
=== 4.3 ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА COVID-19

*Методы лучевой диагностики* применяют для выявления COVID-19 пневмоний,
их осложнений, дифференциальной диагностики с другими заболеваниями
легких, а также для определения степени выраженности и динамики
изменений, оценки эффективности проводимой терапии.

Лучевые методы также необходимы для выявления и оценки характера
патологических изменений в других анатомических областях и как средства
контроля для инвазивных (интервенционных) медицинских вмешательств.

К методам лучевой диагностики патологии ОГК пациентов с
предполагаемой/установленной COVID-19 пневмонией относят:

* {blank}
+

Обзорную рентгенографию легких (РГ),

* {blank}
+

Компьютерную томографию легких (КТ),

* {blank}
+

Ультразвуковое исследование легких и плевральных полостей (УЗИ).


*Стандартная РГ* имеет низкую чувствительность в выявлении начальных
изменений в первые дни заболевания и не может применяться для ранней
диагностики. Информативность РГ повышается с увеличением длительности
течения пневмонии. Рентгенография с использованием передвижных
(палатных) аппаратов является основным методом лучевой диагностики
патологии ОГК в ОРИТ. Применение передвижного (палатного) аппарата
оправдано и для проведения обычных РГ исследований в рентгеновском
кабинете. В стационарных условиях относительным преимуществом РГ в
сравнении с КТ являются большая пропускная способность. Метод позволяет
уверенно выявлять тяжелые формы пневмоний и отек легких различной
природы, которые требуют госпитализации, в том числе направления в ОРИТ.

*КТ* имеет высокую чувствительность в выявлении изменений в легких,
характерных для COVID-19. Применение КТ целесообразно для первичной
оценки состояния ОГК у пациентов с тяжелыми прогрессирующими формами
заболевания, а также для дифференциальной диагностики выявленных
изменений и оценки динамики процесса. КТ позволяет выявить характерные
изменения в легких у пациентов с COVID-19 еще до появления положительных
лабораторных тестов на инфекцию с помощью МАНК. В то же время, КТ
выявляет изменения легких у значительного числа пациентов с
бессимптомной и легкой формами заболевания, которым не требуется
госпитализация. Результаты КТ в этих случаях не влияют на тактику
лечения и прогноз заболевания при наличии лабораторного подтверждения
COVID-19. Поэтому массовое применение КТ для скрининга асимптомных и
легких форм болезни не рекомендуется. При первичном обращении пациента с
подозрением на COVID-19 рекомендуется назначать КТ только при наличии
клинических и инструментальных признаков дыхательной недостаточности
(SpO~2~ < 95%, ЧДД >22).

Ограничениями КТ в сравнении с РГ являются меньшая доступность
технологии в отдельных медицинских организациях, городах и регионах;
недоступность исследования для части пациентов, находящихся на ИВЛ;
высокая потребность в КТ-исследованиях для диагностики других
заболеваний.

Вместе с тем, комплексная оценка анамнестических, клинических и
рентгенологических данных позволяет определить клинически подтвержденный
случай COVID-19, маршрутизировать пациента и начать противовирусную
терапию.

В связи с этим КТ может быть исследованием «первой линии» в тех
медицинских организациях/территориях, в которых имеется достаточное
количество аппаратов и кадровое обеспечение для выполнения требуемого
объема исследований без ущерба для своевременной диагностики других
болезней (онкологических, неврологических и т.д.) у наиболее нуждающихся
в этом исследовании пациентов.

*УЗИ* легких у пациентов с предполагаемой/известной COVID-19 пневмонией
является дополнительным методом визуализации, который не заменяет и не
исключает проведение РГ и КТ. При соблюдении правильной методики, выборе
правильных показаний и наличии подготовленного врачебного персонала это
исследование отличается высокой чувствительностью в выявлении
интерстициальных изменений и консолидаций в легочной ткани, но только
при субплевральном их расположении. Данные УЗИ не позволяют однозначно
определить причину возникновения и/или действительную распространенность
изменений в легочной ткани.

Следует учитывать, что УЗИ не является стандартной процедурой в
диагностике пневмоний, оно не включено в клинические рекомендации и
стандарты оказания медицинской помощи по диагностике и лечению
внебольничной пневмонии. В связи с этим результативность исследований в
значительной степени зависит от имеющегося опыта и квалификации врача,
проводящего исследование.

*Рекомендации*

[arabic]
. {blank}
+

Рекомендовано выбирать методы визуализации при известной/ предполагаемой
COVID-19 инфекции дифференцированно, в соответствии с имеющимися
оборудованием и кадровыми ресурсами медицинской организации, а также
структурой и количеством обследуемых пациентов.

. {blank}
+

Не рекомендовано применение методов лучевой диагностики при отсутствии
симптомов ОРИ у пациентов с положительными результатами на РНК
SARS-CoV-2, а также при наличии эпидемиологических данных, указывающих
на возможность инфицирования.



_Комментарии. В доступных на данный период времени клинических рекомендациях указано, что применение РГ, КТ и УЗИ для скрининга (выявления патологии при отсутствии клинических симптомов) внебольничных пневмоний в целом и при COVID-19 в частности нецелесообразно._


[arabic, start=3]
. {blank}
+

Применение лучевых методов у пациентов с симптомами ОРВИ легкой степени
тяжести и стабильном состоянии пациента, возможно только по конкретным
клиническим показаниям, в том числе при наличии факторов риска, при
условии достаточных технических и организационных возможностей. Методом
выбора в этом случае является КТ легких по стандартному протоколу без
внутривенного контрастирования или РГ при ограниченной доступности КТ.
Использование УЗИ в этих случаях нецелесообразно. Применение КТ
исследования в сроки ранее 3-5 дней с момента появления симптомов
заболевания, а также при отсутствии клинических проявлений поражения
бронхолегочной системы является нецелесообразным. Выполнение КТ
целесообразно при наличии клинических и инструментальных признаков
дыхательной недостаточности (SpO~2~<95%, ЧДД>22), либо при
дифференциальной диагностике с другим заболеванием.

. {blank}
+

Все выявляемые при лучевых исследованиях признаки, включая КТ-симптомы,
не являются специфичными для какого-либо вида инфекции и не позволяют установить этиологический диагноз. Вне клинической
(эпидемической) ситуации они не позволяют отнести выявленные изменения к
пневмонии COVID-19 и дифференцировать их с другими пневмониями и
невоспалительными заболеваниями. Данные лучевого исследования не
заменяют результаты обследования на РНК SARS-CoV-2. Отсутствие изменений
при КТ не исключают наличие COVID-19 и возможность развития пневмонии
после проведения исследования.

[arabic, start=5]
. {blank}
+

Рекомендовано проведение лучевого исследования пациентам при
среднетяжелом, тяжелом и крайне тяжелом течении ОРИ с целью медицинской
сортировки, оценки характера изменений в грудной полости и определения
прогноза заболевания:


* {blank}
+

выполнение КТ легких без внутривенного контрастирования в стационарных
условиях или в амбулаторных – при показаниях к госпитализации;

* {blank}
+

выполнение РГ легких в двух проекциях, если проведение КТ в данной
медицинской организации/клинической ситуации невозможно.


[arabic, start=6]
. {blank}
+

Внутривенное контрастирование при КТ у пациентов с
известной/предполагаемой вирусной (COVID-19) пневмонией проводится при
подозрении на заболевания и патологические состояния, диагностика
которых невозможна без использования контрастных средств (ТЭЛА,
онкологические заболевания др.). Внезапный рост концентрации Д-димера в
анализах крови и клиническое подозрение на ТЭЛА являются важными
критериями для выполнения КТ-ангиопульмонографии при условии, что ее
положительный результат может оказать влияние на лечение и ведение
пациента.

. {blank}
+

Решение о внутривенном контрастировании принимает врач-рентгенолог
совместно с врачом, направляющим пациента на КТ. Введение контрастного
средства выполняется в соответствии с общими правилами проведения
рентгеноконтрастных исследований.

. {blank}
+

Рекомендовано проведение лучевого исследования пациентам с тяжелым и
крайне тяжелым течением ОРИ, требующим лечения в условиях ОРИТ:


* {blank}
+

оптимально: выполнение экстренного КТ исследования легких по
стандартному протоколу без внутривенного контрастирования, если возможна
транспортировка пациента в кабинет КТ до ОРИТ;

* {blank}
+

оптимально: выполнение экстренной РГ легких в ОРИТ с использованием
передвижного (палатного) аппарата;

* {blank}
+

возможно: выполнение УЗИ легких и плевральных полостей по клиническим
показаниям в дополнении к РГ или КТ.



_Комментарии._


[arabic]
. {blank}
+

_Применение УЗИ легких как дополнительного исследования возможно только при наличии технических возможностей и подготовленного персонала, имеющего опыт проведения исследований легких. Данные УЗИ дополняют, но не заменяют РГ и КТ легких. Подробная информация о применении УЗИ легких при COVID-19 пневмонии размещена на сайте http://www.rasudm.org/[http://www.rasudm.org] и в <<app_1,Приложении 1>>._

. {blank}
+

_Применение МРТ легких для диагностики пневмоний, вызванных COVID-19, не рекомендуется для практического здравоохранения. Этот метод может применяться в исключительных случаях для оценки состояния легких при недоступности КТ (поломка единственного прибора) и неопределенных результатах РГ, а также при наличии врачей, обладающих опытом выполнения и интерпретации подобных исследований. Применение МРТ для исследований других органов и систем (головной мозг, позвоночник и т.д.) у больных COVID-19 осуществляется по жизненно важным показаниям, в специально выделенных для этой цели кабинетах с соблюдением всех методов защиты персонала отделений лучевой диагностики. Возможно также разделение времени работы МРТ, когда выделяется смены (временные интервалы) для раздельного обследования инфицированных и неинфицированных пациентов. Для такого режима работы требуется тщательная дезинфекция кабинета перед началом обследования неинфицированных пациентов согласно установленным правилам._


[arabic, start=9]
. {blank}
+

Оценка динамики течения выявленной пневмонии COVID-19 проводится по
клиническим показаниям с применением следующих методов визуализации:


* {blank}
+

оптимально: выполнение КТ исследования легких по стандартному протоколу
без внутривенного контрастирования;

* {blank}
+

возможно: РГ в двух проекциях в рентгеновском кабинете;

* {blank}
+

возможно: выполнение УЗИ легких (как дополнительное исследование) при
невозможности оценки динамики с помощью КТ и РГ при условии наличия
первоначальной информации об истинном объеме и причине поражения легких
и подготовленного врачебного персонала.



_Комментарии. Кратность повторения КТ, РГ или УЗИ зависит от клинических показаний, диктующих необходимость оценки динамики. Рекомендуемая кратность повторения для КТ и РГ – не чаще, чем один раз в 7 дней_.

_Объективная оценка динамики возможна только при сопоставлении данных одного вида исследования, например, КТ или РГ. Сравнение визуальной картины пневмонии при использовании различных методов визуализации затруднено и, как правило, субъективно. Возможно использование УЗИ легких, но только при условии наличия (1) первоначальной информации об истинном объеме и причине поражения легких и (2) подготовленного врачебного персонала._


[arabic, start=10]
. {blank}
+

Оценка динамики пневмонии COVID-19 в ОРИТ проводится по клиническим
показаниям:


* {blank}
+

оптимально: выполнение КТ легких при возможности транспортировки
пациентов в кабинет КТ или с помощью мобильного КТ-аппарата;

* {blank}
+

оптимально: выполнение РГ легких при возможности транспортировки
пациентов в рентгеновский кабинет;

* {blank}
+

возможно: выполнение РГ с помощью передвижного (палатного)
рентгеновского аппарата;

* {blank}
+

возможно: выполнение УЗИ легких (как дополнительного исследования) при
невозможности оценки динамики с помощью КТ и РГ при условии наличия
первоначальной информации об истинном объеме и причине поражения легких
и подготовленного врачебного персонала.



_Комментарии: следует учитывать ограниченную информативность РГ в ОРИТ с использованием передвижного (палатного) рентгеновского аппарата, в том числе из-за обычной практики исследования в одной прямой проекции. Выполнение УЗИ легких и плевральных полостей может быть дополнительным исследованием при невозможности проведения КТ, которое выполняется по клиническим показаниям, и при наличии персонала, имеющего опыт проведения и интерпретации таких исследований._ 

[arabic, start=11]
. {blank}
+

Рекомендовано использовать специальные меры по ограничению доз облучения
при обследовании беременных, новорожденных и детей младшего возраста при
возможности развития у них COVID-19 пневмонии.



_Комментарии. Обследование беременных женщин с известной/предполагаемой пневмонией COVID-19 осуществляется с использованием стандартных методик РГ, КТ. Необходимо использовать предустановленные программы по ограничению доз облучения, нужна защита радиочувствительных органов и плода (области живота и таза) с применением стандартных защитных средств (фартуки, воротники), имеющихся в кабинетах. При невозможности и отказе от проведения КТ и РГ применяется УЗИ легких при наличии подготовленного врачебного персонала._

_Обследование новорожденных и детей младшего возраста с известной/предполагаемой пневмонией COVID-19 по возможности начинается с применения УЗИ легких, плевральных полостей и средостения, при наличии клинических показаний продолжается с использованием РГ и/или КТ ОГК._ 

[arabic, start=12]
. {blank}
+

При наличии клинических показаний все указанные методы лучевой
диагностики могут применяться для оценки состояния других анатомических
областей и отдельных органов с целью выявление патологических изменений
и оценки их динамики.

. {blank}
+

При всех лучевых исследованиях должны быть обеспечены эпидемическая
безопасность и защита персонала и пациентов согласно временным
рекомендациям Минздрава России для работы медицинских учреждений в
условиях эпидемии COVID-19.



_Комментарии. Основными компонентами защиты персонала являются зонирование кабинетов лучевой диагностики, ограничение контактов между потоками потенциально инфицированных и неинфицированных пациентов, ограничение контактов персонала отделения/кабинетов лучевой диагностики, сменная работа персонала, обязательное применение средств индивидуальной защиты._

_Уборка и дезинфекция помещений кабинетов РГ, КТ и УЗИ, стерилизация оборудования и мебели кабинетов выполняются согласно настоящим временным методическим рекомендациям._ 

_В кабинетах РГ, КТ и УЗИ в целях обеззараживания поверхностей проводится периодическая обработка помещений дезинфицирующими средствами. В целях быстрого и эффективного обеззараживания воздуха и поверхностей в отсутствии людей проводится периодическая обработка помещений с применением ультрафиолетовых бактерицидных облучателей открытого типа с УФ-дозой не менее 25 мДж/см^2^ и суммарным бактерицидным потоком излучения не ниже 100 Вт. Бактерицидные установки с открытыми облучателями могут использоваться в повторно-кратковременном режиме тогда, когда на время облучения люди из помещения удаляются. При этом повторные сеансы облучения должны проводиться через каждые 2 ч в течение рабочего дняfootnoteref:[fn6,Руководство Р3.5.1904-04 «Использование ультрафиолетового бактерицидного излучения для обеззараживания воздуха в помещениях»]._


[arabic, start=14]
. {blank}
+

Работа кабинетов/отделений лучевой диагностики организуется в
круглосуточном режиме (смены по 6, 12 или 24 ч в сутки в зависимости от
штатного расписания и загрузки конкретного лечебного учреждения).
Рекомендуется создание в медицинских организациях системы дистанционного
описания изображений дежурными врачами-рентгенологами.

. {blank}
+

Рекомендации по формированию описаний и оценке изменений в легких и ОГК
при имеющейся/подозреваемой пневмонии COVID-19 представлены в
<<app_1,Приложении 1>>.

. {blank}
+

Для диагностики тромбозов глубоких вен рекомендуется проведение УЗИ
сосудов нижних конечностей с допплерографией.

=== 4.4 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА COVID-19

Необходимо дифференцировать новую коронавирусную инфекцию с гриппом,
острыми респираторными вирусными инфекциями, вызываемыми риновирусами,
аденовирусами, РС-вирусом, метапневмовирусами человека, MERS-CoV,
вирусом парагриппа, вирусными гастроэнтеритами, бактериальными
возбудителями респираторных инфекций, туберкулезом.

Длительность инкубационного периода COVID-19 может колебаться от 2 до 14
дней, однако в среднем составляет 5-7 дней, тогда как длительность
инкубационного периода гриппа и ОРВИ, как правило, не превышает 3 дней.
При гриппе заболевание начинается резко, при COVID-19 и ОРВИ, как
правило, постепенно. Как при COVID-19, так и при гриппе может отмечаться
высокая лихорадка, кашель, слабость. При течении ОРВИ высокая лихорадка,
слабость встречаются редко. При этом при гриппе и ОРВИ одышка и
затрудненное дыхание отмечаются значительно реже, чем при COVID-19.

Симптомы COVID-19 и туберкулеза могут быть схожи (кашель, повышение
температуры, слабость). При туберкулезе симптомы в большинстве случаев
развиваются постепенно, но может быть и острое течение заболевания. Оба
заболевания могут протекать одновременно, утяжеляя течение друг друга.
Для исключения туберкулеза целесообразно проведение теста in vitro для
выявления эффекторных Т клеток, реагирующих на стимуляцию антигеном
_Mycobacterium tuberculosis_ методом ELISPOT, 3-х кратное исследование
мокроты на наличие кислотоустойчивых бактерий (после получения
отрицательного результата на наличие РНК SARS-CoV-2). При получении
отрицательного результата микроскопического исследования мокроты проводится выявление маркеров ДНК _Mycobacterium tuberculosis_ методом ПЦР, лучевое обследование.

При вирусных гастроэнтеритах ведущим будет поражение желудочно-
кишечного тракта (ЖКТ), симптомы поражения дыхательных путей, как
правило, выражены минимально.

При проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать данные
эпидемиологического анамнеза, клинические симптомы и их динамику. Во
всех подозрительных случаях показано обследование на SARS-COV-2 и
возбудителей других респираторных инфекций с применением МАНК: вирусы
гриппа типа А и В, парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус,
риновирусы, аденовирусы, человеческие метапневмовирусы. Также
рекомендуется проведение микробиологической диагностики (культуральное
исследование) и/или ПЦР-диагностики на Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae type B, Legionella pneumophila, а также иных
возбудителей бактериальных респираторных инфекций нижних дыхательных
путей. Для экспресс-диагностики могут использоваться экспресс-тесты с
целью выявления пневмококковой и легионеллезной антигенурии.

== 5. ЛЕЧЕНИЕ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

Основным подходом к терапии COVID-19 должно быть упреждающее назначение
лечения до развития полного симптомокомплекса жизнеугрожающих состояний,
а именно пневмонии, ОРДС, сепсиса.

Лечение COVID-19 в соответствии с протоколами настоящих рекомендаций
проводится в подтвержденных и вероятных случаях заболевания.

В рамках оказания медицинской помощи необходим мониторинг состояния
пациента для выявления признаков ухудшения его клинического состояния.
Пациенты, инфицированные SARS-CoV-2, должны получать поддерживающую
патогенетическую и симптоматическую терапию.

Лечение сопутствующих заболеваний и осложнений осуществляется в
соответствии с клиническими рекомендациями, стандартами медицинской
помощи по данным заболеваниям.

=== 5.1 ЭТИОТРОПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В настоящее время следует выделить несколько препаратов, которые могут
быть использованы при лечении COVID-19: фавипиравир, ремдесивир,
умифеновир и интерферон-альфа.

Препарат фавипиравир – синтетический противовирусный препарат,
селективный ингибитор РНК-полимеразы, активный в отношении
РНК-содержащих вирусов. В ряде исследований было продемонстрировано, что
фавипиравир эффективно ингибирует SARS-CoV-2 в культуре клеток. В январе
2020 г. в Китае было проведено открытое нерандомизированное исследование фавипиравира при
лечении COVID-19 в сравнении с комбинацией лопинавир+ритонавир. В группе
фавипиравира медиана времени до элиминации вируса составила 4 дня и была
значительно меньше, чем в группе сравнения (11 дней). При этом к
десятому дню элиминация вируса была зарегистрирована у 80% пациентов,
получавших фавипиравир. Улучшение по данным КТ ОГК через 14 дней после
окончания исследуемой терапии зафиксировано у 91,4% пациентов в группе
фавипиравира и только у 62,2% пациентов в контрольной группе.
Нежелательные реакции в группе фавипиравира наблюдались в 5 раз реже,
чем в группе сравнения.

В Российской Федерации проведено клиническое исследование по оценке
эффективности и безопасности препарата фавипиравир с участием 168
пациентов с легким и среднетяжелым течением COVID-19 (в соотношении
амбулаторных и стационарных пациентов 4:1). Частота достижения
клинического улучшения на 7-й день терапии в группе пациентов,
получавших фавипиравир, была практически в 1,5 раза больше, чем в группе
сравнения. Доля пациентов с элиминацией вируса в дни 3-й и 5-й дни
терапии была выше в группе лечения фавипиравиром, что свидетельствовало
о более раннем наступлении элиминации при применении препарата. В
когорте стационарных пациентов, получавших фавипиравир, к 28-му дню
терапии была выявлена клинически значимая разница по числу разрешившихся
случаев по данным КТ ОГК.

Полученные данные позволяют разрешить применение препарата не только в
стационаре, но и в амбулаторных условиях.


Режимы дозирования фавипиравира приведены в <<app_5,Приложении 5>>.


Другим препаратом, обладающим противовирусной активностью в отношении
SARS-CoV-2, является ремдесивир. Его активный метаболит выступает в
качестве аналога аденозинтрифосфата (АТФ) и конкурирует с природным
АТФ-субстратом за включение в формирующиеся РНК-цепи с помощью
РНК-зависимой РНК-полимеразы вируса SARS-CoV-2, что приводит к
задержанному обрыву цепи во время репликации вирусной РНК. В одном из
масштабных исследований, включавшем 1063 пациента, было показано, что у
пациентов, получавших 10-дневный курс лечения ремдесивиром, время
выздоровления было короче на 4 дня в сравнении с группой, получавшей
плацебо (11 и 15 дней соответственно). Достоверной разницы в частоте
смертности в описанных группах получено не было. По данным другого
клинического исследования 3-й фазы (NCT04292899) и анализа
ретроспективной когорты пациентов, лечение ремдесивиром связано с более
высоким процентом выздоровления (74,4% в сравнении с 59%) и снижением
риска летального исхода на 62% (7,6% в сравнении с 12,5%) к 14 дню по
сравнению со стандартной терапией.

Применение препарата возможно только в медицинской организации,
оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях. Учитывая благоприятный профиль безопасности препарата (частота нежелательных
явлений у пациентов, получавших ремдесивир в клинических исследованиях,
не отличалась от таковой в группе стандартной терапии), а также данные
по его эффективности, ремдесивир может рассматриваться как препрат
выбора для пациентов с повышенной активностью трансаминаз на начало
лечения и для больных, имеющих высокий риск тяжелого течения
заболевания: пациенты старше 65 лет, пациенты с сопутствующими
заболеваниями (сахарный диабет, ожирение, хронические заболевания
сердечно- сосудистой системы).

Рекомбинантный интерферон альфа (ИФН-α) для интраназального введения
обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным и противовирусным
действием. Механизм действия основан на предотвращении репликации
вирусов, попадающих в организм через дыхательные пути. Беременным
назначают только рекомбинантный ИФН-α2b.

Этиотропное лечение COVID-19, особенно у больных с сопутствующей
патологией, требует внимания к возможным лекарственным взаимодействиям.
Лекарственные препараты, которые запрещено или нежелательно принимать с
этиотропной терапией COVID-19, можно найти на сайте
https://www.covid19-druginteractions.org/[https://www.covid19-druginteractions.org/]. Лекарственные взаимодействия антитромботических и препаратов для лечения
пациентов с COVID-19 указаны в <<app_4,Приложении 4>>.

Принимая во внимание сходство клинической картины легких форм COVID-19 с
клинической картиной сезонных ОРВИ, до подтверждения этиологического
диагноза в схемы терапии следует включать препараты, рекомендуемые для
лечения сезонных ОРВИ, такие как интраназальные формы ИФН-α, препараты
индукторов ИФН, а также противовирусные препараты с широким спектром
активности, такие как умифеновир.

Согласно современным представлениям о патогенезе COVID-19, применение
препаратов, рекомендуемых для этиотропной терапии, целесообразно
начинать в ранние сроки, не позднее 7-8 дня от начала болезни (появления
первых симптомов).

Перечень возможных к назначению лекарственных препаратов для этиотропной
терапии COVID-19 у взрослых приведен в <<app_5,Приложении 5>>. Рекомендованные схемы лечения в зависимости от тяжести заболевания
приведены в <<app_8_1,Приложениях 8-1>> и <<app_8_2,8-2>>. Назначение лечения должно
обязательно сопровождаться получением добровольного информированного
согласия пациента (или его законного представителя).

Вируснейтрализующим действием в отношении SARS-CoV-2 обладают
искусственные моноклональные антитела (МКА). Рекомбинантные МКА человека
класса IgG1, связываясь с неперекрывающимися эпитопами
рецептор-связывающего домена S-белка, блокируют взаимодействие S-белка
SARS-CoV-2 с ангиотензин- превращающим ферментом 2 (АПФ2), что приводит
к подавлению инфицирования клеток хозяина и останавливает репликацию
вируса. В настоящее время используются однокомпонентные (сотровимаб,
регданвимаб), а также комбинированные (бамланивимаб{plus}этесевимабом; касиривимаб{plus}имдевимабом) препараты. Данные
препараты, как однокомпонентные, так и комбинированные не
зарегистрированы в Российской Федерации, в связи с чем их назначение
возможно только при наличии решения врачебной комиссии и разрешения на
временное обращение (постановление Правительства Российской Федерации от
03.04.2020 № 441 «Об особенностях обращения лекарственных препаратов для
медицинского применения, которые предназначены для применения в условиях
угрозы возникновения, возникновения и ликвидации чрезвычайной ситуации и
для организации оказания медицинской помощи лицам, пострадавшим в
результате чрезвычайных ситуаций, предупреждения чрезвычайных ситуаций,
профилактики и лечения заболеваний, представляющих опасность для
окружающих, заболеваний и поражений, полученных в результате воздействия
неблагоприятных химических, биологических, радиационных факторов»). МКА
характеризуются отсутствием феномена антителозависимого усиления
инфекции. Комбинированные, а также некоторые однокомпонентные препараты
(сотровимаб) на основе МКА позволяют сохранять нейтрализующую активность
против вновь возникающих мутаций SARS-CoV-2. Применение препаратов на
основе МКА рекомендуется в стационарных условиях, а также в условиях
дневного стационара в срок не позднее 7 дня от начала болезни. К
приоритетным группам 1-го уровня относятся:

[arabic]
. {blank}
+

Беременные и женщины в послеродовом периоде, имеющие хотя бы один фактор
риска тяжелого течения COVID-19;

. {blank}
+

Пациенты в возрасте старше 12 лет:


* {blank}
+

с первичными имунодефицитами;

* {blank}
+

с вторичным и иммунодефицитами (получающие системную иммуносупрессивную терапию, после трансплантации
органов, с онкогематологическими заболеваниями).

К приоритетным группам 2-го уровня относятся:


[arabic]
. {blank}
+

Пациенты старше 12 лет, имеющие сопутствующие заболевания:


* {blank}
+

Сахарный диабет 1 и 2 типа тяжелого течения;

* {blank}
+

Хроническая болезнь почек (4 стадия, СКФ <30, пациенты на гемодиализе);

* {blank}
+

Муковисцидоз;

* {blank}
+

ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения (ОФВ1≤50%);

* {blank}
+

Тяжелая бронхиальная астма (прием системных ГКС, биологических
препаратов)


[arabic, start=2]
. {blank}
+

Пациенты в возрасте 65 лет и старше, имеющие сопутствующие заболевания:


* {blank}
+

Ожирение 2-3 степени (ИМТ ≥35);

* {blank}
+

Хроническая сердечная недостаточность 3-4 функционального класса (по
NYHA).


Согласно рекомендациям ВОЗ, возможно назначение препаратов с
предполагаемой этиотропной эффективностью «off-label» (то есть
применение с медицинской целью не соответствует инструкции по
медицинскому применению), при этом их назначение должно соответствовать
этическим нормам, рекомендованным ВОЗ, и осуществляться на основании
Федерального закона от 21 ноября 2011 г.

№ 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»,
Федерального закона от 12 апреля 2010 г. № 61-ФЗ «Об обращении
лекарственных средств», Национального стандарта Российской Федерации
ГОСТ Р ИСО 14155-2014 «Надлежащая клиническая практика», приказа Министерства здравоохранения
Российской Федерации от 1 апреля 2016 г. № 200н «Об утверждении правил
надлежащей клинической практики» (зарегистрирован Министерством юстиции
Российской Федерации 23 августа 2016 г., регистрационный № 43357),
Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) об
этических принципах проведения исследований с участием человека в
качестве субъекта, декларированных на 64-ой Генеральной ассамблее ВМА,
Форталеза, Бразилия, 2013 г.

Вышеуказанная практика оценки целесообразности применения лекарственных
препаратов вне показаний, указанных в инструкции по медицинскому
применению, является общепризнанной в мире. В текущих условиях
распространения новой коронавирусной инфекции и ограниченности
доказательной базы по лечению COVID-19, использование препаратов в
режиме «off-label» для оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19
базируется на международных рекомендациях, а также согласованных
экспертных мнениях, основанных на оценке степени пользы и риска при
использовании терапии в режиме «off-label».

Информация о случаях побочных действий, не указанных в инструкции по
применению лекарственных препаратов, о серьезных нежелательных реакциях,
непредвиденных нежелательных реакциях при применении лекарственных
препаратов, об особенностях взаимодействия лекарственных препаратов с
другими лекарственными препаратами должна собираться и передаваться в
установленном порядке в Росздравнадзор.

==== Клиническое использование плазмы антиковидной

Согласно рекомендациям ВОЗ, применение плазмы от доноров-
реконвалесцентов (лиц с подтвержденным случаем COVID-19 в стадии
выздоровления) с целью лечения заболеваний, характеризующихся
эпидемическими вспышками и отсутствием специфического лечения, основано
на концепции пассивной иммунизации. По опубликованным данным, в КНР и
других странах применялась плазма, полученная от
доноров-реконвалесцентов COVID-19 (далее – антиковидная плазма), что
нашло отражение в национальных руководствах по лечению COVID-19.

Заготовкаfootnoteref:[fn7,Осуществляется в субъектах обращения донорской крови и (или) ее компонентов, имеющих лицензию на медицинскую деятельность с указанием заготовки и хранения донорской крови и (или) ее компонентов в качестве составляющих частей лицензируемого вида деятельности.], хранение, транспортировка и клиническое использование
антиковидной плазмы осуществляется в соответствии с требованиями,
установленными постановлением Правительства Российской Федерации от 22
июня 2019 г. № 797 «Об утверждении Правил заготовки, хранения,
транспортировки и клинического использования донорской крови и ее
компонентов и о признании утратившими силу некоторых актов Правительства
Российской Федерации», приказом Министерства здравоохранения Российской
Федерации от 28.10.2020 № 183н 1166н «Об утверждении порядка прохождения донорами медицинского обследования и
перечня медицинских противопоказаний (временных и постоянных) для сдачи
крови и (или) ее компонентов и сроков отвода, которому подлежит лицо при
наличии временных медицинских показаний, от донорства крови и (или) ее
компонентов».

Помимо установленных обязательных требований отбор доноров
осуществляется по результатам предварительного исследования на наличие
IgG к SARS-CoV-2, в том числе может быть проведено экспресс-тестирование
крови. Дополнительные требования к донорам антиковидной плазмы:

* {blank}
+

Возраст 18-55 лет;

* {blank}
+

Масса тела более 50 кг;

* {blank}
+

Концентрация общего белка крови не менее 65 г/л;

* {blank}
+

Не ранее чем через 14 дней после исчезновения клинических симптомов и
отрицательном результате тестирования на РНК SARS-CoV-2 в орофарингеальном мазке;


* {blank}
+

Вируснейтрализующая активность плазмы в разведении 1:160; в случае
отсутствия доноров с оптимальной вируснейтрализующей активностью плазмы
допускается осуществлять заготовку от доноров с вируснейтрализующей активностью плазмы 1:80footnoteref:[fn8,Recommendations for Investigational COVID-19 Convalescent Plasma. FDA.2020.].


При отсутствии в анамнезе установленного диагноза новой короновирусной
инфекции отбор доноров осуществляется на основании выявления IgG к
SARS-CoV-2. Исследование для выявления IgG к SARS-CoV-2 осуществляется с
помощью иммуноферментной (иммунохемилюминесцентной) тест-системы,
зарегистрированной в установленном порядке и разрешенной к использованию
на территории Российской Федерации, для которой экспериментально
установлена корреляция между результатами определения содержания антител
в плазме с вируснейтрализующей активностью, определенной в тесте с использованием
пермиссивной культуры клеток.

С этой целью возможно применение иммуноферментного
(иммунохемилюминесцентного) анализа IgG к S1 домену Spike гликопротеина
вируса SARS-CoV-2. По данным M. Joyner, 2020 в проспективном
исследовании (n=35 322 пациентов) показано, что эффект от трансфузии
антиковидной плазмы увеличивался по мере увеличения в ней титра IgG к S1
домену Spike гликопротеина.

Возможно сохранять контрольный образец плазмы донора для исследований ее
вируснейтрализующей активности в более поздние сроки.

При незначительных изменениях, выявленных в ходе лабораторного
обследования донора, решение о допуске к донации принимается врачом-
трансфузиологом по согласованию с заведующим отделением.

Данные о показаниях к клиническому использованию антиковидной плазмы,
информация о содержании в компоненте крови IgG к SARS-CoV-2, результатах
проведенной трансфузии, результатах трансфузии регистрируется в
информационном ресурсе учета пациентов с COVID-19.

==== Заготовка антиковидной плазмы:

* {blank}
+

Осуществляется методом плазмафереза и (или) методом центрифугирования из
единицы крови;

* {blank}
+

Объем донации определяется врачом-трансфузиологом и составляет 200-600
мл.

* {blank}
+

Патогенредукция антиковидной плазмы, не прошедшей карантинизацию,
осуществляется методами дополнительной обработки с метиленовым синим и
облучением видимым светом или с применением амотосалена с облучением
ултьтрафиолетовым светом, при недоступности вышеперечисленных методов
дополнительной обработки допускается использование метода
патогенредукции с использованием рибофлавина с облучением
ультрафиолетовым светом;

* {blank}
+

Интервал между донациями должен составлять не менее 14 дней.


==== Маркировка антиковидной плазмы:

* {blank}
+

Компонент, содержащий IgG к SARS-CoV-2 маркируется в соответствии с постановлением Правительства РФ от 22.06.2019 № 797 «Об утверждении
Правил заготовки, хранения, транспортировки и клинического использования
донорской крови и ее компонентов и о признании утратившими силу
некоторых актов Правительства Российской Федерации» как «Плазма патогенредуцированная» или «Свежезамороженная плазма» с
дополнительным признаком «Антикоронавирусная».


* {blank}
+

При маркировке указывается информация о значении титра
вируснейтрализующих антител (в случае его определения) или о содержании
IgG к S1 домену Spike гликопротеина вируса SARS CoV-2.


==== Показания к клиническому использованию антиковидной плазмы:

[arabic]
. {blank}
+

Оптимальный период назначение – до 10 дня от момента появления
клинических симптомов заболевания у пациентов:


* {blank}
+

в тяжелом состоянии, с положительным результатом лабораторного
исследования на РНК SARS-CoV-2;

* {blank}
+

при средней степени тяжести с проявлениями ОРДС.


[arabic, start=2]
. {blank}
+

В случае длительности заболевания более 21 дня при неэффективности
проводимого лечения и положительном результате на РНК SARS-CoV-2.


Суммарный объем трансфузии составляет 5-10 мл антиковидной плазмы/кг
веса пациента, в среднем 400-600 мл. Для повышения клинической
эффективности, рекомендуется использовать 2 трансфузии антиковидной
плазмы с интервалом 12-24 ч. в объеме 200-325 мл, заготовленной от
разных доноров.

Антиковидная плазма также может быть использована для плазмозамещения
при выполнении плазмафереза.

==== Противопоказания к клиническому использованию антиковидной плазмы:

* {blank}
+

Аллергические реакции на белки плазмы или цитрат натрия в анамнезе;

* {blank}
+

Пациентам с аутоиммунными заболеваниями или селективным дефицитом IgА в
анамнезе необходима тщательная оценка возможных побочных эффектов;

* {blank}
+

Общие противопоказания для трансфузии свежезамороженной плазмы.


==== Применение иммуноглобулина человека против COVID-19

Применение высокоочищенного препарата иммуноглобулина основано на
концепции пассивной иммунизации. Действующим началом препарата являются
иммуноглобулины класса G (не менее 95%), обладающие активностью антител
к SARS-CoV-2, полученные из пула плазмы доноров. Препарат изготавливают
по технологии, включающей процедуры инактивации и/или удаления вирусов.
Молекулы IgG при изготовлении препарата не подвергаются изменению
вследствие химического или ферментативного воздействия. Препарат не
содержит консервантов и антибиотиков.

После внутривенной инфузии длительность содержания IgG к SARS-CoV-2 в
максимальной концентрации варьирует от 25 минут до 6 часов. Период
полувыведения IgG к SARS-CoV-2 составляет в среднем 11 суток.

==== Показания к применению иммуноглобулина человека против COVID-19:

Лечение инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2, в составе комплексной
терапии. Рекомендуется для назначения пациентам с высоким риском
тяжелого течения заболевания (возраст старше 65 лет, наличие сопутствующих заболеваний
(сахарный диабет, ожирение, хронические заболевания сердечно-сосудистой
системы).

==== Противопоказания к применению иммуноглобулина человека против COVID-19:

* {blank}
+

повышенная чувствительность к иммуноглобулину человека, особенно в редко
встречающихся случаях дефицита в крови иммуноглобулина класса A (IgA) и наличия антител против IgA;


* {blank}
+

повышенная чувствительность к компонентам препарата;

* {blank}
+

наличие в анамнезе аллергических реакций на препараты крови человека;

* {blank}
+

беременность и период грудного вскармливания.


==== Способ применения иммуноглобулина человека против COVID-19:

Препарат вводится однократно без разведения внутривенно капельно в дозе
4 мл/кг массы тела. Начальная скорость введения – от
0,01 до 0,02 мл/кг массы тела в минуту в течение 30 минут. Если препарат
хорошо переносится, скорость введения можно постепенно увеличивать
максимально до 0,12 мл/кг массы тела в минуту.

Введение препарата должно осуществляться только в условиях стационара
при соблюдении всех правил асептики. Перед началом введения температура
раствора должна быть доведена до комнатной или температуры тела
пациента. Раствор должен быть прозрачным или слегка опалесцирующим. Не
пригоден к применению препарат во флаконах с нарушенной целостностью
и/или маркировкой, в случае помутнения раствора, изменения цвета,
присутствия в растворе осадка, при истекшем сроке годности, при
несоблюдении условий хранения. Любое количество оставшегося после
инфузии препарата должно быть уничтожено.

Препарат может применяться в сочетании с другими лекарственными
средствами, в частности с антибиотиками. При этом не допускается
смешивание препарата с другими лекарственными средствами в одном
флаконе.

Иммуноглобулин человека может использоваться как компонент любой из схем
для стационарного лечения (<<vol_8.adoc#app_8_2,Приложение 8-2>>) у пациентов с подтверженным диагнозом COVID-19.

==== Этиотропное лечение беременных, рожениц и родильниц

Подробная информация о диагностике, профилактике и лечении беременных,
рожениц и родильниц и новорожденных детей представлена в методических
рекомендациях Минздрава России
« https://www.rosminzdrav.ru/ministry/med_covid19[Организация оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой коронавирусной инфекции COVID-19]».

Этиотропное лечение COVID-19 женщин в период беременности и кормления
грудью в настоящее время не разработано, однако в качестве этиотропной
терапии возможно назначение противовирусных препаратов с учетом их
эффективности против COVID-19 по жизненным показаниям. В остальных случаях следует учитывать
их безопасность при беременности и в период грудного вскармливания.

Лечение должно быть начато как можно раньше, что в большей степени
обеспечивает выздоровление. Противовирусные препараты беременным с
тяжелым или прогрессирующим течением заболевания необходимо назначать и
в более поздние сроки от начала заболевания.

При назначении противовирусных препаратов кормящим женщинам решение
вопроса о продолжении грудного вскармливания зависит от тяжести
состояния матери.

=== 5.2 ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В настоящее время продолжаются клинические исследования эффективности и
безопасности таргетных препаратов у пациентов с тяжелым/критическим
течением коронавирусной инфекции.

Учитывая, что вторичный синдром активации макрофагов
(САМ)/гемофагоцитарный лимфогистоцитоз (ГЛГ) при COVID-19 является
следствием массированной неконтролируемой активации иммунной системы
(гипериммунной реакции), спровоцированной острой вирусной инфекцией,
пациентам, наряду с симптоматическим и этиотропным лечением, в
большинстве случаев должна проводиться иммуносупрессивная терапия.

Учитывая особенности течения заболевания при инфицировании Дельта-
штаммом SARS-CoV-2 (раннее развитие гипериммунной реакции и массивного
поражения легких), патогенетическую терапию, включая терапевтические
схемы, применяемые в амбулаторных условиях, целесообразно инициировать
на ранних этапах болезни.

Алгоритмы патогенетического лечения COVID-19 представлены в таблице
(<<vol_8.adoc#app_8_2,Приложение 8-2>>) в виде альтернативных
терапевтических схем, включающих генно- инженерные биологические
препараты и/или ГКС.

Для терапии в амбулаторных условиях пациентов с COVID-19 легкого течения
в качестве дополнительной терапии возможно назначение ингаляционного
будесонида (порошок для ингаляций дозированный) в дозе 800 мкг 2 раза в
сутки до момента выздоровления, но не более 14 суток. Данная терапия
позволяет снизить частоту обращения за неотложной медицинской помощью,
риск госпитализации и уменьшить время до выздоровления.

На амбулаторном этапе при среднетяжелом течении заболевания возможно
назначение ингибиторов янус-киназ (барицитиниба или тофацитиниба). В
течение первых 7 дней болезни и/или при положительной РНК SARS-CoV-2
терапия ингибиторами янус-киназ проводится в сочетании с препаратами
этиотропного лечения (фавипиравиром и интерфероном-альфа), а также с пероральными антикоагулянтами (<<vol_7.adoc#app_7_1,Приложение 7-1>>).

В случае госпитализации в стационар пациента с легким/среднетяжелым
течением COVID-19 и факторами риска тяжелого течения при наличии
патологических изменений в легких, соответствующих КТ1-2, или пневмонии
среднетяжелой степени по данным рентгенологического обследования
(неоднородные затемнения округлой формы и различной протяженности,
вовлечение паренхимы легкого ≤ 50%) в сочетании с двумя и более
признаками:

* {blank}
+

SpO~2~ - 97 и выше, без признаков одышки

* {blank}
+

3N ≤ Уровень СРБ ≤ 6N

* {blank}
+

Температура тела 37,5-37,9°C в течение 3-5 дней

* {blank}
+

Число лейкоцитов - 3,5-4,0×10^9^ /л

* {blank}
+

Абсолютное число лимфоцитов - 1,5-2,0×10^9^ /л


рекомендуется назначение ингибиторов янус-киназ 1,2 (тофацитиниба или
барицитиниба) или ингибитора интерлейкина 17А (нетакимаба) или
антогониста рецептора ИЛ-6 левилимаба (подкожно/внутривенно), или
блокатора ИЛ-6 олокизумаба (подкожно/внутривенно) (см. <<vol_8.adoc#app_8_2,Приложение 8-2>>).

При наличии патологических изменений в легких, соответствующих КТ1-2,
или пневмонии среднетяжелой степени по данным рентгенологического
обследования (неоднородные затемнения округлой формы и различной
протяженности, вовлечение паренхимы легкого ≤ 50%) в сочетании с двумя и
более нижеуказанными признаками

* {blank}
+

SpO~2~ 94-97%, одышка при физической нагрузке

* {blank}
+

6N ≤ Уровень СРБ < 9N

* {blank}
+

Температура тела ≥38°C в течение 3-5 дней

* {blank}
+

Число лейкоцитов - 3,0-3,5×10^9^/л

* {blank}
+

Абсолютное число лимфоцитов - 1,0-1,5×10^9^/л


рекомендуется внутривенное назначение антагонистов рецептора ИЛ-6 –
тоцилизумаба или сарилумаба, или левилимаба, или блокатора ИЛ-6
олокизумаба (см. <<vol_8.adoc#app_8_2,Приложение 8-2>>).

В течение первых 7 дней болезни и/или при положительной РНК SARS-CoV-2
терапия антагонистами рецептора ИЛ-6 или блокаторами ИЛ-6 сочетается с
препаратами этиотропного лечения (фавипиравиром, или ремдесивиром, или 
иммуноглобулином человека против COVID-19) а также с антикоагулянтами
(см. <<vol_8.adoc#app_8_2,Приложение 8-2>>).

[[tab2]]
[caption="Таблица 2. "]
.«Эмпирическая» визуальная шкала оценки степени тяжести изменений легочной ткани по данным рентгенографии ОГК
[cols=",",options="header",]
|===
^|Степень изменений |Основные проявления вирусной пневмонии
|Среднетяжелая |Неоднородные затемнения округлой формы и различной протяженности +
Вовлечение паренхимы легкого ≤ 50%

|Тяжелая |Сливные затемнения по типу инфильтрации (симптом «белых легких») +
Вовлечение паренхимы легкого ≥ 50%
|===

*Глюкокортикостероиды (ГКС) являются препаратами первого выбора* для
лечения больных с первичным ГЛГ и вторичным САМ/ГЛГ, они угнетают все
фазы воспаления, синтез широкого спектра провоспалительных медиаторов,
увеличение концентрации которых в рамках цитокинового шторма
ассоциируется с неблагоприятным прогнозом при COVID‑19 и риском развития
ОРДС и сепсиса.

Для проявления полного эффекта ГКС необходимо несколько часов. Максимум
фармакологической активности ГКС приходится на тот период времени, когда
их пиковые концентрации в крови уже позади.

*Не рекомендуется использовать ГКС для перорального и внутривенного введения для лечения легких форм COVID-19, в том числе в амбулаторно- поликлинических и стационарных условиях.*

Для терапии тяжелой формы COVID-19 (пневмония с дыхательной
недостаточностью/ОРДС, признаки «цитокинового шторма») могут применяться
различные схемы введения ГКС: дексаметазон в дозе 16-24 мг/сутки
внутривенно в зависимости от тяжести состояния пациента за 1-2 введения;
метилпреднизолон в дозе 125 мг/введение/внутривенно каждые 6-12 ч или
250 мг/введение/внутривенно одномоментно.

При прогрессировании синдрома активации макрофагов (нарастание уровня
ферритина, СРБ сыворотки крови, развитие двух-трехростковой цитопении)
метилпреднизолон применяется по схеме 125 мг/введение/внутривенно каждые
6-12 ч или дексаметазон 20 мг/внутривенно.

Максимальная доза ГКС применяется в течение 3-4 суток, а затем снижается
при стабилизации состояния (купирование лихорадки, стабильное снижение
уровня СРБ, ферритина (не менее чем на 15%), активности АЛТ, АСТ, ЛДГ
сыворотки крови).

Доза ГКС снижается на 20-25% на введение каждые 1-2 суток, далее на 50%
каждые 1-2 суток до полной отмены.


Применение ГКС должно быть в сочетании с антикоагулянтной терапией.


При наличии признаков надпочечниковой недостаточности внутривенно
вводится гидрокортизон в дозе 50-100 мг, с последующим медленным
внутривенным введением препарата в течение 1 ч в дозе 200 мг в сутки.

Пациенты, получающие ГКС, должны находиться под наблюдением на предмет
побочных эффектов. У тяжелобольных пациентов к ним относятся
гипергликемия артериальная гипертензия, эрозивно-язвенное поражение
верхних отделов ЖКТ и повышенный риск инфекций (включая бактериальные,
грибковые); частота этих инфекций у пациентов с COVID-19 неизвестна.


ГКС необходимо применять с осторожностью при:


* {blank}
+

Cахарном диабете

* {blank}
+

Гипертонической болезни

* {blank}
+

Язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки

* {blank}
+

Ожирении

* {blank}
+

Признаках активной бактериальной инфекции

* {blank}
+

Тромботических нарушениях


При отсутствии противопоказаний для лечения тяжелых форм COVID-19 и
цитокинового шторма ГКС применяются в сочетании с антагонистами
рецептора ИЛ-6, блокатором ИЛ-6 или блокатором ИЛ-1
(<<vol_8.adoc#app_8_2,Приложение 8-2>>).

При наличии патологических изменений в легких, соответствующих КТ1-4,
или пневмонии по данным рентгенологического обследования среднетяжелой
степени (неоднородные затемнения округлой формы и различной
протяженности; вовлечение паренхимы легкого ≤ 50%) или тяжелой степени
(сливные затемнения по типу инфильтрации (симптом «белых легких»)
вовлечение паренхимы легкого ≥ 50%)) в сочетании с двумя и более
нижеуказанными признаками:

* {blank}
+

SpO~2~ ≤ 93%, одышка в покое/прогрессирующая одышка в течение первых 2-3
дней

* {blank}
+

Температура тела > 38 °C в течение 2-3 дней

* {blank}
+

Уровень СРБ ≥ 9N или рост уровня СРБ в 3 раза на 3-5 дни заболевания

* {blank}
+

Число лейкоцитов < 3,0×10^9^/л

* {blank}
+

Абсолютное число лимфоцитов крови < 1,0×10^9^/л

* {blank}
+

Уровень ферритина{asterisk} сыворотки крови ≥ 2 норм на 3-5 дни заболевания

* {blank}
+

Уровень ЛДГ сыворотки крови≥ 1,5 норм на 3-5 дни заболевания

* {blank}
+

Уровень ИЛ-6{asterisk} > 40 пк/мл.


рекомендуется назначение антагонистов рецепторов ИЛ-6 (тоцилизумаба,
сарилумаба, левилимаба), блокаторов ИЛ-1 (канакинумаба, анакинры) или
блокатора ИЛ-6 (олокизумаба) внутривенно <<vol_8.adoc#app_8_2,Приложение 8-2>>).

В течение первых 7 дней болезни и/или при положительной РНК SARS-CoV-2
терапия антагонистами рецепторов ИЛ-6 или блокатором ИЛ-1β сочетается с
препаратами этиотропного лечения (ремдесивиром или иммуноглобулином
человека против COVID-19) и с антикоагулянтами
(<<vol_8.adoc#app_8_2,Приложение 8-2>>).

{asterisk} *Уровень ферритина и ИЛ-6 сыворотки крови определяется при доступности исследований.*


*При неэффективности монотерапии антагонистами рецептора ИЛ-6 (тоцилизумабом, сарилумабом, левилимабом) или блокатором ИЛ-6 (олокизумабом) возможно применение комбинированной терапии, путем назначения антагониста рецептора ИЛ-6 и при неэффективности терапии через 12-24 часа, дополнительное применение блокатора ИЛ-6 (олокизумаба) в рекомендуемых дозах (см. <<vol_7.adoc#app_6,Приложение 6>>).*


Антагонисты рецептора ИЛ-6 (тоцилизумаб, сарилумаб, левилимаб),
блокаторы ИЛ-6 (олокизумаб) и ИЛ-1 (канакинумаб, анакинра) назначаются в
сочетании с ГКС (см. выше).

Тоцилизумаб назначается в дозе 4‑8 мг/кг внутривенно (доза препарата
рассчитывается на массу тела) в сочетании с ГКС.

Повторное введение тоцилизумаба возможно при сохранении фебрильной
лихорадки более 12 ч после первой инфузии


Сарилумаб назначается в дозе 200 мг или 400 мг п/к или внутривенно.


Канакинумаб назначается в дозе 4 мг/кг (не больше 300 мг) внутривенно
при невозможности использования или неэффективности тоцилизумаба или
сарилумаба.


Анакинра назначается в дозе 200 – 400 мг/сут, в течение 10 дней.

*[.underline]#Необходимо помнить, что при назначении вышеперечисленных генно- инженерных биологических препаратов повышается риск развития вторичной бактериальной инфекции.#*


[.underline]#Противопоказания для назначения генно-инженерных
биологических# [.underline]#препаратов:#

* {blank}
+

сепсис, подтвержденный патогенами, отличными от COVID‑19;

* {blank}
+

гиперчувствительность к любому компоненту препарата;

* {blank}
+

вирусный гепатит В;

* {blank}
+

сопутствующие заболевания, связанные, согласно клиническому решению, с
неблагоприятным прогнозом;

* {blank}
+

иммуносупрессивная терапия при трансплантации органов;

* {blank}
+

нейтропения < 0,5×10^9^/л;

* {blank}
+

повышение активности АСТ или АЛТ более чем в 5 норм;

* {blank}
+

тромбоцитопения < 50×10^9^/л;

* {blank}
+

применение ГИБП при беременности возможно в случае, если потенциальная
польза превышает риск.


[.underline]#На фоне терапии блокаторами ИЛ‑6 следует помнить о
возникновении# [.underline]#нежелательных явлений:#

* {blank}
+

инфекционные заболевания: бактериальная пневмония, флегмона, инфекции,
вызванные Herpes zoster, и др.;

* {blank}
+

сыпь, крапивница;

* {blank}
+

повышение показателей липидного обмена (общего холестерина,
триглицеридов, ЛПВП, ЛПНП).


Пожилой и старческий возраст не является противопоказаниями для
применения моноклональных антител к цитокинам и их рецепторам.
Пациентам, получающим лечение иммунодепрессантами при трансплантации
органов, назначение данных препаратов возможо по решению врачебной
комиссии с коррекцией исходной базовой иммуносупрессивной терапии –
снижение дозы ингибиторов кальциневрина, концентрации циклоспорина 40-50
нг/мл и такролимуса до 1,5-3 нг/мл, отмена цитостатика, увеличение дозы
ГКС в 2 раза. Необходим контроль оппортунистической инфекции.

При нарастании признаков дыхательной недостаточности, появлении
субфебрильной/фебрильной лихорадки при нормальных/умеренно
повышенных/значительно повышенных маркерах воспаления (СОЭ, показатели
СРБ, прокальцитонина и лейкоцитов крови) необходимо заподозрить развитие
грибковой и/или оппортунистической инфекции и провести:

* {blank}
+

микробиологическое (культуральное) исследование бронхоальвеолярной
лаважной жидкости, мокроты или эндотрахеального аспирата на бактерии,
дрожжевые грибы и на ДНК _Mycobacterium tuberculosis_, _Pneumocystis jirovecii_ методом ПЦР;

* {blank}
+

исследование крови на антитела класса А и M (IgА, IgM) к грибам рода
аспергиллы (_Aspergillus spp_.), _Pneumocystis jirovecii._

* {blank}
+

контрольную КТ органов грудной клетки для подтверждения/исключения
развития интерстициальной пневмонии.


Препараты для упреждающей противовоспалительной терапии представлены в
<<app_6,Приложении 6>>.

==== Характеристика коагулопатии при COVID-19

Следствием тяжелого жизнеугрожающего синдрома высвобождения цитокинов
может стать развитие нарушений свертывания крови. В начальных стадиях
заболевания характерно развитие гиперкоагуляции без признаков
потребления и ДВС‑синдрома.

Коагулопатия при COVID-19 характеризуется активацией системы свертывания
крови в виде значительного повышения концентрации D-димера в крови.
Количество тромбоцитов умеренно снижено, незначительно удлинено
протромбиновое время, значительно повышен фибриноген. Единичные
исследования указывают, что концентрация в крови антитромбина редко
снижается менее 80%. Концентрация протеина С также существенно не
меняется. Таким образом, коагулопатия при COVID-19, наряду с признаками,
характерными для развернутой фазы ДВС-синдрома в виде высокого уровня
D-димера, не имеет типичных признаков потребления фибриногена и
тромбоцитов. Также не отмечено потребления компонентов
противосвертывающей системы антитромбина и протеина С, характерного для
ДВС-синдрома, отмечаемого при сепсисе. Интерес к коагулопатии при
COVID-19 связан с тем, что ее наличие ассоциируется с риском смерти.
Кроме того, у больных COVID-19 часто находят артериальный и венозный
тромбоз.

Анализ секционных данных пациентов, погибших от COVID-19, указывает на
наличие помимо диффузного повреждения альвеол, множества тромбозов
мелких сосудов легких и связанных с ним множественных геморрагий в
альвеолах. В тромботический процесс в легких вовлечены мегакариоциты,
тромбоциты, формирующиеся тромбы богаты не только фибрином, но и
тромбоцитами. Отмечаются признаки тромботической микроангиопатии в
легких.

Данные электронной микроскопии свидетельствует о наличии значительного
повреждения эндотелиальных клеток, связанного с проникновением в клетки
SARS-CoV-2, распространенного тромбоза мелких сосудов, микроангиопатии,
окклюзии капилляров альвеол и признаков неоангиогенеза.

ДВС-синдром развивается, как правило, на поздних стадиях заболевания. Он
встречается лишь у 0,6% выживших больных и в 71,4% у умерших больных.
Развитие гиперкоагуляции сопряжено с риском развития тромботических
осложнений. Для верификации диагноза ТЭЛА необходимо выполнение КТ с
внутривенным контрастированием, для диагностики тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних
конечностей – проведение УЗИ сосудов нижних конечностей.

==== Антитромботическая терапия

*Антитромботическая терапия у пациентов, которые лечатся дома*

Профилактику ТГВ нижних конечностей/ТЭЛА с использованием
профилактических доз низкомолекулярного гепарина (НМГ)/фондапаринукса
натрия стоит рассматривать для больных со среднетяжёлой формой COVID-19,
которые в условиях карантина лечатся дома и имеют высокий риск венозных
тромбоэмболических осложнений, низкий риск кровотечений и не получают
антикоагулянтного лечения по другим показаниям. Это относится прежде
всего к больным с сильно ограниченной подвижностью, ТГВ/ТЭЛА в анамнезе,
активным злокачественным новообразованием, крупной операцией или травмой
в предшествующий месяц, носителям ряда тромбофилий (дефициты
антитромбина, протеинов С или S, антифиосфолипидный синдром, фактор V
Лейден, мутация гена протромбина G-20210A), а также при сочетании
дополнительных факторов риска ТГВ/ТЭЛА (возраст старше 70 лет,
сердечная/дыхательная недостаточность, ожирение, системное заболевания
соединительной ткани, гормональная заместительная терапия/приём оральных
контрацептивов).

Данных о применении прямых пероральных антикоагулянтов при COVID-19 нет,
тем не менее, при отсутствии НМГ/НФГ/фондапаринукса натрия можно
рассмотреть вопрос о применении прямых пероральных антикоагулянтов
(ривароксабан в дозе 10 мг 1 раз в сутки или апиксабан в дозе 2,5 мг 2
раза в сутки). В качестве препарата второй линии может рассматриваться
дабигатрана этексилат. Однако следует учитывать, что он не изучен как
средство профилактики ТГВ/ТЭЛА у нехирургических больных и его доза по
данному показанию не известна. Кроме того, выведение дабигатрана
этексилата в наибольшей степени зависит от функции почек. С учетом опыта
применения дабигатрана этексилата для профилактики ТГВ/ТЭЛА в
ортопедической хирургии, а также результатов его изучения для
профилактики сосудистых осложнений после несердечных хирургических
вмешательств у больных с синусовым ритмом и повышенным уровнем
сердечного тропонина, не исключено, что его доза может составлять 110 мг
2 раза в сутки (для больных с клиренсом креатинина 30-49 мл/мин – 75 мг
2 раза в сутки).

При амбулаторном назначении антикоагулянтов следует уделять особое
внимание наличию противопоказаний (прежде всего – выраженной почечной 
недостаточности), во время их использования необходимо повторно
оценивать риск и активно искать признаки кровотечений. Длительность
применения антикоагулянтов при амбулаторном лечении COVID-19 не ясна, и,
по-видимому, может продолжаться вплоть до 30 суток в зависимости от
динамики клинического состояния пациента и сроков восстановления
двигательной активности.

_**Антитромботическая терапия у пациентов, поступивших в стационар**._

Назначение НМГ/фондапаринукса натрия, как минимум, в профилактических
дозах показано ВСЕМ госпитализированным пациентам и должно продолжаться
как минимум до выписки. Нет доказанных преимуществ какого-либо одного
НМГ по сравнению с другими. При недоступности НМГ/фондапаринукса натрия
или противопоказаниях к ним возможно использование НФГ.

Увеличение дозы гепарина до промежуточной или лечебной может быть
рассмотрено у больных с высоким и крайне высоким уровнем D-димера, при
наличии дополнительных факторов риска венозных тромбоэмболических
осложнений, а также при тяжелых проявлениях COVID-19. По опубликованным
результатам рандомизированных контролируемых исследований у больных,
находящихся в ОРИТ, рутинное увеличение дозы НМГ/НФГ до промежуточной и
лечебной не улучшает клинических исходов заболевания. Данные о
целесообразности рутинного использования высоких доз антикоагулянтов у
госпитализированных больных вне блока интенсивной терапии противоречивы.
У больных с ожирением (индекс массы тела >30 кг/м^2^) следует
рассмотреть увеличение профилактической дозы на 50%.

_**Продленная профилактика ТГВ/ТЭЛА**._ Продленная профилактика у больных
с COVID-19 после выписки может быть рассмотрена при сохраняющемся
повышенном риске венозных тромбоэмболических осложнений (см. стр 58) и
низком риске кровотеченийfootnoteref:[fn9,Оценка риска кровотечений у больных с COVID-19 не разработана. Согласно шкале IMPROVE наиболее значимыми факторами риска крупных и клинически значимых некрупных кровотечений в первые 2 недели госпитализации у терапевтических больных являются: активная язва желудка или 12-перстной кишки, кровотечение в предшествующие 3 месяца, возраст старше 85 лет, уровень тромбоцитов в крови ниже 50х10^9^/л, тяжелая печеночная недостаточность, скорость клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин/1,73 м^2^. Следует также учитывать наличие противопоказаний к антикоагулянтам, изложенные в инструкциях к препаратам] в случаях, когда не требуются лечебные дозы
антикоагулянта по другим показаниям. В качестве антикоагулянта для
продленной профилактики ТГВ/ТЭЛА у терапевтических больных имеется
доказательная база для профилактической дозы эноксапарина (40 мг 1 раз в
сутки) и ривароксабана в дозе 10 мг 1 раз в сутки. Тенденция к преимуществу продленной профилактики ТГВ/ТЭА отмечалась также при
использовании апиксабана в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки.

Продленная профилактика ТГВ (вплоть до 30-45 дней после выписки) может
назначаться пациентам при наличии одного из слеудующих признаков:
возраст старше 60 лет, госпитализация в ОРИТ, активное злокачественное новообразование,
ТГВ/ТЭЛА в анамнезе, сохраняющееся выраженное ограничение подвижности,
концентрация D-димера в крови, в 2 и более раза превышающая верхнюю
границу нормы.

_**Лечение ТГВ/ТЭЛА**_

В случае развития ТГВ/ТЭЛА у пациента с COVID-19 следует использовать
лечебные дозы НМГ/НФГ/фондапаринукса натрия. Применение лечебных доз
НМГ/НФГ/фондапаринукса натрия может рассматриваться также у больных с
клиническим подозрением на тромботические осложнения, когда нет
возможности верифицировать диагноз. Лечение ТГВ/ТЭЛА, ассоциированных с
COVID-19, антикоагулянтами следует продолжать не менее 3 месяцев; после
выписки предпочтительно использовать прямые пероральные антикоагулянты в
общепринятых дозах, если к ним нет противопоказаний.

_**Особенности использования антикоагулянтов**_

Список возможных к назначению антикоагулянтов и их дозы представлены в
<<app_7_1,Приложении 7-1>>. Алгоритмы применения антикоагулянтов для лечения COVID-19 у
взрослых пациентов в условиях стационара и в амбулаторных условиях
представлены в <<vol_7.adoc#app_7_2,Приложениях 7-2>> и <<app_7_3,7-3>> соответственно. У пациентов с
иммунной тромбоцитопенией, вызванной гепарином, а также при исходно
низком количестве тромбоцитов, для профилактики и лечения венозных
тромбоэмболических осложнений рекомендуется использовать фондапаринукс
натрия. Фондапаринукс натрия, в отличие от препаратов НМГ/НФГ, лишен
потенциально благоприятных плейотропных эффектов, однако, с другой
стороны, он не вызывает гепарин-индуцированную тромбоцитопению.

НМГ/фондапаринукс натрия не рекомендуется использовать у пациентов с
выраженной почечной недостаточностью или быстро меняющейся функцией
почек.

*_Противопоказания для использования антикоагулянтов_* – продолжающееся
кровотечение, уровень тромбоцитов в крови ниже 25*10^9^/л,
гепарин-индуцированная тромбоцитопения в анамнезе, выраженная почечная
недостаточность (для НМГ и фондапаринукса натрия). Повышенное
протромбиновое время и АЧТВ не относятся к противопоказаниям к
назначению антикоагулянтов.

Если антикоагулянты противопоказаны, следует использовать механические
способы профилактики ТГВ нижних конечностей (предпочтительно
перемежающуюся пневматическую компрессию). Применение механических
способов профилактики ТГВ нижних конечностей в дополнение к
антикоагулянтам можно рассмотреть также у больных, находящихся в
отделениях реанимации и интенсивной терапии.

_**Профилактика ТГВ/ТЭЛА у больных, принимающих пероральные антикоагулянты по другим показаниями**_

Пациентам, получающим пероральные антикоагулянты по другим показаниям,
при не тяжелых проявлениях COVID‑19, их прием можно продолжить. При
неприемлемых лекарственных взаимодействиях с препаратами для лечения
COVID‑19 (<<vol_7.adoc#app_4,Приложение 4>>), а также при
тяжелой форме COVID‑19 рекомендуется переход на лечебные дозы препаратов
гепарина (предпочтительно НМГ/фондапаринукс натрия).

*Оценка показателей гемостаза в период пребывания в стационаре*

Кратность определения D-димера (см. также <<vol_7.adoc#app_2,Приложение 2>>), протромбинового
времени, фибриногена и количества тромбоцитов зависит от тяжести
COVID‑19 инфекции, важна динамика как в сторону повышения, так и
понижения показателей. У госпитализированных больных при средней тяжести
1 раз в два дня, при тяжелом – ежедневно. Внеочередной анализ
вышеперечисленных показателей берется при усугублении тяжести по
COVID‑19.

Для диагностики ДВС-синдрома рекомендуется использовать критерии
Международного общества тромбоза и гемостаза (<<tab3,таблица 3>>). Диагноз
ДВС‑синдрома устанавливается при наличии 5 баллов по этим критериям.

[[tab3]]
[caption="Таблица 3. "]
.Критерии явного ДВС Международного общества тромбоза и гемостаза.
[cols=",,"]
|===

^|*Показатель* ^|*Балл* ^|*Значения показателя*
.2+|Количество тромбоцитов (на 10^9^/л)
^|2 ^|< 50
^|1 ^|≥ 50, < 100

.2+|Продукты деградации фибрина/D-димер
^|3 ^|Сильно повышен
^|2 ^|Умеренно повышен

.2+|Протромбиновое время
^|2 ^|≥ 6 сек
^|1 ^|≥ 3 сек, < 6 сек

|Фибриноген (мг/мл) ^|1 ^|< 100
|===

У пациентов с коагулопатией потребления при отсутствии кровотечений
следует поддерживать количество тромбоцитов выше 20*10^9^/л, плазменную
концентрацию фибриногена – выше 2,0 г/л. У пациентов с кровотечениями
следует поддерживать

количество тромбоцитов выше 50*10^9^/л, плазменную концентрацию
фибриногена – выше 2,0 г/л, протромбиновое отношение < 1,5.

У пациентов с очень низкой или высокой массой тела, выраженным
нарушением функции почек, высоким риском кровотечений, а также при
беременности подбор дозы гепарина целесообразно осуществлять под
контролем анти-Ха активности в крови (целевые диапазоны представлены в <<app_7_1,Приложении 7-1>>). У больных в критическом состоянии, а также при использовании
методов экстракорпоральной поддержки кровообращения, при отсутствии
возможности мониторировать состояние системы гемостаза традиционными
методами допустимо использовать глобальные тесты
(тромбоэластография/тромбоэластометрия) при наличии опыта их применения
и интерпретации.

*Оценка эффективности противовоспалительной терапии*

Основными критериями эффективности упреждающей противовоспалительной
терапии являются динамика клинического ответа: снижение уровня
лихорадки, улучшение самочувствия, появление аппетита, уменьшение
одышки, повышение SpО~2~. При этом эффект от блокаторов ИЛ-6 наступает в
течение 12 ч (чаще используются 1-2 инъекции), лечения ГК – от 12 до 72
ч (курс 2-3 суток), терапии антикоагулянтами – от 120 ч (курс от 5
дней). Если эффект от упреждающей противовоспалительной терапии не
получен, то необходимо предполагать другие причины ухудшения состояния
(прогрессирование пневмонии, сепсис и др.).

*Инфузионная терапия*

При лечении COVID-19 необходимо обеспечивать достаточное поступление
жидкости в организм. Восполнение суточной потребности в жидкости должно
обеспечиваться преимущественно за счет пероральной регидратации.
Суточная потребность в жидкости должна рассчитываться с учетом
лихорадки, одышки, потерь жидкости при диарее, рвоте (в случае наличия у
пациента таких симптомов). С целью профилактики отека легких пациентам
следует ограничить объем вводимой жидкости, соблюдать нулевой или
отрицательный гидробаланс. При выраженной интоксикации, а также при
дискомфорте в животе, тошноте и/или рвоте показаны энтеросорбенты
(диоксид кремния коллоидный, полиметилсилоксанаполигидрат и другие).

Пациентам в тяжелом состоянии (в ОРИТ) при наличии показаний проводится
инфузионная терапия. Следует с осторожностью подходить к инфузионной
терапии, поскольку избыточные трансфузии жидкостей могут ухудшить
насыщение крови кислородом, особенно в условиях ограниченных
возможностей ИВЛ, а также спровоцировать или усугубить проявления ОРДС.
Объем инфузионной терапии должен составлять 10-15 мл/кг/сут.

При проведении инфузионной терапии важное значение имеет скорость
введения жидкости: чем меньше скорость введения жидкости, тем безопаснее
для пациента.

В условиях проведения инфузионной терапии врач оценивает суточный
диурез, динамику артериального давления, изменения аускультативной
картины в легких, гематокрита (не ниже 0.35/л). При снижении объема
диуреза, повышении артериального давления, увеличения количества хрипов
в легких, снижении гематокрита объем парентерально вводимой жидкости
должен быть уменьшен.

Для снижения объема инфузионной терапии поддержание нутритивного статуса
пациента при необходимости нужно проводить методом зондового питания с
использованием стандартных и полуэлементарных смесей для энтерального
питания. Питание должно быть частым и дробным для исключения
переполнения желудка и уменьшения экскурсии легких.

С целью улучшения отхождения мокроты при продуктивном кашле назначают
мукоактивные препараты (ацетилцистеин, амброксол, карбоцистеин).
Бронхолитическая ингаляционная терапия с использованием сальбутамола,
фенотерола, с применением комбинированных средств (ипратропия
бромид+фенотерол) целесообразна при наличии бронхообструктивного
синдрома.

Одним из перспективных методов лечения при ОРДС, ассоциированным с
COVID-19, является применение препаратов экзогенного сурфактанта.
Важнейшим свойством легочного сурфактанта является его способность
снижать поверхностное натяжение в альвеолах, кроме того, сурфактант
участвует в барьерной и защитной функциях легких, влияя на врожденный и
адаптивный местный иммунитет. При ОРДС происходит повреждение
альвеолоцитов второго типа, что приводит к нарушению синтеза легочного
сурфактанта de novo, а также в результате выхода лейкоцитов и белков
плазмы крови в альвеолярное пространство происходит ингибирование
сурфактанта.

В России для лечения ОРДС у взрослых пациентов разрешено использование
природного препарата Сурфактант-БЛ. Согласно результатам пилотных
исследований, применение ингаляций Сурфактант-БЛ при ОРДС,
ассоциированным с COVID-19, сопровождалось улучшением уровня оксигенации
и уменьшением риска использования инвазивной респираторной поддержки.
Препарат рекомендовано назначать при SpO~2~ ≤ 92% у неинтубированных
пациентов с помощью небулайзера (преимущество имеют меш-небулайзеры) в
дозе 75-150 мг 2 раза в сутки в течение 3-5 суток.

*Возможные замены лекарственных препаратов*

Лекарственные препараты барицитиниб и тофацитиниб в случае отсутствия
могут быть заменены на упадацитиниб. Надропарин кальция, парнапарин
натрия и фондапаринукс натрия могут быть заменены любым доступным препаратом
гепарина для парентерального введения. Фавипиравир на этапе
стационарного лечения может быть заменен препаратом ремдесивир. В случае
отсутсивя лекарственного препарата тоцилизумаб может быть использован
препарат сарилумаб или двойная дозировка лекарственного препарата
олокизумаб или левилимаб.

=== 5.3 СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ


Симптоматическое лечение включает:


* {blank}
+

Купирование лихорадки (жаропонижающие препараты, например, парацетамол
или ибупрофен);

* {blank}
+

Комплексную терапию ринита и/или ринофарингита (увлажняющие/ элиминационные препараты, назальные деконгестанты);


* {blank}
+

Комплексную терапию бронхита (мукоактивные, бронхолитические и прочие
средства).


Жаропонижающие назначают при t тела > 38,0-38,5^o^С. При плохой
переносимости лихорадочного синдрома, головных болях, повышении
артериального давления и выраженной тахикардии (особенно при наличии
ишемических изменений или нарушениях ритма) жаропонижающие препараты
используют и при более низких цифрах. Наиболее безопасным препаратом
является парацетамол.

Для местного лечения ринита, фарингита, при заложенности и/или
выделениях из носа начинают с солевых средств для местного применения на
основе морской воды (изотонических, а при заложенности –
гипертонических). В случае их неэффективности показаны назальные
деконгенстанты. При неэффективности или выраженных симптомах могут быть
использованы различные растворы с антисептическим действием. С целью
купирования кашля при COVID-19 используются противокашлевые препараты:
бутамират, леводропропизин, ренгалин.

==== Симптоматическое лечение у беременных, рожениц и родильниц

Жаропонижающим препаратом первого выбора является парацетамол, который
назначается по 500-1000 мг до 4 раз в день (не более 4 г в сутки).

Во время беременности (II и III триместры), в послеродовом и
постабортном периоде возможно применение муколитических средств с
помощью меш-небулайзера (амброксол 2-3 мл с изотоническим раствором 2 мл
3 раза в день) и бронходилататоров (ипратропия бромид + фенотерол по 20
капель в 2-4 мл изотонического раствора 2 раза в день). Во время
беременности (I, II и III триместры), в послеродовом и постабортном
периоде в качестве бронходилататора также может применяться сальбутамол
с помощью mesh-небулайзера (2,5-5 мг 2 раза в день).

Необходимым компонентом комплексной терапии является адекватная
респираторная поддержка. Показатели сатурации кислорода должны
определяться у всех беременных с клиникой острого респираторного
заболевания и/или с пневмонией.

Показаниями для перевода в ОРИТ при коронавирусной инфекции являются
быстропрогрессирующая ОДН (ЧД > 25 в 1 мин, SpO~2~ < 92% при дыхании
атмосферным воздухом, а также другая органная недостаточность (2 и более
балла по шкале SOFA).
