== 10. ПРИМЕНЕНИЕ ЭТАЛОННЫХ ВЕЛИЧИН В ЛЕЧЕБНОМ УЧРЕЖДЕНИИ

В целом, расчеты дозы при брахитерапии основаны на последовательной методике, в которой используются дозиметрические параметры для обеспечения единообразной доставки дозы пациентам по всему миру. Компоненты этой методики обычно включают в себя критерий мощности источника для определения мощности конкретного источника для брахитерапии, а также дозиметрические параметры, применимые к данной модели источника. Этот подход предполагает постоянство производственных технологий, чтобы дозиметрические характеристики конкретной модели источника были в любой момент времени применимы ко всем источникам этой модели.

Чтобы избежать ошибок при расчете дозы, для спецификации источников для брахитерапии настоятельно рекомендуется использовать только величины и единицы измерения, одобренные в разделе 3 настоящих практических рекомендаций. Как указывалось ранее в IAEA-TECDOC-1274 «Calibration of Photon and Beta Ray Sources Used in Brachytherapy: Guidelines on Standardized Procedures at Secondary Standards Dosimetry Laboratories (SSDLs) and Hospitals» («Калибровка источников фотонного и бета-излучения, используемых в брахитерапии: руководство по стандартизированным процедурам в дозиметрических лабораториях вторичных эталонов (ДЛВЭ) и лечебных учреждениях») [<<g36,36>>], необходимо проявлять особую внимательность при пересчете величин, которые уже были пересчитаны ранее. Например, если калибровка источника, выполненная производителем, напрямую прослеживается до поверочной лаборатории, но мощность источника в паспорте источника выражена другой величиной, то необходимо вначале преобразовать паспортную величину обратно в калибровочную величину путем ее деления на коэффициент пересчета, который использовался производителем. Только в этом случае преобразование в нужную величину может быть выполнено одним действием. Если эта процедура не выполняется, существует риск того, что при пересчете мощности источника, указанной в паспорте источника, производитель мог использовать коэффициент, отличный от того, который используется конечным пользователем, и что прослеживаемость измерения мощности источника будет потеряна.

Ниже описано применение калибровочных величин для различных источников для брахитерапии, включая изложение подходов к расчетам распределения дозы. Часть представленной информации сведена в таблицу <<tabl11,11>>.

=== 10.1. РАДИОАКТИВНЫЕ ИСТОЧНИКИ ФОТОННОГО ИЗЛУЧЕНИЯ

Методика дозиметрии, используемая во всем мире в брахитерапевтических СПЛ для большинства внутриполостных, внутритканевых и внутрипросветных применений ВМД- и НМД-источников фотонного излучения, основана на докладе TG-43 ААФМ [<<g23,23>>, <<g79,79>>–<<g83,83>>]. Ключевым моментом в этом докладе является использование калиброванной мощности источника. Мощность дозы в любом заданном месте в воде прямо пропорциональна мощности источника и другим влияющим величинам, как показано ниже в уравнениях (34) и (35).

[[tabl11]]
[caption="ТАБЛИЦА 11. "]
.РЕКОМЕНДУЕМЫЕ КАЛИБРОВОЧНЫЕ ВЕЛИЧИНЫ ДЛЯ РАЗЛИЧНЫХ ИСТОЧНИКОВ ДЛЯ БРАХИТЕРАПИИ И СООТВЕТСТВУЮЩИЕ СПОСОБЫ РАСЧЕТА РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ДОЗЫ
[width="100%",cols=",,,",options="header"]
|===
^.^|Тип излучения
^.^|Клинические применения BT
^.^|Рекомендуемые калибровочные величины
^.^|Возможные методы расчета распределения дозы


.2+|Фотонное (радионуклид)
|Внутриполостное, внутритканевое, внутрипросветное, офтальмологическое
|
|TG-43, адаптированный TG-43 или метод Монте-Карло
|Поверхностное
^|__K̇__~δ,R~, __S__~K~, __Ḋ__~W,R~
|Ручной расчет, библиотечный план, TG-43, метод МонтеКарло, на основе измерений в ионизационной камере [<<g181,181>>]

.2+|Бета-излучение
|Внутрисосудистое
^|__Ḋ__~W~ (2 mm)
|На основе ПГД
|Офтальмологическое
^|—footnote:fn98[Не представлены в данных практических рекомендациях.] ^,^ footnote:[Полезную информацию можно найти в дополнении IV.]
|На основе ПГД, адаптированный TG-43 или метод Монте-Карло

.2+|Фотонное (эБТ)
|Внутриполостное
.2+^.^|—footnote:fn98[]^,^footnote:[Полезную информацию можно найти в дополнении III.]
|Адаптированный TG-43 или метод Монте-Карло
|Поверхностное
|На основе ПГД или метод Монте-Карло

|===

image::f034.png[]

где уравнение (35) представляет собой вариацию первоначальной методики TG-43, а __K̇__~δ,R~ используется вместо __S__~K~ для выражения мощности источника. Эти уравнения применимы для двухмерной дозиметрической характеристики источника для брахитерапии с системой координат, показанной на рис. <<pic1,1>>.

В обоих случаях при константах мощности дозы Λ или image:057.png[] мощность дозы в воде в опорной точке P(r~0~, θ~0~) выводится при помощи уравнений (3) и (4) соответственно. Остальные члены в уравнениях (34) и (35) — это величины, влияющие на мощность дозы:

[loweralpha]
. геометрический фактор __G__~X~(_r, θ_);
. радиальная дозовая функция __g__~X~(_r_);
. функция двухмерной анизотропии _F_(_r, θ_),

где X заменяется на P или L, чтобы указать, что выбрана аппроксимация точечного или линейного источника соответственно. В некоторых случаях выбирается упрощенная версия уравнения (34) и уравнения (35) с функцией одномерной анизотропии __Φ__~an~(_r_) вместо _F_(_r, θ_). Более подробное описание методики TG-43 и каждой из этих функций приведено в дополнении V. Германский институт стандартизации (ГИС) издал стандарт DIN-6803-2 «Дозиметрия для фотонной брахитерапии — часть 2» [<<g169,169>>], в котором вводится специальный калибровочный коэффициент для камеры колодезного типа, включающий Λ, и который во всех остальных аспектах согласуется с методикой TG-43.

Расчет распределения дозы при поверхностной брахитерапии с использованием конусовидных аппликаторов (например, аппликаторов Valencia и Leipzig) [<<g170,170>>–<<g177,177>>] обычно основывается на ручном расчете или на предварительно рассчитанных данных двухмерного распределения дозы, которые должны быть пересчитаны на фактическую мощность источника [<<g29,29>>, <<g178,178>>]. Библиотечные данные для ВМД-источников ^192^Ir Nucletron и аппликаторов Valencia и Leipzig можно найти на сетевом ресурсе [<<g179,179>>]. Дозиметрические характеристики источника, находящегося в аппликаторе, с пластиковым колпачком, установленным на конце аппликатора, могут быть получены при помощи плоскопараллельных ионизационных камер с малым рабочим объемом [<<g180,180>>, <<g181,181>>].

Гибкие аппликаторы (например, аппликатор Freiburg), которые обычно используются для лечения более обширных поражений, чем те, которые лечатся аппликаторами в форме колпачка, обычно применяются в сочетании с алгоритмом TG-43 [<<g29,29>>].

Для внутриполостных применений эБТ при расчете дозы на основе методики TG-43 могут быть предложены альтернативные подходы [<<g182,182>>], когда мощность источника либо измеряется непосредственно в единицах __Ḋ__~W,R~ [<<g183,183>>], либо __Ḋ__~W~(r~0~, θ~0~) выводится путем применения определенного коэффициента к физической величине, характеризующей мощность источника [<<g184,184>>].

=== 10.2. БЕТА-ИЗЛУЧАЮЩИЕ РАДИОАКТИВНЫЕ ИСТОЧНИКИ

Поскольку бета-излучающие источники для брахитерапии имеют иные радиологические свойства, чем источники фотонов, установить дозиметрические характеристики таких источников с помощью методики TG-43 сложно из-за неэкспоненциального спада дозы. Определение характеристик еще более усложняется для плоских источников, таких как глазные пластинки или источники для процедур на спинном мозге, где распределение радионуклидов не может быть точно оценено по точечному или линейному сегменту [<<g185,185>>, <<g186,186>>]. Поэтому расчеты дозы обычно ограничиваются точечными или одномерными определениями распределения дозы по глубине [<<g28,28>>].

Для источников с линейным сегментом, таких как бета-излучающие источники для ВСБТ, в докладах TG-60 и TG-149 ААФМ излагается рекомендуемый подход к нормированию дозы на глубине 2 мм и проведению дозиметрии с использованием декартовой системы координат вместо полярной системы координат, применяемой в методике расчета дозы TG-43 [<<g26,26>>, <<g187,187>>].

Для глазных пластинок был разработан подход к планированию клинического лечения, модифицирующий методику расчета дозы TG-43 [<<g27,27>>, <<g188,188>>].

Хотя методы калибровки источника и расчета дозы для бетаизлучающих источников отстают в развитии от методов для источников фотонного излучения, стоит отметить их потенциальные преимущества для проведения конформного лечения.

=== 10.3. РЕЕСТРЫ ИСТОЧНИКОВ ДЛЯ БРАХИТЕРАПИИ

Для оказания услуг брахитерапии необходимо внедрение положительных практик и системы менеджмента качества, а источники для брахитерапии нуждаются в надежных эталонах для калибровки и дозиметрии. Для глобальной гармонизации необходимо подтверждение того, что программа калибровки источника производителя прослеживается до первичного калибровочного эталона благодаря передаче калибровочного эталона в ДЛВЭ (или АЛДК), что были проведены сравнения мощности источника для демонстрации точности и постоянства программы калибровки и что параметры дозиметрии источника (например, константа мощности дозы) были оценены с помощью двух независимых методов [<<g189,189>>, <<g190,190>>].

Если источник удовлетворяет этим дозиметрическим требованиям, производитель источника (или клинический пользователь) может подать заявку на включение данного источника в Реестр источников для брахитерапии (РИБ). РИБ ведется ААФМ совместно с центром ГК Главного центра визуализации и радиационной онкологии в Хьюстоне (IROC). Рассмотрение заявки на включение источника в РИБ осуществляется рабочей группой ААФМ по РИБ, которая затем дает рекомендацию на этот счет подкомитету ААФМ по брахитерапии. Данные об источниках, включенных в РИБ, дозиметрические требования ААФМ и другие важные материалы имеются на сетевом ресурсе [<<g89,89>>]. Производителям, не соблюдающим дозиметрические требования, предлагается обеспечить соблюдение таковых, но в случае недостаточных действий с их стороны их продукция исключается из РИБ.

Европейское общество радиотерапии и онкологии (ЕОТРО) ведет базу данных по источникам для брахитерапии, в которую включены дозиметрические параметры в удобном формате электронных таблиц [<<g91,91>>], а также источники, которые еще не соответствуют или уже не соответствуют дозиметрическим требованиям ААФМ. Гармонизация этих двух реестров обеспечивается благодаря тому, что члены ААФМ и ЕОТРО совместно участвуют в деятельности рабочей группы по РИБ и руководят ею.

=== 10.4. ТИПИЧНЫЕ НЕОПРЕДЕЛЕННОСТИ ПРИ ДОЗИМЕТРИИ ПАЦИЕНТОВ

Неопределенности в процессе доставки дозы могут повлиять на клинический результат с точки зрения как локального контроля, так и побочных эффектов. При лечении методами брахитерапии с НМД и ВМД общая клиническая неопределенность оценивается как комбинация отдельных факторов неопределенности, которые связаны с несколькими параметрами, такими как:

[loweralpha]
. калибровки мощности источника, прослеживаемые до ДЛПЭ;
. оценки значений Λ, __G__~X~, __g__~X~, _F_ или __Φ__~an~, используемых для расчетов и интерполяций при планировании лечения, если применяется алгоритм TG-43. Оценки других возможных параметров, если используются методы расчета дозы, отличные от алгоритма TG-43;
. методы визуализации и позиционирование и реконструкция положения аппликатора/катетера/источника;
. оконтуривание мишени (включая вариативность выполнения этой процедуры одним и разными наблюдателями);
. неоднородность тканей и конечные размеры пациента;
. всасывание аппликатора;
. доставка дозы;
. анатомические вариации с течением времени.

Неопределенности зависят от клинического применения и в целом различаются в зависимости от радиоактивных источников (т.е. НМД или ВМД, низкоэнергетического или высокоэнергетического, радионуклида, модели, калибровочной лаборатории), облучаемых анатомических областей, возможного фракционирования и уровня адаптации к системе визуального контроля. Исчерпывающий анализ, таблицы и примеры приведены в работах DeWerd et al. [<<g142,142>>] и Kirisits et al. [<<g19,19>>]. Рекомендуется, чтобы каждое учреждение выполнило надлежащие комплексные оценки неопределенности, установив, количественно измерив и сгруппировав компоненты неопределенности, влияющие на каждый конкретный клинический процесс лечения методами брахитерапии. Тем самым можно выявить и, возможно, улучшить неоптимальные элементы на любом этапе подготовки и проведения лечения с целью уменьшения их дозиметрической неопределенности.
