
=== 7.5 РАЦИОНАЛЬНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СРЕДСТВ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

С целью ограничения необоснованного расхода СИЗ рекомендуется определить
потребность в них в медицинских организациях, а также обеспечить их
правильное использование. Для рационализации потребности в СИЗ при
одновременном обеспечении безопасности медицинских работников
рекомендуется:

* {blank}
+

С помощью технических и административных мер ограничить число лиц,
работающих в зонах высокого риска и нуждающихся в использовании СИЗ;

* {blank}
+

Определить необходимое число медицинских работников, контактирующих с
пациентами;

* {blank}
+

Регулировать необходимое количество входов в палату;

* {blank}
+

Предусмотреть дистанционное консультирование для пациентов и лиц с
подозрением на COVID-19.

* {blank}
+

Внедрить в практику расширенное использование респираторов (ношение
одного и того же респиратора при работе с несколькими пациентами, не
снимая респиратор).


Респираторы, или фильтрующие полумаски – это средство индивидуальной
защиты органов дыхания (СИЗОД), предназначенное для снижения риска
инфицирования медицинских работников, работающих в условиях высокого
риска распространения инфекций, передающихся воздушно-капельным путем.
Имеются основания полагать, что быстрому распространению коронавирусной
инфекции способствует то, что вирус передается не только при
непосредственном контакте с источником инфекции и воздушно-капельным
путем (через крупные капли), как это характерно для большинства ОРВИ, но
и в существенной степени через инфекционные аэрозоли (инфицированный
воздух). Поэтому применение респираторов (со степенью не ниже защиты
FFP2) в зонах высокого риска инфицирования обязательно для медицинского
персонала, занятого оказанием медицинской помощи больным COVID-19.

Принцип работы респиратора состоит в высокоэффективной фильтрации
вдыхаемого воздуха, благодаря которой резко снижается риск проникновения
в дыхательные пути, в том числе в терминальные бронхиолы и альвеолы,
инфекционного аэрозоля (стойкой взвеси в воздухе мельчайших частиц,
содержащих жизнеспособные патогенные микроорганизмы).

Для обеспечения максимальной защиты при использовании респиратора должны
быть выполнены ряд условий:

* {blank}
+

используемые модели респиратора должны быть сертифицированы на
соответствие требованиям по крайне мере одного из национальных или
международных стандартов: ТР ТС 019/2011 «О безопасности средств
индивидуальной защиты», или ГОСТ 12.4.294-2015 или EN 149:2001+А1:2009
«Respiratory protective devices - Filtering half masks to protect
against particles»;


* {blank}
+

используемые респираторы должны иметь класс защиты не ниже FFP2;

* {blank}
+

респиратор должен правильно использоваться (правильное надевание,
безопасное снятие, уход, обезвреживание и уничтожение как медицинских
отходов класса В).


Правильное надевание – наиболее важное условие эффективности его
применения для защиты от инфицирования. Правильное надевание абсолютно
необходимо для обеспечения максимально герметичного прилегания краев
полумаски респиратора к лицу для исключения возможности утечки
неотфильтрованного инфицированного воздуха в зону дыхания минуя
высокоэффективный фильтр, каковым и является полумаска респиратора.
Крайне важно ознакомиться и тщательно каждый раз выполнять требования
инструкции по правильному надеванию респиратора в текстовом или
графическом виде в соответствии с вышеперечисленными стандартами всегда
находится на упаковке респиратора или во вкладыше.

После каждого надевания респиратора перед входом в зону высокого риска
инфицирования необходимо проводить его проверку на утечку: сделать 2–3
форсированных вдоха-выдоха, при этом убедиться, что отсутствует подсос и
выход воздуха по краям респиратора, а на вдохе респиратор плотно
прижимается к лицу без утечки воздуха по краям. Если при этом выявлена
утечка воздуха под полумаску, нужно проверить правильность одевания
респиратора, повторно надеть его.

Длительность использования респиратора в течение рабочего дня ограничена
только гигиеническими соображениями (необходимость приема пищи,
появление избыточной влажности под полумаской в жаркую погоду и т.п.),
поскольку эффективность фильтрации со временем только повышается при
условии, что респиратор не поврежден и обеспечивает хорошее прилегание к
лицу.

Безопасное снятие респиратора необходимо для исключения риска
инфицирования с наружной поверхности респиратора в результате ее
контакта с кожей, в случае если она контаминирована инфицированными
биологическими жидкостями.

Респиратор снимают в перчатках за резинки (сначала снимая нижнюю
резинку, затем верхнюю), не касаясь наружной и внутренней поверхности
полумаски респиратора.

Обеззараживание и/или обезвреживание использованных респираторов
проводится в соответствии с требованиями к медицинским отходам класса В.

В условиях эпидемии инфекционных заболеваний важно применять
организационные меры, позволяющие не только снизить риск
внутрибольничного распространения инфекции, но и существенно сократить
потребность в респираторах:

* {blank}
+

Обучение персонала принципам правильного использования респираторов, в
том числе исключение ношения их на шее или лбу во время перерывов в работе, правильное бережное хранение повышает не только эффективность
их использования, но и продлевает их срок службы;


* {blank}
+

Проведение оценки риска на основании анализа потоков пациентов,
посетителей, лабораторных образцов и персонала;

* {blank}
+

Максимальное разобщение потоков для выделения зон низкого риска (где использование СИЗОД не требуется) и высокого риска (где
использование СИЗОД необходимо). Зоны высокого риска должны быть
обозначены специальными предупреждающими знаками, запрещающими доступ
туда посторонних лиц без средств защиты;


* {blank}
+

Выделение зон отдыха персонала и помещений для офисной работы в
максимально изолированных помещениях, куда исключен переток инфицированного воздуха из зон высокого риска. Использование СИЗОД в
этих помещениях не требуется;


* {blank}
+

Выделение на основе оценки риска более узких групп персонала, который
работает в условиях наиболее высокого риска, где требуется применение
СИЗОД. Прочий персонал при этом для работы в условиях низкого или
среднего уровня риска может эффективно использовать перечисленные
организационные меры по его снижению и меры контроля среды обитания
(проветривание, ультрафиолетовые излучатели);

* {blank}
+

Обязательное круглосуточное применение медицинских масок пациентами,
представляющими риск распространения инфекции, вдвое снижает риск для
окружающих;

* {blank}
+

Применение максимально возможных режимов естественной вентиляции
(постоянного максимально возможного проветривания) позволяет достичь
резкого снижения концентрации инфекционного аэрозоля в воздухе помещений
и соответственно резко снизить риск распространения инфекций через
воздух. Эффективным способом обеззараживания воздушной среды помещений
является использование ультрафиолетовых бактерицидных установок с дозой
ультрафиолетового бактерицидного излучения (УФБИ) не менее 25 мДж/см^2^, встроенных в центральные системы
приточно-вытяжной вентиляции. Такая приточно-вытяжная вентиляция в
присутствии людей должна работать непрерывно в течение всего рабочего
времени.


* {blank}
+

В зонах высокого риска распространения COVID-19, использование
кондиционеров комнатного типа (сплит-систем) должно быть исключено,
поскольку они фактически повышают риск инфицирования, так как
способствуют поддержанию высоких концентраций инфекционного аэрозоля при
блокированной естественной вентиляции. Применение облучателей закрытого
типа (рециркуляторов) с источником УФБИ внутри является эффективной
мерой снижения риска распространения воздушных инфекций, включая
COVID-19, только при условии обеспечения достаточных УФ-доз облучения
(не менее 25 мДж/см^2^) и необходимой кратности воздухообмена
(обеспечение рециркуляции всего объема воздуха в помещении не менее 4-х раз за 1 час). Закрытые облучатели в присутствии людей
должна работать непрерывно в течение всего рабочего времени.


В период эпидемического подъема заболеваемости COVID-19 их доступность
может быть временно ограничена из-за резкого увеличения потребностей в
них. Предлагаемые рекомендации по более длительному и повторному
использованию СИЗ носят временный характер на период возможного
недостаточного обеспечения СИЗ.

При дефиците респираторов в медицинской организации возможно введение
режима их ограниченного повторного использования (использование одного и
того же респиратора с надетой поверх него хирургической маской при
многократных контактах с пациентами, при этом после каждого контакта
необходима смена верхней хирургической маски).

Повторное использование респиратора тем же медицинским работником в
условиях оказания помощи больным с COVID-19 возможно при выполнении
следующих условий:

* {blank}
+

респиратор не поврежден;

* {blank}
+

респиратор обеспечивает плотное прилегание к лицу, исключающее утечку
воздуха под полумаску;

* {blank}
+

респиратор не создает избыточного сопротивления дыханию из-за повышенной
влажности;

* {blank}
+

респиратор не имеет видимых следов контаминации биологическими
жидкостями.


Длительность и кратность повторного использования респиратора
определяются выполнением всех вышеперечисленных условий. Если по крайней
мере одно из вышеперечисленных условий не выполняется, безопасное
повторное использование такого респиратора невозможно, и он подлежит
обеззараживанию и/или обезвреживанию с последующим захоронением или уничтожением в
соответствии с требованиями к медицинским отходам класса В.

Если предполагается повторное использование респиратора, его маркируют
инициалами пользователя, дезинфицируют ультрафиолетовым бактерицидным
облучением, дают полностью высохнуть, если респиратор влажный, и до
использования хранят в бумажном пакете или салфетке.

Допустимо применение УФБИ для обеззараживания наружной поверхности
использованных респираторов и их повторного использования. УФБИ, не
проникая глубоко внутрь фильтрующего материала, эффективно
обеззараживает его облучаемую поверхность, резко снижая риск контактного
инфицирования. Для обеззараживания поверхности респиратора его оставляют
в тщательно расправленном виде наружной поверхностью вверх по
направлению к УФБИ облучателю открытого типа с суммарным бактерицидным
потоком излучения не ниже 100 Вт на расстоянии не более 2 метра от него
не менее, чем на 10 минут. Суммарной дозы УФБИ достаточно для надежного
обеззараживания незатененной поверхности фильтрующей полумаски для
безопасного повторного ее использования при соблюдение вышеперечисленных
стандартных мер предупреждения контактного инфицирования.

Использованные респираторы нельзя мыть, механически чистить,
обрабатывать дезинфектантами, обеззараживать высокими температурами,
паром и т.д. Между периодами повторного использования респиратор должен
храниться в расправленном виде в сухом чистом месте (в салфетке или
бумажном пакете с инициалами пользователя). Передача респиратора для
использования другим человеком не допускается.

Использование поверх правильно надетого респиратора медицинской
(хирургической) маски позволяет резко снизить вероятность контаминации
наружной поверхности респиратора биологическими жидкостями. При этом
после каждого снятия респиратора маска должна быть сброшена в контейнер
для отходов класса В, а респиратор может использоваться повторно.

При ограниченном ресурсе респираторов в исключительных случаях
допускается использование одноразовых хирургических масок при оказании
медицинской помощи пациентам, не нуждающимся в проведении аэрозоль-
генерирующих процедур (оксигенация, интубация, санация бронхиального
дерева, ИВЛ и др.). В этом случае хирургическая маска должна быть также
надета на пациента.

== 8. ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ВСКРЫТИЙ

В случае смерти в стационаре больного с установленным при жизни
диагнозом COVID-19 или отнесенного к категории «подозрительный и
вероятный случай COVID-19» патологоанатомическое вскрытие в соответствии
с Федеральным законом

№323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации» и приказом Минздрава России № 354н от 06.06.2013 «О порядке
проведения патологоанатомических вскрытий» проводится в специально
перепрофилированных для подобных вскрытий, в том числе, межстационарных
патологоанатомических отделениях, с соблюдением правил биобезопасности.
Отмена вскрытия не допускается. Категория сложности 5 (приложение 1
Приказа №354н).

Администрация патологоанатомических бюро, больниц, имеющих в своем
составе патологоанатомические отделения, и бюро судебно-медицинской
экспертизы обеспечивает соблюдение требований СП 1.3.3118-13
«Безопасность работы с микроорганизмами I-II групп патогенности
(опасности)» и другими нормативными и методическими документами в
отдельной секционной.

В патологоанатомическом отделении должен быть полный набор инструкций и
необходимых средств для их реализации:

* {blank}
+

Методическая папка с оперативным планом противоэпидемических

* {blank}
+

мероприятий в случае выявления больного COVID-19;

* {blank}
+

Схема оповещения;

* {blank}
+

Памятка по технике вскрытия и забора материала для бактериологического
исследования;

* {blank}
+

Функциональные обязанности на всех сотрудников отделения;

* {blank}
+

Защитная одежда (противочумный костюм 1 типа, СИЗ типа «Кварц» и подобные, допускается противочумный костюм II типа с дополнительным
надеванием двойных хирургических перчаток и непрорезаемых синтетических
перчаток между ними, защитных очков, клеенчатого или полиэтиленового
(ламинированного) фартука, нарукавников из подобного материала;
необходимо использовать респираторы класса FFP3);


* {blank}
+

Укладка для забора материала;

* {blank}
+

Стерильный секционный набор;

* {blank}
+

Запас дезинфицирующих средств и емкости для их приготовления.


Медицинские отходы, образующиеся в результате патологоанатомического
вскрытия таких трупов, подлежат обеззараживанию и/или обезвреживанию в
соответствии с требованиями к медицинским отходам класса В (СанПиН
2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с
медицинскими отходами»).

Вскрытие проводит или контролирует его заведующий или наиболее опытный
патологоанатом. К проведению патологоанатомического вскрытия допускаются
врачи- патологоанатомы, медицинские техники (лаборанты) и санитары
патологоанатомического отделения, прошедшие инструктаж, специальное
обучение (очное или дистанционное). Вскрытие должно быть проведено в максимально
возможные ранние сроки. Время вскрытия и число участвующего персонала
необходимо сократить до минимума. Вскрытие проводится без применения
воды при отключенном стоке, так называемое «сухое вскрытие». При
вскрытии, особенно черепа, необходимо исключить образование аэрозолей.
Аутопсийный материал (кусочки легкого, трахеи, бронхов) в кратчайшие
сроки направляется в ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъекте
Российской Федерации на предмет наличия COVID-19, а также других
вирусных и бактериальных возбудителей ОРИ. Объем и вид биологического
материала согласовывается с территориальным органом Роспотребнадзора.

Для гистологического исследования забирают образцы каждого органа.
Фиксацию производят в 10% нейтральном забуференном растворе формалина,
после фиксации в растворе формалина не менее одних суток материал
биологически безопасен. Фиксация кусочков по продолжительности должна
соответствовать размерам кусочка и может быть при необходимости
увеличена до 48-72 ч. После фиксации и гистологической проводки кусочки
ткани эпидемиологической опасности не представляют, и дальнейшая
пробоподготовка проводится обычным образом. Микроскопическое
исследование включает в обязательном порядке: трахею (проксимальный и
дистальный отделы); центральную часть легкого с сегментарными бронхами,
правые и левые бронхи первого порядка; репрезентативные участки легочной
паренхимы из правого и левого легкого. Обязательно гистологическое
исследование всех других жизненно важных внутренних органов в
зависимости от макроскопически выявленных изменений: миокард, печень,
почки, селезенка, поджелудочная железа, головной мозг и другие. Все
диагностически значимые морфологические изменения необходимо по
возможности фиксировать с помощью макро и микрофото‑ (или видео-)
съемки.

=== 9. МАРШРУТИЗАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ И ОСОБЕННОСТИ ЭВАКУАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ БОЛЬНЫХ ИЛИ ЛИЦ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА COVID-19

=== 9.1 МАРШРУТИЗАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ И ЛИЦ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА COVID-19

Порядок маршрутизации регулирует вопросы оказания медицинской помощи
пациентам с COVID-19 в медицинских организациях.

Медицинская помощь пациентам с COVID-19 осуществляется в соответствии с
приказом Минздрава России от 19.03.2020 № 198н «О временном порядке
организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по
профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной
инфекции COVID-19» в виде скорой, в том числе скорой специализированной,
первичной медико- санитарной и специализированной медицинской помощи в
медицинских организациях и их структурных подразделениях, а также в
амбулаторных условиях (на дому).

В зависимости от степени тяжести состояния при подтверждении диагноза
коронавирусной инфекции лечение осуществляют:

* {blank}
+

Медицинские работники амбулаторных медицинских организаций на дому;

* {blank}
+

В отделении для лечения инфекционных больных медицинской организации;

* {blank}
+

В ОРИТ медицинской организации (при наличии показаний).


Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь
больным инфекционным заболеванием оказывается фельдшерскими выездными
бригадами скорой медицинской помощи, врачебными выездными бригадами
скорой медицинской помощи, специализированными выездными бригадами
скорой медицинской помощи, бригадами экстренной медицинской помощи
территориальных центров медицины катастроф.

Деятельность этих бригад направлена на проведение мероприятий по
устранению угрожающих жизни состояний с последующей медицинской
эвакуацией в медицинскую организацию, оказывающую стационарную
медицинскую помощь больным инфекционными заболеваниями. Медицинская
помощь больным инфекционными заболеваниями с жизнеугрожающими острыми
состояниями, в том числе с инфекционно-токсическим, гиповолемическим
шоком, острыми почечной и печеночной недостаточностью, острой
сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью, вне медицинской
организации оказывается бригадами (в том числе реанимационными) скорой
медицинской помощи.

=== 9.2 ПОРЯДОК ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Проведение противоэпидемических мероприятий в медицинских организациях
осуществляется в соотвествии с Планом санитарно-противоэпидемических
мероприятий по предупреждению завоза и распространения новой
коронавирусной инфекции, вызванной SARS-CoV-2, утвержденным
уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской
Федерации, а также действующими требованиями санитарного
законодательства.


==== а) Порядок организации скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи.


Руководителям медицинских организаций, оказывающих скорую медицинскую
помощь, необходимо обеспечить:


* {blank}
+

Наличие запаса необходимых расходных материалов для отбора проб для
проведения лабораторных исследований на наличие COVID-19,
дезинфекционных средств и СИЗ;

* {blank}
+

Информирование медицинских работников по вопросам профилактики,
диагностики и лечения COVID-19;

* {blank}
+

Выполнение Инструкции по соблюдению мер инфекционной безопасности для
специализированных выездных бригад скорой медицинской помощи согласно
<<app_10,Приложению №10>> к настоящим методическим рекомендациям;

* {blank}
+

Передачу биологического материала (мазки из носо- и ротоглотки)
пациентов (при необходимости забора биологического материала на этапе
СМП, в частности необходимости проведения специальных карантинных
мероприятий) при подозрении на COVID-19 в лаборатории медицинских
организаций, имеющих эпидемиологическое заключение на работу с III и IV группами патогенности;


* {blank}
+

Указание медицинскими работниками в бланке направления на лабораторное
исследование диагноза «пневмония» при направлении биологического
материала пациентов с внебольничной пневмонией для диагностики COVID-19;


* {blank}
+

Системную работу по информированию населения о рисках COVID-19, мерах
индивидуальной профилактики, необходимости своевременного обращения за
медицинской помощью при появлении первых симптомов ОРВИ.


==== б) Порядок организации медицинской помощи в стационарных условиях.


Руководителям медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в
стационарных условиях, необходимо обеспечить:


* {blank}
+

Наличие запаса необходимых расходных материалов для отбора
биологического материала для проведения лабораторных исследований,
дезинфекционных средств и СИЗ (очки, одноразовые перчатки, респиратор
соответствующего класса защиты, противочумный костюм 1 типа или
одноразовый халат, бахилы), обеспечение медицинскими изделиями, в том
числе пульсоксиметрами, аппаратами искусственной вентиляции легких;

* {blank}
+

Информирование медицинских работников по вопросам профилактики,
диагностики и лечения COVID-19, а также сбора эпидемиологического
анамнеза;

* {blank}
+

Госпитализацию пациентов с нетипичным течением ОРВИ, внебольничной
пневмонией;

* {blank}
+

Проведение противоэпидемических мероприятий при выявлении подозрения на
COVID-19 в соответствии с требованиями Роспотребнадзора;

* {blank}
+

Прием через приемно-смотровые боксы и (или) фильтр-боксы пациентов с
признаками ОРВИ, внебольничных пневмоний и дальнейшую маршрутизацию
пациентов в медицинской организации;

* {blank}
+

Соблюдение температурного режима, режима проветривания, текущей
дезинфекции в медицинской организации (особого внимания требуют ОРИТ),
использование работниками медицинской организации СИЗ;

* {blank}
+

Проведение обеззараживания воздуха и поверхностей в помещениях с использованием ультрафиолетовых бактерицидных облучателей с УФ-дозой
не менее 25 мДж/см^2^ и/или других устройств для обеззараживания воздуха
и (или) поверхностей;


* {blank}
+

Контроль концентрации дезинфицирующих средств в рабочих растворах;

* {blank}
+

Увеличение кратности дезинфекционных обработок помещений медицинских
организаций;

* {blank}
+

Передачу биологического материала от пациентов (мазки из носо- и ротоглотки) при подозрении на COVID-19 в лаборатории медицинских
организаций, имеющих эпидемиологическое заключение на работу с III и IV группами патогенности, с оформлением Акта приема-передачи;


* {blank}
+

Указание медицинскими работниками в бланке направления на лабораторное
исследование диагноза «пневмония» при направлении биологического
материала пациентов с внебольничной пневмонией для диагностики COVID-19;


* {blank}
+

Информирование населения о рисках распространения COVID-19, мерах
индивидуальной профилактики, обращая особое внимание на необходимость
своевременного обращения за медицинской помощью при появлении первых
симптомов ОРВИ;

* {blank}
+

Рассмотрение возможности переноса сроков оказания медицинской помощи в
плановой форме.


==== в) Порядок организации медицинской помощи в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара.


Руководителям медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в
амбулаторных условиях и условиях дневного стационара необходимо
обеспечить:


* {blank}
+

Наличие запаса расходных материалов для отбора проб для проведения
лабораторных исследований, дезинфекционных средств и медицинских
изделий, включая СИЗ, медицинские изделия, включая пульсоксиметры;

* {blank}
+

Информирование медицинских работников по вопросам профилактики,
диагностики и лечения COVID-19, а также сбора эпидемиологического
анамнеза;

* {blank}
+

Госпитализацию пациентов с нетипичным течением ОРВИ и внебольничной
пневмонией;

* {blank}
+

Проведение противоэпидемических мероприятий при выявлении подозрения на
COVID-19;

* {blank}
+

Прием через приемно-смотровые боксы и (или) фильтр-боксы пациентов 
с признаками ОРВИ, а также схемы дальнейшей маршрутизации пациентов в
медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в стационарных условиях;


* {blank}
+

Соблюдение температурного режима, режима проветривания, текущей
дезинфекции в медицинской организации, использование работниками
медицинской организации СИЗ;

* {blank}
+

Проведение обеззараживания воздуха и поверхностей в помещениях с использованием ультрафиолетовых бактерицидных облучателей с УФ-дозой
не менее 25 мДж/см^2^ и (или) других устройств для обеззараживания
воздуха и (или) поверхностей;


* {blank}
+

Контроль концентрации дезинфицирующих средств в рабочих растворах;

* {blank}
+

Увеличение кратности дезинфекционных обработок помещений медицинских
организаций;

* {blank}
+

Передачу биологического материала от пациентов (мазки из носо- и ротоглотки) при подозрении на COVID-19 в лаборатории медицинских
организаций, имеющих эпидемиологическое заключение на работу с III и IV группами патогенности, с оформлением Акта приема-передачи;


* {blank}
+

Указание медицинскими работниками в бланке направления на лабораторное
исследование диагноза «пневмония» при направлении биологического
материала пациентов с внебольничной пневмонией для диагностики COVID-19;


* {blank}
+

Системную работу по информированию населения о рисках COVID-19, мерах
индивидуальной профилактики, обращая особое внимание на необходимость
своевременного обращения за медицинской помощью при появлении первых
симптомов ОРИ;

* {blank}
+

Указание медицинской помощи пациентам с ОРВИ в амбулаторных условиях,
преимущественно на дому;

* {blank}
+

Актуализацию сведений о лицах в возрасте старше 60 лет, а также лицах,
страдающих хроническими заболеваниями бронхолегочной, сердечно-
сосудистой и эндокринной систем, лицах с болезнью двигательного нейрона,
беременных женщинах, проживающих на территории обслуживания медицинской
организации;

* {blank}
+

Возможность дистанционной выписки лекарственных препаратов, доставки их
на дом;

* {blank}
+

Медицинское наблюдение (ежедневная термометрия, опрос гражданина
медицинским работником, в том числе по телефону, на предмет наличия
симптомов ОРВИ) граждан, вернувшихся из стран, в которых
зарегистрированы случаи COVID-19, на период не менее 14 календарных дней
с момента их возвращения, а также проживающих совместно с ними лиц.
Передача сводной статистической информации о результатах медицинского
наблюдения в территориальное управление Роспотребнадзора;

* {blank}
+

Немедленную изоляцию и, при наличии показаний, госпитализацию пациентов
в специально созданные для данного контингента медицинские организации,
оказывающие медицинскую помощь в стационарных условиях, производить при
появлении подозрения или установления факта заболевания COVID-19;

* {blank}
+

Возможность оформления листков нетрудоспособности без посещения
медицинской организации лицам, прибывшим в Российскую Федерацию из
стран, в которых зарегистрированы случаи заболевания COVID-19, а также
проживающим совместно с ними лицам.


==== г) Порядок организации лабораторного обследования для диагностики COVID-19.


Руководителям медицинских организаций, в подчинении которых находятся
диагностические лаборатории, выполняющие исследования с целью
диагностики COVID-19 необходимо обеспечить:


* {blank}
+

Наличие запаса реагентов, тест-систем, расходных материалов для
проведения лабораторных исследований, дезинфекционных средств и
медицинских изделий, включая СИЗ для обеспечения эффективной и
безопасной работы лаборатории;

* {blank}
+

Проведение противоэпидемических мероприятий и соблюдение правил работы с
патологическими биологическими агентами II группы опасности;

* {blank}
+

Соблюдение температурного режима, текущей дезинфекции в лаборатории,
использование работниками лаборатории СИЗ;

* {blank}
+

Проведение обеззараживания воздуха и поверхностей в помещениях с использованием ультрафиолетовых бактерицидных облучателей с УФ-дозой
не менее 25 мДж/см^2^ и (или) других устройств для обеззараживания
воздуха и (или) поверхностей;


* {blank}
+

Контроль концентрации дезинфицирующих средств в рабочих растворах;

* {blank}
+

Увеличение кратности дезинфекционных обработок помещений лаборатории;

* {blank}
+

Получение биологического материала от пациентов (мазки из носо- и ротоглотки) при подозрении на COVID-19 с оформлением Акта приема-
передачи;


* {blank}
+

Указание медицинскими работниками в бланке направления на лабораторное
исследование диагноза «пневмония» при направлении биологического
материала пациентов с внебольничной пневмонией для диагностики COVID-19;


* {blank}
+

Медицинское наблюдение (ежедневная термометрия) и лабораторное
тестирование сотрудников лаборатории в соответствии с требованиями.


=== 9.3 ОСОБЕННОСТИ ЭВАКУАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ И ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ ИЛИ ЛИЦ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА COVID-19


Госпитализация пациента осуществляется в медицинские организации,
имеющие в своем составе мельцеровские боксы, либо в медицинские
организации, перепрофилируемые под специализированные учреждения той
административной территории, где был выявлен больной.

Требования к работе в инфекционных стационарах, изоляторах и
обсерваторах изложены в действующих нормативных и методических
документахfootnoteref:[fn19,СП 1.3.3118-13 «Безопасность работы с микроорганизмами I-II групп патогенности (опасности)». СП 3.1.3597-20 «Профилактика новой коронавирусной инфекции COVID-19». Приказ Минздрава России от 19.03.2020 № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19». МР 3.1.0229-21. Рекомендации по организации противоэпидемических мероприятий в медицинских организациях, осуществляющих оказание медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) (подозрением на заболевание) в стационарных условиях.].

Оказание медицинской помощи больным с инфекционным заболеванием в
процессе подготовки и проведения медицинской эвакуации выполняется в
соответствии с действующим порядками, клиническими рекомендациями и
стандартами.

При наличии жизнеугрожающих синдромокомплексов проводятся реанимационные
мероприятия и интенсивная терапия по схемам, утвержденным в
установленном порядке.

Транспортировка пациентов с инфекционным заболеванием осуществляется без
транспортировочного изолирующего бокса (ТИБ) или в нем.

==== а) Транспортировка пациента с инфекционным заболеванием без транспортировочного изолирующего бокса


Мероприятия эпидбригад и/или бригад скорой медицинской помощи до начала
транспортировкиfootnoteref:[fn20,мероприятия проводятся и при транспортировке больных с инфекционным заболеванием с применением транспортировочного изолирующего бокса].

Члены эпидбригады и/или бригады медицинской эвакуации по прибытии к
месту выявления больного перед входом в помещение, где находится
больной, под наблюдением старшего медицинского работника бригады
надевают защитные костюмы в установленном порядкеfootnoteref:[fn20].

Врач бригады:


* {blank}
+

Уточняет у больного данные эпидемиологического анамнеза, круг лиц,
которые общались с ним (с указанием даты, степени и длительности
контакта);

* {blank}
+

Определяет контингенты лиц, подлежащих изоляции, медицинскому
наблюдению, экстренной профилактике;

* {blank}
+

Обеспечивает контроль эвакуации больного и контактировавших с ним лиц;

* {blank}
+

Сообщает незамедлительно согласно утвержденной схеме (старший врач
смены) уточненные сведения о больном, о контактировавших с больным и
проведенных первичных мероприятиях по локализации очага.



Бригада, выполняющая медицинскую эвакуацию инфекционного больного,
должна состоять из медицинских работников, обученных требованиям
соблюдения противоэпидемического режима и прошедших дополнительный
инструктаж по вопросам дезинфекции.

Больной транспортируется в маске со всеми мерами предосторожности.
Водитель транспортного средства, в котором осуществляется медицинская
эвакуация, при наличии изолированной кабины должен быть одет в
комбинезон и маску, при ее отсутствии – в защитную одежду в соответствии
с установленными требованиями.

При наличии нескольких пациентов с признаками инфекционного заболевания
старший медицинский работник бригады определяет количество и очередность
медицинской эвакуации больных, уточняет маршрут эвакуации больного и
медицинскую организацию. При наличии нескольких медицинских организаций,
соответствующих минимальным требованиям к структурным подразделениям
медицинской организации для лечения COVID-19 для пациентов, находящихся
в тяжелом состоянии, больных с тяжелыми и крайне тяжелыми формами
заболевания целесообразно направлять в медицинские организации
обладающими всеми технологиями респираторной поддержки, эфферентной и упреждающей
противовоспалительной терапии.

Транспортировка двух и более инфекционных больных из разных очагов на
одной машине не допускается. Совместная транспортировка нескольких
пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19 из одного очага
допускается при отсутствии противопоказаний по клиническому статусу.
Перевозка контактировавших с больными лиц вместе с больным на одной
автомашине не допускается.

Машину скорой медицинской помощи дополнительно оснащают набором
дезинфицирующих средств из расчета на 1 сутки:


* {blank}
+

Средство для дезинфекции выделений;

* {blank}
+

Средство для дезинфекции поверхностей салона;

* {blank}
+

Средство для обработки рук персонала (1-2 упаковки);

* {blank}
+

Бактерицидный облучатель.



Расход дезинфицирующих средств, необходимых на 1 смену, рассчитывают в
зависимости от того какое средство имеется в наличии и возможного числа
выездов. После доставки больного в инфекционный стационар бригада
проходит на территории больницы полную санитарную обработку с
дезинфекцией защитной одежды.

Машина и предметы ухода за больным подвергаются заключительной
дезинфекции на территории больницы силами самой больницы или бригад
учреждения дезинфекционного профиля (в соответствии с комплексным
планом).

За членами бригады, проводившей медицинскую эвакуацию, устанавливается
наблюдение на срок 14 дней.


==== б) Транспортировка пациента с инфекционным заболеванием с применением транспортировочного изолирующего бокса


Больные или лица с подозрением на COVID-19 перевозятся транспортом с
использованием транспортировочного изолирующего бокса (ТИБ),
оборудованного фильтровентиляционными установками, окнами для
визуального мониторинга состояния пациента, двумя парами встроенных
перчаток для проведения основных процедур во время транспортирования.

Для медицинской эвакуации пациента формируется медицинская бригада,
прошедших инструктаж по вопросам санитарно-противоэпидемического режима.
Медицинские работники осуществляют прием пациента, его размещение в ТИБ
и последующее сопровождение.

Все перемещения новорожденных (вне- и внутригоспитальные) производятся в
транспортном кувезе вне зависимости от гестационного возраста и массы
тела при рождении. Кувез должен быть оснащен герметизирующими портами
для манипуляций и проведения через стенки кувеза необходимых для жизнеобеспечения
ребенка устройств.

Медицинские работники и водитель должны быть одеты в защитную одежду.

Пациента готовят к транспортированию до помещения в ТИБ: на месте
эвакуации старший медицинский работник бригады оценивает состояние
пациента на момент транспортирования и решает вопрос о проведении
дополнительных медицинских манипуляций.

Пациента размещают внутри камеры транспортировочного модуля в
горизонтальном положении на спине и фиксируют ремнями; в ТИБ помещают
необходимое для транспортирования и оказания медицинской помощи
оборудование и медикаменты; после этого закрывают застежку-молнию.
Проверяют надежность крепления фильтров, включают фильтровентиляционную
установку на режим отрицательного давления.

После помещения пациента в ТИБ медицинский персонал бригады:


* {blank}
+

Протирает руки в резиновых перчатках и поверхность клеенчатого фартука,
орошает наружную поверхность транспортировочного модуля дезинфицирующим
раствором с экспозицией в соответствии с инструкцией по применению;

* {blank}
+

Проводит обработку защитных костюмов методом орошения дезинфицирующим
раствором в соответствии с инструкцией по применению, затем снимает
защитные костюмы и помещает их в мешки для опасных отходов;

* {blank}
+

Орошает дезинфицирующим средством наружную поверхность мешков с
использованными защитными костюмами и относит на транспортное средство.



В боксе инфекционного стационара пациента из ТИБ передают медицинским
работникам стационара.

После доставки больного в стационар медицинский транспорт и ТИБ, а также
находящиеся в нем предметы, использованные при транспортировании,
обеззараживаются силами бригады дезинфекторов на территории
инфекционного стационара на специальной, оборудованной стоком и ямой,
площадке для дезинфекции транспорта, используемого для перевозки больных
в соответствии с действующими методическими документами. Внутренние и
внешние поверхности транспортировочного модуля и автотранспорта
обрабатываются путем орошения из гидропульта разрешенными для работы с
опасными вирусами дезинфицирующими средствами в концентрации в
соответствии с инструкцией.

Фильтрующие элементы ТИБ и другие медицинские отходы утилизируют в
установленном порядке.

Защитную и рабочую одежду по окончании транспортирования больного
подвергают специальной обработке методом замачивания в дезинфицирующем
растворе по вирусному режиму согласно инструкции по применению.

Все члены бригады обязаны пройти санитарную обработку в специально
выделенном помещении инфекционного стационара.

За членами бригад, проводивших медицинскую эвакуацию, устанавливается
медицинское наблюдение на срок 14 дней.


==== в) Мероприятия бригады дезинфекции


Мероприятия по дезинфекции проводятся с учетом письма Роспотребнадзора
от 23.01.2020 № 02/770-2020-32 «Об инструкции по проведению
дезинфекционных мероприятий для профилактики заболеваний, вызываемых
коронавирусами».

По прибытии на место проведения дезинфекции члены бригады надевают
защитную одежду. Заключительную дезинфекцию в транспортном средстве
проводят немедленно после эвакуации больного.

Для проведения обеззараживания в очаг входят два члена бригады, один
дезинфектор остается вне очага. В обязанность последнего входит прием
вещей из очага для камерной дезинфекции, приготовление дезинфицирующих
растворов, поднос необходимой аппаратуры.

Перед проведением дезинфекции необходимо закрыть окна и двери в
помещениях, подлежащих обработке. Проведение заключительной дезинфекции
начинают от входной двери здания, последовательно обрабатывая все
помещения, включая комнату, где находился больной. В каждом помещении с
порога, не входя в комнату, обильно орошают дезинфицирующим раствором
пол и воздух.

Руководитель медицинской организации, в которой выявлен больной,
подозрительный на COVID-19, осуществляет первичные противоэпидемические
мероприятия согласно оперативному плану медицинской организации, как на
случай выявления больного особо опасной инфекцией, с целью обеспечения
своевременного информирования, временной изоляции, консультирования,
эвакуации, проведения дезинфекции, оказания больному необходимой
медицинской помощи в соответствии с действующими нормативными
документами и санитарным законодательством.

В медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным и
лицам с подозрением на COVID-19, согласно санитарным правилам необходимо
наличие:


* {blank}
+

Неснижаемого запаса СИЗ персонала (защитная одежда, маски, респираторы,
очки/экраны, перчатки и другие);

* {blank}
+

Укладки для забора биологического материала у больного
(подозрительного);

* {blank}
+

Укладки со средствами экстренной профилактики медицинских работников;

* {blank}
+

Месячного запаса дезинфицирующих средств и аппаратуры;

* {blank}
+

Тест-систем для лабораторной диагностики в случае выявления лиц с
подозрением на коронавирусную инфекцию;

* {blank}
+

Медицинского персонала, обученного действиям при выявлении больного
(подозрительного на) COVID-19.



При использовании СИЗ обязательно следовать требованиям санитарных
правил. Использованные материалы обеззараживаются и/или обезвреживаются
и в последующем захораниваются или уничтожаются в соответствии с
требованиями к медицинским отходам класса В. Проводится заключительная и
текущая дезинфекция, включая обеззараживание воздуха.

[[ch_9_4]]
=== 9.4 ПОРЯДОК ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ПАЦИЕНТОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Госпитализации в медицинские организации и их структурные подразделения,
оказывающие медицинскую помощь пациентам с установленным диагнозом новой
коронавирусной инфекции COVID-19 в стационарных условиях, подлежат
пациенты с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции
COVID-19 (далее соответственно - структурное подразделение медицинской
организации для лечения COVID-19, пациенты).

*Подлежат госпитализации вне зависимости от тяжести заболевания:*

* {blank}
+

пациенты, относящиеся к группе риска (возраст старше 65 лет, наличие
сопутствующих заболеваний и состояний: артериальной гипертензии,
хронической сердечной недостаточности, онкологических заболеваний,
гиперкоагуляции, ДВС- синдрома, острого коронарного синдрома, сахарного
диабета, цирроза печени, длительный прием стероидов и биологической
терапии по поводу воспалительных заболеваний кишечника, ревматоидного
артрита, пациенты, получающие сеансы гемодиализа или перитонеальный
диализ, наличие иммунодефицитных состояний, в том числе у пациентов с
ВИЧ-инфекцией без антиретровирусной терапии и пациентов, получающих
химиотерапию) (далее – *пациенты, относящиеся к группе медицинского риска*);

* {blank}
+

пациенты, проживающие в общежитии, коммунальной квартире, учреждениях
социального обслуживания с круглосуточным пребыванием и средствах
размещения, предоставляющих гостиничные услуги, с лицами старше 65 лет,
с лицами, страдающими хроническими заболеваниями бронхолегочной,
сердечно-сосудистой и эндокринной систем, не имеющие возможности
находиться в отдельной комнате по месту пребывания, иногородние
пациенты, проходящие стационарное лечение в иных медицинских
организациях при положительном результате теста на COVID-19 (далее –
*пациенты, относящиеся к группе социального риска).*

*Госпитализация пациентов, находящихся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, а также пациентов, относящихся к группе медицинского риска, осуществляется в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 I типа,* созданного в соответствии с https://consultantplus://offline/ref%3D0BBF382819E85BD617AB863E25B67A89AD8A7487C44183F94206004A5A39ABAFC77C0643CB466AFB21F2847FDA87E7DE7D06E44C439C5C71O2qEO[приложением № 10] к приказу Минздрава России от 19.03.2020 № 198н, имеющее койки для
пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, не требующих искусственной
вентиляции легких, койки для пациентов, находящихся в тяжелом состоянии,
требующих проведения неинвазивной вентиляции легких, койки для
пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии, требующих проведения
инвазивной искусственной вентиляции легких, и койки для пациентов,
находящихся в состоянии средней тяжести.

*Пациенты, относящиеся к группе медицинского риска, находящиеся в состоянии легкой степени тяжести, госпитализируются* в структурное
подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 I типа на
койки для пациентов, находящихся в состоянии средней тяжести, *исходя из наличия двух из следующих критериев:*


* {blank}
+
*насыщение крови кислородом по данным пульсоксиметрии (далее - SpO~2~) ≥ 95% (обязательный критерий);*

* {blank}
+

*температура тела (далее - T) < 38°C;*

* {blank}
+
*частота дыхательных движений (далее - ЧДД) ≤ 22.*


*Пациенты, относящиеся к группе медицинского риска, находящиеся в состоянии средней тяжести, госпитализируются* в структурное
подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 I типа на
койки для пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, не требующих
искусственной вентиляции легких, *исходя из наличия двух из следующих критериев:*

* {blank}
+
*SpO~2~ < 95%;*

* {blank}
+
*T ≥ 38°C;*

* {blank}
+
*ЧДД > 22;*

* {blank}
+
*наличие признаков пневмонии с распространенностью изменений в обоих легких более 25% (при наличии результатов компьютерной томографии легких).*

*Пациенты, находящиеся в тяжелом состоянии, госпитализируются* в
структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 I
типа на койки для пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, требующих
проведения неинвазивной вентиляции легких, *исходя из наличия двух из следующих критериев*:

* {blank}
+
*SpO~2~ ≤ 93%;*

* {blank}
+
*T ≥ 39°C;*

* {blank}
+
*ЧДД ≥ 30.*


Дополнительными признаками нахождения пациента в тяжелом состоянии
являются снижение уровня сознания, ажитация, нестабильные
гемодинамические показатели (систолическое артериальное давление < 90 мм рт. ст.,
диастолическое артериальное давление < 60 мм рт. ст.).

*Пациенты, находящиеся в крайне тяжелом состоянии, госпитализируются* в
структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 I
типа на койки для пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии,
требующих проведения инвазивной искусственной вентиляции легких, *исходя из наличия двух из следующих критериев:*


* {blank}
+
*нарушение сознания;*

* {blank}
+
*SpO~2~ < 92% (на фоне кислородотерапии);*

* {blank}
+
*ЧДД > 35.*


Пациентам, находящимся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, а также
пациентам, относящимся к группе медицинского риска, при наличии
возможности в день госпитализации рекомендовано применение одного из
методов лучевой диагностики патологии органов грудной полости: обзорной
рентгенографии легких, компьютерной томографии легких, ультразвукового
исследования легких и плевральных полостей. Кратность повторения
указанных методов исследования зависит от медицинских показаний.
Рекомендуется 1-2-кратное повторение компьютерной томографии легких и
обзорной рентгенографии легких с интервалом в 5 - 8 дней.

*Госпитализация пациентов, относящихся к группе социального риска,
находящихся в состоянии легкой и средней тяжести осуществляется на койки
для пациентов, находящихся на долечивании,* входящих в состав
структурного подразделения медицинской организации для лечения COVID-19
II типа, созданного в соответствии с
https://consultantplus://offline/ref%3D0BBF382819E85BD617AB863E25B67A89AD8A7487C44183F94206004A5A39ABAFC77C0643CB466AFB21F2847FDA87E7DE7D06E44C439C5C71O2qEO[приложением № 10] к приказу Минздрава России от 19.03.2020 № 198н.

Пациенты в возрасте до 18 лет госпитализируются в структурное
подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 I типа при
наличии одного из следующих критериев:


* {blank}
+

t > 39.0°C в день обращения или t > 38 °C в течение 5 дней и больше;

* {blank}
+

Дыхательная недостаточность (наличие любого признака из
нижеперечисленных симптомов респираторного дистресса):


** {blank}
+

тахипноэ: ЧДД у детей в возрасте до 1 года – более 50, от 1 до 5 лет –
более 40, старше 5 лет – более 30 в мин;

** {blank}
+

одышка в покое или при беспокойстве ребенка;

** {blank}
+

участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;

** {blank}
+

втяжения уступчивых мест грудной клетки при дыхании;

** {blank}
+

раздувание крыльев носа при дыхании;

** {blank}
+

кряхтящее или стонущее дыхание;

** {blank}
+

эпизоды апноэ;

** {blank}
+

кивательные движения головы, синхронные со вдохом;

** {blank}
+

дистанционные хрипы;

** {blank}
+

невозможность сосать/пить вследствие дыхательных нарушений;

** {blank}
+

акроцианоз или центральный цианоз;

** {blank}
+

SpO~2~ < 95%;


* {blank}
+

Тахикардия у детей в возрасте до 1 года – более 140, от 1 до 5 лет –
более 130, старше 5 лет – более 120 ударов в мин.;

* {blank}
+

Наличие геморрагической сыпи;

* {blank}
+

Наличие любого из следующих экстренных и неотложных признаков:


** {blank}
+

судороги;

** {blank}
+

шок;

** {blank}
+

тяжелая дыхательная недостаточность;

** {blank}
+

тяжелое обезвоживание;

** {blank}
+

угнетение сознания (сонливость) или возбуждение;


* {blank}
+

Наличие одного из следующих тяжелых фоновых заболеваний независимо от
уровня повышения Т и степени выраженности дыхательной недостаточности:


** {blank}
+

иммунодефицитное состояние, в том числе лечение иммуносупрессивными
препаратами;

** {blank}
+

онкологические и онкогематологические заболевания;

** {blank}
+

болезни с нарушениями системы свертывания крови;

** {blank}
+

врожденные и приобретенные пороки и заболевания сердца, в том числе
нарушения ритма, кардиомиопатия;

** {blank}
+

врожденные и приобретенные хронические заболевания легких;

** {blank}
+

болезни эндокринной системы (сахарный диабет, ожирение);

** {blank}
+

болезни двигательного нейрона (боковой амиотрофический склероз,
спинальная мышечная атрофия и другие);

** {blank}
+

хронические тяжелые болезни печени, почек, желудочно-кишечного тракта.


* {blank}
+

Невозможность изоляции при проживании с лицами, относящими к группе
риска (старше 65 лет, с сопутствующими заболеваниями и состояниями:
артериальной гипертензией; хронической сердечной недостаточностью;
онкологическими заболеваниями; гиперкоагуляцией; ДВС-синдромом; острым
коронарным синдромом; сахарным диабетом; болезнями двигательного
нейрона; циррозом печени; длительным приемом ГКС и биологической терапии
по поводу воспалительных заболеваний кишечника; ревматоидным артритом;
пациенты, получающие гемодиализ или перитонеальный диализ; иммунодефицитными состояниями, в том числе с ВИЧ-инфекцией без
антиретровирусной терапии; получающие химиотерапию);


* {blank}
+

Отсутствие условий для лечения на дому или гарантий выполнения
рекомендаций (общежитие, учреждения социального обеспечения, пункт
временного размещения, социально неблагополучная семья, неблагоприятные
социально-бытовые условия).

=== 9.5 ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ (В ТОМ ЧИСЛЕ НА ДОМУ)

Алгоритм действий медицинских работников, оказывающих медицинскую помощь
в амбулаторных условиях, в том числе на дому, пациентам с острыми
респираторными вирусными инфекциями, гриппом и внебольничной пневмонией,
представлен в <<vol_8.adoc#app_11,Приложении 11>>.

При получении положительного результата лабораторных исследований
биологического материала пациента на наличие COVID-19 (далее – результат
теста на COVID-19) уполномоченное лицо медицинской организации:


* {blank}
+

Уведомляет пациента о положительном результате теста на COVID-19;

* {blank}
+

Оповещает о положительном результате теста на COVID-19 руководителя
медицинской организации;

* {blank}
+

Вносит в журнал учета пациентов с COVID-19 плановые даты для повторного
забора биологического материала (мазки из носо- и ротоглотки) - 3, 11
день;

* {blank}
+

Организует осмотр работников медицинской организации, контактировавших с
заболевшим пациентом и, в случае выявления симптомов ОРВИ, забор у них
биоматериала (мазки из носо- и ротоглотки) для лабораторного
исследования на наличие новой коронавирусной инфекции COVID-19;

* {blank}
+

Осуществляет опрос пациента с целью уточнения его состояния;

* {blank}
+

Осуществляет информирование медицинского работника, направляемого для
оказания медицинской помощи пациенту, о положительном результате теста
на COVID-19;

* {blank}
+

Осуществляет предоставление информации о пациенте и контактировавших с
ним лицах (со слов пациента) в информационный ресурс учета информации в
целях предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции
(COVID-19) в соответствии с Временными правилами учета информации в
целях предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции
(COVID-19), утвержденными постановлением Правительства Российской
Федерации от 31.03.2020 № 373.

Медицинские работники, оказывающие медицинскую помощь на дому пациентам
с положительным результатом теста на COVID-19, обязаны:


* {blank}
+

Использовать СИЗ (очки, одноразовые перчатки, респиратор
соответствующего класса защиты, противочумный костюм 1-го типа или
одноразовый халат, бахилы);

* {blank}
+

Иметь запас медицинских масок в количестве не менее 20 штук и предлагать
их пациенту, прежде чем приступить к опросу и осмотру;

* {blank}
+

Рекомендовать пациенту во время осмотра и опроса медицинским работником
находиться в медицинской маске;

* {blank}
+

Обрабатывать руки в перчатках дезинфицирующим средством;

* {blank}
+

Находясь в квартире пациента не снимать СИЗ;

* {blank}
+

После выхода из квартиры пациента снять средства индивидуальной защиты,
упаковать их в пакет для медицинских отходов класса B и обеспечить их
дальнейшую транспортировку для утилизации;

* {blank}
+

По завершении оказания медицинской помощи пациенту сообщать
уполномоченному лицу медицинской организации о лицах, имеющих контакт с
пациентом.



*Медицинская помощь пациенту*, за исключением несовершеннолетних лиц и
лиц, признанных в установленном законом порядке недееспособными, с положительным результатом теста на COVID-19 *может оказываться на дому
при соблюдении одновременно следующих условий:*


* {blank}
+

пациент не проживает в общежитии, коммунальной квартире, учреждении
социального обслуживания с круглосуточным пребыванием и средствах
размещения, предоставляющих гостиничные услуги, с лицами старше 65 лет,
с лицами, страдающими хроническими заболеваниями бронхолегочной,
сердечно-сосудистой и эндокринной системы;

* {blank}
+

у пациента имеется возможность находиться в отдельной комнате;

* {blank}
+

соблюдение пациентом врачебных назначений и санитарных предписаний в
течение всего срока лечения.


Пациенту с положительным результатом теста на COVID-19 рекомендуется
назначать лечение с учетом настоящих временных методических рекомендаций 
«Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции
(COVID-19)».


Пациент должен быть проинформирован медицинским работником о
необходимости вызова врача или бригады скорой медицинской помощи при
ухудшении самочувствия, а также о возможных способах обращения за
медицинской помощью.

Лица, проживающие с пациентом в одном помещении, должны быть
проинформированы о рисках заболевания новой коронавирусной инфекцией
COVID-19 и необходимости временного проживания в другом помещении.

Пациент и лица, проживающие с ним, должны быть проинформированы о том,
что нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по
неосторожности массовое заболевание, может повлечь привлечение их к
уголовной ответственности, предусмотренной статьей 236 Уголовного
кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской
Федерации, 1996, №25, ст. 2954; 2011, №50, ст. 7362).

Пациент и лица, проживающие с ним, должны быть обеспечены
информационными материалами по вопросам ухода за пациентами, больными
новой коронавирусной инфекцией COVID-19, и общими рекомендациями по
защите от инфекций, передающихся воздушно-капельным и контактным путем,
а также проинформированы о возможности получения информационных
материалов в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» на
сайтах: http://Стопкоронавирус.рф[http://Стопкоронавирус.рф], http://covid19.rosminzdrav.ru/[http://covid19.rosminzdrav.ru.]

В случае принятия решения о дальнейшем оказании медицинской помощи
пациенту в амбулаторных условиях (на дому) оформляется согласие на
оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) и
соблюдение режима изоляции при лечении новой коронавирусной инфекции
COVID-19.

Пациент с положительным результатом теста на COVID-19 подлежит
госпитализации в соответствии с критериями госпитализации в медицинскую
организацию, осуществляющую медицинскую помощь пациентам с новой
коронавирусной инфекцией COVID-19 в стационарных условиях
предусмотренными в разделе <<vol_5.adoc#ch_9_4,9.4>>. «Порядок госпитализации в медицинские
организации пациентов в зависимости от степени тяжести» настоящих
временных методических рекомендаций.

*Подлежат госпитализации пациенты с положительным результатом теста на COVID-19:*

* {blank}
+

находящиеся в тяжелом или крайне тяжелом состоянии при наличии у них
критериев, предусмотренных в разделе 9.4 настоящих временных
методических рекомендаций;

* {blank}
+

вне зависимости от тяжести заболевания – относящиеся к группе риска
(возраст старше 65 лет, наличие сопутствующих заболеваний и состояний:
артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности,
онкологических заболеваний, гиперкоагуляции, ДВС-синдрома, острого
коронарного синдрома, сахарного диабета, цирроза печени, длительный
прием стероидов и биологической терапии по поводу воспалительных
заболеваний кишечника, ревматоидного артрита, пациенты, получающие
сеансы гемодиализа или перитонеальный диализ, наличие иммунодефицитных
состояний, в том числе у пациентов с ВИЧ-инфекцией без антиретровирусной
терапии и пациентов, получающих химиотерапию);

* {blank}
+

вне зависимости от тяжести заболевания – проживающие в общежитии,
коммунальной квартире, учреждениях социального обслуживания с
круглосуточным пребыванием и средствах размещения, предоставляющих
гостиничные услуги, с лицами старше 65 лет, с лицами, страдающими
хроническими заболеваниями бронхолегочной, сердечно-сосудистой и
эндокринной систем, не имеющие возможности находиться в отдельной
комнате по месту пребывания, иногородние пациенты, проходящие
стационарное лечение в иных медицинских организациях при положительном
результате теста на COVID-19;

* {blank}
+

в возрасте до 18 лет при наличии у них одного из критериев,
предусмотренных в разделе <<vol_5.adoc#ch_9_4,9.4>> настоящих временных методических
рекомендаций.



Медицинская организация, в которой наблюдается ребенок с положительным
результатом теста на COVID-19 и отсутствием клинических проявлений
заболеваний, обеспечивает ежедневный опрос участковой медицинской
сестрой (по телефону) о состоянии пациента не менее 2-х раз в день, а
также патронаж врача-педиатра участкового не реже 1 раза в 5 дней.

Медицинская организация, в которой наблюдается ребенок с положительным
результатом теста на COVID-19 и легким течением заболевания,
обеспечивает ежедневный опрос участковой медицинской сестрой (по
телефону) о состоянии пациента не менее 2-х раз в день, а также патронаж
врача-педиатра участкового (фельдшера) с учетом состояния ребенка не
реже 1 раза в 2 дня.

Законный представитель, обеспечивающий уход за ребенком с положительным
результатом теста на COVID-19, которому оказывается медицинская помощь
на дому, должен быть проинформирован о рисках заболевания COVID-19 и
необходимости соблюдения рекомендаций по защите от инфекций,
передающихся воздушно- капельным и контактным путем, особенностям ухода
за пациентами больными указанной инфекцией, а также иметь информацию,
что нарушение санитарно- эпидемиологических правил, повлекшее по
неосторожности массовое заболевание, может повлечь привлечение к
уголовной ответственности, предусмотренной статьей 236 Уголовного
кодекса Российской Федерации.


=== 9.6 МАРШРУТИЗАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ЭКСТРЕННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

==== Экстренная хирургическая помощь пациентам с COVID-19, находящимся на стационарном лечении

Пациентам, находящимся на стационарном лечении, специализированная
экстренная хирургическая помощь оказывается в многопрофильной
инфекционной больнице или перепрофилированном многопрофильном стационаре
для оказания помощи больным с COVID-19 (в операционном блоке, оборудованном для
проведения операций у пациентов с COVID-19). При необходимости, в
инфекционный стационар может быть вызвана специализированная
хирургическая бригада из другого учреждения, если профильных
специалистов нет на месте.

В ряде случаев решение о переводе пациента с COVID-19 для экстренной
хирургической помощи в иной специализированный инфекционный стационар
или перепрофилированный многопрофильный стационар может быть принято в
индивидуальном порядке с учетом возможности безопасной транспортировки
при отсутствии обусловленной транспортировкой угрозы для жизни.
Специализированные хирургические бригады могут быть использованы в тех
случаях, когда в лечебном учреждении нет специалистов соответствующего
профиля или квалификации.

==== Экстренная хирургическая помощь пациентам с COVID-19, находящимся на домашнем лечении

Пациента госпитализируют для оказания экстренной хирургической помощи в
многопрофильную инфекционную больницу или перепрофилированный
многопрофильный стационар для оказания помощи больным с COVID-19. При
необходимости в стационар может быть вызвана специализированная
хирургическая бригада. Специализированные хирургические бригады могут
быть использованы в тех случаях, когда в лечебном учреждении нет
специалистов соответствующего профиля или квалификации. В остальных
случаях экстренная хирургическая помощь оказывается специалистами
многопрофильной инфекционной больницы.

==== Экстренная хирургическая помощь пациентам без COVID-19, находящимся на карантине в домашних условиях

Пациент доставляется для оказания экстренной помощи в специализированную
хирургическую больницу, имеющую возможность изолировать подозрительных
(условно инфицированных) пациентов с дальнейшим переводом в инфекционное
отделение для пациентов с внебольничной пневмонией. Пациенту в
экстренном порядке выполняют КТ ОГК с использованием соответствующих мер
безопасности как для больного, так и для медицинского персонала
(обязательно использование СИЗ) и лабораторное обследование на COVID-19.

Решение о маршрутизации пациента должно приниматься на основании
эпидемиологических и клинических данных. Кроме того, результаты
тестирования не могут влиять на принятие решения о маршрутизации
пациента. При отсутствии клинических симптомов ОРВИ или пневмонии
экстренную хирургическую помощь оказывают в специализированном
хирургическом стационаре (имеющем в своем составе мельцеровские боксы
или инфекционное отделение для пациентов с внебольничной пневмонией).
Оказание медицинской помощи проводится медицинским персоналом, не
контактирующим с пациентами с COVID-19, если пациент был на карантине более 14 дней или у него 2 отрицательных теста
на COVID-19.

При выявлении внебольничной пневмонии или положительном тесте на
COVID-19 экстренную хирургическую помощь оказывают в многопрофильной
инфекционной больнице или перепрофилированном многопрофильном стационаре
для оказания помощи больным с COVID-19, куда, в случае необходимости,
может быть вызвана специализированная хирургическая бригада. В случае
жизнеугрожающей ситуации и невозможности транспортировки хирургическая
помощь оказывается на месте, с соблюдением всех
санитарно-эпидемиологических мероприятий. В послеоперационном периоде
пациент помещается в изолированный бокс или боксированное отделение,
откуда осуществляется перевод в инфекционный или перепрофилированный
многопрофильный стационар для оказания помощи больным с COVID-19 после
стабилизации состояния пациента.

==== Экстренная хирургическая помощь пациентам без COVID-19

Пациент доставляется бригадой скорой медицинской помощи в
многопрофильную клинику, выделенную для оказания экстренной
хирургической помощи пациентам без COVID-19, имеющую возможность
изолировать больных, подозрительных на внебольничную пневмонию или ОРВИ.

Пациенту в экстренном порядке берут материал для лабораторного
обследования на COVID-19 при наличии показаний выполняют РГ или КТ ОГК
(с использованием соответствующих мер безопасности как для больного, так
и для медицинского персонала). Сроки выполнения теста и его результаты
не могут влиять на принятие решения о маршрутизации пациента. При
отсутствии клинических признаков ОРВИ, пневмонии экстренную
хирургическую помощь оказывают в специализированном хирургическом
стационаре (имеющем в своем составе мельцеровские боксы или инфекционное
отделение для пациентов с внебольничной пневмонией). Оказание
медицинской помощи проводится медицинским персоналом, не контактирующим
с пациентами с COVID-19, если пациент был на карантине более 14 дней или
у него 2 отрицательных теста на COVID-19.

При выявлении внебольничной пневмонии, ОРВИ или положительном тесте на
COVID-19 больной переводится для оказания экстренной хирургической
помощи в многопрофильную инфекционную больницу или перепрофилированный
многопрофильный стационар для оказания помощи больным с COVID-19, куда,
в случае необходимости, может быть вызвана специализированная
хирургическая бригада.

В случае жизнеугрожающей ситуации и невозможности транспортировки,
помощь оказывается на месте с соблюдением всех
санитарно-эпидемиологических мероприятий. В послеоперационном периоде
пациент помещается в изолированный бокс или боксированное отделение,
откуда осуществляется перевод в инфекционный или перепрофилированный многопрофильный стационар для оказания помощи
больным с COVID-19 после стабилизации состояния.

==== Меры предосторожности для обеспечения безопасности медицинского персонала при оказании экстренной хирургической помощи

Образование мельчайших жидких частиц (аэрозолей) в ходе медицинских
процедур может представлять угрозу для медицинского персонала из-за
возможного содержания в аэрозоли SARS-CoV-2. Следующие процедуры
считаются потенциально опасными в отношении образования аэрозолей,
содержащих COVID-19:

* {blank}
+

Эндоскопия верхних отделов ЖКТ, подразумевающая открытую аспирацию
содержимого верхних дыхательных путей;

* {blank}
+

Хирургические операции с использованием высокоскоростных устройств (пилы
и пр.);

* {blank}
+

Некоторые экстренные стоматологические манипуляции (например,
высокоскоростное сверление);

* {blank}
+

Неинвазивная вентиляция, например, двухуровневая вентиляция с положительным давлением в дыхательных путях и непрерывная вентиляция с
положительным давлением в дыхательных путях, вентиляция высокочастотными
колебаниями;


* {blank}
+

Стимуляция отхождения мокроты;

* {blank}
+

Высокопоточная назальная оксигенация.


Для пациентов с подозрительным или подтвержденным случаем COVID-19 любой
из этих потенциально инфекционных процедур с образованием аэрозоли
следует проводить только в случае крайней необходимости.

Рекомендуется, чтобы вентиляция как в ламинарном потоке, так и в обычных
вентилируемых помещениях, была полностью включена во время хирургических
манипуляций, особенно, если пациент инфицирован SARS-CoV-2. Максимальная
вентиляция в операционной позволит защитить медицинский персонал от
заражения вирусом. Воздух, выходящий из операционных в прилегающие
больничные территории, будет сильно разбавлен и не должен
рассматриваться в качестве возможного инфекционного агента.

==== Профилактика образования и высвобождения мельчайших жидких частиц (аэрозолей) в ходе хирургического вмешательств

Интраоперационное выделение хирургического дыма может нести в себе
мельчайшие частицы вируса. С целью уменьшения выделения хирургического
дыма, рекомендовано максимально снизить мощность электрокоагуляции. В
ряде исследований было доказано, что в хирургическом дыме обнаруживаются коринебактерии, папилломавирус и ВИЧ. Известно, что концентрация дыма
при проведении лапароскопической операции значительно выше, чем при
открытых вмешательствах. Уменьшение пневмоперитонеума в конце операции
позволяет в значительной степени снизить риск распространения мельчайших
жидких частиц, особенно при резком извлечении троакаров и/или в ходе
замены лапароскопических инструментов. С технической точки зрения должны
применяться интеллектуальные проточные системы, позволяющие поддерживать
внутрибрюшное давление на предельно низком уровне и эвакуирующим дым.
Классические аспирационные системы, наоборот, подвержены более высокому
риску передачи мельчайших частиц SARS-CoV-2.

Предпочтительно минимизировать различные манипуляции с кишечником, а
также его вскрытие во время хирургических процедур, которые этого не
предусматривают. Это особенно важно при выполнении лапароскопических
манипуляций, чтобы снизить риск диффузии вируса в режиме инсуффляции
CO~2~.

До настоящего момента не было ни одного факта передачи заболевания через
мочу, тем не менее дренирование мочевого пузыря и/или мочеточника во
время операций следует проводить с осторожностью, особенно в случае
наличия пневмоперитонеума.

==== Защита медицинского персонала в операционных

Вся хирургическая бригада (включая хирургов, анестезиологов и медсестер)
должна использовать дополнительные СИЗ при оперативных вмешательствах у
больных с коронавирусной инфекцией. Защитные очки, маска FFP2/3 (в т.ч.
маска с защитным козырьком) и защитная одежда (комбинезон) представляют
собой необходимые предметы в случае выполнения любой инвазивной
операции, выполняемой во время чрезвычайной ситуации с COVID-19. Хирурги
должны минимизировать любые контакты с биологическими жидкостями
пациента. Также необходимо проводить тщательную очистку и дезинфекцию
всего оборудования, в том числе лапароскопических, эндоскопических стоек
и хирургических консолей.
