Врожденный буллезный эпидермолиз

Врожденный буллезный эпидермолиз – фенотипически и генетически гетерогенная группа генодерматозов, основным клиническим проявлением которых являются пузыри, возникающие после незначительного механического воздействия на коже и слизистых оболочках вследствие генетически обусловленных дефектов структурных белков кожи, обеспечивающих интраэпидермальные или дермоэпидермальные связи.

Развитие врожденного буллезного эпидермолиза (ВБЭ) обусловлено мутациями генов, кодирующих структурные белки кожи, которые обеспечивают связь между эпидермисом и дермой. К настоящему времени в 20 генах структурных белков кожи выявлено более 1000 мутаций, способных приводить к развитию различных клинических типов врожденного буллезного эпидермолиза [1, 2].

С мутациями связаны нарушения синтеза белков: отсутствие белка, синтез функционально неполноценного белка, синтез белка с нарушениями структуры, облегчающими доступ к белку протеаз, что приводит к его быстрому разрушению.

Белками, с которыми связано развитие заболевания, являются кератины 5 и 14, десмоплакин, плакофилин-1, плектин, интегрин α6β4, ламинин 332, коллагены VII и XVII типов, киндлин. Эти белки имеют различную локализацию в коже: в кератиноцитах локализуются кератины 5 и 14, внутри светлой пластинки (lamina lucida) базальной мембраны – интегрин α6β4, ламинин 332, коллаген  XVII типа, под плотной пластинкой (lamina densa) базальной мембраны – коллаген VII типа, на разных уровнях эпидермиса – киндлин.

Согласно оценкам распространенность врожденного буллезного эпидермолиза на территории 60 из 85 субъектов Российской Федерации в 2016 году составила 3,9 на миллион населения, заболеваемость в 2016 г. составила 0,33 на миллион населения [3].

В большинстве стран мира отмечается преобладание в структуре заболевания простого врожденного буллезного эпидермолиза, в ряде стран – дистрофического буллезного эпидермолиза; реже диагностируется пограничный тип заболевания [4]. В Российской Федерации в 2016 году отмечено преобладание больных простым и дистрофическим врожденным буллезным эпидермолизом (48 % и 24 % соответственно) [3]. Гендерные различия для врожденного буллезного эпидермолиза нехарактерны. Среди зарегистрированных больных преобладают несовершеннолетние, что обусловлено смертностью больных ВБЭ с тяжелым течением до достижения совершеннолетия и отсутствием обращаемости за медицинской помощью совершеннолетних больных с легким течением заболевания.

Q81 – Буллезный эпидермолиз.

Q81.0 – Эпидермолиз буллезный простой.

Q81.1 – Эпидермолиз буллезный летальный.

Синдром Херлица.

Q81.2 – Эпидермолиз буллезный дистрофический.

Q81.8 – Другой буллезный эпидермолиз.

Q81.9 – Буллезный эпидермолиз неуточненный.

В 2020 г. была пересмотрена классификация врожденного буллезного эпидермолиза, предложенная в 2008 г. и пересматривавшаяся в 2014 г. [5, 6]. Согласно пересмотру классификации 2020 г., выделяют 4 основных типа заболевания: простой буллезный эпидермолиз (ПБЭ), пограничный буллезный эпидермолиз (ПогрБЭ), дистрофический буллезный эпидермолиз (ДБЭ) и синдром Киндлер (Таблица 1).

Простой буллезный эпидермолиз (ПБЭ), пограничный буллезный эпидермолиз (ПогрБЭ) и дистрофический буллезный эпидермолиз (ДБЭ) разделяют на клинические субтипы (Таблицы 2 – 4).

Примечание: полужирным выделены наиболее часто встречающиеся субтипы.

Внутри основных субтипов выделено около 30 клинических форм заболевания. В классификации врожденного буллезного эпидермолиза также учитываются уровни кожного покрова, в которых образуются пузыри.

Основным клиническим признаком любого типа врожденного буллезного эпидермолиза является появление пузырей при незначительной механической травме. Для всех клинических форм простого буллезного эпидермолиза характерны полушаровидные, напряженные, целиком заполненные жидкостью пузыри, возникающие чаще в местах трения и травмирования. При пограничном и дистрофическом буллезном эпидермолизе пузыри вялые, со складчатой, свисающей под весом жидкости покрышкой, легко вскрывающиеся, образующиеся не только в местах травмирования, но и в местах растяжения кожи (подмышечные и паховые складки, шея). Множественные, с большой площадью поражения пузыри и эрозии могут наблюдаться при любых субтипах заболевания, единичные – преимущественно при субтипах простого буллезного эпидермолиза. Образование милиумов на коже присуще любому типу заболевания, пигментные невусы характерны для рецессивного дистрофического субтипа. При всех пограничных и дистрофических субтипах болезни наблюдается длительное заживление эрозий. Учитывая травматическое происхождение эрозивных дефектов кожи у пациентов с врожденным буллезным эпидермолизом, эти дефекты могут рассматриваться как ссадины, которые могут трансформироваться в трудно заживающие инфицированные раны, морфологически представляющие собой язвенные поражения кожи. Наиболее характерно это для пограничного и дистрофического субтипов болезни. Часто поверхность длительно существующих эрозивно-язвенных дефектов кожи из-за присоединения инфекции покрыта гноем. В тяжелых случаях наблюдаются распространенные инфицированные поражения кожи. Возможно развитие избыточных грануляций в пределах дня язв, что более характерно для пограничного врожденного буллезного эпидермолиза. Возможно поражение придатков кожи – волос и ногтей.

Для врожденного буллезного эпидермолиза характерно развитие внекожных осложнений, частота возникновения, характер и выраженность которых, определяется субтипом заболевания. Могут поражаться полость рта и зубы, орган зрения, сердце, дыхательная система, желудочно-кишечный тракт, мочеполовая система, опорно-двигательный аппарат.

Часто у пациентов с врожденным буллезным эпидермолизом развивается нутритивная недостаточность связанная с повышенной энергетической потребностью, поражением органов желудочно-кишечного тракта и развитием синдрома мальабсорбции , сопровождающихся белково-энергетической недостаточностью, гиповитаминозами А, B, C, D, E, дефицитом микро- и макроэлементов, анемией, задержкой роста и развития, включая задержку полового созревания. Наиболее частыми проявлениями болезни при поражении желудочно-кишечного тракта являются стриктуры и стенозы пищевода, трещины прямой кишки, запоры, сопровождающиеся каловым завалом и перфорацией кишечника. Возможны инфекционные осложнения, приводящие к сепсису, а также развитию злокачественных новообразований [7, 8]. Тяжелые инфекционные осложнения (пневмония и сепсис) являются одной из частых причин смерти пациентов с пограничным врожденным буллезным эпидермолизом в младенческом и раннем детском возрасте. Агрессивный плоскоклеточный рак кожи, развивающийся в возрасте 15–30 лет представляет собой основную причину смерти пациентов с рецессивным дистрофическим врожденным буллезным эпидермолизом.

Пациенты, страдающие любым субтипом врожденного буллезного эпидермолиза, предъявляют жалобы на образование пузырей и/или эрозий на коже и слизистых оболочках, которые могут сопровождаться болезненностью и зудом.

Показано, что зуд при врожденном буллезном эпидермолизе может иметь аллергическое происхождение, представляя собой аллергическую реакцию, обычно на пищевые продукты [9].

Простой буллезный эпидермолиз тяжелый генерализованный (Кебнера).

Заболевание начинается с рождения или первых месяцев жизни. Для данного субтипа характерно образование множественных генерализованных пузырей. Первые пузыри возникают, как правило, на стопах, реже – на других отделах конечностей, шее, спине, ягодицах. Наиболее выраженные клинические проявления заболевания регистрируются в возрастном периоде до 1 года, в дальнейшем кожный процесс стабилизируется, его ухудшение наблюдается летом, значительное улучшение – в зимнее время года. В раннем детском возрасте появляются гиперкератотические участки на подошвах и гипергидроз ладоней и подошв, сохраняющиеся и во взрослом возрасте. В период полового созревания и климакса наблюдается улучшение кожного процесса.

Простой буллезный эпидермолиз локализованный (Вебера-Коккейна).

Первое появление пузырей наблюдается, как правило, на стопах и ассоциировано с началом ходьбы, но может возникать и раньше. В дальнейшем пузыри появляются на кистях, их образование всегда ассоциировано с травмированием. Эпителизация пузырей происходит с образованием милиумов.

Прогрессирование заболевания наблюдается до 4–5-летнего возраста, в дальнейшем регистрируется постепенное улучшение кожного процесса. Гиперкератоз подошв развивается до 10-летнего возраста, во время полового созревания появляется или усиливается гипергидроз и утолщение ногтей на стопах.

Простой герпетиформный буллезный эпидермолиз (Доулинг-Меара).

Множественные генерализованные пузыри на коже и слизистой оболочке полости рта появляются с рождения или в течение первой недели жизни и не имеют отчетливой связи с травмированием. Склонность к группировке (герпетиформность) и вторичная пигментация наблюдаются с 3–6 месячного возраста пациента. Прогрессирование заболевания наблюдается в возрастной период до 1 года, затем характерна стабилизация процесса и постепенное улучшение вплоть до полного прекращения появления пузырей или редкого их появления в связи с механической травмой. Гиперкератоз на подошвах и изменения ногтей развиваются с первых лет жизни. С 2-х летнего возраста больного становится отчетливой сезонность обострений – ухудшение летом и улучшение зимой, у некоторых больных регистрируется разрешение высыпаний во время лихорадки.

Также у пациентов наблюдаются некожные проявления заболевания: запоры, анальные трещины, затруднение дыхания, бледность, слабость, головокружение, пищеводный рефлюкс, анемия. У взрослых может возникнуть базальноклеточный рак кожи.

Генерализованный тяжелый пограничный буллезный эпидермолиз (летальный Херлица).

Заболевание характеризуется появлением и распространением с рождения или с первых дней жизни вялых, множественных, быстро вскрывающихся пузырей и/или эрозий на коже и слизистых оболочках, образованием грануляций на дистальных фалангах пальцев стоп и кистей с полной утратой ногтевых платин, в периоральной  и параумбиликальной областях, в области затылка и крестца. Нередко при рождении наблюдается аплазия кожи, поражение голосовой щели и подскладочного пространства, сопровождающаяся осиплостью голоса, преждевременная дентация, деформации ногтей или анонихия.

К внекожным проявлениям заболевания относятся: отставание в росте и развитии, нарушение дыхания, анемия, реже – гастроэнтерит, пневмония, сепсис. Наиболее тяжело протекает ларинго-трахеальные поражения. Летальный исход в раннем детском возрасте связан с развитием сепсиса, дыхательной и полиорганной недостаточностью.

Генерализованный среднетяжелый пограничный буллезный эпидермолиз (не Херлица).

Первые пузыри появляются с рождения или с первых дней жизни, преимущественно на кистях и стопах, а также слизистых оболочках, распространяясь на другие участки тела. Пузыри вялые, множественные, быстро вскрывающиеся с формированием эрозий. После смены молочных зубов на постоянные обнаруживают гипоплазию зубной эмали и «наперстковидные» углубления в ней.

В дальнейшем состояние кожи и слизистых оболочек улучшается, кожные эрозии эпителизируются с образованием поверхностной атрофии. Иногда остаются пораженными только кисти и стопы. Возможно развитие ониходистрофий и утраты ногтей, а также алопеции. Заболевание может сопровождаться белково-энергетической недостаточностью, усугубляющейся поражением желудочно-кишечного тракта в виде эрозий в полости рта и запоров. Описаны случаи локализованного поражения кистей и стоп с дистрофией ногтей и гипоплазией зубной эмали без серьезных нарушений состояния здоровья. Отличительным признаком заболевания от нетяжелых рецессивных подтипов дистрофического буллезного эпидермолиза является гипоплазия зубной эмали и углубления в ней.  

Пограничный буллезный эпидермолиз с поздней манифестацией.

Пузыри и эрозии появляются не с рождения, а в детском или молодом возрасте.

Помимо типичных пузырей и эрозий, располагающихся преимущественно на кистях и стопах, реже – на локтях, коленях и в полости рта, отмечается ониходистрофия или отсутствие ногтей, наблюдается гипергидроз, несовершенный амелогенез (неправильное или несовершенное развитие зубной эмали), потеря дерматоглифики и медленно прогрессирующая атрофия кожи.

Заживление эрозий происходит с рубцовой атрофией, которая при локализации на слизистой оболочке полости рта приводит к микростомии и анкилоглоссии. Также нередко наблюдаются эрозии и помутнение роговицы, сращение век. Со временем развивается диффузная алопеция, у взрослых лиц – плоскоклеточный рак кожи.

К некожным проявлениям заболевания относятся: отставание в росте и развитии, нарушение дыхания, анемия, реже – гастроэнтерит, пневмония, сепсис. Наиболее тяжело протекает ларинго-трахеальное поражение. Летальный исход в первые месяцы и годы жизни связан с дыхательной недостаточностью, пневмонией, сепсисом, дистрофией. Больные, пережившие первые годы жизни, в дальнейшем страдают от дисфагии, сужения пищевода, аномалий мочеполовой системы, стриктур уретры, стеноза гортани, затруднения дыхания, анемии.

Доминантный дистрофический врожденный буллезный эпидермолиз.

Лишь у небольшого числа пациентов пузыри на коже и слизистой оболочке полости рта появляются с рождения, у большинства – с первого месяца жизни. Пузыри как правило, располагаются в местах давления и трения, но могут появляться и спонтанно на любых участках кожи, чаще – в акральных зонах. Со второго года спонтанного возникновения пузырей не происходит, а к 4–5-летнему возрасту жизни больного пузыри появляются только после заметной травмы. На заживших участках кожи образуются милиумы и пигментные невусы. Появление высыпаний на слизистой оболочке полости рта становится редким или полностью прекращается к 9–10 году жизни. Состояние кожи стабилизируется в период полового созревания и остается неизменным в последующие годы. В единичных случаях появление пузырей прекращается к 12–13 годам. Беловатые участки шагреневой кожи в виде папул и бляшек на спине вдоль позвоночника, на шее, груди и пояснице у некоторых пациентов заметны после 10–16 лет. С возрастом поражение ногтей прогрессирует.

Ногтевые пластинки, утраченные в течение первых лет жизни из-за возникновения под ними пузырей, не восстанавливаются, хотя контуры ногтевого ложа не сглаживаются, остальные ногтевые пластинки становятся небольшими по размеру (микронихия), серовато-желтого цвета, утолщенными. У некоторых пациентов на спине вдоль позвоночника, на шее, груди и пояснице могут наблюдаться беловатые участки «шагреневой кожи» в виде папул и бляшек.

К некожным проявлениям заболевания относятся дисфагия, стриктуры пищевода, запоры, анальные трещины.

Рецессивный дистрофический тяжелый генерализованный буллезный эпидермолиз (Аллопо-Сименса).

Заболевание начинается с рождения (многие пациенты рождаются с отсутствием эпидермиса на руках и/или ногах), реже – с первых дней жизни. Поражение слизистых оболочек также наблюдается с первых дней жизни.

Характерно появление множественных вялых пузырей и эрозий, быстро увеличивающихся в размерах. Симптом Никольского – резко положительный. Заживление эрозий происходит медленно – от 3–4 дней (при мелких эрозиях) до нескольких месяцев, процесс эпителизации ухудшается с возрастом. После заживления отмечается рубцовая атрофия кожи, при этом образование рубцов в складках ограничивает движения. Псевдосиндактилии и контрактуры пальцев развиваются с первых месяцев и лет жизни, их прогрессирование препятствует росту и развитию кистей и стоп, затрудняют самообслуживание, передвижение. В период полового созревания отмечается стабилизация кожных проявлений.

Дети отстают в психомоторном, физическом и половом развитии. В подростковом возрасте умственное развитие выравнивается, но сохраняется крайняя истощенность, низкие рост и вес больных, сниженная подвижность, после пубертатного возраста рост волос на теле отсутствует.

При наличии эрозий на слизистой оболочке глаз с возрастом частота эпизодов эрозирования уменьшается, заживление эрозий происходит с облачковидным помутнением роговицы и сращением век. Заживление эрозий во рту завершается рубцеванием с развитием микростомии, заращением вестибулярных складок, анкилоглоссии, сглаживанием сосочков языка, своеобразным дефектом речи; заживление эрозий в глотке и пищеводе – развитием дисфагии, стриктур и стеноза пищевода, пищеводного рефлюкса; заживление эрозий в прямой кишке – сужением анального отверстия с затруднением дефекации. У больных наблюдаются кариес и аномалии расположения зубов, частичная или полная их потеря. Часто поражается мочеполовая система с образованием стриктур уретры и влагалища, наблюдается почечная недостаточность. Страдает костно-мышечная система, наблюдаются миалгии, артралгии, остеопороз, сгибательные контрактуры пальцев приводят к деформациям кистей и стоп. Прогрессирующая гипохромная анемия и увеличение СОЭ наблюдается у всех больных.

В третьем – четвертом десятилетиях жизни наблюдается развитие быстро метастазирующего плоскоклеточного рака кожи в области хронических кожных язв и/или на рубцах.

Рецессивный дистрофический буллезный эпидермолиз инверсный.

Пузыри на коже и слизистой оболочке появляются с первой недели жизни, с 2–6-летнего возраста высыпания локализуются на типичных для этого подтипа участках – преимущественно в складках, на проксимальных отделах конечностей, шее и туловище. Поражение кистей и стоп минимально, хотя часть ногтей утрачивается в детском возрасте. Характерно заживление эрозий в полости рта и пищеводе с рубцеванием, что обусловливает микростомию, анкилоглоссию, стриктуры пищевода. Те же процессы на других слизистых оболочках вызывают диарею или запоры, нарушение мочеиспускания, помутнение роговицы, сращение век, стриктуры влагалища.

Прогрессирование заболевания сопровождается появлением множественных вялых пузырей и эрозий, быстро увеличивающихся в размерах. Симптом Никольского – резко положительный. Заживление эрозий происходит медленно – от 3–4 дней (при мелких эрозиях) до нескольких месяцев, процесс эпителизации ухудшается с возрастом. После заживления отмечается рубцовая атрофия кожи, при этом образование рубцов в физиологических складках может сопровождаться развитием контрактур, ограничивающих движения. Псевдосиндактилии и контрактуры пальцев развиваются с первых лет жизни, их прогрессирование препятствует росту и развитию кистей и стоп, затрудняет самообслуживание, передвижение.

Дети отстают в физическом и половом развитии в следствие наличия нутритивной недостаточности, хронического воспалительного процесса и повышенному энергетическому обмену.

Заболевание характеризуется частым развитием осложнений со стороны многих органов и систем: поражением глаз, слизистой оболочки полости рта с развитием микростомии и анкилоглоссии, зубочелюстной системы с нарушением роста зубов, верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта с развитием стриктур и стенозов пищевода, запоров, трещин прямой кишки. Часто встречается поражение мочеполовой системы, которое характеризуется стриктурами уретры и вторичным повреждением почек, сопровождающееся почечной недостаточностью. Осложнения со стороны опорно-двигательного аппарата характеризуются развитием псевдосиндактилий и контрактур крупных суставов, что затрудняет самообслуживание пациентов. Частым осложнением данного типа заболевания является развитие тяжелой резистентной гипохромной анемии и вторичных гематологических осложнений.

В возрасте 15–25 лет наблюдается развитие быстро метастазирующего плоскоклеточного рака кожи в области хронических кожных язв и/или на рубцах.

У взрослых поражение кожи менее обширно, наблюдается преимущественно в складках и завершается рубцеванием, ограничивающим движения. С возрастом развивается диффузная алопеция вплоть до полного облысения. Поражение слизистых оболочек с возрастом прогрессирует: наблюдается постоянная дисфагия. В третьем-четвертом десятилетиях жизни наблюдается развитие быстро метастазирующего плоскоклеточного рака кожи в области хронических кожных язв и/или на рубцах.

Снижается слух, что связано с сужением слухового прохода. Отмечаются позднее половое развитие, отсутствие роста волос на теле после пубертатного возраста.

Дистрофический буллезный эпидермолиз пруригинозный.

Заболевание начинается с рождения или с раннего детского возраста, в отдельных случаях с периода полового созревания.

Заболевание характеризуется умеренно выраженным образованием пузырей, преимущественно на конечностях, после заживления эрозий остается рубцовая атрофия кожи, милиумы. Преимущественно акральное расположение высыпаний у детей с возрастом сменяется почти исключительным поражением голеней и редким появлением пузырей, поскольку расчесывание кожи сразу вызывает эрозии (положительный симптом Никольского). У взрослых на голенях образуются лихеноидные папулы и бляшки, узловатые пруриго-подобные высыпания, наблюдается ониходистрофия. Исключительно сильный зуд провоцирует появление пузырей, экскориаций, милиумов.

Синдром Киндлер.

Типичные клинические проявления синдрома Киндлер развиваются с рождения и включают в себя образование пузырей на коже и слизистых оболочках, последующее рубцевание с формированием рубцовых деформаций, контрактур, псевдосиндактилий, микростомии и анкилоглоссии, прогрессирующую пойкилодермию, фоточувствительность, стенозирующие процессы желудочно-кишечного и урогенитального тракта в виде сужения пищевода, мочеточников и влагалища, патологию зубо-челюстной системы (нарушение прорезывания зубов, кариес, периодонтит, кровоточивость и структурная слабость десен и /или их опухание, постепенное расшатывание и безболезненное выпадение постоянных зубов вплоть до полной адентии). Нередко наблюдаются дистрофия ногтевых пластинок (истончение, изогнутость, дорсальный птеригиум), эктропион нижних век, ладонно-подошвенная кератодермия, псевдоангиум (циркулярные фиброзные перетяжки пальцев вплоть до спонтанной ампутации), лейкокератоз губ, нарушение потоотделения (ангидроз или гипогидроз), скелетные аномалии. Во взрослом возрасте у пациентов с синдромом Киндлер повышается риск развития плоскоклеточного рака кожи и слизистых оболочек.

Другие субтипы врожденного буллезного эпидермолиза встречаются крайне редко.

Клинические проявления врожденного буллезного эпидермолиза могут различаться даже в случае одной мутации и быть похожими при различных мутациях различных генов.

При любом типе врожденного буллезного эпидермолиза возможно развитие анемии, нарушений белкового и электролитного обмена. Развитие этих нарушений более вероятно при распространенном поражении кожи и в случаях поражений полости рта и желудочно-кишечного тракта, которые способствуют формированию у пациентов нутритивной недостаточности со снижением уровня общего белка, альбумина, железа, ферритина, трансферрина в сыворотке крови и изменениям уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови.

Имеющиеся при любом типе врожденного буллезного эпидермолиза нарушения целостности кожи и слизистых оболочек способствуют развитию инфекционных осложнений с поражением кожи, слизистых оболочек полости рта, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, в тяжелых случаях – сепсиса. 

Жалобы и анамнез описаны в разделе «Клиническая картина».

Данные физикального обследования описаны в разделе «Клиническая картина».

Лабораторные методы диагностики необходимы для выявления осложнений врожденного буллезного эпидермолиза и контроля их терапии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: у пациентов с врожденным буллезным эпидермолизом может развиться анемия.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: кратность мониторинга определяется индивидуально, но не реже одного раза в год, а при наличии клинических показаний – чаще. Рекомендуемый перечень ежегодного скрининга сформирован на основе экспертного консенсуса и патогенеза ВБЭ, учитывая высокий риск специфических системных осложнений.

Оценка нутритивного статуса и метаболизма для диагностики белково-энергетической недостаточности и выявления дефицита микроэлементов, вызванных нарушением питания из-за поражения ЖКТ, мальабсорбцией и хроническим воспалением:

Оценка функции печени и риска гепатотоксичности для мониторинга потенциального лекарственного поражения печени на фоне постоянной медикаментозной терапии:

Оценка электролитного баланса и риска метаболических нарушений для коррекции нарушений, возникающих вследствие хронической потери жидкости и электролитов через обширные раневые поверхности:

Оценка метаболических нарушений для контроля липидного обмена, нарушение которого возможно из-за хронического воспаления и специфической нутритивной поддержки:

Оценка активности системного воспаления:

Прямые доказательства высокой градации для данного конкретного перечня отсутствуют в связи с редкостью заболевания, однако его клиническая целесообразность подтверждается руководствами по ведению пациентов с ВБЭ [85] и общепринятыми принципами ведения хронических системных заболеваний.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: у пациентов с врожденным буллезным эпидермолизом на фоне рубцовых изменений и стриктур уретры может развиться бактериальное поражение мочевыводящих путей, для выявления которого необходим общий (клинический) анализ мочи. При врожденном буллезном эпидермолизе возможно также развитие таких осложнений как амилоидоз почек, гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность, что требует лабораторного контроля [7, 18, 19].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: при наличии клинических показаний (например, отсутствие ответа на антибактериальную терапию, характерные признаки) дополнительно рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования раневого отделяемого на грибы (дрожжевые, мицелиальные). Необходимо проводить отсев на дополнительные питательные среды дли идентификации грамотрицательных неферментирующих микроорганизмов.

При выдаче заключения по микробиологическому исследованию целесообразно указывать группу выделенных микроорганизмов в соответствии ранжированием бактерий по их клиническому значению при БЭ.

Частота и кратность проводимых исследований определяется клинической ситуацией.

При необходимости используются методы определения чувствительности: определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам системного действия диско-диффузионным методом, определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам системного действия методом градиентной диффузии, определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам системного действия методом разведений, определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам системного действия с использованием автоматических анализаторов, определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам системного действия методом пограничных концентраций.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: из-за нарушенного акта глотания существует риск попадания контрастного вещества в дыхательные пути у пациентов с буллезным эпидермолизом. В связи с этим наиболее рациональным является использование водорастворимого контрастного вещества, а не бариевой взвеси [42, 69].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: биоптат кожи для патолого-анатомического исследования получают из очага поражения со свежим пузырем. В результате исследования при врожденном буллезном эпидермолизе выявляется субэпидермальная полость. Патолого-анатомическое исследование биопсийного материала кожи не позволяет диагностировать тип врожденного буллезного эпидермолиза.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: для проведения исследований с применением иммунофлюоресцентных методов требуется получение биоптата кожи со свежим, существующим не более 24 часов пузырем. Биопсию проводят на границе видимо здоровой кожи и свежего пузыря или в зоне трения (через 30 минут после его прекращения). Определяют экспрессию структурных белков кожи, мутации генов которых приводят к развитию болезни, – кератинов 5 и 14 типа, плектина, плакофилина-1, десмоплакина, коллагенов VII и XVII типа, α3, β3, γ3-цепей ламинина, α6 и β4 субъединиц интегрина, киндлина-1 и других в зоне дермо-эпидермального соединения. Для оценки результатов исследований биоптатов кожи больных врожденным буллезным эпидермолизом с применением иммунофлюоресцентных методов необходимо получение биоптата кожи здорового человека с целью сравнения экспрессии соответствующих белков в биоптате здорового человека и больного. Экспрессия белков кожи в коже пациента с врожденным буллезным эпидермолизом может быть нормальной, пониженной или отсутствовать.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: у пациентов с врожденным буллезным эпидермолизом возможно развитие поражений сердца, желудочно-кишечного тракта, системных воспалительных реакций. Тяжелым осложнением является сепсис, при котором могут быть поражены любые внутренние органы.  

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: у пациентов с врожденным буллезным эпидермолизом, особенно в случаях тяжелого течения болезни, часто развивается анемия. 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: частым осложнением тяжело протекающего врожденного буллезного эпидермолиза являются стриктуры и стеноз пищевода. Возможно развитие гастроэзофагального рефлюкса, запоров, копростаза, колита, диареи, синдрома мальабсорбции. У некоторых пациентов может развиться атрезия привратника.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: у пациентов с врожденным буллезным эпидермолизом возможно развитие дилатационной кардиомиопатии [25].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: с 1 года жизни детям с ВБЭ необходим ежегодный осмотр врача-детского кардиолога, так как у них может формироваться дилатационная кардиомиопатия.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: у пациентов с врожденным буллезным эпидермолизом возможно развитие эрозий и рубцов роговицы, блефарита, симблефарона, эктропиона, кератита, уменьшения остроты зрения, в тяжелых случаях – слепоты.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: у пациентов с врожденным буллезным эпидермолизом возможно развитие сужения наружного слухового прохода, снижение слуха, сужение носовых проходов из-за формирования грануляционной ткани.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: у пациентов с врожденным буллезным эпидермолизом возможно развитие пародонтита, гипоплазии эмали, множественного кариеса, микростомии, анкилоглоссии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: у пациентов с врожденным буллезным эпидермолизом возможно развитие пародонтита, гипоплазии эмали, множественного кариеса, микростомии, анкилоглоссии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: у пациентов с врожденным буллезным эпидермолизом возможно развитие синдактилий, структур пищевода, и т.д., требующих хирургической коррекции.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: у пациентов с врожденным буллезным эпидермолизом возможно поражение мочеполового тракта, структур и стеноза уретры, рецидивирующего цистита [33].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: у пациентов с врожденным буллезным эпидермолизом возможно поражение мочеполового тракта, структур и стеноза уретры, рецидивирующего цистита [33], а также в случае появления жалоб на затруднение и задержку мочеиспускания и при наличии поражения кожи и слизистых оболочек органов мочеполовой системы с целью назначения лечения развившейся патологии мочевыделительной системы в случае ее необходимости.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: прием (осмотр, консультацию) врача-генетика следует проводить в следующих ситуациях: пациентам с врожденным буллезным эпидермолизом; парам, планирующим беременность, при предыдущем рождении ребенка с врожденным буллезным эпидермолизом, наличии заболевания у одного из родителей, установленном или подозреваемом случае заболевания в семье, а также  для определения вероятности рождения больного ребенка и установления возможности идентификации мутантного гена и конкретной мутации. Результаты оценки генетического риска влияют на решение родителей о пролонгировании или прерывании беременности.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: у пациентов, страдающих дистрофическим, пограничным врожденным буллезным эпидермолизом и синдромом Киндлер значительно повышен риск развития плоскоклеточного рака кожи. У пациентов с рецессивным дистрофическим врожденным буллезным эпидермолизом плоскоклеточный рак кожи отличается ранним возрастом возникновения, агрессивным течением и является основной причиной смерти.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: у пациентов, страдающих дистрофическим, пограничным врожденным буллезным эпидермолизом и синдромом Киндлер значительно повышен риск развития плоскоклеточного рака кожи.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: пациентам с легко травмируемой слизистой оболочкой полости рта, пищевода и желудка, у которых прием пищи сопровождается болезненностью, может потребоваться подбор диетического питания с преобладанием измельченной и жидкой пищи.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: у пациентов с врожденным буллезным эпидермолизом, особенно в случае тяжелого течения заболевания, могут развиться тревожность и депрессия, требующие медикаментозной коррекции.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: у пациентов с врожденным буллезным эпидермолизом, особенно в случае тяжелого течения заболевания, может развиться депрессия, требующая медикаментозной коррекции.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: у пациентов с врожденным буллезным эпидермолизом, особенно в случае тяжелого течения заболевания, может наблюдаться задержка полового созревания, аменорея.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: у пациентов с врожденным буллезным эпидермолизом, особенно в случае тяжелого течения заболевания, может наблюдаться задержка полового созревания, аменорея.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: термином «состояния, ограничивающие продолжительность жизни» (life-limiting conditions) у детей обозначаются состояния, при которых нет оправданной надежды на излечение и от которых дети умрут. Детям с неизлечимыми заболеваниями или состояниями, сокращающими продолжительность жизни, оказывается паллиативная медицинская помощь. Составленный в 2012 году на основании практического опыта пяти детских хосписов Великобритании «Словарь состояний детского возраста, ограничивающих продолжительность жизни» рубрицирован согласно разделам Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-Х). В частности, к состояниям, ограничивающим продолжительность жизни, данный словарь в классе МКБ-10 «Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения» относит код Q81 Буллезный эпидермолиз. Поскольку буллезный эпидермолиз у детей отнесен к числу заболеваний, ограничивающих продолжительность жизни, то таким детям по медицинским показаниям может оказываться комплексная паллиативная медицинская помощь. При летальном пограничном буллезном эпидермолизе Херлитца имеется рекомендация начинать паллиативную медицинскую помощь ребенку сразу же при подтверждении диагноза. При тяжелых генерализованных формах дистрофического буллезного эпидермолиза также накоплен практический опыт оказания паллиативной медицинской помощи детям с момента постановки диагноза.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: выбор шкалы оценки боли должен соответствовать возрасту и коммуникативным возможностям пациента:

Первоначальная оценка боли проводится при первичном осмотре, повторная – при сохранении болевого синдрома или появлении боли в дальнейшем. Частота оценки определяется состоянием пациента, обязательна оценка эффективности обезболивающей терапии. При выраженном болевом синдроме, недостаточно купируемом ненаркотическими анальгетиками, необходимо рассмотреть вопрос о назначении наркотических анальгетиков.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: мониторинг массы тела, роста, ИМТ у детей первого года жизни – ежемесячно, у детей старше 1 года и взрослых – каждые 3 месяца. Каждые 6–12 месяцев рекомендуется скрининг лабораторных показателей крови, который включает общий (клинический) анализ крови развернутый + исследование скорости оседания эритроцитов , исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня железа сыворотки крови, исследование уровня ферритина в крови, исследование уровня трансферрина сыворотки крови, электролиты (исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня хлоридов в крови), исследование уровня цинка в крови, исследование уровня селена в крови; ежегодно - витамин В1, исследование уровня L-карнитина (свободный и общий) в крови, определение уровня витамина В12 (цианокобаламин) в крови, исследование уровня фолиевой кислоты в сыворотке крови.

В связи с высокой частотой гиповитаминоза D, остеопении и остеопороза, всем пациентам с дистрофической формой врожденного буллезного эпидермолиза необходимо проводить оценку минерального и костного обмена: исследование уровня 25-ОН витамина Д в крови (не реже 1 раза в 6 мес.); исследование уровня общего кальция в крови, исследование уровня альбумина в крови, с расчетом альбумин-скорректированного кальция, исследование уровня общего магния в сыворотке крови, исследование уровня неорганического фосфора в крови, исследование уровня креатинина в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови (не реже 1 раза в 6 мес.); по показаниям – исследование уровня остеокальцина в крови, определение С-концевого телопептида в крови, Исследования уровня N-терминального пропептида проколлагена 1-го типа (P1NP) в крови.

Диетологическое консультирование: дети – каждые три месяца, взрослые – каждые 6 месяцев, при необходимости – чаще.

Лекарственная терапия направлена на устранение зуда, болевых ощущений, борьбу с инфекционными осложнениями заболевания, коррекцию патологии желудочно-кишечного тракта, зубов, костно-суставного аппарата и других осложнений (анемии, псевдосиндактилии, стриктур пищевода, остеопороза и др.).

Пузыри перед вскрытием, эрозии и язвы перед перевязкой обрабатывают раствором препарата из группы антисептики и дезинфицирующие средства, исключительно водным. Вскрытие пузырей проводят иглой для подкожных инъекций, хирургической иглой, ножницами или скальпелем, обработанными препаратом из группы антисептики и дезинфицирующие средства. Пузырь прокалывают параллельно его покрышке, не задевая дно, создав 2 отверстия, входное и выходное. Содержимое с помощью марлевой салфетки аккуратно удаляется легкими промакивающими движениями во избежание увеличения площади пузыря. При выраженной болезненности в области пузыря его содержимое можно аспирировать шприцом. Покрышку пузыря удалять нежелательно в связи с дополнительными болевыми ощущениями, однако покрышка может быть удалена во избежание повторного наполнения пузыря экссудатом. Проколотые пузыри затем повторно обрабатывают раствором препарата из группы антисептиков и дезинфицирующих средств.

Терапия, направленная на заживление ран:

Уровень убедительности рекомендаций 2 (уровень достоверности доказательств – А).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: наносят только на поверхностные и неинфицированные поражения. Возрастные ограничения по применению 10 % мази оксида цинка отсутствуют.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: возрастные ограничения по применению суспензии цинка оксида отсутствуют.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: в детском возрасте следует применять с осторожностью.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: в детском возрасте следует применять с осторожностью.

или

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: взрослым и детям с момента рождения раствор наносят с помощью тампона или стеклянной палочки. Возможно применение водного раствора #метилтиониния хлорида во время беременности и грудного вскармливания.

или

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: противопоказанием для использования препарата является детский возраст (до 18 лет).

или

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: противопоказан детям до 3 лет.

или

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: в детской практике применяется без возрастных ограничений.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: перед нанесением рану следует обработать препаратом из группы антисептики и дезинфицирующие средства и удалить остатки некротических тканей. Применение у детей до 3 лет, при беременности и в период лактации следует проводить под контролем врача.

или

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: крем, мазь и аэрозоль декспантенола могут назначаться взрослым и детям любого возраста. Применение аэрозоля у детей должно проводиться под наблюдением взрослых.

или

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: на поверхность эрозивно-язвенных дефектов кожи сначала наносится первичный (контактный) перевязочный материал. Предпочтение отдается неадгезивным материалам, которые не имеют клеевой основы, что не приводит к прилипанию повязки к коже пациентов. Повязку предварительно обрезают в соответствии с очертаниями раневого дефекта до размера, превышающего размер дефекта кожи на 1–2 см. Повязки меняют согласно инструкции производителя. Возможно применение губчатых покрытий на основе силикона.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: на поверхность эрозивно-язвенных дефектов кожи сначала наносится первичный (контактный) перевязочный материал. Предпочтение отдается неадгезивным повязкам, которые не имеют клеевой основы, что не приводит к прилипанию повязки к коже больных. Повязку предварительно обрезают в соответствии с очертаниями раневого дефекта до размера, превышающего размер дефекта кожи на 1–2 см. Гидрогелевые повязки меняют ежедневно либо по мере высыхания, остальные виды неадгезивных повязок – каждые 3–4 дня, при наличии избыточного отделяемого с поверхности эрозий и язв – ежедневно.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: в случае избыточной экссудации на поверхности раны необходимы повязки, способные эффективно абсорбировать избыточное отделяемое, поддерживая при этом влажную среду и обеспечивая атравматичную смену. К ним относятся альгинатные, гидроколлоидные, губчатые, суперабсорбирующие и современные липидно-коллоидные повязки с повышенной впитывающей способностью. Выбор конкретного типа повязки зависит от интенсивности экссудации и клинической картины.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: повязки, содержащие ионы серебра, повидон-йод и/или другие антибактериальные препараты, следует использовать не более чем на 3 дня. Выбор конкретного типа антимикробной повязки зависит от характера раневой инфекции и индивидуальных особенностей пациента.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: вторичные повязки должны надежно фиксировать первичный перевязочный материал, обеспечивая его стабильное положение без избыточного давления на кожу. Рекомендуется использовать современные эластичные самофиксирующиеся и сетчатые материалы, обеспечивающие минимальную травматизацию кожи при перевязках.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: салфетки марлевой структуры нельзя накладывать непосредственно на раневую поверхность из-за возможного прилипания. Сорбирующие повязки из нетканого полотна не прилипают к ране за счет первично наложенных повязок. Повязки следует накладывать без образования складок на поверхности. При пропитывании экссудатом их необходимо заменять.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: фиксирующие материалы следует использовать с осторожностью из-за наличия адгезивной поверхности. Гипоаллергенные лейкопластыри и фиксирующие повязки с мягким силиконовым покрытием могут быть удалены с кожи пациентов с врожденным буллезным эпидермолизом с минимальным отслаиванием эпидермиса.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: противопоказанием для назначения колекальциферола** капель для приема внутрь является детский возраст до 4-х недель жизни.

или

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: противопоказанием для назначения колекальциферола в форме капсул является детский возраст до 18 лет.

Показания к хирургическому лечению (осложнения, связанные с отсутствием поступления в организм пищи на протяжении более 3 дней, наличие контрактур и псевдосиндактилий, сужение пищевода, стриктуры и сужение мочеполового тракта и др.) у пациентов с врожденным буллезным эпидермолизом определяются врачом-хирургом или врачом-урологом или врачом-акушером-гинекологом [11, 24, 28].

Стриктуры пищевода – наиболее часто встречающиеся внекожные осложнения буллезного эпидермолиза (преимущественно ДБЭ), которые являются причиной развития дисфагии и одинофагии, препятствующей пероральному питанию и поступлению адекватного количества питательных веществ, что сопровождается нарушением нутритивного статуса, истощением и задержкой физического развития. Нарушенный акт глотания также может стать причиной отказа от еды или значительного снижения объема пищи, прогрессирующей потери массы тела, аспирационной пневмонии и обструкции дыхательных путей. Для устранения дисфагии и снижения риска возникновения осложнений требуется восстановление проходимости пищевода [3, 4, 9, 10, 11].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: противопоказаниями к проведению данного хирургического вмешательства является декомпенсированный стеноз пищевода (отсутствие просвета в суженном участке). В течение недели после баллонной дилатации рекомендуется: свободный питьевой режим и употребление жидких смесей для энтерального питания в первые сутки с постепенным расширением диеты, прием антацидов. Для минимизации травмирующего воздействия при осуществлении анестезиологического пособия и эндоскопических манипуляций рекомендуется использовать различные неадгезивные материалы (повязки) с силиконовым покрытием, с помощью которой укрывается кожный покров лицевой области в месте прилегания анестезиологической маски и обклеивается загубник для исключения травматизации десен. Кроме того, повязка используется в качестве фиксирующего материала при постановке периферического доступа, для фиксации пульсоксиметра и электродов при регистрации электрокардиографии [9, 10, 11].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: показания к хирургическому лечению определяются врачом-педиатром/терапевтом, врачом-гастроэнтерологом, врачом-диетологом совместно с врачом-хирургом/детским хирургом. Через гастростому осуществляется проведение ретроградной баллонной дилатации пищевода и нутритивной поддержки с использованием питательных смесей для энтерального питания. Важно отметить, что дилатация пищевода, однократная или последовательная, может облегчить дисфагию, но не может гарантировать достаточное увеличение перорального приема пищи для устранения дефицита питательных веществ, и поэтому дилатация не заменяет гастростомию. Гастростомия и баллонная дилатация являются взаимодополняющими процедурами, которые оптимизируют лечение пациентов с ВБЭ. По мере необходимости гастростома может быть заменена или закрыта.

Другими показаниями к хирургическому лечению являются осложнения, связанные с наличием контрактур и псевдосиндактилий, сужение мочеполового тракта у пациентов с врожденным буллезным эпидермолизом, которые определяются врачом-хирургом, врачом-урологом / врачом-детским урологом-андрологом или врачом-акушером-гинекологом.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

или

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: на область нанесения мази может быть наложен стерильный бандаж или марлевая повязка. Нет ограничений по применению у детей.

или

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: крем и мазь фузидовой кислоты используют у взрослых и детей с рождения до 18 лет.

или

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: следует с осторожностью применять мазь гентамицина в период новорожденности, у недоношенных детей.

или

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: 2 % мазь линкомицина противопоказана новорожденным (до 1 месяца).

или

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: не следует использовать препарат при обширных поражениях кожи, поскольку всасывания препарата может вызвать ототоксический эффект, сопровождающийся потерей слуха.

или

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: противопоказанием к применению препарата является грудной возраст до 2 месяцев (риск развития «ядерной» желтухи).

или

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: применение сульфадиазина 1 % крема противопоказано недоношенным новорожденным, а также детям в течение первых 2-х месяцев после рождения. Противопоказанием для применения сульфадиазина 1 % мази является детский возраст до 1 года. Сульфадиазин 1 % мазь не следует применять для лечения глубоких гнойных ран с обильной экссудацией.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: противопоказанием к назначению препарата является детский возраст до 1 года.

или

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: в детском возрасте от 4 недель до 1 года препарат следует применять с осторожностью.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

или

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

или

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: суточную дозу лактулозы** можно принимать однократно, либо разделив ее на две, используя мерный стаканчик.

или

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: противопоказанием к назначению препарата макрогол** порошок для приготовления раствора для приема в пакетах по 10 г является детский возраст до 8 лет или до 12 лет или до 18 лет (в зависимости от производителя).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: противопоказанием для назначения дифенгидрамина** в форме таблеток является детский возраст до 14 лет.

или

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: клемастин в форме таблеток противопоказан в возрасте до 6 лет.

или

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: парентеральное введение антигистаминных средств системного действия предпочтительным является при интенсивном зуде. Противопоказанием к назначению клемастина в форме раствора для внутривенного и внутримышечного введения является детский возраст до 1 года.

или

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: препарат назначают при осложнениях в виде зудящих дерматозов в соответствии с инструкциями по применению. Противопоказанием для назначения сиропа лоратадин** является детский возраст до 2 лет, в форме таблеток – детский возраст до 3 лет (у отдельных производителей указаны другие ограничения по возрасту для назначения лоратадина**).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: противопоказанием для назначения 1 % геля дифенгидрамина является детский возраст до 2-х лет.

или

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: крем можно наносить на кожу любых частей тела, включая голову, лицо, шею, области опрелостей. Лечение продолжают до полного исчезновения симптомов. При лечении кремом можно применять увлажняющие средства для ежедневного ухода за кожей. Не следует использовать крем под окклюзионную повязку, т.к. безопасность при применении под окклюзионную повязку (возможно повышение системного воздействия) не оценивалась.

или

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: препарат можно применять на любых участках тела, включая лицо и шею, в области кожных складок. Не следует наносить препарат на слизистые оболочки и под окклюзионные повязки.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: питание особенно важно для пациентов с большой площадью поражения кожи, так как они теряют питательные вещества и влагу с тканевой жидкостью, необходимой для заживления ран и борьбы с инфицированием. Питание пациентов должно быть богато белками, углеводами, жирами, а также содержать витамины, минералы, пищевые волокна и большое количество жидкости. При большом количестве пузырей и эрозий пациент нуждается в восполнении теряемой жидкости.

Основными вариантами проведения нутритивной поддержки являются пероральный прием (методом сипинга) или зондовый (через гастростому), а также обогащение питательными смесями обычных продуктов. Расчет объема планируемой алиментации осуществляется индивидуально на основании энергетических и белковых потребностей. К использованию рекомендуются полимерные изокалорические и гиперкалорические питательные смеси для энтерального питания с пищевыми волокнами. При наличии признаков мальабсорбции, энтеропатии, белково-энергетической недостаточности, при плохой переносимости полимерных питательных смесей назначаются олигомерные изокалорические и гиперкалорические питательные смеси для энтерального питания. У детей с ВБЭ в случае аллергии к белкам коровьего молока используются смеси на основе высокогидролизованного белка с нормальным или повышенным количеством калорий или смеси на основе аминокислот. Дополнительным показанием для выбора аминокислотной смеси является тяжелая недостаточность питания, поскольку аминокислотные смеси обеспечивают максимальное усвоение питательных веществ в условиях значительного угнетения переваривающей и всасывающей способности пищеварительного тракта.

Энергетическая ценность продукта должна обеспечивать ребенку 660–700 ккал/сут. Рекомендуемый объем субстратного обеспечения взрослых пациентов с ВБЭ может соответствовать энергетической потребности 30–40 ккал/кг/сут., потребности в белке – до 2 г/кг/сут.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: в случае тяжелого течения врожденного буллезного эпидермолиза, а также в случае нетяжелых поражений кожи, но сопровождающихся поражением полости рта, требуются особое внимание к питанию. Диета пациентов врожденным буллезным эпидермолизом с поражением слизистой оболочки полости рта и/или адентией должна быть механически, термически и химически щадящей (протертой и полужидкой, не горячей).

Основным показателем адекватности диетотерапии является прибавка массы тела, которая считается оптимальной, если превышает 10 г/кг в сут., средней – при 5–10 г/кг в сут., низкой – менее 5 г/кг в сут.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: при смешанном или искусственном вскармливании следует использовать  низколактозные или безлактозные искусственные смеси. При аллергии на белки коровьего молока дети на естественном вскармливании продолжают кормиться грудью, при этом матери назначается сбалансированный безмолочный рацион. При смешанном или искусственном вскармливании ребенок нуждается в специализированном пищевом продукте диетического лечебного питания на основе высокогидролизованного белка или аминокислот.  Детям старше года при сохраняющихся симптомах аллергии на белки коровьего молока также показаны специализированные продукты детского диетического лечебного питания на основе высокогидролизованного белка или аминокислот для формирования адекватного безмолочного рациона.

ОЦЕНКА БОЛИ (для новорожденных и детей до года).

Название на русском языке: Шкала оценки боли у новорожденных и младенцев.

Оригинальное название: Neonatal Infant Pain Scale (NIPS).

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Sarkaria E, Gruszfeld D. Assessing Neonatal Pain with NIPS and COMFORT-B: Evaluation of NICU’s Staff Competences. Pain Res Manag. 2022 Mar 16;2022:8545372. doi: 10.1155/2022/8545372.

Тип (подчеркнуть):

Назначение: шкала предназначена для оценки острых процедурных болевых реакций у недоношенных и доношенных новорожденных.

Содержание (шаблон): шкала NIPS оценивает боль по шести поведенческим признакам: выражение лица, плач, характер дыхания, движения рук, движения ног, состояние возбуждения. Оценка проводится путем наблюдения за младенцем в течение 1-минутных интервалов до, во время и после процедуры. Общая оценка по шкале NIPS равна сумме баллов по всем пунктам описания. минимальное количество баллов – 0, максимальное – 7. Балл выше 3 указывает на боль. У ребенка в тяжелом состоянии или получающем парализующие медикаменты возможна недооценка боли (недобор баллов).

Примечание:

Частота оценки боли зависит от состояния, со временем оценивается эффект обезболивания.

Ключ (интерпретация):

0 – нет боли;

3–5 баллов – умеренно выраженная боль;

> 5 баллов – сильная боль.

Пояснения: любой ребенок, набравший по шкале NIPS больше 3 баллов, испытывает боль. Возможны ограничения использования шкалы: ложно низкие значения могут наблюдаться у новорожденных, состояние которых расценивается как тяжелое либо критическое, когда ответная реакция на боль может быть изменена, либо у детей, получающих препараты седативного, релаксирующего действия.

ОЦЕНКА БОЛИ (для детей в возрасте от 1 года до 3 лет).

Название на русском языке: Поведенческая шкала FLACC.

Оригинальное название: Clinical validation of FLACC face, legs, activity, cry, consolability).

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Voepel-Lewis T, Zanotti J, Dammeyer JA, Merkel S. Reliability and validity of the face, legs, activity, cry, consolability behavioral tool in assessing acute pain in critically ill patients. Am J Crit Care. 2010;19(1):55-62. doi:10.4037/ajcc2010624.

Оценка боли у невербальных пациентов детского возраста. — М.: Издательство «Проспект», 2019. — 40 с. https://www.rcpcf.ru/wp-content/uploads/2019/09/Ocenka_boli_all.pdf.

Тип (подчеркнуть):

Назначение: используется у детей с 2 месяцев до 3 лет и у пациентов не в состоянии сообщить о боли.

Содержание (шаблон): шкала учитывает выражение лица, движения ног, характер крика, а также насколько ребенок поддается успокаиванию, и особенности его поведения. Общая оценка по шкале FLACC равна сумме баллов по всем пунктам описания.

Ключ (интерпретация): минимальная оценка равна 0, максимальная - 10 баллам.

Общая сумма по пяти категориям: 0 баллов - спокоен, 1-3 - небольшой дискомфорт, 4-6 - небольшая боль, 7-10 - сильная боль.

Пояснения: чем выше оценка, тем сильнее боль и тем хуже себя чувствует ребенок.

4. Первый раз боль оценивается при появлении признаков боли (см. вопросы ниже). 

5. Повторную оценку боли (если боль продолжается) записать здесь.

6. Частота оценки боли зависит от состояния, со временем оценивается эффект обезболивания.

ОЦЕНКА БОЛИ (детей от 3 лет и для взрослых).

Шкала гримас Вонг-Бейкера.

Название на русском языке: оценка боли по шкале гримас Вонга-Бейкера.

Оригинальное название: Wong–Baker Faces Pain Rating Scale.

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):

https://ru.qaz.wiki/wiki/Wong-Baker_Faces_Pain_Rating_Scale

https://wongbakerfaces.org/

Garra G. et al. The Wong-Baker pain FACES scale measures pain, not fear // Pediatric emergency care. – 2013. – Т. 29. – №. 1. – P. 17-20.

Тип (подчеркнуть):

Назначение: предназначена для оценки состояния взрослых пациентов и детей старше 3 лет.

Содержание (шаблон): шкала гримас состоит из 6 лиц, начиная от смеющегося (нет боли) до плачущего (боль невыносимая).

Ключ (интерпретация):

Нет боли – 0

Боль незначительная – 2

Боль умеренная – 4

Боль терпимая – 6

Боль выраженная – 8

Боль невыносимая – 10

Пояснения: специалист, оценивающий боль должен объяснить пациенту в доступной форме о необходимости выбрать, какое из представленных лиц описывает уровень его боли: «Покажите, как сильно у вас сейчас болит». Иногда, используя эту шкалу, пациент может больше определять свои эмоции, нежели боль.

Оценка боли невербальных пациентов (CPOT-- Critical-Care Patient Observation Tool). 

Название на русском языке: «Шкала CPOT» или «Инструмент наблюдения за болью у критических больных».

Оригинальное название: Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT).

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):

Gélinas C, Fillion L, Puntillo KA, Viens C, Fortier M. Validation of the critical-care pain observation tool in adult patients. Am J Crit Care. 2006;15(4):420-427.

Shahid A, Sept BG, Longmore S, Owen VS, Moss SJ, Soo A, Fiest KM, Gélinas C, Stelfox HT. Development and preclinical testing of the critical care pain observation tool for family caregiver use (CPOT-Fam). Health Sci Rep. 2022;6(1):e986. doi: 10.1002/hsr2.986.

Hoshino H, Ikeda M, Matsuishi Y, Enomoto Y, Shimojo N, Kotani M, Kobayashi S, Kido T, Hayashi S, Furuya Y, Inoue Y. Validity and reliability of the Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT) for critically ill pediatric patients. PLoS One. 2025 Apr 18;20(4):e0320373. doi: 10.1371/journal.pone.0320373.

Тип (подчеркнуть):

Назначение: предназначена для объективной оценки боли у взрослых пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), которые не могут вербально описать свои ощущения (например, из-за интубации и подключения к аппарату ИВЛ, нарушения сознания, седации или деменции). Она позволяет оценить боль по поведенческим признакам.

Содержание (шаблон):

Ключ (интерпретация): общий балл складывается из оценки четырех критериев, каждый из которых оценивается от 0 до 2 баллов. Таким образом, суммарный балл может находиться в диапазоне от 0 до 8.

Пояснения: оценка проводится по четырем поведенческим признакам: выражение лица, движения тела, мышечное напряжение, согласие с вентилятором / вокализация. Оценка по сумму баллов:

0–1 – нет боли, покой / выжидательная тактика;

2–5 – боль есть, но медикаментозная помощь не обязательна (решает врач);

6–8 – боль есть, рассмотреть медикаментозную терапию (решает врач).

Инструкция по применению Шкалы оценки боли невербальных пациентов (CPOT):

Источник: Table 1 (p.421) in Gélinas, C., Fillion, L., Puntillo, K., Viens, C., & Fortier, M. (2006). Validation of a Critical-Care Pain Observation Tool in adult patients. American Journal of Critical Care, 15(4), 420-427.

Бирмингемская шкала оценки степени тяжести буллезного эпидермолиза (ребенок/взрослый) – BEBS (Birmingham Epidermolysis Bullosa Severity score).

Название на русском языке: Бирмингемская шкала оценки степени тяжести буллезного эпидермолиза, «Шкала BEBS».

Оригинальное название: Birmingham Epidermolysis Bullosa Severity score (BEBS).

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):

Moss C, Wong A, Davies P. The Birmingham Epidermolysis Bullosa Severity score: development and validation. Br J Dermatol. 2009;160(5):1057-1065. doi:10.1111/j.1365-2133.2009.09041.x.

Тип (подчеркнуть):

Назначение: шкала предназначена для объективной оценки тяжести течения заболевания у пациентов всех возрастов (от 0 до 64 лет) с любым подтипом врожденного буллезного эпидермолиза (ВБЭ). Она призвана стандартизировать оценку состояния пациента, облегчить клинический уход и проведение научных исследований.

Содержание (шаблон): шкала BEBS включает оценку по 11 пунктам, которые охватывают ключевые проявления БЭ.

ФИО (ребенка/взрослого):

Форма (диагноз):

Ключ (интерпретация): суммарный балл рассчитывается путем сложения оценок по всем критериям. Общий балл интерпретируется следующим образом : 0–20 баллов – легкая степень тяжести; 21–45 баллов – средняя степень тяжести; > 46 баллов – тяжелая степень тяжести.

Пояснения: площадь повреждения кожи имеет наибольший вес и оценивается до 50 баллов. Остальные 10 пунктов оцениваются до 5 баллов каждый, что в сумме дает максимально возможный балл, равный 100. Помимо площади поражения кожи, шкала учитывает вовлеченность ногтей, полости рта, глаз, гортани и пищевода; рубцевание кистей рук; наличие рака кожи; хронические раны; рубцовую алопецию и нутритивный статус (пищевой дефицит).