= Общая врачебная практика: национальное руководство. Краткое издание

*под ред. О.Ю. Кузнецовой, О.М. Лесняк, Е.В. Фроловой*

Издательство *ГЭОТАР-Медиа*

Тип *практическое руководство*

Год *2023*

Библиографическая запись

Общая врачебная практика: национальное руководство. Краткое издание / под ред. О.Ю. Кузнецовой, О.М. Лесняк, Е.В. Фроловой. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2023. — 800 с. — ISBN 978-5-9704-6973-6, DOI: 10.33029/9704-6973-6-KLF-2023-1-800. — URL: https://medbase.ru/book/ISBN9785970469736.html (дата обращения: 28.05.2026). - Режим доступа: по подписке. — Текст: электронный

ISBN *978-5-9704-6973-6*

Страниц в прототипе *800*

УДК *616.1/.9-07-085(035.3)*

ББК *54.1/57.4-4-5я81*

Авторский знак *О-28*

Аннотация

Издание является краткой версией обширного двухтомного национального руководства для врачей общей практики, изданного в 2020 г., и содержит более компактное изложение основных глав, посвященных диагностике, клинике и ведению заболеваний и состояний, которые чаще всего встречаются в практике семейного врача, включая охрану здоровья женщин и детей и описание основных практических навыков.

Руководство предназначено врачам общей практики (семейным врачам), участковым терапевтам, педиатрам и другим специалистам, работающим в первичном звене здравоохранения, а также студентам медицинских вузов, ординаторам и аспирантам.

Информация о рецензентах

_Драпкина Оксана Михайловна_ — д-р мед. наук, проф., акад. РАН, директор ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины" Минздрава России, главный внештатный специалист по терапии и общей врачебной практике Минздрава России;

_Багненко Сергей Федорович_ — д-р мед. наук, проф., акад. РАН, ректор ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, главный внештатный специалист по скорой медицинской помощи Минздрава России.

Информация о правах

Права на данное издание принадлежат ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа».

Копирайт

© Коллектив авторов, 2022

© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2023

© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», оформление, 2023

Код издания

03-НРВ-2421

== Участники издания

_Памяти талантливого ученого, мудрого руководителя и замечательного человека, основоположника специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)» в России академика Игоря Николаевича Денисова посвящают авторы данное издание_

*Главные редакторы*

*Кузнецова Ольга Юрьевна* — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой семейной медицины ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, главный внештатный специалист по терапии и общей врачебной практике Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, главный внештатный специалист по общей врачебной практике (семейный врач) Минздрава России в Северо-Западном федеральном округе, заслуженный работник высшей школы РФ

*Лесняк Ольга Михайловна* — доктор медицинских наук, профессор кафедры семейной медицины ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, президент Российской ассоциации по остеопорозу

*Фролова Елена Владимировна* — доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры семейной медицины ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, главный внештатный специалист-гериатр Минздрава России в Северо-Западном федеральном округе

*Ответственный редактор*

*Ларин Владимир Геннадьевич* — кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры поликлинической терапии лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

*Авторский коллектив*

*Абдулхабирова Фатима Магомедовна* — кандидат медицинских наук, заведующая лабораторией цитологии и цитогенетики ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России

*Андреева Елена Александровна* — кандидат медицинских наук, доцент кафедры семейной медицины и внутренних болезней ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России

*Артюшкин Сергей Анатольевич* — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оториноларингологии, проректор по учебной работе ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, главный внештатный специалист-оториноларинголог Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга

*Бакулин Игорь Геннадьевич* — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и диетологии им. С.М. Рысса, декан лечебного факультета ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, главный внештатный специалист-терапевт Минздрава России в Северо-Западном федеральном округе

*Бакулина Наталья Валерьевна* — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапии, клинической фармакологии и нефрологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

*Баласанянц Гоар Сисаковна* — доктор медицинских наук, профессор кафедры фтизиатрии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России

*Белоусова Лия Николаевна* — кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и диетологии им. С.М. Рысса ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

*Богданова Людмила Витальевна* — кандидат медицинских наук, доцент кафедры профилактической, семейной и эстетической медицины с курсом пластической хирургии ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России

*Васильев Валерий Викторович* — доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

*Верткин Аркадий Львович* — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, заслуженный деятель науки РФ

*Власов Василий Викторович* — доктор медицинских наук, профессор кафедры управления и экономики здравоохранения ФГАОУ ВО «Национальный исследовательский университет «Высшая школа экономики», вице-президент Общества специалистов доказательной медицины

*Власова Анна Васильевна* — кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей практики Института профессионального образования ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

*Вовк Елена Ивановна* — кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

*Гайдукова Инна Зурабиевна* — доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии, ревматологии и экспертизы временной нетрудоспособности и качества медицинской помощи им. Э.Э. Эйхвальда ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

*Григорович Марина Сергеевна* — доктор медицинских наук, заведующая кафедрой семейной медицины и поликлинической терапии ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России

*Дворянский Сергей Афанасьевич* — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России

*Дегтярева Людмила Николаевна* — кандидат медицинских наук, доцент кафедры семейной медицины ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

*Делягин Василий Михайлович* — доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии и организации здравоохранения и заведующий отделом клинической физиологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России

*Еремина Наталья Викторовна* — доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

*Журавлева Мария Сергеевна* — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и диетологии им. С.М. Рысса ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

*Закроева Алла Геннадьевна* — доктор медицинских наук, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист по общей врачебной практике (семейный врач) в Уральском федеральном округе

*Заугольникова Татьяна Васильевна* — кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей практики Института профессионального образования ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

*Кандыба Дмитрий Викторович* — доктор медицинских наук, врач-невролог клинико-диагностического центра ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

*Кебина Анастасия Леонидовна* — ассистент кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

*Климко Николай Николаевич* — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой клинической микологии, аллергологии и иммунологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

*Козлова Яна Игоревна* — кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической микологии, аллергологии и иммунологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

*Кузнецов Николай Ильич* — доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

*Кузнецова Ольга Юрьевна* — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой семейной медицины ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, главный внештатный специалист по терапии и общей врачебной практике Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, главный внештатный специалист по общей врачебной практике (семейный врач) Минздрава России в Северо-Западном федеральном округе, заслуженный работник высшей школы РФ

*Куликов Александр Матвеевич* — доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии и детской кардиологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

*Лебедев Анатолий Константинович* — кандидат медицинских наук, доцент кафедры семейной медицины ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

*Лесняк Ольга Михайловна* — доктор медицинских наук, профессор кафедры семейной медицины ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, президент Российской ассоциации по остеопорозу

*Майоров Александр Юрьевич* — доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры диабетологии и диетологии Института высшего и дополнительного профессионального образования, заведующий отделом прогнозирования и инноваций диабета Института диабета и диетологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России

*Мазуров Вадим Иванович* — доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, заведующий кафедрой терапии, ревматологии и экспертизы временной нетрудоспособности и качества медицинской помощи им. Э.Э. Эйхвальда «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, главный внештатный специалист-ревматолог Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, заслуженный деятель науки РФ

*Макарова Ирина Анатольевна* — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России

*Максимов Дмитрий Михайлович* — кандидат медицинских наук, доцент кафедры профилактической, семейной и эстетической медицины с курсом пластической хирургии ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России

*Максимова Жанна Владимировна* — кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России

*Моисеева Ирина Евгеньевна* — кандидат медицинских наук, доцент кафедры семейной медицины ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

*Надеева Розалия Акимовна* — кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей практики ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России

*Неверов Владимир Александрович* — кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

*Нестерова Марина Валентиновна* — доктор медицинских наук, профессор кафедры нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, куратор циклов факультета усовершенствования врачей

*Оганезова Инна Андреевна* — доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и диетологии им. С.М. Рысса ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

*Похазникова Марина Александровна* — кандидат медицинских наук, доцент кафедры семейной медицины ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

*Рева Наталия Леонидовна* — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России

*Резе Андрей Геннадьевич* — кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей врачебной практики Института профессионального образования ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

*Родюкова Ирина Сергеевна* — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

*Рязанцев Сергей Валентинович* — доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, заместитель директора по научно-координационной работе ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи» Минздрава России, главный внештатный специалист-оториноларинголог Минздрава России в Северо-Западном федеральном округе

*Свириденко Наталья Юрьевна* — доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по лечебной работе Института клинической эндокринологии, главный научный сотрудник отдела терапевтической эндокринологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России

*Седякина Юлия Владимировна* — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

*Семенов Федор Анатольевич* — ассистент кафедры внутренних болезней и скорой помощи ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, врач анестезиолог-реаниматолог ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.И. Спасокукоцкого» Департамента здравоохранения г. Москвы, член Союза писателей России

*Сигитова Ольга Николаевна* — доктор медицинских наук, профессор, и.о. заведующего кафедрой общей врачебной практики ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист-нефролог Минздрава Республики Татарстан, председатель Общества терапевтов Республики Татарстан, заслуженный врач РФ, заслуженный врач Республики Татарстан

*Скалинская Мария Игоревна* — кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и диетологии им. С.М. Рысса ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

*Соболев Алексей Владимирович* — доктор медицинских наук, профессор, старший научный сотрудник ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

*Томилов Александр Федорович* [1938–2017] — кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России

*Турушева Анна Владимировна* — кандидат медицинских наук, доцент кафедры семейной медицины ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

*Фролова Елена Владимировна* — доктор медицинских наук, профессор кафедры семейной медицины ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, главный внештатный специалист-гериатр Минздрава России в Северо-Западном федеральном округе

*Хлыбова Светлана Вячеславовна* — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России

*Шамуилова Марина Миировна* — доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

*Юренева Светлана Владимировна* — доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения гинекологической эндокринологии, профессор кафедры акушерства и эндокринологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России

*Яговкина Надежда Владимировна* — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России

*Янов Юрий Константинович* — доктор медицинских наук, академик РАН, профессор кафедры оториноларингологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

== Предисловие

В 2013 г. вышло первое издание национального руководства «Общая врачебная практика» под редакцией И.Н. Денисова и О.М. Лесняк. Это стало важным событием для врачей общей практики (семейных врачей), которые получили возможность обучаться специальности, совершенствовать свои знания и практические навыки, используя материалы, опубликованные именно для них, с учетом специфики их деятельности. Однако время шло, и появление новых научных данных вызвало необходимость переиздать национальное руководство для врачей общей практики, которое было опубликовано в 2020 г. в двух томах. Работа над данным изданием проводилась при участии ведущих специалистов образовательных, лечебных и научно-исследовательских учреждений страны, и в первую очередь сотрудников кафедр семейной медицины.

Данное издание — это краткая версия обширного двухтомного руководства. В него включены основные главы, посвященные диагностике, клинике, ведению заболеваний и состояний, которые наиболее часто встречаются в практике семейного врача, включая охрану здоровья женщин и детей и описание основных практических навыков. Для того чтобы сохранить полноценную информацию при кратком изложении, ряд глав скрыты под QR-кодами. С этим материалом можно ознакомиться, используя доступ через смартфон.

Краткая версия руководства предназначена для врачей общей практики (семейных врачей), но будет полезна и для участковых терапевтов и педиатров, работающих в первичном звене здравоохранения, а также для студентов медицинских вузов и врачей-ординаторов. Оно может заинтересовать и узких специалистов, работающих в поликлинике либо в стационаре, так как вопросы преемственности оказания медицинской помощи сохраняют свою актуальность.

_Доктор медицинских наук, профессор О.Ю. Кузнецова,_

_доктор медицинских наук, профессор О.М. Лесняк,_

_доктор медицинских наук, профессор Е.В. Фролова_

== Список сокращений и условных обозначений

^♠^ — торговое название лекарственного средства

^℘^ — лекарственное средство, не зарегистрированное в РФ

АВ — атриовентрикулярный

АВУРТ — атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия

АГ — артериальная гипертензия

АГПП-1 — агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1

АГТ — антигипертензивная терапия

АД — артериальное давление

АИР — агонисты имидазолиновых рецепторов

АИТ — аутоиммунный тиреоидит

АК — антагонисты кальция

аксСпА — аксиальный спондилоартрит

АЛТ — аланинаминотрансфераза

АМК — аномальные маточные кровотечения

АМР — антагонисты минералокортикоидных рецепторов

АНЦА — антинейтрофильные цитоплазматические антитела

АПФ — ангиотензин-превращающий фермент

АРВТ — антиретровирусная терапия

АС — анкилозирующий спондилит

АСИТ — аллерген-специфическая иммунотерапия

АСТ — аспартатаминотрансфераза

АТ — антитела

АЦЦП — антитела к циклическому цитруллинированному пептиду

АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время

АШ — анафилактический шок

БА — бронхиальная астма

ББУ — бессимптомная бактериурия

БГСА — β-гемолитический стрептококк группы А

БМИ — болезнь минимальных изменений

БМПРП — болезнь-модифицирующие противоревматические препараты

БПГН — быстропрогрессирующий гломерулонефрит

БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина

ВАШ — визуально-аналоговая шкала

ВББ — вертебрально-базилярный бассейн

ВГД — внутриглазное давление

ВГН — верхняя граница нормы

ВДП — верхние дыхательные пути

ВЗК — воспалительные заболевания кишечника

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека

ВМД — возрастная макулярная дегенерация

ВМС — внутриматочная спираль

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ВОК — внезапная остановка кровообращения

ВОП — врач общей практики

ВП — внебольничная пневмония

ВПГ — вирус простого герпеса

ВПР — врожденные пороки развития

ВПЧ — вирус папилломы человека

ВРВ — варикозно расширенные вены

ВСС — внезапная сердечная смерть

ВТЭ — венозная тромбоэмболия

ГБ — гипертоническая болезнь

ГИБП — генно-инженерные биологические препараты

ГК — гипертонический криз

ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка

ГМИ — гломерулонефрит с минимальными изменениями

ГнРГ — гонадотропин-рилизинг-гормон

ГПП-1 — глюкагоноподобный пептид-1

ГРС — гепаторенальный синдром

ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ДАД — диастолическое артериальное давление

ДАИ — дозированный аэрозольный ингалятор

ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДГПЖ — доброкачественная гиперплазия предстательной железы

ДДАХ — длительно действующие антихолинергики

ДДБА — длительно действующие β~2~-агонисты

ДДБД — длительно действующие бронходилататоры

ДДЗП — дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника

ДИ — доверительный интервал

ДМАД — домашнее мониторирование артериального давления

ДМЖП — дефект межжелудочковой перегородки

ДМПП — дефект межпредсердной перегородки

ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота

ДПГН — диффузный пролиферативный гломерулонефрит

ДПИ — дозированный порошковый ингалятор

ДПК — двенадцатиперстная кишка

ДПП — дополнительные пути проведения

ДP — диабетическая ретинопатия

ДТ — диагностический тест

ДТЗ — диффузный токсический зоб

ДЭРА — двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия

ЕАК — Европейское общество кардиологов

ЕОАГ — Европейское общество по артериальной гипертензии

ЖДА — железодефицитная анемия

ЖКК — желудочно-кишечное кровотечение

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ЖП — желчный пузырь

ЖТ — желудочковая тахикардия

ЖЭ — желудочковая экстрасистолия

ЗАНК — заболевание артерий нижних конечностей

ЗОЖ — здоровый образ жизни

ЗФТ — заместительная ферментная терапия

иАПФ — ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ИБ — иммуноблоттинг

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

ИГК — ингаляционные глюкокортикоиды

ИДПП-4 — ингибиторы дипептидилпептидазы-4

ИК — индекс курения

ИЛ — интерлейкин

ИМ — инфаркт миокарда

ИМП — инфекции мочевых путей

ИМТ — индекс массы тела

ИНГЛТ-2 — ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2 (глифлозины)

ИПП — ингибиторы протонной помпы (ингибиторы H^{plus}^,K^{plus}^-АТФазы)

ИППП — инфекции, передающиеся половым путем

ИР — инсулинорезистентность

ИСК — исследование типа сравнения с контролем

ИСТ — идиопатическая синусовая тахикардия

ИФА — иммунофлюоресцентный анализ

ИФН — интерферон

КАГ — коронарная ангиография

КГО — комплексная гериатрическая оценка

КДАХ — короткодействующие антихолинергики

КДБА — короткодействующие β~2~-агонисты

КДД — конечно-диастолическое давление

КлР — клинические рекомендации

КОЕ — колониеобразующая единица

КР — коэффициент распределения

КТ — компьютерная томография

КТГ — кардиотокография

КФК — креатинфосфокиназа

ЛЖ — левый желудочек

ЛПВП — липопротеины высокой плотности

ЛПНП — липопротеины низкой плотности

ЛПОНП — липопротеины очень низкой плотности

ЛС — лекарственное средство

МБТ — микобактерии туберкулеза

МГН — мембранозный гломерулонефрит

МезПГН — мезангиопролиферативный гломерулонефрит

МЗФ — метаболически здоровый фенотип

МКГБ — Международная классификация головной боли

МЛУ — множественная лекарственная устойчивость

МНЗФ — метаболически нездоровый фенотип

МНО — международное нормализованное отношение

МПГН — мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит

МПКТ — минеральная плотность костной ткани

мРНК — матричная рибонуклеиновая кислота

МРТ — магнитно-резонансная томография

НАЖБП — неалкогольная жировая болезнь печени

НАЖГ — неалкогольный жировой гепатоз

НАСГ — неалкогольный стеатогепатит

НДП — нижние дыхательные пути

НЖТ — наджелудочковая тахикардия

НЖЭ — наджелудочковая экстрасистолия

НЗТ — никотинзаместительная терапия

НОАК — новые оральные антикоагулянты

НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты

НПР — нервно-психическое развитие

НПХ — нейтральный протамин Хагедорна

НС — нестабильная стенокардия

ОА — остеоартрит

ОАК — оральные антикоагулянты

ОГН — острый гломерулонефрит

ОДН — острая дыхательная недостаточность

ОЕЛ — общая емкость легких

ОЖСС — общая железосвязывающая способность сыворотки

ОИМ — острый инфаркт миокарда

ОКИ — острые кишечные инфекции

ОКС — острый коронарный синдром

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ООН — Организация Объединенных Наций

ОПГН — острый пролиферативный гломерулонефрит

ОПП — острое повреждение почек

оПСА — общий простатспецифический антиген

ОПСГН — острый постстрептококковый гломерулонефрит

ОРВИ — острые респираторные вирусные инфекции

ОРЗ — острые респираторные заболевания

ОСО — острый средний отит

ОТИН — острый тубулоинтерстициальный нефрит

ОФВ~1~ — объем форсированного выдоха за 1-ю секунду

ОФЭКТ — однофотонная эмиссионная компьютерная томография

ОХС — общий холестерин

ОЦК — объем циркулирующей крови

ПБТ — простые быстрые тесты

ПГТТ — пероральный глюкозотолерантный тест

ПИ — пневмококковая инфекция

ПНЖК — полиненасыщенные жирные кислоты

ПОМ — поражения органов-мишеней

ПСА — простатоспецифический антиген

ПСВ — пиковая скорость выдоха

ПССП — пероральные сахароснижающие препараты

ПСХ — первичный склерозирующий холангит

ПСЧИ — противостолбнячный человеческий иммуноглобулин

ПТИ — пищевые токсикоинфекции

ПТС — посттромботический синдром

ПЦР — полимеразная цепная реакция

ПЭ — преэклампсия

ПЭМ — позитронно-эмиссионная маммография

ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография

РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система

РАС — ренин-ангиотензиновая система

РАЭ — Российская ассоциация эндокринологов

РИФ — реакция иммунофлюоресценции

РКИ — рандомизированные контролируемые испытания

РМЖ — рак молочной железы

РМП — реакция микропреципитации с нетрепонемным антигеном

РНГА — реакция непрямой гемагглютинации

РНК — рибонуклеиновая кислота

РПГА — реакция пассивной гемагглютинации

РПЖ — рак предстательной железы

РПМ — ревматическая полимиалгия

рСКФ — расчетная скорость клубочковой фильтрации

РСП — рекомендуемое суточное потребление

ССА — синдром старческой астении

СБП — спонтанный бактериальный перитонит

Св. Т~3~ — свободный трийодтиронин

Св. Т~4~ — свободный тироксин

СГХС — семейная гиперхолестеринемия

СД — сахарный диабет

СЗСТ — системные заболевания соединительной ткани

СИБР — синдром избыточного бактериального роста

СиО — систематический обзор

СКВ — системная красная волчанка

СКФ — скорость клубочковой фильтрации

СЛР — сердечно-легочная реанимация

СМАД — суточное мониторирование артериального давления

СМП — скорая медицинская помощь

СНТ — сенсоневральная тугоухость

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита

СРБ — С-реактивный белок

СРК — синдром раздраженного кишечника

ССА — синдром старческой астении

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

ССО — сердечно-сосудистые осложнения

ССР — сердечно-сосудистый риск

стресс-ЭхоКГ — стресс-эхокардиография

Т~3~ — трийодтиронин

Т~4~ — тироксин

ТГ — триглицериды

ТГВ — тромбоз глубоких вен

ТЗД — тиазолидиндионы

ТИА — транзиторная ишемическая атака

ТИИ — тубулоинтерстициальные изменения

ТИН — тубулоинтерстициальный нефрит

ТПН — терминальная почечная недостаточность

ТПО — тиреоидная пероксидаза

ТРУЗИ — трансректальное ультразвуковое исследование

ТТГ — тиреотропный гормон

ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии

УЗИ — ультразвуковое исследование

УЛП — ушко левого предсердия

УПБ — условно-патогенные бактерии

ФВ — фракция выброса

ФД — функциональная диспепсия

ФЖ — фибрилляция желудочков

ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких

ФК — функциональный класс

ФН — функциональная недостаточность

ФНОα — фактор некроза опухоли альфа

ФП — фибрилляция предсердий

ФПГН — фибропластический гломерулонефрит

ФРБТ — функциональные расстройства билиарного тракта

ФСГ — фолликулостимулирующий гормон

ФСГС — фокально-сегментарный гломерулосклероз

ФЭГДС — фиброэзофагогастродуоденоскопия

ХАИТ — хронический аутоиммунный тиреоидит

ХБП — хроническая болезнь почек

ХВН — хроническая венозная недостаточность

ХГН — хронический гломерулонефрит

ХГЧ — хорионический гонадотропин человека

ХНИЗ — хронические неинфекционные заболевания

ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких

ХП — хронический панкреатит

ХПН — хроническая почечная недостаточность

ХС ЛПНП — холестерин липопротеинов низкой плотности

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

ХСНнФВ — хроническая сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса

ХСНпФВ — хроническая сердечная недостаточность с промежуточной фракцией выброса

ХСНсФВ — хроническая сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса

ХТИН — хронический тубулоинтерстициальный нефрит

ЦМВИ — цитомегаловирусная инфекция

ЦНС — центральная нервная система

ЦОГ — циклооксигеназа

ЧД — частота дыхания

ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство

ЧСС — частота сердечных сокращений

ШЛУ — широкая лекарственная устойчивость

ЩЖ — щитовидная железа

ЩФ — щелочная фосфатаза

ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия

ЭКГ — электрокардиография (электрокардиограмма)

ЭКГН — экстракапиллярный гломерулонефрит

ЭНПЖ — экзокринная недостаточность поджелудочной железы

ЭПК — эйкозапентаеновая кислота

ЭСТ — электросудорожная терапия

ЭТЦ — этанерцепт

ЭхоКГ — эхокардиография

ЭхоЭГ — эхоэнцефалография

ЯБ — язвенная болезнь

ANCA — антитела к цитоплазме нейтрофилов (от англ. аnti-neutrophil cytoplasmic antibody)

ARI — абсолютное повышение риска (от англ. absolute risk increase)

ARR — абсолютное снижение риска (от англ. absolute risk reduction)

DLCO — диффузионная способность легких по монооксиду углерода (от англ. lung diffusing capacity)

HbA~1c~ — гликированный гемоглобин (от англ. hemoglobin A1c)

HLA — антиген лейкоцитов человека (от англ. human leukocyte antigens)

M-CSF — колониестимулирующий фактор макрофагов (от англ. macrophage-specific colony stimulating factor)

MCV — средний объем эритроцита (от англ. mean сorpuscular volume)

MMХ — мультиматриксная система (от англ. multi matrix system)

OR — отношение шансов (от англ. odds ratio)

PHI — индекс здоровья предстательной железы (от англ. prostate health index)

RR — относительный риск (от англ. relative risk)

RRR — различие риска (снижение относительного риска) (от англ. relative risk reduction)

Th — Т-хелперы (от англ. Т-helpers)

TIPS — наложение трансъюгулярного портосистемного шунта (от англ. transjugular intrahepatic portosystemic shunt)

TLR — толл-подобный рецептор (от англ. toll-like receptor)

VDR — рецептор витамина D (от англ. vitamin D receptor binding)

WPW — синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта

== Глава 1. Основы общей врачебной практики

=== 1.1. Определение специальности «общая врачебная практика (семейная медицина)»

Историческую роль в развитии общей врачебной практики (семейной медицины) сыграла Алма-Атинская декларация ВОЗ/ЮНИСЕФ по первичной медико-санитарной помощи, принятая в сентябре 1978 г. на конференции, в которой участвовали 136 государств мира. Признание международным сообществом приоритета первичной медико-санитарной помощи вне зависимости от организации системы здравоохранения страны послужило мощным толчком к развитию общей врачебной практики. В большинстве стран именно эта специальность, отличительная черта которой — непрерывность оказания всеобъемлющей медицинской помощи независимо от пола и возраста, и по сей день является основой первичной медицинской помощи. В Советском Союзе сложилась своя система организации первичной медико-санитарной помощи, в основу которой был положен участковый принцип и разделение полномочий по ведению детского и взрослого населения между участковыми терапевтами и педиатрами, а также привлечение к процессу лечения пациентов узких специалистов различного профиля, тоже работающих в амбулаторных условиях. Основная медицинская организация первичной медико-санитарной помощи в нашей стране — это поликлиника.

Общая врачебная практика (семейная медицина) в России стартовала как эксперимент в 1987 г. в Москве, Санкт-Петербурге, Тульской, Пензенской и Томской областях. В 1992 г. приказ Минздрава России №237 от 22.08.1992 «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)» положил начало масштабному внедрению общей врачебной практики по всей стране.

Основателем и главным идеологом развития специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)» в Российской Федерации был Игорь Николаевич Денисов (1941–2021). Советский государственный деятель, министр здравоохранения СССР в 1990–1991 гг., доктор медицинских наук, профессор, академик Российской академии наук (2000). В 1991–2011 гг. проректор Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова. В 1991 г. открыл первую кафедру семейной медицины в Первом МГМУ им. И.М. Сеченова и стал ее первым заведующим. Редактор и автор основных клинических руководств, включая первое издание Национального руководства по общей врачебной практике (2013), пособий, монографий и статей по семейной медицине. При его непосредственном участии были разработаны все основные нормативные документы, регулирующие профессиональную подготовку и практическую деятельность врачей общей практики (семейных врачей) в России.

В 2002 г. Европейское отделение Всемирной организации семейных врачей (WONCA Europe) разработало новое определение общей врачебной практики/семейной медицины: «Общая врачебная практика/семейная медицина — это академическая, клиническая и научная дисциплина, имеющая собственный предмет изучения, преподавания, научных исследований и клинической деятельности; это клиническая специальность, ориентированная на оказание первичной медико-санитарной помощи».

В 2011 г. Европейский совет Всемирной организации врачей общей практики (WONCA) определил основные характеристики специальности «Общая врачебная практика/семейная медицина» как клинической специальности. В рамках общей врачебной практики:

[arabic]
. осуществляется первый контакт пациента с системой здравоохранения; доступ пациентов к общей врачебной практике (семейной медицине) открытый и неограниченный; медицинская помощь оказывается по всему спектру заболеваний независимо от возраста, пола, других особенностей и потребностей пациента;

. обеспечивается эффективность использования ресурсов системы здравоохранения, их координацию; взаимодействие с другими специалистами, работающими в первичном звене здравоохранения; при необходимости защищаются интересы пациента;

. оказывается помощь, ориентированная на личность пациента, его семью и общество, в котором он проживает;

. создаются условия для расширения прав и возможностей пациентов;

. предусматривается особый процесс проведения консультирования, включающий установление долговременных взаимоотношений врача с пациентом путем обеспечения эффективного взаимодействия между ними;

. принимается ответственность за обеспечение длительного и непрерывного оказания медицинской помощи на основании потребностей каждого пациента;

. обеспечивается процесс принятия решений по профилактике и лечению заболеваний основанный на знании распространенности и заболеваемости конкретной патологии в данной популяции;

. предусматривается одновременное лечение острых и хронических заболеваний у пациента;

. обеспечивается лечение заболеваний на самых ранних, недифференцированных стадиях их развития, при необходимости включая неотложную медицинскую помощь;

. проводится профилактика заболеваний и укрепление здоровья путем проведения вмешательств с доказанной эффективностью;

. принимается ответственность за показатели состояния здоровья обслуживаемого населения;

. рассматриваются проблемы здоровья пациента с учетом физических, психологических, социальных, культурных, экзистенциальных аспектов.

Двенадцать ключевых характеристик, которые определяют дисциплину, сгруппированы в шесть основных компетенций.

*Основные компетенции*

[arabic]
. Управление процессом оказания первичной медицинской помощи (1, 2).

. Использование в работе с пациентом личностно-ориентированного подхода (3–6).

. Умение решать конкретные проблемы пациента (7, 8).

. Осуществление комплексного подхода при оказании первичной медицинской помощи (9, 10).

. Ориентация на сообщество (11).

. Использование модели целостного подхода к пациенту и его состоянию с учетом биопсихосоциальных, культурных и экзистенциальных аспектов (12).

В России профессиональные компетенции формируются в соответствии с трудовыми функциями профессионального стандарта врача-специалиста и имеют специфические особенности, присущие каждой отдельной клинической специальности.

Профессиональные компетенции врача общей практики (семейного врача) разработаны в соответствии с трудовыми функциями профессионального стандарта «Врач общей практики (семейный врач)» в целом отражают требования, предъявляемые к данной специальности международными профессиональными организациями.

=== 1.2. Биопсихосоциальный подход и наука о семье в общей врачебной практике

*Актуальность и истоки*

Основные положения биопсихосоциальной концепции медицины впервые сформулировал психиатр Дж. Энджел (G. Engel, 1913–1999) в 1977 и 1980 гг. в журнале «Science».

* Биохимические отклонения — это еще не болезнь. Заболевание есть результат взаимодействия факторов на молекулярном, индивидуальном и социальном уровне. Верно и обратное: психологические сдвиги при определенных обстоятельствах могут проявиться в форме соматических заболеваний или страданий, сопровождаясь биохимическими изменениями.

* На предрасположенность к заболеванию, его тяжесть и течение психосоциальная составляющая влияет заметно сильнее, чем это ранее представлялось.

* На успешность многих лечебных мероприятий биологического характера могут воздействовать психологические факторы (например, эффект плацебо).

* Отношения между пациентом и врачом существенно влияют на исход лечения хотя бы потому, что определяют, насколько последовательно больной будет придерживаться избранного способа лечения.

* На пациента и его болезнь (в отличие от неодушевленных объектов изучения) в значительной степени влияет метод исследования. Исследователь, в свою очередь, также подвержен влиянию со стороны наблюдаемого пациента.

Таким образом, согласно Дж. Энджелу врач не просто принимает решение о лечении абстрактного остеоартрита правого коленного сустава, а взаимодействует с конкретным пациентом определенного пола, возраста, семейного и социального статуса, с определенными жалобами, симптомами, сопутствующими заболеваниями, особенностями характера и образа жизни, что демонстрирует возможность перехода врача на более высокий уровень рассмотрения его проблем. Задачей врача он видел обнаружение не только «объективных симптомов», но и того, что и как пациент чувствует и что думает о своей болезни.

Применение биопсихосоциальной концепции Дж. Энджел демонстрировал на примере ишемической болезни сердца (ИБС) — рис. <<pic1-1,1.1>>. В 1970–1980-х годах было показано, что хронический стресс может способствовать развитию нарушений в работе сердечно-сосудистой системы вследствие повышения активности симпатоадреналовой системы, свертывающей системы крови, увеличения тонуса артериол и, возможно, развития длительных нарушений кровоснабжения отдельных участков миокарда. Однако, помимо стресса, на работу сердечно-сосудистой системы оказывают влияние и другие факторы. К факторам биологического порядка можно отнести пол, наследственность, характеристики обмена веществ, сопутствующие заболевания. К факторам психологического порядка — особенности эмоциональной, мотивационной и личностной сферы, образа жизни (курение), к факторам социально-экономического порядка — род занятий, уровень доходов, семейно-социальный статус, совокупность исполняемых социальных ролей. Все эти факторы не относятся к независимым. Так, социальный статус может быть связан с рискованным или же безопасным поведением, особенности обмена веществ — с уровнем стресса. Тяжелые социальные условия, личные потери могут вызывать эмоциональные нарушения, и наоборот — эмоциональные расстройства, изменяя поведение человека (например, при депрессии), могут приводить к ухудшению социальной ситуации индивида (изоляция, конфликты). При этом ни один из факторов не может рассматриваться как «настоящая» или единственная причина болезни. Так, стресс в схеме Дж. Энджела является лишь опосредующим звеном, триггером развития ИБС.

[[pic1-1]]
[caption="Рис. 1.1. "]
.Биопсихосоциальная модель ишемической болезни сердца по Дж. Энджелу (Engel G., 1977)
image::image1.jpeg[]

*Биопсихосоциальная концепция. Развитие и современность*

Современные положения биопсихосоциальной концепции заключаются в следующем.

* Здоровье и болезнь требуют системного подхода, в частности учета психосоциального контекста.

* Исследователь (врач) должен не просто выявлять связанные со здоровьем факторы, но и соединять их в определенную структуру (систему).

* Исключение любого из аспектов, биологического или семейно-социального, из внимания врача негативно сказывается на результатах назначаемого вмешательства.

* Качество отношений между врачом и пациентом — ключевая детерминанта успешного лечения.

* Медицина является не только естественной наукой, но и социальной практикой, и на нее распространяются социально-психологические закономерности.

Современные исследования показывают, что практически не существует заболеваний с единственной причиной. В реальности происходит процесс взаимодействия множества причин и факторов. Например, некоторые семейные традиции (нездоровое питание), распространенные в обществе, приводят к развитию ожирения. Это риск сахарного диабета (СД) 2-го типа, повышения артериального давления (АД) и остеоартрита. Тучность и боль в суставах снижают физическую активность больного, что повышает инсулинорезистентность и уровень холестерина. Все вышеперечисленные факторы повышают риск инсульта, инфаркта и ассоциированы с уменьшением общей продолжительности жизни. Некоторые последствия инсульта и длительной суставной боли (депрессия) увеличивают риск повторного сердечного приступа и другой патологии (деменция, остеопороз).

Клиницист в этой ситуации отдает себе отчет в том, что невозможно выявить «главную» причину болезни. Однако его задача состоит в том, чтобы найти ту группу взаимообусловленных факторов, действие которых можно изменить. Для этого необходимо выбрать правильное сочетание методов вмешательств, доказавших эффективность в качественных клинических исследованиях (в случае шизофрении — психологическая помощь семье и психофармакотерапия; после инфаркта миокарда (ИМ) — профилактика депрессии и хронической сердечной недостаточности (ХСН), влияние на агрегацию тромбоцитов и снижение уровня холестерина и т.д.).

*Современные представления о семье. Медицинские аспекты. Семья с позиции семейно-системной теории. Здоровая и дисфункциональная семья как фактор, влияющий на здоровье*

Разные психологические школы дают многообразные определения понятию «семья», но все они сходятся в том, что семью отличают длительная близость отношений кровно связанных людей, пространственная и временная ограниченность, взаимные обязанности и ответственность.

* Семья представляет собой больше чем просто сумму родственно связанных людей. Она объединяет людей в общее целое: открытую систему, длительно существующую в определенном составе, взаимодействующую с внешним окружением.

* От группы лиц семью отличает присутствие границ с окружением, уникальных внутренних законов функционирования и развитие во времени.

* Изменения каждого члена семьи ведут за собой изменения всей семьи. И наоборот, общесемейные изменения требуют изменений от каждого из домочадцев, хотя и в разной степени.

* Условие сохранения семьи в меняющемся внешнем мире — смещение баланса между сохранением существующих отношений внутри себя и развитием в сторону развития.

Большинство пациентов врачей общей практики (ВОП) в течение жизни или на какой-то ее период являются членами той или иной семьи. _Проживание в семье_ — показатель того, что данная семья как система существует в природе (возможно, с аномалиями, дисфункциями, но она _есть_). При кажущейся очевидности это важнейший благоприятный для здоровья фактор. Напротив, одиночество — доказанный фактор риска многих заболеваний (депрессии, остеопороза, деменции и т.д.). Более того, проживание в одиночестве и изоляция повышают вероятность преждевременной смерти от любых причин в среднем в 1,3 раза. У лиц старше 65 лет этот риск увеличивается сильнее, чем у молодых. Изучены даже некоторые биологические механизмы данной связи: в частности, связь длительной социальной изоляции с избыточной активацией гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной оси. Таким образом, значимость проживания в семье для здоровья трудно переоценить.

_Наличие четких границ с внешним миром_ — еще один важнейший системообразующий показатель.

Применительно к семье размытость ее внешних границ как в психологическом, так и в правовом аспекте приводит к потере ее устойчивой конфигурации как некой целостной единицы (ячейки), к нестабильности и в худшем случае — к разрушению.

_Открытость_ на языке системной концепции тесно связана с понятием границ и означает, что жизнеспособные системы не изолированы от окружения, а осуществляют с ним обмен веществ, энергии, информации. В данном случае аналогия открытости с биологическим понятием обмена веществ, энергии, информации достаточно близкая и облегчает понимание.

Важно, что для психологического комфорта и даже физического здоровья человека степень открытости его семьи может меняться в широких пределах. Главное, она должна соответствовать как внутренним потребностям членов семьи, так и их социальному окружению.

_Динамичность_ — это мобильность, или подвижность, системы в целом, препятствующая ее разрушению. Применительно к семье, если та изменяется, дополняется со временем (рождаются, взрослеют и покидают родительский дом дети, происходят переезды, свадьбы, берутся под опеку заболевшие родственники или оказавшиеся в беде члены семьи), это свидетельствует о ее жизнеспособности, об идущих в ней процессах адаптации, то есть о наличии внутреннего потенциала. Динамичная семья рассматривается врачом как благоприятный в отношении здоровья фактор и возможный надежный партнер в долговременном взаимодействии по вопросам профилактики, реабилитации, лечения проблем психического и физического здоровья.

_Любая_ семья, опираясь на свои внутренние, уникальные для нее ресурсы, обладает потенциалом для развития. Она способна к изменениям и адаптации, достижению общесемейных целей, пересмотру устаревших норм. Функциональная семья — в большой степени, дисфункциональная — значительно меньше. И _если семья существует, значит, проактивность (внутренние ресурсы) в той или иной степени ей присуща_.

В качестве итога приведены обобщенные положения системной теории, определяющие взгляд ВОП на семью.

* Семья в целом — нечто большее, чем сумма родственников. Она должна быть рассмотрена врачом как система, находящаяся в иерархии природных систем между личностью и социумом.

* Большинство проблем со здоровьем — мультипричинные, это результат влияния взаимодействия факторов из разных системных уровней.

* Функциональная (гармоничная, здоровая) семья — открытая, развивающаяся система, имеющая свои цели и значительные адаптивные ресурсы, находящаяся в состоянии динамического равновесия с окружающей средой, со временем становящаяся все более высокоорганизованной.

* Функциональная семья — это условие здоровья, развития и личностного роста каждого из ее членов. Дисфункциональная семья негативно влияет на здоровье ее членов.

* Сильное воздействие на одного члена семьи или его изменение (болезнь) приводит к изменению всей семейной системы. Однако определить пороговый для изменения семьи уровень воздействия и повлиять на механизмы изменения семьи со стороны внешнего наблюдателя (врача) крайне затруднительно.

* В терапевтическом треугольнике «врач – больной – семья» семья должна рассматриваться как потенциальный партнер в лечении и профилактике, имеющий уникальные внутренние ресурсы.

*Применение биопсихосоциальной модели и знаний о семье в работе врача общей практики*

Общие положения

Врач общей практики не заменяет собой психолога или психотерапевта. Он не проводит психологическое консультирование, психодиагностику и тем более групповую семейную психотерапию. Основная клиническая работа ВОП — лечение больных с нетяжелыми формами наиболее распространенных соматических и психических заболеваний, часто сопутствующих друг другу, а также профилактическая работа.

Первое, что может сделать ВОП на пути применения биопсихосоциальной концепции, — это получить ответы на вопросы:

* есть ли у обратившегося пациента семья;

* как выглядит ведущий симптом болезни (жалоба) пациента в контексте его семейной жизни.

Следующий этап работы — выявление семейных ресурсов, полезных для здоровья и для использования в терапевтическом процессе (таковые есть даже в дисфункциональных семьях). Параллельно оценивают семейные факторы, которые негативно сказываются на здоровье пациента, и предикторы неблагоприятного исхода взаимодействия с врачом. Для этого анализируют:

* какова структура семьи;

* каковы основные внутрисемейные процессы;

* на какой стадии семейного цикла находится семья больного.

Завершает анализ обсуждение с больным того, насколько активно можно использовать его семью или отдельные семейные факторы в лечебном и терапевтическом процессе.

Наличие семьи и ведущий симптом в контексте семейных факторов

Для ответа на *_вопрос о наличии семьи_* достаточно спросить пациента о его семейном положении и попросить его назвать членов семьи.

*_Ведущий симптом болезни (жалоба) в контексте семейной жизни_* пациента для семейного врача означает понимание того, насколько велик вклад семейных факторов в целом в возникновение, развитие или регресс клинических проявлений (жалоб) обратившегося к нему пациента.

Краткий стандартизированный сбор анамнеза вполне позволяет выявить многие, в том числе ключевые семейно-социальные составляющие ситуации. Отслеживание эмоциональных реакций больного при рассказе даст дополнительную информацию.

Уточняющие вопросы об изменениях в семье или близком окружении больного нужны ВОП далеко не всегда и не при каждом визите. Например, при неосложненной острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), небольшой травме, подборе очков, при оформлении документов для санаторно-курортного лечения, при другой подобной очевидной ситуации можно обойтись без них. Стандартной информации о социальном, брачном статусе, факторах образа жизни, полученной при заполнении амбулаторной карты, а также через невербальные и вербальные сигналы, бывает вполне достаточно для принятия клинического решения. Однако дополнительные вопросы о семье обязательны, когда клинический случай сложный, при подозрении на проблемы психического здоровья, психогенный характер соматических симптомов, при обсуждении вопросов долгосрочной профилактики, поведенческом консультировании, при анализе неэффективности проводимой терапии, на педиатрическом приеме и во многих других случаях.

Если выяснится, что перед ухудшением самочувствия у больного произошло крупное событие или изменение в семейной жизни, врачу следует выяснить, что сам пациент думает по этому поводу. В том случае, когда больной самостоятельно отмечает четкую связь симптомов с изменяющейся семейной ситуацией, дальнейших расспросов не требуется, и дальнейшая работа с пациентом облегчается. Таким образом, самые простые действия врача выводят понимание ситуации и взаимодействие с пациентом на новый, более качественный уровень.

Развитие семьи во времени

Особенности семейного развития во времени проявляются в смене стадий жизненного цикла семьи, семейно-проективном процессе, межпоколенческих альянсах и коалициях.

*Жизненный цикл семьи* — это нормальный процесс развития семьи во времени, состоящий из нескольких стадий: рождение семьи (создание брачного союза), беременность, рождение первенца, вскармливание ребенка до года (возможные этапы — рождение и вскармливание других детей), воспитание детей до выхода в самостоятельную жизнь, «пустое гнездо» (этап, когда дети покинули родной дом), смерть семьи, связанная со смертью супругов или разводом. Медицинский аспект жизненного цикла — то, что переход семьи из одной стадии в другую сопряжен с психологическими трудностями, повышенным уровнем тревоги, вероятностью возникновения и развития обострений хронических соматических заболеваний, психических расстройств, появлением «необъяснимых соматических симптомов».

*Алгоритмы дальнейшего взаимодействия «врач – пациент» с использованием системно-семейной концепции*

Врач продвигается последовательно по следующим опорным точкам:

* фокус внимания изначально направлен на ведущий симптом пациента как на мостик в изучении значимости биомедицинских, психологических и семейно-социальных аспектов проблемы;

* врач, насколько возможно, по ходу консультации структурирует и «разбрасывает» биомедицинские, психологические и семейные факторы, влияющие на клиническую ситуацию, а затем объединяет их в общую структуру (систему, где все взаимосвязано);

* врач обязательно определяет, как семья вовлечена в проблему;

* врач оценивает, какой системный уровень в наибольшей степени задействован в данной клинической ситуации, на какой уровень, каким способом и каким набором средств можно максимально эффективно влиять;

* уже на первичном приеме семейный врач пытается определить возможность вовлечения семьи в терапевтический процесс, а также способ и степень этого вовлечения.

Если пациент пришел на прием с кем-то из родственников, то алгоритм следующий:

* прояснить причины присутствия и роль присутствующих на приеме членов семьи;

* спросить у членов семьи их мнение по поводу проблемы со здоровьем или симптома;

* объединиться с главой семьи, «экспертом по здоровью» или тем членом альянса, которого пациент считает наиболее важным для себя (с тем, кого он привел с собой);

* удержать альянс с родственниками, не принимая чью-то сторону, если имеет место конфликт;

* использовать выявленные внутрисемейные ресурсы для лечения больного, предоставив самой семье решать, как именно и какими путями семья будет помогать.

И в том и в другом случае в дальнейшем осуществляется:

* вовлечение семьи в обсуждение медицинских проблем каждый раз, когда это возможно;

* четкая регламентация числа визитов к врачу, их частоты, времени и продолжительности;

* постановка общих целей, желаемых для достижения, и обсуждение того, что важно только «здесь и сейчас», то есть что каждый из членов семьи может сделать для выбранной цели;

* обсуждение с больным и его семьей возможных и уже достигнутых успехов на пути к цели.

Эти алгоритмы помогают врачу решать и ряд других психологических задач, не связанных с лечением конкретного случая:

* укрепление связей между членами семьи и их сплоченности (в целях поддержания здоровья и профилактики заболеваний);

* эмоциональная поддержка пациентов в достижении ими зрелости и независимости без ущемления независимости других членов семьи;

* помощь в мотивировании по формированию ЗОЖ;

* помощь в адаптации к хроническому заболеванию, при сообщении нового диагноза;

* стимуляция выработки копинг-стратегий (навыков преодоления стрессов), в том числе при тяжелом заболевании;

* поддержка семьи при ее переходе на новый этап развития;

* лечение распространенных проблем психического здоровья неглубокого уровня (депрессивных, тревожных, соматоформных расстройств);

* снижение напряженности в кризисных ситуациях, связанных с медициной (например, неотложная или плановая операция одного из членов семьи, травмы и несчастные случаи);

* помощь в облегчении горя.

=== 1.3. Консультирование в общей врачебной практике

Эффективная врачебная консультация должна состоять из шести этапов (фаз). Они могут идти последовательно, а могут меняться местами и даже накладываться друг на друга. Существуют разные способы поведения врача на каждом этапе консультирования, все они будут описаны в соответствующем разделе.

*Первая фаза консультации* — это приветствие и начало общения. Врач и пациент устанавливают отношения, подтверждая друг другу, что сейчас им ничего не мешает начать эффективное общение.

*Вторая фаза консультации* — это выяснение врачом причин, заставивших пациента обратиться к нему за помощью. Сложность этой фазы заключается в том, что пациенты при изложении беспокоящих их симптомов довольно часто ошибочно расставляют приоритеты. Опытный врач должен суметь не только детализировать излагаемые жалобы, но и убедиться в том, что пациент рассказал обо всех отмеченных им изменениях в самочувствии. В разделе, посвященном этой фазе консультации, приведены рекомендации, как сделать это максимально эффективно.

В *третьей фазе консультации* происходит обследование пациента (как вербальное, так и непосредственный осмотр). Обычно осмотру предшествует расспрос об анамнезе заболевания, истории жизни пациента и прочем, но в некоторых случаях, например в условиях значительного дефицита времени и очевидной симптоматики, расспрос можно проводить одновременно с осмотром.

*Четвертая фаза консультации* должна быть посвящена обсуждению с пациентом результатов расспроса и осмотра. Наличие этой фазы врачебной консультации говорит о высоком уровне профессиональной подготовки врача.

К сожалению, некоторые специалисты пренебрегают этапом обсуждения с пациентом результатов обследования, чем значительно снижают эффективность консультации. Переход к детализации плана лечения и дальнейшего обследования является началом *пятой фазы* медицинской *консультации*. В зависимости от выбранного врачом стиля общения изменяется степень участия пациента в принятии решения о дальнейшей стратегии диагностики и лечения.

*Шестая и последняя фаза консультации* — это завершение общения врача с пациентом. Как и в других фазах консультации, специалист может выбрать как эффективные, так и деструктивные формы поведения.

*Первая фаза консультации — установление отношений*

Существует огромное количество способов начать общение с пациентом. Ниже приводятся наиболее распространенные.

*Подтверждение знакомства и приветствие.* «Доброе утро, Мария Ивановна, как вы себя чувствуете сегодня?» или «Доброе утро, Виктория Сергеевна, вы неплохо выглядите» — подобное приветствие пациента возможно в том случае, если врач его узнал. Кстати, возможность узнать пациента зависит не только от того, хорошая у врача память или плохая, а также от эффективности системы регистрации пациентов.

Если врач лично не знает пациента, но у него имеются четкие указания, кто перед ним, — например, это становится понятным из таблицы предварительной записи или из амбулаторной карты, — то приветствие пациента принимает другую форму, например: «Доброе утро (пауза), вы Мария Ивановна, не так ли?»

*Представление себя.* Вместо подтверждения того, что пациент узнан, врач представляется сам. Например:

«Здравствуйте. Присаживайтесь, пожалуйста. Меня зовут доктор Плетнев».

*Безличное вступление.* Врачи, не особо заботящиеся о соблюдении норм социального поведения, могут вести себя безлично. Например, они могут так встретить пациента: «Входите. Садитесь. Ну, что сегодня?» Подобное приветствие предполагает немедленный переход ко второй фазе консультирования.

*Вторая фаза консультации — выяснение причин обращения за медицинской помощью*

Значение этой фазы консультации традиционно недооценивается. Многие врачи ограничиваются формальными вопросами и переходят к следующей фазе — детализации жалоб пациента и сбору анамнеза. Между тем может вкрасться ошибка, и детализации будет подвергнут далеко не самый важный из осознаваемых пациентом дефект его здоровья. Не владеющий специальными знаниями, пациент не всегда правильно оценивает прогностическое значение имеющихся у него симптомов и может дезориентировать врача.

*Типы жалоб.* Все дефекты здоровья в несколько упрощенном схематическом виде можно разделить на те, которые пациент сам осознает, и те, которые он не осознает. Примером последних могут быть бессимптомная артериальная гипертензия (АГ) и СД.

Осознаваемые пациентом дефекты здоровья, не всегда корректно называемые жалобами, можно разделить на несколько категорий.
[none]
. А. Проблема, заставившая обратиться за медицинской помощью к врачу конкретной специальности. Так называемая основная жалоба.

. Б. Проблема, которая для пациента находится на втором месте, изложить которую он собирался после обсуждения основной жалобы.

. В. Проблема, с которой пациент собирался обратиться к врачу другой специальности.

. Г. Изменение в состоянии здоровья, известное пациенту, но не воспринимаемое им как признак болезни.

*Спонтанное изложение.* Наиболее типичная ошибка врачей при выяснении причины обращения за медицинской помощью — ограничение так называемого спонтанного изложения жалоб. (Спонтанным изложением или спонтанным высказыванием называется изложение пациентом своих жалоб и другой информации о своем здоровье в том объеме и в той форме, которые он считает максимально адекватными. То есть без влияния со стороны врача).

Для описания жалоб типа Б используют еще одну существенную характеристику — этот тип жалоб представляет собой крайне важную информацию, которую пациент собирался сообщить врачу, если бы тот его не перебил. В этом случае для сообщения врачу этой жалобы пациенту пришлось бы самому перебивать врача, что на практике бывает очень редко. Именно поэтому нельзя ограничивать пациента в изложении им своих жалоб, а, наоборот, следует всячески его к этому стимулировать и поощрять.

Каким образом это делать? Во-первых, не перебивать пациента при изложении им своих жалоб. Во-вторых, после окончания пациентом изложения жалоб задать ему вопрос: «Что еще вас беспокоит?» Выслушав ответ, необходимо опять спросить: «Что-нибудь еще хотите мне рассказать?» Последний вопрос, которым заканчивается выяснение жалоб пациента, обычно звучит так: «Есть еще какие-нибудь проблемы со здоровьем, о которых вы мне не рассказали или хотели рассказать врачам других специальностей?»

Таким образом, экспериментально полученные данные опровергают оба опасения — пациенты в подавляющем большинстве случаев не говорят больше 2 мин и излагают только важную информацию.

В этой фазе консультации наиболее часто врачи используют следующие фразы и выражения.

*Прямые вопросы.* Например: «Что с вами сегодня случилось?» или «Что и где не работает сегодня?» Подобные фразы предлагают пациенту сфокусировать внимание непосредственно на конкретной причине сегодняшнего посещения. Они характерны для врачей, стремящихся сократить время консультации. Последний пример иногда используют врачи, у которых давно установились отношения с их пациентами. Тоном голоса они дают понять, что вместе с пациентами получают удовольствие от отношений, включающих добрый юмор. Правда, таким же способом доктор может выражать и свое нетерпение.

*Начало без ограничений.* «Есть что-нибудь, о чем вы хотели бы рассказать мне?», или «С чего бы вы хотели начать?», или «Что я могу для вас сделать сегодня?»

*Разговор — подача информации.* «Ну, сегодня вы пришли за этим рецептом?» или «Вам необходимо еще немного этого лекарства. Правильно?» Такой способ поведения является следствием предшествовавших событий или одним из аспектов продолжительных взаимоотношений врача со своим пациентом.

*Связь с предыдущими событиями.* «Так, вы были на прошлой неделе» или «Мы решили в прошлом месяце, что вы должны прийти сегодня, не так ли?»

Эффект от такой формы общения в том, что пациенту предлагается подтвердить или опровергнуть мнение врача, что причина текущего посещения та же, что и предыдущего. Этот вопрос имеет определенную ценность, потому что позволяет избежать изложения одних и тех же жалоб.

Если же причина посещения другая, то врачу придется иметь дело с двумя проблемами и более. То есть вопрос может вывести на пропущенный диагноз и необходимость нового обследования.

*Предположение на основе наблюдения.* «Вы выглядите очень напряженно сегодня», или «Вам не очень удобно сидеть», или «Вы плакали», или «Вы так расстроены». Такая форма приветствия дает эффект, как и прямые вопросы, но при этом вопросы как таковые не задаются.

*Поощрение.* «Продолжайте», или «Расскажите мне больше», или «Ага, ага».

*Молчание.* Молчание может быть весьма эффективным инструментом общения в руках опытного врача.

*Феномен «второго дна».* Опытным врачам известен так называемый феномен «второго дна». Далеко не всегда излагаемые пациентом жалобы являются истинной причиной посещения врача.

Во-первых, можно открыто сказать пациенту о своих сомнениях. Это самый эффективный и короткий путь к пониманию причины посещения врача. Однако, прибегая к этому приему, врачу нельзя использовать осуждение или любые другие формы оценок поведения пациента. В противном случае пациент может принять высказанные врачом сомнения за обвинение в симуляции болезни. Этот способ помогает разобраться в случаях, когда пациент сам не уверен в причинах, заставивших его обратиться за медицинской помощью.

Во-вторых (это уже происходит в следующей фазе консультации), врач может изменить направление расспроса и дополнить его информацией о том, почему именно сейчас пациент решил обратиться за медицинской помощью.

В-третьих (и это тоже происходит в третьей фазе консультации), можно попытаться выяснить источники имеющейся у пациента информации о беспокоящем его заболевании.

В-четвертых, для пациентов, не предъявляющих конкретных жалоб или вообще отрицающих их наличие (формула «Меня ничего не беспокоит, я хочу, чтобы вы полностью проверили мой организм» известна любому практическому врачу).

Развивая ответ пациента на вопрос «С чего начнем обследование?», врач легко выходит на проблему, беспокоящую пациента. Помогая пациенту справиться с этой проблемой, врач достигнет значительно большей степени удовлетворения пациента медицинской помощью, чем просто назначив ему символическую диспансеризацию.

*Третья фаза консультации — обследование*

На данном этапе консультации врач пытается выяснить характеристику заболевания, его причину, стадию и форму развития. Обычно вначале он проводит вербальное исследование — расспрос, изучение истории заболевания и истории жизни пациента. После чего переходит к непосредственному осмотру пациента. Здесь будет весьма кстати упомянуть, что далеко не всегда врачам было очевидно, что вербальное обследование (расспрос) должно предшествовать физикальному (осмотру).

В процессе вербального исследования врачи используют следующие формы общения.

*Закрытые вопросы.* Например: «Здесь больно?» или «У вас голова болит?» Этот тип вопросов аналогичен прямым вопросам, но, в отличие от последних, характеризуется большей специфичностью и возможностью использовать «да» или «нет» в качестве наиболее предпочтительного ответа.

*Открытые вопросы.* Этот тип вопросов встречается значительно реже, чем закрытые вопросы. Однако обычно вопросы этого типа более специфичны, чем «начало без ограничений», так как их задают на более поздних стадиях консультации, когда становится очевидным направление расспроса. Следующие два примера показывают, насколько эффективно может работать комбинация целенаправленности доктора и свободы пациента. «Не хотели бы вы рассказать об этом стрессе на работе?» или «Расскажите мне об этих болях». Из обоих примеров видно, что доктор пытается получить дополнительные сведения, уже располагая предварительной информацией. В то же время врач предоставляет возможность пациенту самому выбрать наиболее важные аспекты предлагаемых вопросов.

*Выяснение времени, места и последовательности событий.* «Что могло привести к этому?», «Это было до или после?», «Когда это произошло?», «Это случилось раньше?» Подобные вопросы являются важной частью процесса постановки диагноза и обычно используются в качестве уточняющих вопросов.

*Вопросы о корреляции.* «Эта боль возникает после того, как вы пробежитесь?», «Эта боль возникает после того, как вы выпьете?» Данные вопросы аналогичны вопросам предыдущего типа, но, в отличие от последних, они помогают врачу установить связь симптомов с какой-либо деятельностью, а не со временем или с местом.

*Риторические вопросы.* «Было глупо так поступить, не так ли?» В своей основе это вообще не вопросы, а одна из разновидностей оценочных суждений, делаемых врачом. Они обычно говорят о желании врача критиковать пациента. Этот тип вопросов также может быть удобным способом скорее закончить процесс общения с некоторыми пациентами. Например: «Теперь у вас болит здесь, не так ли? Конечно так».

*Скрытые вопросы.* «Прошлый выходной принес вам много хорошего. Как-нибудь нам надо будет это обсудить». «Мне кажется, что, если вы примете решение поменять работу, кое-что может измениться к лучшему и дома».

*Исследование.* «Расскажите мне подробнее об этом» или «Могли бы описать это более подробно?»

*Прояснение.* «Я не уверен, что точно понял то, что вы сказали. Пожалуйста, повторите еще раз». Этот тип поведения довольно часто встречается при консультировании эмигрантов или пациентов, которые не способны ясно выражать свои мысли.

*Демонстрация понимания.* «Я понял», «Я вижу», «Да, да», «Ага-ага». Этот тип поведения очень напоминает описанный в разделе «Поощрение». Однако можно обнаружить едва уловимую разницу в целях, которые преследуют эти типы поведения. Врачи используют «Поощрение» или «Отраженные вопросы» в ситуациях, когда они пытаются сосредоточить пациента на конкретной проблеме. При «Демонстрации понимания» врачи просто следуют за ходом высказываний пациента, не пытаясь им управлять или каким-либо образом его контролировать. Когда пациент заканчивает сообщение, врач берет контроль над ситуацией в свои руки.

*Сомнение.* «Вам не кажется это немного странным?», или «Действительно?», или «Я думаю, что в это трудно поверить». Сомнение — очень нерациональный тип поведения, поскольку в большинстве случаев приводит к прямо противоположному результату, ожидаемому врачом. К сожалению, врачи часто прибегают к этому типу поведения.

*Четвертая фаза консультации — обсуждение с пациентом результатов обследования*

Накопленный нашей кафедрой опыт подтверждает удручающий факт полного отсутствия этой фазы консультации у большинства наших врачей. Между тем значение этой фазы в создании и укреплении эффективных взаимоотношений между врачом и пациентом переоценить невозможно.

В типичных случаях пациент приходит к врачу, чтобы найти ответы на шесть вопросов по волнующей его проблеме.

[arabic]
. Что случилось?

. Почему это случилось?

. Почему со мной?

. Почему в данный момент?

. Что случится, если ничего не предпринимать?

. Что мне следует предпринять и с кем проконсультироваться в дальнейших поисках помощи?

Врачу необходимо использовать все возможности, чтобы помочь пациенту получить ответы на эти вопросы. Первая такая возможность возникает после окончания третьей фазы консультации. Врач может обсудить с пациентом информацию, полученную в ходе расспроса и физикального обследования.

В этой фазе консультации наиболее часто врачи используют следующие фразы и выражения.

*Обобщение установленных фактов и подведение итогов обследования.* «Теперь мы знаем, что вам трудно подниматься по лестнице, у вас трудности с засыпанием, дорога на работу по утрам дается вам тяжело, и в течение последних четырех месяцев вы чувствуете себя очень уставшим. В таком случае я думаю, что вам необходимо…» В этом примере врач подводит итоги, перечисляя сказанное пациентом, и сразу переходит к пятой фазе консультации.

*Обобщение установленных фактов для открытого обсуждения.* «Итак, вам кажется, что вы чувствуете себя больной, когда вы одна или когда вы вынуждены встречаться с родней вашего мужа. Как вы думаете, что все это значит?» В этом случае доктор подводит итог полученной информации для того, чтобы сфокусировать внимание пациента на оценке его проблем. Поведение врача на этом этапе говорит о том, что он хотел бы продлить четвертую фазу консультации, а не переходить непосредственно к обсуждению лечения.

*Предоставление информации или мнение врача.* «Я думаю, что вы болеете (чем-либо)», или «Это состояние связано с…», или «Медицинское название этого...», или «Это может лечиться с помощью…» Такая форма поведения — наиболее частый способ анализа состояния пациента, инициатива при этом принадлежит врачу.

*Принятие мнения пациента.* «Это интересная мысль, мы можем ее обсудить» или «Да, я думаю, это вам поможет».

*Использование идей пациента.* «Если вы так считаете, то можете именно так и поступать. Как вы думаете, справитесь?»

Последние два типа поведения можно легко обнаружить у врачей, которые пытаются использовать идеи пациентов, способствующие улучшению их состояния, а не выдавать им готовые рекомендации. Следует отметить, что такой тип поведения некоторые врачи используют довольно часто, в то время как другие врачи его вообще не используют.

*Принятие переживаний.* «Как бы то ни было, нет ничего удивительного в том, что вам грустно. Если бы то же самое произошло со мной, я бы испытывал те же чувства».

*Принесение извинений.* Такое поведение встречается часто в начале консультации. Другая форма такого поведения наблюдается, когда пациент возвращается после консультации и врач вынужден сообщить ему, что консультация ничего не дала: «Мне очень жаль, что вам пришлось совершить столь дальнюю поездку впустую». Или когда нужно сообщить плохие новости: «Мне очень жаль, но я должен сообщить вам, что новости неутешительные».

*Повторение сказанного пациентом для подтверждения.* «И вы действительно пошли к руководству клиники?» или «И вы действительно видели консультанта?»

*Отчитывание пациентов.* «Лучше бы вы пришли сразу, как только это все началось», или «Пожалуйста, в следующий раз вымойтесь, прежде чем прийти сюда», или «Я думаю, это было глупо с вашей стороны». Это относительно редко встречающийся тип поведения врачей, обычно указывающий на их раздражение действиями пациентов.

*Сомнение в сказанном пациентом.* «Если вы не спали с кем попало, откуда тогда у вас появилось это заболевание?» или «Вы хотите сказать, что не принимали те таблетки?»

*Расспрос перед дачей рекомендаций.* «Какова была бы ваша реакция, если бы я вам сказал, что Вам необходимо лечь в больницу?» или «Что вы будете делать, если окажется, что вы снова беременны?» Эта форма поведения встречается в случаях, когда врач не уверен в возможной реакции пациента на рекомендуемое ему лечение, она позволяет ему изучить имеющиеся возможности еще на гипотетическом уровне, тем самым предоставляя возможность и пациенту обсудить существующие варианты без демонстрации предпочтения любого из них.

*Самый трудный вопрос.* Харди переводит обсуждение очень трудного вопроса пациента «Почему это случилось со мной?» в плоскость рефлексии и психологии. Он напоминает, что больной может воспринимать болезнь и как наказание, как «заслуженное» или «незаслуженное» возмездие. Больные часто считают, что «допустили ошибку», «сами виноваты», «не были достаточно осмотрительны» и проч. Бывает, что заболевшие, считая болезнь наказанием, не всегда знают, за что они наказаны («Почему же это случилось именно со мной?», «Чем же я этого заслужил?»), тогда-то и начинаются поиски причин, причем нередко на поверхность всплывают «грехи», провинности детского возраста, давнее «легкомыслие» (например, онанизм, легкомысленный образ жизни и пр.).

*Пятая фаза консультации — детализация плана лечения или последующего обследования*

В этой фазе консультации наиболее часто врачи используют следующие фразы и выражения.

*Приказание.* «Я хочу, чтобы вы отдали это в аптеку. Там вам дадут таблетки. Их нужно принимать три раза в день после еды», или «Я хочу, чтобы Вы принимали эти таблетки и пришли на осмотр через две недели», или «Я договорился о вашей консультации с доктором Плетневым. Он лучший специалист стационара. Я сообщу вам точное время его консультации. После посещения этого специалиста придите на прием ко мне», или «Я хочу, чтобы вы бросили курить или как минимум уменьшили количество выкуриваемых сигарет. После того как вы это сделаете, мы можем начать лечение».

*Совет.* «Я думаю, что вам необходимо относиться к некоторым вещам спокойнее. Через месяц, возможно, нам удастся сделать что-то более эффективное», или «Если вы воспользуетесь моим советом, Вы как минимум подумаете о смене своей работы», или «Я не думаю, что у вас что-нибудь серьезное. Однако я считаю, что вам необходимо продолжить прием этих таблеток в течение недели. После чего, возможно, ситуация прояснится». Функция совета внешне напоминает функцию приказа, разница в том, что эта форма поведения имеет меньшую директивную нагрузку и предоставляет пациенту большую свободу в исполнении данных ему рекомендаций.

*Поиск и принятие сотрудничества.* Эта форма поведения включает целый спектр поведенческих реакций, инициатива в которых может исходить как от врача, так и от пациента. «Итак, я думаю, что мы должны работать над этой проблемой совместно», или «Если вы хотите, мы можем работать над этой проблемой вместе и попытаться разрешить ее», или «Если вы готовы попробовать бросить курить, тогда я готов попробовать сделать что-нибудь с вашими легкими». Обычно врачи не очень рады предложению сотрудничать, исходящему от пациента, и часто отвергают это предложение, не вникая в подробности. Некоторые врачи выражают свое неодобрение попыткам пациента установить отношения на основе сотрудничества.

*Поиск идей пациента.* «Как вы думаете, что теперь вы должны сделать?», или «Как вы собираетесь поступить, если это случится снова?» Очень часто этот тип поведения встречается в ситуациях, когда врач хочет убедиться в том, что пациент ясно представляет себе, что нужно делать для выполнения выбранного плана лечения, а также при консультировании по вопросам планирования семьи или прерывания беременности, когда ответственность за этические аспекты принятого решения лежит исключительно на пациенте.

*Использование идей пациента.* Часто встречается совместно с предыдущим типом поведения, но необязательно является его продолжением. Врачи, прошедшие подготовку по вопросам консультирования, нередко используют стереотипные наборы фраз: «Хорошо, если считаете, что нужно поступить таким образом, то с чего конкретно, по вашему мнению, вам необходимо начать?» или «Если вы поступите так, как считали вначале, какие, по вашему мнению, проблемы могут возникнуть?» Если врач решает использовать эту форму поведения, то он должен продолжать следовать ей до того, как внимание пациента сфокусируется на каком-либо окончательном решении. Во время рутинных консультаций часто оказывается эффективным использование недирективного подхода к решению комплексных (комбинированных) проблем пациента, которые обычно невозможно решить с помощью авторитарного метода консультирования. Также интересно отметить, что если врач прибегает к последним двум формам поведения, то он часто использует «Поощрение» и «Отраженные вопросы».

*Зондирование.* Опытные врачи применяют эту очень эффективную коммуникативную технику, чтобы избежать ненужных дискуссий, в тех случаях, когда отсутствует принципиальная разница между методами лечения или лекарственными препаратами. Прежде чем назначить препарат, врач пытается незаметно выяснить отношение к нему пациента. Например, он может задать следующий вопрос: «Приходилось ли вам раньше принимать аспирин?» Если реакция пациента будет положительной, например: «Да. Он очень быстро снижает мне температуру», то врач, не сомневаясь, продолжит: «Да, в этот раз он также будет очень эффективным». Если отношение пациента к предлагаемому лечению будет отрицательным, например: «Я терпеть не могу аспирин, он никогда мне не помогал сбить температуру», то рекомендации врача будут, скорее всего, выглядеть так: «Думаю, что и в этот раз он окажется бесполезным, а что вы думаете об ибупрофене?» Зондирование — очень эффективный способ предотвратить ненужные дискуссии, экономит время врача, не расходует его на ненужное обсуждение вопросов, не имеющих принципиального значения.

*Шестая фаза консультации — завершение консультации*

*Символическое завершение (мягкое).* При этой форме поведения первичное значение имеют действия врача, а не его слова. Наиболее распространенным знаком того, что консультация закончена, является демонстративное отрывание врачом заполненного рецепта. Иногда это действие сопровождается какими-либо фразами, но слова в данном случае имеют второстепенное значение.

*Символическое завершение (твердое).* Некоторые доктора используют понятную обеим сторонам технику. Вставая со своего места, они провожают пациента до двери кабинета. Такой способ прекращения консультации выбирается не более чем в 5% случаев. Этот способ совершенно четко можно обозначить как резервный, применяемый в случаях, когда врач видит, что его более мягкие намеки (см. выше) непонятны пациенту.

*Прямое вербальное прекращение.* «Все, можете идти. Волноваться не надо. Придете ко мне на прием через месяц», или «Придете ко мне на прием на следующей неделе. Сможете? Когда будете выходить из клиники, запишитесь в регистратуре», или «Передайте это фармацевту. Да, и когда будете выходить, попросите моего секретаря зайти ко мне». Иногда завершение консультации может происходить в более жестком стиле: «Я не хочу видеть вашу фамилию в списке своих пациентов. Я не выпишу вам рецепт на это лекарство, поэтому, пожалуйста, покиньте кабинет».

*Косвенное вербальное прекращение.* «Я полагаю, что мы с вами сегодня сделали все, что могли. Как вы думаете?» На самом деле это предложение пациенту уйти, если у него ничего больше не осталось для обсуждения. Этот тип прекращения консультации может также заключаться в одном слове «Хорошо?», произнесенном с вопросительной интонацией.

*Завершение консультации пациентом.* В очень редких случаях именно пациент решает, что консультация завершена. Иногда такое решение пациент принимает вследствие очевидных межличностных проблем между ним и врачом. Однако порой такой тип завершения консультаций удовлетворяет обе стороны. Например: «Хорошо, я думаю, что получил то, ради чего пришел, доктор. И больше не буду занимать ваше время. Большое спасибо!» Или: «Нет, больше ничего, доктор. Большое вам спасибо! Я закончил. Увидимся через месяц. Пока». Последний пример является реакцией на стандартное поведение многих врачей, подводящих пациента к завершению консультации и задающих вопрос: «Что-нибудь еще?». В 99 случаях из 100 больше обсуждать нечего, и пациенту предоставляется возможность завершить консультацию. Приведенный вопрос врача можно классифицировать как «Косвенное вербальное прекращение».

=== 1.4. Доказательная медицина для семейного врача

Медицина, основанная на доказательных данных (Evidence-Based Medicine, или доказательная медицина), — современная форма научно обоснованной медицинской практики. Ее особенность состоит в том, что результаты научных исследований признаются «неравными», имеющими разную доказательную силу для врача. До середины XX в. медицинские вмешательства могли обосновываться результатами самых разных исследований — от физиологических и анатомических до описаний случаев. Постепенно, с 1950-х годов, складывается дифференцированное отношение к разным научным исследованиям. Признается, что одни виды исследований дают слабые обоснования для вмешательств, а другие — сильные. Объяснение развития язвенной болезни переживаниями может выглядеть правдоподобно, но не выявляет доказательств эффективности терапии сном или седативными препаратами терапию сном или седативными препаратами. Соответственно, врач должен знать, какие существуют основания для вмешательства, доказана ли его полезность. Эта _критическая оценка научных публикаций_ составляет основу доказательной медицины.

Клинический вопрос, для того чтобы на него можно было найти ответ, имеющий практический смысл, должен быть правильно сформулирован. Студенты нередко задаются замечательными вопросами, например: «Почему упоминание о лимоне вызывает слюноотделение, а упоминание о перце — нет?» Практикующих врачей обычно беспокоят вопросы, напрямую выводящие к практическому применению: помогают ли препараты кальция против ночных судорог в ногах, есть ли преимущества у ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) перед диуретиками в предотвращении осложнений и смерти при артериальной гипертензии?

Так, от правильно сформулированного вопроса к поиску результатов исследований, к их критической оценке и обобщению, формулированию вывода применительно к конкретной клинической ситуации замыкается круг действий врача, практикующего доказательную медицину.

*Поиск информации об исследованиях*

Для того чтобы правильно оценить научные сведения об эффективности интересующего нас вмешательства, например назначения антибиотиков при среднем серозном отите, нужно критически оценить всю совокупность имеющихся результатов исследований. Результаты исследований всегда различаются в большей или меньшей мере, и ознакомление только с некоторыми из них может дать ложное представление о результатах испытаний эффективности вмешательства. Соответственно, от врача требуется умение найти все или почти все сообщения об исследованиях, которые помогут разрешить возникший вопрос.

Применительно к деятельности современного специалиста мы говорим о поиске информации в компьютерных базах данных. Бумажные источники требуют слишком больших затрат времени. Богатая научная медицинская литература стала по-настоящему полезна в медицинской практике только в последние 20 лет — благодаря появлению Интернета и быстрому доступу к MEDLINE.

MEDLINE — это электронная версия указателя периодических медицинских изданий, подготавливаемого Национальной медицинской библиотекой США (NLM). Возможности электронного поиска позволяют за секунды найти то, что потребовало бы нескольких дней работы в библиотеке. Интернет сделал MEDLINE доступным из любого места, где есть телефон и компьютер, и даже со смартфона.

Для того чтобы в MEDLINE (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed) найти статьи, соответствующие изучаемому вопросу, и не потеряться в тысячах неподходящих записей, нужно знать основные правила составления запроса.

* *Название состояния (заболевания) и его синонимы.* В указателе ключевых слов MEDLINE — MeSH надо найти рубрику (правильное название), к которой отнесено это состояние. Врач, знающий латинскую/международную терминологию, легко найдет название болезни, которое является основным, в MEDLINE через MeSH. Для поиска все названия болезни и рубрики объединяются оператором OR («или»), чтобы найти _как можно больше_ статей, относящихся к изучаемому состоянию. В последние годы интерфейс PubMed, через который мы обращаемся к MEDLINE, обогатился функцией автоматического подбора синонимов. Именно поэтому, если вы введете в поле поиска influenza, то в действительности система проведет более широкий поиск: «“influenza, human” [MeSH Terms] OR (“influenza” [All Fields] AND “human” [All Fields]) OR “human influenza” [All Fields] OR “influenza” [All Fields]».

* *Аспект проблемы:* лечение (treatment), диагноз (diagnosis) или прогноз (prognosis). В отношении аспекта проблемы (болезни) система тоже поможет уточнить запрос. При запросе применительно к гриппу «терапии» система фактически проведет поиск по: «(“therapy” [Subheading] OR “therapy” [All Fields] OR “treatment” [All Fields] OR “therapeutics” [MeSH Terms] OR “therapeutics” [All Fields])».

* *Вмешательство.* Если нас интересует конкретное вмешательство, например ультразвук, или название лекарственного средства (ЛС). Система также добавит синонимы, если введенное одно название правильное.

* *Метод исследования.* От этого зависит доказательность результата. Метод исследования выясняется с помощью рубрик MeSH, описывающих тип публикации. Например, применительно к испытанию лечебных вмешательств наибольший интерес для нас представляют рандомизированные контролируемые испытания (randomized controlled trials, далее РКИ). На метод исследования могут указывать и слова в названии или реферате статьи, например «ослепление» (blind). Рубрики MeSH и слова объединяются оператором OR.

* Эти четыре компонента запроса в MEDLINE объединяются оператором AND, чтобы получить только описания статей, соответствующих всем четырем критериям. Правильный запрос позволяет найти бóльшую часть нужных статей, содержащихся в MEDLINE, и при этом не получать множества ненужных статей. Научиться составлять запросы в MEDLINE не очень сложно, существуют средства помощи на самом сайте, процесс детально описан в рекомендуемых изданиях. Для того чтобы уверенно получать хороший результат поиска, нужно немного потренироваться.

*Критическая оценка научного сообщения*

Бóльшая часть содержания статьи отражена в названии. К сожалению, заголовок может быть неинформативным и даже вводящим в заблуждение. В реферате, если он написан по современным правилам, структурирован и отвечает на основные вопросы о содержании статьи, можно найти достаточно информации, чтобы приблизительно оценить статью. Для составления полного впечатления нужно читать раздел «_Методы исследования_». Критерии оценки качества исследования различны для разных проблем и типов (дизайнов) исследований. Если статья привлекла ваше внимание, оцените ее с использованием основных критериев. Несоответствие им обесценивает статью.

*Диагностика*

Сопоставление с «золотым стандартом»

Обычно изучают диагностическую точность метода диагностики, то есть степень совпадения его результатов с результатами лучшего имеющегося способа, неприемлемого из-за его особенностей, например интраоперационным или патологоанатомическим диагнозом. Такой самый надежный метод называют «золотым стандартом» (референтным методом). Новый метод обычно дает возможность прижизненной, более приемлемой диагностики. Задача изучения диагностического теста (ДТ) — оценить, насколько диагноз с помощью нового теста соответствует «золотому стандарту», то есть насколько он точен.

Традиционный метод оценки диагностической точности — построение латинского квадрата (четырехпольной таблицы, табл. <<tabl1-1,1.1>>). В статье должна быть приведена такая таблица или сведения должны быть достаточны для того, чтобы ее построить. Иначе откладывайте статью: ее чтение не позволит узнать, полезен ли рассматриваемый ДТ.

[[tabl1-1]]
[caption="Таблица 1.1. "]
.Четырехпольная таблица

[width="100%",cols="40%,^.^20%,^.^20%,^.^20%",options="!header"]
|===
.2+^.^h|Изучаемый метод 3+^.^h|Референтный критерий
^.^h|здоровые h|больные h|всего
|Здоровые (Negative) |(TN) A |B (FN) |A {plus} B
|Больные (Positive) |(FP) C |D (TP) |C {plus} D
|Всего |A {plus} C |B {plus} D |N
|===

Сведенные в латинский квадрат результаты позволяют вычислить так называемые операционные характеристики теста:

* чувствительность (Se) = D/(B {plus} D);

* специфичность (Sp) = A/(A {plus} C);

* прогностичность положительного результата (PVP) = D/(C {plus} D);

* прогностичность отрицательного результата (PVN) = A/(A {plus} B).

Операционные характеристики теста

Чувствительность и специфичность называют стабильными характеристиками ДТ. Это означает, что они _относительно_ независимы от преваленса (доли больных в общей группе пациентов). Если чувствительность 0,8 (80%), то независимо от того, сколько пациентов больны этим заболеванием, 4/5 будут выявлены с помощью ДТ. Если специфичность 0,9, то среди тех, у кого нет данного заболевания, положительный результат (ложноположительный, FP) будет получен лишь у 10%.

_Если у теста высокая чувствительность, то по его отрицательному результату можно надежно *исключить* подозреваемую болезнь_. При обследовании таким ДТ группы людей врач не пропустит больныхНередко по ошибке считают, что чувствительный тест хорош для включения болезни в дальнейшую диагностическую проработку, для выявления больныхfootnote:[Нередко по ошибке считают, что чувствительный тест хорош для включения болезни в дальнейшую диагностическую проработку, для выявления больных.].

_Если у теста высокая специфичность, то его положительный результат (которого почти никогда не бывает у здоровых!) дает основания *включить* подозреваемую болезнь в дальнейшую дифференциальную диагностику._

Для ДТ не существует минимально необходимой чувствительности или специфичности. Тест, дающий положительный результат у больных чаще, чем у здоровых, может быть полезен. Порог принятия решения об использовании ДТ зависит от многих факторов, лежащих за пределами оценки собственно диагностической эффективности ДТ. Например, при ожидании занесения опасной инфекционной болезни даже неспецифические проявления, неэффективные с точки зрения обычной диагностики, могут быть использованы для выявления и изоляции возможно больных людей.

При выполнении ДТ врача в основном интересует вероятность болезни у пациентов с положительным результатом теста и у пациентов с отрицательным результатом. Это называется «прогностичность» положительных и отрицательных результатов. Этими показателями нельзя ограничиваться в оценке ДТ, поскольку их величина зависит от преваленса. Например, при чувствительности и специфичности 90% (это высокие показатели) тестирование в условиях низкого преваленса (больных только 10%) даст PVP = 50% и PVN = 99%. В условиях высокого преваленса (80%) значения показателей составят PVP = 97% и PVN = 69%. Именно поэтому, даже если автор статьи делает упор на высокую надежность окончательного диагноза (прогностичность положительного результата), надо смотреть на чувствительность и специфичность. Привлекательный результат может быть лишь следствием того, что в изученной группе очень высок преваленс, например, по причине предварительного отбора пациентов.

Если известен преваленс и установлены чувствительность и специфичность ДТ, то можно количественно оценить, к чему приводит применение теста. На таких вычислениях основаны системы компьютерной диагностики.

Для каждого показателя в статье должны быть приведены доверительные интервалы (ДИ). ДИ — это интервал, в котором с заданной вероятностью содержится истинная величина. Обычно медицинские исследования проводят на небольших группах больных. Полученные результаты используют для того, чтобы судить обо всех больных с таким заболеванием (о популяции). Оценка, полученная в выборке, отражает ситуацию в популяции, но приблизительно. Чаще всего для описания степени приближения используют 95% ДИ, он с вероятностью 95% содержит истинную (популяционную) величину, например чувствительности диагностического теста. Чем больше выборка пациентов, тем точнее оценка. Возможно, из-за того, что обследовано мало людей, оценка чувствительности 70% может быть очень неопределенна: например, она может с вероятностью 95% составить от 40 до 98%. Естественно, нельзя уверенно судить о диагностической точности теста, если его чувствительность может быть и 98%, и 40%.

Оценка результатов вслепую

В исследовании ДТ оценка результатов применения теста должна быть проведена вслепую — так, чтобы оценивающий специалист не знал результатов других анализов у этого пациента, прежде всего результатов референтного теста. Результаты референтного теста должны оцениваться тоже вслепую, независимо от результатов изучаемого теста. В противном случае возникают ошибки типа «смещения к предполагаемому диагнозу». Они появляются обычно непроизвольно, например вследствие того, что знающий о предположительном диагнозе специалист склонен более подозрительно относиться к оценке результатов, например к рентгенограмме, электрокардиограмме (ЭКГ).

Вслепую должна быть оценена и сама надежность оценки результатов теста. Это означает, что результат должен быть оценен повторно вслепую тем же специалистом или разными специалистами в условиях, когда они больше ничего не знают о пациенте. Хороший тест должен быть воспроизводимым. Воспроизводимость результатов инструментальных и тем более физикальных исследований далеко не так высока, как представляется. Относительно низка воспроизводимость оценки ультразвуковых, рентгенологических, радиоизотопных, эндоскопических и других исследований, связанных с оценкой «изображения».

Спектр патологии у обследованных лиц

Выборка пациентов для диагностического эксперимента должна быть представительной (репрезентативной), то есть отражать особенности популяции пациентов. Для этого в выборке должны быть адекватно представлены сопутствующие и схожие заболевания, разные формы основного заболевания. Возможны случаи, когда предлагаемый ДТ имеет описанные характеристики лишь применительно к одной, тяжелой форме заболевания, или применительно к поздней его стадии, или только в отсутствие схожих других заболеваний.

Для того чтобы оценить выборку пациентов, надо знать, по какому принципу пациентов подбирали, каковы были критерии включения и исключения, какова была исходная совокупность — посетители обычной поликлиники или пациенты специализированного стационара. От этого зависят не только преваленс болезни в изучаемой группе, но и ее тяжесть, соотношение разных форм болезни.

Итак, доказательное исследование точности диагностического теста должно быть проведено путем сравнения результатов теста с результатами референтного теста в эксперименте, в котором каждый пациент обследуется этими двумя методами параллельно и их результаты оцениваются вслепую. Исследование применимо только в том случае, если круг включенных в него пациентов соответствует условиям вашей практики.

Клинический контекст диагностики

Стремление к точности диагноза, существующее в целом в медицине, не является оправданным само по себе уже потому, что во многих случаях отсутствует специфическое лечение и проводится лечение неспецифическое. Уточнение диагноза может быть бесполезным, ибо откладывает лечение и увеличивает страдания и расходы.

В идеале ДТ должен оцениваться в сравнительном испытании, включающем все этапы медицинской помощи. Например, одни больные подвергаются диагностике и последующему лечению с использованием нового теста, другие (контрольная группа) — с применением старого теста. Преимущества в исходах у больных, которым оказывали помощь с использованием нового теста, являются решающим доказательством эффективности данного способа диагностики. Такие испытания сложны, и, к сожалению, мы редко можем найти результаты таких испытаний.

Использование теста в клинической практике обычно подразумевает применение его в совокупности с другими тестами. Тем не менее полезность изучаемого теста должна быть показана при его самостоятельном применении. Встречаются исследования, в которых при очевидной неэффективности диагностики с помощью изучаемого теста предлагается использовать его в качестве «дополнения к другим методам исследования». Это ложная рекомендация.

*Исследования течения и прогноза болезни*

Врач и пациент хотят знать, что может произойти: в какие сроки возможно выздоровление (или смерть), насколько можно изменить течение болезни, каковы вероятные осложнения и в какие сроки они могут развиться. Для того чтобы узнать о течении болезни, вероятных ее исходах, научиться определять зависимость исходов от особенностей симптоматики, нужно найти исследование, в котором наблюдали за развитием болезни. Исследование развития болезни (natural history) может быть выполнено разными методами. Например, можно изучать анамнез больных и таким образом реконструировать развитие болезни. Этот способ ведет к большим ошибкам, поскольку трудно уточнять анамнез и врач никогда не знает, насколько представительна группа пациентов, которых он наблюдает. Единственным способом получения надежных данных о течении болезни является когортное исследование.

Исходная группа пациентов

В исходную группу (когорту) должны включаться пациенты в детально описанной и одинаковой фазе болезни. Если не учтена фаза болезни, нельзя верно использовать результаты исследования. Например, в исследовании прогноза при остром инфаркте миокарда (ОИМ) в качестве исходной группы пациентов могут быть взяты пациенты, поступившие в приемное отделение с острым коронарным синдромом и отсутствием подъема сегмента _ST_ на ЭКГ. Судить об исходах всех форм ОИМ вообще по этой группе будет неверно. В действительности летальность при ОИМ значительно выше. Просто часть больных умирают, так и не поступив в палату интенсивной терапии. Другие, с подъемом _ST_ на ЭКГ, имеют существенно иной прогноз. Исследование корректно, но его результаты имеют ограниченную применимость — как при любом исследовании. Если же исходная группа пациентов не была ясно определена, то статью нужно отбрасывать не читая.

Методы оценки стадии, тяжести и других особенностей течения заболевания должны быть точно описаны. Желательно использование испытанных методов, и если авторами применялся нестандартный метод, то необходимы сведения, позволяющие оценить его качество.

Источником подбора определяется, насколько результаты исследования можно переносить на условия, в которых работает конкретный врач. Вследствие особенностей подбора пациентов возникают «смещения» оценки (систематические ошибки), например центростремительное смещение (_centripetal bias_): при оказании квалифицированной помощи, особенно при хронических и тяжелых состояниях, существует практика концентрации пациентов в специализированных центрах. С одной стороны, в них, как правило, самые сложные больные, а с другой — там наилучшие возможности диагностики и лечения. Именно поэтому полученные в таком центре результаты не соответствуют практике семейного врача.

Обычно пациенты врачей первичной помощи имеют меньшую тяжесть болезни по сравнению с пациентами специализированных центров, поэтому они менее склонны соглашаться на травмирующее лечение и хуже выполняют предписания врачей (низкий комплаенс). С другой стороны, у пациентов с более легкими формами болезни труднее получить заметный эффект лечения. Соответственно, характеристики вмешательства, справедливые для специализированного центра, могут быть неподходящими для общей врачебной практики. Пациенты ВОП при обращении нередко не имеют определенного заболевания (их страдания зачастую даже носят немедицинский характер). Применять по отношению к ним то же агрессивное лечение, которое хорошо себя зарекомендовало в испытаниях, проведенных в стационаре, будет неверно. Кроме того, пациенты врача общей практики имеют нередко размытые, несформированные, вероятно, множественные страдания. В дальнейшем в процессе развития болезни их страдание «кристаллизуется». К таким пациентам можно применять только те сведения, которые им соответствуют.

Итак, практика в специализированных центрах отличается от практики семейного врача. Однако из таких центров исходит бóльшая часть научных сообщений. Не означает ли это, что такими сообщениями следует вообще пренебрегать? Ни в коем случае! Точно так же, как не следует пренебрегать сообщениями из зарубежных центров, где диагностика и лечение могут принципиально отличаться от практики в России. В первую очередь нужно оценивать методический уровень исследования, а отличия надо отмечать и по мере возможности делать на них поправку.

Полнота отслеживания

Нередко когортное исследование начинается как регистр, то есть накопление данных обо всех пациентах с однородной патологией. Для последующего, для когортной части исследования, отслеживание принципиально важно для качества. Результат наблюдения можно считать соответствующим избранной вначале группе только в том случае, если вся группа отслежена в течение необходимого срока. Потеря более 10% пациентов подозрительна, а более 20% — основание для того, чтобы сомневаться в результатах. Возможно, прогноз благоприятен просто потому, что 20% умерших участников потеряны. Каждый человек, потерянный в ходе исследования, должен быть установлен, и должны быть известны причины потери. Даже вполне невинная причина (переезд на новое место жительства) может быть связана с лечением или исходом болезни. Потери пациентов нужно рассматривать как потенциальный источник искажения результата исследования. В статье обязательно должны быть приведены для сравнения полные исходные характеристики потерянных и отслеженных пациентов. Если потерянные отличаются от отслеженных или потеряно много, значит, искажения результата неизбежны.

Критерии исхода

Лишь документированный смертельный исход является очевидным и надежным. Все остальные исходы требуют формулировки точных критериев. В том числе любая избранная причина смерти. Одно дело, если она устанавливается в клинике, другое — если по свидетельству о смерти, где причина очень приблизительна. Если исход — обострение процесса или, напротив, наступление ремиссии, то для этих исходов должны быть сформулированы критерии. _Исходы должны оцениваться вслепую_, то есть оценивающий состояние пациента врач не должен знать о том, в каком состоянии пациент находился ранее, каковы результаты других инструментальных исследований. Только в этом случае оценка не будет зависеть от других особенностей пациента и его лечения.

*Испытания методов лечения и профилактики*

Существует множество разнообразных оснований _предполагать_ эффективность медицинского вмешательства. Единственный способ, позволяющий установить, действительно ли оно помогает, — это контролируемое испытание. Контролируемыми называют испытания, в которых одних пациентов лечат испытываемым методом, а других — контрольным (методом сравнения). Наиболее совершенный метод сравнительного испытания — рандомизированные контролируемые испытания (РКИ). С 2004 г. большинство международных РКИ регистрируют до начала их проведения (http://www.clinicaltrials.gov). В ближайшем будущем полная регистрация всех РКИ и их результатов ослабит нашу зависимость от опубликования результатов. Пока врачи зависят от того, насколько последовательно и полно публикуются результаты исследований.

Контролируемые испытания

При изучении сообщения об испытании лечебного или профилактического вмешательства следует оценивать, насколько структура (дизайн) исследования позволяют выявить действенность вмешательства, и устранить возможные эффекты от привходящих факторов. Правильная структура испытания соответствует следующим критериям:

* наличие «контрольной группы» (одной или более);

* ясные критерии выбора (включения и исключения) пациентов;

* включение пациентов в исследование до назначения лечения;

* случайный выбор лечения;

* правильный метод рандомизации;

* неизвестность лечения пациентам («слепота»);

* «слепая» оценка результата лечения;

* информация об осложнениях и побочных эффектах лечения;

* информация о числе «потерянных» в ходе эксперимента пациентов.

Структура исследования

Главный критерий качества исследования — *понятная структура исследования*. В хорошей статье должна быть приведена блок-схема (потоковая диаграмма) исследования. Действенность вмешательства оценивают, сравнивая исходы в группе вмешательства с исходами в группе контроля. Если такого сравнения нет, то оценить эффект изучаемого лечения невозможно, поэтому статью читать не стоит. Недоказательных исследований множество, и чем более экзотические средства лечения применяются (магнитные поля, лазеры, воздействия на «биологически активные точки», иглоукалывание, соляные комнаты), тем реже встречается правильная организация испытания и тем чаще блестящие результаты.

*Контрольная группа* может получать плацебо — вмешательство, похожее на испытуемое, но не содержащее активного компонента. Пример — таблетки из крахмала или разрез кожи без артроскопической операции. Если существует действенное лечение, то лишать его пациентов нельзя, и в контрольной группе применяют стандартное (обычное) лечение.

*Критерии включения* пациентов в исследование и *критерии исключения* должны быть описаны детально. Если они неясны, то врач не знает, можно ли описанных пациентов рассматривать как похожих на его собственных и будет ли вмешательство действовать так же в нашей популяции, как в отобранной для испытания группе. Критерии включения и исключения должны применяться _до рандомизации_.

*Рандомизацией* называют распределение больных в группу вмешательства или контрольную случайным образом, например в зависимости от числа, получаемого из таблицы случайных чисел. Основная цель рандомизации — создание одинаковых групп. Только с ее помощью можно получить группы пациентов, схожие по всем признакам, в том числе и по тем, которые исследователь не измеряет. Одновременно целью рандомизации является сокрытие получаемого лечения, а потому метод и результат рандомизации должны быть скрыты от участников испытания. Значит, из рассмотрения нужно исключать статьи об испытаниях, где распределение пациентов по группам было неслучайным, или метод рандомизации был неудовлетворительным (по первой букве имени, номеру истории болезни и т.д.), или способ распределения не описан вообще.

*Слепой метод* испытания: пациенты не знают, какое именно вмешательство они получают. Желательно, чтобы лечение было неизвестно также врачам (двойное слепое испытание). Это необходимо для того, чтобы действия врачей и оценки состояния больных врачами не зависели от того, какое лечение получает пациент. Должно быть понятно, какие оценки в РКИ (диагноз, оценка исхода) выносили вслепую, а какие — нет.

Анализ результатов исследования

Некоторые больные могут отказываться от назначенного лечения или по другим причинам подвергаться необходимому им лечению, но не запланированному в испытании. В какую группу относить таких больных? Существует несколько решений этой проблемы.

* Пациентов, которые не получили лечения, положенного по рандомизации, распределяют по группам в _зависимости от фактически полученного лечения_. Недостаток этого анализа в том, что переходить на традиционное лечение могут преимущественно пациенты с большей тяжестью болезни, и чаще это происходит, когда применяют более инвазивный метод. Соответственно, исходы традиционного лечения могут быть ухудшены, а нового — выглядеть лучше, чем они есть на самом деле.

* Пациентов, прекративших экспериментальное лечение, и контрольных, изменивших свое лечение, исключают из анализа (_анализ в соответствии с выполнением протокола_). Это плохой метод, поскольку побочные эффекты могут быть более выражены у более тяжелых больных и их исключение изменит исходы. В группе плацебо таких случаев непереносимости лечения будет обычно меньше. Результат лечения новым методом в данном примере будет завышен.

* _Анализ в соответствии с назначением по результатам рандомизации (intention to treat или as randomized):_ исходы лечения рассматривают у больных в группах, выделенных при рандомизации, независимо от того, какое лечение они фактически получили. Главное достоинство метода в том, что он моделирует реальную практику, поскольку врач выбирает лечение сегодня, не зная точно, как придется вести больного завтра. В доброкачественном исследовании приводят результаты именно такого анализа.

Оставаться в исследовании длительное время обычно могут не все больные по разным причинам. Если потеряно много пациентов, то невозможно узнать, относятся ли результаты в конце исследования ко всем включенным в исследование. Если потерянные отличаются от отслеженных или потеряно много (более 20%), то следует ожидать больших искажений в оценке действенности вмешательства.

Вмешательство оценивают по самому существенному исходу. Например, противодиабетическое лечение не может быть вполне оценено по стойкости и величине гипогликемического эффекта. В первую очередь нужно знать, что происходит со смертностью. Самый блестящий гипогликемический эффект перечеркивается даже небольшим увеличением смертности, частоты слепоты, ампутаций. Основная причина подмены конечных результатов — это недостаточность данных для анализа конечных результатов либо благоприятный для заказчика исследования характер изменения суррогатных исходов.

Статистическая и клиническая значимость результатов

Обнаружение статистически значимой разницы в исходах означает преимущество одного из сравниваемых вмешательств, точнее: различие между сравниваемыми группами больных неслучайно. Отсутствие статистически значимого различия может быть не только следствием малой разницы между группами, но и следствием малой численности пациентов в РКИ. Это называется недостаточной статистической мощностью испытания. В хорошо спланированном РКИ необходимое число пациентов, исходя из предполагаемого эффекта и заданной вероятности ошибок, должно быть спланировано заранее.

_Статистически значимо_ то, что действительно существует с высокой вероятностью. Обычно это обозначают как _р_ < 0,05, что значит: отсутствие различия имеет низкую вероятность — меньше 5%. _Клинически значимо_ то, что своими размерами (например, величиной снижения смертности) убеждает врача в необходимости изменить свою практику в пользу нового образа действий. Если различия статистически незначимы, то надо проверить, достаточна ли численность обследованных. Если различия статистически значимы, то надо смотреть на размер эффекта. При большом числе участников испытания статистическая значимость может присутствовать, а размер эффекта будет очень маленьким, клинически незначимым, непривлекательным для пациента.

Для количественного выражения результата вмешательства, величины эффекта используют несколько показателей (табл. <<tabl1-2,1.2>>).

Риск при проведении лечения равен A/(A {plus} B).

Риск при отсутствии лечения равен C/(C {plus} D).

Абсолютное снижение риска (absolute risk reduction, ARR) равно C/(C {plus} D) – A ÷ ÷ (A {plus} B).

Число пациентов, подвергаемых лечению, на один предотвращенный неблагоприятный исход (ЧПЛП, number needed to treat — NNT) равно 1/ARR.

Абсолютное повышение риска (absolute risk increase, ARI) равно A/(A {plus} B) – C ÷ ÷ (C {plus} D), рассчитывается, когда лечение по сравнению с контролем дает большую частоту неблагоприятных исходов, например при лечении вредные побочные эффекты возникают чаще, чем в контроле (кровотечения у больных, принимающих варфарин).

Число пациентов, подвергаемых лечению, на один дополнительный вредный исход (ЧПЛВ, number needed to harm, NNH) равно 1/ARR.

Относительный риск (RR) равен [A/(A {plus} B)]/[C/(C {plus} D)].

Различие риска (снижение относительного риска) (RR reduction, RRR) равно
1 – RR.

Шансы на неблагоприятный исход при лечении равны A/B.

Шансы на неблагоприятный исход при отсутствии лечения равны C/D.

Отношение шансов (OR) равно (A/B)/(C/D).

Сопоставляя два вида лечения, сравнивают вероятность неблагоприятных исходов в группах. Подразумевается, что лечение приводит к снижению риска, и разница между этими вероятностями называется «абсолютное снижение риска». Снижение риска лучше всего отражает пользу, которую дает метод в _условиях испытания_ и с наименьшими искажениями. С точки зрения перспективы применения метода лечения удобен показатель ЧПЛП. Он переводит относительные величины в число больных, которых надо лечить, чтобы предотвратить один неблагоприятный исход. Это самый наглядный показатель. Оба эти показателя отражают величину эффекта _только применительно к той частоте исходов, которая имела место в данном РКИ в контрольной группе_.

Для методов лечения, применяемых в клинической практике, ЧПЛП составляет обычно десятки человек. Поскольку при вычислении ЧПЛП учитывается не только разница в результатах между двумя группами, но и частота исходов в контрольной группе, ЧПЛП будет всегда больше для редких исходов. Именно поэтому, если вы предполагаете, что у вашего пациента риск неблагоприятного исхода, например, приблизительно в два раза выше, чем в испытании применяемого метода лечения, то ЧПЛП для него будет в два раза меньше.

[[tabl1-2]]
[caption="Таблица 1.2. "]
.Показатели для количественного выражения результата вмешательства, величины эффекта

[width="100%",cols="25%,^.^25%,^.^25%,^.^25%",options="!header"]
|===
.2+^.^h|Лечение 2+^.^h|Неблагоприятный исход .2+^.^h|Всего
^.^h|наблюдался h|отсутствовал
|Применялось |A |B |A {plus} B
|Плацебо |C |D |C {plus} D
|===

Относительный риск — вторичный относительный показатель, используемый для уменьшения зависимости эффекта вмешательства от того, в каких условиях, при каком риске проводится вмешательство. Важно, что с помощью этого показателя клинически непривлекательный эффект, например снижение риска ампутации от 0,01 до 0,003, может быть представлен как снижение риска в три раза.

Каждый показатель должен оцениваться не сам по себе, а в связи с его доверительным интервалом. Обычно представляют 95% ДИ. При статистически значимом эффекте ЧПЛП выражается, например, как 12 (95% ДИ от 8 до 24). Если ДИ для OR или RR включает единицу, это означает, что эффект лечения статистически незначим.

*Другие методы оценки эффективности вмешательств*

Данные доброкачественных РКИ существуют не для всех применяемых в медицине вмешательств. Немало вмешательств практикуют на основании того, что они «применяются уже давно» и «хорошо себя зарекомендовали». Во многих странах, в том числе и в России, ЛС допускаются или разрешались в недавнем прошлом к применению без доказательств действенности, полученных в РКИ.

Если вы не находите по изучаемой проблеме статью, в которой описываются РКИ вмешательства на высоком методическом уровне, то нужно убедиться в том, что таких исследований действительно нет: прежде всего проверить, правильно ли проведен поиск информации, те ли источники использованы, правильно ли составлен запрос. Убедившись в отсутствии РКИ, правильнее всего отказаться от такого неизученного вмешательства. Если по каким-то причинам это неприемлемо, то можно переходить к методически менее совершенным исследованиям — нерандомизированным испытаниям, сравнениям исходов между больницами, применяющими разные методы лечения (географический контроль), сравнениям исходов после введения нового вмешательства с исходами, имевшими место до того (исторический контроль). Таких исследований всегда больше, они менее доказательны, но зато более однозначно подтверждают эффективность вмешательства. При чтении таких статей надо помнить о том, что именно этими исследованиями обосновывали в свое время все виды лечения, позднее оказавшиеся неэффективными: лечение язвенной болезни сном, незрелых новорожденных — кислородом и т.д.

*Клинический контекст лечебного вмешательства*

Общее правило гласит: если нет условий, которые делают результаты РКИ очевидно неприложимыми, надо полагать, что результаты применимы в вашей практике. Для многих начинающих врачей составляет проблему сам принцип переноса «статистических данных» на отдельного пациента. Кажется, что если при лечении выздоравливают так же, как при приеме плацебо, 60% пациентов, то:

* лечение полезно для 6 пациентов из 10;

* плацебо полезно такому же числу пациентов.

Это грубая ошибка. В действительности такой результат ясно свидетельствует: данное лечение столь же полезно, как плацебо, а плацебо бесполезно по определению (если не считать обман пользой, то мораль и закон запрещают врачу обманывать пациента).

Второе схожее заблуждение состоит в том, что если польза вмешательства существует, пусть и малая, то отказ от него — оставление пациента без лечения. В действительности если врач считает, что конкретная женщина не отличается существенно от женщин, на которых проводили испытания эстрогенов для профилактики ИБС, то на нее распространяются все сведения о бесполезности вмешательства. Других оснований думать, что она получит от гормонозаместительной терапии пользу, нет. Лишь в случае, если известно отличие этой пациентки, которое, _как показано в других РКИ на подобных пациентках_, сопутствует пользе от гормонотерапии, можно рассмотреть эту перспективу. Отсутствие доказанной пользы является основанием для воздержания от применения вмешательства, поскольку вред в виде побочных эффектов всегда присутствует.

*Побочные эффекты и осложнения*

Описание отдельного случая неблагоприятного явления у пациента, принимающего ЛС, обычно не доказывает связи этого явления с приемом ЛС. Для выявления побочных эффектов исследование должно доказать, что они чаще встречаются при вмешательстве, чем без него. Поскольку побочные эффекты редки (в практику обычно не внедряют вмешательства, дающие частые или опасные побочные эффекты), их трудно изучать в РКИ, и их изучают в исследовании типа сравнения с контролем (ИСК). Например, когда было заподозрено, что прием талидомида беременной вызывает уродства у плода, достаточно было сопоставить частоту употребления талидомида матерями здоровых новорожденных и матерями новорожденных с уродствами.

Поскольку группы принимающих талидомид и не принимающих его не формируются способом рандомизации, они различаются по многим признакам. Соответственно, различия исходов беременности могут быть связаны с разными причинами. Именно поэтому обычно данные ИСК считаются поддерживающими гипотезу о связи неблагоприятного эффекта с некоторым фактором, только когда частота эффекта при наличии фактора (прием талидомида) многократно превышает частоту в отсутствие фактора (у не принимавших талидомид). Самые слабые свидетельства возможного вреда от медицинского вмешательства — это описания отдельных случаев, надежнее — ИСК, лучше — когортные исследования, самые надежные — РКИ.

Решение о том, следует ли применять данный тип лечения, зависит от соотношения ожидаемых полезных эффектов и осложнений. Например, частота хорошо известных осложнений приема нестероидных противовоспалительных средств низка. Именно поэтому известные осложнения не препятствуют применению этих лекарств в случаях, когда оно показано. В случае если польза не столь велика или вред достаточно велик, возникает необходимость соотнести пользу и вред.

*Обзоры*

Для врача будет большой удачей обнаружить обзор исследований по проблеме, вставшей перед ним. Обзор представляет собой обобщающее исследование текущего состояния проблемы. Это исследование имеет удовлетворительное качество, если отвечает минимальным критериям качества _систематического обзора_:

* предмет обзора ясен, имеет строгие границы (вмешательство — каким пациентам — какие исходы);

* метод поиска релевантных источников удовлетворителен;

* понятен метод отбора источников — обычно по качеству.

Методы систематических обзоров (СиО) были разработаны в тесной связи с разработкой методологии доказательной медицины. Наибольшая коллекция систематических обзоров высокого качества входит в Кокрановскую библиотеку, и рефераты этих обзоров эффектов лечебных и диагностических вмешательств бесплатно доступны в MEDLINE. Для выделения СиО из результатов поиска нужно к названию вмешательства добавить [AND “systematic review”] без квадратных скобок.

СиО отличаются систематическим поиском всех сообщений об оригинальных исследованиях. Оценивая найденный СиО, надо убедиться, какие базы данных медицинской литературы использовали авторы, какие их рубрики, ключевые слова использовали и какие дополнительные критерии отбора применяли. Так можно оценить полноту поиска, соответствие метода поиска рассматриваемой проблеме. Чем меньше число исследований, включенных в обзор, и чем ниже их качество, тем больше вероятность ошибочного вывода обзора (подтверждает он эффект или нет).

Обычно не все найденные исследования включают в обзор. Должно быть сформулировано правило, по которому их выбирали. Например, это могут быть только исследования на людях, только РКИ, выполненные двойным слепым методом.

Если различия между результатами включенных в СиО исследований невелики, то авторы могут объединить данные этих исследований в общем статистическом анализе (метаанализе). Полезность метаанализа вытекает из следующего. Когда число пациентов в исследовании невелико, то маловероятно получение статистически значимых эффектов или различий (низкая статистическая чувствительность исследования). В результате такого исследования небольшой, но клинически значимый эффект может быть не обнаружен. Поскольку схожие исследования дополняют друг друга и их методология схожа, в СиО возможны объединение данных и вследствие увеличения числа пациентов получение оценок более надежных, статистически значимых.

*Комплексная оценка медицинских технологий*

В оценке медицинской технологии (процедуры, метода, программы) условно выделяют три этапа:

[arabic]
. _технологический_: оценивают технические характеристики — точность и воспроизводимость измерения, токсичность ЛС;

. _клинический_: оценивают диагностическую или терапевтическую действенность в контролируемом эксперименте; оценку проводят в строгих условиях и используют клинически важные исходы (интервал до первого обострения, средняя продолжительность жизни); в дальнейшем в более широких испытаниях и в менее строгих условиях оценивают клиническую эффективность, то есть эффективность в условиях обычного применения вмешательства;

. _комплексный_: анализ включает возможно полный комплекс естественных оценок — клинических, экономических, социальных.

В медицинской практике результаты ведения больного редко зависят от одного вмешательства. Врач, пациент и общество одновременно принимают во внимание действенность, опасность и цену соответствующего лечебного вмешательства, приемлемость для пациента отдельных специфических последствий.

Для исследования комплексных ситуаций существует особый подход, который принято называть *анализом принятия решений* (decision analysis). Этот вид анализа состоит в последовательном рассмотрении вероятных результатов каждого из возможных действий, с тем чтобы выбрать наилучший вариант действий. С 1980-х годов в некоторых развитых странах созданы государственные агентства для оценки медицинской технологии. Они выполняют комплексные оценки отдельных вмешательств, в основном новых и дорогостоящих, учитывая, как эти вмешательства могут быть использованы в рамках существующей системы здравоохранения, и выносят рекомендации о том, следует ли эти вмешательства внедрять (оплачивать в рамках государственной системы или в рамках программ медицинского страхования). Часть результатов оценки медицинской технологии публикуется в журналах и может быть найдена при поиске в MEDLINE. Обычно это очень полезные публикации, включающие систематические обзоры и дополняющие их другими необходимыми оценками для обобщающей оценки технологии.

*Клинические рекомендации*

Медицинские профессиональные общества, государственные организации и страховые компании готовят для врачей «рекомендации» и «указания», то есть вторичные документы, предписывающие, что и как надо делать в соответствии с современным состоянием медицинской науки и другими обстоятельствами. Такие клинические рекомендации (КлР) создаются на основе коллективных усилий и обычно подвергаются строгой процедуре редактирования и проверки. Именно поэтому американские, финские или английские врачи к КлР, выпущенным их медицинскими обществами, относятся серьезно. Эти рекомендации — стандарт практики. В случае возникновения конфликта врач может с уверенностью на них опираться.

КлР подготавливают по специальной технологии. Отличия хороших КлР:

* более полное освещение проблемы, например ведения пациентов с травмой позвоночника, больных СД, в определенных условиях (поликлиника, стационар, специализированный центр);

* освещение разных сторон — пользы и вреда, но не с точки зрения баланса, как это имеет место в анализе принятия решений, а с точки зрения формулировки _качественной_ рекомендации — что делать, как принимать решение;

* открытое представление ценностных ориентаций авторов, в том числе с ясным использованием некоторой экономической модели.

Перечисленное делает КлР более привлекательным для врача документом, чем отдельные исследования. Разработка таких КлР сложна. Именно поэтому, несмотря на то что в настоящее время прилагаются большие усилия в этой сфере, для многих важных ситуаций КлР не существуют.

КлР представляют читателю-врачу лишь самые важные выводы, не перегружая его исходными материалами, необходимостью критической оценки этих материалов. Однако в этом состоит одновременно и опасность: нет полной уверенности в том, что КлР действительно соответствуют передовому уровню медицинской науки. По этой причине обращение к КлР не может освободить врача от необходимости критически оценивать методы, использованные авторами КлР.

[arabic]
. Разработаны ли КлР междисциплинарной рабочей группой, включающей представителей всех специальностей, ведущих таких больных, представителей пациентов?

. Ясно ли сформулированы возможные варианты действий и исходы?

. Рассматривают ли КлР все возможные варианты болезни и вмешательств?

. Надежен ли использованный процесс поиска, выбора и обобщения данных?

. Насколько надежен и понятен процесс «взвешивания» различных исходов?

. Включают ли КлР недавние значительные успехи в данной области?

. Проходили ли КлР независимое рецензирование?

. Есть ли в КлР практически важные решения, насколько они обоснованы?

. Насколько велико влияние неопределенностей с предпочтениями и ценами на выводы?

. Совпадают ли КлР с рассматриваемой проблемой и с особенностями конкретной практики?

. Не связаны ли составители КлР с производителем определенного препарата или протеза, и не могут ли быть КлР искажены в угоду этому производителю?

*Уровни доказательности сведений*

Применительно к каждому вопросу (эффективен ли метод диагностики, эффективно ли профилактическое вмешательство) возможно получение доказательств в исследованиях разного дизайна. Выше были рассмотрены основные дизайны исследований и их элементы, которые делают исследование доказательным. Принимая во внимание всю совокупность сведений, имеющих отношение к данному вопросу, можно выстроить шкалу доказательности сведений, которыми мы располагаем. Шкала стала почти общепринятой, существуют варианты этой шкалы, не противоречащие общим принципам.

[arabic]
. СиО нескольких доброкачественных исследований.

. По крайней мере одно хорошо организованное экспериментальное исследование.

. Хорошо организованные квазиэкспериментальные исследования (нерандомизированные контролируемые испытания, исследования одной группы до и после лечения, когортные, исследования серий случаев, ИСК подобранных парных случаев).

. Хорошо организованные неэкспериментальные исследования (сравнительные дескриптивные, корреляций).

. Описания клинических случаев.

При обобщении данных литературы в ходе подготовки рекомендаций должны быть оценены доказательность имеющихся исследований, гетерогенность их результатов, величина полученного эффекта и точность его оценки. На окончательном этапе составления КлР шкалу доказательности дополнительно упрощают, чтобы обобщить все разнообразие имеющихся сведений.

*Убедительность сведений*

[upperalpha]
. Сведения типа 1 или согласующиеся результаты исследований типов 2, 3 или 4.

. В основном согласующиеся сведения типов 2–4.

. Противоречивые сведения типов 2–4.

. Отсутствие сведений или сведения только типа 5.

*Варианты действий и их выбор*

Если список рассматриваемых в КлР вариантов действий не включает всех возможных способов действий, то значение рекомендаций снижается, поскольку упущенное вмешательство может быть лучшей, или безвреднейшей, или доступнейшей альтернативой. В медицинской практике сохраняются методы, эффективность которых никогда не была проверена в доказательных испытаниях, и внедряются подобные новые, например лечение различных заболеваний низкоэнергетическими лазерами. В результате, если КлР рассматривают достаточно обширный список вмешательств, то в отношении некоторого числа вмешательств не удастся найти сведений, основанных на доказательствах уровня А. Именно поэтому список рассмотренных вмешательств никогда не бывает исчерпывающим, но он должен включать все вмешательства, полезность которых проверена в сравнительных испытаниях.

Поскольку большинство контролируемых испытаний проводят в специализированных центрах, важно, чтобы при подготовке КлР для ВОП учитывались особенности их пациентов. Точно так же, если упущен один из возможных исходов или осложнений, оценка ситуации может быть неверной. Например, если в рекомендациях по профилактике рассматривается только смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), а изменения в общей смертности не анализируются, то такие рекомендации, очевидно, искажают картину. Ведь для врача, как и для пациента, в первую очередь важна продолжительность жизни, а не отдельная причина смерти.

В последние годы (после 2010 г.) многие коллективы разработчиков КлР согласились на использование новой технологии оценки научных доказательств для формулирования рекомендаций — GRADE. При использовании этой технологии делается упор на оценку всей совокупности доказательств в отношении рассматриваемого вмешательства (решения), а не только лучших возможных доказательств в виде РКИ. В результате у составителей КлР формируется оценка доказательств, выражающаяся в уверенности, что желаемый эффект вмешательства присутствуют, и есть уверенность в размере эффекта. Соответственно, в КлР буквенные обозначения, соответствующие «иерархии убедительности доказательств», не используются. Вместо этого формулируются сильные рекомендации (следует делать, следует избегать, врач должен) или слабые рекомендации (возможно применение, можно использовать один из вариантов, следует избегать...). При этом указывается на размер эффекта, который ожидается от рекомендуемой стратегии действий.

== Глава 2. Профилактика в общей врачебной практике

=== 2.1. Здоровое питание

Питание — это процесс потребления питательных веществ, содержащихся в пище, и их дальнейшее усвоение в организме. Питание обеспечивает жизнедеятельность человека и протекающие в организме физиологические процессы (рост, выработку энергии, восстановление тканей тела и др.).

Питание напрямую влияет на рост, развитие, репродуктивность человека. Однако питание — это не только физиологический процесс. Оно обеспечивает как физическое, так и психическое благополучие.

Несбалансированное питание может оказывать влияние на здоровье индивидуума, а также в немалой степени и всего общества в целом. Наряду с этим обеспечение сбалансированного питания связано с пищевыми привычками человека, финансовыми возможностями, снабжением продуктами и их доступностью, безопасностью, качеством, распределением, уровнем просвещения населения и отношением общества к этим вопросам.

Влияние нерационального питания на здоровье проявляется не сразу — требуется время, чтобы возникло или развилось хроническое заболевание или болезненное состояние. Связь между нерациональным питанием и болезнью не всегда отчетливо ясна. Доказать ее существование бывает непросто. Таким образом, один из важнейших аспектов деятельности врача — информирование, обучение пациентов принципам правильного питания. Изучение диетических факторов как причин заболеваемости отличается большими методологическими сложностями. Они заключаются в следующем.

[arabic]
. Рацион человека представляет собой комплекс и комбинацию самых разных компонентов, разделить влияние которых на организм иногда не представляется возможным. Эти компоненты могут взаимодействовать друг с другом, подавлять и усиливать воздействие других веществ.

. Очень трудно измерить «дозу» воздействия, поскольку определение количества потребляемых пищевых веществ — одна из сложнейших проблем нутрициологии. Как правило, это устанавливают «непрямым» способом, с помощью опросов и дневников. Такие данные отличаются неточностью.

. Измерение содержания продуктов метаболизма пищевых веществ в тканях не обеспечивает точную информацию об их потреблении, так как содержание одних нутриентов может влиять на усвояемость, а значит, и на концентрацию в тканях других. Например, повышенное потребление аскорбиновой кислоты приводит к относительной недостаточности витаминов группы В.

. Необходимо учитывать, что влияние пищи на организм может меняться в зависимости от ее физических свойств: степени измельчения, нагрева, влажности и т.д.

Тем не менее даже в повседневной врачебной практике необходимо, чтобы проводилась оценка характера питания пациентов. Для этой цели подходит такой метод, как ведение пищевого дневника и последующий совместный с врачом анализ его содержания.

*Основные составляющие продуктов питания*

Компоненты, составляющие продукты питания человека, могут быть разделены на несколько групп.

* Главные источники энергии — протеины, углеводы, жиры, алкоголь (макронутриенты). Они же являются материалом для структурных преобразований.

* Эссенциальные вещества — минералы и витамины (микронутриенты), липиды и аминокислоты.

* Добавки — вещества, которые добавляют в пищу с целью консервации, окрашивания, загустения или изменения консистенции, вкуса.

* Химические вещества, применяемые согласно сельскохозяйственным технологиям: пестициды, фунгициды, гербициды, а также гормоны роста для растений и животных.

* Микробные тела и токсины — например, продукт жизнедеятельности _Aspergillus flavus_.

* Неорганические примеси — например, металлы, синтетические вещества.

* Химические вещества, сформировавшиеся в процессе приготовления пищи.

* Натуральные токсины растений.

* Другие натуральные компоненты, которые не являются питательными, но обладают полезными свойствами, например биофлавоноиды, полифенолы.

Основной источник энергии для организма — углеводы. При потреблении 1 г углеводов организм получает 4 ккал энергии. Углеводы делятся на простые и сложные. К простым относятся моно- и дисахариды, к сложным — гликоген, крахмал и пищевые волокна. Глюкоза — основная единица энергетического обмена, «конвертируемая валюта», участница всех процессов жизнедеятельности организма. Крахмал и гликоген представляют цепи молекул глюкозы, по-разному ориентированные в пространстве. Оба полисахарида выступают аккумуляторами энергии. Однако крахмал играет эту роль в растительных организмах, а гликоген — только в животных. Главные депо гликогена — печень и мышцы. Пища, богатая крахмалом, — это зерна или крупы, бобовые, картофель. В процессе переваривания крахмал подвергается гидролизу на молекулы глюкозы, из которых и синтезируется затем гликоген для хранения энергетических запасов.

Пищевые волокна составляют структуру растений, которые и являются источником этого необходимого компонента пищи. В отличие от сложных углеводов, пищевые волокна, даже содержащие моносахариды, не перевариваются под воздействием ферментов в пищеварительном тракте человека. Однако бактерии, заселяющие кишечник, могут способствовать перевариванию некоторых видов пищевых волокон. Наиболее известная классификация делит пищевые волокна на растворимые и нерастворимые. К растворимым относятся слизи, пектин и некоторые виды гемицеллюлозы; группа нерастворимых включает лигнин, большинство разновидностей гемицеллюлозы и целлюлозу. Можно отметить следующие физические свойства пищевых волокон: гидрофильность, способствующая удержанию воды и разбуханию содержимого желудочно-кишечного тракта (ЖКТ); вязкость (способность образовывать гелеобразные растворы); ионообменная способность, благодаря которой они могут удерживать минералы; способность адсорбировать желчь; наконец, они могут в разной степени подвергаться воздействию бактерий и, разрушаясь на более мелкие компоненты, усваиваться организмом.

Согласно рекомендациям ВОЗ количество энергии, полученной в сутки из простого сахара, должно быть не более 10% всей энергетической ценности суточного рациона. Таким образом, если индивидууму необходимо в сутки 2000 ккал, то не более 200 ккал он может получить, потребляя сахар. Это всего 4 столовые ложки кристаллического сахара или такое количество кондитерских изделий или напитков, в которых содержится не более 4 столовых ложек сахара.

Опубликованные в последние несколько лет монографии и исследования говорят о том, что сахар в виде глюкозы, а также сахара, содержащие фруктозу искусственного происхождения, являются основной причиной инсулинорезистентности и ожирения, широко распространенных в настоящее время.

Эпидемиологические данные свидетельствуют, что существует положительный эффект употребления пищевых волокон, который заключается, возможно, в предупреждении возникновения раковых заболеваний: популяции, чей рацион содержит большие количества пищевых волокон, имеют более низкую заболеваемость раком кишки.

Рекомендуемое ежедневное количество пищевых волокон в рационе должно составлять от 20 до 35 г на 1000 ккал.

Класс пищевых жиров включает группы триглицеридов, фосфолипидов и стеролов. Собственно липидами являются триглицериды. В пище они представлены твердыми и жидкими жирами. Липиды включают в свою структуру, так же как и углеводы, атомы кислорода, водорода и углерода, однако в другом соотношении, что позволяет им снабжать организм большей энергией при утилизации — 9 ккал на 1 г. Источником насыщенных жирных кислот для человека являются животные продукты (мясо и жирные молочные продукты), а также жиры, предназначенные для приготовления пищи в домашних условиях (твердые маргарины, сливочное масло, животные жиры, топленое масло), и блюда готового питания, приготовленные на пальмовом или кокосовом масле (чипсы, жареные продукты индустрии быстрого питания). Ненасыщенные жирные кислоты содержатся большей частью в растительных маслах. Некоторые ненасыщенные жирные кислоты являются эссенциальными, то есть абсолютно необходимыми для нормального метаболизма.

Эссенциальные жирные кислоты, которые организм человека не может синтезировать, должны обязательно содержаться в пище, обеспечивая не менее 3% всей суточной энергии.

Стеролы, или стерины, как принято в русскоязычной литературе, — это третья группа веществ, относящихся к липидам. Наиболее известные стеролы — это холестерол (холестерин), половые гормоны, компоненты желчи, витамин D, гормоны коры надпочечников. И растительная, и животная пища содержит стеролы, но только в животной есть холестерол. Холестерин необходим для нормального существования организма. Он является структурным компонентом клеточных мембран, предшественником желчных кислот, половых гормонов. Продукты с низким содержанием холестерина (кроме растительных, где, как уже говорилось, вообще его нет) — это треска, индейка, курица, обезжиренные молочные продукты.

Жиры являются источником жирорастворимых витаминов. Так, растительные масла содержат витамин Е, сливочное масло — витамин А, рыбий жир — витамин D. Именно поэтому полноценный рацион должен включать и животные продукты, и жирную рыбу как источник полиненасыщенных жирных кислот. Однако следует избегать приготовления блюд с добавлением жира, так как это значительно повышает калорийность пищи и, следовательно, риск развития ожирения.

Существует еще одно соединение из группы липидов — это искусственно образующиеся в процессе гидрогенизации трансизомеры жирных кислот. Трансжирные кислоты повышают риск развития атеросклероза, что доказано с помощью оценки содержания биомаркеров воспаления в организме человека.

Белки, или протеины, — это высокомолекулярные соединения, состоящие из аминокислот. В составе белков пищи их насчитывается 20. Белок необходим для роста и обновления структур и тканей организма, он является основой ферментов, гормонов, выполняет транспортную функцию и регуляцию метаболических процессов. Собственные белки образуются из аминокислот белков, полученных с продуктами питания. Белок должен обеспечивать 10–15% энергетической ценности рациона. С точки зрения нутрициологии аминокислоты делятся на заменимые — организм человека может их синтезировать — и незаменимые, которые должны обязательно поступать с пищей. Рацион должен быть полноценным настолько, чтобы содержать все необходимые аминокислоты в достаточном количестве. Основные источники белка в России — мясо животных, блюда и продукты из него. Некалорийные, но содержащие высокое количество белка продукты — это творог, треска, хек, судак, телятина. Бобовые, ржаной хлеб, куры дополняют список полезных с точки зрения здоровья продуктов. Таким образом, правильным будет не тот рацион, где белка много, а тот, где правильно скомбинированы аминокислоты, их количество соответствует норме потребления, все незаменимые кислоты обеспечены и кулинарная обработка сохранила пищевую ценность белков. Физиологическая потребность в белке составляет 0,75 г/кг массы тела. Если в пище преобладают растительные белки, то потребность повышается до 0,8–1 г/кг массы тела. Однако следует помнить, что потребление белка больше 1,5 г/кг массы тела опасно. При этом доля энергии, поступающей из белка, должна составлять в рационе не более 15% в сутки. Нормальный традиционный российский рацион обеспечивает потребность в белке полностью. Дополнительное обогащение пищи здорового человека белковыми добавками не требуется.

_Вода_ не поставляет организму энергию, но она — абсолютно необходимый компонент питания. Тело человека на 60% состоит из воды. Потребность в воде — в среднем около 1,5–2 л в сутки. Основное количество жидкости должно поступать в виде чистой воды. В современной среде, окружающей человека, много приборов и устройств, усиливающих сухость окружающего воздуха: кондиционеры, отопительные приборы. Именно поэтому нужно помнить о регулярном восполнении потерянной жидкости, используя для этого прежде всего чистую воду, а не сладкие напитки или соки, отличающиеся высокой энергетической ценностью (калорийностью).

К _минералам_ относятся вещества, поступающие с продуктами питания, участвующие в метаболизме, но не выполняющие роль источника энергии. К наиболее важным причисляют натрий, калий, кальций, железо, йод. Известен также ряд веществ, функции которых недостаточно хорошо изучены, а потребности организма в них неизвестны, — это медь, селен, цинк.

Структура _витаминов_ отличается от строения основных пищевых веществ. Они не обеспечивают ни энергетическую, ни пластическую функции. Все витамины делятся на водорастворимые (тиамин, рибофлавин, никотиновая кислота, биотин, пантотеновая кислота, пиридоксин, фолаты, цианкобаламин, аскорбиновая кислота) и жирорастворимые (А, D, Е, K). Потребность в витаминах для человека выражается в миллиграммах (мг) и микрограммах (мкг). Важное качество витаминов — биодоступность — это скорость, с которой вещество абсорбируется и используется. На биодоступность могут повлиять: эффективность пищеварения и время транзита через ЖКТ; предшествующий пищевой статус и количество съеденной пищи, в том числе и с этими витаминами; другая пища, съеденная в то же время; метод приготовления еды (сырая, приготовленная, консервированная); источник питательного вещества (синтетический, обогащенный или естественный). Организм человека не синтезирует витамины или синтезирует (никотиновая кислота), но в недостаточном количестве. Именно поэтому большинство витаминов должно поступать с пищей. В настоящее время известно 13 витаминов, без которых невозможна нормальная жизнедеятельность организма человека. Ни один пищевой продукт не содержит все витамины, поэтому очень важно питаться разнообразно, чтобы все витамины поступали в организм.

Для того чтобы человек мог планировать и оценивать свой рацион, характер своего питания, рекомендации принято изображать графически в виде пирамиды (рис. <<pic2-1,2.1>>).

[[pic2-1]]
[caption="Рис. 2.1. "]
.Пирамида питания
image::image2.jpeg[]

Все потребляемые человеком продукты делятся на несколько групп, а их количество измеряется порциями. Для разных продуктов существует свое описание порции. В занятиях с пациентами лучше использовать муляжи или картинки для большей наглядности и запоминания.

Приводим примерное описание порции различных групп продуктов.

_1 порция овощей_: 1/2 стакана приготовленных или измельченных сырых овощей; 1 стакан сырых листовых овощей.

_1 порция фруктов_: 1 целый фрукт, например целое яблоко, апельсин или банан; 3/4 стакана сока (приготовленного без добавления сахара); 1/2 стакана ягод или приготовленных либо консервированных фруктов; 1/4 стакана сушеных фруктов.

[[tabl2-1]]
[caption="Таблица 2.1. "]
.Содержание питательных веществ в одной порции

[width="100%",cols="60%,^.^10%,^.^10%,^.^10%,^.^10%",options="header"]
|===
^.^|Продукты |Углеводы, г |Белок, г |Жир, г |Энергетическая ценность, кДж
|Одна порция хлеба, круп, зерновых, хлопьев, риса и макарон |15 |3 |1 |336
|Одна порция овощей |5 |2 |– |105
|Одна порция фруктов |15 |– |– |252
5+h|_Одна порция молока, кефира, сыра, йогурта_
|Обезжиренное молоко и обезжиренные молочные продукты |12 |8 |1 |378
|Молочные продукты низкой жирности |12 |8 |5 |504
|Цельное молоко и продукты |12 |8 |8 |630
5+h|_Одна порция мяса, птицы, рыбы, сухих бобовых, яиц и орехов_
|Постные продукты |– |7 |3 |231
|Продукты средней жирности |– |7 |5 |315
|Продукты высокой жирности |– |7 |8 |420
|===

_Продукты, содержащие углеводы_: 1 ломтик хлеба; половина булки для бутербродов, плюшки, бублика; 1 оладушек; 4 крекера; 1/2 стакана риса, гречи, макарон, лапши или рассыпчатой каши; 40 г (4 столовые ложки) готовых к употреблению хлопьев (мюсли); 1 стакан воздушной кукурузы (приготовленной без обжаривания в масле); 1 средняя картофелина.

_Молочные продукты_: 1 стакан молока, натурального йогурта (без добавления сахара), кефира, простокваши, ряженки; 45 г твердого сыра; 65 г мягкого сыра; 1/2 стакана творога.

_Мясные, рыбные продукты и их заменители_: 75–90 г мяса, дичи или рыбы; 2 яйца; 1 стакан приготовленных бобовых; 4 столовые ложки арахисового масла (по содержанию белка оно приравнивается к мясу и не содержит холестерина); 35 г семян подсолнуха или орехов.

_1 порция алкоголя_: 90 г вина; 1 банка пива (330 г); 20 г водки или коньяка. Несмотря на кажущуюся приблизительность таких рекомендаций, они соответствуют рекомендуемому содержанию микро- и макронутриентов и витаминов в рационе (табл. <<tabl2-1,2.1>>).

В 2017 г. были обнародованы результаты крупномасштабного исследования PURE. Исследователи изучали смертность и потребление различных групп пищевых продуктов в 26 странах пяти континентов. Всего было включено 195 тыс. человек. Результаты исследования перевернули наше представление о рациональном питании. В частности, было показано, что смертность растет при употреблении большого количества углеводов: например, при потреблении на уровне более 60% суточной калорийности отношение шансов смерти составляет 1,28 (1,12–1,46). В то же время люди, в рационе которых высокое содержанием жиров, в том числе насыщенных, имели гораздо более низкий (на 23% ниже) риск смерти. Сбалансированная диета, содержащая 3–4 порции (375 г) овощей, фруктов и бобовых в день, ассоциируется со снижением смертности. Анализ данных исследования продолжается, и оно, безусловно, послужит базой для разработки новых рекомендаций как в национальном, так и в мировом масштабе.

В 2000 г. ВОЗ сформулировала принципы здорового питания для всех людей — «12 шагов к здоровому питанию». Большинство из них по-прежнему актуальны.

[arabic]
. Ешьте питательную пищу, основу которой составляют разнообразные продукты главным образом растительного, а не животного происхождения.

. Несколько раз в день ешьте хлеб, зерновые продукты, макаронные изделия, рис или картофель.

. Несколько раз в день ешьте разнообразные овощи и фрукты, предпочтительнее в свежем виде и местного происхождения (не менее 400 г в день).

. Поддерживайте массу тела в рекомендуемых пределах [индекс массы тела (ИМТ) от 18 до 24 кг/м^2^] с помощью умеренных физических нагрузок, лучше ежедневных.

. Выбирайте такие продукты, в которых мало сахара, снижайте количество рафинированного сахара, ограничивая употребление сладких напитков и сладостей.

. Выбирайте пищу с низким содержанием соли. Суммарное потребление соли должно быть не более одной чайной ложки (6 г) в день, включая соль, содержащуюся в хлебе и обработанных, вяленых, копченых или консервированных продуктах.

. Поддерживайте высокий уровень физической активности.

. Готовьте пищу безопасным и гигиеничным способом. Уменьшить количество добавляемых жиров помогают приготовление пищи на пару, выпечка, варка или обработка в микроволновой печи.

. Способствуйте исключительно грудному вскармливанию детей в течение примерно 6 мес, но не менее 4 мес, и вводите соответствующие продукты через правильные промежутки времени в течение первых лет жизни.

. Роль медицинских работников в пропаганде принципов здорового питания трудно переоценить. Вот почему рекомендуется в отделениях общей практики широко информировать посетителей о том, как правильно питаться. Для этого можно не только вывешивать информацию в комнатах ожидания, но и давать для заполнения анкеты, во время лечебных консультаций обязательно проводить беседы о питании, подкрепляя их печатной продукцией: листовками, буклетами, брошюрами.

=== 2.2. Консультирование курящего пациента

*Эпидемиология табакокурения*

Табакокурение является ведущей устранимой причиной преждевременной смерти в мире, приводя к гибели 7 млн человек ежегодно. Общее число курильщиков превышает 1 млрд, причем 80% из них проживают в странах с низким и средним уровнем доходов, преимущественно в Китае, Индии и странах Юго-Восточной Азии. В последнее десятилетие в РФ наблюдается снижение распространенности табакокурения приблизительно на 1,2% в год, во многом благодаря присоединению к рамочной конвенции ВОЗ по борьбе против табака и проведению активной государственной антитабачной политики. Тем не менее РФ по-прежнему остается в числе стран с высокой распространенностью курения, особенно среди мужчин (табл. <<tabl2-2,2.2>>).

Средний возраст начала ежедневного курения в РФ составляет 17 лет, у 64% курильщиков наблюдаются признаки сильной никотиновой зависимости, а 56% планируют или думают об отказе. К развитию табачной зависимости предрасполагают мужской пол, курящие члены семьи или сверстники, бедность, низкий уровень образования, а также перенесенное сильное психотравмирующее событие. Расстройства психического здоровья, антисоциальное и криминальное поведение также ассоциированы с более высокой распространенностью табакокурения.

[[tabl2-2]]
[caption="Таблица 2.2. "]
.Распространенность табакокурения в Российской Федерации в сравнении с мировыми данными

[width="100%",cols="20%,^.^10%,^.^10%,^.^10%",options="header"]
|===
|Распространенность табакокурения |Всего, % |Мужчины, % |Женщины, %
|Российская Федерацияfootnote:[Глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака (Global Adult Tobacco Survey, Russia, 2016).] |31 |51 |14
|Страны с высоким уровнем доходовfootnoteref:[n1,Доклад ВОЗ о глобальной табачной эпидемии (WHO report on the global tobacco epidemic, 2017).] |23 |29 |18
|Среднемировой показательfootnoteref:[n1] |21 |35 |6
|===

*Патофизиология табачной зависимости*

Пагубное влияние табачного дыма на здоровье обусловлено длительным воздействием никотина, угарного газа и других продуктов сгорания. Собственно никотин оказывает психоактивное действие, вызывая чувство удовольствия за счет стимуляции выделения дофамина и эндогенных опиоидов в головном мозге. Кроме того, никотин стимулирует выброс адреналина, что приводит к усилению активности центральной нервной системы (ЦНС), подавлению чувства голода, а также повышению АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС). При регулярном воздействии никотина естественная способность испытывать удовольствие атрофируется, в результате чего даже временное прекращение курения вызывает абстинентный синдром в виде повышенной тревожности, раздражительности, беспокойства, нарушения концентрации, бессонницы и повышения аппетита. Как следствие, эмоциональное равновесие у ежедневного курильщика в значительной степени определяется наличием или отсутствием никотина в крови. Возникающий порочный круг приводит к формированию сильной психофизической зависимости, сопоставимой с зависимостью от некоторых опиатов. Со временем у постоянного курильщика дополнительно формируются поведенческие автоматизмы и курительные ритуалы, с помощью которых он справляется, как ему кажется, с внешними стрессами, утомлением и скукой. Табакокурение — важный и нередко ведущий фактор риска большого числа сердечно-сосудистых, легочных и злокачественных заболеваний, репродуктивных расстройств, задержки нервно-психического развития у детей, катаракты, остеопороза, язвенной болезни, тиреотоксикоза и пр.

*Консультирование курящего пациента*

Как правило, отказ от курения не является основным поводом для обращения за медицинской помощью, поэтому врач должен быть готов уделить этому вопросу дополнительно 5–10 мин своего приема. Краткое консультирование рекомендуется проводить, следуя пяти последовательным правилам, рекомендованным ВОЗ (в оригинале — *5 A*: **A**sk, **A**dvise, **A**ssess, **A**ssist, **A**rrange):

[arabic]
. *спрашивать* о курении всех пациентов;

. *советовать* всем курильщикам бросить курить;

. *оценить* готовность к отказу от курения;

. *помочь* пациенту в отказе от курения;

. *поддержать* в процессе отказа от курения.

{empty}

{empty}1. Спрашивать о курении всех пациентов

У каждого амбулаторного или госпитального пациента старше 18 лет необходимо выяснить статус курения. Опрос (анкетирование) могут проводить врач, медицинская сестра в рамках доврачебного приема или администратор. Кроме регистрации статуса курения, желательно уточнить количество выкуриваемых в сутки сигарет, стаж курения (в годах) и рассчитать индекс пачка-лет (ИПЛ = [среднее число сигарет, выкуриваемых в сутки × стаж курения в годах]/20). Статус курения (курит, никогда не курил, бросил курить) отмечается в первичной медицинской документации, при возможности — на лицевой стороне амбулаторной карты или истории болезни.

{empty}2. Советовать всем курильщикам бросить курить

Всем курильщикам следует недвусмысленно рекомендовать отказ, делая акцент на положительных последствиях освобождения от табачной зависимости. При этом желательно избегать авторитарного стиля общения и обвинительных нотаций. Примеры рекомендаций: «Отказ от курения — это самое лучшее, что вы можете сделать для своего здоровья», «Как ваш лечащий врач я вам настоятельно рекомендую отказаться от курения». Совет должен быть ясным, однозначным и персонализированным.

{empty}3. Оценить готовность к отказу от курения

Признаками высокой готовности или мотивации к отказу являются прошлые попытки бросить курить, а также готовность бросить в ближайшее время, в том числе при наличии врачебной поддержки. Мотивация пациента и уверенность в собственных силах могут быть оценены с помощью двух вопросов: «Хотели бы вы бросить курить?» и «Как вы оцениваете свои шансы на успешный отказ?».

Можно задать нейтральный вопрос: «Что вы думаете о своем курении?» В зависимости от ответа на эти вопросы курящие пациенты могут быть условно разделены на три группы: не готовые бросать и обсуждать отказ от курения; не готовые бросить в настоящее время, но не исключающие такую возможность в будущем (колеблющиеся); готовые бросить в ближайшее время.

Пациентам, которые не хотят бросать курить и даже отказываются обсуждать эту тему, надо предоставить возможность передумать: «Я понимаю, что сейчас вы не настроены бросить курить, однако если вы передумаете, я всегда буду рад(а) вам помочь». При дальнейших контактах следует возвращаться к теме отказа от курения в доброжелательной манере, ожидая изменения мотивации пациентов.

С пациентами, которые не готовы к отказу в ближайшее время, но в перспективе не исключают для себя такую возможность, проводят краткое *мотивационное собеседование* (оригинальный термин — Motivational Interviewing). Мотивационное собеседование следует проводить в неконфронтационной, доброжелательной манере, помогая пациенту разрешить амбивалентность в отношении собственного курения, основываясь на долгосрочных позитивных целях. Под амбивалентностью понимается внутренний конфликт, который так или иначе присутствует у большинства курильщиков, например, когда пациент осознает всю противоестественность и вред курения, но предпочитает об этом не думать или пытается найти оправдание своему поведению. Задача врача — обнаружить этот внутренний конфликт и помочь пациенту разрешить его в позитивном направлении. Собственно название «мотивационное собеседование» или «мотивационное интервью» предполагает использование открытых, безоценочных вопросов, которые помогают пациенту выразить свое отношение к табакокурению. Упрощенный вариант мотивационного собеседования включает пять основных компонентов (в оригинале — *5 R*: **R**elevance, **R**isks, **R**ewards, **R**oadblocks, **R**epetition).

[arabic]
. *Значимость.* Поощрить пациента высказаться, почему отказ от курения может быть важен лично для него. Например: «Ради чего вы могли бы сделать попытку отказа от курения?».

. *Риски.* Попросить пациента назвать проблемы, которые он связывает с курением. Например: «Есть ли у вас проблемы со здоровьем, которые вызваны курением?», «Знаете ли вы что-нибудь о рисках для своего здоровья или для здоровья близких людей, которые могут быть связаны с курением?».

. *Вознаграждение.* Попросить пациента перечислить позитивные последствия отказа от курения. Например: «Что хорошего произойдет в вашей жизни, если вы бросите курить?», «Знаете ли вы, как отказ от курения может улучшить ваше здоровье?», «Обрадуются ли ваши близкие, если вы бросите курить?».

. *Препятствия.* Спросить у пациента о проблемах, которые препятствуют успешному отказу, и порекомендовать способы их преодоления. Это может быть боязнь синдрома отмены или прибавки массы тела, влияние курящего окружения или высокий уровень стресса. Пациентам, опасающимся синдрома отмены, можно посоветовать постепенное снижение числа выкуриваемых сигарет на фоне использования препаратов никотинзаместительной терапии (см. ниже).

. *Повторение.* При последующих посещениях необходимо возвращаться к теме отказа от курения и оценивать изменения в мотивации. Если пациент по-прежнему не готов к отказу, следует закончить собеседование на позитивной ноте, например: «Это непростая задача, но я уверен(а), что вы сможете преодолеть зависимость от табака, и я всегда готов(а) вам в этом помочь».

Пункты «Риски» и «Вознаграждение» особенно важны для пациентов, которые сомневаются в необходимости отказа от курения. У пациентов, настроенных на отказ, но не уверенных в своей способности справиться с курением, особое внимание следует уделить пункту «Препятствия».

{empty}4. Помочь пациенту в отказе от курения

Пациентам, которые готовы отказаться от курения в ближайшее время, необходимо дать поведенческие рекомендации и, по показаниям, назначить медикаментозное лечение никотиновой зависимости.

Проводя *поведенческое консультирование*, врач эмоционально поддерживает пациента и обучает его навыкам самоконтроля, помогая преодолеть поведенческие автоматизмы и ритуалы, связанные с курением. В рамках консультирования рекомендуется установить точную дату отказа, обсудить важность полного воздержания от курения особенно в первые две недели; посоветовать обдумать защитное поведение в типичных ситуациях, которые могут спровоцировать срыв (волнение, скука, употребление алкоголя, курящая компания); порекомендовать способы преодоления внезапного желания закурить, например глубокое и медленное брюшное дыхание. Полезно также обсудить с пациентом основные позитивные ожидания и преимущества, связанные с отказом от курения, и поддержать главный мотив, ради которого предпринимается попытка отказа. Пациентам, обеспокоенным прибавкой массы тела, необходимо дать рекомендации по рациональному питанию (например, пирамида здорового питания) и увеличению физической активности. Для скорейшего восстановления естественного эмоционального равновесия пациенту следует избегать конфликтных ситуаций, стремиться к позитивным эмоциям, высыпаться, воздерживаться от употребления алкоголя, а также освоить навыки релаксации.

_Медикаментозное лечение_

Медикаментозное лечение помогает купировать проявления синдрома отмены и тягу к сигарете, повышая шансы на успешный отказ как минимум в 2 раза. Чем сильнее никотиновая зависимость, тем более оправдано назначение медикаментов. Признаки сильной никотиновой зависимости — ежедневное выкуривание более 10 сигарет, выкуривание первой сигареты в течение 30 мин после пробуждения («утреннее накуривание»), а также типичные проявления синдрома отмены при прошлых попытках отказа или вынужденном воздержании от курения. Медикаментозное лечение не показано тем, кто курит не каждый день или выкуривает менее 5 сигарет в день. Синдром отмены никотина проходит в течение 2–4 нед, медикаментозное лечение назначают на 8–10 нед.

Наиболее изученные средства лечения табачной зависимости — препараты *никотинзаместительной терапии (НЗТ)*, их чаще всего рекомендуют в качестве средств первой линии. Медицинский никотин уменьшает проявления синдрома отмены, при этом не вызывает привыкания. Для тех, кто курит 5–10 сигарет в сутки, рекомендуют использовать препараты НЗТ короткого действия по потребности: таблетку, жевательную резинку или спрей Никоретте^♠^. Одна доза препарата обычно составляет 2 мг и позволяет заменить около 2 сигарет. Спрей является наиболее быстродействующим средством. При курении 10–20 сигарет в сутки рекомендуют использовать пластырь с замедленным высвобождением никотина Никоретте^♠^ 16-часового действия в дозе 15 или 25 мг; при курении 20 сигарет (пачка) и более — пластырь 25 мг и одно из короткодействующих средств (жевательная резинка, таблетка, спрей) по потребности. Пластырь 24-часового действия Никвитин^♠^ 21 (14,7) мг рекомендуют при выраженном утреннем накуривании или при круглосуточном курении (работе в ночные смены). НЗТ назначают в полной дозе за 2 нед до даты отказа на фоне сокращения числа выкуриваемых сигарет или непосредственно в день отказа от курения, лечение продолжается в течение 8–10 нед. В последние недели лечения используют пластырь Никоретте^♠^ 10 мг или короткодействующие средства по потребности. Препараты НЗТ обычно хорошо переносятся и отпускаются без рецепта. В редких случаях возможны побочные эффекты, связанные с адренергическим действием никотина (сердцебиение, головная боль, бессонница, повышение АД) или местными аллергическими реакциями при использовании пластыря. В этих случаях рекомендуют уменьшить дозу или сменить вид препарата НЗТ. Ограничения к использованию препаратов НЗТ — обострения ССЗ и беременность.

Другая группа препаратов для лечения табачной зависимости представлена *агонистами-антагонистами никотиновых рецепторов (ААНР)*. Они конкурентно связываются с рецепторами центра удовольствия, блокируя доступ никотина к головному мозгу, при этом за счет стимулирующего дофаминергического эффекта облегчают проявления синдрома отмены. Растительный ААНР Табекс^♠^ (цитизин) с успехом используют для лечения табачной зависимости в странах Восточной Европы уже более 50 лет. В последнее десятилетие в высококачественных клинических испытаниях этот препарат подтвердил свою высокую эффективность и безопасность, сопоставимую с другими медикаментами для лечения табачной зависимости. Табекс^♠^ назначается за 1–5 дней до даты отказа на фоне снижения числа выкуриваемых сигарет и принимается по схеме в течение месяца. Препарат, как правило, хорошо переносится и отпускается без рецепта, противопоказания в целом аналогичны НЗТ. Преимуществом препарата является его невысокая стоимость, а к недостаткам следует отнести сложную схему приема.

Единственным синтетическим ААНР на рынке является препарат Чампикс^♠^ (варениклин). Чампикс^♠^ сопоставим по эффективности с комбинированной НЗТ, повышая шансы на успешный отказ приблизительно в 3 раза. Препарат назначают за 2 нед до даты отказа от курения в дозе 0,5–1 мг в сутки, затем его принимают в течение 10 нед по таблетке 1 мг 2 раза в сутки. Варениклин в целом хорошо переносится, наиболее частый побочный эффект — тошнота (до 30% пациентов). Ранее существовали опасения о повышении риска суицидальных и сердечно-сосудистых событий на фоне приема препарата, однако в последних крупных исследованиях эти данные не подтверждаются. Варениклин назначает лечащий врач с учетом противопоказаний и индивидуальных особенностей пациента, препарат отпускается по рецепту.

{empty}5. Поддержать в процессе отказа от курения

Пациентам, бросающим курить, рекомендуются повторные консультации через неделю и месяц после даты отказа. При повторном визите надо оценить выраженность синдрома отмены, уточнить эффективность и переносимость медикаментов, при необходимости скорректировать дозу или лекарственную форму препаратов НЗТ, оценить динамику массы тела. Также полезно повторить поведенческое консультирование с акцентом на позитивных изменениях психического и физического здоровья после отказа и эмоционально поддержать пациента. В случае рецидива курения следует совместно проанализировать причины срыва, рекомендовать повторную попытку, при необходимости рассмотреть другой вариант медикаментозного лечения.

Пациент считается излеченным от табачной зависимости, если через 6 мес от даты отказа ему удается полностью воздерживаться от курения. К этому сроку у большинства пациентов восстанавливается естественная саморегуляция настроения и угасают курительные ритуалы.

*Обследование для ранней диагностики ассоциированных с курением хронических заболеваний (скрининг)*

Всем курящим в возрасте 40 лет и старше следует измерить АД, уровень холестерина в плазме и оценить 10-летний сердечно-сосудистый риск (ССР) с использованием прогностической шкалы SCORE или аналогов (например, ASCVD). Пациентам 55–85 лет с большим стажем курения (ИПЛ ≥30) рекомендуется ежегодная низкодозная компьютерная томография для ранней диагностики рака легких. Курящим мужчинам 65 лет и старше рекомендуется однократное ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной аорты для ранней диагностики атеросклеротической аневризмы.

Алгоритм консультирования курящего пациента представлен на рис. <<pic2-2,2.2>>.

[[pic2-2]]
[caption="Рис. 2.2. "]
.Алгоритм консультирования курящего пациента: НЗТ — никотинзаместительная терапия
image::image3.jpeg[]

=== 2.3. Вакцинопрофилактика

Вакцинопрофилактика — один из самых эффективных методов предупреждения инфекционных заболеваний, позволивший ликвидировать заболеваемость натуральной оспой, а также снизить распространенность и частоту осложнений таких инфекционных заболеваний, как, например, дифтерия, столбняк, полиомиелит.

Вакцинация — метод активной специфической профилактики инфекционных заболеваний, позволяющий сформировать у привитого человека специфический иммунитет против того или иного возбудителя. При проведении в течение длительного времени массовой вакцинации в популяции формируется иммунная прослойка населения, невосприимчивого к определенной инфекции, что снижает возможность циркуляции и распространения инфекционного агента в данной популяции, а следовательно, заболеваемости даже среди непривитых лиц.

Основные законодательные документы по вакцинопрофилактике в России — Федеральный закон от 17.09.1998 №157-ФЗ (ред. от 07.03.2018) «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» и Федеральный закон от 30.03.1999 №52-ФЗ (ред. от 02.07.2021) «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения».

Действующий в настоящее время в России национальный календарь профилактических прививок определен приказом Минздрава России от 06.12.2021 №1122н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям».

Порядок проведения профилактических прививок представлен в Приложении №3 к данному приказу.

Методические указания №3.3.1.1095-02 от 09.01.2002 содержат медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок, рекомендации по вакцинации при наличии относительных противопоказаний.

В зависимости от конкретных изменений эпидемиологической ситуации в национальный календарь прививок вносят изменения. Также могут быть изданы нормативные акты, регламентирующие дополнительную иммунизацию по эпидемическим показаниям, вакцинацию отдельных групп населения и т.д.

Прививки, не входящие в национальный календарь прививок и календарь прививок по эпидемическим показаниям, могут проводиться по желанию пациентов вакцинами, зарегистрированными в России, с учетом показаний и противопоказаний. Финансирование вакцинации, не входящей в национальный календарь профилактических прививок, осуществляется за счет средств региональных бюджетов, средств граждан и из других источников, не запрещенных законодательством РФ.

*Виды препаратов для вакцинопрофилактики*

Вакцины — препараты, которые содержат цельные микроорганизмы, отдельные их компоненты или продукты их жизнедеятельности, то есть специфические антигены, вызывающие при введении в организм человека развитие иммунологических реакций (активный иммунный ответ), обеспечивающих в дальнейшем иммунную устойчивость к патогенным микроорганизмам. Таким образом, высказывания противников вакцинопрофилактики о том, что вакцинация угнетает собственный иммунитет, можно назвать необоснованными.

Все вакцинопрепараты оценивают по трем параметрам:

[arabic]
. безопасность, то есть отсутствие патогенности (способности вызывать вакциноассоциированные заболевания) для человека;

. реактогенность, или свойство вакцин вызывать побочные постпрививочные реакции;

. иммуногенность — способность индуцировать выраженный защитный иммунный ответ.

В соответствии с методом получения и типом специфического антигена все вакцины можно разделить на несколько видов.

*Живые вакцины* (например, коревая, краснушная, оральная полиомиелитная) содержат ослабленные живые микроорганизмы, утратившие вирулентность, но сохранившие иммуногенные свойства. К достоинствам живых вакцин относится способность стимулировать длительный и стойкий иммунитет, что позволяет вводить их однократно или с редкими ревакцинациями (один раз в 5–10 лет). К недостаткам живых вакцин относятся термолабильность, светочувствительность, невозможность строгого дозирования. Кроме того, у лиц с иммунодефицитными состояниями живые вакцины могут вызывать вакциноассоциированные заболевания.

*Инактивированные (убитые) вакцины* содержат инактивированные (убитые) высокой температурой, ультрафиолетовым излучением, спиртом и другими способами патогенные микроорганизмы (например, цельноклеточная коклюшная вакцина, инактивированная полиомиелитная вакцина) или субклеточные структуры (бесклеточная коклюшная вакцина, пневмококковая вакцина). Преимущества инактивированных вакцин — термостабильность и возможность строгого дозирования. В то же время они создают только гуморальный иммунитет, при этом менее стойкий, чем после введения живых вакцин, что требует неоднократного введения. Инактивированные вакцины имеют и такие недостатки, как неустойчивость к замораживанию и высокая реактогенность. При этом более реактогенны цельноклеточные вакцины, содержащие цельные убитые микроорганизмы. Препараты, в состав которых входят субъединичные структуры, гораздо реже вызывают побочные реакции.

*Анатоксины* (дифтерийный, столбнячный) — обезвреженные (инактивированные) химическим способом экзотоксины микроорганизмов, сохранившие антигенную структуру. По общим свойствам эти иммунопрепараты сходны с инактивированными вакцинами, в том числе они требуют неоднократного введения. Анатоксины создают только противотоксический иммунитет при отсутствии противомикробного. В случае инфицирования у пациентов, привитых анатоксинами, развиваются нетоксические формы инфекционного заболевания (например, дифтерии) или носительство, что позволяет избежать серьезных осложнений.

*Рекомбинантные вакцины* получают методами генной инженерии. К этому виду иммунопрепаратов относятся вакцины против вируса гепатита В (содержит поверхностный антиген вируса — HBsAg, вызывающий иммунный ответ), вируса папилломы человека, ротавируса. Достоинства данных вакцин — способность к формированию достаточно стойкого длительного иммунитета и низкая реактогенность.

*Основные прививки национального календаря*

Национальный календарь профилактических прививок был разработан с учетом международных рекомендаций и эпидемиологической ситуации в России.

Так, необходимость вакцинации против туберкулеза обусловлена сохраняющимся высоким уровнем заболеваемости в России.

Важность вакцинопрофилактики дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита продиктована их тяжелым течением и высокими показателями летальности при этих заболеваниях.

Несмотря на продолжающееся снижение заболеваемости вирусным гепатитом В, остается актуальной иммунизация населения, особенно в группах риска, что обусловлено тяжелым течением гепатита В, частым переходом в хронические формы и высоким уровнем инвалидизации.

Вакцинация против краснухи направлена не только на предотвращение развития тяжелых форм данного заболевания, в особенности у подростков и взрослых, но и в первую очередь на профилактику этого заболевания у беременных, так как оно опасно развитием синдрома врожденной краснухи.

Вакцинопрофилактика кори и эпидемического паротита ориентирована на предупреждение возникновения тяжелых форм и серьезных осложнений этих заболеваний.

Высокий риск развития опасных для жизни осложнений при гриппе обусловливает необходимость его вакцинопрофилактики, особенно в группах риска, в том числе у детей и пожилых людей.

Вакцинация против гемофильной инфекции направлена на снижение частоты заболеваний, вызванных этим возбудителем. _Haemophilus influenzae b_ — частая причина гнойного отита, пневмонии, менингита, эпиглоттита у детей. Наиболее часто болеют дети в возрасте от 4 мес до 5 лет.

Введение вакцинации против пневмококковой инфекции в национальный календарь прививок связано как с высокой частотой пневмококковых пневмоний, отитов, менингитов, так и с возрастающей устойчивостью пневмококков к антибиотикам.

Вакцинация по эпидемическим показаниям

Вакцины вводят при повышенном риске заражения тем или иным инфекционным заболеванием, связанном с профессией, местом жительства, нахождением в очаге заболевания и т.д. Например, вакцинацию против бешенства и лептоспироза проводят лицам, которые по роду деятельности сталкиваются с безнадзорными животными, а следовательно, имеют высокий риск инфицирования возбудителями этих заболеваний. Контакт с больным дифтерией является показанием к вакцинации у ранее не привитых от этого заболевания лиц. В последние годы календарь прививок по эпидемическим показаниям в нашей стране также был расширен. В частности, в него включили вакцинацию против ветряной оспы, ротавирусной инфекции.

Одномоментная вакцинация

В соответствии с международными и национальными рекомендациями по вакцинопрофилактике сочетанная вакцинация несколькими вакцинами в один день возможна при использовании поливакцины или при введении моновакцин в различные участки тела разными шприцами.

Не рекомендуют проводить одновременную вакцинацию (в один день) только с вакциной БЦЖ (БЦЖ-М), так как существует опасность контаминации (в день введения БЦЖ противопоказаны любые парентеральные манипуляции!).

Одномоментная вакцинация с применением комбинированных вакцин предпочтительнее, чем раздельная вакцинация моновакцинами, так как при этом уменьшается не только число инъекций, но и количество балластных веществ (например, консервантов), поступающих в организм с вакциной. Сочетанная вакцинация позволяет также сократить сроки, необходимые для выполнения полной серии иммунизации. Иммунный ответ при этом не снижается, а количество побочных реакций на вакцинацию не увеличивается.

Одновременная (сочетанная) вакцинация показана в том числе детям с отклонениями в состоянии здоровья, например часто болеющим детям, детям с неврологическими заболеваниями, бронхиальной астмой (БА).

*Порядок проведения вакцинации*

Все профилактические прививки проводят по назначению врача (фельдшера). Обязательное условие для вакцинации в соответствии с законодательными документами Российской Федерации — наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (вакцинацию) гражданина, одного из родителей либо иного законного представителя несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет или больного наркоманией несовершеннолетнего в возрасте до 16 лет, законного представителя лица, признанного недееспособным в порядке, установленном законодательством РФ. Перед вакцинацией медицинский работник обязан предоставить пациенту полную и объективную информацию о необходимости проведения профилактических прививок, последствиях отказа от них, возможных поствакцинальных осложнениях.

В соответствии с международными и российскими правовыми и этическими нормами, любой пациент имеет право на отказ от профилактических прививок. В случае отказа от вакцинации пациент обязан подтвердить его в письменной форме. При этом врач должен разъяснить пациенту возможные последствия отказа. Отсутствие профилактических прививок влечет:

* запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;

* временный отказ в приеме граждан в образовательные организации и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;

* отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями.

Перечень работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок, устанавливается уполномоченным Правительством РФ федеральным органом исполнительной власти.

Перед вакцинацией проводят опрос пациента, подлежащего иммунизации (или опрос родителей, если прививка проводится ребенку), изучение медицинской документации. После сбора анамнеза (предшествующие заболевания, переносимость ранее проведенных прививок, аллергические реакции на лекарственные препараты, продукты и др.) проводят осмотр с обязательной термометрией. При необходимости ВОП может назначить дополнительное обследование, объем которого зависит от индивидуальных особенностей пациента, наличия хронических заболеваний, противопоказаний и т.д.

Один из частых вопросов, которые приходится решать врачу, — это вопрос о «подготовке» пациента с хроническим заболеванием к вакцинации. В большинстве современных рекомендаций отмечено, что специальной подготовки к вакцинации не существует. Основная задача врача — соблюдение правил проведения вакцинации, внимательная оценка состояния пациента и учет всех факторов, которые могут негативно сказаться на здоровье пациента. Следует соблюдать сроки проведения плановых прививок (не ранее чем через 1 мес после острого заболевания или последнего обострения хронического заболевания). Важно учитывать факторы, влияющие на течение хронического заболевания. Например, вакцинацию детей с БА предпочтительнее проводить зимой, вне сезона цветения растений, которые могут спровоцировать обострение, а детей из группы часто длительно болеющих лучше прививать в теплое время года.

Медикаментозную терапию назначают в соответствии с основным заболеванием. Так, антигистаминные препараты могут быть рекомендованы со дня вакцинации детям с аллергическими заболеваниями, но детям с неврологической патологией их назначение не показано. Если пациент получает постоянную базисную терапию, то, возможно, потребуется ее коррекция или усиление. В частности, детям с БА при легких формах дополнительную медикаментозную терапию не назначают. При среднетяжелых и тяжелых формах, если ребенок получает лечение, сохраняется базисная противорецидивная терапия, дозы и схемы введения препаратов не изменяют.

После вакцинации за пациентом, получившим профилактическую прививку, устанавливается медицинское наблюдение в течение срока, определенного инструкцией по применению препарата (не менее 30 мин).

В первые 3–5 дней поствакцинального периода привитому рекомендуют щадящий режим, гипоаллергенную диету (детям запрещено введение в рацион новых продуктов), а также ограничение посещения общественных мест (магазины, театры и т.д.) для сокращения возможных контактов с инфекционными больными. Обязателен контроль температуры тела: при введении убитых вакцин через 2 ч после вакцинации и в первые 2 дня, при введении живых вакцин — с 4-го по 15-й день поствакцинального периода. При температуре тела выше 37,5– 38,0°С назначают жаропонижающие препараты (парацетамол, ибупрофен) в возрастной дозе.

*Противопоказания к вакцинации*

Вакцины, как и любые другие лекарственные препараты, могут иметь противопоказания к применению. В последние годы перечни абсолютных противопоказаний к проведению профилактических прививок имеют тенденцию к сокращению. Так, из списка противопоказаний исключены многие хронические заболевания, а некоторые из них включены в перечень показаний к вакцинации. Например, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — показание к вакцинации против гриппа и пневмококковой инфекции, а при БА у детей рекомендована вакцинация против пневмококка и гемофильной инфекции. Во многих исследованиях, посвященных последствиям вакцинации у разных групп населения, в том числе у пациентов с различными хроническими заболеваниями, было показано, что отрицательное влияние вакцинации на их состояние здоровья зачастую сильно преувеличено.

Перечень противопоказаний к вакцинации (табл. <<tabl2-3,2.3>>) представлен в Методических указаниях №3.3.1.1095-02 «Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами национального календаря прививок», утвержденных в 2002 году, и в методических рекомендациях «Противопоказания к вакцинации», разработанных ФГАУ «Национальный научно-практический центр здоровья детей» (2017).

[[tabl2-3]]
[caption="Таблица 2.3. "]
.Абсолютные противопоказания к проведению профилактических прививок

[width="100%",cols="50%,50%",options="header"]
|===
^.^|Вакцина ^.^|Противопоказания
|Все вакцины a|* Сильная реакция или поствакцинальное осложнение на предыдущее введениеfootnote:[Сильной реакцией на вакцинацию считается повышение температуры выше 40°С и/или отек/гиперемия в месте введения больше 5/8 см. К поствакцинальным осложнениям относятся энцефалит, энцефалопатия, судороги, выраженные немедленные реакции анафилактического типа (анафилактический шок, отек Квинке), синдром Стивенса–Джонсона, Лайелла, сывороточная болезнь; крапивница, вакциноассоциированный полиомиелит, продолжительный пронзительный крик, коллаптоидные состояния (гипотензивно- гиподинамические реакции), серозный менингит, неврит, полиневрит, а также афебрильные судороги; генерализованная БЦЖ-инфекция, остеит, остеомиелит, вызванные вакциной БЦЖ; артрит хронический, вызванный вакциной против краснухи. Менее выраженные симптомы не являются противопоказанием к последующей вакцинации.].

* Непереносимость компонента вакцины, выражающаяся в тяжелых системных аллергических или анафилактических реакциях
|Все живые вакцины (в том числе оральная живая полиомиелитная вакцина) a|* Иммунодефицитное состояние (первично подтвержденное).

* Иммуносупрессия, злокачественное новообразование.

* Беременность.

* Лактация (только для краснушной вакцины)
|БЦЖ a|* Масса тела ребенка при рождении менее 2000 г.

* Келоидный рубец после предыдущей вакцинации.

* Генерализованная БЦЖ-инфекция, выявленная у других детей в семье.

* ВИЧ-инфекция с обнаружением нуклеиновых кислот.

* ВИЧ-инфекция у матери, не получавшей трехэтапную химиопрофилактику
|АКДС (цельноклеточная) a|* Прогрессирующее заболевание нервной системы.

* Афебрильные судороги в анамнезе.

* Возраст старше 3 лет 11 мес 29 дней
|Живая коревая вакцина, живая паротитная вакцина, краснушная вакцина, а также комбинированные дии тривакципы (корь–паротит, корь–краснуха–паротит) a|* Анафилактическая реакция на белок перепелиного яйца (кроме краснушной), аминогликозиды.

* Анафилактическая реакция на белок куриного яйца (кроме краснушной), аминогликозиды
|Вакцина против вирусного гепатита В |Анафилактические реакции на пекарские дрожжи
|Грипп |Аллергическая реакция на белок куриного яйца, аминогликозиды; сильная реакция на предыдущее введение любой гриппозной вакцины
|===

Поствакцинальные осложнения перечислены в Методических указаниях №3.3.1.1095-02 в соответствии с перечнем, утвержденным постановлением Правительства РФ №885 от 02.08.1999.

Иммунодефицитные состояния, указанные как противопоказание к вакцинации, должны быть верифицированы. Диагноз иммунодефицита может быть поставлен при клинически выраженных и лабораторно подтвержденных признаках нарушения иммунного ответа. Признаки, по которым (при обследовании или в анамнезе) можно заподозрить первичный иммунодефицит:

* тяжелое, особенно рецидивирующее, гнойное заболевание (пиодермия, абсцесс, отит, пневмония, сепсис);

* парапроктит, аноректальный свищ;

* упорный кандидоз полости рта или других слизистых оболочек и кожи;

* пневмоцистная пневмония;

* упорная экзема, в том числе себорейная;

* тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов ниже возрастной нормы, особенно в сочетании с анемией и лейкопенией);

* отягощенная наследственность по иммунодефицитным состояниям (наличие в семье больного иммунодефицитом).

В отличие от живых вакцин, инактивированные и рекомбинантные вакцины, а также анатоксины детям с иммунодефицитами вводят без ограничений в любом возрасте.

Беременность — противопоказание к введению всех живых вакцин, несмотря на то что в литературе не описаны случаи их отрицательного влияния на плод. Тем не менее при рождении ребенка с врожденными нарушениями развития могут возникнуть сложности, связанные с исключением возможного тератогенного действия вакцины. Именно поэтому в период беременности вакцинация живыми вакцинами не рекомендуется. Кроме того, прививку против краснухи предпочтительнее сделать не менее чем за 2–3 мес до планируемой беременности. Однако в случае введения этой вакцины при недиагностированной беременности ее прерывание не проводится. Вакцинация беременных инактивированными вакцинами, анатоксинами и рекомбинантной вакциной против гепатита В допустима.

Вакцинация беременных против гриппа включена в национальный календарь прививок РФ, а в 2015 г. опубликованы соответствующие федеральные клинические рекомендации.

Детям, имеющим временные противопоказания к введению БЦЖ (недоношенность, масса тела менее 2000 г, гемолитическая болезнь новорожденных), вакцинацию проводят после нормализации состояния, но желательно до выписки из родильного дома или стационара.

Прогрессирующие заболевания нервной системы и афебрильные судороги в анамнезе — противопоказание к введению коклюшного компонента, поэтому в таких случаях АКДС заменяют бесклеточными (ацеллюлярными) вакцинами (Пентаксим^♠^, Инфанрикс Гекса^♠^ и т.д.) или вакцинами, не содержащими коклюшный компонент (АДС). Детям с фебрильными судорогами в анамнезе введение АКДС не противопоказано, но вакцинацию проводят на фоне приема парацетамола (10–15 мг/кг 3–4 раза в сутки в течение 1–2 дней).

При решении вопроса о вакцинации пациента с хроническим заболеванием следует прежде всего определить, что будет хуже для здоровья этого пациента: возможная реакция на прививку или тяжелое течение инфекционного заболевания. Многие хронические заболевания сейчас рассматриваются не как противопоказание к вакцинации, а как показание к ней. Так, показаниями к вакцинации против гриппа в соответствии с национальным календарем прививок являются хронические заболевания, в том числе легочные и сердечно-сосудистые. Это обусловлено более тяжелым течением инфекционных заболеваний (например, гриппа, пневмококковой инфекции, коклюша) у пациентов с хроническими заболеваниями, например БА, ХОБЛ, СД.

Кроме абсолютных противопоказаний, существуют относительные (временные) противопоказания к вакцинации, такие, например, как острые респираторные заболевания с фебрильными реакциями, обострения хронических заболеваний и т.п. Наличие временных противопоказаний требует отсрочки вакцинации. Так, при острых заболеваниях и обострении хронических заболеваний вакцинацию рекомендуют проводить через 2–4 нед после выздоровления (при хронических заболеваниях — после достижения полной или частичной ремиссии). Временное противопоказание для введения живых вакцин — состояние после введения иммуноглобулинов, препаратов плазмы крови, в том числе альбумина, факторов свертывания. В таких случаях вакцинацию проводят не менее чем через 3 мес. Если препараты плазмы вводились в течение 2 нед после уже проведенной прививки, вакцинацию следует повторить, но не ранее чем через 3 мес.

При необходимости экстренной иммунопрофилактики по эпидемическим показаниям (например, вакцинация контактных в очаге) прививку делают, несмотря на наличие относительных противопоказаний.

Распространенность состояний, при которых вакцинация абсолютно противопоказана, не слишком велика. Однако зачастую вакцинацию не проводят, обосновывая это выявлением ложных противопоказаний — заболеваний или состояний, которые не требуют отсрочки иммунопрофилактики.

К ложным противопоказаниям к проведению профилактических прививок относятся следующие состояния и заболевания:

* перинатальная патология ЦНС («перинатальная энцефалопатия»);

* стабильные или регрессирующие неврологические состояния и заболевания (детский церебральный паралич, болезнь Дауна, задержка психомоторного развития и пр.);

* увеличение тени тимуса;

* аллергия, БА, экзема;

* анемия;

* врожденные пороки развития органов и систем;

* дисбактериоз;

* поддерживающая терапия;

* местное применение глюкокортикоидов.

К ложным противопоказаниям также относятся определяемые в анамнезе следующие состояния:

* недоношенность;

* сепсис;

* болезнь гиалиновых мембран;

* гемолитическая болезнь новорожденных;

* осложнения после вакцинации в семье (у родственников);

* аллергия в семье;

* эпилепсия в семье;

* внезапная смерть сибса в поствакцинальном периоде.

Опасность расширения списка противопоказаний к вакцинации заключается в возможном увеличении заболеваемости, сокращении иммунной прослойки (доли населения, невосприимчивого к инфекции).

*Нормальный и осложненный вакцинальный процесс*

Современные вакцины эффективны и безопасны, однако следует помнить, что, как любые лекарственные препараты, они могут иметь побочные эффекты. Введение вакцин может вызывать отклонения в состоянии здоровья в поствакцинальном периоде. Большинство состояний, возникающих после введения вакцины, являются _нормальными вакцинальными реакциями_, под которыми подразумевают клинические и лабораторные изменения, связанные со специфическим действием вакцины, не требующие, как правило, медицинской помощи. Реже отмечают _патологические вакцинальные реакции_ — клинические расстройства, возникающие вследствие прививки и несвойственные обычному течению вакцинального процесса, имеющие с прививкой очевидную или доказанную связь, и _поствакцинальные осложнения_ — тяжелые и/или стойкие нарушения состояния здоровья вследствие профилактических прививок.

_Нормальные реакции_ на вакцинацию могут быть общими и местными.

Общие реакции при нормальном вакцинальном процессе могут включать повышение температуры тела, симптомы интоксикации, при введении живых вакцин — проявления со стороны органов-мишеней, сходные с таковыми при заболеваниях, вызываемых соответствующими возбудителями (увеличение слюнных желез при введении паротитной вакцины, увеличение и болезненность затылочных лимфатических узлов после вакцинации против краснухи и т.д.). В ответ на вакцинацию также возможно обострение хронических заболеваний.

Общие реакции возникают в 1–3-и сутки после введения инактивированных и рекомбинантных вакцин и анатоксинов и с 4-х по 15-е сутки после применения живых вакцин. Длительность симптомов не должна превышать 3 сут. По степени выраженности общие проявления вакцинального процесса подразделяют в соответствии с уровнем повышения температуры тела:

* слабая степень (менее 37,5°С);

* средняя степень (37,6–38,5°С);

* сильная степень (более 38,5°С).

Местные реакции характеризуются развитием отека и гиперемии мягких тканей в области введения вакцины, которые могут возникать в первые сутки после введения вакцины, независимо от ее вида. Длительность процесса не должна быть более 3 сут.

По размеру отека и гиперемии местные реакции можно разделить следующим образом:

* слабые (менее 2,5 см);

* средние (2,5–5 см);

* сильные (5–8 см).

_Патологические реакции_ (_поствакцинальные осложнения_) на вакцинацию могут протекать в виде токсической, аллергической или неврологической форм.

Токсические формы характеризуются подъемом температуры тела выше 38,6°С, симптомами интоксикации. Длительность данного состояния, в отличие от нормального вакцинального процесса, составляет более 3 сут.

Аллергические патологические реакции могут быть как местными (отек и гиперемия диаметром более 5 и 8 см соответственно), так и генерализованными (отек Квинке, анафилактический шок и т.д.).

Неврологические нарушения могут проявляться в виде пронзительного крика (после АКДС), фебрильных или афебрильных судорог, энцефалита или энцефалопатии, вакциноассоциированного полиомиелита (после оральной полиомиелитной вакцины).

Патологические реакции на прививку (поствакцинальные осложнения) возникают довольно редко. Например, анафилаксия при введении АКДС, АДС, вакцин против гепатита В регистрируется с частотой от 1 до 6 случаев на 1 млн вакцинаций, афебрильные судороги после АКДС — 0,18–0,26 на 1000 введений. Частота развития вакциноассоциированного полиомиелита, вызванного живой полиомиелитной вакциной, составляет 1 случай на 1,4–3,4 млн первых доз ОПВ, в основном за счет детей с иммунодефицитом, не проявившимся до момента вакцинации. В то же время летальность при коклюше составляет 0,25–4%, при дифтерии — 2,5–10%, а при полиомиелите — от 4 до 6%.

Подозрение на поствакцинальное осложнение требует немедленного и тщательного обследования пациента, при необходимости — в условиях стационара, для точного выяснения причины возникшего состояния.

Перечень основных тяжелых поствакцинальных осложнений, вызванных профилактическими прививками, входящими в национальный календарь, был утвержден постановлением Правительства РФ №885 от 02.08.1999. Выявление этих осложнений дает гражданам право на получение государственных единовременных пособий.

В этот перечень вошли следующие состояния:

* анафилактический шок;

* тяжелые генерализованные аллергические реакции (рецидивирующий ангионевротический отек — отек Квинке, синдром Стивенса–Джонсона, синдром Лайелла, синдром сывороточной болезни и т.п.);

* энцефалит;

* вакциноассоциированный полиомиелит;

* поражения ЦНС с генерализованными или фокальными остаточными проявлениями, приведшими к инвалидности: энцефалопатия, серозный менингит, неврит, полиневрит, а также с клиническими проявлениями судорожного синдрома;

* генерализованная инфекция, остеит (остит, остеомиелит), возникшие после введения вакцины БЦЖ;

* артрит хронический, вызванный вакциной против краснухи.

Еще одним вариантом течения поствакцинального периода может быть осложненный вакцинальный процесс, когда после вакцинации (но не вследствие ее) возникает интеркуррентное заболевание (например, ОРВИ). В таких случаях абсолютно неправильно говорить о поствакцинальных осложнениях или патологической реакции на прививку. Последующая иммунизация проводится по обычным схемам.

Могут возникать ситуации, когда вопрос о связи возникшего заболевания с предшествующей вакцинацией требует длительного разбирательства.

Чтобы избежать развития патологических реакций и поствакцинальных осложнений, следует строго соблюдать правила проведения профилактических прививок. Обязательными условиями должны быть детальный сбор анамнеза, тщательный осмотр и термометрия пациента перед прививкой. Вакцинация лиц с хроническими заболеваниями, нарушенным графиком прививок, необходимость решения вопросов, связанных с выбором вакцины, — все это может потребовать направления пациента на консультацию к иммунологу, а также дообследования (лабораторного, инструментального).

Вакцинацию должен проводить обученный медицинский персонал, в специальных помещениях, с соблюдением всех санитарных правил и норм. Особое внимание должно уделяться правильности транспортировки и хранения иммунологических препаратов. После вакцинации пациент должен не менее 30 мин находиться под наблюдением врача или медицинской сестры.

== Глава 3. Болезни органов дыхания

=== 3.1. Острый бронхит

*Определение*

Острый бронхит (ОБ) — распространенная, обычно самоограничивающаяся инфекция нижних дыхательных путей (НДП). Единого определения ОБ нет, поэтому на практике рекомендуют использовать критерии МакФарлана:

* острое заболевание продолжительностью ≤21 дня;

* основной симптом — кашель;

* наличие по крайней мере одного из симптомов поражения НДП — продукции мокроты, свистящего дыхания, болей в грудной клетке;

* отсутствие альтернативного диагноза (например, ХОБЛ, БА, пневмонии или синусита).

*Основные черты патологии*

В большинстве случаев причиной острого бронхита является вирусная инфекция и только в 1–10% случаев — бактериальная микрофлора. При этом атипичные бактерии (_Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae_) встречаются редко, чаще у детей и подростков, при кашле, длящемся не менее 2 нед, в 10% случаев выявляется _B. pertussis_. Продуктивный кашель является основным признаком инфекции НДП и развивается вследствие острого воспаления бронхиальной стенки, сопровождающегося повышенным образованием слизи и отеком. В отличие от пневмонии, воспалительный процесс при ОБ не переходит на паренхиму легких. Инфекция обычно купируется в течение нескольких дней; в то время как восстановительный период, во время которого пациенты продолжают кашлять, может длиться несколько недель. У половины заболевших кашель может сохраняться более 2 нед, у 25% — более месяца (такое состояние получило название постбронхитического синдрома, который отражает период восстановления бронхиальной стенки после окончания острого инфекционного процесса). Кашель может сопровождаться бронхиальной обструкцией, при уменьшении симптомов функция внешнего дыхания возвращается к нормальной. Бронхиальная гиперреактивность, обусловленная промышленным и бытовым загрязнением воздуха (в том числе пассивное курение), может способствовать повторным ОБ на фоне острых респираторных вирусных инфекций у детей.

*Профилактика*

Профилактика ОБ включает активную иммунизацию против вакциноуправляемых вирусных инфекций, а также против пневмококковой и гемофильной инфекций, борьбу с загрязнением воздуха и пассивным курением. Первичная профилактика у курящих пациентов — консультирование по отказу от курения.

*Диагностика*

Диагноз ОБ является клиническим, рекомендован пошаговый диагностический алгоритм, при котором дополнительные исследования проводятся для исключения других заболеваний.

*Жалобы и анамнез*

Кашель — определяющий и доминирующий симптом ОБ. В начале заболевания кашель может быть сухим, надсадным, затем становится более мягким с небольшим количеством мокроты, может провоцироваться любыми ирритантами. При подозрении на ОБ необходимо в первую очередь исключить более серьезные причины кашля, такие как пневмония, БА, обострение ХОБЛ или ХСН. Наиболее похожи на ОБ по симптоматике пневмония и инфекция верхних дыхательных путей (ВДП), при этом только наличие пневмонии требует антибиотикотерапии. При ОБ кашель и бронхиальная обструкция являются острыми и сопровождаются другими признаками респираторной инфекции (например, ринореей, болью в горле, субфебрильной лихорадкой). Основные причины кашля представлены в табл. <<tabl3-1,3.1>>.

[[tabl3-1]]
[caption="Таблица 3.1. "]
.Причины различных вариантов кашля

[width="100%",cols="20%,40%,40%",options="header"]
|===
^.^|Тип кашля ^.^|Продуктивный ^.^|Непродуктивный
|Острый a|* Острый бронхит.

* Пневмония a|* Инфекции верхних дыхательных путей и трахеи (особенно аденовирусные).

* Наружный отит.

* Тромбоэмболия легочной артерии.

* Сердечная астма.

* Сухой плеврит.

* Пневмоторакс.

* Аспирация инородных тел.

* Перикардит.

* Профессиональные и экологические ирританты.

* Синдром дисфункции дыхательных путей
|Подострый a|* Постинфекционный кашель a|* Коклюш и паракоклюш взрослых.

* Хламидийные, микоплазменные инфекции.

* Воспалительные заболевания носоглотки
|Хронический a|* Хронический бронхит.

* Хроническая обструктивная болезнь легких.

* Бронхоэктазы.

* Туберкулез.

* Рак бронха.

* Муковисцидоз.

* Застойная левожелудочковая недостаточность a|- «Кашлевая триада»:
[arabic]
. кашлевой синдром верхних дыхательных путей (ранее — синдром постназального затека);

. аллергический и инфекционный риниты, хронический синусит;

. бронхиальная астма; гастроэзофагеальный рефлюкс.

- Прием ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента.

- Саркоидоз.

- Диссеминированные заболевания.

- Объемные процессы в средостении.

- Неастматический эозинофильный бронхит.

- Соматический кашлевой синдром (ранее — психогенный кашель).

- Редкие легочные и внелегочные заболевания.

- «Непонятный» кашель (ранее — идиопатический)
|===

*Клиническая симптоматика, данные и возможности физикального обследования*

При осмотре выявляют признаки инфекции ВДП (ринит, заложенность носа, гиперемия глотки); могут наблюдаться признаки бронхиальной обструкции (удлиненный выдох), свистящее дыхание во время форсированного выдоха в положении лежа или сухие хрипы. Наличие влажных хрипов требует проведения дополнительного исследования для исключения альтернативного заболевания (пневмонии или ХСН). Ключевые и дополнительные диагностические критерии ОБ приведены в табл. <<tabl3-2,3.2>>.

[[tabl3-2]]
[caption="Таблица 3.2. "]
.Ключевые и дополнительные диагностические критерии острого бронхита

[width="100%",cols="50%,50%",options="header"]
|===
^.^|Диагностические критерии ^.^|Пояснения
2+|_Наличие факторов риска_
a|Сильные:

* контакт с возбудителем инфекции (вирусной или атипичной бактериальной) |Сезонное повышение заболеваемости в зимние месяцы
a|Слабые:

* курение;

* загрязнение воздуха внутри помещений |Более тяжелые эпизоды болезни у курильщиков
2+|_Ключевые (часто)_
|Продолжительность кашля <30 дней |У 25% пациентов продолжительность кашля >30 дней
|Продуктивный кашель |Мокрота прозрачная, белая или бесцветная
|Отсутствие хронического заболевания респираторного тракта в анамнезе |Исключены другие причины текущего респираторного заболевания (например, бронхиальная астма)
|Исключение любого другого заболевания респираторной или сердечно-сосудистой системы, которое могло бы быть причиной симптомов |Исключены пневмония, хроническая сердечная недостаточность, кашлевой синдром верхних дыхательных путей и другие заболевания
2+|_Дополнительные_
|Лихорадка (часто) |Может наблюдаться субфебрильная температура 
|Свистящее дыхание (нечасто) |Может наблюдаться, особенно во время форсированного выдоха
|Сухие хрипы (нечасто) |–
|===

*Лабораторные и инструментальные исследования*

Клинический диагноз ОБ не требует проведения дополнительных исследований. Лабораторные исследования не рекомендованы при ОБ, назначаются при подозрении на альтернативный диагноз.

*Дифференциальная диагностика*

Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями, имеющими сходные клинические симптомы (табл. <<tabl3-3,3.3>>).

*Диагностика*

Диагностические критерии ОБ (критерии МакФарлана):

* острое заболевание продолжительностью ≤21 дня;

* основной симптом — кашель;

[[tabl3-3]]
[caption="Таблица 3.3. "]
.Дифференциальная диагностика острого бронхита

[width="100%",cols="20%,40%,40%",options="header"]
|===
^.^|Заболевание ^.^|Дифференциальные симптомы ^.^|Дифференциальные обследования
|Пневмония a|- Более выраженная лихорадка.

- Хуже общее состояние.

- Влажные хрипы в легких a|- Рентгенография органов грудной клетки (инфильтрация)
|Аллергический ринит a|- Кашель, обусловленный постназальным затеком.

- Задняя риноскопия и фарингоскопия — затекание слизи по задней стенке глотки a|- Отсутствуют
|Бронхиальная астма a|- Двустороннее свистящее дыхание.

- Хронический характер бронхоспазма.

- Бронхоспазм рецидивирующий и прогрессирующий a|- Исследование функции внешнего дыхания между приступами ОБ у пациентов с остаточными обструктивными нарушениями помогает диагностировать бронхиальную астму
|Коклюшная инфекция a|- Нет у подростков и взрослых (отсутствует характерное шумное судорожное дыхание при кашле, в отличие от детей) a|- Положительный результат бактериологического исследования, полимеразной цепной реакции или прямого определения антител методом флюоресценции для выявления _Bordetella pertussis_
|Хроническая сердечная недостаточность a|- Помимо кашля, могут быть одышка при физической нагрузке, ортопноэ, влажные хрипы в легких, периферические отеки, повышенное давление в яремной вене, заболевания сердца в анамнезе a|- Рентгенограмма органов грудной клетки — венозный застой в легких, может быть кардиомегалия
|Рефлюксэзофагит a|* Хронический непродуктивный кашель, изжога, боли в грудной клетке.

* Может выслушиваться свистящее дыхание справа (в районе аспирации) a|* Эндоскопия верхних отделов ЖКТ — воспаление пищевода, эрозии в сочетании с рефлюксом.

* Суточная pH-метрия — увеличение общего времени, в течение которого рН имеет значения менее 4; увеличение общего числа рефлюксов за сутки, их продолжительность и длительность (чувствительность теста 88–95%)
|Инфекции ВДП a|- Трудно отличить от ОБ.

- ОБ может быть следствием распространения инфекции ВДП на нижние a|- Отсутствуют
|Кашлевой синдром ВДП (ранее — синдром постназального затека) a|- Кашель ≥8 нед (обычно сухой).

- Неприятные ощущения в горле (субъективные ощущения стекания секрета по задней стенке глотки) — ключевой диагностический признак.

- Постназальный затек.

- Фарингоскопия — задняя стенка ротоглотки в виде «булыжной мостовой» a|- Ответ на эмпирическую терапию блокаторами Н~1~-гистаминовых рецепторов первого поколения и деконгестантами в течение 2 нед
|Лекарственные средства/контакты с факторами внешней среды a|- Ингибиторы АПФ (непродуктивный кашель).

- Профессиональные химические вещества (системные признаки отсутствуют) a|- Отсутствуют.

- Данные анамнеза
|Рак легких a|- Наличие симптомов >30 дней.

- Может быть кровохарканье, системные признаки (потеря массы тела, отсутствие аппетита) a|- КТ или рентгенография органов грудной клетки.

- Бронхоскопия
3+|*Примечание*: АПФ — ангиотензин-превращающий фермент; ВДП — верхние дыхательные пути; ЖКТ — желудочно-кишечный тракт; КТ — компьютерная томография; ОБ — острый бронхит.

* наличие по крайней мере одного из симптомов поражения НДП — продукции мокроты, свистящего дыхания, болей в грудной клетке;

* отсутствие альтернативного объяснения симптомов.
|===

*Лечение*

Лечение амбулаторное. В лечении ОБ рекомендуют использовать пошаговый алгоритм, в котором лечебные мероприятия зависят от выраженности и продолжительности симптомов, прежде всего кашля. Так, при незначительном кашле, который не создает дискомфорта у пациента днем и в ночное время, лучшей тактикой будет отсутствие терапии. Пациентам с выраженными симптомами назначают симптоматическую терапию, направленную на подавление кашля или купирование бронхоспазма, а также жаропонижающие (при необходимости) — табл. <<tabl3-4,3.4>>.

[[tabl3-4]]
[caption="Таблица 3.4. "]
.Пошаговый алгоритм терапии пролонгированного течения острого бронхита (модель пациента)

[width="100%",cols="20%,30%,50%",options="header"]
|===
^.^|Группа пациентов ^.^|Тактика ведения ^.^|Лечение
3+|_Пролонгированное течение_
|Кашель продолжается более 4 нед |Основной выбор — оценка других причин персистирующего кашля

Дополнительный — β-агонист короткого действия

Дополнительный — рассмотреть немедленное или отложенное назначение антибиотика a|* Поиск возможных профессиональных ирритантов или факторов окружающей среды.

* При подозрении на гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь — эмпирическое лечение Н~2~-агонистами или ингибиторами протонной H^{plus}^,K^{plus}^-АТФазы (протонной помпы)footnote:[Могут вызвать привыкание и зависимость.].

* Ингаляционный сальбутамол: 100–200 мкг каждые 4–6 ч при необходимости; 2,5 мг с помощью небулайзера каждые 4–6 ч при необходимостиfootnote:[Рутинное назначение не рекомендовано, необходимо оценить соотношение польза/вред, побочные эффекты (например, тремор) могут вызывать больше неудобств (например, при вождении), чем кашель.].

* Сочетание сальбутамола с антибиотиками не имеет дополнительного преимущества при остром бронхите.

* Рутинное назначение антибактериальной терапии при неосложненном остром бронхите не рекомендовано.

* Антибактериальная терапия назначается по показаниям определенным группам пациентов.

* Отсроченное назначение антибиотиков может быть рекомендовано вместе с динамическим наблюдением и симптоматической терапией
|===

*Показания к антибактериальной терапии при остром бронхите*

Антимикробная терапия может быть рекомендована определенным группам пациентов («хрупким», пожилым пациентам, пациентам с тяжелым общим состоянием, с серьезными хроническими сопутствующими заболеваниями), при этом должны учитываться возможные побочные эффекты (соотношение польза/вред).

*Дальнейшее ведение больного*

Пациент, перенесший ОБ, не подлежит диспансерному наблюдению. У четверти пациентов кашель может сохраняться более 4 нед, у некоторых — до 6 мес (постбронхитический синдром, хронический кашель), что может потребовать приема β-агониста короткого действия (сальбутамола) до полного прекращения кашля.

*Прогноз*

Прогноз благоприятный, практически у всех пациентов с ОБ симптомы полностью разрешаются в течение 6 нед (обычно 3 нед). Рецидив заболевания вероятен в следующий сезон вирусных инфекций, особенно у курильщиков. У пожилых пациентов осложнением ОБ может быть пневмония.

=== 3.2. Внебольничная пневмония

*Определение*

Внебольничная пневмония (ВП) — острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, то есть вне стационара или позднее 4 нед после выписки из него, или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в доме сестринского ухода/отделении длительного медицинского наблюдения ≥14 сут, сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

*Этиология*

Этиология ВП связана с многочисленной микрофлорой нестерильных отделов верхних дыхательных путей (полость рта, носа). Среди них только около десяти, обладающих наибольшей патогенностью, являются значимыми. Этиологическая структура ВП различается в зависимости от возраста больных, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии, условий возникновения, длительного приема ряда лекарственных препаратов (антибиотики, глюкокортикоиды, цитостатики и др.), наркотиков, алкоголя и других факторов. Большинство случаев заболевания ассоциируется с небольшим количеством микроорганизмов, к которым относят _Streptococcus pneumoniae_ (30–50% случаев заболевания), _Mycoplasma pneumoniae_ и _Chlamydophila pneumoniae_ (20–30% суммарно), _Haemophilus influenzae_ (до 10%). Другие возбудители встречаются реже и часто ассоциируются с сопутствующей патологией.

_S. pneumoniae_ может быть причиной тяжелой ВП. К факторам риска инфицирования антибиотикорезистентными штаммами _S. pneumoniae_ относятся: недавнее использование антибиотиков, госпитализация в течение предыдущих 3 мес, аспирация, предыдущие эпизоды пневмонии в течение прошлого года, проживание в доме для людей пожилого возраста, возраст старше 65 лет и ХОБЛ. Легионеллезная инфекция занимает второе место после пневмококковой в этиологической структуре тяжелой ВП.

Часто ВП вызывают более одного бактериального возбудителям (18–50%) или сочетание бактериальных патогенов с респираторными вирусами (до 25%). ВП, вызванная ассоциацией возбудителей, имеет более тяжелое течение и худший прогноз.

*Патогенез*

Пневмония развивается после инвазии и чрезмерного роста патогенных микроорганизмов в легочной паренхиме, которые подавляют защитные силы организма и приводят к выработке внутриальвеолярного экссудата.

К предрасполагающим факторам развития ВП относят состояния, при которых возможна микроаспирация из-за нарушения глотания или сознания (эпилепсия, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, дисфагия, нарушение мозгового кровообращения), а также курение, алкоголизм, ожирение или дефицит массы тела.

==== Эпидемиология

Согласно данным эпидемиологических исследований ВП заболевают от 5 до 10 человек на 1000 взрослых (5–10‰), проживающих в Европе и Северной Америке. С возрастом заболеваемость ВП увеличивается. Мужчины болеют ВП чаще, чем женщины.

Смертность от ВП у амбулаторных пациентов варьирует от 1 до 5%. Показатель резко повышается с возрастом, у госпитализированных пациентов, с сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, злокачественные новообразования, алкоголизм, СД, болезни почек и печени, сердечно-сосудистой системы), достигая 15–30%.

*Вакцинопрофилактика*

Вакцинация — наиболее эффективный метод предупреждения пневмококковой инфекции (ПИ), которая является основным возбудителем пневмонии.

*Вакцинация против пнемококковой инфекции*

В настоящее время для специфической профилактики заболеваний, вызванных пневмококком, у взрослых применяют вакцины двух типов: полисахаридные (23-валентная пневмококковая полисахаридная вакцина, ППВ23) Пневмовакс^♠^ и конъюгированные (13-валентная пневмококковая, конъюгированная вакцина, ПКВ13) Превенар^♠^. Согласно Федеральным клиническим рекомендациям по вакцинопрофилактике ПИ у взрослых вакцинация пневмококковой вакциной рекомендуется лицам любого возраста с высоким риском развития инвазивной пневмококковой инфекции (иПИ). Иммунизацию против ПИ можно проводить в течение всего года. Возможна одновременная вакцинация против ПИ и гриппа (в разные руки).

Рекомендации по вакцинации против ПИ у взрослых:

* вакцинацию необходимо начинать с ПКВ13;

* вакцинации вакцинами ПКВ13 и ППВ23 подлежат все взрослые в возрасте старше 65 лет;

* если пациент ранее вакцинирован ППВ23, ему необходима одна доза ПКВ13;

* временны´е интервалы между ПКВ13 и ППВ23 составляют от 6 до 12 мес, при этом между дозами ППВ23 — не менее 5 лет.

Взрослым, включая пациентов, ранее вакцинированных ППВ23, вакцину ПКВ13 вводят однократно.

Вакцинация пневмококковой вакциной рекомендуется лицам любого возраста с высоким риском развития инвазивной ПИ. Взрослым 18–50 лет из групп высокого риска инвазивной пневмококковой инфекции после вакцинации ПКВ13 рекомендуется введение одной дозы ППВ23, но не ранее чем через год после введения ПКВ.

К группам высокого риска иПИ относятся:

* лица с хроническими бронхолегочными заболеваниями (ХОБЛ, БА при наличии сопутствующей патологии в виде хронического бронхита, эмфиземы, при частых рецидивах респираторной патологии, при длительном приеме системных глюкокортикоидов и др.);

* лица с ССЗ (ИБС, сердечная недостаточность, кардиомиопатия и др.);

* лица с хроническими заболеваниями печени (включая цирроз);

* больные СД;

* пациенты, страдающие нефротическим синдромом/хронической почечной недостаточностью и требующие диализа;

* лица, направляемые и находящиеся в специальных условиях пребывания: организованные коллективы (военнослужащие — за месяц до призыва, находящиеся в местах заключения, в социальных учреждениях — домах инвалидов, домах сестринского ухода, интернатах и т.д.);

* лица, страдающие алкоголизмом;

* курильщики;

* работники вредных для дыхательной системы производств (сварщики; работники, контактирующие с пылью, мукой, и др.);

* реконвалесценты острого среднего отита, менингита, пневмонии;

* «иммунокомпрометированные» пациенты с врожденными и приобретенными иммунодефицитами (в том числе ВИЧ-инфекцией);

* лица с кохлеарными имплантатами (или подлежащие кохлеарной имплантации);

* лица с подтеканием спинномозговой жидкости;

* лица, страдающие гемобластозами, получающие иммуносупрессивную терапию;

* лица с врожденной или приобретенной (анатомической или функциональной) аспленией;

* лица, страдающие гемоглобинопатиями (в том числе серповидноклеточной анемией);

* лица, состоящие в листе ожидания на трансплантацию органов или после таковой.

*Вакцинация против гриппа*

Вакцинация от гриппа может снизить заболеваемость и смертность не только от гриппа, но и от ассоциированных с гриппом респираторных осложнений, в том числе от пневмонии.

Вакцинацию следует проводить всем пациентам, имеющим риск осложненного течения гриппа. К группам риска осложненного течения гриппа относятся:

* пациенты в возрасте 65 лет и старше;

* лица с сопутствующими хроническими заболеваниями бронхолегочной, сердечно-сосудистой системы, СД, заболеваниями почек, крови, нервной системы (эпилепсия, миопатии и др.);

* лица с иммуносупрессией (включая ВИЧ и прием иммунодепрессантов);

* беременные;

* пациенты с морбидным ожирением (ИМТ ≥40);

* лица, проживающие в домах престарелых и других учреждениях закрытого типа.

Оптимальное время для проведения вакцинации от гриппа — октябрь — первая половина ноября. Лучше использовать инактивированные вакцины.

*Классификация*

Внебольничную пневмонию классифицируют на три группы, которые отличаются по этиологии, течению и прогнозу:

[arabic]
. типичная у пациентов с отсутствием выраженных нарушений иммунитета (бактериальная, вирусная, грибковая, микобактериальная, паразитарная);

. у пациентов с выраженными нарушениями иммунитета: СПИД, прочие заболевания или патологические состояния;

. аспирационная пневмония, абсцесс легкого.

*Диагностика*

Диагностический алгоритм при подозрении на ВП в амбулаторной практике включает сбор анамнеза, оценку жалоб, физическое обследование. Тем не менее для окончательной диагностики пневмонии необходимо выявить новые инфильтративные изменений в легких в сочетании с клинико-лабораторными признаками.

*Клиническое обследование (оценка жалоб, сбор анамнеза, физическое обследование)*

Ключевые клинические симптомы ВП — лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка. Больные часто жалуются на слабость, утомляемость, ознобы, сильное потоотделение по ночам. Однако эти симптомы неспецифичны для пневмонии и могут быть проявлениями острого или хронического бронхита, ХОБЛ, бронхиальной астмы или нереспираторных заболеваний (например, сердечной недостаточности). Принципиально важно установить, связаны ли жалобы пациента с инфекцией или неинфекционным заболеванием.

Для прогноза заболевания особое значение имеет выделение пациентов с тяжелым течением ВП, среди которых отмечается высокая летальность. Тяжелая ВП характеризуется быстрым прогрессированием симптомов заболевания, выраженной дыхательной недостаточностью, часто в сочетании с признаками сепсиса и органной дисфункции.

Существующие трудности диагностики пневмонии, особенно у лиц пожилого возраста, могут приводить как к гипердиагностике, так и к гиподиагностике пневмонии. Гипердиагностика возможна из-за сложности интерпретации кардиальных и респираторных жалоб. Гиподиагностика связана с атипичностью клинической картины, с вариабельностью респираторных симптомов. Типичное сочетание триады симптомов: лихорадка, кашель и одышка — выявляется менее чем у 30% пожилых пациентов. Кроме того, у пожилых лиц могут присутствовать внелегочные проявления заболевания (тошнота, рвота, диарея, нарушения сознания), что также усложняет диагностику.

Сбор анамнеза необходим для выявления факторов риска инфицирования определенными возбудителями ВП. Однако существование достоверных клинически значимых особенностей, связанных с конкретным возбудителем, в настоящее время не доказано. При сборе анамнеза часто выявляется, что развитию ВП предшествует инфекция ВДП.

У всех больных ВП необходимо провести общий осмотр, измерить ЧД, ЧСС, АД, температуру тела для определения состояния пациента и выполнить перкуссию и аускультацию легких. Всем пациентам с признаками дыхательной недостаточности желательно измерять сатурацию кислорода в крови с помощью пульсоксиметра. Классические локальные аускультативные и перкуторные признаки пневмонической инфильтрации: усиление голосового дрожания, укорочение перкуторного тона над пораженным участком легкого, бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые хрипы или крепитация, усиление бронхофонии — имеют невысокую чувствительность и специфичность. Наличие этих признаков зависит от распространенности процесса, сопутствующих заболеваний, выраженности подкожной жировой клетчатки.

Таким образом, вероятность диагностики внебольничной пневмонии только по данным клинического обследования достаточно низкая.

*Лабораторная диагностика*

Всем больным ВП рекомендован развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы. Лейкоцитоз более 10–12∙10^9^/л с повышением уровня нейтрофилов и/ или палочкоядерный сдвиг более 10% свидетельствуют о высокой вероятности бактериальной инфекции. Появление лейкопении (менее 4∙10^9^/л), тромбоцитопении (менее 100∙10^12^/л) и снижение показателя гематокрита менее 30% прогностически неблагоприятны. У пожилых лиц из-за снижения системного воспалительного ответа на инфекцию и увеличения времени его появления типичных изменений крови может не быть.

Наибольшее практическое применение в сочетании с высокой информативностью имеют количественное определение уровней С-реактивного белка (СРБ). Уровень СРБ значительно повышается при пневмококковой, легионеллезной пневмонии, достигая очень высоких значений у пациентов с бактериемией. Исследование уровня СРБ в сыворотке крови в амбулаторной практике при высокой вероятности инфекции дыхательных путей может быть использовано для дифференциальной диагностики ВП с респираторными вирусными инфекциями, между острым бронхитом и пневмонией, у пациентов с неопределенным диагнозом ВП, а также для оптимизации антимикробной терапии.

Проведение биохимического анализа крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин) рекомендуется только госпитализированным больным ВП.

Рутинная микробиологическая и серологическая диагностика ВП в амбулаторной практике не является обязательной, так как не оказывает существенного влияния на выбор антимикробного препарата и прогноз.

*Инструментальная диагностика*

Самым важным диагностическим исследованием остается рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях. Рентгенологическая визуализация инфильтративных изменений в легких в сочетании с клинико-лабораторными признаками позволяет не только подтвердить диагноз, но и помочь дифференцировать ВП от других частых причин лихорадки и кашля, например от ОБ. Рекомендуется выполнять рентгенографию органов грудной клетки у всех лиц с подозрением на пневмонию в передней прямой и боковой проекциях. При неизвестной локализации воспалительного процесса предпочтительнее правый боковой снимок. Среди лучевых методик возможно также использование крупнокадровой или цифровой флюорографии. Компьютерная томография (КТ) органов грудной полости — необязательный метод исследования при ВП и выполняется только при наличии определенных показаний. Показаниями к многослойной спиральной компьютерной томографии являются отсутствие изменений в легких или выявление нетипичных изменений при клинической картине пневмонии; рецидив пневмонии в том же месте, что и в предшествующем эпизоде; затяжная пневмония с длительностью инфильтрации более месяца.

*Критерии диагностики внебольничной пневмонии*

Диагноз ВП верифицируется на основании групп критериев. Необходимо стремиться к установлению определенного диагноза. Диагноз считается _определенным_ при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и по крайней мере двух из следующих клинических признаков:

* острая лихорадка в начале заболевания (температура тела выше 38,0°С);

* кашель с мокротой;

* физикальные признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);

* лейкоцитоз >10∙10^9^/л и/или палочкоядерный сдвиг (>10%).

В очень редких случаях допускается диагностика ВП только на основании клинической картины заболевания, данных эпидемиологического анамнеза и физического обследования без рентгенологического исследования, которое может отсутствовать или быть недоступным. В этом случае диагноз ВП является _неточным/ неопределенным_. Если при обследовании пациента с симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, одышка, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке, связанные с дыханием) рентгенологическое исследование органов грудной полости оказывается недоступным и отсутствует соответствующая локальная симптоматика, то предположение о ВП становится _маловероятным_.

*Дифференциальная диагностика*

Круг заболеваний, от которых необходимо дифференцировать ВП, достаточно большой. Однако после получения данных рентгенологического исследования он сужается.

Среди инфекционных заболеваний наиболее значимым является туберкулез легких. Для туберкулеза характерна «стертая» клиническая картина в течение месяцев, незначительные лабораторные признаки воспаления (небольшой лейкоцитоз, низкий уровень СРБ), отсутствие эффекта от антибактериальной терапии. Следует учитывать социальный статус пациента, контакт с больным туберкулезом, особенности рентгенологических изменений в легких. Для проведения необходимых дополнительных исследований пациента следует направить в противотуберкулезный диспансер.

К неинфекционным заболеваниям, которые протекают с очагово-инфильтративными изменениями в легких, относят:

* новообразования: первичный рак легкого (особенно так называемая пневмоническая форма бронхиолоальвеолярного рака), эндобронхиальные метастазы, аденома бронха, лимфома;

* тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) и инфаркт легкого;

* иммунопатологические заболевания: системные васкулиты, волчаночный пневмонит, аллергический бронхолегочный аспергиллез, облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией, идиопатический легочный фиброз, эозинофильная пневмония;

* прочие заболевания/патологические состояния: лекарственная (токсическая) пневмопатия, аспирация инородного тела, саркоидоз, легочный альвеолярный протеиноз и др.

ТЭЛА и инфаркт легкого необходимо подозревать у больных с жалобами на внезапное появление одышки, кашля и/или дискомфорта в грудной клетке, кровохарканья. Оценить клиническую вероятность ТЭЛА можно с помощью шкал, в которые входит оценка факторов риска развития тромбоза глубоких вен и ТЭЛА. К факторам риска развития ТЭЛА относят: переломы нижних конечностей, операции на тазобедренном или коленном суставе, большие хирургические операции, тяжелые травмы, повреждение спинного мозга, венозные катетеры, химиотерапия, ХСН, ДН, заместительную гормональную терапию, злокачественные новообразования, прием оральных контрацептивов и др. Результаты инструментальных исследований (признаки перегрузки правых отделов сердца при эхокардиографии) и лабораторных исследований (высокий уровень D-димера в сыворотке крови) свидетельствуют в пользу ТЭЛА. «Золотым стандартом» диагностики является КТ-ангиопульмонография.

При осмотре пациента с сердечной недостаточностью выявляют периферические отеки, кардиомегалию, гипотензию. На рентгенограмме видны двусторонний интерстициальный рисунок или плевральные выпоты.

В ряде случаев может потребоваться консультация специалистов (пульмонолога, фтизиатра, онколога) и дополнительные методы обследования для дифференциальной диагностики. Объем дополнительных исследований определяют с учетом индивидуальных показаний (КТ органов грудной клетки, фибробронхоскопия с исследованием бронхоальвеолярного лаважа, биопсия легочной ткани с иммуногистохимическим исследованием биоптатов, молекулярно-генетические методы и др.).

*Пример формулировки диагноза*

Внебольничная правосторонняя пневмония в нижней доле (SX~10~), нетяжелое течение, дыхательная недостаточность 0.

*Лечение*

Оценка прогноза и выбор места лечения пациента с внебольничной пневмонией

Решение о госпитализации, которое принимает врач амбулаторного учреждения, остается клиническим решением, но оно должно подкрепляться объективным методом оценки степени тяжести заболевания и неблагоприятного исхода. Использование прогностических шкал при ВП позволяет выделить группу лиц с низким риском неблагоприятного исхода и лечить их амбулаторно, а также выделить группу лиц, нуждающихся в госпитализации в стационар или в отделение интенсивной терапии.

Алгоритм оценки по шкале CRB-65

Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки риска неблагоприятного прогноза и выбора места лечения рекомендуется использовать шкалу CRB-65. В основе шкалы CRB-65 лежит оценка следующих четырех параметров:

* С (Confusion) — нарушение сознания;

* R (Respiratory rate) — ЧД ≥30 в минуту;

* B (Вlood pressure) — низкое ДАД или систолическое АД: ≤60 мм рт.ст. и <90 мм рт.ст. соответственно;

* 65 — возраст ≥65 лет.

Каждый признак оценивают одним баллом. Чем больше признаков находит врач у конкретного больного, тем выше риск неблагоприятного исхода и тем быстрее необходима госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии. При выявлении 0 баллов риск летального исхода невысокий (1,2%), и пациент может лечиться амбулаторно. При наличии 1–2 баллов (при этом возраст не единственный признак) пациент должен быть госпитализирован в стационар (риск летальности 8,15%). Если 3–4 балла, показана неотложная госпитализация (риск летальности высокий — 31%).

Шкала CURB-65 включает еще один параметр: оценку уровня азота мочевины (повышение >7 ммоль/л). Пациент, имеющий 0–1 балл, также может лечиться амбулаторно.

Прогностические шкалы имеют ограничения при применении. Так, 26% больных, отнесенных по шкале CRB-65 к группе невысокого риска летального исхода, умерли от ВП. Вопрос о необходимости госпитализации решает врач индивидуально с учетом множества других данных, например возраста и состояния пациента, декомпенсации сопутствующих заболеваний, уровня оксигенации крови, быстрого прогрессирования болезни, неэффективности стартовой терапии, наличия беременности и социальных факторов, не связанных с тяжестью пневмонии.

Медикаментозное лечение

Все пациенты с определенным диагнозом ВП как можно раньше должны получить антибактериальные препараты, благодаря которым уменьшается продолжительность болезни, а также риск осложнений и летальность. С учетом повсеместного роста антибиотикорезистентности необходимо назначать антибиотики только в тех случаях, когда имеются доказательства (или серьезные подозрения) бактериальной инфекции. Больным с низким риском летального исхода, не нуждающимся в госпитализации, целесообразно назначение пероральных форм антибактериальных препаратов. Парентеральные антибактериальные препараты у больных с нетяжелым течением ВП не имеют преимуществ перед пероральными.

Пациентов с нетяжелой ВП, которые могут лечиться амбулаторно, стратифицируют на две группы. Такой подход связан с потребностью в разных режимах антимикробной терапии. Первая группа: пациенты с нетяжелой ВП без таких сопутствующих заболеваний, как ХОБЛ, СД, ХСН, хроническая болезнь почек (ХБП), цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение, не принимавшие за последние 3 мес антимикробные препараты (АМП) ≥2 дней и не имеющие факторов риска инфицирования резистентными, редкими и/или полирезистентными возбудителями (пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, госпитализации по любому поводу в течение ≥2 сут в предшествующие 90 дней, внутривенная инфузионная терапия, сеансы диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней). Вторая группа: соответственно, пациенты с наличием указанных сопутствующих заболеваний и/или факторов риска и/или принимавших за последние 3 мес АМП ≥2 сут.

Последние годы в мире и в РФ отмечается рост резистентности основных возбудителей пневмонии к используемым антибактериальным препаратам. В настоящее время выбор препаратов для стартовой антибактериальной терапии осуществляют эмпирически с учетом тяжести ВП и факторов, определяющих спектр потенциальных возбудителей и профиль антибиотикорезистентности.

У лиц первой группы препаратом выбора предлагается амоксициллин, альтернативный препарат — макролид внутрь. Следует отдавать предпочтение наиболее изученным при ВП макролидам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (азитромицин, кларитромицин). Однако в районах с высоким уровнем устойчивости _S. pneumoniae_ к макролидам (>25%) следует рассмотреть возможность применения респираторного хинолона. Учитывая вероятность выделения грамотрицательных патогенов, наличия факторов резистентности к антимикробным препаратам, во второй группе препаратом выбора рекомендуется ингибиторзащищенный аминопенициллин (амоксициллин {plus} клавулановая кислота или амоксициллин {plus} сульбактам) внутрь в виде монотерапии. Альтернативные препараты — респираторные хинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин) внутрь или цефалоспорин III поколения цефдиторен внутрь. В лечении ВП в амбулаторных условиях предпочтение отдается препаратам, назначаемым внутрь 1–2 раза в сутки. Это способствует приверженности к лечению.

В табл. <<tabl3-5,3.5>> указаны рекомендуемые дозы некоторых пероральных антибактериальных препаратов, используемых в амбулаторной практике. При назначении антибактериальных препаратов пожилому пациенту необходимо учитывать степень нарушения функции почек, печени.

[[tabl3-5]]
[caption="Таблица 3.5. "]
.Рекомендуемые дозы антибактериальных препаратов у больных внебольничной пневмонией с нормальной функцией печени и почек

[width="100%",cols="50%,50%",options="header"]
|===
^.^|Лекарственные средства ^.^|Внутрь
|Амоксициллин a|* 0,5 г внутрь каждые 8 ч или 1 г внутрь каждые 12 ч (при инфицировании пенициллинрезистентными пневмококками 1 г внутрь каждые 8 ч)
|Амоксициллин + клавулановая кислота a|* 0,5 г внутрь каждые 8 ч, или 0,875 г внутрь каждые 12 ч, или 2 г внутрь каждые 12 ч (таблетки с модифицированным высвобождением)
|Амоксициллин + сульбактам a|* 0,5 г внутрь каждые 8 ч или 0,875 г внутрь каждые 12 ч
|Цефдиторен a|* 0,4 г внутрь каждые 12 ч
|Азитромицин a|* 0,5 г внутрь каждые 24 ч (трехдневный курс).

* 0,5 г в 1-й день, затем по 0,25 г каждые 24 ч (пятидневный курс)
|Кларитромицин a|* 0,5 г внутрь каждые 12 ч или 0,5 г внутрь каждые 24 ч (лекарственные формы с замедленным высвобождением)
|Левофлоксацин a|* 0,5 г внутрь каждые 24 ч
|Моксифлоксацин a|* 0,4 г внутрь каждые 24 ч
|===

Чрезвычайно важно выявлять симптомы декомпенсации или обострения тяжелых сопутствующих заболеваний, лечение которых требует коррекции ежедневно принимаемых доз препаратов.

У всех пациентов через 48–72 ч после начала лечения необходимо *оценить эффективность стартового режима антибактериальной терапии*. Критериями эффективности антибактериальной терапии в эти сроки являются снижение температуры, положительные изменения в самочувствии пациента и уменьшение выраженности респираторных симптомов.

*Длительность антибактериальной терапии* у пациентов с нетяжелой ВП определяется индивидуально и зависит от скорости получения положительного эффекта на первоначальную антибактериальную терапию, сопутствующих заболеваний, наличия осложнений, характеристик назначенного антибиотика. Антибактериальные препараты отменяют, если отмечается стойкое снижение температуры тела <37,2°С на протяжении не менее 48 ч; отсутствие интоксикации; нормальная частота дыхания (ЧД) <20 в минуту; отсутствие гнойной мокроты; количество лейкоцитов в крови <10∙10^9^/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%. При неосложненном течении ВП длительность лечения обычно составляет 7–10 дней. Антибактериальную терапию не следует пролонгировать или модифицировать при наличии остаточных явлений (субфебрилитет, сухой кашель, сухие хрипы при аускультации, увеличение СОЭ, астенические жалобы), представляющих собой проявления естественной инволюции неинфекционного воспаления. Эти изменения проходят самостоятельно или при назначении симптоматической терапии. Приверженность к лечению очень важна для пациентов с диагнозом ВП даже после того, как они почувствуют клиническое улучшение.

*Длительность обратного развития инфильтративных изменений в легких* обычно составляет 3–4 нед. При контрольном рентгенологическом исследовании выявляется норма или остаточные изменения (локальные участки уплотнения легочной ткани, деформация легочного рисунка).

*Дальнейшее ведение больного*

Пациенты с внебольничной пневмонией, не отвечающей на лечение

У ряда пациентов через 3–5 дней от начала антибактериальной терапии не отмечается улучшения клинической симптоматики. Наиболее частыми причинами могут быть неадекватная антибактериальная терапия, развитие осложнений ВП, декомпенсации сопутствующих заболеваний, плохая приверженность терапии пациента. Ведение пациентов с ВП, не отвечающей на лечение, предполагает госпитализацию в случае первоначального амбулаторного лечения.

Наиболее частые ошибки антибактериальной терапии ВП в амбулаторной практике — назначение цефазолина (низкая антипневмококковая активность, отсутствие клинически значимой активности в отношении _H. influenzae_), ципрофлоксацина (низкая активность в отношении _S. pneumoniae_ и _M. pneumoniae_), ко-тримоксазола (высокая распространенность в РФ резистентных к антибиотику штаммов _S. pneumoniae_ и _H. influenza_), ампициллина для приема внутрь (низкая биодоступность препарата — 40%) и доксициклина (высокая распространенность в РФ резистентных к антибиотику штаммов _S. pneumoniae_).

У ряда пациентов в процессе лечения отмечается замедленное разрешение клинических симптомов. Если у пациента с клиническим улучшением рентгенологическая регрессия изменений, несмотря на лечение, превышает 4 нед, то речь идет о медленном разрешении (затяжном течении) пневмонии.

*К факторам риска затяжного течения ВП* относят:

* возраст старше 65 лет;

* сопутствующие заболевания (ХОБЛ, бронхоэктазы, СД, ХСН, ХБП, алкоголизм, наркомания, дефицит массы тела, злокачественные заболевания);

* тяжелое течение ВП, особенно с бактериемией, лейкопенией, мультилобарная инфильтрация, наличие полостей деструкции, экссудативного плеврита или эмпиемы плевры;

* вирулентные возбудители заболевания (_L. pneumophila_, _Staph. aureus_, _Enterobacteriaceae spp._, _K. pneumoniae_);

* клиническая неэффективность терапии (сохраняющиеся лейкоцитоз и лихорадка);

* вторичная резистентность возбудителей к антибиотикам;

* нерациональная эмпирическая антибактериальная терапия.

Медленно разрешающаяся пневмония требует дополнительного обследования (КТ, фибробронхоскопия и др.) для расширенной дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, которые могут протекать под маской пневмонии.

*Диспансерное наблюдение*

Перенесенные острые болезни органов дыхания относят к факторам риска развития хронических структурных изменений в легких.

В приказе Минздрава России от 15.03.2022 №168н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми» в перечень заболеваний (состояний), при наличии которых устанавливается группа диспансерного наблюдения врачом-терапевтом (врач-терапевт участковый, врач-терапевт участковый цехового участка, врач общей практики), включено состояние после перенесенной пневмонии. Минимальная периодичность диспансерных приемов — 1 раз в год. Длительность диспансерного наблюдения устанавливают по рекомендации врача-пульмонолога. В процессе диспансерного наблюдения рекомендуется контролировать сатурацию в крови.

Всех курящих лиц необходимо мотивировать отказаться от курения.

*Прогноз*

Прогноз зависит от трех основных факторов: возраст больного, общее состояние здоровья (наличие сопутствующих заболеваний), а также то, где он лечился. В большинстве случаев при ВП у иммунокомпетентных больных молодого или среднего возраста прогноз благоприятный. Улучшение клинической симптоматики происходит на 2–4-й день лечения, а рентгенологическое «выздоровление» наступает на 3–4-й неделе.

Уровни повторной госпитализации больных с ВП варьируют в диапазоне от 7 до 12%. В большинстве случаев повторная госпитализация вызвана обострением сопутствующих заболеваний (в основном сердечно-сосудистой системы, легких или неврологического заболевания).

=== 3.3. Хроническая обструктивная болезнь легких

*Определение*

Хроническая обструктивная болезнь легких — распространенное заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризуется персистирующими респираторными симптомами и ограничением воздушного потока вследствие поражения дыхательных путей и легочной ткани в ответ на воздействие ингалируемых повреждающих частиц или газов.

*Основные черты патологии*

Табакокурение — основной фактор риска развития ХОБЛ. Курение ответственно за 40–70% случаев ХОБЛ, оказывая повреждающее действие и вызывая развитие воспалительного ответа, цилиарную дисфункцию и оксидативный стресс. По данным Глобального опроса взрослого населения о потреблении табака (GATS), распространенность потребления табака в 2016 г. составила 30,9% (50,9% среди мужчин и 14,3% среди женщин). Другие важные факторы риска — это профессиональные вредности (ХОБЛ включена в список профессиональных заболеваний, установленными факторами риска являются кадмий и кремний), загрязнение воздуха внутри (сжигание биомасс для приготовления пищи и обогрева) и вне помещений, а также пассивное курение. Эндогенные факторы риска ХОБЛ включают генетические, в том числе дефицит α~1~-антитрипсина, предрасполагающего к развитию ХОБЛ и выявляемого в 1–5% случаев, эпигенетические и другие характеристики пациента (бронхиальную гиперреактивность, БА в анамнезе, перенесенные в детстве тяжелые респираторные инфекции).

Основные компоненты патогенеза ХОБЛ:

* воспаление дыхательных путей (с участием нейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов, а также у части больных эозинофилов); оксидативный стресс и дисбаланс в системе протеазы–антипротеазы;

* экспираторное ограничение воздушного потока (с обратимым и необратимым компонентами); динамическая и статическая легочная гиперинфляция (повышение легочных объемов и снижение емкости вдоха, коррелирующее с одышкой и толерантностью пациентов к физическим нагрузкам);

* нарушение газообмена (гипоксемия и гиперкапния);

* легочная гипертензия, приводящая к гипертрофии правого желудочка, правожелудочковой недостаточности (легочному сердцу);

* системные эффекты (системное воспаление, кахексия, дисфункция скелетных мышц, остеопороз, сердечно-сосудистые события, анемия, депрессия и др.).

*Эпидемиология*

ХОБЛ занимает четвертое место среди причин смертности в мире. Распространенность ХОБЛ широко варьирует в разных странах в зависимости от применения различных диагностических критериев и преобладания определенных факторов риска; в общей популяции составляет в среднем 10,1%, у мужчин — 11,8%, у женщин — 8,5%.

Причины смерти больных — прогрессирование основного заболевания, обострение ХОБЛ, опухоли легких, другие респираторные факторы.

*Профилактика*

Первичная профилактика: избегать курения (активного и пассивного), выявлять, сокращать и контролировать другие факторы риска (профессиональные вредности, загрязнение воздуха вне и внутри помещений). Всем курильщикам должно быть предложено консультирование по прекращению курения, включая при необходимости фармакотерапию. Вторичная профилактика: пациенты с ХОБЛ относятся к группе риска осложненного течения гриппа и группе высокого риска развития инвазивной ПИ. Всем больным ХОБЛ показана вакцинация против гриппа и _Streptococcus pneumoniae_ (возможна одновременная вакцинация). Вакцинация против ПИ существенно снижает заболеваемость пневмококковой пневмонией у больных ХОБЛ. Всем пациентам с ХОБЛ рекомендована физическая активность.

*Классификация*

Согласно GOLD 2018 г. можно выделить два критерия классификации ХОБЛ:

[arabic]
. функциональный [степень тяжести ХОБЛ на основании постбронходилатационного показателя объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ~1~)];

. интегральный, комплексный (оценка риска обострений и степень выраженности симптомов по модифицированной шкале одышки mMRC и оценочному тесту CAT).

Спирометрическая (функциональная) классификация ХОБЛ приведена в табл. <<tabl3-6,3.6>>, интегральная оценка представлена в табл. <<tabl3-7,3.7>>.

[[tabl3-6]]
[caption="Таблица 3.6. "]
.Спирометрическая (функциональная) классификация хронической обструктивной болезни легких

[width="100%",cols="^.^10%,30%,30%,30%",options="header"]
|===
|Стадия ХОБЛ ^.^|Степень тяжести ^.^|ОФВ~1~/ФЖЕЛ ^.^|ОФВ~1~, % должного
|I |Легкая |<0,7 (70%) |ОФВ~1~ ≥80%
|II |Среднетяжелая |<0,7 (70%) |50% ≤ ОФВ~1~ <80%
|III |Тяжелая |<0,7 (70%) |30% ≤ ОФВ~1~ <50%
|V |Крайне тяжелая |<0,7 (70%) |ОФВ~1~ <30% или <50% в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью
4+<|*Примечание*: ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; ОФВ~1~ — объем форсированного выдоха за 1-ю секунду; ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких.
|===

[[tabl3-7]]
[caption="Таблица 3.7. "]
.Классификация хронической обструктивной болезни легких согласно GOLD 2018 (интегральная оценка)

[width="100%",cols="^.^10%,60%,^.^10%,^.^10%,^.^10%",options="header"]
|===
|Группа больных ^.^|Характеристика |Число обострений за год |Шкала mMRC |CAT-тест
|A |Низкий риск обострений. Симптомы не выражены |≤1 |0–1 |<10
|B |Низкий риск обострений. Симптомы выражены |≤1 |>2 |≥10
|C |Высокий риск обострений. Симптомы не выражены |>2 |0–1 |<10
|D |Высокий риск обострений. Симптомы выражены |>2 |>2 |≥10
|===

*Фенотипы хронической обструктивной болезни легких*

Классическими фенотипами ХОБЛ являются эмфизематозный и бронхитический (пациентов, имеющих преимущественные черты данных фенотипов, образно называют «розовые пыхтельщики» и «синие одутловатики»). В клинической практике редко можно выделить эти фенотипы в чистом виде, чаще встречаются больные со смешанным (сочетанным) фенотипом. В настоящее время выделяют ряд других фенотипов ХОБЛ, таких как фенотип сочетания ХОБЛ и БА и фенотип «пациент с частыми обострениями». Особенности фенотипов требуют индивидуального подхода к терапии ХОБЛ.

*Основные характеристики фенотипов ХОБЛ*

* Эмфизематозный: преобладание одышки, кашель сухой — преимущественное развитие ДН; розовый цвет лица; сниженное питание; легочное сердце длительное время компенсировано.

* Бронхитический: кашель с обильной мокротой — хронический бронхит; синий оттенок диффузного цианоза; повышенное питание; декомпенсация легочного сердца.

* Фенотип ХОБЛ и БА: наличие диагностических двух больших или одного большого и двух малых критериев. Большие критерии: увеличение ОФВ~1~ после пробы с бронхолитиком >400 мл и >15%; эозинофилия мокроты (>3%); верифицированный ранее диагноз БА. Малые критерии: повышенный уровень общего IgE; атопия в анамнезе; увеличение ОФВ~1~ после пробы с бронхолитиком >200 мл и >12%.

* Фенотип «пациент с частыми обострениями» (два обострения или более в год или одно обострение, приведшее к госпитализации, и более). Частота обострений напрямую влияет на продолжительность жизни. При этом фенотипе увеличивается уровень биомаркеров, характеризующих системное воспаление: СРБ, фактора некроза опухоли альфа (ФНОα), интерлейкинов-6 и -8 (ИЛ-6, ИЛ-8), фибриногена и др.

*Диагностика*

Жалобы и анамнез

Основные жалобы пациентов с ХОБЛ — одышка при физической нагрузке, снижение переносимости физических нагрузок и хронический кашель (чаще продуктивный), но они неспецифичны и обладают низкой чувствительностью при легкой и среднетяжелой ХОБЛ.

Одышка оценивается по шкале mMRC (modified Medical Research Council Dyspnea Scale), представленной в табл. <<tabl3-8,3.8>>.

[[tabl3-8]]
[caption="Таблица 3.8. "]
.Оценка одышки по шкале mMRC

[width="100%",cols="^.^10%,20%,70%",options="header"]
|===
|Степень ^.^|Тяжесть ^.^|Описание
|0 |Нет |Я чувствую одышку только при сильной физической нагрузке
|1 |Легкая |Я задыхаюсь, когда быстро иду по ровной местности или поднимаюсь по пологому холму
|2 |Средняя |Из-за одышки я хожу по ровной местности медленнее, чем люди того же возраста,или у меня останавливается дыхание, когда я иду по ровной местности в привычном для меня темпе
|3 |Тяжелая |Я задыхаюсь после того, как пройду примерно 100 м, или после нескольких минут ходьбы по ровной местности
|4 |Очень тяжелая |У меня слишком сильная одышка, чтобы выходить из дома, или я задыхаюсь, когда одеваюсь или раздеваюсь
|===

Для интегральной оценки ХОБЛ используют тест СAT (COPD Assessment Test), представленный на рис. <<pic3-1,3.1>>. Количество баллов соответствует степени влияния ХОБЛ на жизнь пациента: 0–10 баллов — незначительное влияние; 11–20 баллов — умеренное; 21–30 баллов — сильное; 31–40 баллов — чрезвычайно сильное влияние. Шкала CAT тесно коррелирует с состоянием здоровья, оцененным по вопроснику госпиталя Святого Георгия.

[[pic3-1]]
[caption="Рис. 3.1. "]
.Оценочный тест по хронической обструктивной болезни легких — CAT (COPD Assessment Test)
image::image4.jpeg[]

Кроме выраженности симптомов, в интегральной оценке учитывают также количество обострений ХОБЛ у пациента за прошедший год: низкий риск обострений — не более одного обострения; высокий — более двух обострений или одно тяжелое обострение, потребовавшее госпитализации.

При сборе анамнеза рассчитывают индекс курения (ИК), результат которого фиксируют в медицинской документации: _ИК = Число сигарет, выкуриваемых в день_ × _Количество лет курения/20._ ИК отражает интенсивность курения и позволяет определить прогноз отказа от курения (пациентам с ИК ≥5 тяжелее бросить курить самостоятельно). Статус курения: постоянный курильщик — выкурил не менее 100 сигарет за всю свою жизнь и выкурил хотя бы одну сигарету за последние 28 дней; бывший курильщик — выкурил не менее 100 сигарет за всю свою жизнь, но за последние 28 дней не выкурил ни одной сигареты.

Клиническая симптоматика, данные и возможности физикального обследования

Всем больным рекомендуется проводить физикальное обследование для выявления признаков бронхиальной обструкции и легочной гиперинфляции, однако эти признаки обычно выражены у больных с тяжелой ХОБЛ, при легкой и среднетяжелой ХОБЛ они обладают низкой чувствительностью и специфичностью. Кроме этого могут быть выявлены признаки обострения ХОБЛ или коморбидных заболеваний. Отсутствие каких-либо признаков не служит основанием для исключения диагноза ХОБЛ.

Системные эффекты при ХОБЛ могут иметь следующие проявления: потеря массы тела, снижение питательного статуса (кахексия), дисфункция скелетной мускулатуры или саркопения (снижение мышечной силы и атрофия мышц), остеопороз, анемия, сердечно-сосудистые эффекты, а также лабораторные критерии (повышение уровня СРБ, ФНОα, ИЛ-6, ИЛ-8 и др.).

*Ключевые и дополнительные диагностические критерии хронической обструктивной болезни легких*

*Ключевые факторы риска:*

* курение (часто);

* пожилой возраст;

* генетические факторы (дефицит α1-антитрипсина, чаще в Северной Европе).

_Дополнительные:_

* принадлежность к белой расе (США);

* профессиональные вредности и загрязнение воздуха (хронический контакт с пылью, выхлопными газами, диоксидом серы);

* недоношенность;

* принадлежность к мужскому полу;

* низкий социальный статус.

_Симптомы:_

* кашель (по утрам, затем постоянный, часто продуктивный);

* одышка (при физической нагрузке, затем в покое, сложно произносить полные предложения).

*Признаки*

_Частые_:

* бочкообразная грудная клетка;

* коробочный перкуторный звук;

* дистанционные хрипы при аускультации (усиливаются при форсированном выдохе);

* ослабленное везикулярное дыхание;

* свистящие («музыкальные») хрипы при аускультации (при обострении);

*крупнопузырчатые хрипы (при обострении).

_Нечастые_:

* тахипноэ;

* признаки правосторонней сердечной недостаточности (хроническое легочное сердце): выбухание шейных вен, отеки нижних конечностей, акцент II тона на легочной артерии, гепатоюгулярный рефлюкс и гепатоспленомегалия;

* цианоз;

* тремор («порхающий» тремор вследствие гиперкапнии — потеря постурального контроля при вытянутых руках);

* усталость (вследствие гипоксии, гиперкапнии, ночного кашля и нарушения сна);

* головные боли (вследствие гиперкапнии);

* деформация фаланг пальцев по типу «барабанных палочек».

*Лабораторные и инструментальные исследования*

Основным методом диагностики, а также мониторирования ХОБЛ является спирометрия — самый воспроизводимый и объективный метод оценки ограничения воздушного потока. Основной диагностический критерий — экспираторное ограничение воздушного потока: ОФВ~1~/ФЖЕЛ <0,7 (70%) после применения бронхолитика. Показатель ОФВ~1~ является критерием степени тяжести обструкции дыхательных путей. При затруднении измерения ФЖЕЛ можно использовать показатель ОФВ~6~. Согласно клиническим рекомендациям Российского респираторного общества по ХОБЛ для всех пациентов с ХОБЛ обязательны, кроме спирометрии, пульсоксиметрия и рентгенография органов грудной клетки (для исключения других заболеваний). Пошаговый диагностический алгоритм ХОБЛ представлен в табл. <<tabl3-9,3.9>>.

[[tabl3-9]]
[caption="Таблица 3.9. "]
.Диагностические исследования при хронической обструктивной болезни легких

[width="100%",cols="50%,50%",options="header"]
|===
^.^|Исследование ^.^|Пояснения
h|_Основные исследования (тесты первого выбора, рекомендованные всем пациентам с ХОБЛ)_ h|_Результат и показания к дополнительному исследованию_
a|Спирометрия:

* классификация основана на ОФВ~1~ (% должного);

* бронходилатационный тест (определение степени обратимости обструкции при ОФВ~1~/ФЖЕЛ <0,7);

* не рекомендована при обострении a|* Соотношение ОФВ~1~/ФЖЕЛ <0,70 (после пробы с бронхолитиком).

* Полное отсутствие обратимости не является ни требованием, ни наиболее типичным результатом
a|Пульсоксиметрия:

* определение гипоксемии (определение непереносимости физической нагрузки, прогноза);

* допустимый уровень SaO~2~ 88–90% a|* Низкий уровень сатурации кислорода.

Дополнительно:

* при SaO~2~ <92%, а также при ОФВ~1~ < 35% — исследование газов артериальной крови (PaCO~2~ >50 мм рт.ст. и/или PaO~2~ <60 мм рт.ст. предполагают ДН)
a|Рентгенография органов грудной клетки:

* низкая чувствительность для выявления нетяжелой эмфиземы;

* рекомендована всем пациентам с ХОБЛ для исключения другой патологии;

* осложнения ХОБЛ (пневмония, пневмоторакс) a|* Гиперинфляция (увеличение переднезаднего размера, уплощение диафрагмы, расширение межреберных промежутков и увеличение прозрачности легких).

Дополнительно:

* компьютерная томография высокого разрешения: для дифференциальной диагностики, при выраженной эмфиземе и определения показаний к хирургической редукции легочных объемов. Не рекомендована для рутинного обследования
|Общий анализ крови: выявление полицитемии (эритроцитоз, высокий уровень гемоглобина — более 16 г/дл у женщин и более 18 г/дл у мужчин, повышение показателя гематокрита >47% у женщин и >52% у мужчин), анемии, лейкоцитоза a|* Эритроцитоз (подозрение на гипоксемию).

* Повышенный гематокрит.

* Возможное увеличение числа лейкоцитов
|ЭКГ: факторы риска при ХОБЛ такие же, как при ИБС, похожи сопутствующие заболевания a|* Признаки гипертрофии правого желудочка, аритмия, ишемия
|_Дополнительные исследования_ |_Результат_
a|Бактериологическое исследование мокроты:

* показано, если не проводился курс эмпирической антибиотикотерапии;

* гнойная мокрота — основание для эмпирического курса антибиотиков при обострении a|* Бактериальное инфицирование
a|Проба с нагрузкой (тест с 6-минутной ходьбой, велоэргометрия):

* при несоответствии степени одышки результатам спирометрии;

* отбор пациентов на реабилитацию a|* Низкая толерантность или гипоксемия, обусловленная физической нагрузкой, — прогрессирование заболевания
2+|*Примечание*: ДН — дыхательная недостаточность; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ОЕЛ — общая емкость легких; ОФВ~1~ — объем форсированного выдоха за 1-ю секунду; ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; ЭКГ — электрокардиография.
|===

*Дифференциальная диагностика*

Дифференциальную диагностику проводят с заболеваниями, имеющими сходные клинические симптомы, чаще всего — с хроническим кашелем (табл. <<tabl3-10,3.10>>).

[[tabl3-10]]
[caption="Таблица 3.10. "]
.Дифференциальная диагностика хронической обструктивной болезни легких

[width="100%",cols="20%,40%,40%",options="header"]
|===
^.^|Заболевание ^.^|Дифференциальные симптомы ^.^|Дифференциальные обследования
|Бронхиальная астма a|* Факторы риска: бытовые аллергены, пыльца растений, некоторые производственные факторы.

* Отягощенная наследственность (аллергия, ринит, экзема).

* Начало в молодом возрасте (часто).

* Волнообразность и яркость клинических проявлений, их обратимость (либо спонтанно, либо под влиянием терапии).

* Кашлевой вариант БА может имитировать ХОБЛ a|* Спирометрия — обратимость в тесте с бронхолитиком — не всегда (проводить дифференциальную диагностику БА и ХОБЛ только по результатам бронходилатационной пробы при спирометрии не рекомендуется).

* Эозинофилия крови и мокроты — признак БА.

* Возможно сочетание БА и ХОБЛ
|Бронхоэктазии a|* Большое количество гнойной мокроты.

* Частые рецидивы бактериальной респираторной инфекции (указание на перенесенные инфекции в детстве, коклюш или туберкулез в анамнезе).

* Грубые сухие разного тембра и разнокалиберные влажные хрипы при аускультации a|* Компьютерная томография высокого разрешения: расширение бронхов и уплотнение их стенок
|Туберкулез a|* Начало в любом возрасте.

* Эпидемиологические признаки (высокая распространенность туберкулеза в регионе).

* В анамнезе — лихорадка, ночная потливость, снижение массы тела, продуктивный хронический кашель a|* Характерные рентгенологические признаки (инфильтраты, фиброз, гранулемы).

* Микробиологическое подтверждение.

* Положительныйкожный тест на туберкулез
|Облитерирующий бронхиолит a|* Начало в молодом возрасте у некурящих.

* Указание на ревматоидный полиартрит или острое воздействие вредных газов a|* Функциональные легочные тесты: обструктивные, рестриктивные или смешанные нарушения.

* Компьютерная томография высокого разрешения: зоны пониженной плотности на выдохе; диффузные, мелкие центрилобулярные затемнения
|Застойная сердечная недостаточность a|* Соответствующий кардиологический анамнез.

* Характерные хрипы при аускультации в базальных отделах.

* Ортопноэ a|* Повышен уровень натрийуретического пептида B типа(NT-proBNP).

* Рентгенография — расширение тени сердца и признаки отека легочной ткани.

* Спирометрия — преобладание рестрикции.

* Эхокардиография — подтверждение диагноза
|Дисфункция верхних дыхательных путей a|* Указание в анамнезе на травму или интубацию трахеи.

* Аускультация — норма или признаки сужения ВДП (свистящие хрипы и стридор).

* Осиплость голоса (если вовлечены голосовые связки) a|* Спирометрия — характерное экспираторное или инспираторное плато или оба.

* Эндоскопия дыхательных путей — подтверждение диагноза
|Хронический синусит/постназальный затек a|* Частая причина хронического кашля.

* Жалобы на ощущение давления в области синусов, ринорею, непродуктивный кашель, головные боли a|* Компьютерная томография придаточных пазух носа и/или эмпирическая терапия антигистаминными препаратами — подтверждение диагноза
|Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь a|* Диспепсия, отрыжка, хронический кашель усиливается ночью в положении на спине a|* Ответ на эмпирическую терапию ингибиторами H^{plus}^,K^{plus}^-АТФазы(протонной помпы)
|Ингибиторы АПФ a|* Хронический кашель (непродуктивный) a|* Улучшение симптоматики в ответ на эмпирическую отмену ингибиторов АПФ
|Рак легких a|* Могут быть снижение массы тела, ночные поты, кровохарканье, боль в грудной клетке или спине.

* Пациенты с ХОБЛ в группе риска развития рака легких a|* Компьютерная томография высокого разрешения или бронхоскопия при подозрении на эндобронхиальный рак
3+|*Примечание*: АПФ — ангиотензин-превращающий фермент; БА — бронхиальная астма; ВДП — верхние дыхательные пути; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких.
|===

*Обострение хронической обструктивной болезни легких*

Обострение ХОБЛ — это острое событие, которое характеризуется ухудшением респираторных симптомов, которое выходит за рамки их обычных ежедневных колебаний и приводит к изменению режима используемой терапии. Выделяют два типа обострения: первый тип — инфекционный, второй тип — неинфекционный.

Инфекционный тип обострения характеризуется наличием двух классических признаков и более (появление или усиление одышки; увеличение объема отделяемой мокроты; усиление гнойности мокроты), а также нарастанием воспалительного синдрома (повышение температуры тела, лейкоцитоз, увеличение уровня СРБ). Неинфекционный тип воспаления характеризуется нарастанием одышки, иногда приступов удушья, внелегочных проявлений ХОБЛ (слабость, усталость, головная боль, плохой сон, депрессия). Дополнительные признаки обострения: симптомы инфекции верхних дыхательных путей, сохраняющиеся в течение последних 5 дней; лихорадка без других видимых причин; нарастание свистящих хрипов над легочными полями; усиление кашля и учащение ЧД и ЧСС. Выделяют легкое, средней степени тяжести и тяжелое обострение. Обострения ХОБЛ приводят к декомпенсации сопутствующих хронических заболеваний.

*Сопутствующие заболевания*

Сопутствующие заболевания могут изменять клиническую картину ХОБЛ и модифицировать ее течение. Кроме этого ХОБЛ является одним из самых частых проявлений комплекса болезней людей пожилого возраста (мультиморбидности, которая определяется как наличие двух хронических состояний и более). Одновременно сосуществуя с ХОБЛ, эти заболевания являются частью процесса старения (СД, гастроэзофагеальный рефлюкс, артрит, аденома предстательной железы). Некоторые заболевания (например, ИБС, бронхиальная карцинома, остеопороз) могут возникать у пожилых больных независимо от ХОБЛ и быть косвенным следствием этого заболевания, развиваясь с большей вероятностью при наличии ХОБЛ. Среди других частых сопутствующих заболеваний выделяют также инфекции нижних дыхательных путей, депрессию, синдром апноэ сна, ТЭЛА, АГ, импотенцию. Возникновение аритмий у больных ХОБЛ может быть связано с приемом определенных препаратов (теофиллина, агонистов β~2~-рецепторов, дигоксина) или развитием осложнений ХОБЛ (например, мультифокальная предсердная тахикардия ассоциируется с дыхательной недостаточностью).

*Консультации специалистов*

Постановка диагноза ХОБЛ является прерогативой врача первичного звена. Консультация пульмонолога показана при неясном диагнозе ХОБЛ, при необходимости назначения дополнительных исследований при проведении дифференциальной диагностики (КТ, фибробронхоскопия), для коррекции тактики ведения больных с тяжелой ХОБЛ. При наличии коморбидных состояний пациент может нуждаться в уточнении диагноза и лечении у профильных специалистов (кардиолога, гастроэнтеролога, эндокринолога, онколога и др.).

*Диагностические критерии*

Согласно руководству GOLD ХОБЛ должна быть заподозрена и подтверждена спирометрией у любого пациента старше 40 лет при наличии любого из следующих индикаторов:

* одышки, хронического кашля или продукции мокроты;

* анамнеза воздействия факторов риска (курения, профессиональных вредностей, загрязнения воздуха вне и внутри помещений, генетических факторов, нарушения развития легких и др.);

* рецидивирующих инфекций НДП;

* семейного анамнеза ХОБЛ или других факторов (низкая масса тела при рождении, респираторные инфекции в детском возрасте и т.п.).

Сами по себе индикаторы не являются диагностическими, но при наличии нескольких индикаторов возрастает вероятность диагноза ХОБЛ. Спирометрия необходима для подтверждения диагноза.

Спирометрические критерии ХОБЛ:

* ОФВ~1~/ФЖЕЛ <0,7 (70%) после бронхолитика;

* степень тяжести обструкции устанавливается по показателю ОФВ~1~ (после бронхолитика).

Комплексную оценку ХОБЛ проводят с учетом выраженности симптомов (шкала mMRC и тест САТ), а также риска обострений.

*Пример формулировки диагноза*

С учетом рекомендаций Российского респираторного общества 2018 г., диагноз ХОБЛ может выглядеть следующим образом: «Хроническая обструктивная болезнь легких...» и далее следует оценка:

* степени тяжести (I–IV) нарушения бронхиальной проходимости;

* выраженности клинических симптомов: выраженные (CAT ≥10, mMRC ≥2), невыраженные (CAT <10, mMRC <2);

* частоты обострений: редкие (0–1), частые (≥2);

* фенотипа ХОБЛ (если это возможно);

* осложнений (дыхательная недостаточность, легочная гипертензия и др.);

* сопутствующих заболеваний.

*Скрининг*

Скрининг включает проведение опроса о воздействиях факторов риска (курение, профессиональные вредности и загрязнение воздуха внутри и вне помещений). У групп риска рекомендована спирометрия для выявления и определения степени бронхиальной обструкции. Некоторые эксперты рекомендуют проведение спирометрии в качестве скрининга у всех пациентов с диагностированной по результатам рентгенографии или КТ органов грудной клетки эмфиземой. У курящих бессимптомных пациентов может быть выявлено значительное нарушение функции внешнего дыхания.

*Лечение*

Цели лечения: устранение симптомов и улучшение качества жизни, профилактика обострений, замедление прогрессирования заболевания, снижение летальности. Терапия ХОБЛ включает нефармакологические [прекращение курения, легочная реабилитация, побуждение к физической активности, длительная кислородотерапия, неинвазивная вентиляция легких и хирургическое лечение] и фармакологические подходы (медикаментозная терапия и вакцинация против гриппа и пневмококка).

Самое эффективное вмешательство, которое влияет на прогрессирование ХОБЛ, — это отказ от курения.

Обычный совет врача приводит к отказу от курения у 7,4% пациентов; после 3–10-минутной консультации частота отказов увеличивается до 12%. Врачи всех специальностей, а также средний медицинский персонал проводят короткую беседу в течение 3 мин и более, включая определение статуса курения, персонифицированный совет бросить курить и определение наиболее эффективной помощи. Фармакологическая терапия включает использование либо полного агониста никотиновых рецепторов (никотина для проведения никотинзаместительной терапии, НЗТ), либо частичных агонистов никотиновых рецепторов (варениклин).

В России зарегистрированы четыре формы никотинсодержащих препаратов (трансдермальный пластырь с длительным высвобождением никотина, жевательная резинка, подъязычная таблетка и спрей для слизистой оболочки полости рта), может применяться моно или комбинированная терапия. Курс НЗТ составляет 3–6 мес, при очень высокой степени никотиновой зависимости — до 12 мес. Курс лечения варениклином — 12 нед. Анксиолитики (фабомотизол, тетраметилтетраазабициклооктандион, этифоксин, курс лечения 4–6 нед) назначают в дополнение к основной терапии, если на фоне основной терапии остаются проявления синдрома отмены (тревожность, беспокойство, раздражительность). Для снижения симптомов отмены может быть рекомендована иглорефлексотерапия. Антидепрессанты не имеют доказанной эффективности и обладают серьезными побочными эффектами.

Принципы фармакотерапии стабильной хронической обструктивной болезни легких

Цель фармакотерапии — достижение контроля симптомов и уменьшение будущих рисков. В настоящее время отсутствуют убедительные доказательства того, что какие-то лекарственные препараты могут замедлять прогрессирование ХОБЛ (оцененное по средней скорости снижения минимального ОФВ~1~) или уменьшать летальность, хотя исследования в данном направлении ведутся.

*_Фармакологические классы препаратов, используемых в терапии хронической обструктивной болезни легких_*

_Короткодействующие β~2~-агонисты_

Начало действия в течение 5 мин, продолжительность 3–6 ч:

* сальбутамол [дозированный аэрозольный ингалятор (ДАИ) 200 мкг];

* фенотерол (ДАИ 100–200 мкг).

_Длительно действующие β~2~-агонисты_

Начало действия в течение 5 мин, продолжительность 12 ч:

* формотерол [дозированный порошковый ингалятор (ДПИ) 4,5 мкг; ДПИ 9 мкг; ДАИ и порошковый ингалятор 12 мкг].

Начало действия через 20–30 мин, продолжительность 12 ч:

* салметерол (ДАИ 25 мкг).

Начало действия через 5 мин, продолжительность 24 ч:

* вилантерол;

* индакатерол (порошковый ингалятор 150 мкг);

* олодатерол (Респимат^♠^ 5 мкг).

_Короткодействующие антихолинергики (КДАХ)_

Начало действия в течение 30 мин, продолжительность 4–6 ч:

* ипратропия бромид (ДАИ 40 мкг).

_Длительно действующие антихолинергики (ДДАХ)_

Начало действия через 30 мин, продолжительность 12 ч:

* аклидиния бромид (порошковый ингалятор 322 мкг). Начало действия через 30 мин, продолжительность 24 ч;

* тиотропия бромид (порошковый ингалятор 18 мкг, Респимат^♠^ 5 мкг);

* умеклидиния бромид.

Начало действия через 5 мин, продолжительность 24 ч:

* гликопиррония бромид (порошковый ингалятор 50 мкг).

_Ингаляционные глюкокортикоиды (ИГК):_

* беклометазон (ДАИ 50, 100, 250 мкг);

* будесонид (ДАИ, ДПИ 100, 200 мкг);

* мометазон (ДПИ 200, 400 мкг);

* флутиказон (ДАИ 50, 125, 250 мкг);

* флутиказона фуроат;

* циклесонид (ДАИ 40, 80, 160 мкг).

_Фиксированные комбинации длительно действующих антихолинергиков/ДДБА:_

* гликопиррония бромид/индакатерол (порошковый ингалятор 50 {plus} 110 мкг);

* тиотропия бромид/олодатерол (Респимат^♠^ 2,5 {plus} 2,5 мкг);

* умеклидиния бромид/вилантерол (ДПИ 62,5 {plus} 25 мкг);

* аклидиния бромид/ формотерол (ДПИ 340 {plus} 11,8 мкг).

_Фиксированные комбинации ИГК/ДДБА:_

* беклометазон/формотерол (экстрамелкодисперсный ДАИ 12 {plus} 200 мкг);

* будесонид/формотерол (ДПИ 4,5 {plus} 160 мкг; 9 {plus} 320 мкг);

* флутиказон/салметерол (ДПИ и ДАИ 250 {plus} 50 мкг; ДПИ 500 {plus}
50 мкг);

* флутиказона фуроат/вилантерол (ДПИ 100 {plus} 25 мкг);

* мометазон/формотерол (ДАИ 10 {plus} 200 мкг; 10 {plus} 400 мкг).

_Ингибиторы фосфодиэстеразы-4:_

* рофлумиласт (таблетки 500 мкг).

_Другие_:

* теофиллин (таблетки 100–600 мкг).

Короткодействующие бронходилататоры (КДБД, включающие короткодействующие β~2~-агонисты — КДБА, короткодействующие антихолинергики — КДАХ, и их фиксированные комбинации) назначают пациентам с ХОБЛ по потребности, в том числе тем, которые получают длительно действующие бронходилататоры (ДДБД), однако регулярное использование высоких доз КДБД (в том числе через небулайзер) не рекомендуется. Пациент должен быть обучен технике ингаляций и основам самоконтроля. При использовании дозированных аэрозольных ингаляторов рекомендовано применения спейсеров (для устранения проблем координации между нажатием на кнопку ингалятора и вдохом, а также уменьшения депозиции препарата в верхних дыхательных путях). У пациентов с тяжелой ХОБЛ преимуществами обладают ДАИ (в том числе со спейсером) и жидкостные ингаляторы. Дозированные порошковые ингаляторы показаны пациентам с хорошим инспираторным потоком (>30 л/мин), но при этом не требуется координация активации ингалятора с началом вдоха.

В настоящее время у всех пациентов с ХОБЛ в качестве стартовой терапии рекомендованы ДДБД (ДДБА, ДАХ и их фиксированные комбинации). Тактика стартовой терапии и последующего ведения пациента зависит от выраженности симптомов, частоты обострений, сочетания ХОБЛ с БА или эозинофилией, наличия сопутствующей патологии (например, сердечно-сосудистой), приверженности пациента к типу ингаляционного устройства и доступности препаратов. В рамках стартовой терапии не назначают ИГК, они также не рекомендованы пациентам ХОБЛ с сохранной функцией легких (ОФВ~1~ > 50% должного) и отсутствием повторных обострений в анамнезе. В настоящее время значение ОФВ~1~ < 50% должного не является показанием к назначению комбинации ИГК/ДДБА, однако в реальной практике ИГК и ИГК/ДДБА применяются неоправданно часто. Длительной терапии пероральными глюкокортикоидами также следует избегать, поскольку это ухудшает отдаленный прогноз больных с ХОБЛ. Теофиллин может быть рекомендован для лечения ХОБЛ в качестве дополнительной терапии у пациентов с тяжелыми симптомами. Объем бронходилатационной терапии не рекомендуется уменьшать (в отсутствие нежелательных явлений) даже в случае максимального облегчения симптомов, поскольку ХОБЛ является прогрессирующим заболеванием и нормализация функции внешнего дыхания в полном объеме невозможна. Пошаговый алгоритм терапии ХОБЛ представлен ниже.

_Стартовая терапия_

* Всем пациентам назначают ДДБД или в режиме монотерапии (ДДБА или ДДАХ), или, при выраженных симптомах (mMRC ≥2 или САТ ≥10), — комбинации ДДБА/ДДАХ.

* У пациентов с ХОБЛ и сопутствующими ССЗ рекомендуется использование ДДАХ.

_Последующая терапия_

* Комбинированную терапию ДДАХ/ДДБА назначают при неэффективности стартовой монотерапии или при повторных обострениях (два среднетяжелых обострения и более в течение года или хотя бы одно тяжелое обострение, потребовавшее госпитализации) у пациентов ХОБЛ без БА и без эозинофилии крови.

* Если повторные обострения при монотерапии одним ДДБД возникают у пациента ХОБЛ с БА или эозинофилией крови (более 300 клеток/мкл), то пациенту рекомендуется назначение ДДБА/ИГК.

_Тройная терапия_

* Если повторные обострения у пациентов ХОБЛ с БА или эозинофилией возникают на фоне комбинированной терапии ДДБА/ДДАХ, то пациенту рекомендуется добавление ИГК.

* Тройную терапию также назначают при недостаточной эффективности комбинации ДДБА/ИГК, тогда добавляют ДДАХ.

* Тройную терапию ДДАХ/ ДДБА/ИГК можно проводить двумя способами:
[arabic]
. с использованием фиксированной комбинации ДДАХ/ ДДБА и отдельного ингалятора ИГК;

. с использованием фиксированной комбинации ДДБА/ ИГК и отдельного ингалятора ДДАХ. Выбор зависит от исходной терапии, комплайенса к различным ингаляторам (порошковым, азрозольным, жидкостным) и доступности препаратов. У больных ХОБЛ без повторных обострений и с сохранной функцией легких (ОФВ~1~ >50% должного) рекомендуется полная отмена ИГК при условии назначения ДДБД; у пациентов с ОФВ~1~ <50% должного, получающих тройную терапию, рекомендуется постепенная отмена ИГК со ступенчатым уменьшением его дозы в течение 3 мес.

_Фенотип-специфическая терапия_

* Назначается при возникновении повторных обострений на терапии комбинацией ДДАХ/ДДБА у пациента без БА и эозинофилии или рецидиве обострений на тройной терапии (ДДАХ/ДДБА/ИГК).

* Рофлумиласт: при ОФВ~1~ <50% должного, наличии хронического бронхита и частых обострений, несмотря на применение ДДБД для уменьшения частоты среднетяжелых и тяжелых обострений. Рофлумиласт не рекомендован для уменьшения симптомов ХОБЛ.

* Макролиды (азитромицин) в режиме длительной терапии (3–12 мес): при сочетании ХОБЛ с бронхоэктазами и частыми гнойными обострениями.

* N-ацетилцистеин^♠^ и карбоцистеин: при бронхитическом фенотипе и частых обострениях, особенно если не проводится терапия ИГК.

*Принципы фармакотерапии обострений ХОБЛ.* Обострение ХОБЛ требует изменения тактики ведения пациента. При легком обострении необходимо увеличить объем терапии, которую пациент может выполнить самостоятельно; при обострении средней тяжести показано назначение антибиотиков и/или глюкокортикоидов и необходима консультация врача; при тяжелом обострении требуется госпитализация.

Показания к госпитализации:

* значительное увеличение интенсивности и/или появление новых клинических симптомов (одышка в покое, нестабильная гемодинамика, ухудшение психического состояния, цианоз, периферические отеки, признаки утомления дыхательных мышц);

* высокий риск и тяжелые сопутствующие заболевания (пневмония, аритмия, сердечная недостаточность, сахарный диабет, почечная и/или печеночная недостаточность);

* снижение SaO~2~ <90% (или на 4% и более от исходной);

* невозможность купировать обострение с помощью первоначальной терапии.

Ключевым звеном терапии обострения ХОБЛ на амбулаторном этапе является бронхолитическая терапия (КДБА и/или КДАХ), особенно через небулайзер. Эффективность КДБА и КДАХ примерно одинакова, повышение доз позволяет облегчить одышку при обострении, побочные эффекты дозозависимы.

Рекомендуемые дозы: КДБА и/или КДАХ или их комбинации с помощью спейсера 2–4 дозы либо небулайзера 2 мл «по требованию» 3–4 раза в сутки в течение 5–7 дней. Глюкокортикоиды: преднизолон 30–40 мг/сут внутрь или небулизированный будесонид 2–4 мг/сут в течение 5 дней.

Показания к антибактериальной терапии на амбулаторном этапе:

* обострение ХОБЛ при усилении одышки, увеличении объема и степени гнойности мокроты или при наличии двух из трех перечисленных признаков;

* повышение уровня СРБ ≥10 мг/л.

Частые (два и больше в год) обострения относятся к факторам риска неблагоприятного исхода терапии, среди которых также возраст ≥65 лет и сопутствующие ССЗ. Выбор эмпирической антибактериальной терапии зависит от степени тяжести ХОБЛ (легкое и среднетяжелое течение — ОФВ~1~ >50%; тяжелое и крайне тяжелое — ОФВ~1~ <30–50%), наличия факторов риска, предшествующей антибактериальной терапии:

* легкие и среднетяжелые обострения ХОБЛ без факторов риска: амоксициллин 500 мг 3 раза в сутки — до 7 дней; современные макролиды (азитромицин 500 мг 1 раз в сутки 3 дня, кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки или Кларитромицин СР^♠^ 1000 мг 1 раз в сутки — 7–10 дней) и цефалоспорины III поколения (цефиксим 400 мг 1 раз в сутки — до 7 дней);

* тяжелые обострения ХОБЛ и факторы риска: либо амоксициллин {plus} клавулановая кислота 1000 мг 2 раза в сутки — 7 дней, либо респираторные фторхинолоны (левофлоксацин 500 мг 1 раз в день — 7 дней; моксифлоксацин 400 мг 1 раз в день — 5 дней);

* высокий риск инфекции _Pseudomonas aeruginosa_ (курсы антибиотиков — больше четырех за год, ОФВ~1~ <30%, выделение _Ps. aeruginosa_ в предыдущие обострения или ее колонизация, курсы системных глюкокортикоидов >10 мг преднизолона в последние 2 нед, бронхоэктазы): ципрофлоксацин и другие препараты с антисинегнойной активностью.

*Лечение сопутствующих заболеваний при ХОБЛ* в целом проводится в соответствии с рекомендациями по лечению данных заболеваний, независимо от наличия ХОБЛ; в свою очередь, лечение сопутствующих заболеваний не должно быть препятствием для назначения терапии ХОБЛ. Врачу общей практики часто приходится решать вопрос о безопасности приема нескольких лекарственных препаратов у больных ХОБЛ для лечения сочетанной патологии (особенно сердечно-сосудистых), при этом полипрагмазия должна быть минимизирована. В целом показано использование кардиоселективных β-адреноблокаторов при лечении ХСН, доказаны положительные эффекты статинов, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ), антагонистов рецепторов ангиотензина на кардиоваскулярную и респираторную заболеваемость и смертность у пациентов с ХОБЛ. У пациентов с ХОБЛ и АГ нет доказательств по приоритетным комбинациям, средства преимущественного выбора — антагонисты рецепторов ангиотензина и блокаторы кальциевых каналов и их комбинация.

*Дальнейшее ведение больного*

Всем больным ХОБЛ с постоянной одышкой несмотря на использование бронходилататоров, а также физически неактивным больным с частыми обострениями или непереносимостью физической нагрузки показана легочная реабилитация, включающая не только физические тренировки, но и нутритивную и психологическую поддержку, борьбу с депрессией и обучение пациентов. Программы легочной реабилитации могут продолжаться от 4 до 10 нед, требуют индивидуального подхода и должны разрабатываться с учетом степени тяжести ХОБЛ, сопутствующих заболеваний и мотивации пациента. Рекомендуются ежедневные прогулки (продолжительность зависит от физического статуса — например, 30 мин, 4 км), занятия скандинавской ходьбой, на беговой дорожке или велоэргометре (10–45 мин на одно занятие), тренировка дыхательной мускулатуры с помощью дыхательных тренажеров, упражнения с легкими гантелями. Обучение должно быть направлено на прекращение курения, понимание ряда вопросов, связанных с терминальными событиями, и улучшение исходов обострений. Рекомендуется составлять индивидуальный письменный план действий для оказания самопомощи; пожилым пациентам могут быть полезны многопрофильные образовательные программы.

*Диспансерное наблюдение*

Согласно приказу Минздрава России от 15.03.2022 №168н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми» устанавливается пожизненное диспансерное наблюдение врачом- терапевтом (врач-терапевт участковый, врач общей практики, врач-терапевт участковый цехового участка) за пациентами с ХОБЛ. Определена минимальная периодичность диспансерных приемов 1–3 раза в год. Контролируемыми показателями состояния здоровья в рамках проведения диспансерного наблюдения являются отсутствие или уменьшение частоты обострений, функция внешнего дыхания (ФВД) и сатурация кислорода в крови (согласно клиническим рекомендациям). Прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога проводится по медицинским показаниям.

*Прогноз*

ХОБЛ является прогрессирующим заболеванием, прогноз которого зависит от многих факторов (генетическая предрасположенность, экологические факторы, коморбидные заболевания и частоты обострения). К наиболее частым причинам смерти больных относятся сердечно-сосудистые (ИБС, СН, аритмия, в том числе мультифокальная предсердная тахикардия, ТЭЛА), респираторные (дыхательная недостаточность, пневмония, обострения ХОБЛ) и онкологические (рак легких) заболевания. Наиболее неблагоприятный прогноз — при сочетании ХОБЛ с ССЗ, а также при наличии остеопороза и депрессии/тревожности. Основные прогностические факторы (определяющие смерть от всех причин, а также от респираторных причин) у больных ХОБЛ — степень бронхиальной обструкции (ОФВ~1~), тяжесть одышки, дистанция в тесте с 6-минутной ходьбой и ИМТ. Только два фактора среди терапевтических возможностей влияют на выживаемость больных ХОБЛ — прекращение курения и оксигенотерапия.

=== 3.4. Бронхиальная астма

*Определение*

Бронхиальная астма — гетерогенное заболевание, для которого характерны хроническое воспаление дыхательных путей, респираторные симптомы, такие как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель. Эти симптомы варьируют по времени и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей.

*Основные черты патологии*

Развитию БА способствует ряд внутренних факторов. К ним относят генетическую предрасположенность к формированию атопии и бронхальной гиперреактивности, пол (в детском возрасте БА чаще развивается у мальчиков; в подростковом и взрослом — у женщин), ожирение.

Наибольшее значение имеют внешние факторы окружающей среды, влияющие на развитие БА, среди которых:

* аллергены внутри помещения (домашняя пыль, содержащая аллергены клещей рода _Dermatophagoides_; аллергены домашних животных и птиц, в том числе пуховые и перьевые постельные принадлежности и одежда); аллергены тараканов, грибковые аллергены;

* аллергены вне помещения (пыльца растений, грибковые аллергены);

* инфекционные агенты;

* профессиональные факторы;

* аэрополлютанты внешние (многокомпонентное загрязнение атмосферного воздуха);

* аэрополлютанты внутри жилища, в том числе табачный дым;

* питание [повышенное потребление продуктов высокой степени обработки, с большим содержанием ω-6 полиненасыщенной жирной кислоты и сниженным количеством антиоксидантов (фрукты и овощи) и ω-3 полиненасыщенной жирной кислоты (жирные сорта рыбы)].

Имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о двусторонней связи между инфекциями и/или микробной колонизацией и риском развития атопических состояний, включая БА.

*Этиология и патогенез*

Формирование БА происходит в результате взаимодействия генетических факторов и факторов внешней среды. Воспаление является основным патогенетическим механизмом БА. В процессе развития БА реализуются различные варианты хронического воспаления, что обусловливает фенотипическую гетерогенность заболевания.

При аллергической БА основным является иммуноопосредованное воспаление, которое характеризуется изменением Т-клеточной регуляции в сторону активации образования Th2-клеток, CD4^{plus}^-клеток и IgE АТ. В процессе клеточных реакций происходит высвобождение депонированных медиаторов из клеток-эффекторов, увеличение синтеза ряда интерлейкинов (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-9, ИЛ-13), которые активируют и поддерживают воспалительный процесс в НДП и вызывают ремоделирование бронхиальной стенки.

При любой форме БА в патологический процесс вовлекается автономная нервная система. Через рефлекторную дугу «сенсорные нейроны — центральная нервная система» регулируется тонус гладкой мускулатуры, секреторных желез и сосудов. С помощью нейропептидов активируется нейрогенное воспаление, в результате которого отмечаются вазодилатация, повышение проницаемости сосудов, миграции клеток воспаления и др.

На заключительном этапе патологического процесса различные реакции между вовлеченными в иммунную реакцию активированными клетками (тучные клетки, базофильные, эозинофильные гранулоциты, макрофаги, тромбоциты, эпителиоциты и др.), сигнальными молекулами, медиаторами и автономной нервной системой реализуют патофизиологические и морфологические изменения органов-мишеней. Ведущими патофизиологическими нарушениями являются бронхиальная гиперреактивность, обструкция бронхов и гиперсекреция слизи. Основные морфологические изменения при БА развиваются в бронхиальной стенке, в которой выявляют повреждение эпителия, клеточную инфильтрацию, гиперплазию слизистых желез, гипертрофию мышечных волокон, утолщение базальной мембраны. При длительном течении заболевания, частых обострениях усиливается коллагенообразование в ДП, развиваются ремоделирование дыхательных путей и стойкое ограничение воздушного потока. Патофизиологические и морфологические изменения ведут к спазму гладкой мускулатуры бронхов, гипер- и дискринии, обструктивным нарушениям вентиляции.

Различные типы воспаления при БА обусловливают фенотипическую гетерогенность заболевания. Фенотипом считают видимые характеристики организма, обусловленные взаимодействием его генетической составляющей и факторов внешней среды. Анализ клинических особенностей и типа воспаления позволяет определить наиболее часто встречающиеся клинические фенотипы БА в практике:

* аллергическую БА (обычно начинается в детстве, связана с наличием других аллергических заболеваний у пациента или родственников, характерно эозинофильное воспаление дыхательных путей);

* неаллергическую БА (часто у взрослых, не связана с аллергией, воспаление может быть эозинофильным, нейтрофильным, смешанным или малогранулоцитарным);

* аспиринчувствительную БА — приблизительно у 5–10% всех взрослых астматиков встречается при неатопической астме, редко возникает у детей;

* БА с поздним дебютом (часто у женщин, дебют во взрослом возрасте);

* БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей (длительный анамнез заболевания с фиксированной обструкцией дыхательных путей);

* БА у больных с ожирением (часто выраженные респираторные симптомы, не связанные с эозинофильным воспалением).

В течение времени может происходить смена фенотипов. Кроме того, у одного и того же пациента возможно сочетание нескольких фенотипов воспаления. Так, при обострении БА возможно увеличение содержания нейтрофилов в мокроте, а в стабильном состоянии — эозинофилов. Тяжесть течения астмы не зависит от фенотипа воспаления.

Для подтверждения предполагаемого фенотипа БА используют ряд диагностических исследований (клинический анализ крови, аллергологическое обследование, скорость наступления клинического улучшения на ингаляционные глюкокортикоиды — ИГК). Преимущество такого подхода — возможность таргетной терапии и направленные методы профилактики.

Клинические симптомы БА не являются специфичными и, кроме того, чрезвычайно вариабельны. По данным исследований, положительная прогностическая значимость хронических респираторных симптомов в диагностике обструктивных заболеваний низка. Однако высокая отрицательная прогностическая значимость свидетельствует о том, что при полном отсутствии симптомов диагнозы ХОБЛ, «бронхиальная астма» или «хронический бронхит» маловероятны. Именно поэтому в клинической практике оценка симптомов в качестве первого шага является оправданной стратегией.

При первичном осмотре необходимо обратить внимание на особенности респираторных симптомов, которые повышают вероятность того, что у пациента БА. Это наличие более одного из следующих симптомов: свистящие хрипы, удушье, чувство заложенности в грудной клетке и кашель, особенно в случаях:

* ухудшения симптомов ночью и рано утром;

* вариабельности по времени и интенсивности;

* провокации вирусной инфекцией, физической нагрузкой, воздействием аллергенов, холодным ветром и воздухом, смехом, раздражающими веществами;

* возникновения симптомов после приема Аспирина^♠^ или β-адреноблокаторов.

Для БА характерно указание в анамнезе на:

* атопические заболевания (особенно аллергический ринит);

* БА и/или атопические заболевания у родственников;

* связь симптомов с профессиональной деятельностью, эффект элиминации при изменении места проживания или работы;

* низкие показатели ОФВ~1~ (ретроспективно или в серии исследований), необъяснимые другими причинами;

* эозинофилию периферической крови, необъяснимую другими причинами.

Нехарактерны для БА и могут быть проявлением другого заболевания:

* выраженные головокружения, потемнение в глазах, парестезии;

* хронический продуктивный кашель при отсутствии свистящих хрипов или удушья;

* длительный стаж курения более 20 пачек/лет;

* нормальные результаты обследования грудной клетки при выявлении симптоматики;

* нормальные показатели пиковой скорости выдоха (ПСВ) или спирометрии при выявлении симптоматики;

* изменение тембра голоса;

* возникновение симптомов исключительно на фоне простудных заболеваний.

Необходимо исключить ССЗ, которые, с одной стороны, могут быть причиной клинических проявлений, а с другой — отягощать состояние больного с БА.

*Эпидемиология*

По данным ВОЗ, БА является наиболее распространенным хроническим респираторным заболеванием. Данные о распространенности болезни значительно варьируют между странами — от 5 до 18%. По результатам эпидемиологических исследований в РФ распространенность БА среди взрослых составляет 6,9%, а среди детей и подростков — около 10%.

Среди всех причин смерти в мире доля БА составляет 0,5%. Большинство случаев смерти от БА происходит в странах с низким и средненизким уровнем дохода, что, возможно, связано с невысоким уровнем оказания медицинской помощи этой категории больных. По данным российского исследования НИКА, контролируемое течение БА наблюдается только у 23% больных.

*Профилактика и информация для пациента*

Медикаментозное лечение больных с БА — самый эффективный метод контроля симптомов. Однако пациенты должны быть осведомлены о мерах для предотвращения развития БА, контроля симптомов и снижения риска обострений БА. Имеются доказательства защитного эффекта грудного вскармливания в отношении раннего развития БА у детей. Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) может предотвращать развитие БА у лиц с аллергическим ринитом. Отказ от курения родителей и будущих матерей также снижает риск развития БА у детей. К снижению частоты обострений БА может привести исключение пищевого продукта в случае доказанной аллергии на него. Пациентам с избыточной массой тела рекомендуется снизить ее для улучшения общего состояния здоровья и течения БА. Предварительный осмотр при приеме на работу и периодические медицинские осмотры являются ключевым звеном в предупреждении развития профессиональной БА, своевременном ее выявлении и профилактике потери трудоспособности больных.

Больным с плохо контролируемой БА в качестве мер _вторичной профилактики_ рекомендуется воздержаться от интенсивной физической нагрузки в холодную погоду, при пониженной атмосферной влажности и избегать неблагоприятных воздействий внешней среды (высокого загрязнения воздуха аэрополлютантами). В активно настроенных семьях могут быть полезны комплексные меры по уменьшению концентрации клеща домашней пыли. Если в семье есть больной с БА, то не стоит заводить домашнее животное. Пациентам и членам их семей необходимо объяснять опасность курения для больных с БА (плохой контроль заболевания, снижение эффективности ИГК) и оказывать помощь в отказе от курения. Проведение АСИТ положительно влияет на течение БА, особенно в сочетании с аллергическим ринитом. Ее проведение должно рассматриваться у пациентов с БА при невозможности избежать экспозиции значимого аллергена.

*Классификация*

Бронхиальную астму классифицируют по степени тяжести до начала лечения. Выделяют четыре группы: интермиттирующая, легкая персистирующая, среднетяжелая персистирующая и тяжелая персистирующая. Согласно предложенной классификации определение тяжести течения основано на оценке выраженности симптомов днем и ночью и их влияния на физическую активность, показателей ФВД, частоты обострений и частоты использования β~2~-агонистов короткого действия для купирования симптомов. В соответствии с ней определяется степень потери трудоспособности, инвалидности и др. При определении степени тяжести больной должен быть отнесен к более тяжелой степени, при которой встречается этот признак.

Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести на основании клинической картины до начала терапии

*Ступень 1. Интермиттирующая бронхиальная астма:*

* симптомы БА реже одного раза в неделю;

* короткие обострения;

* ночные симптомы реже 2 раз в месяц;

* ОФВ~1~ или ПСВ ≥80% должного;

* разброс ПСВ или ОФВ~1~ <20%.

*Ступень 2. Легкая персистирующая бронхиальная астма:*

* симптомы чаще одного раз в неделю, но реже одного раза в день;

* обострения могут снижать физическую активность и нарушать сон;

* ночные симптомы чаще 2 раз в месяц;

* ОФВ~1~ или ПСВ ≥80% должного;

* разброс ПСВ или ОФВ~1~ 20–30%.

*Ступень 3. Персистирующая бронхиальная астма средней тяжести:*

* ежедневные симптомы;

* обострения могут приводить к ограничению физической активности и нарушению сна;

* ночные симптомы чаще одного раза в неделю;

* ежедневное использование ингаляционных короткодействующих бронхолитиков;

* ОФВ~1~ или ПСВ 60–80% должного;

* разброс ПСВ или ОФВ~1~ >30%.

*Ступень 4. Тяжелая персистирующая бронхиальная астма:*

* ежедневные симптомы;

* частые обострения;

* частые ночные симптомы;

* ограничение физической активности;

* ОФВ~1~ или ПСВ <60% должного;

* разброс ПСВ или ОФВ~1~ >30%.

Тяжесть течения зависит не только от тяжести проявлений заболевания, но и от объема терапии, который требуется для контроля симптомов и обострений через 2–3 мес лечения. _Легкая БА_ хорошо контролируется небольшим объемом базисной терапии: низкие дозы ИГК, или антилейкотриеновые препараты, или кромоны. При умеренной БА необходимы низкие дозы комбинации препаратов ИГК и длительно действующих β~2~-агонистов (ДДБА).

При _тяжелой БА_ для контроля требуются высокие дозы ИГК/ДДБА и/или низкие дозы системных глюкокортикоидов, дополнительная таргетная терапия биологическими препаратами. Степень тяжести не является постоянной характеристикой и может меняться со временем, так как БА чрезвычайно вариабельное заболевание. Эксперты Европейского респираторного общества/Американского торакального общества рекомендуют различать понятия «тяжелая астма» и «неконтролируемая астма». Тяжелая астма — это не значит астма с частыми и выраженными симптомами, а значит рефрактерная к лечению БА и с недостаточным ответом на лечение сопутствующих заболеваний. До установления диагноза «тяжелая астма» необходимо выявить причины отсутствия контроля. Причинами неконтролируемой, трудно поддающейся лечению БА часто оказываются продолжающееся воздействие факторов окружающей среды (аллергены, ирританты), низкая приверженность лечению, плохая техника ингаляций препарата, стресс, наличие сопутствующих заболеваний (риносинусит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ожирение, синдром обструктивного апноэ, депрессия/тревога). В некоторых случаях при неэффективности лечения следует пересмотреть диагноз БА. Согласно рекомендациям GINA (The Global Initiative for Asthma, Глобальная инициатива по бронхиальной астме) выделяют три варианта течения БА в зависимости от уровня контроля симптомов и обострений: контролируемое, частично контролируемое и неконтролируемое (табл. <<tabl3-11,3.11>>). Практический врач может сразу при беседе с пациентом оценить уровень контроля и назначить соответствующий ему объем терапии.

[[tabl3-11]]
[caption="Таблица 3.11. "]
.Классификация бронхиальной астмы по уровню контроля (GINA, 2016)

[width="100%",cols="45%,^.^10%,^.^15%,^.^15%,^.^15%",options="!header"]
|===
.2+^.^h|Контроль симптомов: за последние 4 нед у пациента наблюдались .2+| 3+^.^h|Уровни контроля бронхиальной астмы
^.^h|хорошо контролируемая ^.^h|частично контролируемая ^.^h|неконтролируемая
.2+|Дневные симптомы чаще 2 раз в неделю |Да .8+|Ни одно из перечисленного .8+|1–2 из перечисленного .8+|3–4 из перечисленного
^.^|Нет
.2+|Ночные пробуждения из-за бронхиальной астмы |Да
^.^|Нет
.2+|Потребность в препарате для купирования симптомов чаще 2 раз в неделю |Да
^.^|Нет
.2+|Любое ограничение активности из-за бронхиальной астмы |Да
^.^|Нет
|===

К потенциально модифицируемым факторам риска обострений БА относят: симптомы неконтролируемой БА, чрезмерное использование бронхолитиков короткого действия (>1 ингалятора в месяц), неадекватная терапия ИГК (не назначались ИГК, плохая приверженность лечению), неправильная техника ингаляции, низкий ОФВ~1~ (особенно <60% должного), существенные психологические или социально-экономические проблемы, контакт с триггерами (курение, аллергены), коморбидные состояния (ожирение, риносинусит, пищевая аллергия), эозинофилия мокроты или крови, беременность. Наличие одного фактора риска или более даже у малосимптомных пациентов повышает риск обострения, утраты контроля. Хотя функция легких не учитывается при оценке степени контроля симптомов, но снижение ОФВ~1~ является независимым фактором риска обострений и развития фиксированной обструкции. Проводить измерение ОФВ~1~ рекомендуется в начале лечения, через 3–6 мес базисного лечения с целью определения лучшей персональной легочной функции пациента, затем периодически для продолжения оценки риска.

Развитие фиксированной обструкции ведет к необратимым нарушениям, тяжелому неконтролируемому течению. Факторами риска развития фиксированной обструкции дыхательных путей являются: отсутствие или недостаточная терапия ИГК; воздействие табачного дыма, вредных химических, профессиональных поллютантов; исходный низкий ОФВ~1~, хроническая гиперсекреция слизи, эозинофилия мокроты или крови.

Для оценки контроля и риска обострений БА также предлагается использовать валидированные опросники, например ACT (Asthma Control Test).

*Диагностика*

Диагноз БА устанавливается на основании жалоб и анамнестических данных пациента, клинико-функционального обследования с оценкой обратимости бронхиальной обструкции, специфического аллергологического обследования и исключения других заболеваний.

_Данные клинического обследования_

Клиническое обследование включает анализ истории заболевания и жизни (аллергические заболевания, отягощенную наследственность, другие факторы риска БА), клинических симптомов, наличие которых повышает или уменьшает вероятность БА.

При объективном осмотре носоглотки необходимо обращать внимание на болезненность при пальпации пазух носа; отек носовых раковин; полипы; признаки постназального затека, связанные с патологией лор-органов.

Заболевания ВДП являются факторами риска недостаточного контроля БА. При аускультации могут выслушиваться сухие рассеянные свистящие хрипы, которые свидетельствуют о наличии обструктивных нарушений и плохо контролируемом течении заболевания.

_Лабораторная диагностика_

У больных с БА возможно умеренное увеличение абсолютного числа эозинофилов в _общем анализе крови, в мокроте_. Выявление высокой эозинофилии в анализе крови (более 12–15%) требует дополнительного обследования для исключения легочного васкулита и других системных заболеваний, грибковой сенсибилизации или паразитарной инвазии.

*Рентгенологическое исследование* помогает дифференцировать БА от других состояний, имеющих специфические признаки. Рентгенограмма при БА может быть нормальной или свидетельствовать о гиперинфляции в случае тяжелой обструкции (повышение прозрачности легочных полей, снижение высоты стояния купола диафрагмы, увеличение ретростернального пространства).

*Электрокардиография, эхокардиография* не являются обязательными исследованиями, но могут быть назначены для диагностики сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы.

*Аллергологическое обследование* выполняют для диагностики БА в основном у детей с персистирующей БА, требующей регулярной превентивной терапии для определения аллергена и направленной иммунотерапии. Наиболее информативны кожные скарификационные тесты с использованием стандартизированных экстрактов, которые проводит врач-аллерголог. Метод эффективен при аллергической БА. Необходимость их проведения также можно рассматривать у пациентов с БА и аллергическим ринитом с целью выявления аллергенов, провоцирующих данное состояние. Однако в ряде случаев кожные тесты дают ложноотрицательные или ложноположительные результаты. Именно поэтому часто проводят иммунологическое исследование для выявления аллерген-специфического IgE АТ в сыворотке крови.

*Бронхопровокационные пробы* можно рассматривать в случаях, когда спирометрия и суточная пикфлоуметрия не демонстрируют обратимости и вариабельности. В амбулаторной практике решение о целесообразности их проведения принимает врач-пульмонолог.

_Исследование функции внешнего дыхания_

Спирометрию и тест на обратимость рекомендуют всем пациентам с подозрением на БА для оценки наличия и тяжести обструкции дыхательных путей, а также для выявления ее обратимости на этапе постановки диагноза. Критерием для установления диагноза БА является зарегистрированное ограничение скорости воздушного потока хотя бы один раз в процессе диагностики: снижение ОФВ~1~ менее 80% и отношения ОФВ~1~/ФЖЕЛ менее 80% должных значений. При выявлении обструктивных нарушений и их обратимости у пациента с характерной клинической симптоматикой и анамнезом устанавливают диагноз БА с высокой вероятностью.

Нормальные результаты спирометрии не исключают БА. В этом случае проведение бронходилатационного теста может выявить скрытую обратимую обструкцию, особенно у пациентов без симптомов. Прирост ОФВ~1~ после вдыхания 400 мкг β~2~-агонистов короткого действия (фенотерол, сальбутамол) более 12% и 200 мл или изолированно более 400 мл или более 15% считается критерием обратимости обструкции. При положительном тесте на обратимость рекомендуется назначить пробную терапию БА. В случае ее эффективности продолжить лечить пациента как больного с БА. При отрицательной обратимости и отсутствии положительного ответа при проведении пробного курса лечения следует продолжить дальнейшее обследование для уточнения диагноза.

У пациентов с нормальными показателями спирометрии и отрицательными результатами бронходилатационного теста следует провести повторное обследование в период наличия симптомов. Однократное спирометрическое исследование может быть недостаточным для постановки диагноза БА.

В неясных случаях, особенно у больных с нормальной спирометрией, рекомендуется измерение ПСВ с помощью _пикфлоуметрии_ в домашних условиях течение минимум 2 нед. Одним из недостатков метода является невозможность оценить качество выполненного форсированного маневра выдоха графически. Дыхательный маневр считается хорошего качеств, если разница между двумя максимальными показателями ПСВ не более 40 л/мин. Для получения более достоверного результата пикфлоуметрию проводят многократно в течение суток (≥2 раз в сутки) в течение более 2 нед. Фиксируется максимальное и минимальное значения показателя в течение суток. Суточная вариабельность ПСВ рассчитывается по формуле:

Суточная вариабельность ПСВ = [(ПСВ~макс~ – ПСВ~мин~) : 0,5 × (ПСВ~макс~ {plus} ПСВ~мин~)] × 100%.

Увеличение вариабельности ПСВ при измерении 2 раза в сутки в течение 2 нед >8% и >20% при более чем четырехкратном измерении считают признаком повышенной вариабельности воздушного потока.

Пикфлоуметры портативны, недороги и позволяют оценивать ПСВ в любое время суток и в любом месте. Однако чувствительность теста для идентификации БА низкая. Пикфлоуметрию как метод диагностики БА необходимо трактовать с осторожностью, с учетом клинической картины заболевания.

Диагноз БА устанавливает в первую очередь врач первичного звена здравоохранения. Однако в неясных случаях для подтверждения диагноза или проведения дополнительных исследований он направляет пациента на консультацию к пульмонологу (выявление бронхиальной гиперреактивности и/или воспаления дыхательных путей и др.).

*Дифференциальная диагностика*

Бронхиальную астму следует дифференцировать от состояний, имитирующих клиническую картину БА, в зависимости от наличия или отсутствия бронхиальной обструкции. Заболевания легких с похожими симптомами представлены ниже.

Заболевания, от которых необходимо дифференцировать БА в зависимости от наличия обструктивных нарушений:

* отсутствие бронхиальной обструкции;

* синдром хронического кашля;

* гипервентиляционный синдром;

* синдром дисфункции голосовых связок;

* гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;

* риниты;

* заболевания сердца;

* легочный фиброз.

Наличие бронхиальной обструкции:

* ХОБЛ;

* бронхоэктазы;

* инородное тело;

* облитерирующий бронхиолит;

* стеноз крупных дыхательных путей;

* рак легких;

* саркоидоз.

*Консультации специалистов*

Консультация аллерголога и аллергологическое обследование (кожные скарификационные тесты и в случае невозможности их проведения — определение аллерген-специфических IgE) показаны для уточнения этиологических факторов БА и принятия решения о возможном проведении АСИТ.

Консультация пульмонолога необходима при неясном диагнозе БА, для проведения дополнительных методов исследования в случае необходимости дифференциальной диагностики (КТ, фибробронхоскопия), для коррекции тактики ведения больных с трудно контролируемой БА.

Консультация оториноларинголога показана для выявления заболеваний ВДП, которые могут сопутствовать БА и утяжелять ее течение.

При заболеваниях сердечно-сосудистой системы, ЖКТ, ассоциированных с симптомами БА, пациент может нуждаться в уточнении диагноза и лечении у профильных специалистов.

*Пример формулировки диагноза*

Согласно клиническим рекомендациям в диагнозе должны быть указаны: этиология (если установлена), степень тяжести, уровень контроля, сопутствующие заболевания, которые могут оказать влияние на течение БА; при обострении — степень его тяжести.

_Примеры_

* Аллергическая бронхиальная астма, среднетяжелое недостаточно контролируемое течение.

* Круглогодичный аллергический ринит, среднетяжелое течение. Сенсибилизация к пыльцевым аллергенам (деревья), к аллергенам клещей домашней пыли.

*Лечение*

Цель лечения БА — достижение и поддержание клинического контроля заболевания в течение длительного времени, а также снижение рисков будущих обострений, нежелательных побочных эффектов терапии и развития фиксированной обструкции дыхательных путей.

Показания к госпитализации:

* тяжелое обострение БА;

* обострения тяжелых сопутствующих заболеваний;

* невозможность лечения обострения в домашних условиях;

* потребность в специализированном лечении.

Для достижения целей необходимо:

* развитие партнерских отношений между врачом и пациентом;

* идентификация и избегание воздействия факторов риска обострений;

* адекватная оценка, лечение и мониторинг течения БА у каждого больного;

* правильное ведение больных при обострениях заболевания.

_Выявление факторов риска и ограничение контакта с ними_

Курение (активное и пассивное) является триггером и снижает эффективность терапии ИГК. Необходимо активно выявлять курильщиков, повышать мотивацию бросить курить при каждом посещении, направлять в школу по отказу от курения. Для уменьшения воздействия аллергенов внутри и вне дома следует давать подробные рекомендации по гипоаллергенному быту. Воздействие внешних аллергенов можно уменьшить, закрывая окна в период максимального уровня в воздухе причинно-значимых аллергенов растений и грибов, а также используя кондиционер для очистки воздуха. Снижение уровня аллергена в помещении не всегда улучшает течение заболевания. АСИТ по сравнению с фармакотерапией более дорогостоящее и длительное лечение и наиболее эффективное у пациентов с аллергическим ринитом.

В случае выявления профессиональных факторов необходимо как можно скорее устранить их воздействие на сенсибилизированного пациента. При подозрении на профессиональную БА следует направить пациента на консультацию к профпатологу.

У пациентов с БА не рекомендуется использовать β-адреноблокаторы.

Грипп может приводить к острым тяжелым обострениям астмы. Для профилактики гриппа рекомендуется ежегодное проведение вакцинации.

У больных с БА необходимо выявлять и лечить сопутствующие заболевания. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является частой причиной хронического кашля, плохого контроля. Больные с неконтролируемой БА и клинически выраженной ГЭРБ нуждаются в назначении антирефлюксной терапии (ингибиторы H^{plus}^,К^{plus}^-АТФазы — ИПП).

У лиц с ожирением (ИМТ >30) БА встречается чаще и хуже контролируется. У них часто наблюдаются ГЭРБ и синдром обструктивного апноэ сна, что является дополнительным фактором. Снижение массы тела на 5–10% может привести к улучшению контроля.

Аллергический ринит, хронический риносинусит часто сочетаются с БА. Выделяют хронический риносинусит с назальными полипами, который ассоциирован с более тяжелым течением БА. Интраназальные глюкокортикоиды являются предпочтительными ЛС.

Плохой контроль симптомов, риск обострений, низкая приверженность терапии и качество жизни нередко ассоциируются со стрессом, тревожностью и депрессией, паническими атаками. При лечении этих состояний можно использовать любые общепринятые методы фармакологической и нефармакологической коррекции, возможно с участием специалиста.

Подходы к медикаментозному лечению в зависимости от степени тяжести бронхиальной астмы

Основным принципом медикаментозного лечения БА является ступенчатый подход определения объема терапии в зависимости от выраженности клинических проявлений (уровня контроля заболевания) и/или наличия факторов риска обострений (табл. <<tabl3-12,3.12>>). Каждая ступень содержит предпочтительные варианты лечения, обладающие наилучшей эффективностью и безопасностью, и альтернативные варианты.

[[tabl3-12]]
[caption="Таблица 3.12. "]
.Ступенчатая терапия бронхиальной астмы, направленная на контроль заболевания и снижение риска осложнений в будущем (Федеральные клинические рекомендации по бронхиальной астме, 2019)

[width="100%",cols="1%,1%,1%,1%,1%,1%",options="header"]
|===
^.^|Терапия ^.^|Ступень 1 ^.^|Ступень 2 ^.^|Ступень 3 ^.^|Ступень 4 ^.^|Ступень 5
|Предпочтительный препарат для контроля заболевания |Низкие дозы ИГК/БДБАfootnoteref:[n2,Фиксированная комбинация будесонид/формотерол (Симбикорт Турбухалер^♠^ 160/4,5 мкг/доза) зарегистрирована в РФ в режиме «по потребности» для купирования приступов и симптомов у взрослых и подростков 12 лет и старше; фиксированная комбинация сальбутамола и беклометазона зарегистрирована в РФ для купирования симптомов и поддерживающей терапии БА у пациентов с 18-летнего возраста.] по потребности |Ежедневно низкие дозы ИГК или низкие дозы ИГК-БДБА по потребностиfootnoteref:[n2] |ИГК/ДДБА в низкой дозе |ИГК/ДДБА в средней/высокой дозе a|* Высокие дозы ИГК/ДДБА.

* Тиотропия бромид.

* Оценка фенотипа и дополнительная терапия — ГИБП
|Другие варианты |– a|* АЛТП.

* Теофиллин в низкой дозе a|* Средние или высокие дозы ИГК.

* Низкие дозы ИГК + тиотропия бромидfootnote:[Ингаляционный раствор тиотропия бромида зарегистрирован в РФ для лечения пациентов с 6 лет с сохраняющимися симптомами на фоне приема ИГК или ИГК/ДДБА.].

* Низкие дозы ИГК + АЛТ

* Низкие дозы ИГК + теофиллинfootnote:[Для детей 6–11 лет теофиллин не рекомендован. Предпочтительная терапия на 3-й ступени — средние дозы ИГК.] a|* Добавить тиотропия бромидfootnote:[Ингаляционный раствор тиотропия бромида зарегистрирован в РФ для лечения пациентов с 6 лет с сохраняющимися симптомами на фоне приема ИГК или ИГК/ДДБА.].

* ИГК в высокой дозе + АЛТ (или +теофиллин) a|* Добавить пероральные глюкокортикоиды в низкой дозе
|Предпочтительный препарат для купирования симптомов 2+|Низкие дозы ИГК/ БДБАfootnoteref:[n3,Если пациент получает терапию фиксированными комбинациями будесонид {plus} формотерол или беклометазон {plus} формотерол в низких дозах, возможно применение тех же препаратов для купирования симптомов, то есть в режиме единого ингалятора для пациентов с 18-летнего возраста (для препарата Симбикорт Турбухалер^♠^ — с 12 лет).] 3+|Низкие дозы ИГК — формотеролfootnoteref:[n3]
|Другая терапия по потребности 5+|КДБА 
6+|*Примечание:* АЛТ — антагонист рецептора или ингибитор синтеза лейкотриенов; БДБА — быстродействующий β~2~-агонист; ГИБП — генно-инженерные биологические препараты; ДДБА — длительно действующий β~2~-агонист; ИГК — ингаляционный глюкокортикоид; КДБА — короткодействующий β~2~-агонист.
|===

Начинать лечение можно с любой ступени и при необходимости можно добавлять препараты. Увеличение частоты приема и количества доз β~2~-агонистов короткого действия или их применение более 2 дней в неделю для уменьшения симптомов (не для профилактики бронхоспазма, вызванного физическими нагрузками) указывает на недостаточный контроль и необходимость в повышении терапии.

На 1-й ступени регулярная терапия низкими дозами ингаляционных глюкокортикоидов должна быть рассмотрена только для больных с высоким риском обострений. Начальная доза ИГК назначается согласно тяжести заболевания. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТ) рекомендуют для предотвращения обострений при БА в сочетании с аллергическим ринитом, при вирусиндуцированной БА, астме физического усилия. Они менее эффективны, чем ИГК. У больных с минимальными симптомами персистирующей БА лечение можно начинать со 2-й ступени. Больным с ранее нелеченной неконтролируемой БА терапию лучше начинать с 3-й ступени. Стартовая доза различных ингаляционных глюкокортикоидов обычно эквипотентна 400 мг беклометазона дипропионата. Начиная с 3-й ступени используются фиксированные и свободная комбинация ИГК с длительно действующими β~2~-агонистами (ДДБА). При сочетании этих групп препаратов отмечают спарринг-эффект, взаимное усиление эффективности, что ведет к улучшению симптомов и легочной функции, уменьшению риска обострений по сравнению с увеличением дозы ингаляционных глюкокортикоидов. В настоящее время представлены следующие комбинации препаратов: беклометазон/формотерол, будесонид/ формотерол, флутиказона пропионат/сальметерол, флутиказона фуроат/вилантерол, мометазон/формотерол.

Регулярное назначение β~2~-агонистов как короткого, так и длительного действия не рекомендуется без базисной терапии ИГК. Добавление тиотропия бромида (Респимат^♠^) является дополнительной возможностью лечения в группе «Другие препараты для контроля заболевания» на 3–4-й и 5-й ступенях (при неэффективности дозы ИГК ≥1000 мкг в эквиваленте БДП). В настоящее время одобрена стратегия применения для лиц старше 18 лет фиксированных комбинаций будесонид/формотерол (для лиц старше 12 лет) или беклометазон/формотерол (для лиц старше 18 лет), содержащих формотерол в низкой дозе, в режиме единого ингалятора, как для базисной терапии, так и для купирования симптомов. Теофиллин замедленного высвобождения является альтернативным, но не предпочтительным препаратом для долгосрочного контроля. Он имеет ограниченную клиническую эффективность, так как в первую очередь это бронходилататор, а его противовоспалительная активность невысока. Кроме того, теофиллины имеют потенциальную токсичность. Теофиллин остается методом лечения у отдельных пациентов из-за высокой стоимости или предпочтения ими таблетированной формы препарата.

Для лечения тяжелой, трудно контролируемой БА с использованием полного объема стандартной терапии, соответствующего 5-й ступени, в настоящее время одобрены целевые биологические препараты (моноклональные антитела: омализумаб, бенрализумаб, меполизумаб, дупилумаб) в качестве вспомогательной терапии. Решение об их назначении принимают специалисты, имеющие опыт применения этих препаратов, с учетом полных клинико-лабораторных данных.

При достижении уровня контроля возможно начать медленное снижение дозы ИГК на протяжении 3 мес на 25–50% с учетом степени тяжести БА, предыдущего опыта, предпочтений больного. Необходимо стремиться к самой низкой эффективной дозе, при которой сохраняется контроль. Если выявлены факторы риска обострений или сохраняются обструктивные нарушения, необходимо проявлять осторожность в решении об уменьшении объема терапии. Если через 3–6 мес лечения с помощью комбинации ИГК/ДДБА в высоких дозах БА остается неконтролируемой, необходимо направить больного к специалисту или в стационар. Неконтролируемая и тяжелая БА, для которой характерны постоянное наличие симптомов, частые обострения, несмотря на правильную технику ингаляции и хорошую приверженность лечению, требует назначения лечения, соответствующего ступеням 4–5 совместно со специалистом.

В случае неэффективности лечения перед повышением дозы препаратов следует проверить соблюдение назначенного режима приема препаратов, технику ингаляции, возможность обострения сопутствующего заболевания или альтернативного диагноза как причины отсутствия ответа на терапию.

*Дальнейшее ведение больного*

Согласно современным представлениям ведение больного с БА — это циклический процесс, который включает повторяющиеся этапы:

* оценка уровня контроля БА и риска обострений в будущем, факторов риска развития нежелательных реакций на препараты и фиксированной обструкции дыхательных путей, техники ингаляции и приверженность терапии с учетом предпочтений больного;

* лечение для достижения или поддержания более высокого уровня контроля (коррекция терапии, нефармакологические стратегии, воздействие на модифицируемые факторы риска обострений);

* анализ ответа на лечение (симптомы, количество обострений за прошедший год, наличие побочных эффектов ЛС, показатели спирометрии, а также удовлетворенность больного лечением).

Оценку уровня контроля, риска обострений и фиксированной обструкции следует проводить при каждом обращении больного за медицинской помощью.

План действий по долгосрочному лечению больного с БА должен включать контроль ПСВ в течение суток. Контрольным значением ПСВ считают наилучший показатель у данного больного. Возможность суточного мониторинга ПСВ особенно полезна у больных с умеренной или тяжелой персистирующей БА; больных с тяжелыми обострениями в анамнезе; больных, которые предпочитают данный метод контроля. Долгосрочный контроль ПСВ может помочь определить ранние нарушения, которые требуют лечения, оценить ответ на изменение терапии, определить тяжесть обострений и принять решение о лечении дома или в стационаре.

Неудовлетворительный контроль симптомов и наличие риска обострений может быть связан с различными причинами. Если у больного сохраняются клинические симптомы и/или были обострения через 2–3 мес назначенного лечения, то перед принятием решения об интенсификации лечения необходимо оценить возможные причины отсутствия эффекта. Наиболее распространенные из них следующие:

* неправильная техника ингаляции препарата;

* плохая приверженность терапии;

* продолжение воздействия потенциальных факторов риска: аллергенов, ирритантов, прием β-адреноблокаторов, а также нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в случае аспиринчувствительной БА;

* сопутствующие заболевания, которые могут способствовать поддержанию симптомов (например, риносинусит, ГЭРБ, ожирение, синдром обструктивного апноэ, стресс, депрессия/тревога);

* отсутствие взаимопонимания с больным, учета его опасений и предпочтений;

* ошибочный диагноз БА.

При выявлении каких-либо из перечисленных причин необходимо по возможности их устранить или уменьшить воздействие. Иногда следует пересмотреть диагноз. У больных, получающих терапию, необходимо оценивать нежелательные побочные эффекты лекарств. Они могут быть системными и локальными. К признакам системных эффектов относят такие: легко образующиеся гематомы; повышение риска остеопороза, катаракты и глаукомы; подавление функции коры надпочечников при частом назначении системных глюкокортикоидов, длительном использовании высоких доз ИГК; применение Р450-ингибиторов (ритонавир, кетоконазол, интраконазол). Проявления локальных побочных эффектов — кандидоз, дисфония, которые развиваются в случае применения высоких доз ИГК, а также при плохой технике ингаляции. Для профилактики системных и локальных осложнений необходимо стремиться уменьшить дозу ИГК вне обострения. Для профилактики ротоглоточного кандидоза рекомендуют полоскать полость рта после ингаляции лекарства, использовать спейсер. Лечение включает сублингвальный прием нистатина. Появление дисфонии чаще обусловлено развитием стероидной миопатии мышц и зависит от дозы глюкокортикоидов и вида дозирующего устройства. Для лечения рекомендуют снизить голосовую нагрузку, заменить аэрозольный ингалятор на другие ингаляторы.

Плохая приверженность терапии может быть связана с трудностями использования ингалятора (артрит, множество различных моделей), неудобным режимом терапии, забывчивостью, неправильным пониманием инструкции, высокой стоимостью. Кроме того, больной может преднамеренно отказаться от лечения из-за отрицания заболевания, ложных убеждений, неоправданных ожиданий, опасения побочных эффектов и др. Открытая беседа без осуждения способствует выявлению этой проблемы.

При оценке эффекта от ИГК следует учитывать фенотип БА. Наибольший эффект от терапии ИГК следует ожидать у больных с эозинофильным типом воспаления, с аллергической БА. Как правило, БА с поздним дебютом относительно рефрактерна к глюкокортикоидам, поэтому для достижения контроля требуются более высокие дозы ИГК.

*Обучение больного*

Обучение больных с БА — важная составляющая часть долговременного их ведения. Следует обсуждать все опасения больных, связанные с заболеванием, применением ЛС, необходимостью соблюдать предписанный режим лечения и рекомендации по уменьшению воздействия факторов риска, используя при этом понятную терминологию. На всех этапах лечения следует обеспечить возможность пройти соответствующее индивидуальное или групповое обучение (астма-школа). Больной должен знать основы мониторирования своего состояния, меры по контролю воздействия факторов окружающей среды.

*Диспансерное наблюдение*

В приказе Минздрава России от 15.03.2022 №168н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми» в перечне заболеваний, при наличии которых должно быть установлено диспансерное наблюдение врачом-терапевтом (врач-терапевт участковый, врач-терапевт участковый цехового участка, врач общей практики), оказывающим первичную медико-санитарную помощь, указано, что больные с БА должны наблюдаться пожизненно с минимальной периодичностью осмотров 1–3 раза в год. Им показана консультация врача-специалиста (пульмонолога или аллерголога) по медицинским показаниям. В рамках диспансерного наблюдения необходимо стремиться к полному или частичному контролю БА и проверять ФВД.

*Обострение бронхиальной астмы*

Обострения БА (острая БА, приступ БА) представляют собой эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов или заложенности в грудной клетке, требующие изменений обычного режима терапии. Для обострения БА характерно снижение функциональных показателей (ПСВ и ОФВ~1~). Скорость развития симптомов обострения варьирует от нескольких минут до 10–14 дней.

Триггерами обострения могут быть аллергены, инфекции респираторного тракта (часто риновирусы), аэрополлютанты, физическая нагрузка, метеорологические факторы, прием некоторых лекарственных препаратов (β-адреноблокаторы, у больных с аспиринчувствительной БА — НПВП), эмоциональные реакции, обострение сопутствующих заболеваний (риносинусит, ГЭРБ) и недостаточная терапия.

Тяжелые обострения могут возникать при любом течении заболевания, даже при легком. У каждого больного необходимо оценивать риск летального исхода. К факторам, повышающим риск летального исхода, относят:

* жизнеугрожающие обострения, для лечения которых использовалось вентиляционное пособие;

* госпитализация в стационар по поводу обострения в течение последнего года;

* терапия пероральными глюкокортикоидами в момент обострения или недавно;

* низкая приверженность терапии (отсутствие регулярной терапии, недавнее уменьшение дозы глюкокортикоидов);

* использование бронхолитика короткого действия более одного ингалятора, содержащего 200 доз, в месяц;

* психосоциальные проблемы или заболевания;

* социоэкономические факторы (низкий доход, недоступность медикаментов);

* снижение перцепции (восприятия) одышки.

Лицам, имеющим более одного фактора риска, следует разъяснить необходимость безотлагательного вызова скорой медицинской помощи (СМП) при возникновении симптомов обострения. Клиническая оценка больного с обострением, особенно с выраженной одышкой, должна быть проведена быстро. Важно выяснить время начала обострения, симптомы анафилаксии, факторы риска летального исхода, принимаемые препараты, их дозы и кратность. При осмотре необходимо оценить признаки тяжести обострений и жизненно важные функции (ЧД, пульса, АД, способность говорить полными предложениями, свистящее дыхание и др.). При возможности следует измерить ПСВ и насыщение крови кислородом.

При умеренно тяжелом обострении можно выявить любой из следующих признаков: усиление симптомов; снижение ПСВ (~50–75% лучшего или расчетного результата); повышение частоты использования препаратов скорой помощи ≥50% или дополнительное их применение в форме небулайзера; ночные пробуждения, обусловленные возникновением симптомов БА и требующие применения препаратов скорой помощи.

При тяжелом обострении: ПСВ ~33–50% лучших значений; ЧД ~25 в минуту; пульс ~110 уд./мин; невозможность произнести фразу на одном выдохе. Для жизнеугрожающей БА (астматический статус) характерен один из следующих критериев: ПСВ <33% лучших значений, SрO~2~ <92%, отсутствие дыхательных шумов при аускультации, цианоз, слабые дыхательные усилия, брадикардия, гипотензия, оглушение, кома. Всем больным с признаками жизнеугрожающего приступа должно быть начато немедленное лечение с одновременным изучением анамнеза, физикальным осмотром и возможным решением о госпитализации.

_Лечение обострения бронхиальной астмы на догоспитальном этапе_

Целями лечения обострения являются устранение бронхиальной обструкции, гипоксемии и предотвращение дальнейших рецидивов.

Основу медикаментозной терапии обострения в зависимости от тяжести обострения составляют многократные ингаляции бронхолитиков короткого действия, системные глюкокортикоиды и при необходимости кислородотерапия.

Нетяжелые обострения можно лечить в амбулаторных условиях. Алгоритм лечения обострения на догоспитальном этапе представлен в Федеральных клинических рекомендациях по бронхиальной астме 2019 г. (рис. <<pic3-2,3.2>>). Если пациент отвечает на увеличение дозы бронхолитика уже после первых нескольких ингаляций, необходимость госпитализации отсутствует. После первого часа необходимая доза β~2~-агонистов будет зависеть от степени тяжести обострения: легкие обострения купируются 2–4 дозами с помощью ДАИ каждые 3–4 ч; обострения средней тяжести потребуют 6–10 доз каждые 1–2 ч. Возможно использование комбинации β~2~-агониста и антихолинергического препарата.

[[pic3-2]]
[caption="Рис. 3.2. "]
.Алгоритм лечения обострения на догоспитальном этапе (из Федеральных клинических рекомендаций по бронхиальной астме, 2019): БА — бронхиальная астма; КДБА — короткодействующие β2-агонисты; ГК — глюкокортикоиды; ПСВ — пиковая скорость выдоха
image::image5.jpeg[]

Амбулаторное лечение обострений, кроме самых легких, может включать применение системных глюкокортикоидов. Их рекомендуется применять в случаях:

* недостаточного эффекта от начальной терапии ингаляционными бронхолитиками;

* предшествующих обострений, которые требовали назначения пероральных люкокортикоидов;

* развития обострения у пациента, уже получающего пероральные глюкокортикоиды.

Пероральные глюкокортикоиды обычно не уступают по эффективности внутривенным формам. Обычная адекватная доза преднизолона (или его эквивалента) составляет 40–50 мг один раз в сутки. Отмечают, что нет необходимости в постепенном снижении дозы системных глюкокортикоидов в течение нескольких дней, за исключением случаев, когда больной уже их получал на постоянной основе до обострения. В связи с развитием дневных стационаров в лечебных учреждениях первичного звена пациенты со среднетяжелым обострением часто получают системные глюкокортикоиды внутривенно в течение 5–7 дней амбулаторно.

Время разрешения обострения обычно составляет от 5 до 14 дней. После купирования обострения следует провести обучение пациента и пересмотреть базисную терапию. Оценку уровня контроля БА следует провести как минимум через 3 мес для определения наиболее оптимального объема базисной терапии. Больные, которые были выписаны из стационара после тяжелого обострения, должны на следующий день посетить врача первичного звена или специалиста для последующего наблюдения; наблюдаться пульмонологом в течение года.

*Прогноз*

Данные некоторых исследований демонстрируют ускоренное ухудшение легочной функции при тяжелой БА, особенно в связи с частыми и тяжелыми обострениями. В настоящее время нет достаточных данных, свидетельствующих, что своевременная терапия глюкокортикоидами снижает риск ремоделирования бронхов.

Некоторые долгосрочные наблюдения случаев персистирующей детской БА затем и во взрослом возрасте демонстрируют, что у части больных с БА ремоделирование с необратимой обструкцией происходит на ранних этапах заболевания, но в дальнейшем этот физиологический фенотип характеризуется стабильностью.

Прогноз для жизни благоприятный при условии своевременного обращения с обострением за медицинской помощью и квалифицированного лечения как БА, так и ее обострения.

=== 3.5. Особенности болезней органов дыхания у беременных

Среди болезней органов дыхания у беременных наиболее часто отмечают инфекционные поражения (ОРВИ, пневмония, туберкулез) и обострения имеющихся хронических заболеваний легких.

Во II и III триместрах беременности отмечают изменения материнского клеточного иммунитета (снижение пула циркулирующих Т-хелперов, активности естественных киллеров, лимфоцитарной цитотоксической активности), сопровождающие нормальное течение беременности, но повышающие риск развития инфекций. Способствуют угнетению клеточного иммунитета также естественные гормональные изменения: повышение уровня прогестерона, гонадотропина, кортизола и α-фетопротеина. Кроме того, на поздних сроках гестации наблюдается подъем купола диафрагмы до 4 см, снижение функциональной общей емкости легких (ОЕЛ), гиперволемия легких, повышение потребления кислорода. При развитии инфекционных поражений легких указанные изменения могут способствовать более тяжелому их течению.

*Беременность и острые респираторные вирусные инфекции*

*Острые респираторные вирусные инфекции* при беременности протекают так же, как и у небеременных того же возраста, но сравнительно чаще требуют госпитализации по поводу кардиореспираторных осложнений.

Беременным с высокой лихорадкой следует назначать жаропонижающие средства. Препарат выбора среди всех ЛС, обладающих жаропонижающим действием, — парацетамол, разрешенный к применению в течение всей беременности (500–1000 мг до 4 раз в сутки, но не более 4 г в сутки). Возможно назначение и некоторых других НПВП (например, ибупрофен по 200–400 мг 3–4 раза в сутки в течение 3–5 дней, максимальная суточная доза — 1200 мг).

Беременным с влажным кашлем возможно назначение секретолитиков. Согласно инструкции применение амброксола противопоказано в I триместре беременности, во II и III триместрах возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода. Назначать при беременности ацетилцистеин, карбоцистеин следует с осторожностью, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода. На время лечения следует прекратить грудное вскармливание.

*Беременность и грипп*

Эксперты ВОЗ включили беременных в группы риска развития тяжелого/осложненного течения гриппа. Во время пандемии гриппа H1N1 (2009–2010) среди беременных наблюдались более высокие показатели летальности по сравнению с общей популяцией, возросшее число преждевременных родов и кесарева сечения, выполнявшихся по неотложным показаниям, а также увеличение случаев антенатальной гибели плода.

По данным исследований установлено, что наиболее тяжело протекает грипп у пациенток в III триместре беременности, летальность в этот период максимальна и достигает 16,9%. У беременных с гриппом преждевременные роды наблюдаются в 3 раза чаще, перинатальная смертность в 5 раз выше, частота самопроизвольного прерывания беременности достигает 20–25% при осложненном течении гриппа. Причины этих осложнений — непосредственно эмбриотоксическое действие вируса и нарушение маточно-плацентарного кровообращения на фоне интоксикации и гипертермии.

Серьезным осложнением гриппа является пневмония. В настоящее время выделяют три типа пневмонии: первичная вирусная, вирусно-бактериальная и пневмония после 14-го дня от начала заболевания, как правило связанная с грамотрицательной микрофлорой. Среди вторичных осложнений гриппа также отмечают патологические процессы в ВДП (синуситы, отиты, ангина, пневмония), обострение сопутствующих заболеваний.

К важным факторам риска тяжелого/осложненного течения гриппа, в том числе и среди беременных, относят сопутствующие хронические заболевания (БА, СД, ожирение и заболевания сердца), позднее начало противовирусной терапии.

В Федеральных клинических рекомендациях «Вакцинация беременных против гриппа» (2015) предложен алгоритм тактики врача при решении вопроса о сроках и месте госпитализации.

В период эпидемии госпитализация беременных показана:

* при повышении температуры тела свыше 38°С, а при наличии сопутствующих экстрагенитальных заболеваний — более 37,5°С;

* при средней и тяжелой степени тяжести течения гриппа;

* при осложнении пневмонией;

* всем беременным с выраженным синдромом интоксикации.

*Беременность и пневмония*

Самое частое заболевание НДП у беременных — внебольничная пневмония (ВП). По данным различных исследований, в начале XXI в. заболеваемость беременных ВП в мире составляла около 1,5–2‰. Однако в настоящее время отмечается рост заболеваемости, что связывают с увеличением числа женщин, у которых беременность протекает на фоне хронических заболеваний внутренних органов, ВИЧ-инфекции, наркомании и др. Пневмония рассматривается как фактор риска для развития осложнений беременности и родов (плацентит, многоводие, выкидыши, преждевременные роды, нарушения плацентарного кровотока, низкая масса тела при рождении, послеродовый эндометрит, сепсис и др.).

Помимо физиологических, иммунных и гормональных изменений, сопровождающих нормально протекающую беременность, риск развития пневмонии повышает возможная аспирация желудочным содержимым во время схваток. Способствуют аспирации повышение внутрижелудочного давления по мере увеличения размеров матки, релаксация гастроэзофагеального сфинктера из-за повышения концентрации циркулирующего в крови прогестерона, используемые при схватках седативные препараты, абдоминальная пальпация, спинальная анестезия. В настоящее время проводится профилактика аспирации у рожениц, что привело к минимизации риска этого осложнения.

*Этиология*

Спектр бактериальных возбудителей не имеет особенностей у здоровых беременных. В большинстве случаев выделяют _Str. pneumoniae_, _Haemophilus influenzae_ и _Mycoplasma pneumoniae_. Среди вирусных возбудителей пневмонии у беременных (грипп, корь, ветряная оспа) грипп А занимает особое место, что связано с более высокой летальностью беременных по сравнению с общей популяцией. При развитии кислотно-аспирационного пневмонита возможно участие в развитии пневмонии анаэробов и грамотрицательных энтеробактерий.

*Диагностика*

Клиническая симптоматика пневмонии при беременности имеет свои особенности. Одышка является распространенной жалобой при беременности и отмечается почти у половины женщин на 19-й неделе и у 2/3 — на 31-й неделе. Однако физиологическая одышка не нарушает повседневную жизнь женщины. Внимание должна привлекать одышка, возникающая в покое или при незначительной физической нагрузке, при сочетании с другими респираторными симптомами (кашель, мокрота) и общими проявлениями (лихорадка, головная боль, миалгия, потливость, слабость и др.).

Данные объективного обследования (перкуссия, аускультация) имеют низкую чувствительность и специфичность. Основным диагностическим мероприятием остается рентгенологическое исследование. Всем беременным с подозрением на пневмонию рекомендуется выполнять рентгеновское исследование органов грудной клетки с соблюдением мер защиты. Риск неблагоприятного воздействия рентгеновского облучения на организм матери и плода значительно ниже риска гиподиагностики заболевания.

При принятии решения о выборе места лечения беременной с пневмонией традиционные шкалы, используемые в амбулаторной практике (CRB-65, CURB-65), имеют ограничения. При решении вопроса о госпитализации следует учитывать вероятность более стремительного прогрессирования легочного поражения при вирусных инфекциях у беременных, сопутствующую патологию.

*Ведение беременной с внебольничной пневмонией*

Стартовая терапия ВП у беременных требует выбора препарата с учетом безопасности для плода. Производители основных антибактериальных препаратов, разрешенных к применению у беременных, в инструкции рекомендуют назначать препарат «с осторожностью». Именно поэтому применение антибиотиков возможно только по строгим показаниям при верифицированном диагнозе или при угрожающих жизни состояниях.

В «Руководстве по респираторной медицине» 2017 г. указано:

[arabic]
. При развитии пневмонии у беременных госпитализация обязательна независимо от тяжести ее течения.

. При нетяжелом течении ВП у беременных в зависимости от выраженности респираторных/ конституциональных симптомов и отсутствия/наличия факторов риска лекарственной устойчивости _S. pneumonia_ в качестве стартовой терапии следует назначать:
[arabic]
.. в случаях минимальной выраженности симптомов и при отсутствии факторов риска лекарственной устойчивости _S. pneumoniae_ — азитромицин (предпочтительнее эритромицина ввиду лучшей переносимости); имеющиеся доказательства неблагоприятного действия на плод делают нецелесообразным применение кларитромицина;

.. в случаях минимальной выраженности симптомов и при наличии факторов риска лекарственной устойчивости _S. pneumoniae_ — азитромицин в комбинации с амоксициллином (1,0 г 3 раза в сутки) или цефуроксим (500 мг 2 раза в сутки);

.. в случаях большей выраженности симптомов и при отсутствии факторов риска лекарственной устойчивости _S. pneumoniae_ — азитромицин или эритромицин внутривенно;

.. в случаях большей выраженности симптомов и при наличии факторов риска лекарственной устойчивости _S. pneumoniae_ — азитромицин или эритромицин внутривенно {plus} цефтриаксон/цефотаксим или цефуроксим внутривенно.

При тяжелом течении пневмонии беременную необходимо экстренно госпитализировать.

*Прогноз*

Прогноз для матери и плода при инфекционных респираторных заболеваниях зависит от срока гестации, в котором возникло заболевание, сопутствующей патологии, курения, степени тяжести инфекционного процесса, наличия осложнений и начала этиотропной терапии.

*Беременность и туберкулез*

Туберкулез относится к заболеваниям, которые влияют на материнскую смертность в мире. Акушерские осложнения туберкулеза включают спонтанный аборт, преждевременные роды, низкую массу тела плода при рождении и повышенную неонатальную смертность.

Особенности туберкулеза у беременных — частое развитие его тяжелых деструктивных форм (инфильтративная с распадом, кавернозная, казеозная пневмония, диссеминированная) с прогрессирующим течением, что связано с физиологической иммуносупрессией. Предположить туберкулез во время беременности бывает трудно, так как симптомы могут первоначально приписываться беременности. В II и III триместрах беременности врача должно насторожить отсутствие нарастания или даже снижение массы тела. У женщин с частыми повторными беременностями и родами возникает значительный дефицит железа. У женщин с туберкулезом легких при инфильтрации и деструкции легочной ткани также отмечается высокая частота прогрессирующей анемии средней и тяжелой степени.

При подозрении на туберкулез беременную необходимо направить в противотуберкулезное учреждение для диагностики. Диагноз туберкулеза устанавливает врач-фтизиатр, консультацию которого необходимо проводить в следующих случаях:

* при подозрении на активный туберкулез;

* при выявлении контакта (семейного, производственного) с больными активным туберкулезом органов дыхания и внелегочных локализаций;

* у ВИЧ-инфицированных;

* при клинически излеченных формах туберкулеза органов дыхания и внелегочных локализаций независимо от срока давности перенесенного процесса (поскольку беременность может способствовать реактивации специфического процесса).

*Ведение беременности у женщин, больных туберкулезом органов дыхания*

Беременные с установленным диагнозом туберкулеза органов дыхания должны состоять на диспансерном учете в женской консультации по месту жительства под наблюдением участкового акушера-гинеколога. Одновременно женщина состоит на диспансерном учете в противотуберкулезном диспансере под наблюдением участкового фтизиатра. Вопросы лечения туберкулеза во время беременности, выбора режима химиотерапии решает врачебная комиссия противотуберкулезного учреждения после сопоставления предполагаемой пользы для матери и потенциального риска для плода не ранее II триместра беременности. При возникновении акушерских осложнений беременную следует направлять для лечения в отделение патологии беременности при специализированных родильных домах или в обсервационное отделение родильного дома общего профиля.

*Беременность и бронхиальная астма*

По данным эпидемиологических исследований, БА страдают от 4 до 8% беременных.

У больных БА, прежде всего с неконтролируемым течением, отмечено увеличение частоты преждевременных родов и неонатальной смертности, необходимости стимуляции родовой деятельности и кесарева сечения.

*Диагностика*

Принципы диагностики БА у беременных не отличаются от таковых в общей популяции. Если во время беременности развился дебют заболевания, необходим весь комплекс диагностических мероприятий (оценка жалоб, факторов риска, объективный осмотр и инструментальное обследование). Ведущим исследованием остается спирометрия, позволяющая выявить обструктивные нарушения вентиляции. Показатели проходимости бронхов (ОФВ~1~ и ПСВ) при беременности не изменяются, поэтому их можно использовать для диагностики и оценки контроля БА у беременных. Бронхопровокационные тесты при беременности не проводят. Также ограничено применение кожных проб. Для этиологической диагностики возможно определение уровня специфических IgE-антител к различным аллергенам.

Цель лечения БА в течение беременности — поддержать хороший контроль симптомов БА, минимизировать риски обострений БА и нежелательные побочные эффекты терапии для достижения хорошего самочувствия будущей матери и нормального внутриутробного развития ребенка.

*Ведение беременных с бронхиальной астмой*

Тщательное наблюдение беременной с БА (особенно со среднетяжелой и тяжелой) необходимо для сохранения хорошего контроля заболевания и предотвращения обострений, ведущих к гипоксии у матери и плода. Мониторинг состояния пациентки проводят во время визитов беременной к ВОП, который при необходимости ведет пациентку совместно с пульмонологом. Клиническое обследование включает оценку частоты дневных и ночных симптомов, влияния на повседневную активность, используемые препараты, выявление обострения, аускультацию и оценку функции легких. Спирометрия является предпочтительным исследованием для мониторирования функции дыхания.

Физиологические изменения, происходящие при беременности, могут вызвать как ухудшение, так и улучшение течения БА. Течение тяжелой БА обычно ухудшается во II триместре. К факторам риска ухудшения течения относятся: отсутствие контроля до беременности, отказ от фармакотерапии или плохая приверженность к лечению, инфекция дыхательных путей, совпадение сезона цветения и беременности при наличии аллергии к пыльце растений.

Особенность ведения беременных состоит в том, что требуется осторожный подход к снижению доз базисных препаратов при контролируемом течении, чтобы исключить риски, связанные с ухудшением контроля или обострением. Контроль течения БА у беременных необходимо проводить не реже одного раза в месяц, при плохо контролируемом течении — не реже одного раза в неделю.

Следует учитывать уровень образования беременных с БА. У женщины часто возникает множество вопросов, касающихся влияния заболевания, лекарственных препаратов на течение беременности и плод. Из-за опасений и недостатка знаний многие пациентки самостоятельно отказываются от прежней терапии или снижают дозу ИГК, что ведет к увеличению риска обострений. При этом существующие данные свидетельствуют, что риск обострений БА у беременных снижается более чем на 75%, если пациентка регулярно получает ИГК. Разъяснение тактики ведения, ответы на вопросы способствуют повышению приверженности к терапии.

Особого внимания требуют курящие беременные, так как курение повышает риски тяжелых обострений БА. Исследования выявляют связь между курением матери и увеличением риска заболевания ребенка БА. Даже при пассивном курении существенно снижается доставка кислорода плоду. Необходимо информировать курящих будущих матерей о неблагоприятном влиянии курения на плод и ребенка, связанных с курением рисках как для самой женщины, так и для ее ребенка, и оказывать помощь в отказе от курения.

*Лекарственная терапия бронхиальной астмы у беременных*

Лечение БА беременных и небеременных во многом аналогично и безопасно. Лечебный алгоритм изложен в соответствующих международных и российских рекомендациях. Основные контролирующие течение препараты — ИГК, безопасность которых при беременности показана в многих исследованиях. Пероральные глюкокортикоиды не должны быть исключены из-за беременности у больных с тяжелой БА. Среди системных глюкокортикоидов предпочтение отдается преднизолону, так как его концентрация значительно уменьшается при прохождении через плаценту. Дексаметазон и бетаметазон — длительно действующие препараты, триамцинолон увеличивает риск миопатии у плода. Теофиллин свободно проходит через плаценту и может приводить к транзиторной тахикардии плода и новорожденного. β~2~-агонисты короткого и пролонгированного действия, антагонисты лейкотриенов используют у беременных с БА по обычным показаниям.

*Обострение бронхиальной астмы у беременных*

Обострение БА оказывает серьезное неблагоприятное влияние на плод, так как может привести к гипоксии у плода. Причинами обострений у беременных с БА в одной трети случаев служат ОРВИ; у беременных они встречаются чаще, чем у небеременных.

При лечении обострения у беременных назначают те же препараты, включая системные глюкокортикоиды. Начальная терапия обострения — сальбутамол в дозе 2,5 мг через небулайзер с подачей кислорода. Тяжелое обострение БА у беременных требует немедленной госпитализации и неотложных мероприятий (кислородотерапия для поддержания сатурации 95–98%). При обострении БА во время родов необходимо взаимодействие между пульмонологом и акушером для наблюдения за состоянием плода и матери.

В послеродовом периоде назначают базисную противоастматическую терапию в соответствии со степенью тяжести заболевания. Матерям с БА следует рекомендовать грудное вскармливание. По данным исследований, материнское молоко может играть роль в предотвращении раннего развития БА у детей.

*Вакцинация беременных с хроническими заболеваниями бронхолегочной системы*

_Вакцинопрофилактика гриппа_

В настоящее время в соответствии с приказом Минздрава России от 21.03.2014 №125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» иммунизация беременных включена в контингенты, подлежащие иммунизации против гриппа в РФ. Вакцинация рекомендована во II–III триместре, а при необходимости (среди лиц из групп риска) и в I триместре. Эта рекомендация основана на значительном уменьшении распространенности, тяжести течения и последствий гриппа у беременных с потенциальной пользой для новорожденных.

Вакцинацию против гриппа у беременных с БА проводят в период контролируемого течения заболевания или через 2–4 нед после купирования обострения на фоне базисной терапии.

Вакцинацию беременных можно проводить круглогодично, хотя наилучший эффект достигается при ее осуществлении перед началом эпидемического сезона. Женщинам, у которых беременность совпадает с сезоном гриппа, рекомендованы инактивированные субъединичные и сплит-вакцины.

_Вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции_

В настоящее время отсутствуют рекомендации, согласно которым необходимо рутинное применение вакцинопрофилактики пневмококковой инфекции всем беременным (ППВ23 или ПКВ13). Учитывая тяжесть течения пневмококковых пневмоний у беременных, вакцинацию следует проводить до наступления беременности.

=== 3.6. Особенности болезней органов дыхания у пожилых людей

Хронические и инфекционные заболевания легких у лиц пожилого и старческого возраста встречаются чаще, чем в других возрастных категориях. В пожилом возрасте различные обструктивные нарушения дыхательных путей, такие как ХОБЛ, БА, эмфизема, чаще имеют тенденцию к сочетанию.

Даже при устранении основных факторов (прекращение курения, контакта с профессиональными ирритантами и сенсибилизаторами) риск развития заболеваний органов дыхания у пожилых остается высоким. Во многом он предопределяется морфофункциональными изменениями грудной клетки, трахеи и бронхов, легочной ткани, легочных кровеносных и лимфатических сосудов, нервно-рецепторного аппарата легких, что, в свою очередь, способствует изменению функционального состояния аппарата внешнего дыхания, развитию артериальной гипоксемии и гипоксии, нарушению ритма и глубины дыхания. Особенность заболеваний органов дыхания у пожилых — это склонность к затяжному течению, развитию осложнений, неблагоприятному прогнозу.

*Заболевания респираторного тракта у пожилых*

*Особенности исследования функции внешнего дыхания у лиц пожилого возраста*

Связанное с возрастом снижение функции внешнего дыхания обусловлено прогрессирующим уменьшением эластичности грудной клетки и легких, уменьшением силы дыхательных мышц. Чтобы избежать гипердиагностики болезни и избыточного лечения, важно отличать патологические изменения, обусловленные заболеванием, от физиологических, обусловленных нормальным возрастным снижением функции внешнего дыхания. Например, физиологическим считается снижение показателя ОФВ~1~ на 25–30 мл/год у здоровых некурящих взрослых, которое достигает 60 мл/год у лиц старше 70 лет. Быстрое или прогрессирующее снижение ОФВ~1~ — независимый предиктор общей смертности, а также смертности от сердечно-сосудистых и респираторных заболеваний в общей популяции и у пожилых пациентов.

Пожилой возраст не является противопоказанием для проведения спирометрии.

По данным различных исследований, у 50–90% пожилых лиц возможно получение приемлемых и воспроизводимых результатов спирометрии. Когнитивные нарушения, психологический (наличие или отсутствие депрессии) и нутритивный (дефицит массы тела или ожирение) статус пациента могут влиять на качество проводимой спирометрии. Кроме этого пожилому пациенту может потребоваться больше времени на выполнение дыхательных маневров. Для проведения бронходилатационного теста предпочтительнее использовать антихолинергические препараты, которые не увеличивают частоту сердечных сокращений (ипратропия бромид в дозе 160 мкг с повторным исследованием через 30–45 мин).

*Хроническая обструктивная болезнь легких у пожилых*

Распространенность ХОБЛ повышается с возрастом, особенно у лиц старше 60 лет, вследствие увеличения продолжительности жизни и кумулятивного эффекта факторов риска (прежде всего табачного дыма). По мере старения населения ХОБЛ все чаще признается заболеванием пожилых людей, представляя собой диагностическую проблему, маскируясь ожидаемым возрастным снижением функции легких и наличием коморбидных состояний. Гипотетически ХОБЛ может рассматриваться как ускоренный процесс старения: изменения ОФВ~1~ в пожилом возрасте являются значительными, что отражает увеличение обструкции, наблюдаемой при ХОБЛ. Было показано, что в возрасте 70 лет ожидаемое соотношение ОФВ~1~/ФЖЕЛ составляет около 74%, что приближается к критерию, используемому для диагностики значительной обструкции (70%). Основное различие между «старческой эмфиземой», связанной с потерей эластичности с возрастом, и эмфиземой, развивающейся при ХОБЛ, — это деструкция альвеолярных стенок и фиброз мелких дыхательных путей. Снижение массы и силы дыхательной мускулатуры (в том числе диафрагмы) с возрастом приводит к нарушению вентиляционной функции, а также к эффективности кашля, что особенно актуально при заболеваниях респираторной системы.

Использование фиксированного отношения ОФВ~1~/ФЖЕЛ для определения ограничения воздушного потока может приводить к более частой диагностике ХОБЛ у пожилых пациентов, особенно ХОБЛ легкой степени тяжести, в сравнении с критерием нижней границы нормы. Однако, принимая во внимание простоту использования фиксированного отношения ОФВ~1~/ФЖЕЛ <0,7 (70%) в качестве критерия обструкции, руководство GOLD 2019 г. рекомендует его применение независимо от возраста пациента. У пожилых пациентов, которые неспособны выполнить спирометрию из-за когнитивных нарушений или из-за тяжести ХОБЛ, диагноз может быть поставлен клинически на основании симптомов, использования диагностических опросников. Оценка будущего риска обострений и выявления сопутствующих заболеваний позволяет разработать план лечения.

Прекращение курения в любом возрасте приводит к замедлению снижения ОФВ~1~ и, так же как длительная кислородная терапия, является методом лечения, которое снижает смертность. Вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции показана каждому пациенту с ХОБЛ, особенно пожилым людям с тяжелым течением заболевания и коморбидными состояниями. Ингаляционные бронхолитики длительного действия являются базисной терапией ХОБЛ. Метилксантины (теофиллин) у пожилых лиц используют с осторожностью из-за узкого терапевтического окна и многочисленных лекарственных взаимодействий. При назначении ИГК нужно помнить о снижении количества глюкокортикоидных рецепторов с возрастом, повышенном риске развития остеопороза, а также пневмонии у пожилых. Всем пациентам показаны программы легочной реабилитации, направленные на повышение толерантности к физическим нагрузкам, уменьшение легочной гиперинфляции и одышки, а также улучшение качества жизни. На выбор средства доставки лекарственного препарата у пожилых лиц могут влиять проблемы с координацией движений или когнитивные нарушения. Использование небулайзеров помогает преодолеть недостаточную эффективность доставки ЛС в мелкие бронхи у пожилых.

*Бронхиальная астма у пожилых*

БА может развиваться в любом возрасте на протяжении всей жизни человека. Начавшись в детском и подростковом возрасте, болезнь может персистировать в пожилом возрасте, однако новые случаи заболеваемости БА тоже нередки у пожилых. Среди фенотипов БА выделяют _фенотип с поздним дебютом_, когда заболевание впервые развивается во взрослом возрасте (после 40 лет), чаще у женщин. Обычно у таких больных нет аллергии, они могут быть рефрактерны к терапии ИГК или нуждаться в более высоких дозах ИГК. У пожилых пациентов вследствие ремоделирования бронхиальной стенки может развиваться фиксированная обструкция дыхательных путей, критерием которой является постбронходилатационное отношение ОФВ~1~/ФЖЕЛ <0,7. При исключении диагноза ХОБЛ этот фенотип будет определяться как _БА с фиксированной обструкцией_. У пожилых пациентов наблюдается как гипо-, так и гипердиагностика БА. Пожилые пациенты могут не предъявлять типичных жалоб. Это может быть обусловлено снижением восприятия одышки, которая может расцениваться пациентом как нормальное состояние вследствие пожилого возраста, или из-за сниженной физической активности вследствие других состояний (например, артрита). Гипердиагностика БА в пожилом возрасте может быть связана с диспноэ, обусловленным левожелудочковой недостаточностью, ИБС или ожирением. В случае курения или воздействия загрязненного воздуха (на производстве, в быту) должен быть рассмотрен диагноз ХОБЛ или вероятность развития перекреста БА–ХОБЛ. У пожилых также повышается возможность сочетания БА и других заболеваний, таких как ГЭРБ, ожирение, синдром обструктивного апноэ, депрессия и тревога.

Коморбидные заболевания и ЛС, применяемые для их лечения, могут влиять на тактику ведения пожилых пациентов с БА. Должны учитываться все принимаемые препараты, в том числе глазные капли. Вероятность развития побочных системных эффектов вследствие длительной терапии высокими дозами ИГК, таких как остеопороз, катаракта и глаукома, также может быть выше у пожилых. Кроме этого у пожилых чаще может развиваться кардиотоксический эффект применения β~2~-симпатомиметиков, а также снижен клиренс теофиллина. Неправильная техника ингаляций может быть обусловлена возрастными изменениями (например, артритом, мышечной слабостью, проблемами со зрением, снижением скорости инспираторного потока). Техника ингаляции должна быть проверена при каждом визите. По возможности должен быть использован единый ингалятор (комбинация глюкокортикоида и бронхолитика в одном устройстве). Письменный план по ведению БА должен быть напечатан более крупным шрифтом. Пациентам с когнитивными нарушениями может потребоваться помощь родственников или медицинских работников по выполнению плана ведения БА.

*Респираторные инфекции у пожилых*

*_Грипп у пожилых_*

Пожилые люди старше 65 лет относятся к группе риска развития осложненных форм гриппа, ассоциированных с высокой летальностью и показателем «дополнительной смертности». У пациентов с хроническими заболеваниями дыхательной системы отмечается высокий риск тяжелого течения гриппа, а сам грипп вызывает обострение хронических заболеваний легких, в первую очередь таких как ХОБЛ и БА. Наиболее часто смерть от гриппа и его осложнений регистрируется у лиц старших возрастных групп, страдающих одновременно хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Возраст старше 65 лет у пациента с гриппом служит показанием для госпитализации.

*_Пневмококковая инфекция у пожилых_*

Пожилые пациенты относятся к группе лиц с высоким риском развития инвазивной пневмококковой инфекции, частота которой среди лиц в возрасте
65 лет и старше составляет 36,4 на 100 тыс. населения. Пневмококковая инфекция (ПИ) — самая частая причина бактериальных пневмоний, при этом риск развития летального исхода от пневмонии и ее осложнений у пожилых в 3–5 раз выше, чем у пациентов молодого возраста.

*_Пневмония у пожилых_*

Развитию пневмонии могут способствовать синдромы, связанные со старением (астения, дисфагия, недостаточное питание, дегидратация), а также условия жизни и уход за гериатрическим пациентом (например, низкий уровень гигиены полости рта, отсутствие вакцинации). Орофарингеальная дисфагия, встречающаяся почти у 40% людей старше 65 лет как результат функциональных нарушений глотания, может приводить к недоеданию (мальнутриции) и дегидратации у 25–75% пожилых людей. У трети пожилых пациентов с дисфагией наблюдается аспирация, которая в 50% случаев приводит к развитию аспирационной пневмонии, которая, в свою очередь, ассоциирована с летальным исходом до 50% случаев. Факторами риска развития пневмонии у пожилых также являются коморбидные состояния (в том числе деменция) и связанная с ними полипрагмазия.

Возраст старше 65 лет представляет собой фактор риска лекарственно-устойчивых к β-лактамам _S. pneumoniae._ Однако на практике у гериатрических пациентов далеко не всегда можно выявить этиологически значимый возбудитель. Пневмонии, обычно нетяжелые, вызываемые респираторными вирусами, у пожилых пациентов при наличии сопутствующих заболеваний дыхательной или сердечно-сосудистой системы могут быть ассоциированы с тяжелыми осложнениями. Такая пневмония может дебютировать симптомами декомпенсации хронических заболеваний (хроническая сердечная недостаточность, СД и др.). Возраст старше 70 лет является фактором, ассоциированным с неблагоприятным прогнозом при тяжелой ВП.

У пожилых пациентов на первый план могут выходить не респираторные жалобы, а синдром интоксикации (нарушение сознания и аппетита, тошнота, рвота) и обусловленный ею делирий. Атипичными проявлениями пневмонии могут быть необъяснимые падения, а также нарушения со стороны других органов и систем.

Аускультативные симптомы имеют низкую специфичность. Хорошим индикатором заболевания является ЧД, а также сатурация крови (SpO~2~). Примерно у 1/4 пожилых пациентов имеется лихорадка и у 2/3 — лейкоцитоз. Рентгенологические проявления пневмонии могут появляться позже клинических (в том числе из-за дегидратации). Возраст старше 65 лет и нарушение сознания, обусловленное пневмонией, входят в шкалу CRB-65, которую используют для оценки прогноза у амбулаторных пациентов, и при наличии хотя бы одного признака (кроме возраста) предполагается лечение в условиях стационара. Стационарное лечение может быть рассмотрено как предпочтительное у пациентов в возрасте старше 60 лет.

Выбор антибактериальной терапии должен быть основан на комплексной оценке внешних и внутренних факторов (тяжесть течения пневмонии, локальная эпидемиологическая ситуация — резистентность антимикробных препаратов, наличие коморбидных состояний, функция почек). Препаратами выбора у пациентов с нетяжелой ВП, возникшей в условиях пребывания в домах престарелых, являются пероральные ингибиторзащищенные пенициллины, препаратами резерва — респираторные фторхинолоны или цефдиторен. Один из подходов к выбору терапии включает разделение ВП на четыре группы. Первые две группы — пневмонии (с отсутствием и наличием коморбидных состояний), при которых возможно назначение пероральных препаратов. Препараты выбора: амоксициллин или Цефуроксима аксетил^♠^, при аллергии — моксифлоксацин; при коморбидных состояний — амоксициллин {plus} клавулановая кислота, Цефуроксима аксетил^♠^, при наличии аллергии — моксифлоксацин. Вторые две группы — пневмонии, требующие госпитализации и внутривенных инфузий. Кроме антибактериальной терапии, гериатрический подход также включает коррекцию гипоксемии и метаболических нарушений, контроль боли, использование муколитиков (N-ацетилцистеина^♠^), физиотерапию, а также профилактику пептических язв и венозных тромбозов. Пожилой возраст (старше 65 лет) является одним из факторов риска неадекватного (позднего) ответа на лечение (более медленное разрешение клинических симптомов и отсутствие рентгенологического разрешения очагово-инфильтративных изменений в легких), что может потребовать проведения дополнительного диагностического поиска. Возраст старше 55 лет является фактором риска медленного рентгенологического выздоровления, однако при клиническом улучшении целесообразной будет выжидательная тактика с проведением контрольной рентгенографии органов грудной клетки через 4 нед. Диагностика и лечение дисфагии — мультидисциплинарная задача и один из методов профилактики аспирационной пневмонии у пожилых людей. Уход за полостью рта, регулярный скрининг питания (достаточные гидратация и время для приема пищи, небольшие объемы пищи приемлемой температуры и текстуры), избегание полипрагмазии и чрезмерного потребления алкоголя также очень важны.

*Вакцинация пожилых пациентов с хроническими заболеваниями бронхолегочной системы*

*_Вакцинопрофилактика гриппа_*

В настоящее время в соответствии с приказом Минздрава России от 21.03.2014 №125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» взрослые старше 60 лет подлежат иммунизации против гриппа. Прежде всего должны быть вакцинированы лица старше 60 лет, проживающие в учреждениях социального обеспечения.

*_Вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции_*

Вакцинация признана наиболее эффективным методом предупреждения ПИ и является единственным способом существенно повлиять на заболеваемость и смертность от ПИ и снижение уровня антибиотикорезистентности.
