
=== 5.7 ОСОБЫЕ ГРУППЫ ПАЦИЕНТОВ

[discrete]
==== Пациенты с артериальной гипертензией

В связи с тем, что АПФ2 является функциональным рецептором для
SARS-CoV-2, было высказано предположение, что это может объяснять
высокий риск летального исхода при COVID-19 у пациентов с артериальной
гипертензией, получающих препараты из группы ингибиторов АПФ или
блокаторов рецепторов к ангиотензину. Эти опасения носили гипотетический
характер и не получили практического подтверждения. Более того, имеются
косвенные данные о возможном протективном действии этих препаратов при
COVID-19. Экспертами Европейского общества кардиологов опубликовано
заявление о том, что данных о неблагоприятных эффектах этих препаратов
на течение COVID-19 нет, их прием настоятельно рекомендуется продолжать.

[discrete]
==== Пациенты с гиперлипидемией

Статины обладают иммуномодулирующим эффектом. При подтверждении COVID-19
прием статинов не прекращается. Если пациенты не принимали статины, то
рекомендовано назначение терапии при легком и среднетяжелом течении. Во
время лечения инфекции необходим контроль за печеночными ферментами и
риском рабдомиолиза.

[discrete]
==== Пациенты с острым коронарным синдромом

В связи с тем, что при COVID-19 обнаруживается неспецифическое повышение
уровня тропонина, а также описаны случаи миокардитов, для подтверждения
диагноза острого коронарного синдрома на фоне COVID-10 требуется более
тщательное обследование. В целом тактика ведения пациентов с острым
коронарным синдромом не должна отличаться от стандартно принятой.
Пациенты с острым коронарным синдромом и с подозрением на COVID-19
должны направляться в стационары, имеющие возможность проведения
чрескожного коронарного вмешательства.

[discrete]
==== Пациенты с сахарным диабетом

Сахарный диабет (СД) является фактором риска развития тяжелой пневмонии
и септического течения вирусной инфекции, ассоциированного с развитием
полиорганной недостаточности и повышением риска осложнений и смерти.
Пациенты с сахарным диабетом должны тщательно следовать рекомендациям по
профилактике заболевания COVID-19. В качестве специфической профилактики
рекомендовано применение препаратов альфа-интерферона. При выявлении
COVID-19 у пациентов с СД в возрасте старше 50 лет рекомендуется госпитализация.

При легком течении COVID-19 пациенту с СД рекомендуется учащение
контроля гликемии каждые 4-6 ч с расширением питьевого режима до 2-3
литров в сутки с учетом сопутствующих заболеваний. Необходимо продолжить
текущую сахароснижающую терапию.

При повышении гликемии необходимо усилить терапию СД. При гликемии
натощак выше 13 ммоль/л нужно оценить уровень кетонов в моче, начать
терапию базальным инсулином (например, инсулин-изофан человеческий
генно-инженерный инсулин или аналог инсулина длительного действия) или
увеличить его дозу (если пациент ранее уже получал базальную
инсулинотерапию).

При легком течении COVID-19 целевые показатели гликемии натощак – не
более 7 ммоль/л.


При среднетяжелом течении COVID-19 и появлении респираторных симптомов:


* {blank}
+

Контроль гликемии проводится каждые 3-4 ч, контроль кетонов в моче 1-2
раза в день, проводится оценка содержания лактата крови;

* {blank}
+

При гликемии выше 15,0 ммоль/л или появлении кетонов в моче или
повышении содержания лактата крови необходимо отменить прием не
инсулиновых препаратов (метформина, агонистов рецепторов ГПП-1 (арГПП-1), ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа
(иНГЛТ-2), препаратов сульфонилмочевины) и начать базис-болюсную
инсулинотерапию (препаратами инсулина короткого и продленного действия).


* {blank}
+

Целевые показатели гликемии натощак – не более 7,5 ммоль/л.


Тяжелое течение COVID-19 характеризуется прогрессированием дыхательной и
полиорганной недостаточности. Рекомендовано:

* {blank}
+

Целевая гликемия определяется тяжестью состояния пациента и течением
заболевания;

* {blank}
+

Отменить все сахароснижающие препараты кроме инсулина;

* {blank}
+

Назначить непрерывное внутривенное введение инсулина короткого действия
с помощью инфузомата;

* {blank}
+

Проводить контроль гликемии ежечасно при гликемии выше 13,0 ммоль/л или
каждые 3 ч при гликемии ниже 13,0 ммоль/л для коррекции скорости
введения инсулина, контроль содержания кетонов в моче и лактата в крови
проводится 2 раза в день.

[discrete]
==== Особенности лечения COVID-19 у пациентов с СД:

[arabic]
. {blank}
+

Пациенты с СД находятся в группе высокого риска присоединения
бактериальной инфекции.

. {blank}
+

При назначении терапии ГКС следует ожидать повышения гликемии.
Необходимо проводить контроль каждые 3 ч, увеличить скорость подачи
инсулина по данным контроля гликемии (доза инсулина может быть увеличена
в 2-3 раза в сравнении с исходной).

. {blank}
+

Для пациентов с СД характерно более быстрое развитием ОРДС. Обосновано
ранее упреждающее назначение моноклональных антител для терапии
цитокинового шторма. Необходимо проводить мониторинг клинических
маркеров интерлейкинового воспаления для своевременного назначения
терапии

. {blank}
+

Имеются высокие риски развития гиперкоагуляционного синдрома. Назначение
антикоагулянтов является обязательным при использовании соответствующих
схем лечения.



При выписке пациентов из стационара:


* {blank}
+

Предусмотреть обеспечение пациентов препаратами инсулина на время
самоизоляции;

* {blank}
+

Возможно возобновить прием метформина, арГПП-1, иНГЛТ2 через 2 недели в
случае полной реконвалесценции пациента.

* {blank}
+

Продолжение антикоагулянтов до полного выздоровления.

[discrete]
==== Пациенты с хронической обструктивной болезнью легких

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание,
характеризующееся поражением бронхиального дерева, преимущественно малых
бронхов, и развитием различных форм эмфиземы легких, что ведет к
снижению скорости воздушного потока в респираторном тракте и клинически
– возникновению одышки. Основной причиной болезни является курение, в
редких случаях – другие экзогенные воздействия.

При выявлении у пациента с ХОБЛ COVID-19 развитие дыхательной
недостаточности может прогрессировать быстрее, что требует особого
наблюдения за этими пациентами и оценки уровня газообмена. В период
лечения требуется продолжение базисной терапии бронхолитиками
длительного действия, если они не были назначены, их необходимо ввести в общую схему. Ингаляционные ГКС
должны использоваться в виде дозированных аэрозолей или порошков.
Небулайзерная терапия должна избегаться и применяться лишь по жизненным
показаниям с соблюдением мер предосторожности распространения инфекции
через аэрозоль. Системные ГКС должны применяться по правилам лечения
обострения ХОБЛ.

[discrete]
==== Пациенты с бронхиальной астмой

При выявлении COVID-19 у пациентов с бронхиальной астмой, базисная
терапия, в том числе топическими ГКС, должна сохраняться в том же
объеме, что и до заболевания. Лечение обострений бронхиальной астмы
проводится по общим правилам. Ограничения к небулайзерной терапии такие
же, как и для ХОБЛ. Если пациент применял биологическую терапию, и ему
необходимо продолжение этого лечения, так как противопоказаний для
введения препаратов иммунобиологической терапии нет.

[discrete]
==== Пациенты с туберкулезом

Последствия заражения COVID-19 у больных туберкулезом до конца неясны.
Имеются научные публикации о том, что наличие туберкулезной инфекции, в
том числе латентной, утяжеляет течение COVID-19. С целью предупреждения
развития сочетанной патологии и исключения туберкулезной инфекции на
начальном этапе ведения пациента с подозрением на COVID-19 необходимо
проведение обследования на туберкулез одновременно c тестированием на
вирус SARS-CoV-2. У пациентов с пневмонией, вызванной COVID-19, в
анализах крови отмечается лейкопения и лимфопения, что можно
рассматривать как фактор риска перехода латентной туберкулезной инфекции
в активную и отнести группу пациентов с COVID-19 к группам рискам,
которым требуется не только исключение активного туберкулеза, но и
обязательное тестирование на латентную туберкулезную инфекцию во время
нахождения в стационаре. После перенесенного COVID-19 у многих пациентов
в легких формируются выраженные остаточные изменения в виде фиброза.
Можно предположить, что эта категория пациентов имеет повышенный риск
развития туберкулеза в последующем. Таким образом, туберкулез может
возникнуть до, одновременно или уже после перенесенного COVID-19. Для
выявления туберкулезной инфекции оптимальным является проведение
лабораторных тестов на высвобождение гамма-интерферона, требующих
однократного посещения лаборатории. Проводить забор крови возможно
одновременно для исследования на иммуноглобулины к COVID-19 и для
проведения обследования на туберкулез. Учитывая высокую вероятность
развития лимфопении у пациентов с COVID-19, целесообразно проводить
тестирование с помощью теста in vitro для выявления эффекторных
Т-клеток, реагирующих на стимуляцию антигеном Mycobacterium
tuberculosis, методом ELISPOT. В исследованиях доказано, что в условиях
низкого количества лимфоцитов методом ELISPOT превосходит другие для выявления туберкулеза, независимо
от возраста, пола и питания.

[discrete]
==== Пациенты с интерстициальными, редкими и генетически детерминированными заболевания легких

Пациенты из данных групп, заболевшие COVID-19, должны наблюдаться
совместно со специалистами по конкретной патологии, учитывая возможные
осложнения, неблагоприятные лекарственные взаимодействия и особенности
терапии дыхательной недостаточности.

[discrete]
==== Пациенты с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями

Пациенты с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями (ИВРЗ)
составляют группу риска в отношении заболевания COVID-19 и
неблагоприятного течения болезни. К факторам риска относятся пожилой
возраст, прием высоких доз «противоревматических» препаратов, одномоментный прием нескольких «противоревматических» препаратов, особенно в комбинации с ГКС, высокая
активность заболевания, наличие коморбидной и мультиморбидной патологии.
Высокая частота «кардиометаболической» и легочной коморбидности,
характерная для ИВРЗ, в случае развития COVID-19, может способствовать
снижению эффективности терапии основного заболевания и затруднять
диагностику инфекции (поражение легких).

Следует также иметь ввиду, что инфицирование SARS-CoV-2 может вызывать
активацию воспаления при ИВРЗ, и некоторые клинические проявления и
лабораторные нарушения, наблюдаемые при COVID-19, могут развиваться в
дебюте или при обострении ИВРЗ: лихорадка, артралгии, усталость,
миалгии, цитопении (в первую очередь лимфопения, реже анемия и
тромбоцитопения), острая интерстициальная пневмония («матовое стекло»),
миокардит, венозный тромбоз, сетчатое ливедо, увеличение концентрации
СРБ, D-димера, ферритина. Патология иммунной системы при ИВРЗ и
сопутствующие коморбидные заболевания могут утяжелять течение COVID-19 и
увеличивать риск развития синдрома цитокинового шторма.

В период пандемии COVID-19 госпитализация пациентов в стационар возможна
только по ургентным показаниям с обязательным предоставлением
лабораторных данных об отсутствия инфицирования SARS-CoV-2.


Особенностями лечения пациентов с ИВРЗ в условиях пандемии COVID-19
являются:


* {blank}
+

В случае инфицирование SARS-CoV-2 пациентов с ИВРЗ следует временно (до
полного выздоровления) прервать лечение стандартными базисными
противовоспалительными препаратами (БПВП) (метотрексат, лефлуномид,
азатиоприн), генно-инженерными биологическими препаратами (ингибиторы фактора некроза опухоли-α, ИЛ-6, ИЛ-17, ИЛ-12/23, ИЛ-23, блокаторами ко-стимуляции Т-клеток, анти-В клеточными препаратами (ритуксимаб,
белимумаб) и «таргетными» БПВП (ингибиторы янус-киназы и фосфодиэстеразы 4 типа) и обратится за консультацией к ревматологу;


* {blank}
+

Рекомендуется продолжить прием 4-аминохинолиновых препаратов (или
назначить их при отсутствии противопоказаний) и сульфасалазина;

* {blank}
+

Возможно применение НПВП в низких дозах (ибупрофен, кетопрофен) и
парацетамола в качестве жаропонижающих препаратов;

* {blank}
+

Не рекомендуется прерывание лечения ГКС, но следует по возможности
максимально снизить дозу препарата;

* {blank}
+

Во время пандемии COVID-19 следует прервать «плановую» терапию
циклофосфамидом и анти-В-клеточными препаратами (ритуксимаб) и не следует инициировать терапию стандартными БПВП (метотрексакт,
лефлуномид), ГИБП и таргетными БПВП при отсутствии абсолютных показаний,
связанных с риском развития ургентных осложнений или необратимого
поражения внутренних органов;


* {blank}
+

При отсутствии подозрений на наличие инфекции SARS-CoV-2 и других
противопоказаний рекомендуется иммунизация вакциной против
пневмококковой инфекции.

[discrete]
==== Пациенты с онкологическими заболеваниями

Онкологические заболевания определяют более тяжелое течение и худший
прогноз COVID-19. Максимальному риску подвержены: пациенты, получающие
противоопухолевое лекарственное лечение в настоящее время или в течении
последних 3 месяцев; пациенты, которым проводится лучевая терапия;
пациенты с лейкопенией и/или низким уровнем иммуноглобулинов; пациенты
после трансплантации аутологичного и аллогенного костного мозга в
течении последних 6 месяцев; пациенты, получающие иммуносупрессивную
терапию; пациенты с некоторыми типами опухолей кроветворной и лимфоидной
тканей, даже если они не проходят лечение в данный момент (хронический
лимфолейкоз, лимфома, миелома, острый лейкоз). Кроме того, к факторам
неблагоприятного прогноза COVID-19 у онкогематологических пациентов
относятся пожилой возраст, плохой соматический статус (3-4 по шкале
ECOG), рецидив или прогрессия опухоли.

Пациенты с онкологическими заболеваниями должны следовать всем
рекомендациям по профилактике COVID-19. Целесообразно минимизировать
сроки пребывания пациента в стационаре, рассмотреть возможность
проведения противоопухолевого лекарственного лечения в амбулаторных
условиях, с использованием таблетированных препаратов, если это не
ухудшит течение онкологического процесса. При выборе режима
химиотерапии, предполагающего парентеральный путь введения препаратов,
рекомендуется отдавать предпочтение режимам с большими интервалами между
введениями. Необходимо избегать назначения противоопухолевых препаратов,
обладающих пульмональной токсичностью, и рассмотреть возможность временного прерывания
противоопухолевого лекарственного лечения, перевод под наблюдение или на
поддерживающую терапию при условии, что сокращение числа курсов
химиотерапии не приведет к ухудшению онкологического прогноза.

Пациенты с онкологическими заболеваниями и лабораторно подтвержденным
диагнозом COVID-19 госпитализируются по тем же показаниям, что и
пациенты без онкологических заболеваний. При лечении COVID-19 в
амбулаторных условиях необходимо обеспечить тщательный мониторинг за
состоянием пациента с возможностью срочной госпитализации при ухудшении
состояния или появлении показаний. Пациентам с онкологическими
заболеваниями и лабораторно подтвержденным диагнозом/подозрением на
COVID-19 и наличием признаков поражения легочной ткани необходимо
проведение компьютерной томографии органов грудной клетки (оценка
состояния легочной ткани).

Пациентам с лабораторно подтвержденным диагнозом COVID-19 и/или наличием
характерной клинической и рентгенологической картины COVID-19 необходимо
прервать противоопухолевое лекарственное лечение до значимого
клинического улучшения, регресса пневмонии и получения отрицательного
результата ПЦР. Допустимо возобновить противоопухолевую лекарственную
терапию при перечисленных выше условиях и сохраняющихся остаточных
изменениях в легочной ткани, относящихся к постпневмоническим
изменениям. Во всех случаях необходимо рассмотреть возможность перевода
пациента на менее токсичный режим противоопухолевого лекарственного
лечения или временно прервать лечение в тех случаях, когда это возможно
в соответствии с онкологическим прогнозом.

В отдельных случаях (прогрессирование онкогематологического заболевания,
требующее незамедлительного начала/продолжения противоопухолевой
лекарственной терапии по жизненным показаниям) возможно проведение
химиотерапии с предпочтительным использованием наименее токсичных
программ лечения.

Лечение онкологических/онкогематологических пациентов с фебрильной
нейтропенией (как следствие перенесенной химиотерапии) и COVID-19,
проводится в соответствии с принятыми протоколами ведения больных с
фебрильной нейтропенией. Необходимо с крайней осторожностью подходить к
назначению колониестимулирующих факторов, которые обладают потенциальной
возможностью потенцировать «цитокиновый шторм».

Несмотря на более высокий риск развития вторичных инфекционных
осложнений у пациентов с онкологическими заболеваниями и высоким риском
тяжелого течения COVID-19, лечение новой коронавирусной инфекции
проводится в соответствии с общими рекомендациями для пациентов с
COVID-19, но более тщательным мониторингом состояния пациентов,
контролем уровня СРБ и других маркеров системного воспаления.

[discrete]
==== Пациенты с хронической болезнью почек

По данным ВОЗ каждый 9 человек в мире имеет хроническую болезнь почек
(ХБП) и данная проблема приобретает уровень неинфекционной эпидемии.
Поражение почек является наиболее частым вариантом нелегочного поражения
SARS-CoV-2 в связи с наличием АПФ2 в органе. Частое вовлечение в
патологический процесс почек характеризуется широким диапазоном
проявлений – от легкой протеинурии и гематурии до прогрессирующего
острого повреждения почек (ОПП), требующего применения заместительной
почечной терапии.

Частота ОПП варьирует в пределах от 5,1 до 27% случаев и является
самостоятельным независимым фактором риска летального исхода, увеличивая
его вероятность в 1,9-4,4 раза в зависимости от стадии. Данное
осложнение наблюдается у 68% пациентов с ОРДС. При потребности в ИВЛ
вероятность ОПП возрастает в 10,7 раз, а имеющееся исходное заболевание
почек, на фоне интоксикационного синдрома, вызванного COVID-19, может
ускорить прогрессирование почечной недостаточности.

Применение лекарственных препаратов для лечения COVID-19, с вероятным
нефротоксическим эффектом у пациентов с ХБП требует постоянного
мониторинга функции почек (креатинин, мочевина, концентрация калия,
натрия в крови). К группе особо высокого риска инфицирования и течения
SARS-CoV-2, относятся пациенты, получающие ЗПТ в виде программного
гемодиализа по поводу терминальной стадии ХБП, в связи с невозможностью
изоляции и необходимости присутствия в диализных центрах, для получения
жизнеспасающей процедуры не менее чем 12 раз в месяц. Более того,
гемодиализные пациенты, как причиной терминальной стадии почечной
недостаточности имеют сахарный диабет, артериальную гипертензию,
системные заболевания с поражением легких и почек, онкогематологические
заболевания, иммуно-бактериальные поражение почек, иммунодефицит
различного генеза, в т.ч. обусловленный уремией, нарушения нутриционного
статуса, осложняющих течение и отягощающих прогноз новой коронавирусной
инфекции. Также к особой группе относятся реципиентов
трансплантированных органов, получающих химиотерапию.

В качестве профилактики инфицирования COVID-19 пациентов, получающих
лечение программным гемодиализом, является строгая маршрутизация как при
подозрении на COVID-19, так и при наличии признаков заболевания
COVID-19. В первом случае необходим перевод пациентов на обсервационный
диализ в диализный центр, исключающий контакты с пациентами без
подозрения и с признаками COVID-19. Специфической профилактики у
пациентов с ХБП не существует, в связи с чем пациенты с ХБП 4-5 стадии,
особенно нуждающиеся в лечении диализом, необходима госпитализация в
специализированный стационар с отделением гемодиализа.

Госпитализация пациентов с ХБП 4-5 стадии показана в случае выявления у
них COVID-19. Обязательной госпитализации подлежат пациенты со 3 стадией
ХБП и получающие лечение диализом (перитонеальным, гемодиализом).

[discrete]
==== Особенности лечения COVID-19 у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности:

[arabic]
. {blank}
+

Пациенты, получающие лечение гемодиализом, нуждаются в постоянном и
обязательном контроле за волемическим статусом, с целью минимизации
синдрома «влажных» легких.

. {blank}
+

Необходимо более раннее начало заместительной почечной терапии (СКФ
менее 25 мл/мин) с учетом возможной гиперволемии и прогрессирования
уремической интоксикации на фоне активного воспалительного процесса.

. {blank}
+

Пациенты на перитонеальном диализе, со среднетяжелым течением COVID-19,
и нуждающиеся в обеспечении прон-позиции, а также в точной и постоянной
коррекции волемического статуса, временно переводятся на гемодиализ.

. {blank}
+

Пациенты с терминальной стадией ХПН находятся в группе высокого риска
присоединения бактериальной инфекции, рецидива и декомпенсации основного
заболевания, в связи с чем необходимо исключение активации и
декомпенсации основного заболевания.

. {blank}
+

При назначении терапии ГКС следует ожидать повышения гликемии, усиления
артериальной гипертензии, гиперволемии. Необходимо проводить контроль
каждые 3 ч, увеличить скорость подачи инсулина по данным контроля
гликемии (доза инсулина может быть увеличена в 2-3 раза в сравнении с
исходной) и соблюдать строгую бессолевую диету с целью коррекции
артериальной гипертонии и гипергидратации на фоне применения ГКС.

. {blank}
+

Для пациентов с ХБП характерно более быстрое развитием ОРДС. Абсолютно
обосновано раннее упреждающее назначение моноклональных антител для
терапии цитокинового шторма, на минимально продвинутых стадиях поражения
легких. Необходимо проводить мониторинг клинических маркеров
интерлейкинового воспаления для своевременного назначения терапии.

. {blank}
+

Имеются высокие риски развития гиперкоагуляционного синдрома. Назначение
антикоагулянтов является обязательным при использовании соответствующих
схем лечения.

. {blank}
+

Пациенты-реципиенты трансплантированных органов нуждаются в отмене
цитостатической терапии (микофенолатов и азатиоприна) в дебюте
заболевания с увеличением дозы ГКС в два раза и коррекции в виде
уменьшения до 2-2,5 раз от исходной дозы ингибиторов кальцийневрина
(такролимус, циклоспорин) с их постоянным мониторингом концентрации в
крови.

. {blank}
+

Коррекция гипокальциемии у пациентов с терминальной стадией ХПН,
получающих лечение программным диализом.


При выписке пациентов с ХБП из стационара:

[arabic]
. {blank}
+

При выписке пациентов, получающих лечение программным гемодиализом,
обеспечение в течение 2- х недель изоляционных смен гемодиализа до
получения отрицательного результата лабораторного исследования на
наличие РНК SARS-CoV-2. Продолжение приема антикоагулянтов до полного
выздоровления под контролем уровня фибриногена, в связи с выраженным
снижением уровня последнего после регресса активности заболевания.


=== 5.8 МОНИТОРИНГ КЛИНИЧЕСКИХ И ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

Важным обстоятельством при оказании медицинской помощи больным с
COVID-19 или подозрением на COVID-19 является оценка динамики
клинических и лабораторных показателей для своевременного назначения
препаратов и своевременной коррекции терапии.

Клинические признаки, требующие мониторинга:


* {blank}
+

Т тела (контроль ежедневно минимум два раза в день в утренние и вечерние
часы), оценивается высота повышения t тела, кратность ее подъемов в
течение суток, длительность повышения. Особого внимания требуют эпизоды
повторного повышения t тела после нормализации в течение 1 и более
суток.

* {blank}
+

ЧДД оценивается ежедневно, в случае увеличения ЧДД необходимо
ориентироваться не только на стандартные нормальные значения показателя,
но и на прирост показателя в сравнении с исходным ЧДД. При развитии или
нарастании признаков дыхательной недостаточности необходимо тщательно
контролировать SpO~2~. При увеличении ЧДД более 22 в минуту при лечении на
дому необходимо решать вопрос о госпитализации пациента в стационар.

* {blank}
+

SpO~2~ оценивается ежедневно (у пациентов, находящихся в стационаре, 1 раз
в три дня, при снижении показателя до уровня ≤93% необходима дотация
кислорода.

* {blank}
+

Для линейных отделений SpO~2~ на фоне оксигенотерапии должна быть ≥ 92%,
если показатель меньше – показана прон-позиция. Если SpO~2~ в положении на
животе < 92%, показана консультация реаниматолога в течение часа. При
проведении оксигенотерапии показано кратковременно прекращать ее не реже
чем 1 раз в 2 ч, если при этом отмечается снижение SpO~2~ < 85%, показан
вызов реаниматолога в течение часа, если SpO~2~ снижается до 80% и менее –
экстренный вызов реаниматолога.



Лабораторные показатели, требующие мониторинга:


* {blank}
+

Уровни лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов, тромбоцитов;

* {blank}
+

Активность АЛТ, АСТ, лактатдегидрогеназы, уровни СРБ, глюкозы;

* {blank}
+

Протромбиновое время;

* {blank}
+

Уровень фибриногена;

* {blank}
+

По показаниям: уровни ферритина, D-димера, ИЛ-6, тропонина; количество
Т- и В-лимфоцитов; NT- proBNP, прокальцитонин.


Инструментальные признаки, требующие мониторинга, – характер и площадь
поражения легких на КТ ОГК (по показаниям).


Необходимый объем лабораторного и инструментального обследования в
зависимости от клинических проявлений заболевания представлен в
<<vol_7.adoc#app_2,Приложении 2>>. Лабораторный мониторинг
больных с COVID-19/подозрением на COVID-19 в зависимости от тяжести
состояния представлен в <<vol_7.adoc#app_2,Приложении 2>>.


=== 5.9 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ОКАЗАНИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С COVID-19

Подробная информация о медицинской реабилитации пациентов представлена в
методических рекомендациях Минздрава России
« https://minzdrav.gov.ru/ministry/med_covid19[Медицинская реабилитация при новой коронавирусной инфекции (COVID-19)]».

Медицинскую реабилитацию пациентов с коронавирусной пневмонией
рекомендуется начинать в условиях отделений интенсивной терапии при
достижении стабилизации состояния пациента и продолжать их после
завершения лечения в стационаре в домашних условиях. Мероприятия по
медицинской реабилитации рекомендуется организовывать в медицинских
организациях 4-хуровней с учетом особенностей оказания помощи пациентам
с коронавирусной пневмонией на 3-х этапах.

Мероприятия по медицинской реабилитации на 1-м этапе должны включать в
себя оказание медицинской помощи по медицинской реабилитации в
отделениях интенсивной терапии и инфекционных/терапевтических
отделениях, организованных для пациентов с новой коронавирусной инфекций
COVID-19, в медицинских организациях силами специалистов
мультидисциплинарной реабилитационной командой, прошедших специальное
обучение по отлучению от ИВЛ, респираторной реабилитации, нутритивной
поддержке, восстановлению толерантности к физическим нагрузкам,
поддержанию и ведению пациентов с последствиями ПИТ-синдрома,
формированию мотивации на продолжение реабилитационных мероприятий,
соблюдению противоэпидемического режима и здорового образа жизни.

2-й этап медицинской реабилитации рекомендовано организовывать в
отделениях медицинской реабилитации для пациентов с соматическими
заболеваниями и состояниями.

3-й этап медицинской реабилитации рекомендуется организовывать в
отделениях медицинской реабилитации дневного стационара, амбулаторных
отделениях медицинской реабилитации для пациентов с соматическими
заболеваниями и состояниями медицинских организаций в соответствии с
Порядком организации медицинской реабилитации, а также на дому с
использованием телемедицинских технологий по направлению врачебной
комиссии медицинской организации, оказывавшей помощь пациенту на 1-м или
2-м этапе или врачебной комиссии поликлиники, осуществляющей мероприятия
по вторичной профилактике.


Повторный курс реабилитации следует проводить для пациентов, которые
прошли курс реабилитации более 1 года назад.

=== 5.10 ПОРЯДОК ВЫПИСКИ (ПЕРЕВОДА) ПАЦИЕНТОВ ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

Пациенты с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции
COVID-19 в возрасте 18 лет и старше (далее - пациенты), поступившие в
структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 I
типа созданного для госпитализации пациентов, находящихся в тяжелом и
крайне тяжелом состоянии, а также пациентов, относящихся к группе риска
(возраст старше 65 лет, наличие сопутствующих заболеваний и состояний:
артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности,
онкологических заболеваний, гиперкоагуляции, ДВС-синдрома, острого
коронарного синдрома, сахарного диабета, цирроза печени, длительный
прием стероидов и биологической терапии по поводу воспалительных
заболеваний кишечника, ревматоидного артрита, пациенты, получающие
сеансы гемодиализа или перитонеальный диализ, наличие иммунодефицитных
состояний, в том числе у пациентов с ВИЧ-инфекцией без антиретровирусной
терапии и пациентов, получающих химиотерапию), переводятся для
продолжения лечения в стационарных условиях на койки для пациентов,
находящихся на долечивании (в структурное подразделение медицинской
организации для лечения COVID-19 II типа для госпитализации пациентов,
переведенных из структурного подразделения медицинской организации для
лечения COVID-19 I типа для продолжения лечения, и пациентов,
находящихся в состоянии легкой и средней тяжести, проживающих в
общежитии, коммунальной квартире, учреждениях социального обслуживания с
круглосуточным пребыванием и средствах размещения, предоставляющих
гостиничные услуги, с лицами старше 65 лет, с лицами, страдающими
хроническими заболеваниями бронхолегочной, сердечно-сосудистой и
эндокринной систем, не имеющие возможности находиться в отдельной
комнате по месту пребывания, иногородние пациенты, проходящие
стационарное лечение в иных медицинских организациях при положительном
результате теста на COVID-19), исходя из наличия следующих критериев:


а) стойкое улучшение клинической картины;

б) уровень насыщения крови кислородом на воздухе ≥ 93%; 

в) температура тела < 37,5°C;

г) уровень C-реактивного белка < 30 мг/л; 

д) уровень лимфоцитов крови > 1x10^9^/л.


Пациенты, поступившие в структурное подразделение медицинской
организации для лечения COVID-19 I типа, выписываются для продолжения
лечения в амбулаторных условиях исходя из наличия следующих критериев:


а) стойкое улучшение клинической картины;

б) уровень насыщения крови кислородом на воздухе ≥ 95%; 

в) температура
тела < 37,5°C;

г) уровень C-реактивного белка < 10 мг/л; 


д) уровень лимфоцитов крови >
1,2x10^9^/л.

При соблюдении вышеуказанных критериев перевод пациента для продолжения
лечения в стационарных условиях на койки для пациентов, находящихся на
долечивании, или выписка пациента, за исключением пациентов, указанных в
пункте 8 приложения № 12 к приказу Минздрава России от 19.03.2020 №
198н, для продолжения лечения в амбулаторных условиях может
осуществляться до получения отрицательного результата лабораторных
исследований биологического материала на наличие новой коронавирусной
инфекции COVID-19.

При выписке или переводе пациента, в случае отсутствия отрицательного
результата лабораторных исследований биологического материала на наличие
новой коронавирусной инфекции COVID-19, его транспортировка
осуществляется специально выделенным или санитарным транспортом при
условии использования пациентом, водителем и сопровождающим лицом
средств индивидуальной защиты.

После завершения транспортировки пациента проводится дезинфекционная
обработка внутренних поверхностей и кузова санитарного транспорта на
специально выделенной для этого площадке.

Информация о выписке пациента из медицинской организации, оказывающей
медицинскую помощь в стационарных условиях, передается в медицинскую
организацию, в которой пациенту будет оказываться медицинская помощь и
реабилитация в амбулаторных условиях.

При оказании пациенту медицинской помощи в амбулаторных условиях, ему
должно быть обеспечено: +
ежедневное медицинское наблюдение, в том числе дистанционное; +
проведение лабораторного исследования методом полимеразной цепной
реакции на наличие возбудителя COVID-19.

Рентгенография и/или КТ перед выпиской для оценки динамики пневмонии не
являются обязательными процедурами, но могут быть назначены лечащим
врачом по клиническим показаниям.


Рентгенологические критерии регресса патологических изменений: 

* уменьшение зон «матового стекла», допустимы новые зоны «матового стекла» не более 25% поперечного размера гемоторакса; 

* уменьшение в объеме видимых ранее зон консолидации; 

* резидуальные уплотнения паренхимы вариабельные по протяженности и
локализации; 

* отсутствие плеврального выпота, ассоциированного с COVID-19.

Пациент считается выздоровевшим исходя из наличия следующих критериев:

а) SpO~2~ > 96%;

б) T < 37,2°C;

в) однократный отрицательный результат лабораторного исследования
методом полимеразной цепной реакции на наличие возбудителя COVID-19.

В случае получения положительного результата лабораторного исследования
методом полимеразной цепной реакции на наличие возбудителя COVID-19
следующее лабораторное исследование проводится не ранее чем через 3
календарных дня.

В случае получения отрицательного результата лабораторного исследования
методом полимеразной цепной реакции на наличие возбудителя COVID-19 и
наличии указанных выше критериев пациенты выписываются из медицинской
организации для лечения COVID-19, а в случаи наличия медицинских
показаний – выписываются (переводятся) для продолжения лечения и
медицинской реабилитации в амбулаторных и (или) стационарных условиях в
медицинских организациях соответствующего профиля.

=== 5.11 ОСОБЕННОСТИ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ И УГЛУБЛЕННОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ГРАЖДАН ПЕРЕНЕСШИХ НОВУЮ КОРОНАВИРУСНУЮ ИНФЕКЦИЮ COVID-19

*Пациентам, которым длительно проводилась неинвазивная и/или искусственная вентиляция легких* и у которых при выписке имелись
признаки значительных функциональных/органических нарушений,
рекомендовано дистанционное консультирование через 4 недели после
выписки из медицинской организации для оценки общего состояния,
выявления депрессии, симптомов подозрительных на тромбоэмболию или
других синдромов и заболеваний, требующих внимания.


Через 8 недель после выписки рекомендуется посещение врача и проведение
инструментальных исследований (по показаниям):

[arabic]
. {blank}
+

рентгенографии органов грудной клетки{asterisk};

. {blank}
+

спирографии{asterisk};

. {blank}
+

измерение насыщения крови кислородом (сатурация) в покое и при нагрузке
(возможно проведение теста с 6-минутной ходьбой с определение сатурации
до и после теста){asterisk};

. {blank}
+

эхокардиографии (ЭхоКГ);

. {blank}
+

других методов исследования (диффузионный тест, газы артериальной крови
и др.).

{asterisk} при выявлении патологии – проведение КТ легких.

Дальнейшая тактика диспансерного наблюдения определяется врачом в
зависимости от результатов осмотра и обследования.

При отсутствии жалоб и патологических изменений по результатам
исследований дальнейшее диспансерное наблюдение осуществляется в
соответствии с Приказом Минздрава России №173н от 29.03.2019 с определением сатурации
и проведением рентгенографии легких.

При выявлении на КТ легких патологических изменений (признаков легочного
фиброза, интерстициальных болезни легких, васкулита) рекомендуется
направление к специалисту (пульмонологу). При отсутствии патологических
изменений на КТ легких, но наличии у пациента жалоб или изменений в
результатах других исследований, рекомендуется провести дифференциальный
диагноз с другими заболеваниями/состояниями.


*Пациенты с перенесенной пневмонией легкой или средней тяжести, которые не нуждались в лечении в ОРИТ (в том числе пациенты, которые проходили лечение амбулаторно),* наблюдаются в соответствии с приказом Минздрава
России от 29.03.2019 г. №173н «Об утверждении порядка проведения
диспансерного наблюдения за взрослыми» с определением сатурации и
проведением рентгенографии легких. В случае, если в процессе
стационарного лечения выявлено подозрение на злокачественное
новообразование в легких, рекомендуется провести повторную
рентгенографию органов грудной клетки через 6 недель после выписки, при
необходимости направить пациента на КТ легких и проконсультировать с
онкологом.


Если при выписке из стационара у пациента сохранялись изменения на
рентгенограмме или КТ легких, рекомендуется визуализирующее исследование
(рентгенография легких, КТ) через 8 недель после последнего КТ легких
и/или рентгенографии органов грудной клетки.


В случае выявления на рентгенограмме легких патологических изменений:


* {blank}
+

проведение спирографии (запись и последующее клиническое
консультирование специалистом может быть выполнено дистанционно)^*^;

* {blank}
+

измерение насыщения крови кислородом (сатурация) в покое и при нагрузке
(возможно проведение теста с 6-минутной ходьбой с определение сатурации
до и после теста){asterisk};

* {blank}
+

ЭхоКГ{asterisk};

* {blank}
+

при подозрении на ТЭЛА рекомендуется сразу выполнить КТ-ангиографию
легочных артерий;

* {blank}
+

при подозрении на легочный фиброз, интерстициальные болезни легких – КТ
высокого разрешения (и диффузионный тест).

{asterisk} при выявлении патологии провести КТ легких, если до этого была
проведена рентгенография легких.

При выявлении патологических изменений на КТ легких (признаки
интерстициальных заболеваний легких, легочных васкулитов, легочной
гипертензии) рекомендуется направление к специалисту (пульмонологу,
кардиологу). Если патологические изменения не выявлены, но у пациента
имеются жалобы или изменения в результатах других исследований,
рекомендуется провести дифференциальный диагноз с другими
заболеваниями/состояниями.

При диспансерном наблюдении необходимо проводить оценку психосоциальных
факторов риска, включающую выявление симптомов тревожности и депрессии с
помощью валидизированных опросников (например, Госпитальной шкалы тревоги и депрессии), с последующей коррекцией выявленных
отклонений, при необходимости, с привлечением психолога, психиатра,
социальных работников.

Необходимо информировать пациентов о том, что, в случае прогрессирования
или развития новых респираторных симптомов до даты планового осмотра, им
следует обратиться за медицинской помощью.

В целях организации проведения углубленной диспансеризации граждан,
переболевших новой коронавирусной инфекцией COVID-19, медицинской
организацией на основании сведений региональных информационных систем
обязательного медицинского страхования, интегрированных с
государственной информационной системой обязательного медицинского
страхования, составляется поименный перечень граждан, подлежащих
углубленной диспансеризации (далее - перечень граждан), в котором
указываются следующие сведения:

а) фамилия, имя, отчество (при наличии), возраст (дата, месяц, год
рождения); 

б) номер полиса обязательного медицинского страхования
гражданина;

в) категория, к которой относится гражданин;

г) планируемые дата и место проведения углубленной диспансеризации.


Перечень граждан подлежит ежемесячной актуализации медицинской
организацией.

Планируемая дата проведения углубленной диспансеризации устанавливается
не ранее 60 календарных дней после выздоровления гражданина, перенесшего
новую коронавирусную инфекцию COVID-19, при оказании ему медицинской
помощи в амбулаторных условиях или в условиях стационара.

Категории граждан, проходящих углубленную диспансеризацию в
первоочередном порядке, определены в приложении к Порядку направления
граждан на прохождение углубленной диспансеризации, включая категории
граждан, проходящих углубленную диспансеризацию в первоочередном
порядке, утвержденного приказом Минздрава России от 01.07.2021 № 698н
(далее – Порядок).

На основании перечня граждан медицинская организация формирует и ведет
календарный план проведения углубленной диспансеризации с указанием
осмотров врачами-специалистами, лабораторных, инструментальных и иных
исследований, дат и мест их проведения, числа граждан (далее -
календарный план).

При планировании даты проведения углубленной диспансеризации гражданина,
составлении перечня граждан, подлежащих углубленной диспансеризации, а
также при актуализации указанного перечня учитывается категория, к
которой относится гражданин.

При подозрении у гражданина наличия заболевания (состояния), диагноз
которого не может быть установлен при проведении исследований и иных
медицинских вмешательств, включенных в I этап, углубленная
диспансеризация является завершенной в случае проведения исследований и
иных медицинских вмешательств, включенных во II этап углубленной
диспансеризации в соответствии с перечнем исследований и иных
медицинских вмешательств, проводимых в рамках углубленной
диспансеризации , приведенным в приложении № 4 к Программе
государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской
помощи (введен постановлением Правительства Российской Федерации от
18.06.2021 № 927) (далее - Перечень исследований).

В соответствии с перечнем исследований I этап углубленной
диспансеризации проводится в целях выявления у граждан, перенесших новую
коронавирусную инфекцию COVID-19, признаков развития хронических неинфекционных
заболеваний, факторов риска их развития, а также определения медицинских
показаний к выполнению дополнительных обследований и осмотров
врачами-специалистами для уточнения диагноза заболевания (состояния) на
втором этапе диспансеризации и включает в себя:

а) измерение насыщения крови кислородом (сатурация) в покое;

б) тест с 6-минутной ходьбой (при исходной сатурации кислорода крови 95
процентов и больше в сочетании с наличием у гражданина жалоб на одышку,
отеки, которые появились впервые или повысилась их интенсивность);

в) проведение спирометрии или спирографии;

г) общий (клинический) анализ крови развернутый;

д) биохимический анализ крови (включая исследования уровня холестерина,
уровня липопротеинов низкой плотности, C-реактивного белка, определение
активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности
аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности
лактатдегидрогеназы в крови, исследование уровня креатинина в крови);

е) определение концентрации Д-димера в крови у граждан, перенесших
среднюю степень тяжести и выше новой коронавирусной инфекции COVID-19;

ж) проведение рентгенографии органов грудной клетки (если не выполнялась
ранее в течение года);

з) прием (осмотр) врачом-терапевтом (участковым терапевтом, врачом общей
практики).

II этап углубленной диспансеризации проводится в целях дополнительного
обследования и уточнения диагноза заболевания (состояния) и включает в
себя:

а) проведение эхокардиографии (в случае показателя сатурации в покое 94
процента и ниже, а также по результатам проведения теста с 6-минутной
ходьбой);

б) проведение компьютерной томографии легких (в случае показателя
сатурации в покое 94 процента и ниже, а также по результатам проведения
теста с 6-минутной ходьбой);

в) дуплексное сканирование вен нижних конечностей (при наличии показаний
по результатам определения концентрации Д-димера в крови).

При выявлении у гражданина в процессе углубленной диспансеризации
медицинских показаний к проведению осмотров (консультаций) врачами-
специалистами, исследований и иных медицинских вмешательств, не входящих
в объем углубленной диспансеризации в соответствии с настоящим Порядком,
они назначаются и выполняются в соответствии с положениями порядков
оказания медицинской помощи по профилю выявленного или предполагаемого
заболевания (состояния), с учетом стандартов медицинской помощи, а также
на основе клинических рекомендаций.

== 6. ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ДЕТЕЙ С COVID-19

Подробная информация о диагностике, профилактике и лечении детей
представлена в методических рекомендациях Минздрава России
« https://www.rosminzdrav.ru/ministry/med_covid19[Особенности клинических проявлений и лечения заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) у детей]».

По имеющимся данным, дети болеют реже, с менее выраженной клинической
симптоматикой, реже требуют госпитализации, заболевание у них протекает
легче, что, однако, не исключает случаев тяжелого течения.

Имеющиеся на сегодня данные свидетельствуют о том, что дети составляют
до 10% в структуре инфицированных SARS-CoV-2 и до 2% в структуре
пациентов с диагностированными клиническими случаями COVID-19.

В Российской Федерации дети составляют 7,6% зарегистрированных случаев
COVID-19, количество и возрастная структура манифестных заболеваний у
детей в настоящее время не известны. Заболевание у новорожденных детей
наблюдается крайне редко, при этом внутриутробной передачи инфекции не
доказано.

У детей существенно отличаются факторы риска, т.к. только в 9% случаев
заражение вирусом SARS-CoV-2 связано с путешествиями в другие страны и
91% заболевших имели местные контакты, преимущественно в семейных
очагах.

У детей отмечается более легкое течение болезни в сравнении со
взрослыми, развитие вирусной пневмонии не характерно, симптомы менее
выражены, летальные исходы чрезвычайно редки. У детей так же как у
взрослых, доминируют лихорадка и респираторный синдром, однако менее
выражены лимфопения и воспалительные маркеры.


Инкубационный период у детей колеблется от 2 до 10 дней, чаще составляет 2 дня.

Клинические симптомы COVID-19 у детей соответствуют клинической картине ОРВИ, обусловленной другими вирусами: лихорадка, кашель, боль в горле,
чихание, слабость, миалгия. Выраженность лихорадочной реакции может быть
различна: лихорадка до 38 °С отмечается у половины больных детей, у
трети детей регистрируется повышение t тела от 38,1 до 39,0°С.

Накопленный опыт наблюдения за манифестными случаями COVID-19 у детей
показывает, что характерное сочетание лихорадки, кашля и одышки имеет
место только у 73% (у взрослых – 93%). Сопоставление частоты отдельных
симптомов также показывает преобладание их у взрослых. По данным
американских исследователей, лишь 56% пациентов детского возраста
сообщили о лихорадке, 54% о кашле и 13% об одышке, по сравнению с 71%,
80% и 43% соответственно среди пациентов в возрасте 18-64 лет. У детей
не только реже отмечают клинические проявления интоксикации (головная
боль 28% против 58% у взрослых; миалгия – 23% против 61% взрослых) и
дыхательной недостаточности, но и желудочно-кишечные проявления
(тошнота/рвота – у 11% против 16%; абдоминальная боль – 5,8% против 12%;
диарея – 13% против 31%). Тахикардия отмечается у половины
госпитализированных детей, тахипноэ – у трети. У детей редко наблюдается
снижение SpO~2~ < 92%.

По разным данным, от 5,7% до 20% детей с COVID-19 были
госпитализированы, остальные лечились амбулаторно, в том числе пациенты
с легкими, субклиническими и бессимптомными формами, у которых вирус SARS-CoV-2 был выделен при
обследовании по контакту. В США у детей с COVID-19 госпитализация
потребовалась только 1,6-2,5% пациентов, причем необходимости в оказании
реанимационной помощи не было.

Выраженность клинических проявлений коронавирусной инфекции варьирует от
отсутствия симптомов (бессимптомное течение) или легких респираторных
симптомов до тяжелой ТОРС, протекающего с:

* {blank}
+

Высокой лихорадкой;

* {blank}
+

Выраженным нарушением самочувствия вплоть до нарушения сознания;

* {blank}
+

Ознобом, потливостью;

* {blank}
+

Головными и мышечными болями;

* {blank}
+

Сухим кашлем, одышкой, учащенным и затрудненным дыханием;

* {blank}
+

Учащенным сердцебиением.


Наиболее частым проявлением ТОРС является двусторонняя вирусная
пневмония, осложненная ОРДС или отеком легких. Возможна остановка
дыхания, что требует ИВЛ и оказания помощи в условиях ОРИТ.

Неблагоприятные исходы развиваются при прогрессирующей дыхательной
недостаточности, присоединении вторичной инфекции, протекающей в виде
сепсиса.


Возможные осложнения:


* {blank}
+

ОРДС;

* {blank}
+

Острая сердечная недостаточность;

* {blank}
+

Острая почечная недостаточность;

* {blank}
+

Септический шок;

* {blank}
+

Полиорганная недостаточность (нарушение функций многих органов и
систем).


Не у всех детей с подозрением на COVID-19, переносивших тяжелые формы
заболевания, был лабораторно выделен вирус SARS-CoV-2, что не позволяет
исключить сочетанные инфекции или наличие других респираторных
заболеваний у детей с подозрительными случаями заболеваний на основании
клинико-эпидемиологических данных.

*Легкая степень тяжести* характеризуется повышением t тела не выше 38,5°С, отсутствием одышки в покое, но возможно появление ее при физической
нагрузке, SpO~2~ > 95%.

*Средняя степень тяжести* характеризуется повышением t тела выше 38,5°С, отсутствием одышки в покое, но ее появлением при физической нагрузке
(крике/плаче), SpO~2~ ≤ 95%.

*Тяжелая степень* COVID-19 характеризуется диспноэ (чувство нехватки
воздуха, стеснения в области грудной клетки, одышка или тахипноэ),
цианозом/акроцианозом, SpO~2~ ≤ 93%.

*Крайне тяжелую степень* регистрируют при развитии дыхательной
недостаточности с необходимостью респираторной поддержки, ОРДС, шока,
признаков полиорганной недостаточности (энцефалопатии,
сердечно-сосудистой, почечной, печеночной недостаточности,
ДВС-синдрома).

Частота тяжелых и крайне тяжелых случаев заболевания не превышает 1%.
Случаи крайне тяжелого COVID-19 у детей регистрируют обычно при наличии
факторов риска: тяжелых преморбидных заболеваний (дети, имеющие
заболевания легких, врожденные пороки сердца, бронхолегочную дисплазию,
болезнь Кавасаки, гидронефроз, лейкемию и др.), иммунодефицитные
состояния разного генеза (чаще заболевают дети старше 5 лет; в 1,5 раза
чаще регистрируют пневмонии), нельзя также исключить влияние на тяжесть
состояния коинфекции с другими респираторными вирусами
(респираторно-синцитиальный вирус, риновирус, бокавирус, аденовирус),
для которых характерно поражение нижних отделов респираторного тракта
(пневмония, бронхиолит).

При выявлении бессимптомной формы или легкой степени тяжести COVID-19
допустимо лечение в амбулаторных условиях в том числе и на дому. В
случае решения о возможности лечения в амбулаторных условиях врач должен
объяснить родителям или другим законным представителям ребенка
необходимость соблюдать режим изоляции. Законные представители ребенка,
осуществляющие уход, подписывают информированное согласие установленного
образца. При условии амбулаторного лечения возможно использовать
дистанционное консультирование больного (законного представителя) с
помощью телемедицинских технологий.

==== Показания для госпитализации детей с COVID-19 или подозрением на него:

[arabic]
. {blank}
+

Тяжелая или среднетяжелая степень респираторного заболевания или
внебольничная пневмония.

. {blank}
+

Лихорадка выше 38,5°С, в том числе по данным анамнеза, или ниже 36,0°С
или при длительности лихорадки выше 38,0°С более 5 дней.

. {blank}
+

Одышка в покое или при беспокойстве.

. {blank}
+

Тахипноэ, не связанное с лихорадкой, более 20% от возрастной нормы: +
до 1 года – более 50, от 1 до 5 лет – более 40, старше 5 лет – более 30
в мин.


[arabic, start=5]
. {blank}
+

Тахикардия, не связанная с лихорадкой, более 20% от возрастной нормы: +
до 1 года – более 140, от 1 до 5 лет – более 130, старше 5 лет – более 120 в мин.

[arabic, start=6]
. {blank}
+

SpO~2~ ≤ 95%.


[arabic, start=7]
. {blank}
+

Угнетение сознания (сонливость) или повышенное возбуждение, инверсия
сна, отказ от еды и питья.

. {blank}
+

Судороги.

. {blank}
+

Отсутствие положительной динамики или нарастание клинической
симптоматики на фоне проводимой терапии через 5 дней после начала
заболевания.

. {blank}
+

Наличие тяжелых фоновых заболеваний:

* {blank}
+

Врожденные и приобретенные заболевания сердца, в том числе в анамнезе (пороки сердца, нарушения ритма, миокардиопатия или
миокардит);


* {blank}
+

Хронические заболевания легких (бронхолегочная дисплазия, бронхиальная
астма, муковисцидоз, бронхоэктатическая болезнь, врожденные пороки
легких и др);

* {blank}
+

Первичный или вторичный иммунодефицит, в том числе ВИЧ-инфекция, аутоиммунные заболевания, иммуносупрессивная терапия;


* {blank}
+

Онкогематологические заболевания, химиотерапия;

* {blank}
+

Метаболические заболевания (сахарный диабет, ожирение и др);

* {blank}
+

Заболевания печени и почек.

. {blank}
+

Невозможность изоляции при проживании с лицами из групп риска.

. {blank}
+

Отсутствие условий для лечения на дому или гарантий выполнения
рекомендаций (общежитие, учреждения социального обеспечения, пункт
временного размещения, социально неблагополучная семья, плохие
социально-бытовые условия).


==== Показания для перевода в ОРИТ:

[arabic]
. {blank}
+

Нарушение сознания (14 баллов и менее по шкале комы Глазго для
соответствующей возрастной категории) или необъяснимое выраженное
возбуждение (плач, крик) на фоне течения ОРИ;

. {blank}
+

Увеличение ЧДД более чем на 15% от физиологических возрастных
показателей в состоянии покоя;

. {blank}
+

Стонущее или кряхтящее дыхание;

. {blank}
+

Увеличение ЧСС более чем на 15% от физиологических возрастных
показателей в состоянии покоя;

. {blank}
+

Цианоз и одышка, определяемые при визуальном осмотре, раздувание крыльев
носа у детей первого года жизни;

. {blank}
+

SpO~2~ ≤ 93%;

. {blank}
+

Респираторный ацидоз (рСО~2~ > 50 мм рт. ст.);

. {blank}
+

Декомпенсированные нарушения кислотно-основного состояния крови (рН <
7,25);

. {blank}
+

Выраженные нарушения тканевой перфузии, артериальная гипотензия;

. {blank}
+

Лактат-ацидоз (концентрация лактата > 2,5 ммоль/л);

. {blank}
+

Артериальная гипотония с клиническими проявлениями шока;

. {blank}
+

Снижение диуреза до уровня олигоурии и ниже (ниже 50% от возрастной
нормы и менее);

. {blank}
+

Появление кашля с примесью крови в мокроте, боли или тяжести в груди;

. {blank}
+

Появление признаков геморрагического синдрома.


В оказании медицинской помощи в условиях ОРИТ нуждаются от 0,5% до 2%
госпитализированных детей.

В качестве противовирусной терапии детей с COVID-19 в случаях
заболеваний среднетяжелой и легкой степени тяжести рекомендуются
препараты ИФН-α, при тяжелой степени тяжести используется внутривенные
иммуноглобулины.

Интерферон-альфа может снизить вирусную нагрузку на начальных стадиях
болезни, облегчить симптомы и уменьшить длительность болезни.
Исследования в КНР у детей показали возможность более длительного
выделения вируса с фекалиями, чем из верхних дыхательных путей (до 28
против 14 дней). Поэтому обоснованно применение препаратов ИФН-α в
свечах, особенно с антиоксидантами, которые обеспечивают системное
действие препарата, могут способствовать сокращению периода выделения
вируса SARS-CoV-2 с фекалиями.

Умифеновир применяется у пациентов с COVID-19, однако отсутствуют
доказательства его эффективности и безопасности. У детей возможно
применение препарата в возрасте старше 6 лет.

Антибактериальная терапия показана при наличии признаков присоединения к
инфекции COVID-19 бактериальной инфекции.


Выздоровление у детей преимущественно происходит в течение 1-2 недель.


== 7. ПРОФИЛАКТИКА КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

=== 7.1 СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА COVID-19 У ВЗРОСЛЫХ

В Российской Федерации для специфической профилактики COVID-19 у
взрослых лиц зарегистрированы следующие вакцины:

* {blank}
+

комбинированная векторная вакцина («Гам-КОВИД-Вак»),
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=d494c688-0bc6-4c30-9e81-23f043ceb43e&t[дата регистрации] 11.08.2020 г.;

* {blank}
+

комбинированная векторная вакцина («Гам-КОВИД-Вак-Лио»),
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=be951906-cc2c-40ff-af19-30edb36c68ad&t[дата регистрации] 25.08.2020 г.,

* {blank}
+

вакцина на основе пептидных антигенов («ЭпиВакКорона»),
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=d8f07c35-7edc-49ab-8647-6b6865449167&t[дата регистрации] 13.10.2020 г.

* {blank}
+

вакцина коронавирусная инактивированная цельновирионная
концентрированная очищенная («КовиВак»),
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=71035dbe-6178-42c0-8d36-aa54e546a65b&t[дата регистрации] 19.02.2021 г.

* {blank}
+

вакцина для профилактики COVID-19 («Спутник Лайт»),
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=f4cd02c1-291c-4ebf-901b-48ab39339a1d&t[дата регистрации] 06.05.2021 г.

* {blank}
+

вакцина на основе пептидных антигенов («ЭпиВакКорона-Н»),
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=d8f07c35-7edc-49ab-8647-6b6865449167&t[дата регистрации] 26.08.2021 г.


Комбинированная векторная вакцина «Гам-КОВИД-Вак» получена
биотехнологическим путем, при котором вирус SARS-CoV-2 не используется.
Препарат состоит из двух компонентов: рекомбинантный аденовирусный
вектор на основе аденовируса человека 26 серотипа, несущий ген S-белка
SARS-CoV-2 (компонент I) и рекомбинантный аденовирусный вектор на основе
аденовируса человека 5 серотипа, несущий ген S-белка SARS-CoV-2
(компонент II). Вакцина «Гам-КОВИД-Вак» применяется для профилактики
COVID-19 у взрослых старше 18 лет.

Вакцина «Гам-КОВИД-Вак» [.underline]#в форме замороженного препарата#
должна храниться в защищенном от света месте, при температуре не выше
минус 18°Cfootnoteref:[fn15,Требования к условиям транспортирования и хранения вакцины Гам-Ковид-Вак утверждены Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 3 декабря 2020 г. № 41 "Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.3671-20 "Условия транспортирования и хранения вакцины для профилактики новой коронавирусной инфекции (COVID-19) Гам-Ковид-Вак"]. При проведении вакцинации допускается хранение размороженной однодозовой ампулы не более 30 минут. Флакон, содержащий
3,0 мл вакцины, предназначен для вакцинации пяти пациентов, содержит 5
доз по 0,5 мл. Допускается хранение вскрытого флакона по 3,0 мл не более
2 часов при комнатной температуре.

Вакцина «Гам-КОВИД-Вак» [.underline]#в форме жидкого препарата# и
вакцина «Гам-КОВИД-Вак-Лио» [.underline]#в форме лиофилизата для
приготовления раствора# должны храниться в защищенном от света месте, при температуре от +2 до +8°C.
Хранение восстановленного препарата не допускается!

Исходя из известных данных о влиянии вакцин от COVID-19 на акушерские и
перинатальные исходы, нет данных о том, что данные вакцины представляют
опасность для беременных женщин или плода. Регистр CDC, содержащий
большую часть данных о вакцинированных во время беременности, в
настоящее время насчитывает более 114 тыс. женщин (данные на 17 мая 2021
г.). Опубликованы данные о 827 пациентках, вакцинированных во время
беременности. Частота осложнений беременности не отличалась от частоты
осложнений у не вакцинированных пациенток. Был сделан вывод о том, что
на сегодняшний день нет данных, свидетельствующих о негативном влиянии
вакцинации на течение беременности и перинатальные исходы. Поэтому,
некоторые крупные иностранные национальные ассоциации рекомендовали
вакцинацию беременных женщин при отсутствии их вакцинации до
беременности, у которых имеется высокий риск развития тяжелой формы
COVID-19. К беременным группы риска тяжелого течения COVID-19 относят
беременных с ожирением, хроническими заболеваниями легких, сахарным
диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, онкологическими
заболеваниями, хронической болезнью почек, заболеваниями печени.

В ходе изучения репродуктивной токсичности отечественной вакцины Гам-
КОВИД-Вак на животных не было выявлено отрицательного влияния на течение
беременности, эмбриофетальное развитие (на самках) и пренатальное
развитие потомства. Однако опыт клинического применения препарата
Гам-КОВИД-Вак при беременности недостаточен. В связи с этим применять
вакцину Гам-КОВИД-Вак при беременности следует в тех случаях, когда
ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Т.е.
целесообразно проведение вакцинации в группе риска тяжелого течения
COVID-19 с 22-х недель беременности. Клинические данные по применению
вакцины Гам-КОВИД-Вак у женщин, кормящих грудью, отсутствуют. Поэтому,
исключить риск для новорожденных/младенцев, находящихся на грудном
вскармливании, нельзя. В связи с этим применение вакцины Гам-КОВИД-Вак в
период грудного вскармливания противопоказано.

Вакцина «Спутник Лайт» представляет собой рекомбинантный аденовирусный
вектор на основе аденовируса человека 26 серотипа, несущий ген S-белка
SARS-CoV-2 и применяется для профилактики COVID-19 у взрослых старше 18
лет.

Вакцина на основе пептидных антигенов («ЭпиВакКорона» и ЭпиВакКорона-
Н») представляет собой химически синтезированные пептидные антигены
белка S вируса SARS-CoV-2, конъюгированные с белком-носителем и
адсорбированные на алюминий-содержащем адъюванте (алюминия гидроксиде).
Вакцина хранится при температуре от +2 до +8°C. Вакцину не
замораживать! Вакцину вводят двукратно с интервалом 21 день в дозе 0,5
мл внутримышечно в верхнюю треть наружной поверхности плеча. Вакцина «ЭпиВакКорона» применяется для профилактики
COVID-19 у взрослых старше 18 лет, вакцина «ЭпиВакКорона-Н» – у взрослых
в возрасте 18-60 лет.

Инактивированная вакцина («КовиВак») представляет собой очищенную
концентрированную суспензию коронавируса SARS-CoV-2 штамм «AYDAR-1»,
полученного путем репродукции в перевиваемой культуре клеток Vero,
инактивированного бета-пропиолактоном. Вакцина хранится при температуре
от +2 до +8°C. Вакцину не замораживать! Вакцину вводят двукратно с интервалом 14
дней в дозе 0,5 мл внутримышечно в верхнюю треть наружной поверхности
плеча. Вакцина «КовиВак» применяется для профилактики COVID-19 у взрослых в возрасте
18-60 лет.


Вакцинация взрослого населения против COVID-19 проводится в соответствии
с временными методическими рекомендациями Министерства здравоохранения
Российской Федерации «Порядок проведения вакцинации взрослого населения
против COVID-19» (Письмо Минздрава России от 24.08.2021 №
30-4/И/2-13501).

В Календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниямfootnoteref:[fn16,Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 декабря 2020 г. N 1307н "О внесении изменений в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 марта 2014 г. N 125н"] определены категории граждан с учетом приоритетности получения вакцины
против COVID-19. В приоритетном порядке также рекомендуется
вакцинировать лиц старше 60 лет, не имеющих противопоказаний к
вакцинации.

С 18.01.2021 г. в Российской Федерации проводится массовая вакцинация
населения против COVID-19.

В многочисленных исследованиях показано, что более 80%
вируснейтрализующих антител направлены к рецептор-связывающему домену
(RBD) S-белка SARS-CoV-2. При оценке напряженности поствакцинального
протективного иммунитета методом иммуноферментного анализа рекомендуется
определение антител к рецептор-связывающему домену (анти-RBD антител).

Вакцинные препараты зарегистрированы по особой процедуре регистрации, в
связи с чем необходимо уведомлять Федеральную службу по надзору в сфере
здравоохранения о каждом факте применения лекарственного препарата путем
внесения информации в соответствующий раздел информационной системы
ЕГИСЗ. Факт применения вакцины на I и II этапах подтверждается внесением
информации по форме регистра вакцинированных от COVID-19 в ЕГИСЗ.

При работе с побочными проявлениями после иммунизации вакцин следует
учитывать положения "Методических рекомендаций по выявлению,
расследованию и профилактике побочных проявлений после иммунизации"
(утверждены Минздравом России 12.04.2019). В субъектах Российской
Федерации предпочтительно создать и утвердить региональные иммунологические комиссии (далее - Комиссия),
которые могут быть оперативно привлечены для проведения комиссионного
расследования побочных явлений после иммунизации. Акт расследования
каждого случая серьезного побочного проявления после иммунизации
направляется в Центральный аппарат Росздравнадзора в электронной форме в
качестве приложения к извещению о нежелательной реакции на лекарственный
препарат информационного ресурса "Фармаконадзора 2.0" Автоматизированной
Информационной Системы Росздравнадзора.

=== 7.2 НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА COVID-19

Неспецифическая профилактика представляет собой мероприятия,
направленные на предотвращение распространения инфекции:

* {blank}
+

ранняя диагностика и активное выявление инфицированных, в том числе с
бессимптомными формами;

* {blank}
+

соблюдение режима самоизоляции;

* {blank}
+

соблюдение дистанции от 1,5 до 2 метров;

* {blank}
+

использование мер социального разобщения (временное прекращение работы
предприятий общественного питания, розничной торговли (за исключением
торговли товаров первой необходимости), переход на удаленный режим
работы, перевод на дистанционное обучение образовательных организаций;

* {blank}
+

соблюдение правил личной гигиены (мыть руки с мылом, использовать
одноразовые салфетки при чихании и кашле, прикасаться к лицу только
чистыми салфетками или вымытыми руками);

* {blank}
+

использование средств индивидуальной защиты органов дыхания в зависимости от степени риска инфицирования (лицевой щиток, одноразовая
медицинская маска, респиратор, изолирующая полумаска, полнолицевая
маска);


* {blank}
+

проведение дезинфекционных мероприятий;

* {blank}
+

орошение слизистой оболочки полости носа изотоническим раствором хлорида
натрия;

* {blank}
+

использование лекарственных средств для местного применения, обладающих
барьерными функциями;

* {blank}
+

своевременное обращение пациента в медицинские организации в случае
появления симптомов ОРИ;

* {blank}
+

другие мероприятия соответствии с нормативными и методическими
документами по борьбе с новой коронавирусной инфекцией.


Противоэпидемические мероприятия при новой коронавирусной инфекции
проводятся в отношении источника инфекции (больного человека и
бессимптомного носителя), механизма передачи возбудителя инфекции, а
также восприимчивого контингента (защита лиц, находящихся и/или
находившихся в контакте с больным человеком).

*Мероприятия в отношении источника инфекции:*

* {blank}
+

диагностические;

* {blank}
+

лечебные;

* {blank}
+

изоляционные, включая госпитализацию по клиническим и эпидемиологическим показаниям, с использованием специального
транспорта и соблюдением маршрутизации в медицинские организации.


*Мероприятия, направленные на механизм передачи возбудителя инфекции:*

* {blank}
+

очаговая дезинфекция: текущая и заключительная;

* {blank}
+

соблюдение правил личной гигиены (мытье рук, использование антисептиков,
медицинских масок, перчаток);

* {blank}
+

использование СИЗ для медработников;

* {blank}
+

обеззараживание и утилизация медицинских отходов класса В.


*Мероприятия, направленные на восприимчивый контингент:*

* {blank}
+

экстренная профилактика;

* {blank}
+

режимно-ограничительные мероприятия, включая клиническое наблюдение и
карантин;

* {blank}
+

обследование на SARS-CoV-2 при появлении клинических признаков инфекции.


=== 7.3 МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ПРОФИЛАКТИКА COVID-19 У ВЗРОСЛЫХ

Для медикаментозной профилактики COVID-19 возможно назначение
интраназальных форм ИФН-α (у беременных возможно только интраназальное
введение рекомбинантного ИФН-α2b) и/или умифеновира
(<<vol_8.adoc#app_9,Приложение 9>>).

=== 7.4 МЕРОПРИЯТИЯ ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ РАСПРОСТРАНЕНИЯ COVID-19 В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

При поступлении в приемное отделение медицинской организации,
оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, пациента с
клиническими проявлениями ОРВИ с характерными для COVID-19 симптомами и данными эпидемиологического анамнеза, медицинский работник проводит
комплекс первичных противоэпидемических мероприятий с использованием СИЗfootnoteref:[fn17,МР 3.1.0252-21. 3.1. Профилактика инфекционных болезней. Изменения № 1 в МР 3.1.0229-21 "Рекомендации по организации противоэпидемических мероприятий в медицинских организациях, осуществляющих оказание медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) (подозрением на заболевание) в стационарных условиях". Методические рекомендации (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 09.07.2021)].

Медицинский работник, не выходя из помещения, в котором выявлен больной,
с использованием имеющихся средств связи извещает руководителя
медицинской организации о выявленном пациенте и его состоянии для
решения вопроса об его изоляции по месту его выявления (бокс приемного
отделения) до его перевода в мельцеровский бокс медицинской организации,
в которой был выявлен больной, или госпитализации в специализированный
инфекционный стационар при невозможности организовать изоляцию пациента
в медицинской организации, в которой он был выявлен. В случае изоляции
пациента по месту выявления, перевод в специализированный инфекционный
стационар осуществляется после подтверждения диагноза COVID-19.

Медицинские работники, выявившие пациента с клиническими проявлениями
ОРВИ с характерными для COVID-19 симптомами, должны осуществлять
наблюдение пациента до приезда и передачи его выездной бригаде скорой
медицинской помощи.

После медицинской эвакуации пациента медицинский работник, выявивший
пациента, снимает СИЗ, помещает их в бачок с дезинфицирующим раствором,
обрабатывает дезинфицирующим раствором обувь и руки, полностью
переодевается в запасной комплект одежды. Открытые части тела
обрабатываются кожным антисептиком. Рот и горло прополаскивают 70%
этиловым спиртом, в нос и в глаза закапывают 2 % раствор борной кислоты.

Лаборатория является зоной повышенной биологической опасности. При
проведении исследований на COVID-19 эта опасность многократно
возрастает. Работа МАНК проводится в соответствии с Методическими
указаниями МУ 1.3.2569-09  «Организация работы лабораторий, использующих МАНК при работе с
материалом, содержащим микроорганизмы I-IV группы патогенности».

Высокую биологическую опасность представляют не только МАНК, но и любые
иные лабораторные исследования на материале от больных COVID-19 в других
отделах лаборатории. Не рекомендуется поведение исследования мокроты
больных с внебольничной пневмонией в общеклиническом отделе до получения
отрицательного результата на COVID-19. В случае положительного ответа
все работы должны поводиться в боксе биологической безопасности не ниже
II класса защиты и в рамках бактериологического исследования. Общий
анализ мокроты может выполняться по строгим показаниям при потенциальной клинической информативности и при
полной экипировке сотрудника лаборатории, как для работы с МАНК.

В целях обеззараживания поверхностей в приемном отделении проводится
дезинфекция, в том числе с помощью аэрозольного метода дезинфекции
помещений. Для быстрого и эффективного обеззараживания воздушной среды и
поверхностей в отсутствии людей применяются ультрафиолетовые
бактерицидные облучатели открытого типа с высокими дозами УФ-облучения
(не менее 25 мДж/см^2^) и суммарным бактерицидным потоком излучения не
ниже 200 Вт; для обеззараживания воздуха в присутствии людей применяются
ультрафиолетовые бактерицидные облучатели закрытого типа (рециркуляторы)
с высокими дозами УФ-облучения (не менее 25 мДж/см^2^) и с достаточной
производительностью (обеспечение рециркуляции всего объема воздуха в
помещении не менее 4-х раз за 1 час). Количество необходимых облучателей
рассчитывается в соответствии с инструкцией по их применению на кубатуру
помещения, в котором они будут установлены.

В случае подтверждения диагноза COVID-19 в стационаре необходимо выявить
лиц, имевших контакт с пациентом, среди:

* {blank}
+

Находившихся в данном учреждении;

* {blank}
+

Переведенных или направленных (на консультацию, стационарное лечение) в
другие медицинские организации, и выписанных;

* {blank}
+

Медицинских и иных работников (гардероб, регистратура, диагностические,
смотровые кабинеты);

* {blank}
+

Посетителей медицинской организации, а также посетителей, покинувших
медицинскую организацию к моменту выявления пациента;

* {blank}
+

Лиц по месту жительства пациента, работы, учебы.


За лицами, контактными с пациентом, устанавливают медицинское
наблюдение.

В условиях высокой вероятности поступления пациента с новой
коронавирусной инфекцией (наличие местной передачи инфекции на
территории) необходимо реализовать следующие мероприятия:

* {blank}
+

Запрет на посещения пациентов в медицинских организациях стационарного
типа родственниками и другими лицами;

* {blank}
+

Запрет посещения медицинских организаций стационарного типа лицами, не
являющимися сотрудниками организации;

* {blank}
+

Остановка и перенос плановой госпитализации;

* {blank}
+

Проведение 2-кратного в течение суток медицинского осмотра и термометрии
всех стационарных пациентов с записью результатов в листе наблюдения;

* {blank}
+

Обучение и инструктаж медицинских сотрудников по вопросам предупреждения
распространения COVID-19, проведения противоэпидемических мероприятий,
использованию СИЗ и мерах личной профилактики;

* {blank}
+

Разработка порядка действий при выявлении пациента с подозрением на
инфекцию, вызванную новым коронавирусом.


В медицинских организациях стационарного типа необходимо организовать
изоляторы, куда может быть помещен пациент с подозрением на инфекцию,
вызванную новым вирусом.

Госпитализацию больных (лиц с подозрением на заболевание) осуществляют в
боксы, боксированные палаты или, при их отсутствии, в палаты со шлюзом и
санузлом с соблюдением принципа одномоментности (цикличности) заполнения
палат и с учетом тяжести состояния больных. Лиц с подозрением на
заболевание рекомендуется размещать в одноместных палатах. Больные с
подтвержденным диагнозом могут быть размещены в палатах на 2-4 места при
соблюдении гигиенических требований к площади палат на 1 койку в
стационарах инфекционного профиля (не менее 8 м^2^) и размещении коек на
расстоянии не менее 1,5-2 метра друг от друга. Пациенты в присутствии
персонала или других пациентов должны находиться в медицинских масках и
соблюдать гигиену рук. Выход пациентов за пределы палат (боксов) не
допускается. Разрешается использование средств мобильной связи (в
отделениях реанимации с учетом клинического состояния) с проведением их
дезинфекции спиртосодержащими средствами.

Для проведения медицинских манипуляций, ухода, уборки, дезинфекции
необходимо закрепить персонал и инвентарь для работы только с этим
пациентом. Необходимо пересмотреть инструкции для медицинского персонала
с целью минимизации посещения зоны изоляции пациента. Например,
совмещение врачебного осмотра и малых инвазивных вмешательств). Все
входящие в палату-изолятор должны фиксироваться в журнале.

Перемещения пациента внутри медицинской организации строго запрещены.
Однако, если отсутствуют необходимые материально-технические ресурсы
оказания медицинской помощи (например, переносные аппараты УЗИ,
передвижные стойки рентген-оборудования), пациент перемещается по строго
заданным маршрутам в транспортировочном изолирующем боксе для
инфекционных больных. При отсутствии транспортировочного изолирующего
бокса перед выходом из палаты пациент должен быть переодет в чистую
одежду, на рот и нос надет респиратор, руки пациента обработаны
спиртовым антисептиком. При перемещении пациент не должен дотрагиваться
до каких-либо поверхностей (стены, ручки дверей и др.).

Пациенты с подозрением на инфекцию и с подтвержденной инфекцией должны
быть разделены (находиться в разных палатах). При выявлении новых
пациентов с подозрением на инфекцию, они могут быть размещены в
отделение (палату) вместе с другими пациентами с подозрением на
инфекцию.

Если в период госпитализации пациенту с подозрением на инфекцию и с
подтвержденной инфекцией потребуется интенсивная терапия или кислородная
поддержка по возможности пост интенсивной терапии необходимо
организовать в палате, куда изолирован пациент. Если это невозможно, то
необходимо организовать изолятор и отдельный пост в отделении реанимации
и интенсивной терапии. Должны соблюдаться следующие требования:

* {blank}
+

Надеть на пациента респиратор или медицинскую маску, если это возможно;

* {blank}
+

При ИВЛ использовать закрытые дыхательные контуры;

* {blank}
+

Все медицинское оборудование должно быть закреплено за пациентом;

* {blank}
+

Допуск в зону, где размещен пациент, должен быть ограничен;

* {blank}
+

В отделении должны быть организованы сбор и утилизация отходов класса В.


При проведении медицинских манипуляций, генерирующих аэрозоль (интубация
трахеи, неинвазивная вентиляция легких, трахеотомия, сердечно- легочная
реанимация, искусственная вентиляция легких с помощью ручных аппаратов
перед интубацией и бронхоскопией), персонал должен:

* {blank}
+

Использовать респиратор (типа NIOSH-certified N95, FFP3, или
аналогичные). При использовании одноразового респиратора обязательно
проводится проверка герметичности. Необходимо учитывать, что в случае
пользователей СИЗ, имеющих усы и (или) бороду, обеспечение герметичности
может быть затруднено;

* {blank}
+

Использовать защиту для глаз (например, защитные очки или защитный щиток
для лица);

* {blank}
+

Носить защитный комбинезон, в случае его отсутствия – одноразовый
хирургический халат и перчатки. Перчатки должны быть натянуты поверх
краев рукавов. Если халаты не являются водостойкими, при осуществлении
процедур, в ходе которых ожидается работа с большими объемами жидкостей,
которые могут проникнуть в халат, необходимо использовать
водонепроницаемые фартуки;

* {blank}
+

Минимизировать количество контактов с пациентом. Сгруппировать
манипуляции для их последовательного проведения: переход от «чистых» к
«грязным».


Все средства индивидуальной защиты должны быть сняты и сброшены в бак
для отходов класса В, не покидая реанимационной палаты.

Медицинские отходы, в том числе биологические выделения пациентов
(мокрота, моча, кал и др.), относятся к чрезвычайно эпидемиологически
опасным отходам класса В и подлежат обязательному обеззараживанию
(дезинфекции)/обезвреживанию физическими методами (термические,
микроволновые, радиационные и другие), для чего в медицинской
организации необходимо предусмотреть наличие специализированной
установки, работающей с использованием таких методов. Вывоз
необеззараженных отходов класса В за пределы территории медицинской
организации не допускается. После аппаратных способов обеззараживания с
применением физических методов и изменения внешнего вида отходов, отходы
класса В могут накапливаться, временно храниться, транспортироваться,
уничтожаться и захораниваться совместно с отходами класса А. Применение
химических методов дезинфекции возможно только для обеззараживания
пищевых отходов и выделений больных, а также при организации
противоэпидемических мероприятий в очагах. Утилизация медицинских
отходов проводится в соответствии с принятым в учреждении регламентом,
не противоречащим санитарно-эпидемиологическим правилам и нормам.

Для профилактики возникновения инфекций, связанных с оказанием
медицинской помощи (ИСМП), у пациентов с COVID-19 необходимо проведение
всего комплекса мероприятий по обеспечению эпидемиологической
безопасности оказания медицинской помощи, включая обработку рук (в двух
парах перчаток) спиртовыми антисептиками, использование третьей пары
стерильных/нестерильных перчаток в соответствии со стандартным
показаниями, проведение всех инвазивных манипуляций с соблюдением
стандартных операционных процедур, осуществление мониторинга инвазивных
процедур и своевременное обследование пациентов при подозрении на ИСМП,
адекватная антимикробная терапия c учетом антибиотикорезистентности
выделенных возбудителей, текущая и заключительная дезинфекция
поверхностей и оборудования, включая аппараты ИВЛ, концентраторы
кислорода, банки Боброва и др., а также обеззараживание воздуха.
Необходимо усиление микробиологического мониторинга циркулирующих
штаммов актуальных возбудителей инфекций, в том числе _Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus spp._ (МRSA,МRSE) и других, путем обследования пациентов
и объектов больничной среды с определением резистентности
микроорганизмов к антимикробным препаратам. Требуется усиление контроля
за обеспечением эпидемиологической безопасности оказания медицинской
помощи и профилактикой ИСМП с использованием чек–листов и применением
различных форм наблюдения, включая видеонаблюдениеfootnoteref:[fn18,Методические рекомендации МР 3.1.0229-21 «Рекомендации по организации противоэпидемических мероприятий в медицинских организациях, осуществляющих оказание медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) (подозрением на заболеваний) в стационарных
условиях»].
