
==== Особенности ведения пациентов пожилого и старческого возраста

У пациентов пожилого и старческого возраста делирий может быть первой
манифестацией заболевания или развиться по мере его прогрессирования.
Госпитализация пациента, помещение в блок интенсивной терапии и на ИВЛ
повышают риск развития делирия. Развитие делирия, особенно гиперактивной
формы, может представлять собой дополнительные трудности лечения
пациентов.


Рекомендации:


[arabic]
. {blank}
+

Регулярный скрининг делирия с использованием рекомендованных
инструментов у всех пациентов пожилого и старческого возраста,
госпитализированных в связи с COVID-19.

. {blank}
+

Рекомендуется проводить профилактику делирия у всех пациентов пожилого и
старческого возраста, госпитализированных в связи с COVID-19, путем
коррекции его триггеров. Профилактические меры включают: регулярную
ориентацию пациента в его личности, во времени и пространстве,
профилактику запоров, лечение боли, лечение бактериальной пневмонии
(высока вероятность ее присоединение у пациентов с COVID-19), адекватную
оксигенотерапию, профилактику задержки мочи, а также пересмотр
сопутствующей терапии для минимизации назначения препаратов, повышающих
риск делирия.

. {blank}
+

При появлении поведенческих нарушений необходимо прежде всего оценить и
провести коррекцию триггеров развития делирия (см. выше). При
неэффективности этих мер и/или необходимости более быстрого контроля
ситуации для снижения риска для пациента или окружающих может
потребоваться более ранний, чем обычно, переход к фармакологическому
лечению.

. {blank}
+

При назначении быстро действующих транквилизаторов необходимо
мониторировать развитие побочных эффектов, состояние жизненно важных
показателей (ЧДД, SрO~2~, АД, ЧСС), уровень гидратации и сознания, по
крайней мере, каждый час до тех пор, пока не будет убежденности в их
стабильности. Следует помнить о том, что бенздиазепины угнетают дыхание,
а также не превышать максимальные дозы препаратов галоперидола (2
мг/сутки независимо от пути введения), рисперидона (1 мг/сутки в
несколько приемов), лоразепама (2 мг/сутки независимо от пути введения).


У пациентов пожилого и старческого возраста COVID-19 повышает риск
развития недостаточности питания. Повышение этого риска связано как с
клиническими симптомами заболевания (снижение обоняния и вкуса, снижение
аппетита, диарея, лихорадка, слабость), так и с социальными факторами
(самоизоляция), которые в ряде случаев потенцируют предсуществующие
риски. Пациенты старческого возраста с полиморбидностью в большей
степени подвержены риску недостаточности питания и ассоциированной с ней
саркопении, именно у этой группы прогноз при COVID-19 наиболее
неблагоприятен. ИВЛ, особенно пролонгированная, является хорошо
документированной причиной недостаточности питания с потерей мышечной
массы и функции, что, в свою очередь, ассоциировано в дальнейшем со
снижением качества жизни и утратой автономности после выписки из
стационара. Адекватная оценка пищевого статуса, профилактика и коррекция
недостаточности питания эффективно снижают риск осложнений и улучшают
клинические исходы.


Рекомендуется:


[arabic]
. {blank}
+

У всех пациентов пожилого и старческого возраста, госпитализированным с
COVID-19, проводить скрининг риска недостаточности питания с
использованием валидированных инструментов.

. {blank}
+

Для пациентов, которые по результатам скрининга относятся к категориям 
«риск недостаточности питания» или «недостаточность питания», необходимо
проводить коррекцию с использованием продуктов перорального энтерального
питания (ПЭП).

[arabic, start=3]
. {blank}
+

Рекомендуется рассчитывать энергетическую ценность рациона пациента
пожилого и старческого возраста, ориентируясь на уровень 30 ккал на кг
массы тела в сутки, суточный уровень потребления белка должен составлять
не менее 1,0-1,2 г на кг массы тела в сутки (при тяжелом течении
заболевания и диагностированной недостаточностью питания – до 2,0 г/кг
массы тела в сутки).

. {blank}
+

Рекомендуется назначать препараты ПЭП, которые обеспечивают поступление
в организм энергии не менее 400 ккал/сут и белка не менее 30 г/сут. При
отсутствии противопоказаний для обеспечения оптимального
функционирования желудочно-кишечного тракта предпочтительны продукты
ПЭП, содержащие пищевые волокна.

. {blank}
+

В случаях, когда пероральное питание невозможно, рекомендуется без
промедлений начинать зондовое энтеральное питание (ЗЭП).

. {blank}
+

При выписке из стационара пациентам с недостаточностью питания или
риском ее развития рекомендуется применять ПЭП с целью оптимизации
уровня потребления пищи и массы тела, а также с целью уменьшения риска
снижения функциональных возможностей. Рекомендуется назначать ПЭП на
срок не менее одного месяца и оценивать эффективность и ожидаемую пользу
ПЭП один раз в месяц.

[[ch_5_4]]
=== 5.4 АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ И АНТИМИКОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМАХ ИНФЕКЦИИ

==== 5.4.1 Антибактериальная терапия при осложненных формах инфекции

COVID-19, как и любая другая вирусная инфекция, не является показанием
для применения антибиотиков. В патогенезе поражения легких при COVID-19
лежат иммунные механизмы – синдром активации макрофагов с развитием
«цитокинового шторма», на который антибактериальные препараты не
оказывают воздействия.

Антибактериальная терапия назначается только при наличии убедительных
признаков присоединения бактериальной инфекции (повышение ПКТ более 0,5
нг/мл, появление гнойной мокроты, лейкоцитоз > 12×10^9^/л (при
отсутствии предшествующего применения глюкокортикоидов), повышение числа
палочкоядерных нейтрофилов более 10%).

Бактериальные инфекции нечасто осложняют течение COVID-19. Так, в мета-
анализе 24 исследований, включавших 3 338 пациентов, частота
бактериальной ко-инфекции на момент обращения за медицинской помощью
составила 3,5% (95% ДИ-0,4-6,7%); вторичные бактериальные инфекции
осложняли течение COVID-19 у 14,3% пациентов (95% ДИ-9,6-18,9%); в целом
пропорция пациентов с бактериальными инфекциями составила 6,9% (95%
ДИ-4,3-9,5%); бактериальные инфекции чаще регистрировались у пациентов с
тяжелым течением COVID-19 (8,1%, 95% ДИ-2,3-13,8%). Поэтому подавляющее
большинство пациентов с COVID-19, особенно при легком и среднетяжелом
течении, *НЕ НУЖДАЮТСЯ* в назначении антибактериальной терапии.

При развитии бактериальной инфекции вне стационара или в первые 48 ч
пребывания в стационаре антибактериальная терапия соответствует таковой
при внебольничной пневмонии (таблицы <<tab4,4>>-<<tab6,6>>).

У пациентов, не нуждающихся в госпитализации, целесообразно назначение
пероральных лекарственных форм.

[[tab4]]
[caption="Таблица 4. "]
.Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии (ВП)
[cols=",,",options="header",]
|===
^|Группа ^|Препараты выбора ^|Альтернатива
|Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеванийfootnoteref:[fn10,ХОБЛ, СД, ХСН, ХБП, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение], не
принимавших за последние 3 мес антибиотики ≥2 дней и не имеющих других факторов рискаfootnoteref:[fn11,К факторам риска инфицирования редкими и/или полирезистентными возбудителями относят пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, наличие госпитализаций по любому поводу в течение ≥ 2 суток в предшествующие 90 дней, в/в терапия, наличие сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней.]
|Амоксициллин внутрь |Макролид внутрьfootnoteref:[fn12,В районах с высоким (>25%) уровнем устойчивости _S. pneumoniae_ к макролидам (определяется по эритромицину) следует рассмотреть возможность применения РХ. Следует отдавать предпочтение наиболее изученным при ВП макролидам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (азитромицин, кларитромицин); при известной или предполагаемой микоплазменной этиологии в районах с высоким (>25%) уровнем устойчивости _M. pneumoniae_ к макролидам следует рассмотреть возможность применения РХ или доксициклина.]

|Нетяжелая ВП у пациентов с сопутствующими заболеваниямиfootnoteref:[fn10] и/или
принимавшими за последние 3 мес антибиотики ≥2 дней и/или имеющих другие факторы рискаfootnoteref:[fn11]
|Амоксициллин/ клавулановая кислота и др. ИЗП внутрь
|РХ (левофлоксацин, моксифлоксацин) внутрь +
ИЛИ +
ЦС IIIfootnoteref:[fn13,Цефдиторен] внутрь
|===


_Примечание_: ИЗП – ингибиторозащищенный аминопенициллин (амоксициллин/
клавулановая кислота, амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам),
РХ – респираторный хинолон, ЦС – цефалоспорин

[[tab5]]
[caption="Таблица 5. "]
.Антибактериальная терапия нетяжелой ВП в стационаре
[cols=",,"]
|===

^|*Группа* ^|*Препараты выбора* ^|*Альтернатива*
|Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеванийfootnoteref:[fn10], не принимавших за последние 3 мес АМП ≥2 дней и не имеющих других факторов рискаfootnoteref:[fn11]
|Амоксициллин/ клавулановая кислота и др. ИЗП{asterisk} в/в, в/м ИЛИ Ампициллин
в/в, в/м
|РХ (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в

|Нетяжелая ВП у пациентов с сопутствующими заболеваниямиfootnoteref:[fn10] и/или принимавшими за последние 3 мес АМП ≥2 дней и/или имеющих другие факторы рискаfootnoteref:[fn11]
2+|Амоксициллин/клавулановая кислота и др. +
ИЗП{asterisk} в/в, в/м +
ИЛИ +
ЦС III поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтриаксон/сульбактам) в/в, в/м +
ИЛИ +
РХ (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в +
ИЛИ +
Цефтаролинfootnoteref:[fn12] в/в +
ИЛИ +
Эртапенемfootnoteref:[fn13] в/в, в/м
|===


_Примечание_: {asterisk} ИЗП – ингибиторозащищенный аминопенициллин
(амоксициллин/клавулановая кислота, амоксициллин/сульбактам,
ампициллин/сульбактам), ЦС – цефалоспорин, РХ- респираторный хинолон

[[tab6]]
[caption="Таблица 6. "]
.Антибактериальная терапия тяжелой (пациент госпитализирован в ОРИТ) ВП
[cols=""]
|===

^a|_1. Пациенты [.underline]#без дополнительных факторов риска#_
a|Рекомендованный режим: +
Амоксициллин/клавулановая кислота или ампициллин/сульбактам или
цефотаксим или цефтриаксон или цефтаролин +
{plus} азитромицин или кларитромицин +
Альтернативный режим: +
Амоксициллин/клавулановая кислота или ампициллин/сульбактам или
цефотаксим или цефтриаксон или цефтаролин или цефтриаксон/сульбактам {plus}
моксифлоксацин или левофлоксацин

^a|_2. Пациенты [.underline]#с факторами риска инфицирования ПРП#_
|Рекомендованный режим: +
Цефтаролин или цефотаксимfootnoteref:[fn14,цефотаксим должен назначаться в дозе не менее 6 г/сут, цефтриаксон – 4 г/сут] или цефтриаксонfootnoteref:[fn14] +
{plus} азитромицин или кларитромицин +
Альтернативный режим: +
Цефтаролин или цефотаксимfootnoteref:[fn14] или цефтриаксонfootnoteref:[fn14] или
цефтриаксон/сульбактам +
{plus} моксифлоксацин ил левофлоксацин

^a|_3. Пациенты [.underline]#с факторами риска инфицирования P. aeruginosa#_
a|Рекомендованный режим: +
Пиперациллин/тазобактам или цефепим или меропенем или имипенем +
{plus} ципрофлоксацин или левофлоксацин +
Альтернативный режим: +
Пиперациллин/тазобактам или цефепим или меропенем или имипенем +
{plus} азитромицин или кларитромицин {plus}/- амикацин

^a|_4. Пациенты [.underline]#с факторами риска инфицирования MRSA#_
a|Рекомендованный режим: +

[arabic]
. {blank}
+

_Амоксициллин/клавулановая кислота или ампициллин/сульбактам или цефотаксим или цефтриаксон_ +
_{plus} азитромицин или кларитромицин_ +
_{plus} линезолид или ванкомицин_

[arabic, start=2]
. {blank}
+

Цефтаролин +
{plus} азитромицин или кларитромицин

_Альтернативный режим:_ +

[arabic]
. {blank}
+

_Амоксициллин/клавулановая кислота или ампициллин/сульбактам или цефотаксим или цефтриаксон или цефтриаксон/сульбактам_ +
_{plus} моксифлоксацин или левофлоксацин_ +
_{plus} линезолид или ванкомицин_

[arabic, start=2]
. {blank}
+

Цефтаролин +
{plus} моксифлоксацин или левофлоксацин

^a|_5. Пациенты [.underline]#с факторами риска инфицирования энтеробактериями, БЛРС ({plus})#_

a|Рекомендованный режим: +
_Имипенем или меропенем или эртапенем_ +
_{plus} азитромицин или кларитромицин_ +
_Альтернативный режим:_ +
_Имипенем или меропенем или эртапенем_ +
_{plus} моксифлоксацин или левофлоксацин_

^a|_6. Пациенты с подтвержденной/предполагаемой аспирацией_
a|Рекомендованный режим: +
_Ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавулановая кислота, пиперациллин/тазобактам, эртапенем_ +
{plus} азитромицин или кларитромицин

_Альтернативный режим:_ +
_Ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавулановая кислота, пиперациллин/тазобактам, эртапенем_ +
{plus} моксифлоксацин или левофлоксацин
|===


_Примечание:_ ПРП – пенициллинорезистентные _S. pneumoniae; MRSA_ -
метициллинорезистентные _S. aureus;_ БЛРС - бета-лактамазы расширенного
спектра

В стационаре, с целью уменьшения нагрузки на медицинский персонал
целесообразно использовать пероральные формы антимикробных препаратов,
ступенчатую терапию (например - амоксициллин/клавулановая кислота в/в –
переход на прием амоксициллина/клавулановой кислоты внутрь, цефтриаксон,
цефотаксим, цефтриаксон/сульбактам в/м, в/в с последующим переходом на
цефдиторен внутрь).

В случае клинической неэффективности или развития нозокомиальных
(внутрибольничных) осложнений выбор режима антимикробной терапии
необходимо осуществлять на основании выявления факторов риска
резистентных возбудителей, результатов мониторинга антибиотикорезистентности в стационаре, анализа
предшествующей терапии, результатов микробиологической диагностики. Для
терапии нозокомиальных (внутрибольничных) бактериальных инфекций в
стационаре, в зависимости от результатов мониторинга чувствительности
возбудителей нозокомиальных инфекций и результатов микробиологической
диагностики у конкретного пациента, могут использоваться следующие
антибактериальные препараты: азтреонам (в комбинации с
цефтазидимом/авибактамом), имипенем/циластатин, линезолид, меропенем,
пиперациллин/тазобактам, полимиксин В (только в комбинации), телаванцин,
тигециклин, фосфомицин (только в комбинации), цефтазидим/авибактам,
цефтолозан/тазобактам, цефепим/сульбактам и др. Выбор антибактериальной
терапии нозокомиальных инфекций рекомендован на основании консультации
клинического фармаколога.

==== 5.4.2 Антимикотическая терапия инвазивного аспергиллеза и инвазивного кандидоза у больных COVID-19

Основные жизнеугрожающие микозы у больных COVID-19 – инвазивный
аспергиллез (COVID-ИА) и инвазивный кандидоз (COVID-ИК). Другие микозы
(мукормикоз и пр.) встречаются значительно реже. COVID-ИА и COVID-ИК
возникают преимущественно у больных в ОРИТ. Диагностика микозов
представлена в разделе <<ch_4_2_4,4.2.4>>.

Препараты выбора для лечения COVID-ИА – вориконазол (в/в 2x6 мг/кг в 1-е
сутки, затем 2x4 мг/кг/с) и изавуконазол (в/в 3х200 мг в 1-2-е сутки,
затем 200 мг/с). После стабилизации состояния пациента возможно п/о
применение этих ЛС. Альтернативные ЛС (липосомальный АмВ в/в 3 мг/кг/с,
липидный комплекс АмВ в/в 5 мг/кг/с и каспофунгин в/в 70 мг в день 1,
затем 50 мг/с) назначают при невозможности применения вориконазола или
изавуконазола. Продолжительность противогрибковой терапии – 4-6 недель.

Риск развития COVID-ИК у больных в ОРИТ без специфических факторов риска
(например, выраженной нейтропении) невысок, поэтому рутинная первичная
антифунгальная профилактика не рекомендуется.

Раннее эмпирическое назначение эхинокандинов повышает выживаемость
больных ИК. Показанием для эмпирической терапии COVID-ИК у больных в
ОРИТ является резистентная к адекватной терапии антибактериальными ЛС
лихорадка продолжительностью более 4 суток, в сочетании с наличием ≥2
факторов риска (длительное использование ЦВК, полное парентеральное
питание, применение ГКС или других иммуносупрессоров). При наличии
факторов риска COVID-ИК и клинических признаков септического шока эмпирическую антимикотическую
терапию следует начинать немедленно. Препараты выбора для эмпирической
терапии COVID-ИК – анидулафунгин (в/в 200 мг в день 1, затем 100 мг/с),
каспофунгин (в/в 70 мг в день 1, затем 50 мг/с) и микафунгин (в/в 100
мг/с). При назначении эмпирической терапии COVID-ИК следует заменить ЦВК
(не по проводнику), а также посеять кровь (≥40 мл в сутки для взрослого
пациента), материал из возможных локусов диссеминации и дистальный фрагмент ЦВК.

При выделении _Candida_ spp. из стерильных в норме субстратов (кровь,
СМЖ и пр.) в течение 24 часов следует назначить противогрибковое ЛС и
заменить ЦВК (не по проводнику). Анидулафунгин, каспофунгин и микафунгин
– препараты выбора для целенаправленной терапии всех вариантов COVID-ИК,
кроме менингита и эндофтальмита. Триазольные ЛС (вориконазол в/в или п/о
6 мг/кг 2 раза в 1-е сутки, затем по 4 мг/кг 2 раза в сутки, флуконазол
в/в или п/о 12 мг/кг в 1-е сутки, затем по 6 мг/кг/с) можно назначать
только в случае выделении чувствительного к препарату возбудителя
COVID-ИК при стабильном состоянии пациента, а также для лечения
кандидозного менингита и эндофтальмита. Кроме того, вориконазол и
флуконазол используют для де-эскалационной терапии после стабилизации
больного на фоне применения эхинокандина. Липосомальный АмВ (в/в 3
мг/кг/с), и липидный комплекс АмВ (в/в 5 мг/кг/с), применяют при
неэффективности, токсичности или недоступности эхинокандинов.
Амфотерицин В, позаконазол и итраконазол не рекомендованы для лечения
ИК. Продолжительность лечения – не менее 14 суток после исчезновения
клинических признаков COVID-ИК и отрицательного посева крови.

==== Особенности антибактериальной терапии у беременных, рожениц и родильниц

Начать лечение эмпирическими антибиотиками после постановки диагноза
пневмонии в течение 4 ч, при тяжелой пневмонии – в течение 1 ч.

Пациенткам с тяжелым течением заболевания антибактериальные препараты
вводятся внутривенно.


При вторичной вирусно-бактериальной пневмонии (наиболее вероятные
возбудители – _Streptococcus pneumoniae_, _Staphylococcus aureus_ и
_Haemophilus influenza_) предпочтительнее использовать следующие схемы
антибиотикотерапии:


* {blank}
+

Цефалоспорин III поколения ± макролид;

* {blank}
+

Защищенный аминопенициллин ± макролид;


При третичной бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители –
метициллинрезистентные штаммы _Staphylococcus aureus_, _Haemophilus influenza_) обосновано назначение следующих препаратов (в различных
комбинациях):

* {blank}
+

Цефалоспорин IV поколения ± макролид;

* {blank}
+

Карбапенемы;

* {blank}
+

Ванкомицин;

* {blank}
+

Линезолид.


К антибактериальным лекарственным средствам, противопоказанным при
беременности, относятся тетрациклины, фторхинолоны, сульфаниламиды.

==== Особенности применения пробиотиков

Использование пробиотических препаратов в качестве дополнительной
терапии при различных состояниях практикуется весьма широко, в т.ч.
обсуждается их возможный благотворный эффект при лечении пациентов с
COVID-19. Однако следует отметить, что из возможных направлений
применения пробиотиков при COVID-19 только их назначение во время и/или
после антибактериальной терапии для профилактики и лечения различных
побочных эффектов имеет доказательную базу. Как правило, в качестве
пробиотиков используются препараты, содержащие различные виды и штаммы
бифидобактерий и лактобактерий (в том числе МНН: Бифидобактерии бифидум
и Бифидобактерии бифидум + Лактобактерии плантарум). Важно подчеркнуть,
что применение пробиотиков для профилактики антибиотик- ассоциированной
диареи достоверно более эффективно, если они назначаются как можно
раньше с момента приема первой дозы антибиотика.

=== 5.5 АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА ПРИ COVID-19

Акушерская тактика определяется несколькими аспектами: тяжестью
состояния пациентки, состоянием плода, сроком гестации. COVID-19,
перенесенный до 12 недель беременности, в связи с недоказанным
отрицательным влиянием на плод, не является медицинским показанием для
прерывания беременности. При тяжелом и крайне тяжелом течении
заболевания вопрос о пролонгировании беременности решается консилиумом
врачей. При заболевании и невозможности проведения скрининга 1-го
триместра оценка риска хромосомных анеуплоидий у плода проводится на
основании скрининга 2-го триместра. При заболевании COVID-19
рекомендуется отложить проведение инвазивной диагностики минимально на
14 дней.

Наличие COVID-19 не является показанием для родоразрешения за
исключением случаев, требующих улучшения уровня оксигенации крови
беременной. Родоразрешение в разгар заболевания сопряжено с увеличением
показателя материнской летальности и большим числом осложнений: утяжеление
основного заболевания и вызванных им осложнений, развитие и
прогрессирование дыхательной недостаточности, возникновение акушерских
кровотечений, интранатальная гибель плода, послеродовые
гнойно-септические осложнения. Однако при невозможности устранения
гипоксии на фоне ИВЛ или при прогрессировании дыхательной
недостаточности, развитии альвеолярного отека легких, а также при
рефрактерном септическом шоке по жизненным показаниям в интересах матери
и плода показано экстренное абдоминальное родоразрешение (кесарево
сечение) с проведением всех необходимых мероприятий по профилактике
коагулопатического и гипотонического акушерского кровотечения.

В сроке беременности до 20 недель экстренное кесарево сечение можно не
проводить, так как беременная матка в этом сроке не влияет на сердечный
выброс. В сроке беременности 20-23 недели экстренное кесарево сечение
проводится для сохранения жизни матери, но не плода, а в сроке более 24
недель – для спасения жизни матери и плода.

В случае развития спонтанной родовой деятельности в разгар заболевания
(пневмонии) роды предпочтительно вести через естественные родовые пути
под мониторным контролем состояния матери и плода.

Предпочтительным методом обезболивания является регионарная аналгезия
при отсутствии противопоказаний. Противовирусная, антибактериальная,
детоксикационная терапия, респираторная поддержка проводятся по
показаниям.

С целью ускорения процесса родоразрешения при дистрессе плода, слабости
родовой деятельности и/или ухудшении состояния женщины возможно
применение вакуум-экстракции или акушерских щипцов.

Кесарево сечение выполняется по стандартным акушерским показаниям.
Однако при невозможности устранения гипоксии на фоне ИВЛ или при
прогрессировании дыхательной недостаточности, развитии альвеолярного
отека легких, а также при рефрактерном септическом шоке по жизненным
показаниям в интересах матери и плода показано экстренное абдоминальное
родоразрешение (кесарево сечение) с проведением всех необходимых
мероприятий по профилактике коагулопатического и гипотонического
акушерского кровотечения. При тяжелой форме течения COVID-19
предпочтительным доступом является нижнесрединная лапаротомия.

Анестезиологическое обеспечение операции кесарева сечения при тяжелом
течении заболевания: в отсутствии признаков выраженной полиорганной
недостаточности и изменений в системе гемостаза вследствие использования
антикоагулянтной терапии (до 2 баллов по шкале SOFA) возможно применение
регионарных методов обезболивания на фоне респираторной поддержки, при выраженной полиорганной недостаточности – тотальной внутривенной
анестезии с ИВЛ.

Всем пациенткам, независимо от срока беременности, показана профилактика
кровотечения.

Во всех случаях вопрос о времени и методе родоразрешения решается
индивидуально.


Критериями выписки из стационара беременных и родильниц являются:


* {blank}
+

Нормальная t тела в течение 3-х дней;

* {blank}
+

Отсутствие симптомов поражения респираторного тракта;

* {blank}
+

Восстановление нарушенных лабораторных показателей;

* {blank}
+

Отсутствие акушерских осложнений;

* {blank}
+

Однократный отрицательный результат лабораторного исследования мазков из
носо- и ротоглотки на наличие РНК SARS-CoV-2.


==== Тактика ведения новорожденных в условиях пандемии COVID-19

Маршрутизация новорожденных высокого риска по развитию COVID-19
основывается на выделении групп риска в зависимости от инфицирования
матери.

*Инфицированным новорожденный* считается при положительном результате
исследования биоматериала на РНК SARS-CoV-2 МАНК вне зависимости от
наличия или отсутствия клинической картины.

==== Ведение потенциально инфицированных COVID-19 новорожденных в родильном зале

Подробная информация о диагностике, профилактике и лечении новорожденных
детей представлена в методических рекомендациях Минздрава России «Организация оказания медицинской помощи беременным, роженицам,
родильницам и новорожденным при новой коронавирусной инфекции COVID-19».

Для присутствия на родах и перемещения ребенка должна быть заранее
выделенная врачебно-сестринская бригада для новорожденного, которая
приглашается в родильный зал не ранее начала потужного периода или
начала анестезии при кесаревом сечении, ожидает рождения ребенка на
расстоянии не менее 2-х метров от роженицы. Использование СИЗ
обязательно.

Число людей, оказывающих помощь в помещении, должно быть минимизировано,
чтобы уменьшить контакт с больным.

Не рекомендовано отсроченное пережатие пуповины; не рекомендован контакт
мать-ребенок; ребенок к груди не прикладывается для предотвращения
постнатального инфицирования, максимально быстро выносится из родильного
зала.

В зависимости от результатов лабораторного тестирования на SARS-CoV-2
рекомендуется соблюдение следующих правил:

* {blank}
+

при наличии у матери или ребенка симптомов острого инфекционного
заболевания (клиническое подозрение на COVID-19) предпочтительно
временно разделить мать и младенца до получения результатов
лабораторного теста и стабилизации клинического состояния матери и/или
ребенка;

* {blank}
+

если результат ПЦР теста на SARS-CoV-2 положительный у матери, но
отрицательный у ребенка - предпочтительно временно разделить мать и
младенца, независимо от их клинического состояния;

* {blank}
+

если результаты ПЦР теста положительные и у матери, и у новорожденного,
а их клиническое состояния не требует проведения интенсивной терапии,
предпочтительно организовать их совместное пребывание в условиях палаты «Мать и дитя» при соблюдении условий, описанных ниже;


* {blank}
+

если у матери результат теста отрицательный, состояние матери и ребенка
стабильно, новорожденный, в том числе инфицированный SARS-CoV-2, может
находиться совместно с матерью в условиях палаты «Мать и дитя» при
соблюдении условий, описанных ниже.


Клинические рекомендации, разработанные в различных странах мира в
первые месяцы пандемии COVID-19, предусматривали временное физическое
разделение матери и ребенка после родов с целью уменьшения риска
постанального заражения ребенка SARS-CoV-2 от матери с COVID-19. Вместе
с тем последующие наблюдения за состоянием здоровья таких детей, а также
обобщение международного опыта, накопленного во вторую и третью волну
пандемии, показали, что, несмотря на эффективность данной меры
инфекционного контроля, ее издержки, связанные с отказом от практики
совместного пребывания матери и ребенка, рекомендуемой Всемирной
организацией здравоохранения для поддержки эффективного грудного
вскармливания, ставят под сомнение их пользу.

Несмотря на недостаток мультицентровых эпидемиологических исследований в
больших когортах и основанных на них доказательствах, в настоящее время
имеются данные о достаточно высокой эффективности для предупреждения
постнатального инфицирования SARS-CoV-2 ребенка таких мер как ношение
медицинской маски, гигиенической обработки рук и дезинфекции окружающих
поверхностей, а также самодистанцирование в периоды между контактами с
малышом.

Исходя из выше изложенного, в настоящее время рекомендации по разделению
инфицированной SARS-CoV-2 матери и ее новорожденного не являются
обязательными, а их рутинное применение в качестве меры инфекционного
контроля за распространением COVID-19 требует дифференцированного
подхода и должно зависеть от состояния матери и ее предпочтений.

В то же время, совместное пребывание инфицированной SARS-CoV-2 женщины и
ее новорожденного в условиях медицинской организации (стационара)
требуют наличие ряда условий (см. ниже), обеспечивающих инфекционную
безопасность не только матери и ребенка, но и персонала медицинской
организации, а также выполнения требований по оказанию
специализированной медицинской помощи как женщине, так и новорожденному.

В зависимости от клинического состояния женщины возможно поддержание
лактации для последующего грудного вскармливания ребенка после
выздоровления матери.

Первичная и реанимационная помощь новорожденному оказывается в свободном
родильном зале или в специально выделенном помещении с учетом
минимизации применения технологий, способствующих образованию внешнего
инфицированного аэрозоля (санация трахеи, вентиляция мешком Амбу,
неинвазивное введение сурфактанта и другие).

Предметы диагностики и лечения (стетоскоп, термометр и др.) и средства
ухода должны быть индивидуального использования для каждого ребенка,
после его перевода должны быть обработаны в соответствии с правилами.

Врачи, медсестры и другой персонал, контактирующий с ребенком, должны
находиться в СИЗ.

После рождения ребенок должен быть выведен из помещений, предназначенных
для беременных, рожениц и родильниц с COVID-19 и изолирован в специально
выделенном отделении (обычно отделение детской больницы).
Транспортировка производится в транспортном кувезе, персонал использует
СИЗ. Специально выделенный медицинский автотранспорт подлежит
дезинфекции по правилам работы с особо опасными инфекциями.

У новорожденного ребенка берутся мазки из носа и ротоглотки на COVID-19
сразу после перемещения из родильного зала или сразу после установления
постнатального контакта с COVID-19- позитивными людьми из его окружения.
Далее исследование на РНК SARS-CoV-2 повторяется через 2-3 суток. Если
оба результата исследования отрицательные, то ребенок считается
неинфицированным SARS-CoV-2. Если ребенок по эпидемиологическим
показаниям должен находиться на карантине, то контрольные исследования
биологического материала из носа, ротоглотки, а также стула проводятся
на 10-12-е сутки карантина с целью принятия решения о возможности его
прекращения к 14 суткам. Если один из результатов исследования на РНК
SARS-CoV-2 положительный, то ребенок считается инфицированным данным
вирусом и дальнейшие контрольные исследования проводятся в соответствии
с рекомендациями по ведению пациентов с COVID-19.

При необходимости медицинская помощь новорожденному оказывается в
соответствии с клиническими рекомендациями.


=== 5.6 ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ

==== 5.6.1 Показания к переводу в ОРИТ

Согласно Приказу №459н Минздрава РФ от 18 мая 2020 г., пациенты,
находящиеся в крайне тяжелом состоянии, госпитализируются в структурное
подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 на койки для
пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии, требующих проведения
ИВЛ, исходя из наличия двух из следующих критериев:


а) нарушение сознания;

б) SpO~2~ < 92% (на фоне кислородотерапии);

в) ЧДД >35 мин^-1^.


==== 5.6.2 Мониторинг состояния пациента в отделении реанимации

У пациентов с COVID-19, находящихся в ОРИТ, рекомендуется рутинно
мониторировать SpO~2~, ЧДД, ЭКГ с подсчетом ЧСС, неинвазивное измерение АД
и температуру тела. При проведении ИВЛ дополнительно рекомендуется
мониторировать газовый состав и кислотно-основное состояние артериальной
и венозной крови, содержание кислорода во вдыхаемой смеси (FiO~2~),
содержание углекислого газа в конце выдоха (EtCO~2~) и давление в
дыхательных путях. Если определение РaO~2~ недоступно, рекомендуется
использовать показатель SpO~2~/FiO~2~: если его максимально достижимое
значение ниже или равно 315, то это свидетельствует об ОРДС (в том числе
у пациентов без ИВЛ).

У пациентов с шоком на фоне COVID-19 следует при наличии соответствующих
технических возможностей комплексно мониторировать параметры
гемодинамики согласно рекомендациям Европейского общества медицины
критических состояний (ESICM). Для оценки ответа на волемическую
нагрузку рекомендуется по возможности использовать не статические
показатели преднагрузки (ЦВД, ДЗЛА, ИГКДО и др.), а динамические
параметры – изменчивость ударного объема (SVV) и пульсового давления
(PPV), температуру кожи, время наполнения капилляров и/или уровень
лактата. Необходимо помнить, что SVV и PPV применимы только у пациентов
на ИВЛ без попыток самостоятельного дыхания.

При множественной органной дисфункции на фоне COVID-19 рекомендуется
мониторировать суточный и кумулятивный гидробаланс, избегая
гипергидратации, а тяжесть полиорганной недостаточности количественно
оценивать по шкале SOFA (<<tab7,таблица 7>>).

[[tab7]]
[caption="Таблица 7. "]
.Шкала оценки органной дисфункции SOFA
[cols=",,,,,,"]
|===

.2+^|*Функция* .2+^|*Показатель* 5+^|*Баллы*
^|*0* ^|*1* ^|*2* ^|*3* ^|*4* 
|*ЦНС* |Оценка по ШКГ, баллы ^|15 ^|13-14 ^|10-12 ^|6-9 ^|< 6
|*Оксигенация* |PaO~2~/FiO~2~, мм рт.ст. ^|≥ 400 ^|< 400 ^|< 300 ^|< 200{asterisk} ^|< 100{asterisk}
|*Гемодинамика* |Среднее АД, мм рт.ст. или дозы катехоламинов, мкг/кг в мин
^|≥ 70 ^|< 70 ^|Доф < 5 или Доб (любая доза) ^|Доф 5,1-15 или Эпи (Нор) ≤ 0,1
^|Доф >15 или Эпи (Нор) >0,1
|*Гемостаз* |Тромбоциты, ×10^9^/мкл ^|≥ 150 ^|< 150 ^|< 100 ^|< 50 ^|< 20
|*Печень* |Билирубин, мкмоль/л ^|< 20 ^|20-32 ^|33-101 ^|102-204 ^|> 204
.2+|*Почки* |Креатинин, моль/л ^|< 100 ^|110-170 ^|171-299 ^|300-440 ^|> 440
|Диурез, мл/сут | | | ^|< 500 ^|< 200
|===

{asterisk} на фоне респираторной поддержки; +
обозначения: Доф – дофамин, Доб – добутамин, Эпи – эпинефрин
(адреналин), Нор – норэпинефрин (норадреналин).


==== 5.6.3 Интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности

ОДН является одним из наиболее частых осложнений COVID-19. У пациентов с
тяжелым и крайне тяжелым течением (10-15%) после 5-го дня болезни
сохраняется лихорадка, появляются симптомы дыхательной недостаточности,
прогрессируют инфильтративные изменения в легких (вирусная пневмония),
ОРДС. Даже при легком течении COVID-19 у большинства пациентов при КТ
легких видны инфильтративные изменения. Так, SARS-CoV-2 обнаруживался в
носоглоточных смывах у 59% пациентов, а инфильтративные изменения на КТ
легких – у 88% пациентов с вероятным COVID-19.

==== Особенности вирусной пневмонии и ОРДС при COVID-19

Поражения легких при COVID-19 отличается выраженной артериальной
гипоксемией, часто не соответствующей объёму поражения и степени
снижения податливости лёгочной ткани, что связано с феноменом избыточной
перфузии пораженных альвеол при COVID-19 (расширение сосудов) и
несоответствием между вентиляцией и перфузией. При развитии ОРДС, у этих
пациентов, как правило, нет других причин для интубации трахеи –
нарушения сознания, мышечной слабости (дисфункция диафрагмы при
полинейромиопатии критических состояний), нестабильной гемодинамики,
интраабдоминальной гипертензии, низкой податливости грудной стенки,
нарушений биомеханики дыхания, ведущих к повышенной работе дыхания.
Вследствие этого у значимой части таких пациентов компенсация гипоксемии
и ОДН достигается неинвазивными методами – оксигенотерапией и
неинвазивной ИВЛ (НИВЛ) даже при снижении индекса PaO~2~/FiO~2~ до 100 мм
рт.ст., а у некоторых – и ниже.

При COVID-19 описаны два варианта поражений легких, являющихся, по сути,
стадиями одного процесса, которые приводят к ОДН:

* {blank}
+

Очаговое поражение лёгких (вирусная пневмония, более ранняя стадия):
нормальная или немного сниженная податливость лёгочной ткани, на КТ
только участки матового стекла, расположенные субплеврально и вдоль
междолевых щелей, низкая рекрутабельность легких. Таким пациентам в большей степени показана кислородотерапия, при неуспехе - неинвазивная
ИВЛ (шаги 1-2).


* {blank}
+

Диффузное повреждение альвеол (соответствует 3-4 стадиям КТ) (собственно
ОРДС). Альвеолы заполнены экссудатом, диффузное нарушение соотношения
вентиляции-перфузии, часть альвеол может быть коллабирована, возможно
ателектазирование участков легких, более выраженное в дорсальных
отделах. Показаны высокопоточная оксигенотерапия, неинвазивная и
инвазивная ИВЛ в прон-позиции. При диффузном повреждении альвеол у
пациентов с COVID-19 очень высока вероятность волюмотравмы (травмы альвеол
повышенным объемом), поэтому не следует устанавливать дыхательный объем
на величину более 6 мл/кг ИМТ (или следует следить за величиной
дыхательной объема при неинвазивной ИВЛ) и следует использовать
умеренный РЕЕР (как правило, 8-10 см вод.ст, при прогрессировании
заболевания - меньше).


Диффузное повреждение альвеол (ОРДС) при COVID-19 диагностируют в
среднем на 8-е сутки от начала болезни, при поступлении в ОРИТ частота
ОРДС около 60%, а индекс PaO~2~/FiO~2~ – 136 (103-234) мм рт.ст.

При ОРДС у пациентов с COVID-19 высока частота гиперкапнии,
сохраняющейся даже на фоне инвазивной ИВЛ из-за роста альвеолярного
мертвого пространства (микротромбоз легочных капилляров, тромбоэмболия
легочной артерии) и/или увеличения шунта (венозного примешивания), что
ведет к большой (выше 5 мм рт.ст.) разнице напряжений СО2 в артериальной
крови и в конце выдоха.


Целевые показатели газообмена, ассоциированные с улучшением исхода при ОРДС:

* {blank}
+

PaO~2~ 90-105 мм рт.ст или SpO~2~ 95-98%;

* {blank}
+

PaCO~2~ 35-50 мм рт.ст., возможно применение гиперкапнии до 70 мм рт.ст.
при невозможности достижения нормокапнии при дыхатальном объеме 6 мл/кг
ИМТ и частоте дыхания 30 в мин



Алгоритм оказания помощи при ОДН

Рекомендован пошаговый подход в респираторной терапии (<<im1,схема 1>>):

1 шаг – при SpO~2~ <92% начать обычную О~2~-терапию (через лицевую маску или
назальные канюли, лучше маску с расходным мешком) потоком до 15 л/мин до
SpO~2~ 96-98%; у пациентов с сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ,
хронической сердечной недостаточностью) вместо шага 1 следует сразу
переходить к шагу 2.

2 шаг (при неэффективности шага 1) – прон-позиция не менее 12-16 ч в сутки
с высокопоточной оксигенацией (ВПО), рекомендуется надеть на пациента
защитную маску потоком 30-60 л/мин или НИВЛ в режиме СРАР 7-10 см
вод.ст., а при сохранении видимой работы дыхания и участия
вспомогательных дыхательных мышц - НИВЛ в режимах c заданным уровнем
инспираторного давления (S, S/T, Pressure Support, BIPAP) 14-24 см
вод.ст. (минимальный уровень при сохранении комфорта пациента) и
минимальной инспираторной фракцией кислорода для поддержания целевого
значения SpO~2~ (как правило, 60-100%) (см. клинические рекомендации
Федерации анестезиологов-реаниматологов «Применение неинвазивной
вентиляции легких»);

3 шаг – при сохранении гипоксемии (SpO~2~ <92%), признаках повышенной работы
дыхания (участие вспомогательной мускулатуры, частое глубокое дыхание),
усталости пациента, нарушении сознания, нестабильной динамике, появлении «провалов» давления на 2 и более см вод.ст. ниже уровня СРАР на фоне
шага 2 показана интубация трахеи и инвазивная ИВЛ в сочетании с
прон-позицией (<<im1,схема 1>>). Важно, что изолированное увеличение ЧД до 30-35
в мин при отсутствии вышеописанных признаков не является показанием для
интубации трахеи. При неэффективности шага 2 у пациентов с COVID-19 не
рекомендуется задерживать интубацию трахеи и начало ИВЛ, так как
отсрочка интубации трахеи ухудшает прогноз. Важно помнить, что
дыхательная недостаточность может прогрессировать чрезвычайно быстро.

==== Оксигенотерапия

Все системы доставки кислорода в дыхательные пути пациента делят на
низкопоточные (поток кислорода до 15 л/мин) (носовые канюли, простые
ороназальные маски, маски Вентури, ороназальные маски с резервуарным
мешком) и высокопоточные (поток кислорода 30-60 л/мин).

Результирующая величина FiO~2~ зависит не только от потока кислорода, но и
от состояния самого пациента (следует принимать во внимание такие
факторы, как минутная вентиляция и инспираторы поток пациента - чем они
больше, тем меньшая FiO~2~ получается в итоге.

Низкопоточная оксигенотерапия эффективна при легкой и средней степени
тяжести гипоксемической ОДН - с индексом PaO~2~/FiO~2~ 300-150 мм рт.ст.
(сатурация на воздухе без кислорода 75-93%) (шаг 1).

Низкопоточные системы можно расположить следующим образом в порядке
повышения степени результирующей инспираторной фракции кислорода:
носовые канюли -> простые ороназальные маски -> маски Вентури ->
ороназальные маски с резервуарным мешком.

Высокопоточная оксигенотерапия – это метод кислородной терапии, при
использовании которого обеспечивается доставка подогретой и увлажненной
кислородовоздушной смеси через специальные носовые канюли при высоких
скоростях потока (до 60 л / мин), при этом имеется возможность
обеспечить FiO~2~ до 100%. Высокопоточная оксигенотерапия эффективна при
тяжелой степени гипоксемической ОДН - с индексом PaO~2~/FiO~2~ менее 150 мм
рт.ст. (сатурация на воздухе без кислорода ниже 75%) (шаг 2). Одним из
важных физиологических свойств высокого потока для пациентов с COVID-19
является эффект промывания анатомического мертвого пространства, что
приводит к улучшению элиминации углекислоты и уменьшению работы дыхания
пациента.

С целью точного дозирования и экономии кислородно-воздушной смеси
пациентам на самостоятельном дыхании необходимо использовать
назально-оральные маски с накопительным мешком и клапаном переключения
(клапан Рубена или модификации представлены в большом разнообразии).

==== Неинвазивная ИВЛ

Ввиду невысокой рекрутабельности альвеол и отсутствии выраженной
внелегочной патологии у большинства пациентов с COVID-19, неинвазивная
ИВЛ становится одним из основных методов респираторной поддержки,
вытесняя инвазивную ИВЛ.

Неинвазивная ИВЛ показана при неэффективности низкопоточной и
высокопоточной оксигенотерапии (если ее применяли) (шаг 2).


Применение НИВЛ рекомендовано только при следующих условиях:


* {blank}
+

Сохранность сознания, стабильная гемодинамика;

* {blank}
+

Возможность сотрудничать с персоналом;

* {blank}
+

Отсутствие клаустрофобии (при применении шлемов);

* {blank}
+

Сохранение механизма откашливания мокроты.



НИВЛ не рекомендуется при:


* {blank}
+

Отсутствии самостоятельного дыхания (апноэ);

* {blank}
+

Нестабильной гемодинамике (гипотензия, ишемия или инфаркт миокарда,
жизнеугрожающая аритмия, неконтролируемая артериальная гипертензия);

* {blank}
+

Невозможности обеспечить защиту дыхательных путей (нарушение кашля и
глотания) и высокий риск аспирации;

* {blank}
+

Избыточной бронхиальной секреции;

* {blank}
+

Признаках нарушения сознания (возбуждение или угнетение сознания),
неспособности пациента к сотрудничеству;

* {blank}
+

Травме или ожоге лица, анатомических дефектах, препятствующих установке
маски;

* {blank}
+

Неспособности пациента убрать маску с лица в случае рвоты;

* {blank}
+

Активном кровотечении из желудочно-кишечного тракта;

* {blank}
+

Обструкции верхних дыхательных путей;

* {blank}
+

Дискомфорте от маски.


Неинвазивную ИВЛ можно проводить как специальными аппаратами для
неинвазивной ИВЛ (включая аппараты для домашней НИВЛ), так и
универсальными аппаратами ИВЛ с режимом НИВЛ. Следует отметить, что
эффективность использования специализированных аппаратов НИВЛ выше.

Для неинвазивной ИВЛ могут быть использованы специальные маски для НИВЛ
(ороназальные и полнолицевые), а также шлемы (для СРАР и для НИВЛ, в
зависимости от выбранного режима и типа контура аппарата).

При использовании ороназальных и полнолицевых масок НИВЛ следует
обратить внимание на следующие моменты:

* {blank}
+

если применен аппарат ИВЛ с двухшланговым контуром и наличием клапана
выдоха (стандартный аппарат ИВЛ), то следует использовать
невентилируемые маски (без утечки в «колене» маски);

* {blank}
+

если применен специализированной аппарат для НИВЛ с одношланговым
контуром, то при наличии порта выдоха в контуре используют маски с
невентилируемым «коленом», а отсутствии такого порта - маски с
вентилируемым «коленом»;

* {blank}
+

оптимальная утечка составляет около 30 л/мин, при снижении утечки менее
7 л/мин следует ослабить маску, при утечке 30-60 л/мин - плотно
прикрепить маску, при утечке более 60 л/мин - сменить маску;

* {blank}
+

следует подбирать оптимальный размер маски в соответствии с размером
лица пациента, большинству взрослых пациентов подойдут маски размера М;

* {blank}
+

при развитии пролежней от маски следует сменить маску на другой тип
(ротация маски), например, ороназальную на полнолицевую, для
профилактики пролежней рекомендовано использовать ротацию масок и
специальные гелевые адгезивные пластыри (протекторы).


При использовании шлемов для НИВЛ следует обращать внимание на
соответствие между типом шлема, типом контура, выбранным режимом ИВЛ и
типом аппарата ИВЛ.

Стартовым режимом НИВЛ является СРАР (ЕРАР) 8-10 см вод. ст. и
инспираторной фракцией кислорода 60%, при сохранении на этом фоне
выраженной работы дыхательных мышц шеи следует переключить аппарат на
режим с поддержкой давлением (S, S/T, Pressure Support, BIPAP) с уровнем
давления IPAP 14-22 см вод.ст., подбирая минимальное инспираторное
давление, при котором сохраняется комфорт пациента и нет видимой работы дыхания пациента. Уровень FiO~2~ следует
подбирать на основе целевого значения оксигенации.

При проведении НИВЛ следует следить за величиной выдыхаемого
дыхательного объема, которая не должна превышать при ороназальной и
полнолицевой маске 9 мл/кг ИМТ, а при шлеме может быть на 50-75% выше
ввиду высокой податливости и большого объёма мёртвого пространства
шлема.

При прогрессировании заболевания задержка интубации трахеи может
приводить к ухудшению прогноза. При уменьшении степени поражения лёгких,
снижения потребности кислороде следует поэтапно снижать: сначала FiO~2~,
затем уровень инспираторного давления (IPAP, Pressure Support), затем
уровень СРАР (ЕРАР).

==== Прон-позиция и положение лежа на боку у неинтубированных пациентов

У пациентов с COVID-19 формируются ателектазы в дорсальных отделках
легких, в связи с чем самостоятельная прон-позиция (положение лежа на
животе) высокоэффективна и у неинтубированных пациентов, которые
получают кислородотерапию или НИВЛ. Прон-позиция проводится не реже двух
раз в сутки (оптимально общее время на животе 12-16 ч в сутки). Раннее
применение прон-позиции в сочетании с кислородотерапией или с НИВЛ
помогает избежать интубации у многих пациентов.


*Основные механизмы действия прон-позиции:*


* {blank}
+

Расправление гравитационно-зависимых ателектазов;

* {blank}
+

Улучшение вентиляционно-перфузионных соотношений;

* {blank}
+

Улучшение дренажа секрета дыхательных путей;

* {blank}
+

На фоне СРАР вентиляция распределяется более равномерно.



*Противопоказания к самостоятельной прон-позиции:* 


* {blank}
+

Нарушение сознания (угнетение или ажитация);

* {blank}
+

Гипотензия;

* {blank}
+

Недавняя операция на брюшной или грудной полостях;

* {blank}
+

Выраженное ожирение;

* {blank}
+

Массивное кровотечение;

* {blank}
+

Повреждения спинного мозга;

* {blank}
+

Нарушения ритма, могущие потребовать дефибрилляции и/или массажа сердца.


У пациентов с выраженным ожирением и у беременных на поздних сроках
вместо прон-позиции предпочтительнее использовать положение лежа на боку
со сменой стороны несколько раз в сутки.

==== Показания для интубации трахеи (достаточно одного критерия):

* {blank}
+

Гипоксемия (SpO~2~ <92%), несмотря на высокопоточную оксигенотерапию или
НИВЛ в положении лежа на животе с FiO~2~ 100%;

* {blank}
+

Усталость пациента на фоне ВПО или НИВЛ в прон-позиции с FiO~2~ 100%;

* {blank}
+

Нарастание видимых экскурсий грудной клетки и/или участие
вспомогательных дыхательных мышц, несмотря на ВПО или НИВЛ в положении
лежа на животе с FiO~2~ 100%;

* {blank}
+

Угнетение сознания или возбуждение;

* {blank}
+

Остановка дыхания;

* {blank}
+

Нестабильная гемодинамика.


==== Рациональное использование кислорода при респираторной поддержке пациентов

С целью снижения дефицита кислорода медицинского, который больше всего
расходуется для ингаляции пациентов на самостоятельном дыхании
целесообразно:

[arabic]
. {blank}
+

Вместо высокопоточной кислородотерапии использовать низкопоточную
кислородотерапию, в том числе лицевые маски с расходным мешком-
ресивером, при достаточной их эффективности.

. {blank}
+

Высокопоточную респираторную поддержку проводить только по назначению и под наблюдением врача-анестезиолога-реаниматолога с
помощью специального оборудования, позволяющего увлажнять, согревать и строго дозировать кислород во вдыхаемой смеси. Своевременно
переходить на неинвазивные технологии ИВЛ при низкой эффективности
высокопоточной.

. {blank}
+

Ограничить использование любых систем с высоким расходом кислорода
(высокопоточная оксигенотерапия, высокопоточная СРАР-терапия с использованием клапана Вентури, и так далее) при его нехватке и
возможности использования устройств, потребляющих меньшее количество
кислорода (низкопоточная оксигенотерапия, аппараты для неинвазивной вентиляции, включая аппараты для домашнего СРАР).

. {blank}
+

Не допускать расход кислорода помимо пациента, связанного с произвольным снятием маски.


==== Инвазивная ИВЛ

Инвазивная ИВЛ при терапии COVID-19-ассоциированной ОДН применяется в
случае неэффективности неинвазивной ИВЛ (шаг 3) или недоступности
последней (шаг 2). ИВЛ направлена не только на обеспечение адекватного
газообмена, стабилизацию коллабированных альвеол, но и минимизацию
потенциального индуцированного пациентом или ятрогенного повреждения
легких. При применении инвазивной ИВЛ при неэффективности неинвазивной ИВЛ следует иметь в
ввиду, что в большинстве случаев применение вспомогательных режимов ИВЛ
на фоне ясного сознания или умеренной седации после интубации трахеи
может усиливать повреждение лёгких, поэтому в первые несколько часов
после интубации трахеи следует использовать полностью управляемые режимы
ИВЛ на фоне глубокой седации и/или миоплегии. Стратегия применения ИВЛ
при COVID-19 основана на временных клинических рекомендациях Федерации
анестезиологов-реаниматологов «Диагностика и интенсивная терапия острого
респираторного дистресс-синдрома» (2020) и временных методических
рекомендациях Федерации анестезиологов и реаниматологов
"Анестезиолого-реанимационное обеспечение пациентов с новой
коронавирусной инфекцией COVID-19".

При ИВЛ у пациентов с COVID-19 рекомендован дыхательный объем 6 мл/кг
идеальной массы тела. Применение дыхательного объёма более 6 мл/кг ИМТ
ведет к росту осложнений и летальности.

Проведение «безопасной» ИВЛ возможно в режимах как с управляемым
давлением (PC), так и с управляемым объемом (VC). При этом в последних
желательно использовать нисходящую форму инспираторного потока,
обеспечивающую лучшее распределение газа в легких и меньшее давление в
дыхательных путях.

У пациентов с PaO~2~/FiO~2~ выше 150 мм рт.ст. при реверсии миоплегии
рекомендовано, при технической возможности и отсутствии патологических
ритмов дыхания, перейти на полностью вспомогательный режим вентиляции (в
большинстве аппаратов – PSV) для улучшения распределения газа,
профилактики ателектазирования и атрофии диафрагмы.

У пациентов с COVID-19 при проведении ИВЛ рекомендовано использовать
РЕЕР в зависимости от рекрутабельности альвеол и риска образования
ателектазов. У пациентов с COVID-19 отмечена невысокая рекрутабельность
альвеол, стартовая величина эффективного и безопасного РЕЕР составляет
8-10 см вод.ст.

Для оценки рекрутабельности рекомендовано оценивать разницу между
давлением плато и РЕЕР («движущее давление») или статическую
податливость респираторной системы: уменьшение величины «движущего
давления» в ответ на увеличение РЕЕР свидетельствует об рекрутировании
коллабированных альвеол, а увеличение его – о перераздувании уже
открытых альвеол.

Методология применения РЕЕР подробно описана в Клинических рекомендациях
Федерации анестезиологов-реаниматологов «Диагностика и интенсивная
терапия острого респираторного дистресс-синдрома».

Рутинное применение рекрутирования альвеол не рекомендовано при COVID-19
из-за невысокой рекрутабельности и высокого риска острого легочного
сердца.

У пациентов с ОРДС вследствие COVID-19 при проведении ИВЛ рекомендовано
использовать неинвертированное соотношение вдоха к выдоху для более
равномерного распределения газа в легких и снижения отрицательного
влияния ИВЛ на постнагрузку правого желудочка; рутинное применение
инверсного соотношения вдоха к выдоху (более 1 к 1,2) не рекомендовано,
при этом необходимо избегать неполного выдоха (экспираторный поток перед
началом вдоха аппарата должен достигать нуля). Следует регулировать ЧД
для достижения нормокапнии, но не более 30 в мин. Для вдоха достаточно
времени 0,8-1,2 с.

==== Вентиляция в положении лежа на животе (прон-позиция) и в положении на боку

При ИВЛ у пациентов с COVID-19 рекомендовано положение лежа на животе в течение не менее 16 ч в сутки для улучшения оксигенации и возможного
снижения летальности. Пациента следует положить на живот, предварительно
подложив валики под грудную клетку и таз, а также подушку для лица
(желательно использовать специальные подушки для прон-позиции) с таким
расчетом, чтобы живот не оказывал избыточного давления на диафрагму, а
также не создавалось условий для развития пролежней лица.

При выраженном ожирении вместо прон-позиции при проведении ИВЛ
предпочтительно положение лежа на боку со сменой стороны несколько раз в
сутки.

==== Осложнения при вентиляции в положении лежа на животе

* {blank}
+

Перегибы и дислокации интубационных трубок и венозных катетеров;

* {blank}
+

Трудность выполнения сердечно-легочной реанимации;

* {blank}
+

Развитие невритов периферических нервов верхних конечностей;


Повреждение носа и глаз – лицевой и периорбитальный отек – развивается
почти в 100% случаев; кератоконьюктивит, требующий лечения, развивается
у 20% пациентов;


В прон-позиции затруднены санация полости рта и трахеи, обработка глаз,
лица. 


Критерий прекращения прон-позиции: увеличение PaO~2~/FiO~2~ >200 мм
рт.ст. при 
PEEP <10 см вод.ст., сохраняющееся в течение ≥4 ч после последнего
сеанса прон-позиции.

==== Медикаментозная седация и миоплегия при ИВЛ

При проведении ИВЛ пациентам с индексом PaO~2~/FiO~2~ >200 мм рт. ст.
используют «легкий» уровень седации (-1…-2 балла по Ричмондской шкале
ажитации и седации RASS). Такая стратегия уменьшает длительность
респираторной поддержки и улучшает исход. Желательно также избегать
применения для седации бензодиазепинов.

У пациентов с PaO~2~/FiO~2~ <120 мм рт.ст. на фоне РЕЕР >5 см вод.ст.
рекомендовано использовать нейромышечную блокаду, но только в первые 48
ч после интубации, что может приводить к уменьшению
вентилятор-ассоциированного повреждения легких и снижению летальности.
Рутинно применять миорелаксанты для синхронизации с аппаратом не
следует.

==== Сроки трахеостомии

Рекомендована ранняя трахеостомия (в первые трое суток после интубации)
ввиду длительности проведения респираторной поддержки и высокой
вероятности осложнений оротрахеальной интубации (дислокация трубки и
непреднамеренная экстубация при повороте в прон-позицию, нарушение
проходимости трубки, риск нозокомиальной пневмонии).

==== Прекращение респираторной поддержки

Рекомендовано продлевать респираторную поддержку до 14 суток и более
даже при положительной динамике оксигенирующей функции легких, т.к. при
COVID-19 возможно повторное ухудшение течения ОРДС; средняя длительность
ИВЛ у выживших 14-21 суток.

Для улучшения исходов и уменьшения продолжительности респираторной
поддержки рекомендуют использовать общие и респираторные критерии
готовности к ее прекращению.

Основные респираторные критерии:

* {blank}
+

PaO~2~/FiO~2~ >300 мм рт.ст, то есть SpO~2~ при вдыхании воздуха 90% и более;

* {blank}
+

Восстановление кашлевого рефлекса и кашлевого толчка;

* {blank}
+

Отсутствие бронхореи;

* {blank}
+

Индекс Тобина (f/Vt) <105. 


Дополнительные респираторные критерии:

* {blank}
+

Статическая податливость респираторной системы >35 мл/ см вод.ст.;

* {blank}
+

Сопротивление дыхательных путей <10 см вод.ст./л/с;

* {blank}
+

Отрицательное давление при вдохе менее –20 см вод.ст.;

* {blank}
+

Давление окклюзии контура на вдохе за первые 100 мс (Р0,1) 1-3 см
вод.ст.;

* {blank}
+

Уменьшение инфильтрации на рентгенограмме (и/или КТ) грудной клетки;


Общие критерии готовности к прекращению респираторной поддержки:

* {blank}
+

Отсутствие угнетения сознания и патологических ритмов дыхания;

* {blank}
+

Полное окончание действия миорелаксантов и др. препаратов, угнетающих
дыхание;

* {blank}
+

Отсутствие признаков шока (мраморность кожи, белое пятно >3 с, холодные
конечности), жизнеопасных нарушений ритма, стабильность гемодинамики.


Для начала прекращения респираторной поддержки обязательно наличие всех
основных респираторных и общих критериев готовности к прекращению
респираторной поддержки.

{empty}

[[im1]]
[caption="Cхема 1. "]
.Пошаговый подход в выборе респираторной терапии COVID-19
image::image4.jpeg[image,width=505,height=403]

{empty}


==== Терапия гелий-кислородными газовыми смесями

В настоящее время изучается эффективность подогреваемой кислородно-
гелиевой смеси гелиокс (70% гелий/30% кислород) в комплексной
интенсивной терапии больных на начальных стадиях гипоксемии при COVID-19
для улучшения аэрации участков легких с нарушенной бронхиальной
проходимостью.

Терапия гелий-кислородными газовыми смесями проводится с помощью
специальных аппаратов, обеспечивающих эффективную и безопасную ингаляцию
термической гелий-кислородной смесью, позволяющих изменять процентное
соотношение гелия и кислорода, а также температуры в любой момент
времени в течение одной процедуры. Аппарат позволяет создавать
однородную гелий- кислородную смесь, многократно изменять и
мониторировать процентное содержание гелия и кислорода, температуру
ингалируемой газовой смеси во время одной процедуры с целью определения
наиболее эффективного режима для каждого пациента, обеспечивать во время
процедуры соответствие фактического состава гелия, кислорода и
температуры заданным параметрам, мониторировать во время процедуры
необходимые параметры (дыхательный объем, частоту дыхания, сатурацию), формировать равномерный ламинарный поток газовой смеси, подавать
необходимые фармпрепараты через небулайзер встроенный в дыхательный
контур.

Следует отметить, что ограничивает такую терапию невозможность создания
FiO~2~ выше 30%, так как терапия гелием эффективна только при
концентрациях, превышающих 70%.

==== 5.6.4 Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)

ЭКМО проводится в отделениях с опытом использования данной технологии и
специалистами, владеющими техникой канюляции магистральных сосудов и
настройкой ЭКМО. Решение о применении ЭКМО должно приниматься только
после неэффективного использования всего арсенала стандартной терапии, в
том числе ИВЛ и прон-позиционирования (положение на животе).

Успех применения методики во многом определяет эффективная
патогенетическая терапия, профилактика и лечение бактериальных и/или
грибковых осложнений, оценка перспектив восстановления функции легких, а
также определение противопоказаний. Большинство противопоказаний не
являются абсолютными и, несомненно, использование ЭКМО у пациента даже в
критическом состоянии с наличием некоторых противопоказаний устраняет
гипоксию и дает шанс на выздоровление.

Показанием к вено-венозной ЭКМО является результат в 3 балла и более при
суммировании ниже перечисленных показателей:

* {blank}
+

Полисегментарная пневмония КТ 3-4, (1 балл)

* {blank}
+

РO~2~/FiO~2~ < 100 более 12 часов (1 балл)

* {blank}
+

РO~2~/FiO~2~ < 80 более 6 часов (2 балла)

* {blank}
+

РCO~2~ > 60 мм рт. ст. более 12 часов (2 балла)


При условии протективной вентиляции легких - ПДКВ>10 см вод. ст., ДО 4-6
мл/кг, пиковое давление в дыхательных путях <32 см Н~2~О, использовано
положение пациента лежа на животе, а также устранены другие причины
гипоксемии и/или гиперкапнии.


Противопоказания к ЭКМО:


* {blank}
+

Возраст ≥ 65 лет

* {blank}
+

Индекс массы тела ≥ 40 кг/м^2^

* {blank}
+

Искусственная вентиляция легких более 5 суток

* {blank}
+

Полиорганная недостаточность (оценка по шкале SOFA >12 баллов)

* {blank}
+

Геморрагический инсульт

* {blank}
+

Активное кровотечение, невозможность проведения антикоагулянтной терапии

* {blank}
+

Невозможность осуществить сосудистый доступ

* {blank}
+

Тяжелое повреждение центральной нервной системы (оценка по шкале Глазго
< 5 баллов)

[[ch_5_6_5]]
==== 5.6.5 Поддержка кровообращения и инфузионная терапия

У пациентов с COVID-19 рекомендуется придерживаться консервативной
(ограничительной) тактики инфузионной терапии с динамической оценкой ее
эффективности по ответу показателей гемодинамики, газовому составу
крови, клиренсу лактата и другим показателям. В качестве начальной
инфузионной терапии следует использовать болюсное введение кристаллоидов
по 500 мл в зависимости от реакции гемодинамики и газообмена. Необходимо
вести пациентов в нулевом или отрицательном балансе жидкости с
обязательным контролем диуреза и суточного гидробаланса. Для поддержания
отрицательного гидробаланса могут быть использованы диуретики и методы
почечной заместительной терапии.

У пациента с гипотензией (систолическое АД менее 90 мм рт.ст. или
среднее АД менее 65 мм рт.ст.) рекомендуется провести скрининговое
обследование, направленное на выявление возможных дополнительных очагов
инфекции, включая бактериальную суперинфекцию. При проведении
инфузионной нагрузки с целью стабилизации гемодинамики у таких больных
следует отдать предпочтение сбалансированным кристаллоидным препаратам.
Рутинное использование коллоидных препаратов не рекомендовано.

У пациентов с гипотензией, которым инфузионная нагрузка не требуется
(при отрицательных результатах динамических тестов на инфузионную
нагрузку) или проведение инфузионной нагрузки не сопровождается быстрой
стабилизацией гемодинамики, рекомендуется начать введение вазоактивных
препаратов с целью начального поддержания среднего АД в пределах 65-75
мм рт. ст. У пациентов до 65 лет при отсутствии кардиальной патологии и
признаков тканевой гипоперфузии допустимо поддержание среднего АД в
пределах 60-65 мм рт. ст. У пожилых пациентов с сопутствующей
артериальной гипертензией для профилактики острого повреждения почек
целесообразно поддержание среднего АД 75-85 мм рт. ст.

В качестве вазоактивного препарата первой линии рекомендуется
использовать норэпинефрин, при его недоступности – эпинефрин. Дофамин
может быть использован только в отсутствие норэпинефрина и эпинефрина. У
пациентов с COVID-19 и шоком с признаками миокардиальной дисфункции,
проявляющейся повышением давлений наполнения сердца и снижением
сердечного выброса, или при сохраняющихся признаках гипоперфузии,
несмотря на достижение адекватных показателей преднагрузки и среднего
АД, рекомендуется дополнительно назначить добутамин. У пациентов с
рефрактерным шоком (потребность в инфузии норэпинефрина или эпинефрина в
дозе > 0,5 мкг/кг/мин для поддержания среднего АД в пределах 65-75 мм рт. ст.) рекомендуется дополнительно к вазопрессорной поддержке
использовать низкие дозы глюкокортикоидов (инфузия гидрокортизона 200
мг/сут).

==== 5.6.6 Лечение пациентов с сепсисом и септическим шоком

Для скрининга пациентов с высокой вероятностью развития сепсиса, и в том
числе рассмотрения возможности ранней госпитализации в ОРИТ, следует
использовать критерии Quick SOFA (qSOFA) (экспресс-SOFA), позволяющие
предполагать наличие сепсиса по клиническим признакам без лабораторных
исследований:

* {blank}
+

снижение уровня сознания до 13 и менее баллов шкалы комы Глазго;

* {blank}
+

снижение систолического АД менее 100 мм рт. ст.;

* {blank}
+

ЧДД 22 и более.


Каждому из признаков придается по одному баллу. В случае наличия двух
или трех баллов вероятность присутствия инфекции в варианте сепсиса
составляет около 80%, превышая диагностическую ценность классической
шкалы SOFA, с более высоким риском смерти в 3-14 раз в сравнении с
индексом qSOFA менее двух баллов.

Важным дифференциальным критерием этиологии сепсиса является клинический
анализ крови – при бактериальном генезе отмечается лейкоцитоз, а при
вирусном – нормо- или лейкопения и лимфопения.


Задачи интенсивной терапии септического шока (кроме этиотропного
лечения):


[arabic]
. {blank}
+

Поддержка гемодинамики (оптимизация доставки O~2~)

. {blank}
+

Метаболическая поддержка (минимизация дефицита экстракции или повышения
потребления O~2~).


Ключевым принципом интенсивной терапии ранней фазы септического шока
является незамедлительное начало гемодинамической поддержки у пациентов
с гипотензией или повышенной концентрацией лактата в сыворотке крови (>
2 ммоль/л). Первоначальной мерой стабилизации гемодинамики рекомендуют
инфузионную заместительную терапию. При отсутствии эффекта от стартовой
инфузионной терапии назначают вазопрессоры по принципам, изложенным в
разделе <<vol_3.adoc#ch_5_6_5,5.6.5>>.

Микроциркуляторно-митохондриальный дистресс при септическом шоке во
многом является причиной нарушений потребления кислорода тканями.
Целевым показателем интенсивной терапии является центральное венозное
насыщение кислородом (ScvO~2~) 65-75%. В отсутствие признаков тканевой
гипоперфузии, ишемической болезни сердца и кровотечения рекомендовано
поддержание гемоглобина (Hb) на уровне 70-90 г/л. Трансфузия
эритроцитсодержащих компонентов крови может быть назначена при снижении
концентрации Hb менее 70 г/л.

==== 5.6.7 Экстракорпоральная детоксикация и гемокоррекция

У пациентов с тяжелым течением COVID-19 показанием к экстракорпоральному
лечению является прогрессирующая дыхательная недостаточность и/или
полиорганная недостаточность.


Рекомендуется рассмотреть возможность применения:


* {blank}
+

Селективной гемосорбции цитокинов – при тяжелом течении заболевания и прогрессирующей дыхательной недостаточности вследствие не купируемого
медикаментозными средствами цитокинового шторма;


* {blank}
+

Заместительной почечной терапии с использованием мембран с повышенной
адсорбционной способностью и высокой точкой отсечки – для купирования
цитокинового шторма и лечения острого почечного повреждения;

* {blank}
+

Плазмообмена с замещением свежезамороженной донорской плазмой (СЗП) или
селективной плазмофильтрации при отсутствии достаточного объема СЗП ––
при наличии признаков синдрома активации макрофагов, ДВС синдрома,
тромботической микроангиопатии.


При плазмообмене наряду с СЗП от обычных доноров рекомендуется
рассмотреть применение СЗП от доноров-реконвалесцентов НКИ COVID-19 в
дозе, не превышающей 20 мл/кг в сутки.

При осложнении клинического течения COVID-19 клиникой бактериального
сепсиса и септического шока рекомендуется рассмотреть применение
селективной гемосорбции липополисахаридов; заместительная почечная
терапия при этом проводится по общепринятым показаниям и методикам.

==== 5.6.8 Нутриционная поддержка

Раннее энтеральное питание (ЭП) рекомендуется всем пациентам с COVID-19,
неспособным самостоятельно принимать пищу. Необходимо стремиться
удовлетворить суточные потребности в энергии (25-30 ккал/кг) и белке
(1,2-1,5 г/кг). При высоком риске аспирации или непереносимости ЭП
следует проводить парентеральное питание. 


Постпилорический доступ для ЭП
рекомендуется использовать в случаях непереносимости желудочного
кормления или при наличии высокого риска аспирации. 


При проведении ЭП в
прон-позиции необходимо приподнимать на 10–25° головной конец кровати, с
тем чтобы уменьшить риск аспирации желудочного содержимого, отека лица и внутрибрюшной гипертензии.

Нутриционную поддержку следует отложить при рефрактерном шоке, в случае
неконтролируемой угрожающей жизни гипоксемии, гиперкапнии или ацидоза.
При купировании шока переход к полному обеспечению потребности в энергии
и белке необходимо осуществлять постепенно (в течение 3-5 суток), особенно у
пожилых пациентов, нуждающихся в ИВЛ и/или получающих адреномиметики.

При проведении нутриционной поддержки рекомендуется проводить коррекцию
гипергликемии инсулином при величинах глюкозы крови более 10 ммоль/л. 

В
целом анестезиолого-реанимационное обеспечение пациентов с новой
коронавирусной инфекцией COVID-19 рекомендуется проводить в соответствии
с Методическими рекомендациями Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов»
(http://far.org.ru/newsfar/496-metreccovid19[http://far.org.ru/newsfar/496-metreccovid19]).
