== 1. ВВЕДЕНИЕ

=== 1.1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Брахитерапия — это особый метод лучевой терапии, при котором миниатюрные закрытые радиоактивные источники вводятся непосредственно в облучаемый объем или рядом с ним [<<g1,1>>]. Традиционно термин «брахитерапия» означал использование _радиоактивных_ источников. Они были, по сути, единственными источниками излучения, которые можно было изготовить в небольших размерах, когда брахитерапия делала свои первые шаги, то есть в начале XX века. Позднее были разработаны миниатюрные системы, в которых вместо радионуклидов используются генерируемые электронным способом низкоэнергетические рентгеновские лучи [<<g2,2>>]. На момент подготовки настоящей публикации имелось несколько таких устройств, способных проводить внутриполостную или интраоперационную брахитерапию [<<g3,3>>], но основными используемыми источниками оставались радионуклиды.

Клиническая эффективность брахитерапии объясняется ее способностью доставлять высокую дозу излучения в облучаемый объем, ограничивая при этом поглощенную дозу для окружающих тканей. Брахитерапия доказала свою эффективность, особенно при лечении специфических очагов заболевания в организме. Например, часто встречаются случаи прогрессирующего рака шейки матки [<<g4,4>>], который лучше всего лечить сочетанием дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) с брахитерапией [<<g5,5>>, <<g6,6>>]. Помимо рака шейки матки, основными показаниями к брахитерапии являются рак тела матки, молочной железы и предстательной железы [<<g7,7>>]. Например, при лечении рака предстательной железы группы пациентов высокого риска, проходившие курс ДЛТ и дополнительно к нему брахитерапии, показали значительно лучшие результаты, чем те, кто получал только ДЛТ или подвергался радикальной простатэктомии [<<g8,8>>]. Кроме того, небольшие опухоли, доступные для имплантации, во многих случаях можно лечить брахитерапией в качестве монотерапии [<<g7,7>>].

Брахитерапия — важнейший метод лечения в странах с низким и средним уровнем дохода, где высока заболеваемость раком шейки матки или пищевода. Она также широко распространена в странах с высоким уровнем дохода. По данным «Справочника по радиотерапевтическим центрам» (ДИРАК), который ведется Международным агентством по атомной энергии [<<g9,9>>], в настоящее время в мире насчитывается 3345 центров брахитерапии, причем 65% из них находятся в странах с высоким уровнем дохода и 35% — в странах с низким и средним уровнем дохода.

Большинство процедур брахитерапии в настоящее время выполняются при помощи устройств дистанционного афтерлодинга с высокой мощностью дозы (ВМД). Производители сняли с производства оборудование для дистанционного афтерлодинга с низкой мощностью дозы (НМД), сделав основными альтернативными технологиями брахитерапию с ВМД и брахитерапию с импульсной мощностью дозы (ИМД) и ограничив применение брахитерапии с НМД ручными процедурами с использованием низкоэнергетических источников.

Поскольку методы брахитерапии с ВМД позволяют доставить в интересующую точку дозу очень высокой мощности (т.е. доза может достигать нескольких сотен Гр·ч^–1^ на расстоянии 1 см от источника) [<<g10,10>>], ошибки могут привести к доставке неправильной дозы с потенциально неблагоприятными последствиями [<<g11,11>>]. По данным Международной комиссии по радиологической защите (МКРЗ) [<<g12,12>>], «при проведении брахитерапии с ВМД по всей цепочке процедур было зафиксировано более 500 несчастных случаев (включая один смертельный исход)». При использовании источников с НМД мощность дозы значительно ниже, чем в случае источников с ВМД, но здесь также возникает опасность неправильного применения источников, что может обернуться неблагоприятными последствиями [<<g13,13>>–<<g15,15>>]. Даже несмотря на то, что большинство радиационных инцидентов было вызвано ошибками медицинского персонала, для снижения риска неправильного применения источников необходима надлежащая дозиметрия. Поэтому измерение мощности источника считается фундаментальной частью общей программы гарантии качества (ГК) при лечении брахитерапией, чтобы ткань — мишень могла получить строго предписанную ей дозу [<<g16,16>>–<<g19,19>>]. Дозиметрия источников брахитерапии на уровне конечного пользователя необходима для обеспечения прослеживаемости через дозиметрические лаборатории вторичных эталонов (ДЛВЭ) до международно признанных эталонов дозиметрических лабораторий первичных эталонов (ДЛПЭ).

В большинстве ВМД-систем, используемых во всем мире, применяется радионуклид ^192^Ir. Очень небольшое количество из них — это системы с ИМД, которые сочетают в себе преимущества принципов дозиметрии шагающего ВМД-источника с благоприятными радиобиологическими свойствами брахитерапии с НМД [<<g20,20>>]. Ввиду относительно короткого периода полураспада и необходимости регулярной замены источника ^192^Ir для проведения процедур с ВМД были предложены другие радионуклиды, такие как ^60^Co [<<g21,21>>–<<g23,23>>], или устройства рентгеновской электронной брахитерапии (эБТ) [<<g3,3>>, <<g24,24>>]. Кроме того, широко доступны другие радиоактивные источники фотонного излучения — с меньшей энергией и мощностью дозы, чем ^192^Ir и ^60^Co [<<g25,25>>]. Для каждого из этих типов источников существуют свои требования к дозиметрии, которые должны выполняться ДЛПЭ, ДЛВЭ и лечебными учреждениями.

Бета-излучающие радионуклиды, такие как ^90^Sr/^90^Y и ^106^Ru/^106^Rh, используются для специализированных процедур, особенно для внутрисосудистого применения [<<g26,26>>] (^90^Sr/^90^Y) или офтальмологических процедур [<<g27,27>>, <<g28,28>>] (как ^90^Sr/^90^Y, так и ^106^Ru/^106^Rh). Бета-частицы обычно требуют дозиметрии в миллиметровом диапазоне, в то время как источники фотонов действуют на большем расстоянии, которое в некоторых случаях может достигать нескольких сантиметров. Кроме того, расширяется использование поверхностных аппликаторов для лечения методами брахитерапии, которое требует отдельного рассмотрения [<<g29,29>>]. Было предложено множество новых радиоактивных источников, многие из которых по разным причинам до сих пор не вошли в медицинскую практику [<<g30,30>>–<<g35,35>>]. Помимо стандартной величины для измерения мощности источника — опорной мощности воздушной кермы (ОМВК) или силы воздушной кермы (СВК), — была предложена еще одна величина: поглощенная доза в воде. В соответствующих разделах ниже они рассматриваются более подробно.

Масштабы использования различных источников во всем мире значительно расширились, но некоторые из существующих практических рекомендаций по брахитерапии были составлены около 20 лет назад и нуждаются в актуализации [<<g36,36>>, <<g37,37>>]. Стала очевидной необходимость выработки международных практических рекомендаций по дозиметрии, особенно с целью стандартизации величин и процедур дозиметрии.

=== 1.2. ЦЕЛИ

Настоящие Международные практические рекомендации по дозиметрии в брахитерапии призваны установить единые процедуры для проведения дозиметрии радиоактивных источников, используемых в брахитерапии, за исключением бета-излучающих офтальмологических пластинок и аппликаторов, а также источников в виде зерен, фиксированных на нитях, и источников сетчатого типа. Из сферы охвата данных практических рекомендаций были также исключены таргетная радионуклидная терапия и миниатюрные устройства рентгеновской брахитерапии, известные также как электронная брахитерапия (эБТ). В них приводится описание наиболее точных и чувствительных калибровочных систем, существующих в ДЛПЭ, и рекомендуются подходящие детекторы и процедуры для измерения мощности источников в ДЛВЭ и лечебных учреждениях.

Представленные здесь руководящие указания и рекомендации в отношении выявленных положительных практик отражают мнение экспертов и не являются рекомендациями, сформулированными на основе консенсуса всех государств-членов.

=== 1.3. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ


В настоящих практических рекомендациях освещаются методы, которые имеют отношение к процессу дозиметрии в брахитерапии. Они важны для всех участвующих в этом процессе специалистов — от радиационного метролога, устанавливающего величины в ДЛПЭ, до медицинского физика клинической квалификации, работающего в лечебном учреждении и вводящего измеренные значения величин в систему планирования лечения (СПЛ). В них рассматриваются основные радиоактивные источники для брахитерапии с ВМД и НМД, используемые в современной клинической практике, как фотонные, так и бета-излучающие, которые могут быть измерены с помощью проточной ионизационной камеры колодезного типа. Этот простой в использовании и надежный детектор был выбран в качестве эталонного детектора, рекомендуемого в настоящих практических рекомендациях, по той причине, что он используется для определения количественных параметров радиоактивных источников на протяжении многих десятилетий и доказал свою ценность на всех уровнях цепочки калибровочных процедур [<<g16,16>>, <<g38,38>>, <<g39,39>>].

Настоящие практические рекомендации адресованы медицинским физикам клинической квалификации и радиационным метрологам, занимающимся дозиметрией брахитерапии и калибровкой детекторов. Они не предназначены для практикующих клинических врачей.

=== 1.4. СТРУКТУРА

Настоящие практические рекомендации состоят из десяти разделов и шести дополнений. Вслед за введением, в котором приводятся общие сведения и описывается область применения настоящих практических рекомендаций, в разделе 2 приводится описание радиоактивных источников, доступных в настоящее время для брахитерапии. В разделе 3 рассматриваются дозиметрические величины — опорная мощность воздушной кермы, сила воздушной кермы и поглощенная доза в воде, — наряду с константой мощности дозы и другими параметрами, важными для надлежащего определения характеристик радиоактивных источников.

Поскольку данные практические рекомендации основаны на использовании ионизационных камер колодезного типа, в разделе 4 приводится подробное описание этих приборов и определяются требования к ионизационным камерам колодезного типа эталонного класса. Он также включает в себя описание устройств дистанционного афтерлодинга с ВМД. В разделе 5 конкретизируется основа для выполнения дозиметрии, определяющая порядок распространения первичных дозиметрических эталонов среди лечебных учреждений, а в разделе 6 содержится обзор существующих первичных эталонов, полезных для калибровочных процедур в брахитерапии. Далее описывается их распространение посредством введения системы дозиметрии, основанной на камере колодезного типа. В разделе 7 устанавливается методика дозиметрии для определения дозиметрических величин, применяемых в настоящих практических рекомендациях. В отличие от публикаций Серии технических докладов, № 398, «Определение поглощенной дозы при дистанционной лучевой терапии» [<<g40,40>>] и № 457, «Dosimetry in Diagnostic Radiology: An International Code of Practice» («Дозиметрия в лучевой диагностике: международные практические рекомендации») [<<g41,41>>], которые основаны на использовании поправочного коэффициента на качество пучка _k~Q,Q0~_, в настоящих практических рекомендациях определяется поправочный коэффициент на модель источника _k~sm,sm0~_ для учета всех различий между моделью фактического источника _sm_ и моделью, которая использовалась для калибровки, __sm__~0~. В разделе 8 описана общая процедура для надлежащего выполнения дозиметрии в брахитерапии с помощью камеры колодезного типа, а также методы проверки краткосрочной и долгосрочной стабильности измерительной системы. Раздел 9 посвящен оценке неопределенностей, обычно связанных с измерением мощности источников с НМД и ВМД. О том, как измеренные эталонные величины могут быть полезны в клинической практике для оценки дозы, получаемой пациентом, говорится в разделе 10. Вкратце рассматриваются основные категории источников для брахитерапии и методы доставки дозы.

Для того чтобы дополнить информацию, представленную в основной части публикации, в нее включены дополнения: в дополнении I вкратце описываются устаревшие величины и единицы измерения, которые больше не рекомендуются к использованию для целей дозиметрии; дополнение II дает представление о текущей ситуации с дозиметрическими эталонами, основанными на единицах воздушной кермы и поглощенной дозы в воде, для источников, рассматриваемых в настоящих практических рекомендациях; в дополнении III приведено краткое описание рентгеновских устройств для эБТ и современного положения дел с разработкой дозиметрических эталонов для них; дополнение IV дает представление о некоторых системах детекторов, отличных от ионизационной камеры колодезного типа, которые могут быть использованы для дозиметрии в брахитерапии. В дополнении V более подробно описывается методика, изложенная в докладе целевой группы № 43 Американской ассоциации физиков в медицине (ААФМ), которая обычно используется для расчета распределения дозы при внутритканевой и внутриполостной брахитерапии; в дополнении VI представлена теория оценки неопределенностей измерений.
