== Глава 3. Гормоны щитовидной железы и репродукция

Известно, что женщины в 10 раз чаще, чем мужчины, страдают патологией щитовидной железы. Заболевания щитовидной железы с нарушением ее функции приводят и к нарушению менструального цикла, снижению фертильности, увеличивают риск невынашивания беременности, повышают частоту врожденных аномалий развития плода^[<<g3_1,1>>]^. Беременность и роды у женщин с патологией щитовидной железы характеризуются высокой частотой осложнений^[<<g3_1,1>>-<<g3_8,8>>]^. Во время беременности патология щитовидной железы выявляется у 5-15% женщин.

Первичный гипотиреоз - заболевание щитовидной железы, при котором наиболее часто наблюдаются нарушения репродуктивной функции - от НЛФ на фоне сохраненного менструального цикла до развития стойкой аменореи. У 50% больных первичным гипотиреозом наблюдается увеличение уровня пролактина в сыворотке крови, что связано как с усилением секреции тиролиберина гипоталамусом, так и со снижением дофаминергического контроля лактотропной функции гипофиза^[<<g3_1,1>>]^. Другими словами, первичный гипотиреоз способствует возникновению одной из форм гиперпролактинемической недостаточности яичников. В связи с этим вполне оправдано определение уровня пролактина в крови у больных первичным гипотиреозом, равно как и определение уровня ТТГ у больных гиперпролактинемией, особенно у женщин с бесплодием. Длительно существующий декомпенсированный гипотиреоз способствует гиперплазии гипофиза, увеличению турецкого седла и в ряде случаев возникновению вторичной про-лактинсекретирующей аденомы гипофиза. Манифестный (явный) гипотиреоз не только снижает фертильность женщины, но и неблагоприятно влияет на течение беременности и здоровье плода. Некомпенсированный гипотиреоз увеличивает риск гибели плода, преждевременных родов, преэклампсии, гестационного сахарного диабета (ГСД), оказывает негативное влияние на психоневрологическое развитие плода^[<<g3_4,4>>-<<g3_6,6>>]^. В настоящее время окончательно не решен вопрос о влиянии на течение беременности и здоровье плода субклинического гипотиреоза, то есть изолированного повышения ТТГ, или изолированной гипотироксинемии во время беременности. Диагностика заболеваний щитовидной железы во время беременности может представлять определенные трудности, что связано с вовлечением комплекса свойственных этому состоянию факторов, таких как возрастание степени связывания тиреоидных гормонов с белками крови в связи с гиперэстрогенемией, стимулирующего влияния хорионического гонадотропина, развитие относительного дефицита йода. Неспецифическое действие хорионического гонадотропина вызывает у 15-20% женщин в I триместре беременности снижение уровня ТТГ ниже 0,2 мМЕ/л и способствует развитию транзиторного гестационного гипертиреоза у 2-4% женщин, часто сочетающегося с многоплодной беременностью и ранним токсикозом^[<<g3_1,1>>]^.

Беременность на фоне АИТ чаще сопровождается невынашиванием, развитием плацентарной недостаточности и гестоза^[<<g3_6,6>>,{sp}<<g3_7,7>>]^. АТ-ТПО и антитела к тиреоглобулину (АТ- ТГ) свободно проникают через плаценту, но не оказывают повреждающего действия на щитовидную железу плода. АТ-ТПО способны фиксировать фракцию С1/3 комплемента, приводя к образованию патогенных иммунных комплексов, которые, в свою очередь, участвуют в повреждении тканей плаценты и формировании плацентарной недостаточности. АТ-ТПО выявляются у 15-20% женщин в I триместре беременности.

Выявление аутоантител во время беременности может быть прогностическим признаком развития послеродового тиреоидита. Диффузный токсический зоб (ДТЗ) встречается у беременных редко (0,1-0,5%), однако это единственное заболевание щитовидной железы, которое может привести к материнской смертности в случае развития тяжелой пре-эклампсии и тиреотоксического криза^[<<g3_8,8>>]^.

Учитывая негативное влияние патологии щитовидной железы на женщину во время беременности и на будущего ребенка, важно своевременно выявить нарушения функции щитовидной железы и назначить адекватное лечение. При заболеваниях щитовидной железы необходимо тщательное динамическое обследование для коррекции функции щитовидной железы и определения наиболее благоприятного периода для наступления беременности.

=== 3.1. ТИРЕОТРОПНЫЙ ГОРМОН

*Описание гормона.* ТТГ - гликопротеин, состоящий, как и другие сложные белки, из двух субъединиц (α и ß), в молекуле которого специфическими свойствами обладает только ß- субъединица. Синтезируется ТТГ в передней доле гипофиза под контролем гипоталамуса, вырабатывающего тиреотропин-рилизинг-гормон (тиролиберин). Секреция ТТГ контролируется также и уровнем циркулирующих гормонов щитовидной железы (Т~4~ и Т~3~) по принципу отрицательной обратной связи. ТТГ способствует увеличению размеров, количества и активности клеток щитовидной железы, стимулирует синтез и секрецию тиреоидных гормонов. Кроме основной молекулы ТТГ с молекулярной массой 28 кДа, выделена макромолекула с молекулярной массой около 150 кДа. Макро-ТТГ - это комплекс ТТГ и иммуноглобулина G (аналогично макропролактину). Пациенты с макро-ТТГ имеют повышенный уровень ТТГ в сыворотке крови и нормальный уровень тиреоидных гормонов, при этом у них нет специфических симптомов гипотиреоза. По данным N. Hattori и соавт. (2016), распространенность макро-ТТГ составляет 0,79% (выявлено у 15 человек из 1901)^[<<g3_9,9>>]^.

*Секреция в течение суток.* Для ТТГ характерны суточные колебания секреции с максимумом в ночные и утренние часы и минимумом в дневное время. В связи с этим пациенты, принимающие гормоны щитовидной железы, повторные исследования тиреотропного гормона должны проводить в одно и то же время суток.

*Секреция в течение жизни.* Содержание ТТГ в крови новорожденного резко возрастает в течение первых суток жизни, достигая максимума через 2-4 ч после рождения с постепенным снижением к 3-5-му дню после рождения. Иногда встречается замедленная нормализация уровня ТТГ. Разницы в уровнях ТТГ у мужчин и женщин не выявлено. С возрастом уровень ТТГ, как правило, немного повышается.

*Единица измерения:* мМЕ/л.

*Референсные значения* зависят от методики и реагентов, применяемых в лаборатории (табл. <<tabl3-1,3.1>>).

[[tabl3-1]]
[caption="Таблица 3.1. "]
.Референсные значения уровня тиреотропного гормона (мМЕ/л) в зависимости от производителя наборов реагентов
[width="100%",cols=",^,^,^,^",options="header"]
|===
^.^|Группа обследуемых
^.^|Набор Алкор Био (Россия)
^.^|Набор Beckman Coulter (США)
^.^|Набор Roche Diagnostic (Швейцария)
^.^|Набор Diagnostic Products Corporation (США)

|Женщины и мужчины |0,24-3,5 |0,40-3,69 |0,30-3,69 |0,4-4,00
|===

*Референсные значения тиреотропного гормона во время беременности.* У беременных по сравнению с общей популяцией зарегистрирована более низкая концентрация ТТГ в каждом триместре беременности и более низкая концентрация свободного Т~4~ (св. Т~4~) в II и III триместрах. В связи с тем что уровень ТТГ может значительно различаться в зависимости от региона проживания, этнической принадлежности женщины, а также от срока беременности, Европейская и Американская тиреоидологические ассоциации рекомендуют определение триместр-специфичных референсных значений ТТГ для каждой популяции. При отсутствии специфических референсных значений Европейская тиреоидологическая ассоциация предлагает верхнюю границу нормы для ТТГ - 2,5 мМЕ/л в I триместре, 3,0 мМЕ/л во II триместре и 3,5 мМЕ/л в III триместре беременности^[<<g3_10,10>>]^. Данные рекомендации использовались и в Российской Федерации до настоящего времени. В 2017 г. Американская тиреоидологическая ассоциация (ATA) внесла изменения в свои рекомендации, предлагая ориентироваться не только на уровень ТТГ, но и на наличие тиреоидных антител при определении субклинического гипотиреоза и для решения вопроса о необходимости терапии левотироксином^[<<g3_11,11>>]^. В 2021 г., основываясь на рекомендациях АТА (2017), в России утверждены национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению гипотиреоза, в том числе и при ведении женщин с этапа прегравидарной подготовки и во время беременности^[<<g3_12,12>>]^. В соответствии с этими рекомендациями терапия левотироксином натрия рекомендуется:

* женщинам с АТ-ТПО ({plus}) и уровнем ТТГ ++>++4 мЕд/л и ++<++10 мЕд/л;
* при уровне ТТГ более 10,0 мМЕ/л - заместительная терапия левотироксином обязательна вне зависимости от наличия тиреоидных антител;
* может быть рекомендована женщинам с АТ-ТПО ({plus}) и ТТГ ++>++2,5 и ++<++4 мЕд/л и женщинам при отсутствии АТ-ТПО, но с уровнем ТТГ ++>++4,0 и ++<++10 мЕд/л.

[discrete]
==== Факторы и состояния, повышающие уровень тиреотропного гормона

* Тиреоидные заболевания: АИТ, хирургическое удаление щитовидной железы, терапия радиоактивным йодом (^131^I), гипотиреоидная фаза подострого, послеродового и безболевого тиреоидита (транзиторный характер), тяжелый йодный дефицит, аномалии развития щитовидной железы (дисгенезия, эктопия).
* Нетиреоидные заболевания и состояния: психические заболевания в острой фазе, тиреотропинома, синдром резистентности к тиреоидным гормонам, аутоиммунные полигландулярные синдромы, ожирение, холод.
* Тиреотропин-рилизинг-гормон, катехоламины (адреналин и норадреналин).
* Прием таких препаратов, как амиодарон, рентгеноконтрастные йодсодержащие препараты, тиреостатики (тиамазол, пропилтиоурацил), карбонат лития, блокаторы рецепторов дофамина (метоклопрамид, домперидон), опиоиды.

*Факторы и состояния, понижающие уровень тиреотропного гормона*

* Тиреоидные заболевания: ДТЗ, узловой/многоузловой токсический зоб, транзиторный тиреотоксикоз при деструктивных тиреоидитах (АИТ, подострый, послеродовой), гипертиреоз беременных.
* Нетиреоидные заболевания: вторичный (гипофизарный) гипотиреоз, пангипопитуитаризм, йод-индуцированный тиреотоксикоз, цитокин-индуцированный тиреоидит, облучение головы, стресс, голодание, нервная анорексия, критические состояния.
* Прием таких препаратов, как: тиреоидные гормоны, сома-тостатин, глюкокортикостероиды, дофаминергические препараты (допамин, добутамин), цитокины (интерферон-α, интерлейкин-2 и др.), амиодарон, аналоги соматостатина, метформин, ацетилсалициловая кислота.

[discrete]
==== Интерпретация результатов

[arabic]
. Субклинический гипотиреоз можно выявить по результатам гормонального обследования. В этом случае уровень ТТГ в сыворотке повышен от 4,0 до 10,0 мМЕ/л, уровень свободного Т~4 ~не выходит за пределы референсных значений. Необходимо повторное определение уровня ТТГ, св. Т~4~ и АТ-ТПО через 2-3 мес (у 20-30% наблюдается транзиторное повышение ТТГ). При беременности в случае наличия АИТ и развития субклинического гипотиреоза показано немедленное назначение левотироксина.
. При наступлении беременности у женщин с гипотиреозом, получавших терапию левотироксином до беременности, дозу препарата необходимо увеличить на 20-30%.
. При манифестном гипотиреозе уровень ТТГ выше 10,0 мМЕ/л, уровень св. Т~4~ ниже референсных значений.
. При манифестном гипотиреозе, выявленном во время беременности, рекомендуется заместительная терапия левотироксином с полной стартовой дозы 1,6-1,8 мкг на 1 кг массы тела.
. На прегравидарном этапе и во время беременности целевым значением ТТГ при лечении гипотиреоза является уровень менее 2,5 мМЕ/л.
. После родов дозу левотироксина уменьшают до исходной, контроль уровня ТТГ проводится через 6 нед после родов.
. При беременности уровень ТТГ у женщин с гипотиреозом (явным и субклиническим), а также у женщин, относящихся к группе риска по развитию гипотиреоза (носительницы антител к щитовидной железе после гемитиреоидэктомии или получавшие в прошлом радиойодтерапию), следует определять каждые 4 нед до 20-й недели беременности и далее в 30 нед.
. При субклиническом гипотиреозе во время беременности терапия левотироксином рекомендована: при наличии АТ-ТПО и ТТГ более 4,0 мМЕ/л; без циркулирующих АТ-ТПО при уровне ТТГ более 10,0 мМЕ/л.
. При субклиническом гипотиреозе во время беременности терапия левотироксином может быть рекомендована: женщинам с АТ-ТПО и 2,5 ++<++ ТТГ ++<++4 мЕд/л, женщинам с отсутствием АТ-ТПО и уровнем 4,0 ++<++ ТТГ ++<++10 мЕд/л.
. При манифестном тиреотоксикозе уровень ТТГ ниже референсных значений (ближе к нулю), уровень св. Т~4~ и свободного Т~3 ~(св. Т~3~) значительно выше референсных значений.
. При субклиническом тиреотоксикозе уровень ТТГ ниже референсных значений, уровень св. Т~4~ и св. Т~3~ в пределах референсных значений.
. При гестационном гипертиреозе наблюдаются сниженный уровень ТТГ в сыворотке крови и незначительное повышение св. Т~4~, однако отсутствуют тиреостимулирующие антитела, что исключает диагноз ДТЗ. В этом случае лечения не требуется.
. У новорожденных уровень ТТГ следует определять не ранее 5-х суток жизни или в пуповинной крови (норма уровня ТТГ в пуповинной крови - до 8,0 мМЕ/л).
. Более точным методом оценки состояния щитовидной железы у новорожденных является определение в пуповинной крови св. Т~4~ и ТТГ с последующим расчетом коэффициента их отношения. Коэффициент ТТГ/св. Т~4~ у здоровых новорожденных колеблется от 0,27 до 0,72 (__р__=0,001). Значения, выходящие за указанные пределы, будут свидетельствовать о наличии у новорожденного гипотиреоза (коэффициент ++>++0,72) или тиреотоксикоза (++<++0,27).
. При тиреотропиноме и резистентности к тиреоидным гормонам уровень ТТГ будет незначительно повышен, но уровень тиреоидных гормонов (св. Т~3~, св. Т~4~) будет также повышенным.
. Лечение субклинического тиреотоксикоза рекомендуется при стойком снижении уровня ТТГ менее 0,1 мЕд/л у всех пациентов старше 65 лет, у женщин в постменопаузе, у пациентов с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, а также с заболеваниями сердца, остеопорозом.

=== 3.2. ТИРОКСИН ОБЩИЙ И СВОБОДНЫЙ

*Описание гормона.* Тироксин (Т~4~) синтезируется клетками фолликулярного эпителия щитовидной железы под контролем ТТГ. Субстратом для синтеза тиреоидных гормонов являются йод и аминокислота тирозин. Основная часть Т~4~ (99,97%) циркулирует в крови в связанном с транспортными белками состоянии: около 75% связывается с тироксинсвязывающим глобулином (ТСГ), 15% - с тироксинсвязывающим преальбумином, 10% - с альбумином. Биологический эффект обеспечивает свободная часть гормона, составляющая всего около 0,03% общей фракции Т~4~. Тиреоидные гормоны активно влияют на различные метаболические процессы, на половое развитие, менструальную функцию и овуляцию. Они обеспечивают поддержание основного обмена в большинстве клеток, регулируя их метаболическую активность, а также процессы пролиферации и апоптоза. В физиологических дозах они обладают анаболическим, в избыточных - катаболическим действием. Тиреоидные гормоны участвуют в формировании трофобласта, под их контролем находится эмбриогенез, дифференцируются и созревают практически все органы и системы, закладываются и формируются основные функции мозга, определяя в дальнейшем интеллектуальное развитие^[<<g3_13,13>>]^. Весь I триместр беременности внутриутробное развитие плода находится под контролем тиреоидных гормонов матери, щитовидная железа плода начинает функционировать с 13-15-й недели беременности. Дефицит тироксина в этот период может привести к значительным неврологическим нарушениям^[<<g3_13,13>>]^. Во время беременности концентрация общего тироксина возрастает, что связано с увеличением уровня ТСГ под воздействием плацентарных эстрогенов. В связи с этим беременным предпочтительнее определять свободную форму тироксина. Во второй половине беременности при физиологическом ее течении уровень св. Т~4~ снижается. Определение свободных форм тиреоидных гормонов имеет большее диагностическое значение. Во-первых, это связано с тем, что именно свободные тиреоидные гормоны обладают биологической активностью, а во-вторых, на их концентрации не отражаются колебания уровня связывающих белков, которые регистрируются при целом ряде заболеваний и состояний.

*Единицы измерения общего Т~4~:* нмоль/л, нг/мл, мкг/дл.

*Коэффициент перевода в СИ:* нг/мл × 1,287 = нмоль/л, мкг/дл × 12,87 = нмоль/л.

*Референсные значения* зависят от методики и реагентов, применяемых в лаборатории (табл. <<tabl3-2,3.2>>, <<tabl3-3,3.3>>).

*Единицы измерения св. Т~4~:* пмоль/л, пг/мл.

*Коэффициент перевода в СИ:* пг/мл × 12,87 = пмоль/л.

[[tabl3-2]]
[caption="Таблица 3.2. "]
.Референсные значения общего тироксина (нмоль/л) в зависимости от производителя наборов реагентов
[width="100%",cols="3,^2,^2,^2",options="header"]
|===
^.^|Группа обследуемых
^.^|Набор Алкор Био (Россия)
^.^|Набор Beckman Coulter (США)
^.^|Набор Roche Diagnostics (Швейцария)

|Женщины/мужчины |53-156 |78-157 |59-154
|I триместр беременности |- |- |94-191
|II и III триместры беременности |- |- |89-208
|===

[[tabl3-3]]
[caption="Таблица 3.3. "]
.Референсные значения свободного тироксина (пмоль/л) в зависимости от производителя наборов реагентов
[width="100%",cols=",^,^,^,^",options="header"]
|===
^.^|Группа обследуемых
^.^|Набор Алкор Био (Россия)
^.^|Набор Beckman Coulter (США)
^.^|Набор Roche-Diagnostics (Швейцария)
^.^|Набор Diagnostic Products Corporation (США)

|Женщины/ мужчины |10-23 |7,86-15,96 |12-22 |10,3-24,5
|I триместр беременности |- |6,7-16,3 |12-19,6 |10,3-24,5
|II триместр беременности |- |5,8-13,9 |9,6-17 |8,2-24,7
|III триместр беременности |- |6,1-15,8 |8,4-15,6 |8,2-24,7
|===

[discrete]
==== Факторы и состояния, повышающие уровень общего Т~4~

* ДТЗ, узловой/многоузловой токсический зоб, деструктивная фаза тиреоидитов (аутоиммунный, подострый, послеродовой), амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз.
* Состояния, связанные с повышением ТСГ: беременность, генетически обусловленное повышение уровня ТСГ, первичный билиарный цирроз, острый и хронический гепатит, эстроген-секретирующие опухоли, острая порфирия.
* Прием фармакологических препаратов: эстрогены, цитостатики (циклофосфамид и ифосфамид), фенофибрат, 5-фтор-урацил, тамоксифен, рентгеноконтрастные йодсодержащие средства.

[discrete]
==== Факторы и состояния, понижающие уровень общего Т~4~

* Гипотиреоз манифестный, к которому приводят: АИТ, хирургическое удаление щитовидной железы, терапия радиоактивным йодом (^131^I), гипотиреоидная фаза подострого, послеродового и безболевого тиреоидита (транзиторный характер), тяжелый йодный дефицит, аномалии развития щитовидной железы (дисгенезия, эктопия).
* Состояния, связанные с понижением тироксинсвязывающего глобулина: нефротический синдром, генетически обусловленное понижение ТСГ, андрогенсекретирующие опухоли, потеря белка через ЖКТ.
* Тяжелые соматические заболевания (инсульт, инфаркт, хроническая сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность и др.).
* Прием фармакологических препаратов: антитиреоидные препараты, большие дозы глюкокортикостероидов, андрогены, амиодарон, рентгеноконтрастные средства, пропранолол, лития карбонат, фуросемид, фенитоин и ацетилсалициловая кислота (большие дозы), карбамазепин, алюминия гидрохлорид, железа сульфат, секвестранты желчных кислот, сукральфат, рифампицин, барбитураты, психотропные препараты.

[discrete]
==== Факторы и состояния, повышающие уровень свободного Т~4~

* ДТЗ, узловой/многоузловой токсический зоб, деструктивная фаза тиреоидитов (аутоиммунный, подострый, послеродовой), гипертиреоз беременных, амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз.
* ТТГ-продуцирующая аденома гипофиза, гипофизарная резистентность к тиреоидным гормонам.
* Прием фармакологических препаратов: гепарин, фенитоин, карбамазепин, фуросемид (большие дозы), ацетилсалициловая кислота.

[discrete]
==== Факторы и состояния, понижающие уровень свободного Т4

* Гипотиреоз манифестный, развившийся в результате: АИТ, хирургического удаления щитовидной железы, терапии радиоактивным йодом (^131^I), гипотиреоидная фаза подострого, послеродового и безболевого тиреоидита (транзиторный характер), тяжелый йодный дефицит, аномалии развития щитовидной железы (дисгенезия, эктопия).
* Некоторые фармакологические средства: амиодарон, пропранолол, рентгеноконтрастные средства, литий, длительное лечение фенитоином, нейролептики.

=== Интерпретация результатов. Рекомендации

[arabic]
. Определение уровня общего Т~4~ имеет меньшее диагностическое значение по сравнению с определением свободного Т~4~.
. Определение св. Т~4~ в сыворотке крови необходимо проводить при снижении или повышении уровня ТТГ.
. Дебют ДТЗ во время беременности встречается редко, как правило, тиреотоксикоз во время беременности обусловлен рецидивом заболевания или в случае, если беременность наступила на фоне лечения тиреостатиками (известно, что компенсация заболевания восстанавливает фертильность).
. Во время беременности уровень св. Т~4~ определяют по следующим показаниям:
* в случае необходимости дифференциальной диагностики ДТЗ и физиологического (транзиторного) гипертиреоза беременных (при гипертиреозе беременных уровень св. Т~4~ будет незначительно повышен, тогда как при ДТЗ отмечается значительное повышение его уровня);
* через 2 нед от инициации терапии левотироксином манифестного гипотиреоза в случае назначения полной дозы с целью контроля эффективности терапии (ТТГ целесообразно определять в этом случае через 4 нед).
+
При этом следует учитывать, что у беременных нижний уровень референсных значений св. Т~4~ ниже, чем вне беременности.
. В случае лечения ДТЗ тиреостатиками во время беременности необходимо ориентироваться на уровень св. Т~4~, который необходимо определять каждые 4 нед, и его уровень должен быть на верхней границе референсного диапазона (уровень ТТГ может оставаться подавленным всю беременность).

=== 3.3. ТРИЙОДТИРОНИН ОБЩИЙ И СВОБОДНЫЙ

*Описание гормона.* Щитовидная железа секретирует Т~3~ в 10 раз меньше, чем Т~4~. Около 80% Т~3~ образуется в периферических тканях в результате дейодирования Т~4~, и лишь 20% продуцируется непосредственно щитовидной железой. Превращение (конверсия) Т~4~ в Т~3~ катализируется различными дейодиназами, обладающими тканевой специфичностью. Хотя концентрация Т~3~ ниже, чем концентрация циркулирующего Т~4~, трийодтиронин обладает более высокой метаболической активностью и является истинным гормоном. Большая часть Т~3~, как и Т~4~, циркулирует в связанном с белками состоянии. Свободная фракция Т~3~ (св. Т~3~) составляет 0,3% общего количества трийодтиронина в крови.

*Единицы измерения общего Т~3~:* нмоль/л, нг/мл.

*Коэффициент перевода в СИ:* нг/мл × 1,536 = нмоль/л.

*Единицы измерения св. Т~3~:* пмоль/л, пг/мл.

*Коэффициент перевода в СИ:* пг/мл × 1,536 = пмоль/л.

*Референсные значения* зависят от методики и реагентов, применяемых в лаборатории (табл. <<tabl3-4,3.4>>, <<tabl3-5,3.5>>).

[[tabl3-4]]
[caption="Таблица 3.4. "]
.Референсные значения общего трийодтиронина (нмоль/л) в зависимости от производителя наборов реагентов
[width="100%",cols=",^,^,^",options="header"]
|===
^.^|Группа обследуемых
^.^|Набор Алкор Био (Россия)
^.^|Набор Beckman Coulter (США)
^.^|Набор Roche Diagnostics (Швейцария)

|Женщины/ мужчины |1-2,9 |1,34-2,73 |1,27-3,07
|===

[[tabl3-5]]
[caption="Таблица 3.5. "]
.Референсные значения свободного трийодтиронина (пмоль/л) в зависимости от производителя наборов реагентов
[width="100%",cols=",^,^,^,^",options="header"]
|===
^.^|Группа обследуемых
^.^|Набор DRG diagnostics (Германия)
^.^|Набор Beckman Coulter (США)
^.^|Набор Roche Diagnostics (Швейцария)
^.^|Набор Diagnostic Products Corporation (США)

|Женщины/ мужчины |2,15-6,5 |3,8-6,0 |3,95-6,8 |2,3-6,3
|Беременность |2,76-6,5 |- |3,1-5,97 |-
|===

[discrete]
==== Факторы и состояния, повышающие уровень общего трийодтиронина

* ДТЗ, узловой/многоузловой токсический зоб, деструктивная фаза тиреоидитов (аутоиммунный, подострый, послеродовой), амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз.
* Состояния, связанные с повышением ТСГ: беременность, генетически обусловленное повышение уровня ТСГ, первичный билиарный цирроз, острый и хронический гепатит, эстроген-секретирующие опухоли, острая порфирия.

[discrete]
==== Факторы и состояния, понижающие уровень общего трийодтиронина

* Гипотиреоз манифестный вследствие АИТ, хирургического удаления щитовидной железы, терапии радиоактивным йодом (^131^I), гипотиреоидная фаза подострого, послеродового и безболевого тиреоидита (транзиторный характер), тяжелый йодный дефицит, аномалии развития щитовидной железы (дисгенезия, эктопия).
* Состояния, связанные с понижением тироксинсвязывающе-го глобулина: нефротический синдром, генетически обусловленное понижение ТСГ, андрогенсекретирующие опухоли, энтеропатии с потерей белка.
* Тяжелые соматические заболевания (инсульт, инфаркт, хроническая сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность и др.).

[discrete]
==== Факторы и состояния, повышающие уровень свободного трийодтиронина

* ДТЗ, узловой/многоузловой токсический зоб, деструктивная фаза тиреоидитов (аутоиммунный, подострый, послеродовой), гипертиреоз беременных, амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз.
* ТТГ-продуцирующая аденома гипофиза, гипофизарная резистентность к тиреоидным гормонам, ожирение.

[discrete]
==== Факторы и состояния, понижающие уровень свободного трийодтиронина

* Гипотиреоз манифестный, развившийся в результате: АИТ, хирургического удаления щитовидной железы, терапии радиоактивным йодом (^131^I), гипотиреоидная фаза подострого, послеродового и безболевого тиреоидита (транзиторный характер), тяжелый йодный дефицит, аномалии развития щитовидной железы (дисгенезия, эктопия).
* Синдром низкого Т~3~ (синдром нетиреоидных заболеваний, эутиреоидный патологический синдром): длительно текущие тяжелые соматические заболевания (хроническая сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, инсульт, инфаркт), голодание, сепсис, хирургические операции, трансплантация органов и тканей, травма, облучение головы и шеи.

[discrete]
==== Интерпретация результатов. Рекомендации

[arabic]
. Уровень св. Т~3~ определяется в основном для подтверждения гипертиреоидного статуса и не используется в диагностике гипотиреоза.
. Определять св. Т~3~ необходимо при сниженном уровне ТТГ.
. Уровень св. Т~3~ имеет значение при наличии больших узлов в щитовидной железе (функциональная автономия) и явлениях тиреотоксикоза (Т~3~-тиреотоксикоз). Как правило, длительный анамнез узлового зоба имеют преимущественно женщины старшей возрастной группы, а появление симптомов тиреотоксикоза, в большей степени нарушений ритма сердца, позволяет заподозрить этот диагноз.

=== 3.4. АНТИТЕЛА К ТИРЕОИДНЫМ АНТИГЕНАМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Антитела к тиреоидным антигенам - это преимущественно иммуноглобулины класса G. Изучено около десятка органо-специфических аутоантител к разнообразным антигенам щитовидной железы, появляющимся в системной циркуляции при АИТ и ДТЗ. В клинической практике используются главным образом АТ-ТПО, антитела к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ), АТ-ТГ. Определение уровня циркулирующих аутоантител к щитовидной железе может подтвердить аутоиммунную природу заболеваний щитовидной железы. В крови могут присутствовать аутоантитела только к одному из антигенов, несмотря на то, что диагноз АИТ подтвержден цитологически при пункционной биопсии щитовидной железы. Определение антител в комплексе (АТ-ТПО и АТ-ТГ) увеличивает надежность лабораторной верификации диагноза. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы могут сочетаться с аутоиммунным поражением других органов, в том числе репродуктивной системы, а также встречаются в составе аутоиммунного полигландулярного синдрома 1-го и 2-го типов. Отмечена высокая частота носительства аутоантител к щитовидной железе у женщин с неудачными попытками ЭКО. Частота носительства антитиреоидных антител выше у женщин, составляет от 10 до 26% и не требует лечения. Распространенность носительства АТ-ТГ и АТ-ТПО увеличивается с возрастом, достигая максимума среди женщин в возрасте 60 лет. У 30-33% беременных-носительниц антитиреоидных антител развивается послеродовой тиреоидит. АТ-ТПО и АТ-ТГ не оказывают повреждающего действия на функциональное состояние щитовидной железы плода и новорожденного. АТ-рТТГ имеют большое диагностическое значение для подтверждения ДТЗ (встречаются у 85-99% больных ДТЗ).

==== 3.4.1. Антитела к тиреоидной пероксидазе

*Описание.* Тиреоидная пероксидаза - мембраносвязанный гемогликопротеин, который экспрессируется только в тиреоцитах. Этот фермент катализирует окисление йодида на тирозиновых остатках тиреоглобулина для синтеза Т~3~ и Т~4~. Тиреоидная пероксидаза является основным антигенным компонентом микросом. Аутоантитела к тиреоидной пероксидазе, связываясь с ее молекулами, подавляют ферментативную активность, что ведет к снижению продукции тиреоидных гормонов щитовидной железой. В I триместре беременности у 15-20% женщин выявляются АТ-ТПО без нарушения функции щитовидной железы. В этом случае необходим контроль уровня ТТГ после родов, и при развитии транзиторного гипотиреоза (через 6-8 мес после родов) требуется назначение левотироксина. Определение АТ-ТПО является одним из наиболее чувствительных тестов для диагностики аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. По данным литературы, АТ-ТГ обнаруживаются примерно у 55% больных АИТ, в то время как АТ-ТПО выявляются при этом заболевании примерно у 95% больных.

*Единица измерения:* МЕ/мл.

*Референсные значения* зависят от методики и реагентов, применяемых в лаборатории (табл. <<tabl3-6,3.6>>).

[[tabl3-6]]
[caption="Таблица 3.6."]
.Референсные значения антител к тиреоидной пероксидазе (МЕ/мл) в зависимости от производителя набора реагентов
[width="100%",cols=",^,^,^",options="header"]
|===
^.^|Группа обследуемых
^.^|Набор Алкор Био (Россия)
^.^|Набор Beckman Coulter (США)
^.^|Набор Roche Diagnostics (Швейцария)

|Женщины/мужчины |++<++35 |++<++9 |++<++34
|===

[discrete]
===== Интерпретация результатов. Рекомендации

[arabic]
. Определение АТ-ТПО проводят при выявлении повышенного уровня ТТГ. Повышенные титры АТ-ТПО могут указывать на наличие аутоиммунного поражения щитовидной железы. Следует помнить, что диагноз АИТ устанавливается на основании «больших» признаков, а именно: наличия первичного гипотиреоза (манифестного или стойкого субклинического), антител к ткани щитовидной железы и ультразвуковых признаков АИТ. По данным литературы, АИТ развивается лишь у части людей с носительством антитиреоидных антител. Нарушение функциональной активности щитовидной железы не коррелирует с титром антител в сыворотке крови (при АИТ), поэтому нет необходимости их динамического, многократного определения.
. Определение уровня АТ-ТПО во время беременности позволяет выявить женщин с повышенным риском развития послеродового тиреоидита. Исследование на наличие антител к тиреоидной пероксидазе следует проводить в I триместре, так как после 16-й недели беременности титр антител заметно снижается из-за нарастающей иммуносупрессии и резко возрастает после родоразрешения. При выявлении повышенного уровня АТ-ТПО повторное исследование этого показателя в динамике не имеет диагностического и клинического значения.
. Уровень ТТГ ++>++2,5 мМЕ/л на ранних сроках беременности у пациенток-носительниц антител к ТПО может косвенно свидетельствовать о снижении функциональных резервов щитовидной железы, повышенном риске развития гипотиреоза и относительной гипотироксинемии во время беременности, что требует мониторинга уровня ТТГ.

==== 3.4.2. Антитела к тиреоглобулину

*Описание.* Тиреоглобулин, вырабатываемый щитовидной железой, является основным компонентом коллоида фолликулов щитовидной железы. Основная роль тиреоглобулина заключается в накоплении и синтезе гормонов щитовидной железы. Выделяясь в небольших количествах в кровоток, тиреоглобулин может играть определенную роль в патогенезе АИТ как аутоантиген. Дефект иммунокомпетентных клеток (Т-супрессоров) приводит к аутоагрессии к собственным антигенам, сопровождающейся образованием антител и инфильтрацией щитовидной железы лимфоцитами и плазматическими клетками. Однако корреляции между концентрацией тиреоглобулина в крови и наличием специфических иммуноглобулинов G к нему не выявлено.

По данным литературы, антитела к тиреоглобулину выявляются у 50-60% больных АИТ, у 30-49% больных ДТЗ и у 10-15% пациентов с неаутоиммунными заболеваниями щитовидной железы.

*Единица измерения:* МЕ/мл.

*Референсные значения* зависят от методики и реагентов, применяемых в лаборатории (табл. <<tabl3-7,3.7>>).

*Интерпретация результатов. Рекомендации.* Носительство АТ-ТГ наблюдается значительно реже, чем носительство АТ-ТПО, и оно имеет меньшее диагностическое значение.

[[tabl3-7]]
[caption="Таблица 3.7."]
.Референсные значения антител к тиреоглобулину (МЕ/мл) в зависимости от производителя наборов реагентов
[width="100%",cols=",^,^,^",options="header"]
|===
^.^|Группа обследуемых
^.^|Набор АлкорБио (Россия)
^.^|Набор BeckmanCoulter (США)
^.^|Набор Roche Diagnostics (Швейцария)

|Женщины/мужчины |++<++65 |++<++4 |++<++115
|===

==== 3.4.3. Антитела к рецептору тиреотропного гормона

*Описание.* АТ-рТТГ могут быть тиреостимулирующими и ти-реоблокирующими. Тиреоблокирующие антитела, присоединяясь к рецептору ТТГ на поверхности тироцитов, блокируют синтез тиреоидных гормонов и способствуют снижению функции щитовидной железы. Тиреостимулирующие антитела, связываясь с рецептором ТТГ, наоборот, стимулируют тиреоциты и увеличивают выработку гормонов щитовидной железы, обусловливая возникновение тиреотоксикоза при ДТЗ.

Тиреостимулирующие антитела являются главным патогенетическим фактором ДТЗ, они выявляются, по данным разных авторов, у 85-99% пациентов с ДТЗ.

Определение АТ-рТТГ может быть полезным в рамках комплексной дифференциальной диагностики не только ДТЗ, но и таких заболеваний, как функциональная автономия щитовидной железы, деструктивные тиреоидиты, а также при изолированной эндокринной офтальмопатии.

Трансплацентарный перенос материнских АТ-рТТГ может вызвать транзиторный тиреотоксикоз у плода и новорожденного.

Тяжесть неонатального тиреотоксикоза и его продолжительность зависят от уровня АТ-рТТГ у матери. Обычно неонаталь-ный тиреотоксикоз исчезает самостоятельно вместе с исчезновением циркулирующих в крови материнских иммуноглобулинов.

*Единица измерения:* МЕ/л.

*Референсные значения* зависят от методики и реагентов, применяемых в лаборатории (табл. <<tabl3-8,3.8>>).

[[tabl3-8]]
[caption="Таблица 3.8. "]
.Референсные значения антител к рецептору тиреотропного гормона в сыворотке крови
[width="100%",cols="1,2",options="header!"]
|===

^|Набор DRG Diagnostics (Германия)
|++<++1,0 МЕ/л - отрицательный результат +
1,0-2,0 МЕ/л - пограничный результат +
++>++2,0 МЕ/л - положительный результат
|===

[discrete]
===== Интерпретация результатов. Рекомендации

[arabic]
. Снижение уровня АТ-рТТГ в процессе тиреостатической терапии рассматривается как благоприятный прогностический признак, нормализация уровня АТ-рТТГ (++<++1,0 МЕ/л) в процессе лечения ДТЗ свидетельствует о ремиссии заболевания.
. Определение уровня АТ-рТТГ у беременных с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы позволяет прогнозировать риск развития неонатального тиреотоксикоза.
. Определенную трудность вызывает дифференциальная диагностика ДТЗ и физиологического гипертиреоза в I триместре беременности, в этом случае помогает определение уровня АТ-рТТГ, который при гипертиреозе беременных находится в пределах референсных значений.
. Пациенткам, у которых уровень АТ-рТТГ был повышен при постановке диагноза во время беременности, требуется повторное определение при сроке 22-26 нед беременности. При высоком уровне АТ-рТТГ во второй половине беременности вероятность развития врожденного тиреотоксикоза велика.
. Диагноз «врожденный тиреотоксикоз» можно подтвердить определением в пуповинной крови АТ-рТТГ, ТТГ, св. Т~4~ с вычислением коэффициента ТТГ/св. Т~4~.

При назначении препаратов, оказывающих разнонаправленное действие на функцию щитовидной железы, и/или препаратов, нарушающих абсорбцию левотироксина, необходимо тщательно оценивать функцию щитовидной железы и наличие антитиреоидных антител до начала терапии, а в процессе лечения определять уровни ТТГ и св. Т~4~.

[arabic]
. Препараты, оказывающее разнонаправленное действие на функцию щитовидной железы, - амиодарон, препараты лития, цитокины, глюкокортикостероиды, аспирин, фуросемид, фенитоин. Среди них ведущее значение в развитии патологии щитовидной железы занимает амиодарон.
+
При длительном назначении амиодарона дисфункция щитовидной железы развивается у 15-20% больных. В регионах с достаточным йодным обеспечением встречается амиодарон-индуцированной гипотиреоз, который наиболее часто возникает при исходном наличии у пациентов аутоиммунных тиреопатий. Диагностика и лечение такого гипотиреоза не вызывают затруднений, его развитие существенно не изменяет прогноз и антиаритмическую терапию, не требует отмены амиодарона.
+
Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз значительно утяжеляет основное заболевание. Тиреоидные гормоны, концентрация которых в плазме резко повышается, оказывают токсическое и аритмогенное воздействие на миокард, приводя к нарушению ритма. Ситуация усугубляется необходимостью отмены амиода-рона, длительного назначения тиреостатиков или глюкокорти-костероидов, эффект которых развивается постепенно. В таком случае вероятность развития пароксизмов аритмии, усугубления недостаточности кровообращения велика. Развитие дисфункции щитовидной железы может наступить во время лечения и после его окончания, через 6-12 мес после отмены терапии амиодароном, поэтому мониторинг функции щитовидной железы необходимо проводить до лечения, каждые 6 мес во время лечения и через 6-12 мес после отмены препарата.
+
Препараты лития, широко использующиеся для лечения маниакально-депрессивных состояний, имеют множественные эффекты на систему гипофиз - щитовидная железа, наиболее важным из которых является подавление гидролиза тиреоглобулина и высвобождения тиреоидных гормонов. Помимо нарушения высвобождения тиреоидных гормонов, литий провоцирует манифестацию АИТ. Имеются сообщения о литий- индуцированном тиреотоксикозе, вероятно аутоиммунного генеза. В случае необходимости длительного приема препаратов лития, рекомендуется оценивать функцию щитовидной железы перед назначением терапии, а также каждые 6-12 мес на фоне лечения. Назначение заместительной терапии тироксином рекомендуется при повышении уровня ТТГ выше референсных значений или при прогрессирующем увеличении объема щитовидной железы, даже при нормальном уровне ТТГ.
+
Цитокины: введение таких цитокинов, как альфа-интерферон, гамма-интерферон, интерлейкин-1, интерлейкин-2, фактор некроза опухолей и гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, может сопровождаться развитием гипотиреоза или тиреотоксикоза. Указанные изменения чаще носят транзиторный характер и исчезают спустя несколько месяцев после прекращения лечения. На фоне лечения хронического гепатита С α-интерфероном описано развитие как гипотиреоза, так и тиреотоксикоза (встречается реже).
+
При назначении антиэпилептического препарата фенитоина часто обнаруживается снижение уровней общего и свободного Т~4 ~при отсутствии повышения уровня ТТГ. Назначение фенитоина пациентам с компенсированным до этого первичным гипотиреозом может привести к его декомпенсации, а также к проявлению скрытой гипофункции щитовидной железы.
. Вызванное некоторыми лекарственными препаратами нарушение абсорбции Т~4~ и усиление его клиренса (алюминия гидрохлорид, кальция карбонат, железа сульфат, секвестранты желчных кислот, сукральфат) могут стать причиной повышения необходимой дозы левотироксина с заместительной целью у пациентов с гипотиреозом. Указанного взаимодействия можно избежать путем увеличения интервала между приемом левотироксина и потенциальных ингибиторов его абсорбции (не менее 4 ч между приемами препаратов). Эффект усиления метаболизма тироксина может быть связан со многими агентами, стимулирующими систему цитохрома Р450 - рифампицин, фенитоин, карбамазепин, барбитураты, антибиотики, психотропные препараты. При наличии показаний к приему препаратов, обладающих негативным действием на функцию щитовидной железы, например совместный прием фуросемида и допамина, рифампицина и глюкокортикостероидов, необходима оценка тиреоидного статуса пациента.

*Клинический пример 1.* Пациентка О., 34 года. Беременность первая, срок гестации 6/7 нед. До беременности обследование щитовидной железы не проводилось. У матери АИТ с узлом в щитовидной железе. Жалоб активно не предъявляет.

_Объективно:_ состояние удовлетворительное. Правильного нормостеничного телосложения. Рост - 170 см, масса тела - 62 кг, ИМТ - 21,4 кг/м^2^. Кожные покровы обычного цвета и удовлетворительной влажности. Щитовидная железа не увеличена, уплотнена, безболезненна, узлы не пальпируются. Пульс ритмичный, симметричный, 78 в минуту. АД - 120/80 мм рт.ст.

_Результаты обследования_

[arabic]
. Гормональное обследование:
* ТТГ - 4,4 мМЕ/л (референсные значения: 0,24-3,5 мМЕ/л);
* св. T~4~ - 10,8 пмоль/л (референсные значения: 10,2-23,2 пмоль/л);
* АТ-ТПО - 520 МЕ/мл (референсные значения: 0-30 МЕ/мл).
. УЗИ щитовидной железы: общий объем железы - 12,0 см^3^, структура железы неоднородная с множественными гипоэхогенными участками, эхогенность железы снижена.

_Диагноз._ Беременность 6/7 нед. АИТ. Субклинический гипотиреоз.

_Лечение._ Учитывая наличие субклинического гипотиреоза, показано назначение левотироксина в дозе 50-75 мкг/сут и калия йодида в дозе 200-250 мкг/сут.

*Клинический пример 2.* Женщина, 37 лет. При подготовке к программе ЭКО в связи с первичным бесплодием (трубный фактор) выполнено УЗИ щитовидной железы, выявлены неоднородная структура, снижение эхогенности, объем щитовидной железы - 22 см^3^.

Жалоб пациентка не предъявляет.

_Результаты гормонального обследования:_

* ТТГ - 15,0 мМЕ/л (референсные значения: 0,24-3,5 мМЕ/л);
* св. Т~4~ - 8,10 пмоль/л (референсные значения: 10,2-23,2 пмоль/л);
* АТ-ТПО ++>++1000 МЕ/мл (референсные значения: 0-30 МЕ/мл).

_Диагноз._ АИТ. Манифестный гипотиреоз.

_Лечение._ Препараты левотироксина натощак за 30-60 мин до завтрака в стартовой дозе из расчета 1,6-1,8 мкг на 1 кг массы тела и препараты калия йодида в дозе 150 мкг/сут. Применение методов ВРТ возможно при достижении целевого уровня ТТГ менее 2,5 мМЕ/ л.

*Клинический пример 3.* Пациентка Т., 23 года. Беременность 9/10 нед. Жалобы на тошноту, рвоту 1-2 раза в день.

_Объективно:_ состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, повышенного питания (ИМТ 27 кг/м^2^). Кожные покровы обычного цвета и влажности. Щитовидная железа не увеличена, однородная, не уплотнена, безболезненная, узлы не пальпируются. Глазные симптомы отрицательные. Пульс ритмичный, симметричный, 84 в минуту АД - 110/75 мм рт.ст.

_Результаты гормонального обследования:_

* ТТГ - 0,01 мМЕ/л (референсные значения: 0,24-3,5 мМЕ/л);
* св. T~4~ - 22,4 пмоль/л (референсные значения: 10,2-23,2 пмоль/л);
* св. T~3~ - 4,5 пмоль/л (референсные значения: 3,8- 6,0 пмоль/л);
* АТ-ТПО - 10 МЕ/мл (референсные значения: 0-30 МЕ/мл);
* АТ-рТТГ - 0,0 МЕ/л (референсные значения: 0-1,5 МЕ/л).

_Диагноз._ Беременность 9/10 нед. Ранний токсикоз легкой степени. Гипертиреоз беременных.

_Рекомендации:_ в лечении гипертиреоза не нуждается.

*Клинический пример 4.* Пациентка Н., 25 лет. Беременность 5/6 нед. Жалобы на учащенное сердцебиение, потливость, раздражительность, в течение 1 мес снижение массы тела на 2 кг.

_Объективно:_ состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, достаточного питания (ИМТ 22 кг/м^2^). Кожные покровы обычного цвета, гипергидроз. Тремор мелкоразмашистый. Щитовидная железа увеличена диффузно до I степени, уплотнена, безболезненна, узлы не пальпируются. Глазные симптомы: положительный симптом Грефе и Мебиуса справа. Пульс ритмичный, симметричный, 120 в минуту. АД - 140/75 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул 1 раз в сутки.

_Результаты гормонального обследования:_

* ТТГ - 0,01 мМЕ/л (референсные значения: 0,24-3,5 мМЕ/л);
* св. T~4~ - 38 пмоль/л (референсные значения: 10,2-23,2 пмоль/л);
* св. T~3~ - 7,5 пмоль/л (референсные значения: 3,8-6,0 пмоль/л);
* АТ-ТПО - 25 МЕ/мл (референсные значения: 0-30 МЕ/мл);
* АТ-рТТГ - 4,5 МЕ/л (референсные значения: 0-1,5 МЕ/л).

_Диагноз._ Беременность 5/6 нед. ДТЗ. Тиреотоксикоз. Аутоиммунная офтальмопатия I степени.

_Рекомендовано:_ учитывая срок беременности, показано назначение пропилтиоурацила (максимальная разрешенная доза 150-200 мкг/сут в 3-4 приема) с дальнейшей коррекцией дозы препарата в зависимости от динамики клинических симптомов и уровней св. Т~4~ и св. Т~3~.

*Клинический пример 5.* Пациентка О., 27 лет. Предъявляет жалобы на раздражительность, общую слабость, снижение массы тела. В анамнезе срочные роды 3 мес назад, без осложнений. В настоящее время ребенок на грудном вскармливании. В I триместре беременности было выявлено повышение титра АТ-ТПО (300 МЕ/мл).

_Объективно:_ состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, достаточного питания (ИМТ - 23 кг/м^2^). Кожные покровы обычного цвета и влажности. Щитовидная железа не увеличена, не уплотнена, безболезненна, узлы не пальпируются. Глазные симптомы не выявлены. Пульс ритмичный, симметричный, 82 в минуту. АД - 120/70 мм рт.ст. Живот при пальпации безболезненный во всех отделах.

_Результаты гормонального обследования:_

* ТТГ - 0,01 мМЕ/л (референсные значения: 0,24-3,5 мМЕ/л);
* св. T~4~ - 18,2 пмоль/л (референсные значения: 10,2-23,2 пмоль/л);
* АТ-рТТГ - 0,1 МЕ/л (референсные значения: 0-1,5 МЕ/л).

_Диагноз._ Послеродовой тиреоидит. Субклинический тиреотоксикоз. В настоящее время в лечении не нуждается. Рекомендован контроль уровня ТТГ через 3-6 мес (ожидаемая гипотиреоидная фаза послеродового тиреоидита, которая потребует назначения левотироксина).

[discrete]
=== СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

[arabic]
. [[g3_1]]Потин В.В., Логинов А.Б, Крихели И.О., Мусаева Т.Т., Ткаченко Н.Н., Шелаева Е.В. Щитовидная железа и репродуктивная система женщины : пособие для врачей // ExLibris «Журнал акушерства и женских болезней». Санкт-Петербург : Издательство «Н-Л», 2008. 48 с.
. [[g3_2]]Ловкова Ю.С., Потин В.В., Мусаева Т.Т., Ткаченко Н.Н., Шелаева Е.В. Объем и функциональное состояние щитовидной железы новорожденных от матерей с диффузным токсическим зобом // Ж. акуш. и жен. болезн. 2011. Т. LX, № 3. С. 102-105.
. [[g3_3]]Мусаева Т.Т. Размеры и функциональное состояние щитовидной железы новорожденных от женщин с аутоиммунным тиреоидитом // Ж. акуш. и жен. болезн. 2008. Т. LVII, № 3. С. 41-44.
. [[g3_4]]Mandel S.J. Hypothyroidism and chronic autoimmune thyroiditis in the pregnant state: maternal aspects // Best. Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. 2004. Vol. 18. P. 213-224.
. [[g3_5]]Cleary-Goldman J., Malone F.D., Lambert-Messerlian G., Sullivan L., Canick J., Porter T.F. et al. Maternal thyroid hypofunction and pregnancy outcome // Obstet. Gynecol. 2008. Vol. 112. P. 85-92.
. [[g3_6]]Poppe K., Glinoer D. Thyroid autoimmunity and hypothyroidism before and during pregnancy // Hum. Reprod. Update. 2003. Vol. 9, N 2. P. 149-161.
. [[g3_7]]Ogunyemi D.A. Autoimmune thyroid disease and pregnancy ++[++Electronic resource++]++ // eMedicine website ++[++Updated April 23, 2010++]++. URL: http://http://www.emedicine.medscape.com/article/261913-overview[www.emedicine.medscape.com/article/261913-overview] (date of access: 08.09.2021).
. [[g3_8]]Komal P.S., Mestman J.H. Graves's hyperthyroidism and pregnancy: a clinical update // Endocrine Pract. 2010. Vol. 16. P. 118-129.
. [[g3_9]]Hattori N., Ishihara T. Variability in the detection of macro TSH in different immunoassay systems // Eur. J. Endocrinol. 2016. Vol. 174, N1. P. 9-15.
. [[g3_10]]Lazarus J., Brown R.S., Daumerie C. et al. 2014 European thyroid association guidelines for the management of subclinical hypothyroidism in pregnancy and in children // Eur. Thyroid J. 2014. Vol. 3, N 2. P. 7694. DOI: 10.1159/000362597.
. [[g3_11]]Alexander E.K., Pearce E.N., Brent G.A., Brown R.S., Chen H., Dosiou C. et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and the postpartum // Thyroid. 2017. Vol. 27. P. 315-89. DOI: 10.1089/ thy.2016.0457.
. [[g3_12]]Гипотиреоз. Клинические рекомендации ++[++Электронный ресурс++]++ / Министерство здравоохранения РФ ; Российская ассоциация эндокринологов, 2021. URL: https://rae-org.ru/system/files/documents/pdf/568_gipotireoz_vzroslye.finalnaya.versiya.pdf (дата обращения: 08.09.2021).
. [[g3_13]]De Escobar G.M., Obregón M.J., del Rey F.E. Maternal thyroid hormones early in pregnancy and fetal brain development //Best. Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. 2004. Vol. 18. P. 225-248.
. [[g3_14]]Bindra A., Braunstein G.. Thyroiditis // Am. Fam. Physician. 2006. Vol. 73, N 10. P. 1769-1776.
. [[g3_15]]Стокигт Д.Р. Влияние лекарственных препаратов на функцию щитовидной железы / русский пер. канд. мед. наук. В.В. Фадеева. Thyroid international. 2-2000. Ред.: Г. Хеннеманни, Е.П. Креннинг (Роттердам) : издатель: компания Мерк КGaA, Дармштадт, Германия // Журнал Тиронет. Архив журнала. 2000. № 5-6.

