== Глава 21. Болезни и состояния органа зрения

=== 21.1. Нарушения рефракции

*Определения*

Рефракция — преломляющая способность оптической системы глаза.

Виды нарушения рефракции: аметропия (миопия, или близорукость; гиперметропия, или дальнозоркость), астигматизм.

Аметропия (несоразмерная клиническая рефракция) — параллельные световые лучи фокусируются оптической системой глаза не на сетчатке, а позади или кпереди от нее.

Близорукость, или миопия (сильная клиническая рефракция). Фокусировка изображения впереди сетчатки. Обусловлена либо чрезмерной преломляющей силой оптической системы глаза, либо удлинением переднезадней оси глазного яблока.

Дальнозоркость, или гиперметропия (слабая клиническая рефракция). Фокусировка изображения позади сетчатки. Обусловлена либо слабой преломляющей силой оптических сред глаза, либо укорочением глазного яблока. Разновидность гиперметропии — пресбиопия, ухудшение способности хрусталика изменять свою кривизну, обусловленное возрастными изменениями.

Астигматизм — различия в преломляющей силе оптической системы глаза во взаимно перпендикулярных осях. Обусловлен особенностями строения роговицы или хрусталика либо изменением формы глазного яблока.

*Эпидемиология*

*Миопия.* Прогнозируется, что к 2050 г. 4,8 млрд человек (то есть более половины населения планеты) будут близорукими.

*Факторы риска*

Отягощенная наследственность по аметропии, недоношенность, школьный возраст.

*Скрининг*

Следует проводить определение клинической рефракции у всех детей до 1 года, ежегодно проверять остроту зрения и при необходимости клиническую рефракцию в дошкольном и школьном возрасте.

*Классификация*

_Миопия_

По происхождению: врожденная и приобретенная.

По течению: стационарная и прогрессирующая.

По степени: слабая (до 3 дптр), средняя (3–6 дптр), сильная (>6 дптр).

_Гиперметропия_

По течению: явная, скрытая, полная.

По степени: слабая (до 2,0 дптр), средняя (до 5,0 дптр), высокая (>5,0 дптр).

_Астигматизм_

По типу: прямой и обратный.

По виду клинической рефракции: простой, сложный, смешанный.

Оптической коррекцией астигматизма занимается офтальмолог.

*Диагностика*

_Анамнез_

В процессе сбора анамнеза необходимо установить:

* есть ли снижение остроты зрения;

* каковы сроки снижения остроты зрения;

* снижение остроты зрения монокулярное или бинокулярное;

* есть ли зрительное утомление;

* наличие факторов риска.

_Осмотр пациента_

Визометрия монокулярно без коррекции.

Коррекция остроты зрения оптическими линзами (субъективный метод определения рефракции). Определение максимальной остроты зрения монокулярно с коррекцией, причем из двух очковых линз, дающих максимальную коррекцию при миопии, выбирают меньшую по силе линзу, а при гиперметропии — бóльшую.

_Офтальмоскопия_

Офтальмоскопия при миопии слабой и средней степени позволяет обнаружить миопический конус, который в случае прогрессирования миопии может образовывать ложную заднюю стафилому, а в тяжелых случаях миопии высокой степени — и истинную стафилому. При миопии высокой степени на глазном дне можно обнаружить кровоизлияния в сетчатку, пигментные хориоретинальные очаги, истончение сетчатки на периферии глазного дна, разрывы и отслойку сетчатки.

Офтальмоскопия при гиперметропии средней и высокой степени может выявить гиперемию и стушеванность границ диска зрительного нерва.

*Дифференциальная диагностика*

Дифференциальную диагностику проводят со всеми заболеваниями, сопровождающимися снижением остроты зрения (дегенеративные заболевания заднего отрезка глаза, диабетическая ретинопатия, хориоретинальная дистрофия, катаракта).

*Лечение*

Цели лечения:

* коррекция остроты зрения;

* предотвращение прогрессирования заболевания;

* профилактика косоглазия (у детей);

* немедикаментозное лечение;

* очковая коррекция остроты зрения.

ВОП определяет максимальную остроту зрения на каждый глаз, вначале без коррекции, затем с коррекцией.

ВОП взрослым пациентам при миопии слабой и средней степени подбирает и выписывает очки для дали (из двух очковых линз, дающих максимальную коррекцию при миопии, выбирают меньшую).

При миопии высокой степени взрослых пациентов ВОП направляет на консультацию к офтальмологу.

Коррекция для дали обязательна независимо от степени гиперметропии у людей, страдающих аккомодативной астенопией, сходящимся косоглазием, упорными блефароконъюнктивитами. При подборе очков ВОП определяет максимальную остроту зрения на каждый глаз, вначале без коррекции, затем с коррекцией (из двух очковых линз, дающих максимальную коррекцию при гиперметропии, выбирают большую).

Взрослым пациентам при гиперметропии слабой и средней степени ВОП подбирает и выписывает очки для полной оптической коррекции для дали, после 40 лет и для работы на близком расстоянии — на 1–3 дптр больше.

При гиперметропии высокой степени взрослых пациентов ВОП направляет на консультацию к офтальмологу.

Всех детей с миопией и гиперметропией ВОП направляет на консультацию и лечение к детскому офтальмологу.

Критерий эффективности лечения — высокая острота зрения в подобранных очках.

*Консультации специалистов*

Показания к назначению консультаций:

* детский возраст (ВОП детям очки не назначает);

* миопия выше 6,0 дптр;

* гиперметропия выше 5,0 дптр;

* астигматизм;

* отсутствие коррекции остроты зрения с помощью и отрицательных (–), и положительных ({plus}) линз;

* косоглазие;

* астенопические жалобы (дискомфорт при длительной фокусировке на предмете или головная боль при длительной монотонной зрительной работе — чтении, письме, сверке цифр на бумаге и экране ПК).

*Профилактика*

Достаточная освещенность рабочего пространства, нахождение источника света слева для правшей (и наоборот — для левшей), комфортный цветовой спектр используемых ламп. Для освещения помещений, где приходится длительно работать с напряжением зрения, возможно использовать светодиодные лампы, но теплого белого спектра (2700–3400 K) и с коэффициентом мерцания не более 10%.

Рациональный режим зрительных и физических нагрузок (перерыв в работе на компьютере каждые 45–50 мин на 5–10 мин, перерыв при работе сидя каждый час на 5 мин), гимнастика для глаз (по назначению офтальмолога), сбалансированное по белку, витаминам и микроэлементам (Са, Р, Zn, Mn, Cu, Cr и др.) питание, витаминотерапия (витамины А, Е, группы В), выявление и коррекция нарушений осанки. Общеукрепляющий режим, занятия физкультурой, плаваньем, прогулки на свежем воздухе.

*Диспансерное наблюдение, реабилитация*

Диспансерное наблюдение взрослых при миопии слабой и средней степеней, наблюдение при гиперметропии — не ведется. При миопии высокой степени взрослых — диспансерное наблюдение у офтальмолога. Все дети с миопией состоят на диспансерном учете у офтальмолога.

*Обучение больного*

Режим зрительной нагрузки (см. выше «Профилактика»). Уход за очками.

*Прогноз*

Благоприятный при своевременной коррекции стационарной миопии, протекающей без осложнений, а также своевременной коррекции гиперметропии. Прогноз ухудшается при прогрессировании миопии: понижается острота зрения, возникают кровоизлияния и дистрофические изменения на сетчатке, отслойка сетчатки. При отсутствии своевременной коррекции (как миопии, так и гиперметропии) развивается косоглазие с последующим развитием тяжелой амблиопии — функционального снижения зрения.

=== 21.2. Ячмень

*Определение*

Ячмень — это острое гнойное воспаление волосяного мешочка или мейбомиевой железы у основания ресницы.

*Примерные сроки нетрудоспособности*

3–7 сут.

*Этиология*

Заболевание чаще всего вызывают стрептококки или стафилококки.

*Клиническая картина*

Жалобы на боли в области века. Глазная щель сужена. Веко отечно, уплотнено, гиперемировано. Гиперемия и отек нарастают в течение 1–3 сут. В зоне максимальной гиперемии локальная болезненность более выражена. На 3–5-й день образуется гнойный фокус, появляется флюктуация, затем ячмень может самостоятельно вскрыться и из него выделяются гной и частицы некротизированной ткани. Возможно общее недомогание, повышение температуры тела, увеличение регионарных лимфатических узлов. После вскрытия ячменя боль ослабевает, ранка очищается и рубцуется. Вероятно рассасывание инфильтрата без нагноения и вскрытия.

*Диагностика*

* Сбор анамнеза.

* Визуальное исследование глаза.

Диагноз несложен и может быть установлен на основании анамнеза и характерной клинической картины.

*Лечение*

Рекомендована специфическая антибактериальная терапия.

[arabic]
. Глазные капли ломефлоксацин или ципрофлоксацин, моксифлоксацин, левофлоксацин, тобрамицин, инстилляции 4–6 раз в сутки, либо Витабакт^♠^ (комбинированный препарат, содержащий пиклоксидина гидрохлорид 500 мкг), либо колистиметат натрия {plus} тетрациклин {plus} хлорамфеникол (Колбиоцин^♠^); либо инстилляции 6–8 раз в сутки сульфацетамида (Сульфацетамид натрий^♠^) 20% раствора.

. Дополнительно — глазная мазь офлоксацин, 2–3 раза в сутки.

*_Антисептическая терапия_*: глазные капли Мирамистин^♠^, пиклоксидина гидрохлорид — 3 раза в сутки.

Если ячмень сопровождается повышением температуры тела, то целесообразно применение антибиотиков внутрь: оксациллин по 0,25–0,5 г или амоксициллин {plus} клавулановая кислота (Амоксиклав^♠^) по 625 мг.

*Консультации специалистов*

Показанием к направлению к офтальмологу является отсутствие положительной динамики в течение 3–4 дней.

*Профилактика*

* Выполнение санитарно-гигиенических норм.

* Лечение блефаритов.

* Лечение хронических соматических заболеваний.

*Прогноз*

При своевременном и правильном лечении прогноз благоприятный.

=== 21.3. Конъюнктивиты

*Определение*

Воспалительная реакция конъюнктивы на различные воздействия, характеризуемая гиперемией и отеком, отделяемым с конъюнктивы, образованием на ней фолликулов или сосочков. Конъюнктивит может сопровождаться отеком и зудом век, поражением роговицы со снижением зрения.

*Примерные сроки нетрудоспособности*

Сроки нетрудоспособности составляют 7–12 сут. При отсутствии положительной динамики в течение 3–4 сут необходима консультация офтальмолога.

*Эпидемиология*

Конъюнктивиты составляют до 30% всей глазной патологии. Они являются основными клиническими формами глазной инфекции — 66,7% общего числа больных с воспалительными заболеваниями глаз. Хронические конъюнктивиты чаще встречаются у людей среднего и пожилого возраста.

*Факторы риска и первичная профилактика*

Предупреждение воздействия этиологических факторов (ослабление иммунитета, воздействие бактерий, вирусов, аллергенов).

*Классификация*

Конъюнктивиты классифицируют по течению и этиологическому фактору.

По течению:

* острые;

* хронические.

По этиологии:

* бактериальные — острый и хронический неспецифический катаральный, пневмококковый, диплобациллярный, острый эпидемический, дифтерийный, гонококковый (гонобленнорея);

* хламидийные — трахома, паратрахома;

* вирусные — фарингоконъюнктивальная лихорадка, эпидемический кератоконъюнктивит, эпидемический геморрагический конъюнктивит, герпетический конъюнктивит, конъюнктивиты при общих вирусных заболеваниях (ветряная оспа, корь, краснуха), конъюнктивиты, вызванные вирусом контагиозного моллюска;

* аллергические и аутоиммунные — весенний катар, лекарственный конъюнктивит, поллиноз (сенной конъюнктивит), инфекционно-аллергические конъюнктивиты, гиперпапиллярный конъюнктивит, пузырчатка конъюнктивы (пемфигус);

* при общих заболеваниях — метастатический конъюнктивит.

*Клиническая картина*

Острые конъюнктивиты различной этиологии имеют сходную клиническую картину: заболевание начинается остро, сопровождается выраженными субъективными ощущениями. Больные жалуются на резь в глазах, зуд, отделяемое из конъюнктивальной полости, иногда — на светобоязнь. Поражаются оба глаза (нередко — поочередно и с разной степенью выраженности воспалительного процесса).

Хронический конъюнктивит развивается медленно, протекает с периодами улучшения состояния. Больных беспокоят светобоязнь, легкое раздражение и быстрая утомляемость глаз.

Конъюнктивит (вирусный или бактериальный) может быть связан с сопутствующим заболеванием носоглотки, отитом, синуситом.

*Диагностика*

Диагноз обычно ставят по клинической картине. Семейный врач осуществляет визуальную диагностику, при затруднениях в постановке диагноза пациента направляют к офтальмологу.

ВОП проводит:

* исследование остроты зрения (в острый период при наличии отделяемого из конъюнктивальной полости — без коррекции);

* осмотр методом бокового освещения (по возможности — биомикроскопию);

* флюоресцеиновый тест (при поражении роговицы).

При осмотре обнаруживаются гиперемия и отек конъюнктивы век и переходных складок, конъюнктивальная инъекция глазного яблока. В конъюнктивальной полости возможно наличие слизистого, слизисто-гнойного или гнойного отделяемого. Слизь в виде тонких полос наблюдается при аллергическом конъюнктивите. Возможно появление петехиальных и обширных геморрагий, пленок.

*_Острый бактериальный конъюнктивит_*

Это острое инфекционное воспаление конъюнктивы. Бактерии, наиболее часто его вызывающие стрептококки, стафилококки, пневмококки, менингококки, гонококки, хламидии, _Moraxella_, _E. coli_ и дрожжеподобные грибы рода _Candida albicans._ Заболевание развивается остро. Внезапно возникает покраснение глаза, чувство инородного тела, появляется отделяемое, склеивающее веки по утрам. При осмотре выявляют резкую гиперемию конъюнктивы глазного яблока и век, поверхностную инъекцию конъюнктивы глазного яблока. Слизисто-гнойное или гнойное, часто обильное отделяемое из конъюнктивальной полости. Возможно повышение температуры тела, редко — лимфаденопатия.

*Лечение*

При обильном гнойном отделяемом делают промывание конъюнктивальной полости 0,5% раствором нитрофурала (Фурацилин^♠^), 0,5% раствором калия перманганата 2–3 раза в сутки. Показана инстилляция растворов сульфацетамида (Сульфацил-натрий^♠^) 20%, хлорамфеникола (Левомицетин^♠^) 0,25%, тобрамицина (Тобрекс^♠^), колистиметат натрия {plus} тетрациклин {plus} хлорамфеникол (Колбиоцин^♠^), норфлоксацина (Нормакс^♠^), ломефлоксацина (Окацин^♠^), ципрофлоксацина (Ципромед^♠^) через час, в первые двое суток, затем 4–5 раз в сутки. На ночь за веки закладывают мазь с антибиотиком: пенициллиновая, тетрациклиновая, с офлоксацином (Флоксал^♠^) и др. Если в течение 2–3 сут не наступит улучшение, следует направить пациента на консультацию к офтальмологу.

Учитывая контагиозность острого конъюнктивита, больного следует предупредить о необходимости ограничительного режима в семье (отдельное полотенце, средства гигиены, постельные принадлежности).

*_Вирусный конъюнктивит_*

Заболевание вызывают аденовирусы, вирус простого герпеса. Большинство вирусных конъюнктивитов имеют сезонный характер и часто совпадают с эпидемией острой респираторной вирусной инфекции, гриппа, очень контагиозны. Длительность заболевания 2–3 нед (иногда до 2–3 мес). Часто сопровождается повышением температуры тела, фарингитом, шейным лимфаденитом.

Проводя дифференциальную диагностику вирусных и бактериальных конъюнктивитов, следует помнить о следующем.

* Вирусный конъюнктивит может начинаться на одном глазу, а затем вовлекается другой.

* Отделяемое скудное, чаще серозное или слизисто-гнойное.

* Часто возникают отек и инфильтрация подслизистой оболочки, что приводит к складчатости конъюнктивы переходной складки.

* Возможно развитие пленчатого конъюнктивита. В отличие от дифтерийного поражения конъюнктивы, пленки рыхлые, грязно-желтого цвета, легко отделяются марлевым тампоном.

* На конъюнктиве часто наблюдаются множественные мелкие фолликулы.

* Возможны субъконъюнктивальные кровоизлияния.

* Могут быть увеличены околоушные лимфатические узлы.

* В 15% случаев поражается роговица (мелкие округлые субэпителиальные инфильтраты).

Диагноз ставят на основании эпидемического анамнеза и клинической картины.

*Лечение*

При герпетическом поверхностном кератите рекомендованы:

* противовирусная терапия (ацикловир 3–4 раза в сутки, ганцикловир, интерферон-α2 человеческий рекомбинантный, дифенгидрамин 4–6 раз в сутки и др.);

* репаративные средства (таурин, гликозаминогликаны сульфатированные, Солкосерил^♠^, декспантенол и др.);

* антиоксиданты (метилэтилпиридинол);

* антибактериальные препараты (бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний, пиклоксидин);

* противоаллергическая терапия (кетотифен, дифенгидрамин {plus} нафазолин, олопатадин);

* препараты общего противовоспалительного, десенсибилизирующего действия.

*_Хронический конъюнктивит_*

При хроническом конъюнктивите все симптомы выражены не столь ярко, как при остром. Заболевание связано с активацией сапрофитов, находящихся в конъюнктивальной полости. Причиной тому служат местные факторы — некорригированные аномалии рефракции, нарушение оттока слезы, заболевания век, ошибки в лечении острого конъюнктивита, а также системные факторы — гиповитаминоз, заболевания ЖКТ и ротовой полости, воспаление придаточных пазух носа. Больные жалуются на зуд, жжение, чувство инородного тела, повышенную зрительную утомляемость. Все симптомы усиливаются к вечеру. Конъюнктива умеренно гиперемирована, разрыхлена, по краю век можно увидеть корочки (засохшее отделяемое). Заболевание может протекать с длительными периодами улучшения состояния.

*Лечение*

Для устранения местных и общих проявлений воспалительного процесса в конъюнктивальный мешок 3–4 раза в сутки закапывают растворы антисептиков или сульфаниламидов (либо антибиотиков). Препараты следует менять каждые 1–2 нед. Целесообразно использовать следующие лекарственные средства: 0,25% раствор цинка сульфата (глазные капли изготовляют _ех tempore_), или глазные капли, содержащие 0,25% раствор цинка сульфата и 2% борной кислоты, или 0,01% раствор Мирамистина^♠^; сульфацетамид (10–20% раствор), или сульфаметоксипиридазин (10% раствор), или фузидовую кислоту (1% раствор 1 раз в день), или хлорамфеникол (0,25% раствор). Используют также комбинированные антибактериальные препараты: глазные капли, содержащие хлорамфеникол 4 мг/мл, колистиметат натрия 180 000 МЕ/мл, ролитетрациклин 5 мг/мл.

При обострении процесса принципы фармакотерапии сходны с лечением острого конъюнктивита.

=== 21.4. Кератиты

*Определение*

Острое воспаление роговой оболочки. Возникает вследствие инфекций (микробных и вирусных), повреждений, нарушений иннервации, расстройства обмена веществ, лагофтальма, гипосекреции мейбомиевых желез.

*Примерные сроки нетрудоспособности*

По рекомендациям офтальмолога (от 14 до 30 сут в зависимости от причины и метода лечения).

*Классификация*

По этиологии: экзогенные и эндогенные.

Экзогенные кератиты:

* эрозия роговицы;

* травматические (посттравматические);

* инфекционные;

* вызванные заболеваниями придаточного аппарата (конъюнктивы, век, мейбомиевых желез);

* кератомикозы.

Эндогенные кератиты:

* инфекционные;

* нейропаралитические;

* авитаминозные;

* аллергические;

* сифилитические;

* герпетические;

* кератиты неуточненной этиологии.

*Диагностика*

Диагноз ставят на основании анамнеза, обследования органа зрения, оценки общего состояния организма.

*Анамнез*. Профессия, ношение контактных линз, перенесенные заболевания, травмы роговицы.

*Обследование органа зрения.* ВОП определяет остроту зрения, проводит осмотр методом бокового освещения.

*Клиническое обследование*

Все кератиты характеризуются рядом общих признаков — _роговичным синдромом_: слезотечение, светобоязнь, блефароспазм, ощущение инородного тела в глазу, боль, покраснение глаза в виде перикорнеальной инъекции, снижение остроты зрения, инфильтрат на роговице, гнойное отделяемое из конъюнктивальной полости. _Перикорнеальная инъекция_ типична для заболеваний роговицы, радужки и цилиарного тела. Она имеет вид узкого венчика с фиолетовым оттенком вокруг лимба, при котором отдельные сосуды не видны. Важные диагностические признаки — _инфильтрат на роговице_ и _снижение остроты зрения_.

*Дифференциальная диагностика*

Необходимо проводить дифференциальную диагностику между «старым» (законченным) и «свежим» (острым) процессом. Для «старых» процессов характерны отсутствие роговичного синдрома, белый цвет очага, четкие границы, зеркальная и блестящая роговица. Клинические проявления кератитов зависят от глубины поражения, расположения процесса, этиологии, вида микроорганизма, его вирулентности, сопротивляемости тканей роговицы, течения процесса. Наиболее тяжелая форма кератита — _гнойная язва роговицы_, при которой на роговице появляется массивная гнойная инфильтрация. Могут быть дефекты ткани роговицы и ее гнойное пропитывание. Появляется смешанная инъекция глазного яблока. Рано присоединяются симптомы иридоциклита (гипопион).

*Лечение*

Проводится в стационаре в течение 2–4 нед.

*Неотложная помощь.* Семейный врач должен немедленно начать лечение инстилляцией растворов сульфацетамида (Сульфацил-натрий^♠^) 20% или хлорамфеникола (Левомицетин^♠^) 0,25%, тобрамицина (Тобрекс^♠^), Колбиоцина^♠^, норфлоксацина (Нормакс^♠^), Окацина^♠^, ципрофлоксацина (Ципромед^♠^) через час, а при вирусном кератите — офтальмоферона. Инстилляции проводят каждый час. Внутримышечно или внутрь применяют разовую дозу антибиотика широкого спектра действия (амоксициллин и т.п.) с последующим назначением полного курса. Пациента необходимо срочно направить на консультацию к офтальмологу или в офтальмологическое отделение стационара, поскольку больные с кератитом должны лечиться у офтальмолога. *_Повязка на глаз противопоказана._*

*Профилактика*

Для профилактики рецидивов пациентам необходимо: своевременно обращаться к специалисту; отказаться от бесконтрольного применения лекарственных средств, способствующих распространению возбудителя; соблюдать правил личной и общественной гигиены.

*Дальнейшее ведение больного*

Пациенты, перенесшие кератит, нуждаются в регулярных осмотрах офтальмолога — 1 раз в 3–6 мес.

=== 21.5. Катаракта

*Определение*

Частичное или полное помутнение вещества или капсулы хрусталика, которое приводит к снижению остроты зрения вплоть до полной его утраты.

*Примерные сроки нетрудоспособности*

По рекомендациям офтальмолога (от 10 до 40 дней в зависимости от причины, вида и метода лечения).

*Скрининг*

Следует обследовать всех пациентов старше 40 лет со снижением остроты зрения, находящихся в группах риска по катаракте.

Группы риска: пациенты, получающие глюкокортикоиды (системно или местно более месяца); больные СД, с наследственной патологией (синдром Марфана, болезнь Вильсона–Коновалова, миотоническая дистрофия, синдром Дауна, трисомия по хромосомам 13 и 15, гипопаратиреоз).

*Классификация*

По времени возникновения: врожденные и приобретенные.

По этиологическому фактору: возрастные, осложненные катаракты, возникшие вследствие патологических изменений в переднем отделе глаза (увеиты, гетерохромия радужной оболочки, вторичная глаукома); возникшие вследствие патологических изменений в заднем отделе глаза (высокая прогрессирующая миопия, пигментная дегенерация сетчатки, отслойка сетчатки); травматические (контузионные, после проникающих ранений); лучевые, при системной патологии (диабетическая, тетаническая, миотоническая); возникающие вследствие контакта с токсичными веществами (спорыньей, нафталином, таллием, тринитротолуолом, динитрофенолом, нитрокрасителями) или применения лекарственных препаратов (глюкокортикоидов, сульфаниламидов, аллопуринола, бусульфана, солей золота, галоперидола, тиоридазина); вторичные (послеоперационное помутнение).

По стадии (возрастная катаракта): начальная, незрелая, зрелая, перезрелая.

*Диагностика*

Клиническое обследование:

* анамнез;

* безболезненное прогрессирующее снижение остроты зрения, развивающееся постепенно;

* пелена перед глазами;

* появление эффекта «гало» при взгляде на источники света;

* искажение формы предметов.

При сборе анамнеза обращают внимание также на факторы риска (см. «Скрининг»).

Осмотр пациента:

* определение остроты зрения с коррекцией и без нее;

* осмотр методом бокового освещения (лучше с помощью щелевой лампы) — отмечают снижение прозрачности вещества хрусталика и изменение цвета на серый или желто-коричневый;

* реакция зрачка на свет положительная;

* офтальмоскопия — рефлекс с глазного дна ослаблен или отсутствует, детали глазного дна видны плохо или совсем неразличимы;

* тонометрия — внутриглазное давление (ВГД) не повышено (иногда возможно его повышение вследствие набухания, смещения либо лизиса хрусталика).

На основании данных осмотра определяют стадию процесса.

_Начальная стадия_: снижение зрения не ниже 0,1 с коррекцией при отсутствии другой патологии, снижающей зрение. Для этой стадии характерно небольшое количество помутнений в хрусталике.

_Незрелая катаракта_: снижение остроты зрения ниже 0,1, помутнение корковых и ядерных слоев, иногда набухание вещества хрусталика в этой стадии может спровоцировать повышение ВГД. При боковом фокальном освещении хрусталик имеет серо-белый цвет с перламутровым оттенком.

_Зрелая катаракта_: острота зрения — правильная светопроекция. При боковом фокальном освещении хрусталик имеет серо-белый цвет с перламутровым оттенком.

_Перезрелая стадия_: предметное зрение отсутствует, возможны неправильная светопроекция, диффузное помутнение хрусталика, молочная катаракта. Значительно повышается ВГД. Развивается острый приступ вторичной глаукомы, который сопровождается сильной болью, покраснением глаза и утратой светоощущения.

*Дифференциальная диагностика*

Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями:

* помутнение роговицы (макула, лейкома);

* опухоли (ретинобластома);

* отслойка сетчатки;

* дегенерация желтого пятна;

* глаукома;

* атрофия зрительного нерва.

*Консультации специалистов*

Консультация офтальмолога — при впервые установленном диагнозе. Далее лечение проводится в соответствии с рекомендациями врача-офтальмолога.

*Лечение*

Цели лечения:

* предотвращение дальнейшего развития катаракты;

* восстановление остроты зрения.

Медикаментозное лечение

Пациентам назначают в виде инстилляций Каталин^♠^, Квинакс^♠^, Катахром^♠^, Тауфон^♠^ для замедления процесса катарактогенеза.

Лечение острых состояний

При диагностике перезрелой катаракты, осложненной вторичной глаукомой и полной потерей зрительных функций, больной по экстренным показаниям должен быть госпитализирован в стационар.

*Консультации специалистов*

Показания к консультации специалиста в послеоперационном периоде:

* появление жалоб на ощущение инородного тела в глазу (обычно обусловлено послеоперационными швами);

* низкая острота зрения или снижение остроты зрения в раннем послеоперационном периоде;

* быстрое снижение остроты зрения или появление боли в глазу (возможно развитие иридоциклита, эндофтальмита или повышение ВГД).

*Дальнейшее ведение больного*

Регулярное обследование и соответствующая коррекция аметропии в послеоперационном периоде.

*Профилактика*

Не подвергается сомнению значимость следующих индивидуальных факторов риска: СД, курение табака, длительное местное или системное применение глюкокортикоидов, предшествующая внутриглазная хирургия.

*Прогноз*

Благоприятный при своевременном хирургическом лечении и отсутствии первичной и сопутствующей патологии глаз. При отсутствии лечения прогрессирование катаракты приводит к полной потере предметного зрения и возможному развитию амблиопии.

=== 21.6. Глаукома

*Определение*

Группа заболеваний, характеризуемых постоянным или периодическим повышением ВГД, вызванным нарушением оттока водянистой влаги из глаза, с последующим развитием специфических дефектов поля зрения и атрофии (с экскавацией) зрительного нерва.

*Сроки временной нетрудоспособности*

По рекомендациям офтальмолога (от 14 до 45 сут в зависимости от причины и метода лечения).

Любой пациент старше 35 лет, обратившийся к ВОП, должен пройти общее офтальмологическое обследование. Всем пациентам старше 35 лет необходимо 1 раз в 2 года измерять ВГД, а старше 50 лет — ежегодно.

*Группу риска* составляют родственники больных глаукомой, больные СД, ГБ, миопией высокой степени. Им следует измерять ВГД не менее 2 раз в год начиная с 35 лет.

Следует заподозрить закрытоугольную глаукому и провести обследование органа зрения у больных с систематическими жалобами на головную боль, тошноту и рвоту.

Необходимо помнить о вероятности повышения ВГД у больных, принимающих глюкокортикоиды (дексаметазон, преднизолон и др.), холиноблокаторы (атропин, метоциния йодид, пирензепин, ипратропия бромид) или адреномиметики (сальбутамол, формотерол).

*Ведение пациента*

Пациенты, страдающие глаукомой, должны лечиться и состоять на диспансерном учете у офтальмолога.

*Этиология и патогенез*

Этиология и патогенез заболевания очень сложны. Важную роль здесь играют особенности анатомического строения глаза.

*Классификация*

Глаукомы классифицируют по происхождению, возрасту пациента, механизму повышения и уровню ВГД, степени поражения диска зрительного нерва и типу течения.

Глаукому подразделяют:

* по происхождению — на первичную, вторичную и сочетанную с дефектами развития глаза или других органов;

* по возрасту пациента — на врожденную, инфантильную, ювенильную и глаукому взрослых;

* по механизму повышения ВГД — на открыто-, закрытоугольную;

* по степени поражения головки зрительного нерва — на начальную, развитую, далеко зашедшую и терминальную;

* по течению болезни — на стабилизированную и нестабилизированную.

Выделяют *основные типы глаукомы*: врожденные; врожденные глаукомы, сочетающиеся с другими дефектами развития; первичные открытоугольные, первичные закрытоугольные, вторичные.

*Первичная открытоугольная глаукома*

При открытоугольной глаукоме долго жалоб нет, затем, по мере развития процесса, отмечаются постепенное безболезненное снижение остроты зрения, концентрическое сужение полей зрения с преобладанием с носовой стороны. Часто, если процесс возникает асимметрично, вначале на одном глазу, затем с интервалом в несколько лет на другом, пациенты могут долго не замечать снижения зрительных функций чуть ли не до терминальной стадии, когда слепота уже необратима.

*Диагностика*

_Анамнез_:

* история болезни;

* общие заболевания;

* отягощенная наследственность по глаукоме;

* течение болезни.

_Жалобы._ Заболевание характеризуется, как правило, бессимптомным течением с прогрессирующим снижением зрительных функций. Редко можно выявить жалобы на периодическое появление радужных кругов, астенопические жалобы.

_Осмотр пациента._ Визометрия с коррекцией оптическими линзами. Тонометрия: уровень ВГД находится выше статистической нормы (24 мм рт.ст.) на одном или на обоих глазах, разница ВГД между левым и правым глазом более 5 мм рт.ст., разница между утренним и вечерним уровнем ВГД более 5 мм рт.ст.

Осмотр методом бокового освещения: в переднем отделе глаза выявляются признаки микрососудистых изменений в конъюнктиве и эписклере (расширение венул, образование микроаневризм, мелких геморрагий, зернистого тока крови, «симптом кобры» — расширение эписклеральных сосудов, диффузная атрофия зрачкового пояса радужки и деструкция пигментной каймы).

Офтальмоскопия: экскавация диска зрительного нерва.

Периметрия: сужение периферических границ поля зрения преимущественно в верхнеи/или нижненосовых сегментах.

*Консультации специалистов*

Больных с подозрением на глаукому (на основании обследования) необходимо направлять к офтальмологу.

*Лечение*

Лечение хронической глаукомы проводит офтальмолог. Это может быть медикаментозная терапия, лазерная или хирургическая коррекция, направленная на нормализацию ВГД и предупреждение атрофии зрительного нерва.

*Обучение пациента в общей врачебной практике*

ВОП может обсуждать с больным диагноз, количество и тяжесть факторов риска развития глаукомы, тяжесть заболевания, план лечения, прогноз, объяснить, как правильно закапывать лекарство, убедить, что лечение надо продолжать в течение всей жизни.

*План наблюдения пациента в общей врачебной практике*

Уточнять уровень ВГД при каждом визите.

Во время каждого обследования записывать дозу и частоту применения лекарственных средств, назначенных офтальмологом.

*Первичная закрытоугольная глаукома*

Встречается гораздо реже открытоугольной, примерно в 20% случаев. При закрытоугольной глаукоме рано возникают типичные жалобы на боль в глазных яблоках, радужные круги при взгляде на источник света и периодическое затуманивание зрения. Закрытоугольная глаукома течет волнообразно с острыми приступами и межприступными периодами.

Алгоритм обследования, анамнез, первичное обследование аналогичны таковым при открытоугольной глаукоме.

*Острый приступ закрытоугольной глаукомы*

Жалобы:

* боль в глазу и окружающей его области с иррадиацией по ходу тройничного нерва (лоб, висок, скуловая область);

* брадикардия, тошнота, рвота;

* снижение зрения;

* радужные круги при взгляде на источник света;

* быстро нарастающее снижение остроты зрения.

Осмотр пациента:

* смешанная инъекция застойного характера;

* отек роговицы;

* мелкая или щелевидная передняя камера;

* при длительном существовании приступа возможно появление опалесценции влаги передней камеры;

* наблюдаются выпячивание кпереди радужки, отек ее стромы, сегментарная атрофия;

* мидриаз, реакция зрачка на свет отсутствуют;

* резкое повышение ВГД.

*Дифференциальная диагностика*

Дифференциальную диагностику приступа закрытоугольной глаукомы проводят с острым иридоциклитом.

*Неотложная помощь при остром приступе закрытоугольной глаукомы*

Больной должен быть немедленно доставлен в специализированный стационар или в стационар с офтальмологическим отделением. От скорости и качества неотложной помощи зависит сохранение зрения пациента.

Семейный врач должен начать лечение на дому или в амбулаторном кабинете и продолжать его при транспортировке. В глаз закапывают 1% раствор пилокарпина с интервалом 10–15 мин в течение 2 ч, раствор тимолола 0,5% 1 раз. Противопоказан тимолол при БА или нарушении сердечной проводимости (описаны случаи летального исхода). Применение пилокарпина не показано при наличии у больного зрелой катаракты.

Внутрь даются осмотические средства (Глицерин^♠^, мочевина 0,5–1 г/кг массы тела больного), мочегонные: лучше ингибиторы карбоангидразы — ацетазоламид 0,25–0,5 г (Диакарб^♠^), так как они, кроме мочегонного действия, еще и угнетают продукцию водянистой влаги в глазу; можно парентерально ввести 1% раствор фуросемида (Лазикс^♠^) в дозе 2 мл.

Внутрь или парентерально анальгетики.

*Обучение пациента в общей врачебной практике*

Информировать пациента об угрозе развития острого приступа глаукомы, его симптомах и возможных исходах, а также о необходимости немедленного обращения к офтальмологу (или в дежурный офтальмологический стационар/отделение) при развитии приступа.

Предупредить пациента о необходимости тщательного выбора принимаемых препаратов и осторожности при приеме в случае наличия в числе противопоказаний глаукомы.

*Вторичные глаукомы*

Это глаукомы, при которых повышение ВГД вызвано иной глазной патологией, системными заболеваниями либо приемом лекарственных средств.

*Врожденная глаукома.* К врожденной глаукоме относят заболевания, вызванные аномалиями эмбрионального развития глаза (прежде всего дисгенезом угла передней камеры глаза).

*Прогноз*

*_Первичная открытоугольная глаукома._* Адекватная терапия позволяет замедлить прогрессирование процесса. В случае поздней установки диагноза прогноз для зрения неблагоприятный.

*_Первичная закрытоугольная глаукома._* Благоприятен при ранней диагностике.

*_Врожденная глаукома._* Прогноз при своевременном проведении оперативного вмешательства благоприятный.

Больному глаукомой противопоказаны длительное пребывание в темноте, работа в ночные смены, работа, связанная с наклоном головы. Нежелателен прием большого количества жидкости (более 1,5 л в сутки), поэтому противопоказана работа в горячих цехах. Необходимо исключить употребление крепких спиртных напитков, применение препаратов, расширяющих зрачок.

=== 21.7. Возрастная макулярная дегенерация

*Определение*

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) — прогрессирующее заболевание, характеризуемое поражением макулярной зоны (центральной зоны сетчатки в заднем полюсе глазного яблока). Для обозначения этой патологии применяют и другие термины: инволюционная центральная хориоретинальная дистрофия, склеротическая макулодистрофия, возрастная макулярная дистрофия, сенильная макулярная дистрофия, возрастная макулопатия, связанная с возрастом, макулярная дегенерация и др.

*Факторы риска и первичная профилактика*

Существует четкая связь между AГ и ВМД, атеросклеротическим поражением сосудов (особенно сонных артерий), уровнем холестерина в крови, СД, избыточной массой тела.

Существует прямая зависимость между курением и риском возникновения ВМД.

Имеются указания на возможную связь между избыточным воздействием солнечного света и возрастным поражением макулы.

*Скрининг*

Следует заподозрить ВМД у пожилого пациента при наличии жалоб на снижение остроты зрения, трудности при чтении, метаморфопсии.

Пациентам старше 55 лет необходимо обследовать макулярную зону сетчатки во время плановых медицинских осмотров (то есть включать в план осмотра офтальмоскопию с широким зрачком).

*Диагностика*

Диагноз ставится на основании данных клинического обследования.

*Анамнез.* Общие заболевания (особенно АГ, атеросклероз сосудов головного мозга). Отягощенная наследственность по ВМД.

*Жалобы* на снижение остроты зрения, трудности при чтении, особенно в условиях пониженной освещенности. Иногда больные замечают выпадение отдельных букв при беглом чтении, метаморфопсии. Значительно реже встречаются жалобы на изменение цветовосприятия.

*Обследование* включает определение остроты зрения, проведение биомикроскопии (которая может выявить другие возможные причины появления симптоматики — например, наличие возрастной катаракты), офтальмоскопии и периметрии. Можно рекомендовать также исследование цветоощущения (монокулярно), тест Амслера.

*Дифференциальная диагностика*

Дифференциальную диагностику проводят с высокой осложненной миопией (значительная аномалия рефракции, миопические изменения у диска зрительного нерва) и с травматическим разрывом сетчатки (как правило, на одном глазу; травма глаза в анамнезе).

*Лечение*

ВМД лечит офтальмолог. Семейный врач при подозрении на ВМД направляет пациента на консультацию к офтальмологу. Некоторым пациентам требуется лазерная коагуляция сетчатки, показания к которой определяет офтальмолог.

_Медикаментозное лечение_

На ранней стадии ВМД специального лечения не требуется. Необходимо устранение факторов риска прогрессирования заболевания: отказ от курения, соблюдение диеты, богатой каротиноидами, либо прием витаминно-минеральных комплексов, сохранение двигательной активности, использование солнцезащитных очков, коррекция сопутствующей соматической патологии (ГБ, гиперхолестеринемии и атеросклероза, СД и др.) совместно с врачами других специальностей. На промежуточной стадии ВМД либо при наличии поздней ВМД на парном глазу лечение направлено на снижение риска прогрессирования заболевания до поздней стадии и стабилизацию зрительных функций. Рекомендуется дополнительный прием лекарственных препаратов: витаминно-минеральных комплексов антиоксидантного действия, содержащих лютеин и зеаксантин, а также полиненасыщенных жирных кислот.

*Профилактика*

Пациентам с ВМД следует рекомендовать отказаться от курения, жирной пищи, меньше подвергать себя воздействию прямых солнечных лучей. При сопутствующей сосудистой патологии необходимы меры, направленные на ее коррекцию.

*Ведение пациентов с возрастной макулярной дегенерацией в общей врачебной практике*

Пациенты с ВМД должны находиться под наблюдением семейного врача, так как они чаще страдают АГ, атеросклерозом коронарных и сонных артерий, ожирением.

Обязательно следует нормализовать АД, содержание холестерина и глюкозы крови.

Больным с низкой остротой зрения можно рекомендовать так называемые средства помощи слабовидящим. Это устройства, различными способами увеличивающие изображения и усиливающие освещенность объектов. Среди таких устройств могут быть специальные увеличивающие лупы с различными типами крепления, телевизионные системы с замкнутым контуром, различные цифровые камеры с проекцией изображений на экран.

== Глава 22. Помощь при острых состояниях в условиях первичной медицинской помощи

=== 22.1. Нарушения сознания (обморок, синкопе)

*Определение*

Обморок (синкопе) — внезапная кратковременная потеря сознания, характеризуемая быстрым спонтанным восстановлением.

*Эпидемиология*

Согласно различным данным доля людей в общей популяции, хоть раз в жизни переживших синкопе, составляет от 3 до 40%.

_Наиболее частые причины кратковременной потери сознания среди пациентов всех возрастов_: желудочковая тахикардия (11%), синдром слабости синусного узла (3%), брадикардия, атриовентрикулярная блокада II–III степени (3%), суправентрикулярная тахикардия (2%), аортальный стеноз (2%), эпилепсия (2%), вазовагальный обморок (8%), синдром каротидного синуса (15%), ситуационные обмороки (при мочеиспускании, дефекации, после еды) (7%), ортостатическая гипотензия (10%), обморок, спровоцированный приемом лекарств (2%), расстройства психики (0,7%), другие причины (6,3%), неизвестная причина (41%).

Следует обратить внимание, что более чем в 40% случаев точную этиологию синкопе выявить так и не удается.

*Факторы риска*

Наибольшему риску подвержены пациенты, имеющие следующие признаки:

* возраст старше 45 лет;

* сердечная недостаточность в анамнезе;

* желудочковая тахикардия в анамнезе;

* изменения на ЭКГ (за исключением неспецифических изменений сегмента _ST_).

При наличии трех-четырех факторов из числа перечисленных риск развития внезапной смерти или жизнеугрожающей аритмии в течение первого года составляет 58–80%. Отсутствие любого из этих факторов снижает риск до 4–7%.

*Классификация*

По течению и риску развития жизнеугрожающих состояний обмороки подразделяют на _доброкачественные_ (низкий риск) и _прогностически неблагоприятные_ (высокий риск).

_Классификация причин обморока_

. *Нейромедиаторные рефлекторные обмороки.*

* Вазовагальные:

- ортостатический вазовагальный обморок: в вертикальном, реже — в сидячем положении;

- эмоциональный: страх, боль (соматическая или висцеральная), гемофобия, страх при виде медицинских инструментов.

* Ситуационные:

- при мочеиспускании;

- при раздражении ЖКТ (глотание, дефекация);

- во время кашля, чихания;

- после физической нагрузки;

- другие (при смехе, при звуке духовых инструментов).

* Синдром каротидного синуса.

* Нетипичные формы (без предвестников, и/или очевидных триггеров, и/или нетипичного проявления).

. *Обморок при ортостатической гипотензии.*
+
Следует иметь в виду, что гипотензия может развиться при физических нагрузках за счет венозного депо, после приема пищи и длительного постельного режима (дезадаптация).

* Лекарственная ортостатическая гипотензия (наиболее часто встречаемый тип):

- в результате применения вазодилататоров, диуретиков, фенотиазина, антидепрессантов.

* Дегидратация:

- при кровотечении, диарее, рвоте.

* Первичная вегетативная недостаточность (нейрогенная ортостатическая гипотензия):

- при истинной вегетативной недостаточности, мультисистемной атрофии, болезни Паркинсона, деменции с тельцами Леви.

* Вторичная аутоиммунная недостаточность (нейрогенная ортостатическая гипотензия):

- при СД, амилоидозе, повреждениях спинного мозга, аутоиммунной вегетативной невропатии, паранеопластической вегетативной невропатии, почечной недостаточности.

. *Сердечный обморок.*

* При брадикардии:

- дисфункция синусно-предсердного узла (включая синдром брадикардии/ тахикардии);

- нарушения АВ-проводимости.

* При тахикардии:

- суправентрикулярной;

- желудочковой.

* При органических изменениях: аортальном стенозе, остром инфаркте миокарда/ишемии, гипертрофической кардиомиопатии, сердечных опухолях (атриальная миксома, прочие опухоли), болезни перикарда/тампонаде, врожденных аномалиях коронарных артерий, неправильной работе искусственного клапана. Кардиопульмональная дисфункция и измененное состояние крупных сосудов: легочная эмболия, острая аортальная диссекция, легочная гипертензия.

. *Несинкопальные формы кратковременной потери сознания.*
+
Некоторые формы эпилепсии характеризуются утратой нормального моторного контроля, что приводит к падению. Отмечаемые при этом тонические, клонические, тонико-клонические и атонические генерализованные судороги могут быть классифицированы как первичные и вторичные. Формы эпилепсии, при которых пациент сохраняет активное вертикальное положение сидя или стоя (при сложных парциальных эпилептических припадках), не являются кратковременной потерей сознания, в то же время их иногда ошибочно относят к обморокам.

Психогенная временная потеря сознания имеет два проявления: первое напоминает эпилептические припадки (психогенные неэпилептические припадки), второе — без судорожных движений, похожих на обморок (психогенный псевдообморок).

В табл. <<tabl22-1,22.1>> приведены основные отличия обморока от расстройств, которые могут быть ошибочно приняты за обморок.

[[tabl22-1]]
[caption="Таблица 22.1. "]
.Отличия обморока от других состояний

[width="100%",cols="50%,50%",options="header"]
|===
^.^|Состояние ^.^|Отличительные особенности
|Генерализованные судороги |Глаза во время потери сознания открыты
|Сложные парциальные эпилептические припадки или отсутствие эпилепсии |Нет падения, но пациент не отвечает на вопросы, после приступа — амнезия
|Психогенный псевдообморок (псевдокома) |Продолжительность кажущейся потери сознания составляет от нескольких минут до нескольких часов; высокая частота эпизодов (до нескольких раз в сутки)
|Падение без кратковременной потери сознания |Нет невосприимчивости или амнезии
|Катаплексия |Падение, вялый паралич и ареактивность без последующей амнезии
|Внутримозговое или субарахноидальное кровоизлияние |Сознание может быть утрачено не сразу, а прогрессивно снижаться, сопровождаясь сильной головной болью и другими неврологическими симптомами
|Вертебробазилярная транзиторная ишемическая атака |Всегда присутствуют очаговые неврологические признаки и симптомы, обычно без потери сознания; при потере сознания в этом состоянии его продолжительность больше, чем при кратковременной потере сознания
|Каротидная транзиторная ишемическая атака |Сознание в целом не утрачено, но имеются выраженные очаговые неврологические признаки и симптомы
|Синдром подключичного обкрадывания |Ассоциирован с очаговыми неврологическими признаками
|Метаболические нарушения, включая гипогликемию, гипоксию, гипервентиляцию с гипокапнией |Продолжительность намного больше, чем при кратковременной потере сознания; может наблюдаться нарушение, но не потеря сознания
|Интоксикация |Продолжительность намного больше, чем при кратковременной потере сознания; может наблюдаться нарушение, но не потеря сознания
|Остановка сердца |Полная потеря сознания
|Кома |Продолжительность намного больше, чем при кратковременной потере сознания
|===

*Патогенез*

* Острое снижение мозгового и/или системного кровотока (гипотензия).

* Снижение постурального тонуса с расстройствами сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности.

* Потеря сознания, развивающаяся на 5–10-й секунде гипоперфузии головного мозга.

* Активация автономных центров, регулирующих кровообращение.

* Восстановление адекватного мозгового кровообращения и сознания.

*Клиническая картина*

В развитии обморока выделяют три периода:

* пресинкопальный (липотимия, предобморок) — период предвестников; непостоянный, от нескольких секунд до нескольких минут;

* собственно синкопе (обморок) — отсутствие сознания длительностью 5 с (в 90% случаев) и редко до 4–5 мин;

* постсинкопальный — период восстановления сознания и ориентации длительностью несколько секунд.

Обмороки возникают в любом возрасте в ответ на внезапный эмоциональный стресс, боль, испуг, при переходе в вертикальное положение и др. В ряде случаев им предшествует разнообразная симптоматика, которую называют липотимией (слабость, тошнота, рвота, повышенная потливость, головная боль, головокружение, нарушения зрения, шум в ушах, зевота, предчувствие неминуемого падения). Чаще всего бывают _вазовагальные обмороки_, характерные признаки которых: головокружение, потемнение в глазах, холодный пот, брадикардия, бледность, глаза закрыты или «закатанные» зрачки, выключение мышечного тонуса — больной медленно опускается на землю или падает.

Длительность потери сознания при синкопе, как правило, составляет 5 с, реже затягивается до нескольких минут. Затяжные синкопальные состояния могут вызывать существенные затруднения в области дифференциальной диагностики с иными клиническими ситуациями, характеризуемыми расстройствами сознания. До 90% случаев синкопальных состояний, длящихся более полуминуты, сопровождаются клоническими судорогами.

Восстановление сознания происходит быстро, ориентация восстанавливается сразу же, однако некоторое время сохраняются тревожность, испуг (в особенности если синкопе развилось впервые в жизни), адинамичность, вялость, чувство разбитости.

*Диагностика*

{empty}1. _Первоначальная оценка._ Клинические особенности кратковременной потери сознания обычно становятся известны в ходе сбора анамнеза у пациентов или опроса очевидцев. В любом случае необходимо прежде всего выяснить, была ли в действительности потеря сознания. По сути, следует найти ответы на четыре вопроса.

* Была ли кратковременная потеря сознания?

* Ее происхождение: синкопальное или несинкопальное?

* Подтверждаются ли предположения об обмороке данными этиологического диагноза?

* Присутствуют ли свидетельства высокого риска сердечно-сосудистых событий или смерти?

Кратковременная потеря сознания имеет четыре специфические характеристики: кратковременность, аномальную регуляцию движений, ареактивность и амнезию относительно периода потери сознания.

{empty}2. _Диагностика обморока._ Отправной точкой диагностической оценки кратковременной потери сознания предположительно синкопального характера является первоначальная оценка, которая состоит из тщательно собранного анамнеза настоящих и предыдущих приступов, а также свидетельств очевидцев, полученных в личной беседе или по телефону; физикального исследования, включая различные измерения в положении лежа и стоя; ЭКГ.

При необходимости могут быть выполнены дополнительные исследования:

* непосредственный мониторинг ЭКГ, если предполагается аритмический обморок;

* механостимуляция каротидного синуса у пациентов старше 40 лет;

* ортостатическая проба, если предполагаемая причина обморока рефлекторная или обусловлена ортостатической гипотензией;

* анализ крови при наличии соответствующих показаний (гематокрит или уровень гемоглобина, если предполагается кровотечение; сатурация кислорода и анализ газов в крови, если есть признаки гипоксии; уровень тропонина при подозрении на ассоциированный с ишемией кардиальный обморок).

В отсутствие «золотого стандарта» диагностики обморока все же существует консенсусное мнение, что первоначальная оценка приводит к определенному и весьма вероятному диагнозу, если учитывать признаки, предложенные в табл. <<tabl22-2,22.2>>.

[[tabl22-2]]
[caption="Таблица 22.2. "]
.Первоначальная оценка пациентов с целью диагностики обморока

[width="100%",cols="80%,^.^10%,^.^10%",options="header"]
|===
^.^|Рекомендации ||
3+|_Рефлекторный обморок и ортостатическая гипотензия_
|Вазовагальный обморок наиболее вероятен, если он обусловлен болью, страхом или переводом тела в стоячее положение и ассоциирован с типичными прогрессирующими предвестниками (бледность, повышенное потоотделение и/или тошнота) |I |C
|Диагностировать ситуационный рефлекторный обморок можно с высокой вероятностью, если его развитие происходит сразу же после активации специфических триггеров |I |C
|Обморок при ортостатической гипотензии можно считать определенным, если он происходит во время вставания и есть признаки значительной ортостатической гипотензии |I |C
|В отсутствие обоих критериев о вероятности рефлекторного обморока и ортостатической гипотензии судят по качественным признакам этих состояний и отсутствию признаков кардиального обморока |IIA |C
3+|_Кардиальный обморок_
|Аритмический обморок вероятен, если на ЭКГ выявляются: синусовая брадикардия <40 сердечных сокращений в минуту или синусовая пауза >3 с в бодрствующем состоянии в отсутствие физических нагрузок; атриовентрикулярная блокада Мобитца 2-го типа II степени; переменная блокада ножек пучка Гиса; желудочковая тахикардия или быстрая суправентрикулярная тахикардия; нестойкие эпизоды полиморфной желудочковой тахикардии и удлинение или укорочение интервала _Q–T_; неисправность функции сердечных пауз искусственных имплантируемых устройств |I |C
|Ассоциированный с ишемией кардиальный обморок имеет сопутствующие признаки ишемии с инфарктом миокарда или без него |I |C
|Обморок по причине структурных кардиопульмональных нарушений высоковероятен у пациентов с пролапсом атриальной миксомы, шаровидным тромбом левого предсердия, тяжелым аортальным стенозом, легочной эмболией или острой диссекцией аорты |I |C
3+|*Примечание.* Здесь цифры обозначают уровень доказательности результатов научных исследований: I — большие двойные слепые плацебоконтролируемые исследования, а также данные, полученные при метаанализе нескольких рандомизированных контролируемых исследований; IIA — небольшие рандомизированные контролируемые исследования; буквы — уровень доказательности принятых рекомендаций: C — нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов.
|===

Если диагноз высоковероятен, дальнейшей оценки не требуется, а лечение (если таковое возможно) может быть запланировано уже на этом этапе. Ниже перечислены прочие диагностические признаки, которые не относятся к критериям первичной оценки или с использованием которых диагноз не может быть установлен.

Рефлекторный обморок:

* длительная история рецидивирующего обморока, в частности до 40-летнего возраста;

* обморок после визуального, звукового, обонятельного или болевого раздражения;

* обморок в результате длительного стояния;

* обморок во время еды;

* обморок в людных, жарких местах;

* вегетативная реакция перед обмороком (бледность, повышенное потоотделение и/или тошнота/рвота);

* обморок при вращениях головы или механостимуляции каротидного синуса (при опухолях, во время бритья, в тесном воротнике);

* обморок при отсутствии сердечных заболеваний.

Обморок при ортостатической гипотензии:

* во время или после вставания;

* во время или после длительного стояния;

* во время или после стояния после физического напряжения;

* в результате постпрандиальной гипотензии;

* ассоциируемый с началом приема/изменением дозы вазодепрессорных средств или диуретиков;

* при наличии вегетативной невропатии или паркинсонизма.

Кардиальный обморок характеризуется:

* возникновением во время физического напряжения или в положении на спине;

* внезапными сердцебиениями, следующими после обморока;

* семейной историей необъяснимой внезапной смерти в молодом возрасте;

* наличием органического заболевания сердца или коронарных артерий;

* аритмическим обмороком по данным ЭКГ, к которым относятся:

- бифасцикулярная блокада (определяемая как левая или правая блокада пучка Гиса в сочетании c левой передней или задней фасцикулярной блокадой);

- прочие аномалии интравентрикулярной проводимости (промежуток _QRS_ >0,12 с);

- атриовентрикулярная блокада Мобитца 1-го типа II степени и атриовентрикулярная блокада I степени со значительно продленным интервалом _P_–_R_;

- бессимптомная умеренная неопределенная синусовая брадикардия (40–50 сокращений сердца в минуту) или медленная предсердная фибрилляция (40– 50 сокращений сердца в минуту) при отсутствии негативно хронотропного действия лечения;

- неподдерживаемая желудочковая тахикардия;

- предвозбужденный комплекс _QRS_; удлиненные или укороченные интервалы _Q_–_Т_;

- ранняя реполяризация;

- подъем сегмента _ST_ с первым типом морфологии в отведениях V~1~–V~3~ (паттерн Бругада);

- отрицательные Т-волны в правых предсердных отведениях, эпсилон-волны, напоминающие картину аритмогенной кардиомиопатии правого желудочка;

- признаки гипертрофии левого желудочка, напоминающие гипертрофическую кардиомиопатию.

*Неотложная помощь при обмороке на основе оценки клинического риска*

Для выбора стратегии лечения при кратковременной потере сознания в первую очередь необходимо найти ответы на следующие вопросы.

{empty}1. Есть ли серьезная причина, требующая идентификации?

Первичная цель врача при обмороке — определить базовый диагноз, особенно если он связан с потенциальной возможностью быстрого клинического улучшения. Последующее лечение уже сосредоточено на устранении этой основной причины. Многие (40–45%) несердечно-сосудистые и некоторые сердечно-сосудистые угрожающие жизни состояния имеют очевидный характер и предполагают наличие серьезной основной причины. Ниже приведен перечень состояний, связанных с высоким и низким клиническим риском у пациентов с обмороком при начальной оценке.

Синкопальные события низкого риска:

* предвестники рефлекторного обморока, такие как предобморочное состояние, ощущение жара, повышенное потоотделение, тошнота, рвота;

* обморок в результате внезапного неожиданного неприятного визуального, звукового, обонятельного или болевого переживания;

* обморок после длительного стояния или нахождения в людном, жарком месте;

* обморок после или во время еды;

* обморок, спровоцированный кашлем, дефекацией или мочеиспусканием;

* обморок при вращениях головы или механостимуляции каротидного синуса;

* обморок в положении на спине или сидя.

Синкопальные события высокого риска:

* появление дискомфорта в груди, расстройства дыхания, абдоминальной или головной боли;

* обморок при физическом напряжении или в положении на спине;

* внезапные сердцебиения, следующие после обморока;

* высокий риск только при органических сердечных заболеваниях или аномальных результатах электрокардиографического исследования;

* отсутствие предвестников или очень короткий период их проявления (<10 с);

* семейная история необъяснимой внезапной смерти в молодом возрасте;

* обморок в положении сидя.

_История болезни_

Низкий риск:

* длительная история (годы) рекуррентного обморока с низким клиническим риском и такими же характеристиками отдельных эпизодов;

* отсутствие органических заболеваний сердца.

Высокий риск:

* тяжелые органические нарушения или заболевание коронарных артерий (сердечный приступ, снижение фракции выброса левого желудочка или предшествующий инфаркт).

_Физикальное обследование_

Низкий риск:

* нормальные результаты.

Высокий риск:

* пониженное систолическое АД (<90 мм рт.ст.) неясного генеза;

* признаки желудочно-кишечного кровотечения при ректальном исследовании;

* персистентная брадикардия (<40 сокращений сердца в минуту) в бодрствующем состоянии при отсутствии физических нагрузок;

* систолический шум.

_Электрокардиография_

Низкий риск:

* нормальные результаты ЭКГ.

Высокий риск:

* электрокардиографические изменения, соответствующие острой ишемии;

* синдром Мобитца 2-го типа и атриовентрикулярная блокада II–III степени;

* медленная предсердная фибрилляция (<40 сокращений сердца в минуту), или повторяющаяся синоатриальная блокада, или синусовая пауза >3 с в бодрствующем состоянии при отсутствии физических нагрузок;

* блокада пучка Гиса, расстройство интравентрикулярных функций, желудочковая гипертрофия либо _Q_-волна с признаками ишемии или кардиомиопатии;

* устойчивая или неустойчивая тахикардия;

* неисправность имплантируемого водителя ритма или кардиовертера-дефибриллятора;

* паттерн Бругада 1-го типа;

* подъем сегмента _ST_ с первым типом морфологии в отведениях V~1~–V~3~ (паттерн Бругада);

* интервал _Q–Т_ >460 мс в повторных 12 отведениях ЭКГ, что свидетельствует о синдроме удлинения интервала _Q–T_;

* высокий клинический риск при аритмическом обмороке в анамнезе;

* атриовентрикулярная блокада Мобитца 1-го типа II степени и атриовентрикулярная блокада I степени со значительно продленным интервалом _P–R_;

* бессимптомная умеренная неопределенная синусовая брадикардия (40–50 сокращений сердца в минуту) или медленная предсердная фибрилляция (40–50 сокращений сердца в минуту);

* пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия или предсердная фибрилляция;

* предвозбужденный _QRS_-комплекс;

* короткий интервал _Q–Tc_ (<340 мс);

* атипичный паттерн Бругада;

* отрицательные Т-волны в правых предсердных отведениях, эпсилон-волны, напоминающие картину аритмогенной кардиомиопатии правого желудочка.

{empty}2. Насколько велик риск серьезного исхода?

Оценка клинического риска важна по двум причинам:

* есть возможность распознать пациентов с низким клиническим риском и ограничиться консультированием;

* выявить пациентов с вероятным сердечно-сосудистым заболеванием и высоким клиническим риском, требующим срочного исследования.

У пациентов с высоким клиническим риском чаще случается сердечный обморок, а первичные нарушения электрической активности являются основными факторами риска внезапной сердечной смерти и общей смертности пациентов с обмороком. У пациентов с низким клиническим риском чаще случается рефлекторный обморок, и они имеют более благоприятный прогноз. Ортостатическая гипотензия ассоциируется с двукратным повышением риска смерти (по сравнению с общей популяцией) из-за тяжести сопутствующих заболеваний.

Приблизительно 50% больных, поступающих в отделения неотложной помощи стационара с обмороком, впоследствии госпитализируются. В течение следующих 7–30 сут после обморока смертность составляет 0,8%, а у 6,9% больных, находящихся в отделении неотложной помощи, развиваются нефатальные тяжелые осложнения. У 3,6% больных серьезные ухудшения наступают уже после выписки. В реальной клинической практике в нашей стране госпитализация при низком клиническом риске чаще всего нецелесообразна, а при высоком — в ней нуждаются далеко не все больные.

=== 22.2. Анафилактический шок

*Определение*

Анафилактический шок (АШ) — острая тяжелая системная реакция гиперчувствительности, сопровождающаяся выраженными нарушениями гемодинамики: снижение систолического АД ниже 90 мм рт.ст. или более чем на 30% исходного, приводящее к недостаточности кровообращения и гипоксии во всех жизненно важных органах.

*Средняя продолжительность временной нетрудоспособности*

Нет данных.

*Эпидемиология*

Во всем спектре аллергических реакций АШ составляет 4,4%. АШ чаще развивается у пациентов, страдающих аллергическими заболеваниями. В Европе частота АШ среди всех заболеваний составляет около 0,3%.

*Факторы риска и первичная профилактика*

Развитие АШ могут вызвать лекарственные препараты (31–46%), пищевые аллергены (до 31%), гетерологичные (полученные из крови животных) сыворотки, вакцины, яд перепончатокрылых насекомых (от 0,8 до 3,3% случаев в общей популяции и от 15 до 43% у пчеловодов), пыльцевые аллергены, некоторые бактериальные, латексные аллергены (до 0,3% в общей популяции).

*Этиология и патогенез*

Аллергены принято делить на две группы: эндоаллергены, образующиеся в самом организме, и экзоаллергены, попадающие в организм извне. В случае АШ наиболее частой причиной служат экзогенные аллергены, при этом существенную часть составляет лекарственная аллергия на анальгетики, сульфаниламидные средства и антибиотики из группы пенициллинов, реже — цефалоспоринов (следует учитывать риск перекрестной сенсибилизации к пенициллину и цефалоспоринам, частота которого составляет от 2 до 25%).

Эндоаллергенами (аутоаллергенами) являются измененные под воздействием различных факторов (вирусов, бактерий и других агентов) компоненты клеток тканей организма человека (тиреоглобулин щитовидной железы, миелин мышечных волокон, хрусталик глаза и др.), которые в норме изолированы от систем, продуцирующих антитела, и сенсибилизированные лимфоциты. В условиях патологического процесса происходит нарушение физиологической изоляции, что способствует образованию эндоаллергенов и развитию аллергической реакции.

Экзогенные аллергены делятся на аллергены неинфекционного и инфекционного происхождения. Неинфекционные экзогенные аллергены различают по способу поступления в организм человека: ингаляционные (аллергены, попадающие в организм при дыхании), энтеральные (аллергены, попадающие внутрь через пищеварительный тракт), парентеральные (при подкожном, внутримышечном или внутривенном введении).

Инфекционные экзоаллергены делятся на:

* бактериальные (непатогенные и патогенные бактерии и продукты их жизнедеятельности);

* грибковые (непатогенные и патогенные грибы и продукты их жизнедеятельности);

* вирусные (различные виды риновирусов и продукты их взаимодействия с тканями организма);

* паразитарные (экзогенные и эндогенные антигены гельминтов, лямблий и др.).

Помимо «полноценных» аллергенов, существуют гаптены — вещества, которые не обладают способностью самостоятельно вызывать аллергическую реакцию, но при попадании в организм и соединении с белками плазмы запускают механизм аллергии. К гаптенам относят многие микромолекулярные соединения (некоторые лекарственные препараты), простые химические вещества (бром, йод, хлор, никель и др.), более сложные белково-полисахаридные комплексы пыльцы растений и другие факторы окружающей среды природного или антропогенного происхождения, гаптенами могут быть даже части химического вещества. Гаптены, соединяясь с белками плазмы, образуют конъюгаты, вызывающие сенсибилизацию организма. При повторном поступлении в организм эти гаптены могут соединяться с образовавшимися антителами и/или сенсибилизированными лимфоцитами уже самостоятельно, без предварительного связывания с белками, провоцируя развитие аллергической реакции.

*Патогенез*

Аллергены, попадая на кожу и слизистые оболочки, поглощаются макрофагами. Макрофаги перерабатывают аллерген и воздействуют с помощью ИЛ-1 на T-хелперы. T-хелперы вырабатывают цитокины, которые запускают целый ряд реакций.

* Пролиферация B-лимфоцитов и дифференцировка их в плазматические клетки.

* Продукция IgE. Специфичные к антигену IgE фиксируются на мембранах тучных клеток, базофилов (первичный иммунный ответ).

* При повторном поступлении в организм аллерген перекрестно связывает фиксированные на мембране IgE и рецепторы тучных клеток. Перекрестное связывание двух поверхностных молекул IgE активирует тучные клетки (вторичный иммунный ответ), что запускает синтез медиаторов аллергии, вызывая ее клинические проявления (ранняя фаза, возникает в пределах нескольких минут после действия аллергена):

- сокращение гладкой мускулатуры;

- изменение местной микроциркуляции;

- повышение сосудистой проницаемости;

- отек ткани;

- раздражение периферических нервных окончаний;

- гиперсекреция слизи слизистыми железами.

Тучные клетки выделяют два вида медиаторов:

* предшествующие (те, которые существовали в клетке до активации: гистамин, эозинофильные факторы, триптаза);

* медиаторы, продуцируемые после активации (простагландины, лейкотриены, фактор активации тромбоцитов и др.).

Среди медиаторов, секретируемых из тучных клеток, имеются те, которые обладают очень выраженным действием на клетки иммунной системы, заинтересованные в ответе, опосредованном IgE. Эти медиаторы могут поддерживать IgE-ответ или усиливать его при дополнительной аллергенной стимуляции организма. Наряду с эффектами, которые возникают в раннюю фазу аллергической реакции, отдельные медиаторы вызывают миграцию и хемотаксис других клеток — участников реакции: эозинофилов, Т-клеток (Тh~2~-клеток), базофилов, моноцитов, нейтрофилов, которые, будучи активированными накапливающимися медиаторами и, возможно, IgE-опосредованным механизмом, также секретируют медиаторы, дополняющие своим действием внешние проявления тканевой реакции. Поскольку на привлечение этих клеток затрачивается относительно продолжительное время, вызываемая ими реакция отсрочена по отношению к моменту действия аллергена (поздняя или отсроченная фаза возникает через 6–8 ч и более после действия аллергена). Медиаторы, высвобождаемые из клеток, участвующих в поздней фазе, в большинстве своем представляют те же самые медиаторы, которые высвобождаются и в раннюю фазу. Однако к их действию присоединяются и новые посредники, в частности, из числа медиаторов, секретируемых активированными эозинофилами: эозинофильные катионные белки со свойствами оснований. Эти посредники обладают цитотоксической, повреждающей активностью, с чем связывают элементы тканевых повреждений (например, эпителия слизистой поверхности) при часто повторяющихся и поддерживаемых аллергических реакциях.

*Диагностика*

Диагностика основывается на данных клинического обследования.

_Осмотр больного_

* Сбор жалоб и анамнеза (при тяжелом состоянии — со слов родственников): связь между приемом лекарственного вещества или другого аллергена с появлением симптомов, аллергические реакции в анамнезе.

* Визуальное обследование: оценка уровня сознания, состояние кожных покровов (наличие элементов сыпи или ангионевротического отека), цвет кожных покровов (гиперемия, бледность).

* Исследование пульса, измерение частоты сердцебиения — брадиили тахикардия, нарушения ритма, асистолия, измерение АД — гипотензия.

* Оценка проходимости дыхательных путей (наличие стридора, диспноэ, свистящего дыхания, одышки или апноэ).

* Выявление гастроинтестинальных проявлений (тошнота, боль в животе, диарея).

* Термометрия.

* Выявление отека лица, шеи, хрипящее дыхание на вдохе и выдохе (стридор) как признак стеноза гортани.

При сборе анамнеза нужно задать следующие обязательные вопросы.

* Бывали ли раньше аллергические реакции?

* Что их вызывало?

* Чем они проявлялись?

* Какие препараты применялись для лечения (антигистаминные, глюкокортикоиды, Адреналин^♠^ и др.)?

* Что предшествовало развитию аллергической реакции на этот раз (продукт питания, не входящий в обычный рацион, укус насекомого, прием лекарства и т.д.)?

* Какие меры принимались больным самостоятельно и их эффективность?

Наиболее часто встречается генерализованная (типичная) форма анафилактического шока, в течении которой условно выделяют период предвестников, период разгара и период выхода из шока.

_Период предвестников_, как правило, развивается в течение 3–30 мин после действия аллергена (приема лекарства, пищи, ужаления или укуса насекомыми и др.). В некоторых случаях (например, при инъекциях депонированных препаратов или поступлении аллергенов через рот) он развивается в течение 2 ч после введения антигена. Характерно возникновение у больных внутреннего дискомфорта, тревоги, озноба, слабости, головокружения, шума в ушах, ухудшения зрения, онемения пальцев рук, языка, губ, болей в пояснице и животе. Часто появляются кожный зуд, затруднение дыхания, крапивница и отек Квинке. При высокой степени сенсибилизации больных этот период может отсутствовать (молниеносный шок).

В _период разгара_ характерны снижение АД (менее 90/60 мм рт.ст. или снижение на 30% исходного уровня), тахикардия, бледность кожного покрова, цианоз губ, холодный пот, одышка, непроизвольные мочеиспускание и дефекация, уменьшение выделения мочи, возможна потеря сознания. У 5–20% больных симптомы анафилаксии могут рецидивировать через 1–8 ч (двухфазная анафилаксия) или сохраняться в течение 24–48 ч (затяжная анафилаксия) после появления ее первых признаков.

_Период выхода из шока_ продолжается, как правило, 3–4 нед. У больных сохраняются слабость, головная боль, ухудшение памяти.

*Классификация*

По характеру течения:

* острое злокачественное;

* острое доброкачественное;

* затяжное;

* рецидивирующее;

* абортивное.

В зависимости от проявлений анафилаксии, которые сопутствуют основным (гемодинамическим) нарушениям, различают пять форм АШ:

* типичный вариант;

* гемодинамический вариант;

* асфиксический вариант;

* абдоминальный вариант;

* церебральный вариант.

В зависимости от скорости развития реакции на аллерген выделяют следующие формы анафилактического шока:

* молниеносная — шок развивается в течение 10 мин;

* немедленная — дошоковый период длится до 30–40 мин;

* замедленная — шок проявляется через несколько часов.

Тяжесть АШ определяет интервал времени от момента поступления аллергена до развития шоковой реакции (табл. <<tabl22-3,22.3>>).

[[tabl22-3]]
[caption="Таблица 22.3. "]
.Критерии тяжести течения анафилактического шока

[width="100%",cols="25%,25%,25%,25%",options="!header"]
|===
.2+^.^h|Критерий 3+^.^h|Течение анафилактического шока
^.^h|легкое ^.^h|средней ^.^h|тяжести тяжелое
|Снижение артериального давления |90/60–50/0 мм рт.ст. либо ниже на 30% исходного |Не определяется |Не определяется
|Период предвестников |5–10 мин |Секунды и минуты |Секунды или отсутствует 
|Потеря сознания |Кратковременная (минуты) |Десятки минут |Час и более
|Эффект лечения |Хороший |Замедленный |Отсутствует
|===

*_Молниеносная форма_* АШ развивается через 1–2 мин после поступления аллергена. Иногда больной не успевает даже пожаловаться. Молниеносный шок может возникать без предвестников или с их наличием (чувство жара, пульсация в голове, потеря сознания). При осмотре отмечают бледность или резкий цианоз кожи, судорожные подергивания, расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет. Пульс на периферических артериях не определяется. Тоны сердца резко ослаблены или не выслушиваются. Дыхание затруднено. При отеке слизистых оболочек верхних дыхательных путей дыхание может быть стридорозным или отсутствовать.

*_Тяжелая форма_* АШ развивается через 5–7 мин после введения аллергена. Больной жалуется на ощущение жара, нехватку воздуха, головную боль, боль в области сердца. Затем появляются цианоз или бледность кожи и слизистых оболочек, затрудненное дыхание, АД не определяется, пульс — только на магистральных сосудах. Тоны сердца ослаблены или не выслушиваются. Зрачки расширены, реакция их на свет резко снижена или отсутствует.

*_Анафилактический шок средней тяжести_* развивается через 30 мин после поступления аллергена. На коже появляются аллергические высыпания. В зависимости от характера предъявляемых жалоб и симптоматики различают пять вариантов АШ средней тяжести.

_Типичный вариант._ Гемодинамические нарушения сочетаются с поражением кожи и слизистых оболочек (крапивница, отек Квинке).

_Кардиогенный вариант._ На первый план выступают симптомы сердечно-сосудистой недостаточности (тахикардия, нитевидный пульс, снижение АД, ослабленные тоны сердца). Иногда отмечают выраженную бледность кожи (причина — спазм периферических сосудов), в других случаях — «мраморность» кожи (причина — нарушение микроциркуляции). На ЭКГ фиксируют признаки ишемии миокарда. Нарушение дыхательной функции не характерно.

_Астмоидный, или асфиксический, вариант._ Дыхательная недостаточность проявляется бронхоспазмом. Может развиться отек альвеолярно-капиллярной мембраны, блокируется газообмен. Иногда удушье обусловлено отеком гортани, трахеи с частичным или полным закрытием их просвета.

_Церебральный вариант._ Возникают психомоторное возбуждение, чувство страха, сильная головная боль, потеря сознания, тонико-клонические судороги, сопровождающиеся непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. В момент судорог могут наступить остановка дыхания и асистолия.

_Абдоминальный вариант._ Появляются резкая боль в верхней части брюшной полости, симптомы раздражения брюшины. Картина напоминает перфоративную язву или кишечную непроходимость.

Степень тяжести АШ определяется выраженностью гемодинамических нарушений.

*I степень АШ* — незначительное нарушение гемодинамики. АД ниже нормы на 30–40 мм рт.ст. Заболевание может начинаться с появления предвестников: высыпаний, першения в горле и др. Больной находится в сознании, возможны беспокойство, возбуждение, депрессия, страх смерти. Могут появиться жалобы на чувство жара, боль за грудиной, шум в ушах. Иногда отмечают другие проявления анафилаксии: крапивницу, отек Квинке, кашель и др. АШ I степени тяжести легко поддается противошоковой терапии.

При *II степени АШ* нарушения гемодинамики более выражены, систолическое АД 90–60 мм рт.ст., диастолическое — 40 мм рт.ст. Потеря сознания возникает не сразу или ее совсем не происходит. Иногда бывает продромальный период с наличием других симптомов анафилаксии. Могут возникать асфиксия за счет отека гортани и бронхоспазма, рвота, непроизвольные дефекация и мочеиспускание. При осмотре обнаруживают бледность кожного покрова, одышку, при аускультации — хрипы в легких, стридорозное дыхание. Тоны сердца приглушены, регистрируют тахикардию, тахиаритмию.

При *III степени АШ* симптоматика носит более тяжелый характер. Отмечают судорожный синдром. Систолическое АД составляет 60–40 мм рт.ст., диастолическое АД может не определяться. Характерны цианоз губ, при остановке сердца — расширение зрачков (мидриаз). Пульс неправильный, нитевидный. Противошоковая терапия малоэффективна.

*АШ IV степени тяжести* развивается стремительно, больной теряет сознание немедленно. АД не определяется, дыхание в легких не выслушивается. Эффект противошоковой терапии практически отсутствует.

*Лабораторная и инструментальная диагностика*

С целью дифференциальной диагностики с ОКС и ОИМ допустимо до прибытия бригады скорой помощи выполнение тропонинового теста и ЭКГ. Остальные исследования проводятся на госпитальном этапе.

*Дифференциальная диагностика*

Дифференциальную диагностику АШ проводят со всеми остро развивающимися заболеваниями, сопровождающимися АГ, нарушением дыхания и сознания: острой сердечно-сосудистой недостаточностью, инфарктом миокарда, обмороками, тромбоэмболией легочной артерии, эпилепсией, солнечным и тепловым ударами, гипогликемией, гиповолемией, передозировкой лекарственных препаратов, септическим шоком и др.

*Лечение*

АШ любой степени тяжести — абсолютное показание к госпитализации и проведению лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии. Выполнение основных противошоковых мероприятий должно быть безотлагательным и по возможности одномоментным.

Скорость оказания помощи является критическим фактором для лечения АШ. Чем короче период развития АШ от начала введения (или поступления в организм) аллергена, тем менее благоприятен прогноз, смертность в этих случаях достигает 90%.

Цель лечения — полное выздоровление или восстановление трудоспособности.

_Немедикаментозное лечение_

Прекратить поступление аллергена в организм (прекратить введение препарата, удалить жало насекомого и др.).

Наложить жгут выше места инъекции или укуса на 25 мин (каждые 10 мин необходимо ослаблять жгут на 1–2 мин); к месту инъекции или укуса приложить лед или грелку с холодной водой на 15 мин.

Больного следует уложить (голова ниже ног), повернуть голову в сторону (во избежание аспирации рвотных масс), выдвинуть нижнюю челюсть, съемные зубные протезы удалить.

Контролировать восстановление проходимости верхних дыхательных путей. При отеке гортани и отсутствии эффекта проводимой терапии показана коникотомия. После восстановления проходимости дыхательных путей выполняют ингаляцию кислорода либо дают кислород через маску при самостоятельном дыхании.

При остановке дыхания и кровообращения проводят сердечно-легочную реанимацию.

Очень важно сохранить доступ к вене (если проводилось внутривенное введение лекарственных препаратов), при его отсутствии необходимо установить катетер в вену.

_Медикаментозное лечение_

Препаратом выбора при лечении АШ является раствор эпинефрина.

В условиях оказания помощи на догоспитальном этапе при АШ эпинефрин вводят внутримышечно (в переднелатеральную поверхность бедра) в дозе 0,3–0,5 мл 0,1% раствора, детям — 0,01 мг/кг массы тела, максимально 0,3 мг, при необходимости инъекции повторяют каждые 20 мин в течение часа под контролем АД.

Все остальные лекарственные средства являются вспомогательными. Коррекцию АД и восполнение объема циркулирующей крови проводят с помощью введения солевых растворов (1000–2000 мл 0,9% раствора натрия хлорида, скорость введения у взрослых 5–10 мл/кг за 5–10 мин; у детей — 10 мл/кг).

Как препараты второго ряда рекомендовано использовать системные глюкокортикоиды, начальная доза дексаметазона составляет 8–32 мг внутривенно капельно, преднизолона — 90–120 мг внутривенно струйно, метилпреднизолона — 50–120 мг внутривенно струйно. Детям преднизолон вводят в дозе 2–5 мг/кг, метилпреднизолон — в дозе 1 мг/кг, максимум 50 мг. Длительность введения и дозу глюкокортикоидов подбирают индивидуально в зависимости от тяжести клинических проявлений.

*Тактика ведения больного*

При подозрении на развитие АШ врач общей практики должен немедленно вызвать бригаду скорой помощи, четко сформулировав диагноз. В медицинской документации необходимо отразить время и место развития АШ и перечень всех препаратов, которые были использованы для стабилизации состояния пациента, с указанием дозы и пути введения.

*Профилактика*

К профилактике АШ относят устранение условий и причин возникновения заболевания:

* элиминацию аллергенов;

* медикаментозное лечение хронических аллергических заболеваний;

* усовершенствование аллергенспецифической иммунотерапии;

* самообразование пациентов с высоким риском развития острых аллергических реакций и образование медицинских работников;

* устранение неблагоприятных факторов внешней среды.

Важным аспектом профилактики является обучение пациентов.

Вторичная профилактика:

* консультация и наблюдение у аллерголога лиц с аллергическим анамнезом;

* обязательно наличие противошокового набора и инструкции по оказанию первой помощи при развитии анафилаксии в процедурных кабинетах;

* кожные тесты с лекарственными средствами при отсутствии указаний в анамнезе на лекарственную гиперчувствительность неинформативны и не показаны;

* для уточнения диагноза лекарственной аллергии при положительном фармакологическом анамнезе провокационные тесты с подозреваемым препаратом (кожные, провокационный дозируемый тест) проводит врач — аллерголог-иммунолог в плановом порядке, строго по показаниям, в условиях, приближенных к блокам реанимации и интенсивной терапии, так как не исключена возможность развития реакции;

* АШ в анамнезе является противопоказанием к проведению тестов _in vivo_ с причинно-значимыми или перекрестно-реагирующими лекарственными средствами, пищевыми продуктами;

* следует избегать полипрагмазии;

* необходимо назначать лекарственные препараты строго по показаниям;

* нужно наблюдать за больным не менее 60 мин после введения лекарственного средства;

* необходимо проводить просветительскую работу среди больных об опасности самолечения;

* при наличии пищевой аллергии вводить продукт должен в условиях стационара в плановом порядке врач — аллерголог-иммунолог после соответствующего аллергообследования.

*Информация для пациента*

Пациенту, перенесшему анафилаксию, АШ, рекомендуется иметь при себе противошоковый набор, включающий раствор эпинефрина 0,1% 1,0 мл в ампуле и карточку пациента. В случае возникновения аллергической реакции (появление сыпи по типу «крапивницы», отеков на лице, внезапного приступа удушья, боли в животе, обморока и других симптомов, связанных с приемом лекарственных веществ, продуктов питания, укусов насекомых и т.д.) необходимо срочно вызвать скорую медицинскую помощь, предупредить окружающих людей о плохом самочувствии (для оказания помощи). Если пациент принял «аллерген» внутрь, при наличии сознания следует вызвать рвоту, смыть «аллерген» с поверхности кожи (в случае попадания), при ужалении насекомых — удалить жало, приложить холод к месту укуса. В случае отсутствия сознания проверить пульс, дыхание пострадавшего, вынуть инородные предметы из полости рта и оказать комплекс реанимационных мероприятий (дыхание «рот в рот» через марлю или платок и непрямой массаж сердца). Во всех случаях необходимы срочная медицинская помощь и госпитализация.

*Прогноз*

Зависит от формы АШ. При молниеносной форме АШ может быть летальный исход, при остальных формах прогноз благоприятный.

=== 22.3. Внезапная остановка сердца. Сердечно-легочная реанимация

*Определение*

Сердечно-легочная реанимация (СЛР) — система мероприятий, направленных на восстановление эффективного спонтанного кровообращения при клинической смерти с помощью комплекса реанимационных мероприятий.

Внезапная остановка кровообращения (ВОК) — критическое состояние, при котором отсутствует эффективное кровообращение.

К ВОК приводят собственно прекращение деятельности сердца (асистолия), электрическая активность без пульса (ЭАБП — электрическая активность сердца без механического изгнания крови) или аритмии, сопровождающиеся отсутствием сердечного выброса: фибрилляция желудочков (ФЖ) и желудочковая тахикардия без пульса (ЖТбп; в более широком смысле — тахикардия с широкими комплексами).

Основой всех реанимационных мероприятий является базовая реанимация, с необходимостью проведения которой может встретиться ВОП как в рамках своей профессиональной деятельности, так и в повседневной жизни.

*Виды реанимации*

Мероприятия, направленные на восстановление и поддержание жизнедеятельности человека при остановке кровообращения, принято делить на базовую и расширенную реанимацию.

*Базовая реанимация* включает обеспечение проходимости дыхательных путей, поддержание кровообращения и дыхания без использования специальных устройств, кроме барьерных (лицевой экран, лицевая маска), а также при возможности применение автоматических наружных дефибрилляторов (АНД). Базовые реанимационные мероприятия проводятся как лицами с медицинским образованием, так и без такового.

*Расширенную реанимацию* проводят только медицинские работники в условиях стационара или в рамках деятельности службы скорой помощи. Расширенная реанимация включает инвазивные и специальные методики (анализ сердечного ритма, проведение дефибрилляции и кардиостимуляции, обеспечение проходимости и защиты верхних дыхательных путей, внутривенного или внутрикостного доступа, введение лекарственных препаратов, диагностика и дифференциальная диагностика обратимых причин ВОК и др.). Порядок использования методов расширенной реанимации (алгоритм) зависит от причины развития остановки кровообращения. Условно их можно разделить на причины кардиогенной и некардиогенной природы. В большинстве случаев внезапная смерть развивается на фоне заболеваний сердечно-сосудистой системы, и в первую очередь ИБС. Доля фибрилляции желудочков как причины внезапной остановки сердца, по последним данным, достигает 76%, поэтому дефибрилляция с помощью АНД включена в алгоритм базовой СЛР. АНД снабжен голосовым сигналом, который при включении оборудования «говорит» спасателю, что необходимо сделать в первую очередь.

*Базовая реанимация*

На рис. <<pic22-1,22.1>> представлены неразрывно связанные мероприятия СЛР, что может способствовать повышению выживаемости пациентов (так называемая цепь выживания):

* ранняя диагностика ВОК и вызов помощи;

* немедленное начало высококачественных компрессий грудной клетки;

* своевременная дефибрилляция;

* надлежащая терапия в послереанимационном периоде.

[[pic22-1]]
[caption="Рис. 22.1. "]
.Цепь выживания (ChainofSurvival) по версии Европейского совета по реанимации (ERC, 2015) — принципиальные элементы реанимационного алгоритма. СЛР — сердечно-легочная реанимация. Пояснения в тексте
image::image73.jpeg[]

_Протокол базовой реанимации_

[arabic]
. Оценить сознание пациента.

. Обеспечить проходимость дыхательных путей.

. Дыхание не восстановилось? Вызвать скорую помощь.

. Провести 30 компрессий грудной клетки.

. Сделать два искусственных вдоха и затем 30 компрессий грудной клетки.

. Продолжать СЛР в соотношении 2:30.

_Проверка самостоятельного дыхания_

Наклонившись к больному, следует прослушать и ощутить наличие выдоха, одновременно положив руки на его/ее грудь и живот для облегчения выявления экскурсий грудной клетки или приподнимания передней брюшной стенки. При выявлении адекватного самостоятельного дыхания следует уложить пациента на левый бок, согнуть правую ногу в коленном суставе, согнуть правую руку в локтевом суставе и положить кисть правой руки под щеку (закрытое боковое положение), как показано на рис. <<pic22-2,22.2>>.

[[pic22-2]]
[caption="Рис. 22.2. "]
.Расположение пострадавшего при появлении спонтанного дыхания (закрытое боковое положение)
image::image74.jpeg[]

*Отсутствие дыхания* является сигналом к проведению СЛР. Следует отметить, что на оценку состояния пострадавшего должно уходить не более 10 с. Учитывая, что успех реанимационных мероприятий во многом предопределен проведением дефибрилляции и других мер интенсивной терапии, необходимо немедленно вызвать скорую помощь с четким указанием адреса.

Начинают проведение СЛР с *закрытого массажа* сердца. Следует обратить внимание на то, что алгоритмы базовой реанимации не предполагают проверку наличия пульса. Принято считать, что отсутствие дыхания и сознания является достаточными признаками остановки кровообращения, поэтому СЛР должна быть начата немедленно. После 30 компрессий грудной клетки проводят ИВЛ методом «рот в рот». Перед ее началом необходимо провести мероприятия по восстановлению проходимости дыхательных путей. Затем осуществляют два вдувания, за которыми следуют компрессии грудной клетки в комбинации с ИВЛ в соотношении 2:30. Необходимо обратить внимание на то, что соотношение ИВЛ и закрытого массажа сердца в соответствии с современными протоколами базовой реанимации не зависит от числа спасателей.

_Восстановление проходимости дыхательных путей_

*Больного укладывают на спину*, на ровную твердую поверхность. Самый простой и реальный вариант — пол. Если события разворачиваются в квартире пациента, нужно немедленно удалить в коридор родственников и переместить пациента на пол.

*Переразгибание головы*. Следует надеть смотровые перчатки, ладонь одной руки расположить на лбу пострадавшего, двумя пальцами другой руки приподнять подбородок и с небольшим усилием запрокинуть голову назад (рис. <<pic22-3,22.3>>).

[[pic22-3]]
[caption="Рис. 22.3. "]
.Восстановление проходимости дыхательных путей
image::image75.jpeg[]

*Выведение нижней челюсти* выполняют, если запрокидывание головы противопоказано, в частности при подозрении на переломы позвоночника в шейных отделах, что нередко встречается при травмах, причиной которых явилось дорожно-транспортное происшествие. Кистями рук фиксируют голову пациента, большие пальцы обеих рук прижимают к лицу пострадавшего в проекции нижней челюсти, а остальными пальцами надавливают на ее углы, выдвигая вверх и вперед, как показано на рис. <<pic22-4,22.4>>.

[[pic22-4]]
[caption="Рис. 22.4. "]
.Выдвижение нижней челюсти
image::image76.jpeg[]

*Освобождение полости рта и глотки* от слизи и инородных тел. В качестве подручного средства используют палец, обернутый носовым платком: таким образом можно удалить не только инородные тела, но и скопившуюся слизь, рвотные массы.

_Возможные проблемы_

[arabic]
. *Опасность переразгибания головы у пожилых людей* состоит в том, что возможен перелом зуба II шейного позвонка (aксисa), а это приводит к фатальной травме спинного мозга. Для того чтобы избежать этого, все манипуляции надо осуществлять спокойно и без резких движений (рывков), ощущая сопротивление тканей.

. Необходима еще бо́ льшая *осторожность с переразгибанием головы необходима при травмах*. Если есть подозрение на перелом шейных позвонков, то переразгибание может привести к повреждению спинного мозга. Когда нет уверенности в объеме повреждений, лучше ограничиться выведением челюсти, очистить глотку и по возможности быстрее вставить воздуховод, если он есть, стараясь не смещать голову относительно туловища во время всех этих действий.

. *Челюсть «не выводится».* В этом случае может быть использован воздуховод.

. *Как поступить со съемными зубными протезами?* Традиционный ответ на этот вопрос однозначен: протезы подлежат немедленному удалению, как и любое инородное тело. Однако на практике удаление протезов может создать дополнительные проблемы, если челюсти смыкаются полностью, а нижняя губа прикрывает ноздри, мешая проводить ИВЛ «рот в рот» или «рот в нос». Именно поэтому протезы целесообразно удалять, только когда они непрочно фиксированы или уже смещены со своей позиции; хорошо фиксированные зубные протезы лучше не извлекать.

_Закрытый массаж сердца_

Поддержание кровообращения с помощью закрытого массажа сердца требует соблюдения следующих правил (рис. <<pic22-5,22.5>>).

[[pic22-5]]
[caption="Рис. 22.5. "]
.Непрямой массаж сердца
image::image77.jpeg[]

[arabic]
. Проксимальную часть ладони одной руки располагают в центре грудной клетки на уровне нижней половины грудины у взрослых пациентов и на уровне нижней трети — у детей (более подробно см. ниже). При оказании помощи взрослому пострадавшему непрямой массаж сердца проводят двумя руками. Кисть второй руки располагают таким образом, чтобы ее ладонная поверхность соприкасалась с тыльной поверхностью другой.

. Кисти рук необходимо сцепить в замок и убедиться в том, что при проведении компрессий надавливание будет осуществляться только на грудину, *а не на ребра, нижний край грудины либо на область эпигастрия*.

. Руки распрямляют в локтевых суставах, и, таким образом, плечи реаниматора оказываются над грудной клеткой пациента. При этом кисти, локти и плечи находятся на одной линии, и эта линия перпендикулярна поверхности, на которой располагается пациент.

. Используя массу тела, грудину смещают на 4–5 см по направлению к позвоночнику, затем полностью снимают нагрузку, не отрывая кистей от тела пациента.

. По времени компрессия грудной клетки и ее расправление должны иметь одинаковую продолжительность, то есть на расправление грудной клетки должно тратиться столько же времени, сколько было потрачено на выполнение надавливания на грудную клетку, причем в период декомпрессии грудной клетки руки не должны терять контакт с грудиной.

. Надавливания осуществляют в темпе около 100 в минуту, это чуть меньше 2 компрессий в секунду.

. Порядок чередования искусственных вдохов и компрессий — 2:30 (2 вдоха, затем 30 компрессий, 2 вдоха и т.д.).

. Проведение реанимационных мероприятий приостанавливают для повторной оценки состояния пострадавшего только в том случае, если у пациента восстановилось самостоятельное адекватное дыхание. В противном случае проведение непрямого массажа сердца и вентиляцию осуществляют непрерывно.

* При оказании помощи двумя спасателями их смена происходит по сигналу того, кто занят массажем (он устает быстрее).

* Если проводится ИВЛ портативным аппаратом по типу мешок-маска (мешок АМБУ), *массаж не синхронизируют с ее ритмом!*

Единственный критерий адекватности массажа — пальпируемый пульс на сонных артериях, синхронный компрессиям грудной клетки. Следовательно, один реаниматор не может проверить эффективность собственных действий.

Типичные проблемы, возникающие при проведении закрытого массажа сердца

[arabic]
. Недостаточная эффективность компрессий *у пожилых больных* с окостенением хрящевой части каркаса грудной клетки. При этом нередко обычное усилие вызывает переломы ребер. Это иногда почти неизбежное осложнение, _но не критерий эффективности массажа_! Повреждение легкого отломками ребра с развитием пневмоторакса только ухудшит состояние пациента, поэтому при проведении компрессий у пожилых необходимо соблюдать определенную осторожность. Кроме того, при переломах ребер нарушается каркасность грудной клетки, что снижает эффективность закрытого массажа сердца.

. *Когда можно прекратить массаж?* Только при появлении спонтанного дыхания и собственного гемодинамически эффективного ритма. Это не обязательно должен быть синусовый ритм, обеспечивающий нормальное АД. Достаточное условие для прекращения массажа — пальпируемый пульс на сонных артериях.

Искусственная вентиляция легких

Этот этап начинают с двух вдуваний, которые осуществляются простейшими способами «рот в рот» (рис. <<pic22-6,22.6>>) или «рот в нос» (так называемые экспираторные способы ИВЛ). Искусственный вдох должен продолжаться 1 с. Частота вдохов должна составлять около 10 в минуту, объем каждого из них должен быть достаточным для формирования видимой экскурсии грудной клетки. Наличие пассивного выдоха является признаком эффективной ИВЛ.

[[pic22-6]]
[caption="Рис. 22.6. "]
.Дыхание «рот в рот»
image::image78.jpeg[]

Критерии адекватности дыхания

* Ощущение сопротивления легких на вдохе.

* Видимые глазом дыхательные экскурсии грудной клетки.

* Ощущение пассивного выдоха больного.

_Типичные проблемы_

[arabic]
. Вдувание воздуха в желудок. При этом нет чувства сопротивления вдуваемому воздуху. После преодоления начального сопротивления воздух входит легко, иногда видно вздутие в области эпигастральной зоны, а вместо выдоха слышен характерный звук отрыжки.
+
_Меры профилактики_:

* повторно запрокинуть голову больного и выдвинуть нижнюю челюсть (в таком положении открываются дыхательные пути, а вход в пищевод сдавливается);

* вдувать воздух следует медленно, не создавая большого давления на вдохе.
+
Если нажать в направлении спереди назад на перстневидный хрящ, можно сдавить шейный отдел пищевода между гортанью и позвоночником (прием Селлика) и предотвратить аспирацию желудочного содержимого. Неэффективность ИВЛ после выполнения перечисленных приемов заставляет предположить наличие в дыхательных путях инородных тел или иных причин обструкции.

. Затруднения гигиенического плана обычно можно преодолеть с помощью специальных средств, разграничивающих дыхательные пути пациента и спасателя. Кроме того, их использование позволяет повысить эффективность ИВЛ. Это может быть элементарное приспособление в виде дыхательного клапана, окруженного пластиковой салфеткой, либо карманная пластиковая маска с нереверсивным клапаном, которая обеспечивает плотное прилегание к поверхности лица пациента за счет обтуратора, а нереверсивный клапан позволяет направить воздух, выдыхаемый пациентом, в сторону.

. Гипервентиляция у спасателя может приводить к выраженной гипокапнии, сопровождающейся спазмом мозговых сосудов. Рекомендуется не стремиться делать слишком большой по объему вдох перед вдуванием воздуха пострадавшему «рот в рот». Нужно помнить о том, что состав воздуха анатомического мертвого пространства, который в первую очередь попадает в воздухоносные пути пациента, наиболее близок к атмосферному.

_Проверка наличия пульса на сонной артерии_

Осуществляется только при наличии второго спасателя, который не занят проведением закрытого массажа сердца. В этом случае она выполняется каждые 2 мин. Для этого два пальца устанавливаются на выступающем щитовидном хряще и соскальзывают примерно на 2 см латерально.

Алгоритм базовой СЛР не претерпел изменений в версии Европейских рекомендаций 2017 года, в которых подчеркивается, что обученный специалист, в нашем случае ВОП, должен проводить закрытый массаж сердца и ИВЛ «рот в рот». Отказ от ИВЛ допускается для неподготовленных спасателей — непрофессионалов. Новым реанимационным мероприятием, которое стало обязательным в составе базовой СЛР, явилось применение АНД.

_Использование автоматического наружного дефибриллятора_

Как только на место происшествия доставлен АНД, следует выполнить следующие действия.

[arabic]
. Включить АНД, следовать голосовым командам прибора.

. Наложить электроды на оголенную грудную клетку пациента: один электрод накладывают на правую часть грудной клетки (под ключицей, правее грудины), второй — на левую половину грудной клетки.

. При наличии второго спасателя во время наложения электродов продолжают компрессии грудной клетки.

. Убедиться, что во время анализа ритма никто не прикасается к пациенту.

. АНД проводит автоматизированный анализ сердечного ритма по специально разработанному компьютерному алгоритму: ФЖ и ЖТбп распознаются как ритмы, требующие дефибрилляции.

. Если дефибрилляция показана, надо убедиться, что никто не прикасается к пациенту, и нажать на кнопку (в случае полностью автоматического режима работы АНД нажимать на кнопку не нужно); сразу же после нанесения разряда необходимо продолжить компрессии грудной клетки, чередуя их с ИВЛ в соотношении 30:2.

. Если дефибрилляция не показана, то СЛР следует продолжить в соотношении 30:2 без промедления.

*Алгоритм проведения базовой реанимации у детей*

Оказание помощи пациенту подросткового возраста проводят согласно алгоритмам, используемым во взрослой практике. Детям препубертатного возраста базовую СЛР проводят согласно алгоритмам, принятым в педиатрической практике.

В целом последовательность реанимационных мероприятий при проведении базовой СЛР в педиатрической практике аналогична алгоритму оказания помощи взрослому пациенту. Однако имеется ряд особенностей, которые надо учитывать (рис. <<pic22-7,22.7>>).

[[pic22-7]]
[caption="Рис. 22.7. "]
.Расположение рук реаниматора при проведении непрямого массажа сердца у ребенка в возрасте до 1 года: a — сердечно-легочную реанимацию проводит один спасатель; б — сердечно-легочную реанимацию проводят два спасателя
image::image79.jpeg[]

В случае если у спасателя нет помощников, следует проводить непрерывно непрямой массаж сердца и ИВЛ в течение минуты, перед тем как вызвать скорую помощь.

В отличие от алгоритма лечения взрослого пациента, при оказании помощи ребенку с остановкой кровообращения показано проведение пяти искусственных вдохов перед оценкой пульса и выполнением непрямого массажа сердца. При проведении ИВЛ по правилу «рот в рот» ребенку в возрасте до 1 года реаниматор должен осуществлять вдох и через рот, и через нос пострадавшего. Вдувание воздуха в дыхательные пути необходимо проводить под контролем экскурсий грудной клетки. Движения грудной клетки должны соответствовать объему экскурсий обычного нормального дыхания пациента.

Оценку самостоятельного кровообращения у ребенка в возрасте до 1 года осуществляют с помощью пальпации плечевой артерии (внутренняя поверхность плеча). У ребенка от года и старше пульсацию оценивают на сонных артериях, как и у взрослого пациента. При отсутствии пульсации или слишком редком пульсе (менее 60 в минуту) следует начать непрямой массаж сердца. Кроме того, к проведению непрямого массажа сердца следует приступать и в том случае, если результаты оценки пульса сомнительны.

При проведении непрямого массажа сердца необходимо смещать грудину к позвоночнику на одну треть глубины грудной клетки.

Надавливания осуществляют на нижнюю треть грудины основанием ладони одной руки ребенку старше 1 года и двумя пальцами ребенку в возрасте до 1 года.

Проведение базовой СЛР осуществляют с чередованием компрессий грудной клетки и ИВЛ в соотношении 15:2. Если реанимационные мероприятия выполняет один спасатель, допустимо соотношение 30:2.

В рекомендациях Российского национального совета по реанимации от 2014 г. указано, что в алгоритм базовой и расширенной реанимации у детей входит и анализ сердечного ритма для своевременного выполнения дефибрилляции при выявлении ФЖ/ЖТ. Мощность разряда рассчитывается на 1 кг массы тела ребенка. У детей до 1 года она составляет 2 Дж/кг, у детей старше 1 года — 4 Дж/кг. При этом подчеркивается, что, в отличие от взрослых, ВОК у детей чаще развивается на фоне респираторной недостаточности или дефицита ОЦК и метаболических нарушений. В связи с этим, если при угрожающем жизни состоянии, которое может повлечь за собой подобные нарушения, своевременно используется интенсивная респираторная поддержка, массивная инфузионная терапия, остановка сердца у ребенка может быть предотвращена.

*Прекращение реанимационных мероприятий*

При затянувшемся проведении реанимационных мероприятий решение об их прекращении принимают в соответствии с постановлением Правительства РФ от 20.09.2012 №950 «Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека».

Реанимационные мероприятия могут быть прекращены в следующих случаях:

* при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга;

* при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение 30 мин;

* при отсутствии у новорожденного сердцебиения по истечении 10 мин с начала проведения реанимационных мероприятий в полном объеме (искусственной вентиляции легких, массажа сердца, введения лекарственных препаратов).

== Глава 23. Манипуляции в общей врачебной практике

=== 23.1. Пальцевое ректальное исследование

Пальцевое ректальное исследование — обязательный метод диагностики заболеваний прямой кишки, малого таза и органов брюшной полости.

*Задачи исследования*

Непосредственные задачи пальцевого исследования прямой кишки:

* оценка состояния тканей анального канала и замыкательной функции сфинктера заднего прохода;

* оценка состояния слизистой оболочки прямой кишки;

* определение состояния окружающих прямую кишку органов и тканей;

* оценка характера отделяемого из прямой кишки;

* оценка предстательной железы (у мужчин).

Исследование анального канала осуществляют последовательной пальпацией его стенок, начиная (чаще всего) с задней или (реже) с передней полуокружности. Данные приемы позволяют определить подвижность, эластичность и характер складчатости слизистой оболочки анального канала, наличие патологических образований. При этом особый акцент делают на исследовании задней и передней стенок анального канала, так как патологические процессы чаще всего локализуются именно в этих зонах.

Показания к пальцевому ректальному исследованию:

* боль внизу живота, в области прямой кишки, в промежности, в области крестца и копчика;

* «острый живот»;

* хронический запор;

* ректальное кровотечение;

* затруднение мочеиспускания у мужчин (подозрение на гиперплазию и рак предстательной железы) и другие урологические симптомы;

* перед проведением инструментального обследования кишечника (аноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия);

* пальцевое ректальное исследование может проводиться как часть скрининга на рак предстательной железы.

*Положение больного*

Пальцевое ректальное исследование можно проводить в различных положениях обследуемого:

* лежа на боку спиной к врачу с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами;

* в положении с упором на колени и локти (в коленно-локтевом положении);

* в положении на спине (на гинекологическом кресле) с согнутыми в коленных суставах и приведенными к животу ногами;

* для оценки состояния труднодоступных верхних отделов прямой кишки пациенту придают положение на корточках.

*Методика исследования*

В начале пальцевого исследования прямой кишки необходимо раздвинуть ягодицы и тщательно осмотреть область заднего прохода. Так могут быть выявлены наружные свищи, трещины заднего прохода, тромбоз наружных геморроидальных узлов, кондиломы, недостаточное смыкание сфинктера заднего прохода, разрастания опухолевидной ткани, раздражение кожи и т.п.

Методика пальцевого исследования прямой кишки заключается в следующем: врач надевает перчатки, смазывает вазелином указательный палец ведущей руки и осторожно вводит его в задний проход. Больному рекомендуют «потужиться», как при дефекации, и во время исследования максимально расслабиться.

Последовательно ощупывая стенки анального канала, оценивают эластичность, тонус и растяжимость сфинктера заднего прохода, состояние слизистой оболочки, наличие и степень болезненности исследования.

Затем палец проводят в ампулу прямой кишки, определяя состояние ее просвета (зияние, сужение), последовательно обследуют стенку кишки по всей поверхности и на всем доступном протяжении, обращают внимание на состояние предстательной железы (у мужчин), прямокишечно-влагалищной перегородки и шейки матки (у женщин), параректальной клетчатки внутренней поверхности крестца и копчика. После извлечения пальца из прямой кишки оценивают цвет каловых масс и характер патологического отделяемого (слизистое, кровянистое, гнойное).

*Типовой протокол пальцевого исследования прямой кишки*

*Норма*

Перианальная область не изменена. Тонус сфинктера нормальный. Стенки прямой кишки мягкие, эластичные, дополнительных образований не определяется. Предстательная железа обычных размеров и формы, безболезненная, мягкоэластической консистенции, поверхность гладкая, дополнительных образований не определяется. На перчатке патологического отделяемого нет.

*Трещина прямой кишки*

Перианальная область не изменена. Сфинктер спазмирован, попытка пальцевого прохождения анального канала резко болезненная. В переходной зоне анального канала в области задней комиссуры определяется линейная трещина с контактной кровоточивостью дна. Исследование прекращено в связи с выраженной болезненностью манипуляций.

*Доброкачественная гиперплазия предстательной железы*

Предстательная железа диффузно увеличена, безболезненная, плотноэластической консистенции, поверхность гладкая, срединная борозда сглажена, дополнительных образований не определяется.

=== 23.2. Обследование органа зрения

*Определение остроты зрения*

Острота зрения (Vis) — способность замечать и опознавать объекты внешнего мира, различать их форму и мелкие детали, это важнейшая функция глаза.

*Цель*

Определение остроты зрения у пациентов, не имеющих противопоказаний.

*Показания*

Жалобы на снижение остроты зрения. Профосмотр.

*Противопоказания*

Психические расстройства, не позволяющие пациентам следовать командам врача (патология восприятия, когнитивные расстройства, тяжелые расстройства личностного ориентирования). Возраст до 4 лет — острота зрения определяется в специализированных офтальмологических центрах.

*Подготовка к обследованию*

Специальная подготовка не требуется.

*Необходимое оснащение*

* Визометрические таблицы Головина–Сивцева.

* Аппарат Ротта.

* Непрозрачный щиток (заслонка).

* Указка.

*Методика обследования и интерпретация результатов*

Пациента усаживают на расстояние 5 м от визометрической таблицы (таблицы Головина–Сивцева), расположенной в аппарате Ротта, который обеспечивает стандартность освещения печатных знаков таблицы. Левый глаз пациента прикрывают непрозрачным щитком (глаз за щитком нельзя зажмуривать). Пациенту нельзя также наклонять и поворачивать голову, прищуриваться. Врач указкой демонстрирует знаки в таблице (оптотипы) по ее левому вертикальному столбцу сверху вниз до первой ошибки. После того как пациент ошибся, врач уточняет строку, на которой различимы все знаки по горизонтали. Эта строка определяет остроту зрения обследуемого. Острота зрения, соответствующая каждой строке таблицы, записана справа от данной строки. Слева от каждой строки под символом «D» указано расстояние, с которого различаются эти знаки при Vis = 1,0. После определения остроты зрения правого глаза приступают к обследованию левого глаза.

Запись результатов:

* пациент различает все знаки на десятой строке — Vis = 1,0;

* пациент различает все знаки на шестой строке — Vis = 0,6;

* пациент различает все знаки на первой строке — Vis = 0,1.

Если с расстояния 5 м пациент не различает даже первую строку таблицы, то острота зрения у него меньше 0,1. В таких случаях его просят приближаться к таблице до тех пор, пока знаки первой строки не начнут распознаваться. Для расчета остроты зрения используют формулу Снеллена: Vis = d: D, где d — расстояние, с которого пациент увидел первую строку таблицы, D — расстояние, с которого эта строка видна при Vis = 1,0 (пациент с остротой зрения 1,0 первую строку должен видеть с расстояния 50 м). Например, если пациент распознал оптотипы первой строки с 2 м, то Vis = 0,04 (2: 50 = 0,04).

Если пациент не может сосчитать поднесенные к его лицу пальцы, но еще может определить направление движения руки, то Vis = 0,001 (Vis = движение руки у лица).

Если пациент не определяет движение руки у лица, но отличает свет от темноты, то остроту зрения обозначают как светоощущение (Vis = 1/бесконечность). Проверяют светоощущение с помощью офтальмоскопического зеркала, которым направляют свет от лампы на обследуемый глаз, также можно использовать ручку-фонарик с желтым светом. Другой глаз плотно прикрыт ладонью пациента. Лампа расположена слева и сзади от него. Если обследуемый видит свет и правильно определяет место, откуда он направлен, то острота зрения равна светоощущению с правильной проекцией света (Vis = 1/бесконечность, _proectio lucis certa_, или, сокращенно, 1/бесконечность, _pr. certa_). Если обследуемый не определяет направление света хотя бы с одной стороны, то острота зрения равна светоощущению с неправильной проекцией света (Vis = 1/бесконечность, _proectio lucis incerta_, или, сокращенно, 1/бесконечность, _pr. incerta_).

Если пациент не способен отличить света от темноты, то Vis = 0.

*Определение клинической рефракции*

Клиническая рефракция — степень соразмерности между фокусным расстоянием преломляющей системы глаза (оптической силой) и длиной оси глаза. В соразмерных глазах фокусное расстояние и длина оси глаза соответствуют друг другу, поэтому изображения рассматриваемых отдаленных объектов формируются точно на сетчатке. Получаемое при этом изображение четкое. Такая клиническая рефракция называется эмметропией. В несоразмерных глазах фокус не совпадает с сетчаткой, и на ней получается лишь расплывчатое изображение предметов. Все виды несоразмерности глаз называются аномалиями рефракции. К ним относятся близорукость (миопия), дальнозоркость (гиперметропия) и астигматизм. В общей врачебной практике рефракцию определяют субъективным методом с помощью набора оптических линз (методом получения максимальной остроты зрения). При обследовании используют сферические линзы из пробного набора очковых линз: собирающие ({plus}) и рассеивающие (–).

*Цель*

Подбор линз для коррекции остроты зрения.

*Показания*

Жалобы на снижение остроты зрения, выявленное нарушение остроты зрения.

*Противопоказания*

Психические расстройства, не позволяющие пациентам следовать командам врача (патология восприятия, когнитивные расстройства, тяжелые расстройства личностного ориентирования). Возраст до 4 лет — острота зрения определяется в специализированных офтальмологических центрах.

*Методика обследования и интерпретация результатов*

Пациент находится на расстоянии 5 м от визометрической таблицы. Пробную очковую оправу с помощью винтиков подгоняют по размерам лица и носа пациента так, чтобы центры оптических линз соответствовали центрам зрачков. В пробной очковой оправе перед левым глазом устанавливают непрозрачную заслонку.

При остроте зрения, равной 1,0, можно исключить близорукость, но нельзя — дальнозоркость. Для того чтобы точно определить, есть ли нарушения рефракции, перед обследуемым глазом ставят собирающую линзу с оптической силой (sph) {plus}0,5 D. Если пациент отмечает ухудшение остроты зрения, у него эмметропия (Em) — аномалии рефракции отсутствуют. Если острота зрения не изменилась или улучшилась, то у пациента дальнозоркость. Для определения степени дальнозоркости (Н) постепенно увеличивают оптическую силу линз с интервалом {plus}0,5 D до достижения максимальной остроты зрения (табл. <<tabl23-1,23.1>>). Вследствие аккомодации высокая острота зрения может быть получена с помощью нескольких линз разной силы.

При исходной остроте зрения ниже 1,0 у пациента с дальнозоркостью возможны результаты, представленные в табл. <<tabl23-2,23.2>>.

[[tabl23-1]]
[caption="Таблица 23.1. "]
.Определение остроты зрения с корригирующими ({plus}) собирательными линзами

[width="100%",cols="^.^50%,^.^50%",options="header"]
|===
|Оптическая линза |Острота зрения
|Без линзы |Vis = 1,0
|Sph {plus}0,5 D |Vis = 1,0
|Sph {plus}1,0 D |is = 1,0
|Sph {plus}1,5 D |Vis = 0,9
|Sph {plus}2,0 D |Vis = 0,6
2+<|*Примечание.* Sph — сферическая линза.
|===

[[tabl23-2]]
[caption="Таблица 23.2. "]
.Определение остроты зрения с корригирующими ({plus}) собирательными линзами у пациента с дальнозоркостью

[width="100%",cols="^.^50%,^.^50%",options="header"]
|===
|Оптическая линза |Острота зрения
|Без линзы |Vis = 0,4
|Sph {plus}0,5 D |Vis = 0,5
|Sph {plus}1,0 D |Vis = 0,7
|Sph {plus}1,5 D |Vis = 0,9
|Sph {plus}2,0 D |Vis = 1,0
|Sph {plus}2,5 D |Vis = 1,0
|Sph {plus}3,0 D |Vis = 1,0
|Sph {plus}3,5 D |Vis = 0,8
2+<|*Примечание*: Sph — сферическая линза.
|===

Степень *дальнозоркости* характеризуется самой сильной собирательной линзой, дающей максимальную остроту зрения. В первом случае для максимальной остроты зрения понадобилась линза с оптической силой {plus}1,0 D (см. табл. <<tabl23-1,23.1>>), во втором случае — с оптической силой {plus}3,0 D (см. табл. <<tabl23-2,23.2>>).

*Запись результатов обследования*

Острота зрения без коррекции — 1,0. Рефракция гиперметропическая — 1,0 D. Оптическая сила линз для коррекции — {plus}1,0 D. Острота зрения с коррекцией — 1,0.

Острота зрения без коррекции — 0,4. Рефракция гиперметропическая — 3,0 D. Оптическая сила линз для коррекции — {plus}3,0 D. Острота зрения с коррекцией — 1,0.

Если у обследуемого острота зрения исходно снижена и при приставлении собирательной линзы с оптической силой {plus}0,5 D она еще больше снижается, исключают дальнозоркость. Затем ставят перед глазом рассеивающую линзу с оптической силой –0,5 D. Улучшение остроты зрения происходит при близорукости.

Для определения степени близорукости постепенно увеличивают силу рассеивающих оптических линз с интервалом –0,5 D до тех пор, пока острота зрения не станет максимальной (табл. <<tabl23-3,23.3>>). Нормальную остроту зрения можно получить с помощью нескольких линз разной силы.

[[tabl23-3]]
[caption="Таблица 23.3. "]
.Определение остроты зрения с корригирующими (–) рассеивающими линзами

[width="100%",cols="^.^50%,^.^50%",options="header"]
|===
|Оптическая линза |Острота зрения
|Без линзы |Vis = 1,0
|Sph –0,5 D |Vis = 0,2
|Sph –1,0 D |Vis = 0,5
|Sph –1,5 D |Vis = 0,9
|Sph –20 D |Vis = 10
|Sph –2,5 D |Vis = 1,0
|Sph –3,0 D |Vis = 0,8
2+<|*Примечание*: Sph — сферическая линза.
|===

Степень *близорукости* определяет самая слабая рассеивающая линза, дающая максимальную остроту зрения, потому что при чрезмерной оптической силе линзы развивается умеренная дальнозоркость, компенсируемая напряжением аккомодации.

*Запись результатов обследования*

Острота зрения без коррекции — 0,1. Рефракция миопическая — 2,0 D. Оптическая сила линз для коррекции – 2,0 D. Острота зрения с коррекцией — 1,0.

Если исходно сниженная острота зрения не улучшается ни собирательными ({plus}), ни рассеивающими (–) линзами, причина ее снижения — заболевания оптических сред глаза, его внутренних оболочек, поражение зрительного нерва, проводящих путей, ЦНС и др. Кроме этих заболеваний, в такой ситуации возможен астигматизм. При астигматизме, в зависимости от его вида, сферические линзы с оптической силой {plus}0,5 D и –0,5 D могут незначительно улучшать или ухудшать остроту зрения, что дает основание отнести рефракцию обследуемого глаза к миопической или гиперметропической. Однако полноценно скорректировать остроту зрения, постепенно увеличивая оптическую силу линз, не получается. Если исключены заболевания оптических сред глаза, его внутренних оболочек, зрительного нерва, проводящих путей, ЦНС, в такой ситуации необходимо заподозрить астигматизм.

У пациента может быть различная рефракция на правом и левом глазу — анизометропия.

При подборе очков людям пожилого возраста (пресбиопам) учитывают возраст пациента и рефракцию.

У пациентов с эмметропической рефракцией в возрасте 40 лет оптическая сила линз должна быть {plus}1,0 D; в 45 лет — {plus}1,5 D; в 50 лет — {plus}2,0 D; в 55 лет — {plus}2,5 D; в 60 лет и старше — {plus}3,0 D.

При дальнозоркости или близорукости эти показатели берут за основу, но делают поправку на степень аномалии рефракции. Можно использовать формулу: DБ = DД {plus} (А – 30): 10, где DБ — сила линзы, корректирующей зрение вблизи; DД — сила линзы, корригирующей зрение вдаль; А — возраст пациента. Пример: пациенту 50 лет с гиперметропией 3,0 D выписывают очки с силой линз {plus}5,0 D, а пациенту 50 лет с миопией 3,0 D — линзы с оптической силой {plus}1,0 D.

Правильность подбора очков для использования вблизи проверяется по способности пациента прочитать шрифт, соответствующий его остроте зрения с коррекцией.

При выписке рецепта на очки необходимо указать расстояние между центрами зрачков (межзрачковое расстояние — Dp), причем центры зраков должны совпадать с центром линзы. Для этого на переносицу пациента ставят миллиметровую линейку и измеряют расстояние от наружного лимба одного глаза до внутреннего лимба другого. Межзрачковое расстояние указывается в миллиметрах.

Rp: OD: Sph — 2,0 D;

OS: Sph — 2,5 D;

Dp = 62 мм.

DS: очки для дали.

*Тонометрия*

Нарушения гидродинамики глаза вызывают повышение или понижение внутриглазного давления. В настоящее время в общей врачебной практике широко применяются следующие методы измерения ВГД: пальпаторное измерение, тонометрия по А.Н. Маклакову, транспальпебральный (через веко) метод измерения ВГД, тонометром «ТГДц-01 diaton» и индикатором «ИГД-02 diathera». Статистически нормальное ВГД (Р~0~) варьирует от 9 до 21 мм рт.ст. (в среднем 15–16 мм рт.ст.).

*Пальпаторный метод измерения внутриглазного давления*

С помощью пальпаторного метода измерения ВГД можно ориентировочно оценить состояние офтальмотонуса.

*Тонометрия «ТГДЦ-01 DIATON» и индикатором «ИГД-02 DIATHERA»*

Этот метод позволяет измерить офтальмотонус без контакта с роговицей глаза и мгновенно получить достоверное цифровое значение ВГД. Принцип действия приборов основан на обработке функции движения штока в результате его свободного падения и взаимодействия с упругой поверхностью глаза в склеральной области через веко. Возможно применение прибора при проведении массовых профилактических осмотров, измерении ВГД при наличии у пациентов патологии роговицы, хронического конъюнктивита, в послеоперационном периоде. Доступен суточный мониторинг офтальмотонуса в домашних условиях, контроль ВГД при подборе лекарственных препаратов. Возможно измерение ВГД у иммобилизованных пациентов и детей. Расширяется возможность использования вне кабинета. Приемлемо измерение ВГД при контактной коррекции, не снимая линз.

[[pic23-1]]
[caption="Рис. 23.1. "]
.Индикатор «ИГД-02 diathera». Общий вид прибора
image::image80.png[]

[[pic23-2]]
[caption="Рис. 23.2. "]
.Схема измерения внутриглазного давления с помощью индикатора «ИГД-02 diathera»: 1 — переднее ребро верхнего века; 2 — наконечник; 3 — плоская поверхность; 4 — хрящ верхнего века
image::image81.jpeg[]

*Офтальмоскопия*

Прозрачность оптических сред глаза позволяет врачу с помощью офтальмоскопа увидеть глазное дно: зрительный нерв, сетчатку, ее артерии и вены, а также патологические образования в сетчатке и зрительном нерве (отек, кровоизлияния, воспалительные очаги, новообразования и др.). Благодаря обследованию глазного дна можно выявить заболевания и других органов. Наиболее важные патологические изменения глазного дна: изменения сосудов при СД или ГБ, отек зрительного нерва при внутричерепной гипертензии.

*Цель*

Осмотр оптических сред глаза, осмотр глазного дна.

*Показания*

Профосмотры, осмотр глазного дна у пациентов с поражением сосудов сетчатки как органов-мишеней (СД, ГБ, патология почек, атеросклероз, рассеянный склероз, коллагенозы); подозрения на макулодистрофию, застойный диск и неврит зрительного нерва; подозрения на отслойку сетчатки, ретиниты, хориоретиниты.

*Противопоказания*

Общее состояние пациента (невозможность проведения процедуры), психические расстройства, не позволяющие пациентам следовать командам врача (патология восприятия, когнитивные расстройства, тяжелые расстройства личностного ориентирования).

*Методика обследования и интерпретация результатов*

При осмотре глазного дна в помещении должно быть темно, чтобы зрачок был расширен. Если нет противопоказаний, закапывают препараты, расширяющие зрачок [раствор тропикамида (Мидриацила^♠^). 0,5–1%]. Противопоказание к применению препаратов, расширяющих зрачок, — глаукома. Именно поэтому пациентам старше 40 лет необходимо измерить ВГД перед применением данных препаратов.

Глазное дно осматривают через отверстие головки офтальмоскопа. Проводить обследование лучше стоя, слегка наклонившись над больным. Желательно, чтобы глаза пациента и врача находились на одном уровне. Голова пациента должна быть откинута назад, а взгляд направлен вперед. Если врач не страдает близорукостью высокой степени или астигматизмом, то очки лучше снять. Контактные линзы ни у врача, ни у пациента не снимаются.

*Методика осмотра*

При осмотре правого глаза врачу лучше находиться справа от пациента. При включении офтальмоскопа появляется луч света, который должен давать круглое световое пятно и быть достаточно ярким. Необходимо поставить «0» на шкале линз. Врач держит офтальмоскоп в правой руке, так чтобы он был направлен вертикально, и правым глазом смотрит в смотровое окно головки офтальмоскопа. Луч света должен быть направлен в правый глаз пациента.

Указательный палец врача находится на переключателе оптической силы линз. Для настройки резкости изображения врачу следует менять силу линз во время осмотра, подстраиваясь под собственную рефракцию, остроту зрения и особенности глаза пациента. Пациент должен смотреть прямо вперед на «удаленный предмет». Глядя в окошечко офтальмоскопа с расстояния 15 см и под углом 15–20°, врач направляет луч света в область зрачка. Наблюдается розовый рефлекс с глазного дна. Левую руку врач кладет на лоб пациента и большим пальцем оттягивает верхнее веко кверху. Взгляд пациента по-прежнему должен быть направлен вперед и вдаль. Не теряя «рефлекс», врач медленно приближается к зрачку. Когда до зрачка остается 3–5 см, врач должен увидеть диск зрительного нерва, который на фоне ярко-розовой сетчатки выглядит как ярко-желтое или бледно-розовое круглое опалесцирующее образование. Если изображение диска зрительного нерва получилось нечеткое, большой четкости можно добиться, вращая переключатель оптической силы линз. Увеличение расстояния между офтальмоскопом и обследуемым глазом нежелательно, так как при этом ограничивается эффективное поле зрения. Далее оценивают границы, цвет, выбухание диска зрительного нерва и состояние основных сосудов. Прослеживают ход сосудов, насколько это возможно. Чтобы найти макулу, врач должен опять найти диск зрительного нерва, а затем отодвинуть луч света в височную сторону примерно на 2 его диаметра. Можно также попросить пациента посмотреть прямо на пучок света — макула будет в центре поля зрения врача. Чтобы осмотреть периферические участки сетчатки, просят пациента посмотреть:

* вверх — для осмотра верхних отделов сетчатки;

* вниз — для осмотра нижних отделов сетчатки;

* к виску — для осмотра височных отделов сетчатки;

* к носу — для осмотра назальных отделов сетчатки.

В таком же порядке осматривают левый глаз пациента, стоя слева от пациента и держа офтальмоскоп в левой руке.

Осмотр глазного дна может быть затруднен из-за роговичного рефлекса. Для преодоления роговичного рефлекса:

* при обследовании используют узкий световой пучок;

* направляют свет не в центр зрачка, а через его периферию.

В норме диск зрительного нерва светло-желтый или бледно-розовый, границы его четкие. Для каждого поражения характерны определенные изменения зрительного нерва.

* Гиперемия диска зрительного нерва, нечеткость границ могут указывать на его воспаление.

* Увеличение размеров диска зрительного нерва, выстояние его в стекловидное тело могут указывать на застойные явления (в том числе внутричерепную гипертензию).

* Бледность диска зрительного нерва наблюдается при атрофических изменениях в зрительном нерве.

Состояние сосудов оценивают по соотношению калибра артерий и вен (в норме — 2:3); выявлению симптомов перекреста и симптомов «медной проволоки» и «серебряной проволоки», которые возникают при склеротических изменениях артерий. Симптом «медной проволоки» — из-за имбибиции стенок артерий хлопьями холестерина уплотняются стенки и цвет стенки изменяется на бурый (медный). Симптом «серебряной проволоки» — красный цвет артерии исчезает из-за значительного уплотнения стенок сосуда, сужения его просвета, иногда до полной облитерации. На месте перекреста артерии с нижележащей веной могут наблюдаться симптомы Салюса.

Симптом Салюса 1: в месте перекреста вена ампулообразно сужена по обе стороны от артерии и имеет темную окраску.

Симптом Салюса 2: вена суживается и дугообразно (подковообразно) огибает артерию. Симптом Салюса 3: вена кажется прерванной на месте перекреста.

При обнаружении на сетчатке пигментаций, депигментаций, отека, кровоизлияний, экссудативных очагов, рубцов их отмечают и подробно описывают.

*Осложнения*

При неправильном выполнении — частичное «ослепление», кратковременное наличие фотопсий после процедуры. При длительном попадании усиленного офтальмоскопом пучка света на зону макулы (прямо напротив зрачка) возникает частичная «блокада» световосприятия чувствительными клетками макулы. Это явление сопровождается ощущениями ярких «солнечных», а затем черных пятен перед глазами даже при закрытых веках. В норме такое явление проходит в течение 2 мин. Такие явления могут возникать и при правильном проведении методики, но носят более кратковременный характер.

*Офтальмологические манипуляции в практике семейного врача*

*_Нанесение лекарственных средств на кожу и края век_*

*Обработка кожи век антисептиками.* Процедуру проводят с помощью двух палочек с туго накрученными ватками (банничков). Одну палочку увлажняют антисептиком, а вторая необходима для расправления кожных складок на веках и оттягивания краев век. При неаккуратном выполнении этой процедуры антисептик может попасть в конъюнктивальную полость, вызвав сильную резь, слезотечение и раздражение глаза. В этом случае следует немедленно закапать в глаз 0,4% раствор оксибупрокаина, а если количество попавшего в глаз антисептика значительно, необходимо промыть конъюнктивальную полость.

*Нанесение на веки мазей и болтушек.* Выполняют с помощью стеклянной палочки, шпателя или банничка. Мазь/болтушку наносят тонким слоем, чтобы ее избыток не попадал на непораженные части лица.

*Припудривание век.* Как правило, веки припудривают порошками с сульфаниламидами, антибиотиками. Припудривание лучше всего проводить из банки, закрытой одним слоем стерильной марли. Веки пациента должны быть сомкнуты. Припудривать можно и с помощью стеклянной палочки или шпателя, слегка встряхивая их и добиваясь равномерного покрытия всей пораженной поверхности. Порошок, попавший на линию смыкания век, следует удалить, потому что после открывания глаз он окажется в конъюнктивальной полости.

*Нанесение лекарственных средств в виде аэрозолей на кожу век.* Чаще всего в такой форме используют глюкокортикоиды и антибиотики (возможно применение комбинированных препаратов). Аэрозоль находится в готовых флаконах-пульверизаторах. При этой процедуре веки должны быть плотно сомкнуты. Глаза разрешают открыть только после полного высыхания препарата и образования лечебной пленки.

*Обработка ресничных краев век.* Такая обработка часто назначается при хронических блефаритах. Очень важно, чтобы наносимый препарат сконцентрировался не на веке вообще, а между корнями ресниц. Для выполнения этой процедуры большим пальцем левой руки приподнимают верхнее веко вверх и несколько оттягивают его от глазного яблока, больной при этом смотрит вниз. Отошедший от глазного яблока ресничный край века очищают от чешуек и корочек, осторожно протирают этанолом, а затем наносят ЛС, добиваясь его попадания между корнями ресниц. Затем такую же процедуру повторяют на нижнем веке, которое слегка оттягивают вниз. Больной смотрит вверх.

*_Введение лекарственных веществ в конъюнктивальный мешок_*

*Закапывание глазных капель*

Осуществляется с помощью пипетки или из специальных флаконов-капельниц. Больной наклоняет голову назад и смотрит вверх. В левую руку врач берет ватный или марлевый шарик, прикладывает его к нижнему веку и слегка оттягивает веко от глазного яблока. При этом открывается нижний свод конъюнктивальной полости, куда из пипетки или капельницы с расстояния 2–5 см закапывают 1–2 капли ЛС. Избыток капель, перекатившийся через край века, сразу же подсушивают. (рис. <<pic23-3,23.3>>).

[[pic23-3]]
[caption="Рис. 23.3. "]
.Закапывание глазных капель
image::image82.png[]

*Закладывание глазных мазей*

Эту процедуру проводят с помощью стеклянной палочки или из туб, имеющих уменьшенный диаметр отверстия для выдавливания мази. Мазь обычно закладывают в нижний конъюнктивальный свод. Больного просят закрыть глаз и осторожным массажем век равномерно распределяют мазь по всему конъюнктивальному мешку и передней поверхности глазного яблока. (рис. <<pic23-4,23.4>>, <<pic23-5,23.5>>).

[[pic23-4]]
[caption="Рис. 23.4. "]
.Закладывание глазных мазей с помощью палочки
image::image83.jpeg[]

[[pic23-5]]
[caption="Рис. 23.5. "]
.Закладывание глазных мазей из туб с маленьким диаметром наконечника
image::image84.jpeg[]

*Промывание конъюнктивальной полости*

Проводится для удаления из нее отделяемого, загрязнений, химически активных агентов. Промывание можно выполнить несколькими способами.

*Промывание глаз с помощью глазной ванночки.* Применяется для длительного орошения конъюнктивальной полости растворами антибактериальных, нейтрализующих и других средств. Специальную глазную ванночку заполняют раствором для промывания. Больной наклоняет голову вниз и плотно прижимает края ванночки к векам. Удерживая ванночку в таком положении, пациент медленно запрокидывает голову назад, после чего открывает промываемый глаз и делает мигательные движения. Окончив промывание глаза, он снова наклоняет голову вперед и убирает ванночку. Промывание заканчивается подсушиванием век и лица.

*Промывание конъюнктивальной полости с помощью резинового баллона (груши).* Для этого вида промывания характерно образование сильной струи жидкости, которую можно направить в нижний и верхний своды конъюнктивального мешка. Сила струи регулируется степенью сжатия баллона. Жидкость направляют сначала в нижний свод, а затем носик баллона вводят под верхнее веко и проводят промывание верхнего свода. Промывание конъюнктивальной полости с помощью резинового баллона значительно эффективнее, чем с помощью глазной ванночки. Именно поэтому для быстрого удаления попавших в глаз раздражающих веществ рекомендуют пользоваться резиновым баллоном.

*Помощь при химическом ожоге*

Помощь должна оказываться немедленно. При попадании за веки твердого химического вещества (например, извести) необходимо тщательно и быстро удалить все поверхностно расположенные частицы сухим ватным банничком; вывернуть веки и сделать ревизию конъюнктивального мешка, особенно его верхнего отдела; удалить все фиксированные в тканях твердые частицы. После этого можно приступать к промыванию глаза. Промывание глаз без предварительного удаления твердых химических веществ приводит к более тяжелому ожогу, так как образуются высококонцентрированные растворы, повреждающие всю поверхность глаза. При ожогах жидкими химическими веществами промывание глаза необходимо начать как можно быстрее. Именно время начала промывания определяет тяжесть поражения, сохранность глаза и зрения. Промывать глаз можно под краном с помощью рыхлого комка ваты. Вату смачивают водой и, не отжимая, проводят ей вдоль краев век от виска к носу. При ожогах жидкими химическими веществами для промывания лучше использовать резиновый баллон (резиновую грушу). Ни в коем случае нельзя ограничиваться кратким промыванием! Время промывания должно составлять от 15 до 30 мин!

После промывания в конъюнктивальный мешок закапывают раствор оксибупрокаина 0,4%, затем 20% раствор сульфацетамида или 0,25% раствор левомицетина, за веки закладывают глазную мазь с любым антибиотиком. Накладывают асептическую бинокулярную повязку, дают обезболивающее средство внутрь или парентерально (ибупрофен, кетонал). Необходима срочная госпитализация в стационар. При направлении в стационар следует указать (если известно) вещество, вызвавшее ожог, и раствор, которым проводилась обработка.

*Выворот век*

Проводят для осмотра конъюнктивы век и переходных складок или сводов. Нижнее веко выворачивается легко. Больного просят посмотреть вверх.

Большой палец правой или левой руки врач устанавливает так, чтобы верхушка пальца располагалась у края века. Затем оттягивает кожу века вниз. По очереди оттягивает внутренний и наружный угол века, осматривая его конъюнктиву и нижнюю переходную складку.

Выворот верхнего века требует большего навыка. Его можно вывернуть пальцами обеих рук. Применяются также стеклянная палочка или векоподъемник, с помощью которых легче осмотреть верхнюю переходную складку. Для осмотра верхнего века больного просят смотреть вниз во время всего обследования. Врач кладет на лоб пациента ладонь левой руки и большим пальцем приподнимает вверх и слегка оттягивает вперед верхнее веко. Большим и указательным пальцем правой руки захватывает ресничный край века. Левую руку освобождает, а правой рукой в этот момент оттягивает веко книзу и кпереди. Вслед за этим большим пальцем левой руки создает кожную складку, которой надавливает на верхний край хряща века. Большим пальцем левой руки фиксирует веко к верхнему краю глазницы, правая рука остается свободной для манипуляций. Вместо большого пальца левой руки в качестве рычага можно использовать стеклянную палочку (рис. <<pic23-6,23.6>>). Чтобы лучше осмотреть верхнюю переходную складку, необходимо через нижнее веко слегка надавливать на глазное яблоко кверху.

[[pic23-6]]
[caption="Рис. 23.6. "]
.Выворачивание верхнего века
image::image85.jpeg[]

*Инородное тело в конъюнктивальном мешке*

Для обнаружения инородного тела необходимы хорошее освещение и внимательный осмотр конъюнктивального мешка (рис. <<pic23-7,23.7>>). Перед удалением инородного тела проводят эффективную анестезию (в конъюнктивальную полость трижды с интервалом 2–3 мин закапывают раствор оксибупрокаина 0,4%). Поиски инородного тела следует начинать с осмотра слизистой оболочки нижнего века. Инородное тело с конъюнктивы можно снять марлевой салфеткой или банничком. Если за нижним веком инородного тела нет, то нужно искать его на внутренней поверхности верхнего века.

[[pic23-7]]
[caption="Рис. 23.7. "]
.Удаление инородного тела с конъюнктивы верхнего века
image::image86.jpeg[]

Для этого верхнее веко следует вывернуть так, как это описано выше. Если инородного тела нет и на конъюнктиве верхнего века, то нужно искать его на роговице или склере без предварительного обезболивания. Чтобы осмотреть конъюнктиву глазного яблока, разводят веки пальцами и просят пациента смотреть в разные стороны. ВОП не может быть уверен в том, что у пациента нет прободного ранения глаза. Именно поэтому при разведении век необходимо проявлять осторожность, чтобы не увеличить тяжесть повреждения глаза.

=== 23.3. Обследование молочных желез

*Анамнез*

В ходе беседы необходимо получить ответы на следующие вопросы.

* Сколько пациентке сейчас лет?

* Когда впервые начались менструации?

* Имеет ли она среди близких родственников людей с РМЖ? С раком яичников?

* Были ли ранее заболевания молочных желез?

* Выполнялась ли ранее биопсия молочной железы, по какому поводу и сколько раз? Показала ли хотя бы одна биопсия атипичную гиперплазию?

* Проводилось ли облучение молочных желез или грудной клетки?

* Принимала ли пациентка когда-либо гормональные препараты и в связи с чем?

* Курит ли она? Принимает ли более 40 г алкоголя ежедневно?

* Отмечала ли пациентка уплотнения в молочной железе?

*Физикальное обследование молочных желез*

До наступления менопаузы у женщин обследование желательно проводить на 6–12-й день менструального цикла.

Пациентка должна быть раздета до пояса. Врач становится прямо перед ней.

*Осмотр*

Обследование начинают с осмотра молочных желез, когда пациентка стоит с опущенными вдоль тела руками. Врач просит женщину завести руки за голову и обращает внимание на симметрию желез, изменение формы каждой из них при перемене положения рук, наличие западений или втяжений кожи, неровностей, эрозий или экземы на коже и на сосках. Наблюдение за контурами желез в динамике также играет важную роль (следует определять взаимосвязь железистой части органа с кожей), придерживая железы, оценивают ретромаммарные области. При осмотре могут быть выявлены изменения со стороны кожи молочной железы в виде утолщения, отека, изменения сосудистого рисунка, покраснения, гиперемии, следы отделяемого из сосков на коже или белье.

*Пальпация*

Доступный и наиболее простой метод диагностики образований молочной железы. Пальпацию молочных желез следует проводить при положении пациентки стоя, а затем лежа. При наличии жалоб осмотр начинают со здоровой железы. Проводят поверхностную, а затем глубокую пальпацию молочных желез.

Для стандартизации методики и оценки локализации патологических процессов обычно используют общепринятое деление молочной железы на четыре квадранта:

* верхненаружный;

* нижненаружный;

* нижневнутренний;

* верхневнутренний.

Наиболее часто поражение молочной железы выявляется в верхненаружном квадранте — до 50% всех случаев рака.

В положении пациентки стоя с поднятыми вверх и скрещенными за головой руками пальпируют обе молочные железы попеременно по направлению от ареолы к периферии по всем квадрантам молочной железы. Для повышения информативности пальпации и более точного описания локализации патологических образований молочную железу условно делят на часовые секторы, всегда начиная с одного места в области соска и пальпируя железу по часовой стрелке.

Пальпацию осуществляют путем прижатия молочной железы сомкнутыми II, III и IV пальцами кисти к ребрам сверху вниз и/или снизу вверх, не отрывая пальцы в ходе пальпации от кожи молочной железы.

Пальпация ткани железы между I и II–III пальцами неверна в связи с низкой информативностью и большим дискомфортом для женщины.

Затем пациентка опускает руки вниз. Выполняется круговая пальпация обеих молочных желез начиная с верхних квадрантов. После предупреждения пациентки о предстоящем действии производится сжатие пальцами ткани молочной железы у основания соска последовательно с обеих сторон.

Осуществляют пальпацию регионарных лимфатических узлов с обеих сторон: надключичных, подключичных, подмышечных, апикальных, а после постановки рук на пояс — остальных групп подмышечных лимфатических узлов.

В положении лежа повторяют пальпацию, выполненную в положении стоя. Изменения в молочной железе легче всего выявить, если пациентка лежит с отведенными за голову руками.

Пальпацией определяют локализацию опухоли, ее размеры, границы, отношение к окружающим тканям.

Если при надавливании на околососковую область из отверстия млечных протоков выделяется секрет, оценивают его характер, цвет, вязкость, количество, запах. В норме может выделиться незначительное количество прозрачного секрета без запаха. Во всех случаях необходимо выполнить забор образца и направить его на цитологическое исследование (мазок-отпечаток).

Определяют величину, консистенцию, количество, подвижность и болезненность лимфатических узлов. Лимфатические узлы с метастазами при пальпации плотные, порой увеличенные в размере. При прорастании опухолью капсулы узлы становятся малоподвижными, иногда сливаются вместе в конгломерат.

При дисгормональных изменениях в молочных железах рекомендуется также проведение пальпации щитовидной железы.

Женщинам старше 40 лет рекомендуют выполнить маммографию.

При выявлении опухоли или уплотнения в молочной железе пациентку информируют о том, что большая часть находок при осмотрах не является злокачественной и для верификации патологии необходимы дальнейшие исследования.

Необходимо детально описать все полученные результаты. Например: «В правой молочной железе на уровне 10 часов пальпируется ограниченное образование диаметром 32 мм с неровными контурами. Образование срослось с окружающей тканью, тесно прилежит к коже, пациентка отмечает чувствительность при пальпации. Кожа над образованием не изменена. В центре правой подмышечной ямки пальпируется безболезненное образование плотноэластической консистенции, размером 1,0×1,0 см. Других изменений в подмышечной и надключичной областях справа не обнаружено. При пальпации левой молочной железы, левой подмышечной и надключичной областей изменений не обнаружено».

=== 23.4. Обследование беременной

{empty}1. *Сбор общего и специального акушерско-гинекологического анамнеза* должен включать ответы на следующие вопросы.

* Паспортные данные (фамилия, имя, отчество, адрес, телефон, возраст).

* Анамнез жизни: были ли в анамнезе заболевания туберкулезом, венерические заболевания, гепатит, психические заболевания; перенесенные заболевания в детстве, в зрелом возрасте, в течение настоящей беременности (инфекционные, паразитарные, неинфекционные, оперативные вмешательства); условия труда и быта (профессия, профессиональные вредности и т.д.).

* Репродуктивный анамнез: менструальная функция [время появления и установления менструаций, характер менструального цикла, объем менструальной кровопотери, болезненность менструаций (болезненные, безболезненные), изменения в менструальном цикле, когда появились, с чем связаны; первый день последних менструаций]; половая жизнь (с какого возраста началась, количество половых партнеров); перенесенные гинекологические заболевания (длительность заболевания, лечение, исход); детородная функция (подробные сведения о каждой из предшествующих беременностей — дата, течение, исход, осложнения, течение родов, послеродового периода, масса плода, живой или мертвый, оперативные вмешательства и т.д.).

{empty}2. *Осмотр наружных половых органов.* Проводится на гинекологическом кресле в стерильных резиновых перчатках. Необходимо оценить тип оволосения (по мужскому или женскому типу), цвет слизистой оболочки вульвы, наличие трещин, мацераций, высыпаний.

{empty}3. *Осмотр шейки матки в зеркалах.* Используется одноразовое влагалищное зеркало Куско либо ложкообразное зеркало и подъемник. Манипуляция проводится на гинекологическом кресле в стерильных резиновых перчатках (рис. <<pic23-8,23.8>>).

[[pic23-8]]
[caption="Рис. 23.8. "]
.Осмотр шейки матки в зеркалах
image::image87.jpeg[]

{empty}4. *Взятие мазка на бактериоскопическое исследование.* При данном виде обследования изучается микрофлора, наличие патогенных микроорганизмов. Показаниями являются жалобы на выделения из половых путей, наличие зуда, гиперемии наружных половых органов, влагалища или шейки матки, любые видимые изменения на шейке матки. Забор осуществляют с помощью ложки Фолькмана или шпателя Эйра из трех точек: из заднебокового свода влагалища, с наружного зева шейки матки и из мочеиспускательного канала. Нанести мазок на предметное стекло тонким слоем. Оформить направление в лабораторию на мазок (фамилия, имя, отчество; возраст; диагноз; дата взятия материала, место взятия материала).

*Трактовка бактериоскопического исследования степеней чистоты влагалища:*

* 1-я степень чистоты — в мазке определяются плоский эпителий и влагалищные палочки (грамположительные палочки Дедерлейна), реакция кислая, имеется небольшое количество лейкоцитов до 10 в поле зрения из влагалища и шейки матки и единичные из мочеиспускательного канала;

* 2-я степень чистоты — влагалищных палочек мало, эпителиальные клетки, единичные кокки, лейкоцитов 15–20 в поле зрения, реакция кислая;

* 3-я степень чистоты — влагалищные палочки отсутствуют или единичные, преимущественно другие виды бактерий (кокки, грамотрицательные палочки в большом количестве), очень много лейкоцитов, реакция нейтральная или слабощелочная;

* 4-я степень чистоты — влагалищных палочек нет, много патогенных микробов (кокки, грамотрицательные палочки, трихомонады, грибы, анаэробы, гонококки и др.), лейкоциты покрывают поле зрения, реакция щелочная или нейтральная.

{empty}5. *Взятие мазка на онкоцитологию* — обязательный скрининг для всех женщин, живущих половой жизнью. Противопоказания: кровотечение, воспалительные процессы влагалища и шейки матки.

*Правила взятия мазка на онкоцитологию:*

* осушить ватным шариком шейку матки;

* использовать современные материалы — цитощетки с эндоцервикса и экзоцервикса либо комбинированные щетки (рис. <<pic23-9,23.9>>);

* исключить использование шпателя Эйра и ложки Фолькмана;

* получать материал в виде скарификата до кровавой росы: с экзоцервикса повернуть 5 раз по часовой стрелке на 360°, если комбинированная щетка — 3 раза; с эндоцервикса — 3 раза против часовой стрелки;

* нанести мазок на предметное стекло, осторожно, тонким слоем, не раздавливая, с фиксацией 96% этанолом;

* оформить направление в лабораторию на мазок (фамилия, имя, отчество; возраст; диагноз; дата взятия материала, дата последней менструации, цель взятия — обследование или подозрение на злокачественный процесс).

[[pic23-9]]
[caption="Рис. 23.9. "]
.Инструменты для взятия мазков из шейки матки: а — шпатель Эйра; б — цервикальная щетка («метелка»)
image::image88.jpeg[]

{empty}6. *Взятие соскоба с шейки матки на вирус папилломы человека высокого онкогенного риска.* Соскоб с шейки матки берут либо тупфером, либо цитощеткой с эндоцервикса; взятые клетки помещаютв пробирку Аппендорфа с консервирующей средой.

{empty}7. *Бимануальное (двуручное) исследование* проводят для того, чтобы исключить или выявить патологию матки, ее придатков, костного таза, промежности и влагалища (рис. <<pic23-10,23.10>>).

[[pic23-10]]
[caption="Рис. 23.10. "]
.Бимануальное влагалищно-брюшностеночное исследование
image::image89.jpeg[]

_Методика проведения исследования_:

* введенными во влагалище пальцами правой руки исследовать состояние влагалища, сводов, а затем, подведя их под матку, исследовать матку с помощью надавливания левой руки, находящейся на животе (пальцы левой и правой руки должны быть обращены навстречу друг другу);

* обследовать матку (величину, плотность, подвижность и наличие болезненности), пальцы наружной и внутренней рук переводят от углов матки к боковым поверхностям таза (исследуются яичники и маточные трубы, величина, форма, болезненность, подвижность);

* пропальпировать с помощью правой (внутренней) руки внутреннюю поверхность таза (седалищные ости, крестцовую впадину, наличие экзостозов);

* после извлечения правой руки из влагалища, внимательно ее осмотреть на наличие имеющихся выделений и их характер (количество, цвет, запах, наличие кровянистых выделений); снять перчатки, вымыть руки.

{empty}8. *Диагностика беременности.* Предположительные (сомнительные) признаки беременности:

* перемены в аппетите (отвращение к мясу, рыбе и др.), прихоти (тяготение к острым блюдам, к необычным веществам — мелу, глине и др.), тошнота, рвота по утрам;

* изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, табачному дыму и др.);

* изменения со стороны нервной системы: раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения и др.;

* пигментация кожи на лице, по белой линии живота, сосков и околососковых кружков.

Вероятные признаки беременности:

* прекращение менструации;

* появление молозива из соска при надавливании на молочные железы;

* синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки;

* изменение величины, формы и консистенции матки;

* лабораторные исследования (определение хорионического гормона в моче и крови).

Достоверные признаки беременности:

* Определение на УЗИ в полости матки плодного яйца, наличие в нем желточного мешка и живого эмбриона с сердечной деятельностью.

* Определение движений плода во время пальпации: ощущение движения плода при пальпации или УЗИ.

* Выслушивание сердечных тонов плода: диагноз беременности подтверждается при выслушивании сердечных тонов плода, частота которых составляет 120/140 в минуту; сердечные сокращения можно определять с 5–7-й недели с помощью инструментальных методов исследования — кардиотокографии, УЗИ, а с 17–19-й недели — аускультации.

* Задержка менструации — важный признак, особенно у женщин с регулярным циклом; значение этого симптома увеличивается, если он сочетается с нагрубанием молочных желез и появлением в них молозива, с возникновением цианоза влагалища и особенно влагалищной части шейки матки, с изменением величины и консистенции матки.

* Изменение размеров и формы матки. С наступлением беременности по мере ее прогрессирования меняются размеры матки. Изменение формы матки определяют при двуручном (бимануальном) исследовании: матка у небеременных имеет грушевидную форму, несколько уплотненную в переднезаднем размере. С наступлением беременности форма матки с 5–6-недельного срока приобретает шаровидную форму, с 7–8-й недели становится асимметричной, может выпячиваться один из ее углов, примерно к 10-й неделе вновь становится шаровидной, а к концу беременности приобретает овоидную форму.

На наличие беременности указывают следующие признаки.

_Увеличение матки._ Увеличение матки заметно на 5–6-й неделе беременности; матка вначале увеличивается в переднезаднем направлении (становится шарообразной), позднее увеличивается и поперечный ее размер. Чем больше срок беременности, тем яснее увеличение объема матки. К концу
2-го месяца беременности матка увеличивается до размеров гусиного яйца, в конце 3-го месяца беременности дно матки находится на уровне симфиза или несколько выше его.

_Признак Горвица–Гегара_ (рис. <<pic23-11,23.11>>, _а_). Консистенция беременной матки мягкая, причем размягчение выражено особенно сильно в области перешейка. Пальцы обеих рук при двуручном исследовании встречаются в области перешейка почти без сопротивления. Этот признак очень характерен для ранних сроков беременности.

_Признак Снегирева._ Для беременности характерна легкая изменяемость консистенции матки. Размягченная беременная матка во время двуручного исследования под влиянием механического раздражения плотнеет и сокращается в размере. После прекращения раздражения матка вновь приобретает мягкую консистенцию.

_Признак Гентера_ (рис. <<pic23-11,23.11>>, _б_). В ранние сроки беременности имеет место усиленный перегиб матки кпереди, возникающий в результате сильного размягчения перешейка, а также гребневидное утолщение (выступ) на передней поверхности матки по средней линии. Это утолщение определяют не всегда.

_Признак Пискачека_ (рис. <<pic23-11,23.11>>, _в_). В ранние сроки беременности нередко имеет место асимметрия матки, зависящая от куполообразного выпячивания правого или левого угла ее с 7–8-й недели. Выпячивание соответствует месту имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца выпячивание постепенно исчезает (к 10-й неделе).

Таким образом, диагноз беременности устанавливают на основании данных клинического обследования, а также дополнительных методов — ультразвукового и иммунологического.

[[pic23-11]]
[caption="Рис. 23.11. "]
.Признаки беременности: а — Горвица–Гегара; б — Гентера; в — Пискачека
image::image90.png[]

_Иммунологический метод_ основан на определении в биологическом материале (моче или крови) хорионического гонадотропина человеческого гормона.

_Ультразвуковой метод._ Диагностика маточной беременности с помощью УЗИ возможна уже с 4–5 нед (с первого дня последней менструации!). При этом в толще эндометрия определяют плодное яйцо в виде округлого образования пониженной эхогенности с внутренним диаметром 0,3–0,5 см.

{empty}9. *Определение срока беременности и даты родов* производят на основании анамнестических данных (задержка менструации, дата первого шевеления плода), по данным объективного обследования (величина матки, размеры плода) и по данным дополнительных методов исследования (УЗИ).

Точность определения срока беременности по данным ультразвукового исследования достаточно высока, особенно в I триместре беременности. Во II и III триместрах ошибка определения срока беременности этим методом повышается, что связано с конституциональными особенностями развития плода или осложнениями беременности (гипотрофия плода, диабетическая фетопатия и т.д.), поэтому определенную ценность представляет динамическое ультразвуковое наблюдение за плодом.

В табл. <<tabl23-4,23.4>> указаны величина матки и высота стояния ее дна в различные сроки беременности.

[[tabl23-4]]
[caption="Таблица 23.4. "]
.Величина матки и высота стояния ее дна в различные сроки беременности

[width="100%",cols="10%,90%",options="header"]
|===
^.^|Срок беременности, нед ^.^|Признаки
|4 |Матка величиной с куриное яйцо
|8 |Матка величиной с гусиное яйцо
|12 |Матка величиной с мужской кулак, дно у верхнего края лона
|16 |Дно матки на середине расстояния между лоном и пупком (на 6 см выше лона)
|20 |Матка вытягивает живот, дно ее на расстоянии 11–12 см над лоном, появляются движения плода, выслушивается сердцебиение
|24 |Дно матки на уровне пупка, 22–24 см над лоном
|28 |Дно матки на 4 см выше пупка, 25–28 см над лоном
|32 |Дно матки на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком, 30–32 см над лоном, окружность живота на уровне пупка 80–85 см, пупок несколько сглажен, прямой размер головки 9–10 см
|36 |Дно матки у реберных дуг, на уровне мечевидного отростка, окружность живота 90 см, пупок сглажен, прямой размер головки 10–12 см
|40 |Дно матки опускается на середину между пупком и мечевидным отростком, 32 см над лоном, окружность живота 96–98 см, пупок выпячен, прямой размер головки 11–12 см. У первородящих головка прижата ко входу в малый таз, у повторнородящих — подвижная
|===

Измерение высоты стояния дна матки над лоном производят сантиметровой лентой, при этом женщина лежит на спине, ноги выпрямлены, мочевой пузырь опорожнен перед исследованием. Измеряют расстояние между верхним краем симфиза и наиболее выдающейся точкой дна матки. Во второй половине беременности производят измерение окружности живота сантиметровой лентой, которую спереди накладывают на уровень пупка, сзади — на середину поясничной области (рис. <<pic23-12,23.12>>).

[[pic23-12]]
[caption="Рис. 23.12. "]
.Высота стояния дна матки в зависимости от срока беременности. ВДМ — высота стояния дна матки; ОЖ — объем живота
image::image91.jpeg[]

{empty}10. *Наружное измерение таза (пельвиометрия).* Цель — определить наружные размеры таза у беременных для прогнозирования течения беременности и родов.

_Техника выполнения_ (рис. <<pic23-13,23.13>>)

[[pic23-13]]
[caption="Рис. 23.13. "]
.Техника наружного тазоизмерения циркулем Мартина: d. spinarum (1), d. cristarum (2) и d. trochanterica (3)
image::image92.jpeg[]

* При измерении поперечных размеров таза женщина лежит на спине, ноги вытянуты, сдвинуты вместе. Встать справа от женщины, лицом к ней.

* Взять тазомер двумя руками за ветви таким образом, чтобы большие и указательные пальцы держали пуговки. Шкала тазомера должна быть обращена кверху.

* Измерить расстояния (дистанции) между передневерхними остями подвздошных костей: пуговки прижать к наружным краям передневерхних остей. Размер равен 25–26 см.

* Измерить дистанции между гребнями подвздошных костей: передвинуть пуговки тазомера по наружному краю гребней, найти наибольшее расстояние между ними. Размер равен 28–29 см.

* Измерить дистанции между вертелами бедренных костей: найти наиболее выступающие точки вертелов бедренных костей и прижать к ним пуговки тазомера. Размер равен 30–31 см.

* Измерение наружной конъюгаты (рис. <<pic23-14,23.14>>): уложить женщину на бок, ее нижележащую ногу попросить согнуть в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую ногу — вытянуть. Пуговка одной ветви тазомера устанавливается на середине верхненаружного края симфиза, другая пуговка прижимается к надкрестцовой ямке, которая находится под остистым отростком V поясничного позвонка и началом крестцового гребня. Размер равен 20–21 см.

* Записать результат измерения в индивидуальную карту беременной.

{empty}11. *Наружное акушерское исследование* проводят путем измерения окружности живота, высоты стояния дна матки (см. рис. <<pic23-14,23.14>>), пальпации матки, плода и аускультации его сердцебиения.

[[pic23-14]]
[caption="Рис. 23.14. "]
.Измерение наружной конъюгаты (c. exsterna)
image::image93.jpeg[]

*_А. Приемы наружного исследования беременной (приемы Леопольда)._* Цель — определить положение, вид, позицию, предлежание внутриутробного плода, диагностировать многоплодную беременность.

_Техника выполнения_

* Беременную уложить на спину, ее ноги должны быть согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Встать справа от женщины, лицом к ней.

* Первым приемом (рис. <<pic23-15,23.15>>, _а_) определяют высоту стояния дна матки и ту часть плода, которая находится у дна матки. Ладони обеих рук расположить на уровне дна матки, пальцы рук сближать, осторожными надавливаниями вниз определяйте уровень стояния дна матки и часть плода, находящуюся у дна матки.

* Вторым приемом (рис. <<pic23-15,23.15>>, _б_) определяют позицию и вид позиции плода. Обе руки со дна матки перемещать книзу, расположив их на боковых поверхностях. Пальпацию частей плода производить постепенно правой и левой рукой, чтобы определить, в какую сторону обращены спинка плода и его мелкие части. Спинка плода определяется на ощупь как широкая, гладкая, плотная поверхность. Мелкие части плода определяются с противоположной стороны в виде подвижных небольших бугорков. Если спинка слева — 1-я позиция. Если спинка справа — 2-я позиция. Спинка кпереди — передний вид. Спинка кзади — задний вид.

* Третьим приемом (рис. <<pic23-15,23.15>>, _в_) определяют предлежание плода. Исследование выполняют одной рукой. Положить правую руку немного выше лонного сочленения так, чтобы один палец находился на одной стороне, четыре остальных — на другой стороне нижнего сегмента матки. Медленным и осторожным движением пальцы погружать вглубь, охватывая часть плода, расположенную над лоном. Головка плода ощущается как крупная, круглая, плотная часть, а ягодицы — как крупная, но мягкая его часть — головное и тазовое предлежание плода. Если определяется головка над входом в малый таз — головное предлежание, если определяются ягодицы — тазовое предлежание.

* Четвертым приемом (рис. <<pic23-15,23.15>>, _г_) определяют уровень расположения предлежащей части: головка прижата, головка малым сегментом во входе в малый таз, головка большим сегментом, головка в полости малого таза. Выполняют двумя руками. Встать спиной к лицу женщины, ладони обеих рук расположить на нижнем сегменте матки справа и слева, при этом концы пальцев должны достичь симфиза. Вытянутыми пальцами осторожно скользить вглубь, по направлению к полости таза, уточняя характер предлежащей части плода и высоту ее стояния.

[[pic23-15]]
[caption="Рис. 23.15. "]
.Наружное акушерское исследование (приемы Леопольда): а — первый прием; б — второй прием; в — третий прием; г — четвертый прием
image::image94.jpeg[]

*_Б. Выслушивание и подсчет частоты сердцебиения плода при одноплодной и многоплодной беременности._* Выполняют акушерским стетоскопом, плотно прижимая его к брюшной стенке матери со стороны спинки плода. Одновременно с выслушиванием подсчитывается число сердцебиений за 60 с. При двойне сердцебиения плодов выслушиваются в двух фокусах отчетливо, независимо друг от друга.

{empty}12. *Влагалищное исследование при беременности.* Цель — определить форму и емкость таза, состояние родовых путей (промежности, влагалища, шейки матки) и плодного пузыря, характер предлежащей части при больших сроках беременности. Противопоказания: при подозрении на предлежание плаценты влагалищное исследование проводят в развернутой операционной только в условиях стационара.

_Техника выполнения_

* Предупредить беременную о предстоящем исследовании, о необходимости опорожнить мочевой пузырь и кишечник перед исследованием.

* Беременную уложить на спину, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены в стороны, таз должен быть несколько приподнят.

* Произвести обработку наружных половых органов раствором антисептика.

* Вымыть руки, надеть стерильные перчатки. Перед влагалищным исследованием необходимо произвести осмотр наружных половых органов, промежности и области заднепроходного отверстия и шейки матки с помощью зеркал.

* Акушерское исследование производят двумя пальцами (указательным и средним). Безымянный палец и мизинец согнуть и прижать к ладони, большой палец разогнуть и максимально отвести в сторону. Свободной рукой раздвинуть малые половые губы, обнажить и рассмотреть преддверие влагалища. Затем ввести во влагалище фалангу среднего пальца, надавить на заднюю спайку больших половых губ и ввести II палец во влагалище. Определить состояние промежности (ее высоту, ригидность, наличие рубцов) и влагалища (ширина и длина влагалища, состояние его стенок, складчатость). Затем обследовать шейку матки: определить ее форму, консистенцию, длину, наличие на ней рубцов и разрывов, состояние наружного зева, его форму и др. Определяют состояние плодного пузыря и предлежащей части, отношение предлежащей части к плоскостям малого таза.

{empty}13. *Пособие в родах при головном предлежании.* Возможно, ВОП придется когда-нибудь столкнуться с ситуацией по оказанию пособия при рождении плода во втором периоде родов. Данная ситуация может возникнуть при родах в домашних условиях. С этой целью необходимо иметь навыки оказания этого пособия в родах.

_Техника выполнения_

* Застелить родовой стол стерильными пеленками.

* Уложить роженицу на кровать или кушетку.

* Обработать наружные половые органы женщины и руки врача раствором антисептика.

* Встать сбоку от роженицы.

* Расположить кончики пальцев левой руки (рис. <<pic23-16,23.16>>, _а_) сверху на головке ребенка (сдерживают быстрое продвижение головки).

* Правую руку с отставленным большим пальцем располагают в области промежности (рис. <<pic23-16,23.16>>, _б_): один палец с одной стороны, четыре других — с другой стороны от половой щели.

* В паузах между потугами производят заем тканей: ткань клитора и малых половых губ спускают с затылка большим и указательным пальцами левой руки, а менее растяжимые ткани промежности низводят правой рукой.

* Левой рукой захватывают родившуюся часть головки и осторожно разгибают (женщине запрещают тужиться).

* Правой рукой (рис. <<pic23-16,23.16>>, _в_) снимают с личика ткани промежности.

* Проводят пальцем по шее плода (при обвитии пуповины ее пересекают между двумя зажимами).

* Предлагают женщине тужиться.

* При задержке рождения плечиков применяют один из способов:

- голову захватывают обеими руками так, чтобы ладони располагались в области ушей, височной области и щек (рис. <<pic23-16,23.16>>, _г_): головку оттягивают вниз; когда переднее плечико подошло под лоно, левой рукой приподнимают головку; затем правой рукой снимают ткани промежности с заднего плечика (рис. <<pic23-16,23.16>>, _д_);

- вводят указательный палец согнутым крючком со стороны спинки в подмышечную впадину, потягивают переднее плечико до тех пор, пока оно не подойдет под лоно, — освобождают заднее плечико, обеими руками обхватывают грудную клетку плода и направляют ее вверх (рис. <<pic23-16,23.16>>, _е_).

[[pic23-16]]
[caption="Рис. 23.16. "]
.Пособие в родах при головном предлежании: а, б — пособие при прорезывании головки; в, г — пособие при рождении головки; д, е — пособие при рождении плечиков. Пояснения в тексте
image::image95.png[]

*Первый туалет новорожденного*

_Техника выполнения_

* Принять ребенка в стерильные теплые пеленки. Обтереть кожу, удаляя остатки сыровидной смазки.

* Санацию верхних дыхательных путей проводят только по показаниям.

* Рекомендуется пережимать пуповину через 1 мин, но не позднее чем через 10 мин после рождения ребенка.

* На пуповину наложить два зажима на расстоянии 8–10 см от пупочного кольца.

* Участок пуповины между зажимами обработать 95% раствором этанола.

* Пуповину пересечь стерильными ножницами.

* Снять остатки сыровидной смазки ватным шариком, смоченным стерильным вазелиновым (растительным) маслом, обращая внимание на естественные кожные складки (паховые, подмышечные).

* Ватным шариком в направлении от наружного угла глаза к внутреннему обтереть веки, используя для каждого глаза свой шарик.

* Оттянуть пальцем нижнее веко.

* Заложить 1% мазь тетрациклина гидрохлорида за нижнее веко.

* Обработать руки раствором антисептика.

* Пуповинный остаток обработать 95% раствором этанола.

* На расстоянии 1,5–2 см от пупочного кольца наложить шелковую лигатуру.

* Обрезать пупочный остаток.

* Отжать пуповинный остаток.

* Обработать культю 5% раствором калия перманганата.

* Ребенка взвесить, измерить, спеленать.

* Положить ребенка на грудь матери, обеспечив контакт «кожа к коже», помочь новорожденному в поиске груди матери.

{empty}15. *Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар.* Проводится на 1-й и 5-й минуте жизни (табл. <<tabl23-5,23.5>>).

[[tabl23-5]]
[caption="Таблица 23.5. "]
.Оценка новорожденного по шкале Апгар

[width="100%",cols="25%,25%,25%,25%",options="!header"]
|===
.2+^.^h|Параметр 3+^.^h|Оценка в баллах
^.^|0 ^.^|1 ^.^|2
|Частота сердцебиения, уд./ мин |Отсутствует |Менее 100 |Более 100
|Дыхание |Отсутствует |Нерегулярное, брадипноэ |Нормальное, громкий крик
|Окраска кожи |Генерализованная бледность или цианоз |Розовая окраска и синюшняя окраска конечностей (акроцианоз) |Розовая
|Мышечный тонус |Отсутствует |Легкая степень сгибания конечностей |Активные движения
|Рефлекторная возбудимость |Отсутствует |Гримаса |Кашель
|===

Суммировать баллы: 10–8 баллов — физиологическое состояние; 7–6 баллов — легкая степень асфиксии; 5–4 балла — средняя степень асфиксии; 3–0 баллов — тяжелая степень асфиксии.

{empty}16. *Определение признаков отделения плаценты.* Проводят в третьем периоде родов.

_Техника проведения_

* Визуально оценить форму и высоту стояния дна матки. После рождения плода форма матки округлая, дно ее находится на уровне пупка. После отделения плаценты матка уплощается, становится более узкой, дно ее поднимается (над оставшейся плацентой) выше пупка (иногда до реберной дуги); матка отклоняется вправо — признак Шредера.

* Визуально оценить длину наружного отрезка пуповины (рис. <<pic23-17,23.17>>, _а, б_) — отслоившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или во влагалище, в связи с этим лигатура, наложенная на пуповину у половой щели, опускается на 10–12 см.

* Попросить роженицу глубоко дышать, если при глубоком вдохе пуповина не втягивается, то плацента отделилась.

* Спросить роженицу, не появилось ли у нее желания потужиться. При отделившейся плаценте она опускается во влагалище, и у роженицы появляется желание потужиться — признак Микулича.

* Предложить роженице потужиться, при этом конец пуповины, выступающей из половой щели, удлиняется. Если после потуги выступивший отрезок пуповины не втягивается — плацента отделилась, если втягивается — не отделилась.

* Надавить ребром ладони на надлобковую область (рис. <<pic23-17,23.17>>, _в, г_). При неотделившейся плаценте пуповина втягивается во влагалище, при отделившейся плаценте пуповина не втягивается.

Грубые манипуляции, несоблюдение последовательности действий нарушают физиологический процесс отделения последа и могут привести к кровотечению в третьем и четвертом периодах родов, задержке частей последа в матке, ущемлению последа.

[[pic23-17]]
[caption="Рис. 23.17. "]
.Признаки отделения плаценты: а — отрицательный признак Альфельда; б — положительный признак Альфельда; в — отрицательный признак Кюстнера–Чукалова; г — положительный признак Кюстнера– Чукалова
image::image96.jpeg[]

{empty}17. *Осмотр мягких родовых путей в раннем послеродовом периоде* (рис. <<pic23-18,23.18>>).

[[pic23-18]]
[caption="Рис. 23.18. "]
.Осмотр родовых путей
image::image97.jpeg[]

Оснащение: раствор антисептика, влагалищное зеркало и подъемник, «окончатые» зажимы, стерильные марлевые тампоны.

_Техника выполнения_

* Предупреждают женщину о цели процедуры.

* Укладывают больную в положение на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены.

* Наружные половые органы и внутреннюю поверхность бедер обрабатывают раствором антисептика.

* Осматривают наружные половые органы и промежность.

* С помощью стерильных тампонов раздвигают половые губы и осматривают вход во влагалище.

* С помощью зеркал осматривают слизистую оболочку влагалища.

* Край шейки матки захватывают «окончатыми» зажимами и, передвигаясь по кругу, осматривают всю шейку матки.

* Все разрывы ушивают.

* Снимают перчатки, моют руки.

Возможные ошибки и осложнения: широкий захват края шейки матки зажимами снижает возможность детального осмотра и создает возможность для пропуска разрывов.

=== 23.5. Неврологическое обследование

В процессе сбора анамнеза выясняют, бывают ли у больного эпизоды утраты сознания, которые следует дифференцировать от обморочных состояний и эпилептических припадков. Обмороки сопровождаются «предвестниками» в виде общей слабости, головокружения, ощущения дурноты, потемнения в глазах, возникают в положении больного стоя, в душном помещении. Больные хорошо помнят такие пароксизмы выключения сознания, нередко они слышат при этом голоса окружающих. При эпилептических припадках бывает аура (обычно однотипная — в виде определенной мелодии, голоса, зрительных образов или неприятных ощущений за грудиной), сам факт выключения сознания не помнят (о нем судят по причиненным травмам, прикусу языка, упусканию мочи и кала, засыпанию после припадка). Выясняют длительность приступа, в этом помогают подробные рассказы очевидцев.

Частая жалоба — головная боль, которая сопровождает многие заболевания нервной системы и требует уточнения локализации, продолжительности (постоянная, приступообразная, усиливается по ночам, в утренние часы либо к концу дня, сжимающая или распирающая), провоцирующие обстоятельства (волнение, физическое напряжение, кашель, душное помещение и т.п.), наличие «спутников» головной боли в виде зрительных расстройств, тошноты, рвоты, АГ и др.

Неврологическое исследование проводят последовательно по схеме: выявление общемозговой симптоматики, менингеальных симптомов, в том числе оценка уровня сознания, высших мозговых функций, а также определение функции черепных нервов, двигательной системы (произвольные движения, координация, непроизвольные движения), чувствительности, вегетативно-трофических функций, функции сфинктеров тазовых органов.

*Сознание*

Сознание оценивают с точки зрения уровня его активации и содержания. Уровень сознания оценивают по степени бодрствования пациента и сохранности реакций на внешние стимулы. Качественная оценка состояния сознания: различают ясное сознание (нормальный уровень сознания), состояние угнетения (выключения) и состояние помрачения сознания. Сознание считается ясным, если больной бодрствует, его глаза открыты, он концентрирует внимание, понимает вопросы и адекватно отвечает на них.

Синдромы угнетения (выключения) сознания: оглушение, сопор и кома. Оглушение — самое легкое угнетение сознания. Пациент вял, заторможен, сонлив, но его легко пробудить. Он доступен речевому контакту, однако вопросы приходится повторять по нескольку раз, произносить их громче обычного. Больной открывает глаза в ответ на обращение к нему, отвечает на простые вопросы и выполняет простые инструкции, вместе с тем все его реакции односложные и замедленные, а ориентировка нарушена (первой нарушается ориентировка во времени, последней — в собственной личности). Сопор — выключение сознания, характеризуемое прекращением словесного контакта при сохранении реакции в виде открывания глаз на сильные внешние раздражители и наличии защитной координированной двигательной реакции на болевые, звуковые и другие раздражения.

Кома — наиболее глубокое выключение сознания, при котором невозможен словесный контакт с больным, отсутствует открывание глаз на афферентную стимуляцию, защитные реакции на болевые раздражители являются некоординированными. Для количественной оценки уровня сознания принято использовать шкалу комы Глазго (табл. <<tabl23-6,23.6>>).

[[tabl23-6]]
[caption="Таблица 23.6. "]
.Шкала комы Глазго (Teasdale G., Jennet В., 1974)

[width="100%",cols="80%,^.^20%",options="header"]
|===
^.^|Критерии |Баллы
2+h|_1. Открывание глаз_
|Произвольное |4
|На окрик |3 
|На боль |2 
|Отсутствует |1
2+h|_2. Двигательные реакции (моторный компонент)_
|Выполняются по команде |6 
|Дифференцированные |5 
|Недифференцированные |4 
|Познотонические сгибательные |3 
|Познотонические разгибательные |2 
|Отсутствуют |1 
2+h|_3. Речь_
|Правильная речь |5 
|Спутанная речь |4 
|Непонятные слова |3 
|Нечленораздельные звуки |2 
|Отсутствует |1
|===

*Интерпретация результатов*: сумма баллов по трем разделам и ее соответствие уровню сознания: ясное сознание — 15; оглушение — 13–14; сопор — 9–12; кома — 4–8; смерть мозга — 3.

О состоянии возбуждения свидетельствуют избыточные реакции на внешние стимулы, двигательное беспокойство.

Синдромы снижения психической деятельности при сохранном уровне бодрствования включают деменцию и амнестические расстройства.

*Исследование менингеальных симптомов*

Ригидность затылочных мышц — ранний и постоянный симптом менингита. Больной «бережет свой затылок» — при попытке наклонить голову появляется боль из-за повышенного тонуса мышц шеи (рис. <<pic23-19,23.19>>).

[[pic23-19]]
[caption="Рис. 23.19. "]
.Ригидность мышц шеи
image::image98.jpeg[]

Симптом Кернига — при попытке разогнуть ногу в коленном суставе, предварительно согнутую в тазобедренном и коленном суставах под углом 90°, появляется сопротивление (рис. <<pic23-20,23.20>>).

[[pic23-20]]
[caption="Рис. 23.20. "]
.Симптом Кернига
image::image99.jpeg[]

Верхний симптом Брудзинского (рис. <<pic23-21,23.21>>, _а_) — при проверке ригидности мышц шеи происходит сгибание нижних конечностей в коленных суставах; средний симптом Брудзинского (рис. <<pic23-21,23.21>>, _б_) — при надавливании на область лонного сочленения происходит сгибание нижних конечностей в коленных суставах; нижний симптом Брудзинского (рис. <<pic23-21,23.21>>, _в_) — при проверке симптома Кернига с одной стороны происходит сгибание нижней конечности с другой стороны. Если менингеальный синдром обусловлен не менингитом (следует учитывать данные исследования ликвора), а другими факторами (интоксикация, кровоизлияния под оболочки), это определяется как менингизм.

[[pic23-21]]
[caption="Рис. 23.21. "]
.Симптом Брудзинского: а — верхний; б — средний; в — нижний
image::image100.jpeg[]

*Исследование черепных нервов*

*Обонятельный (I) нерв.* Чтобы проверить функцию нерва, больному предлагают распознать запах любого ароматического вещества (кофе, цитрусовых или шоколада). При исследовании одну ноздрю пациент закрывает пальцем. Одностороннее нарушение обоняния (аносмия) может быть признаком менингиомы передней черепной ямки или осложнением черепно-мозговой травмы. Двусторонняя аносмия чаще связана с воспалительными заболеваниями полости носа.

*Зрительный (II) нерв.* О состоянии нерва можно составить впечатление, исследовав остроту зрения, поля зрения и глазное дно. При выраженном снижении остроты зрения больной может видеть источник света или посчитать количество пальцев, поднесенных к его лицу. При оценке поля зрения правого глаза врач становится на расстоянии 1 м от больного, просит его прикрыть ладонью левый глаз и сосредоточить взор на его переносице, сам же закрывает правый и ведет палец или неврологический молоточек от периферии к центру, замечая момент, когда он сам и больной заметят его.

О функции зрительного нерва можно судить по состоянию зрачков. При оценке зрачков нужно определить их размер, форму, симметричность, прямую реакцию на свет (сужение зрачка при поднесении к нему источника света), содружественную реакцию на свет (сужение зрачка при освещении другого зрачка), реакцию на аккомодацию и конвергенцию (сужение зрачка при направлении взора на расположенный вблизи предмет). При поражении зрительного нерва нарушаются прямая реакция на той же стороне и содружественная реакция на противоположной стороне, но при освещении другого глаза зрачок на пораженной стороне будет сокращаться; если же источник света вновь поднести к плохо видящему глазу, то он парадоксально расширится — это будет содружественная реакция на удаление света от здорового глаза.

*Глазодвигательный (III), блоковый (IV) и отводящий (VI) нервы.* Поражение этих нервов вызывает ограничение подвижности глазных яблок, субъективно проявляющееся двоением, а объективно — паралитическим косоглазием. Поражение глазодвигательного нерва вызывает ограничение движений глазного яблока вверх, вниз и кнутри, расширение зрачка и нарушение зрачковых реакций, опущение верхнего века (птоз). Освещение глаза на пораженной стороне благодаря содружественной реакции на свет вызовет сужение лишь противоположного зрачка (сфинктер которого иннервирует сохранный глазодвигательный нерв), освещение другого глаза вызовет сужение лишь освещаемого, но не противоположного глаза. Птоз может быть связан как с поражением глазодвигательного нерва, иннервирующего мышцу, поднимающую верхнее веко, так и с симпатической денервацией, вызывающей слабость гладкого компонента этой мышцы (синдром Горнера). В первом случае птоз обычно бывает более выраженным, не уменьшается при взгляде вверх и сопровождается другими признаками поражения глазодвигательного нерва (расширением, а не сужением зрачка и паралитическим расходящимся косоглазием). Анизокория (асимметрия зрачков) может быть результатом одностороннего миоза (сужения зрачка) или мидриаза (расширения зрачка). Чтобы выявить, патология какого зрачка определяет анизокорию, необходимо оценить величину зрачков не только на свету, но и в затемненном месте. Если зрачок неправильной формы, следует подумать о травме или инфекции глаза.

При исследовании подвижности глазных яблок больного просят посмотреть в стороны, вверх, вниз сначала активно, а затем пассивно, следя за движущимся предметом (табл. <<tabl23-7,23.7>>).

[[tabl23-7]]
[caption="Таблица 23.7. "]
.Исследование подвижности глазных яблок

[width="100%",cols="40%,40%,^.^20%",options="header"]
|===
^.^|Направление движения глазного яблока ^.^|Мышца |Нерв
|Вверх и кнаружи |Верхняя прямая |III
|Кнаружи (отведение) |Наружная прямая |VI
|Вниз и кнаружи |Нижняя прямая |III
|Вверх и кнутри |Нижняя косая |III
|Кнутри (приведение) |Внутренняя прямая |III
|Вниз и кнутри |Верхняя косая |IV
|===

При жалобе на двоение следует определить плоскость раздвоения (удвоение по вертикали, горизонтали, диагонали), а также направление взора, при котором расстояние между двумя изображениями увеличивается. Двоение усиливается при движении в направлении действия слабой мышцы (например, усиление двоения при взгляде вниз и кнутри будет указывать на слабость верхней косой мышцы и, соответственно, на поражение блокового нерва), при этом ложное изображение, принадлежащее пораженному глазу, всегда сдвинуто к периферии по отношению к истинному. При двоении больные стремятся держать голову таким образом, чтобы движения глаз осуществлялись за счет сохранных мышц (например, при поражении блокового нерва больной наклоняет голову в сторону поражения). Важно оценить сохранность содружественных движений в горизонтальной и вертикальной плоскостях и отметить, нет ли стойкого отведения глазных яблок в одном из направлений. При проверке движений глазных яблок оценивают также способность к фиксации и наличие нистагма (колебательных движений глазных яблок).

Нистагм проявляется медленным спонтанным движением глаз в одном направлении с последующим быстрым корригирующим движением в обратную сторону. Направление нистагма определяют по направлению быстрой фазы (оно может быть горизонтальным, вертикальным, вращательным). При отведении глазных яблок в крайнее положение может возникать мелкоразмашистый «физиологический» (установочный) нистагм, не имеющий клинического значения.

*Тройничный (V) нерв* обеспечивает чувствительность лица. Его состояние можно определить, проверив болевую, температурную и тактильную чувствительность на лице. Весьма чувствительным индикатором состояния тройничного нерва (его первой ветви) может служить роговичный рефлекс (прикосновение кусочка ваты к роговице вызывает двустороннее мигание). Он может нарушаться и при поражении лицевого нерва, обеспечивающего эфферентную часть рефлекса. Тройничный нерв иннервирует также жевательные мышцы. Для проверки больного просят сжать челюсти и пальпаторно оценивают сокращение височной и жевательной мышц, а также пытаются закрыть рот против сопротивления больного. При слабости крыловидной мышцы челюсть при открывании рта будет смещаться в пораженную сторону. Для вызывания нижнечелюстного рефлекса больного просят приоткрыть рот и расслабить мышцы нижней челюсти, затем производят удар молоточком по пальцу, положенному на подбородок, вызывая сокращение крыловидной мышцы. Оживление рефлекса свидетельствует о двустороннем поражении корковых двигательных нейронов. При поражении двигательной порции нерва возможна атрофия височной мышцы.

*Лицевой (VII) нерв* иннервирует мимические мышцы лица, в его составе идут также волокна, иннервирующие слезные и слюнные железы, вкусовую чувствительность на передних двух третях языка. Прежде всего следует понаблюдать, как сокращаются мимические мышцы во время разговора, когда больной улыбается, при этом обращают внимание на симметричность лица, моргание, глубину носогубной складки, наличие непроизвольных мышечных сокращений. Больного просят наморщить лоб, нахмурить брови, надуть щеки, оскалить зубы. Проверяют, способен ли он зажмурить глаза или сомкнуть губы против сопротивления. При поражении корковых волокон, следующих к ядру нерва, возникает слабость мимических мышц только нижней половины лица на стороне, противоположной очагу (верхние мимические мышцы иннервируются обоими полушариями), при поражении лицевого нерва страдают мышцы всей половины лица. При центральном поражении эмоциональная спонтанная мимика иногда сохраняется, в то время как движения по команде оказываются нарушенными, реже встречается обратная ситуация.

*Слуховой (кохлеовестибулярный) (VIII) нерв* состоит из кохлеарной (слуховой) и вестибулярной порций. Для проверки слуха произносят шепотом несколько цифр, дают послушать шум потирания пальцев или тиканье часов, предварительно заткнув противоположное ухо. Помимо поражения нерва снижение слуха может быть обусловлено серной пробкой, воспалением среднего уха, поражением слухопроводящей системы (кондуктивная тугоухость). Отличить нейросенсорную тугоухость, связанную с поражением слуховоспринимающего аппарата, от кондуктивной можно с помощью аудиометрии.

*Языкоглоточный (IX) и блуждающий (X) нервы* иннервируют мышцы глотки и гортани. При парезе голосовых связок (X нерв) появляется осиплость голоса (дисфония). Состояние голосовых связок исследует оториноларинголог с помощью непрямой ларингоскопии. Одновременно могут возникать нарушение глотания и поперхивание (регургитация пищи через нос). Отсутствие глоточного рефлекса может быть связано как с нарушением афферентного (IX нерв), так и эфферентного (X нерв) звена рефлекса. Глоточный рефлекс у пожилых людей нередко снижен или отсутствует. Для проверки глотания больному дают выпить немного жидкости. Изолированная осиплость голоса может быть вызвана поражением возвратной ветви блуждающего нерва.

*Добавочный (XI) нерв* иннервирует грудино-ключично-сосцевидную (кивательную) мышцу, поворачивающую голову в противоположную сторону, и верхнюю часть трапециевидной мышцы. Для проверки силы этих мышц больного просят повернуть голову в сторону и пытаются вернуть ее в срединное положение против сопротивления больного, а также просят поднять плечи и пытаются опустить их против его же сопротивления. Поражение нерва может возникать при вовлечении верхнешейного отдела спинного мозга, опухолях задней черепной ямки, травмах.

*Подъязычный (XII) нерв* иннервирует подбородочно-язычную мышцу, выталкивающую язык. Больного просят открыть рот, осмотр языка может выявить его атрофию, мышечные подергивания (фасцикуляции). Затем просят высунуть язык, отмечая его отклонение в сторону слабой мышцы.

*Двигательная система.* Осмотр двигательной системы включает исследование тонуса и силы мышц. При осмотре обращают внимание на похудание (атрофию) или гипертрофию определенных групп мышц, фасцикуляции — спонтанные неритмичные сокращения мышечных пучков, усиливающиеся после нагрузки или при перкуссии.

Тонус исследуют, оценивая сопротивление повторным пассивным движениям. Предварительно конечность должна быть максимально расслаблена. Тонус может быть снижен (мышечная гипотония) или повышен (гипертонус). При повышении тонуса нужно отнести его к одному из трех вариантов. При поражении корковых двигательных нейронов тонус повышается по типу спастичности, которая характеризуется феноменом «складного ножа» (первоначальное сопротивление движению внезапно преодолевается при повторных движениях). При экстрапирамидных нарушениях выявляется ригидность — повышение тонуса по типу «зубчатого колеса» (прерывистый гипертонус) либо по пластическому типу (гипертонус постоянен во всем объеме движения или постепенно нарастает при повторении движений — феномен «восковой куклы»). При мышечной гипотонии, которая наблюдается при вялых параличах, мозжечковой атаксии, хорее, выявляют отсутствие сопротивления при пассивном движении, дряблую консистенцию мышц, увеличение объема движений в суставах (например, возможность переразгибания в коленном суставе).

Силу мышц оценивают по усилию, необходимому для преодоления активного сопротивления той или иной мышечной группы, с помощью 5-балльной системы.

При этом надо исследовать различные группы мышц в проксимальном и дистальном отделах конечности. Для выявления пареза может служить проба Барре: больного просят вытянуть руки ладонями вверх и закрыть глаза — паретичная рука будет опускаться вниз, постепенно вращаясь (при пирамидном парезе) кнутри. Аналогичная проба существует и для нижних конечностей (больной лежа на животе поднимает обе ноги, сгибая их в колене, при этом паретичная нога будет постепенно опускаться вниз). При легком пирамидном парезе сила иногда бывает нормальной, но выявляется нарушение тонких движений в кисти (например, замедляются и становятся неловкими пронация-супинация кисти или переборы пальцев).

Исследование чувствительности предполагает оценку поверхностной и глубокой чувствительности. К поверхностной чувствительности относят болевую, температурную и тактильную чувствительность. Болевую чувствительность обычно проверяют с помощью иголки, температурную — с помощью пробирок с горячей и холодной водой, тактильную — с помощью кусочка ваты (больного просят закрыть глаза и определить, было ли прикосновение).

Глубокая чувствительность включает в первую очередь суставно-мышечное чувство и вибрационную чувствительность. Чтобы проверить суставно-мышечное чувство, больного просят закрыть глаза и проверяют его способность отгадывать направление движения в суставе (вверх или вниз).

Симптомы выпадения проявляются снижением чувствительности, которое больной может ощущать как онемение и которое выявляется при осмотре как гипестезия. Нарушения чувствительности могут быть результатом поражения как центральной, так и периферической нервной системы.

Рефлексы подразделяют на глубокие (сухожильные и периостальные) и поверхностные (кожные). На рис. <<pic23-22,23.22>>–<<pic23-26,23.26>> представлена методика исследования глубоких рефлексов. Нервы и корешки, при поражении которых рефлексы снижаются (гипорефлексия) или выпадают (арефлексия), представлены в табл. <<tabl23-8,23.8>>, <<tabl23-9,23.9>>.

[[pic23-22]]
[caption="Рис. 23.22. "]
.Рефлекс с m. biceps
image::image101.jpeg[]

[[pic23-23]]
[caption="Рис. 23.23. "]
.Рефлекс с m. triceps
image::image102.jpeg[]

[[pic23-24]]
[caption="Рис. 23.24. "]
.Карпорадиальный рефлекс
image::image103.jpeg[]

[[pic23-25]]
[caption="Рис. 23.25. "]
.Коленный рефлекс
image::image104.jpeg[]

[[pic23-26]]
[caption="Рис. 23.26. "]
.Ахиллов рефлекс
image::image105.jpeg[]

[[tabl23-8]]
[caption="Таблица 23.8. "]
.Признаки поражения шейных и верхнегрудного корешков

[width="100%",cols="1%,1%,1%,1%,1%,1%",options="!header"]
|===
.2+^.^h|Признаки 5+^.^h|Корешки
^.^h|С~V~ ^.^h|С~VI~ ^.^h|С~VII~ ^.^h|С~VIII~ ^.^h|Тh~I~
|Локализация боли |Наружная поверхность плеча, медиальная часть лопатки |Боковая поверхность предплечья и кисти, пальцы |Задняя поверхность плеча и предплечья до II–III пальцев |Внутренняя поверхность предплечья, кисти до IV–V пальцев |Внутренняя поверхность предплечья, подмышечная область
|Снижение чувствительности |Верхняя часть наружной поверхности плеча (над дельтовидной мышцей) |I–II пальцы, боковая поверхность кисти и предплечья |II–III пальцы, задняя поверхность кисти и предплечья |IV–V пальцы, внутренняя поверхность кисти и предплечья |Внутренняя поверхность плеча и верхняя часть предплечья, подмышечная впадина
|Выпавший рефлекс |С двуглавой мышцы |С двуглавой мышцы |С трехглавой мышцы |Нет |Нет 
|Парез |Отведение и наружная ротация плеча, частично сгибание предплечья |Сгибание и внутренняя ротация предплечья, частично разгибание кисти |Разгибание плеча, кисти и пальцев, частично сгибание кисти |Сгибание и разведение пальцев |Разведение пальцев 
|Возможная локализация грыжи диска |С~IV~–С~V~ |С~V~–С~VI~ |С~VI~–С~VII~ |С~VII~–Тh~I~ |Тh~I~–Тh~II~
|===

[[tabl23-9]]
[caption="Таблица 23.9. "]
.Признаки поражения поясничных и крестцового корешков

[width="100%",cols="1%,1%,1%,1%,1%",options="!header"]
|===
.2+^.^h|Признаки 4+^.^h|Корешки
^.^h|L~III~ ^.^h|L~IV~ ^.^h|L~V~ ^.^h|S~I~
|Локализация боли |Передний поворот бедра и колена |Внутренний поворот колена и верхней части колена |Наружный поворот ноги до I пальца |Задний поворот ноги до V пальца пятки
|Снижение чувствительности |Передний поворот нижней части бедра и голени |Внутренний поворот колена и верхней части голени |– |–
|Выпавший рефлекс |Нет |Коленный |Нет |Ахиллов
|Парез |Сгибание и приведение бедра, разгибание голени |Разгибание голени, отведение бедра |Тыльное сгибание I пальца или стопы, внутренняя ротация стопы |Подошвенное сгибание I пальца или стопы
|Возможная локализация грыжи диска |L~II~–L~III~ |L~III~–L~IV~ |L~IV~–L~V~ |L~V~–S~I~
|===

Оживление глубоких рефлексов (гиперрефлексия) может наблюдаться при поражении кортикоспинальных (пирамидных) путей, а также (в определенных пределах) у некоторых здоровых людей и больных с неврозами. В связи с этим при гиперрефлексии важно определить, расширена ли рефлексогенная зона (то есть зона, с которой можно вызвать рефлекс).

Для поражения пирамидного тракта, помимо гиперрефлексии, характерны клонус (непроизвольные повторяющиеся сокращения мышцы при ее внезапном растяжении — примером может служить клонус стопы после ее быстрого тыльного сгибания) и патологические рефлексы. К кистевым патологическим рефлексам относится кистевой аналог Россолимо (сгибание всех пальцев кисти и приведение большого пальца при ударе по кончикам пальцев свободно свисающей кисти). Сгибательные стопные патологические рефлексы представлены на рис. <<pic23-27,23.27>>.

[[pic23-27]]
[caption="Рис. 23.27. "]
.Сгибательные стопные патологические рефлексы: а — Россолимо; б: 1 — Бехтерева тыльный; 2 — Жуковского; 3 — Бехтерева подошвенный
image::image106.jpeg[]

Из поверхностных рефлексов обычно исследуют брюшные (штриховое раздражение кожи с каждой стороны вызывает сокращение мышц живота). Рефлексы исчезают при пирамидных нарушениях, но этот симптом имеет значение лишь в том случае, когда оказываются сохранными глубокие брюшные рефлексы, вызываемые перкуссией по реберной дуге. Кремастерный рефлекс, замыкающийся через корешок L~I~, состоит в сокращении кремастерной мышцы, которая поднимает яичко. Подошвенный рефлекс вызывается штриховым раздражением наружного края подошвы (снизу вверх к основанию мизинца, затем медиально — к основанию большого пальца). В норме при этом возникает сгибание большого пальца, но иногда у здоровых людей этот рефлекс отсутствует. Разгибание большого пальца (сокращение длинного разгибателя большого пальца) — основной признак патологического рефлекса Бабинского, может сопровождаться веерообразным расхождением остальных пальцев стопы, сгибанием голени, сокращением мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра. Разгибание большого пальца может быть также вызвано проведением с нажимом подушечкой большого пальца врача по гребешку большеберцовой кости (рефлекс Оппенгейма) или сдавлением икроножной мышцы (рефлекс Гордона) — рис. <<pic23-28,23.28>>. Разгибательный подошвенный рефлекс — всегда признак органической патологии ЦНС.

[[pic23-28]]
[caption="Рис. 23.28. "]
.Разгибательные стопные патологические рефлексы: а — Бабинского; б — Гордона; в — Шеффера; г — Оппенгейма
image::image107.jpeg[]

При поражении связей коры с ядрами черепных нервов возникают патологические аксиальные рефлексы (рефлексы орального автоматизма) — глабеллярный (повторное поколачивание по переносице каждый раз вызывает моргание, которое в норме повторяется не более 3–4 раз, а затем угасает), ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску–Радовичи (раздражение ладони в области возвышения большого пальца вызывает сокращение подбородочной мышцы с этой же стороны), хоботковый (вытягивание губ в трубочку при поколачивании по верхней губе), сосательный (сосательные движения при раздражении угла рта). При поражении лобной доли возникает хватательный рефлекс (рефлекторное схватывание пальцев врача или предмета, помещенных в ладонь); сходный рефлекс можно получить и с ног при штриховом раздражении подошвы.

Исследование координации движений дает представление о функции мозжечка.

Для исследования координации движений в конечностях применяют:

* пальценосовую и коленно-пяточную пробы, которые могут выявлять дисметрию (быстрое, но обычно корригируемое промахивание мимо цели) и интенционный тремор (дрожание, усиливающееся при приближении к цели);

* пробу на дисдиадохокинез (нарушение быстрых альтернирующих движений, например пронации-супинации кистей, последовательное прикосновение большого пальца к другим пальцам кисти в прямом и обратном направлении или перекат стопы с пятки на носок и обратно);

* пробу на отсутствие обратного толчка (больного просят сгибать предплечье против сопротивления, после внезапного освобождения рука ударяется о туловище, так как своевременно не включается мышца-антагонист).

Для оценки равновесия применяют пробу Ромберга (больного просят встать и свести вместе пятки и носки, максимально ограничив тем самым площадь опоры). Вначале пробу проводят с открытыми, затем с закрытыми глазами. При мозжечковом поражении в этой позе возникают колебания туловища и утрата равновесия, не корригируемая контролем зрением. При сенситивной атаксии, связанной с нарушением глубокой чувствительности, и вестибулярной атаксии закрывание глаз резко усиливает атаксию.

Оценка походки — одна из наиболее важных составляющих неврологического осмотра, позволяющая быстро оценить двигательные функции больного. При исследовании оценивают позу, длину шага, площадь опоры, шаткость, движение рук. Легкая мозжечковая недостаточность выявляется при тандемной ходьбе (пятка приставляется к носку). Для проверки постуральных рефлексов, которые могут быть нарушены, например, при паркинсонизме, врач становится позади больного и за плечи подталкивает его на себя. В норме пациент сохраняет равновесие, рефлекторно поднимая носки, наклоняя вперед туловище или делая один шаг назад. При патологии он падает без всякой попытки удержать равновесие или делает несколько мелких шажков назад (ретропульсия).

В заключение проводят исследование вегетативной нервной системы: определяют дермографизм (белый или бледно-розовый указывает на симпатикотонию; красный, широкий, выступающий — на парасимпатикотонию), уточняют влажность, температуру кожи (сухость и похолодание указывают на преобладание симпатического тонуса, влажность и повышение температуры — на преобладание парасимпатического тонуса), рисунок и цвет кожи (отмечают «мраморность», акроцианоз), асимметрию температуры тела и АД.

=== 23.6. Лор-обследование: риноскопия, фарингоскопия, ларингоскопия, отоскопия, манипуляции

Осмотр лор-органов следует выполнять в полном объеме, продвигаясь сверху вниз и снаружи внутрь. Для создания яркого освещения глубоких узких каналов, которыми представлены лор-органы, используют яркий сфокусированный свет, отраженный с помощью лобного рефлектора от источника освещения (электрической лампы мощностью не менее 75 Вт) или направленный от лобного осветителя или эндоскопа (отоскопа).

При использовании лобного рефлектора источник освещения обычно расположен справа и несколько позади пациента, на уровне его ушной раковины на расстоянии 10–15 см от нее. Отверстие надетого на голову врача рефлектора совмещено с левым зрачком врача. Направляя свет на исследуемую область, добиваются наиболее яркого освещения и возможности рассматривать двумя глазами одновременно за счет совмещения изображений, получаемых на сетчатке каждого глаза. Фокусное расстояние, обеспечивающее наилучшее освещение с помощью лобного рефлектора, соответствует 25 см. Положение врача — напротив больного с небольшим поворотом туловища влево — к инструментальному столику. Положение обследуемого — зеркальное.

Отоскоп удерживается в руке врача как ручка или «писчее перо» и требует большего приближения лица врача к рассматриваемому объекту.

*Риноскопия/передняя риноскопия*

Методике риноскопии предшествует наружный осмотр лица. Обращают внимание на симметричность, наличие покраснений, припухлостей или отека, особенно в области глазниц, наружного носа, проекции околоносовых пазух. Осуществляют пальпацию спинки и скатов носа, передних стенок лобных (при необходимости перкуссия), решетчатых и верхнечелюстных пазух, регионарных лимфатических узлов. Осматривают преддверье носа, для чего большим или указательным пальцами поднимают верхушку (кончик) носа кверху. Преддверье носа выстлано кожей, здесь также имеются волосы, поэтому могут развиваться фурункул, фолликулит и другие заболевания кожи, что следует учитывать при осмотре.

Классическая методика передней риноскопии осуществляется с помощью носового зеркала, или носорасширителя, размеры губок которого подбирают в соответствии с возрастом и размерами носа обследуемого. Обследование выполняют левой рукой (у правшей), при этом правая находится в лобно-теменной области головы пациента, изменяя при необходимости ее положение.

Для того чтобы правильно взять в руку инструмент, нужно положить его на раскрытую ладонь левой руки губками («клювом») вниз, при этом большой палец придерживает сверху винт, а указательный и средний — ручки носового зеркала снаружи, безымянный палец и мизинец вводят между ручками ниже пружины. Под контролем зрения носовое зеркало в сомкнутом виде вводят через ноздри в преддверье носа так, чтобы ручки располагались параллельно носогубной складке на обследуемой стороне, а губки при их разведении не упирались в перегородку носа. Для этого рабочую часть инструмента следует направлять параллельно дну полости носа, учитывая изменение его положения при изменении положения головы. При разведении губок приподнимается крыло носа и увеличивается площадь обзора. Исследование выполняют в двух позициях:

[arabic]
. в положении головы пациента прямо осматривают на всем протяжении преимущественно нижние отделы полости носа — нижнюю носовую раковину, нижний носовой ход, дно полости носа, нижние отделы перегородки носа;

. в положении пациента с запрокинутой назад головой осматривают преимущественно средние отделы полости носа — среднюю носовую раковину, средний носовой ход, соответствующие отделы перегородки носа.

Оценивают состояние кожи преддверья носа, цвет, блеск, влажность слизистой оболочки полости носа, размеры носовых раковин, ширину носовых ходов, наличие в них содержимого, его характер (серозное, слизистое, слизисто-гнойное, гнойное) и количество. Описывают состояние носовой перегородки: положение, наличие деформаций и их влияние на носовое дыхание, выраженность сосудистой сети. Завершая исследование, инструмент выводят из полости носа, не смыкая полностью губки, чтобы избежать захвата волос кожи преддверья носа.

Осмотр левой половины полости носа проводят по той же методике, не меняя положения носового зеркала.

*Риноскопия/передняя риноскопия с помощью оптики*

Для выполнения риноскопии можно использовать отоскоп/оториноскоп. Инструмент удерживается врачом в одной руке (в левой, если у врача, проводящего осмотр, ведущая рука — правая). Порядок осмотра структур полости носа такой же, как при классической методике (рис. <<pic23-29,23.29>>).

[[pic23-29]]
[caption="Рис. 23.29. "]
.Методика передней риноскопии, выполняемая с помощью отоскопа: а — первая позиция (голова пациента расположена прямо); б — вторая позиция (голова пациента немного запрокинута кзади)
image::image108.jpeg[]

*Фарингоскопия/мезофарингоскопия*

Полное исследование глотки предполагает осмотр всех трех ее отделов: носовой, ротовой и гортанной частей. Однако под термином «фарингоскопия» часто подразумевают орофарингоскопию, или мезофарингоскопию, то есть осмотр среднего, ротового, отдела. Для выполнения методики используют вначале один, а затем два шпателя, которые держат как «писчее перо». Вначале исследуют преддверие рта — внутреннюю поверхность верхней и нижней губы, щек, отводя их от десен с помощью шпателя. Далее осматривают полость рта — десна, зубы, твердое и мягкое нёбо, язык, области выводных протоков слюнных желез. Затем отдавливают ко дну полости рта переднюю часть языка, так чтобы стал хорошо обозрим зев, нёбные миндалины и задняя стенка глотки. Шпатель не следует заводить слишком глубоко во избежание рвотного рефлекса. Пациент должен спокойно дышать ртом, без напряжения мышц языка, лица и шеи. Оценивают форму и симметричность зева. Для определения подвижности мягкого нёба (нарушается при воспалительных инфильтратах и абсцессах глотки, параличе IX черепного нерва) просят обследуемого произнести отрывисто звук «а», при этом в норме наблюдается симметричное смещение нёбного язычка назад, мягкого нёба — вверх.

При оценке нёбных миндалин обращают внимание на их размеры, внешний вид (рыхлые, рубцово-измененные), выраженность тонзиллярных ямок, наличие налетов. Особого внимания требует выявление местных признаков хронического тонзиллита:

* гиперемия, отечность верхних отделов и валикообразное утолщение (инфильтрация) краев нёбных дужек;

* рубцовые спайки между миндалинами и нёбными дужками;

* разрыхленные или рубцово-измененные и уплотненные миндалины;

* казеозно-гнойное содержимое или жидкий гной в криптах (лакунах) миндалин;

* увеличение регионарных — зачелюстных, или тонзиллярных, лимфатических узлов.

Для определения содержимого миндаликовых крипт (лакун) одним шпателем удерживают язык, а другим осуществляют давление на область нёбно-язычной дужки (передней складки зева) спереди назад в проекции предполагаемого наружного края нёбной миндалины (паратонзиллярного пространства). При этом нёбная миндалина выходит из-за передней дужки и несколько сдавливается, ее крипты становятся более обозримыми, в них может появиться жидкий гной или казеозные пробки. При выполнении этого приема становятся лучше различимыми и спайки нёбных миндалин с дужками.

Далее оценивают боковые и заднюю стенки глотки. Можно наблюдать скопление густой слизи на задней стенке глотки, стекание отделяемого из ее носовой части, а иногда при высоко поднятом мягком нёбе — нижний край гипертрофированной глоточной миндалины.

*Отоскопия*

Осмотр начинают с ушной раковины и околоушной области, пальпации околоушных лимфатических узлов. Оценивают симптом надавливания на козелок и потягивания за ушную раковину (могут быть болезненными при наружном отите), выполняют пальпацию, иногда — перкуссию области сосцевидного отростка (возможна болезненность при остром отите, осложненном мастоидитом). Далее осматривают наружное слуховое отверстие (может быть сужено при наружном отите). Затем подбирают ушную воронку, размер которой должен соответствовать диаметру наружного слухового прохода.

Ушную воронку врач вводит в наружный слуховой проход обследуемого уха противоположной рукой (в правое ухо — левой рукой, в левое — правой). При этом другой рукой врач слегка оттягивает ушную раковину назад и кверху для устранения изгиба наружного слухового прохода при смещении его наружного хрящевого отдела. У детей младшего возраста ушную раковину оттягивают назад и книзу в связи с иными топографо-анатомическими особенностями. Ушную воронку удерживают двумя пальцами (большим и указательным), которые располагаются на специальной резьбе по краю широкой части ушной воронки (рис. <<pic23-30,23.30>>). При введении ушной воронки в наружный слуховой проход оценивают состояние его кожи: цвет, толщину, наличие волос в хрящевом отделе, серы, возможных изменений в виде инфильтрации, патологического отделяемого, корок и др. В области перехода хрящевого отдела в костный находится суженный участок — перешеек. Продвигать ушную воронку в костный отдел наружного слухового похода не следует. Кожа здесь тонкая, плотно прилежит к надкостнице, касание ее чувствительно и даже болезненно. Задневерхняя стенка костного отдела наружного слухового прохода одновременно является передней стенкой сосцевидного отростка, и при мастоидите может наблюдаться симптом ее «нависания» за счет периостита.

[[pic23-30]]
[caption="Рис. 23.30. "]
.Отоскопия с помощью ушной воронки (Источник: https://poznayka.org/s126t2.html)
image::image109.png[]

Барабанная перепонка обычно серая с четкими «опознавательными знаками»:

[arabic]
. молоточковый выступ (за счет расположенного в барабанной полости латерального отростка молоточка);

. молоточковая полоска (за счет рукоятки молоточка);

. пупок барабанной перепонки — наиболее втянутая часть барабанной перепонки;

. световой рефлекс — треугольный блестящий конус, отходящий от пупка барабанной перепонки к ее периферии (за счет отблеска от источника освещения).

Двумя молоточковыми складками — передней и задней, отходящими от молоточкового выступа кпереди и кзади, барабанная перепонка делится на две неравные части. Верхняя и меньшая — ненатянутая часть, нижняя и большая — натянутая часть. Двумя мысленно проведенными линиями барабанная перепонка условно делится на квадранты. Первая линия проходит как продолжение молоточковой полоски, вторая перпендикулярно первой через пупок. Соответственно, выделяют передневерхний, передненижний, задневерхний, задненижний квадранты, что используют для локализации изменений барабанной перепонки, а также для составления инструкций различных манипуляций, например парацентеза барабанной перепонки. Отмечают цвет, блеск барабанной перепонки, ее положение (втяжение или выбухание), толщину, однородность структуры, наличие меловых отложений, рубцов, перфораций. Различают «центральную», или «ободковую», перфорацию, когда вокруг всей перфорации как ободок сохраняется ткань перепонки, и «краевую», когда край перфорации доходит до фиброзного кольца. Через перфорацию больших размеров могут быть видны структуры барабанной полости, грануляции, отделяемое барабанной полости, холестеатома.

Отоскопию обычно начинают со стороны здорового уха, чтобы затем было легче выявить изменения на стороне больного уха.

*Отоскопия с помощью оптики*

Выполняется с помощью отоскопа, который состоит из рукоятки с батарейками, оптической головки с шарнирным обзорным окном, обеспечивающим троекратное увеличение, и сменной ушной воронки многоразового или одноразового использования. Многоразовые ушные воронки необходимо обрабатывать после каждого использования согласно инструкции. Прямое освещение осуществляется с помощью вакуумной лампочки или ксенон-галогеновой технологии XHL, дающих яркий свет без теней и рефлексов. Стекло, прикрывающее головку инструмента, можно отодвинуть в сторону для осуществления туалета наружного слухового прохода. Благодаря небольшим размерам отоскоп очень удобен для работы как в стационарном кабинете, так и на выезде.

Методика выполнения отоскопии с помощью оптики принципиально не отличается от методики, выполняемой с помощью рефлектора или налобного осветителя. Отоскоп удерживается в руке ладонью или пальцами как «писчее перо». Последний способ обеспечивает наибольшую безопасность в случае неожиданного движения пациента, поэтому предпочтителен при осмотре детей.

*Исследование слуха с помощью живой речи*

Исследование слуха с помощью живой речи проводят в тихом помещении. В норме острота слуха для шепотной речи составляет не менее 6 м (до 10 м), для разговорной речи — до 20 м, поэтому минимальное расстояние, равное 6 м, должно быть учтено при выборе кабинета врача.

Пациент стоит или сидит боком, исследуемым ухом к врачу, противоположное ухо закрывают для устранения эффекта переслушивания. Это можно сделать, закрыв наружное слуховое отверстие пальцем или плотно прижав козелок. Необходимо определить, на каком расстоянии обследуемый слышит обычную разговорную речь и разбирает слова, произнесенные шепотом. Слова следует произносить четко и разборчиво. Как правило, исследование выполняют, используя двузначные числа, однако при их произношении преобладают высокие звуки, в связи с чем были предложены таблицы слов, предусматривающие наличие как высоких, так и низких звуков. Низкие звуки преобладают в словах «дом», «двор», «мама», высокие — в словах «чашка», «стена», «часы» и др. Исследование начинается с расстояния 6 м. По мере приближения к пациенту устанавливается то расстояние, при котором он правильно повторяет несколько подряд произнесенных слов. Оно и принимается за остроту слуха. Начинают исследование с лучше слышащего уха. Если больной не слышит разговорной речи, то для подтверждения полной глухоты следует применить громкую речь (крик) у ушной раковины с маскировкой противоположного уха трещоткой Барани. Данные исследования остроты слуха позволяют ориентировочно оценить выраженность слуховых нарушений:

[arabic]
. восприятие шепота с расстояния 1–4 м, разговорной речи — 4–6 м — легкой степени;

. восприятие шепота с расстояния до 1 м, разговорной речи — 1–3 м — умеренной степени;

. шепот слышен у ушной раковины, разговорная речь — от 0,25 до 1 м — значительное.

*Передняя тампонада носа*

Это одна из методик остановки носового кровотечения.

Носовое кровотечение — клинический симптом общего или местного патологического процесса, проявляющийся выхождением непенящейся крови из передних носовых отверстий (ноздрей) или стеканием ее по задней стенке глотки.

_Основной симптом_ — истечение непенящейся крови каплями или струей из передних носовых отверстий (ноздрей) или по задней стенке глотки.

*Методика передней тампонады.* Инструменты и материалы:

[arabic]
. лобный рефлектор или осветитель;

. носовое зеркало;

. носовой корнцанг или носовой пинцет, изогнутый по ребру;

. марлевый тампон для передней тампонады носа (шириной 1,5–2 см и длиной до 70 см);

. пращевидная марлевая повязка;

. стерильное вазелиновое или растительное масло.

*Техника передней тампонады носа.* Наиболее распространенный способ — метод петлевой тампонады. Носовую турунду пропитывают стерильным вазелиновым маслом. Ее конец складывают вдвое и вводят в виде петли на глубину полости носа в общий носовой ход. Затем в пространство этой петли послойно «гармошкой» укладывают остальную часть турунды по 5–6 см тампонами (от дна полости носа к ее верхним отделам).

*Критерии эффективности передней тампонады носа.* Отсутствие кровотечения через тампон и отсутствие стекания крови по задней стенке глотки.

Нахождение переднего тампона в полости носа обычно не должно превышать 48 ч. Извлечение тампона проводят аккуратно, предварительно пропитав его стерильным 0,9% раствором натрия хлорида и стерильным вазелиновым маслом для предупреждения травмирования слизистой оболочки полости носа и рецидива кровотечения. Можно использовать 3% раствор водорода пероксида.

Кровотечение из задних отделов полости носа отличается большим объемом, чаще наблюдается у людей старших возрастных групп и может потребовать *задней тампонады носа* (рис. <<pic23-31,23.31>>).

[[pic23-31]]
[caption="Рис. 23.31. "]
.Задняя тампонада полости носа (Источник: https://konspekta.net/lektsiiorgimg/baza7/2781159209195.files/image033.jpg)
image::image110.png[]

При безуспешных попытках остановить носовое кровотечение в условиях общеврачебной практики, при рецидивах кровотечения показана госпитализация.

*Промывание лакун нёбных миндалин*

Промывание лакун нёбных миндалин делают при хроническом тонзиллите для удаления патологического содержимого и уменьшения выраженности местных признаков хронического воспаления. Процедуру нельзя проводить при остром тонзиллите!

*Промывание лакун с помощью тупой канюли и шприца*

Инструменты и материалы:

* лобный рефлектор или осветитель;

* шпатель;

* шприц, соединенный с тупой канюлей;

* емкость с раствором для промывания;

* почкообразный лоток.

*Техника промывания лакун миндалин с помощью шприца и тупой канюли.* Язык пациента мягко отдавливают шпателем ко дну полости рта, что позволяет хорошо рассмотреть нёбную миндалину. К миндаликовым ямкам, складкам миндалин, пространствам между миндалиной и дужками подводят тупую канюлю, соединенную со шприцем, и с помощью поршня медленно подают раствор из шприца. Промывная жидкость вместе с содержимым лакун стекает изо рта пациента в лоток.

Для промывания миндалин используются 0,9% раствор натрия хлорида, растворы антисептиков (диоксидин, Мирамистин^♠^, фурацилин, хлоргексидин).

*Удаление ушной серы*

Ушная сера представляет собой нормальный продукт жизнедеятельности кожи хрящевого отдела наружного слухового прохода. При повышенном серообразовании густой пастообразной консистенции серы, при сухой коже наружного уха, а также при некоторых заболеваниях и в разные возрастные периоды возможно накопление серных масс с образованием серных пробок (рис. <<pic23-32,23.32>>).

[[pic23-32]]
[caption="Рис. 23.32. "]
.Серная пробка (Источник: https://i0.wp.com/gorlouhonos.ru/wp-content/uploads/2016/11/original-1.jpg)
image::image111.jpeg[]

При образовании серной пробки требуется ее удаление.

*Неотложная помощь при остром стенозе гортани. Коникотомия*

Стеноз гортани — патологическое состояние, характеризуемое затруднением дыхания через гортань вследствие сужения ее просвета. Острый стеноз гортани могут вызвать воспалительные заболевания и процессы (острый ларинготрахеит, гортанная ангина, флегмонозный ларингит, абсцесс надгортанника, дифтерия гортани, нагноительные процессы в глотке, окологлоточном пространстве, корне языка и дне полости рта), а также невоспалительные причины (инородное тело гортани, травматическое повреждение, ларингоспазм, аллергическом отеке).

Основной симптом стеноза гортани — нарушение входа и шумное дыхание (инспираторная одышка).

Дополнительные симптомы:

* изменение числа, глубины дыхательных экскурсий, соотношения между временем вдоха и выдоха;

* изменение пульса (частоты, наполнения и напряжения);

* изменение АД;

* изменение цвета кожи (бледность, акроцианоз, разлитой цианоз);

* повышенная потливость;

* участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры;

* изменение поведения;

* нарушение сознания;

* непроизвольные мочеиспускание и дефекация;

* изменение величины зрачков.

В зависимости от выраженности стеноза гортани, клинических симптомов, нарушений деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем, тканевых изменений различают четыре степени клинического течения стеноза гортани: I — компенсированного дыхания; II — неполной компенсации; III — декомпенсации; IV — терминальная, или стадия асфиксии (см. раздел 20.1.5).

При I и II степенях стеноза гортани лечение консервативное, при II II III и IV — хирургическое. Методами экстренного пособия могут быть коникотомия/крикостомия, крикоконикотомия/крикоконикостомия, трахеостомия.

*_Коникотомия_* — хирургическое вмешательство, заключающееся в рассечении срединной перстнещитовидной связки, расположенной между перстневидным и щитовидным хрящами гортани наиболее поверхностно по отношению к передней поверхности шеи. Выполняют в экстренной ситуации при асфиксии, внезапной остановке дыхания вследствие обструкции верхних дыхательных путей при травме, аспирации инородного тела, ожогах, неэффективности консервативного лечения ангионевротического отека гортани и т.п.

Инструменты и материалы:

* скальпель;

* трахеорасширитель (Труссо) или изогнутый зажим;

* ножницы хирургические;

* пинцет хирургический;

* пинцет анатомический;

* шприц с иглами;

* острые крючки;

* тупые крючки;

* зажимы кровоостанавливающие;

* иглодержатель и хирургические иглы для кожи;

* силиконовая трубка для отсоса.

*Техника коникотомии/коникостомии:*

[arabic]
. положение больного — на спине, под плечи подкладывают валик, голова запрокинута назад, при этом гортань и трахея максимально смещаются к передней поверхности шеи;

. врач находится справа от больного;

. голова больного расположена строго по средней линии;

. операционное поле дважды обрабатывают антисептиком;

. указательным пальцем левой руки врач нащупывает впадину между нижним краем щитовидного хряща и верхним краем перстневидного хряща, эта впадина соответствует расположению перстнещитовидной («конической») связки;

. большой и средний пальцы левой руки врач помещает у боковых поверхностей хрящей гортани, натягивая кожу над ними и одновременно оттесняя в стороны грудино-ключично-сосцевидные мышцы, защищая тем самым проходящие рядом сосуды и нервы;

. скальпелем в вертикальном положении (для предотвращения повреждения возвратных гортанных нервов) произвести разрез мягких тканей длиной 2,5 см;

. затем скальпель располагают горизонтально и строго над верхним краем перстневидного хряща рассекают перстнещитовидную связку;

. проникают в подголосовую полость; при попадании в просвет гортани появляется ощущение «провала»;

. в разрез вводят расширитель Труссо (можно использовать изогнутый зажим, носовое зеркало), раскрывают его и проверяют состоятельность дыхания через образовавшуюся коникостому;

. при состоятельности коникостомы в нее вводят трахеостомическую канюлю или интубационную трубку и извлекают расширитель Труссо;

. трубку надежно фиксируют к шее марлевыми повязками, под боковые фланцы трубки прокладывают стерильную марлевую салфетку с разрезом до середины для профилактики инфицирования коникостомы.

*Методика выполнения пункционной коникостомии.* Выполняют с помощью специально разработанного устройства, предотвращающего возможность повреждения задней стенки трахеи во время пункции. В собранном виде устройство включает одновременно иглу, буж-интродьюсер, трахеостомическую трубку, шприц (рис. <<pic23-33,23.33>>). Особое строение иглы со свободно перемещающимся внутри нее полым стержнем, соединенным через пружину с индикатором-флажком, позволяет точно установить наличие препятствия на пути иглы. При отсутствии давления на конец иглы и нижнем положении стержня флажок-индикатор не виден. Если на пути устройства возникает препятствие, стержень погружается в иглу, индикатор становится виден.

Конструкция устройства и определенный способ его удерживания обеспечивают правильное расположение и безопасное выполнение манипуляции.

[[pic23-33]]
[caption="Рис. 23.33. "]
.Набор с устройством для чрескожной коникостомии: а — устройство в разобранном виде; б — устройство в собранном виде; в — расположение устройства в руке врача; г — первый подъем индикатора- флажка устройства во время прокола тканей; д — продвижение устройства из просвета гортани в трахею осуществляется только при отсутствии индикатора-флажка
image::image112.jpeg[]

*Техника выполнения вмешательства:*

[arabic]
. выполнить разрез кожи длиной 2 см над перстнещитовидной связкой (одни авторы предлагают горизонтальный разрез, другие — вертикальный);

. устройство находится в ведущей руке врача так, чтобы большой палец размещался сверху на коннекторе иглы, а указательный и средний — под фланцами канюли; выступ, входящий в паз фланца, направлен кверху и каудально;

. в течение всей манипуляции необходимо наблюдать за красным индикатором-флажком;

. фиксируя гортань с помощью левой руки, другой (ведущей) рукой ввести конец иглы устройства в кожный разрез над перстнещитовидной связкой;

. _первый подъем флажка_ устройства свидетельствует о контакте стилета иглы с тканями, которые необходимо проколоть;

. устройство вводить, пока не появится ощущение потери сопротивления; в этот момент красный индикатор-флажок исчезает, свидетельствуя о прохождении устройства в просвет гортани, в чем можно убедиться с помощью шприца, подсоединенного к коннектору иглы, отсасывая с его помощью воздух;

. при правильном нахождении в гортани введение устройства необходимо продолжить под тем же углом, пока не зафиксируется _второй подъем флажка-индикатора_ в коннекторе иглы (этот момент соответствует контакту стилета с задней стенкой перстневидного хряща);

. далее устройство наклонить и продвинуть в каудальном направлении на 1–2 см в трахею; если в этот момент *красный индикатор снова появляется*, следует *немедленно прекратить продвижение устройства*! Появление флажка на этом этапе процедуры свидетельствует о нежелательном контакте устройства с задней стенкой трахеи;

. при правильном продвижении иглу удалить;

. дилататор удерживать неподвижно, а трахеостомическую трубку сдвинуть с него небольшими вращательными движениями, перемещаясь дальше в трахею;

. после правильного установления трахеостомической трубки через коникостому завершить манипуляцию по общему алгоритму;

. провести санацию дыхательных путей с помощью катетера, соединенного с отсосом;

. при наличии герметизирующей манжетки выполнить герметизацию трубки путем раздувания воздухом манжеты;

. трубку надежно зафиксировать к шее марлевыми повязками, под боковые фланцы трубки подложить стерильную марлевую салфетку.

Критерием эффективности выполнения коникостомии является свободное дыхание через трахеостомическую трубку, введенную через стому.

Возможные осложнения коникостомии:

* кровотечение;

* эмфизема подкожной клетчатки;

* ранение задней стенки трахеи и пищевода;

* пневмоторакс;

* пневмомедиастинум;

* остановка дыхания после вскрытия просвета гортани;

* перихондрит гортани;

* позднее аррозивное кровотечение;

* гнойный трахеобронхит

=== 23.7. Функциональные методы для диагностики вентиляционных нарушений

==== 23.7.1. Спирометрия

*Определение*

Спирометрия представляет собой метод графической регистрации изменения воздушных потоков и объемов во времени в процессе выполнения спокойных и форсированных выдохов. Она является базовым методом диагностики обструктивных заболеваний легких.

Спирометрия — основной метод выявления нарушений вентиляции. Кроме того, исследование используется при наблюдении за пациентами для оценки эффективности лечебных мероприятий; течения заболевания с нарушением легочной функции; побочных эффектов лекарств, способных вызывать повреждения легких; при наблюдении лиц, подвергающихся воздействию неблагоприятных факторов, для повышения мотивации отказа от курения. Спирометрия является частью экспертной оценки состояния здоровья пациента.

*Показания к проведению спирометрии* — респираторные жалобы (хронический кашель, одышка), некоторые заболевания для оценки их влияния на легочную функцию (аллергический и вазомоторный ринит, выраженный кифосколиоз), скрининг лиц с факторами риска ХОБЛ (курение, профессиональные вредности).

*Противопоказания к проведению спирометрии.* Спирометрия — простое и безопасное исследование. Однако следует помнить, что это нагрузочный тест, поэтому любое состояние, которое может помешать провести исследование или ухудшиться после его выполнения, является относительным противопоказанием к проведению исследования. Спирометрия противопоказана: в первые 2 нед после инфаркта миокарда, при пневмотораксе и в течение 2 нед после его разрешения, в раннем послеоперационном периоде после офтальмологических и полостных операций, при сердечной недостаточности высокого функционального класса, кровохарканье, тяжелой БА. Существуют и другие ограничения при применении этого метода. Спирометрию не проводят при травмах и заболеваниях челюстно-лицевого аппарата, которые не позволяют добиться герметичности присоединения к ротовому модулю. Не следует направлять пациента на исследование, если он не сможет выполнить максимальный форсированный выдох, например, при миастении, переломе ребер, межреберной невралгии. Спирометрию не проводят при заболеваниях, передающихся воздушно-капельным путем, для предотвращения передачи инфекции от пациента к пациенту и медицинскому персоналу. Если пациенту проводилась фибробронхоскопия, то исследование должно планироваться не ранее чем через 7 дней после ее выполнения.

*Характеристика основных типов спирометров*

В настоящее время для оценки функции внешнего дыхания используют стационарные или портативные приборы. В амбулаторной практике врач, владеющий методом, может использовать портативные спирометры. Они могут работать автономно или в паре с компьютером, на котором должно быть установлено соответствующее программное обеспечение. Программное обеспечение прибора должно давать возможность измерения всех основных показателей потока-объема и формирования заключительного протокола. Данные каждого исследования необходимо архивировать для последующего сравнения с предыдущими исследованиями. Спирометрия является ценным методом только при условии правильного ее выполнения на технически исправном приборе, который необходимо калибровать с помощью трехлитрового шприца согласно инструкции к прибору. Ход выполнения спирометрии должен визуализироваться на дисплее спирометра, на котором отражается каждая выполненная кривая поток–объем или объем–время. Для оценки воспроизводимости кривые должны накладываться друг на друга.

*Подготовка*

Амбулаторным больным перед выполнением спирометрии требуется 15–20 мин отдыха. Если спирометрию проводят с диагностической целью, то перед исследованием необходимо отменить бронхолитики короткого действия за 4–6 ч до исследования, бронхолитики длительного действия и теофиллины длительного действия за 12 или 24 ч в зависимости от длительности действия препарата. Отменять ингаляционные глюкокортикоиды не требуется. Если по каким-то причинам пациент использовал перед спирометрией препарат, то в протоколе исследования должны быть указаны название и время его приема. Пациента предупреждают, что как минимум за 1–2 ч до исследования необходимо воздержаться от употребления кофе, алкоголя, обильного приема пищи, курения или значительной физической нагрузки. Одежда не должна мешать при выполнении форсированных выдохов. При наличии у пациента зубных протезов их не снимают, поскольку они служат опорой для щек и губ, препятствуя утечке воздуха. Большое количество современных портативных приборов проводят измерение показателей форсированного выдоха (форсированной жизненной емкости легких — ФЖЕЛ). Это связано с тем, что маневр ФЖЕЛ имеет лучшую воспроизводимость, чем ЖЕЛ.

*Методика*

_Выполнение маневра форсированного выдоха_

Маневр ФЖЕЛ состоит из максимального вдоха, форсированного выдоха и продолжения выдоха до конца исследования. После 2–3 спокойных дыханий пациент выполняет полный глубокий вдох, а потом без задержки дыхания полный выдох, который должен быть быстрым и максимальным. Надо следить за тем, чтобы максимальное усилие было достигнуто уже в самом начале маневра и поддерживалось на всем протяжении выдоха. Пациент выдыхает до тех пор, пока весь воздух не покинет легкие. Для достижения максимально полного выдоха желательно поощрять пациента словами. Рекомендуется, чтобы исследующий сначала продемонстрировал пациенту правильное выполнение маневра. Необходимо проверить приемлемость и воспроизводимость результатов и выполнить, если требуется, дополнительные маневры. Пациент выполняет последовательно три маневра, максимум восемь.

_Показатели спирометрии_

Если регистрировать зависимость между объемной скоростью воздушного потока при форсированном выдохе (л/мин) от объема легких, то графически получается петля поток–объем (рис. <<pic23-34,23.34>>). Нижняя часть петли — это вдох, а верхняя — выдох. В клинической практике наиболее распространенным и клинически значимым методом исследования является именно спирометрия с анализом кривой поток–объем форсированного выдоха после полного вдоха. Линия выдоха на кривой поток–объем у здорового человека имеет вид треугольника, на котором отражено большинство показателей спирометрии. Показатель ОФВ~1~ не привязан к определенной точке на кривой выдоха.

[[pic23-34]]
[caption="Рис. 23.34. "]
.Петля поток–объем
image::image113.png[]

С помощью маневра форсированного выдоха измеряют ФЖЕЛ и показатели объемной скорости воздушного потока — ОФВ~1~, отношение ОФВ~1~/ФЖЕЛ, среднюю объемную скорость в средней части форсированного экспираторного маневра между 25 и 75% ФЖЕЛ (СОС~25–75~), максимальные объемные скорости на уровнях 25, 50 и 75% ФЖЕЛ (МОС~25~, МОС~50~ и МОС~75~), пиковую объемную скорость выдоха (ПОС~выд~).

Из всех показателей наиболее важным является ОФВ~1~. ОФВ~1~ — наиболее воспроизводимый, часто используемый и самый информативный показатель спирометрии. Он отражает свойства легких и дыхательных путей. Этот показатель снижается при обструктивных нарушениях и тесно коррелирует с прогнозом заболевания. Для оценки тяжести обструктивных нарушений в большинстве случаев используют степень отклонения ОФВ~1~ от должного значения. Патофизиологической основной обструктивных нарушений является повышение сопротивления дыхательных путей, в результате которого происходит снижение экспираторных потоков.

В типичных случаях при обструктивных заболеваниях легких (ХОБЛ, приступ БА) ОФВ~1~ снижается больше, чем ФЖЕЛ, и, соответственно, отношение ОФВ~1~/ФЖЕЛ становится менее 0,70. При рестриктивных заболеваниях легких (например, фиброз легких) абсолютное значение ФЖЕЛ снижено, поэтому отношение ОФВ~1~/ФЖЕЛ бывает нормальным или повышенным.

_Должные величины_

Для диагностики нарушений функции внешнего дыхания важно использовать правильные референсные (должные) значения параметров спирометрии, которые зависят от возраста, роста, пола и этнической принадлежности.

_Критерии качества спирометрии_

Полученные результаты при спирометрии должны быть _приемлемыми_ и _воспроизводимыми_, или качественными. Для этого они должны соответствовать критериям качества, которые были разработаны Американским торакальным обществом и Европейским респираторным обществом (критерии ATS/ERS). Качество кривых оценивается во время маневра и между маневрами.

_Критерии во время маневра_

Отдельные спирограммы приемлемы в следующих случаях.

[arabic]
. Отсутствуют артефакты.
[arabic]
.. Кашель во время первой секунды маневра.

.. Закрытие голосовой щели.

.. Преждевременное прекращение выдоха или его прерывание.

.. Не достигнуто максимальное усилие на выдохе.

.. Утечка воздуха на уровне рта.

.. Перекрытие загубника (например, зубами, языком).

. Начало выдоха хорошо скоординировано или отсутствует длительная задержка на высоте максимального вдоха, обратно экстраполируемый объем не более 150 мл или 5% ФЖЕЛ (берется большее значение).

. Длительность выдоха достаточная.
[arabic]
.. Пациент больше не может выдохнуть.

.. Длительность времени форсированного выдоха не менее 6 с (для детей 3 с) или достижение фазы плато на кривой объем–время.

*Примечание*. Наличия критериев 1.1 и 2 достаточно для того, чтобы сделать тест пригодным для интерпретации.

После получения одним исследующим трех пригодных спирограмм анализируют величины ФЖЕЛ и ОФВ~1~.

[arabic]
. Два наибольших показателя ФЖЕЛ различаются не более чем на 150 мл (если ФЖЕЛ ≤1 л, то разница не должна превышать 100 мл).

. Два наибольших показателя ОФВ~1~ различаются не более чем на 150 мл:

* если эти два критерия достигнуты, исследование завершают;

* если эти два критерия не достигнуты, исследование продолжают до тех пор, пока не будут достигнуты эти два критерия, или будет выполнено восемь маневров, или пациент не сможет или откажется продолжать тест.

*Интерпретация результатов*

Спирометрия позволяет выявлять нарушения бронхиальной проходимости различной степени тяжести и заподозрить рестриктивные нарушения. Для уточнения наличия рестриктивных и смешанных нарушений в дальнейшем требуется бодиплетизмография. Полученные показатели необходимо оценивать комплексно, в совокупности изменений всех параметров. При анализе кривой поток–объем в случае обструктивных нарушений отмечается уменьшение ОФВ~1~; соотношения ОФВ~1~/ФЖЕЛ; пиковой скорости выдоха (ПСВ); мгновенной объемной скорости выдоха 25–75% ФЖЕЛ (МОС 25–75%) менее должных значений. Степень выраженности нарушения этих показателей зависит от степени снижения ОФВ~1~. Чем этот показатель более снижен, тем тяжелее степень обструкции. При обструктивных нарушениях графические изменения петли поток–объем касаются прежде всего гипотенузы треугольника, она располагается под должной кривой и становится более вогнутой. Чем более выражены обструктивные нарушения, тем больше прогибается гипотенуза. При выраженных нарушениях уменьшается и основание, так как может снижаться ФЖЕЛ.

На рис. <<pic23-35,23.35>> представлены обструктивные нарушения различной степени выраженности.

[[pic23-35]]
[caption="Рис. 23.35. "]
.Обструктивные нарушения разной степени выраженности
image::image114.jpeg[]

Важно понимать, что оценка результатов однократного исследования отражает только характер и выраженность нарушений в момент исследования. Именно поэтому для клинического заключения лечащий врач использует весь комплекс данных наряду с результатами спирометрии и других инструментальных исследований.

С целью выявить обратимость бронхиальной обструкции, а также скрытый бронхоспазм (например, при подозрении на БА) проводят бронходилатационный тест. Его считают положительным, если после ингаляции бронхолитика (сальбутамола, ипратропиума бромида) относительный прирост показателя ОФВ~1~ и/или ФЖЕЛ превышает 12% и абсолютный прирост составляет более 200 мл.

Главное условие для проведения спирометрии — выполнение пациентом команд оператора. Невозможность достижения взаимопонимания вследствие когнитивных нарушений, языкового барьера или простого нежелания пациента исключает проведение исследования. Кроме того, на качество проведения исследования влияют тяжелые нарушения вентиляции (низкий ОФВ~1~).

== Список литературы

Семейная медицина. Избранные лекции / под ред. О.Ю. Кузнецовой. 3-е изд., перераб. и доп. Санкт-Петербург: Медиздат-СПб, 2018. 816 с.

Семейная медицина. Избранные лекции / под ред. О.Ю. Кузнецовой. Санкт-Петербург: ЭЛБИ-СПб, 2018. 816 с.

Серов В.Н., Сухих Г.Т., Прилепская В.Н., Радзинский В.Е. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. 3-е изд., перераб. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 1136 с.

Сильверман Дж., Кёрц С., Дрейпер Дж. Навыки общения с пациентами: пер. с англ. Москва: Гранат, 2018. 304 с.

Синдром зависимости от табака, синдром отмены табака у взрослых. Клинические рекомендации / Министерство здравоохранения РФ. М., 2018. 53 с.

Справочник по антимикробной терапии. Инфекции верхних и нижних дыхательных путей / под ред. Р.С. Козлова. Смоленск: МАКМАХ, 2016. 80 с.

Степанова Ю.Е., Артюшкин С.А., Готовяхина Т.В. Заболевания гортани у лиц голосоречевых профессий. Санкт-Петербург: Полифорум, 2018. 84 с.

Степченков Р.П. Боль в животе: пошаговый алгоритм дифференциальной диагностики // Справочник врача общей практики. 2017. №2. С. 38–50.

Стрюк Р.И., Бунин Ю.А., Гурьева В.М. и др. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности. Национальные рекомендации, разработанные Комитетом экспертов Российского кардиологического общества. Секция заболевания сердечно-сосудистой системы у беременных // Российский кардиологический журнал. 2018. №3(155). С. 91–134.

Суковатых Б.С., Сумин С.А., Горшунова Н.К. Хирургические болезни и травмы в общей врачебной практике [Электронный ресурс]. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 656 с.

Таточенко В.К., Озерецковский Н.А. Иммунопрофилактика-2018. Справочник. изд., расширенное. Москва: Боргес, 2018. 266 с.

Фармакотерапия без ошибок. 2-е изд., перераб. и доп. Руководство для врачей / под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко, М.В. Шестаковой. Москва: Е-ното, 2018. С. 264–292.

Фармакотерапия у лиц пожилого и старческого возраста. Методическое руководство. Министерство здравоохранения Российской Федерации. 2018. [Электронный ресурс]. http://www.rgnkc.ru/images/projects_documents/Farmakoterapiya.pdf (дата обращения: 08.01.2019).

Фролова Е.В. Особенности клинической картины сердечной недостаточности в пожилом и старческом возрасте // Кардиология. 2018. Т. 58, №8. С. 42–48.

Фролова Е.В. Особенности терапии артериальной гипертензии у пациентов в пожилом и старческом возрасте: гериатрический подход. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2018. [Электронный ресурс]. http://www.rosmedlib.ru/book/07- MOD-2382.html (дата обращения: 14.01.2019).

Хитров Н.А. Боль в плече и периартрит плечевого сустава: диагностика и лечение // Поликлиника. 2015. №1–2. С. 40–46.

Хитров Н.А. Параартикулярные ткани: варианты поражения и их лечение // Медицинский совет. 2017. №5. С. 120–131.

Шабалов Н.П. Неонатология: В 2 т. Т. 1: учеб. пособие. 6-е изд., испр. и доп. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 704 с.

Шайхутдинов И.И., Малеев М.В., Ахмерова Ф.Ф. К вопросу о лечении пяточной боли // Практическая медицина. 2018. Т. 16, №7 (ч. 1). C. 54–57.

Шестакова М.В., Майоров А.Ю. Сахарный диабет 1-го типа // Эндокринология. Фармакотерапия без ошибок. 2-е изд., перераб. и доп. Руководство для врачей / под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко, М.В. Шестаковой. Москва: Е-ното, 2018. С. 247–264.

Шестакова М.В., Майоров А.Ю. Сахарный диабет 2-го типа // Эндокринология. Фармакотерапия без ошибок: руководство для врачей. 2-е изд., перераб. и доп. / под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко, М.В. Шестаковой. Москва: Е-ното, 2018. С. 264–292.

Шестакова М.В., Майоров А.Ю., Тарасов Е.В. Сахароснижающие препараты // Эндокринология. Фармакотерапия без ошибок: руководство для врачей. 2-е изд., перераб. и доп. / под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко, М.В. Шестаковой. Москва: Е-ното, 2018. С. 40–98.

Широков В.А., Кудрявцева М.С. Болевые синдромы плечевого пояса: диагностика и лечение // Эффективная фармакотерапия. 2013. №57. С. 46–55.

Cахарный диабет типа 2: от теории к практике / под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. Москва: Медицинское информационное агентство, 2016.

Cахарный диабет: многообразие клинических форм / под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. Москва: Медицинское информационное агентство, 2016.

2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy // Eur. Heart J. 2018. Vol. 39. Issue 34. Р. 3165–3324.

Aronow W.S. Лечение поражения периферических артерий нижних конечностей // Международный журнал сердца и сосудистых заболеваний. 2015. Т. 3, №5. С. 3–17.

Dornhoffer J., Gluth M. The chronic ear. New York — Stuttgart: Thieme Verlag, 2016. 349 p.

ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension // Europ. Heart J. 2018. Р. 1–98.

International Diabetes Federation. Diabetes Atlas. 8th ed. Brussels, 2017.

Rosenfeld R.M., Schwartz S.R., Cannon C.R. et al. Clinical practice guideline: acute otitis externa // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2014. Vol. 150, N1 (Suppl.) Р. S1–S24.

Worldwide prevalence of anemia, 2011 / WHO. Global Database of Anemia. Geneva: World Health Organization, 2015.
