
image::gerb.png[Герб,width=356,height=237]

[grid="rows", frame="none", cols=","]
|===

| 

a| УТВЕРЖДАЮ: +
ЗАМЕСТИТЕЛЬ МИНИСТРА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ +
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ +
image:image3.png[image,width=57,height=75] Е.Г. КАМКИН
 
|===

ВРЕМЕННЫЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 

= ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (COVID-19)

Версия 13 (14.10.2021)


== ВВЕДЕНИЕ

В конце 2019 г. в Китайской Народной Республике (КНР) произошла вспышка
новой коронавирусной инфекции с эпицентром в городе Ухань (провинция
Хубэй). Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) 11 февраля 2020 г.
определила официальное название инфекции, вызванной новым коронавирусом,
– COVID-19 («Coronavirus disease 2019»). Международный комитет по
таксономии вирусов 11 февраля 2020 г. присвоил официальное название
возбудителю инфекции – SARS-CoV-2.

Появление COVID-19 поставило перед специалистами здравоохранения задачи,
связанные с быстрой диагностикой и оказанием медицинской помощи больным.
В настоящее время продолжается интенсивное изучение клинических и
эпидемиологических особенностей заболевания, разработка новых средств
его профилактики и лечения. Наиболее распространенным клиническим
проявлением нового варианта коронавирусной инфекции является
двусторонняя пневмония

(вирусное диффузное альвеолярное повреждение с микроангиопатией), у 3-4%
пациентов зарегистрировано развитие острого респираторного
дистресс-синдрома (ОРДС). У части больных развивается
гиперкоагуляционный синдром с тромбозами и тромбоэмболиями, поражаются
также другие органы и системы (центральная нервная система, миокард,
почки, печень, желудочно-кишечный тракт, эндокринная и иммунная
системы), возможно развитие сепсиса и септического шока.

Рекомендации, представленные в документе, в значительной степени
базируются на материалах по диагностике, профилактике и лечению
COVID-19, опубликованных специалистами ВОЗ, китайского, американского и
европейского центров по контролю за заболеваемостью, анализе
отечественных и зарубежных научных публикаций, нормативно-правовых
документах Правительства Российской Федерации, Минздрава России и
Роспотребнадзора.

Мероприятия по предупреждению завоза и снижению рисков распространения
COVID-19 на территории Российской Федерации регламентированы
распоряжениями Правительства Российской Федерации от 30.01.2020 № 140-р,
от 31.01.2020 № 154-р, от 03.02.2020 № 194-р, от 18.02.2020 № 338-р, от
27.02.2020 № 447-р, от 27.02.2020 № 446-р, от 27.02.2020 № 448-р от 16.03.2020 № 635-р, от 06.03.2020 №550-р, от 12.03.2020 № 597-р, от 14.03.2020 № 622-р, от 16 марта 2020 № 730-р,
от 27 марта 2020 г. № 763-р, от 1 августа 2020 №1996-р, от 1 августа
2020 №1997-р, от 2 сентября 2020 года №2236-р, от 12 сентября 2020 №2338-р, от 20 сентября 2020
№2406-р, от 14 октября 2020 №2649-р и постановлениями Главного
государственного санитарного врача Российской Федерации от 24.01.2020 №
2, от 31.01.2020 № 3, от 02.03.2020 № 5, от 13.03.2020 № 6, от 18.03.2020 № 7, от 30.03.2020 № 9, от 03.04.2020 № 10, от 13.04.2020 № 11, от 22.05.2020 № 15, от 07.07.2020 г. № 18, от 13.07.2020 № 20, от 15.07.2020 № 21, от 27.07.2020 № 22, от 18.09.2020 № 27, от 16.10.2020 №31, от 13.11.2020 № 34, от 13.11.2020 № 35, от 21.12.2020 №43, от 09.04.2021 №12, от 16.04.2021 №13, от 02.07.2021 №17.

Мероприятия по недопущению распространения COVID-19 в медицинских
организациях проводятся в соответствии с приказом Минздрава России от
19.03.2020 № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в
целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения
новой коронавирусной инфекции COVID-19» (в ред. приказов Минздрава
России от 27.03.2020 № 246н, от 02.04.2020 № 264н, от 29.04.2020 № 385н,
от 18.05.2020 № 459н, от 29.05.2020 № 513н, от 07.07.2020 № 685н, от 27.08.2020 N
905н, от 15.09.2020 № 982н, от 01.10.2020 № 1062н, от 23.10.2020 №
1140н, от 30.10.2020 №1184н, от 04.12.2020 г. № 1288н, от 23.03.2021 № 232н, от 22.07.2021 №
792н).

Методические рекомендации предназначены для руководителей медицинских
организаций и их структурных подразделений, врачей-терапевтов, врачей
общей практики, врачей-инфекционистов, врачей-педиатров,
врачей-акушеров-гинекологов, врачей-реаниматологов отделений интенсивной
терапии инфекционных стационаров, врачей скорой медицинской помощи, а
также иных специалистов, работающих в сфере лабораторной и
инструментальной диагностики и организации оказания медицинской помощи
пациентам с COVID-19.

== 1. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Коронавирусы (Coronaviridae) – это большое семейство РНК-содержащих
вирусов, способных инфицировать как животных (их естественных хозяев),
так и человека. По результатам серологического и филогенетического
анализа коронавирусы разделяются на четыре рода: _Alphacoronavirus_,
_Betacoronavirus_, _Gammacoronavirus_ и _Deltacoronavirus_. У людей
коронавирусы могут вызвать целый ряд заболеваний – от легких форм острой
респираторной инфекции (ОРВИ) до тяжелого острого респираторного
синдрома (ТОРС или SARS). В настоящее время среди населения циркулируют
четыре сезонных коронавируса (HCoV-229E, -OC43, -NL63 и -HKU1), которые
круглогодично присутствуют в структуре ОРВИ, и, как правило, вызывают
поражение верхних дыхательных путей легкой и средней степени тяжести, а
также два высокопатогенных коронавируса – вирус ближневосточного
респираторного синдрома (MERS) и новой коронавирусной инфекции COVID-19.

До 2002 г. коронавирусы рассматривались в качестве агентов, вызывающих
нетяжелые заболевания верхних дыхательных путей (с крайне редкими
летальными исходами). В период с 2002 по 2004 гг. коронавирус SARS-CoV
из рода _Betacoronavirus_ (резервуар – летучие мыши, промежуточный
резервуар – циветты) впервые стал причиной развития эпидемии так
называемой атипичной пневмонии (ТОРС) и подтвержденной причиной смерти
774 человек в 37 странах мира. С 2004 г. новых случаев атипичной
пневмонии, вызванной SARS-CoV, не зарегистрировано. Очередная эпидемия, вызванная коронавирусом MERS-CoV (резервуар – одногорбые
верблюды), также из рода Betacoronavirus – ближневосточный
коронавирусный синдром, началась в 2012 г. на Аравийским полуострове
(82% случаев в Саудовской Аравии). До 2020 г. зарегистрировано 866
летальных исходов от MERS. В настоящий момент MERS-CoV продолжает
циркулировать и вызывать новые случаи заболевания.

SARS-CoV-2 – оболочечный вирус с одноцепочечной РНК позитивной
полярности, относящийся к семейству Coronaviridae, роду
_Betacoronavirus_, подроду _Sarbecovirus_. Для представителей семейства
_Coronaviridae_ характерны выявляемые на поверхности вирусой частицы при
электронной микроскопии булавовидные шипы (пепломеры), выглядящие как
корона. Генетическая последовательность SARS-CoV-2 сходна с
последовательностью SARS-CoV по меньшей мере на 79%.

Исходный штамм, выделенный из образцов от пациентов, госпитализированных
в Ухане в декабре 2019 года, был отнесен к генетическому клайду L и
является референсным геномом для всех последующих полученных при
секвенировании последовательностей. В начале января 2020 года несколько
изменившийся штамм SARS-CoV-2 был отнесен к клайду S, а затем также
выделили клайд О.

Первоначальное разделение вирусов SARS-CoV-2 на клайды базировалось на
минорных мутациях в структуре генома, которые не имели значения для
практического здравоохранения, поскольку не изменяли биологические
свойства вируса (вирулентность, контагиозность, чувствительность к
противовирусным препаратам). В дальнейшем, циркулирующие штаммы
SARS-CoV-2 также продолжали накапливать отдельные точечные мутации в
геноме, которые привели к выделению следующих двух клайдов: клайда V в
середине января 2020 года (с мутациями в белках NSP6 и ORF3) и клайда G
с характерной мутацией D614G. Клайд G также разделился впоследствии
(примерно с февраля 2020 года) на два подклайда GR и GH, самые
распространенные в мире.

Количество вариантов SARS-CoV-2 в настоящее время превышает 1000
различных генетический линий. Большинство зарегистрированных мутаций
SARS-CoV-2 не имеют функционального значения. Только отдельные линии
имеют выраженное эпидемическое значение. Данные секвенирования
собираются в различных базах данных, что привело к возниконовению
нескольких номенклатурных систем, применяемых в мире для классификации
вариантов вируса: PANGO (Phylogenetic Assignment of Named Global
Outbreak), GISAID и Nextstrain. Каждая из номенклатурных систем
использует свои обозначения для групп вариантов вируса, объединенных
набором мутаций, содержащихся в их геномах. Для обеспечения расширенного
обсуждения эпидемиологического и клинического значения вариантов вируса,
и облегчения обмена данными по появлению и распространению вариантов
вируса, ВОЗ создал Рабочую группу, которая предложила унифицировать
обозначение групп вариантов вируса и обозначить их буквами греческого
алфавита.

Исходя из распространенности различных вариантов вируса среди населения
и данных об их биологических свойствах (контагиозность, патогенность,
отношение к нейтрализуюдщей активности антител) ВОЗ предложила выделять
варианты, вызывающие обеспокоенность (VOС – variant of concern) и
варианты, вызывающие интерес (VOI – variant of interest).

VOI широко распространены во многих странах мира, имеют мутации, которые
потенциально способны изменить их биологические свойства, но
доказательства этому в настоящий момент отсутствуют.

VOC наряду с мутациями обладают биологическими свойствами, повышающими
контагиозность, патогенность или снижающие нейтрализующую активность
антител.

На сегодняшний день, варианты альфа- (линия PANGO В.1.1.7, впервые
обнаружена в Великобритании в сентябре 2020), бета- (линия PANGO
В.1.351, впервые обнаружена в ЮАР в мае 2020), гамма- (линия PANGO Р.1,
вперые обнаружена в Бразилии в ноябре 2020) и дельта- (линия PANGO
В.1.617.2., впервые обнаружена в Индии в октябре 2020) отнесены к
вариантам VOC. Вариант дельта вначале был отнесен к группе VOI, но в мае
2021 был классифицирован как VOC. Варианты эта-, йота-, каппа- и лямбда-
и мю - относят к VOI. В настоящее время вариант мю получил широкое
распространение в ряде стран (Колумбия, Эквадор, Чили), однако в целом
выявлен лишь в 0,1% общего числа изученных штаммов SARS-CoV-2.
Обозначения вариантов вируса, принятые в номенклатурных системах,
сохраняются в научных публикациях.

Вариант дельта, получивший широкое распространение во многих странах
мира, несет в своем геноме мутации, повышающие контагиозность вируса,
мутации, повышающие сродство S-белка вируса к АПФ-2 и понижающие
узнаваемость вирусных антигенов постинфекционными и поствакцинальными
антителами.

Учитывая высокую патогенность, вирусы SARS-CoV, SARS-CoV-2 и MERS-CoV
отнесены ко II группе патогенности.

При комнатной температуре (20-25°С) SARS-CoV-2 способен сохранять
жизнеспособность на различных объектах окружающей среды в высушенном
виде до 3 суток, в жидкой среде – до 7 суток. Вирус остается стабильным
в широком диапазоне значений рН (до 6 дней при значении рН от 5 до 9 и
до 2 дней при рН4 и рН11). При температуре +4°С стабильность вируса
сохраняется более 14 дней. При нагревании до 37°С полная инактивация
вируса происходит в течение 1 дня, при 56°С - в течение 45 минут, при
70°С – в течение 5 минут. Вирус чувствителен к ультрафиолетовому
облучению дозой не менее 25 мДж/см^2^ и действию различных
дезинфицирующих средств в рабочей концентрации.

Входные ворота возбудителя – эпителий верхних дыхательных путей и
эпителиоциты желудка и кишечника. Начальным этапом заражения является проникновение SARS-CoV-2 в клетки-мишени, имеющие рецепторы
ангиотензинпревращающего фермента II типа (АПФ2). Клеточная
трансмембранная сериновая протеаза типа 2 (ТСП2) способствует связыванию
вируса с АПФ2, активируя его S-протеин, необходимый для проникновения
SARS‑CoV‑2 в клетку. АПФ2 располагается в цитоплазматической мембране
многих типов клеток человека, в том числе в альвеолярных клетках II типа
в легких и энтероцитах тонкого кишечника, эндотелиальных клетках артерий
и вен, клетках гладкой мускулатуры артерий, макрофагов. АПФ2 и ТСП2
обнаружены в клетках тканей органов дыхания, пищевода, кишечника,
сердца, надпочечников, мочевого пузыря, головного мозга и других.

Нуклеокапсидный белок вируса был обнаружен в цитоплазме эпителиальных
клеток слюнных желез, желудка, двенадцатиперстной и прямой кишки,
мочевыводящих путей, слезной жидкости, сперме, вагинальных выделениях.
Однако основной и быстро достижимой мишенью SARS-CoV-2 являются
альвеолярные клетки II типа (AT2) легких, что определяет развитие
диффузного альвеолярного повреждения. Полагают, что при COVID-19 может
развиваться гастроэнтероколит, так как вирус поражает клетки эпителия
желудка, тонкой и толстой кишки, имеющие рецепторы АПФ2. При развитии
инфекционного процесса могут поражаться сосуды (эндотелий), а также
миокард, почки и другие органы. Изменения иммунокомпетентных органов
изучены недостаточно, обсуждается возможность специфического поражения
лимфоцитов с их апоптозом и пироптозом (лежит в основе характерной и
прогностически неблагоприятной лимфопении), синдрома гиперактивности
макрофагов и гемофагоцитарного синдрома, нетоза нейтрофильных лейкоцитов
(как одной из причин синдрома диссеминированного внутрисосудистого
свертывания (ДВС)).

На основании способности SARS-CoV-2 поражать различные органы и ткани
высказывается идея о существовании дополнительных рецепторов и
ко-рецепторов вируса помимо АПФ2. В частности, обсуждается роль CD147 и
других рецепторов в инвазии клеток SARS‑CoV‑2.

Установлено, что диссеминация SARS-CoV-2 из системного кровотока или
через пластинку решетчатой кости приводит к поражению головного мозга.
Изменение обоняния (аносмия) у больных на ранней стадии заболевания
может свидетельствовать как о поражении ЦНС вирусом, проникающим прежде
всего через обонятельный нерв, а также о морфологически
продемонстрированном вирусном поражении клеток слизистой оболочки носа.

При патологоанатомическом исследовании ткани легкого специфические
макроскопические признаки COVID-19 не установлены, хотя морфологическая
картина может рассматриваться как характерная. В наблюдениях, в которых
резко преобладают признаки тяжелой дыхательной недостаточности,
отмечается картина ОРДС («шокового легкого» или диффузного альвеолярного
повреждения): резкое полнокровие и диффузное уплотнение легких, практически неотличимое от
наблюдавшегося при «свином» гриппе А/H1N1pdm (в 2009 г. и в последующие
годы), кроме типичных для SARS‑CoV‑2 поражения сосудистой системы легких
и выраженного альвеолярно-геморрагического синдрома. Особенностью
диффузного альвеолярного поражения при COVID-19 является дисхрония и
пролонгация с нередким сочетанием двух ее фаз – экссудативной и
пролиферативной. Легкие увеличены в объеме и массе, тестоватой или
плотной консистенции, маловоздушные или безвоздушные; лакового вида с
поверхности, темно-красного (вишневого) цвета, при надавливании с
поверхностей разрезов стекает темно-красная жидкость, с трудом
выдавливаемая из ткани. Кроме разной величины кровоизлияний, встречаются
геморрагические инфаркты, обтурирующие тромбы, преимущественно в ветвях
легочных вен. Значимых поражений трахеи при этом не наблюдается,
выявляемый серозно-гнойный экссудат и гиперемия слизистой оболочки у
интубированных пациентов связаны с нозокомиальной инфекцией. В случаях,
когда COVID-19 присоединялся к другой тяжелой патологии, закономерно
отмечается сочетание изменений характерных для разных заболеваний.

Характер морфологических изменений при легком течении COVID-19
неизвестен. Исходя из анализа клинической симптоматики, можно
предполагать тропность вируса к эпителию гортани, мерцательному эпителию
дыхательных путей на всем протяжении, альвеолоцитам I и II типов. Судя
по всему, вирусные поражения у таких пациентов не приводят к развитию
выраженного экссудативного воспаления и соответственно катаральных
явлений.

Критическая форма COVID-19 является разновидностью цитокинового шторма,
а ее проявления сходны с течением первичного и вторичного
гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза (ГЛГ) или синдрома активации
макрофагов (САМ). При критическом течении COVID-19 развивается
патологическая активация врожденного и приобретенного (Th1- и Th17-типы)
иммунитета, «дисрегуляция» синтеза «провоспалительных»,
иммунорегуляторных, «антивоспалительных» цитокинов и хемокинов: ИЛ1,
ИЛ2, ИЛ6, ИЛ7, ИЛ8, ИЛ9, ИЛ10, ИЛ12, ИЛ17, ИЛ18, гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ), гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ), фактор некроза
опухоли α (ФНОα), ИФНγ-индуцируемый белок 10, ИФНα и ИФНβ, моноцитарный
хемоаттрактантный белок 1 (МХБ1), макрофагальный воспалительный белок 1α
(МВБ1α), а также маркеров воспаления (СРБ, ферритин).

Отличие COVID-19-индуцированного вторичного ГЛГ от других форм вирус-
индуцированного цитокинового шторма заключается в том, что
органом-мишенью при этом варианте цитокинового шторма являются легкие,
что связано с тропизмом коронавируса к легочной ткани, а также в более
умеренном повышении уровня ферритина сыворотки крови. Гиперактивация
иммунного ответа при COVID-19 часто ограничивается легочной паренхимой, прилегающей бронхиальной и
альвеолярной лимфоидной тканью, и ассоциируется с развитием ОРДС.

В раннем периоде COVID-19-пневмонии наблюдаются нормальный уровень
фибриногена крови, регионального фибринолиза и высокий уровень D-димера,
что не является признаком развития острого синдрома активации
макрофагов. Этот процесс можно расценивать как САМ-подобное
внутрилегочное воспаление, которое усиливает выраженность локальной
сосудистой дисфункции, включающую микротромбоз и геморрагии, что в
большей степени приводит развитию легочной внутрисосудистой
коагулопатии, чем диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

У пациентов с критическим течением COVID-19 развивается васкулярная
эндотелиальная дисфункция, коагулопатия, тромбозы с наличием антител к
фосфолипидам, с клинической картиной, напоминающей катастрофический
антифосфолипидный синдром. Клинические и патологические изменения трудно
дифференцировать с полиорганным тромбозом, развивающимся при ДВС и
тромботической микроангиопатии (ТМА).

Цитокиновый шторм при COVID-19, как правило, приводит к развитию ОРДС,
полиорганной недостаточности и может быть причиной летального исхода.

При микроскопическом исследовании обращают внимание интраальвеолярный
отек с примесью в отечной жидкости эритроцитов, макрофагов, слущенных
альвеоцитов, единичных нейтрофилов, лимфоцитов и плазмоцитов;
интраальвеолярные гиалиновые мембраны, распространяющиеся иногда до
внутренней поверхности бронхиол; десквамация альвеолярного (в виде
отдельных клеток и их пластов) и бронхиолярного эпителия; появление
крупных, неправильной формы альвеоцитов II типа, с увеличенными ядрами с
грубозернистым хроматином и отчетливыми ядрышками (в некоторых из них
вокруг ядра видно гало, а в цитоплазме – округлые базофильные и
эозинофильные включения, характерные для вирусного повреждения клеток);
пролиферация альвеолоцитов II типа, образование их симпластов.
Характерна слабо выраженная периваскулярная и перибронхиальная
лимфоидная и макрофагальная инфильтрация, а также инфильтрация
межальвеолярных перегородок и стенок мелких сосудов, представленная
различными популяциями лимфоцитов и макрофагов. Преобладают CD3+ Т
лимфоциты, среди них – CD2+, CD5+, CD8+ Т-клетки. B-лимфоциты (CD20+,
C80+) сравнительно немногочисленны, натуральные киллеры (CD16+/CD56+)
практически отсутствуют. Вирус SARS-CoV-2 выявляется в реснитчатых
клетках бронхов, эпителии бронхиол, в альвеолоцитах и макрофагах, а
также в эндотелии сосудов с помощью методов амплификации нуклеиновых
кислот (МАНК), при иммуногистохимическом, ультраструктурном
исследованиях.

Специфическое вирусное и вызванное цитокиновым штормом (а в более
поздние сроки – возможно и аутоиммунное) повреждение эндотелия,
получившее название SARS‑CoV‑2-ассоциированые эндотелиальная дисфункция
и, даже, эндотелиит, и синдром гиперкоагуляции – основа характерных для
COVID-19 тромботической микроангиопатии преимущественно легких, реже –
других органов (миокарда, головного мозга, почек и др.) и тромбоза
крупных артерий и вен (нередко с тромбоэмболией). Не исключают
возможность активации тромбоцитов антителами к SARS-CoV2, как важной
причины развития синдрома гиперкогауляции. В единичных наблюдениях
развивается локальный легочный или системный продуктивно-деструктивный
тромбоваскулит, возможно, в результате суперинфекции. Существуют
доказательства связи части наблюдений постковидного синдрома, наряду с
другими патологическими процессами, с пролонгированной тромботической
микроангиопатией и сохраняющимся синдромом гиперкоагуляции.

В патогенезе COVID-19 поражение микроциркуляторного русла играет
важнейшую роль. Для поражения легких при COVID-19 характерны выраженное
полнокровие капилляров межальвеолярных перегородок, а также ветвей
легочных артерий и вен, с замедлением кровотока, со сладжами
эритроцитов, свежими фибриновыми и организующимися тромбами;
внутрибронхиальные, внутрибронхиолярные и интраальвеолярные
кровоизлияния, являющиеся субстратом для кровохарканья, а также
периваскулярные кровоизлияния. Поражение сосудистого русла легких –
важный фактор патогенеза гипоксии и ОРДС. Выраженный
альвеолярно-геморрагический синдром характерен для большинства
наблюдений, вплоть до формирования, фактически, геморрагических
инфарктов (хотя и истинные геморрагические инфаркты не редки). Тромбы
сосудов легких важно отличать от тромбоэмболов, так как тромбоэмболия
легочной артерии (ТЭЛА) также характерна для COVID-19. Тромбоз легочных
артерий иногда прогрессирует до правых отделов сердца, описан тромбоз
артерий разных органов с развитием их инфарктов (миокарда, головного
мозга, кишечника, почек, селезенки), описана также гангрена конечностей.
Это отличает изменения в легких при COVID-19 от ранее наблюдавшихся при
гриппе A/H1N1 и других коронавирусных инфекциях. Несмотря на выраженный
альвеолярно- геморрагический синдром, значительных отложений
гемосидерина в их исходе не наблюдается. Описанные поражения легких и
других органов являются причиной смерти без присоединения бактериальной
или микотической суперинфекции. Ее частота не превышает 30-35%, в
основном у больных при длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

В части наблюдений выявлены изменения и в других органах, которые можно
предположительно связать с генерализацией коронавирусной инфекции или
иммунными нарушениями: кишечнике (катаральный и геморрагический
гастроэнтероколит, ишемические поражения), головном мозге и мягкой
мозговой оболочке (энцефалит, менингит, гипоксические и ишемические поражения),
сердце (миокардит, острый коронарный синдром), поджелудочной железе,
почках, селезенке, яичках. Весьма вероятны и прямые вирусные поражения
плаценты, в единичных наблюдениях показана возможность внутриутробного
инфицирования, клиническое значение которого требует дальнейшего
изучения. Отмечены тяжелые поражения микроциркуляторного русла,
аналогичные развивающимся в легких в виде распространенной
тромботической микроангиопатии, тромбозами крупных артерий и вен.
Описаны типичные для COVID-19 кожные проявления – от геморрагического
синдрома до высыпаний различного вида, патогенез которых не ясен. Есть
данные, что SARS‑CoV2 способен активировать предшествующие хронические
инфекционные процессы.

На основании исследований аутопсийного материала с учетом клинической
картины заболевания и особенностей танатогенеза можно выделить, как
минимум, следующие клинические и морфологические маски COVID-19, но с
обязательным поражением легких: сердечную, мозговую, кишечную, почечную,
печеночную, диабетическую, тромбоэмболическую (при тромбоэмболии
легочной артерии), септическую (при отсутствии бактериального или
микотического сепсиса), кожную.

Таким образом, как и при других коронавирусных инфекциях, а также гриппе
А/H1N1 в большинстве наблюдений основным морфологическим субстратом
COVID-19 является диффузное альвеолярное повреждение, но, в отличие от
них, с одновременным тяжелым поражением сосудистого русла и у ряда
больных различных органов и систем. Термин вирусной (интерстициальной)
пневмонии, широко используемый в клинике, по сути своей отражает именно
развитие диффузного альвеолярного повреждения. В свою очередь, тяжелое
диффузное альвеолярное повреждение является синонимом клинического
понятия «острый респираторный дисстресс-синдром» (ОРДС).

Многие аспекты патогенеза и патоморфологии коронавирусной инфекции
нуждаются в дальнейшем комплексном изучении с использованием современных
методов.

== 2. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

С декабря 2019 г. по март 2020 г. наиболее широкое распространение
SARS-CoV-2 получил на территории КНР, в которой подтвержденные случаи
заболевания были зарегистрированы во всех административных образованиях.
Наибольшее количество заболевших выявлено в Юго-Восточной части КНР с
эпицентром в провинции Хубэй (84% от общего числа случаев в КНР).

С конца января 2020 г. во многих странах мира стали регистрироваться
случаи COVID-19, преимущественно связанные с поездками в КНР. В конце
февраля 2020 г. резко осложнилась эпидемиологическая обстановка по
COVID-19 в Южной Корее, Иране и Италии, что в последующем привело к значительному росту числа
случаев заболевания в других странах мира, связанных с поездками в эти
страны. ВОЗ объявила 11 марта 2020 г. о начале пандемии COVID-19.

Среди всех регионов мира первое место по числу выявленных случаев
заболевания и летальных исходов занимает Американский регион. При этом
наибольшее число случаев инфицирования в настоящее время
зарегистрировано в США и Бразилии (около 40% от общего числа в мире).

Почти все страны мира серьезно пострадали от пандемии COVID-19, однако
эпидемическая ситуация в разных странах крайне неоднородная. Высокий
уровень заболеваемости и летальности отмечается в тех странах, где
изоляционно- ограничительные мероприятия были введены с запозданием или
в неполном объеме (Италия, Испания, США, Великобритания). Напротив, в
странах, в которых противоэпидемические мероприятия были введены
своевременно и в полном объеме (Сингапур, Южная Корея, Тайвань, Япония),
наблюдается низкий уровень заболеваемости и летальности от COVID-19.

Источником инфекции является больной человек, в том числе находящийся в
инкубационном периоде заболевания, и бессимптомный носитель SARS-CoV-2.
Наибольшую опасность для окружающих представляет больной человек в
последние два дня инкубационного периода и первые дни болезни.

Передача инфекции осуществляется воздушно-капельным, воздушно-пылевым и
контактным путями. Ведущим путем передачи SARS-CoV-2 является воздушно-
капельный, который реализуется при кашле, чихании и разговоре на близком
(менее 2 метров) расстоянии. Возможен контактный путь передачи, который
реализуется во время рукопожатий и других видах непосредственного
контакта с инфицированным человеком, а также через поверхности и
предметы, контаминированные вирусом.

По имеющимся научным данным возможен фекально-оральный механизм передачи
вируса. РНК SARS-CoV-2 обнаруживалась в образцах фекалий больных, как и
при других инфекциях, вызванных высокопатогенными коронавирусами.

Установлена роль COVID-19 как инфекции, связанной с оказанием
медицинской помощи. Медицинские работники подвергаются самому высокому
риску инфицирования, поскольку в процессе выполнения профессиональных
обязанностей имеют длительный аэрозольный контакт. Риск реализации
воздушно-капельного, пылевого и контактного путей передачи возбудителя
повышается в условиях несоблюдения требований
санитарно-противоэпидемического режима, правил эпидемиологической
безопасности, в том числе использования средств индивидуальной защиты.

Существует высокий риск формирования эпидемических очагов COVID-19 в
организованных коллективах (воинские коллективы, образовательные
учреждения, дома престарелых, психоневрологические диспансеры,
общежития, медицинские организации) при заносе инфекции, особенно в случае нарушения санитарно-противоэпидемического режима. Также существует риск возникновения
множественных заболеваний в коллективах организаций закрытого типа при
несоблюдении мер профилактики инфекции.

Новая коронавирусная инфекция, вызванная SARS-CoV-2, включена в перечень
заболеваний, представляющих опасность для окружающих (постановление
Правительства Российской Федерации от 31 января 2020 г. № 66).

==== Стандартное определение случая заболевания COVID-19 

*Подозрительный на COVID-19 случай*

Клинические проявления острой респираторной инфекции (ОРИ) (температура (t) тела выше 37,5°C и один или более из следующих признаков: кашель –
сухой или со скудной мокротой, одышка, ощущение заложенности в грудной
клетке, насыщение крови кислородом по данным пульсоксиметрии (SpO~2~) ≤
95%, боль в горле, заложенность носа или умеренная ринорея, нарушение
или потеря обоняния (гипосмия или аносмия), потеря вкуса (дисгевзия),
конъюнктивит, слабость, мышечные боли, головная боль, рвота, диарея,
кожная сыпь) при отсутствии других известных причин, которые объясняют
клиническую картину вне зависимости от эпидемиологического анамнеза.

*Вероятный (клинически подтвержденный) случай COVID-19*

[arabic]
. {blank}
+

Клинические проявления ОРИ (t тела > 37,5°C и один или более признаков:
кашель, сухой или со скудной мокротой, одышка, ощущение заложенности в
грудной клетке, SpO~2~ ≤ 95%, боль в горле, заложенность носа или
умеренная ринорея, нарушение или потеря обоняния (гипосмия или аносмия),
потеря вкуса (дисгевзия), конъюнктивит, слабость, мышечные боли,
головная боль, рвота, диарея, кожная сыпь) при наличии хотя бы одного из
эпидемиологических признаков:


* {blank}
+

Возвращение из зарубежной поездки за 14 дней до появления симптомов;

* {blank}
+

Наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицом, находящимся под
наблюдением по COVID-19, который в последующем заболел;

* {blank}
+

Наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицом, у которого
лабораторно подтвержден диагноз COVID-19;

* {blank}
+

Наличие профессиональных контактов с лицами, у которых выявлен
подозрительный или подтвержденный случай заболевания COVID-19.

[arabic,start=2]
. {blank}
+

Наличие клинических проявлений, указанных в п.1, в сочетании с
характерными изменениями в легких по данным компьютерной томографии (КТ)
(см. <<app_1,Приложение 1>> настоящих
рекомендаций) вне зависимости от результатов однократного лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 и
эпидемиологического анамнеза.

[arabic, start=3]
. {blank}
+

Наличие клинических проявлений (указаны в п.1), в сочетании с
характерными изменениями в легких по данным лучевых исследований
(указаны в п.2) при невозможности проведения лабораторного исследования
на наличие РНК SARS-CoV-2.


==== Подтвержденный случай COVID-19

[arabic]
. {blank}
+

Положительный результат лабораторного исследования на наличие РНК
SARS-CoV-2 с применением методов амплификации нуклеиновых кислот (МАНК)
или антигена SARS-CoV-2 c применением иммунохроматографического анализа
вне зависимости от клинических проявлений.


== 3. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Инкубационный период составляет от 2 до 14 суток, в среднем 5-7 суток.
Для COVID-19 характерно наличие клинических симптомов ОРВИ:


* {blank}
+

Повышение t тела (> 90%);

* {blank}
+

Кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты) в 80% случаев;

* {blank}
+

Одышка (30%);

* {blank}
+

Утомляемость (40%);

* {blank}
+

Ощущение заложенности в грудной клетке (> 20%).


Также могут отмечаться боль в горле, насморк, снижение обоняния и вкуса,
признаки конъюнктивита.

Наиболее тяжелая одышка развивается к 6-8-му дню от момента заболевания.
Также установлено, что среди первых симптомов могут быть миалгия (11%),
спутанность сознания (9%), головные боли (8%), кровохарканье (2-3%),
диарея (3%), тошнота, рвота, сердцебиение. Данные симптомы в начале
болезни могут наблюдаться и при отсутствии повышения температуры тела.

==== Клинические варианты и проявления COVID-19:

* {blank}
+

ОРВИ (поражение только верхних отделов дыхательных путей);

* {blank}
+

Пневмония без дыхательной недостаточности;

* {blank}
+

ОРДС (пневмония с ОДН);

* {blank}
+

Сепсис, септический (инфекционно-токсический) шок;

* {blank}
+

ДВС-синдром, тромбозы и тромбоэмболии.



Гипоксемия (SpO~2~ < 88%) развивается более чем у 30 % пациентов.


==== Классификация COVID-19 по степени тяжести 

*Легкое течение*

* {blank}
+

Т тела < 38°C, кашель, слабость, боли в горле

* {blank}
+

Отсутствие критериев среднетяжелого и тяжелого течения

*Среднетяжелое течение*

* {blank}
+

Т тела > 38°C

* {blank}
+

ЧДД > 22/мин

* {blank}
+

Одышка при физических нагрузках

* {blank}
+

Изменения при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения

* {blank}
+

SpO~2~ < 95%

* {blank}
+

СРБ сыворотки крови >10 мг/л


*Тяжелое течение*

* {blank}
+

ЧДД > 30/мин

* {blank}
+

SpO~2~ ≤ 93%

* {blank}
+

PaO~2~ /FiO~2~ ≤ 300 мм рт.ст.

* {blank}
+

Снижение уровня сознания, ажитация

* {blank}
+

Нестабильная гемодинамика (систолическое АД менее 90 мм рт.ст. или
диастолическое АД менее 60 мм рт.ст., диурез менее 20 мл/час)

* {blank}
+

Изменения в легких при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного
поражения

* {blank}
+

Лактат артериальной крови > 2 ммоль/л

* {blank}
+

qSOFA > 2 баллов


*Крайне тяжелое течение*

* {blank}
+

Стойкая фебрильная лихорадка

* {blank}
+

ОРДС

* {blank}
+

ОДН с необходимостью респираторной поддержки (инвазивная вентиляции
легких)

* {blank}
+

Септический шок

* {blank}
+

Полиорганная недостаточность

* {blank}
+

Изменения в легких при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного
поражения критической степени или картина ОРДС.


В среднем у 50% инфицированных заболевание протекает бессимптомно. У 80%
пациентов с наличием клинических симптомов заболевание протекает в
легкой форме ОРВИ.

==== Кожные сыпи при COVID-19

В настоящее время имеется ряд клинических наблюдений, описывающих кожные
сыпи при COVID-19, в связи с чем основной задачей клиницистов является
дифференциальная диагностика поражений кожи при COVID-19 от других
инфекционных экзантем, а также целого ряда дерматозов.

Анализ накапливающихся в литературе описаний клинических наблюдений
кожных сыпей у больных COVID-19, а также собственный опыт
продолжающегося динамического наблюдения наших соотечественников,
страдающих этим вирусным заболеванием, позволяет прийти к выводу о том,
что поражения кожи могут быть первыми признаками начала короновирусной
инфекции. Кроме того, многообразие наблюдаемых дерматозов и кожных сыпей
можно разделить на семь групп в зависимости от их этиологии и механизмов
развития:

*1 группа – Ангииты кожи.* Как правило, ангииты кожи имеют инфекционно-
аллергический генез и возникают на фоне инфекционных процессов
различной, в том числе вирусной этиологии. Классическим примером может
служить острая узловатая эритема на фоне обычной ОРВИ. При
короновирусной инфекции происходит поражение стенок мелких сосудов дермы
циркулирующими иммунными комплексами в виде депозитов с вирусными
антигенами. К особым формам, ассоциированным с COVID-19, можно отнести
акроваскулиты. Акральная приуроченность сыпи, возможно, обусловлена
сопутствующей заболеванию гипоксии.

*2 группа – Папуло-сквамозные сыпи и розовый лишай.* Представляют собой
характерные инфекционно-аллергические поражения кожи, также часто
ассоциированные с COVID-19. Клинической особенностью розового лишая при
короновирусной инфекции является отсутствие «материнской бляшки» (самого
крупного элемента, возникающего первым при классическом течении
дерматоза).

*3 группа – Кореподобные сыпи и инфекционные эритемы.* При COVID-19 эти
сыпи напоминают по своим клиническим характеристикам таковые,
характерные для кори или других вирусных инфекций и, тем самым,
указывают на патогенетическую близость к классическим вирусным
экзантемам.

*4 группа – Папуло-везикулезные высыпания (по типу милиарии или эккринной потницы).* Возникают на фоне субфебрилитета с многодневным повышенным
потоотделением у пациентов. В отличие от классической милиарии,
высыпания при COVID-19 характеризуются обширностью поражений кожных
покровов.

*5 группа – Токсидермии.* Напрямую не связаны с короновирусной инфекцией и
являются следствием индивидуальной непереносимости пациентами
определенных лекарственных препаратов.

*6 группа – Крапивница.* В зависимости от своего происхождения заболевание
может иметь двоякий характер. С одной стороны, уртикарные высыпания
могут быть предвестником начала COVID-19 или возникают вместе с ее
первыми симптомами. С другой стороны, крапивница нередко развивается
вследствие лекарственной непереносимости и в таком случае является
клинической формой токсидермии. Акральное расположение волдырей на фоне
COVID-19 также можно отнести к специфическим особенностям уртикарного
поражения кожи при этом вирусном заболевании.

*7 группа – Артифициальные поражения (трофические изменения тканей лица).*
Являются следствием вынужденного длительного пребывания больных в прон-
позиции с целью улучшения дыхательной функции.


==== Особенности клинических проявлений у пациентов пожилого и старческого возраста

У пациентов старческого возраста может наблюдаться атипичная картина
заболевания без лихорадки и кашля вследствие сниженной реактивности.
Симптомы COVID-19 могут быть невыраженными и не соответствовать тяжести
заболевания и серьезности прогноза. Атипичные симптомы COVID-19 у
пациентов пожилого и старческого возраста включают делирий и бред. Для
скрининга делирия рекомендуется использование краткой шкалы оценки
спутанности сознания (_<<tab1,таблица 1>>_).

[[tab1]]
.Краткая шкала оценки спутанности сознания
[cols=","]
|===

2+a|*ЭТАП 1*
a|*Острота и волнообразность изменений психического статуса*: +
Имеются ли
изменения психического статуса относительно исходного уровня? +
ИЛИ +
Отмечались ли волнообразные изменения психического статуса в течение
последних 24 часов?
a|Если ответы на оба вопроса «НЕТ» → *ДЕЛИРИЯ НЕТ*

На 1 вопрос «ДА» → *этап 2*

2+a|*ЭТАП 2*
a|*Нарушение внимания*: +
«Сжимайте мою руку каждый раз, когда я скажу букву А» +
«Прочитайте следующую последовательность букв: Л А М П А А Л А Д Д И Н
А» +
ОШИБКИ: не сжимает на букву А и сжимает на другие буквы
a|0-2 ошибки → *ДЕЛИРИЯ НЕТ*

≥ 2 ошибок → *этап 3*

2+a|*ЭТАП 3*
a|*Изменения уровня сознания* +
Уровень сознания на текущий момент
a|RASS{asterisk} не 0 → *ДЕЛИРИЙ ЕСТЬ* +
RASS{asterisk} = 0 *→ этап 4*

2+a|*ЭТАП 4*
a|*Дезорганизованное мышление*: +

[arabic]
. {blank}
+

Камень будет держаться на воде?

. {blank}
+

Рыба живет в море?

. {blank}
+

Один килограмм весит больше двух?

. {blank}
+

Молотком можно забить гвоздь? 

Команда: +
«Покажите столько пальцев» (покажите 2 пальца) +
«Теперь сделайте то же другой рукой» (не демонстрируйте) +
ИЛИ +
«Добавьте еще один палец» (если пациент не может двигать обеими руками)
a|≥ 2 ошибок → *ДЕЛИРИЙ ЕСТЬ* +
0-1 ошибка → *ДЕЛИРИЯ НЕТ*

2+a|*Заключение*: *ДЕЛИРИЙ / делирия нет*
|===


{asterisk} *Ричмондская шкала ажитации (The Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)*

+4 ВОИНСТВЕННЫЙ: воинственен, агрессивен, опасен для окружающих (срочно
сообщить врачу об этих явлениях)

+3 ОЧЕНЬ ВОЗБУЖДЕН: агрессивен, пытается вырвать трубки, капельницу или
катетер (сообщить врачу)

+2 ВОЗБУЖДЕН: частые бесцельные движения, сопротивление процедурам

+1 НЕСПОКОЕН: тревожен, неагрессивные движения

0 СПОКОЕН И ВНИМАТЕЛЕН

-1 СОНЛИВ: невнимателен, сонлив, но реагирует всегда на голос

-2 ЛЕГКАЯ СЕДАЦИЯ: просыпается на короткое время на голос

-3 СРЕДНЯЯ СЕДАЦИЯ: движение или открытие


== 4. ДИАГНОСТИКА КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

=== 4.1 АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА С ПОДОЗРЕНИЕМ НА COVID-19

При наличии факторов, свидетельствующих о случае, подозрительном на
COVID-19, пациентам вне зависимости от вида оказания медицинской помощи
проводится комплекс клинического обследования для определения степени
тяжести состояния, включающий сбор анамнеза, физикальное обследование,
исследование диагностического материала с применением МАНК,
пульсоксиметрию.

По результатам проведенного комплекса клинического обследования решается
вопрос о виде оказания медицинской помощи и объеме дополнительного
обследования. Диагноз устанавливается на основании клинического
обследования, данных эпидемиологического анамнеза и результатов
лабораторных исследований.

==== 4.1.1 Подробная оценка всех жалоб, анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза

При сборе эпидемиологического анамнеза устанавливается наличие
зарубежных поездок за 14 дней до первых симптомов, а также наличие
тесных контактов за последние 14 дней с лицами, подозрительными на
инфицирование SARS-CoV-2, или лицами, у которых диагноз COVID-19
подтвержден лабораторно.

==== 4.1.2 Физикальное обследование с установлением степени тяжести состояния пациента, обязательно включающее:

* {blank}
+

Оценку видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей;

* {blank}
+

Аускультацию и перкуссию легких;

* {blank}
+

Пальпацию лимфатических узлов;

* {blank}
+

Исследование органов брюшной полости с определением размеров печени и
селезенки;

* {blank}
+

Термометрию;

* {blank}
+

Оценку уровня сознания;

* {blank}
+

Измерение частоты сердечных сокращений, артериального давления, частоты
дыхательных движений;

* {blank}
+

Пульсоксиметрию с измерением SpO2 для выявления дыхательной
недостаточности и оценки выраженности гипоксемии.


==== 4.1.3 Инструментальная диагностика

*Пульсоксиметрия* с измерением SpO~2~ для выявления дыхательной
недостаточности и оценки выраженности гипоксемии является простым и
надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с
гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке, и оценивать ее
эффективность.

Динамический мониторинг сатурации может проводиться с помощью приборов
для суточной пульсоксиметрии. Пациентам с признаками острой дыхательной
недостаточности (ОДН) (SрO~2~ менее 90%) рекомендуется исследование газов
артериальной крови с определением PaO~2~, PaCO~2~, pH, бикарбонатов,
лактата.

*Электрокардиография* (ЭКГ) в стандартных отведениях рекомендуется всем
пациентам. Данное исследование не содержит какой-либо специфической
информации, однако вирусная инфекция и пневмония увеличивают риск
развития нарушений ритма и острого коронарного синдрома, своевременное
выявление которых значимо влияет на прогноз. Кроме того, определенные
изменения на ЭКГ (например, удлинение интервала QT) требуют внимания при
оценке кардиотоксичности ряда антибактериальных
препаратов (респираторные фторхинолоны, макролиды).

Решение о необходимости госпитализации пациента принимается врачом на
основании комплекса клинико-эпидемиологических данных с учетом тяжести
состояния пациента (среднетяжелое/тяжелое течение заболевания) и
требований, предусмотренных приказом Минздрава России от 19.03.2020 №
198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в
целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения
новой коронавирусной инфекции COVID-19».


=== 4.2 ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА COVID-19

==== 4.2.1 Лабораторная диагностика этиологическая:

*Прямые методы этиологической диагностики*

* {blank}
+

Выявление РНК SARS-CoV-2 с применением МАНК. Инструкция по проведению диагностики COVID-19 с применением МАНК представлена в
<<vol_7.adoc#app_3_1,Приложении 3-1>>].

* {blank}
+

Выявление антигенов SARS-CoV-2 c применением иммунохроматографических
методов. Инструкция по выявлению антигенов SARS-CoV-2 с применением
иммунохимических методов представлена в <<vol_7.adoc#app_3_2,Приложении 3-2>>.

*Непрямые методы этиологической диагностики*


* {blank}
+

Выявление иммуноглобулинов классов А, M, G (IgА, IgM и IgG) к SARS-CoV-2 (в том числе к рецептор-связывающему домену поверхностного
гликопротеина S). Инструкция по проведению диагностики COVID-19 с применением иммунохимических методов представлена в <<vol_7.adoc#app_3_2,Приложении 3-2>>.


Основное значение для этиологической лабораторной диагностики COVID-19
имеет выявление РНК SARS-CoV-2 с помощью МАНК или антигенов коронавируса с помощью иммунохимических методов. Зарегистрированные в Российской
Федерации диагностические наборы реагентов для выявления РНК SARS-CoV-2
и антигенов коронавируса представлены в
https://roszdravnadzor.gov.ru/services/misearch[Государственном реестре медицинских изделий] (<<app_3_4,Приложение 3-4>>).

Всем лицам с признаками ОРИ рекомендуется проводить лабораторное
обследование на РНК SARS-CoV-2. Также возможно проведение лабораторного
обследования с использованием теста на определение антигенов SARS-CoV-2
в мазках из носо- и ротоглотки иммунохимическими методами
<<app_3_2,Приложение 3-2>>. Алгоритм
обследования прямыми этиологическими методами приведен в
<<app_3_3,Приложении 3-3>>.

В обязательном порядке лабораторное обследование для выявления
SARS-CoV-2 или антигенов коронавируса проводится следующим категориям
лицfootnoteref:[fn1,Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 30 марта 2020 г. N 9 «О дополнительных мерах по недопущению распространения COVID-2019»; постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 22 мая 2020 г. № 15 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.3597-20 "Профилактика новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» (с изменениями от 13.11.2020)]:

* {blank}
+

прибывшие на территорию Российской Федерации с наличием симптомов
инфекционного заболевания (или при появлении симптомов в течение периода
медицинского наблюдения);

* {blank}
+

контактировавшие с больным COVID-19, при появлении симптомов, не
исключающих COVID-19;

* {blank}
+

Пациенты с диагнозом "внебольничная пневмония";

* {blank}
+

Работники медицинских организаций, имеющих риск инфицирования при
профессиональной деятельности,

** {blank}
+

до появления IgG – 1 раз в неделюfootnoteref:[fn2,При появлении IgG к SARS-CoV-2 в результате перенесенной инфекции или вакцинации дальнейшее тестирование на антитела к вирусу не проводится.];

** {blank}
+

при появлении симптомов, не исключающих COVID-19, – немедленно;

* {blank}
+

Лица, находящиеся в интернатах, детских домах, детских лагерях,
пансионатах для пожилых и других стационарных организациях социального
обслуживания, учреждениях уголовно-исполнительной системы при появлении респираторных симптомов;


* {blank}
+

Лица старше 65 лет, обратившиеся за медицинской помощью с респираторными
симптомами;

* {blank}
+

Работники стационарных организаций социального обслуживания населения,
учреждений уголовно-исполнительной системы и работники при вахтовом методе работы до начала работы в организации с целью предупреждения
заноса COVID-19;


* {blank}
+

Дети из организованных коллективов при возникновении 3-х и более случаев
заболеваний, не исключающих CОVID-19 (обследуются как при вспышечной
заболеваемости).


При обращении в медицинские организации лабораторному обследованию на
РНК SARS-CoV-2 подлежат пациенты без признаков ОРИ при наличии следующих
данных эпидемиологического анамнеза:

* {blank}
+

Наличие профессиональных контактов с биоматериалом от пациентов с COVID-19 и лиц с подозрением на данное заболевание (врачи, специалисты
с высшим профессиональным (не медицинским) образованием, средний и младший медицинский персонал);


* {blank}
+

Рождение от матери, у которой во время родов (в течение 14 дней до
родов) был выявлен подозрительный или подтвержденный случай COVID-19.


Лабораторная диагностика COVID-19 в субъектах Российской Федерации
проводится в лабораториях Центров гигиены и эпидемиологии
Роспотребнадзора, в лабораториях медицинских организаций
(клинико-диагностических, бактериологических, молекулярно-генетических
(ПЦР-лаборатории)) и лабораториях других организаций, имеющих
санитарно-эпидемиологическое заключение на работу с возбудителями III-IV
группы патогенности с использованием методов диагностики, не
предполагающих накопление возбудителя, соответствующие условия работы и
обученный персонал. Срок выполнения исследования на выявление РНК
SARS-CoV-2 МАНК не должен превышать 48 ч с момента поступления
биологического материала до получения его результата лицом, в отношении
которого проведено соответствующее исследованиеfootnoteref:[fn3,постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 22 мая 2020 г. № 15 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.3597-20 "Профилактика новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» (с изменениями от 13.11.2020)].

Положительный или сомнительный результат, полученный в лаборатории
медицинской организации, передается лечащему врачу и в ближайший
территориальный орган Роспотребнадзора для незамедлительного
осуществления лечебных и противоэпидемических мероприятий.

Этот же материал может быть направлен для повторного тестирования в
лаборатории Центров гигиены и эпидемиологии, научно-исследовательских
организаций Роспотребнадзора или лаборатории медицинских организаций,
определенные совместным решением территориального органа
Роспотребнадзора и управления здравоохранением субъекта Федерации
(Регионального межведомственного штаба) как референтные. Подтверждение
результатов лабораторных исследований, проводимых любыми организациями,
независимо от организационно-правовой формы, в лабораториях
Роспотребнадзора, проводится выборочноfootnoteref:[fn4,Письмо Роспотребнадзора от 18.09.2020 №02/19400-2020-32 «Об отмене подтверждения результатов лабораторных исследований»]. Срок выполнения
подтверждающих исследований в референтной лаборатории – не более 48
часов с момента доставки образца.

Результаты, полученные в лабораториях медицинских организаций,
демонстрирующих стабильное совпадение с результатами исследований в
референтной лаборатории, не требуют повторного тестирования.
Стабильность совпадения определяется как получение в динамике сходимости
результатов положительных (сомнительных) проб (85% и более в течение 10
дней), а также выполнение требований по обеспечению биологической
безопасности в лабораториях в соответствии с имеющимся
санитарно-эпидемиологическим заключением (в соответствии с Методическими
рекомендациями MP 3.1.0169-20 в редакции МР 3.1.0174-20 «Изменения №1 в МР 3.1.0170-20 «Лабораторная диагностика COVID-19»,
утвержденных Роспотребнадзором 30.04.2020).

Медицинские организации, в соответствии с действующим санитарным
законодательством, направляют экстренное извещение (список, заверенный
медицинской организацией) в территориальные органы Роспотребнадзора.
Учет больных COVID-19 и внесение в отчетные формы Роспотребнадзора
проводится территориальными органами Роспотребнадзора только по
полученным экстренным извещениям (спискам, заверенным медицинской
организацией).

*Медицинские организации, выявившие случай заболевания COVID-19 (в т.ч. подозрительный), вносят информацию о нем в информационный ресурс в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 31 марта 2020 г. № 373 (ред. от 05.06.2020) «Об утверждении Временных правил учета информации в целях предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19)».*

Выявление антител к SARS-CoV-2 имеет вспомогательное значение для
диагностики текущей инфекции и основное для оценки иммунного ответа на
текущую или перенесенную инфекцию. Выявление антител к SARS-CoV-2
проводится с использованием иммунохимических методов
(<<app_3_2,Приложение 3-2>>). Решение о
тестировании на антитела к SARS-CoV-2 принимается лечащим врачом
индивидуально, исходя из клинической целесообразности. Антитела класса А
(IgA) начинают формироваться и доступны для детекции примерно со 2 дня
от начала заболевания, достигают пика через 2 недели и сохраняются
длительное время. Антитела класса М (IgM) начинают выявляться примерно
на 7-е сутки от начала заражения, достигают пика через неделю и могут
сохраняться в течение 2-х месяцев и более. Примерно с 3-й недели или
ранее определяются антитела класса G (IgG) к SARS-CoV-2. Особенностью
гуморального ответа на инфекцию является небольшой временной промежуток
между появлением антител IgM и IgG, а иногда и одновременное их
формирование.

Для определения уровней иммноглобулинов к SARS-CoV-2 необходимо
использовать наборы реагентов для количественного определения антител, а
результаты исследований представлять с использованием условных единиц
измерения BAU/мл (binding antibody units, «единицы связывающих анител»).
Единицы измерения BAU/мл были приняты ВОЗ в качестве международного
стандарта (First WHO International Standard for anti-SARS-CoV-2
Immunoglobulin (Human) (NIBSC code: 20/136)footnoteref:[fn5,Письмо Росздравнадзора от 05.07.2021 г. № 02и-840/21 «О международном формате оценки уровня иммуноглобулинов, в том числе IgG, к SARS-CoV-2»]

В соответствии с ч. 4 ст. 38 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ 
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» на
территории Российской Федерации разрешается обращение медицинских
изделий, зарегистрированных в порядке, установленном Правительством
Российской Федерации, уполномоченным им федеральным органом
исполнительной власти
(<<app_3_4,Приложение 3-4>>).

==== 4.2.2 Лабораторная диагностика общая

Объем, сроки и кратность лабораторных исследований зависят от степени
тяжести заболевания. Легкое течение заболевания с наблюдением пациента в
амбулаторных условиях не требует дополнительных лабораторных
исследований. В случае госпитализации по поводу среднетяжелого, тяжелого
и крайне тяжелого течения необходимо выполнить следующие исследования:


*Общий (клинический) анализ крови* с определением уровня эритроцитов,
гемоглобина, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной
формулы.


*Биохимический анализ крови* (мочевина, креатинин, электролиты, глюкоза,
аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, билирубин, альбумин,
лактат, лактатдегидрогеназа. Дополнительно могут быть исследованы
тропонин, как маркер повреждения миокарда, и ферритин, как белок острой
фазы воспаления, дающий иинформацию о тяжести течения заболевания и
прогнозе). Биохимический анализ крови не представляет какой-либо
специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать
на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний
и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение,
оказывают влияние на выбор лекарственных средств и/или режим их
дозирования.

*С-реактивный белок (СРБ)* является основным лабораторным маркером
активности процесса в легких. Его повышение коррелирует с объемом
поражения легочной ткани и является основанием для начала
противовоспалительной терапии.

*Гормональное исследование:* прокальцитонин, мозговой натрий-уретический
пептид – NT-proBNP/BNP. *Прокальцитонин* при коронавирусной инфекции с
поражением респираторных отделов легких находится в пределах референсных
значений. Повышение прокальцитонина свидетельствует о присоединении
бактериальной инфекции и коррелирует с тяжестью течения,
распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при
бактериальных осложнениях.

*Коагулограмма* в объеме: активированное частичное тромбопластиновое
время (АЧТВ), протромбиновое время, протромбиновое отношение и/или %
протромбина по Квику, фибриноген, D-димер (количественным методом).

==== 4.2.3 Прогностические лабораторные маркеры

У большинства пациентов с COVID-19 наблюдается нормальное число
лейкоцитов, у одной трети обнаруживается лейкопения, лимфопения
присутствует у 83,2% пациентов. Тромбоцитопения носит умеренный
характер, но более отчетлива при тяжелом течении и у лиц, умерших от
COVID-19.

Возрастание D-димера в 3-4 раза более возрастной нормы и удлинение
протромбинового времени, особенно при тяжелом течении (снижение %
протромбина), увеличение фибриногена имеет клиническое значение.
Необходимо учитывать возрастные особенности: D-димер повышается после 50 лет в связи с
накоплением хронических заболеваний. Расчет возрастного уровня верхней
границы референтного интервала может быть выполнен по формуле: возраст х
0,01 мкг/мл (при измерении в единицах FEU). Также с осторожностью нужно
подходить к исследованию D-димера у беременных. Для беременности, даже
физиологически протекающей, характерно повышение D-димера с существенным
разбросом значений в этой группе. Вне инфекции SARS-CoV-2 D-димер не
является определяющим в тактике и при назначении низкомолекулярных
гепаринов. Клиническое значение его повышения при COVID-19 у беременных
окончательно не определено.

Наличие органной дисфункции, декомпенсации сопутствующих заболеваний и
развитие осложнений, выявленные биохимическим анализом крови, имеют
прогностическое значение и оказывают влияние на выбор лекарственных
средств и/или режим их дозирования. Возможно повышение активности
аминотрансфераз и креатинкиназы, концентрации тропонина, креатинина или
мочевины.

Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью
воспалительной̆ инфильтрации и прогнозом при пневмонии. Концентрация СРБ
увеличивалась у большинства пациентов, одновременно с увеличением
интерлейкина- 6 (ИЛ-6) и СОЭ в разной степени. ИЛ-6, ИЛ-10 и TNF-α
возрастают во время болезни и снижаются при выздоровлении. Пациенты,
нуждающиеся в госпитализации, имеют значительно более высокие уровни
ИЛ-6, ИЛ-10 и TNF-α и сниженное количество CD4 и CD8 T-клеток. Уровень
ИЛ-6, ИЛ-10 и фактора некроза опухоли-α обратно коррелирует с
количеством CD4 и CD8, ассоциированных с лимфопенией. Отмечено
увеличение острофазового белка ферритина при неблагоприятном течении
заболевания.

При развитии ОРДС наибольшим значением для мониторинга состояния и
оценки эффекта терапии обладают: ИЛ‑6, D‑димер, ферритин, фибриноген,
C‑реактивный белок, триглицериды, ЛДГ.

Лабораторные показатели прогрессирующего синдрома активации макрофагов:
дву-трехростковая цитопения, нарастание уровня ферритина, СРБ, АЛТ, АСТ,
ЛДГ, гипонатремия, гипофибриногенемия, снижение уровня антитромбина III,
пролонгирование протромбинового времени и активированного частичного
тромбопластинового времени.

Гипервоспаление при COVID-19 может манифестировать цитопенией
(тромбоцитопения и лимфопения), коагулопатией (тромбоцитопения,
гипофибриногенемия и повышение D-димера крови), повреждением
тканей/гепатитом (повышение активности ЛДГ, аминтрансфераз в сыворотке
крови) и активацией макрофагов/гепатоцитов (повышение уровня ферритина
сыворотки крови).

В диагностике и прогнозе течения сепсиса имеет значение уровень
прокальцитонина: < 0.5 мкг/л – низкий риск бактериальной коинфекции и неблагоприятного исхода; > 0.5 мкг/л – пациенты с высоким риском,
вероятна бактериальная коинфекция. Анализ на прокальцитонин является
дополнительной информацией для ранней оценки риска и исключения
бактериальной коинфекции у пациентов с COVID-19.

Развитие сердечно-сосудистых осложнений при COVID-19 также
сопровождается лимфопенией, тромбоцитопенией, повышением СРБ, МВ-фракции
креатинкиназы, высокочувствительного тропонина и мозгового
натрий-уретического пептида (NT pro-BNP). Для выявления пациентов группы
риска целесообразно рассмотреть контроль тропонина, контроль NT-proBNP
как маркера миокардиального стресса. У пациентов с нарастающей одышкой и
NT-proBNP ≥2000 пг/мл отмечен наивысший риск, при значениях 400 ≤
NT-proBNP < 2000 пг/мл пациенты относятся к группе с промежуточным
риском.

Необходимый объем лабораторного и инструментального обследования в
зависимости от клинических проявлений заболевания представлен в
<<app_2,Приложении 2>>. Лабораторный мониторинг
пациентов с COVID-19 или с подозрением на COVID-19 в зависимости от
тяжести состояния представлен в <<app_2,Приложении 2>>.

[[ch_4_2_4]]
==== 4.2.4 Диагностика инвазивного аспергиллеза и инвазивного кандидоза у больных COVID-19

Основные жизнеугрожающие микозы у больных COVID-19 – инвазивный
аспергиллез (COVID-ИА) и инвазивный кандидоз (COVID-ИК), другие
(мукормикоз и пр.) встречаются значительно реже. COVID-ИА и COVID-ИК
возникают преимущественно у больных в отделениях реанимации и
интенсивной терапии (ОРИТ).

Частота COVID-ИА у больных в ОРИТ – 2,5-10%, при использовании ИВЛ –
18-35%. При развитии COVID-ИА летальность увеличивается на 16-25%, без
лечения умирают все пациенты. Возникновение COVID-ИА приводит к
увеличению продолжительности лечения в ОРИТ на 10-37 дней. Основные
возбудители COVID-ИА (_Aspergillus fumigatus_, _A. flavus_ и _A.niger_)
чувствительны _in vitro_ к вориконазолу, изавуконазолу, каспофунгину и
амфотерицину В (АмВ), устойчивы к флуконазолу.

COVID-ИА обычно возникает через 4-15 дней после поступления больного в
ОРИТ или 3-8 дней после начала ИВЛ. Факторы риска развития COVID-ИА:
ИВЛ, ОРДС, применение стероидов и иммуносупрессоров, лимфоцитопения
≤1,0х10^9^/л, нейтропения ≤0,5х10^9^/л, декомпенсированный сахарный
диабет, ХОБЛ, злокачественные опухоли. COVID-ИА чаще развивается у
мужчин старшего возраста.

Основной клинический вариант COVID-ИА – пневмония, реже – язвенный
трахеобронхит, позднее возникает гематогенная диссеминация с поражением
ЦНС и др. органов. Клинические признаки COVID-ИА неспецифичны.

У больных с факторами риска, COVID-ИА следует исключить при рефрактерной
к адекватной антибактериальной терапии лихорадке ≥3 дней или нового
эпизода лихорадки после нормализации t тела ≥2 дней, нарастании
дыхательной недостаточности, а также появлении кровохарканья, боли в
груди или шума трения плевры. При COVID-ИА на КТ ли РГ легких выявляют
двусторонние или односторонние очаги консолидации или деструкции. При
наличии указанных клинических и радиологических признаков COVID-ИА
показана бронхоскопия с получением БАЛ из пораженного сегмента, при
интубации пациента возможно повторное получение трахеального аспирата
(ТА) или небронхоскопического лаважа (НБЛ).

Микробиологическое исследование БАЛ, НБЛ или ТА должно включать тест на
галактоманнан (ГМ, Platelia _Aspergillus_, Bio-Rad), микроскопию с
окраской калькофлюором белым, и посев на среду Сабуро. У больных без
нейтропении, включая пациентов с COVID-ИА, тест на ГМ в сыворотке крови
отличается высокой специфичностью, но низкой чувствительностью. Диагноз
COVID-ИА устанавливают при наличии клинических и радиологических
признаков, положительных результатов теста на ГМ (сыворотка крови –
индекс оптической плотности (ИОП) > 0,5, БАЛ – ИОП > 1,0, НБЛ или ТА –
ИОП > 1,0 при повторном определении), микроскопии и посева БАЛ, НБЛ или
ТА.

Частота COVID-ИК у больных в ОРИТ – 0,7-5%. При лечении COVID-ИК
летальность составляет 50%, без лечения умирают все пациенты.
Возникновение COVID-ИК приводит к увеличению продолжительности лечения в
ОРИТ на 5-14 дней. Основные возбудители COVID-ИК (_Candida albicans_,
_C. parapsilosis_, _C. auris, C. glabrata_ и _C. krusei_) чувствительны
_in vitro_ к эхинокандинам (анидулафунгину, каспофунгину и микафунгину).
Вид _C. albicans_ обычно чувствителен к флуконазолу, а виды
не__-albicans Candida__ часто устойчивы. Вид _C. auris_ устойчива к
флуконазолу и может быть устойчива к вориконазолу, АмВ и эхинокандинам.

Факторы риска развития COVID-ИК у больных в ОРИТ: длительное
использование центрального венозного катетера (ЦВК) и антибактериальных
ЛС, тяжелое состояние больного, ИВЛ, применение ГКС и иммуносупрессоров,
полное парентеральное питание, гемодиализ. COVID-ИК чаще развивается у
мужчин старшего возраста. Основные клинические варианты COVID-ИК – кандидемия
(циркуляция _Candida spp_. в кровеносном русле) и острый
диссеминированный кандидоз (ОДК – кандидемия в сочетании с
очагом/очагами диссеминации или множественные очаги диссеминации).
Клинические признаки COVID-ИК неспецифичны и не отличаются от симптомов
бактериального сепсиса: рефрактерное к применению антибактериальных ЛС
повышение температуры тела > 38°C, синдром полиорганной
недостаточности, ДВС и септический шок. При COVID-ИК возможно поражение
практически всех органов и тканей, но наиболее часто в патологический
процесс вовлекаются кожа и подкожная клетчатка, ЦНС, почки, сердце,
легкие и органы зрения.

Диагностика COVID-ИК основана на выделении
Candida spp. из крови и других стерильных в норме субстратов (СМЖ,
биоптат и пр.). Стандартный метод диагностики COVID-ИК – посев крови
(обладает недостаточной диагностической чувствительностью). Увеличение
объема крови (≥40 мл в сутки для взрослого пациента) при посеве повышает
эффективность диагностики COVID-ИК. Среднее время выявления Candida spp.
при посеве крови составляет от 18 часов до 3-х суток и может достигать 8
дней для C. glabrata. При выделении Candida spp. из стерильных в норме
биосубстратов следует обязательно определить вид возбудителя COVID-ИК и
его чувствительность in vitro стандартным методом. Надежные методы ПЦР
диагностики инвазивного аспергиллеза и инвазивного кандидоза в настоящее
время не разработаны.
