


[caption=""]
.Рекомендуемая экспресс-форма описания результатов КТ грудной клетки пациента с подозрением на COVID-пневмонию
[cols=",,"]
|===

|Дата и время исследования 2+| 
|Паспортные данные 2+| 
|Регистрационные данные 2+| 
|Вид исследования 
2+|КТ грудной клетки без внутривенного контрастирования
|Другое исследование 2+| 
 
3+^|*Изменения легочной ткани (матовое стекло* ± *консолидация)*
2+|Левое легкое |Есть/нет
2+|Правое легкое |Есть/нет
.4+|Примерный объем выявленных изменений легких (визуально)
|КТ-1 Минимальный |< 25% объема
|КТ-2 Средний |25 – 50% объема
|КТ-3 Значительный |50 – 75% объема
|КТ-4 Субтотальный | 
|Другие важные находки (если есть) 2+| 
3+^|*Жидкость в плевральной полости*
2+|Справа |Есть/нет
2+|Слева |Есть/нет
.4+|Вероятность связи выявленных в легких изменений с вирусной (в частности,
COVID-19) пневмонией по рекомендациям ACR/RSNA/ESR-ESTI
|Типичная картина / Высокая вероятность | 
|Неопределенная картина | 
|Другой диагноз  | 
|Норма / Нет изменений | 
|===

[arabic,start=3]
. *Общие рекомендации по протоколированию результатов КТ легких у пациентов с предполагаемой пневмонией COVID-19* +
Для правильной трактовки полученных данных *до начала описания* крайне
важно получение лечащим врачом клинической информации об истории
заболевания и состоянии пациента (желательно дистанционно, без прямого
контакта). +
В протоколе КТ исследования должны быть указаны:
* Дата появления симптомов болезни на день выполнения КТ (если известна);
* Методика сканирования, использование внутривенного контрастирования;
* Медицинские устройства и иные предметы в зоне сканирования
(интубационная трубка, катетеры, дренажи, зонды, искусственные водители
ритма, инородные тела и проч.), их расположение и правильность
установки;
* Наличие изменений в легких по типу «матового стекла», консолидации,
симптомов «булыжной мостовой», «воздушной бронхографии», обратного «ореола»;
* Локализация изменений по долям и сегментам легких, а также преобладающее
пространственное распределение (периферическое, центральное, диффузное;
преимущественное заднее или переднее, верхнее или нижнее);
* Наличие и примерный объем жидкости в плевральной полости и/или
перикарде;
* Указываются все другие находки (согласно стандартному протоколу описания
КТ ОГК): находки в легочной ткани (очаги, полости, симптом «дерева в почках» и другие), состояние и ход трахеи и бронхов, состояние
отдельных групп лимфоузлов, размеры и контуры магистральных сосудов и
камер сердца; состояние позвоночника и других костей в пределах зоны
сканирования;
* Обязательным является описание динамики, если имеются данные предыдущих КТ;
* В *заключении* приводится вероятностная оценка связи выявленных
изменений с COVID-19 согласно международным рекомендациям и примерный
объем поражения легких (см. ниже).

[none]
* *Всегда следует помнить о том, что исследование может быть проведено пациенту с любой патологией легких, сердца, средостения и других органов!*

[none]
* Принципы оценки изменений легочной ткани при COVID-19 по данным КТ ОГК
представлены в таблице. Процент поражения оценивается отдельно по
каждому легкому. Степень изменений оценивается по легкому с наибольшим
поражением (вне зависимости от наличия постоперационных изменений).

*Рекомендации по формулировке заключения КТ: вероятность связи выявленных изменений с пневмонией COVID-19* (рекомендации RSNA/ACR/BSTI/ESR-ESTI)
[cols=",",options="header",]
|===
^|*Признаки патологии при КТ* ^|*Возможная формулировка в заключении:*
a|*Типичная картина*

* Многочисленные двусторонние субплевральные уплотнения легочной ткани по
типу «матового стекла»,
** в том числе с консолидацией и/или с симптомом «булыжной мостовой»;
* Многочисленные двусторонние округлые участки уплотнения по типу
«матового стекла» в глубине легочной ткани,
** в том числе в сочетании с консолидацией и/или симптомом «булыжной
мостовой»;
[disk]
* Участки уплотнения легочной ткани в виде сочетания «матового стекла» и
консолидации с симптом «обратного ореола» как признаки организующейся пневмонии.

a|*Высокая вероятность пневмонии COVID -19,* с учетом клинической картины имеются типичные КТ-признаки заболевания.

Схожие изменения могут встречаться при других вирусных пневмониях, а
также при болезнях соединительной ткани, быть связанными с токсическими
действиям лекарств или иметь другую этиологию.

a|*Неопределенная картина* – отсутствие типичной картины и

* Участки «матового стекла» преимущественно прикорневой локализации;
* Мелкие участки «матового стекла» без типичного (периферического)
распределения, не округлой формы;
* Односторонние участки «матового стекла» в пределах одной доли, в
сочетании с консолидацией или без нее.

a|*Средняя (неопределенная) вероятность пневмонии COVID-19* +
Выявленные изменения могут быть проявлением COVID-19 пневмонии, но они
неспецифичны и могут встречаться при других заболеваниях легких (указать каких, если
возможно; например, сердечная недостаточность, бактериальная пневмония и
др.). +
Следует осторожно интерпретировать результаты КТ у пациентов с
хроническим сопутствующими заболеваниями, при которых высока вероятность
появления изменений в грудной полости (ИБС, онкологические заболевания, патология почек и
др.)

a|*Нетипичная картина* - отсутствие типичной и неопределённой картины и

* Консолидация доли (сегмента);
* Очаги (в том числе симптом «дерево в почках»);
* Объемные образования;
* Полости в легких и в участках консолидации;
* Равномерное утолщение междольковых перегородок с жидкостью в плевральных
полостях (картина отека легких);
* Субплевральные ретикулярные (сетчатые) изменения;
* Лимфаденопатия без изменений в легких.

a|*Альтернативный диагноз* +
Выявленные изменения не характерны для COVID-19 пневмонии. Следует
рассмотреть возможность других заболеваний и патологических состояний (указать каких, если возможно; например, туберкулез, рак легкого, бактериальная пневмония и др.).

a|*Нормальная картина*
|Нет признаков пневмонии или других патологических изменений{asterisk}
|===

{asterisk} Следует иметь в виду, что на начальных стадиях болезни (1-5 дни)
результаты КТ могут быть негативными. Нормальная КТ-картина не исключает
COVID-19 и не является ограничением в проведении иммунологических (ПЦР)
тестов.

[arabic,start=4]
. *Оценка выраженности изменений в легких при КТ* +
Оценка выраженности (объема, площади, протяженности) изменений в легких
у пациентов с предполагаемой/известной пневмонией COVID-19 может
проводиться несколькими способами:
* С помощью визуальной оценки;
* С помощью применения полуколичественных шкал, предложенных рядом
авторов;
* На основании программ компьютерной оценки плотности легких и составления
карт плотности легочной паренхимы.

[none]
* В условиях большого потока пациентов, для быстрой оценки изменений в
легких после проведения РГ и КТ, рекомендована так называемая
«эмпирическая» визуальная шкала. Она основана на визуальной оценке
примерного объема уплотненной легочной ткани в легком с наибольшим
поражением.

[none]
* *Адаптированная «эмпирическая» визуальная шкалаfootnote:[Исходная шкала - Inui S, Fujikawa A, Jitsu M et al. Chest CT Findings in Cases from the Cruise Ship Diamond Princess with Coronavirus Disease (COVID-19). Radiol Cardiothorac Imaging. 2020 Mar 17;2(2):e200110. doi:10.1148/ryct.2020200110.]* +
Основана на визуальной оценке примерного объема уплотненной легочной
ткани в легком с наибольшим поражением:
[arabic]
. Отсутствие характерных проявлений (КТ-0);
. Минимальный объем/распространенность <25% объема легких (КТ-1);
. Средний объем/распространенность 25 – 50% объема легких (КТ-2);
. Значительный объем/распространенность 50 – 75% объема легких (КТ-3);
. Субтотальный объем/распространенность >75% объема легких (КТ-4).

[none]
* В первые месяцы пандемии для оценки тяжести поражений использовались
полуколичественные шкалы с отдельным расчетом объема и вида поражений
для долей и сегментов легких с последующим суммированием результатов.
При возрастающей нагрузке на медицинские организации применение
полуколичественных шкал затруднительно и неэффективно с точки зрения
производительности труда. Была предложена визуальная оценка, основанная
на определении примерного общего объема уплотненной легочной ткани в
легком с наибольшим поражением. Адаптированная шкала валидирована путем
доказательства наличия статистически значимой тенденции направленного
изменения доли умерших пациентов среди различных категорий КТ0-КТ4footnote:[Лучевая диагностика коронавирусной болезни (COVID-19): организация, методология, интерпретация результатов : методические рекомендации / сост. С.П. Морозов, Д.Н. Проценко, С.В. Сметанина и др. // Серия «Лучшие практики лучевой и инструментальной диагностики». – Вып. 93. –М.: ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ», 2020. – 102 с.].

[none]
* *Компьютер-ассистированная диагностика* +
Ряд рабочих станций для современных аппаратов КТ и цифровой РГ оснащены
компьютерными программами, которые предназначены для автоматического или
полуавтоматического выделения и измерения объема зон «матового стекла» и
консолидации. Применение таких программ позволяет проводить оценку
объема измененной легочной ткани более объективно, чем «эмпирический»
метод, особенно при наблюдении в динамике. При использовании таких
компьютерных программ врач-рентгенолог должен контролировать
корректность выделения патологических участков в легких и принимать решение, пригодны получаемые с их помощью данные для клинического применения или нет. +
В целом, данные визуализации могут интерпретироваться только в контексте
клинической картины и результатов лабораторно-инструментальных
показателей. Рентгенография и КТ играют важную, но не определяющую роль
в оценке тяжести течения заболевания и прогноза его развития. Эти
ограничения связаны в том числе с отсутствием характеристик поражения
легочной ткани («матовое» стекло и/или консолидация) и других проявлений
патологии (плевральный выпот, отек легких и др.). Поэтому *объем поражения легких при РГ и КТ может не иметь прямой корреляции с клинической тяжестью заболевания*.

[arabic,start=5]
. *Оценка динамики изменений в легких при пневмонии COVID-19* +
Основные закономерности развития COVID-19 пневмонии связаны с
трансформацией участков «матового стекла» и консолидацией в легочной
ткани. В связи с этим КТ является предпочтительным методом оценки
динамики. Однако для этой цели может использоваться и РГ, в случае если
изменения видны на снимках и есть возможность оценить их динамику.
Рентгенография с использованием передвижного аппарата также является
основной методикой при наблюдении пациентов в ОРИТ. +
Оценка динамики предполагает использование одной методики. Сравнение
изменений по данным различных методов и методик (например, РГ и КТ) не
корректно. +
Все рентгенологические исследования проводятся только по клиническим
показаниям.

[none]
* *Кратность РГ и КТ исследований в динамике определяет лечащий врач (врач ОРИТ).*

[[tab1]]
[caption="Таблица 1. "]
.Динамика изменений в легких по данным РГ и КТ
[cols="20%,80%",options="header",]
|===
^|Динамика процесса ^|Признаки 
|*Начальные проявления в первые дни заболевания*
a|*Типичная картина*

* Субплевральные участки уплотнения по типу «матового стекла» с
консолидацией или без нее, с утолщением перегородок (симптом «булыжной мостовой») или без них;

* Участки уплотнения по типу «матового стекла» округлой формы
перибронхиального расположения, с консолидацией или без нее, с
утолщением перегородок (симптом «булыжной мостовой») или без них;

* Сочетание участков «матового стекла» и консолидации с симптомом «обратного ореола» и других признаков организующейся пневмонии;

* Расположение изменений двустороннее, преимущественно периферическое.

|*Положительная динамика изменений (стабилизация)*
a|
* Преобразование участков «матового стекла» в уплотнения по типу
консолидации (нарастание плотности измененных участков легочной ткани)
без видимого увеличения объема (протяженности) поражения легких;

* Формирование картины организующейся пневмонии;

* Уменьшение размеров уплотненных участков легочной ткани.

|*Отрицательна я динамика изменений (прогрессирование)*

a|*Нарастание изменений*:

* Увеличение размеров (протяженности, объема) имевшихся участков
уплотнения по типу «матового стекла»;

* Появление новых участков «матового стекла»;

* Слияние отдельных участков «матового стекла» в более крупные уплотнения
вплоть до субтотального поражения легких;

* Выраженность участков «матового стекла» по-прежнему значительно
преобладает над консолидацией.

*Появление новых признаков* других патологических процессов:

* Левожелудочковая недостаточность (гидростатический кардиогенный отек
легких, двухсторонний плевральный выпот),

* Респираторный дистресс-синдром (отек легких);

* Бактериальная пневмония (новые локальные участки консолидации,
плевральный выпот);

* Абсцесс легкого и множественные септические эмболии;

* Пневмоторакс и пневмомедиастинум;

* Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии (в т.ч. при снижении
сатурации на фоне стабильной рентгенологической картины – может
потребоваться КТ ОГК с контрастированием);

* Другие.

|*Картина ОРДС*

a|*Обычно характерны:*

* Двусторонние субтотальные уплотнения легочной ткани по типу консолидации
и «матового стекла»;

* Расположение в средних и верхних отделах легких;

* Вздутие базальных сегментов;

* Градиент уплотнений в зависимости от положения пациента (на спине, на
животе);

* Симптом воздушной бронхографии;

* Увеличение объема поражения 50% за 24–48 ч на фоне дыхательных нарушений;

* Жидкость в плевральных полостях (гидроторакс).

*Обычно не характерны* (при отсутствии недостаточности кровообращения):

* Линии Керли, перибронхиальные муфты;

* Расширение левых камер сердца, сосудистой ножки сердца.

|*Разрешение*

a|* Уменьшение размеров участков консолидации и «матового стекла» (картины
организующейся пневмонии);

* Длительность существования изменений в легких может существенно
превышать сроки клинических проявлений инфекции;

* Наличие остаточных уплотнений в легочной ткани не влияет на длительность
терапии инфекционного заболевания и не является показанием к ее
продолжению в отсутствии клинических проявлений острого воспалительного
процесса.

* Допустимы новые зоны «матового стекла» не более 25% поперечного размера
гемиторакса.
|===

[discrete]
=== Б. Иллюстрации к вероятностной классификации изменений легких при пневмонии COVID-19 по данным КТ (РГ)

Все выявленные изменения должны трактоваться с учетом эпидемиологической
ситуации (эпидемия COVID-19) и клинико-лабораторных данных. Нормальная
и/или почти нормальная картина при КТ, и особенно РГ, может отмечаться у
пациентов с COVID-19 на начальной стадии болезни (1-5-й дни заболевания,
до развития пневмонии) или у бессимптомных носителей вируса, которые
могут быть источником заражения других людей.

[discrete]
==== Б.1 Рентгенография грудной клетки

[width="70%",cols=","]
|===

2+^|*Типичная картина. Высокая вероятность COVID-пневмонии*
a|
. Множественные периферические затемнения в нижних долях легких,
на их фоне имеются округлые тени


image::image6.jpeg[width=263,height=238]


a|
[arabic,start=2]
. Множественные периферические округлые затемнения в нижних
долях легких, сливающиеся между собой


image::image7.jpeg[width=263,height=232]


^|*Неопределенная картина.* +
*Средняя вероятность пневмонии COVID-19*
^|*Нетипичная картина.* +
*Низкая вероятность пневмонии COVID-19*

a|Диффузные затемнения в легочных полях, равномерно распределенные по
легким без преимущественной периферической локализации


image::image8.jpeg[width=259,height=213]


a|Усиление легочного рисунка с обеих сторон, повышение плотности стенок
бронхов


image::image9.jpeg[width=260,height=223]


|===


Источник: D.Geffen, UCLA Health


[discrete]
==== Б.2 Компьютерная томография грудной клетки

[cols=","]
|===

2+^|*Типичная картина. Высокая вероятность пневмонии COVID-19*
|Многочисленные выраженные двусторонние субплевральные уплотнения
легочной ткани по типу «матового стекла»
^a|


image::image10.jpeg[image]



2+|  
|Участки уплотнения по типу «матового стекла» округлой формы
периферического и перибронхиального расположения, с консолидацией

^a|


image::image11.jpeg[image]


2+| 
|Множественные округлые участки уплотнения по типу «матового стекла» округлой формы периферического и перибронхиального расположения
^a|


image::image12.jpeg[image]


2+| 
|Двусторонние, преимущественно периферические, субплевральные уплотнения
легочной ткани по типу «матового стекла» с утолщением перегородок (симптом «булыжной мостовой»)
^a|


image::image13.jpeg[image]


2+^|*Неопределенная картина. Средняя вероятность пневмонии COVID-19*
|Мелкие участки «матового стекла» без типичного (периферического) распределения,
хаотично расположенные внутри легких

^a|


image::image14.jpeg[image]

2+| 
|Единичные мелкие участки матового стекла, без периферической локализации
^a|


image::image15.jpeg[image]


2+^|*Нетипичная картина. Низкая вероятность пневмонии COVID-19*
|Симптом «дерева в почках» с перибронхиальной инфильтрацией в одной доле
(брохопневмония, бронхиолит)
^a|


image::image16.jpeg[image]



2+| 
|Выраженная инфильтрация и консолидация в пределах одной доли (картина долевой бактериальной пневмонии)
^a|


image::image17.jpeg[image]


2+| 
|Симметричные центральные очаги повышенной плотности по типу «крыльев
бабочки», гидроторакс – КТ-картина альвеолярного отека легких
^a|


image::image18.jpeg[image]


|===


[discrete]
==== Б.3 Основные КТ-симптомы патологии легких при вирусных поражения легких

[width="70%",cols=","]
|===

^|*Матовое стекло* ^|*Консолидация*
|Участок частично воздушной легочной ткани, на фоне которого видны
сосуды, просветы бронхов и их стенки. +
Значительно более точно выявляется при КТ, чем при РГ.
|Участок безвоздушной легочной ткани с видимыми в нем воздушными просветами бронхов и воздушными полостями (например, эмфиземы). Сосуды и стенки бронхов в зоне уплотнения не
видны. +
Выявляется одинаково точно при РГ и КТ.
^a|


image::image19.jpeg[width=193,height=222]


^a|


image::image20.jpeg[width=161,height=217]


^|*Ретикулярные изменения*
^|*Симптом «булыжной мостовой»*
|Тонкие линии патологически измененного легочного интерстиция,
формирующие сеть. +
КТ-симптом. При РГ обозначаются как сетчатая (ячеистая) деформация
легочного рисунка.
|Синоним: симптом «лоскутного одеяла». Изображение ретикулярных изменений
на фоне уплотнения по типу «матового стекла». КТ-симптом.
^a|


image::image21.jpeg[width=225,height=186]


^a|


image::image22.jpeg[width=150,height=197]


^|*Перибронховаскулярное распределение*
^|*Перилобулярные изменения*
|Расположение измененных участков легочной ткани вдоль бронхов и сосудов легкого. +
Одинаково выявляется при РГ и КТ.
|Уплотнение легочной ткани вдоль междольковых перегородок, один из важных
признаков организующейся пневмонии. +
КТ-симптом.
^a|


image::image23.jpeg[width=157,height=183]


^a|


image::image24.jpeg[width=142,height=178]


^|*Кортикальное* (субплевральное, периферическое) *распределение*
^|*Прикорневое (центральное) распределение*
|Расположение измененных участков легочной ткани вдоль висцеральной
плевры (реберной, диафрагмальной, медиастинальной, междолевой). +
Одинаково выявляется при РГ и КТ.
|Расположение измененных участков легочной ткани в области корня легкого. +
Одинаково выявляется при РГ и КТ.
^a|


image::image25.jpeg[width=244,height=142]


^a|


image::image26.jpeg[width=245,height=172]


^|*Симптом воздушной бронхографии*
^|*Симптом ореола*
|Видимость заполненных воздухом бронхов в уплотненной легочной ткани. +
Свидетельствует о сохранении бронхиальной проходимости. КТ-симптом.
|Синоним: симптом ободка. +
Зона «матового стекла» вокруг зоны консолидации или участка деструкции(некроза). Обычно имеет кольцевидную форму. +
КТ-симптом.
^a|


image::image27.jpeg[width=208,height=201]


^a|


image::image28.jpeg[width=232,height=183]


^|*Симптом обратного ореола*
^|*Полость в легком или участке консолидации*
|Синоним: симптом обратного ободка, симптом «атолла». +
Зона консолидации вокруг участка «матового стекла». Может иметь любую форму и размеры. Характерный признак организующейся пневмонии. +
КТ-симптом.
|Замкнутое патологическое пространство в легком с толстыми (>2-3 мм)
стенками, окруженное воздушной легочной тканью. Полость содержит газ,
жидкость, некротические массы). Обычно наблюдается при бактериальных инфекциях и новообразованиях. +
Точнее выявляется при КТ, особенно при небольших размерах.
^a|


image::image29.jpeg[width=211,height=218]


^a|


image::image30.jpeg[width=157,height=218]


^|*Киста в легком*
^|*Очаг(и) в легких*
|Замкнутое патологическое пространство в легком с тонкими (< 2 мм)
стенками, заполненное газом или жидкостью. +
КТ-симптом.
|Уплотнение в легочной ткани размером до 10 мм. Могут быть одиночными,
единичными (до 6) и множественными (диссеминация). +
Точнее выявляется при КТ +
(Термин «узелок» является синонимом, но не рекомендуется к употреблению).
^a|


image::image31.jpeg[width=183,height=187]


^a|


image::image32.jpeg[width=229,height=175]


^|*Симптом «дерево в почках»*
^|*Картина организующейся пневмонии*
|V- и Y-образные патологические структуры в легком размером до 1 см,
представляющие заполненные патологическим содержимым и расширенные
мелкие бронхи и бронхиолы. Важный признак бронхогенной инфекции нижних
дыхательных путей. +
КТ-симптом.
|Вариабельна. Обычно сочетание участков «матового стекла» и консолидации с симптом обратного ободка и типичным перибронховаскулярным и/или субплевральным распределением. +
Совокупность КТ-симптомов.
^a|


image::image33.jpeg[width=152,height=219]


^a|


image::image34.jpeg[width=244,height=204]


|===

[discrete]
==== В. Рекомендации по УЗИ в условиях пандемии COVID-19

[none]
* 1) УЗИ легких у пациентов с подозрением или подтвержденным диагнозом
COVID-19 можно проводить на любых УЗ аппаратах с условием обязательного
соблюдения всех правил безопасности работы персонала и дезинфекции
помещений и оборудования. Предпочтительно выделение одного или
нескольких УЗ аппаратов для работы с пациентами с подозрением или
подтвержденным диагнозом COVID-19. +
В зависимости от контингента исследуемых и технического оснащения учреждения могут использоваться конвексные (предпочтительно для взрослых), линейные (предпочтительно для
новорожденных и детей младшего возраста), секторные фазированные и
микроконвексные датчики.
* 2) Рекомендуется использование стандартизированной технологии УЗИ легких.
* 3) Для упрощения интерпретации данных и удобства динамического контроля
рекомендуется оценка УЗ изменений в легких по градациям.
* 4) *Нет достаточного количества научных данных для использования УЗИ легких при сортировке пациентов с подозрением или подтвержденным диагнозом COVID-19.*
* 5) *С помощью УЗИ легких нельзя поставить диагноз COVID-19.*
* 6) *С помощью УЗИ легких нельзя исключить диагноз COVID-19.* 
* 7) *Нет достаточного количества научных данных для оценки тяжести поражения легких с помощью УЗИ. Результаты УЗИ легких должны сопоставляться с клинико-лабораторной картиной и данными КТ. Самостоятельного значения при COVID-19 они не имеют.*
* 8) УЗИ легких не может заменить РГ и КТ ОГК _в диагностике пневмонии_ у
пациентов с подозрением или подтвержденным диагнозом COVID-19, но при
увеличении потока больных может быть включено в рациональный алгоритм
диагностики пневмонии для отдельных групп пациентов (например,
беременные, новорожденные) *_при условии наличия подготовленного врачебного персонала_*.
* 9) УЗИ легких не может заменить РГ и КТ ОГК _в динамическом наблюдении пациентов с пневмонией_ при COVID-19, но при увеличении потока пациентов
может быть включено в рациональный алгоритм динамического наблюдения
*_при условии наличия (1) первоначальной информации об истинном объеме и причине поражения легких и (2) подготовленного врачебного персонала_*.
* 10) Необходимо обязательное соблюдение правил безопасности работы персонала
и дезинфекции помещений и оборудования независимо от того, по какой
причине проводится УЗИ пациентам с подозрением или подтвержденным
диагнозом COVID-19.
* 11) При наличии клинических показаний УЗ диагностика может применяться для
оценки состояния других анатомических областей и отдельных органов с
целью выявления патологических изменений и оценки их динамики, однако в
приоритете должен быть принцип разумной достаточности. Обязательным
является проведение УЗИ по экстренным показаниям. Обследования, не
являющиеся необходимыми, следует отложить или отменить, чтобы свести к
минимуму возможность контактов здоровых пациентов с пациентами группы
риска по COVID-19 в условиях медицинской организации. При невозможности
отмены плановых УЗИ для уменьшения риска заражения COVID-19 важно: (1)
соблюдать расписание приема с сохранением необходимого времени на каждого пациента; (2) увеличить интервалы между пациентами, чтобы избежать скопления ожидающих пациентов; (3) обеспечить расстояние между креслами для ожидания не менее 2 м друг от друга.


Более детально информация по ультразвуковому исследованию легких и
безопасности ультразвуковых исследований в условиях COVID-19
представлена на сайте http://www.rasudm.org/[http://www.rasudm.org/] в
следующих документах:

. Abramowicz J.S., Basseal J. Заявление о позиции WFUMB: как
безопасно проводить ультразвуковое исследование и обеззараживать
ультразвуковое оборудование в условиях COVID-19 // Ультразвуковая и
функциональная диагностика. 2020. № 1. С. 12–23. Doi:
10.24835/1607-0771-2020-1-12-23. Опубликовано до печати. Режим доступа: //
http://www.rasudm.org/files/WFUMB-Position-Statement-COVID.pdf[http://www.rasudm.org/files/WFUMB-Position-Statement-COVID.pdf], свободный. Загл. с экрана. 16.04.2020.

. Митьков В.В., Сафонов Д.В., Митькова М.Д., Алехин М.Н., Катрич
А.Н., Кабин Ю.В., Ветшева Н.Н., Худорожкова Е.Д., Лахин Р.Е., Кадрев
А.В., Дорошенко Д.А., Гренкова Т.А. Консенсусное заявление РАСУДМ об
ультразвуковом исследовании легких в условиях пандемии COVID-19 (версия 2)
// Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2020. № 1. С. 46–77.
Doi: 10.24835/1607-0771-2020-1- 46-77. Опубликовано до печати. Режим
доступа: // http://www.rasudm.org/files/RASUDM-Consensus-Statement-COVID-2.pdf[http://www.rasudm.org/files/RASUDM-Consensus-Statement-COVID-2.pdf], свободный. Загл. с экрана. 30.04.2020.


[[app_2]]
== Приложение 2. Лабораторный мониторинг пациентов с COVID-19 или с подозрением на COVID-19 в зависимости от тяжести состояния

[cols=",,",options="header",]
|===
^|*Легкое и среднетяжелое течение.* +
*Амбулаторное лечение*
^|*Среднетяжелое течение.* +
*Госпитализация*
^|*Тяжелое течение.* +
*ОРИТ*
|Клинический анализ крови по показаниям
|Клинический анализ крови не позднее 12 часов после поступления х 1 раз в 2-3 дня
|Клинический анализ крови не позднее 3 часов после поступления, ежедневно и по показаниям
|Биохимические исследования по показаниям
|Биохимические исследования (обязательный список{asterisk}) х 1 раз в 2-3 дня
|Обязательные биохимические исследования{asterisk}, электролиты, альбумин, лактат – ежедневно и по показаниям
|  |Коагулограмма (АЧТВ, протромбиновое время, фибриноген,) х 1 раз в 2-3 дня +
D-димер по показаниям
|Контроль гемостаза: D-димер при поступлении в ОРИТ далее по показаниям. +
Коагулограмма (АЧТВ, протромбиновое время, фибриноген) при поступлении, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2-3 дня
|  |СРБ не позднее 24 часов от поступления, далее не реже 2 раз в неделю; прокальцитонин и ферритин по показаниям; ИЛ-6 при доступности
|СРБ не реже 1 раза в 2 дня, прокальцитонин по показаниям при подозрении на бактериальную инфекцию и сепсис; +
ферритин, тропонин при поступлении и в динамике по показаниям; +
ИЛ-6, NT-proBNP/BNP, Т- и В-лимфоциты при доступности
|===


{asterisk} Перечень обязательных биохимических исследований: мочевина, креатинин, глюкоза,
аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, билирубин, лактатдегидрогеназа.

[[app_3_1]]
== Приложение 3-1. Инструкция по проведению диагностики COVID-19 с применением методов амплификации нуклеиновых кислот

*Общие положения*

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской
Федерации № 198н и Методическими рекомендациями MP3.1.0169-20 «Лабораторная
диагностика COVID-19», утвержденными Главным санитарным врачом
Российской Федерации 30.03.2020, диагностика новой коронавирусной
инфекции проводится во всех лабораториях Российской Федерации вне
зависимости от их организационно-правовой формы (далее – Лаборатория),
имеющих санитарно-эпидемиологическое заключение о возможности проведения
работ с возбудителями инфекционных заболеваний человека III - IV
патогенности и условия для исследований с применением МАНК.

Лабораторные исследлования проводятся в соответствии с приказом
Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18 мая 2021 г.
№464н «Об утверждении Правил проведения лабораторных исследований».

Для выявления возбудителя SARS-CoV-2 используются МАНК (без накопления
возбудителя) с применением зарегистрированных в установленном порядке на
территории Российской Федерации тест-систем, в соответствии с
инструкциями по их применению.

Этиологическая диагностика COVID-19 проводится с применением МАНК:
полимеразной цепной реакции (ПЦР) и изотермальной амплификации (LAMP).

Основным видом биоматериала для лабораторного исследования на РНК
SARS-CoV-2 является материал, полученный при заборе мазка из носоглотки
(из двух носовых ходов) и ротоглотки. Мазки со слизистой оболочки
носоглотки и ротоглотки собираются в одну пробирку для большей
концентрации вируса. При признаках заболевания нижних дыхательных путей
в случае получения отрицательного результата в мазках со слизистой носо-
и ротоглотки дополнительно исследуются мокрота (при наличии) или
промывные воды бронхов, полученные при фибробронхоскопии
(бронхоальвеолярный лаваж), (эндо)трахеальный, назофарингеальный
аспират. У пациентов, находящихся на ИВЛ, с целью выявления SARS-CoV-2
рекомендуется получение и исследование аспирата содержимого трахеи. В
качестве дополнительного материала для исследования могут использоваться
биопсийный или аутопсийный материал легких, цельная кровь, сыворотка,
фекалии.

*Сбор, хранение и транспортировка диагностического материала*

Забор диагностического материала, его упаковка, маркировка и
транспортировка осуществляется в соответствии с требованиями и правилами
по работе с материалами, потенциально инфицированными возбудителями II
группы патогенности, их хранения и транспортировки согласно МУ
1.3.2569-09 «Организация работы лабораторий, использующих МАНК при
работе с материалом, содержащим микроорганизмы I – IV групп
патогенности» и Методическим рекомендациям Роспотребнадзора MP 3.1.0169-20 «Лабораторная диагностика COVID-19».

Медицинский работник, выполняющий забор диагностического материала, его
маркировку и упаковку, должен пройти инструктаж по
санитарно-эпидемиологическим требованиям и правилам биологической
безопасности при работе с пациентами, потенциально инфицированными
микроорганизмами II группы патогенности. Биологический материал (мазки
из носоглотки, ротоглотки, фекалии) может быть отобран самостоятельно пациентом согласно инструкции. Медицинский работник должен быть обеспечен СИЗfootnote:[Методические рекомендации MP 3.1.0229-21 "Рекомендации по организации противоэпидемических
мероприятий в медицинских организациях, осуществляющих оказание медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) (подозрением на заболевание) в стационарных условиях].

Мазок из носоглотки или ротоглотки (зева) берется стерильным тампоном,
который после взятия материала помещается в стерильную пластиковую
пробирку с транспортной средой (с учетом рекомендаций производителя
применяемых наборов реагентов). Для повышения концентрации вируса
носоглоточные и орофарингеальные мазки должны быть помещены в одну
пробирку. Температура при транспортировке должна быть +2°-+8°C. Время
хранения образцов до исследования не должно превышать 5 дней при +2°-+8°C, может быть больше - при -20°С или -70°С.

Мокрота собирается в одноразовый стерильный пластиковый контейнер
объемом 30-50 мл, герметично закрывающийся завинчивающейся пробкой.
Диаметр горлышка контейнера должен быть не менее 30 мм. Необходимо
убедиться, что собранный материал представляет собой мокроту (отделяемое
нижних дыхательных путей). Транспортировка образцов может проводиться
при температуре +2°-+8°C. Время хранения образцов до исследования не
должно превышать 48 часов при +2°-+8°C при хранении в транспортной
среде, содержащей противогрибковые и антибактериальные препараты, более
- при -20°C или -70°C.

Эндотрахеальный аспират, аспират носоглотки или смыв из носа собирается
в стерильный одноразовый контейнер. Транспортировка образцов может
проводиться при температуре +2°-+8°C. Время хранения образцов до
исследования не должно превышать 48 ч при +2°-+8°C, более – при -20°C
или -70°C.

Бронхоальвеолярный лаваж собирается в стерильный одноразовый контейнер.
Транспортировка образцов может проводиться при температуре +2°-+8°C.
Время хранения образцов до исследования не должно превышать 48 ч при
+2°-+8°C, более – при -20°C или -70°C.

Ткани биопсии или аутопсии, включая легкие, помещаются в одноразовые
контейнеры с физиологическим раствором, содержащим противогрибковые и
антибактериальные препараты (собираются в стерильный одноразовый
контейнер). Транспортировка образцов может проводиться при температуре
+2°-+8°C. Время хранения образцов до исследования не должно превышать
24 ч при +2°-+8°C, более – при -20°C или -70°C.

Для идентификации образцов контейнеры/пробирки маркируются в месте сбора
с использованием самоклеящихся этикеток с информацией, обеспечивающей
однозначную идентификацию образца и его соответствие направлению.

Транспортировка в лабораторию герметично закрытых контейнеров с
образцами осуществляется в специальных контейнерах/биксах. Направления и
другая документация на бумажных носителях передается в отдельном
полиэтиленовом пакете.

При необходимости пересылки образцов в лабораторию другого медицинского
учреждения выполняются требования к пересылке инфекционных материалов II
группы патогенности (СанПиН 3.3686-21. «Санитарно-эпидемиологические
требования по профилактике инфекционных болезней»).

Пробирки/контейнеры с образцами вместе с крышкой герметизируют
различными пластификаторами (парафин, парафильм и др.); емкость
маркируют. Образцы каждого пациента помещают в индивидуальный
герметичный пакет с адсорбирующим материалом и дополнительно упаковывают
в общий герметичный пакет.

Два или более образца одного пациента могут быть упакованы в один
пластиковый пакет. Запрещается упаковывать образцы клинического
материала от разных людей в одну упаковку.

Пакет с контейнерами помещают в герметично закрывающийся контейнер для
транспортировки биологических материалов. Контейнер помещают в
пенопластовый термоконтейнер с охлаждающими термоэлементами.
Транспортный контейнер опечатывается и маркируется. В контейнер
желательно поместить одноразовый индикатор, контролирующий соблюдение
температуры от +2° до +8°С.

Сопроводительные документы помещаются в индивидуальную упаковку отдельно
от биологического материала и прочно прикрепляются снаружи контейнера.

*Направление на исследование*

Направление на лабораторное исследование оформляется в электронном виде
(через систему удаленной электронной регистрации или в виде электронного
заказа в программе МИС врачом-клиницистом) или на бумажном носителе.

Направление на лабораторное исследование должно содержать:

* персональные данные пациента, обеспечивающие его однозначную
идентификацию;

* наименование направившего биоматериал отделения (организации);

* предварительный диагноз заболевания: «пневмония» или «ОРВИ» или
«обследование контактировавших лиц на SARS-CoV-2»;

* указание вида диагностического материала;

* дату и время назначения лабораторного исследования;

* дату и время взятия материала;

* фамилию, имя, отчество (при наличии) и должности врача либо другого
уполномоченного представителя, назначившего лабораторное исследование;

* фамилию, имя, отчество (при наличии) медицинского работника,
осуществившего забор биоматериала.

При направлении диагностических материалов для исследования в
лабораторию другой медицинской организации, помимо сведений,
перечисленных выше, должно быть указано наименование медицинской
организации, в которую направляется диагностический материал.

В направлениях образцов пациентов с респираторными симптомами, прибывших
из стран с зарегистрированными случаями COVID-19 или относящихся к
группам риска, должно быть отмечено «Сito». Эти образцы должны
направляться в лабораторию и исследоваться в приоритетном порядке.

Передача образцов диагностических материалов от пациентов с подозрением
на COVID-19 проводится с предоставлением направлений и оформлением Акта
приема-передачи, в котором должны содержаться:

* наименование медицинского учреждения/отдела/подразделения, направившего
на исследование образцы;

* наименование медицинского учреждения/отдела/подразделения, принявшего на
исследование образцы;

* дату передачи образцов;

* фамилию, имя, отчество и подпись сотрудника, передавшего образцы;

* фамилию имя, отчество и подпись сотрудника, принявшего образцы;

* перечень передаваемых образцов (с обозначением образцов, направленных на
исследование «Сito») и их количество.

Акт оформляется в двух экземплярах: один - для направившей организации,
другой - для принявшей образцы организации.

*Сроки выполнения исследования*

Срок выполнения лабораторного исследования на COVID-19 не должен
превышать 24 часов с момента поступления биологического материала в
лабораторию до получения его результата лицом, в отношении которого
проведено соответствующее исследование. При назначении исследования
«Сito» результат должен быть предоставлен в течение нескольких часов, в
зависимости от применяемых наборов реагентов.

*Требования к помещениям и оснащению лабораторий*

Лабораторные исследования для обнаружения возбудителя COVID-19,
отнесенного ко II группе патогенности, должны проводиться с соблюдением
требований СанПиН 3.3686-21. «Санитарно-эпидемиологические требования по
профилактике инфекционных болезней».

Требования к помещению и оборудованию при проведении специфической
лабораторной (этиологической) диагностики COVID-19 соответствуют
вышеприведенным санитарным правилам и правилам, изложенным в МУ
1.3.2569-09 «Организация работы лабораторий, использующих МАНК при
работе с материалом, содержащим микроорганизмы I-IV групп патогенности».
Для предотвращения перекрестной контаминации образцов амплифицированными
продуктами рабочие зоны для выделения РНК и проведения МАНК с обратной
транскрипцией и учета ее результатов при использовании
гибридизационно-флуоресцентного метода детекции должны быть расположены
в отдельных помещениях, удаленных друг от друга.

Лаборатория должна иметь оборудование, достаточное для проведения МАНК
для диагностики COVID-19, с учетом применяемых методов и объема работы.

Лаборатория должна иметь СИЗ (одноразовый защитный костюм IV типа,
маски, респираторы, защитные очки, одноразовые латексные (резиновые)
перчатки и др.) в достаточных количествах, включающих необходимое
количество комплектов для каждой рабочей зоны, возможность смены СИЗ в
течение дня, запас СИЗ, обеспечивающий бесперебойное обеспечение
персонала.

*Лабораторные этапы диагностики*

На этапе приема, сортировки и регистрации материала лаборатория должна
проводить выбраковку образцов, для которых информация в направлении не
совпадает с данными на этикетке или в Акте передачи, нарушены сроки и
правила транспортировки, нарушена герметичность контейнеров. Лаборатория
обязана сообщить в медицинское учреждение/отделение или направившему
образцы врачу о выбраковке образцов и ее причине.

Для проведения МАНК лаборатории применяют зарегистрированные в
Российской Федерации как изделия медицинского назначения
тест-системы/реагенты. Специалисты лаборатории должны владеть МАНК.

При получении положительного результата на COVID-2019 необходимо
незамедлительно информировать территориальные органы Роспотребнадзора в
субъектах Российской Федерации и направлять биологический материал в
федеральные бюджетные учреждения здравоохранения – центры гигиены и
эпидемиологии в субъектах Российской Федерации.

*Дезинфекция, обращение с отходами*

В помещениях лаборатории проводятся дезинфекционные мероприятии с учетом
зонированияfootnote:[МР 3.1.0229-21. Рекомендации по организации противоэпидемических мероприятий в медицинских организациях, осуществляющих оказание медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19).]. В помещениях рабочей зоны 1 (прием и разбор материала,
его маркировка, первичная обработка и обеззараживание) ежедневно
проводят текущую уборку с применением дезинфицирующих средств. В рабочих
зонах 2 (выделение и очистка РНК патогена из образцов, подготовленных в
рабочей зоне 1), 3 (приготовление реакционных смесей, проведение реакции
обратной транскрипции, амплификации нуклеиновых кислот и учет
результатов гибридизационно- флуоресцентным методом детекции) или 2 - 3
рекомендуется ежедневно проводить: обработку помещений ультрафиолетовым
излучением перед началом и после окончания работ; обработку
ультрафиолетовым излучением соответствующих боксов микробиологической
безопасности и ПЦР-боксов после окончания каждого этапа исследований
(выделения нуклеиновых кислот и проведения амплификации); обработку
рабочих поверхностей боксов микробиологической безопасности и ПЦР-боксов
после окончания работ хлорактивными дезинфицирующими средствами
(хлорамин, дезинфицирующие средства на основе натриевой соли,
дихлоризоциануровой кислоты, дезинфицирующие средства на основе
трихлоризоциануровой кислоты (ДП-2Т)) с удалением остатков
дезинфицирующих средств с поверхностей боксов микробиологической
безопасности и ПЦР-боксов с последующей обработкой ультрафиолетовым
излучением в течение 30 мин перед началом работ; текущую влажную уборку
полов после окончания работ разрешенными к применению дезинфицирующими
средствами.

При проведении исследований образуются отходы, относящиеся к классам А,
Б, В и Г, обращение с которыми осуществляется в соответвии с санитарно-эпидемиологическими требованиями СанПиН 2.1.3684-21 “Санитарно-эпидемиологические требования к содержанию территорий городских и
сельских поселений, к водным объектам, питьевой воде и питьевому
водоснабжению, атмосферному воздуху, почвам, жилым помещениям,
эксплуатации производственных, общественных помещений, организации и
проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических)
мероприятий”, предстерилизационной очистке и стерилизации изделий
медицинского назначения».


[[app_3_2]]
== Приложение 3-2. Инструкция по проведению диагностики COVID-19 с применением иммунохимических методов

*Общие положения*

Иммунохимические методы используются для выявления антигенов SARS-CoV-2
и антител к вирусу и дополняют комплекс клинических, инструментальных и
лабораторных методов диагностики COVID-19 новой информацией, имеющей
клиническое и эпидемиологическое значение. К иммунохимическим относятся
методы иммуноферментного анализа (ИФА), иммунохемилюминесценции (ИХЛ) и
иммунохроматографии. Эффективность иммунохимических методов зависит от
стадии инфекционного процесса, состояния иммунной системы пациента, а
также от характеристик применяемых диагностических наборов.

Иммунохимические исследования для диагностики COVID-19 могут проводиться
во всех лабораториях Российской Федерации вне зависимости от их
организационно-правовой формы, имеющих санитарно-эпидемиологическое
заключение о возможности проведения работ с возбудителями инфекционных
заболеваний человека III – IV патогенности и условия для исследований с
применением иммунохимических методов. Для проведения исследования должны
применяться зарегистрированные в установленном порядке на территории
Российской Федерации диагностические наборы реагентов (тест-системы) в
соответствии с инструкциями по их применению. Перечень
зарегистрированных наборов реагентов представлен в
https://roszdravnadzor.gov.ru/services/misearch[Государственном реестре медицинских изделий].

С целью диагностики COVID-19 непрямым методом рекомендуется проведение
раздельного тестирования на антитела класса IgM/IgA и IgG, а также
мониторинг появления антител в динамике (детекция сероконверсии) —
повторное тестирование в неясных случаях через 5-7 дней.

Для минимизации ложноположительных результатов рекомендуется ввести
алгоритм последовательного тестирования пациентов, у которых получены
первоначальные положительные результаты на антитела классов IgM/IgA или
IgG, с использованием другого теста. С этой целью необходимо
использовать тест-систему с максимальной чувствительностью и
специфичностью, а также с одновременным выявлением антител классов A, M,
G, которая будет играть роль референтной (верифицирующей) тест-системы.
В качестве такой тест-системы может использоваться тест-система для
выявления рецептор-связывающего домена поверхностного гликопротеина S
SARS-CoV-2.

Тестирование на антитела к вирусу SARS-Cov-2 рекомендуется использовать:

* в качестве дополнительного метода диагностики острой инфекции (с
учетом сероненгативного периода) или при невозможности исследования
мазков МАНК, в том числе при госпитализации в стационар по поводу
соматической патологии;

* для установления факта перенесенной ранее инфекции;

* для установления факта имунного ответа на вакцинацию от COVID-19;

* для отбора потенциальных доноров иммунной плазмы.


*Иммунохимические методы диагностики COVID-19*

*Выявление антигенов SARS-CoV-2* проводится иммунохроматографическими
методами (ИФА, ИХЛ или иммунохроматографии). Экспресс-тесты для
определения антигенов (с применением иммунохроматографии) позволяют
получить результат за 10-30 минут. Диагностическая чувствительность и
специфичность экспресс-тестов на антиген SARS-CoV-2 могут быть ниже, чем
у тестов на основе МАНК.

Положительные результаты тестов на антиген SARS-CoV-2 могут ожидаться в
тот же период развития заболевания, что и выявление РНК вируса: за 2 дня
до и на протяжении 5-7 дней после появления симптомов. Положительный
результат теста может рассматриваться как подтверждение диагноза
COVID-19, отрицательный результат не позволяет исключить COVID-19.

Иммуонхроматографические тесты могут применяться для
экспресс-диагностики COVID-19 в ситуациях, когда проведение
молекулярно-генетического тестирования МАНК невозможно, в том числе в
удаленных и малонаселенных регионах. Необходимо иметь в виду, что тест
на антиген SARS-CoV-2 при малой распространенности заболевания имеет
более низкую прогностическую ценность положительного результата.

*Выявление антител к SARS-CoV-2* проводится с помощью методов ИФА, ИХЛ
или иммунохроматографии. Разработанные методы ИФА и ИХЛ позволяют
получать качественные, полуколичественные (коэффициент позитивности) и
количественные результаты. Для определения уровней иммуноглобулинов к
SARS-CoV-2 необходимо использовать наборы реагентов для количественного
определения антител, а результаты исследлований представлять с
использованием условных единиц измерения BAU/мл (binding antibody units,
«единицы связывающих анител»).

Иммунохроматографические методы – быстрые диагностические тесты,
рассматриваются как тесты «у постели больного» (время получения
результата – 10-30 минут). Иммунохроматографические тесты являются
качественными тестами и позволяют определить наличие антител к
SARS-CoV-2 (IgM, IgG, суммарные антитела).

С помощью выявления отдельных классов антител к SARS-CoV-2 (IgA/IgM,
IgG) возможно определение различных фаз инфекционного процесса:

* серонегативная фаза — антитела могут не выявляться в первичном
образце, но выявляются во взятых через несколько дней образцах;

* активная фаза — при определении диагностически значимого уровня IgA
и/или IgM в одном образце или значимого нарастания уровня IgG в парных
сыворотках, взятых с интервалом в 2-4 недели;

* фаза реконвалесценции — концентрация IgA и IgM, как правило,
существенно снижается (падение титра в 2-4 раза) во время выздоровления,
при сохраняющихся IgG через 2 недели после курса лечения и позднее;

* перенесенная инфекция — персистенция IgG без роста его уровня в парных
сыворотках и отсутствие IgA и IgM.

Определение IgG к SARS-CoV-2 через 4 недели после вакцинации позволяет
подтвердить наличие поствакцинального иммунитета. Длительность периода
детектируемого наличия антител не определена, но в настоящее время
рассматривается как период не менее 3 месяцев.


*Сбор, хранение и транспортировка образцов биологического материала*

*Преаналитический этап.* Биоматериалом для проведения иммунохимических
исследований может быть капиллярная кровь, сыворотка, плазма, цельная
венозная кровь (в зависимости от типа тестирования и согласно
инструкциям производителей).

Забор крови проводят в соответствии с ГОСТ Р 53079.4-2008 Технологии
лабораторные клинические. Обеспечение качества клинических лабораторных
исследований. Часть 4. Правила ведения преаналитического этапа.

Пробирки с кровью транспортируют в термоконтейнерах с надписью: «пробы
крови для лабораторных исследований». В термоконтейнере должна
поддерживаться температура от +4 до +8°С. Пробы крови от лиц с
установленным диагнозом COVID-19 помещают в дополнительный вторичный
контейнер, затем – в термоконтейнер с надписью: «пробы с инфицированным
материалом».

Образцы крови должны быть доставлены в лабораторию в кратчайшие сроки. В
журнале учета лабораторных исследований регистрируют время доставки проб
в лабораторию.

Хранение образцов цельной крови допустимо при температуре 20-25°С не
более 2 часов, при температуре 2-8°С — не более 6 ч с момента забора
биоматериала.

Сроки хранения проб сыворотки при температуре 2-8°С – не более 4 дней.
Хранение проб сыворотки от 5 дней до 1 года осуществляют в замороженном
виде при температуре не выше минус 18°С. Длительное хранение проб
(более года) осуществляется при температуре не выше минус 40 °С.

*Аналитический этап* проводится в соответствии с инструкцией к набору
реагентов, который применяется для исследования.

*Постаналитический этап.* Оценка результатов иммунохимических
исследований проводится в соответствии с инструкцией производителя
применяемых медицинских изделий (тест-системы/набора реагентов и
оборудования). Рекомендации по интерпретации результатов исследований
приведены в таблице.

[[tab]]
[caption=""]
.Интерпретация результатов исследований методами амплификации нуклеиновых кислот и иммунохимическими методами
[cols="^.^10%,^.^10%,^.^10%,^.^10%,50%"]
|===

4+|*Результаты исследования SARS-CoV-2*
.2+^|*Интерпретация{asterisk}*
|*РНК* |*Антиген* |*IgM/IgA* |*IgG*
|*-* |*-* |*-* |*-* |Отсутствие текущей и ранее перенесенной инфекции COVID-19
|*+* |*+* |*-* |*-* |Острая фаза инфекции. Серонегативный период. Результат может предшествовать появлению симптомов COVID-19
|*+* |*+* |*+* |*-* |Острая фаза инфекции, Начало развития иммунного ответа
|*+* |*+* |*+* |*+* |Острая фаза инфекции, выраженный иммунный ответ на инфекцию COVID-19
|*-* |*-* |*+* |*+* |Поздняя фаза заболевания или выздоровление, выраженный иммунный ответ.
|*-* |*-* |*-* |*+* |Наличие инфекции COVID-19 в прошлом или период выздоровления.
Сформирован иммунитет к SARS-CoV-2.
|===



{asterisk} - результаты исследований суммарных антител интерпретируются в
соответствии с включенным в определение видом антител

Интерпретация результатов иммунохимических исследований должна
проводиться с учетом анамнеза и клинических данных, а также результатов
других лабораторных и инструментальных исследований. Необходимо также
учитывать вероятность получения ложноположительных и ложноотрицательных
результатов.

Ложноположительные результаты могут появиться при наличии в крови
пациента так называемых «перекрестно-реагирующих» антител, сходных по
своим иммунохимическим свойствам со специфическими антителами (других
коронавирусов, ревматоидным фактором IgM). Ложноотрицательные результаты
могут быть получены при исследовании биологических образцов, взятых на
серонегативном этапе развития инфекции или при применении наборов
реагентов (тест-систем) с низким уровнем чувствительности.
Ложноотрицательные результаты могут быть получены при обследовании
пациентов со сниженным иммунитетом.

Ложноположительные и ложноотрицательные результаты могут также
появляться при нарушении правил проведения лабораторных исследований на
всех этапах.

*Дезинфекция, обращение с отходами* при проведении диагностики COVID-19
с примением иммунохимических методов проводятся аналогично требованиям к
дезинфекции и обращению с отходами с применением методов амплификации
нуклеиновых кислот (<<app_3_1,Приложение 3-1>>).


[[app_3_3]]
== Приложение 3-3. Алгоритм этиологической диагностики у пациентов с подозрением на COVID-19


image::image36.png[image,width=597,height=376]


^1^ МАНК – методы амплификации нуклеиновых кислот (раздел 4; <<app_3_1,Приложение 3-1>>)

^2^ Определение антигена SARS-CoV-2 методами иммунохроматографии или
другими иммунохимическими методами (раздел 4; <<app_3_2,Приложение 3-2>>)


[[app_3_4]]
== Приложение 3-4. Поиск зарегистрированных в Российской Федерации медицинских изделий (тест-систем/наборов реагентов) для выявления SARS-CoV-2 и антител к нему

Информация о зарегистрированных в Российской Федерации медицинских
изделиях для выявления иммуноглобулинов к SARS-CoV-2 размещена в
Государственном реестре медицинских изделий и организаций
(индивидуальных предпринимателей), осуществляющих производство и
изготовление медицинских изделий (далее – Государственный реестр),
опубликованном на официальном сайте Росздравнадзора
http://www.roszdravnadzor.ru/[www.roszdravnadzor.ru] в разделе
«Электронные сервисы»
https://roszdravnadzor.gov.ru/services/misearch/[https://roszdravnadzor.gov.ru/services/misearch/]

Для поиска медицинского изделия возможно воспользоваться поисковой
строкой сервиса «Расширенный поиск».

Строка «Расширенный поиск» позволяет осуществлять навигацию по:

* номеру регистрационного удостоверения;

* дате регистрационного удостоверения;

* наименованию и стране производителя;

* виду номенклатурной классификации медицинского изделия и др.


При использовании поисковой строки сервиса «Расширенный поиск» требуется
задать необходимые критерии поиска и нажать на кнопку «Вывести
результаты».


*Виды Номенклатурной классификации медицинских изделий, представляющих собой диагностические наборы реагентов для выявления РНК SARS-CoV-2*

[cols="^.^10%,^.^20%,70%",options="header",]
|===
|№ п/п |Вид Номенклатурной классификации
^|Наименование вида Номенклатурной классификации медицинских изделий
|1. |142160 |SARS Коронавирус нуклеиновая кислота ИВД, набор, анализ нуклеиновых
кислот
|2. |142190 |SARS Коронавирус нуклеиновая кислота ИВД, калибратор
|3. |142220 |SARS Коронавирус нуклеиновая кислота ИВД, контрольный материал
|4. |142240 |SARS Коронавирус нуклеиновая кислота ИВД, реагент
|===


*Виды Номенклатурной классификации медицинских изделий, представляющих собой диагностические наборы реагентов для выявления иммуноглобулинов к SARS-CoV-2*

[cols="^.^10%,^.^20%,70%",options="header",]
|===
|№ п/п |Вид Номенклатурной классификации ^|Наименование вида Номенклатурной классификации медицинских изделий
|1. |142020 |SARS Коронавирус антитела классов иммуноглобулин A (IgA)/IgG/IgM ИВД,
контрольный материал
|2. |142030 |SARS Коронавирус антитела класса иммуноглобулин G (IgG) ИВД, калибратор
|3. |142070 |SARS Коронавирус антитела класса иммуноглобулин G (IgG) ИВД, контрольный
материал
|4. |142090 |SARS Коронавирус антитела класса иммуноглобулин G (IgG) ИВД, реагент
|5. |142060 |SARS Коронавирус антитела классов иммуноглобулин А (IgА)/IgG/IgM ИВД,
реагент
|6. |142100 |SARS Коронавирус антитела класса иммуноглобулин G (IgG)/IgM ИВД, набор,
иммуноферментный анализ (ИФА)
|7. |142120 |SARS Коронавирус антитела класса иммуноглобулин G (IgG)/IgM ИВД, набор,
иммунофлуоресцентный анализ
|8. |142130 |SARS Коронавирус антитела класса иммуноглобулин M (IgM) ИВД, набор,
иммуноферментный анализ
|9. |142150 |SARS Коронавирус антитела класса иммуноглобулин M (IgM) ИВД, набор,
иммунофлуоресцентный анализ
|10. |142180 |SARS Коронавирус антитела класса иммуноглобулин M (IgM) ИВД, калибратор
|11. |142200 |SARS Коронавирус антитела класса иммуноглобулин G (IgG)/IgM ИВД, реагент
|12. |142210 |SARS Коронавирус антитела класса иммуноглобулин M (IgM) ИВД, контрольный
материал
|13. |142230 |SARS Коронавирус антитела класса иммуноглобулин M (IgM) ИВД, реагент
|14. |142250 |SARS Коронавирус антитела иммуноглобулин A (IgA)/IgG/IgM ИВД, набор,
иммунохроматографический анализ, экспресс-анализ
|15. |142170 |SARS Коронавирус антитела класса иммуноглобулин G (IgG)/IgM ИВД,
контрольный материал
|16. |142290 |SARS Коронавирус антитела классов иммуноглобулин A (IgA)/IgG/IgM ИВД,
калибратор
|17. |142260 |SARS Коронавирус антитела класса иммуноглобулин G (IgG) ИВД, набор,
иммуноферментный анализ (ИФА)
|18. |142300 |SARS Коронавирус антитела класса иммуноглобулин G (IgG) ИВД, набор,
иммунофлуоресцентный анализ
|===

*Виды Номенклатурной классификации медицинских изделий, представляющих собой экспресс-тесты для выявления иммуноглобулинов к SARS-CoV-2*


[cols="^.^10%,^.^20%,70%",options="header",]
|===
|№ п/п |Вид Номенклатурной классификации
^|Наименование вида Номенклатурной классификации медицинских изделий
|1 |142250 |SARS Коронавирус антитела иммуноглобулин A (IgA)/IgG/IgM ИВД, набор,
иммунохроматографический анализ, экспресс-анализ
|2. |377370 |SARS Коронавирус 2/Вирус гриппа A/B антигены ИВД, набор,
иммунохроматографический анализ, экспресс-анализ
|3. |378010 |SARS Коронавирус 2 (SARS-CoV-2) общие/нейтрализующие антитела ИВД,
набор, иммунохроматографический анализ, экспресс
|===

*Виды Номенклатурной классификации медицинских изделий, представляющих собой диагностические наборы реагентов для выявления антигена SARS-CoV-2*

[cols="^.^10%,^.^20%,70%",options="header",]
|===
|№ п/п |Вид Номенклатурной классификации ^|Наименование вида Номенклатурной классификации медицинских изделий
|1. |142010 |SARS Коронавирус антигены ИВД, набор, иммунохроматографический анализ,
экспресс-анализ
|2. |142050 |SARS Коронавирус антигены ИВД, калибратор
|3. |142080 |SARS Коронавирус антигены ИВД, контрольный материал
|4. |142110 |SARS Коронавирус антигены ИВД, реагент
|5. |142280 |SARS Коронавирус антигены ИВД, набор, иммуноферментный анализ (ИФА)
|6. |375010 |SARS Коронавирус 2/Вирус гриппа A/B антигены ИВД, набор,
иммунохроматографический анализ, экспресс- анализ
|===


[[app_4]]
== Приложение 4. Лекарственные взаимодействия антитромботических и препаратов для лечения пациентов с COVID-19

[cols=",^.^10%,^.^10%,^.^10%,^.^10%,^.^10%",options="header",]
|===
^|*Препарат* |*Фавипиравир* |*Ремдесивир*
|*Тоцилизумаб, сарилумаб* |*Барицитиниб* |*Дексаметазон{asterisk}*
|Аценокумарол |{set:cellbgcolor:#32CD32}↔ |↔ |{set:cellbgcolor:#fcfc04}↓ |{set:cellbgcolor:#32CD32}↔ |{set:cellbgcolor:#fcfc04}↑
|{set:cellbgcolor:##FDFEFE}Апиксабан |{set:cellbgcolor:#32CD32}↔ |{set:cellbgcolor:#fcfc04}↔ |↓ |{set:cellbgcolor:#32CD32}↔ |{set:cellbgcolor:#fcfc04}↓
|{set:cellbgcolor:##FDFEFE}Ацетилсалициловая кислота |{set:cellbgcolor:#32CD32}↔ |↔ |↔ |↔ | 
|{set:cellbgcolor:##FDFEFE}Клопидогрел |{set:cellbgcolor:#32CD32}↔ |↔ |{set:cellbgcolor:#fcfc04}↓ |{set:cellbgcolor:#32CD32}↔ | 
|{set:cellbgcolor:##FDFEFE}Дабигатран |{set:cellbgcolor:#32CD32}↔ |{set:cellbgcolor:#FADBD8}↔ |{set:cellbgcolor:#32CD32}↔ |↔ |{set:cellbgcolor:#fcfc04}↓
|{set:cellbgcolor:##FDFEFE}Дипиридамол |{set:cellbgcolor:#32CD32}↔ |↔ |↔ |↔ | 
|{set:cellbgcolor:##FDFEFE}Эноксапарин |{set:cellbgcolor:#32CD32}↔ |↔ |↔ |↔ | 
|{set:cellbgcolor:##FDFEFE}Фондапаринукс |{set:cellbgcolor:#32CD32}↔ |↔ |↔ |↔ | 
|{set:cellbgcolor:##FDFEFE}НФГ |{set:cellbgcolor:#32CD32}↔ |↔ |↔ |↔ | 
|{set:cellbgcolor:##FDFEFE}Прасугрел |{set:cellbgcolor:#32CD32}↔ |↔ |{set:cellbgcolor:#fcfc04}↓ |{set:cellbgcolor:#32CD32}↔ | 
|{set:cellbgcolor:##FDFEFE}Ривароксабан |{set:cellbgcolor:#32CD32}↔ |{set:cellbgcolor:#fcfc04}↔ |↓ |{set:cellbgcolor:#32CD32}↔ |{set:cellbgcolor:#fcfc04}↓
|{set:cellbgcolor:##FDFEFE}Стрептокиназа |{set:cellbgcolor:#32CD32}↔ |↔ |↔ |↔ | 
|{set:cellbgcolor:##FDFEFE}Тикагрелор |{set:cellbgcolor:#32CD32}↔ |↔ |{set:cellbgcolor:#fcfc04}↓ |{set:cellbgcolor:#32CD32}↔ | 
|{set:cellbgcolor:##FDFEFE}Варфарин |{set:cellbgcolor:#32CD32}↔ |↔ |{set:cellbgcolor:#fcfc04}↓ |{set:cellbgcolor:#32CD32}↔ |{set:cellbgcolor:#fcfc04}↑ 
|{set:cellbgcolor:##FDFEFE}↑ 5+|Повышает экспозицию антитромботического препарата
|↓ 5+|Снижает экспозицию антитромботического препарата
|←→ 5+|Не влияет на экспозицию антитромботического препарата
|{set:cellbgcolor:#FF4500}  5+<|{set:cellbgcolor:##FDFEFE}Препараты не следует назначать одновременно
|{set:cellbgcolor:#FADBD8}  5+<|{set:cellbgcolor:##FDFEFE}Препараты могут потенциально взаимодействовать, может потребоваться коррекция дозы и мониторирование
|{set:cellbgcolor:#fcfc04}  5+<|{set:cellbgcolor:##FDFEFE}Препараты слабо взаимодействуют
|{set:cellbgcolor:#32CD32}  5+<|{set:cellbgcolor:##FDFEFE}Препараты не взаимодействуют
|===


{asterisk} из-за возможного ослабления эффекта
прямых пероральных антикоагулянтов, в период применения дексаметазона
целесообразно использовать парентеральные антикоагулянты. Уточнения о
лекарственных взаимодействиях представлены на сайте
https://http://www.covid19-druginteractions.org/view_all_interactions[www.covid19-druginteractions.org/view_all_interactions]


[[app_5]]
== Приложение 5. Список возможных к назначению лекарственных средств для лечения COVID-19 у взрослых

[cols="10%,20%,20%,20%,30%",options="header",]
|===
^|*Препарат (МНН)* ^|*Механизм действия* ^|*Формы выпуска*
^|*Схемы назначения*
^|*Противопоказания, особые указания, побочные эффекты*
|*Фавипиравир*
|Ингибирует РНК-зависимую РНК-полимеразу вируса SARS-CoV-2
|Таблетки; лиофилизат для приготовлен ия концентрата для приготовлен ия
раствора для инфузий; концентрат для приготовлен ия раствора для
инфузий; порошок для приготовлен ия концентрата для приготовления раствора для инфузий
|Таблетки: +
для пациентов с массой тела ˂75 кг: по 1600 мг 2 р/сут в 1-й день и далее по 600 мг 2 р/сут в 2-10-й дни; +
с массой тела 75 кг и более: по 1800 мг 2 раза/сут в 1-й день, далее по 800 мг 2 раза/сут
со 2 по 10 день. +
Раствор для инфузий: внутривенно капельно в течение 2 часов по 1600 мг 2 раза в 1-й день терапии, далее по 800 мг 2 раза в день, соответственно, со 2-го по 10-й день терапии.
a|
- Повышенная чувствительность к фавипиравиру; 
- Тяжелая печеночная недостаточность; 
- СКФ < 30 мл/мин; 
- Беременность или планирование беременности во время приема препарата и в
течение 7 дней после его окончания (женщинам и мужчинам необходимо использовать наиболее эффективные методы контрацепции при половых контактах, например, презерватив со
спермицидом); 
- Период грудного вскармливания; 
- Детский возраст до 18 лет. 

С осторожностью: +
У пациентов с подагрой и гиперурикемией в анамнезе, у пожилых пациентов,
пациентов с печеночной недостаточностью легкой и средней степени тяжести, пациентов с почечной недостаточностью средней степени тяжести (СКФ < 60 мл/мин и ≥ 30 мл/мин). +
Может применяться как в амбулаторной практике, так и в стационаре.
|*Молнупиравир*
|Активный метаболит трифосфата N-гидроксицитидина встраивается в формирующиеся РНК цепи вируса с помощью РНК зависимой РНК-полимеразы, вызывая мутацию в геноме с последующим ингибированием репликации вируса SARS-CoV-2.
|Капсулы
|Рекомендуемая доза 800 мг (четыре капсулы по 200 мг) перорально каждые 12 часов. +
Прием следует начать как можно раньше после подтверждения диагноза
COVID-19 и в течение 5 дней с момента появления симптомов. +
Общий курс не более 5 дней.
a|
- Повышенная чувствительность к препарату; 
- Беременность или планирование беременности во время приема препарата и в
течение 4 дней после его окончания (женщинам и мужчинам необходимо использовать наиболее эффективные методы контрацепции при половых контактах, например, презерватив со
спермицидом); 
- Период грудного вскармливания;
|*Ремдесивир*
|Активный метаболит выступает в качестве аналога аденозинтрифосфата (АТФ)
и конкурирует с природным АТФ-субстратом за включение в формирующиеся РНК-цепи с помощью РНК-зависимой РНК-полимеразы SARS-CoV-2
|Лиофилизат
|Лиофилизат разбавляют в 0,9% растворе натрия хлорида (до общего объема 100 или 250 мл) и вводят в/в в течение 30-120 мин. +
1-й день: 200 мг однократно в/в. +
Со 2-го дня: 100 мг в/в 1 р/сут. +
Общий курс не более 10 дней.
a|
Противопоказан: 

- детям (до 18 лет); 
- пациентам с СКФ < 30 мл/мин; 
- при АЛТ ≥ 5 ВГН; 
- при беременности и грудном вскармливании.

Запрещено вводить внутримышечно.
|*Синтетическая малая интерферирующая рибонуклеиновая кислота (миРНК) [двуцепочечная]*
|Противовирусное действие миРНК основано на механизме РНК-интерференции
и включает специфическое распознавание геномных мишеней вируса с
последующим привлечением собственных белковых комплексов клетки,
разрушающих вирусный геном (и его мРНК-транскрипты) и тем самым нарушающих процесс
репликации вируса.
|Лиофилизат для приготовлен ия раствора для ингаляций
|Два приема с перерывом 7-8 часов. Разовая доза составляет 1,85 мг,
суточная – 3,7 мг. +
Курс лечения – 14 дней (28 ингаляций).
a|
- Повышенная чувствительность к действующему веществу или любому другому
компоненту препарата; 
- Тяжелое течение COVID-19; 
- Возраст младше 18 и старше 65 лет; 
- Беременность и период грудного вскармливания; 
- Применение системных ГКС на постоянной основе. 

С осторожностью: +
хронические заболевания печени и почек, эндокринные заболевания, тяжелые
заболевания системы кроветворения, эпилепсия и другие заболеваниях ЦНС,
острый коронарный синдром, острое нарушение мозгового кровообращения,
миокардит, эндокардит, перикардит, первичные и вторичные иммунодефициты,
аутоиммунные заболевания, аллергические реакции.
|*Иммуноглобулин человека против COVID-19*
|Противовирусное действие обусловлено связыванием вируса специфическими
антителами к SARS-CoV-2 класса IgG
|Раствор для инфузий
|Внутривенно капельно в дозе 1 мл/кг массы тела. Начальная скорость
введения – от 0,01 до 0,02 мл/кг массы тела в минуту в течение 30 минут.
Если препарат хорошо переносится, скорость введения можно постепенно
увеличивать максимально до 0,12 мл/кг массы тела в минуту.
a|
- Повышенная чувствительность к иммуноглобулину человека, особенно в редко
встречающихся случаях дефицита в крови иммуноглобулина класса A (IgA) и
наличия антител против IgA;
- Повышенная чувствительность к компонентам препарата; 
- Наличие в анамнезе аллергических реакций на препараты крови человека; 
- Возраст до 18 лет и старше 60 лет (в связи с отсутствием данных об
эффективности и безопасности); 
- Беременность и период грудного вскармливания; 
- Аутоиммунные заболевания.
|*ИФН*-α
|Обладает местным иммуномодулирующим, противовоспалительным и противовирусным действием.
|Интраназаль ные формы: спрей, капли, раствор, лиофилизат для приготовления раствора,
гель или мазь
|В соответствии с инструкцией по применению препарата
|Беременным назначают только рекомбинантный ИФН-α2b
|*Умифеновир*
|Относится к ингибиторам слияния (фузии), взаимодействует с гемагглютинином вируса и препятствует слиянию липидной оболочки вируса и клеточных мембран.
|Капсулы; таблетки, покрытые пленочной оболочкой; порошок для приготовлен
ия суспензии для приема внутрь
|по 200 мг 4 р/сут в течение 5-7 дней
|Противопоказан в 1 триместре беременности и при кормлении грудью. Во 2 и
3 триместрах беременности применять с осторожностью
|*Касиривимаб и имдевимаб*
|Моноклональные антитела против шиповидного белка вируса SARS-CoV-2 с
вируснейтрализующей активностью
|Концентрат для приготовлен ия раствора для инфузий
|Внутривенно в виде инфузии в суммарной дозе 1200 мг (600 мг касиривимаба
и 600 мг имдевимаба), разбавляют в 0,9% растворе натрия хлорида (от 50 до 250 мл), вводят однократно, в течение 20-30 минут
a|
- Повышенная чувствительность к компонентам препарата 
- Препарат применяют у больных 12 лет и старше

Возможно применение при беременности/грудном вскармливании, если
потенциальная польза оправдывает потенциальный риск для матери и плода/младенца
|*Бамланивимаб + этесевимаб*
|Нейтрализующие моноклональные антитела к спайковому (S) белку
SARS-CoV-2; +
связываются с S-белком и блокируют его прикрепление к рецептору АПФ2
|Раствор во флаконах для внутривенно й инфузии после разбавления
|700 мг бамланивимаба (1 флакон) и 1400 мг этесевимаба (2 флакона)
следует разбавлять и вводить вместе в виде однократной внутривенной
инфузии
|Противопоказания отсутствуют +
Необходим контроль клинического состояния пациентов во время введения и
наблюдение за ними в течение не менее 1 часа после завершения инфузии
|*Сотровимаб*
|Рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело IgG1 которое
обладает высокой аффинностью к высококонсервативному эпитопу на
рецептор-связывающем домене спайкового (S) белка SARS-CoV-2 и связывается с ним (константа диссоциации Kd = 0,21 нМ)
|Концентрат для приготовлен ия раствора для инфузий
|В возрасте 12 лет и старше с массой тела не менее 40 кг, которым не требуется кислородная поддержка 
a|
- Гиперчувствительность к действующему веществу или любому другому
вспомогательному веществу 
- Анафилактические реакции на препараты на основе моноклональных антител в
анамнезе.

Возможно применение при беременности/грудном вскармливании, если
потенциальная польза оправдывает потенциальный риск для матери и
плода/младенца
|*Регданвимаб*
|Нейтрализующее моноклональное антитело к спайковому (S) белку
SARS-CoV-2; связывается с S-белком и блокируют его прикрепление к рецептору АПФ2
|Концентрат для приготовления раствора для инфузий
|В возрасте 18 лет и старше по 40 мг на кг массы тела однократно
внутривенно капельно в течение 60 минут
|Противопоказан: детям до 18 лет
|===


[[app_6]]
== Приложение 6. Препараты упреждающей противовоспалительной терапии COVID-19 у взрослых


[cols=",,,,"]
|===

^|*Препарат (МНН)* ^|*Механизм действия* ^|*Формы выпуска* ^|*Схемы назначения*
^|*Противопоказания*
|*Барицитиниб*
.2+|Селективные ингибиторы янус киназ (JAK1 и JAK2).
|Таблетки |4 мг 1 р/сут в течение 7-14 дней
.2+a|
- Сепсис, подтвержденный патогенами, отличными от COVID-19 
- Лимфопения <0,5*10^9^/л, 
- Нейтропения <1*10^9^/л, 
- Гемоглобин <8 г/дл, 
- Клиренс креатинина <30 мл/мин, 
- Тяжелая печеночная недостаточность/если есть подозрение на лекарственное
повреждение печени, 
- Активный гепатит В и/или С, 
- Активный туберкулез, 
- ТВГ/ТЭЛА в анамнезе 

С осторожностью: +
возраст старше 75 лет, +
прием ЦОГ-2 ингибиторов
|*Тофацитиниб* |Таблетки |10 мг 2 р/сут в течение 7-14 дней 
|*Нетакимаб* 
|Рекомбинантные гуманизированные моноклональные антитела, ингибирующие
интерлейкин-17А (ИЛ-17А)
|Раствор для подкожного введения
|120 мг в виде двух подкожных инъекций по 1 мл (60 мг) препарата каждая.
a|
- Гиперчувствительность к нетакимабу, а также к любому из вспомогательных веществ препарата. 
- Клинически значимые инфекционные заболевания в острой фазе, включая
туберкулез. 
- Детский и подростковый возраст до 18 лет. Беременность, грудное
вскармливание.
|*Олокизумаб*
|Гуманизированные моноклональные антитела изотипа иммуноглобулина
G4/каппа, разработанные в качестве антагониста ИЛ-6
|Раствор для подкожного введения
|64 мг (один флакон 160 мг/мл 0,4 мл) подкожно или внутривенно. При
недостаточном эффекте повторить введение внутривенно через 24 часа. +
Суммарно вводить не более 256 мг. 

128 мг (два флакона по 160 мг/мл 0,4 мл) разводят в 100 мл 0,9% раствора NaCl, вводят внутривенно капельно в течение 60 минут. При недостаточном эффекте повторить введение через 12 ч. +
Суммарно вводить не более 256 мг.

256 мг (четыре флакона по 160 мг/мл 0,4 мл) разводят в 100 мл 0,9% раствора NaCl, вводят однократно внутривенно капельно в течение 60 минут.
.5+a|
- Сепсис, подтвержденный патогенами, отличными от COVID-19; 
- Гиперчувствительность к любому компоненту препарата; 
- Вирусный гепатит В; 
- Сопутствующие заболевания, связанные с неблагоприятным прогнозом; 
- Иммуносупрессивная терапия при трансплантации органов; 
- Нейтропения составляет <0,5*10^9^/л; 
- Повышение активности АСТ или АЛТ более чем в 5 раз; 
- Тромбоцитопения <50*10^9^/л.

При беременности и лактации нежелательны.
|*Левилимаб*
.3+|Моноклональные антитела, ингибируют рецепторы ИЛ-6.
|Раствор для подкожного введения
|324 мг (два преднаполненных шприца по 162 мг/0,9 мл) подкожно или внутривенно однократно (при среднетяжелом течении заболевания). При недостаточном эффекте повторить введение через 24 часа.

648 мг (четыре преднаполненных шприца по 162 мг/0,9 мл) разводят в 100
мл 0,9% раствора NaCl, вводят внутривенно капельно в течение 60 минут в
сочетании с ГКС (при тяжелом течении заболевания).
|*Тоцилизумаб*
|Концентрат для приготовления раствора для инфузий
|4-8 мг/кг/введение в сочетании с ГКС. 400 мг разводят в 100 мл 0,9%
раствора NaCl, вводят внутривенно капельно в течение 60 минут. +
Вводить не более 800 мг. +
При недостаточном эффекте повторить введение через 12 ч{asterisk}.
|*Сарилумаб*
|Раствор в шприц-ручке
|200 мг или 400 мг (при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания
соответственно) в сочетании с ГКС. Предварительно заполненную шприц-ручку в дозировке 200 мг (1 или 2 шприца в зависимости от дозы)) разводят в 100 мл 0,9% раствора NaCl, вводят в/в капельно в течение 60 минут. +
При недостаточном эффекте повторить введение через 12 ч.
|*Канакинумаб*
|Моноклональные антитела, ингибируют рецепторы ИЛ-1β.
|Лиофилизат
|Канакинумаб 4-8 мг/кг в/в в сочетании с ГКС. Назначается при невозможности использования или неэффективности тоцилизумаба или сарилумаба. +
150 мг лиофилизата растворяют в 1 мл воды для инъекций. Приготовленный концентрат вводят во флакон с 250 мл 5% раствора глюкозы. Не встряхивают. +
Доза канакинумаба (объем концентрата для приготовления раствора (150 мг/мл) +
300 мг – 2 мл +
150 мг – 1 мл
|*Анакинра*
|Ингибиторы интерлейкина, является ключевым провоспалительным цитокином
|Раствор для подкожного введения
|200 – 400 мг/сут, в течение 10 дней
| 
.2+|*Метилпреднизолон*
.4+|Относятся к глюкокортикостероидам, обладают иммуновоспалительным,
иммунодеспрессивным, противошоковым фармакологическим действием. Влияют
на все фазы воспаления.
|Раствор
|При среднетяжелом течении: +
- без анатагонистов рецептора ИЛ-6 или блокаторов ИЛ-6 - в дозе 125 мг/введение внутривенно каждые 12 ч. ИЛИ +
- 250 мг/введение внутривенно один раз в сутки. +
При среднетяжелом течении с дыхательной недостаточностью, в сочетании с блокаторами рецептора ИЛ-6 или ИЛ-6 – в дозе 60 мг/введение/внутривенно каждые 8 ч. +
При тяжелом течении: +
- без анатагонистов рецептора ИЛ-6 или блокаторов ИЛ-6, или ИЛ-1β - в дозе 125 мг/введение внутривенно каждые 6-8 ч. +
ИЛИ +
- 250 мг/введение внутривенно однократно. +
При тяжелом течении: +
- в сочетании с анатагонистами рецептора ИЛ-6 или блокаторами ИЛ-6, или ИЛ-1β –
в дозе 60 мг/введение/внутривенно каждые 6-8 ч.
.4+a|*Применять с осторожностью при:* 

- Cахарном диабете, 
- Гипертонической болезни, 
- Язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, 
- Ожирении, 
- Признаках активной бактериальной инфекции, 
- Тромботических нарушениях.
|Таблетки
|6-12 мг – однократно утром, после приема пищи, за 12 ч до начала снижения дозы метилпреднизолона для в/в введения
|*Дексаметазон*
|Раствор
|При среднетяжелом течении: +
без анатагонистов рецептора ИЛ-6 или блокаторов ИЛ-6 – в дозе 6-20
мг/сутки внутривенно в зависимости от тяжести состояния пациента за 2 введения. +
При среднетяжелом течении с дыхательной недостаточностью: +
- в сочетании с анатагонистами рецептора ИЛ-6 или блокаторами ИЛ-6 – в дозе 6-20 мг/сутки внутривенно в зависимости от тяжести состояния пациента за 2 введения.  +
При тяжелом течении: +
- в сочетании с анатагонистами рецептора ИЛ-6 или блокаторами ИЛ-6 или ИЛ-1β – в дозе 6-20 мг/сутки внутривенно в зависимости от тяжести состояния пациента за 2 введения. +
- без блокаторов рецептора ИЛ-6 или блокаторов ИЛ-6, или ИЛ-1β – в дозе 20 мг/сутки/ внутривенно за 2 введения. +
Максимальная доза дексаметазона применяется в течение 3-4 суток. Доза Дексаметазона снижается на 20-25% на введение каждые 1-2 суток, далее на 50% каждые 1-2 суток до полной отмены. +
Снижение дозы начинается при условии стабильного (в течение 3-4 суток) купирования лихорадки, снижения уровня СРБ и уровня ферритина сыворотки крови не менее чем на 15%.
|*Гидрокортизон*
|Раствор
|Внутривенное (болюсное) введение в дозе 50-100 мг, с последующим
медленным, внутривенным введением в течение часа в дозе 200 мг в сутки
только при развитии надпочечниковой недостаточности
|*Будесонид*
|Относится к глюкокортикостероидам, обладает противовоспалительным
действием. Влияет на все фазы воспаления.
|Порошок для ингаляций дозированный
|По 800 мкг 2 раза в сутки до выздоровления, но не более 14 суток{asterisk}{asterisk}
a|
- Детский возраст до 6 лет; 
- Повышенная чувствительность к будесониду.

С осторожностью: (требуется более тщательное наблюдение за больными)
следует назначать препарат пациентам с активной формой туберкулеза
легких, грибковыми, бактериальными инфекциями органов дыхания, циррозом
печени. +
При назначении следует принимать во внимание возможное проявление системного действия ГКС.
|===


{asterisk} Дополнительное назначение ингибиторов ИЛ-6 в той же дозе через 12 ч
при отсутствии или недостаточном клиническом эффекте (не купировалась
лихорадка).

{asterisk}{asterisk} Пациентам с бронхиальной астмой дозировку будесонида доводить до 1600
мкг в сутки.
