:is-main-doc:

include::..\_doc_general_attributes.adoc[]

:sectnums!:

= Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)

image::gerb.png[Герб,width=356,height=237]

*Временные методические рекомендации*

*Версия 15 (22.02.2022)*

*Утверждено:*

* *Заместитель Министра здравоохранения Российской Федерации* +
*А.Н. Плутницкий*


== Введение

В конце 2019 г. в Китайской Народной Республике (КНР) произошла вспышка
новой коронавирусной инфекции с эпицентром в городе Ухань (провинция
Хубэй). Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) 11 февраля 2020 г.
определила официальное название инфекции, вызванной новым коронавирусом,
– COVID-19 («Coronavirus disease 2019»). Международный комитет по
таксономии вирусов 11 февраля 2020 г. присвоил официальное название
возбудителю инфекции – SARS-CoV-2.

Появление COVID-19 поставило перед специалистами здравоохранения задачи,
связанные с быстрой диагностикой и оказанием медицинской помощи больным.
В настоящее время продолжается интенсивное изучение клинических и
эпидемиологических особенностей заболевания, разработка новых средств
его профилактики и лечения. Наиболее распространенным клиническим
проявлением нового варианта коронавирусной инфекции является двусторонняя пневмония (вирусное диффузное альвеолярное повреждение с микроангиопатией), у 3-4%
пациентов зарегистрировано развитие острого респираторного
дистресс-синдрома (ОРДС). У части больных развивается
гиперкоагуляционный синдром с тромбозами и тромбоэмболиями, поражаются
также другие органы и системы (центральная нервная система, миокард,
почки, печень, желудочно-кишечный тракт, эндокринная и иммунная системы), возможно развитие сепсиса и септического шока.

Рекомендации, представленные в документе, в значительной степени
базируются на материалах по диагностике, профилактике и лечению
COVID-19, опубликованных специалистами ВОЗ, китайского, американского и
европейского центров по контролю за заболеваемостью; на анализе
отечественных и зарубежных научных публикаций; на нормативно-правовых
документах Правительства Российской Федерации, Минздрава России и
Роспотребнадзора.

Мероприятия по предупреждению завоза и снижению рисков распространения
COVID-19 на территории Российской Федерации регламентированы
распоряжениями Правительства Российской Федерации: от 30.01.2020 №
140-р, от 31.01.2020 № 154-р, от 03.02.2020 № 194-р, от 18.02.2020 №
338-р, от 27.02.2020 № 447-р, от 27.02.2020 № 446-р, от 27.02.2020 № 448-р от 16.03.2020 № 635-р, от 06.03.2020 №550-р, от 12.03.2020 № 597-р, от 14.03.2020 № 622-р, от 16 марта 2020 № 730-р, от 27 марта 2020 г. № 763-р, от 1 августа 2020 №1996-р, от 1 августа
2020 №1997-р, от 2 сентября 2020 года №2236-р, от 12 сентября 2020 №2338-р, от 20 сентября 2020 №2406-р, от 14 октября 2020 №2649-р, а также постановлениями Главного
государственного санитарного врача Российской Федерации: от 24.01.2020 №
2, от 31.01.2020 № 3, от 02.03.2020 № 5, от 13.03.2020 № 6, от 18.03.2020 № 7, от 30.03.2020 № 9, от 03.04.2020 № 10, от 13.04.2020 № 11, от 22.05.2020 № 15, от 07.07.2020 г. № 18, от 13.07.2020 № 20, от 15.07.2020 № 21, от 27.07.2020 № 22, от 18.09.2020 № 27, от
16.10.2020 №31, от 13.11.2020 № 34, от 13.11.2020 № 35, от 09.04.2021 №12, от 16.04.2021 №13, от 02.07.2021 №17, от 28.07.2021 № 21, от 04.12.2021 № 34, от 21.01.2022 № 2, от 04.02.2022 № 4.

Мероприятия по недопущению распространения COVID-19 в медицинских
организациях проводятся в соответствии с приказом Минздрава России от
19.03.2020 № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в
целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения
новой коронавирусной инфекции COVID-19» (в ред. приказов Минздрава
России от 27.03.2020 № 246н, от 02.04.2020 № 264н, от 29.04.2020 № 385н,
от 18.05.2020 № 459н, от 29.05.2020 № 513н, от 07.07.2020 № 685н, от 27.08.2020 N
905н, от 15.09.2020 № 982н, от 01.10.2020 № 1062н, от 23.10.2020 №
1140н, от 30.10.2020 №1184н, от 04.12.2020 г. № 1288н, от 23.03.2021 № 232н, от 22.07.2021 №
792н, от 20.12.2021 № 1164н, от 13.01.2022 № 7н, от 04.02.2022 № 57н).

Методические рекомендации предназначены для руководителей медицинских
организаций и их структурных подразделений, врачей-терапевтов, врачей
общей практики, врачей-инфекционистов, врачей-педиатров,
врачей-акушеров-гинекологов, врачей-реаниматологов отделений интенсивной
терапии инфекционных стационаров, врачей скорой медицинской помощи, а
также иных специалистов, работающих в сфере лабораторной и
инструментальной диагностики и организации оказания медицинской помощи
пациентам с COVID-19.

== 1. Этиология, патогенез и патоморфология

Коронавирусы (Coronaviridae) – это большое семейство РНК-содержащих
вирусов, способных инфицировать как животных (их естественных хозяев),
так и человека. У людей коронавирусы могут вызвать целый ряд заболеваний
– от легких форм острой респираторной инфекции (ОРВИ) до тяжелого
острого респираторного синдрома (ТОРС или SARS).

До 2002 г. коронавирусы рассматривались в качестве агентов, вызывающих
нетяжелые заболевания верхних дыхательных путей (с крайне редкими
летальными исходами). В период с 2002 по 2004 гг. коронавирус SARS-CoV
из рода _Betacoronavirus_ (резервуар – летучие мыши, промежуточный
резервуар – циветты) впервые стал причиной развития эпидемии так
называемой атипичной пневмонии (ТОРС) и подтвержденной причиной смерти
774 человек в 37 странах мира. С 2004 г. новых случаев атипичной
пневмонии, вызванной SARS-CoV, не зарегистрировано. Очередная эпидемия,
вызванная коронавирусом MERS-CoV (резервуар – одногорбые верблюды),
также из рода Betacoronavirus, – ближневосточный коронавирусный синдром
- началась в 2012 г. на Аравийским полуострове (82% случаев в Саудовской
Аравии). До 2020 г. зарегистрировано 866 летальных исходов от MERS. В
настоящий момент MERS-CoV продолжает циркулировать и вызывать новые
случаи заболевания.

SARS-CoV-2 – оболочечный вирус с одноцепочечной РНК позитивной
полярности, относящийся к семейству Coronaviridae, роду
_Betacoronavirus_, подроду _Sarbecovirus_. Для представителей семейства
_Coronaviridae_ характерны выявляемые на поверхности вирусной частицы
при электронной микроскопии булавовидные шипы (пепломеры), выглядящие
как корона. Исходный штамм, выделенный из образцов от пациентов,
госпитализированных в Ухане в декабре 2019 года, является референсным
геномом для всех последующих полученных при секвенировании
последовательностей.

Количество вариантов SARS-CoV-2 в настоящее время превышает 1000
различных генетических линий. Большинство зарегистрированных мутаций
SARS-CoV-2 не имеет функционального значения. Только отдельные линии
имеют выраженное эпидемиологическое значение. Для анализа
эпидемиологического и клинического значения вариантов вируса и
облегчения обмена данными по появлению и распространению вариантов
вируса ВОЗ создал Рабочую группу, которая предложила унифицировать
обозначение групп вариантов вируса и обозначить их буквами греческого
алфавита.

Исходя из распространенности различных вариантов вируса среди населения
и данных об их биологических свойствах (контагиозность, патогенность,
отношение к нейтрализующей активности антител), ВОЗ предложила выделять
варианты, вызывающие обеспокоенность (VOС – variant of concern), и
варианты, вызывающие интерес (VOI – variant of interest).

VOI - широко распространены во многих странах мира, имеют мутации,
которые потенциально способны изменить их биологические свойства, но
доказательства этому в настоящий момент отсутствуют.

VOC - наряду с мутациями обладают биологическими свойствами, повышающими
контагиозность, патогенность или снижающими нейтрализующую активность
антител.

На сегодняшний день, варианты альфа- (линия PANGO В.1.1.7, впервые
обнаружена в Великобритании в сентябре 2020), бета- (линия PANGO
В.1.351, впервые обнаружена в ЮАР в мае 2020), гамма- (линия PANGO Р.1,
вперые обнаружена в Бразилии в ноябре 2020) и дельта- (линия PANGO
В.1.617.2., впервые обнаружена в Индии в октябре 2020) и омикрон (линия
PANGO B.1.1.529., впервые обнаружена в ЮАР и Ботсване в ноябре 2021)
отнесены к вариантам VOC. Варианты эталямбда и мю - относят к VOI.

Варианты дельта и омикрон, получившие широкое распространение, несут в
своем геноме мутации, повышающие контагиозность вируса, мутации,
повышающие сродство S-белка вируса к АПФ-2 и понижающие узнаваемость
вирусных антигенов постинфекционными и поствакцинальными антителами.
Вариант омикрон, несущий множественные замены в S-белке коронавируса,
половина из которых расположена в рецептор-связывающем домене - обладает наивысшей контагиозностью среди всех вариантов SARS-CoV-2.

Высокая патогенность вирусов SARS-CoV, SARS-CoV-2 и MERS-CoV позволяет
отнести их ко II группе патогенности.

При комнатной температуре (20-25°С) SARS-CoV-2 способен сохранять
жизнеспособность на различных объектах окружающей среды в высушенном
виде до 3 суток, в жидкой среде – до 7 суток. Вирус остается стабильным
в широком диапазоне значений рН (до 6 дней - при значении pH от 5 до 9 и
до 2 дней - при рН 4.0 и рН 11.0). При температуре +4°С стабильность
вируса сохраняется более 14 дней. При нагревании до 37°С полная
инактивация вируса происходит в течение 1 дня, при 56°С - в течение 45
минут, при 70°С – в течение 5 минут. Вирус чувствителен к
ультрафиолетовому облучению дозой не менее 25 мДж/см^2^ и к действию
различных дезинфицирующих средств в рабочей концентрации.

Входные ворота возбудителя – эпителий верхних дыхательных путей и
эпителиоциты желудка и кишечника. Начальным этапом заражения является
проникновение SARS-CoV-2 в клетки-мишени, имеющие рецепторы
ангиотензинпревращающего фермента II типа (АПФ2). Клеточная
трансмембранная сериновая протеаза типа 2 (ТСП2) способствует связыванию
вируса с АПФ2, активируя его S-протеин, необходимый для проникновения
SARS-CoV-2 в клетку. АПФ2 располагается в цитоплазматической мембране
многих типов клеток человека, в том числе в альвеолярных клетках II типа
в легких и энтероцитах тонкого кишечника, эндотелиальных клетках артерий
и вен, клетках гладкой мускулатуры артерий, макрофагов. АПФ2 и ТСП2
обнаружены в клетках тканей органов дыхания, пищевода, кишечника,
сердца, надпочечников, мочевого пузыря, головного мозга и других.

Нуклеокапсидный белок вируса был обнаружен в цитоплазме эпителиальных
клеток слюнных желез, желудка, двенадцатиперстной и прямой кишки,
мочевыводящих путей, слезной жидкости, сперме, вагинальных выделениях.
Однако основной и быстро достижимой мишенью SARS-CoV-2 являются
альвеолярные клетки II типа (AT2) легких, что определяет развитие
диффузного альвеолярного повреждения. Полагают, что при COVID-19 может
развиваться гастроэнтероколит, так как вирус поражает клетки эпителия
желудка, тонкой и толстой кишки, имеющие рецепторы АПФ2. При развитии
инфекционного процесса могут поражаться сосуды (эндотелий), а также
миокард, почки и другие органы. Изменения иммунокомпетентных органов
изучены недостаточно. Обсуждается возможность специфического поражения
лимфоцитов с их апоптозом и пироптозом (лежит в основе характерной и
прогностически неблагоприятной лимфопении), синдрома гиперактивности
макрофагов и гемофагоцитарного синдрома, нетоза нейтрофильных лейкоцитов
(как одной из причин синдрома диссеминированного внутрисосудистого
свертывания (ДВС)).

На основании способности SARS-CoV-2 поражать различные органы и ткани
высказывается идея о существовании дополнительных рецепторов и
ко-рецепторов вируса помимо АПФ2, в частности, обсуждается роль CD147 и
других рецепторов в инвазии клеток SARS-CoV-2.

Установлено, что диссеминация SARS-CoV-2 из системного кровотока или
через пластинку решетчатой кости приводит к поражению головного мозга.
Изменение обоняния (аносмия) у больных на ранней стадии заболевания
может свидетельствовать как о поражении ЦНС вирусом, проникающим прежде
всего через обонятельный нерв, так и о морфологически
продемонстрированном вирусном поражении клеток слизистой оболочки носа.

При патологоанатомическом исследовании ткани легкого специфические
макроскопические признаки COVID-19 не установлены, хотя морфологическая
картина может рассматриваться как характерная. В наблюдениях, в которых
резко преобладают признаки тяжелой дыхательной недостаточности,
отмечается картина ОРДС («шокового легкого» или диффузного альвеолярного
повреждения): резкое полнокровие и диффузное уплотнение легких,
практически неотличимое от наблюдавшегося при «свином» гриппе А/H1N1pdm
(в 2009 г. и в последующие годы), кроме типичных для SARS-CoV-2
поражения сосудистой системы легких и выраженного
альвеолярно-геморрагического синдрома. Особенностью диффузного
альвеолярного поражения при COVID-19 является дисхрония и пролонгация с
нередким сочетанием двух ее фаз – экссудативной и пролиферативной.
Легкие увеличены в объеме и массе, тестоватой или плотной консистенции,
маловоздушные или безвоздушные; лакового вида с поверхности,
темно-красного (вишневого) цвета, при надавливании с поверхностей
разрезов стекает темно-красная жидкость, с трудом выдавливаемая из
ткани. Кроме разной величины кровоизлияний, встречаются геморрагические
инфаркты, обтурирующие тромбы, преимущественно в ветвях легочных вен.
Значимых поражений трахеи при этом не наблюдается, выявляемый
серозно-гнойный экссудат и гиперемия слизистой оболочки у интубированных
пациентов связаны с нозокомиальной инфекцией. В случаях, когда COVID-19
присоединялся к другой тяжелой патологии, закономерно отмечается
сочетание изменений, характерных для разных заболеваний.

Характер морфологических изменений при легком течении COVID-19
неизвестен. Исходя из анализа клинической симптоматики, можно
предполагать тропность вируса к эпителию гортани, мерцательному эпителию
дыхательных путей на всем протяжении, альвеолоцитам I и II типов. Судя
по всему, вирусные поражения у таких пациентов не приводят к развитию
выраженного экссудативного воспаления и, соответственно, катаральных
явлений.

Критическая форма COVID-19 является разновидностью цитокинового шторма,
а ее проявления сходны с течением первичного и вторичного
гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза (ГЛГ) или синдрома активации макрофагов (САМ). При
критическом течении COVID-19 развивается патологическая активация
врожденного и приобретенного (Th1- и Th17-типы) иммунитета,
«дисрегуляция» синтеза «провоспалительных», иммунорегуляторных,
«антивоспалительных» цитокинов и хемокинов: ИЛ1, ИЛ2, ИЛ6, ИЛ7, ИЛ8,
ИЛ9, ИЛ10, ИЛ12, ИЛ17, ИЛ18, гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ), гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ), фактор некроза
опухоли α (ФНОα), ИФНγ-индуцируемый белок 10, ИФН-α и ИФН-β,
моноцитарный хемоаттрактантный белок 1 (МХБ1), макрофагальный
воспалительный белок 1α (МВБ1α), а также маркеров воспаления (СРБ,
ферритин).

Отличие COVID-19-индуцированного вторичного ГЛГ от других форм
вирус-индуцированного цитокинового шторма заключается в том, что
органом-мишенью при этом варианте цитокинового шторма являются легкие,
что связано с тропизмом коронавируса к легочной ткани, а также в более
умеренном повышении уровня ферритина сыворотки крови. Гиперактивация
иммунного ответа при COVID-19 часто ограничивается легочной паренхимой,
прилегающей бронхиальной и альвеолярной лимфоидной тканью и
ассоциируется с развитием ОРДС. В раннем периоде COVID-19-пневмонии
наблюдаются нормальный уровень фибриногена крови, регионального
фибринолиза и высокий уровень D-димера, что не является признаком
развития острого синдрома активации макрофагов. Этот процесс можно
расценивать как САМ-подобное внутрилегочное воспаление, которое
усиливает выраженность локальной сосудистой дисфункции, включающую
микротромбоз и геморрагии, что в большей степени приводит к развитию
легочной внутрисосудистой коагулопатии, чем диссеминированного
внутрисосудистого свертывания.

У пациентов с критическим течением COVID-19 развивается васкулярная
эндотелиальная дисфункция, коагулопатия, тромбозы с наличием антител к
фосфолипидам, с клинической картиной, напоминающей катастрофический
антифосфолипидный синдром. Клинические и патологические изменения трудно
дифференцировать с полиорганным тромбозом, развивающимся при ДВС и
тромботической микроангиопатии (ТМА).

Цитокиновый шторм при COVID-19, как правило, приводит к развитию ОРДС,
полиорганной недостаточности и может быть причиной летального исхода.

При микроскопическом исследовании обращают на себя внимание:
интраальвеолярный отек с примесью в отечной жидкости эритроцитов,
макрофагов, слущенных альвеоцитов, единичных нейтрофилов, лимфоцитов и
плазмоцитов; интраальвеолярные гиалиновые мембраны, распространяющиеся
иногда до внутренней поверхности бронхиол; десквамация альвеолярного (в
виде отдельных клеток и их пластов) и бронхиолярного эпителия; появление крупных, неправильной формы альвеоцитов II типа, с увеличенными ядрами с грубозернистым
хроматином и отчетливыми ядрышками (в некоторых из них вокруг ядра видно
гало, а в цитоплазме – округлые базофильные и эозинофильные включения,
характерные для вирусного повреждения клеток); пролиферация
альвеолоцитов II типа, образование их симпластов. Характерна слабо
выраженная периваскулярная и перибронхиальная лимфоидная и
макрофагальная инфильтрация, а также инфильтрация межальвеолярных
перегородок и стенок мелких сосудов, представленная различными
популяциями лимфоцитов и макрофагов. Преобладают CD3+ Т лимфоциты, среди
них – CD2+, CD5+, CD8+ Т-клетки. B-лимфоциты (CD20+, CD80+) сравнительно
немногочисленны, натуральные киллеры (CD16+/CD56+) практически
отсутствуют. Вирус SARS-CoV-2 выявляется в реснитчатых клетках бронхов,
эпителии бронхиол, в альвеолоцитах и макрофагах, а также в эндотелии
сосудов с помощью методов амплификации нуклеиновых кислот (МАНК), при
иммуногистохимическом, ультраструктурном исследованиях.

Специфическое вирусное и вызванное цитокиновым штормом (а в более
поздние сроки – возможно, и аутоиммунное) повреждение эндотелия,
получившее название SARS-CoV-2-ассоциированые эндотелиальная дисфункция
и, даже, эндотелиит, и синдром гиперкоагуляции – основа характерных для
COVID-19 тромботической микроангиопатии преимущественно легких, реже –
других органов (миокарда, головного мозга, почек и др.), и тромбоза
крупных артерий и вен (нередко с тромбоэмболией). Не исключают
возможность активации тромбоцитов антителами к SARS-CoV2 как важной
причины развития синдрома гиперкогауляции. В единичных наблюдениях
развивается локальный легочный или системный продуктивно- деструктивный
тромбоваскулит, возможно, в результате суперинфекции. Существуют
доказательства связи части наблюдений постковидного синдрома, наряду с
другими патологическими процессами, с пролонгированной тромботической
микроангиопатией и сохраняющимся синдромом гиперкоагуляции.

В патогенезе COVID-19 поражение микроциркуляторного русла играет
важнейшую роль. Для поражения легких при COVID-19 характерны выраженное
полнокровие капилляров межальвеолярных перегородок, а также ветвей
легочных артерий и вен, с замедлением кровотока, со сладжами
эритроцитов, свежими фибриновыми и организующимися тромбами;
внутрибронхиальные, внутрибронхиолярные и интраальвеолярные
кровоизлияния, являющиеся субстратом для кровохарканья, а также
периваскулярные кровоизлияния. Поражение сосудистого русла легких –
важный фактор патогенеза гипоксии и ОРДС. Выраженный
альвеолярно-геморрагический синдром характерен для большинства
наблюдений, вплоть до формирования, фактически, геморрагических
инфарктов (хотя и истинные геморрагические инфаркты не редки). Тромбы
сосудов легких важно отличать от тромбоэмболов, так как тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) также характерна для COVID-19. Тромбоз легочных артерий иногда прогрессирует
до правых отделов сердца, описан тромбоз артерий разных органов с
развитием их инфарктов (миокарда, головного мозга, кишечника, почек,
селезенки), описана также гангрена конечностей. Это отличает изменения в
легких при COVID-19 от ранее наблюдавшихся при гриппе A/H1N1 и других
коронавирусных инфекциях. Несмотря на выраженный
альвеолярно-геморрагический синдром, значительных отложений гемосидерина
в их исходе не наблюдается. Описанные поражения легких и других органов
являются причиной смерти без присоединения бактериальной или
микотической суперинфекции. Ее частота не превышает 30-35%, в основном у
больных при длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

В части наблюдений выявлены изменения и в других органах, которые можно
предположительно связать с генерализацией коронавирусной инфекции или
иммунными нарушениями: кишечнике (катаральный и геморрагический
гастроэнтероколит, ишемические поражения), головном мозге и мягкой
мозговой оболочке (энцефалит, менингит, гипоксические и ишемические
поражения), сердце (миокардит, острый коронарный синдром), поджелудочной
железе, почках, селезенке, яичках. Весьма вероятны и прямые вирусные
поражения плаценты, в единичных наблюдениях показана возможность
внутриутробного инфицирования, клиническое значение которого требует
дальнейшего изучения. Отмечены тяжелые поражения микроциркуляторного
русла, аналогичные развивающимся в легких в виде распространенной
тромботической микроангиопатии, - тромбозами крупных артерий и вен.
Описаны типичные для COVID-19 кожные проявления – от геморрагического
синдрома до высыпаний различного вида, патогенез которых не ясен. Есть
данные, что SARS-CoV2 способен активировать предшествующие хронические
инфекционные процессы.

На основании исследований аутопсийного материала с учетом клинической
картины заболевания и особенностей танатогенеза можно выделить, как
минимум, следующие клинические и морфологические маски COVID-19, но с
обязательным поражением легких: сердечную, мозговую, кишечную, почечную,
печеночную, диабетическую, тромбоэмболическую (при тромбоэмболии
легочной артерии), септическую (при отсутствии бактериального или
микотического сепсиса), кожную.

Таким образом, как и при других коронавирусных инфекциях, а также гриппе
А/H1N1, в большинстве наблюдений основным морфологическим субстратом
COVID-19 является диффузное альвеолярное повреждение, но, в отличие от
них, с одновременным тяжелым поражением сосудистого русла и у ряда
больных различных органов и систем. Термин «вирусная (интерстициальная)
пневмония», широко используемый в клинике, по сути своей отражает именно
развитие диффузного альвеолярного повреждения. В свою очередь, тяжелое
диффузное альвеолярное повреждение является синонимом клинического понятия «острый
респираторный дисстресс-синдром» (ОРДС).

Многие аспекты патогенеза и патоморфологии коронавирусной инфекции
нуждаются в дальнейшем комплексном изучении с использованием современных
методов.

== 2. Эпидемиологическая характеристика

С декабря 2019 г. по март 2020 г. наиболее широкое распространение
SARS-CoV-2 получил на территории КНР, в которой подтвержденные случаи
заболевания были зарегистрированы во всех административных образованиях.
Наибольшее количество заболевших выявлено в Юго-Восточной части КНР с
эпицентром в провинции Хубэй (84% от общего числа случаев в КНР).

С конца января 2020 г. во многих странах мира стали регистрироваться
случаи COVID-19, преимущественно связанные с поездками в КНР. В конце
февраля 2020 г. резко осложнилась эпидемиологическая обстановка по
COVID-19 в Южной Корее, Иране и Италии, что в последующем привело к
значительному росту числа случаев заболевания в других странах мира,
связанных с поездками в эти страны. ВОЗ объявила 11 марта 2020 г. о
начале пандемии COVID-19.

Источником инфекции является больной человек, в том числе находящийся в
инкубационном периоде заболевания, и бессимптомный носитель SARS-CoV-2.
Наибольшую опасность для окружающих представляет больной человек в
последние два дня инкубационного периода и первые дни болезни.

Передача инфекции осуществляется воздушно-капельным, воздушно-пылевым и
контактно-бытовым путями. Ведущим путем передачи SARS-CoV-2 является
воздушно-капельный, который реализуется при кашле, чихании и разговоре
на близком (менее 2 метров) расстоянии. Возможен контактно-бытовой путь
передачи, который реализуется во время рукопожатий и при других видах
непосредственного контакта с инфицированным человеком, а также через
поверхности и предметы, контаминированные вирусом.

РНК SARS-CoV-2 обнаруживалась в образцах фекалий больных COVID-19,
однако риск инфицирования поредством фекально-орального механизма
передачи являтеся низким.

Установлена роль COVID-19 как инфекции, связанной с оказанием
медицинской помощи. Медицинские работники подвергаются самому высокому
риску инфицирования, поскольку в процессе выполнения профессиональных
обязанностей имеют длительный аэрозольный контакт. Риск реализации
воздушно-капельного, пылевого и контактно-бытового путей передачи
возбудителя повышается в условиях несоблюдения требований
санитарно-противоэпидемического режима, правил эпидемиологической безопасности, в том числе использования средств индивидуальной защиты.

Существует риск формирования эпидемических очагов COVID-19 в
организованных коллективах и коллективах организаций закрытого типа при
несоблюдении мер профилактики инфекции.

Новая коронавирусная инфекция, вызванная SARS-CoV-2, включена в перечень
заболеваний, представляющих опасность для окружающих (постановление
Правительства Российской Федерации от 31 января 2020 г. № 66).


[discrete]
==== Стандартное определение случая заболевания COVID-19 

*Подозрительный на COVID-19 случай*

Клинические проявления острой респираторной инфекции (ОРИ) (температура (t) тела выше 37,5°C и один или более из следующих признаков: кашель –
сухой или со скудной мокротой, одышка, ощущение заложенности в грудной
клетке, насыщение крови кислородом по данным пульсоксиметрии (SpO~2~) ≤
95%, боль в горле, заложенность носа или умеренная ринорея, нарушение
или потеря обоняния (гипосмия или аносмия), потеря вкуса (дисгевзия),
конъюнктивит, слабость, мышечные боли, головная боль, рвота, диарея,
кожная сыпь) при отсутствии других известных причин, которые объясняют
клиническую картину вне зависимости от эпидемиологического анамнеза.


*Вероятный (клинически подтвержденный) случай COVID-19*

[[p1]]
. Клинические проявления ОРИ (t тела > 37,5°C и один или более признаков:
кашель, сухой или со скудной мокротой, одышка, ощущение заложенности в
грудной клетке, SpO~2~ ≤ 95%, боль в горле, заложенность носа или
умеренная ринорея, нарушение или потеря обоняния (гипосмия или аносмия),
потеря вкуса (дисгевзия), конъюнктивит, слабость, мышечные боли,
головная боль, рвота, диарея, кожная сыпь) при наличии хотя бы одного из
эпидемиологических признаков:
* Возвращение из зарубежной поездки за 14 дней до появления симптомов;
* Наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицом, находящимся под
наблюдением по COVID-19, который в последующем заболел;
* Наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицом, у которого
лабораторно подтвержден диагноз COVID-19;
* Наличие профессиональных контактов с лицами, у которых выявлен
подозрительный или подтвержденный случай заболевания COVID-19.

[[p2]]
[arabic,start=2]
. Наличие клинических проявлений, указанных в <<p1,п.1>>, в сочетании с
характерными изменениями в легких по данным компьютерной томографии (КТ)
(см. <<app_1,приложение-1>> настоящих рекомендаций) вне зависимости от результатов 
однократного лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 и
эпидемиологического анамнеза.

. Наличие клинических проявлений (указаны в <<p1,п.1>>), в сочетании с
характерными изменениями в легких по данным лучевых исследований
(указаны в <<p2,п.2>>) при невозможности проведения лабораторного исследования
на наличие РНК SARS-CoV-2.


[discrete]
=== Подтвержденный случай COVID-19

. Положительный результат лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 с применением методов амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) +
или антигена SARS-CoV-2 c применением иммунохроматографического анализа вне зависимости от клинических проявлений.

== 3. Клинические особенности

Инкубационный период COVID-19 до начала распространения варианта Омикрон
составлял от 2 до 14 суток, в среднем 5-7 суток. Новая коронавирусная
инфекция COVID-19, вызванная вариантом Омикрон, характеризуется более
коротким инкубационным периодом (2-7 суток, в среднем 3-4 суток).

Для COVID-19 характерно наличие клинических симптомов ОРВИ:

* Повышение t тела;
* Кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты) в 80% случаев;
* Одышка;
* Утомляемость;
* Ощущение заложенности в грудной клетке.

Также могут отмечаться боль в горле, насморк, снижение обоняния и вкуса,
признаки конъюнктивита.

Наиболее тяжелая одышка развивается к 6-8-му дню от момента заболевания.
Также установлено, что среди первых симптомов могут быть миалгия,
спутанность сознания, головные боли, кровохарканье, диарея (3%),
тошнота, рвота, сердцебиение. Данные симптомы в начале болезни могут
наблюдаться и при отсутствии повышения температуры тела.

[discrete]
=== Клинические варианты и проявления COVID-19:

* ОРВИ (поражение только верхних отделов дыхательных путей);
* Пневмония без дыхательной недостаточности;
* ОРДС (пневмония с ОДН);
* Сепсис, септический (инфекционно-токсический) шок;
* ДВС-синдром, тромбозы и тромбоэмболии.


[discrete]
=== Классификация COVID-19 по степени тяжести  

*Легкое течение*

* Т тела < 38°C, кашель, слабость, боли в горле
* Отсутствие критериев среднетяжелого и тяжелого течения

*Среднетяжелое течение*

* Т тела > 38°C
* ЧДД > 22/мин
* Одышка при физических нагрузках
* Изменения при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения
* SpO~2~ < 95%
* СРБ сыворотки крови >10 мг/л

*Тяжелое течение*

* ЧДД > 30/мин
* SpO~2~ ≤ 93%
* PaO~2~/FiO~2~ ≤ 300 мм рт.ст.
* Снижение уровня сознания, ажитация
* Нестабильная гемодинамика (систолическое АД менее 90 мм рт.ст. или
диастолическое АД менее 60 мм рт.ст., диурез менее 20 мл/час)
* Изменения в легких при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного
поражения
* Лактат артериальной крови > 2 ммоль/л
* qSOFA > 2 балла

*Крайне тяжелое течение*

* Стойкая фебрильная лихорадка
* ОРДС
* ОДН с необходимостью респираторной поддержки (инвазивная вентиляции
легких)
* Септический шок
* Полиорганная недостаточность
* Изменения в легких при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения критической степени или картина ОРДС. 

В среднем у 50% инфицированных заболевание протекает бессимптомно.

У 80% пациентов с наличием клинических симптомов заболевание протекает в
легкой форме ОРВИ.

[discrete]
=== Кожные сыпи при COVID-19

Многообразие наблюдаемых дерматозов и кожных сыпей у больных COVID-19
можно разделить на семь групп в зависимости от их этиологии и механизмов
развития:

[none]
* *1 группа - Ангииты кожи.* + 
Как правило, ангииты кожи имеют инфекционно-аллергический генез и
возникают на фоне инфекционных процессов различной, в том числе вирусной
этиологии. Классическим примером может служить острая узловатая эритема
на фоне обычной ОРВИ. При короновирусной инфекции происходит поражение
стенок мелких сосудов дермы циркулирующими иммунными комплексами в виде
депозитов с вирусными антигенами. К особым формам, ассоциированным с
COVID-19, можно отнести акроваскулиты. Акральная приуроченность сыпи,
возможно, обусловлена сопутствующей заболеванию гипоксией.

* *2 группа - Папуло-сквамозные сыпи и розовый лишай.* +
Представляют собой характерные инфекционно-аллергические поражения кожи,
также часто ассоциированные с COVID-19. Клинической особенностью
розового лишая при короновирусной инфекции является отсутствие
«материнской бляшки» (самого крупного элемента, возникающего первым при
классическом течении дерматоза).

* *3 группа - Кореподобные сыпи и инфекционные эритемы.* +
При COVID-19 эти сыпи напоминают по своим клиническим характеристикам
таковые, характерные для кори или других вирусных инфекций и, тем самым,
указывают на патогенетическую близость к классическим вирусным
экзантемам.

* *4 группа - Папуло-везикулезные высыпания* +
*(по типу милиарии или эккринной потницы).* +
Возникают на фоне субфебрилитета с многодневным повышенным
потоотделением у пациентов. В отличие от классической милиарии,
высыпания при COVID-19 характеризуются обширностью поражений кожных
покровов.

* *5 группа – Токсидермии.* +
Напрямую не связаны с короновирусной инфекцией и являются следствием
индивидуальной непереносимости пациентами определенных лекарственных
препаратов.

* *6 группа – Крапивница.* +
В зависимости от своего происхождения заболевание может иметь двоякий
характер. С одной стороны, уртикарные высыпания могут быть предвестником
начала COVID-19 или возникают вместе с ее первыми симптомами. С другой
стороны, крапивница нередко развивается вследствие лекарственной
непереносимости и в таком случае является клинической формой
токсидермии. Акральное расположение волдырей на фоне COVID-19 также
можно отнести к специфическим особенностям уртикарного поражения кожи
при этом вирусном заболевании.

* *7 группа – Артифициальные поражения* +
*(трофические изменения тканей лица).* +
Являются следствием вынужденного длительного пребывания больных в
прон-позиции с целью улучшения дыхательной функции.

[discrete]
=== Особенности клинических проявлений у пациентов пожилого и старческого возраста

У пациентов старческого возраста может наблюдаться атипичная картина
заболевания без лихорадки и кашля вследствие сниженной реактивности.
Симптомы COVID-19 могут быть невыраженными и не соответствовать тяжести
заболевания и серьезности прогноза. Атипичные симптомы COVID-19 у
пациентов пожилого и старческого возраста включают делирий и бред. Для
скрининга делирия рекомендуется использование краткой шкалы оценки
спутанности сознания (<<tab1,таблица 1>>).

[[tab1]]
.Краткая шкала оценки спутанности сознания
[cols="70%,30%"]
|===

2+^|*ЭТАП 1*
|*Острота и волнообразность изменений психического статуса*: +
Имеются ли изменения психического статуса относительно исходного уровня?

ИЛИ

Отмечались ли волнообразные изменения психического статуса в течение
последних 24 часов?

|Если ответы на оба вопроса «НЕТ» → *ДЕЛИРИЯ НЕТ*

На 1 вопрос «ДА» → *этап 2*

2+^|*ЭТАП 2*
|*Нарушение внимания*:

«Сжимайте мою руку каждый раз, когда я скажу букву А»

«Прочитайте следующую последовательность букв: Л А М П А А Л А Д Д И Н А»

ОШИБКИ: не сжимает на букву А и сжимает на другие буквы

|0-2 ошибки → *ДЕЛИРИЯ НЕТ*

≥ 2 ошибок → *этап 3*

2+^|*ЭТАП 3*
|*Изменения уровня сознания*

Уровень сознания на текущий момент

|RASS{asterisk} не 0 → *ДЕЛИРИЙ ЕСТЬ*

RASS{asterisk} = 0 *→ этап 4*

2+^|*ЭТАП 4*
a|*Дезорганизованное мышление*:

. Камень будет держаться на воде?
. Рыба живет в море?
. Один килограмм весит больше двух?
. Молотком можно забить гвоздь? 

Команда: +
«Покажите столько пальцев» (покажите 2 пальца) +
«Теперь сделайте то же другой рукой» (не демонстрируйте)

ИЛИ

«Добавьте еще один палец» (если пациент не может двигать обеими руками)

|≥ 2 ошибок → *ДЕЛИРИЙ ЕСТЬ*

0-1 ошибка → *ДЕЛИРИЯ НЕТ*

2+<|*Заключение*: *ДЕЛИРИЙ / делирия нет*
|===


{asterisk} *Ричмондская шкала ажитации (The Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)*

[none]
* +4 ВОИНСТВЕННЫЙ: воинственен, агрессивен, опасен для окружающих (срочно
сообщить врачу об этих явлениях)
* +3 ОЧЕНЬ ВОЗБУЖДЕН: агрессивен, пытается вырвать трубки, капельницу или
катетер (сообщить врачу)
* +2 ВОЗБУЖДЕН: частые бесцельные движения, сопротивление процедурам
* +1 НЕСПОКОЕН: тревожен, неагрессивные движения 
* 0 СПОКОЕН И ВНИМАТЕЛЕН
* -1 СОНЛИВ: невнимателен, сонлив, но реагирует всегда на голос
* -2 ЛЕГКАЯ СЕДАЦИЯ: просыпается на короткое время на голос
* -3 СРЕДНЯЯ СЕДАЦИЯ: движение или открытие


== 4. Диагностика коронавирусной инфекции

=== 4.1. Алгоритм обследования пациента с подозрением на COVID-19

При наличии факторов, свидетельствующих о случае, подозрительном на
COVID-19, пациентам вне зависимости от вида оказания медицинской помощи
проводится комплекс клинического обследования для определения степени
тяжести состояния, включающий сбор анамнеза, физикальное обследование,
исследование диагностического материала с применением МАНК,
пульсоксиметрию.

По результатам проведенного комплекса клинического обследования решается
вопрос о виде оказания медицинской помощи и объеме дополнительного
обследования. Диагноз устанавливается на основании клинического
обследования, данных эпидемиологического анамнеза и результатов
лабораторных исследований.

==== 4.1.1. Подробная оценка всех жалоб, анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза.

При сборе эпидемиологического анамнеза устанавливается наличие ранее
перенесенного заболевания COVID-19, вакцинации и повторной вакцинации
(ревакцинации) против COVID-19, зарубежных поездок за 7 дней до первых
симптомов, а также наличие тесных контактов за последние 7 дней с
лицами, подозрительными на инфицирование SARS-CoV-2, или лицами, у
которых диагноз COVID-19 подтвержден лабораторно.

==== 4.1.2. Физикальное обследование с установлением степени тяжести состояния пациента, обязательно включающее:

* Оценку видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей;
* Аускультацию и перкуссию легких;
* Пальпацию лимфатических узлов;
* Исследование органов брюшной полости с определением размеров печени и
селезенки;
* Термометрию;
* Оценку уровня сознания;
* Измерение частоты сердечных сокращений, артериального давления, частоты
дыхательных движений;
* Пульсоксиметрию с измерением SpO~2~ для выявления дыхательной
недостаточности и оценки выраженности гипоксемии.

==== 4.1.3. Инструментальная диагностика

*Пульсоксиметрия* с измерением SpO~2~ для выявления дыхательной
недостаточности и оценки выраженности гипоксемии является простым и
надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с
гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке, и оценивать ее
эффективность. Динамический мониторинг сатурации может проводиться с
помощью приборов для суточной пульсоксиметрии. Пациентам с признаками
острой дыхательной недостаточности (ОДН) (SрO~2~ менее 90%) рекомендуется
исследование газов артериальной крови с определением PaO~2~, PaCO~2~, pH,
бикарбонатов, лактата.

*Электрокардиография* (ЭКГ) в стандартных отведениях рекомендуется всем
пациентам. Данное исследование не содержит какой-либо специфической
информации, однако вирусная инфекция и пневмония увеличивают риск
развития нарушений ритма и острого коронарного синдрома, своевременное
выявление которых значимо влияет на прогноз. Кроме того, определенные
изменения на ЭКГ (например, удлинение интервала QT) требуют внимания при
оценке кардиотоксичности ряда антибактериальных препаратов
(респираторные фторхинолоны, макролиды).

Решение о необходимости госпитализации пациента принимается врачом на
основании комплекса клинико-эпидемиологических данных, с учетом тяжести
состояния пациента (среднетяжелое/тяжелое течение заболевания) и на
основании требований, предусмотренных приказом Минздрава России от
19.03.2020 № 198н «О временном порядке организации работы медицинских
организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков
распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19».


=== 4.2. Лабораторная диагностика COVID-19

==== 4.2.1. Лабораторная диагностика этиологическая:

Прямые методы этиологической диагностики

* Выявление РНК SARS-CoV-2 с применением МАНК. Инструкция по проведению
диагностики COVID-19 с применением МАНК представлена в <<app_3_1,Приложении 3-1.>>

* Выявление антигенов SARS-CoV-2 c применением иммунохроматографических
методов. Инструкция по выявлению антигенов SARS-CoV-2 с применением
иммунохимических методов представлена в <<app_3_2,Приложении 3-2.>>

Непрямые методы этиологической диагностики

* Выявление иммуноглобулинов классов А, M, G (IgА, IgM и IgG) к SARS-CoV-2 (в том числе к рецептор-связывающему домену поверхностного
гликопротеина S). Инструкция по проведению диагностики COVID-19 с
применением иммунохимических методов представлена в <<app_3_2,Приложении 3-2.>>

Основное значение для этиологической лабораторной диагностики COVID-19
имеет выявление РНК SARS-CoV-2 с помощью МАНК или антигенов коронавируса
с помощью иммунохимических методов. Зарегистрированные в Российской
Федерации диагностические наборы реагентов для выявления РНК SARS-CoV-2
и антигенов коронавируса представлены в
https://roszdravnadzor.gov.ru/services/misearch[Государственном реестре медицинских изделий] (<<app_3_4,Приложении 3-4>>).

Всем лицам с признаками ОРИ рекомендуется проводить лабораторное
обследование на РНК SARS-CoV-2footnote:[При необходимости назначения пациентам с COVID-19 (подозрением на новую коронавирусную инфекцию) лекарственных препаратов на основе искусственных моноклональных антител могут использоваться диагностические наборы реагентов, позволяющие дифференцировать варианты дельта и омикрон SARS-CoV-2]. Также возможно проведение лабораторного
обследования с использованием теста на определение антигенов SARS-CoV-2
в мазках из носо- и ротоглотки, а также в образцах слюны
иммунохимическими методами (<<app_3_2,Приложение 3-2>>). Алгоритм обследования прямыми этиологическими методами приведен в <<app_3_3,Приложении 3-3>>.

Лабораторная диагностика COVID-19 в субъектах Российской Федерации
проводится в лабораториях Центров гигиены и эпидемиологии
Роспотребнадзора, в лабораториях медицинских организаций
(клинико-диагностических, бактериологических, молекулярно-генетических
(ПЦР-лаборатории)) и лабораториях других организаций, имеющих
санитарно-эпидемиологическое заключение на работу с возбудителями III-IV
группы патогенности с использованием методов диагностики, не
предполагающих накопление возбудителя, соответствующие условия работы и
обученный персонал. Срок выполнения исследования на выявление РНК
SARS-CoV-2 МАНК не должен превышать 24 ч с момента поступления биологического материала до получения его результата лицом, в отношении
которого проведено соответствующее исследованиеfootnote:[Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 22 мая 2020 г. № 15 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.3597-20 "Профилактика новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» (с изменениями от 04.02.2022)]. 


Положительный или сомнительный результат, полученный в лаборатории
медицинской организации, передается лечащему врачу и в ближайший
территориальный орган Роспотребнадзора для незамедлительного
осуществления лечебных и противоэпидемических мероприятий.

Этот же материал может быть направлен для повторного тестирования в
лаборатории Центров гигиены и эпидемиологии, научно-исследовательских
организаций Роспотребнадзора или лаборатории медицинских организаций,
определенные совместным решением территориального органа
Роспотребнадзора и управления здравоохранением субъекта Федерации
(Регионального межведомственного штаба) как референтные. Подтверждение
результатов лабораторных исследований, проводимых любыми организациями,
независимо от организационно-правовой формы, в лабораториях
Роспотребнадзора проводится выборочноfootnote:[Письмо Роспотребнадзора от 18.09.2020 №02/19400-2020-32 «Об отмене подтверждения результатов лабораторных исследований»]. Срок выполнения подтверждающих исследований в референтной лаборатории – не более 48 часов с момента доставки образца.

Медицинские организации в соответствии с действующим санитарным
законодательством направляют экстренное извещение (список, заверенный
медицинской организацией) в территориальные органы Роспотребнадзора.
Учет больных COVID-19 и внесение в отчетные формы Роспотребнадзора
проводятся территориальными органами Роспотребнадзора только по
полученным экстренным извещениям (спискам, заверенным медицинской
организацией).

*Медицинские организации, выявившие случай заболевания COVID-19 (в т.ч. подозрительный), вносят информацию о нем в информационный ресурс в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 31 марта 2020 г. № 373 (ред. от 05.06.2020) «Об утверждении Временных правил учета информации в целях предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19)».*

Выявление антител к SARS-CoV-2 имеет вспомогательное значение для
диагностики текущей инфекции и основное для оценки иммунного ответа на
текущую или перенесенную инфекциюfootnote:[При положительном результате исследований на наличие антител (иммуноглобулинов G) к возбудителю новой коронавирусной инфекции (COVID-19) без выявления РНК SARS-CoV-2 с помощью МАНК или антигенов коронавируса с помощью иммунохимических методов может быть выдан медицинский сертификат о перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) (Приказы Минздрава России от 12 ноября 2021 года N 1052н и от 12 ноября 2021 года N 1053н), сроком на 6 месяцев. При выявлении РНК SARS-CoV-2 с помощью МАНК или антигенов коронавируса с помощью иммунохимических методов может быть выдан медицинский сертификат о перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), сроком на 12 месяцев]. Выявление антител к SARS-CoV-2 проводится с использованием иммунохимических методов (<<app_3_2,Приложение 3-2>>).
Решение о тестировании на антитела к SARS-CoV-2 принимается лечащим
врачом индивидуально, исходя из клинической целесообразности. Антитела
класса А (IgA) начинают формироваться и доступны для детекции примерно
со 2 дня от начала заболевания, достигают пика через 2 недели и
сохраняются длительное время. Антитела класса М (IgM) начинают
выявляться примерно на 7-е сутки от начала заражения, достигают пика
через неделю и могут сохраняться в течение 2-х месяцев и более. Примерно
с 3-й недели или ранее определяются антитела класса G (IgG) к
SARS-CoV-2. Особенностью гуморального ответа на инфекцию является
небольшой временной промежуток между появлением антител IgM и IgG, а
иногда и одновременное их формирование.

Для определения уровней иммуноглобулинов к SARS-CoV-2 необходимо
использовать наборы реагентов для количественного определения антител, а
результаты исследований представлять с использованием условных единиц
измерения BAU/мл (binding antibody units, «единицы связывающих анител»).
Единицы измерения BAU/мл были приняты ВОЗ в качестве международного
стандарта (First WHO International Standard for anti-SARS-CoV-2
Immunoglobulin (Human) (NIBSC code: 20/136)footnote:[Письмо Росздравнадзора от 05.07.2021 г. № 02и-840/21 «О международном формате оценки уровня иммуноглобулинов, в том числе IgG, к SARS-CoV-2»]

В соответствии с ч. 4 ст. 38 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» на территории Российской Федерации разрешается обращение медицинских изделий, зарегистрированных в порядке, установленном Правительством
Российской Федерации, уполномоченным им федеральным органом исполнительной власти (<<app_3_4,Приложение 3-4>>).


==== 4.2.2. Лабораторная диагностика общая

Объем, сроки и кратность лабораторных исследований зависят от степени
тяжести заболевания. Легкое течение заболевания с наблюдением пациента в
амбулаторных условиях не требует дополнительных лабораторных
исследований. В случае госпитализации по поводу среднетяжелого, тяжелого
и крайне тяжелого течения необходимо выполнить следующие исследования:


*Общий (клинический) анализ крови* с определением уровня эритроцитов,
гемоглобина, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной
формулы.


*Биохимический анализ крови* (мочевина, креатинин, электролиты, глюкоза,
аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, билирубин, альбумин,
лактат, лактатдегидрогеназа. Дополнительно могут быть исследованы
тропонин, как маркер повреждения миокарда, и ферритин, как белок острой
фазы воспаления, дающий иинформацию о тяжести течения заболевания и
прогнозе). Биохимический анализ крови не представляет какой-либо
специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать
на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний
и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение,
оказывают влияние на выбор лекарственных средств и/или режим их
дозирования.

*С-реактивный белок (СРБ)* является основным лабораторным маркером
активности процесса в легких. Его повышение коррелирует с объемом
поражения легочной ткани и является основанием для начала
противовоспалительной терапии.

*Гормональное исследование:* прокальцитонин, мозговой натрий-уретический
пептид – NT-proBNP/BNP. *Прокальцитонин* при коронавирусной инфекции с
поражением респираторных отделов легких находится в пределах референсных
значений. Повышение прокальцитонина свидетельствует о присоединении
бактериальной инфекции и коррелирует с тяжестью течения,
распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при
бактериальных осложнениях.

*Коагулограмма* в объеме: активированное частичное тромбопластиновое
время (АЧТВ), протромбиновое время, протромбиновое отношение и/или %
протромбина по Квику, фибриноген, D-димер (количественным методом).

==== 4.2.3. Прогностические лабораторные маркеры

У большинства пациентов с COVID-19 наблюдается нормальное число
лейкоцитов, у одной трети обнаруживается лейкопения, лимфопения
присутствует у 83,2% пациентов. Тромбоцитопения носит умеренный
характер, но более отчетлива при тяжелом течении и у лиц, умерших от
COVID-19.

Возрастание D-димера в 3-4 раза более возрастной нормы и удлинение
протромбинового времени, особенно при тяжелом течении (снижение %
протромбина), увеличение фибриногена имеет клиническое значение. Необходимо учитывать возрастные особенности: D-димер повышается после 50 лет в связи с
накоплением хронических заболеваний. Расчет возрастного уровня верхней
границы референтного интервала может быть выполнен по формуле: возраст х
0,01 мкг/мл (при измерении в единицах FEU). Также с осторожностью нужно
подходить к исследованию D-димера у беременных. Для беременности, даже
физиологически протекающей, характерно повышение D-димера с существенным
разбросом значений в этой группе. Вне инфекции SARS-CoV-2 D-димер не
является определяющим в тактике и при назначении низкомолекулярных
гепаринов. Клиническое значение его повышения при COVID-19 у беременных
окончательно не определено.

Наличие органной дисфункции, декомпенсации сопутствующих заболеваний и
развитие осложнений, выявленные биохимическим анализом крови, имеют
прогностическое значение и оказывают влияние на выбор лекарственных
средств и/или режим их дозирования. Возможно повышение активности
аминотрансфераз и креатинкиназы, концентрации тропонина, креатинина или
мочевины.

Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью
воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии. Концентрация СРБ
увеличивалась у большинства пациентов, одновременно с увеличением
интерлейкина-6 (ИЛ-6) и СОЭ в разной степени. ИЛ-6, ИЛ-10 и TNF-α
возрастают во время болезни и снижаются при выздоровлении. Пациенты,
нуждающиеся в госпитализации, имеют значительно более высокие уровни
ИЛ-6, ИЛ-10 и TNF-α и сниженное количество CD4 и CD8 T-клеток. Уровень
ИЛ-6, ИЛ-10 и фактора некроза опухоли-α обратно коррелирует с
количеством CD4 и CD8, ассоциированных с лимфопенией. Отмечено
увеличение острофазового белка ферритина при неблагоприятном течении
заболевания.

При развитии ОРДС наибольшим значением для мониторинга состояния и
оценки эффекта терапии обладают: ИЛ-6, D-димер, ферритин, фибриноген,
C-реактивный белок, триглицериды, ЛДГ.

Лабораторные показатели прогрессирующего синдрома активации макрофагов:
дву-трехростковая цитопения, нарастание уровня ферритина, СРБ, АЛТ, АСТ,
ЛДГ, гипонатремия, гипофибриногенемия, снижение уровня антитромбина III,
пролонгирование протромбинового времени и активированного частичного
тромбопластинового времени.

Гипервоспаление при COVID-19 может манифестировать цитопенией
(тромбоцитопения и лимфопения), коагулопатией (тромбоцитопения,
гипофибриногенемия и повышение D-димера крови), повреждением
тканей/гепатитом (повышение активности ЛДГ, аминтрансфераз в сыворотке
крови) и активацией макрофагов/гепатоцитов (повышение уровня ферритина
сыворотки крови).

В диагностике и прогнозе течения сепсиса имеет значение уровень
прокальцитонина: < 0.5 мкг/л – низкий риск бактериальной коинфекции и
неблагоприятного исхода; > 0.5 мкг/л – пациенты с высоким риском,
вероятна бактериальная коинфекция. Анализ на прокальцитонин является
дополнительной информацией для ранней оценки риска и исключения
бактериальной коинфекции у пациентов с COVID-19.

Развитие сердечно-сосудистых осложнений при COVID-19 также
сопровождается лимфопенией, тромбоцитопенией, повышением СРБ, МВ-фракции
креатинкиназы, высокочувствительного тропонина и мозгового
натрий-уретического пептида (NT pro-BNP). Для выявления пациентов группы
риска целесообразно рассмотреть контроль тропонина, контроль NT-proBNP
как маркера миокардиального стресса. У пациентов с нарастающей одышкой и
NT-proBNP ≥2000 пг/мл отмечен наивысший риск, при значениях 400 ≤
NT-proBNP < 2000 пг/мл пациенты относятся к группе с промежуточным
риском.

Необходимый объем лабораторного и инструментального обследования в
зависимости от клинических проявлений заболевания представлен в <<app_2_1,Приложении 2-1.>> Лабораторный мониторинг пациентов с COVID-19 или с подозрением на COVID-19 в
зависимости от тяжести состояния представлен в <<app_2_2,Приложении 2-2.>>

==== 4.2.4. Диагностика инвазивного аспергиллеза, инвазивного кандидоза и мукормикоза у больных COVID-19

Основные жизнеугрожающие микозы у больных
COVID-19 – инвазивный аспергиллез (COVID-ИА), инвазивный кандидоз
(COVID-ИК) и мукормикоз (COVID-М), другие (криптококкоз и пр.)
встречаются значительно реже. COVID-ИА и COVID-ИК возникают
преимущественно у больных в ОРИТ, COVID-М – во время стационарного
лечения.

Частота COVID-ИА у больных в ОРИТ – 2,5-15%, при использовании ИВЛ –
18-35%. При развитии COVID-ИА летальность увеличивается на 15-25%, без
лечения умирают все пациенты. Возникновение COVID-ИА приводит к
увеличению продолжительности лечения в ОРИТ на 10-37 дней. Основные
возбудители COVID-ИА (_Aspergillus fumigatus_, _A. flavus_ и _A.niger_)
чувствительны _in vitro_ к вориконазолу, изавуконазолу, каспофунгину и
амфотерицину В (АмВ), устойчивы к флуконазолу.

COVID-ИА обычно возникает через 3-9 дней после поступления больного в
ОРИТ или 3-6 дней после начала ИВЛ. Факторы риска развития COVID-ИА:
ИВЛ, ОРДС, применение ГКС в дозе по преднизолону более 60 мг/сут,
использование иммуносупрессоров, лимфоцитопения ≤1,0х10^9^/л,
нейтропения ≤0,5х10^9^/л более 10 суток, декомпенсированный сахарный диабет, ХОБЛ,
злокачественные опухоли вне ремиссии. COVID-ИА чаще развивается у мужчин
старшего возраста. Основной клинический вариант COVID-ИА – пневмония,
реже – язвенный трахеобронхит, возможна гематогенная диссеминация с
поражением ЦНС и др. органов. Клинические признаки COVID-ИА
неспецифичны.

COVID-ИА следует исключить у больных тяжелым течением заболевания с
факторами риска, при рефрактерной к адекватной антибактериальной терапии
лихорадке ≥3 дней или нового эпизода лихорадки после нормализации t тела
≥2 дней, нарастании дыхательной недостаточности, а также появлении
кровохарканья, боли в груди или шума трения плевры. При COVID-ИА на КТ
или РГ легких выявляют двусторонние или односторонние очаги консолидации
или деструкции. При наличии указанных клинических и радиологических
признаков COVID-ИА показана бронхоскопия с получением БАЛ из пораженного
сегмента, при интубации пациента возможно повторное получение
трахеального аспирата (ТА) или небронхоскопического лаважа (НБЛ).

Микробиологическое исследование БАЛ, НБЛ или ТА должно включать тест на
галактоманнан (ГМ), микроскопию с окраской калькофлюором белым и посев
на среду Сабуро. У больных без нейтропении, включая пациентов с
COVID-ИА, тест на ГМ в сыворотке крови отличается высокой
специфичностью, но низкой чувствительностью. Диагноз COVID-ИА
устанавливают при наличии клинических и радиологических признаков,
положительных результатов теста на ГМ (сыворотка крови – индекс
оптической плотности (ИОП) > 0,5, БАЛ – ИОП > 1,0, НБЛ или ТА – ИОП >
1,0 при повторном определении), микроскопии и посева БАЛ, НБЛ или ТА.

Частота COVID-ИК у больных в ОРИТ – 0,7-5%. При COVID-ИК летальность
составляет 50%, без лечения умирают все пациенты. Возникновение COVID-ИК
приводит к увеличению продолжительности лечения в ОРИТ на 5-14 дней.
Основные возбудители COVID-ИК (_Candida albicans_, _C. parapsilosis_,
_C. auris, C.glabrata_ и _C. krusei_) чувствительны _in vitro_ к
эхинокандинам (анидулафунгину, каспофунгину и микафунгину). _C. albicans_ обычно чувствительна к флуконазолу, а не _-albicans Candida часто устойчивы. C. auris_ – внутрибольничный патоген, отличающийся
множественной лекарственной устойчивостью (устойчива к флуконазолу и
может быть устойчива к вориконазолу, АмВ и эхинокандинам), способностью
вызывать групповые заболевания и распространяться внутри медицинской
организации.

Факторы риска развития COVID-ИК у больных в ОРИТ: длительное
использование центрального венозного катетера (ЦВК) и антибактериальных
ЛС, тяжелое состояние больного, ИВЛ, применение ГКС и иммуносупрессоров,
полное парентеральное питание, хирургическое лечение в предшествующие 2
недели, гемодиализ. COVID-ИК чаще развивается у мужчин старшего
возраста. Основные клинические варианты COVID-ИК – кандидемия
(циркуляция _Candida spp._ в кровеносном русле) и острый
диссеминированный кандидоз (ОДК – кандидемия в сочетании с
очагом/очагами диссеминации или множественные очаги диссеминации).
Клинические признаки COVID-ИК неспецифичны и не отличаются от симптомов
бактериального сепсиса: рефрактерное к применению антибактериальных ЛС
повышение температуры тела > 38°C, синдром полиорганной
недостаточности, ДВС и септический шок. При COVID-ИК возможно поражение
практически всех органов и тканей, но наиболее часто в патологический
процесс вовлекаются кожа и подкожная клетчатка, ЦНС, почки, сердце,
легкие и органы зрения.

Диагностика COVID-ИК основана на выделении _Candida spp_. из крови и
других стерильных в норме субстратов (СМЖ, биоптат и пр.). Стандартный
метод диагностики COVID-ИК – посев крови (обладает недостаточной
диагностической чувствительностью). Увеличение объема крови (≥40 мл в
сутки для взрослого пациента) при посеве повышает эффективность
диагностики COVID-ИК. Среднее время выявления _Candida spp_. при посеве
крови составляет от 18 часов до 3-х суток и может достигать 8 дней для
_C. glabrata_. При выделении _Candida spp_. из стерильных в норме
биосубстратов следует обязательно определить вид возбудителя COVID-ИК и
его чувствительность in vitro стандартным методом. Надежные методы ПЦР
диагностики инвазивного аспергиллеза и инвазивного кандидоза в настоящее
время не разработаны.

У больных COVID-19 мукормикоз возникает реже (0,5-1,5% у пациентов в
ОРИТ), чем COVID-ИА и COVID-ИК. Возбудители COVID-М (_Rhizopus spp., Lichthemia spp., Mucor spp._ и пр.) чувствительны in vitro только к АмВ,
изавуконазолу и позаконазолу, устойчивы к остальным доступным
противогрибковым ЛС. Летальность при COVID-М составляет около 50%.

Основные фоновые заболевания при развитии COVID-М – сахарный диабет,
гематологические и онкологические болезни. Факторы риска развития
COVID-М: применение высоких доз ГКС, использование биологических
иммуносупрессоров, длительная лимфоцитопения, декомпенсированный
сахарный диабет. Для COVID-М характерно поражение околоносовых пазух с очень быстрым развитием диссеминации, с частым поражением ЦНС, органов зрения и легких.

COVID-М следует исключить у больных с указанными факторами риска при
появлении симптомов синусита, болей в области околоносовых пазух и
орбиты, нарушении зрения и пр. При диагностике COVID-М важна
компьютерная томография не только пораженного органа (околоносовых
пазух), но и КТ легких и брюшной полости. Диагноз подтверждают
выявлением мукормицетов при микроскопии, посеве и гистологическом
исследовании материала из очага поражения. Исследование биоптата более
информативно, чем аспирата. При микроскопии полученного материала
следует использовать калькофлюор белый. Гифы мукормицетов
несептированные, диаметр 6-25 мкм, ветвление 45-900. При выделении
возбудителя мукормицета в культуре показано определение рода. При
гистологическом исследовании следует использовать окраски по Грокотту,
гематоксилин-эозин и PAS. Определение диаметра гиф позволяет
дифференцировать возбудителей мукормикоза (6-25 мкм) и аспергиллеза (3-5
мкм).

=== 4.3. Лучевая диагностика COVID-19

*Методы лучевой диагностики* применяют для выявления COVID-19 пневмоний,
их осложнений, дифференциальной диагностики с другими заболеваниями
легких, а также для определения степени выраженности и динамики
изменений, оценки эффективности проводимой терапии.

Лучевые методы также необходимы для выявления и оценки характера
патологических изменений в других анатомических областях и как средства
контроля для инвазивных (интервенционных) медицинских вмешательств.

К методам лучевой диагностики патологии ОГК пациентов с
предполагаемой/установленной COVID-19 пневмонией относят:

* Обзорную рентгенографию легких (РГ),
* Компьютерную томографию легких (КТ),
* Ультразвуковое исследование легких и плевральных полостей (УЗИ).

*Стандартная РГ* имеет низкую чувствительность в выявлении начальных
изменений в первые дни заболевания и не может применяться для ранней
диагностики. Информативность РГ повышается с увеличением длительности
течения пневмонии. Рентгенография с использованием передвижных
(палатных) аппаратов является основным методом лучевой диагностики
патологии ОГК в ОРИТ. Применение передвижного (палатного) аппарата
оправдано и для проведения обычных РГ исследований в рентгеновском
кабинете. В стационарных условиях относительным  преимуществом РГ в сравнении с КТ является большая пропускная способность. Метод позволяет уверенно выявлять тяжелые формы пневмоний и отек легких различной природы, которые требуют госпитализации, в том числе направления в ОРИТ.

*КТ* имеет высокую чувствительность в выявлении изменений в легких,
характерных для COVID-19. Применение КТ целесообразно для первичной
оценки состояния ОГК у пациентов с тяжелыми прогрессирующими формами
заболевания, а также для дифференциальной диагностики выявленных
изменений и оценки динамики процесса. КТ позволяет выявить характерные
изменения в легких у пациентов с COVID-19 еще до появления положительных
лабораторных тестов на инфекцию с помощью МАНК. В то же время КТ
выявляет изменения легких у значительного числа пациентов с
бессимптомной и легкой формами заболевания, которым не требуется
госпитализация. Результаты КТ в этих случаях не влияют на тактику
лечения и прогноз заболевания при наличии лабораторного подтверждения
COVID-19. Поэтому массовое применение КТ для скрининга асимптомных и
легких форм болезни не рекомендуется. При первичном обращении пациента с
подозрением на COVID-19 рекомендуется назначать КТ только при наличии
клинических и инструментальных признаков дыхательной недостаточности
(SpO~2~ < 95%, ЧДД >22). 


Ограничениями КТ в сравнении с РГ являются:
меньшая доступность технологии в отдельных медицинских организациях,
городах и регионах; недоступность исследования для части пациентов,
находящихся на ИВЛ; высокая потребность в КТ-исследованиях для диагностики других заболеваний.

Вместе с тем, комплексная оценка анамнестических, клинических и
рентгенологических данных позволяет определить клинически подтвержденный
случай COVID-19, маршрутизировать пациента и начать противовирусную
терапию.

В связи с этим КТ может быть исследованием «первой линии» в тех
медицинских организациях/территориях, в которых имеется достаточное
количество аппаратов и кадровое обеспечение для выполнения требуемого
объема исследований без ущерба для своевременной диагностики других
болезней (онкологических, неврологических и т.д.) у наиболее нуждающихся
в этом исследовании пациентов.

*УЗИ* легких у пациентов с предполагаемой/известной COVID-19 пневмонией
является дополнительным методом визуализации, который не заменяет и не
исключает проведение РГ и КТ. При соблюдении правильной методики, выборе
правильных показаний и наличии подготовленного врачебного персонала это
исследование отличается высокой чувствительностью в выявлении
интерстициальных изменений и консолидаций в легочной ткани, но только
при субплевральном их расположении. Данные УЗИ не позволяют однозначно
определить причину возникновения и/или действительную распространенность
изменений в легочной ткани.

Следует учитывать, что УЗИ не является стандартной процедурой в
диагностике пневмоний, оно не включено в клинические рекомендации и
стандарты оказания медицинской помощи по диагностике и лечению внебольничной пневмонии. В связи с этим результативность исследований в значительной степени
зависит от имеющегося опыта и квалификации врача, проводящего
исследование.

*Рекомендации*

. Рекомендовано выбирать методы визуализации при известной/предполагаемой
COVID-19 инфекции дифференцированно, в соответствии с имеющимися
оборудованием и кадровыми ресурсами медицинской организации, а также
структурой и количеством обследуемых пациентов.

. Не рекомендовано применение методов лучевой диагностики при отсутствии
симптомов ОРИ у пациентов с положительными результатами на РНК или
антиген SARS-CoV-2, а также при наличии эпидемиологических данных,
указывающих на возможность инфицирования. Не рекомендовано проведение КТ
беременным без снижения уровня сатурации ниже 95%.

[none]
* _Комментарии. В доступных на данный период времени клинических рекомендациях указано, что применение РГ, КТ и УЗИ для скрининга (выявления патологии при отсутствии клинических симптомов) внебольничных пневмоний в целом, и при COVID-19 в частности, не целесообразно._

[arabic, start=3]
. Применение лучевых методов у пациентов с симптомами ОРВИ легкой степени
тяжести и при стабильном состоянии пациента возможно только по
конкретным клиническим показаниям, в том числе при наличии факторов
риска, при условии достаточных технических и организационных
возможностей. Методом выбора в этом случае является КТ легких по
стандартному протоколу без внутривенного контрастирования или РГ при
ограниченной доступности КТ. Использование УЗИ в этих случаях не
целесообразно. Применение КТ исследования в сроки ранее 4-6 дней с
момента появления симптомов заболевания, а также при отсутствии
клинических проявлений поражения бронхолегочной системы является
нецелесообразным. Выполнение КТ целесообразно при наличии клинических и
инструментальных признаков дыхательной недостаточности (SpO~2~<95%,
ЧДД>22) либо при дифференциальной диагностике с другим заболеванием.

. Все выявляемые при лучевых исследованиях признаки, включая КТ-симптомы,
не являются специфичными для какого-либо вида инфекции и не позволяют
установить этиологический диагноз. Вне клинической (эпидемической)
ситуации они не позволяют отнести выявленные изменения к пневмонии
COVID-19 и дифференцировать их с другими пневмониями и невоспалительными
заболеваниями. Нередко КТ-картина может являться результатом
микст-инфекции, либо проявлением коморбидных состояний неинфекционного
генеза. Данные лучевого исследования не заменяют результаты обследования
на РНК или антиген SARS-CoV-2. Отсутствие изменений при КТ не исключают
наличие COVID-19 и возможность развития пневмонии после проведения
исследования.

. Рекомендовано проведение лучевого исследования пациентам при
среднетяжелом, тяжелом и крайне тяжелом течении ОРИ с целью медицинской
сортировки, оценки характера изменений в грудной полости и определения
прогноза заболевания:

* выполнение КТ легких без внутривенного контрастирования в стационарных
условиях или в амбулаторных – при показаниях к госпитализации;

* выполнение РГ легких в двух проекциях, если проведение КТ в данной
медицинской организации/клинической ситуации невозможно.

[arabic, start=6]
. Внутривенное контрастирование при КТ у пациентов с
известной/предполагаемой вирусной (COVID-19) пневмонией проводится при
подозрении на заболевания и патологические состояния, диагностика
которых невозможна без использования контрастных средств (ТЭЛА, при
стадировании/рестадировании онкологических заболеваний и др.). Внезапный
рост концентрации D-димера в анализах крови и клиническое подозрение на
ТЭЛА являются важными критериями для выполнения КТ-ангиопульмонографии
при условии, что ее положительный результат может оказать влияние на
лечение и ведение пациента.

. Решение о внутривенном контрастировании принимает врач-рентгенолог
совместно с врачом, направляющим пациента на КТ. Введение контрастного
средства выполняется в соответствии с общими правилами проведения
рентгеноконтрастных исследований.

. Рекомендовано проведение лучевого исследования пациентам с тяжелым и
крайне тяжелым течением ОРИ, требующим лечения в условиях ОРИТ:

* оптимально: выполнение экстренного КТ исследования легких по
стандартному протоколу без внутривенного контрастирования, если возможна
транспортировка пациента в кабинет КТ до ОРИТ;

* оптимально: выполнение экстренной РГ легких в ОРИТ с использованием
передвижного (палатного) аппарата;

* возможно: выполнение УЗИ легких и плевральных полостей по клиническим
показаниям в дополнении к РГ или КТ.

[none]
* _Комментарии._

. _Применение УЗИ легких как дополнительного исследования возможно только при наличии технических возможностей и подготовленного персонала, имеющего опыт проведения исследований легких. Данные УЗИ дополняют, но не заменяют РГ и КТ легких. Подробная информация о применении УЗИ легких при COVID-19 пневмонии размещена на сайте_
_http://www.rasudm.org/[http://www.rasudm.org] и в <<app_1,Приложении 1.>>_

. _Применение МРТ легких для диагностики пневмоний, вызванных COVID-19, не рекомендуется для практического здравоохранения. Этот метод может применяться в исключительных случаях для оценки состояния легких при недоступности КТ (поломка единственного прибора) и неопределенных результатах РГ, а также при наличии врачей, обладающих опытом выполнения и интерпретации подобных исследований. Применение МРТ для исследований других органов и систем (головной мозг, позвоночник и т.д.) у больных COVID-19 осуществляется по жизненно важным показаниям, в специально выделенных для этой цели кабинетах с соблюдением всех методов защиты персонала отделений лучевой диагностики. Возможно также разделение времени работы МРТ, когда выделяются смены (временные интервалы) для раздельного обследования инфицированных и неинфицированных пациентов. Для такого режима работы требуется тщательная дезинфекция кабинета перед началом обследования неинфицированных пациентов согласно установленным правилам._

[arabic, start=9]
. Оценка динамики течения выявленной пневмонии COVID-19 проводится по
клиническим показаниям с применением следующих методов визуализации:

* оптимально: выполнение КТ исследования легких по стандартному протоколу
без внутривенного контрастирования;

* возможно: РГ в двух проекциях в рентгеновском кабинете;

* возможно: выполнение УЗИ легких (как дополнительное исследование) при
невозможности оценки динамики с помощью КТ и РГ при условии наличия
первоначальной информации об истинном объеме и причине поражения легких
и подготовленного врачебного персонала.

[none]
* _Комментарии. Кратность повторения КТ, РГ или УЗИ зависит от клинических показаний, диктующих необходимость оценки динамики. Рекомендуемая кратность повторения для КТ и РГ – по клиническим показаниям, но не чаще, чем один раз в 7-10 дней при отсутствии ухудшения состояния_.

* _Объективная оценка динамики возможна только при сопоставлении данных одного вида исследования, например, КТ или РГ. Сравнение визуальной картины пневмонии при использовании различных методов визуализации затруднено и, как правило, субъективно. Возможно использование УЗИ легких, но только при условии наличия (1) первоначальной информации об истинном объеме и причине поражения легких и (2) подготовленного врачебного персонала._

[arabic, start=10]
. Оценка динамики пневмонии COVID-19 в ОРИТ проводится по клиническим
показаниям:

* оптимально: выполнение КТ легких при возможности транспортировки
пациентов в кабинет КТ или с помощью мобильного КТ-аппарата;

* оптимально: выполнение РГ легких при возможности транспортировки
пациентов в рентгеновский кабинет;

* возможно: выполнение РГ с помощью передвижного (палатного)
рентгеновского аппарата;

* возможно: выполнение УЗИ легких (как дополнительного исследования) при
невозможности оценки динамики с помощью КТ и РГ при условии наличия
первоначальной информации об истинном объеме и причине поражения легких
и подготовленного врачебного персонала.

[none]
* _Комментарии. Следует учитывать ограниченную информативность РГ в ОРИТ с использованием передвижного (палатного) рентгеновского аппарата, в том числе из-за обычной практики исследования в одной прямой проекции. Выполнение УЗИ легких и плевральных полостей может быть дополнительным исследованием при невозможности проведения КТ, которое выполняется по клиническим показаниям, и при наличии персонала, имеющего опыт проведения и интерпретации таких исследований._

[arabic, start=11]
. Рекомендовано использовать специальные меры по ограничению доз облучения
при обследовании беременных, новорожденных и детей младшего возраста при
возможности развития у них COVID-19 пневмонии.

[none]
* _Комментарии. Обследование беременных женщин с известной/предполагаемой пневмонией COVID-19 осуществляется с использованием стандартных методик РГ, КТ. Необходимо использовать предустановленные программы по ограничению доз облучения, нужна защита радиочувствительных органов и плода (области живота и таза) с применением стандартных защитных средств (фартуки, воротники), имеющихся в кабинетах. При невозможности и отказе от проведения КТ и РГ применяется УЗИ легких при наличии подготовленного врачебного персонала._

* _Обследование новорожденных и детей младшего возраста с известной/предполагаемой пневмонией COVID-19 по возможности начинается с применения УЗИ легких, плевральных полостей и средостения, при наличии клинических показаний продолжается с использованием РГ и/или КТ ОГК._ 

[arabic, start=12]
. При наличии клинических показаний все указанные методы лучевой
диагностики могут применяться для оценки состояния других анатомических
областей и отдельных органов с целью выявления патологических изменений
и оценки их динамики.

. При всех лучевых исследованиях должны быть обеспечены эпидемиологическая
безопасность и защита персонала и пациентов согласно временным
рекомендациям Минздрава России для работы медицинских учреждений в
условиях эпидемии COVID-19.

[none]
* _Комментарии. Основными компонентами защиты персонала являются зонирование кабинетов лучевой диагностики, ограничение контактов между потоками потенциально инфицированных и неинфицированных пациентов, ограничение контактов персонала отделения/кабинетов лучевой диагностики, сменная работа персонала, обязательное применение средств индивидуальной защиты._

* _Уборка и дезинфекция помещений кабинетов РГ, КТ и УЗИ, оборудования и мебели кабинетов выполняются согласно настоящим временным методическим рекомендациям._

* _В кабинетах РГ, КТ и УЗИ в целях обеззараживания поверхностей проводится периодическая обработка помещений дезинфицирующими средствами. В целях быстрого и эффективного обеззараживания воздуха и поверхностей в отсутствие людей проводится периодическая обработка помещений с применением ультрафиолетовых бактерицидных облучателей открытого типа с УФ-дозой не менее 25 мДж/см^2^ и суммарным бактерицидным потоком излучения не ниже 100 Вт. Бактерицидные установки с открытыми облучателями могут использоваться в повторно-кратковременном режиме тогда, когда на время облучения люди из помещения удаляются. При этом повторные сеансы облучения должны проводиться через каждые 2 ч в течение рабочего дняfootnote:[Руководство Р3.5.1904-04 «Использование ультрафиолетового бактерицидного излучения для обеззараживания воздуха в помещениях»]._

[arabic, start=14]
. Работа кабинетов/отделений лучевой диагностики организуется в
круглосуточном режиме (смены по 6, 12 или 24 ч в сутки в зависимости от
штатного расписания и загрузки конкретного лечебного учреждения).
Рекомендуется создание в медицинских организациях системы дистанционного
описания изображений дежурными врачами-рентгенологами.

. Рекомендации по формированию описаний и оценке изменений в легких и ОГК
при имеющейся/подозреваемой пневмонии COVID-19 представлены в <<app_1,Приложении 1.>>

. Для диагностики тромбозов глубоких вен рекомендуется проведение УЗИ
сосудов нижних конечностей с допплерографией.


*Оценка изменений после перенесенного COVID-19* 

*Рекомендации*

. В заключениях по данным рентгенологических исследований (рентгенография
и КТ), проведенных после выписки пациентов с вирусной (коронавирусной)
пневмонией, выявленных изменения рекомендовано определять как
_остаточные изменения после перенесенной коронавирусной (вирусной) пневмонии_ и избегать употребления терминов _фиброз_ (пневмофиброз) или
_склероз_ (пневмосклероз) в связи с отсутствием доказательной базы для
такой характеристики.

[none]
* Изменения в легких у пациентов, перенесших COVID-19, наблюдаются при КТ
через 3 месяца у 78% пациентов, через 6 месяцев у 48% и через 12 месяцев
у 27%. Наиболее часто изменения в отдаленные сроки сохраняются у
пациентов после лечения в отделениях ОРИТ с применением ИВЛ, в связи с
крайне тяжелым течением заболевания и с обширным поражением легочной
ткани.

* Изменения в легких после перенесенной коронавирусной пневмонии обычно
представляют собой обратное развитие (разрешение) организующейся
пневмонии. Этот вид интерстициальной пневмонии формируется как типичный
морфологический ответ легочной ткани на диффузное альвеолярное
повреждение, вызванное вирусной инфекцией. Признаки организующейся
пневмонии в острый период заболевания при рентгенографии и КТ описаны
выше.

* Опубликованные в настоящее время исследования содержат сведения о
больных, перенесших коронавирусную пневмонию в течение не более одного
года. В связи с этим судить об изменениях в более отдаленные сроки
затруднительно.

* Изменения в легких в течение первого года после перенесенной
коронавирусной инфекции включают:
** Участки уплотнения легочной ткани по типу матового стекла, обычно
расположенные в кортикальных отделах легких.
** Зоны ретикулярных изменений с видимыми в них расширенными просветами
бронхов, тракционными бронхоэктазами
** Относительно толстые линейные участки консолидации и перилобулярные
участки уплотнения как этап медленного разрешения организующейся
пневмонии
** Линейные уплотнения/линейные ателектазы неправильной формы вдоль
реберной плевры – субплевральные линии
** Нарушение архитектоники (расположения) сосудов и бронхов, уменьшение
размеров отдельных долей и сегментов
* В исследованиях показано, что к 12 месяцам наблюдения обычно исчезают
ретикулярные изменения и расширенные бронхи, субплевральные линии и
линейные тяжи. Остаточные изменения в этот период представлены в
основном симптомом матового стекла. Ни у одного пациента не было
обнаружено прогрессирование изменений в легких при наблюдении в
динамике.
* Результаты проведенных исследований не подтверждают развитие фиброза
легочной ткани, но и не позволяют полностью исключить такую возможность
у крайне ограниченного числа пациентов. В англоязычной литературе эти
изменения часто определяются как «fibrotic-like changes» -
фиброзоподобные или напоминающие фиброз [Martini, K., et al].
* Не выявлено закономерностей в характере и объеме изменений легочной
ткани при рентгенологическом исследовании и типе нарушений функции
дыхания, в частности выраженности одышки, бронхиальной обструкции,
снижения форсированную жизненную емкость легких и других показателей.
* В связи с отсутствием доказательной базы, изменения в легких у
пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию, нецелесообразно
определять как фиброз, в том числе как фиброзные изменения, остаточный
фиброз, постковидный фиброз и др. В заключениях по данным проведенных
рентгенологических исследований данную картину целесообразно определять
как _остаточные изменения после перенесенной коронавирусной (вирусной) пневмонии_.
* Выявленные остаточные изменения в легких требуют наблюдения в динамике в
рамках программ диспансеризации для лиц, перенесших коронавирусную
инфекцию. При наличии клинических показаний частота проведения
рентгенографии или КТ исследований может быть изменена.
* К изменениям в легких в отдаленные сроки не применяются
полуколичественные критерии объема поражения («степени тяжести») при КТ
и рентгенографии (КТ1-4) в связи с отсутствием данных об их клиническом
или прогностическом значении.

[arabic, start=2]
. Остаточные изменения в легких после перенесенной коронавирусной инфекции
могут быть обусловлены не только основным патологическим процессом –
вирусной пневмонией, но и ее осложнениями, что требует тщательной
дифференциальной диагностики при рентгенологическом исследовании для
исключения гипердиагностики

[none]
* Остаточные изменения в легких после перенесенной коронавирусной инфекции
могут быть следствием как вирусного поражения легочной ткани, так и его  осложнениями. К относительно частым можно отнести инфаркты легких при ТЭЛА, бактериальную пневмонию, абсцесс легкого, эмпиему плевры и др. Рентгенологическая картина разрешения этих процессов может существенно отличаться от постковидных изменений и описана в специальных
руководствах.

=== 4.4. Дифференциальная диагностика COVID-19

Необходимо дифференцировать новую коронавирусную инфекцию с гриппом,
острыми респираторными вирусными инфекциями, вызываемыми риновирусами,
аденовирусами, РС-вирусом, метапневмовирусами человека, MERS-CoV,
вирусом парагриппа, вирусными гастроэнтеритами, бактериальными
возбудителями респираторных инфекций, туберкулезом.

Длительность инкубационного периода COVID-19 до появления варианта
Омикрон SARS-CoV-2 составляла от 2 до 14 дней (в среднем 5-7 дней).
COVID-19, вызванная вариантом Омикрон, характеризуется более коротким
инкубационным периодом (2-7 дней, в среднем 3-4 дня). Длительность
инкубационного периода гриппа и ОРВИ, как правило, не превышает 3 дней.
При гриппе заболевание начинается резко, при COVID-19 и ОРВИ, как
правило, постепенно. Как при COVID-19, так и при гриппе может отмечаться
высокая лихорадка, кашель, слабость. При течении ОРВИ высокая лихорадка,
слабость встречаются редко. При этом при гриппе и ОРВИ одышка и
затрудненное дыхание отмечаются значительно реже, чем при COVID-19.

Симптомы COVID-19 и туберкулеза могут быть схожи (кашель, повышение
температуры, слабость). При туберкулезе симптомы в большинстве случаев
развиваются постепенно, но может быть и острое течение заболевания. Оба
заболевания могут протекать одновременно, утяжеляя течение друг друга.
Для исключения туберкулеза целесообразно проведение теста in vitro для
выявления эффекторных Т клеток, реагирующих на стимуляцию антигеном
_Mycobacterium tuberculosis_ методом ELISPOT, 3-х кратное исследование
мокроты на наличие кислотоустойчивых бактерий (после получения
отрицательного результата на наличие РНК SARS-CoV-2). При получении
отрицательного результата микроскопического исследования мокроты
проводится выявление маркеров ДНК _Mycobacterium tuberculosis_ методом
ПЦР, лучевое обследование.

При вирусных гастроэнтеритах ведущим будет поражение желудочно-кишечного
тракта (ЖКТ), симптомы поражения дыхательных путей, как правило,
выражены минимально.

При проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать данные
эпидемиологического анамнеза, клинические симптомы и их динамику. Во
всех подозрительных случаях показано обследование на SARS-COV-2 и
возбудителей других респираторных инфекций с применением МАНК: вирусы
гриппа типа А и В, парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус,
риновирусы, аденовирусы, человеческие метапневмовирусы. Также рекомендуется проведение
микробиологической диагностики (культуральное исследование) и/или
ПЦР-диагностики на Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae type
B, Legionella pneumophila, а также иных возбудителей бактериальных
респираторных инфекций нижних дыхательных путей. Для
экспресс-диагностики могут использоваться экспресс-тесты с целью
выявления пневмококковой и легионеллезной антигенурии, антигенов гриппа
А и В, совместного выявления антигенов SARS-CoV-2 и гриппа А и В.

== 5. Лечение коронавирусной инфекции

Основным подходом к терапии COVID-19 должно быть упреждающее назначение
лечения до развития полного симптомокомплекса жизнеугрожающих состояний,
а именно пневмонии, ОРДС, сепсиса.

Лечение COVID-19 в соответствии с протоколами настоящих рекомендаций
проводится в подтвержденных и вероятных случаях заболевания.

В рамках оказания медицинской помощи необходим мониторинг состояния
пациента для выявления признаков ухудшения его клинического состояния.
Пациенты, инфицированные SARS-CoV-2, должны получать поддерживающую
патогенетическую и симптоматическую терапию.

Лечение сопутствующих заболеваний и осложнений осуществляется в
соответствии с клиническими рекомендациями, стандартами медицинской
помощи по данным заболеваниям.

=== 5.1. Этиотропное лечение

В настоящее время следует выделить несколько препаратов, которые могут
быть использованы при лечении COVID-19: фавипиравир, молнупиравир,
ремдесивир, синтетическая малая интерферирующая рибонуклеиновая кислота
(миРНК) [двуцепочечная], умифеновир и интерферон-альфа.

Препарат фавипиравир – синтетический противовирусный препарат,
селективный ингибитор РНК-полимеразы, активный в отношении
РНК-содержащих вирусов. В Российской Федерации зарегистрированы
препараты на основе фавипиравира для приема внутрь (в таблетированной
форме) и для парентерального применения (лиофилизат для приготовления
концентрата для приготовления раствора для инфузий; концентрат для
приготовления раствора для инфузий; порошок для приготовления
концентрата для приготовления раствора для инфузий). Фавипиравир в
таблетированной форме может применяться как в амбулаторных, так и в
стационарных условиях. Фавипиравир в формах для парентерального
применения может использоваться только в стационарных условиях и рекомендован
пациентам с легким и среднетяжелым течением COVID-19.

Другим препаратом, обладающим противовирусной активностью в отношении
SARS-CoV-2, является ремдесивир. Его активный метаболит выступает в
качестве аналога аденозинтрифосфата (АТФ) и конкурирует с природным
АТФ-субстратом за включение в формирующиеся РНК-цепи с помощью
РНК-зависимой РНК-полимеразы вируса SARS-CoV-2, что приводит к
задержанному обрыву цепи во время репликации вирусной РНК. Применение
препарата возможно только в медицинской организации, оказывающей
медицинскую помощь в стационарных условиях. Учитывая благоприятный
профиль безопасности препарата (частота нежелательных явлений у
пациентов, получавших ремдесивир в клинических исследованиях, не
отличалась от таковой в группе стандартной терапии), а также данные по
его эффективности, ремдесивир может рассматриваться как препрат выбора
для пациентов с повышенной активностью трансаминаз на начало лечения и
для больных, имеющих высокий риск тяжелого течения заболевания: пациенты
старше 65 лет, пациенты с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет,
ожирение, хронические заболевания сердечно-сосудистой системы).

Синтетическая малая интерферирующая рибонуклеиновая кислота (миРНК)
[двуцепочечная] представляет собой комбинированное лекарственное
средство, обладающее противовирусным эффектом в отношении SARS-CoV-2.
Противовирусное действие миРНК основано на механизме РНК-интерференции и
включает специфическое распознавание геномных мишеней вируса с
последующим привлечением собственных белковых комплексов клетки,
разрушающих вирусный геном (и его мРНК-транскрипты) и тем самым
нарушающих процесс репликации вируса. Согласно инструкции по
медицинскому применению препарат миРНК применяется ингаляционно с
помощью меш-небулайзера в стационарных условиях в два приема с перерывом
7-8 часов. Разовая доза составляет 1,85 мг, суточная – 3,7 мг. Курс
лечения – 14 дней (28 ингаляций). Однако учитывая результаты фазы 2
клинического исследования миРНК рекомендуется вводить препарат в дозе
5,55 мг/сут, то есть 3 ингаляции в разовой дозе 1,85 мг, с интервалом
между ингаляциями 6-7 ч, а курс применения препарата сократить до 7
суток. Препарат потивопоказан при повышенной чувствительности к
действующему веществу или любому другому компоненту препарата и в связи
с отсутствием данных об эффективности и безопасности – при тяжелом
течении COVID-19, возрасте младше 18 и старше 65 лет, беременности и в
периоде грудного вскармливания, при применении системных ГКС на
постоянной основе.

Умифеновир относится к ингибиторам слияния (фузии), взаимодействует с
гемагглютинином вируса и препятствует слиянию липидной оболочки вируса и
клеточных мембран.

Рекомбинантный интерферон альфа (ИФН-α) для интраназального введения
обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным и противовирусным
действием. Механизм действия основан на предотвращении репликации
вирусов, попадающих в организм через дыхательные пути.

Перечень возможных к назначению лекарственных препаратов для этиотропной
терапии COVID-19 у взрослых приведен в <<app_5,Приложении 5.>>. Рекомендованные схемы
лечения в зависимости от тяжести заболевания приведены в Приложениях <<app_8_1,8-1>> и <<app_8_2,8-2.>> Назначение лечения должно
обязательно сопровождаться получением добровольного информированного
согласия пациента (или его законного представителя).

Согласно современным представлениям о патогенезе COVID-19 применение
препаратов, рекомендуемых для этиотропной терапии, целесообразно
начинать в ранние сроки, не позднее 7-8 дня от начала болезни (появления
первых симптомов).

Этиотропное лечение COVID-19, особенно у больных с сопутствующей
патологией, требует внимания к возможным лекарственным взаимодействиям.
Лекарственные препараты, которые запрещено или нежелательно принимать с
этиотропной терапией COVID-19, можно найти на сайте
https://www.covid19-druginteractions.org/[https://www.covid19-druginteractions.org/]
Лекарственные взаимодействия антитромботических и препаратов для лечения
пациентов с COVID-19 указаны в <<app_4,Приложении 4.>>

Принимая во внимание сходство клинической картины легких форм COVID-19 с
клинической картиной сезонных ОРВИ, до подтверждения этиологического
диагноза в схемы терапии следует включать препараты, рекомендуемые для
лечения сезонных ОРВИ, такие как интраназальные формы ИФН-α, препараты
индукторов ИФН, а также противовирусные препараты с широким спектром
активности, такие как умифеновир.

Вируснейтрализующим действием в отношении SARS-CoV-2 обладают
искусственные моноклональные антитела (МКА). Рекомбинантные МКА человека
класса IgG1, связываясь с неперекрывающимися эпитопами
рецептор-связывающего домена S-белка, блокируют взаимодействие S-белка
SARS-CoV-2 с ангиотензин- превращающим ферментом 2 (АПФ2), что приводит
к подавлению инфицирования клеток хозяина и останавливает репликацию
вируса. В настоящее время используются однокомпонентные (сотровимаб,
регданвимаб), а также комбинированные (бамланивимаб+этесевимаб;
касиривимаб+имдевимаб) препараты. Данные препараты, как
однокомпонентные, так и комбинированные, не зарегистрированы в
Российской Федерации, в связи с чем их назначение возможно при наличии
препарата в субъекте РФ и решения врачебной комиссии, а также разрешения
на временное обращение (постановление Правительства Российской Федерации
от 3 апреля 2020 г. № 441 «Об особенностях обращения лекарственных препаратов для медицинского применения, которые предназначены для применения в условиях угрозы
возникновения, возникновения и ликвидации чрезвычайной ситуации и для организации оказания медицинской помощи лицам, пострадавшим в результате
чрезвычайных ситуаций, предупреждения чрезвычайных ситуаций,
профилактики и лечения заболеваний, представляющих опасность для
окружающих, заболеваний и поражений, полученных в результате воздействия
неблагоприятных химических, биологических, радиационных факторов»).

МКА характеризуются отсутствием феномена антителозависимого усиления
инфекции. Применение препаратов на основе МКА рекомендуется в
стационарных условиях, а также в условиях дневного стационара в срок не
позднее 7 дня от начала болезни.