:is-main-doc:

include::..\_doc_general_attributes.adoc[]

:sectnums!:

image::image1.jpeg[]


*Версия 12 (21.09.2021)*


image::image3.png[]



*ВРЕМЕННЫЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ*


= ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (COVID-19)




== ВВЕДЕНИЕ


В конце 2019 г. в Китайской Народной Республике (КНР) произошла вспышка новой коронавирусной инфекции с эпицентром в городе Ухань (провинция Хубэй). Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) 11 февраля 2020 г. определила официальное название инфекции, вызванной новым коронавирусом, – COVID-19 («Coronavirus disease 2019»). Международный комитет по таксономии вирусов 11 февраля 2020 г. присвоил официальное название возбудителю инфекции – SARS-CoV-2.

Появление COVID-19 поставило перед специалистами здравоохранения задачи, связанные с быстрой диагностикой и оказанием медицинской помощи больным. В настоящее время продолжается интенсивное изучение клинических и эпидемиологических особенностей заболевания, разработка новых средств его профилактики и лечения. Наиболее распространенным клиническим проявлением нового варианта коронавирусной инфекции является двусторонняя пневмония (вирусное диффузное альвеолярное повреждение с микроангиопатией), у 3-4% пациентов зарегистрировано развитие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). У части больных развивается гиперкоагуляционный синдром с тромбозами и тромбоэмболиями, поражаются также другие органы и системы (центральная нервная система, миокард, почки, печень, желудочно-кишечный тракт, эндокринная и иммунная системы), возможно развитие сепсиса и септического шока.

Рекомендации, представленные в документе, в значительной степени базируются на материалах по диагностике, профилактике и лечению COVID-19, опубликованных специалистами ВОЗ, китайского, американского и европейского центров по контролю за заболеваемостью, анализе отечественных и зарубежных научных публикаций, нормативно-правовых документах Правительства Российской Федерации, Минздрава России и Роспотребнадзора.

Мероприятия по предупреждению завоза и снижению рисков распространения COVID-19 на территории Российской Федерации регламентированы распоряжениями Правительства Российской Федерации от 30.01.2020 № 140-р, от 31.01.2020 № 154-р, от 03.02.2020 № 194-р, от 18.02.2020 № 338-р, от 27.02.2020 № 447-р, от 27.02.2020 № 446-р, от 27.02.2020 № 448-р от 16.03.2020 № 635-р, от 06.03.2020 № 550-р, от 12.03.2020 № 597-р, от 14.03.2020 № 622-р, от 16 марта 2020 № 730-р, от 27 марта 2020 г. № 763-р, от 1 августа 2020 №1996-р, от 1 августа 2020 №1997-р, от 2 сентября 2020 года №2236-р, от 12 сентября 2020 №2338-р, от 20 сентября 2020 №2406-р, от 14 октября 2020 №2649-р и постановлениями Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 24.01.2020 № 2, от 31.01.2020 № 3, от 02.03.2020 № 5, от 13.03.2020 № 6, от 18.03.2020 № 7, от 30.03.2020 № 9, от 03.04.2020 № 10, от 13.04.2020 № 11, от 22.05.2020 № 15, от 07.07.2020 г. № 18, от 13.07.2020 № 20, от 15.07.2020 № 21, от 27.07.2020 № 22, от 18.09.2020 № 27, от 16.10.2020 №31,от 13.11.2020 № 34, от 13.11.2020 № 35, от 21.12.2020 №43, от 09.04.2021 №12, от 16.04.2021 №13, от 02.07.2021 №17.

Мероприятия по недопущению распространения COVID-19 в медицинских организациях проводятся в соответствии с приказом Минздрава России от 19.03.2020 № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19» (в ред. приказов Минздрава России от 27.03.2020 № 246н, от 02.04.2020 № 264н, от 29.04.2020 № 385н, от 18.05.2020 № 459н, от 29.05.2020 № 513н, от 07.07.2020 № 685н, от 27.08.2020 N 905н, от 15.09.2020 № 982н, от 01.10.2020 № 1062н, от 23.10.2020 № 1140н, от 30.10.2020 №1184н, от 04.12.2020 г. № 1288н, от 23.03.2021 № 232н, от 22.07.2021 № 792н).


Методические рекомендации предназначены для руководителей медицинских организаций и их структурных подразделений, врачей-терапевтов, врачей общей практики, врачей-инфекционистов, врачей-педиатров, врачей-акушеров-гинекологов, врачей-реаниматологов отделений интенсивной терапии инфекционных стационаров, врачей скорой медицинской помощи, а также иных специалистов, работающих в сфере лабораторной и инструментальной диагностики и организации оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19.







== 1. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОМОРФОЛОГИЯ


Коронавирусы (Coronaviridae) – это большое семейство РНК-содержащих
вирусов, способных инфицировать как животных (их естественных хозяев),
так и человека. По результатам серологического и филогенетического
анализа коронавирусы разделяются на четыре рода: _Alphacoronavirus_,
_Betacoronavirus_, _Gammacoronavirus_ и _Deltacoronavirus_. У людей
коронавирусы могут вызвать целый ряд заболеваний – от легких форм острой
респираторной инфекции (ОРВИ) до тяжелого острого респираторного
синдрома (ТОРС или SARS). В настоящее время среди населения циркулируют
четыре сезонных коронавируса (HCoV-229E, -OC43, -NL63 и -HKU1), которые
круглогодично присутствуют в структуре ОРВИ, и, как правило, вызывают
поражение верхних дыхательных путей легкой и средней степени тяжести, а
также два высокопатогенных коронавируса – вирус ближневосточного
респираторного синдрома (MERS) и новой коронавирусной инфекции COVID-19.

До 2002 г. коронавирусы рассматривались в качестве агентов, вызывающих
нетяжелые заболевания верхних дыхательных путей (с крайне редкими
летальными исходами). В период с 2002 по 2004 гг. коронавирус SARS-CoV
из рода _Betacoronavirus_ (резервуар – летучие мыши, промежуточный
резервуар – циветты) впервые стал причиной развития эпидемии так
называемой атипичной пневмонии (ТОРС) и подтвержденной причиной смерти
774 человек в 37 странах мира. С 2004 г. новых случаев атипичной
пневмонии, вызванной SARS-CoV, не зарегистрировано. Очередная
эпидемия, вызванная коронавирусом MERS-CoV (резервуар – одногорбые
верблюды), также из рода Betacoronavirus – ближневосточный
коронавирусный синдром, началась в 2012 г. на Аравийским полуострове
(82% случаев в Саудовской Аравии). До 2020 г. зарегистрировано 866
летальных исходов от MERS. В настоящий момент MERS-CoV продолжает
циркулировать и вызывать новые случаи заболевания.

SARS-CoV-2 – оболочечный вирус с одноцепочечной РНК позитивной
полярности, относящийся к семейству Coronaviridae, роду
_Betacoronavirus_, подроду _Sarbecovirus_. Для представителей семейства
_Coronaviridae_ характерны выявляемые на поверхности вирусой частицы при
электронной микроскопии булавовидные шипы (пепломеры), выглядящие как
корона. Генетическая последовательность SARS-CoV-2 сходна с
последовательностью SARS-CoV по меньшей мере на 79%.

Исходный штамм, выделенный из образцов от пациентов, госпитализированных
в Ухане в декабре 2019 года, был отнесен к генетическому клайду L и
является референсным геномом для всех последующих полученных при
секвенировании последовательностей. В начале января 2020 года несколько
изменившийся штамм SARS-CoV-2 был отнесен к клайду S, а затем также
выделили клайд О.

Первоначальное разделение вирусов SARS-CoV-2 на клайды базировалось на
минорных мутациях в структуре генома, которые не имели значения для
практического здравоохранения, поскольку не изменяли биологические
свойства вируса (вирулентность, контагиозность, чувствительность к
противовирусным препаратам). В дальнейшем, циркулирующие штаммы
SARS-CoV-2 также продолжали накапливать отдельные точечные мутации в
геноме, которые привели к выделению следующих двух клайдов: клайда V в
середине января 2020 года (с мутациями в белках NSP6 и ORF3) и клайда G
с характерной мутацией D614G. Клайд G также разделился впоследствии
(примерно с февраля 2020 года) на два подклайда GR и GH, самые
распространенные в мире.

Количество вариантов SARS-CoV-2 в настоящее время превышает 1000
различных генетический линий. Большинство зарегистрированных мутаций
SARS-CoV-2 не имеют функционального значения. Только отдельные линии
имеют выраженное эпидемическое значение. Данные секвенирования
собираются в различных базах данных, что привело к возниконовению
нескольких номенклатурных систем, применяемых в мире для классификации
вариантов вируса: PANGO (Phylogenetic Assignment of Named Global
Outbreak), GISAID и Nextstrain. Каждая из номенклатурных систем
использует свои обозначения для групп вариантов вируса, объединенных
набором мутаций, содержащихся в их геномах. Для обеспечения расширенного
обсуждения эпидемиологического и клинического значения вариантов вируса,
и облегчения обмена данными по появлению и распространению вариантов
вируса, ВОЗ создал Рабочую группу, которая предложила унифицировать
обозначение групп вариантов вируса и обозначить их буквами греческого
алфавита.

Исходя из распространенности различных вариантов вируса среди населения
и данных об их биологических свойствах (контагиозность, патогенность,
отношение к нейтрализуюдщей активности антител) ВОЗ предложила выделять
варианты, вызывающие обеспокоенность (VOС – variant of concern) и
варианты, вызывающие интерес (VOI – variant of interest).

VOI широко распространены во многих странах мира, имеют мутации, которые
потенциально способны изменить их биологические свойства, но
доказательства этому в настоящий момент отсутствуют.

VOC наряду с мутациями обладают биологическими свойствами, повышающими
контагиозность, патогенность или снижающие нейтрализующую активность
антител.

На сегодняшний день, варианты альфа- (линия PANGO В.1.1.7, впервые
обнаружена в Великобритании в сентябре 2020), бета- (линия PANGO
В.1.351, впервые обнаружена в ЮАР в мае 2020), гамма- (линия PANGO Р.1,
вперые обнаружена в Бразилии в ноябре 2020) и дельта- (линия PANGO
В.1.617.2., впервые обнаружена в Индии в октябре 2020) отнесены к
вариантам VOC. Вариант дельта вначале был отнесен к группе VOI, но в мае
2021 был классифицирован как VOC. Варианты эта-, йота-, каппа, лямбда и
мю - относят к VOI. В настоящее время вариант мю получил широкое
распространение в ряде стран (Колумбия, Эквадор, Чили), однако в целом
выявлен лишь в 0,1% общего числа изученных штаммов SARS-CoV-2.
Обозначения вариантов вируса, принятые в номенклатурных системах,
сохраняются в научных публикациях.

Вариант дельта, получивший широкое распространение во многих странах
мира, несет в своем геноме мутации, повышающие контагиозность вируса,
мутации, повышающие сродство S-белка вируса к АПФ-2 и понижающие
узнаваемость вирусных антигенов постинфекционными и поствакцинальными
антителами.

Учитывая высокую патогенность, вирусы SARS-CoV, SARS-CoV-2 и MERS-CoV
отнесены ко II группе патогенности.

При комнатной температуре (20-25 °С) SARS-CoV-2 способен сохранять
жизнеспособность на различных объектах окружающей среды в высушенном
виде до 3 суток, в жидкой среде – до 7 суток. Вирус остается стабильным
в широком диапазоне значений рН (до 6 дней при значении pH от 5 до 9 и
до 2 дней при рН 4.0 и рН 11.0). При температуре +4 °С стабильность
вируса сохраняется более 14 дней. При нагревании до 37 °С полная
инактивация вируса происходит в течение 1 дня, при 56 °С - в течение 45
минут, при 70 °С – в течение 5 минут. Вирус чувствителен к
ультрафиолетовому облучению дозой не менее 25 мДж/см^2^ и действию
различных дезинфицирующих средств в рабочей концентрации.

Входные ворота возбудителя – эпителий верхних дыхательных путей и
эпителиоциты желудка и кишечника. Начальным этапом заражения является проникновение SARS-CoV-2 в клетки-мишени, имеющие рецепторы
ангиотензинпревращающего фермента II типа (АПФ2). Клеточная
трансмембранная сериновая протеаза типа 2 (ТСП2) способствует связыванию
вируса с АПФ2, активируя его S-протеин, необходимый для проникновения
SARS‑CoV‑2 в клетку. АПФ2 располагается в цитоплазматической мембране
многих типов клеток человека, в том числе в альвеолярных клетках II типа
в легких и энтероцитах тонкого кишечника, эндотелиальных клетках артерий
и вен, клетках гладкой мускулатуры артерий, макрофагов. АПФ2 и ТСП2
обнаружены в клетках тканей органов дыхания, пищевода, кишечника,
сердца, надпочечников, мочевого пузыря, головного мозга и других.

Нуклеокапсидный белок вируса был обнаружен в цитоплазме эпителиальных
клеток слюнных желез, желудка, двенадцатиперстной и прямой кишки,
мочевыводящих путей, слезной жидкости, сперме, вагинальных выделениях.
Однако основной и быстро достижимой мишенью SARS-CoV-2 являются
альвеолярные клетки II типа (AT2) легких, что определяет развитие
диффузного альвеолярного повреждения. Полагают, что при COVID-19 может
развиваться гастроэнтероколит, так как вирус поражает клетки эпителия
желудка, тонкой и толстой кишки, имеющие рецепторы АПФ2. При развитии
инфекционного процесса могут поражаться сосуды (эндотелий), а также
миокард, почки и другие органы. Изменения иммунокомпетентных органов
изучены недостаточно, обсуждается возможность специфического поражения
лимфоцитов с их апоптозом и пироптозом (лежит в основе характерной и
прогностически неблагоприятной лимфопении), синдрома гиперактивности
макрофагов и гемофагоцитарного синдрома, нетоза нейтрофильных лейкоцитов
(как одной из причин синдрома диссеминированного внутрисосудистого
свертывания (ДВС)).

На основании способности SARS-CoV-2 поражать различные органы и ткани
высказывается идея о существовании дополнительных рецепторов и
ко-рецепторов вируса помимо АПФ2. В частности, обсуждается роль CD147 и
других рецепторов в инвазии клеток SARS‑CoV‑2.

Установлено, что диссеминация SARS-CoV-2 из системного кровотока или
через пластинку решетчатой кости приводит к поражению головного мозга.
Изменение обоняния (аносмия) у больных на ранней стадии заболевания
может свидетельствовать как о поражении ЦНС вирусом, проникающим прежде
всего через обонятельный нерв, а также о морфологически
продемонстрированном вирусном поражении клеток слизистой оболочки носа.

При патологоанатомическом исследовании ткани легкого специфические
макроскопические признаки COVID-19 не установлены, хотя морфологическая
картина может рассматриваться как характерная. В наблюдениях, в которых
резко преобладают признаки тяжелой дыхательной недостаточности,
отмечается картина ОРДС («шокового легкого» или диффузного альвеолярного
повреждения): резкое полнокровие и диффузное уплотнение легких, практически
неотличимое от наблюдавшегося при «свином» гриппе А/H1N1pdm (в 2009 г. и
в последующие годы), кроме типичных для SARS‑CoV‑2 поражения сосудистой
системы легких и выраженного альвеолярно-геморрагического синдрома.
Особенностью диффузного альвеолярного поражения при COVID-19 является
дисхрония и пролонгация с нередким сочетанием двух ее фаз –
экссудативной и пролиферативной. Легкие увеличены в объеме и массе,
тестоватой или плотной консистенции, маловоздушные или безвоздушные;
лакового вида с поверхности, темно-красного (вишневого) цвета, при
надавливании с поверхностей разрезов стекает темно-красная жидкость, с
трудом выдавливаемая из ткани. Кроме разной величины кровоизлияний,
встречаются геморрагические инфаркты, обтурирующие тромбы,
преимущественно в ветвях легочных вен. Значимых поражений трахеи при
этом не наблюдается, выявляемый серозно-гнойный экссудат и гиперемия
слизистой оболочки у интубированных пациентов связаны с нозокомиальной
инфекцией. В случаях, когда COVID-19 присоединялся к другой тяжелой
патологии, закономерно отмечается сочетание изменений характерных для
разных заболеваний.

Характер морфологических изменений при легком течении COVID-19
неизвестен. Исходя из анализа клинической симптоматики, можно
предполагать тропность вируса к эпителию гортани, мерцательному эпителию
дыхательных путей на всем протяжении, альвеолоцитам I и II типов. Судя
по всему, вирусные поражения у таких пациентов не приводят к развитию
выраженного экссудативного воспаления и соответственно катаральных
явлений.

Критическая форма COVID-19 является разновидностью цитокинового шторма,
а ее проявления сходны с течением первичного и вторичного
гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза (ГЛГ) или синдрома активации
макрофагов (САМ). При критическом течении COVID-19 развивается
патологическая активация врожденного и приобретенного (Th1- и Th17-типы)
иммунитета, «дисрегуляция» синтеза «провоспалительных»,
иммунорегуляторных, «антивоспалительных» цитокинов и хемокинов: ИЛ1,
ИЛ2, ИЛ6, ИЛ7, ИЛ8, ИЛ9, ИЛ10, ИЛ12, ИЛ17, ИЛ18,гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ), гранулоцитарно-
макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ), фактор некроза
опухоли α (ФНОα), ИФНγ-индуцируемый белок 10, ИФН-α и ИФН-β,
моноцитарный хемоаттрактантный белок 1 (МХБ1), макрофагальный
воспалительный белок 1α (МВБ1α), а также маркеров воспаления (СРБ,
ферритин).

Отличие COVID-19-индуцированного вторичного ГЛГ от других форм вирус-
индуцированного цитокинового шторма заключается в том, что
органом-мишенью при этом варианте цитокинового шторма являются легкие,
что связано с тропизмом коронавируса к легочной ткани, а также в более
умеренном повышении уровня ферритина сыворотки крови. Гиперактивация
иммунного ответа при COVID-19 часто
ограничивается легочной паренхимой, прилегающей бронхиальной и
альвеолярной лимфоидной тканью, и ассоциируется с развитием ОРДС.

В раннем периоде COVID-19-пневмонии наблюдаются нормальный уровень
фибриногена крови, регионального фибринолиза и высокий уровень D-димера,
что не является признаком развития острого синдрома активации
макрофагов. Этот процесс можно расценивать как САМ-подобное
внутрилегочное воспаление, которое усиливает выраженность локальной
сосудистой дисфункции, включающую микротромбоз и геморрагии, что в
большей степени приводит развитию легочной внутрисосудистой
коагулопатии, чем диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

У пациентов с критическим течением COVID-19 развивается васкулярная
эндотелиальная дисфункция, коагулопатия, тромбозы с наличием антител к
фосфолипидам, с клинической картиной, напоминающей катастрофический
антифосфолипидный синдром. Клинические и патологические изменения трудно
дифференцировать с полиорганным тромбозом, развивающимся при ДВС и
тромботической микроангиопатии (ТМА).

Цитокиновый шторм при COVID-19, как правило, приводит к развитию ОРДС,
полиорганной недостаточности и может быть причиной летального исхода.

При микроскопическом исследовании обращают внимание интраальвеолярный
отек с примесью в отечной жидкости эритроцитов, макрофагов, слущенных
альвеоцитов, единичных нейтрофилов, лимфоцитов и плазмоцитов;
интраальвеолярные гиалиновые мембраны, распространяющиеся иногда до
внутренней поверхности бронхиол; десквамация альвеолярного (в виде
отдельных клеток и их пластов) и бронхиолярного эпителия; появление
крупных, неправильной формы альвеоцитов II типа, с увеличенными ядрами с
грубозернистым хроматином и отчетливыми ядрышками (в некоторых из них
вокруг ядра видно гало, а в цитоплазме – округлые базофильные и
эозинофильные включения, характерные для вирусного повреждения клеток);
пролиферация альвеолоцитов II типа, образование их симпластов.
Характерна слабо выраженная периваскулярная и перибронхиальная
лимфоидная и макрофагальная инфильтрация, а также инфильтрация
межальвеолярных перегородок и стенок мелких сосудов, представленная
различными популяциями лимфоцитов и макрофагов. Преобладают CD3+ Т
лимфоциты, среди них – CD2+, CD5+, CD8+ Т-клетки. B-лимфоциты (CD20+,
C80+) сравнительно немногочисленны, натуральные киллеры (CD16+/CD56+)
практически отсутствуют. Вирус SARS-CoV-2 выявляется в реснитчатых
клетках бронхов, эпителии бронхиол, в альвеолоцитах и макрофагах, а
также в эндотелии сосудов с помощью методов амплификации нуклеиновых
кислот (МАНК), при иммуногистохимическом, ультраструктурном
исследованиях.

Специфическое вирусное и вызванное цитокиновым штормом (а в более
поздние сроки – возможно и аутоиммунное) повреждение эндотелия,
получившее название SARS‑CoV‑2-ассоциированые эндотелиальная дисфункция
и, даже, эндотелиит, и синдром гиперкоагуляции – основа характерных для
COVID-19 тромботической микроангиопатии преимущественно легких, реже –
других органов (миокарда, головного мозга, почек и др.) и тромбоза
крупных артерий и вен (нередко с тромбоэмболией). Не исключают
возможность активации тромбоцитов антителами к SARS-CoV2, как важной
причины развития синдрома гиперкогауляции. В единичных наблюдениях
развивается локальный легочный или системный продуктивно- деструктивный
тромбоваскулит, возможно, в результате суперинфекции. Существуют
доказательства связи части наблюдений постковидного синдрома, наряду с
другими патологическими процессами, с пролонгированной тромботической
микроангиопатией и сохраняющимся синдромом гиперкоагуляции.

В патогенезе COVID-19 поражение микроциркуляторного русла играет
важнейшую роль. Для поражения легких при COVID-19 характерны выраженное
полнокровие капилляров межальвеолярных перегородок, а также ветвей
легочных артерий и вен, с замедлением кровотока, со сладжами
эритроцитов, свежими фибриновыми и организующимися тромбами;
внутрибронхиальные, внутрибронхиолярные и интраальвеолярные
кровоизлияния, являющиеся субстратом для кровохарканья, а также
периваскулярные кровоизлияния. Поражение сосудистого русла легких –
важный фактор патогенеза гипоксии и ОРДС. Выраженный
альвеолярно-геморрагический синдром характерен для большинства
наблюдений, вплоть до формирования, фактически, геморрагических
инфарктов (хотя и истинные геморрагические инфаркты не редки). Тромбы
сосудов легких важно отличать от тромбоэмболов, так как тромбоэмболия
легочной артерии (ТЭЛА) также характерна для COVID-19. Тромбоз легочных
артерий иногда прогрессирует до правых отделов сердца, описан тромбоз
артерий разных органов с развитием их инфарктов (миокарда, головного
мозга, кишечника, почек, селезенки), описана также гангрена конечностей.
Это отличает изменения в легких при COVID-19 от ранее наблюдавшихся при
гриппе A/H1N1 и других коронавирусных инфекциях. Несмотря на выраженный
альвеолярно-геморрагический синдром, значительных отложений гемосидерина
в их исходе не наблюдается. Описанные поражения легких и других органов
являются причиной смерти без присоединения бактериальной или
микотической суперинфекции. Ее частота не превышает 30-35%, в основном у
больных при длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

В части наблюдений выявлены изменения и в других органах, которые можно
предположительно связать с генерализацией коронавирусной инфекции или
иммунными нарушениями: кишечнике (катаральный и геморрагический
гастроэнтероколит, ишемические поражения), головном мозге и мягкой
мозговой оболочке (энцефалит, менингит, гипоксические и ишемические поражения),
сердце (миокардит, острый коронарный синдром), поджелудочной железе,
почках, селезенке, яичках. Весьма вероятны и прямые вирусные поражения
плаценты, в единичных наблюдениях показана возможность внутриутробного
инфицирования, клиническое значение которого требует дальнейшего
изучения. Отмечены тяжелые поражения микроциркуляторного русла,
аналогичные развивающимся в легких в виде распространенной
тромботической микроангиопатии, тромбозами крупных артерий и вен.
Описаны типичные для COVID-19 кожные проявления – от геморрагического
синдрома до высыпаний различного вида, патогенез которых не ясен. Есть
данные, что SARS‑CoV2 способен активировать предшествующие хронические
инфекционные процессы.

На основании исследований аутопсийного материала с учетом клинической
картины заболевания и особенностей танатогенеза можно выделить, как
минимум, следующие клинические и морфологические маски COVID-19, но с
обязательным поражением легких: сердечную, мозговую, кишечную, почечную,
печеночную, диабетическую, тромбоэмболическую (при тромбоэмболии
легочной артерии), септическую (при отсутствии бактериального или
микотического сепсиса), кожную.

Таким образом, как и при других коронавирусных инфекциях, а также гриппе
А/H1N1 в большинстве наблюдений основным морфологическим субстратом
COVID-19 является диффузное альвеолярное повреждение, но, в отличие от
них, с одновременным тяжелым поражением сосудистого русла и у ряда
больных различных органов и систем. Термин вирусной (интерстициальной)
пневмонии, широко используемый в клинике, по сути своей отражает именно
развитие диффузного альвеолярного повреждения. В свою очередь, тяжелое
диффузное альвеолярное повреждение является синонимом клинического
понятия «острый респираторный дисстресс-синдром» (ОРДС).

Многие аспекты патогенеза и патоморфологии коронавирусной инфекции
нуждаются в дальнейшем комплексном изучении с использованием современных
методов.

== 2. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА


С декабря 2019 г. по март 2020 г. наиболее широкое распространение
SARS-CoV-2 получил на территории КНР, в которой подтвержденные случаи
заболевания были зарегистрированы во всех административных образованиях.
Наибольшее количество заболевших выявлено в Юго-Восточной части КНР с
эпицентром в провинции Хубэй (84% от общего числа случаев в КНР).

С конца января 2020 г. во многих странах мира стали регистрироваться
случаи COVID-19, преимущественно связанные с поездками в КНР. В конце
февраля 2020 г. резко осложнилась эпидемиологическая обстановка по
COVID-19 в Южной Корее,Иране и Италии, что в последующем привело к значительному росту числа
случаев заболевания в других странах мира, связанных с поездками в эти
страны. ВОЗ объявила 11 марта 2020 г. о начале пандемии COVID-19.

Почти все страны мира серьезно пострадали от пандемии COVID-19, однако
эпидемическая ситуация в разных странах крайне неоднородная. Высокий
уровень заболеваемости и летальности отмечается в тех странах, где
изоляционно-ограничительные мероприятия были введены с запозданием или в
неполном объеме (Италия, Испания, США, Великобритания). Напротив, в
странах, в которых противоэпидемические мероприятия были введены
своевременно и в полном объеме (Сингапур, Южная Корея, Тайвань, Япония),
наблюдается низкий уровень заболеваемости и летальности от COVID-19.

Источником инфекции является больной человек, в том числе находящийся в
инкубационном периоде заболевания, и бессимптомный носитель SARS-CoV-2.
Наибольшую опасность для окружающих представляет больной человек в
последние два дня инкубационного периода и первые дни болезни.

Передача инфекции осуществляется воздушно-капельным, воздушно-пылевым и
контактным путями. Ведущим путем передачи SARS-CoV-2 является
воздушно-капельный, который реализуется при кашле, чихании и разговоре
на близком (менее 2 метров) расстоянии. Возможен контактный путь
передачи, который реализуется во время рукопожатий и других видах
непосредственного контакта с инфицированным человеком, а также через
поверхности и предметы, контаминированные вирусом.

По имеющимся научным данным возможен фекально-оральный механизм передачи
вируса. РНК SARS-CoV-2 обнаруживалась в образцах фекалий больных, как и
при других инфекциях, вызванных высокопатогенными коронавирусами.

Установлена роль COVID-19 как инфекции, связанной с оказанием
медицинской помощи. Медицинские работники подвергаются самому высокому
риску инфицирования, поскольку в процессе выполнения профессиональных
обязанностей имеют длительный аэрозольный контакт. Риск реализации
воздушно-капельного, пылевого и контактного путей передачи возбудителя
повышается в условиях несоблюдения требований
санитарно-противоэпидемического режима, правил эпидемиологической
безопасности, в том числе использования средств индивидуальной защиты.

Существует высокий риск формирования эпидемических очагов COVID-19 в
организованных коллективах (воинские коллективы, образовательные
учреждения, дома престарелых, психоневрологические диспансеры,
общежития, медицинские организации) при заносе инфекции, особенно в
случае нарушения санитарно-противоэпидемического режима. Также
существует риск возникновения множественных заболеваний в коллективах организаций закрытого типа при
несоблюдении мер профилактики инфекции.

Новая коронавирусная инфекция, вызванная SARS-CoV-2, включена в перечень
заболеваний, представляющих опасность для окружающих (постановление
Правительства Российской Федерации от 31 января 2020 г. № 66).


[discrete]

=== Стандартное определение случая заболевания COVID-19 

*Подозрительный на COVID-19 случай*


Клинические проявления острой респираторной инфекции (ОРИ) (температура (t) тела выше 37,5 °C и один или более из следующих признаков: кашель – сухой или со скудной мокротой, одышка, ощущение заложенности в грудной клетке, насыщение крови кислородом по данным пульсоксиметрии (SpO~2~) ≤ 95%, боль в горле, заложенность носа или умеренная ринорея, нарушение или потеря обоняния (гипосмия или аносмия), потеря вкуса (дисгевзия), конъюнктивит, слабость, мышечные боли, головная боль, рвота, диарея, кожная сыпь) при отсутствии других известных причин, которые объясняют клиническую картину вне зависимости от эпидемиологического анамнеза.

*Вероятный (клинически подтвержденный) случай COVID-19*

1. Клинические проявления ОРИ (t тела > 37,5 °C и один или более признаков: кашель, сухой или со скудной мокротой, одышка, ощущение заложенности в грудной клетке, SpO~2~ ≤ 95%, боль в горле, заложенность носа или умеренная ринорея, нарушение или потеря обоняния (гипосмия или аносмия), потеря вкуса (дисгевзия), конъюнктивит, слабость, мышечные боли, головная боль, рвота, диарея, кожная сыпь) при наличии хотя бы одного из эпидемиологических признаков:

//

* Возвращение из зарубежной поездки за 14 дней до появления симптомов;
* Наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицом, находящимся под наблюдением по COVID-19, который в последующем заболел;
* Наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицом, у которого лабораторно подтвержден диагноз COVID-19;
* Наличие профессиональных контактов с лицами, у которых выявлен подозрительный или подтвержденный случай заболевания COVID-19.


[start=2]
. Наличие клинических проявлений, указанных в п.1, в сочетании с характерными изменениями в легких по данным компьютерной томографии (КТ) (см. <<app1,Приложение 1>> настоящих рекомендаций) вне зависимости от результатов однократного лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 и эпидемиологического анамнеза.

. Наличие клинических проявлений (указаны в <<link1,п.1>>), в сочетании с характерными изменениями в легких по данным лучевых исследований (указаны в <<link2,п.2>>) при невозможности проведения лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2.

[discrete]

=== Подтвержденный случай COVID-19

. Положительный результат лабораторного исследования на наличие
РНК SARS-CoV-2 с применением методов амплификации нуклеиновых кислот
(МАНК) или антигена SARS-CoV-2 c применением иммунохроматографического
анализа вне зависимости от клинических проявлений.

== 3. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ


Инкубационный период составляет от 2 до 14 суток, в среднем 5-7 суток.
Для COVID-19 характерно наличие клинических симптомов ОРВИ:


* Повышение t тела (> 90%);
* Кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты) в 80% случаев;
* Одышка (30%);
* Утомляемость (40%);
* Ощущение заложенности в грудной клетке (> 20%).


Также могут отмечаться боль в горле, насморк, снижение обоняния и вкуса, признаки конъюнктивита.

Наиболее тяжелая одышка развивается к 6-8-му дню от момента заболевания. Также установлено, что среди первых симптомов могут быть миалгия (11%), спутанность сознания (9%), головные боли (8%), кровохарканье (2-3%), диарея (3%), тошнота, рвота, сердцебиение. Данные симптомы в начале болезни могут наблюдаться и при отсутствии повышения температуры тела.


[discrete]


=== Клинические варианты и проявления COVID-19:

* ОРВИ (поражение только верхних отделов дыхательных путей);
* Пневмония без дыхательной недостаточности;
* ОРДС (пневмония с ОДН);
* Сепсис, септический (инфекционно-токсический) шок;
* ДВС-синдром, тромбозы и тромбоэмболии.

Гипоксемия (SpO~2~ < 88%) развивается более чем у 30 % пациентов.


=== Классификация COVID-19 по степени тяжести

*Легкое течение*

* Т тела < 38 °C, кашель, слабость, боли в горле
* Отсутствие критериев среднетяжелого и тяжелого течения

*Среднетяжелое течение*

* Т тела > 38 °C
* ЧДД > 22/мин
* Одышка при физических нагрузках
* Изменения при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения
* SpO~2~ < 95%
* СРБ сыворотки крови >10 мг/л


*Тяжелое течение*

* ЧДД > 30/мин
* SpO~2~ ≤ 93%
* PaO~2~ /FiO~2~ ≤ 300 мм рт.ст.
* Снижение уровня сознания, ажитация
* Нестабильная гемодинамика (систолическое АД менее 90 мм рт.ст. или диастолическое АД менее 60 мм рт.ст., диурез менее 20 мл/час)
* Изменения в легких при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения
* Лактат артериальной крови > 2 ммоль/л
* qSOFA > 2 балла


*Крайне тяжелое течение*

* Стойкая фебрильная лихорадка
* ОРДС
* ОДН с необходимостью респираторной поддержки (инвазивная вентиляции легких)
* Септический шок
* Полиорганная недостаточность
* Изменения в легких при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения критической степени или картина ОРДС.
В среднем у 50% инфицированных заболевание протекает бессимптомно. 

У 80% пациентов с наличием клинических симптомов заболевание протекает в легкой форме ОРВИ.

[discrete]

=== Кожные сыпи при COVID-19

В настоящее время имеется ряд клинических наблюдений, описывающих кожные
сыпи при COVID-19, в связи с чем основной задачей клиницистов является
дифференциальная диагностика поражений кожи при COVID-19 от других
инфекционных экзантем, а также целого ряда дерматозов.

Анализ накапливающихся в литературе описаний клинических наблюдений
кожных сыпей у больных COVID-19, а также собственный опыт
продолжающегося динамического наблюдения наших соотечественников,
страдающих этим вирусным заболеванием, позволяет прийти к выводу о том,
что поражения кожи могут быть первыми признаками начала короновирусной
инфекции. Кроме того, многообразие наблюдаемых дерматозов и кожных сыпей
можно разделить на семь групп в зависимости от их этиологии и механизмов
развития:

*1 группа - Ангииты кожи.*

Как правило, ангииты кожи имеют инфекционно-аллергический генез и
возникают на фоне инфекционных процессов различной, в том числе вирусной
этиологии. Классическим примером может служить острая узловатая эритема
на фоне обычной ОРВИ. При короновирусной инфекции происходит поражение
стенок мелких сосудов дермы циркулирующими иммунными комплексами в виде
депозитов с вирусными антигенами. К особым формам, ассоциированным с
COVID-19, можно отнести акроваскулиты. Акральная приуроченность сыпи,
возможно, обусловлена сопутствующей заболеванию гипоксии.

*2 группа - Папуло-сквамозные сыпи и розовый лишай.*

Представляют собой характерные инфекционно-аллергические поражения кожи,
также часто ассоциированные с COVID-19. Клинической особенностью
розового лишая при короновирусной инфекции является отсутствие
«материнской бляшки» (самого крупного элемента, возникающего первым при
классическом течении дерматоза).

*3 группа - Кореподобные сыпи и инфекционные эритемы.*

При COVID-19 эти сыпи напоминают по своим клиническим характеристикам
таковые, характерные для кори или других вирусных инфекций и, тем самым,
указывают на патогенетическую близость к классическим вирусным
экзантемам.

*4 группа - Папуло-везикулезные высыпания (по типу милиарии или эккринной потницы).*

Возникают на фоне субфебрилитета с многодневным повышенным
потоотделением у пациентов. В отличие от классической милиарии,
высыпания при COVID-19 характеризуются обширностью поражений кожных
покровов.

*5 группа – Токсидермии.*

Напрямую не связаны с короновирусной инфекцией и являются следствием
индивидуальной непереносимости пациентами определенных лекарственных
препаратов.

*6 группа – Крапивница.*

В зависимости от своего происхождения заболевание может иметь двоякий
характер. С одной стороны, уртикарные высыпания могут быть предвестником
начала COVID-19 или возникают вместе с ее первыми симптомами. С другой
стороны, крапивница нередко развивается вследствие лекарственной
непереносимости и в таком случае является клинической формой
токсидермии. Акральное расположение волдырей на фоне COVID-19 также
можно отнести к специфическим особенностям уртикарного поражения кожи
при этом вирусном заболевании.

*7 группа – Артифициальные поражения (трофические изменения тканей лица).*

Являются следствием вынужденного длительного пребывания больных в
прон-позиции с целью улучшения дыхательной функции.

[discrete]

=== Особенности клинических проявлений у пациентов пожилого и старческого возраста

У пациентов старческого возраста может наблюдаться атипичная картина
заболевания без лихорадки и кашля вследствие сниженной реактивности.
Симптомы COVID-19 могут быть невыраженными и не соответствовать тяжести
заболевания и серьезности прогноза. Атипичные симптомы COVID-19 у
пациентов пожилого и старческого возраста включают делирий и бред. Для
скрининга делирия рекомендуется использование краткой шкалы оценки
спутанности сознания (<<tab1,таблица 1>>).

[[tab1]]

.Краткая шкала оценки спутанности сознания

[cols="60,40",options="header",]
|===

2+h|

*ЭТАП 1*



|*Острота и волнообразность изменений психического статуса*: Имеются ли
изменения психического статуса относительно исходного уровня? +
ИЛИ +
Отмечались ли волнообразные изменения психического статуса в течение
последних 24 часов?


a|

Если ответы на оба вопроса «НЕТ» → *ДЕЛИРИЯ НЕТ*


На 1 вопрос «ДА» → *этап 2*


2+h|

*ЭТАП 2*




a|

*Нарушение внимания*: +
«Сжимайте мою руку каждый раз, когда я скажу букву А» +
«Прочитайте следующую последовательность букв: Л А М П А А Л А Д Д И Н
А» +
ОШИБКИ: не сжимает на букву А и сжимает на другие буквы


a|0-2 ошибки → *ДЕЛИРИЯ НЕТ* +
≥ 2 ошибок → *этап 3*


2+h|*ЭТАП 3*




a|*Изменения уровня сознания* +
Уровень сознания на текущий момент


a|RASS* не 0 →
*ДЕЛИРИЙ ЕСТЬ* +
RASS* = 0 *→ этап 4*


2+h|

*ЭТАП 4*


a|*Дезорганизованное мышление*:


. Камень будет держаться на воде?

. Рыба живет в море?

. Один килограмм весит больше двух?

. Молотком можно забить гвоздь? 

Команда: +
«Покажите столько пальцев» (покажите 2 пальца) +
«Теперь сделайте то же другой рукой» (не демонстрируйте) +
ИЛИ +
«Добавьте еще один палец» (если пациент не может двигать обеими руками)


a|

≥ 2 ошибок →
*ДЕЛИРИЙ ЕСТЬ* +
0-1 ошибка →
*ДЕЛИРИЯ НЕТ*


2+h|

*Заключение*: *ДЕЛИРИЙ / делирия нет*



|===


{asterisk} *Ричмондская шкала ажитации (The Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS)*

+4 ВОИНСТВЕННЫЙ: воинственен, агрессивен, опасен для окружающих (срочно
сообщить врачу об этих явлениях)

+3 ОЧЕНЬ ВОЗБУЖДЕН: агрессивен, пытается вырвать трубки, капельницу или
катетер (сообщить врачу)

+2 ВОЗБУЖДЕН: частые бесцельные движения, сопротивление процедурам

+1 НЕСПОКОЕН: тревожен, неагрессивные движения 0 СПОКОЕН И ВНИМАТЕЛЕН

-1 СОНЛИВ: невнимателен, сонлив, но реагирует всегда на голос

-2 ЛЕГКАЯ СЕДАЦИЯ: просыпается на короткое время на голос

-3 СРЕДНЯЯ СЕДАЦИЯ: движение или открытие


== 4. ДИАГНОСТИКА КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

=== 4.1 АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА С ПОДОЗРЕНИЕМ НА COVID-19


При наличии факторов, свидетельствующих о случае, подозрительном на
COVID-19, пациентам вне зависимости от вида оказания медицинской помощи
проводится комплекс клинического обследования для определения степени
тяжести состояния, включающий сбор анамнеза, физикальное обследование,
исследование диагностического материала с применением МАНК,
пульсоксиметрию.

По результатам проведенного комплекса клинического обследования решается
вопрос о виде оказания медицинской помощи и объеме дополнительного
обследования. Диагноз устанавливается на основании клинического
обследования, данных эпидемиологического анамнеза и результатов
лабораторных исследований.

==== 4.1.1 Подробная оценка всех жалоб, анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза.

При сборе эпидемиологического анамнеза устанавливается наличие
зарубежных поездок за 14 дней до первых симптомов, а также наличие
тесных контактов за последние 14 дней с лицами, подозрительными на
инфицирование SARS-CoV-2, или лицами, у которых диагноз COVID-19
подтвержден лабораторно.

==== 4.1.2 Физикальное обследование с установлением степени тяжести состояния пациента, обязательно включающее:

* Оценку видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей;

* Аускультацию и перкуссию легких;

* Пальпацию лимфатических узлов;

* Исследование органов брюшной полости с определением размеров печени и
селезенки;

* Термометрию;

* Оценку уровня сознания;

* Измерение частоты сердечных сокращений, артериального давления, частоты
дыхательных движений;

* Пульсоксиметрию с измерением SpO~2~ для выявления дыхательной
недостаточности и оценки выраженности гипоксемии.


==== 4.1.3 Инструментальная диагностика

*Пульсоксиметрия* с измерением SpO~2~ для выявления дыхательной
недостаточности и оценки выраженности гипоксемии является простым и
надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с
гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке, и оценивать ее
эффективность. Динамический мониторинг сатурации может проводиться с
помощью приборов для суточной пульсоксиметрии. Пациентам с признаками острой дыхательной
недостаточности (ОДН) (SрO~2~ менее 90%) рекомендуется исследование газов
артериальной крови с определением PaO~2~, PaCO~2~, pH, бикарбонатов,
лактата.

*Электрокардиография* (ЭКГ) в стандартных отведениях рекомендуется всем пациентам. Данное исследование не содержит какой-либо специфической информации, однако вирусная инфекция и пневмония увеличивают риск развития нарушений ритма и острого коронарного синдрома, своевременное выявление которых значимо влияет на прогноз. Кроме того, определенные изменения на ЭКГ (например, удлинение интервала QT) требуют внимания при оценке кардиотоксичности ряда антибактериальных препаратов (респираторные фторхинолоны, макролиды).

Решение о необходимости госпитализации пациента принимается врачом на основании комплекса клинико-эпидемиологических данных с учетом тяжести состояния пациента (среднетяжелое/тяжелое течение заболевания) и требований, предусмотренных приказом Минздрава России от 19.03.2020 № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19».


=== 4.2. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА COVID-19

==== 4.2.1. Лабораторная диагностика этиологическая:

*Прямые методы этиологической диагностики*

* Выявление РНК SARS-CoV-2 с применением МАНК. Инструкция
по проведению диагностики COVID-19 с применением МАНК представлена в <<app31,Приложении 3-1.>>
* Выявление антигенов SARS-CoV-2 c применением иммунохроматографических
методов. Инструкция по выявлению антигенов SARS-CoV-2 с применением
иммунохимических методов представлена в <<app32,Приложении 3-2.>>

*Непрямые методы этиологической диагностики*

* Выявление иммуноглобулинов классов А, M, G (IgА, IgM и IgG) к SARS-CoV-2
(в том числе к рецептор-связывающему домену поверхностного гликопротеина
S). Инструкция по проведению диагностики COVID-19 с применением
иммунохимических методов представлена в <<app32,Приложении 3-2.>>

Основное значение для этиологической лабораторной диагностики COVID-19
имеет выявление РНК SARS-CoV-2 с помощью МАНК или антигенов коронавируса
с помощью иммунохимических методов. Зарегистрированные в Российской Федерации
диагностические наборы реагентов для выявления РНК SARS-CoV-2 и антигенов
коронавируса представлены в https://roszdravnadzor.gov.ru/services/misearch[Государственном реестре медицинских изделий] (<<app34,Приложение 3-4>>).

 
Всем лицам с признаками ОРИ рекомендуется проводить лабораторное
обследование на РНК SARS-CoV-2. Также возможно проведение лабораторного
обследования с использованием теста на определение антигенов SARS-CoV-2 в мазках
из носо- и ротоглотки иммунохимическими методами (<<app32,Приложение 3-2>>). Алгоритм
обследования прямыми этиологическими методами приведен в <<app33,Приложении 3.3>>.

В обязательном порядке лабораторное обследование для выявления
SARS-CoV-2 или антигенов коронавируса проводится следующим категориям лиц footnote:[Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 30 марта 2020 г. N 9 «О дополнительных мерах по недопущению распространения COVID-2019»; постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 22 мая 2020 г. № 15 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.3597-20 "Профилактика новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» (с изменениями от 13.11.2020)]:

* прибывшие на территорию Российской Федерации с наличием симптомов
инфекционного заболевания (или при появлении симптомов в течение периода
медицинского наблюдения);
* контактировавшие с больным COVID-19, при появлении симптомов,
не исключающих COVID-19;
* Пациенты с диагнозом "внебольничная пневмония";
* Работники медицинских организаций, имеющих риск инфицирования
при профессиональной деятельности,

** до появления IgG – 1 раз в неделю footnote:[При появлении IgG к SARS-CoV-2 в результате перенесенной инфекции или вакцинации дальнейшее тестирование на антитела к вирусу не проводится.];
** при появлении симптомов, не исключающих COVID-19, – немедленно;

* Лица, находящиеся в интернатах, детских домах, детских лагерях, пансионатах
для пожилых и других стационарных организациях социального обслуживания,
учреждениях уголовно-исполнительной системы при появлении респираторных
симптомов;
* Лица старше 65 лет, обратившиеся за медицинской помощью с респираторными
симптомами;
* Работники стационарных организаций социального обслуживания населения,
учреждений уголовно-исполнительной системы и работники при вахтовом
методе работы до начала работы в организации с целью предупреждения заноса
COVID-19;
* Дети из организованных коллективов при возникновении 3-х и более случаев
заболеваний, не исключающих CОVID-19 (обследуются как при вспышечной
заболеваемости).


 
При обращении в медицинские организации лабораторному обследованию
на РНК SARS-CoV-2 подлежат пациенты без признаков ОРИ при наличии следующих
данных эпидемиологического анамнеза:

* Наличие профессиональных контактов с биоматериалом от пациентов
с COVID-19 и лиц с подозрением на данное заболевание (врачи, специалисты
с высшим профессиональным (не медицинским) образованием, средний
и младший медицинский персонал);
* Рождение от матери, у которой во время родов (в течение 14 дней до родов)
был выявлен подозрительный или подтвержденный случай COVID-19.

Лабораторная диагностика COVID-19 в субъектах Российской Федерации
проводится в лабораториях Центров гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора,
в лабораториях медицинских организаций (клинико-диагностических,
бактериологических, молекулярно-генетических (ПЦР-лаборатории)) и лабораториях
других организаций, имеющих санитарно-эпидемиологическое заключение на работу
с возбудителями III-IV группы патогенности с использованием методов диагностики,
не предполагающих накопление возбудителя, соответствующие условия работы
и обученный персонал. Срок выполнения исследования на выявление
РНК SARS-CoV-2 МАНК не должен превышать 48 ч с момента поступления
биологического материала до получения его результата лицом, в отношении которого
проведено соответствующее исследование footnote:[постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 22 мая 2020 г. № 15 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.3597-20 "Профилактика новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» (с изменениями от 13.11.2020)].

Положительный или сомнительный результат, полученный в лаборатории
медицинской организации, передается лечащему врачу и в ближайший
территориальный орган Роспотребнадзора для незамедлительного осуществления
лечебных и противоэпидемических мероприятий.

Этот же материал может быть направлен для повторного тестирования
в лаборатории Центров гигиены и эпидемиологии, научно-исследовательских
организаций Роспотребнадзора или лаборатории медицинских организаций,
определенные совместным решением территориального органа Роспотребнадзора
и управления здравоохранением субъекта Федерации (Регионального
межведомственного штаба) как референтные. Подтверждение результатов лабораторных исследований, проводимых любыми организациями, независимо от
организационно-правовой формы, в лабораториях Роспотребнадзора, проводится
выборочно footnote:[Письмо Роспотребнадзора от 18.09.2020 №02/19400-2020-32 «Об отмене подтверждения результатов лабораторных исследований»]. Срок выполнения подтверждающих исследований в референтной
лаборатории – не более 48 часов с момента доставки образца.

Результаты, полученные в лабораториях медицинских организаций,
демонстрирующих стабильное совпадение с результатами исследований в референтной
лаборатории, не требуют повторного тестирования. Стабильность совпадения
определяется как получение в динамике сходимости результатов положительных
(сомнительных) проб (85% и более в течение 10 дней), а также выполнение требований
по обеспечению биологической безопасности в лабораториях в соответствии
с имеющимся санитарно-эпидемиологическим заключением (в соответствии
с Методическими рекомендациями MP 3.1.0169-20 в редакции МР 3.1.0174-20
«Изменения №1 в МР 3.1.0170-20 «Лабораторная диагностика COVID-19»,
утвержденных Роспотребнадзором 30.04.2020).

Медицинские организации, в соответствии с действующим санитарным
законодательством, направляют экстренное извещение (список, заверенный
медицинской организацией) в территориальные органы Роспотребнадзора. Учет
больных COVID-19 и внесение в отчетные формы Роспотребнадзора проводится
территориальными органами Роспотребнадзора только по полученным экстренным
извещениям (спискам, заверенным медицинской организацией).


*Медицинские организации, выявившие случай заболевания COVID-19 (в т.ч. подозрительный), вносят информацию о нем в информационный ресурс в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 31 марта 2020 г. № 373 (ред. от 05.06.2020) «Об утверждении Временных правил учета информации в целях предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19)».*

Выявление антител к SARS-CoV-2 имеет вспомогательное значение для
диагностики текущей инфекции и основное для оценки иммунного ответа на текущую
или перенесенную инфекцию. Выявление антител к SARS-CoV-2 проводится
с использованием иммунохимических методов (<<app32,Приложение 3-2>>). Решение
о тестировании на антитела к SARS-CoV-2 принимается лечащим врачом индивидуально, исходя из клинической целесообразности. Антитела класса А (IgA)
начинают формироваться и доступны для детекции примерно со 2 дня от начала
заболевания, достигают пика через 2 недели и сохраняются длительное время.
Антитела класса М (IgM) начинают выявляться примерно на 7-е сутки от начала
заражения, достигают пика через неделю и могут сохраняться в течение 2-х месяцев
и более. Примерно с 3-й недели или ранее определяются антитела класса G (IgG)
к SARS-CoV-2. Особенностью гуморального ответа на инфекцию является небольшой
временной промежуток между появлением антител IgM и IgG, а иногда
и одновременное их формирование.

Для определения уровней иммноглобулинов к SARS-CoV-2 необходимо
использовать наборы реагентов для количественного определения антител,
а результаты исследований представлять с использованием условных единиц
измерения BAU/мл (binding antibody units, «единицы связывающих анител»).
Единицы измерения BAU/мл были приняты ВОЗ в качестве международного стандарта
(First WHO International Standard for anti-SARS-CoV-2 Immunoglobulin (Human)
(NIBSC code: 20/136)footnote:[Письмо Росздравнадзора от 05.07.2021 г. № 02и-840/21 «О международном формате оценки уровня иммуноглобулинов, в том числе IgG, к SARS-CoV-2»]

В соответствии с ч. 4 ст. 38 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» на территории
Российской Федерации разрешается обращение медицинских изделий,
зарегистрированных в порядке, установленном Правительством Российской
Федерации, уполномоченным им федеральным органом исполнительной власти
(<<app34,Приложение 3-4)>>.

==== 4.2.2. Лабораторная диагностика общая

Объем, сроки и кратность лабораторных исследований зависят от степени
тяжести заболевания. Легкое течение заболевания с наблюдением пациента
в амбулаторных условиях не требует дополнительных лабораторных исследований.
В случае госпитализации по поводу среднетяжелого, тяжелого и крайне тяжелого
течения необходимо выполнить следующие исследования:

*Общий (клинический) анализ крови* с определением уровня эритроцитов,
гемоглобина, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы.

*Биохимический анализ крови* (мочевина, креатинин, электролиты, глюкоза,
аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, билирубин, альбумин, лактат,
лактатдегидрогеназа. Дополнительно могут быть исследованы тропонин, как маркер
повреждения миокарда, и ферритин, как белок острой фазы воспаления, дающий
иинформацию о тяжести течения заболевания и прогнозе). Биохимический анализ
крови не представляет какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые
отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию
сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное
прогностическое значение, оказывают влияние на выбор лекарственных средств и/или
режим их дозирования.


*С-реактивный белок (СРБ)* является основным лабораторным маркером
активности процесса в легких. Его повышение коррелирует с объемом поражения
легочной ткани и является основанием для начала противовоспалительной терапии.

*Гормональное исследование:* прокальцитонин, мозговой натрий-уретический
пептид – NT-proBNP/BNP. *Прокальцитонин* при коронавирусной инфекции
с поражением респираторных отделов легких находится в пределах референсных
значений. Повышение прокальцитонина свидетельствует о присоединении
бактериальной инфекции и коррелирует с тяжестью течения, распространенностью
воспалительной инфильтрации и прогнозом при бактериальных осложнениях.

*Коагулограмма* в объеме: активированное частичное тромбопластиновое время
(АЧТВ), протромбиновое время, протромбиновое отношение и/или % протромбина
по Квику, фибриноген, D-димер (количественным методом).

==== 4.2.3. Прогностические лабораторные маркеры

У большинства пациентов с COVID-19 наблюдается нормальное число
лейкоцитов, у одной трети обнаруживается лейкопения, лимфопения присутствует
у 83,2% пациентов. Тромбоцитопения носит умеренный характер, но более отчетлива
при тяжелом течении и у лиц, умерших от COVID-19.

Возрастание D-димера в 3-4 раза более возрастной нормы и удлинение
протромбинового времени, особенно при тяжелом течении (снижение % протромбина),
увеличение фибриногена имеет клиническое значение. Необходимо учитывать
возрастные особенности: D-димер повышается после 50 лет в связи с накоплением
хронических заболеваний. Расчет возрастного уровня верхней границы референтного
интервала может быть выполнен по формуле: возраст х 0,01 мкг/мл (при измерении
в единицах FEU). Также с осторожностью нужно подходить к исследованию D-димера
у беременных. Для беременности, даже физиологически протекающей, характерно
повышение D-димера с существенным разбросом значений в этой группе.
Вне инфекции SARS-CoV-2 D-димер не является определяющим в тактике и при
назначении низкомолекулярных гепаринов. Клиническое значение его повышения
при COVID-19 у беременных окончательно не определено. 

 
Наличие органной дисфункции, декомпенсации сопутствующих заболеваний
и развитие осложнений, выявленные биохимическим анализом крови, имеют
прогностическое значение и оказывают влияние на выбор лекарственных средств и/или
режим их дозирования. Возможно повышение активности аминотрансфераз
и креатинкиназы, концентрации тропонина, креатинина или мочевины.

Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью
воспалительной̆ инфильтрации и прогнозом при пневмонии. Концентрация СРБ
увеличивалась у большинства пациентов, одновременно с увеличением интерлейкина6 (ИЛ-6) и СОЭ в разной степени. ИЛ-6, ИЛ-10 и TNF-α возрастают во время болезни
и снижаются при выздоровлении. Пациенты, нуждающиеся в госпитализации, имеют
значительно более высокие уровни ИЛ-6, ИЛ-10 и TNF-α и сниженное количество CD4
и CD8 T-клеток. Уровень ИЛ-6, ИЛ-10 и фактора некроза опухоли-α обратно
коррелирует с количеством CD4 и CD8, ассоциированных с лимфопенией. Отмечено
увеличение острофазового белка ферритина при неблагоприятном течении
заболевания.

При развитии ОРДС наибольшим значением для мониторинга состояния
и оценки эффекта терапии обладают: ИЛ‑6, D‑димер, ферритин, фибриноген,
C‑реактивный белок, триглицериды, ЛДГ.

Лабораторные показатели прогрессирующего синдрома активации макрофагов:
дву-трехростковая цитопения, нарастание уровня ферритина, СРБ, АЛТ, АСТ, ЛДГ,
гипонатремия, гипофибриногенемия, снижение уровня антитромбина III,
пролонгирование протромбинового времени и активированного частичного
тромбопластинового времени.

Гипервоспаление при COVID-19 может манифестировать цитопенией
(тромбоцитопения и лимфопения), коагулопатией (тромбоцитопения,
гипофибриногенемия и повышение D-димера крови), повреждением тканей/гепатитом
(повышение активности ЛДГ, аминтрансфераз в сыворотке крови) и активацией
макрофагов/гепатоцитов (повышение уровня ферритина сыворотки крови).

В диагностике и прогнозе течения сепсиса имеет значение уровень
прокальцитонина: < 0.5 мкг/л – низкий риск бактериальной коинфекции
и неблагоприятного исхода; > 0.5 мкг/л – пациенты с высоким риском, вероятна
бактериальная коинфекция. Анализ на прокальцитонин является дополнительной
информацией для ранней оценки риска и исключения бактериальной коинфекции
у пациентов с COVID-19.

Развитие сердечно-сосудистых осложнений при COVID-19 также
сопровождается лимфопенией, тромбоцитопенией, повышением СРБ, МВ-фракции
креатинкиназы, высокочувствительного тропонина и мозгового натрий-уретического
пептида (NT pro-BNP). Для выявления пациентов группы риска целесообразно
рассмотреть контроль тропонина, контроль NT-proBNP как маркера миокардиального стресса. У пациентов с нарастающей одышкой и NT-proBNP ≥2000 пг/мл отмечен
наивысший риск, при значениях 400 ≤ NT-proBNP < 2000 пг/мл пациенты относятся
к группе с промежуточным риском.

Необходимый объем лабораторного и инструментального обследования
в зависимости от клинических проявлений заболевания представлен
в <<app21,Приложении 2-1.>> Лабораторный мониторинг пациентов с COVID-19 или
с подозрением на COVID-19 в зависимости от тяжести состояния представлен
в <<app22,Приложении 2-2.>>

==== 4.2.4. Диагностика инвазивного аспергиллеза и инвазивного кандидоза у больных COVID-19 


Основные жизнеугрожающие микозы у больных COVID-19 – инвазивный
аспергиллез (COVID-ИА) и инвазивный кандидоз (COVID-ИК), другие (мукормикоз
и пр.) встречаются значительно реже. COVID-ИА и COVID-ИК возникают
преимущественно у больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Частота COVID-ИА у больных в ОРИТ – 2,5-10%, при использовании ИВЛ –
18-35%. При развитии COVID-ИА летальность увеличивается на 16-25%, без лечения
умирают все пациенты. Возникновение COVID-ИА приводит к увеличению
продолжительности лечения в ОРИТ на 10-37 дней. Основные возбудители COVID-ИА
(_Aspergillus fumigatus, A. flavus и A.niger_) чувствительны __in vitro__ к вориконазолу,
изавуконазолу, каспофунгину и амфотерицину В (АмВ), устойчивы к флуконазолу.

COVID-ИА обычно возникает через 4-15 дней после поступления больного
в ОРИТ или 3-8 дней после начала ИВЛ. Факторы риска развития COVID-ИА:
ИВЛ, ОРДС, применение стероидов и иммуносупрессоров, лимфоцитопения
≤1,0х10^9^/л, нейтропения ≤0,5х10^9^/л, декомпенсированный сахарный диабет, ХОБЛ,
злокачественные опухоли. COVID-ИА чаще развивается у мужчин старшего возраста.
Основной клинический вариант COVID-ИА – пневмония, реже – язвенный
трахеобронхит, позднее возникает гематогенная диссеминация с поражением ЦНС
и др. органов. Клинические признаки COVID-ИА неспецифичны.

У больных с факторами риска, COVID-ИА следует исключить при рефрактерной
к адекватной антибактериальной терапии лихорадке ≥3 дней или нового эпизода
лихорадки после нормализации t тела ≥2 дней, нарастании дыхательной
недостаточности, а также появлении кровохарканья, боли в груди или шума трения
плевры. При COVID-ИА на КТ ли РГ легких выявляют двусторонние
или односторонние очаги консолидации или деструкции. При наличии указанных клинических и радиологических признаков COVID-ИА показана бронхоскопия
с получением БАЛ из пораженного сегмента, при интубации пациента возможно
повторное получение трахеального аспирата (ТА) или небронхоскопического лаважа
(НБЛ).

Микробиологическое исследование БАЛ, НБЛ или ТА должно включать тест
на галактоманнан (ГМ, _Platelia Aspergillus_, Bio-Rad), микроскопию с окраской
калькофлюором белым, и посев на среду Сабуро. У больных без нейтропении, включая
пациентов с COVID-ИА, тест на ГМ в сыворотке крови отличается высокой
специфичностью, но низкой чувствительностью. Диагноз COVID-ИА устанавливают
при наличии клинических и радиологических признаков, положительных результатов
теста на ГМ (сыворотка крови – индекс оптической плотности (ИОП) > 0,5, БАЛ –
ИОП > 1,0, НБЛ или ТА – ИОП > 1,0 при повторном определении), микроскопии
и посева БАЛ, НБЛ или ТА.

Частота COVID-ИК у больных в ОРИТ – 0,7-5%. При лечении COVID-ИК
летальность составляет 50%, без лечения умирают все пациенты. Возникновение
COVID-ИК приводит к увеличению продолжительности лечения в ОРИТ на 5-14 дней.
Основные возбудители COVID-ИК (_Candida albicans, C. parapsilosis, C. auris, C.glabrata и C. krusei_) чувствительны _in vitro_ к эхинокандинам (анидулафунгину,
каспофунгину и микафунгину). Вид _C. albicans_ обычно чувствителен к флуконазолу,
а виды не-_albicans Candida_ часто устойчивы. Вид _C. auris_ устойчива к флуконазолу
и может быть устойчива к вориконазолу, АмВ и эхинокандинам.

Факторы риска развития COVID-ИК у больных в ОРИТ: длительное
использование центрального венозного катетера (ЦВК) и антибактериальных ЛС,
тяжелое состояние больного, ИВЛ, применение ГКС и иммуносупрессоров, полное
парентеральное питание, гемодиализ. COVID-ИК чаще развивается у мужчин старшего
возраста. Основные клинические варианты COVID-ИК – кандидемия (циркуляция
Candida spp. в кровеносном русле) и острый диссеминированный кандидоз (ОДК –
кандидемия в сочетании с очагом/очагами диссеминации или множественные очаги
диссеминации). Клинические признаки COVID-ИК неспецифичны и не отличаются
от симптомов бактериального сепсиса: рефрактерное к применению
антибактериальных ЛС повышение температуры тела > 38 °C, синдром полиорганной
недостаточности, ДВС и септический шок. При COVID-ИК возможно поражение
практически всех органов и тканей, но наиболее часто в патологический процесс
вовлекаются кожа и подкожная клетчатка, ЦНС, почки, сердце, легкие и органы зрения.

 
Диагностика COVID-ИК основана на выделении Candida spp. из крови и других
стерильных в норме субстратов (СМЖ, биоптат и пр.). Стандартный метод диагностики
COVID-ИК – посев крови (обладает недостаточной диагностической
чувствительностью). Увеличение объема крови (≥40 мл в сутки для взрослого
пациента) при посеве повышает эффективность диагностики COVID-ИК. Среднее
время выявления Candida spp. при посеве крови составляет от 18 часов до 3-х суток
и может достигать 8 дней для C. glabrata. При выделении Candida spp. из стерильных
в норме биосубстратов следует обязательно определить вид возбудителя COVID-ИК
и его чувствительность _in vitro_ стандартным методом. Надежные методы
ПЦР диагностики инвазивного аспергиллеза и инвазивного кандидоза в настоящее
время не разработаны.

=== 4.3. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА COVID-19

*Методы лучевой диагностики* применяют для выявления COVID-19
пневмоний, их осложнений, дифференциальной диагностики с другими заболеваниями
легких, а также для определения степени выраженности и динамики изменений, оценки
эффективности проводимой терапии.

Лучевые методы также необходимы для выявления и оценки характера
патологических изменений в других анатомических областях и как средства контроля
для инвазивных (интервенционных) медицинских вмешательств.

К методам лучевой диагностики патологии ОГК пациентов
с предполагаемой/установленной COVID-19 пневмонией относят:

* Обзорную рентгенографию легких (РГ),
* Компьютерную томографию легких (КТ),
* Ультразвуковое исследование легких и плевральных полостей (УЗИ).

*Стандартная РГ* имеет низкую чувствительность в выявлении начальных
изменений в первые дни заболевания и не может применяться для ранней диагностики.
Информативность РГ повышается с увеличением длительности течения пневмонии.
Рентгенография с использованием передвижных (палатных) аппаратов является
основным методом лучевой диагностики патологии ОГК в ОРИТ. Применение
передвижного (палатного) аппарата оправдано и для проведения обычных РГ
исследований в рентгеновском кабинете. В стационарных условиях относительным
преимуществом РГ в сравнении с КТ являются большая пропускная способность.
Метод позволяет уверенно выявлять тяжелые формы пневмоний и отек легких
различной природы, которые требуют госпитализации, в том числе направления
в ОРИТ. 

 
*КТ* имеет высокую чувствительность в выявлении изменений в легких,
характерных для COVID-19. Применение КТ целесообразно для первичной оценки
состояния ОГК у пациентов с тяжелыми прогрессирующими формами заболевания,
а также для дифференциальной диагностики выявленных изменений и оценки
динамики процесса. КТ позволяет выявить характерные изменения в легких
у пациентов с COVID-19 еще до появления положительных лабораторных тестов
на инфекцию с помощью МАНК. В то же время, КТ выявляет изменения легких
у значительного числа пациентов с бессимптомной и легкой формами заболевания,
которым не требуется госпитализация. Результаты КТ в этих случаях не влияют
на тактику лечения и прогноз заболевания при наличии лабораторного подтверждения
COVID-19. Поэтому массовое применение КТ для скрининга асимптомных и легких
форм болезни не рекомендуется. При первичном обращении пациента с подозрением
на COVID-19 рекомендуется назначать КТ только при наличии клинических
и инструментальных признаков дыхательной недостаточности (SpO~2~ < 95%, ЧДД >22).

Ограничениями КТ в сравнении с РГ являются меньшая доступность технологии
в отдельных медицинских организациях, городах и регионах; недоступность
исследования для части пациентов, находящихся на ИВЛ; высокая потребность
в КТ-исследованиях для диагностики других заболеваний.

Вместе с тем, комплексная оценка анамнестических, клинических
и рентгенологических данных позволяет определить клинически подтвержденный
случай COVID-19, маршрутизировать пациента и начать противовирусную терапию.

В связи с этим КТ может быть исследованием «первой линии» в тех
медицинских организациях/территориях, в которых имеется достаточное количество
аппаратов и кадровое обеспечение для выполнения требуемого объема исследований
без ущерба для своевременной диагностики других болезней (онкологических,
неврологических и т.д.) у наиболее нуждающихся в этом исследовании пациентов.

*УЗИ* легких у пациентов с предполагаемой/известной COVID-19 пневмонией
является дополнительным методом визуализации, который не заменяет и не исключает
проведение РГ и КТ. При соблюдении правильной методики, выборе правильных
показаний и наличии подготовленного врачебного персонала это исследование
отличается высокой чувствительностью в выявлении интерстициальных изменений
и консолидаций в легочной ткани, но только при субплевральном их расположении.
Данные УЗИ не позволяют однозначно определить причину возникновения и/или
действительную распространенность изменений в легочной ткани.

Следует учитывать, что УЗИ не является стандартной процедурой в диагностике
пневмоний, оно не включено в клинические рекомендации и стандарты оказания
медицинской помощи по диагностике и лечению внебольничной пневмонии.
В связи с этим результативность исследований в значительной степени зависит
от имеющегося опыта и квалификации врача, проводящего исследование.


 
*Рекомендации*

. Рекомендовано выбирать методы визуализации при известной/
предполагаемой COVID-19 инфекции дифференцированно, в соответствии
с имеющимися оборудованием и кадровыми ресурсами медицинской организации,
а также структурой и количеством обследуемых пациентов.

. Не рекомендовано применение методов лучевой диагностики при отсутствии
симптомов ОРИ у пациентов с положительными результатами на РНК SARS-CoV-2,
а также при наличии эпидемиологических данных, указывающих на возможность
инфицирования.

_Комментарии. В доступных на данный период времени клинических
рекомендациях указано, что применение РГ, КТ и УЗИ для скрининга
(выявления патологии при отсутствии клинических симптомов) внебольничных пневмоний в целом и при COVID-19 в частности нецелесообразно._

[start=3]
. Применение лучевых методов у пациентов с симптомами ОРВИ легкой
степени тяжести и стабильном состоянии пациента, возможно только по конкретным
клиническим показаниям, в том числе при наличии факторов риска, при условии
достаточных технических и организационных возможностей. Методом выбора в этом
случае является КТ легких по стандартному протоколу без внутривенного
контрастирования или РГ при ограниченной доступности КТ. Использование УЗИ
в этих случаях нецелесообразно. Применение КТ исследования в сроки ранее 3-5 дней
с момента появления симптомов заболевания, а также при отсутствии клинических
проявлений поражения бронхолегочной системы является нецелесообразным.
Выполнение КТ целесообразно при наличии клинических и инструментальных
признаков дыхательной недостаточности (SpO~2~<95%, ЧДД>22), либо при
дифференциальной диагностике с другим заболеванием.


. Все выявляемые при лучевых исследованиях признаки, включая
КТ-симптомы, не являются специфичными для какого-либо вида инфекции
и не позволяют установить этиологический диагноз. Вне клинической (эпидемической)
ситуации они не позволяют отнести выявленные изменения к пневмонии COVID-19
и дифференцировать их с другими пневмониями и невоспалительными заболеваниями.
Данные лучевого исследования не заменяют результаты обследования на РНК
SARS-CoV-2. Отсутствие изменений при КТ не исключают наличие COVID-19
и возможность развития пневмонии после проведения исследования.

. Рекомендовано проведение лучевого исследования пациентам при
среднетяжелом, тяжелом и крайне тяжелом течении ОРИ с целью медицинской
сортировки, оценки характера изменений в грудной полости и определения прогноза
заболевания:

-- выполнение КТ легких без внутривенного контрастирования в стационарных
условиях или в амбулаторных – при показаниях к госпитализации;

-- выполнение РГ легких в двух проекциях, если проведение КТ в данной
медицинской организации/клинической ситуации невозможно.

[start=6]
. Внутривенное контрастирование при КТ у пациентов
с известной/предполагаемой вирусной (COVID-19) пневмонией проводится при
подозрении на заболевания и патологические состояния, диагностика которых
невозможна без использования контрастных средств (ТЭЛА, онкологические
заболевания др.). Внезапный рост концентрации Д-димера в анализах крови
и клиническое подозрение на ТЭЛА являются важными критериями для выполнения
КТ-ангиопульмонографии при условии, что ее положительный результат может
оказать влияние на лечение и ведение пациента.


. Решение о внутривенном контрастировании принимает врач-рентгенолог
совместно с врачом, направляющим пациента на КТ. Введение контрастного средства
выполняется в соответствии с общими правилами проведения рентгеноконтрастных
исследований.

. Рекомендовано проведение лучевого исследования пациентам с тяжелым
и крайне тяжелым течением ОРИ, требующим лечения в условиях ОРИТ:

-- оптимально: выполнение экстренного КТ исследования легких
по стандартному протоколу без внутривенного контрастирования, если возможна
транспортировка пациента в кабинет КТ до ОРИТ;

-- оптимально: выполнение экстренной РГ легких в ОРИТ с использованием
передвижного (палатного) аппарата;

-- возможно: выполнение УЗИ легких и плевральных полостей по клиническим
показаниям в дополнении к РГ или КТ.

_Комментарии._

_1. Применение УЗИ легких как дополнительного исследования возможно только при наличии технических возможностей и подготовленного персонала, имеющего опыт проведения исследований легких. Данные УЗИ дополняют, но не заменяют РГ и КТ легких. Подробная информация о применении УЗИ легких при COVID-19 пневмонии размещена на сайте http://www.rasudm.org и в <<app111,Приложении 1.>>_

_2. Применение МРТ легких для диагностики пневмоний, вызванных COVID-19,
не рекомендуется для практического здравоохранения. Этот метод может
применяться в исключительных случаях для оценки состояния легких при
недоступности КТ (поломка единственного прибора) и неопределенных результатах
РГ, а также при наличии врачей, обладающих опытом выполнения и интерпретации
подобных исследований. Применение МРТ для исследований других органов и систем
(головной мозг, позвоночник и т.д.) у больных COVID-19 осуществляется по жизненно
важным показаниям, в специально выделенных для этой цели кабинетах с соблюдением
всех методов защиты персонала отделений лучевой диагностики. Возможно также
разделение времени работы МРТ, когда выделяется смены (временные интервалы) для
раздельного обследования инфицированных и неинфицированных пациентов.
Для такого режима работы требуется тщательная дезинфекция кабинета перед
началом обследования неинфицированных пациентов согласно установленным
правилам._

[start=9]
. Оценка динамики течения выявленной пневмонии COVID-19 проводится
по клиническим показаниям с применением следующих методов визуализации: 

 
-- оптимально: выполнение КТ исследования легких по стандартному
протоколу без внутривенного контрастирования;

-- возможно: РГ в двух проекциях в рентгеновском кабинете;

-- возможно: выполнение УЗИ легких (как дополнительное исследование)
при невозможности оценки динамики с помощью КТ и РГ при условии
наличия первоначальной информации об истинном объеме и причине
поражения легких и подготовленного врачебного персонала.

_Комментарии. Кратность повторения КТ, РГ или УЗИ зависит от клинических
показаний, диктующих необходимость оценки динамики. Рекомендуемая кратность
повторения для КТ и РГ – не чаще, чем один раз в 7 дней._

_Объективная оценка динамики возможна только при сопоставлении данных
одного вида исследования, например, КТ или РГ. Сравнение визуальной картины
пневмонии при использовании различных методов визуализации затруднено и,
как правило, субъективно. Возможно использование УЗИ легких, но только при условии
наличия (1) первоначальной информации об истинном объеме и причине поражения
легких и (2) подготовленного врачебного персонала._

[start=10]
. Оценка динамики пневмонии COVID-19 в ОРИТ проводится по клиническим
показаниям:

-- оптимально: выполнение КТ легких при возможности транспортировки
пациентов в кабинет КТ или с помощью мобильного КТ-аппарата;

-- оптимально: выполнение РГ легких при возможности транспортировки
пациентов в рентгеновский кабинет;

-- возможно: выполнение РГ с помощью передвижного (палатного)
рентгеновского аппарата;

-- возможно: выполнение УЗИ легких (как дополнительного исследования) при
невозможности оценки динамики с помощью КТ и РГ при условии наличия
первоначальной информации об истинном объеме и причине поражения
легких и подготовленного врачебного персонала.

_Комментарии: следует учитывать ограниченную информативность
РГ в ОРИТ с использованием передвижного (палатного) рентгеновского аппарата,
в том числе из-за обычной практики исследования в одной прямой проекции.
Выполнение УЗИ легких и плевральных полостей может быть дополнительным
исследованием при невозможности проведения КТ, которое выполняется
по клиническим показаниям, и при наличии персонала, имеющего опыт проведения
и интерпретации таких исследований._

[start=11]
. Рекомендовано использовать специальные меры по ограничению доз
облучения при обследовании беременных, новорожденных и детей младшего возраста
при возможности развития у них COVID-19 пневмонии.

_Комментарии. Обследование беременных женщин с известной/предполагаемой
пневмонией COVID-19 осуществляется с использованием стандартных методик РГ,
КТ. Необходимо использовать предустановленные программы по ограничению доз
облучения, нужна защита радиочувствительных органов и плода (области живота
и таза) с применением стандартных защитных средств (фартуки, воротники), 
имеющихся в кабинетах. При невозможности и отказе от проведения КТ и РГ
применяется УЗИ легких при наличии подготовленного врачебного персонала._

_Обследование новорожденных и детей младшего возраста
с известной/предполагаемой пневмонией COVID-19 по возможности начинается
с применения УЗИ легких, плевральных полостей и средостения, при наличии
клинических показаний продолжается с использованием РГ и/или КТ ОГК._

[start=12]
. При наличии клинических показаний все указанные методы лучевой
диагностики могут применяться для оценки состояния других анатомических областей
и отдельных органов с целью выявление патологических изменений и оценки
их динамики.

. При всех лучевых исследованиях должны быть обеспечены эпидемическая
безопасность и защита персонала и пациентов согласно временным рекомендациям
Минздрава России для работы медицинских учреждений в условиях эпидемии
COVID-19.

_Комментарии. Основными компонентами защиты персонала являются
зонирование кабинетов лучевой диагностики, ограничение контактов между
потоками потенциально инфицированных и неинфицированных пациентов,
ограничение контактов персонала отделения/кабинетов лучевой диагностики,
сменная работа персонала, обязательное применение средств индивидуальной
защиты._

_Уборка и дезинфекция помещений кабинетов РГ, КТ и УЗИ, стерилизация
оборудования и мебели кабинетов выполняются согласно настоящим временным
методическим рекомендациям._

_В кабинетах РГ, КТ и УЗИ в целях обеззараживания поверхностей проводится
периодическая обработка помещений дезинфицирующими средствами. В целях
быстрого и эффективного обеззараживания воздуха и поверхностей в отсутствии
людей проводится периодическая обработка помещений с применением
ультрафиолетовых бактерицидных облучателей открытого типа с УФ-дозой
не менее 25 мДж/см^2^
и суммарным бактерицидным потоком излучения не ниже
100 Вт. Бактерицидные установки с открытыми облучателями могут
использоваться в повторно-кратковременном режиме тогда, когда на время
облучения люди из помещения удаляются. При этом повторные сеансы облучения
должны проводиться через каждые 2 ч в течение рабочего дня_ footnote:[Руководство Р3.5.1904-04 «Использование ультрафиолетового бактерицидного излучения для обеззараживания воздуха в помещениях»].

[start=14]
. Работа кабинетов/отделений лучевой диагностики организуется
в круглосуточном режиме (смены по 6, 12 или 24 ч в сутки в зависимости от штатного
расписания и загрузки конкретного лечебного учреждения). Рекомендуется создание
в медицинских организациях системы дистанционного описания изображений
дежурными врачами-рентгенологами.


. Рекомендации по формированию описаний и оценке изменений в легких
и ОГК при имеющейся/подозреваемой пневмонии COVID-19 представлены
в <<app111,Приложении 1>>.


. Для диагностики тромбозов глубоких вен рекомендуется проведение УЗИ
сосудов нижних конечностей с допплерографией.

=== 4.4. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА COVID-19

Необходимо дифференцировать новую коронавирусную инфекцию с гриппом,
острыми респираторными вирусными инфекциями, вызываемыми риновирусами,
аденовирусами, РС-вирусом, метапневмовирусами человека, MERS-CoV, вирусом
парагриппа, вирусными гастроэнтеритами, бактериальными возбудителями
респираторных инфекций, туберкулезом.


Длительность инкубационного периода COVID-19 может колебаться
от 2 до 14 дней, однако в среднем составляет 5-7 дней, тогда как длительность
инкубационного периода гриппа и ОРВИ, как правило, не превышает 3 дней.
При гриппе заболевание начинается резко, при COVID-19 и ОРВИ, как правило,
постепенно. Как при COVID-19, так и при гриппе может отмечаться высокая лихорадка,
кашель, слабость. При течении ОРВИ высокая лихорадка, слабость встречаются редко.
При этом при гриппе и ОРВИ одышка и затрудненное дыхание отмечаются
значительно реже, чем при COVID-19.

Симптомы COVID-19 и туберкулеза могут быть схожи (кашель, повышение
температуры, слабость). При туберкулезе симптомы в большинстве случаев
развиваются постепенно, но может быть и острое течение заболевания. Оба
заболевания могут протекать одновременно, утяжеляя течение друг друга.
Для исключения туберкулеза целесообразно проведение теста _in vitro_ для выявления
эффекторных Т клеток, реагирующих на стимуляцию антигеном _Mycobacterium tuberculosis_ методом ELISPOT, 3-х кратное исследование мокроты на наличие
кислотоустойчивых бактерий (после получения отрицательного результата на наличие
РНК SARS-CoV-2). При получении отрицательного результата микроскопического
исследования мокроты проводится выявление маркеров ДНК _Mycobacterium tuberculosis_ методом ПЦР, лучевое обследование.

При вирусных гастроэнтеритах ведущим будет поражение
желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), симптомы поражения дыхательных путей,
как правило, выражены минимально.

При проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать
данные эпидемиологического анамнеза, клинические симптомы и их динамику. Во всех
подозрительных случаях показано обследование на SARS-COV-2 и возбудителей
других респираторных инфекций с применением МАНК: вирусы гриппа типа А и В,
парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, риновирусы, аденовирусы, 
человеческие метапневмовирусы. Также рекомендуется проведение
микробиологической диагностики (культуральное исследование) и/или
ПЦР-диагностики на Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae type B,
Legionella pneumophila, а также иных возбудителей бактериальных респираторных
инфекций нижних дыхательных путей. Для экспресс-диагностики могут
использоваться экспресс-тесты с целью выявления пневмококковой и легионеллезной
антигенурии.


== 5. ЛЕЧЕНИЕ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

Основным подходом к терапии COVID-19 должно быть упреждающее
назначение лечения до развития полного симптомокомплекса жизнеугрожающих
состояний, а именно пневмонии, ОРДС, сепсиса.

Лечение COVID-19 в соответствии с протоколами настоящих рекомендаций
проводится в подтвержденных и вероятных случаях заболевания.

В рамках оказания медицинской помощи необходим мониторинг состояния
пациента для выявления признаков ухудшения его клинического состояния. Пациенты,
инфицированные SARS-CoV-2, должны получать поддерживающую патогенетическую
и симптоматическую терапию.

Лечение сопутствующих заболеваний и осложнений осуществляется
в соответствии с клиническими рекомендациями, стандартами медицинской помощи
по данным заболеваниям.


=== 5.1. ЭТИОТРОПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В настоящее время следует выделить несколько препаратов, которые могут быть
использованы при лечении COVID-19: фавипиравир, ремдесивир, умифеновир
и интерферон-альфа.

Препарат фавипиравир – синтетический противовирусный препарат,
селективный ингибитор РНК-полимеразы, активный в отношении РНК-содержащих
вирусов. В ряде исследований было продемонстрировано, что фавипиравир
эффективно ингибирует SARS-CoV-2 в культуре клеток. В январе 2020 г. в Китае было
проведено открытое нерандомизированное исследование фавипиравира при лечении
COVID-19 в сравнении с комбинацией лопинавир+ритонавир. В группе фавипиравира
медиана времени до элиминации вируса составила 4 дня и была значительно меньше,
чем в группе сравнения (11 дней). При этом к десятому дню элиминация вируса была
зарегистрирована у 80% пациентов, получавших фавипиравир. Улучшение по данным
КТ ОГК через 14 дней после окончания исследуемой терапии зафиксировано у 91,4%
пациентов в группе фавипиравира и только у 62,2% пациентов в контрольной группе.
Нежелательные реакции в группе фавипиравира наблюдались в 5 раз реже, чем в группе
сравнения.

 
В Российской Федерации проведено клиническое исследование по оценке
эффективности и безопасности препарата фавипиравир с участием 168 пациентов
с легким и среднетяжелым течением COVID-19 (в соотношении амбулаторных
и стационарных пациентов 4:1). Частота достижения клинического улучшения на 7-й
день терапии в группе пациентов, получавших фавипиравир, была практически
в 1,5 раза больше, чем в группе сравнения. Доля пациентов с элиминацией вируса в дни
3-й и 5-й дни терапии была выше в группе лечения фавипиравиром,
что свидетельствовало о более раннем наступлении элиминации при применении
препарата. В когорте стационарных пациентов, получавших фавипиравир, к 28-му дню
терапии была выявлена клинически значимая разница по числу разрешившихся случаев
по данным КТ ОГК.

Полученные данные позволяют разрешить применение препарата не только
в стационаре, но и в амбулаторных условиях.

Режимы дозирования фавипиравира приведены в <<app555,приложении 5.>>

Другим препаратом, обладающим противовирусной активностью в отношении
SARS-CoV-2, является ремдесивир. Его активный метаболит выступает в качестве
аналога аденозинтрифосфата (АТФ) и конкурирует с природным АТФ-субстратом
за включение в формирующиеся РНК-цепи с помощью РНК-зависимой
РНК-полимеразы вируса SARS-CoV-2, что приводит к задержанному обрыву цепи во
время репликации вирусной РНК. В одном из масштабных исследований, включавшем
1063 пациента, было показано, что у пациентов, получавших 10-дневный курс лечения
ремдесивиром, время выздоровления было короче на 4 дня в сравнении с группой,
получавшей плацебо (11 и 15 дней соответственно). Достоверной разницы в частоте
смертности в описанных группах получено не было. По данным другого клинического
исследования 3-й фазы (NCT04292899) и анализа ретроспективной когорты пациентов,
лечение ремдесивиром связано с более высоким процентом выздоровления
(74,4% в сравнении с 59%) и снижением риска летального исхода на 62%
(7,6% в сравнении с 12,5%) к 14 дню по сравнению со стандартной терапией.

Применение препарата возможно только в медицинской организации,
оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях. Учитывая
благоприятный профиль безопасности препарата (частота нежелательных явлений
у пациентов, получавших ремдесивир в клинических исследованиях, не отличалась
от таковой в группе стандартной терапии), а также данные по его эффективности,
ремдесивир может рассматриваться как препрат выбора для пациентов с повышенной
активностью трансаминаз на начало лечения и для больных, имеющих высокий риск
тяжелого течения заболевания: пациенты старше 65 лет, пациенты с сопутствующими
заболеваниями (сахарный диабет, ожирение, хронические заболевания
сердечно-сосудистой системы). 

 
Рекомбинантный интерферон альфа (ИФН-α) для интраназального введения
обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным и противовирусным
действием. Механизм действия основан на предотвращении репликации вирусов,
попадающих в организм через дыхательные пути. Беременным назначают только
рекомбинантный ИФН-α2b.

Этиотропное лечение COVID-19, особенно у больных с сопутствующей
патологией, требует внимания к возможным лекарственным взаимодействиям.
Лекарственные препараты, которые запрещено или нежелательно принимать
с этиотропной терапией COVID-19, можно найти на сайте https://www.covid19-druginteractions.org/. Лекарственные взаимодействия антитромботических и препаратов
для лечения пациентов с COVID-19 указаны в <<app444,Приложении 4.>>

Принимая во внимание сходство клинической картины легких форм COVID-19
с клинической картиной сезонных ОРВИ, до подтверждения этиологического диагноза
в схемы терапии следует включать препараты, рекомендуемые для лечения сезонных
ОРВИ, такие как интраназальные формы ИФН-α, препараты индукторов ИФН, а также
противовирусные препараты с широким спектром активности, такие как умифеновир.

Согласно современным представлениям о патогенезе COVID-19, применение
препаратов, рекомендуемых для этиотропной терапии, целесообразно начинать
в ранние сроки, не позднее 7-8 дня от начала болезни (появления первых симптомов).


Перечень возможных к назначению лекарственных препаратов для этиотропной
терапии COVID-19 у взрослых приведен в <<app555,Приложении 5.>> Рекомендованные схемы
лечения в зависимости от тяжести заболевания приведены в <<app81,Приложениях 8-1>> и <<app82,8-2>>.
Назначение лечения должно обязательно сопровождаться получением добровольного
информированного согласия пациента (или его законного представителя).

Согласно рекомендациям ВОЗ, возможно назначение препаратов
с предполагаемой этиотропной эффективностью «off-label» (то есть применение
с медицинской целью не соответствует инструкции по медицинскому применению),
при этом их назначение должно соответствовать этическим нормам, рекомендованным
ВОЗ, и осуществляться на основании Федерального закона от 21 ноября 2011 г.
№ 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»,
Федерального закона от 12 апреля 2010 г. № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных
средств», Национального стандарта Российской Федерации ГОСТ Р ИСО 14155-2014
«Надлежащая клиническая практика», приказа Министерства здравоохранения
Российской Федерации от 1 апреля 2016 г. № 200н «Об утверждении правил
надлежащей клинической практики» (зарегистрирован Министерством юстиции
Российской Федерации 23 августа 2016 г., регистрационный № 43357), Хельсинкской
декларации Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) об этических принципах
проведения исследований с участием человека в качестве субъекта, декларированных
на 64-ой Генеральной ассамблее ВМА, Форталеза, Бразилия, 2013 г. 

 
Вышеуказанная практика оценки целесообразности применения лекарственных
препаратов вне показаний, указанных в инструкции по медицинскому применению,
является общепризнанной в мире. В текущих условиях распространения новой
коронавирусной инфекции и ограниченности доказательной базы по лечению
COVID-19, использование препаратов в режиме «off-label» для оказания медицинской
помощи пациентам с COVID-19 базируется на международных рекомендациях, а также
согласованных экспертных мнениях, основанных на оценке степени пользы и риска при
использовании терапии в режиме «off-label».

Информация о случаях побочных действий, не указанных в инструкции
по применению лекарственных препаратов, о серьезных нежелательных реакциях,
непредвиденных нежелательных реакциях при применении лекарственных препаратов,
об особенностях взаимодействия лекарственных препаратов с другими
лекарственными препаратами должна собираться и передаваться в установленном
порядке в Росздравнадзор.

*Клиническое использование плазмы антиковидной*

Согласно рекомендациям ВОЗ, применение плазмы от
доноров-реконвалесцентов (лиц с подтвержденным случаем COVID-19 в стадии
выздоровления) с целью лечения заболеваний, характеризующихся эпидемическими
вспышками и отсутствием специфического лечения, основано на концепции пассивной
иммунизации. По опубликованным данным, в КНР и других странах применялась
плазма, полученная от доноров-реконвалесцентов COVID-19 (далее – антиковидная
плазма), что нашло отражение в национальных руководствах по лечению COVID-19.

Заготовка footnoteref:[fn7,Recommendations for Investigational COVID-19 Convalescent Plasma. FDA.2020.], хранение, транспортировка и клиническое использование
антиковидной плазмы осуществляется в соответствии с требованиями,
установленными постановлением Правительства Российской Федерации от 22 июня
2019 г. № 797 «Об утверждении Правил заготовки, хранения, транспортировки
и клинического использования донорской крови и ее компонентов и о признании
утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации», приказом
Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.10.2020 № 183н 1166н
«Об утверждении порядка прохождения донорами медицинского обследования
и перечня медицинских противопоказаний (временных и постоянных) для сдачи крови
и (или) ее компонентов и сроков отвода, которому подлежит лицо при наличии
временных медицинских показаний, от донорства крови и (или) ее компонентов».

Помимо установленных обязательных требований отбор доноров
осуществляется по результатам предварительного исследования на наличие IgG
к SARS-CoV-2, в том числе может быть проведено экспресс-тестирование крови.
Дополнительные требования к донорам антиковидной плазмы:

* Возраст 18-55 лет;
* Масса тела более 50 кг;
* Концентрация общего белка крови не менее 65 г/л;
* Не ранее чем через 14 дней после исчезновения клинических симптомов и отрицательном результате тестирования на РНК SARS-CoV-2 в орофарингеальном мазке;
* Вируснейтрализующая активность плазмы в разведении 1:160; в случае
отсутствия доноров с оптимальной вируснейтрализующей активностью плазмы
допускается осуществлять заготовку от доноров с вируснейтрализующей
активностью плазмы 1:80 footnoteref:[fn7].

При отсутствии в анамнезе установленного диагноза новой короновирусной
инфекции отбор доноров осуществляется на основании выявления IgG к SARS-CoV-2.
Исследование для выявления IgG к SARS-CoV-2 осуществляется с помощью
иммуноферментной (иммунохемилюминесцентной) тест-системы, зарегистрированной
в установленном порядке и разрешенной к использованию на территории Российской
Федерации, для которой экспериментально установлена корреляция между
результатами определения содержания антител в плазме с вируснейтрализующей
активностью, определенной в тесте с использованием пермиссивной культуры клеток.

С этой целью возможно применение иммуноферментного
(иммунохемилюминесцентного) анализа IgG к S1 домену Spike гликопротеина вируса
SARS-CoV-2. По данным M. Joyner, 2020 в проспективном исследовании (n=35 322
пациентов) показано, что эффект от трансфузии антиковидной плазмы увеличивался
по мере увеличения в ней титра IgG к S1 домену Spike гликопротеина.

Возможно сохранять контрольный образец плазмы донора для исследований
ее вируснейтрализующей активности в более поздние сроки.

При незначительных изменениях, выявленных в ходе лабораторного
обследования донора, решение о допуске к донации принимается
врачом-трансфузиологом по согласованию с заведующим отделением.

Данные о показаниях к клиническому использованию антиковидной плазмы,
информация о содержании в компоненте крови IgG к SARS-CoV-2, результатах
проведенной трансфузии, результатах трансфузии регистрируется в информационном
ресурсе учета пациентов с COVID-19.

*Заготовка антиковидной плазмы:*

* Осуществляется методом плазмафереза и (или) методом центрифугирования из единицы крови;

* Объем донации определяется врачом-трансфузиологом и составляет 200-600 мл.

* Патогенредукция антиковидной плазмы, не прошедшей карантинизацию,
осуществляется методами дополнительной обработки с метиленовым синим
и облучением видимым светом или с применением амотосалена с облучением
ултьтрафиолетовым светом, при недоступности вышеперечисленных методов
дополнительной обработки допускается использование метода патогенредукции
с использованием рибофлавина с облучением ультрафиолетовым светом;

* Интервал между донациями должен составлять не менее 14 дней.

*Маркировка антиковидной плазмы:*

* Компонент, содержащий IgG к SARS-CoV-2 маркируется в соответствии
с постановлением Правительства РФ от 22.06.2019 № 797 «Об утверждении
Правил заготовки, хранения, транспортировки и клинического использования
донорской крови и ее компонентов и о признании утратившими силу некоторых
актов Правительства Российской Федерации» как «Плазма
патогенредуцированная» или «Свежезамороженная плазма» с дополнительным
признаком «Антикоронавирусная».

* При маркировке указывается информация о значении титра
вируснейтрализующих антител (в случае его определения) или о содержании IgG
к S1 домену Spike гликопротеина вируса SARS CoV-2.

*Показания к клиническому использованию антиковидной плазмы:*

1. Оптимальный период назначение – до 10 дня от момента появления
клинических симптомов заболевания у пациентов:

//

* в тяжелом состоянии, с положительным результатом лабораторного
исследования на РНК SARS-CoV-2;
* при средней степени тяжести с проявлениями ОРДС.

[start=2]
. В случае длительности заболевания более 21 дня при неэффективности
проводимого лечения и положительном результате на РНК SARS-CoV-2.

Суммарный объем трансфузии составляет 5-10 мл антиковидной плазмы/кг веса
пациента, в среднем 400-600 мл. Для повышения клинической эффективности,
рекомендуется использовать 2 трансфузии антиковидной плазмы с интервалом 12-24 ч. в объеме 200-325 мл, заготовленной от разных доноров.

Антиковидная плазма также может быть использована для плазмозамещения
при выполнении плазмафереза.

*Противопоказания к клиническому использованию антиковидной плазмы:*

* Аллергические реакции на белки плазмы или цитрат натрия в анамнезе;
* Пациентам с аутоиммунными заболеваниями или селективным дефицитом IgА
в анамнезе необходима тщательная оценка возможных побочных эффектов;
* Общие противопоказания для трансфузии свежезамороженной плазмы.

 
*Применение иммуноглобулина человека против COVID-19*

Применение высокоочищенного препарата иммуноглобулина основано на
концепции пассивной иммунизации. Действующим началом препарата являются
иммуноглобулины класса G (не менее 95%), обладающие активностью антител к
SARS-CoV-2, полученные из пула плазмы доноров. Препарат изготавливают по
технологии, включающей процедуры инактивации и/или удаления вирусов. Молекулы
IgG при изготовлении препарата не подвергаются изменению вследствие химического
или ферментативного воздействия. Препарат не содержит консервантов и
антибиотиков.

После внутривенной инфузии длительность содержания IgG к SARS-CoV-2
в максимальной концентрации варьирует от 25 минут до 6 часов.
Период полувыведения IgG к SARS-CoV-2 составляет в среднем 11 суток.

*Показания к применению иммуноглобулина человека против COVID-19:*

Лечение инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2, в составе комплексной
терапии. Рекомендуется для назначения пациентам с высоким риском тяжелого течения
заболевания (возраст старше 65 лет, наличие сопутствующих заболеваний
(сахарный диабет, ожирение, хронические заболевания сердечно-сосудистой системы).

*Противопоказания к применению иммуноглобулина человека против COVID-19:*

* повышенная чувствительность к иммуноглобулину человека, особенно в редко
встречающихся случаях дефицита в крови иммуноглобулина класса A (IgA) и
наличия антител против IgA;
* повышенная чувствительность к компонентам препарата;
* наличие в анамнезе аллергических реакций на препараты крови человека;
* беременность и период грудного вскармливания.

*Способ применения иммуноглобулина человека против COVID-19:*

Препарат вводится однократно без разведения внутривенно капельно в дозе
4 мл/кг массы тела. Начальная скорость введения – от 0,01 до 0,02 мл/кг массы тела
в минуту в течение 30 минут. Если препарат хорошо переносится, скорость введения
можно постепенно увеличивать максимально до 0,12 мл/кг массы тела в минуту.

Введение препарата должно осуществляться только в условиях стационара при
соблюдении всех правил асептики. Перед началом введения температура раствора
должна быть доведена до комнатной или температуры тела пациента. Раствор должен
быть прозрачным или слегка опалесцирующим. Не пригоден к применению препарат
во флаконах с нарушенной целостностью и/или маркировкой, в случае помутнения
раствора, изменения цвета, присутствия в растворе осадка, при истекшем сроке
годности, при несоблюдении условий хранения. Любое количество оставшегося после
инфузии препарата должно быть уничтожено. 

 
Препарат может применяться в сочетании с другими лекарственными
средствами, в частности с антибиотиками. При этом не допускается смешивание
препарата с другими лекарственными средствами в одном флаконе.

Иммуноглобулин человека может использоваться как компонент любой из схем
для стационарного лечения (<<app82,Приложение 8-2>>) у пациентов с подтверженным диагнозом
COVID-19.

*Этиотропное лечение беременных, рожениц и родильниц*

Подробная информация о диагностике, профилактике и лечении беременных,
рожениц и родильниц и новорожденных детей представлена в методических
рекомендациях Минздрава России https://minzdrav.gov.ru/ministry/med_covid19[«Организация оказания медицинской помощи
беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой коронавирусной
инфекции COVID-19»].

Этиотропное лечение COVID-19 женщин в период беременности и кормления
грудью в настоящее время не разработано, однако в качестве этиотропной терапии
возможно назначение противовирусных препаратов с учетом их эффективности против
COVID-19 по жизненным показаниям. В остальных случаях следует учитывать их
безопасность при беременности и в период грудного вскармливания.

Лечение должно быть начато как можно раньше, что в большей степени
обеспечивает выздоровление. Противовирусные препараты беременным с тяжелым
или прогрессирующим течением заболевания необходимо назначать и в более поздние
сроки от начала заболевания.

При назначении противовирусных препаратов кормящим женщинам решение
вопроса о продолжении грудного вскармливания зависит от тяжести состояния матери.

=== 5.2. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В настоящее время продолжаются клинические исследования эффективности
и безопасности таргетных препаратов у пациентов с тяжелым/критическим течением
коронавирусной инфекции.

Учитывая, что вторичный синдром активации макрофагов
(САМ)/гемофагоцитарный лимфогистоцитоз (ГЛГ) при COVID-19 является следствием
массированной неконтролируемой активации иммунной системы (гипериммунной
реакции), спровоцированной острой вирусной инфекцией, пациентам, наряду
с симптоматическим и этиотропным лечением, в большинстве случаев должна
проводиться иммуносупрессивная терапия.

Учитывая особенности течения заболевания при инфицировании
Дельта-штаммом SARS-CoV-2 (раннее развитие гипериммунной реакции и массивного
поражения легких), патогенетическую терапию, включая терапевтические схемы, применяемые в амбулаторных условиях, целесообразно инициировать на ранних
этапах болезни.

Алгоритмы патогенетического лечения COVID-19 представлены в таблице
(<<app82, Приложение 8-2>>) в виде альтернативных терапевтических схем , включающих
генно-инженерные биологические препараты и/или ГКС .

Для терапии в амбулаторных условиях пациентов с COVID-19 легкого течения
в качестве дополнительной терапии возможно назначение ингаляционного будесонида
(порошок для ингаляций дозированный) в дозе 800 мкг 2 раза в сутки до момента
выздоровления, но не более 14 суток. Данная терапия позволяет снизить частоту
обращения за неотложной медицинской помощью, риск госпитализации и уменьшить
время до выздоровления.

В случае госпитализации в стационар пациента с легким/среднетяжелым
течением COVID-19 и факторами риска тяжелого течения при наличии патологических
изменений в легких, соответствующих КТ1-2, или пневмонии среднетяжелой степени
по данным рентгенологического обследования (неоднородные затемнения округлой
формы и различной протяженности, вовлечение паренхимы легкого ≤ 50%) в сочетании
с двумя и более признаками:

* SpO~2~ - 97 и выше, без признаков одышки
* 3N ≤ Уровень СРБ ≤ 6N
* Температура тела 37,5-37,9 °C в течение 3-5 дней
* Число лейкоцитов - 3,5-4,0×10^9^/л
* Абсолютное число лимфоцитов - 1,5-2,0×10^9^/л 

рекомендуется назначение ингибиторов янус-киназ 1,2 (тофацитиниба
или барицитиниба) или ингибитора интерлейкина 17А (нетакимаба) или антогониста
рецептора ИЛ-6 левилимаба (подкожно/внутривенно), или блокатора ИЛ-6
олокизумаба (подкожно/внутривенно) (см. <<app82, Приложение 8-2>>).

При наличии патологических изменений в легких, соответствующих КТ1-2,
или пневмонии среднетяжелой степени по данным рентгенологического обследования
(неоднородные затемнения округлой формы и различной протяженности, вовлечение
паренхимы легкого ≤ 50%) в сочетании с двумя и более нижеуказанными признаками:

* SpO~2~ 94-97%, одышка при физической нагрузке
* 6N ≤ Уровень СРБ < 9N
* Температура тела ≥38°C в течение 3-5 дней
* Число лейкоцитов - 3,0-3,5×10^9^/л
* Абсолютное число лимфоцитов - 1,0-1,5×10^9^/л 

рекомендуется внутривенное назначение антагонистов рецептора ИЛ-6 – тоцилизумаба
или сарилумаба, или левилимаба, или блокатора ИЛ-6 олокизумаба
(см. <<app82,Приложение 8-2>>).

В течение первых 7 дней болезни и/или при положительной РНК SARS-CoV-2
терапия антагонистами рецептора ИЛ-6 или блокаторами ИЛ-6 сочетается
с препаратами этиотропного лечения (фавипиравиром, или ремдесивиром,
или иммуноглобулином человека против COVID-19) а также с антикоагулянтами (см. <<app82, Приложение 8-2>>).

[[tab2]]
.«Эмпирическая» визуальная шкала оценки степени тяжести изменений легочной ткани по данным рентгенографии ОГК

[options="header", cols="30%,70%"]
|===


^|Степень изменений ^|Основные проявления вирусной пневмонии
|Среднетяжелая |Неоднородные затемнения округлой формы +
и различной протяженности +
Вовлечение паренхимы легкого ≤ 50%

|Тяжелая |Сливные затемнения по типу инфильтрации +
(симптом «белых легких») +
Вовлечение паренхимы легкого ≥ 50%
|===

*Глюкокортикостероиды (ГКС) являются препаратами первого выбора* для
лечения больных с первичным ГЛГ и вторичным САМ/ГЛГ, они угнетают все фазы
воспаления, синтез широкого спектра провоспалительных медиаторов, увеличение
концентрации которых в рамках цитокинового шторма ассоциируется
с неблагоприятным прогнозом при COVID‑19 и риском развития ОРДС и сепсиса.

Для проявления полного эффекта ГКС необходимо несколько часов. Максимум
фармакологической активности ГКС приходится на тот период времени, когда
их пиковые концентрации в крови уже позади.

*Не рекомендуется использовать ГКС для перорального и внутривенного введения для лечения легких форм COVID-19, в том числе в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях.*

Для терапии тяжелой формы COVID-19 (пневмония с дыхательной
недостаточностью/ОРДС, признаки «цитокинового шторма») могут применяться
различные схемы введения ГКС: дексаметазон в дозе 16-24 мг/сутки внутривенно
в зависимости от тяжести состояния пациента за 1-2 введения; метилпреднизолон
в дозе 125 мг/введение/внутривенно каждые 6-12 ч или 250 мг/введение/внутривенно
одномоментно. 

 
При прогрессировании синдрома активации макрофагов (нарастание уровня
ферритина, СРБ сыворотки крови, развитие двух-трехростковой цитопении)
метилпреднизолон применяется по схеме 125 мг/введение/внутривенно каждые 6-12 ч
или дексаметазон 20 мг/внутривенно.

Максимальная доза ГКС применяется в течение 3-4 суток, а затем снижается при
стабилизации состояния (купирование лихорадки, стабильное снижение уровня СРБ,
ферритина (не менее чем на 15%), активности АЛТ, АСТ, ЛДГ сыворотки крови).
Доза ГКС снижается на 20-25% на введение каждые 1-2 суток, далее на 50%
каждые 1-2 суток до полной отмены.

Применение ГКС должно быть в сочетании с антикоагулянтной терапией.
При наличии признаков надпочечниковой недостаточности внутривенно
вводится гидрокортизон в дозе 50-100 мг, с последующим медленным внутривенным
введением препарата в течение 1 ч в дозе 200 мг в сутки.

Пациенты, получающие ГКС, должны находиться под наблюдением на предмет
побочных эффектов. У тяжелобольных пациентов к ним относятся гипергликемия
артериальная гипертензия, эрозивно-язвенное поражение верхних отделов ЖКТ
и повышенный риск инфекций (включая бактериальные, грибковые); частота этих
инфекций у пациентов с COVID-19 неизвестна.

ГКС необходимо применять с осторожностью при:

* Cахарном диабете
* Гипертонической болезни
* Язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки
* Ожирении
* Признаках активной бактериальной инфекции
* Тромботических нарушениях

При отсутствии противопоказаний для лечения тяжелых форм COVID-19
и цитокинового шторма ГКС применяются в сочетании с антагонистами рецептора
ИЛ-6, блокатором ИЛ-6 или блокатором ИЛ-1 (<<app82, Приложение 8-2>>).

При наличии патологических изменений в легких, соответствующих КТ1-4, или
пневмонии по данным рентгенологического обследования среднетяжелой степени
(неоднородные затемнения округлой формы и различной протяженности; вовлечение
паренхимы легкого ≤ 50%) или тяжелой степени (сливные затемнения по типу
инфильтрации (симптом «белых легких») вовлечение паренхимы легкого ≥ 50%))
в сочетании с двумя и более нижеуказанными признаками:

* SpO~2~ ≤ 93%, одышка в покое/прогрессирующая одышка
в течение первых 2-3 дней
* Температура тела > 38 °C в течение 2-3 дней
* Уровень СРБ ≥ 9N или рост уровня СРБ в 3 раза на 3-5 дни заболевания
* Число лейкоцитов < 3,0×10^9^/л
* Абсолютное число лимфоцитов крови < 1,0×10^9^/л
* Уровень ферритина* сыворотки крови ≥ 2 норм на 3-5 дни заболевания
* Уровень ЛДГ сыворотки крови≥ 1,5 норм на 3-5 дни заболевания
* Уровень ИЛ-6* > 40 пк/мл.

рекомендуется назначение антагонистов рецепторов ИЛ-6 (тоцилизумаба, сарилумаба,
левилимаба), блокаторов ИЛ-1 (канакинумаба, анакинры) или блокатора ИЛ-6
(олокизумаба) внутривенно (<<app82,Приложение 8-2>>).

В течение первых 7 дней болезни и/или при положительной РНК SARS-CoV-2
терапия антагонистами рецепторов ИЛ-6 или блокатором ИЛ-1β сочетается
с препаратами этиотропного лечения (ремдесивиром или иммуноглобулином человека
против COVID-19) и с антикоагулянтами (<<app82,Приложение 8-2>>).

{asterisk} *Уровень ферритина и ИЛ-6 сыворотки крови определяется при доступности исследований.*

*При неэффективности монотерапии антагонистами рецептора ИЛ-6
(тоцилизумабом, сарилумабом, левилимабом) или блокатором ИЛ-6
(олокизумабом) возможно применение комбинированной терапии, путем
назначения антагониста рецептора ИЛ-6 и при неэффективности терапии через
12-24 часа, дополнительное применение блокатора ИЛ-6 (олокизумаба)
в рекомендуемых дозах (см. <<app666,Приложение 6>>).*

Антагонисты рецептора ИЛ-6 (тоцилизумаб, сарилумаб, левилимаб), блокаторы
ИЛ-6 (олокизумаб) и ИЛ-1 (канакинумаб, анакинра) назначаются в сочетании с ГКС
(см. выше).

Тоцилизумаб назначается в дозе 4‑8 мг/кг внутривенно
(доза препарата рассчитывается на массу тела) в сочетании с ГКС.

Повторное введение тоцилизумаба возможно при сохранении фебрильной
лихорадки более 12 ч после первой инфузии

Сарилумаб назначается в дозе 200 мг или 400 мг п/к или внутривенно.

Канакинумаб назначается в дозе 4 мг/кг (не больше 300 мг) внутривенно при
невозможности использования или неэффективности тоцилизумаба или сарилумаба.

Анакинра назначается в дозе 200 – 400 мг/сут, в течение 10 дней
внутривенно капельно.

[.underline]#*Необходимо помнить, что при назначении вышеперечисленных генноинженерных биологических препаратов повышается риск развития вторичной
бактериальной инфекции.*#

 
[.underline]#Противопоказания для назначения генно-инженерных биологических препаратов:#

* сепсис, подтвержденный патогенами, отличными от COVID‑19;
* гиперчувствительность к любому компоненту препарата;
* вирусный гепатит В;
* сопутствующие заболевания, связанные, согласно клиническому решению,
с неблагоприятным прогнозом;
* иммуносупрессивная терапия при трансплантации органов;
* нейтропения < 0,5×10^9^/л;
* повышение активности АСТ или АЛТ более чем в 5 норм;
* тромбоцитопения < 50×10^9^/л;
* применение ГИБП при беременности возможно в случае,
если потенциальная польза превышает риск.

[.underline]#На фоне терапии блокаторами ИЛ‑6 следует помнить о возникновении
нежелательных явлений:#

* инфекционные заболевания:
бактериальная пневмония, флегмона, инфекции, вызванные Herpes zoster, и др.;
* сыпь, крапивница;
* повышение показателей липидного обмена
(общего холестерина, триглицеридов, ЛПВП, ЛПНП).

Пожилой и старческий возраст не является противопоказаниями для применения
моноклональных антител к цитокинам и их рецепторам. Пациентам, получающим
лечение иммунодепрессантами при трансплантации органов, назначение данных
препаратов возможо по решению врачебной комиссии с коррекцией исходной базовой
иммуносупрессивной терапии – снижение дозы ингибиторов кальциневрина,
концентрации циклоспорина 40-50 нг\мл и такролимуса до 1,5-3 нг\мл, отмена
цитостатика, увеличение дозы ГКС в 2 раза. Необходим контроль оппортунистической
инфекции.

При нарастании признаков дыхательной недостаточности, появлении
субфебрильной/фебрильной лихорадки при нормальных/умеренно
повышенных/значительно повышенных маркерах воспаления (СОЭ, показатели СРБ,
прокальцитонина и лейкоцитов крови) необходимо заподозрить развитие грибковой
и/или оппортунистической инфекции и провести:

 
-- микробиологическое (культуральное) исследование бронхоальвеолярной
лаважной жидкости, мокроты или эндотрахеального аспирата на бактерии, дрожжевые
грибы и на ДНК _Mycobacterium tuberculosis_, _Pneumocystis jirovecii_ методом ПЦР;

-- исследование крови на антитела класса А и M (IgА, IgM) к грибам рода
аспергиллы (_Aspergillus spp._), _Pneumocystis jirovecii_.

-- контрольную КТ органов грудной клетки для подтверждения/исключения
развития интерстициальной пневмонии.


Препараты для упреждающей противовоспалительной терапии представлены в <<app6,Приложении 6>>.

*Характеристика коагулопатии при COVID-19*

Следствием тяжелого жизнеугрожающего синдрома высвобождения цитокинов
может стать развитие нарушений свертывания крови. В начальных стадиях заболевания
характерно развитие гиперкоагуляции без признаков потребления и ДВС‑синдрома.

Коагулопатия при COVID-19 характеризуется активацией системы свертывания
крови в виде значительного повышения концентрации D-димера в крови. Количество
тромбоцитов умеренно снижено, незначительно удлинено протромбиновое время,
значительно повышен фибриноген. Единичные исследования указывают, что
концентрация в крови антитромбина редко снижается менее 80%. Концентрация
протеина С также существенно не меняется. Таким образом, коагулопатия при
COVID-19, наряду с признаками, характерными для развернутой фазы ДВС-синдрома
в виде высокого уровня D-димера, не имеет типичных признаков потребления
фибриногена и тромбоцитов. Также не отмечено потребления компонентов
противосвертывающей системы антитромбина и протеина С, характерного для ДВСсиндрома, отмечаемого при сепсисе. Интерес к коагулопатии при COVID-19 связан с
тем, что ее наличие ассоциируется с риском смерти. Кроме того, у больных COVID-19
часто находят артериальный и венозный тромбоз.

Анализ секционных данных пациентов, погибших от COVID-19, указывает
на наличие помимо диффузного повреждения альвеол, множества тромбозов мелких
сосудов легких и связанных с ним множественных геморрагий в альвеолах.
В тромботический процесс в легких вовлечены мегакариоциты, тромбоциты,
формирующиеся тромбы богаты не только фибрином, но и тромбоцитами. Отмечаются
признаки тромботической микроангиопатии в легких. 

 
Данные электронной микроскопии свидетельствует о наличии значительного
повреждения эндотелиальных клеток, связанного с проникновением в клетки
SARS-CoV-2, распространенного тромбоза мелких сосудов, микроангиопатии,
окклюзии капилляров альвеол и признаков неоангиогенеза.

ДВС-синдром развивается, как правило, на поздних стадиях заболевания.
Он встречается лишь у 0,6% выживших больных и в 71,4% у умерших больных.
Развитие гиперкоагуляции сопряжено с риском развития тромботических осложнений.
Для верификации диагноза ТЭЛА необходимо выполнение КТ с внутривенным
контрастированием, для диагностики тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних
конечностей – проведение УЗИ сосудов нижних конечностей.

*Антитромботическая терапия*

*Антитромботическая терапия у пациентов, которые лечатся дома*

Профилактику ТГВ нижних конечностей/ТЭЛА с использованием профилактических
доз низкомолекулярного гепарина (НМГ)/фондапаринукса натрия стоит рассматривать
для больных со среднетяжёлой формой COVID-19, которые в условиях карантина
лечатся дома и имеют высокий риск венозных тромбоэмболических осложнений,
низкий риск кровотечений и не получают антикоагулянтного лечения по другим
показаниям. Это относится прежде всего к больным с сильно ограниченной
подвижностью, ТГВ/ТЭЛА в анамнезе, активным злокачественным новообразованием,
крупной операцией или травмой в предшествующий месяц, носителям ряда
тромбофилий (дефициты антитромбина, протеинов С или S, антифиосфолипидный
синдром, фактор V Лейден, мутация гена протромбина G-20210A), а также при
сочетании дополнительных факторов риска ТГВ/ТЭЛА (возраст старше 70 лет,
сердечная/дыхательная недостаточность, ожирение, системное заболевания
соединительной ткани, гормональная заместительная терапия/приём оральных
контрацептивов).

Данных о применении прямых пероральных антикоагулянтов при COVID-19 нет,
тем не менее, при отсутствии НМГ/НФГ/фондапаринукса натрия можно рассмотреть
вопрос о применении прямых пероральных антикоагулянтов (ривароксабан в дозе 10 мг
1 раз в сутки или апиксабан в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки). В качестве препарата второй
линии может рассматриваться дабигатрана этексилат. Однако следует учитывать, что
он не изучен как средство профилактики ТГВ/ТЭЛА у нехирургических больных и его
доза по данному показанию не известна. Кроме того, выведение дабигатрана этексилата
в наибольшей степени зависит от функции почек. С учетом опыта применения 
дабигатрана этексилата для профилактики ТГВ/ТЭЛА в ортопедической хирургии,
а также результатов его изучения для профилактики сосудистых осложнений после
несердечных хирургических вмешательств у больных с синусовым ритмом
и повышенным уровнем сердечного тропонина, не исключено, что его доза может
составлять 110 мг 2 раза в сутки (для больных с клиренсом креатинина 30-49 мл/мин –
75 мг 2 раза в сутки).

При амбулаторном назначении антикоагулянтов следует уделять особое
внимание наличию противопоказаний (прежде всего – выраженной почечной
недостаточности), во время их использования необходимо повторно оценивать риск
и активно искать признаки кровотечений. Длительность применения антикоагулянтов
при амбулаторном лечении COVID-19 не ясна, и, по-видимому, может продолжаться
вплоть до 30 суток в зависимости от динамики клинического состояния пациента
и сроков восстановления двигательной активности.

*Антитромботическая терапия у пациентов, поступивших в стационар.*

Назначение НМГ/фондапаринукса натрия, как минимум, в профилактических дозах
показано ВСЕМ госпитализированным пациентам и должно продолжаться как
минимум до выписки. Нет доказанных преимуществ какого-либо одного НМГ
по сравнению с другими. При недоступности НМГ/фондапаринукса натрия или
противопоказаниях к ним возможно использование НФГ.

Увеличение дозы гепарина до промежуточной или лечебной может быть
рассмотрено у больных с высоким и крайне высоким уровнем D-димера, при наличии
дополнительных факторов риска венозных тромбоэмболических осложнений, а также
при тяжелых проявлениях COVID-19. По опубликованным результатам
рандомизированных контролируемых исследований у больных, находящихся в ОРИТ,
рутинное увеличение дозы НМГ/НФГ до промежуточной и лечебной не улучшает
клинических исходов заболевания. Данные о целесообразности рутинного
использования высоких доз антикоагулянтов у госпитализированных больных вне
блока интенсивной терапии противоречивы. У больных с ожирением (индекс массы
тела >30 кг/м^2^
) следует рассмотреть увеличение профилактической дозы на 50%.

*Продленная профилактика ТГВ/ТЭЛА*. Продленная профилактика у больных
с COVID-19 после выписки может быть рассмотрена при сохраняющемся повышенном
риске венозных тромбоэмболических осложнений (см. стр 58) и низком риске 
кровотечений footnote:[Оценка риска кровотечений у больных с COVID-19 не разработана. Согласно шкале IMPROVE наиболее значимыми факторами риска крупных и клинически значимых некрупных кровотечений в первые 2 недели госпитализации у терапевтических больных являются: активная язва желудка или 12-перстной кишки, кровотечение в предшествующие 3 месяца, возраст старше 85 лет, уровень тромбоцитов в крови ниже 50х10^9^/л, тяжелая печеночная недостаточность, скорость клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин/1,73 м^2^. Следует также учитывать наличие противопоказаний к антикоагулянтам, изложенные в инструкциях к препаратам]
в случаях, когда не требуются лечебные дозы антикоагулянта по другим
показаниям. В качестве антикоагулянта для продленной профилактики ТГВ/ТЭЛА
у терапевтических больных имеется доказательная база для профилактической дозы
эноксапарина (40 мг 1 раз в сутки) и ривароксабана в дозе 10 мг 1 раз в сутки. Тенденция
к преимуществу продленной профилактики ТГВ/ТЭА отмечалась также при
использовании апиксабана в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки.

Продленная профилактика ТГВ (вплоть до 30-45 дней после выписки) может
назначаться пациентам при наличии одного из слеудующих признаков: возраст старше
60 лет, госпитализация в ОРИТ, активное злокачественное новообразование,
ТГВ/ТЭЛА в анамнезе, сохраняющееся выраженное ограничение подвижности,
концентрация D-димера в крови, в 2 и более раза превышающая верхнюю границу
нормы.

*Лечение ТГВ/ТЭЛА.*

В случае развития ТГВ/ТЭЛА у пациента с COVID-19 следует использовать
лечебные дозы НМГ/НФГ/фондапаринукса натрия. Применение лечебных доз
НМГ/НФГ/фондапаринукса натрия может рассматриваться также у больных
с клиническим подозрением на тромботические осложнения, когда нет возможности
верифицировать диагноз. Лечение ТГВ/ТЭЛА, ассоциированных с COVID-19,
антикоагулянтами следует продолжать не менее 3 месяцев; после выписки
предпочтительно использовать прямые пероральные антикоагулянты в общепринятых
дозах, если к ним нет противопоказаний.

*Особенности использования антикоагулянтов.*

Список возможных к назначению антикоагулянтов и их дозы представлены
в <<app71,Приложении 7-1>>. Алгоритмы применения антикоагулянтов для лечения COVID-19
у взрослых пациентов в условиях стационара и в амбулаторных условиях представлены
в Приложениях 7-2 и 7-3 соответственно. У пациентов с иммунной тромбоцитопенией,
вызванной гепарином, а также при исходно низком количестве тромбоцитов, для
профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений рекомендуется использовать фондапаринукс натрия. Фондапаринукс натрия, в отличие от препаратов
НМГ/НФГ, лишен потенциально благоприятных плейотропных эффектов, однако,
с другой стороны, он не вызывает гепарин-индуцированную тромбоцитопению.

НМГ/фондапаринукс натрия не рекомендуется использовать у пациентов
с выраженной почечной недостаточностью или быстро меняющейся функцией почек.

*Противопоказания для использования антикоагулянтов* – продолжающееся
кровотечение, уровень тромбоцитов в крови ниже 25*10^9^/л, гепарин-индуцированная
тромбоцитопения в анамнезе, выраженная почечная недостаточность (для НМГ
и фондапаринукса натрия). Повышенное протромбиновое время и АЧТВ не относятся
к противопоказаниям к назначению антикоагулянтов.

Если антикоагулянты противопоказаны, следует использовать механические
способы профилактики ТГВ нижних конечностей (предпочтительно перемежающуюся
пневматическую компрессию). Применение механических способов профилактики
ТГВ нижних конечностей в дополнение к антикоагулянтам можно рассмотреть также
у больных, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

*Профилактика ТГВ/ТЭЛА у больных, принимающих пероральные антикоагулянты по другим показаниями.*

Пациентам, получающим пероральные антикоагулянты по другим показаниям,
при не тяжелых проявлениях COVID‑19, их прием можно продолжить.
При неприемлемых лекарственных взаимодействиях с препаратами для лечения
COVID‑19 (<<app444,Приложение 4>>), а также при тяжелой форме COVID‑19 рекомендуется
переход на лечебные дозы препаратов гепарина (предпочтительно
НМГ/фондапаринукс натрия).


*Оценка показателей гемостаза в период пребывания в стационаре.*


Кратность определения D-димера (см. также <<app22,Приложение 2-2>>), протромбинового
времени, фибриногена и количества тромбоцитов зависит от тяжести COVID‑19
инфекции, важна динамика как в сторону повышения, так и понижения показателей.
У госпитализированных больных при средней тяжести 1 раз в два дня, при тяжелом –
ежедневно. Внеочередной анализ вышеперечисленных показателей берется
при усугублении тяжести по COVID‑19.

Для диагностики ДВС-синдрома рекомендуется использовать критерии
Международного общества тромбоза и гемостаза (<<tab3,таблица 3>>). Диагноз ДВС‑синдрома
устанавливается при наличии 5 баллов по этим критериям.
 
[[tab3]]
 
.Критерии явного ДВС Международного общества тромбоза и гемостаза.


[options="header", cols="40%,^20%,^40%"]
|===


^|Показатель |Балл ^|Значения показателя
.2+|Количество тромбоцитов
(на 10^9^
/л)
|2 |< 50
^|1 |≥ 50, < 100
.2+|Продукты деградации
фибрина/D-димер
|3 |Сильно повышен
^|2 |Умеренно повышен
.2+|Протромбиновое время |2 |≥ 6 сек
^|1 |≥ 3 сек, < 6 сек
|Фибриноген (мг/мл) |1 |< 100

|===

У пациентов с коагулопатией потребления при отсутствии кровотечений следует
поддерживать количество тромбоцитов выше 20*10^9^
/л, плазменную концентрацию
фибриногена – выше 2,0 г/л. У пациентов с кровотечениями следует поддерживать
количество тромбоцитов выше 50*10^9^
/л, плазменную концентрацию фибриногена –
выше 2,0 г/л, протромбиновое отношение < 1,5.

У пациентов с очень низкой или высокой массой тела, выраженным нарушением
функции почек, высоким риском кровотечений, а также при беременности подбор дозы
гепарина целесообразно осуществлять под контролем анти-Ха активности в крови
(целевые диапазоны представлены в <<app71,Приложении 7-1>>). У больных в критическом
состоянии, а также при использовании методов экстракорпоральной поддержки
кровообращения, при отсутствии возможности мониторировать состояние системы
гемостаза традиционными методами допустимо использовать глобальные тесты
(тромбоэластография/тромбоэластометрия) при наличии опыта их применения
и интерпретации.

*Оценка эффективности противовоспалительной терапии*

Основными критериями эффективности упреждающей противовоспалительной
терапии являются динамика клинического ответа: снижение уровня лихорадки,
улучшение самочувствия, появление аппетита, уменьшение одышки, повышение SpО^2^.
При этом эффект от блокаторов ИЛ-6 наступает в течение 12 ч (чаще используются
1-2 инъекции), лечения ГК – от 12 до 72 ч (курс 2-3 суток), терапии антикоагулянтами –
от 120 ч (курс от 5 дней). Если эффект от упреждающей противовоспалительной
терапии не получен, то необходимо предполагать другие причины ухудшения
состояния (прогрессирование пневмонии, сепсис и др.).

*Инфузионная терапия*

При лечении COVID-19 необходимо обеспечивать достаточное поступление
жидкости в организм. Восполнение суточной потребности в жидкости должно
обеспечиваться преимущественно за счет пероральной регидратации. Суточная
потребность в жидкости должна рассчитываться с учетом лихорадки, одышки, потерь 
жидкости при диарее, рвоте (в случае наличия у пациента таких симптомов). С целью
профилактики отека легких пациентам следует ограничить объем вводимой жидкости,
соблюдать нулевой или отрицательный гидробаланс. При выраженной интоксикации,
а также при дискомфорте в животе, тошноте и/или рвоте показаны энтеросорбенты
(диоксид кремния коллоидный, полиметилсилоксанаполигидрат и другие).

Пациентам в тяжелом состоянии (в ОРИТ) при наличии показаний проводится
инфузионная терапия. Следует с осторожностью подходить к инфузионной терапии,
поскольку избыточные трансфузии жидкостей могут ухудшить насыщение крови
кислородом, особенно в условиях ограниченных возможностей ИВЛ, а также
спровоцировать или усугубить проявления ОРДС. Объем инфузионной терапии должен
составлять 10-15 мл/кг/сут.

При проведении инфузионной терапии важное значение имеет скорость
введения жидкости: чем меньше скорость введения жидкости, тем безопаснее для
пациента.

В условиях проведения инфузионной терапии врач оценивает суточный диурез,
динамику артериального давления, изменения аускультативной картины в легких,
гематокрита (не ниже 0.35/л). При снижении объема диуреза, повышении
артериального давления, увеличения количества хрипов в легких, снижении
гематокрита объем парентерально вводимой жидкости должен быть уменьшен.

Для снижения объема инфузионной терапии поддержание нутритивного статуса
пациента при необходимости нужно проводить методом зондового питания
с использованием стандартных и полуэлементарных смесей для энтерального питания.
Питание должно быть частым и дробным для исключения переполнения желудка
и уменьшения экскурсии легких.

С целью улучшения отхождения мокроты при продуктивном кашле назначают
мукоактивные препараты (ацетилцистеин, амброксол, карбоцистеин).
Бронхолитическая ингаляционная терапия с использованием сальбутамола,
фенотерола, с применением комбинированных средств (ипратропия
бромид+фенотерол) целесообразна при наличии бронхообструктивного синдрома.

Одним из перспективных методов лечения при ОРДС, ассоциированным
с COVID-19, является применение препаратов экзогенного сурфактанта. Важнейшим
свойством легочного сурфактанта является его способность снижать поверхностное
натяжение в альвеолах, кроме того, сурфактант участвует в барьерной и защитной
функциях легких, влияя на врожденный и адаптивный местный иммунитет. При ОРДС
происходит повреждение альвеолоцитов второго типа, что приводит к нарушению
синтеза легочного сурфактанта de novo, а также в результате выхода лейкоцитов
и белков плазмы крови в альвеолярное пространство происходит ингибирование
сурфактанта. 

 
В России для лечения ОРДС у взрослых пациентов разрешено использование
природного препарата Сурфактант-БЛ. Согласно результатам пилотных исследований,
применение ингаляций Сурфактант-БЛ при ОРДС, ассоциированным с COVID-19,
сопровождалось улучшением уровня оксигенации и уменьшением риска
использования инвазивной респираторной поддержки. Препарат рекомендовано
назначать при SpO~2~ ≤ 92% у неинтубированных пациентов с помощью небулайзера
(преимущество имеют меш-небулайзеры) в дозе 75-150 мг 2 раза в сутки в течение
3-5 суток.

=== 5.3. СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Симптоматическое лечение включает:

* Купирование лихорадки
(жаропонижающие препараты, например, парацетамол или ибупрофен);
* Комплексную терапию ринита и/или ринофарингита
(увлажняющие/ элиминационные препараты, назальные деконгестанты);
* Комплексную терапию бронхита
(мукоактивные, бронхолитические и прочие средства).

Жаропонижающие назначают при t тела > 38,0-38,5 ºС. При плохой
переносимости лихорадочного синдрома, головных болях, повышении артериального
давления и выраженной тахикардии (особенно при наличии ишемических изменений
или нарушениях ритма) жаропонижающие препараты используют и при более низких
цифрах. Наиболее безопасным препаратом является парацетамол.

Для местного лечения ринита, фарингита, при заложенности и/или выделениях
из носа начинают с солевых средств для местного применения на основе морской воды
(изотонических, а при заложенности – гипертонических). В случае их неэффективности
показаны назальные деконгенстанты. При неэффективности или выраженных
симптомах могут быть использованы различные растворы с антисептическим
действием. С целью купирования кашля при COVID-19 используются
противокашлевые препараты: бутамират, леводропризин, ренгалин.

*Симптоматическое лечение у беременных, рожениц и родильниц*

Жаропонижающим препаратом первого выбора является парацетамол, который
назначается по 500-1000 мг до 4 раз в день (не более 4 г в сутки).

Во время беременности (II и III триместры), в послеродовом и постабортном
периоде возможно применение муколитических средств с помощью меш-небулайзера
(амброксол 2-3 мл с изотоническим раствором 2 мл 3 раза в день) и бронходилататоров
(ипратропия бромид + фенотерол по 20 капель в 2-4 мл изотонического раствора 2 раза
в день). Во время беременности (I, II и III триместры), в послеродовом и постабортном
периоде в качестве бронходилататора также может применяться сальбутамол
с помощью mesh-небулайзера (2,5-5 мг 2 раза в день). 

 
Необходимым компонентом комплексной терапии является адекватная
респираторная поддержка. Показатели сатурации кислорода должны определяться
у всех беременных с клиникой острого респираторного заболевания и/или
с пневмонией.

Показаниями для перевода в ОРИТ при коронавирусной инфекции являются
быстропрогрессирующая ОДН (ЧД > 25 в 1 мин, SpO~2~ < 92% при дыхании
атмосферным воздухом, а также другая органная недостаточность (2 и более балла
по шкале SOFA).

*Особенности ведения пациентов пожилого и старческого возраста*

У пациентов пожилого и старческого возраста делирий может быть первой
манифестацией заболевания или развиться по мере его прогрессирования.
Госпитализация пациента, помещение в блок интенсивной терапии и на ИВЛ
повышают риск развития делирия. Развитие делирия, особенно гиперактивной формы,
может представлять собой дополнительные трудности лечения пациентов.

Рекомендации:

. Регулярный скрининг делирия с использованием рекомендованных
инструментов у всех пациентов пожилого и старческого возраста,
госпитализированных в связи с COVID-19.

. Рекомендуется проводить профилактику делирия у всех пациентов пожилого
и старческого возраста, госпитализированных в связи с COVID-19, путем коррекции
его триггеров. Профилактические меры включают: регулярную ориентацию пациента
в его личности, во времени и пространстве, профилактику запоров, лечение боли,
лечение бактериальной пневмонии (высока вероятность ее присоединение у пациентов
с COVID-19), адекватную оксигенотерапию, профилактику задержки мочи, а также
пересмотр сопутствующей терапии для минимизации назначения препаратов,
повышающих риск делирия.

. При появлении поведенческих нарушений необходимо прежде всего оценить
и провести коррекцию триггеров развития делирия (см. выше). При неэффективности
этих мер и/или необходимости более быстрого контроля ситуации для снижения риска
для пациента или окружающих может потребоваться более ранний, чем обычно,
переход к фармакологическому лечению.

. При назначении быстро действующих транквилизаторов необходимо
мониторировать развитие побочных эффектов, состояние жизненно важных
показателей (ЧДД, SрО^2^, АД, ЧСС), уровень гидратации и сознания, по крайней мере,
каждый час до тех пор, пока не будет убежденности в их стабильности. Следует
помнить о том, что бенздиазепины угнетают дыхание, а также не превышать
максимальные дозы препаратов галоперидола (2 мг/сутки независимо от пути
введения), рисперидона (1 мг/сутки в несколько приемов), лоразепама (2 мг/сутки
независимо от пути введения).

 
У пациентов пожилого и старческого возраста COVID-19 повышает риск
развития недостаточности питания. Повышение этого риска связано как
с клиническими симптомами заболевания (снижение обоняния и вкуса, снижение
аппетита, диарея, лихорадка, слабость), так и с социальными факторами
(самоизоляция), которые в ряде случаев потенцируют предсуществующие риски.
Пациенты старческого возраста с полиморбидностью в большей степени подвержены
риску недостаточности питания и ассоциированной с ней саркопении, именно у этой
группы прогноз при COVID-19 наиболее неблагоприятен. ИВЛ, особенно
пролонгированная, является хорошо документированной причиной недостаточности
питания с потерей мышечной массы и функции, что, в свою очередь, ассоциировано
в дальнейшем со снижением качества жизни и утратой автономности после выписки
из стационара. Адекватная оценка пищевого статуса, профилактика и коррекция
недостаточности питания эффективно снижают риск осложнений и улучшают
клинические исходы.

Рекомендуется:

. У всех пациентов пожилого и старческого возраста, госпитализированным
с COVID-19, проводить скрининг риска недостаточности питания с использованием
валидированных инструментов.

. Для пациентов, которые по результатам скрининга относятся к категориям
«риск недостаточности питания» или «недостаточность питания», необходимо
проводить коррекцию с использованием продуктов перорального энтерального
питания (ПЭП).

. Рекомендуется рассчитывать энергетическую ценность рациона пациента
пожилого и старческого возраста, ориентируясь на уровень 30 ккал на кг массы тела
в сутки, суточный уровень потребления белка должен составлять не менее 1,0-1,2 г
на кг массы тела в сутки (при тяжелом течении заболевания и диагностированной
недостаточностью питания – до 2,0 г/кг массы тела в сутки).

. Рекомендуется назначать препараты ПЭП, которые обеспечивают
поступление в организм энергии не менее 400 ккал/сут и белка не менее 30 г/сут.
При отсутствии противопоказаний для обеспечения оптимального функционирования
желудочно-кишечного тракта предпочтительны продукты ПЭП, содержащие пищевые
волокна.

. В случаях, когда пероральное питание невозможно, рекомендуется без
промедлений начинать зондовое энтеральное питание (ЗЭП).

. При выписке из стационара пациентам с недостаточностью питания или
риском ее развития рекомендуется применять ПЭП с целью оптимизации уровня
потребления пищи и массы тела, а также с целью уменьшения риска снижения
функциональных возможностей. Рекомендуется назначать ПЭП на срок не менее
одного месяца и оценивать эффективность и ожидаемую пользу ПЭП один раз в месяц.

 
=== 5.4. АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ И АНТИМИКОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМАХ ИНФЕКЦИИ

==== 5.4.1. Антибактериальная терапия при осложненных формах инфекции

COVID-19, как и любая другая вирусная инфекция, не является показанием для
применения антибиотиков. В патогенезе поражения легких при COVID-19 лежат
иммунные механизмы – синдром активации макрофагов с развитием «цитокинового
шторма», на который антибактериальные препараты не оказывают воздействия.

Антибактериальная терапия назначается только при наличии убедительных
признаков присоединения бактериальной инфекции (повышение ПКТ более 0,5 нг/мл,
появление гнойной мокроты, лейкоцитоз > 12×10^9^
/л (при отсутствии предшествующего
применения глюкокортикоидов), повышение числа палочкоядерных нейтрофилов
более 10%).

Бактериальные инфекции нечасто осложняют течение COVID-19. Так,
в мета-анализе 24 исследований, включавших 3 338 пациентов, частота бактериальной
ко-инфекции на момент обращения за медицинской помощью составила 3,5% (95%
ДИ-0,4-6,7%); вторичные бактериальные инфекции осложняли течение COVID-19
у 14,3% пациентов (95% ДИ-9,6-18,9%); в целом пропорция пациентов
с бактериальными инфекциями составила 6,9% (95% ДИ-4,3-9,5%); бактериальные
инфекции чаще регистрировались у пациентов с тяжелым течением COVID-19 (8,1%,
95% ДИ-2,3-13,8%). Поэтому подавляющее большинство пациентов с COVID-19,
особенно при легком и среднетяжелом течении, *НЕ НУЖДАЮТСЯ* в назначении
антибактериальной терапии.

При развитии бактериальной инфекции вне стационара или в первые 48 ч
пребывания в стационаре антибактериальная терапия соответствует таковой при
внебольничной пневмонии (<<tab4,таблицы 4-6>>).
У пациентов, не нуждающихся в госпитализации, целесообразно назначение
пероральных лекарственных форм.

[[tab4]]
.Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии (ВП)

[options="header", cols="40%,^20%,^40%"]
|===

^|Группа ^|Препараты выбора ^|Альтернатива

|Нетяжелая ВП у пациентов без
сопутствующих заболеваний footnoteref:[fn9,ХОБЛ, СД, ХСН, ХБП, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение],
не принимавших за последние 3 мес
антибиотики ≥ 2 дней и не имеющих
других факторов риска footnoteref:[fn10,К факторам риска инфицирования редкими и/или полирезистентными возбудителями относят
пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, наличие госпитализаций
по любому поводу в течение ≥ 2 суток в предшествующие 90 дней, в/в терапия, наличие сеансов диализа
или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней.]

|Амоксициллин внутрь |Макролид внутрь footnoteref:[fn11,В районах с высоким (>25%) уровнем устойчивости S. pneumoniae к макролидам (определяется по
эритромицину) следует рассмотреть возможность применения РХ. Следует отдавать предпочтение
наиболее изученным при ВП макролидам с улучшенными фармакокинетическими свойствами
(азитромицин, кларитромицин); при известной или предполагаемой микоплазменной этиологии в
районах с высоким (>25%) уровнем устойчивости M. pneumoniae к макролидам следует рассмотреть
возможность применения РХ или доксициклина.]

|Нетяжелая ВП у пациентов
с сопутствующими footnoteref:[fn9] и/или
принимавшими за последние 3 мес
антибиотики ≥2 дней и/или имеющих
другие факторы риска footnoteref:[fn10]

|Амоксициллин/
клавулановая кислота и др.
ИЗП внутрь
|РХ (левофлоксацин,
моксифлоксацин)
внутрь
ИЛИ
ЦС III footnote:[Цефдиторен]
внутрь
|===

Примечание: ИЗП – ингибиторозащищенный аминопенициллин (амоксициллин/ клавулановая кислота,
амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам), РХ – респираторный хинолон, ЦС –цефалоспорин


[[tab5]]

.Антибактериальная терапия нетяжелой внебольничной пневмонии в стационаре

[options="header", cols="50%,^30%,^30%"]
|===

^|Группа ^|Препараты выбора ^|Альтернатива

|Нетяжелая ВП у пациентов без
сопутствующих заболеваний footnoteref:[fn9]
, не
принимавших за последние 3 мес АМП ≥2
дней и не имеющих других факторов
риска footnoteref:[fn10]

|Амоксициллин/
клавулановая кислота и
др. ИЗП* в/в, в/м ИЛИ
Ампициллин в/в, в/м

|РХ (левофлоксацин,
моксифлоксацин) в/в

|Нетяжелая ВП у пациентов с
сопутствующими заболеваниями footnoteref:[fn9] и/или
принимавшими за последние
3 мес АМП ≥2 дней и/или имеющих
другие факторы риска footnoteref:[fn10]

2+<|Амоксициллин/клавулановая кислота и др. ИЗП*
в/в, в/м
ИЛИ
ЦС III поколения (цефотаксим, цефтриаксон,
цефтриаксон/сульбактам) в/в, в/м
ИЛИ
РХ (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в
ИЛИ
Цефтаролин footnote:[Предпочтителен при высокой распространенности пенициллинорезистентных S. pneumoniae (ПРП)
в регионе или наличии индивидуальных факторов риска инфицирования ПРП]
 в/в
ИЛИ
Эртапенем footnote:[Использовать по ограниченным показаниям – пациенты из учреждений длительного ухода, наличие
факторов риска аспирации, пожилой и старческий возраст с множественной сопутствующей патологией]
 в/в, в/м

|===

Примечание: * ИЗП – ингибиторозащищенный аминопенициллин (амоксициллин/клавулановая
кислота, амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам, ), ЦС – цефалоспорин,
РХ - респираторный хинолон


[[tab6]]
.Антибактериальная терапия тяжелой (пациент госпитализирован в ОРИТ) внебольничной пневмонии

[cols="100%"]
|===

|*_1. Пациенты без дополнительных факторов риска_*
|Рекомендованный режим: +
Амоксициллин/клавулановая кислота или ампициллин/сульбактам или цефотаксим +
или цефтриаксон или цефтаролин +
{plus} азитромицин или кларитромицин +
Альтернативный режим: +
Амоксициллин/клавулановая кислота или ампициллин/сульбактам или цефотаксим +
или цефтриаксон или цефтаролин или цефтриаксон/сульбактам +
моксифлоксацин +
или левофлоксацин

|*_2. Пациенты с факторами риска инфицирования ПРП_*
|Рекомендованный режим: +
Цефтаролин или цефотаксим footnoteref:[fn15,цефотаксим должен назначаться в дозе не менее 6 г/сут, цефтриаксон – 4 г/сут]
 или цефтриаксон footnoteref:[fn15]
+ азитромицин или кларитромицин
Альтернативный режим:
Цефтаролин или цефотаксим footnoteref:[fn15] или цефтриаксон footnoteref:[fn15] или цефтриаксон/сульбактам
+ моксифлоксацин или левофлоксацин

|*_3. Пациенты с факторами риска инфицирования P. aeruginosa_*
|Рекомендованный режим: +
Пиперациллин/тазобактам или цефепим или меропенем или имипенем
{plus} ципрофлоксацин или левофлоксацин +
Альтернативный режим: +
Пиперациллин/тазобактам или цефепим или меропенем или имипенем
{plus} азитромицин или кларитромицин +/- амикацин

|*_4. Пациенты с факторами риска инфицирования MRSA_*
a|_Рекомендованный режим:_

. _Амоксициллин/клавулановая кислота или ампициллин/сульбактам или цефотаксим
или цефтриаксон
+ азитромицин или кларитромицин
+ линезолид или ванкомицин_

. Цефтаролин
+ азитромицин или кларитромицин

_Альтернативный режим:_

. _Амоксициллин/клавулановая кислота или ампициллин/сульбактам или цефотаксим
или цефтриаксон или цефтриаксон/сульбактам
+ моксифлоксацин или левофлоксацин
+ линезолид или ванкомицин_

. Цефтаролин
+ моксифлоксацин или левофлоксацин

|*_5. Пациенты с факторами риска инфицирования энтеробактериями, БЛРС (+)_*
|_Рекомендованный режим: +
Имипенем или меропенем или эртапенем +
{plus} азитромицин или кларитромицин +
Альтернативный режим: +
Имипенем или меропенем или эртапенем +
{plus} моксифлоксацин или левофлоксацин_

 
|*_6. Пациенты с подтвержденной/предполагаемой аспирацией_*
|_Рекомендованный режим: +
Ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавулановая кислота, пиперациллин/тазобактам, +
эртапенем +
+ азитромицин или кларитромицин
Альтернативный режим: +
Ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавулановая кислота, пиперациллин/тазобактам, +
эртапенем_ +
+ моксифлоксацин или левофлоксацин

|===

Примечание: ПРП – пенициллинорезистентные _S. pneumoniae_; _MRSA_ - метициллинорезистентные
_S.aureus_; БЛРС - бета-лактамазы расширенного спектра

^1^ при наличии аллергических реакций немедленного типа на любой бета-лактам предпочтение нужно
отдавать АБП с другой химической структурой (например, может назначаться респираторный хинолон
в комбинации с линезолидом или ванкомицином).


В стационаре, с целью уменьшения нагрузки на медицинский персонал
целесообразно использовать пероральные формы антимикробных препаратов,
ступенчатую терапию (например - амоксициллин/клавулановая кислота в/в – переход
на прием амоксициллина/клавулановой кислоты внутрь, цефтриаксон, цефотаксим,
цефтриаксон/сульбактам в/м, в/в с последующим переходом на цефдиторен внутрь).

В случае клинической неэффективности или развития нозокомиальных
(внутрибольничных) осложнений выбор режима антимикробной терапии необходимо
осуществлять на основании выявления факторов риска резистентных возбудителей,
результатов мониторинга антибиотикорезистентности в стационаре, анализа
предшествующей терапии, результатов микробиологической диагностики. Для терапии
нозокомиальных (внутрибольничных) бактериальных инфекций в стационаре,
в зависимости от результатов мониторинга чувствительности возбудителей
нозокомиальных инфекций и результатов микробиологической диагностики
у конкретного пациента, могут использоваться следующие антибактериальные
препараты: азтреонам (в комбинации с цефтазидимом/авибактамом),
имипенем/циластатин, линезолид, меропенем, пиперациллин/тазобактам,
полимиксин В (только в комбинации), телаванцин, тигециклин, фосфомицин (только
в комбинации), цефтазидим/авибактам, цефтолозан/тазобактам, цефепим/сульбактам
и др. Выбор антибактериальной терапии нозокомиальных инфекций рекомендован
на основании консультации клинического фармаколога.

==== 5.4.2. Антимикотическая терапия инвазивного аспергиллеза и инвазивного кандидоза у больных COVID-19

Основные жизнеугрожающие микозы у больных COVID-19 – инвазивный
аспергиллез (COVID-ИА) и инвазивный кандидоз (COVID-ИК). Другие микозы
(мукормикоз и пр.) встречаются значительно реже. COVID-ИА и COVID-ИК возникают
преимущественно у больных в ОРИТ. Диагностика микозов представлена
в <<link424,разделе 4.2.4>>.

 
Препараты выбора для лечения COVID-ИА – вориконазол (в/в 2x6 мг/кг в 1-е
сутки, затем 2x4 мг/кг/с) и изавуконазол (в/в 3х200 мг в 1-2-е сутки, затем 200 мг/с).
После стабилизации состояния пациента возможно п/о применение этих ЛС.
Альтернативные ЛС (липосомальный АмВ в/в 3 мг/кг/с, липидный комплекс АмВ в/в
5 мг/кг/с и каспофунгин в/в 70 мг в день 1, затем 50 мг/с) назначают при невозможности
применения вориконазола или изавуконазола. Продолжительность противогрибковой
терапии – 4-6 недель.

Риск развития COVID-ИК у больных в ОРИТ без специфических факторов риска
(например, выраженной нейтропении) невысок, поэтому рутинная первичная
антифунгальная профилактика не рекомендуется.

Раннее эмпирическое назначение эхинокандинов повышает выживаемость
больных ИК. Показанием для эмпирической терапии COVID-ИК у больных в ОРИТ
является резистентная к адекватной терапии антибактериальными ЛС лихорадка
продолжительностью более 4 суток, в сочетании с наличием ≥2 факторов риска
(длительное использование ЦВК, полное парентеральное питание, применение ГКС
или других иммуносупрессоров). При наличии факторов риска COVID-ИК
и клинических признаков септического шока эмпирическую антимикотическую
терапию следует начинать немедленно. Препараты выбора для эмпирической терапии
COVID-ИК – анидулафунгин (в/в 200 мг в день 1, затем 100 мг/с), каспофунгин
(в/в 70 мг в день 1, затем 50 мг/с) и микафунгин (в/в 100 мг/с). При назначении
эмпирической терапии COVID-ИК следует заменить ЦВК (не по проводнику), а также
посеять кровь (≥40 мл в сутки для взрослого пациента), материал из возможных локусов
диссеминации и дистальный фрагмент ЦВК.

При выделении _Candida spp._ из стерильных в норме субстратов (кровь, СМЖ
и пр.) в течение 24 часов следует назначить противогрибковое ЛС и заменить ЦВК
(не по проводнику). Анидулафунгин, каспофунгин и микафунгин – препараты выбора
для целенаправленной терапии всех вариантов COVID-ИК, кроме менингита
и эндофтальмита. Триазольные ЛС (вориконазол в/в или п/о 6 мг/кг 2 раза в 1-е сутки,
затем по 4 мг/кг 2 раза в сутки, флуконазол в/в или п/о 12 мг/кг в 1-е сутки, затем по
6 мг/кг/с) можно назначать только в случае выделении чувствительного к препарату
возбудителя COVID-ИК при стабильном состоянии пациента, а также для лечения
кандидозного менингита и эндофтальмита. Кроме того, вориконазол и флуконазол
используют для де-эскалационной терапии после стабилизации больного на фоне
применения эхинокандина. Липосомальный АмВ (в/в 3 мг/кг/с,) и липидный комплекс 
АмВ (в/в 5 мг/кг/с,) применяют при неэффективности, токсичности или недоступности
эхинокандинов. Амфотерицин В, позаконазол и итраконазол не рекомендованы
для лечения ИК. Продолжительность лечения – не менее 14 суток после исчезновения
клинических признаков COVID-ИК и отрицательного посева крови.


*Особенности антибактериальной терапии у беременных, рожениц и родильниц*

Начать лечение эмпирическими антибиотиками после постановки диагноза
пневмонии в течение 4 ч, при тяжелой пневмонии – в течение 1 ч.

Пациенткам с тяжелым течением заболевания антибактериальные препараты
вводятся внутривенно.

При вторичной вирусно-бактериальной пневмонии (наиболее вероятные
возбудители – _Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и Haemophilus influenza_)
предпочтительнее использовать следующие схемы антибиотикотерапии:

* Цефалоспорин III поколения ± макролид;
* Защищенный аминопенициллин ± макролид;


При третичной бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители –
метициллинрезистентные штаммы Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza)
обосновано назначение следующих препаратов (в различных комбинациях):

* Цефалоспорин IV поколения ± макролид;
* Карбапенемы;
* Ванкомицин;
* Линезолид.

К антибактериальным лекарственным средствам, противопоказанным
при беременности, относятся тетрациклины, фторхинолоны, сульфаниламиды.

*Особенности применения пробиотиков*

Использование пробиотических препаратов в качестве дополнительной терапии
при различных состояниях практикуется весьма широко, в т.ч. обсуждается
их возможный благотворный эффект при лечении пациентов с COVID-19. Однако
следует отметить, что из возможных направлений применения пробиотиков при
COVID-19 только их назначение во время и/или после антибактериальной терапии для
профилактики и лечения различных побочных эффектов имеет доказательную базу.
Как правило, в качестве пробиотиков используются препараты, содержащие различные
виды и штаммы бифидобактерий и лактобактерий (в том числе МНН: Бифидобактерии
бифидум и Бифидобактерии бифидум + Лактобактерии плантарум). Важно
подчеркнуть, что применение пробиотиков для профилактики 
антибиотик-ассоциированной диареи достоверно более эффективно, если они
назначаются как можно раньше с момента приема первой дозы антибиотика.


=== 5.5. АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА ПРИ COVID-19

Акушерская тактика определяется несколькими аспектами: тяжестью состояния
пациентки, состоянием плода, сроком гестации. COVID-19, перенесенный до 12 недель
беременности, в связи с недоказанным отрицательным влиянием на плод, не является
медицинским показанием для прерывания беременности. При тяжелом и крайне
тяжелом течении заболевания вопрос о пролонгировании беременности решается
консилиумом врачей. При заболевании и невозможности проведения скрининга 1-го
триместра оценка риска хромосомных анеуплоидий у плода проводится на основании
скрининга 2-го триместра. При заболевании COVID-19 рекомендуется отложить
проведение инвазивной диагностики минимально на 14 дней.

Наличие COVID-19 не является показанием для родоразрешения
за исключением случаев, требующих улучшения уровня оксигенации крови
беременной. Родоразрешение в разгар заболевания сопряжено с увеличением
показателя материнской летальности и большим числом осложнений: утяжеление
основного заболевания и вызванных им осложнений, развитие и прогрессирование
дыхательной недостаточности, возникновение акушерских кровотечений,
интранатальная гибель плода, послеродовые гнойно-септические осложнения. Однако
при невозможности устранения гипоксии на фоне ИВЛ или при прогрессировании
дыхательной недостаточности, развитии альвеолярного отека легких, а также при
рефрактерном септическом шоке по жизненным показаниям в интересах матери
и плода показано экстренное абдоминальное родоразрешение (кесарево сечение)
с проведением всех необходимых мероприятий по профилактике коагулопатического
и гипотонического акушерского кровотечения.

В сроке беременности до 20 недель экстренное кесарево сечение можно
не проводить, так как беременная матка в этом сроке не влияет на сердечный выброс.
В сроке беременности 20-23 недели экстренное кесарево сечение проводится для
сохранения жизни матери, но не плода, а в сроке более 24 недель – для спасения жизни
матери и плода.
В случае развития спонтанной родовой деятельности в разгар заболевания
(пневмонии) роды предпочтительно вести через естественные родовые пути под
мониторным контролем состояния матери и плода.

Предпочтительным методом обезболивания является регионарная аналгезия при
отсутствии противопоказаний. Противовирусная, антибактериальная,
детоксикационная терапия, респираторная поддержка проводятся по показаниям.

С целью ускорения процесса родоразрешения при дистрессе плода, слабости
родовой деятельности и/или ухудшении состояния женщины возможно применение
вакуум-экстракции или акушерских щипцов.

 
Кесарево сечение выполняется по стандартным акушерским показаниям.
Однако при невозможности устранения гипоксии на фоне ИВЛ или при
прогрессировании дыхательной недостаточности, развитии альвеолярного отека
легких, а также при рефрактерном септическом шоке по жизненным показаниям
в интересах матери и плода показано экстренное абдоминальное родоразрешение
(кесарево сечение) с проведением всех необходимых мероприятий по профилактике
коагулопатического и гипотонического акушерского кровотечения. При тяжелой
форме течения COVID-19 предпочтительным доступом является нижнесрединная
лапаротомия.

Анестезиологическое обеспечение операции кесарева сечения при тяжелом
течении заболевания: в отсутствии признаков выраженной полиорганной
недостаточности и изменений в системе гемостаза вследствие использования
антикоагулянтной терапии (до 2 баллов по шкале SOFA) возможно применение
регионарных методов обезболивания на фоне респираторной поддержки, при
выраженной полиорганной недостаточности – тотальной внутривенной анестезии
с ИВЛ.

Всем пациенткам, независимо от срока беременности, показана профилактика
кровотечения.

Во всех случаях вопрос о времени и методе родоразрешения решается
индивидуально.

Критериями выписки из стационара беременных и родильниц являются:

* Нормальная t тела в течение 3-х дней;
* Отсутствие симптомов поражения респираторного тракта;
* Восстановление нарушенных лабораторных показателей;
* Отсутствие акушерских осложнений;
* Однократный отрицательный результат лабораторного исследования мазков из носо- и ротоглотки на наличие РНК SARS-CoV-2.

*Тактика ведения новорожденных в условиях пандемии COVID-19*

Маршрутизация новорожденных высокого риска по развитию COVID-19
основывается на выделении групп риска в зависимости от инфицирования матери.

*Инфицированным новорожденный* считается при положительном результате
исследования биоматериала на РНК SARS-CoV-2 МАНК вне зависимости от наличия
или отсутствия клинической картины.

*Ведение потенциально инфицированных COVID-19 новорожденных в родильном зале*

Подробная информация о диагностике, профилактике и лечении
новорожденных детей представлена в методических рекомендациях Минздрава России
https://minzdrav.gov.ru/ministry/med_covid19[«Организация оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой коронавирусной инфекции COVID-19».] 

 
Для присутствия на родах и перемещения ребенка должна быть заранее
выделенная врачебно-сестринская бригада для новорожденного, которая приглашается
в родильный зал не ранее начала потужного периода или начала анестезии при
кесаревом сечении, ожидает рождения ребенка на расстоянии не менее 2-х метров
от роженицы. Использование СИЗ обязательно.

Число людей, оказывающих помощь в помещении, должно быть
минимизировано, чтобы уменьшить контакт с больным.

Не рекомендовано отсроченное пережатие пуповины; не рекомендован контакт
мать-ребенок; ребенок к груди не прикладывается для предотвращения постнатального
инфицирования, максимально быстро выносится из родильного зала.

В зависимости от результатов лабораторного тестирования на SARS-CoV-2
рекомендуется соблюдение следующих правил:

-- при наличии у матери или ребенка симптомов острого инфекционного
заболевания (клиническое подозрение на COVID-19) предпочтительно
временно разделить мать и младенца до получения результатов лабораторного
теста и стабилизации клинического состояния матери и/или ребенка;

-- если результат ПЦР теста на SARS-CoV-2 положительный у матери,
но отрицательный у ребенка - предпочтительно временно разделить мать
и младенца, независимо от их клинического состояния;

-- если результаты ПЦР теста положительные и у матери, и у новорожденного, а их
клиническое состояния не требует проведения интенсивной терапии,
предпочтительно организовать их совместное пребывание в условиях палаты
«Мать и дитя» при соблюдении условий, описанных ниже;

-- если у матери результат теста отрицательный, состояние матери и ребенка
стабильно, новорожденный, в том числе инфицированный SARS-CoV-2, может
находиться совместно с матерью в условиях палаты «Мать и дитя» при
соблюдении условий, описанных ниже.

Клинические рекомендации, разработанные в различных странах мира в первые
месяцы пандемии COVID-19, предусматривали временное физическое разделение
матери и ребенка после родов с целью уменьшения риска постанального заражения
ребенка SARS-CoV-2 от матери с COVID-19. Вместе с тем последующие наблюдения
за состоянием здоровья таких детей, а также обобщение международного опыта,
накопленного во вторую и третью волну пандемии, показали, что, несмотря на
эффективность данной меры инфекционного контроля, ее издержки, связанные
с отказом от практики совместного пребывания матери и ребенка, рекомендуемой
Всемирной организацией здравоохранения для поддержки эффективного грудного
вскармливания, ставят под сомнение их пользу. 

 
Несмотря на недостаток мультицентровых эпидемиологических исследований
в больших когортах и основанных на них доказательствах, в настоящее время имеются
данные о достаточно высокой эффективности для предупреждения постнатального
инфицирования SARS-CoV-2 ребенка таких мер как ношение медицинской маски,
гигиенической обработки рук и дезинфекции окружающих поверхностей, а также
самодистанцирование в периоды между контактами с малышом.

Исходя из выше изложенного, в настоящее время рекомендации по разделению
инфицированной SARS-CoV-2 матери и ее новорожденного не являются
обязательными, а их рутинное применение в качестве меры инфекционного контроля
за распространением COVID-19 требует дифференцированного подхода и должно
зависеть от состояния матери и ее предпочтений.

В то же время, совместное пребывание инфицированной SARS-CoV-2 женщины
и ее новорожденного в условиях медицинской организации (стационара) требуют
наличие ряда условий (см. ниже), обеспечивающих инфекционную безопасность
не только матери и ребенка, но и персонала медицинской организации, а также
выполнения требований по оказанию специализированной медицинской помощи как
женщине, так и новорожденному.

В зависимости от клинического состояния женщины возможно поддержание
лактации для последующего грудного вскармливания ребенка после выздоровления
матери.

Первичная и реанимационная помощь новорожденному оказывается
в свободном родильном зале или в специально выделенном помещении с учетом
минимизации применения технологий, способствующих образованию внешнего
инфицированного аэрозоля (санация трахеи, вентиляция мешком Амбу, неинвазивное
введение сурфактанта и другие).

Предметы диагностики и лечения (стетоскоп, термометр и др.) и средства ухода
должны быть индивидуального использования для каждого ребенка, после его перевода
должны быть обработаны в соответствии с правилами.

Врачи, медсестры и другой персонал, контактирующий с ребенком, должны
находиться в СИЗ.

После рождения ребенок должен быть выведен из помещений, предназначенных
для беременных, рожениц и родильниц с COVID-19 и изолирован в специально
выделенном отделении (обычно отделение детской больницы). Транспортировка
производится в транспортном кувезе, персонал использует СИЗ. Специально
выделенный медицинский автотранспорт подлежит дезинфекции по правилам работы
с особо опасными инфекциями.

У новорожденного ребенка берутся мазки из носа и ротоглотки на COVID-19
сразу после перемещения из родильного зала или сразу после установления
постнатального контакта с COVID-19- позитивными людьми из его окружения. Далее исследование на РНК SARS-CoV-2 повторяется через 2-3 суток. Если оба результата
исследования отрицательные, то ребенок считается неинфицированным SARS-CoV-2.
Если ребенок по эпидемиологическим показаниям должен находиться на карантине, то
контрольные исследования биологического материала из носа, ротоглотки, а также
стула проводятся на 10-12-е сутки карантина с целью принятия решения о возможности
его прекращения к 14 суткам. Если один из результатов исследования на РНК
SARS-CoV-2 положительный, то ребенок считается инфицированным данным вирусом
и дальнейшие контрольные исследования проводятся в соответствии с рекомендациями
по ведению пациентов с COVID-19.

При необходимости медицинская помощь новорожденному оказывается
в соответствии с клиническими рекомендациями.

=== 5.6. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ

==== 5.6.1. Показания к переводу в ОРИТ

Согласно Приказу №459н Минздрава РФ от 18 мая 2020 г., пациенты,
находящиеся в крайне тяжелом состоянии, госпитализируются в структурное
подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 на койки для
пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии, требующих проведения ИВЛ,
исходя из наличия двух из следующих критериев:

а) нарушение сознания;

б) SpO~2~ < 92% (на фоне кислородотерапии);

в) ЧДД >35 мин^-1^.

==== 5.6.2. Мониторинг состояния пациента в отделении реанимации

У пациентов с COVID-19, находящихся в ОРИТ, рекомендуется рутинно
мониторировать SpO~2~, ЧДД, ЭКГ с подсчетом ЧСС, неинвазивное измерение АД
и температуру тела. При проведении ИВЛ дополнительно рекомендуется
мониторировать газовый состав и кислотно-основное состояние артериальной
и венозной крови, содержание кислорода во вдыхаемой смеси (FiO~2~), содержание
углекислого газа в конце выдоха (EtCО~2~) и давление в дыхательных путях. Если
определение РaО~2~ недоступно, рекомендуется использовать показатель SpO~2~/FiO~2~: если
его максимально достижимое значение ниже или равно 315, то это свидетельствует
об ОРДС (в том числе у пациентов без ИВЛ).

У пациентов с шоком на фоне COVID-19 следует при наличии соответствующих
технических возможностей комплексно мониторировать параметры гемодинамики
согласно рекомендациям Европейского общества медицины критических состояний
(ESICM). Для оценки ответа на волемическую нагрузку рекомендуется по возможности использовать не статические показатели преднагрузки (ЦВД, ДЗЛА, ИГКДО и др.),
а динамические параметры – изменчивость ударного объема (SVV) и пульсового
давления (PPV), температуру кожи, время наполнения капилляров и/или уровень
лактата. Необходимо помнить, что SVV и PPV применимы только у пациентов на ИВЛ
без попыток самостоятельного дыхания.

При множественной органной дисфункции на фоне COVID-19 рекомендуется
мониторировать суточный и кумулятивный гидробаланс, избегая гипергидратации,
а тяжесть полиорганной недостаточности количественно оценивать по шкале SOFA (<<tab66,таблица 6>>).

[[tab66]]
[caption="Таблица 6. "]
.Шкала оценки органной дисфункции SOFA

[cols="25%,^25%,^10%,^10%,^10%,^10%,^10%"]
|===

.2+^h|Функция .2+^h|Показатель 5+^h|Баллы
h|0 h|1 h|2 h|3 h|4
|*ЦНС* |Оценка по ШКГ, баллы |15 |13-14 |10-12 |6-9 |< 6
|*Оксигенация* |PaO~2~/FiO~2~, мм рт.ст. |≥ 400 |< 400 |< 300 |< 200* |< 100*
|*Гемодинамика*
|Среднее АД, мм рт.ст.
или дозы
катехоламинов,
мкг/кг в мин
|≥ 70 |< 70 |Доф < 5
или Доб
(любая
доза)
|Доф
5,1-15 или
Эпи (Нор)
≤ 0,1
|Доф >15
или Эпи
(Нор) >0,1
|*Гемостаз* |Тромбоциты, x10^9^
/мкл |≥ 150 |< 150 |< 100 |< 50 |< 20
|*Печень* |Билирубин, мкмоль/л |< 20 |20-32 |33-101 |102-204 |> 204
.2+|*Почки*
|Креатинин, моль/л |< 100 |110-170 |171-299 |300-440 |> 440
^|Диурез, мл/сут  ||| |< 500 |< 200

|===

{asterisk}  на фоне респираторной поддержки;
обозначения: Доф – дофамин , Доб – добутамин, Эпи – эпинефрин (адреналин), Нор – норэпинефрин
(норадреналин).

==== 5.6.3. Интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности

ОДН является одним из наиболее частых осложнений COVID-19. У пациентов
с тяжелым и крайне тяжелым течением (10-15%) после 5-го дня болезни сохраняется
лихорадка, появляются симптомы дыхательной недостаточности, прогрессируют
инфильтративные изменения в легких (вирусная пневмония), ОРДС. Даже при легком
течении COVID-19 у большинства пациентов при КТ легких видны инфильтративные
изменения. Так, SARS-CoV-2 обнаруживался в носоглоточных смывах у 59%
пациентов, а инфильтративные изменения на КТ легких – у 88% пациентов с вероятным
COVID-19.

*Особенности вирусной пневмонии и ОРДС при COVID-19*

Поражения легких при COVID-19 отличается выраженной артериальной
гипоксемией, часто не соответствующей объёму поражения и степени снижения
податливости лёгочной ткани, что связано с феноменом избыточной перфузии пораженных альвеол при COVID-19 (расширение сосудов) и несоответствием между
вентиляцией и перфузией. При развитии ОРДС, у этих пациентов, как правило, нет
других причин для интубации трахеи – нарушения сознания, мышечной слабости
(дисфункция диафрагмы при полинейромиопатии критических состояний),
нестабильной гемодинамики, интраабдоминальной гипертензии, низкой податливости
грудной стенки, нарушений биомеханики дыхания, ведущих к повышенной работе
дыхания. Вследствие этого у значимой части таких пациентов компенсация гипоксемии
и ОДН достигается неинвазивными методами – оксигенотерапией и неинвазивной ИВЛ
(НИВЛ) даже при снижении индекса PaO~2~/FiO~2~ до 100 мм рт.ст., а у некоторых – и ниже.

При COVID-19 описаны два варианта поражений легких, являющихся, по сути,
стадиями одного процесса, которые приводят к ОДН:

* Очаговое поражение лёгких (вирусная пневмония, более ранняя стадия):
нормальная или немного сниженная податливость лёгочной ткани, на КТ только
участки матового стекла, расположенные субплеврально и вдоль междолевых щелей,
низкая рекрутабельность легких. Таким пациентам в большей степени показана
кислородотерапия, при неуспехе - неинвазивная ИВЛ (шаги 1-2).
* Диффузное повреждение альвеол (соответствует 3-4 стадиям КТ)
(собственно ОРДС). Альвеолы заполнены экссудатом, диффузное нарушение
соотношения вентиляции-перфузии, часть альвеол может быть коллабирована,
возможно ателектазирование участков легких, более выраженное в дорсальных
отделах. Показаны высокопоточная оксигенотерапия, неинвазивная и инвазивная ИВЛ
в прон-позиции. При диффузном повреждении альвеол у пациентов с COVID-19 очень
высока вероятность волюмотравмы (травмы альвеол повышенным объемом), поэтому
не следует устанавливать дыхательный объем на величину более 6 мл/кг ИМТ (или
следует следить за величиной дыхательной объема при неинвазивной ИВЛ) и следует
использовать умеренный РЕЕР (как правило, 8-10 см вод.ст, при прогрессировании
заболевания - меньше).

Диффузное повреждение альвеол (ОРДС) при COVID-19 диагностируют
в среднем на 8-е сутки от начала болезни, при поступлении в ОРИТ частота ОРДС
около 60%, а индекс PaO~2~/FiO~2~ – 136 (103-234) мм рт.ст.

При ОРДС у пациентов с COVID-19 высока частота гиперкапнии,
сохраняющейся даже на фоне инвазивной ИВЛ из-за роста альвеолярного мертвого
пространства (микротромбоз легочных капилляров, тромбоэмболия легочной артерии)
и/или увеличения шунта (венозного примешивания), что ведет к большой
(выше 5 мм.рт.ст.) разнице напряжений СО^2^ в артериальной крови и в конце выдоха.

Целевые показатели газообмена, ассоциированные с улучшением исхода при
ОРДС:

* PaO~2~ 90-105 мм рт.ст или SpO~2~ 95-98%;

* PaCO~2~ 35-50 мм рт.ст., возможно применение гиперкапнии до 70 мм рт.ст. при
невозможности достижения нормокапнии при дыхатальном объеме 6 мл/кг ИМТ
и частоте дыхания 30 в мин

Алгоритм оказания помощи при ОДН

Рекомендован пошаговый подход в респираторной терапии (<<image1,схема 1>>):

1 шаг – при SpO~2~ <92% начать обычную О~2~ -терапию (через лицевую маску или
назальные канюли, лучше маску с расходным мешком) потоком до 15 л/мин до SpO~2~
96-98%; у пациентов с сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, хронической
сердечной недостаточностью) вместо шага 1 следует сразу переходить к шагу 2.

2 шаг (при неэффективности шага 1) – прон-позиция не менее 12-16 ч в сутки
с высокопоточной оксигенацией (ВПО), рекомендуется надеть на пациента защитную
маску потоком 30-60 л/мин или НИВЛ в режиме СРАР 7-10 см вод.ст., а при сохранении
видимой работы дыхания и участия вспомогательных дыхательных мышц - НИВЛ
в режимах c заданным уровнем инспираторного давления (S, S/T, Pressure Support,
BIPAP) 14-24 см вод.ст. (минимальный уровень при сохранении комфорта пациента)
и минимальной инспираторной фракцией кислорода для поддержания целевого
значения SpO~2~ (как правило, 60-100%) (см. клинические рекомендации Федерации
анестезиологов-реаниматологов «Применение неинвазивной вентиляции легких»);

3 шаг – при сохранении гипоксемии (SpO~2~ <92%), признаках повышенной
работы дыхания (участие вспомогательной мускулатуры, частое глубокое дыхание),
усталости пациента, нарушении сознания, нестабильной динамике, появлении
«провалов» давления на 2 и более см вод.ст. ниже уровня СРАР на фоне шага 2 показана
интубация трахеи и инвазивная ИВЛ в сочетании с прон-позицией (<<image1,схема 1>>). Важно,
что изолированное увеличение ЧД до 30-35 в мин при отсутствии вышеописанных
признаков не является показанием для интубации трахеи. При неэффективности шага
2 у пациентов с COVID-19 не рекомендуется задерживать интубацию трахеи и начало
ИВЛ, так как отсрочка интубации трахеи ухудшает прогноз. Важно помнить,
что дыхательная недостаточность может прогрессировать чрезвычайно быстро.

*Оксигенотерапия*

Все системы доставки кислорода в дыхательные пути пациента делят
на низкопоточные (поток кислорода до 15 л/мин) (носовые канюли, простые
ороназальные маски, маски Вентури, ороназальные маски с резервуарным мешком)
и высокопоточные (поток кислорода 30-60 л/мин).

Результирующая величина FiO~2~ зависит не только от потока кислорода, но и от
состояния самого пациента (следует принимать во внимание такие факторы,
как минутная вентиляция и инспираторы поток пациента - чем они больше, тем
меньшая FiO~2~ получается в итоге.

 
Низкопоточная оксигенотерапия эффективна при легкой и средней степени
тяжести гипоксемической ОДН - с индексом PaO~2~/FiO~2~ 300-150 мм рт.ст. (сатурация
на воздухе без кислорода 75-93%) (шаг 1).

Низкопоточные системы можно расположить следующим образом в порядке
повышения степени результирующей инспираторной фракции кислорода: носовые
канюли -> простые ороназальные маски -> маски Вентури -> ороназальные маски
с резервуарным мешком.

Высокопоточная оксигенотерапия – это метод кислородной терапии,
при использовании которого обеспечивается доставка подогретой и увлажненной
кислородовоздушной смеси через специальные носовые канюли при высоких
скоростях потока (до 60 л / мин), при этом имеется возможность обеспечить FiO~2~
до 100%. Высокопоточная оксигенотерапия эффективна при тяжелой степени
гипоксемической ОДН - с индексом PaO~2~/FiO~2~ менее 150 мм рт.ст. (сатурация
на воздухе без кислорода ниже 75%) (шаг 2). Одним из важных физиологических
свойств высокого потока для пациентов с COVID-19 является эффект промывания
анатомического мертвого пространства, что приводит к улучшению элиминации
углекислоты и уменьшению работы дыхания пациента.

С целью точного дозирования и экономии кислородно-воздушной смеси
пациентам на самостоятельном дыхании необходимо использовать назально-оральные
маски с накопительным мешком и клапаном переключения (клапан Рубена или
модификации представлены в большом разнообразии).

*Неинвазивная ИВЛ*

Ввиду невысокой рекрутабельности альвеол и отсутствии выраженной
внелегочной патологии у большинства пациентов с COVID-19, неинвазивная ИВЛ
становится одним из основных методов респираторной поддержки, вытесняя
инвазивную ИВЛ.

Неинвазивная ИВЛ показана при неэффективности низкопоточной
и высокопоточной оксигенотерапии (если ее применяли) (шаг 2).

Применение НИВЛ рекомендовано только при следующих условиях:

* Сохранность сознания, стабильная гемодинамика;
* Возможность сотрудничать с персоналом;
* Отсутствие клаустрофобии (при применении шлемов);
* Сохранение механизма откашливания мокроты.

НИВЛ не рекомендуется при:

* Отсутствии самостоятельного дыхания (апноэ);
* Нестабильной гемодинамике (гипотензия, ишемия или инфаркт миокарда,
жизнеугрожающая аритмия, неконтролируемая артериальная гипертензия);
76
 
* Невозможности обеспечить защиту дыхательных путей (нарушение кашля и
глотания) и высокий риск аспирации;
* Избыточной бронхиальной секреции;
* Признаках нарушения сознания (возбуждение или угнетение сознания),
неспособности пациента к сотрудничеству;
* Травме или ожоге лица, анатомических дефектах, препятствующих установке
маски;
* Неспособности пациента убрать маску с лица в случае рвоты;
* Активном кровотечении из желудочно-кишечного тракта;
* Обструкции верхних дыхательных путей;
* Дискомфорте от маски.

Неинвазивную ИВЛ можно проводить как специальными аппаратами для
неинвазивной ИВЛ (включая аппараты для домашней НИВЛ), так и универсальными
аппаратами ИВЛ с режимом НИВЛ. Следует отметить, что эффективность
использования специализированных аппаратов НИВЛ выше.

Для неинвазивной ИВЛ могут быть использованы специальные маски для НИВЛ
(ороназальные и полнолицевые), а также шлемы (для СРАР и для НИВЛ, в зависимости
от выбранного режима и типа контура аппарата).

При использовании ороназальных и полнолицевых масок НИВЛ следует
обратить внимание на следующие моменты:

-- если применен аппарат ИВЛ с двухшланговым контуром и наличием клапана выдоха
(стандартный аппарат ИВЛ), то следует использовать невентилируемые маски
(без утечки в «колене» маски);

-- если применен специализированной аппарат для НИВЛ с одношланговым контуром,
то при наличии порта выдоха в контуре используют маски с невентилируемым
«коленом», а отсутствии такого порта - маски с вентилируемым «коленом»;

-- оптимальная утечка составляет около 30 л/мин, при снижении утечки менее 7 л/мин
следует ослабить маску, при утечке 30-60 л/мин - плотно прикрепить маску, при утечке
более 60 л/мин - сменить маску;

-- следует подбирать оптимальный размер маски в соответствии с размером лица
пациента, большинству взрослых пациентов подойдут маски размера М;

-- при развитии пролежней от маски следует сменить маску на другой тип
(ротация маски), например, ороназальную на полнолицевую, для профилактики
пролежней рекомендовано использовать ротацию масок и специальные гелевые
адгезивные пластыри (протекторы).

При использовании шлемов для НИВЛ следует обращать внимание
на соответствие между типом шлема, типом контура, выбранным режимом ИВЛ
и типом аппарата ИВЛ.

 
Стартовым режимом НИВЛ является СРАР (ЕРАР) 8-10 см.вод.ст.
и инспираторной фракцией кислорода 60%, при сохранении на этом фоне выраженной
работы дыхательных мышц шеи следует переключить аппарат на режим с поддержкой
давлением (S, S/T, Pressure Support, BIPAP) с уровнем давления IPAP 14-22 см вод.ст.,
подбирая минимальное инспираторное давление, при котором сохраняется комфорт
пациента и нет видимой работы дыхания пациента. Уровень FiO~2~ следует подбирать
на основе целевого значения оксигенации.

При проведении НИВЛ следует следить за величиной выдыхаемого
дыхательного объема, которая не должна превышать при ороназальной и полнолицевой
маске 9 мл/кг ИМТ, а при шлеме может быть на 50-75% выше ввиду высокой
податливости и большого объёма мёртвого пространства шлема.

При прогрессировании заболевания задержка интубации трахеи может
приводить к ухудшению прогноза. При уменьшении степени поражения лёгких,
снижения потребности кислороде следует поэтапно снижать: сначала FiO~2~, затем
уровень инспираторного давления (IPAP, Pressure Support), затем уровень СРАР
(ЕРАР).

*Прон-позиция и положение лежа на боку у неинтубированных пациентов*

У пациентов с COVID-19 формируются ателектазы в дорсальных отделках
легких, в связи с чем самостоятельная прон-позиция (положение лежа на животе)
высокоэффективна и у неинтубированных пациентов, которые получают
кислородотерапию или НИВЛ. Прон-позиция проводится не реже двух раз в сутки
(оптимально общее время на животе 12-16 ч в сутки). Раннее применение прон-позиции
в сочетании с кислородотерапией или с НИВЛ помогает избежать интубации у многих
пациентов.

*Основные механизмы действия прон-позиции:*

* Расправление гравитационно-зависимых ателектазов;
* Улучшение вентиляционно-перфузионных соотношений;
* Улучшение дренажа секрета дыхательных путей;
* На фоне СРАР вентиляция распределяется более равномерно.

*Противопоказания к самостоятельной прон-позиции:*

* Нарушение сознания (угнетение или ажитация);
* Гипотензия;
* Недавняя операция на брюшной или грудной полостях;
* Выраженное ожирение;
* Массивное кровотечение;
* Повреждения спинного мозга;
* Нарушения ритма, могущие потребовать дефибрилляции и/или массажа сердца.

У пациентов с выраженным ожирением и у беременных на поздних сроках
вместо прон-позиции предпочтительнее использовать положение лежа на боку
со сменой стороны несколько раз в сутки.

*Показания для интубации трахеи (достаточно одного критерия):*

* Гипоксемия (SpO~2~ <92%), несмотря на высокопоточную оксигенотерапию или
НИВЛ в положении лежа на животе с FiO~2~ 100%;
* Усталость пациента на фоне ВПО или НИВЛ в прон-позиции с FiO~2~ 100%;
* Нарастание видимых экскурсий грудной клетки и/или участие
вспомогательных дыхательных мышц, несмотря на ВПО или НИВЛ в положении
лежа на животе с FiO~2~ 100%;
* Угнетение сознания или возбуждение;
* Остановка дыхания;
* Нестабильная гемодинамика.

*Рациональное использование кислорода при респираторной поддержке пациентов*

С целью снижения дефицита кислорода медицинского, который больше всего
расходуется для ингаляции пациентов на самостоятельном дыхании целесообразно:

1. Вместо высокопоточной кислородотерапии использовать низкопоточную
кислородотерапию, в том числе лицевые маски с расходным мешком-ресивером,
при достаточной их эффективности.

2. Высокопоточную респираторную поддержку проводить только
по назначению и под наблюдением врача-анестезиолога-реаниматолога с помощью
специального оборудования, позволяющего увлажнять, согревать и строго дозировать
кислород во вдыхаемой смеси. Своевременно переходить на неинвазивные технологии
ИВЛ при низкой эффективности высокопоточной.

3. Ограничить использование любых систем с высоким расходом кислорода
(высокопоточная оксигенотерапия, высокопоточная СРАР-терапия с использованием
клапана Вентури, и так далее) при его нехватке и возможности использования
устройств, потребляющих меньшее количество кислорода (низкопоточная
оксигенотерапия, аппараты для неинвазивной вентиляции, включая аппараты для
домашнего СРАР).

4. Не допускать расход кислорода помимо пациента, связанного с произвольным
снятием маски.


*Инвазивная ИВЛ*

Инвазивная ИВЛ при терапии COVID-19-ассоциированной ОДН применяется
в случае неэффективности неинвазивной ИВЛ (шаг 3) или недоступности последней
(шаг 2). ИВЛ направлена не только на обеспечение адекватного газообмена,
стабилизацию коллабированных альвеол, но и минимизацию потенциального
индуцированного пациентом или ятрогенного повреждения легких. При применении инвазивной ИВЛ при неэффективности неинвазивной ИВЛ следует иметь в ввиду, что в
большинстве случаев применение вспомогательных режимов ИВЛ на фоне ясного
сознания или умеренной седации после интубации трахеи может усиливать
повреждение лёгких, поэтому в первые несколько часов после интубации трахеи
следует использовать полностью управляемые режимы ИВЛ на фоне глубокой седации
и/или миоплегии. Стратегия применения ИВЛ при COVID-19 основана на временных
клинических рекомендациях Федерации анестезиологов-реаниматологов «Диагностика
и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома» (2020)
и временных методических рекомендациях Федерации анестезиологов
и реаниматологов "Анестезиолого-реанимационное обеспечение пациентов с новой
коронавирусной инфекцией COVID-19".

При ИВЛ у пациентов с COVID-19 рекомендован дыхательный объем 6 мл/кг
идеальной массы тела. Применение дыхательного объёма более 6 мл/кг ИМТ ведет
к росту осложнений и летальности.

Проведение «безопасной» ИВЛ возможно в режимах как с управляемым
давлением (PC), так и с управляемым объемом (VC). При этом в последних желательно
использовать нисходящую форму инспираторного потока, обеспечивающую лучшее
распределение газа в легких и меньшее давление в дыхательных путях.

У пациентов с PaO~2~/FiO~2~ выше 150 мм рт.ст. при реверсии миоплегии
рекомендовано, при технической возможности и отсутствии патологических ритмов
дыхания, перейти на полностью вспомогательный режим вентиляции (в большинстве
аппаратов – PSV) для улучшения распределения газа, профилактики ателектазирования
и атрофии диафрагмы.

У пациентов с COVID-19 при проведении ИВЛ рекомендовано использовать
РЕЕР в зависимости от рекрутабельности альвеол и риска образования ателектазов.
У пациентов с COVID-19 отмечена невысокая рекрутабельность альвеол, стартовая
величина эффективного и безопасного РЕЕР составляет 8-10 см вод.ст.

Для оценки рекрутабельности рекомендовано оценивать разницу между
давлением плато и РЕЕР («движущее давление») или статическую податливость
респираторной системы: уменьшение величины «движущего давления» в ответ на
увеличение РЕЕР свидетельствует об рекрутировании коллабированных альвеол,
а увеличение его – о перераздувании уже открытых альвеол.

Методология применения РЕЕР подробно описана в Клинических
рекомендациях Федерации анестезиологов-реаниматологов «Диагностика
и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома».

Рутинное применение рекрутирования альвеол не рекомендовано при COVID-19
из-за невысокой рекрутабельности и высокого риска острого легочного сердца.

У пациентов с ОРДС вследствие COVID-19 при проведении ИВЛ рекомендовано
использовать неинвертированное соотношение вдоха к выдоху для более равномерного распределения газа в легких и снижения отрицательного влияния ИВЛ на постнагрузку
правого желудочка; рутинное применение инверсного соотношения вдоха к выдоху
(более 1 к 1,2) не рекомендовано, при этом необходимо избегать неполного выдоха
(экспираторный поток перед началом вдоха аппарата должен достигать нуля). Следует
регулировать ЧД для достижения нормокапнии, но не более 30 в мин. Для вдоха
достаточно времени 0,8-1,2 с.

*Вентиляция в положении лежа на животе (прон-позиция) и в положении на боку*

При ИВЛ у пациентов с COVID-19 рекомендовано положение лежа на животе
в течение не менее 16 ч в сутки для улучшения оксигенации и возможного снижения
летальности. Пациента следует положить на живот, предварительно подложив валики
под грудную клетку и таз, а также подушку для лица (желательно использовать
специальные подушки для прон-позиции) с таким расчетом, чтобы живот не оказывал
избыточного давления на диафрагму, а также не создавалось условий для развития
пролежней лица.

При выраженном ожирении вместо прон-позиции при проведении ИВЛ
предпочтительно положение лежа на боку со сменой стороны несколько раз в сутки.

*Осложнения при вентиляции в положении лежа на животе:*

* Перегибы и дислокации интубационных трубок и венозных катетеров;
* Трудность выполнения сердечно-легочной реанимации;
* Развитие невритов периферических нервов верхних конечностей;

Повреждение носа и глаз – лицевой и периорбитальный отек – развивается почти
в 100% случаев; кератоконьюктивит, требующий лечения, развивается у 20%
пациентов;

В прон-позиции затруднены санация полости рта и трахеи, обработка глаз, лица.

*Критерий прекращения прон-позиции:* увеличение PaO~2~/FiO~2~ >200 мм рт.ст. при
PEEP <10 см вод.ст., сохраняющееся в течение ≥4 ч после последнего сеанса
прон-позиции.

*Медикаментозная седация и миоплегия при ИВЛ*

При проведении ИВЛ пациентам с индексом PaO~2~/FiO~2~ >200 мм.рт.ст.
используют «легкий» уровень седации (-1…-2 балла по Ричмондской шкале ажитации
и седации RASS). Такая стратегия уменьшает длительность респираторной поддержки
и улучшает исход. Желательно также избегать применения для седации
бензодиазепинов.

У пациентов с PaO~2~/FiO~2~ <120 мм рт.ст. на фоне РЕЕР >5 см. вод.ст.
рекомендовано использовать нейромышечную блокаду, но только в первые 48 ч после
интубации, что может приводить к уменьшению вентилятор-ассоциированного
повреждения легких и снижению летальности. Рутинно применять миорелаксанты для
синхронизации с аппаратом не следует.

*Сроки трахеостомии*

Рекомендована ранняя трахеостомия (в первые трое суток после интубации)
ввиду длительности проведения респираторной поддержки и высокой вероятности
осложнений оротрахеальной интубации (дислокация трубки и непреднамеренная
экстубация при повороте в прон-позицию, нарушение проходимости трубки, риск
нозокомиальной пневмонии).

*Прекращение респираторной поддержки*

Рекомендовано продлевать респираторную поддержку до 14 суток и более даже
при положительной динамике оксигенирующей функции легких, т.к. при COVID-19
возможно повторное ухудшение течения ОРДС; средняя длительность ИВЛ
у выживших 14-21 суток.

Для улучшения исходов и уменьшения продолжительности респираторной
поддержки рекомендуют использовать общие и респираторные критерии готовности
к ее прекращению.

*Основные респираторные критерии:*

* PaO~2~/FiO~2~ >300 мм рт.ст, то есть SpO~2~ при вдыхании воздуха 90% и более;
* Восстановление кашлевого рефлекса и кашлевого толчка;
* Отсутствие бронхореи;
* Индекс Тобина (f/Vt) <105.

*Дополнительные респираторные критерии:*

* Статическая податливость респираторной системы >35 мл/ см вод.ст.;
* Сопротивление дыхательных путей <10 см вод.ст./л/с;
* Отрицательное давление при вдохе менее –20 см вод.ст.;
* Давление окклюзии контура на вдохе за первые 100 мс (Р0,1) 1-3 см вод.ст.;
* Уменьшение инфильтрации на рентгенограмме (и/или КТ) грудной клетки;

*Общие критерии готовности к прекращению респираторной поддержки:*

* Отсутствие угнетения сознания и патологических ритмов дыхания;
* Полное окончание действия миорелаксантов и др. препаратов, угнетающих
дыхание;
* Отсутствие признаков шока (мраморность кожи, белое пятно >3 с, холодные
конечности), жизнеопасных нарушений ритма, стабильность гемодинамики.


Для начала прекращения респираторной поддержки обязательно наличие всех
основных респираторных и общих критериев готовности к прекращению
респираторной поддержки.


[[image1]]

[caption="Cхема 1. "]


.Пошаговый подход в выборе респираторной терапии COVID-19

image::image4.jpeg[]

*Терапия гелий-кислородными газовыми смесями*

В настоящее время изучается эффективность подогреваемой кислородногелиевой смеси гелиокс (70% гелий/30% кислород) в комплексной интенсивной
терапии больных на начальных стадиях гипоксемии при COVID-19 для улучшения
аэрации участков легких с нарушенной бронхиальной проходимостью.

Терапия гелий-кислородными газовыми смесями проводится с помощью
специальных аппаратов, обеспечивающих эффективную и безопасную ингаляцию
термической гелий-кислородной смесью, позволяющих изменять процентное
соотношение гелия и кислорода, а также температуры в любой момент времени
в течение одной процедуры. Аппарат позволяет создавать однородную гелийкислородную смесь, многократно изменять и мониторировать процентное содержание
гелия и кислорода, температуру ингалируемой газовой смеси во время одной
процедуры с целью определения наиболее эффективного режима для каждого
пациента, обеспечивать во время процедуры соответствие фактического состава гелия,
кислорода и температуры заданным параметрам, мониторировать во время процедуры
необходимые параметры (дыхательный объем, частоту дыхания, сатурацию),
формировать равномерный ламинарный поток газовой смеси, подавать необходимые
фармпрепараты через небулайзер встроенный в дыхательный контур.

 
Следует отметить, что ограничивает такую терапию невозможность создания
FiO~2~ выше 30%, так как терапия гелием эффективна только при концентрациях,
превышающих 70%.

==== 5.6.4. Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)

ЭКМО проводится в отделениях с опытом использования данной технологии и
специалистами, владеющими техникой канюляции магистральных сосудов
и настройкой ЭКМО. Решение о применении ЭКМО должно приниматься только после
неэффективного использования всего арсенала стандартной терапии, в том числе ИВЛ
и прон-позиционирования (положение на животе).

Успех применения методики во многом определяет эффективная
патогенетическая терапия, профилактика и лечение бактериальных и/или грибковых
осложнений, оценка перспектив восстановления функции легких, а также определение
противопоказаний. Большинство противопоказаний не являются абсолютными
и, несомненно, использование ЭКМО у пациента даже в критическом состоянии
с наличием некоторых противопоказаний устраняет гипоксию и дает шанс на
выздоровление.

Показанием к вено-венозной ЭКМО является результат в 3 балла и более при
суммировании ниже перечисленных показателей:

Полисегментарная пневмония КТ 3-4, (1 балл)

РО^2^/FiO~2~<100 более 12 часов (1 балл)

РО^2^/FiO~2~<80 более 6 часов (2 балла)

РCO~2~> 60 мм рт. ст. более 12 часов (2 балла)

При условии протективной вентиляции легких - ПДКВ>10 см вод. ст.,
ДО 4-6 мл/кг, пиковое давление в дыхательных путях <32 см Н~2~О, использовано
положение пациента лежа на животе, а также устранены другие причины гипоксемии
и/или гиперкапнии.

*Противопоказания к ЭКМО:*

* Возраст ≥65 лет
* Индекс массы тела ≥40 кг/м^2^
* Искусственная вентиляция легких более 5 суток
* Полиорганная недостаточность (оценка по шкале SOFA >12 баллов)
* Геморрагический инсульт
* Активное кровотечение, невозможность проведения антикоагулянтной терапии
* Невозможность осуществить сосудистый доступ
* Тяжелое повреждение центральной нервной системы
(оценка по шкале Глазго <5 баллов)


==== 5.6.5. Поддержка кровообращения и инфузионная терапия

У пациентов с COVID-19 рекомендуется придерживаться консервативной
(ограничительной) тактики инфузионной терапии с динамической оценкой ее
эффективности по ответу показателей гемодинамики, газовому составу крови,
клиренсу лактата и другим показателям. В качестве начальной инфузионной терапии
следует использовать болюсное введение кристаллоидов по 500 мл в зависимости от
реакции гемодинамики и газообмена. Необходимо вести пациентов в нулевом или
отрицательном балансе жидкости с обязательным контролем диуреза и суточного
гидробаланса. Для поддержания отрицательного гидробаланса могут быть
использованы диуретики и методы почечной заместительной терапии.

У пациента с гипотензией (систолическое АД менее 90 мм рт.ст. или среднее АД
менее 65 мм рт.ст.) рекомендуется провести скрининговое обследование, направленное
на выявление возможных дополнительных очагов инфекции, включая бактериальную
суперинфекцию. При проведении инфузионной нагрузки с целью стабилизации
гемодинамики у таких больных следует отдать предпочтение сбалансированным
кристаллоидным препаратам. Рутинное использование коллоидных препаратов
не рекомендовано.

У пациентов с гипотензией, которым инфузионная нагрузка не требуется
(при отрицательных результатах динамических тестов на инфузионную нагрузку)
или проведение инфузионной нагрузки не сопровождается быстрой стабилизацией
гемодинамики, рекомендуется начать введение вазоактивных препаратов с целью
начального поддержания среднего АД в пределах 65-75 мм рт. ст. У пациентов
до 65 лет при отсутствии кардиальной патологии и признаков тканевой гипоперфузии
допустимо поддержание среднего АД в пределах 60-65 мм рт. ст. У пожилых пациентов
с сопутствующей артериальной гипертензией для профилактики острого повреждения
почек целесообразно поддержание среднего АД 75-85 мм рт. ст.

В качестве вазоактивного препарата первой линии рекомендуется использовать
норэпинефрин, при его недоступности – эпинефрин. Дофамин может быть использован
только в отсутствие норэпинефрина и эпинефрина. У пациентов с COVID-19 и шоком
с признаками миокардиальной дисфункции, проявляющейся повышением давлений
наполнения сердца и снижением сердечного выброса, или при сохраняющихся
признаках гипоперфузии, несмотря на достижение адекватных показателей
преднагрузки и среднего АД, рекомендуется дополнительно назначить добутамин.
У пациентов с рефрактерным шоком (потребность в инфузии норэпинефрина
или эпинефрина в дозе > 0,5 мкг/кг/мин для поддержания среднего АД в пределах
65-75 мм.рт.ст.) рекомендуется дополнительно к вазопрессорной поддержке
использовать низкие дозы глюкокортикоидов (инфузия гидрокортизона 200 мг/сут).

==== 5.6.6. Лечение пациентов с сепсисом и септическим шоком

Для скрининга пациентов с высокой вероятностью развития сепсиса, и в том
числе рассмотрения возможности ранней госпитализации в ОРИТ, следует
использовать критерии Quick SOFA (qSOFA) (экспресс-SOFA), позволяющие
предполагать наличие сепсиса по клиническим признакам без лабораторных
исследований:

* снижение уровня сознания до 13 и менее баллов шкалы комы Глазго;
* снижение систолического АД менее 100 мм рт. ст.;
* ЧДД 22 и более.

Каждому из признаков придается по одному баллу. В случае наличия двух или
трех баллов вероятность присутствия инфекции в варианте сепсиса составляет около
80%, превышая диагностическую ценность классической шкалы SOFA, с более
высоким риском смерти в 3-14 раз в сравнении с индексом qSOFA менее двух баллов.

Важным дифференциальным критерием этиологии сепсиса является
клинический анализ крови – при бактериальном генезе отмечается лейкоцитоз, а при
вирусном – нормо- или лейкопения и лимфопения.

Задачи интенсивной терапии септического шока (кроме этиотропного лечения):

1. Поддержка гемодинамики (оптимизация доставки О^2^)
2. Метаболическая поддержка (минимизация дефицита экстракции
или повышения потребления О^2^).

Ключевым принципом интенсивной терапии ранней фазы септического шока
является незамедлительное начало гемодинамической поддержки у пациентов
с гипотензией или повышенной концентрацией лактата в сыворотке крови
(> 2 ммоль/л). Первоначальной мерой стабилизации гемодинамики рекомендуют
инфузионную заместительную терапию. При отсутствии эффекта от стартовой
инфузионной терапии назначают вазопрессоры по принципам, изложенным
в <<link565,разделе 5.6.5.>>

Микроциркуляторно-митохондриальный дистресс при септическом шоке
во многом является причиной нарушений потребления кислорода тканями. Целевым
показателем интенсивной терапии является центральное венозное насыщение
кислородом (ScvО^2^) 65-75%. В отсутствие признаков тканевой гипоперфузии,
ишемической болезни сердца и кровотечения рекомендовано поддержание
гемоглобина (Hb) на уровне 70-90 г/л. Трансфузия эритроцитсодержащих компонентов
крови может быть назначена при снижении концентрации Hb менее 70 г/л.

 
==== 5.6.7. Экстракорпоральная детоксикация и гемокоррекция

У пациентов с тяжелым течением COVID-19 показанием к экстракорпоральному
лечению является прогрессирующая дыхательная недостаточность и/или полиорганная
недостаточность.

Рекомендуется рассмотреть возможность применения:

* Селективной гемосорбции цитокинов – при тяжелом течении заболевания
и прогрессирующей дыхательной недостаточности вследствие не купируемого
медикаментозными средствами цитокинового шторма;
* Заместительной почечной терапии с использованием мембран с повышенной
адсорбционной способностью и высокой точкой отсечки – для купирования
цитокинового шторма и лечения острого почечного повреждения;
* Плазмообмена с замещением свежезамороженной донорской плазмой (СЗП) или
селективной плазмофильтрации при отсутствии достаточного объема СЗП –
при наличии признаков синдрома активации макрофагов, ДВС синдрома,
тромботической микроангиопатии.

При плазмообмене наряду с СЗП от обычных доноров рекомендуется
рассмотреть применение СЗП от доноров-реконвалесцентов НКИ COVID-19 в дозе,
не превышающей 20 мл/кг в сутки.
При осложнении клинического течения COVID-19 клиникой бактериального
сепсиса и септического шока рекомендуется рассмотреть применение селективной
гемосорбции липополисахаридов; заместительная почечная терапия при этом
проводится по общепринятым показаниям и методикам.

==== 5.6.8. Нутриционная поддержка

Раннее энтеральное питание (ЭП) рекомендуется всем пациентам с COVID-19,
неспособным самостоятельно принимать пищу. Необходимо стремиться удовлетворить
суточные потребности в энергии (25-30 ккал/кг) и белке (1,2-1,5 г/кг). При высоком
риске аспирации или непереносимости ЭП следует проводить парентеральное питание.

Постпилорический доступ для ЭП рекомендуется использовать в случаях
непереносимости желудочного кормления или при наличии высокого риска аспирации.

При проведении ЭП в прон-позиции необходимо приподнимать на 10–25°
головной конец кровати, с тем чтобы уменьшить риск аспирации желудочного
содержимого, отека лица и внутрибрюшной гипертензии.

Нутриционную поддержку следует отложить при рефрактерном шоке, в случае
неконтролируемой угрожающей жизни гипоксемии, гиперкапнии или ацидоза.
При купировании шока переход к полному обеспечению потребности в энергии и белке
необходимо осуществлять постепенно (в течение 3-5 суток), особенно у пожилых
пациентов, нуждающихся в ИВЛ и/или получающих адреномиметики.

При проведении нутриционной поддержки рекомендуется проводить
коррекцию гипергликемии инсулином при величинах глюкозы крови более 10 ммоль/л.

В целом анестезиолого-реанимационное обеспечение пациентов с новой
коронавирусной инфекцией COVID-19 рекомендуется проводить в соответствии
с http://far.org.ru/newsfar/496-metreccovid19[Методическими рекомендациями Общероссийской общественной организации
«Федерация анестезиологов и реаниматологов»].

=== 5.7. ОСОБЫЕ ГРУППЫ ПАЦИЕНТОВ

*Пациенты с артериальной гипертензией*

В связи с тем, что АПФ2 является функциональным рецептором для
SARS-CoV-2, было высказано предположение, что это может объяснять высокий риск
летального исхода при COVID-19 у пациентов с артериальной гипертензией,
получающих препараты из группы ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов
к ангиотензину. Эти опасения носили гипотетический характер и не получили
практического подтверждения. Более того, имеются косвенные данные о возможном
протективном действии этих препаратов при COVID-19. Экспертами Европейского
общества кардиологов опубликовано заявление о том, что данных о неблагоприятных
эффектах этих препаратов на течение COVID-19 нет, их прием настоятельно
рекомендуется продолжать.

*Пациенты с гиперлипидемией*

Статины обладают иммуномодулирующим эффектом. При подтверждении
COVID-19 прием статинов не прекращается. Если пациенты не принимали статины,
то рекомендовано назначение терапии при легком и среднетяжелом течении. Во время
лечения инфекции необходим контроль за печеночными ферментами и риском
рабдомиолиза.
Пациенты с острым коронарным синдромом
В связи с тем, что при COVID-19 обнаруживается неспецифическое повышение
уровня тропонина, а также описаны случаи миокардитов, для подтверждения диагноза
острого коронарного синдрома на фоне COVID-10 требуется более тщательное
обследование. В целом тактика ведения пациентов с острым коронарным синдромом
не должна отличаться от стандартно принятой. Пациенты с острым коронарным
синдромом и с подозрением на COVID-19 должны направляться в стационары,
имеющие возможность проведения чрескожного коронарного вмешательства.

 
*Пациенты с сахарным диабетом*

Сахарный диабет (СД) является фактором риска развития тяжелой пневмонии и
септического течения вирусной инфекции, ассоциированного с развитием
полиорганной недостаточности и повышением риска осложнений и смерти. Пациенты
с сахарным диабетом должны тщательно следовать рекомендациям по профилактике
заболевания COVID-19. В качестве специфической профилактики рекомендовано
применение препаратов альфа-интерферона. При выявлении COVID-19 у пациентов
с СД в возрасте старше 50 лет рекомендуется госпитализация.

При легком течении COVID-19 пациенту с СД рекомендуется учащение
контроля гликемии каждые 4-6 ч с расширением питьевого режима до 2-3 литров
в сутки с учетом сопутствующих заболеваний. Необходимо продолжить текущую
сахароснижающую терапию.

При повышении гликемии необходимо усилить терапию СД. При гликемии
натощак выше 13 ммоль/л нужно оценить уровень кетонов в моче, начать терапию
базальным инсулином (например, инсулин-изофан человеческий генно-инженерный
инсулин или аналог инсулина длительного действия) или увеличить его дозу
(если пациент ранее уже получал базальную инсулинотерапию).

При легком течении COVID-19 целевые показатели гликемии натощак –
не более 7 ммоль/л.

При среднетяжелом течении COVID-19 и появлении респираторных
симптомов:

* Контроль гликемии проводится каждые 3-4 ч, контроль кетонов в моче 1-2 раза
в день, проводится оценка содержания лактата крови;
* При гликемии выше 15,0 ммоль/л или появлении кетонов в моче или повышении
содержания лактата крови необходимо отменить прием не инсулиновых
препаратов (метформина, агонистов рецепторов ГПП-1 (арГПП-1), ингибиторов
натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иНГЛТ-2), препаратов
сульфонилмочевины) и начать базис-болюсную инсулинотерапию (препаратами
инсулина короткого и продленного действия).
* Целевые показатели гликемии натощак – не более 7,5 ммоль/л.

Тяжелое течение COVID-19 характеризуется прогрессированием дыхательной
и полиорганной недостаточности. Рекомендовано:

* Целевая гликемия определяется тяжестью состояния пациента и течением
заболевания;
* Отменить все сахароснижающие препараты кроме инсулина;
* Назначить непрерывное внутривенное введение инсулина короткого
действия с помощью инфузомата;
* Проводить контроль гликемии ежечасно при гликемии выше 13,0 ммоль/л или
каждые 3 ч при гликемии ниже 13,0 ммоль/л для коррекции скорости введения
инсулина, контроль содержания кетонов в моче и лактата в крови проводится 2
раза в день.

*Особенности лечения COVID-19 у пациентов с СД:*

1. Пациенты с СД находятся в группе высокого риска присоединения
бактериальной инфекции.

2. При назначении терапии ГКС следует ожидать повышения гликемии.
Необходимо проводить контроль каждые 3 ч, увеличить скорость подачи
инсулина по данным контроля гликемии (доза инсулина может быть увеличена
в 2-3 раза в сравнении с исходной).

3. Для пациентов с СД характерно более быстрое развитием ОРДС. Обосновано
ранее упреждающее назначение моноклональных антител для терапии
цитокинового шторма. Необходимо проводить мониторинг клинических
маркеров интерлейкинового воспаления для своевременного назначения
терапии

4. Имеются высокие риски развития гиперкоагуляционного синдрома. Назначение
антикоагулянтов является обязательным при использовании соответствующих
схем лечения.

При выписке пациентов из стационара:

* Предусмотреть обеспечение пациентов препаратами инсулина
на время самоизоляции;
* Возможно возобновить прием метформина, арГПП-1, иНГЛТ2
через 2 недели в случае полной реконвалесценции пациента.
* Продолжение антикоагулянтов до полного выздоровления.

*Пациенты с хронической обструктивной болезнью легких*

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание,
характеризующееся поражением бронхиального дерева, преимущественно малых
бронхов, и развитием различных форм эмфиземы легких, что ведет к снижению
скорости воздушного потока в респираторном тракте и клинически – возникновению
одышки. Основной причиной болезни является курение, в редких случаях – другие
экзогенные воздействия.

При выявлении у пациента с ХОБЛ COVID-19 развитие дыхательной
недостаточности может прогрессировать быстрее, что требует особого наблюдения
за этими пациентами и оценки уровня газообмена. В период лечения требуется
продолжение базисной терапии бронхолитиками длительного действия, если они
не были назначены, их необходимо ввести в общую схему. Ингаляционные ГКС
должны использоваться в виде дозированных аэрозолей или порошков. Небулайзерная
терапия должна избегаться и применяться лишь по жизненным показаниям
с соблюдением мер предосторожности распространения инфекции через аэрозоль.
Системные ГКС должны применяться по правилам лечения обострения ХОБЛ.


*Пациенты с бронхиальной астмой*

При выявлении COVID-19 у пациентов с бронхиальной астмой, базисная
терапия, в том числе топическими ГКС, должна сохраняться в том же объеме, что
и до заболевания. Лечение обострений бронхиальной астмы проводится по общим
правилам. Ограничения к небулайзерной терапии такие же, как и для ХОБЛ. Если
пациент применял биологическую терапию, и ему необходимо продолжение этого
лечения, так как противопоказаний для введения препаратов иммунобиологической
терапии нет.

*Пациенты с туберкулезом*

Последствия заражения COVID-19 у больных туберкулезом до конца неясны.
Имеются научные публикации о том, что наличие туберкулезной инфекции, в том числе
латентной, утяжеляет течение COVID-19. С целью предупреждения развития
сочетанной патологии и исключения туберкулезной инфекции на начальном этапе
ведения пациента с подозрением на COVID-19 необходимо проведение обследования
на туберкулез одновременно c тестированием на вирус SARS-CoV-2. У пациентов
с пневмонией, вызванной COVID-19, в анализах крови отмечается лейкопения и
лимфопения, что можно рассматривать как фактор риска перехода латентной
туберкулезной инфекции в активную и отнести группу пациентов с COVID-19
к группам рискам, которым требуется не только исключение активного туберкулеза, но
и обязательное тестирование на латентную туберкулезную инфекцию во время
нахождения в стационаре. После перенесенного COVID-19 у многих пациентов
в легких формируются выраженные остаточные изменения в виде фиброза. Можно
предположить, что эта категория пациентов имеет повышенный риск развития
туберкулеза в последующем. Таким образом, туберкулез может возникнуть до,
одновременно или уже после перенесенного COVID-19. Для выявления туберкулезной
инфекции оптимальным является проведение лабораторных тестов на высвобождение
гамма-интерферона, требующих однократного посещения лаборатории. Проводить
забор крови возможно одновременно для исследования на иммуноглобулины
к COVID-19 и для проведения обследования на туберкулез. Учитывая высокую
вероятность развития лимфопении у пациентов с COVID-19, целесообразно проводить
тестирование с помощью теста _in vitro_ для выявления эффекторных Т-клеток,
реагирующих на стимуляцию антигеном _Mycobacterium tuberculosis_, методом
ELISPOT. В исследованиях доказано, что в условиях низкого количества лимфоцитов методом ELISPOT превосходит другие для выявления туберкулеза, независимо
от возраста, пола и питания.

*Пациенты с интерстициальными, редкими и генетически детерминированными заболевания легких*

Пациенты из данных групп, заболевшие COVID-19, должны наблюдаться
совместно со специалистами по конкретной патологии, учитывая возможные
осложнения, неблагоприятные лекарственные взаимодействия и особенности терапии
дыхательной недостаточности.

*Пациенты с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями*

Пациенты с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями (ИВРЗ)
составляют группу риска в отношении заболевания COVID-19 и неблагоприятного
течения болезни. К факторам риска относятся пожилой возраст, прием высоких доз
«противоревматических» препаратов, одномоментный прием нескольких
«противоревматических» препаратов, особенно в комбинации с ГКС, высокая
активность заболевания, наличие коморбидной и мультиморбидной патологии.
Высокая частота «кардиометаболической» и легочной коморбидности, характерная для
ИВРЗ, в случае развития COVID-19, может способствовать снижению эффективности
терапии основного заболевания и затруднять диагностику инфекции (поражение
легких).

Следует также иметь ввиду, что инфицирование SARS-CoV-2 может вызывать
активацию воспаления при ИВРЗ, и некоторые клинические проявления
и лабораторные нарушения, наблюдаемые при COVID-19, могут развиваться в дебюте
или при обострении ИВРЗ: лихорадка, артралгии, усталость, миалгии, цитопении
(в первую очередь лимфопения, реже анемия и тромбоцитопения), острая
интерстициальная пневмония («матовое стекло»), миокардит, венозный тромбоз,
сетчатое ливедо, увеличение концентрации СРБ, D-димера, ферритина. Патология
иммунной системы при ИВРЗ и сопутствующие коморбидные заболевания могут
утяжелять течение COVID-19 и увеличивать риск развития синдрома цитокинового
шторма.

В период пандемии COVID-19 госпитализация пациентов в стационар возможна
только по ургентным показаниям с обязательным предоставлением лабораторных
данных об отсутствия инфицирования SARS-CoV-2.

Особенностями лечения пациентов с ИВРЗ в условиях пандемии COVID-19
являются:

* В случае инфицирование SARS-CoV-2 пациентов с ИВРЗ следует временно
(до полного выздоровления) прервать лечение стандартными базисными
противовоспалительными препаратами (БПВП) (метотрексат, лефлуномид,
азатиоприн), генно-инженерными биологическими препаратами (ингибиторы 
фактора некроза опухоли-α, ИЛ-6, ИЛ-17, ИЛ-12/23, ИЛ-23, блокаторами
ко-стимуляции Т-клеток, анти-В клеточными препаратами (ритуксимаб,
белимумаб) и «таргетными» БПВП (ингибиторы янус-киназы
и фосфодиэстеразы 4 типа) и обратится за консультацией к ревматологу;
* Рекомендуется продолжить прием 4-аминохинолиновых препаратов
(или назначить их при отсутствии противопоказаний) и сульфасалазина;
* Возможно применение НПВП в низких дозах (ибупрофен, кетопрофен)
и парацетамола в качестве жаропонижающих препаратов;
* Не рекомендуется прерывание лечения ГКС, но следует по возможности
максимально снизить дозу препарата;
* Во время пандемии COVID-19 следует прервать «плановую» терапию
циклофосфамидом и анти-В-клеточными препаратами (ритуксимаб) и не следует
инициировать терапию стандартными БПВП (метотрексакт, лефлуномид), ГИБП
и таргетными БПВП при отсутствии абсолютных показаний, связанных с риском
развития ургентных осложнений или необратимого поражения внутренних
органов;
* При отсутствии подозрений на наличие инфекции SARS-CoV-2 и других
противопоказаний рекомендуется иммунизация вакциной против
пневмококковой инфекции.

*Пациенты с онкологическими заболеваниями*

Онкологические заболевания определяют более тяжелое течение и худший
прогноз COVID-19. Максимальному риску подвержены: пациенты, получающие
противоопухолевое лекарственное лечение в настоящее время или в течении последних
3 месяцев; пациенты, которым проводится лучевая терапия; пациенты с лейкопенией
и/или низким уровнем иммуноглобулинов; пациенты после трансплантации
аутологичного и аллогенного костного мозга в течении последних 6 месяцев; пациенты,
получающие иммуносупрессивную терапию; пациенты с некоторыми типами опухолей
кроветворной и лимфоидной тканей, даже если они не проходят лечение в данный
момент (хронический лимфолейкоз, лимфома, миелома, острый лейкоз). Кроме того,
к факторам неблагоприятного прогноза COVID-19 у онкогематологических пациентов
относятся пожилой возраст, плохой соматический статус (3-4 по шкале ECOG),
рецидив или прогрессия опухоли.

Пациенты с онкологическими заболеваниями должны следовать всем
рекомендациям по профилактике COVID-19. Целесообразно минимизировать сроки
пребывания пациента в стационаре, рассмотреть возможность проведения
противоопухолевого лекарственного лечения в амбулаторных условиях,
с использованием таблетированных препаратов, если это не ухудшит течение
онкологического процесса. При выборе режима химиотерапии, предполагающего
парентеральный путь введения препаратов, рекомендуется отдавать предпочтение
режимам с большими интервалами между введениями. Необходимо избегать
назначения противоопухолевых препаратов, обладающих пульмональной 
токсичностью, и рассмотреть возможность временного прерывания
противоопухолевого лекарственного лечения, перевод под наблюдение или на
поддерживающую терапию при условии, что сокращение числа курсов химиотерапии
не приведет к ухудшению онкологического прогноза.

Пациенты с онкологическими заболеваниями и лабораторно подтвержденным
диагнозом COVID-19 госпитализируются по тем же показаниям, что и пациенты без
онкологических заболеваний. При лечении COVID-19 в амбулаторных условиях
необходимо обеспечить тщательный мониторинг за состоянием пациента
с возможностью срочной госпитализации при ухудшении состояния или появлении
показаний. Пациентам с онкологическими заболеваниями и лабораторно
подтвержденным диагнозом/подозрением на COVID-19 и наличием признаков
поражения легочной ткани необходимо проведение компьютерной томографии
органов грудной клетки (оценка состояния легочной ткани).

Пациентам с лабораторно подтвержденным диагнозом COVID-19 и/или
наличием характерной клинической и рентгенологической картины COVID-19
необходимо прервать противоопухолевое лекарственное лечение до значимого
клинического улучшения, регресса пневмонии и получения отрицательного результата
ПЦР. Допустимо возобновить противоопухолевую лекарственную терапию при
перечисленных выше условиях и сохраняющихся остаточных изменениях в легочной
ткани, относящихся к постпневмоническим изменениям. Во всех случаях необходимо
рассмотреть возможность перевода пациента на менее токсичный режим
противоопухолевого лекарственного лечения или временно прервать лечение в тех
случаях, когда это возможно в соответствии с онкологическим прогнозом.

В отдельных случаях (прогрессирование онкогематологического заболевания,
требующее незамедлительного начала/продолжения противоопухолевой
лекарственной терапии по жизненным показаниям) возможно проведение
химиотерапии с предпочтительным использованием наименее токсичных программ
лечения.

Лечение онкологических/онкогематологических пациентов с фебрильной
нейтропенией (как следствие перенесенной химиотерапии) и COVID-19, проводится
в соответствии с принятыми протоколами ведения больных с фебрильной
нейтропенией. Необходимо с крайней осторожностью подходить к назначению
колониестимулирующих факторов, которые обладают потенциальной возможностью
потенцировать «цитокиновый шторм».

Несмотря на более высокий риск развития вторичных инфекционных
осложнений у пациентов с онкологическими заболеваниями и высоким риском
тяжелого течения COVID-19, лечение новой коронавирусной инфекции проводится
в соответствии с общими рекомендациями для пациентов с COVID-19, но более
тщательным мониторингом состояния пациентов, контролем уровня СРБ и других
маркеров системного воспаления.

*Пациенты с хронической болезнью почек*

По данным ВОЗ каждый 9 человек в мире имеет хроническую болезнь почек
(ХБП) и данная проблема приобретает уровень неинфекционной эпидемии. Поражение 
почек является наиболее частым вариантом нелегочного поражения SARS-CoV-2
в связи с наличием АПФ2 в органе. Частое вовлечение в патологический процесс почек
характеризуется широким диапазоном проявлений – от легкой протеинурии
и гематурии до прогрессирующего острого повреждения почек (ОПП), требующего
применения заместительной почечной терапии.

Частота ОПП варьирует в пределах от 5,1 до 27% случаев и является
самостоятельным независимым фактором риска летального исхода, увеличивая
его вероятность в 1,9-4,4 раза в зависимости от стадии. Данное осложнение
наблюдается у 68% пациентов с ОРДС. При потребности в ИВЛ вероятность ОПП
возрастает в 10,7 раз, а имеющееся исходное заболевание почек, на фоне
интоксикационного синдрома, вызванного COVID-19, может ускорить
прогрессирование почечной недостаточности.

Применение лекарственных препаратов для лечения COVID-19, с вероятным
нефротоксическим эффектом у пациентов с ХБП требует постоянного мониторинга
функции почек (креатинин, мочевина, концентрация калия, натрия в крови). К группе
особо высокого риска инфицирования и течения SARS-CoV-2, относятся пациенты,
получающие ЗПТ в виде программного гемодиализа по поводу терминальной стадии
ХБП, в связи с невозможностью изоляции и необходимости присутствия в диализных
центрах, для получения жизнеспасающей процедуры не менее чем 12 раз в месяц. Более
того, гемодиализные пациенты, как причиной терминальной стадии почечной
недостаточности имеют сахарный диабет, артериальную гипертензию, системные
заболевания с поражением легких и почек, онкогематологические заболевания,
иммуно-бактериальные поражение почек, иммунодефицит различного генеза, в т.ч.
обусловленный уремией, нарушения нутриционного статуса, осложняющих течение
и отягощающих прогноз новой коронавирусной инфекции. Также к особой группе
относятся реципиентов трансплантированных органов, получающих химиотерапию.

В качестве профилактики инфицирования COVID-19 пациентов, получающих
лечение программным гемодиализом, является строгая маршрутизация как при
подозрении на COVID-19, так и при наличии признаков заболевания COVID-19.
В первом случае необходим перевод пациентов на обсервационный диализ
в диализный центр, исключающий контакты с пациентами без подозрения
и с признаками COVID-19. Специфической профилактики у пациентов с ХБП
не существует, в связи с чем пациенты с ХБП 4-5 стадии, особенно нуждающиеся
в лечении диализом, необходима госпитализация в специализированный стационар
с отделением гемодиализа.

Госпитализация пациентов с ХБП 4-5 стадии показана в случае выявления у них
COVID-19. Обязательной госпитализации подлежат пациенты со 3 стадией ХБП
и получающие лечение диализом (перитонеальным, гемодиализом).

*Особенности лечения COVID-19 у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности:*

1. Пациенты, получающие лечение гемодиализом, нуждаются в постоянном
и обязательном контроле за волемическим статусом, с целью минимизации синдрома
«влажных» легких. 

2. Необходимо более раннее начало заместительной почечной терапии (СКФ менее 25
мл/мин) с учетом возможной гиперволемии и прогрессирования уремической
интоксикации на фоне активного воспалительного процесса.

3. Пациенты на перитонеальном диализе, со среднетяжелым течением COVID-19,
и нуждающиеся в обеспечении прон-позиции, а также в точной и постоянной
коррекции волемического статуса, временно переводятся на гемодиализ.

4. Пациенты с терминальной стадией ХПН находятся в группе высокого риска
присоединения бактериальной инфекции, рецидива и декомпенсации основного
заболевания, в связи с чем необходимо исключение активации и декомпенсации
основного заболевания.

5. При назначении терапии ГКС следует ожидать повышения гликемии, усиления
артериальной гипертензии, гиперволемии. Необходимо проводить контроль каждые
3 ч, увеличить скорость подачи инсулина по данным контроля гликемии (доза
инсулина может быть увеличена в 2-3 раза в сравнении с исходной) и соблюдать
строгую бессолевую диету с целью коррекции артериальной гипертонии
и гипергидратации на фоне применения ГКС.

6. Для пациентов с ХБП характерно более быстрое развитием ОРДС. Абсолютно
обосновано раннее упреждающее назначение моноклональных антител для терапии
цитокинового шторма, на минимально продвинутых стадиях поражения легких.
Необходимо проводить мониторинг клинических маркеров интерлейкинового
воспаления для своевременного назначения терапии.

7. Имеются высокие риски развития гиперкоагуляционного синдрома. Назначение
антикоагулянтов является обязательным при использовании соответствующих схем
лечения.

8. Пациенты-реципиенты трансплантированных органов нуждаются в отмене
цитостатической терапии (микофенолатов и азатиоприна) в дебюте заболевания
с увеличением дозы ГКС в два раза и коррекции в виде уменьшения до 2-2,5 раз от
исходной дозы ингибиторов кальцийневрина (такролимус, циклоспорин)
с их постоянным мониторингом концентрации в крови.

9. Коррекция гипокальциемии у пациентов с терминальной стадией ХПН,
получающих лечение программным диализом.

При выписке пациентов с ХБП из стационара:

1 При выписке пациентов, получающих лечение программным гемодиализом,
обеспечение в течение 2- х недель изоляционных смен гемодиализа до получения
отрицательного результата лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2.
Продолжение приема антикоагулянтов до полного выздоровления под контролем
уровня фибриногена, в связи с выраженным снижением уровня последнего после
регресса активности заболевания.

 
=== 5.8. МОНИТОРИНГ КЛИНИЧЕСКИХ И ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

Важным обстоятельством при оказании медицинской помощи больным
с COVID-19 или подозрением на COVID-19 является оценка динамики клинических
и лабораторных показателей для своевременного назначения препаратов
и своевременной коррекции терапии.

Клинические признаки, требующие мониторинга:

* Т тела (контроль ежедневно минимум два раза в день в утренние и вечерние
часы), оценивается высота повышения t тела, кратность ее подъемов в течение
суток, длительность повышения. Особого внимания требуют эпизоды
повторного повышения t тела после нормализации в течение 1 и более суток.
* ЧДД оценивается ежедневно, в случае увеличения ЧДД необходимо
ориентироваться не только на стандартные нормальные значения показателя, но
и на прирост показателя в сравнении с исходным ЧДД. При развитии или
нарастании признаков дыхательной недостаточности необходимо тщательно
контролировать SpO~2~. При увеличении ЧДД более 22 в минуту при лечении
на дому необходимо решать вопрос о госпитализации пациента в стационар.
* SpO~2~ оценивается ежедневно (у пациентов, находящихся в стационаре, 1 раз
в три дня, при снижении показателя до уровня ≤93% необходима дотация
кислорода.
* Для линейных отделений SpO~2~ на фоне оксигенотерапии должна быть ≥ 92%,
если показатель меньше – показана прон-позиция. Если SpO~2~ в положении
на животе < 92%, показана консультация реаниматолога в течение часа. При
проведении оксигенотерапии показано кратковременно прекращать ее не реже
чем 1 раз в 2 ч, если при этом отмечается снижение SpO~2~ < 85%, показан вызов
реаниматолога в течение часа, если SpO~2~ снижается до 80% и менее – экстренный
вызов реаниматолога.

Лабораторные показатели, требующие мониторинга:

* Уровни лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов, тромбоцитов;
* Активность АЛТ, АСТ, лактатдегидрогеназы, уровни СРБ, глюкозы;
* Протромбиновое время;
* Уровень фибриногена;
* По показаниям: уровни ферритина, D-димера, ИЛ-6, тропонина; количество Т- и
В-лимфоцитов; NT- proBNP, прокальцитонин.
Инструментальные признаки, требующие мониторинга, – характер и площадь
поражения легких на КТ ОГК (по показаниям).

 
Необходимый объем лабораторного и инструментального обследования
в зависимости от клинических проявлений заболевания представлен
в <<app21,Приложении 2-1>>. Лабораторный мониторинг больных с COVID-19/подозрением
на COVID-19 в зависимости от тяжести состояния представлен в <<app22,Приложении 2-2>>.


=== 5.9 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ОКАЗАНИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С COVID-19

Подробная информация о медицинской реабилитации пациентов представлена
в методических рекомендациях Минздрава России https://minzdrav.gov.ru/ministry/med_covid19[«Медицинская реабилитация при новой коронавирусной инфекции (COVID-19)».]

Медицинскую реабилитацию пациентов с коронавирусной пневмонией
рекомендуется начинать в условиях отделений интенсивной терапии при достижении
стабилизации состояния пациента и продолжать их после завершения лечения
в стационаре в домашних условиях. Мероприятия по медицинской реабилитации
рекомендуется организовывать в медицинских организациях 4-хуровней с учетом
особенностей оказания помощи пациентам с коронавирусной пневмонией
на 3-х этапах.

Мероприятия по медицинской реабилитации на 1-м этапе должны включать
в себя оказание медицинской помощи по медицинской реабилитации в отделениях
интенсивной терапии и инфекционных/терапевтических отделениях, организованных
для пациентов с новой коронавирусной инфекций COVID-19, в медицинских
организациях силами специалистов мультидисциплинарной реабилитационной
командой, прошедших специальное обучение по отлучению от ИВЛ, респираторной
реабилитации, нутритивной поддержке, восстановлению толерантности к физическим
нагрузкам, поддержанию и ведению пациентов с последствиями ПИТ-синдрома,
формированию мотивации на продолжение реабилитационных мероприятий,
соблюдению противоэпидемического режима и здорового образа жизни.

2-й этап медицинской реабилитации рекомендовано организовывать
в отделениях медицинской реабилитации для пациентов с соматическими
заболеваниями и состояниями.

3-й этап медицинской реабилитации рекомендуется организовывать
в отделениях медицинской реабилитации дневного стационара, амбулаторных
отделениях медицинской реабилитации для пациентов с соматическими заболеваниями
и состояниями медицинских организаций в соответствии с Порядком организации
медицинской реабилитации, а также на дому с использованием телемедицинских
технологий по направлению врачебной комиссии медицинской организации,
оказывавшей помощь пациенту на 1-м или 2-м этапе или врачебной комиссии
поликлиники, осуществляющей мероприятия по вторичной профилактике.

Повторный курс реабилитации следует проводить для пациентов, которые
прошли курс реабилитации более 1 года назад.

 
=== 5.10. ПОРЯДОК ВЫПИСКИ (ПЕРЕВОДА) ПАЦИЕНТОВ ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

Пациенты с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции
COVID-19 в возрасте 18 лет и старше (далее - пациенты), поступившие в структурное
подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 I типа созданного для
госпитализации пациентов, находящихся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии,
а также пациентов, относящихся к группе риска (возраст старше 65 лет, наличие
сопутствующих заболеваний и состояний: артериальной гипертензии, хронической
сердечной недостаточности, онкологических заболеваний, гиперкоагуляции,
ДВС-синдрома, острого коронарного синдрома, сахарного диабета, цирроза печени,
длительный прием стероидов и биологической терапии по поводу воспалительных
заболеваний кишечника, ревматоидного артрита, пациенты, получающие сеансы
гемодиализа или перитонеальный диализ, наличие иммунодефицитных состояний,
в том числе у пациентов с ВИЧ-инфекцией без антиретровирусной терапии
и пациентов, получающих химиотерапию), переводятся для продолжения лечения
в стационарных условиях на койки для пациентов, находящихся на долечивании
(в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 II типа
для госпитализации пациентов, переведенных из структурного подразделения
медицинской организации для лечения COVID-19 I типа для продолжения лечения,
и пациентов, находящихся в состоянии легкой и средней тяжести, проживающих
в общежитии, коммунальной квартире, учреждениях социального обслуживания
с круглосуточным пребыванием и средствах размещения, предоставляющих
гостиничные услуги, с лицами старше 65 лет, с лицами, страдающими хроническими
заболеваниями бронхолегочной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем,
не имеющие возможности находиться в отдельной комнате по месту пребывания,
иногородние пациенты, проходящие стационарное лечение в иных медицинских
организациях при положительном результате теста на COVID-19), исходя из наличия
следующих критериев:

а) стойкое улучшение клинической картины;

б) уровень насыщения крови кислородом на воздухе ≥ 93%;

в) температура тела < 37,5 °C;

г) уровень C-реактивного белка < 30 мг/л;

д) уровень лимфоцитов крови > 1 x 10^9^/л.

 
Пациенты, поступившие в структурное подразделение медицинской
организации для лечения COVID-19 I типа, выписываются для продолжения лечения
в амбулаторных условиях исходя из наличия следующих критериев:

а) стойкое улучшение клинической картины;

б) уровень насыщения крови кислородом на воздухе ≥
95%;

в) температура тела < 37,5 °C;

г) уровень C-реактивного белка < 10 мг/л;

д) уровень лимфоцитов крови > 1,2 x 10^9^
/л.

При соблюдении вышеуказанных критериев перевод пациента для продолжения
лечения в стационарных условиях на койки для пациентов, находящихся на
долечивании, или выписка пациента, за исключением пациентов, указанных в пункте
8 приложения № 12 к приказу Минздрава России от 19.03.2020 № 198н, для
продолжения лечения в амбулаторных условиях может осуществляться до получения
отрицательного результата лабораторных исследований биологического материала на
наличие новой коронавирусной инфекции COVID-19.

При выписке или переводе пациента, в случае отсутствия отрицательного
результата лабораторных исследований биологического материала на наличие новой
коронавирусной инфекции COVID-19, его транспортировка осуществляется
специально выделенным или санитарным транспортом при условии использования
пациентом, водителем и сопровождающим лицом средств индивидуальной защиты.

После завершения транспортировки пациента проводится дезинфекционная
обработка внутренних поверхностей и кузова санитарного транспорта на специально
выделенной для этого площадке.

Информация о выписке пациента из медицинской организации, оказывающей
медицинскую помощь в стационарных условиях, передается в медицинскую
организацию, в которой пациенту будет оказываться медицинская помощь
и реабилитация в амбулаторных условиях.

При оказании пациенту медицинской помощи в амбулаторных условиях,
ему должно быть обеспечено:

* ежедневное медицинское наблюдение, в том числе дистанционное;

* проведение лабораторного исследования методом полимеразной цепной
реакции на наличие возбудителя COVID-19.

Рентгенография и/или КТ перед выпиской для оценки динамики пневмонии
не являются обязательными процедурами, но могут быть назначены лечащим врачом
по клиническим показаниям.

Рентгенологические критерии регресса патологических изменений:

* уменьшение зон «матового стекла», допустимы новые зоны «матового стекла»

* не более 25% поперечного размера гемоторакса;

* уменьшение в объеме видимых ранее зон консолидации;
 
* резидуальные уплотнения паренхимы вариабельные по протяженности
и локализации;

* отсутствие плеврального выпота, ассоциированного с COVID-19.

Пациент считается выздоровевшим исходя из наличия следующих критериев:

а) SpO~2~ > 96%;

б) T < 37,2 °C;

в) однократный отрицательный результат лабораторного исследования методом
полимеразной цепной реакции на наличие возбудителя COVID-19.

В случае получения положительного результата лабораторного исследования
методом полимеразной цепной реакции на наличие возбудителя COVID-19 следующее
лабораторное исследование проводится не ранее чем через 3 календарных дня.

В случае получения отрицательного результата лабораторного исследования
методом полимеразной цепной реакции на наличие возбудителя COVID-19 и наличии
указанных выше критериев пациенты выписываются из медицинской организации для
лечения COVID-19, а в случаи наличия медицинских показаний – выписываются
(переводятся) для продолжения лечения и медицинской реабилитации в амбулаторных
и (или) стационарных условиях в медицинских организациях соответствующего
профиля.

=== 5.11. ОСОБЕННОСТИ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ И УГЛУБЛЕННОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ГРАЖДАН, ПЕРЕНЕСШИХ НОВУЮ КОРОНАВИРУСНУЮ ИНФЕКЦИЮ COVID-19

*Пациентам, которым длительно проводилась неинвазивная и/или
искусственная вентиляция легких* и у которых при выписке имелись признаки
значительных функциональных/органических нарушений, рекомендовано
дистанционное консультирование через 4 недели после выписки из медицинской
организации для оценки общего состояния, выявления депрессии, симптомов
подозрительных на тромбоэмболию или других синдромов и заболеваний, требующих
внимания.

Через 8 недель после выписки рекомендуется посещение врача и проведение
инструментальных исследований (по показаниям):

1. рентгенографии органов грудной клетки footnoteref:[fn15,при выявлении патологии – проведение КТ легких];

2. спирографии footnoteref:[fn15];

3. измерение насыщения крови кислородом (сатурация) в покое и при нагрузке
(возможно проведение теста с 6-минутной ходьбой с определение сатурации до и
после теста) footnoteref:[fn15];

4. эхокардиографии (ЭхоКГ);

5. других методов исследования (диффузионный тест, газы артериальной крови
и др.).

Дальнейшая тактика диспансерного наблюдения определяется врачом
в зависимости от результатов осмотра и обследования.

При отсутствии жалоб и патологических изменений по результатам
исследований дальнейшее диспансерное наблюдение осуществляется в соответствии
с Приказом Минздрава России №173н от 29.03.2019 с определением сатурации
и проведением рентгенографии легких.

При выявлении на КТ легких патологических изменений (признаков легочного
фиброза, интерстициальных болезни легких, васкулита) рекомендуется направление
к специалисту (пульмонологу). При отсутствии патологических изменений на КТ
легких, но наличии у пациента жалоб или изменений в результатах других
исследований, рекомендуется провести дифференциальный диагноз с другими
заболеваниями/состояниями.

*Пациенты с перенесенной пневмонией легкой или средней тяжести,
которые не нуждались в лечении в ОРИТ (в том числе пациенты, которые
проходили лечение амбулаторно),* наблюдаются в соответствии с приказом
Минздрава России от 29.03.2019 г. №173н «Об утверждении порядка проведения
диспансерного наблюдения за взрослыми» с определением сатурации и проведением
рентгенографии легких. В случае, если в процессе стационарного лечения выявлено
подозрение на злокачественное новообразование в легких, рекомендуется провести
повторную рентгенографию органов грудной клетки через 6 недель после выписки, при
необходимости направить пациента на КТ легких и проконсультировать с онкологом.

Если при выписке из стационара у пациента сохранялись изменения
на рентгенограмме или КТ легких, рекомендуется визуализирующее исследование
(рентгенография легких, КТ) через 8 недель после последнего КТ легких и/или
рентгенографии органов грудной клетки.

В случае выявления на рентгенограмме легких патологических изменений:

* проведение спирографии (запись и последующее клиническое
консультирование специалистом может быть выполнено дистанционно) footnoteref:[fn16, при выявлении патологии провести КТ легких, если до этого была проведена рентгенография легких];

* измерение насыщения крови кислородом (сатурация) в покое и при нагрузке
(возможно проведение теста с 6-минутной ходьбой с определение сатурации до и после
теста) footnoteref:[fn16];

* ЭхоКГ footnoteref:[fn16];

* при подозрении на ТЭЛА рекомендуется сразу выполнить КТ-ангиографию
легочных артерий;

* при подозрении на легочный фиброз, интерстициальные болезни легких – КТ
высокого разрешения (и диффузионный тест).

При выявлении патологических изменений на КТ легких (признаки
интерстициальных заболеваний легких, легочных васкулитов, легочной гипертензии)
рекомендуется направление к специалисту (пульмонологу, кардиологу).


 
Если патологические изменения не выявлены, но у пациента имеются жалобы или
изменения в результатах других исследований, рекомендуется провести
дифференциальный диагноз с другими заболеваниями/состояниями.

При диспансерном наблюдении необходимо проводить оценку
психосоциальных факторов риска, включающую выявление симптомов тревожности
и депрессии с помощью валидизированных опросников (например, Госпитальной
шкалы тревоги и депрессии), с последующей коррекцией выявленных отклонений,
при необходимости, с привлечением психолога, психиатра, социальных работников.
Необходимо информировать пациентов о том, что, в случае прогрессирования
или развития новых респираторных симптомов до даты планового осмотра, им следует
обратиться за медицинской помощью.

В целях организации проведения углубленной диспансеризации граждан,
переболевших новой коронавирусной инфекцией COVID-19, медицинской
организацией на основании сведений региональных информационных систем
обязательного медицинского страхования, интегрированных с государственной
информационной системой обязательного медицинского страхования, составляется
поименный перечень граждан, подлежащих углубленной диспансеризации (далее -
перечень граждан), в котором указываются следующие сведения:

а) фамилия, имя, отчество (при наличии), возраст (дата, месяц, год рождения);

б) номер полиса обязательного медицинского страхования гражданина;

в) категория, к которой относится гражданин;

г) планируемые дата и место проведения углубленной диспансеризации.

Перечень граждан подлежит ежемесячной актуализации медицинской
организацией.

Планируемая дата проведения углубленной диспансеризации устанавливается
не ранее 60 календарных дней после выздоровления гражданина, перенесшего новую
коронавирусную инфекцию COVID-19, при оказании ему медицинской помощи
в амбулаторных условиях или в условиях стационара.

Категории граждан, проходящих углубленную диспансеризацию
в первоочередном порядке, определены в приложении к Порядку направления граждан
на прохождение углубленной диспансеризации, включая категории граждан,
проходящих углубленную диспансеризацию в первоочередном порядке,
утвержденного приказом Минздрава России от 01.07.2021 № 698н (далее – Порядок).

На основании перечня граждан медицинская организация формирует и ведет
календарный план проведения углубленной диспансеризации с указанием осмотров
врачами-специалистами, лабораторных, инструментальных и иных исследований,
дат и мест их проведения, числа граждан (далее - календарный план).

При планировании даты проведения углубленной диспансеризации гражданина,
составлении перечня граждан, подлежащих углубленной диспансеризации, а также при
актуализации указанного перечня учитывается категория, к которой относится
гражданин.

При подозрении у гражданина наличия заболевания (состояния), диагноз
которого не может быть установлен при проведении исследований и иных
медицинских вмешательств, включенных в I этап, углубленная диспансеризация
является завершенной в случае проведения исследований и иных медицинских
вмешательств, включенных во II этап углубленной диспансеризации в соответствии
с перечнем исследований и иных медицинских вмешательств, проводимых в рамках 
углубленной диспансеризации , приведенным в приложении № 4 к Программе
государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи
(введен Постановлением Правительства Российской Федерации от 18.06.2021 № 927)
(далее - Перечень исследований).

В соответствии с перечнем исследований I этап углубленной диспансеризации
проводится в целях выявления у граждан, перенесших новую коронавирусную
инфекцию COVID-19, признаков развития хронических неинфекционных заболеваний,
факторов риска их развития, а также определения медицинских показаний
к выполнению дополнительных обследований и осмотров врачами-специалистами для
уточнения диагноза заболевания (состояния) на втором этапе диспансеризации
и включает в себя:

а) измерение насыщения крови кислородом (сатурация) в покое;

б) тест с 6-минутной ходьбой (при исходной сатурации кислорода крови
95 процентов и больше в сочетании с наличием у гражданина жалоб на одышку, отеки,
которые появились впервые или повысилась их интенсивность);

в) проведение спирометрии или спирографии;

г) общий (клинический) анализ крови развернутый;

д) биохимический анализ крови (включая исследования уровня холестерина,
уровня липопротеинов низкой плотности, C-реактивного белка, определение
активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности
аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности лактатдегидрогеназы
в крови, исследование уровня креатинина в крови);

е) определение концентрации Д-димера в крови у граждан, перенесших
среднюю степень тяжести и выше новой коронавирусной инфекции COVID-19;

ж) проведение рентгенографии органов грудной клетки (если не выполнялась
ранее в течение года);

з) прием (осмотр) врачом-терапевтом (участковым терапевтом, врачом общей
практики).

II этап углубленной диспансеризации проводится в целях дополнительного
обследования и уточнения диагноза заболевания (состояния) и включает в себя:

а) проведение эхокардиографии (в случае показателя сатурации в покое
94 процента и ниже, а также по результатам проведения теста с 6-минутной ходьбой);

б) проведение компьютерной томографии легких (в случае показателя сатурации
в покое 94 процента и ниже, а также по результатам проведения теста с 6-минутной
ходьбой);

в) дуплексное сканирование вен нижних конечностей (при наличии показаний
по результатам определения концентрации Д-димера в крови).

При выявлении у гражданина в процессе углубленной диспансеризации
медицинских показаний к проведению осмотров (консультаций) врачамиспециалистами, исследований и иных медицинских вмешательств, не входящих
в объем углубленной диспансеризации в соответствии с настоящим Порядком,
они назначаются и выполняются в соответствии с положениями порядков оказания
медицинской помощи по профилю выявленного или предполагаемого заболевания
(состояния), с учетом стандартов медицинской помощи, а также на основе клинических
рекомендаций.