== Глава 8. Болезни эндокринной системы

=== 8.1. Сахарный диабет

*Определение*

Согласно определению ВОЗ сахарный диабет — это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризуемых хронической гипергликемией, возникающей в результате нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.

*Эпидемиология*

По экспертным оценкам Международной диабетической федерации, в мире насчитывают около 425 млн больных СД, что составляет 8,8% населения в возрасте 20–79 лет.

*Классификация*

В настоящее время принята этиологическая классификация СД и других нарушений гликемии (ВОЗ, 1999).

* СД 1-го типа (обусловлен деструкцией β-клеток, обычно ведет к абсолютной недостаточности инсулина):

- аутоиммунный;

- идиопатический.

* СД 2-го типа [может варьировать от преобладания инсулинорезистентности (ИР) с относительной инсулиновой недостаточностью до преобладания нарушения секреции инсулина с ИР или без нее].

* Другие специфические типы:

- генетические дефекты, вызывающие нарушение функции β-клеток; генетические дефекты, вызывающие нарушение действия инсулина; заболевания экзокринной части поджелудочной железы; эндокринопатии;

- СД, индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами;

- инфекции;

- необычные формы иммунологически опосредованного СД; другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с СД.

* Гестационный СД (возникает во время беременности, но не включает манифестный СД).

Не рекомендуют использовать ранее применявшиеся термины «инсулинзависимый» и «инсулиннезависимый», а также римские цифры (I и II) при определении диагноза (типа) СД.

*Этиология и патогенез*

*_Сахарный диабет 1-го типа_*

Причина заболевания — деструкция β-клеток, обычно ведущая к абсолютной инсулиновой недостаточности. Различают два основных подтипа — аутоиммунный и идиопатический СД.

_Аутоиммунный сахарный диабет_

Аутоиммунный СД (ранее — инсулинзависимый, ювенильный СД) — результат аутоиммунной гибели β-клеток поджелудочной железы. Вследствие их деструкции развивается абсолютный дефицит собственного инсулина. Не вызывает сомнения наличие генетических предрасполагающих факторов, в частности связи заболевания с системой HLA-генов. В итоге секреция инсулина резко снижается или полностью прекращается.

_Идиопатический сахарный диабет_

Этиология некоторых форм СД 1-го типа неизвестна. Во многих случаях недостаточность инсулина присутствует, но признаков аутоиммунного процесса нет. Эта форма СД имеет выраженный семейный характер, связь с HLA-генами не выявлена; абсолютной потребности в заместительной инсулинотерапии нет (может появляться и исчезать).

*_Сахарный диабет 2-го типа_*

В общей структуре СД 90–95% составляет СД 2-го типа. Увеличение распространенности СД 2-го типа обусловлено прежде всего резкими изменениями в образе жизни современного человека (перееданием, гиподинамией) и лежащими в их основе социально-экономическими процессами. В основе СД 2-го типа лежит резистентность к инсулину и/или его недостаточность (чаще относительная, чем абсолютная). Оба дефекта ведут также к еще к одному механизму развития гипергликемии — повышенной продукции глюкозы печенью. Большинство пациентов имеют избыточную массу тела или ожирение, в результате которых развивается ИР. ИР также возможна у пациентов с нормальной массой тела, но с повышенным абдоминальным отложением жира. Риск развития СД 2-го типа увеличивается с возрастом, а также при чрезмерном увеличении массы тела и недостаточной физической активности. Это заболевание чаще развивается у женщин, имевших СД во время беременности, у людей с АГ и дислипидемией.

*Диагностика*

СД диагностируют на основании характерных клинических проявлений (не всегда), данных анамнеза и результатов лабораторных исследований.

*Клиническая картина*

_Сахарный диабет 1-го типа_

Начало заболевания острое. Клиническая картина в дебюте — следствие абсолютного дефицита инсулина, который приводит к выраженной гипергликемии и глюкозурии (наличие глюкозы в моче), что, в свою очередь, вызывает характерные симптомы СД:

* полиурию — повышенное количество выделяемой мочи (в том числе в ночное время — никтурия) вследствие осмотического диуреза;

* жажду (полидипсия), сухость во рту;

* уменьшение массы тела, несмотря на повышенный аппетит (полифагия); в связи с недостатком энергии организм мобилизует другие ее источники, не требующие участия инсулина; важнейший из таких источников — жировая ткань, ее распад приводит к потере массы тела, а следовательно, возникает постоянное чувство голода;

* кожные проявления, в том числе зуд кожи (возможен зуд слизистых оболочек, например, гениталий), склонность к бактериальным и грибковым инфекциям кожи и слизистых оболочек (фурункулез, кандидамикоз), плохое заживление повреждений кожи;

* характерны неспецифические симптомы (слабость, быстрая утомляемость), связанные с недостатком энергии в результате недостаточного поступления глюкозы в клетки.

При отсутствии своевременного лечения может развиться диабетический кетоацидоз с прогрессирующими нарушениями сознания, вплоть до диабетической комы. У больных, получающих сахароснижающую терапию, клинические признаки могут быть стертыми даже при сохраняющейся гипергликемии. Многие не отмечают плохого самочувствия даже при гликемии более 15 ммоль/л и поэтому никак на нее не реагируют. При развитии хронических осложнений СД может развернуться соответствующая им клиническая картина. СД 1-го типа чаще развивается в детстве, подростковом и молодом возрасте (у подавляющего большинства — до 30 лет), хотя иногда болеют и люди более старшего возраста.

_Сахарный диабет 2-го типа_

Диагноз СД 2-го типа нередко ставят случайно, так как заболевание развивается постепенно. Симптомы, обусловленные гипергликемией и нарастающим дефицитом инсулина, проявляются поздно и могут сочетаться с клиническими признаками осложнений СД. Избыточную массу тела или ожирение имеют 80–90% пациентов. Кроме того, у пациентов с СД 2-го типа нередко отмечают АГ, снижение остроты зрения, неврологические нарушения, ИБС. Эти проявления микро- и макроангиопатий, а также кожный зуд, фурункулез, грибковая инфекция, боли в ногах, импотенция могут стать причиной первого обращения больного к врачу. СД 2-го типа диагностируют, как правило, у людей старше 40 лет, но в последнее время он стал встречаться даже в детском возрасте. Этот тип СД характеризуется высокой распространенностью среди близких родственников.

*Лабораторные исследования*

_Определение глюкозы в крови_

При наличии клинической картины СД для установления диагноза достаточно при однократном измерении получить подтверждение повышенной концентрации глюкозы, соответствующей СД. При отсутствии симптомов для установления диагноза СД необходимо повторно выявить гликемию в диабетическом диапазоне натощак или в ходе перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) в последующие дни. ПГТТ необходим, если при случайном измерении выявлено повышение уровня глюкозы, занимающее промежуточное положение между подтверждающими и исключающими СД значениями, и концентрация глюкозы натощак не достигает диагностического уровня для СД, а также при наличии факторов риска развития СД. ПГТТ следует проводить утром на фоне не менее чем трехдневного неограниченного питания (более 150 г углеводов в сутки) и обычной физической активности. Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение 8–14 ч (можно пить воду). Последний вечерний прием пищи должен содержать 30–50 г углеводов.

После забора крови натощак испытуемый должен не более чем за 5 мин выпить 75 г безводной декстрозы (Глюкозы^♠^) или 82,5 г моногидрата Глюкозы^♠^, растворенного в 250–300 мл воды. Для детей нагрузка составляет 1,75 г безводной декстрозы (Глюкозы^♠^) или 1,925 г моногидарата Глюкозы^♠^ на 1 кг массы тела, но не более 75 (82,5) г. В процессе теста не разрешается курение. Через 2 ч осуществляют повторный забор крови.

Критерии диагностики СД и других нарушений углеводного обмена представлены в табл. <<tabl8-1,8.1>>.

[[tabl8-1]]
[caption="Таблица 8.1. "]
.Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений углеводного обмена (ВОЗ, 1999–2013)

[width="100%",cols="60%,^.^20%,^.^20%",options="!header"]
|===
.2+^.^h|Время определения 2+^.^h|Концентрация глюкозыfootnote:[Диагностика проводится на основании лабораторных определений содержания глюкозы.], ммоль/лfootnote:[Перевод из ммоль/л в мг/дл: ммоль/л · 18,02 = мг/дл.]
^.^h|цельная капиллярная кровь ^.^h|плазма венозной крови
3+|_Норма_
|Натощакfootnote:[Натощак — концентрация глюкозы утром после предварительного голодания не менее 8 ч и не более 14 ч.] и |<5,6 |<6,1
|через 2 ч после ПГТТ |<7,8 |<7,8
3+|_Сахарный диабет_
|Натощак, или |≥6,1 |≥7,0
|через 2 ч после ПГТТ, или |≥11,1 |≥11,1
|случайное определениеfootnote:[Случайное — содержание глюкозы в любое время суток вне зависимости от приема пищи. Учитывается при наличии классических симптомов гипергликемии.] |≥11,1 |≥11,1
3+|_Нарушенная толерантность к глюкозе_
|Натощак (если определяется) и |<6,1 |<7,0
|через 2 ч после ПГТТ |≥7,8; <11,1 |≥7,8; <11,1
3+|_Нарушенная гликемия натощак_
|Натощак и |≥5,6; <6,1 |≥6,1; <7,0
|через 2 ч после ПГТТ (если определяется) |<7,8 |<7,8
3+|_Гестационный сахарный диабет_
|Натощак, или |– |≥5,1
|через час после ПГТТ, или |– |≥10,0
|через 2 ч после ПГТТ |– |≥8,5; <11,1
3+|*Примечание*: ПГТТ — пероральный глюкозотолерантный тест.
|===

*Определение гликированного гемоглобина*

В качестве диагностического критерия СД выбрано содержание HbA~1c~ >6,5%. В случае отсутствия симптомов острой метаболической декомпенсации диагноз должен быть поставлен на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне: например, дважды определенный HbA~1c~ или однократное определение HbA~1c~ {plus} однократное определение концентрации глюкозы.

*Определение глюкозы в моче*

При нормальном содержании глюкозы в крови в моче она не появляется. Уровень глюкозы в крови, при котором начинается ее поступление в мочу, называют почечным порогом глюкозы. Обычный почечный порог — 8–10 ммоль/л. В норме глюкозы в моче не должно быть: максимальное значение гликемии не превышает 7,8 ммоль/л. Результаты определения глюкозы в моче служат поводом для определения глюкозы в крови, но не позволяют поставить диагноз.

*Определение кетоновых тел*

При отсутствии своевременного лечения СД возможно резкое ухудшение состояния. Недостаток инсулина и выраженная гипергликемия в этих случаях могут привести к повышенному образованию в организме кетоновых тел. Кетоновые тела начинают выводиться из организма в первую очередь почками и определяются в моче. В тяжелых случаях при выдохе у пациента появляется специфический запах изо рта.

*Дифференциальная диагностика*

Для дифференциальной диагностики СД 1-го типа, СД 2-го типа, моногенных форм СД может быть проведено определение базального и стимулированного уровня С-пептида, аутоантител к инсулину (IAA), глютаматдекарбоксилазе (GAD), тирозинфосфатазе (IA-2 и IA-2β), поверхностным антигенам (ICA), транспортеру цинка (ZnT-8), а также выполнено молекулярно-генетическое исследование.

*Примечание*: Следует учитывать, что биологический и паспортный возраст часто не совпадают, поэтому определения молодого, среднего и пожилого возраста относительно условны. В то же время существует понятие «ожидаемая продолжительность жизни» (ОПЖ), которая в большей степени, чем возраст, позволяет определить общее состояние пациента и клиническую значимость развития у него осложнений. Даже в пожилом возрасте ОПЖ может быть достаточно высокой, и в этих случаях не следует допускать завышения индивидуальных целей лечения.

*Лечение*

При СД важны такие параметры, как содержание липидов в крови, АД, однако компенсация сахарного диабета (синонимы: компенсация углеводного обмена, гликемический контроль) традиционно связана исключительно с нормализацией показателей углеводного обмена. Эффективность лечения СД оценивают в основном не по клиническим признакам, а по уровню гликемии, измеряемому самим пациентом. Дополнительный интегральный показатель компенсации углеводного обмена — уровень гликированного гемоглобина (HbA~1c~). Этот показатель чрезвычайно важен, поскольку отражает (но не равен ему по значению!) усредненный уровень гликемии за 2–3 предшествующих месяца. Концентрацию HbA~1c~ необходимо определять дополнительно к самоконтролю гликемии, но не чаще одного раза в 3 мес (табл. <<tabl8-2,8.2>>).

[[tabl8-2]]
[caption="Таблица 8.2. "]
.Показатели контроля углеводного обмена (алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA~1с~)footnote:[Данные целевые значения не относятся к детям, подросткам и беременным. Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до 6%.]

[width="100%",cols="5%,1%,1%,1%,1%,1%,2%",options="!header"]
|===
.4+^.^h|Клинические характеристики/риски 6+^.^h|Категории пациентов
.3+^.^h|молодой возраст .3+^.^h|средний возраст 4+^.^h|пожилой возраст
.2+^.^h|функционально независимые 3+^.^h|функционально зависимые
^.^h|без старческой астении и/или деменции ^.^h|старческая астения и/или деменция ^.^h|завершающий этап жизни
|Нет атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеванийfootnote:[ИБС (инфаркт миокарда в анамнезе, шунтирование/стентирование коронарных артерий, стенокардия); нарушение мозгового кровообращения в анамнезе; заболевания артерий нижних конечностей (с симптоматикой).] и/или риска тяжелой гипогликемииfootnote:[Основными критериями риска тяжелой гипогликемии являются: тяжелая гипогликемия в анамнезе, бессимптомная гипогликемия, большая продолжительность СД, ХБП С3–5, деменция.] |<6,5% |<7,0% |7,5% .2+|<8,0% .2+|<8,5% .2+|Избегать гипогликемий и симптомов гипергликемии
|Есть атеросклеротические сердечно-­сосудистые заболевания и/или риск тяжелой гипогликемии |<7,0% |<7,5% |<8,0%
7+|При низкой ожидаемой продолжительности жизни (<5 лет) цели лечения могут быть менее строгими
|===

Содержание глюкозы в крови у больного СД должно быть максимально (насколько это возможно) приближено к нормальным показателям. Это служит основным условием профилактики и лечения диабетических осложнений (табл. <<tabl8-3,8.3>>).

[[tabl8-3]]
[caption="Таблица 8.3. "]
.Соответствие показателей гликемии целевому уровню HbA~1c~

[width="100%",cols="^.^30%,^.^35%,^.^35%",options="header"]
|===
|HbA~1c~, % |Глюкоза плазмы натощак/перед едой/на ночь/ ночью, ммоль/л |Глюкоза плазмы через 2 ч после еды, ммоль/л
|<6,5 |<6,5 |<8,0
|<7,0 |<7,0 |<9,0
|<7,5 |<7,5 |<10,0
|<8,0 |<8,0 |<11,0
|<8,5 |<8,5 |<12,0
|===

Целевые параметры лечения СД в отношении липидного обмена и АД, согласно национальным стандартам за 2019 г., представлены в табл. <<tabl8-4,8.4>> и <<tabl8-5,8.5>>.

[[tabl8-4]]
[caption="Таблица 8.4. "]
.Показатели контроля липидного обмена

[width="100%",cols="20%,70%,^.^10%",options="header"]
|===
^.^|Категория риска ^.^|Категория больных |Целевые значения холестерина липопротеинов низкой плотности, ммоль/лfootnote:[Перевод из ммоль/л в мг/дл: ммоль/л · 38,6 = мг/дл.]
|Очень высокого риска |Больные с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями, или с поражением других органов-мишенейfootnote:[Протеинурия, СКФ <30 мл/мин на 1,73 м^2^, гипертрофия левого желудочка или ретинопатия.], или с тремя большими факторами рискаfootnote:[Возраст, артериальная гипертензия, дислипидемия, курение, ожирение.] и более, или с ранним началом сахарного диабета (СД) 1-го типа длительностью >20 лет |<1,4
|Высокого риска |Больные с СД длительностью ≥10 лет без поражения органов­мишеней + любой другой дополнительный фактор риска |<1,8
|Среднего риска |Больные молодого возраста (СД 1-го типа <35 лет или СД 2-го типа <50 лет) с СД длительностью <10 лет без других факторов риска |<2,5
|===

[[tabl8-5]]
[caption="Таблица 8.5. "]
.Показатели контроля артериального давления (при условии хорошей переносимости)

[width="100%",cols="^.^30%,^.^35%,^.^35%",options="header"]
|===
|Возраст |Систолическое артериальное давление, мм рт.ст.footnoteref:[n4,Нижняя граница целевых показателей АД относится к лицам на антигипертензивной терапии.] |Диастолическое артериальное давление, мм рт.ст.footnoteref:[n4]
|18–65 лет |≥120 и <130 .2+|≥70 и <80
|>65 лет |≥130 и <140
|===

*Лечение сахарного диабета 1-го типа*

При СД 1-го типа, возникновение которого связано с гибелью β-клеток и инсулиновой недостаточностью, основной метод лечения — заместительная инсулинотерапия. Питание и физические нагрузки больной должен лишь учитывать для выбора правильной дозы инсулина.

_Инсулинотерапия при сахарном диабете 1-го типа_

В физиологических условиях базальная (фоновая) секреция инсулина происходит непрерывно (в том числе вне приема пищи и ночью) и составляет 0,5–1,0 ЕД/ч инсулина. При физической нагрузке инсулиновая секреция в норме заметно уменьшается. Для того чтобы поддержать уровень гликемии в пределах нормы в период приема пищи и после него, необходима значительная добавочная (стимулированная) секреция инсулина (около 1–2 ЕД инсулина на каждые 10 г углеводов).

По длительности действия различают инсулины ультракороткого, короткого, среднего, длительного и сверхдлительного действия (табл. <<tabl8-6,8.6>>). Существуют также комбинированные (смешанные) препараты инсулина или аналогов инсулина, в составе которых одновременно присутствует инсулин короткого (ультракороткого) и средней продолжительности (сверхдлительного) действия.

[[tabl8-6]]
[caption="Таблица 8.6. "]
.Характеристика некоторых препаратов инсулина

[width="100%",cols="2%,3%,3%,1%,1%,1%",options="!header"]
|===
.2+^.^h|Вид инсулина .2+^.^h|Международное непатентованное наименование .2+^.^h|Торговые названия, зарегистрированные в России 3+^.^h|Профиль действия
^.^h|начало ^.^h|пик ^.^h|длительность
.4+|Ультракороткого действия (аналоги инсулина человека) |Инсулин лизпро 100 ЕД/мл |Хумалог^♠^, Инсулин лизпро^♠^, Ринлиз^♠^ .4+|Через 5–15 мин .4+|Через 1–2 ч .4+|4–5 ч
|Инсулин лизпро 200 ЕД/мл |Хумалог^♠^
|Инсулин аспарт |НовоРапид^♠^
|Инсулин глулизин |Апидра^♠^
|Короткого действия |Инсулин растворимый [человеческий генноинженерный] |Актрапид НМ^♠^, Хумулин Регуляр^♠^, Инсуман Рапид ГТ^♠^, Биосулин Р^♠^, Инсуран Р^♠^, Генсулин Р^♠^, Ринсулин Р^♠^, Росинсулин Р^♠^, Возулим-Р^♠^, Моноинсулин ЧР^♠^ |Через 20–30 мин |Через 2–4 ч |5–6 ч
|Средней продолжительности действия (НПХ-инсулины)footnoteref:[n5,Перед введением следует тщательно перемешать.] |Инсулин-изофан [человеческий генноинженерный] |Протафан НМ^♠^, Хумулин НПХ^♠^, Инсуман Базал ГТ^♠^, Инсуран НПХ^♠^, Биосулин Н^♠^, Генсулин Н^♠^, Ринсулин НПХ^♠^ |Через 2 ч |Через 6–10 ч |12–16 ч
.3+|Длительного действия (аналоги инсулина человека) |Инсулин гларгин 100 ЕД/мл |Лантус^♠^, Инсулин гларгин^♠^ .3+|Через 1–2 ч .3+|Не выражен |До 29 ч
|Инсулин гларгин 300 ЕД/мл |Туджео СолоСтар^♠^ |До 36 ч
|Инсулин детемир |Левемир^♠^ |До 24 ч
|Сверхдлительного действия (аналоги инсулина человека) |Инсулин деглудек |Тресиба^♠^ |Через 30–90 мин |Отсутствует |Более 42 ч
|Готовые смеси инсулинов короткого действия и НПХ-инсулиновfootnoteref:[n5] footnote:[Первая цифра — доля инсулина короткого действия, вторая — доля НПХ-инсулина.] |Инсулин двухфазный [человеческий генноинженерный] |Хумулин М3^♠^, Инсуман комб 25 ГТ^♠^, Биосулин 30/70^♠^, Генсулин М30^♠^ 3+|Такие же, как у инсулинов короткого действия и НПХ-инсулинов, то есть в смеси они действуют раздельно
.2+|Готовые смеси аналогов инсулина ультракороткого действия и протаминированных аналогов инсулина ультракороткого действияfootnoteref:[n5], footnote:[Первая цифра — доля аналога инсулина ультракороткого действия, вторая — доля протаминированного аналога инсулина ультракороткого действия.] |Инсулин лизпро двухфазный |Хумалог Микс 25^♠^ Хумалог Микс 50^♠^ Ринлиз Микс 25^♠^ 3.2+|Такие же, как у аналогов инсулина ультракороткого действия и НПХ-инсулинов, то есть в смеси действуют раздельно
|Инсулин аспарт двухфазный |НовоМикс 30^♠^
|Готовые комбинации аналогов инсулина сверхдлительного действия и аналогов инсулина ультракороткого действия |Инсулин деглудек и инсулин аспарт в соотношении 70/30 |Райзодег ФлексТач^♠^ 3+|Такие же, как у аналогов инсулина сверхдлительного действия и аналогов инсулина ультракороткого действия, то есть в комбинации действуют раздельно
|===

Используют их в основном при лечении СД 2-го типа.

В большинстве случаев при СД 1-го типа рекомендована интенсифицированная (базис-болюсная) инсулинотерапия с разделением инсулина на фоновый, или базальный (используют препараты средней продолжительности, длительного и сверхдлительного действия), и пищевой, или прандиальный (используют препараты короткого и ультракороткого действия).

Препараты инсулина короткого (ультракороткого) действия используют также в качестве корректирующего средства, то есть для снижения повышенного уровня гликемии (даже если пациент не собирается принимать пищу).

_Питание при сахарном диабете 1-го типа_

Ограничения в питании при СД 1-го типа носят вспомогательный характер и должны отличаться от полностью свободного питания лишь в той мере, в которой инсулинотерапия отличается от секреции инсулина у здорового человека.

Больной СД 1-го типа может потреблять белки и жиры в таком же количестве, как и здоровый человек, в зависимости от аппетита, привычек и прочего, но при нормальной массе тела.

Суммарное потребление углеводов при СД 1-го типа не должно отличаться от такового у здорового человека при нормальной массе тела. В табл. <<tabl8-7,8.7>> представлен список продуктов, содержащих углеводы в эквивалентном количестве (1 ХЕ). Оценку углеводов пищи проводят для того, чтобы правильно рассчитать дозу инсулина.

[[tabl8-7]]
[caption="Таблица 8.7. "]
.Хлебные единицы

[width="100%",cols="60%,^.^20%,^.^20%",options="header"]
|===
^.^|Продукты |Единицы измерения |Количество на 1 ХЕfootnote:[1 ХЕ — количество продукта, содержащее 10–12 г углеводов.]
3+|_Хлеб и хлебобулочные изделия_ footnote:[Пельмени, блины, оладьи, пирожки, сырники, вареники, котлеты также содержат углеводы, но количество ХЕ зависит от размера и рецепта изделия.]
|Белый хлеб |1 кусок |20 г
|Черный хлеб |1 кусок |25 г
|Крекеры (сухое печенье) |– |15 г
3+|_Макаронные изделия_
|Вермишель, лапша, рожки, макароныfootnote:[В сыром виде; в вареном виде 1 ХЕ содержится в 2–4 столовых ложках продукта (50 г) в зависимости от формы изделия.] |1–2 столовые ложки в зависимости от формы изделия |15 г
3+|_Крупы, кукуруза, мука_
|Крупа (любая)footnote:[Сырая крупа; в вареном виде (каша) 1 ХЕ содержится в 2 столовых ложках с горкой (50 г).] |1 столовая ложка |15 г
|Кукуруза |1/2 среднего початка |100 г
|Кукуруза консервированная |3 столовые ложки |60 г
|Кукурузные хлопья |4 столовые ложки |15 г
|Мука (любая) |1 столовая ложка |15 г
|Овсяные хлопья |2 столовые ложки |20 г
3+|_Картофель_
|Сырой и вареный |1 шт., средняя |75 г
|Картофельное пюре |2 столовые ложки |90 г
|Жареный картофель |2 столовые ложки |35 г
3+|_Молоко и жидкие молочные продукты_
|Молоко |1 стакан |250 мл
|Кефир |1 стакан |250 мл
|Сливки |1 стакан |250 мл
|Йогурт натуральный |– |200 г
3+|_Фрукты и ягоды (с косточками и кожурой)_
|Абрикосы |2–3 шт. |110 г
|Ананас |1 кусок (поперечный срез) |140 г
|Арбуз |1 кусок |270 г
|Апельсин |1 шт., средний |150 г
|Банан |1/2 шт., среднего |70 г
|Брусника |7 столовых ложек |140 г
|Виноград |12 шт., небольших |70 г
|Вишня |15 шт. |90 г
|Гранат |1 шт., средний |170 г
|Грейпфрут |1/2 шт., крупного |170 г
|Груша |1 шт., маленькая |90 г
|Дыня |1 кусок |100 г
|Ежевика |8 столовых ложек |140 г
|Инжир |1 шт. |80 г
|Киви |1 шт., крупный |110 г
|Клубника (земляника) |10 шт., средних |160 г
|Крыжовник |6 столовых ложек |120 г
|Малина |8 столовых ложек |160 г
|Мандарины |2–3 шт., средних |150 г
|Персик |1 шт., средний |120 г
|Сливы |3–4 шт., небольших |90 г
|Смородина |7 столовых ложек |120 г
|Хурма |1/2 шт., средней |70 г
|Яблоко |1 шт., маленькое |90 г
|Фруктовый сок |1/2 стакана |100 мл
|Сухофрукты |– |20 г
3+|_Овощи, бобовые, орехи_
|Морковь |3 шт., средних |200 г
|Свекла |1 шт., средняя |150 г
|Бобы |1 столовая ложка, сухих |20 г
|Горох |7 столовых ложек, свежего |100 г
|Фасоль |3 столовые ложки, вареной |по 50 г
|Орехи |– |по 60–90 гfootnote:[В зависимости от вида.]
3+|_Другие продукты_
|Сахарный песок |2 чайные ложки |10 г
|Газированная вода на сахаре |1/2 стакана |100 мл
|Квас |1 стакан |250 мл
|Мороженое |– |65 г
|Шоколад |– |20 г
|Мед |– |12 г
|===

Ранее распространенные рекомендации о полном запрете сладкого как о главном компоненте диабетической диеты не имеют особого смысла.

_Физические нагрузки при сахарном диабете 1-го типа_

Физическая активность повышает качество жизни, но не служит методом сахароснижающей терапии при СД 1- го типа. Физическая активность повышает риск гипогликемии во время и после нагрузки, поэтому основная задача — профилактика гипогликемии, связанной с физической активностью.

Профилактика гипогликемии при кратковременной физической активности (не более 2 ч) — дополнительный прием углеводов. Профилактика гипогликемии при длительной физической активности (более 2 ч) — снижение дозы инсулина, поэтому длительные нагрузки должны быть запланированными.

*Лечение сахарного диабета 2-го типа*

В мире лечением СД 2-го типа занимаются в основном ВОП. В настоящее время в России в связи с увеличением количества больных эта задача тоже передается терапевтам, семейным врачам, ВОП.

_Питание при сахарном диабете 2-го типа_

Питание при СД 2-го типа — важная составляющая лечения. Диету и физические нагрузки применяют как лечение первого этапа, а сахароснижающие медикаменты назначают в тех случаях, когда эффективность немедикаментозных методов недостаточна. Нужно стремиться к тому, чтобы у каждого человека, в том числе и у больного СД 2-го типа, диета соответствовала основным принципам здорового питания.

_Питание при сахарном диабете 2-го типа: пациенты с избыточной массой тела_

Единственный надежный способ снизить массу тела — это ограничить употребление продуктов, обладающих высокой энергетической ценностью. Основной принцип — умеренно гипокалорийное питание с дефицитом калорий 500–1000 ккал/сут, но не менее 1500 ккал/сут (мужчины) и 1200 ккал/сут (женщины).

Наиболее действенным способом снижения энергетической ценности питания будет максимальное уменьшение содержания в нем жиров. Белковых и углеводистых продуктов следует потреблять в 2 раза меньше, чем обычно, то есть половину привычной порции. При желании уменьшить массу тела продукты, богатые водой, ограничивать не нужно. Эта группа продуктов представлена в основном овощами, содержащими немного питательных веществ, но богатых водой и растительными волокнами, которые не перевариваются.

Можно выделить три группы продуктов, которые для уменьшения массы тела следует употреблять по-разному.

К первой группе относят продукты с минимальной энергетической ценностью: овощи (кроме картофеля, кукурузы, зрелых зерен гороха и фасоли) и грибы, а также низкоэнергетические напитки. Употребляются без ограничения: листья салата, капуста, огурцы, помидоры, перец, кабачки, баклажаны, редис, редька, зелень, свекла, морковь, стручки фасоли, молодой зеленый горошек, грибы, шпинат, щавель; чай, кофе без сахара и сливок, минеральная вода, с условными ограничениями напитки на сахарозаменителях (например, с пометкой «лайт» или «диет»).

Ко второй группе относят продукты со средней энергетической ценностью: белковые, крахмалистые, молочные продукты, фрукты. Принцип употребления — умеренное ограничение: нежирные сорта мяса, рыбы, молоко и кисломолочные продукты обычной жирности или нежирные, обезжиренные, сыры менее 30% жирности, творог менее 4% жирности, яйца, картофель, кукуруза, зрелые зерна гороха и фасоли, крупы, макаронные изделия, хлеб и несдобные хлебопродукты, фрукты.

К третьей группе относят продукты, имеющие высокую энергетическую ценность: богатые жирами, алкоголь, сахар, кондитерские изделия. Принцип употребления — максимально ограничить любое масло, сало, сметану, майонез, сливки, жирное мясо, копчености, колбасные изделия, жирную рыбу, жирные творог и сыр, кожу птицы, консервы мясные, рыбные и овощные продукты в масле, сахар, сладкие напитки, мед, варенье, джемы, конфеты, пирожные, печенье, шоколад, мороженое, орехи, семечки, алкогольные напитки.

Нежелательно включать в рацион каши быстрого приготовления. Предпочтительно готовить их из крупного недробленого зерна. Препятствует повышению гликемии обогащение пищи растительными волокнами, поэтому хлеб лучше покупать зерновой или с отрубями, а не из муки тонкого помола. Фрукты употребляют в натуральном виде, а не в виде соков.

Больному СД 2-го типа, получающему пероральные сахароснижающие препараты и/или пролонгированный инсулин, и/или соблюдающему диету, нет необходимости точно подсчитывать количество углеводов в пище. Система ХЕ существует для больных, получающих инсулин короткого (ультракороткого) действия.

Как правило, людям с СД 2-го типа рекомендуется дробный режим питания, что означает многократный прием пищи в течение дня (5–6 раз, но не чаще чем через 2,5–3 ч) небольшими порциями.

Придать пище сладкий вкус без повышения гликемии позволяют сахарозаменители с низкой энергетической ценностью (сахарин, аспартам, цикламат, ацесульфам К, стевиозид).

_Питание при сахарном диабете 2-го типа: пациенты с нормальной массой тела_

Больным СД 2-го типа без избыточной массы тела энергетическую ценность питания ограничивать не нужно.

_Питание при сахарном диабете 2-го типа: пациенты, получающие инсулин короткого (ультракороткого) действия_

Кроме указанного ранее по поводу избыточной массы тела, необходим подсчет углеводов по системе хлебных единиц (ХЕ) (как при СД 1-го типа).

_Физические нагрузки при сахарном диабете 2-го типа_

Физическую активность нужно подбирать индивидуально, с учетом возраста больного, осложнений СД и сопутствующих заболеваний. Рекомендованы аэробные физические упражнения не менее 30 мин, предпочтительно ежедневно, но не менее 3–5 дней в неделю с суммарной продолжительностью не менее 150 мин в неделю.

_Медикаментозная терапия сахарного диабета 2-го типа_

*_Пероральные сахароснижающие препараты._* Если диетой и физической активностью не удается достичь удовлетворительной компенсации углеводного обмена у больных СД 2-го типа, то назначают ПССП или агонисты рецепторов ГПП-1. В табл. 8.8 представлены основные классы сахароснижающих препаратов и их механизм действия.

Характеристика некоторых сахароснижающих препаратов для лечения СД 2-го типа, зарегистрированных в России, представлена в табл. <<tabl8-9,8.9>>.

[[tabl8-8]]
[caption="Таблица 8.8. "]
.Механизм действия сахароснижающих препаратов

[width="100%",cols="30%,70%",options="header"]
|===
^.^|Группа препаратов ^.^|Механизм действия
|Бигуаниды |Снижение продукции глюкозы печенью. Снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой ткани
|Производные сульфонилмочевины |Стимуляция секреции инсулина
|Глиниды (меглитиниды) |Стимуляция секреции инсулина
|Тиазолидиндионы (глитазоны) |Снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой ткани. Снижение продукции образования глюкозы печенью
|Ингибиторы α-глюкозидаз |Замедление всасывания углеводов в кишечнике
|Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 |Глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина. Глюкозозависимое подавление секреции глюкагона. Снижение продукции образования глюкозы печенью. Замедление опорожнения желудка. Уменьшение потребления пищи, снижение массы тела
|Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (глиптины) |Глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина. Глюкозозависимое подавление секреции глюкагона. Снижение продукции образования глюкозы печенью. Не вызывают замедления опорожнения желудка. Нейтральное действие на массу тела
|Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2 (глифлозины) (ИНГЛТ-2) |Снижение реабсорбции глюкозы в почках. Снижение массы тела. Инсулиннезависимый механизм действия
|===

[[tabl8-9]]
[caption="Таблица 8.9. "]
.Характеристика сахароснижающих препаратов

[width="100%",cols="3%,3%,3%,3%,1%,1%",options="header"]
|===
^.^|Группа препаратов ^.^|Международное непатентованное наименование ^.^|Торговые названия, зарегистрированные в России ^.^|Выпускаемые дозы, мг ^.^|Кратность приема, в сутки ^.^|Длительность действия, ч
.8+|Производные сульфонилмочевины |Глибенкламид микронизированный |Манинил^♠^

Глимидстада^♠^ |1,75; 3,5

3,5 |1–2 |16–24
|Глибенкламид немикронизированный |Манинил^♠^

Глибенкламид^♠^

Статиглин^♠^

Глибекс^♠^ |5

1,75; 3,5; 5

1,75; 3,5; 5

5 |1–2 |16–24
|Гликлазид |Глидиаб^♠^

Гликлазид-АКОС^♠^

Диабинакс^♠^

Диабефарм^♠^ |80

80

20, 40, 80

80 |1–2 |16–24
|Гликлазид с модифицированным высвобождением |Диабетон МВ^♠^

Глидиаб МВ^♠^

Диабефарм МВ^♠^

Гликлада^♠^

Диабеталонг^♠^

Гликлазид МВ^♠^ |30, 60

30

30

30

30

30, 60 |1 |24
|Глимепирид |Амарил^♠^

Глемаз^♠^

Глюмедекс^♠^

Меглимид^℘^

Глимепирид^♠^ |1, 2, 3, 4

4

2

1, 2, 3, 4, 6

1, 2, 3, 4, 6 |1 |24
|Гликвидон |Глюренорм^♠^

Юглин^♠^ |30

30 |1–3 |8–12
|Глипизид |Мовоглекен^♠^ |5 |1–2 |16–14
|Глипизид с контролируемым высвобождением |Глибенез ретард^♠^ |5, 10 |1 |24
.2+|Меглитиниды (глиниды) |Репаглинид |НовоНорм^♠^

Диаглинид^♠^

Иглинид^♠^ |0,5; 1; 2

0,5; 1; 2

0,5; 1; 2 |3–4 |3–4
|Натеглинид |Старликс^℘^ |60, 120, 180 |3–4 |3–4
.2+|Бигуаниды |Метформин |Сиофор^♠^

Глюкофаж^♠^

Багомет^♠^

Глиформин^♠^

Метфогамма^♠^ |500, 850, 1000

500, 850, 1000

500, 850, 1000

250, 500, 850, 1000

500, 850, 1000 |1–2 |12–14
|Метформин пролонгированного действия |Глюкофаж Лонг^♠^

Метадиен^♠^

Диаформин ОД^♠^

Метформин МВ-Тева^♠^

Метформин Лонг^♠^

Глиформин Пролонг^♠^

Метформин |500, 750, 1000

500

500

500

850, 1000

750, 1000

750, 1000

500, 750, 850 |1–2 |24
|Тиазолидиндионы (глитазоны) |Пиоглитазон |Диаб-норм^♠^

Пиоглар^♠^

Астрозон^♠^

Амальвия^♠^ |15, 30

15, 30

30

15, 30 |1 |16–24
.6+|Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 |Эксенатид |Баета^♠^ |5, 10 мкг |2 |10
|Эксенатид пролонгированного действия |Баета Лонг^♠^ |2,0 |1 раз в неделю |168
|Лираглутид |Виктоза^♠^ |0,6; 1,2; 1,8 |1 |24
|Ликсисенатид |Ликсумия^♠^ |10, 20 мкг |– |24
|Дулаглутид |Трулисити^♠^ |0,75; 1,5 |1 раз в неделю |168
|Семаглутид |Оземпик^♠^ |0,25: 0,5; 1,0 |1 раз в неделю |168
.7+|Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (глиптины) |Ситаглиптин |Янувия^♠^

Яситара^♠^ |25, 50, 100

25, 50, 100 |1 |24
|Вилдаглиптин |Галвус^♠^ |50 |1–2 |16–24
|Саксаглиптин |Онглиза^♠^ |2,5; 5 |1 |24
|Линаглиптин |Тражента^♠^ |5 |1 |24
|Алоглиптин |Випидия^♠^ |12,5; 25 |1 |24
|Гозоглиптин |Сатерекс^♠^ |20, 30 |1 |24
|Эвоглиптин |Эводин^♠^ |5 |1 |24
.4+|Ингибиторы натрийглюкозного котранспортера-2 (глифлозины) |Дапаглифлозин |Форсига^♠^ |5, 10 |1 |24
|Эмпаглифлозин |Джардинс^♠^ |10, 25 |1 |24
|Канаглифлозин |Инвокана^♠^ |100, 300 |1 |24
|Ипраглифлозин |Суглат |50 |1 |24
|Ингибиторы α-глюкозидаз |Акарбоза |Глюкобай^♠^ |50, 100 |3 |6–8
.14+|Комбинированные препараты |Глибенкламид + метформин |Глибомет^♠^

Глюкованс^♠^

Багомет плюс^♠^

Глюкофаж^♠^

Глюконорм^♠^

Метглиб^♠^ |2,5/400

2,5/500, 5/500

2,5/500, 5/500

2,5/400

2,5/500, 5/500

2,5/400

2,5/500, 5/500 |1–2 |16–24
|Гликлазид + метформин |Глимекомб^♠^ |40/500 |1–2 |16–24
|Глимепирид + метформин |Амарил М^♠^ |1/250, 2/500 |1–2 |24
|Вилдаглиптин + метформин |Галвус Мет^♠^ |50/500, 50/850, 50/1000 |1–2 |16–24
|Ситаглиптин + метформин |Янумет^♠^

Велметия^♠^ |50/500, 50/850, 50/1000

50/500, 50/850, 50/1000 |1–2 |24
|Ситаглиптин + метформин пролонгированного действия |Янумет Лонг^♠^ |50/500, 50/1000, 100/1000 |1 |24
|Саксаглиптин + метформин пролонгированного действия |Комбоглиз Пролонг^♠^ |2,5/1000, 5/500, 5/1000 |1 |24
|Линаглиптин + метформин |Джентадуэто^℘^ |2,5/500, 2,5/850, 2,5/1000 |1 |24
|Алоглиптин + метформин |Випдомет^♠^ |12,5/500, 12,5/1000 |1 |24
|Эмпаглифлозин + метформин |Синджарди^♠^ |5/500, 5/850, 5/1000, 12,5/500, 12,5/850, 12,5/1000 |1 |24
|Дапаглифлозин + метформин пролонгированного действия |Сигдуо Лонг^♠^ |5/1000, 10/1000 |1 |24
|Линаглиптин + эмпаглифлозин |Гликсамби^♠^ |5/10, 5/25 |1 |24
|Инсулин деглудек + лираглутид |Сультофай^♠^ |50 ЕД/1,8 мг |1 |24
|Инсулин гларгин 100 ЕД/мл + ликсисенатид |Соликва СолоСтар^♠^ |100 ЕД/33 мкг, 100 ЕД/50 мкг ||1 ||24
|===

_Алгоритм лечения сахарного диабета 2-го типа_

Главный акцент сделан на индивидуальный подход к лечению пациента (рис. <<pic8-1,8.1>>). Приоритетом в выборе терапии должны стать безопасность и эффективность лечения.

[[pic8-1]]
[caption="Рис. 8.1. "]
.Стратификация лечебной тактики в зависимости от уровня HbA~1с~ в дебюте (пояснения в тексте)
image::image31.jpeg[]

*Примечание.* Индивидуальный подход к больному с определением индивидуального целевого уровня HbA~1c~ должен являться основой выбора стратегии сахароснижающего лечения. Мониторинг эффективности терапии по уровню HbA~1c~ рекомендуется осуществлять каждые 3 мес. Принятие решения об интенсификации не позже, чем через 6 мес (у лиц с низким риском целесообразно не позже, чем через 3 мес). Выбор препаратов в составе комбинаций или при непереносимости метформина проводится с учетом рекомендаций по персонализированному выбору (при наличии сердечно-сосудистых факторов риска, АССЗ, ХСН, ХБП, ожирения, риска гипогликемий определенные препараты/классы имеют преимущества). При применении комбинаций следует учитывать рациональность сочетаний препаратов. Метформин рекомендуется использовать в любой комбинации сахароснижающих средств при отсутствии противопоказаний.

_Общие принципы начала и интенсификации сахароснижающей терапии_

* Индивидуальный подход к каждому пациенту.

* Изменение образа жизни (рациональное питание и повышение физической активности) и обучение принципам управления заболеванием.

* Рекомендуется использование метформина в качестве приоритетного препарата при инициации сахароснижающей терапии.

* В составе любой комбинации двух сахароснижающих препаратов и более следует использовать метформин при отсутствии противопоказаний.

* В некоторых клинических ситуациях [наличие атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ), ХСН, ХБП, ожирения, риск гипогликемий] определенные классы сахароснижающих средств (либо отдельные препараты) имеют доказанные преимущества (см. табл. <<tabl8-9,8.9>>):

- больных c АССЗ рекомендуется применение в составе сахароснижающей терапии ИНГЛТ-2 или АРГПП-1;

- у больных с ХБП рекомендуется использование в составе сахароснижающей терапии ИНГЛТ-2 или АРГПП-1;

- у больных с ХСН или с высоким риском развития ХСН рекомендуется назначение в составе сахароснижающей терапии ИНГЛТ-2;

- у больных с высоким риском гипогликемий рекомендуется рассмотреть: метформин, ИДПП-4, АРГПП-1, ИНГЛТ-2, ТЗД;

- у больных с множественными сердечно-сосудистыми факторами риска преимущество имеет назначение ИНГЛТ-2 или АРГПП-1.

* Следует учитывать рациональность сочетаний препаратов (табл. <<tabl8-10,8.10>>).

* ИНГЛТ-2 оказывают сахароснижающий эффект независимо от наличия инсулина в крови, однако не показаны при состояниях с выраженной инсулиновой недостаточностью.

* Мониторинг эффективности сахароснижающей терапии по уровню НbА~1c~ осуществляется каждые 3 мес. Оценивать темп снижения НbА~1с~.

* Изменение (интенсификация) сахароснижающей терапии при ее неэффективности выполняется не позднее чем через 6 мес (у лиц с низким риском гипогликемии целесообразно не позже чем через 3 мес).

[[tabl8-10]]
[caption="Таблица 8.10. "]
.Рациональные комбинации сахароснижающих препаратов

[width="100%",cols="^.^3%,^.^1%,^.^1%,^.^1%,^.^1%,^.^1%,^.^1%,^.^1%,^.^1%",options="header"]
|===
|Препарат |Мет­формин |ИДПП-4 |СМ/глиниды |ТЗД |ИНГЛТ-2 |АРГПП-1 |Базальный инсулинfootnoteref:[n6,Включая аналоги инсулина.] |Инсулин короткого действияfootnoteref:[n6]
|Метформин | |+ |+ |+ |+ |+ |+ |+
|ИДПП-4 |+ | |+ |+ |+ |НР |+ |НР
|СМ/глиниды |+ |+ | |+ |+ |+ |+ |НР
|ТЗД |+ |+ |+ | |+ |+ |НРfootnoteref:[n7,За исключением подтвержденных случаев выраженной инсулинорезистентности.] |НРfootnoteref:[n7]
|ИНГЛТ-2 |+ |+ |+ |+ | |+footnoteref:[n8,У отдельных препаратов не внесена в инструкцию.] |+ |+
|АРГПП-1 |+ |НР |+ |+ |+footnoteref:[n8] | |+ |НР
|Базальный инсулин^3^ |+ |+ |+ |НРfootnoteref:[n7] |+ |+ | |+
|Инсулин короткого действияfootnoteref:[n6] |+ |НР |НР |НРfootnoteref:[n7] |+ |НР |+ |
9+<|*Примечание*: {plus} — рациональная комбинация; НР — нерациональная комбинация; АРГПП-1 — агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1; ИДПП-4 — ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (глиптины);

ИНГЛТ-2 — ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2 (глифлозины); СМ — сульфонилмочевина; ТЗД — тиазолидиндионы.
|===

При непереносимости метформина или наличии противопоказаний к его приему могут быть назначены другие препараты с учетом рекомендаций по персонализации выбора сахароснижающих препаратов (табл. <<tabl8-11,8.11>>).

[[tabl8-11]]
[caption="Таблица 8.11. "]
.Персонализация выбора сахароснижающих препаратов

[width="100%",cols="25%,25%,25%,25%",options="header"]
|===
^.^|Проблема ^.^|Рекомендованы (приоритет) ^.^|Безопасны/нейтральны ^.^|Не рекомендованы
|Наличие сердечно-сосудистых факторов риска a|Возможно эффективны в качестве первичной профилактики:

- ИНГЛТ-2;

- АРГПП-1 a|- Метформин.

- СМ.

- ИДПП-4.

- ТЗД.

- Акарбоза.

- Инсулины |–
|Сердечно-сосудистые заболевания атеросклеротического генеза (АССЗ)footnote:[АССЗ: ИБС (инфаркт миокарда в анамнезе, шунтирование/стентирование коронарных артерий, стенокардия), нарушение мозгового кровообращения, заболевания артерий нижних конечностей (с симптоматикой).] (кроме хронической сердечной недостаточности) a|- ИНГЛТ-2

- АРГПП (лираглутид, дулаглутид, семаглутид) a|- Метформин.

- СМ.

- ИДПП-4.

- АРГПП-1.

- ТЗД.

- Акарбоза.

- Инсулины |СМ (глибенкламид)
|Хроническая сердечная недостаточность |ИНГЛТ-2 a|- Метформин.

СМ (осторожность при выраженной декомпенсации).

- ИДПП-4.

- АРГПП-1.

- Акарбоза.

- Инсулины (осторожность на старте) a|- СМ (глибенкламид)

- ИДПП-4 (саксаглиптин)

- ТЗД
|ХБП С1–3а (СКФ ≥45 мл/мин на 1,73 м^2^) a|- ИНГЛТ-2

- АРГПП-1 (лираглутид, семаглутид)

- СМ (гликлазид МВ)footnote:[Возможно, определенный вклад вносит улучшение гликемического контроля.] a|- Метформин.

- ПСМ.

- ИДПП-4.

- АРГПП-1.

- ТЗД.

- Акарбоза.

- Инсулины |СМ (глибенкламид при СКФ <60 мл/мин на 1,73 м^2^)
|ХБП С3б–5 (СКФ <45 мл/мин на 1,73 м^2^) |– a|- Метформин (до ХБП С3б).

- СМ (до ХБП С4).

- ИДПП-4.

- АРГПП-1 (лираглутид, дулаглутид до ХБП С4).

- Инсулины a|- Метформин (при СКФ <30 мл/мин на 1,73 м^2^)

- СМ (глибенкламид)

- ИДПП-4 (гозоглиптин)

- ИНГЛТ-2

- АРГПП-1 (при СКФ <30 мл/мин на 1,73 м^2^)

- ТЗД

- Акарбоза
|Ожирение a|- Метформин

- АРГПП-1

- ИНГЛТ-2 a|- ИДПП-4.

- Акарбоза a|Вызывают прибавку массы тела (но при клинической необходимости должны быть назначены без учета этого эффекта):

- СМ;

- ТЗД;

- инсулины
|Гипогликемии 2+a|Препараты с низким риском:

- метформин;

- ИДПП-4;

- АРГПП-1;

- ИНГЛТ-2;

- ТЗД;

- акарбоза a|Препараты с высоким риском:

- СМ/глиниды;

- инсулины
4+|*Примечание*: АРГПП-1 — агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1; ИДПП-4 — ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (глиптины); ИНГЛТ-2 — ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2 (глифлозины); СМ — сульфонилмочевина; ТЗД — тиазолидиндионы.
|===

При непереносимости или противопоказаниях к ним возможно начало терапии с альтернативных классов сахароснижающих препаратов (ПСМ/глиниды).

Эффективным считается темп снижения НbA~1c~ ≥0,5% за 6 мес наблюдения.

Если исходный показатель HbA~1c~ превышает индивидуальный целевой уровень на 1–2,5%, то следует рассмотреть в качестве стартовой терапии комбинацию двух сахароснижающих препаратов, воздействующих на разные механизмы развития гипергликемии.

При использовании комбинированной терапии нужно принимать во внимание ее рациональность (см. табл. <<tabl8-10,8.10>>), а также рекомендации по персонализации выбора сахароснижающих препаратов (см. табл. <<tabl8-11,8.11>>).

Эффективным считается темп снижения НbA~1c~ ≥1% за 6 мес наблюдения.

*_Если исходный показатель HbA~1c~ превышает индивидуальный целевой уровень более чем на 2,5%_*, то необходимо начинать инсулинотерапию (или комбинацию инсулина с ПССП), в дальнейшем возможна отмена инсулинотерапии.

При выборе различных комбинаций необходимо также учитывать рекомендации по персонализации выбора сахароснижающих препаратов (см. табл. <<tabl8-11,8.11>>). Комбинации двух препаратов, относящихся к одному классу (например, два препарата СМ), являются нерациональными.

К нерациональным комбинациям сахароснижающих препаратов относятся:

* СМ {plus} глинид;

* АРГПП-1 {plus} ИДПП-4;

* два препарата СМ;

* ТЗД {plus} инсулин;

* инсулин короткого (ультракороткого) действия {plus} ИДПП-4, или АРГПП-1, или глинид, или СМ.

_Инсулинотерапия_

Показания для перевода на инсулинотерапию следующие:

* впервые выявленный СД 2-го типа при уровне HbA~1c~, превышающем индивидуальный целевой уровень более чем на 2,5%, и наличии выраженной клинической симптоматики метаболической декомпенсации (возможно временное назначение инсулинотерапии);

* анамнез СД 2-го типа при отсутствии достижения индивидуальных целей гликемического контроля на фоне лечения оптимальными дозами других сахароснижающих препаратов или их комбинаций;

* противопоказания к назначению или непереносимость других сахароснижающих препаратов;

* кетоацидоз;

* оперативные вмешательства, острые интеркуррентные заболевания и обострение хронических заболеваний, сопровождающиеся нецелевыми уровнями гликемического контроля (возможен временный перевод на инсулинотерапию).

Общие рекомендации по выбору инсулинотерапии при СД 2-го типа представлены в табл. <<tabl8-12,8.12>>.

[[tabl8-12]]
[caption="Таблица 8.12. "]
.Общие рекомендации по выбору режима инсулинотерапии при сахарном диабете 2-го типа

[width="100%",cols="30%,35%,35%",options="header"]
|===
^.^|Образ жизни ^.^|Течение заболевания ^.^|Выбор режима инсулинотерапии
|Не имеет определяющего значения при умеренном превышении целевых показателей гликемического контроля a|- Неэффективность диеты и оптимальной дозы других сахароснижающих препаратов или их комбинаций.

- Уровень HbA~1с~ выше целевого менее чем на 1,5%.

- Гипергликемия натощак a|- Аналог инсулина длительного действия 1–2 раза в сутки или сверхдлительного действия один раз в сутки + ПССП/АРГПП-1.

- Инсулин средней продолжительности действия (НПХ) 1–2 раза в сутки + ПССП/АРГПП-1.

- Фиксированная комбинация аналога инсулина длительного или сверхдлительного действия и АРГПП-1 (один раз в сутки) ± ПССПfootnote:[Кроме нерациональных комбинаций.]
a|- Пациент неохотно обсуждает необходимость начала инсулинотерапии/ проявляет готовность использовать наиболее простой режим инсулинотерапии.

- Размеренный образ жизни a|- Неэффективность диеты и оптимальной дозы других сахароснижающих препаратов или их комбинаций.

- Уровень HbА~1с~ выше целевого более чем на 1,5%.

- Гипергликемия натощак и после еды a|- Готовая смесь аналога инсулина ультракороткого действия и протаминированного аналога инсулина ультракороткого действия 1–2 раза в сутки ± ПССПfootnoteref:[n9,Кроме нерациональных комбинаций.]

- Готовая смесь инсулина короткого действия и средней продолжительности действия (НПХ) 1–2 раза в сутки ± ПССПfootnoteref:[n9]
a|- Низкая физическая активность.

- Живет один.

- Не может справляться с интенсивным режимом инсулинотерапии |– a|- 
Готовая комбинация аналога инсулина сверхдлительного действия и аналога инсулина ультракороткого действия 1–2 раза в сутки ± ПССПfootnoteref:[n10,Кроме нерациональных комбинаций.].

- Фиксированная комбинация аналога инсулина длительного или сверхдлительного действия и АРГПП-1 (один раз в сутки) ± ПССПfootnoteref:[n10]
a|- Активный образ жизни.

- Физические нагрузки, занятия спортом.

- Мотивация к самоконтролю.

- Способность справляться с требования­ми к режиму интенсифицированной инсулинотерапии a|- Неэффективность диеты и оптимальной дозы других сахароснижающих препаратов или их комбинаций.

- Уровень HbА~1с~ выше целевого более чем на 1,5%.

- Гипергликемия натощак и после еды a|- Аналог инсулина длительного действия 1–2 раза в сутки или инсулин сверхдлительного действия один раз в сутки + аналог инсулина ультракороткого действия перед завтраком, обедом и ужином ± ПССПfootnoteref:[n11,Кроме нерациональных комбинаций.].

- Инсулин средней продолжительности действия (НПХ) 2–3 раза в сутки + инсулин короткого действия перед завтраком, обедом и ужином ± ПССПfootnoteref:[n11]
3+|*Примечание*: АРГПП-1 — агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1; НПХ — нейтральный протамин Хагедорна; ПССП — пероральные сахароснижающие препараты.
|===

Показания к интенсификации инсулинотерапии при СД 2-го типа:

* отсутствие достижения индивидуальных целей гликемического контроля на предшествующем режиме инсулинотерапии в течение 3–6 мес;

* дальнейшее титрование дозы в одной инъекции ограничено из-за большой однократной дозы (увеличение риска развития гипогликемии);

* режим питания предполагает необходимость интенсификации инсулинотерапии.

Общая схема рекомендаций по началу, оптимизации и интенсификации инсулинотерапии при СД 2-го типа представлена на рис. <<pic8-2,8.2>>.

[[pic8-2]]
[caption="Рис. 8.2. "]
.Рекомендации по началу, оптимизации и интенсификации инсулинотерапии (ИТ) при сахарном диабете 2-го типа (* Любой режим инсулинотерапии может сочетаться с другими сахароснижающими препаратами, кроме нерациональных комбинаций)
image::image32.jpeg[]

Дозы инсулина подбирают индивидуально, увеличивают постепенно до достижения индивидуальных целевых значений гликемии и HbA~1c~. Ограничений в дозе инсулина не существует.

*Гипогликемия*

*Классификация*

*Уровень 1*: значения глюкозы плазмы от 3,0 до <3,9 ммоль/л (с симптомами или без) у больных СД, получающих сахароснижающую терапию, указывают на риск развития гипогликемии и требуют начала мероприятий по купированию гипогликемии независимо от наличия или отсутствия симптомов.

*Уровень 2*: значения глюкозы плазмы <3,0 ммоль/л, с симптомами или без — клинически значимая гипогликемия, требующая немедленного купирования.

*Уровень 3*: тяжелая гипогликемия — гипогликемия в пределах вышеуказанного диапазона с таким нарушением когнитивных функций (включая потерю сознания, то есть гипогликемическую кому), которое требует помощи другого лица для купирования.

*Причины гипогликемии*

Гипогликемия может развиться только у больного СД, который получает инсулин или ПССП, стимулирующие секрецию инсулина. Непосредственные причины гипогликемии:

* передозировка инсулина (техническая ошибка с набором дозы, повторное введение инсулина по ошибке, введение инсулина короткого действия вместо пролонгированного инсулина и др.) или ПССП (повторный прием по ошибке);

* меньшее количество углеводов (ХЕ) в пище (пропуск еды или ошибка в подсчете ХЕ, большой интервал между инъекцией и приемом пищи);

* более высокая по сравнению с обычной физическая активность;

* прием алкоголя.

Если при анализе ситуации причину гипогликемии определить не удается, а тем более если она повторяется еще раз, следует подумать об уменьшении плановой дозы медикаментозной терапии.

*Клиническая картина*

Гипогликемия развивается довольно быстро, при этом появляются типичные признаки: резкая слабость, потливость, головокружение, дрожь в руках или ощущение внутренней дрожи, бледность, двоение и потемнение в глазах, беспокойство, перемена настроения, страх, путаница в мыслях, ощутимое сердцебиение, внезапное чувство голода и др. Такие признаки могут свидетельствовать о развитии легкой гипогликемии. В ряде случаев, если гипогликемию не удается быстро купировать, она может усилиться и привести к тяжелому состоянию, из которого больной не сможет выйти самостоятельно. Дальнейшее развитие гипогликемии может осложниться гипогликемической комой — состоянием с потерей сознания, которое представляет угрозу для жизни. Гипогликемию, при которой нужна посторонняя помощь, называют тяжелой.

*Лечение*

Как только пациент почувствовал первые признаки гипогликемии, необходимо немедленно начинать лечение, которое заключается в приеме легкоусвояемых углеводов, таких как сахар, декстроза (Глюкоза^♠^), мед, сладкие напитки. В результате уже через несколько минут уровень гликемии начнет приходить в норму, а признаки гипогликемии постепенно исчезнут.

При возникновении даже легких признаков гипогликемии необходимо сразу же принять легкоусвояемые углеводы в количестве 1–2 ХЕ, например, 2–4 куска сахара по 5 г (лучше растворить), или мед или варенье (1–1,5 столовых ложки), или 100–200 мл фруктового сока, или 100–200 мл лимонада на сахаре, или 4–5 больших таблеток декстрозы (Глюкоза^♠^) (по 3–4 г), или 1–2 тубы с углеводным сиропом (по 10 г углеводов). Если через 15 мин гипогликемия не купируется, повторить лечение.

*Тяжелая гипогликемия*

При тяжелой гипогликемии больному нужна помощь окружающих, поэтому он должен проинформировать родственников и близких людей о возможности такого состояния. Если сознание сохранено, нужно напоить или накормить больного сладким. В случае потери сознания больного следует положить на бок, освободить дыхательные пути (например, вынуть зубные протезы, удалить остатки пищи изо рта). Гипогликемическую кому устраняют внутривенным введением 40–100 мл 40% раствора декстрозы (Глюкоза^♠^). Существует также препарат для домашнего лечения тяжелой гипогликемии — глюкагон. Это гормон поджелудочной железы, который, воздействуя на печень, способствует повышению гликемии. Препарат глюкагона вводят внутримышечно или подкожно, поэтому его может использовать не только медицинский работник, но и любой обученный человек из окружения больного СД.

*Поздние осложнения сахарного диабета*

При длительной декомпенсации СД (недостижении целевых уровней гликемического контроля) возникают и быстро прогрессируют специфичные осложнения со стороны сетчатки глаз, почек, нижних конечностей.

*Диабетическая ретинопатия*

Диабетическая ретинопатия — микрососудистые нарушения и изменения сетчатки, в терминальной стадии приводящие к полной потере зрения. Диабетическая ретинопатия развивается постепенно: даже ее выраженные стадии могут быть неощутимы для больного. При дальнейшем развитии процесса может происходить рост новых неполноценных сосудов сетчатки с последующими массивными кровоизлияниями (пролиферативной ретинопатией). В этом случае возможно резкое снижение остроты зрения.

При любой стадии диабетической ретинопатии может развиваться _диабетический макулярный отек —_ утолщение сетчатки, связанное с накоплением жидкости в межклеточном пространстве вследствие нарушения гематоретинального барьера и несоответствия между выходом жидкости и способности к ее реабсорбции клетками пигментного эпителия. Наличие и степень выраженности этого осложнения СД выясняет офтальмолог: проводит определение остроты зрения (визиометрию), измерение внутриглазного давления (тонометрию), биомикроскопию хрусталика и стекловидного тела, офтальмоскопию во время осмотра глазного дна с расширенным зрачком. Каждый больной СД должен посещать офтальмолога не реже одного раза в год. При ретинопатии частоту осмотров увеличивают по решению офтальмолога. Немедленный осмотр проводят при внезапном ухудшении зрения.

Основой профилактики и лечения диабетической ретинопатии служит достижение целевых уровней гликемического контроля (см. табл. <<tabl8-3,8.3>>). К специфическим методам лечения относятся лазерная коагуляция сетчатки, витрэктомия, интравитреальное введение ранибизумаба (Луцентиса^♠^), афлиберцепта (Эйлеа^♠^) и пролонгированного имплантата дексаметазона (Озурдекса^♠^).

*Диабетическая нефропатия*

Диабетическая нефропатия — специфическое поражение почек при СД, сопровождающееся формированием узелкового гломерулосклероза, приводящего к развитию терминальной почечной недостаточности, требующей проведения заместительной почечной терапии (диализ, трансплантация). На фоне длительного недостижения целевых уровней гликемического контроля в почках страдают мелкие сосуды, служащие основой почечного клубочка. Если из-за хронической гипергликемии изменяются сосуды почечных клубочков, то нарушается и нормальное функционирование почечного фильтра (белок попадает в мочу). Каждому больному СД не реже одного раза в год необходимо сдавать общий анализ мочи для определения в ней белка (протеинурии). Диабетическую нефропатию с помощью анализа на микроальбуминурию можно выявить и на более ранних стадиях, что очень важно для лечебных и профилактических мероприятий. Частота определения такая же, как и для общего анализа мочи. Микроальбуминурию считают доказанной при наличии двух положительных результатов в течение месяца.

Еще одним проявлением диабетической нефропатии может быть повышение АД. При прогрессировании диабетической нефропатии развивается почечная недостаточность. При формулировке диагноза сначала ставят стадию ХБП в соответствии с СКФ, а затем указывают стадию микроальбуминурии или протеинурии.

_Формулировка диагноза диабетической нефропатии в соответствии с классификацией хронической болезни почек_

* Диабетическая нефропатия, ХБП С1 (2, 3 или 4) А2.

* Диабетическая нефропатия, ХБП С1 (2, 3 или 4) А3.

* Диабетическая нефропатия, ХБП С5 (лечение заместительной почечной терапией).

* Диабетическая нефропатия, ХБП С3 (4) А1 (при СКФ менее 60 мл/мин на 1,73 м^2^ даже при отсутствии признаков поражения почек).

В случае нормализации показателей альбуминурии на фоне нефропротективной терапии у пациентов с сохранной СКФ ≥60 мл/мин на 1,73 м^2^ рекомендуют следующую формулировку диагноза: диабетическая нефропатия, ХБП С1 (2) А1 (регресс альбуминурии на фоне нефропротективной терапии).

Основой профилактики и лечения диабетической нефропатии служит достижение целевых уровней гликемического контроля (см. табл. <<tabl8-3,8.3>>). Кроме этого необходимы контроль АД (см. табл. <<tabl8-5,8.5>>), коррекция дислипидемии (см. табл. <<tabl8-4,8.4>>), анемии, ограничение животного белка в питании. В терминальной стадии используют гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантацию почки.

*Поражение нижних конечностей*

На ноги человека воздействует ряд внешних факторов (ходьба, масса тела, обувь). При СД к этим факторам можно добавить поражение нервов, сосудов, ухудшение заживления ран. У молодых больных СД 1-го типа в основном регистрируют поражение нервных окончаний, которое называют диабетической дистальной нейропатией, связанное с длительно существующей гипергликемией. В более зрелом возрасте (особенно при СД 2-го типа) возможно и поражение крупных сосудов, которое представляет собой проявление атеросклероза и часто связано с дислипидемией. Для нейропатии характерно снижение чувствительности: пропадает возможность воспринимать воздействие высокой и низкой температуры, боль (например, укол острым предметом), вибрацию и др. При СД 2-го типа необходимо осматривать нижние конечности больного на каждом визите. Основой профилактики и лечения диабетической нейропатии служит достижение целевых уровней гликемического контроля (см. табл. <<tabl8-3,8.3>>). Другие методы лечения носят симптоматический характер, их используют в основном при болевой форме дистальной нейропатии: антидепрессанты, противосудорожные средства, опиаты и препараты местного действия (табл. <<tabl8-13,8.13>>).

[[tabl8-13]]
[caption="Таблица 8.13. "]
.Лечение болевой формы диабетической нейропатии

[width="100%",cols="25%,25%,25%,25%",options="header"]
|===
2+^.^|Класс препаратов ^.^|Механизм действия ^.^|Препараты (средняя терапевтическая доза)
2+|Противосудорожные средства |Модулирование электрического потенциала кальциевых каналов |Прегабалин (150–600 мг/сут), габапентин (300–3600 мг/сут)
.2+|Антидепрессанты |Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина |Высокоспецифичное ингибирование обратного захвата серотонина и норадреналина |Дулоксетин (60 мг/сут)
|Трициклические антидепрессанты |Ингибирование обратного захвата серотонина и норадреналина |Амитриптилин (25–150 мг/сут)
2+|Опиаты |Блокада μ-опиоидных рецепторов |Трамадол (100–400 мг/сут)
2.2+|Препараты местного действия |Местное раздражающее |Капсаицин
|Местное обезболивающее |Лидокаин
|===

Снижение чувствительности в сочетании с распространенной при СД деформацией стоп приводит к неправильному распределению давления при ходьбе. Это ведет к травматизации тканей стопы, вплоть до формирования язв в местах наибольшей нагрузки. Формируется синдром диабетической стопы. Участки травматизации могут воспаляться, развивается инфекция. Воспалительный процесс в условиях сниженной чувствительности протекает без боли, что может привести к недооценке больным опасности. В тяжелых случаях процесс может прогрессировать и приводить к развитию гнойного воспаления (флегмоны). При худшем варианте развития событий и отсутствии лечения происходит омертвение тканей (гангрена).

Признаком поражения крупных артерий и нарушения кровоснабжения на выраженных стадиях могут быть боль в ногах при ходьбе (при наличии выраженной нейропатии может отсутствовать), зябкость стоп, снижение или отсутствие пульсации на артериях стоп, иногда голеней.

При развитии синдрома диабетической стопы необходимо направить больного в специализированный кабинет или отделение диабетической стопы.

*Сердечно-сосудистые заболевания*

Поражение крупных артерий при СД называют диабетической макроангиопатией. Основой профилактики и лечения диабетической макроангиопатии служат достижение целевых уровней гликемического контроля (см. табл. 8.3), контроль АД (см. табл. 8.5), коррекция дислипидемии (см. табл. 8.4), ожирения. Лечение сердечно- сосудистых заболеваний и роль врача общей практики подробно описаны в соответствующих главах данного руководства.

*План наблюдения*

В целом СД — амбулаторное заболевание. Госпитализация может потребоваться при острых осложнениях СД (разные виды гипергликемических ком), для лечения тяжелых осложнений (например, синдрома диабетической стопы), в некоторых случаях для перевода больных СД 2-го типа на инсулинотерапию. Основные показатели и частота их контроля при наблюдении больных СД 1-го и 2-го типов без осложнений представлены в табл. <<tabl8-14,8.14>> и <<tabl8-15,8.15>>.

[[tabl8-14]]
[caption="Таблица 8.14. "]
.Мониторинг больных сахарным диабетом 1-го типа без осложнений

[width="100%",cols="50%,50%",options="header"]
|===
^.^|Показатель ^.^|Частота обследования 
|Самоконтроль гликемии |Не менее 4 раз в сутки (до еды, через 2 ч после еды, на ночь, периодически ночью)footnote:[Дополнительно перед физическими нагрузками и после них, при подозрении на гипогликемию и после ее лечения, при сопутствующих заболеваниях, если предстоят какие-то действия, потенциально опасные для пациента и окружающих (например, вождение транспортного средства или управление сложными механизмами).]
|Гликированный гемоглобин HbA~1c~ |1 раз в 3 мес
|Непрерывное мониторирование уровня глюкозы |По показаниям
|Общий анализ крови |1 раз в год
|Общий анализ мочи |1 раз в год
|Микроальбуминурия |Не позднее чем через 5 лет от дебюта сахарного диабета, далее не реже одного раза в год
|Биохимический анализ крови (общий холестерин, холестерин липопротеинов высокой плотности, холестерин липопротеинов низкой плотности, триглицериды, белок, билирубин, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, мочевина, креатинин, калий, натрий, расчет скорости клубочковой фильтрации) |1 раз в год (при отсутствии изменений)
|Контроль артериального давления |При каждом посещении врача. При наличии артериальной гипертензии — самоконтроль 2–3 раза в день
|Электрокардиография |1 раз в год
|Осмотр ног и оценка чувствительности |Не позднее чем через 5 лет от дебюта СД, далее не реже одного раза в год, по показаниям — чаще
|Проверка техники и осмотр мест инъекций инсулина |Не реже одного раза в 6 мес
|Осмотр офтальмологом (офтальмоскопия с широким зрачком) |Не позднее чем через 5 лет от дебюта СД, далее не реже одного раза в год, по показаниям — чаще
|Консультация невролога |По показаниям
|Рентгенография органов грудной клетки |1 раз в год
2+|*Примечание.* При наличии признаков осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлении дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.
|===

[[tabl8-15]]
[caption="Таблица 8.15. "]
.Мониторинг состояния больных сахарным диабетом 2-го типа без осложнений

[width="100%",cols="50%,50%",options="header"]
|===
^.^|Показатель ^.^|Частота обследования 
2+|Самоконтроль гликемии
|В дебюте заболевания .2+|Не менее 4 раз в сутки (до еды, через 2 ч после еды, на ночь, периодически ночью)footnoteref:[n12,Дополнительно перед физическими нагрузками и после них, при подозрении на гипогликемию и после ее лечения, при сопутствующих заболеваниях, если предстоят какие-то действия, потенциально опасные для пациента и окружающих (например, вождение транспортного средства или управление сложными механизмами).]
|При недостижении целевых уровней гликемического контроля
2+|_В дальнейшем в зависимости от вида сахароснижающей терапии_
|На интенсифицированной инсулинотерапии |Не менее 4 раз в сутки (до еды, через 2 ч после еды, на ночь, периодически ночью)footnoteref:[n12]
|На пероральной сахароснижающей терапии, и/или АРГПП-1, и/или базальном инсулине |Не менее одного раза в сутки в разное время {plus} 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделюfootnoteref:[n12]; возможно уменьшение частоты при использовании только препаратов с низким риском гипогликемии
|На готовых смесях инсулина |Не менее 2 раз в сутки в разное время {plus} 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделюfootnoteref:[n12]
|На диетотерапии |Не менее одного раза в неделю в разное время суток
|Гликированный гемоглобин НbА~1с~ |1 раз в 3 мес
|Общий анализ крови |1 раз в год
|Общий анализ мочи |1 раз в год
|Микроальбуминурия |1 раз в год
|Биохимический анализ крови (общий холестерин, холестерин липопротеинов высокой плотности, холестерин липопротеинов низкой плотности, триглицериды, белок, билирубин, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, мочевая кислота, мочевина, креатинин, калий, натрий, расчет скорости клубочковой фильтрации) |Не менее одного раза в год (при отсутствии изменений)
|Контроль артериального давления |При каждом посещении врача. При наличии артериальной гипертензии — самоконтроль 2–3 раза в сутки
|Электрокардиография |1 раз в год
|Электрокардиография (с нагрузочными тестами при наличии двух факторов риска и более) |1 раз в год
|Консультация кардиолога |1 раз в год
|Осмотр ног |При каждом посещении врача
|Оценка чувствительности стоп |Не реже одного раза в год, по показаниям — чаще
|Проверка техники и осмотр мест инъекций инсулина |Не реже одного раза в 6 мес
|Осмотр офтальмологом (офтальмоскопия с широким зрачком) |1 раз в год, по показаниям — чаще
|Консультация невролога |По показаниям
|Рентгенография грудной клетки |1 раз в год
2+|*Примечание.* При наличии признаков осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлении дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.
|===

*Обучение больного*

Обучающие мероприятия следует проводить со всеми больными СД от момента выявления заболевания и на всем его протяжении. Цели и задачи обучения должны быть конкретизированы в соответствии с актуальным состоянием пациента. В «Школу диабета» направляют больных, не проходивших обучение (первичный цикл) или прошедших обучение (на повторные циклы), для поддержания уровня знаний и мотивации или при появлении новых терапевтических целей. Проводят как индивидуальное, так и групповое обучение.

Индивидуальное обучение также может быть целесообразно у детей и беременных с СД. В ряде случаев к обучению желательно привлекать родственников больных или их доверенных лиц.

Большая часть времени в процессе обучения должна быть посвящена практической отработке навыков, необходимых для самостоятельного управления заболеванием. Прежде всего это касается самоконтроля глюкозы крови, техники инъекций инсулина, правил коррекции доз инсулина, ухода за ногами, самостоятельного измерения АД.

«Школы диабета» создают на базе поликлиник, стационаров и консультативно-диагностических центров по территориальному принципу. В каждом эндокринологическом отделении стационара создается одна школа. В амбулаторно-поликлиническом учреждении одна школа создается на 2,5 тыс. взрослых больных СД. Обучение больных проводят специально подготовленные медицинские работники: эндокринолог, медицинская сестра. Такую подготовку может пройти и врач общей практики. При возможности желательно участие клинического психолога и/или психотерапевта.

*Прогноз*

Прогноз для больных СД благоприятный. Возможна профилактика поздних осложнений СД 1-го и 2-го типов на фоне достижения целевых уровней гликемического контроля.

=== 8.2. Гипотиреоз

Синдром гипотиреоза включает полиморфные изменения со стороны различных органов и систем, обусловленные снижением уровня тиреоидных гормонов в организме или ослаблением их биологического эффекта на тканевом уровне.

*Факторы риска и первичная профилактика. Скрининг*

Наиболее частая причина первичного гипотиреоза — хронический аутоиммунный тиреоидит (ХАИТ). Среди всех случаев первичного гипотиреоза не менее трети приходится на ятрогенный, развившийся после хирургических операций на щитовидной железе или после терапии радиоактивным йодом (^131^I).

Причинами вторичного гипотиреоза, как правило, служат макроаденомы гипофиза, операции и лучевая терапия гипоталамо-гипофизарной области.

Неонатальный скрининг на врожденный гипотиреоз проводят во многих странах мира, он обязателен и в Российской Федерации. У взрослых целесообразность скрининга на гипотиреоз (определение уровня тиреотропного гормона) без каких-либо клинических показаний и факторов риска подлежит обсуждению.

*Этиология и патогенез*

При первичной форме заболевания процесс, приводящий к развитию гипотиреоза, локализуется непосредственно в щитовидной железе (врожденный дефект развития щитовидной железы, уменьшение объема ее функционирующей ткани после операции/воспаления, разрушения радиоактивным йодом или опухолью и т.д.). На долю первичного гипотиреоза приходится подавляющее большинство случаев данного синдрома (95% всех случаев гипотиреоза). В случае если снижение функций щитовидной железы происходит из-за нехватки или отсутствия стимулирующего влияния ТТГ или рилизинг-гормона (ТТГ-РГ), говорят о вторичном и третичном гипотиреозе гипофизарного или гипоталамического генеза соответственно (в настоящее время эти формы нередко объединяют в одну — вторичный, или центральный, гипотиреоз). Значительно реже встречается периферический, или тканевый, гипотиреоз.

*Классификация*

Патогенетическая классификация гипотиреоза может быть представлена в следующем виде.

*Первичный гипотиреоз:*

* гипотиреоз, обусловленный нарушением эмбрионального развития щитовидной железы (врожденный гипотиреоз):

- аплазия щитовидной железы;

- гипоплазия щитовидной железы;

* гипотиреоз, обусловленный уменьшением количества функционирующей ткани щитовидной железы:

- послеоперационный;

- пострадиационный;

- обусловленный аутоиммунным поражением щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит);

- обусловленный вирусным поражением щитовидной железы; гипотиреоз на фоне новообразований щитовидной железы;

* гипотиреоз, обусловленный нарушением синтеза тиреоидных гормонов:

- эндемический зоб с гипотиреозом;

- спорадический зоб с гипотиреозом (дефекты биосинтеза гормонов щитовидной железы на различных биосинтетических уровнях);

- медикаментозный гипотиреоз (в результате приема тиреостатиков и ряда других препаратов);

- зоб и гипотиреоз, развившиеся в результате употребления пищи, содержащей зобогенные вещества.

*Центральный: вторичный* — гипотиреоз вследствие дефицита тиреотропного гормона; *третичный* — гипотиреоз вследствие дефицита тиролиберина:

*Периферический (тканевый, транспортный):*

* синдром тиреоидной резистентности;

* гипотиреоз при нефротическом синдроме.

_По степеням тяжести_ первичный гипотиреоз подразделяют на:

* субклинический (уровень ТТГ повышен, уровень тироксина и трийодтиронина в пределах нормы);

* манифестный (уровень ТТГ повышен, уровни тироксина и трийодтиронина понижены, есть клинические проявления гипотиреоза):

- компенсированный медикаментозно (уровень ТТГ в пределах нормы);

- декомпенсированный;

- тяжелый гипотиреоз (осложненный).

По характеру течения гипотиреоз, как правило, бывает перманентным, реже — транзиторным.

*Клиническая картина*

Жалобы пациентов и клиническая картина гипотиреоза во многом зависят от тяжести течения заболевания. В табл. <<tabl8-16,8.16>> суммированы основные симптомы и клинические проявления гипотиреоза.

[[tabl8-16]]
[caption="Таблица 8.16. "]
.Основные симптомы гипотиреоза

[width="100%",cols="30%,70%",options="header"]
|===
^.^|Системы и органы ^.^|Симптомы
|Кожа |Желтушность и бледность кожи, выпадение волос, микседематозный отек, ломкость ногтей
|Дыхательная система |Снижение жизненной емкости легких, развитие синдрома ночного апноэ; накопление жидкости в плевральной полости в рамках микседематозного полисерозита; осиплость голоса, затруднение носового дыхания
|Сердечно-сосудистая система |Брадикардия, одышка, отеки, артериальная гипотензия или артериальная гипертензия
|Желудочно-кишечный тракт |Макроглоссия, ослабление вкуса, снижение аппетита, желчнокаменная болезнь, дискинезия желчевыводящих путей, запоры
|Мочевыделительная система |Снижение почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации и реабсорбции натрия в проксимальных канальцах, нарушение концентрационной функции дистальных канальцев
|Репродуктивная система |Нарушения менструального цикла, снижение либидо, лакторея (иногда), нарушение фертильности
|Опорно-двигательная система |Артриты, у детей — отставание костного возраста от паспортного, задержка роста и физического развития
|Система кроветворения |Анемия: гипо- или нормохромная, железодефицитная, фолиеводефицитная, мегалобластная; нарушения свертываемости крови
|Центральная нервная система |Снижение памяти, сонливость, депрессии, психические атаки, удлинение сухожильных рефлексов, «туннельный синдром»; иногда формирование вторичной аденомы гипофиза или синдрома «пустого» турецкого седла (на фоне лечения)
|Метаболизм |Гипотермия, ожирение, гиперхолестеринемия 
|Органы чувств |Ухудшение слуха
|===

Сохранение перечисленных симптомов на фоне адекватного лечения соматического заболевания служит показанием к исследованию уровня ТТГ у таких больных.

*Лабораторная диагностика*

Методы _основного_ обследования пациента при подозрении на гипотиреоз включают определение базального уровня ТТГ и свободного тироксина (Т~4~). К _дополнительным_ методам уточнения диагноза относят: УЗИ щитовидной железы, изотопную сцинтиграфию (для исключения агенезии или дистопии щитовидной железы или гипотиреоза деструктивного генеза на фоне ряда медикаментозных препаратов), тонкоигольную пункционную биопсию при наличии узловых образований и показаний для тонкоигольной пункционной биопсии, определение классических антител к ткани щитовидной железы для исключения хронического аутоиммунного тиреоидита.

Для верификации диагноза достаточно определения уровня ТТГ и свободного Т~4~, при этом обнаружение изолированного повышения ТТГ свидетельствует о субклиническом гипотиреозе, а одновременное повышение уровня ТТГ и снижение уровня Т~4~ — о явном или манифестном гипотиреозе. Для вторичного гипотиреоза характерно снижение уровня ТТГ и Т~4~.

*Дифференциальная диагностика*

Гипотиреоз — одно из немногих заболеваний, в диагностике которого клиническая симптоматика не имеет определяющего значения и является вторичной. «Маски» гипотиреоза чрезвычайно разнообразны. Синдром гипотиреоза может протекать, имитируя заболевания практически всех систем организма. Наиболее часто в клинической практике наблюдают изменения со стороны сердечно-сосудистой, опорно-двигательной, выделительной, дыхательной и пищеварительной систем, что можно отнести к «терапевтическим маскам» гипотиреоза. Одновременно у пациентов можно диагностировать анемию, дислипидемию, диффузную алопецию, полисерозит, полиартит, хронические запоры и депрессивное расстройство. Гипотиреоз также способен имитировать другие эндокринные, дерматологические, неврологические, хирургические и гинекологические заболевания.

*Лечение*

Манифестный гипотиреоз — единственное неопровержимое и жизненно необходимое показание для назначения препаратов тиреоидных гормонов.

Цель лечения гипотиреоза — стойкое поддержание концентрации тиреоидных гормонов на уровне, удовлетворяющем физиологическим потребностям (норма для ТТГ — 0,4–4,0 мЕд/л для взрослых при небольшой вариабельности референсных значений в разных лабораториях). Как правило, оптимальным является поддержание ТТГ в пределах 1,0–3,0 мЕд/л. Для пациенток, планирующих беременность, уровень ТТГ не должен превышать 2,5 мЕд/л, рекомендуемые нормативные значения ТТГ для I триместра беременности менее 2,5 мЕд/л, для II триместра — менее 3,0 мЕд/л, для III триместра — менее 3,5 мЕд/л. Критерием адекватности лечения служит исчезновение клинических и лабораторных проявлений гипотиреоза.

Лечение всех форм гипотиреоза является заместительным и пожизненным. Исключение составляет только транзиторный гипотиреоз, вызванный введением каких-либо медикаментов или веществ, блокирующих выработку тиреоидных гормонов.

_Основные лекарственные средства_

Препараты левотироксина (L-Т~4~) являются препаратами выбора для заместительной терапии гипотиреоза. Левотироксин натрия представляет собой синтетический тироксин (натриевая соль тироксина), который полностью идентичен тироксину, продуцируемому щитовидной железой.

*Дальнейшее ведение больного*

Показанием к направлению пациента к эндокринологу служит подозрение на гипотиреоз при клиническом осмотре, повышение уровня ТТГ и/или уровня антител к щитовидной железе (как при обследовании, так и в анамнезе), указание на любые виды оперативного лечения щитовидной железы в анамнезе.

Показания к госпитализации — осложненный гипотиреоз и микседематозная кома.

При назначении препаратов тиреоидных гормонов или коррекции терапии определение уровня ТТГ рекомендовано через 1,5–2 мес, при подобранной дозе препарата контроль ТТГ проводят один раз в 6–12 мес.

Для вторичной профилактики гипотиреоза необходимо только одно условие — регулярный прием препаратов тиреоидных гормонов в подобранной адекватной дозе.

*Прогноз*

У взрослых при компенсированном гипотиреозе прогноз для здоровья и жизни пациента благоприятный. Подбор заместительной терапии, как правило, несложен, восстанавливает работоспособность и предупреждает развитие осложнений.

Факторы, ассоциированные с наихудшим прогнозом: пожилой возраст, брадикардия и стойкая гипотермия.

=== 8.3. Тиреотоксикоз

*Определение*

Тиреотоксикоз — клинический синдром, обусловленный избыточным содержанием тиреоидных гормонов в крови и их токсическим действием на различные органы и ткани. Понятия «тиреотоксикоз» и «гипертиреоз» не синонимы. Гипертиреоз обозначает повышение функциональной активности щитовидной железы и служит самой частой причиной развития тиреотоксикоза. Тиреотоксикоз может развиваться как при заболеваниях щитовидной железы, протекающих с гипертиреозом или без, так и при заболеваниях других органов или введении тиреоидных гормонов извне.

В группу заболеваний, сопровождающихся гипертиреозом, входят:

* диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса–Базедова);

* токсическая аденома (болезнь Пламмера);

* узловой и многоузловой токсический зоб;

* рак щитовидной железы (высокодифференцированный);

* ТТГ- продуцирующая аденома гипофиза;

* синдром неадекватной секреции ТТГ (резистентность гипофиза к тиреоидным гормонам);

* йодиндуцированный тиреотоксикоз («йод-базедов»);

* хорионэпителиома — опухоль, выделяющая хорионический гонадотропин, стимулирующий функцию щитовидной железы;

* гестационный тиреотоксикоз.

В группу заболеваний, не связанных с гиперпродукцией тиреоидных гормонов, входят:

* аутоиммунный тиреоидит (тиреотоксическая фаза);

* подострый тиреоидит (тиреоидит Де Кервена);

* послеродовый тиреоидит;

* лучевой тиреоидит;

* цитокин-индуцированный тиреоидит;

* амиодарон- индуцированный тиреотоксикоз 2-го типа.

Несмотря на одинаковые клинические симптомы, лечебная тактика может принципиально различаться в зависимости от этиологического фактора и патогенетических аспектов заболевания.

*Эпидемиология*

Частота тиреотоксикоза в Европе и России составляет 1,2%. Основная причина тиреотоксикоза в йодообеспеченных районах — аутоиммунная болезнь Грейвса, в йододефицитных районах — функциональная автономия щитовидной железы.

*Факторы риска и первичная профилактика. Скрининг*

Среди провоцирующих аутоиммунный тиреотоксикоз факторов внешней среды подозревают инфекцию, но это остается недоказанным. Другой фактор — стресс.

Первичная профилактика не проводится. Скрининг экономически не оправдан.

*Этиология и патогенез*

Этиопатогенез зависит от заболевания, которое привело к развитию тиреотоксикоза. Выделяют тиреотоксикоз, обусловленный гиперпродукцией тиреоидных гормонов. Такой вариант тиреотоксикоза может быть связан как с патологией щитовидной железы, так и с избыточной стимуляцией щитовидной железы ТТГ или хорионическим гонадотропином. Наиболее частая причина тиреотоксикоза — диффузный токсический зоб (ДТЗ), или болезнь Грейвса–Базедова. Другой причиной тиреотоксикоза является функциональная автономия щитовидной железы — независимая от ТТГ активация тиреоидных клеток.

Другой вариант тиреотоксикоза — деструктивный. Причина его развития — разрушение тиреоидной ткани и поступление ранее депонированных тиреоидных гормонов в кровяное русло.

*Диагностика*

_Жалобы_

Основные жалобы больных тиреотоксикозом: повышенная возбудимость, эмоциональная лабильность, плаксивость, беспокойство, нарушение сна, суетливость, нарушение концентрации внимания, слабость, потливость, сердцебиения, дрожь в теле, снижение массы тела. Нередко больные отмечают увеличение щитовидной железы, частый стул, нарушение менструального цикла, снижение потенции.

_Анамнез_

Анамнез зависит от причины развития тиреотоксикоза. При ДТЗ симптомы прогрессируют быстро, в течение 6–12 мес. При отсутствии зоба и пучеглазия пациенты могут длительно обследоваться у онкологов, кардиологов, гастроэнтерологов и т.д. Функциональная автономия щитовидной железы развивается при длительном воздействии йодного дефицита и определяет высокую распространенность тиреотоксикоза в старшей возрастной группе. Процесс развития функциональной автономии длится годами и приводит к клиническим проявлениям в основном у людей старшей возрастной группы.

При подостром тиреоидите имеются указания на перенесенную инфекцию, повышение температуры тела, боль в области шеи. Послеродовый тиреоидит развивается в течение 6–8 мес после родов. Следует также уточнить, принимал ли пациент йодсодержащие препараты, амиодарон, интерферон-α, проводились ли исследования с введением йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ, особенно коронарография.

_Физикальные данные_

Пациенты с тиреотоксикозом имеют характерный внешний вид и поведение. Они излишне суетливы, непоседливы, производят большое количество движений. При осмотре обращает на себя внимание увеличение щитовидной железы, при больших размерах деформирующее шею. Для ДТЗ характерны зоб, экзофтальм, сердцебиения. ДТЗ может протекать и без увеличения щитовидной железы, или она может быть эктопирована в корень языка, средостение либо располагаться паратрахеально. При отсутствии пальпируемой щитовидной железы необходимо исключить наличие загрудинного зоба. При тиреотоксикозе может иметь место небольшой субфебрилитет, но повышение температуры тела более 37,5°С не характерно, в таких случаях надо исключать другие причины лихорадки.

Кожный покров влажный, бархатистый. У некоторых больных наблюдают гиперпигментацию кожного покрова, усиленный гипергидроз, тремор рук или всего тела (симптом «телеграфного столба»). Подкожно-жировой слой развит слабо, при тяжелых, запущенных формах развивается кахексия. Очень часто больные жалуются на мышечную слабость, вплоть до развития тиреотоксической миопатии, когда из-за слабости в определенных группах мышц больные не могут встать со стула, подняться по лестнице (пытаются передвигать ноги руками). У некоторых больных с ДТЗ развиваются своеобразные изменения кожи в виде утолщений, уплотнений, пигментации на передней поверхности голени и тыле стопы, известные под названием претибиальной микседемы (рис. <<pic8-3,8.3>>, _а_). На отдельных участках кожи выделяют депигментированные участки — витилиго (рис. <<pic8-3,8.3>>, _б_).

[[pic8-3]]
[caption="Рис. 8.3. "]
.Претибиальная микседема (а), витилиго у пациента с эндокринной офтальмопатией (б)
image::image33.jpeg[]

_Сердечно-сосудистая система_

Тахикардия — наиболее часто встречающийся симптом. Повышенная чувствительность к адренергической стимуляции при тиреотоксикозе может увеличивать частоту желудочковых аритмий, фибрилляций, трепетаний предсердий, особенно у больных с предшествующей сердечной патологией. При длительно существующем тиреотоксикозе у больных может развиться дилатационная кардиомиопатия.

У некоторых мужчин в результате метаболических нарушений в печени ускоряется превращение тестостерона в эстрогены, под действием которых развиваются гинекомастия, эректильная дисфункция. У женщин наблюдают расстройство менструального цикла, вплоть до аменореи, бесплодие, патологию беременности. При длительном нелеченном тиреотоксикозе может развиться снижение костной массы — остеопения. Снижение костной плотности, особенно у пожилых, служит фактором риска развития переломов. Наиболее уязвимы в этом отношении женщины в постменопаузе, имеющие снижение костной массы за счет дефицита эстрогенов. Избыток тиреоидных гормонов ведет к ускоренному метаболизму других гормонов, в частности кортизола, что определяет развитие относительной надпочечниковой недостаточности.

В ряде случаев выявляют нарушение толерантности к глюкозе.

Примерно у 50% пациентов с ДТЗ развивается эндокринная офтальмопатия, которая характеризуется поражением мягких тканей глазницы: ретробульбарной клетчатки, глазодвигательных мышц, с вторичным вовлечением зрительного нерва и вспомогательного аппарата глаза (век, роговицы, конъюнктивы, слезной железы). Больные жалуются на спонтанную ретробульбарную боль, боль при движениях глазами, покраснение, отек или припухлость век, покраснение и отек конъюнктивы (рис. <<pic8-4,8.4>>, _а_), экзофтальм, двоение, ограничение подвижности глазных яблок, косоглазие (рис. <<pic8-4,8.4>>, _б_).

[[pic8-4]]
[caption="Рис. 8.4. "]
.Внешний вид пациентов с эндокринной офтальмопатией (пояснения в тексте)
image::image34.jpeg[]

Своеобразно тиреотоксикоз может протекать у пожилых людей — без отчетливых проявлений и зоба. В клинической картине доминируют сердечно-сосудистые и психические расстройства: апатия, депрессия, отсутствие аппетита, слабость, сердцебиения, нарушения сердечного ритма, симптомы недостаточности кровообращения. Глазные симптомы, как правило, отсутствуют. Серьезную опасность для людей пожилого возраста представляют сердечные эффекты тиреотоксикоза: пароксизмальная или постоянная форма фибрилляции предсердий. В этой связи пациентов с нарушением ритма сердца следует направить на исследование уровня ТТГ для исключения функциональных нарушений щитовидной железы. При отклонении показателя ТТГ от нормальных значений пациента направляют на консультацию к эндокринологу.

_Лабораторно-инструментальные исследования_

При подозрении на функциональные нарушения щитовидной железы пациента направляют на исследование базального уровня ТТГ высокочувствительным методом гормонального анализа.

Дальнейшее уточнение функциональной активности щитовидной железы проводится на основании определения содержания тиреоидных гормонов в крови: свободного тироксина (св. Т~4~), свободного трийодтиронина (св. Т~3~). При манифестном тиреотоксикозе выявляется низкая (<0,1 мЕ/л) концентрация ТТГ и высокое содержание хотя бы одного из показателей — Т~4~ или Т~3~. При субклиническом тиреотоксикозе выявляется низкая (<0,1 мЕ/л) концентрация ТТГ, содержание свободных фракций Т~4~ и Т~3~ не превышает норму.

Исследование иммунологических маркеров помогает проведению дифференциальной диагностики между аутоиммунным и деструктивным тиреотоксикозом. «Классические» антитела — антитела к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе (ТПО) — выявляют у 50 и 80% больных ДТЗ соответственно и у 70 и 95% больных аутоиммунным тиреоидитом (АИТ). При воспалительных и деструктивных процессах в щитовидной железе не аутоиммунной природы антитела могут присутствовать, но в невысоких титрах. При узловых формах токсического зоба антитела не определяются.

Инструментальные методы обследования назначают с целью визуализации щитовидной железы, они включают: УЗИ щитовидной железы, цветовое допплеровское картирование, сцинтиграфию щитовидной железы, КТ или МРТ органов шеи и средостения. Наиболее часто для сканирования щитовидной железы используется изотоп технеция — ^99m^Tc, реже — ^123^I. Пункционную биопсию и цитологическое исследование проводят при обнаружении узлов в щитовидной железе для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований.

Основные, обязательные методы исследования при тиреотоксикозе — те, которые позволяют подтвердить, во- первых, наличие диффузного или узлового зоба, во-вторых, тиреотоксикоз. Все остальные методы могут применяться как дополнительные и не у каждого больного.

_Обязательные методы исследования пациента с тиреотоксикозом_

* Клиническое исследование {plus} пальпация щитовидной железы.

* Анализ крови на ТТГ.

* Определение св. Т~4~, св. Т~3~.

* УЗИ щитовидной железы.

_Дополнительные методы исследования пациента с тиреотоксикозом_

* Анализ антител к рецепторам ТТГ.

* Анализ антитела к ТПО.

* Сцинтиграфия щитовидной железы с ^99m^Tc.

* КТ, МРТ органов шеи и средостения, рентгенография с контрастированием пищевода барием.

* Пункционная биопсия и цитологическое исследование.

*Классификационные и диагностические критерии*

Клиническая диагностика тиреотоксикоза подразумевает выявление симптомов нарушения функции щитовидной железы, пальпаторную оценку размеров и структуры щитовидной железы, выявление заболеваний, сопутствующих тиреоидной патологии (эндокринная офтальмопатия, претибальная микседема, акропатия), выявление осложнений тиреотоксикоза (табл. <<tabl8-17,8.17>>).

[[tabl8-17]]
[caption="Таблица 8.17. "]
.Степени тяжести тиреотоксикоза

[width="100%",cols="30%,70%",options="header"]
|===
^.^|Степень тяжести ^.^|Критерии
|Субклинический тиреотоксикоз |Устанавливается преимущественно на основании данных гормонального исследования при стертой клинической картине. Определяется сниженный (подавленный) уровень ТТГ при нормальных уровнях св. Т~4~ и св. Т~3~
|Манифестный тиреотоксикоз |Имеются развернутая клиническая картина заболевания и характерные гормональные сдвиги — сниженный уровень ТТГ при высоком св. Т~4~ и/или св. Т~3~
|Осложненный тиреотоксикоз |Имеются тяжелые осложнения: фибрилляция предсердий, сердечная недостаточность, тромбоэмболические осложнения, надпочечниковая недостаточность, токсический гепатит, дистрофические изменения паренхиматозных органов, психоз, кахексия и др.
|===

Классификация размеров зоба (ВОЗ, 1994)
[none]
. 0 — зоба нет. Пальпаторно размеры каждой доли не превышают размеров дистальной фаланги большого пальца исследуемого.

. I — размеры зоба больше дистальной фаланги большого пальца исследуемого, зоб пальпируется, но не виден.

. II — зоб пальпируется и виден на глаз.

*Дифференциальная диагностика*

Наиболее частыми причинами развития тиреотоксикоза служат ДТЗ, функциональная автономия на фоне узлового или многоузлового зоба, тиреотоксическая фаза АИТ.

ДТЗ — аутоиммунное заболевание. Частое сочетание с другой аутоиммунной патологией: эндокринной офтальмопатией, витилиго, алопецией и другими заболеваниями — подтверждает аутоиммунный характер ДТЗ. При наличии зоба, экзофтальма, тахикардии диагноз не вызывает сомнения. Для постановки диагноза, помимо клинической картины и данных пальпации, необходимо исследовать уровень ТТГ, свободного Т~4~, Т~3~, провести УЗИ щитовидной железы. Повышение титра антител рецепторов к ТТГ служит патогномоничным признаком ДТЗ, но при наличии характерной клинической картины не имеет большого диагностического значения. Исследование уровня антител к рецепторам к ТТГ целесообразно для решения вопроса об отмене тиреостатиков, а также прогнозирования рецидива тиреотоксикоза и эндокринной офтальмопатии. Определение антител к ТПО и тиреоглобулину нецелесообразно, поскольку не влияет на тактику лечения.

*Обязательные методы исследования при ДТЗ*: ТТГ, свободного Т~4~, Т~3~, УЗИ щитовидной железы.

*Дополнительные методы исследования*: антитела к рецепторам к ТТГ (для дифференциальной диагностики и определения тактики лечения), КТ, МРТ органов шеи и средостения, рентгенография с контрастированием пищевода барием (при наличии признаков сдавления органов шеи и подозрении на загрудинное расположение зоба). Направляют эндокринолог, терапевт, ВОП.

*Лечение*

Цели лечения — устранение клинических симптомов тиреотоксикоза, стойкая нормализация секреции тиреоидных гормонов и ТТГ, иммунологическая ремиссия заболевания при аутоиммунном тиреотоксикозе.

_Немедикаментозное лечение_

До достижения эутиреоза следует ограничить физическую нагрузку и прием йодсодержащих препаратов, отказаться от курения.

_Медикаментозное лечение_

Зависит от причины, вызвавшей развитие тиреотоксикоза. Лечение тиреотоксикоза, обусловленного гиперпродукцией тиреоидных гормонов, начинается с приема тиреостатических препаратов.

К препаратам, оказывающим тиреостатический эффект, относят производные имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты — тиамазол (Тирозол^♠^, Мерказолил^♠^) и тиоурацила — пропилтиоурацил (Пропицил^♠^). Эти препараты блокируют синтез тиреоидных гормонов.

Действие тиамазола продолжается более суток, пропилтиоурацила — 12–24 ч. Начальная доза тиамазола составляет 20–30 мг/сут, пропилтиоурацила — 200–300 мг/сут, при больших размерах зоба и тяжелом течении тиреотоксикоза доза тиамазола может быть увеличена до 40 мг в сутки, пропилтиоурацила — до 400 мг. Обычно через 3–4 нед удается достичь значительного улучшения, и дозу препарата следует постепенно снижать до поддерживающей — 10 мг тиамазола (100 мг пропилтиоурацила) в сутки, что происходит обычно к концу 6–8-й недели от начала лечения. Далее целесообразно проверить содержание в крови больного св. Т~4~ и св. Т~3~ и решить вопрос о дальнейшей тактике лечения. Надо помнить, что уменьшение дозы тиамазола до 5 мг (пропилтиоурацила до 50 мг) в начале лечения часто приводит к декомпенсации тиреотоксикоза.

На стадии эутиреоза можно продолжить монотерапию тиреостатиками или применить схему «блокируй и замещай», добавляя к лечению левотироксин натрия в дозе 25–50 мкг.

Тяжелым осложнением тиреостатической терапии является агранулоцитоз, частота которого варьирует от 0,2 до 2,8%. Рутинное определение клинического анализа крови не рекомендуется. Пациента наблюдают эндокринолог, терапевт, ВОП.

Блокаторы β-адренорецепторов (пропранолол, метопролол, бисопролол, атенолол) используют как симптоматическое средство. При тяжелом длительном тиреотоксикозе и наличии симптомов надпочечниковой недостаточности показано назначение глюкокортикоидов: преднизолона — 10–15 мг/сут внутрь или гидрокортизона 50–75 мг/сут внутримышечно.

Радиойодтерапия — наиболее эффективный, безопасный и экономически выгодный метод лечения токсических форм зоба. Радиойодтерапия позволяет избежать травмирующей для больного хирургической операции — предельно субтотальной или тотальной струмэктомии, а также серьезных послеоперационных осложнений, трудно поддающихся медикаментозному лечению.

Оперативное лечение показано при объективных признаках сдавления окружающих органов увеличенной щитовидной железой, загрудинном расположении зоба, сочетании ДТЗ с неопластическими процессами в щитовидной железе.

На операцию больной направляется в эутиреоидном состоянии (нормальный уровень свободные Т~3~ и Т~4~).

При узловых формах токсического зоба после устранения симптомов тиреотоксикоза и нормализации уровня св. Т~4~ и св. Т~3~ пациента направляют на оперативное лечение или лечение радиоактивным йодом.

Лечение деструктивных форм токсического зоба в основном симптоматическое, не требующее приема тиреостатиков. Назначаются β-адреноблокаторы (пропранолол 20–40 мг 3–4 раза в сутки, атенолол 25–50 мг/ сут однократно), седативные препараты. При подостром тиреоидите и амиодарон-индуцированном тиреотоксикозе 2-го типа рекомендовано применение глюкокортикоидов в дозе 30–40 мг.

Гестационный тиреотоксикоз лечения не требует. Симптомы тиреотоксикоза проходят самостоятельно к концу I триместра.

*Тактика ведения больного*

_Показания к направлению к специалисту_

Все пациенты с клиническими и лабораторными признаками тиреотоксикоза должны быть направлены на консультацию к эндокринологу для проведения дифференциальной диагностики различных форм тиреотоксикоза и определения тактики лечения. В дальнейшем пациента может наблюдать ВОП и при необходимости консультировать эндокринолог.

Пациенты с тиреоидной кардиопатией, нарушением ритма сердца должны наблюдаться у кардиолога или терапевта.

_План наблюдения_

Консервативное лечение ДТЗ проводится в течение 12–18 мес. Основное условие — восстановление эутиреоидного состояния и нормализация уровня св. Т~3~, св. Т~4~ и ТТГ. Пациенту показано исследование Т~3~ и Т~4~ первые 4 мес. Затем определяют уровень ТТГ. После нормализации ТТГ достаточно исследовать только его уровень. Перед отменой консервативного лечения определяют уровень антител к рецепторам к ТТГ. В случае рецидива тиреотоксикоза решают вопрос о радикальном лечении. Пациенты с функциональной автономией (токсическими формами узлового зоба) после нормализации Т~3~ и Т~4~ направляются на радиойодтерапию или оперативное лечение.

*Информация для пациента*

При нелеченном тиреотоксикозе, отсутствии компенсации на фоне проводимого лечения, несоблюдении рекомендаций врача повышается риск развития аритмий, недостаточности кровообращения, тромбоэмболических осложнений.

*Прогноз*

При адекватном лечении прогноз благоприятный.

=== 8.4. Ожирение и избыточная масса тела

*Определение*

Ожирение — это хроническое мультифакторное гетерогенное заболевание, проявляющееся избыточным образованием жировой ткани, прогрессирующее при естественном течении, как правило, имеющее высокий кардиометаболический риск, специфические осложнения и ассоциированные с ним сопутствующие заболевания.

*Эпидемиология*

Распространенность избыточной массы тела и ожирения в Российской Федерации составляет 59,2 и 24,1% соответственно.

*Факторы риска и первичная профилактика. Скрининг*

Факторами риска развития ожирения являются малоподвижный образ жизни, переедание, в том числе энергетически богатой пищи, и наследственная предрасположенность (примерно на 35–80% зависит от 32 ключевых генов), нарушение поведенческих реакций и влияние внешних факторов. Согласно данным ВОЗ идентифицированы 82 фактора окружающей среды и образа жизни, способствующие развитию ожирения.

Скрининг ожирения относится к самым простым и дешевым в общей врачебной практике: это взвешивание и измерение объема талии. Ежегодная регистрация ИМТ и наблюдение за его динамикой, а также консультирование по питанию являются дешевым и эффективным способом предупреждения ожирения.

*Этиология и патогенез*

Одна из причин распространения ожирения в мире — доступность энергетически богатой пищи и низкая физическая активность. Основная причина — _несоответствие малоподвижного образа жизни обильному питанию_.

Еще одна причина развития ожирения — избыток в рационе не просто энергетически богатой пищи и не просто переедание, а излишнее количество жиров, поскольку жиры являются наиболее энергоемким продуктом (при сгорании 1 г жира выделяется 9 ккал, а при утилизации 1 г белка и 1 г углеводов — по 4 ккал).

Наконец, наследственность играет роль в развитии ожирения. Сегодня считается, что генетически обусловлено (большей частью за счет полиморфизма генов) около 70% случаев ожирения.

Существует также некоторое количество препаратов, способствующих развитию ожирения: некоторые антидепрессанты, некоторые оральные контрацептивы, особенно первых поколений.

*Диагностика*

Диагностика ожирения складывается из установления факта избытка массы тела, выявления ее причины и диагностики других факторов риска ССЗ (рис. <<pic8-5,8.5>>).

[[pic8-5]]
[caption="Рис. 8.5. "]
.Алгоритм дифференциальной диагностики разных форм ожирения (из клинических рекомендаций «Диагностика, лечение и профилактика ожирения и ассоциированных с ним заболеваний», 2017)
image::image35.jpeg[]

Для диагностики ожирения применяются те же методы, что и для диагностики других заболеваний: опрос, физикальный осмотр, лабораторная и инструментальная диагностика. Следует помнить, что ожирение может быть ассоциировано с целым рядом других заболеваний, и нередко их тяжесть может усугубляться в зависимости от степени ожирения, и, наоборот, снижение массы тела будет приводить к снижению степени выраженности ассоциированных заболеваний.

К осложнениям и заболеваниям, ассоциированным с ожирением, относятся:

* нарушение толерантности к глюкозе, нарушенная гликемия натощак или их сочетание (любая из трех позиций характеризует состояние предиабета);

* СД 2-го типа;

* артериальная гипертензия;

* гипертриглицеридемия/дислипидемия;

* синдром обструктивного апноэ сна;

* неалкогольная жировая болезнь печени;

* синдром поликистозных яичников;

* остеоартрит;

* стрессовое недержание мочи;

* гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;

* ограничение мобильности и социальной адаптации;

* психоэмоциональные расстройства и/или стигматизация.

При опросе уточняют время возникновения ожирения, динамику изменений массы тела, наличие ожирения у родственников, образ жизни, физическую активность, характер пищевого поведения, эффективность предшествующей терапии.

Важно также перед началом лечения _оценить психологическое состояние_, исключить или выявить депрессию, тревогу.

_Оценка пищевого поведения_. Простой и практичный путь анализа пищевого поведения — изучение совместно с пациентом его пищевого дневника. После первой консультации назначают клиническое обследование и рекомендуют вести пищевой дневник в течение недели. Совместный анализ пищевого дневника позволяет установить _наиболее частые ошибки в питании_: нерегулярные приемы пищи; основной объем пищи съедается в вечернее время; отсутствие «голодных» промежутков времени в течение суток, периодов, когда пациент не принимает пищу; слишком большие порции; одновременно с приемом пищи больной смотрит телепередачи или читает.

_Оценка мотивации._ Прежде чем приступить к лечению ожирения, врач должен установить, хочет ли этого больной, то есть насколько выражена мотивация.

_Обязательные вопросы, которые следует задать больному_

[arabic]
. Цель вашего обращения к врачу?

. Кто посоветовал вам обратиться за медицинской помощью?

. Если вы хотите похудеть, то зачем?

. На сколько килограммов хотели бы вы снизить массу тела?

. Знают ли члены вашей семьи о том, что вы хотите похудеть?

. Поддерживают ли они вас?

Нужно также выяснить, предпринимал ли больной ранее попытки снизить массу тела, насколько успешными они были, почему, на его взгляд, произошел срыв и рецидив ожирения, на сколько килограммов больше настоящая масса тела.

Антропометрические методы включают _вычисление ИМТ_, объема талии, иногда — толщины кожной складки. _Объем талии_ измеряют с помощью сантиметровой ленты. Ленту накладывают в следующих точках: середина расстояния между реберной дугой и крылом подвздошной кости по срединной подмышечной линии с обеих сторон. Объем талии отражает количество висцерального жира.

Выявляются курение, АГ, повышенное содержание ЛПНП (выше 3,0 ммоль/л); пониженный уровень ЛПВП (менее 1,0 ммоль/л у мужчин и 1,1 ммоль/л у женщин); повышенный уровень тощаковой глюкозы (более 6,0 ммоль/л); неблагоприятная наследственность по развитию ИБС (преждевременная смерть или ИМ у матери в возрасте до 65 лет или у отца в возрасте до 55 лет). Лечение этих пациентов должно начинаться при значениях ИМТ даже более низких, чем в случаях, когда пациенты имеют ожирение без сопутствующих заболеваний и факторов риска.

_Лабораторные и инструментальные исследования_

Выполняются лабораторные исследования: оценка липидного профиля, содержание глюкозы в крови натощак, при наличии клинических симптомов гипотиреоза — содержание тиреотропного гормона в крови.

При подозрении на вторичный характер ожирения и на наличие ассоциированных с ожирением состояний рекомендуется прибегнуть к расширенному списку обследований (табл. <<tabl8-18,8.18>>). Задача ВОП — вовремя направить пациента на консультацию к специалисту для проведения этих обследований.

[[tabl8-18]]
[caption="Таблица 8.18. "]
.Показания к проведению специальных диагностических обследований (из клинических рекомендаций «Диагностика, лечение и профилактика ожирения и ассоциированных с ним заболеваний», 2017)

[width="100%",cols="40%,20%,40%",options="header"]
|===
^.^|Показания к проведению специальных диагностических исследований ^.^|Возможные заподозренные состояния ^.^|Перечень диагностических дополнительных исследований
|Запоры, мышечные судороги, снижение концентрации, астения, депрессия, непереносимость холода, чрезмерная сонливость, сухость кожи и волос |Гипотиреоз первичный |Свободный тироксин низкий, тиреотропный гормон повышен
|Астения, депрессия, непереносимость холода, чрезмерная сонливость, сухость кожи и волос, запоры, мышечные судороги, снижение концентрации |Гипотиреоз, центральный|Свободный Т4: низкий; ТТГ: низконормальный или нормальный
|Центральное ожирение, лунообразное лицо, растяжки, гирсутизм, липодистрофия, гипертензия, сахарный диабет, депрессия |Болезнь/синдром Иценко–Кушинга |Свободный кортизол в моче: >50 мкг/24 ч; тест подавления дексаметазона в малых дозах: утренний кортизол в крови >50 нмоль/л (>1,8 мкг/дл). Наличие ожирения может дать ложноположительный результат. При подозрении должен быть подтвержден при дальнейшем тестировании
|Нарушение менструального цикла, аменорея, выделения из сосков у женщин, снижение потенции, либидо, бесплодие, гинекомастия, галакторея |Синдром гиперпролактинемии |Пролактин, КТ/МРТ гипофиза, УЗИ яичников, матки у женщин, предстательной железы у мужчин
|Снижение потенции, либидо, бесплодие, увеличение грудных желез, снижение мышечной массы у мужчин, евнуховидный тип телосложения, снижение тургора кожи, дряблость мышц, гинекомастия, недоразвитие наружных половых органов |Синдром гипогонадизма (первичный/ вторичный) |Тестостерон, ЛГ, ФСГ, эстрадиол, ГСПГ, УЗИ молочных желез, рентгенография черепа (боковая проекция), консультация андролога
|Нарушение менструального цикла, аменорея, избыточный рост волос на теле у женщин, андроидный тип телосложения, гирсутизм, вирилизация |Синдром гиперандрогении |ЛГ, ФСГ, ГСПГ, тестостерон, 17-oксипрoгестерoн, УЗИ малого таза, надпочечников, консультация гинеколога
3+|*Примечание.* ГСПГ — глобулин, связывающий половые гормоны; КТ — компьютерная томография; МРТ — магнитно-резонансная томография; ЛГ — лютеинизирующий гормон; УЗИ — ультразвуковое исследование; ФСГ — фолликулостимулирующий гормон.
|===

[[tabl8-19]]
[caption="Таблица 8.19. "]
.Классификация ожирения (из клинических рекомендаций «Диагностика, лечение и профилактика ожирения и ассоциированных с ним заболеваний», 2017)

[width="100%",cols="40%,10%,40%,10%",options="header"]
|===
^.^|Степень ожирения ^.^|Индекс массы тела, кг/м^2^ ^.^|Объем бедер/объем талии ^.^|Метаболический тип
.2+|Нормальная масса тела .2+|<25 |≤0,9 (муж.); ≤0,85 (жен.) |МЗФ
|>0,9 (муж.); >0,85 (жен.) |МНЗФ
.2+|Избыточная масса тела .2+|25–29,9 |≤0,9 (муж.); ≤0,85 (жен.) |МЗФ
|>0,9 (муж.) >0,85 (жен.) |МНЗФ
.2+|Ожирение I степени .2+|30–34,9 |≤0,9 (муж.); ≤0,85 (жен.) |МЗФ
|>0,9 (муж.); >0,85 (жен.) |МНЗФ
.2+|Ожирение II степени .2+|35–39,9 |≤0,9 (муж.); ≤0,85 (жен.) |МЗФ
|>0,9 (муж.); >0,85 (жен.) |МНЗФ
.2+|Ожирение III степени .2+|≥40 |≤0,9 (муж.); ≤0,85 (жен.) |МЗФ
|0,9 (муж.); >0,85 (жен.) |МНЗФ
4+|*Примечание*: МЗФ — метаболически здоровый фенотип; МНЗФ — метаболически нездоровый фенотип.
|===

*Классификация*

Предлагается классификация ожирения с учетом метаболического здоровья, сопутствующих факторов риска и наличия ассоциированных заболеваний, обусловленных ожирением (табл. <<tabl8-19,8.19>>).

*Лечение*

Современный подход к лечению ожирения включает два этапа: комплексную оценку физикального и психологического состояния пациента и длительную комбинированную терапию с систематическим наблюдением.

Цели лечения — снижение массы тела, уменьшение выраженности факторов риска ССЗ, но самое главное — *поддержание эффекта длительное время и профилактика срыва* и нового набора массы тела. Важную роль играет поощрение дальнейшего активного образа жизни, нормального пищевого поведения.

Начальные попытки терапии направлены на уменьшение массы тела примерно на 10% имеющейся. Этот этап должен занимать по времени не менее 6 мес. Для пациентов, у которых ИМТ в пределах 27–35 кг/м^2^, уменьшение энергетической ценности суточного рациона на 300–500 ккал (1260–2100 кДж) будет приводить к снижению массы тела на 300–500 г в неделю. При условии поддержания такого дефицита энергетической ценности диеты в течение 6 мес снижение массы тела составит примерно 10% начальной величины. Такой темп похудания является реалистичным, безопасным и легче переносится пациентами. Для более тучных больных, имеющих ИМТ больше 35 кг/м^2^, следует планировать снижение энергетической ценности суточного рациона на 500–1000 ккал (2100–4200 кДж), что будет приводить к потере от 500 до 1000 г в неделю, и через 6 мес дефицит массы тела также будет составлять 10% начальной величины.

Признаны эффективными следующие способы лечения ожирения: низкокалорийная диета; аэробные физические тренировки; поведенческая терапия, направленная на изменение пищевых привычек, в комплексе с другими методами; фармакотерапия по показаниям; хирургическое лечение по показаниям.

_Немедикаментозное лечение_

_Низкокалорийная диета._ Назначение низкокалорийной диеты — это первое и главное мероприятие в лечении ожирения. Необходимо создать искусственно дефицит поступления энергии 1000 ккал в день. Разумно создать дефицит 600 ккал за счет питания, а _дополнительную затрату еще 400 ккал_ обеспечить с помощью возросшей физической нагрузки. Так называемая очень низкокалорийная диета, ценностью всего 800 ккал, также может назначаться по ограниченным показаниям на короткий срок, если низкокалорийная диета не привела к результату в течение 4–6 нед.

Следующий шаг — составление рациона, конкретные рекомендации — _что_ есть и _как_ есть. Питание должно быть обязательно четырехразовым. Следует использовать большие порции низкокалорийных сырых овощей для создания эффекта наполнения желудка. Доля энергии из жира не должна превышать 20% суточной энергетической ценности. Обязательна рекомендация пить 1,5–2 л чистой воды в день. Наконец, еще один важный принцип составления рациона: ежедневно в нем должны присутствовать все продукты рационального питания (из «Пирамиды здорового питания»).

_Повышение физической активности._ Наряду с низкокалорийной диетой повышение физической активности является самым результативным методом лечения ожирения. Повышение физической активности означает расширение повседневной подвижности, а также аэробные тренировки каждый день. С их помощью необходимо создать дополнительный дефицит энергии 400 ккал _ежедневно_. Во время тренировки человек должен заниматься настолько интенсивно, чтобы достигать 60% частоты максимального возрастного пульса, если он нетренированный, 75% — если толерантность к физической активности высокая. Начинать можно просто с прогулок, 30 мин в день. Тучным людям трудно сразу приступить к занятиям в спортивном зале. Не всегда они могут выдержать и 30 мин. Именно поэтому можно разделить тренировку на 3 части и в качестве начального этапа устраивать 3 прогулки в день по 10 мин.

Прямые преимущества от занятий спортом и физкультурой включают снижение ЧСС в покое, снижение АД, увеличение периферического венозного тонуса, увеличение объема плазмы, рост сократительной активности миокарда. Может наблюдаться и улучшение коронарного кровотока, перфузии миокарда и повышение порога фибрилляции желудочков.

Третий обязательный компонент комплексного лечения ожирения — _поведенческая терапия_. Важно определить и устранить те ключевые механизмы, которые вырабатывают нездоровые пищевые привычки и нежелание вести активный образ жизни (например, что заставляет человека есть, когда он не голоден, и почему он избегает занятий физическими упражнениями). Еще один метод — самостоятельное наблюдение и оценка пищевых и двигательных режимов (например, ведение дневника питания и дневника физических нагрузок). Подключается и поощрение достигнутых пациентом положительных изменений образа жизни (например, подарки, поддержка со стороны друзей и членов семьи). Полезно выработать умение справляться со стрессом (техника расслабления, медитация, умение решать возникающие проблемы). Наконец, отрабатываются когнитивные навыки для уменьшения самообвинения, недовольства собой (например, обучение умению ценить свой облик, изменять представления о собственном теле, ставить реалистичные цели в лечении).

_Медикаментозное лечение_

Показаниями к началу фармакотерапии ожирения являются ИМТ ≥30 кг/м^2^ без сопутствующих факторов риска ожирения и ИМТ ≥27 кг/м^2^ и сопутствующие факторы ССЗ риска или наличие осложнений ожирения (АГ, дислипидемия, СД 2-го типа, синдром обструктивного апноэ сна и т.д.). Препараты для лечения ожирения должны быть дополнением к диетической терапии и физическим тренировкам. Их эффективность должна проявиться в первые 12 нед от лечения, и действие препаратов индивидуально у каждого больного. В настоящее время для медикаментозного лечения ожирения в РФ, согласно инструкциям по применению, разрешены орлистат (ингибитор желудочно-кишечных липаз), сибутрамин (препарат центрального действия с серотонинергической и адренергической активностью), сибутрамин {plus} целлюлоза (препарат центрального действия с серотонинергической и адренергической активностью в сочетании с микрокристаллической целлюлозой, которая обеспечивает энтеросорбирующее и дезинтоксикационное действие), лираглутид (АРГПП-1).

*План наблюдения*

Рекомендуется длительное, не менее года, наблюдение за больным с ожирением. Все это время пациент должен соблюдать низкокалорийную диету, заниматься тренировками, вести пищевой дневник. Роль врача и медицинской сестры заключается в постоянной поддержке мотивации, профилактике срывов и нового набора массы тела.

*Показания к направлению к узкому специалисту*

Показания к направлению к узкому специалисту — эндокринологу — возникают при вторичных формах ожирения, когда необходимо исключить наследственные формы ожирения, тяжелый СД, назначить лечение гипотиреоза.

*Показания к госпитализации*

Показания к госпитализации могут возникнуть только в результате осложнений сопутствующих заболеваний, в особенности сердечно-сосудистых.

*Вторичная профилактика*

Вторичная профилактика заключается в предупреждении развития неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений. Мероприятия вторичной профилактики — это поддержание у больного мотивации к постоянному лечению и контролю пищевого поведения, соблюдению рекомендаций по питанию и физической активности.

*Прогноз*

Прогноз относительно благоприятный при соблюдении рекомендаций. В отсутствие лечения развиваются тяжелые осложнения, нарушающие качество жизни и повышающие риск смерти (инфаркты, инсульты, тяжелая АГ, стенокардия, СД, тромбозы, флебиты, грыжи межпозвонковых соединений, стеатоз печени).

=== 8.5. Остеопороз

*Определение*

Остеопороз — это системное метаболическое заболевание скелета, которое характеризуется снижением костной массы и нарушениями микроархитектоники костной ткани, что приводит к хрупкости кости и, следовательно, к повышенной склонности к переломам. При остеопорозе переломы могут произойти в любом участке скелета за исключением черепа, лицевого скелета и пальцев кистей и стоп.

Наиболее характерны низкоэнергетические переломы проксимального отдела бедренной кости (шейки бедра и чрезвертельные), дистального отдела предплечья, плечевой кости, а также компрессионные переломы тел позвонков.

*Основные черты патологии*

Скелет полностью формируется к 20–30 годам жизни. Именно в этом возрасте кость имеет наивысшую массу («пик костной массы»). Однако и после завершения созревания происходит периодическое замещение старой кости новой костной тканью. Этот процесс, известный как ремоделирование костной ткани, продолжается в течение всей жизни и приводит к полной замене старой, «усталой» кости на новую каждые 10 лет, что поддерживает прочность костной ткани, а также гомеостаз минералов в организме. Ремоделирование начинается с резорбции участка «старой» костной ткани остеокластами, в результате чего в течение 2 нед формируется полость резорбции. Вслед за этим на протяжении 3–6 мес остеобласты строят новый костный матрикс с последующей его минерализацией (рис. <<pic8-6,8.6>>). Оба процесса — резорбция и костеобразование — тесно связаны. Остеокласты и остеобласты функционируют согласованно благодаря целому комплексу сигнальных белков, регулирующих их взаимоотношения. В основе развития остеопороза лежит нарушение процессов костного ремоделирования с повышенной резорбцией костной ткани и снижением костеобразования.

[[pic8-6]]
[caption="Рис. 8.6. "]
.Цикл костного ремоделирования
image::image36.jpeg[]

В число факторов, играющих важную роль в патогенезе остеопороза, входят формирование низкого пика костной массы в молодом возрасте и интенсивная потеря кости в последующие годы жизни. Чем выше будет в молодости пиковая костная масса, тем меньше риск того, что с возрастом ее снижение приведет к столь низким показателям, что у человека разовьется остеопороз. Основными детерминантами пика костной массы являются генетические факторы и средовые (недостаточное поступление кальция, витамина D и белков в детском и подростковом возрасте, низкая физическая активность и др.).

Главной причиной потери костной ткани у женщин является дефицит эстрогенов — в постменопаузе степень снижения уровня эстрадиола в крови достигает 90%. Причина развития остеопороза в постменопаузе — существенное увеличение скорости ремоделирования костной ткани, обусловленное тем, что дефицит эстрогенов приводит к повышению числа и активности остеокластов. Связанная с этим повышенная резорбция, не компенсируемая адекватным костеобразованием, приводит к необратимой потере кости.

Медленная потеря костной массы в основном ассоциирована с возрастными факторами, и она характерна для лиц обоих полов. Количество костной ткани, образующееся за каждый цикл ремоделирования, снижается с возрастом и у мужчин, и у женщин. При этом большое значение наряду с продолжающимся действием дефицита эстрогенов имеет вторичный гиперпаратиреоз. Повышение уровня паратиреоидного гормона с возрастом определяется тем, что на фоне гипоэстрогенемии, а тем более при возможной недостаточности витамина D, снижаются абсорбция кальция в кишечнике и реабсорбция его в почках, что приводит к потере кальция организмом.

Остеопороз является типичным хроническим неинфекционным заболеванием, в развитии которого огромное значение имеют модифицируемые факторы риска, в первую очередь связанные с образом жизни пациента и особенностями питания.

*Факторы риска остеопороза и связанных с ним переломов*

Знание факторов риска заболевания чрезвычайно важно для семейного врача, поскольку позволяет грамотно формировать группы риска и организовывать в них профилактические мероприятия. Кроме того, именно среди людей с факторами риска и проводится поиск тех, у кого высок риск переломов, с тем чтобы вовремя начать диагностику и лечение остеопороза.

Одними из ведущих немодифицируемых факторов являются женский пол и возраст старше 65 лет. Большое значение имеют ранняя (до 45 лет) и хирургическая менопауза.

_Основные факторы риска остеопороза и ассоциированных с ним переломов_

Немодифицируемые факторы риска:

* низкая минеральная плотность костной ткани;

* женский пол;

* возраст старше 65 лет;

* белая (европеоидная) раса;

* семейный анамнез остеопороза и/или переломов при низком уровне травмы у родственников (мать, отец, сестры) в возрасте 50 лет и старше;

* предшествующие переломы;

* гипогонадизм у мужчин и женщин;

* ранняя (в том числе хирургическая) менопауза у женщин;

* низкий индекс массы тела и/ или низкая масса тела;

* прием глюкокортикоидов;

* длительная иммобилизация;

* некоторые хронические заболевания.

Модифицируемые факторы риска:

* низкая физическая активность;

* курение;

* низкое потребление кальция;

* дефицит витамина D;

* склонность к падениям;

* злоупотребление алкоголем;

* некоторые хронические заболевания.

Известно, что 90% переломов при незначительной травме у пожилых людей обусловлены остеопорозом. При этом каждый перенесенный перелом кости повышает риск последующего в 2–5 раз. Особенно это касается переломов, которые произошли в возрасте старше 50 лет. Все эти факты играют такую большую роль в прогнозе, что пациент старших возрастных групп с переломом кости, произошедшим при небольшом уровне травмы, должен рассматриваться как больной остеопорозом. Во всем мире широко внедряются так называемые службы профилактики повторных переломов, куда пациент, перенесший перелом при небольшой травме, направляется травматологом после консолидации перелома для оценки риска перелома, проведения образовательных программ, диагностики остеопороза и инициации лечения.

Отмечена наследственная предрасположенность к развитию ассоциированных с остеопорозом переломов. Так, женщина, мать которой перенесла перелом шейки бедра в возрасте старше 50 лет, имеет повышенный риск такого же перелома в том же возрасте.

Развитие остеопороза ассоциируется с низкой массой тела (менее 57 кг, ИМТ ниже 20 кг/м^2^). Имеет значение и потеря массы тела более 10% массы в возрасте старше 25 лет. При сборе анамнеза необходимо также уточнить образ жизни пациента, поскольку люди, ведущие малоподвижный образ жизни, употребляющие в пищу мало молочных продуктов, злоупотребляющие алкоголем, курильщики имеют высокий риск остеопороза. Важно также учесть сопутствующую патологию, которая может привести к вторичному остеопорозу. Среди лекарственных препаратов, прием которых ассоциируется с развитием остеопороза, на первом месте по частоте и значимости стоят глюкокортикоиды. Вопрос о риске развития остеопороза необходимо рассматривать у каждого больного, кому назначается преднизолон в дозе 7,5 мг/сут и более на срок более 3 мес. К опасным для костей медикаментам относятся также ингибиторы H^{plus}^,K^{plus}^-АТФазы, гепарин, фенпрокумон, селективные ингибиторы обратного захвата рецептора серотонина, противосудорожные средства, ингибиторы ароматазы (используются при лечении рака молочной железы), андрогедепривационная терапия (применяется при лечении рака предстательной железы), тиазолидиндионы, петлевые диуретики, ингибиторы кальциневрина, а также химиотерапия.

Помимо факторов риска развития несостоятельной костной ткани, что сопровождается ее повышенной хрупкостью, существуют также факторы риска падений. Это очень важно понимать при организации профилактики связанных с остеопорозом переломов. Ведь у пациента даже с выраженным остеопорозом перелом может не случиться, если он избежит травмы и падения. К основным факторам риска падений у пожилых людей относятся низкая мышечная масса, мышечная слабость, нарушения координации, в том числе обусловленные плохим зрением, головокружением или приемом некоторых медикаментов. Тип падения часто определяет и тип перелома. Так, падение на боковую сторону бедра создает больший риск перелома, чем падение на ягодицу. У женщин, способных при падении на бок подставить руку, чаще происходит перелом предплечья, а не перелом бедра.

В целом чем больше у человека отмечается перечисленных факторов, тем выше риск остеопороза и переломов.

*Эпидемиология*

Каждая третья женщина и каждый пятый мужчина, достигшие возраста 50 лет, в течение оставшейся жизни хотя бы один раз перенесут перелом, вызванный остеопорозом.

В целом в 2000-е годы в Российской Федерации каждую минуту происходило 7 переломов позвонков, а каждые 5 мин — перелом проксимального отдела бедренной кости. К 2035 г. ожидается, что из-за общего увеличения продолжительности жизни количество случаев перелома бедренной кости возрастет, и он будет происходить один раз в 3 минуты. При этом общее число всех основных остеопорозных переломов костей (проксимального отдела бедренной кости, дистального отдела предплечья, плеча и клинически манифестных переломов позвонков) увеличится к 2035 г. с 590 тыс. до 730 тыс. случаев в год.

Частота остеопорозных переломов значимо повышается с возрастом, женщины болеют чаще мужчин.

*Профилактика*

Первичная профилактика остеопороза — это создание и поддержание прочности скелета в различные периоды жизни. Профилактику проводят путем пропаганды здорового образа жизни, а именно: достаточное потребление кальция и витамина D, достаточная физической активность, коррекция массы тела, отказ от курения и злоупотребления алкоголем. Основной источник кальция — молочные продукты, поэтому в любой период жизни важно достаточное их потребление. На сайте http://www.osteoporoz.ru/ можно найти «Калькулятор кальция», с помощью которого можно не только легко посчитать, какое количество кальция с пищей потребляет тот или иной пациент, но и определить, насколько необходимо увеличить его потребление. В случае низкого поступления кальция с пищей, что чаще всего бывает при непереносимости молочных продуктов либо нежелании включать их в рацион питания, с целью профилактики остеопороза (или при уже развившемся заболевании) необходимо употреблять кальций в виде добавок.

Для обеспечения здоровья костной ткани Российская ассоциация по остеопорозу и Российская ассоциация эндокринологов рекомендуют всем взрослым в возрасте до 65 лет независимо от места проживания с октября по апрель принимать добавки витамина D~3~ (колекальциферола) в дозе 600–800 МЕ в день. Люди в возрасте 65 лет и старше должны получать колекальциферол в дозе 800–1000 МЕ круглогодично. Люди, ведущие малоподвижный образ жизни, имеют повышенную предрасположенность к остеопорозу и переломам. При этом имеет значение не только то, что у них костная ткань имеет меньшую массу. Физически неактивные люди плохо координированы и поэтому чаще падают. Показано также, что перелом шейки бедра развивается у тех пожилых людей, кто при падении не смог сгруппироваться и подставить руку. Именно поэтому в любом возрасте необходимо стимулировать пациента к большей физической активности. Целью является поддержание костной массы и улучшение координации движений.

Программы физических упражнений сокращают почти на 1% потерю костной массы за год, а энергичные занятия общеукрепляющими и силовыми упражнениями могут приводить к увеличению костной плотности. Для профилактики остеопороза наиболее эффективны динамические упражнения с нагрузкой весом тела (аэробика, прыжки, танцы, игровые виды спорта, оздоровительный бег, скандинавская ходьба, гимнастика).

Силовые упражнения и упражнения на выносливость без нагрузки весом (занятия в тренажерных залах — бодибилдинг, езда на велосипеде, плавание) в меньшей степени влияют на прирост костной плотности, однако способствуют увеличению мышечной силы, выносливости и координации движений и могут быть включены в программу наряду с динамическими упражнениями.

Важным аспектом в профилактике и лечении остеопороза является отказ от вредных привычек. На первом месте среди них стоит курение, причем имеет значение и количество выкуриваемых сигарет, и стаж курения. Фосфатсодержащие напитки (кока-кола и др.) затрудняют всасывание кальция в кишечнике, что способствует развитию остеопороза. Именно поэтому родители должны контролировать количество потребляемых кола-подобных напитков детьми.

Наконец, одним из важнейших факторов риска остеопороза является низкая масса тела.

*Классификация*

Остеопороз разделяют на первичный и вторичный. Если определена причина остеопороза (какое-либо заболевание или прием некоторых лекарственных препаратов), то заболевание классифицируют как вторичный остеопороз. На его долю приходится примерно 15% всех случаев. Подавляющее большинство (85%) случаев заболевания относится к первичному остеопорозу, львиную долю которого составляет постменопаузный остеопороз (развивается у женщин в периоде постменопаузы). Также описан ювенильный (у детей и подростков) и идиопатический остеопороз.

*Диагностика*

Остеопороз, который еще не осложнен переломами, протекает бессимптомно. Единственные клинические проявления заболевания — переломы. Наиболее характерны переломы позвонков, дистального отдела предплечья, проксимального конца плечевой кости и проксимального отдела бедра (шейки либо чрезвертельной области), произошедшие при низком уровне травмы (падение с высоты собственного роста, спонтанные переломы). Следует помнить, что боли в костях и суставах не характерны для заболевания. Боли появляются лишь при развитии переломов. Если диагностика переломов предплечья, шейки бедра или другого участка периферического скелета затруднений не вызывает, то переломы позвонков, вызванные остеопорозом, зачастую не диагностируют, а следовательно, и не лечат. Именно поэтому врачу необходимо знать клинические проявления остеопорозного поражения позвоночника.

_Поражение позвоночника при остеопорозе_

Ведущим клиническим проявлением остеопороза позвоночника является боль, вызванная компрессией позвонка (рис. <<pic8-7,8.7>>).

[[pic8-7]]
[caption="Рис. 8.7. "]
.Множественные компрессионные переломы позвонков на аутопсийном материале. Высота тел позвонков равна высоте межпозвонковых дисков или даже меньше нее
image::image37.jpeg[]

Компрессия обычно развивается остро при подъеме тяжести, кашле, чихании либо тряской езде. У пациента внезапно развивается острая боль в спине, имеющая опоясывающий характер и усиливающаяся при движении. Наиболее частая локализация боли — нижнегрудной отдел позвоночника (пациент показывает на область между лопатками). Боль при компрессионном переломе позвонка обычно продолжается 2–4 нед и постепенно проходит. Возможно и развитие болевого синдрома исподволь, когда тела позвонков медленно оседают под действием тяжести собственного тела. Характерна постоянная боль в спине, усиливающаяся при перемене положения тела (особенно из горизонтального положения в вертикальное и наоборот), кашле, чихании, натуживании.

Обычно первые деформации и переломы при остеопорозе развиваются в X–XII грудных и I–II поясничных позвонках.

При объективном исследовании у пациента с множественными переломами позвонков отмечается снижение роста. С переломом каждого позвонка рост уменьшается на 1–3 см, и в целом пациент может потерять до 9–15 см (рис. <<pic8-8,8.8>>). Как результат деформаций позвонков формируется выраженный грудной кифоз, который компенсируется сглаженным поясничным лордозом (рис. <<pic8-9,8.9>>). Снижение роста более чем на 2,5 см за год или на 4 см за жизнь, а также появление грудного кифоза нередко бывет поводом для рентгенологического исследования позвоночника с целью исключить компрессионные переломы позвонков (рентгеноморфометрия, см. далее). Очень важным симптомом остеопороза позвоночника является отсутствие симптомов выпадения. Если вы регистрируете их у пациента с болью в спине, то нужно обсуждать опухоль, метастазы, туберкулез, остеомиелит и другие состояния, но не остеопороз.

[[pic8-8]]
[caption="Рис. 8.8. "]
.Схематичное изображение изменений фигуры у женщины в постменопаузе по мере развития компрессионных деформаций позвонков, вызванных остеопорозом
image::image38.jpeg[]

[[pic8-9]]
[caption="Рис. 8.9. "]
.Типичная для компрессионных переломов позвонков деформация спины (выраженный грудной кифоз, так называемый вдовий горб) (а) и соответствующая рентгенологическая картина с повышенной рентгенопрозрачностью и снижением высоты тел позвонков (б)
image::image39.jpeg[]

_Низкоэнергетический перелом как фактор риска будущих переломов_

Диагноз остеопороза можно выставить на основании типичных клинических проявлений заболевания (компрессионные переломы позвонков, перелом проксимального отдела бедренной кости, перелом проксимального отдела плеча и другие характерные локализации). При этом учитывается, что перенесенный ранее низкоэнергетический перелом увеличивает риск последующих переломов в 2–5 раз.

Для выявления деформаций позвонков проводится рентгенография позвоночника, когда измеряется высота тел позвонков (передняя, средняя и задняя) и сравниваются друг с другом, а также с высотой вышеи нижележащих позвонков. Этот метод позволяет выявить клиновидные, двояковогнутые (по типу рыбьих позвонков) и компрессионные деформации, характерные для остеопороза (см. рис. <<pic8-8,8.8>>). Обнаружение у пациента типичных остеопорозных переломов не требует подтверждения диагноза с помощью денситометрии. Вместе с тем денситометрия полезна для мониторирования состояния костной ткани на фоне лечения и поэтому при возможности должна проводиться всем пациентам.

_Выявление низкой минеральной плотности костной ткани_

Инструментальным способом диагностики остеопороза является выявление низкой минеральной плотности костной ткани (МПКТ) при денситометрии. Согласно рекомендациям ВОЗ показатели костной плотности лежат в основе диагноза остеопороза и бывают особенно полезны в ранних стадиях заболевания, когда переломов еще нет и принятие решения о тактике ведения пациента основывается на значениях МПКТ и факторах риска развития остеопороза.

Для оценки МПКТ в настоящее время наиболее широко применяется *_денситометрия_*. «Золотым стандартом» денситометрии является двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (технология DXA). Денситометрия поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости относится к стандартным методам исследования на аппаратах данного типа. При исследовании позвоночника методом DXA анализируются первые четыре поясничных позвонка. Денситометрию грудного отдела позвоночника не проводят, поскольку грудина и ребра являются помехой для измерения МПКТ грудных позвонков.

Согласно рекомендациям ВОЗ показатели МПКТ, выраженные в стандартных отклонениях от пиковой костной массы, лежат в основе диагноза остеопороза. Числовым выражением диагноза остеопороза является Т-критерий — количество стандартных отклонений (СО) от показателей МПКТ молодых здоровых лиц (20–39 лет). Колебания Т-критерия в размахе 1,0 СО относятся к норме. При снижении МПКТ между –1 и –2,5 СО диагностируется остеопения. Если снижение показателей МПКТ превышает –2,5 СО от пиковых показателей (Т-критерий менее или равен –2,5 СО), показатели соответствуют остеопорозу. При диагностике остеопороза выбирают самый низкий показатель МПКТ. Каждому снижению МПКТ в области шейки бедра на одно стандартное отклонение соответствует повышение риска перелома проксимального отдела бедра в 2,6 раза и любого другого перелома в 1,6 раза. У детей, подростков, а также у женщин с сохраненным менструальным циклом указанные критерии не подходят для диагностики низкой костной массы. В этих случаях должен использоваться Z-критерий, сравнивающий МПКТ пациента с показателями людей того же пола и возраста.

_10-летний абсолютный риск остеопорозных переломов FRAX_

FRAX — метод прогнозирования вероятности остеопорозных переломов на основе оценки клинических факторов риска. FRAX определяет абсолютный риск перелома у мужчин и женщин старше 40 лет (у женщин в постменопаузе) в течение ближайших 10 лет. FRAX рассчитывается отдельно для каждой страны, для России — по российской модели. Для расчета необходимо пройти по ссылке: http://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?lang=rs. FRAX можно подсчитывать как без учета данных денситометрии, так и введя в соответствующую графу результаты денситометрии шейки бедра. Результатом подсчета FRAX являются две цифры: первая — 10-летний абсолютный риск основных остеопорозных переломов (major osteoporotic) — переломов проксимального отдела бедра, предплечья, плеча и позвоночника; вторая — отдельно показывает 10-летний абсолютный риск перелома проксимального отдела бедра (hip fracture) (рис. <<pic8-10,8.10>>).

[[pic8-10]]
[caption="Рис. 8.10. "]
.Страница с результатами подсчета FRAX по российской модели
image::image40.jpeg[]

Дальнейшая тактика врача определяется на основании следующего графика (рис. <<pic8-11,8.11>>), на котором приведен рекомендованный порог вмешательства в зависимости от возраста пациента и 10-летнего абсолютного риска основных остеопорозных переломов. Если пересечение этих двух параметров попало в красную зону графика, пациенту показано лечение, если в зеленую зону — лечение можно не проводить и оценку риска перелома повторить через 5 лет.

[[pic8-11]]
[caption="Рис. 8.11. "]
.Порог вмешательства на основании определения 10-летнего абсолютного риска основных остеопорозных переломов
image::image41.jpeg[]

Таким образом, высокий риск переломов, который является показанием к началу терапии остеопороза, можно определить по следующим критериям:

* уже перенесенный низкоэнергетический перелом типичной для остеопороза локализации;

* минеральная плотность кости в зоне остеопороза (Т-критерий ниже –2,5 СО) по результатам денситометрии;

* высокий 10- летний риск переломов по калькулятору FRAX.

Наличие любого из этих трех критериев является основанием для инициации лечения, направленного на снижение риска переломов.

На рис. <<pic8-12,8.12>> приведен алгоритм диагностики остеопороза и инициации лечения в случае, когда рентгеновская денситометрия не является широко доступным методом. Денситометрию при возможности проводят тем женщинам, кому рекомендовано лечение остеопороза, для мониторирования его эффективности.

[[pic8-12]]
[caption="Рис. 8.12. "]
.Алгоритм идентификации женщин с высоким риском переломов по FRAX, подлежащих медикаментозному лечению остеопороза с целью снижения риска переломов, при ограниченном доступе к рентгеновской денситометрии: ППОБ — переломы проксимального отдела бедра
image::image42.jpeg[]

*Другие методы диагностики*

_Применение ультразвуковых приборов для диагностики остеопороза_

Точность и воспроизводимость измерений костной ультрасонометрии ниже, чем остеоденситометрии. Основная область применения костной ультрасонометрии в настоящее время — это скрининговые исследования для обнаружения людей с вероятностью костной патологии с обязательной последующей верификацией на аксиальном денситометре.

_Рентгенография_

Рентгенография костей позволяет оценивать анатомические особенности, истинную форму и размеры костей, а также структуру костной ткани и различные повреждения, в том числе переломы.

Выбор метода диагностики (денситометрии или рентгенографии) и необходимость их проведения зависят от возраста, пола, наличия в анамнезе переломов позвонков или периферических костей. В ряде случаев диагноз устанавливается по клинической картине или рентгенограммам независимо от показателей денситометрии. Вместе с тем для мониторирования лечения денситометрию желательно проводить всем пациентам.

_Лабораторные исследования_

Перед назначением лечения любым препаратом у пациента необходимо исследовать кальций, фосфор, щелочную фосфатазу и креатинин сыворотки крови, а у мужчин — и уровень тестостерона. Желательно при возможности исследовать уровень 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови для исключения дефицита витамина D.

Основные маркеры костного метаболизма, доступные для рутинного исследования (кальций, фосфор, щелочная фосфатаза), при остеопорозе не изменены. Их исследуют для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями костей. В частности, щелочная фосфатаза повышена при остеомаляции, костной болезни Педжета, кальций — при гиперпаратиреозе. При дефиците витамина D и лечении антирезорбтивными препаратами может наблюдаться гипокальциемия.

Маркеры образования и резорбции костной ткани используют для оценки костного обмена. Их высокие уровни указывают на ускорение костного обмена и могут рассматриваться в качестве факторов риска снижения МПКТ, однако возможность их использования для диагностики остеопороза и предсказания риска переломов не доказана.

*Дифференциальная диагностика*

При выявлении низкой МПКТ и переломов необходимо проводить дифференциальную диагностику с вторичным остеопорозом, который встречается при целом ряде состояний.

*Показания к направлению к другому специалисту*

При затруднениях в постановке диагноза, трудностях в подборе патогенетической терапии, в случаях отсутствия эффекта (отсутствие положительной динамики денситометрии или при развитии новых переломов) или при развитии побочных эффектов лечения — направление больного на консультацию к специалисту центра остеопороза, а при отсутствии такового — на консультацию к ревматологу или эндокринологу соответственно порядку, принятому на данной территории.

*Формулировка диагноза остеопороза*

При формулировке диагноза остеопороза следует учитывать следующие его характеристики.

* форма:

- остеопороз первичный (постменопаузный, сенильный, идиопатический);

- остеопороз вторичный (с указанием возможной причины);

* наличие или отсутствие переломов костей (их локализация); при указании в анамнезе на переломы костей при минимальной травме диагностируется тяжелая форма заболевания;

* минеральная плотность костной ткани (приводится самый низкий Т-критерий);

* динамика заболевания:

- положительная;

- стабилизация;

- прогрессирование.

Оценка динамики течения остеопороза имеет значение как для принятия решения о дальнейшей терапии, так и для заключений при направлении на экспертизу трудоспособности.

На этапе диагностики остеопороза также приводятся цифры 10-летней вероятности переломов по FRAX.

*Примеры развернутых диагнозов остеопороза*

* Постменопаузный остеопороз без переломов, Т-критерий в позвоночнике –2,6 стандартных отклонений, 10-летняя вероятность основных остеопорозных переломов 18%, перелома проксимального отдела бедренной кости 2,4%.

* Вторичный остеопороз, тяжелая форма, смешанного генеза (неспецифический язвенный колит {plus} глюкокортикоиды {plus} ранняя менопауза) с множественными компрессионными переломами тел позвонков, лучевой и плечевой кости; Т-критерий в позвоночнике –3,2 стандартных отклонения. 10-летняя вероятность основных остеопорозных переломов 25%, перелома проксимального отдела бедренной кости 3,0%.

*Скрининг*

Разумная стратегия — скрининг с помощью калькулятора FRAX, который проводится среди женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет.

*Лечение*

_Цели лечения_

Основная цель лечения остеопороза — предупреждение переломов. Исходя из сущности самого заболевания, эта цель достигается увеличением минеральной плотности кости и улучшением ее качества.

*_Медикаментозное лечение_*

Клиническая эффективность при остеопорозе доказана для следующих групп лекарственных препаратов:

[arabic]
. препараты, обладающие антирезорбтивным действием: бисфосфонаты, моноклональное антитело к RANKL, а также средства заместительной гормональной терапии женскими половыми гормонами;

. препараты, усиливающие костеобразование (костно-анаболическая терапия): паратиреоидный гормон (терипаратид).

*_Бисфосфонаты_* являются стабильными аналогами естественно образующихся пирофосфатов. Они встраиваются в костный матрикс и подавляют костную резорбцию. Наиболее известным бисфосфонатом является алендронат.

С целью лечения остеопороза алендронат назначают в дозе 70 мг (1 таблетка) один раз в неделю.

К бисфосфонатам также относятся ризедронат в таблетках (35 мг раз в неделю), золедроновая кислота для внутривенных инъекций по 5 мг один раз в год, ибандронат для приема 1 таблетки (150 мг) один раз в месяц или 3 мг внутривенно один раз в 3 мес. Безусловно, более редкий прием препарата означает большее удобство для пациентов и нашло свое отражение в лучшей комплаентности.

Таблетированные бисфосфонаты имеют низкую биодоступность, а также обладают рядом побочных действий, в частности, могут вызывать воспалительные поражения и эрозии нижнего отдела пищевода. Для профилактики этого побочного эффекта и повышения биодоступности таблетку бисфосфоната необходимо принимать утром натощак, запив 1–1,5 стакана воды, после чего в течение 40–60 мин не принимать горизонтальное положение и не есть. Длительный период жизни бисфосфонатов в костной ткани обусловливает возможность у некоторых больных возможности «лекарственных каникул», когда через 5 лет приема пероральных бисфосфонатов или через 3 года приема парентеральных бисфосфонатов у пациентов с хорошим результатом лечения и низким риском переломов можно на 2–3 года прекратить лечение с последующей ежегодной переоценкой состояния пациента.

*_Моноклональное антитело к RANKL_ (_деносумаб_)* — полностью человеческое рекомбинантное моноклональное IgG2-антитело к RANKL, цитокину, играющему ключевую роль в активации остеокластов. Блокируя RANKL, деносумаб подавляет образование, функционирование и выживание остеокластов и тем самым снижает интенсивность резорбции кости. Препарат оказывает влияние как на трабекулярную, так и на кортикальную кость. Длительное лечение (в настоящее время имеются данные 10-летнего наблюдения) свидетельствует, с одной стороны, о сохраняющейся эффективности и безопасности в течение всего периода лечения, а с другой — об обратимости эффекта деносумаба при его отмене.

Последнее обстоятельство делает необходимым назначение бисфосфонатов после отмены деносумаба для удержания достигнутого эффекта.

*_Менопаузная заместительная терапия_* женскими половыми гормонами высокоэффективна у женщин в постменопаузе с низкой минеральной плотностью (остеопенией) в профилактике переломов позвонков и других переломов, включая шейку бедра. Этот вариант терапии не применяется для лечения остеопороза, а является средством его профилактики, в частности, у женщин с менопаузой до 45 лет, а также средством, эффективно снимающим клинические вегетативные симптомы, свойственные менопаузе. Вопрос о назначении пациентке этого способа лечения требует тщательного гинекологического и маммологического обследования и мониторинга.

*_Костноанаболическая терапия._* Единственным представителем этой группы средств лечения остеопороза пока является *_препарат паратиреоидного гормона_ (_терипаратид_)*, обладающий функцией усиления костеобразования. Терипаратид (Форстео^♠^) стимулирует костное ремоделирование, что приводит к быстрому увеличению костной массы и снижению риска переломов. Вводится ежедневно подкожно в дозе 20 мкг. Лечение продолжается не более 24 мес, после чего пациента переводят на антирезорбтивный препарат. Лучше всего для лечения терипаратидом подходят случаи тяжелого остеопороза с множественными переломами. Терипаратид противопоказан больным с гиперкальциемией, гиперпаратиреозом и другими, кроме остеопороза, заболеваниями костей. Его также нельзя назначать детям до 18 лет и пациентам, перенесшим опухоли с вовлечением костной ткани (остеосаркома, костные метастазы и др.).

_Алгоритм выбора и смены лекарственных препаратов для лечения остеопороза_

В каждом случае препарат для лечения остеопороза выбирают индивидуально с учетом анализа соотношения преимуществ и риска и предпочтений пациента.

_Пациенты с умеренным риском переломов_ (рис. <<pic8-13,8.13>>). Умеренный риск переломов определяется у пациентов с остеопорозом: а) без переломов в анамнезе (диагностированному по Т-критерию ниже –2,5 СО или если 10-летний риск основных остеопорозных переломов по FRAX находится выше порога вмешательства) или б) при указании на перенесенный один низкоэнергетический перелом (кроме перелома позвонка или проксимального отдела бедренной кости) при МПКТ в зоне остеопении или в норме (Т-критерий >–2,5 СО) или 10-летнем риске основных остеопорозных переломов по FRAX ниже 30%.

[[pic8-13]]
[caption="Рис. 8.13. "]
.Алгоритм ведения пациента с умеренным риском переломов: МПКТ — минеральная плотность костной ткани; ХБП — хроническая болезнь почек (* Очень мало данных о том, какова должна быть тактика при большей длительности непрерывного лечения, поэтому решение должно приниматься в каждом случае индивидуально)
image::image43.jpeg[]

Оптимальная продолжительность лечения пероральными бисфосфонатами — не менее 5 лет при хорошей переносимости, приверженности и ежегодной оценке эффективности, парентеральными бисфосфонатами — не менее 3 лет. После чего необходимо рассмотреть возможность перерыва в лечении, поскольку известно, что бисфосфонаты накапливаются в костной ткани и оказывают терапевтический эффект после их отмены. При достижении клинического эффекта терапии остеопороза (стабилизация или повышение МПКТ, отсутствие новых переломов) рекомендовано сделать перерыв в лечении с последующим динамическим наблюдением. Если эффект терапии не достигнут, лечение пероральными бисфосфонатами можно продолжить до 10 лет, парентеральными — до 6 лет. Существует ограниченное количество информации о том, какова должна быть тактика лечения в дальнейшем, поэтому решение о приеме бисфосфонатов дольше 6–10 лет должно приниматься в каждом случае индивидуально.

Лечение деносумабом длится не менее 3 лет до достижения клинического эффекта (МПКТ по Т-критерию ≥– 2,0 СО в шейке бедра в отсутствие новых переломов), после чего пациента переводят на бисфосфонаты.

_Пациенты с высоким риском переломов_ (рис. <<pic8-14,8.14>>). К группе высокого риска переломов относятся пациенты, перенесшие перелом позвонка, проксимального отдела бедренной кости или два перелома костей периферического скелета и более при любой МПКТ и любой величине FRAX, а также пациенты, перенесшие любой низкоэнергетический перелом при МПКТ в зоне остеопороза (Т-критерий ≤–2,5 СО) или имеющие 10-летний риск основных остеопорозных переломов по FRAX 30% и выше.

[[pic8-14]]
[caption="Рис. 8.14. "]
.Алгоритм ведения пациента с высоким риском переломов (* Очень мало данных о том, какова должна быть тактика при большей длительности непрерывного лечения, поэтому решение должно приниматься индивидуально. ** При выборе терипаратида в связи с непереносимостью или наличием противопоказаний к антирезорбтивной терапии, осложнений антирезорбтивной терапии решение о дальнейшей тактике лечения после 24 мес приема терипаратида принимается индивидуально)
image::image44.jpeg[]

В этих случаях рекомендуется начинать лечение сразу с парентеральных препаратов: парентеральных бисфосфонатов (золедроновая кислота или ибандронат), деносумаба или терипаратида.

_Смена препаратов при лечении остеопороза_

Смену препаратов при лечении остеопороза осуществляют в случаях непереносимости, неэффективности, а также при достижении цели лечения. Критерии неэффективности (показания к смене препарата) приведены в табл. <<tabl8-20,8.20>>.

[[tabl8-20]]
[caption="Таблица 8.20. "]
.Критерии неэффективности (показания к смене препарата для лечения остеопороза)

[width="100%",cols="30%,70%",options="header"]
|===
^.^|Параметр ^.^|Критерии
|Наличие любого из перечисленного является признаком неэффективности лечения и показанием к смене препарата a|- Два низкоэнергетических перелома и болееfootnote:[При оценке неэффективности лечения следует иметь в виду, что переломы костей кисти, пальцев, черепа, стопы и лодыжки не рассматриваются как низкоэнергетические переломы. Важно также, что главной предпосылкой переломов являются падения.] за время лечения.

- Один новый низкоэнергетический перелом при снижении МПКТ на 4% в общем показателе бедра и/или на 5% в поясничном отделе позвоночника в интервале между двумя последовательными измерениями.

- Отсутствие снижения маркеров костного метаболизма через 6 мес лечения хотя бы на 25% при терапии антирезорбтивными препаратами или повышения на 30% при анаболической терапии в сочетании со снижением МПКТ. Если исходный уровень неизвестен, показатель должен быть ниже среднего уровня для молодых здоровых взрослых. Ответ одинаков у мужчин и женщин
|Порядок смены препаратов a|- Препарат с меньшей антирезорбтивной активностью должен быть заменен на препарат с более выраженным антирезорбтивным действием:

* пероральный бисфосфонат на парентеральный бисфосфонат;

* парентеральный бисфосфонат на деносумаб.

- Средство антирезорбтивной терапии должно быть заменено на костно-­анаболический препарат (терипаратид)footnote:[Есть основания предполагать, что исход может быть лучше, если у пациентов при назначении костно-анаболического препарата после антирезорбтивного последний не отменять.]
|===

_Препараты кальция и витамина D_

Адекватное употребление кальция и витамина D, содержащихся в пищевых продуктах или лекарственных препаратах, — важная составная часть любой схемы лечения остеопороза. В настоящее время комбинированный прием кальция и витамина D не используется в качестве монотерапии при лечении остеопороза. Суточная доза элементарного кальция для пациентов с установленным диагнозом остеопороза должна составлять 1000–1200 мг, витамина D — 800–2000 МЕ. Для уменьшения риска развития побочных эффектов препараты кальция следует принимать после или во время еды, при этом однократно принятая доза не должна превышать 600 мг элементарного кальция.

*_Немедикаментозное лечение_*

Включает физическую активность, образовательные программы, профилактику падений, протекторы бедра, корсеты.

*Тактика ведения больного*

*План наблюдения.* ВОП и участковый терапевт осуществляют диспансерное наблюдение за пациенткой или пациентом с повторными клиническими осмотрами, изучением динамики лабораторных и инструментальных данных. Для мониторирования терапии оценку МПКТ с использованием остеоденситометрии рекомендовано проводить не чаще одного раза в год.

*Показания к госпитализации.* Сам по себе остеопороз не служит показанием к госпитализации. Госпитализация может потребоваться для оказания травматологической помощи при переломах, в основном для оперативного лечения.

*Вторичная профилактика.* Вторичная профилактика заключается в предупреждении повторных переломов у пациентов, уже перенесших низкоэнергетический перелом.

*Прогноз*

При отсутствии переломов — благоприятный.
