

К приоритетным группам 1-го уровня относятся:

. Беременные и женщины в послеродовом периоде, имеющие хотя бы один фактор
риска тяжелого течения COVID-19;

. Пациенты в возрасте старше 12 лет:

* с первичными имунодефицитами;
* с вторичными иммунодефицитами (получающие системную иммуносупрессивную
терапию, после трансплантации органов, с онкогематологическими
заболеваниями).

К приоритетным группам 2-го уровня относятся:

. Пациенты старше 12 лет, имеющие сопутствующие заболевания:

* Сахарный диабет 1 и 2 типа тяжелого течения;

* Хроническая болезнь почек (4 стадия, СКФ <30, пациенты на гемодиализе);

* Муковисцидоз;

* ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения (ОФВ1≤50%);

* Тяжелая бронхиальная астма (прием системных ГКС, биологических препаратов).


[arabic, start=2]
. Пациенты в возрасте 65 лет и старше, имеющие сопутствующие заболевания:

* Ожирение 2-3 степени (ИМТ ≥35);

* Хроническая сердечная недостаточность 3-4 функционального класса (по
NYHA). 

Противовирусной активностью в отношении SARS-CoV-2 и других РНК-содержащих вирусов обладает препарат молнупиравир, представляющий
собой низкомолекулярное рибонуклеозидное пролекарство N-гидроксицитидина
(NHC). После приема молнупиравира NHC фосфорилируется до трифосфата NHC.
Трифосфат NHC встраивается в вирусную РНК с помощью РНК-полимеразы,
создавая ошибки в вирусном геноме путем включения гуанозина или
аденозина в цепь РНК. С каждым циклом репликации вируса мутации
накапливаются, что в конечном итоге делает вирус SARS-CoV-2
неинфекционным и неспособным к репликации.

В исследовании 3-й фазы (NCT04575597) с участием 1433 пациентов было
установлено, что у пациентов в группе, получавших молнупиравир (n=716) в
дозе 800 мг (четыре капсулы по 200 мг) каждые 12 часов в течение 5 дней,
достоверно установлено снижение риска госпитализации или смерти по
сравнению с группой плацебо. Препарат продемонстрировал благоприятный
профиль безопасности: соотношение пациентов, которые имели хотя бы одно нежелательное явление, было сходным в двух группах (30,4% в группе молнупиравира и 33,0% в
группе плацебо).

В данном исследовании установлено, что пероральный прием молнупиравира
может быть эффективным для лечения COVID-19, если начать прием препарата
после подтверждения диагноза COVID-19 и в течение 5 дней с момента
появления первых симптомов в популяции взрослых пациентов легкого и
среднетяжелого течения с высоким риском прогрессирования до тяжелого
течения заболевания.

Для лечения пациентов с COVID-19 начиная с возраста 12 лет и массой тела
не менее 40 кг, которые подвержены повышенному риску развития тяжелого
заболевания, может применяться препарат нирматрелвир+ритонавир (в
таблетках). В основе механизма действия препарата нирматрелвир+ритонавир
лежит блокирование активности протеазы SARS-CoV-2-3CL. Ритонавир
выступает в качестве фармакокинетического бустера, помогает замедлить
метаболизм или распад нирматрелвира с целью сохранения его активности в
течение более длительного времени и в более высоких концентрациях.

Финальные данные клинического исследования фазы 2/3 у пациентов высокого
риска показали, что препарат нирматрелвир+ритонавир (в таблетках)
снижает риск госпитализации и смерти на 89% (в течение 3 дней от
появления симптомов) и на 88% (в течение 5 дней от появления симптомов)
по сравнению с плацебо. Не было зарегистрировано случаев смерти по
сравнению с плацебо у не госпитализированных пациентов высокого риска с
COVID-19. Препарат одобрен для экстренного применения Европейским
медицинским агентством и FDA.

Ряд рандомизированных двойных слепых плацебо контролируемых исследований
показал способность препарата флувоксамин в дозировке 100-300 мг в сутки
в течение 10-14 дней снижать риск госпитализации и смертность у
амбулаторных пациентов с COVID-19.

Согласно рекомендациям ВОЗ возможно назначение препаратов с
предполагаемой этиотропной эффективностью «off-label» (то есть
применение с медицинской целью не соответствует инструкции по
медицинскому применению), при этом их назначение должно соответствовать
этическим нормам, рекомендованным ВОЗ, и осуществляться на основании:
Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации», Федерального закона от 12
апреля 2010 г. № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств»,
Национального стандарта Российской Федерации ГОСТ Р ИСО 14155-2014 «Надлежащая клиническая практика», приказа Министерства здравоохранения
Российской Федерации от 1 апреля 2016 г. № 200н «Об утверждении правил
надлежащей клинической практики» (зарегистрирован Министерством юстиции
Российской Федерации 23 августа 2016 г., регистрационный № 43357),
Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) об
этических принципах проведения исследований с участием человека в качестве субъекта,
декларированных на 64-ой Генеральной ассамблее ВМА, Форталеза, Бразилия,
2013 г.

Вышеназванная практика оценки целесообразности применения лекарственных
препаратов вне показаний, указанных в инструкции по медицинскому
применению, является общепризнанной в мире. В текущих условиях
распространения новой коронавирусной инфекции и ограниченности
доказательной базы по лечению COVID-19 использование препаратов в режиме
«off-label» для оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19
базируется на международных рекомендациях, а также согласованных
экспертных мнениях, основанных на оценке степени пользы и риска при
использовании терапии в режиме «off-label».

Информация о случаях побочных действий, не указанных в инструкции по
применению лекарственных препаратов, о серьезных нежелательных реакциях,
непредвиденных нежелательных реакциях при применении лекарственных
препаратов, об особенностях взаимодействия лекарственных препаратов с
другими лекарственными препаратами должна собираться и передаваться в
установленном порядке в Росздравнадзор.

[discrete]
==== Клиническое использование плазмы антиковидной

Заготовка, хранение, транспортировка и клиническое использование
антиковидной плазмы осуществляются в соответствии с требованиями,
установленными постановлением Правительства Российской Федерации от 22
июня 2019 г. № 797 «Об утверждении Правил заготовки, хранения,
транспортировки и клинического использования донорской крови и ее
компонентов и о признании утратившими силу некоторых актов Правительства
Российской Федерации», приказом Министерства здравоохранения Российской
Федерации от 28.10.2020 № 183н 1166н «Об утверждении порядка прохождения донорами медицинского обследования и перечня медицинских противопоказаний (временных и постоянных) для сдачи крови и (или) ее компонентов и сроков отвода, которому подлежит лицо при
наличии временных медицинских показаний, от донорства крови и (или) ее
компонентов».

Помимо установленных обязательных требований отбор доноров
осуществляется по результатам предварительного исследования на наличие
IgG к SARS-CoV-2, в том числе может быть проведено экспресс-тестирование
крови. Дополнительные требования к донорам антиковидной плазмы:

[none]
* Не ранее чем через 14 дней после исчезновения клинических симптомов и
при отрицательном результате тестирования на РНК SARS-CoV-2 в
орофарингеальном мазке;

* При отсутствии в анамнезе установленного диагноза новой короновирусной
инфекции отбор доноров осуществляется на основании выявления IgG к
SARS-CoV-2. Исследование для выявления IgG к SARS-CoV-2 осуществляется с
помощью иммуноферментной (иммунохемилюминесцентной) тест-системы,
зарегистрированной в установленном порядке и разрешенной к использованию на территории
Российской Федерации, для которой экспериментально установлена
корреляция между результатами определения содержания антител в плазме с
вируснейтрализующей активностью, определенной в тесте с использованием
пермиссивной культуры клеток. С этой целью возможно применение
иммуноферментного (иммунохемилюминесцентного) анализа IgG к S1 домену
Spike гликопротеина вируса SARS-CoV-2.

Возможно сохранять контрольный образец плазмы донора для исследований ее
вируснейтрализующей активности в более поздние сроки.

При незначительных изменениях, выявленных в ходе лабораторного
обследования донора, решение о допуске к донации принимается
врачом-трансфузиологом по согласованию с заведующим отделением.

[discrete]
==== Маркировка антиковидной плазмы:

* Компонент, содержащий IgG к SARS-CoV-2 с определенной
вируснейтрализующей активностью плазмы не менее чем 1:160 в разведении,
маркируется в соответствии с постановлением Правительства РФ от
22.06.2019 № 797 «Об утверждении Правил заготовки, хранения, транспортировки и
клинического использования донорской крови и ее компонентов и о
признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской
Федерации» как «Плазма патогенредуцированная» или «Свежезамороженная
плазма» с дополнительным признаком «Антикоронавирусная».

* При маркировке указывается информация о значении титра
вируснейтрализующих антител (в случае его определения) или о содержании
IgG к S1 домену Spike гликопротеина вируса SARS CoV-2.

Назначение антиковидной плазмы следует рассмотреть при отсутствии
возможности использования препарата специфического очищенного
иммуноглобулина.

[discrete]
==== Показания к клиническому использованию антиковидной плазмы:

Трансфузия антиковидной плазмы показана пациентам при отсутствии у них
значимого собственного иммуного ответа (IgG к SARS-Cov2 менее 20 – у
невакцинированных пациентов или IgG к S1 домену Spike гликопротеина
вируса SARS-CoV-2 менее 50 BAU/мл - у вакцинированных пациентов).

[discrete]
==== Противопоказания к клиническому использованию антиковидной плазмы:

* Аллергические реакции на белки плазмы или цитрат натрия в анамнезе;

* Пациентам с аутоиммунными заболеваниями или селективным дефицитом IgА в
анамнезе необходима тщательная оценка возможных побочных эффектов;

* Общие противопоказания для трансфузии свежезамороженной плазмы.


[discrete]
==== Применение иммуноглобулина человека против COVID-19

Применение высокоочищенного препарата иммуноглобулина основано на
концепции пассивной иммунизации. Действующим началом препарата являются
иммуноглобулины класса G (не менее 95%), обладающие активностью антител
к SARS-CoV-2, полученные из пула плазмы доноров. Препарат изготавливают
по технологии, включающей процедуры инактивации и/или удаления вирусов.
Молекулы IgG при изготовлении препарата не подвергаются изменению
вследствие химического или ферментативного воздействия. Препарат не
содержит консервантов и антибиотиков.

После внутривенной инфузии длительность содержания IgG к SARS-CoV-2 в
максимальной концентрации варьирует от 25 минут до 6 часов. Период
полувыведения IgG к SARS-CoV-2 составляет в среднем 11 суток.

[discrete]
==== Показания к применению иммуноглобулина человека против COVID-19:

Лечение инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2, в составе комплексной
терапии. Рекомендуется для назначения пациентам с высоким риском
тяжелого течения заболевания (возраст старше 65 лет, наличие
сопутствующих заболеваний: сахарный диабет, ожирение, хронические
заболевания сердечно-сосудистой системы).

[discrete]
==== Противопоказания к применению иммуноглобулина человека против COVID-19:

* повышенная чувствительность к иммуноглобулину человека, особенно в редко
встречающихся случаях дефицита в крови иммуноглобулина класса A (IgA) и наличия антител против IgA;

* повышенная чувствительность к компонентам препарата;

* наличие в анамнезе аллергических реакций на препараты крови человека;

* беременность и период грудного вскармливания.


[discrete]
==== Способ применения иммуноглобулина человека против COVID-19:

Препарат вводится однократно без разведения внутривенно капельно в дозе
1 мл/кг массы тела. Начальная скорость введения – от 0,01 до 0,02 мл/кг
массы тела в минуту в течение 30 минут. Если препарат хорошо
переносится, скорость введения можно постепенно увеличивать максимально
до 0,12 мл/кг массы тела в минуту.

Введение препарата должно осуществляться только в условиях стационара
при соблюдении всех правил асептики. Перед началом введения температура
раствора должна быть доведена до комнатной или температуры тела
пациента. Раствор должен быть прозрачным или слегка опалесцирующим. Не
пригоден к применению препарат во флаконах с нарушенной целостностью
и/или маркировкой, в случае помутнения раствора, изменения цвета,
присутствия в растворе осадка, при истекшем сроке годности, при
несоблюдении условий хранения. Любое количество оставшегося после
инфузии препарата должно быть уничтожено.

Препарат может применяться в сочетании с другими лекарственными
средствами, в частности с антибиотиками. При этом не допускается
смешивание препарата с другими лекарственными средствами в одном
флаконе.

Иммуноглобулин человека может использоваться как компонент любой из схем
для стационарного лечения (<<app_8_2,Приложение 8-2>>) у пациентов с подтверженным
диагнозом COVID-19.

=== 5.2. Патогенетическое лечение

Алгоритмы патогенетического лечения COVID-19 представлены в таблице
(<<app_8_2,Приложение 8-2>>) в виде альтернативных терапевтических схем, включающих
генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) и/или ГКС.

Для терапии в амбулаторных условиях пациентам с легким течением COVID-19
в качестве дополнительной терапии возможно назначение ингаляционного
будесонида (порошок для ингаляций дозированный) в дозе 800 мкг 2 раза в
сутки до момента выздоровления, но не более 14 суток. Применение
будесонида позволяет снизить частоту обращения за неотложной медицинской
помощью, риск госпитализации и уменьшить время до выздоровления.

На амбулаторном этапе при среднетяжелом течении заболевания возможно
назначение ингибиторов янус-киназ (барицитиниба или тофацитиниба). В
течение первых 7 дней болезни и/или при положительном результате
лабораторного исследования на РНК SARS-CoV-2 и/или антигены SARS-CoV-2
терапия ингибиторами янус-киназ проводится в сочетании с этиотропными
препаратами (фавипиравиром и интерфероном-альфа), а также с пероральным
приемом антикоагулянтов (<<app_7_1,Приложение 7-1>>).

В случае госпитализации в стационар пациента с легким/среднетяжелым
течением COVID-19 и факторами риска тяжелого течения при наличии
патологических изменений в легких, соответствующих КТ1-2, или пневмонии
среднетяжелой степени по данным рентгенологического обследования
(неоднородные затемнения округлой формы и различной протяженности,
вовлечение паренхимы легкого ≤ 50%) в сочетании с двумя и более
признаками:

[circle]

* SpO~2~ - 97 и выше, без признаков одышки;

* 3N ≤ уровень СРБ ≤ 6N;

* температура тела 37,5-37,9°C в течение 3-5 дней;

* число лейкоцитов - 3,5-4,0×10^9^/л;

* абсолютное число лимфоцитов - 1,5-2,0×10^9^/л


[disk]

* рекомендуется назначение ингибиторов янус-киназ 1,2 (барицитиниба или
тофацитиниба) или ГИБП: или антагониста рецептора ИЛ-6 левилимаба (подкожно/внутривенно), или блокатора ИЛ-6 олокизумаба (подкожно/внутривенно), или антагониста рецептора ИЛ1α/ИЛ1β – анакинры (см. <<app_8_2,Приложение 8-2>>).

При наличии патологических изменений в легких, соответствующих КТ1-2,
или пневмонии среднетяжелой степени по данным рентгенологического
обследования (неоднородные затемнения округлой формы и различной
протяженности, вовлечение паренхимы легкого ≤ 50%) в сочетании с двумя и
более нижеуказанными признаками:

[circle]

* SpO~2~ 94-97% одышка при физической нагрузке;

* 6N ≤ уровень СРБ < 9N;

* температура тела ≥38°C в течение 3-5 дней;

* число лейкоцитов - 3,0-3,5×10^9^/л;

* абсолютное число лимфоцитов - 1,0-1,5×10^9^/л


[disk]

* рекомендуется назначение ингибиторов янус-киназ 1,2 (барицитиниба или
тофацитиниба) или внутривенное назначение антагонистов рецептора ИЛ-6 –
тоцилизумаба или сарилумаба, или левилимаба, или блокатора ИЛ-6
олокизумаба, или антагониста рецептора ИЛ1α/ИЛ1β – анакинры (см. <<app_8_2,Приложение 8-2>>).


В течение первых 7 дней болезни и/или при положительном результате
лабораторного исследования на РНК SARS-CoV-2 и/или антигены SARS-CoV-2
терапия ингибиторами янус-киназ 1,2, антагонистами рецептора ИЛ-6, или
блокаторами ИЛ-6, или антагонистом рецептора ИЛ1α/ИЛ1β сочетается с
препаратами этиотропного лечения (фавипиравиром, или ремдесивиром, или
моноклональными антителами к SARS-CoV-2, или иммуноглобулином человека
против COVID-19), а также с антикоагулянтами (см. <<app_8_2,Приложение 8-2>>).

При наличии патологических изменений в легких, соответствующих КТ1-4,
или пневмонии по данным рентгенологического обследования среднетяжелой
степени (неоднородные затемнения округлой формы и различной
протяженности; вовлечение паренхимы легкого ≤ 50%) или тяжелой степени
(сливные затемнения по типу инфильтрации (симптом «белых легких»),
вовлечение паренхимы легкого ≥ 50%)) в сочетании с двумя и более
нижеуказанными признаками:

[circle]

* SpO~2~ ≤ 93%, одышка в покое/прогрессирующая одышка в течение первых 2-3
дней;

* температура тела > 38°C в течение 2-3 дней ;

* уровень СРБ ≥ 9N или рост уровня СРБ в 3 раза на 3-5 дни заболевания;

* число лейкоцитов < 3,0×10^9^/л;

* абсолютное число лимфоцитов крови < 1,0×10^9^/л;

* уровень ферритина* сыворотки крови ≥ 2 норм на 3-5 дни заболевания;

* уровень ЛДГ сыворотки крови ≥ 1,5 норм на 3-5 дни заболевания;

* уровень ИЛ-6* > 40 пк/мл.

[disk]

* рекомендуется назначение антагонистов рецепторов ИЛ-6 (тоцилизумаба,
сарилумаба, левилимаба), блокаторов ИЛ-1 (канакинумаба, анакинры) или
блокатора ИЛ-6 (олокизумаба) внутривенно или ингибиторов янус-киназ 1,2
(барицитиниба или тофацитиниба)<<app_8_2,Приложение 8-2>>).


{asterisk} *_Уровень ферритина и ИЛ-6 сыворотки крови определяется при доступности исследований._*


В течение первых 7 дней болезни и/или при положительном результате
лабораторного исследлования на РНК SARS-CoV-2 и/или антигены SARS-CoV-2
терапия ингибитором янус-киназ 1,2, антагонистами рецепторов ИЛ-6 или
блокаторами ИЛ-1 сочетается с препаратами этиотропного лечения
(ремдесивиром или моноклональными антителами к SARS-CoV-2 или
иммуноглобулином человека против COVID-19), а также с антикоагулянтами
<<app_8_2,Приложение 8-2>>).

Тоцилизумаб назначается в дозе 4-8 мг/кг внутривенно однократно (доза
препарата рассчитывается на массу тела).

Повторное введение тоцилизумаба возможно при сохранении фебрильной
лихорадки более 12 ч после первой инфузии.


Сарилумаб назначается в дозе 200 мг или 400 мг п/к или внутривенно.


Канакинумаб назначается в дозе 4 мг/кг (не больше 300 мг) внутривенно
при невозможности использования или неэффективности тоцилизумаба или
сарилумаба.

*Анакинра*

При среднетяжелой форме COVID-19 анакинра назначается в дозе 100
мг/сутки (один предзаполненный шприц) подкожно в течение 7-10 дней.


При тяжелой форме COVID-19 анакинра назначается по следующей схеме: 

[none]
* 1-3 день - 200 мг в 200 мл 0,9% раствора NaCl внутривенно капельно каждые 12 часов (суммарная доза 400 мг/сутки); 
* 4 день - 100 мг в 100 мл 0,9% раствора NaCl внутривенно капельно каждые 12 часов (суммарная доза 200 мг/сутки);
* 5 день - 100 мг в 100 мл 0,9% раствора NaCl внутривенно капельно однократно.


При сохраняющей фебрильной лихорадке, отсутствии положительной
динамики/нарастании лабораторных маркеров воспаления (СРБ, ферритин,
ЛДГ, АЛТ, АСТ)/развитии гемофагоцитарного синдрома (некупирующаяся
лихорадка, уровень ферритина ≥ 700 нг/мл и одно-трехростковая цитопения,
и/или гипофебриногенемия ≤ 2,5 г/л, и/или гипертриглицеридемия ≥1,5 ммоль/л, АСТ>50 Ед/л)
переключение на ингибитор рецептора ИЛ-6.

Необходимо помнить, что на фоне повторного введения всех
генно-инженерных биологических препаратов, а также первого введения
тоцилизумаба возможно развитие аллергической реакции. На фоне применения
блокаторов ИЛ-6 - повышение показателей липидного обмена (общего
холестерина, триглицеридов, ЛПВП, ЛПНП).

[.underline]#Противопоказания для назначения генно-инженерных биологических препаратов (блокаторов янус-киназ, рецептора ИЛ-6, ИЛ-6, ИЛ-1):#

* сепсис, подтвержденный патогенами, отличными от COVID-19;

* гиперчувствительность к любому компоненту препарата;

* вирусный гепатит В;

* сопутствующие заболевания, связанные, согласно клиническому решению, с
неблагоприятным прогнозом;

* иммуносупрессивная терапия при трансплантации органов;

* нейтропения < 0,5×10^9^/л;

* повышение активности АСТ или АЛТ более чем в 5 норм;

* тромбоцитопения < 50×10^9^/л.


Пожилой и старческий возраст не является противопоказанием для
применения ГИБП. Пациентам, получающим иммунодепрессанты после
трансплантации органов, ГИБП назначаются по решению врачебной комиссии с
коррекцией исходной базовой иммуносупрессивной терапии. Этому
контингенту пациентов проводятся: отмена цитостатика, увеличение дозы
ГКС в 2 раза, снижение дозы ингибиторов кальциневрина до снижения
концентрации циклоспорина в сыворотке крови 40-50 нг\мл, такролимуса
1,5-3 нг/мл.

Антагонисты рецептора ИЛ-6 (тоцилизумаб, сарилумаб, левилимаб),
блокаторы ИЛ-6 (олокизумаб) и ИЛ-1 (канакинумаб, анакинра) у пациентов
со среднетяжелым, тяжелым и критическим течением COVID-19 назначаются в
сочетании с ГКС (<<app_8_2,Приложение 8-2>>).

Ингибиторы янус киназ могут использоваться в терапии новой
коронавирусной инфекции при легком течении при наличии факторов риска,
среднетяжелом течении, а также доказана эффективность использования
препаратов при тяжелом течении COVID-19, в том числе у пациентов,
требующих проведения ИВЛ и ЭКМО. Сроки использования 10-14 дней.

*Не рекомендуется использовать ГКС для перорального и внутривенного введения при лечении легких форм COVID-19, в том числе в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях.*

*Глюкокортикостероиды (ГКС) являются препаратами первого выбора* для
лечения больных с цитокиновым штормом (первичным ГЛГ и вторичным
САМ/ГЛГ), они угнетают все фазы воспаления, синтез широкого спектра
провоспалительных медиаторов, увеличение концентрации которых в рамках
цитокинового шторма ассоциируется с неблагоприятным прогнозом при
COVID-19 и риском развития ОРДС и сепсиса.

Для проявления полного эффекта ГКС необходимо несколько часов. Максимум
фармакологической активности ГКС приходится на тот период времени, когда
их пиковые концентрации в крови уже позади.

Для терапии среднетяжелой и тяжелой форм COVID-19 (пневмония с
дыхательной недостаточностью/ОРДС, признаки цитокинового шторма) могут
применяться различные схемы введения ГКС: дексаметазон в дозе 6-20
мг/сутки внутривенно в зависимости от тяжести состояния пациента за 1-2
введения; метилпреднизолон в дозе 60 мг внутривенно каждые 6-8 ч
(*<<app_8_2,Приложение 8-2>>*).

У пациентов с противопоказаниями для назначения ГИБП метилпреднизолон
применяется в дозе 125 мг/введение/внутривенно каждые 12 ч. или 250
мг/введение/внутривенно одномоментно (*<<app_8_2,Приложение 8-2>>*).

При развитии синдрома активации макрофагов (нарастание уровня ферритина,
СРБ сыворотки крови, развитие двух-трехростковой цитопении)
метилпреднизолон применяется в дозе 125 мг/введение/внутривенно каждые
6-12 ч или дексаметазон 6-20 мг/внутривенно (*<<app_8_2,Приложение 8-2>>*).

Максимальная доза ГКС применяется в течение 3-4 суток, а затем снижается
при стабилизации состояния (купирование лихорадки, стабильное снижение
уровня СРБ, активности АЛТ и/или АСТ, ЛДГ сыворотки крови).

Доза ГКС снижается на 20-25% на введение/сутки в первые 2 суток, далее –
на 50% каждые 1-2 суток до полной отмены.

При наличии признаков надпочечниковой недостаточности внутривенно
вводится гидрокортизон в дозе 50-100 мг, с последующим медленным
внутривенным введением препарата в течение 1 ч в дозе 200 мг в сутки.

Пациенты, получающие ГКС, должны находиться под наблюдением на предмет
возникновения побочных эффектов. К ним относятся: гипергликемия,
артериальная гипертензия, эрозивно-язвенное поражение верхних отделов
ЖКТ.

*ГКС необходимо применять с осторожностью при:*

* Cахарном диабете;

* Гипертонической болезни;

* Язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки ;

* Ожирении;

* Признаках активной бактериальной инфекции;

* Тромботических нарушениях.


*Оценка эффективности патогенетической терапии*

Основным критерием эффективности патогенетической терапии является
динамика клинических показателей: снижение уровня лихорадки, улучшение
самочувствия, появление аппетита, уменьшение одышки, повышение SpО2. При
этом эффект от блокаторов ИЛ-6 и ИЛ-1 наступает в течение 12 ч (чаще
используются 2 инфузии/инъекции), лечения ГК – от 12 до 72 ч (курс 2-3 суток). Если
эффект от патогенетической терапии не получен, необходимо предполагать
другие причины ухудшения состояния (прогрессирование пневмонии, сепсис и
др.).

*Контроль инфекционных осложнений у пациентов с COVID-19, получающих ГКС в комбинации с генно-инженерными биологическими препаратами*

[.underline]#На фоне терапии ГКС, особенно в сочетании с ГИБП#
(блокаторами рецептора ИЛ-6, или ИЛ-6, или ИЛ-1), повышается риск
развития инфекционных осложнений, в том числе вызванных
оппуртонистической инфекцией (бактериальной, пневмоцистной, грибковой,
вирусной пневмонией), инвазивного микоза, гнойных осложнений, сепсиса,
активации вирусов герпетической группы.

Инфекционные осложнения (бактериальные, грибковые), как правило,
сопровождаются классическими признаками воспаления: лихорадкой,
повышением острофазовых показателей воспаления - СОЭ, числа лейкоцитов
крови, уровня СРБ сыворотки крови, прокальцитонина крови.

Однако необходимо помнить об особенностях течения инфекционных
осложнений, развивающихся в условиях лечения генно-инженерными
биологическими препаратами.

Они включают: *отсутствие лихорадки или низкий субфебрилитет; низкий уровень СРБ сыворотки крови; низкий уровень прокальцитонина или незначительное его повышение; низкое число лейкоцитов или незначительное его повышение; нейтропению.*

При нарастании признаков дыхательной недостаточности, появлении
субфебрильной/фебрильной лихорадки при нормальных/умеренно
повышенных/значительно повышенных маркерах воспаления (СОЭ, показатели
СРБ, прокальцитонина и лейкоцитов крови) необходимо заподозрить развитие
инфекционных осложнений, в том числе грибковой и/или оппортунистической
инфекции, и провести:

* контрольную КТ органов грудной клетки для подтверждения/исключения
развития пневмонии;

* микробиологическое (культуральное) исследование бронхоальвеолярной
лаважной жидкости, мокроты или эндотрахеального аспирата на аэробные и
факультативно-анаэробные микроорганизмы, дрожжевые, мецелиальные,
плесневые грибы;

* микробиологическое (культуральное) исследование бронхоальвеолярной
лаважной жидкости на цисты пневмоцист (Pneumocystis jirovecii);

* определение маннана, галактоманнана в лаважной жидкости, в крови;

* определение ДНК Pneumocystis jirovecii, грибов рода аспергиллы
(_Aspergillus spp_.), Mycoplasma pneumoniae, цитомегаловируcа
(Cytomegalovirus) в мокроте, бронхоальвеолярной лаважной жидкости, в
крови;

* определение ДНК вирусов Эпштейн-Барр (Epstein-Barr virus),
цитомегаловируcа (Cytomegalovirus), вируса простого герпеса 1 и 2 типов
(Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР в периферической крови
(количественное исследование), слюне и моче;

* исследование крови на антитела класса А и M (IgА, IgM) к грибам рода
аспергиллы (_Aspergillus spp_.).



Препараты для патогенетической терапии представлены в <<app_6,Приложении 6.>>

[discrete]
==== Характеристика коагулопатии при COVID-19

Следствием цитокинового шторма может стать развитие нарушений
свертывания крови. В начальных стадиях заболевания характерно развитие
гиперкоагуляции без признаков потребления и ДВС-синдрома.

Коагулопатия при COVID-19 характеризуется активацией системы свертывания
крови в виде значительного повышения концентрации D-димера в крови.
Количество тромбоцитов умеренно снижено, незначительно удлинено
протромбиновое время, значительно повышен фибриноген. Единичные
исследования указывают, что концентрация в крови антитромбина редко
снижается до менее 80%. Концентрация протеина С существенно не меняется.
Таким образом, коагулопатия при COVID-19, наряду с признаками,
характерными для развернутой фазы ДВС-синдрома в виде высокого уровня
D-димера, не имеет типичных признаков потребления фибриногена и
тромбоцитов. Также не отмечено потребления компонентов
противосвертывающей системы антитромбина и протеина С, характерного для
ДВС-синдрома, отмечаемого при сепсисе. Наличие коагулопатии при COVID-19
ассоциируется с риском смерти. Кроме того, у больных COVID-19 часто
наблюдается артериальный и венозный тромбоз.

Анализ секционных данных пациентов, погибших от COVID-19, указывает на
наличие, помимо диффузного повреждения альвеол, множества тромбозов
мелких сосудов легких и связанных с этим множественных геморрагий в
альвеолах. В тромботический процесс в легких вовлечены мегакариоциты,
тромбоциты; формирующиеся тромбы богаты не только фибрином, но и тромбоцитами.
Отмечаются признаки тромботической микроангиопатии в легких.

Данные электронной микроскопии свидетельствуют о наличии значительного
повреждения эндотелиальных клеток, связанного с проникновением в клетки
SARS-CoV-2, распространенного тромбоза мелких сосудов, микроангиопатии,
окклюзии капилляров альвеол и признаков неоангиогенеза.

ДВС-синдром развивается, как правило, на поздних стадиях заболевания. Он
встречается лишь у 0,6% выживших больных и в 71,4% - у умерших больных.
Развитие гиперкоагуляции сопряжено с риском развития тромботических
осложнений. Для верификации диагноза ТЭЛА необходимо выполнение КТ с
внутривенным контрастированием, для диагностики тромбоза глубоких вен
(ТГВ) нижних конечностей – проведение УЗИ сосудов нижних конечностей.

[discrete]
==== Антитромботическая терапия

[discrete]
===== Антитромботическая терапия у пациентов, которые лечатся дома

Профилактика ТГВ нижних конечностей/ТЭЛА с использованием
профилактических доз низкомолекулярного гепарина (НМГ)/фондапаринукса
натрия рекомендуется пациентам со среднетяжёлой формой COVID-19, которые
в условиях карантина лечатся дома и имеют высокий риск венозных
тромбоэмболических осложнений, низкий риск кровотечений и не получают
антикоагулянтного лечения по другим показаниям. Это относится прежде
всего к больным с сильно ограниченной подвижностью, ТГВ/ТЭЛА в анамнезе,
активным злокачественным новообразованием, крупной операцией или травмой
в предшествующий месяц, носителям ряда тромбофилий (дефициты
антитромбина, протеинов С или S, антифосфолипидный синдром, фактор V
Лейден, мутация гена протромбина G-20210A), а также при сочетании
дополнительных факторов риска ТГВ/ТЭЛА (возраст старше 70 лет,
сердечная/дыхательная недостаточность, ожирение, системные заболевания
соединительной ткани, гормональная заместительная терапия/приём оральных
контрацептивов).

При отсутствии НМГ/НФГ/фондапаринукса натрия можно рассмотреть вопрос о
применении профилактических доз прямых пероральных антикоагулянтов:
ривароксабан в дозе 10 мг 1 раз в сутки, апиксабан в дозе 2,5 мг 2 раза
в сутки, дабигатрана этексилат в дозе 110 мг 2 раза в сутки (для больных
с клиренсом креатинина 30-49 мл/мин – 75 мг 2 раза в сутки).
Предложенная доза дабигатрана этексилата основана на опыте его
применения для профилактики ТГВ/ТЭЛА в ортопедической хирургии, а также для профилактики сосудистых осложнений после несердечных хирургических вмешательств у больных с
синусовым ритмом и повышенным уровнем тропонина.

При амбулаторном назначении антикоагулянтов следует уделять особое
внимание наличию противопоказаний (прежде всего – выраженной почечной
недостаточности), во время их использования необходимо повторно
оценивать риск и активно искать признаки кровотечений. Длительность
применения антикоагулянтов при амбулаторном лечении COVID-19 не ясна и,
по-видимому, может продолжаться вплоть до 30 суток в зависимости от
динамики клинического состояния пациента и сроков восстановления
двигательной активности.

В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании, включившем 243
амбулаторных пациента в первые 3 дня после клинического начала COVID-19,
применение сулодeксида в дозе 500 ЛЕ 2 два раза в день в течение 21 дня
ассоциировалось со снижением риска госпитализаций, а также потребности в
кислородной поддержке. Полагают, что положительные эффекты сулодексида
при COVID-19 связаны преимущественно с его воздействием на эндотелий.

_**Антитромботическая терапия у пациентов, поступивших в стационар**._

Назначение НМГ/фондапаринукса натрия, как минимум, в профилактических
дозах показано ВСЕМ госпитализированным пациентам и должно продолжаться
до выписки. Нет доказанных преимуществ какого-либо одного НМГ по
сравнению с другими. При недоступности НМГ/фондапаринукса натрия или
противопоказаниях к ним возможно использование НФГ.

У больных с ожирением (индекс массы тела >30 кг/м^2^) следует
рассмотреть увеличение профилактической дозы на 50%.

По опубликованным результатам рандомизированных контролируемых
исследований, у больных, находящихся в ОРИТ, рутинное увеличение дозы
НМГ/НФГ до промежуточной или лечебной не улучшает клинических исходов
заболевания. Данные трех рандомизированных контролируемых исследований
указывают на преимущество применения лечебных доз НМГ/НФГ только у
госпитализированных больных, не нуждающихся в пребывании в ОРИТ.


_**Продленная профилактика ТГВ/ТЭЛА**._ Продленная профилактика у больных
с COVID-19 после выписки рекомендуется при сохраняющемся повышенном
риске венозных тромбоэмболических осложнений и низком риске кровотеченийfootnote:[Оценка риска кровотечений у больных с COVID-19 не разработана.
Согласно шкале IMPROVE наиболее значимыми факторами риска крупных и
клинически значимых некрупных кровотечений в первые 2 недели
госпитализации у терапевтических больных являются: активная язва желудка
или 12-перстной кишки, кровотечение в предшествующие 3 месяца, возраст
старше 85 лет, уровень тромбоцитов в крови ниже 50х10^9^/л, тяжелая
печеночная недостаточность, скорость клубочковой фильтрации ниже 30
мл/мин/1,73 м^2^. Следует также учитывать наличие противопоказаний к
антикоагулянтам, изложенных в инструкциях к препаратам.] в
случаях, когда не требуются лечебные дозы антикоагулянта по другим
показаниям. При продленной профилактике ТГВ/ТЭЛА у терапевтических
больных в исследованиях, выполненных до начала пандемии COVID-19, есть
свидтельства пользы профилактической дозы эноксапарина (40 мг 1 раз в
сутки) и ривароксабана в дозе 10 мг 1 раз в сутки. Тенденция к
преимуществу продленной профилактики ТГВ/ТЭЛА отмечалась также при
использовании апиксабана в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки. В единственном к
настоящему времени рандомизированном контролируемом исследовании
продемонстрирована возможность продления профилактики ТГВ/ТЭЛА у больных
с COVID-19 при применении ривароксабана в дозе 10 мг 1 раз в сутки в
течение 35 дней после выписки. Для отбора больных для продленного
использования профилактических доз антикоагулянтов разумно использовать
модифицированную шкалу IMPROVE VTE с учетом уровня D-димера во время
госпитализации (<<tab2,таблица 2>>).

[[tab2]]
.Оценка риска венозных тромбоэмболических осложнений у больных с COVID-19 после выписки из стационара.
[cols=".^90%,^.^10%",options="header",]
|===
^|*Фактор риска* |*Балл*
|ТГВ/ТЭЛА в анамнезе |3
|Известная врожденная или приобретенная тромбофилия, приводящая к
повышению риска венозных тромбозов (дефицит протеина С или S, фактор V
Лейден, волчаночный антикоагулянт) |2
|Парез или паралич нижних конечностей |2
|Злокачественное новообразование (кроме карциномы кожи – не меланомы) в
любое время последние 5 лет в состоянии ремиссии более 6 месяцев, не
требующее активной химиотерапии или дополнительного лечения |2
|Пребывание в отделении (блоке) интенсивной терапии |1
|Полная иммобилизация ≥1 дня (нахождение в кровати или на стуле с выходом
в туалет или без него) |1
|Возраст старше 60 лет |1
|===


Примечание: продленная профилактика после выписки может быть рассмотрена
у пациентов с суммой баллов ≥4 или при сочетании суммы баллов 2-3 с
концентрацией D-димера в крови во время госпитализации выше верхней
референсной границы.


*_Антиагреганты. Нет доказательств целесообразности применения антиагрегантов для лечения COVID-19. У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями антиагреганты следует использовать при наличии соотвествующих показаний. В частности, ацетилсалициловая кислота, назначенная ранее с целью вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий, не должна отменяться в условиях COVID-19 и ее прием должен быть продолжен. Если пациент получает два антиагреганта, решение о составе антитромботической терапии должно приниматься индивидуально с учетом риска тромботических осложнений и кровотечений, особенно во время использования высоких доз антикоагулянтов._*


*_Лечение ТГВ/ТЭЛА._*


В случае развития ТГВ/ТЭЛА у пациента с COVID-19 следует использовать
лечебные дозы НМГ/НФГ/фондапаринукса натрия. Применение лечебных доз
НМГ/НФГ/фондапаринукса натрия может рассматриваться также у больных с
клиническим подозрением на тромботические осложнения, когда нет
возможности верифицировать диагноз. Лечение ТГВ/ТЭЛА, ассоциированных с
COVID-19, антикоагулянтами следует продолжать не менее 3 месяцев; после
выписки предпочтительно использовать прямые пероральные антикоагулянты в
общепринятых дозах, если к ним нет противопоказаний.

*_Особенности использования антикоагулянтов._*

Список возможных к назначению антикоагулянтов и их дозы представлены в
<<app_7_1,Приложении 7-1.>> Алгоритмы применения антикоагулянтов для лечения COVID-19 у
взрослых пациентов в условиях стационара и в амбулаторных условиях
представлены в Приложениях 7-2 и 7-3 соответственно. У пациентов с
иммунной тромбоцитопенией, вызванной гепарином, а также при исходно
низком количестве тромбоцитов, для профилактики и лечения венозных
тромбоэмболических осложнений рекомендуется использовать фондапаринукс
натрия. Фондапаринукс натрия, в отличие от препаратов НМГ/НФГ, лишен
потенциально благоприятных плейотропных эффектов, однако, с другой
стороны, он не вызывает гепарин-индуцированную тромбоцитопению.

НМГ/фондапаринукс натрия не рекомендуется использовать у пациентов с
выраженной почечной недостаточностью или быстро меняющейся функцией
почек.

*_Противопоказания для использования антикоагулянтов_* – продолжающееся
кровотечение, уровень тромбоцитов в крови ниже 25*10^9^/л,
гепарин-индуцированная тромбоцитопения в анамнезе, выраженная почечная
недостаточность (для НМГ и фондапаринукса натрия). Повышенное
протромбиновое время и АЧТВ не относятся к противопоказаниям к
назначению антикоагулянтов.

Если антикоагулянты противопоказаны, следует использовать механические
способы профилактики ТГВ нижних конечностей (предпочтительно
перемежающуюся пневматическую компрессию). Применение механических
способов профилактики ТГВ нижних конечностей в дополнение к
антикоагулянтам можно рассмотреть также у больных, находящихся в
отделениях реанимации и интенсивной терапии.

*_Профилактика ТГВ/ТЭЛА у больных, принимающих пероральные антикоагулянты по другим показаниями._*

Пациентам, получающим пероральные антикоагулянты по другим показаниям,
при не тяжелых проявлениях COVID-19, их прием можно продолжить. При
неприемлемых лекарственных взаимодействиях с препаратами для лечения
COVID-19 (<<app_4,Приложение 4>>), а также при тяжелой форме COVID-19
рекомендуется переход на лечебные дозы препаратов гепарина
(предпочтительно НМГ/фондапаринукс натрия).

*Оценка показателей гемостаза в период пребывания в стационаре.*

Кратность определения D-димера (см. также <<app_2_2,Приложение 2-2>>), протромбинового
времени, фибриногена и количества тромбоцитов зависит от тяжести
COVID-19 инфекции, важна динамика как в сторону повышения, так и
понижения показателей. У госпитализированных больных при средней тяжести
- 1 раз в два дня, при тяжелом течении болезни – ежедневно. Внеочередной
анализ вышеперечисленных показателей берется при усугублении тяжести по
COVID-19.

Для диагностики ДВС-синдрома рекомендуется использовать критерии
Международного общества тромбоза и гемостаза (<<tab3,таблица 3>>). Диагноз
ДВС-синдрома устанавливается при наличии 5 баллов по этим критериям.

[[tab3]]
.Критерии явного ДВС Международного общества тромбоза и гемостаза.
[cols=".^45%,^.^10%,45%"]
|===

^|*Показатель* |*Балл* ^|*Значения показателя*
.2+|Количество тромбоцитов (на 10^9^/л) ^.^|2 ^.^|< 50
^.^|1 ^.^|≥ 50, < 100

.2+|Продукты деградации фибрина/D-димер ^.^|3 ^.^|Сильно повышен
^.^|2 ^.^|Умеренно повышен

.2+|Протромбиновое время ^.^|2 ^.^|≥ 6 сек
^.^|1 ^.^|≥ 3 сек, < 6 сек

|Фибриноген (мг/мл) ^.^|1 ^.^|< 100
|===

У пациентов с коагулопатией потребления при отсутствии кровотечений
следует поддерживать количество тромбоцитов выше 20*10^9^/л, плазменную
концентрацию фибриногена – выше 2,0 г/л. У пациентов с кровотечениями
следует поддерживать количество тромбоцитов выше 50*10^9^/л, плазменную
концентрацию фибриногена – выше 2,0 г/л, протромбиновое отношение < 1,5.

У пациентов с очень низкой или высокой массой тела, выраженным
нарушением функции почек, высоким риском кровотечений, а также при
беременности подбор дозы гепарина целесообразно осуществлять под
контролем анти-Ха активности в крови (целевые диапазоны представлены в
<<app_7_1,Приложении 7-1>>). У больных в критическом состоянии, а также при использовании
методов экстракорпоральной поддержки кровообращения, при отсутствии
возможности мониторировать состояние системы гемостаза традиционными
методами допустимо использовать глобальные тесты
(тромбоэластография/тромбоэластометрия) при наличии опыта их применения
и интерпретации.

[discrete]
==== Инфузионная терапия

При лечении COVID-19 необходимо обеспечивать достаточное поступление
жидкости в организм. Восполнение суточной потребности в жидкости должно
обеспечиваться преимущественно за счет пероральной регидратации.
Суточная потребность в жидкости должна рассчитываться с учетом
лихорадки, одышки, потерь жидкости при диарее, рвоте (в случае наличия у
пациента таких симптомов). С целью профилактики отека легких пациентам
следует ограничить объем вводимой жидкости, соблюдать нулевой или
отрицательный гидробаланс. При выраженной интоксикации, а также при
дискомфорте в животе, тошноте и/или рвоте показаны энтеросорбенты
(диоксид кремния коллоидный, полиметилсилоксанаполигидрат и другие).

Пациентам в тяжелом состоянии (в ОРИТ) при наличии показаний проводится
инфузионная терапия. Следует с осторожностью подходить к инфузионной
терапии, поскольку избыточные трансфузии жидкостей могут ухудшить
насыщение крови кислородом, особенно в условиях ограниченных
возможностей ИВЛ, а также спровоцировать или усугубить проявления ОРДС.
Объем инфузионной терапии должен составлять 10-15 мл/кг/сут.

При проведении инфузионной терапии важное значение имеет скорость
введения жидкости: чем меньше скорость введения жидкости, тем безопаснее
для пациента.

В условиях проведения инфузионной терапии врач оценивает суточный
диурез, динамику артериального давления, изменения аускультативной
картины в легких, гематокрита (не ниже 35%). При снижении объема
диуреза, повышении артериального давления, увеличении количества хрипов
в легких, снижении гематокрита - объем парентерально вводимой жидкости
должен быть уменьшен.

Для снижения объема инфузионной терапии поддержание нутритивного статуса
пациента при необходимости нужно проводить методом зондового питания с
использованием стандартных и полуэлементарных смесей для энтерального
питания. Питание должно быть частым и дробным для исключения
переполнения желудка и уменьшения экскурсии легких.

С целью улучшения отхождения мокроты при продуктивном кашле назначают
мукоактивные препараты (ацетилцистеин, амброксол, карбоцистеин).
Бронхолитическая ингаляционная терапия с использованием сальбутамола,
фенотерола, с применением комбинированных средств (ипратропия
бромид+фенотерол) целесообразна при наличии бронхообструктивного
синдрома.

[discrete]
==== Особенности применения экзогенного сурфактанта

Одним из перспективных методов лечения при ОРДС, ассоциированным с
COVID-19, является применение препаратов экзогенного сурфактанта.
Важнейшим свойством легочного сурфактанта является его способность
снижать поверхностное натяжение в альвеолах, кроме того, сурфактант
участвует в барьерной и защитной функциях легких, влияя на врожденный и
адаптивный местный иммунитет. При ОРДС происходит повреждение
альвеолоцитов второго типа, что приводит к нарушению синтеза легочного
сурфактанта de novo, а также в результате выхода лейкоцитов и белков
плазмы крови в альвеолярное пространство происходит ингибирование
сурфактанта.

В России для лечения ОРДС у взрослых пациентов разрешено использование
природного препарата Сурфактант-БЛ. Согласно результатам пилотных
исследований, применение ингаляций Сурфактант-БЛ при ОРДС,
ассоциированным с COVID-19, сопровождалось улучшением уровня оксигенации
и уменьшением риска использования инвазивной респираторной поддержки.
Препарат рекомендовано назначать при SpO~2~ ≤ 92% у неинтубированных
пациентов с помощью небулайзера (преимущество имеют меш-небулайзеры) в
дозе 75-150 мг 2 раза в сутки в течение 3-5 суток.

[discrete]
==== Возможные замены лекарственных препаратов

Лекарственные препараты барицитиниб и тофацитиниб в случае отсутствия
могут быть заменены на упадацитиниб. Надропарин кальция, парнапарин
натрия и фондапаринукс натрия могут быть заменены любым доступным
препаратом гепарина для парентерального введения. Фавипиравир на этапе
стационарного лечения может быть заменен препаратом ремдесивир. В случае
отсутствия лекарственного препарата тоцилизумаб может быть использован
препарат сарилумаб или двойная дозировка лекарственного препарата
олокизумаб или левилимаб.

=== 5.3. Симптоматическое лечение


Симптоматическое лечение включает:

* Купирование лихорадки (жаропонижающие препараты, например, парацетамол или ибупрофен);

* Комплексную терапию ринита и/или ринофарингита (увлажняющие/ элиминационные препараты, назальные деконгестанты);

* Комплексную терапию бронхита (мукоактивные, бронхолитические и прочие средства).

Жаропонижающие назначают при t тела > 38,0-38,5ºС. При плохой
переносимости лихорадочного синдрома, головных болях, повышении
артериального давления и выраженной тахикардии (особенно при наличии
ишемических изменений или нарушениях ритма) жаропонижающие препараты
используют и при более низких цифрах. Наиболее безопасным препаратом
является парацетамол.

Для местного лечения ринита, фарингита, при заложенности и/или
выделениях из носа начинают с солевых средств для местного применения на
основе морской воды (изотонических, а при заложенности –
гипертонических). В случае их неэффективности показаны назальные
деконгенстанты. При неэффективности или выраженных симптомах могут быть
использованы различные растворы с антисептическим действием. С целью
купирования кашля при COVID-19 используются противокашлевые препараты:
бутамират, леводропропизин.

[discrete]
==== Лечение беременных, рожениц и родильниц

Информация о профилактике и лечении беременных, рожениц и родильниц и
новорожденных детей представлена в методических рекомендациях Минздрава
России https://www.rosminzdrav.ru/ministry/med_covid19[«Организация оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой коронавирусной инфекции COVID-19».]

[discrete]
==== Особенности ведения пациентов пожилого и старческого возраста

У пациентов пожилого и старческого возраста делирий может быть первой
манифестацией заболевания или развиться по мере его прогрессирования.
Госпитализация пациента, помещение в блок интенсивной терапии и на ИВЛ
повышают риск развития делирия. Развитие делирия, особенно гиперактивной
формы, может представлять собой дополнительные трудности лечения
пациентов.

Рекомендации:

. Регулярный скрининг делирия с использованием рекомендованных
инструментов у всех пациентов пожилого и старческого возраста,
госпитализированных в связи с COVID-19.

. Рекомендуется проводить профилактику делирия у всех пациентов пожилого и
старческого возраста, госпитализированных в связи с COVID-19, путем
коррекции его триггеров. Профилактические меры включают: регулярную ориентацию
пациента в его личности, во времени и пространстве, профилактику
запоров, лечение боли, лечение бактериальной пневмонии (высока
вероятность ее присоединения у пациентов с COVID-19), адекватную
оксигенотерапию, профилактику задержки мочи, а также пересмотр
сопутствующей терапии для минимизации назначения препаратов, повышающих
риск делирия.

. При появлении поведенческих нарушений необходимо, прежде всего, оценить
и провести коррекцию триггеров развития делирия (см. выше). При
неэффективности этих мер и/или необходимости более быстрого контроля
ситуации для снижения риска для пациента или окружающих может
потребоваться более ранний, чем обычно, переход к фармакологическому
лечению.

. При назначении быстро действующих транквилизаторов необходимо
мониторировать развитие побочных эффектов, состояние жизненно важных
показателей (ЧДД, SрO~2~, АД, ЧСС), уровень гидратации и сознания, по
крайней мере, каждый час до тех пор, пока не будет убежденности в их
стабильности. Следует помнить о том, что бенздиазепины угнетают дыхание,
а также не превышать максимальные дозы препаратов галоперидола (2
мг/сутки независимо от пути введения), рисперидона (1 мг/сутки в
несколько приемов), лоразепама (2 мг/сутки независимо от пути введения).

У пациентов пожилого и старческого возраста COVID-19 повышает риск
развития недостаточности питания. Повышение этого риска связано как с
клиническими симптомами заболевания (снижение обоняния и вкуса, снижение
аппетита, диарея, лихорадка, слабость), так и с социальными факторами
(самоизоляция), которые в ряде случаев потенцируют предсуществующие
риски. Пациенты старческого возраста с полиморбидностью в большей
степени подвержены риску недостаточности питания и ассоциированной с ней
саркопении, именно у этой группы прогноз при COVID-19 наиболее
неблагоприятен. ИВЛ, особенно пролонгированная, является хорошо
документированной причиной недостаточности питания с потерей мышечной
массы и функции, что, в свою очередь, ассоциировано в дальнейшем со
снижением качества жизни и утратой автономности после выписки из
стационара. Адекватная оценка пищевого статуса, профилактика и коррекция
недостаточности питания эффективно снижают риск осложнений и улучшают
клинические исходы.

Рекомендуется:

. У всех пациентов пожилого и старческого возраста, госпитализированных с
COVID-19, проводить скрининг риска недостаточности питания с
использованием валидированных инструментов.

. Для пациентов, которые по результатам скрининга относятся к категориям «риск недостаточности питания» или «недостаточность питания», необходимо
проводить коррекцию с использованием продуктов перорального энтерального
питания (ПЭП).

. Рекомендуется рассчитывать энергетическую ценность рациона пациента
пожилого и старческого возраста, ориентируясь на уровень 30 ккал на кг
массы тела в сутки, суточный уровень потребления белка должен составлять
не менее 1,0-1,2 г на кг массы тела в сутки (при тяжелом течении
заболевания и диагностированной недостаточности питания – до 2,0 г/кг
массы тела в сутки).

. Рекомендуется назначать препараты ПЭП, которые обеспечивают поступление
в организм энергии не менее 400 ккал/сут и белка не менее 30 г/сут. При
отсутствии противопоказаний для обеспечения оптимального
функционирования желудочно-кишечного тракта предпочтительны продукты
ПЭП, содержащие пищевые волокна.

. В случаях, когда пероральное питание невозможно, рекомендуется без
промедлений начинать зондовое энтеральное питание (ЗЭП).

. При выписке из стационара пациентам с недостаточностью питания или
риском ее развития рекомендуется применять ПЭП с целью оптимизации
уровня потребления пищи и массы тела, а также с целью уменьшения риска
снижения функциональных возможностей. Рекомендуется назначать ПЭП на
срок не менее одного месяца и оценивать эффективность и ожидаемую пользу
ПЭП один раз в месяц.

[[ch_5_4]]
=== 5.4. Антибактериальная и антимикотическая терапия при осложненных формах инфекции

==== 5.4.1. Антибактериальная терапия при осложненных формах инфекции

COVID-19, как и любая другая вирусная инфекция, не является показанием
для применения антибиотиков. В патогенезе поражения легких при COVID-19
лежат иммунные механизмы – синдром активации макрофагов с развитием
«цитокинового шторма», на который антибактериальные препараты не
оказывают воздействия.

Антибактериальная терапия назначается только при наличии убедительных
признаков присоединения бактериальной инфекции (повышение ПКТ более 0,5
нг/мл, появление гнойной мокроты, лейкоцитоз > 12×10^9^/л (при
отсутствии предшествующего применения глюкокортикоидов), повышение числа
палочкоядерных нейтрофилов более 10%).

Бактериальные инфекции не часто осложняют течение COVID-19. Так, в
мета-анализе 24 исследований, включавших 3 338 пациентов, частота
бактериальной ко-инфекции на момент обращения за медицинской помощью
составила 3,5% (95% ДИ-0,4-6,7%); вторичные бактериальные инфекции
осложняли течение COVID-19 у 14,3% пациентов (95% ДИ-9,6-18,9%); в целом
пропорция пациентов с бактериальными инфекциями составила 6,9% (95%
ДИ-4,3-9,5%); бактериальные инфекции чаще регистрировались у пациентов с
тяжелым течением COVID-19 (8,1%, 95% ДИ-2,3-13,8%).

Поэтому подавляющее большинство пациентов с COVID-19, особенно при
легком и среднетяжелом течении, *НЕ НУЖДАЮТСЯ* в назначении
антибактериальной терапии.

При развитии бактериальной инфекции вне стационара или в первые 48 ч
пребывания в стационаре антибактериальная терапия соответствует таковой
при внебольничной пневмонии (таблицы <<tab4,4>>-<<tab6,6>>).

У пациентов, не нуждающихся в госпитализации, целесообразно назначение
пероральных лекарственных форм.

[[tab4]]
.Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии (ВП)
[cols="60%,20%,20%",options="header",]
|===
^|Группа ^|Препараты выбора ^|Альтернатива
|Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеванийfootnoteref:[fn1,ХОБЛ, СД, ХСН, ХБП, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение.], не принимавших за последние 3 мес. антибиотики ≥ 2 дней и не имеющих других факторов рискаfootnoteref:[fn2,К факторам риска инфицирования редкими и/или полирезистентными возбудителями относят пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, наличие госпитализаций по любому поводу в течение ≥ 2 суток в предшествующие 90 дней, в/в терапия, наличие сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней.] |Амоксициллин внутрь |Макролид внутрьfootnote:[В районах с высоким (>25%) уровнем устойчивости _S. pneumoniae_ к макролидам (определяется по эритромицину) следует рассмотреть возможность применения РХ. Следует отдавать предпочтение наиболее изученным при ВП макролидам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (азитромицин, кларитромицин); при известной или предполагаемой микоплазменной этиологии в районах с высоким (>25%) уровнем устойчивости _M. pneumoniae_ к макролидам следует рассмотреть возможность применения РХ или доксициклина.]

|Нетяжелая ВП у пациентов с сопутствующими заболеваниямиfootnoteref:[fn1] и/или принимавшими за последние 3 мес. антибиотики ≥ 2 дней и/или имеющих другие факторы рискаfootnoteref:[fn2]
|Амоксициллин/клавулановая кислота и др. ИЗП внутрь
|РХ (левофлоксацин, моксифлоксацин) внутрь ИЛИ ЦС IIIfootnote:[Цефдиторен] внутрь
|===


_Примечание_: ИЗП – ингибиторозащищенный аминопенициллин (амоксициллин/
клавулановая кислота, амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам),
РХ – респираторный хинолон, ЦС – цефалоспорин 

[[tab5]]
.Антибактериальная терапия нетяжелой внебольничной пневмонии в стационаре
[cols="50%,25%,25%"]
|===

^|*Группа* ^|*Препараты выбора* ^|*Альтернатива*
|Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеванийfootnoteref:[fn1], не
принимавших за последние 3 мес АМП ≥2 дней и не имеющих других факторов рискаfootnoteref:[fn2] 
|Амоксициллин/клавулановая кислота и др. ИЗП* в/в, в/м ИЛИ Ампициллин в/в, в/м
|РХ (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в

|Нетяжелая ВП у пациентов с сопутствующими заболеваниямиfootnoteref:[fn1] и/или
принимавшими за последние 3 мес АМП ≥2 дней и/или имеющих другие факторы рискаfootnoteref:[fn2]
2+|Амоксициллин/клавулановая кислота и др. ИЗП{asterisk} в/в, в/м +
ИЛИ +
ЦС III поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтриаксон/сульбактам,
цефотаксим/сульбактам) в/в, в/м +
ИЛИ +
РХ (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в  +
ИЛИ +
Цефтаролинfootnote:[Предпочтителен при высокой распространенности
пенициллинорезистентных S. pneumoniae (ПРП) в регионе или наличии
индивидуальных факторов риска инфицирования ПРП] в/в  +
ИЛИ +
Эртапенемfootnote:[Использовать по ограниченным показаниям – пациенты из учреждений длительного ухода, наличие факторов риска аспирации, пожилой и
старческий возраст с множественной сопутствующей патологией.] в/в, в/м
|===


_Примечание_: * ИЗП – ингибиторозащищенный аминопенициллин
(амоксициллин/клавулановая кислота, амоксициллин/сульбактам,
ампициллин/сульбактам, ), ЦС – цефалоспорин, РХ - респираторный хинолон.

[[tab6]]
.Антибактериальная терапия тяжелой (пациент госпитализирован в ОРИТ) внебольничной пневмонии
[cols=""]
|===

|*_1. Пациенты [.underline]#без дополнительных факторов риска#_*
|Рекомендованный режим: +
Амоксициллин/клавулановая кислота или ампициллин/сульбактам или
цефотаксим или цефтриаксон или цефтаролин + азитромицин или
кларитромицин +
Альтернативный режим: +
Амоксициллин/клавулановая кислота или ампициллин/сульбактам или
цефотаксим или цефтриаксон или цефтаролин или цефтриаксон/сульбактам +
моксифлоксацин или левофлоксацин
|*_2. Пациенты [.underline]#с факторами риска инфицирования ПРП#_*
|Рекомендованный режим: +
Цефтаролин или цефотаксимfootnoteref:[fn5,цефотаксим должен назначаться в дозе не менее 6 г/сут, цефтриаксон – 4 г/сут] или цефтриаксонfootnoteref:[fn5]+ азитромицин или кларитромицин +
Альтернативный режим: +
Цефтаролин или цефотаксимfootnoteref:[fn5] или цефтриаксонfootnoteref:[fn5] или цефтриаксон/сульбактам или цефотаксим/сульбактам + моксифлоксацин или левофлоксацин
|*_3. Пациенты [.underline]#с факторами риска инфицирования P. aeruginosa#_*
|Рекомендованный режим: +
Пиперациллин/тазобактам или цефепим или меропенем или имипенем + ципрофлоксацин или левофлоксацин или цефепим/сульбактам или цефоперазон/сульбактам
|Альтернативный режим: +
Пиперациллин/тазобактам или цефепим или меропенем или имипенем + азитромицин или кларитромицин +/- амикацин или цефепим/сульбактам или цефоперазон/сульбактам
|4. *_Пациенты [.underline]#с факторами риска инфицирования MRSA#_*
a|_Рекомендованный режим:_ 

. _Амоксициллин/клавулановая кислота или ампициллин/сульбактам или цефотаксим или цефтриаксон или цефипим_ +
_+ азитромицин или кларитромицин_ +
_+ линезолид или ванкомицин_ 

. Цефтаролин +
+ азитромицин или кларитромицин

_Альтернативный режим:_

. _Амоксициллин/клавулановая кислота или ампициллин/сульбактам или цефотаксим или цефтриаксон или цефтриаксон/сульбактам или цефотаксим/сульбактам_ +
_+ моксифлоксацин или левофлоксацин_ +
_+ линезолид или ванкомицин_ 

. Цефтаролин +
+ моксифлоксацин или левофлоксацин
|5. *_Пациенты [.underline]#с факторами риска инфицирования энтеробактериями, БЛРС (+)#_*
|_Рекомендованный режим:_ +
_Имипенем или меропенем или эртапенем или цефепим/сульбактам или цефоперазон/сульбактам_ +
_+ азитромицин или кларитромицин_ 

_Альтернативный режим:_ +
_Имипенем или меропенем или эртапенем_ +
_+ моксифлоксацин или левофлоксацин_

|*_6. Пациенты с подтвержденной/предполагаемой аспирацией_*
|_Рекомендованный режим:_ +
_Ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавулановая кислота, пиперациллин/тазобактам, эртапенем_ +
+ азитромицин или кларитромицин

_Альтернативный режим:_ +
_Ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавулановая кислота, пиперациллин/тазобактам, эртапенем_ +
+ моксифлоксацин или левофлоксацин
|===


_Примечание:_ ПРП – пенициллинорезистентные _S. pneumoniae; MRSA_ -
метициллинорезистентные _S.aureus;_ БЛРС - бета-лактамазы расширенного спектра

При наличии аллергических реакций немедленного типа на любой
бета-лактам предпочтение нужно отдавать АБП с другой химической
структурой (например, может назначаться респираторный хинолон в
комбинации с линезолидом или ванкомицином).

В стационаре, с целью уменьшения нагрузки на медицинский персонал,
целесообразно использовать пероральные формы антимикробных препаратов,
ступенчатую терапию (например - амоксициллин/клавулановая кислота в/в –
переход на прием амоксициллина/клавулановой кислоты внутрь, цефтриаксон,
цефотаксим, цефтриаксон/сульбактам в/м, в/в с последующим переходом на
цефдиторен внутрь).

В случае клинической неэффективности или развития нозокомиальных
(внутрибольничных) осложнений выбор режима антимикробной терапии
необходимо осуществлять на основании выявления факторов риска
резистентных возбудителей, результатов мониторинга
антибиотикорезистентности в стационаре, анализа предшествующей терапии,
результатов микробиологической диагностики. Для терапии нозокомиальных
(внутрибольничных) бактериальных инфекций в стационаре, в зависимости от
результатов мониторинга чувствительности возбудителей нозокомиальных
инфекций и результатов микробиологической диагностики у конкретного
пациента, - могут использоваться следующие антибактериальные препараты:
азтреонам (в комбинации с цефтазидимом/авибактамом),
имипенем/циластатин, линезолид, меропенем, пиперациллин/тазобактам,
полимиксин В (только в комбинации), телаванцин, тигециклин, фосфомицин
(только в комбинации), цефтазидим/авибактам, цефтолозан/тазобактам,
цефепим/сульбактам и др. Выбор антибактериальной терапии нозокомиальных
инфекций рекомендован на основании консультации клинического
фармаколога.

==== 5.4.2. Антимикотическая терапия инвазивного аспергиллеза, инвазивного кандидоза и мукормикоза у больных COVID-19

Препараты выбора для лечения COVID-ИА – вориконазол (в/в 2x6 мг/кг в 1-е
сутки, затем 2x4 мг/кг/с) и изавуконазол (в/в 3х200 мг в 1-2-е сутки,
затем 200 мг/с). После стабилизации состояния пациента возможно п/о
применение этих ЛС. Альтернативные ЛС (липосомальный АмВ в/в 3 мг/кг/с,
липидный комплекс АмВ в/в 5 мг/кг/с и каспофунгин в/в 70 мг в день 1,
затем 50 мг/с) назначают при невозможности применения вориконазола или
изавуконазола. Оценку эффективности стартовой терапии следует провести в
течение первой недели лечения.

При отсутствии убедительных клинических и КТ признаков эффективности
следует перейти на альтернативные препараты. Важные условия успешного
лечения – хирургическое удаление пораженных тканей и уменьшение степени
иммуносупрессии (отмена или снижение дозы ГКС и пр.). Продолжительность
противогрибковой терапии – 4-6 недель.

Риск развития COVID-ИК у больных в ОРИТ без специфических факторов риска
(например, выраженной нейтропении) невысок, поэтому рутинная первичная
антифунгальная профилактика не рекомендуется.

Раннее эмпирическое назначение эхинокандинов повышает выживаемость
больных ИК. Показанием для эмпирической терапии COVID-ИК у больных в
ОРИТ является резистентная к адекватной терапии антибактериальными ЛС
лихорадка продолжительностью более 4 суток, в сочетании с наличием ≥2
факторов риска (длительное применение ЦВК, полное парентеральное
питание, применение ГКС или иммуносупрессоров). При наличии факторов
риска COVID-ИК и клинических признаков септического шока эмпирическую
терапию следует начинать немедленно. Препараты выбора для эмпирической
терапии COVID-ИК – анидулафунгин (в/в 200 мг в день 1, затем 100 мг/с),
каспофунгин (в/в 70 мг в день 1, затем 50 мг/с) и микафунгин (в/в 100
мг/с). При назначении эмпирической терапии COVID-ИК следует заменить ЦВК
(не по проводнику), а также посеять кровь (≥40 мл в сутки для взрослого
пациента), материал из возможных локусов диссеминации и дистальный
фрагмент ЦВК.

При выделении _Candida spp_. из стерильных в норме субстратов (кровь,
СМЖ и пр.) в течение 24 часов следует назначить противогрибковое ЛС и
заменить ЦВК (не по проводнику). Анидулафунгин, каспофунгин и микафунгин
– препараты выбора для целенаправленной терапии всех вариантов COVID-ИК,
кроме менингита и эндофтальмита. Триазольные ЛС (вориконазол в/в или п/о
6 мг/кг 2 раза в 1-е сутки, затем по 4 мг/кг 2 раза в сутки, флуконазол
в/в или п/о 12 мг/кг в 1-е сутки, затем по 6 мг/кг/с) можно назначать
только в случае выделения чувствительного к препарату возбудителя
COVID-ИК при стабильном состоянии пациента, а также для лечения
кандидозного менингита и эндофтальмита. Кроме того, вориконазол и
флуконазол используют для де-эскалационной терапии после стабилизации
больного на фоне применения эхинокандина. Липосомальный АмВ (в/в 3
мг/кг/с,) и липидный комплекс АмВ (в/в 5 мг/кг/с,) применяют в случае
неэффективности, токсичности или недоступности эхинокандинов.
Амфотерицин В, позаконазол и итраконазол не рекомендованы для лечения
ИК. Продолжительность лечения – не менее 14 суток после исчезновения
клинических признаков COVID-ИК и отрицательного посева крови.

Для стартового лечения COVID-М используют липосомальный АмВ (в/в 5-10
мг/кг/с) или липидный комплекс АмВ (5 мг/кг/с). Амфотерицин В
деоксихолат (1,0-1,5 мг/кг/с) менее эффективен и более токсичен, его
применение возможно только при отсутствии липидных форм АмВ.
Изавуконазол или позаконазол назначают при невозможности (почечная
недостаточность и пр.) или неэффективности применения указанных форм
АмВ, а также после стабилизации состояния пациента. Важные условия
успешного лечения – хирургическое удаление пораженных тканей,
стабилизация фоновых заболеваний и уменьшение степени иммуносупрессии
(отмена или снижение дозы ГКС и пр.).

[discrete]
==== Особенности антибактериальной терапии у беременных, рожениц и родильниц

Информация об особенностях антибактериальной терапии во время
беременности, родов и в послеродовом периоде представлена в методических
рекомендациях Минздрава России «Организация оказания медицинской помощи
беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой
коронавирусной инфекции COVID-19».

[discrete]
==== Особенности применения пробиотиков

Использование пробиотических препаратов в качестве дополнительной
терапии при различных состояниях практикуется весьма широко, в т.ч.
обсуждается их возможный благотворный эффект при лечении пациентов с
COVID-19. Однако следует отметить, что из возможных направлений
применения пробиотиков при COVID-19 только их назначение во время и/или
после антибактериальной терапии для профилактики и лечения различных
побочных эффектов имеет доказательную базу. Как правило, в качестве
пробиотиков используются препараты, содержащие различные виды и штаммы
бифидобактерий и лактобактерий (в том числе МНН: Бифидобактерии бифидум
и Бифидобактерии бифидум + Лактобактерии плантарум). Важно подчеркнуть,
что применение пробиотиков для профилактики антибиотик-ассоциированной
диареи достоверно более эффективно, если они назначаются как можно
раньше с момента приема первой дозы антибиотика.

=== 5.5. Акушерская тактика при COVID-19

Акушерская тактика определяется несколькими аспектами: тяжестью
состояния пациентки, состоянием плода, сроком гестации. COVID-19,
перенесенный до 12 недель беременности, в связи с недоказанным
отрицательным влиянием на плод, не является медицинским показанием для
прерывания беременности. При тяжелом и крайне тяжелом течении
заболевания вопрос о пролонгировании беременности решается консилиумом
врачей. При заболевании и невозможности проведения скрининга 1-го
триместра оценка риска хромосомных анеуплоидий у плода проводится на
основании скрининга 2-го триместра. При заболевании COVID-19
рекомендуется отложить проведение инвазивной диагностики минимально на
14 дней.

Наличие COVID-19 не является показанием для родоразрешения за
исключением случаев, требующих улучшения уровня оксигенации крови
беременной. Родоразрешение в разгар заболевания сопряжено с увеличением
показателя материнской летальности и большим числом осложнений:
утяжеление основного заболевания и вызванных им осложнений, развитие и
прогрессирование дыхательной недостаточности, возникновение акушерских
кровотечений, интранатальная гибель плода, послеродовые
гнойно-септические осложнения. Однако при невозможности устранения
гипоксии на фоне ИВЛ или при прогрессировании дыхательной недостаточности, развитии альвеолярного отека легких, а также при рефрактерном септическом шоке по жизненным показаниям в интересах матери и плода показано экстренное абдоминальное
родоразрешение (кесарево сечение) с проведением всех необходимых
мероприятий по профилактике коагулопатического и гипотонического
акушерского кровотечения.

В сроке беременности до 20 недель экстренное кесарево сечение можно не
проводить, так как беременная матка в этом сроке не влияет на сердечный
выброс. В сроке беременности 20-23 недели экстренное кесарево сечение
проводится для сохранения жизни матери, но не плода, а в сроке более 24
недель – для спасения жизни матери и плода.

Подробная информация об акушерской тактике и тактике ведения
новорожденных в условиях пандемии COVID-19 представлена в методических
рекомендациях Минздрава России
https://www.rosminzdrav.ru/ministry/med_covid19[«Организация оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой коронавирусной инфекции COVID-19.]

=== 5.6. Основные принципы терапии неотложных состояний

==== 5.6.1. Показания к переводу в ОРИТ

Согласно Приказу №459н Минздрава РФ от 18 мая 2020 г. пациенты,
находящиеся в крайне тяжелом состоянии, госпитализируются в структурное
подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 на койки для
пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии, требующих проведения
ИВЛ, исходя из наличия двух из следующих критериев:

[none]
* а) нарушение сознания;
* б) SpO~2~ < 92% (на фоне кислородотерапии); 
* в) ЧДД >35 мин^-1^.

==== 5.6.2. Мониторинг состояния пациента в отделении реанимации

У пациентов с COVID-19, находящихся в ОРИТ, рекомендуется рутинно
мониторировать SpO~2~, ЧДД, ЭКГ с подсчетом ЧСС, неинвазивное измерение АД
и температуру тела. При проведении ИВЛ дополнительно рекомендуется
мониторировать газовый состав и кислотно-основное состояние артериальной
и венозной крови, содержание кислорода во вдыхаемой смеси (FiO~2~,
выражается в долях единицы: 0,21; 0,5 и т.д.), содержание углекислого
газа в конце выдоха (EtCO~2~) и давление в дыхательных путях. Если
определение РaO~2~ недоступно, рекомендуется использовать показатель
SpO~2~/FiO~2~: если его максимально достижимое значение ниже или равно 315,
то это свидетельствует об ОРДС (в том числе у пациентов без ИВЛ).

У пациентов с шоком на фоне COVID-19 следует при наличии соответствующих
технических возможностей комплексно мониторировать параметры
гемодинамики согласно рекомендациям Европейского общества медицины
критических состояний (ESICM). Для оценки ответа на волемическую
нагрузку рекомендуется по возможности использовать не статические
показатели преднагрузки (ЦВД, ДЗЛА, ИГКДО и др.), а динамические
параметры – изменчивость ударного объема (SVV) и пульсового давления
(PPV), температуру кожи, время наполнения капилляров и/или уровень
лактата. Необходимо помнить, что SVV и PPV применимы только у пациентов
на ИВЛ без попыток самостоятельного дыхания.

При множественной органной дисфункции на фоне COVID-19 рекомендуется
мониторировать суточный и кумулятивный гидробаланс, избегая
гипергидратации, а тяжесть полиорганной недостаточности количественно
оценивать по шкале SOFA (<<tab7,таблица 7>>).


[[tab7]]
.Шкала оценки органной дисфункции SOFA
[cols=".^25%,.^25%,^.^10%,^.^10%,^.^10%,^.^10%,^.^10%"]
|===

.2+^|*Функция* .2+^|*Показатель* 5+^|*Баллы* ^.^|*0* ^.^|*1* |*2* |*3* |*4* 

|*ЦНС* |Оценка по ШКГ, баллы |15 |13-14 |10-12 |6-9 |< 6
|*Оксигенация* |PaO~2~/FiO~2~, мм рт.ст. |≥ 400 |< 400 |< 300 |< 200{asterisk} |< 100{asterisk}
|*Гемодинамика* |Среднее АД, мм рт.ст. или дозы катехоламинов, мкг/кг в мин |≥ 70 |< 70 |Доф < 5 или Доб (любая доза) |Доф 5,1-15 или Эпи (Нор) ≤ 0,1 |Доф >15 или Эпи (Нор) >0,1

|*Гемостаз* |Тромбоциты, ×10^9^/мкл |≥ 150 |< 150 |< 100 |< 50 |< 20
|*Печень* |Билирубин, мкмоль/л |< 20 |20-32 |33-101 |102-204 |> 204
.2+|*Почки* |Креатинин, моль/л |< 100 |110-170 |171-299 |300-440 |> 440
|Диурез, мл/сут | | | |< 500 |< 200
|===

{asterisk} на фоне респираторной поддержки; +
обозначения: Доф – дофамин, Доб – добутамин, Эпи – эпинефрин (адреналин), Нор – норэпинефрин (норадреналин).


==== 5.6.3. Интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности

ОДН является одним из наиболее частых осложнений COVID-19. У пациентов с
тяжелым и крайне тяжелым течением (10-15%) после 5-го дня болезни
сохраняется лихорадка, появляются симптомы дыхательной недостаточности,
прогрессируют инфильтративные изменения в легких (вирусная пневмония),
ОРДС. Даже при легком течении COVID-19 у большинства пациентов при КТ
легких видны инфильтративные изменения. Так, SARS-CoV-2 обнаруживался в
носоглоточных смывах у 59% пациентов, а инфильтративные изменения на КТ
легких – у 88% пациентов с вероятным COVID-19.

[discrete]
==== Особенности вирусной пневмонии и ОРДС при COVID-19

Поражения легких при COVID-19 отличаются выраженной артериальной
гипоксемией, часто не соответствующей объёму поражения и степени
снижения податливости лёгочной ткани, что связано с феноменом избыточной
перфузии пораженных альвеол при COVID-19 (расширение сосудов) и
несоответствием между вентиляцией и перфузией. При развитии ОРДС у этих
пациентов, как правило, нет других причин для интубации трахеи –
нарушения сознания, мышечной слабости (дисфункция диафрагмы при
полинейромиопатии критических состояний), нестабильной гемодинамики,
интраабдоминальной гипертензии, низкой податливости грудной стенки,
нарушений биомеханики дыхания, ведущих к повышенной работе дыхания.
Вследствие этого у значимой части таких пациентов компенсация гипоксемии
и ОДН достигается неинвазивными методами – оксигенотерапией и
неинвазивной ИВЛ (НИВЛ) даже при снижении индекса PaO~2~/FiO~2~ до 100 мм
рт.ст., а у некоторых – и ниже. При COVID-19 описаны два варианта
поражений легких, являющихся, по сути, стадиями одного процесса, которые приводят к ОДН:

* Очаговое поражение лёгких (вирусная пневмония, более ранняя стадия):
нормальная или немного сниженная податливость лёгочной ткани, на КТ
только участки матового стекла, расположенные субплеврально и вдоль
междолевых щелей, низкая рекрутабельность легких. Таким пациентам в
большей степени показана кислородотерапия, при неуспехе - неинвазивная
ИВЛ (шаги 1-2).

* Диффузное повреждение альвеол (соответствует 3-4 стадиям КТ) (собственно
ОРДС). Альвеолы заполнены экссудатом, диффузное нарушение соотношения
вентиляции-перфузии, часть альвеол может быть коллабирована, возможно
ателектазирование участков легких, более выраженное в дорсальных
отделах. Показаны неинвазивная и инвазивная ИВЛ в прон-позиции. При
диффузном повреждении альвеол у пациентов с COVID-19 очень высока
вероятность волюмотравмы (травмы альвеол повышенным объемом), поэтому не
следует устанавливать дыхательный объем на величину более 6 мл/кг ИМТ
(или следует следить за величиной дыхательного объема при неинвазивной
ИВЛ) и следует использовать минимальный или умеренный РЕЕР (как правило,
до 8-10 см вод.ст, при прогрессировании заболевания - меньше).

Диффузное повреждение альвеол (ОРДС) при COVID-19 диагностируют в
среднем на 8-е сутки от начала болезни, при поступлении в ОРИТ частота
ОРДС около 60%, а индекс PaO~2~/FiO~2~ – 136 (103-234) мм рт.ст.

При ОРДС у пациентов с COVID-19 высока частота гиперкапнии,
сохраняющейся даже на фоне инвазивной ИВЛ из-за роста альвеолярного
мертвого пространства (микротромбоз легочных капилляров, тромбоэмболия
легочной артерии) и/или увеличения шунта (венозного примешивания), что
ведет к большой (выше 5 мм рт.ст.) разнице напряжений СО~2~ в артериальной
крови и в конце выдоха.


Целевые показатели газообмена, ассоциированные с улучшением исхода при ОРДС:

* PaO~2~ 90-105 мм рт.ст. или SpO~2~ 95-98%;

* PaCO~2~ 35-50 мм рт.ст., возможно допущение гиперкапнии до 70 мм рт.ст.
при невозможности достижения нормокапнии при дыхатальном объеме 6 мл/кг
ИМТ и частоте дыхания 30 в мин.

*_Алгоритм оказания помощи при ОДН_* 

Рекомендован пошаговый подход в респираторной терапии (<<im1,схема 1>>):

[none]
* 1 шаг – при SpO~2~ <92% начать обычную О~2~-терапию (через лицевую маску или
назальные канюли, лучше маску с расходным мешком) потоком до 15 л/мин до
SpO~2~ 96-98%; у пациентов с сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ,
хронической сердечной недостаточностью) вместо шага 1 следует сразу
переходить к шагу 2.

* 2 шаг (при неэффективности шага 1) – прон-позиция не менее 12-16 ч в сутки
с высокопоточной оксигенацией (ВПО) потоком 30-60 л/мин, при этом
рекомендуется надеть на пациента защитную маску, или НИВЛ в режиме СРАР
7-10 см вод.ст., а при сохранении видимой работы дыхания и участия
вспомогательных дыхательных мышц - НИВЛ в режимах c заданным уровнем
инспираторного давления (S, S/T, Pressure Support, BIPAP) 14-24 см
вод.ст. (минимальный уровень при сохранении комфорта пациента) и
минимальной инспираторной фракцией кислорода (как правило, 0,6–1,0) для
поддержания целевого значения SpO~2~ (как правило, 60-100%) (см.
клинические рекомендации Федерации анестезиологов-реаниматологов «Применение неинвазивной вентиляции легких»).

* 3 шаг – при сохранении гипоксемии (SpO2 <92%), признаках повышенной работы
дыхания (участие вспомогательной мускулатуры, частое глубокое дыхание),
усталости пациента, нарушении сознания, нестабильной динамике, появлении «провалов» давления на 2 и более см вод.ст. ниже уровня СРАР на фоне
шага 2 показана интубация трахеи и инвазивная ИВЛ в сочетании с
прон-позицией (<<im1,схема 1>>). Важно, что изолированное увеличение ЧД до 30-35
в мин при отсутствии вышеописанных признаков не является показанием для
интубации трахеи. При неэффективности шага 2 у пациентов с COVID-19 не
рекомендуется задерживать интубацию трахеи и начало ИВЛ, так как
отсрочка интубации трахеи ухудшает прогноз. Важно помнить, что
дыхательная недостаточность может прогрессировать чрезвычайно быстро.

[discrete]
==== Оксигенотерапия

[discrete]
Рекомендации по обеспечению безопасности оксигенотерапии,
дополнительной оксигенации пациентов и снижению потребления кислорода:

. Не применять дополнительную оксигенацию пациентов с целью профилактики гипоксемии.

. Дозировать расход кислорода с помощью кислородного резервуара.

. Целевое значение SpO~2~ 92-94%, а у пациентов с ХОБЛ - 88-92%.

. Увеличение SpO~2~ выше целевых значений сопровождается риском гипероксии,
которая отрицательно влияет на исходы заболевания и приводит к
перерасходу кислорода.

. Не следует применять высокопоточную дополнительную оксигенацию пациентов
при возможности обеспечения целевой SpO~2~ при помощи низкопоточной или
других методов неинвазивной респираторной поддержки, так как
высокопоточная оксигенация пациентов не имеет в указанных случаях
дополнительных преимуществ и приводит к значительному перерасходу
кислорода. Высокопоточную оксигенотерапию проводить не дольше 1,5 – 2-х
часов до решения дальнейшей респираторной тактики. Через 24 – 36 часов
после прекращения высокопоточной оксигенотерапии необходимо оценить
состояние водухоносных пазух, среднего уха и слёзного мешка.

. При ограниченном ресурсе кислорода неинвазивная респираторная поддержка
имеет преимущество перед высокопоточной респираторной поддержкой, так
как потребление кислорода при ее применении в несколько раз ниже.

. При применении высокопоточной оксигенотерапии следует устанавливать
стартовую величину потока 30 л/мин и увеличивать ее при неэффективности
стартового потока до достижения минимального потока и минимальной
фракции вдыхаемого кислорода, при которых пациенту комфортно и SpO~2~
достигает целевых значений, превышение потока приводит к перерасходу
кислорода и увеличивает риск гипероксии.

. Системы высокопоточной респираторной поддержки следует использовать
только в сочетании со специальными назальными канюлями, которые
обеспечивают оптимальный поток и оптимальную инспираторую фракцию
кислорода.

. Не следует использовать системы для высокопоточной респираторной
поддержки в комбинации с кислородными масками, так как это снижает
инспираторную фракцию кислорода и значительно повышает расход
кислорода.

. Ингаляцию 100% кислорода применять кратковременно (3 – 5 минут) с целью
преоксигенации перед апнойными процедурами и прекращать сразу после
прекращения процедуры и достижения целевого уровня SpO~2~.

. Необходимо ограничить использование высокопоточной оксигенотерапии и
НИВЛ с высокой концентрацией кислорода сроками 1-3 суток. При отсутствии
положительной динамики показана интубация трахеи и перевод на ИВЛ в
протективных режимах. Затягивание с переводом на ИВЛ приводит к
ухудшению прогноза болезни.

[discrete]
==== Основные технологии дополнительной оксигенации пациентов:

. Инсуфляционные. Не превышают 30 – 40% спонтанного МОД (50 – 60% на вдохе).

. Вспомогательные. Создание РЕЕР в дополнение к пп.№1 при его неэффективности.

. Поддерживающие. СРАР. Уменьшают цену дыхания при неэффективности пп.№2.


[discrete]
==== Основные требования к качеству кислорода:

. С целью обеспечения оксигенации при проведении ИВЛ в палатах интенсивной
терапии и во время анестезии следует применять медицинский чистый
кислород (лекарственное средство) не менее 99,5% концентрации.

. С целью дополнительной оксигенации пациента может применяться
кислородно-воздушная смесь с содержанием кислорода не менее 95%,
полученная сорбционным или мембранным методом концентрации из воздуха.

Все системы доставки кислорода в дыхательные пути пациента делят на
низкопоточные (поток кислорода до 15 л/мин) (носовые канюли, простые
ороназальные маски, маски Вентури, ороназальные маски с резервуарным
мешком) и высокопоточные (поток кислорода 30-60 л/мин).

Результирующая величина FiO~2~ зависит не только от потока кислорода, но и
от состояния самого пациента (следует принимать во внимание такие
факторы, как минутная вентиляция и инспираторы поток пациента - чем они
больше, тем меньшая FiO~2~ получается в итоге).

Низкопоточная оксигенотерапия эффективна при легкой и средней степени
тяжести гипоксемической ОДН – с индексом PaO~2~/FiO~2~ 300-150 мм рт.ст.
(сатурация на воздухе без кислорода 75-93%) (шаг 1).

Низкопоточные системы можно расположить следующим образом в порядке
повышения степени результирующей инспираторной фракции кислорода:
носовые канюли → простые ороназальные маски → маски Вентури →
ороназальные маски с резервуарным мешком.

Высокопоточная оксигенотерапия – это метод кислородной терапии, при
использовании которого обеспечивается доставка подогретой и увлажненной
кислородовоздушной смеси через специальные носовые канюли при высоких
скоростях потока (до 60 л/мин), при этом имеется возможность обеспечить
FiO~2~ до 1,0. Высокопоточная оксигенотерапия эффективна при тяжелой
степени гипоксемической ОДН – с индексом PaO~2~/FiO~2~ менее 150 мм рт.ст.
(сатурация на воздухе без кислорода ниже 75%) (шаг 2). Одним из важных
физиологических свойств высокого потока для пациентов с COVID-19
является эффект промывания анатомического мертвого пространства, что
приводит к улучшению элиминации углекислого газа и уменьшению работы
дыхания пациента.

С целью точного дозирования и экономии кислородно-воздушной смеси
пациентам на самостоятельном дыхании необходимо использовать
назально-оральные маски с накопительным мешком и клапаном переключения (клапан Рубена или
его модификации представлены в большом разнообразии).

[discrete]
==== Неинвазивная ИВЛ

Ввиду невысокой рекрутабельности альвеол и отсутствия выраженной
внелегочной патологии у большинства пациентов с COVID-19 неинвазивная
ИВЛ становится одним из основных методов респираторной поддержки,
вытесняя инвазивную ИВЛ.

Неинвазивная ИВЛ показана при неэффективности низкопоточной и
высокопоточной оксигенотерапии (если ее применяли) (шаг 2).

Применение НИВЛ рекомендовано только при следующих условиях:

* Сохранность сознания, стабильная гемодинамика;

* Возможность сотрудничать с персоналом;

* Отсутствие клаустрофобии (при применении шлемов);

* Сохранность механизма откашливания мокроты.


НИВЛ не рекомендуется при:

* Отсутствии самостоятельного дыхания (апноэ);

* Нестабильной гемодинамике (гипотензия, ишемия или инфаркт миокарда,
жизнеугрожающая аритмия, неконтролируемая артериальная гипертензия);

* Невозможности обеспечить защиту дыхательных путей (нарушение кашля и
глотания) и высокий риск аспирации;

* Избыточной бронхиальной секреции;

* Признаках нарушения сознания (возбуждение или угнетение сознания), неспособности пациента к сотрудничеству;

* Травме или ожоге лица, анатомических дефектах, препятствующих установке
маски;

* Неспособности пациента убрать маску с лица в случае рвоты;

* Активном кровотечении из желудочно-кишечного тракта;

* Обструкции верхних дыхательных путей;

* Дискомфорте от маски.


Неинвазивную ИВЛ можно проводить как специальными аппаратами для
неинвазивной ИВЛ (включая аппараты для домашней НИВЛ), так и
универсальными аппаратами ИВЛ с режимом НИВЛ. Следует отметить, что
эффективность использования специализированных аппаратов НИВЛ выше.

Для неинвазивной ИВЛ могут быть использованы специальные маски для НИВЛ
(ороназальные и полнолицевые), а также шлемы (для СРАР и для НИВЛ, в
зависимости от выбранного режима и типа контура аппарата).

При использовании ороназальных и полнолицевых масок НИВЛ следует
обратить внимание на следующие моменты:

* если применен аппарат ИВЛ с двухшланговым контуром и наличием клапана
выдоха (стандартный аппарат ИВЛ), то следует использовать
невентилируемые маски (без утечки в «колене» маски);

* если применен специализированный аппарат для НИВЛ с одношланговым
контуром, то при наличии порта выдоха в контуре используют маски с невентилируемым «коленом», а при отсутствии такого порта - маски с
вентилируемым «коленом»;

* оптимальная утечка составляет около 30 л/мин, при снижении утечки до
менее 7 л/мин следует ослабить маску, при утечке 30-60 л/мин - плотно
прикрепить маску, при утечке более 60 л/мин – сменить маску;

* следует подбирать оптимальный размер маски в соответствии с размером
лица пациента, большинству взрослых пациентов подойдут маски размера М;

* при развитии пролежней от маски следует сменить маску на другой тип
(ротация маски), например, ороназальную на полнолицевую, для
профилактики пролежней рекомендовано использовать ротацию масок и
специальные гелевые адгезивные пластыри (протекторы).


При использовании шлемов для НИВЛ следует обращать внимание на
соответствие между типом шлема, типом контура, выбранным режимом ИВЛ и
типом аппарата ИВЛ.

Стартовым режимом НИВЛ является СРАР (ЕРАР) 8-10 см вод.ст. и
инспираторной фракцией кислорода 0,6. При сохранении на этом фоне
выраженной работы дыхательных мышц шеи следует переключить аппарат на
режим с поддержкой давлением (S, S/T, Pressure Support, BIPAP) с уровнем
давления IPAP 14-22 см вод.ст., подбирая минимальное инспираторное
давление, при котором сохраняется комфорт пациента и нет видимой работы
дыхания пациента. Уровень FiO~2~ следует подбирать на основе целевого
значения оксигенации.

При проведении НИВЛ следует следить за величиной выдыхаемого
дыхательного объема, которая не должна превышать при ороназальной и
полнолицевой маске 9 мл/кг ИМТ, а при шлеме может быть на 50-75% выше
ввиду высокой податливости и большого объёма мёртвого пространства
шлема.

При прогрессировании заболевания задержка интубации трахеи может
приводить к ухудшению прогноза. При уменьшении степени поражения лёгких,
снижении потребности в кислороде следует поэтапно снижать: сначала FiO~2~, затем уровень инспираторного давления (IPAP, Pressure Support), затем уровень СРАР (ЕРАР).

[discrete]
==== Прон-позиция и положение лежа на боку у неинтубированных пациентов

У пациентов с COVID-19 формируются ателектазы в дорсальных отделах
легких, в связи с чем самостоятельная прон-позиция (положение лежа на
животе) высокоэффективна и у неинтубированных пациентов, которые
получают кислородотерапию или НИВЛ. Прон-позиция проводится не реже двух
раз в сутки (оптимально общее время на животе 12-16 ч в сутки). Раннее
применение прон-позиции в сочетании с кислородотерапией или с НИВЛ
помогает избежать интубации у многих пациентов.


Основные механизмы действия прон-позиции:

* Расправление гравитационно-зависимых ателектазов;

* Улучшение вентиляционно-перфузионных соотношений;

* Улучшение дренажа секрета дыхательных путей;

* На фоне СРАР вентиляция распределяется более равномерно.


Противопоказания к самостоятельной прон-позиции:

* Нарушение сознания (угнетение или ажитация);

* Гипотензия;

* Недавняя операция на брюшной или грудной полостях;

* Выраженное ожирение;

* Массивное кровотечение;

* Повреждения спинного мозга;

* Нарушения ритма, могущие потребовать дефибрилляции и/или массажа сердца.


У пациентов с выраженным ожирением и у беременных на поздних сроках
вместо прон-позиции предпочтительнее использовать положение лежа на боку
со сменой стороны несколько раз в сутки.

[discrete]
==== Показания для интубации трахеи (достаточно одного критерия):

* Гипоксемия (SpO~2~ <92%), несмотря на высокопоточную оксигенотерапию или
НИВЛ в положении лежа на животе с FiO~2~ 100%;

* Усталость пациента на фоне ВПО или НИВЛ в прон-позиции с FiO~2~ 1,0;

* Нарастание видимых экскурсий грудной клетки и/или участие
вспомогательных дыхательных мышц, несмотря на ВПО или НИВЛ в положении
лежа на животе с FiO~2~ 1,0;

* Угнетение сознания или возбуждение;

* Остановка дыхания;

* Нестабильная гемодинамика.

[discrete]
==== Рациональное использование кислорода при респираторной поддержке пациентов

С целью снижения дефицита кислорода медицинского, который больше всего
расходуется для ингаляции пациентов на самостоятельном дыхании,
целесообразно:

. Вместо высокопоточной кислородотерапии использовать низкопоточную
кислородотерапию, в том числе лицевые маски с расходным
мешком-ресивером, при достаточной их эффективности.

. Высокопоточную респираторную поддержку проводить только по назначению и
под наблюдением врача-анестезиолога-реаниматолога с помощью специального
оборудования, позволяющего увлажнять, согревать и строго дозировать
кислород во вдыхаемой смеси. При отсутствии эффекта от высокопоточной
кислородотерапии (60 – 70 л/мин, содержании кислорода не более 50% в
течение 3 – 6 часов) необходимо переходить на неинвазивные или
инвазивные технологии ИВЛ.

. Ограничить использование любых систем с высоким расходом кислорода
(высокопоточная оксигенотерапия с концентрацией кислорода свыше 50%,
высокопоточная СРАР-терапия с использованием клапана Вентури и так
далее) при его нехватке и возможности использования устройств,
потребляющих меньшее количество кислорода (низкопоточная
оксигенотерапия, аппараты для неинвазивной вентиляции, включая аппараты
для домашнего СРАР).

. Не допускать расход кислорода помимо пациента, связанный с произвольным снятием маски.

[discrete]
==== Инвазивная ИВЛ

Инвазивная ИВЛ при терапии COVID-19-ассоциированной ОДН применяется в
случае неэффективности неинвазивной ИВЛ (шаг 3) или недоступности
последней (шаг 2). ИВЛ направлена не только на обеспечение адекватного
газообмена, стабилизацию коллабированных альвеол, но и минимизацию
потенциального индуцированного пациентом или ятрогенного повреждения
легких. В случае применения инвазивной ИВЛ при неэффективности
неинвазивной ИВЛ следует иметь в ввиду, что в большинстве случаев
применение вспомогательных режимов ИВЛ на фоне ясного сознания или
умеренной седации после интубации трахеи может усиливать повреждение
лёгких, поэтому в первые несколько часов после интубации трахеи следует
использовать полностью управляемые режимы ИВЛ на фоне глубокой седации
и/или миоплегии. Стратегия применения ИВЛ при COVID-19 основана на
временных клинических рекомендациях Федерации
анестезиологов-реаниматологов «Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного
дистресс-синдрома» (2020) и временных методических рекомендациях
Федерации анестезиологов и реаниматологов "Анестезиолого-реанимационное
обеспечение пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19".

При ИВЛ у пациентов с COVID-19 рекомендован дыхательный объем 6 мл/кг
идеальной массы тела. Применение дыхательного объёма более 6 мл/кг ИМТ
ведет к росту осложнений и летальности.

Проведение «безопасной» ИВЛ возможно в режимах как с управляемым
давлением (PC), так и с управляемым объемом (VC). При этом в последних
желательно использовать нисходящую форму инспираторного потока,
обеспечивающую лучшее распределение газа в легких и меньшее давление в
дыхательных путях.

У пациентов с PaO~2~/FiO~2~ выше 150 мм рт.ст. при реверсии миоплегии
рекомендовано, при технической возможности и отсутствии патологических
ритмов дыхания, перейти на полностью вспомогательный режим вентиляции (в
большинстве аппаратов – PSV) для улучшения распределения газа,
профилактики ателектазирования и атрофии диафрагмы.

У пациентов с COVID-19 при проведении ИВЛ рекомендовано использовать
РЕЕР в зависимости от рекрутабельности альвеол и риска образования
ателектазов. У пациентов с COVID-19 отмечена невысокая рекрутабельность
альвеол, стартовая величина эффективного и безопасного РЕЕР составляет
8-10 см вод.ст.

Для оценки рекрутабельности рекомендовано оценивать разницу между
давлением плато и РЕЕР («движущее давление») или статическую
податливость респираторной системы: уменьшение величины «движущего
давления» в ответ на увеличение РЕЕР свидетельствует о рекрутировании
коллабированных альвеол, а увеличение его – о перераздувании уже
открытых альвеол.

Методология применения РЕЕР подробно описана в Клинических рекомендациях
Федерации анестезиологов-реаниматологов «Диагностика и интенсивная
терапия острого респираторного дистресс-синдрома».

Рутинное применение рекрутирования альвеол не рекомендовано при COVID-19
из-за невысокой рекрутабельности и высокого риска острого легочного
сердца.

У пациентов с ОРДС вследствие COVID-19 при проведении ИВЛ рекомендовано
использовать неинвертированное соотношение вдоха к выдоху для более
равномерного распределения газа в легких и снижения отрицательного
влияния ИВЛ на постнагрузку правого желудочка; рутинное применение
инверсного соотношения вдоха к выдоху (более 1 к 1,2) не рекомендовано,
при этом необходимо избегать неполного выдоха (экспираторный поток перед
началом вдоха аппарата должен достигать нуля). Следует регулировать ЧД
для достижения нормокапнии, но не более 30 в мин. Для вдоха достаточно
времени 0,8-1,2 с.

[discrete]
==== Вентиляция в положении лежа на животе (прон-позиция) и в положении на боку

При ИВЛ у пациентов с COVID-19 рекомендовано положение лежа на животе в
течение не менее 16 ч в сутки для улучшения оксигенации и возможного
снижения летальности. Пациента следует положить на живот, предварительно
подложив валики под грудную клетку и таз, а также подушку для лица
(желательно использовать специальные подушки для прон-позиции) с таким
расчетом, чтобы живот не оказывал избыточного давления на диафрагму, а также не создавалось условий для развития пролежней лица.

При выраженном ожирении вместо прон-позиции при проведении ИВЛ
предпочтительно положение лежа на боку со сменой стороны несколько раз в
сутки.

[discrete]
==== Осложнения при вентиляции в положении лежа на животе:

* Перегибы и дислокации интубационных трубок и венозных катетеров;

* Трудность выполнения сердечно-легочной реанимации;

* Развитие невритов периферических нервов верхних конечностей.


Повреждение носа и глаз – лицевой и периорбитальный отек – развивается
почти в 100% случаев; кератоконьюктивит, требующий лечения, развивается
у 20% пациентов.


В прон-позиции затруднены санация полости рта и трахеи, обработка глаз,
лица. 

Критерий прекращения прон-позиции: увеличение PaO~2~/FiO~2~ >200 мм
рт.ст. при PEEP <10 см вод.ст., сохраняющееся в течение ≥4 ч после последнего
сеанса прон-позиции.
