== Глава 13. Здоровье женщин

=== 13.1. Ведение физиологической беременности

Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период беременности включает два этапа: амбулаторный и стационарный.

На амбулаторном этапе при отсутствии врача — акушера-гинеколога наблюдение женщины при физиологическом протекании беременности могут осуществлять ВОП (семейные врачи). При наблюдении беременной ВОП не менее 1 раза в течение каждого триместра беременности пациентка должна быть направлена на консультацию к врачу — акушеру-гинекологу, а при выявлении отклонений от физиологического течения беременности консультация врача — акушера-гинеколога должна быть обеспечена незамедлительно.

*Физиологические изменения в организме женщины при беременности*

Физиологическая беременность продолжается 280 дней, или 40 нед [9 календарных или 10 лунных (акушерских) месяцев]. Период беременности принято условно делить на три триместра: I триместр — от зачатия до 15 нед, II триместр — от 16 до 29 нед, III триместр — от 30 нед до родов.

В период беременности в организме женщины происходят серьезные адаптационные изменения всех органов и систем, обусловленные формированием уникальной системы "мать – плацента – плод" и направленные на формирование оптимальных условий для роста и развития плода.

*Нервная система.* С момента оплодотворения яйцеклетки и имплантации ее в слизистую оболочку матки образуется источник афферентной импульсации из интерорецепторов матки в ЦНС, что приводит к формированию гестационной доминанты в коре головного мозга. В первые месяцы беременности наблюдается понижение возбудимости коры головного мозга и повышение рефлекторной деятельности подкорковых центров и спинного мозга. В последующем возбудимость коры головного мозга повышается и остается повышенной до конца беременности. К началу родов возбудимость коры головного мозга резко понижается, что сопровождается повышением возбудимости спинного мозга, приводит к усилению спинномозговых рефлексов, нервно-рефлекторной и мышечной возбудимости матки.

*Эндокринная система.* Появляется новый эндокринный орган — плацента, синтезирующая ХГЧ, прогестерон и другие гормоны. ХГЧ обеспечивает функционирование желтого тела и предотвращает овуляцию. Стимулируется функция щитовидной железы, что проявляется тахикардией, повышенным потоотделением, эмоциональной лабильностью и увеличением размеров железы. Повышается концентрация гормонов надпочечников. Увеличение содержания глюкокортикоидов, эстрогенов и прогестерона, плацентарного лактогена и сопутствующий беременности стресс оказывают контринсулярное действие и увеличивают потребность в инсулине.

*Сердечно-сосудистая система.* Во время беременности увеличивается объем циркулирующей крови на 30– 45%, достигая максимальной величины к 28–32-й неделе гестации, соответственно, сердечный выброс увеличивается на 30–50%, в связи с чем при аускультации сердца женщины часто выслушивают усиление тонов и функциональный систолический шум. ЧСС возрастает до 80–90 в минуту. АД может понижаться во II триместре по мере развития маточно-плацентарного кровообращения. Маточный кровоток увеличивается до 1 л/мин, что составляет около 20% сердечного выброса. Увеличение беременной матки и изменение кровообращения отражаются на показателях электрокардиограммы. При анализе ЭКГ во II и III триместрах определяют отклонение электрической оси сердца влево, неспецифические изменения зубца _Т_, учащение предсердных экстрасистол.

*Гематологические изменения.* Объем циркулирующей крови увеличивается в основном за счет объема плазмы (на 45%), масса эритроцитов возрастает примерно на 25%, поэтому вследствие физиологической гемодилюции происходит снижение уровня гемоглобина до 110 г/л. В связи с усилением эритропоэза потребность в железе возрастает до 3,5 мг/сут. Число тромбоцитов может также снижаться, но сохраняется во время физиологической беременности в пределах >100∙10^9^/л. Может отмечаться умеренный лейкоцитоз до 9–12∙10^9^/л, но выраженное повышение до 20∙10^9^/л может выявляться во время родов и в первые несколько дней после них. Увеличиваются уровни фибриногена, плазминогена и факторов VII, VIII и X, что повышает риск развития тромбоза глубоких вен.

*Дыхательная система.* Со II триместра беременности возрастают дыхательный и минутный объемы. Развивается легкий респираторный алкалоз. Жизненная емкость легких, объем форсированного выдоха за первую секунду и парциальное давление кислорода в крови не изменяются. Окружность грудной клетки может на несколько сантиметров увеличиться. Часто наблюдают затруднение носового дыхания, временную блокаду слуховых труб, изменение тона и звучания голоса. При физической нагрузке в поздние сроки беременности обычно развивается легкая одышка.

*Мочевыделительная система.* Во время беременности на 30–50% увеличивается скорость клубочковой фильтрации, а также скорость почечного кровотока. Мочеточники расширяются из-за давления на них беременной матки и воздействия прогестерона, оказывающего расслабляющее действие на гладкую мускулатуру. Нарушение уродинамики и рефлюксы (пузырно-мочеточниковый, мочеточниково-лоханочный) повышают риск развития восходящей инфекции мочевых путей. Активация функций почек вызывает снижение концентрации в крови мочевины менее 10 мг/дл и креатинина до 0,7 мг/дл.

*Пищеварительная система.* В связи с расслабляющим влиянием прогестерона на гладкомышечные структуры происходит снижение моторики желудка и кишечника. Давление увеличенной матки на прямую и ободочную кишку, а также снижение перистальтики вызывают запоры. Вследствие замедления опорожнения желудка и снижения тонуса сфинктеров ЖКТ развивается желудочно-пищеводный рефлюкс и возникают изжога и отрыжка, однако продукция соляной кислоты снижается. Возрастает остаточный объем желчи. За счет синтеза плацентой щелочной фосфатазы повышение активности этого фермента не используют при диагностике заболеваний печени у беременных.

*Репродуктивная система.* В яичниках прекращаются циклические изменения, в одном из яичников функционирует желтое тело беременности, являющееся источником стероидных гормонов, прежде всего прогестерона (до формирования плаценты). Матка увеличивается в размерах: длина небеременной матки составляет 7–8 см, к концу беременности — 37–38 см, поперечный размер увеличивается с 4–5 до 25–26 см, масса матки увеличивается с 50–100 до 1000–1500 г. Каждое мышечное волокно удлиняется в 10–12 раз и утолщается в 4–5 раз.

Увеличение массы тела беременной в период беременности составляет 9,0–13,6 кг.

*Диагностика беременности*

Ранняя диагностика беременности, определение ее срока и даты предстоящих родов необходимы для адекватного обследования пациентки и ведения беременности. Диагноз беременности ставят на основании анамнеза, жалоб пациентки, данных общего осмотра, объективных данных специального наружного и внутреннего акушерских исследований, лабораторных и инструментальных методов диагностики. Классические признаки беременности при широком внедрении методов инструментальной диагностики в определенной мере утратили свое значение.

При ранней диагностике беременности и определении патологии информативно УЗИ, проводимое трансабдоминально или с помощью вагинального датчика. Последний вариант в сочетании с определением ХГЧ признан «золотым стандартом» диагностики беременности. Современными аппаратами ультразвуковой диагностики плодное яйцо в полости матки можно определить уже при сроке 4–5 нед беременности. С увеличением срока беременности достоверность исследования возрастает.

Признаки беременности, основанные на субъективных или объективных данных, делят на сомнительные, вероятные и достоверные.

Сомнительные (предположительные) признаки беременности:

* субъективные — тошнота, рвота, потеря аппетита, вкусовые прихоти, изменение обонятельных ощущений (отвращение или пристрастие к различным запахам), утомляемость, эмоциональная лабильность, сонливость;

* объективные — увеличение живота, пигментация кожи лица, белой линии живота, сосков и ареол молочных желез, наружных половых органов, появление на коже живота полос беременности (_striae gravidarum_).

Учащение мочеиспускания, часто возникающее на ранних сроках беременности, обусловлено давлением увеличивающейся матки на мочевой пузырь. В дальнейшем дизурические явления исчезают, поскольку матка располагается над входом в малый таз. Учащение мочеиспускания возобновляется на поздних сроках, когда головка плода, опускаясь, оказывает давление на мочевой пузырь.

Вероятные признаки беременности — объективные изменения со стороны половых органов и молочных желез. К ним относят:

* прекращение менструаций (задержка более 10 дней);

* увеличение размеров матки сначала в переднезаднем размере, затем и в поперечном, разрыхление и цианоз слизистой оболочки влагалища и влагалищной части шейки матки (признак Чедвика);

* увеличение молочных желез и выделение молозива;

* положительные иммунологические реакции на беременность — нарастание титра ХГЧ в крови и моче (в общей врачебной практике чаще всего проводят качественное определение ХГЧ в моче с помощью тест-полосок).

При влагалищном бимануальном исследовании также определяют следующие вероятные признаки:

* признак Снегирева — для беременности характерна легкая изменчивость консистенции матки: при бимануальном исследовании под воздействием механического раздражения мягкая матка становится плотной и уменьшается в размере, после прекращения исследования вновь приобретает мягкую консистенцию;

* признак Гентера — в ранние сроки из-за размягчения перешейка отмечается перегиб матки кпереди и гребневидное утолщение на передней поверхности матки по средней линии;

* признак Горвица–Гегара — при влагалищном исследовании определяется размягчение в области перешейка, в результате пальцы наружной и внутренней руки в этом месте легко сходятся, а тело и шейка матки пальпируются как более плотные образования;

* признак Пискачека — определение асимметрии формы матки, когда контуры ее углов и дна определяются как неправильные, а угол, соответствующий имплантации плодного яйца, выбухает больше противоположного угла;

* определение увеличенных размеров и формы матки, а также высоты стояния дна матки; в 5–6 нед матка приобретает шарообразную форму вследствие увеличения переднезаднего размера; к 8-й неделе матка величиной с гусиное яйцо; к 12-й неделе дно матки пальпируют над лобковым симфизом; к 16-й неделе дно матки расположено на середине расстояния между лобковым сочленением и пупком; к 22–24- й неделе дно матки достигает уровня пупка, после чего высота его стояния в сантиметрах примерно соответствует сроку беременности в неделях.

Достоверные, или несомненные, признаки беременности свидетельствуют о наличии плода в матке: движения плода, ощущаемые самой женщиной и определяемые при пальпации; выслушивание сердечных тонов плода, пальпация его частей. Эти симптомы определяют во второй половине беременности, и они не имеют особой диагностической ценности в отношении установления ранних сроков.

При сборе анамнеза необходимо получить у беременной достоверную информацию о возрасте, роде занятий и профессиональных вредностях, зависимостях (употребление табака, алкоголя, наркотиков), желанности и запланированности беременности, перенесенных и хронических заболеваниях, перенесенных операциях, гемотрансфузиях, аллергических реакциях, возрасте и состоянии здоровья отца ребенка.

В акушерско-гинекологическом анамнезе собирают информацию о менструальной и половой функции, перенесенных гинекологических заболеваниях и операциях на органах репродуктивной системы, репродуктивной функции, методах контрацепции.

Общее физикальное обследование включает оценку состояния органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы, молочных желез и призвано выявить экстрагенитальные заболевания, которые могут осложнить течение беременности и родов.

Всем беременным проводят антропометрию (измерение роста, массы тела, определение индекса массы тела).

Оценка акушерского статуса: оценивают размеры ромба Михаэлиса, окружности живота, высоты стояния дна матки, размеров таза (пельвиометрия) с определением его формы.

При обследовании ромба Михаэлиса (пояснично-крестцовый ромб, верхний угол которого соответствует остистому отростку V поясничного позвонка, нижний — верхушке крестца, боковые углы — верхнезадним остям подвздошных костей) учитывают его форму и размеры, что косвенно указывает на строение костного таза и позволяет обнаружить его сужение и деформации. При нормальном костном тазе ромб должен быть равнобедренным с горизонтальной диагональю 10–11 см, вертикальной — 11 см.

Окружность живота беременной измеряют на уровне пупка, в конце беременности она составляет 90–100 см. Высоту стояния дна матки измеряют от верхнего края лонного сочленения до дна матки. Измерение живота позволяет определить срок беременности, предполагаемую массу плода, выявить нарушения жирового обмена, предположить многоводие, гипотрофию плода.

Пельвиометрия, проводимая с помощью тазомера, позволяет по наружным размерам большого таза судить о величине и форме малого таза. Беременная при обследовании находится в положении лежа на спине или стоя. Для получения необходимых размеров закругленные концы тазомера плотно прижимаются к соответствующим костным образованиям, расстояние между которыми оценивают по шкале тазомера; при этом шкала должна быть обращена к исследующему.

Определяют следующие размеры:

* _distantia spinarum_ — расстояние между наиболее отдаленными точками передневерхних остей подвздошных костей (в норме >25 см);

* _distantia cristarum_ — расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей (в норме >28 см);

* _distantia trochanterica_ — расстояние между большими вертелами бедренных костей (в норме >31 см);

* _conjugata externa_ — расстояние между остистым отростком V поясничного позвонка и верхним краем лонного сочленения (в норме >20 см).

При измерении наружной конъюгаты беременную поворачивают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, а вышележащую ногу выпрямляют. Сзади конец тазомера устанавливают между остистыми отростками V поясничного и I крестцового позвонков, то есть в надкрестцовую ямку, совпадающую с верхним углом ромба Михаэлиса, а спереди — на середину верхнего края лонного сочленения.

При оценке результатов измерений таза следует также учитывать толщину костей беременной. _Индекс Соловьева_ — окружность в области лучезапястного сустава, измеренная сантиметром, — необходим для оценки соответствия наружных, легко определяемых размеров таза внутренним, практически недоступным для измерения. _Размер Франка_, определяемый как расстояние между серединой яремной вырезки и остистым отростком VII шейного позвонка, соответствует прямому размеру входа в малый таз — истинной конъюгате (_conjugata vera_). Истинную конъюгату еще можно определить по вертикальному размеру ромба Михаэлиса, а также при вычитании из наружной конъюгаты 9 см (толщина костей).

Приемы наружного акушерского исследования (приемы Леопольда) — последовательно проводимая пальпация матки, при этом женщина лежит на спине, а врач сидит справа от беременной, лицом к ней.

_Первый прием_ применяют для определения высоты стояния дна матки и его формы. Для этого ладони обеих рук располагают на матке таким образом, чтобы они охватывали ее дно.

_Второй прием_ позволяет определить положение плода и его позицию. Для этого исследующий опускает руки от дна матки на ее правую и левую стороны и, осторожно поочередно пальпируя ладонями и пальцами рук боковые поверхности матки, определяет с одной стороны спинку плода по ее широкой и плотной поверхности, с другой — мелкие части плода (ручки, ножки). Выделяют несколько вариантов положения плода в матке: продольное, поперечное и косое. Позиций может быть две: первая — спинка или головка плода (в зависимости от положения) обращена к левому ребру матки и пальпируется правой рукой; вторая — указанные части плода определяются по правому ребру матки левой рукой.

_Третий прием_ позволяет определить предлежащую часть плода. Для этого одной рукой охватывают предлежащую часть и оценивают, головка это или тазовая часть. _Четвертый прием_ применяют для определения местонахождения головки по отношению к входу в малый таз. Для выполнения этого приема исследующий становится лицом к ногам беременной, кладет руки по обеим сторонам нижнего отдела матки таким образом, чтобы пальцы рук как бы сходились друг с другом над плоскостью входа в малый таз, и пальпирует предлежащую часть. Если при этом пальцы рук подводятся под предлежащую часть, то она находится над входом в малый таз. Если пальцы обеих рук упираются в ветви лобковых костей и параллельны друг другу, предлежащая часть стоит во входе в малый таз малым сегментом. В случае когда предлежащая часть стоит во входе в малый таз большим сегментом, пальцы обеих рук при обратном движении будут сходиться.

Аускультацию сердечных тонов плода выполняют с 18–20-й недели с помощью акушерского стетоскопа, стетофонендоскопа или портативного детектора сердцебиения плода, работающего на эффекте Допплера. Плотно прижимая раструб стетоскопа к передней брюшной стенке и перемещая его по поверхности, находят место наиболее четкого сердцебиения плода и оценивают его частоту, ритм и ясность. Частота ударов в норме колеблется от 120 до 160 в минуту. Сердцебиение должно быть ритмичным и ясным. Лучше всего сердцебиение плода прослушивается со стороны спинки, причем при головных предлежаниях — ниже пупка, при тазовых — выше пупка. Отличить пульсацию брюшной аорты матери от сердцебиения плода можно, совмещая аускультацию сердечных тонов плода с исследованием пульса беременной.

Влагалищное исследование проводят по общепринятой методике с соблюдением правил асептики и антисептики. Акушерское влагалищное исследование, в отличие от гинекологического, одноручное, поскольку нет необходимости в пальпации через переднюю брюшную стенку, однако на ранних сроках проводят бимануальное исследование для диагностики беременности и оценки ее срока. У женщин с физиологическим течением беременности при отсутствии изменений в области влагалища и шейки матки влагалищное исследование выполняют однократно, а частота последующих исследований определяется показаниями.

В дополнение к описанию состояния и имеющихся изменений наружных и внутренних половых органов отмечают следующее:

* состояние промежности (ее высота, ригидность, наличие рубцов);

* состояние шейки матки — консистенция, длина, наличие рубцов и разрывов, состояние и форма наружного зева; при начавшейся родовой деятельности определяют сглаживание шейки матки, степень раскрытия зева в сантиметрах, оценивают края зева (толстые, тонкие, ригидные, хорошо растяжимые);

* состояние плодного пузыря — цел он или отсутствует;

* состояние предлежащей части и ее отношение к плоскости малого таза;

* диагональную конъюгату (расстояние между мысом и нижним краем симфиза), которая в норме >13 см.

*Определение срока беременности и предполагаемой даты родов*

Срок беременности и предстоящих родов определяют по совокупности оценки имеющихся данных:

* дата первого дня последней менструации; необходимо от первого дня последней менструации отнять 3 календарных месяца и прибавить 7 дней (формула Негеле), при длительности менструального цикла более 32 дней овуляция более поздняя, в расчетный срок следует вносить поправку в сторону уменьшения срока; при длительности цикла 24–26 дней овуляция более ранняя — внести поправку в сторону увеличения срока;

* при беременности в результате экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) расчет срока беременности и даты родов проводят от даты пункции фолликула, но продолжительность беременности 266 дней;

* дата и результаты первого гинекологического осмотра с определением размеров матки;

* дата первого шевеления плода: у первородящих первое шевеление отмечается в 20 нед, у повторнородящих — в 18 нед;

* дата и результаты УЗИ на ранних сроках беременности; УЗИ на ранних сроках (первые 6–12 нед) с измерением фетального копчико-теменного размера с большей вероятностью устанавливает срок беременности, тогда как дальнейшее увеличение параметров плода зависит от индивидуальных особенностей и течения беременности.

Если различие между сроком по менструации и результатам УЗИ, проведенного в I триместре, составляет более 5 дней, или более 10 дней во II триместре, то предполагаемую дату родов следует рассчитывать по результатам УЗИ I триместра.

*Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период беременности*

При физиологическом течении беременности осмотры женщин проводят:

* врач — акушер-гинеколог — не менее 7 раз, периодичность осмотров в I триместре — 1 раз в 3–4 нед, во II триместре — 1 раз в 2 нед, в III триместре — еженедельно;

* врач-терапевт — не менее 2 раз;

* врач-стоматолог — не менее 2 раз;

* врач-оториноларинголог, врач-офтальмолог — не менее 1 раза (не позднее 7– 10 дней после первичного обращения в женскую консультацию);

* другие врачи-специалисты — по показаниям, с учетом сопутствующей патологии.

Скрининговое УЗИ проводят троекратно: при сроках беременности 11–14 нед, 18–21 нед и 30–34 нед.

При сроке беременности 11–14 нед женщину направляют в медицинскую организацию, осуществляющую экспертный уровень пренатальной диагностики, для проведения комплексной пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка, включающей УЗИ врачами-специалистами, прошедшими специальную подготовку и имеющими допуск на проведение ультразвукового скринингового обследования в I триместре, и определение материнских сывороточных маркеров (связанного с беременностью плазменного протеина А — РАРР-А и свободной β-субъединицы ХГЧ) с последующим программным комплексным расчетом индивидуального риска рождения ребенка с хромосомной патологией.

При сроке беременности 18–21 нед женщину направляют в медицинскую организацию, осуществляющую пренатальную диагностику, для проведения УЗИ, чтобы исключить поздно манифестирующие врожденные аномалии развития плода. При сроке беременности 30–34 нед УЗИ проводят по месту наблюдения женщины.

Для исключения бессимптомной бактериурии (наличие колоний бактерий более 10^5^ в 1 мл средней порции мочи, определяемое культуральным методом без клинических симптомов) всем беременным однократно во время беременности (после 14 нед) выполняют посев средней порции мочи (табл. <<tabl13-1,13.1>>).

[[tabl13-1]]
[caption="Таблица 13.1. "]
.Алгоритм наблюдения и базовый спектр обследования при физиологическом течении беременности

[width="100%",cols="25%,50%,25%",options="header"]
|===
^.^|Период наблюдения ^.^|Диагностические мероприятия, консультации смежных специалистов ^.^|Лечебные мероприятия
|Первая явка, I триместр a|- Анамнез. Общее физикальное обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы, молочных желез. Антропометрия (измерение роста, массы тела, определение ИМТ). Измерение размеров таза.

- Осмотр шейки матки в зеркалах. Бимануальное влагалищное исследование.

- Анализы крови: общий анализ крови развернутый и биохимические (общетерапевтические) показатели (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза, общий холестерин); коагулограмма (тромбоциты, время свертывания, время кровотечения, агрегация тромбоцитов, АЧТВ, фибриноген), анализ мочи.

- Определение основных групп крови (А, В, 0) и резус-­принадлежности, биохимический скрининг уровней сывороточных маркеров: определение антител к бледной трепонеме (_Treponema pallidum_) в крови, определение антител классов М, G к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2 в крови, определение антител классов М, G к антигену вирусного гепатита В и вирусному гепатиту С в крови.

- Микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на гонококк, микроскопическое исследование влагалищного отделяемого на грибы рода _Саndida_.

- Электрокардиография по назначению врача-терапевта (врача-кардиолога).

- Ультразвуковое исследование органов малого таза в сроке 11–14 нед.

- Консультация терапевта, оториноларинголога, окулиста, стоматолога.

- У резус-отрицательных женщин — обследование отца ребенка на групповую и резус-принадлежность, кровь на резус-антитела при резус-положительной принадлежности отца.

- У отца ребенка — определение антител классов М, G к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2 в крови |-
|Консультация врача — акушера-гинеколога, 10–14 нед a|- Оценка данных клинико-лабораторного обследования, определение степени перинатального риска развития осложненийfootnote:[Оценку факторов перинатального риска проводят 3 раза в период беременности: при первой явке — анамнестические факторы, 2-й раз — 28–32 нед, 3-й раз — 35–36 нед — факторы беременности. Низкая степень риска — до 15 баллов; средняя степень риска — 15–24 балла, высокая степень риска — более 25 баллов.], составление плана ведения беременной |-
|I триместр беременности (кратность посещений — 1 раз в 3–4 нед) a|- При каждом посещении: общее физикальное обследование органов дыхания, кровообращения (АД, пульс), пищеварения, мочевыводящей системы, молочных желез, общий анализ мочи.

- У резус-отрицательных женщин — кровь на резус­антитела при резус-положительной принадлежности отца 1 раз в месяц a|- Фолиевая кислота не более 400 мкг/ сут.

- Калия йодид 200–250 мкг/сут
|II триместр (кратность посещений — 1 раз в 2 нед) a|- Анамнез. Общее физикальное обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы, молочных желез. Определение окружности живота, высоты дна матки, тонуса матки, пальпация плода, аускультация плода с помощью стетоскопа.

- Общий анализ крови в сроке 20–24 нед и общий анализ мочи при каждом посещении.

- Определение глюкозы венозной плазмы натощак; проведение орального глюкозотолерантного теста с 75 г Глюкозы^♠^ в 24–28 нед (за исключением беременных с существующим сахарным диабетом).

- Скрининговое УЗИ плода в сроке 18–21 нед a|- Калия йодид 200–250 мкг/сут.

- При резус-положительной крови отца ребенка и отсутствии резус-­антител в крови матери — введение иммуноглобулина человека антирезус RHO[D] в 28–30 нед
|Консультация врача — акушера-гинеколога в 20–24 нед a|- Оценка данных клинико-лабораторного обследования, определение степени перинатального риска развития осложнений в динамикеfootnote:[Оценку факторов перинатального риска проводят 3 раза в период беременности: при первой явке — анамнестические факторы, 2-й раз — 28–32 нед, 3-й раз — 35–36 нед — факторы беременности. Низкая степень риска — до 15 баллов; средняя степень риска — 15–24 балла, высокая степень риска — более 25 баллов.], коррекция плана ведения беременной |-
|При поздней первой явке во II триместре направить к врачу — акушеру-гинекологу a|- Анамнез. Общее физикальное обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы, молочных желез. Антропометрия (измерение роста, массы тела, определение ИМТ). Измерение размеров таза.

- Осмотр шейки матки в зеркалах. Бимануальное влагалищное исследование.

- Анализы крови: общий анализ крови развернутый и биохимические (общетерапевтические) показатели (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза, общий холестерин); коагулограмма (тромбоциты, время свертывания, время кровотечения, агрегация тромбоцитов, АЧТВ, фибриноген) и анализы мочи. Определение основных групп крови (А, В, 0) и резус-принадлежности, определение антител к бледной трепонеме (_Treponema pallidum_) в крови, определение антител классов М, G к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2 в крови, определение антител классов М, G к антигену вирусного гепатита В и вирусному гепатиту С в крови, α-фетопротеин, β-ХГ (в сроке 16–18 нед). Определение глюкозы венозной плазмы натощак; проведение орального глюкозотолерантного теста с 75 г Глюкозы^♠^ в 24–28 нед (за исключением беременных с существующим сахарным диабетом).

- Микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на гонококк, микроскопическое исследование влагалищного отделяемого на грибы рода _Candida_.

- ЭКГ (по назначению врача-терапевта или врача-­кардиолога).

- Консультация терапевта, оториноларинголога, окулиста, стоматолога.

- Скрининговое УЗИ плода в сроке 18–21 нед.

- У резус-отрицательных женщин — обследование отца ребенка на групповую и резус-принадлежность, кровь на резус-антитела при резус-положительной принадлежности отца.

- У отца ребенка — определение антител классов М, G к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2 в крови a|- Калия йодид 200–250 мкг/сут.

- При резус-положительной крови отца ребенка и отсутствии резус-­антител в крови матери — введение иммуноглобулина человека антирезус RHO[D] в 28–30 нед
|III триместр (кратность посещений — 1 раз в неделю) a|- Анамнез. Общее физикальное обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы, молочных желез. Определение окружности живота, высоты дна матки, тонуса матки, пальпация плода, аускультация плода с помощью стетоскопа.

- После 32 нед беременности определяют положение плода, предлежащую часть.

- Анализы крови: общий анализ крови развернутый и биохимические (общетерапевтические) показатели (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза, общий холестерин); коагулограмма (тромбоциты, время свертывания, время кровотечения, агрегация тромбоцитов, АЧТВ, фибриноген), анализы мочи. Определение антител к бледной трепонеме (_Treponema pallidum_) в крови, определение антител классов М, G к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2 в крови, определение антител классов М, G к антигену вирусного гепатита В и вирусному гепатиту С в крови.

- Микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на гонококк, микроскопическое исследование влагалищного отделяемого на грибы рода _Candida_.

- Скрининговое УЗИ плода в сроке 30–34 нед с допплерометрией, кардиотокография плода после 33 нед.

- Консультация терапевта, стоматолога a|- Калия йодид 200–250 мкг/сут
|Консультация врача — акушера-гинеколога, 34–35 нед a|- Оценка данных клинико-лабораторного обследования, определение степени перинатального риска развития осложнений в динамикеfootnote:[Оценку факторов перинатального риска проводят 3 раза в период беременности: при первой явке — анамнестические факторы, 2-й раз — 28–32 нед, 3-й раз — 35–36 нед — факторы беременности. Низкая степень риска — до 15 баллов; средняя степень риска — 15–24 балла, высокая степень риска — более 25 баллов.], коррекция плана ведения беременной.

- Формулируется полный клинический диагноз и определяется место родоразрешения |–
|При поздней первой явке в III триместре беременности направить к врачу — акушеру-гинекологу a|- Анамнез. Общее физикальное обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы, молочных желез. Антропометрия (измерение роста, массы тела, определение ИМТ). Измерение размеров таза. Определение окружности живота, высоты дна матки, тонуса матки, пальпация плода, аускультация плода с помощью стетоскопа. Осмотр шейки матки в зеркалах. Влагалищное исследование.

- Анализы крови: общий анализ крови развернутый и биохимические (общетерапевтические) показатели (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза, общий холестерин), коагулограмма (тромбоциты, время свертывания, время кровотечения, агрегация тромбоцитов, АЧТВ, фибриноген), анализы мочи. Определение основных групп крови (А, В, 0) и резус-принадлежности, определение антител к бледной трепонеме (_Treponema pallidum_) в крови, определение антител классов М, G к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2 в крови, определение антител классов М, G к антигену вирусного гепатита В и вирусному гепатиту С в крови.

- Микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на гонококк, микроскопическое исследование влагалищного отделяемого на грибы рода _Candida_.

- ЭКГ. УЗИ плода в сроке 30–34 нед с допплероме­трией, КТГ плода после 33 нед.

- Консультация терапевта, стоматолога, окулиста, оториноларинголога |-
3+|*Примечание*: АЛТ — аланинаминотрансфераза; АСТ — аспартатаминотрансфераза; АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время; ВИЧ — вирус иммунодефицита человека; ИМТ — индекс массы тела; КТГ — кардиотокография; УЗИ — ультразвуковое исследование; ЭКГ — электрокардиография.
|===

При первом посещении беременной врач заполняет «Индивидуальную карту беременной и родильницы» (форма №111-у), которая хранится в ОВОП, и «Обменно-уведомительную карту беременной» (форма №113-у, утверждена приказом МЗ СССР 04.10.1980 №1030), которая хранится у беременной и предъявляется ею при визите в отделение общей врачебной практики (ОВП) или женскую консультацию.

Помимо записей в утвержденных формах медицинской документации, врач ведет гравидограмму, являющуюся графическим отображением динамического процесса наблюдения за беременной.

Важным аспектом оказания медицинской помощи во время беременности считается информирование женщины о происходящих изменениях в ее организме и подготовка к родам.

Информирование беременной осуществляют в рамках психофизической подготовки к родам, оно должно быть квалифицированным и доступным. Подготовку к родам и материнству проводят как индивидуально, так и в группах (школах). Семейная подготовка к рождению ребенка, направленная на привлечение членов семьи к активному участию в дородовой подготовке, — наиболее перспективная и эффективная форма занятий. Партнерство во время родов и в послеродовом периоде способствует изменению образа жизни беременной и ее семьи, ориентирует на рождение желанного ребенка. При первых визитах требуется большое количество времени, чтобы женщина могла задать вопросы и обсудить результаты исследований. Информирование беременной осуществляют в процессе визита к ВОП, на занятиях образовательной программы (школы материнства), а также в печатном виде (брошюры, листовки). На каждый триместр желательно выдавать буклеты, содержащие информацию о количестве посещений и объеме обследования. Первоначальный контакт с беременной должен включать информацию о коррекции образа жизни с отказом от курения, алкоголя, наркотических средств и использования лекарственных препаратов без необходимости, о гигиене питания и профилактике пищевых инфекций, приеме фолиевой кислоты, витамина D и выполнении упражнений на укрепление мышц тазового дна. Кроме того, обсуждают перечень скрининговых тестов с объяснением их необходимости (пользы) и диагностических возможностей (ограничений). В III триместре следует ознакомить женщин с преимуществами грудного вскармливания, с методами контрацепции, рекомендуемыми после родов, а также предоставить подробную информацию по уходу за будущим ребенком.

*Рацион* призван обеспечить женщину и плод необходимыми питательными веществами в условиях повышенных потребностей в разные сроки беременности. Рекомендации по питанию беременных базируются на следующих принципах.

* Питание желательно сделать максимально разнообразным.

* Калорийность суточного рациона в первой половине беременности составляет
2300–2500 ккал, во второй — 2800 ккал.

* Желательно избегать употребления жирных, острых и жареных блюд, продуктов и напитков, содержащих кофеин и тартразин, экзотических фруктов. Следует полностью исключить употребление алкоголя, в том числе пива и слабоалкогольных коктейлей.

* Оптимальными источниками животного белка и жира должны стать молочные продукты (донаторы кальция и лактобактерий), тощие сорта мяса (индейка, телятина, крольчатина, конина), рыба и яйца. Растительные белки поступают в организм при употреблении бобовых (фасоль, чечевица), крупяных и макаронных изделий.

* Жиры не только служат источником энергии, но и содержат необходимые во время беременности жирорастворимые витамины (А, D, Е, K) и полиненасыщенные жирные кислоты. В рацион необходимо добавлять также растительные жиры.

* Углеводы, составляющие основной компонент рациона, должны быть представлены крупами, овощами и фруктами, содержащими клетчатку и необходимые витамины. Простые углеводы в виде сладостей нежелательны.

* Сбалансированный рацион обеспечивает потребность в большинстве витаминов и микроэлементов.

* Калий, полезный для сердечно-сосудистой системы, усваивается из кабачков, кураги, запеченного картофеля.

* Железо для профилактики анемии можно получить из мяса, листовой зелени (брокколи, шпинат), яблок.

* Источником витаминов группы В, которые поддерживают работу нервной системы, мышц, сердца и кожи, служат крупы, хлеб грубого помола, овощи.

* Каротиноиды поступают из моркови, помидоров и зелени.

* Витамина С много в смородине, шиповнике, сладком перце и фруктах.

* Фолиевую кислоту, снижающую риск патологии нервной трубки плода, сердечно-сосудистых заболеваний, рака и анемии у матери, содержат бобовые, арахис и зелень.

* Йод, необходимый для выработки гормонов щитовидной железы, содержится в морских и специально йодированных продуктах (молоко, соль).

* Достаточное количество жидкости (1,5–2,0 л в сутки) обеспечит нормальную работу кишечника и почек.

Беременным рекомендовано назначать пероральные добавки с железом и фолиевой кислотой с содержанием 30–60 мг элементарного железа (2) и 400 мкг (0,4 мг) фолиевой кислоты ежедневно для профилактики анемии, послеродового сепсиса, рождения маловесного ребенка и преждевременных родов.

В группах населения со сниженным уровнем потребления кальция с пищей беременным рекомендуется назначать ежедневный прием пищевых добавок с кальцием (1,5–2 г элементарного кальция внутрь) для снижения риска преэклампсии.

Беременным, употребляющим большое количество напитков, содержащих кофеин (более 300 мг в сутки), то есть заварного кофе, чая, безалкогольных напитков типа колы, энергетических напитков с кофеином, шоколада, таблеток с кофеином, следует рекомендовать снизить потребление кофеина во время беременности, чтобы сократить риск гибели плода и рождения маловесного ребенка.

Необходимо обсудить *статус курения* пациентки и объяснить влияние никотина на риск развития осложнений беременности. Рекомендации по отказу от курения во время беременности включают поведенческую терапию и никотинзаместительные препараты. Если женщина не может отказаться от курения, необходимо уменьшить количество выкуриваемых сигарет до минимума. Наркотические средства должны быть полностью исключены.

Следует обратить внимание беременной на выбор свободной одежды, не стягивающей область живота и молочные железы, а также удобной обуви на низком каблуке.

С целью профилактики варикозного расширения вен и компенсации имеющейся патологии вен рекомендуется: носить компрессионный трикотаж соответствующей степени компрессии, предназначенный для беременных за счет эластичной вставки в области беременной матки; выполнять упражнения, улучшающие функцию мышечной помпы; делать контрастные обливания нижних конечностей. При физиологической беременности нет необходимости в ограничении привычной нагрузки. Уровень физической активности определяется течением беременности и состоянием женщины до зачатия. Борьба с гиподинамией обеспечивает нормальный тонус мышечного аппарата, что крайне важно для предотвращения слабости родовой деятельности, адекватной прибавки массы тела во время беременности, а также правильной работы кишечника и профилактики запоров. При этом нагрузки, вызывающие переутомление, должны быть исключены. Не выявлено риска, связанного с началом или продолжением использования умеренных физических нагрузок во время беременности. Однако следует избегать спортивных мероприятий, приводящих к риску абдоминальной травмы, падений или повреждений суставов, а также ныряния. Во время беременности женщине рекомендуют ходить пешком, выполнять комплексы упражнений, ориентированных на укрепление групп мышц, участвующих в родовом акте. Важно обучить пациенток методам, обеспечивающим ускорение родов и облегчение болевых ощущений: ритмичное и глубокое дыхание во время схватки в сочетании с поглаживанием пальцами нижней части живота и поясничной области, а также массированием определенных точек (область передневерхних и задневерхних остей подвздошных костей).

Беременным противопоказана работа, сопровождаемая повышенным физическим и нервно-эмоциональным напряжением, контактом с химическими веществами и биологическими факторами, влияющими на течение беременности и развитие плода. При наличии вредных и опасных условий труда беременным с момента первой явки выдают «Врачебное заключение о переводе беременной на другую работу» с сохранением среднего заработка по прежней работе, о чем делается запись в «Индивидуальной карте беременной и родильницы». Рекомендуют спокойный режим работы с минимизацией нервного напряжения, отсутствием вибрации и вынужденного положения тела.

Существуют доказательства безопасности половых контактов в течение физиологической беременности. Ограничение половой активности, вплоть до воздержания, требуется во второй половине многоплодной беременности и при акушерской патологии (угрозе прерывания, низком расположении или предлежании плаценты, истмико-цервикальной недостаточности и др.).

Во второй половине беременности актуальна информация о подготовке молочных желез к лактации, технике грудного вскармливания, физиологии родового акта, методах его обезболивания, принципах ухода за новорожденным, возможных нарушениях эмоциональной сферы (послеродовой депрессии).

В III триместре следует избегать поездок на дальние расстояния. Предпочтительным транспортом должен быть автомобиль, при этом женщине следует располагать ремни безопасности выше и ниже области живота, а не поверх него. Перегрузки во время авиаперелета для беременной нежелательны: длительные полеты увеличивают риск развития венозного тромбоза (для его профилактики рекомендуют ношение компрессионного трикотажа).

При осложненном течении беременности и сопутствующей патологии частота, кратность осмотров и консультаций врача — акушера-гинеколога и врачей-специалистов определяется индивидуально.

*Внеплановое направление к акушеру-гинекологу* необходимо при ухудшении состояния беременной или плода: клинические изменения — появление головной боли, отеков; повышение АД выше 130/85 мм рт.ст.; боль внизу живота, кровянистые выделения из половых путей; несоответствие окружности живота и высоты стояния дна матки сроку беременности; изменение характера сердцебиений плода (тахиили брадикардия, аритмия, глухость тонов); лабораторные изменения — появление протеинурии; глюкоза плазмы крови >6 ммоль/л; гемоглобин <110 г/л, несмотря на адекватное лечение препаратами железа в течение 3 нед.

==== 13.1.1. Преэклампсия

*Определение*

Преэклампсия (ПЭ) — системный специфичный для беременности синдром, проявляющийся изменениями в организме как матери, так и плода, развивающийся после 20-й недели беременности и характеризуемый повышением АД, протеинурией, в ряде случаев проявлениями полиорганной недостаточности. Эклампсия — приступ генерализованных судорожных припадков у беременных на фоне ПЭ при отсутствии других причин (например, эпилепсия).

*Основные черты заболевания*

Преэклампсия — мультифакториальное патологическое состояние, в основе которого лежит развитие острого эндотелиоза на уровне мелких артериальных сосудов, изменения плаценты на фоне нарушений дифференцировки и инвазии трофобласта на раннем сроке беременности. Имеет значение формирование синдрома системного воспалительного ответа и дисфункции эндотелия до начала беременности в связи с наличием экстрагенитальной патологии (ГБ, СД и др.). Дисфункция эндотелия сопровождается изменениями в системе гемостаза с нарастанием тромбогенного потенциала, расстройствами микроциркуляции, гипоксией и ишемией на уровне различных органов и тканей, что способствует формированию полиорганной недостаточности.

*Эпидемиология*

Распространенность ПЭ в общей популяции беременных составляет 5–10%, эклампсии — 0,05%. Каждый третий случай эклампсии возникает без предшествующих проявлений ПЭ. У 16% пациенток эклампсия развивается в послеродовом периоде на 2–28-е сутки.

*Профилактика*

*Профилактические мероприятия* в группах риска ПЭ включают:

[arabic]
. поддержание адекватного внутрисосудистого объема (питьевой режим и потребление поваренной соли в соответствии с физиологическими потребностями);

. восполнение дефицита кальция в случае его недостаточного поступления с пищей (менее 600 мг в день) в виде лекарственных средств, содержащих кальций, в дозе не менее 1 г в день;

. в группе высокого риска ежедневный прием АСК в низких дозах (Аспирин^♠^, 75 мг) с 12-й недели беременности до родов при условии низкого риска желудочно-кишечных кровотечений на основании письменного информированного согласия женщины.

*Классификация*

* ПЭ: умеренная и тяжелая.

* Эклампсия: во время беременности; в родах; в послеродовом периоде (ранняя — первые 48 ч; поздняя — в течение 28 сут после родов).

* Осложнения ПЭ: HELP-синдром; острое повреждение почек; отек легких; инсульт; инфаркт миокарда; отслойка плаценты; антенатальная гибель плода; отек, кровоизлияние и отслойка сетчатки.

*Клинические варианты артериальной гипертензии при беременности*

* АГ, имевшаяся до беременности (хроническая АГ, или ГБ, или симптоматическая АГ).

* Гестационная АГ.

* Хроническая АГ, осложненная ПЭ.

* Преэклампсия/эклампсия.

*Диагностика*

Развитие ПЭ возможно при любом варианте АГ во время беременности, что обосновывает необходимость постоянного контроля АД и оценки риска развития ПЭ у всех женщин на этапе планирования беременности и в течение гестационного периода. У женщин с АГ после родов следует исключить ПЭ.

Критерии постановки диагноза ПЭ:

* срок беременности более 20 нед;

* АГ (АД ≥140/90 мм рт.ст.);

* протеинурия ≥0,3 г/сут.

Критерии артериальной гипертензии — наличие у беременной САД ≥140 мм рт.ст. и/или ДАД ≥90 мм рт.ст. как минимум в двух измерениях с интервалом не менее 15 мин на той же руке. Пороговые уровни АД для диагностики АГ зависят от метода определения АД и правил измерения АД. Для оценки прогноза и выбора тактики ведения выделяют две степени АГ при беременности — умеренную и тяжелую. Полиорганность поражения при ПЭ определяет разнообразие клинических проявлений и осложнений. Оценку появления любых кинических симптомов у беременной важно проводить с позиции выявления ПЭ, а уже затем — с точки зрения экстрагенитальной патологии. Отеки не являются обязательным критерием диагноза ПЭ, но могут свидетельствовать о преклинической стадии ПЭ, следовательно, требуют пристального внимания лечащего врача. Для верификации тяжести ПЭ рекомендована балльная система: сумма более 12 баллов соответствует тяжелой ПЭ.

*Скрининг*

Cкрининг ПЭ не проводится.

*Алгоритм неотложной помощи* женщинам с ПЭ на догоспитальном этапе представлен на рис. <<pic13-1,13.1>>.

[[pic13-1]]
[caption="Рис. 13.1. "]
.Алгоритм неотложной помощи женщинам с преэклампсией на догоспитальном этапе
image::image61.jpeg[]

*Дальнейшее ведение беременной*

После выписки из стационара питание беременной, потребление соли и питьевой режим сохраняются в пределах физиологических потребностей; необходимо подбрать антигипертензивную терапию и контролировать АД. Пациентка должна быть проинформирована о повышенном риске развития АГ в дальнейшем, в случае АГ — о необходимости диспансерного наблюдения и проведения антигипертензивной терапии; рекомендовать регулярный контроль АД, поддержание ИМТ в пределах нормальных значений (18,5–24,9 кг/м^2^).

*Прогноз*

В структуре материнской и перинатальной смертности в мире доля гипертензивных осложнений во время беременности колеблется от 12 до 23%.

Беременных с акушерской патологией по показаниям госпитализируют в отделение патологии беременных родильного дома (отделения); при наличии экстрагенитальной патологии — в отделение больницы по профилю заболевания. При сочетании осложнений беременности и экстрагенитальной патологии беременную направляют в стационар медицинской организации по профилю заболевания, определяющего тяжесть состояния.

Для оказания стационарной медицинской помощи беременным, проживающим в районах, отдаленных от акушерских стационаров, и не имеющим прямых показаний к направлению в отделение патологии беременности, но нуждающимся в медицинском наблюдении для предотвращения развития возможных осложнений, беременную направляют в отделение акушерского ухода для беременных.

В дневные стационары направляют женщин в период беременности и в послеродовый период, нуждающихся в проведении инвазивных манипуляций, ежедневном наблюдении и/или выполнении медицинских процедур, но не требующих круглосуточного наблюдения и лечения, а также для продолжения наблюдения и лечения после пребывания в круглосуточном стационаре. Рекомендуемая длительность пребывания в дневном стационаре составляет 4–6 ч в сутки.

В случаях преждевременных родов в 22 нед беременности и более направление женщины осуществляется в акушерский стационар, имеющий отделение (палаты) реанимации и интенсивной терапии для новорожденных.

Если беременная не явилась на прием в установленный срок, проводят патронаж на дому помощник ВОП или его медицинская сестра. Для осмотра на дому необходимо иметь тонометр, фонендоскоп, сантиметровую ленту, акушерский стетоскоп или портативный детектор сердцебиения плода. Записи о результатах патронажного посещения женщины заносят в «Индивидуальную карту беременной и родильницы» и «Журнал учета работы на дому с беременными». Информацию о состоянии беременной передают ВОП, который при необходимости проводит патронаж на дому с привлечением акушера-гинеколога для решения вопроса о дальнейшем ведении пациентки и необходимости направления на специализированный этап помощи.

После выписки родильницы и новорожденного из акушерского стационара рекомендуется провести патронаж на дому в первые сутки. Проводят беседу о правилах гигиены послеродового периода и периода новорожденности, необходимости поддержки грудного вскармливания.

При первом посещении женской консультации на 10–14-й день после выписки из акушерского стационара после родов следует взвесить пациентку, измерить АД. При наличии кровянистых выделений необходимо осуществить дополнительные исследования (УЗИ) и назначить соответствующее лечение. При осмотре молочных желез обращают внимание на состояние сосков (трещины), признаки застоя молока (лактостаз).

При осмотре наружных половых органов следует обращать внимание на состояние рубца на промежности (в случае разрывов или эпизиотомии) и наличие признаков несостоятельности мышц тазового дна. Проводят осмотр шейки матки в зеркалах и бимануальное исследование.

Через 4–6 нед после родов необходимо выбрать метод контрацепции с учетом индивидуальных особенностей женщины.

=== 13.2. Гинекологическая помощь в общей врачебной практике

==== 13.2.1. Выделения из влагалища

Патологические выделения из влагалища (бели) — один из основных поводов обращения женщин к врачу: 1/3–1/2 всех гинекологических больных жалуются на бели. Бели относят не к самостоятельным нозологическим формам, а лишь к внешним проявлениям заболеваний органов репродуктивного тракта и смежных тазовых органов.

*Этиология и патогенез*

Биоценоз влагалища — уникальная сбалансированная экосистема, выполняющая функцию естественной защиты влагалища от патогенных микроорганизмов. В норме выделения из влагалища формируются из нескольких источников: транссудат эпителия влагалища, слущенные клетки эпителия влагалища и шейки матки, шеечная слизь, отделяемое из полости матки и труб, секрет парауретральных желез и желез преддверия влагалища, потовых и сальных желез. Состав и объем влагалищного отделяемого зависят от уровня половых гормонов и биоценоза влагалища. Процесс десквамации вагинального многослойного плоского эпителия и его дальнейший цитолиз с освобождением гликогена контролируются прогестероном.

В целом влагалищное отделяемое содержит до 10^8^–10^12^ КОЕ/мл различных микроорганизмов. Ключевые элементы нормального биоценоза: полноценный эпителий влагалища (неповрежденный многослойный плоский неороговевающий эпителий с достаточным содержанием гликогена в поверхностных клетках); преобладание лактобактерий. За счет превращения гликогена в молочную кислоту они обеспечивают поддержание во влагалище кислой среды (pH <4,5).

*Классификация*

Выделяют следующие виды белей и их причины.

* Вульвиты бактериальной, вирусной и/или грибковой этиологии, бартолиниты, аллергические вульвиты, фурункулез, пиодермия кожи промежности, злокачественные новообразования вульвы.

* Влагалищные: бактериальный вагиноз, вагиниты (кольпиты) бактериальной, вирусной и/или грибковой этиологии, гельминтозы, инородные тела влагалища, злокачественные новообразования влагалища, генитально-кожные свищи (травматические, воспалительные, онкологические, радиационные), аллергические вагиниты, атрофические вульвовагиниты.

* Цервикальные: цервициты и эндоцервициты (острые и хронические) бактериальной или вирусной этиологии, в том числе туберкулезное, сифилитическое и другие поражения шейки матки, включая онкопатологию шейки матки.

* Маточные (корпоральные): эндометрит, генитальный туберкулез, пиометра, в том числе как осложнение рака эндометрия, аномалии положения матки (генитальный пролапс).

* Трубные: гидро- или пиосальпинкс, злокачественные новообразования маточных труб.

*Диагностика*

Бели — проявление ряда заболеваний тазовых органов, и зачастую они составляют единый симптомокомплекс, объединенный общими этиопатогенетическими механизмами: тазовая боль, диспареуния, дизурия, зуд, кровотечения и др. В связи с этим конечной целью диагностики белей будет установление основной патологии, вызвавшей появление данного симптома.

_Анамнез_

Предрасполагающие факторы:

* нарушение правил интимной гигиены;

* неполноценное питание;

* дисбактериоз кишечника, в том числе после антибактериальной терапии и при склонности к хроническим запорам;

* хронические латентно-персистирующие инфекции;

* стресс;

* незащищенные половые контакты более 5 раз в неделю;

* использование контрацептивов и спермицидов;

* хронические интоксикации;

* пренебрежение восстановлением анатомии вульвы, влагалища и тазового дна у рожавших женщин;

* самолечение;

* отсутствие дифференцированного подхода к терапии инфекционных заболеваний и коррекции дисбиотических состояний;

* дисфункция яичников любого генеза;

* недостаточность желтого тела и ановуляция;

* вероятность ощелачивания влагалищного содержимого.

Если уже проводилось лечение той или иной патологии, вызывающей бели, надо выяснить характер этого лечения, его эффективность.

Важную информацию дает характер половой жизни женщины: наличие нескольких половых партнеров, частая смена партнеров, применение нестандартных способов сексуальных контактов дают основание предположить воспалительный процесс, вызывающий бели.

Выраженная диспареуния, ощущение жжения в области влагалища и вульвы в сочетании с серозными выделениями из влагалища и общим недомоганием весьма характерны для генитального герпеса.

При вагинальном кандидозе пациенток обычно беспокоит зуд, связанный с характерными крошковидными выделениями. Однако зуд может сопровождать и другую патологию — атрофические (синильные) кольпиты, трихомониаз, поражение химическими, в том числе местными, противозачаточными веществами, СД. Широко распространенные посткоитальные спринцевания могут привести к тяжелым нарушениям микробиоценоза влагалища с развитием бактериального вагиноза. Воспалительные процессы матки, ее придатков и влагалища при применении внутриматочных контрацептивов превышают обычный уровень в 3–9 раз. Сочетание умеренной или интенсивной тазовой боли с периодическими обильными гнойными белями позволяет предположить острые воспалительные заболевания тазовых органов (матки и/или ее придатков).

Эпизодическое истечение серозной или желеобразной жидкости в объеме до 30–50 мл — один из наиболее характерных симптомов рака маточной трубы.

_Гинекологическое (физикальное) обследование_

Гинекологический осмотр — обязательный компонент диагностики причин возникновения белей, который нередко позволяет установить причину их возникновения. Его выполняют с соблюдением следующих простых правил:

* осмотр проводят без предварительной санации наружных половых органов и влагалища (спринцевание, подмывание растворами антисептиков и др.);

* осмотр проводят вне зависимости от фазы менструального цикла;

* менструацию не считают поводом для временного отказа от обследования;

* обследование следует проводить в период наиболее интенсивных выделений;

* осмотр слизистой оболочки влагалища и влагалищной части шейки матки осуществляют с помощью сухих, чистых зеркал, предпочтительно одноразовых.

Гинекологическое обследование начинают с тщательного осмотра внутренней поверхности бедер, промежности, анального отверстия и пальпации паховых лимфатических узлов. Обращают внимание на участки гиперемии, отека, воспаления, расчесы (экскориации), изъязвления. В связи с тем что выделения, возникающие при воспалительных заболеваниях мочеиспускательного канала (уретрит) или бартолиновой железы, имитируют бели, необходимо прицельно осмотреть устье мочеиспускательного канала и область выводных протоков бартолиновых желез.

Осмотр слизистой оболочки влагалища и шейки матки с помощью зеркал, а также влагалищных выделений дает ценную информацию о причинах возникновения белей.

Для трихомониаза (_Trichomonas vaginalis_) характерны обильные водянистые пенистые выделения белого, серо-зеленого или желтоватого цвета, иногда с прожилками крови. Слизистая оболочка влагалища при этом выглядит отечной, резко гиперемированной. Локальные участки эритемы и петехиальных кровоизлияний придают слизистой оболочке особый, земляникоподобный вид. Обильные профузные едкие бели нередко приводят к мацерации кожи промежности и внутренних поверхностей бедер, вторичному инфицированию мацерированных поверхностей.

Для бактериального вагиноза, вызванного гарднереллой (_Gardnerella vaginalis_), характерны хронические, периодически усиливающиеся гомогенные сливкообразные выделения серо-белого цвета, адгезированные на слизистой оболочке влагалища.

Основным возбудителем генитального кандидоза (до 90% случаев) выступает _Candida albicans_; появляющиеся при этом выделения весьма характерны: обильные, густые творожистые со своеобразным кисловатым запахом. Выделения плотно приклеены к слизистой оболочке влагалища, вокруг этих участков заметна яркая интенсивная гиперемия, при попытке отделения налетов наблюдают повышенную кровоточивость слизистой оболочки. При отсутствии адекватного лечения в патологический процесс нередко вовлекается кожа промежности и паховых складок в виде единичных или множественных эритемопузырьковых, пустулезных элементов, которые постепенно увеличиваются в размере, приобретают сливной характер, захватывая генитальную, перигенитальную, ягодичную области, внутреннюю поверхность бедер.

Для гонорейного цервицита характерно истечение из наружного зева шейки матки вязкого, кремообразного отделяемого в виде ленты зеленовато-желтого цвета.

Обильные, зловонные, водянистые, почти прозрачные выделения, иногда цвета мясных помоев, как правило, связаны с распадом злокачественных новообразований влагалища, шейки или тела матки.

Внезапно возникшие обильные бели гноевидного характера в объеме до 30 мл — обычно следствие опорожнения гнойных опухолевидных образований малого таза (пиосальпинкс, пиометра) через цервикальный канал или (реже) через сформировавшийся генитальный свищ.

Бимануальное обследование — обязательный этап специального гинекологического осмотра, в том числе при диагностике патологических влагалищных выделений. При необходимости (девственность, аплазия или атрезия влагалища) его выполняют трансректально. Бимануальное обследование позволяет выявить объемные доброкачественные или воспалительные образования в области малого таза, злокачественные опухоли, физиологические причины возникновения белей, например беременность.

В ряде случаев при выявлении патологии шейки матки необходима простая или расширенная кольпоскопия, которую проводят специально обученные акушеры-гинекологи.

_Лабораторно-инструментальные методы исследования_

Этиологию патологических выделений из влагалища можно окончательно установить только благодаря комплексному использованию лабораторных и инструментальных методов, которые включают в основном микроскопию нативного мазка, бактериоскопию со специальной окраской фиксированного мазка, цитологическое исследование, бактериологическое исследование, полимеразную цепную реакцию (ПЦР), УЗИ.

В норме при микроскопии нативного мазка выявляют большое количество ороговевающих эпителиальных клеток, небольшое число лейкоцитов (в соотношении с эпителием — 0,8–0,9:1,0). При бактериальном вагинозе видны одиночные эпителиальные клетки и лейкоциты, покрытые бактериями (_Gardnerella vaginalis_), — ключевые клетки.

Бактериоскопия влагалищного мазка с окраской по Граму — ведущий метод выявления причины белей.

В соответствии с результатами микроскопии различают четыре степени чистоты влагалищного содержимого: I степень — единичные лейкоциты в поле зрения, флора палочковая (лактобактерии); II степень — лейкоцитов 10–15 в поле зрения, на фоне палочковой флоры встречаются единичные кокки; III степень — лейкоцитов до 40 в поле зрения, лактобактерий мало, преобладают кокки; IV степень — большое количество лейкоцитов (могут покрывать поле зрения сплошь), лактобактерии отсутствуют, микрофлора состоит из различных микроорганизмов, могут встречаться гонококки или трихомонады. Последние две степени (III и IV) чистоты влагалищного содержимого относят к проявлениям патологического состояния влагалища.

Молекулярно-биологические методы диагностики основаны на выявлении микроорганизмов по наличию специфических участков дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК). Наибольшее распространение среди различных вариантов методов ДНК-диагностики получила ПЦР. Метод обладает высокой видовой специфичностью и чувствительностью.

В ряде случаев выявление причин возникновения белей требует проведения гормонального исследования, в первую очередь эстрогенов в I фазу менструального цикла и прогестерона — во II фазу.

_Диагностические критерии наиболее распространенных заболеваний влагалища. Бактериальный вагиноз_

В настоящее время диагностика бактериального вагиноза основывается на выявлении минимум трех из четырех возможных критериев — критериев Амселя, наличие которых является показанием к проведению мероприятий, направленных на восстановление нормоценоза влагалища:

* обильные белые или серые прозрачные гомогенные выделения, часто с неприятным запахом, покрывающие всю слизистую оболочку влагалища и шейки матки, легко удаляемые тампоном;

* рН вагинального отделяемого более 4,5–4,7;

* обнаружение в мазках характерных «ключевых клеток» (десквамированный эпителий влагалища, сплошь покрытый бактериями);

* положительный «аминный тест» (появление или усиление запаха гнилой рыбы при добавлении 10% раствора КОН к влагалищным выделениям, которые содержат значительное количество летучих аминов — путресцина, кадаверина, триметиламина — продуктов метаболизма облигатных анаэробов).

*Вагинит*

Эффективная коррекция нарушений биоценоза влагалища требует четко разделять тактику лечения дисбиотического состояния (вагиноза) и инфекционно-воспалительного заболевания (вагинита). При вагините, как правило, превалирует аэробная микрофлора (ее в 1,8 раза больше, чем анаэробных штаммов). Среди возбудителей заболевания преобладают представители энтеробактерий. Из строгих неспорообразующих анаэробов чаще других высевают бактероиды. Проведение качественной ПЦР-диагностики обязательно при вагините, на фоне III–IV степени чистоты влагалища, когда пациентка жалуется на патологические бели и другие симптомы воспаления. Это позволяет выявить трепонемы, гонококки, хламидии, трихомонады и _M. genitalium_. Во всех остальных случаях качественные исследования должны дополняться количественными (бактериологическое исследование на специфических средах, количественная множественная ПЦР, ПЦР в реальном времени), именно они и определяют тактику лечения и выбор антимикробного препарата. При микроскопии отделяемого влагалища при вагините эпителиальных клеток мало, лактобацилл незначительное количество или нет вовсе, лейкоцитов много (от 30–40 до сплошь в поле зрения), доминирует кокковая микрофлора, могут встречаться трихомонады, рН варьирует в пределах 5,6–6,5. Концентрация условно-патогенных микроорганизмов, как правило, превышает 10^7^ КОЕ/мл, а содержание лактобацилл, напротив, снижается до менее 10^6^ КОЕ/мл, вплоть до полного их отсутствия.

*Лечение*

С учетом патогенетических особенностей развития бактериального вагиноза и вагинита рациональная тактика ведения женщин из группы риска и с уже развившимися дисбиотическими и инфекционными заболеваниями влагалища включает:

* оптимизацию гигиенического поведения;

* восстановление анатомо-функциональной полноценности влагалища и промежности;

* ликвидацию дисфункции кишечника, прежде всего запоров;

* коррекцию рациона;

* поддержание эстрогенной насыщенности и прогестеронового влияния в эпителии влагалища;

* применение эубиотиков, пре- и пробиотиков;

* формирование адекватного рН во влагалище.

*Норма.* Нормальный биоценоз не требует никакого вмешательства извне. Более того, при нормоценозе назначение антибактериальных средств противопоказано даже в профилактических целях, в том числе при подготовке к родам и инвазивным вмешательствам на органах малого таза.

*Носительство.* В этом случае показаны дотация лактобактерий, активная профилактика гипоэстрогении, «программированное подкисление» среды влагалища и бактериологический мониторинг. Если тенденция к развитию воспалительного процесса в динамике наблюдения отсутствует, применение антимикробных препаратов и антисептических средств не показано. «Подводным камнем» в этой ситуации может стать носительство грибов, которые относятся к кислотоустойчивым микроорганизмам и могут использовать в собственных интересах ниши, освободившиеся после «депортации» кислотонеустойчивых бактерий. Феномен кандидозной реинфекции после лечения вагинита антимикробными препаратами хорошо известен клиницистам, аналогичный механизм может сработать и на грани нормы. Именно поэтому при носительстве грибов основной упор следует делать на дотацию лактобактерий, поддержание нормальной функции кишечника и адекватного состояния иммунной системы.

_Лечение бактериального вагиноза_

Цели лечения:

* элиминация условно-патогенных микроорганизмов и анаэробов;

* создание оптимальной физиологической среды во влагалище и восстановление нормального или максимально приближенного к норме (например, у пациенток с болезнями шейки матки в предоперационном периоде) микробиоценоза влагалища.

*Антибактериальная терапия.* Традиционно в качестве препарата первой линии используют метронидазол; кроме того, могут применяться тинидазол и клиндамицин. Обнаружение _A. vaginae_ на фоне длительного рецидивирующего течения бактериального вагиноза, не поддающегося терапии метронидазолом, следует считать показанием для назначения клиндамицина интравагинально.

*Закисление влагалища.* Целенаправленное снижение рН влагалища сопровождается подавлением роста анаэробных бактерий и восстановлением пула собственных лактобацилл (_L. acidophilus, L. gasseri_). Для успешного лечения бактериального вагиноза иногда достаточно монотерапии аскорбиновой кислотой (Вагинорм-С^♠^) или молочной кислотой (Фемилекс^♠^) для интравагинального введения, особенно в ситуациях, когда число лактобацилл более 10^5^ в 1 мл, а число КОЕ/мл возбудителей менее 10^5^.

Необходимо отметить, что высокая эффективность закисления влагалищного содержимого для лечения бактериального вагиноза отмечается в тех случаях, когда эпителий влагалища не атрофирован и не имеет значительных повреждений, а концентрация эстрогенов у пациентки находится в пределах физиологических значений.

*Обеспечение адекватной эстрогеновой насыщенности.* Исходя из патогенеза заболевания, женщинам группы риска развития или рецидива заболевания показана комплексная активная профилактика гипоэстрогении: фитоэстрогены, комбинированные оральные контрацептивы (КОК), препараты для гормонотерапии менопаузы. Существуют комбинированные средства для вагинального применения, наряду с высокой концентрацией жизнеспособных лактобактерий содержащие микродозы эстриола, регулирующего состояние эпителия влагалища и не оказывающего влияния на миометрий (Гинофлор Э^♠^). Использование КОК (Клайра^♠^), наряду с предупреждением нежелательной беременности и коррекцией эстрогенового фона, также повышает вязкость цервикальной слизи. Густая цервикальная слизь препятствует проникновению в полость матки не только сперматозоидов, но и инфекционных агентов.

*Дотация лактобактерий.* Для введения лактобактерий и поддержания нормобиоценоза кишечника и влагалища можно применять пребиотики (фруктоолигосахариды, яблочный пектин, морковный порошок, флуомизин), пробиотики (лактобактерин, Наринэ^♠^, свечи), эубиотики (Вагилак^♠^, Флора-Дофилус^♠^, Линекс^♠^).

Регуляция трофики слизистых оболочек половых путей заключается в использовании препаратов Депантол^♠^ (хлоргексидин и декспантенол), Триожиналь^♠^ (эстрадиол, прогестерон, лактобактерии).

*Лечение вагинитов*

Выявление вагинита является абсолютным показанием к проведению антимикробной терапии, вначале эмпирической, а затем — с учетом чувствительности выделенного возбудителя или их ассоциации. Чаще всего используют препараты группы имидазола в сочетании с антибактериальной и терапией антимикотиками.

*Антисептическая терапия.* Современный антимикробный препарат должен обладать высокой эффективностью в отношении основных возбудителей воспалительных заболеваний органов малого таза, минимально влиять на состояние нормального биотопа влагалища, не иметь ограничений к применению у беременных и в детском возрасте. Один из таких препаратов — хлоргексидин (суппозитории и таблетки вагинальные Гексикон^♠^) — антисептический препарат для местного применения.

*Противогрибковое лечение.* Показано при возникновении симптомов кандидоза (флуконазол, клотримазол, сертаконазол, фентиконазол, бутаконазол, интраконазол, натамицин):

* натамицин, вагинальные суппозитории 100 мг 1 раз в сутки в течение 6 дней,

или

* клотримазол, вагинальная таблетка 200 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 3 дней или 100 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 7 дней, или клотримазол, крем 1% 5 г интравагинально 1 раз.

При наличии выраженных объективных симптомов кандидозного вульвовагинита рекомендовано увеличить длительность интравагинальной терапии препаратами группы азолов до 10–14 дней или увеличить дозу флуконазола: 150 мг внутрь 2 раза с промежутком в 72 ч.

Алгоритм коррекции нарушений биоценоза влагалища у беременных:

[upperroman]
. Беременность (I триместр) или вероятность беременности на момент начала терапии не исключена:
[arabic]
.. антимикробные препараты (хлоргексидин, повидон-йод, деквалиния хлорид интравагинально);

.. антимикотики интравагинально (натамицин);

.. восстановление адекватного рН влагалищной среды (аскорбиновая кислота интравагинально);

.. восстановление концентрации лактобактерий не менее 10^7^ КОЕ/мл (Вагилак^♠^, Гинофлор Э^♠^, Формула здоровья «Флоралдофилус», Наринэ^♠^ внутрь). Каждая капсула Вагилака^♠^ содержит пробиотические штаммы лактобактерий _Lactobacillus rhamnosus GR-1_ и _Lactobacillus reuteri RC-14_ в суммарном количестве не менее 10^9^ КОЕ бактерий. Гинофлор Э^♠^ содержит эстроген {plus} эубиотик (лактобактерии ацидофильные {plus} эстриол).

. Беременность (II–III триместр):
[arabic]
.. антимикробные препараты (хлоргексидин, имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты внутрь или интравагинально, Нео-Пенотран^♠^, Полижинакс^♠^ интравагинально);

.. антимикотики интравагинально (клотримазол, сертаконазол, кетоконазол);

.. восстановление адекватного рН влагалищной среды интравагинально (Вагинорм-С^♠^, Фемилекс^♠^);

.. восстановление концентрации лактобактерий не менее 10^7^ КОЕ/мл (вагинальные формы препаратов на основе пробиотических штаммов лактобактерий _Lactobacillus rhamnosus_ GR–1 и _Lactobacillus reuteri_ RC–14, а также комбинаций, включающих лиофилизат _Lactobacillus acidophilus_ с эстриолом, и пероральные формы пробиотических препаратов).

*Аномальные маточные кровотечения*

*Определение*

Аномальные маточные кровотечения (АМК) — кровотечения, чрезмерные по длительности (более 8 дней), объему кровопотери (80 мл) и/или частоте менее 21 дня.

*_Аномальные маточные кровотечения пубертатного периода_*

*Эпидемиология*

Аномальные маточные кровотечения пубертатного периода (АМК ПП) — это кровотечения, не соответствующие нормальной менструации и наблюдаемые у девочек с возраста менархе до 17 лет. Наиболее часто АМК возникают у девочек-подростков в течение первых 3 лет после менархе. Частота АМК ПП в структуре гинекологических заболеваний детского и подросткового возраста колеблется от 10 до 37,3%. Наиболее тяжелые осложнения АМК ПП — синдром острой кровопотери, который, однако, редко приводит к летальным исходам у соматически здоровых девочек, а также анемический синдром, выраженность которого определяется интенсивностью АМК и его длительностью.

*Этиология*

С учетом этиологии выделяют следующие пять категорий АМК ПП.

[arabic]
. Обусловленные патологией матки:

* связанные с беременностью (самопроизвольное прерывание беременности, плацентарный полип, трофобластическая болезнь, нарушенная эктопическая беременность);

* заболевания шейки матки (эндометриоз шейки, атрофический цервицит, полип эндоцервикса, рак шейки матки и другие новообразования шейки матки, миома матки с шеечным расположением узла);

* заболевания тела матки (лейо-, ангио-, фибромиома матки, полип эндометрия, внутренний эндометриоз матки, гиперпластические процессы эндометрия и рак эндометрия, саркома тела матки, эндометриты, генитальный туберкулез, артериовенозная аномалия матки);

* дисфункция эндометрия, в том числе овуляторные кровотечения, кровотечения на фоне хронического эндометрита, кровотечения при повышенном уровне секреции эндометрием вазоконстрикторов либо при пониженной секреции эндометрием вазодилататоров и активаторов плазминогена.

. Не связанные с патологией матки:

* заболевания придатков матки (кровотечения после резекции яичника или овариэктомии, на фоне редукции или персистенции фолликулярной кисты яичника или кисты желтого тела, при синдроме поликистозных яичников, на фоне развития гормонально активной опухоли яичника, на фоне воспалительных процессов в придатках матки);

* на фоне геморрагических заболеваний.

. Ановуляторные кровотечения, обусловленные прогрессивным течением заболеваний щитовидной железы, печени, синдрома и болезни Кушинга, СД, а также почечной недостаточностью, врожденной дисфункцией коры надпочечников, гиперпролактинемией, заболеваниями ЦНС, на фоне стресса или нарушения пищевого поведения и др.

. Связанные с ятрогенными факторами (после деструкции эндометрия, из зоны биопсии шейки матки, на фоне применения КОК, прогестинов, заместительной гормональной терапии, глюкокортикоидов, НПВП, антикоагулянтов, нейротропных препаратов и других системных или локальных лекарственных и медикаментозных средств).

. Неясной этиологии или не попадающие в выделенные классификационные рубрики.

*Диагностика*

_Анамнез_

Уточняются условия жизни в семье (характер питания, физические и эмоциональные нагрузки, морально-психологический климат), сексуальный дебют и сексуальная активность. Сбор анамнеза включает также данные о соматической патологии. Ценную информацию дает беседа с родственниками (матерью) больной.

При этом выясняют особенности репродуктивной функции матери и ближайших родственников, течение беременности, родов и периода новорожденности, темпы роста и психомоторное развитие девочки, перенесенные заболевания и операции, уровень физических и психологических нагрузок, наличие эмоциональных стрессов. Анализ менструального календаря (меноциклограмма) позволяет оценить становление менструальной функции, характер менструального цикла до первого маточного кровотечения, продолжительность кровянистых выделений и объем кровопотери.

Удобными, но субъективными критериями выраженности кровотечения являются данные о пропитывании используемых средств менструальной гигиены. По шкале Мэнсфилда–Водэ–Йоргенсена обильность кровопотери измеряется прокладками или тампонами:

* скудное мажущее кровотечение — одна или две капли либо мазок крови на прокладке или верхушке тампона (для сексуально активных подростков — в менструальной чаше);

* очень легкое кровотечение — слабое пропитывание гигиенического средства с впитываемостью light/normal, смена которого через положенные по инструкции его использования каждые 6 ч гарантирует от протекания, притом что можно менять его по желанию и чаще;

* легкое кровотечение — неполное пропитывание гигиенического средства с впитываемостью light/normal, смена которого через положенные по инструкции каждые 6 ч также гарантирует от протекания, притом что можно менять его по желанию и чаще;

* умеренное кровотечение — требуется обязательная смена полностью пропитанного гигиенического средства normal каждые 3–4 ч;

* обильное кровотечение — необходима смена полностью пропитанного гигиенического средства.

При гиперэстрогенном типе выявляют дисгармоничное ускорение развития молочных желез и внутренних половых органов в сочетании с физической акселерацией при замедленном психосоматическом развитии.

При физикальном обследовании проводят общий осмотр, измеряют рост, массу тела, обращают внимание на распределение подкожно-жировой клетчатки, наличие вторичных половых признаков и степень их выраженности, соответствие биологического и паспортного возраста.

Специальный гинекологический осмотр в условиях ОВП у подростков, живущих половой жизнью, предполагает осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах и бимануальное исследование. Девственницам необходимо провести ректальное исследование.

Лабораторно-инструментальные методы диагностики, выполняемые по направлению врача общей врачебной практики:

* тест на ХГЧ (у сексуально активных подростков);

* общий анализ крови с определением уровня гемоглобина, гематокрита, тромбоцитов и ретикулоцитов;

* биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, глюкоза, креатинин, железо, аминотрансферазы);

* анализ гемостазиограммы;

* УЗИ органов малого таза.

*Консультации специалистов*

Консультация эндокринолога — при подозрении на патологию щитовидной железы (клинические симптомы гипо- или гипертиреоза, диффузное увеличение или узловые образования щитовидной железы при пальпации).

Консультация гематолога — при дебюте аномальных маточных кровотечений с менархе, указаниях на частые носовые кровотечения, возникновение петехий и гематом, повышенную кровоточивость при порезах, ранениях и оперативных манипуляциях, выявлении удлинения времени кровотечения.

Консультация фтизиатра — при АМК пубертатного периода на фоне длительного стойкого субфебрилитета, при ациклическом характере кровотечений, нередко сопровождающихся болевым синдромом, при отсутствии патогенного инфекционного агента в отделяемом урогенитального тракта, относительном или абсолютном лимфоцитозе в общем анализе крови, положительных результатах туберкулиновой пробы.

*Лечение*

Общие цели медикаментозного лечения маточных кровотечений пубертатного периода:

* остановка кровотечения во избежание острого геморрагического синдрома;

* антианемическая терапия;

* коррекция психического статуса;

* стабилизация и коррекция ритма менструаций и состояния эндометрия;

* профилактика рецидивов.

*Показания к госпитализации*

* Острое (интенсивное, тяжелое) маточное кровотечение, не купирующееся медикаментозной терапией.

* Угрожающее жизни снижение гемоглобина (менее 70–80 г/л) и гематокрита (менее 20%), нестабильная гемодинамика.

* Необходимость хирургического лечения, реанимационных мероприятий в палате интенсивной терапии (геморрагический шок, гемофилическое заболевание или состояние), необходимость гемотрансфузии.

На догоспитальном этапе по показаниям начинают мероприятия по коррекции жизнеугрожающих гемодинамических расстройств, связанных с острой кровопотерей: венозный доступ, оценка АД, ЧСС, инфузионная терапия солевыми растворами.

*Дальнейшее ведение*

Пациентки с маточными кровотечениями пубертатного периода нуждаются в постоянном динамическом наблюдении 1 раз в месяц до стабилизации ритма менструаций, затем возможно ограничить частоту контрольного обследования до 1 раза в 3–6 мес. Проведение эхографии органов малого таза должно осуществляться не реже 1 раза в 6–12 мес. Все больные должны быть обучены правилам ведения менструального календаря и оценке интенсивности кровотечения, что позволяет оценить эффективность проводимой терапии.

*Прогноз*

Большинство девочек-подростков благоприятно реагируют на медикаментозное лечение, и в течение первого года у них формируются полноценные овуляторные менструальные циклы и нормальные менструации.

*_Аномальные маточные кровотечения репродуктивного возраста_*

*Эпидемиология*

Распространенность АМК в репродуктивном возрасте вариабельна и, по разным данным, составляет 10–37%.

*Клиническая картина*

Клиническая картина АМК в репродуктивном возрасте весьма характерна: обильное кровотечение из половых путей (более 80 мл) более 7 дней. Иногда АМК в репродуктивном возрасте протекает по типу менометроррагий — по окончании обильной менструации сохраняются длительные кровянистые выделения. Интенсивность кровотечения определяется тяжестью постгеморрагической анемии, которая проявляется тахикардией, слабостью, бледностью кожного покрова и слизистых оболочек, утомляемостью, сонливостью.

*Диагностика*

При знакомстве с анамнезом обращают внимание на соматическую патологию пациентки (заболевания печени, крови, врожденные и приобретенные тромбофилии, сосудистая патология и др.), выясняют характер становления менструального цикла, реализацию репродуктивной функции, осложнения беременности, родов, абортов; уточняют, была ли задержка менструации. Выясняют предположительные факторы, которые привели к нарушению менструального цикла и развитию АМК: острые респираторные вирусные инфекции, физические или психические травмы, операции, соблюдение диеты и др.

Физикальное обследование включает общий осмотр: цвет кожного покрова, степень выраженности и характер распределения подкожно-жировой клетчатки, волосяного покрова, вторичных половых признаков; измерение пульса, уровня АД. При гинекологическом исследовании оценивают интенсивность кровянистых выделений, наличие сгустков крови, состояние шейки матки. Бимануальное обследование позволяет выявить объемные образования в области малого таза, оценить размеры и консистенцию матки.

*Дифференциальная диагностика*

АМК следует дифференцировать от прервавшейся беременности, миомы матки с преимущественно субмукозным ростом узла, полипов эндометрия, злокачественных образований тела и шейки матки.

*Лечение*

Лечение больных с АМК репродуктивного возраста состоит из двух этапов:

[arabic]
. остановка кровотечения;

. предупреждение рецидива дисфункционального маточного кровотечения.

На первом этапе пациентку необходимо экстренно госпитализировать в стационар.

На догоспитальном этапе по показаниям начинают мероприятия по коррекции жизнеугрожающих гемодинамических расстройств — венозный доступ, оценка АД и ЧСС, инфузионная терапия солевыми растворами.

*_Аномальные маточные кровотечения в перименопаузе_*

*Эпидемиология*

Маточные кровотечения в перименопаузе — одна из ведущих жалоб, по поводу которой 20–30% пациенток обращаются к гинекологу в этот возрастной период.

*Этиология и патогенез*

Постепенное снижение числа фолликулов, уменьшение содержания эстрогенов и прогестерона, увеличение продукции фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) приводят к хронической ановуляции и нарушению менструального цикла.

Маточные кровотечения в перименопаузе зачастую обусловлены органической патологией. С возрастом увеличивается частота рака тела матки, который становится причиной кровотечения в 10% случаев маточных кровотечений в этот период жизни женщины. Возрастает заболеваемость простой или атипической гиперплазией эндометрия, полипозом эндометрия тела или шейки матки.

*Клиническая картина*

Клиническая картина АМК в пременопаузальном возрасте весьма характерна: обильное кровотечение из половых путей (более 80 мл) более 7 дней при ритмичных менструациях или нерегулярном менструальном цикле.

*Диагностика*

Диагностика АМК основана на исключении морфологических причин маточных кровотечений: гиперпластических процессов эндометрия, полипоза эндометрия тела и шейки матки, злокачественных опухолей тела или шейки матки, субмукозной миомы матки, аденомиоза.

Начать обследование необходимо в ОВП. Проводят сбор анамнеза с оценкой менограмм.

* Физикальное обследование, включающее осмотр шейки матки в зеркалах, бимануальное исследование с оценкой объема и интенсивности кровотечения.

* Качественный тест на ХГЧ.

* При обращении к ВОП в момент кровотечения пациентка направляется в специализированный стационар в экстренном порядке.

На догоспитальном этапе по показаниям начинают мероприятия по коррекции жизнеугрожающих гемодинамических расстройств — венозный доступ, оценка АД и ЧСС, инфузионная терапия солевыми растворами.

В условиях ОВП продолжают лечение сопутствующей патологии, контролируют эффективности назначенной акушерами-гинекологами терапии, проводят профилактические осмотры каждые 6 мес.

*Прогноз*

Прогноз для больных с АМК в перименопаузальном периоде благоприятный, кровотечения прекращаются на фоне этиопатогенетически обоснованной терапии по мере угасания функции яичников.

=== 13.3. Патология молочных желез

==== 13.3.1. Рак молочной железы

*Определение*

Рак молочной железы (РМЖ) — злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителиальной ткани молочной железы.

*Эпидемиология*

РМЖ — наиболее частая форма рака у женщин. Ежегодно в мире официально диагностируется 1680 тыс. новых случаев заболевания, 520 тыс. женщин каждый год погибают от РМЖ. В нашей стране в структуре заболеваемости раком у женщин РМЖ занимает 21% всех случаев рака. В процентном соотношении количество выявляемых больных в зависимости от стадии процесса в России составляет: I–II стадия — 62,3%, III стадия — 26,3%, IV стадия — 10,5%.

Заболеваемость РМЖ увеличивается с возрастом, начиная с 40 лет и с пиком в 60–65 лет.

*Основные факторы риска*

Модифицируемые факторы риска рака молочной железы.

* Употребление алкоголя. У женщины, ежедневно выпивающих стакан вина, риск возникновения РМЖ повышается на 50%. Злоупотребление алкоголем увеличивает риск развития рака до 2 раз. Женщины, употребляющие значительные дозы алкоголя в период беременности, повышают риск развития РМЖ у еще не рожденного ребенка.

* Ожирение или избыточная масса тела в постменопаузальном периоде.

* Низкая физическая активность.

* Поздние первые роды (после 30 лет) и отсутствие родов. У нерожавших женщин риск развития РМЖ увеличивается в 1,9 раза.

* Отсутствие грудного вскармливания.

* Проведение гормональной заместительной терапии приводит к повышению риска развития РМЖ начиная с конца третьего года приема. Через год после отмены препаратов уровень риска снижается до начального уровня. Проведение комбинированной заместительной гормональной терапии в течение 10 лет связано с появлением 19 дополнительных случаев РМЖ на 1000 женщин.

* Курение.

* Предполагается, что на развитие РМЖ могут влиять недостаток витамина D, работа в ночное время и особенности питания.

Немодифицируемые факторы риска РМЖ.

* Женский пол.

* Раннее менархе (до 12 лет) на 30% увеличивает риск развития РМЖ.

* Позднее наступление менопаузы (после 55 лет) на 50% увеличивает риск развития РМЖ.

* Возраст старше 55 лет.

* Атипическая гиперплазия молочной железы при биопсии увеличивает риск развития РМЖ в 4–5 раз.

* Отягощенная наследственность — наличие в семье рака у прямых родственниц в пременопаузе увеличивает риск развития РМЖ в 9–11 раз. Наследственный РМЖ составляет до 10% всех случаев заболевания.

* Мутации генов _BRCA1, BRCA2, АТМ, ТР53, CHEK2, PTEN, CDH1, STK11, PALB2_.

* РМЖ в анамнезе увеличивает риск развития рака в 4 раза.

* Доброкачественные заболевания молочной железы (непролиферативные поражения, пролиферативные поражения без атипии и, в большей степени, пролиферативные поражения с атипией).

* Ионизирующее излучение повышает риск развития РМЖ в 10–75 раз.

* Высокий рост и плотная ткань молочной железы.

*Этиопатогенез*

Этиология РМЖ детально неизвестна, но важную роль играют гормональный дисбаланс и врожденные генетические дефекты.

На возникновение и прогрессирование РМЖ оказывают влияние различные эндогенные и экзогенные факторы, ни один из которых не является облигатным. Ведущую роль в возникновении спорадического рака отводят воздействию эстрогенов. Генетическая предрасположенность к этому раку составляет около 9% и связана с мутациями генов _BRCA_ и _BRCA2_. Встречаются случаи РМЖ у кровных родственников, а также ассоциированный рак яичников и толстой кишки.

*Клиническая картина*

Клинические проявления РМЖ различны и в значительной степени зависят от стадии, локализации и формы новообразования.

*Классификация*

Tis (DCIS) — протоковый рак _in situ_.

Tis (LCIS) — дольковый рак _in situ_.

Tis (Paget) — рак Педжета (соска) без признаков опухоли.

Т0 — нет признаков первичной опухоли (обычно в тех случаях, когда обнаруживаются метастазы).

Т1mic — микроинвазия (до 0,1 см в наибольшем измерении).

Т1а — опухоль до 0,5 см в наибольшем измерении.

Т1b — опухоль до 1 см.

Т1с — опухоль до 2 см.

Т2 — опухоль до 5 см в наибольшем измерении.

Т3 — опухоль более 5 см в наибольшем измерении.

Т4 — опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку или кожу:
[none]
. Т4а — распространение на грудную стенку;

. Т4b — отек (включая симптом лимонной корочки), изъязвление кожи молочной железы или сателлиты в коже данной железы;

. Т4с — комбинация Т4а и Т4b;

. Т4с1 — воспалительная форма РМЖ.

Nx — недостаточно данных для оценки поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 — метастазы в смещаемые подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения.

N2 — метастазы в подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения, спаянные с собой или фиксированные, или метастазы во внутригрудные лимфатические узлы при отсутствии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов.

N3 — метастазы в подключичные лимфатические узлы на стороне поражения, метастазы во внутригрудные лимфатические узлы при явном поражении подмышечных лимфатических узлов или метастазы в надключичные лимфатические узлы на стороне поражения.

М — отдаленные метастазы.

Mx — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. М0 — нет отдаленных метастазов.

М1 — имеются отдаленные метастазы.

По гистологическому строению чаще встречаются протоковые (80%) и дольковые аденокарциномы (10%). Остальные гистологические типы РМЖ редки, все вместе они составляют 10%. Прогноз при протоковом и дольковом раке в целом одинаковый, однако последний чаще метастазирует в мозговые оболочки, плевру, брюшину, яичники, а также в лимфатические узлы средостения и забрюшинного пространства. В качестве редких форм выделяют также карциномы: тубулярную, медуллярную, муцинозную, болезнь Педжета. Протоковый рак _in situ —_ предраковое поражение, дольковый рак _in situ —_ фактор риска для развития карциномы.

По клинической картине рак молочной железы подразделяют на три основные формы, характеризуемые различным течением.

[arabic]
. Узловая форма.

. Диффузная форма:

* отечно-инфильтративная;

* маститоподобная;

* рожистоподобная;

* панцирная.

. Атипические формы:

* рак Педжета;

* рак из придатков кожи;

* двусторонний рак;

* эктопированный рак;

* мультицентрический рак.

При узловой форме может выявляться опухолевидный узел (симптом Кенига) плотной консистенции, чаще безболезненный; иногда наблюдают кожные симптомы: морщинистость, локальное вдавление, изменения в виде лимонной корки, также возможны гиперемия кожи, втяжение соска, деформация молочной железы, изъязвления или прорастания опухоли в кожу, в подмышечной области нередко определяют лимфатические узлы разной степени подвижности.

Отечно-инфильтративную форму характеризует наличие болезненного плотноватого инфильтрата без четких границ, занимающего значительную часть молочной железы. Кожа отечна, имеет вид лимонной корки, в складку собирается с трудом. Отек наиболее выражен в области ареолы и в ее окружности. Кожные симптомы чаще положительные, но проверить их трудно из-за инфильтрации кожи. В подмышечной области нередко прощупываются плотные лимфатические узлы, иногда сливающиеся в конгломераты.

Маститоподобный рак имеет вид увеличенной в размерах молочной железы. Железа отечна, инфильтрирована, горячая на ощупь. В ее толще прощупывается болезненный инфильтрат, кожа над которым гиперемирована или синюшная. Температура тела может быть повышена до субфебрильной (37–38°C). СОЭ повышена, но не соответствует лейкоцитозу.

Рожистоподобная форма отличается от маститоподобной наличием яркой гиперемии с неровными фестончатыми краями в виде языков пламени.

Панцирный рак представляет собой обширную опухолевую инфильтрацию молочной железы и кожи, проявляется сморщиванием, уплотнением и уменьшением размеров железы. Изменения кожи напоминают панцирь: появляется множество мелких сливающихся опухолевых узлов, кожа становится плотной, пигментированной, изъязвляется, покрывается корками, плохо или совсем не смещается. Характерные для панцирной формы изменения кожи чаще наблюдаются при рецидиве рака в рубце после мастэктомии.

Рак Педжета развивается из переходного эпителия на границе протоков с кожей. По клинической картине различают следующие формы:

* экземоподобную — узелковые мокнущие изменения в области ареолы;

* псориазоподобную — с образованием чешуек и бляшек;

* язвенную — кратерообразная язва с плотными краями;

* опухолевую — уплотнение в подареолярной зоне или в области соска.

Первым клиническим признаком является утолщение соска и ареолы (симптом Краузе), иногда кожное поражение сопровождается чувством легкого жжения, покалывания или зуда.

Основные симптомы рака молочной железы:

* наличие образования (обычно безболезненное) — 80% случаев;

* втяжение кожи или соска;

* экзематозное изменение кожи вокруг соска (болезнь Педжета);

* выделения из соска;

* неопределенная боль, покалывание, тяжесть;

* наличие образования в подмышечной области;

* проявления, обусловленные метастазами: боли в костях, патологические переломы, компрессия сосудов и органов, кровотечение при распаде опухолевой ткани.

*Диагностика*

Большую роль в диагностике РМЖ играют данные анамнеза, физикального обследования, инструментальных методов (двусторонняя маммография и УЗИ, в особых случаях МРТ и другие методы исследования) и патоморфологических исследований. Патоморфологический диагноз может быть поставлен после изучения материала, полученного с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии или трепанобиопсии, эти исследования предшествуют любому хирургическому вмешательству.

На этапе первичной медико-санитарной помощи проводят сбор анамнеза, осмотр и пальпацию.

При сборе анамнеза необходимо выяснить семейный онкологический анамнез, характер менструальной функции, акушерский анамнез, длительность лактации, факт приема гормональных препаратов (контрацептивы, заместительная гормональная терапия), наличие заболеваний матки и яичников, щитовидной железы, а также состояние нервной и пищеварительной системы. Следует оценить изменение симптомов в зависимости от фазы менструального цикла, физической нагрузки или психологических стрессов.

Осмотр проводят в хорошо освещенном помещении с опущенными, а затем поднятыми руками. Отмечают наличие асимметрии, деформации контура, отека и/или гиперемии кожи молочной железы, деформацию ареолы, изменение положения соска.

Пальпацию молочных желез следует проводить при положении пациентки сидя, а затем лежа. При наличии жалоб осмотр начинают со здоровой железы. Обязательна пальпация регионарных лимфатических узлов. Изолированное увеличение подмышечных лимфатических узлов может служить первым проявлением рака.

Отрицательные данные клинического исследования не означают, что нет рака; пациентке следует разъяснить необходимость провести все скрининговые исследования.

Больных с подозрением на РМЖ должен проконсультировать хирург-онколог или маммолог для проведения уточняющих обследований и/или биопсии. После установления диагноза РМЖ до начала лечения необходима консультация хирурга-онколога, химиотерапевта и радиолога для выработки плана лечения. После направления для консультации или лечения к специалистам крайне важно контролировать обращение больной за лечением и его получение. На этапе оказания специализированной медицинской помощи проводят инструментальные и лабораторные исследования. Маммография позволяет выполнить дифференциальную диагностику РМЖ и опухолевидных заболеваний, выявить непальпируемые образования. При наличии патологических выделений из сосков проводят дуктографию. Для верификации внутрикистозных папиллом выполняют пневмоцистографию. УЗИ молочных желез часто служит методом выбора для первичного обследования женщин моложе 40 лет.

Компьютерную и магнитно-резонансную томографию используют в качестве дополнительных методов диагностики, обычно для оценки распространенности РМЖ, исключения метастатического поражения.

Радиоизотопное сканирование костей назначают для выявления метастазов у больных РМЖ, для уточнения стадии заболевания, у пациенток с болью в костях, после радикально выполненной операции.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) при оценке отдаленных метастазов РМЖ превосходит анатомические методы визуализации и позволяет на ранних сроках оценить эффективность химиотерапии.

Для оценки выраженности метаболических нарушений, вызванных опухолью, всем пациенткам рекомендовано проведение клинического анализа крови, биохимического анализа крови с определением печеночных ферментов, щелочной фосфатазы, креатинина, калия и кальция.

Рутинное использование сывороточных опухолево-ассоциированных маркеров для предоперационной дифференциальной диагностики не проводится. Возможно их использование для контроля лечения.

Среди онкомаркеров наиболее известен раково-эмбриональный антиген, имеющий чувствительность теста при раке молочной железы 28% при концентрации более 4,2 мг/мл. Муциноподобный раково-ассоциированный антиген имеет референтную величину в сыворотке крови до 11 МЕ/мл и применяется для диагностики метастазов РМЖ. Для мониторинга течения РМЖ используют также раковый антиген СА 15-3, его референтная величина в сыворотке крови до 27 МЕ/мл. Референтные величины онкомаркера HER-2/neu в сыворотке крови менее 15 мг/мл. Последний показатель в наибольшей степени подходит для определения прогноза и течения онкологического процесса. Обычно онкомаркеры позволяют осуществлять мониторинг эффективности проводимого лечения.

При наличии патологических выделений из соска (кровянистые или обильные серозные) показано проведение цитологического исследования. Исследование скудных серозных выделений не обосновано.

Для комплексной оценки патологии используют тройной тест, вычисляемый как сумма баллов по результатам трех различных методов исследования: клинического осмотра, маммографии и тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ). Каждому методу присваивается 1 балл при предположении доброкачественности процесса, 2 балла — при подозрении на рак и 3 балла — при оценке образования как злокачественного. Оценка тройного теста: 3–4 балла — доброкачественное образование; 5 баллов — имеются определенные изменения, показана трепан- или хирургическая биопсия; 6–9 баллов — злокачественное образование.

*Дифференциальная диагностика*

Для *дисгормональных заболеваний* характерны повышение плотности ткани желез, дольчатость или зернистость без доминантных образований. Структура ткани железы может несколько меняться в зависимости от фазы менструального цикла. Оперативное лечение не показано. Пациенты с дисгормональными заболеваниями составляют 45% стационарных больных с объемным образованием в молочной железе.

*Фиброаденома* — плотная, с четкими контурами, подвижная опухоль (вопреки существующему мнению, не является предраковым заболеванием). При удовлетворительных результатах тройного теста возможно наблюдение. Фиброаденома составляет около 10% стационарных больных с объемным образованием в молочной железе.

*Киста* — болезненное, «внезапно» появившееся образование. При УЗИ часто выявляют множественные кисты. ТАБ является диагностической и лечебной манипуляцией. Пациенты с кистой составляют 15% стационарных больных с объемным образованием в молочной железе.

*Внутрипротоковая папиллома* проявляется кровянистыми или обильными серозными выделениями из одного протока. После проведения дуктографии и верификации папиллом показано оперативное лечение.

*Абсцесс* — болезненное образование с гиперемией кожи над ним. Клиническая картина свойственна острому гнойному воспалению. При глубоко расположенных абсцессах диагноз подтверждают с помощью ТАБ. После разрешения воспаления показано скрининговое обследование.

*Мастит* обычно возникает при лактации, связан с нарушением оттока молока и присоединением инфекции. Начало острое, наличие фебрильной лихорадки, беспокоит боль, кожа гиперемирована, плотная, горячая. Хорошо поддается терапии.

*Туберкулез* и *актиномикоз* встречаются редко, цитологическая диагностика отделяемого или пунктата при ТАБ позволяет верифицировать диагноз.

*Лечение*

Лечение РМЖ должно быть комплексным, зависит от стадии заболевания, наличия рецепторов эстрогена, строения опухоли и предпочтения пациентки.

Для проведения хирургического лечения и сложных диагностических исследований показана госпитализация. Все лечение проводят в специализированном стационаре по рекомендации онколога. Лучевая и химиотерапия могут проводиться амбулаторно. Экстренная госпитализация в хирургическое отделение показана лишь больным с опасными для жизни осложнениями, такими как эрозивное кровотечение, острая кишечная непроходимость и т.п.

Основной метод лечения — хирургический, проводят в специализированном стационаре. Пациентки должны знать, что большинству больных РМЖ на начальных стадиях может быть предложено органосохраняющее лечение (лампэктомия, широкое иссечение опухоли, секторальная резекция, квадрантэктомия), результаты которого не отличаются от таковых при мастэктомии. Подмышечная лимфаденэктомия или биопсия сторожевого лимфатического узла обязательна. После органосохраняющих операций больные нуждаются в лучевой терапии на оставшуюся ткань железы.

При наличии в ткани опухоли рецепторов эстрогена/прогестерона показано проведение гормонотерапии. В пременопаузе рекомендовано выключение функции яичников (путем овариэктомии, облучения или применения аналога люлиберина — гозерелина) с последующим назначением тамоксифена. В постменопаузе показано применение антиэстрогенов (обычно тамоксифен, редко торемифен, фулвестрант) в течение 5 лет. Применение в качестве адъювантной терапии ингибиторов ароматазы (анастрозол, летрозол) позволяет увеличить выживаемость без признаков заболевания по сравнению с тамоксифеном.

Лучевую терапию проводят предоперационно для повышения абластичности операции или перевода опухоли в операбельную форму. Послеоперационная лучевая терапия снижает число местных рецидивов и рекомендована при органосохраняющих операциях и после мастэктомии при поражении более четырех лимфатических узлов. С паллиативной целью лучевая терапия показана при местнораспространенных опухолях, метастазах в кости или в головной мозг.

*Тактика ведения*

Всех больных со злокачественными новообразованиями (в том числе с новообразованиями в стадии _in situ_) регистрируют в онкологических учреждениях (диспансерах, диспансерных отделениях, кабинетах) по месту постоянного жительства. Показатели качества лечения — пятилетняя выживаемость, ремиссия заболевания и ее продолжительность, качество жизни пациентки после лечения.

Больные нуждаются в длительном лечении, что требует освидетельствования в медико-социальной экспертизе с учетом наличия функциональных нарушений. При распространенных стадиях РМЖ и неблагоприятном прогнозе оформление группы инвалидности возможно по истечении 4 мес нетрудоспособности. Критериями, которые чаще всего используются при экспертизе больных РМЖ, являются ограничения трудовой деятельности, самостоятельного передвижения и самообслуживания.

После проведения лечения сбор анамнеза, оценку симптомов и общий осмотр проводят каждые 3–6 мес в первые три года, каждые 6–12 мес в последующие три года и далее — 1 раз в год. Особое внимание уделяют отсроченным побочным эффектам, таким как остеопороз.

Маммографию пораженной (в случае органосохраняющей операции) и второй молочной железы проводят 1 раз в 1–2 года.

При отсутствии симптомов такие исследования, как общий и биохимический анализы крови, рентгенография грудной клетки, сканирование костей, УЗИ печени, компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости, а также определение опухолевых маркеров (CA 15-3 или РЭA), необязательны.

После мастэктомии (40% операций) рекомендовано протезирование молочной железы, что, помимо психологического воздействия, позволит сохранить правильную осанку. Рекомендуемые сроки выполнения реконструктивных операций на молочной железе — 1–2 года после оперативного лечения. При этом в ряде случаев возможна одномоментная аутомаммопластика различными вариантами кожно-мышечных лоскутов, одномоментная алломаммопластика, чаще выполняемые при начальных стадиях РМЖ.

В максимально короткие сроки после оперативного лечения показаны мобилизационные упражнения, лечение прерывистым давлением, лимфодренажный массаж.

*Прогноз*

Прогноз имеет обратную корреляцию с размером опухоли и стадией РМЖ. Наиболее благоприятный прогноз при выявлении РМЖ на ранних стадиях.

Прогноз ухудшается с увеличением размера опухоли, поражением лимфатических узлов, появлением отдаленных метастазов. Неблагоприятный фактор — молодой возраст (пятилетняя выживаемость молодых женщин — младше 35 лет — составляет лишь 50%).

Пятилетняя выживаемость:

* стадия 0 (Tis) — 100%;

* стадия 1 (Т1, N0, М0) — 98%;

* стадия 2а (Т0–2, N0–1, М0) — 88%;

* стадия 2b (Т2–3, N0–1, М0) — 76%;

* стадия 3а (Т0–3, N2, М0) — 56%;

* стадия 3b (Т4, любая N или любая Т, N3, М0) — 49%;

* стадия 4 (любая Т, любая N, М1) — 16%.

Признаки рецидива болезни: узелки в коже или рубце, появление лимфатических узлов в подмышечной области или на шее, поражение контралатеральной молочной железы, кашель или нарушение дыхания, связанные с метастазами в легких, симптомы вторичной гиперкальциемии (апатия, анорексия, запоры, рвота), вторичные неврологические или поведенческие расстройства, связанные с метастазами в головной мозг, анемия в связи с поражением костного мозга.

*Профилактика*

Факторы, снижающие риск возникновения РМЖ:

* прекращение функционирования яичников в пременопаузальном периоде;

* большое количество родов;

* первые роды в юном возрасте;

* двусторонняя профилактическая мастэктомия при наличии наследственных синдромов;

* применение антиэстрогенных препаратов;

* физическая активность.

При общении с больными РМЖ врач первичной медико-санитарной помощи должен:

* указать пациенту на то, что план лечения составляется с участием хирургаонколога, химиотерапевта и радиолога;

* подчеркнуть необходимость длительного лечения в четком соответствии с полученными рекомендациями;

* рассказать о существовании различных вариантов лечения, включая органосохраняющие и реконструктивные операции;

* информировать о возможных побочных эффектах, связанных с лечением;

* рекомендовать обращение к психологу;

* пригласить для участия в скрининговой программе родственниц больной.

Часто встречающиеся осложнения лечения РМЖ и рекомендуемые меры:

* серома — показаны периодические пункции с соблюдением правил асептики;

* истечение лимфы в подмышечной области — показано местное лечение раны, недопущение мацерации;

* рожистое воспаление конечности — рекомендована терапия антибиотиками;

* лимфедема — необходимы лечебная гимнастика, щадящий массаж, компрессия;

* ограничение работы плечевого сустава — показана реабилитационная программа, включающая лечебную физкультуру и массаж;

* нагноение послеоперационной раны — антибактериальная и иммуномодулирующая терапия, снятие швов, поддерживающих инфекцию, местное лечение раны;

* расхождение швов — важна коррекция обменных нарушений, местное ведение раны, возможно наложение вторичных швов;

* некроз кожного лоскута — рекомендованы коррекция соматических нарушений (при СД, заболеваниях почек, интоксикациях) и местная терапия.

Следует избегать бытового травматизма и ограничить травматические воздействия на конечность со стороны операции: не рекомендуется измерять АД, проводить забор крови для анализов, делать инъекции.

== Глава 14. Здоровье детей и подростков

=== 14.1. Здоровье детей

*Периоды детского возраста*

Детский возраст охватывает большой отрезок жизни человека и продолжается от момента рождения до 18 лет.

А. Внутриутробный этап (270 дней) — с момента импрегнации половых клеток и завершается рождением ребенка.

Б. Внеутробный этап (постнатальный), который включает:

[arabic]
. период новорожденности (с момента рождения до 4 нед);

. период грудного возраста (с 1 до 12 мес);

. преддошкольный, или старший ясельный (от 1 года до 3 лет);

. дошкольный (с 3 до 7 лет);

. младший школьный возраст (с 7 до 11 лет);

. старший школьный возраст (с 12 до 18 лет).

*Период новорожденности (неонатальный период)* — первый этап постнатальной жизни ребенка, который начинается с момента перевязки пуповины. Продолжительность неонатального периода может колебаться от 2 до 6 нед, что зависит от срока гестации при рождении, морфологической и функциональной зрелости младенца, наличия или отсутствия патологии. С целью стандартизации длительности периода новорожденности предложено считать неонатальным периодом срок первые 4 нед жизни (28 дней) с момента рождения (ВОЗ). Большинство заболеваний и состояний, характерных для неонатального периода, связаны с течением беременности и родов: врожденные пороки и аномалии развития, фетопатии, гемолитическая болезнь новорожденных, асфиксия новорожденных, гипоксическое поражение ЦНС, внутриутробные инфекции и т.д.

В первые дни жизни происходит заселение микрофлорой кожи и слизистых оболочек ребенка. Именно поэтому одним из направлений организации правильного ухода за ребенком данного периода жизни является обеспечение адекватных гигиенических условий при одновременном тесном контакте с матерью, что является залогом успешного становления лактации у матери, заселения кожи и слизистых оболочек новорожденного материнской микрофлорой.

*Грудной возраст* характеризуется бурным ростом и развитием ребенка. К году масса тела доношенного ребенка утраивается, а недоношенного может увеличиться в 5–8 раз. Помимо интенсивного нарастания массы, длины тела, происходит становление основных анализаторов: двигательного, зрительного, слухового. Начинается формирование второй сигнальной системы. В физическом и нейропсихическом статусе ребенка происходят значительные изменения: от удержания головы в вертикальном положении в 1,5 мес до первых шагов и первых манипуляций с предметами к году, от первых гортанных звуков, гуления в 3–4 мес до 8–12 простых слов к году. Для обеспечения оптимальной скорости роста и развития ребенок нуждается в хорошей организации ухода, который включает индивидуальное домашнее воспитание, рациональное питание, защиту от инфекций. Большинство заболеваний данного периода связано с дефектами ухода. Это дефицитные состояния: анемия, рахит, хронические расстройства питания. Вследствие незрелости большинства органов и систем ребенка, в том числе и ЖКТ, возникают первые симптомы пищевой аллергии, функциональных расстройств ЖКТ. Инфекционные заболевания респираторного тракта менее присущи данному периоду вследствие относительной социальной изоляции ребенка.

*Преддошкольный период* характеризуется замедлением темпов нарастания антропометрических показателей, хотя интегральные показатели развития ребенка остаются на высоком уровне. К концу данного этапа завершается процесс прорезывания молочных зубов. Формируется характерный морфологический тип «маленького ребенка» со свойственными ему пропорциями: относительно туловища короткие конечности, большая голова с круглым лицом без четкого рельефа. Преддошкольный период связан с началом активного познания ребенком окружающего мира. Стремительно формируются новые двигательные навыки. В данном возрасте ребенок хорошо и уверенно ходит, бегает, поднимается и спускается по ступеням лестницы, перешагивает препятствия, залезает на предметы мебели. Происходит совершенствование мелкой моторики, ребенок манипулирует ложкой, начинает рисовать. В познавательной деятельности ребенка, помимо двигательного анализатора, участвуют зрительный, слуховой, вкусовой. Дети активно разглядывают картинки, слушают несложные по сюжету сказки, у них формируется фразовая речь, все новое пытаются не только пощупать, но и пробовать на вкус. Возрастающая двигательная активность в стремлении к познанию окружающего мира, отсутствие чувства самосохранения приводят к повышению риска бытового травматизма: переломов, ушибов, термических и химических ожогов. В этом возрасте нередки обращения к врачу по поводу инородных тел, отравлений бытовой химией и лекарственными препаратами. Для профилактики травматизма и отравлений необходим контроль игровой и двигательной активности ребенка, исключение мелких игрушек и предметов.

В данном возрасте дети чаще болеют респираторными инфекциями. Предрасполагающие факторы — продолжающееся становление иммунной системы и расширение контактов ребенка с другими детьми и взрослыми.

*Дошкольный возраст* характеризуется первым физиологическим вытяжением, увеличивается длина конечностей, становятся более выраженными черты лица. Пропорции тела напоминают пропорции взрослого. Начинается смена молочных зубов на постоянные. Темпы нарастания массы несколько замедляются. В этот период интенсивно развивается интеллект ребенка, улучшается и совершенствуется память. В 4–5 лет дети хорошо говорят на родном языке, во фразовой речи используют сложносочиненные и сложноподчиненные предложения, достаточно правильно применяют согласования между членами предложений.

Продолжаются дифференцировка и развитие мышечной ткани. Совершенствуется грубая и тонкая моторика. Движения становятся более скоординированными, формируется походка, бег становится более ритмичным. Ребенок более толерантен к статическим нагрузкам, появляются элементы ловкости и гибкости. Интенсивному развитию подвергаются мышцы кисти, совершенствуются навыки рисования и лепки.

Среди типичной для данного возраста патологии первенство принадлежит инфекционным заболеваниям респираторного тракта. В дошкольном возрасте формируются хронические очаги инфекции в носоглотке. Не теряют своей актуальности травматизм и отравления. Среди хронических состояний можно отметить повышенную массу тела, что прогнозирует высокую вероятность ожирения в будущем, а также аллергические заболевания.

Особенностью ухода за ребенком данного возраста является организация здорового питания, побуждение его к физической активности и познавательной деятельности.

*Младший школьный возраст.* Развитие ребенка в этом возрасте не теряет своей интенсивности, но имеет равномерный, поступательный характер. Происходит смена молочных зубов на постоянные, продолжается рост скелета, дифференцировка мышечной ткани. В физическом развитии ребенка прослеживается четкий половой диморфизм, между мальчиками и девочками наблюдаются различия в темпах созревания, формирование половой специфичности телосложения. Происходит нарастание мышечной массы, мышцы становятся более рельефными.

В младшем школьном возрасте продолжаются рост и дифференцировка большинства органов и систем. Увеличивается жизненная емкость легких, что обусловливает возможность выполнения возрастающих динамических физических нагрузок. Продолжается развитие нервной системы, нарастает доминирование корковых структур, увеличивается скорость образования условных рефлексов.

В младшем школьном возрасте у детей представлена различная патология. Среди острых заболеваний сохраняют актуальность респираторные инфекции, хотя их распространенность в данной возрастной группе начинает снижаться. Не теряют значимости бытовые травмы. Часто выявляются нарушение осанки, избыточная масса тела, кариес. Возрастает доля хронических заболеваний, распространены патология ЖКТ, ожирение, патология глаз.

Уход за ребенком младшего школьного возраста включает организацию режима дня, здорового питания. Взрослым следует стимулировать и контролировать физическую активность, физические и интеллектуальные нагрузки ребенка. В воспитании необходимо побуждать ребенка к развитию самостоятельности в выполнении учебных заданий, формировать чувство ответственности и дисциплины.

*Старший школьный возраст.* Представляет собой этап бурного развития ребенка, обусловленный гормональной перестройкой. Активно продуцируемые половые гомоны несколько подавляют функцию щитовидной железы, возрастает функциональная активность гормонов надпочечников и островкового аппарата поджелудочной железы, завершается инволюция вилочковой железы. Половые гормоны стимулируют рост тела и половых органов, окончательно формируют строение тела согласно половому диморфизму, повышают уровень основного обмена, ускоряют созревание ЦНС. Практически заканчивается дифференцировка тканей, пропорции тела начинают соответствовать взрослым.

Темпы роста тела опережают темпы роста сердечно-сосудистой системы. С середины старшего школьного возраста у детей наблюдается кризис становления личности. Возрастает стремление к самоутверждению, критическое отношение к взрослым. Отмечаются неуравновешенность психики, которая реализуется резкой сменой настроения, от состояния восторга к угнетенности, обидчивость, чрезвычайная ранимость.

В подростковом периоде отмечается рост частоты разнообразной патологии, чему способствуют не только морфофункциональные особенности этого этапа развития, но и возрастающая роль факторов риска, связанных с образом жизни. Среди заболеваний лидируют болезни ЖКТ как функциональной, так и органической природы, ожирение.

Физиологические особенности этого периода необходимо учитывать в процессе воспитания подростка. При построении общения с подростками необходимо учитывать возрастные особенности его когнитивной функции и психики. Спокойная, доброжелательная обстановка дома, правильный режим дня, здоровое питание, мотивация к физической активности, дополнительные занятия подростка согласно его интересу должны быть краеугольным камнем в процессе воспитания.

*_Оценка состояния здоровья детей_*

Плановые визиты к врачу младенцев, детей и подростков помогают контролировать темпы физического и психомоторного развития, выявлять отклонения в состоянии здоровья по данным клинического обследования и результатам предусмотренных планом лабораторных или инструментальных исследований, способствует не только раннему выявлению болезней, но и решению наиболее важных «родительских» проблем по воспитанию здорового ребенка.

_Метод комплексной оценки здоровья ребенка_

Для контроля состояния здоровья детей в отечественной амбулаторной практике используют метод комплексной оценки, критериями которой являются:

* особенности онтогенеза;

* уровень физического развития и степень его гармоничности;

* уровень нервно-психического развития;

* уровень резистентности организма;

* уровень функционального состояния органов и систем;

* наличие хронических заболеваний или врожденных пороков развития.

*Особенности онтогенеза*

Анализ особенностей онтогенеза включает оценку генеалогического, биологического, социального анамнеза.

*Оценка генеалогического анамнеза.* В основе развития многих хронических заболеваний лежит генетическая предрасположенность, которая может реализоваться в различные периоды онтогенеза при воздействии разнообразных факторов как внешней, так и внутренней среды.

*Оценка биологического анамнеза* включает анализ данных о развитии ребенка в антенатальный, интранатальный, неонатальный и постнатальный периоды.

Антенатальный период развития ребенка характеризуется течением беременности у матери: наличие гестоза, угрозы прерывания беременности, профессиональных вредностей, хронических экстрагенитальных и острых инфекционных заболеваний у матери, отрицательной резус-принадлежности матери, многоплодной беременности, регулярного врачебного наблюдения, приема алкоголя и курения табака матерью во время беременности.

*Оценка социального анамнеза.* Влияние социально-экономических факторов на формирование индивидуального здоровья ребенка не вызывает сомнений. К наиболее значимым для состояния здоровья детей предикторам относятся: жилищные условия, тип и структура семьи, уровень образования родителей, материальное положение, наличие работы у родителей, отсутствие или наличие асоциальных форм поведения взрослых членов семьи. Оценка данных факторов используется при формировании групп социального риска.

*Физическое развитие*

Под физическим развитием в детском возрасте понимают динамический процесс роста и биологического созревания в том или ином периоде детства. При этом рост ребенка определяют количественные изменения: длина и масса тела, окружности головы и грудной клетки. Напротив, созревание организма (развитие) характеризует качественные изменения, происходящие на различных этапах детского возраста и отражающие дифференцировку морфологической структуры и активацию функции всех органов и тканей, совершенствование их взаимоотношений и процессов их регуляции. Рост и развитие ребенка — взаимосвязанные процессы, количественные изменения отражают процессы дифференцировки тканей.

Рост в детском возрасте подвержен индивидуальным особенностям, которые детерминированы генетической программой, а также воздействием факторов внешней и внутренней среды: климатические условия, питание, физическая активность, рецидивирующие острые заболевания и хроническая патология, гормональный баланс и др. Задержка роста, связанная с неблагоприятным воздействием средовых факторов, впоследствии может быть восполнена реализацией феномена «наверстывающего, или компенсирующего, роста», то есть ускорением роста, которое может развиваться после устранения этих факторов. Включающиеся компенсирующие механизмы роста отличаются от нормальных. Это может обусловливать временный характер и неполноценность восстановления роста.

*Оценка физического развития*

Основными критериями оценки физического развития принято считать массу и длину тела (у детей в возрасте старше 2 лет — рост), окружность грудной клетки, окружность головы (для детей раннего возраста), а также соотношение этих показателей, двигательные умения ребенка и своевременное прорезывание молочных зубов (у детей в возрасте до 2 лет). Критерии физического развития, помимо антропометрических показателей, включают нервно-психическое развитие у детей раннего возраста и половое развитие в пубертатный период.

*Возрастные изменения основных антропометрических показателей.* Показатели длины и массы тела новорожденного широко варьируют, их значения во многом зависят от срока гестации, пренатальных факторов, социально-экономического положения семьи, наличия наблюдения матери во время беременности. Уже с периода новорожденности параметры длины и массы тела доношенного новорожденного имеют гендерные различия, средняя длина новорожденных мальчиков составляет 52 см (48–55 см), девочек — 51 см (47–54 см), средняя масса тела мальчиков — 3300 г (2700–4600 г), девочек — 3200 г (2500–4500 г).

Объективно оценить состояние здоровья и развитие ребенка и подростка помогают центильные таблицы и графики.

В качестве дополнительных критериев физического развития можно использовать метод антропометрических индексов, которые представляют собой численные соотношения между отдельными антропометрическими признаками. Наиболее распространенные в применении — индекс Кетле I и II.

Индекс Кетле I (или индекс Тура) является частным от деления массы тела (г) на длину тела (см), применяется у детей только в неонатальный период, характеризует состояние трофики ребенка во внутриутробном периоде. У здоровых доношенных детей уровень данного индекса колеблется в интервале от 60 до 80.

Индекс Кетле II представляет собой частное от деления массы тела (кг) на рост (м), возведенный в квадрат, объективно выявляет как дефицит, так и избыток массы тела относительно роста и мало зависит от особенностей телосложения и конституции ребенка. В настоящее время его широко применяют при обследовании и детей, и взрослых.

Более полно дает представление о процессах роста ребенка комплексная оценка физического развития, позволяющая установить степень биологической зрелости, гармоничность развития. Необходимость учета биологического возраста при оценке физического развития связана с тем, что темпы роста и развития ребенка, обладая видовой и гендерной специфичностью, индивидуальны, подвержены влиянию многих факторов. Выявление детей с крайними вариантами развития, как отставанием, так и опережением, способствует ранней диагностике заболеваний.

Учет биологического возраста ребенка или подростка требуется для гигиенического нормирования различных видов деятельности: возможности посещать детское образовательное учреждение, занятий тем или иным видом спорта, профориентации и т.д. Уровень биологической зрелости (биологический возраст) включает анализ длины тела, прибавок длины тела, зависимости от возраста сроков прорезывания молочных или постоянных зубов, сроков и темпов полового развития в подростковом возрасте, уровня психомоторного развития в раннем возрасте.

Молочные зубы прорезываются у детей грудного возраста в определенной последовательности, начиная с 6 мес и заканчивая к 24 мес. Одноименные зубы на каждой половине челюсти прорезываются одновременно. Нижние зубы, как правило, прорезываются раньше верхних. Исключением являются боковые резцы — верхние появляются раньше нижних.

Количество молочных зубов можно определить по формуле: _Х_ = _n_ – 4, где _n_ — число месяцев.

Смена молочных зубов начинается в 5–6-летнем возрасте, после выпадения молочных до прорезывания постоянных проходит обычно 3–4 мес. Последовательность появления постоянных зубов примерно такая же, как и молочных. Для ориентировочной оценки постоянных зубов независимо от пола можно использовать следующую формулу: _Х_ (число постоянных зубов) = 4__n__ – 20, где _n —_ число лет, исполнившихся ребенку.

Сроки полового созревания в подростковом периоде являются важным критерием становления репродуктивной функции. Развитие вторичных половых признаков, обусловленное активацией функции гонад и становлением зрелого уровня нейроэндокринных механизмов регуляции физиологических процессов, характеризует степень биологического развития организма в целом. Формирование вторичных половых признаков соответствует определенному паспортному возрасту и развивается в определенной последовательности, нарушение которой может указывать на отклонение от нормального процесса взросления. На сроки и темпы полового созревания оказывают влияние наследственность, климат, социально-экономические факторы.

Появление вторичных половых признаков у большинства мальчиков наблюдается в 10–11 лет с появления лобковых волос у основания пениса, за которыми следует рост волос в аксиллярной области. Рекомендуется оценивать половое созревание как преждевременное в случае появления его выраженных признаков у мальчиков до 10 лет, как позднее — если указанные признаки отсутствуют в возрасте 14–15 лет.

Половое созревание девочек начинается в 9–10 лет. Из вторичных половых признаков молочные железы начинают развиваться первыми. Оволосение лобка начинается с 11–12 лет, позднее появляется рост волос в аксиллярной области. Максимальная степень развития оволосения лобка проявляется в 14 лет, а аксиллярной области — в 15 лет. Основной критерий оптимального полового созревания как отражение становления циклического функционирования системы гипоталамус–гипофиз–яичники — возраст появления первой менструации — менархе. Средний возраст менархе составляет 13 лет (9–17 лет). В первый год менструации могут быть нерегулярными. Физиологически ранним можно считать наступление менархе до 12 лет, поздним — после 14 лет.

Таким образом, появление у девочек вторичных половых признаков до 8 лет и менструаций до 9 лет расценивают как преждевременное половое созревание, отсутствие вторичных половых признаков в 13 лет и менструаций в 15 лет — как задержку полового развития.

Помимо биологической зрелости ребенка, оценивается гармоничность развития. О гармоничности развития судят по соотношению соматометрических показателей между собой (масса, рост, окружность грудной клетки, окружность головы), используя вневозрастные центильные таблицы (масса тела по росту и окружность грудной клетки по росту). С 7 лет оценка гармоничности развития включает и физиометрические показатели (жизненная емкость легких, динамометрия).

*Нервно-психическое развитие*

Нервно-психическое развитие — важный показатель здоровья ребенка, отражающий темпы созревания морфологических структур головного и спинного мозга. Нарушение психомоторного развития может быть связано с поражением нервной системы, а может свидетельствовать о дефектах ухода и воспитания в семье.

К моменту рождения более зрелыми являются подкорковые структуры головного мозга. Количество извилин и борозд в полушариях головного мозга у новорожденного такое же, как и у взрослого, но они имеют малую высоту и глубину. С возрастом ребенка борозды становятся глубже, извилины — рельефнее. Первые три года жизни характеризуются интенсивным нарастанием массы головного мозга. В первое полугодие особенно активно происходит дифференцировка нервных клеток, которая в основном завершается в младшем школьном возрасте, хотя формирование клеточных структур больших полушарий заканчивается только к 10–12 годам, а совершенствование морфологических структур центральной и периферической нервной систем продолжается до окончания всего периода детства. Развитие морфологических структур спинного мозга идет быстрее и завершается раньше, чем головного. Морфология спинного мозга у ребенка двухлетнего возраста почти не отличается от таковой у взрослых. Миелинизация пирамидных путей завершается к концу первого полугодия жизни, а периферических нервных стволов — к 2–3, иногда к 5 годам. В течение первого года жизни появляются и развиваются условные рефлексы первой сигнальной системы, формируются подготовительные этапы развития речи. В конце периода грудного возраста начинает активно развиваться вторая сигнальная система, обеспечивающая коммуникацию ребенка с окружающим социумом.

Образование условных рефлексов с высших анализаторов опережает формирование локомоторных актов, требующих сложной координации. Функциональное развитие мышц идет сверху вниз и неравномерно. Вначале формируется координация мышц глаз — фиксация взгляда, затем движения шейных мышц — ребенок начинает держать голову. Далее развиваются координированные движения рук, затем — общие движения по сохранению положения тела, его перемещению, поворотам, ползанию, вставанию, ходьбе. Становление психомоторного развития ребенка возможно при правильно организованном уходе, адекватной поддержке и стимуляции любящей матерью, в более старшем периоде — при оптимальном общении со взрослыми и другими детьми.

Выявленное отставание в НПР (III группа) делает необходимым поиск возможной причины и путей ее устранения. Следует оценить особенности онтогенеза ребенка (недоношенность, морфофункциональная незрелость, хроническое заболевание, патология ЦНС, предшествующая осмотру тяжелая форма острого заболевания и т.д.), социальный статус семьи, практикуемые в семье мероприятия по уходу за ребенком и его воспитанию.

*Уровень резистентности организма*

Уровень резистентности организма рекомендуется определять по числу острых инфекционных заболеваний, которые ребенок переносит в течение года. Здоровый ребенок грудного возраста, находящийся на грудном вскармливании, при правильной организации ухода, общающийся только с членами своей семьи, не должен болеть или может болеть очень редко. После 12 мес социальные контакты расширяются. Дети могут посещать школу развития, детское образовательное учреждение, что приводит к возрастанию риска инфекционных заболеваний в этот период. К школьному возрасту успешно завершается период естественной иммунизации, у ребенка существенно снижается подверженность инфекционным болезням. Частоту заболеваний используют как критерий выявления группы часто болеющих детей:

* 1-й год жизни — 4 и более острых заболеваний в год;

* 2–3 года — 6 и более острых заболеваний в год;

* 4–6 лет — 5 и более острых заболеваний в год;

* старше 6 лет — 3 и более острых заболеваний в год.

Данные критерии условны. Ребенок первых 5 лет жизни, посещающий организованный коллектив, может болеть 6–8 раз в году.

Как правило, дети, подверженные частым респираторным инфекциям, не требуют консультационной помощи иммунолога. Оценка иммунного статуса проводится по показаниям, основным из них — подозрение на иммунодефицитное состояние.

Наиболее важными отправными пунктами для диагностики первичных иммунодефицитов являются рецидивирующие инфекции, их высокая частота, краткие или вообще отсутствующие бессимптомные промежутки, резистентность инфекции к терапии, необычное течение болезни или необычная инфекция, трудно объяснимые или тяжелые осложнения.

Необычное течение инфекций типично для следующих синдромов:

* нарушение кровообращения, в том числе на уровне микроциркуляции;

* врожденные и приобретенные пороки сердца и магистральных сосудов; тяжелые хронические анемии; сахарный диабет;

* обструкции полых органов;

* стенозы мочеточника или мочеиспускательного канала, БА, бронхоэктазы, муковисцидоз, синдром нарушенного мерцания ресничек, нарушение проходимости евстахиевой трубы (анатомические вариации, бурные аденоидные вегетации);

* дефекты питания и состояния с потерей белка, стрессы;

* мальнутриция любого генеза, нефротический синдром, белковотеряющая энтеропатия, экзема, ожоги, переломы больших костей;

* инородные тела;

* шунты вентрикулярные при гидроцефалии, внутрисосудистые стенты, искусственные клапаны сердца, водители ритма, катетеры в мочевом пузыре, аспирированные или забытые при операциях инородные тела;

* необычная манифестация собственно микробного фактора: рост необычной микрофлоры после ятрогенной элиминации привычных возбудителей, хроническая инфекция устойчивыми микроорганизмами, постоянная реинфекция (употребление зараженных продуктов или воды, пребывание в зараженной атмосфере птичников, зооферм, лабораторий, постоянный контакт с человеком или животным — носителями инфекции, контаминированные кондиционеры, ингаляторы и медицинский инструментарий).

*Функциональное состояние*

Функциональное состояние оценивают на основании жалоб, анализа поведения ребенка, по данным клинического осмотра, результатам лабораторных и инструментальных исследований.

Здоровый ребенок, как правило, охотно и с интересом контактирует с окружающими взрослыми и детьми, обладает высокой игровой активностью, дружелюбен, адекватно эмоционально реагирует на изменения ситуации, обладает хорошим аппетитом, спокойным и глубоким сном, соответствующим по продолжительности возрастным нормам, у него отсутствуют отрицательные привычки.

Основные анатомо-функциональные особенности детского организма

*Кожа и подкожная клетчатка.* Нормальная кожа ребенка должна быть бархатистой с розово-матовым оттенком, эластичной, умеренно влажной и без высыпаний. Кожа выполняет неспецифическую защитную функцию.

Терморецепторы хорошо развиты у детей с периода новорожденности. Однако количество холодовых рецепторов больше, поэтому чувствительность ребенка к охлаждению значительно выше, чем к перегреванию. Снижение тепловой чувствительности может привести к тому, что неаккуратно положенная грелка вызовет ожог кожи у новорожденного, и особенно у недоношенного ребенка. Функция мерокриновых потовых желез в первый месяц жизни снижена из-за недоразвития выводящих протоков, интенсивность потоотделения возрастает через 2–3 мес после рождения. Формирование структур выводящих протоков идет неравномерно, раньше завершаются эти процессы на голове, позднее — на груди и спине. Именно поэтому матери часто акцентируют свое внимание на повышенной потливости области головы. Соответствие потоотделения температуре окружающей среды формируется к семилетнему возрасту. В меланоцитах базального слоя эпидермиса у детей первых 6 мес жизни уменьшено количество гранул меланина, обладающего способностью поглощать УФО (ультрафиолетовое облучение), что значительно снижает защиту организма от ультрафиолетового излучения. Эта особенность строения кожи находит свое отражение в рекомендациях по уходу за детьми грудного возраста: детям первого года жизни не следует принимать солнечные ванны, а прогулки с ребенком следует совершать в зоне рассеянных солнечных лучей, в тени деревьев.

Масса подкожно-жировой клетчатки у доношенных новорожденных и детей раннего возраста по сравнению с массой тела в 3–5 раз больше, чем у взрослых, что придает телу ребенка первых лет жизни типичную округлую форму. Жировой слой достигает максимального развития на лице, конечностях, груди и спине к шестой неделе, а на животе — к 4–6 мес постнатального периода. В случае заболевания исчезновение подкожно-жирового слоя происходит в обратном порядке, сначала на животе, далее — на груди, конечностях и в последнюю очередь — на лице.

*Периферические органы иммунной системы.* У новорожденных и детей первых месяцев жизни капсула лимфатических узлов тонкая и нежная, соединительнотканная строма развита недостаточно. Эти особенности обусловливают затруднения в пальпации лимфатических узлов, у большинства детей первых месяцев жизни периферические лимфатические узлы не пальпируются. К концу грудного возраста лимфатические узлы определяются пальпаторно. Увеличивается их объем, происходит дифференцировка тканевых структур, которая продолжается до препубертатного периода.

Реакция лимфатических узлов на антигенное воздействие проявляется у детей с 3 мес жизни. У новорожденных и детей раннего возраста барьерная функция лимфатических узлов низкая. Этим объясняется частая генерализация инфекции в данной возрастной группе. В раннем возрасте лимфатические узлы уже могут играть роль механического барьера для внедрившегося чужеродного агента и отвечать развитием местной воспалительной реакции. Нередки лимфадениты, в том числе и гнойные. В младшем школьном возрасте появляется возможность иммунного подавления инфекционного фактора в лимфатическом узле без развития его нагноения.

Лимфоглоточное кольцо у новорожденных развито слабо, нёбные миндалины не видны при осмотре и начинают определяться во втором полугодии жизни. После года нёбные миндалины выходят за пределы дужек. Возрастающее антигенное воздействие, связанное с расширением коммуникативных контактов ребенка, может привести к гипертрофии нёбных миндалин от I до III степени. В 7–8 лет лимфоидной ткани у детей больше, чем у молодых взрослых, что служит иногда причиной необоснованных тонзиллэктомий и аденотомий.

*Опорно-двигательный аппарат.* Масса мышц по отношению к массе тела у детей значительно меньше, чем у взрослых. В неонатальном периоде наблюдается физиологический гипертонус сгибателей верхних и нижних конечностей, который и определяет специфическую позу ребенка этого возраста. К 2 мес жизни исчезает физиологический гипертонус в верхних конечностях, к 4 мес — в нижних конечностях. Для детей раннего возраста характерен сглаженный мышечный рельеф. Он проявляется только к 5–7 годам. В детском возрасте мышцы более тонкие, бедны сократительными белками, неорганическими солями, богаты водой. Мышцы хорошо растяжимы и реже разрываются. Богатая кровеносная система и интенсивный уровень обмена веществ способствуют быстрому вымыванию из мышц молочной кислоты, что определяет высокую функциональную активность мышечной системы. Это одна из причин того, почему здоровые дети очень подвижны и устают меньше взрослых.

Развитие мышц идет неравномерно: в первую очередь развиваются крупные мышцы, позднее — мелкие мышцы, мышцы кисти. С этой функциональной особенностью мышечной системы связаны трудности в выполнении тонкой работы пальцами рук у детей до 6 лет, поэтому обучение письму предпочтительно начинать у детей 6–7 лет. Совершенствование точности и координации движений наиболее интенсивно происходит после 10-летнего возраста. Интенсивность прироста мышечной силы различна у мальчиков и девочек. Как правило, показатели динамометрии у мальчиков выше, чем у девочек. Мышечная выносливость, измеренная по максимальному времени напряжения мышц с силой, равной половине максимальной, достигает к 17 годам величин, вдвое превышающих аналогичные у 7-летних. Наивысший прирост выносливости отмечается с 7 до 10 лет.

*Возрастные особенности скелета.* К моменту рождения у доношенных детей боковые роднички черепа обычно закрыты, малый родничок может быть открыт у 25% и закрывается не позднее чем через 4–8 нед. Большой родничок имеет форму ромба, расположен в месте соединения венечного и продольного швов. Размеры большого родничка у здорового новорожденного подвержены колебаниям: от 1,0×1,0 до 3,0×3,0 см. В норме большой родничок закрывается в возрасте 9–12 мес. Позвоночник у новорожденных не имеет физиологических изгибов. Шейный изгиб начинает развиваться сразу после начала удерживания головы в вертикальном положении (после 1–1,5 мес). Поясничный лордоз намечается после 6–7 мес жизни, когда ребенок начинает самостоятельно сидеть. Только к 7 годам отчетливо формируются шейный лордоз и грудной кифоз. Развитие поясничного лордоза заканчивается позже — только к периоду полового созревания. В течение всего детского возраста фиксация позвоночника несовершенна. Под влиянием недостаточного развития мышечной системы, неадекватной физической нагрузки и позы, не соответствующей росту ребенка мебели легко возникают изменения формы позвоночного столба (патологическая осанка). Грудная клетка у новорожденного широкая и короткая, расположение ребер горизонтальное, поэтому создается впечатление, что она как бы застыла в положении максимального вдоха. В дальнейшем происходит рост грудной клетки в длину, опускаются передние концы ребер. К 12 годам грудная клетка переходит по форме в положение максимального выдоха.

*Система органов дыхания* к моменту рождения сформирована недостаточно. Ее рост и дифференцировка заканчиваются к подростковому возрасту. Носовые ходы у детей раннего возраста узкие, нижний носовой ход формируется к 4 годам. Слизистая оболочка нежная, имеет богатую сосудистую сеть, поэтому при развитии незначительного отека вследствие ринита затрудняется носовое дыхание. Дети первых месяцев жизни имеют короткий слезно-носовой канал с недоразвитыми клапанами, что значительно облегчает попадание инфекции в конъюнктивальный мешок и развитие дакриоцистита. У детей грудного возраста достаточно развиты решетчатая и сфеноидальная пазухи, однако они характеризуются малыми размерами. Гайморова пазуха формируется к 2 годам, фронтальная — 6-летнему возрасту. Эта особенность определяет возможность развития тех или иных синуситов в зависимости от возрастного периода. Окончательно придаточные пазухи носа формируются к 15 годам. Глоточное отверстие слуховой трубы у новорожденного и ребенка грудного возраста зияет, что облегчает проникновение инфекции. После 2–4 лет данное отверстие смещается кверху и кзади, а к 12–14 годам приобретает щелевидную форму. Гортань у детей раннего возраста расположена относительно выше, чем у взрослых, поэтому надгортанник можно увидеть даже при обычном осмотре зева. Голосовая щель у детей узкая, истинные голосовые связки короче, чем у взрослых, что определяет высокий тембр голоса. Относительно узкий диаметр гортани, богатая васкуляризация слизистой оболочки и подсвязочного пространства обусловливают склонность к развитию обструкции при воспалительных процессах (ложный круп). Трахея у детей раннего возраста отличается слабым развитием эластической ткани, мягкостью хрящевого каркаса, что может приводить к ее щелевидному спадению и возникновению шумного хрипящего дыхания (стридорозного).

В процессе постнатальной жизни рост бронхиального дерева по сравнению с ростом легочной ткани имеет более низкие темпы. Если объем легкого увеличивается более чем в 20 раз, масса легкого в 10–15 раз, число альвеол в 15 раз, то диаметр бронхов — в 2–3 раза. Узость просвета бронхов, относительно малый объем мышечной и соединительной ткани, богатое кровоснабжение слизистой оболочки и достаточное развитие мукоидных желез создают условия для развития у детей раннего возраста синдрома бронхиальной обструкции. При этом генез бронхиальной обструкции в основном связан с отеком и гиперсекрецией слизи.

Новые альвеолы наиболее интенсивно образуются в течение первых 2 лет жизни, и этот процесс полностью заканчивается к 8 годам. До 7 лет ацинус развит практически так же хорошо, как у взрослых, но размеры альвеол меньше. В последующие годы происходит в основном увеличение размеров альвеол. Поры Кона, соединяющие альвеолы и обеспечивающие коллатеральную вентиляцию при закупорке бронхиолы, развиты недостаточно. Эти анатомические особенности у детей до 8 лет объясняют склонность детского организма к развитию ателектазов. Дыхательная мускулатура функционирует у ребенка несколько иначе, чем у взрослых. Из-за податливости детской грудной клетки сокращение диафрагмы, облегчающее у взрослых приподнимание нижних ребер, у ребенка может вызвать парадоксальное втяжение подреберий. Ритм дыхания у здорового ребенка не бывает абсолютно регулярным, дыхание варьирует по частоте и по глубине. Периодически ребенок производит глубокий вдох, что иногда тревожит родителей. Считается, что такие вдохи выполняют антиателектатическую функцию. Тип дыхания у детей в основном диафрагмально-абдоминальный, частота дыханий у детей раннего возраста существенно выше, чем у взрослых или детей старшей возрастной группы. Чем младше ребенок, тем больше вариабельность частоты дыхания (табл. <<tabl14-1,14.1>>).

[[tabl14-1]]
[caption="Таблица 14.1. "]
.Частота дыхания во время сна и бодрствования у детей разного возраста, в минsуту

[width="100%",cols="20%,^.^20%,^.^20%,^.^20%,^.^20%",options="!header"]
|===
.2+^.^h|Возраст 2+^.^h|Во сне 2+^.^h|Во время бодрствования
^.^h|средняя ^.^h|диапазон ^.^h|средняя ^.^h|диапазон
|Новорожденные |30 |29–47 |30 |40–50
|1–6 мес |35 |20–60 |30 |30–40
|6–12 мес |27 |22–32 |30 |58–75
|1–4 года |20 |16–25 |25 |22–32
|4–10 лет |18 |13–23 |20 |15–30
|10–14 лет |16 |13–19 |21 |15–28
|===

*Сердечно-сосудистая система.* Сердце у новорожденного относительно велико и составляет 0,8% массы тела, в то время как у взрослых — 0,4%. Правый и левый желудочки примерно равны, предсердия и магистральные сосуды имеют несколько большие размеры, чем желудочки. Увеличение массы и объема сердца наиболее интенсивно происходит в первые 2 года жизни, в 12–14 лет, а также от 17 до 20 лет. Особенно интенсивно растут левые отделы сердца, что связано с возрастанием сосудистого сопротивления и артериального давления. Отделы сердца увеличиваются неравномерно: до 2 лет наиболее интенсивно растут предсердия, с 2 до 10 лет — все отделы органа, после 10 лет — преимущественно желудочки. Размеры сердца больше у мальчиков во все возрастные периоды, за исключением 13–15 лет, когда интенсивность роста сердца выше у девочек.

Неравномерный рост сердца определяет возрастные особенности его формы и положения относительно грудной клетки. До 6 лет форма сердца шарообразная, после 6 лет — приближается к овальной. До 2–3 лет сердце расположено горизонтально в связи с высоким стоянием купола диафрагмы. К передней грудной стенке прилежит правый желудочек, формирующий в основном верхушечный толчок. Вследствие увеличения объема грудной клетки и смещения вниз купола диафрагмы в 3–4 года сердце принимает косое положение, одновременно поворачиваясь левым желудочком вперед. Проекция верхушки сердца у новорожденного находится в четвертом межреберье и смещается в пятое к 1,5–2 годам.

Как представлено в табл. <<tabl14-2,14.2>>, ЧСС у здоровых детей зависит от возраста ребенка: чем моложе ребенок, тем выше ЧСС, что связано с замедленной миелинизацией ветвей блуждающего нерва. В раннем возрасте сердечная деятельность в основном регулируется симпатической нервной системой. В пределах каждой возрастной группы ЧСС характеризуется широкой вариабельностью.

Темп роста магистральных сосудов по сравнению с сердцем более медленный. Так, если сердце к 15 годам увеличивается в 7 раз, то окружность аорты — в 3 раза. Коронарные сосуды до 2 лет распределяются по рассыпному типу, с 2 до 6 лет — по смешанному, после 6 лет — по взрослому, магистральному типу. Обильная _васкуляризация_ и рыхлая клетчатка, окружающая сосуды, создают условия для реализации воспалительных и дистрофических процессов в миокарде, в то время как инфаркт в раннем возрасте встречается редко. Стенки артерий в детском возрасте более эластичны, поэтому периферическое сопротивление, АД и скорость кровотока у здоровых детей первых лет жизни меньше, чем у взрослых. С возрастом у детей растет систолическое АД, диастолическое АД имеет только тенденцию к повышению. Для эмпирического определения АД (систолического) у детей первого года жизни используют следующую формулу: _Х_ = 76 {plus} _n_, где _n —_ число месяцев. У детей старше года применяют формулу: _Х_ = 90 {plus} 2__n__, где _n —_ число лет. Диастолическое АД составляет 1/2–1/3 от систолического. В качестве предварительной оценки уровня АД у ребенка можно использовать данные табл. <<tabl14-3,14.3>>, но их не рекомендуется применять для диагностики АГ. Более точную характеристику уровня АД дает центильная оценка.

[[tabl14-2]]
[caption="Таблица 14.2. "]
.Частота сердечных сокращений в разные возрастные периоды (Bernstein D., 2020)

[width="100%",cols="2%,^.^1%,^.^1%,^.^1%,^.^1%,^.^1%,^.^1%",options="header"]
|===
^.^|Возраст 2+|Нижний предел частоты сердечных сокращений в норме, в 1 мин 2+|Средняя частота сердечных сокращений в норме, в 1 мин 2+|Верхний предел частоты сердечных сокращений в норме, в 1 мин
|Новорожденные 2+|70 2+|125 2+|190
|1–11 мес 2+|80 2+|120 2+|160
|2 года 2+|80 2+|11 2+|130
|4 года 2+|80 2+|100 2+|120
|6 лет 2+|74 2+|100 2+|115
|8 лет 2+|70 2+|90 2+|110
|10 лет 2+|70 2+|90 2+|110
| h|девочки h|мальчики h|девочки h|мальчики h|девочки h|мальчики
|12 лет |70 |65 |90 |85 |110 |105
|14 лет |65 |60 |85 |80 |105 |100
|16 лет |60 |55 |80 |75 |100 |95
|18 лет |55 |50 |75 |70 |95 |90
|===

[[tabl14-3]]
[caption="Таблица 14.3. "]
.Артериальное давление у детей в зависимости от возраста (Flynn J.T. et al., 2017)

[width="100%",cols="^.^20%,^.^20%,^.^20%,^.^20%,^.^20%",options="!header"]
|===
.3+h|Возраст, годы 4+^.^h|Артериальное давление, мм рт.ст.
2+^.^h|мальчики 2+^.^h|девочки
^.^h|систолическое ^.^h|диастолическое ^.^h|систолическое ^.^h|диастолическое
|1 |98 |52 |98 |54 
|2 |100 |55 |101 |58 
|3 |101 |58 |102 |60 
|4 |102 |60 |103 |62 
|5 |103 |63 |104 |64 
|6 |105 |66 |105 |67 
|7 |106 |68 |106 |68 
|8 |107 |69 |107 |69 
|9 |107 |70 |108 |71 
|10 |108 |72 |109 |72 
|11 |110 |74 |111 |74 
|12 |113 |75 |114 |75 
|≥13 |120 |80 |120 |80
|===

*Система органов пищеварения.* Различные отделы ЖКТ к моменту рождения имеют различную степень зрелости и играют неравнозначную роль в пищеварении новорожденного и грудного ребенка. Полость рта у детей первых месяцев жизни относительно мала, слизистая оболочка нежная, богато снабжена кровеносными сосудами и относительно сухая. Относительная сухость обусловлена недостаточным развитием слюнных желез у детей до четырехмесячного возраста, когда происходит физиологическая гиперсаливация — усиленное выделение слюны. рН слюны у новорожденных слабокислая, поэтому легко возникают кандидозные поражения слизистой оболочки полости рта. Горизонтальное положение желудка, функциональная и анатомическая недостаточность кардиального сфинктера, зрелость пилорического отдела обусловливает наличие физиологического гастроэзофагального рефлюкса у 40–60% детей первого полугодия жизни. Кардинальные отличия физиологического от патологического гастоэзофагального рефлюкса: редкие не обильные срыгивания только в дневное время, отсутствие респираторных симптомов, хороший сон и нутритивный статус. При поступлении пищи в желудок у детей раннего возраста не происходит достаточного рефлекторного расслабления его стенок, что ограничивает его вместимость, которая составляет в периоде новорожденности 30–60 мл, к 1 году — 250 мл, к 8 годам — 1 л. Данную особенность желудка у детей следует учитывать при расчете объема пищи на одно кормление ребенка при искусственном вскармливании. Уровень развития кишечника к рождению ребенка существенно выше, чем других отделов ЖКТ. Особенности строения кишечной стенки и относительно большая ее площадь определяют у детей раннего возраста более высокую, чем у взрослых, всасывательную способность тонкой кишки, при этом легче усваиваются ингредиенты женского молока. У детей 1 года всасывание белков, жиров и углеводов тесно связано с внутриклеточным и пристеночным пищеварением, которое у детей данного возраста преобладает над полостным пищеварением. К особенностям кишечника детей грудного возраста относятся: повышенная проницаемость кишечного эпителия, способность энтероцитов у детей первых месяцев к пиноцитозу, что облегчает проникновение в кровь полипептидов и развитие пищевой аллергии.

Характерны слабое развитие мышечной оболочки, повышенное газообразование (исчезает к 7 годам), нежность слизистой оболочки и ее богатая васкуляризация, относительно большие размеры и повышенная подвижность брыжейки, что обусловливает завороты кишечника и инвагинацию у детей раннего возраста, относительно высокая двигательная функция кишечника, что приводит к более частому его опорожнению. Кратность стула зависит от возраста и питания ребенка. Частота стула у ребенка первых месяцев жизни на грудном вскармливании может быть равной числу кормлений, на искусственном вскармливании — 3–5 раз в сутки. Строение слизистой оболочки кишечника к 5–7 годам жизни становится таким же, как у взрослых.

Поджелудочная железа к рождению достаточно сформирована для данного возрастного периода, но по сравнению со взрослыми ее ткани недостаточно дифференцированы. При рождении низка активность панкреатической амилазы, что отражает способность только к лактотрофному типу питания у детей этого возраста, рост активности амилазы происходит с введением прикорма. Активность панкреатических ферментов протеаз достигает к 3 годам максимума, а липаз и амилаз — к 9 годам. Эти физиологические особенности внешней секреторной функции ЖКТ и являются основой многих постулатов диететики детского возраста: последующие смеси не показаны ребенку первых 6 мес жизни, дети до 3 лет не должны получать питание с общего стола.

Печень — самая крупная экзокринная железа, у детей имеет относительно большие размеры по сравнению со взрослыми (4% массы тела у детей, 2% — у взрослых). Темпы роста данного органа меньше, чем нарастание размеров тела, поэтому у детей раннего возраста край печени пальпируется на 1–2 см ниже края реберной дуги (вариант нормы). Печень у детей раннего возраста полнокровна, вследствие этого быстро увеличивается при инфекциях, интоксикациях, расстройствах пищеварения.

*Мочевыводящая система* к моменту рождения морфологически и функционально незрелая. Незрелость нефрона у детей первых лет жизни по сравнению со взрослыми определяет сниженную фильтрационную, концентрационную и секреторную функции почек.

Несовершенство гомеостатических механизмов почек у детей способствует быстрому развитию ацидоза при различных заболеваниях. Лоханки почек относительно шире, чем у взрослых, до 5-летнего возраста располагаются преимущественно внутри почки. Мочеточники у детей раннего возраста имеют относительно большой диаметр, более извиты и гипотоничны. Данные особенности строения могут способствовать нарушению пассажа мочи. Число мочеиспусканий варьирует в зависимости от возраста: первые сутки после рождения — олигоанурия, в первые месяцы жизни — 20–25, в 1 год — 15–16, в дошкольном возрасте — 6–7 мочеиспусканий в сутки.

*Система крови.* В раннем возрасте относительные значения объема циркулирующей крови выше, чем у взрослых и детей школьного возраста (7–8% массы тела), и составляют 10%, а в периоде новорожденности — 15%. Но абсолютные значения объема циркулирующей крови у детей ниже, данную особенность детского возраста следует учитывать при планировании забора количества крови для проведения лабораторного исследования, так как относительно небольшой объем забранной крови может стать существенной кровопотерей для ребенка раннего возраста.

В крови новорожденного могут быть незрелые форменные элементы крови, что связано с функционирующими очагами экстрамедуллярного кроветворения. В первые дни постнатальной жизни кровь новорожденного богата эритроцитами и гемоглобином (5–7∙10^12^/л и 170–240 г/л соответственно), отмечается физиологический макроцитоз. К моменту рождения 60% гемоглобина представлено фетальной формой, которая по сравнению со взрослой отличается более высоким сродством к кислороду. Повышенное число эритроцитов, гемоглобина, преобладание фетального гемоглобина — компенсаторная реакция на снижение оксигенации плацентарной крови в последние недели внутриутробного развития. С началом самостоятельного дыхания кровь новорожденного полнее обеспечивается кислородом, что влечет за собой снижение уровня макроцитов в периферическом русле, также наблюдается падение уровня гемоглобина.

В грудном возрасте продолжается постепенное снижение числа эритроцитов и гемоглобина. Данное явление физиологическое и регистрируется у всех детей, оно обусловлено высокими темпами роста массы тела и, соответственно, объемом циркулирующей крови, функциональной незрелостью аппарата кроветворения на фоне недостаточного поступления железа при преимущественном лактотрофном типе питания в первые месяцы жизни ребенка. На втором году жизни количество гемоглобина и эритроцитов начинает медленно нарастать и в подростковом возрасте уже будет соответствовать их количеству у взрослых.

Белая кровь в детском возрасте также имеет свои специфические особенности. У новорожденных обычно наблюдается физиологический лейкоцитоз, который на 70% представлен гранулоцитами. К концу первой недели жизни процент нейтрофилов уменьшается почти в 2 раза, относительное число лимфоцитов увеличивается практически во столько же раз (первый «физиологический перекрест», 5 сут). Преобладание лимфоцитов над нейтрофилами сохраняется до 5-летнего возраста, когда данные форменные элементы опять сравниваются между собой (второй «физиологический перекрест»), и с 6–7-летнего возраста лейкоцитарная формула приобретает черты, характерные для взрослых.

*Эндокринная система.* В антенатальном периоде железы внутренней секреции развиваются гетерохронно, но большая часть гормонов начинает синтезироваться еще внутриутробно. Начало секреции гормонов периферическими эндокринными железами не зависит от функционального состояния гипофиза. Окончательное становление взаимосвязей между гипофизом и другими эндокринными железами происходит в постнатальном периоде. Щитовидная железа — самый крупный орган эндокринной системы. У детей щитовидная железа находится на 1–2 трахеальных кольца выше и больше соприкасается с пищеводом. До 6-месячного возраста она может уменьшаться в размерах, но затем следует ее бурное развитие, которое продолжается до 5–6 лет. Далее темпы роста замедляются до пубертатного периода, в котором вновь наблюдается увеличение массы железы. К 15 годам щитовидная железа приобретает зрелое гистологическое строение. Уровень функциональной активности в основном соответствует темпам роста. В норме щитовидная железа не видна и не пальпируется. Паращитовидные железы — самые маленькие железы внутренней секреции, функциональная максимальная активность их относится к перинатальному периоду и 1–2-му годам жизни ребенка. Этим периодам соответствует максимальная активность остеогенеза и напряженности фосфорно-кальциевого обмена. В процессе роста и развития у детей различных возрастных этапов происходят изменения функции коры надпочечников и метаболизма ее гормонов. Они зависят от возраста ребенка и не связаны с полом до периода полового созревания. Общие тенденции у детей обоего пола — усиление к пубертатному периоду глюкокортикоидной и андрогенной функций, а также интенсификация превращения гидрокортизона в его метаболиты. Функциональная активность мозгового слоя у детей на всех возрастных этапах жизни, как и у взрослых, определяется действием разнообразных стрессовых факторов. Эндокринная часть поджелудочной железы представлена в виде отдельных островков (от 300 тыс. до 2500 тыс.), масса которых колеблется от 0,6 до 1,5 г, что соответствует 1–3% массы всего органа. Наибольшая относительная масса островков наблюдается в антенатальном периоде, с возрастом число их уменьшается. Однако нет четкой зависимости функциональной активности инсулярного аппарата от возраста ребенка.

Гипофиз начинает секретировать гормоны еще во внутриутробный период, к моменту рождения наиболее функционально зрел и, соответственно, активен аденогипофиз. В задней доле гипофиза аккумулируется антидиуретический гормон, вырабатываемый нейросекреторными клетками переднего гипоталамуса.

*Органы чувств.* Тактильная чувствительность по срокам своего возникновения и развитию у детей раннего возраста опережает другие органы чувств, что имеет огромное значение на первых этапах становления коммуникативного взаимодействия. Реакция на болевые раздражители у детей раннего возраста генерализованная. Локализовать болевые точки ребенок может только к 7–8 годам. Эту особенность детского возраста необходимо учитывать при осмотре. Вкусовые ощущения имеются у ребенка с периода новорожденности. Но развитие данного анализатора продолжается до младшего школьного возраста, когда ребенок начинает различать не только основный вкус, но и соотношения компонентов различного вкуса, разницу концентраций. Ребенок первых месяцев жизни способен различать и, соответственно, реагировать лишь на резкие запахи. С 7–8 мес младенец начинает ощущать слабые запахи. Распознавать комбинацию запахов ребенок может только к младшему школьному возрасту. Слуховой анализатор у ребенка сформирован к рождению, но имеет свои анатомо-морфологические особенности. Наружный слуховой проход у новорожденных короткий и узкий (около 15 мм) за счет недоразвития костной части, которая формируется только к 4-летнему возрасту. Диаметр просвета, форма и длина наружного слухового прохода изменяются до 12–15 лет. У детей раннего возраста барабанная перепонка расположена горизонтально и является продолжением верхней стенки наружного слухового прохода; внутреннее и среднее ухо сформированы и по размерам фактически соответствуют данным структурам взрослого. Слуховая труба прямая, широкая и короткая, что облегчает проникновение инфекции из носоглотки в полость среднего уха.

*Зрение.* К рождению корковые и подкорковые отделы зрительного анализатора относительно готовы к функционированию, однако структуры глаза незрелы: роговица толстая, хрусталик почти круглой формы, глазное яблоко относительно большое, тонкая сетчатка, недостаточная миелинизация зрительных нервов. Ребенок рождается с гиперметропией (дальнозоркость) {plus}4D, которая уходит к 6–7-му году. Становление зрения у ребенка постепенно и связано с развитием головного мозга, появлением координации глаз, аккомодации. В возрасте 3 нед появляется способность к бинокулярной фиксации взгляда на неподвижных предметах и непродолжительное прослеживание за движущимися предметами. На втором месяце жизни ребенка начинается секреция слезных желез. Конвергирующая способность глаз начинает развиваться у младенца с 2-месячного возраста. С 3 мес жизни взгляд ребенка осознан, с 6 мес ребенок видит не только крупные, но и мелкие предметы, хорошо различает яркие тона. Развитое цветовое зрение у ребенка появляется после 3 лет.

*Наличие или отсутствие хронических заболеваний (состояний) с учетом клинического варианта и фазы течения патологического процесса*

Наличие или отсутствие хронического заболевания устанавливают на основании интегральной оценки состояния здоровья ребенка, полученной в результате осмотра врачом первичного звена здравоохранения и консультации врачей-специалистов. Согласно приказу Минздрава России №514н от 10.08.2017 определены сроки и кратность проведения осмотров, спектр первичной специализированной помощи и лабораторного исследования.

По результатам комплексной оценки состояния здоровья ребенок может быть отнесен к следующим группам.

* I группа здоровья — здоровые несовершеннолетние, имеющие нормальное физическое и психическое развитие, не имеющие анатомических дефектов, функциональных и морфофункциональных нарушений.

* II группа здоровья — несовершеннолетние, у которых отсутствуют хронические заболевания (состояния), но имеются некоторые функциональные и морфофункциональные нарушения; реконвалесценты, особенно перенесшие инфекционные заболевания тяжелой и средней степени тяжести; с общей задержкой физического развития в отсутствие заболеваний эндокринной системы (низкий рост, отставание по уровню биологического развития), с дефицитом массы тела или избыточной массой тела; часто и/или длительно болеющие острыми респираторными заболеваниями; с физическими недостатками, последствиями травм или операций при сохранности функций органов и систем организма.

* III группа здоровья — несовершеннолетние, страдающие хроническими заболеваниями (состояниями) в стадии клинической ремиссии, с редкими обострениями, с сохраненными или компенсированными функциями органов и систем организма, при отсутствии осложнений основного заболевания (состояния); с физическими недостатками, последствиями травм и операций при условии компенсации функций органов и систем организма, степень которой не ограничивает возможность обучения или труда.

* IV группа здоровья — несовершеннолетние, страдающие хроническими заболеваниями (состояниями) в активной стадии и стадии нестойкой клинической ремиссии с частыми обострениями, с сохраненными или компенсированными функциями органов и систем организма либо неполной компенсацией функций; с хроническими заболеваниями (состояниями) в стадии ремиссии, с нарушениями функций органов и систем организма, требующими назначения поддерживающего лечения; с физическими недостатками, последствиями травм и операций с неполной компенсацией функций органов и систем организма, повлекшими ограничения возможности обучения или труда.

* V группа здоровья — несовершеннолетние, страдающие тяжелыми хроническими заболеваниями (состояниями) с редкими клиническими ремиссиями, частыми обострениями, непрерывно рецидивирующим течением, выраженной декомпенсацией функций органов и систем организма, наличием осложнений, требующими назначения постоянного лечения; с физическими недостатками, последствиями травм и операций с выраженным нарушением функций органов и систем организма и значительным ограничением возможности обучения или труда.

=== 14.2. Ведение ребенка первого года жизни в условиях общей врачебной практики

*Первичный патронаж новорожденного*

Врачебный патронаж новорожденного проводят не позднее первых 3 суток после выписки из родильного дома, в первые сутки после выписки — если он родился недоношенным или из группы социального риска.

Основная задача первичного патронажа — оценить состояние здоровья ребенка и определить тактику ведения его в неонатальном периоде. В связи с этим на первичном патронаже врачу ОВП необходимо оценить особенности онтогенеза ребенка (наследственный, биологический и социальный анамнез), используя данные расспроса матери, дородового патронажа и выписки новорожденного из роддома, проконтролировать технику грудного вскармливания, провести осмотр новорожденного и дать советы матери по уходу за новорожденным. Один из первых вопросов матери новорожденного, ответ на который позволит правильно спланировать последовательность проведения этапов патронажа, — это вопрос о длительности промежутка времени от момента последнего кормления ребенка до вашего визита. Если мать собирается кормить ребенка в текущий момент, то патронаж можно начать с осмотра новорожденного или с контроля техники кормления. Если мать отмечает, что кормила ребенка непосредственно перед вашим приходом, то в течение 30–40 мин следует воздержаться от его осмотра, и патронаж можно начать беседой с матерью и ознакомлением с данными выписки из роддома.

Надо поинтересоваться, как мать оценивает самочувствие новорожденного, какие симптомы вызывают ее обеспокоенность: срыгивания, избыточное возбуждение или вялость ребенка, состояние кожи, проблемы со стулом и так далее, или, по ее мнению, в состоянии здоровья ребенка нет никаких отклонений.

Жалобы матери всегда должны предварять осмотр ребенка, они помогут сориентироваться при осмотре ребенка, на какие органы и системы следует больше обратить внимание. К примеру, жалобы на повышенное беспокойство, возбудимость ребенка. Этот симптом может быть связан с неврологическими расстройствами, затруднениями носового дыхания, явлениями метеоризма, обусловленными перекормом или маломанифестным течением инфекции, недостатком грудного молока и т.д.

Ознакомиться с данными о ребенке, представленными в выписке из родительного дома, обратить внимание на характеристику течения интранатального периода, антропометрические данные при рождении, оценку по шкале Апгар, сроки прикладывания к груди, уровень потери первоначальной массы тела ребенка. Транзиторная потеря первоначальной массы тела относится к физиологическим состояниям периода новорожденности, наблюдается у всех новорожденных вне зависимости от массы тела при рождении. Максимальная убыль первоначальной массы тела (МУМТ) отмечается на 3–4-е сутки, ее уровень выражают в процентах по отношению к массе при рождении. МУМТ в норме составляет 3–10%, в среднем 5–6%. Причины возникновения МУМТ — потеря жидкости вследствие транзиторной гипервентиляции, недостаточность питания новорожденного в первые сутки жизни. Восстановление массы тела после ее потери у большинства детей происходит к концу раннего неонатального периода (6–7-е сутки).

В выписке новорожденного должны быть представлены данные о выполненной вакцинации против туберкулеза и гепатита В. Все эти сведения помогут в оценке состояния здоровья ребенка. В выписке обязательно должны быть сведения о взятии биологического материала на неонатальный скрининг (гипотиреоз, адреногенитальный синдром, муковисцидоз, галактоземия, фенилкетонурия) и проведении аудиоскрининга.

Необходимо собрать наследственный анамнез и сведения о наличии в семье больных туберкулезом, вирусными гепатитами, ИППП, ВИЧ-инфекцией, так как с момента первой встречи мать ребенка могла уточнить информацию о состоянии здоровья родственников. Расспросить женщину об акушерском анамнезе, остановившись более подробно на процессе родов. Поинтересоваться вредными привычками в семье. Уточнить социально-экономический статус семьи, когда женщина планирует выход на работу.

Следующая группа вопросов посвящена питанию ребенка. Спросить, чем мать кормит новорожденного, практикует ли она грудное вскармливание или кормит младенца смесью, заменителем женского молока.

Если мать кормит младенца грудью, то использует ли она свободное вскармливание, кормит ли она его ночью, какова кратность кормлений в течение суток, достаточно ли у нее молока. Узнать, нет ли у нее трудностей и проблем с кормлением грудью.

*Осмотр ребенка*

Осмотр ребенка желательно проводить на пеленальном столике при естественном освещении, чтобы правильно оценить цвет кожного покрова и слизистых оболочек. Ваши руки и стетоскоп должны быть теплыми, чтобы не спровоцировать беспокойство ребенка, что может затруднить его осмотр. Исследование слизистых оболочек (полость рта, конъюнктива), определение степени разведения ног в тазобедренных суставах лучше проводить в конце осмотра, они могут вызывать у новорожденных неприятные и даже болезненные ощущения и нарушить контакт с ребенком.

Пока ребенок находится в дремотном состоянии, нужно подсчитать и оценить частоту дыхательных движений и сердцебиений в минуту.

Продолжить исследование ребенка следует неврологическим осмотром, который включает оценку позы ребенка, мышечного тонуса, рефлексов безусловных и сухожильных, осмотра головы, черепно-мозговых нервов.

*Неврологический осмотр*

Для позы здорового новорожденного характерно: голова слегка приведена к груди, вследствие физиологического гипертонуса флексоров конечностей руки согнуты в локтевых суставах и прижаты к боковой поверхности грудной клетки, кисти неполностью сжаты в кулачки, ноги согнуты в коленях и тазобедренных суставах.

Для пропорций тела в период новорожденности типичны относительно большая голова с преобладанием мозгового черепа над лицевым, относительно короткие шея, грудь, конечности, более длинный живот. У доношенных новорожденных срединная точка тела расположена в области пупка, у недоношенных — смещена ближе к лону. Пропорции тела могут быть нарушены при гидроцефалии, микроцефалии, пороках развития скелета и др.

Спонтанная двигательная активность у здоровых новорожденных проявляется некоординированными движениями: потягивание, сгибание и разгибание, перекрест ног, движения рук на уровне груди в плечевых, локтевых и лучезапястных суставах, сжатие кистей.

Пока ребенок не проявляет беспокойства, находится в дремотном состоянии, следует оценить его мышечный тонус, который характеризуется сопротивлением мышц в ответ на их растяжение при пассивном сгибании и разгибании конечностей. В этот возрастной период отмечается преобладание тонуса сгибателей. Повышение или снижение мышечного тонуса могут быть обусловлены разнообразной патологией: гипоксического, инфекционного, токсического генеза, связанной с нарушениями метаболизма.

Исследование безусловных рефлексов новорожденного лучше провести в состоянии спокойного бодрствования младенца.

Поисковый рефлекс вызывают поглаживанием кожи ребенка в области угла рта без касания его губ, в ответ на данное воздействие происходит поворот головы в сторону раздражителя.

Хоботковый рефлекс — при легком ударе пальцем по губам ребенка происходит сокращение круговой мышцы рта, вызывающее вытягивание его губ.

Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина — надавливание большими пальцами на ладонь ребенка в области тенара приводит к открыванию рта и наклону головы, сгибанию плеч и предплечий ребенка.

Хватательный рефлекс — новорожденный крепко захватывает вложенные ему в ладони пальцы исследователя так, что это позволяет приподнять ребенка над поверхностью пеленального стола.

Рефлекс Моро — если ударить ладонью по поверхности, на которой лежит ребенок, на расстоянии 15–20 см от его головы, то в ответ на раздражение ребенок сначала отводит руки в стороны и разжимает кисти, а затем возвращает руки в исходное положение, совершая «охватывающее» движение.

Рефлекс Бабинского — штриховое раздражение подошвы по наружному краю стопы в направлении от пятки к пальцам вызывает тыльное сгибание первого пальца и веерообразное расхождение остальных.

Рефлекс опоры — возникает у поднятых под мышки новорожденных при их опускании до соприкосновения стоп с поверхностью пеленального стола, ребенок опирается на нее полной стопой, при этом ноги полусогнуты в коленных и тазобедренных суставах. При исследовании данного рефлекса необходимо фиксировать голову ребенка.

Рефлекс автоматической походки — в положении рефлекса опоры ребенка слегка наклоняют вперед, при этом он совершает шаговые движения по поверхности, не сопровождая их движениями рук.

Защитный рефлекс — при выкладывании ребенка на живот лицом вниз происходит рефлекторный поворот головы.

Рефлекс ползания Бауэра — если подставить под подошвы ребенка ладонь в положении его на животе, младенец, отталкиваясь от ладони подошвами, начинает ползти.

Рефлекс Галанта — в положении ребенка на боку проводим большим и указательным пальцем по паравертебральной линии в направлении от шеи к копчику. В ответ на раздражение ребенок выгибается дугой, открытой кзади.

Рефлекс Переса — в положении ребенка на животе проводят пальцем по остистым отросткам в направлении от копчика к шее, что вызывает прогибание туловища, сгибание верхних и нижних конечностей, приподнимание головы и таза, иногда мочеиспускание, дефекацию, крик.

Сосательный рефлекс проверяют при контроле техники грудного вскармливания.

При проверке безусловных рефлексов обратить внимание, вызываются ли они в полном объеме или частично, стойко демонстрируются или быстро истощаются. Обратить внимание на крик ребенка. У здорового новорожденного крик эмоционально окрашен, происходит модуляция тона в ответ на обращенную к нему речь.

Продолжительность крика здорового новорожденного соответствует времени действия раздражителя (чувство голода, тактильное воздействие, возникшее при осмотре, мокрые пеленки). Наличие слабого или раздраженного монотонного, эмоционально неокрашенного крика у новорожденного должно вызвать настороженность у проводящего осмотр, нацелить его на поиск серьезных отклонений в состоянии здоровья младенца.

Сухожильные рефлексы у здорового новорожденного обычно средней живости. Брюшные рефлексы у новорожденных отсутствуют, кремастерные вызываются не всегда.

Завершается неврологическое исследование осмотром головы, который лучше осуществлять, когда вы полностью закончили исследование ребенка по системам и одели. Голова остается доступной для осмотра, а одетый ребенок не вызывает беспокойства у матери. Сначала необходимо измерить окружность головы. При осмотре головы следует обратить внимание на ее форму, пропальпировать швы, определить степень захождения или расхождения костей свода черепа. Сагиттальный шов у новорожденных часто открыт, его ширина у доношенных детей составляет не более 0,3 см, а у недоношенных — не превышает 0,5 см. Размеры родничков индивидуальны, у доношенных детей боковые роднички обычно закрыты, малый не более 0,5×0,5 см. Следует провести исследование большого родничка, оценить его уровень относительно костных краев (выбухание или западение), напряженность, пульсацию, измерить его размеры.

Исследование черепно-мозговых нервов у здоровых новорожденных характеризуется рядом особенностей. Оценивают наличие содружественной реакции зрачков на свет, симметричность глазных щелей, носогубных складок, симметричность открывания рта, положение языка.

*Общий осмотр и осмотр по системам*

В периоде новорожденности у детей наблюдаются особые состояния, отражающие процессы адаптации к кардинально новым, еще непривычным условиям постнатальной жизни, — пограничные (транзиторные, физиологические) состояния. В отличие от анатомо-функциональных особенностей, они не имеют стойкого характера, длительность проявлений большинства пограничных состояний ограничена первой неделей жизни ребенка. В связи с ранней выпиской новорожденных из роддома возросла вероятность наблюдения врачами первичного звена здравоохранения разнообразных физиологических состояний. В амбулаторной практике можно наблюдать следующие транзиторные состояния: простую и токсическую эритему, физиологическую желтуху, признаки полового криза, физиологического катара кишечника, мочекислого инфаркта почек, транзиторную гипертермию.

*Осмотр кожного покрова.* Кожа здорового доношенного ребенка при пальпации нежная, эластичная, бархатистая на ощупь. При осмотре кожи можно выявить ряд особенностей, которые не являются проявлением патологии.

Милиа — беловато-желтоватые узелки размером 1–2 мм, возвышающиеся над уровнем кожи, локализующиеся чаще на крыльях носа, переносице, в области лба, подбородка. Милиа являются одним из проявлений полового криза, образуются вследствие закупорки выводных протоков сальных желез, отмечаются у 40% новорожденных, проходят самостоятельно через 1–2 нед.

Монгольские, или азиатские, пятна — пятна синюшного цвета, что обусловлено наличием пигментообразующих клеток, типичная локализация их в области крестца и ягодиц, реже наблюдаются на бедрах.

Телеангиэктазии — красновато-синюшные сосудистые пятна, возникшие вследствие локального расширения мелких сосудов кожи. Типичное расположение этих элементов — спинка носа, верхние веки, на границе волосистой части головы и задней поверхности шеи, не выступают над поверхностью кожи. Дифференциально-диагностический признак, отличающий их от гемангиом, — исчезновение при надавливании.

Токсическая эритема — эритематозные, слегка плотноватые пятна с неровными контурами, часто с мелкими (1–2 мм) серовато-желтоватыми папулами или пузырьками в центре или эксцентрично. Располагаются чаще группами на разгибательных поверхностях конечностей, вокруг суставов, на ягодицах, груди, реже на животе и лице. Высыпания не сопровождаются изменением состояния ребенка, лихорадкой. Возникают у 20% новорожденных на 2–3-й день, исчезают к концу первой недели жизни. Данное состояние является физиологическим и не требует лечения.

Окраска кожи зависит от возраста новорожденного. Ярко-розовый цвет кожи (физиологическая эритема) возникает в первые сутки после удаления первородной смазки и первой ванны вследствие хорошо развитой сети капилляров, в ответ на термическое раздражение появляется гиперемия, которая будет тем ярче, чем нежнее и тоньше кожа ребенка. Поскольку образовавшаяся эритема визуально напоминает воспалительный процесс, данное переходное состояние назвали физиологическим катаром кожи, или простой эритемой. Гиперемия кожи исчезает к концу первой недели жизни, исходом которой является физиологическое шелушение кожного покрова: на 3–5-е сутки у детей с яркой эритемой появляется крупнопластинчатое шелушение кожи. Физиологическое шелушение кожи, как и большинство транзиторных состояний, не требует лечения.

Желтушное окрашивание кожи как проявление транзиторной гипербилирубинемии, физиологической желтухи возникает у большинства новорожденных, появляется на вторые сутки, иктеричное окрашивание кожи выявляется на розовом фоне, не сопровождается ухудшением состояния ребенка, увеличением печени и селезенки. Данное состояние требует динамического наблюдения. Лимфатические узлы у здоровых новорожденных не определяются, но этот факт не исключает проведения их пальпации при обследовании ребенка.

*Осмотр слизистых оболочек.* Слизистые оболочки полости рта, языка и губ у младенца ярко-розового цвета, из-за малой продукции слюны могут быть суховаты. После кормления на слизистой оболочке языка может отмечаться небольшой беловатый налет. Слизистые оболочки конъюнктив розового цвета, чистые, при транзиторной гипербилирубинемии могут иметь желтушный оттенок.

*Исследование органов грудной клетки.* Грудная клетка при осмотре у здорового новорожденного бочкообразной формы, с развернутой нижней апертурой. При осмотре грудной клетки также можно выявить нагрубание молочных желез (физиологическая мастопатия), что не является патологией, а относится к проявлению транзиторного состояния, называемого «половой криз». Физиологическая мастопатия наблюдается почти у всех девочек и у половины мальчиков, развивается на 3–4-й день после рождения с максимумом проявлений к концу первой — началу второй недели жизни. Степень увеличения железы различна, максимально ее диаметр не превышает 2 см. Иногда можно наблюдать выделение из железы сначала сероватого, а потом бело-молочного цвета секрета. В отличие от мастита новорожденных, увеличение молочных желез при физиологической мастопатии обычно симметричное, кожа над увеличенной железой не изменена, но очень редко может отмечаться лишь легкая гиперемия, нет выраженного воспалительного отека, никогда нагрубание грудных желез не сопровождается развитием лихорадки. Лечения физиологическая мастопатия не требует, но при очень выраженных степенях нагрубания молочных желез рекомендуется накладывать стерильную повязку, чтобы предохранить их от раздражения одеждой.

*Исследование легких.* При аускультации легких у здоровых доношенных новорожденных выслушивается пуэрильное дыхание, которое характеризуется следующим соотношением вдоха к выдоху как 1 к 1/3 или 1/2. Средняя частота дыханий у здоровых новорожденных составляет 40–50 в минуту.

*Исследование сердца.* Тоны сердца у здорового новорожденного ясные, чистые. Выслушиваемый систолический шум может свидетельствовать о врожденном пороке сердца, для подтверждения этого диагноза необходимо динамическое наблюдение за состоянием ребенка (одышка, тахикардия, цианоз, особенно при кормлении) и в дальнейшем, в возрасте 1 мес, проведение эхокардиографии. ЧСС подвержена широким колебаниям и составляет в среднем в покое 110–140 в минуту. Брадикардией считают менее 100 сокращений сердца в минуту, тахикардией — более 160.

*Исследование органов ЖКТ.* Осмотр живота включает оценку его формы, участие в акте дыхания, состояние пупочной ранки и окружающих ее тканей, степень ее заживления. Проводится поверхностная пальпация живота. В состоянии покоя живот доступен пальпации, мягкий. Печень пальпируется ниже края реберной дуги не более чем на 2 см, у реберной дуги может определяться край селезенки.

*Осмотр половых органов.* У здоровых доношенных мальчиков яички пальпируются в мошонке, головка полового члена скрыта крайней плотью и, как правило, не выводится из-под нее полностью. У некоторых мальчиков может отмечаться водянка яичек, которая расценивается как одно из проявлений физиологического состояния (половой криз), не нуждается в лечебном вмешательстве, но требует динамического наблюдения.

У доношенных девочек большие половые губы прикрывают малые, могут наблюдаться слизистые серовато-беловатого цвета или кровянистые выделения из влагалища, что также является признаками полового криза (десквамативный вульвовагинит и метроррагия соответственно) и как проявления физиологического состояния не требуют терапии.

Десквамативный вульвовагинит встречается часто (до 70% девочек), дебют клинических проявлений — в первые 3 дня жизни, длительность симптомов — 1–3 дня с последующим постепенным исчезновением. Метроррагия наблюдается редко, только у 5–10% девочек, начало проявлений — на 5–8-й день жизни, длительность кровотечения — 1–3 дня.

*Осмотр тазобедренных суставов.* В положении ребенка на спине совершают разведение ног в тазобедренных суставах, которое возможно произвести почти до горизонтальной поверхности. Ограничение подвижности в тазобедренных суставах может быть следствием поражения ЦНС или дисплазии тазобедренных суставов. При дисплазии тазобедренных суставов отведение может сопровождаться симптомом щелчка, а также можно выявить асимметрию кожных складок на бедрах.

Обследование ребенка завершается *оценкой мочевыделения и стула*. Расспросите мать ребенка о мочеиспускании, ряд матерей могут обратить внимание на пятно красноватого цвета на пеленке после мочеиспускания. Если возраст ребенка 3–5 сут, то эти проявления — симптомы пограничного состояния, называемого мочекислым инфарктом, который может наблюдаться у трети новорожденных. Мочекислый инфаркт обусловлен отложением в просвете собирательных трубочек солей мочевой кислоты, которые в избытке образуются в связи с повышенным образованием пуриновых оснований из-за распада большого числа клеток в катаболическую фазу. Наличие подобных симптомов после 10-го дня жизни ребенка расценивается как патология и требует углубленного обследования ребенка. Стул ребенка по возможности нужно осмотреть, если же у ребенка не произошел акт дефекации во время осмотра, то необходимо подробно расспросить мать о характере и кратности стула. С третьих суток жизни стул водянистый, негомогенный по консистенции, пестрый, такой стул называют переходным, а состояние — транзиторным катаром кишечника. Переходный стул отмечается до конца первой недели жизни ребенка.

Тщательно проведенное клиническое обследование и хорошо собранной анамнез позволяют оценить состояние здоровья новорожденного и определить дальнейшую тактику ведения: ведение в амбулаторных условиях, сроки следующего визита или госпитализация, если ребенок не здоров и его состояние требует ведения в условиях стационара.

Следующий этап первичного патронажа — контроль навыков грудного вскармливания у матери. Идеальный продукт питания для ребенка первых месяцев жизни — материнское молоко, которое соответствует морфофункциональным особенностям его ЖКТ, уровню обмена веществ и способствует оптимальному развитию детского организма. Именно поэтому одна из важных задач врача первичного звена здравоохранения — разъяснить преимущества грудного вскармливания и поддержать его, предоставить необходимую информацию о значении материнского молока для здоровья младенца всем членам его семьи, а также помочь матери в практике грудного кормления.

Перед кормлением ребенка осмотрить грудные железы женщины, оценить форму соска, наличие галактореи, ссадин и трещин и др. Во время кормления проверить признаки правильного прикладывания ребенка к груди, обратить внимание на реакцию матери во время кормления. После кормления поинтересоваться, что она чувствует при сосании груди ребенком. Если ребенок приложен к груди правильно, то его кормление не вызывает у матери болевых ощущений или ощущения дискомфорта. Если мать испытывает трудности при кормлении ребенка или прикладывает его к груди неправильно, то следует выяснить причину затруднений кормления грудью и провести коррекцию выявленных нарушений.

В конце визита необходимо провести беседу с матерью об особенностях ухода за ребенком и ответить на ее вопросы.

*Уход за новорожденным*

Для питания новорожденного следует использовать тактику свободного вскармливания, прикладывание к груди по его требованию, но не менее 8–10 раз в день, без ночного перерыва. Здорового ребенка, находящегося на грудном вскармливании, не требуется допаивать.

Для достаточной продукции грудного молока матери необходимы условия для полноценного отдыха, оптимальный питьевой режим и питание.

При организации ухода в неонатальный период необходимо придерживаться принципов гигиены. Все предметы ухода за ребенком должны содержаться в чистоте, его одежда располагаться и стираться отдельно от взрослой, матери необходимо мыть руки перед каждым кормлением, у матери должен быть приготовлен чистый халат для кормления ребенка. Дома следует раз в день проводить влажную уборку. В первые месяцы жизни младенца стоит ограничить его общение только членами семьи.

Новорожденный нуждается в тщательном уходе за кожей. Ежедневно выполнять утренний туалет:

* туалет глаз проводят отдельными для каждого глаза ватными шариками или дисками, смоченными кипяченой водой, область глаз протирают от наружного угла глаза к внутреннему, далее необходимо промокнуть кожу сухими тампонами, следуя таким же приемам;

* носовые ходы очищают сухими ватными жгутиками, для каждого носового хода используется отдельный жгутик;

* обработку естественных складок кожи делают специальными влажными детскими салфетками или ватными тампонами, смоченными кипяченой водой; далее необходимо просушить обработанные области сухими ватными дисками или мягкой хлопчатобумажной тканью и нанести тонким слоем средство детской косметики, содержащее эмолент (специальное детское масло); для обработки естественных складок кожи не рекомендуется применять пищевые растительные масла;

* наружные слуховые ходы не требуют ежедневного туалета, их очищают по мере скопления серы с помощью сухих мягких ватных жгутиков, не продвигая их далеко в слуховой ход; ногти также стригут по мере их роста, не чаще чем раз в неделю.

_Гигиенические ванны_. Частота и время купания базируются на индивидуальных особенностях ребенка, а также распорядке жизни семьи, ее традициях и климатических условиях. Вечернее время гигиенической ванны может быть предпочтительнее, так как она обеспечивает мягкую тактильную стимуляцию и эмоциональную связь ребенок–родители, после нее улучшается сон ребенка. Необходимо перемешать воду в ванночке для достижения оптимальной температуры (37°С), обязательно проверять температуру воды термометром. Воду для купания следует кипятить, только если существует сомнение в качестве воды.

Наличие пуповинного остатка не является противопоказанием к приему гигиенических ванн.

Безопасность купания 2–3 раза в неделю для кожи новорожденных установлена рандомизированными исследованиями. Продолжительность ванны в периоде новорожденности — 5–10 мин. Не следует использовать для купания детское мыло, так как оно имеет щелочной рН, может способствовать развитию сухости и раздражения кожи. Рекомендуется применять специальные синтетические моющие средства для детей, которые имеют нейтральный или кислый рН и содержат эмоленты (смягчающие средства).

Средство для купания, как и шампунь, используют один или два раза в неделю. Шампунь должен соответствовать тем же требованиям безопасности, что и средства для купания младенцев, и не должен раздражать глаза. После ванны ребенка следует обсушить промокательными движениями, используя мягкую ткань чистой пеленки или полотенца, и смазать естественные складки кожи средством детской косметики.

_Подмывание_. Вместо традиционного подмывания под струей теплой водопроводной воды возможно регулярное использование специальных влажных детских салфеток для очищения кожи промежности и перианальной области.

_Уход за пуповинным остатком_. Следует придерживаться сухого ведения культи пуповины. Пуповинный остаток должен высохнуть и отделиться естественным путем, его не нужно тянуть или откручивать. Уход за пуповинным остатком предполагает поддержание частоты и сухости в области культи. Для этого необходимо соблюдать следующие правила:

* мыть руки перед уходом за пуповинным остатком;

* культя пуповины должна оставаться на открытом воздухе или должна быть неплотно прикрыта чистой тканью, поэтому для предотвращения загрязнения ее мочой или калом надо отвернуть подгузник от пуповинного остатка;

* при загрязнении культи необходимо промыть эту зону водой, а затем тщательно осушить этот участок чистой марлевой тканью для устранения избытка влаги.

_Прогулки_. В летний период прогулки можно начинать в конце первой недели жизни. Первая прогулка новорожденного продолжается 15 мин, происходит на руках у матери. Каждый следующий день длительность прогулки увеличивают на 5–10 мин. Прогулки осуществляют под кронами деревьев, в зоне рассеянного света, избегая попадания прямых солнечных лучей на ребенка. Ребенка одевают в соответствии с погодой. Зимой прогулки начинают при температуре воздуха не ниже –15°С, в безветренную погоду.

В заключение визита поинтересуетесь у матери, нет ли у нее вопросов. Сообщите, когда вы посетите ребенка в следующий раз.

*Повторные патронажи*

Повторные врачебные патронажи осуществляют на второй и на третьей неделе жизни ребенка. Их основная цель — контроль состояния здоровья ребенка и лактации у матери.

В начале каждого визита следует поинтересоваться у матери ее субъективной оценкой состояния ребенка. Нет ли каких-либо клинических проявлений, которые вызывали бы у нее беспокойство о здоровье ребенка. При отсутствии активных жалоб стоит провести дополнительный расспрос. Врач должен поинтересоваться у матери поведением младенца: насколько он спокоен или беспокоен, с чем, на ее взгляд, связано беспокойство, какой сон у ребенка. Попросить мать детально описать стул ребенка, расспросить о кратности стула в течение дня. Не срыгивает ли младенец после кормления, как часто наблюдаются срыгивания в течение суток, каков объем и характер срыгиваемого содержимого.

Все эти вопросы позволяют оценить, насколько гладко протекает адаптация ребенка к условиям внеутробной жизни, являются основанием предполагать отклонения в состоянии здоровья, их возможный характер, определяют диагностический поиск.

Большое внимание следует уделять состоянию лактации у матери. Подробно расспросить ее о кормлении ребенка: кормит ли она его грудью; сколько раз за сутки ребенок требует грудь; кормит ли она его ночью; активно ли он сосет грудь; достаточно ли, на ее взгляд, у нее молока; на каком основании она решила, что у нее снизилась лактация.

Снижение выработки грудного молока у лактирующей женщины называется «гипогалактия». Признаками гипогалактии являются беспокойство ребенка, снижение числа мочеиспусканий, задержка стула. Более специфичные признаки снижения лактации — уменьшение суточного объема грудного молока и низкая прибавка массы тела ребенка.

Заданные ранее вопросы (повышенное беспокойство ребенка, характеристика стула) и результаты последующего клинического обследования ребенка помогут врачу сориентироваться в правомочности предположения матери о снижении лактации. Если нельзя исключить гипогалактию, то следует проконтролировать суточный объем грудного молока.

Гипогалактия может быть связана с различными причинами: отсутствие у женщины психологического настроя на кормление ребенка грудью, психотравмирующие ситуации в семье, необходимость выхода на работу, болезнь матери или ребенка, дефекты питания матери. К снижению лактации могут привести физические перегрузки матери в процессе ухода за ребенком.

Для выявления причин снижения выработки молока и решения вопроса возможности их устранения необходимо выяснить, как организованы ее питание, отдых, каково самочувствие женщины, нет ли у нее симптомов заболевания. Гипогалактия может иметь транзиторный характер, временный характер, проявляясь в виде лактационных кризов, которые возникают без видимых причин на 3–6-й неделях, 3, 4, 7, 8-м месяцах жизни ребенка и не опасны для здоровья ребенка. К мероприятиям, назначаемым при вторичной и транзиторной гипогалактии, относятся:

* более частое прикладывание к груди;

* корректировка режима и питания кормящей женщины;

* оптимальный питьевой режим за счет дополнительного использования не менее литра жидкости в виде чая, компотов, воды, соков;

* воздействие на психологический настрой матери, поддержка членов семьи в осуществлении практики грудного вскармливания;

* контрастный душ на область молочных желез, мягкое растирание груди махровым полотенцем;

* назначение специальных напитков, обладающих лактогонным действием.

Осмотр ребенка происходит по такому же плану, как на первичном патронаже: общий осмотр, осмотр по системам, неврологический статус.

В завершение визитов следует расспросить об организации ухода за ребенком, по необходимости внести коррективы в проводимые мероприятия по уходу, ответить на вопросы матери, сообщить дату следующего посещения. На третьем патронаже следует дать рекомендации по профилактике рахита, пригласить мать с ребенка на прием в офис общей врачебной практики.

*Наблюдение в грудном возрасте*

Начиная с первого месяца жизни за ребенком ежемесячно наблюдает врач общей практики. Основные задачи ведения ребенка грудного возраста: динамический контроль роста и развития ребенка, ранняя диагностика отклонений в состоянии здоровья и их коррекция, профилактика расстройств питания, рахита, анемии, инфекционных заболеваний и травматизма.

В течение каждого профилактического приема ребенка надо проанализировать изменения в данных анамнеза, в питании, в социальных условиях семьи, произошедших в период с предыдущего осмотра. В первую очередь необходимо выявить и оценить жалобы, предъявляемые матерью.

Темпы роста и развития ребенка представляют собой показатель состояния его здоровья. На каждом приеме обязательно определяют массу, длину тела, окружности головы и грудной клетки, оценивают изменения этих параметров за месяц и сопоставляют их с нормативными. Выявленные отклонения антропометрических параметров от норматива подлежат анализу и поиску факторов, послуживших причиной их развития, — к примеру, снижение прибавки массы тела было обусловлено перенесенным респираторным заболеванием в прошедшем месяце. Необходимо провести комплексную оценку физического развития ребенка с определением уровня биологической зрелости, гармоничности развития, проанализировать показатели нервно-психического развития, которые дадут обобщенную картину темпов роста ребенка. Если ребенок растет и развивается соответственно возрасту, то это свидетельствует о хорошем уходе за ребенком, адекватном питании, отсутствии грубой патологии.

Несмотря на оптимальные темпы развития ребенка, которые отражают отсутствие грубых дефектов в его питании, на каждом приеме следует уточнить характер вскармливания ребенка: грудное, искусственное, смешанное. Расспрос матери о питании ребенка связан с его возрастом, если в первые месяцы жизни выясняется, какой молочный продукт получает ребенок: грудное молоко или смеси — заменители грудного молока, то во втором полугодии жизни — какие блюда прикорма входят в его пищевой рацион. Независимо от возраста ребенка, стоит спросить мать о кратности его кормления в течение дня, с каким аппетитом он ест, какие у нее есть проблемы со вскармливанием ребенка, какие у нее вопросы по рациону.

*Общий осмотр и осмотр по системам*

При осмотре можно наблюдать двигательные и коммуникативные навыки ребенка, которые мать ранее перечислила в процессе беседы о нервно-психическом развитии. Например, осознанная улыбка, комплекс оживления, «гуление», поворот со спины на живот, захват игрушки и т.д. Однако при контакте с младенцем стоит помнить, что реакция ребенка зеркально отражает эмоциональное состояние воздействующего на него взрослого, то есть если вы не улыбаетесь ребенку, то не стоит ждать улыбки или комплекса оживления в ответ.

Общий осмотр и осмотр по системам проводят по общим правилам: состояние кожи, подкожной клетчатки, тургора тканей, видимых слизистых оболочек, опорно-двигательного аппарата, органов дыхания, сердечно- сосудистой системы, пищеварения, мочевыводящих путей. Если в процессе исследования ребенка вам не удалось осмотреть его стул, попросите мать подробно его описать.

Особенность общего осмотра младенца, да и ребенка любого возраста, — проведение осмотра полости рта в самом конце клинического исследования, так как эта манипуляция может вызвать неприятные ощущения у ребенка и разрушить установившийся с ним положительный контакт. Проводя осмотр грудного ребенка, стоит помнить о наличии у него большого родничка, состояние которого необходимо оценивать при каждом посещении: описывается состояние краев родничка, его размеры и уровень относительно костных краев. Согласно приказу Минздрава России от 10.08.2017 №514н в процессе наблюдения детей грудного возраста предусмотрены профилактические осмотры узких специалистов и ряд методов лабораторно- инструментального исследования (табл. <<tabl14-4,14.4>>).

[[tabl14-4]]
[caption="Таблица 14.4. "]
.Перечень и сроки плановых осмотров узкими специалистами и лабораторно-инструментальных исследований при ведении детей первого года жизни

[width="100%",cols="10%,40%,50%",options="header"]
|===
^.^|Месяцы, в которые проводятся осмотры и лабораторно-инструментальные исследования ^.^|Осмотры врачами-специалистами ^.^|Лабораторные, функциональные и иные исследования
|1 мес a|- Невролог.

- Детский хирург.

- Офтальмолог.

- Детский стоматолог a|- Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (­комплексное).

- Ультразвуковое исследование почек.

- Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов.

- Эхокардиография.

- Нейросонография.

- Аудиологический скрининг
|2 мес |– a|- Общий анализ крови.

- Общий анализ мочи
|3 мес a|- Травматолог-ортопед a|- Аудиологический скрининг
|12 мес a|- Невролог.

- Детский хирург.

- Оториноларинголог.

- Травматолог-ортопед a|- Общий анализ крови.

- Общий анализ мочи.

- Электрокардиография
3+|*Примечание.* Аудиологический скрининг проводят детям в возрасте до 3 мес включительно в случае отсутствия сведений о его проведении.
|===

На основании результатов проведенного клинического исследования, учитывая уровень физического и нервно- психического развития, объективные данные, заключения врачей-специалистов и лабораторно- инструментального исследования, делают заключение о состоянии здоровья ребенка. В зависимости от выявленных отклонений в состоянии здоровья дают рекомендации по режиму, питанию, профилактике инфекционных заболеваний, рахита, анемии, травм или назначаются лечебные мероприятия.

Режим дня ребенка грудного возраста подразумевает закрепленное по времени суток повторяющееся чередование сна, бодрствования и кормления.

Введение докорма (смешанное вскармливание) или полный перевод ребенка на искусственное вскармливание должны быть обоснованными и могут осуществляться под контролем врача. В качестве докорма или основного продукта питания у детей первого года жизни используют только адаптированные молочные смеси. Выбор смеси зависит от:

* возраста ребенка — чем моложе ребенок, тем в большей степени он нуждается в смесях, максимально приближенных по составу к грудному молоку;

* аллергоанамнеза — наличие аллергической конституции у ребенка требует назначения гипоаллергенной смеси;

* индивидуальной переносимости продукта.

О верном выборе заменителя женского молока свидетельствует высокая толерантность ребенка к смеси: хороший аппетит, оптимальная возрасту прибавка массы тела и роста, отсутствие диспепсических расстройств, проявлений пищевой аллергии и дефицитных состояний. При искусственном вскармливании требуется обязательное дополнительное допаивание ребенка водой.

По мере роста и развития ребенка необходимо расширять рацион его питания, что обусловлено потребностью в дополнительном введении ряда нутриентов (железо, кальций, цинк, витамины, белок, пищевые волокна и др.), поступление которых не может быть обеспечено исключительно грудным молоком или его заменителем. Ребенок нуждается в назначении качественно нового, отличного от грудного молока или смесей продукта — в использовании прикорма. Прикорм грудным детям можно вводить в возрасте 4–6 мес (табл. <<tabl14-5,14.5>>). Установленные сроки базируются на особенностях возрастной физиологии. Для каждого ребенка время введения прикорма определяют индивидуально, при этом учитывают степень функциональной зрелости пищеварительного тракта, органов выделения, уровень обмена веществ, а также особенности развития ЦНС, то есть готовность ребенка к восприятию новой пищи. Последовательность введения отдельных продуктов и блюд прикорма зависит от состояния здоровья, степени упитанности ребенка, функционального состояния его органов пищеварения. К примеру, в качестве первого основного прикорма лучше назначить кашу промышленного производства, рисовую или гречневую, детям с низкой прибавкой массы тела или со склонностью к диарее либо, напротив, при паратрофии или запорах — овощное пюре (цветная капуста).

[[tabl14-5]]
[caption="Таблица 14.5. "]
.Схема введения прикорма детям первого года жизни (Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации, 2010)

[width="100%",cols="60%,^.^10%,^.^10%,^.^10%,^.^10%",options="!header"]
|===
.2+^.^h|Наименование продуктов и блюд, г, мл 4+^.^h|Возраст, мес
^.^h|4–6 ^.^h|7 ^.^h|8 ^.^h|9–12
|Овощное пюре |10–150 |170 |180 |200
|Молочная каша |10–150 |150 |180 |200
|Фруктовое пюре |5–60 |70 |80 |90–100
|Фруктовый сок |5–60 |70 |80 |90–100
|Творогfootnoteref:[n16, Не ранее 6 мес.] |10–40 |40 |40 |50
|Желток, шт. |– |1/4 |1/2 |1/2
|Мясное пюреfootnoteref:[n16] |5–30 |30 |50 |60–70
|Рыбное пюре |– |– |5–30 |30–60 
|Кефир и другие кисломолочные напитки |– |– |200 |200 
|Сухари, печенье |– |3–5 |5 |10–15
|Сухари, печенье |– |3–5 |5 |10–15
|Хлеб пшеничный |– |– |5 |10
|Растительное масло |1–3 |5 |5 |6
|Сливочное масло |1–4 |4 |5 |6
|===

Мать ребенка должна быть проинформирована, что блюда и продукты прикорма можно готовить в домашних условиях. Однако в настоящее время в качестве прикорма отдают предпочтение продуктам промышленного производства, которые приготовлены из высококачественного сырья, имеют высокую степень гомогенизации, обогащены витаминами и микроэлементами и соответствуют стандартизированным санитарно-гигиеническим требованиям.

В случае если мать делает выбор в пользу самостоятельного приготовления прикорма, то она должна строго соблюдать рецептуру блюда и придерживаться санитарных норм. При введении прикорма в виде консервированных и концентрированных продуктов промышленного производства мать ребенка должна быть проинформирована о том, что большинство этих продуктов (овощное, фруктовое, мясное пюре, мясорастительные, рыборастительные продукты и др.) готово к употреблению и не требует дополнительного добавления масла, соли или сахара, только в концентрат каш необходимо добавление воды или молока (смеси).

Существуют правила введения прикорма, с которыми нужно познакомить мать ребенка, пояснив, что они основаны на функциональных особенностях организма грудного ребенка и, следуя этим правилам, введение качественно нового питания не нанесет вреда здоровью малыша. Таким образом, следует помнить, что:

* каждый новый прикорм должен представлять собой монопродукт (овощное пюре — один вид овощей, например только цветная капуста, каша — один вид крупы, например только гречневая);

* прием в пищу каждого нового продукта начинают с небольшого количества, постепенно (за 5–7 дней) увеличивают до необходимого объема; при этом внимательно наблюдают за характеристикой стула, состоянием кожи;

* новую пищу (прикорм) всегда необходимо давать в первой половине дня, для того чтобы в течение светового дня иметь возможность выявить негативную реакцию (сыпь, стул) на ее введение;

* прикорм дают с ложки, до кормления грудью или смесью — заменителем грудного молока;

* введение прикорма не показано в период, когда ребенок болен или был вакцинирован.

Следует предупредить мать, что далеко не все дети охотно едят новые, непривычные для них продукты. Такая ситуация часто возникает при включении в питание младенца овощного или мясного пюре. При введении новой пищи в рацион ребенка следует настойчиво предлагать ее ребенку, не останавливаясь на 1–3 неудачных попытках. Для успешного введения нового продукта может потребоваться от 8 до 15 попыток.

*Профилактика заболеваний*

Правильно организованный уход, питание ребенка относятся к методам неспецифической профилактики рахита, анемии, хронических расстройств питания и травматизма. Всем детям с периода новорожденности с целью профилактики рахита назначают препараты витамина D, которые ребенок будет получать в течение года без перерыва на летние месяцы и несмотря на тип вскармливания.

При каждом визите следует проводить беседу с матерью о мероприятиях неспецифической профилактики инфекций. Не следует ходить в гости с грудным ребенком, особенно в семьи, где имеются организованные дети ясельного или дошкольного возраста, которые, вследствие высокой восприимчивости к респираторным инфекциям, могут стать источником инфицирования младенца. Не стоит брать ребенка в дальние и продолжительные поездки, так как помимо риска инфекционных заболеваний у ребенка нарушается привычный режима дня, питание. У матери должен быть запас чистых пустышек (если ребенок на искусственном вскармливании и приучен к пустышкам), когда она направляется с ним на прием к врачу или на прогулку. Никогда нельзя давать ребенку упавшую на пол пустышку, предварительно облизав ее. В полости рта имеется большое количество микроорганизмов, некоторые из которых могут представлять опасность для ребенка. Пассивное курение является фактором риска респираторных заболеваний для ребенка, поэтому взрослым нужно отказаться от курения или не курить в помещении, где находится ребенок.

*Иммунопрофилактика*

Иммунопрофилактика — один из ведущих методов профилактики, позволившим резко снизить заболеваемость и смертность от инфекционных заболеваний у детей. Она осуществляется в строгом соответствии с Национальным календарем прививок, утвержденным приказом Минздрава Минздрава России №125н от 21.03.2014, в который отражены показания и противопоказания к вакцинации детей и взрослых. В календарь могут быть внесены дополнения в соответствии с актуальной эпидемиологической ситуацией, которые утверждаются соответствующими приказами Минздрава России.

Перед проведением вакцинации ребенка обязательно осматривает врач, измеряют температуры тела, уточняют анамнез: заболевания, аллергические реакции, нежелательные реакции или осложнения на предыдущие прививки. На основании проведенного клинического обследования делают заключение о показании к профилактической прививке или противопоказаниях, что должно быть зафиксировано в истории развития ребенка. Врач должен объяснить родителям ребенка необходимость профилактической прививки, рассказать о возможных поствакцинальных нежелательных реакциях и осложнениях, а также о последствиях отказа от проведения профилактической прививки, обязательно оформить информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

У каждого иммунобиологического препарата имеются противопоказания, которые необходимо строго соблюдать.

Детям, перенесшим острые заболевания, оформляют временный отвод от плановой вакцинации на 2–4 нед после выздоровления, длительность срока временного противопоказания определяется риском развития нежелательных реакций или осложнений, что зависит от этиологии и тяжести перенесенного заболевания. Дети с нетяжелыми формами респираторных и кишечных инфекций могут быть привиты при плановой вакцинации сразу же после нормализации температуры, а по эпидемическим показаниям — при сохраняющемся субфебрилитете, но при отсутствии выраженного нарушения общего состояния.

*Профилактика травматизма*

Еще до рождения ребенка родителям стоит взглянуть на свое жилище с точки зрения потенциальной опасности для малыша. Убрать с пола, из нижних ящиков шкафов, с поверхности невысоких предметов мебели все мелкие и хрупкие предметы, лекарственные препараты, косметические средства и средства бытовой химии. С нижних полок холодильника или кухонных шкафов стоит убрать уксусную кислоту, алкоголь. Необходимо посмотреть, все ли предметы мебели устойчиво стоят на полу, чтобы ребенок, когда начнет передвигаться по дому, не смог, ухватившись, их на себя опрокинуть.

В электрические розетки необходимо поставить пластиковые заглушки, место соединения удлинителей изолировать с помощью изоленты.

Младенец всегда должен находиться в зоне внимания взрослых. Даже ребенка первых месяцев жизни нельзя оставлять без присмотра на гладкой, не ограниченной со всех сторон поверхности (диван, пеленальный стол, кровать), хотя он еще не умеет поворачиваться ни на живот, ни на бок. Чем старше ребенок становится, тем больше приобретает двигательных навыков, становится более подвижным, тем больший контроль требуется со стороны взрослых для профилактики травматизма. Ребенка нельзя оставлять одного при купании его в детской ванне, даже когда он начинает уверенно сидеть. Во время купания ребенка около ванны не должны стоять включенные электроприборы (настольная лампа). При поездках на автомобиле следует использовать специальные детские сиденья.

Детям до 3-летнего возраста нельзя давать мелкие игрушки или крупные игрушки, разбирающиеся на маленькие детали. Дети познают мир, используя не только тактильный, зрительный, слуховой, но и вкусовой анализатор, поэтому могут положить мелкую игрушку в рот, при этом создается риск инородного тела пищевода, желудка, гортани и бронхов. Маленькие игрушки или предметы в руках ребенка грудного возраста — фактор риска инородного тела уха и носа.

Во избежание термических ожогов ребенка нужно оградить от горячих поверхностей и предметов: утюга, электроплиты. Внимательно следить за тем, далеко ли от края стола или плиты стоит чайник с кипящей водой, кастрюли с готовящимся супом, чашки с горячими напитками.

=== 14.3. Костное здоровье в детском возрасте

Нормальное развитие костной ткани у детей и подростков во многом определяет состояние скелета у взрослых. Уровень костной массы, достигнутый в детском возрасте, считается самой важной изменяемой детерминантой, определяющей здоровье скелета в течение всей жизни человека. Следовательно, осуществление мероприятий, направленных на оптимизацию состояния здоровья костей у детей, является основой профилактики остеопороза у взрослых.

_Факторы, влияющие на костное здоровье_

Факторы, определяющие здоровье в детском возрасте, делятся на две группы: немодифицируемые и модифицируемые. Уровень костной массы во многом определяется наследственностью, полом, принадлежностью к определенной расе или этнической группе.

_Фактор наследственности._ К остеопорозу существует генетическая предрасположенность, хотя поиск ответственных за нее генов пока не дал результатов. Проспективные исследования с использованием данных остеоденситометрии позволили показать низкий уровень минеральной плотности костной ткани в позвоночнике и шейке бедренной кости, выявленный у не достигших пубертатного возраста здоровых девочек, чьи матери страдали остеопорозом. Использование близнецового метода позволило установить, что наследственность предопределяет у здоровых людей наличие вариабельности уровня костной массы от 60 до 80%.

*Факторы, влияющие на здоровье у детей (Golden N.H. et al., 2014)*

_Немодифицируемые_:

* наследственность;

* пол;

* раса/этнос;

* хронические заболевания.

_Модифицируемые_:

* питание:

- кальций;

- витамин D;

- белок;

* образ жизни:

- физическая активность;

- масса тела;

- курение, алкоголь, кофеин;

* гормональный статус.

Мальчики-подростки имеют более высокую костную массу, чем девочки, их сверстницы.

Ряд хронических заболеваний негативно влияет на уровень минерализации скелета. Системная красная волчанка, ювенильный идиопатический артрит, воспалительные заболевания кишечника, муковисцидоз, целиакия, хроническая болезнь почек, онкологические заболевания и детский церебральный паралич могут обусловливать наличие сниженной костной массы у детей. Нервная анорексия, более характерная для подростков, приводит к снижению минеральной плотности кости уже на ранних этапах развития заболевания. Причины, определяющие дефицит костной массы при этом страдании, включают нутриентную недостаточность, низкую массу тела, снижение продукции эстрогенов и повышенный синтез глюкокортикоидов.

Низкая костная масса сопутствует эндокринным заболеваниям, связанным с избытком глюкокортикоидов или гормона паращитовидной железы, гипогонадизмом, гипертиреозом или дефицитом гормона роста или IGF-1. Некоторые препараты, в том числе противосудорожные и химиотерапевтические, длительное применение ингибиторов H^{plus}^,K^{plus}^-АТФазы и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина также могут отрицательно влиять на массу кости. К факторам риска развития нарушения минерализации при хронических заболеваниях относятся качественный и количественный дефицит питания, метаболические нарушения, синдром мальабсорбции, снижение массы тела, хроническое воспаление с увеличением синтеза провоспалительных цитокинов, гипогонадизм, иммобилизация и последствия длительной терапии глюкокортикоидами.

Дефекты питания приводят к энергетическому и метаболическому дисбалансу, обусловливая неадекватное поступление белка, микроэлементов и витаминов, что может серьезно ухудшать развитие костной ткани, особенно в периодах интенсивного роста ребенка. Кальций необходим для эффективной минерализации костей, и оптимальный уровень потребления кальция в пищевом рационе создает благоприятные условия для адекватного нарастания костной массы во все периоды детства. В табл. <<tabl14-6,14.6>> представлены рекомендуемые ежедневные возрастные нормы потребления кальция в РФ, странах ЕС и США.

[[tabl14-6]]
[caption="Таблица 14.6. "]
.Рекомендуемые нормы потребления кальция (мг/сут) в Российской Федерации, странах Евросоюза и Соединенных Штатах Америкиfootnote:[Национальная программа «Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции», 2018.]

[width="100%",cols="^.^25%,^.^25%,^.^25%,^.^25%",options="header"]
|===
|Возраст |Российская Федерация |Страны Евросоюза |Соединенные Штаты Америки
|0–3 мес |400 |250–600 |400
|4–6 мес |500 |250–600 |400
|7–9 мес |600 |400–650 |600
|10–12 мес |600 |400–650 |600
|1–3 года |800 |400–800 |800
|4–6 лет |900–1000 |400–800 |800
|7–10 лет |1100 |600–1200 |800
|11–17 лет |1200 |700–1200 |1200
|Беременные |1100–1500 |800–1450 |1200
|Кормящие женщины |1200 |900–1550 |1200
|===

Основной источник питания детей первых месяцев жизни — грудное молоко, а при его отсутствии — молочные смеси, заменители женского молока. Соотношение кальция и фосфора в женском молоке (2:1), а также связь кальция женского молока с сывороточными протеинами способствуют высокой его усвояемости из этого продукта питания (58%).

В настоящее время отсутствуют доказательства, которые свидетельствовали бы о необходимости дополнительно вводить препараты кальция здоровым детям грудного возраста, не имеющим отставания в физическом развитии и находящимся на естественном вскармливании.

Витамин D (кальциферол) представляет собой жирорастворимый витамин, метаболиты которого, обладая гормональной активностью, необходимы для всасывания кальция в кишечнике и для регуляции фосфорно-кальциевого обмена в организме.

Дефицит витамина D у детей раннего возраста (пиковая заболеваемость — 3–18 мес) способствует развитию рахита, а у детей старшего возраста, подростков и взрослых определяет повышенный риск перелома.

Дефицит витамина D приводит к нарушению фосфорно-кальциевого гомеостаза у детей, что обусловливает дефект обызвествления костного матрикса, особенно в зонах роста.

Недостаток витамина D в организме снижает эффективность всасывания кальция в кишечнике, что приводит к развитию гипокальциемии, как следствие ее, к компенсаторному увеличению функции паращитовидных желез. Вторичный гиперпаратиреоидизм поддерживает кальций сыворотки крови в нормальном диапазоне за счет мобилизации его из скелета. Опосредованное высоким уровнем паратгормона увеличение активности остеокластов формирует локальные очаги остеомаляции и вызывает генерализованное снижение минеральной плотности костной ткани, что приводит к развитию остеопении или остеопороза. Фосфатурия, вызванная вторичным гиперпаратиреоидизмом и связанная со снижением реабсорбции фосфатов в почечных канальцах, приводит к гипофосфатемии. Нарушение фосфатно-кальциевого гомеостаза приводит к недостаточному синтезу основы минеральной составляющей костной ткани — гидроксиапатита и, соответственно, к дефектам минерализации скелета.

В растущих отделах кости значительно замедляется или полностью прекращается процесс минерализации и вместо нормальной костной ткани вырабатывается незрелое остеоидное вещество. Такие нарушения наблюдаются на месте роста кости в длину и толщину. В эпиметафизарном отделе кости развивается так называемая рахитическая зона, состоящая из нарушенной хрящевой ткани, остеоида и обильных сосудистых разветвлений.

Согласно определению, представленному в документе «Глобальное соглашение по профилактике и лечению алиментарного рахита» (2016), алиментарный рахит у детей характеризуется как дефект дифференцировки хондроцитов, минерализации зон роста и остеоида, вызванный дефицитом витамина D и/или недостаточным поступлением кальция.

Рахит алиментарной этиологии нередко относят к болезням роста. Формирование клинических признаков рахита обусловлено высокими темпами роста скелета, несоответствием между потребностями бурно развивающегося организма в фосфоре и кальции и недостаточностью систем, обеспечивающих их доставку.

*Факторы риска развития рахита*

* Перинатальные факторы: недоношенность, внутриутробная гипотрофия, многоплодная беременность, повторные роды с малым промежутком между ними, дефицит витамина D у беременной. Статус витамина D беременной может существенно повлиять на костную массу плода и новорожденного. Недостаточный уровень 25(ОН)D в сыворотке крови у беременной, особенно во второй половине беременности, преждевременные роды, хроническая плацентарная недостаточность создают условия для развития дефицита витамина D у новорожденного.

* Искусственное вскармливание неадаптированными смесями.

* Длительное исключительно грудное вскармливание (более 6 мес).

* Недостаточная инсоляция.

* Длительная иммобилизация.

* Хронические заболевания: синдромы мальабсорбции, хронические заболевания почек, печени, желчевыводящих путей, судорожный синдром с длительным приемом противосудорожных препаратов.

*Диагностика*

Признаки рахита включают нарушения со стороны скелета, мышечного тонуса и внекостные проявления.

Изменения со стороны скелета: размягчение краев большого родничка, краниотабес, лобные и теменные бугры, утолщения на ребрах в местах перехода костной ткани в хрящевую — рахитические «четки», утолщение эпифизов костей предплечья — рахитические «браслеты», утолщения фаланг пальцев рук — «нити жемчуга», деформация грудной клетки — «куриная» грудь, варусная или вальгусная деформация нижних конечностей, патологические переломы, рахитический таз.

Изменение мышечного тонуса: гипотония, «лягушачий» живот, борозда Гаррисона, замедление формирования двигательных навыков.

Внекостные проявления: гипокальциемические судороги, ларингоспазм, тремор, гипокальциемическая дилатационная кардиомиопатия (сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца, остановка сердца, смерть), беспокойство, раздражительность, подверженность инфекционным заболеваниям.

Клинические проявления рахита зависят от степени тяжести, периода и течения.

Рахит легкой степени (I) характеризуется обязательным наличием костных изменений, локализованных в одной части скелета: податливость краев большого родничка, или краниотабес, или рахитические «четки». Может отмечаться умеренная мышечная гипотония.

Рахит средней степени тяжести (II) отличается выраженными костными изменениями, локализованными в двух или трех частях скелета: лобные и теменные бугры, рахитические «четки», рахитическая деформация грудной клетки с расширением нижней апертуры, умеренная варусная деформация нижних конечностей. Отмечается выраженная мышечная гипотония, «лягушачий» живот, борозда Гаррисона на грудной клетке.

Рахит тяжелый (III степень) — типичны грубые деформации скелета: «олимпийский» лоб, «куриная» грудь, рахитические «браслеты» и «нити жемчуга», деформация нижних конечностей (вальгусная или варусная); могут нарушаться сроки и порядок прорезывания зубов, возможны малотравматичные переломы костей. Характерна выраженная мышечная гипотония: возможна утрата ранее сформированных двигательных навыков, задержка темпов моторного развития.

Течение рахита бывает острым или подострым. Для острого течения характерно преобладание признаков остеомаляции, для подострого — остеоидной гиперплазии.

Биохимические методы исследования диагностики при рахите включают определение уровня 25(ОН)D, щелочной фосфатазы, кальция и фосфора в сыворотке крови.

Рентгенологическое исследование является информативным методом только при средней и тяжелой степенях рахита. Рентгеновскому методу исследования подвергаются дистальные концы трубчатых костей предплечий и голеней. Рентгенологические признаки рахита в период разгара:

* расширение метафизарных зон, нечеткость зон минерализации и ядер окостенения, бокаловидная деформация эпиметафизарных отделов костей;

* остеопения в диафизарных отделах кости, истончение и слоистость контура коркового слоя, нарушения трабекулярного рисунка.

К типичным рентгенологическим признакам рахита относятся: расширение зон роста, деформация метафизов в виде блюдца или рюмки, размытость и вогнутость их краев.

Следует помнить, что изолированные симптомы со стороны вегетативной нервной системы не являются основанием для постановки диагноза «рахит». Дети, страдающие рахитом III степени, должны подвергаться углубленному обследованию в условиях специализированного стационара для исключения генетически детерминированных форм рахита:

* витамин D-зависимый рахит;

* витамин D-резистентный рахит.

Комплекс лечебных мероприятий при рахите включает следущие мероприятия. Необходимо рекомендовать регулярные прогулки. Дети старше 3 мес даже в зимний сезон должны пребывать на свежем воздухе не менее 3 ч, в летние месяцы продолжительность прогулок не ограничена.

*Питание.* Оптимальным питанием для детей первого года жизни является грудное вскармливание, но при этом следует обратить внимание на рацион кормящей женщины. При искусственном вскармливании необходимо использовать только адаптированные молочные смеси. При обоих типах вскармливания целесообразно своевременное введение прикорма.

С целью ликвидации дефицита витамина D требуется назначение препаратов холекальциферола (Аквадетрим^♠^, Вигантол^♠^). Назначение витамина D не противопоказано детям с малым размером большого родничка.

Если отсутствует возможность определить уровень 25(ОН)D, то рекомендуются следующие лечебные дозы холекальциферола, которые регламентируются степенью тяжести рахита (табл. <<tabl14-7,14.7>>).

[[tabl14-7]]
[caption="Таблица 14.7. "]
.Рекомендации по средним терапевтическим дозам витамина D в зависимости от тяжести рахита (Национальная программа «Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции», 2018)

[width="100%",cols="60%,^.^20%,^.^20%",options="header"]
|===
^.^|Степень тяжести и период рахита |Суточная доза холекальциферола, МЕ/ сут |Продолжительность курса, сут
|I степень — период разгара |2000 |30
|I–II степень — период разгара |2500 |45
|III степень — период разгара |3000 |45
|===

Всем детям рекомендуется адекватное возрасту потребление кальция с пищей, без приема кальцийсодержащих препаратов.

*Физическая активность.* Физическая активность в детском и подростковом возрасте увеличивает накопление костной массы, причем максимальный эффект может быть достигнут, когда занятия спортом начинаются в возрасте до полового созревания и продолжаются в пубертатный период.

Для повышения минеральной плотности костной ткани более значима интенсивность, чем продолжительность физических нагрузок. Для оптимального роста и развития костной ткани для большинства детей и подростков в качестве физической нагрузки рекомендованы ходьба, бег, прыжки, танцы, гимнастика.

Однако предельные физические нагрузки, которым подвергаются девочки-подростки, профессионально занимающиеся некоторыми видами спорта или балетом, могут оказывать отрицательное воздействие на уровень минеральной плотности костной ткани. Снижение минеральной плотности кости у этих пациентов может быть предопределено несколькими факторами: расстройством пищевого поведения и жесткими диетическими ограничениями, ведущими к недостатку массы тела и энергетическому дисбалансу, и, как следствие их, к глубоким гормональным расстройствам. Угнетение функциональных связей гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси ведет к аменорее, низкой продукции эстрогенов, уменьшению костной массы и повышенному риску переломов.

Недостаток, как и избыток, массы тела оказывает негативное воздействие на рост и минерализацию костной ткани в детском возрасте, особенно в период полового созревания. Снижение и увеличение ИМТ ассоциированы со сниженной минеральной плотностью кости и содержанием минералов кости, что увеличивает риск развития переломов.

Исходя из этого для обеспечения нормального развития костной ткани в детском возрасте, а в перспективе и для достижения оптимальной пиковой массы кости необходимо строго контролировать темпы физического развития ребенка, сохранять нормальную массу тела, не допуская развития ее дефицита или избытка.

Переломы не редкость в практики педиатра, они составляют от 10 до 25% всех травм, наблюдаемых в детском возрасте. Высокая распространенность переломов у детей установлена в крупных эпидемиологических исследованиях. Так, хотя бы один перелом в любой локализации скелета переносят 27–40% девочек и 42–51% мальчиков в течение периода детства. Наиболее типичная локализация переломов в детском возврате — дистальный отдел костей предплечья.

Риск перелома зависит не только от хрупкости скелета, но также от возраста, массы тела, истории переломов и силы травмы.

Целевой группой детей, кому показана двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (dual-energy X-ray absorptiometry — DXA), являются:

* дети и подростки с клинически значимыми малотравматичными переломами, определяемыми как переломы, полученные в результате падения с высоты собственного роста или меньшей;

* дети и подростки с хроническими заболеваниями, связанными с повышенным риском перелома.

Здоровые дети и подростки не нуждаются в проведении регулярного скрининга для выявления дефицита витамина D. Согласно рекомендациям, представленным в Национальной программе «Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции» (2018), необходимо определять уровень 25(ОН)D в сыворотке крови следующим группам риска:

* недоношенные и маловесные дети;

* дети с избыточной массой тела и ожирением;

* дети с клиническими признаками рахита или имеющие костные деформации;

* дети с синдромом мальабсорбции;

* дети с аутоиммунными заболеваниями;

* дети с хронической болезнью почек.

Адекватный уровень витамина D определяется как концентрация 25(ОН)D более 30 нг/мл (75 нмоль/л), недостаточность — концентрация 25(ОН)D 21–30 нг/мл (51–75 нмоль/л), дефицит — менее 20 нг/мл (50 нмоль/л).

Профилактику недостаточности витамина D у ребенка необходимо начинать еще до его рождения. Согласно отечественным рекомендациям (2018) беременные нуждаются в ежедневном приеме холекальциферола в суточной дозе 2000 МЕ на протяжении всей беременности. В постнатальный период доношенным новорожденным и недоношенным детям, родившимся с массой тела 1800 г и более, в целях профилактики назначают холекальциферол в суточной дозе 500 МЕ.

Профилактические дозы холекальциферола представлены в табл. <<tabl14-8,14.8>>. Медикаментозную профилактику недостаточности витамина D рекомендовано проводить ежедневно, постоянно, без перерыва на летние месяцы.

[[tabl14-8]]
[caption="Таблица 14.8. "]
.Рекомендации по дозам холекальциферола для профилактики гиповитаминоза D (Национальная программа «Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции», 2018)

[width="100%",cols="60%,^.^20%,^.^20%",options="header"]
|===
^.^|Возраст |Профилактическая доза, МЕ/ сут |Профилактическая доза для Европейского Севера России, МЕ/сут
|1–6 мес |1000footnoteref:[n17,Независимо от вида вскармливания (не требуется пересчета дозы для детей на смешанном или искусственном вскармливании).] |1000footnoteref:[n17]
|От 6 до 12 мес |1000footnoteref:[n17] |1500footnoteref:[n17]
|От 1 года sдо 3 лет |1500 |1500
|От 3 до 18 лет |1000 |1500
|===

=== 14.4. Здоровье подростков

В жизни каждого ребенка наступает пора, когда он вырастает и входит в период полового созревания. С этого времени характер взаимоотношений семейного врача и подростка как пациента существенным образом должен измениться. У подростка как пациента появляются новые права. Несоответствие биологического и календарного возрастов порождает специфические соматические, психологические и социальные проблемы. Разная зрелость в одном и том же календарном возрасте будет влиять на степень самостоятельности подростка в общении с врачом и выполнении его рекомендаций. У семейного врача также могут возникнуть проблемы в правильной трактовке данных диагностического обследования, обусловленные анатомо-физиологическими особенностями подростков. Существенно изменяются характер заболеваемости и спектр нозологических форм. В работе с подростками должна доминировать профилактическая направленность.

*Правовые особенности охраны здоровья подростков*

Несовершеннолетние, не достигшие 15-летнего возраста, реализуют предоставленные им основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан права через законных представителей (родителей или опекунов). Остальные несовершеннолетние (15–18 лет) реализуют упомянутые выше правомочия самостоятельно (статьи 20 и 54); согласие родителей на медицинское вмешательство (или отказ от него) не требуется. Информация из медицинских документов гражданина — врачебная тайна, и ее разглашение без согласия гражданина возможно только на основаниях, предусмотренных статьей 13 настоящих Основ. Только с согласия подростка (15–18 лет) его родители могут быть информированы о проведенном лечении или медицинском вмешательстве. Исключение — несовершеннолетние, больные наркоманией: они имеют право на самостоятельное принятие решений с 16 лет.

Отношение семейного врача к ребенку-пациенту по мере его взросления изменяется следующим образом.

[arabic]
. Пациент — ребенок. Обязательно присутствие родителей при общении семейного врача. Решение об обследовании и лечении принимает родитель. Семья полностью контролирует ход лечения. Ребенок права голоса не имеет.

. Пациент — подросток 10–14 лет. Обязательно присутствие родителя. Решение об обследовании и лечении принимает родитель. Семья полностью контролирует ход лечения. Поскольку к 12–13 годам завершается формирование логики и мышления, врач может практически полностью получать необходимую диагностическую информацию от самого подростка. Врач и родители уже должны учитывать мнение подростка. Тем не менее роль родителей в выборе диагностических методов, способов лечения и контроле хода лечения остается значимой.

. Пациент — подросток 15–17 лет. Присутствие родителя на приеме и обсуждение с ним здоровья сына или дочери возможно с разрешения самого подростка. Информированное согласие на диагностику и лечение подписывает сам подросток. Он также самостоятельно принимает решение о диагностических и лечебных процедурах.

*Общие закономерности роста и развития подростков*

Переход из детского возраста в подростковый сопровождается активизацией роста и развития (физического, полового, психосексуального и психосоциального). Процессы физического, полового, психосоциального и психосексуального развития подростков тесно взаимосвязаны. Созревание тела служит важной предпосылкой психического и психосексуального развития. В свою очередь, все эти процессы обеспечивают социализацию и формирование личности молодого человека, включая формирование ответственного отношения к своему здоровью. К морфологическим особенностям подростков относятся: бурный рост тела и конечностей, развитие половых желез, а вслед за этим — и вторичных половых признаков, что сопровождается изменением строения тела и внутренних органов. Так, в 11–12 лет у девочек и на год-полтора позже у мальчиков быстро увеличивается длина тела — происходит так называемый _пубертатный скачок роста_ (пубертатный спурт). У девочек он обычно совпадает с первой менструацией (_menarche_) или предшествует ей.

Биологический смысл пубертатного периода составляет формирование репродуктивной системы и становление сексуальности. В связи с этим от семейного врача потребуются специальные навыки оценки характера психосексуального развития. Отклонения в становлении сексуальности достаточно часто могут быть пусковыми факторами соматических, репродуктивных и психических расстройств. Важная особенность пубертатного периода — несоответствие (у части подростков) биологического возраста календарному. Например, в одном и том же календарном возрасте в 14 лет у части подростков биологический возраст (физиологическая зрелость) будет соответствовать 10 годам, у основной группы — 14 годам, у остальных — 16–18 годам. Это обусловлено разными темпами полового созревания. Для семейного врача должна стать нормой ежегодная оценка прибавки массы и дины тела и динамики формирования вторичных половых признаков. Это даст возможность своевременно заподозрить отклонения в развитии подростка.

С вступлением в пубертатный период ребенок быстро начинает умнеть. Уже с 12–13 лет логика и мышление подростка идентичны таковым взрослого человека. Он способен правильно понимать врача, а также осознавать, что актуально для него в данный момент. Врачу следует общаться с подростком как со взрослым, самостоятельным человеком.

Подросток в силу своих психологических особенностей склонен все подвергать сомнению, поэтому в общении с таким возрастным контингентом врач должен использовать тактику, сочетающую авторитарные принципы и метод консультирования. Логическое мышление подростка эгоцентрично: ему кажется, что его проблемы, идеи и переживания должны быть интересны всем, поэтому он часто не желает слушать и воспринимать то, о чем ему говорят. Вот почему врач обязан переспрашивать подростка, понял ли тот его.

У подростков нередко формируется персональный миф — сознание, будто они столь уникальны и являются исключением из обычных законов природы, что будут жить вечно. Это чувство неуязвимости и бессмертия лежит в основе рискованных форм поведения. В отличие от ребенка, подросток четко представляет разницу между прошлым, настоящим и будущим. Он способен «предвидеть» и планировать будущее. Новым для него становится открытие «конечности» существования. Подростки с хроническими заболеваниями начинают осознавать ограниченность жизненных перспектив. Это вызывает тревогу и страх, создает предпосылки для обращения к религии (вплоть до ухода в различные секты).

Типичные для подростков отрицательные эмоциональные реакции — тревога и фрустрация — способствуют формированию психосоматических расстройств, прежде всего вегетативной дисфункции. В ответ на внутреннее и внешнее напряжение у подростка развивается депрессия и могут появиться мысли о суициде. В этом возрастном периоде появляется болезненное внимание к представлениям общества о нормах в отношении параметров и пропорций тела, состояния кожи, размеров молочных желез и половых органов. Возможно снижение самооценки и чувства собственной значимости. Угри могут оказаться в восприятии подростка более значимыми, чем, например, имеющиеся СД или БА и послужить причиной дисморфофобий, формирования комплекса неполноценности или даже суицида. В настоящее время социализация ребенка обходится семье и обществу значительно дороже, чем раньше. У современных подростков раньше завершаются процессы полового созревания и появляются потребности взрослого человека. Приказ Минздравсоцразвития России от 05.12.2007 №736 считает 15-летних девушек уже вполне зрелыми женщинами, способными к эффективному деторождению. В распоряжении Правительства Российской Федерации от 03.02.2010 №134-р «Концепция федеральной системы подготовки граждан Российской Федерации к военной службе на период до 2020 года» 10-летние мальчики трактуются как граждане.

К 15–16 годам подростки начинают ощущать себя взрослыми людьми и претендовать на права и поведение старших. В то же время экономическая самостоятельность приходит значительно позже в связи с увеличением сроков обучения и получения будущей профессии. Период социальной и психологической зависимости от родителей существенно затягивается, что приводит к многочисленным конфликтам, рискованному поведению и психосоматическим нарушениям.

Именно в ходе процесса социализации и созревания моральных устоев у подростка впервые появляется сознательное отношение к своему здоровью. Если оно не будет сформировано на данном этапе, то его не будет и в дальнейшем. Подростки должны осознать, что здоровье следует рассматривать как основополагающий фактор, необходимый для осуществления намеченных жизненных целей и задач. Социально зрелые подростки ответственность за свое здоровье обычно возлагают на себя, а инфантильные — на родителей и врачей. В настоящее время около 80% российских подростков в ряду жизненных ценностей самой важной признают здоровье. Практика показывает, что они готовы воспринимать и нуждаются в информации о способах сохранения своего здоровья. При этом собственно болезни подростков волнуют мало. С точки зрения молодежи, приоритетными являются:

* проблемы с внешним видом и происходящими изменениями в организме;

* сексуальный опыт и сексуальные проблемы;

* взаимоотношения со сверстниками;

* отношения с родителями и взрослыми вообще.

Именно на эти вопросы они желают получить ответы при общении с врачом.

*Особенности заболеваний у подростков*

Специфика развития и течения заболеваний в подростковом возрасте обусловлена двумя основными процессами. Это пубертатная перестройка регуляторных структур, обеспечивающая физическое, половое и психосексуальное созревание, и появление психосоциальной дезадаптации. Разница в темпах пубертатного развития подростков объясняет своеобразие соматических заболеваний. Так, например, у бурно созревающих девушек с тенденцией к гиперэстрогении тяжело протекает БA, высок риск развития анемий и церебральных сосудистых дистоний. У них чаще, чем у других подростков, можно ожидать нежелательной беременности и ИППП. Пубертатный период можно охарактеризовать как естественную функциональную нагрузочную пробу. На фоне физиологического ростового скачка, становления репродуктивной системы и отклонений в пубертатном созревании происходят мощные перестройки вегетативной нервной, эндокринной и иммунной систем и формируются многочисленные транзиторные функциональные расстройства.

К ним относятся:

* напряжение клеточного иммунитета;

* усиление реактогенности вегетативной нервной системы;

* гиперкинетический тип кровообращения;

* нарастание носовых кровотечений;

* снижение коагуляционного потенциала крови;

* усиление признаков мезенхимальной недостаточности;

* транзиторная пограничная АГ;

* доброкачественные гипербилирубинемии.

Как правило, они исчезают после завершения пубертатного периода.

На фоне ростового скачка проявляются все ранее скрытые и компенсированные органические дефекты. Наиболее характерным следует считать усугубление перинатально обусловленной гипоталамической дисфункции в форме психонейроэндокринноиммунной дизрегуляции (с многочисленными клиническими проявлениями), врожденной неполноценности соединительной ткани (остеохондроз, нарушения системы гемостаза, висцероптозы, гипермобильность суставов, появление телеангиэктазий и др.). Появляются и новые, типичные для периода полового созревания функциональные расстройства, например гипоталамический синдром периода полового созревания. Лабильность гомеостаза в пубертатном периоде приводит к учащению нервных и эндокринных расстройств, снижению адаптации к факторам внешней среды. По завершении пубертатной нагрузочной пробы клиническая симптоматика исчезает или уменьшается. На самом деле это означает не излечение, а переход заболеваний в скрытые формы. Они вновь станут явными уже в зрелом возрасте в виде серьезных органических заболеваний. Продолжающийся рост и развитие органов и систем обусловливает специфику подростковой заболеваемости. Знание анатомо-физиологических особенностей необходимо для дифференцировки возрастной нормы от патологии. Например, гиперкинетический кардиальный синдром можно трактовать как признак врожденных пороков сердца, а инвертированные зубцы _Т_ в III стандартном отведении на ЭКГ — как признак ревматического кардита или даже ишемии в задней стенке левого желудочка.

Распространенность большинства нозологических форм у подростков выше, чем у детей и взрослых. У подростков, по сравнению с другими возрастными группами, явно доминируют заболевания эндокринной, нервной, мочевыделительной и костно-мышечной систем. Инфекционные и простудные заболевания преобладают у детей. В зрелости возрастает частота новообразований и патологий системы кровообращения.

Структуру заболеваний подростков составляют:

* нозологические формы, общие для всех возрастных групп (анемия, пневмония и др.);

* специфичные для пубертата нозологии (синдром Жильбера, остеохондропатии, гипоталамический синдром периода полового созревания, гиперплазия щитовидной железы и др.);

* типичные для периода социализации «болезни поведения» — высокий травматизм, ИППП, алкоголизм, наркомании и др.;

* крайне редкие или отсутствующие нозологии (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца).

В структуре соматических заболеваний подростков удельный вес тяжелых хронических заболеваний, таких как геморрагические диатезы, мочекаменная болезнь, ревматоидный артрит, язвенная болезнь, хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, БА, относительно невелик. Высокую заболеваемость подростков прежде всего формируют заболевания нервной системы и опорнодвигательного аппарата, соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы, хроническая очаговая инфекция, анемии, хронический гастродуоденит, заболевания щитовидной железы.

Особую проблему для российских подростков представляет психическое и репродуктивное здоровье. Распространенность депрессий, суицидов, табакокурения, употребления алкоголя, нежелательной беременности и абортов у молодых людей в нашей стране существенно выше, чем у их сверстников в европейских странах. В гинекологической помощи нуждается каждая пятая девушка.

*Факторы, определяющие особенности здоровья подростков*

В большинстве случаев характерными, определяющими моментами для типичных заболеваний пубертатного периода оказываются: соматоформная вегетативная дисфункция, дисплазия соединительной ткани и конституциональный тип, определяемый характером пубертатного созревания.

Принципиально, что эти три кита подростковой медицины чаще всего обусловлены единственной причиной — неблагоприятным течением беременности и родов. Вегетативную дисфункцию, дисплазию соединительной ткани и нарушения в пубертатном созревании следует рассматривать как интегральные маркеры здоровья. Важно, что для их выявления нужен минимум усилий — только внимательный опрос и осмотр больного. Оценка и диагностика этих состояний необходимы для понимания сути подавляющего большинства заболеваний. Фактически их можно рассматривать как ключ к подростковой медицине.

Анализируя здоровье подростка, важно найти и оценить взаимообусловленность его отдельных компонентов (соматического, репродуктивного, психического и социального). Это необходимо для выбора оптимальных методов лечения и профилактики. Яркая иллюстрация вышесказанного — нервная анорексия. Поводом для обращения к врачу обычно становится прекращение месячных. Непосредственные причины аменореи — снижение массы тела и соматические сдвиги, в частности, нарушения функции печени. Пусковыми факторами выступают отклонения в психическом здоровье и процессе социальной адаптации. Восстановить менструальную функцию у таких девушек возможно, только одновременно воздействуя на репродуктивную, психоэмоциональную и соматическую сферы.

*Особенности врачебного обследования подростков*

Взрослеющий пациент должен увидеть во враче человека, достойного доверия, своего защитника в вопросах здоровья, он должен быть уверен в конфиденциальности общения. Пcиxoлoги yкaзывaют нa цeлecooбpaзнocть oбpaщeния вpaчa к пoдpocткy нa «ты» пocлe eгo пpeдвapитeльнoгo coглacия. Пoлaгaют, чтo этo cпocoбcтвyeт ycтaнoвлeнию бoлee дoвepитeльнoгo oтнoшeния вpaчa и пациента. Heкoтopыe пoдpocтки чpeзмepно чувствительны к cвoeмy здopoвью. Ecли oбычно юнoши и дeвyшки чaщe пpoпycкaют мимo yшeй или вecьмa cкeптичecки выcлyшивaют paccyждeния вpaчa и eгo peкoмeндaции, тo этa гpyппa нa нeвинныe нa пepвый взгляд зaмeчaния и зaключeния вpaчa мoжeт дaвaть нeaдeквaтныe peaкции. Ятpoгeнии мoгyт нанести подростку существенный вред.

Основные рекомендации врачу по общению с подростками следующие.

* Воспринимать подростка как личность, а не как случай болезни или проблему, исходя при этом из уровня его зрелости.

* Принимать подростка таким, каков он есть, и не возмущаться его поведением.

* Стараться понять специфические нужды каждого подростка.

* Установить с ним доверительные и конфиденциальные отношения.

* Предоставить подростку информацию по интересующим его вопросам, таким как рост, развитие, половая зрелость и т.п.

* Увязать рекомендации по укреплению здоровья подростка с действиями, направленными на охрану здоровья других членов его семьи (когда это уместно и возможно).

* Учитывать точку зрения подростка в связи с его возможностями.

* При принятии решения учитывать интересы подростка и оценить последствия ваших действий для подростка (для его здоровья, самооценки, взаимоотношений с родителями, учителями и сверстниками).

* Уважать права подростков.

* Стараться избегать предубеждения в отношении подростков и сгладить профессиональную некомпетентность коллег в работе с подростками, если она проявлялась.

* Быть эмпатичным, то есть уметь сопереживать.

* Полезно знать подростковую субкультуру и подростковый жаргон. Убедитесь, что подросток понимает значение медицинских терминов правильно.

* Вопросы, связанные с выяснением степени рискованного поведения (курение, алкоголь, наркотики, сексуальная активность), лучше задавать после установления доверительных отношений с подростком.

* Создать атмосферу, содействующую эффективной коммуникации. В строгой казенной обстановке медицинского учреждения и при излишне строгом отношении к подростку работников медицинского учреждения и взрослых посетителей от входа в данное учреждение и до входа в кабинет врача подросток обычно становится зажатым.

* Оценить невербальные знаки состояния подростка.

* Вести разговор в соответствии со стадией биологической и социальной зрелости пациента.

*_Выбор типа общения с подростком._* Вопрос, проводить ли обследование подростка наедине или в присутствии родителей, следует решать индивидуально. В принципе, старших подростков лучше обследовать наедине, но этот вопрос целесообразно предварительно обсудить с родителями. Если родители и подросток пришли вместе, надо оценить поведение родителей, есть ли гиперопека или нет. Попросить подростка представить сопровождающего. В любом случае надо показать подростку, что он — главное лицо в этом визите. Разделить время на общение с подростком и его родителями. Разъяснить подростку ход и последовательность общения и его цель. Отдельно поговорить с родителями, выяснить их запросы, собрать анамнез жизни, особенно перинатальный анамнез. Необходимо получить согласие подростка старше 15 лет на присутствие родителей, сообщить о конфиденциальности визита. Важно найти баланс между сохранением врачебной тайны и желанием родителей знать все о своем сыне или дочери.

Если подросток пришел один, то отношения могут быть более доверительными.

Этот вариант лучше для взрослых подростков.

*_Определение цели визита._* Для этого необходимо выяснить:

* как формулирует цель посещения сам подросток;

* кто просит о консультации — подросток или его родители;

* что представляет собой подросток;

* как подросток видит проблему;

* как видят проблему его родители;

* что от визита ожидает подросток;

* что от визита ожидают родители;

* скрытую цель посещения.

Часто подросток просто и прямо излагает цель своего визита, однако у него могут быть и другие причины для обращения к врачу, которыми он не делился с родителями. В таких случаях в начале беседы имеет смысл поговорить о вопросах, представляющих интерес для подростка (спорт, школьные успехи, любимые книги, фильмы, предполагаемое дальнейшее образование, привычки, любимые цвета и пр.), чтобы заложить атмосферу свободных отношений. Важно также оценить степень сексуальности подростка, употребление табака, алкоголя, наркотиков, оценить прочность связей с семьей.

Bpaчeбнoe oбcлeдoвaниe пoдpocткoв тpaдициoннo нaчинaют c aнaлизa жaлoб. Ha этoм этaпe вpaч cтaлкивaeтcя c пepвыми тpyднocтями. Bo мнoгoм oни oбycлoвлeны пcиxoлoгичecкими ocoбeннocтями вoзpacтa. Вот наиболее типичныe cитyaции.

*Пoдpocтoк cчитaeт ceбя aбcoлютнo здopoвым и жaлoб нe пpeдъявляeт.* В этом случае вoзмoжны тpи вapиaнтa.

[arabic]
. Пoдpocтoк дeйcтвитeльнo совершенно здopoв, чтo вcтpeчaeтcя весьма peдкo.

. Подросток нeкpитичнo oтнoсится к cвoeмy здopoвью и игнорирует проявления болезни. Этo нaибoлee чacтый и cвoйcтвeнный лицaм c нopмaльнoй пcиxикoй вapиaнт. Cлeдyeт пoмнить, чтo пpи вceй внeшнeй гpyбocти пoдpocтки дocтaтoчнo cтecнитeльны. Oни cтapaютcя yклoнитьcя oт oтвeтoв нa вoпpocы o физиoлoгичecкиx oтпpaвлeнияx, ceкcyaльнoй жизни. B pядe cлyчaeв пoдpocтки пpocтo иcпытывaют cтpax или poбocть пpи кoнтaктax c вpaчaми. Пo этим пpичинaм oт мoлoдeжи на приеме тpyднo дoбитьcя детального рассказа о себе.
+
Таких пoдpocткoв нeoбxoдимо тактично, но aктивно paccпpocить o cocтoянии фyнкциoнaльныx cиcтeм их организма. B пepвyю oчepeдь надо иcключить нaибoлee чacтые и aктyaльные зaбoлeвaния и cocтoяния:

* вeгeтaтивную диcфyнкцию;

* xpoничecкую oчaгoвую инфeкцию;

* жeлeзoдeфицитные cocтoяния;

* нapyшeния oпopнo-двигaтeльнoго aппapaта;

* диcплacтичecкие измeнeния coeдинитeльнoй ткaни.

. Чacть пoдpocткoв кaтeгopичecки oтpицaeт кaкие-либo жaлoбы, xoтя у них мoгyт быть нaйдeны oбъeктивныe пpизнaки зaбoлeвaний. B пepвyю oчepeдь этo oтнocитcя к лицaм c определенными пcиxoлoгичecкими ocoбeннocтями: yпpямые, oтpицaющие aвтopитeты, co cлoжными пcиxoлoгичecкими пpoблeмaми в ceмьe, yпopнo идyщая к пocтaвлeннoй цeли (yчeбa, бyдyщaя кapьepa) личность. Доминируют интраверты. Baжнo представлять, чтo тaкиe пoдpocтки нe нacтpoeны нa aктивнoe coтpyдничecтвo c вpaчoм. Для ниx типичны oднocлoжныe oтвeты типa «дa–нeт» нa вoпpocы врача. Этo вapиaнт нeocoзнaннoй диccимyляции.

Встречается также дpyгой тип oтнoшeния к cвoeй бoлeзни и ее вocпpиятия пoдpocткoм — *aктивное пpeдъявлeниe жaлoб*. B дaннoм вapиaнтe следует рассмотреть следующие cитyaции.

Жaлoбы бoльнoгo впoлнe oбocнoвaнны и oтpaжaют нaличиe фyнкциoнaльныx нapyшeний или opгaничecкиx зaбoлeвaний. Kpaйнe вaжнo пpeждe вceгo yбeдитьcя в oтcyтcтвии cepьeзныx opгaничecкиx пopaжeний. K coжaлeнию, вpaчи нe вceгдa oтнocятcя к этoмy c дoлжным внимaниeм, рассматривая жaлoбы кaк проявление свойственной подросткам вeгeтaтивной диcфyнкции. В результате органические заболевания становятся явными уже на стадии развития осложнений.

[arabic]
. Жaлoбы, чaщe нa paзличныe бoлeвыe oщyщeния, нe пoдкpeплeны кaкими-либo oбъeктивными дaнными. Пpoвoдимoe лeчeниe, пo мнeнию пoдpocткa, мaлoэффeктивнo. B этoм cлyчae cлeдyeт дyмaть oб ocoзнaннoй или нeocoзнaннoй cимyляции.
+
Ocoзнaннaя cимyляция нaибoлee вepoятнa в cлyчae необходимости peшeния экcпepтныx вoпpocoв (получение справки, допуска, освобождения от учебы и пр.). Пpи кaждoм aктивнoм пoceщeнии пoдpocткa вpaч дoлжeн yяcнить для ceбя цeль дaннoгo визитa к нeмy дeйcтвитeльнoгo или мнимoгo бoльнoгo.
+
Зa нeocoзнaннoй cимyляциeй нepeдкo cкpывaeтcя жeлaниe пpивлeчь к ceбe внимaниe, потребность в coчyвcтвии и лacке. Нередко этo результат poдитeльcкoй дeпpивaции и гипepпpoтeкции. Oбилиe жaлoб здесь нe сопровождaeтcя oбъeктивными дaнными.

. Жaлoбы, кoтopыe тpyднo cвязaть мeждy coбoй, нередко необычные, при изложении которых иcпoльзyeтcя мнoгo cимвoлики, cкopee вceгo, нocят пcиxoгeнный xapaктep. Здесь нeoбxoдимo yчacтиe пcиxoлoгa в yтoчнeнии и выяcнeнии психического cocтoяния пoдpocткa. Пoмoщь этoгo cпeциaлиcтa бyдeт ocoбeннo пoлeзнa в paбoтe c пoдpocткaми, стремящимися к чacтым кoнтaктам c вpaчoм, нaвязчивыми.
+
Oни c yдoвoльcтвиeм пoceщaют вpaчeй paзличныx cпeциaльнocтeй, пopoй измaтывaя тeм caмым coпpoвoждaющиx иx poдитeлeй.

*_Ceмeйный aнaмнeз._* Важно yтoчнить cocтoяниe пcиxoлoгичecкoгo кoмфopтa в ceмьe. Heyдoвлeтвopeннocть пoдpocткa в этом отношении — вeдyщий фaктop пaтoгeнeзa мнoгиx психоcoмaтичecкиx paccтpoйcтв. Бeз ycтpaнeния нeблaгoпpиятнoгo микpocoциaльнoгo oкpyжeния нeвoзмoжнo пoлнoцeннo спланировать лeчeниe пoдpocткoв.

Для выяснения внутрисемейных отношений врач не должен пренебрегать вопросом: «Как дела дома?». При наличии домашних проблем подростку будет легче высказаться о них. Здесь следует выяснить следующие аспекты: каковы отношения подростка с его матерью, отцом, братьями и сестрами? Характеризуются ли они зрелостью, теплотой, стабильностью, близостью, гармоничностью? Уважают ли индивидуальность подростка? Что родители ожидают от него? Считает ли он эти ожидания разумными? Развита ли у подростка реалистичная система ценностей? Сквозь призму таких взаимоотношений врач сможет оценить индивидуальный рост, развитие и здоровье подростка, эффективность функционирования его семьи.

*_Ceкcyaльнaя aктивнocть._* К 15–17 годам практически половина подростков имеют опыт половой жизни. Именно поэтому дaнныe o ceкcyaльнoй aктивнocти пpинциaльнo вaжны для cвoeвpeмeннoй диaгнocтики pядa зaбoлeвaний и cocтoяний. Kaк нepeaлизoвaннaя ceкcyaльнocть, тaк и нeoбxoдимocть тщaтeльнo cкpывaть cвoю пoлoвyю жизнь мoгyт oкaзaтьcя мoщным cтpeccopoм и пycкoвым фaктopoм пcиxocoмaтичecкиx paccтpoйcтв и репродуктивных нарушений. Пpи oбpaщeнии дeвyшeк зa мeдицинcкoй пoмoщью нeoбxoдимo пoмнить o вoзмoжнoй нeзaплaниpoвaннoй бepeмeннocти. У дeвyшeк нaчaлo пoлoвoй жизни мoжeт сопровождаться дeфлopaциoнным циcтитом c пocлeдyющим ocтpым пиeлoнeфpитом или oбocтрeниeм лaтeнтнoгo xpoничecкoгo; y юнoшeй — пycкoвым фaктopoм ypoгeнныx apтpитoв.

Если врач замечает сильное смущение подростка при обсуждении его сексуального поведения, то можно применить специальные вопросники. Всегда надо объяснить цель задаваемых вопросов (выявить возможные нарушения здоровья, а не желание морализировать по поводу поведения подростка) и заверить пациента в уважении его прав и конфиденциальности беседы.

*_Осмотр подростка._* Врачебное обследование подростков требует соблюдения конфиденциальности и дополнительных знаний и навыков (оценка пубертатного развития, обследование молочных желез и гениталий). Надо предвидеть реакции на такое обследование, возможный отказ от врачебного осмотра и обследования; комментировать осмотр, объяснять смысл и значение выявленных симптомов. Это успокоит подростка и предупредит ятрогении. Начинать обследование с тех зон, осмотр которых меньше всего вызывает смущение. Оценку полового развития проводить в последнюю очередь.

Особо деликатным следует быть в оценке типа телосложения и вторичных половых признаков. Подростки крайне болезненно относятся к восприятию своего тела. Объективно оценив характер развития подростка и ответив на ряд специфических для этого возраста вопросов, врач снизит психологическую напряженность и установит доверительный контакт.

*_Особенности трактовки данных лабораторного и инструментального исследования._* Для подростков типична зависимость физиологических нормативов от биологического (не календарного) возраста. Например, уровни АД у подростков одного календарного возраста, но с разными темпами пубертатного созревания будут отличаться. Так, нормальный для мезосоматиков уровень АД можно рассматривать как артериальную гипертензию для микросоматиков и артериальную гипотензию — для макросоматиков. В полной мере это относится и к трактовке других функциональных и морфологических параметров: размеров почек и полостей сердца, уровня гемоглобина и т.д.

Характерная для пубертатного периода соматоформная вегетативная дисфункция проявляется дискинезией полых органов, изменениями кровотока и отечностью слизистых оболочек. Именно поэтому изменения цвета слизистых оболочек ЖКТ могут ошибочно трактовать как проявления хронического гастродуоденита или колита, дискинезию чашечно-лоханочной системы — как признак хронического пиелонефрита. Такие изменения обычно нестойки, исчезают самостоятельно и не выявляются при повторной эндоскопии или ультразвуковом исследовании.

*_Подведение итогов врачебного обследования._* По завершении каждого обследования крайне полезно разъяснить подростку полученные результаты и их значение. Следует дать ему возможность высказаться, после этого надо сделать заключение.

Разработать план дальнейшего обследования и определить сроки следующего визита. Убедиться, что подросток понял вас правильно.

*Особенности организации лечения подростков*

Требования к лечению подростков с учетом клинических проявлений заболеваний, психологических и социальных особенностей формулируются следующим образом.

* Преобладание в структуре лечебного комплекса удельного веса немедикаментозных методов над медикаментозными. Это вытекает из доминирования функциональных расстройств над органическими нарушениями.

* Необходимость комплексного подхода. Этого требует характерная для подростков полисистемность заболеваний. Коррекция нередко множественных и взаимосвязанных нарушений должна быть щадящей при минимуме фармакотерапии.

* Определение приоритетов в лечении для предупреждения полипрагмазии. Задача лечащего врача должна состоять в выборе первоочередных терапевтических мероприятий среди возможных одновременных назначений 4–6 врачей-специалистов.

* Доступность процедур для подростка как с материальной, так и с организационной точек зрения.

* Завершение курса лечебных процедур в максимально короткие сроки. Желательно параллельное, а не последовательное прохождение психотерапии, ЛФК, иглорефлексотерапии и пр. Длительные курсы лечения подростки обычно не завершают.

* Удобство препаратов в применении. Например, фитотерапия вызывает у подростков раздражение в силу трудоемкости приготовления настоев и отваров.

* Отрицательное в большинстве случаев отношение к стационару. Пребывание в больнице часто оказывается для подростка фрустрирующим фактором. Они обычно настаивают на выписке до завершения курса лечения. Оптимальный для молодежи вариант — санаторий-профилакторий, загородная больница. Подросткам в большей мере, чем другим возрастным категориям, необходимы стационарзамещающие технологии.

_Особенности проведения фармакотерапии у подростков_

* Подробно разъяснить правила приема препарата (кратность приема, связь с приемом пищи).

* Рассеять возможные сомнения подростка и его родителя по поводу возможных побочных эффектов и целесообразности приема препарата.

* Назначать препараты, удобные в применении.

* Полезна памятка для больного.

* Проверить, правильно ли понял вас подросток.

* Постоянно контролировать соблюдение правил приема препаратов (подросток обычно желает выпить все лекарства скорее или не будет их пить вообще: забыл, дорого, много побочных эффектов).

_Проблемы лечения, обусловленные психологическими особенностями подростка_

Нормально развивающимся подросткам свойственно отсутствие внимания к своему здоровью, врачебным рекомендациям и диспансерным мероприятиям; они могут как симулировать, так и диссимулировать заболевания. В полной мере осознанное отношение к лечению приходит только к юношескому возрасту. Эти особенности надо учитывать, строя взаимоотношения с больным.

В лечении подростков относительно редко встречаются ситуации, когда исход заболевания целиком определяется только усилиями и возможностями врача (к ним относятся, например, травмы, отравления и острые инфекции). Гораздо чаще роль врача должна сводиться к рекомендации конкретных лечебных действий и цели. Путь к выздоровлению подросток должен пройти сам, осознанно желая стать здоровым.

*_Пожелания подростков к врачу_*: попытаться их понять, поддержать и поощрить их, не создавать для них дискомфорт («не напрягайте меня»), дать им право выбора лечебных рекомендаций, иметь чувство юмора.

*_Раскрытие и обсуждение диагноза._* Этот аспект особенно ответственен при работе с подростками. Как сказать о заболевании и его прогнозе, о возможном крушении жизненных планов? Специалисты полагают, что об этом надо говорить честно, насколько это возможно. Семья должна быть вовлечена в этот процесс, однако подросток может и имеет право скрыть свои проблемы от семьи. Что надо обсудить с подростком?

* Взаимоотношения заболевания и пубертатных процессов.

* Влияние заболевания и его лечения на качество физического, полового, психосексуального и психосоциального развития.

Особую проблему в лечении подростков составляют приверженность к соблюдению рекомендаций врача и готовность больного активно участвовать в процессе собственного лечения.

_Рекомендации по улучшению приверженности подростка к лечению_

* Доносить информацию о заболевании и лечении в соответствии с уровнем зрелости подростка. Выяснить, что сам подросток хочет знать о своем заболевании и в какой мере доверяет свое ведение врачу.

* Учитывать психосоциальные особенности. Подростки могут становиться раздражительными и перестать доверять врачу, и будут пытаться справиться сами.

* Доверять подростку. Сделать из подростка активного участника лечения, используя его личные ресурсы.

* Индивидуализация лечения. Уточнять возрастную дозу лекарств с учетом процессов роста и полового созревания.

* Адаптировать схему лечения к образу жизни подростка (часто мешают школа и дополнительные занятия, трудно выдержать режимы лечения).

* Выслушать предложения подростка.

* Стимулировать у подростка самоконтроль состояния здоровья: астма-школа, школа для больных СД и т.д. Рассказать ему, как оценивать свое состояние (измерение АД, пикфлоуметр, определение глюкозы в крови и пр.).

* Добиться поддержки и помощи сверстников, если это необходимо.

_Рискованное поведение подростков и его профилактика_

Молодых людей необходимо спросить, курят ли они, пробовали ли наркотики, употребляют ли алкогольные напитки, какие проблемы и вопросы в связи с этим у них возникли, какой у них тип питания и физической нагрузки. Задавая эти вопросы, необходимо проявить готовность конфиденциально ответить на вопросы и активно поделиться с молодым человеком краткими доказательными фактами о риске для здоровья и пользе при отказе от вредных привычек, которые у него есть. В выявлении рискованного поведения подростков помогают провокационные вопросы. Например, проводя аускультацию легких, сказать: «Мне кажется, или ты действительно много куришь? Ты куришь папиросы?». В ответ подросток, обычно с возмущением, отвечает, что курит хорошие сигареты такой-то марки. Далее спокойно можно обсудить проблему курения. Касаясь проблемы алкоголя, можно спросить: «Сколько вина (пива) ты можешь выпить за один раз?».

В профилактике рискованного поведения подростков необходим комплексный подход. Риски у молодежи носят сочетанный характер. Опыт показывает, что молодые люди, злоупотребляющие алкоголем, также склонны к курению, употреблению наркотиков, раннему началу половой жизни. Именно поэтому необходимо бороться не с отдельно взятым фактором риска, а воздействовать на формирование личности подростка, его ответственного отношения к здоровью в целом; устранять социальные факторы, способствующие рискованному поведению. Желательно добиваться, чтобы информация, полученная у врача, закрепилась в виде жизненных навыков.

Опыт профилактических мероприятий в нашей стране и за рубежом показывает, что практически все программы по изменению поведения начинались с попыток воздействовать на население с помощью страха. Это касается не только кампаний по борьбе со СПИДом, но и кампаний по снижению распространенности сердечно-сосудистых заболеваний, отказу от курения и пр. Однако устрашающие приемы подачи информации на молодежь чаще всего не действуют (у подростков существует психологически обусловленный миф всемогущества) или даже дают противоположный результат. Позитивный подход признается более эффективным. Он заключается в разборе с подростком необходимости изменить рискованное поведения с позиции плюсов (что ты приобретешь при отказе от курения, употребления алкоголя и пр.).

Весьма эффективным методом профилактической работы с подростками считают и кратковременное мотивационное вмешательство. Эта специальная методика рассчитана не только на информирование, но и на формирование у пациента мотивации к отказу от рискованного поведения.

Дополнительную информацию по различным аспектам здоровья подростков можно получить на русскоязычном сайте http://adolesmed.szgmu.ru/.

== Глава 15. Инфекционные болезни

=== 15.1. Острые инфекции дыхательных путей

*Определение*

Острые инфекции дыхательных путей — это группа различных по этиологии (вирусные, бактериальные, атипичные микроорганизмы) и локализации воспалительных поражений дыхательных путей, возникающих в результате аэрогенного инфицирования.

*Эпидемиология*

Острые респираторные инфекции относятся к числу самых распространенных инфекций человека. Источник инфекции — человек с клинически выраженными или стертыми формами болезни. Передача возбудителей происходит в основном воздушно-капельным путем, но может встречаться и контактно-бытовой путь передачи.

*Профилактика*

В профилактике острых инфекций дыхательных путей основную роль играют неспецифические методы повышения сопротивляемости организма, так как для большинства возбудителей этих заболеваний отсутствуют методы специфической профилактики.

Специфическая профилактика в основном разработана для пневмококковой, гемофильной инфекций и гриппа. Профилактика пневмококковой, гемофильной инфекций и гриппа проводится в соответствии с национальным календарем прививок (приказ Минздрава России от 21.03.2014 №125н). Специфическая профилактика гриппа должна проводиться ежегодно.

К методам специфической профилактики при гриппе относят и химиопрофилактику. Использование ее особенно актуально, если имеет место несовпадение по антигенной структуре штамма вируса гриппа, вызвавшего эпидемический подъем заболеваемости, и вакцинального штамма. Наиболее эффективным препаратом считается осельтамивир (детям с массой тела ≤15 кг назначают 30 мг; 15–23 кг — 45 мг; 23–40 кг — 60 мг; ≥40 кг, взрослым — 75 мг 1 раз в сутки на 10 дней).

*Этиопатогенез*

Преимущественно первичная репликация респираторных вирусов происходит в эпителиальных клетках дыхательных путей. Кроме поражений дыхательных путей, характерны нарушение микроциркуляции, повышение проницаемости стенок кровеносных сосудов.

*Клинические проявления и диагностика*

*Риновирусная инфекция.* Длительность инкубационного периода — от 1 до 4 сут. Температура тела у взрослых нормальная или субфебрильная. Общая интоксикация выражена слабо. Длительность заболевания — около 5–7 сут. У детей могут развиваться бронхит, бронхиолит.

Диагностика риновирусной инфекции основана на клинических проявлениях. Ее можно заподозрить у пациентов с острым началом заболевания с симптомами ринита и умеренно выраженной интоксикацией.

*Коронавирусная инфекция* — клинические проявления в целом сходны с риновирусной инфекцией. Длительность инкубационного периода — 2–3 сут. В тяжелых случаях инфекции наблюдаются признаки ларинготрахеобронхита. Наиболее тяжелое течение заболевания встречается у детей до 2 лет.

*Респираторно-синцитиальная инфекция.* Длительность инкубационного периода — 3–6 сут. У взрослых признаками заболевания являются слабость, субфебрильная температура. Пациенты жалуются на головную боль, боль в горле, приступообразный сухой кашель, насморк. У пожилых людей возможно развитие пневмонии. У детей младшего возраста, особенно младенцев, заболевание, начинаясь с ринореи, субфебрильной температуры, кашля и чиханья, осложняется развитием пневмонии или бронхиолита.

Показанием к госпитализации служит тяжелое течение инфекции у новорожденных и детей младшего возраста.

*Парагриппозная инфекция.* Длительность инкубационного периода — около 2–7 сут. У взрослых и старших детей заболевание протекает легче, чем у детей младшей возрастной группы. Интоксикация выражена умеренно, температура субфебрильная. Больные жалуются на сухость и першение в горле. Довольно часто в клинической картине заболевания преобладают симптомы ринита, ларингита и/или ларинготрахеита, что сопровождается сухим, грубым «лающим» кашлем, осиплостью голоса. У детей это заболевание может осложняться отеком гортани (ложный круп) и асфиксией.

Показание к госпитализации — тяжелое течение заболевания, осложнившееся пневмонией и развитием ложного крупа.

*Аденовирусная респираторная инфекция.* Длительность инкубационного периода — 5–7 сут. В начале развития заболевания пациенты жалуются на неприятные ощущения в ротоглотке в виде жжения, сухости, умеренной болезненности при глотании. В это время при осмотре слизистой оболочки ротоглотки можно обнаружить ее гиперемию и отечность, увеличенные и гиперемированные миндалины с беловатым легкоснимаемым рыхлым налетом. Отличием респираторной аденовирусной инфекции от других ОРЗ служат лимфаденопатия, длительная лихорадка, иногда может наблюдаться увеличение печени и селезенки.

Серологическая диагностика позволяет ретроспективно расшифровать этиологию ОРЗ. С целью экспресс-диагностики используют реакцию непрямой гемадсорбции, иммуноферментный анализ (ИФА), реакцию иммунофлюоресценции, которые позволяют в течение 3–4 ч обнаружить антигены аденовирусов в эпителиальных клетках носовой полости. Показанием к госпитализации служит тяжелое течение инфекции у детей младшего возраста.

Наиболее трудна клиническая диагностика бактериального назофарингита и бактериального бронхита. Особенностью клинической симптоматики бактериальных назофарингитов и бронхитов служит длительная, более 3 сут, фебрильная лихорадка, сопровождающаяся выраженной интоксикацией. На бактериальную природу заболевания указывает появление гнойной или слизисто-гнойной мокроты, а также затяжной характер респираторной инфекции (более 2 нед), сопровождающийся упорным непродуктивным кашлем.

Респираторная форма стрептококковой инфекции характеризуется симптомами ринофарингита в сочетании с проявлениями тонзиллита.

Для микоплазменной респираторной инфекции, в отличие от ОРЗ, характерно постепенное или подострое начало. При этом температура обычно бывает нормальной или субфебрильной. Симптомы интоксикации выражены слабо. Больные могут жаловаться на кратковременную боль в мышцах спины, поясницы и в нижних конечностях. Острое начало заболевания сопровождается выраженными симптомами интоксикации. Лихорадка иногда может продолжаться до 10 сут и носить двухволновой характер. Вторая волна повышения температуры обусловлена усилением симптомов фарингита или бронхита. Основными проявлениями ОРЗ микоплазменной этиологии служат симптомы фарингита, ринофарингита и бронхита. При этом больные жалуются на непродуктивный кашель.

Острая манифестная форма инфекции дыхательных путей, вызванная _Chlamydia pneumoniaе_, включает как ОРЗ, так и пневмонию. У некоторых больных, как при ОРЗ, так и при пневмонии, может развиваться обструктивный синдром.

О диагнозе пневмонии следует думать, когда у пациента появляются одышка и кашель, особенно в сочетании с лихорадкой, симптомами интоксикации и/или соответствующими физикальными изменениями в легких. Характерны также немотивированная слабость, повышенная утомляемость, сильное потоотделение по ночам.

Показанием к проведению рентгенологического исследования легких служит подозрение на развитие пневмонии.

*Диагностические критерии.* Для острой респираторной инфекции верхних отделов дыхательных путей характерны острое начало, симптомы ринита, ларинготрахеита и умеренно выраженной интоксикации. Для поражения нижних отделов — симптомы бронхита или бронхиолита.

*Дифференциальная диагностика*

Дифференциальную диагностику ОРЗ в первую очередь необходимо проводить с гриппом.

*Лечение*

Цель лечения — купировать симптомы заболевания.

При острых инфекциях дыхательных путей вирусной этиологии специфической терапии, эффективность которой подтверждена методами доказательной медицины, не существует.

_Немедикаментозное лечение_

В лихорадочный период показан постельный режим. При появлении признаков крупа показаны горячие ножные ванны, паровые ингаляции, десенсибилизирующие препараты, при наличии симптомов интоксикации — обильное питье. При подозрении на респираторно-синцитиальную инфекцию избыточного употребления жидкости необходимо избегать.

_Медикаментозное лечение_

Из средств симптоматической терапии используют препараты от кашля и отхаркивающие. При выраженной заложенности носа местно в виде капель применяют сосудосуживающие средства в течение 5–6 сут. Для снижения температуры рекомендуют средства, не содержащие производные ацетилсалициловой кислоты. При подозрении на бактериальную природу заболевания используют антибиотики. При назофарингитах препаратами выбора служат макролиды, при бактериальных бронхитах — амоксициллин и амоксициллин {plus} клавулановая кислота. Альтернативными препаратами служат цефалоспорины II поколения (цефуроксим, цефаклор) и макролиды. Длительность терапии составляет 5–7 сут (для азитромицина — 3 сут). Препаратами выбора при амбулаторном лечении пневмоний являются амоксициллин или амоксициллин {plus} клавулановая кислота, назначаемые внутрь.

*Показания к направлению к специалисту*

Неэффективность проводимой терапии.

*Показания к госпитализации*

* Тяжелое течение инфекции у новорожденных и детей младшего возраста.

* Пневмония и прогрессирование стеноза гортани.

*Вторичная профилактика*

При острых инфекциях дыхательных путей необходимо соблюдение правил личной гигиены: прикрывать рукой рот при кашле и чиханье, мыть руки после контакта с больным человеком, не касаться грязными руками глаз и носа. Необходимо также часто проветривать помещения.

*Прогноз*

При неосложненном течении заболевания прогноз благоприятный. При осложнении пневмонией заболевание может протекать тяжело.

*Грипп*

Грипп (_influenza_) — острое инфекционное заболевание с аэрозольным механизмом передачи возбудителя, характеризуемое массовым распространением, кратковременной лихорадкой, интоксикацией и поражением воздухоносных путей.

*Эпидемиология*

Основной источник вируса — больной гриппом с различными формами проявления заболевания.

*Этиология и патогенез*

Вирусы гриппа относятся к семейству _Orthomyxoviridae_ (от греч. _orthos_ — прямой, _myxa_ — слизь), род _Influenza virus._ Выделяют три серотипа вируса гриппа: А, В, С. Наибольшее эпидемическое значение имеют вирусы гриппа А и В, вызывающие ежегодные эпидемии. Вирус гриппа серотипа А из трех известных серотипов является самым патогенным и вызывает наиболее тяжелые формы заболевания. Грипп C не дает эпидемических вспышек, заболевание носит спорадический характер.

Вирус гриппа наиболее устойчив при низких температурах.

Механизм передачи вируса — аэрозольный, основной путь распространения инфекции — воздушно-капельный. Эпидемиологическая значимость пациента определяется количеством вируса в отделяемом из верхних дыхательных путей и выраженностью катарального синдрома. Период контагиозности начинается с конца инкубационного периода, достигая своего максимума через 1–2 дня после начала заболевания.

Пациентов с инфекцией, вызванной вирусом гриппа А (H1N1) pdm09, следует считать потенциально заразными 7 сут после начала болезни. Больные с подтвержденным диагнозом гриппа А (H1N1) pdm09 или при подозрении на него должны придерживаться режима добровольной изоляции в домашних условиях в течение по крайней мере первые 7 сут после начала болезни.

*Клинические проявления*

Длительность инкубационного периода при гриппе A (H3N2) от 10–12 ч до нескольких суток (не более 5 сут). В среднем он составляет от 1 до 1,5 сут. Заболевание всегда начинается остро. Вся клиническая картина гриппа складывается из нескольких синдромов.

Общетоксический синдром характеризуется высокой лихорадкой, головной болью, преимущественно в лобно-теменной области, преходящими менингеальными симптомами, ретроорбитальной болью, разлитыми остеомиалгиями и астенией. Лихорадка достигает максимума (39–40°С) в первые часы от начала болезни. Продолжительность лихорадки более 5 сут свидетельствует о наличии осложнений. Респираторно-катаральный синдром — второй ведущий синдром при гриппе. Его основное проявление — это трахеобронхит, характеризуемый сухим болезненным кашлем, болью и жжением за грудиной. В первые дни заболевания отмечают отек и набухание слизистой оболочки носа с развитием в последующие дни обильной ринореи. При сезонном гриппе A (H3N2) у больных часто определяются лейкопения. Молниеносная форма гриппа характеризуется лихорадкой до 40,0–40,5°С, развитием острого геморрагического отека легких на фоне резко выраженной интоксикации с признаками энцефалопатии. Летальный исход при таком течении может наступить в первые 3 сут заболевания. Наиболее частым осложнением при гриппе выступает пневмония.

Особенностью клинической картины вируса гриппа A (H1N1) pdm09 является сочетание симптомов интоксикации с катарально-респираторным, астеновегетативным и диспепсическим синдромами. Длительность инкубационного периода в среднем составляет 2–3 сут, но может увеличиваться у части больных до 7 сут. Начало болезни, как правило, острое с продромальным периодом, который характеризуется появлением недомогания и сухого кашля за 1,0–1,5 сут до возникновения лихорадки.

Отличительная особенность гриппа A (H1N1) pdm09 — дисфункция кишечника, которая проявляется дискомфортом в области живота, диареей, развивающейся у части больных на 2-е–3-и сутки от начала болезни. Стул водянистый от 2 до 11 раз в сутки без патологических примесей в течение 1–2 сут. Увеличения печени и селезенки не отмечается.

К тяжелым больным гриппом A (H1N1) pdm09 относят пациентов, у которых имеет место быстрое прогрессирование заболевания, характеризуемое поражением нижних отделов дыхательных путей, пневмонией, острой дыхательной недостаточностью (ОДН). Наиболее грозными признаками тяжелого заболевания гриппом являются быстрое прогрессирование ОДН и развитие мультидолевого поражения легких. Такие больные на момент обращения или поступления в стационар имеют выраженную одышку и тяжелую гипоксемию, которые развиваются через 2–5 сут после появления типичных для гриппа симптомов.

Тяжелое течение заболевания отмечается у пациентов, относящихся к группам риска: младенцев и детей младшего возраста, особенно детей младше 2 лет; беременных; лиц любого возраста с хронической болезнью легких (БА, ХОБЛ); лиц любого возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой системы; лиц с нарушениями обмена веществ (например, с СД); лиц с хроническими заболеваниями почек, печени, с определенными неврологическими состояниями (включая нервно-мышечные, нейрокогнитивные нарушения, эпилепсию), гемоглобинопатиями или иммунодефицитами, либо по причине первичных иммунодефицитов, таких как ВИЧ-инфекция, либо в связи с вторичными состояниями, такими как прием препаратов, подавляющих иммунитет, или наличие злокачественных образований; детей, получающих лечение ацетилсалициловой кислотой (Аспирином^♠^) по поводу хронических заболеваний; лиц в возрасте 65 лет и старше, лиц с ожирением.

*Диагностика*

Диагностика гриппа основывается на сборе эпидемиологического и клинического анамнеза, осмотре больного и лабораторных методах обследования. В период эпидемической вспышки гриппа диагностика заболевания базируется на характерных клинических признаках заболевания (интоксикации, катаральном синдроме в виде трахеита) с учетом данных эпидемиологического анамнеза.

Специфические методы диагностики гриппа, которые могут быть использованы в амбулаторных условиях: смывы, мазки из полости носа и ротоглотки (для анализа методом ПЦР). Забор материала для проведения ПЦР-диагностики в среднем должен осуществляться до седьмых суток болезни. Возможно также выявление специфических антител в сыворотках крови с использованием методов серологической диагностики: реакция торможения гемагглютинации (РТГА), ИФА и реакция связывания комплемента (РСК). Достоверными считаются результаты выявления четырехкратного и более нарастания титра специфических антител в парных сыворотках (первая — в день постановки диагноза, вторая — через 2–3 нед).

*Лечение*

В амбулаторных и стационарных условиях при лечении гриппа рекомендуется использовать противовирусные препараты прямого противовирусного действия. Противовирусные препараты назначают не позднее 48 ч от появления первых симптомов болезни всем группам пациентов, включая беременных, детей раннего и грудного возраста, пожилых людей и пациентов с сопутствующими нарушениями здоровья.

Осельтамивир назначают по 75 мг 2 раза в сутки в течение 5 сут (суточная доза — 150 мг). Беременным и пациенткам в послеродовом периоде при легкой и среднетяжелой неосложненной форме гриппа осельтамивир назначают в такой же дозе. Детям дозу препарата рассчитывают с учетом массы тела (≤15 кг — 30 мг; 15–23 кг — 45 мг; 23–40 кг — 60 мг; ≥40 кг — 75 мг). Кратность приема аналогична таковой у взрослых. Препарат можно назначать детям с года. При тяжелой или прогрессирующей форме заболевания, а также у пациентов с иммуносупрессией, не отвечающих на стандартный режим лечения, осельтамивир рекомендуется использовать в дозе 150 мг 2 раза в сутки не менее 10 сут. У пациентов с почечной недостаточностью увеличение дозы осельтамивира должно проводиться с осторожностью.

Занамивир назначают в случаях резистентности вируса A (H1N1) к осельтамивиру, при отсутствии осельтамивира, беременным и пациентам с тяжелой почечной недостаточностью. Препарат назначают по 2 ингаляции (по 5 мг каждая) 2 раза в сутки 5 сут. При использовании занамивира возможно развитие побочного эффекта в виде бронхоспазма и/или ухудшения функции дыхания, даже у пациентов без предшествующих заболеваний в анамнезе. У детей занамивир применяют с 5 лет. Умифеновир назначают внутрь до приема пищи по 200 мг 4 раза в сутки в течение 5 сут. Противопоказан при повышенной чувствительности к любому компоненту препарата и в I триместре беременности. Препарат не включен в перечень лекарственных средств, рекомендуемых международными клиническими рекомендациями по лечению и профилактике гриппа.

Симптоматическая терапия аналогична таковой при ОРВИ.

*Показания к госпитализации*

Клинические показания: наличие признаков прогрессирования заболевания — нарастание температуры тела или сохранение высокой лихорадки более 3 сут, появление одышки в покое или при физической нагрузке, цианоз, кровянистая или окрашенная кровью мокрота, боли в груди при дыхании и кашле, артериальная гипотензия, изменение психического статуса. Показанием к экстренной госпитализации является тахипноэ более 24 в минуту и наличие очаговых изменений на рентгенограмме грудной клетки.

Эпидемиологические показания: изоляции подлежат больные гриппом, находящиеся в общежитиях, интернатах, детских домах, гостиницах.

=== 15.2. Острые кишечные инфекции

*Определение*

Острые кишечные инфекции (ОКИ) — группа инфекционных заболеваний человека с фекально-оральным механизмом заражения, вызываемых патогенными и условно-патогенными бактериями (УПБ), вирусами и простейшими. Основным синдромом, объединяющим все эти заболевания, является диарея.

*Диагностика*

_Основные этапы диагностики_

Ниже приведена последовательность диагностических действий при выявлении больного с симптомосходным с ОКИ заболеванием.

[arabic]
. Установить наличие или отсутствие признаков ОКИ (табл. <<tabl15-1,15.1>>). В пользу ОКИ свидетельствуют наличие и одновременное возникновение симптомов интоксикации и признаков поражения ЖКТ.

. Определить уровень поражения ЖКТ (преобладание тонкокишечной или толстокишечной диареи, то есть синдромов энтерита или колита).

. Установить, инвазивный или неинвазивный характер имеет возбудитель ОКИ. В пользу инвазивного возбудителя свидетельствуют отчетливо выраженные признаки интоксикации и боли в животе, а в пользу неинвазивного — неотчетливые признаки интоксикации и отсутствие болей в животе (вместо них — дискомфорт).

. Если имеются признаки «толстокишечной» диареи (преобладает колитический синдром), то она вызвана инвазивными возбудителями. Исключение составляют бластоцисты и другая условно-патогенная флора, вызывающая антибиотик-ассоциированную диарею.
+
[[tabl15-1]]
[caption="Таблица 15.1. "]
.Характерные клинические признаки тонко- и толстокишечной диарей

[width="100%",cols="20%,40%,40%",options="header"]
|===
^.^|Характерные клинические признаки диарей ^.^|Тонкокишечная диарея ^.^|Толстокишечная диарея
|Схваткообразные боли |В области мезогастрия |В области гипогастрия
|Тенезмы |Отсутствуют |Могут быть
|Характер стула |Жидко-водянистый, обильный (в среднем 250–300 мл), желто-зеленоватый, зловонный, пенистый, без патологических примесей |Жидко-кашицеобразный, необильный или скудный, коричневый, с каловым запахом, с патологическими примесями слизи и крови
|Лейкоциты в копрограмме |Нет |Более 20–30 в поле зрения
|Обезвоживание |Часто наблюдается |Не характерно
|===

. Лабораторная диагностика:

* посевы кала (или анализ кала в ПЦР): на тифо-паратифозную и дизентерийную группу бактерий, УПФ, иерсинии, кампилобактер, холерные вибрионы;

* анализ кала в ИФА (или ПЦР) на ротавирусы и ПЦР на норо-, адено-, астро-, энтеро-, парво-, сапо-, калици-, коронавирусы;

* анализ кала в ПЦР (или ИФА) на _Cl. difficile_ (токсины A и B);

* анализ кала на копрограмму;

* анализ кала на простейшие и яйца глистов;

* анализ кала на криптоспоридии и изоспоры и так далее (с окраской по Цилю–Нельсену, или Романовскому–Гимзе, или по Кестеру) или анализ кала в ПЦР на простейшие;

* анализ крови на реакцию непрямой гемагглютинации (РНГА) с сальмонеллезными, шигеллезными, иерсиниозными, кампилобактериозными антигенами;

* кровь на ИФА с ЦМВ в IgM — при первичной инфекции;

* биопсия слизистой оболочки тонкой или толстой кишки с последующим гистологическим исследованием и ПЦР-диагностикой на ЦМВ — при первичной и вторичной (рецидивной) ЦМВ-инфекции.

В соответствии с приказом Минздрава России и Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 10.10.2013 №726н/740 «Об оптимизации системы информирования о случаях инфекционных и паразитарных болезней» врач (в том числе семейный или врач общей практики), выявивший больного с ОКИ (или другой инфекцией), должен передать информацию об этом случае в управление (организации) Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор) субъекта РФ: по телефону — в течение 2 ч, а в письменной форме (экстренное извещение — форма 58/у) — в течение 12 ч после установления предварительного диагноза и получить на больного идентификационный эпидемический номер (эпидномер).

Экстренные извещения заполняет врач (или средний медицинский работник), выявивший или заподозривший заболевание в амбулаторно-поликлинических учреждениях всех ведомств, независимо от условий, при которых было выявлено заболевание (при обращении в поликлинику, при посещении больного на дому, при профилактическом осмотре и т.д.).

==== 15.2.1. Сальмонеллез

*Определение*

Сальмонеллез — кишечный зооноз, вызываемый многочисленными возбудителями из рода сальмонелл, характеризуемый при манифестном течении отчетливо выраженной интоксикационной и гастроинтестинальной симптоматикой, а также возможностью развития в некоторых случаях генерализованной формы.

*Эпидемиология*

Основные источники инфекции, вызываемой «дикими» штаммами сальмонелл, — животные с манифестным или бессимптомным течением заболевания, изредка люди. Источниками «госпитальных» штаммов являются люди — медицинский персонал и пациенты, находящиеся в медицинских стационарах.

Основной путь заражения — алиментарный; факторами передачи инфекции являются различные пищевые продукты. При внутрибольничной инфекции могут реализоваться контактно-бытовой и пылевой пути передачи.

Наиболее восприимчивы к данной инфекции лица с иммунодефицитами, имеющие гипо- и ахлоргидрию.

*Классификация*

Основа классификации сальмонеллеза — клинические варианты течения заболевания.

[arabic]
. Гастроинтестинальная форма:
[none]
.. а) гастритический вариант;

.. б) гастроэнтеритический вариант;

.. в) гастроэнтероколитический вариант.

. Генерализованная форма:
[none]
.. а) тифоподобный вариант;

.. б) септикопиемический вариант.

. Бактерионосительство:
[none]
.. а) острое (выделение возбудителя до 3 мес);

.. б) хроническое (выделение возбудителя более 3 мес);

.. в) транзиторное (отсутствие клинических проявлений, только бактериологическое однократное обнаружение).

. По течению выделяют: легкую, среднетяжелую и тяжелую формы.

. Исходы: выздоровление, летальный.

*Профилактика*

Профилактика направлена на предупреждение распространения сальмонеллеза среди домашних животных, соблюдение санитарного режима на предприятиях пищевой промышленности и общественного питания.

Специфической профилактики заболевания нет.

*Клинические проявления*

Длительность инкубационного периода при пищевом пути передачи чаще 24–48 ч, при контактно-бытовом пути передачи удлиняется до 3–8 дней.

Основной нозоформой сальмонеллеза является гастроэнтеритический вариант гастроинтестинальной формы заболевания. Заболевание начинается остро: озноб, повышение температуры до 38–39°С, головная боль, слабость, недомогание, схваткообразные боли в области эпи- и мезогастрия или разлитого характера по всему животу, тошнота и рвота. Стул жидкий, водянистый, пенистый, зловонный, зеленоватого цвета от 5 до 10 раз за сутки. Потери жидкости иногда могут составить до 7–10% массы тела. Таким больным требуется срочная госпитализация.

На 2–3-й день болезни у части больных при вовлечении в патологический процесс толстой кишки в стуле обнаруживается примесь слизи и (редко) крови.

В периферической крови определяют лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг, увеличение СОЭ.

Продолжительность заболевания в большинстве случаев — от 2 до 10 сут. Наряду с доброкачественным, гладким течением встречаются тяжелые, осложненные формы болезни.

Генерализованное течение сальмонеллеза включает тифоподобный и септикопиемический варианты.

Тифоподобный вариант сальмонеллеза обычно начинается с признаков поражения ЖКТ, однако может с самого начала протекать и без дисфункции кишечника. Клинически он напоминает течение брюшного тифа или паратифов.

На протяжении всего заболевания доминирует интоксикационный синдром. Продолжительность лихорадки колеблется от 10–14 дней до 3–4 нед. К концу первой недели заболевания увеличиваются печень и селезенка. В периферической крови: умеренный лейкоцитоз или нормоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, повышенная СОЭ.

Септикопиемия представляет собой наиболее тяжелую форму сальмонеллеза. Наряду с лихорадкой и интоксикацией, сплено- и гепатомегалией появляются септические гнойные очаги в различных органах — легких, опорно-двигательном аппарате, клапанах сердца, печени, селезенке, оболочке мозга. Температура тела принимает неправильный, ремиттирующий, реже гектический характер, с большими суточными размахами, сопровождается ознобами, потами. В гемограмме: лейкоцитоз или, что хуже, нормоцитоз, или лейкопения, сдвиг формулы крови влево, резко повышенная СОЭ, нарастающая анемия. В урограмме признаки инфекционно-токсического интерстициального нефрита. Септический вариант сальмонеллеза имеет длительное течение, нередко с неблагоприятным исходом.

*Диагностика*

_Лабораторные и инструментальные исследования_

При подозрении на сальмонеллез проводят бактериологическое исследование кала, реже — промывных вод желудка. При генерализованных формах дополнительно назначают посевы крови, мочи, дуоденального содержимого. Для обнаружения антител используют РНГА и реакцию агглютинации. Минимальный диагностический титр этих реакций — 1:200 (или нарастание титра антител в 4 раза при исследовании крови в динамике на 1-й и 2–3-й неделе болезни). Из экспресс-диагностических методов применяют ИФА и ПЦР-диагностику кала.

Для генерализованных форм характерно развитие тифоподобного или септикопиемического течения заболевания, воспалительные изменения крови разной степени выраженности, тенденция к развитию анемии, признаки инфекционнотоксического интерстициального нефрита.

*Дифференциальная диагностика*

Дифференциальную диагностику при локализованной форме сальмонеллеза проводят с пищевыми токсикоинфекциями разной этиологии, дизентерией, эшерихиозом, вирусной диареей, холерой, отравлениями грибами и фосфорорганическими соединениями, острым алкогольным гастроэнтеритом, аппендицитом, панкреатитом, холециститом, аднекситом, внематочной беременностью, инфарктом миокарда, обострением хронического гастрита и язвенной болезни и др. При генерализованной форме — с сепсисом различной этиологии, брюшным тифом, гриппом, малярией и др.

*Консультации специалистов*

Показания к консультации других специалистов во многом зависят от индивидуальных особенностей течения болезни.

*Лечение*

Цель лечения — купирование клинических симптомов, профилактика осложнений и элиминация возбудителя.

_Медикаментозное лечение_

Основу лечения гастроинтестинальной формы сальмонеллеза составляет патогенетическая терапия (регидратация и дезинтоксикация, энтеросорбция, пробиотики).

*Регидратационная терапия.* Пероральную регидратацию проводят при легком течении заболевания и обезвоживании I–II степени. Обеспечивается приемом глюкозо-солевых растворов (Регидрон^♠^, Регидрон Био^♠^). При этом объем выпиваемой жидкости обычно составляет 30–70 мл/кг, скорость ее употребления — 0,5–1,5 л/ч (температура раствора 37–40°С).

Парентеральную регидратацию при обезвоживании III–IV степени проводят в стационаре.

_Энтеросорбция._ Препараты лигнина гидролизного 4,8–6,4 г; смектит диоктаэдрический по 1 пакетику (3,0 г) растворить в 100 мл воды 3 раза в сутки или полиметилсилоксана полигидрат по 1 столовой ложке 3 раза в сутки 5–7 сут; повидон по 5 г в 100 мл воды 3 раза в сутки.

_Средства, действующие на механизм диареи_, включают: препараты кальция (глицерофосфат, глюконат, лактат в виде порошка) по 5 г в сутки и индометацин по 50 мг 3 раза за 12 ч — в первые сутки заболевания.

_Пробиотики._ На фоне антибактериальной терапии — быстро самовыводящиеся из организма пробиотики (сахаромицеты и др.) по 1–2 капсулы за час до еды, после ее окончания — препараты, содержащие бифидо- и лактобактерии, — 1,5 мес.

Эмпирическое этиотропное лечение в амбулаторных условиях начинается после забора каловых масс на бактериологическое исследование и обычно включает препараты нифуроксазида по 0,2 г 4 раза в сутки, тилихинол N-додецилсульфат 50 мг, тилброхинол 200 мг (Интетрикс^♠^) 2 раза в сутки и хлорхинальдол 0,2 г 3 раза в сутки, курс 3–5 сут.

*Симптоматическая терапия* чаще всего включает _спазмолитики_: дротаверин по 0,04 г 3 раза в сутки, Папаверин^♠^ по 0,04 г 3 раза в сутки, Мебеверина гидрохлорид^♠^ по 0,2 г 2 раза в сутки. Препараты назначают с учетом возрастных показаний.

*Показания к госпитализации или амбулаторному лечению*

Все варианты генерализованной формы и лица с тяжелым, среднетяжелым и осложненным течением гастроинтестинальной формы требуют госпитализации. По эпидемиологическим показаниям госпитализации подлежит декретированная группа населения (работники пищевой промышленности, работники детских дошкольных учреждений).

Принципы и методы немедикаментозного лечения включают назначение щадящей диеты (столы №4а, 4б, 4в, позже №13) и охранительного режима (полупостельный, постельный).

*Дальнейшее ведение больного*

Соблюдение режима питания на протяжении 3 мес. Из рациона исключают острую пищу, алкоголь, тугоплавкие животные жиры, молоко. После перенесенной генерализованной формы рекомендуют ограничение физической нагрузки на 6 мес.

Диспансеризации подлежат только работники пищевой промышленности и предприятий общественного питания.

*Прогноз*

В целом его можно оценить как благоприятный. Неблагоприятный прогноз может быть при тяжелом, осложненном или генерализованном течении заболевания и у пациентов с отягощающей сопутствующей патологией.

==== 15.2.2. Шигеллез (бактериальная дизентерия)

*Определение*

Дизентерия (шигеллез) — типичный кишечный антропоноз, вызываемый бактериями рода шигелл (_Shigella_), протекающий с преимущественным поражением дистального отдела толстой кишки и симптомами интоксикации.

*Этиопатогенез*

Дизентерию вызывают бактерии рода _Shigella_. Различают четыре вида шигелл: _Sh. dysenteriae_ (группа A) включает хорошо известные бактерии Григорьева–Шиги; _Sh. flexneri_ (группа B); _Sh. boydii_ (группа C); _Sh. sonnei_ (группа D).

Во внешней среде шигеллы сохраняют жизнеспособность до 30–45 сут и более. Они способны размножаться на пищевых продуктах. Высокая температура, дезинфицирующие средства действуют на них губительно.

Входными воротами инфекции и местом развития инфекционного процесса является ЖКТ.

Поражение тонкой кишки является ранней и самолимитирующейся фазой заболевания. Через 1–3 дня тонкая кишка при благоприятном течении болезни освобождается от бактерий, и процесс локализуется в толстой кишке.

_Вторая фаза_ патогенеза характеризуется преимущественно поражением дистального отдела толстой кишки. Следствием местного воспалительного процесса, вызванного инвазией шигелл в эпителий и собственный слой слизистой оболочки кишки, является развитие *_гиперэкссудативной диареи_*. Она характеризуется жидким или жидко-кашицеобразным, скудным по объему стулом (менее 30 мл за одну дефекацию), нередко содержащим патологические примеси слизи и крови. Для инвазивных возбудителей кишечных инфекций, к которым относятся шигеллы, кроме гиперэкссудативной диареи, характерны два других синдрома — интоксикационный (включающий гипертермию) и болевой (схваткообразные боли в животе).

В результате перенесенной дизентерии возникает нестойкий, типоспецифический иммунитет, что обусловливает возможность повторных заболеваний.

*Эпидемиология*

Источником инфекции является человек. Фекально-оральный механизм передачи возбудителя реализуется пищевым, водным и контактно-бытовым путями.

*Профилактика*

Профилактика включает комплекс лечебно-профилактических, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий.

Специфическую профилактику дизентерии Зонне проводят липополисахаридной жидкой вакциной Шигеллвак^♠^ работникам молокоперерабатывающих предприятий, молочных ферм, предприятий общественного питания, поварам детских оздоровительных учреждений и т.п. Прививочная доза составляет 0,5 мл (50 мкг для всех возрастов). Ревакцинация осуществляется в той же дозе ежегодно.

*Классификация*

Выделяют следующие формы и варианты течения инфекции.

[upperroman]
. Острая дизентерия манифестного и бессимптомного течения.
[none]
.. Манифестное течение: колитический, гастроэнтероколитический и гастроэнтеритический варианты. По тяжести клинических проявлений они могут иметь легкое, среднетяжелое и тяжелое течение.

.. Бессимптомное течение: субклинический и реконвалесцентный варианты.

. Хроническая дизентерия манифестного и бессимптомного течения.
[none]
.. Манифестное течение: рецидивирующий и непрерывный варианты.

.. Бессимптомное течение: субклинический и реконвалесцентный варианты.

*Клинические проявления*

Продолжительность инкубационного периода — от 1 до 7 сут (чаще 2–3 дня). Клиническая картина включает два основных синдрома — интоксикационный и колитический. Болезнь начинается остро или после короткого продромального периода, проявляющегося недомоганием, познабливанием, чувством дискомфорта в животе. Затем появляются озноб, головная боль, слабость, схваткообразные боли в области гипогастрия, больше слева. Одновременно или несколько позже возникают частые позывы на дефекацию. В первые часы заболевания стул довольно обильный, каловый, полужидкий или жидкий. Уже после нескольких дефекаций в кале могут обнаруживаться _патологические примеси_: слизь, кровь. При учащении дефекаций испражнения теряют каловый характер, стул состоит из слизи с примесью крови, а в тяжелых случаях и гноя («ректальный плевок»). У некоторых больных стул приобретает вид мясных помоев, в которых взвешены комочки слизи и гноя. При тяжелом течении дизентерии, сопровождающейся выраженным инфарцированием слизистой оболочки толстой кишки, стул может состоять преимущественно из крови (до 15–30 мл в каждой из порций) с наличием незначительного количества слизи. _Тенезмы —_ бесплодные болезненные позывы на дефекацию и _схваткообразные боли в области гипогастрия,_ относятся к наиболее тяжело переносимым больными симптомам этого заболевания.

Пальпация живота позволяет определить болезненность и спазмированность толстой кишки или лишь ее дистального отдела — сигмовидной кишки. Последняя отчетливо уплотнена, болезненна, нередко урчит.

При колитическом варианте с _легким течением_ болезни признаки интоксикационного синдрома умеренно выражены, температура тела субфебрильная. Частота дефекации не превышает 10 раз за сутки. Из патологических примесей в стуле присутствует слизь, реже — прожилки крови. В гемограмме определяются умеренный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, небольшое повышение СОЭ. Продолжительность заболевания не превышает 1 нед.

Колитический вариант со _среднетяжелым течением_ характеризуется отчетливо выраженной интоксикацией, повышением температуры тела до 38–39°С и частотой дефекаций от 10 до 20 раз в сутки. Стул обычно теряет каловый характер и состоит из слизи с примесью крови. В гемограмме — лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, повышение СОЭ. Продолжительность заболевания — 2–3 нед.

Колитический вариант с _тяжелым течением_ сопровождается резко выраженной длительной интоксикацией и тяжелым поражением кишечника. Частота дефекаций обычно превышает 20–25 раз за сутки. У большинства больных отчетливо выражены признаки гемоколита. Заболевание в первые 7–10 сут нередко осложняется развитием инфекционно-токсического шока или острой сердечной недостаточностью (у лиц с патологией сердца). В гемограмме при тяжелом течении острой дизентерии наблюдаются признаки анемии, лейкоцитоз или лейкопения со сдвигом влево и токсической зернистостью в лейкоцитах; СОЭ повышена. Продолжительность заболевания — 4–6 нед. Возможны различные осложнения и летальный исход.

*_Гастроэнтероколитический вариант._* Основными синдромами в начале заболевания являются гастроэнтеритический и интоксикационный. В дальнейшем начинают доминировать симптомы энтероколита. При среднетяжелом — имеются признаки дегидратации I степени (потеря жидкости в пределах 1–3% массы тела). Тяжелое течение заболевания обычно сопровождается дегидратацией II–III степени (потеря жидкости составляет 4–9% массы тела).

*_Гастроэнтеритический вариант_* близок по дебюту гастроэнтероколитическому варианту. Ведущими симптомами являются гастроэнтерит и признаки дегидратации. Колитическая симптоматика не выражена.

_Стертое течение_ дизентерии встречается при всех вариантах болезни. Оно характеризуется минимальными субъективными проявлениями болезни.

*Диагностика*

Из специфических методов диагностики ведущими являются бактериологическое исследование — посев кала и молекулярно-биологическое исследование (ПЦР) кала. Для повышения процента высеваемости шигелл это исследование необходимо производить как можно раньше (до назначения антимикробной терапии).

К специфическим методам диагностики относится и серологический метод. Положительные результаты РНГА могут быть получены уже с пятого дня болезни.

Нарастание титра антител наблюдается на 2–3-й неделе заболевания. Диагностическим считается нарастание титра антител в 4 раза. Минимальный диагностический титр в РНГА — 1:200.

*Дифференциальная диагностика*

Дифференциальную диагностику дизентерии проводят с другими инфекционными заболеваниями кишечника (сальмонеллезом, эшерихиозом, иерсиниозом, кампилобактериозом, балантидиазом, амебиазом).

*Консультации специалистов*

Показания к консультации других специалистов зависят от индивидуальных особенностей течения болезни.

*Лечение*

Цель лечения — купирование клинических симптомов, профилактика осложнений и элиминация возбудителя.

_Медикаментозное лечение_

Эмпирическое этиотропное лечение в амбулаторных условиях начинается после забора каловых масс на бактериологическое исследование и проводится только пациентам с легкой формой дизентерии.

*Этиотропная терапия.* При _легком течении_: нифуроксазин 0,2 г 4 раза в сутки; фуразолидон по 0,1 г 4 раза в сутки.

При _среднетяжелом течении_: ципрофлоксацин 0,5 г 2 раза в сутки; офлоксацин 0,4 г 2 раза в сутки; среди препаратов второй линии — азитромицин, цефтриаксон. При высокой чувствительности шигелл к бактериофагам может быть использован дизентерийный бактериофаг (в комбинации с кишечными антисептиками или антибиотиками), внутрь, за 1–2 ч до еды, с первого дня болезни в течение 5–7 сут по 2 таблетки 4 раза в сутки или 30–40 мл 3–4 раза в сутки.

*Патогенетическая и симптоматическая терапия* проводится по тем же принципам, что и при сальмонеллезе.

*Показания к госпитализации или амбулаторному лечению*

Показания к госпитализации или амбулаторному лечению сходны с таковыми при сальмонеллезе, так же как и принципы и методы немедикаментозного лечения.

*Дальнейшее ведение больного*

Аналогично таковому после перенесенного сальмонеллеза.

*Прогноз*

Прогноз при легком и среднетяжелом течении заболевания благоприятный. При тяжелом течении — всегда серьезный. Тяжелое течение у иммунокомпрометированных больных может иметь неблагоприятный прогноз.

==== 15.2.3. Пищевые токсикоинфекции

*Определение*

Пищевые токсикоинфекции (ПТИ) — острые, самоограничивающиеся заболевания, вызываемые УПБ, способными продуцировать экзотоксины вне организма человека — в пищевых продуктах и протекающие с симптомами поражения верхних отделов ЖКТ (гастрит, гастроэнтерит) и нарушениями водно-солевого обмена.

*Этиопатогенез*

Возбудителями пищевых токсикоинфекций являются различные УПБ, отдельные штаммы которых способны продуцировать экзотоксины вне организма человека — на пищевых продуктах.

Энтеротоксины, связываясь с эпителиальными клетками желудка и кишечника, воздействуют на ферментативные системы эпителиоцитов, приводят к повышению секреции жидкости и солей в просвет желудка и кишечника и развитию рвоты и поноса.

Цитотоксин повреждает мембраны эпителиальных клеток и нарушает в них белок-синтетические процессы. Все это приводит к развитию интоксикации, нарушению микроциркуляции и местным воспалительным изменениям слизистой оболочки кишки.

Кратковременный характер течения ПТИ связан с непродолжительным пребыванием возбудителей в организме человека.

*Эпидемиология*

Источниками ПТИ могут быть лица, работающие в пищевой промышленности и страдающие различными гнойничковыми инфекциями кожи, ангинами, заболеваниями верхних дыхательных путей, пневмониями и др. Однако широкое распространение УПБ во внешней среде часто не позволяет установить источник заболевания.

Путь распространения ПТИ — алиментарный.

Восприимчивость к этой группе заболеваний высока. Типичным для ПТИ является не только групповой, но и эксплозивный (взрывной) характер заболеваемости, при котором в короткое время (за несколько часов) заболевают все участники вспышки.

*Профилактика*

Индивидуальная профилактика состоит в соблюдении правил личной гигиены, дезинфекции мест общественного пользования.

*Классификация*

Кроме этиологического принципа (например, ПТИ, вызванная _Clostridium perfringens_), в основу классификации ПТИ положены клинические варианты, тяжесть и осложненность течения заболевания.

*Клинические проявления*

Продолжительность инкубационного периода в большинстве случаев составляет 2–6 ч (от 30 мин до 24 ч). Начало заболевания острое. Наиболее часто ПТИ дебютируют с появления тошноты и рвоты. Несколько позже возникает диарея тонкокишечного типа. Стул жидкий, водянистый, от 1 до 15 раз за сутки, патологических примесей крови и слизи не содержит. У части больных ПТИ протекает без развития диарейного синдрома. В других случаях может отсутствовать рвота.

В зависимости от патогенетических особенностей заболевания можно выделить два типа течения ПТИ.

В первом случае рвота и диарея не сопровождаются сколько-нибудь сильным болевым синдромом, гипертермией и воспалительным процессом в ЖКТ. Во втором — имеют место схваткообразные боли в области эпии мезогастрия, кратковременное, в течение нескольких часов, повышение температуры тела и воспалительные изменения в слизистой оболочке желудка и тонкой кишки. Через 12–24 ч после начала заболевания болевая симптоматика и температурные реакции, как правило, исчезают.

Объективно у больных обнаруживают бледность кожного покрова, в тяжелых случаях — акроцианоз, похолодание конечностей. Язык обложен бело-серым налетом. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в области эпигастрия и мезогастрия. Закономерно страдает сердечно-сосудистая система: определяется брадикардия (при гипертермии — тахикардия), АД снижено. В некоторых случаях развиваются коллаптоидные состояния. При многократной рвоте и обильном поносе могут появиться симптомы дегидратации, деминерализации и ацидоза. Возможны судороги в мышцах конечностей, снижение диуреза, понижение тургора кожи и т.д. При своевременной адекватной терапии эти явления быстро купируются. В гемограмме относительно незначительный лейкоцитоз, нейтрофилез, умеренное повышение СОЭ.

Продолжительность заболевания в большинстве случаев составляет 1–3 сут.

К осложнениям ПТИ относятся дегидратационный шок и острая сердечная недостаточность, связанная с нарушениями электролитного (гипокалиемия) обмена. Хотя проявления болезни мало зависят от вида возбудителя, в отдельных случаях можно обнаружить некоторое этиологически обусловленное своеобразие клинической картины заболевания.

Так, диапазон клинических проявлений ПТИ, вызванной _Cl. perfringens_, довольно широк. Наряду с легко протекающими заболеваниями, в клинической картине которых доминируют симптомы гастрита или гастроэнтерита, встречаются и тяжелые формы болезни, сопровождающиеся развитием некротического энтерита и анаэробного сепсиса.

При ПТИ, вызванной протеем, испражнения имеют резкий зловонный запах. У некоторых больных возникает кратковременное снижение остроты зрения.

Стафилококковая интоксикация нередко протекает без диареи. В клинической картине доминируют симптомы гастрита в виде повторной рвоты, схваткообразных болей в эпигастральной области. Отмечаются признаки сосудистой дистонии. Температура тела у большинства больных нормальная или субфебрильная.

*Диагностика*

Основное значение в лабораторной диагностике имеет бактериологический метод, включающий изучение токсигенных свойств выделенных возбудителей. Материалом для исследования служат рвотные массы, промывные воды желудка, испражнения больного, остатки несъеденной пищи и др.

*Дифференциальная диагностика*

ПТИ следует дифференцировать от других острых кишечных инфекций, а также от обострений хронических заболеваний ЖКТ, хирургической и гинекологической патологии, инфаркта миокарда.

*Консультации специалистов*

Показания к консультации специалистов во многом зависят от индивидуальных особенностей течения болезни.

*Лечение*

Цель лечения — купирование клинических симптомов, профилактика осложнений и элиминация токсинов возбудителя.

_Медикаментозное лечение_

Антибактериальные средства для лечения больных ПТИ не применяют. Основу лечения составляет патогенетическая терапия. Этот вид терапии включает следующие мероприятия.

[arabic]
. Промывание желудка 2% раствором натрия бикарбоната (температура 20–22°C) — возможно лишь при абсолютной уверенности в диагнозе.

. Регидратация и энтеросорбция — принципы проведения аналогичны изложенным в разделе 15.2.1.

*Показания к госпитализации или амбулаторному лечению*

Принципы и методы немедикаментозного лечения такие же, как при других ОКИ.

*Прогноз*

Прогноз благоприятный при своевременном оказании помощи.

==== 15.2.4. Эшерихиозы

*Определение*

Эшерихиозы — группа острых диарейных заболеваний, вызываемых разными типами кишечных палочек, характеризуемых диарейным синдромом, симптомами общей интоксикации, широкой распространенностью среди населения и путешественников.

*Основные черты патологии*

Возбудителями эшерихиозов являются _Е. coli —_ грамотрицательные кишечные палочки, относящиеся к роду _Escherichia_, семейству кишечных бактерий. В настоящее время принято подразделять диареегенные для человека _Е. coli_ на шесть типов: энтеротоксигенные, энтероинвазивные, энтеропатогенные, энтерогеморрагические, энтероагрегативные и диффузно-адгезивные кишечные палочки.

Энтеротоксигенные кишечные палочки способны продуцировать энтеротоксины и часто являются причиной диареи у детей и взрослых в развивающихся странах, а также у лиц, посетивших эти страны («диарея путешественников»).

Энтероинвазивные кишечные палочки обладают способностью инвазировать эпителий кишечника и вызывать заболевания, патогенез и клиническая картина которых подобны шигеллезу (дизентериеподобный эшерихиоз).

Энтеропатогенные кишечные палочки, принадлежащие к классу I, являются причиной заболеваний с преимущественным поражением тонкой кишки у грудных детей (колиэнтериты детей раннего возраста). Энтеропатогенные кишечные палочки, принадлежащие к классу II, вызывают заболевание у детей и взрослых, симптомосходное с сальмонеллезом.

Энтерогеморрагические кишечные палочки — небольшая группа бактерий, вызывающих достаточно характерную симптоматику: геморрагический колит. Наиболее характерным осложнением заболевания является гемолитико-уремический синдром.

Энтероагрегативные кишечные палочки неинвазивны, не образуют цитотоксины и не имеют плазмидного фактора адгезии. Свое название получили благодаря отличительной особенности адгезии к клеткам HEp-2 _in vitro_, напоминающей кирпичную кладку, которая обусловлена фиксацией на клеточной мембране бактериальных агрегатов.

Диффузно-адгезивные кишечные палочки вызывают диарею преимущественно у детей старшего возраста.

Механизм развития патологического процесса при эшерихиозах зависит от групповой принадлежности возбудителя.

*Эпидемиология*

Основным источником инфицирования энтеротоксигенными, энтероинвазивными и энтеропатогенными кишечными палочками являются больные люди (чаще со стертой формой заболевания). Главный источник и резервуар инфекции энтерогеморрагическими эшерихиями — крупный рогатый скот (исключение — O104:H4, главный источник — человек). Вспомогательные источники — больные люди.

Механизм передачи — фекально-оральный. Среди путей распространения инфекции ведущая роль принадлежит пищевому, причем основными факторами передачи выступают молоко и молочные продукты. При инфицировании энтерогеморрагическими эшерихиями основные факторы передачи — мясные продукты и молоко. Второй по значению путь передачи инфекции — водный. В некоторых случаях имеет место контактно-бытовой путь распространения заболевания.

Восприимчивость к эшерихиозу значительно выше в детском возрасте.

Сезонный подъем заболеваемости эшерихиозами приходится на летне-осенние месяцы.

*Профилактика*

В основе профилактики эшерихиозов лежат мероприятия по предупреждению заражений пищевым путем, включающие выполнение санитарно-гигиенических требований на объектах общественного питания, водоснабжения.

Наблюдение за переболевшими — 3 мес с ежемесячным клиническим и бактериологическим обследованием в кабинете инфекционных заболеваний. Снятие с учета после двукратного отрицательного бактериологического обследования с интервалом один день.

Наблюдение за контактными в очагах — 7 сут. Допуск в детские учреждения контактных после троекратного отрицательного лабораторного обследования.

*Клинические проявления*

*_Энтеротоксигенный эшерихиоз_* (холероподобный), вызываемый энтеротоксигенными кишечными палочками, является одной из основных нозологических форм так называемой диареи путешественников. Длительность инкубационного периода обычно не превышает 1–2 сут. Заболевание начинается остро. Больные жалуются на недомогание, слабость, тошноту. Затем появляются умеренные схваткообразные боли (или дискомфорт) в области эпигастрия и мезогастрия, сопровождающиеся усилением тошноты и появлением рвоты и поноса. Рвота, как правило, повторная. Стул жидкий, водянистый, без примеси слизи и крови, частый (от 5 до 10 раз и более в сутки) и обильный.

Длительность дисфункции кишечника редко превышает 3–4 сут.

*_Энтероинвазивный эшерихиоз_* (дизентериеподобный), вызываемый энтероинвазивными кишечными палочками, протекает с симптомами интоксикации и преимущественным поражением толстой кишки.

Клиническая картина заболевания неотличима от шигеллеза. Заболевание обычно протекает легко и заканчивается выздоровлением через 5–7 сут. Реже встречаются формы средней тяжести, и очень редко заболевание принимает тяжелое течение.

*_Энтеропатогенный эшерихиоз._* Энтеропатогенные кишечные палочки вызывают заболевания преимущественно у детей первых 2 лет жизни (колиэнтериты детей раннего возраста). Особенно опасны энтеропатогенные кишечные палочки для детей до года, находящихся на искусственном вскармливании, с отягощенным преморбидным фоном (недоношенные, ослабленные инфекционными заболеваниями). Продолжительность инкубационного периода составляет 1–7 сут. Заболевание протекает с симптомами энтерита и гастроэнтерита, реже — энтероколита или гастроэнтероколита. Наиболее тяжелое течение наблюдается при эшерихиозе, вызванном _Е. сoli_ типа 0111. Начало болезни обычно острое, с повышением температуры тела до 38–39°C, нечастой рвотой и жидким стулом от 5 до 10 раз за сутки. При тяжелом течении заболевания наблюдается гипертермия до 39–40°C, частота стула — до 15–20 раз за сутки, выраженные нарушения водно-электролитного и белкового обмена. Имеют место резко выраженные признаки токсикоза и эксикоза. При легком течении энтеропатогенного эшерихиоза общее состояние ребенка не нарушено. Температура тела нормальная или субфебрильная. Других признаков интоксикации нет. Стул жидкий до 5 раз в сутки. Заметного снижения массы тела нет.

*_Энтерогеморрагический эшерихиоз_*, вызываемый энтерогеморрагическими кишечными палочками, характеризуется синдромами интоксикации и преимущественным поражением проксимального отдела толстой кишки. Наиболее изучены клинические проявления заболеваний, вызванных эшерихиями О157:Н7, а также после многочисленных вспышек заболеваний в Западной Европе в 2011 г., клиническая картина эшерихиоза О104:Н4. Длительность инкубационного периода составляет 1–10 сут, чаще 48–72 ч. Заболевание в большинстве случаев носит манифестный характер и имеет среднетяжелое и тяжелое течение. Оно характеризуется острым началом, схваткообразными болями в области мезогастрия или по всему животу, развитием диареи тонкокишечного типа в первые сутки болезни. В дальнейшем возникают признаки гемоколита с частотой дефекации в тяжелых случаях до 20–30 раз за сутки. К особенностям интоксикационного синдрома, сопровождающего желудочно-кишечную симптоматику, относится отсутствие фебрильной лихорадки. Температура тела чаще субфебрильная или даже нормальная. К наиболее тяжелым осложнениям энтерогеморрагического эшерихиоза относится _гемолитико-уремический синдром_, развивающийся у 5–10% лиц с манифестным течением, как правило, в конце первой — начале второй недели заболевания. Среди других осложнений болезни — острая почечная недостаточность, гемолитическая анемия, тромбоцитопения, судороги и другие неврологические расстройства (вплоть до слепоты).

Из лабораторных особенностей данного заболевания: в копроцитограмме наблюдается диссоциация между высоким содержанием эритроцитов и минимальным количеством лейкоцитов.

Летальность среди лиц с манифестным течением болезни составляет 1–2%. При развитии гемолитико-уремического синдрома она достигает 5–10%.

*_Энтероагрегативный эшерихиоз_*, вызываемый энтероагрегативными кишечными палочками, регистрируется как у детей, так и у взрослых. Заболевание встречается не только в развивающихся странах, но и у путешественников из развитых стран. В связи с упорным, персистирующим характером течения у лиц с иммунодефицитами болезнь представляет опасность для ВИЧ-инфицированных лиц.

У абсолютного большинства иммунокомпетентных лиц заболевание развивается остро и имеет легкое или среднетяжелое течение. Наряду с повышением температуры тела у заболевших наблюдаются симптомы (гастро)энтерита или (гастро)энтероколита. В последнем случае в испражнениях обнаруживается примесь слизи. При неадекватной терапии и несоблюдении диетического режима возможен персистирующий или даже хронический вариант течения заболевания с длительным бактериовыделением.

*_Лабораторные и инструментальные исследования._* Наибольшее значение имеет бактериологическое выделение возбудителя из каловых и рвотных масс, а также ПЦР-диагностика.

*Консультации специалистов*

Показания к консультации других специалистов зависят от индивидуальных особенностей течения болезни.

*Лечение*

Цель лечения — купирование клинических симптомов, профилактика осложнений и элиминация возбудителя.

*_Немедикаментозное лечение_*

Принципы и методы немедикаментозного лечения включают назначение щадящей диеты (столы №4а, 4б, 4в, позже №2 или №13) и охранительного режима (полупостельный, постельный).

*_Медикаментозное лечение_*

Легкие и стертые формы эшерихиозов обычно не требуют назначения химиотерапевтических препаратов. Антибактериальные препараты, особенно антибиотики широкого спектра действия, применяют только по индивидуальным показаниям. При заболеваниях, вызванных энтеротоксигенными кишечными палочками, особенно при диареях путешественников, протекающих в легкой или среднетяжелой форме, эффективно назначение одного из следующих антимикробных средств: рифаксимин по 0,2 г 3 раза в сутки или по 0,4 г 2 раза в сутки; ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в сутки, курс лечения — 3–5 дней. Возможно однократное назначение левофлоксацина в дозе 0,5 г или азитромицина в разовой дозе 0,5–1 г.

При отсутствии признаков выраженного обезвоживания предпочтение отдают средствам оральной регидратации.

Показаны полиферментные препараты, не содержащие бычьей желчи, энтеросорбенты (препараты с лигнин гидролизным 4,8–6,4 г; смектит диоктаэдрический по 1 дозе по 3,0 г в 100 мл воды 3 раза или полиметилсилоксана полигидрат по 1 столовой ложке 3 раза в сутки 5–7 дней; повидон по 5 г в 100 мл воды 3 раза в сутки). При эшерихиозах, вызванных энтероинвазивными и энтеропатогенными кишечными палочками, тактика этиотропного лечения и применяемые антибактериальные средства те же, что и при дизентерии. Эффективно также назначение рифаксимина по 0,4 г 2–3 раза в сутки в течение 5–7 дней и препаратов нитрофуранового ряда — нифуроксазид по 0,2 г 4 раза в сутки или нифурател по 0,4 г 3 раза в сутки, продолжительностью 5–7 дней.

Пациенты с тяжелым и/или осложненным течением эшерихиоза, вызванным энтерогеморрагическими кишечными палочками, подлежат госпитализации.

При диарее, вызванной энтероагрегативными кишечными палочками, рекомендуют ограничить применение этиотропных препаратов двумя основными группами пациентов — путешественники и лица с иммунодефицитом. В этих случаях следует использовать фторхинолоны — ципрофлоксацин, в частности. Курс терапии — от 3 до 7 дней.

Этиотропная терапия диарей, вызванных диффузно-адгезивными кишечными палочками, до настоящего времени не разработана.

*Показания к госпитализации или амбулаторному лечению*

Клинические показания: среднетяжелое и тяжелое течение, наличие отягощающей сопутствующей патологии (СД, сердечно-легочная патология). По эпидемиологическим показаниям госпитализации подлежит декретированная группа населения (работники пищевой промышленности, работники детских дошкольных учреждений).

==== 15.2.5. Вирусные диареи

*Определение*

Вирусные диареи — группа острых инфекционных заболеваний, проявляющихся симптомами умеренно выраженной интоксикации, преимущественным поражением верхних отделов ЖКТ (гастроэнтерит, энтерит) и нередко — катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей.

*Эпидемиология*

Источниками инфекции являются больные с манифестной или бессимптомной формами заболевания.

Механизм передачи — фекально-оральный, который реализуется пищевым, водным и контактно-бытовым путями.

*Профилактика*

Специфическая профилактика разработана лишь для ротавирусной инфекции — вакцины Rotarix^℘^ и РотаТек^♠^ (зарегистрирована в РФ в 2013 г., но пока не включена в национальный календарь прививок).

Основные профилактические мероприятия — это санитарный надзор за работой предприятий пищевой промышленности и общественного питания, водоснабжением, сбором и обезвреживанием нечистот. Немаловажную роль играет санитарное просвещение населения для усвоения и закрепления гигиенических навыков.

*Клинические проявления*

Средняя продолжительность инкубационного периода при энтеротропных вирусных инфекциях составляет 1–2 сут с колебаниями от 12 ч до 7 сут.

В начале заболевания у части больных имеет место продромальная симптоматика: недомогание, снижение аппетита, познабливание, дискомфорт в животе, катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей. Однако в большинстве случаев инфекция начинается остро. На фоне нарастающей слабости, субфебрильной лихорадки у больных возникают тошнота, рвота, урчание и боли в животе. У большинства из них имеется выраженный диарейный синдром. Стул жидкий, водянистый, зловонный, пенистый, желтовато-зеленого или светлокоричневого цвета. Частота его колеблется от 1 до 20 раз за сутки (чаще от 5 до 10 раз).

Не менее чем у одной трети больных наряду с симптомами острого гастроэнтерита обнаруживаются признаки поражения верхних дыхательных путей в виде гиперемии зева, зернистости мягкого нёба, першения в горле, насморка (или заложенности носа) и кашля. Нередко наблюдается слабовыраженная инъекция сосудов склер и гиперемия конъюнктив.

При объективном исследовании органов брюшной полости: живот мягкий, умеренно болезненный в области эпигастрия и мезогастрия. Как правило, отмечается урчание при пальпации растянутой жидким содержимым слепой кишки.

Изменения в гемограмме малохарактерны. Течение заболевания обычно благоприятное. Выздоровление наступает в пределах 5–7 сут.

*Диагностика*

Диагноз подтверждается обнаружением вирусного генома или антигена в испражнениях различными методами: ПЦР, ИФА, реакция иммунофлюоресценции (РИФ) и др.

*Лечение*

Цель лечения — купирование осмотической гипоферментативной диареи патогенетическими методами и тщательно подобранной и сбалансированной диетой, профилактика осложнений.

_Немедикаментозное лечение_

*_Принципы и методы немедикаментозного лечения._* Взрослым больным без признаков белково- энергетической недостаточности и других противопоказаний в первый день лечения назначают лишь питье. В последующие 3 дня в питание больных включают в основном белковую пищу. Из овощей — вареная, пюрированная морковь. Объем выпиваемой жидкости (без учета глюкозо-солевого раствора для коррекции продолжающихся потерь) уменьшается до 1,5–2 л. В промежутках между приемом пищи — питье минеральной щелочной воды без газа в суточном объеме до 0,5–1 л.

Полностью исключаются все легкоусвояемые углеводы (кроме моносахаров — глюкозы и фруктозы, назначаемых в основном больным СД).

В последующие 3 дня в питание больных вводят так называемые серые каши — гречневую и овсяную, сваренные на воде без добавления молока. И лишь затем назначают питание по столу №2 или №5п (панкреатическому) на срок до 3–4 нед.

_Медикаментозное лечение_

Медикаментозное лечение вирусных диарей представлено табл. <<tabl15-2,15.2>>.

[[tabl15-2]]
[caption="Таблица 15.2. "]
.Лечение больных вирусной диареей

[width="100%",cols="30%,70%",options="header"]
|===
^.^|Стратегия ^.^|Тактика
|I. Регидратация и реминерализация a|. Пероральная регидратация проводится у пациентов с I–II степенью дегидратации амбулаторно и включает применение низкоосмолярных глюкозо-солевых растворов составом: натрия хлорид 3,5 г, калия хлорид 2,5 г, натрия цитрата дигидрат 2,9 г, декстроза 10 г (Регидрон^♠^) на 1 л кипяченой охлажденной воды. Общий объем глюкозо-солевых растворов должен соответствовать степени дегидратации.

. Назогастральный вариант регидратации (у детей до 1 года).

. Парентеральная регидратация полиионными растворами (Квинтасоль^♠^, Квартасоль^♠^, Ацесоль^♠^, Лактасоль^♠^, Трисоль^♠^) в условиях стационара у больных с дегидратацией III–IV степени
|II. Купирование гиперосмолярной диареи a|. Диета с исключением дисахаридов (лактозы, сахарозы, мальтозы, изомальтозы) и иногда глютена.

. Мукоцитопротекторы: смектит диоктаэдрический 3,0 г в 100 мл воды 3 раза в сутки
|III. Купирование бродильной диспепсии a|. Кишечные антисептики (нифуроксазид 0,2 г 4 раза или хинолины — хлорхинальдол 0,2 г 3 раза). Курс — 3–5 дней.

. Биопрепараты: быстро самовыводящиеся из организма пробиотики (сахаромицеты и др.) по 1–2 капсулы за час до еды (курс — 4–5 дней), после окончания — бифидобактерии, содержащие пробиотики, — 1 мес
|===

*Показания к госпитализации или амбулаторному лечению*

Клинические показания: среднетяжелое и тяжелое течение, наличие отягощающей сопутствующей патологии.

=== 15.3. Вирусные гепатиты

==== 15.3.1. Вирусный гепатит А

*Определение*

Вирусный гепатит А (ВГА, HAV) — острое вирусное заболевание человека с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется воспалением печени, циклическим доброкачественным течением, может сопровождаться желтухой.

*Эпидемиология*

Единственный источник инфекции — человек. Вирус выделяют больные с любой формой заболевания. Основной механизм заражения — фекально-оральный, который может реализоваться водным, пищевым и контактно-бытовым путями.

Сезонность (осень–зима) характерна для стран с умеренным климатом, в странах с тропическим и субтропическим климатом сезонные колебания заболеваемости отсутствуют. Дети до года болеют редко, они могут иметь материнские антитела, которые сохраняются у них в течение 8–12 мес жизни. Наиболее высокая восприимчивость характерна для детей в возрасте от 3 до 7–9 лет. Иммунитет после перенесенного ВГА стойкий, но иногда возможны повторные случаи заболевания в возрасте после 50 лет.

Вакцинация против ВГА включена в национальный календарь прививок по эпидемиологическим показаниям.

*Клинические проявления*

Длительность инкубационного периода — от 7 до 50 дней, чаще 14–42 дня. Преджелтушный период продолжается не более 7 сут. Заболевание начинается остро, с повышения температуры до 38°С, длительность лихорадки не более 3–5 сут. Пациенты могут жаловаться на тошноту, рвоту, общую слабость, боль или чувство тяжести в правом подреберье с иррадиацией в эпигастральную область. У некоторых пациентов одновременно с диспепсическими жалобами могут выявляться катаральные симптомы (першение или боль в горле). Дети могут жаловаться на сильную боль в животе, имитирующую острый аппендицит. У детей до 3 лет часто наблюдается диарея. Желтушный период начинается с момента появления темной мочи. Желтуха нарастает в течение недели. С появлением желтухи у большинства пациентов наблюдается улучшение самочувствия. При клиническом обследовании у пациентов с острым гепатитом определяют увеличенную, эластичную, чувствительную при пальпации печень.

*Диагностика*

Диагностика основывается на сборе эпидемиологического и клинического анамнеза, осмотре больного и лабораторных методах обследования.

_Лабораторно-инструментальные методы исследования_

Обязательный стандарт лабораторной диагностики острого вирусного гепатита определение уровня билирубина, активности аминотрансфераз — АЛТ, АСТ. Стандарт лабораторного обследования включает также определение желчных пигментов в моче.

Специфическая диагностика ВГА заключается в определении маркеров вируса. Основным диагностическим маркером ВГА служат антитела (анти-HAV) IgM, которые появляются в конце преджелтушного периода и могут сохраняться в сыворотке крови до 1,5 года. Для выявления источника инфекции в очагах используют метод определения антигена вируса гепатита А в фекалиях, где он обнаруживается за 7–10 сут до появления клинических симптомов. Помимо определения анти-HAV IgM, в обязательный стандарт обследования при подозрении на вирусный гепатит входит определение HB~S~Ag, анти-НВcor IgM, анти-HCV.

*Диагностика*

Диагноз ВГА устанавливается с учетом клинических (острое начало, короткий преджелтушный период, улучшение самочувствия на фоне желтухи), эпидемиологических (контакт с больными ВГА, употребление сырой воды, немытых овощей, случаи ВГА в коллективе, местности, где находился больной) и лабораторных данных (повышение уровня АЛТ, АСТ, билирубина и наличие серологических маркеров ВГА).

*Лечение*

Цели лечения — купирование симптомов заболевания и профилактика развития осложнений.

_Немедикаментозное лечение_

Соблюдение постельного или полупостельного режима (в зависимости от состояния). В острый период — щадящая диета (по кулинарной обработке и исключение раздражающих веществ), стол №5 (длительность диеты определяют с учетом тяжести заболевания). Полное исключение всех видов алкогольных напитков сроком от 1 до 2 лет. Обильное питье с учетом возраста и сопутствующей патологии (взрослым больным без отягощающей сопутствующей патологии в объеме до 2 л в день).

_Медикаментозное лечение_

Противовирусная терапия при ВГА не проводится. С целью дезинтоксикации назначают энтеросорбенты, внутривенно капельно 5% раствор Глюкозы^♠^ или раствор Рингера^♠^ по 800–1200 мл. При наличии холестатического синдрома рекомендуются также энтеросорбенты (Полифепан^♠^ в дозе 30–45 г в сутки, МКЦ 3–4 таблетки 3 раза в сутки, Фильтрум^♠^ 2–3 таблетки в сутки, Лактофильтрум^♠^ 1–2 таблетки 3–4 раза в сутки); урсодезоксихолевая кислота (Урсосан^♠^) 10–15 мг/кг однократно на ночь в среднем на 3 нед и антибактериальные препараты — метронидазол (Метрогил^♠^) 100 мл внутривенно капельно или Трихопол^♠^ в дозе 0,25 г 3 раза в сутки на 10 дней.

*Тактика ведения больного*

Показания для направления к специалисту:

* при подозрении на вирусной гепатит — сложности в постановке диагноза и дифференциальной диагностике;

* при подтвержденном ВГА — отсутствие эффекта от проводимой терапии.

*Показания к госпитализации*

Больных ВГА в соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами СП3.1.958-00, касающимися профилактики вирусных гепатитов, можно лечить в амбулаторных условиях.

* Клинические показания к госпитализации:

- младенческий возраст;

- тяжелое течение (независимо от возраста);

- наличие тяжелой сопутствующей патологии;

- хронический алкогольный гепатит;

- хронический декомпенсированный гепатит другой этиологии.

* Эпидемиологические:

- больные, проживающие в общежитиях;

- невозможность обеспечения динамического клинического и лабораторного наблюдения и соблюдения противоэпидемических мер.

*Наблюдение за пациентом*

При амбулаторном лечении ВГА в начале развития заболевания контроль состояния пациента целесообразно проводить не реже 1 раза в 3 дня, при стабилизации состояния — 1 раз в 7–10 дней. Диспансеризация после перенесенного ВГА осуществляется в кабинете инфекционных заболеваний: дети — через 6 мес, взрослые — через 3 мес.

*Прогноз*

При отсутствии хронической патологии печени и тяжелых сопутствующих заболеваний прогноз благоприятный.

==== 15.3.2. Вирусный гепатит В

*Определение*

Вирусный гепатит В (ВГВ, HBV) — вирусная антропонозная инфекционная болезнь с контактным и вертикальным механизмами передачи возбудителя. Характеризуется циклически протекающим паренхиматозным гепатитом с наличием в части случаев желтухи и возможной хронизацией.

*Эпидемиология*

Основной источник вируса — человек с острой или хронической формой инфекции. Механизм передачи ВГВ — кровно-контактный. Пути передачи ВГВ. Ведущим в настоящее время считают половой путь передачи, который составляет 55–60% случаев.

*Первичная профилактика*

Специфическую профилактику гепатита В проводят в соответствии с приказом Минздрава России от 21.03.2014 №125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям».

*Этиопатогенез*

Возбудитель ВГВ — ДНК-содержащий вирус, относится к семейству гепаднавирусов, обладает высокой устойчивостью. Патогенез вирусного гепатита В — иммуноопосредованный, то есть при сильном иммунном ответе вероятность полного избавления от вируса более высокая, чем при слабом иммунном ответе.

*Клинические проявления*

Длительность инкубационного периода острого гепатита В может колебаться от 2 до 6 мес. По началу заболевания невозможно предсказать его дальнейшее развитие. Клиническое течение острого гепатита В у взрослых более тяжелое, чем гепатита А, но в общем картина заболевания при этих гепатитах сходная. В преджелтушный период при ВГВ, который длится в среднем 5–7 сут, могут появляться признаки иммунокомплексного заболевания. Они включают кожный зуд, сыпь вокруг суставов, симметричную немигрирующую боль в суставах. Возникают эти симптомы за неделю до появления желтухи, могут обнаруживаться и при безжелтушных формах заболевания. Болезнь начинается постепенно. После появления желтухи улучшения состояния не наблюдается.

Наиболее часто в своей практике семейный врач имеет контакт с больными хроническим гепатитом В (ХГВ). Согласно международной классификации болезней термин «хронический гепатит» означает такие диффузные воспалительные заболевания печени, при которых клинико-лабораторные и морфологические изменения сохраняются 6 мес и более. Первыми признаками ХГВ могут быть случайно выявленные гепато- и/или спленомегалии при нормальных биохимических показателях. Довольно часто на наличие хронического гепатита у пациентов указывает изолированное, беспричинное повышение АЛТ. В 2/3 случаев заболевание начинается незаметно и проявляется многообразной симптоматикой: утомляемость — 67%, неопределенная боль в верхней половине живота — 65%, ревматические жалобы.

Каких-либо особенностей течения вирусного гепатита В у беременных не установлено.

*Диагностика*

Стандартные лабораторные исследования, проводимые при подозрении на наличие острого вирусного гепатита, одинаковы для всех острых вирусных гепатитов. Лабораторная диагностика ХГВ включает определение уровня активности АЛТ, исследование белков сыворотки крови (гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия), определение уровня билирубина. Обязательным является определение у этих пациентов HB~S~Ag, анти-HВcor общих антител. Нарастание концентрации HB~S~Ag в сыворотке крови, доступной для определения коммерческими тест-системами, происходит не ранее 2 мес с момента контакта. Обязательным является определение анти-HBcor IgM — маркера, который сохраняется при всех формах тяжести острого заболевания. Он появляется практически одновременно с HB~S~Ag. В сложных случаях показано определение ДНК ВГВ. Обязательным инструментальным методом исследования при подозрении на ХГВ служит УЗИ печени и селезенки. Для хронического поражения печени характерно повышение эхогенности паренхимы и уплотнения по ходу сосудов печени.

*Дифференциальная диагностика*

Дифференциальную диагностику проводят с другими вирусными гепатитами, в преджелтушном периоде — с ревматическими заболеваниями, поражением желчевыводящих путей. ХГВ дифференцируют от других хронических заболеваний печени. Основой дифференциальной диагностики всех вирусных гепатитов является обнаружение их маркеров.

*Лечение*

Цель лечения острого ВГВ — купирование симптомов заболевания и предотвращение развития осложнений. Лечение проводят в инфекционном стационаре. Противовирусную терапию острого гепатита В применяют только при угрозе развития печеночной недостаточности.

Цель лечения ХГВ — предотвращение развития цирроза и рака печени посредством подавления репликации вируса.

Немедикаментозная терапия ХГВ состоит в сбалансированной диете и полном исключении алкоголя.

Основной целью противовирусной терапии пациентов с хронической инфекцией HBV является повышение продолжительности и качества жизни путем предотвращения прогрессирования заболевания и, следовательно, развития гепатокарциномы. С этой целью используют аналоги нуклеозидов: энтекавир и тенофовир, которые являются препаратами выбора. Аналоги нуклеозидов назначают практически пожизненно, так как вылечить ХГВ в настоящее время считается невозможным. Единственная мера предотвращения развития ХГВ — своевременная вакцинация против гепатита В.

Пациентам с диагнозом «неактивное носительство вируса гепатита В» противовирусная терапия не проводится. За этими пациентами ведут активное динамическое наблюдение, которое заключается в определении активности АЛТ 1–2 раза в год, уровня ДНК в сыворотке крови, УЗИ печени 1–2 раза в год и исследовании уровня α-фетопротеина. При сохраняющихся нормальных показателях АЛТ оценка уровня ДНК необязательна. Для хронического гепатита В характерно повышение активности α-фетопротеина, поэтому при динамическом наблюдении важно учитывать кратность изменения этого показателя по сравнению с исходным значением.

*Тактика ведения больного*

Показанием к направлению к смежным специалистам (нефролог, гематолог, ревматолог) служит развитие внепеченочных проявлений при ХГВ. Противовирусной терапией ХВГ занимаются гастроэнтерологи или инфекционисты.

*Показания к госпитализации*

Больные острым вирусным гепатитом В подлежат обязательной госпитализации, так как предсказать течение острого гепатита В по начальным симптомам заболевания невозможно. Пациенты с хроническим гепатитом должны госпитализироваться в период обострения при среднетяжелой или тяжелой форме. Возможна госпитализация больных ХГВ для гистологического изучения печени.

==== 15.3.3. Вирусный гепатит D

*Определение*

Вирусный гепатит D (HDV) — заболевание с контактным механизмом передачи возбудителя, вызываемое дефектным вирусом, репликация которого возможна только при наличии в организме HB~S~Ag. Характеризуется тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом.

*Эпидемиология*

Основной источник — пациенты с хроническими формами HBV-инфекции вируса гепатита В, зараженные вирусом гепатита D. Механизм передачи дельтавируса аналогичен механизму передачи HBV-инфекции.

*Первичная профилактика*

Первичная профилактика такая же, как при гепатите В. Вакцинация от гепатита В предохраняет от заражения гепатитом D.

*Этиопатогенез*

Вирус гепатита D — это неполный РНК-вирус, для репликации и патогенности которого необходимо наличие HBV. Дельта-вирус оказывает как прямое цитопатогенное, так и иммуноопосредованное действие. Инфицирование дельтавирусом может протекать в двух вариантах: одновременное инфицирование с HBV (коинфекция) и наслоение дельта-инфекции на уже имеющуюся HBV-инфекцию (суперинфицирование).

*Диагностика*

При развитии коинфекции клиническая картина чаще всего неотличима от острого гепатита В. Длительность инкубационного периода составляет 6–10 нед. Начало преджелтушного периода, в отличие от ВГВ, более острое. Пациенты чаще жалуются на боль в суставах мигрирующего характера, боль в правом подреберье, подъем температуры до 38°С. Продолжительность преджелтушного периода — до 5 дней. В желтушный период чаще выявляется увеличение селезенки. Больные жалуются на кожный зуд. Особенность коинфекции — двухволновое течение, протекающее в среднетяжелой или тяжелой форме. В основном эта форма инфекции в большинстве случаев заканчивается благоприятно. При суперинфекции чаще возникает тяжелый острый гепатит с выраженными симптомами интоксикации. При этой форме инфекции у 5% больных может развиваться фульминантный гепатит с угрозой летального исхода. Маркеры вируса гепатита D определяют с помощью иммуноферментного метода: антиген вируса (HDAg), антитела к HDV класса IgM (анти-HDV IgM) и IgG (анти-HDV IgG). Серологические маркеры HDV-инфекции следует определять во всех случаях, когда подозревают острый или хронический (даже при отсутствии HB~S~Ag) и особенно фульминантный гепатит.

*Дифференциальная диагностика*

Проводят с теми же заболеваниями, что и при гепатите В.

*Лечение*

Цель лечения и методы немедикаментозной патогенетической терапии соответствуют методам лечения других острых гепатитов. Этиотропная терапия для гепатита D разработана плохо.

*Показания к госпитализации*

Больные острым гепатитом D подлежит обязательной госпитализации, больные хроническим гепатитом должны госпитализироваться в период обострения при среднетяжелой или тяжелой форме.

==== 15.3.4. Вирусный гепатит С

*Определение*

Вирусный гепатит С (ВГС, HCV) — антропонозное инфекционное заболевание с контактным механизмом передачи возбудителя, характеризуемое легким или субклиническим течением острого периода болезни, частым формированием хронического гепатита С, возможным развитием цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы.

*Эпидемиология*

В РФ вирусом гепатита С инфицировано около 3 млн человек. Механизм заражения гепатитом С — кровно-контактный. Наиболее высокий риск инфицирования гепатитом С — при внутривенном употреблении наркотиков.

*Этиопатогенез*

Вирус гепатита С относится к роду _Hepacivirus_ семейства РНК-содержащих флавивирусов. По сравнению с вирусом гепатита В вирус менее устойчив во внешней среде. При ВГС нет защитного иммунитета. Вирус оказывает прямое цитопатическое действие и вызывает иммуноопосредованное повреждение гепатоцитов. Хронизация заболевания обусловлена возможностью внепеченочной репликации вируса, включая иммунокомпетентные клетки, частыми мутациями генома вируса и индукцией каскада иммунопатологических реакций.

*Клинические проявления*

Длительность инкубационного периода — от 20 до 150 сут, в среднем 40–50 сут. В большинстве случаев острого гепатита С течение заболевания легкое, бессимптомное и, как правило, остается нераспознанным. В большинстве случаев у 70–80% перенесших острый гепатит С формируется хронический гепатит. Единственной жалобой пациентов может быть незначительная тяжесть в правом подреберье, возникновение которой они связывают с погрешностью в диете или с физической нагрузкой. При объективном исследовании иногда определяют незначительное увеличение границ печени с уплотнением ее консистенции, хотя у части инфицированных гепатомегалия может отсутствовать. Активность трансаминаз часто остается в пределах нормальных значений или повышается не более чем в 1,5–2 раза от нормы. По мере прогрессирования заболевания появляются жалобы на быструю утомляемость, нарастающую слабость, субфебрилитет, то есть развивается синдром хронической усталости. Часть больных жалуются на боль в суставах, у некоторого числа пациентов первым признаком хронического гепатита С может быть анемия неясного генеза. На этой стадии заболевания при наличии клинических симптомов, как правило, отмечают повышение активности АЛТ. При УЗИ печени выявляют изменения, характерные для хронических вирусных гепатитов. Прогрессированию хронического гепатита С способствуют: возраст инфицированных (старше 45–50 лет), мужской пол, масса тела (ожирение), генетические факторы, злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков, чрезмерная инсоляция, сопутствующие вирусные инфекции (ВГВ и ВИЧ) и применение стероидов. Отрицательного влияния ХГС на беременность не выявлено.

*Диагностика*

Специфическая диагностика состоит в определении антител к вирусу гепатита С и РНК ВГС методом ПЦР.

Для хронического гепатита С характерно одновременное выявление РНК вируса и антител и определение РНК длительностью более 6 мес. Диагностическими критериями вирусного гепатита С являются клинические (преимущественно бессимптомное течение), эпидемиологические и лабораторные (специфические маркеры ВГС) данные.

*Дифференциальная диагностика*

Дифференциальную диагностику проводят с другими хроническими заболеваниями печени.

*Лечение*

Цель лечения — купирование симптомов заболевания и элиминация вируса. Немедикаментозное лечение аналогично таковому при других вирусных гепатитах.

_Медикаментозное лечение_

Перед проведением противовирусной терапии ХГС пациент должен быть обязательно обследован для исключения сопутствующей патологии, которая может явиться противопоказанием для проведения противовирусной терапии. У пациента должны быть определены генотип вируса С и вирусная нагрузка на момент начала терапии. Лечение противовирусными препаратами должен назначать специалист, терапия проводится под наблюдением врача, обладающего опытом лечения пациентов с хроническим гепатитом С.

Цель терапии ХГС — улучшение качества и продолжительности жизни пациентов.

Методом выбора при лечении ХГС является использование препаратов прямого противовирусного действия (ПППД). Различные схемы ПППД, такие как: софосбувир {plus} велпатасвир (для всех генотипов), позволяют повысить эффективность противовирусной терапии более чем на 90%. Длительность курса терапии при таких схемах колеблется от 8 до 12 нед. Если у пациентов с ХГС без цирроза печени на 48-й неделе после окончания лечения при контрольном обследовании определяется нормальный уровень активности АЛТ и отрицательный анализ на РНК в сыворотке крови методом ПЦР, выполненный на высокочувствительных тест-системах (чувствительность менее 15 МЕ/мл), то они снимаются с учета по ХГС. Пациенты с ХГС и циррозом печени остаются на диспансерном учете с целью контроля развития гепатоцеллюлярной карциномы (УЗИ печени 1–2 раза в год, определение активности α-фетопротеина).

*Тактика ведения больного*

Показания к направлению к специалистам аналогичны таковым при гепатите В.

*Показания к госпитализации*

* Тяжелое течение острого гепатита.

* Декомпенсированный ХГС.

* Выраженные внепеченочные проявления ХГС.

* Необходимость выполнения пункционной биопсии печени (не всегда).

*Наблюдение за пациентом*

Все больные, перенесшие острый вирусный гепатит, подлежат обязательной диспансеризации. Лица, перенесшие острые вирусные гепатиты В и D, снимаются с учета через год. Больные хроническими вирусными гепатитами состоят на учете в течение всей жизни. Наблюдение за пациентами с хроническими вирусными гепатитами показано в течение всей жизни по индивидуальному плану с учетом течения заболевания и назначенного лечения. Врач общей практики проводит его совместно с врачом-инфекционистом.

*Прогноз*

Прогноз при хронических вирусных гепатитах без цирроза, если проводится противовирусное лечение, благоприятный. При наличии цирроза печени и отсутствии противовирусной терапии — весьма вариабельный.

=== 15.4. Герпетическая инфекция

==== 15.4.1. Герпетическая инфекция (простой герпес)

*Определение*

Герпетическая инфекция, или простой герпес (_herpes simplex_), вызывается вирусами двух типов: вирус простого герпеса 1-го типа (ВПГ-1) и вирус простого герпеса 2-го типа (ВПГ-2), характеризуется хроническим рецидивирующим течением, поражениями кожи, слизистых оболочек, нервной системы, а также других систем организма. Ее проявления часто ассоциированы с иммуносупрессией. Герпетическая инфекция способна вызывать врожденную патологию плода и заболевания у новорожденных.

*Основные черты патологии*

ВПГ-1 и ВПГ-2 относятся к нейротегментальнотропным вирусам и характеризуются коротким циклом репликации, способностью к эффективному разрушению инфицированных клеток и развитию латентной инфекции в сенсорных ганглиях. Входными воротами для ВПГ служат кожные покровы и слизистые оболочки.

Клинически это проявляется хорошо известными симптомами: чувством жжения, гиперемией, папулами, везикулами.

Вирусемия — важное звено патогенеза простого герпеса. В результате вирусемии ВПГ попадает в различные органы и ткани, но особый тропизм он имеет к клеткам нервных ганглиев. Далее при нормальном иммунном ответе вирус элиминируется из органов и тканей, за исключением ганглиев тройничного нерва и паравертебральных сенсорных ганглиев, где он сохраняется в латентном состоянии на протяжении всей жизни хозяина.

Пусковыми механизмами рецидивов простого герпеса являются различные иммуносупрессивные состояния. По мере прогрессирования иммуносупрессии активация вируса становится более частой, меняется локализация и увеличивается распространенность очагов поражения кожи и слизистых оболочек.

Следует отметить, что при проникновении вируса в кожу и слизистые оболочки (первичном или при рецидиве) местные изменения иногда могут вообще отсутствовать. Однако ВПГ при этом обнаруживается в тканях, попадает в кровь и выделяется во внешнюю среду со слюной, слезной жидкостью, влагалищным секретом или спермой.

Осложнения зависят от формы и варианта течения.

*Эпидемиология*

Источниками заражения являются люди с манифестным и бессимптомным течением инфекции. В период вирусемии ВПГ циркулируют в крови и выделяются с мочой.

Механизмы передачи ВПГ-инфекции — перкутанный (пертегментальный), аспирационный (аэрогенный), вертикальный (от матери к плоду). Они реализуются естественными и искусственными путями.

Большая часть людей (почти 80%) заражаются ВПГ-1 в возрасте от 6 мес до 5 лет.

Заражение ВПГ-2, если исключить случаи передачи инфекции от матери к плоду или новорожденному, связано, как правило, с началом половой жизни.

*Профилактика*

К мерам неспецифической профилактики относят: соблюдение правил личной гигиены, исключение беспорядочных половых связей, использование презервативов при половых контактах. Специфическая профилактика при герпетической инфекции не разработана.

*Клинические проявления*

Длительность инкубационного периода (при первичном простом герпесе) длится от 2 до 14 дней. У 80–90% первично инфицированных детей заболевание протекает в бессимптомной форме, и только у 10–20% зараженных имеются клинические проявления (манифестная форма) по типу острого респираторного заболевания, острого герпетического гингивостоматита, лабиального герпеса, герпетического поражения кожи, конъюнктивы или роговицы глаза. Первичный генитальный герпес возникает в более позднем возрасте с началом половой жизни. Для любой формы первичного герпеса, протекающего с клиническими проявлениями, характерен выраженный общеинфекционный синдром, сопровождающийся лихорадкой и признаками интоксикации.

Вторичный (рецидивирующий) простой герпес возникает в результате реактивации имеющегося в организме вируса. Рецидивы простого герпеса по сравнению с первичной инфекцией протекают обычно легче, с умеренными признаками интоксикации (или без них), с менее выраженными изменениями очага поражения в виде отека, гиперемии.

*_Тегментальный (покровный, кожно-слизистый) простой герпес_* обычно имеет локализованный, реже — распространенный тип поражения наружных покровов и видимых слизистых оболочек.

Локализованный тип тегментального простого герпеса характеризует четко ограниченная зона поражения. Распространенный простой герпес в зависимости от тяжести маркирует различную степень иммунодефицита.

_Герпетические поражения кожи._ Типичными являются пузырьковые высыпания, чаще локализующиеся в области красной каймы губ и крыльев носа. Высыпаниям нередко предшествует чувство жжения, кожный зуд, гиперемия, отек. Одновременно с образованием везикул могут умеренно увеличиваться регионарные лимфатические узлы. Весь процесс разрешается в течение 7–14 дней.

_Герпетические поражения слизистых оболочек полости рта._ Эта форма болезни является наиболее частой клинически выраженной формой у детей младшего возраста. Начинается заболевание остро с повышения температуры до 39–40°С и явлений интоксикации. На гиперемированных и отечных слизистых оболочках щек, языка, нёба и десен, а также на миндалинах и в глотке возникает множество пузырьков, которые через 2–3 дня вскрываются, и на их месте образуются поверхностные эрозии (афты). Появляется интенсивное слюноотделение, развивается болезненность в очагах поражения. Выздоровление наступает через 2–3 нед, однако у 40% пациентов развиваются рецидивы, обычно имеющие более легкое течение.

_Герпетические поражения аноректальной области_ в виде сфинктерита, криптита и дистального проктита обычно обусловлены ВПГ-2 и встречаются у лиц, использующих генитально-анальный вариант половых связей, чаще — у мужчин-гомосексуалистов.

_Герпетические поражения глаз_ (_офтальмогерпес_) протекают в виде блефароконъюнктивита, везикулезного и древовидного кератита, рецидивирующей эрозии роговицы, эписклерита или иридоциклита, а в ряде случаев — в виде хориоретинита или увеита. Иногда наблюдается неврит зрительного нерва.

_Герпетические поражения половых органов_ (_генитальный герпес_) — одна из наиболее частых клинических форм герпетической инфекции, вызываемой ВПГ-2. Однако встречаются случаи генитального герпеса, вызванного ВПГ-1. Они дают значительно меньшее число ежегодных рецидивов, чем заболевания, вызванные ВПГ-2.

Нередко генитальный герпес протекает бессимптомно. ВПГ может персистировать у мужчин в мочевыводящих путях, а у женщин — в канале шейки матки, влагалище и мочеиспускательном канале. Лица с бессимптомным генитальным герпесом служат резервуаром инфекции.

Манифестное течение сопровождается отеком и гиперемией наружных половых органов, затем появляются везикулезные высыпания на половом члене, в области вульвы, влагалища и промежности. Сыпь, как правило, обильная и сопровождается регионарным лимфаденитом. Везикулы быстро вскрываются, образуя эрозивные, эрозивно-язвенные поверхности. Все это сопровождается чувством жжения, зудом, мокнутием, болезненностью.

*Диагностика*

Диагноз при поражении кожи и слизистых оболочек устанавливают на основании типичных клинических проявлений (герпетическая сыпь). Основную роль играет лабораторная диагностика.

Для специфической диагностики простого герпеса наиболее часто в клинической практике применяют методы ПЦР и ИФА.

IgM появляются в организме больного на 4–6-е сутки после инфицирования, достигая максимума к 15–20-м суткам. Продукция IgG начинается с 10–14-х суток заражения, а IgA — несколько позже. IgM и IgA сохраняются не более 3 мес, IgG — в течение всей жизни. При первичной инфекции диагностически значимо обнаружение IgM и/или четырехкратное увеличение титра IgG в парных сыворотках, полученных с интервалом 14–21 сут. При рецидивирующей форме инфекции IgG выявляют в высоких титрах. Об активно текущей первичной или вторичной инфекции свидетельствует положительный результат в ИФА на наличие антител к ранним неструктурным белкам ВПГ-1 и ВПГ-2 (определение предранних белков в IgM- и IgG-классах к HSV-1 и HSV-2) и результаты исследования в иммуноблоте.

*Дифференциальная диагностика*

Дифференциальную диагностику проводят в соответствии с выявленным вариантом течения простого герпеса. Во всех случаях лабораторно-инструментальное исследование является основой верификации простого герпеса.

*Консультации специалистов*

Показания к консультациям специалистов зависят от формы и варианта течения простого герпеса.

*Лечение*

Цель лечения — купирование клинических симптомов и профилактика осложнений.

*_Немедикаментозное лечение_*

Принципы и методы немедикаментозного лечения включают создание психологического и физического комфорта (покоя), обеспечение полноценного питания (диета №15), обогащенного аминокислотой — лизином, снижающим репликативную активность герпесвируса.

*Медикаментозное лечение*

Медикаментозное лечение на амбулаторном этапе включает этиотропные патогенетические и симптоматические средства.

В этиотропной терапии простого герпеса используют препараты ацикловира, валацикловира и фамцикловира. Чаще — два первых. Валацикловир, являясь пролекарством ацикловира, менее токсичен и лучше переносится больными.

Доза и курс противовирусных препаратов зависят от длительности болезни, частоты рецидивов и распространенности поражения. Препараты для перорального использования при тегментальных поражениях сочетают с противовирусными средствами для местного применения (мази и кремы, содержащие ацикловир или пенцикловир).

_Особенности лечения первичной инфекции (первичного эпизода)_

Общепринятая схема лечения первичного (тегментального) простого герпеса у иммунокомпетентных лиц включает 200 мг ацикловира 5 раз в сутки в течение 5–7 дней. Вполне допустимо назначение 400 мг препарата 3 раза в сутки. Валацикловир назначают по 500 мг 2 раза, а фамцикловир — по 250 мг 3 раза в сутки. Курс — 5–7 дней.

_Особенности лечения рецидивирующего (вторичного) простого герпеса_

Существуют следующие основные стратегии терапии рецидивирующего простого герпеса.

[arabic]
. Эпизодическое лечение каждого рецидива (так называемая терапия «до востребования») признано наименее эффективной стратегией. Эта стратегия эффективна лишь при длительном продромальном периоде.

. Длительная вирус-супрессивная терапия (для предотвращения рецидивов) назначается больным с 6–8 рецидивами в год и более. Лечение рекомендуется начинать с суточной дозы ацикловира 400 мг 2 раза в сутки (валацикловир 500 мг 1–2 раза в сутки, фамцикловир 250 мг 2 раза в сутки). Терапию необходимо ежегодно приостанавливать для определения показаний к ее прекращению.

. Этапное лечение с использованием комбинированной (противовирусной и иммуноориентированной) терапии как во время рецидива, так и в межрецидивный период.

*Показания к госпитализации или амбулаторному лечению*

Все варианты висцеральной и диссеминированной форм простого герпеса требуют госпитализации. При тегментальной форме госпитализируют больных с тяжелым и осложненным течением простого герпеса. Амбулаторному лечению подлежат лица с легким и среднетяжелым течением тегментальной формы простого герпеса.

[width="100%",cols="100%",options="!header"]
|===
|Пусковым механизмом развития рецидивирующего течения герпесвирусной инфекции являются различные иммуносупрессивные состояния, приводящие к нарушению активности противовирусного иммунитета. Иммунотерапия хронической рецидивирующей герпесвирусной инфекции должна быть направлена не только на стимуляцию выработки эндогенных интерферонов, но и на восстановление активности клеток врожденного и адаптивного иммунитета, нормализацию функциональной активности иммуноглобулинов. Требуемые цели иммунотерапии могут быть достигнуты включением в состав комплексной терапии хронической герпесвирусной инфекции препарата Галавит^♠^ — иммуномодулятора с комбинированным механизмом действия (иммуномодулирующим, противовоспалительным, антиоксидантным, регенераторным).

Схема приема Галавита^♠^ при рецидивирующем герпесе у взрослых и подростков старше 12 лет: таблетки подъязычные (25 мг) — по 1 таблетке 4 раза в день в течение 10 дней. Затем по 1 таблетке 4 раза в день через сутки в течение 10 дней; суппозитории ректальные (инъекции) 100 мг — по 1 суппозиторию (инъекции) ежедневно в течение 5 дней, затем по 100 мг/сут через день — 15 суппозиториев (инъекций). Курс — 20 суппозиториев (инъекций).

Результаты многочисленных клинических исследований показали, что применение Галавита^♠^ в составе комплексной терапии герпесвирусной инфекции различной локализации способствует восстановлению активности противовирусного иммунного ответа за счет повышения продукции интерферонов альфа в 10,3 раза и гамма — в 2,5 раза, что в итоге позволяет добиться стабильной ремиссии и увеличить длительность межрецидивного периода в 2,5–3,5 раза по сравнению с базовой терапией.

_На правах рекламы_
|===

*Прогноз*

Прогноз для всех вариантов тегментальной формы герпетической инфекции — благоприятный. При висцеральных и диссеминированной (герпетическом сепсисе) формах — всегда серьезный.

==== 15.4.2. Опоясывающий герпес (опоясывающий лишай)

*Определение*

Опоясывающий герпес (опоясывающий лишай) — острая, циклически протекающая инфекционная болезнь, возникающая в результате реактивации латентного вируса ветряной оспы, с характерными пузырьковыми высыпаниями, поражением ЦНС и периферической нервной системы.

*Эпидемиология*

Болеют лица, ранее перенесшие ветряную оспу. Опоясывающий герпес — вторичная эндогенная инфекция по отношению к ветряной оспе.

*Диагностика*

_Клиническая симптоматика_

Опоясывающий герпес обычно встречается у лиц старше 40 лет при возникновении факторов, приводящих к иммуносупрессии, может возникать и у молодых иммунокомпрометированных субъектов.

*_Ганглиотегментальная (ганглиокожная) форма_* опоясывающего герпеса может протекать в локализованном и распространенном вариантах. Чаще встречается локализованный вариант, при котором наблюдается поражение кожи и слизистых оболочек в пределах одного дерматома. Поражение носит асимметричный, односторонний характер. Изменения кожи часто сопровождаются лихорадкой, интоксикацией.

В табл. <<tabl15-3,15.3>> представлено естественное течение ганглиотегментальной формы.

[[tabl15-3]]
[caption="Таблица 15.3. "]
.Естественное течение ганглиотегментальной формы опоясывающего герпеса

[width="100%",cols="50%,^.^50%",options="header"]
|===
^.^|Показатель |Длительность
|Продром: острый неврит |48–96 ч (обычно менее 1 нед)
2+|Разгар заболевания
2+|_Сыпь_
2+|Стадия превращения сыпи:
a|* образование везикул; |3–5 сут
a|* пустулизация; |4–6 сут
a|* образование корок; |7–10 сут
a|* полное заживление |14–28 сут
2+|_Зостер-ассоциированная боль_ footnote:[Если в острой фазе болевой синдром носит смешанный (воспалительный и невропатический) характер, то в хронической фазе — это типичная невропатическая боль.]
|Острая невралгия |До 30 сут
|Подострая невралгия |До 4 мес
|Постгерпетическая невралгия |Более 4 мес
|===

Неврологические боли обычно уменьшаются с появлением высыпаний, но у части больных сохраняются несколько месяцев и даже лет, что обусловлено развитием ганглионита, ганглионеврита.

Болевой синдром при опоясывающем герпесе имеет три фазы: острую, подострую и хроническую. Боль при острой герпетической невралгии обычно возникает в продромальную фазу и продолжается 30 дней. Подострая фаза герпетической невралгии развивается после 30-го дня и длится до 120-го дня болезни, то есть начала постгерпетической невралгии.

У 10–20% больных подострая герпетическая невралгия переходит в постгерпетическую невралгию. Постгерпетическая невралгия, особенно у пожилых пациентов, может продолжаться в течение многих месяцев или лет после заживления высыпаний.

Существенно реже, чем симптоматика со стороны межпозвонковых ганглиев, наблюдаются признаки поражения ганглия тройничного нерва (гассерова узла). При этом высыпания локализуются по ходу ветвей тройничного нерва — на коже волосистой части головы, лица, слизистых оболочках глаз, носа. Типично одностороннее поражение кожи и слизистых оболочек. Особенно опасно высыпание пузырьков на роговице, что сопровождается явлениями кератита с последующим образованием рубцов и нарушением зрения.

Поражение коленчатого узла лицевого нерва сопровождается болями и высыпаниями, располагающимися на ушной раковине и вокруг нее, в наружном слуховом проходе.

В редких случаях может возникнуть паралич лицевого нерва. Поражение ганглиев тройничного и лицевого нервов характеризуется выраженным болевым и интоксикационным синдромами.

Появление признаков распространенного, буллезного, некротического и геморрагического герпеса может служить основанием для подозрений на выраженный иммунодефицит, который имеет место при ВИЧ/СПИДе, у больных с онкологическими заболеваниями, а также у длительно получающих кортикоидные, цитостатические и иммуносупрессивные препараты.

Одним из наиболее частых осложнений у взрослых лиц с нормальным иммунитетом является постгерпетическая невралгия.

*Диагностика*

Для лабораторного подтверждения диагноза используют молекулярно-биологический метод (ПЦР), ИФА (определение антител классов IgM, IgG) и иммунофлюоресцентный метод (РИФ).

*Дифференциальная диагностика*

Диагностика в типичных случаях не представляет трудности и основывается на клинико-эпидемиологических данных.

*Консультации специалистов*

Показания к консультациям специалистов зависят от формы и варианта течения опоясывающего герпеса.

*Лечение*

Цель лечения — купирование клинических симптомов и профилактика осложнений.

_Немедикаментозное лечение_

Принципы и методы немедикаментозного лечения включают создание психологического и физического комфорта (покоя), обеспечение полноценного питания, обильное питье. Особое внимание уделяют чистоте постельного и нательного белья.

_Медикаментозное лечение_

При лечении опоясывающего герпеса в амбулаторных условиях, помимо симптоматической терапии, направленной на купирование болевого синдрома, предупреждения вторичного инфицирования везикул и подобных осложнений, назначают противовирусные препараты внутрь и местно с первых дней болезни.

Используют таблетированные противогерпетические препараты: фамцикловир в дозе 500 мг 3 раза в сутки или валацикловир в дозе 1000 мг 3 раза в сутки. Минимально достаточный курс лечения этими препаратами — 7 дней. Наилучший эффект достигается при начале противовирусной терапии не позднее 72 ч после появления сыпи.

Менее эффективен, особенно в отношении устранения зостер-ассоциированной боли, ацикловир (800 мг 5 раз в сутки). Минимально достаточный курс — 7–10 дней.

Местно обычно используют ацикловировую, пенцикловировую мази, спрей — Эпиген интим^♠^, водные анилиновые красители.

Для купирования болевого синдрома, отека, чувства жжения используют глюкокортикоиды и/или НПВП — ингибиторы циклооксигеназы 2 (мелоксикам, эторикоксиб).

При ганглионевритах, постгерпетической невралгии, помимо собственно противовирусных средств, назначают антиконвульсанты (габапентин, прегабалин), антидепрессанты (амитриптилин, нортриптилин), пластыри с лидокаином (после исчезновения сыпи), физиотерапию.

*Показания к госпитализации или амбулаторному лечению*

Больных с опоясывающим герпесом госпитализируют при тяжелом течении, висцеральной и диссеминированной форме, а также при поражении первой ветви тройничного нерва. В остальных случаях проводят амбулаторное лечение.

*Дальнейшее ведение больного*

Реконвалесценты опоясывающего герпеса могут быть выписаны из стационара (или после амбулаторного лечения) после окончания острой фазы заболевания и при отсутствии осложнений, препятствующих этому. Минимальный период нетрудоспособности при опоясывающем герпесе — 7–10 сут. Диспансерное наблюдение при тяжелом течении болезни и наличии осложнений длится 3–6 мес.

*Прогноз*

Прогноз при опоясывающем герпесе благоприятный, за исключением менингоэнцефалитической формы и других форм висцеральной диссеминации.

==== 15.4.3. Цитомегаловирусная инфекция

*Определение*

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) — антропонозная инфекция, которая вызывается возбудителем из группы β-герпесвирусов и характеризуется многообразными проявлениями — от бессимптомного до генерализованного (септического) течения с тяжелым поражением ЦНС и других органов.

*Основные черты патологии*

Возбудитель ЦМВИ относится к виду _Cytomegalovirus hominis_. Для человека патогенны все четыре выделенных штамма ЦМВ. Различают приобретенную (первичную и вторичную) и врожденную ЦМВИ.

Входными воротами при первичной инфекции являются слизистые оболочки полости рта, ЖКТ, половых органов. У иммунокомпетентных лиц вирусемия, как правило, не приводит к развитию манифестных форм болезни, и ЦМВ сохраняется в латентном состоянии в лимфоидных органах.

После прекращения вирусовыделения ЦМВИ переходит в латентное состояние. На фоне иммуносупрессии может возникать реактивация вируса, что сопровождается его интенсивной репликацией и обнаружением в различных биологических жидкостях. При этом могут развиться и клинические проявления инфекции (то есть рецидив заболевания).

Таким образом, хроническая ЦМВИ может протекать как устойчивая латентная инфекция с периодической реактивацией вируса и как вяло персистирующая инфекция, например в слюнных железах и почках.

Реактивация вируса, вплоть до развития клинической симптоматики, наблюдается и при «физиологической иммуносупрессии», которая сопутствует беременности.

Врожденная ЦМВИ возникает в том случае, если во время беременности происходит первичное заражение матери или реактивируется латентная инфекция. Вероятность инфицирования плода при этом составляет 26–50%.

Считается, что не менее чем у 5% беременных происходит реактивация ЦМВИ, но число новорожденных с признаками ЦМВИ даже в слаборазвитых странах не превышает 1–3%. Таким образом, у большей части новорожденных ЦМВИ не развивается из-за наличия высокого уровня протективных антител у беременной, или новорожденные переносят инфекцию в бессимптомной форме.

Наиболее активно инфекция передается в постнатальный период через зараженное грудное молоко, определяя около 60% всех случаев перинатальной инфекции. Характер поражения плода и новорожденного зависит от сроков инфицирования и отличается многообразием проявлений — от серьезных дефектов развития и генерализованных форм до бессимптомного течения инфекции.

*Эпидемиология*

Источником инфекции является человек, зараженный ЦМВ. После первичной инфекции выделение вируса из организма реконвалесцента обычно продолжается несколько месяцев. При заражении в перинатальный период непрерывное выделение вируса продолжается 4–8 лет. Состояние латентной инфекции может прерываться рецидивами c выделением вируса.

Основными механизмами заражения ЦМВ являются контактный (перкутанный) и аспирационный (аэрогенный).

*Профилактика*

Профилактические мероприятия в отношении ЦМВИ должны быть дифференцированы в зависимости от группы риска.

*Клинические проявления*

Длительность инкубационного периода (при _приобретенной первичной ЦМВИ_) составляет 3–8 нед и заканчивается сероконверсией на фоне бессимптомного (у большинства больных) течения инфекции, сопровождающейся массивным выделением вируса. После окончания периода вирусовыделения у подавляющего большинства детей и взрослых ЦМВИ приобретает латентный характер. У небольшой части инфицированных возникают клинические симптомы — сиалоаденит, то есть увеличение слюнных желез (чаще углочелюстных) и мононуклеозоподобный синдром.

Мононуклеозоподобный синдром характеризуется умеренной лихорадкой, недомоганием, гепатоспленомегалией, увеличением шейных лимфатических узлов. Тонзиллит наблюдается редко. При исследовании периферической крови обнаруживают лимфоцитоз и в некоторых случаях — атипичные мононуклеары. От инфекционного мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна–Барр, болезнь отличается отсутствием генерализованной лимфаденопатии, яркого тонзиллита, отрицательными результатами ПЦР, ИФА, лайн-блота или иммуноблота на ВЭБ и отрицательными реакциями гетероагглютинации.

*_ЦМВИ у беременных беременных._* Первичная ЦМВИ у беременных обычно протекает бессимптомно. Вторичная ЦМВИ у беременных также может протекать как бессимптомная рецидивирующая инфекция. Манифестное течение у беременных чаще всего дает клиническую картину, сходную с мононуклеозом или ОРВИ.

*_Врожденная ЦМВИ_* может быть следствием первичной или вторичной (рецидивирующей) инфекции у беременной. Врожденная инфекция у новорожденных, как правило (у 95%), протекает бессимптомно. Однако почти у 10% из них впоследствии развиваются односторонняя или двусторонняя нейросенсорная тугоухость, замедление психического развития или нарушение двигательных функций.

В части случаев инфицирование плода на ранних стадиях его развития приводит к уродствам и гибели плода или новорожденного. Заражение на поздних сроках не нарушает строение органов и проявляется в постнатальном периоде в виде желтухи, гепатоспленомегалии, тромбоцитопенической пурпуры, поражений ЦНС и пневмонии.

*_Приобретенная ЦМВИ у детей раннего возраста._* Источником заражения ЦМВИ новорожденных и детей первого года жизни, родившихся неинфицированными от серопозитивных по ЦМВИ матерей, в основном являются сами матери. Наиболее значимым фактором передачи в этом случае служит грудное молоко, содержащее ЦМВ. Инфекция у доношенных детей первого года жизни обычно протекает бессимптомно и без неблагоприятных последствий. ЦМВИ у недоношенных, особенно развившаяся вследствие заражения при гемотрансфузии, протекает тяжело, нередко как ЦМВ-сепсис, и имеет плохой прогноз.

*Диагностика*

Лабораторные и инструментальные исследования включают методы выявления ЦМВ, его антигенов, специфических антител, идентификации вирусной ДНК.

«Золотым стандартом» диагностики ЦМВИ является выделение вируса из биологического материала больного (лейкоциты, моча, слюна, ликвор, сперма и др.) в культуре клеток.

ПЦР обладает высокой чувствительностью и специфичностью и может использоваться для обнаружения ДНК ЦМВ в мазках. Применение ПЦР-диагностики позволяет также контролировать течение ЦМВИ у беременных и новорожденных.

Исследование специфических антител к цитомегаловирусу IgM и IgG осуществляется с помощью ИФА. Сероконверсия с первоначальным появлением в крови лишь IgM, а затем и IgG является важным признаком первичной ЦМВИ. Высокий титр IgM ЦМВ свидетельствует о первичной инфекции, поскольку рецидивирующая ЦМВИ редко дает высокие титры IgM. У лиц с ослабленным иммунитетом IgM ЦМВ не формируется даже в случае клинически выраженной инфекции. Вместе с тем нередко встречаются и случаи так называемого ложного позитива IgM ЦМВ, связанные с наличием аутоиммунных процессов.

Обнаружение специфических IgA анти-ЦМВ в крови повышает эффективность серодиагностики активной формы ЦМВ — инфекции у реципиентов органов, а также больных СПИДом, страдающих либо первичной ЦМВИ, либо ее рецидивом. IgA-антитела выявляются в течение очень короткого периода, и по прошествии первых 2–3 мес острой инфекции они не определяются. Положительный результат обнаружения IgA поможет отличить первичное заражение (и активное течение вторичной ЦМВИ) от других форм инфекции.

Исследование авидности IgG-антител позволяет дифференцировать первичную инфекцию (с низкой авидностью) от рецидива хронической (с высокой авидностью).

Иммуноблот — современный метод, позволяющий оценивать соотношения между ЦМВ-антителами различных классов к антигенам вируса. Интерпретация данных этого теста позволяет дифференцировать первичную инфекцию от реактивации хронической и паст-инфекции.

Более дешевым и быстрым способом установления первичной инфекции или реактивации хронической является исследование крови на предранние белки (IEA, pp72) ЦМВ.

Выявление вирусного генома в моче, слюне или цервиковагинальных выделениях не позволяет отличить первичную от рецидивирующей формы ЦМВИ, особенно при асимптоматичном течении. Более того, вирусовыделение, независимо от формы перенесенного заболевания, может наблюдаться у женщин в течение многих лет. Именно поэтому присутствие генома ЦМВ в моче, слюне или цервиковагинальных выделениях у беременной еще не означает, что имеет место инфицирование или заболевание плода.

Диагностику ЦМВИ у новорожденных с исследованием крови, слюны и мочи проводят в первые 3 нед жизни. Кроме верификации ЦМВИ расширенное обследование позволяет выявить анемию, тромбоцитопению, изменение функции печени (АСТ, АЛТ).

*Консультации специалистов*

Показания к консультации других специалистов зависят от формы и варианта течения ЦМВИ.

*Лечение*

Цель лечения — купирование клинических симптомов и профилактика осложнений.

_Немедикаментозное лечение_

Принципы и методы немедикаментозного лечения включают создание психологического и физического комфорта (покоя), обеспечение полноценного питания (диета №15).

_Медикаментозное лечение_

Применяют этиотропные патогенетические и симптоматические средства.

При отсутствии беременности в этиотропной терапии используют ганцикловир в дозе 1,0 г 3 раза в сутки (или по 0,5 г 6 раз) перорально или по 5 мг/кг внутривенно капельно каждые 12 ч, курс — 2–3 нед, или менее токсичный препарат, пролекарство ганцикловира — валганцикловир в дозе 900 мг 2 раза в сутки. При легких формах ЦМВИ валганцикловир назначается курсом 14 дней.

Лечение беременных проводят в стационаре. В нем участвуют акушеры-гинекологи и инфекционисты. Лечение детей в неонатальный и постнеонатальный периоды также проводят в условиях стационара.

*Показания к госпитализации или амбулаторному лечению*

Все варианты висцеральной (за исключением ЦМВ-сиалоаденита и ЦМВ-мононуклеоза) и диссеминированной формы ЦМВИ требуют госпитализации. Амбулаторному лечению подлежат лица с легким течением ЦМВ-сиалоаденита и ЦМВ-мононуклеоза.

*Дальнейшее ведение больного*

После выздоровления диспансерное наблюдение проводится в течение 3 мес.

*Прогноз*

Прогноз благоприятный при условии ранней поставки диагноза и своевременном начале этиотропной терапии.

=== 15.5. ВИЧ-инфекция

*Определение*

Медленно прогрессирующее антропонозное инфекционное заболевание с контактным путем передачи, возникающее вследствие заражения вирусом иммунодефицита человека, протекающее со множеством сопутствующих и оппортунистических заболеваний на фоне генерализованного истощения иммунокомпетентной системы. При отсутствии специфического лечения ведет к гибели инфицированного человека.

*Эпидемиология*

Источник ВИЧ-инфекции — ВИЧ-инфицированный человек на любой стадии заболевания.

Основной механизм передачи инфекции — гематогенно-контактный. Пути передачи — половой, вертикальный, парентеральный.

*Этиопатогенез*

ВИЧ относится к семейству РНК-содержащих ретровирусов и характеризуется высокой изменчивостью. В настоящее время известны два типа вируса иммунодефицита человека, имеющие некоторые антигенные различия: ВИЧ-1 и ВИЧ-2. В организме человека ВИЧ способен непосредственно поражать довольно много разных типов клеток, имеющих CD4-рецепторы. По своей природе ВИЧ преимущественно является иммунотропным вирусом, поэтому нарушения в иммунной системе играют активную роль в патогенезе развития заболевания. В результате воздействия ВИЧ на иммунную систему наступает ее декомпенсация, что приводит к развитию вторичных патологических процессов в виде оппортунистических (преимущественно условно-патогенных) инфекций и злокачественных опухолей.

*Клинические проявления*

Клиническая картина ВИЧ-инфекции многообразна и зависит от стадии заболевания. Продолжительность инкубационного периода (стадия I) колеблется от 2 нед до 6 мес и более. Наиболее часто срок инкубационного периода — 1–3 мес. Стадия первичных проявлений ВИЧ-инфекции (стадия II) может протекать в нескольких формах: бессимптомно (стадия IIА) или сопровождаться большим количеством неспецифических симптомов (IIБ). Почти всегда наблюдается лихорадка, которая сохраняется в течение приблизительно 5–8 сут. В типичных случаях через 48–72 ч после начала лихорадки появляется макулопапулезная сыпь, преимущественно в области туловища, шеи и лица. В дальнейшем появляются болезненные изъязвления в полости рта, лимфаденопатия, артралгии, фарингит, общее недомогание, потеря массы тела, асептический менингит и миалгии. В связи с тем что клиническая картина острой ВИЧ-инфекции часто напоминает инфекционный мононуклеоз, она получила название «мононуклеозоподобный синдром». В крови больных острой ВИЧ-инфекцией определяются широкоплазменные лимфоциты. Для ВИЧ-инфекции, в отличие от инфекционного мононуклеоза, более характерно острое начало, слабо выраженное поражение миндалин, наличие изъязвлений на слизистой полости рта, чаще — высыпания на коже туловища и диарея, реже — желтуха. В 10–15% случаев острая фаза ВИЧ-инфекции характеризуется развитием вторичных заболеваний (стадия IIВ). У взрослых наблюдается активация герпетической или кандидозной инфекции, у детей — бактериальная или пневмоцистная пневмония. Продолжительность острой лихорадочной фазы обычно составляет 1–3 нед, крайне редко может наблюдаться рецидивирующее течение с продолжительностью до года. Более благоприятный прогноз развития ВИЧ-инфекции отмечают при бессимптомном варианте острой фазы, хуже прогноз при тяжелом и длительном (более 14 сут) проявлении клинических симптомов. Вслед за острой стадией наступает латентная (субклиническая) стадия ВИЧ-инфекции (стадия III). Продолжительность этой стадии может быть в среднем 6–7 лет. Клинически эта стадия заболевания характеризуется персистирующей генерализованной лимфаденопатией. Под термином «персистирующая генерализованная лимфаденопатия» понимают увеличение двух групп лимфатических узлов (у взрослых — за исключением паховых), в каждой группе должно быть увеличено не менее двух узлов (от 1 см в диаметре у взрослых и 0,5 см — у детей), сохраняющееся не менее 3 мес. Наиболее часто увеличиваются шейные, затылочные, подмышечные лимфатические узлы. Исследование крови пациентов на антитела к ВИЧ в эту стадию инфекции дает положительные результаты. В латентную стадию ВИЧ-инфекции происходит постепенное снижение количества CD4^{plus}^-лимфоцитов.

При снижении уровня CD4^{plus}^-лимфоцитов менее 500 в 1 мкл плазмы крови у пациентов развивается следующая фаза ВИЧ-инфекции. Это хроническая клинически манифестированная фаза ВИЧ-инфекции (стадия IV), характеризуемая различными инфекциями вирусной, бактериальной, грибковой природы, она включает три стадии. В начальной фазе этой стадии (стадия IVА) вторичные заболевания протекают довольно благоприятно и купируются обычными терапевтическими средствами. Пациенты могут жаловаться на снижение умственной и физической работоспособности, ночную повышенную потливость, периодические подъемы температуры до субфебрильных значений, неустойчивый стул, снижение массы тела менее 10%. Наиболее частые жалобы в этот период — на различные кожные заболевания грибковой, вирусной или бактериальной этиологии. Из вирусных поражений наиболее часто отмечаются кожно-слизистые формы простого герпеса, приобретающие рецидивирующий и более затяжной характер. По мере прогрессирования инфекции (стадия IVБ) все клинические симптомы становятся более выраженными, приобретают упорный, затяжной характер и плохо поддаются стандартным методам лечения. В этот период пациенты могут жаловаться на выраженную потерю массы тела (более 10%), необъяснимую длительную лихорадку, ночные поты и практически постоянную диарею продолжительностью более месяца. Развивается поражение внутренних органов. По мере нарастания признаков иммунодефицита состояние пациентов ухудшается. При снижении количества CD4^{plus}^-лимфоцитов до 200 клеток в 1 мкл начинают активироваться оппортунистические инфекции, ведущие к поражению ЦНС (стадия IVВ). Наиболее часто это токсоплазмоз головного мозга, ЦМВИ. Любые патогенные микроорганизмы в эту стадию заболевания могут вызвать у пациента тяжелые клинические проявления. При уменьшении количества CD4^{plus}^-лимфоцитов менее 100 в 1 мкл возрастает вероятность летального исхода. У пациентов наблюдается несостоятельность гуморального иммунитета, и болезнь переходит в терминальную стадию (стадия V).

*Диагностика*

Диагноз ВИЧ-инфекции устанавливают путем комплексной оценки эпидемиологических данных, результатов клинического обследования и лабораторных исследований. Она включает два этапа: первый — установление факта инфицирования ВИЧ, второй — установление развернутого клинического диагноза. Задача ВОП — установить факт инфицирования.

_Лабораторно-инструментальные исследования_

Лабораторное исследование проводят при обязательном добровольном согласии пациента, и ему должно предшествовать предтестовое консультирование по вопросам ВИЧ. Пациенту должно быть объяснено, зачем назначено обследование, то есть какие имеются клинические и эпидемиологические показания к его выполнению; следует оценить возможность положительного или отрицательного результата. После получения результатов обследования проводят послетестовое консультирование.

Для скринингового обследования рекомендуется одновременное определение антител к ВИЧ-1, ВИЧ-2 и антигена р25/24 ВИЧ с помощью диагностических тестов: ИФА и иммунохемилюминесцентного анализа. Антитела к ВИЧ появляются у 90–95% инфицированных в течение 3 мес после заражения, у 5–9% — через 6 мес и у 0,5–1,0% — в более поздние сроки. Наиболее ранний срок появления антител — 2 нед.

*Дифференциальная диагностика*

Должна проводиться с вторичными иммунодефицитными состояниями другой этиологии путем исключения ВИЧ-инфекции.

*Лечение*

Основным компонентом лечения ВИЧ-инфекции является антиретровирусная терапия (АРВТ), с помощью которой можно добиться контролируемого течения заболевания. Раннее начало АРВТ позволяет достичь улучшения клинического прогноза заболевания и снижения уровня распространенности ВИЧ-инфекции.

Цель лечения — увеличение продолжительности и сохранение качества жизни пациентов, а также снижение контагиозности пациента.

_Медикаментозное лечение_

При проведении АРВТ используют пять фармакологических групп препаратов: нуклеозидные и нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ), ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ), ингибиторы протеазы (ИП), ингибитор фузии (CCR5), ингибиторы интегразы. АРВТ предусматривает одновременный прием комбинации трех-четырех антиретровирусных препаратов. Эффективность АРВТ зависит от соблюдения некоторых принципов лечения. Самый основной из них — приверженность пациента лечению. Контроль лечения ВИЧ-инфицированных проводится совместно специалистами Центра профилактики и борьбы со СПИДом и ВОП.

*Тактика ведения больного*

Госпитализация осуществляется с учетом тяжести ВИЧ-инфицированных пациентов и в зависимости от наличия вторичного или сопутствующего заболевания.

*Наблюдение за больным*

В соответствии с действующим законодательством ВИЧ-инфицированные пациенты имеют право на доступное медицинское обследование, получение медицинской помощи и бесплатных медикаментов. Амбулаторное наблюдение за больными с ВИЧ-инфекцией осуществляют сотрудники центров по борьбе со СПИДом совместно с врачом лечебно-профилактического учреждения по месту жительства.

*Прогноз*

При проведении адекватной и современной АРВТ прогноз ВИЧ-инфекции в целом благоприятный. На течение ВИЧ-инфекции влияют образ жизни пациента, своевременность оказания медицинской помощи, приверженность к АРВТ. При отказе от АРВТ прогноз неблагоприятный.
