== Глава 16. Туберкулез

*Определение*

Туберкулез — хроническое инфекционное заболевание, в отличие от острых взрывных инфекций развивающееся постепенно и медленно, что первоначально не вызывает тревоги и обусловлено особенностями течения со сменой фаз воспаления и стабилизации процесса.

*Эпидемиология*

По данным ВОЗ, треть населения земного шара инфицирована туберкулезом; ежегодно 9–11 млн людей заболевают туберкулезом и 1,5–2 млн умирают от него.

Туберкулез — антропонозная инфекция, основным механизмом передачи которой является аэрогенный. Различают несколько путей передачи.

Воздушно-капельный (доминирующий) путь: при кашле, чихании, громком разговоре, пении, то есть при любом форсированном выдыхании микобактерии туберкулеза (МБТ) выделяются вместе с капельками мокроты в окружающую среду. Мелкие капли сохраняются в воздухе во взвешенном состоянии до 2–3 ч.

Воздушно-пылевой путь: МБТ накапливаются в пыли помещений, в которых находился или находится больной туберкулезом в течение длительного времени. Для прерывания этого пути заражения в очагах туберкулезной инфекции обязательно ежедневно выполнять только влажную уборку.

Алиментарный путь: МБТ, находящиеся в молоке, молочных продуктах, мясе животных, больных туберкулезом, могут стать причиной инфицирования и заболевания, особенно в детском возрасте. Входными воротами инфекции в таком случае становятся лимфатические узлы пищеварительного тракта.

Контактный путь: МБТ могут накапливаться на предметах, которые использует больной туберкулезом. Для предотвращения передачи инфекции контактным путем в очаге туберкулезной инфекции следует проводить дезинфекцию.

Внутриутробный путь: заражение происходит при поражении туберкулезом плаценты. Такой путь заражения туберкулезом встречается крайне редко.

*Этиология и патогенез*

Туберкулез вызывается патогенными микобактериями, образующими группу _Mycobacterium tuberculosis complex_, включающую семь видов. Большинство случаев заболевания туберкулезом вызываются _Mycobacterium tuberculosis_, среди которых выделяют штаммы «старые» и современные — _M. tuberculosis_ кластеров Beijing, Haarlem, LAM, Ural и др. В России наиболее распространен штамм _M. tuberculosis_ кластера Beijing; многочисленные исследования показали, что этот штамм обладает высокой вирулентностью и способностью к быстрому формированию лекарственной устойчивости к противотуберкулезным препаратам.

МБТ обладают высокой устойчивостью к негативным факторам внешней среды: они выдерживают нагревание до 80–90°С, низкие температуры — до –260°С, высушивание, хорошо сохраняются во влажной среде, устойчивы к большинству химических и физических факторов (кроме ультрафиолетового излучения и прямого солнечного света).

Множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) называют устойчивость МБТ как минимум к двум основным противотуберкулезным препаратам — изониазиду и рифампицину.

Туберкулез характеризуется развитием клеточно-опосредованной гиперчувствительности и формированием гранулем в пораженных тканях. Болезнь, как правило, локализуется в органах дыхания, однако в процесс могут вовлекаться и другие органы.

В развитии туберкулеза как заболевания различают два периода: первичный и вторичный. Первичные формы туберкулеза с точки зрения патогенеза характеризуются развитием гиперсенсибилизации, поражением лимфатической системы, генерализацией и частым появлением внелегочных форм заболевания. Вторичные формы заболевания формируются в результате эндогенной реактивации туберкулеза на фоне ослабления иммунитета, характеризуются формированием локальных форм, однако могут развиться и в результате повторного проникновения МБТ в организм из внешней среды — экзогенной суперинфекции.

*Профилактика*

Различают неспецифическую и специфическую профилактику туберкулеза.

Под неспецифической профилактикой понимают *_санитарную профилактику_* — планомерную организацию и проведение системы санитарно-гигиенических и профилактических мероприятий, направленных на предохранение здоровых людей от заражения и заболевания туберкулезом.

К санитарной профилактике относятся меры по ограждению наиболее угрожаемых контингентов от больных с заразными формами туберкулеза и недопущению больных к работе в некоторых профессиях. В соответствии со специальной инструкцией больные с активными формами туберкулеза не допускаются к работе в родильных домах, лечебно-профилактических и воспитательных учреждениях для детей, школах, оздоровительных и спортивных учреждениях для детей и подростков, в пищевой промышленности, общепите, коммунальном хозяйстве, общественном транспорте и проч.

Важной составляющей санитарной профилактики является проведение социальных, противоэпидемических и лечебных мероприятий в очагах туберкулезной инфекции. Под эпидемическим очагом туберкулеза понимается место пребывания источника микобактерий туберкулеза вместе с окружающими его людьми и обстановкой в тех пределах пространства и времени, в которых возможно возникновение новых заражений и заболеваний.

Работа в очаге туберкулезной инфекции и профилактика туберкулеза среди детского и взрослого населения включают несколько мероприятий. И первое из них — это изоляция больного (бактериовыделителя) от находящихся с ним в контакте людей путем госпитализации в противотуберкулезный стационар. В очагах туберкулезной инфекции важно соблюдать все меры инфекционного контроля, в первую очередь меры персональной защиты. Спорным, но обязательным по санитарным правилам и нормам (СанПиН) мероприятием профилактики туберкулеза остается проведение в очаге текущей и заключительной дезинфекции.

ВОП, посещающий контактирующих с больным туберкулезом взрослых и детей, должен быть информирован о характере очага и степени риска возникновения туберкулеза среди контактов и риска заражения самого врача и обязательно носить маску при посещении туберкулезного очага.

Частью санитарной профилактики является санитарно-просветительная работа среди населения. В первую очередь самому больному следует привить самые необходимые гигиенические навыки, от которых во многом будет зависеть здоровье окружающих его людей.

Под *_специфической профилактикой_* понимают вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ.

Прививки проводят специальной вакциной БЦЖ (БЦЖ-М), представляющей собой живые ослабленные микобактерии туберкулеза вакцинного штамма. Размножение в организме привитого микобактерий через 6–8 нед приводит к развитию длительного специфического иммунитета. Именно поэтому очень важно на указанный срок изолировать вакцинируемого от больных активными формами туберкулеза.

Вакцины БЦЖ-1 и БЦЖ-М применяют как для вакцинации, так и ревакцинации. Вакцину БЦЖ-М прививают новорожденным и детям раннего возраста с различной перинатальной патологией. Вакцина БЦЖ предпочтительна в регионах с высокими эпидемиологическими показателями.

Всех детей, которым показана вакцинация, прививают в роддоме на 4–7-й день жизни. Прививочную дозу вводят строго внутрикожно на наружной поверхности верхней трети левого плеча в объеме 0,1 мл, содержащем 0,05 мг культуры (в случае БЦЖ-М — 0,025 мг).

Вакцинацию проводит медицинский персонал, имеющий специальный допуск к выполнению этой процедуры. Все необходимые для внутрикожной вакцинации предметы должны храниться под замком в отдельном шкафчике.

Противопоказания к вакцинации БЦЖ:

[arabic]
. гнойные кожные заболевания (вакцинация возможна через месяц после выздоровления);

. сепсис (вакцинация возможна через 6 мес после выздоровления);

. острые заболевания (вакцинация возможна через месяц после выздоровления);

. гемолитическая болезнь новорожденных (вакцинация возможна через 6 мес при отсутствии анемии);

. перинатальные поражения мозга при выраженных клинических проявлениях (ребенок должен быть осмотрен через каждые 3 мес для подтверждения медицинского отвода);

. врожденные ферментопатии (медицинский отвод навсегда);

. иммунодефицитные состояния (медицинский отвод навсегда);

. генерализованная БЦЖ-инфекция, выявленная у других детей в семье (медицинский отвод навсегда);

. недоношенные (масса тела менее 2300 г), прививку можно делать при достижении нормальной массы тела;

. ВИЧ-инфекция у матери (медицинский отвод навсегда).

Всем детям, имевшим противопоказания к прививке, впоследствии прививают вакцину БЦЖ-М, за исключением пунктов 6, 7, 10. При длительно сохраняющихся противопоказаниях детей вакцинируют в поликлинике. По достижении 2-месячного возраста перед вакцинацией необходимо поставить пробу Манту с 2 ТЕ. Только отрицательный результат туберкулиновой пробы позволяет провести вакцинацию.

В соответствии с новым национальным календарем прививок РФ (приказ Минздрава России от 21.03.2014 №125н) в нашей стране, в отличие от других стран, детям в возрасте 6–7 лет проводится ревакцинация против туберкулеза. Ревакцинацию проводят только лицам с отрицательными туберкулиновыми пробами с 2 ТЕ ППД-Л, постановка которых должна опережать вакцинопрофилактику не более чем на 2 нед.

Наблюдение за вакцинированными и ревакцинированными детьми и подростками проводит участковый педиатр поликлиники или ВОП.

В случае заражения туберкулезом необходимо препятствовать переходу инфицированности в болезнь. Этот раздел профилактики туберкулеза называется *_химиопрофилактикой_*. Химиопрофилактика осуществляется в противотуберкулезном диспансере, но для всестороннего контроля ее проведения необходима согласованная работа фтизиатра и ВОП.

Химиопрофилактику проводят инфицированным детям и подросткам, у которых впервые в жизни появилась положительная проба Манту — вираж туберкулиновой пробы, или ранее определяемая положительная реакция на туберкулин увеличилась на 6 см или стала гиперергической. Кроме того, химиопрофилактике подвергаются дети и подростки с отрицательными реакциями Манту из контакта с больными активными формами туберкулеза или из семей животноводов, работающих на неблагополучных по туберкулезу фермах.

Химиопрофилактику детям, подросткам и взрослым, как правило, выполняют изониазидом в суточной дозе 5–10 мг/кг массы тела однократно сроком на 3 мес. При проведении полного курса лечение дополняют комплексом витаминов, включающим обязательно витамин В~6~ для профилактики нейротоксических побочных реакций, а также десенсибилизирующей и гепатопротективной терапией.

«Виражным» детям рекомендуется проведение химиопрофилактики в туберкулезных санаториях. Сохранение папулы в прежнем размере после курса химиопрофилактики, равно как и сохранение гиперергии, является основанием для назначения повторного трехмесячного курса двумя противотуберкулезными препаратами. После окончания курса химиопрофилактики дети и подростки с виражом продолжают наблюдаться в противотуберкулезном диспансере в течение года, а пациенты с гиперергической реакцией при необходимости — в течение 2 лет. Сроки наблюдения зависят от темпа уменьшения пробы Манту.

Химиопрофилактику проводят взрослым, находящимся в бытовом, профессиональном и производственном контакте с бактериовыделителем. Этой категории лиц химиопрофилактика осуществляется фтизиатром при поддержке врачей общесоматических лечебных учреждений, в том числе ВОП.

Взрослые лица-«контакты» получают химиопрофилактику 2 раза в год — осенью и весной по 2 мес в течение всего срока контакта. Сроки наблюдения и профилактического лечения определяются временем, в течение которого лицо находится в контакте с больным активным туберкулезом, и еще год после того, как больного снимут с учета как активного.

*Выявление туберкулеза*

Для оценки объема и качества диагностических мероприятий при выявлении туберкулеза используют три критерия: своевременное, несвоевременное, позднее выявление больных.

К категории своевременно выявленных относятся больные с ограниченными и малосимптомными туберкулезными процессами, а именно: неосложненными первичными формами туберкулеза органов дыхания, очаговым инфильтративным туберкулезом легких без распада, ограниченным диссеминированным туберкулезом легких без распада, туберкулезным плевритом. Туберкулезный процесс у таких больных малосимптомный, прогноз благоприятный.

Несвоевременно выявленной считается любая форма туберкулеза легких, обнаруженная в фазе распада, а также осложненные варианты первичного туберкулеза органов дыхания и распространенный диссеминированный туберкулез легких без распада.

Больные, у которых туберкулезный процесс выявлен поздно, имеют хронические неизлечиваемые формы туберкулеза, генерализацию инфекционного процесса. Эти больные составляют основное ядро бациллярности среди населения.

Традиционная туберкулинодиагностика сохраняется как метод раннего выявления инфицирования и заболевания туберкулезом только у детей от 12 мес до 7 лет (для отбора на ревакцинацию). С 8-летнего возраста туберкулиновая проба (проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л) заменяется на аллерген туберкулезный рекомбинантный (Диаскинтест), а термин «туберкулинодиагностика» заменяется на «иммунодиагностика».

При выявлении контингентов для проведения ревакцинации, а также для ранней специфической диагностики инфицированности и заболеваемости туберкулезом среди детей и подростков до 7 лет ведущим методом остается туберкулинодиагностика.

Туберкулинодиагностика основана на определении туберкулиновой аллергии, наступившей после заражения или вакцинации БЦЖ. Она проводится специалистами общей лечебной сети всем детям ежегодно начиная с 12-месячного возраста. По выраженности поствакцинальной аллергии можно контролировать эффективность вакцинации и ревакцинации. Определение туберкулиновой чувствительности отражает состояние клеточного иммунитета, а потому его результаты изменяются в зависимости от времени года. Наиболее высокие показатели зарегистрированы осенью, и именно в это время рекомендуется проводить туберкулинодиагностику.

Для проведения массовой туберкулинодиагностики используется проба Манту (2 ТЕ ППД-Л). Внутрикожную аллергическую пробу с туберкулином (проба Манту) ставят детям с 12-месячного возраста и до достижения возраста 18 лет один раз в год, независимо от результата предыдущих проб.

Туберкулинодиагностика проводится специально обученным медицинским персоналом единым методом внутрикожного введения 2 ТЕ стандартного туберкулина ПГIД-Л в дозе 0, 1 мл в стандартном разведении в область средней трети предплечья. Результаты оцениваются через 72 ч прозрачной линейкой по диаметру папулы в миллиметрах. Гиперемия в зоне введения пробы Манту любого размера не учитывается.

Туберкулиновая реакция может быть:

* отрицательная, если инфильтрат не образовался или имеется только уколочная реакция; сомнительная — при размерах папулы 2–4 мм;

* положительная, при которой диаметр папулы может колебаться от 5 до 16 мм;

* гиперергическая, выражающаяся в увеличении папулы до 17 мм и более, а также при появлении везикуло-некротических реакций, лимфангиита, регионарного лимфаденита; усиливающаяся, когда увеличение инфильтрата по сравнению с предыдущим обследованием составляет 6 мм и более.

Детей и подростков с отрицательной реакцией на пробу Манту можно вакцинировать и ревакцинировать. У лиц с впервые положительной реакцией пробы Манту регистрируют вираж туберкулиновых проб, свидетельствующий о недавнем заражении. Изменение отрицательных туберкулиновых реакций на положительные относят к истинному виражу. Относительный вираж проявляется нарастанием чувствительности к туберкулину и увеличением папулы на 6 мм и более или появлением гиперчувствительности.

Пациенты с различными вариантами виража, а также гиперергической реакцией должны быть направлены в противотуберкулезный диспансер для обследования, наблюдения и проведения химиопрофилактики.

Следует особо отметить, что туберкулинодиагностикой выявляются также лица, у которых чувствительность к туберкулину устойчиво (3–5 лет) сохраняется в пределах слабоположительных или среднеинтенсивных (до 10 мм) реакций. Их относят к группе инфицированных и наблюдают в противотуберкулезном диспансере, так как у таких детей большое значение имеет тенденция изменения туберкулиновой чувствительности.

При интерпретации результатов туберкулинодиагностики необходимо помнить также, что усиливают чувствительность к туберкулину такие факторы, как:

* аллергические, нейроэндокринные заболевания;

* стрепто-стафилококковая инфекция;

* гиперинсоляция;

* гипервитаминоз;

* введение гамма-глобулина, плазмы, других кровезаменителей;

* прием Адреналина^♠^, кофеина;

* грипп.

Профилактические прививки также могут влиять на чувствительность к туберкулину, поэтому туберкулинодиагностику необходимо осуществлять до них.

Пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (Диаскинтест содержит белки CFP10-ESAT6 0,2 мкг, идентичные таковым в _M. tuberculosis_), выполняют ежегодно детям 8–17 лет вместо пробы Манту. Важным преимуществом Диаскинтеста является возможность разграничения поствакцинальной и инфекционной аллергии, так как указанные белки отсутствуют в вакцинном штамме.

Постановка Диаскинтеста аналогична пробе Манту: внутрикожно в предплечье вводится 0,1 мл аллергена, через 72 ч при положительном результате формируется папула, которая оценивается в миллиметрах.

Реакция на пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении может быть:

* отрицательной — при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии уколочной реакции до 2 мм или «синяка» до 1–3 мм в диаметре;

* сомнительной — при наличии гиперемии без инфильтрата;

* положительной — при наличии инфильтрата (папулы) любого размера.

Противопоказаниями к постановке Диаскинтеста являются:

* острые и хронические (в период обострения) инфекционные заболевания, за исключением случаев, подозрительных на туберкулез;

* соматические и другие заболевания в период обострения;

* распространенные кожные заболевания;

* аллергические состояния;

* эпилепсия.

У взрослых эпидемическая обстановка требует строгого и всеобъемлющего выполнения всех профилактических и диагностических мероприятий по туберкулезу, возложенных на врачей общей лечебной сети, в том числе и ВОП. Особенно ответственно противотуберкулезные мероприятия должны проводиться в так называемых группах риска.

Выделяют четыре группы риска: группа инфекционного, соматического, генетического и социального риска.

Группа инфекционного риска включает лиц, у которых недавно произошел вираж туберкулиновой пробы; имеющих нарастание чувствительности к туберкулину или устойчивую гиперергическую реакцию Манту; привитых, но продолжающих контактировать с больными туберкулезом; тех, кто имеет контакт с больными туберкулезом в быту, профессиональный или на производстве; лиц с остаточными изменениями в легких после перенесенного туберкулеза.

В группу соматического риска включают ВИЧ-инфицированных, больных СД, больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, больных с резецированным желудком, больных алкоголизмом, наркоманией, психическими заболеваниями; длительно получавших глюкокортикоидную терапию; лиц пожилого и старческого возраста; беременных и кормящих матерей.

Группа социального риска — это лица БОМЖ, прибывшие из исправительных трудовых учреждений, мигранты, проживающие в плохих жилищных условиях, материально не обеспеченные.

Основным методом выявления туберкулеза у взрослых и дополнительным — у подростков с 15-летнего возраста являются проверочные флюорографические осмотры — на территориях с заболеваемостью менее 40 на 100 тыс. населения составляет не реже 1 раза в 2 года, в территориях с заболеваемостью 40 и более на 100 тыс. населения — ежегодно. При выявлении на флюорограмме любых изменений необходимо провести дообследование, а при подозрении на туберкулез — направить пациента в противотуберкулезный диспансер для уточнения диагноза.

Для пациентов, которые в силу объективных причин не могут посещать поликлинику и проходить флюорографическое обследование (инвалиды, пожилые люди), обязательно ежегодное проведение микробиологической диагностики туберкулеза, а именно исследование мокроты или промывных вод бронхов на микобактерии туберкулеза методом прямой бактериоскопии.

*Выявление туберкулеза среди больных, обращающихся в общую лечебную сеть*

Наряду с выполнением проверочных осмотров на туберкулез важное значение имеет выявление туберкулеза при обращении больных с клиническими проявлениями в учреждения общей лечебной сети.

Первый путь — проверочные рентгенофлюорографические осмотры всех впервые обратившихся в текущем году. Второй путь — выявление туберкулеза среди больных с состояниями, подозрительными на туберкулез (так называемые маски туберкулеза).

Третий путь — выявление туберкулеза среди больных, страдающих заболеваниями, которые повышают риск развития туберкулеза (группа соматического риска).

*Алгоритм выявления туберкулеза в поликлинике*

Выявление туберкулеза заключается в следующем.

* Все плановые больные перед направлением в стационар должны иметь флюорографическое исследование с давностью не более года.

* Всем больным, поступившим без предшествующей флюорограммы, необходимо произвести рентгенологическое исследование грудной клетки.

* Всем кашляющим и выделяющим мокроту больным вне зависимости от характера заболевания необходимо выполнить троекратное исследование мокроты на микобактерии туберкулеза.

* Больным, у которых имеются длительно сохраняющиеся нарушения в анализе мочи, необходимо исследование мочи на микобактерии туберкулеза.

* Консультация фтизиатра при патологии в легких должна осуществляться после проведения курса неспецифической терапии и клинико-рентгенологического контроля после нее при отсутствии динамики процесса независимо от локализации выявленных изменений.

*Организация своевременного выявления внелегочного туберкулеза*

Активное и своевременное распознавание внелегочного туберкулеза представляет значительные трудности для большинства специалистов общей лечебной сети (табл. 1<<tabl6-1,6.1>>). Именно поэтому больному необходимо произвести клинический минимум обследования на туберкулез.

[[tabl16-1]]
[caption="Таблица 16.1. "]
.Заболевания и синдромы, под маской которых может протекать внелегочный туберкулез

[width="100%",cols="70%,30%",options="header"]
|===
^.^|Заболевания, входящие в «группу риска» по внелегочному туберкулезу ^.^|Локализация внелегочного туберкулеза
|Длительно текущие артриты, полиартриты, остеомиелит метафизарной локализации, в том числе осложненный свищами, остеохондроз, деформации позвоночника, радикулиты, упорные боли в спине, суставах, нарушение походки |Туберкулез костей и суставов
|Хронический пиелонефрит, хронический цистит, калькулезный пиелонефрит, мочекаменная болезнь, приступы почечной колики, гематурия, гипертензия неясной этиологии, радикулиты, хронический орхоэпидидимит и эпидидимит |Туберкулез мочеполовой системы
|Длительные хронические воспалительные заболевания женских половых органов, не поддающиеся неспецифической терапии, бесплодие, особенно первичное, стойкое нарушение менструальной функции |Туберкулез женских половых органов
|Хронические рецидивирующие воспалительные заболевания сосудистой оболочки глаза: иридоциклиты, хориоидиты, заболевания хориоидеи с вовлечением других оболочек, кератоувеиты, склерозоувеиты, хориоретиниты и др. |Туберкулез глаз
|Инфекционные и паразитарные болезни кожи: туберкулоидная форма кожного хромомикоза, сектиномикоз, споротрихоз, хроническая неспецифическая язвенная эвентрирующая пиодермия, хронические вульгарные угри, инфекционно-аллергические васкулиты кожи c папулонекротическими или нодозными высыпаниями, хроническая дискоидная красная волчанка, мелко- и крупноузелковые формы capкoидoзa кожи, инфильтративные поражения рта и носоглотки, мигрирующие одонтогенные гранулемы лица, флебиты и трофические язвы у женщин молодого и среднего возраста |Туберкулез кожи
|Хронические воспалительные заболевания лимфатических узлов, в том числе с длительно незаживающими свищами, увеличение лимфатических узлов неустановленной этиологии — шейной, подмышечной, паховой и других локализаций |Туберкулез периферических лимфатических узлов
|Хронические холециститы, аппендициты, колиты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, непроходимость кишечника, протекающая нетипично и не поддающаяся неспецифическому лечению, опухолевидные образования в брюшной полости и малом тазу, атипичная картина «острого живота» |Туберкулез органов брюшной полости
|Менингитный синдром |Туберкулезный менингит
|===

*Диагностика туберкулеза*

Основным условием правильной диагностики туберкулеза является комплексное обследование больного, анализ лабораторных и инструментальных методов исследования.

*Рентгенологическая диагностика*

Рентгенологические методы позволяют установить локализацию туберкулеза, его распространенность и клиническую форму, что важно для лечения. При отрицательных результатах микробиологических и молекулярно-генетических методов диагностики туберкулеза рентгенологические методы позволяют правильно провести диагностический поиск.

Для лучевой диагностики туберкулеза органов дыхания используют рентгенографию грудной клетки, цифровую или аналоговую, спиральную компьютерную томографию, УЗИ легких и органов средостения.

Пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания следует выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях.

Пациентам в случае необходимости детализации выявленных изменений по результатам рентгенографии грудной клетки, а также лихорадящим пациентам с ВИЧ-инфекцией и выраженной иммуносупрессией при отсутствии изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки рекомендуется выполнить компьютерную томографию органов грудной клетки.

*Микробиологическая диагностика туберкулеза*

Быстрая и качественная этиологическая диагностика туберкулеза является основой диагностических мероприятий при туберкулезе органов дыхания. Микобактерии туберкулеза могут быть идентифицированы практически во всех средах (мокрота, промывные воды бронхов, моча, кровь, плевральная жидкость и др.). Однако больной считается бактериовыделителем и опасен для окружающих только при выделении микобактерий туберкулеза во внешнюю среду.

Основным методом идентификации микобактерий туберкулеза в общей лечебной сети является *_бактериоскопический_*, так как с его помощью выявляют наиболее эпидемически опасных пациентов с туберкулезом. Именно поэтому все больные, обращающиеся в общую лечебную сеть или центры семейной медицины с жалобами на кашель, должны пройти *_обязательное троекратное_* обследование мокроты на микобактерии туберкулеза. Бактериоскопический метод позволяет быстро получить результат, очень дешев и доступен. Мазок окрашивается по Цилю–Нельсену, при этом выявляют единичные микобактерии или их скопления в виде прямых или изогнутых палочек, окрашенных в красный цвет, которые отчетливо видны на сине-голубом фоне других клеток.

Наряду с мокротой показано аналогичное исследование иного диагностического материала (бронхоальвеолярных смывов, плевральной, синовиальной, асцитической жидкостей и др.) с применением комплекса микробиологических и молекулярно-генетических методов.

«Золотым стандартом» микробиологического исследования считают культуральный метод выявления микобактерий с последующей идентификацией МБТ и определением лекарственной чувствительности.

Приоритетным компонентом комплекса исследования считают молекулярно-генетический метод выявления МБТ с определением чувствительности как минимум к рифампицину. Исследование выполняется двукратно при отрицательном результате первого исследования, а также при положительном результате и одновременном отсутствии клинико-рентгенологических признаков туберкулезного заболевания.

При отрицательных результатах микробиологического и молекулярно-генетического исследований мокроты у пациентов с туберкулезом органов дыхания рекомендовано применение эндоскопических методов исследования.

*Клиническая характеристика туберкулеза*

Туберкулез не имеет каких-либо клинических особенностей течения заболевания. Клинические проявления туберкулеза органов дыхания чаще всего наблюдаются в виде респираторных жалоб и симптомов интоксикации различной степени выраженности.

К жалобам (симптомам), подозрительным на туберкулез, относят:

* наличие синдрома интоксикации, который чаще представлен следующими симптомами: длительная (более 3 нед) лихорадка, чаще субфебрильная, нарастающая к вечеру, относительно хорошо переносимая пациентом, общая немотивированная слабость, повышенная потливость, преимущественно ночная, снижение массы тела при нормальном аппетите;

* респираторная симптоматика: кашель (длительностью более 2 нед) сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты без запаха, кровохарканье, боль в грудной клетке, одышка (при распространенных процессах).

Все указанные симптомы могут быть связаны с другими заболеваниями.

При сборе анамнеза следует в хронологическом порядке собирать информацию о длительности течения, клинических проявлениях заболевания до выявления, методе выявления заболевания, лечении, а также о возможном контакте с больными туберкулезом и сопутствующих заболеваниях. При длительном течении туберкулеза необходимо обратить внимание на особенности течения заболевания, собрать информацию о бактериовыделении и спектре лекарственной устойчивости возбудителя, назначенных режимах химиотерапии и полученных результатах лечения.

При объективном обследовании пациентов обращает на себя внимание относительно удовлетворительное состояние пациента. Далеко зашедшие случаи заболевания, хроническое течение болезни могут проявляться среднетяжелым или тяжелым состоянием больного, обусловленным выраженной интоксикацией, легочно-сердечной недостаточностью, кахексией.

При туберкулезе органов дыхания часто отмечается скудность физикальных проявлений поражения легких: нередко перкуторные и аускультативные патологические признаки могут вообще отсутствовать. Актуален постулат врачей начала прошлого века: «При туберкулезе много видно и мало слышно». Однако при казеозной пневмонии, некоторых вариантах диссеминированного туберкулеза, фиброзно-кавернозном туберкулезе определяют обилие физикальных проявлений.

Выделяют следующие клинические формы туберкулеза органов дыхания.

_Первичный туберкулезный комплекс_ — форма первичного туберкулеза, характеризуемая развитием воспалительных изменений в легочной ткани, поражением регионарных внутригрудных лимфатических узлов и лимфангитом.

_Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов_ — поражение различных групп лимфатических узлов в результате первичного заражения туберкулезом. Различают «малую», инфильтративную и опухолевидную формы.

_Диссеминированный туберкулез легких_ — различные процессы, развивающиеся в результате распространения микобактерий туберкулеза гематогенным, лимфогенным и смешанными путями. Протекает как острый, подострый и хронический.

_Милиарный туберкулез_ — характеризуется острым течением с быстрой диссеминацией (генерализацией) преимущественно продуктивного характера с поражением различных органов и систем, при рентгенологическом исследовании легких определяется двусторонняя мелкоочаговая диссеминация по всем полям.

_Очаговый туберкулез легких_ — характеризуется наличием фокусных образований диаметром до 1 см продуктивного, экссудативного и казеозно-некротического генеза, локализующихся в одном или обоих легких и занимающих 1–2 сегмента.

_Инфильтративный туберкулез легких_ — характеризуется наличием в легких воспалительных фокусов более 1 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения.

_Казеозная пневмония_ — развитие специфического процесса с преобладанием казеозно-некротического воспаления, локализующегося в пределах доли и более, для которого характерны тяжелое состояние пациента, выраженная интоксикация, обильное бактериовыделение.

_Туберкулема легких_ — фокус казеозного некроза более 1 см в диаметре, окруженный фиброзной капсулой. Различают три патоморфологических варианта: солитарная — казеома, слоистая и конгломератная.

_Кавернозный туберкулез легких_ — характеризуется наличием сформированной каверны при отсутствии выраженных фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани.

_Фиброзно-кавернозный туберкулез легких_ — характеризуется наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений и других морфологических изменений в легких (пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы) и наличием очагов бронхогенного отсева различной давности; течение часто сопровождается осложнениями.

_Цирротический туберкулез легких_ — форма туберкулеза, в которой доминирует разрастание грубой соединительной ткани в легких и плевре при сохранении в толще цирротических изменений фиброзной каверны.

_Туберкулезный плеврит_ (в том числе эмпиема) — диагноз устанавливают на основании наличия выпота серозного, серозно-фибринозного, гнойного, реже — геморрагического характера по совокупности клинических и рентгенологических признаков, а характер плеврита — по результатам исследования материала, полученного при пункции плевральной полости или биопсии плевры. Туберкулез плевры представляет собой особую форму экссудативного плеврита — эмпиему, которая развивается при распространенном казеозном поражении плевры, а также в результате перфорации каверны или субплеврально расположенных очагов.

_Туберкулез бронхов_, _трахеи_, _верхних дыхательных путей_. Различают три основные формы туберкулеза бронхов и трахеи: инфильтративную, язвенную и свищевую (лимфобронхиальные, бронхоплевральные свищи). Из их осложнений следует отметить стенозы разной степени, грануляции, бронхолиты.

_Туберкулез органов дыхания_, _комбинированный с профессиональными пылевыми заболеваниями легких_ (_кониотуберкулез_). Все формы туберкулеза легких при одновременном наличии пылевых профессиональных заболеваний: силикоза, асбестоза и др.

Кроме того, возможно поражение других органов и тканей с многообразными жалобами и физикальными данными, объединенными в понятие внелегочного туберкулеза.

*Лечение*

Назначение лечения при туберкулезе основывается на строгом соблюдении принципов. Лечение должно быть:

* комплексным (включать как минимум четыре противотуберкулезных препарата);

* длительным (минимальная длительность лечения составляет 6 мес);

* непрерывным (следует помнить, что одной из основных причин развития лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза являются перерывы в процессе лечения);

* преемственным (лечение может проходить в стационаре, санатории, дневном стационаре, амбулаторно, и на любом этапе режим лечения должен быть неизменным);

* комбинированным (сочетать химиотерапию, патогенетическое, симптоматическое лечение, при необходимости — хирургическое лечение);

* контролируемым (необходим ежедневный прием противотуберкулезных препаратов под контролем медицинского персонала, в том числе на амбулаторном этапе лечения).

Химиотерапия является основным компонентом лечения туберкулеза и начинается с определения режима на основании данных анамнеза, оценки сопутствующей патологии и, главное, сведений о лекарственной чувствительности МБТ. Режим химиотерапии — это комбинация противотуберкулезных и антибактериальных препаратов, длительность и кратность их приема, сроки и содержание контрольных исследований, а также организационные формы проведения лечения.

В настоящее время противотуберкулезные препараты, применяемые при химиотерапии туберкулеза, подразделяют на три группы:

[arabic]
. противотуберкулезные препараты первого ряда (основные, препараты выбора для лечения туберкулеза, вызванного лекарственно чувствительными микобактериями) — изониазид, рифампицин, рифабутин, рифапентин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин;

. противотуберкулезные препараты второго ряда (резервные, препараты выбора для лечения туберкулеза с МЛУ МБТ) — канамицин, амикацин, капреомицин, левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин, бедаквилин, протионамид, этионамид, циклосерин, теризидон, аминосалициловая кислота;

. препараты третьего ряда (другие противотуберкулезные и антибактериальные препараты, рекомендованные для лечения туберкулеза с ШЛУ МБТ с дополнительной лекарственной устойчивостью к фторхинолонам и в других случаях при невозможности формирования режима химиотерапии МЛУ туберкулеза из пяти эффективных препаратов) — линезолид, имипенем {plus} циластатин, меропенем, амоксициллин {plus} клавулановая кислота, тиоуреидоиминометилпиридиния перхлорат.

При проведении дифференциальной диагностики с туберкулезом назначение антибиотиков, включенных в вышеуказанные группы, не показано, так как их применение может прекратить бактериовыделение или сопровождаться положительной динамикой и привести к постановке неверного диагноза.

== Глава 17. Гериатрия

=== 17.1. Синдром старческой астении. комплексная гериатрическая оценка

*Определение*

Синдром старческой астении (ССА) — это гериатрический синдром, характеризуемый возраст-ассоциированным снижением физиологического резерва и функций многих систем организма, приводящим к повышенной уязвимости организма пожилого человека к воздействию эндо- и экзогенных факторов, высоким риском развития неблагоприятных исходов для здоровья, потери автономности и смерти.

Преастения — состояние, предшествующее развитию ССА, характеризуемое наличием отдельных ее признаков, количественно недостаточных для постановки диагноза старческой астении. Синоним: frailty (англ.), хрупкость.

*Основные черты патологии*

Основные проявления ССА — общая слабость, снижение уровня физической активности, непреднамеренная потеря массы тела, снижение силы и объема мышц. Этиология ССА до конца неизвестна?

*Физиологические и морфологические изменения, лежащие в основе развития синдрома старческой астении*

Несмотря на то что ССА — возраст-ассоциированное состояние, он не является неотъемлемой частью процесса старения и рассматривается как его неблагоприятный вариант.

*Эпидемиология*

Распространенность CCA варьирует в широких пределах и зависит от возраста людей, включенных в эпидемиологические исследования, их пола, расы, места проживания, а также используемых критериев диагностики и составляет от 4,0 до 59,1%. По данным пока единственного проведенного в России эпидемиологического исследования «Хрусталь», распространенность ССА в зависимости от используемой модели диагностики в возрасте старше 65 лет варьирует от 21,1 до 43,9%.

*Классификация*

В основе классификации ССА лежит степень выраженности снижения функциональной активности пациентов.

Российские клинические рекомендации по ССА, разработанные Российской ассоциацией геронтологов и гериатров в 2018 г., рекомендуют использовать в клинической практике Клиническую шкалу старческой астении, предложенную К. Роквудом (табл. <<tabl17-1,17.1>>).

[[tabl17-1]]
[caption="Таблица 17.1. "]
.Клиническая шкала старческой астении

[width="100%",cols="15%,25%,60%",options="!header"]
|===
a|image:image62.jpeg[] |1. Отличное состояние здоровья |Пациенты активны, энергичны, имеют высокий уровень мотивации. Нет ограничений физической активности, снижения когнитивных функций и депрессии
a|image:image64.jpeg[] |2. Хорошее состояние  здоровья |Имеются хронические заболевания в фазе ремиссии. Уровень физической активности несколько ниже, чем у пациентов из категории 1. Часто наблюдается высокая сезонная активность (например, летом). Нет депрессии и снижения когнитивных функций
a|image:image63.jpeg[] |3. Удовлетворительное состояние здоровья |Имеются хронические заболевания, которые хорошо контролируются на фоне лечения. Ведут малоактивный образ жизни. Могут присутствовать единичные гериатрические синдромы в легкой форме (например, недержание мочи или снижение зрения/слуха). Снижения когнитивных функций нет
a|image:image65.jpeg[] |4. Преастения |Имеют снижение уровня физической активности, могут нуждаться в помощи при посещении мест, расположенных вне привычной дистанции, но сохраняют способность жить независимо от посторонней помощи (индекс Бартел 100/100 баллов, индекс Лоутона 7–8/8 баллов). Часто жалуются на общую слабость, быструю утомляемость. Диагностируются единичные гериатрические синдромы. Нет снижения когнитивных функций
a|image:image66.jpeg[] |5. ССА легкой степени тяжести |Значительно более медлительны, испытывают трудности при выполнении задач, относящихся к категории инструментальной функциональной активности (управление финансами, покупка продуктов, транспорт, работа по дому, прием препаратов) (индекс Бартел 100/100 баллов, индекс Лоутона 3–6/8 баллов). Диагностируются множественные гериатрические синдромы. Может быть деменция легкой или умеренной степени тяжести
a|image:image67.jpeg[] |6. ССА умеренной степени тяжести |Нуждаются в помощи почти во всех видах инструментальной функциональной активности, подъеме по лестнице, ведении домашнего хозяйства и при выполнении гигиенических мероприятий. Минимальная потребность в помощи с одеванием (индекс Бартел >60 баллов, индекс Лоутона 1–2/8 баллов). Диагностируются множественные гериатрические синдромы. Может быть деменция от легкой до тяжелой степени тяжести
a|image:image68.jpeg[] |7. ССА тяжелой степени тяжести |Полностью зависят от посторонней помощи. В целом состояние относительно стабильное. Невысокий риск смерти в течение ближайших 6 мес (индекс Бартел ≤60 баллов, индекс Лоутона 0–1/8 баллов). Диагностируются множественные гериатрические синдромы. Может быть деменция от легкой до тяжелой степени тяжести
a|image:image69.jpeg[] |8. ССА очень тяжелой степени тяжести |Полностью зависимы от посторонней помощи, приближаются к концу жизни. Обычно не могут восстановиться даже после легкой болезни (индекс Бартел <20 баллов, индекс Лоутона 0–1/8 баллов). Диагностируются множественные гериатрические синдромы. Может быть деменция от легкой до тяжелой степени тяжести
a|image:image70.jpeg[] |9. Терминальное состояние |Приближаются к концу жизни. Ожидаемая продолжительность жизни — менее 6 мес. Уровень зависимости от посторонней помощи может быть различным. Диагностируются множественные гериатрические синдромы. Может быть деменция от легкой до тяжелой степени тяжести
|===

*Диагностика*

_Жалобы и анамнез_

Основные жалобы пациентов с ССА — общая слабость, уменьшение силы мышц, непреднамеренное снижение массы тела, повышенная утомляемость, отсутствие или снижение аппетита, падения.

При сборе анамнеза заболевания следует уточнять время появления жалоб и динамику их развития. Для ССА характерно постепенное, малозаметное развитие и нарастание симптомов. Необходимо подробно расспросить пациента о принимаемых лекарственных препаратах и их дозах, о возможном приеме биологически активных добавок и других используемых методах лечения. При сборе анамнеза жизни необходимо уточнить данные об уровне образования, профессии, семейном статусе, а также о том, с кем проживает пациент, кто готовит и покупает еду, нуждается ли пациент в помощи при приеме ванны, одевании, посещении туалета.

_Физикальный осмотр_

Осмотр пациента следует начинать с оценки внешнего вида пациента (состояния его одежды, чистоты кожных покровов, наличия запахов, свидетельствующих о проблемах с гигиеной), того, как он заходит в кабинет, садится, раздевается, выполняет ли он эти действия сам или нуждается в посторонней помощи, использует ли он вспомогательные средства передвижения (ходунки, трость) и правильно ли они подобраны.

При осмотре также необходимо обратить внимание на наличие признаков недостаточности питания (потеря массы мягких тканей в височной области, выступание костей скелета — ключицы, ребра, дельтовидная и периорбитальная области, снижение эластичности кожи, чешуйчатый дерматит, тонкие, редкие, легко выдергивающиеся волосы и др.), состояние ротовой полости и зубов, наличие гематом и ссадин, которые могут быть признаком падений или плохого обращения в семье. Обязательно проведение антропометрии, включающей измерение роста, массы тела, объема плеча и толщины кожной складки над трицепсом и определение объема мышц плеча.

_Алгоритм диагностики_

Российская ассоциация геронтологов и гериатров в качестве скринингового инструмента выявления пожилых пациентов с ССА предлагает использовать опросник «Возраст не помеха» и краткую батарею тестов физического функционирования (The Short Physical Performance Battery, SPPB). Заполнять опросник может как медицинская сестра или немедицинский персонал (например, волонтеры), так и сам пациент. За каждый положительный ответ на вопрос пациент набирает 1 балл, за отрицательный ответ — 0 баллов. Максимальное число набранных баллов по опроснику — 7 (табл. <<tabl17-2,17.2>>).

[[tabl17-2]]
[caption="Таблица 17.2. "]
.Опросник «Возраст не помеха»

[width="100%",cols="^.^10%,70%,^.^20%",options="header"]
|===
|№ ^.^|Вопрос |Ответ
|1 |Похудели ли Вы на 5 кг и более за последние 6 месяцев? (масса тела) |Да/Нет
|2 |Испытываете ли Вы какие-либо ограничения в повседневной жизни из-за снижения зрения или слуха? |Да/Нет
|3 |Были ли у Вас в течение последнего года травмы, связанные с падением? |Да/Нет
|4 |Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным или встревоженным на протяжении последних недель? (настроение) |Да/Нет
|5 |Есть ли у Вас проблемы с памятью, пониманием, ориентацией или способностью планировать? |Да/Нет
|6 |Страдаете ли Вы недержанием мочи? |Да/Нет
|7 |Испытываете ли Вы трудности в перемещении по дому или на улице? (ходьба до 100 м/подъем на один лестничный пролет) |Да/Нет
|===

Пациенты, набравшие по результатам опроса 0 баллов, оцениваются как здоровые, 1–2 балла — группа риска (преастения), ≥3 баллов — ССА.

Краткая батарея тестов физического функционирования включает оценку равновесия, скорости ходьбы на расстояние 4 м и пятикратный подъем со стула без помощи рук. Суммарная оценка составляет от 0 до 12 баллов. О наличии ССА свидетельствует результат 7 баллов и менее, о преастении — 8–9 баллов. Результат 10–12 баллов свидетельствует об отсутствии ССА и преастении.

Количество баллов, набранных по результатам опросника «Возраст не помеха» и краткой батареи тестов физического функционирования, определяет дальнейшую тактику ведения пациентов (рис. <<pic17-1,17.1>>).

[[pic17-1]]
[caption="Рис. 17.1. "]
.Алгоритм диагностики синдрома старческой астении (* В условиях ограниченного времени (например, в приемном покое) вместо тестов физического функционирования может использоваться кистевая динамометрия)
image::image71.jpeg[]

*Комплексная гериатрическая оценка*

Комплексная гериатрическая оценка (КГО) — многомерный междисциплинарный диагностический процесс, основной задачей которого является идентификация медицинских проблем, социальных и функциональных ограничений пожилого человека для определения объема необходимой помощи и формирование долгосрочного индивидуального плана профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий, а также плана социальной и психологической адаптации конкретного пациента для улучшения состояния его здоровья и качества жизни.

КГО осуществляет команда, которую возглавляет врач-гериатр. Для проведения КГО привлекаются специалисты: невролог, врач лечебной физкультуры, диетолог, логопед, психолог, социальный работник и др. ВОП также может использовать элементы гериатрического осмотра (различные шкалы и опросники) по отдельности для выявления проблем пожилого человека.

При проведении КГО обычно оценивают четыре основных домена: физическое здоровье, психическое здоровье, функциональная активность и социально-экономические проблемы (табл. <<tabl17-3,17.3>>).

[[tabl17-3]]
[caption="Таблица 17.3. "]
.Алгоритм проведения комплексной гериатрической оценки

[width="100%",cols="20%,30%,50%",options="header"]
|===
^.^|Домен ^.^|Компоненты домена ^.^|Возможные инструменты оценки
.7+|1. Физическое здоровье |Хронические заболевания, в том числе остеопороз a|- Данные анамнеза, амбулаторной карты.

- Шкала FRAX (www.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=13).

- Двухэнергетическая рентгеновская денситометрия
|Сенсорные дефициты (снижение зрения и слуха) a|- Таблица Розенбаума или Сивцева.

- Тест шепотной речи.

- Аудиометрия (для проведения теста врач общей практики может использовать портативные программы, например uHear, проверка слуха и др.)
|Ортостатическая гипотензия a|- Ортостатическая проба
|Состояние питания a|- Мини-опросник питания (MNA).

- Измерение роста, массы тела, расчет ИМТ.

- Измерение объема плеча, толщины кожной складки над трицепсом и расчет объема мышц плеча
|Оценка количества принимаемых препаратов, их эффективности и возможного взаимодействия a|- Критерии STOPP/START.

- Критерии Beers.

- Модуль «Взаимодействие» на http://pharmsuite.ru/.

- Интернет-сервис справочника РЛС (раздел «Аптечка для проверки взаимодействия») (www.rlsnet.ru)
|Вакцинация (грипп, пневмококк) a|- Данные анамнеза, амбулаторной карты
|Хронический болевой синдром a|- Визуальная шкала оценки боли.

- Шкала оценки боли при тяжелой деменции (шкала PAINAD)
.5+|2. Функциональный статус |Базовая функциональная активность a|- Индекс Бартел
|Инструментальная функциональная активность a|- Инструментальная активность в повседневной жизни
|Для пациентов с выраженным снижением функциональной активности — оценка риска развития пролежней a|- Шкала Нортон.

- Шкала Брейден.

- Шкала Ватерлоу
|Мобильность a|- Тест оценки физического функционирования.

- Тест «Встань и иди».

- Скорость ходьбы.

- Шкала оценки равновесия Тинетти.

- Шкала равновесия Берг (используется для определения нарушения равновесия у пациентов, перенесших церебральный инсульт)
|Мышечная сила a|- Динамометрия
.2+|3. Психическое здоровье |Когнитивные функции a|- Тест рисования часов.

- МИНИ-КОГ.

- Краткая шкала оценки психического статуса (MMSE тест).

- MoCA-тест
|Эмоциональное состояние a|- Гериатрическая шкала депрессии (GDS-15).

- Опросник здоровья пациента — 9 (PHQ-9).

- Корнельская шкала депрессии при деменции
|4. Социально-экономический статус 2+a|- Условия проживания.

- С кем проживает.

- Образование/профессия.

- Занятость.

- Наличие семейных связей и их характер.

- Категория (участник ВОВ, труженик тыла, инвалид ВОВ и др.).

- Инвалидность.

- Пенсионное обеспечение.

- Льготы.

- Состоит ли на обслуживании в ТЦСО.

- Наличие индивидуальной программы реабилитации, выданной УСЗН
3+|*Примечание*: ВОВ — Великая Отечественная война; ИМТ — индекс массы тела; ТЦСО — территориальный центр социального обслуживания; УСЗН — управление социальной защитой населения.
|===

Образец карты КГО и рекомендованные тесты представлены на сайте Российского геронтологического научно-клинического центра http://www.rgnkc.ru/images/metod_materials/Pacient_card.pdf.

Полная КГО занимает в среднем 1,5–2 ч, но при необходимости она может быть проведена в течение нескольких визитов пациента. Набор тестов в рамках КГО также может меняться в зависимости от места ее проведения (домашний визит/ амбулаторный прием/стационар) и состояния пациента.

Заключение по КГО должно содержать информацию по всем доменам, в которых выявлены проблемы.

Индивидуальный план по результатам КГО должен содержать следующие составляющие:

* немедикаментозные мероприятия (режим физической активности, питание, водный режим, мероприятия по организации быта, занятия с инструктором ЛФК/эрготерапевтом, когнитивный тренинг);

* потребность в адаптивных технологиях (абсорбирующее белье, трость/ходунки, бедренные протекторы, очки, зубные протезы, противопролежневый матрас);

* медикаментозная терапия;

* заключение специалиста по социальной работе;

* при необходимости — консультации узких специалистов.

*Лабораторная диагностика*

Перечень обязательных и дополнительных лабораторных исследований, которые необходимо провести всем пациентам с подозрением на ССА перед направлением на консультацию к врачу-гериатру и/или перед выполнением комплексной гериатрической оценки, включает диагностику и оценку состояний, потенциально влияющих на течение старческой астении: анемия, СД, нарушение функции печени, почек и щитовидной железы, недостаточность питания, электролитные нарушения, гипо- или авитаминоз витамина 25(ОН)D~3~ сыворотки.

*Лечение*

_Немедикаментозное лечение_

[arabic]
. Физическая активность. По данным многочисленных исследований, физические упражнения снижают риск падений, повышают функциональную активность и качество жизни у пожилых и старых людей. Тем не менее ясного понимания о наиболее эффективных программах физической реабилитации нет. Современные представления о программах реабилитации включают следующие положения:

* занятия в группе с инструктором по ЛФК в сочетании с самостоятельными тренировками дома;

* скорость наращивания интенсивности тренировок должна зависеть от индивидуальных особенностей и состояния здоровья каждого конкретного пациента;

* в комплекс мероприятий по физической реабилитации обязательно должны быть включены разминка, аэробные и силовые упражнения, упражнения на координацию, гибкость и баланс;

* аэробные упражнения должны проводиться при ЧСС в пределах 60–80% максимальной прогнозируемой ЧСС;

* силовые нагрузки: 2–3 подхода по 8–10 повторений, направленные на укрепление основных групп мышц; интенсивность упражнений должна составлять 60–80% максимально возможной силы выполнения упражнения.

. Контроль массы тела. ИМТ в пределах 25–29,9 кг/м^2^ является оптимальным для пожилых пациентов с ССА и риском его развития.

. Соблюдение водного баланса, полноценное регулярное (4–5 раз в сутки) сбалансированное питание. Суточное потребление белка в пределах 1,2–1,5 г/кг в сутки должно быть равномерно распределено в течение дня. В каждый прием пищи необходимо включать 25–30 г высококачественного белка. Пациентам со снижением функции почек обычно рекомендуется потребление белка в дозе 0,6–0,8 г/кг в сутки с общей калорийностью около 125,52 кДж/кг (30 ккал/кг) в сутки. Тем не менее пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, паллиативные пациенты и пациенты с ССА, имеющие высокий риск развития белково-энергетической недостаточности, являются исключением, и в каждом случае решение принимают индивидуально, взвешивая риски и преимущества сохранения высокого уровня потребления белка.
+
В увеличении мышечной массы важную роль также играет время приема пищи после физической нагрузки — в первые 30–40 мин после занятий. Соотношение углеводов и белков в этот прием пищи должно быть 3–4:1.
+
При развитии недостаточности питания суточная энергетическая ценность рациона должна быть увеличена до 12 552 кДж (3000 ккал) в сутки. При необходимости к обычному рациону питания добавляются гиперкалорические смеси для энтерального питания (сипинг).
+
Пациентам с диагностированной недостаточностью питания или находящихся в группе риска может быть назначено дополнительное питание. Абсолютными показаниями к назначению активной нутриционной поддержки являются:

* наличие относительно быстро прогрессирующей и значимой потери массы тела, составляющей более чем 2% за неделю, 5% за месяц, 10% за квартал или 20% за 6 мес;

* имеющиеся у пациента исходные признаки гипотрофии: ИМТ <19 кг/м^2^, объем плеча <90% cтандарта (менее 26 см у мужчин и 25 см у женщин), гипопротеинемия (<60 г/л), гипоальбуминемия (<30 г/л), выраженная абсолютная лимфопения <1200 мкл.

. Организация безопасного быта, подбор правильной обуви, обучение пациентов.

. Контроль количества принимаемых препаратов и их доз.

. Когнитивный тренинг.

. Социальная адаптация: посещение школ третьего возраста или других специализированных досуговых центров для лиц пожилого и старческого возраста.

. Использование проблемно-ориентированного подхода в ведении пациентов с ССА.

_Медикаментозное лечение_

_Витамин D._ С профилактической целью рекомендован постоянный прием 800–1000 МЕ/сут холекальциферола. Схемы коррекции витамина D при выявлении его дефицита или недостаточности представлены в табл. <<tabl17-4,17.4>>.

[[tabl17-4]]
[caption="Таблица 17.4. "]
.Схемы лечения дефицита и недостаточности витамина D

[width="100%",cols="10%,30%,60%",options="header"]
|===
2+^.^|Доза холекальциферола ^.^|Примеры схем лечения
3+h|_Коррекция дефицита витамина D при уровне 25(OH)D менее 20 нг/мл_
|1 |50 000 МЕ еженедельно в течение 8 нед внутрь |Вигантол^♠^: 100 капель в неделю или по 50 капель 2 раза в неделю.

Аквадетрим^♠^: 100 капель в неделю или по 50 капель 2 раза в неделю
|2 |200 000 МЕ ежемесячно в течение 2 мес внутрь |Вигантол^♠^: 10 мл (1 флакон) внутрь 1 раз в месяц — 2 мес
|3 |150 000 МЕ ежемесячно в течение 3 мес внутрь |Аквадетрим^♠^: 10 мл (1 флакон) внутрь 1 раз в месяц — 3 мес
|4 |7000 МЕ в сутки в течение 8 нед внутрь |Вигантол^♠^: 14 капель в сутки — 8 нед.

Аквадетрим^♠^: 14 капель в сутки — 8 нед
3+h|_Коррекция недостатка витамина D при уровне 25(OH)D 20–29 нг/мл_
|1 |50 000 МЕ еженедельно в течение 4 нед внутрь |Вигантол^♠^: 100 капель в неделю или по 50 капель 2 раза в неделю.

Аквадетрим^♠^: 100 капель в неделю или по 50 капель 2 раза в неделю
|2 |200 000 МЕ однократно внутрь |Вигантол^♠^: 10 мл (1 флакон) внутрь
|3 |150 000 МЕ однократно внутрь |Аквадетрим^♠^: 10 мл (1 флакон) внутрь
|4 |7000 МЕ в сутки в течение 4 нед внутрь |Вигантол^♠^:14 капель в сутки — 4 нед.

Аквадетрим^♠^: 14 капель в сутки — 4 нед
3+h|_Поддержание уровня витамина D при уровне 25(OH)D >30 нг/мл_
|1 |1000–2000 МЕ ежедневно внутрь |Вигантол^♠^/Аквадетрим^♠^ 2–4 капли в сутки
|2 |6000–14 000 МЕ однократно в неделю внутрь |Вигантол^♠^/Аквадетрим^♠^ 15–30 капель однократно в неделю
3+|*Примечание.* Ранее в инструкции к препарату Вигантол^♠^ указывалась доза 667 МЕ холекальциферола в одной капле масляного раствора препарата.
|===

=== 17.2. Деменция

*Определение*

Деменция (от лат. _dementia —_ безумие) — полиэтиологический хронический (или) прогрессирующий синдром, который проявляется нарушением высших корковых функций, ослаблением интеллектуальных способностей, утратой приобретенных знаний и опыта, нарушением памяти, мышления, ориентации, способности к обучению, принятию решения. Деменция сопровождается личностными или эмоционально-аффективными расстройствами (например, депрессией, маниакальным синдромом) при нормальном уровне сознания.

*Эпидемиология*

Распространенность деменции среди лиц старше 65 лет составляет 5,4%, а в возрастной группе старше 90 лет достигает 40%. Ежегодно диагностируется 7,7 млн новых случаев деменции.

*Этиология и факторы риска*

Основные причины развития деменции в пожилом и старческом возрасте:

* болезнь Альцгеймера (35–40%);

* сосудистые заболевания головного мозга (15–20%);

* сочетание болезни Альцгеймера и сосудистой деменции (15–20%);

* другие состояния — опухоли, болезнь Паркинсона, психические заболевания, депрессия, инфекционные заболевания ЦНС, заболевания щитовидной железы, алкоголизм и др. (2–10%).

Факторы риска развития деменции:

* пожилой и старческий возраст;

* наследственность;

* травмы головы;

* низкий уровень образования;

* заболевания щитовидной железы;

* нейроинфекции в анамнезе;

* заболевания сердечно-сосудистой системы (АГ, ИБС, атеросклероз);

* СД.

*Диагностика*

Диагностические мероприятия при подозрении на деменцию должны включать непосредственное выявление нарушений когнитивной сферы (интеллектуально-познавательные расстройства, изменения мышления) и определение причин развития деменции.

На ранних этапах развития деменции наиболее частый основной симптом, который позволяет заподозрить начало заболевания, — нарушение памяти на текущие события. Пациенты могут жаловаться на забывчивость, при этом память на недавнее прошлое страдает больше, поэтому лучше вспоминаются отдаленные события. Также ранними признаками деменции могут быть потеря профессиональных навыков, затруднения при проведении финансовых расчетов, проблемы с социальной адаптацией.

Диагностические критерии деменции включают:

* нарушения памяти (нарушение способности к запоминанию нового материала, затруднение способности воспроизведения ранее усвоенной информации);

* нарушение других когнитивных функций [нарушение способности к суждениям, мышлению (планирование, организация) и переработки информации];

* клиническая значимость выявляемых нарушений;

* нарушение когнитивных функций определяется на фоне сохранного сознания;

* эмоциональные и мотивационные нарушения;

* длительность симптомов не менее 6 мес.

В зависимости от выраженности нарушений выделяют три степени деменции. При деменции легкой степени ограничены профессиональная деятельность и социальная активность пациента, однако сохранена способность к самостоятельной жизни. Нарушений умственных способностей не выявляют. Деменция средней степени тяжести характеризуется появлением трудностей в самостоятельной повседневной жизни, пациента необходимо контролировать. При тяжелой степени деменции нарушается повседневная активность пациента, теряются навыки самообслуживания, в том числе соблюдения личной гигиены. Таким пациентам необходим постоянный посторонний уход.

Для оценки состояния когнитивной сферы рекомендуют использовать простые шкалы, например краткую шкалу оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination — MMSE; табл. <<tabl17-5,17.5>>), тест рисования циферблата, Монреальскую шкалу оценки когнитивных функций (MoCA).

[[tabl17-5]]
[caption="Таблица 17.5. "]
.Краткая шкала оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination)

[width="100%",cols="70%,^.^30%",options="header"]
|===
^.^|Задание |Баллы
2+h|_Ориентация_
|Попросите пациента указать день, число, месяц, время года, год |5 (1 за каждый ответ)
|Попросите пациента сообщить, где он находится (город, область, страна, клиника, отделение/комната) |5 (1 за каждый ответ)
2+h|_Немедленное воспроизведение_
|Назовите три не связанных друг с другом предмета (например, карандаш, дом, копейка) и попросите пациента повторить |3 (1 за каждый предмет)
2+h|_Внимание и счет_
|Попросите пациента последовательно вычитать из 100 по 7 (достаточно 5 вычитаний) или произнести слово «земля» наоборот |5 (1 за каждое вычитание)
2+h|_Отсроченное воспроизведение_
|Попросите пациента вспомнить три предмета, названные при проверке немедленного воспроизведения |3 (1 за каждый предмет)
2+h|_Речь и праксис_
|Укажите на часы, потом на карандаш и попросите пациента назвать эти предметы |2 (1 за каждый предмет)
|Попросите пациента повторить: «Ни туда, ни сюда, ни обратно» или «Никаких если, и или но» |1
|Попросите пациента выполнить последовательность из трех действий (взять лист бумаги в правую руку, сложить его вдвое и положить на пол) |3 (1 за каждое действие)
|Попросите пациента выполнить письменную инструкцию «Закройте глаза» |1
|Попросите пациента выполнить письменную инструкцию «Напишите предложение» |1 (если предложение имеет смысл, содержит подлежащее и сказуемое)
|Попросите пациента скопировать рисунок (например, пересекающиеся пятиугольники) |1
|Итого |30
|===

*Интерпретация результатов*: 28–30 баллов — нет нарушений когнитивных функций; 25–27 баллов — преддементные когнитивные нарушения; 21–24 балла — деменция легкой степени выраженности; 10–20 баллов — деменция умеренной степени выраженности; 0–9 баллов — тяжелая деменция.

Тест рисования циферблата проводится следующим образом: пациенту дают задание нарисовать циферблат часов с цифрами и поставить стрелки на определенное время (например, на 11 ч 10 мин или без пятнадцати минут два). Результаты теста оценивают по 10-балльной шкале (табл. <<tabl17-6,17.6>>).

[[tabl17-6]]
[caption="Таблица 17.6. "]
.Оценка теста рисования циферблата часов

[width="100%",cols="80%,^.^20%",options="header"]
|===
^.^|Выполнение задания |Оценка, баллы
|Нарисован круглый циферблат, цифры в правильных местах, стрелки показывают заданное время |10
|Незначительные неточности расположения стрелок |9
|Более заметные ошибки в расположении стрелок |8
|Стрелки показывают совершенно неправильное время |7
|Стрелки не выполняют свою функцию, время указано другим способом (например, нужное время обведено кружком) |6
|Неправильное расположение цифр на циферблате: они следуют в обратном порядке (против часовой стрелки) или расстояние между цифрами неодинаковое |5
|Утрачена целостность часов, часть цифр отсутствует или расположена вне круга |4
|Цифры и циферблат не связаны друг с другом |3
|Деятельность пациента показывает, что он пытается выполнить инструкцию, но безуспешно |2
|Пациент не делает попыток выполнить инструкцию |1
|===

Оценку интеллекта и мышления у пациентов пожилого и старческого возраста рекомендуют проводить как минимум каждые 6 мес, чтобы можно было оценить возможные нарушения в динамике. При этом необходимо учитывать, что состояние когнитивных функций, а значит, и результаты оценки, могут зависеть от многих факторов, например от уровня образования, наличия нарушений зрения и слуха, низкой мотивации пациента, усталости, нарушений эмоционально-личностной сферы. Важно учитывать также возможные побочные действия некоторых лекарственных препаратов (седативные, снотворные, психотропные, противосудорожные, противопаркинсонические, противоопухолевые, анальгетики, глюкокортикоиды).

По имеющимся данным, более чем у половины пациентов, жалующихся на снижение памяти, имеют место симптомы депрессии. Взаимоотношения депрессии и деменции сложны. Во-первых, депрессия может имитировать некоторые проявления деменции («псевдодеменция»); во-вторых, она нередко является «предшественницей» деменции или развивается параллельно с ней, будучи вызванной тем же самым органическим поражением головного мозга. В любом случае депрессия требует ранней диагностики и адекватной терапии, в том числе применения антидепрессантов. Признаками депрессии могут быть угнетенное настроение, неспособность получать удовольствие от ранее приятных вещей (ангедония), тоска, дисфория, раздражительность, тревога, негативизм, чувство вины, апатия, анорексия, снижение массы тела, нарушение сна, плаксивость, психомоторная заторможенность, суицидальные мысли. Кроме того, о депрессии могут свидетельствовать быстрое развитие когнитивных нарушений, отсутствие малейших усилий при попытке выполнить нейропсихологические тесты, выраженные колебания при выполнении заданий (больные часто отвечают «не знаю» на самые простые вопросы и неожиданно могут ответить на сложный вопрос). Решающий признак депрессии — улучшение состояния пациента (в том числе его когнитивных функций) при пробной терапии антидепрессантами.

Обязательно проведение неврологического осмотра. Особое внимание следует обратить на выявление очаговых симптомов, экстрапирамидных нарушений и расстройств походки. Данные неврологического осмотра — важное звено в диагностике причин деменции. Так, очаговая симптоматика может выявляться при опухолевых поражениях головного мозга, а также у пациентов с поражением сосудов, например, после перенесенных нарушений мозгового кровообращения. Многоочаговая неврологическая симптоматика может свидетельствовать о хроническом нарушении мозгового кровообращения (мультиинфарктная деменция), о наличии рассеянного склероза или посттравматической энцефалопатии. Нарушения походки могут быть проявлением синдрома или болезни Паркинсона, последствий перенесенного инсульта.

Лабораторное обследование пациентов должно включать клинический анализ крови, оценку концентраций глюкозы и холестерина крови, электролитов, креатинина плазмы, активности печеночных ферментов, уровня гормонов щитовидной железы, витамина В~12~, фолиевой кислоты, а также проведение серологической диагностики сифилиса и ВИЧ-инфекции.

Инструментальное обследование включает проведение КТ или МРТ головного мозга. Кроме того, рекомендованы рентгенография черепа и грудной клетки, электроэнцефалография, ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы, поясничная пункция, ЭКГ, эхокардиография, а также анализ мочи, в том числе на соли тяжелых металлов.

Биопсию мозга, несмотря на то что это один из наиболее точных методов диагностики болезни Альцгеймера и некоторых других заболеваний, являющихся причиной деменции, используют крайне редко из-за ее инвазивности и высокого риска травматизации.

При отсутствии данных, указывающих на заболевание, которое могло бы служить причиной деменции, наиболее вероятны такие диагнозы, как болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция.

==== 17.2.1. Болезнь Альцгеймера

*Определение*

Первичное дегенеративное заболевание головного мозга, характеризуемое прогрессирующим расстройством памяти и высших корковых функций с выраженным снижением интеллекта и изменением личности.

Болезнь обычно начинается медленно, незаметно, но неуклонно прогрессирует в течение нескольких лет.

В настоящее время болезнь Альцгеймера относят к гетерогенным заболеваниям, однако единой патогенетической основой заболевания считают генетические нарушения, приводящие к образованию в коре головного мозга амилоидных бляшек и прогрессирующему центральному ацетилхолинергическому дефициту (снижение количества ацетилхолина и холинергических рецепторов в гиппокампе и большинстве отделов коры). Указанные патологические изменения приводят к гибели нейронов и нарушению передачи сигнала в синапсах.

*Клинические проявления*

Первая и наиболее значительная жалоба пациентов с болезнью Альцгеймера, а также их родственников — нарушение памяти. На первых этапах развития болезни отмечают забывчивость, неполное воспроизведение событий, возможно наличие затруднений в определении временных взаимоотношений и в мыслительных операциях. Впоследствии возникают нарушения абстрактного мышления, возможностей сравнения, обобщения.

По мере прогрессирования болезни появляются нарушения речи, счета, зрительно-пространственной ориентировки, праксиса (координированных сознательных произвольных движений и действий). Эти нарушения, возникшие при сохранности критической самооценки, вызывают у больных чувство растерянности, недоумения, снижение настроения вплоть до депрессивных расстройств. Постепенно больные утрачивают накопленные знания и навыки, происходит распад мыслительных операций.

*Диагностика*

Диагностические критерии болезни Альцгеймера следующие — множественный когнитивный дефицит, включающий нарушение памяти (особенно запоминание и воспроизведение нового материала) и один или более из следующих симптомов:

* афазия (дефицит или потеря способности к пониманию или воспроизведению устной и/или письменной речи), апраксия (неспособность производить ранее известные целенаправленные движения/действия вследствие нарушения мозговых функций, не связанная с мышечной слабостью или нарушением координации), агнозия (неспособность узнавать сенсорные впечатления при нормальной функции органов чувств и проводящих путей;

* чаще всего происходит нарушение зрительного распознавания (пациент все видит, но не может правильно определить то, что видит), интеллектуальной деятельности (планирование, организация, абстрагирование, установление причинно-следственных связей).

Описанные выше нарушения приводят к затруднениям в повседневной деятельности и нарушениям нормального социального или профессионального функционирования.

Течение заболевания характеризуется постепенным началом и неуклонным прогрессированием.

В развитии болезни Альцгеймера выделяют четыре основные стадии.

*Преклиническая стадия (доклинических проявлений)* характеризуется минимальными нарушениями. Пациент или его родственники отмечают снижение памяти, возникают замедление воспроизведения услышанного или прочитанного материала, минимальные нарушения речи и праксиса, которые, однако, не приводят к затруднениям в повседневной деятельности. Оценка по краткой шкале исследования психического статуса (Mini-Mental State Examination — MMSE) — 28–30 баллов.

Через 1–3 года после появления первых симптомов развивается *стадия легких нарушений (мягкой деменции)*: появляются дезориентация во времени, неспособность к запоминанию нового материала, нарушение понимания речи, агнозия, раздражительность и снижение настроения, социальная дезадаптация. Оценка MMSE — 22–27 баллов.

*Стадия среднетяжелых нарушений (умеренной деменции)* развивается примерно через 2–8 лет от появления первых симптомов. Пациент теряет ориентацию во времени и пространстве, не всегда узнает родственников и знакомых. Теряются способности к обучению и копированию, навыки счета, появляется афазия, усиливаются проявления тревоги и депрессии, возникают трудности в повседневной деятельности (приготовление пищи, одевание, гигиенические процедуры и т.д.). Оценка MMSE — 10–21 балл.

Через 6–12 лет от появления симптомов можно диагностировать *стадию выраженных нарушений (тяжелой деменции)*. Речь становится неразборчивой, исчезают навыки письма и копирования, в повседневной деятельности самообслуживание невозможно, требуется постоянный посторонний уход. Может возникать недержание мочи, кала. Оценка MMSE — 0–9 баллов.

==== 17.2.2. Сосудистая деменция

*Основные черты патологии*

Возникает при поражении церебральных сосудов вследствие развивающейся недостаточности мозгового кровообращения. Самые частые причины возникновения этих нарушений — атеросклероз, АГ, другие заболевания сердечно-сосудистой системы, которые приводят к острым или хроническим нарушениям мозгового кровообращения. Таким образом, основные направления диагностики и лечения сосудистой деменции — поиск обратимой причины и мероприятия, направленные на ее устранение.

Для сосудистой деменции характерны такие особенности, как внезапное возникновение когнитивных нарушений и этапное (ступенчатое) прогрессирование заболевания. При объективном обследовании часто могут выявляться очаговые неврологические симптомы (мышечная слабость, изменения глубоких рефлексов, появление патологических рефлексов, нарушения походки, полей зрения и пр.). У пациентов с сосудистой деменцией возможны указания на перенесенные нарушения мозгового кровообращения в анамнезе или видимые признаки перенесенного нарушения мозгового кровообращения, выявляемые при осмотре. Возможно развитие расстройств настроения, психотической симптоматики, депрессивных нарушений.

*Лечение деменции*

Цель лечения деменции, помимо улучшения когнитивных функций, — повышение качества жизни и оптимизация функционирования пациентов.

_Немедикаментозное лечение_

На начальных стадиях развития когнитивных нарушений пациентам могут быть полезны упражнения, направленные на тренировку памяти, стимуляцию и активизацию мыслительных процессов (когнитивный тренинг). Несмотря на противоречивые данные об эффективности такого тренинга в лечении деменции, многие специалисты считают его целесообразным.

Для снижения риска возникновения когнитивных нарушений, замедления их прогрессирования и уменьшения выраженности имеющихся расстройств рекомендуются регулярные умеренные аэробные физические нагрузки.

Обязательным мероприятием для всех пациентов с деменцией должно быть упорядочивание повседневной деятельности, составление режима дня.

Важная составляющая работы семейного врача — обучение больных, беседы с родственниками. Нужно помочь пациенту и его семье организовать максимально комфортный, безопасный быт (отключение бытового газа, ограниченное пользование электроприборами, поручни и коврики в ванной и туалете). Необходимо дать рекомендации по способам контроля приема лекарственных препаратов (например, использование разноцветных подписанных баночек для разных препаратов). Очень важно объяснить семье пациента, как общаться с больным. Следует обратить внимание родственников, что изменения в поведении пациента, нарушения интеллекта, памяти, мышления, личностные изменения — проявления заболевания, а не результат ухудшения характера пожилого человека.

_Медикаментозное лечение_

В лечении болезни Альцгеймера используют несколько групп препаратов. Доказано, что в развитии когнитивных нарушений при этом заболевании большое значение имеет дефицит центрального ацетилхолина. В связи с этим одно из основных направлений лечения — холинергическая терапия. Пациентам могут быть рекомендованы ривастигмин (6–12 мг/сут на два приема), донепезил (5–10 мг/сут в один прием), галантамин (8–16 мг/сут на два приема).

Помимо холинергического дефицита в патогенезе болезни Альцгеймера установлена роль нарушений в глутаматергической нейротрансмиттерной системе, и были получены данные об эффективности применения препаратов, направленных на коррекцию этих нарушений. Модулятор глутаматергической системы мемантин применяют при мягкой и умеренной деменции в суточной дозе 20 мг на два приема.

Лечение сосудистой деменции в первую очередь должно включать терапию основного сосудистого заболевания, а также меры, направленные на улучшение церебрального метаболизма и микроциркуляции. Наиболее значимая обязательная составляющая лечения — коррекция факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний: нормализация АД при АГ, снижение концентрации холестерина при гиперхолестеринемии и глюкозы крови при СД. Важные направления — контроль сердечного ритма, борьба с избыточной массой тела и ожирением, отказ от курения и повышение физической активности. Медикаментозная терапия также должна быть направлена на лечение основного заболевания, ставшего причиной развития деменции. Использование ноотропных и сосудистых препаратов не является основным методом лечения деменции и применяется только в составе комплексной терапии.

*Тактика ведения больного*

Перед врачом общей практики при работе с пожилыми пациентами с деменцией стоят следующие задачи.

[arabic]
. Раннее выявление деменции (жалобы пациента и родственников, объективные признаки нарушения когнитивных функций по данным тестов и опросников), а также заболеваний, которые могут привести к нарушению когнитивных функций (АГ, СД, атеросклероз). Следует помнить о том, что частота развития деменции у пожилых пациентов достаточно велика, поэтому у всех пожилых пациентов периодически рекомендуют проводить оценку когнитивных функций.

. Своевременное направление пациента к специалистам (психиатр, невролог) для уточнения диагноза и выбора дальнейшей тактики лечения. К психиатру должны быть направлены все пациенты с впервые выявленной деменцией. Окончательный диагноз деменции выставляет врач-психиатр. На этапе предварительной диагностики в условиях общей врачебной практики лучше применять термин «синдром когнитивных расстройств». После того как будет установлен окончательный диагноз деменции, пациента может наблюдать ВОП, при необходимости — совместно с врачом-специалистом.

. Динамическое наблюдение с периодической оценкой когнитивных функций для выяснения темпов прогрессирования заболевания и эффективности терапии.

. Обучение пациента и родственников правильной организации повседневной жизни, безопасного быта, режима терапии. Необходимо стимулировать сохранение посильной бытовой и социальной активности.

*Показания к госпитализации*

Показания к госпитализации пациентов с деменцией в специализированные стационары:

* необходимость подбора терапии;

* агрессивное и антисоциальное поведение;

* психотические явления;

* дезориентированность пациента;

* спутанность сознания.

Следует помнить, что госпитализация нередко может усугублять тяжесть состояния пациента. При этом имеют значение незнакомая обстановка, необходимость общаться с новыми людьми, ограничения привычной повседневной активности. В связи с этим важно избегать необоснованных и длительных госпитализаций пациентов с деменцией.

*Прогноз*

При правильно подобранном лечении частично обратимы около 15% деменций, еще в 10% случаев отмечается положительный эффект от проводимой терапии. Тем не менее большинство случаев деменции практически неизлечимо.

=== 17.3. Нарушения походки и падения в пожилом и старческом возрасте

==== 17.3.1. Нарушения походки

*Эпидемиология*

После 60 лет скорость ходьбы в среднем снижается на 1% в год. Отмечается неуверенность при поворотах, иногда сопровождающаяся постуральной неустойчивостью, которая также может возникать при стоянии на одной ноге или сенсорных ограничениях (например, при закрывании глаз). Перечисленные изменения не требуют активного лечения.

Однако у 25% пациентов старше 60 лет и у 35% пациентов старше 70 лет возникают нарушения, которые могут потребовать медицинского вмешательства. Понятие «нарушение походки» в клиническом смысле включает состояния, отвечающие следующим критериям:

* очевидные нарушения походки, выходящие за пределы нормальных возрастных изменений;

* качественные нарушения походки (например, затруднения при начале ходьбы или нарушения равновесия при ходьбе).

*Диагностика*

Обследование пациента с нарушением походки должно быть направлено на выявление заболевания, послужившего причиной развития данного симптома.

При опросе обязательно выясняют давность возникновения нарушений, скорость их прогрессирования. Необходимо уточнить, внезапно или постепенно развивались нарушения, являются они постоянными или возникают периодически, что провоцирует или ухудшает нарушения.

При объективном обследовании проводят функциональную оценку походки по следующим критериям:

* начало ходьбы;

* высота шагов;

* длина шагов;

* равномерность шагов;

* непрерывность ходьбы;

* отклонение от прямого пути;

* положение и устойчивость туловища при ходьбе;

* положение ног при ходьбе;

* повороты при ходьбе.

Обязательно исследуют состояние опорно-двигательного аппарата, проводят осмотр нижних конечностей, оценивают состояние стоп и пульсацию сосудов нижних конечностей.

Неврологический осмотр должен быть максимально детальным. Особое внимание при этом уделяют выявлению очаговой симптоматики, патологических рефлексов, оценке силы и тонуса мышц, исследованию сухожильных рефлексов. Проводят координационные пробы, исследование всех видов чувствительности.

Следует помнить, что изменения походки могут быть связаны также со снижением остроты зрения, поэтому обязательным компонентом объективного обследования должны стать оценка остроты зрения и офтальмоскопия.

Рекомендуется проведение пробы Тинетти, состоящей из двух субшкал: для оценки равновесия и оценки походки, а также выполнение теста «Встань и иди» (пациента просят встать со стула, пройти 3 м, повернуться, пройти обратно и сеть; нормальный результат — 10–12 с и меньше).

Для уточнения диагноза пациент может быть направлен на консультацию к специалистам (невролог, ортопед, оториноларинголог), а при наличии соответствующих показаний ему проводят дополнительное обследование. Пациенту назначают клинический анализ крови, исследование концентраций электролитов плазмы, глюкозы, креатинина, витамина В~12~. Исследуют функцию щитовидной железы. Рекомендуют проведение ЭКГ, эхокардиографии, рентгенографии грудной клетки. При подозрении на патологию ЦНС проводят КТ или МРТ.

*Тактика лечения и прогноз*

Зависят от основного заболевания, послужившего причиной развития нарушений походки.

==== 17.3.2. Падения

*Эпидемиология*

Падения — одна из часто встречающихся проблем пожилого и старческого возраста. По данным Международной рабочей группы по предотвращению падений в пожилом возрасте, каждый третий пациент старше 65 лет и каждый второй пациент старше 80 лет, проживающий дома с семьей, падает один раз в год. В результате падений у 1% пожилых пациентов происходит перелом бедренной кости, у 5% — переломы других костей, а 5% получают травмы мягких тканей. Более 90% переломов бедренной кости происходит при падениях. При этом смертность среди пациентов с переломом бедренной кости в течение следующего года составляет 15–25%. Помимо травматизации, падения в пожилом и старческом возрасте могут иметь психологические последствия: страх падений может привести к добровольному ограничению пациентом собственной активности, а зачастую — к полной самоизоляции. При этом снижение подвижности пациента, обусловленное психологическими факторами, еще больше повышает риск падений.

В настоящее время падения у лиц пожилого и старческого возраста рассматривают как клинический гериатрический синдром, то есть многофакторное клиническое состояние, ассоциированное с возрастом, ухудшающее качество жизни, повышающее риск неблагоприятных исходов и функциональных нарушений.

*Факторы риска падений*

Условно причины падений в пожилом и старческом возрасте можно разделить на внутренние и внешние. К внутренним причинам падений относятся медико-биологические проблемы пациента, к внешним — факторы окружающей среды. Медико-биологические проблемы выступают как ведущая причина падения в 53–56% случаев, факторы внешней среды — в 36–41%, при этом с возрастом роль внешних факторов становится все менее значимой. Еще в 6–8% случаев причину падения установить не удается.

Среди основных медико-биологических причин падений можно выделить сердечно-сосудистые заболевания (аритмии, сердечная недостаточность, аортальный стеноз, синдром каротидного синуса, ортостатическая гипотензия), цереброваскулярные заболевания, нервно-мышечные нарушения, вестибулярные нарушения, болезнь Паркинсона, миопатии, заболевания опорно-двигательного аппарата (артрозы, подагра), эпилепсию, эндокринные заболевания (СД, гипертиреоз), снижение остроты зрения, дефицит витамина D.

Риск падений могут увеличивать возможные побочные действия лекарственных препаратов (антигипертензивные средства, диуретики, вазодилататоры, β-адреноблокаторы, седативные средства), полипрагмазия, а также употребление алкогольных напитков.

Возрастные нарушения проприоцепции, малоподвижный образ жизни, длительная иммобилизация и часто развивающийся у пожилых пациентов синдром боязни падения также увеличивают риск падений. Кроме того, определенное значение имеют нарушения сна, депрессия и когнитивные нарушения.

К факторам внешней среды, являющимся причинами падений, относят скользкие или неровные полы, плохое освещение, загроможденные проходы, высокие пороги, неудобную обувь, неправильно подобранную по высоте и/или неустойчивую мебель, лежащие на полу провода, неплотно прилегающие к полу ковровые покрытия.

*Диагностика*

При опросе необходимо выяснить, какие симптомы сопутствовали падению (боль в грудной клетке, сердцебиение, головокружение и пр.), в какое время суток и в каком месте произошло падение, чем оно было спровоцировано. Обязателен сбор анамнеза: имеющиеся хронические заболевания, нарушения подвижности суставов и изменения походки, состояние зрения и слуха, прием лекарственных препаратов, употребление алкоголя, особенности повседневной активности, предшествующие падения и т.д.

Объективное обследование должно включать оценку жизненно важных показателей — частоты и ритма пульса, АД (с проведением ортостатической пробы), температуры тела. Обязательно оценивают остроту зрения и поля зрения, наличие нистагма. Обследование сердечно-сосудистой системы должно быть направлено на диагностику аритмий, пороков клапанного аппарата.

Проводят исследование сонных артерий на предмет выявления шумов. При неврологическом осмотре оценивают когнитивные функции и очаговую симптоматику. При обследовании опорно-двигательного аппарата необходимо диагностировать деформации суставов, затруднения движения, а также наличие мозолей, язв, вросших ногтей.

Помимо обследования по системам органов, важно провести исследование функционального статуса, которое может помочь не только в диагностике риска падений, но и в оценке способностей пациента к самообслуживанию, к выполнению повседневных задач. Это исследование помогает врачу решить вопрос об активности пациента, его способности к самообслуживанию и о потребности в посторонней помощи. В качестве скрининга можно использовать простую методику, включающую выполнение пациентом по просьбе врача следующих заданий:

* завести руки за голову (способность самостоятельно умыться, причесаться, надеть головной убор);

* завести руки за спину (способность самостоятельно одеться);

* сидя на стуле достать рукой большой палец противоположной ноги (самостоятельное надевание обуви, уход за стопами);

* зажать в кулак большой палец врача, проводящего обследование (способность открыть дверь, удержать чашку, чайник);

* удержать лист бумаги, сжав его между большим и указательным пальцем (застегивание пуговиц, молний, мелкая моторика);

* встать со стула, не опираясь на руки (самостоятельное передвижение).

Объем дополнительного лабораторного и инструментального обследования зависит от направления дифференциально-диагностического поиска.

Так, причинами падений могут быть синкопальные состояния, например, вследствие аритмий. В таком случае пациенту рекомендованы суточное мониторирование ЭКГ и АД, эхокардиография.

Очень частой причиной падений в пожилом и старческом возрасте является ортостатическая гипотензия, в том числе связанная с побочными эффектами некоторых лекарственных препаратов (диуретики, α- адреноблокаторы, нитраты, трициклические антидепрессанты, антихолинергические препараты и др.). Диагностические мероприятия при подозрении на ортостатическую гипотензию должны обязательно включать пробы с ортостазом. Ортостатическая проба Шеллонга, заключающаяся в неоднократном измерении АД в горизонтальном положении и через 3, 5, 7 мин после вставания, расценивается как положительная при снижении систолического АД на 20 мм рт.ст. или диастолического АД на 10 мм рт.ст., а также при снижении систолического АД менее 90 мм рт.ст.

Возможной причиной падений могут быть гипогликемические состояния и постпрандиальная гипотензия, возникающие у пациентов с СД. Именно поэтому при подозрении на наличие данных состояний необходимо определение уровня глюкозы крови, в том числе сразу после падения.

*Профилактика падений*

Для предотвращения падений у пациентов пожилого и старческого возраста и, соответственно, для профилактики травматизма необходимо проведение мероприятий, направленных на коррекцию факторов, являющихся причинами падений. Как правило, у одного пациента их может быть несколько и чаще всего имеет место сочетание различных причин.

Обязательно лечение хронических заболеваний, предупреждение развития обострений, индивидуальный подбор доз лекарственных препаратов и режима их приема с учетом особенностей фармакодинамики у пациентов пожилого и старческого возраста.

Важный компонент профилактики падений в пожилом и старческом возрасте — раннее выявление нарушений зрения и их своевременная коррекция (подбор очков, оперативное лечение катаракты). При этом следует помнить, что риск падений может временно увеличиваться после проведенной коррекции зрения, так как пациенту требуется время на адаптацию (например, к новым или впервые выписанным очкам).

При дефиците или недостаточности витамина D рекомендуется назначение препаратов витамина D, что может снижать риск падений.

Пациентам рекомендуют занятия физическими упражнениями. Комплекс упражнений должен быть направлен на тренировку мышечной силы, выносливости, вестибулярного аппарата, а также на разработку подвижности суставов. Кроме того, регулярная физическая активность (гимнастика, ходьба, работа по дому) позволяет предотвратить снижение функции проприорецепторов, которое имеет большое значение как фактор риска падений.

Необходимо проводить обучение пациентов и их родственников, разъяснять важность мер, направленных на предотвращение падений.

Большое значение в профилактике падений имеет правильный выбор обуви. Обувь должна быть удобной, плотно облегающей ногу, с нескользкой подошвой и без высокого каблука. Не рекомендуют носить обувь без задника.

В доме должно быть достаточное освещение, особенно на лестницах, в коридорах. Можно рекомендовать использование «дежурного» освещения. Выключатели необходимо располагать так, чтобы к ним не нужно было идти через темное помещение. Не должно быть загроможденных, заставленных мебелью проходов.

Покрытия полов должны быть нескользкими. В ванной комнате на пол можно положить резиновый коврик. Вместо ванны при возможности можно порекомендовать установить душевую кабину. На дно ванны или душевой кабины также можно постелить специальный коврик, чтобы уменьшить вероятность падения. В душе и туалете рекомендуется установить дополнительные поручни.

Важно, чтобы ковры или ковровые покрытия плотно прилегали к полу, предпочтительны ковры с низким ворсом или безворсовые. Небольшие коврики нужно закрепить, чтобы они не скользили по полу.

Необходимо убрать все, обо что пациент может споткнуться: высокие пороги, протянутые по полу провода. Не следует убирать провода под ковры, так как при этом их не видно, но, если наступить на такой провод, можно потерять равновесие. Мебель (стулья, кресла, кровати) должна быть устойчивой, правильно подобранной по высоте.

Многим пациентам могут быть рекомендованы приспособления для ходьбы, повышающие устойчивость при передвижении (трости, ходунки).

=== 17.4. Недержание мочи в пожилом и старческом возрасте

*Определение*

Непроизвольное истечение мочи через наружное отверстие мочеиспускательного канала.

*Эпидемиология*

Недержание мочи встречается у 10–30% пациентов старше 65 лет, живущих дома, и у 50% пациентов стационаров и пожилых людей, проживающих в домах престарелых. 40–50% пациентов пожилого и старческого возраста, находящихся на стационарном лечении, имеют недержание мочи.

*Этиология и факторы риска*

Постоянное недержание мочи возникает при необратимых расстройствах, зачастую имеющих в своей основе анатомические нарушения. Повышать вероятность развития недержания мочи могут следующие факторы:

* заболевания и травмы позвоночника и спинного мозга;

* опухоли мочевого пузыря;

* нейрогенный мочевой пузырь;

* хронические воспалительные заболевания мочевого пузыря и половых органов;

* болезни предстательной железы;

* нарушение анатомического строения женских половых органов (опущение стенок влагалища и матки, выпадение матки);

* гинекологические операции и тяжелые затяжные или стремительные роды в анамнезе;

* эндоуретральные операции;

* травмы промежности;

* тяжелый физический труд;

* избыточная масса тела;

* злоупотребление кофеином, курение.

*Типы постоянного недержания мочи*

*Ургентное недержание* — наиболее частый вид недержания мочи в пожилом и старческом возрасте, составляющий две трети случаев как у мужчин, так и у женщин. В его основе лежит повышенная активность детрузора. Причинами могут быть также раздражение мочевого пузыря камнями, опухолями и другими факторами, психоневрологические заболевания (инсульты, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона). Этот вид недержания мочи характеризуется императивными позывами на мочеиспускание.

*Стрессовое недержание мочи* (недержание напряжения) — второе по частоте у женщин, а у мужчин встречается редко, в основном после простатэктомии. Проявляется этот тип недержания внезапным истечением мочи при физическом напряжении, чихании, кашле. Это связано со слабостью мышц тазового дна и сфинктера мочевого пузыря, приводящей к его неспособности к полному смыканию при повышении внутрибрюшного давления.

*Недержание переполнения* (парадоксальная ишурия) наиболее часто встречается при обструкции мочевыводящих путей у мужчин (при доброкачественной гипертрофии или опухолях предстательной железы, при стриктурах мочеиспускательного канала), а также при нарушениях сократимости детрузора, возникающих, например, при таких неврологических нарушениях, как диабетическая или алкогольная невропатия или рассеянный склероз.

*Функциональное недержание* мочи часто возникает у людей, которые не имеют возможности опорожнить мочевой пузырь при возникновении потребности (например, если лежачему больному не дают судно). При этом функция мочевыделительной системы, как правило, не нарушается. Общее же состояние организма больных с функциональным недержанием часто характеризуется полиморбидностью. Эти пациенты также часто страдают деменцией, депрессией.

*Смешанное недержание* (сочетание ургентного и стрессового недержания) чаще возникает у пожилых женщин, а также у мужчин, перенесших простатэктомию.

*Клинические проявления*

Для своевременной диагностики недержания мочи ВОП должен периодически спрашивать пациентов пожилого и старческого возраста о наличии у них проблем с мочеиспусканием. При этом важно говорить простым, понятным языком, так как не все пациенты точно понимают термин «недержание мочи». Например, можно узнать, нет ли у пациента каких-либо проблем с мочеиспусканием, не испытывает ли он трудностей с удержанием мочи.

При ургентном недержании мочи пациенты жалуются на частые внезапные императивные позывы на мочеиспускание. Могут отмечаться учащение мочеиспускания и ночное недержание мочи.

Пациенты со стрессовым недержанием (недержанием напряжения) жалуются на непроизвольное выделение небольших объемов мочи при физическом напряжении, например при кашле, чихании или поднятии тяжестей.

При недержании переполнения пациенты жалуются на частое или постоянное вытекание мочи небольшими струйками. Выделение мочи усиливается при физическом напряжении. Также пациенты с парадоксальной ишурией отмечают уменьшение скорости мочеиспускания. Кроме того, возможно ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря и затруднений при мочеиспускании, вследствие чего пациенту приходится натуживаться.

*Диагностика*

_Анамнез_

Во время беседы с пациентом необходимо постараться конкретизировать жалобы и понятие «недержание мочи». Важно выяснить, как часто пациент мочится днем и ночью, каков объем мочи при мочеиспускании. Для более точной диагностики можно рекомендовать вести дневник мочеиспусканий, в котором пациент отмечает время мочеиспускания (произвольного или непроизвольного), его объем и факторы, которые могли спровоцировать мочеиспускание (например, звук льющейся воды, кашель, бег и др.).

Следует выяснить, нет ли затрудненного мочеиспускания, прерывистости струи, ощущения неполного опорожнения мочевого пузыря. У пациента спрашивают про цвет мочи, ее запах. Обязательным должен быть вопрос о наличии острых или хронических сопутствующих заболеваний других органов и систем, например неврологической патологии или СД. Кроме того, важно знать, принимает ли пациент какие-либо лекарственные препараты, которые могут быть причиной развития недержания мочи.

_Физикальное обследование_

При осмотре больного с недержанием мочи необходимо провести обследование наружных половых органов и области промежности для определения патологических изменений кожи и слизистых оболочек, а также пальцевое исследование прямой кишки для выявления объемных образований, каловых завалов, а у мужчин — увеличения предстательной железы. У женщин проводят гинекологический осмотр с обязательным взятием мазков. Подтвердить недержание мочи и уточнить его характер позволяют функциональные пробы (например, проба Вальсальвы) и «стоп-тест», при котором пациента просят самостоятельно приостановить мочеиспускание, а затем продолжить его.

Пальпация и перкуссия живота позволяют выявить болезненность, объемные образования, переполненный мочевой пузырь.

Общий осмотр должен включать исследование сердечно-сосудистой системы с измерением АД, антропометрию с вычислением индекса массы тела.

Обязательно проводят полный неврологический осмотр, особое внимание уделяют исследованию тонуса анального сфинктера, бульбокавернозного рефлекса, чувствительности в области промежности. Оценивают силу и тонус мышц, особенно нижних конечностей, а также походку и равновесие. Исследуют сухожильные рефлексы (коленный, ахиллов), проверяют патологические рефлексы. Проводят исследование объема движений в суставах и позвоночнике, оценивают наличие или отсутствие болезненности при движениях.

Также необходима оценка психического статуса пациента для выявления возможной деменции или депрессии.

Обязательная диагностическая процедура — определение объема остаточной мочи, который предпочтительнее оценивать с помощью УЗИ. Пациента просят полностью опорожнить мочевой пузырь, после чего измеряют объем мочи, оставшейся в мочевом пузыре. Нормальным считается остаточный объем 50–100 мл. Если объем остаточной мочи находится в интервале от 100 до 200 мл, то результаты считаются сомнительными. В этом случае исследование рекомендуется повторить в другой день.

_Лабораторные и инструментальные исследования_

Лабораторная диагностика при недержании включает общий анализ мочи, цитологическое исследование и бактериологический посев мочи с определением чувствительности флоры к антибиотикам, а также биохимический анализ крови с исследованием уровней креатинина, мочевины, кальция и глюкозы.

*Лечение*

Основная цель лечения недержания мочи — прежде всего устранение его причин. Если это невозможно, проводится симптоматическое лечение.

Большое значение в лечении пациентов с недержанием мочи имеет психологическая поддержка со стороны лечащего семейного врача. ВОП должен объяснить пациенту, что недержание мочи — такое же заболевание, как многие другие, и эту проблему не стоит воспринимать как что-то постыдное.

_Немедикаментозное лечение_

Обязательным компонентом нефармакологического лечения должна быть тренировка мочевого пузыря, которая заключается в соблюдении пациентом «расписания мочеиспусканий». Рекомендуется установить определенный временной интервал между мочеиспусканиями и стараться его соблюдать, постепенно увеличивая промежутки. По данным исследований, этот метод снижает частоту недержания на 50% и более чем у 75% больных со смешанной формой недержания при условии сохранности интеллекта.

При стрессовом недержании мочи с элементами ургентного недержания эффективно применение упражнений для тазовых мышц в сочетании с тренировками мочевого пузыря.

Пациентам с ночным недержанием мочи рекомендуется ограничить потребление жидкости за 3–4 ч до сна.

Необходимо также исключить или по крайней мере ограничить потребление алкоголя и кофеинсодержащих напитков.

При стрессовом недержании мочи у женщин используют вагинальные пессарии и диафрагмы, которые обеспечивают поддержку основания мочевого пузыря и тем самым ограничивают повышенную подвижность его шейки и мочеиспускательного канала при внезапных повышениях внутрибрюшного давления.

_Медикаментозное лечение_

При недержании, связанном с гиперактивностью детрузора, рекомендуется назначение уроселективного агониста β~3~-адренорецепторов мирабегрона или антихолинергических препаратов (например, оксибутинин 2,5–5,0 мг 1–4 раза в сутки, толтеродин 1–2 мг 2 раза в сутки, троспия хлорид 30–60 мг).

Повышению емкости мочевого пузыря и снижению сократительной активности детрузора при его гиперактивности может способствовать применение трициклических антидепрессантов (имипрамин 10–25 мг 2–3 раза в сутки). Уменьшать симптомы недержания мочи может дулоксетин, однако в пожилом и старческом возрасте его следует использовать с осторожностью.

При стрессовом недержании мочи может быть показано назначение α-адреномиметиков (мидодрин) или симпатомиметиков.

Наличие у пациента с недержанием мочи доброкачественной гиперплазии предстательной железы является показанием к назначению α~1~-адреноблокаторов (доксазозин, теразозин, альфузозин, тамсулозин, празозин).

При стрессовом недержании у женщин, на фоне снижения уровня эстрогенов, рекомендуется местное применение эстрогенсодержащих препаратов при отсутствии противопоказаний к их назначению.

_Хирургическое лечение_

Может быть рекомендовано при наличии анатомических нарушений, приводящих к развитию недержания мочи. Чаще всего хирургическое лечение проводят при стрессовом недержании мочи и недержании переполнения.

*Тактика ведения больного*

Наблюдение пациента с недержанием мочи имеет несколько основных направлений. В первую очередь лечащий врач контролирует эффективность лечения, соблюдение пациентом всех полученных рекомендаций.

Кроме того, у таких больных необходимы профилактика, ранняя диагностика и своевременное лечение инфекций мочевыводящих путей, часто осложняющих недержание мочи.

Еще одной задачей ВОП должно стать оказание психологической поддержки пациенту с недержанием мочи, предотвращение развития тревожно-депрессивных нарушений.

В начале лечения рекомендованная частота осмотров — 1 раз в месяц, затем — 1 раз в 3–6 мес. Если пациенту было проведено оперативное лечение, то в течение 6 мес после выписки из стационара осмотры проводят каждые 2–3 нед.

Пациентам следует рекомендовать применение различных принадлежностей, позволяющих вести обычный образ жизни практически без каких-либо ограничений, обусловленных наличием недержания мочи. К таким принадлежностям относятся впитывающие прокладки и специальные трусы с вкладышами, а также подгузники для взрослых и впитывающие простыни.

Впитывающие прокладки могут использовать пациенты с легким недержанием мочи, ведущие активный образ жизни. Для мужчин и для женщин выпускают прокладки разных типов.

Подгузники-трусы и поясные подгузники рекомендуют при легкой и средней степени тяжести недержания, они также применимы у пациентов, ведущих активный образ жизни.

Традиционные подгузники для взрослых и впитывающие простыни используют в основном у лежачих пациентов с выраженным недержанием мочи.

*Показания к госпитализации*

Госпитализация пациентов с недержанием мочи показана при осложненных инфекциях мочевых путей, развитии острой задержки мочи.

*Консультации специалистов*

Ведение пациентов с недержанием мочи в общей врачебной практике зачастую требует консультации и наблюдения уролога для уточнения диагноза или выбора тактики лечения. Показаниями к направлению больного на консультацию являются:

* неясный диагноз;

* операции на тазовых органах и нижних мочевых путях, перенесенные за последние 6 мес;

* быстрое и/или частое рецидивирование инфекций мочевых путей, несмотря на правильно проводимое лечение;

* выпадение матки или влагалища;

* аномалии развития мочевыделительной и/или половой систем;

* выраженная гиперплазия или подозрение на рак предстательной железы;

* затрудненное начало мочеиспускания или прерывистость струи;

* стрессовое недержание (недержание напряжения) у женщин при неэффективности консервативного лечения и наличии возможностей хирургического лечения;

* недержание напряжения у мужчин;

* обструкция мочеиспускательного канала, подтвержденная невозможностью ввести катетер 14F;

* гематурия без бактериурии или лейкоцитурии в общем анализе мочи;

* неэффективность консервативного лечения недержания мочи.

=== 17.5. Сенсорные расстройства — нарушения зрения и слуха в пожилом и старческом возрасте

==== 17.5.1. Нарушения зрения у пациентов пожилого и старческого возраста

У 44–69% пожилых и старых людей отмечается дефицит зрения различной степени. Люди пожилого и старческого возраста составляют 82% общего числа страдающих нарушениями зрения.

Следует отметить, что, по данным ВОЗ, 80% случаев нарушений зрения можно предупредить.

Основные причины предупреждаемых случаев нарушений зрения — катаракта и нескорректированные аномалии рефракции, которые чаще встречаются у пожилых и старых людей и составляют 75% всех случаев нарушений зрения. К нарушениям зрения в пожилом и старческом возрасте могут приводить также глаукома, возрастная макулярная дегенерация, диабетическая ретинопатия.

*Скрининг*

Скрининг для раннего выявления нарушений зрения следует проводить всем пациентам старше 65 лет ежегодно. При этом можно использовать опросники (пример опросника приведен ниже).

*Опросник для оценки зрения у пожилых пациентов*

Ответьте, пожалуйста, на каждый вопрос.

[arabic]
. Не трудно ли Вам из-за плохого зрения (или даже в очках, если Вы ими пользуетесь):

* принимать пищу;

* узнавать лекарства и читать медицинские этикетки;

* одеваться, не пропуская петли на застежках и пуговицы;

* причесываться, бриться и умываться, не пропуская какие-либо места;

* пересчитывать деньги, получать пенсию;

* узнавать людей, например, на другой стороне улицы;

* не натыкаться на вещи, когда Вы ходите по комнате;

* находить дорогу домой, когда Вы возвращаетесь, например, из магазина или с почты;

* читать обычный газетный шрифт.

. Отметьте, пожалуйста, какие приспособления для улучшения зрения Вы используете:

* очки;

* контактные линзы;

* увеличительное стекло или лупа;

* карманный фонарик;

* специальные книги с крупным шрифтом;

* трафареты для слабовидящих людей.

Оценка и интерпретация результатов данного опросника имеют качественный характер и используются для выявления индивидуальных проблем пожилого человека, связанных со зрением.

*Первичное офтальмологическое обследование* пожилого пациента ВОП должно включать следующие мероприятия:

* исследование остроты зрения;

* исследование периферических полей зрения (контрольным способом);

* офтальмоскопия;

* тонометрия.

При выявлении тех или иных нарушений необходимо углубленное детальное обследование, а также консультация офтальмолога.

*Причины нарушения зрения у пациентов пожилого и старческого возраста*

*Нарушения аккомодации и рефракции* — наиболее частая причина снижения остроты зрения в пожилом и старческом возрасте. Физиологический процесс старения глаза приводит к развитию возрастных нарушений аккомодации — *пресбиопии*, проявляющихся после 40–45 лет.

*Катаракта* — частичное или полное помутнение хрусталика (вещества или капсулы). По данным разных авторов, снижение прозрачности хрусталика различной степени выраженности встречается у 60–90% людей старше 60 лет и почти у 100% людей старше 80 лет.

Основной метод диагностики катаракты — осмотр с помощью щелевой лампы. Лечение катаракты — хирургическое (экстракция катаракты с имплантацией интраокулярной линзы). Эффективность консервативного лечения (прием поливитаминов, инстилляции препаратов с антиоксидантами и микроэлементами) не имеет научно доказательного подтверждения.

*Возрастная макулярная дегенерация (сенильная макулодистрофия, инволюционная центральная хориоретинальная дистрофия)* — заболевание, которое характеризуется прогрессирующим поражением макулярной зоны. Распространенность этого заболевания у лиц пожилого и старческого возраста составляет около 30% (32%). Основные проявления — медленно прогрессирующее значительное снижение остроты зрения и выпадение центральных участков полей зрения. Возможны также жалобы на усиление гиперметропии, искривление прямых линий (метаморфопсии), нарушения цветовосприятия и ухудшение сумеречного зрения.

Основным направлением профилактики и лечения макулодистрофии должна быть коррекция факторов риска — лечение АГ, нормализация уровней глюкозы и холестерина крови, отказ от курения.

*Глаукома* — группа заболеваний, которые характеризуются повышением внутриглазного давления с развитием дефектов полей зрения и атрофии зрительного нерва. Распространенность данной патологии с возрастом увеличивается и составляет от 2–3% среди людей 60–70 лет до 14–15% среди пациентов старше 80 лет. Около 15% случаев слепоты обусловлено наличием глаукомы. В связи с этим большое значение имеет раннее выявление и начало лечения этого заболевания.

Пациенты с глаукомой могут жаловаться на появление радужных кругов перед глазами, затуманивание зрения, ощущение напряжения в глазу, боли в области надбровий и головные боли. Однако указанные жалобы появляются далеко не у всех пациентов и могут отсутствовать при открытоугольной глаукоме.

*Диабетическая ретинопатия* — осложнение СД, связанное с поражением микрососудистого русла. Данный вид патологии выявляется у больных СД уже через 2–5 лет от начала заболевания. Учитывая высокий риск развития нарушений зрения, вплоть до слепоты, у больных СД необходимо проводить мероприятия, направленные на предупреждение развития ретинопатии: коррекцию нарушений обмена, регулярные офтальмологические осмотры со своевременным направлением пациентов к офтальмологу.

==== 17.5.2. Нарушения слуха у пациентов пожилого и старческого возраста

Нарушения слуха различной степени связаны с возрастными изменениями всех отделов слухового анализатора и встречаются, по данным разных авторов, у 25–60% пациентов пожилого и старческого возраста. Особенностью снижения слуха в пожилом и старческом возрасте является медленное, плавное прогрессирование, что приводит к тому, что пациенты в течение длительного времени могут адаптироваться к умеренным нарушениям слуховой функции и до определенного момента не обращать на них внимания.

*Определение*

Стойкое снижение слуха, при котором появляются затруднения в восприятии речи, называют тугоухостью. Степень тугоухости может быть различной — от незначительного снижения восприятия шепотной речи до выраженного ограничения восприятия разговорной речи.

Глухота — наиболее выраженная степень снижения слуха, при которой невозможно разборчивое восприятие речи.

*Скрининг и обследование для выявлений нарушения слуха*

Во время беседы необходимо обращать внимание на то, как пациент слышит врача.

Пациенту нужно задать вопросы о наличии проблем со слухом. Можно использовать специальный опросник (см. ниже).

Следует провести исследование слуха шепотной и разговорной речью, а также камертональные пробы (Ринне, Вебера, Швабаха).

Пациентов, у которых заподозрено нарушение слуха, направляют на тональную пороговую аудиометрию.

*Опросник для оценки статуса полноценности слуха у пожилых пациентов*

Необходимо ответить на вопросы, выбрав вариант ответа «да», «нет» или «иногда». Если пациент пользуется слуховым аппаратом, он отвечает на вопрос так, как если бы он им не пользовался.

За каждый ответ «да» — 4 балла, «нет» — 0 баллов, «иногда» — 2 балла.

[width="100%",cols="70%,^.^10%,^.^10%,^.^10%",options="header"]
|===
^.^|Вопрос |Да |Нет |Иногда
|Приводят ли Вас проблемы со слухом в затруднительное положение или смущение, когда Вы встречаете незнакомых людей? |||
|Раздражают ли Вас проблемы со слухом, когда Вы разговариваете с членами своей семьи? |||
|Трудно ли Вам расслышать, когда кто-то разговаривает шепотом? |||
|Чувствуете ли Вы свою неполноценность из-за нарушений слуха? |||
|Доставляют ли Вам нарушения слуха трудности, когда Вы посещаете друзей, родственников, соседей? |||
|Возникают ли у Вас ограничения религиозного характера из-за нарушений слуха? |||
|Возникают ли ссоры с членами семьи из-за Ваших нарушений слуха? |||
|Бывают ли трудности из-за того, что Вы плохо слышите, когда слушаете радио или смотрите телевизор? |||
|Чувствуете ли Вы, что проблемы со слухом ограничивают или мешают Вашей личной или общественной жизни? |||
|Не мешает ли Вам нарушение слуха посещать общественные места (магазины, столовые, почту и др.)? |||
|===

*Интерпретация результатов*: 0–8 баллов — нет неполноценности; 10–24 балла — умеренная неполноценность; 26–40 баллов — выраженная неполноценность.

*Виды тугоухости*

*Сенсоневральная тугоухость (нейросенсорная потеря слуха, перцептивная тугоухость, кохлеарная невропатия)* — наиболее частый вид тугоухости (70–80% всех случаев). Снижение слуха возникает вследствие поражения звуковоспринимающего аппарата и/или центрального отдела слухового анализатора. При данном состоянии отмечается ухудшение разборчивого восприятия речи, а также плохое восприятие звуков преимущественно высокочастотного диапазона при воздушном и костном проведении (пациенты хуже слышат женские и детские голоса). Снижение слуха при сенсоневральной тугоухости может сопровождаться шумом в ушах, а иногда — системным головокружением и нарушением равновесия.

Возрастная сенсоневральная тугоухость носит название «пресбиакузис», симптомами которого также являются постепенное снижение слуха, шум в ушах. Пресбиакузис — полиэтиологическое состояние. Как правило, у пациентов имеется нарушение функций волосковых клеток, которое может быть следствием воздействия различных повреждающих факторов (табл. <<tabl17-7,17.7>>). Кроме того, к развитию пресбиакузиса могут приводить нейроваскулярные нарушения, связанные с наличием, например, АГ, СД, нарушения мозгового кровообращения.

[[tabl17-7]]
[caption="Таблица 17.7. "]
.Наиболее частые причины кондуктивной и сенсоневральной тугоухости

[width="100%",cols="30%,70%",options="header"]
|===
^.^|Тип тугоухости ^.^|Причины
|Кондуктивная a|* Серные пробки.

* Холестеатома.

* Инородное тело наружного слухового прохода.

* Нарушение функции слуховых косточек.

* Средний отит.

* Поражение слуховой трубы.

* Опухоли наружного слухового прохода и среднего уха.

* Перфорация барабанной перепонки.

* Тимпаносклероз
|Сенсоневральная a|* Пресбиакузис.

* Неврома слухового нерва.

* Сахарный диабет.

* Врожденная тугоухость.

* Болезнь Меньера.

* Идиопатическая тугоухость.

* Рассеянный склероз.

* Прием ототоксичных препаратов (например, аминогликозидных антибиотиков, петлевых диуретиков).

* Последствия длительного воздействия шума.

* Перилимфатическая фистула.

* Сифилис
|===

Наиболее характерным симптомом сенсоневральной тугоухости при проведении тональной аудиометрии является выраженное снижение восприятия средних и высоких частот при исследовании как воздушной, так и костной проводимости. Снижение восприятия низких частот выражено незначительно.

*Кондуктивная тугоухость* обусловлена нарушением звукопроведения. Самая частая причина такого нарушения — серные пробки. Сера накапливается в слуховом проходе, постепенно закрывая его просвет. Если человек чистит уши ватной палочкой или пальцем, это приводит к уплотнению серы и обтурации наружного слухового прохода.

Другими причинами кондуктивной тугоухости могут быть хронические воспалительные заболевания среднего уха, отосклероз, холестеатома и т.д. (см. табл. <<tabl17-7,17.7>>).

При тональной аудиометрии выявляют снижение воздушной проводимости при нормальной костной проводимости. Костно-воздушный интервал может превышать 10 дБ.

*Смешанная тугоухость* возникает при сочетанном поражении звукопроводящего и звуковоспринимающего аппаратов. На тональной пороговой аудиометрии выявляют снижение звуковосприятия как при воздушном, так и при костном проведении. При этом сохраняется костно-воздушный интервал 10 дБ и более.

*Лечение*

Зависит от вида тугоухости и причин, которые привели к ее возникновению.

Кондуктивная тугоухость наиболее часто связана с патологией наружного и среднего уха, лечение которой во многих случаях приводит к полному восстановлению слуха.

При сенсоневральной тугоухости необходимо слухопротезирование — коррекция слуха слуховыми аппаратами или имплантатами. Эффективность медикаментозного лечения не имеет научно обоснованных доказательств. Важно проводить лечение также сопутствующих соматических заболеваний и коррекцию факторов, которые привели к возникновению сенсоневральной тугоухости.

=== 17.6. Нарушения питания в пожилом и старческом возрасте

*Определение*

Недостаточность питания (_malnutrition_) — это состояние, возникающее в результате недостаточного потребления или усвоения пищи или ее компонентов, которое приводит к изменению состава тела (потери безжировой массы и активной клеточной массы), снижению уровня физического функционирования или когнитивных функций, а также к ухудшению клинического исхода заболеваний.

*Эпидемиология*

Недостаточностью питания разной степени тяжести страдает 10–20% лиц в возрасте от 60 до 74 лет и около 40% пациентов старше 75 лет, имеющих полиморбидные состояния. Частота недостаточности питания выше у пожилых людей, находящихся в пансионах для пожилых людей, реабилитационных центрах, там она достигает 50%. У онкологических пациентов недостаточность питания встречается почти в 90% случаев.

Истинная распространенность недостаточного потребления витаминов и минералов, особенно у пожилых, неизвестна. По данным исследований, около
50% пожилых людей потребляют количество витаминов и минералов ниже рекомендованных значений. По данным метаанализа, проведенного в 2015 г., наиболее часто в рационе питания в популяции людей старше 65 лет встречается недостаточное потребление витамина D (у 84% мужчин и 90% женщин), В~1~ (у 50% мужчин и 40% женщин), В~2~ (у 41% мужчин и 31% женщин), кальция (у 65% мужчин и 73% женщин), магния (у 73% мужчин и 41% женщин), селена (у 30% мужчин и женщин).

Около 20–30% пожилых потребляют недостаточное количество витаминов А, С, Е и йода.

*Этиология*

К развитию недостаточности питания в пожилом возрасте часто приводит не одна причина, а несколько, зачастую связанных между собой. К основным факторам, влияющим на развитие недостаточности питания в пожилом возрасте, относятся пищевые привычки, выработанные в процессе всей жизни, снижение зрения, вкуса, обоняния, гормональные изменения в системе, отвечающей за чувство насыщения, прием лекарственных препаратов (табл. <<tabl17-8,17.8>>), трудности при приготовлении пищи, возникающие из-за артритов и слабости мышц, стоматологические проблемы, снижение когнитивных функций, депрессия, хронические заболевания, сопровождающиеся и не сопровождающиеся воспалением, а также социально-экономический статус пожилого человека (рис. <<pic17-2,17.2>>).

[[pic17-2]]
[caption="Рис. 17.2. "]
.Состояния, связанные с нарушением питания. ССА — синдром старческой астении; ХНИЗ — хронические неинфекционные заболевания
image::image72.jpeg[]

[[tabl17-8]]
[caption="Таблица 17.8. "]
.Влияние лекарственных препаратов на риск развития дефицитов различных нутриентов

[width="100%",cols="50%,50%",options="header"]
|===
^.^|Название препарата или группы препаратов ^.^|Влияние на снижение аппетита и развитие дефицита минералов и витаминов
|Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента (каптоприл) |Снижение аппетита, цинк, медь
|Тиазидные диуретики |Магний, цинк
|Петлевые диуретики |Витамины В~1~, В~6~, С, калий, магний, цинк
|β-Адреноблокаторы |Кальций, Коэнзим Q~10~
|Статины |Коэнзим Q~10~
|Дигоксин |Снижение аппетита
|Блокаторы кальциевых каналов |Снижение аппетита
|Бигуаниды |Витамины В~1~, В~12~, фолиевая кислота
|Метформин |Витамин В~12~, фолиевая кислота, Коэнзим Q~10~
|Препараты сульфонилмочевины и лития |Нарушение поглощения и высвобождения йода щитовидной железой
|Антациды (кальция карбонат) |Витамин В~1~, кальций, фосфор
|Антиконвульсанты |Витамины D, K, B~6~, B~12~, фолиевая кислота, кальций
|Фенобарбитал (Корвалол^♠^), антипсихотические средства, антидепрессанты |Фолиевая кислота
|Глюкокортикоиды |Витамины А, С, D, фолиевая кислота, кальций, хром, магний, селен, цинк, фосфор. Задержка натрия и воды
|Антибиотики |Витамины B~1~, B~2~, B~3~, B~5~, B~6~, B~12~, K; кальций, магний (тетрациклин); кальций, железо (ципрофлоксацин); калий (пенициллины)
|Изониазид |Витамины В~3~, В~6~
|Ингибиторы H^{plus}^,K^{plus}^-АТФазы, H~2~-блокаторы |Витамины В~12~, С, D, фолиевая кислота, железо, кальций, магний
|Слабительные |Витамины А, D, Е, K, калий
|Этанол |Витамин В~1~
|===

Начальные инволютивные изменения, затрагивающие все отделы ЖКТ, сопровождающиеся нарушением моторики, постепенным разрастанием соединительной ткани в стенке кишки, нарушением ее кровоснабжения, атрофией слизистой оболочки и снижением секреции секреторного иммуноглобулина А начинаются с 40–50 лет. Все эти изменения оказывают неблагоприятное влияние на состояние питания пожилого человека.

Нарушения аппетита и обоняния в пожилом возрасте наблюдаются у 50% и достигают своего максимума к 80 годам. У четверти пожилых людей происходит постепенная потеря количества вкусовых рецепторов на языке и пропадает способность чувствовать один из пяти вкусов (сладкий, горький, соленый, кислый, умами). При этом способность чувствовать горький или кислый вкус пропадает в последнюю очередь.

Дополнительный вклад в снижение аппетита в пожилом возрасте вносит возраст-ассоциированное снижение секреции орексигенных гормонов (опиоидов, нейропептида Y, норадреналина, орексина, грелина, галанина, серотонина и кокаин-амфетаминстимулирующего фактора) и увеличение синтеза анорексигенных стимуляторов (холецистокинина, панкреатического пептида, лептина, инсулина).

С возрастом также развивается слабость жевательной мускулатуры, снижение активности слюнных желез, атрофия слизистой оболочки, появляется больше стоматологических проблем, которые часто ведут к отказу от употребления твердых продуктов (овощей, орехов и т.п.), сухой (хлеб), «липкой» и трудно поддающейся разжевыванию (мясо) пищи. Это ведет к снижению количества потребляемого белка, витаминов А, С, В~6~, В~1~, В~2~, кальция и железа.

Ксеростомия разной степени выраженности встречается у 20% пожилых людей.

Клинические признаки ксеростомии — сухость во рту, гиперемированная, легкоранимая слизистая оболочка, наличие на ней эрозий, трещины, хейлит, множественные кариесы, а также частые воспалительные и грибковые заболевания полости рта. Дополнительными факторами риска развития ксеростомии являются прием лекарственных препаратов (около 400 лекарственных препаратов могут снижать активность слюнных желез, в том числе гипотензивные, антиаритмические и противопаркинсонические препараты, антидепрессанты и диуретики) и сопутствующие хронические заболевания (СД, ГБ, тиреотоксикоз, ревматоидный артрит и др.).

Заболевания, сопровождающиеся хроническим или острым воспалением, способствуют повышению в организме уровня провоспалительных цитокинов (ФНОα, ИЛ-1, ИЛ-6), катаболических гормонов (глюкокортикоидов, катехоламинов) и снижению уровня анаболических гормонов (соматотропного — СТГ, инсулина, половых стероидов). Данные изменения ведут к снижению аппетита, катаболизму мышечной ткани и потере массы тела. К дополнительным факторам, увеличивающим риск развития недостаточности питания, относятся синдром мальабсорбции и повышенный расход некоторых веществ при определенных заболеваниях.

Нередко причиной недостаточности питания становятся когнитивные нарушения и депрессия. Потеря способности к самообслуживанию или даже частичная зависимость от посторонней помощи также могут приводить к развитию недостаточности питания.

Снижение уровня физического функционирования и силы мышц, артрозы, артриты могут быть причиной снижения способности пожилых пациентов покупать продукты, самостоятельно готовить и принимать пищу, что также будет вести к развитию недостаточности питания.

Еще одна частая причина развития недостаточности питания в пожилом возрасте — дисфагия. Она рассматривается как затруднение в начале глотания (обычно определяется как ротоглоточная дисфагия) либо как ощущение наличия препятствия прохождению пищи или жидкости от рта до желудка (обычно определяется как пищеводная дисфагия). Наличие у пациента синдрома дисфагии ведет к его отказу от приема пищи и развитию недостаточности питания. Основные клинические признаки ротоглоточной дисфагии — носовая регургитация, кашель, «носовая» речь, ослабленный кашлевой рефлекс, приступ удушья, дизартрия или диплопия. Для пищеводной дисфагии характерны: ощущение препятствия при прохождении пищи/жидкости по пищеводу, чувство «застревания» пищи/жидкости, необходимость запивать пищу, боль по ходу пищевода при глотании, срыгивание, потеря массы тела.

К социальным факторам, вызывающим недостаточность питания, относятся одиночество, социальная изоляция, низкий уровень доходов.

Следует также упомянуть намеренное снижение массы тела или отказ от употребления определенных продуктов (соблюдение гипохолестериновой или бессолевой диеты, поста).

*Диагностика*

Диагностика недостаточности питания состоит из двух этапов: скрининга, нацеленного на выявление риска развития или существующей недостаточности питания, и более углубленного обследования, если эти состояния выявлены.

*Скрининг недостаточности питания*

Измерение массы тела с расчетом ИМТ и определение степени потери массы по сравнению с предыдущим измерением. Масса тела у пожилых людей должна измеряться в амбулаторной практике при каждом посещении врача. По возможности пациентов следует взвешивать в нижнем белье в одно и то же время.

*Критерии диагностики недостаточности питания*

Критериями диагностики недостаточности питания, согласно рекомендациям Европейского общества парентерального и энтерального питания, является наличие любых двух следующих признаков:

* непреднамеренное снижение массы тела более чем на 10% за любой период времени или на 5% за 3 предшествующих месяца;

* ИМТ <20 кг/м^2^ у лиц младше 70 лет и ИМТ <22 кг/м^2^ у лиц старше 70 лет;

* индекс безжировой массы (fat free mass index, FFMI) <15 кг/м^2^ у женщин или <17 кг/м^2^ у мужчин.

Важно помнить, что в основе недостаточности питания лежит именно непреднамеренное снижение массы тела за счет потери сухой массы и активной клеточной массы. Вследствие этого ИМТ >22 кг/м^2^ не исключает развития недостаточности питания.

* Оценка аппетита и количества приемов пищи, их изменений за последнее время, оценка качества принимаемой пищи. Для оценки аппетита может быть использован Простой опросник оценки аппетита (Simplified Nutritional Appetite Questionnaire — SNAQ) (табл. <<tabl17-9,17.9>>).

* Оценка тяжести сопутствующей патологии. * Использование Мини-опросника питания http://www.mna-elderly.com/forms/MNA_russian.pdf).

[[tabl17-9]]
[caption="Таблица 17.9. "]
.Простой опросник оценки аппетита

[width="100%",cols="20%,70%,^.^10%",options="header"]
|===
^.^|Вопрос ^.^|Варианты ответов |Баллы
.5+|Мой аппетит |Очень плохой. |1
|Плохой. ^.^|2
|Средний. ^.^|3
|Хороший. ^.^|4
|Очень хороший ^.^|5
.5+|Когда я ем |Я чувствую себя сытым сразу после нескольких кусочков еды. |1
|Я чувствую себя сытым, съев одну треть обычной порции еды. ^.^|2
|Я чувствую себя сытым, съев половину обычной порции еды. ^.^|3
|Я чувствую себя сытым, съев практически всю обычную порцию еды. ^.^|4
|Я почти никогда не чувствую себя полностью сытым ^.^|5
.5+|Вкус еды |Очень плохой. |1
|Плохой. ^.^|2
|Средний. ^.^|3
|Хороший. ^.^|4
|Очень хороший ^.^|5
.5+|Количество приемов пищи |Меньше одного в день. |1
|Один в день. ^.^|2
|Два в день. ^.^|3
|Три в день. ^.^|4
|Более трех в день ^.^|5
|===

Углубленная оценка включает сбор анамнеза снижения массы тела, объективное обследование, оценку когнитивного и эмоционального статуса, уровня физического функционирования и степени независимости от окружающих, а также лабораторные тесты для выявления основного заболевания или состояния, которое потенциально могло вызвать снижение массы тела. Потенциальные риски развития недостаточности питания должны быть устранены или минимизированы как можно быстрее.

При осмотре можно выявить основные *клинические* признаки недостаточности питания:

* потеря массы мягких тканей в височной области;

* потеря межкостной мышечной массы между большим и указательным пальцами;

* выступание костей скелета;

* алопеция;

* депигментация кожи и волос;

* ломкость ногтей, потеря эластичности, сухость и шелушение кожи;

* медленное заживление ран;

* снижение умственной и физической работоспособности, заторможенность, апатия, депрессия;

* раздражительность;

* повышенная восприимчивость к холоду;

* повышенная восприимчивость к инфекциям, удлинение сроков выздоровления после инфекций.

Различают три степени тяжести недостаточности питания: легкая степень тяжести характеризуется показателями массы тела в пределах 85–90% должной или идеальной массы тела; при средней степени тяжести показатели массы тела находятся в пределах от 75 до 85% должной или идеальной массы тела; при тяжелой — показатели массы тела составляют менее 75% должной или идеальной массы тела.

По клиническим формам и патогенезу выделяют также три формы недостаточности питания. Лабораторные показатели:

* клинический анализ крови;

* С-реактивный белок;

* сывороточные белки (альбумин, трансферрин, преальбумин)footnote:[На информативность этих маркеров висцерального пула белка влияет время их жизни, что необходимо помнить при проведении исследования. Длительность жизни альбумина составляет 18–20 сут (снижается при нарушении функции печени). Период полураспада трансферрина — 7–8 сут. Содержание трансферрина может повышаться также при дефиците железа и снижаться при почечной и печеночной недостаточности даже при адекватном уровне белка. Наиболее точными индикаторами состояния висцерального пула белка при необходимости оценки быстрых изменений в питании считаются короткоживущие транспортные белки: преальбумин (длительность жизни — 2 сут) и ретинолсвязывающий белок (длительность жизни — 10–12 ч).];

* электролиты (натрий, калий, кальций);

* АЛТ, АСТ;

* мочевина;

* креатинин;

* определение в крови уровня витаминов и минералов.

*Лечение*

[arabic]
. Учитывая, что в основе развития недостаточности питания у пожилого человека лежит несколько причин, лечение ее должно быть комплексным, включающим не только обеспечение адекватной нутритивной поддержки, но и коррекцию всех возможных причин.

. Суточная калорийность рациона в возрасте от 65 лет и старше у пациентов без признаков недостаточности питания должна быть 125,52 кДж/кг (30 ккал/кг) в сутки. Для пожилых пациентов с признаками недостаточности питания — 133,888–158,992 кДж/кг (32–38 ккал/кг) в сутки.

. Кратность приема пищи устанавливается не менее 5–6 раз в сутки.

. Суточная потребность в белке у здоровых пожилых составляет 1 г/кг в сутки. При острых заболеваниях или декомпенсации хронических заболеваний суточная потребность возрастает до 1,2–1,5 г/кг в сутки, при выраженной недостаточности питания или травмах — до 2,0 г/кг в сутки. Рассчитывая рацион питания для пациента, надо помнить, что при избыточном поступлении белка и недостатке энергетического обеспечения скорость синтеза белка, наоборот, снижается, и возрастает скорость катаболизма аминокислот.

. Суточная доза белка должна быть равномерно распределена в течение дня. Оптимальным является потребление на один прием пищи 25–30 г высококачественного белка. Согласно результатам исследований потребление такого количества белка пожилыми людьми безопасно и должно уменьшаться только при снижении СКФ <30 мл/мин на 1,73 м^2^, так как ограничение потребления белка может замедлить скорость прогрессирования повреждения почек.

. Пожилые люди с недостаточностью питания должны получать продукты с высокой энергетической плотностью, а также обогащенные витаминами и микроэлементами продукты питания. Энергетической плотностью пищи называют количество энергии (килокалорий), содержащейся в 1 г продукта (кДж/г, ккал/г). Для определения энергетической плотности продукта необходимо разделить его массу в граммах на количество килокалорий, которое организм получает при его употреблении. Например, в 100 г яблока содержится 217,568 кДж (52 ккал), значит, энергетическая плотность яблока равна 0,52.
+
Таким образом, по уровню энергетической плотности все пищевые продукты можно разделить на четыре группы:

* с высокой энергетической плотностью — продукты, содержащие более чем 16,736 кДж (4 ккал) на 1 г продукта;

* со средней энергетической плотностью — продукты, содержащие от 6,276 до 16,736 кДж (1,5–4 ккал) на 1 г продукта;

* с низкой энергетической плотностью — продукты, содержащие от 2,5104 до 6,276 кДж (0,6–1,5 ккал) на 1 г продукта;

* с очень низкой энергетической плотностью — продукты, содержащие меньше 2,5104 кДж (0,6 ккал) на 1 г продукта.

. Основу рациона пожилого человека должны составлять:

* свежие фрукты и овощи;

* углеводы (крупы, макароны, хлеб), особенно нерафинированные;

* молочные продукты;

* морепродукты, постная говядина, птица, яйца, бобовые, орехи;

* минимальное количество твердых жиров, соли и сахара.
+
Для обеспечения нужного количества макро- и микронутриентов пожилому человеку в среднем необходимо съедать в сутки 5–7 порций углеводов, 4–5 порций овощей, 2–3 порции фруктов, 2–3 порции молочных продуктов и 2 порции мясных продуктов, 1–2 порции жиров.

. Рекомендуется включать в рацион наваристый бульон, фруктовые и овощные соки, специи. Заправлять блюда можно кислыми и острыми приправами, такими как лимон, хрен, горчица, что приводит к усилению аппетита. Супы готовить на наваристом бульоне, заправлять сметаной или яичным желтком.

Если нет доказанного дефицита определенных микронутриентов, прием витаминных комплексов и БАД не показан. Если устанавливается диагноз гериатрического синдрома, следует помнить, что он может быть вызван дефицитом различных микро- или макронутриентов. Тогда коррекцию дефицита различных витаминов и минералов на первом этапе начинают с диетических рекомендаций (табл. <<tabl17-10,17.10>>).

[[tabl17-10]]
[caption="Таблица 17.10. "]
.Взаимосвязь гериатрических синдромов и питания

[width="100%",cols="20%,40%,40%",options="header"]
|===
^.^|Гериатрический синдром ^.^|Особенности питания, влияющие на развитие гериатрического синдрома ^.^|Пути коррекции
|Падения a|- Дефицит витамина D, кальция a|- Увеличение в рационе продуктов, богатых кальцием и витамином D
|Недержание мочи a|- Употребление большого количества специй, кофе, чая, цитрусовых способствуют развитию гиперактивного мочевого пузыря и недержанию мочи.

- Недостаточное потребление жидкости может усугубить симптомы гиперактивного мочевого пузыря.

- Дефицит цинка и витамина D a|- Снижение массы тела, если ИМТ>30 кг/м^2^.

- Исключение из рациона карри, свежего лука, хрена, острого перца, цитрусовых.

- Увеличение содержания в рационе продуктов, богатых кальцием, цинком, витаминами С и D.

- Контроль водного баланса
|Снижение зрения a|- Дефицит витаминов А, С, Е, β-каротина и цинка a|- Увеличение в рационе продуктов, богатых витаминами С, Е, ω3-жирными кислотами, каротиноидами (лютеин, β-каротин, зеаксантин, β-криптоксантин), помогает снизить риск развития и прогрессирования макулярной дистрофии и катаракты
|Снижение слуха a|- Дефицит витаминов D, В~12~, фолиевой кислоты, железа и йода a|- Ограничение потребления легкоусвояемых сахаров.

- Увеличение в рационе потребления рыбы (2–3 раза в неделю) и красного мяса (2–3 раза в неделю).

- Увеличение в рационе продуктов, богатых витаминами А, Сfootnote:[Употребление витамина С в таблетках повышает риск развития снижения слуха.], Еfootnote:[Потребление витамина Е ≥400 ME/сут повышает смертность от всех причин.], В~12~, D, фолиевой кислотой, β-каротином, магнием, йодом
|Снижение вкуса и чувствительности к запахам a|- Дефицит витаминов В~12~ и А a|- Увеличение в рационе продуктов, богатых витаминами В~12~ и А
|Снижение когнитивных функций a|- Дефицит витаминов В~1~, В~6~, В~12~, фолиевой кислоты a|- MIND-диетаfootnote:[Прием витаминных комплексов, содержащих витамины В~1~, В~6~, В~12~, Е, D, селена, цинка и меди в условиях отсутствия доказанного дефицита не рекомендован, так как не была доказана их эффективность для профилактики и коррекции когнитивных нарушений.]
|Депрессия a|- Дефицит витамина В~12~, фолиевой кислоты, биотина a|- Увеличение в рационе фруктов, овощей, цельнозерновых продуктов.

- Рыба не менее 2 раз в неделю.

- Средиземноморская диета
|Головокружение a|- Дефицит витаминов В~12~ и D. Низкоуглеводная диета a|- Увеличение в рационе трудноусвояемых углеводов, клетчатки, продуктов, богатых витаминами В~12~ и D
|Пролежни a|Низкокалорийная диета и недостаточное потребление белка повышают риск развития пролежней a|- 1,5–1,8 г/кг массы тела белка в сутки.

- 40 ккал/кг массы тела в сутки.

- Контроль уровня гидратации.

- Увеличение в рационе продуктов, богатых витаминами С, Аfootnote:[Добавки с витамином А пациентам, получающим ГКС.], цинкомfootnote:[Не рекомендуется назначать добавки с цинком, так как высокие уровни цинка в сыворотке могут, наоборот, препятствовать заживлению, ухудшать фагоцитоз и нарушать обмен меди.]
|Запоры a|- Недостаточное потребление клетчатки, воды a|- Увеличение в рационе овощей, зелени, цельнозерновых продуктов.

- Контроль питьевого режима
|Бессонница a|- Дефицит витаминов В~12~, D, фолиевой кислоты, железа, меди, цинка a|- Употребление 1 порции углеводов с высоким гликемическим индексом (белый рис, макароны, хлеб и картофель) за час до сна могут способствовать сну.

- Увеличение содержания в рационе белковых и растительных продуктов, богатых триптофаном и мелатонином.

- Ограничение в рационе легкоусвояемых углеводов и жирной жареной пищи
|Ортостатический синдром a|- Высокое потребление натрия повышает риск развития гипертонической болезни, атеросклеротического поражения сосудов и падений. В то же время бессолевая диета повышает риск развития ортостатической гипотензии и падений a|- Потребление 2,5–5 г соли в сутки
|Анемия a|- Дефицит витамина В~12~, фолиевой кислоты и железа a|- Коррекция выявленных дефицитов
3+|*Примечание.* Витаминно-минеральные комплексы показаны только при доказанном дефиците.
|===

Оптимальным способом коррекции дефицитов микронутриентов следует признать не прием биологических добавок, а увеличение потребления продуктов, содержащих данные витамины и микронутриенты.

[arabic]
. В качестве дополнения могут быть использованы жидкие пероральные пищевые добавки (обычно без лактозы), или сипинг. Сипинг — это процесс субстратного обеспечения организма через ЖКТ необходимыми питательными веществами путем потребления через рот маленькими глотками смесей для энтерального питания. Рекомендуется выпивать одну порцию маленькими глотками в течение 15–20 мин.

. При добавлении к рациону сипинговых смесей их калорийность должна быть не менее 400 ккал/сут, включая 30 г и более белка в день.

. Длительность назначения сипинговых смесей должна составлять не менее месяца. При выборе смеси внимание должно быть уделено текстуре, вкусу и запаху смеси, так как пациентам она должна нравиться.

. Контроль уровня потребляемой жидкости. Пожилые женщины должны потреблять не менее 1,6 л жидкости в день, мужчины — не менее 2 л, за исключением клинических ситуаций, требующих ограничения потребления жидкости. Для увеличения потребления жидкости следует выбирать приятные для пожилого человека напитки (чай, вода, газированная вода, сок, смузи и т.п.), а не только воду.

. При неэффективности назначенного лечения необходимы консультации гериатра, диетолога и по показаниям назначение энтерального или парентерального питания.

. Пожилые люди в терминальной стадии заболевания должны получать комфортное для них питание, а не энтеральное питание.

. Алкоголь. Вопрос об употреблении алкоголя в пожилом возрасте остается спорным. С одной стороны, низкий и средний уровень употребления алкоголя способствует уменьшению риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, деменции и болезни Альцгеймера. Употребление алкоголя способствует повышению аппетита и энергоемкости рациона. В то же время несколько крупномасштабных исследований показали, что употребление алкоголя повышает риск развития зависимости от окружающих людей, снижения интеллектуальных функций. Употребление алкоголя способствует замедлению реакции, потере чувства баланса, что повышает риск падений и несчастных случаев. При злоупотреблении алкоголем может нарушаться всасывание тиамина, фолатов, возможно, витамина В~12~ и других микронутриентов. При этом необходимо учитывать, что с возрастом снижается способность печени метаболизировать алкоголь. В то же время снижается количество общей воды в организме, что приводит к повышению концентрации алкоголя в крови у пожилых по сравнению с молодыми при употреблении одинаковой дозы.

== Глава 18. Паллиативная помощь терминальным больным

*Организация паллиативной помощи*

Согласно определению ВОЗ паллиативная медицинская помощь — это подход, цель которого заключается в улучшении качества жизни пациентов и членов их семей, столкнувшихся с проблемами, связанными с опасным для жизни заболеванием, путем предотвращения и облегчения страданий за счет раннего выявления, тщательной оценки и лечения боли и других тягостных физических симптомов, а также оказания психосоциальной и духовной поддержки.

В статье 32 Федерального закона №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» от 2011 г. паллиативная помощь обозначена как отдельный вид медицинской помощи, а в статье 36 «Паллиативная медицинская помощь» приводится ее определение и описывается, в каких условиях она должна оказываться:
[none]
. «Паллиативная медицинская помощь представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболеваний в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан. Паллиативная медицинская помощь может оказываться в амбулаторных и стационарных условиях медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи». Таким образом, структура оказания паллиативной помощи и ее суть в нашей стране закреплены законодательно. Это возлагает особую ответственность на семейного врача, в функциональные обязанности которого входит оказание помощи всем пациентам и членам их семей независимо от пола и возраста. Паллиативная медицинская помощь оказывается пациентам с неизлечимыми хроническими прогрессирующими заболеваниями и состояниями, а также заболеваниями в стадии, когда исчерпаны возможности радикального лечения и медицинской реабилитации, среди которых выделяют следующие основные группы:

* пациенты с различными формами злокачественных новообразований;

* пациенты с органной недостаточностью в стадии декомпенсации при невозможности достичь ремиссии заболевания или стабилизации состояния пациента;

* пациенты с хроническими прогрессирующими заболеваниями терапевтического профиля в терминальной стадии развития;

* пациенты с тяжелыми необратимыми последствиями нарушений мозгового кровообращения, нуждающиеся в симптоматическом лечении и в обеспечении ухода при оказании медицинской помощи;

* пациенты с тяжелыми необратимыми последствиями травм, нуждающиеся в симптоматическом лечении и в обеспечении ухода при оказании медицинской помощи;

* пациенты с дегенеративными заболеваниями нервной системы на поздних стадиях развития заболевания;

* пациенты с различными формами деменции, в том числе с болезнью Альцгеймера, в терминальной стадии заболевания;

* пациенты с социально значимыми инфекционными заболеваниями в терминальной стадии развития, нуждающиеся в симптоматическом лечении и в обеспечении ухода при оказании медицинской помощи.

31.05.2019 вышел приказ Минздрава России совместно с Минтруда России №345н/372н «Об утверждении Положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья». Данный документ не только определяет правила организации оказания паллиативной медицинской помощи взрослым и детям, но и прописывает порядок взаимодействия медицинских организаций и организаций социального обслуживания, а также общественных объединений, иных некоммерческих организаций, которые могут быть вовлечены в оказание паллиативной помощи. В порядке четко определены задачи по оказанию паллиативной помощи, которые стоят перед первичным звеном здравоохранения. Они включают:

[arabic]
. выявление пациентов с хроническими неизлечимыми прогрессирующими заболеваниями или состояниями, нуждающихся в оказании паллиативной медицинской помощи;

. активное наблюдение в динамике пациентов, нуждающихся в оказании паллиативной медицинской помощи, в соответствии с рекомендациями врачей-специалистов;

. проведение первичного осмотра в течение двух рабочих дней после обращения и/или получения пациентом медицинского заключения о наличии медицинских показаний для оказания паллиативной медицинской помощи;

. лечение болевого синдрома и других тяжелых проявлений заболевания, назначение лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты;

. выполнение или назначение мероприятий по уходу за пациентом;

. вынесение на рассмотрение врачебной комиссии медицинской организации вопроса:

* о направлении пациентов на медико-социальную экспертизу;

* о направлении пациентов в медицинские организации, оказывающие паллиативную специализированную медицинскую помощь;

* о направлении пациентов при наличии медицинских показаний в медицинские организации для оказания специализированной медицинской помощи, а также организация консультаций пациентов врачами- специалистами;

* об организации и проведения консультаций и/или участии в консилиуме врачей с применением телемедицинских технологий по вопросам оказания паллиативной медицинской помощи;

. информирование пациента (законного представителя, родственника, иных лиц, осуществляющих уход за пациентом) о характере и особенностях течения заболевания с учетом этических и моральных норм, уважительного и гуманного отношения к пациенту, его родственникам и близким;

. обучение пациента, его законного представителя, родственников, иных лиц, осуществляющих уход за пациентом, мероприятиям по уходу;

. представление отчетности, сбор и представление первичных данных о медицинской деятельности для информационных систем в сфере здравоохранения.

Медицинское заключение взрослым о необходимости оказания паллиативной помощи выдает врачебная комиссия медицинской организации или консилиум врачей, в состав которых рекомендуется включать лечащего врача по профилю заболевания пациента, врача по паллиативной медицинской помощи, врача по медицинской реабилитации, врача-гериатра (для пациентов старше 75 лет), врача — анестезиолога- реаниматолога и/или врача-пульмонолога (для пациентов, нуждающихся в длительной респираторной поддержке). Медицинское заключение о необходимости оказания паллиативной помощи позволяет оперативно оказывать и социальную помощь таким пациентам, а также быстрее решить проблему их обеспечения различными приспособлениями и средствами технической реабилитации.

В амбулаторных условиях оказания паллиативной медицинской помощи в соответствии с вышеупомянутыми порядками предусмотрено создание соответствующих кабинетов, а также патронажных выездных служб.

При возникновении необходимости в госпитализации пациентов направляют в хоспис либо в отделение паллиативной помощи стационара. Поводом для госпитализации может стать ухудшение состояние, невозможность осуществить купирование болезненных синдромов в амбулаторных условиях, в первую очередь болевого синдрома, а также невозможность обеспечить полноценный уход в домашних условиях для умирающего пациента. Решение о госпитализации таких пациентов принимает лечащий врач. При наличии онкологического заболевания необходимы его верификация и соответствующее заключение онколога.

*Основные проблемы больных, находящихся на поздних стадиях инкурабельного заболевания. Психологические проблемы*

Эмоциональные реакции на информацию о плохом прогнозе могут быть самыми разнообразными. Несмотря на индивидуальные особенности людей, существуют общие типы реагирования на известие о приближающейся смерти или тяжелом неизлечимом заболевании. Наиболее распространена модель описана Элизабет Кюблер-Росс (E. Kübler-Ross) в книге «О смерти и умирании» (1969).

* Первая стадия — неприятие. Наиболее распространены высказывания «Я пока еще неплохо себя чувствую» и «Это может случиться, но не со мной». Человек отодвигает от себя мысли о неминуемой смерти.

* Вторая стадия — гнев. Она наступает, когда уже невозможно не согласиться с приближением смерти. Гнев может быть обращен на медицинских работников. Кроме того, могут возникнуть трудности с оказанием помощи, поскольку все чувства замещаются яростью и завистью по отношению к тем, кто здоров.

* Третья стадия — «торговля». Человек соглашается с тем, что смерть неизбежна, но пытается «договориться» об ее отсрочке: «Я сделаю все, что угодно, только бы мне увидеть, как мои дети закончат школу».

* Четвертая стадия — депрессия. В этой стадии умирающий начинает понимать неотвратимость смерти. Он может погрузиться в молчание, отказаться от общения, постоянно плакать. Не следует излишне его тревожить. Надо дать больному возможность погрузиться в свое горе. На стадии депрессии он особенно нуждается в психологической поддержке.

* Пятая стадия — принятие, или финальный этап сопротивления смерти. Человек в этой стадии становится спокойным и умиротворенным, принимая приближение смерти как неизбежный финал.

Осуществляя психологическую поддержку пациентов, страдающих тяжелым заболеванием в терминальной стадии, семейный врач может в полной мере опираться на методы, которые с успехом используют специалисты, работающие в отечественных хосписах. Это различные виды психотерапии, элементы которой можно внедрить в практику, например психотерапия средой. Если в условиях хосписа сотрудники стараются приблизить окружающую обстановку к домашней, то при оказании помощи дома важно помнить о том, что психотерапия средой — в первую очередь создание красивого окружения.

Не менее важно формирование эмоционального контакта с пациентом. Больной и его родные сразу же почувствуют, если врач или медицинская сестра искренне настроены на облегчение страданий.

Важный аспект психологической поддержки умирающего больного — правильно примененный невербальный контакт. Прикосновение одного человека к другому, особенно в момент беседы, дает ощущение близости и сопереживания.

Проблемы умирающих больных связаны не только с психологическими переживаниями и болевым синдромом, но и с рядом других состояний, которые отрицательно влияют на качество жизни.

*Болевой синдром.* Необходимо отметить, что рак уже на ранних стадиях в 40–50% случаев действительно сопровождается возникновением боли. При прогрессировании процесса и метастазировании болевой синдром регистрируют у 60–90% больных. Боль формируется под влиянием физических, эмоциональных, социальных и душевных факторов. Причины развития болевого синдрома у онкологических больных могут быть разнообразными. В 90% случаев он обусловлен опухолевым процессом и его лечением. В 10% случаев боль может быть связана с сопутствующими заболеваниями либо синдромами, которые часто развиваются у таких пациентов.

В 1986 г. экспертами ВОЗ была предложена схема лечения хронической боли при онкологических заболеваниях, получившая название «лестница обезболивания». В основе этого подхода лежит постепенный переход от неопиоидных средств к сильнодействующим препаратам из группы опиоидов. Кроме того, в онкологической практике широко используются средства, получившие название адъювантных, то есть не относящихся по механизму действия к наркотическим анальгетикам.

Перед назначением болеутоляющей терапии необходимо оценить выраженность болевого синдрома и на основании полученных данных выбрать оптимальный анальгетик.

При обследовании пациента, жалующегося на боль, необходимо уточнить:

* факторы, способствующие появлению боли и ее уменьшению;

* локализацию боли;

* характер боли (распирающая, обжигающая);

* оценить интенсивность боли в баллах;

* временные параметры — когда боль началась, продолжительность и частота приступов.

Для оценки интенсивности боли пациенту предлагают отметить на горизонтальной линии, соединяющей слова «нет боли» и «нестерпимая боль», тот участок, который, по его мнению, характеризует выраженность его болевых ощущений. Визуально-аналоговая шкала может быть представлена в виде линейки с 10 делениями.

Международная ассоциация по изучению боли (International Association for the Study of Pain — IAPS) предлагает использовать визуально-аналоговую шкалу, на которой вместо цифр схематично изображены лица, соответствующие мимической реакции на боль. Каждому изображению соответствует свой балл (0, 2, 4, 6, 8, 10). Улыбка обозначает отсутствие боли (0 баллов), гримаса страдания (10 баллов) — очень сильную боль. Эта шкала может быть эффективной у больных с нарушениями речи и когнитивных функций. Шкалу можно найти на сайте Международной ассоциации по изучению боли (http://www.iasp-pain.org/FPSR).

При проведении болеутоляющей терапии у онкологических больных для повышения эффективности болеутоления следует назначать прием лекарственных препаратов в определенное время, а не в случае появления боли.

При назначении обезболивающих средств следует доступно объяснять пациенту механизм действия препарата, возможность появления побочных эффектов и необходимость следования врачебным рекомендациям. Следует помнить, что депрессия, повышенная тревожность из-за страха перед неизвестностью усиливают боль.

Боль при онкологических заболеваниях может иметь черты ноцицептивной (в основе механизма ее развития лежит процесс воспаления) и невропатической. Возникновение невропатической боли свидетельствует о вовлечении в патологический процесс периферической нервной системы или ЦНС.

Всестороння оценка болевого синдрома важна для принятия решения о выборе метода болеутоления.

При слабой боли (до 4 баллов по ВАШ — первая ступень лестницы обезболивания) из группы НПВП может быть выбран любой препарат.

Необходимо отметить, что НПВП могут быть использованы не только на первой ступени болеутоления, но и в комбинации с опиоидными анальгетиками, так как при метастазировании в мягкие ткани и кости развивается перифокальное воспаление. При этом надо учитывать возможность развития осложнений со стороны ЖКТ, дестабилизации течения АГ, усугубления проявлений хронической сердечной недостаточности, снижения функции почек и гепатотоксического эффекта. Для снижения риска осложнений со стороны ЖКТ назначают ингибиторы H^{plus}^,K^{plus}^-АТФазы.

Для купирования умеренной боли (от 4 до 7 баллов по ВАШ — вторая ступень лестницы обезболивания) показаны слабые опиоидные анальгетики. С этой целью широко используют трамадол (Трамал^♠^) в виде таблеток-ретард в дозе 100, 150 или 200 мг. При неэффективности Трамала^♠^ можно использовать пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин (Просидол^♠^) в виде защечных таблеток по 20 мг. Необходимо учитывать, что Просидол^♠^ имеет выраженное спазмолитическое и сосудорасширяющее действие, в начале его применения возможно развитие ортостатической гипотензии. В связи с этим стартовая доза препарата составляет 10–20 мг, затем при необходимости ее повышают до 30–40 мг.

При умеренной боли могут быть использованы и малые дозы сильных опиоидных анальгетиков. Морфин в таблетках или капсулах продленного действия назначают пациентам, которые ранее не принимали опиоидные анальгетики, в дозе 10 мг 2 раза в сутки (до 30 мг максимально).

Возможно использование и комбинированного препарата оксикодон {plus} налоксон (Таргин^♠^) в таблетках продленного действия, применение которого реже сопровождается развитием тошноты и констипации, поскольку в состав этого комбинированного средства входит антагонист опиоидных рецепторов налоксон, препятствующий стимуляции опиоидных рецепторов, расположенных в органах ЖКТ. Начальная доза препарата составляет 5 мг/2,5 мг.

При умеренной боли можно применять и фентанил в виде трансдермальной терапевтической системы в дозе 25 мкг/ч. Используется у пациентов с умеренной и тяжелой степенью почечной и печеночной недостаточности, а также в тех случаях, когда болеутоление трамадолом неэффективно либо сопровождается побочными эффектами.

Для лечения сильной боли (интенсивность превышает 7 баллов по ВАШ — третья ступень лестницы обезболивания) назначают опиоидные анальгетики, в первую очередь морфин. Применение морфина начинают с таблетированных форм (МСТ Континус^♠^) в дозах от 10 до 100 мг 2 раза в сутки. При переходе на более сильные болеутоляющие средства следует учитывать соотношение их анальгетических потенциалов. При неэффективности Трамала^♠^ в дозе 400 мг в сутки доза препарата МСТ Континус^♠^ должна составлять 40–60 мг, при использовании Просидола^♠^ в дозе 240 мг в сутки дозу препарата МСТ Континус^♠^ следует увеличить до 80–90 мг в сутки. Таблетированному морфину свойственны все побочные эффекты этого препарата: констипация, кожный зуд, тошнота, однако опасность угнетения дыхания не так выражена за счет медленного высвобождения при использовании пероральной формы. Следует учитывать, что биодоступность пероральных форм морфина составляет 30–50%, поэтому однократная доза таблетированного морфина пролонгированного действия эквивалентна 10 мг, введенного парентерально, но за счет медленного высвобождения этот эффект продлен до 12 ч. Это надо учитывать при подборе необходимой дозы морфина (титровании) или переходе с назначения пероральных форм препарата на парентеральный путь применения, при котором доза препарата должна составлять не более 1/3 от пероральной.

Эффективным методом болеутоления является применение сильных опиоидов в виде пластыря. Это трансдермальная терапевтическая система на основе фентанила (Дюрогезик матрикс^♠^, Фендивия^♠^). Использование таких анальгетических систем позволяет обеспечивать эффективное обезболивание в течение 72 ч. Фентанил — сильный опиоидный анальгетик, поэтому его начинают применять с самой низкой дозы — 25 мкг/ч. Для купирования сильной боли может потребоваться увеличение дозы до 100 мкг/ч. При переходе на фентанил после другого опиоидного анальгетика следует использовать таблицу эквианальгетических доз, уменьшая дозу нового препарата на 30–50% с последующим ее увеличением до достижения эффекта. Необходимо соблюдать правила использования пластыря с фентанилом: наклеивать на сухую, неповрежденную кожу в верхней половине туловища. Перед применением кожу надо вымыть, вытереть насухо. Для очищения кожи нельзя использовать спиртсодержащие лосьоны и моющие средства.

Следует заметить, что начало болеутоляющего эффекта развивается в течение 12 ч от момента наложения пластыря. Это необходимо учитывать при смене метода болеутоления. Замену пластыря проводят один раз в 3 дня. В начале лечения при подборе анальгетической дозы трансдермальной терапевтической системы в случае неполной аналгезии допускается прием дополнительной дозы ранее применявшегося анальгетика, а при очередной смене пластыря в подобных случаях доза может быть увеличена. Побочные эффекты, свойственные фентанилу, могут развиться и при использовании его в виде пластыря. В начале лечения возможна тошнота (рвота), которая корректируется метоклопрамидом (10 мг внутримышечно). Наиболее опасное побочное действие — угнетение дыхания, которое может возникнуть в случае относительной передозировки фентанила (превышение необходимой пациенту анальгетической дозы). В связи с этим пациент и его родственники должны быть предупреждены о том, что в случае появления затруднения дыхания пластырь с фентанилом необходимо удалить, срочно вызвать врача и постараться активизировать пациента, говоря «дыши глубже». В дальнейшем такому пациенту рекомендуется применять дозу на одну ступень ниже предыдущей.

Если трансдермальная терапевтическая система с фентанилом назначается в связи с развитием толерантности к опиоидам, необходимо подбирать дозу этого препарата путем пересчета, с учетом той дозы, в которой пациент принимал предыдущий наркотический анальгетик, что указано в инструкции по применению этих болеутоляющих средств.

Изменение характера боли (обжигающая, как от удара током), появление онемения, изменение температурной чувствительности свидетельствуют о невропатической природе болевого синдрома, что часто встречается у онкологических пациентов при вовлечении в патологический процесс периферических нервов. В этом случае назначают препараты из группы антидепрессантов и антиконвульсантов.

Необходимо подчеркнуть, что в настоящее время врач амбулаторного звена может назначать сильнодействующие опиоидные анальгетики сроком на 15 сут.

*Рефрактерная боль в конце жизни*

По разным причинам перед смертью боль может становиться рефрактерной. При этом применение стандартных подходов к лечению болевого синдрома может не обеспечивать адекватное обезболивание. Для того чтобы избавить пациента от страданий, рекомендуется применять седацию. С этой целью назначают бензодиазепиновые производные, в частности мидазолам. Дозу препарата рекомендуется подбирать таким образом, чтобы пациент сохранял минимальные возможности для коммуникации. Учитывая потенцирующее действие транквилизаторов, возможно развитие угнетения дыхания при их использовании на фоне других психотропных средств или опиоидных анальгетиков. В связи с этим больные, нуждающиеся в паллиативной седации, подлежат госпитализации в хоспис.

*Кахексия и анорексия.* Кахексия — прогрессирующая потеря массы тела более чем на 5–10% за 6–12 мес, в основе которой лежат тяжелые хронические заболевания. В современной литературе наряду с термином «кахексия» используют термин «синдром анорексии-кахексии».

Синдром анорексии-кахексии — комплексный многофакторный синдром, характеризуемый выраженным снижением массы тела, что сопровождается нарушениями белкового и энергетического обменов. Эти нарушения связаны с недостаточным потреблением пищи и дисбалансом метаболических процессов в организме. Изменения при анорексии-кахексии не полностью обратимы и вызывают прогрессирующее ухудшение функционального статуса пациента. Наличие этого синдрома является неблагоприятным прогностическим признаком и считается независимым предиктором смертности.

Наиболее значимая причина развития анорексии-кахексии — это онкологические заболевания на поздних стадиях. Кахексия развивается у 60–80% пациентов с раком желудка, поджелудочной железы, легких, при раке других локализаций.

Кроме онкологических заболеваний, частыми причинами кахексии могут быть хроническая сердечная недостаточность, ВИЧ-инфекция, ХОБЛ, деменция, туберкулез, хроническая болезнь почек, заболевания печени, ревматоидный артрит. При этих заболеваниях кахексия наблюдается у 10–60% пациентов.

*Диагностика*

К критериям кахексии относятся снижение массы тела более чем на 5% исходной за последние 6 мес или ИМТ менее 20 кг/м^2^ в сочетании с анорексией, слабостью, снижением мышечной силы, анемией, гипоальбуминемией или повышением маркеров системного воспаления (СРБ, ИЛ-6).

При обследовании пациента с синдромом анорексии-кахексии важно оценить объем и характер питания, провести подсчет потребления белка и калорийности суточного рациона, определить уровень общего белка и его фракций в сыворотке крови.

Необходимо выявить и оценить факторы, которые могут лежать в основе снижения потребления пищи: изменения вкуса или обоняния, нарушения моторики ЖКТ, тошнота, болевой синдром, наличие патологических изменений слизистой оболочки ротовой полости и т.д.

При объективном осмотре важно оценить состояние зубов, слизистой оболочки полости рта, поскольку отказ от приема пищи может быть обусловлен невозможностью ее пережевывания из-за плохого состояния зубов или зубных протезов либо проявлений заболевания слизистой оболочки полости рта.

Для контроля динамики снижения массы тела необходимо проводить антропометрию. При осмотре пациента следует оценить тургор кожи, состояние гидратации, наличие отеков.

*Тактика ведения пациентов с синдромом анорексии-кахексии*

_Рекомендации по организации питания_

Один из важнейших компонентов коррекции анорексии-кахексии — правильная организация питания пациента в соответствии с его потребностями и состоянием.

Рацион пациента должен содержать достаточное количество белка (1,5 г/кг в сутки). При необходимости можно рекомендовать нутритивную поддержку (энтеральное питание с высоким содержанием белка).

*Медикаментозное лечение*

*Глюкокортикоиды* (дексаметазон 2–6 мг/сут) способствуют повышению аппетита и могут улучшать качество жизни больных, но их применение ограничено риском развития побочных эффектов, поэтому их назначают только короткими курсами (не более 2 нед). Наиболее доказана эффективность глюкокортикоидов у пациентов с кахексией, возникшей на фоне онкологических заболеваний, тогда как при кахексии, связанной с неонкологическими заболеваниями, их влияние выражено меньше.

Тошнота и рвота усугубляют анорексию, поэтому при ее развитии должны быть своевременно назначены соответствующие препараты из группы прокинетиков (метоклопрамид) либо антагонистов 5HT~3~-рецепторов (ондансетрон).

*Тошнота и рвота.* Регистрируется у 40–70% больных на поздних стадиях рака.

При оказании помощи больным следует руководствоваться следующими принципами:

* выяснить наиболее вероятные причины возникновения тошноты и рвоты;

* устранить причины их возникновения;

* знать механизм действия противорвотных средств;

* парентерально вводить лекарственные средства при выраженных тошноте и рвоте.

Наиболее распространенные причины возникновения тошноты и рвоты:

* распространение и рост опухоли в области ЖКТ, печени и ЦНС;

* побочные эффекты химиотерапии;

* лучевая терапия в области ЖКТ;

* применение наркотических анальгетиков;

* опухолевая интоксикация;

* запоры;

* почечная и печеночная недостаточность;

* психические факторы (повышенная тревожность).

*Лечение тошноты и рвоты у паллиативных пациентов*

_Антагонисты дофаминовых рецепторов_

Левомепромазин — антидофаминергический препарат, оказывающий действие на хеморецепторную триггерную зону и рвотный центр. В дозе 6,25–25 мг 2 раза в сутки он может применяться в качестве препарата второй линии для лечения тошноты и рвоты, однако его использование ограничено такими побочными эффектами, как избыточная седация, галлюцинации, удлинение интервала _Q–T_. С осторожностью препарат назначают при печеночной и почечной недостаточности.

_Антигистаминные препараты_

Антигистаминные препараты обладают противорвотным действием за счет влияния на рвотный центр и триггерную зону. Антихолинергическая активность этих препаратов снижает секреторную активность слизистых оболочек ЖКТ, что может иметь значение при обструкции кишечника.

Дипразин, дифенгидрамин, гидроксизин и другие антигистаминные средства могут быть рекомендованы в качестве противорвотных препаратов при оказании паллиативной помощи пожилым и старым пациентам. С препаратов этой группы рекомендуется начинать терапию в ситуациях, когда механизм развития тошноты и рвоты не ясен.

Побочными эффектами могут быть головокружение, головная боль, экстрапирамидные симптомы. С осторожностью антигистаминные препараты назначают при закрытоугольной глаукоме, гиперплазии предстательной железы, выраженной АГ, сердечно-сосудистых заболеваниях, печеночной недостаточности и эпилепсии, особенно это относится к применению дифенгидрамина и гидроксизина.

_Антагонисты 5HT~3~-рецепторов_

Антагонисты 5HT~3~-рецепторов имеют как периферическое, так и центральное действие. Эти препараты в основном рекомендованы при тошноте и рвоте на фоне химиотерапии. Ондансетрон — наиболее известный из этих препаратов, применяется в дозе 4–8 мг 1–2 раза в сутки. Используют также гранисетрон (1 мг 2 раза в сутки), трописетрон.

Ондасетрон и другие антагонисты 5НТ~3~-рецепторов рекомендованы как компонент комбинированной профилактики и лечения тошноты и рвоты при проведении химиотерапии.

Побочные эффекты этих препаратов незначительны и кратковременны, однако у 5–10% пациентов могут развиваться запоры. Следует помнить о возможном негативном влиянии антагонистов 5НТ~3~-рецепторов на эффективность трамадола, а также о необходимости соблюдать осторожность при их совместном назначении с препаратами, удлиняющими интервал _Q–T_ на ЭКГ, и при применении у пациентов с печеночной недостаточностью.

_Антихолинергические препараты_

М-холинолитики (скополамин, гиосцин) применяют при тошноте и рвоте периферического генеза, так как они обладают расслабляющим действием на гладкую мускулатуру ЖКТ.

_Глюкокортикоиды_

Глюкокортикоиды могут быть назначены как противорвотные средства при рвоте, вызванной химиотерапией, при повышенном внутричерепном давлении. За счет неспецифического противорвотного эффекта они могут быть также использованы в качестве адъювантной терапии тошноты и рвоты.

Дексаметазон назначают в дозе 4–8 мг в сутки при хронической тошноте и до 16 мг/сут при внутричерепной гипертензии.

Длительное применение дексаметазона не рекомендуется из-за высокого риска развития побочных эффектов. С осторожностью дексаметазон назначают больным с СД, психическими заболеваниями.

*Констипация*

Констипация (запор) может существенно снизить качество жизни онкологического больного. Это достаточно серьезная проблема для пациента, находящегося в терминальной стадии заболевания. Застой кишечного содержимого способствует усилению интоксикации, возникновению боли, тошноты, рвоты и анорексии. Основные причины констипации:

* механическое нарушение пассажа кишечного содержимого вследствие обтурации кишки опухолью или развитие стеноза в результате лучевой терапии (язвенно-инфильтративные лучевые ректиты);

* последствие применения медикаментов (наркотические анальгетики, цитостатические средства);

* нарушение диеты и ограничение приема жидкости;

* снижение физической активности пациента.

Лечение запора, если он не вызван причинами, требующими хирургического вмешательства, необходимо начинать с коррекции питания. Рекомендовано увеличение объема растительной клетчатки, употребление кисломолочных продуктов и растительного масла. Эти диетические рекомендации больной и его родственники должны получать одновременно с назначением наркотических анальгетиков. По возможности следует предлагать повышение физической активности. С этой целью больному назначают выполнение физических упражнений в постели либо небольшие прогулки по комнате с помощью родственников.

Лечение запора у онкологических больных имеет свои особенности. Перед назначением слабительного препарата следует провести пальцевое исследование прямой кишки. Если она наполнена твердым калом, следует использовать средства, обладающие смягчающим действием, — Глицерин^♠^ в виде суппозиториев или масляную клизму. Перед применением масло следует подогреть до температуры тела. Для поддержания эффекта назначают прием внутрь слабительных, обладающих стимулирующим действием на перистальтику и размягчающих каловые массы (лактулоза или фенолфталеин).

Если при ректальном исследовании в прямой кишке обнаружен мягкий кал, следует назначить бисакодил в свечах и продолжить стимуляцию работы кишечника с помощью слабительных стимулирующего действия: экстракта сенны, натрия пикосульфата либо фенолфталеина.

Если при ректальном исследовании в прямой кишке каловые массы отсутствуют, следует исключить острую кишечную непроходимость.

*Уход за полостью рта*

Сухость во рту — распространенная проблема пациентов, умирающих от рака. Поражение полости рта в виде мукозитов возникает при проведении химио- или лучевой терапии. В этих случаях речь идет не просто о сухости рта, а о тяжелом поражении слизистой оболочки щек, губ, десен и твердого нёба, вплоть до развития язв. Стоматит сопровождается болевым синдромом, доставляет страдания пациенту и способствует резкому ограничению объема потребляемой пищи и жидкости.

Уход за полостью рта включает следующие мероприятия.

* Тщательный уход за зубами.

* Уход за слизистой оболочкой губ (поддержание влажности).

* Для поддержания влажности в полости рта больному рекомендуют пить воду маленькими глотками или периодически сосать кусочки льда.

* Для очищения слизистой оболочки языка и стимуляции саливации предлагают сосать кусочки ананаса или таблетки аскорбиновой кислоты.

*Декубитальные язвы (пролежни)*

Пролежень — ишемический некроз мягких тканей, возникающий при длительном механическом давлении, трении или растяжении. Пролежни образуются там, где мягкие ткани оказываются «зажатыми» между костным выступом и опорной поверхностью.

Возникновению пролежней способствуют:

* снижение двигательной активности;

* постельный режим;

* нарушения иннервации в виде парезов или параличей;

* нарушения сознания;

* старческий возраст (более двух третей случаев регистрируют у пациентов в возрасте старше 70 лет);

* сердечно-сосудистые заболевания;

* дегидратация;

* нарушения питания.

Чаще всего пролежни возникают в области крестца, тазовых сочленений, лопаток, пяток, затылочной и локтевой области. Их образованию у лежачих больных способствуют неровная жесткая постель, складки на простыне и нижнем белье, скопившиеся крошки пищи и влажная кожа, загрязненная выделениями.

_I стадия —_ возникновение устойчивой гиперемии, которая может исчезнуть в течение 24 ч при прекращении давления. Нарушений целостности кожного покрова нет. В области пяток образование пролежня происходит менее заметно, что связано с большей толщиной кожи. Признак начала образования пролежня — появление белого пятна.

_II стадия —_ повреждение эпидермиса и образование поверхностной язвы розового цвета в виде ссадины или пузыря, который быстро вскрывается. Поврежденная поверхность кожи становится источником болезненных ощущений.

_III стадия —_ повреждение всех слоев кожи. Происходит разрушение кожного покрова до мышечного слоя, становятся заметными сине-черные некротические ткани.

_IV стадия —_ распространение процесса разрушения тканей на мышцы, сухожилия и кости. Образование полостей и свищей.

_Профилактика образования пролежней_

Оценка риска развития пролежней — важная составляющей их профилактики. Для этого используют шкалу Norton (1962) и шкалу Waterlow (1985).

После отправления физиологических потребностей выполняют подмывание теплой водой с мылом. При сухости кожного покрова для протирания кожи спины не следует использовать камфорный спирт. В области крестца лучше применять детский или специальный крем под подгузники. Постель должна быть застелена без складок. Прием пищи лучше осуществлять с помощью небольшого столика на низких ножках, который устанавливают непосредственно в постели, либо подноса, что позволяет максимально избежать попадания крошек на постельное белье. При смене последнего нельзя выдергивать простыню из-под больного, так как это может привести к мацерации и как следствие к образованию пролежня. Родственники, не имеющие опыта ухода за больными в терминальном состоянии, обычно с благодарностью воспринимают любую информацию, содержащую подобные объяснения. Важный фактор, препятствующий появлению пролежней, — это достаточное потребление белка, не менее 120 г в день, за счет различных продуктов питания: мяса, куриных яиц, сыра.

_Лечение пролежней_

При I стадии развития пролежня необходимо устранить давление на кожу, что может способствовать устранению гиперемии и предотвратить дальнейшее развитие пролежня. Для защиты поверхности кожи могут быть применены специальные повязки типа Tegaderm, которые создают барьер для инфекции. Это стерильная пленка на полимерной основе с адгезивным слоем, которая пропускает воздух и защищает поверхность кожи в течение длительного времени (до 96 ч).

При признаках повреждения эпидермиса (II стадия) рекомендуется использовать самофиксирующуюся гидроколлоидную повязку с полупроницаемым верхним слоем, который препятствует проникновению микроорганизмов и воды. Благодаря преобразованию гидроколлоидных составляющих в гель повязка способствует созданию влажной среды в ране, ускоряет ее очищение, стимулирует процессы грануляции и эпителизации, не раздражая поверхность раны. Повязка может находиться в области повреждения в течение 5–7 сут. Кроме того, достаточно эффективным средством является гель Пронтосан, состоящий из унидициленового амидоприла-бетаина, который обладает антимикробным и заживляющим действием. Гель способствует не только очищению раны, но и образует защитную пленку, помогает регенерации тканей. При наличии дефекта тканей рекомендуется наносить на рану гидроколлоидный гель (Гранугель^℘^).

При развитии некроза тканей (III стадия) и их глубоком поражении (IV стадия) показано использование другого типа повязок. На этой стадии формирования декубитальных язв, как правило, присоединяется микробная флора, происходит усиление воспалительного процесса, что сопровождается выраженным болевым синдромом и обильной экссудацией, доставляющими дополнительные страдания больному. Применение современных раневых покрытий с включением в них в качестве антимикробного средства серебра, которое эффективно воздействует на патогенную микрофлору. В настоящее время существует большой выбор повязок, содержащих серебро (Сорбсан силвер, Актисорб силвер и др.). Кроме того, в этих повязках присутствуют другие материалы (полиуретановая пена, активированный уголь, нейлоновое покрытие, гидроколлоиды), которые служат для создания влажной среды, обеспечивающей более быстрое заживление, стимулируют процессы аутолитического очищения, пролиферацию фибробластов, способствуют устранению сильной экссудации, неприятного запаха, боли и дискомфорта. При появлении обильного экссудата используют кальциево-альгинатные повязки, обладающие высокой впитывающей способностью (Супрасорб А), и альгинатные повязки (Сорбсан, Сорбалгон и др.).

Цели лечения декубитальных язв у терминальных больных являются минимизация стресса и дискомфорта и при возможности — улучшить заживление.

*Умирание*

Принципиальный вопрос, на который предстоит ответить при организации помощи умирающему пациенту, — выбор места его пребывания. При этом необходимо учитывать как его пожелания, так и возможности того региона, в котором происходят события. Если есть хоспис, то пациенту и его родным следует предложить эту возможность, но окончательное решение должно оставаться за умирающим человеком.

При беседе с родственниками умирающего пациента следует обратить внимание на следующие моменты:

* необходимо дать им возможность высказаться, внимательно их выслушать и ответить на возникшие вопросы, избегая использования специальных терминов;

* следует помочь им в планировании самостоятельных действий по оказанию помощи и уходу за умирающим;

* надо объяснить, куда им следует обращаться при наступлении смерти. Констатация смерти — обязанность ВОП. После закрытия поликлиники в ночные часы эти функции выполняет врач скорой помощи.

*Горе и утрата*

*Психологическая поддержка родственников.* Люди по-разному адаптируются к утрате. Многие находят в себе внутренние силы совладать с эмоциями, возникшими в связи с потерей близкого человека. Другим настолько трудно справиться с постигшим их горем, что это становится опасным для здоровья. В связи с этим поддержку родственников считают одной из фундаментальных основ паллиативной помощи. Профессор психиатрии Стэнфордского медицинского центра Эрих Линдеманн (E. Lindemann) (1944) описал пять наиболее типичных признаков реакции горя: физическое страдание, поглощенность образом умершего, вина, враждебные реакции и утрата моделей поведения.

_Физическое страдание_ выражается в виде постоянных вздохов. Они особенно заметны, когда человек говорит о своем горе. Возникают жалобы на потерю сил, полное изнеможение и отсутствие аппетита.

_Поглощенность образом умершего._ Возникают некоторые изменения сознания, которые выражаются в легком чувстве нереальности и ощущении увеличения эмоциональной дистанции, отделяющей пациента от других людей. Иногда появляются кратковременные зрительные или слуховые галлюцинации. Человек может увидеть в толпе силуэт (лицо) умершего или услышать, что его зовут по имени. Подобные признаки реакции горя могут быть очень мучительными и вызывают подозрения на потерю рассудка.

_Чувство вины._ Многих людей охватывает чувство вины. Человек, которого постигла утрата, пытается отыскать в событиях, предшествовавших смерти, доказательство того, что не все возможное было сделано для умершего. Он склонен обвинять себя в невнимательности и преувеличивает значение малейших оплошностей.

_Враждебные реакции_. У человека, потерявшего близкого, часто возникают утрата теплоты в отношениях с другими людьми, раздражение, злость, а также желание, чтобы его не беспокоили, причем это состояние сохраняется, несмотря на усиленные старания друзей и родных поддержать с ним дружеские отношения. Эти чувства враждебности, необъяснимые для самих людей, страдающих от утраты, очень их беспокоят. Нередко их принимают за признаки наступающего сумасшествия.

_Утрата моделей поведения._ Заметные изменения претерпевает повседневная деятельность человека, переживающего тяжелую утрату. Речь становится торопливой, особенно когда разговор касается умершего. Возникает стремление к какой-то деятельности, нередко бессмысленной. Человек цепляется за круг повседневных дел, но выполняет их не автоматически, как обычно, а с усилием.

Продолжительность нормальной реакции горя очень индивидуальна и может составлять 2–12 мес.

В ряде случаев реакция утраты затягивается, становится патологической, перерастает в депрессию или вызывает ее обострение. Тяжелая утрата всегда выражается печалью и отчаянием. Депрессию следует заподозрить в тех случаях, когда проявления горя со временем не исчезают, а нарастают. Например, преходящие нарушения сна трансформируются в постоянные ранние пробуждения, возникают устойчивые мысли о самоубийстве. Помимо депрессии, у человека, переживающего чувство тяжелой утраты, могут возникать и другие расстройства: повышенная тревожность, злоупотребление алкоголем и/или психотропными средствами.

*Лечение.* Человек, переживающий реакцию горя, нуждается в психологической поддержке друзей и родственников. У большинства людей реакция утраты не требует специального медицинского вмешательства. Если близкие умершего состоят под наблюдением у одного ВОП, следует предложить им помощь, пригласить для беседы, поговорить об их переживаниях и человеческих чертах умершего.

К применению лекарственных препаратов в остром периоде горя следует относиться очень осмотрительно. Назначение бензодиазепиновых транквилизаторов чревато развитием привыкания и неэффективно при возникновении депрессии, при которой препаратами выбора служат антидепрессанты. Их раннее назначение рекомендовано только при подозрении на депрессию. В этом случае антидепрессанты могут препятствовать трансформации патологической реакции горя в депрессию и избавить человека от чрезмерных душевных страданий.

== Глава 19. Злоупотребление алкоголем

*Алкоголь* — вызывающее зависимость наркотическое вещество. Риск развития алкогольной зависимости повышается пропорционально уровню потребления. Популярность алкоголя связана с его способностью воздействовать на настроение человека, улучшая его, вызывая расслабление, чувство радости, наслаждения. Часто употребляют алкоголь во время праздников, общения с друзьями, по случаю торжественных событий. Между тем алкогольная зависимость ведет к повышению риска развития различных болезней и смерти.

По данным ВОЗ, во всем мире в результате вредного употребления алкоголя ежегодно происходит 3,3 млн смертей, что составляет 5,9% всех случаев смерти. Потребление алкоголя приводит к смерти и инвалидности относительно на более ранних стадиях жизни. Среди людей в возрасте 20–39 лет примерно 25% всех случаев смерти связаны с алкоголем.

*Алкоголизм* — заболевание, развившееся вследствие злоупотребления спиртными напитками, сопровождающееся физическими и психическими расстройствами, приводящее к психологической и социальной дезадаптации и личностной деградации.

Термины «алкоголизм», «злоупотребление алкоголем» и «тяжелая алкогольная зависимость» — это клинические диагнозы. Единой классификации алкогольных проблем, признанной в международном масштабе, не существует. Потребление алкоголя можно условно разделить на три основных типа:

[arabic]
. опасное, которое повышает риск ущерба здоровью;

. вредное, которое уже оказывает воздействие на здоровье человека, вызывая физические или психические нарушения, однако отсутствуют признаки и критерии сформировавшейся зависимости;

. алкогольная зависимость — комплекс симптомов и типов поведения, свидетельствующий о выраженной зависимости человека от алкоголя; в жизни этих людей алкоголь занимает центральное место, они с трудом меняются, чаще всего им необходима специализированная помощь.

*Злоупотребление алкоголем* служит самым непосредственным проявлением патологического влечения к алкоголю. Различают постоянный и периодический типы злоупотребления алкоголем.

Постоянный тип злоупотребления алкоголем характеризуется ежедневным или почти ежедневным употреблением спиртного. Периодический тип отличается наличием периодов ежедневного пьянства — запоев, чередующихся с более или менее продолжительными интервалами, когда больной не употребляет спиртное или употребляет его эпизодически, в небольших дозах и без потери контроля. Существует также смешанный тип, когда на фоне постоянного пьянства отмечаются периоды его усиления с употреблением спиртного в максимальных дозах.

После употребления дозы алкоголя максимум концентрации в крови достигается через 30–60 мин. Всасывание происходит быстро, барьеров для распространения по тканям не существует, в том числе быстро преодолеваются и гематоэнцефалический, и плацентарный барьеры. Скорость всасывания зависит от наполнения желудка и от того, какая пища в нем находится. Из пустого желудка всасывание происходит моментально, так как алкоголь не подвергается пищеварительным процессам. Большая часть алкоголя всасывается в тонкой кишке, в ее начальной части. Алкоголь абсорбируется жировой тканью и может в ней «депонироваться» — у лиц с ожирением опьянение сохраняется дольше. Метаболизм алкоголя происходит в печени с помощью фермента алкогольдегидрогеназы, а также с участием микросомальной системы и каталазы. Выведение продуктов деградации алкоголя происходит медленно: 500 мл пива выводится и обезвреживается 3 ч; 750 мл виски — 2 дня. Есть этнические особенности метаболизма алкоголя, связанные с существованием четырех изоформ алкогольдегидрогеназы. Так, северные народы России вследствие полиморфизма гена, кодирующего форму алкогольдегидрогеназы, очень медленно метаболизируют алкоголь. Организм афроамериканцев выводит алкоголь гораздо медленнее, чем организм белых.

К отрицательным воздействиям алкоголя на организм человека следует отнести алкогольную кардиомиопатию (аритмии, расширение всех камер сердца, снижение сердечного выброса); «праздничное сердце» — аритмии у здоровых людей после одномоментного употребления большого количества алкоголя; АГ, которая возникает при потреблении более 3 доз алкоголя ежедневно. Страдает ЖКТ: развиваются острый и хронический панкреатит, жировой гепатоз, токсический гепатит, цирроз печени, ложные кисты поджелудочной железы, эзофагит, гастрит; заболевания тонкой кишки, местные кровоизлияния, синдром мальабсорбции, диарея. Повторяющееся потребление алкоголя может вызвать гипоксию печени, образование вредных продуктов в процессе метаболизма алкоголя и активных кислородных соединений. Алкоголь увеличивает уровни циркулирующих липополисахаридов, которые вместе с указанными токсинами вызывают поражение печени. Алкоголь может также вызывать обострение гепатита С. Более половины всех пациентов с гепатитом С имеют в анамнезе употребление алкоголя, и хроническое употребление более чем 5 доз в день у людей с гепатитом С увеличивает фиброз тканей печени и риск цирроза, печеночно-клеточной карциномы и, возможно, смерти от заболевания печени. Риск развития злокачественных заболеваний у тех, кто употребляет алкоголь в опасных дозах, возрастает в 10 раз. Чаще поражаются органы головы и шеи, пищевод, печень, желудок, молочные железы. Результатом негативного действия на костный мозг, иммунную систему являются панцитопения, гиперспленизм. У людей с алкогольной зависимостью часто наблюдаются иммунодефицит и повышенная заболеваемость инфекционными болезнями, например, бактериальная пневмония часто осложняет инфекции верхних дыхательных путей.

Алкоголь оказывает повреждающее действие на репродуктивную функцию как мужчин, так и женщин, вызывает атрофию яичек, снижение эректильной способности и бесплодие у мужчин. У женщин возникают аменорея, сморщивание яичников, может случиться спонтанный аборт. Подростки и молодые люди особенно уязвимы для пагубного воздействия алкоголя. В подростковом возрасте алкоголь может привести к структурным изменениям гиппокампа, отвечающего за процесс обучения. Алкоголь является потенциальным тератогеном. Непосредственное влияние алкоголя на половые клетки (пьяное зачатие) приводит к развитию алкогольного синдрома плода, рождению неполноценных детей с умственными и физическими дефектами, а иногда и просто нежизнеспособных. Аналогичные последствия развиваются и в результате прямого действия алкоголя во время беременности на плод.

Острое опьяняющее воздействие алкоголя может привести к различным рискованным поступкам (включая незащищенный секс), к несчастным случаям и травмам (в том числе при управлении автотранспортным средством или другим техническим оборудованием), к насилию и к острому алкогольному отравлению. Некоторые из этих острых последствий употребления алкоголя могут привести к инвалидности в случае получения травмы или инфицированию ВИЧ в случае незащищенного секса, особенно в районах с очень высокой распространенностью ВИЧ-инфекции. Рискованное поведение создает тяжелое дополнительное бремя для служб здравоохранения: уход за инвалидами, дорогое антивирусное лечение. В последнее время установлены причинно-следственные связи между вредным употреблением алкоголя и заболеваемостью такими инфекционными болезнями, как туберкулез, а также течением ВИЧ/СПИДа.

У части лиц, употребляющих алкоголь в опасных дозах, может развиться зависимость, а прекращение поступления алкоголя в организм вызывает тяжелый абстинентный синдром. На эмпирическом и поведенческом уровнях непреодолимое желание продолжать пить и неспособность удержаться от потребления алкоголя — это признаки зависимости. Для измерения уровня потребления принято понятие «стандартная доза». Стандартная доза — это порция алкогольных напитков, содержащая 8–12 г чистого спирта. Это может быть бокал пива (250 мл), небольшой бокал столового вина (125 мл) или рюмка крепких алкогольных напитков (25 мл). Ранее считалось, что употребление 30 мл этанола в день для мужчин (не более 2 стандартных доз) и 15 мл этанола для женщин (не более 1 стандартной дозы) является относительно безопасным. Однако опубликованное в 2018 г. в журнале «Ланцет» исследование, проведенное программой «Глобальное бремя болезней» («Global Burden of Diseases»), продемонстрировало, что не существует безопасного уровня потребления алкоголя, а его преимущества, описанные для сердечно-сосудистой системы, не перевешивают риски для здоровья, связанные с повышенной частотой онкологических заболеваний.

Обучение ВОП принципам правильного проведения консультирования пациентов, склонных к избыточному потреблению алкоголя, является очень важной задачей. Этапы данной работы можно условно разделить на следующие.

[arabic]
. Диагностика проблемы: возникновение подозрения в отношении злоупотребления или опасного потребления алкоголя пациентом. Скрининговые тесты, опросы, клинические признаки.

. Мотивирование пациента к изменению поведения в отношении опасного потребления алкоголя.

. Оказание поддержки и наблюдение, помощь во время изменений, которые проводит пациент.

Врач может заподозрить, что пациент злоупотребляет алкоголем или употребляет его в опасных количествах, в следующих случаях.

_Поводы социального характера_: неурядицы в семье, на работе, долги, прогулы, нарушения режима амбулаторного лечения.

_Психические и эмоциональные проблемы_: бессонница, депрессия, неуравновешенное настроение, просьбы выписать снотворное, неискренность в общении с врачом.

_Физикальные признаки_: повышение АД; следы травм, ссадин, ушибов; запах алкоголя, тремор, курение в избыточном количестве.

Иногда члены семьи жалуются врачу на злоупотребление алкоголем пациента, иногда за разъяснениями обращаются администраторы или руководители с места работы.

Что касается биохимических маркеров, то часто используют определение в крови фермента гамма-глутамилтранспептидазы, но, к сожалению, чувствительность его (способность выявить патологию) составляет 40–50%, а специфичность (способность исключить патологию) — только 78–89%. Этот тест больше подходит для идентификации прогрессирующего злоупотребления алкоголем и оценки эффективности вмешательств. Начиная с середины 1990-х годов исследуется возможность применения анализа на содержание карбогидрат- дефицитного трансферрина, специфического белка как показателя хронического злоупотребления алкоголем. Значение его выше 1,3% расценивают как указание на хроническое злоупотребление алкоголем. При этом результат может быть получен даже в отсутствие клинических признаков, то есть в тот период, когда профилактические мероприятия наиболее эффективны. Все это позволило включить данный анализ в список обязательных для постановки на учет к наркологу.

Таким образом, основным методом выявления алкогольных проблем пациента остается опрос. Приступая к консультированию пациента по этой проблеме, следует уточнить, какие алкогольные напитки и в каком количестве он обычно употребляет. Как можно выявить пациентов, употребляющих алкоголь? Существует несколько видов опросников, широко используемых в практике семейных врачей в разных странах. Самый простой, который можно применять в ходе обычного сбора анамнеза, — это вопросник о травмах и несчастных случаях.

_Вопросник о травмах, косвенно указывающий на злоупотребление алкоголем_

[arabic]
. Были ли у Вас когда-нибудь переломы и вывихи после 18-летнего возраста?

. Попадали ли Вы когда-нибудь в дорожно-транспортное происшествие?

. Были ли у Вас когда-нибудь повреждения головы?

. Были ли у Вас когда-нибудь повреждения в драке или борьбе?

. Были ли у Вас когда-нибудь повреждения после выпивки?

_Интерпретация_: два утвердительных ответа и более свидетельствуют о значимых травматических повреждениях и косвенно указывают на злоупотребление алкоголем.

Другой краткий опросник — так называемый CAGE, — несмотря на краткость, также оказался пригодным и чувствительным для выявления алкогольных проблем.

_Вопросник для пациентов по употреблению алкоголя (CAGE)_

[arabic]
. Чувствовали ли Вы когда-нибудь, что вам следовало бы прекратить выпивать?

. Раздражали ли Вас когда-нибудь люди тем, что критикуют вас за употребление алкоголя?

. Ощущали ли Вы когда-нибудь себя виноватым из-за выпивки?

. Чувствовали ли Вы когда-нибудь, что первое, что вам надо сделать утром, — это опохмелиться?

_Интерпретация_: даже один положительный ответ заставляет заподозрить злоупотребление алкоголем. Несколько ответов «да» определенно указывают на то, что злоупотребление алкоголем существует.

Опросник AUDIT для выявления расстройств, связанных с употреблением алкоголя, является инструментом высокой чувствительности и специфичности, может легко применяться в общей врачебной практике или практикующими медицинскими сестрами. Он позволяет оценить степень риска, дать краткие рекомендации, осуществить мониторинг вредных привычек, уровня риска или уменьшить вред более чем на 20%. Опросник может также использоваться пациентами для самооценки своих алкогольных привычек. тестирование не занимает много времени.

В тесте три вопроса касаются уровня (количества и частоты) потребления спиртного, три — выявляют критерии зависимости от алкоголя и четыре — вред, вызванный алкоголем. Количество 8 баллов и более по шкале AUDIT свидетельствует о наличии алкогольных проблем. При 8–15 баллах можно говорить об опасном потреблении, при 16–19 баллах — об употреблении с вредными последствиями, баллы выше 20 требуют уточнения возможной алкогольной зависимости.

*Тест для диагностики злоупотреблений алкоголем (Alcohol Use Disorders Identification Test — AUDIT)*

[width="100%",cols="20%,20%,20%,20%,20%",options="header"]
|===
^.^|Оценка 0 ^.^|Оценка 1 ^.^|Оценка 2 ^.^|Оценка 3 ^.^|Оценка 4
5+|Как часто Вы употребляете напитки, содержащие алкоголь?
|Никогда |1 раз в месяц или реже |2–4 раза в месяц |2–3 раза в неделю |4 раза в неделю или больше
5+|Сколько стандартных доз алкоголя Вы выпиваете в типичном случае во время выпивки?
|1–2 |3–4 |5–6 |7–9 |10 и более
5+|Часто ли Вы выпиваете больше 6 стандартных доз за одну выпивку?
|Никогда |Реже 1 раза в месяц |Ежемесячно |Еженедельно |Ежедневно или почти ежедневно
5+|Как часто в течение прошедшего года Вы обнаруживали, что не можете остановиться, начав выпивать?
|Никогда |Реже 1 раза в месяц |Ежемесячно |Еженедельно |Ежедневно или почти ежедневно
5+|Как часто в течение прошедшего года Вы не могли сделать то, что от Вас требуется, из-за того, что выпивали накануне?
|Никогда |Реже 1 раза в месяц |Ежемесячно |Еженедельно |Ежедневно или почти ежедневно
5+|Как часто в течение прошедшего года Вам надо было опохмелиться утром после выпивки накануне?
|Никогда |Реже 1 раза в месяц |Ежемесячно |Еженедельно |Ежедневно или почти ежедневно
5+|Как часто в течение прошедшего года Вы чувствовали себя виноватым из-за того, что накануне выпивали?
|Никогда |Реже 1 раза в месяц |Ежемесячно |Еженедельно |Ежедневно или почти ежедневно
5+|Как часто в течение прошедшего года Вы не могли вспомнить то, что было накануне, из-за того, что выпивали?
|Никогда |Реже 1 раза в месяц |Ежемесячно |Еженедельно |Ежедневно или почти ежедневно
5+|Были ли Вы или кто-то другой травмирован из-за того, что Вы выпивали?
2+|Нет 2+|Да, но не в прошлом году |Да, в прошлом году
5+|Были ли родственники, друзья или доктор озабочены, что Вы выпиваете, и предлагали прекратить?
2|Нет 2+|Да, но не в прошлом году |Да, в прошлом году
|===

*Интерпретация результатов*: вопросы 1–8 оцениваются 0, 1, 2, 3, 4; вопросы 9 и 10 оцениваются 0, 2, 4. Общая оценка 8 и более расценивается как вредное употребление алкоголя!

Если исследование методом скрининга дало положительный результат или обнаруживаются клинические признаки употребления алкоголя, можно проводить дальнейшую диагностику по определению критериев алкогольной зависимости. Диагноз зависимости может быть поставлен при наличии трех следующих признаков или более на протяжении месяца в течение последнего года: сильная непреодолимая потребность принять спиртное; неспособность контролировать потребление алкоголя, невозможность «остановиться»; наличие запоев; неудачные попытки прекратить употребление алкоголя. Ведение пациентов с алкогольной зависимостью осуществляют специалисты-наркологи.

Пациенты с вредным типом потребления, уже имеющие нарушения здоровья, связанные с алкоголем, нуждаются в подробном консультировании. Им необходимо подробное описание вреда, наносимого алкоголем. При этом наиболее эффективным воздействием в работе с такими пациентами может быть разъяснение связи между потреблением алкоголя и теми заболеваниями, симптомами и нарушениями в состоянии здоровья, которые у них выявлены.

Основные советы, которые должен дать пациентам ВОП, кратко перечислены ниже.

* Не потреблять более 1–2 стандартных доз алкоголя в сутки.

* В некоторых ситуациях необходимо отказаться от алкоголя или, по крайней мере, свести его потребление к минимуму. Это касается, например, беременных и кормящих матерей, женщин с повышенным риском развития рака молочных желез.

* Не начинать употреблять алкоголь тем, кто раньше не пил спиртные напитки.

* Если человек уже их употребляет, посоветуйте ему не увеличивать количество доз.

* Те, кто выпивает более 2 стандартных доз ежедневно в течение недели, должны снизить количество употребляемого алкоголя, чтобы уменьшить вред здоровью.

* Один-два дня в неделю следует отказаться от алкоголя.

* Стараться избегать опьянения.

ВОЗ предложила врачам всех специальностей использовать в работе следующие рекомендации.

[arabic]
. Постоянно спрашивать всех пациентов (от 16 до 74 лет), которые приходят на консультацию по любой причине, употребляют ли они алкоголь.

. Спрашивать пациентов с тахикардией, АГ и расстройствами ЖКТ (гастрит, панкреатит), тревогой и бессонницей о потреблении ими алкоголя.

. Вести запись в медицинских картах о количестве и частоте употребления алкоголя для всех пациентов, которые регулярно его пьют.

. Рекомендовать не начинать потреблять спиртные напитки тем, кто раньше никогда их не пил.

. Не рекомендовать регулярный прием алкоголя с целью профилактики ИБС.

. Не должны выпивать совсем люди, страдающие заболеваниями печени и поджелудочной железы, АГ; депрессиями, психозами, принимающие лекарственные препараты (метронидазол, сердечные, парацетамол и др.); управляющие транспортными средствами; во время работы с опасными веществами или оборудованием.

. Пациентам, злоупотребляющим алкоголем, рекомендовать снизить его потребление либо полностью отказаться от алкоголя. Наблюдать за ними и поддерживать для укрепления мотивации.

. Применять краткосрочные вмешательства, особенно для тех, кто потребляет алкоголь в опасном для здоровья количестве и имеет связанные с этим проблемы, помогать им изменить привычку.

. Направлять пациентов с признаками алкогольной зависимости к наркологу.

. Быть образцом для подражания, не употреблять алкоголь.

== Глава 20. Болезни и состояния лор-органов

=== 20.1. Острые заболевания верхних дыхательных путей

==== 20.1.1. Острый ринит

*Определение*

Острый ринит — заболевание, обусловленное острым воспалением слизистой оболочки полости носа.

*Этиология*

Этиология острого ринита преимущественно инфекционная: вирусная, реже — бактериальная. Острый насморк также возникает в результате воздействия на слизистую оболочку полости носа неинфекционных агентов: химических, термических, механических.

Заболевание может протекать как самостоятельно, так и в виде симптомокомплекса при инфекционных заболеваниях. Наиболее часто возникают инфекционные риниты как проявление ОРВИ.

Острый ринит может быть при гриппе, менингококковой инфекции, кори, скарлатине, дифтерии, гонорее.

*Эпидемиология*

Подъем заболеваемости наблюдается в период с сентября по апрель-май.

*Классификация*

По этиологическому признаку:

[arabic]
. инфекционный (вирусный, бактериальный);

. неинфекционный.

По степени тяжести — соответственно тяжести общих симптомов:

[arabic]
. легкое течение;

. течение средней тяжести;

. тяжелое течение.

*Клинические проявления*

Жалобы на заложенность носа, выделения из носа, снижение (вплоть до отсутствия) обоняния, зуд в носу, чиханье, может беспокоить снижение вкуса, закрытая гнусавость. Ощущение сухости, жжения, саднения, царапанья, щекотания в глотке обусловлены вовлечением в воспалительный процесс этого отдела дыхательных путей.

Закономерна последовательность развития клинических стадий острого ринита: сухая — беспокоит сухость, чувство жара, жжения в полости носа; влажная — появляются обильные серозные, затем жидкие слизистые выделения из носа; нагноения — выделения становятся окрашенными («гнойными»), более густыми и менее обильными. Воспалительная реакция при благоприятном течении разрешается в течение 6–10 сут.

*Диагностика*

_Эпидемиологическая диагностика_

* Наличие в окружении больного людей с подобным заболеванием.

* Анализ степени контакта с людьми с подобным заболеванием с учетом состоявшегося механизма и пути передачи инфекции: воздушно-капельный или контактно-бытовой.

* Общий анализ мочи обязателен у всех лихорадящих детей.

* Гематологическое обследование — клинический анализ крови, СРБ, прокальцитонин (ПКТ) — назначают при выраженных общих симптомах инфекционного заболевания.

*Дифференциальная диагностика*

Острый ринит инфекционного генеза следует дифференцировать от симптомокомплекса острого ринита при гриппе, кори, дифтерии, коклюше, сифилисе, гонорее, на основе характерных клинических признаках инфекционного заболевания, данных эпидемиологического анамнеза и лабораторных исследований.

*Консультации специалистов*

Консультация инфекциониста проводится при подозрении на другое инфекционное заболевание.

*Примеры формулировки диагноза*

* Острый ринит, вирусный, легкое течение.

* Острый ринит, травматический, средняя степень тяжести.

*Лечение*

Лечение, как правило, амбулаторное. При выраженных общих симптомах обосновано ограничение двигательной нагрузки, при тяжелом течении — постельный режим. Рекомендована щадящая диета с исключением острой и раздражающей пищи.

_Разгрузочная терапия_

[arabic]
. Гипертонические растворы морской воды при орошении слизистой оболочки полости носа за счет явлений осмоса устраняют отек (деконгестивное действие) и улучшают дренирование околоносовых пазух.

. Топические адреномиметики-деконгестанты.
+
По механизму действия все деконгестанты являются α-адреномиметиками, причем они могут селективно действовать на α~1~- или α~2~-рецепторы либо стимулировать и те и другие (табл. <<tabl20-1,20.1>>).
+
[[tabl20-1]]
[caption="Таблица 20.1. "]
.Сосудосуживающие препараты (деконгестанты, α-адреномиметики)

[width="100%",cols="25%,25%,25%,25%",options="header"]
|===
^.^|α1-Адреномиметик ^.^|α~2~-Адреномиметики ^.^|α~1~{plus}α~2~-Адреномиметики ^.^|α{plus}β-Адреномиметик
|Фенилэфрин a|* Оксиметазолин.

* Ксилометазолин.

* Нафазолин.

* Инданазоламин a|* Псевдоэфедрин.

* Фенилпропаноламин |Адреналина гидрохлорид-Виал^♠^
|===
+
Использование деконгестантов-адреномиметиков должно быть ограниченным — не более 5–7 сут, фенилэфрина — до 10–14 сут.
+
Препараты на основе фенилэфрина следует использовать при лечении детей дошкольного возраста, так как у них отсутствуют α~2~-адренорецепторы и применение других вазоконстрикторов нежелательно из-за возможного токсического действия α~2~-адреномиметиков.

. Антигистаминные препараты рекомендованы детям с аллергией.

*Симптоматическая системная терапия* для купирования лихорадки: использование НПВП в стандартных рекомендованных дозах. У детей предпочтительны назначения парацетамола (10–15 мг/кг на прием) или ибупрофена (8–10 мг/кг на прием).

*Дальнейшее ведение больного*

Устранение или уменьшение влияния предрасполагающих факторов: общего и местного переохлаждения, запыленности, повышенной или пониженной влажности воздуха.

Рекомендованы общеукрепляющие мероприятия: занятия физической культурой, утренняя гигиеническая гимнастика, правильное дыхание, нормализация ритма труда и отдыха, ежедневные прогулки на свежем воздухе, сбалансированное регулярное питание с необходимым содержанием витаминов и микроэлементов, достаточный ночной сон.

*Прогноз*

Прогноз острого ринита благоприятный.

==== 20.1.2. Острый синусит

*Определение*

Острый синусит, острый синуит (ОС) — заболевание, вызванное воспалением слизистой оболочки околоносовых пазух, длительностью не более 12 нед.

*Этиология*

Острый синусит (риносинусит) может иметь инфекционную этиологию — вирусную (около 90–98% инфекционных поражений), бактериальную (2–10%), грибковую (редко) и неинфекционную — вызываться аллергенами и ирритантами (раздражающими веществами) окружающей среды. Наиболее частый путь попадания инфекции в слизистую оболочку околоносовых пазух — риногенный, реже — одонтогенный, травматический (при повреждении лицевой стенки), гематогенный и лимфогенный.

*Классификация*

По этиологическому признаку:

* инфекционный (вирусный, бактериальный, грибковый, смешанный);

* неинфекционный (аллергический, травматический).

Острый инфекционный риносинусит продолжается до 12 нед и подразделяют на:

[arabic]
. вирусный — до 10 сут болезни;

. поствирусный — продолжительностью более 10 сут;

. бактериальный — характеризуется выраженностью клинических симптомов в первые 1–2 дня болезни или спустя 5–10 сут от начала заболевания.

По локализации воспаления (пораженной пазухи):

* этмоидит — воспаление слизистой оболочки ячеек решетчатой кости;

* верхнечелюстной синусит (устаревшее — гайморит) — воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи;

* фронтит — воспаление слизистой оболочки лобной пазухи;

* сфеноидит — воспаление слизистой оболочки клиновидной (устаревшее — основной) пазухи;

* гемисинусит — одностороннее воспаление слизистой оболочки всех пазух — правосторонний, левосторонний;

* пансинусит — воспаление слизистой оболочки всех околоносовых пазух.

По характеру воспалительного экссудата:

* серозный;

* катаральный;

* гнойный.

По степени тяжести — соответственно тяжести общих симптомов:

* легкое течение;

* средней тяжести;

* тяжелое течение.

*Диагностика*

Жалобы на два симптома или более, к которым относятся:

[arabic]
. затруднение носового дыхания/заложенность носа;

. выделения из носа;

. давление/боль в области лица (может быть в центре головы и в области затылка);

. снижение или потеря обоняния.

У детей ОС определяется как внезапное появление двух симптомов или более:

[arabic]
. заложенность носа/затрудненное носовое дыхание;

. бесцветные/светлые выделения из носа;

. кашель (в дневное или ночное время из-за стекания отделяемого в носоглотку);

. симптомы сохраняются <12 нед;

. могут наблюдаться бессимптомные промежутки, в течение которых симптомы отсутствуют, если заболевание носит рецидивирующий характер.

_Эпидемиологическая диагностика_

* Наличие в окружении больного людей с вирусной инфекцией (ОРВИ).

* Анализ степени контакта с людьми с подобным заболеванием с учетом состоявшегося механизма и пути передачи инфекции: воздушно-капельного или контактно-бытового.

* При наружном осмотре:

- увеличение поднижнечелюстных и задних шейных лимфатических узлов;

- возможен реактивный отек век и отечность мягких тканей лица;

- признаки других глазничных и внутричерепных осложнений (абсцесса век, флегмоны глазницы, ретробульбарного неврита, тромбоза кавернозного синуса, менингита, менингоэнцефалита, абсцесса мозга).

_Лабораторная диагностика_

* Гематологическое обследование (клинический анализ крови, СРБ, ПКТ) для оценки степени тяжести заболевания, назначается при выраженных общих симптомах инфекционного заболевания.

* Бактериологическое культуральное исследование посевов материала со слизистой оболочки носа для выявления бактериальных возбудителей при тяжелом и осложненном течении острого ринита.

_Инструментальная диагностика_

Инструментальная диагностика имеет целью выявление характера поражения слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, деформации структур полости носа, наличия дополнительных образований (полипов, инородных тел, ринолитов).

*Дифференциальная диагностика*

Невралгия тройничного нерва, патология зубов верхней челюсти, кластерная головная боль.

*Консультации специалистов*

Консультация оториноларинголога проводится при необходимости уточнения диагноза, для выполнения диагностической пункции или зондирования пазухи, уточнения лечебной тактики. Консультации стоматолога, невролога, инфекциониста назначают при необходимости дифференциальной диагностики.

*Примеры формулировки диагноза*

* Острый левосторонний катаральный верхнечелюстной синусит.

* Острый двусторонний катаральный этмоидит.

* Острый правосторонний гнойный гемисинусит.

*Лечение*

Цель лечения — купирование симптомов острого синусита, уменьшение продолжительности заболевания, предупреждение риногенных осложнений. Лечение преимущественно амбулаторное; при среднетяжелом и тяжелом течении, при развитии осложнений и тяжелой сопутствующей патологии — стационарное.

_Медикаментозное лечение_

*Системная антибактериальная терапия острого синусита.* Назначение системных антибактериальных препаратов при остром синусите имеет следующие показания:

[arabic]
. симптомы синусита верхних дыхательных путей не купируются, или отсутствует положительная динамика в течение 10 сут, или большинство симптомов, присутствовавших на момент начала заболевания, — ринорея, назальная обструкция, ночной кашель, лихорадка, сохраняются более 10 сут;

. выраженные симптомы на момент начала заболевания — высокая лихорадка, наличие гнойного отделяемого из носа, болезненность в области проекции околоносовых пазух, которые сохраняются в течение 3–4 сут, что повышает риск риногенных внутричерепных осложнений;

. симптомы вирусной инфекции верхних дыхательных путей полностью или частично купировались в течение 2–3 сут, однако вновь отмечается рецидив с возобновлением всех симптомов.

При отсутствии заметного клинического эффекта в течение 3 сут, не дожидаясь окончания курса терапии, следует заменить препарат (табл. <<tabl20-2,20.2>>, <<tabl20-3,20.3>>).

[[tabl20-2]]
[caption="Таблица 20.2. "]
.Рекомендуемые антибактериальные препараты и режимы лечения острого бактериального риносинусита у взрослых

[width="100%",cols="20%,40%,40%",options="header"]
|===
^.^|Показание ^.^|Препараты выбора ^.^|Альтернативные препараты
|Стартовая эмпирическая терапия |Амоксициллин внутрь 500–1000 мг 3 раза в сутки |Амоксициллин {plus} клавулановая кислота внутрь 625 мг 3 раза в сутки, или 1000 мг 2 раза в сутки, или 2125 мгfootnoteref:[n18,Риск антибактериальной резистентности: регионы с высокой частотой (>10%) распространенности инвазивных штаммов пенициллин-нечувствительных пневмококков, пациенты с тяжелой сопутствующей патологией, иммунодефицитом, получавшие антибактериальные препараты в течение предшествующих 6 нед или госпитализированные в течение предшествующих 5 сут, проживающие в «закрытых» учреждениях.] 2 раза в сутки или амоксициллин/сульбактам 250–500 мг 3 раза в сутки или 1000 мг 2 раза в сутки, Цефуроксима аксетил^♠^ 250–500 мг 2 раза в сутки, цефиксим 400 мг 1 раз в сутки, цефдиторен внутрь 400 мг 2 раза в сутки
|Аллергия на β-лактамы 2+|Джозамицин 1000 мг 2 раза в сутки. Кларитромицин внутрь 250–500 мг 2 раза в сутки. Левофлоксацин внутрь 500 мг 1 раз в сутки. Моксифлоксацин внутрь 400 мг 1 раз в сутки. Гемифлоксацин внутрь 320 мг 1 раз в сутки. Азитромицин внутрь 500 мг 1 раз в сутки
|Риск антибактериальной резистентностиfootnoteref:[n18] или неэффективность стартовой терапии |Амоксициллин + кла­вулановая кислота внутрь 625 мг 3 раза в сутки, или 1000 мг 2 раза в сутки, или 2125 мг 2 раза в сутки |Цефдиторен внутрь 400 мг 2 раза в сутки. Левофлоксацин внутрь 500 мг 1 раз в сутки. Моксифлоксацин внутрь 400 мг 1 раз в сутки. Гемифлоксацин внутрь 320 мг 1 раз в сутки
|Тяжелое течение, требующее госпитализации 2+|Клиндамицин внутримышечно 150–450 мг 3 раза в сутки в течение 7–10 сут
|===

[[tabl20-3]]
[caption="Таблица 20.3. "]
.Рекомендуемые антибактериальные препараты и режимы лечения острого бактериального риносинусита у детей

[width="100%",cols="20%,40%,40%",options="header"]
|===
^.^|Показание ^.^|Препараты выбора ^.^|Альтернативные препараты
|Стартовая эмпирическая терапия |Амоксициллин внутрь 40–45 мг/кг в сутки в 3 приема |Амоксициллин + клавулановая кислота внутрь 40–45 мг/кг в сутки в 2–3 приема или амоксициллин/сульбактам: 2–6 лет — 250 мг 3 раза в сутки; 6–12 лет — 250–500 мг 3 раза в сутки; Цефуроксима аксетил^♠^ 30 мг/кг в сутки в 2 приема, цефиксим 8 мг/кг в сутки в 1–2 приема, цефтибутен 9 мг/кг в сутки в 1 прием, цефдиторен 200 мг 2 раза в сутки — у детей старше 12 лет
|Аллергия на β-лактамы 2+|Джозамицин 40–50 мг/кг в сутки в 2–3 приема, азитромицин внутрь 10 мг/кг в сутки 1 день, затем 5 мг/кг в сутки 2–5 дней, кларитромицин внутрь 15 мг/кг в сутки в 2 приема (максимально 500 мг/сут)
|Риск антибактериальной резистентностиfootnote:[Риск антибактериальной резистентности: регионы с высокой частотой (>10%) распространенности инвазивных штаммов пенициллин-нечувствительных пневмококков, дети с тяжелой сопутствующей патологией, иммунодефицитом, получавшие антибактериальные в течение предшествующих 90 сут или госпитализированные в течение предшествующих 5 сут, проживающие в «закрытых» учреждениях.] или неэффективность стартовой терапии 2+|Амоксициллин + клавулановая кислота внутрь 90 мг/кг в сутки в 2 приема, цефдиторен 200 мг 2 раза в сутки — у детей старше 12 лет
|Тяжелое течение, требующее госпитализации 2+|Ампициллин + сульбактам внутривенно 200–400 мг/кг в сутки в 4 введения, цефтриаксон внутривенно 50 мг/кг в сутки в два введения, цефотаксим внутривенно 100–200 мг/кг в сутки в 4 введения
|===

Антибактериальная терапия при острых бактериальных синуситах/риносинуситах у детей назначается сроком до 10 дней, за исключением азитромицина длительностью приема 3–5 дней.

*Местная антибактериальная терапия.* Антимикробные препараты для местного воздействия на слизистую оболочку могут назначаться в комплексе с системным применением антибиотиков, а в некоторых случаях и как альтернативный метод лечения острого синусита.

*Противовирусные препараты* при остром вирусном риносинусите рекомендованы в комплексном лечении ОРВИ.

*Разгрузочная терапия* (см. раздел 20.3.3). Топические деконгестанты-адреномиметики абсолютно необходимы при острых синуситах, так как эти препараты в кратчайшие сроки устраняют отек слизистой оболочки носа, некоторые из них могут применяться у новорожденных.

*Местная глюкокортикоидная терапия.* Местную глюкокортикоидную терапию можно считать важным многофакторным компонентом терапии острых синуситов: Беклометазона дипропионат^♠^, будесонид, флутиказона пропионат, Мометазона фуроат^♠^ и флутиказона фуроат.

*Муколитическая терапия.* N-ацетилцистеин^♠^ обладает прямым муколитическим эффектом, разрывая цепочки мукопротеиновой слизи. Помимо прямого муколитического действия, N-ацетилцистеин^♠^ обладает еще антиоксидантным, детоксикационным и противовоспалительным эффектами, что важно при лечении синусита. Препарат, N-ацетилцистеин^♠^ входит в современные российские стандарты терапии острого и хронического синусита.

Карбоцистеин обладает муколитическим действием за счет активации сиаловой трансферазы — фермента бокаловидных клеток слизистой оболочки, воздействует на гель-фазу отделяемого, снижает поверхностное натяжение слизи, разжижает как мокроту, так и носоглоточный секрет, восстанавливает их вязкость и эластичность.

Антигистаминная терапия показана при возникновении острого синусита на фоне аллергического ринита, при инфекционном синусите в ранней стадии вирусной инфекции, когда блокада Н~1~-рецепторов предупреждает действие гистамина, выделяемого базофилами под воздействием различных вирусов (респираторносинцитиального, парамиксовируса).

*Дальнейшее ведение больного*

Устранение или уменьшение влияния предрасполагающих факторов: общего и местного переохлаждения, запыленности, повышенной или пониженной влажности воздуха.

Общеукрепляющие мероприятия: занятия физической культурой, утренняя гигиеническая гимнастика, правильное дыхание, нормализация ритма труда и отдыха, ежедневные прогулки на свежем воздухе.

Сбалансированное регулярное питание с необходимым содержанием витаминов и микроэлементов, достаточный ночной сон.

*Прогноз*

Прогноз острого синусита при правильном лечении благоприятный.

==== 20.1.3. Острый фарингит

*Определение*

Острый фарингит — заболевание, обусловленное острым воспалением слизистой оболочки глотки.

*Этиология*

Этиология острого фарингита преимущественно вирусная. Наиболее часто возбудителями являются аденовирус, вирус парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, риновирус. Острый фарингит может быть самостоятельным заболеванием или симптомокомплексом распространенного поражения дыхательных путей при ОРВИ.

*Классификация*

По виду возбудителя:

[arabic]
. острый стрептококковый фарингит;

. острый фарингит, вызванный другими уточненным возбудителем (нестрептококковый);

. острый фарингит неуточненный.

По степени тяжести — соответственно тяжести общих симптомов:

[arabic]
. легкое течение;

. средней тяжести;

. тяжелое течение.

*Диагностика*

Жалобы на острую боль в горле (боль, жжение, сухость, першение), усиливающуюся при глотании, уменьшающуюся после приема воды и пищи, боль может иррадиировать в уши, глотание затруднено из-за боли. Температура тела чаще субфебрильная, может быть высокой, особенно у детей. Общая слабость, снижение работоспособности. В анамнезе возможно выявление причинного фактора — контакт с инфекционным больным, переохлаждение, употребление внутрь раздражающей пищи, воды, травма глотки.

При осмотре глотки — яркая разлитая гиперемия и припухлость слизистой оболочки мягкого нёба, нёбного язычка, трубно-глоточных складок, задней стенки глотки. Могут быть отечны и гиперемированы расположенные здесь скопления лимфаденоидной ткани — «гранулы». Возможны увеличение и умеренная болезненность регионарных лимфатических узлов. Нёбные миндалины мало изменены. Одновременное поражение нёбных миндалин и слизистой оболочки глотки в последнее время стало обозначаться термином «острый тонзиллофарингит».

_Лабораторная диагностика_

Важнейшей задачей является установление возможности стрептококковой инфекции.

* Экспресс-диагностика острого фарингита стрептококковой этиологии.

* Бактериологическое культуральное исследование посевов материала со слизистой оболочки глотки для выявления β-гемолитического стрептококка группы А (БГСА) при невозможности проведения экспресс-диагностики с помощью тестов II поколения.

* Бактериологическое культуральное исследование посевов материала со слизистой оболочки глотки для выявления дифтерийной палочки при подозрении на дифтерийную этиологию заболевания.

Получать материал со слизистой оболочки глотки и нёбных миндалин для бактериологического исследования, выполнять экспресс-тест важно при соблюдении следующих условий:

[arabic]
. до начала антибактериальной терапии;

. до утреннего туалета полости рта натощак или через 2 ч после еды;

. под контролем орофарингоскопии;

. с поверхности миндалин (области миндаликовых ямок, или устьев крипт) и задней стенки глотки;

. не допускать контакта с зубами и языком.

Общий анализ мочи обязателен у всех лихорадящих детей, так как 5–10% детей грудного и раннего возраста с инфекцией мочевых путей также имеют вирусную коинфекцию с клиническими признаками ОРВИ.

Гематологическое обследование (клинический анализ крови, СРБ, ПКТ) для оценки степени тяжести заболевания назначают при выраженных общих симптомах.

* Содержание лейкоцитов в сыворотке крови. Бактериальной инфекции чаще соответствуют показатель выше 15∙10^9^/л, а также абсолютное (а не относительное) число нейтрофилов выше 10∙10^9^/л, палочкоядерных нейтрофилов выше 1,5∙10^9^/л.

* С-реактивный белок. Значимым для диагноза бактериальной инфекции следует считать уровень более 30 мг/л.

*Дифференциальная диагностика*

Проводят по этиологическому признаку.

_Острый стрептококковый фарингит_. Характерна петехиальная энантема на мягком нёбе и нёбном язычке, яркий, «алый», цвет нёбных дужек и особенно задней стенки глотки. Чаще протекает на фоне поражения нёбных миндалин в виде тонзиллофарингита, чаще выражены общие симптомы.

_Острый фарингит при дифтерии._ На задней и боковых стенках глотки выявляют пленки, трудно отделяемые от слизистой оболочки. Важен эпидемиологический анамнез. Для постановки точного диагноза необходимо бактериологическое исследование мазка из глотки на дифтерийную палочку.

_Острый фарингит при инфекционных заболеваниях_ (_кори, краснухе, скарлатине_). Чаще протекает совместно с поражением нёбных миндалин в виде тонзиллофарингита. Важен эпидемиологический анамнез (контакт с инфекционным больным, очаговость).

_При кори_:

* выраженные катаральные явления, пятна Коплика–Филатова–Бельского (патогномоничный признак) и энантема на слизистой оболочке в области щек на уровне коренных зубов, за нижней губой и на разрыхленных и гиперемированных деснах — на тусклой, гиперемированной пятнистой слизистой оболочке полости рта выявляются белые крошковидные высыпания, напоминающие манную крупу;

* конъюнктивит с обильной экссудацией;

* пастозность лица;

* 3–4-дневный период высыпаний на коже, характерна этапность и переход в пигментацию;

* интоксикация, лихорадка.

_При краснухе_:

* слабая выраженность и кратковременность катаральных появлений;

* увеличение и болезненность затылочных лимфатических узлов;

* характерная мелкопятнистая сыпь в первый день болезни (первоначально на лице, за ушами, на волосистой части головы, в течение 10–12 ч распространяется по всему телу);

* характерные изменения крови — лейкопения, лимфомоноцитоз, плазматические клетки.

_При скарлатине_:

* бледный носогубный треугольник на фоне гиперемированных щек;

* поражение миндалин — острый тонзиллит, выраженная гиперемия мягкого нёба, доходящая до слизистой оболочки твердого нёба;

* язык обложен густым белым налетом, со 2–3-го дня очищается от налета и становится красным с увеличенными сосочками — «малиновым»;

* увеличение углочелюстных лимфатических узлов;

* стойкий белый дермографизм;

* мелкоточечная сыпь на фоне гиперемии кожи, сгущение сыпи в области естественных складок и по боковым поверхностям туловища;

* отрубевидное шелушение на туловище и пластинчатое на пальцах ладоней и стоп в конце первой — начале второй недели болезни.

_Острый фарингит при гонорее._ Для гонорейного ринофарингита характерно поражение глаз. Дифференциальную диагностику проводят у детей.

_Острый фарингит при сифилисе._ Выраженная гиперемия слизистой оболочки глотки. Важен анамнез — контакт с больным сифилисом. Необходимо бактериологическое исследование мазка из глотки.

*Консультации специалистов*

Консультация инфекциониста проводится при подозрении на другое инфекционное заболевание.

Консультация дерматовенеролога назначается при подозрении на сифилис, гонорею.

*Примеры формулировки диагноза*

* Острый фарингит (неуточненный), легкое течение.

* Острый стрептококковый фарингит, средняя степень тяжести.

*Лечение*

Обычно проводится амбулаторно. Рекомендуется ограничить двигательную, физическую и голосовую нагрузку, употреблять нераздражающую пищу, теплое питье, отказаться от курения, приема алкогольных напитков. При высокой температуре — постельный режим.

_Системная антибактериальная терапия при остром стрептококковом фарингите_

Препаратами выбора являются пенициллины, цефалоспорины и макролиды в соответствии с принципами рациональной антибиотикотерапии (см. раздел 20.1.4).

Профилактическая системная антибактериальная терапия не рекомендована при остром вирусном фарингите. Системная противогрибковая терапия рекомендована при орофарингеальном кандидозе.

При наличии клинических жалоб и общей симптоматики, большой площади поражения и неэффективности местной терапии назначают флуконазол внутрь в дозе 50–100 мг/сут (детям — в дозе 3–6 мг/кг в сутки) в 1 прием на 7–10 сут.

Симптоматическая системная терапия для купирования лихорадки и/или болевого синдрома: использование НПВП в стандартных рекомендованных дозах.

У детей предпочтительны назначения парацетамола (10–15 мг/кг на прием) или ибупрофена (8–10 мг/кг на прием). Необоснованное медикаментозное купирование лихорадки может затруднить объективную оценку эффективности начатой антибактериальной терапии при стрептококковом поражении. ВОЗ рекомендует снижать температуру более 39,5°С у детей старше 3 мес без фебрильных судорог в анамнезе.

При аллергической природе острого фарингита назначают блокаторы Н~1~-рецепторов.

Проводят терапию местными средствами для лечения острого фарингита в виде полосканий, орошений, ингаляций, инсуффляции, рассасывания пастилок, леденцов, таблеток.

Для купирования боли в горле рекомендованы _топические НПВП_, которые могут применяться в виде как монопрепаратов, так и входить в состав комплексных средств. Среди _наиболее используемых местно_ НПВП — бензидамин, флурбипрофен. Многие комплексные препараты в качестве обезболивающего компонента включают ментол.

Для купирования боли в горле рекомендованы комплексные препараты, содержащие _местный анестетик_ (лидокаин, тетракаин).

*Дальнейшее ведение больного*

Устранение или уменьшение влияния предрасполагающих факторов: общего и местного переохлаждения, запыленности, повышенной или пониженной влажности воздуха.

Своевременная санация полости рта, носа, околоносовых пазух, лимфаденоидных образований глотки, восстановление физиологии носового дыхания.

Общеукрепляющие мероприятия: занятия физической культурой, утренняя гигиеническая гимнастика, правильное дыхание, нормализация ритма труда и отдыха, ежедневные прогулки на свежем воздухе.

*Прогноз*

Прогноз острого фарингита благоприятный.

==== 20.1.4. Острый тонзиллит (ангина)

*Определение*

Острый тонзиллит (ангина) — инфекционное заболевание, проявляющееся острым воспалением одного или нескольких элементов лимфаденоидного глоточного кольца — миндалин и общими симптомами.

*Этиология*

Этиология острого тонзиллита — вирусная, бактериальная, грибковая.

Острое поражение миндалин наблюдается при инфекционных заболеваниях (дифтерии, скарлатине, туляремии, брюшном тифе, сифилисе, гонорее) и заболеваниях системы крови (агранулоцитозе, лейкозах, алиментарно-токсической алейкии). У 10% больных острым тонзиллитом высевается грибковая микрофлора, представленная в 93% случаев грибами рода _Candida_.

Благоприятное течение острого тонзиллита приводит к выздоровлению через 7–12 сут. При вирусной этиологии выздоровление наступает независимо от проводимого лечения. Стрептококковый острый тонзиллит может завершиться самостоятельно, однако при отсутствии антибактериальной терапии высок риск развития осложнений: «ранних», обусловленных наличием острого воспалительного процесса в миндалинах, и «поздних», связанных с последствиями перенесенной БГСА-инфекции.

«Ранние» осложнения представляют собой распространение местного воспалительного процесса за пределы миндалины: в паратонзиллярную клетчатку — паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс. Возможно развитие гнойного воспаления тонзиллярных и шейных лимфатических узлов.

«Поздние» осложнения представляют аутоиммунные поражения сердца, почек, суставов, кожи, обусловленные особенностями реагирования тканей сенсибилизированного организма на повреждающее действие антигенных факторов и токсинов БГСА. Формирование БГСА-опосредованных заболеваний внутренних органов может происходить и при отсутствии эпизода острого тонзиллита.

При незавершенности процесса воспаления развивается хронический тонзиллит.

*Классификация*

По виду возбудителя:

* острый стрептококковый тонзиллит;

* острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями (нестрептококковый);

* острый тонзиллит неуточненный.

По степени тяжести — соответственно тяжести общих симптомов:

* легкое течение;

* средней тяжести;

* тяжелое течение.

По клинико-морфологическим признакам (по форме):

* типичные формы:

- катаральный;

- фолликулярный;

- лакунарный;

* нетипичные формы:

- язвенно-пленчатый;

- язвенно-некротический.

По патогенезу:

* первичный;

* вторичный:

- при инфекционных заболеваниях;

- при заболеваниях систем крови.

Инфекционные заболевания, при которых может возникнуть острый вторичный тонзиллит: дифтерия, скарлатина, туляремия, брюшной тиф, сыпной тиф, корь, краснуха, ветряная и натуральная оспа, сифилис, туберкулез.

Заболевания системы крови, при которых может возникнуть острый вторичный тонзиллит: инфекционный мононуклеоз, агранулоцитоз, алиментарно-токсическая алейкия, лейкозы.

По локализации:

* острый тонзиллит (обычно подразумевается поражение нёбных миндалин);

* острый аденоидит (ретроназальная ангина, поражение глоточной миндалины);

* острый тонзиллит язычной миндалины;

* острый тонзиллит трубно-глоточных складок (боковых валиков, или боковых столбов глотки, особенно у пациентов, перенесших двустороннюю тонзиллэктомию).

По наличию осложнений:

* неосложненный острый тонзиллит;

* осложненный острый тонзиллит.

*Диагностика*

Жалобы на острую боль в горле (чаще симметричную), усиливающуюся при глотании, с возможной иррадиацией в уши, затруднение при проглатывании пищи, воды, слюны, может наблюдаться нарушение речи — становится невнятной с гнусавым оттенком, болезненность в области шеи при поворотах головы. Симптомы интоксикации: недомогание, разбитость, головная боль, лихорадка (при катаральной форме — обычно до 38°С, при фолликулярной и лакунарной — до 40°С и выше), озноб, боль в области суставов и поясницы, у детей — рвота, явления менингизма, помрачение сознания.

_Эпидемиологическая диагностика_

* Наличие в окружении больного людей с подобным заболеванием.

* Анализ степени контакта с людьми с подобным заболеванием с учетом состоявшегося механизма и пути передачи инфекции: воздушно-капельный, контактно-бытовой, алиментарный.

Во время общего осмотра оцениваются системные проявления: повышение температуры, нарушение общего самочувствия и работоспособности. Уровень лихорадки свидетельствует о выраженности воспаления, но не коррелирует с этиологическим фактором и не может являться ориентиром для определения вирусной или бактериальной природы воспаления. Ухудшение самочувствия обусловлено явлением инфекционного токсикоза.

При осмотре глотки (орофарингоскопия, мезофарингоскопия) оцениваются местные проявления острого тонзиллита. Выявляются изменения пораженных лимфаденоидных образований (чаще нёбных миндалин) разной выраженности.

При *_катаральном остром тонзиллите_* (катаральной ангине), наиболее легкой форме заболевания, нёбные миндалины умеренно инфильтрированы, слизистая оболочка миндалин, нёбных дужек, нёбного язычка гиперемирована и умеренно отечна. Увеличены и умеренно болезненны регионарные (тонзиллярные, или углочелюстные) лимфатические узлы, у детей могут вовлекаться и верхние шейные лимфатические узлы.

При *_фолликулярном остром тонзиллите_* (фолликулярной ангине) нёбные миндалины резко увеличены, уплотнены, интенсивно гиперемированы, на поверхности видны округлые бело-желтоватые точечные возвышения — нагноившиеся фолликулы, просвечивающие через слизистую оболочку миндалины. Слизистая оболочка нёбных дужек, нёбного язычка гиперемирована и отечна. Увеличены и болезненны тонзиллярные (углочелюстные), верхние шейные лимфатические узлы.

При *_лакунарном остром тонзиллите_* (лакунарной ангине) нёбные миндалины резко увеличены, плотные, интенсивно гиперемированы, в области тонзиллярных ямок (устьев лакун миндалин) бело-желтые рыхлые налеты в виде островков, которые, распространяясь по складкам миндалины, могут сливаться и покрывать всю свободную поверхность миндалины, становясь более плотными, однако никогда не выходят за пределы пораженной миндалины, не захватывают нёбную дужку и нёбный язычок, в отличие от дифтерийного поражения и язвенно-некротической ангины Симановского–Плаута–Венсана. Тонзиллярные (углочелюстные), шейные лимфатические узлы увеличены, резко болезненны при пальпации, поворотах и наклонах головы.

[[tabl20-4]]
[caption="Таблица 20.4. "]
.Наиболее типичные эпидемиологические и клинические признаки, сочетающиеся с острым стрептококковым и вирусным тонзиллофарингитом (соответственно рекомендациям Американского общества инфекционных болезней, IDSA — The Infectious Diseases Society of America)

[width="100%",cols="60%,40%",options="header"]
|===
^.^|Острый стрептококковый тонзиллофарингит ^.^|Острый вирусный тонзиллофарингит
a|* Внезапный дебют боли в горле.

* Возраст 5–15 лет.

* Лихорадка.

* Головная боль.

* Тошнота, рвота, боль в животе.

* Изолированные признаки воспаления в ротоглотке.

* Островчатый налет на миндалинах.

* Петехиальная энантема на мягком нёбе.

* Переднешейный лимфаденит.

* Наибольшая распространенность зимой и ранней весной.

* Анамнез контакта с больным со стрептококковым острым тонзиллофарингитом.

* Скарлатиноподобная сыпь a|* Конъюнктивит.

* Острый ринит.

* Кашель.

* Диарея.

* Осиплость.

* Единичные афты полости рта.

* Вирусная экзантема
|===

*_Язвенно-пленчатый острый тонзиллит_* возникает при заболевании, вызванном симбиозом веретенообразной палочки — _Fusobacterium fusiforme_ и спирохеты полости рта — _Spirochaeta vincentii_ (фузоспирохетозная ангина, ангина Симановского–Плаута–Венсана), проявляется образованием легко снимающихся пленчатых налетов, под которыми обнаруживается кровоточащая эрозия или язва, вновь быстро покрывающаяся пленкой. Поражение чаще одностороннее, может распространяться на окружающие ткани и надкостницу.

*_Язвенно-некротическое поражение_* не свойственно обычному (банальному) острому тонзиллиту, возникает при поражении миндалин у больных с заболеваниями системы крови, характеризуется появлением участков некроза, язв, покрытых серо-черным экссудатом, сопровождается сильной болью в шее и при глотании, неприятным запахом изо рта, регионарные лимфатические узлы не увеличены. Любое язвенное поражение ротоглотки должно вызвать подозрение на сифилис (табл. <<tabl20-4,20.4>>). Точная верификация диагноза должна включать этиологическую расшифровку (отсутствие или наличие БГСА).

_Лабораторная диагностика_

Лабораторная диагностика имеет целью выяснение этиологии заболевания (первостепенная задача — установление возможности стрептококковой инфекции), а также бактериальных очагов, не определенных клиническими методами.

* Экспресс-диагностика острого стрептококкового поражения. Рекомендуется использовать тесты II поколения, основанные на иммуноферментном анализе или иммунохроматографии.

* Бактериологическое культуральное исследование посевов материала со слизистой оболочки глотки для выявления БГСА при невозможности проведения экспресс-диагностики с помощью тестов II поколения.

* Бактериологическое культуральное исследование посевов материала со слизистой оболочки глотки для выявления дифтерийной палочки при подозрении на дифтерийную этиологию заболевания.

* Гематологическое обследование (клинический анализ крови, СРБ, ПКТ) для оценки степени тяжести заболевания и проведения дифференциальной диагностики с заболеваниями, сопровождающимися тонзиллярным синдромом (см. раздел 20.2.4).

* Общий анализ мочи при подозрении на стрептококковый тонзиллит и у всех лихорадящих детей.

*Дифференциальная диагностика*

Дифференциальную диагностику проводят по патогенетическому признаку (первичный острый тонзиллит или вторичный как симптомокомплекс при инфекционном заболевании или заболевании системы крови), среди первичных тонзиллитов — по этиологии (стрептококковый, бактериальный нестрептококковый, вирусный, грибковый).

*Консультации специалистов*

Консультация инфекциониста проводится при подозрении на другое инфекционное заболевание, консультация гематолога — при подозрении на заболевание системы крови; консультация дерматовенеролога — при подозрении на сифилис, гонорею; консультация оториноларинголога — при подозрении на осложнение («раннее») острого тонзиллита; консультация педиатра/терапевта, ревматолога — при подозрении на осложненное течение.

*Примеры формулировки диагноза*

* Острый тонзиллит нестрептококковый (аденовирусный, катаральный).

* Острый стрептококковый тонзиллит (лакунарная ангина).

* Острый грибковый тонзиллофарингит (острый кандидоз глотки).

*Лечение*

Цель лечения — эрадикация бактериального возбудителя, уменьшение выраженности симптомов интоксикации, купирование местных воспалительных явлений, профилактика развития осложнений, предупреждение распространения заболевания среди окружающих людей.

При легкой степени острого первичного тонзиллита лечение проводят амбулаторно при условии соблюдения домашнего режима, надлежащего ухода и выполнения санитарно-гигиенических мероприятий для профилактики распространения инфекции.

Обязательной госпитализации подлежат:

* больные со среднетяжелыми, тяжелыми и осложненными формами острого тонзиллита, требующие круглосуточного наблюдения и проведения инфузионной терапии;

* больные, у которых имеются сопутствующие (фоновые) заболевания и возможно развитие декомпенсации, обусловленной острым тонзиллитом;

* больные из учреждений с круглосуточным пребыванием (детские сады с круглосуточным пребыванием, детские дома, интернаты, воинские части, тюрьмы и т.п.);

* больные из семей, где имеются дети в возрасте до 10 лет, ранее не болевшие скарлатиной, при подтверждении с помощью экспресс-теста БГСА этиологии острого тонзиллита;

* больные при невозможности осуществления изоляции и надлежащего ухода на дому;

* больные из семей, где имеются лица, работающие в детских дошкольных учреждениях, хирургических и родильных отделениях, детских больницах и поликлиниках, на молочных кухнях, при невозможности их изоляции от больного.

Системная антибактериальная терапия при остром стрептококковом тонзиллите проводится в соответствии с принципами рациональной антибиотикотерапии (табл. <<tabl20-5,20.5>>).

[[tabl20-5]]
[caption="Таблица 20.5. "]
.Рекомендуемые антибактериальные препараты и режимы лечения острого бактериального тонзиллита у взрослых (Стратегия и тактика рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике. Евразийские клинические рекомендации. 2016)

[width="100%",cols="2%,2%,6%,6%,6%,1%",options="header"]
|===
^.^|Особенности пациентов и патологии ^.^|Основные бактериальные возбудители ^.^|Средства первой линии ^.^|Средства второй линии ^.^|Средства третьей линии ^.^|Длительность терапии
|Острый тонзиллит |_S. pyogenes_ |Амоксициллин внутрь (по 0,5 г 3 раза в сутки или по 1,0 г 2 раза в сутки).

Феноксиметилпенициллин внутрь (по 0,5 г 3 раза в сутки) |Бензатина бензилпенициллин внутримышечно (2,4 млн ЕД однократно)footnote:[Тяжелое течение стрептококкового тонзиллита.].

Цефуроксима аксетил^♠^ внутрь (по 0,5 г 2 раза в сутки)footnoteref:[n20,Состояния, при которых нельзя исключить вирусную инфекцию Эпштейна–Барр (моноцитарную ангину).].

Цефиксим внутрь (по 0,4 г 1 раз в сутки)footnoteref:[n20].

Цефтибутен (по 0,4 г 1 раз в сутки)footnoteref:[n20].

Цефдиторен (по 0,2 г 2 раза в сутки)footnote:[Тяжелое течение тонзиллита, невозможность исключить вирусную инфекцию Эпштейна–Барр (моноцитарную ангину).] |Джозамицин внутрь (по 1,0 г 2 раза в сутки)footnoteref:[n21,При назначении макролидных антибиотиков предпочтителен выбор 16-членных представителей в связи с более высокой резистентностью к 14- и 15-членным.].

Кларитромицин внутрь (по 0,5 г 2 раза в сутки)footnoteref:[n21].

Клиндамицин внутрь (по 0,3 г 3 раза в сутки)footnoteref:[n21] |10 дней
|Рецидивирующий А-стрептококковый тонзиллит |_S. pyogenes, M. catarrhalis, H. influenza_ + анаэробы |Амоксициллин + клавула­новая кислота внутрь (по 0,625 г 3 раза в сутки или по 1,0 г 2 раза в сутки) |Цефиксим внутрь (по 0,4 г 1 раз в сутки).

Цефтибутен (по 0,4 г 1 раз в сутки).

Цефдиторен (по 0,2 г 2 раза в сутки) |Бензатин пенициллин внутримышечно (2,4 млн ЕД однократно) после консультации специалиста |10–14 дней
6+|*Примечание.* Первая линия — препарат, обеспечивающий высокую клиническую эффективность у большинства пациентов при минимальном влиянии на рост резистентности основных респираторных возбудителей при массовом применении в популяции и максимально безопасный для пациента; вторая линия — препарат активен против основных возбудителей, применяется при высокой вероятности ключевых возбудителей, при затяжных, рецидивирующих инфекциях, сложных клинических ситуациях; третья линия — анафилаксия на β-лактамы.
|===

При невозможности проведения экспресс-теста и посевов на БГСА при остром тонзиллите системная антибактериальная терапия назначается детям старше 3 лет, если у них:

* отсутствуют катаральные явления;

* в крови отмечается лейкоцитоз более 20∙10^9^/л;

* уровень СРБ более 60 мг/л и/или уровень ПКТ более 2 нг/л.

Симптоматическая системная терапия для купирования лихорадки и/или болевого синдрома: использование НПВП в стандартных рекомендованных дозах.

Терапия местными средствами для лечения острого тонзиллита (НПВП, анестетики, антисептики, слабогипертонические растворы стерильной морской воды, 0,9% раствор натрия хлорида, комплексные препараты) в виде полосканий, орошений, ингаляций, инсуффляции, рассасывания пастилок, леденцов, таблеток.

Местная терапия не может заменить системную антибактериальную терапию при остром стрептококковом фарингите, так как не влияет на вероятность развития «поздних» аутоиммунных осложнений.

*Дифференциальная диагностика*

Дифференциальную диагностику проводят с паратонзиллярной флегмоной, тонзиллогенным сепсисом, аллергическим отеком Квинке (при отечной форме паратонзиллита), тонзиллярным синдромом при дифтерии, сифилисе, туберкулезе, заболеваниях крови (агранулоцитозе, лейкозах), опухолями миндалины и околоминдаликовых тканей (злокачественная лимфома, лимфоэпителиома, анапластический рак).

Ранние осложнения острого тонзиллита требуют экстренной госпитализации пациента, обязательного осмотра инфекционистом, оториноларингологом, по показаниям — хирургом, анестезиологом-реаниматологом.

*Дальнейшее ведение больного острым тонзиллитом*

После купирования общих и местных симптомов заболевания рекомендован домашний режим с освобождением от работы на 2–3 сут, в последующие 3–4 нед — щадящий с ограничением физической нагрузки. Период общей нетрудоспособности по заболеванию — 10–12 сут.

Пациенту, перенесшему стрептококковую ангину, рекомендовано контрольное обследование, включающее ЭКГ, клинический анализ крови, клинический анализ мочи, консультации ревматолога, при наличии жалоб и изменениях анализа мочи — нефролога, оториноларинголога — для исключения или подтверждения диагноза «хронический тонзиллит» не ранее чем через 3 нед после завершения острого тонзиллита.

Повторное микробиологическое исследование по окончании антибактериальной терапии показано больным с ревматической лихорадкой в анамнезе, при наличии стрептококкового тонзиллита в организованных коллективах, в период высокой заболеваемости ревматической лихорадкой в регионе.

Необходима своевременная санация полости рта, полости носа, околоносовых пазух, лимфаденоидных образований глотки (лечение хронического аденоидита и хронического тонзиллита), восстановление физиологии носового дыхания.

Рекомендованы общеукрепляющие и закаливающие мероприятия: занятия физической культурой, утренняя гигиеническая гимнастика, правильное дыхание, нормализация ритма труда и отдыха, ежедневные прогулки.

*Прогноз*

При остром вирусном тонзиллите у подавляющего большинства иммунокомпетентных пациентов благоприятный (при неосложненных формах самостоятельное выздоровление наступает независимо от проводимого лечения).

При остром стрептококковом тонзиллите прогноз благоприятный при условии своевременно начатого и адекватно проведенного лечения.

Острый тонзиллит на фоне первичного или вторичного иммунодефицита (в том числе ВИЧ-инфекции) и у больных СД может протекать молниеносно с быстрым развитием осложнений и привести к летальному исходу.

==== 20.1.5. Острый ларингит

*Определение*

Острый ларингит — заболевание, обусловленное острым воспалением слизистой оболочки, подслизистого слоя и внутренних мышц гортани.

*Этиология*

Этиология острого ларингита разнообразна. В период ОРВИ и гриппа острый ларингит является симптомокомплексом поражения верхних дыхательных путей. Может наблюдаться при инфекционных заболеваниях (кори, скарлатины, дифтерии, туберкулеза, сифилиса), системных заболеваниях (лимфогранулематозе Вегенера, ревматоидном артрите, амилоидозе, саркоидозе), заболеваниях системы крови. Острый ларингит развивается при чрезмерной голосовой перегрузке, у подростков в период мутации голоса. Может возникнуть при воздействии на слизистую оболочку гортани физических, химических, термических агентов, после механической травмы шеи и гортани, в результате попадания инородного тела, вследствие аллергической реакции, лучевого и радиоактивного поражения.

Определенную роль в развитии заболевания играют переохлаждение (общее и местное), психические и эмоциональные перегрузки, стрессы, гастроэзофагеальный рефлюкс, острые и хронические заболевания дыхательных путей, неблагоприятные экологические, производственные и бытовые факторы, в том числе курение.

*Классификация*

По форме острого ларингита:

* катаральный;

* отечный;

* флегмонозный (инфильтративно-гнойный):
[none]
. а) инфильтративный;

. б) абсцедирующий.

По характеру возбудителя:

* вирусный;

* бактериальный;

* грибковый;

* специфический.

По степени тяжести — соответственно тяжести общих симптомов и наличию/отсутствию осложнений:

* легкое течение;

* средней тяжести;

* тяжелое течение.

По наличию осложнений:

* неосложненный;

* осложненный (отек гортани — J38.4; спазм гортани — J38.5; стеноз гортани — J38.6, хондроперихондрит — J38.7).

*Диагностика*

Жалобы на острую боль в горле в области проекции гортани, усиливающуюся при глотании, изменение голоса (охриплость, осиплость, афония), кашель (при остром ларинготрахеите «лающий»). При возникновении отека и стеноза гортани — инспираторная или смешанная одышка, стридор. Для инфильтративных и абсцедирующих форм характерно затруднение глотания пищи, жидкости и слюны, симптомы интоксикации, высокая температура.

Ухудшение самочувствия и снижение работоспособности при обычном течении заболевания нерезко выражены. Температура тела у большинства больных нормальная или субфебрильная, при гриппе и остром ларингите — фебрильная.

_Эпидемиологическая диагностика_

При обычном течении острого ларингита данные наружного осмотра не характерны.

При осмотре гортани при *_остром неосложненном ларингите_* выявляют разлитую гиперемию и небольшую отечность слизистой оболочки всех отделов гортани, выражен сосудистый рисунок слизистой оболочки.

*_Острый ларинготрахеит_ (_острый подскладковый ларингит, ложный круп_)* — с обеих сторон под мало измененными голосовыми складками определяются ярко-гиперемированные валики, образовавшиеся в результате воспалительного отека слизистой оболочки и подслизистого слоя третьего (подскладкового) этажа гортани, суживающие ее просвет.

*_Острый обструктивный ларингит_ (_круп_)* — обструкция (от лат. _obstructio —_ заграждение, запирание) вследствие поражения стенки гортани воспалительным процессом (интрамуральная обструкция) может локализоваться в любом отделе гортани.

Обструкция наиболее узкой части гортани — области голосовых складок (средний этаж), при остром ларингите чаще обусловлена скоплением корок, голосовые складки гиперемированы, инфильтрированы. При дифтерии гортани на свободной поверхности гиперемированных голосовых складках определяются «парусящие» при дыхании и фонации бело-серые или плотные серые и геморрагические пленки. Возможно развитие молниеносного стеноза гортани (истинный круп) при отхождении дифтерийных пленок в виде «чулка» из нижележащих отделов дыхательных путей.

Главным симптомом острой дыхательной недостаточности является одышка.

_Лабораторная диагностика_

* Гематологическое обследование (клинический анализ крови, СРБ, ПКТ) для оценки степени тяжести заболевания.

* Общее клиническое обследование, включающее клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на RW, HBS- и HCV-антигены, ВИЧ, биохимический анализ крови, коагулограмма; проводят на предоперационном этапе всем больным острым ларингитом, поступающим на хирургическое вмешательство.

* Бактериологическое культуральное исследование посевов материала со слизистой оболочки глотки и гортани для выявления дифтерийной палочки при подозрении на дифтерийную этиологию заболевания.

*Дифференциальная диагностика*

Дифференциальную диагностику проводят по этиологическому признаку с дифтерией гортани, острым ларингитом при инфекционных заболеваниях (брюшной тиф, корь, скарлатина, герпетическая инфекция), поражении гортани при ВИЧ-инфекции, туберкулезе, сифилисе, остром лейкозе, острой и хронической почечной недостаточности, СД.

При обструктивном синдроме — с врожденными аномалиями развития, инородным телом, ангионевротическим отеком гортани, гипокальцемическим ларингоспазмом, опухолью, инфицированной кистой надгортанника, ларингоцеле, эктопированной щитовидной железой, заглоточным абсцессом, БА, пневмонией с астматическим компонентом.

*Консультации специалистов*

Консультацию инфекциониста назначают при подозрении на инфекционное заболевание; консультацию оториноларинголога — при инфильтративно-флегмонозном, абсцедирующем остром ларингите, остром ларинготрахеите, наличии признаков стеноза гортани; консультацию фтизиатра — при подозрении на туберкулез; консультацию хирурга — при подозрении на развитие осложнений в виде флегмоны шеи и медиастинита.

*Лечение*

Лечение острого неосложненного ларингита проводят в амбулаторных условиях. При инфильтративно-флегмонозных, абсцедирующих формах, стенозе гортани показана экстренная госпитализация.

_Немедикаментозное лечение_

При лечении любого воспалительного заболевания гортани необходимо создать охранительный режим (голосовой режим) с ограничением голосовой нагрузки. Рекомендовать пациенту разговаривать немного и тихим голосом, но не шепотом, когда напряжение мышц гортани повышается. Запрещены прием горячей, холодной и острой пищи, спиртных напитков, курение, паровые ингаляции. Показаны постоянное увлажнение воздуха в помещении с помощью специальных увлажнителей, прием противовирусных препаратов.

Сроки нетрудоспособности зависят от профессии пациента: у лиц голосоречевых профессий они удлиняются до восстановления голосовой функции. Неосложненный острый ларингит разрешается в течение 7–14 дней; инфильтративные формы разрешаются примерно 14 дней.

_Медикаментозное лечение_

*Системную антибактериальную терапию* назначают при выраженной интоксикации, наличии значительных воспалительных явлений в гортани (диффузный отек слизистой оболочки гортани, инфильтрация), регионарного лимфаденита, при отсутствии эффекта от местной антибактериальной и противовоспалительной терапии в течение 4–5 сут, при присоединении гнойной экссудации и воспаления нижних дыхательных путей. Антимикробную терапию острого ларингита при выраженных воспалительных явлениях назначают эмпирически: амоксициллин {plus} клавулановая кислота, макролиды, фторхинолоны.

*Антигистаминные препараты.* Отек гортани при аллергическом ларингите купируют при парентеральном введении антигистаминных препаратов, действующих как на Н~1~-рецепторы (дифенгидрамин, клемастин, хлоропирамин), так и на Н~2~-рецепторы (циметидин) в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно с дополнением глюкокортикоидов (60–90 мг преднизолона или 8–16 мг дексаметазона внутривенно).

*Ингаляционная терапия.* Применяют ингаляции глюкокортикоидами, антибиотиками, муколитиками, растительными препаратами с противовоспалительным и антисептическим эффектом, а также щелочные ингаляции для устранения сухости слизистой оболочки гортани. Продолжительность ингаляции — 10 мин 3 раза в сутки. Щелочные ингаляции можно использовать несколько раз в сутки для увлажнения слизистой оболочки дыхательных путей.

*Дальнейшее ведение больного*

В стадии реконвалесценции и в тех случаях, когда напряженная фонация является одним из этиопатогенетических факторов при развитии гипотонусных расстройств голосовой функции в исходе воспаления, назначают фонопедию и стимулирующую терапию.

Наблюдение фониатра показано пациентам голосовых профессий после перенесенного острого ларингита до полного восстановления голоса.

Важно устранить или уменьшить влияние предрасполагающих факторов. Рекомендованы общеукрепляющие мероприятия.

*Прогноз*

Прогноз неосложненного острого ларингита благоприятный.

=== 20.2. Хронические заболевания верхних дыхательных путей

==== 20.2.1. Хронический ринит

*Определение*

Хронический ринит — группа заболеваний, обусловленных хроническим воспалением слизистой оболочки (с вовлечением при некоторых формах хрящевых и костных структур) полости носа.

*Этиология*

В развитии заболевания существенную роль играют антропогенные загрязнения среды, климатические факторы (длительное воздействие высоких или низких температур, сухой или избыточно влажный воздух, пыль, аллергены), производственные вредности (микробиологические загрязнения, токсичные и раздражающие вещества, радиация), аллергены. Способствуют возникновению хронического ринита частые острые риниты и синуситы, деформация перегородки носа и других внутриносовых структур, длительное нахождение инородного тела в полости носа, травмы носа (бытовые и после хирургических вмешательств), длительное и нерациональное использование сосудосуживающих средств.

Среди общих предрасполагающих факторов выделяют использование сосудорасширяющих средств при сердечно-сосудистых заболеваниях, патологию почек, СД, системные заболевания.

Аллергический ринит часто предшествует и/или сочетается с БА.

*Классификация*

По форме (соответственно патоморфологическим изменениям, эта классификация наиболее распространена):

* хронический катаральный ринит;

* хронический гипертрофический ринит — ограниченный и диффузный;

* хронический атрофический ринит — ограниченный, диффузный и озена;

* аллергический ринит;

* вазомоторный (нейровегетативный) ринит.

По этиологическому и причинному признаку:

* инфекционный ринит — неспецифический и специфический;

* неинфекционный ринит;

* аллергический ринит — интермиттирующий (сезонный), персистирующий (круглогодичный) и профессиональный;

* вазомоторный (нейровегетативный) ринит — медикаментозный, гормональный, пищевой, холодовой, психогенный и идиопатический.

*Диагностика*

Основные жалобы: затруднение носового дыхания, выделения из носа, снижение обоняния. Могут беспокоить: зуд и жжение в носу, чиханье, сухость в носу, образование корок, частые незначительные кровотечения из носа, ощущение неприятного запаха, скопление слизи в носоглотке или стекание ее в ротоглотку, кашель, раздражение крыльев кожи носа и верхней губы, сухость во рту. Из общих симптомов — храп, нарушение сна, головная боль, повышенная утомляемость, сонливость, снижение работоспособности.

_Лабораторная диагностика_

Выявление причинно-значимых аллергенов (при кожном тестировании) при подозрении на аллергический ринит.

Определение титра специфических антител класса IgE (sIgE) _in vitro_ в случае невозможности проведения кожных проб.

Бактериологическое культуральное исследование посевов материала со слизистой оболочки носа делают для выявления бактериальных возбудителей при длительном течении ринита.

*Рентгенографию (КТ)* околоносовых пазух выполняют при длительном течении ринита и для дифференциальной диагностики. Признаками синусита считают снижение прозрачности в области проекции пазух: пристеночное, тотальное, с горизонтальным уровнем.

*Дифференциальная диагностика*

Деформация перегородки носа, хронический синусит, инородное тело полости носа, менингоэнцефалоцеле, носовая ликворея, гипертрофия глоточной миндалины, атрезия носовых ходов и хоан, ангиофиброма носоглотки, специфические инфекции носа (туберкулез, сифилис, склерома), злокачественные опухоли носа и околоносовых пазух, коагулопатии, системные заболевания (муковисцидоз, гранулематоз Вегенера, синдром Картагенера).

*Консультации специалистов*

Консультацию оториноларинголога назначают для выполнения эндоназальной оптической (видеоассистированной) эндоскопии для уточнения формы хронического ринита и проведения дифференциальной диагностики, при симптомах снижения слуха, частых носовых кровотечениях; консультацию пульмонолога — при кашле, подозрении на патологию нижних дыхательных путей; консультацию аллерголога — при аллергическом рините; консультацию инфекциониста — при подозрении на специфическое поражение полости носа.

*Примеры формулировки диагноза*

* Хронический катаральный ринит.

* Хронический атрофический ринит, ограниченная форма — передний сухой ринит.

* Аллергический ринит, интермиттирующий, легкого течения, ремиссия.

* Аллергический ринит, персистирующий, тяжелое течение, обострение.

*Лечение*

Цель лечения — купирование симптомов хронического ринита, улучшение качества жизни пациента, профилактика обострений (аллергического, вазомоторного ринита), предупреждение возможных осложнений. Лечение преимущественно амбулаторное, при необходимости проведения аллерген-специфической иммунотерапии и тяжелом течении аллергического ринита — в стационаре.

*Элиминационный режим* — ограничение контакта с аллергенами, раздражающими и токсичными веществами.

*Ирригационно-элиминационная терапия полости носа.* Промывание полости носа изотоническими солевыми растворами: 0,9% раствором натрия хлорида или стерильным раствором морской воды.

*Местная антибактериальная терапия* (при определении причинно-значимого возбудителя).

*Местная глюкокортикоидная терапия*: беклометазон, будесонид, Мометазона фуроат^♠^, флутиказона фуроат, флутиказона пропионат.

*Антигистаминная терапия:*

* антигистаминные препараты II поколения рекомендуются как базовая терапия аллергического ринита вне зависимости от степени тяжести (как регулярным курсом, так и по потребности);

* интраназальные антигистаминные препараты азеластин, левокабастин при лечении как интермиттирующего, так и персистирующего аллергического ринита.

Аллерген-специфическую иммунотерапию проводит аллерголог-иммунолог только в специализированных аллергологических кабинетах амбулаторно-поликлинических учреждений и аллергологических отделениях стационаров/дневных стационаров. Длительность терапии, как правило, 3–5 лет.

*Деконгестанты местного применения* применяют при выраженной назальной обструкции коротким курсом (не более 3–5 дней), более продолжительное использование препаратов данной группы приводит к рецидивирующему отеку слизистой оболочки носа.

*Дальнейшее ведение больного*

Целесообразно рекомендовать лечение сопутствующей соматической патологии, соблюдение санитарно-гигиенических требований в быту и на производстве.

Обучение больного проведению туалета полости носа, профилактике обострений аллергического и вазомоторного ринита.

*Прогноз*

Прогноз хронического ринита чаще благоприятный. Возможно развитие аносмии при длительном течении хронического ринита.

==== 20.2.2. Хронический синусит

*Определение*

Хронический синусит — заболевание, обусловленное хроническим воспалением слизистой оболочки околоносовых пазух (с вовлечением при некоторых формах костных стенок).

*Этиология*

При хроническом воспалении околоносовых пазух в посевах чаще обнаруживаются смешанная аэробная (_Staphylococcus aureus, Streptococcuspneumonia, Haemiphulus influenzae, Pseudomonas_ spp.) и анаэробная микрофлора, грибы. Существенную роль в патогенезе играют ослабление местной резистентности, в том числе вследствие частых острых синуситов, анатомические дефекты соустий и внутриносовых структур, препятствующие адекватной аэрации и дренажу, инородные тела, среди которых наиболее частые — пломбировочный материал, фрагменты корней зубов, ретинированные зубы, костные отломки после тяжелых травм лица, а также инфекционные гранулемы, новообразования околоносовых пазух.

*Эпидемиология*

Хронический синусит является распространенным заболеванием, диагностируется у 5–15% взрослого населения и составляет 20% в структуре лор-патологий.

*Классификация*

По локализации хронического воспаления (пораженной околоносовой пазухи):

* хронический верхнечелюстной синусит (гайморит);

* хронический фронтальный синусит (фронтит);

* хронический этмоидальный синусит (этмоидит);

* хронический сфеноидальный синусит (сфеноидит);

* хронический гемисинусит (одностороннее поражение всех пазух);

* хронический пансинусит (двустороннее поражение всех пазух).

*Диагностика*

Жалобы на скудные, гнойные выделения из носа и затруднение носового дыхания, которые периодически усиливаются; неприятный запах из носа, ощущаемый пациентом и окружающими; снижение обоняния; чувство тяжести в области пораженной пазухи; периодическая головная боль; снижение работоспособности. Кашель, першение в горле за счет стекания слизи из носоглотки и присоединения хронического фарингита. При обострении — симптомы острого синусита.

_Лабораторная диагностика_

* Бактериологическое культуральное исследование посевов материала со слизистой оболочки носа для выявления бактериальных возбудителей.

* Рентгенография (КТ) околоносовых пазух для уточнения поражения и дифференциальной диагностики.

Определяется снижение прозрачности в области проекции пазух: пристеночное, тотальное, с горизонтальным уровнем, кистовидные образования. Возможно обнаружение инородного тела.

*Дифференциальная диагностика*

Опухли околоносовых пазух, неврологические заболевания с синдромом головной боли (Слайдера, Харриса, Чарлина).

*Консультации специалистов*

Консультацию оториноларинголога проводят для уточнения диагноза, выполнения дополнительного обследования, определения показаний и выполнения хирургического лечения; консультацию аллерголога — при подозрении на аллергическую природу синусита; консультацию стоматолога — при подозрении на одонтогенную природу синусита; консультацию офтальмолога — при подозрении на глазничное осложнение.

*Примеры формулировки диагноза*

* Хронический правосторонний верхнечелюстной синусит.

* Хронический двусторонний этмоидальный и верхнечелюстной синусит.

* Хронический пансинусит.

*Лечение*

При экссудативных, вазомоторных, аллергических формах хронического синусита в период обострений проводят консервативное амбулаторное лечение, как при остром синусите. Неэффективность консервативного лечения хронического гнойного синусита в течение 2–3 сут, осложненный хронический синусит являются показанием к госпитализации и при необходимости к выполнению экстренного хирургического лечения. Хронический синусит с выраженными явлениями гиперплазии подлежит плановому хирургическому лечению.

*Дальнейшее ведение больного*

Проводить гигиену полости носа с использованием для орошений и промываний изотонических растворов стерильной морской воды, 0,9% раствора натрия хлорида, для облегчения отхождения корок — растворов, содержащих мягчительные и маслянистые вещества.

Устранение или уменьшение влияния предрасполагающих факторов.

*Прогноз*

Благоприятный.

==== 20.2.3. Хронический фарингит

*Определение*

Хронический фарингит — заболевание, обусловленное хроническим воспалением слизистой оболочки глотки.

*Основные черты патологии*

Развитию заболевания способствуют частые острые фарингиты, риниты, синуситы, длительное воздействие на слизистую оболочку глотки пыли, раздражающих и токсичных веществ, аллергенов, табачного дыма, крепких алкогольных напитков, чрезмерно горячей или холодной пищи и питья, лекарственных препаратов (при длительном применении эндоназальных сосудосуживающих средств). Имеют значение хронические заболевания носа и околоносовых пазух, лимфаденоидного глоточного кольца, в частности, хронический аденоидит, хронический тонзиллит, заболевания зубов и десен, нарушение носового дыхания вследствие деформаций перегородки носа, гипертрофии носовых раковин, вазомоторного и аллергического ринита.

Заболевание может продолжаться длительно с периодами обострений и ремиссий.

*Эпидемиология*

Встречается у 20% женщин и 5–8% мужчин, часто диагностируется у пожилых и старых людей.

*Классификация*

По характеру преобладающих изменений слизистой оболочки глотки:

* катаральный;

* гипертрофический;

* атрофический.

Часто имеет место сочетание атрофических изменений слизистой оболочки глотки и очаговой гипертрофии лимфаденоидных образований задней стенки глотки и/или трубно-глоточных складок.

*Диагностика*

Жалобы у больных _хроническим катаральным фарингитом_ на ощущение «кома», сухости в горле или скопление мокроты, покашливание, иногда — приступообразный кашель, боль в области шеи при глотании, возможна иррадиация в уши.

При _хроническом гипертрофическом фарингите_ беспокоят дискомфорт, постоянное откашливание, необходимость совершать постоянные глотательные движения, иногда до появления рвотного рефлекса и рвоты.

_Хронический атрофический фарингит_ характеризуется ощущением сухости и присутствия инородного тела в горле, часто болезненностью при глотании и кашле, постоянным откашливанием, сплевыванием скудной вязкой мокроты, иногда с корками и прожилками крови, у части больных — неприятным запахом изо рта, по ночам — пересыханием в горле, чувством удушья, расстройством сна.

Общие симптомы, как правило, отсутствуют.

_Лабораторная диагностика_

Бактериологическое культуральное исследование посевов материала со слизистой оболочки носа для выявления бактериальных возбудителей.

*Дифференциальная диагностика*

Синдром Шегрена, синдром Пламмера–Винсона, синдром длинного шиловидного отростка, невралгии языкоглоточного и блуждающего нервов, начальные проявления рака гортани, опухоль глотки, опухоль пищевода, специфический фарингит при туберкулезе, спондилолистез шейного отдела позвоночника, психоневроз.

*Консультации специалистов*

Консультация оториноларинголога показана для проведения дифференциальной диагностики с поражением гортани, носоглотки, удлинением шиловидного отростка височной кости и установления возможной обусловленности патологией других лор-органов.

*Примеры формулировки диагноза*

* Хронический катаральный фарингит.

* Хронический гипертрофический фарингит.

* Хронический атрофический фарингит.

*Лечение*

Купирование или уменьшение выраженности клинических симптомов, улучшение качества жизни больного:

* ирригационно-элиминационная терапия глотки (носоглотки) с использованием физиологических или гипертонических растворов стерильной морской воды, 0,9% или 1% раствора натрия хлорида;

* местная антибактериальная терапия (при определении причинно-значимого возбудителя).

*Ингаляционная терапия:*

* теплые ингаляции крупнодисперсных аэрозолей отваров цветов ромашки, листьев шалфея;

* ингаляции щелочной минеральной воды с добавлением капель масла шиповника, облепихи, ретинола, токофеола ацетата.

При атрофическом фарингите не применяют эвкалиптовое, ментоловое, облепиховое масла, раствор натрия гидрокарбоната, обладающих высушивающим действием.

*Смазывание задней стенки глотки:*

* 3–5% раствор нитрата серебра (при гипертрофической форме);

* 2% раствор протеината серебра (Протаргола^♠^);

* 0,5% раствор Люголя^♠^ с Глицерином^♠^.

*Дальнейшее ведение больного*

* Устранение или уменьшение влияния причинных и предрасполагающих факторов.

* Систематическое лечение при атрофической форме хронического фарингита.

*Прогноз*

Благоприятный.

==== 20.2.4. Хронический тонзиллит

*Определение*

Хронический тонзиллит — инфекционно-аллергическое заболевание, обусловленное хроническим воспалением нёбных миндалин.

*Этиология*

В возникновении хронического неспецифического воспаления лимфаденоидной ткани миндалин имеют значение как длительное местное воздействие повреждающего фактора, так состояние общей и местной реактивности организма. Наиболее часто хронический тонзиллит развивается как следствие повторяющегося острого тонзиллита (ангины).

*Эпидемиология*

Распространенность хронического неспецифического тонзиллита высокая: от 15 до 63% у детей и от 5–6 до 37% у взрослых. Заболевание выявляется чаще у детей, преобладает у девочек и женщин, у городских жителей.

*Классификация*

[arabic]
. Хронический тонзиллит неспецифический:

* компенсированная форма;

* декомпенсированная форма.

. Хронический тонзиллит специфический (при туберкулезе, сифилисе, склероме).

*Диагностика*

Жалобы у больного хроническим неспецифическим тонзиллитом могут отсутствовать или беспокоит неприятный запах изо рта, ощущение дискомфорта и «полноты» в горле в области нёбных миндалин, периодическое появление лакунарных «пробок», от которых пациент избавляется при кашле, напряжении мышц глотки или с помощью надавливания на нёбно-язычную складку (переднюю нёбную дужку). Нерезкая боль в горле, першение, кашель преимущественно обусловлены сопутствующим хроническим фарингитом.

Общие симптомы в виде длительного недомогания, снижения работоспособности, эпизодов длительной субфебрильной температуры могут свидетельствовать о наличии тонзиллогенной интоксикации как одного из видов декомпенсации хронического тонзиллита. Эти симптомы всегда требуют проведения тщательного обследования больного для исключения других причин. Иногда пациенты жалуются на частую головную боль, головокружение, снижение переносимости умственных и физических нагрузок, расстройство сна, нарушение аппетита, снижение массы тела.

Осмотр ротоглотки важен для выявления местных признаков хронического воспаления нёбных миндалин, выделено пять наиболее достоверных сочетаний:

* гиперемия (застойная), отечность верхних отделов и валикообразное утолщение (инфильтрация) краев нёбных дужек (признаки Гизе, Зака, Преображенского);

* рубцовые спайки между миндалинами и нёбными дужками;

* разрыхленные или рубцово-измененные и уплотненные миндалины;

* казеозно-гнойное содержимое или жидкий гной в лакунах миндалин;

* увеличение регионарных — зачелюстных, лимфатических узлов.

Для установления диагноза «хронический тонзиллит» достаточно наличия двух сочетаний или более. Перед осмотром пациенту рекомендуется в течение 20–30 мин не употреблять пищу, горячие, холодные и газированные напитки, курить, разговаривать при низкой температуре окружающего воздуха и в ветреную погоду. Содержимое лакун миндалин определяют путем надавливания шпателем на нёбно-язычную дужку соответственно латеральной проекции миндалины, не травмируя саму миндалину.

Увеличение нёбных миндалин не играет роли в диагностике заболевания. У детей дошкольного возраста это обусловлено особенностями физиологического развития. Уменьшение и атрофия нёбных миндалин у пожилых не исключают возможности заболевания, развития его обострений и осложнений.

_Лабораторная диагностика_

Общий клинический анализ крови, общий анализ мочи, определение содержания в сыворотке крови белка и его фракций, креатинина, мочевины, печеночных ферментов, калия, натрия, глюкозы, определение уровня антистрептолизин-О (АСЛ-О); исследование иммунного статуса самостоятельного значения в диагностике хронического тонзиллита не имеют, но позволяют оценить общее соматическое состояние для установления формы хронического тонзиллита.

Повышение показателя АСЛ-О при отсутствии в посевах β-гемолитических стрептококков может наблюдаться при внутриклеточной персистенции.

Бактериологическое культуральное исследование посевов материала содержимого лакун нёбных миндалин и мазков со слизистой оболочки глотки позволяет оценить роль бактериальных возбудителей в формировании и поддержании хронического воспаления миндалин.

Обнаружение в посевах гемолитических стрептококков групп А, B, C, G, F и негруппируемых подтверждает этиологическую связь заболевания со стрептококком.

*Дифференциальная диагностика*

Хронический фарингит, специфические поражения нёбных миндалин, опухоль миндалин.

*Консультации специалистов*

Консультации оториноларинголога показаны для уточнения диагноза и плана лечения; консультации стоматолога — для выявления возможных очагов инфекции.

*Примеры формулировки диагноза*

* Хронический тонзиллит, компенсированная форма.

* Хронический тонзиллит, декомпенсированная форма — рецидивы ангин.

* Хронический тонзиллит, декомпенсированная форма — инфекционный полиартрит.

В диагнозе декомпенсированной формы хронического тонзиллита обязательно указать все выявленные виды декомпенсации, что имеет важное значение в выборе лечения.

*Лечение*

Цель — уменьшить выраженность хронического воспаления миндалин или ликвидировать пораженные миндалины как очаг хронической инфекции, осуществить профилактику проявлений декомпенсации, перевести декомпенсированную форму хронического тонзиллита в компенсированную.

Перед началом любого вида лечения рекомендовано выполнить лечение кариеса и другой воспалительной патологии зубочелюстной системы, а также проводить мероприятия по улучшению носового дыхания, санацию слизистой оболочки полости носа, околоносовых пазух и носоглотки.

*Консервативное лечение* является комплексным, включает назначения общего и местного действия:

* _средства повышения естественной резистентности организма_ — правильный режим дня, рациональное витаминизированное питание, регулярные физические упражнения;

* _гипосенсибилизирующие средства_ — препараты кальция, аскорбиновая кислота, антигистаминные препараты;

* средства и методы, улучшающие иммунологический статус организма;

* _местные санирующие воздействия на нёбные миндалины и регионарные лимфатические узлы_ — промывание лакун нёбных миндалин, миндаликовых складок, карманов между миндалинами и дужками с помощью тупой канюли и шприца, методом активной аспирации с использованием специальных устройств одновременного удаления содержимого и последующего введения лечебного раствора, а также местные лекарственное и физиотерапевтическое воздействия. Рекомендуемый курс состоит из 10–12 процедур.

Для промывания миндалин используются 0,9% раствор натрия хлорида, растворы антисептиков (Диоксидин^♠^, Мирамистин^♠^, нитрофурал, хлоргексидин, настой чистотела). Новым является применение спреев гипертонических растворов стерильной морской воды.

В качестве базисного лечения хронического тонзиллита используют препарат комплексного действия на ключевые звенья патогенеза — Тонзилотрен^♠^, представляющий комбинацию пяти природных компонентов, синергически восстанавливающих структуру, защитные функции нёбных миндалин, в том числе дренаж и самоочищение лакун (крипт).

Системная антибиотикотерапия показана при так называемой безангинной форме хронического тонзиллита и высоких значениях АСЛ-О, а также при обнаружении в посевах из миндалин гемолитических стрептококков групп A, B, C, G, F и негруппируемых как наиболее опасных в развитии стрептококковых осложнений. При положительных высевах предпочтение отдается ингибиторзащищенным β-лактамам, а при отрицательных — макролидам, учитывая их действие на внутриклеточные микроорганизмы.

*Дальнейшее ведение больного*

Курсовое консервативное лечение хронического тонзиллита назначают 2 раза в год при компенсированной форме и 3–4 раза в год, если декомпенсация проявляется рецидивами ангин.

Неэффективным считается консервативное лечение, проводимое в течение года (3–4 курса), после которого продолжают наблюдаться острые тонзиллиты (рецидивы ангин).

*Прогноз*

Благоприятный при условии проведения своевременного и адекватного лечения.

==== 20.2.5. Хронический ларингит

*Определение*

Хронический ларингит — заболевание, обусловленное хроническим воспалением слизистой оболочки гортани длительностью более 3 нед.

*Этиология*

Среди причин развития хронического ларингита наиболее значимыми являются неблагоприятные экзогенные воздействия — табачный дым, загрязнения атмосферного воздуха, помещений жилища и производственной среды, неблагоприятные климатические условия, употребление чрезмерно горячей или холодной пищи и питья, крепких алкогольных напитков, а также повышенная голосовая нагрузка.

Специфические ларингиты — вторичные, развиваются при туберкулезе, сифилисе, системных заболеваниях (болезнь Вегенера, ревматоидный артрит, амилоидоз, саркоидоз, полихондрит, системная красная волчанка и др.), заболеваниях крови, кожи (пузырчатка, большая многоформная эритема).

*Эпидемиология*

Доля хронического ларингита среди всех лор-заболеваний соответствует 8,4–10,0%.

*Классификация*

По морфологическому признаку:

* хронический катаральный ларингит;

* хронический гиперпластический (гипертрофический) ларингит;

- ограниченный;

- диффузный;

* хронический отечно-полипозный ларингит (болезнь Рейнке– Гайека);

* хронический атрофический ларингит.

*Клинические проявления*

Жалобы на охриплость, приглушенность и быструю утомляемость голоса, сухой кашель, ощущение «дискомфорта», «кома в горле», желание «прочистить горло», реже — незначительная боль в горле в области гортани при голосовой нагрузке, одышка.

Изменения голосовой функции при разных формах ларингита отличаются: при хроническом гиперпластическом ларингите — постоянная охриплость с огрублением голоса, наличием множества призвуков; хроническом отечно-полипозном ларингите — стойкая охриплость с постепенным смещением тембра голоса в область низкочастотного диапазона; при атрофическом ларингите — снижение толерантности к голосовым нагрузкам, появление кашля и боли при попытке улучшить громкость голоса, охриплость. У больных катаральным ларингитом на первый план выходят жалобы на различные парестезии в проекции гортани, охриплость, усиливающуюся в процессе голосовой нагрузки, снижение выносливости голоса. При отечно-полипозном ларингите возможно развитие дыхательной недостаточности до стеноза гортани III степени.

*Диагностика*

Во время обследования больного хроническим ларингитом следует обращать внимание на изменения в области шеи и наружные контуры гортани, подвижность скелета гортани, определяемую пальпаторно при пассивном смещении и при глотании, участие мышц шеи в фонации, отчетливо определяемое при напряженной фонации. Оцениваются размеры, подвижность, чувствительность регионарных лимфатических узлов. Их увеличение и спаянность с окружающими тканями могут свидетельствовать о перерождении предракового процесса. Определяют размер щитовидной железы, что особенно важно для больных хроническим отечнополипозным ларингитом. При ларингите Рейнеке–Гайека определяется симптоматика гирсутизма у женщин, склонность к отекам лица.

При осмотре гортани выявляют неполное смыкание голосовых складок при фонации вследствие снижения тонуса мышц гортани (при всех формах хронического ларингита).

При всех формах ларингомикоза отмечен общий микроларингоскопический признак — наличие у всех больных белесоватых налетов или скопления густой мокроты в различных отделах гортани.

_Лабораторная диагностика_

Выполняют комплексное общеклиническое обследование больного хроническим ларингитом с участием врачей других специальностей (гастроэнтеролога, эндокринолога, пульмонолога, невролога, ревматолога, инфекциониста, дерматолога и др.) для выяснения этиологических факторов развития воспалительного процесса и сопутствующей патологии.

_Инструментальная диагностика_

Рекомендована микроларингоскопия, которая может быть осуществлена оториноларингологом (фониатром) с помощью непрямого осмотра гортани с использованием микроскопов, бинокулярных луп или эндоскопической техники.

Для дифференциальной диагностики выполняют компьютерную томографию органов шеи.

Исследование функции внешнего дыхания показано пациентам с хроническим отечно-полипозным ларингитом для верификации симптомов скрытой дыхательной недостаточности при стенозе гортани.

*Дифференциальная диагностика*

Дифференциальную диагностику проводят в первую очередь с раком и туберкулезом гортани. Признаки возможной малигнизации: нарушение подвижности голосовой складки, односторонний характер процесса, выраженная дисплазия и инфильтрация слизистой оболочки, очаги плотного, спаянного с подлежащими тканями кератоза. Окончательный дифференциальный диагноз при хроническом ларингите ставят в результате гистологического исследования.

Специфический хронический ларингит при туберкулезе, сифилисе, склероме, системных заболеваниях (болезнь Вегенера, ревматоидный артрит, амилоидоз, саркоидоз, полихондрит, системная красная волчанка), заболеваниях крови, кожи (пузырчатка, большая многоформная эритема), рак гортани.

*Консультации специалистов*

Консультация оториноларинголога показана для проведения дополнительного обследования и уточнения диагноза. Также могут быть назначены консультации онколога, фтизиатра.

*Примеры формулировки диагноза*

* Хронический катаральный ларингит.

* Хронический гиперпластический (гипертрофический) ларингит, ограниченная форма: узелки певцов.

*Лечение*

При неосложненных формах лечение проводят амбулаторно, при необходимости выполнения хирургического лечения — в стационаре.

Ограничение голосовой нагрузки, форсированная шепотная речь запрещена.

*Антибактериальную терапию* при обострении хронического ларингита назначают эмпирически с учетом наиболее часто выявляемых возбудителей и их чувствительности к антибактериальным препаратам (амоксициллина клавуланат, респираторные фторхинолоны, макролиды).

*Противогрибковая терапия* при установленном возбудителе: местная, при недостаточной эффективности — и системная.

*Гипосенсибилизирующая терапия* антигистаминными препаратами (II поколения) показана при обострении гиперпластического и отечно-полипозного ларингита, при указании на аллергии в анамнезе и в некоторых случаях ларингомикоза.

*Противоотечная терапия* системными глюкокортикоидами показана пациентам после хирургических вмешательств, если не проводилась декортикация голосовых складок, а также при стенозах верхних дыхательных путей, вызванных обострением хронического воспалительного процесса; противоотечная терапия системными глюкокортикоидами не может являться монотерапией.

*Муколитики и секретолитики* местно (в виде ингаляции) и системно. Показанием к применению муколитиков является визуализация мокроты и корок в различных отделах гортани. Возможно применение длительных курсов (до 14 сут) препаратов растительного происхождения или содержащих эфирные масла при наличии сухих корок, в том числе и больным с ларингомикозом.

*Ингаляционная терапия.* Для ингаляций применяют антибактериальные препараты, муколитические, гормональные средства, растительные препараты с противовоспалительным и антисептическим эффектом, а также минеральная вода. Выбор препарата для ингаляции зависит от формы воспаления: при преобладании отека — ингаляции с глюкокортикоидами; при выраженном воспалении — ингаляции с антисептиками, антимикотическими препаратами. Ингаляции антибиотиками на сегодняшний день не назначают.

_Иное лечение_

Фонопедия, если напряженная фонация является одним из факторов развития заболевания, а также при наличии голосовых расстройств после хирургического вмешательства.

*Дальнейшее ведение больного*

* Ограничение или устранение воздействия вредных факторов внешней среды, профессиональных вредностей, отказ от курения, других вредных привычек, соблюдение голосового режима и условий охраны труда.

* При сохранении сухости слизистой оболочки гортани — ингаляции с минеральными водами, увлажнение воздуха в помещении.

* Лечение сопутствующей патологии.

* Наблюдение врача-оториноларинголога.

*Прогноз*

Прогноз благоприятный при устранении или ослаблении действия неблагоприятных факторов.

=== 20.3. Заболевания уха

==== 20.3.1. Наружный отит

*Определение*

Наружный отит — группа заболеваний, характеризуемых воспалительными изменениями кожи ушной раковины, наружного слухового прохода и эпидермального слоя барабанной перепонки.

*Этиология*

Воспалительные заболевания наружного уха в 60–98% случаев имеют бактериальную природу.

*Эпидемиология*

Распространенность воспалительных заболеваний наружного уха составляет от 17 до 30% среди всей отиатрической патологии.

*Классификация*

По течению:

* острый (продолжительностью до 6 нед);

* хронический (продолжительностью более 6 нед).

По распространенности:

* ограниченный;

* диффузный.

*Диагностика*

Жалобы на дискомфорт, боль в ухе, ограничение движений в височно-нижнечелюстном суставе из-за боли, могут отмечаться зуд и выделения из уха. Боль имеет разную интенсивность, в ряде случаев усиливается при пальпации, жевании, оттягивании ушной раковины, при выраженном воспалении — иррадиирует в глаз, зубы, глотку. Снижение слуха наблюдается при полной обтурации наружного слухового прохода измененными тканями, патологическим отделяемым или при воспалении барабанной перепонки (мирингите).

Общие симптомы (лихорадка, ухудшение самочувствия, снижение трудоспособности) отсутствуют или нерезко выражены.

При осмотре наружного уха выявляют местные признаки воспаления соответственно форме заболевания: ограниченной или диффузной. Определяются гиперемия, отек, инфильтрация, лихенификация и другие изменения кожи наружного слухового прохода, в некоторых случаях — ушной раковины и поверхностного слоя барабанной перепонки. При лихенификации происходит вторичное изменение кожи в виде утолщения, снижения эластичности, усиления рисунка, который становится грубым: нормальные борозды увеличиваются, определяются более глубокими и возвышенными, появляются шероховатость, множественные тонкие чешуйки. Ограниченное воспаление наружного слухового прохода — _фурункул_, локализуется только в перепончато-хрящевом отделе, что отличает это заболевание от _диффузного наружного отита_ (острого или хронического), захватывающего костный отдел и часто эпидермальный слой барабанной перепонки. При _отомикозе_ преимущественно поражается костный отдел наружного слухового прохода.

_Лабораторная диагностика_

* Клинический анализ крови.

* Определение содержания глюкозы крови.

* Бактериологическое и бактериоскопическое исследование мазка с кожи наружного слухового прохода на микроорганизмы и определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и другим лекарственным препаратам.

* Исследование мазка/соскоба с кожи наружного слухового прохода на грибковую микрофлору и определение чувствительности микроорганизмов к антимикотическим препаратам.

_Инструментальная диагностика_

* Исследование слуха (острота слуха для шепотной и разговорной речи, камертональное исследование).

* Рентгенография (при необходимости компьютерная и магнитно-резонансная томография) височных костей у больных с осложненными формами наружного отита, при формировании костных секвестров, абсцессов, подозрении на злокачественный наружный отит.

*Дифференциальная диагностика*

Атопический и контактный дерматит, псориаз, экзема.

*Консультации специалистов*

Консультация оториноларинголога показана для выполнения дополнительного обследования (аудиометрия, взятие материала на цитологическое исследование, биопсия тканей наружного уха), проведения лечения осложненных форм, включая хирургическое; консультация эндокринолога — при длительном и рецидивирующем течении, подозрении на злокачественный наружный отит; консультация миколога — для диагностики и уточнения лечения грибковых наружных отитов; консультация ревматолога, инфекциониста — при поражении наружного уха на фоне системных, в том числе инфекционных, заболеваний для дополнительного обследования и лечения.

*Примеры формулировки диагноза*

* Правосторонний острый наружный отит (фурункул уха).

* Двусторонний хронический наружный диффузный отит, отомикоз.

*Лечение*

Цель лечения — эрадикация возбудителя, купирование симптомов заболевания.

_Медикаментозное лечение_

* Системную антибиотикотерапию проводят больным с постлучевыми наружными отитами, при наличии сопутствующего СД или состояния иммуносупрессии.

* Системная антибактериальная терапия в случае неосложненного наружного отита не показана.

* Системную антимикотическую терапию назначают совместно с местной противомикотической терапией в случае неэффективности предыдущего лечения.

* Местная терапия наружных отитов:

- исключение предрасполагающих факторов (попадания воды в ухо);

- регулярный туалет наружного слухового прохода;

- адекватное обезболивание;

- использование местных антисептических (Мирамистин^♠^, Йодинол^♠^) и антибактериальных средств (фторхинолоны, аминогликозиды) с учетом спектра основных возбудителей острого диффузного наружного отита — стафилококка и синегнойной палочки, эффективность оценивается в сроки 48–72 ч;

- использование местных антимикотических средств с учетом чувствительности выделенных грибковых возбудителей.

Лекарственные средства назначают в виде ушных капель, мазей, кремов, гелей. Используют как монопрепараты, так и комбинированные — сочетания различных антибактериальных и противогрибковых средств с добавлением глюкокортикоидов и местных анестетиков (табл. <<tabl20-6,20.6>>).

[[tabl20-6]]
[caption="Таблица 20.6. "]
.Капли, применяемые при наружных отитах

[width="100%",cols="1%,1%,1%,1%,1%,1%",options="header"]
|===
^.^|Препарат ^.^|Антибактериальный компонент ^.^|Противогрибковый компонент ^.^|Противовоспалительный компонент ^.^|Местный анестетик ^.^|Возрастные ограничения
|Анауран^♠^ (капли) |Неомицин + полимиксин В |– |– |Лидокаин |1 год
|Гаразон^♠^ (капли) |Гентамицин |– |Бетаметазон |– |6 лет
|Данцил^♠^ (капли) |Офлоксацин |– |– |– |1 год
|Кандибиотик^♠^ (капли) |Хлорамфеникол |Клотримазол |Беклометазон |Лидокаин |6 лет
|Комбинил-Дуо^♠^ (капли) |Ципрофлоксацин |– |Дексаметазон |– |18 лет
|Нормакс^♠^ (капли) |Норфлоксацин |– |– |– |15 лет
|Отофа^♠^ (капли) |Рифамицин |– |– |– |Нет
|Полидекса^♠^ (капли) |Неомицин + полимиксин В |– |Дексаметазон |– |2,5 года
|Софрадекс^♠^ (капли) |Грамидин + фрамицетин |– |Дексаметазон |– |Нет
|===

Рекомендован длительный (не менее 6 нед) курс системной антибиотикотерапии, включая препараты, обладающие антисинегнойной и антистафилококковой активностью в лечении злокачественного наружного отита.

*Дальнейшее ведение больного*

Исключить действие провоцирующих факторов, лечение сопутствующих заболеваний, предрасполагающих к развитию наружного отита.

*Прогноз*

При своевременном лечении прогноз благоприятный.

==== 20.3.2. Серная пробка

*Определение*

Серная пробка — скопление ушной серы, обтурирующее наружный слуховой проход.

*Этиология*

В основе образования серной пробки лежит рассогласованность процессов образования ушной серы и самоочищения кожи наружного слухового прохода.

Естественное удаление серы происходит путем слущивания поверхностного слоя эпителия, его миграции (за счет роста кожи) из более глубоких отделов кнаружи, а также вытекания жидкой серы или выпадения комочков плотной серы при движении височно-нижнечелюстного сустава и передней стенки наружного слухового прохода. Формированию серной пробки способствуют изменение состава серы, повышение серообразования, усиленная кератинизация (у пожилых, при контакте с пылью, раздражающими веществами, сухом воздухе), мацерация кожи (при повышенной влажности окружающей среды, регулярном посещении бассейна, занятиях водными видами спорта, длительном отдыхе на море), хронические воспалительные заболевания наружного уха, анатомические особенности наружного слухового прохода (выраженная изогнутость, узость, наличие экзостозов, стриктур, избыточный рост волос), инородное тело наружного слухового прохода, частое использование ушных вкладышей при ношении слуховых аппаратов, работе с ушной аудиогарнитурой. Привычка чистить уши ватными палочками приводит к проталкиванию серы за узкий перешеек наружного слухового похода из его наружного (перепончато-хрящевого) отдела в костный вплоть до барабанной перепонки, что еще более затрудняет и часто делает невозможным самостоятельное удаление серы.

*Эпидемиология*

Серные пробки встречаются у 4–6% населения. Практически у каждого человека хотя бы раз в жизни возникают проблемы, связанные с серной пробкой.

*Профилактика*

Оптимальная влажность окружающего воздуха.

Гигиена наружного уха (ушной раковины и наружного слухового прохода), своевременное удаление загрязнений с помощью влажной салфетки, использование специальных средств на основе солевых растворов и растворов морской воды (например, Мореназал^♠^), оливкового масла (Ваксол^♠^), лекарственных растений в соответствии с инструкцией к применению и имеющимися противопоказаниями.

Не прибегать к очистке наружного слухового прохода с помощью ушных палочек и подручных средств (булавка, спица, спичка и т.п.).

При повышенном серообразовании для предупреждения возникновения серных пробок использовать церуменолитики (А-Церумен Плюс^♠^, Ремо-вакс^♠^) путем закапывания в наружный слуховой проход 2 раза в неделю.

*Классификация*

По локализации:

* односторонняя (право-, левосторонняя);

* двусторонняя.

*Диагностика*

Жалобы на заложенность уха (часто возникает при набухании серной пробки из-за попадания воды в ухо во время купания, ныряния), могут отмечаться субъективный ушной шум (низкой тональности), аутофония (непривычное восприятие собственного голоса), реже — рефлекторный кашель. При нахождении пробки в костном отделе наружного слухового прохода и ее давлении на барабанную перепонку могут появиться головокружение, головная боль, тошнота, более выраженное снижение слуха.

При осмотре наружного слухового прохода видны серные массы, выполняющие его просвет.

Лабораторная диагностика не проводится.

*Дифференциальная диагностика*

Наружный отит, инородное тело наружного слухового прохода.

*Консультации специалистов*

Консультация оториноларинголога — при затруднении удаления серной пробки и наличии осложнений; эндокринолога, липидолога — в соответствии с заболеванием, способствующим образованию серных пробок.

*Примеры формулировки диагноза*

* Серная пробка правого наружного слухового прохода.

* Серная пробка двусторонняя.

*Лечение*

Цель — удалить серную пробку, купировать клинические симптомы.

Удаление серной пробки проводят путем растворения серы с помощью церуменолитиков в соответствии с инструкцией по их применению, при неэффективности — методами промывания (основной), реже (очень осторожно, при хорошем освещении, спокойном состоянии и надежном положении головы пациента) — с помощью изогнутого тупого зонда или кюретки, вакуум-аспирации.

_Относительные противопоказания к промыванию серной пробки_ (показания к использованию кюретажа или пуговчатого изогнутого зонда):

* указания на перфорацию барабанной перепонки;

* указания на отит в анамнезе. Промывание в этих случаях может привести к развитию отита.

*Прогноз*

Прогноз благоприятный.

==== 20.3.3. Острый средний отит

*Определение*

Острый средний отит (ОСО) — заболевание, вызванное воспалением слизистой оболочки среднего уха: барабанной полости, клеток сосцевидного отростка, слуховой трубы, проявляющееся одним или несколькими характерными симптомами: болью в ухе, повышением температуры, снижением слуха.

Затянувшийся острый средний отит — наличие симптомов воспаления среднего уха в течение 3–12 мес после одного или двух курсов терапии антибиотиками.

Рецидивирующий острый средний отит — наличие трех отдельных эпизодов ОСО или более в течение 6 мес или 4 эпизода и более за период 12 мес.

*Этиология*

Основным этиологическим фактором возникновения ОСО является воздействие на слизистую оболочку среднего уха бактериального или вирусного агента, часто в условиях измененной реактивности организма.

Основными возбудителями ОСО являются пневмококк (_Streptococcus pneumoniae_) и гемофильная палочка (_Haemophilus influenzae_), составляющие около 60% бактериальных возбудителей заболевания, а также различные виды стрептококков.

*Классификация*

ОСО является заболеванием с выраженной стадийностью течения. В соответствии с клиническими рекомендациями 2016 г. выделяют пять стадий течения острого воспаления среднего уха:

* стадия острого евстахеита;

* стадия катарального воспаления;

* доперфоративная стадия гнойного воспаления;

* постперфоративная стадия гнойного воспаления;

* репаративная стадия.

По тяжести течения:

* легкое;

* среднетяжелое;

* тяжелое.

*Диагностика*

Жалобы на острую (стреляющую, пульсирующую) боль в ухе, лихорадку, понижение слуха, в постперфоративную стадию — гноетечение из уха. Могут беспокоить ощущение заложенности уха, аутофония, шум в ухе, головная боль.

Маленькие дети не могут охарактеризовать свое состояние и четко локализовать боль. Они отказываются от еды, теребят больное ухо, указывают на голову. У детей до года могут наблюдаться признаки менингизма, парентеральной диспепсии. Прорыв барабанной перепонки у маленьких детей затруднен, что связано с ее относительно большей толщиной и более горизонтальным расположением по сравнению со взрослыми.

Часто ОСО развивается на фоне острой респираторной инфекции или вслед за перенесенной острой респираторной инфекцией.

При общем осмотре у маленьких детей можно наблюдать напряжение и выбухание родничка. Важное диагностическое значение имеет отоскопия.

*Лабораторная диагностика*

Общие клинические методы исследования: общий анализ крови, при тяжелом течении — определение других маркеров воспаления (С-реактивный белок, прокальцитонин).

При тяжелом и рецидивирующем течении рекомендовано микробиологическое исследование отделяемого из среднего уха на перфоративной стадии или при выполнении парацентеза/тимпанопункции.

*Дифференциальная диагностика*

Диффузный и ограниченный (фурункул) наружный отит, хронический отит.

*Консультации специалистов*

Консультация оториноларинолога нужна при необходимости уточнить диагноз, провести дополнительное обследование и стационарное лечение; консультация нейрохирурга — при подозрении на отогенное внутричерепное осложнение.

*Примеры формулировки диагноза*

* Левосторонний острый средний отит, катаральная стадия.

* Правосторонний острый гнойный средний отит, постперфоративная стадия.

* Двусторонний средний отит, стадия разрешения.

*Лечение*

Разгрузочная (интраназальная) терапия на всех стадиях ОСО для восстановления функции слуховой трубы:

* ирригационно-элиминационная терапия — туалет полости носа и носоглотки с использованием 0,9% раствора натрия хлорида или стерильной морской воды (туалет носа у маленьких детей предполагает принудительное удаление отделяемого из носа с помощью аспираторов);

* деконгестанты — сосудосуживающие средства, гипертонические растворы стерильной морской воды;

* интраназальные глюкокортикоидные препараты;

* муколитическая, секретолитическая, секретомоторная терапия (особенно у маленьких детей при невозможности удалить густой назальный секрет);

* топическая интраназальная антибактериальная терапия.

*Системная терапия для купирования болевого синдрома.* Применяют системные НПВП. Дозы приема у детей: парацетамол 10–15 мг/кг на прием, ибупрофен 8–10 мг/кг на прием. НПВП являются обязательным компонентом в комплексном лечении острого воспаления среднего уха.

*Местная терапия для купирования болевого синдрома:*

* лидокаинсодержащие ушные капли;

* спиртосодержащие ушные капли.

Врачу следует добиться наиболее полного восстановления слуха и аэрации полостей среднего уха, так как на этой стадии велика опасность перехода острого состояния в хроническое, особенно у детей с рецидивирующим средним отитом.

Топические осмотически активные ушные капли назначают для купирования болевого синдрома, который обусловлен отеком барабанной перепонки и ее напряжением за счет давления накопившегося воспалительного экссудата.

*Системная антибактериальная терапия при гнойных формах ОСО.* Обязательное назначение антибиотиков во всех случаях ОСО у детей младше 2 лет, а также при затянувшемся ОСО и рецидивирующем ОСО, пациентам с иммунодефицитными состояниями (табл. <<tabl20-7,20.7>>).

[[tabl20-7]]
[caption="Таблица 20.7. "]
.Рекомендуемые антибактериальные препараты и режимы лечения острого среднего отита у взрослых (Стратегия и тактика рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике. Евразийские клинические рекомендации, 2016)

[width="100%",cols="1%,1%,1%,1%,1%,1%",options="header"]
|===
^.^|Особенности пациентов и патологии ^.^|Основные бактериальные возбудители ^.^|Средства первой линии ^.^|Средства второй линии ^.^|Средства третьей линии ^.^|Длительность терапии
|Острый отит |_S. pneumonia, H. influenzae, S. pyogenes, β-hem. Streptococci_ (не А), _M. catarrhalis_ |Назначения врача общей практики (легкое и неосложненное течение): амоксициллин внутрь (по 0,5 г 3 раза в сутки или по 1,0 г 2 раза в сутки)footnote:[При наличии сведений о приеме β-лактамных препаратов в предшествующие 3 мес следует увеличить дозу амоксициллина до 3 г/сут (по 1,0 г 3 раза в сутки).].

Назначения врача-­оториноларинголога (среднетяжелое и/или осложненное течение): амоксициллин + клавулановая кислота внутрь (по 0,625 г 3 раза в сутки или по 1,0 г 2 раза в сутки) |Цефиксим внутрь (по 0,4 г 1 раз в сутки)footnoteref:[n22,Препарат выбора при неэффективности терапии амоксициллином или амоксициллином с клавулановой кислотой при затяжном, вялом течении острого среднего отита.], цефтибутен (по 0,4 г 1 раз в сутки)footnoteref:[n22] |Джозамицин внутрь (по 1,0 г 2 раза в сутки)footnoteref:[n23,При назначении макролидных антибиотиков предпочтителен выбор 16-членных представителей в связи с более высокой резистентностью к 14- и 15-членным.], кларитромицин внутрь (по 0,5 г 2 раза в сутки)footnoteref:[n23] footnote:[Требуется строгое соблюдение 12-часового интервала между приемами.] |5–7 сут
|===

*Дальнейшее ведение больного*

После стихания клинических проявлений ОСО пациент должен наблюдаться оториноларингологом, особенно дети с рецидивирующим или затянувшимся течением ОСО. Необходима оценка восстановления не только целостности барабанной перепонки, но и аэрации полостей среднего уха после перенесенного ОСО с использованием диагностических процедур: отомикроскопии, тимпанометрии (в том числе в динамике).

Рекомендовано проведение вакцинации против пневмококка и гриппа.

*Прогноз*

При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз благоприятный.
