
==== В. Рекомендации по УЗИ в условиях пандемии COVID-19

[arabic]
. {blank}
+

УЗИ легких у пациентов с подозрением или подтвержденным диагнозом
COVID-19 можно проводить на любых УЗ аппаратах с условием обязательного
соблюдения всех правил безопасности работы персонала и дезинфекции
помещений и оборудования. Предпочтительно выделение одного или
нескольких УЗ аппаратов для работы с пациентами с подозрением или
подтвержденным диагнозом COVID-19. В зависимости от контингента
исследуемых и технического оснащения учреждения могут использоваться конвексные (предпочтительно для взрослых), линейные
(предпочтительно для новорожденных и детей младшего возраста), секторные
фазированные и микроконвексные датчики.

. {blank}
+

Рекомендуется использование стандартизированной технологии УЗИ легких.

. {blank}
+

Для упрощения интерпретации данных и удобства динамического контроля
рекомендуется оценка УЗ изменений в легких по градациям.

. {blank}
+
*Нет достаточного количества научных данных для использования УЗИ легких при сортировке пациентов с подозрением или подтвержденным диагнозом COVID-19.*

. {blank}
+

*С помощью УЗИ легких нельзя поставить диагноз COVID-19.*

. {blank}
+
*С помощью УЗИ легких нельзя исключить диагноз COVID-19.*

. {blank}
+

*Нет достаточного количества научных данных для оценки тяжести поражения легких с помощью УЗИ. Результаты УЗИ легких должны сопоставляться с клинико-лабораторной картиной и данными КТ. Самостоятельного значения при COVID-19 они не имеют.*

. {blank}
+

УЗИ легких не может заменить РГ И КТ ОГК _в диагностике пневмонии_ у
пациентов с подозрением или подтвержденным диагнозом COVID-19, но при
увеличении потока больных может быть включено в рациональный алгоритм
диагностики пневмонии для отдельных групп пациентов (например,
беременные, новорожденные) *_при условии наличия подготовленного врачебного персонала_*.

. {blank}
+

УЗИ легких не может заменить РГ И КТ ОГК _в динамическом наблюдении пациентов с пневмонией_ при COVID-19, но при увеличении потока пациентов
может быть включено в рациональный алгоритм динамического наблюдения
*_при условии наличия (1) первоначальной информации об истинном объеме и причине поражения легких и (2) подготовленного врачебного персонала_*.

. {blank}
+

Необходимо обязательное соблюдение правил безопасности работы персонала
и дезинфекции помещений и оборудования независимо от того, по какой
причине проводится УЗИ пациентам с подозрением или подтвержденным
диагнозом COVID-19.

. {blank}
+

При наличии клинических показаний УЗ диагностика может применяться для
оценки состояния других анатомических областей и отдельных органов с
целью выявления патологических изменений и оценки их динамики, однако в
приоритете должен быть принцип разумной достаточности. Обязательным
является проведение УЗИ по экстренным показаниям. Обследования, не
являющиеся необходимыми, следует отложить или отменить, чтобы свести к
минимуму возможность контактов здоровых пациентов с пациентами группы
риска по COVID-19 в условиях медицинской организации. При невозможности
отмены плановых УЗИ для уменьшения риска заражения COVID-19 важно: (1)
соблюдать расписание приема с сохранением необходимого времени на
каждого пациента; (2) увеличить интервалы между пациентами, чтобы
избежать скопления ожидающих пациентов; (3) обеспечить расстояние между
креслами для ожидания не менее 2 м друг от друга.

Более детально информация по ультразвуковому исследованию легких и
безопасности ультразвуковых исследований в условиях COVID-19
представлена на сайте http://www.rasudm.org/[_www_._rasudm_._org_] в
следующих документах:

[arabic]
. Abramowicz J.S., Basseal J. Заявление о позиции WFUMB: как
безопасно проводить ультразвуковое исследование и обеззараживать
ультразвуковое оборудование в условиях COVID-19 // Ультразвуковая и
функциональная диагностика. 2020. № 1. С. 12–23. Doi:
10.24835/1607-0771-2020-1-12-23. Опубликовано до печати. Режим доступа: //
http://www.rasudm.org/files/WFUMB-Position-Statement-COVID.pdf[http://www.rasudm.org/files/WFUMB-Position-Statement-COVID.pdf], свободный. Загл. с экрана. 16.04.2020.

. Митьков В.В., Сафонов Д.В., Митькова М.Д., Алехин М.Н., Катрич
А.Н., Кабин Ю.В., Ветшева Н.Н., Худорожкова Е.Д., Лахин Р.Е., Кадрев
А.В., Дорошенко Д.А., Гренкова Т.А. Консенсусное заявление РАСУДМ об
ультразвуковом исследовании легких в условиях пандемии COVID-19 (версия
2) // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2020. № 1. С. 46–77.
Doi: 10.24835/1607-0771-2020-1- 46-77. Опубликовано до печати. Режим
доступа: // http://www.rasudm.org/files/RASUDM-Consensus-Statement-COVID-2.pdf[http://www.rasudm.org/files/RASUDM-Consensus-Statement-COVID-2.pdf], свободный. Загл. с экрана. 30.04.2020.

[[app_2]]
== Приложение 2. Лабораторный мониторинг пациентов с COVID-19 или с подозрением на COVID-19 в зависимости от тяжести состояния

[caption=""]
[cols=",,",options="header",]
|===
^|*Легкое и среднетяжелое течение* +
*Амбулаторное лечение*
^|*Среднетяжелое течение* +
*Госпитализация*
^|*Тяжелое течение* +
*ОРИТ*

|Клинический анализ крови
|Клинический анализ крови не позднее 12 часов после поступления х 1 раз в
2-3 дня
|Клинический анализ крови не позднее 3 часов после поступления, ежедневно
и по показаниям

|Биохимические исследования по показаниям
|Биохимические исследования (обязательный список{asterisk}) х 1 раз в 2-3 дня
|Обязательные биохимические исследования{asterisk}, электролиты, альбумин, лактат – ежедневно и по показаниям

|  |Коагулограмма (АЧТВ, протромбиновое время, фибриноген,) х 1 раз в 2-3
дня D-димер по показаниям
|Контроль гемостаза: D-димер при поступлении в ОРИТ далее по показаниям. +
Коагулограмма (АЧТВ, протромбиновое время, фибриноген) при поступлении, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2-3 дня

|  |СРБ не позднее 24 часов от поступления, далее не реже 2 раз в неделю; прокальцитонин и ферритин по показаниям; ИЛ-6 при доступности
|СРБ не реже 1 раза в 2 дня, прокальцитонин по показаниям при подозрении на бактериальную инфекцию и сепсис; +
ферритин, тропонин при поступлении и в динамике по показаниям; +
ИЛ-6, NT-proBNP/BNP, Т- и В-лимфоциты при доступности
|===

{asterisk}Перечень обязательных биохимических исследований: мочевина, креатинин,
глюкоза, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, билирубин,
лактатдегидрогеназа

[[app_3_1]]
=== Приложение 3-1. Инструкция по проведению диагностики COVID-19 с применением методов амплификации нуклеиновых кислот

*Общие положения*

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской
Федерации № 198н и Методическими рекомендациями MP3.1.0169-20 «Лабораторная
диагностика COVID-19», утвержденным Главным санитарным врачом Российской
Федерации 30.03.2020, диагностика новой коронавирусной инфекции
проводится во всех лабораториях Российской Федерации вне зависимости от
их организационно-правовой формы (далее – Лаборатория), имеющих
санитарно-эпидемиологическое заключение о возможности проведения работ с
возбудителями инфекционных заболеваний человека III - IV патогенности и
условия для исследований с применением МАНК.

Для выявления возбудителя SARS-CoV-2 используются МАНК (без накопления
возбудителя), с применением зарегистрированных в установленном порядке
на территории Российской Федерации тест-систем, в соответствии с
инструкциями по их применению.

Этиологическая диагностика COVID-19 проводится с применением МАНК:
полимеразной цепной реакции (ПЦР) и изотермальной амплификации (LAMP).

Основным видом биоматериала для лабораторного исследования на РНК
SARS-CoV-2 является материал, полученный при заборе мазка из носоглотки
(из двух носовых ходов) и ротоглотки. Мазки со слизистой оболочки
носоглотки и ротоглотки собираются в одну пробирку для большей
концентрации вируса. При признаках заболевания нижних дыхательных путей
в случае получения отрицательного результата в мазках со слизистой носо-
и ротоглотки дополнительно исследуются мокрота (при наличии) или
промывные воды бронхов, полученные при фибробронхоскопии
(бронхоальвеолярный лаваж), (эндо)трахеальный, назофарингеальный
аспират. У пациентов, находящихся на ИВЛ), с целью выявления SARS-CoV-2
рекомендуется получение и исследование аспирата содержимого трахеи. В
качестве дополнительного материала для исследования могут использоваться
биопсийный или аутопсийный материал легких, цельная кровь, сыворотка,
фекалии.

*Сбор, хранение и транспортировка диагностического материала*

Забор диагностического материала, его упаковка, маркировка и
транспортировка осуществляется в соответствии с требованиями и правилами
к работе с материалами, потенциально инфицированными возбудителями II
группы патогенности, их хранении и транспортировки согласно МУ
1.3.2569-09 «Организация работы лабораторий, использующих МАНК при
работе с материалом, содержащим микроорганизмы I – IV групп
патогенности» и Методическими рекомендациями Роспотребнадзора MP
3.1.0169-20 «Лабораторная диагностика COVID-19».

Медицинский работник, выполняющий забор диагностического материала, его
маркировку и упаковку, должен пройти инструктаж по
санитарно-эпидемиологическим требованиям и правилам биологической
безопасности при работе с пациентами, потенциально инфицированными
микроорганизмами II группы патогенности. Биологический материал (мазки
из носоглотки, ротоглотки, фекалии) может быть отобран самостоятельно
пациентом согласно инструкции. Медицинский работник должен быть
обеспечен СИЗ: респираторы типа FFP2 или их эквивалент, или пневмошлем,
обеспечивающий более высокий уровень защиты; очки для защиты глаз или
защитный экран; противочумный костюм, одноразовые латексные (резиновые) перчатки;
водонепроницаемый фартук.

Мазок из носоглотки или ротоглотки (зева) берется стерильным тампоном,
который после взятия материала помещается в стерильную пластиковую
пробирку с транспортной средой (с учетом рекомендаций производителя
применяемых наборов реагентов). Для повышения концентрации вируса
носоглоточные и орофарингеальные мазки должны быть помещены в одну
пробирку. Температура при транспортировке должна быть +2°-+8°C. Время
хранения образцов до исследования не должна превышать 5 дней при +2°-+8°C, может быть больше при -20°С или -70°С.

Мокрота собирается в одноразовый стерильный пластиковый контейнер
объемом 30-50 мл, герметично закрывающийся завинчивающейся пробкой.
Диаметр горлышка контейнера должен быть не менее 30 мм. Необходимо
убедиться, что собранный материал представляет собой мокроту (отделяемое
нижних дыхательных путей). Транспортировка образцов может проводиться
при температуре +2°-+8°C. Время хранения образцов до исследования не
должна превышать 48 часов дней при +2°-+8°C. при хранении в
транспортной среде, содержащей противогрибковые и антибактериальные
препараты, более - при -20°C или -70°C.

Эндотрахеальный аспират, аспират носоглотки или смыв из носа собирается
в стерильный одноразовый контейнер. Транспортировка образцов может
проводиться при температуре +2°-+8°C. Время хранения образцов до
исследования не должна превышать 48 ч при +2°-+8°C, более – при -20°C
или -70°C.

Бронхоальвеолярный лаваж собирается в стерильный одноразовый контейнер.
Транспортировка образцов может проводиться при температуре +2°-+8°C.
Время хранения образцов до исследования не должна превышать 48 ч при
+2°-+8°C, более – при -20°C или -70°C.

Ткани биопсии или аутопсии, включая легкие, помещаются в одноразовые
контейнеры с физиологическим раствором, содержащим противогрибковые и
антибактериальные препараты (собирается в стерильный одноразовый
контейнер). Транспортировка образцов может проводиться при температуре
+2°-+8°C. Время хранения образцов до исследования не должна превышать
24 ч при +2°-+8°C, более – при -20°C или -70°C.

Для идентификации образцов контейнеры/пробирки маркируются в месте сбора
с использованием самоклеящихся этикеток с информацией, обеспечивающей
однозначную идентификацию образца и его соответствие направлению.

Транспортировка герметично закрытых контейнеров с образцами в
лабораторию осуществляется в специальных контейнерах/биксах. Направления
и другая документация на бумажных носителях передается в отдельном
полиэтиленовом пакете.

При необходимости пересылки образцов в лабораторию другого медицинского
учреждения выполняются требования к пересылке инфекционных материалов II
группы патогенности (СП 1.2.036-95 «Порядок учета, хранения, передачи и
транспортирования микроорганизмов I-IV групп патогенности»).

Пробирки/контейнеры с образцами вместе с крышкой герметизируют
различными пластификаторами (парафин, парафильм и др.); емкость
маркируют. Образцы каждого пациента помещают в индивидуальный
герметичный пакет с адсорбирующим материалом и дополнительно упаковывают
в общий герметичный пакет.

Два или более образца одного пациента могут быть упакованы в один
пластиковый пакет. Запрещается упаковывать образцы клинического
материала от разных людей в одну упаковку.

Пакет с контейнерами помещают в герметично закрывающийся контейнер для
транспортировки биологических материалов. Контейнер помещают в
пенопластовый термоконтейнер с охлаждающими термоэлементами.
Транспортный контейнер опечатывается и маркируется. В контейнер
желательно поместить одноразовый индикатор, контролирующий соблюдение
температуры от +2° до +8°С.

Сопроводительные документы помещаются в индивидуальную упаковку отдельно
от биологического материала и прочно прикрепляются снаружи контейнера.

*Направление на исследование*

Направление на лабораторное исследование оформляется в электронном виде
(через систему удаленной электронной регистрации, или в виде
электронного заказа в программе МИС врачом-клиницистом), или на бумажном
носителе.

Направление на лабораторное исследование должно содержать:


* {blank}
+

персональные данные пациента, обеспечивающие его однозначную
идентификацию;

* {blank}
+

наименование направившего биоматериал отделения (организации);

* {blank}
+

предварительный диагноз заболевания: «пневмония» или «ОРВИ» или
«обследование контактировавших лиц на SARS-CoV-2»;

* {blank}
+

указание вида диагностического материала;

* {blank}
+

дату и время назначения лабораторного исследования;

* {blank}
+

дату и время взятия материала;

* {blank}
+

фамилию, имя, отчество (при наличии) и должности врача либо другого
уполномоченного представителя, назначившего лабораторное исследование.

* {blank}
+

фамилию, имя, отчество (при наличии) медицинского работника,
осуществившего забор биоматериала.



При направлении диагностических материалов для исследования в
лабораторию другой медицинской организации, помимо сведений,
перечисленных выше, должно быть указано наименование медицинской
организации, в которую направляется диагностический материал.

В направлениях образцов пациентов с респираторными симптомами, прибывших
из стран с зарегистрированными случаями COVID-19, или относящихся к
группам риска, должно быть отмечено «Сito». Эти образцы должны
направляться в лабораторию и исследоваться в приоритетном порядке.

Передача образцов диагностических материалов от пациентов с подозрением
на COVID-19 проводится с предоставлением направлений и оформлением Акта
приема-передачи, в котором должны содержаться:


* {blank}
+

наименование направившего на исследование образцы медицинского
учреждения/отдела/подразделения;

* {blank}
+

наименование принявшего на исследование образцы медицинского
учреждения/отдела/подразделения;

* {blank}
+

дату передачи образцов;

* {blank}
+

фамилию, имя, отчество и подпись передавшего образцы сотрудника;

* {blank}
+

фамилию имя, отчество и подпись принявшего образцы сотрудника;

* {blank}
+

перечень передаваемых образцов (с обозначением образцов, направленных на
исследование «Сito») и их количество.



Акт оформляется в двух экземплярах, один для направившей организации,
другой для принявшей образцы организации.

*Сроки выполнения исследования*

Время представления заключения по результатам исследования при получении
отрицательных, сомнительных или положительных результатов не должно
превышать 48 часов с момента поступления образца биологического
материала в лабораторию, за исключением случаев выбраковки образцов. При
назначении исследования «Сito» результат должен быть предоставлен в
течение нескольких часов, в зависимости от применяемых наборов
реагентов.

*Требования к помещениям и оснащению лабораторий*

Лабораторные исследования для обнаружения возбудителя COVID-19,
отнесенного ко II группе патогенности, должны проводиться с соблюдением
санитарно- эпидемиологических правил СП 1.3.3118-13 «Безопасность работы
с микроорганизмами I-II групп патогенности (опасности)», а также при
использовании молекулярно- генетических методов (без накопления
возбудителя) в лабораториях, имеющих санитарно- эпидемиологическое
заключение о возможности проведения работ с микроорганизмами III группы
патогенности (п. 2.1.6. СП 1.3.3118-13 «Безопасность работы с
микроорганизмами I-II групп патогенности (опасности)») в соответствии с
требованиями СП 1.3.2518-09 (1.3.2322-08) «Безопасность работы с
микроорганизмами III-IV групп патогенности (опасности) и возбудителями
паразитарных болезней».

Требования к помещению и оборудованию при проведении специфической
лабораторной (этиологической) диагностики COVID-19 соответствуют
вышеприведенным санитарным правилам и правилам, изложенным в МУ
1.3.2569-09 «Организация работы лабораторий, использующих МАНК при
работе с материалом, содержащим микроорганизмы I-IV групп патогенности».
Для предотвращения перекрестной контаминации образцов амплифицированными
продуктами рабочие зоны для выделения РНК и проведения МАНК с обратной
транскрипцией и учета ее результатов при использовании
гибридизационно-флуоресцентного метода детекции должны быть расположены
в отдельных помещениях, удаленных друг от друга.

Лаборатория должна иметь оборудование, достаточное для проведения МАНК
для диагностики COVID-19, с учетом применяемых методов и объема работы.

Лаборатория должна иметь СИЗ (одноразовая защитный костюм IV типа,
маски, респираторы, защитные очки, одноразовые латексные (резиновые)
перчатки и др.) в достаточных количествах в соответствии с СП
1.3.3118-13, включающих необходимое количество комплектов для каждой
рабочей зоны, возможность смены СИЗ в течение дня, запас СИЗ,
обеспечивающий бесперебойное обеспечение персонала.

*Лабораторные этапы диагностики*

На этапе приема, сортировки и регистрации материала лаборатория должна
проводить выбраковку образцов, для которых информация в направлении не
совпадает с данными на этикетке или в Акте передачи, нарушены сроки и
правила транспортировки, нарушена герметичность контейнеров. Лаборатория
обязана сообщить в медицинское учреждение/отделение или направившему
образцы врачу о выбраковке образцов и ее причине.

Для проведения МАНК лаборатории применяют зарегистрированные в
Российской Федерации как изделия медицинского назначения
тест-системы/реагенты. Специалисты лаборатории должны владеть МАНК.

При получении положительного результата на COVID-2019 необходимо
незамедлительно информировать территориальные органы Роспотребнадзора в
субъектах Российской Федерации и направлять биологический материал в
федеральные бюджетные учреждения здравоохранения – центры гигиены и
эпидемиологии в субъектах Российской Федерации.

*Дезинфекция, обращение с отходами*

В помещениях лаборатории проводятся дезинфекционные мероприятии с учетом
зонированияfootnoteref:[fn23,МР 3.1.0229-21. Рекомендации по организации противоэпидемических мероприятий в медицинских организациях, осуществляющих оказание медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)]. В помещениях рабочей зоны 1 (прием и разбор материала,
его маркировка, первичная обработка и обеззараживание) ежедневно
проводят текущую уборку с применением дезинфицирующих средств. В рабочих
зонах 2 (выделение и очистка РНК патогена из образцов, подготовленных в
рабочей зоне 1), 3 (приготовление реакционных смесей, проведение реакции
обратной транскрипции, амплификации нуклеиновых кислот и учет
результатов гибридизационно- флуоресцентным методом детекции) или 2-3
рекомендуется ежедневно проводить: обработку помещений ультрафиолетовым
излучением перед началом и после окончания работ, обработку
ультрафиолетовым излучением соответствующих боксов микробиологической
безопасности и ПЦР-боксов после окончания каждого этапа исследований
(выделения нуклеиновых кислот и проведения амплификации), обработку
рабочих поверхностей боксов микробиологической безопасности и ПЦР-
боксов после окончания работ хлорактивными дезинфицирующими средствами
(хлорамин, дезинфицирующие средства на основе натриевой соли
дихлоризоциануровой кислоты, дезинфицирующие средства на основе трихлоризоциануровой кислоты (ДП-2Т)) с удалением остатков
дезинфицирующих средств с поверхностей боксов микробиологической
безопасности и ПЦР-боксов с последующей обработкой ультрафиолетовым
излучением в течение 30 мин перед началом работ, текущую влажную уборку
полов после окончания работ разрешенными к применению дезинфицирующими
средствами.

При проведении исследований образуются отходы, относящиеся к классам А,
Б, В и Г (СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к
обращению с медицинскими отходами»).

Все использованные одноразовые материалы и другие отходы подвергаются
обработке дезинфицирующими средствами и последующей утилизации в
соответствии с СанПиН 2.1.7.2527-09 (2.1.7.728-99) «Правила сбора,
хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений» и МУ
287-113 «Методические указания по дезинфекции, предстерилизационной
очистке и стерилизации изделий медицинского назначения».


=== Приложение 3-2. Инструкция по проведению диагностики COVID-19 с примением иммунохимических методов

*Общие положения*

Иммунохимические методы используются для выявления антигенов SARS-CoV-2
и антител к вирусу и дополняют комплекс клинических, инструментальных и
лабораторных методов диагностики COVID-19 новой информацией, имеющей
клиническое и эпидемиологическое значение. К иммунохимическим относятся
методы иммуноферментного анализа (ИФА), иммунохемилюминесценции (ИХЛ) и
иммунохроматографии. Эффективность иммунохимических методов зависит от
стадии инфекционного процесса, состояния иммунной системы пациента, а
также от характеристик применяемых диагностических наборов.

Иммунохимические исследования для диагностики COVID-19 могут проводится
во всех лабораториях Российской Федерации вне зависимости от их
организационно‑правовой формы, имеющих санитарно‑эпидемиологическое
заключение о возможности проведения работ с возбудителями инфекционных
заболеваний человека III – IV патогенности и условия для исследований с
применением иммунохимических методов. Для проведения исследования должны
применяться зарегистрированные в установленном порядке на территории
Российской Федерации диагностические наборы реагентов (тест-системы) в
соответствии с инструкциями по их применению. Перечень
зарегистрированных наборов реагентов представлен в
https://roszdravnadzor.gov.ru/services/misearch[Государственном реестре медицинских изделий].

С целью диагностики COVID-19 непрямым методом рекомендуется проведение
раздельного тестирования на антитела класса IgM/IgA и IgG, а также
мониторинг появления антител в динамике (детекция сероконверсии) —
повторное тестирование в неясных случаях через 5-7 дней.

Для минимизации ложноположительных результатов рекомендуется ввести
алгоритм последовательного тестирования пациентов, у которых получены
первоначальные положительные результаты на антитела классов IgM/IgA или
IgG, с использованием другого теста. С этой целью необходимо
использовать тест-систему с максимальными чувствительностью и
специфичностью, а также с одновременным выявлением антител классов A, M,
G, которая будет играть роль референтной (верифицирующей) тест-системы.
В качестве такой тест-системы может использоваться тест-система для
выявления рецептор-связывающего домена поверхностного гликопротеина S
SARS-CoV-2.

Тестирование на антитела к вирусу SARS-Cov-2 рекомендуется использовать:

* в качестве дополнительного метода диагностики острой инфекции (с
учетом сероненгативного периода) или при невозможности исследования
мазков МАНК, в том числе при госпитализации в стационар по поводу
соматической патологии;

* для установления факта перенесенной ранее инфекции;

* для отбора потенциальных доноров иммунной плазмы.


*Иммунохимические методы диагностики COVID-19*

*Выявление антигенов SARS-CoV-2* проводится иммунохроматографическими
методами (ИФА, ИХЛ или иммунохроматографии). Экспресс-тесты для
определения антигенов (с применением иммунохроматографии) позволяют получить
результат за 10-30 минут. Диагностическая чувствительность и
специфичность экспресс-тестов на антиген SARS-CoV-2 могут быть ниже, чем
у тестов на основе МАНК.

Положительные результаты тестов на антиген SARS-CoV-2 могут ожидаться в
тот же период развития заболевания, что и выявление РНК вируса: за 2 дня
до и на протяжении 5-7 дней после появления симптомов. Положительный
результат теста может рассматриваться как подтверждение диагноза
COVID-19, отрицательный результат не позволяет исключить COVID-19.

Иммуонхроматографические тесты могут применяться для
экспресс-диагностики COVID-19 в ситуациях, когда проведение
молекулярно-генетического тестирования МАНК невозможно, в том числе в
удаленных и малонаселенных регионах. Необходимо иметь ввиду, что тест на
антиген SARS-CoV-2 при малой распространенности заболевания имеет более
низкую прогностическую ценность положительного результата.

*Выявление антител к SARS-CoV-2* проводится с помощью методов ИФА, ИХЛ
или иммунохроматографии. Разработанные методы ИФА и ИХЛ позволяют
получать качественные, полуколичественные (коэффициент позитивности) и
количественные результаты. Для определения уровней иммноглобулинов к
SARS-CoV-2 необходимо использовать наборы реагентов для количественного
определения антител, а результаты исследлований представлять с
использованием условных единиц измерения BAU/мл (binding antibody units,
«единицы связывающих анител»).

Иммунохроматографические методы – быстрые диагностические тесты,
рассматриваются как тесты «у постели больного» (время получения
результата – 10-30 минут). Иммунохроматографические тесты являются
качественными тестами и позволяют определить наличие антител к
SARS-CoV-2 (IgM, IgG, суммарные антитела).

С помощью выявления отдельных классов антител к SARS-CoV-2 (IgA/IgM,
IgG) возможно определение различных фаз инфекционного процесса:

* серонегативная фаза — антитела могут не выявляться в первичном
образце, но выявляются во взятых через несколько дней образцах;

* активная фаза — при определении диагностически значимого уровня IgA
и/или IgM в одном образце или значимого нарастания уровня IgG в парных
сыворотках, взятых с интервалом в 2-4 недели;

* фаза реконвалесценции — концентрация IgA и IgM, как правило,
существенно снижается (падение титра в 2-4 раза) во время выздоровления,
при сохраняющихся IgG через 2 недели после курса лечения и позднее;

* перенесенная инфекция — персистенция IgG без роста его уровня в парных
сыворотках и отсутствие IgA и IgM.

Определение IgG к SARS-CoV-2 через 4 недели после вакцинации позволяет
подтвердить наличие поствакцинального иммунитета. Длительность периода
детектируемого наличия антител не определена, но в настоящее время
рассматривается как период не менее 3 месяцев.


*Сбор, хранение и транспортировка образцов биологического материала*

*Преаналитический этап.* Биоматериалом для проведения иммунохимических
исследований может быть капиллярная кровь, сыворотка, плазма, цельная
венозная кровь (в зависимости от типа тестирования и согласно
инструкциям производителей).

Забор крови проводят в соответствии с ГОСТ Р 53079.4-2008 Технологии
лабораторные клинические. Обеспечение качества клинических лабораторных
исследований. Часть 4. Правила ведения преаналитического этапа.

Пробирки с кровью транспортируют в термоконтейнерах с надписью: «пробы
крови для лабораторных исследований». В термоконтейнере должна
поддерживаться температура от +4 до +8°С. Пробы крови от лиц с
установленным диагнозом COVID-19 помещают в дополнительный вторичный контейнер, затем – в
термоконтейнер с надписью: «пробы с инфицированным материалом».

Образцы крови должны быть доставлены в лабораторию в кратчайшие сроки. В
журнале учета лабораторных исследований регистрируют время доставки проб
в лабораторию.

Хранение образцов цельной крови допустимо при температуре 20-25°С не
более 2 часов, при температуре 2-8°С — не более 6 ч с момента забора
биоматериала.

Сроки хранения проб сыворотки при температуре 2-8°С – не более 4 дней.
Хранение проб сывороток от 5 дней до 1 года осуществляют в замороженном
виде при температуре не выше минус 18°С. Длительное хранение проб
(более года) осуществляется при температуре не выше минус 40°С.

*Аналитический этап* проводится в соответствии с инструкцией к набору
реагентов, который применяется для исследования.

*Постаналитический этап.* Оценка результатов иммунохимических
исследований проводится в соответствии с инструкцией производителя
применяемых медицинских изделий (тест-системы/набора реагентов и
оборудования). Рекомендации по интерпретации результатов исследований
приведены в таблице.


*Интерпретация результатов исследований методами амплификации нуклеиновых кислот и иммунохимическими методами*

[caption=""]
[cols="^,^,^,^,"]
|===

4+^|*Результаты исследования SARS-CoV-2* .2+^|*Интерпретация{asterisk}*
^|*РНК* ^|*Анти ген* ^|*IgM/IgA* ^|*IgG*

|- |- |- |- |Отсутствие текущей и ранее перенесенной инфекции COVID-19
|{plus} |{plus} |- |- |Острая фаза инфекции. Серонегативный период. Результат может
предшествовать появлению симптомов COVID-19
|{plus} |{plus} |{plus} |- |Острая фаза инфекции, Начало развития иммунного ответа
|{plus} |{plus} |{plus} |{plus} |Острая фаза инфекции, выраженный иммунный ответ на инфекцию COVID-19
|- |- |{plus} |{plus} |Поздняя фаза заболевания или выздоровление, выраженный иммунный ответ.
|- |- |- |{plus} |Наличие инфекции COVID-19 в прошлом или период выздоровления.
Сформирован иммунитет к SARS-CoV-2.
|===

{asterisk} - результаты исследований суммарных антител интерпретируются в
соответствии с включенным в определение видом антител

Интерпретация результатов иммунохимических исследований должна
проводиться с учетом анамнеза и клинических данных, а также результатов
других лабораторных и инструментальных исследований. Необходимо также
учитывать вероятность получения ложноположительных и ложноотрицательных
результатов.

Ложноположительные результаты могут появиться при наличии в крови
пациента так называемых «перекрестно-реагирующих» антител, сходных по
своим иммунохимическим свойствам со специфическими антителами (других
коронавирусов, ревматоидным фактором IgM). Ложноотрицательные результаты
могут быть получены при исследовании биологических образцов, взятых на
серонегативном этапе развития инфекции, или при применении наборов
реагентов (тест-систем) с низким уровнем чувствительности.
Ложноотрицательные результаты могут быть получены при обследовании
пациентов со сниженным иммунитетом.

Ложноположительные и ложноотрицательные результаты могут также
появляться при нарушении правил проведения лабораторных исследований на
всех этапах.

*Дезинфекция, обращение с отходами* при проведении диагностики COVID‑19
с примением иммунохимических методов проводится аналогично требованиям к
дезинфекции и обращению с отходами с применением методов амплификации
нуклеиновых кислот (<<vol_7.adoc#app_3_1,Приложение 3-1>>).

[[app_3_3]]
=== Приложение 3-3. Алгоритм этиологической диагностики у пациентов с подозрением на COVID-19

[caption=""]
image:image35.png[image,width=597,height=376]

^1^ МАНК – методы амплификации нуклеиновых кислот (раздел 4; <<vol_7.adoc#app_3_1,Приложение 3.1>>.)

^2^ Определение антигена SARS-CoV-2 методами иммунохроматографии или
другими иммунохимическими методами (раздел 4; <<vol_7.adoc#app_3_2,Приложение 3.2>>)

[[app_3_4]]
=== Приложение 3-4. Поиск зарегистрированных в Российской Федерации медицинских изделий (тест-систем/наборов реагентов) для выявления SARS-CoV-2 и антител к нему

Информация о зарегистрированных в Российской Федерации медицинских
изделиях для выявления иммуноглобулинов к SARS-CoV-2 размещена в
Государственном реестре медицинских изделий и организаций
(индивидуальных предпринимателей), осуществляющих производство и
изготовление медицинских изделий (далее – Государственный реестр),
опубликованном на официальном сайте Росздравнадзора
http://www.roszdravnadzor.ru/[www.roszdravnadzor.ru] в разделе «Электронные сервисы»
https://roszdravnadzor.gov.ru/services/misearch/[https://roszdravnadzor.gov.ru/services/misearch/]

Для поиска медицинского изделия возможно воспользоваться поисковой
строкой сервиса «Расширенный поиск».

Строка «Расширенный поиск» позволяет осуществлять навигацию по:


* {blank}
+

номеру регистрационного удостоверения;

* {blank}
+

дате регистрационного удостоверения;

* {blank}
+

наименованию и стране производителя;

* {blank}
+

виду номенклатурной классификации медицинского изделия и др.



При использовании поисковой строки сервиса «Расширенный поиск»,
требуется задать необходимые критерии поиска и нажать на кнопку «Вывести
результаты».


*Виды Номенклатурной классификации медицинских изделий, представляющих собой диагностические наборы реагентов для выявления РНК SARS-CoV-2*

[caption=""]
[cols="^10%,^20%,70%",options="header",]
|===
|№ п/п |Вид Номенклатурной классификации ^|Наименование вида Номенклатурной классификации медицинских изделий
|1. |142160 |SARS Коронавирус нуклеиновая кислота ИВД, набор, анализ нуклеиновых
кислот
|2. |142190 |SARS Коронавирус нуклеиновая кислота ИВД, калибратор
|3. |142220 |SARS Коронавирус нуклеиновая кислота ИВД, контрольный материал
|4. |142240 |SARS Коронавирус нуклеиновая кислота ИВД, реагент
|===


*Виды Номенклатурной классификации медицинских изделий, представляющих собой диагностические наборы реагентов для выявления иммуноглобулинов к SARS-CoV-2*

[caption=""]
[cols="^10%,^20%,70%",options="header",]
|===
|№ п/п |Вид Номенклатурной классификации |Наименование вида Номенклатурной классификации медицинских изделий
|1. |142020 |SARS Коронавирус антитела классов иммуноглобулин A (IgA)/IgG/IgM ИВД,
контрольный материал
|2. |142030 |SARS Коронавирус антитела класса иммуноглобулин G (IgG) ИВД, калибратор
|3. |142070 |SARS Коронавирус антитела класса иммуноглобулин G (IgG) ИВД, контрольный
материал
|4. |142090 |SARS Коронавирус антитела класса иммуноглобулин G (IgG) ИВД, реагент
|5. |142060 |SARS Коронавирус антитела классов иммуноглобулин А (IgА)/IgG/IgM ИВД,
реагент
|6. |142100 |SARS Коронавирус антитела класса иммуноглобулин G (IgG)/IgM ИВД, набор,
иммуноферментный анализ (ИФА)
|7. |142120 |SARS Коронавирус антитела класса иммуноглобулин G (IgG)/IgM ИВД, набор,
иммунофлуоресцентный анализ
|8. |142130 |SARS Коронавирус антитела класса иммуноглобулин M (IgM) ИВД, набор,
иммуноферментный анализ
|9. |142150 |SARS Коронавирус антитела класса иммуноглобулин M (IgM) ИВД, набор,
иммунофлуоресцентный анализ
|10. |142180 |SARS Коронавирус антитела класса иммуноглобулин M (IgM) ИВД, калибратор
|11. |142200 |SARS Коронавирус антитела класса иммуноглобулин G (IgG)/IgM ИВД, реагент
|12. |142210 |SARS Коронавирус антитела класса иммуноглобулин M (IgM) ИВД, контрольный
материал
|13. |142230 |SARS Коронавирус антитела класса иммуноглобулин M (IgM) ИВД, реагент
|14. |142250 |SARS Коронавирус антитела иммуноглобулин A (IgA)/IgG/IgM ИВД, набор,
иммунохроматографический анализ, экспресс-анализ
|15. |142170 |SARS Коронавирус антитела класса иммуноглобулин G (IgG)/IgM ИВД,
контрольный материал
|16. |142290 |SARS Коронавирус антитела классов иммуноглобулин A (IgA)/IgG/IgM ИВД,
калибратор
|17. |142260 |SARS Коронавирус антитела класса иммуноглобулин G (IgG) ИВД, набор,
иммуноферментный анализ (ИФА)
|18. |142300 |SARS Коронавирус антитела класса иммуноглобулин G (IgG) ИВД, набор,
иммунофлуоресцентный анализ
|===


*Виды Номенклатурной классификации медицинских изделий, представляющих собой экспресс-тесты для выявления иммуноглобулинов к SARS-CoV-2*

[caption=""]
[cols="^10%,^20%,70%",options="header",]
|===
|№ п/п |Вид Номенклатурной классификации |Наименование вида Номенклатурной классификации медицинских изделий
|1 |142250 |SARS Коронавирус антитела иммуноглобулин A (IgA)/IgG/IgM ИВД, набор,
иммунохроматографический анализ, экспресс-анализ
|===

*Виды Номенклатурной классификации медицинских изделий, представляющих собой диагностические наборы реагентов для выявления антигена SARS-CoV-2*

[caption=""]
[cols="^10%,^20%,70%",options="header",]
|===
|№ п/п |Вид Номенклатурной классификации |Наименование вида Номенклатурной классификации медицинских изделий

|1. |142010 |SARS Коронавирус антигены ИВД, набор, иммунохроматографический анализ,
экспресс-анализ
|2. |142050 |SARS Коронавирус антигены ИВД, калибратор
|3. |142080 |SARS Коронавирус антигены ИВД, контрольный материал
|4. |142110 |SARS Коронавирус антигены ИВД, реагент
|5. |142280 |SARS Коронавирус антигены ИВД, набор, иммуноферментный анализ (ИФА)
|===

[[app_4]]
== Приложение 4. Лекарственные взаимодействия антитромботических и препаратов для лечения пациентов с COVID-19

[caption=""]
[cols=",,^,^,^,^"]
|===
a|*Препарат* ^a|*Фавипиравир* a| *Ремдесивир* a|*Тоцилизумаб, сарилумаб* a|*Барицитиниб*
a|*Дексаметазон*

a|Аценокумарол ^a|image:image40.png[] a|image:image40.png[] a|image:image43.png[] a|image:image40.png[] a|image:image44.png[]
a|Апиксабан ^a|image:image40.png[] a|image:image42.png[] a|image:image43.png[] a|image:image40.png[] a|image:image44.png[]
a|Ацетилсалициловая кислота ^a|image:image40.png[] a|image:image40.png[] a|image:image40.png[] a|image:image40.png[] a|image:image48.png[]
a|Клопидогрел ^a|image:image40.png[] a|image:image40.png[] a|image:image43.png[] a|image:image40.png[] a|image:image48.png[] 
a|Дабигатран ^a|image:image40.png[] a|image:image40.png[] a|image:image40.png[] a|image:image40.png[] a|image:image43.png[]
a|Дипиридамол ^a|image:image40.png[] a|image:image40.png[] a|image:image40.png[] a|image:image40.png[] a|image:image48.png[]
a|Эноксапарин ^a|image:image40.png[] a|image:image40.png[] a|image:image40.png[] a|image:image40.png[] |image:image48.png[] 
a|Фондапаринукс ^a|image:image40.png[] a|image:image40.png[] a|image:image40.png[] a|image:image40.png[] |image:image48.png[] 
a|НФГ ^a|image:image40.png[] a|image:image40.png[] a|image:image40.png[] a|image:image40.png[] |image:image48.png[] 
a|Прасугрел ^a|image:image40.png[] a|image:image40.png[] a|image:image43.png[] a|image:image40.png[] |image:image48.png[] 
a|Ривароксабан ^a|image:image40.png[] a|image:image42.png[] a|image:image43.png[] a|image:image40.png[] a|image:image43.png[]
a|Стрептокиназа ^a|image:image40.png[] a|image:image40.png[] a|image:image40.png[] a|image:image40.png[] |image:image43.png[] 
a|Тикагрелор ^a|image:image40.png[] a|image:image40.png[] a|image:image42.png[] a|image:image40.png[] |image:image43.png[] 
a|Варфарин ^a|image:image40.png[] a|image:image40.png[] a|image:image42.png[] a|image:image40.png[] a|image:image44.png[]
^|↑ 5+|Повышает экспозицию антитромботического препарата
^|↓ 5+|Снижает экспозицию антитромботического препарата
^|←→ 5+|Не влияет на экспозицию антитромботического препарата
|{set:cellbgcolor:#FF0000} 5+|{set:cellbgcolor:##FDFEFE}Препараты не следует назначать одновременно
|{set:cellbgcolor:#FFDAB9} 5+|{set:cellbgcolor:##FDFEFE}Препараты могут потенциально взаимодействовать, может потребоваться
коррекция дозы и мониторирование
|{set:cellbgcolor:#FFFF00} 5+|{set:cellbgcolor:##FDFEFE}Препараты слабо взаимодействуют
|{set:cellbgcolor:#98FB98} 5+|{set:cellbgcolor:##FDFEFE}Препараты не взаимодействуют
|===

[[app_5]]
== Приложение 5. Список возможных к назначению лекарственных средств для лечения COVID-19 у взрослых

[caption=""]
[cols=",,,,",options="header",]
|===
^a|*Препарат (МНН)* ^a|*Механизм действия* ^a|*Формы выпуска*
^a|*Схемы назначения* ^a|*Противопоказания, особые указания, побочные эффекты*
a|*Фавипиравир* a|Ингибирует РНК-зависимую РНК-полимеразу вируса SARS-CoV-2
a|Таблетки 
a|С массой ˂75 кг: по 1600 мг 2 р/сут в 1-й день и далее по 600 мг 2 р/сут в 2-10-й дни.

С массой тела 75 кг и более: по 1800 мг 2 раза/сут в 1-й день, далее по
800 мг 2 раза/сут со 2 по 10 день.

a|
* {blank}
+

Повышенная чувствительность к фавипиравиру;

* {blank}
+

Тяжелая печеночная недостаточность;

* {blank}
+

СКФ < 30 мл/мин;

* {blank}
+

Беременность или планирование беременности во время приема препарата и в
течение 7 дней после его окончания (женщинам и мужчинам необходимо использовать наиболее эффективные методы
контрацепции при половых контактах, например, презерватив со
спермицидом);

* {blank}
+

Период грудного вскармливания;

* {blank}
+

Детский возраст до 18 лет. +
С осторожностью: +
У пациентов с подагрой и гиперурикемией в анамнезе, у пожилых пациентов,
пациентов с печеночной недостаточностью легкой и средней степени
тяжести, пациентов с почечной недостаточностью средней степени тяжести
(СКФ < 60 мл/мин и ≥ 30 мл/мин). +
Может применяться как в амбулаторной практике, так и в стационаре.
a|*Ремдесивир*
a|Активный метаболит выступает в качестве аналога аденозинтрифосфата (АТФ)
и конкурирует с природным АТФ-субстратом за включение в формирующиеся РНК-цепи с помощью РНК-зависимой РНК-полимеразы SARS-CoV-2
a|Лиофилизат 
a|Лиофилизат разбавляют в 0,9 % растворе натрия хлорида (до общего объема 100 или 250 мл) и вводят в/в в течение 30-120 мин. +
1-й день: 200 мг однократно в/в. +
Со 2-го дня: 100 мг в/в 1 р/сут. Общий курс не более 10 дней.
a|Противопоказан:

* {blank}
+

детям (до 18 лет);

* {blank}
+

пациентам с СКФ < 30 мл/мин;

* {blank}
+

при АЛТ ≥ 5 ВГН;

* {blank}
+

при беременности и грудном вскармливании.

Запрещено вводить внутримышечно.

a|*Иммуноглобулин человека против COVID-19*
a|Противовирусное действие обусловлено связыванием вируса специфическими
антителами к SARS- CoV-2 класса IgG
a|Раствор для инфузий
a|Внутривенно капельно в дозе 4 мл/кг массы тела. Начальная скорость
введения – от 0,01 до 0,02 мл/кг массы тела в минуту в течение 30 минут.
Если препарат хорошо переносится, скорость введения можно постепенно
увеличивать максимально до 0,12 мл/кг массы тела в минуту.

a|
* {blank}
+

Повышенная чувствительность к иммуноглобулину человека, особенно в редко
встречающихся случаях дефицита в крови иммуноглобулина класса A (IgA) и
наличия антител против IgA;

* {blank}
+

Повышенная чувствительность к компонентам препарата;

* {blank}
+

Наличие в анамнезе аллергических реакций на препараты крови человека;

* {blank}
+

Возраст до 18 лет и старше 60 лет (в связи с отсутствием данных об
эффективности и безопасности);

* {blank}
+

Беременность и период грудного вскармливания;

* {blank}
+

Аутоиммунные заболевания.


a|*ИФН*-α
a|Обладает местным иммуномодулирующим, противовоспалительным и
противовирусным действием.
a|Интраназаль ные формы: спрей, капли, раствор, лиофилизат для приготовления раствора, гель или мазь
a|В соответствии с инструкцией по применению препарата
a|Беременным назначают только рекомбинантный ИФН-α2b
a|*Умифеновир*
a|Относится к ингибиторам слияния (фузии), взаимодействует с гемагглютинином вируса и препятствует слиянию липидной оболочки вируса и клеточных мембран.
a|Капсулы
a|по 200 мг 4 р/сут в течение 5-7 дней
a|Противопоказан при беременности.
|===

[[app_6]]
== Приложение 6. Препараты упреждающей противовоспалительной терапии COVID-19 у взрослых

[caption=""]
[cols=",,,,"]
|===

^a|*Препарат (МНН)* ^a|*Механизм действия* ^a|*Формы выпуска* ^a|*Схемы назначения*
^a|*Противопоказания*

a|*Барицитиниб*
.2+a|Селективные ингибиторы янус киназ (JAK1 и JAK2).
a|Таблетки
a|4 мг 1 р/сут в течение 7-14 дней
.2+a|
* {blank}
+

Сепсис, подтвержденный патогенами, отличными от COVID-19

* {blank}
+

Лимфопения <0,5*10^9^/л,

* {blank}
+

Нейтропения <1*10^9^/л,

* {blank}
+

Гемоглобин <8 г/дл,

* {blank}
+

Клиренс креатинина <30 мл/мин,

* {blank}
+

Тяжелая печеночная недостаточность/если есть подозрение на лекарственное
повреждение печени,

* {blank}
+

Активный гепатит В и/или С,

* {blank}
+

Активный туберкулез,

* {blank}
+

ТВГ/ТЭЛА в анамнезе 

С осторожностью: +
возраст старше 75 лет, +
прием ЦОГ-2 ингибиторов

a|*Тофацитиниб*
a|Таблетки
a|10 мг 2 р/сут в течение 7-14 дней

a|*Нетакимаб*
a|Рекомбинантные гуманизированные моноклональные антитела, ингибирующие
интерлейкин-17А (ИЛ-17А)
a|Раствор для подкожного введения
a|120 мг в виде двух подкожных инъекций по 1 мл (60 мг) препарата каждая.
a|
* {blank}
+

Гиперчувствительность к нетакимабу, а также к любому из вспомогательных
веществ препарата.

* {blank}
+

Клинически значимые инфекционные заболевания в острой фазе, включая
туберкулез.

* {blank}
+

Детский и подростковый возраст до 18 лет. Беременность, грудное
вскармливание.


a|

*Олокизумаб*


a|

Гуманизированные моноклональные антитела изотипа иммуноглобулина
G4/каппа, разработанные в качестве антагониста ИЛ-6


a|

Раствор для подкожного введения


a|

64 мг (один флакон 160 мг/мл 0,4 мл) подкожно или внутривенно. При
недостаточном эффекте повторить введение внутривенно через 24 часа.
Суммарно вводить не более 256 мг. 

128 мг (два флакона по 160 мг/мл 0,4 мл) разводят в 100 мл 0,9% раствора
NaCl, вводят внутривенно капельно в течение 60 минут. При недостаточном
эффекте повторить введение через 12 ч. +
Суммарно вводить не более 256 мг.

256 мг (четыре флакона по 160 мг/мл 0,4 мл) разводят в 100 мл 0,9%
раствора NaCl, вводят однократно внутривенно капельно в течение 60 минут.

.5+a|
* {blank}
+

Сепсис, подтвержденный патогенами, отличными от COVID-19;

* {blank}
+

Гиперчувствительность к любому компоненту препарата;

* {blank}
+

Вирусный гепатит В;

* {blank}
+

Сопутствующие заболевания, связанные с неблагоприятным прогнозом;

* {blank}
+

Иммуносупрессивная терапия при трансплантации органов;

* {blank}
+

Нейтропения составляет <0,5*10^9^/л;

* {blank}
+

Повышение активности АСТ или АЛТ более чем в 5 раз;

* {blank}
+

Тромбоцитопения <50*10^9^/л.



При беременности и лактации нежелательны.


a|*Левилимаб*
.3+a|Моноклональные антитела, ингибируют рецепторы ИЛ-6.
a|Раствор для подкожного введения
a|
324 мг (два преднаполненных шприца по 162 мг/0,9 мл) подкожно или
внутривенно однократно. При недостаточном эффекте повторить введение
через 24 часа.

648 мг (четыре преднаполненных шприца по 162 мг/0,9 мл) разводят в 100
мл 0,9% раствора NaCl, вводят внутривенно капельно в течение 60 минут в
сочетании с ГКС.

a|*Тоцилизумаб*
a|Концентрат для приготовления раствора для инфузий
a|4-8 мг/кг/введение в сочетании с ГКС. 400 мг разводят в 100 мл 0,9%
раствора NaCl, вводят внутривенно капельно в течение 60 минут.

Вводить не более 800 мг.

При недостаточном эффекте повторить введение через 12 ч{asterisk}.

a|*Сарилумаб*
a|Раствор в шприц-ручке
a|200 мг или 400 мг в сочетании с ГКС. Предварительно заполненную шприц-
ручку в дозировке 200 мг (1 или 2 шприца в зависимости от дозы))
разводят в 100 мл 0,9% раствора NaCl, вводят в/в капельно в течение 60
минут.

При недостаточном эффекте повторить введение через 12 ч.

a|*Канакинумаб*
a|Моноклональные антитела, ингибируют рецепторы ИЛ-1β.
a|Лиофилизат
a|Канакинумаб 4-8 мг/кг в/в в сочетании с ГКС. Назначается при
невозможности использования или неэффективности тоцилизумаба или
сарилумаба. +
150 мг лиофилизата растворяют в 1 мл воды для инъекций. Приготовленный
концентрат вводят во флакон с 250 мл 5% раствора глюкозы. Не
встряхивают. +
Доза канакинумаба (объем концентрата для приготовления раствора (150
мг/мл) +
300 мг – 2 мл +
150 мг – 1 мл

a|*Анакинра*
a|Ингибиторы интерлейкина, является ключевым провоспалительным цитокином
a|Раствор для подкожного введения
a|200 – 400 мг/сут, в течение 10 дней | 

.2+a|*Метилпреднизолон*
.4+a|Относятся к глюкокортикостероидам, обладают иммуновоспалительным,
иммунодеспрессивным, противошоковым фармакологическим действием. Влияют
на все фазы воспаления.
a|Раствор
a|При среднетяжелом течении:


* {blank}
+

без анатагонистов рецептора ИЛ-6 или блокаторов ИЛ-6 - в дозе 125
мг/введение внутривенно каждые 12 ч. ИЛИ

* {blank}
+

250 мг/введение внутривенно один раз в сутки.


При среднетяжелом течении с дыхательной недостаточностью, в сочетании с
блокаторами рецептора ИЛ-6 или ИЛ-6 – в дозе 60 мг/введение/внутривенно
каждые 8 ч.

При тяжелом течении:


* {blank}
+

без анатагонистов рецептора ИЛ-6 или блокаторов ИЛ-6, или ИЛ-1β - в дозе
125 мг/введение внутривенно каждые 6-8 ч. ИЛИ

* {blank}
+

250 мг/введение внутривенно однократно.


При тяжелом течении:


* {blank}
+

в сочетании с анатагонистами рецептора ИЛ-6 или блокаторами ИЛ-6, или
ИЛ-1β – в дозе 60 мг/введение/внутривенно каждые 6-8 ч.


Максимальная доза. Метилпреднизолона применяется в течение 3-4 суток.

Доза метилпреднизолона снижается на 20-25% на введение каждые 1-2 суток, далее на 50% каждые 1-2 суток до полной отмены.

Снижение дозы начинается при условии стабильного (в течение 3-4 суток)
купирования лихорадки, снижения уровня СРБ и уровня ферритина сыворотки
крови не менее чем на 15%.

.4+a|*Применять с осторожностью при:*


* {blank}
+

Cахарном диабете,

* {blank}
+

Гипертонической болезни,

* {blank}
+

Язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки,

* {blank}
+

Ожирении,

* {blank}
+

Признаках активной бактериальной инфекции,

* {blank}
+

Тромботических нарушениях.


a|Таблетки
a|6-12 мг – однократно утром, после приема пищи, за 12 ч до начала
снижения дозы метилпреднизолона для в/в введения, в течение 7 дней, с 8 дня постепенное снижение дозы на 2 мг в сутки.


a|*Дексаметазон*
a|Раствор
a|При среднетяжелом течении:


* {blank}
+

без анатагонистов рецептора ИЛ-6 или блокаторов ИЛ-6 – в дозе 16-20
мг/сутки внутривенно в зависимости от тяжести состояния пациента за 2
введения.


При среднетяжелом течении с дыхательной недостаточностью:


* {blank}
+

в сочетании с анатагонистами рецептора ИЛ-6 или блокаторами ИЛ-6 – в
дозе 16-24 мг/сутки внутривенно в зависимости от тяжести состояния пациента за 2 введения.

При тяжелом течении:

* в сочетании с анатагонистами рецептора ИЛ-6 или блокаторами ИЛ-6 или
ИЛ-1β

* в дозе 16-24 мг/сутки внутривенно в зависимости от тяжести состояния
пациента за 2 введения.

* без блокаторов рецептора ИЛ-6 или блокаторов ИЛ-6, или ИЛ-1β – в дозе
24 мг/сутки/внутривенно за 2 введения. Максимальная доза дексаметазона
применяется в течение 3-4 суток. Доза Дексаметазона снижается на 20-25% на введение каждые 1-2 суток, далее на 50% каждые 1-2 суток до полной
отмены.

Снижение дозы начинается при условии стабильного (в течение 3-4 суток)
купирования лихорадки, снижения уровня СРБ и уровня ферритина сыворотки крови не менее чем на 15%.

a|*Гидрокортизон*
a|Раствор
a|Внутривенное (болюсное) введение в дозе 50-100 мг, с последующим
медленным, внутривенным введением в течение часа в дозе 200 мг в сутки
только при развитии надпочечниковой недостаточности

a|*Будесонид*
a|Относится к глюкокортикостероидам, обладает противовоспалительным
действием. Влияет на все фазы воспаления.
a|Порошок для ингаляций дозированный
a|По 800 мкг 2 раза в сутки до выздоровления, но не более 14 суток{asterisk}{asterisk}
a|
* {blank}
+

Детский возраст до 6 лет;

* {blank}
+

Повышенная чувствительность к будесониду.

С осторожностью: (требуется более тщательное наблюдение за больными)
следует назначать препарат пациентам с активной формой туберкулеза
легких, грибковыми, бактериальными инфекциями органов дыхания, циррозом
печени.

При назначении следует принимать во внимание возможное проявление
системного действия ГКС.
|===


{asterisk} - Дополнительное назначение ингибиторов ИЛ-6 в той же дозе через 12 ч
при отсутствии или недостаточном клиническом эффекте (не купировалась
лихорадка)

{asterisk}{asterisk} - Пациентам с бронхиальной астмой дозировку будесонида доводить до
1600 мкг в сутки

[[app_7_1]]
== Приложение 7-1. Антикоагулянты для лечения COVID-19 у взрослых

[caption=""]
[cols=",,,"]
|===

^|*Препарат* ^|*Профилактическая доза* ^|*Промежуточная дозаfootnoteref:[fn24,единого определения промежуточных доз антикоагулянтов нет]*
^|*Лечебная доза*
4+^|*Антикоагулянты для парентерального введения*

4+^|*Нефракционированный гепарин*
|Нефракционированный гепарин
|Подкожно 5000 ЕД 2-3 раза/сут
|Подкожно 7500 ЕД 2-3 раза/сут
|В/в инфузия оптимально под контролем анти-Ха активности (АЧТВ может
повышаться при COVID-19, поэтому может быть ненадежным). Начальная доза
при венозных тромбоэмболических осложнениях – внутривенно болюсом 80 ЕД/кг (максимально 5000 ЕД) и инфузия с начальной скоростью 18 ЕД/кг/ч.

4+^|*Низкомолекулярные гепарины*
|Далтепарин натрияfootnoteref:[fn23,при выраженной почечной недостаточности противопоказаны (см. инструкцию к препаратам)]
|Подкожно 5000 анти-Ха МЕ 1 раз/сут.
|Подкожно 5000 анти-Ха МЕ 2 раза/сут
|Подкожно 100 анти-Ха МЕ/кг 2 раза/сут
|Надропарин кальцияfootnoteref:[fn23]
|Подкожно 3800 анти-Ха МЕ (0,4 мл) 1 раз/сут при массе тела ≤70 кг или 5700 анти-Ха МЕ (0,6 мл) 1 раз/сут при массе тела >70 кг
|Подкожно 5700 анти-Ха МЕ (0,6 мл) 2 раза/сут
|Подкожно 86 анти-Ха МЕ/кг 2 раза/сут
|Эноксапарин натрияfootnoteref:[fn23]
|Подкожно 4000 анти-Ха МЕ (40 мг) 1 раз/сут
|Подкожно 4000 анти-Ха МЕ (40 мг) 2 раза/сут; возможно увеличение до 50 МЕ (0,5 мг)/кг 2 раза/сут
|Подкожно 100 анти-Ха МЕ (1 мг)/кг 2 раза/сут, при клиренсе креатинина 15-30 мл/мин 100 анти-Ха МЕ (1 мг)/кг 1 раз/сут
|Парнапарин натрияfootnoteref:[fn23]
|Подкожно 0,3 мл (3200 анти-Ха МЕ) или 0,4 мг (4250 анти-Ха МЕ) 1 раз/сут
|Подкожно 0,3 мл (3200 анти-Ха МЕ) 2 раза/сут
|Подкожно 0,6 мл (6400 анти-Ха МЕ) 2 раза/сут
|Бемипарин натрияfootnoteref:[fn23]
|Подкожно 2500 анти-Ха МЕ 1 раз/сут
|Подкожно 3500 анти-Ха МЕ 1 раз/сут |
 
4+^|*Синтетические антикоагулянты*
|Фондапаринукс натрияfootnoteref:[fn23]
|Подкожно 2,5 мг 1 раз/сут. При клиренсе креатинина 20-50 мл/мин – 1,5 мг 1 раз/сут
| |Лечение ТГВ/ТЭЛА: 5 мг 1 раз/сут при массе тела до 50 кг; 7,5 мг 1
раз/сут при массе тела 50-100 кг; 10 мг 1 раз/сут при массе тела выше 100 кг

4+^|*Пероральные антикоагулянтыfootnoteref:[fn25,при отсутствии антикоагулянтов для парентерального введения]*
|Ривароксабан
|10 мг 1 раз /сут
| a|Лечение ТГВ/ТЭЛА: 15 мг 2 раза/сут 21 сутки, затем 20 мг 1 раз/сут не
менее 3 месяцев
|Апиксабан
|2,5 мг 2 раза/сут
| a|Лечение ТГВ/ТЭЛА: 10 мг 2 раза/сут 7 суток, затем 5 мг 2 раза/сут как
минимум 3 месяца
|Дабигатрана этексилатfootnoteref:[fn26,эффективность дабигатрана этексилата в профилактике ТГВ/ТЭЛА изучена только при крупных ортопедических вмешательствах]
|110 мг 2 раза/сут; 75 мг 2 раза/сут у больных с клиренсом креатинина 30-49 мл/мин
| |Лечение ТГВ/ТЭЛА: после как минимум 5 суток введения лечебных доз парентеральных антикоагулянтов 150 мг 2 раза/сут не менее 3 месяцев
|===

Примечания:

Рутинное мониторирование анти-Ха активности в крови при подкожном
введении антикоагулянтов не требуется. Однако, если возможно, его
целесообразно использовать для подбора дозы у больных с очень низкой или
высокой массой тела, выраженным нарушением функции почек, высоким риском
кровотечений, при беременности. Целевые значения для профилактического
применения 0,2-0,6 анти-Ха ЕД/мл, для лечебных доз 0,6-1,0 анти-Ха
ЕД/мл. При применении НМГ кровь для определения анти-Ха активности
берется через 4-6 ч после введения препарата (оптимально после 3-4-х
инъекций), при подкожном введении промежуточных доз НФГ – посередине
между инъекциями, при внутривенной инфузии НФГ – через 6 часов после
каждого изменения дозы.

[[app_7_2]]
== Приложение 7-2. Алгоритм применения антикоагулянтов для лечения COVID-19 у взрослых пациентов в условиях стационара

[caption=""]
image:image36.png[image,width=862,height=491]

[[app_7_3]]
== Приложение 7-3. Алгоритм применения антикоагулянтов для лечения COVID-19 у взрослых пациентов в амбулаторных условиях

[caption=""]
image:image37.png[image,width=843,height=473]


