — задняя верхняя альвеолярная артерия (a. alveolaris superior posterior).

Ветви крыловидно-нёбного отдела верхнечелюстной артерии: подглазничная артерия (a. infraorbitalis) (7 на рис. 3.3, а) идет через нижнюю глазничную щель в глазницу, где отдает ветви к мышцам глаза, затем проходит в подглазничный канал, где от нее отходят передние верхние альвеолярные артерии (aa. alveolares superiores anteriores), кровоснабжающие передние зубы, периодонт, альвеолы и десны верхней челюсти. Далее подглазничная артерия выходит на лицо через подглазничное отверстие и кровоснабжает мимические мышцы ниже глазной щели и кожу лица в этой области.

Артерия крыловидного канала (a. canalis pterygoidei) отдает глоточную ветвь к стенке глотки и слуховой трубе. Нисходящая нёбная артерия (a. palatina descendens) отдает большую и малые нёбные артерии, идущие через большой и малый нёбные каналы к слизистой оболочке твердого нёба и к мягкому нёбу. Клиновидно-нёбная артерия (a. sphenopalatina) через одноименное отверстие направляется в носовую полость, где отдает латеральные задние носовые артерии (aa. nasales posteriores laterales) и задние перегородочные ветви (rr. septales posteriores) к слизистой оболочке носа.

Поверхностная височная артерия (а. temporalis superficialis) (см. 2 на рис. 3.3, б) — тонкая конечная ветвь наружной сонной артерии, лежащая в околоушной слюнной железе впереди ушной раковины вначале, далее — над корнем скулового отростка, идущая под кожу и располагающаяся позади ушно-височного нерва в височной области. Несколько выше ушной раковины разделяется на конечные ветви: переднюю, лобную и заднюю, теменную, кровоснабжающие кожу одноименных областей свода черепа. От поверхностной височной артерии отходят ветви к околоушной железе и передние ушные ветви к ушной раковине.

Крупной ветвью поверхностной височной артерии является поперечная артерия лица (a. transversa faciei) (см. 8 на рис. 3.3, а), которая отходит в толще околоушной слюнной железы ниже наружного слухового прохода, выходит из-под переднего края железы вместе со щечными ветвями лицевого нерва и разветвляется над протоком железы. Кровоснабжает околоушную железу и мимические мышцы в средней трети лица, анастомозирует с лицевой и подглазничной артериями. Скулоглазничная артерия (а. zygomaticifacialis) отходит выше наружного слухового прохода, идет вдоль скуловой дуги между пластинками височной фасции к латеральному углу глазной щели и кровоснабжает кожу и подкожные образования в области скуловой кости и глазницы. Средняя височная артерия (a. temporalis media) отходит над скуловой дугой, перфорирует височную фасцию и кровоснабжает височную мышцу, анастомозируя с глубокими височными артериями.

Таким образом, для лица характерно обильное кровоснабжение с формированием многочисленных анастомозов. Главным источником кровоснабжения лицевой области служит лицевая артерия (a. facialis) — ветвь наружной сонной артерии (a. carotis externa). Артерия проходит по нижнему краю нижней челюсти под подкожной мышцей шеи (m. platisma), поднимается к месту прикрепления жевательной мышцы, далее следует вверх и медиально, пересекая верхнюю челюсть и щечную мышцу к медиальному углу глаза и анастомозируя с носовой ветвью глазной артерии. Другие ветви наружной сонной артерии — поверхностная височная артерия, поперечная артерия лица и задняя ушная артерия — кровоснабжают верхние и латеральные области лица, а также мягкие ткани головы, расположенные в лобно-теменно-затылочной области.

Кровоснабжение наружного носа происходит на основе анастомоза дорсальной артерии носа (a. dorsalis nasi) (9 на рис. 3.4, а) — конечной ветви глазной артерии (a. ophthalmica) из системы внутренней сонной артерии с угловой артерией (a. angularis) — конечной ветвью лицевой артерии (a. facialis).

Кровоснабжение полости носа осуществляется от клиновидно-нёбной артерии (a. sphenopalatina) — ветви верхнечелюстной артерии, входящей в полость носа на уровне задней части средней носовой раковины. Артерия отдает ветви к боковой стенке и перегородке носа и через резцовый канал анастомозирует с большой нёбной артерией и артерией верхней губы. Кроме того, в полость носа проходят передняя и задняя решетчатые артерии (a. ethmoidalis anterior et posterior), отходящие от глазной артерии, являющейся ветвью внутренней сонной артерии.

Венозная системы головы и шеи

Венозный отток от лица

Вены распределены на лице так же, как и артерии (рис. 3.3, в). Многие из них, кроме того, имеют те же названия. Венозный отток осуществляется поверхностной и глубокой системами. Поверхностная представлена v. facialis et v. retromandibularis. Глубокая — крыловидное венозное сплетение, plexus venosus pterygoideus. Связующим звеном между поверхностной и глубокой системами является глубокая вена лица v. profunda facies. В конечном итоге по всем этим венам кровь оттекает во внутреннюю яремную вену, v. jugularis interna. Важно отметить, что вены лица анастомозируют также с венами, впадающими в пещеристый синус твердой мозговой оболочки (через v. ophthalmica, а также через эмиссарные вены на наружном основании черепа), вследствие чего гнойные процессы на лице (фурункулы) по ходу вен могут распространяться на оболочки мозга с развитием тяжелейших осложнений (менингита, флебита синусов и т.д.). Важным является то, что кроме антеградного обычного пути есть еще ретроградный путь оттока. Обычно кровь собирается с области лица во внутреннюю яремную вену v. jugularis interna, которая является общим венозным коллектором для всех вен мозгового и лицевого отделов головы. В случае воспалительных процессов лица кровь направляется в обратном направлении — ретроградном. При этом существует несколько путей проведения инфицированного эмбола в пещеристый синус (sinus cavernosus): 1) v. facialis –> v. angularis –> v. ophtalmica superior –> sin. cavernosus; 2) v. facialis –> v. angularis –> v. ophtalmica inferior –> sin. cavernosus; 3) v. facialis –> v. profunda facii –> plexus venosus pterygoideus emissarium –> sin. cavernosus; 4) v. retromandibularis –> v. maxillaris –> p. venosus pterygoideus emissarium –> sin. cavernosus. Таким образом, вены не имеют клапанов, густо петлистая сеть венозных анастомозов повышает риск распространения гнойной инфекции из поверхностных образований лица в глубокие, а также в синусы твердой мозговой оболочки (sin. cavernosus).

Лицевая вена (v. facialis) идет позади артерии, ее ход более прямолинеен. Формируется в области внутреннего угла глаза в виде угловой вены. Угловая анастомозирует с надглазничной веной и направляется вниз и кнаружи, сливается с верхней губной веной. В сформировавшийся венозный сосуд впадают глубокая вена лица, нижняя губная, подбородочная вены. Впадает во внутреннюю яремную вену на уровне подъязычной кости.

Вены полости носа расположены более поверхностно относительно артерий и образуют в слизистой оболочке носовых раковин, перегородке носа несколько сплетений, одно из которых — киссельбахово. Из задних отделов полости носа венозная кровь поступает в крыловидное сплетение (p. pterigoideus), связанное, в свою очередь, с пещеристым синусом (sin. cavernosus). Это может привести к распространению инфекционного процесса из полости носа и носовой части глотки в полость черепа. Из передних отделов полости носа венозная кровь следует в вены верхней губы, угловые вены, которые через верхнюю глазничную вену также проникают в пещеристый синус. Большое значение имеет связь передних и задних вен решетчатого лабиринта с венами орбиты, что может обусловливать переход воспалительного процесса с решетчатого лабиринта на содержимое орбиты. Кроме того, одна из ветвей передних вен решетчатого лабиринта, проходя через решетчатую пластинку, проникает в переднюю черепную ямку, анастомозируя с венами мягкой мозговой оболочки. Благодаря густой венозной сети с многочисленными анастомозами в пограничных областях возможно развитие тяжелых осложнений, таких как тромбофлебит челюстно-лицевой области, тромбоз вен глазницы, тромбоз пещеристого синуса, развитие сепсиса.

Лимфатическая система кожи

Лимфатическая система кожи, как и других органов и систем организма человека, представлена иерархически организованной сосудистой сетью, которая, начиная от сосудов небольшого диаметра — капилляров, трансформируется в сосуды крупного диаметра, собирающие лимфу от регионов и транспортирующие лимфу в дренирующие регионарные лимфатические узлы и лимфатические узлы следующего порядка, расположенные по ходу лимфатических сосудов, при помощи мышечных клеток в их стенке.

Лимфатическая система депонирует лимфу и является транспортером жидкости из интерстициального пространства, включая вещества с антигенной информацией, белки и крупномолекулярные вещества, которые не реабсорбируются в кровоток, а также токсичные вещества эндо- и экзогенного происхождения (чужеродные для организма частицы погибших клеток, микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности, вредных конечных продуктов обмена веществ). Среди функций лимфатической системы следует выделить дренажно-детоксикационную как главную, а также иммунологическую, транспортную, резервуарную, барьерную, кроветворную, обменную и функцию поддержания гомеостаза. Производительность всей лимфатической системы взрослого человека в норме составляет около 2–3 л/ сут, что соответствует объему циркулирующей плазмы.

Кожа является крупным (1,5–2 м²) и одним из наиболее васкуляризированных органов, суммарная площадь обменной поверхности — около 40 м². Лимфатическая система в коже образует поверхностную и глубокую сети. Поверхностная лимфатическая сеть начинается в сосочковом слое кожи слепо замкнутыми, не имеющими клапанов, капиллярами округлой формы, анастомозирующими между собой. Поверхностная сеть является мелкопетлистой, залегает в сосочковом и подсосочковом слоях кожи.

Глубокая широкопетлистая капиллярная сеть располагается в нижней части дермы, над кожной артериальной сетью или в одной плоскости с ней. Капилляры глубокой лимфатической сети кожи продолжаются в лимфатические капилляры подкожной клетчатки. Лимфатические капилляры прилежат к волосяным луковицам, сальным, потовым железам, не проникая в них. Капиллярные сети широко анастомозируют между собой и заполняются лимфой через стенку инициальных каналов, далее трансформируются в лимфатические сосуды, имеющие клапанный аппарат, способствующий движению лимфы в центральном направлении.

Лимфатические сосуды кожи подразделяются на надфасциальные (поверхностные), являющиеся продолжением глубокой капиллярной сети, интрафасциальные сопровождают подкожные кровеносные сосуды и подфасциальные (глубокие) проходят в межмышечных перегородках или между мышечными волокнами, сопровождая кровеносные сосуды.

Поверхностные сосуды собирают лимфу от всех тканей, расположенных сверху собственных фасций, — кожи, подкожной клетчатки, поверхностных кровеносных сосудов, нервов, фасциальных листков.

Глубокие лимфатические сосуды отводят лимфу от анатомических структур, лежащих глубже собственных фасций (мышцы, сухожилия, внутренние органы, сосудисто-нервные образования, железы и т.д.).

Лимфатические узлы располагаются по ходу глубоких и поверхностных лимфатических сосудов, которые до объединения в стволы и протоки прерываются в одном или нескольких лимфатических узлах. К каждому лимфатическому узлу подходит несколько приносящих сосудов. В узле ток лимфы замедляется, что создает благоприятные условия для обменных процессов между лимфой и тканью узла. Из лимфатического узла лимфа оттекает по выносящим сосудам, число которых варьирует.

Согласно современным представлениям, лимфатические узлы рассматриваются как периферические органы иммунной системы. В их корковом и мозговом веществе локализуются Т-лимфоциты, участвующие в реакциях клеточного иммунитета, и В-лимфоциты — в реакциях гуморального иммунитета, Т-лимфоциты и В-лимфоциты приносятся с током крови. Лимфатические узлы активно участвуют в продвижении лимфы в центральном направлении, чему способствуют сокращения гладких мышечных клеток капсулы и трабекулярного аппарата лимфатического узла. Лимфатические узлы регулируют количество лимфы, оттекающей от определенной области или органа.

Лимфатическая система головы и шеи

Лимфа от головы и шеи проходит через регионарные лимфатические узлы. Лимфатические сосуды от задненаружной части височной, теменной и затылочной областей головы проходят через затылочные лимфатические узлы (nodi lymphatici occipitales). От задней поверхности ушной раковины, наружного слухового прохода и барабанной перепонки лимфа собирается в сосцевидные лимфатические узлы (nodi lymphatici mastoidei), со лба, виска, латеральной части век, скуловой области, наружной поверхности ушной раковины, височно-нижнечелюстного сустава, околоушной железы, слезной железы, стенки наружного слухового прохода, барабанной перепонки и слуховой трубы — в околоушные лимфатические узлы (nodi lymphatici parotidei) (1 на рис. 3.4).

Поднижнечелюстные лимфатические узлы (nodi lymphatici submandibulares) (2 на рис. 3.4) собирают лимфу от кожи подбородка, от верхней и нижней губ, щек, носа, от десен и зубов, медиальной части век, твердого и мягкого нёба, от тела языка, поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез, кожи подчелюстной области. В области лицевой артерии локализуются щечные лимфатические узлы (nodi lymphatici buccinatorii) (3 на рис. 3.4), которые принимают лимфатические сосуды от слизистой щеки, далее лимфа проходит в поднижнечелюстные лимфатические узлы.

Лицевые (nodi lymphatici faciales) и подбородочные (nodi lymphatici submentales) лимфатические узлы (4 на рис. 3.4) собирают лимфу от глазного яблока, мимической мускулатуры, слизистой оболочки щеки, губ и десен, слизистых желез полости рта, надкостницы области рта и носа, поднижнечелюстной и подъязычной желез и кончика языка.

На шее локализуются две группы лимфатических узлов: передние шейные (nodi lymphatici cervicales anteriores) (5 на рис. 3.4) и латеральные шейные (nodi lymphatici cervicales laterales). Среди передних шейных лимфатических узлов выделяют поверхностные и глубокие (предгортанные, щитовидные, предтрахеальные и паратрахеальные). Латеральные представлены поверхностной и глубокой группами. Поверхностные узлы располагаются вдоль наружной яремной вены и принимают лимфатические сосуды от кожных покровов и мышц шеи. Глубокие узлы образуют цепочки вдоль внутренней яремной вены, поперечной артерии шеи (надключичные узлы) и позади глотки — заглоточные узлы, к которым подходят лимфатические сосуды от гортани, щитовидной железы, от глотки и нёбных миндалин. Отведение лимфы от латеральной части век происходит благодаря лимфатическим сосудам, впадающим в глубокие околоушные лимфатические узлы. Лимфа, оттекающая от медиальной части век, впадает в поднижнечелюстные лимфатические узлы. Лимфоток в верхнем веке превышает лимфоток в нижнем веке примерно на 7%. В возрастных группах 20–30, 31–40, 51–60 и 71–80 лет при анализе амплитуд лимфотока верхнего века преобладают миогенные ритмы, в группах 41–50, 61–70 лет — нейрогенные ритмы. Миогенный и нейрогенный компоненты относятся к активным механизмам регуляции процессов микроциркуляции крови и лимфы. На миогенные модуляции тканевых процессов накладываются нейрогенные, отражающие влияние симпатического звена регуляции. Снижение амплитуд нейрогенных колебаний может свидетельствовать об угнетении вазомоторного механизма. Состояние микроциркуляторного лимфатического русла определяет адекватность трофического обеспечения тканей верхнего и нижнего века, в связи с чем увеличивается степень риска ятрогенных осложнений.

Лимфа из головы и шеи собирается в правый и левый яремные лимфатические стволы (trunci jugulares dexter et sinister), которые проходят справа и слева параллельно внутренней яремной вене и впадают: правый — в правый лимфатический проток (ductus lymphaticus dexter) или в правый венозный угол, левый — в грудной проток (ductus thoracicus) или в левый венозный угол.

Тактильную, болевую, температурную чувствительность кожи лица, слизистых оболочек полостей носа и рта, проприоцептивную чувствительность и двигательную иннервацию обеспечивают тройничный (n. trigeminus, V пара черепных нервов) и лицевой (n. facialis, VII пара черепных нервов) нервы.

Тройничный нерв является смешанным и содержит чувствительные и двигательные волокна. Двигательное и чувствительные ядра тройничного нерва находятся в ромбовидной ямке, расположенной на дорсальной поверхности продолговатого мозга и варолиевого моста. Дендриты чувствительных нейронов образуют три ветви тройничного нерва: глазной нерв (n. ophthalmicus — первая ветвь), верхнечелюстной нерв (n. maxillaris — вторая ветвь) и нижнечелюстной нерв (n. mandibularis — третья ветвь).

Глазной нерв (n. ophthalmicus — первая ветвь) входит в глазницу в области верхней стенки и там же делится на слезный, лобный и носоресничный нервы.

Слезный нерв иннервирует слезную железу, кожу и конъюнктиву верхнего века наружного угла глаза.

Лобный нерв делится на две ветви: надглазничный и надблоковый нервы (1 на рис. 3.5). Надглазничный нерв (n. supraorbitalis от n. ophthalmicus — первая ветвь) выходит из надглазничного отверстия [for. (или inc.) supraorbitalis] и иннервирует кожу лба. Надблоковый нерв иннервирует кожу медиального угла глаза, верхнего века, нижнего отдела лба, корня носа и конъюнктиву верхнего века.

Носоресничный нерв иннервирует кожу спинки и крыльев носа. Ветвь носоресничного нерва — подблоковый нерв — иннервирует кожу корня носа, нижнее веко, слезный мешок, конъюнктиву медиальной части глаза. Дополнительно нерв иннервирует склеру и сосудистую оболочку глазного яблока, слизистую оболочку переднего отдела полости носа, а также слизистую оболочку решетчатой кости.

Верхнечелюстной нерв (n. maxillaris — вторая ветвь) в крылонёбной ямке разветвляется на ветви: подглазничный нерв, скуловой нерв, узловые ветви.

Подглазничный нерв (n. infraorbitalis) (2 на рис. 3.5) проходит через глазницу, отдавая ветви к зубам верхней челюсти с образованием верхнего зубного сплетения и слизистой переднего отдела полости носа, и далее через подглазничное отверстие (for. infraorbitale) выходит на переднюю поверхность верхней челюсти. Разветвляясь на ветви, подглазничный нерв иннервирует нижнее веко, кожу носа и верхнюю губу. Скуловой нерв выходит на поверхность лица в виде двух своих ветвей — скуловисочной и скулолицевой — через одноименные отверстия в скуловой кости. Скуловисочная ветвь иннервирует кожу латерального угла глаза и кожу в височной области. Скулолицевая ветвь (3 на рис. 3.5) иннервирует кожу скуловой и щечной областей. Узловые ветви совместно с парасимпатическими волокнами от вегетативного крылонёбного узла иннервируют слизистую оболочку и железы полости носа.

Нижнечелюстной нерв (n. mandibularis) состоит из чувствительных и двигательных волокон и делится на ветви. Менингеальная ветвь нерва иннервирует твердую мозговую оболочку головного мозга и слизистую оболочку ячеек сосцевидного отростка. Другая ветвь — щечный нерв — кожу области угла рта и слизистую оболочку щеки. Ушно-височная ветвь нижнечелюстного нерва иннервирует кожу ушной раковины и наружного слухового прохода, барабанную перепонку, височно-нижнечелюстной сустав, околоушную слюнную железу совместно с парасимпатическими волокнами от крылонёбного вегетативного узла, а также кожу височной области. Язычный нерв — следующая ветвь нижнечелюстного нерва — отдает чувствительные волокна к поднижнечелюстной и подъязычной слюнным железам, иннервируя их вместе с секреторными парасимпатическими волокнами от крылонёбного узла. И последняя ветвь нижнечелюстного нерва — нижний альвеолярный нерв — единственная ветвь тройничного нерва, которая является смешанной и содержит чувствительные и двигательные волокна. Нерв в составе сосудисто-нервного пучка входит в нижнечелюстной канал и выходит на поверхность через подборочное отверстие (for. mentale) в виде подбородочного нерва (n. mentalis) (4 на рис. 3.5), иннервирующего кожу подбородочной области и нижнюю губу (кожу и слизистую оболочку). В нижнечелюстном канале от него отходят ветви, формирующие нижнее зубное сплетение, иннервирующее нижние зубы, и ветви, иннервирующие десну. Двигательные волокна нижнечелюстного нерва иннервируют челюстно-подъязычную мышцу, переднее брюшко двубрюшной мышцы, латеральную и медиальную крыловидные мышцы, мышцу, напрягающую нёбную занавеску, мышцу, напрягающую барабанную перепонку, и мышцы жевательной группы — височную и жевательную мышцы.

Ветви лицевого нерва (n. facialis, VII пара черепных нервов) иннервируют мимическую мускулатуру лица. Лицевой нерв выходит из канала височной кости через шилососцевидное отверстие (for. stylomastoideum), отдавая ветви, иннервирующие затылочное брюшко надчерепной мышцы, заднюю ушную мышцу, заднее брюшко двубрюшной мышцы, шилоподъязычную мышцу. Далее вступает в толщу околоушной слюнной железы, где разветвляется на многочисленные ветви, образующие околоушное нервное сплетение (plexus parotideus), от которого в виде «гусиной лапки» отходят ветви к мимическим мышцам лица, располагаясь после выхода из железы на околоушно-жевательной фасции: височные, скуловые, щечные, краевая ветвь нижней челюсти, шейная ветвь и задний ушной нерв. Ветви лицевого нерва проецируются по линиям, расходящимся веерообразно от точки, находящейся книзу и кпереди от козелка: височные и скуловые направляются к наружному углу глаза, щечная — к середине расстояния между крылом носа и углом рта, краевая ветвь нижней челюсти — по нижнему краю нижней челюсти или на 1–2 см ниже него, шейная идет вертикально вниз.

Височные ветви (rr. temporales) (5 на рис. 3.5) проходят в лобную область и иннервируют лобное брюшко надчерепной мышцы. Скуловые ветви (rr. zygomatici) (6 на рис. 3.5) направляются к наружному углу глаза, иннервируют круговую мышцу глаза и скуловые мышцы. Щечные ветви (rr. buccales) (7 на рис. 3.5) идут к крылу носа и углу рта, обеспечивают иннервацию щечной, носовой, мышцы смеха, скуловых мышц, мышцы, поднимающей верхнюю губу, мышцы, поднимающей угол рта, круговой мышцы рта. Краевая ветвь нижней челюсти (r. marginalis mandibulae) (8 на рис. 3.5) направляется к краю нижней челюсти и иннервирует мышцу, опускающую угол рта, и мышцу, опускающую нижнюю губу. Шейная ветвь (r. colli) (9 на рис. 3.5) проходит вниз и иннервирует подкожную мышцу шеи. Задний ушной нерв (n. auricularis posterior) иннервирует заднее брюшко надчерепной мышцы и мышцы ушной раковины.

Таким образом, кожа лица и органы в лицевой зоне получают чувствительную иннервацию от ветвей тройничного нерва. Кожа лба иннервируется от глазного нерва (первая ветвь тройничного нерва) и верхнечелюстного нерва (вторая ветвь тройничного нерва), кожа теменной и височной областей — от глазного и верхнечелюстного нервов, кожа верхней части щечной области — от верхнечелюстного нерва, кожа нижней части щеки — от нижнечелюстного нерва (третья ветвь тройничного нерва).

Кожа верхней части наружного носа и часть слизистой оболочки полости носа получают иннервацию от глазного нерва, кожа спинки и крыльев носа, а также слизистая оболочка полости носа и околоносовые пазухи — от верхнечелюстного нерва.

Кожа верхнего века, а также глазное яблоко и слезная железа, иннервируются глазным нервом, нижнего века — верхнечелюстным нервом.

Чувствительная иннервация верхней и нижней губ происходит от верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов соответственно.

Верхние зубы и верхнее нёбо иннервируются верхнечелюстным нервом, нижние зубы, нижнее нёбо, слизистая оболочка тела языка, дна полости рта, щеки — нижнечелюстным нервом.

Двигательная иннервация в области лица обеспечивается двумя системами: лицевого нерва (n. facialis) и третьей ветви тройничного (n. mandibularis). Первый снабжает мимическую, второй — жевательную мускулатуру и ряд мышц, приведенных выше.

Вегетативная иннервация в области лица осуществляется симпатическими и парасимпатическими нервными волокнами. Симпатические постганглионарные волокна от шейного узла симпатического ствола проходят по стенкам наружной сонной артерии и ее ветвей, образуя сплетение, от которого осуществляется симпатическая иннервация сосудов и желез, расположенных в области головы. Аналогичное сплетение образуется на внутренней сонной артерии и ее ветвях, с помощью которых симпатические волокна достигают глазницы, иннервируя глазное яблоко и его кровеносные сосуды, а также мышцу, расширяющую зрачок. Совместно с верхнечелюстным нервом (вторая ветвь тройничного нерва) симпатические волокна иннервируют сосуды и железы слизистой оболочки полости носа, полости рта, кожи лица, конъюнктивы.

Парасимпатическая иннервация связана с нижним слюноотделительным ядром, связанным с языкоглоточным нервом (IX пара черепных нервов).

Мышца, суживающая зрачок, а также ресничная мышца глаза иннервируются постганглионарными парасимпатическими волокнами, отходящими от постганглионарного ресничного узла.

*Иннервация шеи * Шейное сплетение (plexus cervicalis), образованное передними ветвями верхних четырех спинномозговых нервов шейного отдела спинного мозга, формирует мышечные ветви, иннервирующие глубокие мышцы шеи; смешанную ветвь под названием диафрагмальный нерв, который иннервирует диафрагму и чувствительные ветви — большой ушной нерв, поперечный нерв шеи, малый и большой затылочный нервы, надключичные нервы.

Поперечный нерв шеи идет в направлении срединной линии шеи и иннервирует кожу выше и ниже подъязычной кости. Верхняя ветвь поперечного нерва шеи соединяется с шейной ветвью лицевого нерва, образуя поверхностную шейную петлю, зону иннервации которой составляет переднелатеральная область шеи. Кожа затылочной области получает иннервацию от большого и малого затылочных нервов, последний иннервирует дополнительно заднюю поверхность ушной раковины.

Ветви шейного сплетения вместе с подъязычным нервом образуют еще одну шейную петлю (ansa cervicalis), лежащую на общей сонной артерии и иннервирующую подподъязычные мышцы. Крупные мышцы — грудино-ключично-сосцевидная и трапецевидная мышцы — иннервируются ветвями шейного сплетения и добавочным нервом (n. accessоrius, XI пара черепных нервов).

М.А. Кочетков

С момента появления дерматовенерологии, а впоследствии и косметологии как самостоятельных врачебных специальностей вплоть до момента написания данного руководства основным методом постановки диагноза является осмотр и визуальная оценка различных высыпаний, локализующихся на коже и видимых слизистых оболочках. Основоположники дерматологии уделяли большое внимание подробному описанию кожных высыпаний. Австрийский ученый Йозеф Пленк в 1776 г. в своем труде Doctrina de Morbis Cutaneis впервые предпринял попытку создания классификации кожных болезней на основе высыпных элементов, вдохновив других ученых в дальнейшем изучать и совершенствовать эту систему. Можно считать, что систематически изображения используются в работе дерматолога с конца XVIII в. Сначала для этого использовались специальные цветные рисунки, сделанные художниками с натуры. С появлением техники изготовления восковых муляжей она также использовалась в дерматологии. Секреты этой профессии ранее передавались из поколения в поколение и требовали от автора высокого мастерства. Фактически авторы муляжей каждый раз создавали отдельное произведение искусства. В России до сих пор сохранились искусные работы династии известных художников-муляжистов Фивейских. По сути, еще в конце XIX — начале XX в. дерматологи использовали в своей работе 3D-модели. В Московском музее дерматологии сохранились экспонаты, на которых можно наглядно рассмотреть детали высыпаний, необходимых для постановки правильного диагноза, наличие в коллекции редких клинических форм добавляет ей актуальности и в настоящее время (рис. 4.1).

По-прежнему важным методом постановки диагноза является визуальная оценка высыпаний на коже пациента, однако при использовании во время осмотра увеличительных стекол, линеек, дерматоскопов, микроскопов процесс описания высыпаний носит формально-субъективный характер, не позволяя достоверно точно фиксировать места расположения кожных высыпаний, их форму, цвет, размер и тем более точно отслеживать динамику их изменений.

Возможности оптических методов исследования ограничены небольшой глубиной в толщу тканей, с другой стороны, они дают наибольшее разрешение. Объективная оценка кожных структур без выполнения биопсии, без сомнения, является технологией, позволяющей в реальном времени не только оценить динамику кожного процесса, но и своевременно выявить признаки неопластических заболеваний на ранних, доклинических, стадиях. Эти возможности особенно полезны в тех случаях, когда от срока выявления кожной опухоли и назначения адекватной терапии напрямую зависит жизнь больного. Все это вызывает необходимость разработки новых технических устройств, позволяющих улучшить визуализацию первичных и вторичных морфологических элементов, составляющих основу для установления правильного диагноза.

Технический прогресс позволил частично решить проблему визуализации в дерматологии при помощи цифровой фотографии. Были созданы первые дерматоскопы, которые в дальнейшем получили возможность устанавливаться на фотоаппарат через специальные адаптеры. Новые модели дерматоскопов специально разрабатываются с учетом их возможной установки на смартфон. Также разработаны специальные фотодерматоскопы, или, точнее, специальные объективы, которые позволяют получить дерматоскопические изображения высочайшего качества участков кожи размером от 9 до 20 мм. Разработаны и получили заслуженное признание видеодерматоскопы на основе промышленных видеокамер, на их базе были созданы специальные экспертные системы.

Дерматоскопия и видеодерматоскопия — наиболее доступные и надежные методы оптической диагностики.

На основе видеодерматоскопов были созданы и запущены в коммерческую эксплуатацию экспертные системы различного уровня и ценовой категории. С помощью таких систем экспертного уровня процедура фотокартирования кожи становится рутинной процедурой и вместо нескольких часов занимает всего несколько (15–20) минут. На базе таких экспертных систем разрабатываются специальные программные продукты, которые в автоматическом режиме могут вычислять, например, индекс PASI (Psoriasis Area and Severity Index) — индекс распространенности и тяжести псориаза, который используется для измерения тяжести течения заболевания. Индекс представлен целым числом от 0 (отсутствие болезни) до 72 (самое тяжелое течение) и отражает площадь поражения с учетом интенсивности проявлений клинических признаков, таких как эритема, интенсивность шелушения и инфильтрации. Этот индекс общепризнан и используется дерматологами во всем мире для контроля за псориатическим процессом. Использование программных продуктов существенно повышает производительность труда в дерматологии.

Сотрудниками отдела клинической дерматологии и косметологии Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии был разработан и внедрен в практику уникальный в своем роде аппаратно-программный комплекс под условным названием «Мосдерма-03» (рис. 4.2, 4.3). Комплекс позволяет производить фотосъемку пациентов в обычном и УФ^[1]-освещении (рис. 4.4), проводить и документировать результаты дерматоскопических исследований. Технология кросс-поляризации позволяет визуализировать первичные и вторичные морфологические элементы кожи, невидимые при обычном освещении (рис. 4.5). Комплекс помогает определить и зафиксировать границы и размеры при различных дисхромиях, в частности витилиго (рис. 4.6). Именно комплексное обследование кожи позволит выявить показания и противопоказания к той или иной процедуре, добавит уверенности и спокойствия пациенту. В современном мире, в условиях тотальной нехватки времени, комплексное обследование кожи должно быть не только максимально емким, но и достаточно быстрым. В идеале за один визит пациент должен пройти полную диагностику с применением различных методов, начиная от визуального осмотра вплоть до УЗ^[2]-исследования и сканирования кожи.

Таким образом станет возможным комплексное обследование пациента с полным охватом кожи, подкожной клетчатки, поверхностных мышц и фасций. Уже сейчас, используя в работе экспертные системы ведущих зарубежных производителей и диагностическую технику с большой разрешающей способностью, возможно точно установить особенности состояния кожного покрова и придатков кожи. Точная диагностика предопределяет успешный результат лечения, являясь фундаментом для построения адекватной и продуманной индивидуальной программы лечения. В клинических условиях рутинной работы косметолога и дерматолога очень важна качественная фотография. Для получения обзорных или детальных фотоснимков всей поверхности кожи, проблемных зон или отдельных новообразований кожи в качестве фона следует использовать монохромные неотражающие и максимально гладкие поверхности, например специальные бумажные или тканевые фотофоны голубого, темно-синего или черного цвета. Ранее для этих целей с успехом использовался черный бархат. Цвет фотофона также создает эмоциональную окраску снимка, что также следует учитывать в своей работе. Использование зеленого фона не рекомендуется, так как кожа приобретает неестественный оттенок или появляются несуществующие области, окрашенные зеленым цветом.

Объективная неинвазивная оценка эритемы и пигментации существенно влияет на воспринимаемый пациентом результат лечения. Однако неконтролируемое светоотражение от поверхности кожи или специфические блики часто мешают точному наблюдению за ответом на лечебное воздействие различных внутрикожных микроструктур, таких как пигментация и эритема. В зависимости от планируемой процедуры можно выбрать оптимальный тип клинической фотографии пациента, используя кросс-поляризованные или параллельно поляризованные изображения. Технология кросс-поляризации позволяет удалить нежелательные блики с поверхности кожи, увеличить разрешение и усилить визуализацию более мелких деталей на изображении за счет проникновения поляризованного света в более глубокие слои кожи. Эффект достигается при помощи мощных источников света и системы оптических фильтров, ориентированных в пространстве определенным образом. Особенностью кросс-поляризованных изображений является оптимальная визуализация эритемы и отдельных кровеносных сосудов, при этом блики и световые переотражения полностью нивелируются. Используя параллельно поляризованные изображения можно оптимально документировать и объективно фиксировать выраженность и характер морщин, в дальнейшем использовать полученные результаты для контроля над проводимым лечением.

В последнее время стали доступны различные системы для стандартизированного неинвазивного документирования всей поверхности кожи, отдельных проблемных зон или подозрительных новообразований. Одними из таких устройств являются разработанные и построенные в Московском научно-практическом центре дерматовенерологии и косметологии программно-аппаратные комплексы «Мосдерма-03», сканирующая лампа Вуда (рис. 4.7), аппарат люминесцентного сканирования «Клиндерма» (рис. 4.8) и медицинские системы зарубежного производства. Например, системы FotoFinder Aesthetics ATBM Bodystation, Studio Stand и Portrait Stand предназначены для стандартизированного неинвазивного и бесконтактного документирования поверхности кожи медицинскими специалистами. Однако системы могут использоваться только в сочетании с оригинальным программным обеспечением FotoFinder (рис. 4.9–4.11) с многочисленными лицензионными ограничениями.

Изображения получают с помощью камеры SLR с разных точек и сохраняют в системе. Используются только рекомендованные объективы (30 мм фиксированные или зумы EF-S 18–55 мм) и типы камер (Canon EOS 600D/Rebel T3i, EOS 650D/Rebel T4i, EOS 700D/Rebel T5i). Для сохранения качества изображения и освещения используется специальная вспышка PolFlash. В качестве фона следует использовать монохромные неотражающие и максимально гладкие поверхности (монохромный синий фотофон, предоставляемый FotoFinder). Необходимо использовать устройство в светлых, хорошо освещенных помещениях и избегать попадания прямых солнечных лучей. Возможно сканирование пациентов ростом от 130 до 200 см, полное сканирование пациентов большего или меньшего роста не поддерживается. Устройство не предназначено для непрерывного использования, рекомендуемая максимальная длительность работы — 8 ч.

При эстетической пластике лица и тела модуль Aesthetics ATBM позволяет быстро получать стандартизированные результаты. Этому служат программное обеспечение камеры, лазерное измерение расстояния и коврик для позиционирования. Bodystudio ATBM: автоматизированная система картографирования всего тела с помощью опоры Bodystudio ATBM^® позволяет выполнить быстрое унифицированное документирование всей поверхности кожи пациентов, подверженных риску развития рака кожи. Программное обеспечение помогает пользователю в выполнении съемки 20 определенных позиций (рис. 4.12). Система дополнительно оптимизирована для документирования псориаза и эстетических процедур лица и тела. Это достаточно легко реализовано с помощью программного управления камерой, стандартизированного расстояния, указываемого лазерной направляющей, и позиционирующего коврика. Система ручной съемки тела Bodystation (Manual Tower). Фотографирование с помощью стойки для ручной съемки FotoFinder Bodystation (Manual Tower) позволяет быстро получать стандартизированные снимки всей поверхности кожи. Идентичное положение пациента, обеспечиваемое лазерной системой и ковриком для позиционирования, максимально облегчает весь процесс. Система студийной съемки тела Aesthetics body (Studio Stand). Фотографирование с помощью стойки для студийной съемки FotoFinder Aesthetics body (Studio Stand) позволяет быстро получать снимки всей поверхности кожи. Лазерная система и коврик для позиционирования максимально облегчают весь процесс. Стойка для студийной съемки FotoFinder состоит из следующих компонентов: системы портретной съемки Aesthetics face (Portrait Stand). Система FotoFinder Aesthetics face позволяет непрерывно получать стандартизированные и, соответственно, сопоставимые визуальные изображения лица пациента. Это обеспечивается пятью фиксированными позициями подставки (90L, 45L, 0, 45R, 90R).

Система портретной съемки лица FotoFinder Portrait Stand состоит из следующих элементов: камеры, специальных объективов для съемки лица крупным планом, вспышки PolFlash, поляризационного фильтра, упора для подбородка, подставки с пятью фиксированными позициями. Система портретной съемки лица FotoFinder Portrait Stand стандартно поставляется с камерой Canon EOS SLR и специальным 30 мм объективом Sigma (F1.4 DC HSM).

Существуют специализированные системы визуализации лица пациента, в которых высокая точность обеспечивается фиксированными позициями фотокамеры (к примеру, FotoFinder Adonia Deluxe или более современные версии). Подобные системы включают в себя следующие основные блоки: цифровую фотокамеру, специальный объектив для съемки лица крупным планом, набор поляризационных фильтров, осветительную систему, стол с регулировкой относительной высоты, упор для подбородка пациента и специальный кронштейн фотокамеры с фиксированными позициями. В зависимости от поставленных задач исследователь может выбрать необходимый тип поляризации и другие параметры изображений, которые в дальнейшем будут использованы для контроля за проводимыми процедурами, например за динамикой глубины морщин.

3D-визуализация и анализ поверхности кожи в косметологии

Помимо клинической фотографии, в эстетической медицине активно применяются системы трехмерной визуализации поверхности кожи. Эти технологии основаны на получении серии изображений одного и того же участка с последующей программной реконструкцией трехмерной модели.

Одним из таких устройств является Antera 3D (рис. 4.13) — оптическая система, представляющая собой камеру, окруженную светодиодами и помещенную в светонепроницаемый кожух, исключающий влияние внешнего освещения. Во время исследования устройство выполняет серию последовательных снимков поверхности кожи при поочередном включении светодиодов. Каждый кадр формируется при освещении кожи под определенным углом, что создает характерные тени от выступов и углублений микрорельефа. На основании полученных изображений программное обеспечение Antera 3D строит трехмерную модель поверхности кожи с высокой точностью воспроизведения микрорельефа. Такой анализ позволяет количественно оценивать глубину и ширину морщин, степень общей неровности кожи, объем выступающих образований (например, новообразований или гипертрофических рубцов), а также объем углублений — борозд, выраженных морщин или зон депрессии, связанных с атрофией подкожно-жировой клетчатки.

Дополнительной функцией системы является мультиспектральный анализ с оценкой распределения основных кожных хромофоров. В ходе исследования кожа последовательно освещается светом в семи спектральных диапазонах. Различные длины волн обладают неодинаковой проникающей способностью и по-разному взаимодействуют с меланином и гемоглобином. На основании этих данных формируется карта распределения коричневого и красного пигмента, что позволяет количественно оценивать их содержание и однородность распределения. В отличие от стандартной клинической фотографии, Antera 3D обеспечивает объективную количественную оценку параметров кожи и позволяет сопоставлять результаты до и после лечения с выражением изменений в процентах. Это делает систему инструментом доказательной оценки эффективности процедур, влияющих на рельеф и цвет кожи (рис. 4.14).

Видеодерматоскопы на сегодняшний день обладают достаточным разрешением, некоторые модели позволяют использовать сменные объективы, позволяющие получать изображение с увеличением от 20 до 200 раз; на большем увеличении более четко различимы структуры и образования кожи, которые позволяют с уверенностью говорить о том или ином заболевании (например, псориазе).

Краткое руководство по фотофиксации дерматоскопии при помощи дерматоскопа HEINE Delta 20, установленного на фотоаппарат Canon EOS 4000D.

Доступные решения при помощи смартфона

В клинических условиях рутинной работы косметолога и дерматолога очень важна качественная фотография. Объективная оценка эритемы и пигментации существенно влияет на воспринимаемый пациентом результат лечения. Однако неконтролируемое светоотражение от кожи или специфические блики часто мешают точному наблюдению за ответом на лечебное воздействие различных внутрикожных микроструктур, таких как пигментация и эритема. Как уже упоминалось, кросс-поляризованные фотографии использовались в дерматологии для уменьшения бликов, но необходимость в дорогостоящем специализированном оборудовании является основным препятствием для его широкого распространения (рис. 4.17). Как временную меру с некоторыми ограничениями можно использовать и подручные средства, например современный смартфон с качественной камерой разрешением >16 mpx. Поляризационные фильтры можно извлечь из отслужившего свой срок жидкокристаллического монитора, в котором, как правило, установлены пластиковые линейные поляризаторы. Сначала необходимо аккуратно разрезать пластиковый лист линейного поляризатора на две небольшие части, а затем одну деталь поместить перед вспышкой камеры на смартфоне, а другую — перед объективом камеры перпендикулярно первому и закрепить подходящим образом (рис. 4.18). Для начала использования модифицированного смартфона необходимо выключить яркий свет в помещении, сделать снимки с включенной вспышкой камеры. Полученная таким образом система камеры с кросс-поляризацией полностью устраняет регулярное отражение (блики) поверхности кожи и позволяет наблюдать внутренние структуры, в том числе капилляры и пигментацию кожи. Этот простой и легкий в использовании метод с использованием смартфона может улучшить вашу повседневную клиническую практику с незначительными затратами.

Сегодня все более доступными становятся мобильные решения для фотофиксации поверхности кожи на основе дерматоскопа и смартфона. Обычный оптический дерматоскоп оснащается креплением, позволяющим соединить его окуляр с ведущей камерой смартфона. В этом случае экран смартфона выступает видеоискателем, отображая всю дерматоскопическую картину, а также устройством съемки, оправки и хранения фотографий поверхности тела — как макро, так и микроскопических. Некоторые дерматоскопы, например DermLite Hadyscope, специально разработаны для работы в паре со смартфоном, они сразу оснащены креплением для смартфона, а на смартфон устанавливается программное обеспечение для съемки и хранения изображений, а также для анализа этих изображений с целью выявления риска наличия злокачественных новообразований. Такие решения используют менее точную оптику, чем большие классические фотоаппараты, однако удобны в использовании и могут быть первым шагом на пути использования более профессиональных цифровых видеодерматоскопов. Мобильность таких устройств делает возможной врачу всегда держать их при себе и использовать в ходе выездных осмотров и консультаций (рис. 4.19, 4.20).

И.А. Шепилова

Методы оценки функционального состояния кожи в настоящее время широко применяются в косметологии для объективной оценки степени ее старения, сухости или жирности, восстановления после проведенных процедур с целью контроля эффективности проводимого лечения, в исследованиях для подтверждения заявленных свойств косметических и лекарственных средств, медицинских изделий и др.

Измерение функциональных параметров кожи рекомендуется проводить в одинаковых условиях окружающей среды: в помещении при температуре около 21°С и относительной влажности 40–60%. Кожа должна быть чистой, косметические средства и макияж удаляются за 2 ч до обследования. Перед процедурой измерения пациенты в течение 30 мин находятся в помещении в покое.

Себуметрия. Исследование активности сальных желез осуществляется фотометрическим методом измерения прозрачности жирных пятен, которые остаются на специальной абсорбирующей ленте после ее контакта с поверхностью образца. В практике для себуметрии применяются аппараты Monaderm Combined unit CM825^®/SM815^®/CT580^®, Courage & Khazaka, Германия, Multi Skin Test Center MC1000, Германия. В датчике прибора имеется синтетическая матовая лента толщиной 0,1 мм. Площадь измерительного кадра кассеты — 64 мм². В измерительной части кассеты имеется зеркальце, расположенное на расстоянии примерно 1 мм от измерительной головки и соединенное с кассетой пружиной, которая давит на кожу с силой 0,3 Н. Благодаря пружине при контакте ленты с кожей давление, оказываемое на зеркальце, постоянное. Себуметрическое измерение проводится в два этапа (фазы): калибровочная фаза и измерительная фаза. Калибровочная фаза — это установка нуля (нулевая калибровка). Для этого надо вставить кассету с чистым кадром в специальную шахту прибора с оптической системой и 1 раз нажать (примерно на 1 с). Измерительная фаза: если нулевая калибровка проведена правильно, запускается отсчет времени (30 с), отпущенного на измерительную фазу. Это время, необходимое для контакта кассеты с кожей. Кассету после проведения калибровочного измерения следует вынуть из шахты прибора и прижать к участку кожи, на котором проводятся измерения. Кожное сало впитывается пленкой, которая при этом меняет свою прозрачность. После того как обратный отсчет закончится, прибор оповестит об этом звуковым сигналом. Для получения результата необходимо снова вставить кассету в шахту прибора и 1 раз нажать на нее, удерживая до тех пор, пока не высветится результат измерения в нанограммах на сантиметр квадратный (нг/см²) (от 0 до 350). Нулевая калибровка предшествует каждому измерению.

Оценку увлажненности кожи проводят методом корнеометрии. Корнеометрия — это измерение влагосодержания (влажности) кожи в слое толщиной до 30 мкм (Corneometer CM 825 [Courage & Khazaka, Германия; аппарат Monaderm Combined, Courage & Khazaka, Германия; «СкинЧип» (SkinChip L’oreal, Франция)]). В основе измерения влагосодержания кожи методом корнеометрии лежит конденсаторный метод. При пропускании через конденсатор (измерительный датчик) слабого переменного тока определяется емкостной импеданс кожи. Измерительный датчик содержит металлический проводник. Между дорожками проводника образуется слабое переменное электрическое поле, которое проходит через кожу. При этом измеряется сопротивление кожи. Обычно конструкция датчика подбирается таким образом, чтобы глубина проникновения электрического поля в кожу не превышала 10–20 нм и затрагивала только роговой слой, поскольку роговой слой наиболее чувствителен к изменению водного баланса. Количество воды в коже определяет ее емкостные характеристики. Полученные результаты измерений переводятся программным обеспечением в условные единицы. Чем выше электропроводность кожи, тем больше показатель корнеометрии. Результаты измерений отображаются в условных единицах. Современные корнеометры, как правило, оборудованы жидкокристаллическим дисплеем и кнопками управления и могут работать как автономно, так и при подключении к компьютеру.

Индекс ТЭПВ, грамм на метр квадратный (г/м²) в час. Метод применяется для оценки состояния липидного эпидермального барьера, может быть полезен для подтверждения эффективности увлажняющих и защитных косметических средств. Повышение уровня TЭПВ наблюдается при ряде кожных заболеваний (атопический дерматит, псориаз, ихтиоз обыкновенный и т.д.), воздействии агрессивных химических веществ на кожу, отражает регенерационные свойства кожи. Условием правильного применения метода оценки является четкое соблюдение таких условий, как температура и влажность окружающей среды.

В основе определения ТЭПВ лежит метод измерения по принципу «открытой ячейки» (open chamber). Испаряющаяся с поверхности кожи вода проходит через цилиндрическое отверстие датчика. Градиент плотности водяного пара измеряется двумя парами сенсоров (температуры и относительной влажности), результат анализируется микропроцессором. Для измерения ТЭПВ поверхности кожи применяются прибор Cutometer MPA 580, Courage & Khazaka, Германия; Tewameter^®TM 300, Courage & Khazaka Multi Probe Adapter MPA 5, Multi Skin Test Center МС 90; Vorteile des Multi Skin Test Centers MC 1000.

Второй метод оценки ТЭПВ основан на измерении парциального давления воды в замкнутой камере с одним датчиком влажности. При прикладывании камеры к коже происходит постепенное увеличение в ней парциального давления воды. Измеряется прирост парциального давления в камере за определенный промежуток времени (аппарат Vapometer SWL4001, Delfin, Финляндия). Определение ТЭПВ с поверхности кожи проводится в граммах на метр квадратный (г/ м²) в час.

Значение pH — важная характеристика любого водного раствора. Поскольку выделения кожи являются почти водным раствором, измерение фактора pH может быть выполнено непосредственно на поверхности кожи. pH кожи незначительно зависит от температуры и влажности воздуха. Изменения pH наблюдаются при нарушении барьерной функции кожи, при атопическом дерматите, ихтиозе, микозах. Моющие средства, кремы, дезодоранты и топические антибактериальные средства значительно влияют на кислотно-основное равновесие кожи. Чтобы восстановить значение фактора pH после очищения или нанесения косметических продуктов, необходимо 5 ч. В норме рН кожи у женщин от 4,5 до 5,5, у мужчин — от 4,3 до 5,5. Измерение значения фактора pH предпочтительно проводить стеклянным электродом. Стеклянный электрод заполнен внутренним буфером (Hg/Hg₂Cl₂ или Ag/AgCl). Этот внутренний буфер отделен от измеряемого раствора специальной стеклянной мембраной и отводит потенциал с внутренней стороны стеклянной мембраны. Так называемый отводящий электрод отводит потенциал с внешней стороны стеклянной мембраны, которая контактирует с измеряемым раствором. Отводящий электрод заполнен электролитом и оборудован диафрагмой, которая обеспечивает перенос ионов между измеряемым раствором и внутренним буфером, но предотвращает смешивание растворов. Если связать оба электрода с вольтметром, когда их опускают в измеряемый раствор, образующуюся разность потенциалов можно измерить. Этот потенциал будет зависеть только от фактора pH измеряемого раствора. Полученные данные выводятся на экран компьютера. Датчик позволяет измерять рН в диапазоне 0–14 ед. рН с погрешностью +0,1 ед.

Для оценки микроциркуляции кожи применяют термографию. Метод используют для определения эффективности физиотерапевтических и косметологических процедур. Выделяют телетермографию и контактную термографию. Телетермография — это бесконтактный метод обследования, при котором инфракрасное излучение тела улавливается и отображается на экране монитора. Полученное изображение может быть цветным или черно-белым, в зависимости от используемого аппарата. На цветных термограммах холодные зоны будут передаваться синим цветом, а теплые — от желтого, зеленого, оранжевого и до белого (наиболее горячие). На монохромной термограмме темные участки означают холодные зоны, а светлые — горячие. При методе контактной термографии к определенным участкам тела прижимается специальная пластина с жидкими кристаллами. Кристаллы окрашиваются в разные цвета в зависимости от температуры, в результате на пластине получается картинка, похожая на цветную термограмму телетермографии. Для того чтобы полученные данные было проще зафиксировать, прижатая к коже пластина фотографируется. Наибольшей популярностью пользуется метод телетермографии, поскольку он более точен. Контактная диагностика часто показывает завышенные температуры, более того, от самого воздействия пластины (нажатия и удержания) в обследуемом участке может меняться кровообращение. Метод термографии имеет недостаток, так как на температуру кожи значительное влияние оказывают эндогенные и внешние факторы, поэтому результат не всегда точный.

Мексаметрия. Измерение показателя эритемы (гемоглобин) и пигментации (меланин) кожи используют при оценке степени эритемы, например при воспалительных процессах или нарушениях пигментации. Проведение мексаметрии можно изучить на примере прибора MPA 580 с датчиком Mexameter MX 18 (Courage & Khazaka, Германия). Прибор подключается через USB-порт к компьютеру. В основе метода измерения цвета кожи с помощью датчика Mexameter MX 18 лежит принцип поглощения света кожей в красной, зеленой и инфракрасной областях спектра. Измерительная система датчика чувствительна только для определения меланина и гемоглобина кожи. Датчик Mexameter MX 18 излучает свет трех определенных длин волн: зеленая, λ = 568±3 нм; красная, λ = 660±3 нм; инфракрасная, λ = 870±10 нм. Данные оптические диапазоны соответствуют спектральным максимумам поглощения меланина и гемоглобина. Отраженный кожей свет измеряется приемником. Поскольку количество испускаемого света известно, количество света, поглощенного кожей, вычисляется стандартным программным обеспечением прибора. Результаты измерения выводятся на экран компьютера в численном и графическом виде. Степень пигментации и эритемы выражается в условных единицах от 0 до 999. Используются и другие приборы (Multi Skin Test Center MC1000).

Хромаметрия используется для изучения цветовых характеристик кожи (аппарат Minolta Colorimeter, MX16 от Courage & Khazaka). С помощью различных приборов для проведения хромаметрии цвет кожи разделяют на три основных компонента. По системе цветового пространства, рекомендованной Commission Internationale l’Eclairage (CIE) для оценки цвета кожи, каждому цвету приписывается численная характеристика: L*, a*, b*, где L* — яркость цвета по шкале серого (0–100), a* — сбалансированное значение между красным и зеленым цветами, b* — баланс между желтым и синим цветами. Шкала значений a* хорошо описывает пигментацию и васкуляризацию кожи. Шкала значений b* хорошо описывает изменение интенсивности пигментации кожи. Данный метод для оценки эритемы и пигментации менее эффективен по сравнению с методом мексаметрии. Но метод хромаметрии интересен тем, что позволяет оценить активность свободнорадикальных процессов в коже при различных патологиях. Также хромаметрия позволяет оценить антиоксидантный эффект косметических средств. Известно, что β-каротин представляет собой оранжевый пигмент, который при взаимодействии со свободными радикалами обесцвечивается, именно эта особенность лежит в основе метода оценки антиоксидантной активности кожи. Значение интенсивности окраски можно измерить по шкале b* и рассчитать цветовой индекс, пропорциональный содержанию β-каротина.

Ревискометрия (ревискозиметрия) — акустический метод диагностики [прибор Reviscometer РВМ 600 (Courage & Khazaka Electronic GmbH, Köln, Германия)]. Ревискозиметрия — это метод, позволяющий количественно определять анизотропию кожи, т.е. неоднородность ее свойств при прохождении через нее акустической волны в разных направлениях, и объективно оценивать соединительнотканные дисплазии, процессы регенерации кожи, образования КР. Ревискозиметрия может быть полезна для подтверждения эффективности свойств косметических средств против гликации, а также при оценке средств против фотостарения, фотоэластоза волокон дермы, вызванного УФИ. В измерительной головке датчика имеется излучатель звуковой волны и приемник. Волна от датчика распространяется в коже в разных направлениях, в том числе горизонтальном. Эта горизонтальная составляющая улавливается приемником. Время прохождения от излучателя к приемнику и интенсивность дошедшей волны позволяют оценить то, как расположены волокна соединительной ткани и в каком они состоянии. С возрастом, при накоплении сшитых (гликированных) молекул коллагена в дерме, анизотропия кожи увеличивается и наблюдается значительное снижение скорости акустической волны в направлении, перпендикулярном преимущественной ориентации волокон дермы (линиям Лангера).

Кутометрия используется для оценки деформационных и эластических свойств кожи [прибор Cutometer MPA 580 (Courage & Khazaka, Германия), аппарат Monaderm Combined unit CM825^®/SM815^®/CT580^®, Courage & Khazaka, Германия]. Метод полезен при определении биологического возраста, оценке эффективности anti-age терапии, стимулирующей синтез коллагена и эластина. В основе измерения эластичности кожи лежит принцип создания отрицательного давления на поверхности кожи. Датчик кутометра представляет собой полую трубку, внутри которой создается отрицательное давление. В том месте, где отверстие соприкасается с кожей, кожа приподнимается (всасывается в трубку). С помощью бесконтактного оптического сенсора, расположенного внутри камеры, измеряется глубина затягивания кожи. Интенсивность света зависит от высоты бугорка кожи, созданного отрицательным давлением. Измерения проводятся в режиме всасывания кожи в апертуру датчика с постоянным отрицательным давлением. Апертура датчика составляет 2 мм, время всасывания — 1 с, время расслабления — 1 с, давление — 450 мбар. При исследовании одной точки выполняется последовательно 10 циклов измерений.

Аппарат кутометрии подключается через USB-порт к компьютеру. Сопротивляемость кожи к отрицательному давлению, а также ее способность возвращаться в исходное состояние выводятся на дисплей в виде кривых в конце каждого измерения. С помощью полученных кривых рассчитываются параметры эластичности кожи, описание которых приводится в таблице. Физический смысл и основа расчета указанных параметров представлены на стандартной кривой (рис. 4.21).

Кривая эластичности кожи состоит из двух частей: фазы всасывания и фазы расслабления. В первой части фазы всасывания крутизна кривой почти перпендикулярна. Во второй части кривая все больше сглаживается, пока не достигает максимума в конце фазы всасывания.

Первую часть кривой рассматривают как упругий компонент и упоминают в литературе как Ue. Ue вычисляется как

Ue = Uf – Uv.

Вторая часть кривой характеризует вязкоупругий компонент кожи, главным образом пластический компонент. Этот компонент либо отсутствует, либо практически отсутствует в упругом материале. Этот пластический компонент характеризует параметр Uv. Значение Uv очень высоко в стареющей коже. Максимальная амплитуда кривой Uf = Ue + Uv.

После фазы всасывания вакуум в датчике сбрасывается до 0 мбар. В очень упругом материале кривая спадает до исходной точки немедленно и перпендикулярно: Ur = Uf. В вязкоупругом материале, таком как кожа, определяются две части кривой. В первой части фазы сброса давления крутизна кривой почти перпендикулярна. Во второй части кривая все больше сглаживается. Первую часть кривой рассматривают как упругий компонент, и он упомянут в литературе как Ur. Вторая часть кривой характеризует вязкоупругий пластический компонент (Ua–Ur), который возвращается к 0.

Ur и Uf почти одинаковы в очень молодой и упругой коже, тогда как Ur намного меньше в стареющей коже. Для наиболее полной характеристики эластометрической кривой используют 12 параметров (табл. 4.1).

Данные параметры в значительной степени зависят от максимальной амплитуды кривой Uf. Эта амплитуда очень зависит от правильной установки датчика на коже и его давления на нее, влагосодержания кожи и т.д. Показания этого датчика зависят от рельефа и толщины кожи: чем больше складчатость кожи, тем меньше ее упругость. Метод полезен при подтверждении эффективности омолаживающей косметики, улучшающей синтез коллагена и эластина.

Баллистометрия (аппарат Dia-Stron Torsional Ballistometer BLS 780, Англия) используется для изучения вязкоэластичных свойств кожи. Применяется в склерометрии (учение об измерении твердости различных материалов). Суть метода состоит в определении высоты отскока упругого предмета от кожи. Высота отскока определяется той энергией, которая возвращается кожей падающему предмету и может быть определена коэффициентом возврата е [прибор Dia-stron Torsional Ballistometer (Diastron Ltd., Andover, UK)].

Метод КВЧ-диэлектрометрии используется для определения содержания и структурной организации воды в коже. Измерения проводят на частоте 55 ГГц с использованием волновода на диоде Гана. Плотность потока энергии зондирующего излучения не превышает 1 мкВт/см². Принцип метода заключается в измерении фазы и амплитуды отраженного кожей сигнала на определенной частоте. Полученные данные используются для определения коэффициента отражения функции кожи, которая зависит от ее диэлектрических свойств. По величине модуля диэлектрической проницаемости и тангенса диэлектрических потерь делаются выводы о содержании и структурной организации воды в коже.

Когезиометрия — это исследование шелушения кожи, которое также помогает косвенно оценить содержание в ней влаги. Шелушение кожи зависит прежде всего от скорости пролиферации эпидермиса, а также от водного баланса. В норме слущенные корнеоциты примерно одинакового небольшого размера. Большое количество крупных клеток говорит о повреждении и дегидратации кожи. Когезиометрия основана на использовании прозрачных клейких лент, к которым при прикладывании к коже прилипают корнеоциты. После этого ленты красятся и фотографируются в проходящем свете. Затем происходит обработка изображения и рассчитывается индекс шелушения. Оборудование для исследования используется то же, что и для оптической профилометрии.

Топография кожи зависит от увлажненности кожи и состояния соединительнотканных волокон дермы, является важным маркером старения. Поэтому описанные ниже методы могут эффективно применяться для подтверждения эффективности антивозрастной косметики.

Метод оптической профилометрии позволяет оценить рельеф кожи. Суть метода измерения — приготовление силикона и последующее нанесение его на участок кожи. После того как реплика готова, через нее пропускают свет от источника параллельного излучения, который регистрируется специальной камерой. При помощи программного обеспечения моделируется 3D-изображение поверхности кожи и рассчитываются различные показатели ее рельефа, такие как шероховатость, гладкость, морщинистость. Недостатком является то, что приготовление реплики — довольно трудоемкий процесс, однако в результате получается достаточно детализированный, объемный рисунок поверхности кожи.

Для исследования и документирования микроструктуры кожи и морщин используется система PRIMOS. Она представляет собой сложный оптический прибор, состоящий из микрозеркал. Зеркала под разными углами сканируют информацию о рельефе кожи с множества точек, расстояние между которыми исчисляется в микрометрах. В результате формируется 3D-изображение, передающееся на компьютер. С помощью системы можно снимать малые поля (морщины «гусиных лапок», текстуру рубцов и растяжек, морщины губ) и делать объемные снимки [грыжи нижних век, наполненность/гладкость губ, гиноидная липодистрофия (ГЛД), КР и ГР]. Метод дает возможность проводить мониторинг результатов косметических процедур. Компьютерная программа совмещает новые и старые 3D-снимки, позволяя оценить разницу между ними.

В настоящее время большое распространение нашел метод анализа изображений кожи, полученных напрямую с помощью цифровых камер высокого разрешения — визиоскопов или дерматоскопов. Разработаны специальные алгоритмы обработки изображений. Часто в таких системах для увеличения чувствительности применяются специальные камеры с УФ-лампой для анализа микрорельефа. Микрорельеф создает бархатистость молодой кожи. С возрастом поверхность кожи становится более глянцевой и менее бархатистой из-за возрастного сглаживания микрорельефа. УФ-свет также хорошо поглощается меланином, что позволяет использовать УФ-дерматоскопию при анализе скрытой пигментации и признаков фотостарения кожи. Единственный недостаток этих методов — невозможность вычислить глубину морщин. Но для этих целей был разработан уже упомянутый метод силиконовых реплик.

Анализ изображений копий кожи при слабоугольном освещении был впервые предложен в 1981 г. Коркаффом и соавт. Программа позволяет автоматически восстанавливать характерные параметры рельефа (среднюю глубину морщин, плотность линий и т.д.). Анализ проводится на основании количественной оценки различных оттенков серого на изображении. На сегодняшний день существует несколько программ для количественной оценки микрорельефа кожи с использованием этого метода.

Сравнивать значения, полученные при помощи разных моделей датчиков и приборов исследования, не стоит. Из-за технических особенностей и разницы в калибровке они несопоставимы. Можно сравнивать только тенденции. Также не используются разные модели датчиков в пределах одного исследования.

А.П. Безуглый

Введение

При диагностике возрастных и патологических изменений кожи наиболее востребованными являются количественные объективные методы инструментальной диагностики кожи, которые позволяют проводить измерения морфофункциональных параметров.

Визуализация и количественная оценка морфологии поверхности кожи и ее внутренних структур является наиболее наглядным и доступным методом диагностики.

В дерматологии и косметологии наиболее часто применяют дерматоскопию (видеодерматоскопию) и высокочастотное ультразвуковое (ВЧ УЗ) исследование кожи.

УЗ-исследование — один из наиболее распространенных методов диагностики, более трети изображений органов и тканей человека получают с помощью данного метода.

Классическое УЗ-сканирование широко используют для оценки состояния внутренних органов: почек, печени, селезенки, щитовидной железы, матки, мочевого пузыря, сердца, сосудов, а также суставов, мышц и т.д. В общей клинической практике используют датчики с частотой от 3 до 16 МГц.

Однако разрешающая способность в данном диапазоне недостаточна для визуализации морфологических элементов кожи, которые имеют малые размеры. Поэтому УЗ-сканирование в дерматологии стали применять сравнительно недавно, когда появилась возможность создавать высокочастотные специализированные датчики. Чем выше частота сканирования, тем лучше разрешение, которое позволяет визуализировать более мелкие и поверхностные структуры, такие как патологические изменения в коже. УЗ-исследование кожи проводят с помощью высоких частот, от 20 МГц и выше. Оптимальными для ВЧ УЗ-исследования кожи являются частоты 22–33–50–75 МГц.

ВЧ УЗ-визуализация предоставляет информацию, которая недоступна при осмотре, физикальном исследовании и дерматоскопии, так как позволяет «заглянуть» внутрь кожи, исследовать микроструктуру эпидермиса, дермы, гиподермы (рис. 4.22).

С помощью дерматоскопии/видеодерматоскопии анализируют паттерны различных патологических процессов на поверхности кожи. Однако глубина проникновения света в кожу ограничена. Возможна визуализация эпидермиса и верхней части сосочковой дермы, глубже свет не проникает в силу физических закономерностей. Поэтому для изучения изменений в толще кожи применяют ВЧ УЗ-сканирование.

Сочетание методов видеодерматоскопии и ВЧ УЗ-сканирования является максимально информативным и оптимальным способом исследования кожи.

На рис. 4.22 размещена УЗ-сканограмма (частота 50 МГц) и видеодерматоскопические снимки базальноклеточного рака кожи (БКРК). Дерматоскопически визуализируется изъязвленная опухоль с валикообразными краями и многочисленными линейными и извитыми сосудами. При ВЧ УЗ-исследовании базалиома размером 8,5×2,2 мм визуализируется черным цветом (гипоанэхогенная), видны четкие границы опухоли с окружающими тканями. Также определяется глубина инвазии — опухоль находится в пределах дермы, а нижний край опухоли находится на глубине 1,5 мм от поверхности интактной кожи.

Высокочастотные сканограммы кожи сопоставимы с гистологическими срезами и их описанием. Данные, полученные при ВЧ УЗ и гистологических исследованиях, имеют высокую достоверную корреляцию (рис. 4.23).

Сравнение результатов ВЧ УЗ-измерений и гистоморфометрии проводилось во многих исследованиях.

Одними из первых объектов сравнительных исследований были злокачественные опухоли кожи БКРК и меланома. В результате данных исследований получены высокие достоверные коэффициенты корреляции (r), r = 0,89–0,97 для первичных меланом, r = 0,8–0,98 для базалиом и r = 0,93 для меланоцитарных невусов.

Дерматологи и косметологи хорошо знают анатомию и гистологию кожи, поэтому высокочастотные сканы кожи, сходные с гистологическими, интуитивно понятны и интерпретация результатов не вызывает затруднений.

Основные области применения высокочастотной визуализации:

Высокочастотная ультразвуковая анатомия здоровой кожи

Эпидермис на высокочастотных сканограммах 22–33 МГц визуализируется в виде гомогенной гиперэхогенной белой полосы с вкраплениями желтого и красного оттенков (рис. 4.23, обозначения 1 и 1А).

На сканограммах 50–75 МГц эпидермис остается гиперэхогенным, но менее однородным. Визуализируется в виде гиперэхогенной полосы белого цвета (с многочисленными желтыми, синими и красными вкраплениями) и расположенной под ней полосы голубого и сине-зеленого оттенков (см. рис. 4.23, обозначения 2 и 2А). Белые гиперэхогенные элементы соответствуют сигналам, отраженным от рогового слоя (см. рис. 14.23, 2А, где роговой слой обозначен как sc и указан стрелкой). Сине-зеленые элементы отображают нижележащие шиповатый и базальный слои эпидермиса (см. рис. 4.23, 2А, клеточные слои эпидермиса отмечены как cl и указаны стрелкой).

На ладонях и подошвах эпидермис из-за большой толщины выглядит как двойная гиперэхогенная линия (рис. 4.24). Сильный отраженный сигнал возникает на поверхности рогового слоя. Толщина рогового слоя >300 мкм, а внутри он гомогенен. Интенсивность отраженного сигнала падает и вновь возрастает на границе между роговым и блестящим слоями эпидермиса. В связи с этим на высокочастотных сканограммах эпидермис ладоней и подошв визуализируется в виде двойной гиперэхогенной линии белого цвета.

При наличии в области интереса волос, внешние части стержней, находящиеся выше уровня кожи, отражаются в виде ярких гиперэхогенных светло-зеленых точек и пятен, хорошо контрастирующих на черном фоне УЗ-контактного геля (рис. 4.25, 2, волосы отмечены буквой h).

Дерма расположена под эпидермисом и выглядит как гипергетероэхогенная зона, имеет более темный цвет, чем эпидермис.

Отраженные от дермы сигналы очень разнородны, так как она содержит различные по плотности элементы: коллагеновые и эластиновые волокна, объединенные в пучки, между которыми расположены гликозаминогликаны, клетки, кровеносные и лимфатические сосуды и нервные волокна.

Непосредственно под эпидермисом расположены сосочки дермы, богатые кровеносными и лимфатическими сосудами, поэтому на сканограммах 50–75 МГц сосочковый слой отражается в виде гипоанэхогенной субэпидермальной полосы черного и темно-зеленого цвета с волнистой поверхностью, что является отражением геометрии сосочков дермы (см. рис. 4.23, 2А, сосочки дермы обозначены буквой p и указаны стрелками). На сканах 33 МГц сосочковый слой не выделяется в общей структуре дермы.

Сетчатый слой дермы гетероэхогенный. Волокнистый каркас дермы визуализируется в виде гиперэхогенных пересекающихся между собой линий и светло-зеленых точек с красными и белыми вкраплениями, которые являются изображением пучков коллагеновых и эластиновых волокон (см. рис. 4.23, ретикулярная дерма обозначена как rd и указана красными стрелками).

Между гиперэхогенной волокнистой сетью наблюдаются гипоанэхогенные (черные и темно-зеленые) участки в виде мелких темных точек и пятен, соответствующие гликозаминогликанам и клеточным элементам сетчатой дермы.

Также в нижних отделах сетчатой дермы (на границе дермы и ПЖК) визуализируются темные гипоанэхогенные овальные и округлые участки, которые соответствуют полостям сосудов глубокого сплетения дермы.

Придатки кожи — ВФ визуализируются в виде наклонных веретенообразных гипоэхогенных структур (см. рис. 4.25, ВФ обозначены буквами hf и отмечены красными стрелками).

Основание фолликулов находится в глубоких отделах сетчатой дермы, на границе с гиподермой, в средних и верхних отделах дермы визуализируются ассоциированные с фолликулами сальные железы в виде округлых гипоэхогенных областей, примыкающих к латеральной части фолликула (см. рис. 4.25, сальная железа отмечена буквами sg и красной стрелкой). В некоторых случаях удается наблюдать мышцу, поднимающую волос, в виде гипоэхогенной линейной структуры, контактирующей с латеральной частью ВФ и направленной под углом к поверхности кожи (см. рис. 4.25, мышца обозначена как m и указана красной стрелкой).

Кровеносные сосуды в глубоком сосудистом сплетении дермы (на границе дермы и ПЖК) визуализируются в виде округлых или овальных анэхогенных полостей черного цвета.

ПЖК в норме гипогетероэхогенна. Основные элементы гиподермы — липоциты — на 90% заполнены жировыми вакуолями, что обусловливает однородность акустической плотности и очень низкую амплитуду отраженного сигнала (см. рис. 4.23 и рис. 4.26, обозначена fat). Можно увидеть эхосигналы, которые отражаются от волокнистых структур и сосудов. Паттерн жировой ткани представляет собой гипоанэхогенную область, разделенную на ячейки полосами, которые соответствуют соединительнотканным перегородкам темно-зеленого и зеленого цвета, отграничивающим жировые дольки черного цвета друг от друга.

При сканировании слабое отражение УЗ-волн зачастую можно скомпенсировать с помощью функции TGC (time gain control), которая усиливает отраженные сигналы от более глубоких слоев ткани (см. рис. 4.26, 1А и 2А).

Соединительнотканные фасции и сухожилия значительно плотнее, чем жировая и мышечная ткань, и хорошо отражают УЗ-волны, амплитуда отраженного сигнала средняя и высокая. Фасции визуализируются в виде продольных гиперэхогенных элементов белого и светло-зеленого цвета (см. рис. 4.26, обозначение fas).

При анализе сканограмм выявляется вариабельность толщины и акустической плотности эпидермиса, дермы и ПЖК, которые зависят от анатомической локализации, пола и возраста пациентов.

На рис. 4.27 и 4.28 представлены результаты измерения толщины эпидермиса и дермы зрелой кожи у женщин и мужчин.

Данные измерений толщины эпидермиса и дермы свидетельствуют о значительной вариабельности этих параметров в зависимости от анатомической локализации. Референсные значения толщины эпидермиса и дермы могут быть использованы при сравнительной оценке интактной и патологически измененной кожи.

Высокочастотные ультразвуковые признаки возрастных изменений кожи

При мониторинге возрастных изменений кожи проводят оценку возрастных изменений эпидермиса и дермы, нарушения процессов ороговения, регресса коллагенового матрикса, определение УФ-повреждений кожи, измерение глубины и ширины морщин, выявление индивидуальных морфофункциональных особенностей кожи пациента с целью выбора методов лечения и интенсивности воздействия, объективный мониторинг эффективности косметологических процедур.

Одним из методов количественной неинвазивной оценки старения кожи является измерение толщины и акустической плотности эпидермиса и дермы. Показано достоверное снижение толщины дермы в возрастных группах 60–70 лет.

В наших исследованиях тенденция к снижению толщины и акустической плотности дермы у женщин подтвердилась (рис. 4.29). Толщина дермы достоверно снижалась, по сравнению с контролем, во всех возрастных группах.

При анализе различий акустической плотности дермы также выявлена тенденция к снижению акустической плотности дермы с увеличением возраста.

Еще одним признаком старения кожи является неоднородность толщины эпидермиса (рис. 4.30), которая чаще всего проявляется на открытых участках кожи, подверженных инсоляции и температурным колебаниям, и объясняется нарушением процессов ороговения кератиноцитов.

Определение ультрафиолетовых повреждений кожи

Достоверно установлено, что повторяющееся УФ-облучение может вызывать повреждение ДНК клеток эпидермиса и дермы, эластиновых (эластоз) и коллагеновых волокон. Совокупность УФ-повреждений, ускоряющих старение кожи, называют фотостарением.

Одним из признаков УФ-повреждения кожи при ВЧ УЗ-исследовании кожи является феномен субэпидермальной полосы пониженной эхогенности (SLEB; Subepidermal Low Echogenicity Band). Этот признак часто обнаруживают у пациентов старших возрастных групп на участках кожи, подвергающихся хронической инсоляции или искусственному УФ-облучению. SLEB связывают с проявлениями эластоза, нарушениями структуры коллагена и интерстициальным отеком.

На рис. 4.31 размещена сканограмма кожи лба пациента Л., возраст 73 года, с клиническим диагнозом «эластоз». SLEB проявляется в виде гипоанэхогенной субэпидермальной полосы толщиной 20–300 мкм.

Нужно принимать во внимание, что скорость возрастных изменений дермы и эпидермиса в конечном итоге зависит от фенотипа кожи, в формировании которого, кроме наследственных факторов, большую роль играет воздействие внешней среды, такое как инсоляция, температура и влажность воздуха, концентрация поллютантов, питание и профессиональная деятельность, а также проявления хронических заболеваний. В совокупности данные факторы могут значительно замедлять или ускорять процессы старения кожи.

Измерение глубины и ширины морщин, оценка морфологических изменений в дерме

При ВЧ УЗ-исследовании морщина визуализируется как клиновидный дефект рельефа кожи, толщина эпидермиса в области морщины неравномерная, как правило, эпидермис толще в области дна морщины и тоньше по краям (рис. 4.32).

Атрофические процессы в дерме под морщиной визуализируются в виде структурных изменений коллагеновых пучков и разнонаправленных изменений акустической плотности верхних и нижних слоев дермы. В верхних слоях дермы акустическая плотность снижена до 8 ед. за счет атрофии, а в нижних слоях дермы наблюдается гиперэхогенная, 45 ед., область треугольной формы, напоминающая зеркальное отражение морщины. Внутри гиперэхогенной области визуализируются утолщенные пучки коллагеновых волокон. Такие структурные изменения глубоких слоев дермы объясняются хронической деформацией ткани при сокращении мимических мышц.

При помощи ВЧ УЗ-исследования измеряют глубину и ширину морщины перед лечением и описывают структурные нарушения эпидермиса и дермы.

На рис. 4.32 показана сканограмма глубокой поперечной морщины кожи лба, глубина морщины — 380 мкм, ширина — 2,5 мм.

В процессе коррекции морщин и после окончания курса лечения при помощи ВЧ УЗ-визуализации проводят количественную оценку результативности терапии. На рис. 4.32 справа помещена сканограмма морщины 60 дней спустя после курса лечения. Зарегистрировано увеличение толщины дермы с 1300 до 1980 мкм, восстановление рельефа кожи, глубина морщины уменьшилась до 50 мкм. Также отмечается значительное увеличение общей акустической плотности дермы до 35–40 ед., особенно в верхних слоях, где эхогенность возросла с 8 до 30 ед.

Значение индивидуальных морфофункциональных особенностей кожи пациентов для выбора адекватных методов коррекции возрастных изменений

Одним из самых интересных аспектов ВЧ УЗ-исследования является определение индивидуальных характеристик кожи пациента для выбора адекватных методов косметологической коррекции и проведение объективного количественного мониторинга эффективности косметологических методов коррекции.

Такие параметры, как толщина эпидермиса, дермы и ПЖК, а также расположение поверхностных фасций и сосудов, обладают высокой вариабельностью в зависимости от анатомической области, пола, возраста и фенотипических особенностей кожи пациента. Количественное измерение этих параметров при ВЧ УЗ-исследовании проводят для выбора метода лечения, уточнения глубины и интенсивности лечебного воздействия и навигации при назначении многих методов косметологической коррекции.

Например, выбор длины иглы при мезотерапии напрямую зависит от толщины эпидермиса и дермы. Данные параметры нельзя определить пальпаторно или визуально, поэтому при проведении мезотерапии возможны значительные ошибки в глубине введения препаратов. Ярким примером служит использование игл для мезотерапии длиной 3 мм с целью интрадермального введения препаратов, однако в большинстве случаев толщина кожи на лице не превышает 1,3–1,7 мм, поэтому препараты вводятся в ПЖК вместо дермы.

При использовании аппаратных методов, основанных на применении физических факторов с высокой энергией, таких как лазерная абляция, коагуляция и лазерный фракционный термолиз, RF, высокоинтенсивный фокусированный ультразвук, интенсивное инфракрасное излучение, IPL, важно знать индивидуальные морфофункциональные характеристики кожи пациента: глубину расположения и характеристики ткани-мишени.

Мишенями являются эпидермис, сосочковая дерма, сетчатая дерма, SMAS или ПЖК, которые расположены на разной глубине. Определить эти параметры при физикальном исследовании и оптическими методами не представляется возможным.

Например, мишенью для HIFU является SMAS. SMAS представляет собой непрерывную и организованную волокнистую сеть на лице, соединяющую лицевые мышцы с дермой. SMAS имеет трехмерную архитектуру и состоит из коллагеновых волокон, эластичных волокон, жировых клеток и мышечных волокон. Глубина расположения и толщина SMAS значительно варьируют в зависимости от анатомической локализации, пола, возраста и конституциональных особенностей каждого пациента. Для проведения процедур HIFU на лице используют манипулы с фиксированной глубиной, наиболее распространены 1,5; 3,0; 4,0 мм. Производители рекомендуют использовать эти манипулы в различных анатомических зонах.

Однако глубина расположения и толщина SMAS не всегда совпадают с предустановленными значениями. На рис. 4.33 размещена сканограмма 33 МГц кожи в височной области, SMAS расположена на глубине от 1,0 до 1,3 мм. Для HIFU этой зоны применяют манипулу с фокусировкой 1,5 мм, соответственно, гипертермия тканей произойдет глубже расположения SMAS, в фасции и мышце, что может вызвать ожог и сильный болевой синдром. На рис. 4.34 размещена сканограмма 33 МГц кожи щеки под козелком уха, SMAS расположена на глубине от 1,4 до 2,5 мм. Для HIFU этой зоны применяют манипулы с фокусировкой 3,0–4,0 мм, как и в предыдущем случае, воздействие будет направлено на глубже расположенные ткани, что может привести к аналогичным осложнениям.

Аналогичные ошибки могут возникать при RF-лифтинге, мишенями при котором служат сосочковая дерма, сетчатая дерма и SMAS.

При удалении татуировок при помощи лазеров важно знать глубину расположения и характер распределения пигмента. На рис. 4.35 приведен пример сканограммы татуировки. По данным ВЧ УЗ-сканирования пигмент расположен в сосочковой дерме на глубине от 100 до 350 мкм. Данную информацию использовали для установки глубины и интенсивности лазерного излучения при удалении татуировки.

ВЧ УЗ-исследование перед проведением аппаратных процедур, основанных на применении физических факторов с высокой энергией, позволяет точно определить глубину расположения и состояние ткани-мишени, включая эпидермис, сосочковую и сетчатую дерму, ПЖК, фасции и SMAS. Точное измерение индивидуальных параметров кожи пациента необходимо для составления персонифицированных программ лечения аппаратными методами и повышения безопасности и эффективности данных процедур.

Контроль эффективности косметологических процедур

Основа механизма действия многих аппаратных методов — дозированная альтерация тканей. При воздействии лазеров, RF и HIFU происходит кратковременное локальное повышение температуры в определенных слоях кожи. Целью такой дозированной альтерации является активация репаративных процессов с последующим увеличением синтеза коллагена и перестройкой морфологии тканей. Ожидаемые результаты таких воздействий: увеличение толщины дермы, лифтинг кожи и мягких тканей, улучшение механических характеристик кожи.

На рис. 4.36 приведен пример ВЧ УЗ-мониторинга фракционного фототермолиза CO₂-лазером. Слева размещена сканограмма кожи лба пациентки Л. в возрасте 52 года (частота сканирования 75 MHz) до лечения, а справа — сканограмма кожи спустя 12 мес после двух процедур фракционного фототермолиза. Зарегистрировано повышение средней толщины эпидермиса с 70 до 126 мкм, при этом толщина эпидермиса стала равномерной. Основные изменения наблюдали в дерме: толщина дермы увеличилась с 1700 до 2100 мкм, а акустическая плотность дермы возросла с 18 до 40 ед. Данные позитивные изменения связывают с увеличением синтеза коллагена фибробластами. Фракционный лазер формирует тонкие микротермальные колонны в эпидермисе и дерме (рис. 4.37), при этом сокращаются площадь и объем дермы, начинается регенерация, в процессе которой удаляется некротизированное содержимое микротермальных колонн и возрастает натяжение дермы, необходимое для активации синтетической активности фибробластов. Повышается синтез структур экстрацеллюлярного матрикса дермы, таких как коллаген, эластин и протеогликаны.

На рис. 4.38 приведен пример мониторинга коррекции морщины методом ридупунктуры (радиолиза). Методом ВЧ УЗ-визуализации измеряли глубину морщин, толщину эпидермиса, дермы и их акустическую плотность. Результаты воздействия гальваноридупунктуры на глубокие морщины оценивали через 60 дней после окончания курса лечения. Также проводили динамический мониторинг изменений структуры эпидермиса и дермы непосредственно после каждой процедуры ридупунктуры (см. рис. 4.38). Эхогенность дермы через 60 дней после курса ридупунктуры возрастала. Глубина морщин достоверно снизилась на 71,1%.

Объективный контроль эффективности и безопасности косметологических процедур необходим для работы практикующих косметологов, особенно при использовании методов лечения с применением физических факторов высоких энергий. Динамический мониторинг морфологии кожи методом ВЧ УЗ-исследования является простым и доступным инструментом для количественной оценки результатов лечения в косметологической клинике. Использование ВЧ УЗ-сканирования при назначении аппаратных методов косметологической коррекции значительно повышает безопасность и эффективность процедур.

Высокочастотное ультразвуковое исследование при коррекции рубцов

Рубцовая патология — одна из самых распространенных в мире. Рубцы кожи развиваются после повреждений кожи различного генеза — ожоги, ранения, оперативные вмешательства, различные травмирующие факторы (механические, химические, температурные, ионизирующее излучение, глубокое деструктивное воспаление и т.д.).

Коррекция рубцовых деформаций является одной из важных задач медицинской косметологии. По происхождению и гистологическому строению рубцы классифицируют как нормотрофические, атрофические, гипертрофические, келоидные и эмбриональные.

В случае нормотрофических и атрофических рубцов диагноз, как правило, не вызывает затруднений.

Более сложной является задача дифференциации ГР и КР, так как они имеют ряд общих признаков: рост рубцовой ткани в течение длительного периода (3–12 мес), возвышение над уровнем интактной кожи, разнообразие форм и очертаний, изменение интенсивности окраски в зависимости от возраста рубца, плотная консистенция и ограниченная подвижность.

За последние 10 лет проведены многочисленные исследования рубцов методом ВЧ УЗ-визуализации и выявлены определенные признаки и дифференциально-диагностические критерии для ГР, нормотрофических, атрофических рубцов.

Ниже приведены клинические примеры с описанием ВЧ УЗ-признаков, характерных для зрелых рубцов различных клинико-морфологических форм.

Атрофические рубцы (рис. 4.39) характеризуются значительным снижением толщины дермы и в некоторых случаях толщины жировой клетчатки в зоне проведения исследования. Дерма в зоне атрофии значительно гетероэхогенна. В дерме визуализируются утолщенные связки волокон (линейные структуры белого цвета) и гипоанэхогенные (черные и темно-зеленые структуры в области атрофии дермы) участки между ними.

Нормотрофические рубцы незначительно изменяют наружный контур кожи (рис. 4.40). Толщина дермы в области рубца немного меньше или совпадает с толщиной окружающей интактной дермы. Эхогенность ткани рубца выше, чем в неповрежденной дерме. Визуализируются гиперэхогенные линейные структуры, которые соответствуют утолщенным связкам коллагеновых волокон (белые и яркие светло-зеленые линейные структуры). В зависимости от глубины первичного повреждения изменения наблюдаются и в ПЖК: эхогенность ПЖК в зоне исследования повышена, по сравнению с интактной ПЖК, визуализируются гиперэхогенные структуры (на рис. 4.40 темно-зеленые линейные структуры на черном фоне).

При ГР толщина дермы в зоне исследования увеличена в 1,5–2 и более раз (рис. 4.41). В структуре рубца визуализируются гиперэхогенные связки коллагеновых волокон, ориентированные в разных направлениях, не совпадающих с ориентацией волокон в окружающей интактной дерме. Эти структуры, вероятно, соответствуют интрадермальным узлам коллагеновых волокон, которые выявляют при гистологическом исследовании. В структуре рубца также наблюдаются гипоэхогенные участки, которые могут соответствовать узлам резорбируемых остатков дермы, определенных при гистологическом исследовании.

При высокочастотном исследовании КР выявляют значительное, в 2–5 раз и более, утолщение дермы в зоне интереса (рис. 4.42). При этом структура рубца гетероэхогенна.

Основная масса рубцовой ткани гипоанэхогенна, эти участки, вероятно, соответствуют гиалинизированному коллагену. Между гипоэхогенными зонами визуализируются гиперэхогенные участки линейной формы, которые соответствуют связкам коллагеновых волокон.

Краевая зона келоидов, как правило, гипоэхогенна, с нечеткими границами c окружающими тканями, что является следствием воспалительных процессов в краевой зоне КР.

При допплерографии часто обнаруживают усиленный кровоток в краевой зоне келоидов, в отличие от этого при допплеровском исследовании ГР и нормотрофических рубцов усиление кровотока отсутствует как внутри рубца, так и по периферии.

Таким образом, ВЧ УЗ-визуализация может быть использована для уточнения и дифференциации клинико- морфологической формы рубцов.

Также данные ВЧ УЗ-исследования используют при проведении прицельной биопсии, а при инъекциях лекарственных препаратов в рубцовую ткань применяют ВЧ УЗ-навигацию для точного введения в рубец.

Высокочастотное ультразвуковое исследование акне

Лечение угрей в большой степени зависит от типа и тяжести заболевания, которые определяются клинически: невоспалительные акне (открытые и закрытые комедоны) или воспалительные акне (папулы, пустулы, узлы).

Методы лечения могут меняться от наружной терапии, при средней и легкой тяжести заболевания, до системной терапии и дерматохирургических методов при тяжелых формах.

Несмотря на множество методов лечения, частые проявления резистентности к терапии, а также прогрессирование и распространение акне требуют более точной диагностики.

Применение гистопатологического исследования при акне весьма ограничено в связи с локализацией акне на лице и рубцовыми изменениями кожи после биопсии, поэтому диагноз и тяжесть процесса в большинстве случаев определяют клинически.

При ВЧ УЗ-исследовании пациентов с акне определяются основные патоморфологические типы элементов угревой сыпи — комедоны, папулы, пустулы, фолликулиты и фистулы, псевдокисты — и объективно оценивают тяжесть патологических изменений.

Комедоны на высокочастотных сканограммах визуализируются в виде небольшой выбухающей деформации наружного контура кожи в области устья ВФ, пробка в устье фолликула гипергетероэхогенная (рис. 4.43). Во многих случаях присутствуют воспалительные явления — перифолликулит, который проявляется в снижении акустической плотности дермы вокруг фолликула, воспалительные изменения затрагивают средние и глубокие слои сетчатой дермы (см. рис. 4.43).

Пустулы при ВЧ УЗ-исследовании визуализируются в виде гипоанэхогенной зоны, окружающей устье ВФ, которая соответствует распределению гнойного экссудата. Выражены явления фолликулита и перифолликулита, которые проявляются в виде гипоэхогенной зоны, повторяющей контуры фолликула и распространяющейся на окружающую дерму, воспалительные изменения затрагивают средние и глубокие слои сетчатой дермы. Размер этой области зависит от интенсивности воспалительного процесса (тяжести акне) (рис. 4.44). Также визуализируются увеличенные сальные железы, ассоциированные с ВФ (см. рис. 4.44).

При более тяжелых формах акне перифолликулярное воспаление прогрессирует, и формируются глубокие воспалительные инфильтраты в дерме, которые визуализируются в виде гипогетероэхогенных зон, расположенных вокруг фолликула, с размерами >3 мм в диаметре.

Воспалительный процесс распространяется на все слои дермы и частично затрагивает ПЖК и поверхностные фасции (рис. 4.45).

При конглобатных формах акне нередко формируются трансдермальные фистулы (рис. 4.46).

При блокаде оттока сального секрета из фолликула глубокие дермальные инфильтраты трансформируются в кисты сальных желез, заполненные секретом сальных желез и воспалительным экссудатом, окруженные соединительнотканной капсулой (рис. 4.47).

Содержимое кисты имеет гипогетероэхогенную структуру, капсула гиперэхогенная, как правило, визуализируется артефакт акустического усиления — ткани, лежащие под кистой, имеют гиперэхогенную структуру.

Хроническое экссудативное воспаление приводит к частичной некротизации тканей дермы и гиподермы, результатом которой является формирование ГР (рис. 4.48) и атрофических рубцов.

При ВЧ УЗ-визуализации различных элементов акне часто обнаруживаются расхождения между клинической оценкой акне легких и средних форм тяжести, ВЧ УЗ-исследование выявляет клинически невидимые изменения в дерме и подкожной клетчатке. Во многих случаях открытые и закрытые комедоны клинически оцениваются как невоспалительные элементы, но при этом ВЧ УЗ-исследование обнаруживает воспалительные перифолликулярные и дермальные инфильтраты. ВЧ УЗ-исследование выявляет псевдокисты, глубокие инфильтраты в дерме и гиподерме и дермальные свищи, которые не диагностируются клинически.

Высокочастотное ультразвуковое исследование кожи при проведении инъекционной контурной пластики

Популярность применения филлеров постоянно растет как среди врачей-косметологов, так и среди пациентов, это связано с тем, что результаты данной процедуры проявляются быстро и очевидно.

Филлеры нового поколения позволяют достичь результатов, которые раньше были возможны только при проведении пластических операций и сопровождались последующим долгим восстановительным периодом.

В связи с ростом производства разнообразных филлеров, расширением их ассортимента и усложнением методик введения учитывать потенциальные риски становится все сложнее. Также все еще нет «идеальных» безопасных биодеградирующих филлеров, которые просты в применении, обеспечивают длительный эффект и отсутствие воспалительных и других побочных эффектов.

При инъекциях филлеров необходимо учитывать индивидуальные морфофункциональные параметры кожи пациента, такие как толщина дермы, подкожной клетчатки, глубина и взаимное расположение фасций мышц и надкостницы, а также вариабельность расположения кровеносных сосудов и нервов.

Один из самых сложных вопросов перед инъекцией филлеров — неясный анамнез. Медицинская документация отсутствует, и пациенты не могут предоставить информацию о типе и названии ранее введенных филлеров. Иногда пациенты даже скрывают информацию о ранее введенных филлерах.

Объективную оценку локализации, биодеградации филлера и патологических изменений окружающих тканей сложно провести при помощи физикальных методов осмотра и пальпации. Для решения этих задач успешно применяется ВЧ УЗ-исследование кожи.

Высокочастотная ультразвуковая детекция и дифференциация ранее введенных филлеров

Благодаря различным физико-химическим свойствам филлеров, введенных в дерму и мягкие ткани, существует возможность анализа УЗ-паттернов, характерных для разных типов филлеров.

Для разработки алгоритма ВЧ УЗ-детекции и дифференциации филлеров проводили ВЧ УЗ-исследование кожи и мягких тканей пациентов, которым ранее были введены различные филлеры.

Информация о типе введенного филлера подтверждалась на основе анамнеза и выписки из медицинской документации клиники, где проводилась данная процедура. Пациенты с неясным анамнезом и/или отсутствием подтверждающей медицинской документации исключались из данного исследования.

Сканировали кожу у 72 пациентов после введения филлеров: на основе ГК — 39, полиметилметакрилата (PMMA) — 9, гидроксиапатита кальция (CaHA) — 8, полиакриламидный гель (PААG) — 7, силикона — 9.

Для ВЧ УЗ-сканирования применяли датчики с частотой 22 и 75 МГц и разрешением 72 и 21 мкм, шириной скана 12,8 мм, максимальной глубиной сканирования 16 и 4 мм соответственно. Акустическую плотность оценивали по шкале от 0 до 255 ед.

При ВЧ УЗ-исследовании, в зависимости от проекции сканирования, филлеры на основе ГК выглядели как анэхогенные участки округлой, овальной или вытянутой формы.

При нормальном распределении границы ГК с окружающими тканями четкие и регулярные (непрерывные) (рис. 4.49, 4.50).

Различия выявлялись между препаратами разной плотности, так как нестабилизированная ГК начинает резорбироваться и уменьшаться в размерах через 15–30 дней после инъекции, препараты, содержащие сшитые полимеры ГК, сохраняют свои размеры и не изменяются длительное время (от 6 мес до 2 лет). В структуре препаратов ГК, содержащих лидокаин, иногда проявлялась небольшая гетероэхогенность.

При нормальной биодеградации препаратов на основе ГК эхогенность в зоне филлера повышается и со временем восстанавливается исходная структура ткани.

Полиметилметакрилат проявляется в виде гиперэхогенных участков небольшого диаметра 0,1–1 мм (рис. 4.51), которые дают гиперэхогенную акустическую тень, описанную некоторыми авторами как «хвост мини-кометы». Полиметилметакрилат не резорбируется и практически не изменяется со временем.

CaHA выглядит как гиперэхогенная масса с неровными очертаниями, размер которой зависит от объема инъекции (рис. 4.52). Отложения CaHA дают негативную акустическую тень. Картина не изменяется с течением времени, так как CaHA является неорганическим инертным веществом и не резорбируется.

Полиакриламидный гель определяется в виде округлых и овальных гипоэхогенных областей, четко отграниченных от окружающих тканей, расположенных субдермально в виде цепочек (при сканировании по продольной оси распределения препарата) (рис. 4.53). УЗ-картина стабильна и не изменяется с течением времени как минимум на протяжении 18 мес. Сообщается о случаях усиления эхогенности тканей вблизи отложений полиакриламидного геля, вероятно, связанных с фиброзированием.

Силикон проявляется на ВЧ УЗ-сканах в виде анэхогенных областей, расположенных субдермально в жировой клетчатке, не изменяющихся в течение всей жизни пациента (рис. 4.54). Силиконовое масло очень сильно изменяет структуру тканей, области, импрегнированные силиконовым маслом, выглядят размытыми и гиперэхогенными, такой размытый гиперэхогенный паттерн описывают как «снежный шторм».

Основными различиями в УЗ-картине филлеров является эхогенность и форма депозитов филлера, а также динамика изменений этих параметров.

Филлеры на основе ГК (см. рис. 4.49, 4.50) как правило, гипоанэхогенны, с четким отграничением от окружающих тканей. Уменьшение размеров депозитов ГК и восстановление структуры дермы и гиподермы происходит постепенно и зависит от вязкости препарата, этот процесс может занимать от 3 до 24 мес.

Депозиты полиметилметакрилата (см. рис. 4.51) проявляются в виде гиперэхогенных полигональных участков с высокой, 180–200 ед., акустической плотностью в центре, гипергетероэхогенных на периферии.

Отличительным УЗ-симптомом является так называемый хвост кометы — артефакт, который можно объяснить многократным отражением луча внутри малых объектов, содержащих микросферы полиметилметакрилата.

Отличительными признаками CaHA (см. рис. 4.52) являются гиперэхогенность, наличие акустической тени позади объекта, которая, вероятно, формируется из-за значительного поглощения энергии УЗ-волн неорганическими компонентами препарата. Депозит CaHA не изменяется по объему с течением времени.

Сложнее проводить дифференцирование между ГК и PAAG и силиконом.

PAAG на ВЧ УЗ-сканах проявляется в виде овальных и округлых анэхогенных участков, которые по эхоструктуре очень похожи на ГК. Однако следует принимать во внимание гиперэхогенность тканей, окружающих депозиты полиакриламидного геля, что является отражением формирования фиброзной капсулы вокруг препарата. Также отсутствует динамика объема депозитов полиакриламидного геля.

Силикон при ВЧ УЗ-исследовании визуализируется в виде анэхогенных овальных (лакунарных) участков, которые не изменяют размеры и форму с течением времени в отличие от резорбируемых препаратов ГК.

Применение силикона в настоящее время ограничено, так как данные препараты не выпускаются либо не разрешены к применению во многих странах. Поэтому до сих пор можно встретить депозиты препаратов силикона, которые были введены более 15–20 лет назад. Силиконовое масло равномерно распределяется в тканях и значительно изменяет их структуру и акустические свойства, что проявляется в виде обширных гиперэхогенных областей с размытым отражением структуры дермы и подкожной клетчатки. Такую картину образно называют «снежным штормом».

На основании наших данных и анализа тематических публикаций при исследовании кожи пациентов с неясным анамнезом после инъекций филлеров можно следовать определенному алгоритму с целью определения типа ранее введенного филлера (рис. 4.55).

Таким образом, ВЧ УЗ-исследование позволяет определять наличие и расположение филлера в коже и мягких тканях, а также с высокой вероятностью дифференцировать тип ранее введенного филлера. Предварительное исследование кожи пациентов перед инъекциями филлеров значительно повышает безопасность и эффективность данных процедур.

Высокочастотная ультразвуковая диагностика осложнений после введения филлеров

При проведении контурной пластики всегда остается вероятность побочных эффектов и осложнений.

Осложнения могут быть вызваны непосредственно препаратом, например, при слишком сильной кросс-полимеризации ГК или компонентами препарата, вызывающими аллергические и воспалительные реакции; погрешностями техники введения — гиперкоррекция и миграция препарата при мышечных сокращениях, компрессия микроциркуляторных сосудов, попадание препарата в артерии и вены. В тяжелых случаях, таких как компрессия или интраваскулярное введение препарата, могут возникать некрозы кожи, в редких случаях слепота.

Осложнения подразделяют на ранние и поздние. К ранним относят острые формы воспаления, связанные с токсичностью препарата или микробной контаминацией, а также некрозы в результате компрессии сосудов. К поздним осложнениям, которые развиваются спустя месяцы и даже годы после введения филлера, относят миграцию препарата, формирование инертных скоплений филлера, инкапсуляцию препарата, склерозирование тканей в области инъекции и формирование гранулем.

При осложнениях одним из важнейших вопросов является детекция и определение места расположения филлера. В решении этой сложной задачи помогает ВЧ УЗ-исследование.

При миграции препаратов ГК нередко возникают депозиты в тканях в виде узелков и узлов, объем которых периодически изменяется, вероятно, в связи с задержкой воды компонентами препарата. Признаки воспаления не выражены, болезненные ощущения отсутствуют или минимальны. Главным негативным фактором является деформация мягких тканей. ВЧ УЗ-исследование проводят с целью навигации при последующей инъекции гиалуронидазы. На рис. 4.56 представлена УЗ-картина такого «холодного узла», расположенного в левой скуловой области. Препарат ГК распределен субдермально в жировой клетчатке между фасциями, структура препарата гипоанэхогенная, наблюдается значительная деформация наружного контура кожи и нижней границы дермы с подкожной клетчаткой.

При интрадермальном введении препаратов ГК нередко возникают осложнения в виде гранулем инородного тела, которые нужно дифференцировать с депозитами мигрировавшей ГК. Гранулемы имеют гипогетероэхогенную структуру (рис. 4.57). В отличие от депозитов ГК при надавливании датчиком форма гранулемы практически не изменяется, что служит отличительным признаком при ВЧ УЗ-исследовании.

Еще одним поздним осложнением контурной пластики является склерозирование тканей, которое происходит в результате хронической компрессии тканей и сосудов при гиперкоррекции и повторных инъекциях филлеров. Основным структурным компонентом при этом становятся волокна коллагена I типа, которые хорошо отражают УЗ и обусловливают гиперэхогенность очагов поражения. На рис. 4.58 размещена сканограмма кожи на частоте 75 МГц в области нижней и средней трети носогубной складки. Визуализируется гипергетероэхогенный очаг округлой формы в дерме.

Более редкое, но тяжелое осложнение — инкапсуляция введенного филлера. Данное осложнение может являться следствием взаимодействия иммунной системы организма с препаратом, особенно при нарушении техники введения. На рис. 4.59 и 4.60 размещены сканограммы 33 и 22 МГц кожи и мягких тканей спустя 3 года после введения препарата ГК высокой плотности. Филлер визуализируется в виде гипоанэхогенной области, расположенной в центре каждого скана. Вокруг филлера наблюдается гиперэхогенный ободок, который соответствует соединительнотканной капсуле, сформировавшейся вокруг препарата.

На рис. 4.59 и 4.60 наблюдаются депозиты филлера, один из которых расположен на глубине 4–6 мм, а другой — 8–10 мм. В обоих случаях все депозиты филлера располагаются значительно выше надкостницы в жировой клетчатке. Вероятно, при проведении процедуры филлер ввели недостаточно глубоко и вместо супрапериостального пространства филлер оказался в подкожной клетчатке. Верхняя часть депозита филлера могла контактировать с дермой.

Неправильная глубина введения препарата и контакт филлера, предназначенного для глубоких супрапериостальных инъекций, с дермой являются наиболее вероятными причинами для формирования побочного эффекта в виде инкапсуляции препарата.

Таким образом, при ВЧ УЗ-исследовании пациентов до введения филлеров уточняются анатомические особенности (толщина дермы, жировой клетчатки, глубина расположения фасций, мышц и надкостницы) с целью определения направления и оптимальной глубины введения филлера.

У пациентов с неясным анамнезом ВЧ УЗ-исследование помогает определить тип ранее введенного филлера, его локализацию, степень резорбции и состояние окружающих тканей.

С помощью ВЧ УЗ-визуализации косметологи могут своевременно выявлять методические ошибки непосредственно после инъекции, а также признаки ранних и поздних осложнений, точно оценить характер, размеры и локализацию патологических изменений и своевременно провести лечебные мероприятия.

О.И. Рассохина, Е.А. Шугинина

Дерматоскопия — это неинвазивный оптический метод обследования кожи, который позволяет исследователю — врачу-косметологу, дерматологу, онкологу, врачу общей практики и другим специалистам — изучить поражения кожи в эпидермисе и сосочковом слое дермы микроскопически, не повреждая целостность кожного покрова. Главное отличие дерматоскопии от других методов эпилюминесцентной микроскопии кожи (осмотра с помощью лупы, профилометрии и видеоскопии), при которых возможна детализация только поверхности кожи, — это глубина осмотра кожи. Дерматоскопия позволяет исследовать внутрикожные изменения и получать изображение интрадермальных структур размером от 0,2 мкм.

Широкое распространение дерматоскопия получила на рубеже XX и XXI вв., когда стали доступными для врачей портативные дерматоскопы, хотя первый официальный отчет об исследовании кожи этим методом был представлен в 1921 г. Портативные дерматоскопы — это оптические приборы, фактически ручные микроскопы с 10-кратным увеличением (рис. 4.61). Осветитель — источник света, используемый для подсветки исследуемого участка кожи, вмонтирован в прибор. Световой поток, направленный на зону обследования, благодаря конструктивным особенностям дерматоскопа преодолевает отражение света роговым слоем эпидермиса, делая его прозрачным. Поток света, проникший в кожу, отражает соединительная ткань, в основном это базальная мембрана эпидермиса в зоне дермоэпидермального соединения, оставшуюся часть светового потока отражают соединительнотканные структуры сосочкового слоя дермы, и ничтожная часть светового потока проникает глубже, отражаясь ретикулярными, коллагеновыми и эластическими волокнами в верхней части сетчатого слоя дермы, незначительная часть света рассеивается в коже. Одну часть потока отраженного света поглощают хромофоры кожи. Другая оставшаяся часть пучка отраженного света через объектив дерматоскопа достигает окуляра, благодаря чему становятся различимы меланоцитарные новообразования кожи, пигментные, сосудистые, дискератотические и рубцовые изменения (рис. 4.62).

Основные хромофоры кожи — это меланин и гемоглобин. При дерматоскопии очаги поражения кожи, содержащие меланин, выглядят коричневыми, если расположены в базальном слое эпидермиса или непосредственно под базальной мембраной эпидермиса в зоне дермоэпидермального соединения. При расположении меланина в сосочковой дерме или глубже благодаря эффекту Тиндаля^[3] меланин выглядит серым или даже синим. Включения меланина в верхних слоях эпидермиса различимы как черные пятна. Гемоглобин прокрашивает структуры, его содержащие, в различные оттенки красного цвета. Оттенок красного цвета колеблется от ярко-розового до красно-фиолетового, ливидного и зависит от содержания в крови кислорода и диоксида углерода, точнее, от соотношения оксигемоглобина и карбаминогемоглобина. Рубцы, представленные соединительной тканью, полностью отражают проходящий отраженный свет и выглядят белыми пятнами. Гиперкератотические участки кожи выглядят желтовато-белыми пятнами. Различные включения в кожу (инородные тела, паразиты, татуировки и др.) имеют различный цвет, соответствующий цвету этих артифициальных образований (рис. 4.63).

Первые портативные дерматоскопы — это контактные иммерсионные микроскопы. Неполяризованный свет от светодиодов, вмонтированных в ручку дерматоскопа, направлен на кожу. Прямой контакт дерматоскопа с кожей необходим для преодоления отражения света поверхностью кожи. Плотность контакта дерматоскопа с кожей на границе стекло объектива дерматоскопа — роговой слой кожи обеспечивает иммерсионная среда. Выбор иммерсионной среды определяет коэффициент преломления света, текучесть, прозрачность иммерсионной жидкости или геля, а также состояние кожной поверхности. При необходимости возможно использование антисептических гелей.

Поляризационные портативные дерматоскопы основаны на эффекте кросс-поляризации света. Использование различных пучков сфокусированного света с разной длиной волны позволяет оценить, как каждый из них взаимодействует (поглощается или отражается) с разными внутрикожными структурами, так, красный свет, который отражает гемоглобин, позволяет детализировать осмотр сосудов дермы; коричневый цвет в оттенках синего, результат комбинации отраженных меланином красного и зеленого цветов, делает доступным анализ структур, содержащих меланин; рубцовая ткань отражает весь спектр белого цвета. Поляризационные дерматоскопы не требуют контакта с поверхностью кожи, хотя и не исключают его (рис. 4.64). Наиболее информативно дерматоскопическое исследование, проведенное с помощью гибридного дерматоскопа (см. рис. 4.61).

Неполяризованная дерматоскопия позволяет ярко представить изменения в эпидермисе, включая его роговой слой, поляризованная — в глубже лежащих слоях дермы. Многие портативные дерматоскопы снабжены адаптерами, которые позволяют сохранить дерматоскопическое изображение на фото- или видеокамере, в мобильном телефоне. Создание цифрового архива дерматоскопических изображений важно как для документирования историй болезни, так и для динамического наблюдения пациентов, кроме того, цифровая фотодерматоскопия облегчает получение второго мнения и проведение телемедицинских консультаций. Совреме нные диагностические комплексы позволяют подключить дерматоскоп непосредственно к компьютеру с аналитическими диагностическими программами, что не только упрощает процесс получения изображений, их хранения, систематизации, извлечения, просмотра и диагностики, но и позволяет осуществлять скрининговое обследование большого контингента населения (см. рис. 4.61, рис. 4.65). В клинической практике дерматоскопию используют:

Дерматоскопические признаки заболеваний определяют очертания, форма, цвет и размер структур, выявляемых в очагах поражения. Важно помнить, что дерматоскопическая картина очагов поражения имеет локальные особенности. Критерии дерматоскопического диагноза на лице, ладонях и подошвенной поверхности стоп, на слизистых оболочках и гладкой коже различны.

В медицине дерматоскопия приобрела чрезвычайно важное значение благодаря своей информативности, что позволило использовать этот метод в качестве дополнительного метода обследования пациентов с целью ранней диагностики ЗНО кожи, в первую очередь меланомы.

При дерматоскопии исследователь изучает горизонтальный срез очага поражения, в отличие от вертикальных срезов кожи, которые рассматривают при световой микроскопии биоптата кожи (рис. 4.66).

Меланоцитарные новообразования кожи позволяют диагностировать только три дерматоскопических признака: пигментная сеть (рис. 4.67), глобулы (см. рис. 4.70) и полосы (см. рис. 4.71). Среди дерматоскопических признаков новообразований меланоцитарной природы эти признаки занимают особое место, так как являются как высокоспецифичными, так и высокочувствительными.

Пигментная сеть (см. рис. 4.67–4.69) — это бежевато-коричневая сетчатая структура, которая отражает цепочку клеток, содержащих меланин, расположенных в зоне базальной мембраны, и опоясывающую дермальные сосочки. Ячейки сети — это срезы сосочков дермы, перегородки сети — это скопления клеток меланоцитарного ряда вдоль дермо- эпидермального соединения. Изучение дерматоскопической картины пигментной сети включает оценку полноты покрытия всей площади очага поражения; соотношение интенсивности окраски центра и периферии очага поражения; размеров, формы и цвета ячеек, а также толщины перегородок; наличие внешней перегородки у ячеек, расположенных по периферии очага поражения.

Глобулы (рис. 4.66) — это коричневые пятна размером >0,1 мм, которые отражают скопления клеток меланоцитарного ряда около базальной мембраны эпидермиса, в зависимости от глубины расположения глобул в их окраске появляются серо-синие тона, а при поверхностном расположении глобул — черные. Глобулы, размер которых не превышает 0,1 мм, носят название точек. Помимо цвета гранул, важно оценить равномерность их распределения по площади очага поражения, интенсивность окраски в центре и по периферии, форму и очертания.

Полосы (рис. 4.71) — это неблагоприятный прогностический признак. Они могут располагаться в центре очага поражения, отражая его деструкцию, и по периферии. Коричневые пальцевидные полосы, расположенные равномерно частоколом по всему периметру новообразования, характерны для меланомоопасного невуса Рида. Лучи, плотно прилегающие друг к другу, известны как феномен лучистости, характерный для поверхностно распространяющейся меланомы. Немногочисленные полосы на границе очага поражения или даже одиночные изолированные свидетельствуют о возможной малигнизации новообразования и диктуют необходимость дальнейшего онконаправленного обследования пациента.

Другие дерматоскопические признаки, такие как бесструктурные зоны и чернильные пятна (кляксы), бело-голубая вуаль или пелена, структуры по типу хризалид (белые кристаллические структуры), структуры регресса пигмента в новообразовании, так называемая картина «молотого перца», и/или белые рубцевидные участки депигментации, отражают стадию заболевания, но не подтверждают его происхождение (рис. 4.72). Например, бело-голубая вуаль является высокочувствительным дерматоскопическим признаком меланомы, но специфичность этого признака много ниже, так как бело-голубая вуаль может быть обнаружена в дерматоскопической картине врожденных невусов и диспластических невусов (ДН), кератом и ЗНО немеланоцитарной природы.

Пигментные поражения кожи немеланоцитарной природы представлены пятнами (рис. 4.73).

Ятрогенная диффузная пигментация при дерматоскопии представлена пятнами, занимающими все поле зрения, преимущественно темно-коричневого цвета; более светлые бежевые неравномерно окрашенные пятна с четкими границами характеризуют дерматоскопическую картину хлоазмы; мелкие более сочные желтовато-коричневые пятна — при эфелидах (веснушках). Полигональные мелкие пятна — коричневые листовидные или темно-коричневые, почти черные, в виде велосипедных колес, синюшные овоидные пятна — могут быть выявлены в дерматоскопической картине пигментной формы БКРК.

Ранняя диагностика рака кожи основана на изучении дерматоскопической картины сосудистых изменений в очаге поражения. Сосуды, отличные от напоминающих «запятые» и «шпильки» (рис. 4.74), могут быть выявлены при ЗНО кожи, предопухолевых заболеваниях и хронических дерматозах.

К дерматоскопическим признакам дискератотических изменений кожи, в частности себорейного кератоза, относят:

Анализ дерматоскопической картины позволяет прежде всего выделить группу меланоцитарных новообразований кожи. Для этого достаточно найти любой из трех дерматоскопических признаков меланоцитарного новообразования: пигментную сетку, глобулы и/или полосы либо их комбинацию. В том случае если доминирует один признак меланоцитарного новообразования, следуя модельному алгоритму, можно различить доброкачественные меланоцитарные новообразования кожи (см. раздел 17.3). При наличии в дерматоскопической картине новообразования трех и более признаков важно педантично провести дифференциальную диагностику между меланомой кожи и ДН. Для этого используют как модельный анализ, так и алгоритм Штольца — два высокоспецифичных и высокочувствительных алгоритма. Для диагностики меланомы кожи возможно применение более простых скрининговых алгоритмов, которые, являясь высокочувствительными, менее специфичны (см. раздел 17.3).

В большой группе опухолей кожи немеланоцитарной природы (см. раздел 17.4) заподозрить злокачественную природу процесса позволяет выявление в дерматоскопической картине сосудов, отличных от так называемых шпилек и запятых (рис. 4.76), поскольку преимущественно «шпильками» и «запятыми» выглядят капилляры сосочкового слоя дермы доброкачественных новообразований кожи. Анализ дерматоскопических признаков сосудистых изменений в очаге поражения кожи позволяет судить о динамике кожных болезней. Кроме того, выявление специальных дерматоскопических симптомов позволяют диагностировать гемангиомы, дерматофибромы, кератомы, очаги себорейного кератоза. При дерматоскопии возможно выявление даже чесоточного клеща. Однако важно подчеркнуть, что для клинициста дерматоскопия является дополнительным методом исследования. Заключительный диагноз требует морфологической верификации.

Значение дерматоскопии для косметологии сложно переоценить:

Ю.Ю. Романова, А.Г. Гаджигороева

Трихоскопия (дерматоскопия кожи головы и волос) — широко используемый неинвазивный оптический метод диагностики. Для ее проведения могут использоваться как портативные ручные дерматоскопы, так и объединенные с компьютерами видеодерматоскопы, имеющие дополнительные возможности фиксации, хранения и обработки микроснимков, такие как подсчет различных параметров волос. Технические особенности диагностической аппаратуры имеют отражение в получаемых трихоскопических изображениях.

При трихоскопическом обследовании кожи волосистой части головы производят осмотр и сравнивают разные зоны скальпа: андрогензависимые (лобная, теменная, макушечная), андрогеннезависимую (затылочная зона), краевую линию роста. Может обследоваться рост волос на других участках лица и туловища (брови, ресницы). Рекомендуется последовательное применение техник трихоскопии: сухой бесконтактной и контактной с иммерсией. Данная последовательность позволяет на первом этапе лучше визуализировать рельеф и сосудистый рисунок кожи, такие как состояние фолликулярного аппарата, характер шелушения, помогает избежать высветления сосудов при давлении стеклом дерматоскопа на кожу, визуализирует стержни волос. Осмотр проводится с разным увеличением. Так, при диффузных формах алопеций легче оценить характер распределения волос при небольшом увеличении в 10–20 раз. Для анализа отдельных трихоскопических знаков и детализации дефектов стержней волос потребуется более значительное увеличение.

Особые режимы осмотра (поляризация, УФ-флюоресценция) могут дать дополнительную информацию. Осмотр в режиме поляризации облегчает визуализацию пигментации волос и кожи, сосудистого рисунка, которые могут быть скрыты поверхностными роговыми наслоениями. При этом такие признаки, как черные точки и конические волосы, лучше выявляются в неполяризованном режиме.

В норме для кожи волосистой части головы характерно распределение по 2–3–4 однородных по толщине и пигментации терминальных волоса в фолликулярном юните (объединении). Средняя толщина европеоидных волос составляет 60 мкм. При этом возможно обнаружение до 10% пушковых (веллусных) волос <30 мкм в диаметре. Также у здоровых лиц возможно обнаружение в межфолликулярной области сосудистого рисунка в виде простых тонких красных петель, что соответствует капиллярам дермальных сосочков, обычно определяемых в лобно-теменной области, и тонких линейных ветвящихся сосудов, которые соответствуют субпапиллярному сплетению и более выражены в затылочной и височных областях (рис. 4.77). При анализе трихоскопических изображений принимается во внимание возраст, расовые особенности, фототип обследуемого индивидуума. Так, темный пигмент кожи значительно маскирует сосудистые знаки, а одна и та же трихоскопическая находка может быть признаком нормы или патологии у представителей разных рас. Например, у темнокожих людей в норме может обнаруживаться перифолликулярная пигментная сеть по типу медовых сот, а у европеоидов это патологический признак, характерный для АГА; фолликулярные устья и устья протоков эккринных потовых желез у темнокожих людей выглядят как белые точки, в то время как у представителей европеоидной расы признак «белые точки» встречается при рубцовых алопециях.

При проведении трихоскопической диагностики полезной является последовательная оценка изображений по категориям признаков:

Этиопатогенез заболевания имеет прямое отражение в формирующейся трихоскопической картине. Так, для трихотилломании — патологии с аутодеструкцией волос при их вырывании — характерно формирование черных точек и обломанных на разном уровне волос с изменениями дистальных концов в виде трихоптилоза (расщепленных кончиков) и др. (рис. 4.78).

Обломанные волосы с проксимальными изменениями в виде восклицательного знака — суженные у основания пеньки волос — характерная находка для гнездной алопеции, их формирование соответствует активности аутоиммунного воспалительного процесса в ростковой части ВФ (рис. 4.79).

Следует учитывать, что отдельные трихоскопические признаки могут обнаруживаться при ряде различных патологий, при этом признаки имеют разную чувствительность и специфичность. Изолированно обнаруженный трихоскопический знак не может быть основанием для постановки диагноза, поскольку иногда может встречаться в норме как случайная находка. Так, желтые точки, которые соответствуют фолликулярным отверстиям, заполненным кератотическим материалом и кожным салом, относятся к неспецифическим признакам и могут наблюдаться при широком спектре заболеваний с различным патогенезом. Образование желтых точек при АГА является исходом ключевого процесса — миниатюризации ВФ в андрогензависимой зоне скальпа. В постановке диагноза помогает анализ совокупности обнаруженных при трихоскопии находок, составляющих характерный для заболеваний трихоскопический паттерн, например желтые перифолликулярные и фолликулярные точки в сочетании с анизотрихозом — волосами разного диаметра (признаки, специфичные для АГА) (рис. 4.80).

Не только обнаружение признака, но и оценка его характеристик (размер, цвет, количество) имеет важное значение при трактовке трихоскопического изображения. Так, для дискоидной красной волчанки характерны формирование крупных желтых точек (размер точек превышает диаметр стержней волос) и гиперкератотических пробок с пигментированным ободком, приуроченных к фолликулярным отверстиям, неравномерно скрученные сосуды в межфолликулярных зонах (рис. 4.81).

Оценка трихоскопической картины может помогать не только в постановке диагноза, но и в определении стадии активности заболевания (рис. 4.82), позволяет в значительной степени прогнозировать ответ на терапию, а последующее сравнение трихоскопических изображений в динамике помогает оценить эффективность лечения.

Трихоскопия помогает диагностировать как различные варианты потери волос, так и дерматозы скальпа. Известна клиническая схожесть признаков псориаза и себорейного дерматита на волосистой части головы, что затрудняет дифференциальную диагностику болезней при осмотре невооруженным взглядом. Выявление преобладающего сосудистого паттерна при трихоскопии является определяющим для дифференциальной диагностики. Для псориаза волосистой части головы характерен патологический сосудистый рисунок в виде аномальных скрученных петель в виде точек и упорядоченно распределенных глобул (при малом увеличении выглядят как красные точки) (рис. 4.83).

Для себорейного дерматита наряду с шелушением характерно обнаружение тонких ветвящихся линейных сосудов, скрученные сосуды встречаются реже (рис. 4.84).

Характерным трихоскопическим признаком при рубцовых алопециях является отсутствие кожного рисунка в зонах облысения, свидетельствующее об атрофии кожи. При первичных рубцовых алопециях ВФ, как правило, погибает. Белые перипилярные точки, обнаруживаемые при трихоскопии в зонах рубцовой алопеции, свидетельствуют о деструктивном процессе в ВФ (рис. 4.85).

Активное воспаление при плоском фолликулярном лишае, помимо шелушения на коже, ее атрофии в сформированных очагах облысения, демонстрирует перифолликулярное шелушение; наличие так называемого кератинового воротничка у основания волосяного стержня и кератиновых муфточек на самом стержне волоса свидетельствует о поражении внутреннего влагалища корня (рис. 4.86).

Использование трихоскопии позволяет снизить необходимость проведения диагностических биопсий. Однако в сложных для дифференциальной диагностики случаях и для получения дополнительных сведений, например таких, как оценка активности воспалительного процесса и его клеточной характеристики при рубцовых алопециях, может требоваться проведение патоморфологического исследования. Информативность результатов гистологии во многом зависит от правильного места выбора для забора биологического материала: биопсию скальпа рекомендуется проводить в областях наибольшей активности патологического процесса. При выборе места забора биоптата хорошо применить трихоскопический контроль, который поможет точнее оценить зону поражения, необходимую для исследования.

При всем удобстве и полезности метода трихоскопии в дифференциальной диагностике заболеваний волос и волосистой части головы важно и необходимо сопоставлять полученные результаты с другими важными клиническими данными, такими как жалобы пациента, анамнез, внимательный клинический осмотр, мануальные пробы, лабораторные тесты.

О.Р. Катунина

Биопсия — это не волшебство.

Это гистологическое окно

в сложный биологический процесс.

Введение

Биопсия кожи — бесценный диагностический инструмент в арсенале дерматолога-косметолога. Кроме того, метод патоморфологического исследования позволяет получить документальное подтверждение произведенного диагноза и обосновать подходы к лечению.

Бóльшую часть заболеваний и новообразований кожи дерматовенерологи уверенно диагностируют клинически. К проведению патоморфологического исследования дерматовенерологов побуждают следующие причины:

Целью биопсии является получение образца ткани кожи для проведения гистологического исследования, которое позволит получить информацию, ведущую к установлению правильного диагноза. Предположительный клинический диагноз определяет место и время взятия биопсии и технику ее проведения, необходимость использования дополнительных гистологических методов (гистохимические окраски, микроскопия в поляризованном свете, иммунофлюоресцентное исследование и др.).

Патоморфологическое исследование включает следующие этапы:

Необходимо понимать, что погрешности, возникающие на любом из перечисленных этапов, могут негативно отражаться на качестве диагностики. Даже если полученный образец ткани «очень красивый», но взят из случайно выбранного участка, иссечен неадекватно, плохо фиксирован, неправильно ориентирован в блоке, срезы изготовлены и окрашены некачественно, этот материал не только не обладает полезной информацией, но даже может привести к ошибочным выводам.

Таким образом, биопсия — это совместный труд дерматовенеролога и клинического патолога, направленный на установление правильного диагноза.

Выбор момента и места для взятия биопсии

Несмотря на то что гистологическое исследование в диагностике заболеваний кожи применяется достаточно долгое время, существует масса заблуждений, которые к тому же публикуются в учебниках и руководствах в виде стандартных рекомендаций. Например, «необходимо биопсировать самый свежий элемент сыпи» или «рекомендуется биопсировать элемент сыпи на границе со здоровой кожей». Другим частым предрассудком является точка зрения, согласно которой пациента необходимо сначала полечить и лишь в случае отсутствия эффекта от проводимой терапии следует прибегнуть к проведению патоморфологического исследования.

К выбору момента и места взятия биопсии следует относиться критически и подходить строго индивидуально в каждом конкретном случае, учитывая функциональные и косметические особенности, время существования элементов сыпи, глубину поражения при различных нозологических формах, а также изменения, которым подвергаются элементы сыпи в процессе естественной эволюции или на фоне лечебного патоморфоза.

Местная анестезия и выбор метода для взятия биоптата

В качестве местного анестетика чаще всего применяют 2% раствор лидокаина.

В настоящий момент для получения биопсийного материала существует несколько методов. Выбор конкретного метода обусловлен характером и локализацией высыпаний, а также квалификацией дерматолога-косметолога.

Панч-биопсия — метод получения биоптата кожи посредством специального циркулярного ножа (пробойника) цилиндрической формы, диаметр которого варьирует от 1 до 12 мм. Преимущество данного метода заключается в удобстве и быстроте его проведения, возможности регулирования глубины биопсируемого фрагмента с получением всех слоев кожи: эпидермиса, дермы и ПЖК. Данная техника может применяться как в диагностических, так и в терапевтических целях, поскольку методом панч-биопсии удобно полностью иссекать небольшие элементы сыпи и пузыри, а также новообразования небольших размеров (в соответствии с диаметром пробойника). Циркулярный нож помещают перпендикулярно поверхности кожи, вращают в одном направлении до уровня ПЖК (вращение циркулярного ножа в различных направлениях может привести к развитию артефакта отслойки эпидермиса). Отделенный таким образом от прилежащего массива кожи фрагмент цилиндрической формы приподнимают и аккуратно иссекают ножницами или скальпелем. Во избежание краш-артефакта (размозжения ткани) биоптат аккуратно приподнимают при помощи анатомического или глазного пинцета, не допуская его раздавливания, либо при помощи иглы шприца, которым осуществлялась местная анестезия. При использовании пробойников диаметром 3 мм и более дефект кожи, образовавшийся на месте взятия биопсии, ушивают. При использовании пробойников меньшего диаметра ранку обрабатывают и оставляют для заживления вторичным натяжением. Кожа в участках с обильной васкуляризацией (лица, половых органов), слизистые оболочки после проведения панч-биопсии хорошо регенерируют с минимальным образованием рубцов. При получении биоптатов на участках, где кожа близко прилегает к костям (кожа лба, голеней, спинки носа, волосистой части головы), процедуру следует проводить с осторожностью, чтобы не повредить надкостницу, так как это может вызвать выраженные болевые ощущения. Не рекомендуется использование пробойников диаметром <3 мм.

Шейв-биопсия (бритвенная биопсия) применяется главным образом для иссечения небольших по размеру образований немеланоцитарного гистогенеза, приподнятых над поверхностью кожи, локализованных в косметически значимых областях. Для иссечения методом шейв-биопсии может применяться инструмент DermaBlade^®, обоюдоострое лезвие, а также лезвие для скальпеля №15. Анестетик вводят в поверхностные отделы дермы с формированием уртикарного элемента, затем лезвие прижимают к коже и, удерживая его между большим и указательным пальцами так, чтобы лезвие изогнулось в виде дуги, поступательными движениями иссекают образование, регулируя глубину иссечения путем изменения угла прилегания лезвия. После иссечения биоптата рану обрабатывают и оставляют для заживления вторичным натяжением.

Ножничная биопсия применяется для отсечения экзофитных образований на узком основании (акрохордоны, фиброэпителиальные полипы и др.). Получение материала путем иссечения ножницами может проводиться без проведения местной анестезии.

Целью инцизионной биопсии является иссечение фрагмента образования или элемента сыпи большого размера. В этом случае при помощи скальпеля производят иссечение фрагмента «на игле» эллипсовидной формы и требуемой глубины. Во избежание развития фиксационной деформации биоптат, полученный методом инцизионной биопсии, растягивают на кусочке картона или плотной бумаги, прежде чем поместить его в раствор фиксирующей жидкости.

Эксцизионная биопсия предполагает полное иссечение образования или элемента сыпи в пределах здоровых тканей.

Особенности получения биопсийного материала в зонах особой локализации

Губы. Сложность проведения процедуры в области губ обусловлена тем, что слизистая оболочка рыхлая и влажная, отличается обильным кровоснабжением. Для фиксации слизистой оболочки и предотвращения кровотечения применяют зажим для халязиона. Ось иссечения ориентируют в горизонтальной плоскости. Как правило, требуется наложение шва. Шов предпочтительнее ориентировать вертикально во избежание укорочения губы.

Язык. Необходима фиксация языка ввиду его подвижности. Иссечение биоптата возможно любым из способов, указанных выше, однако предпочтительнее применять панч-биопсию и инцизионную биопсию. Нередко приходится использовать аспиратор слюны. Как правило, требуется наложение шва.

Аногенитальная область. Предпочтительно использовать панч-биопсию или инцизионную биопсию. Как правило, требуется наложение шва.

Пальцы рук и ног. Блокада пальцевого нерва у основания пальца с целью анестезии всего пальца может применяться в сочетании с локальной инфильтрационной анестезией в месте получения биопсийного материала. Рекомендуется наложить давящую повязку по окончании проведения процедуры.

Тыльная поверхность стоп и кистей. Во избежание повреждения сосудов и сухожилий необходимо приподнять кожу.

К особенностям кожи волосистой части головы относятся бóльшая толщина дермы и трудности при достижении гемостаза. В этой связи для лучшего достижения вазоконстрикции не менее чем за 10–20 мин до момента иссечения биопсийного материала в качестве местного анестетика предпочтительнее применять раствор лидокаина, содержащий адреналин. При использовании циркулярного ножа его следует ориентировать не перпендикулярно поверхности кожи, а под углом, соответствующим направлению роста волос. В соответствии с современными рекомендациями оптимально проводить иссечение двух биоптататов из зоны наиболее выраженных воспалительных изменений, один из которых будет ориентирован в блоке в вертикальной плоскости, а другой — в горизонтальной, с изготовлением срезов на разных уровнях. Как правило, требуется наложение шва. В качестве шовного материала рекомендуется использовать нить, контрастирующую с цветом волос, не подвергающуюся рассасыванию.

Осложнения при проведении биопсии