== Глава 5. Болезни органов пищеварения

=== 5.1. Гастроэнтерологические синдромы, требующие проведения дифференциальной диагностики

==== 5.1.1. Синдром диареи

*Определение*

_Диареей_ называется учащенное (как правило, более 2–3 раз в сутки) опорожнение кишечника с выделением жидких или кашицеобразных испражнений (тип 6 или 7 по Бристольской шкале), иногда с появлением патологических примесей (слизи, крови, гноя, непереваренной пищи), объемом более 200 г/сут, которое может сопровождаться экстренными позывами или анальным недержанием.

*Основные черты патологии*

Диарея относится к числу наиболее распространенных синдромов в клинической картине внутренних болезней. При заболеваниях тонкой и толстой кишки (как острых, так и хронических) диарея — почти обязательный симптом, но она часто сопровождает и другие болезни органов пищеварения, а также инфекционные заболевания и острую хирургическую патологию (табл. <<tabl5-1,5.1>>).

*Патофизиология*

Основные патофизиологические механизмы развития диареи: увеличение секреции электролитов эпителием кишечника — массивная потеря жидкости, снижение абсорбции из просвета кишечника электролитов и питательных веществ вследствие повреждения щеточной каемки эпителия кишечника, повышение осмолярности кишечного содержимого вследствие дефицита сахаролитических ферментов, нарушение двигательной активности кишечника. Причины развития различных видов диарейного синдрома приведены в табл. <<tabl5-2,5.2>>.

[[tabl5-1]]
[caption="Таблица 5.1. "]
.Причины диарейного синдрома

[width="100%",cols="30%,70%",options="header"]
|===
^.^|Группа ^.^|Причины
|Гастрогенные a|- Атрофические гастриты со снижением кислотности.

- Резекция желудка.

- Демпинг-синдром
|Панкреатогенные a|- Хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью.

- Муковисцидоз

|Гепатобилиарные a|- Хронические гепатиты.

- Обструкция желчных путей.

- Патология фатерова соска
|Тонкокишечные неинфекционные a|- Ферментопатии (лактазная, дисахаридазная недостаточность).

- Целиакия.

- Болезнь тяжелых α-цепей.

- Лимфомы.

- Болезнь Крона.

- Болезнь Уиппла.

- Интестинальная ишемия.

- Синдром вариабельного иммунодефицита.

- Лимфофолликулярная гиперплазия.

- Избыточный бактериальный рост.

- Синдром короткой кишки
|Толстокишечные неинфекционные a|- Язвенный колит.

- Болезнь Крона.

- Ишемический колит.

- Псевдомембранозный (антибиотик-ассоциированный) колит.

- Коллагеновый колит.

- Лимфоцитарный колит.

- Эозинофильный колит.

- Полипоз кишечника.

- Опухоли кишечника
|Кишечные инфекционные a|- Бактериальные (дизентерия, сальмонеллез, кампилобактериоз, иерсиниоз).

- Вирусные (СПИД, герпес, цитомегаловирус, ротавирусы и др.).

- Энтеротоксигенные (стафилококковая инфекция).

- Паразитарные.

- Грибковые
|Нейрофунк­циональные a|- Синдром раздраженного кишечника с диареей.

- Функциональная диарея
|Эндокринные a|- Сахарный диабет.

- Тиреотоксикоз.

- Болезнь Аддисона
|Сосудистые a|- Интестинальная ишемия.

- Васкулиты
|Гормонально­активные опухоли a|- ВИПома.

- Гастронома.

- Карциноид.

- Медуллярная карцинома щитовидной железы
|Токсические a|- Алкоголь.

- Уремия
|Лекарственные a|- Антибиотики; цитостатики и иммуносупрессоры; колхицин; нестероидные противовоспалительные препараты; наперстянка; хинидин; пропроналол; амилорид; триамтерен; секреторные слабительные (препараты сенны, крушины, бисакодил); осмотические слабительные (солевые, ксилит, сорбит, маннитол, глицерин); препараты простагландинов; магнийсодержащие антациды; препараты желчных кислот (хено- и урсодезоксихолевая кислоты); литий
|Радиационные a|- Лучевой энтерит.

- Лучевой колит
|Другие a|- Системная склеродермия с висцеральными проявлениями.

- Амилоидоз.

- Лимфопролиферативные заболевания
|===

[[tabl5-2]]
[caption="Таблица 5.2. "]
.Причины развития разных типов диареи

[width="100%",cols="50%,50%",options="header"]
|===
^.^|Тип диареи ^.^|Причины возникновения
|Секреторная диарея — обильный (более 1 л) водянистый стул, не сопровождающийся болью, характеризуется более низким осмолярным давлением содержимого кишечника по сравнению с осмолярным давлением плазмы. Секреторная диарея не купируется после 48–72 ч голодания, быстро развиваются признаки дегидратации a|* Пассивная секреция:

- поражение лимфатических сосудов кишечника — амилоидоз, болезнь Уиппла;

- увеличение гидростатического давления при недостаточности правых отделов сердца.

* Активная секреция:

- бактериальные и вирусные кишечные иинфекции;

- избыток свободных желчных кислот; накопление длинноцепочечных жирных кислот;

- гормонально-активные опухоли (карциноид, ВИПома, гастринома, мастоцитома,
медуллярный рак щитовидной железы);

- лекарственные препараты (секреторные слабительные, препараты простагландинов, 5-Фторурацил-Эбеве♠);

- воспалительные заболевания кишечника.

* Дисрегуляция абсорбции (постваготомическая диарея)
|Гиперосмолярная диарея — неоформленный, обильный стул, с большим количеством неусвоенных остатков пищи, безболезненный, характеризуется значительным повышением осмотического давления в полости кишечника за счет накопления неабсорбируемых веществ («бродильная диспепсия»). Осмотическая диарея, как правило, купируется после голодания a|* Недостаточное время контакта химуса с кишечной стенкой:

- резекция тонкой кишки;

- энтеро-энтероанастомоз;

- межкишечный свищ.

* Мальдигестия и мальабсорбция:

- нарушения мембранного пищеварения — дисахаридазная недостаточность, лактазная недостаточность;

- нарушения полостного пищеварения — дефицит панкреатических ферментов, желчных солей;

- нарушения всасывания — глютеновая энтеропатия, ишемия тонкой кишки, врожденные дефекты абсорбции;

- избыточный бактериальный рост в тонкой кишке.

* Прием осмотических слабительных (магния сульфат, сорбитол, макрогол)
|Моторная диарея — частый и жидкий стул, суточное количество которого не превышает 200–300 г, акту дефекации предшествует схваткообразная боль, характеризуется нарушением регуляции моторной функции кишечника, повышением его перистальтической активности a|* Повышенная скорость транзита химуса:

- нейрогенная стимуляция (синдром раздраженного кишечника, диабетическая энтеропатия, тиреотоксикоз);

- гормональная стимуляция (серотонин, секретин, панкреозимин, простагландины);

- фармакологическая стимуляция.

* Замедленная скорость транзита химуса (сочетается с синдромом бактериального обсеменения):

- склеродермия;

- синдром слепой петли
|Экссудативная диарея — стул частый, жидкий, с кровью и гноем, после стула появляется боль в животе. Возникает вследствие «сброса» воды и электролитов в просвет кишки через поврежденную слизистую оболочку, сопровождается экссудацией белка в просвет кишки a|* Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит)

* Кишечные инфекции (дизентерия, сальмонеллез, амебиаз)

* Энтеропатии с потерей белка

* Ишемический колит

* Лучевой колит

* Опухоли толстой кишки

* Дивертикулярная болезнь

* Туберкулез кишечника
|===

Под *острой диареей*, согласно рекомендациям ВОЗ, понимают водянистый жидкий стул с частотой более 3 раз в сутки или жидкий кровянистый стул с частотой более одного раза в сутки. Длительность острой диареи — не более 14 дней. При острой диарее диагностический поиск прежде всего направлен на исключение кишечных инфекций. Быстро прогрессирующая диарея, объем стула более литра требуют немедленной госпитализации. _Группы высокого риска по развитию угрожающих жизни осложнений_: дети до 5 лет, лица старше 60 лет, лица с неполноценностью иммунитета, лица с тяжелыми фоновыми заболеваниями.

*Хроническая диарея* — систематически обильный частый стул, масса которого превышает 300 г/сут. Хроническая диарея, как правило, является одним из симптомов патологии органов пищеварения. Спектр заболеваний органов пищеварения, сопровождающихся синдромом диареи, включает: атрофические гастриты со сниженной секреторной функцией желудка, постгастрорезекционные и постваготомические расстройства, хронический панкреатит с внешнесекреторной панкреатической недостаточностью, билиарные дисфункции, хронические заболевания печени, болезни кишечника неинфекционного происхождения (энтеропатии, язвенный колит и болезнь Крона, опухоли тонкой и толстой кишки, ишемический и псевдомембранозный колиты, функциональные заболевания кишечника, целиакия, болезнь тяжелых α-цепей и пр.). Длительный неконтролируемый диарейный синдром приводит к развитию нутритивных дефицитов.

*Функциональная диарея* — непрерывный или рецидивирующий синдром, характеризуемый отхождением мягкого (кашицеобразного) или водянистого стула не менее чем в 75% случаев дефекации, без наличия боли в животе или дискомфорта, с частотой более 3 раз в сутки. Диагностическим критерием функциональной диареи является жидкий (кашицеобразный) или водянистый стул, не сопровождающийся болью, по крайней мере в 75% случаев дефекации.

В основе функциональной диареи лежит ускорение транзита кишечного содержимого, связанное с усилением двигательной активности кишечника. _Клинические критерии диагностики_: утренняя или дневная диарея, частый стул, императивные позывы на дефекацию, вздутие живота, чувство неполного опорожнения кишечника, метеоризм, урчание в животе. Симптомы должны быть постоянными в течение 3 мес и сохраняться не менее чем 6 мес до установления диагноза.

*Эпидемиология*

Распространенность функциональной диареи оценивается в 1,5–17%.

*Профилактика*

К рекомендуемым мероприятиям по профилактике диареи можно отнести: меры по предотвращению/ своевременному лечению пищевых токсикоинфекций, стрессопротекцию, рациональный прием ЛС, адекватную терапию заболеваний, симптомом которых является диарея.

*Классификация*

Общепринятой классификации диарейного синдрома не существует.

*Диагностика*

Первичная клиническая оценка состояния пациента должна фокусироваться на оценке тяжести заболевания и степени дегидратации (табл. <<tabl5-3,5.3>>), а также на подробных характеристиках стула (частота дефекаций, тип стула, наличие патологических примесей). При сборе анамнеза важно установить связь между возникновением диареи и воздействием внешних факторов: нервные стрессы, перенесенные кишечные инфекции, прием ЛС и т.д.

[[tabl5-3]]
[caption="Таблица 5.3. "]
.Определение степени дегидратации (эксикоза)

[width="100%",cols="<37%,<13%,<16%,<20%,<14%",options="header"]
|===
^.^|Потеря жидкости, % массы тела ^.^|1–3 ^.^|4–6 ^.^|7–9 ^.^|10 и более
|Стул |До 10 раз |10–20 |Более 20 раз |Без счета 
|Рвота |До 5 раз |5–10 |10–20 |Неукротимая
|Жажда |Слабо выраженная |Умеренная |Резко выраженная |Неутолимая
|Диурез |Норма |Снижен незначительно |Олигурия |Анурия
|Тургор кожи |Норма |Норма |Снижен |Резко снижен
|Пульс, уд./мин |Норма |До 100 |100–120 |Более 120, нитевидный
|Систолическое артериальное давление, мм рт.ст. |Норма |Снижено до 100 |60–100 |Менее 60
|Звучание голоса |Сохранено |Сохранено |Охриплость |Афония
|Показатель гематокрита, % |Норма |46–50 |50–55 |Выше 55
|«Волдырная» проба, мин |30–40 |15–20 |5–15 |Менее 5
|===

Лабораторные исследования включают как рутинные общеклинические тесты (общий анализ крови, биохимические тесты, копрограмма), так и специальные методики (посев кала на дисбактериоз, скрининг целиакии, лактазной недостаточности, исследование тиреоидного статуса, фекальный кальпротектин, панкреатическая эластаза), в том числе широкий спектр инфекционных исследований.

*Пример формулировки диагноза*

Функциональная диарея, соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы.

*Скрининг*

Скрининг для выявления заболевания не проводится.

*Лечение*

Цель лечения — коррекция нарушений стула и сопутствующих расстройств, достижение стойкой ремиссии при хронической диарее. Эффект от терапии при функциональной диарее следует оценивать не ранее чем через 4 нед от начала приема препаратов. Клиническими показаниями к госпитализации являются тяжелые и среднетяжелые формы диареи, наличие дегидратации средней и тяжелой степени, а также необходимость госпитализировать тех пациентов, у которых отсутствует положительный эффект от проводимой в амбулаторных условиях терапии более 3–4 сут. По эпидемиологическим показаниям госпитализируют больных из декретированных контингентов, независимо от тяжести течения диарейного заболевания, если предполагается его инфекционная природа.

_Немедикаментозное лечение_

Немедикаментозное лечение диареи включает регидратацию (в острых случаях) и соблюдение диетических рекомендаций (при хронической диарее): ограничение жиров и углеводов до нижней границы физиологической нормы, нормальное содержание белка, резкое ограничение механических и химических раздражителей слизистой оболочки и рецепторов ЖКТ, исключение продуктов и блюд, усиливающих процессы брожения и гниения в кишечнике, стимуляторов желчеотделения, а также желудочной и панкреатической секреции.

Алгоритм лечения любой диареи должен включать следующие обязательные этапы:

[arabic]
. верификация диагноза и идентификация основных механизмов диареи;

. устранение причины диареи, если это возможно (коррекция негативных лекарственных влияний; отказ от алкоголя; соблюдение диеты, например исключение глютенсодержащих продуктов при целиакии; коррекция психосоматических нарушений);

. лечение основного заболевания, вторичным симптомом которого является диарея (СД, тиреотоксикоз, склеродермия, уремия и др.);

. лечение основного заболевания (этиотропная или патогенетическая терапия), ведущим симптомом которого является диарея (кишечные инфекции, болезни тонкой и толстой кишки, панкреатит и др.).

В качестве симптоматических антидиарейных средств могут быть рекомендованы:

* энтеросорбенты — смектит диоктаэдрический (Смекта^♠^), полиметилсилоксана полигидрат (Энтеросгель^♠^), Фильтрум^♠^ СТИ;

* регуляторы моторики — лоперамид;

* препараты, снижающие кишечную секрецию, — рацекадотрил (Гидрасек^♠^).

*Тактика ведения больного и прогноз*

Долгосрочная тактика ведения больного и прогноз определяются основным диагнозом при вторичном диарейном синдроме. При функциональной диарее прогноз благоприятный, в динамическом наблюдении пациенты не нуждаются, повторные обследования проводятся по обращаемости.

==== 5.1.2. Синдром констипации

*Определение*

Запор (констипация) — это нарушение функции кишечника, выражающееся в урежении (по сравнению с индивидуальной физиологической нормой) возрастного ритма акта дефекации, его затруднении, систематически недостаточном опорожнении кишечника и/или изменении формы и характера стула.

*Основные черты патологии*

С учетом оценки времени транзита содержимого по кишечнику, а также состояния мышц тазового дна могут быть выделены группы больных с хроническим запором с преимущественно следующими механизмами его формирования: запор, обусловленный замедлением транзита; запор, вызванный нарушением акта дефекации (диссинергическая дефекация); запор с нормальным транзитом (например, синдром раздраженного кишечника с запором).

Причину возникновения запора удается установить далеко не у всех пациентов даже при длительном наблюдении за ними. Синдром констипации может быть обусловлен органическими изменениями кишечника, а также возникать вне связи с патологическими процессами в кишке.

[arabic]
. Хронический запор, не ассоциированный с патологическими процессами в кишечнике:

* образ жизни (систематическое подавление позывов на дефекацию, гиподинамия, бессистемный прием слабительных);

* алиментарные причины (недостаточное поступление воды и пищи, низкое содержание пищевых волокон, использование механически щадящих диет, нерегулярный прием пищи, еда «на ходу»);

* метаболические и эндокринные: гипотиреоз, СД, электролитный дисбаланс (Ca^2{plus}^, Mg^2{plus}^), менопауза, уремия;

* нарушение тонуса диафрагмы (эмфизема, сердечная недостаточность, асцит, ожирение);

* заболевания внутренних органов (гиперацидный синдром, холестаз, склеродермия);

* прием лекарственных средств (м-холинолитики, антидепрессанты, НПВП, противосудорожные, антагонисты Ca^2{plus}^, антациды, диуретики, соли висмута, препараты железа и т.д.);

* болезни нервной системы (рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера, поражения конского хвоста);

* психические заболевания (депрессия, шизофрения, ипохондрия, истерия).

. Хронический запор, обусловленный патологическими процессами в кишечнике:

* вне- и внутрипросветные опухоли кишки;

* хронические завороты, инвагинации, стриктуры;

* дивертикулы;

* мегаколон, долихосигма;

* аганглиоз (болезнь Гиршпрунга);

* хронический амебиаз, венерические лимфогранулемы, туберкулез кишечника;

* эндометриоз кишечника;

* лучевые и послеоперационные стриктуры;

* воспалительные заболевания кишечника.

Следует различать запор как симптом какого-либо заболевания и функциональный запор. Критерии функционального запора должны включать не менее двух симптомов из нижеперечисленных:

* натуживание при акте дефекации по меньшей мере в 25% всех дефекаций;

* стул твердый или фрагментированный по меньшей мере в 25% дефекаций (тип 1, 2 по Бристольской шкале);

* ощущение неполного опорожнения кишечника во время 25% дефекаций;

* ощущение аноректальной обструкции в 25% дефекаций;

* необходимость мануальных манипуляций при опорожнении кишечника в 25% дефекаций;

* менее трех спонтанных дефекаций в неделю;

* жидкий стул только после приема слабительных ЛС;

* нет достаточных критериев для постановки диагноза синдрома раздраженного кишечника (отсутствует болевой абдоминальный синдром).

Соответствие критериям должно наблюдаться на протяжении последних 3 мес, а проявление симптомов — не менее чем за 6 мес, предшествующих постановке диагноза.

*Осложнения запора*

Острый запор или хронические эпизоды напряжения при дефекации могут вызвать острый геморрой или обострение хронического геморроя, острый тромбоз геморроидальных вен, формирование анальной трещины (острой или хронической), запор может быть одной из причин повреждения тазового дна у женщин. К возможным осложнениям запора также относят: копростаз и кишечную непроходимость, вызванную копролитом; энкопрез, перфорации кишечника, мегаколон, выпадение прямой кишки, острая задержка мочи, анальные свищи, одиночные ректальные язвы.

У пациентов с хроническим запором чаще выявляются аффективные расстройства, главным образом депрессия различной глубины и структуры. При этом может наблюдаться игнорирование позывов к дефекации, их притупление, боязнь натуживания у больных кардиофобией, а также психогенная анорексия и самоограничение в количестве выпиваемой жидкости. Депрессия осложняет течение запора, ухудшает клиническую картину, ведет к увеличению числа обращений за медицинской помощью.

*Эпидемиология*

Симптомы запора наблюдаются у 10–20% взрослого населения развитых стран. У лиц старше 60 лет запор отмечается в 30–60% случаев.

Хронический запор лежит в основе колоректального копростаза, приводящего к повышению концентрации метаболитов, обладающих канцерогенным действием. Риск развития колоректального рака у лиц с запорами повышен в 1,5–2 раза.

*Профилактика*

Профилактика запора предполагает применение комплекса мер: рациональный режим питания с употреблением продуктов, богатых балластными веществами (пищевыми волокнами), прием достаточного количества жидкости, адекватная физическая активность, достаточное время для спокойного посещения туалета и исключение игнорирования позывов к дефекации, своевременное лечение заболеваний, вторичным симптомом которых может быть констипация.

*Классификация запоров*

* _По продолжительности_: острый (до 3 мес) и хронический.

* _По характеру двигательных нарушений_: гипокинетические (атонические) и гиперкинетические (спастические).

* _По наличию или отсутствию аномалий кишечника_: органические и функциональные (первичные и вторичные).

* _По механизму формирования_: вследствие нарушения эвакуации кишечного содержимого; вследствие замедления кишечного транзита; вследствие нарушения функции прямой кишки и/или анального сфинктера.

* _По стадии течения_: компенсированный (стул один раз в 5–7 дней), субкомпенсированный (стул один раз в 7–10 дней), декомпенсированный (задержка стула свыше 10 дней, сопровождается каловой интоксикацией).

*Диагностика*

Сбор жалоб и анамнеза в большинстве случаев достаточный метод установления диагноза хронического запора. Необходимо выяснить наличие следующих признаков: количество актов дефекации в течение недели, консистенция кала (комки и/или твердый кал), примеси (кровь, слизь, непереваренные фрагменты пищи) в кале, качество дефекации (ощущение препятствия или затруднения при ее совершении), необходимость в чрезмерном натуживании при дефекации, неудовлетворенность дефекацией (чувство неполного опорожнения кишечника), необходимость специфических манипуляций для облегчения дефекации (мануальное опорожнение кишки), сопутствующие симптомы (вздутие живота, боль в животе, общая слабость, недомогание, похудание), а также время, в течение которого наблюдаются перечисленные симптомы, быстрое или постепенное их появление. В обязательном порядке у пациента выясняют подробности приема слабительных ЛС: кратность и дозы препаратов, применение очистительных клизм. Для уточнения причин вторичного запора собирают данные о перенесенных и сопутствующих заболеваниях; приеме ЛС по поводу сопутствующих заболеваний; оперативных вмешательствах, в том числе гинекологических и урологических.

Рекомендуется заполнение пациентом опросника, включающего указанные выше пункты, в течение недели.

При непосредственном обследовании следует оценить общее состояние больного, провести поверхностную и глубокую пальпацию живота, по возможности оценить психоневрологический статус, провести обследование аноректальной области с целью выявить перианальные экскориации, геморрой, рубцы, пролапс, ректоцеле, анальную трещину, объемные образования, изменения тонуса сфинктера, крови в кале.

Специфические лабораторные методы исследования при синдроме констипации не применяют, назначают рутинные общеклинические обследования — общий клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (печеночные пробы), копрограмму, посев кала на дисбактериоз, анализ кала на скрытую кровь.

Инструментальные исследования назначают для верификации причин органического запора, при отсутствии улучшения на фоне лечения пациентов с функциональным запором, а также при «симптомах тревоги» (внезапное/острое появление запора, симптомы кишечной непроходимости, кровь в кале, железодефицитная анемия, уменьшение массы тела, уменьшение диаметра сформированных каловых масс). Пациентам может быть рекомендовано проведение ректороманоскопии, ирригоскопии и/или фиброколоноскопии. При наличии рефрактерного к терапии запора пациенты могут быть направлены в специализированные центры колопроктологии.

*Алгоритм диагностического поиска при запоре:*

[arabic]
. определение характера запора — острый или хронический;

. исключение вторичности запора, обусловленного органической патологией кишечника, не связанного с заболеваниями толстой кишки;

. исключение аноректальной патологии.

*Консультации специалистов*

Пациентам с вторичными запорами показаны консультации специалистов: колопроктолога, гинеколога, невропатолога, уролога. При неэффективности медикаментозной терапии функционального запора показана консультация психиатра.

*Пример формулировки диагноза*

Функциональный запор, компенсированный.

*Скрининг*

Скрининг для выявления заболевания не проводят.

*Лечение*

Цель лечения — нормализация частоты и качества дефекаций. Лечение чаще всего проводят в амбулаторных условиях. При выраженном болевом синдроме, необходимости проведения углубленного обследования пациенты могут быть госпитализированы.

_Общие мероприятия_

Больным рекомендовано повысить физическую активность, употреблять в течение дня значительный объем жидкости (не менее 2 л), увеличить содержание в пищевом рационе пищевых волокон, в частности пшеничных отрубей (до 20–25 г в сутки). Пищевые волокна увеличивают частоту актов дефекации у больных с запором, однако часто вызывают метеоризм, что может привести к самостоятельному прекращению их приема. При недостаточной эффективности диетических мер рекомендовано применение Псиллиума^♠^ (шелуха подорожника), а также Мукофалька^♠ ^(подорожника овального семян оболочка) — по одному пакетику или одной мерной ложке препарата 2–3 раза в сутки после размешивания в большом количестве жидкости (не менее 150 мл).

_Медикаментозное лечение_

Если общие мероприятия недостаточно эффективны в устранении симптомов запора, то можно назначить слабительные средства.

В качестве *_препаратов первой линии_* при лечении запора рекомендуют осмотические слабительные, которые способствуют размягчению кишечного содержимого и увеличению его объема: макрогол (Полиэтиленгликоль 4000^♠^); лактулоза (Дюфалак^♠^); лактитол (Экспортал^♠^). Применение осмотических слабительных ЛС — важный этап в лечении хронического запора, в том числе рефрактерного к терапии диетой с содержанием большого количества пищевых волокон. Благоприятный профиль безопасности осмотических слабительных ЛС позволяет применять их у беременных и кормящих женщин.

В качестве *_препаратов второй линии_* при лечении функционального запора рекомендуют стимулирующие слабительные ЛС (бисакодил, пикосульфат натрия, антрахиноны — сеннозиды А и В), усиливающие перистальтику благодаря стимуляции нервных окончаний слизистой оболочки кишечника. Применение стимулирующих слабительных ЛС нередко сопряжено с различными побочными эффектами: они могут провоцировать диарею со схваткообразными болями в животе и метеоризмом. Длительный (более 2 нед) прием стимулирующих слабительных ЛС не рекомендован.

При недостаточной эффективности слабительных ЛС рекомендовано назначить энтерокинетики — прукалоприд (Резолор^♠^) по 2 мг один раз в сутки (предназначен для симптоматической терапии хронического запора у женщин).

*Дальнейшее ведение больного*

Пациенты, страдающие хроническим запором, должны соблюдать рациональный режим питания, принимать достаточное количество жидкости, вести активный образ жизни. Продолжительность медикаментозного лечения запора зависит от его причины, может быть курсовым и пожизненным.

При функциональном запоре дополнительного планового диспансерного наблюдения за пациентами и их контрольных обследований не требуется. Решение о повторном обследовании принимают индивидуально при появлении новых симптомов, в первую очередь «симптомов тревоги», а также при резистентности заболевания к терапии.

*Прогноз*

Прогноз определяется основной причиной синдрома констипации. Большинство активных пациентов хорошо поддаются лекарственной и соответствующей диетотерапии. Следует помнить о том, что хронический запор сопровождается повышением риска развития колоректального рака. Рецидивирующий характер патологии существенно ухудшает качество жизни пациентов и приводит к значительным прямым и непрямым затратам на проведение диагностических мероприятий и лечение. Частота рецидивов напрямую зависит от приверженности пациента к выполнению рекомендаций, нервно-психических расстройств и личностных особенностей больных.

=== 5.2. Функциональные гастроинтестинальные расстройства

Функциональные расстройства ЖКТ относятся к наиболее распространенным заболеваниям гастроэнтерологического профиля. Согласно современным представлениям функциональные гастроинтестинальные расстройства (ФГИР) — проявление нарушенного взаимодействия между ЦНС и ЖКТ. Диагноз ФГИР является «диагнозом исключения», который устанавливают только после тщательного обследования пациентов и исключения широкого круга органических заболеваний, способных протекать со сходной клинической симптоматикой.

==== 5.2.1. Функциональная диспепсия

*Определение*

Функциональная диспепсия (ФД) — оказывает существенное влияние на обычную текущую деятельность и характеризуется наличием одного или более из следующих симптомов: чувство переполнения желудка после еды, быстрая насыщаемость, эпигастральная боль или эпигастральное жжение. Перечисленные симптомы должны наблюдаться в течение не менее трех последних месяцев с началом проявлений не менее 6 мес перед диагностикой. Также у пациента должны отсутствовать данные о наличии органической патологии (в том числе по результатам эзофагогастродуоденоскопии — ЭГДС), которые могли бы объяснить имеющиеся клинические симптомы.

*Основные черты патологии*

Установленным патогенетическим фактором ФД является изменение двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК). Для больных с ФД отсутствие расслабления фундального отдела желудка, что приводит к повышению интрагастрального давления, быстрому попаданию пищи в антрум, его растяжению и появлению чувства раннего насыщения. У пациентов с ФД также выявлена повышенная чувствительность рецепторного аппарата стенок желудка и ДПК к растяжению (так называемая висцеральная гиперчувствительность), которая коррелирует с выраженностью симптомов диспепсии, а также повышенная чувствительность слизистой оболочки желудка и ДПК к воздействию соляной кислоты.

Примерно у каждого пятого пациента развитие ФД обусловлено перенесенной пищевой токсикоинфекцией.

Факторами риска развития «постинфекционной» ФД являются выраженность рвоты и длительность болевого синдрома во время острой кишечной инфекции.

У больных с ФД часто определяется высокий уровень невротизации, тревожности, депрессивных состояний, ипохондрических реакций, соматовегетативных расстройств.

В зависимости от преобладания в клинической картине тех или иных симптомов выделяют два основных клинических варианта ФД (табл. <<tabl5-4,5.4>>): синдром болей в области эпигастрия и постпрандиальный дистресс-синдром. У большинства пациентов заболевание протекает длительно, с чередованием периодов обострения и ремиссии. Специфические осложнения ФД не описаны. Риск развития язвенной болезни (ЯБ) и рака желудка у больных ФД не отличается от такового у лиц, не имеющих диспепсических симптомов.

*Эпидемиология*

Общая распространенность симптомов ФД среди взрослого населения колеблется от 7 до 41% и составляет в среднем около 25%; у детей и подростков ФД встречается в 13–40% случаев. В терапевтической практике основная возрастная категория пациентов — от 20 до 45 лет.

*Профилактика*

К основным мерам профилактики развития ФД можно отнести: формирование здорового образа жизни (установлено, что курение повышает риск развития ФД в 2 раза, а его прекращение ведет к нормализации двигательной функции желудка), соблюдение рационального режима питания, меры по предотвращению пищевых токсикоинфекций, стрессопротекция.

[[tabl5-4]]
[caption="Таблица 5.4. "]
.Клинические симптомы основных вариантов функциональной диспепсии

[width="100%",cols="50%,50%",options="header"]
|===
^.^|Синдром болей в области эпигастрия ^.^|Постпрандиальный дистресс-синдром
2+|_Основные критерии_
a|* Беспокоящая боль в области эпигастрия (достаточная, чтобы повлиять на обычную деятельность).

* Беспокоящее ощущение жжения в эпигастрии (достаточное, чтобы повлиять на обычную деятельность) a|- Беспокоящее ощущение переполнения после еды (достаточное, чтобы повлиять на обычную деятельность).

- Беспокоящее раннее насыщение (способное прервать прием пищи, привычного размера порции)
a|* Один из критериев наблюдается по крайней мере один день в неделю a|- Один или оба из критериев должны наблюдаться по меньшей мере три дня в неделю
2+|_Вспомогательные замечания_
a|* Боль может быть вызвана приемом пищи, может уменьшаться после еды или возникать натощак; характер боли не отвечает критериям желчной боли. Также могут присутствовать вздутие в области эпигастрия, отрыжка и тошнота a|- Также могут присутствовать эпигастральная боль или жжение после еды, эпигастральное вздутие, чрезмерная отрыжка и тошнота
|===

*Классификация*

В1 Функциональная диспепсия.

В1а Постпрандиальный дистресс-синдром.

В1b Синдром болей в области эпигастрия.

*Диагностика*

Диагностические критерии ФД неспецифичны, поэтому диагноз ФД — это диагноз исключения, требующий тщательного обследования больного.

Жалобы и анамнез должны соответствовать основным критериям ФД из табл. <<tabl5-4,5.4>>. Методы лабораторных и инструментальных исследований, применяемые при постановке диагноза ФД и проведении дифференциальной диагностики, можно разделить на основные, которые следует проводить у всех больных с диспепсическими жалобами, и дополнительные, применение которых определяется специальными показаниями.

К основным методам диагностики, позволяющим исключить органическую патологию, относят: клинический и биохимический анализы крови, анализ кала (копрограмма), ЭГДС, УЗИ, выявление инфекции _H. pylori_.

Отклонений от референсных значений в анализах крови и кала при ФД не выявляется. Проведение ЭГДС позволяет исключить органические заболевания желудка и ДПК, наиболее часто протекающие с симптомами диспепсии, выявить изменения слизистой оболочки пищевода, а также выполнить забор материала для последующего морфологического исследования. При УЗИ уточняют состояние печени, желчного пузыря и поджелудочной железы. Для диагностики инфекции _H. pylori_ могут быть использованы различные методы (серологический, морфологический, ^13^С-уреазный дыхательный тест, определение антигена _H. pylori_ в кале, определение ДНК _H. pylori_ в кале и слизистой оболочке желудка с помощью полимеразной цепной реакции и др.).

*Дифференциальная диагностика*

Круг дифференциальной диагностики включает такие заболевания, как ЯБ желудка и ДПК, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, лекарственные и токсические (алкогольные) поражения желудка, хронический панкреатит, заболевания билиарного тракта, целиакия, злокачественные новообразования желудка и поджелудочной железы, эндокринные и метаболические гастропатии, идиопатический гастропарез при ларвированной депрессии, гастропатии при системных заболеваниях. При проведении дифференциальной диагностики большое внимание уделяют выявлению «симптомов тревоги», при обнаружении которых диагноз ФД исключается: лихорадка, выраженное снижение массы тела, наличие крови в кале, анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ. Изжога не является симптомом ФД, однако может сочетаться с ней. Рвота требует исключения другой патологии. Симптомы, проявления которых уменьшаются после дефекации или отхождения газов, не следует рассматривать как проявления ФД.

*Диагностический алгоритм*

Диагностический алгоритм при выявлении синдрома диспепсии предполагает прежде всего детальную оценку жалоб пациента и анамнеза заболевания. Наличие жалоб, укладывающихся в критерии ФД, при отсутствии «симптомов тревоги» до проведения ЭГДС должно трактоваться именно как ФД, а не как «хронический гастрит». Проведение эндоскопического и других исследований видоизменяет клинический диагноз при обнаружении органической патологии, и в таком случае диспепсия будет трактоваться как органическая, вторичная по отношению к основному заболеванию.

*Пример формулировки диагноза*

Функциональная диспепсия, постпрандиальный дистресс-синдром, обострение.

*Скрининг*

Скрининг для выявления симптомов ФД не проводится.

*Лечение*

Цель лечения — купирование клинической симптоматики и достижение долгосрочной ремиссии. Лечение проводится в амбулаторных условиях. При наличии выраженного болевого синдрома, вегетативной симптоматики представляется возможным признание пациента временно нетрудоспособным сроком на 5–7 дней.

Общие мероприятия предполагают выявление причин обращения больного к врачу (ухудшение качества жизни, боязнь онкологического заболевания и др.), тщательный сбор медицинского, социального и семейного анамнеза больного, установление доверительных отношений с пациентом и разъяснение механизмов возникновения у него симптомов ФД, анализ роли алиментарных факторов на основании данных пищевого дневника пациента.

Алгоритм фармакотерапии ФД предполагает в качестве первой линии дифференцированное лечение в зависимости от подтипа ФД. Ответ на лечение оценивают через 4 нед, общая продолжительность терапии может быть продлена до 8 нед с последующей постепенной отменой препарата и переходом на режим «по требованию».

*_При синдроме болей в эпигастрии препаратами выбора являются антисекреторные средства_* — ИПП и блокаторы Н~2~-гистаминовых рецепторов.

«Золотым стандартом» являются ИПП: рабепразол, омепразол, лансопразол, пантопразол, эзомепразол. Режим дозирования: один раз в сутки за 30–60 мин до еды.

*_При постпрандиальном дистресс-синдроме препаратами выбора являются прокинетики._* Оптимальным в настоящее время с позиций соотношения эффективности и риска возникновения побочных эффектов следует считать применение итоприда гидрохлорида (Итоприд^♠^). Режим дозирования: по 50 мг 3 раза в сутки до еды.

*_Эрадикационная терапия_* проводится пациентам при положительных результатах тестирования на инфекцию _H. pylori._ Схемы лечения не отличаются от таковых при другой __H. pylori-__ассоциированной патологии (см. раздел 5.4).

В связи с важной ролью психосоциальных стрессовых факторов в патогенезе ФД потенциально возможно применение в лечении таких больных методов психотерапии, а также психофармакотерапии. Выбор конкретного метода лечения осуществляется после консультации специалиста — психотерапевта или психиатра.

*Дальнейшее ведение больного*

Пациенты с ФД не нуждаются в динамическом (диспансерном) наблюдении. Однако рецидивирующий характер функциональной патологии способствует повторным обращениям за медицинской помощью.

*Прогноз*

Пациенты с ФД имеют обычную продолжительность жизни, но качество ее может значительно снижаться. Около 25% больных с ФД обращаются к врачу более 4 раз в год.

==== 5.2.2. Функциональные расстройства билиарного тракта

*Определение*

Дискинезии (синонимы: дисфункции, функциональные расстройства) желчного пузыря (ЖП) и сфинктера Одди представляют собой заболевания функциональной природы, обусловленные нарушениями моторики ЖП, желчных протоков и сфинктеров, без признаков органического происхождения (воспаления, камнеобразования) и повышением висцеральной чувствительности.

*Основные черты патологии*

Дисфункции билиарного тракта разделяют на первичные (10–15%) и вторичные. Первичные нарушения могут иметь генетически детерминированный характер: нарушение чувствительности гладких мышц ЖП к стимулирующим импульсам. Вторичные билиарные дисфункции возникают на фоне других заболеваний органов пищеварения (нарушение синтеза холецистокинина при поражениях слизистой оболочки ДПК), при изменении гормонального фона (беременность, применение контрацептивов, климакс, избыток соматостатина, простагландинов), при системных заболеваниях (СД, склеродермия, амилоидоз, миастения), после хирургических вмешательств (холецистэктомия, ваготомия, резекция желудка), а также коррелируют с ожирением, гиподинамией, нарушениями режима питания (нерегулярные приемы пищи, соблюдение строгих редуцированных диет — «ленивый» ЖП).

*Клиническая картина*

Основной симптом — билиарная боль в отсутствие явного органического поражения желчных путей (табл. <<tabl5-5,5.5>>). Диагноз дискинезии сфинктера Одди считается правомерным устанавливать пациентам, перенесшим холецистэктомию. Особенности клинических проявлений дисфункций сфинктера Одди зависят от преимущественного нарушения моторики собственного сфинктера холедоха (билиарная порция сфинктера Одди) или сфинктера панкреатического протока (панкреатическая порция сфинктера Одди).

Помимо болевого синдрома, для разных форм функциональных расстройств билиарного тракта (ФРБТ) характерны диспепсические расстройства.

[[tabl5-5]]
[caption="Таблица 5.5. "]
.Клинические симптомы функциональных билиарных расстройств

[width="100%",cols="50%,50%",options="header"]
|===
^.^|Основные критерии ^.^|Поддерживающие критерии
2+|_Билиарная боль_
a|* Локализуется в области эпигастрия и/или в правом подреберье.

* Боль стойкая, длительность 30 мин и более.

* Рецидивирует с разными интервалами (не ежедневно).

* Боль приводит к нарушению повседневной активности пациента, возможно обращение за неотложной помощью.

* Не имеет явной связи с дефекацией (<20%).

* Незначительно (<20%) облегчается после изменения положения тела и подавления кислотопродукции a|- Боли могут ассоциироваться с тошнотой и рвотой, иррадиируют в спину и/или под правую лопатку, прерывают сон
2+|_Функциональное расстройство желчного пузыря_
a|* Билиарная боль.

* Отсутствие холелитиаза или другой структурной патологии желчного пузыря a|- Низкая фракция изгнания из желчного пузыря (<40% по данным УЗ-холецистографии или билиосцинтиграфии).

- Нормальные показатели печеночных ферментов, конъюгированного билирубина и амилазы/липазы
2+|_Функциональное расстройство билиарной порции сфинктера Одди_
a|* Билиарная боль.

* Повышенный уровень печеночных ферментов или расширение желчного протока.

* Отсутствие холелитиаза или другой структурной патологии билиарного тракта a|* Нормальный уровень амилазы/ липазы.

* Отклонения при проведении манометрии сфинктера Одди.

* Отклонения при гепатобилиарной сцинтиграфии
2+|_Функциональное расстройство панкреатической порции сфинктера Одди_
2+a|Должны присутствовать все критерии:

* зарегистрированные повторные эпизоды панкреатита (типичная боль с повышением верхней границы нормы уровней амилазы/липазы более чем в 3 раза или признаки острого панкреатита при визуализирующих исследованиях);

* исключена другая этиология панкреатита;

* нет отклонений при эндоскопическом УЗИ;

* отклонения результатов манометрии сфинктера Одди
|===

*Эпидемиология*

В последние десятилетия, как в России, так и за рубежом, отмечается отчетливая устойчивая тенденция к росту заболеваемости билиарной системы. В настоящее время показатели распространенности болезней желчевыводящих путей колеблются от 26,6 до 45,5 на 1000 населения.

*Профилактика функциональных расстройств билиарного тракта*

К основным мерам профилактики развития ФРБТ можно отнести оптимизацию образа жизни, регулярную физическую активность, соблюдение рационального режима питания, лечение сопутствующих заболеваний органов пищеварения, отказ от применения оральных контрацептивов.

*Классификация*

Е Расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди.

Е1 Билиарная боль.

Е1а Функциональное расстройство желчного пузыря.

Е1b Функциональное расстройство билиарной порции сфинктера Одди.

Е2 Функциональное расстройство панкреатической порции сфинктера Одди.

*Диагностика*

В 85–90% случаев ФРБТ носят вторичный характер, поэтому важное значение приобретает тщательный расспрос больного. Жалобы пациентов и анамнез заболевания должны соответствовать критериям, изложенным в табл. <<tabl5-5,5.5>>. Приступы билиарной боли могут возникать без видимых причин, иногда на фоне стрессов, в предменструальном периоде, после приема ЛС, оказывающих выраженное влияние на моторику желчных путей (эстрогены, опиоиды, соматостатин). При физикальном обследовании живот мягкий, участвует в акте дыхания, перистальтика сохранена; может отмечаться болезненность при пальпации в правом подреберье, в точке Кера, в зоне Шоффара, в эпигастральной области (при развитии панкреатической гипертензии), симптомы Ортнера, Мерфи, Щеткина–Блюмберга не выявляются.

_Лабораторная диагностика_

Выполняется необходимый минимум для исключения основной органической патологии: клинический и биохимический анализы крови, копрологическое исследование. В клиническом анализе крови существенных изменений не выявляют. В биохимическом анализе крови с определением активности трансаминаз, панкреатической амилазы и липазы, общего и прямого билирубина:

* при функциональном расстройстве ЖП изменения отсутствуют;

* при функциональном расстройстве билиарной порции сфинктера Одди может быть выявлено преходящее повышение уровня билирубина и активности сывороточных трансаминаз;

* при функциональном расстройстве панкреатической порции сфинктера Одди может быть выявлено преходящее повышение активности панкреатической амилазы и липазы.

Важную роль в дифференциальной диагностике ФРБТ играют лабораторные исследования, позволяющие исключить паразитозы, в частности жиардиаз.

_Инструментальная диагностика_

К обязательным исследованиям относят УЗИ органов брюшной полости и стандартную ЭГДС с осмотром двенадцатиперстной кишки и области ее большого сосочка.

*Дифференциальная диагностика*

Ключевую роль в дифференциальной диагностике играют тщательный анализ характера боли (ее соответствие критериям билиарной боли, связь с приемом пищи, изменениями положения туловища, дефекацией или отхождением газов, купирование после приема антацидов, антисекреторных препаратов) и инструментально-лабораторное исключение органической патологии.

По клиническим признакам ФРБТ необходимо дифференцировать от других заболеваний, при которых может наблюдаться боль в верхнем отделе живота:

* патология ЖКТ — функциональная диспепсия, гастропарез, гастрит, ЯБ, панкреатит, желчнокаменная болезнь, синдром раздраженного кишечника (СРК), заболевания тонкой и толстой кишки (в том числе новообразования в области печеночного изгиба), спаечная болезнь;

* паразитозы — жиардиаз (лямблиоз), инвазии печеночного и кошачьего сосальщика;

* ИБС, в том числе дифференциальный диагноз в рамках холецистокардиального синдрома;

* заболевания плевры (правосторонняя локализация);

* заболевания почек: мочекаменная болезнь, пиелонефрит;

* неврологическая патология: костохондрит, радикуло- и миопатии.

Наблюдая за пациентами с функциональными расстройствами ЖП и сфинктера Одди, следует периодически проводить пересмотр диагноза во избежание ошибочной трактовки симптомов.

*Консультации специалистов*

Показания к консультации других специалистов могут возникать как в процессе обследования больного (при выявлении признаков органической патологии пациент может быть направлен к хирургу, гастроэнтерологу, урологу, неврологу, кардиологу), так и в процессе лечения (при сохранении симптомов на фоне адекватной терапии может возникнуть необходимость в консультации психотерапевта).

*Пример формулировки диагноза*

Функциональное расстройство (дискинезия) желчного пузыря.

*Скрининг*

Скрининг для выявления заболевания не проводится.

*Лечение*

Цель лечения — купирование клинической симптоматики, вторичная профилактика холелитиаза и заболеваний поджелудочной железы. Большинству пациентов консервативное лечение проводят амбулаторно. При недостаточно ясном происхождении приступов боли, частых и выраженных приступах, необходимости дообследования с целью верификации диагноза, наличии тяжелых сопутствующих заболеваний целесообразна госпитализация пациентов. При явной неэффективности медикаментозной терапии дисфункции сфинктера Одди следует рассмотреть вопрос о выполнении эндоскопического вмешательства.

_Принципы немедикаментозного лечения_

Диетотерапия занимает существенное место в лечении больных с ФРБТ, так как соблюдение режима питания с учетом характера моторных нарушений способствует более быстрой реабилитации пациентов, улучшает качество жизни. Рекомендуется режим питания с частыми приемами небольших количеств пищи, что способствует регулярному опорожнению ЖП, нормализует давление в билиарной протоковой системе и ДПК.

_Медикаментозное лечение_

В качестве медикаментозной терапии первого показаны *_препараты спазмолитического действия_*: гиосцина бутилбромид, Мебеверина гидрохлорид^♠^, Тримебутина малеат^♠^, гимекромон. Для уменьшения литогенности желчи назначают препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) в виде курсового лечения в дозе 10 мг/кг массы тела в два приема после еды от 2 нед до 2 мес.

_Оперативное лечение_

При обоснованном диагнозе дисфункции сфинктера Одди и отсутствии эффекта от консервативной терапии стандартным подходом является проведение эндоскопической папиллосфинктеротомии.

*Примерные сроки нетрудоспособности*

При наличии выраженного болевого синдрома (по аналогии с желчной коликой) представляется возможным признание пациента временно нетрудоспособным сроком на 5–7 дней, а при выявлении признаков дисфункции панкреатического типа (по аналогии с острым панкреатитом легкой степени) — от 7 до 14 дней.

*Дальнейшее ведение больного*

Важное место в реабилитации после периода обострений и в профилактике занимают лечебная физкультура, дозированная ходьба, плавание, санаторнокурортное лечение. Пациенты с ФРБТ не нуждаются в динамическом (диспансерном) наблюдении.

*Прогноз*

Дискинезия ЖП имеет доброкачественное течение, хотя предположительно может служить фоном для развития желчнокаменной болезни (ЖКБ).

==== 5.2.3. Синдром раздраженного кишечника

*Определение*

Синдром раздраженного кишечника — функциональное расстройство кишечника, проявляющееся рецидивирующей болью в животе, возникающей по меньшей мере один раз в неделю, которая характеризуется следующими признаками (двумя или более): связана с дефекацией, сочетается с изменением ее частоты и/или формы кала. Эти симптомы должны отмечаться у больного в последние 3 мес при общей продолжительности наблюдения не менее 6 мес.

*Основные черты патологии*

В формировании заболевания важную роль играют генетическая предрасположенность и психосоциальные факторы, сочетание которых приводит к развитию висцеральной гиперчувствительности и нарушению моторики толстой кишки. Не менее половины больных СРК связывают возникновение клинических симптомов со стрессовыми событиями; у больных СРК чаще встречаются тревожно-депрессивные расстройства, фобии, их частота колеблется от 55 до 100%; практически у всех больных наблюдаются вегетативные нарушения, а качество жизни, измеряемое по специальным шкалам, сравнимо с таковым при тяжелых соматических болезнях.

Основные звенья патогенеза:

* нарушение моторно-эвакуаторной функции;

* висцеральная гиперчувствительность;

* латентное (субклиническое) воспаление;

* нарушение микробиоты кишечника.

_Нарушение моторики_ кишечника, возникающее под влиянием различных факторов, признано одним из основных патофизиологических механизмов формирования нарушений стула у больных СРК. Двигательная активность толстой кишки у здоровых людей в основном состоит из нераспространяющихся спорадических локальных сокращений (дискретных кластерных спазмов) и высокоамплитудных распространяющихся (пропульсивных) сокращений, приводящих к продвижению содержимого кишки. Усиленные пропульсивные сокращения связаны с гипермоторикой продольного мышечного слоя кишечника, вызывают ускорение транзита, часто наблюдаются при СРК с диареей. Явления кластерных спазмов объясняют спазмом поперечного слоя гладкой мускулатуры кишечника, они вызывают замедление кишечного транзита, часто наблюдаются при СРК с запором.

Специфических осложнений СРК не описано.

*Эпидемиология*

В мире СРК страдают 9–23% взрослого населения. Заболеваемость новыми случаями СРК составляет около 1% населения ежегодно (0,2–7%). Пик заболеваемости приходится на молодой трудоспособный возраст 20–40 лет.

*Профилактика*

Специфических методов профилактики СРК не существует. К рекомендуемым мероприятиям можно отнести оптимизацию образа жизни, регулярную физическую активность, соблюдение рационального режима питания, меры по предотвращению/своевременному лечению пищевых токсикоинфекций, стрессопротекцию.

*Классификация*

СРК принято классифицировать на субтипы в зависимости от характера изменений формы кала (табл. <<tabl5-6,5.6>>). Для описания консистенции кала применяют Бристольскую шкалу форм стула.

[[tabl5-6]]
[caption="Таблица 5.6. "]
.Диагностические критерии субтипов синдрома раздраженного кишечника

[width="100%",cols="30%,70%",options="header"]
|===
^.^|Субтип синдрома раздраженного кишечника ^.^|Описание
|СРК с преобладанием запора |Более чем в 25% дефекаций форма кала соответствует типам 1–2, менее чем в 25% — типам 6–7
|СРК с преобладанием диареи |Более чем в 25% дефекаций форма кала соответствует типам 6–7, менее чем в 25% — типам 1–2
|Смешанный тип |Более чем в 25% дефекаций форма кала соответствует типам 1–2 и более 25% опорожнений кишечника с формой стула типа 6–7
|Неклассифицируемый |Жалобы пациента соответствуют диагностическим критериям СРК, но этого недостаточно для того, чтобы были диагностированы первые три варианта заболевания
2+|*Примечание*: СРК — синдром раздраженного кишечника.
|===

Тип 1. Отдельные твердые комки, типа орехов, трудно продвигаются.

Тип 2. В форме колбаски, но комковатый.

Тип 3. В форме колбаски, но с ребристой поверхностью.

Тип 4. В форме колбаски или змеи, гладкий и мягкий.

Тип 5. Мягкие маленькие шарики с ровными краями.

Тип 6. Рыхлые частицы с неровными краями, кашицеобразный кал.

Тип 7. Водянистый, без твердых частиц.

*Диагностика*

Диагноз СРК устанавливают при исключении органических заболеваний ЖКТ, которые могут послужить причиной возникновения этих жалоб, и отсутствии «симптомов тревоги».

Жалобы, предъявляемые больными с СРК, условно можно разделить на три группы:

[arabic]
. _кишечные_ — боль в животе, вздутие живота, нарушение функции кишечника в виде запора, диареи или их чередования, нарушения акта дефекации в виде императивных позывов на дефекацию или чувства неполного опорожнения кишечника;

. _внекишечные_ — диспепсия, тошнота, изжога;

. _негастроэнтерологические_ — боли в поясничной области, фибромиалгия, суставные боли, урологические симптомы (никтурия, императивные позывы к мочеиспусканию, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря), диспареуния, мигрень.

У пациентов с СРК обращает на себя внимание несоответствие между большим количеством предъявляемых жалоб, длительным течением заболевания и удовлетворительным общим состоянием больного. Следующие поведенческие симптомы могут помочь в установлении диагноза в клинической практике: ухудшение состояния после приема пищи, при незначительных погрешностях в питании, после стресса; пациенты часто консультируются по вопросам, не связанным с гастроэнтерологией; имеющиеся многочисленные симптомы не подтверждаются результатами медицинского обследования.

*_Особенности болевого синдрома при СРК:_* боль локализована преимущественно в подвздошных областях, чаще слева; кратковременная, чаще схваткообразная, возможно чувство распирания, вздутия; не возникает в ночное время, не будит пациента; усиливается перед актом дефекации, после приема пищи; уменьшается после дефекации, отхождения газов, приема спазмолитических препаратов; у женщин боль усиливается во время менструации; характерно сочетание с вегетативными (потливость, сухость во рту) и психоэмоциональными расстройствами (тревога, страх, снижение настроения); боль уменьшается в условиях психического покоя, четкий положительный эффект от психотропной терапии.

*_Особенности диареи при СРК:_* отсутствует в ночное время, возникает утром после завтрака («morning rush syndrome», «синдром утренней бури»); частота стула 2–4 раза в сутки, с небольшими интервалами в течение короткого времени; общая масса кала не превышает 200 г в сутки; часто отмечается примесь слизи.

*_Симптомы тревоги, требующие углубленного обследования:_*

* потеря массы тела;

* начало заболевания в пожилом возрасте;

* ночная симптоматика;

* постоянные интенсивные боли в животе как единственный и ведущий симптом;

* отягощенный семейный анамнез (рак толстой кишки, целиакия, язвенный колит, болезнь Крона);

* лихорадка;

* изменения со стороны внутренних органов (гепатомегалия, спленомегалия и др.);

* изменение лабораторных показателей (анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, отклонения в биохимических тестах, наличие скрытой крови в кале, стеаторея);

* прогрессирующее течение заболевания.

Круг заболеваний для дифференциальной диагностики (и соответствующих лабораторных и инструментальных обследований) определяется преобладающими симптомами (табл. <<tabl5-7,5.7>>).

В связи с этим СРК целесообразно рассматривать как диагноз исключения, для установления которого необходимо выполнить следующие исследования:

* клинический и биохимический анализы крови;

* определение уровня гормонов щитовидной железы;

* анализ кала для выявления скрытой крови;

* анализ кала для выявления бактерий кишечной группы (_Shigella spp., Salmonella spp., Yersinia spp._ и др.), токсинов А и В _Clostridium difficile_, определение уровня кальпротектина в кале у пациентов с СРК-Д и СРК-М;

* УЗИ органов брюшной полости;

* эндоскопическая гастродуоденоскопия с биопсией двенадцатиперстной кишки для исключения целиакии;

* колоноскопия с биопсией.

[[tabl5-7]]
[caption="Таблица 5.7. "]
.Дифференциальная диагностика при субтипах синдрома раздраженного кишечника

[width="100%",cols="50%,50%",options="header"]
|===
^.^|Констипация (СРК-З) ^.^|Диарея (СРК-Д)
a|- Стриктуры кишечника.

- Колоректальный рак.

- Дисфункция мышц тазового дна.

- Гипотиреоз.

- Неврологические заболевания: болезнь Паркинсона, вегетативная дисфункция, распространенный склероз.

- Побочные эффекты лекарственной терапии: антациды, холиноблокаторы, опиаты, антидепрессанты, нестероидные противовоспалительные препараты, гипотензивные, препараты железа, цефалоспорины, гестагены, диуретики, нейролептики, миорелаксанты, препараты для лечения болезней предстательной железы, препараты, применяемые при глаукоме a|- Воспалительные заболевания кишечника, микроскопические колиты.

- Эндокринные расстройства: гипертиреоз; гормонпродуцирующие опухоли желудочно-кишечного тракта.

- Инфекционная диарея, антибиотик-ассоциированная диарея, псевдомембранозный колит, паразитарные инвазии, синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке.

- Синдром мальабсорбции: целиакия, лактазная или дисахаридазная недостаточность, внешнесекреторная панкреатическая недостаточность.

- Побочные эффекты лекарственной терапии.

- Постгастрэктомический синдром, энтеропатии при ВИЧ-инфекции, радиационный колит, амилоидоз кишечника
2+|*Примечание*: СРК — синдром раздраженного кишечника.
|===

*Консультации специалистов*

При неэффективности медикаментозной терапии СРК гастроэнтерологом больным показана консультация психиатра для определения дальнейшей тактики лечения. Поскольку СРК — хроническое, длительно протекающее заболевание, ассоциированное с рядом психоэмоциональных расстройств, при лечении большинства больных требуется применение психотерапевтических методов (когнитивная поведенческая терапия, гипнотерапия, динамическая психотерапия).

При формулировании диагноза необходимо указать тип преобладающих изменений формы кала.

*Пример формулировки диагноза*

Синдром раздраженного кишечника с диареей, легкое течение.

*Скрининг*

Скрининг для выявления СРК не проводится.

*Лечение*

Основным элементом лечебной программы является решение задачи психосоциальной адаптации с обязательным вовлечением больного в процесс диагностики и лечения, создание терапевтического союза между врачом и пациентом. Именно улучшение психосоциального состояния и качества жизни больного определяет эффективность лечения СРК.

Цель лечения — купирование болевого синдрома и коррекция нарушений стула, достижение стойкой ремиссии. Лечение чаще всего проводится в амбулаторных условиях. При выраженном болевом или диарейном синдроме, необходимости проведения углубленного обследования пациенты могут быть госпитализированы. Эффект от терапии следует оценивать не ранее чем через 4 нед от начала приема препаратов в дозах, рекомендованных производителями. Сроки временной нетрудоспособности при СРК с диареей могут составлять 18–20 дней.

_Лечебное питание_

Диету больным с СРК подбирают индивидуально путем исключения продуктов, вызывающих увеличение выраженности симптомов заболевания (элиминационная диета). Возможно назначение аглютеновой диеты, а также диеты FODMAP с низким содержанием вызывающих брожение олиго-, ди-, моносахаридов (лактозы, фруктозы, фруктанов, галактанов) и полиолов (сорбитола, ксилитола, маннитола); ведение «пищевого дневника» для определения продуктов, употребление которых приводит к увеличению выраженности симптомов заболевания. Ниже представлены пищевые продукты с высоким содержанием FODMAP- компонентов (табл. <<tabl5-8,5.8>>).

[[tabl5-8]]
[caption="Таблица 5.8. "]
.Характеристика пищевых продуктов с высоким содержанием FODMAP

[width="100%",cols="15%,25%,60%",options="header"]
|===
^.^|Компонент ^.^|Механизм действия ^.^|Продукты
|Лактоза |Вызывает метеоризм и диарею a|- Молоко, йогурт, заварной крем, мороженое, творог, сыры рикотта, маскарпоне, сливочный сыр
|Фруктоза |Вызывает метеоризм и диарею a|- Яблоки, груши, персики, вишни, арбуз, манго, нектарин, авокадо, финики, абрикосы, инжир, сливы, чернослив, хурма, сухофрукты, мед, нектар агавы, сиропы с высоким содержанием фруктозы
|Фруктаны |Вызывают боль в животе и образование газов a|- Артишоки, спаржа, брюссельская капуста, брокколи, свекла, чеснок, лук, цветная капуста, грибы, горох.

- Пшеница, ячмень, рожь.

- Пищевые волокна, такие как инулин
|Галактаны |Вызывают повышенное газообразование a|- Нут, чечевица, фасоль, соевые продукты, брокколи
|Полиолы |Создают слабительный эффект a|- Яблоки, абрикосы, ежевика, вишни, нектарин, персик, груша, сливы, арбуз.

- Цветная капуста, грибы, горох.

- Жевательные резинки без сахара, мятные леденцы, диетические газированные напитки, сиропы от кашля
|===

Для регуляции моторной функции кишечника может быть также использован ряд диетических рекомендаций.

*СРК с диареей*: диета с ограничением жиров и углеводов до нижней границы физиологической нормы и нормальным содержанием белка; резкое ограничение механических и химических раздражителей сфинктера Одди и рецепторов ЖКТ; исключение продуктов и блюд, усиливающих процессы брожения и гниения в кишечнике, стимуляторов желчеотделения, а также желудочной и панкреатической секреции.

*СРК с запором*: полноценный по энергетической ценности и химическому составу рацион; включение продуктов, богатых грубой растительной клетчаткой и стимулирующих перистальтику; исключение продуктов и блюд, усиливающих брожение и гниение в кишечнике; стимуляция двигательной функции кишок путем включения в рацион механических, термических и химических раздражителей; по утрам желательно пить холодную воду с медом или соки плодов и овощей; на ночь — кефир, свежие фрукты, чернослив.

_Медикаментозное лечение_

Для лечения абдоминальной боли у пациентов с СРК рекомендованы спазмолитики. При сравнительной оценке препаратов отмечена высокая эффективность гиосцина бутилбромида и пинаверия бромида. Применение Мебеверина гидрохлорида наряду с уменьшением интенсивности боли в животе приводит к достоверному улучшению качества жизни пациентов с различными вариантами СРК.

*_Лечение диареи._* Для лечения больных с СРК-Д рекомендованы такие препараты, как лоперамида гидрохлорид, диоктаэдрический смектит, рифаксимин, пробиотики.

*_Лечение запора._* Для лечения больных с СРК-З применяют слабительные средства следующих групп: слабительные препараты, увеличивающие объем каловых масс (псиллиум); осмотические слабительные препараты (макрогол 4000, лактулоза); слабительные препараты, стимулирующие моторику кишки (бисакодил). При неэффективности слабительных препаратов возможно назначение энтерокинетика прукалоприда.

Для коррекции эмоциональных нарушений, диагностируемых у большей части пациентов с СРК, после консультации психиатра/психотерапевта могут быть рекомендованы психотропные препараты (трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина).

*Дальнейшее ведение больного*

Учитывая доброкачественный характер заболевания, при котором не отмечено повышения риска развития органической, в том числе онкологической, патологии, дополнительного планового диспансерного наблюдения за больными СРК и их контрольных обследований не требуется. Решение о повторном обследовании принимают индивидуально при появлении новых симптомов, в первую очередь «симптомов тревоги», а также при резистентности заболевания к терапии.

*Прогноз*

Наличие СРК не сопровождается повышением риска развития колоректального рака или воспалительных заболеваний кишечника, а также увеличением смертности. У больных СРК число обращений к врачу и продолжительность временной нетрудоспособности за год в 3,5 раза выше, чем у здоровых лиц.

=== 5.3. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

*Определение*

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — заболевание, характеризуемое развитием клинических симптомов и/или воспалительных изменений слизистой оболочки дистального отдела пищевода вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого.

*Основные черты патологии*

Принято выделять ряд факторов, предрасполагающих к развитию ГЭРБ:

* стресс;

* работа, связанная с наклонным положением туловища;

* диетические пристрастия (жир, шоколад, кофе, фруктовые соки, алкоголь, острая пища);

* избыточная масса тела и ожирение;

* беременность;

* курение;

* грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;

* длительный прием некоторых ЛС (блокаторы медленных кальциевых каналов, β-адреноблокаторы, аминофиллин, антихолинергические препараты и др.).

В основе заболевания лежат патологический рефлюкс и повреждение слизистой оболочки пищевода рефлюктатом, которые возможны вследствие нескольких механизмов:

* нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера;

* первичное снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере;

* увеличение числа эпизодов его спонтанного расслабления;

* полная или частичная деструктуризация нижнего пищеводного сфинктера (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы);

* нарушение моторики пищевода (снижение пищеводного клиренса вследствие ослабления перистальтики грудного отдела пищевода и снижения секреции слюны) и желудка (нарушение эвакуации содержимого из желудка);

* повреждающие свойства рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты);

* снижение защитных свойств слизистой оболочки пищевода;

* увеличение внутрибрюшного давления.

*Эпидемиология*

Истинная распространенность заболевания неизвестна, что связано с большой вариабельностью и субъективностью клинических симптомов. Распространенность ГЭРБ можно оценить по частоте выявления изжоги и/или регургитации, которые тем не менее не всегда беспокоят больных с эндоскопическими признаками ГЭРБ (эзофагит или пищевод Барретта). По данным эпидемиологических исследований, распространенность заболевания в России, странах Западной Европы и Северной Америки составляет 10–20%.

Симптомы ГЭРБ встречаются одинаково часто у мужчин и женщин.

*Классификация*

В настоящее время выделяют две формы ГЭРБ:

* эндоскопически негативная, или неэрозивная, рефлюксная болезнь (на ее долю приходится 65–70% случаев заболеваний);

* эрозивный эзофагит (рефлюкс-эзофагит, эндоскопически позитивная рефлюксная болезнь) — 30–35% случаев заболеваний.

*Диагностика*

Характерные симптомы ГЭРБ — изжога, отрыжка кислым (регургитация), затруднение прохождения пищи по пищеводу (дисфагия), боль за грудиной, выраженность которой зависит не от тяжести изменений в слизистой оболочке пищевода, а от частоты и длительности контакта рефлюктата со слизистой оболочкой пищевода, наличия гиперчувствительности пищевода. Именно поэтому симптомы заболевания не позволяют дифференцировать неэрозивную рефлюксную болезнь от рефлюкс-эзофагита.

* _Изжога_ — ощущение жжения за грудиной и/или в эпигастральной области различной интенсивности, возникающее, как правило, после еды, приема газированных напитков, алкоголя, при физическом напряжении, наклонах и в горизонтальном положении. Изжога встречается у 83% больных, возникает вследствие продолжительного контакта кислого содержимого желудка (рН <4,0) со слизистой оболочкой пищевода.

* _Отрыжка кислым и регургитация_, как правило, усиливаются после еды, приема газированных напитков, при физической нагрузке и в положении, способствующем регургитации. Эти симптомы встречают более чем у половины больных.

* _Дисфагию_ наблюдают реже, она носит непостоянный характер и, как правило, сопровождает другие симптомы ГЭРБ. Появление стойкой дисфагии свидетельствует о развитии стриктуры пищевода. Быстро прогрессирующая дисфагия и потеря массы тела могут указывать на развитие аденокарциномы.

* _Боль за грудиной_ возникает вскоре после еды, усиливается при наклоне туловища, может иррадиировать в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки; нередко имитирует стенокардию. Эзофагеальная боль купируется приемом щелочных минеральных вод и антацидов.

К другим симптомам ГЭРБ можно отнести боль (_одинофагия_) и _ощущение кома в горле при глотании, тошноту, усиленное слюноотделение_.

Кроме того, существует _ряд внепищеводных проявлений_ ГЭРБ: постоянный, особенно ночной, кашель; рецидивирующие пневмонии; хронический бронхит с астматическим компонентом; ретростернальная боль и боль в прекардиальной области по типу стенокардии, иногда с нарушением ритма сердца; хронический ларингит; фарингит; кариес зубов.

Диагноз ГЭРБ следует предполагать при наличии у пациента характерных клинических симптомов и купировании их на фоне ИПП (тест с ИПП) или альгинатов (альгинатный тест — купирование изжоги после однократного приема разовой дозы альгината). Патогномоничных для ГЭРБ лабораторных признаков нет.

_Инструментальные исследования_

* _Фиброэзофагогастродуоденоскопия_ (ФЭГДС) позволяет дифференцировать неэрозивную рефлексную болезнь и рефлюкс-эзофагит, выявлять осложнения, оценивать эффективность проводимого лечения, а также динамику изменений. При осложненном течении заболевания (язвы, стриктуры, пищевод Барретта) выполняют биопсию слизистой оболочки пищевода.

* При эндоскопически негативной форме ГЭРБ, ее атипичных формах (некардиальной боли за грудиной, хроническом кашле), а также для оценки эффективности лекарственных препаратов проводят _24-часовую внутрипищеводную рН-метрию_, к признакам заболевания при которой относят увеличение общего времени рефлюкса (рН <4,0 более чем 5% в течение суток) и длительность эпизода рефлюкса (>5 мин).

* _Рентгенологическое исследование пищевода_ может указать на наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, опухоли и стриктуры пищевода, диффузного эзофагоспазма, выявить рефлюкс как таковой. Это исследование используют для скрининга ГЭРБ.

* При подозрении на метаплазию пищевода (пищевод Барретта) и злокачественное поражение проводят _множественную биопсию и морфологическое исследование._

* _Внутрипищеводная манометрия_ — позволяет изучить показатели движения стенки пищевода и деятельности его сфинктеров; при ГЭРБ ее проводят с целью оценки работы нижнего пищеводного сфинктера, моторной функции пищевода.

* _Рентгенография органов грудной клетки_ — при бронхолегочных проявлениях ГЭРБ.

* _УЗИ органов брюшной полости_ — при ГЭРБ без изменений, проводят для выявления сопутствующей патологии органов брюшной полости.

* _Электрокардиографическое исследование, холтеровское мониторирование, велоэргометрия_ — используют для дифференциальной диагностики с ИБС, при ГЭРБ изменений не обнаруживают.

*Дифференциальная диагностика*

При типичной клинической картине ГЭРБ дифференциальная диагностика обычно не представляет трудностей. При наличии внепищеводных симптомов следует дифференцировать от ИБС, патологии дыхательной системы (хронический бронхит, бронхиальная астма и др.). Для дифференциальной диагностики ГЭРБ с эзофагитами иной этиологии проводят гистологическое исследование биоптатов.

*Консультации специалистов*

Консультация соответствующего специалиста (кардиолога, пульмонолога, лора, гастроэнтеролога, хирурга) может понадобиться при возникновении трудностей в постановке диагноза или при подозрении на развитие осложнений (пептическая язва, стриктура пищевода, кровотечение из язв пищевода, пищевод Барретта, аденокарцинома пищевода).

*Пример формулировки диагноза*

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, эрозивная форма, стадия С.

*Скрининг*

Скрининг для выявления заболевания не проводится.

*Лечение*

Лечение в большинстве случаев следует проводить в амбулаторных условиях. Оно должно включать общие мероприятия и специфическую лекарственную терапию.

Цели лечения:

* купирование клинических симптомов;

* повышение качества жизни;

* заживление эзофагита;

* предотвращение или устранение осложнений;

* профилактика рецидивов ГЭРБ.

_Немедикаментозное лечение_

Традиционно лечебные мероприятия при ГЭРБ начинают с _рекомендаций по изменению образа жизни и привычек_:

* избегать обильного приема пищи;

* после приема пищи избегать наклонов вперед и горизонтального положения; последний прием пищи не позже чем за 3–4 ч до сна;

* ограничить употребление продуктов, снижающих давление нижнего пищеводного сфинктера и оказывающих раздражающее действие на слизистую оболочку пищевода: богатых жирами (цельное молоко, сливки, торты, пирожные), жирной рыбы и мяса (гусь, утка, свинина, баранина, жирная говядина), алкоголя, кофе, крепкого чая, шоколада, мяты, цитрусовых, томатов, лука, чеснока, жареных блюд; отказаться от газированных напитков, очень острой, горячей или холодной пищи;

* исключить нагрузки, повышающие внутрибрюшное давление: не носить тесную одежду и тугие пояса, корсеты, не поднимать тяжести более 8–10 кг на обе руки, избегать физических нагрузок, связанных с перенапряжением брюшного пресса;

* спать с приподнятым головным концом кровати;

* отказаться от курения и алкоголя;

* поддерживать массу тела в норме;

* по возможности воздерживаться от приема препаратов, способствующих возникновению рефлюкса (седативные и транквилизаторы, блокаторы - медленных кальциевых каналов, α- или β-адреноблокаторы, теофиллин, простагландины, нитраты) и воспаления (НПВП, доксициклин).

Следует, однако, отметить, что выполнение этих рекомендаций дает весьма скромный положительный эффект при ГЭРБ.

_Медикаментозное лечение_

При лечении ГЭРБ используют, как правило, следующие группы препаратов: антисекреторные средства, прокинетики, антациды и альгинаты. Выбор той или иной схемы лечения обусловлен эффективностью различных классов препаратов, формой ГЭРБ и стадией рефлюкс-эзофагита.

Наиболее эффективными препаратами для лечения ГЭРБ признаны *_ингибиторы протонной помпы_*: омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол, декслансопразол. ИПП эффективнее, чем блокаторы Н~2~-рецепторов (ранитидин, фамотидин), и обычно не вызывают побочных эффектов. При наличии единичных эрозий пищевода (стадия эзофагита А по Лос-Анджелесской классификации) продолжительность основного курса может составлять 4 нед с использованием стандартной дозы ИПП: рабепразол по 20 мг/сут, или омепразол по 20 мг 2 раза в сутки, или декслансопразол по 60 мг/сут, или пантопразол по 40 мг/сут, или эзомепразол по 40 мг/сут, желательно с проведением контрольного эндоскопического исследования. При выявлении множественных эрозий пищевода, а также осложнений ГЭРБ продолжительность курса лечения любым препаратом из группы ИПП должна составлять не менее 8–12 нед, а продолжительность поддерживающей терапии после заживления эрозий — не меньше 16–24 нед. При возникновении осложнений ГЭРБ (например, после кровотечения) поддерживающую терапию следует проводить ИПП также в полной дозе в течение 52 нед. При тяжелом течении рефлюкс-эзофагита лечение проводят пожизненно. Решение о длительной поддерживающей терапии ГЭРБ принимают с учетом возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений рефлюксной болезни, безопасности лечения.

*_Прокинетики_* приводят к восстановлению нормального физиологического состояния пищевода, эффективно воздействуя на лежащие в основе патологии причины: повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливают перистальтику пищевода, улучшают пищеводный клиренс, стимулируют опорожнение желудка, однако эффективны лишь в составе комбинированной терапии. Предпочтительно использовать _итоприда гидрохлорид_ в дозе 50 мг 3 раза в сутки за 30 мин до еды.

Для быстрого облегчения изжоги можно использовать *_антациды и препараты альгиновой кислоты_ (_альгинаты_)*. В начале курса терапии ГЭРБ рекомендуется комбинация ИПП с альгинатами или антацидами до достижения стойкого контроля симптомов (изжоги и регургитации). Антациды или альгинаты могут быть добавлены к базисной терапии ИПП в качестве адъювантной терапии на всех этапах лечения ГЭРБ.

*_Адсорбенты_* (_диоктаэдрический смектит_), помимо нейтрализации соляной кислоты желудочного сока, связывают желчные кислоты, лизолецитин и пепсин, повышая устойчивость сфинктера Одди пищевода к повреждающему действию рефлюктата. Адсорбенты можно применять как в качестве монотерапии при НЭРБ, так и в составе комплексной терапии ГЭРБ, особенно при смешанном (кислотный {plus} желчный) рефлюксе. Диоктаэдрический смектит назначают по 3 г (порошок, гель — один пакет) 3 раза в сутки.

При рефлюкс-эзофагите, обусловленном забросом в пищевод дуоденального содержимого (в первую очередь желчных кислот), хорошего эффекта достигают приемом *_урсодезоксихолевой кислоты_* в дозе 250–350 мг/ сут. В этом случае препарат целесообразно комбинировать с прокинетиками в обычной дозе.

Прием блокаторов Н~2~-рецепторов в качестве антисекреторных препаратов возможен, однако их эффект ниже, чем у ИПП; рекомендуемая продолжительность курса лечения блокаторами Н~2~-рецепторов — 4–12 нед. Комбинированное применение блокаторов протонной помпы и блокаторов Н~2~-рецепторов нецелесообразно.

*_Тактика лечения внепищеводных симптомов ГЭРБ_* окончательно не разработана. Рекомендовано лечение ингибиторами протонной помпы в стандартной дозе при рефлюксной боли в груди в течение 4 нед, при кашле и бронхиальной астме — в течение 8 нед. В случае необходимости поддерживающей терапии следует выбирать минимальную дозу ИПП, которая успешно контролирует внепищеводные симптомы заболевания.

Показания к госпитализации:

* антирефлюксное лечение при осложненном течении заболевания;

* рефрактерное течение при адекватной медикаментозной терапии;

* проведение эндоскопического или оперативного вмешательства (фундопликация) в случае неэффективности медикаментозной терапии, при наличии осложнений эзофагита — стриктуры, пищевода Барретта, кровотечения.

*Дальнейшее ведение больного*

Для мониторинга осложнений, выявления пищевода Барретта и оценки медикаментозного контроля симптомов заболевания проводят динамическое наблюдение за пациентом. К факторам риска развития пищевода Барретта относят изжогу чаще 2 раз в неделю, мужской пол, длительность симптомов более 5 лет.

При установленном диагнозе пищевода Барретта необходимо проводить перечисленные ниже мероприятия.

* Постоянная поддерживающая терапия полной дозой ИПП.

* ФЭГДС с биопсией и последующим морфологическим исследованием в случаях неопределенной дисплазии один раз в 6 мес.

* При выявлении дисплазии низкой степени повторную ФЭГДС с биопсией и гистологическим исследованием биоптата проводят через 6 мес. Если дисплазия низкой степени подтверждена двумя независимыми патоморфологами (в идеале из разных учреждений) по крайней мере в двух наборах биопсий (полученных при любой последующей ФЭГДС), пациенту после консультации специалистов мультидисциплинарной команды должна быть предложена терапия эндоскопической абляцией, предпочтительно радиочастотной.

При выявлении дисплазии высокой степени двумя независимыми морфологами решается вопрос об эндоскопическом или хирургическом лечении пищевода Барретта.

*Прогноз*

ГЭРБ относится к хроническим заболеваниям с рецидивирующим течением, которое требует, как правило, длительного медикаментозного лечения. Неэрозивная рефлюксная болезнь и легкая степень рефлюкс- эзофагита обычно имеют стабильное течение и благоприятный прогноз.

=== 5.4. Helicobacter pylori-ассоциированные заболевания

_Helicobacter pylori_ относится к наиболее распространенным в мире возбудителям инфекции. В разных регионах и этнических группах _H. pylori_ инфицированы от 25 до 90% населения. В России инфицированность _H. pylori_ высокая и составляет до 90% взрослого населения.

Показания к выявлению и лечению _Н. pylori_:

[arabic]
. необследованная диспепсия;

. ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки;

. MALT-лимфома желудка (вне зависимости от стадии);

. подготовка к длительной терапии НПВП, включая ацетилсалициловую кислоту;

. подготовка к длительной терапии ИПП;

. атрофия/кишечная метаплазия/дисплазия, выявленные при гистологическом исследовании слизистой оболочки желудка;

. лица, имеющие родственников (первой степени родства), страдающих, оперированных или умерших от рака желудка;

. железодефицитная анемия неясного генеза (после тщательного исключения других возможных причин);

. идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура;

. болезнь Менетрие.

*Диагностика инфицированности _Helicobacter pylori_*

Основные методы диагностики инфицированности _H. pylori_ представлены в табл. <<tabl5-9,5.9>>.

[[tabl5-9]]
[caption="Таблица 5.9. "]
.Методы диагностики инфицированности Helicobacter pylori

[width="100%",cols="30%,70%",options="header"]
|===
^.^|Группа методов ^.^|Название и описание метода
|Биохимические методы a|* _Быстрый уреазный тест._ Биоптат слизистой оболочки помещается в специальную среду, содержащую субстрат, буфер и индикатор. Метод основан на определении изменения рН среды в результате выделения аммиака при расщеплении мочевины, выделяющейся уреазой бактерий. Преимущества: доступность, быстрота (результаты в течение часа), дешевизна. Недостатки: несмотря на высокую чувствительность при обсемененности <10^4^ КОЕ/г фекалий, результаты ложноотрицательные, иногда бактерии в данном биоптате отсутствуют и результаты также отрицательные.

* _Уреазный дыхательный тест с ^13^С-мочевиной._ Предполагается применение масс-спектрографа для определения изотопов в выдыхаемом воздухе. Изотопы выделяются в результате расщепления в желудке больного мочевины под действием уреазы бактерий.

* _Аммонийный дыхательный тест._ В основе метода лежит детекция паров аммиака (второй метаболит гидролиза мочевины, образующийся в результате действия уреазы мощного уреазопродуцента _Н. pylori_) в воздухе ротовой полости после приема обследуемым мочевины нормального изотопного состава. Несоблюдение пациентами правил (не курить, не употреблять пищу) перед проведением методики может негативно сказаться на результатах
|Морфологические методы a|* _Гистологический метод_ — выявление _Н. pylori_ в биоптатах слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка. Для качественной оценки необходимо изучить несколько биоптатов, полученных у одного больного (минимум два биоптата из тела и один — из антрального отдела желудка). Используют окраску акридиновым оранжевым, красителем Гимзы, серебрением по Вартину– Старри, толуидиновым синим; возможна окраска и обычным гематоксилином и эозином при наличии качественного среза. Метод позволяет выявить _Н. pylori_ и определить степень обсемененности. Недостаток: бактерии в одном биоптате могут отсутствовать.

* _Цитологический метод_ — выявление _Н. pylori_ в слое пристеночной слизи желудка. Предметом исследования является биоптат. Недостатки: невысокая чувствительность, трудности в определении степени обсемененности
|Бактериологический метод a|* Выделение чистой культуры бактерий и определение чувствительности к антибактериальным препаратам. Предметом исследования является биоптат слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки. Трудности метода: необходимость использования специальных сред, обеспечение оптимального температурного режима, микроаэрофильной атмосферы
|Иммунологические методы a|* Выявление антигена _Н. pylori_ в кале с помощью ИФА. Выявление антител к _Н. pylori_ в крови с помощью ИФА
|Молекулярно-генетические методы a|* ПЦР для изучения биоптатов слизистой оболочки желудка. Проводится не столько для выявления _Н. pylori_, сколько для верификации штаммов _Н. pylori_ (генотипирование), в том числе молекулярно-генетических особенностей, определяющих степень их вирулентности и чувствительности к антибиотикам
2+|*Примечание*: ИФА — иммуноферментный анализ; ПЦР — полимеразная цепная реакция.
|===

Референсными методами диагностики инфекции _Н. pylori_ служат дыхательный тест с мочевиной, меченной ^13^С, и определение антигена _Н. pylori_ в кале лабораторным способом.

В качестве метода первичной диагностики у лиц, у которых имеются показания к проведению эзофагогастродуоденоскопии, может быть использован быстрый уреазный тест с получением биоптата из антрального отдела и тела желудка.

_Схемы эрадикационной терапии_

Протоколы эрадикационной терапии приведены в табл. <<tabl5-10,5.10>>. Схемы эрадикационной терапии _Н. pylori_, регламентированные Консенсусом Маастрихт V (2015) в зависимости от уровня региональной резистентности к антибактериальным препаратам, представлены в табл. <<tabl5-11,5.11>>.

[[tabl5-10]]
[caption="Таблица 5.10. "]
.Протоколы эрадикационной терапии

[width="100%",cols="50%,50%",options="header"]
|===
^.^|Терапия ^.^|Протокол
|Классическая тройная терапия с кларитромицином |Ингибиторы H^{plus}^, К^{plus}^-АФТазы (протонной помпы — ИПП) в стандартных дозах 2 раза в сутки + амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки + кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки
|Классическая тройная терапия с метронидазолом |ИПП в стандартных дозах 2 раза в сутки + амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки + метронидазол 500 мг 3 раза в сутки
|Висмутсодержащая квадротерапия |ИПП в стандартных дозах 2 раза в сутки + метронидазол 500 мг 3 раза в сутки + тетрациклин 500 мг 4 раза в сутки + висмут трикалия дицитрат 120 мг 4 раза в сутки
|Квадротерапия без препаратов висмута («одновременная терапия») |ИПП в стандартных дозах 2 раза в сутки + амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки + кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки + метронидазол 500 мг 3 раза в сутки
|Последовательная терапия |ИПП в стандартных дозах 2 раза в сутки + амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки (первые 5–7 дней) и ИПП в стандартных дозах 2 раза в сутки + кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки + метронидазол 500 мг 3 раза в сутки (последующие 5–7 дней)
|Фторхинолонсодержащая тройная терапия (тройная терапия с левофлоксацином) |ИПП в стандартных дозах 2 раза в сутки + амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки + левофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки
|Фторхинолонсодержащая квадротерапия |ИПП в стандартных дозах 2 раза в сутки + амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки + левофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки + висмут трикалия дицитрат 120 мг 4 раза в сутки
|Гибридная терапия |ИПП в стандартных дозах 2 раза в сутки + амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки (первые 5–7 дней) и ИПП + амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки + кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки + метронидазол 500 мг 3 раза в сутки (последующие 5–7 дней)
|===

[[tabl5-11]]
[caption="Таблица 5.11. "]
.Схемы эрадикационной терапии в зависимости от уровня региональной антибиотикорезистентности Helicobacter pylori

[width="100%",cols="20%,20%,20%,20%,20%",options="header"]
|===
^.^|Линия 4+^.^|Схема эрадикационной терапии
5+|_Низкая резистентность к кларитромицину (<15%)_
|Первая линия 2+|Тройная терапия с кларитромицином 2+|Висмутсодержащая квадротерапия
|Вторая линия 2+|Висмутсодержащая квадротерапия 2+|Фторхинолонсодержащая тройная/квадротерапия
5+|_Высокая резистентность к кларитромицину (>15%)_
.2+|Первая линия |Низкая резистентность к метронидазолу 2+|Низкая двойная резистентность (<15%) |Высокая двойная резистентность (>15%)
|Тройная терапия с метронидазолом |Висмутсодержащая квадротерапия |Квадротерапия без препаратов висмута |Висмутсодержащая квадротерапия
.2+|Вторая линия |Висмутсодержащая квадротерапия .2+|Фторхинолонсодержащая тройная/квадротерапия |Висмутсодержащая квадротерапия |Фторхинолонсодержащая тройная/квадротерапия
|Фторхинолонсодержащая тройная/квадротерапия |Фторхинолонсодержащая тройная/квадротерапия |–
|===

Длительность эрадикационной терапии с использованием классической тройной и квадротерапии должна быть пролонгирована *до 14 дней*, в случае если отсутствуют данные о приемлемой эффективности более коротких курсов терапии.

В составе эрадикационной терапии ИПП применяют в следующих дозах: лансопразол 30 мг 2 раза в сутки, омепразол 20 мг 2 раза в сутки, пантопразол 40 мг 2 раза в сутки, рабепразол 20 мг 2 раза в сутки или эзомепразол 20 мг 2 раза в сутки.

Повышению эффективности эрадикационной терапии способствуют:

* применение ИПП в высокой дозе (удвоенной по сравнению со стандартной);

* добавление висмута трикалия дицитрата в схемы эрадикационной терапии;

* включение пробиотиков, в том числе содержащих _L. reuteri DSMZ 17648_; комбинированного пробиотика, содержащего _Bifidobacterium bifidum, B. longum, B. infantis, Lactobacillus rhamnosus_;

* использование ребамипида в составе эрадикационной терапии.

==== 5.4.1. Helicobacter pylori-ассоциированная диспепсия

*Эпидемиология*

Диспепсия — одна из самых распространенных проблем в гастроэнтерологии. От хронической диспепсии страдают от 7 до 40% населения в разных странах. Диспепсия — причина 2–3% всех обращений к ВОП и 20–40% обращений к гастроэнтерологам.

*Классификация*

_H. pylori_-ассоциированная диспепсия является отдельной нозологической формой, при которой терапией первой линии является эрадикация _H. pylori_. Пациенты, у которых остаются симптомы диспепсии после успешной эрадикации _H. pylori_, должны быть отнесены в группу больных с функциональной диспепсией.

*Диагностика*

Для желудочной диспепсии характерны боль, а также целый комплекс неприятных ощущений, локализуемых в эпигастральной области (табл. <<tabl5-12,5.12>>).

[[tabl5-12]]
[caption="Таблица 5.12. "]
.Характеристика симптомов желудочной диспепсии

[width="100%",cols="30%,70%",options="header"]
|===
^.^|Симптом ^.^|Характеристика
|Боль в эпигастральной области |Интенсивные неприятные ощущения, локализованные между нижним краем грудины и пупком по срединной линии
|Жжение в эпигастральной области |Чувство жара, локализованное между нижним краем грудины и пупком по срединной линии
|Чувство переполнения после еды |Неприятное ощущение длительной задержки пищи в желудке
|Чувство быстрого насыщения |Ощущение, что желудок переполнен, вскоре после начала приема пищи независимо от ее количества; невозможность дальнейшего приема пищи
|===

_Физикальное обследование_

При физикальном обследовании можно обнаружить болезненность при пальпации в эпигастральной области и/или правом и левом подреберье. У больных с функциональной диспепсией часто не обнаруживают никаких отклонений от нормы.

_Лабораторные исследования_

Должны включать клинический и биохимический анализы крови, в частности, содержание эритроцитов, лейкоцитов, показатели СОЭ, уровень АСТ, АЛТ, гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП) и щелочной фосфатазы (ЩФ), глюкозы, креатинина, а также общий анализ кала и анализ кала на скрытую кровь.

_Инструментальные исследования_

Для исключения органических заболеваний, способных вызвать диспепсию, необходимо применять инструментальные исследования (ФЭГДС, УЗИ органов брюшной полости). Целесообразно определять инфицированность слизистой оболочки желудка _H. pylori_. По показаниям можно назначать рентгенологическое исследование желудка, электрогастрографию и сцинтиграфию желудка (для исключения гастропареза), суточную рН-метрию (для исключения ГЭРБ), КТ органов брюшной полости.

*Лечение*

Выбор тактики лечения зависит от причины диспепсии. В популяциях с высокой распространенностью инфекции _H. pylori_ необходима диагностика инфицированности бактерией с последующим назначением эрадикационной терапии. Если после проведения эрадикации симптомы диспепсии сохраняются, проводят лечение антисекреторными препаратами, а именно ИПП на 4–8 нед. В случае отсутствия эффекта через 2– 4 нед возможно увеличение дозы или замена препарата.

==== 5.4.2. Хронический гастрит

*Определение*

Хронический гастрит — хроническое воспалительное дистрофическое и дисрегенераторное гетерогенное заболевание слизистой оболочки желудка.

*Эпидемиология*

Более 80% взрослого населения страдает хроническим гастритом.

*Классификация*

Хронический гастрит классифицируют по этиологии (Нр-ассоциированный гастрит типа В, аутоиммунный гастрит типа А, химический гастрит типа С), топографии (антральный гастрит, гастрит тела желудка, пангастрит), морфологическим изменениям (воспаление, активность, атрофия, кишечная метаплазия, обсемененность _H. pylori_).

Неатрофический поверхностный гастрит с преимущественным поражением антрального отдела желудка, при котором длительное время сохраняется нормальная или даже повышенная секреция соляной кислоты слизистой оболочкой желудка, наиболее часто ассоциирован с инфекцией _H. pylori_ (гастрит типа В).

Атрофический гастрит (типа А) подразделяют на аутоиммунный и мультифокальный.

Для оценки распространенности повреждения слизистой оболочки желудка и прогноза риска развития рака желудка разработана оперативная система оценки стадийности атрофического гастрита OLGA (табл. <<tabl5-13,5.13>>), которая комбинирует показатели атрофии в теле и антральном отделе желудка, полученные с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) модифицированной Сиднейской системы.

[[tabl5-13]]
[caption="Таблица 5.13. "]
.Интегральные показатели стадии гастрита согласно системе OLGA

[width="100%",cols="^.^20%,^.^20%,^.^20%,^.^20%,^.^20%",options="!header"]
|===
.2+h|Антрум 4+h|Тело желудка
h|0 h|I h|II h|III
|0 |Стадия 0 |Стадия I |Стадия II |Стадия II
|I |Стадия I |Стадия II |Стадия II |Стадия III
|II |Стадия II |Стадия II |Стадия III |Стадия IV
|III |Стадия II |Стадия III |Стадия IV |Стадия IV
|===

Пациенты с III и IV стадиями атрофии по системе OLGA (с умеренной диффузной атрофией или тяжелой атрофией тела или антрального отдела, как правило, сопровождающейся обширной кишечной метаплазией) относятся к группе высокого риска развития некардиального рака желудка и являются кандидатами на долгосрочное эндоскопическое наблюдение.

В особую форму хронического гастрита включен химический, реактивный рефлюкс-гастрит (гастрит типа С), возникающий вследствие цитотоксического воздействия на слизистую оболочку желудка содержимого двенадцатиперстной кишки при дуоденогастральном рефлюксе. Близким к этому типу является гастрит, обусловленный медикаментозным повреждением слизистой оболочки желудка.

*Диагностика*

Хронический гастрит не имеет специфической картины и часто протекает бессимптомно. Заподозрить наличие хронического гастрита можно при появлении диспепсических нарушений, что более характерно для гастрита типа В и рефлюксгастрита, или при диагностике мегалобластической анемии (гастрит типа А).

При осмотре больных отсутствуют признаки заболевания. Похудание, бледность кожи, признаки гиповитаминоза могут встречаться только у больных аутоиммунным гастритом. Язык часто обложен белым или бело-желтым налетом с отпечатками зубов на боковой поверхности, при аутоиммунном гастрите обнаруживается «лакированный язык». Живот мягкий, может определяться болезненность в собственно эпигастральной области.

_Обязательные лабораторные исследования_

* Клинический анализ крови, мочи и кала, анализ кала на скрытую кровь, определение группы крови и резус-фактора. Изменения лабораторных показателей не характерны для хронического _H. pylori_-ассоциированного гастрита. При атрофическом гастрите возможно снижение содержания гемоглобина, увеличение цветового показателя эритроцитов, появление мегакариоцитов.

* Биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, холестерин, глюкоза, билирубин, трансаминазы, амилаза, сывороточное железо.

* Выявление инфекции _H. pylori_.

_Обязательные инструментальные исследования_

* ФЭГДС — основной метод подтверждения диагноза, позволяет выполнить забор биоптатов слизистой оболочки и гистологическое исследование. Гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки фундального и антрального отделов желудка проводят для определения патоморфологических изменений и уточнения варианта гастрита, а при невозможности проведения неинвазивных тестов на выявление _H. pylori —_ для диагностики инфекции.

* УЗИ печени, поджелудочной железы, желчного пузыря — для диагностики сопутствующей патологии гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.

*Дифференциальная диагностика*

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с функциональной диспепсией, раком желудка.

Хронический _H. pylori_-ассоциированный гастрит не противоречит диагнозу органической диспепсии. При отсутствии _H. pylori_ и морфологических признаков гастрита диагностируют функциональную диспепсию.

*Консультации специалистов*

При выявлении рака желудка требуется консультация онколога. Консультация гематолога проводится при необходимости уточнения диагноза сопутствующей анемии в рамках хронического аутоиммунного гастрита.

*Лечение*

Цель лечения — предотвратить развитие предраковых изменений слизистой оболочки желудка — кишечной метаплазии и дисплазии слизистой оболочки.

*_Критерии оценки эффективности терапии_*: эрадикация _H. pylori_, уменьшение признаков активности гастрита, отсутствие прогрессирования атрофических изменений.

*_Показания к госпитализации._* Хронический гастрит не является показанием к госпитализации. Госпитализация показана только при необходимости сложного обследования и затруднениях в дифференциальной диагностике. При аутоиммунном гастрите госпитализация необходима по поводу В~12~-дефицитной анемии.

_Медикаментозное лечение_

* Эрадикационная терапия. Спустя 4–8 нед после курса эрадикационной терапии следует провести обследование на наличие _H. pylori_.

* Антисекреторная терапия.

* Лечение В~12~-дефицитной анемии при аутоиммунном гастрите.

*Дальнейшее ведение больного*

Больные с атрофией тела желудка или тела желудка и антрального отдела, особенно с предраковыми изменениями слизистой оболочки, подлежат диспансерному наблюдению с проведением один раз в 1–2 года эндоскопического исследования с гистологической оценкой биоптатов слизистой оболочки.

==== 5.4.3. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

*Определение*

Язвенная болезнь — хроническое рецидивирующее заболевание, характеризуемое наличием язвенного дефекта слизистой оболочки желудка и/или двенадцатиперстной кишки, проникающего в подслизистый слой, в период обострения.

Кроме собственно ЯБ, выделяют симптоматические язвы, возникающие при различных заболеваниях и состояниях. К симптоматическим язвам относят НПВП-индуцированные и лекарственные гастропатии, язвы при эндокринной патологии (синдром Золлингера–Эллисона, гиперпаратиреоз), «стрессовые язвы», острые и хронические ишемические язвы, язвы при хронических системных заболеваниях, при экзогенной интоксикации, аллергии, специфическом воспалении (туберкулез, сифилис), при опухолях (саркомах, лимфомах, миелопролиферативных заболеваниях).

*Основные черты патологии*

Основными патогенетическими звеньями ЯБ являются генетическая предрасположенность, нарушение равновесия между агрессивными и защитными факторами слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, инфицирование _H. pylori_.

К агрессивным факторам относят повышение выработки соляной кислоты, пепсиногена и пепсина, желчной кислоты, нарушение антродуоденальной моторики (задержка или ускорение эвакуации кислого содержимого из желудка).

Защитные факторы включают гель слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки («слизистый барьер»), нейтрализующую способность бикарбонатов, простагландины, быстрое клеточное обновление эпителия слизистой оболочки, обратную диффузию ионов водорода, кровоснабжение слизистой оболочки, механизмы обратной регуляции выработки соляной кислоты.

При преобладании факторов агрессии развивается ЯБ с локализацией в двенадцатиперстной кишке, при дефиците защитных факторов — ЯБ с локализацией язвы в желудке.

*Эпидемиология*

Распространенность ЯБ среди взрослого населения составляет 7–10%. Дуоденальную локализацию язвы диагностируют чаще, чем желудочную (соотношение 4:1). В последние годы отмечают тенденцию к снижению частоты госпитализации по поводу неосложненной ЯБ при повышении частоты выявления язвенных кровотечений, обусловленных возросшей частотой приема НПВП.

*Профилактика*

Профилактика рецидива заболевания заключается в эрадикационной терапии инфекции _H. pylori_.

*Классификация*

Общепринятой классификации ЯБ в настоящее время нет.

С точки зрения _нозологической самостоятельности_ выделяют:

* язвенную болезнь;

* симптоматические язвы с указанием причины (НПВП-индуцированная гастропатия, синдром Золлингера–Эллисона, язвы при аденоме паращитовидных желез и др.).

_По ассоциации с H. pylori_ выделяют:

* _H. pylori_-ассоциированные язвы;

* _H. pylori_-неассоциированные язвы.

По _фазе течения заболевания_ выделяют:

* острую или впервые выявленную язву;

* язвенную болезнь (как хроническую форму).

_При язвенной болезни_ выделяют стадии:

* обострения;

* неполной ремиссии (затихающее обострение);

* ремиссии.

_По частоте обострений_ выделяют:

* редко рецидивирующие (рецидивы реже одного раза в год);

* рецидивирующие (рецидивы 1–2 раза в год);

* непрерывно рецидивирующие (рецидивы 3 раза в год и более);

* осложненное течение (при наличии осложнений в анамнезе).

_По локализации_ выделяют:

* язвы желудка;

* язвы двенадцатиперстной кишки;

* сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

_По количеству язвенных поражений_ выделяют:

* одиночные язвы;

* множественные язвы.

_По размерам язвенного дефекта_ выделяют:

* малые (до 0,5 см в диаметре);

* средние (0,6–1,9 см в диаметре);

* большие (2,0–2,9 см в диаметре);

* гигантские язвы (больше 3 см в диаметре).

Стадия развития язвы: активная, длительно не рубцующаяся, рубцевания (стадия «красного рубца», стадия «белого рубца») или эпителизации (для острых язв).

*Осложнения*

* Рубцовая деформация желудка, пилорического канала или двенадцатиперстной кишки.

* Кровотечение.

* Перфорация.

* Пенетрация язвы.

* Малигнизация.

* Стеноз (компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный с указанием области стенозирования).

*Диагностика*

Характерный симптом язвенной болезни — _боль в эпигастральной области_ слева от срединной линии (при язвах тела желудка) или справа от нее (при язвах пилорического канала и луковицы двенадцатиперстной кишки). Боль при обострении ЯБ обычно связана с приемом пищи и может возникать сразу после еды (при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка), спустя 0,5–1 ч после приема пищи — «ранние боли» (при язвах тела желудка), спустя несколько часов (1,5–3 ч) после еды — «поздние боли» (при язвах двенадцатиперстной кишки) или еще позже, через 6–8 ч после приема пищи, то есть на голодный желудок (тощаковые, ночные боли). Для «голодных» болей характерно уменьшение или исчезновение их после приема пищи. Боль уменьшается и исчезает после рвоты кислым желудочным содержимым, приема антацидов, антисекреторных и спазмолитических препаратов, применения тепла. Боли при язвенной болезни считают локальными, а появление иррадиации свойственно осложненному течению заболевания. Боли при ЯБ имеют режущий, ноющий, изредка схваткообразный характер.

_Жалобы_

Характерные диспепсические жалобы при ЯБ — изжога, отрыжка, тошнота, рвота, иногда пациентов беспокоит кислый привкус во рту, повышенное слюноотделение, чувство тяжести в эпигастрии, изменение аппетита — ситофобия или повышение аппетита.

Для НПВП-индуцированных гастродуоденальных язв характерно отсутствие болевого абдоминального синдрома и манифестация в виде осложнений (кровотечение или прободение язвы).

Язвенная болезнь с локализацией в двенадцатиперстной кишке отличается волнообразным течением с периодами полного здоровья и обострениями. В некоторых случаях выражена сезонность обострений — ухудшение самочувствия в осеннее и весеннее время. При язвах с локализацией в желудке отсутствует четкая сезонность клинических проявлений.

_Анамнез_

Данные анамнеза заболевания, как правило, очень четко могут нацелить врача на постановку диагноза язвенной болезни, позволяют оценить частоту рецидивов и развившиеся осложнения.

_Физикальное обследование_

При физикальном обследовании больных с обострением ЯБ часто удается обнаружить локальную болезненность в эпигастральной или пилоробульбарной области при пальпации, сочетающуюся с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки. Здесь же выявляют локальную ограниченную перкуторную болезненность (симптом Менделя). Указанные признаки не строго специфичны для обострения ЯБ.

_Лабораторные исследования_

* Клинический анализ крови.

* Анализ кала на скрытую кровь.

_Инструментальные исследования_

Исследование кислотообразующей функции желудка с помощью фракционного желудочного зондирования или рН-метрии. При язвах двенадцатиперстной кишки и пилорического канала обычно отмечают повышенные показатели кислотной продукции, при язвах тела желудка и субкардиального отдела — нормальные или несколько сниженные. Обнаружение и подтверждение гистаминустойчивой ахлоргидрии практически всегда исключает диагноз язвы двенадцатиперстной кишки и ставит под сомнение доброкачественный характер язвы желудка.

Ведущую роль в диагностике ЯБ играют рентгенологический и эндоскопический методы исследования, часто дополняющие друг друга. Для определения дальнейшей тактики лечения исключительно большое значение имеют результаты исследования наличия в слизистой оболочке желудка _H. pylori_.

*Дифференциальная диагностика*

Язвенную болезнь необходимо в первую очередь дифференцировать от симптоматических язв желудка и двенадцатиперстной кишки, патогенез которых связан с определенными фоновыми заболеваниями или же с конкретными этиологическими факторами (например, с приемом НПВП). Симптоматические гастродуоденальные язвы (особенно лекарственные) часто развиваются остро, проявляясь иногда внезапными желудочно-кишечными кровотечениями или прободением язвы, могут протекать с нетипичными клиническими проявлениями (стертая картина обострения, отсутствие сезонности и периодичности).

Гастродуоденальные язвы при синдроме Золлингера–Эллисона отличаются от обычной ЯБ крайне тяжелым течением, множественной локализацией (нередко даже в тощей кишке), упорными поносами. При обследовании таких больных отмечают резко повышенный уровень желудочного кислотовыделения (особенно в базальных условиях), увеличенное содержание гастрина в сыворотке крови (в 3–4 раза больше нормы). В распознавании синдрома Золлингера–Эллисона помогают провокационные тесты (с секретином, глюкагоном), УЗИ поджелудочной железы.

При обнаружении язвенных поражений в желудке необходимо проводить дифференциальную диагностику между доброкачественными язвами, малигнизацией язвы и первично-язвенной формой рака желудка. При рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях в случаях злокачественных изъязвлений желудка отмечают неправильную форму язвенного дефекта, его неровные и бугристые края, инфильтрацию слизистой оболочки желудка вокруг язвы, ригидность стенки желудка в месте изъязвления. Для оценки характера поражения стенки желудка в месте изъязвления, а также состояния регионарных лимфатических узлов выполняют эндоскопическую ультрасонографию. Окончательное заключение о характере язвенного поражения выносят после гистологического исследования биоптатов язвы. С учетом возможности ложноотрицательных результатов биопсию следует повторять вплоть до полного заживления язвы с взятием при каждом исследовании не менее 3–4 кусочков ткани.

*Лечение*

Цели лечения:

* купирование симптомов заболевания;

* быстрое и полноценное заживление язвы;

* эрадикация инфекционного агента _H. pylori_ для предотвращения рецидивов заболевания и профилактики его обострений;

* при осложненном течении заболевания — купировать осложнения и устранить опасности для жизни больного.

Лечение ЯБ можно проводить амбулаторно. Показаниями для срочной госпитализации служат осложненные формы заболевания. Госпитализация показана также при тяжелом болевом синдроме, неэффективности амбулаторной медикаментозной терапии, больших и глубоких язвах, наличии сопутствующих заболеваний.

_Немедикаментозное лечение_

Необходимо, чтобы лечение включало не только назначение тех или иных ЛС, но и широкий круг общих мероприятий: диетическое питание, прекращение курения и употребления алкоголя, отказ от приема ульцерогенных препаратов (прежде всего НПВП). Важная составная часть противоязвенного лечения — диетическое питание. Оно должно быть частым, дробным, термически, механически и химически щадящим.

_Медикаментозное лечение_

Рубцевание язв желудка и двенадцатиперстной кишки происходит в тех случаях, когда удается добиться поддержания уровня интрагастрального рН >3,0 не менее 18–20 ч в сутки (или 75%). Подавление кислотной продукции играет важную роль даже тогда, когда фактор агрессии не является центральным в патогенезе (например, при НПВП-индуцированных гастропатиях).

Среди антисекреторных ЛС эффективно подавляют секрецию соляной кислоты ИПП. Это средство базисной терапии обострений ЯБ. В настоящее время существует строгий протокол фармакотерапии ЯБ, предполагающий назначение выбранного препарата в определенной суточной дозе: омепразола — 20–40 мг/ сут до 8 нед, лансопразола — 30–60 мг/сут до 8 нед, пантопразола — 40 мг/сут до 8 нед, эзомепразола — 40 мг/сут до 8 нед, рабепразола — 10–20 мг/сут до 8 нед. Оценку клинического эффекта антисекреторной терапии рекомендуется проводить через 4 нед. При сохраняющихся симптомах следует продолжить терапию до 8 нед. Далее при отсутствии должного эффекта от лечения решается вопрос о проведении гастродуоденоскопии.

*Антацидные препараты* также нейтрализуют, связывают и абсорбируют соляную кислоту, пепсины и желчные кислоты, обладают цитопротективными свойствами. Антациды используются для быстрого купирования болей и явлений диспепсии в составе комплексной терапии ЯБ.

В качестве основного метода противорецидивного лечения ЯБ рассматривают проведение *эрадикационной антихеликобактерной терапии*. Установлено, что эффективная эрадикация _H. pylori_ у больных с _H. pylori_-ассоциированной язвой любой локализации всегда сопровождается клиническим улучшением, исчезновением болевого абдоминального синдрома, диспепсических жалоб, более быстрым заживлением язвенного дефекта, заметным снижением частоты возникновения рецидивов и осложнений в течение ряда лет отдаленных наблюдений. Курс эрадикационной терапии следует проводить у каждого больного с ЯБ, если у него обнаружен _H. pylori_ в слизистой оболочке желудка (вне зависимости от стадии течения заболевания — обострения или ремиссии).

Для оптимального заживления язвы целесообразно использование *цитопротекторов* — сукральфата курсом до 12 нед, висмута трикалия дицитрата и ребамипида курсом до 8 нед.

В комплексной терапии язвенной болезни необходимы также восстановление гастродуоденальной моторики, психофармакотерапия, физиотерапия.

Факторами, способствующими формированию длительно не заживающих гастродуоденальных язв, являются инфекция _H. pylori_, прием НПВП, низкая приверженность больных к лечению, большие и гигантские размеры язв, а также синдром Золлингера–Эллисона. Проведение указанных выше мероприятий, а также увеличение дозы ИПП в 2–3 раза по сравнению со стандартными, тщательное обследование больных с целью исключения гастриномы позволяют во многих случаях успешно решить проблему рефрактерных язв.

_Хирургическое лечение_

Показания к хирургическому лечению ЯБ — осложненные формы заболевания (перфорация и пенетрация язвы, развитие рубцово-язвенного стеноза привратника, малигнизация язвы).

*Консультации специалистов*

Показание к консультации хирурга — подозрение на осложнения ЯБ.

*Примерные сроки нетрудоспособности*

При неосложненной язвенной болезни сроки нетрудоспособности составляют
14–18 дней, при осложненной — существенно больше.

*Дальнейшее ведение больного*

В дальнейшем больным может быть рекомендовано санаторно-курортное лечение. Санаторно-курортное лечение разрешается не ранее чем через 2–3 мес после окончания обострения.

*Прогноз*

Прогноз во многом определяется успешностью эрадикации инфекции _H. pylori_, обусловливающей безрецидивное течение заболевания у большинства больных. Ликвидацию инфекции _H. pylori_ следует рассматривать как достоверно эффективную меру профилактики рецидивов и осложнений ЯБ. Продолжающееся применение НПВП и курение повышают риск кровотечения и перфорации язвы.

=== 5.5. Хронический панкреатит

*Определение*

Хронический панкреатит (ХП) —прогрессирующее воспалительное повреждение ткани поджелудочной железы с деструкцией экзокринной паренхимы, атрофией железистых клеток (панкреоцитов) и замещением их соединительной тканью (фиброзированием), изменениями в протоковой системе поджелудочной железы с образованием кист и конкрементов и потерей эндокринных (островковых) клеток на поздних стадиях заболевания.

*Этиология*

. *_Токсико-метаболические воздействия_*

* _Алкоголь_ является причиной 60–70% случаев ХП в западном мире. Употребление алкоголя на протяжении 8–12 лет в дозе 80–120 мл в день приводит к развитию необратимых изменений в поджелудочной железе. Алкоголь и продукты его метаболизма оказывают прямое токсическое действие на панкреоциты, способствуя развитию некрозов и воспаления с последующим фиброзированием и жировым перерождением ткани поджелудочной железы.

* Никотин является независимым фактором риска развития ХП, существенно потенцирует действие алкоголя, повышая риск прогрессирования ХП. Отношение вероятности развития ХП для курильщиков по сравнению с некурящими колеблется в пределах 7,8–17,3, риск повышается с увеличением числа выкуренных сигарет и стажем курения.

* _Действие лекарственных средств._ К лекарственным средствам, достоверно ассоциированным с развитием медикаментозного панкреатита, относятся: антимикробные препараты (цефтриаксон, ампициллин, тетрациклин, рифампицин, эритромицин, изониазид, нитрофурантоин, метронидазол); противовоспалительные препараты (парацетамол, индометацин, сулиндак, сульфасалазин, аминосалицилаты); противовирусные препараты, которые применяются для лечения ВИЧ (нелфинавир, диданозин); диуретики (гидрохлоротиазид, фуросемид); препараты, используемые в лечении заболеваний ЖКТ (Н~2~-гистаминоблокаторы, ИПП), препараты для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы (тиазидные диуретики, каптоприл, эналаприл, амиодарон, лозартан, симвастатин, правастатин); иммуносупрессанты/цитостатики (дексаметазон, азатиоприн, цитарабин, ифосфамид, паклитаксел, такролимус); другие часто назначаемые препараты: Кальций^♠^, Кодеин^♠^, эстрогены, даназол, эрготамин, ингибиторы ацетилхолинэстеразы, алкалоиды барвинка (винбластин, винкристин), аспарагиназа, вальпроевая кислота. Основные критерии лекарственного панкреатита: заболевание развилось в период лечения данным ЛС; нет доказательств влияния других вероятных этиологических факторов; симптомы заболевания исчезли после отмены препарата; при повторном его назначении патология рецидивировала.

* _Иные токсико-метаболические влияния_: гиперкальциемия, гиперлипидемия, уремия, действие других токсинов.

. *_Идиопатический панкреатит_*
+
Все случаи ХП без возможности идентификации этиологического фактора на момент исследования (от 10 до 30% всех случаев ХП), чаще встречается у мужчин, чем у женщин (соотношение мужчин и женщин 7:1). Выделяют идиопатический ХП ранний (ювенильный) — возникает в возрасте
15–25 лет; поздний (сенильный) — дебютирует в возрасте 55–65 лет.

. *_Генетические факторы_*
+
Распространенность генов, влияющих на формирование ХП, составляет около
2% популяции.

. *_Аутоиммунный панкреатит_*
+
Может возникать изолированно или в комбинации с другими аутоиммунными заболеваниями — синдромом Шегрена, воспалительными заболеваниями кишечника, первичным билиарным холангитом, системной красной волчанкой, целиакией, иной IgG4-ассоциированной системной патологией. Своевременное выявление аутоиммунного ХП чрезвычайно важно, поскольку данная форма хорошо поддается лечению глюкокортикоидами.

. *_Рецидивирующие атаки_*
+
Постнекротический панкреатит, рецидивирующий острый панкреатит, ишемический панкреатит, лучевой панкреатит.

. *_Обструкция_*
+
Дисфункция сфинктера Одди, протоковая обструкция, периампулярные кисты ДПК, осложнения эндоскопических процедур, _рancreas divisum_. Желчнокаменная болезнь сама по себе не является доказанным фактором риска развития ХП. Патогенное значение имеет прежде всего нарушение ортоградного продвижения желчи и дисфункция сфинктера Одди. Рефлюкс желчи в главный панкреатический проток приводит к повреждению поджелудочной железы детергентами, содержащимися в ней (при холелитиазе желчь содержит значительные количества продуктов перекисного окисления липидов, что придает ей особые агрессивные свойства). Дисфункция сфинктера Одди (длительный спазм) приводит к повышению давления в главном панкреатическом протоке с последующим разрывом мелких протоков и выделением активного секрета в паренхиму железы.

*Патоморфология*

*_Патоморфологическая картина_* ХП характеризуется последовательным развитием, вначале диффузных или очаговых изменений воспалительного и фиброзного характера различной степени выраженности; затем обнаруживаются внутрипротоковые белковые преципитаты, а на более поздних стадиях выявляются кальцифицированные преципитаты в сочетании с атрофией ацинарных клеток и дуктулярными стенозами.

*_Естественное течение_* ХП характеризуется определенной стадийностью развития преобладающей клинической симптоматики. Определение стадии ХП достаточно важно, поскольку может определять выбор лечебной тактики и влиять на прогноз.

Стадия I — доклиническая, бессимптомная. Признаки ХП выявляются только по данным инструментальной визуализации. Прогноз неизвестен.

Стадия II — начальные проявления. Характеризуется рецидивирующим абдоминальным болевым синдромом, повторными атаками острого панкреатита. Повышен риск панкреонекроза и других осложнений острого панкреатита.

Стадия III — персистирующая симптоматика. Характеризуется болями постоянного типа, формированием экзокринной и/или эндокринной панкреатической недостаточности. Риск развития трофологической недостаточности.

Стадия IV — атрофия поджелудочной железы. Выраженные признаки панкреатической недостаточности, белково-энергетической недостаточности, формирование СД. Повышен риск развития рака поджелудочной железы.

*Эпидемиология*

В развитых странах заболеваемость ХП колеблется от 4 до 14 случаев на 100 тыс. населения; в мире в целом — от 1,6 до 23 случаев на 100 тыс. населения в год. Распространенность ХП в Европе составляет 25,0– 26,4 случая на 100 тыс. населения, а в России — 27,4–50 случаев на 100 тыс. населения. Мужчины болеют чаще женщин.

В большинстве случаев ХП развивается в возрасте 35–50 лет. Обращает на себя внимание снижение среднего возраста пациентов к моменту установления диагноза с 50 до 39 лет; увеличение доли женщин на 30%, увеличение доли алкогольного панкреатита до 75%. При этом пик заболеваемости алкогольным ХП у женщин отмечается в возрасте 35–44 лет, в то время как у мужчин — 45–54 лет.

*Профилактика*

Методы эффективной первичной профилактики ХП не разработаны. С учетом основных этиологических факторов и возможности модификации некоторых из них вторичная профилактика прогрессирования ХП может включать следующие постулаты: отказ от употребления алкоголя, табакокурения, соблюдение основных принципов рационального питания, ограничение применения панкреатотропных ЛС, своевременное лечение заболеваний, ведущих к развитию обструктивных изменений в протоках. Например, у лиц с симптомной желчнокаменной болезнью средством профилактики повторных атак обструктивного панкреатита можно считать своевременную холецистэктомию.

*Классификация*

Единой общепринятой классификации ХП в настоящее время не существует. С точки зрения удобства формулировки развернутого диагноза наиболее распространена рабочая систематизация ХП по В.Т. Ивашкину и соавт.

* _По этиологии_: алкогольный, билиарнозависимый, дисметаболический, инфекционный, лекарственный, идиопатический.

* _По клинической картине_: болевой, диспепсический (гипосекреторный), астеноневротический, латентный, смешанный.

* _По морфологии_: интерстициально-отечный, паренхиматозный, фиброзно-склеротический (индуративный), гиперпластический (псевдотуморозный), кистозный.

* _По течению_: редко рецидивирующий, часто рецидивирующий, персистирующий (с постоянно присутствующей симптоматикой).

* _По наличию осложнений_: нарушения оттока желчи, портальная (подпеченочная) гипертензия, инфекционные (холангит, абсцесс), воспалительные (киста, парапанкреатит, «ферментативный холецистит», пневмония, эрозивный эзофагит), экзокринная недостаточность поджелудочной железы, эндокринные нарушения (панкреатогенный СД, гипогликемические состояния), рак поджелудочной железы.

*Диагностика*

Наиболее типичные клинические проявления ХП — абдоминальный болевой синдром и симптомы внешнесекреторной недостаточности функции поджелудочной железы.

Боль в животе встречается, по разным данным, у 50–85% пациентов. Обычно боль локализуется в области эпигастрия, иррадиирует в спину, усиливается после приема пищи, уменьшается в положении сидя или при наклоне вперед. Приступы боли могут рецидивировать с длительными безболевыми периодами (тип A), иногда возможны постоянные боли (тип B). Появление болей может быть обусловлено повышением внутрипротокового давления (белковые преципитаты, псевдокисты, рубцы, кальцификаты); растяжением серозной капсулы при воспалительном отеке поджелудочной железы; панкреатической нейропатией (фиброз и воспаление в зоне сенсорной иннервации).

Клиническими проявлениями экзокринной недостаточности поджелудочной железы являются: панкреатическая диспепсия, характеризуемая тошнотой, вздутием живота, урчанием; панкреатическая полифекалия [учащенный, обильный, зловонный, сероватого цвета с блестящей поверхностью (жирный) стул — стеаторея]; потеря массы тела (у 30–52% пациентов). У больных алкогольным ХП признаки мальдигестии возникают в среднем через 10 лет после установления диагноза. У пациентов с алкогольным ХП выраженная экзокринная недостаточность поджелудочной железы (ЭНПЖ) развивается через 10–15 лет после установления диагноза.

Формирование ЭНПЖ является неизбежным исходом прогрессирующего течения ХП. ЭНПЖ — это первичное или вторичное нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы, ведущее к нарушению пищеварения, которое ассоциируется со снижением абсорбции питательных веществ и развитием нутритивного дефицита — белково-энергетической недостаточности. Белковоэнергетическая недостаточность при ХП может не сопровождаться дефицитом массы тела (особенно при исходном ожирении), однако всегда имеет место снижение содержания в сыворотке жирорастворимых витаминов, витамина В~12~, ряда микроэлементов, а также уменьшение тощей массы тела (саркопения). Дефицит питательных веществ при ЭНПЖ сопровождается повышением риска переломов, инфекционных осложнений, большей частотой сердечно-сосудистых событий.

_Физикальное обследование_

При осмотре могут быть выявлены желтушность и сухость кожного покрова, следы расчесов, снижение массы тела, вынужденное положение. При пальпации может определяться болезненность в пилородуоденальной зоне преимущественно при поражениях головки поджелудочной железы или в левом подреберье — при поражениях хвоста поджелудочной железы.

_Лабораторные исследования_

* _Определение феномена «уклонения»_ панкреатических ферментов (амилазы, липазы, трипсина) наиболее информативно при атаке острого панкреатита, а также в первые 2–3 дня обострения при ХП; при формировании псевдокисты или панкреатического асцита. Следует помнить, что стойко повышенный уровень общей амилазы в сыворотке крови позволяет предположить наличие внепанкреатических источников гиперамилаземии: патология слюнных желез (эпидемический паротит, конкременты, травма, опухоли), эктопическая беременность, опухоли и кисты яичников, аневризма аорты, послеоперационная гиперамилаземия, аппендицит, пневмония, опухоли легкого, диабетический ацидоз, почечная недостаточность, холецистит, холедохолитиаз.

* _Определение эластазы-1 в кале_ позволяет проводить исследование экзокринной функции без отмены ферментной терапии, обладает высокой чувствительностью и специфичностью при умеренной (менее 200 мг/г фекалий) и тяжелой (менее 100 мг/г фекалий) ЭНПЖ. При легкой степени ЭНПЖ чувствительность метода составляет 63%.

* _Диагностика эндокринной недостаточности_ должна проводиться всем пациентам с ХП: глюкоза натощак, гликированный гемоглобин (HbA1с), нагрузочная проба с Глюкозой^♠^.

*
_Копрологическое исследование_: рутинный метод, позволяющий получить ориентировочное представление о состоянии пищеварительной функции поджелудочной железы. Для панкреатической мальдигестии характерно наличие в копрограмме нейтрального жира ({plus}{plus}{plus}), измененных мышечных волокон ({plus}{plus}{plus}), на более поздних стадиях появляется амилорея — клетчатка переваренная ({plus}{plus}) и непереваренная ({plus}{plus}), крахмал внутриклеточный ({plus}{plus}) и внеклеточный ({plus}{plus}{plus}).

* _Оценка нутритивного статуса_ с использованием клинических и биохимических маркеров должна проводиться всем больным ХП для оценки тяжести течения и прогнозирования риска развития осложнений и неблагоприятных исходов. Учет отклонений нутритивного статуса и его своевременная коррекция существенно улучшают прогноз, способствуют сокращению сроков госпитализации и уменьшению прямых затрат на лечение:

- клиническая оценка базируется на антропометрических показателях (рост, масса тела), расчете ИМТ, оценке окружности плеча, толщины кожно-жировой складки трицепса, степени потери массы тела (в процентах от исходной);

- лабораторная оценка нутритивного статуса включает общеклиническое исследование (гемоглобин, количество лимфоцитов), биохимические показатели (общий белок, альбумин, трансферрин).

* _Для диагностики аутоиммунного ХП_ клинически значимыми показателями сыворотки крови являются: гипергаммаглобулинемия, повышение уровня IgG, особенно IgG4.

_Инструментальные методы_

Скрининговым методом лучевой диагностики ХП является трансабдоминальное УЗИ. Следует помнить, что изменение контуров, размеров и эхогенности поджелудочной железы позволяет рассматривать диагноз ХП как вероятный только в сочетании с клинической картиной, аномальными результатами функциональных тестов и требует дообследования.

*Дифференциальная диагностика*

Дифференциальную диагностику при ХП проводят с заболеваниями, при которых имеет место абдоминальный болевой синдром:

* желчнокаменная болезнь, холецистит;

* ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки;

* карциномы желудка, поджелудочной железы, почек, поперечно-ободочной кишки; абдоминальный ишемический синдром (компрессия чревного ствола);

* заболевания тонкой кишки;

* поражения нижнегрудного отдела позвоночника с корешковым синдромом.

*Консультации специалистов*

При формировании ЭНПЖ необходима консультация диетолога для подбора оптимальной диеты, профилактики и/или коррекции белково-энергетической недостаточности. Консультация эндокринолога — при выявлении признаков нарушения углеводного обмена. Консультация хирурга проводится при развитии осложнений, требующих инвазивного лечения. При наличии признаков хронической алкогольной интоксикации требуется консультация нарколога.

*Пример формулировки диагноза*

Хронический кальцифицирующий панкреатит токсической этиологии с признаками внешнесекреторной панкреатической недостаточности. Белковоэнергетическая недостаточность I степени.

*Скрининг*

Скрининг для своевременного выявления ХП проводят всем пациентам, перенесшим атаку острого панкреатита, страдающим заболеваниями билиарного тракта.

*Лечение*

Цели лечения:

* купирование абдоминальной боли;

* коррекция клинических симптомов ЭНПЖ;

* восстановление трофологического статуса;

* купирование клинических симптомов эндокринной панкреатической недостаточности;

* предупреждение развития осложнений и в конечном счете улучшение качества жизни пациентов.

Лечение можно проводить как в амбулаторных условиях (легкое течение), так и в стационаре. Показания к госпитализации:

* выраженный болевой синдром и/или изменения в анализах крови;

* признаки нутритивной недостаточности;

* неэффективность амбулаторного лечения;

* развитие осложнений;

* необходимость в проведении углубленного обследования.

_Принципы диетотерапии_

При ХП рекомендуют диету с низким содержанием жиров и высоким содержанием белков и углеводов, особенно пациентам со стеатореей. Суточная энергетическая ценность рациона 8373,6–12 560,4 Дж (2000– 3000 кал), в том числе белка 1,5–2 г/кг массы тела, углеводов 5–6 г/кг массы тела, 20–25% общей калорийности должны составлять жиры (50–75 г/сут). Также целесообразно дополнительное назначение жирорастворимых витаминов и витамина В~12~. Показан дробный прием пищи: небольшими порциями и часто. Пациенты должны прекратить употребление алкоголя.

_Медикаментозное лечение_

Медикаментозное лечение включает применение спазмолитических и обезболивающих средств, панкреатических ферментов, антисекреторных препаратов.

Консервативная спазмолитическая терапия целесообразна при панкреатите, связанном с дисфункцией сфинктера Одди, рекомендован прием мебеверина гидрохлорида.

*_Заместительная ферментная терапия_* (ЗФТ) обеспечивает пациенту с ХП возможность принимать, переваривать и усваивать нормальное количество основных пищевых веществ и микроэлементов: улучшает переваривание и всасывание жиров, способна нормализовать состояние нутритивного статуса и предотвратить развитие остеопороза, обусловленного мальабсорбцией витамина D, достоверно улучшает качество жизни пациентов. ЗФТ строго показана больным ХП с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы.

Клинические показания к проведению ЗФТ:

* верифицированная стеаторея (потеря с калом более 15 г жира в сутки);

* копрологическая эластаза менее 200 мкг/г фекалий;

* прогрессирующая нутритивная недостаточность;

* стойкая диспепсия (метеоризм, диарея, полифекалия);

* перенесенный панкреонекроз, тяжелый ХП (кальцификация паренхимы поджелудочной железы или внутрипротоковые кальцинаты в сочетании с расширением панкреатического протока);

* перенесенные оперативные вмешательства на поджелудочной железе с нарушением нормального пассажа пищи (классическая панкреатодуоденальная резекция, латеральная панкреатоеюностомия с петлей, выключенной по Ру);

* состояние после любых хирургических вмешательств на поджелудочной железе с признаками ЭНПЖ.

Основным препаратом для проведения ЗФТ является панкреатинfootnote:[Торговое наименование Эрмиталь, капсулы по 10 000 ЕД, 25 000 ЕД и 36 000 ЕД №20 и №50, компания-производитель «Нордмарк Арцнаймиттель ГмбХ и Ко. КГ», Германия.]. Капсулы следует принимать во время каждого приема пищи (в том числе легкой закуски), запивая достаточным количеством жидкости. *_Доза панкреатина для коррекции ЭНПЖ составляет не менее 90 тыс. ЕД/сут._* При лечении пациентов с ЭНПЖ начинать ЗФТ следует с назначения панкреатических ферментов в наименьших рекомендуемых дозах и далее постепенно повышать дозу, титруя ее до наименьшей эффективной. У взрослых максимальная рекомендуемая доза составляет 75–80 тыс. ЕД липазы на одну порцию пищи. Прием более высоких доз ферментных препаратов (более 10–20 тыс. ЕД/кг массы тела больного в сутки), в частности при муковисцидозе, может быть ассоциирован с риском развития фиброзирующей колонопатии.

Критерии эффективности ЗФТ:

* стабилизация массы тела (или ее увеличение);

* нормализация параметров нутритивного статуса;

* улучшение результатов ^13^C-MTG;

* уменьшение (или исчезновение) диареи;

* уменьшение диспепсии, метеоризма;

* улучшение результатов копроскопии.

Причины неэффективности ЗФТ:

* неадекватная дозировка панкреатина;

* несоблюдение больным схемы терапии;

* нарушение моторики кишечника;

* стеаторея внепанкреатического происхождения (целиакия, жиардиаз, синдром избыточного бактериального роста).

У пациентов, у которых сохраняются симптомы ЭНПЖ, несмотря на применение ферментов в высоких дозах, ЗФТ дополняют кислотосупрессией. Применение антисекреторных препаратов патогенетически обосновывается тем, что при заболеваниях поджелудочной железы нарушается продукция бикарбонатов и, таким образом, рН в просвете ДПК у пациентов с ХП может быть существенно ниже нормы. Наиболее эффективными ингибиторами секреции в настоящее время считаются ИПП, но ни один из существующих препаратов этой группы не апробирован в плацебоконтролируемых исследованиях, что отражается на отсутствии официальных показаний применения ИПП при ХП. Однако, согласно рекомендациям российских и международных консенсусов по лечению ХП, их целесообразно назначать в стандартных дозах пациентам с сохраняющимися симптомами ЭНПЖ, несмотря на прием в максимальных дозах ферментных препаратов.

Если добавление к панкреатину антисекреторных препаратов не дает желаемого эффекта лечения, то нужно искать другие причины сохраняющихся симптомов.

_Хирургическое лечение_

Хирургические вмешательства играют важную роль у больных ХП со стойким болевым синдромом при неосложненном течении заболевания, а также для разрешения осложнений. Основные методики представлены эндоскопическими процедурами, нейролизисом и собственно хирургическими вмешательствами.

_Санаторно-курортное лечение_

Пациенты с ХП легкой или средней тяжести, с редкими обострениями (не чаще 1–2 раз в год), в фазе полной или неполной ремиссии могут быть направлены на санаторно-курортное лечение.

*Сроки временной нетрудоспособности*

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при панкреатите (утверждены 21 августа 2000 г. Минздравом РФ исх. №2510/9362-34 и Фондом социального страхования РФ, исх. №02-08/10-1977П):

* ХП с внешнесекреторной недостаточностью, обострение — 20–26 дней;

* ХП с внешнесекреторной и инкреторной недостаточностью, обострение — 28–35 дней;

* острый панкреатит:

- легкая степень — 12–14 дней;

- средней тяжести — 27–30 дней;

- тяжелая степень — 55–65 дней.

*Дальнейшее ведение больного*

Пациенты с ХП подлежат пожизненному диспансерному наблюдению: осмотр и обследование в амбулаторных условиях 2 раза в год, включая общий клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий билирубин и фракции, АСТ, АЛТ, ГГТП, ЩФ, амилаза, липаза, глюкоза, общий белок и фракции, кальций), копрограмму, УЗИ органов брюшной полости. После эпизода острого панкреатита пациенты должны находиться под наблюдением врачагастроэнтеролога в течение 6–18 мес для своевременной диагностики ЭНПЖ.

Всем пациентам с ХП следует рекомендовать отказ от курения и воздерживаться от употребления алкоголя. Больные ХП в силу комплекса причин подвержены высокому риску нутритивной недостаточности, поэтому диетолог также может участвовать в дальнейшем ведении пациента, контролируя соблюдение им диетических рекомендаций, режима приема ферментных препаратов и оценивая степень дефицита питательных веществ. При развитии панкреатогенного СД в ведении больного также принимает участие эндокринолог.

*Прогноз*

Хронический панкреатит — это серьезное заболевание, которое может оказывать существенное влияние на качество жизни пациентов в дополнение к угрожающим осложнениям: развитию трофологической недостаточности, СД, рака поджелудочной железы.

По сравнению с общей популяцией пациенты с ХП имеют в 13 раз больший риск развития рака поджелудочной железы в течение жизни, а также повышенный риск других злокачественных новообразований (рак печени, рак тонкой кишки, рак легких). У пациентов с ХП и СД риск развития рака поджелудочной железы повышен в 33 раза по сравнению с популяцией.

=== 5.6. Желчнокаменная болезнь

*Определение*

Желчнокаменная болезнь — хроническое заболевание с генетической предрасположенностью, обусловленное нарушением обмена холестерина и/или билирубина и характеризуемое образованием конкрементов в желчном пузыре (холецистолитиаз), общем желчном протоке (холедохолитиаз) и внутрипеченочных желчных протоках.

*Этиология*

Развитие ЖКБ обусловлено сложным взаимодействием генетических, местных, системных, метаболических нарушений и факторов окружающей среды.

*_Факторы, предрасполагающие к образованию желчных камней_* (в первую очередь холестериновых): возраст старше 40 лет; женский пол; генетические и этнические факторы; особенности питания — нерегулярное питание, чрезмерное употребление жирной пищи с высоким содержанием холестерина, животных жиров, сахара, сладких продуктов; беременность (особенно повторная), прием эстрогенов (у лиц обоих полов), заместительная гормональная терапия в период постменопаузы (риск развития ЖКБ возрастает в 3,7 раза), ожирение, малоподвижный образ жизни, дислипидемия (гипертриглицеридемия, снижение уровня ЛПВП), СД (риск повышен в 3 раза), цирроз печени (риск повышен в 10 раз), голодание, быстрое похудание, бариатрические вмешательства (вероятность развития ЖКБ более 30%), достаточно продолжительное полное парентеральное питание; заболевания подвздошной кишки — синдром короткой кишки, болезнь Крона и другие, применение ЛС, влияющих на концентрацию холестерина в желчи, моторику желчных путей или способных к кристаллизации в желчи, таких как клофибрат, эстрогены, соматостатин, цефтриаксон и др.

*Осложнения*

К возможным осложнениям ЖКБ относят обтурацию камнем пузырного или общего желчного протока, острый холецистит и холангит, вклинение камня в просвет большого сосочка ДПК, острый билиарный панкреатит, хронический холецистит.

*Эпидемиология*

По результатам различных исследований, распространенность ЖКБ в европейских и других развитых странах составляет 10–20% населения. Распространенность ЖКБ увеличивается с возрастом. В возрасте от 21 года до 30 лет ЖКБ страдают 3–4% населения, от 41 года до 50 лет — 5%, старше 60 лет — до 20%, старше 70 лет — до 30%. Преобладают больные женского пола (2–5:1), однако с возрастом гендерные различия в заболеваемости ЖКБ сглаживаются, а в пожилом возрасте — отсутствуют. Отмечается тенденция роста заболеваемости у мужчин.

*Профилактика*

* Сохранение оптимального ИМТ и достаточный регулярный уровень физической активности.

* Регулярное питание и диета с высоким содержанием клетчатки и кальция препятствуют сгущению желчи и образованию холестериновых камней.

* Медикаментозная профилактика ЖКБ в общей популяции не рекомендуется.

* В ситуациях, сопровождающихся быстрым снижением массы тела (более 1,5 кг в неделю на протяжении 4 нед и более, бариатрические операции), может быть рекомендован прием препаратов УДХК в дозе 8–10 мг/кг в сутки (не менее 500 мг в сутки) до стабилизации массы тела.

* У больных, длительно получающих соматостатин или его аналоги, для профилактики образования холестериновых камней желчных путей следует рассмотреть возможность одновременного назначения УДХК.

* При ЖКБ, сопровождающейся клинической симптоматикой, лучшим способом профилактики осложнений и рака желчного пузыря является своевременное оперативное лечение.

*Классификация*

Классификация ЖКБ (НОГР, 2002)

I стадия — начальная, или предкаменная.
[none]
. А. Густая неоднородная желчь.

. Б. Формирование билиарного сладжа:

* с наличием микролитов;

* с наличием замазкообразной желчи;

* с наличием замазкообразной желчи с микролитами.

II стадия — формирование желчных камней.

* По локализации:

- в желчном пузыре;

- в общем желчном протоке;

- в печеночных протоках.

* По количеству камней:

- одиночные;

- множественные.

* По размеру камней:
- до 1 см — мелкие;

- 1–2 см — средние;

- более 2 см — крупные.

* По клиническому течению:

- болевая форма с типичными желчными коликами, первично-хроническим холециститом, хроническим рецидивирующим холециститом; диспепсическая форма;

- под маской других заболеваний.

*Диагностика*

Часто ЖКБ протекает бессимптомно (латентное течение наблюдается у 60–80% пациентов с камнями в ЖП и у 10–20% пациентов с камнями в общем желчном протоке). Диагноз ЖКБ устанавливают на основании клинических данных (наиболее частый вариант у 75% больных — желчная колика) и результатов УЗИ.

План обследования

[arabic]
. Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование (выявление типичных признаков желчной колики, симптомов острого холецистита).

. Проведение УЗИ в качестве первоочередного метода или других исследований, позволяющих визуализировать желчные камни. Однако даже если доступными методами камни не выявлены, вероятность их присутствия в общем желчном протоке оценивают как высокую при наличии следующих клинико-лабораторных признаков:

* желтухи;

* расширения желчных протоков, в том числе внутрипеченочных, по данным УЗИ;

* измененных печеночных проб (общий билирубин, АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ; последняя повышается при возникновении холестаза вследствие обструкции общего желчного протока).

. Лабораторное исследование необходимо для выявления стойкой обструкции желчевыводящих путей или присоединения острого холецистита.

Одной из важных диагностических целей следует считать разграничение неосложненного течения ЖКБ (бессимптомное камненосительство, неосложненная желчная колика) и осложнений (острого холецистита, острого холангита и др.), требующих более агрессивной лечебной тактики.

_Жалобы и анамнез_

Основное клиническое проявление ЖКБ — желчная колика (вследствие преходящей обструкции камнем пузырного протока).

* Желчная колика характеризуется острой интенсивной постоянной распирающей висцеральной болью с локализацией в эпигастральной или правой подреберной области, реже боль возникает только в левой подреберной области, прекардиальной области или нижней половине живота, что существенно затрудняет диагностику.

* У 50% больных боль иррадиирует в спину и правую лопатку, межлопаточную область, область на уровне нижних грудных позвонков, правое плечо и шею справа, реже — в левую половину туловища.

* Продолжительность желчной колики составляет от 15–30 мин до 5–6 ч. При продолжительности болей более 5–6 ч необходимо исключать развитие осложнений, прежде всего острого холецистита.

* Болевой синдром сопровождается вегетативными расстройствами (повышенной потливостью, тахиили брадикардией, изменением АД), гримасой боли на лице и вынужденным положением — на боку с поджатыми к животу ногами. Иногда возникают тошнота и рвота, не приносящая облегчения.

* Возникновению боли могут предшествовать употребление жирной, жареной, острой, пряной пищи, алкоголя, физическая нагрузка, тряская езда, эмоциональные переживания.

* Снижению интенсивности боли способствует прием НПВП, спазмолитических препаратов.

* Боль связана с перерастяжением стенки желчного пузыря вследствие повышения внутрипузырного давления и спастического сокращения сфинктера Одди или пузырного протока.

* При желчной колике возможно повышение температуры тела до субфебрильных значений; длительная и значительная гипертермия (выше 38°С) в сочетании с симптомами интоксикации (астеновегетативный синдром, сухость и обложенность языка) свидетельствует о присоединении острого холецистита.

* Выявление желтухи считают признаком обструкции желчевыводящих путей.

При сборе анамнеза необходимо особенно тщательно расспрашивать больного об эпизодах боли в животе в прошлом, поскольку при прогрессировании ЖКБ эпизоды желчной колики рецидивируют, приобретают затяжной характер, интенсивность боли нарастает. Возможны и неспецифические симптомы, например тяжесть в правой подреберной области, метеоризм, диспепсические расстройства.

_Физикальное обследование_

Возможны выявление симптома мышечной защиты, болезненность и усиление боли при пальпации в области правого подреберья.

У больных острым холециститом можно выявить специфические симптомы воспаления желчного пузыря.

_Лабораторные исследования_

Для неосложненного течения ЖКБ изменения лабораторных показателей не характерны. При развитии острого холецистита и сопутствующего холангита возможны появление лейкоцитоза (11–15∙10^9^/л), умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, повышение активности сывороточных аминотрансфераз, ферментов холестаза — ЩФ, ГГТП, уровня билирубина до 51–120 мкмоль/л (3–7 мг%).

_Обязательные лабораторные исследования_: клинический анализ крови, в том числе ретикулоциты; СОЭ; копрограмма; общий анализ мочи и амилаза мочи; биохимический анализ крови (липидограмма, глюкоза, функциональные пробы печени — АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, билирубин: общий и прямой, амилаза и липаза крови); протромбиновый индекс.

_Дополнительные лабораторные исследования_: липиза крови; протеинограмма; маркеры вирусов гепатита: HBsAg (поверхностный антиген вируса гепатита В), анти-НВс (антитела к ядерному антигену гепатита В), анти-HCV (антитела к вирусу гепатита C).

_Инструментальные исследования_

При возникновении клинически обоснованного подозрения на ЖКБ в первую очередь необходимо проведение УЗИ. Диагноз ЖКБ подтверждают с помощью КТ, магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, в ряде случаев — эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии.

*Дифференциальная диагностика*

Желчную колику необходимо дифференцировать от следующих состояний.

* ИБС, ИМ. Для исключения ИМ, особенно у пациентов с факторами риска развития ИБС, целесообразно проводить регистрацию ЭКГ, определять активность кардиоспецифических ферментов крови. При ИМ активность АСТ менее 150 ед./л, активность АЛТ может быть в норме.

* Билиарный сладж: иногда наблюдают типичную клиническую картину желчной колики. Характерно наличие желчного осадка в желчном пузыре при УЗИ.

* Функциональные заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей: при обследовании не находят камней, обнаруживают признаки нарушения сократительной способности желчного пузыря (гипо- или гиперкинезия), спазм сфинктерного аппарата по данным прямой манометрии (дисфункция сфинктера Одди).

* Заболевания пищевода: ГЭРБ, эзофагит, эзофагоспазм, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Характерны болевые ощущения в эпигастральной области и за грудиной в сочетании с типичными изменениями при ФЭГДС или рентгенологическом исследовании верхних отделов ЖКТ.

* Язвенная болезнь желудка и ДПК. Характерна боль в эпигастральной области, иногда иррадиирующая в спину и уменьшающаяся после еды («голодные» боли), приема антацидов и антисекреторных препаратов. Необходимо проведение ФЭГДС.

* Заболевания поджелудочной железы: острый и хронический панкреатит, псевдокисты, опухоли. Типична боль в эпигастральной области, иррадиирующая в спину, провоцируемая приемом пищи и часто сопровождаемая рвотой. Постановке диагноза помогает выявление повышенной активности в сыворотке крови амилазы и липазы, а также типичных изменений по результатам методов лучевой диагностики. Следует учитывать, что ЖКБ и билиарный сладж могут приводить к развитию острого панкреатита.

* Заболевания печени. Характерна тупая боль в правой подреберной области, иррадиирующая в спину и правую лопатку. Боль обычно постоянная (что нетипично для болевого синдрома при желчной колике) и сопровождается увеличением и болезненностью печени при пальпации. Постановке диагноза помогают определение в крови ферментов печени, маркеров острых гепатитов и визуализирующие исследования (УЗИ, КТ органов брюшной полости).

* Заболевания толстой кишки: СРК, воспалительные поражения (особенно при вовлечении в патологический процесс печеночного изгиба толстой кишки). Болевой синдром часто обусловлен моторными нарушениями. Боль часто уменьшается после дефекации или отхождения газов. Отличить функциональные изменения от органических позволяют колоноскопия или ирригоскопия.

* Заболевания легких и плевры. Характерны проявления плеврита, часто связанные с кашлем и одышкой. Необходимо проведение рентгенологического исследования грудной клетки.

* Патология скелетных мышц. Возможна боль в правом верхнем квадранте живота, связанная с движениями или принятием определенного положения. Пальпация ребер может быть болезненной; усиление боли возможно при напряжении мышц передней брюшной стенки.

* Аппендицит: не характерна иррадиация боли в правое плечо и лопатку, рвота однократная.

* Пиелонефрит, паранефрит: наличие дизурии, симптома Гольдфлама, изменений в анализах мочи.

*Консультации специалистов*

Консультация хирурга проводится для решения вопроса о способе оперативного вмешательства. Консультация психотерапевта необходима при наличии психоэмоциональных расстройств.

*Лечение*

Цели терапии:

* удаление желчных камней (либо самих камней из желчевыводящих путей, либо ЖП вместе с конкрементами);

* купирование клинической симптоматики без хирургического вмешательства (при наличии противопоказаний к оперативному лечению);

* предотвращение развития осложнений как ближайших (острый холецистит, острый панкреатит, острый холангит), так и отдаленных (рак желчного пузыря).

Причины основных ошибок ведения больных с ЖКБ заключаются в недооценке повторных эпизодов желчной колики как серьезного показания к проведению оперативного лечения заболевания, что ведет к развитию острых и хронических осложнений ЖКБ, высокой смертности больных от ЖКБ.

Показания к госпитализации:

* в хирургический стационар — рецидивирующие желчные колики, острый и хронический холецистит и их осложнения, острый билиарный панкреатит;

* в гастроэнтерологический стационар — хронический калькулезный холецистит (для детального обследования и подготовки к оперативному или консервативному лечению), обострение ЖКБ и состояние после холецистэктомии (хронический билиарный панкреатит, дисфункция сфинктера Одди).

Продолжительность стационарного лечения: хронический калькулезный холецистит — 8–10 дней, хронический билиарный панкреатит (в зависимости от тяжести заболевания) — 21–28 дней.

Для лечения ЖКБ используют консервативные и оперативные методы.

_Немедикаментозное лечение_

_Диетотерапия_: при всех стадиях рекомендуют 4–6-разовое питание с исключением продуктов, которые усиливают желчеотделение, секрецию желудка и поджелудочной железы. Исключают копчености, тугоплавкие жиры, раздражающие приправы. Диета должна включать большое количество растительной клетчатки с добавлением отрубей, что не только нормализует перистальтику кишечника, но и уменьшает литогенность желчи. При желчной колике необходим голод в течение 2–3 дней.

_Медикаментозное лечение_

При обнаружении холестериновых камней в желчном пузыре возможно использование средств для пероральной литолитической терапии — препаратов урсодезоксихолевой кислоты~1~, однако они эффективны лишь у ограниченного числа пациентов (10% всех больных ЖКБ).

Растворение холестериновых камней в желчном пузыре и профилактика образования конкрементов при приеме УДХК обусловлены следующими механизмами действия препарата:

* уменьшением насыщенности желчи холестерином за счет замедления его абсорбции в кишечнике;

* подавлением синтеза холестерина в печени и снижением его секреции в желчь;

* образованием жидких растворимых кристаллов УДХК с холестерином, повышением растворимости холестерина в желчи и снижением литогенного индекса желчи;

* индукцией холереза, богатого бикарбонатами, увеличением пассажа желчи и выведением токсичных желчных кислот через кишечник.

Лечение УДХК проводят и контролируют амбулаторно.

Наиболее благоприятные условия для исхода пероральной литотрипсии складываются:

* в начальной стадии заболевания (при билиарном сладже с замазкообразной желчью и/или микролитами);

* при неосложненном течении ЖКБ, редких эпизодах желчной колики, умеренном болевом синдроме;

* при наличии чистых холестериновых камней («всплывают» при проведении пероральной холецистографии);

* при обнаружении в пузыре некальцифицированных камней (коэффициент ослабления при КТ менее 70 ед. по Хаунсфилду);

* при размерах камней не более 15 мм (при сочетании с ударно-волновой литотрипсией — до 30 мм), наилучшие результаты отмечают при диаметре конкрементов до 5 мм;

* при единичных камнях, занимающих не более 50% объема желчного пузыря;

* при сохраненной сократительной функции желчного пузыря;

* при свободном от камней общем желчном протоке.

В период проведения литолитической терапии необходимо избегать приема клофибрата, эстрогенов, антацидных средств и колестирамина.

Противопоказания к консервативной терапии ЖКБ:

* осложненная ЖКБ, в том числе острый и хронический холецистит, так как больному показаны быстрая санация желчных путей и проведение холецистэктомии;

* отключенный желчный пузырь;

* частые эпизоды желчной колики;

* беременность;

* выраженное ожирение;

* открытая язва желудка или двенадцатиперстной кишки;

* сопутствующие заболевания печени — острый и хронический гепатит, цирроз печени;

* хроническая диарея;

* карцинома желчного пузыря;

* наличие в желчном пузыре пигментных и обызвествленных холестериновых камней;

* камни диаметром более 15 мм;

* множественные камни, занимающие более 50% просвета желчного пузыря. Антибактериальная терапия показана при остром холецистите и холангите.

_Хирургическое лечение_

Методы хирургического лечения: лапароскопическая, мини-лапаротомическая или лапаротомическая (открытая) холецистэктомия, эндоскопическая папиллосфинктеротомия (показана при холедохолитиазе).

*Дальнейшее ведение больного*

Все больные с ЖКБ подлежат диспансерному наблюдению в амбулаторнополиклинических условиях. Особенно тщательно необходимо наблюдать пациентов с бессимптомным камненосительством. Показана тщательная клиническая оценка анамнеза и физикальных признаков. При появлении какой-либо динамики проводят лабораторное обследование и УЗИ. Аналогичные мероприятия осуществляют при наличии в анамнезе единичного эпизода желчной колики.

*Обучение больного*

Больного следует проинформировать относительно природы его заболевания и возможных осложнений. Следует рекомендовать определенный режим и характер питания. При пероральной литолитической терапии необходимо обосновать длительность лечения и возможность его неудачи. Важно убедить больного в необходимости своевременной плановой операции и дать информацию о возможности ее лапароскопического варианта.

*Прогноз*

При наличии приступов билиарной боли осложнения наблюдаются существенно чаще. При СД риск септических осложнений несколько выше, однако точно не определен. Риск развития рака ЖП у больных с ЖКБ повышен по сравнению с популяцией лиц без желчных камней.

=== 5.7. Воспалительные заболевания кишечника

*Определения*

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) являются хроническими рецидивирующими иммуноопосредованными заболеваниями ЖКТ. Болезнь Крона и язвенный колит — основные формы ВЗК.

Язвенный колит — хроническое воспалительное заболевание толстой кишки, характеризуемое иммунным воспалением ее слизистой оболочки. При язвенном колите поражается только толстая кишка (за исключением ретроградного илеита), в процесс обязательно вовлекается прямая кишка, воспаление чаще всего ограничивается слизистой оболочкой и имеет диффузный характер.

Болезнь Крона — хроническое рецидивирующее заболевание ЖКТ неясной этиологии, характеризуемое трансмуральным сегментарным гранулематозным воспалением с возможностью вовлечения всех отделов ЖКТ с развитием местных и системных осложнений.

*Основные черты патологии*

Этиология и патогенез воспалительных заболеваний кишечника остаются неясными. Основная концепция предполагает полиэтиологичность ВЗК, то есть сочетание ряда этиологических факторов, изменяющих микробиом ЖКТ, приводящих к развитию дисфункции кишечного эпителия, патологическому иммунному ответу слизистой оболочки кишечника. Значимую роль в развитии ВЗК отводят факторам окружающей среды — загрязнению воздуха, воздействию ультрафиолетового излучения, тяжелых металлов, курению и особенностям питания.

*Патогенез*

В основе патогенеза ВЗК лежит аутоиммунный воспалительный процесс на фоне генетической предрасположенности, вызванный неадекватным иммунным ответом слизистой оболочки на синантропные микроорганизмы, что приводит к спонтанному выходу провоспалительных цитокинов.

ВЗК рассматривают как результат чрезмерной активации иммунного ответа хозяина на кишечную микробиоту у генетически восприимчивых пациентов. Изменения в составе кишечных бактерий могут влиять на гомеостаз кишечника через различные сигнальные пути и на взаимодействие между кишечными бактериями и организмом хозяина. Дисфункция взаимодействия между микробиотой кишечника и организмом хозяина может привести к чрезмерному воспалительному ответу и способствовать инициированию и/или прогрессированию ВЗК.

ВЗК связаны не с ослаблением иммунной системы, а с избыточной и сверхпродолжительной активацией иммунной системы кишечника.

Предполагаемые факторы риска развития ВЗК:

* бактериальные и вирусные инфекции (вирус кори, _Chlamydiae, Listeria monocytogenes, Pseudomonas sp., Mycobacterium paratuberculosis_, вирусы герпеса, некоторые штаммы _Escherichia coli_);

* низкое потребление пищевых волокон растительного происхождения;

* высокое потребление животных жиров и потребление жирных кислот (мононенасыщенных жирных кислот, ПНЖК, нарушенный баланс ω-3 и ω-6 ПНЖК);

* диета с высоким содержанием животного белка (мяса, морепродуктов);

* диета с использованием рафинированного сахара, высокое потребление глюкозы в пищу, недостаточное количество свежих фруктов и овощей;

* дефицит витамина D;

* оральные контрацептивы (данные противоречивы);

* нестероидные противовоспалительные препараты (кроме Аспирина^♠^);

* заместительная гормональная терапия эстрогенами;

* курение (данные противоречивы, но доказанный фактор более тяжелого и осложненного течения болезни Крона);

* экологические данные [люди, живущие в районах с высокими концентрациями NO~2~ и SO~2~, питьевая вода, оксид титана (зубная паста)];

* жизнь в городе;

* чрезмерно чистые условия жизни в младенчестве, раннее отлучение от груди;

* эмоционально-стрессовые факторы (больше для язвенного колита);

* изменения микробиома кишечника;

* аппендэктомия (для болезни Крона).

*Эпидемиология*

Данные о распространенности нозологических вариантов ВЗК значительно варьируют. По росту заболеваемости болезнь Крона в последние 20 лет значимо опережает язвенный колит, заболеваемость которым остается стабильной. Данных эпидемиологических исследований по эпидемиологии ВЗК в России на сегодняшний день крайне мало.

*Профилактика*

Меры эффективной профилактики возникновения ВЗК не установлены.

*Классификация*

Классификация язвенного колита представлена в табл. <<tabl5-14,5.14>>–<<tabl5-17,5.17>>.

[[tabl5-14]]
[caption="Таблица 5.14. "]
.Монреальская классификация язвенного колита по протяженности поражения (2005)

[width="100%",cols="30%,70%",options="header"]
|===
^.^|Распространенность поражения ^.^|Характеристика
|Проктит |Поражение ограничено прямой кишкой
|Левосторонний колит |Поражение распространяется до левого изгиба толстой кишки (включая проктосигмоидит)
|Тотальный колит |Включает субтотальный колит, а также тотальный язвенный колит с ретроградным илеитом
2+|*Примечание.* При язвенном колите поражение верхних отделов пищеварительного тракта, тощей и подвздошной кишки не встречается.
|===

[[tabl5-15]]
[caption="Таблица 5.15. "]
.Варианты течения язвенного колита

[width="100%",cols="30%,30%,40%",options="header"]
|===
^.^|Вариант течения 2+^.^|Описание
3+|_По фазе заболевания_
|Обострение (рецидив, атака) 2+|Появление типичных симптомов заболевания у больных язвенным колитом в стадии клинической ремиссии, спонтанной или медикаментозно поддерживаемой
|Ранний рецидив 2+|Рецидив, возникший менее чем через 3 мес после медикаментозно достигнутой ремиссии; на практике признаками клинического обострения являются увеличение частоты дефекаций с выделением крови и/или характерные изменения, обнаруживаемые при эндоскопическом исследовании толстой кишки
.4+|Ремиссия 2+|Исчезновение основных клинических симптомов заболевания и заживление слизистой оболочки толстой кишки
|Клиническая ремиссия |Отсутствие примеси крови в стуле, отсутствие императивных/ ложных позывов при частоте дефекаций не более 3 раз в сутки
|Эндоскопическая ремиссия |Отсутствие видимых макроскопических признаков воспаления при эндоскопическом исследовании толстой кишки (заживление слизистой оболочки)
|Гистологическая ремиссия |Отсутствие микроскопических признаков воспаления
3+|_По характеру течения_
.3+|Острое течение 2+|Менее 6 мес от дебюта заболевания
2+|С фульминантным началом
2+|С постепенным началом
|Хроническое непрерывное 2+|Отсутствие более чем 6-месячных периодов ремиссии на фоне адекватной терапии
|Хроническое рецидивирующее 2+|Наличие более чем 6-месячных периодов ремиссии
3+|_По тяжести заболевания_
|Тяжелое течение 2.3+|Определяется тяжестью текущей атаки, внекишечными проявлениями, осложнениями и рефрактерностью к лечению, в частности развитием гормональной зависимости и резистентности
|Среднетяжелое течение
|Легкое течение
3+|_В зависимости от ответа на гормональную терапию_
.2+|Гормональная резистентность |Тяжелое течение |Сохранение активности заболевания, несмотря на внутривенное введение глюкокортикоидов в дозе, эквивалентной 75 мг преднизолона или 60 мг метилпреднизолона в сутки, в течение более чем 7 дней
|Среднетяжелое течение |Сохранение активности заболевания при пероральном приеме глюкокортикоидов в дозе, эквивалентной 60 мг преднизолона, в течение 2 нед
.2+|Гормональная зависимость 2+|Увеличение активности болезни при уменьшении дозы глюкокортикоидов после достижения исходного улучшения в течение 3 мес от начала лечения
2+|Возникновение рецидива болезни в течение 3 мес после окончания лечения глюкокортикоидами
|===

[[tabl5-16]]
[caption="Таблица 5.16. "]
.Тяжесть атаки язвенного колита согласно критериям Трулав–Виттс (Truelove S.C., Witts L.J., 1955)

[width="100%",cols="55%,^.^15%,^.^15%,^.^15%",options="header"]
|===
^.^|Показатель |Легкая |Среднетяжелая |Тяжелая
|Частота кровянистого стула, раз в день |<4 |≥4, если: |>6, если:
|Пульс, уд./мин .4+|Нормальные значения |≤90 |>90
|Температура тела, °С |≤37,8 |>37,8 или
|Гемоглобин, г/л |≥105 |<105
|Скорость оседания эритроцитов, мм/ч |≤30 |>30
|Контактная ранимость слизистой оболочки кишки |Нет |Есть |Есть
|===

[[tabl5-17]]
[caption="Таблица 5.17. "]
.Индекс активности язвенного колита (индекс Мейо, DAI, 1987)

[width="100%",cols="20%,20%,20%,20%,20%",options="header"]
|===
^.^|Показатель ^.^|0 баллов ^.^|1 балл ^.^|2 балла ^.^|3 балла
|Частота стула |Обычная |На 1–2 раза в день больше обычной |На 3–4 раза в день больше обычной |На 5 раз и более в день больше обычной
|Примесь крови в стуле |Нет |Прожилки |Видимая кровь |Преимущественно кровь
|Состояние слизистой оболочки по шкале Шрёдера (Schroeder), баллы |Норма |1 |2 |3
|Общая оценка состояния пациента врачом |Норма |Удовлетворительное |Средней тяжести |Тяжелое
5+|*Примечание.* Тяжесть атаки язвенного колита устанавливается по сумме баллов: 0–2 — ремиссия (при этом оценка параметров ректального кровотечения и эндоскопического состояния слизистой оболочки равна 0 баллам); 3–5 — легкая атака язвенного колита; 6–9 — среднетяжелая атака язвенного колита; 10–12 — тяжелая атака язвенного колита. Парциальный индекс без данных эндоскопии: 0–1 балл — клиническая ремиссия (при этом параметр «ректальное кровотечение» равен 0 баллам); 1–2 балла — легкая атака; 3–5 баллов — среднетяжелая атака; ≥6 баллов — тяжелая атака язвенного колита.
|===

В Российских клинических рекомендациях по диагностике и лечению язвенного колита дано определение нередко встречающейся в клинической практике _сверхтяжелой или крайне тяжелой атаки_ язвенного колита в связи с тем, что подходы к терапии такого колита отличаются от стандартных. Сверхтяжелая атака язвенного колита характеризуется диареей более 10–15 раз в сутки, нарастающим снижением уровня гемоглобина, лихорадкой выше 38°С, тяжелой гипопротеинемией и электролитными сдвигами, высоким содержанием СРБ.

Классификация болезни Крона представлена в табл. <<tabl5-18,5.18>>–<<tabl5-22,5.22>>.

[[tabl5-18]]
[caption="Таблица 5.18. "]
.Монреальская классификация болезни Крона (2005)

[width="100%",cols="20%,40%,40%",options="header"]
|===
^.^|Критерий 2+^.^|Характеристика
.5+|По локализации 2+|Поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта 2+|Терминальный илеит 2+|Колит 2+|Илеоколит 2+|± Поражение верхних отделов.

± Перианальное поражение
.3+|По распространенности поражения .2+|Локализованная болезнь Крона |Поражение протяженностью менее 30 см. Обычно используют для описания изолированного поражения илеоцекальной зоны (<30 см подвздошной кишки + правый отдел толстой кишки)
|Изолированное поражение небольшого участка толстой кишки
|Распространенная болезнь Крона |Поражение протяженностью более 100 см (сумма всех пораженных участков)
.4+|По характеру течения .2+|Острое течение менее 6 мес от дебюта заболевания |С фульминантным началом
|С постепенным началом
|Хроническое непрерывное течение |Отсутствие более чем 6-месячных периодов ремиссии на фоне адекватной терапии
|Хроническое рецидивирующее течение |Наличие более чем 6-месячных периодов ремиссии
|===

[[tabl5-19]]
[caption="Таблица 5.19. "]
.Классификация болезни Крона по фенотипическому варианту

[width="100%",cols="40%,60%",options="header"]
|===
^.^|Тип болезни ^.^|Крона Описание
|Нестриктурирующий, непенетрирующий тип .3+|Перианальные поражения (свищи, анальные трещины, перианальные абсцессы) могут дополнять любой из указанных фенотипических вариантов
|Стриктурирующий тип 
|Пенетрирующий тип
|===

[[tabl5-20]]
[caption="Таблица 5.20. "]
.Варианты течения болезни Крона

[width="100%",cols="20%,40%,40%",options="header"]
|===
^.^|Вариант течения 2+^.^|Описание
3+|_По фазе заболевания_
|Обострение (рецидив, атака) 2+|Появление типичных симптомов заболевания у пациентов с болезнью Крона в стадии клинической ремиссии, спонтанной или медикаментозно поддерживаемой
.4+|Ремиссия 2+|Исчезновение типичных проявлений заболевания
|Клиническая ремиссия |Отсутствие симптомов болезни Крона (соответствует значению индекса активности болезни Крона <150)
|Эндоскопическая ремиссия |Отсутствие видимых макроскопических признаков воспаления при эндоскопическом исследовании
|Гистологическая ремиссия |Отсутствие микроскопических признаков воспаления
3+|_По тяжести заболевания_
|Тяжелое течение 2.3+|Определяется тяжестью текущей атаки, наличием внекишечных проявлений, осложнений и рефрактерностью к лечению, в частности развитием гормональной зависимости и резистентности
|Среднетяжелое течение
|Легкое течение
3+|_В зависимости от ответа на гормональную терапию_
.2+|Гормональная резистентность |Тяжелое течение |Сохранение активности болезни, несмотря на внутривенное введение глюкокортикоидов в дозе, эквивалентной 75 мг преднизолона или 60 мг метилпреднизолона в сутки, в течение более чем 7 дней
|Среднетяжелое течение |Сохранение активности заболевания при пероральном приеме глюкокортикоидов в дозе, эквивалентной 60 мг преднизолона, в течение 2 нед
.2+|Гормональная зависимость 2+|Увеличение активности болезни при уменьшении дозы глюкокортикоидов после достижения исходного улучшения в течение 3 мес от начала лечения 
2+|Возникновение рецидива болезни в течение 3 мес после окончания лечения глюкокортикоидов
|===

[[tabl5-21]]
[caption="Таблица 5.21. "]
.Тяжесть атаки болезни Крона по критериям Российского общества по изучению воспалительных заболеваний кишечника при Ассоциации колопроктологов России (2009)

[width="100%",cols="40%,^.^20%,^.^20%,^.^20%",options="!header"]
|===
.2+^.^h|Критерий 3+^.^h|Степень тяжести атаки
^.^h|легкая h|среднетяжелая h|тяжелая
|Средняя частота стула в сутки |<4 |4–6 |7 и более
|Боль в животе |Отсутствует или незначительная |Умеренная |Сильная
|Повышение температуры тела (лихорадка), °С |Отсутствует |<38 |>38
|Тахикардия, уд./мин |Отсутствует |<90 |>90
|Снижение массы тела |Отсутствует |<5% |5% и более
|Гемоглобин, г/л |>100 |90–100 |<90
|Скорость оседания эритроцитов мм/ч |Норма |<30 |>30
|Лейкоцитоз |Отсутствует |Умеренный |Высокий с изменением формулы
|С-реактивный белок, г/л |Норма |<10 |>10
|Гипопротеинемия |Отсутствует |Незначительная |Выраженная
|Внекишечные проявления |Нет |Есть |Есть
|Кишечные осложнения |Нет |Есть |Есть
|===

[[tabl5-22]]
[caption="Таблица 5.22. "]
.Активность болезни Крона согласно индексу активности заболевания (CDAI; индекс Беста) (1976)

[width="100%",cols="10%,30%,30%,10%,10%",options="header"]
|===
2+^.^|Параметр 2+|Система расчета |Итог
2+|Частота жидкого или кашицеобразного стула |Сумма дефекаций за последние 7 дней |×2 |=
2+|Боль в животе .5+|Сумма баллов за 7 дней .5+|×5 .5+|=
|0 |Отсутствие
|1 |Слабая
|2 |Умеренная
|3 |Сильная
2+|Общее самочувствие .6+|Сумма баллов за 7 дней .6+|×7 .6+|=
|0 |Хорошее
|1 |Удовлетворительное
|2 |Плохое
|3 |Очень плохое
|4 |Ужасное
2+|Другие симптомы (внекишечные или кишечные осложнения): .7+|Каждый из существующих пунктов умножается на коэффициент .7+|×20 |=
2+a|* артрит или артралгия |–
2+a|* ирит или увеит |–
2+a|* узловатая эритема, гангренозная пиодермия или афтозный стоматит |–
2+a|* анальные поражения (трещины, свищи, абсцессы) |–
2+a|* другие свищи |–
2+a|* лихорадка ≥37,5°С |–
2+|Применение симптоматических антидиарейных средств (например, лоперамида) для купирования диареи .3+|– .3+|×30 .3+|=
|0 |Нет
|1 |Да
2+|Напряжение мышц живота (или инфильтрат) .4+|Оценка однократно в момент осмотра .4+|×10 .4+|=
|0 |Отсутствует
|2 |Сомнительно
|5 |Отчетливо
2+|Гематокрит .3+|Учитывается разница между нормальным уровнем и показателем больного (с учетом знака «{plus}» или «–») .3+|×6 .3+|=
2+|47 минус показатель больного (М)
2+|42 минус показатель больного (Ж)
2+|Масса тела в килограммах |1 – (фактическая масса тела/идеальная масса тела) |×100 |=
4+|*_Итого_*: <150 баллов — неактивная болезнь Крона (клиническая ремиссия); 150–220 баллов — низкая активность; 220–450 баллов — умеренная активность; >450 — высокая активность |Общее число баллов
|===

*Диагностика*

«Золотого стандарта» диагностирования ни язвенного колита, ни болезни Крона на сегодняшний день не существует. Диагностика ВЗК основана на совокупной оценке жалоб, анамнеза, данных общего осмотра пациента, информации, полученной при пальпации живота, осмотре перианальной области, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования.

_Основные клинические симптомы язвенного колита_

Язвенный колит — это поражение только толстой кишки с обязательным вовлечением прямой кишки, что определяет доминирующую клиническую картину: диарея с примесью различного количества крови (более чем у 90% больных), тенезмы, императивные позывы на дефекацию, ночная дефекация, боли в животе. Клинические симптомы отражают тяжесть заболевания и могут различаться в зависимости от протяженности поражения толстой кишки. При тяжелой атаке язвенного колита возможно появление общих симптомов, таких как снижение массы тела, лихорадка, тошнота, потеря аппетита, общая слабость.

Осложнения язвенного колита чаще всего появляются при его длительном течении и при высокой клинической активности:

* кишечное кровотечение;

* токсический мегаколон;

* перфорация толстой кишки;

* малигнизация.

_Основные клинические симптомы болезни Крона_

Основные клинические симптомы болезни Крона более разнообразны. Болезнь Крона может локализоваться в любом отделе ЖКТ от ротовой полости до анального канала, но наиболее часто поражаются терминальный отдел подвздошной кишки (24%), илеоцекальный отдел (39%) и толстая кишка (35%). На долю других отделов ЖКТ (пищевод, желудок, двенадцатиперстная, тощая кишка) приходится не более 2%. Клиническая картина на ранних этапах развития заболевания может отсутствовать или быть незначительно выраженной, что замедляет диагностику. Наиболее часто отмечаются хроническая диарея (более 6 нед) либо эпизоды диареи, абдоминальная боль, лихорадка неясного генеза, снижение массы тела (у 60% больных). Наличие крови в стуле является характерным симптомом воспаления толстой кишки (40–50% при колите, при других локализациях болезни Крона крови в стуле может не быть). Клиническая картина острого терминального илеита может быть схожа с острым аппендицитом.

При болезни Крона могут отмечаться перианальные симптомы (хронические анальные трещины, парапроктит, свищи прямой кишки).

Болезнь Крона может дебютировать с осложнений, ассоциированных с заболеванием:

* свищи — наружные (кишечно-кожные) и внутренние (межкишечные, кишечно-пузырные, ректовагинальные);

* инфильтрат брюшной полости;

* межкишечные/интраи абдоминальные абсцессы;

* стриктуры ЖКТ (с нарушением кишечной проходимости и без таковой);

* анальные трещины;

* парапроктит (при аноректальном поражении);

* кишечное кровотечение.

Для язвенного колита, в отличие от болезни Крона, боль в животе менее характерна, носит умеренный, чаще спастический характер, как правило, локализуется в левой подвздошной области, усиливается перед дефекацией и стихает после нее. При проктитах и проктосигмоидитах диарея обычно отсутствует, у пациентов могут отмечаться тенезмы, выделения крови в сочетании с запорами или оформленным стулом. При болезни Крона, в отличие от язвенного колита, хроническая диарея может не сопровождаться примесью видимой крови или гноя к калу.

У значительной части больных могут обнаруживаться внекишечные проявления ВЗК, причем иногда внекишечные проявления могут предшествовать кишечным симптомам. Внекишечные проявления ВЗК можно разделить на три группы (табл. <<tabl5-23,5.23>>):

[arabic]
. аутоиммунные, связанные с активностью ВЗК;

. аутоиммунные, не связанные с активностью ВЗК;

. обусловленные длительным воспалением, метаболическими нарушениями и побочными эффектами лекарственных препаратов.

[[tabl5-23]]
[caption="Таблица 5.23. "]
.Внекишечные проявления воспалительных заболеваний кишечника

[width="100%",cols="1%,1%,1%",options="header"]
|===
^.^|Аутоиммунные, связанные с активностью заболевания ^.^|Аутоиммунные, не связанные с активностью заболевания ^.^|Обусловленные длительным воспалением, метаболическими нарушениями и побочными эффектами лекарственных препаратов
a|- Артропатии (артралгии, артриты).

- Поражение кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия).

- Поражение слизистых оболочек (афтозный стоматит).

- Поражение глаз (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит)
a|- Анкилозирующий спондилит (сакроилеит).

- Первичный склерозирующий холангит.

- Остеомаляция.

- Псориаз
a|- Холелитиаз.

- Нефролитиаз.

- Стеатоз печени.

- Стеатогепатит.

- Тромбоз периферических вен.

- Тромбоэмболия легочной артерии.

- Остеопения и остеопороз.

- Амилоидоз
|===

Заболевания, не связанные с активностью ВЗК, обычно протекают по собственному «сценарию», в связи с этим их иногда характеризуют не как внекишечные проявления, а как состояния, ассоциированные с ВЗК. Напротив, внекишечные проявления, связанные с активностью, исчезают после адекватного лечения и уменьшения интенсивности воспаления в кишечнике.

*Детали анамнеза*

Как правило, больной, у которого заподозрено ВЗК, — это пациент с диареей, чаще всего хронической. Уточняется история возникновения первых симптомов, с чем больной сам может связать начало заболевания (стресс, отказ от курения, начало приема оральных контрацептивов, беременность, аборт, роды, окончание грудного вскармливания, перенесенная кишечная инфекция и проч.). При расспросе выясняют наличие воспалительных и злокачественных заболеваний кишечника у родственников, непереносимости каких-либо продуктов, вредных привычек (курение), уточняют, какие препараты он принимает (антибиотики и НПВП), посещал ли он южные страны. Параллельно проводится дифференциальная диагностика причин хронического диарейного синдрома.

При осмотре:

* обращают внимание на температуру тела, частоту пульса, АД;

* проводят оценку ИМТ с обязательным процентным подсчетом ее снижения (при наличии);

* осматривают ротовую полость (исключение афтозного стоматита);

* проводят осмотр кожного покрова (оценка сухости кожи, ломкости ногтей, сниженный тургор тканей за счет мальабсорбции, исключение узловатой эритемы, гангренозной пиодермии);

* выполняют оценку суставов (припухлость, подвижность, болезненность при движении);

* проводят осмотр глаз (исключение увеита, иридоциклита и т.п.);

* выполняют стандартное физикальное обследование живота, помимо локализации болевых ощущений (при наличии), обращают внимание на диаметр толстой кишки, присутствие инфильтратов в брюшной полости, перитонеальных симптомов, признаков токсической дилатации кишки.

*Наружный осмотр перианальной области.* Пациента осматривают на гинекологическом кресле в положении на спине с максимально приведенными к животу ногами или в коленно-локтевом положении. У соматически тяжелых больных осмотр производят в положении на боку. При наружном осмотре области промежности и заднего прохода обращают внимание на рубцовые изменения и деформации, состояние кожного покрова перианальной области (дефекты, гиперпигментация, лихенизация, мокнутие и др.), наличие очаговой гиперемии, припухлости и болезненности (параректальные абсцессы), свищевых отверстий, характер отделяемого из них.

*Пальцевое исследование анального канала.* Проводят в различных положениях пациента: лежа на боку с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, в коленно-локтевом положении, в положении на спине (на гинекологическом кресле) с согнутыми в коленных суставах и приведенными к животу ногами. При пальцевом исследовании определяют болезненность стенок анального канала. Оценивают тонус анального сфинктера (гипотония или стойкое тоническое сокращение), наличие дефектов слизистой оболочки анального канала, объемных образований анального канала и прямой кишки, сужений просвета кишки, крови на перчатке после выполнения исследования.

_Лабораторные исследования_

_Основные лабораторные исследования, обязательные к выполнению на первичном этапе диагностики ВЗК_

[arabic]
. Исследования кала:

* копрограмма: оценка копрологических синдромов, тесты на наличие скрытой крови: количественный иммунохимический метод;

* исключение паразитарного генеза колита при первичной диагностике;

* исследование токсинов А и В _Cl. difficile_ при первичной диагностике ВЗК и при каждом обострении.

. Общий анализ крови, биохимический анализ крови (обязательные параметры: печеночные ферменты, креатинин, мочевина, электролиты, СРБ, общий белок, альбумины).

_Эндоскопические исследования_

Эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ и нижних отделов (илеоколоноскопия) проводят для подтверждения диагноза ВЗК, оценки локализации и распространенности патологического процесса и получения образцов ткани для морфологического анализа с целью дифференциальной диагностики между язвенным колитом и болезнью Крона, выявления дисплазии или злокачественного образования.

*Консультация специалистов*

Необходимые консультации врачей-специалистов представлены в табл. <<tabl5-24,5.24>>.

[[tabl5-24]]
[caption="Таблица 5.24. "]
.Показания к консультации специалистов

[width="100%",cols="30%,70%",options="header"]
|===
^.^|Специалист ^.^|Показания
|Гастроэнтеролог a|- Все пациенты с впервые выявленным ВЗК — для внесения данных в региональные и федеральные регистры больных с ВЗК.

- Проведение дифференциальной диагностики.

- Назначение/коррекция терапии ВЗК.

- Динамическое наблюдение в сложных случаях.

- Диагностически сложные случаи для первичной диагностики.

- Недостаточный ответ на проводимую терапию, частые обострения
|Хирург-колопроктолог a|- Тяжелое течение ВЗК.

- Осложнения ВЗК (свищи, стриктуры и пр.).

- Перианальная болезнь Крона
|Инфекционист a|- Инфекционный генез диареи.

- Оппортунистическая инфекция (вирус простого герпеса, вирус Эпштейна–Барр, цитомегаловирус и пр.)
|Фтизиатр a|- Пациенты с ВЗК, получающие иммуносупрессивную терапию биологическими препаратами, перед назначением биологической терапии.

- Дифференциальная диагностика с туберкулезом кишки
|Психотерапевт, психолог a|- Тревога, депрессия, планируемая операция с наличием стомы и т.п.
|Эндокринолог a|- Стероидный сахарный диабет, надпочечниковая недостаточность у больных на длительной гормональной терапии
|Дерматолог a|- Дифференциальная диагностика узловатой эритемы, пиодермии и т.п.
|Офтальмолог a|- Исключение внекишечных проявлений ВЗК со стороны глаз (ирит, увеит и пр.)
|Ревматолог a|- Периферические и центральные (артропатии, сакроилеит, спондилоартрит)
|Акушер-гинеколог a|- Планирование беременности, ведение беременности совместно с гастроэнтерологом
|Нутрициолог a|- При тяжелом течении заболевания и необходимости нутриционной поддержки
2+|*Примечание*: ВЗК — воспалительные заболевания кишечника.
|===

*Дифференциальная диагностика*

При подозрении на ВЗК должна проводиться дифференциальная диагностика с большим кругом заболеваний, клинически объединенных синдромом диареи, чаще хронической.

Маршрутизация пациента с впервые возникшими симптомами ВЗК представлена на рис. <<pic5-1,5.1>>.

[[pic5-1]]
[caption="Рис. 5.1. "]
.Маршрутизация пациента с впервые возникшими признаками воспалительных заболеваний кишечника: ВЗК — воспалительные заболевания кишечника; ОАК — оральные антикоагулянты; ПЦР — полимеразная цепная реакция; СРБ — С-реактивный белок
image::image25.jpeg[]

*Примеры формулировки диагноза*

* Болезнь Крона, илеоколит с поражением терминального отдела подвздошной кишки, слепой и восходящей кишки, хроническое рецидивирующее течение, среднетяжелая форма, осложненная инфильтратом брюшной полости, наружным кишечным свищом и перианальными поражениями (передняя и задняя анальные трещины).

* Язвенный колит, хроническое непрерывное течение, левостороннее поражение, среднетяжелая атака. Гормональная зависимость. Внекишечные проявления периферической артропатии.

*Лечение*

Цели терапии язвенного колита и болезни Крона:

* достижение и удержание длительной бесстероидной ремиссии заболевания;

* заживление слизистой оболочки кишки (эндоскопическая ремиссия), гистологическая ремиссия в настоящее время является дополнительной целью (отсутствие признаков воспаления на морфологическом уровне);

* предотвращение осложнений ВЗК;

* снижение частоты госпитализаций;

* снижение риска оперативного вмешательства;

* улучшение качества жизни больного.

Показания к госпитализации:

* впервые установленный диагноз ВЗК;

* умеренная и выраженная активность ВЗК;

* отсутствие ответа на проводимую амбулаторно терапию легкой формы ВЗК;

* необходимость в парентеральном питании;

* дегидратация, электролитные нарушения на фоне длительной или обильной диареи;

* осложненное течение ВЗК.

_Немедикаментозное лечение_

Лечение воспалительных заболеваний кишечника при умеренном и выраженном обострении должно проводиться только в условиях стационара с последующим этапом восстановительного лечения (реабилитации) в амбулаторных условиях при диспансерно-динамическом наблюдении терапевта/ВОП.

Лечебное питание

ВЗК характеризуются выявлением воспалительно-деструктивных процессов в кишечнике и рецидивирующим течением, что неизбежно приводит к развитию нутритивных дефицитов. С помощью лечебного питания возможны профилактика потери массы тела и развития белково-энергетической недостаточности, обеспечение нормального роста и развития у детей, оптимального витаминного и минерального статуса; профилактика остеопороза, редукция симптомов заболевания в фазе обострения, поддержание ремиссии.

Белково-энергетическая недостаточность, по разным данным, имеется у 70–80% госпитализированных и у 20–40% амбулаторных пациентов с болезнью Крона, при язвенном колите она встречается реже — в 36,8–68,5% случаев. Важнейшими факторами, определяющими частоту развития белково-энергетической недостаточности при ВЗК, являются: протяженность и локализация поражения, тяжесть атаки, включающая активность (минимальная, умеренная, высокая) и развитие осложнений, течение болезни (острое, хроническое рецидивирующее, непрерывное).

У трети больных ВЗК в возрасте 8–25 лет отмечается дефицит витамина D, у 19% из них — тяжелый дефицит. Остеопороз встречается у 11% пациентов с ВЗК старше 40 лет, что обусловлено неадекватным питанием, синдромом мальабсорбции, терапией глюкокортикоидами — таким пациентам показаны препараты кальция (1500 мг/сут) и витамина D (800 МЕ/сут). При ВЗК высока частота развития дефицита витамина С — у 84% больных, ретинола — у 23,4%, В~12~ — у 18,4%. Также часто выявляют дефициты макро- и микроэлементов: железа (39,2%), цинка (65%), меди (84%), селена (82%).

Нутритивная поддержка при белково-энергетической недостаточности

Энтеральное питание всегда должно быть предпочтительнее, чем парентеральное. Энтеральные смеси могут применяться как в фазе обострения заболевания, так и для поддержания ремиссии. Особенно актуально дополнительное энтеральное питание у пациентов с болезнью Крона, так как у них чаще наблюдается белково-энергетическая недостаточность. Используются элементные, полуэлементные и полимерные смеси. Стандартные энтеральные смеси (полимерные, с умеренным содержанием жира, без специфических добавок) могут применяться в качестве первичной и поддерживающей нутриционной терапии при обострении ВЗК. Энтеральные смеси можно назначать и в послеоперационном периоде начиная со 2–3-го дня.

_Особенности питания больных с ВЗК_ определяются степенью активности воспалительного процесса, его локализацией, вариантами терапии, наличием и характером осложнений, индивидуальными потребностями макроорганизма. Основные принципы заключаются в максимальном механическом и химическом щажении ЖКТ, рациональном питании в зависимости от доминирующего синдрома (табл. <<tabl5-25,5.25>>).

[[tabl5-25]]
[caption="Таблица 5.25. "]
.Особенности питания больных с воспалительными заболеваниями кишечника в зависимости от доминирующего синдрома

[width="100%",cols="50%,50%",options="header"]
|===
^.^|Характеристика симптома/синдрома ^.^|Нутритивная коррекция
|Диарея.

Нарушение водно-электролитного баланса, потеря электролитов (натрия, калия, магния, фосфора) a|- Адекватная регидратация.

- Восполнение электролитных потерь (парентеральное назначение электролитных растворов)
a|Анемия:

- железодефицитная;

- хронического воспаления;

- В~12~-дефицитная;

- Фолиеводефицитная a|- Коррекция абсолютного и функционального дефицита железа (богатые трехвалентным железом продукты: мясо животных, индейка, печень животных и птиц, язык говяжий, устрицы, гречневая крупа, яйца, шпинат, макароны из муки высшего сорта и пр.).

- Коррекция дефицита В~12~ (печень говяжья, печень птиц, печень свиная, язык говяжий, мясо кролика, твердый сыр, скумбрия, сардина, сельдь, окунь, треска, говядина).

- Коррекция дефицита фолиевой кислоты (темная зелень, брокколи, авокадо, печень свиная и говяжья, соя, гречневая, овсяная, ячневая крупы).

- Высокобелковое питание (мясо, рыба и прочие животные белки, твердые сыры, яичный белок, соя)
|Стриктуры (болезнь Крона).

Нарушение кишечной проходимости a|- Безволоконная и жидкая диета.

- Исключение продуктов, содержащих грубую растительную клетчатку (овощи, фрукты, орехи, водоросли, отруби, злаки)
|Синдром избыточного бактериального роста.

Метеоризм, флатуленция a|- Ограничение продуктов, вызывающих бродильную диспепсию: сладкие сорта яблок, бананы, виноград, цельное молоко, белокочанная, краснокочанная капуста, редис, мед, варенье, конфеты, печенье, выпечка.

- Ограничение продуктов, вызывающих гнилостную диспепсию: орехи, бобовые, жирный творог.

- Ограничение (но не исключение) пищевых волокон
|Синдром короткой кишки.

Активная болезнь Крона тонкой кишки.

Синдром энтеральной недостаточности: мальабсорбция.

Дефицит макронутриентов, дефицит жирорастворимых витаминов
(A, D, E и K), витамина B~12~ a|- Высокобелковое питание (мясо, рыба и прочие животные белки, твердые сыры, яичный белок, соя).

- Продукты, богатые витамином А (печень трески, сливочное масло, рыба, печень кур, печень говяжья); витамином Е (соевое, кукурузное, оливковое масла, проростки пшеницы, соя, овсяная крупа); витамином D (печень рыб, сельдь атлантическая, кета, шпроты, окунь морской, масло сливочное); витамином K (цветная капуста, шпинат, овсяная каша, персики, кабачок, картофель, морковь, крапива двудомная); витамином В~12~ (печень говяжья, печень птиц, печень свиная, язык говяжий, мясо кролика, твердый сыр, скумбрия, сардина, сельдь, окунь, треска, говядина).

- При выраженной мальабсорбции проводят коррекцию метаболических нарушений, направленных на восстановление дефицита белков (парентеральные инфузии аминокислотных смесей), коррекцию жирового обмена (жировые эмульсии), восстановление витаминного баланса (комплексные витамины), коррекцию электролитного баланса (растворы электролитов)
|Терапия глюкокортикоидами. Глюкокортикоиды воздействуют на процессы метаболизма костной ткани, увеличивая активность остеокластов; уменьшают всасывание кальция в кишечнике, увеличивают выведение почками, приводя к остеопорозу a|- Увеличить в рационе количество продуктов, богатых кальцием (твердые сорта сыра, нежирный творог и йогурт, сардины, тофу, лосось, брокколи, овсяная каша, ревень, амарантовая мука, ячневая крупа, несладкий компот из кураги)

- Для улучшения всасывания кальция из пищевых продуктов необходимо разводить по времени употребления продукты, богатые кальцием, и жиры.

- При выраженном дефиците кальция назначаются его препаратные формы в сочетании с активной формой витамина D~3~
|Гипотрофия.

Снижение массы тела, снижение висцерального и соматического пула белков a|- Высокобелковое высококалорийное питание (мясо, рыба и прочие животные белки, твердые сыры, яичный белок, соя), макароны, авокадо, картофель, рис, яйца, овсяная каша.

- Комбинация с дополнительной пероральной, при необходимости энтеральной или парентеральной, нутритивной поддержкой.

- Смеси для дополнительной пероральной нутритивной поддержки — изокалорические или гиперкалорические, сбалансированные: «Нутридринк», «Кальшейк», «Импакт орал», «IBD Modulen», «Эншур» и проч.
|===

_Медикаментозное лечение_

Алгоритм терапии и выбор препарата и его формы зависят от нозологии, локализации процесса, степени активности заболевания, наличия осложнений. В целом можно выделить две фазы терапии — индукцию ремиссии и поддерживающую терапию.

Препараты, используемые в лечении ВЗК, условно составляют делят на три группы:

[arabic]
. для индукционной терапии — глюкокортикоиды (системные и топические), 5-аминосалицилаты, иммуносупрессанты (ингибитор кальциневрина — циклоспорин), генно-инженерные биологические препараты (ГИБП);

. для противорецидивной (поддерживающей) терапии — 5-аминоалицилаты, иммуносупрессанты (азатиоприн, меркаптопурин, метотрексат), ГИБП;

. для дополнительной терапии (препараты железа, антибактериальные, кальция и проч.).

*5-Аминосалицилаты (месалазин, сульфасалазин).* В настоящее время аминосалицилаты, в частности «чистый месалазин», являются наиболее исследованными молекулами в терапии ВЗК (табл. <<tabl5-26,5.26>>). Основная задача пероральных форм 5-АСК — доставить максимальное количество активного действующего вещества в воспаленные участки толстой кишки.

[[tabl5-26]]
[caption="Таблица 5.26. "]
.Основные пероральные препараты 5-АСК, используемые при воспалительных заболеваниях кишечника

[width="100%",cols="20%,20%,20%,20%,20%",options="header"]
|===
^.^|Технология ^.^|МНН ^.^|Торговое наименование ^.^|Способ доставки активной формы ^.^|Место высвобождения
.3+|Азосвязанные неактивные формы (расщепление под действием азоредуктаз бактерий) |Сульфасалазин |Азульфидин^℘^

Салазопирин^℘^

Пиралин^℘^ |Месалазин, связанный с сульфапиридином |Толстая кишка
|Олсалазин |Дипентум^℘^ |Две связанные молекулы масалазина |Толстая кишка
|Балсалазид |Колазид^℘^

Колазал^℘^ |Месалазин, связанный с 4-аминобензоил-β-аланином |Толстая кишка
.3+|pH-зависимое высвобождение .3+|Месалазин |Асакол^♠^

Мерсен^℘^

Месакол^♠^ |Eudragit-S оболочка (высвобождение при pH ≥7,0) |Толстая кишка
|Салофальк^♠^

Мезавант^♠^

Клаверсал^℘^ |Eudragit-L оболочка (высвобождение при pH ≥6,0) |От середины подвздошной кишки на всем протяжении толстой кишки
|Салофальк^♠^ гранулы |Eudragit-L оболочка и гранулированное матричное ядро |От середины подвздошной кишки на всем протяжении толстой кишки
|MMX — pH-зависимое высвобождение |Месалазин |Мезавант^♠^ |Кишечнорастворимые таблетки пролонгированного действия (растворение при pH ≥7,0)

Мультиматриксная система (MMX) с липофильным и гидрофильным наполнителем |На протяжении всей толстой кишки
|Времязависимое (pH-независимое) высвобождение |Месалазин |Пентаса^♠^

Пентаса^♠^ гранулы |Микросферы, капсулированные в этилцеллюлозу с полупроницаемой мембраной |Теоретически — от двенадцатиперстной кишки до толстой кишки
5+|*Примечание*: ММХ — мультиматриксная система (от англ. multi matrix system).
|===

Монотерапия месалазином для индукции ремиссии язвенного колита или болезни Крона допустима лишь при минимальной активности заболевания, в остальных случаях (умеренная активность и высокая активность) в качестве индукционной терапии используются системные либо топические глюкокортикоиды. Для противорецидивной терапии язвенного колита в случае ремиссии, достигнутой на фоне приема 5-АСК либо системных глюкокортикоидов, месалазины являются препаратами первой линии. При легкой атаке болезни Крона, в случае ответа на индукционную терапию аминосалицилатами, возможно их использование в качестве противорецидивной монотерапии.

Некоторые формы перорального месалазина позволяют достигать оптимальной терапевтической концентрации действующего вещества даже в дистальных отделах толстой кишки. Однако, согласно рекомендованным алгоритмам терапии, при любой локализации язвенного колита должны быть назначены ректальные формы 5-АСК (свечи, клизмы, пена ректальная).

Рекомендованные сроки поддерживающей терапии пациентов с язвенным колитом — не менее 2 лет, болезни Крона — не менее 4 лет.

*Глюкокортикоиды.* Традиционно они являются препаратами первой линии в терапии ВЗК. Системные глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон, преднизон, гидрокортизон) (табл. <<tabl5-27,5.27>>) обладают высокой эффективностью при лечении больных с тяжелыми и среднетяжелыми формами ВЗК, позволяя добиться ремиссии в 50–70%, а в сочетании с препаратами месалазина и иммуносупрессантами — в 90–95% случаев. Однако их применение нередко (у 55–70% больных) сопровождается выраженными побочными эффектами.

[[tabl5-27]]
[caption="Таблица 5.27. "]
.Характеристика основных глюкокортикоидов, используемых при воспалительных заболеваниях кишечника

[width="100%",cols="25%,25%,25%,25%",options="header"]
|===
^.^|Препарат ^.^|Группа ^.^|Действие ^.^|Эффект
|Преднизолон |Системный глюкокортикоид |Индукция ремиссии 40–75 мг/сут внутривенно, перорально внутрь с постепенным снижением дозы |Системный эффект
|Метилпреднизолон |Системный глюкокортикоид |Индукция ремиссии до 48 мг/сут внутрь с постепенным снижением дозы |Системный эффект
|Гидрокортизон |Системный глюкокортикоид |До 300 мг/сут внутривенно, внутрь с постепенным снижением дозы |Системный эффект
|Будесонид |Топический глюкокортикоид |Индукция ремиссии — 9 мг/сут перорально |Тонкая кишка
|Кортимент^♠^ |Топический глюкокортикоид с пролонгированным высвобождением ММХ |Индукция ремиссии (язвенный колит) — 9 мг/сут перорально |Толстая кишка
|Будесонид, пена |Топический глюкокортикоид |Пена 2 мг в 1 дозе |Толстая кишка
4+|*Примечание*: ММХ — мультиматриксная система.
|===

Терапию среднетяжелой атаки язвенного колита и болезни Крона следует начинать с 60 мг преднизолона (48 мг метилпреднизолона), в случае тяжелой атаки ВЗК начальная доза увеличивается до 75 мг с внутривенным путем введения.

Сверхтяжелая атака язвенного колита требует назначения внутривенного глюкокортикоида в дозе, эквивалентной 125 мг преднизолона. Эффект оценивают не позднее 7 сут после начала терапии. Переход с внутривенного на пероральный прием глюкокортикоидов осуществляют так же, как при тяжелой атаке, кроме первых 2 сут, в которые преднизолон вводят последовательно в дозе 100 мг и 75 мг с последующим переходом на таблетированный препарат.

В ряде случаев и при тяжелой острой атаке болезни Крона любой локализации может быть назначена терапия высокими дозами глюкокортикоидов, эквивалентными 125 мг преднизолона, парентерально. Данная терапия проводится не более 7 дней с последующим переводом на пероральные глюкокортикоиды по приведенной схеме после введения последовательно 100 мг внутривенно в первый день снижения дозы, затем 75 мг, а затем — 50 мг.

Согласно современным российским и международным рекомендациям срок использования в терапии ВЗК глюкокортикоидов не должен превышать 12 нед (табл. <<tabl5-28,5.28>>).

*Иммуносупрессоры.* Характеристика основных иммуносупрессивных препаратов для терапии ВЗК представлена в табл. <<tabl5-29,5.29>>.

[[tabl5-28]]
[caption="Таблица 5.28. "]
.Рекомендованная схема снижения дозы глюкокортикоидов по неделям

[width="100%",cols="^.^20%,^.^20%,^.^20%,^.^20%,^.^20%",options="!header"]
|===
.2+h|Неделя 2+h|Суточная доза, преднизолон, мг 2+h|Суточная доза, метилпреднизолон, мг
h|среднетяжелая атака воспалительных заболеваний кишечника h|тяжелая атака воспалительных заболеваний кишечника h|среднетяжелая атака воспалительных заболеваний кишечника h|тяжелая атака воспалительных заболеваний кишечника
|1-я |60 |75 (внутривенное введение) |48 |60 (внутривенное введение)
|2-я |60 |75 внутрь |48 |60 внутрь
|3-я |50 |65 |40 |52
|4-я |45 |55 |36 |44
|5-я |40 |45 |32 |36
|6-я |35 |35 |28 |28
|7-я |30 |30 |24 |24
|8-я |25 |25 |20 |20
|9-я |20 |20 |16 |16
|10-я |15 |15 |12 |12
|11-я |10 |10 |8 |8
|12-я |5 |5 |4 |4
|===

[[tabl5-29]]
[caption="Таблица 5.29. "]
.Характеристика основных цитостатических препаратов и иммуносупрессоров для терапии воспалительных заболеваний кишечника

[width="100%",cols="25%,25%,25%,25%",options="header"]
|===
^.^|Препарат ^.^|Группа препаратов ^.^|Действие ^.^|Эффект
|Меркаптопурин |Тиопурин |Индукция ремиссии, поддержание ремиссии: 1,5 мг/кг в сутки |Системный эффект
|Азатиоприн |Тиопурин |Индукция ремиссии, поддержание ремиссии: 2–2,5 мг/кг в сутки |Системный эффект
|Метотрексат |Антагонист фолиевой кислоты |Индукция ремиссии: 25 мг подкожно и внутримышечно 1 раз в неделю (4 мес)

Поддержание ремиссии: 15–25 мг подкожно 1 раз в неделю |Системный эффект
|Циклоспорин |Циклический полипептид из 11 аминокислот |Индукция ремиссии: 2–4 мг/кг в сутки внутривенно |Системный эффект
|===

Согласно российским и международным рекомендациям тиопурины (азатиоприн и меркаптопурин) являются препаратами выбора для поддержания ремиссии среднетяжелой и тяжелой форм ВЗК, в случаях гормонозависимости или гормонорезистентности либо раннего рецидива заболевания. Рекомендованные сроки противорецидивной терапии пациентов с язвенным колитом — не менее 2 лет, болезни Крона — не менее 4 лет. Тиопурины назначают для поддержания ремиссии, достигнутой при применении глюкокортикоидов, если эффективность месалазина недостаточна. Доказанным считается положительный эффект от добавления азатиоприна и меркаптопурина к лечению глюкокортикоидами. Ответ на тиопурины для поддержания «бесстероидной» ремиссии должен быть оценен на 10–12-й неделе.

*Метотрексат* является альтернативой при непереносимости тиопуринов, но более эффективен при болезни Крона. Парентеральное введение метотрексата эффективно для достижения ремиссии и снижения дозы глюкокортикоидов у стероидорезистентных или стероидозависимых пациентов. Ответ оценивается на 8–16-й неделе.

Ингибитор кальциневрина — *циклоспорин*. Внутривенное введение циклоспорина является терапией спасения у пациентов с тяжелой атакой язвенного колита с высоким риском колэктомии. Далее при пероральном приеме необходим контроль уровня препарата в крови (целевой уровень концентрации препарата 100–200 нг/мл) на 0, 1 и 2-й неделе, а затем — ежемесячно. Перед началом терапии определяют уровень холестерина и магния в крови. Препарат редко используется более 3–6 мес в связи с высокой токсичностью. Эффективность циклоспорина в терапии спасения аналогична таковой инфликсимаба, но препарат проигрывает по значимости токсичности.

Несмотря на ожидаемую пользу от назначения тиопуринов при ВЗК, необходимо помнить о высокой частоте развития побочных эффектов. Нежелательные явления, связанные с приемом азатиоприна и меркаптопурина, встречаются до 5–40% случаев и приводят к отмене этих препаратов у 25% больных. Одним из наиболее серьезных побочных эффектов, возникающих при лечении тиопуринами, является миелосупрессия. Она характеризуется развитием лейкопении и/или тромбоцитопении и отмечается в 2–25% случаев.

Частота побочных эффектов ассоциирована с активностью фермента тиопуринметилтрансферазы (TПMT). Пациенты с низкой активностью ТПМТ имеют повышенное содержание 6-тиогуанинов на фоне терапии стандартными дозами препаратов и, соответственно, больший риск развития миелосупрессии. Высокая активность ТПМТ, напротив, приводит к недостаточной эффективности азатиоприна и меркаптопурина, требует назначения более высоких их доз для достижения терапевтического эффекта. Наблюдаемая при этом высокая концентрация 6-метилмеркаптопурина обусловливает гепатотоксическое действие тиопуринов.

*Препараты генно-инженерной биологической терапии (ГИБП).* В настоящее время для терапии ВЗК в РФ зарегистрированы моноклональные антитела к ФНОα: инфликсимаб (Ремикейд^♠^, Фламмэгис^♠^, Инфликсимаб^♠^), адалимумаб (Хумира^♠^), цертолизумаба пэгол (Симзия^♠^) (только болезнь Крона), голимумаб (Симпони^♠^) (только язвенный колит). Для терапии и болезни Крона, и язвенного колита зарегистрирован кишечно-селективный биологический препарат ведолизумаб (Энтивио^♠^) — моноклональное антитело против α4-β7. Для лечения язвенного колита одобрен к применению в РФ препарат тофацитиниб (Яквинус^♠^), являющийся малой молекулой, представляющий собой блокатор JAK-киназ.

*Препараты из группы сопутствующей терапии* (назначают по показаниям).

*Антибактериальные препараты* рекомендуются при угрозе развития или наличии септических осложнений ВЗК, для уменьшения микробной контаминации кишки, в схемах терапии свищевой формы болезни Крона, перианальных поражениях при болезни Крона.

Наиболее обоснованно назначение метронидазола в дозе 750–1000 мг/сут, ципрофлоксацина в дозе 1000 мг/ сут, чаще в комбинации, а также рифаксимина в дозе 800–1200 мг/сут, преимущественно при болезни Крона.

_Осложнения язвенного колита_

[arabic]
. Кишечное кровотечение — констатируют при потере более 100 мл крови в сутки, сопровождается прогрессирующим снижением гемоглобина. Кишечное кровотечение — это показание для экстренного хирургического лечения.

. Токсическая дилатация толстой кишки — токсический мегаколон. Расширение ободочной кишки до 6 см и более, не связанное с обструкцией, сопровождается явлениями интоксикации. Факторы риска токсического мегаколона — гипомагниемия, гипокалиемия, подготовка кишки к колоноскопии, прием антидиарейных - препаратов. Косвенно о развитии токсического мегаколона свидетельствуют вздутие живота, внезапное прекращение абдоминального болевого синдрома, урежение частоты стула и одновременное нарастание симптомов интоксикации (лихорадка, тахикардия). Развитие токсического мегаколона на фоне адекватной терапии — показание к экстренной колэктомии. Если токсическая дилатация развилась у пациента, не получающего терапию язвенного колита, допускается консервативное ведение адекватными схемами в соответствии с тяжестью атаки в течение суток (глюкокортикоиды, инфузионная терапия, антибактериальная терапия). Отсутствие положительной динамики в течение суток — показание к колэктомии.

. Перфорация толстой кишки — показание к экстренной колэктомии. Осложнение ассоциировано с практически 50% летальностью. Диагностический критерий — газ в брюшной полости.

. Колоректальный рак.

_Факторы риска_

* Длительный анамнез язвенного колита.

* Семейный анамнез колоректального рака.

* Первичный склерозирующий холангит (ПСХ).

* Тотальный язвенный колит.

* Воспалительный полипоз.

* Длительно сохраняющееся воспаление.

Эндоскопический скрининг колоректального рака следует проводить у пациентов с 6–8-летним анамнезом заболевания, выполняя ежегодное эндоскопическое исследование толстой кишки вне зависимости от активности заболевания. При наличии ПСХ — сразу после постановки диагноза.

_Хирургическое лечение_

_Хирургические аспекты язвенного колита_

Современная консервативная терапия у большинства больных позволяет контролировать течение болезни, но в связи с неэффективностью проводимого лечения хирургическое вмешательство в конечном итоге требуется примерно от 10 до 30% больных язвенным колитом.

_Экстренными показаниями_ к оперативному лечению язвенного колита (колэктомии) являются: токсическая дилатация, перфорация, массивное кровотечение, отсутствие улучшения при тяжелом течении заболевания на фоне адекватной терапии (включая внутривенное введение глюкокортикоидов, отсутствие эффекта от терапии «спасения»).

_Плановые показания включают_: тяжелое течение язвенного колита при отсутствии эффекта от консервативной терапии с прогрессированием заболевания (стероидозависимость и стероидорезистентность, неэффективность биологической терапии и др.); обострение стероидозависимого язвенного колита, в случае отсутствия эффекта от применения второй линии терапии с другими представителями ГИБП (не анти-ФНО); частые рецидивы, значительно ухудшающие качество жизни; плохо контролируемое течение заболевания; дисплазия высокой степени или карцинома.

_Хирургические аспекты болезни Крона_

На современном этапе лечения пациентов с болезнью Крона все реже применяют тактику обширных резекций или колэктомий при этом заболевании. Связано это с тем, что болезнь Крона способна вовлекать любой отдел ЖКТ, а оперативное лечение не является радикальным способом излечения, в отличие от язвенного колита. Тем не менее до 80% пациентов с болезнью Крона на том или ином этапе сталкиваются с хирургическим вмешательством.

_Экстренные показания_ к оперативному лечению болезни Крона следующие: кишечное кровотечение; перфорация тонкой, толстой кишки; токсическая дилатация ободочной кишки.

_Плановые показания включают_: тяжелые формы болезни Крона при неэффективности консервативной терапии — отсутствии эффекта от глюкокортикоидов, анти-ФНО-терапии; рецидивирующее течение заболевания (хирургическое лечение обсуждается с пациентом); стенозы и стриктуры, проявляющиеся симптомами обструкции; кишечно-кожные или внутрибрюшные свищи, сообщающиеся с другими внутренними органами; необходимость дренирования внутрибрюшных или ретроперитонеальных абсцессов; задержка физического развития в детском или подростковом возрасте (при поражении верхних отделов ЖКТ).

*Прогноз*

Болезнь Крона и язвенный колит — хронические рецидивирующие заболевания ЖКТ. Язвенный колит затрагивает только толстую кишку, в то время как при болезни Крона возможно вовлечение всех отделов пищеварительного канала.

До 90% пациентов с болезнью Крона за время болезни хотя бы единожды сталкиваются с осложнением. В течение 10-летнего анамнеза хирургическое лечение может потребоваться больше чем половине пациентов с неэффективностью консервативной терапии. Частота развития послеоперационного рецидива составляет 35– 60%. Доказанный фактор, ухудшающий прогнозы при болезни Крона, — курение. Повышает шансы на недостаточный ответ к консервативной терапии и риски оперативного вмешательства фистулизирующая или стенозирующая форма заболевания, ранняя необходимость в глюкокортикоидах, молодой возраст в дебюте.

Экспертиза трудоспособности

Средние сроки нетрудоспособности:

* легкое обострение болезни — 12–16 дней;

* обострение средней тяжести — 28–30 дней;

* тяжелое обострение — до 60 дней.

Критерии восстановления трудоспособности: клиническая ремиссия, полная или частичная эндоскопическая ремиссия.

На МСЭК направляются:

* пациенты с тяжелым течением язвенного колита и болезни Крона;

* при неэффективности консервативной терапии для достижения клинической и эндоскопической ремиссии;

* больные после оперативного лечения.

Пациентам с тяжелым течением язвенного колита и болезни Крона противопоказан допуск к работе в контакте с вредными, опасными веществами и производственными факторами.

=== 5.8. Геморрой

*Определение*

Геморрой — острое или хроническое заболевание, характеризуемое узловатым (варикозным) расширением венозных сосудов геморроидального сплетения нижней части прямой кишки с появлением геморроидальных узлов (кавернозных тел).

Патологический процесс может сопровождаться истончением, дегенерацией мышечной оболочки кишки, в ряде случаев — деструкцией слизистой оболочки над геморроидальным узлом, что проявляется периодическим кровотечением, выпадением сформировавшихся узлов из анального канала, воспалительным процессом, тромбозом кавернозных тел.

*Этиология и патогенез*

К патологическому увеличению геморроидальных узлов приводят острое или хроническое нарушение кровообращения в кавернозных телах и дистрофические изменения удерживающего аппарата кавернозных образований (общая продольная мышца подслизистого слоя прямой кишки и связка Паркса).

Кавернозные тельца (сосудистые образования подслизистого слоя конечного отдела прямой кишки) переполняются кровью, увеличиваются в размерах и деформируются, образуя геморроидальные узлы. Чрезмерное расширение подслизистого венозного сплетения усиливается при натуживании во время акта дефекации. Происходят дегенеративные процессы в мышечном слое и соединительнотканных структурах, что приводит к разрушению перегородок между каналами в кавернозном теле, мешкообразным образованиям под наружной оболочкой с формированием турбулентного кровотока. Возникающее повреждение эндотелия инициирует выделение провоспалительных цитокинов, адгезию лейкоцитов к сосудистой стенке, образование тромбов. Процессы воспаления и нарушения кровотока обусловливают деструкцию наружной стенки и последующее кровотечение.

Увеличенные геморроидальные узлы смещаются в дистальном направлении, при этом нарастают процессы дистрофии в удерживающем аппарате, что способствует выпадению узлов из анального канала.

*Факторы риска*

К дисфункции сосудов конечного отдела прямой кишки, приводящей к усиленному притоку артериальной крови и уменьшению оттока крови по кавернозным венам, могут приводить следующие условия:

* малоподвижный образ жизни;

* тяжелый физический труд;

* запоры;

* учащенная дефекация;

* воспалительные или опухолевые процессы в области малого таза;

* беременность;

* врожденные дефекты строения сосудов прямокишечного венозного сплетения;

* портальная гипертензия;

* венозная гипертензия в системе нижней полой вены;

* недифференцированная дисплазия соединительной ткани.

*Профилактика*

Первичная профилактика геморроя направлена на устранение факторов риска развития заболевания: своевременное лечение при запоре, диарее, правильное ведение беременности и родов, квалифицированное наблюдение при занятиях тяжелой атлетикой.

Основа профилактических мероприятий для предупреждения развития геморроя — это нормализация деятельности ЖКТ, устранение запора, минимизация или устранение иных факторов риска, соблюдение гигиенического режима.

Пациенту рекомендуют немедикаментозные методы лечения для профилактики прогрессирования заболевания:

* диетические рекомендации;

* нормализация пассажа по кишке;

* стремление к одномоментной дефекации;

* проведение щадящего водного туалета после дефекации;

* коррекция образа жизни;

* производственная гимнастика при работе, связанной с длительным сидением или стоянием, направленная на устранение тазового полнокровия.

Одно из основных профилактических мероприятий при геморрое — своевременное обеспечение нормального функционирования кишечника. Пациентам проводят коррекцию диеты. Суточный рацион должен содержать достаточное количество жидкости (1,5–2 л), продуктов, стимулирующих кишечную перистальтику (черный и отрубной хлеб, сырые овощи и фрукты, чернослив, овсяная, гречневая, ячневая крупы).

Пациентам с геморроем рекомендуется исключить из рациона острые, пряные, жареные, копченые и подобные продукты, а также крепкие алкогольные напитки, поскольку они способствуют расширению венозной сети, кавернозных тканей в анальной области и нарушению местного кровотока.

Грамотная гигиена дефекации играет существенную роль в профилактике обострений геморроя.

После каждой дефекации необходим тщательный туалет анальной области. Пациенту с развившимся геморроем следует полностью отказаться от использования туалетной бумаги, заменив его подмыванием водой комнатной температуры (или прохладной).

Трудовой режим, ассоциированный с риском развития геморроя (необходимость долго сидеть на одном месте или стоять на протяжении всего рабочего дня), требует проведения лечебно-профилактических мероприятий:

* рекомендуется каждый час делать перерывы продолжительностью не менее 5 мин, в течение перерыва следует выполнять легкие физические упражнения или ходить;

* мягкий стул или кресло заменить полужестким или жестким;

* в свободное время заниматься гимнастикой, плаванием, больше гулять пешком;

* при нахождении за рулем более 3 ч следует делать перерывы с выходом из кабины автомобиля и выполнением физических упражнений.

Чрезмерные физические нагрузки, поднятие тяжестей относятся к факторам риска развития геморроя. Пациентам с начальными симптомами рекомендуется по возможности заменить тяжелый физический труд более легкими видами работ. Неблагоприятное влияние оказывают занятия силовыми упражнениями на тренажерах, поднятие тяжестей, езда на велосипеде, конный спорт, способствующие прогрессированию хронического геморроя.

Фармакологическая профилактика показана пациентам группы риска: больных с запорами, хронической диареей, ожирением, малоподвижным образом жизни. В этой группе пациентов необходим профилактический прием флеботоников курсами 2 раза в год.

*Эпидемиология*

Геморрой занимает лидирующую позицию по распространенности среди заболеваний и первое место среди заболеваний прямой кишки. Среди населения разных стран заболеваемость геморроем составляет до 15% (в среднем 130 случаев на 1000 взрослого населения).

*Клиническая классификация*

Классификация геморроя (по А.Н. Рыжих, 1956)

[upperroman]
. _По этиологии_:
[arabic]
.. Врожденный (наследственный).

.. Приобретенный:
[none]
... А. Первичный.

... Б. Вторичный (симптоматический).

. _По локализации_:
[arabic]
.. Внутренний (расширение вен внутреннего прямокишечного сплетения).

.. Наружный (расширение вен наружного прямокишечного сплетения).

.. Комбинированный.

.. Межуточный (при локализации геморроидальных узлов под переходной складкой — белая линия Хилтона).

. _По клиническому течению_ (Воробьев Г.И. и др., 2001; Thomson W., 1975) выделяют несколько стадий и степеней тяжести геморроя (табл. <<tabl5-30,5.30>>).

[[tabl5-30]]
[caption="Таблица 5.30. "]
.Классификация геморроя по клиническому течению

[width="100%",cols="50%,50%",options="header"]
|===
^.^|Хронический геморрой ^.^|Острый геморрой
a|_По степени тяжести_

I стадия — проявляется кровотечениями, геморроидальные узлы не выпадают.

II стадия — геморроидальные узлы выпадают при натуживании и вправляются самостоятельно (с кровотечением или без него).

III стадия — геморроидальные узлы выпадают и вправляются только ручным пособием (с кровотечением или без него).

IV стадия — геморроидальные узлы выпадают в покое и не вправляются или снова выпадают сразу после вправления (с кровотечением или без него) a|_По степени тяжести_

1-я степень: тромбоз геморроидальных узлов, без воспалительного процесса.

2-я степень: тромбоз, осложненный воспалением геморроидальных узлов.

3-я степень: тромбоз, осложненный воспалением подкожной клетчатки, отеком перианальной кожи, некрозом слизистой оболочки геморроидальных узлов.

_Стадии острого геморроя_ (Воробьев Г.И. и др., 2001)

I стадия: тромбоз наружных и внутренних геморроидальных узлов без воспалительного процесса.

стадия: тромбоз, осложненный воспалением геморроидальных узлов.

II стадия: тромбоз геморроидальных узлов, осложненный воспалением подкожной клетчатки и перианальной кожи.

III стадия: гангренозный или гнилостный геморрой с расплавлением тканей промежности
|===

*Диагностика*

Диагностика геморроя основана на оценке жалоб, анамнеза, результатов пальцевого исследования и инструментальных методов обследования.

_Детали анамнеза_

У пациента уточняют наличие факторов риска развития хронического геморроя: нарушения стула (запоры, диарея), малоподвижный и сидячий образ жизни, беременность и роды, характер трудовой деятельности (длительное положение сидя, стоя), тяжелые физические нагрузки.

_Клиническая картина_

Основные клинические симптомы хронического геморроя: выпадение внутренних геморроидальных узлов из заднего прохода при дефекации, ректальные кровотечения, связанные с дефекацией (примесь алой крови к стулу, выделение крови в виде капель или струйки), наличие увеличенных наружных геморроидальных узлов (см. табл. <<tabl5-32,5.32>>). К более редким симптомам относятся ощущение дискомфорта, зуда, жжения в области заднего прохода, слизистые выделения из прямой кишки. Болевые ощущения при хроническом геморрое чаще связаны с осложнениями заболевания (тромбоз наружных и/или внутренних геморроидальных узлов) или появлением анальной трещины, свища прямой кишки.

Основные симптомы острого геморроя — боли в области ануса и прямой кишки, появление плотного болезненного образования (нескольких образований) в области расположения наружных и/или внутренних геморроидальных узлов, профузное обильное выделение крови из прямой кишки, не останавливающееся с помощью консервативных мероприятий (свечи, мази, местное применение холода, флеботропных препаратов и т.п.).

Развитие воспалительных осложнений острого тромбоза геморроидальных узлов, распространение воспалительного процесса на перианальный кожный покров, параректальную клетчатку сопровождаются признаками системного воспаления — лихорадкой, интоксикацией организма.

_Типичные клинические симптомы_

_Повторяющиеся ректальные кровотечения, связанные с дефекацией._ Кровотечение как первичный симптом отмечается у 76% пациентов, выпадение узлов — у 39%. У 81% пациентов выделяется алая кровь во время дефекации или сразу после нее. В 10% случаев кровотечение имеет постоянный характер и приводит к значительному снижению уровня гемоглобина, что требует проведения гемостатической и корригирующей терапии.

_Выпадение геморроидальных узлов во время и после дефекации._ Постоянное выпадение узлов сопровождается выраженным дискомфортом из-за давления в заднем проходе, выделения слизи и зуда. Частота выпадения узлов увеличивается в прямой зависимости от длительности и стадии заболевания.

_Боль в прямой кишке._ Болевой синдром не относится к обязательным признаком хронического геморроя. Тупые постоянные боли в прямой кишке характерны для длительного течения заболевания с частыми обострениями. Интенсивная боль в прямой кишке при геморрое появляется при возникновении осложнений, таких как тромбоз геморроидальных узлов и воспаление окружающей их ткани.

_Зуд в области ануса._ Анальный зуд характерен для поздних стадий хронического геморроя. В качестве первого проявления болезни встречается примерно у 4% пациентов. Анальный зуд чаще всего связан с выпадением узлов и попаданием на кожу слизи, в результате чего возникает мацерация кожи перианальной области. _Патологические выделения из прямой кишки_ (_слизь, экссудат и т.д._). Эти симптомы редко отмечаются в дебюте заболевания, обычно они выявляются на поздних стадиях. Выделения с большей вероятностью указывают на сопутствующие воспалительные или опухолевые заболевания прямой кишки.

_Особенности клинической картины у детей_

У детей грудного и дошкольного возраста чаще отмечается бессимптомное течение геморроя. Заболевание выявляют случайно при обнаружении выпячивания в области ануса при плаче или натуживании. Возможно появление на поверхности каловых масс небольшого количества крови. При воспалении или тромбозе узлов возможен болевой синдром, повышение температуры тела до 37–38°С.

_Особенности клинической картины у пожилых пациентов_

Для пациентов пожилого возраста характерны типичные проявления заболевания. Очень важна своевременная дифференциальная диагностика, в первую очередь с полипозом кишки, онкологическими заболеваниями.

Чаще всего геморрой развивается постепенно, медленно. В течение многих лет, иногда десятилетий заболевание может не иметь яркой клинической картины, носить компенсированный характер. Симптомы могут появляться после длительно протекавшего периода предвестников с постепенным нарастанием свойственных геморрою симптомов. Один из признаков декомпенсации процесса — появление ректального кровотечения, реже — болевого синдрома при дефекации. При терапии процесс обычно вновь переходит в стадию компенсации или субкомпенсации, но под влиянием провоцирующих факторов нередко возникают обострения заболевания.

Прогрессирование геморроя до более высоких стадий сопровождается усилением ректальных кровотечений, приводящих к постгеморрагической анемии, и выпадением геморроидальных узлов, сопровождаемым их тромбированием или ущемлением.

При отсутствии должной терапии нарастающая симптоматика и появляющиеся осложнения заболевания значительно снижают качество жизни больного и могут представлять угрозу для жизни (массивные кровотечения, тяжелая анемия).

*_Наружный осмотр анальной области._* Пациента осматривают на гинекологическом кресле в положении на спине с максимально приведенными к животу ногами или в коленно-локтевом положении. У соматически тяжелых больных осмотр производят в положении на боку.

При наружном осмотре области промежности и заднего прохода обращают внимание на форму ануса, его зияние, наличие рубцовых изменений и деформаций, состояние кожного покрова перианальной области (гиперпигментация, лихенизация, мокнутие и др.), наличие новообразований и папилломатозных разрастаний, свищевых отверстий, характер отделяемого из них. Определяют выраженность геморроидальных узлов, их кровоточивость, изъязвленность, болезненность, степень выпадения внутренних узлов, возможность вправления их в анальный канал. Геморроидальные узлы определяются в виде выбухания в просвет анального канала, имеют темно-вишневый цвет, мягко-эластичную консистенцию, покрыты слизистой оболочкой. Выпадающие внутренние узлы отчетливо пролабируют из заднего прохода при натуживании.

*_Пальцевое исследование анального канала._* Проводят в различных положениях пациента: лежа на боку с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, в коленно-локтевом положении, в положении на спине (на гинекологическом кресле) с согнутыми в коленных суставах и приведенными к животу ногами. Возможно ректальное исследование в положении пациента на корточках для оценки состояния труднодоступных верхних отделов прямой кишки.

При пальцевом исследовании определяют болезненность стенок анального канала. Оценивают тонус анального сфинктера (гипотония или стойкое тоническое сокращение), силу волевых сокращений, наличие дефектов слизистой оболочки анального канала, объемных образований анального канала и прямой кишки.

Проводится проба с натуживанием, при которой можно определить выпадение геморроидальных узлов и возможность их самостоятельного вправления. При пальцевом исследовании также определяют наличие и выраженность ректоцеле.

_Лабораторные исследования_

* Общий анализ крови.

* Копрограмма.

* Количественный иммунохимический метод FOB Gold (quantitative immuno-chemical Fecal Occult Blood Test FOB Gold) — определение скрытого ректального кровотечения.

* При хроническом геморрое с частыми кровотечениями возможны признаки анемии, снижение показателей эритроцитов, гемоглобина.

* При остром геморрое возможны признаки воспаления, повышение уровня лейкоцитов в крови, СОЭ.

* При остром геморрое, осложненном ректальным кровотечением, в общем анализе крови выявляются признаки постгеморрагической анемии.

* Копрограмма — анализ кала на качественный состав, то есть на посторонние включения, остатки непереваренной пищи и слизь, лейкоциты, эритроциты.

* Анализ кала на скрытую кровь проводят для выявления возможного кровотечения в вышележащих отделах кишечника.

_Инструментальные исследования_

*_Оценка анального рефлекса._* Выполняют штриховое раздражение кожи перианальной области для определения рефлекторных сокращений анального сфинктера. Затем с помощью зонда определяют выраженность анального рефлекса. Разводя края заднего прохода, осматривают стенки анального канала для выявления анальной трещины, оценивают степень выпадения внутренних геморроидальных узлов, возможность их самостоятельного вправления.

*_Аноскопия._* Метод инструментального исследования прямой кишки путем осмотра ее внутренней поверхности с помощью аноскопа, введенного через задний проход. Исследование рассчитано на осмотр анального канала и прямой кишки на глубину до 12–14 см. При аноскопии больной находится в коленно-локтевом положении.

Аноскоп имеет длину 6–8 см. Кругообразными движениями его вводят в ампулу прямой кишки и после удаления обтуратора медленно выводят. Осматривают анальный канал и дистальную часть прямой кишки, оценивают расположение и степень выраженности внутренних геморроидальных узлов, состояние слизистой оболочки, покрывающей внутренние геморроидальные узлы, зубчатую линию с анальными криптами, состояние слизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки.

Если у больного в анамнезе имеются ректальные кровотечения, то в программу обследования следует включить ректороманоскопию и/или колоноскопию (если есть «симптомы тревоги»).

*Консультация специалистов*

Консультация хирурга-колопроктолога проводится при неэффективности проводимой консервативной терапии, необходимости оперативного лечения, осложненном течении хронического геморроя. Консультация онколога — при подозрении на наличие новообразований дистального отдела толстой кишки.

*Дифференциальная диагностика*

Дифференциальную диагностику геморроя проводят с другими заболеваниями толстой кишки (табл. <<tabl5-31,5.31>>, <<tabl5-32,5.32>>).

[[tabl5-31]]
[caption="Таблица 5.31. "]
.Дифференциальная диагностика геморроя

[width="100%",cols="40%,60%",options="header"]
|===
^.^|Жалобы ^.^|Возможные заболевания
|Ректальное кровотечение a|- Анальная трещина.

- Злокачественные и доброкачественные опухоли прямой кишки и анального канала.

- Выпадение слизистой оболочки прямой кишки.

- Выпадение прямой кишки.

- Язвенный колит.

- Болезнь Крона.

- Подслизистая гемангиома.

- Эндометриоз.

- Травма прямой кишки.

- Солитарная язва прямой кишки
|Выпадение геморроидальных узлов a|- Выпадение слизистой оболочки прямой кишки.

- Выпадение прямой кишки.

- Фиброзные анальные полипы.

- Ворсинчатые аденомы прямой кишки.

- Гипертрофия анальных сосочков
|Выраженный болевой синдром в анальном канале a|- Трещина анального канала.

- Острый тромбоз геморроидальных узлов (наружных, внутренних).

- Острый и хронический парапроктит.

- Опухоли анального канала.

- Осложненные каудальные тератомы.

- Перианальная болезнь Крона.

- Идиопатический анокопчиковый болевой синдром.

- Эндометриоз.

- Прокталгия

- Анальный зуд

- Выпадение прямой кишки.

- Недостаточность анального сфинктера.

- Сахарный диабет.

- Ворсинчатая опухоль прямой кишки.

- Хронический парапроктит.

- Идиопатический анальный зуд.

- Злокачественная опухоль прямой кишки.

- Болезнь Крона.

- Грибковые заболевания анального канала и промежности.

- Гельминтоз.

- Аллергический дерматит.

- Контактный дерматит (на местные препараты).

- Псориаз.

- Недостаточная гигиена области промежности.

- Пиодермия промежности.

- Диарея
|Слизистые или гнойные выделения из анального канала a|- Выпадение прямой кишки.

- Солитарная язва прямой кишки.

- Остроконечные перианальные кондиломы.

- Анальная трещина.

- Злокачественная опухоль анального канала и прямой кишки.

- Ворсинчатая опухоль прямой кишки.

- Воспалительные заболевания толстой кишки (болезнь Крона, язвенный колит)
|Отек перианальной кожи a|- Острый парапроктит.

- Опухоли анального канала и прямой кишки с перифокальным воспалением.

- Пиодермия промежности.

- Диарея.

- Выпадение прямой кишки.

- Солитарная язва прямой кишки.

- Острый тромбоз геморроидальных узлов.

- Остроконечные кондиломы.

- Фурункулез промежности.

- Гидраденит промежности
|===

[[tabl5-32]]
[caption="Таблица 5.32. "]
.Дифференциальная диагностика болей в заднем проходе и перианальной области

[width="100%",cols="25%,25%,50%",options="header"]
|===
^.^|Локализация боли ^.^|Продолжительность боли ^.^|Возможная причина
|В области ануса |Постоянная a|- Парапроктит.

- Тромбоз наружных геморроидальных узлов.

- Анальный герпес (Herpes analis)
|В заднем проходе |Во время и после дефекации a|- Анальная трещина.

- Межсфинктерный абсцесс.

- Первичный сифилис.

- Язва анального канала.

- Перианальная болезнь Крона
|В заднем проходе и прямой кишке |Постоянная a|- Тромбоз внутренних геморроидальных узлов.

- Проктит, криптит, папиллит.

- Межсфинктерный абсцесс.

- Рак прямой кишки.

- Идиопатический анакопчиковый болевой синдром.

- Язва анального канала

- Перианальная болезнь Крона
|===

*_Осложнения:_*

* острый тромбоз;

* ущемление геморроидальных узлов;

* некроз геморроидальных узлов;

* профузное кровотечение;

* постгеморрагическая анемия;

* парапроктит;

* перианальный дерматит.

Наиболее частое осложнение геморроя — острый тромбоз геморроидальных узлов. Профилактикой этого осложнения является соблюдение рекомендаций диетического и режимного характера: диета с исключением раздражающих элементов (алкоголь, пряности и др.), борьба с запорами, стремление к одномоментной дефекации, производственная гимнастика при работе, связанной с длительным сидением или стоянием на ногах, направленная на устранение тазового полнокровия, исключение сексуальных эксцессов, периодический прием венотонизирующих средств, своевременное оперативное лечение при кровоточивости или выпадении узлов.

Развитие постгеморрагической анемии позволяют предотвратить адекватная терапия основного заболевания, использование гемостатических свечей, коррекция АГ, своевременное применение хирургических методов лечения геморроя.

Профилактикой перианального дерматита является соблюдение рекомендаций по диете и режиму, регулярный туалет перианальной области с использованием теплой воды и мыла, применение тампонады анального отверстия ватным шариком. При упорном зуде назначают противозудные средства, в том числе мази с глюкокортикоидными гормонами.

Относительно редким осложнением геморроя является острый парапроктит, профилактикой которого является соблюдение всех режимных мероприятий, рекомендуемых при геморрое, своевременное адекватное лечение.

Тяжелое осложнение острого геморроя — некроз (омертвение) тканей геморроидального узла. При осмотре выявляют узлы, изменившие цвет на черный. Противопоказаны попытки самостоятельного вправления геморроидальных узлов в прямую кишку. Удаление омертвевших тканей производят в условиях стационара.

*Примеры формулировки диагноза*

В диагнозе следует отразить локализацию узлов (наружный/внутренний/комбинированный), желательно отразить локализацию узлов по условному циферблату, указать стадию заболевания при хроническом течении. Варианты острого геморроя являются осложнениями хронического заболевания, следует указать степень и стадию в соответствии с классификацией.

* Внутренний геморрой II стадии с локализацией геморроидальных узлов на
7 ч.

* Комбинированный геморрой (наружный и внутренний) III стадии.

*Лечение*

Терапия геморроя зависит от формы заболевания, наличия или отсутствия осложнений, направлена на облегчение клинической симптоматики, предотвращение прогрессирования процесса и профилактику осложнений.

Тактика ведения пациентов с геморроем включает немедикаментозные и медикаментозные методы лечения. Консервативная фармакотерапия показана при остром и начальных стадиях хронического геморроя, а также в послеоперационном периоде и предполагает проведение системного и топического лечения.

Целями медикаментозной терапии острого и хронического геморроя являются: купирование симптомов, предотвращение осложнений, профилактика обострений, подготовка к операции, послеоперационная реабилитация.

_Медикаментозная терапия_, патогенетически обоснованная, позволяет решить ряд задач:

[arabic]
. устранить воспаление;

. купировать болевой синдром;

. воздействовать на микроциркуляцию в кавернозных образованиях;

. улучшить кровоток в геморроидальных узлах;

. оказать тромболитическое действие на тромбированные узлы;

. укрепить сосудистую стенку;

. остановить геморроидальное кровотечение.

_Немедикаментозное лечение_

Немедикаментозная терапия способствует устранению/сокращению факторов риска геморроя:

* нормализация стула (коррекция запоров, устранение диареи);

* оптимизация кровотока в аноректальной области (комплекс упражнений).

*_Диетические рекомендации._* Нормализацию деятельности ЖКТ и устранение запора проводят путем коррекции потребления жидкости и пищевых волокон, в рацион необходимо включать продукты, богатые пищевыми волокнами. В качестве источника пищевых волокон дополнительно возможно употребление пшеничных отрубей, морской капусты, льняного семени в их природном виде или в форме фармакологических препаратов. Применяют также семена и шелуху подорожника, обладающие высокой водоудерживающей способностью, что позволяет избегать натуживания при дефекации.

Количество потребляемой жидкости нужно увеличить до 1,5–2 л/сут при отсутствии противопоказаний.

Исключаются раздражающие компоненты пищи (горчица, перец, хрен, чеснок, копчености, солонина, алкоголь в любом виде).

При остром геморрое III стадии с помощью коррекции диетических рекомендаций возможно на 3–4 дня задержать стул, что позволит облегчить клиническую симптоматику. Назначается бесшлаковая диета: белковый омлет, мясной говяжий бульон, отварное мясо, провернутое через мясорубку, слизистая рисовая каша (на воде с небольшим кусочком масла), сухари из белого хлеба, обильное питье (4–6 стаканов едва подслащенного чая).

*_Рекомендации по увеличению физической активности._* Пациентам рекомендуется увеличение физической активности: ходьба, плавание. Вне обострения геморроя рекомендуется выполнение комплекса упражнений для мышц брюшного пресса, ягодиц и промежности, помогающих оптимизировать кровоток в аноректальной области.

Упражнения Кегеля: комплекс следует выполнять 2 раза в день по 10–15 мин.

[arabic]
. Стоя со скрещенными ногами, ритмично напрягать мышцы ягодиц и заднего прохода — от 3 до 6 раз.

. Сидя на стуле с жестким сиденьем, спина выпрямлена, корпус слегка подан вперед, ритмично напрягать мышцы заднего прохода — от 3 до 10 раз.

. Лежа на спине с согнутыми в коленях ногами и упором на ступни, которые расставлены на ширину плеч, опираясь на ступни и плечевой пояс, отрывать от пола и поднимать таз 8–12 раз.

. Лежа на спине, попеременно поднимайте прямые ноги до 10 раз.

. Лежа на спине с приподнятыми прямыми ногами, ноги развести в стороны, затем свести и перекрестить, как ножницы; упражнение выполнять в течение 20–60 с.

. Лежа на спине с приподнятыми ногами, выполнять движения ногами, как во время езды на велосипеде, до 10 раз.

. Лежа на спине, ноги, согнутые в коленях, плотно прижимать к животу 8–12 раз.

. Из положения лежа лицом вниз с упором на колени, ладони и локти поочередно в обе стороны поворачивать таз так, чтобы ягодицы касались пола — 6–8 раз в каждую сторону.

*_Рекомендации по гигиене промежности._* При раздражении, зуде, воспалении в области заднего прохода исключить применение туалетной бумаги, гигиенические мероприятия следует проводить с использованием биде, подмывания, сидячих ванночек со слабым раствором калия перманганата. Следует избегать натуживания.

_Консервативная терапия геморроя_

При отсутствии симптомов геморроя специальное лечение не назначают. Применяют немедикаментозные методы лечения (см. выше).

Нормализации стула и предотвращения задержек стула более 3 дней достигают с помощью диетических рекомендаций и медикаментозной коррекции: лактулоза внутрь 20 мл 2 раза в сутки, подорожника овального семян оболочка (мукофальк) внутрь по 5 г 2–6 раз в сутки.

_Системная терапия_

Пациентам назначают:

* флеботонизирующие препараты;

* ангиопротективные препараты;

* противовоспалительные препараты;

* при наличии анемии, ассоциированной с хронической кровопотерей, показано применение препаратов железа.

Флеботоники, или венотонизирующие средства, — это препараты, действие которых направлено на ускорение регенерации сосудистой стенки за счет повышения резистентности к негативному влиянию внешних факторов. Механизм воздействия этой группы ЛС заключается в улучшении механических свойств вен и капилляров, повышении их тонуса за счет активации гладкомышечных волокон. Применение флеботоников приводит к снижению проницаемости сосудов, предупреждению развития отеков, тромбоза, ускорению заживления ран и микротрещин в анальной области. За счет повышения тонуса сосудистой стенки происходит нормализация венозного оттока, что стимулирует поступление артериальной крови, тем самым улучшая трофику геморроидальных вен.

При хроническом геморрое системная фармакотерапия играет роль профилактического мероприятия. Для системного воздействия из флеботонизирующих препаратов в терапии геморроя наиболее часто используются средства на основе диосмина. Лечение препаратами, содержащими диосмин, по данным литературных источников, позволяет более чем в 2 раза сократить продолжительность обострений геморроя, уменьшить частоту обострений в течение года, а при проведении двукратных профилактических курсов в течение года — уменьшить тяжесть обострений. При выраженном воспалительном процессе в целях обезболивания возможно применение НПВП.

_Местная терапия_

Местная терапия геморроя направлена на ликвидацию болевого синдрома, кровотечения, тромбоза и воспаления геморроидальных узлов. Выбирают средства с учетом доминирующих симптомов.

Топически применяют мазевые формы и свечи, содержащие НПВП, глюкокортикоиды, антикоагулянты, венотоники, анестетики.

Ректальные суппозитории желательно вводить после дефекации и последующих гигиенических процедур. Введенная свеча оказывает механическое воздействие на нервные окончания ануса. Это грозит рефлекторным желанием кишечника опорожниться, что воспрепятствует качественному лечебному процессу.

Соблюдение личной гигиены — одно из главных условий эффективности лечения. Воспаленные геморроидальные узлы легко инфицируются.

Противогеморроидальные свечи нужно применять с осторожностью, чтобы не допустить их проваливания в прямую кишку. Данные препараты рассчитаны на местное воздействие. Глубокое введение свечи минимизирует эффект.

Для соблюдения этого правила можно воспользоваться салфеткой, с помощью которой удастся задержать препарат в анальном канале.

Основные группы препаратов для местной терапии:

* противовоспалительные препараты — суппозитории с преднизолоном или гидрокортизоном;

* болеутоляющие препараты — содержат анестезирующие компоненты в виде лидокаина или бензокаина; чаще назначаются для проведения комплексной терапии, особенно при обострениях геморроя;

* венотонизирующие препараты — в основу препаратов входят венопротекторы, которые обеспечивают хорошую трофику и повышают эластичность сосудов;

* антикоагулянты — суппозитории прямого действия, используются для предотвращения или торможения тромбообразования;

* гемостатические препараты — предотвращают или уменьшают ректальное кровотечение.

При неосложненном геморрое, не требующем хирургического вмешательства, для улучшения венозного оттока, повышения тонуса венозной стенки, в рамках комплексной терапии геморроя и для профилактики обострений проводят местную терапию венотонизирующими препаратами.

При наличии перианального зуда, боли в области ануса назначают суппозитории и мази, содержащие анестетики, НПВП и преднизолон либо гидрокортизон. При болевом синдроме показано применение ненаркотических анальгетиков, анестетиков, НПВП, их комбинаций в виде гелей, кремов, мазей и суппозиториев. Аппликации мазей на гидрофильной основе, комбинированные мази, содержащие противовоспалительные субстраты, назначают 2–3 раза в день (утром, днем и вечером после стула).

При тромбозе геморроидальных узлов применяют антикоагулянты местного действия (свечи, гели, мазевые основы, содержащие гепарин натрия, мазь с троксерутином).

При тромбозе геморроидальных узлов, осложненном воспалением окружающих мягких тканей (в случае если исключен гнойно-воспалительный процесс), показаны комбинированные препараты, содержащие анестезирующие, тромболитические и противовоспалительные компоненты.

При геморроидальных кровотечениях изготавливают свечи, содержащие вазотонические вещества, выделяемые из некоторых морских водорослей (натрия альгинат, фенилэфрин, свечи, содержащие эпинефрин), применяют местные гемостатические материалы, содержащие фибриноген, тромбин, коллаген, широко используют комбинированные ректальные препараты. Местное лечение сочетают с парентеральным или пероральным введением гемостатических препаратов и флеботоническими препаратами.

_Неотложная помощь при геморроидальном кровотечении_

При внезапном однократном кровотечении следует туго затампонировать прямую кишку коллагеновой гемостатической губкой. При продолжающемся кровотечении необходима госпитализация в порядке скорой помощи в хирургическое отделение. Пациентов с частыми рецидивирующими кровотечениями, отсутствием наружного геморроя, выпадения геморроидальных узлов и острого тромбоза направляют в проктологическое отделение для склеротерапии.

_Лечение острого тромбоза геморроидальных узлов При геморрое I степени_ — консервативное лечение.

* Постельный режим в течение 2–3 дней, щадящая диета, разжижение стула послабляющими средствами (лактулоза 30–100 мл в день), местно лед в первые сутки или холодные местные примочки после дефекации и на ночь. Со вторых суток теплые сидячие ванны со слабым раствором калия перманганата.

* Для обезболивания, с целью достижения противовоспалительного, обезболивающего эффекта используют мази или суппозитории, содержащие анестетики, НПВП, глюкокортикоиды, гепарин.

* Назначают системную венотонизирующую терапию: препараты на основе диосмина (Детралекс^♠^): 6 таблеток, разделенных на 3 приема, в течение
4 дней, затем по 500 мг 4 раза в сутки в течение 3 дней.

* Антибактериальная терапия показана в случае перифокального воспаления. Больным назначают пероральные (ципрофлоксацин) или парентеральные (цефазолин, оксациллин, цефотаксим) антибиотики в течение 5–7 сут.

* При неэффективности терапии — направление к хирургу-проктологу для малоинвазивного хирургического лечения. В случае тромбоза наружных геморроидальных узлов в амбулаторных условиях с помощью небольшого разреза под местной анестезией извлекают тромб и накладывают один-два кетгутовых шва.

* В иных случаях пациента направляют в хирургическое/колопроктологическое отделение.

_При геморрое II–III степени_ — направление в хирургический стационар/колопроктологическое отделение. Консервативную терапию (системную и местную) начинают до стационарного этапа в качестве предоперационной подготовки.

_Хирургическое лечение_

Хирургическое лечение требуется 10% больных с клиническими проявлениями геморроя. При неэффективности консервативного лечения пациентам с I–II стадиями геморроя показана склеротерапия или лигирование геморроидальных узлов.

*Экспертиза трудоспособности*

К факторам, влияющим на сроки временной утраты трудоспособности у пациента с геморроем, относятся тип течения (острый, хронический), наличие осложнений, характер лечения и его последствия.

* При хроническом геморрое с осложнениями пациент временно нетрудоспособен до 10–14 дней.

* При остром геморрое временная утрата трудоспособности — до 14 дней.

* После оперативного лечения временная утрата трудоспособности — до 18–20 дней, зависит от методики вмешательства.

* При остром геморрое с кровотечением временная утрата трудоспособности — до 1,5 мес.

* При развитии осложнений в послеоперационном периоде временная утрата трудоспособности может удлиняться до 1,5–2 мес.

*Прогноз*

Прогноз заболевания зависит от стадии заболевания и развития осложнений. При неосложненном хроническом геморрое I–II стадии выполнение немедикаментозных рекомендаций (коррекция диеты, режима физической активности), профилактический курсовой прием венотонизирующих препаратов позволяют поддерживать длительную ремиссию и замедлять скорость прогрессирования заболевания.

При хроническом геморрое III–IV стадии и при развитии осложнений прогноз зависит от своевременности проведения хирургического лечения.

=== 5.9. Хронические заболевания печени

==== 5.9.1. Алкогольная болезнь печени

*Определение*

Алкогольная болезнь печени — заболевание, включающее несколько клиникоморфологических вариантов повреждения паренхимы печени у лиц, злоупотребляющих алкоголем, — от стеатоза до алкогольного гепатита (стеатогепатита), приводящего к развитию фиброза, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

*Этиология*

Гепатотоксичные дозы алкоголя: для мужчин более 40–80 г в сутки в пересчете на чистый этанол; для женщин доза в 2 раза меньше — более 20 г этанола в сутки. Риск развития цирроза печени возрастает при употреблении алкоголя в опасных дозах в течение 10 лет и более; женский организм более восприимчив к токсическому действию алкоголя, поэтому поражение печени у женщин развивается при меньшей суммарной дозе и длительности приема алкоголя по сравнению с мужчинами.

*Патогенез*

В патогенезе алкогольного поражения печени выделяют несколько основных механизмов:

* прямое токсическое действие этанола и его метаболитов на печень с развитием окислительного стресса и стеатоза печени;

* цитокин-индуцированное повреждение печеночной ткани, обусловленное активацией клеток Купфера кишечными эндотоксинами;

* аутоиммунное повреждение печени вследствие формирования неоантигенов.

Основным токсичным продуктом метаболизма этанола является ацетальдегид. Он вступает напрямую в химическую связь с целым рядом внутриклеточных компонентов, прежде всего белками, нарушая их функции и образуя новые молекулы с антигенными свойствами (малоновый диальдегид, 4-гидроксиноненал и др.), способствует иммуноопосредованному поражению печени. Купферовские клетки запускают сложный каскад реакций, приводящий к секреции большого количества ФНОα, который является основным патогенетическим звеном в развитии развернутой клинической картины воспаления.

*Факторы риска*

Поражение печени (стеатогепатит, цирроз и рак печени) развивается лишь у 8–15% злоупотребляющих алкоголем. Это предполагает наличие ряда экзогенных (доза и длительность приема алкоголя, сопутствующие заболевания, связь с приемом пищи, тип напитков и режим приема алкоголя) и эндогенных [пол, наследственность, раса, генетический полиморфизм ферментов, метаболизирующих этанол, особенно алкогольдегидрогеназы (АДГ), ацетальдегиддегидрогеназы (АлДГ) и цитохрома Р450, а также генов АДГ, АлДГ и МЭОС и белков, регулирующих иммунный ответ] факторов, определяющих различную чувствительность организма к токсическому действию алкоголя на печень. Ряд сопутствующих заболеваний (прежде всего инфицирование вирусами гепатита В и С, морбидное ожирение, СД, гемохроматоз) может значительно повышать риск развития алкогольного поражения печени.

*Эпидемиология*

Алкоголь, наряду с вирусами гепатита, является одним из основных этиолологией заболевания. Ежегодно от заболеваний печени, вызванных алкоголем, в развитых странах Запада умирают около 2 млн человек. Согласно официальной статистике РФ алкоголь входит в число основных факторов смерти в российской популяции, составляя 11,9%.

Ежегодно от заболеваний печени, вызванных алкоголем, в развитых странах Запада умирают около 2 млн человек. Согласно официальной статистике РФ, алкоголь входит в число основных факторов смерти в российской популяции, составляя 11,9%.

*Классификация*

Выделяют три последовательные формы/стадии алкогольной болезни печени:

[arabic]
. стеатоз печени;

. стеатогепатит;

. цирроз печени.

Кроме того, некоторые авторы выделяют особую форму — острый алкогольный гепатит, который может развиваться на любой стадии алкогольной болезни печени, как правило, после приема больших доз алкоголя, и характеризуется яркой клинической картиной и повышенной летальностью.

*Диагностика*

Диагноз алкогольного гепатита основывается на данных анамнеза, выявлении характерных признаков злоупотребления алкоголем, лабораторных исследованиях и исключении других возможных причин поражения печени (инфицирования вирусами гепатита, лекарственного и токсического поражения печени).

При изучении анамнеза важно установить не только сам факт употребления алкоголя, но также длительность и количество. Однако большинство пациентов, особенно женщины, стараются скрыть факт употребления алкоголя или свою зависимость от него. В этой ситуации имеет значение опрос близких родственников, а также использование специальных тестов, самыми распространенными из которых являются опросники CAGE и AUDIT.

_Клинические проявления_

При осмотре пациента можно выявить следующие признаки злоупотребления алкоголем (так называемый алкогольный орнамент): значительное увеличение размеров печени, гинекомастию, контрактуру Дюпюитрена, кожные телеангиэктазии, инъекцию сосудов склер, пальмарную эритему, двусторонний паротит, периферическую полинейропатию и др. Кроме того, алкогольное поражение печени развивается, как правило, при наличии других проявлений алкогольной болезни (алкогольный гастроэнтерит, панкреатит, кардиомиопатия, поражение центральной и периферической нервной системы, анемия, гиперурикемия и др.), что также является важным дифференциально-диагностическим признаком. При стеатозе печени клинические проявления, как правило, отсутствуют, некоторые пациенты жалуются на боли и тяжесть в правом подреберье. При осмотре выявляют увеличенную, мягкую при пальпации печень. Клинические проявления алкогольного стеатогепатита включают слабость, повышенную утомляемость, диспепсию (тошнота, нарушение стула, чаще диарея, боль в правом подреберье и др.). Несмотря на прекращение приема алкоголя, особенно при высокой активности печеночного процесса, возможно прогрессирование стеатогепатита в цирроз печени. При остром алкогольном гепатите выделяют преимущественно желтушную и холестатическую формы заболевания. Желтушная форма встречается наиболее часто и характеризуется диспептическим (тошнота, рвота, анорексия, диарея), болевым абдоминальным, часто — отечно-асцитическим синдромами, желтухой, лихорадкой, лейкоцитозом со сдвигом влево, повышением СОЭ. Печень обычно увеличена, у ряда больных может достигать гигантских размеров. Нередко отмечается развитие асцита и варикозного расширения вен пищевода даже в отсутствие цирроза печени, что объясняется сдавлением центральной вены воспалительным инфильтратом и развитием флебосклероза. У части больных развивается неиммунная гемолитическая анемия, которая обусловлена токсическим действием липидов на мембраны эритроцитов — синдром Зиве (анемия, желтуха, гипертриглицеридемия). Холестатическая форма встречается реже (в 13% случаев), является самой тяжелой (летальность составляет около 50–60%), характеризуется болевым синдромом, лихорадкой, снижением массы тела, выраженным кожным зудом, желтухой, стеатореей, значительным повышением билирубина сыворотки, преимущественно прямой фракции. Тяжелым осложнением острого алкогольного гепатита, особенно на фоне цирроза печени, является развитие гепаторенального синдрома (функциональной почечной недостаточности), который характеризуется прогрессирующей гиперкреатинемией, олигурией, гипонатриемией и высокой летальностью.

На неблагоприятный прогноз острого алкогольного гепатита указывают наличие асцита, печеночной энцефалопатии, почечной недостаточности, анемии, коагулопатии, снижение альбумина сыворотки менее 2,5 мг/дл, уровень билирубина сыворотки более 8 мг/дл.

_Лабораторные исследования_

Среди лабораторных признаков отмечают:

* повышение активности аминотрансфераз (как правило, не более 5–10 норм), при остром алкогольном гепатите активность аминотрансфераз значительно повышена (но, как правило, не более чем в 10 раз превышает верхнюю границу нормы), более высокие значения требуют исключения сопутствующей инфекции вирусами гепатита, лекарственного или токсического поражения печени;

* преобладание активности АСТ над АЛТ (соотношение АСТ/АЛТ >2);

* высокую активность γ-глутамилтрансферазы (наблюдается почти в 90% случаев, часто более 10 норм);

* макроцитоз эритроцитов (наблюдается в 80–100% случаев злоупотребления алкоголем, чаще у женщин);

* повышенный уровень IgA сыворотки крови (уровень более чем в 3 раза выше нормы выявляют в 60% случаев алкогольного цирроза печени);

* повышение уровня безуглеводного трансферрина (десиалотрансферрин) в сыворотке крови (чувствительность и специфичность теста у мужчин составляют около 70–90 и 100% соответственно, у женщин несколько ниже).

Сывороточные маркеры используют с целью определения стадии заболевания (выраженности фиброза) при алкогольной болезни печени.

_Инструментальные исследования_

По данным УЗИ определяется повышение эхогенности паренхимы печени. Стеатоз печени также можно обнаружить при проведении МРТ и КТ. Для измерения плотности ткани печени и определения степени выраженности фиброза рекомендован Фиброскан^®^.

*Лечение*

Основу лечения при алкогольном поражении печени составляет полное прекращение приема алкоголя, которое эффективно на любой стадии заболевания. Рекомендуемая медикаментозная лечебная тактика определяется патогенетическими механизмами поражения печени и включает иммуносупрессивную и антиоксидантную терапию. Большое значение придается полноценному питанию с достаточным содержанием белка, витаминов (прежде всего группы В) и микроэлементов.

Преднизолон применяют в средней дозе 40 мг/сут в течение месяца у больных с тяжелым течением алкогольного гепатита, при этом основной критерий эффективности — снижение уровня билирубина уже на первой неделе лечения, в противном случае продолжение приема препарата считается нецелесообразным. Абсолютные противопоказания к применению глюкокортикоидов — это наличие инфекции и желудочно- кишечного кровотечения, относительные — признаки почечной недостаточности и панкреатита.

Единственный метод лечения пациентов с алкогольным гепатитом тяжелого течения, не ответивших на терапию преднизолоном, — трансплантация печени.

При менее тяжелых формах алкогольного гепатита возможно назначение УДХК в дозе 500–750 мг/сут, S- аденозилметионина внутривенно 800 мг/сут на 2–3 нед, затем внутрь по 400 мг 3 раза в сутки на 4 нед и более.

==== 5.9.2. Неалкогольная жировая болезнь печени

*Определение*

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) — заболевание, характеризуемое жировой дистрофией печени различной степени выраженности (более 5% гепатоцитов содержат крупнокапельные включения жира) с возможным прогрессированием в стеатогепатит, фиброз и цирроз печени у не употребляющих алкоголь в гепатотоксичных дозах (более 30 г этанола в сутки).

*Этиология*

Выделяют первичную и вторичную неалкогольную жировую болезнь печени.

Первичная НАЖБП рассматривается как составная часть метаболического синдрома наряду с ожирением, СД 2-го типа и гиперлипидемией.

Вторичная НАЖБП обусловлена воздействием ряда факторов:

* пищевые факторы (парентеральное питание, быстрое похудание, голодание, операции на органах ЖКТ);

* лекарственные средства (глюкокортикоиды, эстрогены, НПВП, амиодарон, метотрексат, тамоксифен, антибиотики и др.);

* метаболические и генетические факторы (липодистрофия, острая жировая печень беременных, болезнь накопления эфиров холестерина, болезнь Вебера–Крисчена, дислипопротеинемия);

* другие причины (воспалительные заболевания толстой кишки, дивертикулез тонкой кишки с дисбактериозом, инфекция, токсическое действие органических растворителей, производных фосфора, яда грибов и др.).

Первичная и вторичная НАЖБП могут присутствовать у одного и того же пациента одновременно.

*Патогенез*

Один из факторов патогенеза НАЖБП — инсулинорезистентность, способствующая накоплению свободных жирных кислот в печени за счет подавления их окисления. Инсулинорезистентность повышает липолиз, приводит к нарушению углеводного обмена, гиперинсулинемии и влияет на функцию митохондрий, способствуя апоптозу гепатоцитов. Инсулинорезистентность и гиперинсулинемия приводят к накоплению триглицеридов и других липидов в гепатоцитах.

*Эпидемиология*

Неалкогольной жировой болезнью печени страдают от 10 до 24% населения. Заболеваемость наиболее высока у пациентов с ожирением и СД.

*Классификация*

Первичную НАЖБП принято подразделять следующим образом.

* Неалкогольный жировой гепатоз (НАЖГ):

- стеатоз;

- стеатоз и незначительное лобулярное воспаление.

* Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ):

- ранняя стадия НАСГ — фиброз отсутствует или незначительный (F0–F1) фиброз;

- фиброзная стадия НАСГ — значительный (≥F2) или выраженный (≥F3, мостовидный) фиброз;

- цирроз на фоне НАСГ (F4).

* Гепатоцеллюлярная карцинома.

*Диагностика*

_Клинические проявления_

Заболевание развивается в возрасте 40–60 лет, чаще у женщин, хотя имеются сообщения об обнаружении неалкогольной жировой болезни печени у детей и молодых людей. У большинства пациентов заболевание протекает бессимптомно и в момент выявления клинически четко не проявляется. Только по мере прогрессирования процесса могут появляться симптомы: повышенная утомляемость, слабость, неопределенная боль или ощущение тяжести в правом подреберье, тошнота. На стадии цирроза печени возникают признаки портальной гипертензии.

_Лабораторные и инструментальные исследования_

Наиболее характерным лабораторным проявлением неалкогольной жировой болезни печени служит незначительное или умеренное повышение активности АЛТ и/или АСТ в сыворотке крови. У ряда больных отмечают признаки синдрома холестаза: повышение активности (как правило, незначительное) ГГТП и ЩФ в сыворотке крови. У части больных могут отмечаться признаки синдрома перегрузки печени железом (вследствие гетерозиготного носительства аллелей гена гемохроматоза _HFE_). Кроме того, целесообразна оценка метаболических факторов риска (уровень глюкозы натощак, липидограмма, уровень мочевой кислоты). Наиболее доступным и дешевым (по сравнению с КТ, МРТ и протонной магнитно-резонансной спектроскопией) методом «первой линии» лучевой диагностики стеатоза, позволяющим достоверно диагностировать стеатоз средней и тяжелой степени, является УЗИ, при котором выявляется повышение эхогенности печени.

При стеатозе менее 20% и ИМТ более 40 чувствительность УЗИ ограничена.

Клинические, биохимические и лучевые методы диагностики не позволяют дифференцировать НАСГ и стеатоз. Биопсия печени — единственный надежный способ отличить НАЖГ от НАСГ.

*Лечение*

При первичной форме заболевания пациентам без НАСГ или фиброза рекомендованы только здоровое питание (ограничение энергетической ценности рациона и исключение консервированных пищевых продуктов, а также продуктов и напитков с высоким содержанием фруктозы) и физическая активность (аэробные упражнения и силовые тренировки 150–200 мин в неделю) без фармакотерапии, снижение избыточной массой тела на 7–10% приводит к нормализации уровня печеночных ферментов и гистологических показателей. Необходима коррекция других метаболических нарушений, в частности СД и гиперлипидемии.

Фармакотерапию назначают при прогрессирующем НАСГ (мостовидный фиброз и цирроз), а также на ранней стадии НАСГ с повышенным риском прогрессирования фиброза при наличии маркеров, способствующих прогрессированию заболевания (СД, метаболический синдром, устойчивое повышение уровня АЛТ, возраст старше 50 лет)Торговое наименование Эслидин^♠^, капсулы 300 мг, фосфолипиды {plus}100 мг метионин №30. Компания-производитель АО «Нижфарм», Россия. В настоящее время ни один препарат не был оценен в исследовании III фазы или одобрен регулирующими органами для лечения НАСГ. Оптимальная длительность терапии неизвестна. У пациентов с повышенным уровнем АЛТ терапия должна быть прервана, если не наступило редукции аминотрансфераз после 6 мес лечения. Обсуждается применение препаратов, уменьшающих выраженность инсулинорезистентности (пиоглитазон), антиоксидантов (витамин E).

В лечении НАЖБП патогенетически оправданно назначение ЛС, уменьшающих выраженность инсулинорезистентности (пиоглитазон), а также препаратов метаболического действия с антиоксидантной активностью: витамин Е (800 МЕ/сут), УДХК (10–15 мг/кг в сутки), адеметионин (800–1600 мг/сут), глицирризиновая кислота {plus} эссенциальные фосфолипиды.

При тяжелом морбидном ожирении применяют хирургические методы снижения массы тела (бариатрическая хирургия). За счет контроля ожирения и СД бариатрическая (метаболическая) хирургия способствует улучшению гистологической картины в печени (уменьшает выраженность фиброза, снижает содержание жира в печени) и уменьшает прогрессирование НАСГ.

=== 5.10. Цирроз печени

*Определение*

Цирроз печени (ЦП) — это диффузный процесс, характеризуемый фиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов. ЦП представляет собой финальную стадию ряда хронических заболеваний печени. Патогенез ЦП включает несколько факторов, основными из которых являются некрозы гепатоцитов и прогрессирующий фиброз.

*Основные черты патологии*

Причины развития ЦП достаточно разнообразны, однако наиболее частыми признаются хроническая интоксикация алкоголем и вирусные гепатиты, вызванные вирусами гепатита В (HBV), C (HCV) и D (HDV). Понятие «холестатический цирроз печени» включает все циррозы, развившиеся в исходе ряда заболеваний печени, в патогенезе и в клинической картине которых ведущую роль играет холестаз. Чаще всего это первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит. К редким причинам развития ЦП относятся наследственные метаболические заболевания, такие как болезнь Вильсона (гепатолентикулярная дегенерация), генетически обусловленное заболевание, в основе которого лежит нарушение обмена меди с избыточным накоплением ее преимущественно в печени и ЦНС; гемохроматоз, развивающийся вследствие повышенного всасывания железа и накопления его в тканях; дефицит α~1~-антитрипсина, при котором поражение печени обусловлено внутрипеченочным накоплением данного белка.

Чаще всего для оценки тяжести состояния больных с ЦП применяется классификация Чайлда–Туркота–Пью (Child–Turcotte–Pugh) (табл. <<tabl5-33,5.33>>).

[[tabl5-33]]
[caption="Таблица 5.33. "]
.Классификация степени тяжести цирроза печени Чайлда–Туркота–Пью

[width="100%",cols="55%,^.^15%,^.^15%,^.^15%",options="!header"]
|===
.2+^.^h|Показатель 3+^.^h|Баллы
^.^h|1 h|2 h|3
|Асцит |Нет |Небольшой |Умеренный/большой
|Энцефалопатия |Нет |Небольшая/умеренная |Умеренная/выраженная
|Уровень билирубина, мг/дл |<2,0 |2–3 |>3,0
|Уровень альбумина, мг/л |>3,5 |2,8–3,5 |<2,8
|Удлинение протромбинового времени, с |1–3 |4–6 |>6,0
3+|5–6 |А
3+|7–9 |В
3+|10–15 |С
|===

При сумме баллов менее 5 средняя продолжительность жизни пациентов составляет 6,4 года, а при сумме 12 и более — 2 мес.

*Лечение*

Тактика ведения пациентов с циррозом печени включает, с одной стороны, лечение основного заболевания, приведшего к нарушению функции печени, а с другой — своевременную диагностику и лечение осложнений. Кроме того, при ведении пациентов с циррозом (в большей степени это касается больных с алкогольной болезнью печени) следует помнить о высокой вероятности поражения других органов и систем — сердца, почек, поджелудочной железы, центральной и периферической нервной системы, что необходимо учитывать при выборе терапевтической тактики.

У пациентов с вирусной этиологией цирроза при условии компенсации функции печени возможно рассмотрение вопроса о противовирусном лечении. При этом необходимо взвесить предполагаемый риск развития побочных эффектов терапии и возможную пользу от ее проведения.

_Лечение больных с циррозом печени в исходе хронического гепатита В_

В первую очередь необходимо отметить, что уровень АЛТ не должен оказывать влияния на принятие решения о назначении противовирусного лечения, так как он может быть нормальным при декомпенсации заболевания.

_Лечение больных с циррозом печени в исходе хронического гепатита В {plus} D_

В настоящее время нет зарегистрированных противовирусных препаратов для лечения больных ЦП в исходе хронической инфекции В {plus} D. Лечение и наблюдение за этими пациентами должно проводиться только в специализированных лечебных учреждениях с большим опытом ведения пациентов с ЦП из-за быстрого прогрессирования данного заболевания.

Пациенты с декомпенсированной функцией печени являются кандидатами для трансплантации и должны находиться в листе ожидания трансплантации печени.

_Лечение больных с циррозом печени в исходе хронического гепатита С_

Показаниями к проведению противовирусной терапии у данной категории больных служат стадия заболевания (цирроз печени) и определяемый уровень вируса гепатита С (HCV RNA) в сыворотке крови.

У больных с ЦП класса А по Чайлду–Пью возможно проведение противовирусной терапии препаратами прямого противовирусного действия под наблюдением специалистов гепатологических центров. Больных с ЦП класса С по Чайлду–Пью включают в листы ожидания трансплантации печени, противовирусная терапия в этом случае противопоказана и проводится лишь после операции по пересадке печени.

_Лечение больных с циррозом печени алкогольной этиологии_

Больным с алкогольным поражением печени, принимая во внимание патогенез заболевания, прежде всего необходим полный отказ от алкоголя. В свете накопленных данных можно рассчитывать на положительный эффект адеметионина на течение алкогольного цирроза, что связано с его мембранопротективным и антиоксидантным действием. Дополнительное благоприятное действие адеметионина обусловлено его антидепрессивным эффектом. Стандартная схема применения аденозилметионина предусматривает двухэтапный курс лечения. На первом этапе препарат вводят внутривенно капельно или струйно медленно в дозе 800 мг/сут однократно в течение 2–3 нед; возможен внутримышечный путь введения. Затем больного переводят на пероральный прием препарата по 400 мг 3 раза в сутки на протяжении 4 нед и более. С целью повышения биодоступности рекомендуют принимать препарат между приемами пищи. Максимальный курс лечения не ограничен.

Прогноз жизни пациентов с ЦП во многом зависит от развития его осложнений, среди которых к наиболее важным относятся следующие (Sherlock Sh., Pooley Y., 2012):

* печеночная энцефалопатия;

* кровотечения из ВРВ пищевода и желудка;

* асцит (с или без инфицирования асцитической жидкости);

* гепаторенальный синдром;

* гипонатриемия разведения.
