== Глава 6. Анемии

*Определение*

Анемия — это клинико-гематологический синдром, характеризуемый уменьшением количества эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови. Хроническая анемия — состояние, при котором в крови человека длительно снижено содержание гемоглобина. Синдром может выступать как осложнение основного заболевания или как составная часть какой-либо болезни. Например, анемия при неспецифическом язвенном колите — его осложнение, а анемия при остром лейкозе — составная часть основного заболевания.

В зависимости от характера изменения эритроцитов различают микро-, нормо- и макроцитарные анемии. По величине наполнения эритроцитов гемоглобином анемии разделяют на гипохромные и гиперхромные. В зависимости от состояния костного мозга выделяют апластическую, гипо-, нормо- и гиперпластическую анемии. Современная классификация анемий является по преимуществу патогенетической. Одна из классификаций приведена ниже.

*Классификация (Идельсон Л.И., 1985, с сокращениями и изменениями)*

[arabic]
. Анемии, связанные с кровопотерей.
[none]
.. 1.1. Острая постгеморрагическая анемия.

.. 1.2. Хроническая постгеморрагическая анемия.

. Анемии, связанные с нарушением кровообразования.
[none]
.. 2.1. Анемии, связанные с нарушением образования гемоглобина.
[none]
... 2.1.1. Анемии, обусловленные дефицитом железа или нарушением реутилизации железа (анемии хронического заболевания).

... 2.1.2. Анемии, обусловленные нарушением синтеза или утилизации порфиринов (например, при свинцовой интоксикации, дефиците витамина В~6~).

.. 2.2. Анемии, связанные с нарушением синтеза ДНК и РНК (мегалобластные).
[none]
... 2.2.1. Витамин В~12~-дефицитные анемии.

... 2.2.2. Фолиеводефицитные анемии.

... 2.2.3. Анемии, связанные с нарушением пролиферации клеток костного мозга (апластические).

.. 2.3. Анемии, связанные с дефицитом эритропоэтина (ХПН).

. Анемии, обусловленные повышенным разрушением эритроцитов (гемолитические).
[none]
.. 3.1. Наследственные гемолитические анемии.
[none]
... 3.1.1. Анемии, связанные с дефектами мембраны эритроцита (сфероцитарная, овалоцитарная и др.).

... 3.1.2. Анемии, связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов (дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, пируваткиназы и др.).

... 3.1.3. Анемии, связанные с нарушением структуры и синтеза гемоглобина (гемоглобинозы и гемоглобинопатии).

.. 3.2. Приобретенные гемолитические анемии.
[none]
... 3.2.1. Анемии, связанные с воздействием антител (иммунные).

... 3.2.2. Анемии, связанные с изменением структуры мембраны эритроцитов, обусловленным соматической мутацией (пароксизмальная ночная гемоглобинурия).

... 3.2.3. Анемии, связанные с механическим или химическим повреждением мембраны эритроцитов (змеиный, грибной яды, мышьяковистый водород, протез клапана сердца и др.).

При диагностике врач должен ответить на следующие вопросы.

[arabic]
. Каков тип анемии? Это определяется в зависимости от того, какое значение будет выявлено при автоматическом подсчете среднего эритроцитарного объема (СЭО): микроцитарные анемии при СЭО менее 80 фл (мкм^3^), нормоцитарные — СЭО 80–100 фл и макроцитарные при СЭО более 100 фл.

. Каков механизм развития анемии? Снижено образование эритроцитов, или повышена потеря, или разрушение?

. Каковы патофизиологические причины развития анемического синдрома? При хронических анемиях могут наблюдаться следующие синдромы:

* анемический;

* сидеропенический;

* синдром гемолиза;

* недостаточности эритропоэза;

* неэффективного эритропоэза;

* повышенной регенерации эритрона.

*Анемический синдром*

Анемический синдром включает симптомы, общие для всех хронических анемий, независимо от их этиологии и патогенеза.

Клинические симптомы — типичные, но не обязательные у каждого больного. Жалобы:

* слабость и/или быстрая утомляемость;

* снижение толерантности к физической нагрузке — одышка и сердцебиение при физической нагрузке, не вызывавшей в прошлом этих симптомов;

* головокружение, потемнение в глазах (чаще при быстром вставании из положения лежа или при переходе из положения в наклоне в вертикальное, а также в душных помещениях);

* обмороки в тех же ситуациях;

* головная боль, пульсация в висках, шум в голове;

* снижение умственной работоспособности (ошибки при письме, счете);

* утяжеление симптоматики у пациентов с ишемической болезнью сердца.

Симптомы, выявляемые при осмотре пациента:

* бледность кожи и слизистых оболочек;

* шумы на легочной артерии с точкой максимальной громкости слева от грудины во втором и третьем межреберьях и непрерывный шум в яремной вене в вертикальном положении больного (шум волчка).

Лабораторный симптом (один, обязательный) — снижение концентрации гемоглобина: у мужчин <130 г/л, у женщин <120 г/л, у беременных <110–100 г/л (в зависимости от степени физиологической гиперволемии).

*Сидеропенический синдром*

Сидеропенический синдром проявляется ломкостью, искривлением, поперечной исчерченностью, ложкообразной формой ногтей (рис. <<pic6-1,6.1>>).

[[pic6-1]]
[caption="Рис. 6.1. "]
.Типичная деформация ногтей при тяжелой железодефицитной анемии
image::image26.jpeg[]

Волосы секутся, выпадают. Кожа сухая, плохо загорает. Позднее возникают затруднение при глотании сухой и твердой пищи, запоры, ангулярный стоматит (изъязвления и трещины в углах рта), боль и жжение языка, блестящий, «полированный» язык, извращение вкуса (потребность есть мел, глину, уголь, землю) и обоняния. Практически всегда развиваются дистрофические и атрофические процессы в желудке и тонкой кишке, боли в области эпигастрия вследствие гастрита; могут возникать боли в сердце (неспецифические кардиалгии); так как железо важно для нормальной работы мышечных тканей, могут ослабевать сфинктер мочевого пузыря и уменьшаться сократительная сила мышцы матки. Симптомы их поражения — небольшое недержание мочи у женщин и полименорея. Больные становятся раздражительными, плаксивыми — это влияние дефицита железа на функции нервной системы.

Сухость слизистых оболочек носа приводит к снижению местного иммунитета, а недостаток железа для иммунных процессов в сочетании со снижением местного иммунитета повышает частоту заболеваний, например обычными ОРВИ.

*Синдром гемолиза*

Синдром гемолиза развивается при укорочении срока жизни эритроцитов. Клинические симптомы:

* билирубиновая желтуха при различной степени бледности;

* увеличение селезенки (иногда и печени);

* более темная, с коричневым оттенком моча, еще более темнеющая при стоянии на свету (за счет стеркобилиногена и стеркобилина);

* повышение температуры тела.

Лабораторные симптомы:

* желтушная окраска плазмы (в том числе при определении СОЭ);

* возможно появление эритрокариоцитов в крови;

* гипербилирубинемия (непрямая реакция);

* повышение стеркобилиногена и стеркобилина в суточном кале и моче;

* повышение лактатдегидрогеназы (ЛДГ) сыворотки крови, преимущественно за счет 1-го и/или 2-го изофермента.

Симптомы, возможные при внутрисосудистом гемолизе:

* гемосидеринурия;

* гемоглобинурия (при массивном гемолизе): моча мутная, темно-бурая, вплоть до черного цвета; при остром гемолизе моча может быть прозрачной, розовой — «лаковая моча», если он продолжается, моча становится мутной, бурого цвета.

Обычно гемолиз вызывает анемию, то есть имеются признаки и анемического синдрома.

*Синдром недостаточности эритропоэза (лабораторный)*

Этот синдром не имеет специфических клинических симптомов и включает лабораторные признаки: уменьшение количества ретикулоцитов в крови и эритрокариоцитов в костном мозге. Чаще всего он бывает составной частью более сложного синдрома недостаточности миелопоэза, что проявляется, кроме анемии, нейтропенией и тромбоцитопенией. Этот синдром наблюдается при апластической анемии, острых лейкозах, лучевой болезни, передозировке цитостатических препаратов.

*Синдром повышенной регенерации эритрона (лабораторный)*

Характерные признаки:

* ретикулоцитоз в крови;

* возможно появление в крови эритрокариоцитов;

* увеличение количества эритрокариоцитов в костном мозге;

* уменьшение соотношения гранулоциты/эритрокариоциты (следствие предыдущего пункта).

Этот синдром наблюдают после кровопотери и при гемолитических анемиях, а также при эффективном лечении дефицитных анемий, особенно мегалобластных. В последнем случае ретикулоцитоз бывает лишь в течение нескольких дней, что называют ретикулоцитарным кризом.

В амбулаторной практике чаще всего встречаются пациенты с хроническими анемиями.

=== 6.1. Постгеморрагические анемии

*Определение*

Острая постгеморрагическая анемия — состояние, развившееся вследствие однократной массивной (минимальная опасная острая кровопотеря для развития анемии — 500 мл) или повторной кровопотери в короткий срок. По степени тяжести выделяют _легкую_ (объем потерянной крови до 10% — от 500 до 700 мл), _средней тяжести_ (20–30%, 700–1500 мл), _тяжелую_ (более 30%, более 1500 мл) постгеморрагическую анемию. Острые кровопотери чаще всего связаны с травмами, хирургическими вмешательствами, язвенной болезнью, заболеваниями крови, печени, легких, гинекологическими (внематочная беременность, массивные миомы, выкидыши, патологические роды). Быстрая потеря крови приводит к острой сосудистой недостаточности, вызванной уменьшением ОЦК, и кислородному голоданию.

*Клиническая картина*

Возникают сосудистые нарушения: одышка, сердцебиение, бледность кожного покрова и слизистых оболочек, снижение артериального и венозного давления.

Выраженность этих изменений не находится в четкой связи только со степенью кровопотери, так как нередко коллапс возникает и в ответ на боль, травму, вызвавшую кровопотерю. Существенный признак внутреннего кровотечения — внезапная сухость во рту. Тяжесть клинической картины определяется не только количеством потерянной крови, но и скоростью кровопотери. Кровотечение в ЖКТ может сопровождаться повышением температуры тела, картиной интоксикации, повышением уровня мочевины в крови (при нормальном уровне креатинина); полостные кровотечения могут вызывать симптомы сдавления органов.

Наиболее выраженная гематологическая картина проявляется на третьи сутки после кровопотери — ретикулоцитоз в периферической крови, нормобластоз, полихроматофилия, лейкоцитоз со сдвигом влево, тромбоцитоз. Плановая и реабилитационная терапия проводится как при железодефицитной анемии.

Хроническая постгеморрагическая анемия (по характеру — железодефицитная) развивается вследствие повторяющихся кровопотерь из язв желудка и двенадцатиперстной кишки, при язвенных процессах в кишечнике, геморрое, анальных трещинах, меноррагиях. К хроническим кровопотерям приводят опухоли и полипы, варикозные расширения вен пищевода, васкулиты. По характеру это анемия гипохромная, возникают анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихромазия эритроцитов, ретикулоцитоз может и не возникать, снижено количество железа в сыворотке крови, гемоглобин, гематокрит, повышена железосвязывающая способность сыворотки (ЖСС), снижен уровень ферритина.

=== 6.2. Железодефицитная анемия

Железодефицитная анемия (ЖДА) — хроническая микроцитарная гипохромная анемия, в основе которой лежит нарушение образования гемоглобина вследствие недостатка железа.

Срок временной утраты трудоспособности зависит от степени тяжести анемии, характера труда пациента, сопутствующей патологии и поэтому не может быть регламентирован.

*Эпидемиология*

ЖДА составляют до 85–90% всех выявленных анемий.

Основная причина развития ЖДА, по мнению экспертов ВОЗ, — это неправильное (несбалансированное) питание. Реже ЖДА развивается вследствие кровотечений различной локализации, что приводит к хронической постгеморрагической анемии, или глистных инвазий в странах с низкой санитарной культурой.

*Профилактика*

Первичную профилактику ЖДА нужно проводить в группах риска (женщины репродуктивного возраста, страдающие меноррагиями, беременные; кадровые доноры; пациенты с хроническими заболеваниями ЖКТ; дети и подростки; работники вредных производств) и при латентном дефиците железа.

Во время беременности показан профилактический прием препаратов железа, особенно если беременности следуют одна за другой с коротким интервалом (1–2 года), или в случаях, когда женщина до наступления беременности страдала меноррагиями. Начинают прием препаратов железа с 14-й недели беременности.

У кадровых доноров, особенно доноров-женщин, необходимо контролировать обмен железа не реже двух раз в год. Если кровь сдают регулярно, то и мужчины и женщины с профилактической целью должны принимать препараты железа в течение 2–3 нед после сдачи крови. Однократная или двукратная сдача крови в течение года в объеме 200 мл не приводит к дефициту железа, если нет других кровопотерь.

*Этиология и патогенез*

По важности этиологические факторы ЖДА можно разделить на две группы:

[arabic]
. анемии от кровопотерь, чаще — продолжительных или повторяющихся, реже — острых, но обильных;

. анемии, обусловленные в первую очередь врожденным дефицитом железа, если ребенок родился у женщины с ЖДА.

*Кровопотери.* ЖДА чаще всего наблюдают _у женщин с повышенными менструальными кровопотерями._ Потери железа и его восполнение с пищей должны быть равны. Всасывание железа из полноценного пищевого рациона ограничено двумя миллиграммами (рис. <<pic6-2,6.2>>). Увеличение потерь, даже незначительно превышающих поступление железа, рано или поздно приведет к его дефициту, а позднее и к анемии.

[[pic6-2]]
[caption="Рис. 6.2. "]
.Схема обмена железа в организме. СФМ — система фагоцитирующих мононуклеаров
image::image27.jpeg[]

Другие возможные кровопотери:

* носовые кровотечения;

* кровохарканье и легочное кровотечение (опухоль, телеангиэктазии, первичный гемосидероз легких);

* желудочно-кишечные кровотечения (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, ГЭРБ, варикозное расширение вен пищевода, язвенная болезнь, язвенные кровотечения при приеме Аспирина^♠^ и других НПВП, анкилостомоз, опухоли, язвенный колит, телеангиэктазии, сосудистые дисплазии, дивертикулез, геморрой);

* аборты и роды, эндометриоз;

* травмы и операции;

* мочевые кровопотери — гематурия по разным причинам;

* гемоглобинурия и гемосидеринурия — внутрисосудистый гемолиз, искусственные клапаны сердца;

* кровопускания, донорство и хронический гемодиализ.

Причинами ЖДА могут быть:

* недостаточность всасывания (после резекции тонкой кишки, синдром мальабсорбции);

* повышенная потребность (быстрый рост, в том числе в период полового созревания, беременность и лактация, длительное обильное потение);

* дефицит трансферрина;

* врожденный дефицит железа.

*Клиническая картина*

Кроме анемии, у больных отмечают _сидеропенический_ синдром, включающий как клинические, так и лабораторные симптомы.

Клинические симптомы:

* мышечные — общая слабость и слабость сфинктеров, последняя может проявляться ночным недержанием (у детей) или неудержанием мочи;

* симптомы, обусловленные дистрофическими изменениями кожи и ее дериватов: эпителия — сухость и шелушение кожи; расслоение, ломкость, уплощение ногтей, койлонихия, поперечная волнистость ногтей и другие деформации после повторных маникюров (см. рис. <<pic6-1,6.1>>); ломкость и повышенное выпадение волос;

* сухость во рту; дисфагия (необходимость запивать сухую пищу);

* сглаженность сосочков языка, иногда «географический язык»;

* ангулярный стоматит (заеды), хейлит;

* разрушение зубов;

* сухость в носу, трещины слизистой оболочки, кровянистые корочки;

* прихоти вкусовые (_pica chlorotica_) и/или обонятельные, в том числе при беременности.

Лабораторные симптомы:

* низкий цветовой показатель, гипохромия эритроцитов в окрашенном мазке;

* уменьшение среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH);

* снижение уровня сывороточного железа при повышенной общей железосвязывающей способности (ОЖСС);

* снижение ферритина сыворотки крови;

* снижение насыщения трансферрина железом;

* отсутствие железа в костном мозге.

*Диагностика*

Диагноз железодефицитной анемии устанавливают на основе клинических и лабораторных данных, типичных сидеропенических трофических расстройств, снижения содержания сывороточного железа.

Важно выявить симптомы анемии, расспросить о перечисленных выше клинических признаках сидеропении и уточнить следующие моменты:

* какие были кровопотери (частота, объем), у женщин — уточнение объема менструальных потерь;

* количество беременностей, их исход;

* была ли анемия в прошлом, в том числе во время беременностей;

* если анемия была, какое проводили лечение;

* нет ли прихотей (в настоящее время или в прошлом), в том числе при беременности; важно перечислить основные варианты прихотей и пристрастий к запахам;

* нет ли прихотей (в настоящее время или в прошлом) у детей пациентки; очень важно провести детальный осмотр для выявления дистрофических изменений кожи, волос, ногтей, слизистых оболочек, зубов.

Последующие исследования включают: клинический анализ крови, обязательно с подсчетом тромбоцитов и ретикулоцитов, биохимическое исследование сыворотки крови на билирубин, анализ мочи, включая исследование на гемосидерин, и рентгенографию легких. Если не выявлены признаки анемического и/или сидеропенического синдромов, дополнительно — железо и ОЖСС и уровень сывороточного ферритина.

При выявлении сидеропении, но при нормальном гемоглобине диагностируют латентный дефицит железа. Если есть и анемический, и сидеропенический синдромы, диагностируют ЖДА (рис. <<pic6-3,6.3>>).

[[pic6-3]]
[caption="Рис. 6.3. "]
.Схема диагностики железодефицитной анемии и латентного дефицита железа
image::image28.jpeg[]

ЖДА также может быть осложнением онкологического заболевания, чаще опухолей толстой кишки, или кровоточащих гемангиом кишечника. При малейшем подозрении на эти заболевания необходимо проведение дополнительных исследований.

*Дифференциальная диагностика*

ЖДА необходимо дифференцировать от других гипохромных анемий (рис. <<pic6-4,6.4>>). Как дефицит железа (1), так и нарушения порфиринового обмена (2) или синтеза глобина (3) приводят к гипохромии. Основные лабораторные параметры, позволяющие провести дифференциальную диагностику, приведены в табл. <<tabl6-1,6.1>>.

[[pic6-4]]
[caption="Рис. 6.4. "]
.Три точки в синтезе гемоглобина, нарушения в которых приводят к гипохромии (пояснения в тексте)
image::image29.jpeg[]

[[tabl6-1]]
[caption="Таблица 6.1. "]
.Дифференциальная диагностика гипохромных анемий

[width="100%",cols="20%,20%,20%,20%,20%",options="!header"]
|===
.2+^.^h|Критерий 4+^.^h|Характеристика анемии
^.^h|железодефицитная анемия ^.^h|анемия при хронических заболеваниях ^.^h|талассемия ^.^h|нарушение порфиринового обмена
|Причина анемии |Дефицит железа |Нарушение реутилизации железа |Нарушение синтеза цепей глобина |Дефицит витамина В~12~. Хроническая свинцовая интоксикация
|Степень анемии |Любая |Редко гемоглобин <90 г/л |Умеренная |Любая
|Количество ретикулоцитов |Различное |Обычно нормальное |Повышено |Повышено
|Средний объем эритроцита |↓ |N или ↓ |↓↓ |N
|Железо сыворотки |↓ |↓ |↑ |↑
|Общая железосвязывающая способность сыворотки крови |↑ |N или ↓ |N |↓ или N
|Ферритин |↓ |N или ↑ |N |↑
|Железо в костном мозге |– |+ В макрофагах.

– В эритрокарио­цитах |+ |+
5+|*Примечание*: ↓ — понижение; ↓↓ — резкое понижение; ↑ — повышение; N — норма.
|===

*Лечение*

Цель терапии — полное излечение. Лечение включает:

[arabic]
. устранение источника кровопотери и дефицита железа;

. длительное применение в достаточной дозе препаратов железа под контролем гематологических показателей.

Лечение следует продолжать до нормализации уровня не только гемоглобина и эритроцитов, но и главным образом ферритина и сывороточного железа. Возместить дефицит железа только диетотерапией невозможно. Терапию проводят преимущественно пероральными препаратами, при железодефицитной анемии не следует прибегать к гемотрансфузиям без жизненных показаний. Критерии адекватности дозирования препаратов железа — прирост уровня гемоглобина 1–2 г/л в сутки, увеличение количества ретикулоцитов на 20% через 5– 7 дней. Необходимо продолжение лечения препаратами железа еще в течение 2–6 мес до восполнения запасов депо железа. Назначают препараты железа парентерально при тяжелых нарушениях всасывания железа в кишечнике, абсолютной кишечной непереносимости железа, значительном дефиците железа — уровень гемоглобина в крови менее 90 г/л.

Парентеральное лечение показано при железодефиците, не поддающемся лечению (например, у больных, находящихся на гемодиализе).

_Медикаментозное лечение_

Лечение препаратами для приема внутрь включает три этапа:

[arabic]
. восстановление уровня гемоглобина;

. восполнение депо железа;

. при продолжающихся кровопотерях — поддерживающая терапия (табл. <<tabl6-2,6.2>>).

[[tabl6-2]]
[caption="Таблица 6.2. "]
.Этапы лечения железодефицитной анемии препаратами для приема внутрь

[width="100%",cols="25%,25%,25%,25%",options="header"]
|===
^.^|Этапы ^.^|Цель терапии ^.^|Дозы элементарного железа ^.^|Длительность
|Купирование анемии |Восстановление нормального уровня гемоглобина |Минимально эффективная доза — 150 мг/сут. Максимальная целесообразная доза — 300 мг/сут |1,5–2 мес, иногда больше
|Терапия насыщения |Восстановление запасов железа в организме |100–200 мг/сут |От 2 до 5–6 мес
|Поддерживаю­щая терапия |Сохранение нормального содержания фондов железа |50–100 мг/сут |7–10 дней в месяц при продолжающихся кровопотерях
|===

Препараты железа для перорального применения можно разделить на две группы (табл. <<tabl6-3,6.3>>): ионные железосодержащие препараты (солевые, полисахаридные соединения железа) и неионные соединения, к которым относятся препараты гидроксид-полимальтозного комплекса трехвалентного железа и протеин-сукцинилатные соединения железа.

Препараты солей железа характеризуются сложной переносимостью из-за частых побочных эффектов. Вместе с солевыми препаратами железа нежелательно употреблять следующие продукты (в течение 2 ч): коровье молоко, сыр, яйца, пшеничные отруби, арахис, чай, кофе. Комбинированные препараты содержат соли железа и агенты, улучшающие их усвоение, такие как аскорбиновая кислота, фолиевая кислота, цианокобаламин (витамин В~12~).

[[tabl6-3]]
[caption="Таблица 6.3. "]
.Препараты железа для перорального применения

[width="100%",cols="25%,25%,25%,25%",options="!header"]
|===
.2+^.^h|Параметры ^.^h|Ионные соединения 2+^.^h|Неионные соединения
^.^h|соли двухвалентного железа 2+^.^h|комплексы с трехвалентным железом
|Группы |Сульфаты, фумараты, глюконаты, хлориды |Железо-гидроксид полимальтозный |Железо-протеин сукцинилатный
|Препараты |Актиферрин^♠^, Сорбифер Дурулес^♠^, Тардиферон^♠^, Гемофер^♠^, Ферроплекс^♠^, Тотема^♠^, Фенюльс^♠^ и т.д. |Феррум Лек^♠^, Мальтофер^♠^, Мальтофер Фол^♠^ |Ферлатум^♠^, Ферлатум Фол^♠^
|===

Комплексные препараты с трехвалентным железом обладают хорошей переносимостью, не взаимодействуют с пищей и медикаментами, имеют высокую безопасность — нет риска отравления при случайной передозировке.

Все препараты железа окрашивают каловые массы в черный цвет, о чем необходимо предупреждать пациентов.

Эффект от лечения препаратами железа развивается медленно, причем клинические признаки улучшения появляются раньше, чем происходит заметный прирост уровня гемоглобина. На 6–8-е сутки от начала лечения надо повторить анализ крови, обязательно с подсчетом ретикулоцитов. В дальнейшем анализы повторяют не чаще одного раза в 3 нед. Уровень гемоглобина заметно возрастает лишь через 3–4 нед от начала терапии, причем эффект часто наступает скачкообразно. Средняя скорость прироста гемоглобина обычно не превышает 20 г/л каждые 3 нед. Недостаточный эффект от лечения свидетельствует либо о нераспознанных постоянных кровопотерях, либо о неправильно поставленном диагнозе, либо о невыполнении пациентом назначений врача.

Лечение ЖДА препаратами железа для внутривенного применения используется в случаях плохой переносимости пероральных препаратов, выраженных затруднениях регулярного перорального приема. Лечение желательно проводить в условиях дневного стационара. Используют железа [III] гидроксид сахарозный комплекс. Курсовую дозу определяют по формуле:

Общий дефицит железа (мг) = [Масса тела (кг) ∙ (нормальный Hb – Hb пациента (г/л)) ∙ 0,24] {plus} Депо (мг).

При массе тела до 35 кг нормальный гемоглобин считают равным 130 г/л, а депо — 15 мг/кг массы тела; при большей массе тела нормой гемоглобина считают 150 г/л, депо — 0,5 г. Коэффициент 0,24 расчетный:

0,24 = 0,0034 [Fe Hb = 0,34%] 0,07 [7% массы тела = объем крови] ∙ 1000 [перевод граммов в миллиграммы].

Препарат вводят по 5 мл (100 мг) внутривенно капельно, строго следуя прилагаемой инструкции. Превышать расчетную дозу не следует.

Контроль эффективности лечения ЖДА препаратами железа осуществляют по следующим критериям: появление ретикулоцитарной реакции на 10–12-й день терапии; достижение нормального уровня гемоглобина на 3–4-й неделе лечения; исчезновение клинических проявлений заболевания через 1–2 мес; преодоление тканевой сидеропении через 2–3 мес (проверяется уровень ферритина).

*Тактика ведения больного с железодефицитной анемией*

Железодефицитная анемия — заболевание, в большинстве случаев не требующее участия гематолога ни в диагностике, ни в лечении.

В тяжелых случаях (ортостатические обмороки) необходима госпитализация. Для быстрого повышения уровня гемоглобина проводят переливание эритроцитной массы и одновременно начинают лечение препаратами железа. В большинстве случаев анемия развивается постепенно, и пациенты адаптируются к низкому уровню гемоглобина, ограничивая физическую нагрузку. Они могут не обращаться к врачу даже при уровне гемоглобина 60–65 г/л. В этих случаях лечение проводят амбулаторно препаратами железа как внутрь, так и внутривенно.

Следует обратить внимание, что сывороточное железо и ОЖСС _нельзя определять во время приема препаратов железа_, при необходимости — не ранее чем через неделю после их отмены.

=== 6.3. Анемия при беременности

Согласно рекомендациям ВОЗ критерий для диагностики анемии при беременности — концентрация гемоглобина менее 110 г/л. При этом можно начинать терапию препаратами железа (100 мг/сут) с контролем гемоглобина через 3–4 нед. При концентрации гемоглобина менее 100 г/л перед началом терапии препаратами железа необходимо определить содержание ферритина в крови. В дополнение к физиологическому снижению гемоглобина при беременности часто отмечается дефицит железа. Во II триместре потребность в железе быстро повышается вследствие увеличения количества эритроцитов матери, в последнем триместре расход железа снова увеличивается из-за роста плода. Также увеличивается потребность в фолиевой кислоте, и ее дефицит тоже может приводить к развитию анемии.

Общепринятое назначение препаратов железа с профилактической целью предотвращает снижение гемоглобина на поздних сроках беременности и в течение 6 нед послеродового периода. Для ВОП актуальной задачей будет подготовка и обучение молодой женщины перед беременностью. Необходимо не только провести обследование состояния здоровья, но и предупредить и обучить основным правилам поведения, питания, режима.

=== 6.4. Анемия, обусловленная нарушением реутилизации железа (анемия хронического заболевания)

Анемия хронического заболевания развивается при воспалительных заболеваниях (инфекционных и асептических), а также при тяжелых острых заболеваниях и опухолях. Это гетерогенная группа анемий, как правило связанных с хроническими инфекциями и воспалением. В патогенезе проявляется подавление эритропоэза цитокинами и другими медиаторами воспаления. Распространены у пациентов с тяжелыми ревматическими заболеваниями, почечной недостаточностью, злокачественными новообразованиями, хроническими инфекциями и очагами воспаления. Анемия выступает как составная часть основного заболевания и имеет сложный патогенез. Важнейшие его элементы:

* снижение объема эритропоэза;

* нарушение реутилизации железа.

Угнетение эритропоэза происходит вследствие увеличения продукции многих цитокинов (ИЛ-1, ФНОα, β- и γ-интерферон, трансформирующий фактор роста), которые тормозят синтез эритропоэтина или ингибируют его на уровне клеток-предшественниц. Гранулоцитопоэз не страдает, так как происходит одновременная стимуляция продукции колониестимулирующих факторов гранулоцитов и моноцитов ИЛ-1 (рис. <<pic6-4,6.4>>). Под влиянием микроорганизмов, иммунных нарушений (увеличение уровня ИЛ-6) и опухолевых антигенов в печени синтезируется гепсидин, который, как и γ-интерферон, нарушает всасывание железа, а также, что более важно, блокирует выход железа из макрофагов, где оно накапливается и не участвует в синтезе гема.

[[pic6-5]]
[caption="Рис. 6.5. "]
.Схема нарушения эритропоэза при анемии хронического заболевания: ЭПО — эритропоэтин; ИФ — интерферон; ИЛ — интерлейкин; ФНО — фактор некроза опухоли; G-CSF — гранулоцитарный и GM-CSF — грануломоноцитарный колониестимулирующие факторы
image::image30.jpeg[]

Однако перед окончательным вынесением заключения необходимо исключить алиментарный дефицит железа.

При анемии хронического заболевания запасы железа нормальные или увеличены (ферритин), ОЖСС чаще снижена, может быть нормальной, но никогда не увеличена (см. табл. <<tabl6-1,6.1>>).

Лечение анемии хронического заболевания состоит в лечении основного заболевания. Препараты железа могут быть назначены лишь при доказанном сопутствующем его дефиците. При дифференциальной диагностике большую помощь оказывает исследование костного мозга. Важно объяснить пациентам, что анемия является проявлением другого заболевания.

=== 6.5. Мегалобластные анемии

Мегалобластные анемии — хронические макроцитарные гиперхромные гипорегенераторные анемии, обусловленные дефицитом витамина В~12~ или фолиевой кислоты. Это две нозологические формы: витамин В~12~-дефицитная анемия (В~12~-ДА) и фолиеводефицитная анемия (Ф-ДА). Они имеют одинаковые изменения крови и костного мозга, но разную этиологию, особенности патогенеза, клинических проявлений, и различное лечение.

==== 6.5.1. Витамин В12-дефицитные анемии

*Этиология*

Чаще всего этиологическим фактором В~12~-ДА служит _дефицит внутреннего фактора_ (высокоаффинный кобаламинсвязывающий гликопротеин, содержащийся в желудочном соке). Чаще он имеет аутоиммунный характер, антитела вырабатываются против самого внутреннего фактора или клеток, его синтезирующих. Дефицит внутреннего фактора наблюдают также у больных после резекции желудка, анемия у них развивается спустя 3–6 лет после операции, если не проводить профилактического лечения. После резекции подвздошной кишки, где всасывается витамин В~12~, также развивается его дефицит.

В эндемичных районах встречается _конкурентная форма_ В~12~-ДА, обусловленная _инвазией широким лентецом._

Второй вариант конкурентной формы этой анемии — дивертикулез и послеоперационные слепые карманы тонкой кишки. Живущая в дивертикулах и кишечных карманах микрофлора использует пищевой витамин В~12~ раньше, чем он достигнет места всасывания — конечного отдела подвздошной кишки.

*Клиническая картина и диагностика*

Больные обращаются с _симптомами анемии_ (см. раздел «Анемический синдром») разной степени тяжести, _гиперхромной макроцитарной_ по характеру. Врач исключает возможные этиологические факторы: оперативные вмешательства на ЖКТ; дифиллоботриоз (при употреблении в пищу недостаточно обработанных щуки, ершей пациенты могут заметить выделение с калом члеников гельминта, в кале возможно нахождение яиц широкого лентеца).

Патогномоничен _неэффективный эритропоэз_ (основные признаки: анемия с большим количеством эритрокариоцитов в костном мозге и низким содержанием ретикулоцитов в крови) и связанный с ним _синдром гемолиза_.

Нарушение дупликации хромосом в S-фазе клеточного цикла приводит к нарушениям митоза эритрокариоцитов: образуются гигантские неделящиеся эритрокариоциты — мегалобласты. Во время митозов отдельные хромосомы или их фрагменты не включаются в ядра дочерних клеток, из них образуются тельца Жолли, из микротрубочек формируются кольца Кэбота. Большое количество эритрокариоцитов гибнет во время митозов, что приводит к _ретикулоцитопении_. Нарушение клеточного цикла происходит не только у эритрокариоцитов, но и у других клеток системы крови, что служит причиной лейкопении и тромбоцитопении.

После удаления ядра мегалобласты превращаются в мегалоциты — эритроциты размером >10 мкм, которые теряют часть мембраны, неоднократно проходя через поры синусов красной пульпы селезенки, и постепенно уменьшаются в размерах вплоть до микроцитов, что проявляется выраженным анизоцитозом. Таким образом, происходят _внутрикостномозговой_ (центральный) гемолиз мегалобластов и разрушение мегалоцитов в селезенке (_периферический внесосудистый гемолиз_). Поскольку полихроматофильные и оксифильные мегалобласты и циркулирующие эритроциты богаты гемоглобином, в крови повышается уровень свободного билирубина.

*Неврологические симптомы.* Дефицит витамина В~12~ приводит также к нарушению превращения гомоцистеина в метионин, вызывая дефицит S-аденозилметионина — основного белка миелина, что проявляется неврологической симптоматикой: парестезия, понижение чувствительности, постуральная гипотензия, импотенция, центральная скотома, нарушение вкуса и обоняния, офтальмоплегия, положительный тест Ромберга, снижение вибрационной чувствительности, нарушение проприоцепции, атаксия, положительный тест Бабинского, гиперрефлексия, клонус, слабость, нарушение настроения, снижение памяти, нарушение чувствительности.

Поражение нервной системы может захватывать все отделы от периферических нервов до коры головного мозга. Важно проконсультировать больного у невролога с конкретной задачей — искать симптомы, характерные для дефицита витамина В~12~.

С В~12~-ДА, обусловленной недостаточностью внутреннего фактора, могут сочетаться различные аутоиммунные заболевания: тиреотоксикоз и гипотиреоз, СД 1-го типа, недостаточность надпочечников, идиопатический гипопаратиреоидизм, неспецифический язвенный колит, аутоиммунная гемолитическая анемия, ревматоидный артрит, витилиго, агаммаглобулинемия, гастрит А.

*Другие (кроме гастрита А) варианты поражения ЖКТ.* Нарушение клеточного цикла происходит не только в системе крови, но и в слизистой оболочке ЖКТ, что приводит к атипичной регенерации и служит причиной более частого рака желудка у больных с В~12~-ДА, чем в популяции в целом. При исключении глистной инвазии важно сделать гастроскопию, а также рентгеноконтрастное исследование тонкой кишки с целью поиска дивертикулов.

*Дифференциальная диагностика*

Для дифференциальной диагностики с фолиеводефицитной анемией нередко проводят пробное лечение витамином В~12~.

*Лечение*

_Показания к госпитализации_

Госпитализация необходима при анемии тяжелой степени, когда требуется трансфузия эритроцитной массы.

_Медикаментозное лечение_

Лечение проводят инъекциями витамина В~12~, который используют в форме цианокобаламина.

Витамин В~1~~2~ вводят по 200 мкг внутримышечно 2 раза в сутки, в тяжелых случаях — 400–500 мкг внутримышечно 2 раза в сутки. Введение меньших доз менее болезненно, а деление суточной дозы на 2 инъекции способствует большему депонированию и меньшему выведению с мочой. Курс лечения в полной дозе — 4 нед, затем еще 2 нед в половинной дозе.

На 6–7-е сутки терапии витамином В~12~ делают анализ крови с подсчетом ретикулоцитов. Значительное увеличение их количества, иногда в десятки раз (ретикулоцитарный криз), подтверждает диагноз и свидетельствует об эффективности лечения.

Помимо заместительной терапии витамином В~12~, необходимо проводить лечение имеющегося сопутствующего, фонового или другого заболевания, обусловившего дефицит.

Курс лечения витамином В~12~ продолжают после ретикулоцитарного криза еще 3 нед и переходят на поддерживающую терапию, делая инъекции один раз в 2 нед. Анализы крови можно повторять не чаще одного раза в 2 мес. Гастроскопию надо делать один раз в полгода, так как рак желудка у больных В~12~-ДА диагностируется вдвое чаще, чем в популяции даже на фоне лечения.

Когда дефицит витамина В~12~ обусловлен дифиллоботриозом, после дегельминтизации по завершении курса лечения и создания депо витамина В~12~ лечение прекращают.

*Прогноз*

Прогноз при мегалобластных анемиях при проведении правильного лечения вполне благоприятный.

==== 6.5.2. Фолиеводефицитная анемия

*Патогенез*

Дефицит фолиевой кислоты по картине крови и костного мозга не отличается от В~12~-ДА.

Термин «фолаты» относится к фолиевой кислоте и ее дериватам. Фолиевая кислота синтезируется растениями и микроорганизмами. Высокие концентрации ее отмечают в зеленых листовых овощах, фруктах, коровьем и материнском молоке, печени, почках. Она термолабильна и разрушается в процессе термического приготовления пищи. Основные продукты для обеспечения достаточного всасывания фолиевой кислоты — овощи и зелень в сыром виде. Минимальная потребность — 50 мкг/сут. Истощение запасов у здорового взрослого, который полностью исключает фолиевосодержащие продукты, происходит за 2–6 мес.

*Этиология*

_Пищевой дефицит_ (повышенная утилизация, беременность), _ускоренный клеточный оборот_ (гемолитическая анемия, эксфолиативный дерматит, миелопролиферативные болезни), _алкогольная болезнь печени, рывки роста в детстве, нарушение абсорбции_: болезни тощей кишки (нетропическая спру, амилоидоз, склеродермия, лимфомы тонкой кишки).

_Лекарственные средства, способные вызвать дефицит фолиевой кислоты_: противосудорожные, противозачаточные средства, колестирамин, ингибиторы дигидрофолатредуктазы, метотрексат, триметоприм, сульфасалазин, триамтерен.

*Профилактика*

Всем планирующим беременность, беременным и кормящим грудью необходимо получать ежедневно 0,4 мг фолиевой кислоты, при необходимости — в составе специальных комплексных препаратов, содержащих витамины и микроэлементы. Так как дефицит фолиевой кислоты во время беременности может вызвать поражение спинного мозга плода, женщинам, у которых при предшествующей беременности наблюдали фетальные дефекты спинного мозга, необходимо перед зачатием и в течение 12 нед беременности ежедневно принимать по 4 мг фолиевой кислоты. Профилактические дозы фолиевой кислоты (0,4–1,0 мг/сут) назначают сразу после диагностики гемолитической анемии, хронического идиопатического миелофиброза, после резекции тонкой кишки.

*Клиническая картина*

Картина болезни складывается из тех же синдромов, что и при В~12~-ДА, за исключением нейропатии:

* гиперхромная макроцитарная гипорегенераторная анемия;

* неэффективный эритропоэз (дизмиелопоэз);

* симптоматический гемолиз;

* вероятны различной степени выраженности дистрофические изменения (заеды, глоссит, диспепсия);

* желудочная секреция и кислотная продукция могут быть сохранены.

*Диагностика*

Диагностику и дифференциальную диагностику Ф-ДА осуществляют в несколько этапов:

* выявление анемии по клиническим симптомам и общему анализу крови;

* доказательство мегалобластного кроветворения путем исследования крови и костного мозга;

* доказательство дефицита фолиевой кислоты, что может быть осуществлено лабораторными методами или при исключении дефицита витамина В~12~ пробным лечением;

* выявление причины дефицита фолиевой кислоты осуществляют уже в процессе лечения.

*Лечение*

Для оптимального гематологического ответа и восстановления запасов достаточно 1–2 мг фолиевой кислоты в сутки. Восстановление запасов фолиевой кислоты происходит за 3–4 нед при ежедневной дозе 1 мг.

_Нельзя назначать фолиевую кислоту, если нет уверенности в том, что нет дефицита витамина В~12~._

*Ответ на лечение*

Физиологические дозы быстро приводят к ликвидации мегалобластов — уже через 24–48 ч кроветворение становится нормобластическим. Ретикулоцитоз начинается со 2–3-го дня и достигает максимума через неделю. Нормальные параметры эритроцитов восстанавливаются к концу второго месяца.

== Глава 7. Болезни почек и мочевыводящих путей

=== 7.1. Гломерулонефриты

*Определение*

Гломерулонефрит, точнее, гломерулонефриты, — групповое понятие, включающее заболевания клубочков почек с иммунным механизмом поражения, характеризуемое при остром гломерулонефрите — впервые развившимся после стрептококковой или другой инфекции нефритическим синдромом с исходом в выздоровление; при быстропрогрессирующем гломерулонефрите — нефротическим или нефротически-нефритическим синдромом с быстропрогрессирующим снижением почечных функций; при хроническом гломерулонефрите — медленно прогрессирующим течением с постепенным нарастанием почечной недостаточности.

*Терминология*

Термин «гломерулонефриты» применяют для обозначения всей группы нефритов (термин «нефриты» использовать не рекомендуется, так как под ним могут подразумеваться и тубулоинтерстициальные нефриты); термин «нефрозы» в настоящее время не используется; термин «нефритический синдром» можно использовать на этапе диагностики до установления нозологического диагноза; термин «морфологические формы гломерулонефритов» применяется после гистоморфологической верификации гломерулонефрита.

*Основные черты патологии*

Гломерулонефриты включают большую группу гломерулопатий, различающихся: _по течению_: острый гломерулонефрит (ОГН); подострый/быстропрогрессирующий гломерулонефрит (БПГН); хронический гломерулонефрит (ХГН); _по характеру вовлечения в патологический процесс_: первичные гломерулонефриты (идиопатические); вторичные (развившиеся в рамках общих или системных заболеваний гломерулонефриты), _различающиеся по гистоморфологической картине поражения почек, но объединенные единым иммунным патогенезом_. В большинстве случаев гломерулонефриты, кроме ОГН, имеют прогрессирующее течение с исходом в терминальную почечную недостаточность, следствием которой является инвалидизация пациентов с потребностью в экстракорпоральных методах очищения крови (гемодиализ, перитонеальный диализ) и/или трансплантации почки. _Основой диагностики гломерулонефрита и выбора патогенетической терапии являются нефробиопсия и гистоморфологический диагноз_. Заподозрить гломерулонефрит необходимо на догоспитальном этапе: терапевты и ВОП должны своевременно установить клинический диагноз и направить пациента в нефрологический центр или в стационар для проведения нефробиопсии и постановки гистоморфологического диагноза.

*Профилактика*

Первичная профилактика обычно не проводится. Антибактериальное лечение больных фарингитом и контактных, начатое в течение первых 36 ч, позволяет добиться отрицательных результатов бакпосева и предотвратить, но не обязательно, развитие нефрита.

*_Вторичная профилактика_* — предупреждение рецидивов гломерулонефрита — недостаточно разработана, имеются данные по отдельным формам гломерулонефрита. Так, при IgA-нефрите риск рецидивов нефротического синдрома снижает лечение преднизолоном, иногда в сочетании с циклофосфамидом, а длительный прием глюкокортикоидов внутрь увеличивает число ремиссий нефритического синдрома. Комбинированная терапия преднизолоном с циклофосфамидом снижает частоту рецидивов болезни с минимальными изменениями (БМИ) по сравнению с монотерапией преднизолоном.

*Классификация*

Клинический диагноз гломерулонефрита устанавливают на амбулаторном этапе до проведения нефробиопсии или при отсутствии возможностей ее проведения. Следует помнить, что клинические формы гломерулонефрита могут со временем переходить одна в другую, например, латентная форма при нарастании и стабилизации АГ — в гипертоническую, а при нарастании протеинурии — в нефротическую, и, соответственно, клинический диагноз может меняться. Морфологические формы не переходят одна в другую, то есть являются нозологическими.

Установление морфологического диагноза гломерулонефрита является обязательным для последующего выбора патогенетической терапии. При отсутствии возможности проведения нефробиопсии и морфологической диагностики устанавливается клинический диагноз по классификации Е.М. Тареева, И.Е. Тареевой.

Клиническая классификация гломерулонефрита (Тареев Е.М., 1958, 1972; Тареева И.Е., 1988)

По течению различают следующие варианты гломерулонефрита:

* острый гломерулонефрит;

* быстропрогрессирующий гломерулонефрит;

* хронический гломерулонефрит.

_Острый гломерулонефрит_

_По этиологии_:

* постстрептококковый;

* постинфекционный.

_По эпидемиологии_:

* эпидемический;

* спорадический.

_Хронический гломерулонефрит_

_По клиническим формам_:

* латентная форма;

* гематурическая форма;

* гипертоническая форма;

* нефротическая форма;

* смешанная форма.

_По фазам_:

* обострение (активная фаза, рецидив);

* ремиссия (неактивная фаза).

_По патогенезу_:

* первичный гломерулонефрит (идиопатический);

* вторичный гломерулонефрит — ассоциированный с общим или системным заболеванием.

_Быстропрогрессирующий гломерулонефрит_

* Идиопатический БПГН.

* Синдром БПГН, развивающийся при обострении ХГН, который обозначают «по типу БПГН».

Морфологическая классификация гломерулонефрита

Классификация включает семь вариантов (форм) гломерулонефрита:

[arabic]
. очаговый и диффузный пролиферативный гломерулонефрит (ОПГН и ДПГН);

. гломерулонефрит с «полулуниями»: подострый, или быстропрогрессирующий, или экстракапиллярный (БПГН или ЭКГН);

. мезангиопролиферативный гломерулонефрит (МезПГН);

. мембранозный гломерулонефрит (МГН);

. мембранозно-пролиферативный или мезангиокапиллярный гломерулонефрит (МПГН);

. гломерулонефрит с минимальными изменениями (ГМИ), или болезнь с минимальными изменениями (БМИ), или липоидный нефроз (ГМИ);

. фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) (табл. <<tabl7-1,7.1>>).

[[tabl7-1]]
[caption="Таблица 7.1. "]
.Классификация морфологических вариантов гломерулонефрита (KDIGO, 2012)

[width="100%",cols="50%,50%",options="header"]
|===
^.^|Гломерулонефрит ^.^|Причины и патогенетические механизмы развития
.4+|Мембранознопролиферативный гломерулонефрит a|Иммунокомплексный и парапротеиновый гломерулонефрит:

- бактериальные, грибковые, гельминтные инфекции (инфекционный эндокардит, шунт, катетерные абсцессы);

- аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, сердечно-­сосудистые заболевания, синдром Шегрена, саркоидоз);

- опухоли легких (солидные);

- лимфопролиферативные заболевания (в том числе иммунотактоидный и фибриллярный гломерулонефрит)
|Идиопатический мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит
|Дисрегуляция комплемента
|Тромботические микроангиопатии
|Мезангиопролиферативный гломерулонефрит a|IgA-нефропатия:

- болезнь Берже, болезнь Шенлейна–Геноха;

- вторичные IgA-нефропатия, циррозы, неспецифический язвенный колит, болезнь Бехтерева, болезнь Крона
|Иммунокомплексный гломерулонефрит: системная красная волчанка, постинфекционный гломерулонефрит
|С3-гломерулопатия (отложения С3-компонента комплемента)
|Острый пролиферативный гломерулонефрит, диффузный пролиферативный гломерулонефрит |Системная красная волчанка, постинфекционный
.2+|Гломерулонефрит с минимальными изменениями/ болезнь минимальных изменений |Гломерулонефрит с минимальными изменениями/болезнь минимальных изменений
a|Вторичные минимальные изменения:

- лекарственные средства — нестероидные противовоспалительные препараты, интерферон, литий, золото;

- опухоли — лимфогранулематоз, неходжкинские лимфомы/хронический лимфолейкоз;

- аллергия — поллиноз, укусы насекомых, сывороточная болезнь
.3+|Фокальносегментарный гломерулосклероз |Идиопатический фокально-сегментарный гломерулосклероз
|Вторичный фокально-сегментарный гломерулосклероз: генетические формы, ВИЧ-ассоциированная нефропатия, героиновая нефропатия
|Вторичный фокально-сегментарный гломерулосклероз: ожирение, рефлюкс, олигонефрония, анаболики, анальгетики, литий и другие, постнекротическое рубцевание, исход любых нефропатий
.3+|Экстракапиллярный гломерулонефрит a|Малоиммунный гломерулонефрит:

- ANCA-васкулиты — гранулематоз с полиангиитом (Вегенера), микроскопический полиангиит, синдром Черджа–Стросс, ANCA-негативный экстракапиллярный гломерулонефрит;

- АNCA-негативный экстракапиллярный гломерулонефрит
|Анти-ГБМ: синдром Гудпасчера, анти-ГБМ нефрит
|Иммунокомплексный экстракапиллярный гломерулонефрит — инфекции: инфекционный эндокардит, системная красная волчанка, криоглобулинемический васкулит, болезнь Шенлейна–Геноха; IgA-нефропатия
.2+|Мембранозный гломерулонефрит |Идиопатический мембранозный гломерулонефрит
a|Вторичные мембранозные гломерулонефриты:

- аутоиммунные заболевания — системная красная волчанка, системная склеродермия, ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, псориаз, саркоидоз, дерматомиозит, болезнь Крона, зоб Хашимото, синдром Шегрена;

- инфекции: гепатиты В и С, туберкулез, шистосомоз, эхинококкоз, сифилис, малярия;

- лекарственные препараты — нестероидные противовоспалительные препараты, золото, каптоприл, пеницилламин;

- опухоли — солидные (почек, легких, кишечника), неходжкинские лимфомы/хронический лимфолейкоз
2+|*Примечание*: ГБМ — гломерулярная базальная мембрана; ANCA — антитела к цитоплазме нейтрофилов.
|===

*Терминология*

«Мембранопролиферативный гломерулонефрит» (МПГН) — синоним термина «мезангиокапиллярный гломерулонефрит» (МКГН). ГМИ называют также болезнью минимальных изменений или липоидным нефрозом, предпочтительный термин — «болезнь минимальных изменений» (БМИ).

Диффузный или очаговый пролиферативный гломерулонефрит соответствует клинической форме ОГН, экстракапиллярный гломерулонефрит (ЭКГН) или гломерулонефрит с «полулуниями» — быстропрогрессирующему гломерулонефриту.

*Диагностика*

На амбулаторном этапе необходимо заподозрить гломерулонефрит, поставить клинический диагноз и направить пациента в нефрологическое отделение для проведения биопсии, установления окончательного диагноза и назначения лечения. При отсутствии или ограниченной возможности проведения биопсии диагноз гломерулонефрита устанавливается клинически.

*_ОГН_* следует заподозрить при появлении _нефритического синдрома или «триады» симптомов: гематурии с протеинурией, АГ и отеков_, через 1–3 нед после стрептококковой или другой инфекции. При позднем обращении к врачу возможно обнаружение изменений только в моче, так как отеки и АГ исчезают в течение 1– 4 нед, а изменения в моче могут сохраняться до 6 мес. Возможно развитие постинфекционного ОГН только с гематурией, которая обычно разрешается в течение 6 мес.

В зависимости от ведущего клинико-лабораторного синдрома (мочевой, гематурический, гипертонический, нефротический, смешанный) устанавливается _клиническая форма ХГН_.

_Латентная форма_ — проявляется только изменениями в моче: протеинурия не более 1–2 г/сут, микрогематурия, лейкоцитурия, цилиндры гиалиновые и эритроцитарные. Может трансформироваться в нефротическую или гипертоническую форму; отеков и стабильной АГ нет. Развитие почечной недостаточности происходит медленно, за 10–15 лет.

_Гематурическая форма_ — в моче: микро- и макрогематурия и протеинурия. Почечная недостаточность развивается медленно. В основе гематурической формы лежит IgA-нефропатия (болезнь Берже) — наиболее частый вариант, наблюдающийся чаще у лиц моложе 25 лет с преобладанием у мужчин. Характерны эпизоды макрогематурии с болями в поясничной области, связанные с носоглоточной или желудочно-кишечной инфекцией. Протеинурия незначительна, отеков нет или они выражены слабо. АД в пределах нормы. Примерно в 30% случаев отмечают стойкую микрогематурию. У 10% больных возможно развитие остронефритического или нефротического синдрома. _Гипертоническая форма_ — 20–30% случаев ХГН. В клинической картине преобладают симптомы повышения АГ. Мочевой синдром выражен минимально — минимальная протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия. Артериальная гипертензия постепенно становится стабильной и резистентной к лекарственной терапии, а в терминальном периоде часто приобретает характер злокачественной.

До развития почечной недостаточности проходит 20–30 лет.

_Нефротическая форма_ (нефротический синдром без АГ — массивная протеинурия, гипоальбуминемия, отеки, гиперлипидемия) — 10% случаев ХГН. Течение гломерулонефрита обычно умеренно прогрессирующее. Нефротический синдром периодически рецидивирует, реже наблюдается его персистирование. Может встречаться при всех морфологических формах, при ГМИ является единственным вариантом клинических проявлений заболевания. Почечная недостаточность формируется в течение 8–14 лет.

_Смешанная форма_ (нефротический синдром в сочетании с АГ, и/или гематурией, и/или азотемией) — 5% случаев ХГН. Обычно ее отмечают при вторичных ХГН, системных заболеваниях (СКВ, системные васкулиты). Почечная недостаточность формируется в течение 2–3 лет.

*_Обострение ХГН_* диагностируется при рецидиве нефритического или нефротического синдрома или при скачкообразном нарастании изменений в моче (протеинурии и гематурии), в сочетании с экстраренальными проявлениями (отеки, АГ) или без них и со снижением функции почек. При обострении ХГН данные изменения появляются через более длительный период после воздействия причинного фактора (через 7–14 дней), чем при ОГН (через 5–7 дней), или без видимой причины: нарастают отеки век, лица, нижних конечностей; уменьшается диурез, темнеет моча, повышается АД, беспокоит головная боль. При латентном ХГН нарастают протеинурия и гематурия.

*_Ремиссия ХГН_* диагностируется клинически по возвращении к исходному состоянию (до обострения) отеков, АД, функции почек и изменений в моче. Иногда анализ мочи нормализуется (при ГМИ). В ремиссию клинические проявления и жалобы могут отсутствовать. При обследовании могут выявляться либо изолированные изменения в моче, либо в сочетании с АГ, отеками век, лица.

Для *_ЭКГН_* характерно острое начало с нефритического, нефротического или нефротически-нефритического синдромов в сочетании с АГ; прогрессирующее течение с появлением в первые месяцы заболевания признаков почечной недостаточности. Клинические проявления заболевания неуклонно нарастают, присоединяются азотемия, олигоанурия, анемия, никтурия, резистентная АГ, сердечная недостаточность. Прогрессирование до терминальной почечной недостаточности возможно в течение 6–24 мес, при положительном эффекте от патогенетической терапии возможно улучшение прогноза.

_Жалобы и анамнез_

Жалобы появляются при остром гломерулонефрите или обострении гломерулонефрита — уменьшение диуреза и потемнение мочи, отечность век, лица, нижних конечностей, головная боль. При латентном гломерулонефрите жалобы могут отсутствовать, и у таких пациентов важно выявить изменения в моче. В анамнезе у пациентов возможны указания на перенесенную за 1–3 нед до обострения гломерулонефрита стрептококковую ангину/фарингит или сопутствующую хроническую инфекцию — хронический вирусный гепатит В и С, ВИЧ-инфекцию, сифилис, филяриатоз, малярию, шистосомоз; другие хронические заболевания — геморрагический васкулит, болезнь Крона, синдром Шегрена, анкилозирующий спондилоартрит; карциному, неходжкинскую лимфому, лейкоз, СКВ, криоглобулинемию, болезнь Фабри, лимфопролиферативную патологию; серповидноклеточную анемию; отторжение почечного трансплантата, хирургическое иссечение части почечной паренхимы, дисгенезии нефронов, пузырно-мочеточниковый рефлюкс; указания на прием ЛС (препаратов золота и ртути, пеницилламина, циклоспорина, НПВП, рифампицина) или интерферона альфа; употребление героина. В то же время гломерулонефрит может быть и идиопатическим. В анамнезе могут выявляться симптомы/синдромы ХГН (отеки, гематурия, АГ).

_Физикальное обследование_

Физикальное обследование позволяет обнаружить симптомы нефритического синдрома: моча цвета «кофе», «чая» или «мясных помоев»; отеки на лице, веках, ногах; повышение АД с симптомами левожелудочковой сердечной недостаточности или без таковых. В то же время ХГН нередко выявляют случайно по изменениям в анализе мочи. У части больных ХГН впервые устанавливают на поздних стадиях ХБП. Температура тела обычно нормальная, cимптом Пастернацкого отрицательный. При вторичном гломерулонефрите могут проявляться симптомы заболевания, послужившего причиной ХГН. При ХГН, впервые выявленном на поздних стадиях ХБП, проявляются симптомы уремического синдрома: зуд, никтурия, запоры/поносы, геморрагии, сухая бледная кожа с желтоватым оттенком, расчесы, ортопноэ, гипертрофия левого желудочка.

Лабораторные и инструментальные исследования позволяют подтвердить диагноз.

_Лабораторные исследования_

При ОГН и обострении ХГН в анализе крови умеренное повышение СОЭ. Анемия выявляется при гидремии, аутоиммунном заболевании или поздних стадиях ХБП. Биохимическое исследование крови: при постстрептококковом ОГН повышен титр антистрептококковых антител (антистрептолизина-О, антистрептокиназы, антигиалуронидазы), при ХГН он повышается редко. Гипокомплементемия С3-компонента, в меньшей степени С4 и снижение общего криоглобулина иногда выявляются при первичном гломерулонефрите, постоянно при волчаночном и криоглобулинемическом нефритах. Повышение или понижение титра IgA характерно для болезни Берже, снижение IgG — для вторичных гломерулонефритов при СЗСТ. Повышены концентрации СРБ, сиаловых кислот, фибриногена; снижены — общего белка, альбуминов, особенно при нефротическом синдроме. В протеинограмме гипер-α~1~- и α~2~-глобулинемия; при нефротическом синдроме — гипогаммаглобулинемия; при вторичных гломерулонефритах, обусловленных системными заболеваниями соединительной ткани, — гипергаммаглобулинемия. Снижение СКФ, повышение в плазме крови концентрации креатинина и/или мочевины наблюдаются при остром повреждении почек (ОПП) или ХБП.

При вторичном гломерулонефрите выявляются специфические для причинного заболевания изменения в крови.

В моче при обострении: повышение осмотической плотности, снижение суточного диуреза; в осадке мочи эритроциты — от единичных до закрывающих все поле зрения; лейкоциты в меньшем количестве, но могут преобладать над эритроцитами при волчаночном нефрите, нефротическом синдроме, при этом представлены преимущественно лимфоцитами; цилиндры; протеинурия от менее 1 до 1–3 г/сут; протеинурия более 3 г/сут развивается при нефротическом синдроме.

_Биопсия почки_

Биопсия почки — «золотой стандарт» диагностики ХГН. Показания к нефробиопсии: уточнение морфологической формы, активности гломерулонефрита, дифференциальная диагностика. Биопсию проводят в условиях стационара.

Клинические проявления ХГН при разных морфологических формах также могут быть одинаковыми и различными, однако при МГН нефротический синдром преобладающий, при ГМИ — единственное проявление.

Синдромы, наиболее характерные для морфологических форм гломерулонефрита:

* _ОПГН_: нефритический, изолированный мочевой, мочевой с АГ или с отеками;

* _МезПГН_: изолированный мочевой, нефритический или нефротический синдром, гематурический;

* _МГН_: нефротический (80%), часто осложняется венозными тромбозами;

* _МПГН_: нефритический, нефротический, изолированный мочевой с гематурией, АГ;

* _ГМИ_: нефротический (в 100%), АГ и почечная недостаточность возникают редко;

* _ФСГС_: нефротический, АГ;

* _БПГН_: смешанный (нефротически-гипертонический, нефритически-нефротический), почечная недостаточность.

_Инструментальные исследования_

УЗИ почек проводят, чтобы исключить урологическую патологию: очаговые заболевания почек, обструкцию мочевых путей; при гломерулонефрите почки симметричные, контуры гладкие, при ОГН размеры не изменены, при ХГН размеры не изменены или уменьшены, эхогенность повышена; при БПГН размеры чаще увеличены и эхогенность повышена.

ЭКГ: от отсутствия изменений при ОГН и ХГН до признаков гипертрофии левого желудочка при ХГН с АГ.

*Дифференциальная диагностика*

Острый гломерулонефрит следует заподозрить при впервые развившемся нефритическом или изолированном мочевом синдроме; при отсутствии в анамнезе, медицинской документации и при объективном обследовании признаков ХГН (гипертрофии левого желудочка, ангиоретинопатии, анемии, почечной недостаточности). Клинический диагноз ОГН без биопсии не всегда возможен в начале заболевания, поскольку дебют ХГН c этих синдромов также вероятен. Ретроспективно диагноз ОГН может быть установлен при нормализации в течение 3–6 мес всех клинико-лабораторных показателей. Однако некоторые симптомы позволяют заподозрить ОГН или ХГН: так, изолированная гематурия может быть при IgA-нефрите и при ОГН, но стойкая микрогематурия более типична для IgA-нефропатии.

При ХГН в анамнезе могут выявляться симптомы/синдромы ХГН. Так, при ХГН часто выявляется гипертрофия левого желудочка и ангиоретинопатия сетчатки, обусловленная длительной АГ. При рецидиве ХГН инкубационный период короткий — менее 5–7 дней, при ОГН — до 3 нед.

БПГН — начало заболевания может быть с нефритического, нефротического или нефритически- нефротического синдромов, но, в отличие от ОГН, к концу первого месяца заболевания клинико-лабораторные проявления не уменьшаются, а нарастают. Появляются признаки снижения функции почек — никтурия, снижение осмотической плотности мочи, повышение уровня креатинина крови, снижение СКФ, появление и нарастание анемии, стабилизация или нарастание АГ. Клинические проявления заболевания неуклонно нарастают, присоединяются азотемия, олигоанурия, резистентная АГ, сердечная недостаточность. Прогрессирование до терминальной почечной недостаточности возможно в течение 6–12 мес, при эффективности лечения возможно улучшение прогноза. Различают идиопатический БПГН и синдром БПГН, иногда развивающийся при обострении ХГН, — так называемое обострение по типу БПГН. Дифференциальная диагностика между этими вариантами проводится по данным биопсии: при обнаружении полулуний более чем в 50% клубочков диагностируется БПГН, при наличии полулуний менее чем в 50% клубочков — синдром БПГН.

Дифференциальная диагностика ОГН, БПГН и ХГН на основании только клинических данных, без биопсии, представляет сложность. Дебют заболевания с нефритического синдрома более характерен для ОГН, но не исключает дебют ХГН и БПГН. Появление нефротического синдрома характерно для дебюта хронического гломерулонефрита. Иногда помогает динамическое наблюдение: нормализация клинико-лабораторных данных в течение 3–6 мес после дебюта нефритического синдрома свидетельствует в пользу ОГН; сохранение изменений в моче в сочетании с отеками и/или с АГ или без таковых до полугода и более — в пользу первично-хронического гломерулонефрита. Однако возможно сохранение протеинурии при ОГН и более полугода.

*Инфекция мочевыводящих путей* может сопровождаться гематурией. Гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом или гипертоническая форма часто протекают под маской пиелонефрита, поскольку мочевой синдром и АГ присутствуют в клинической картине обоих заболеваний. Однако для пиелонефрита, в отличие от гломерулонефрита, характерны в анамнезе эпизоды инфекции мочевых путей с лихорадкой, болью в пояснице, дизурией; в моче преобладает лейкоцитурия, выявляется бактериурия, осмотическая плотность мочи снижена. При посеве мочи выявляется грамотрицательная микрофлора, чаще кишечная палочка. При УЗИ почек выявляют деформацию и расширение чашечно-лоханочной системы, возможна асимметрия и деформация контуров и размеров почек. При экскреторной урографии также выявляют деформацию чашечно-лоханочной системы и асимметрию функции (по времени и интенсивности контрастирования) и размеров почек. При радиоизотопной ренографии выявляют нарушения уродинамики по рефлюксному, обструктивному или гипофункциональному типу, возможны асимметричные кривые.

*Для нефропатии беременных* характерна триада синдромов: отеки, протеинурия, АГ. Нефропатия беременных развивается во II–III триместре беременности, в анамнезе отсутствуют указания на синдромы или диагноз ХГН, в моче — протеинурия, «мертвый» мочевой осадок. После родоразрешения АГ нормализуется, протеинурия и отеки исчезают.

*При тубулоинтерстициальном нефрите* (ТИН) выявляются нехарактерные для гломерулонефрита жалобы на боль в пояснице, полиурию, никтурию, повышение температуры. В отличие от гломерулонефрита, при ТИН в осадке мочи преобладают лейкоцитурия, гипостенурия, минимальная протеинурия, в крови — повышение СОЭ. В анамнезе — прием анальгетиков или НПВП, некоторых антибиотиков, злоупотребление алкоголем, нарушения диеты при подагре.

*Алкогольное поражение почек*: жалобы на боль в пояснице, в анамнезе — злоупотребление алкоголем; в крови — гиперурикемия; в моче — гематурия, уратурия, гипостенурия, полиурия, никтурия.

*Амилоидоз*: в анамнезе хронические гнойные заболевания, ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, неспецифический язвенный колит, гельминтозы, туберкулез, сифилис. Характерна системность поражения. В моче — протеинурия и либо «мертвый» мочевой осадок, либо эритроциты и лейкоциты без какой-либо закономерности преобладания тех или других. В крови — гипергаммаглобулинемия, высокая СОЭ.

*Диабетическая нефропатия*, как правило, развивается на фоне длительного анамнеза СД, характерно постепенное нарастание протеинурии с развитием нефротического синдрома у 30% больных, отсутствие гематурии. Сочетание гематурии с протеинурией наиболее вероятно для гломерулонефрита. Отсутствие признаков ретинопатии и нейропатии свидетельствует в пользу недиабетической природы патологии почек. При диабетической нефропатии в крови гипергликемия, повышенный уровень гликозилированного гемоглобина. В трудных для диагностики случаях показана нефробиопсия, в нефробиоптате узелковый гломерулосклероз (болезнь Киммельстила–Уилсона).

*Вторичный гломерулонефрит при системных заболеваниях соединительной ткани.* Кроме гломерулонефрита, выявляются признаки поражения, характерные для системного заболевания, — похудание, общая слабость, лихорадка, артрит, пульмонит, гепатолиенальный синдром и другие; высокая СОЭ, гипергаммаглобулинемия, положительные серологические тесты. Выявляются специфические для системного заболевания изменения в крови.

*Волчаночный нефрит*: возможна любая клиническая форма гломерулонефрита, преобладает женский пол, типичны артралгии, артриты, лихорадка, эритема лица по типу «бабочки», кардит, гепатолиенальный синдром, поражение легких, синдром Рейно, алопеция, психозы; в крови триада: лейкопения, тромбоцитопения, анемия, волчаночные клетки (LE-клетки), волчаночный антикоагулянт, антинуклеарные антитела, антитела к ДНК, высокая СОЭ. Обычно развивается через несколько лет от начала СКВ. В моче — эритроцитурия преобладает над лейкоцитурией, протеинурия; лишь в 25% случаев данное заболевание манифестирует в первые две декады жизни, дебют системной красной волчанки с нефрита не типичен, но возможен.

*Гломерулонефрит при узелковом периартериите*: для мочевого синдрома характерна гематурия в сочетании с выраженной АГ, преобладает мужской пол; выявляются признаки системного заболевания — лихорадка, миалгии, артралгии, похудание, кожные проявления, асимметричный полиневрит, абдоминальный синдром, миокардит, коронарит со стенокардией и ИМ, БА. В крови лейкоцитоз, иногда эозинофилия, высокая СОЭ. В биоптате кожно-мышечного лоскута специфические изменения, биопсия почек не показана.

*Гломерулонефрит при гранулематозе Вегенера*: мочевой синдром (протеинурия, эритроцитурия, лейкоцитурия), уремический синдром, признаки системного заболевания — поражение глаз, ВДП и легких с инфильтратами и деструкцией; типичны лабораторные изменения: лейкопения, анемия, высокая СОЭ, антинейтрофильные антитела; специфические изменения в биоптате слизистой оболочки носоглотки, легкого, почек.

*Синдром Гудпасчера*: мочевой синдром с гематурией, быстропрогрессирующая почечная недостаточность с олигурией и анурией; признаки системного заболевания — лихорадка, кровохарканье или легочное кровотечение, инфильтраты в легких, похудание. Поражение почек возникает вслед за кровохарканьем; характерны анемия, повышение СОЭ, при серологическом исследовании — наличие АТ к базальной мембране почечных клубочков.

*Геморрагический васкулит*: в моче — эритроцитурия, возникающая одновременно с геморрагической пурпурой, артритом, абдоминальным болевым синдромом; повышение СОЭ.

*Мочекаменная болезнь*: обнаружение конкремента в почках или мочевыводящих путях, наличие в анамнезе почечных колик, признаки обструкции мочевых путей и гематурия без протеинурии.

*Опухоль почек и мочевых путей*: очаговое образование в мочевых путях, асимметрия функции почек, данные биопсии.

*Первичный антифосфолипидный синдром*: ливедо, выкидыши, антитела к фосфолипидам.

*Консультации специалистов*

При подозрении на очаговую инфекцию пациент при необходимости может быть проконсультирован оториноларингологом, гинекологом, дерматологом. Для выявления ангиопатии и оценки ее давности показана консультация окулиста. Консультация инфекциониста проводится при подозрении на вирусный гепатит или ВИЧ-инфекцию. При наличии признаков системного заболевания, которое может дебютировать с ОГН, консультация ревматолога позволит уточнить диагноз и решить вопрос о терапии первичного заболевания. При высокой клинико-лабораторной активности воспаления, фебрильной лихорадке, шумах в сердце показана консультация кардиолога.

*Примеры формулировки диагноза*

* ОГН постстрептококковый (или постинфекционный).

* Хронический гломерулонефрит (IgA-нефрит), обострение. Нефротический синдром, АГ II стадии II степени, риск 2. ХБП 3а стадии (по CKD-EPI).

* Хронический гломерулонефрит (идиопатическая мембранозная нефропатия 2–3 стадии). Нефротический синдром. ХБП 2 стадии.

*Скрининг*

Скрининг гломерулонефрита не проводится. Наблюдение в течение 2–3 нед за пациентом (клиническое состояние, анализы мочи), перенесшим стрептококковый фарингит или дерматит, позволяет своевременно диагностировать ОГН.

*Лечение*

Цель лечения при ОГН — выздоровление; при ХГН — ремиссия, замедление прогрессирования, предотвращение и устранение осложнений.

_Показания к госпитализации или амбулаторному лечению_

Пациенты с ОГН или обострением ХГН должны быть направлены в нефрологическое отделение для проведения нефробиопсии, уточнения морфологического диагноза, оценки активности гломерулонефрита и назначения лечения. Относительно быстрое снижение функции почек, изолированный мочевой синдром также являются показаниями к госпитализации с целью уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики. Направляются в стационар также пациенты с целью экспертизы для уточнения степени утраты трудоспособности по линии медико-социальной экспертизы и юноши призывного возраста для обследования и уточнения наличия заболеваний почек и мочевыводящей системы, уточнения диагноза и оценки функции почек. _На амбулаторном лечении_ находятся пациенты после выписки из стационара с ремиссией ХГН; реконвалесценты после ОГН (диспансерное наблюдение в течение года).

*Режим* при ОГН или обострении ХГН полупостельный до исчезновения отеков и нормализации АД (1–3 нед), затем следует расширение режима.

*Диета*: при отеках и АГ — ограничение поваренной соли до 4–6 г/сут и жидкости. При массивных отеках и нефротическом синдроме объем жидкости рассчитывается по объему диуреза за предыдущий день {plus} 300 мл; ограничивается белок до 0,5–1 г/кг в сутки, при нефротическом синдроме потери белка должны быть скомпенсированы повышением белка в диете. В ремиссию гломерулонефрита ограничение соли и белка менее строгое. Исключают острые приправы, мясные, рыбные и овощные бульоны, подливы, крепкие кофе и чай, консервы.

*Тактика назначения лекарственных препаратов.* При гломерулонефрите дозирование лекарств с почечным путем выведения осуществляется с учетом функции почек, исключаются нефротоксические препараты; противопоказаны анальгетики, НПВП.

_Этиотропная терапия_

Антибиотики при наличии острого очага инфекции способствуют более быстрому разрешению нефрита. Иногда при ОГН упорное лечение персистирующей инфекции способствует реконвалесценции.

Антибиотики назначают на 5–10 дней в средних терапевтических дозах. При стрептококковой инфекции назначают β-лактамы, при аллергии на β-лактамы — макролиды:

* пенициллин V внутрь по 500 000 ЕД 6–8 раз в сутки (детям 25–90 тыс. ЕД/кг в сутки) 5–7 дней, безопасен при беременности, но необходима оценка преимуществ и риска;

* амоксициллин 500–750 мг внутрь 2 раза в сутки 5–7 дней;

* цефалексин по 750–500 мг 2 раза в сутки 10 дней (детям по 50 мг/кг в сутки в два приема 10 дней);

* бензилпенициллин по 0,5–1 млн ЕД 6 раз в сутки внутримышечно 10 дней — при персистирующей инфекции.

При синуситах, пневмонии, остром бронхите препараты выбора:

* амоксициллин 500–750 мг внутрь 2 раза в сутки 5–7 дней;

* доксициклин 150 мг 1 раз в сутки 5–7 дней;

* цефаклор 500 мг 2 раза в сутки 7 дней (детям 40 мг/кг в сутки в 2 приема 7 дней).

При аллергии на беталактамные антибиотики назначают ЛС из группы макролидов:

* эритромицин 250 мг 4 раза в сутки 10 дней;

* азитромицин 250–500 мг 1 раз в сутки 4 дня;

* рокситромицин 150 мг 2 раза в сутки 7 дней.

_При ОГН при наличии показаний назначаются_: антигипертензивные препараты — иАПФ или БРА как монотерапия или в комбинации с блокаторами кальциевых каналов или недигидропиридинового ряда (верапамил, дилтиазем), или пролонгированными формами дигидропиридинового ряда (амлодипин, лерканидипин), и/или диуретиками, и/или селективными β-адреноблокаторами. Диуретическая терапия при отеках: фуросемид, торасемид.

_Не применяются при ОГН_: глюкокортикоиды и цитостатики, антигистаминные ЛС, препараты кальция, аскорбиновая кислота, рутин и антиагреганты, так как их эффективность в контролируемых исследованиях не доказана.

_Иммуносупрессивная терапия_

Направлена на подавление иммунной активности заболевания, замедление темпов прогрессирования нефрита. Показана при активном гломерулонефрите, особенно при высоком риске прогрессирования нефрита.

*_Цитостатики_* — при активном гломерулонефрите, противопоказаниях к приему глюкокортикоидов, неэффективности глюкокортикоидов или появлении побочных эффектов (сочетание глюкокортикоидов с цитостатиками позволяет уменьшить дозу глюкокортикоидов) назначают на 1,5–2 мес, до снижения активности заболевания; затем доза снижается и лечение продолжается до ремиссии с последующей отменой препарата или переходом на поддерживающие дозы.

*_Глюкокортикоиды_* показаны при обострении гломерулонефрита, монотерапия глюкокортикоидами — при МПГН и ГМИ. При МГН эффект глюкокортикоидов нечеткий. Глюкокортикоиды при МКГН и ФСГС малоэффективны. Противопоказаны при стабильной АГ и ХБП 3–5 стадий (индуцируют нефросклероз).

_Многокомпонентные схемы лечения_

Комбинации глюкокортикоидов с цитостатиками (циклофосфамидом, микофенолата мофетилом) или антиметаболитами (азатиаприном) назначают при аутоиммунно-опосредованных гломерулонефритах.

*Трехкомпонентная схема* (глюкокортикоиды или цитостатики, гепарин, антиагреганты): _преднизолон_ в дозе 1– 1,5 мг/кг в сутки внутрь 4–6 нед, затем 1 мг/кг в сутки через день, далее снижают дозу на 1,25–2,5 мг/нед вплоть до отмены, или _циклофосфамид_ по 200 мг внутривенно ежедневно или двойная доза через день в течение 1–2 мес, затем половинная доза до достижения ремиссии (циклофосфамид можно заменить хлорамбуцилом или азатиоприном); _гепарин натрия_ по 5000 ЕД 4 раза в сутки в течение 1–2 мес; _дипиридамол_ 400 мг/сут внутрь или внутривенно, или ацетилсалициловая кислота по 0,25–0,125 г/сут, или варфарин 10 мг/сут внутрь.

*Четырехкомпонентная схема*: _преднизолон_ по 25–30 мг/сут внутрь в течение 1–2 мес, затем снижение дозы на 1,25–2,5 мг/нед вплоть до отмены; _циклофосфамид_ по 200 мг внутривенно ежедневно или двойная доза через день в течение 1–2 мес, затем половинная доза до достижения ремиссии (циклофосфамид можно заменить хлорамбуцилом или азатиоприном); _гепарин натрия_ по 5000 ЕД 4 раза в сутки в течение 1–2 мес с переходом на фениндион (ацетилсалициловую кислоту); _дипиридамол_ по 400 мг/сут внутрь или внутривенно.

_Лечение гломерулонефритов в зависимости от клинической формы_

При невозможности проведения нефробиопсии лечение назначается с учетом клинической формы и фазы гломерулонефрита:

* _при латентной форме_ активная иммуносупрессивная терапия не показана, при протеинурии >1 г/сут назначают иАПФ/БРА;

* _при гематурической форме_ непостоянный эффект от преднизолона и цитостатиков, при изолированной гематурии и/или небольшой протеинурии назначают иАПФ/БРА и дипиридамол;

* _при гипертонической форме_ — иАПФ, цитостатики в составе трехкомпонентной схемы; глюкокортикоиды либо не назначают, либо назначают в половинной дозе (преднизолон 0,5 мг/кг в сутки) в составе комбинированных схем;

* _при нефротической и смешанной формах_ — трех- или четырехкомпонентные схемы.

*Симптоматическая терапия.* По показаниям назначают антигипертензивные препараты (иАПФ/БРА, селективные β-адреноблокаторы в комбинации с иАПФ/БРА ), антиагреганты, антикоагулянты, гиполипидемические ЛС.

*Антигипертензивная терапия* включает ЛС, которые, кроме антигипертензивного эффекта, уменьшают внутриклубочковую гипертензию и гиперфильтрацию и замедляют прогрессирование ХБП.

*Ингибиторы АПФ* оказывают нефропротективное действие — снижают внутриклубочковое давление и уменьшают протеинурию: эналаприл 5–40 мг/сут, лизиноприл 10 мг/сут, беназеприл 10 мг/сут, рамиприл 2,5–5 мг/сут, периндоприл 2–4 мг/сут, трандолаприл 1–2 мг один раз в сутки, зофеноприл по 7,5–30 мг один раз в сутки, фозиноприл 10–20 мг 1–2 раза в сутки.

*Блокаторы АT1-рецепторов* оказывают нефропротективное действие: лозартан 50–100 мг один раз в сутки, валсартан 80–160 мг 2 раза в сутки, кандесартан 16–32 мг/сут, ирбесартан 150–300 мг 1 мг один раз в сутки, телмисартан 40–80 мг один раз в сутки, эпросартан 400–800 мг/сут.

*Блокаторы кальциевых каналов* назначают только в комбинации с иАПФ или блокаторами АT~1~-рецепторов: верапамил 120–320 мг/сут, дилтиазем 160–360 мг/сут, амлодипин 2,5–10 мг/сут, лерканидипин по 10–20 мг/сут.

*Селективные β-адреноблокаторы* применяют в комбинированной терапии с иАПФ или блокаторами АT~1~-рецепторов: метопролол 50–100 мг/сут, небиволол 5 мг один раз в сутки, карведилол 12,5–25 мг 2 раза в сутки.

*Гиполипидемические ЛС* уменьшают протеинурию, их назначают при гиперлипидемии. Наиболее выраженным гиполипидемическим эффектом обладают статины: розувастатин 10–40 мг/сут, аторвастатин 20–40 мг/сут, симвастатин 40 мг/сут в течение 4–6 нед с последующим снижением дозы до минимально эффективной, позволяющей контролировать гиперлипидемию.

*Диуретики* (гидрохлоротиазид, фуросемид, торасемид, индапамид, спиронолактон) назначают назначают при отеках и при проведении антигипертензивной терапии в комбинации с иАПФ/БРА.

*Особенности терапии, особенности у детей, пожилых, беременных.* Лечение гломерулонефрита _у взрослых_, _детей_ и _пожилых пациентов_ принципиально не отличается. Лечение активного гломерулонефрита _у беременных_ не обсуждается, так как активный гломерулонефрит является показанием к прерыванию беременности в связи с высоким риском осложнений как со стороны плода, так и женщины, и из-за тератогенности иммуносупрессивных препаратов.

*Дальнейшее ведение больного*

После стационарного лечения амбулаторно продолжается патогенетическое лечение, начатое в стационаре. Осуществляется контроль посредством баланса жидкости, соблюдения режима и диеты, измерения АД. Фитотерапия не применяется. Исключение переохлаждений, стрессов, физических перегрузок. Соблюдение режима и диеты, отказ от табакокурения, употребления алкоголя, самоконтроль АД.

Соблюдение диеты, ограничение соли при отеках и объемно-зависимой гипертензии. Ограничение белка замедляет прогрессирование нефропатий. Исключают острые приправы, мясные, рыбные и овощные бульоны, подливы, крепкие кофе и чай, консервы.

*Обучение больного*

Контроль баланса жидкости, соблюдать режим и диету. Рекомендуется регулярно измерять АД; прием ЛС, назначенных врачом. Фито- и физиотерапию не применять; возможен недлительный прием отвара шиповника, черноплодной рябины. Исключать переохлаждения, стрессы, физические перегрузки. Соблюдение режима и диеты, отказ от табакокурения, самоконтроль АД. Больного необходимо информировать о регулярном контроле уровня СКФ и креатинина крови, об исключении потенциально нефротоксических ЛС и рентгеноконтрастных препаратов.

*Прогноз*

При *ОПГН* прогноз благоприятный: спонтанное выздоровление наступает почти у всех пациентов (85–90%).

При *ХГН* прогрессирование в терминальную стадию ХБП происходит на протяжении 10–20 лет.

*МПГН.* Частота прогрессирования — 40% (постстрептококковый вариант — 1–2%). 10-летняя выживаемость составляет 81%.

*ГМИ.* Терминальная ХБН развивается редко, чаще у пожилых. Пятилетняя выживаемость составляет более 95%.

*Мембранозный гломерулонефрит.* Частота терминальной ХБП — 40–50%. Прогноз относительно благоприятный.

*ФСГС* — прогрессирование в терминальную ХБП 50–80%.

*МПГН.* Течение прогрессирующее, ремиссии редки. 10-летняя выживаемость составляет не более 50%.

*БПГН* (постинфекционный и при СКВ, гранулематозе Вегенера, узелковом периартериите) — лечение улучшает функции почек. У 90% болезнь прогрессирует до терминальной стадии в течение 1–2 лет.

=== 7.2. Тубулоинтерстициальный нефрит

*Определение*

Тубулоинтерстициальный нефрит — острое или хроническое поражение тубулоинтерстициальной ткани почек, обусловленное воздействием инфекционных, метаболических, иммунных, токсических факторов, в клинической картине которого доминирует нарушение канальцевых функций.

*Терминология*

Термины: острый тубулоинтерстициальный нефрит, хронический тубулоинтерстициальный нефрит, интерстициальный нефрит, тубулоинтерстициальные нефропатии, тубулоинтерстициальные изменения, тубулоинтерстициальный компонент. Термин «тубулоинтерстициальный нефрит» более точен, так как включает поражение канальцев и интерстиция. Термин «тубулоинтерстициальные нефропатии» иногда применяют при вторичных поражениях тубулоинтерстиция при общих или системных заболеваниях (подагра, псориаз, СД и др.). Термин «тубулоинтерстициальный компонент» иногда используют при аутоиммунном поражении тубулоинтерстиция при гломерулонефритах.

*Основные черты патологии*

Заболевание проявляется острым или постепенно нарастающим нарушением канальцевых функций — концентрационной, проявляющейся полиурией, никтурией, гипостенурией; появлением изменений в моче — лейкоцитурии, минимальной протеинурии; АГ, частым развитием ОПП или развитием ХБП вследствие нарастания интерстициального фиброза и тубулярной атрофии.

При остром ТИН преобладают механизмы иммунного повреждения тубулоинтерстиция. В основе лекарственного острого тубулоинтерстициального нефрита (ОТИН) лежит реакция гиперчувствительности замедленного типа, вирусного ТИН (например, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом) — иммунокомплексный и нефротоксический. Инфекционный и паразитарный ТИН обусловлены прямым воздействием инфекционных агентов. Иммунный ТИН обусловлен иммунокомплексным воспалением почечных канальцев. При биопсии выявляют отек, тубулярный некроз, интерстициальную инфильтрацию моноцитами, лимфоцитами, тучными клетками, эозинофилами, нейтрофилами, плазматическими клетками. В случаях перехода острого интерстициального нефрита в хронический выявляют фиброз.

При хроническом ТИН в развитии тубулоинтерстициального воспаления преобладают механизмы токсического и метаболического повреждения почек над иммунным. При исследовании нефробиоптата выявляют лимфогистиоцитарную инфильтрацию интерстиция, cклероз стромы, дистрофию или атрофию эпителия канальцев. При анальгетической нефропатии выявляется склероз капилляров слизистой оболочки мочевых путей, сосочковый некроз, фокально-сегментарный гломерулосклероз.

*Эпидемиология*

В структуре причин хронического тубулоинтерстициального нефрита (ХТИН) в 63,4% случаев занимают злоупотребления лекарствами (НПВП, анальгетики, фуросемид и др.), в 14,6% случаев — бактериальное воздействие, в 10,8% — обструкции мочевых путей, в том числе при мочекаменной болезни, пиелоренальном рефлюксе, стриктуре мочеточника, аберрантных сосудах; в 3,2% — токсическое воздействие, в 8% — неясного генеза.

ТИН чаще наблюдают у женщин и в пожилом возрасте.

К факторам риска ТИН относятся: _социальные_ (доступность или неконтролируемый прием лекарственных препаратов, отпускаемых без рецепта, — анальгетики, седативные, снотворные и др.), _медицинские_ (пожилой возраст, СД, подагра, атеросклероз, хроническая сердечная недостаточность, злоупотребление алкоголем, наркотиками, хронические заболевания почек, реципиенты почечного трансплантата), полипрагмазия и длительный, часто пожизненный, прием препаратов (НПВП, иммунодепрессантов).

*Профилактика*

_Первичная профилактика_

Предупреждение, исключение избыточного приема ЛС, обладающих нефротоксическим эффектом: β-лактамных антибиотиков (пенициллины, оксациллин, цефалоспорины), фторхинолонов, тетрациклинов, противотуберкулезных препаратов (рифампицин, этамбутол и др.), НПВП (ибупрофен, индометацин, метамизола натрий), сульфаниламидов, ацикловира, петлевых и тиазидных диуретиков, аллопуринола, циметидина, фениндиона, циклоспорина, циклофосфамида, амфотерицина В, препаратов лития, противосудорожных, китайских лечебных трав.

Исключение воздействия солей тяжелых металлов (свинец, кадмий, золото, железо, медь, ртуть, литий и др.), рентгеноконтрастных веществ (особенно йодсодержащих), растворителей (метанол, этиленгликоль, четыреххлористый углерод, углеводороды), алкоголя (ацетальдегид и другие метаболиты алкоголя), гербицидов, пестицидов, биологических токсинов (грибы, яды змей и насекомых).

Своевременное выявление и лечение заболеваний, которые могут осложняться ТИН:

* _инфекций_ (вирусы, бактерии, паразиты);

* _иммунных заболеваний_ (с иммунокомплексным или антительным механизмом поражения тубулоинтерстиция);

* _обструкции мочевых путей_;

* _метаболических заболеваний_;

* _прочих заболеваний_: наследственные заболевания почек (поликистоз, синдром Олпорта, дисплазии почек), новообразования (миеломная болезнь, болезнь легких цепей Ig, гемобластозы, лимфомы), сосудистые заболевания (нефроангиосклероз), воздействие радиации, балканская эндемическая нефропатия, амилоидоз.

_Вторичная профилактика_

У пациентов с ХТИН рекомендуется соблюдение общих мер: устранение факторов риска, нефротоксических лекарственных средств, соблюдение диеты, исключение алкоголя, курения.

*Классификация*

_По этиологии_:

* инфекции (вирусы, бактерии, паразиты);

* лекарственные препараты: β-лактамные антибиотики, цефалоспорины, фторхинолоны, тетрациклины, противотуберкулезные препараты, сульфаниламиды, ацикловир, НПВП, петлевые и тиазидные диуретики, аллопуринол, циметидин, фениндион, циклоспорин, циклофосфамид, амфотерицин В, препараты лития, противосудорожные, китайские лечебные травы и др.;

* нефротоксины: тяжелые металлы и их соли, рентгеноконтрастные вещества (особенно йодсодержащие), растворители (метанол, этиленгликоль, четыреххлористый углерод, углеводороды), алкоголь, гербициды, пестициды, биологические токсины (грибы, яды змей и насекомых);

* иммунные заболевания (с иммунокомплексным или антительным механизмом поражения тубулоинтерстиция);

* обструкции мочевых путей: пузырно-мочеточниковый рефлюкс (рефлюкснефропатия, папиллярный некроз, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, мочекаменная болезнь, стриктуры);

* метаболические заболевания: уратная (подагрическая) нефропатия, гиперкальциемия, гиперкалиемия;

* прочие причины: наследственные заболевания почек (поликистоз, синдром Альпорта, дисплазии почек), новообразования (миеломная болезнь, болезнь легких цепей Ig, гемобластозы, лимфомы), сосудистые заболевания (нефроангиосклероз), радиация, балканская эндемическая нефропатия, амилоидоз.

_По течению_: острый, хронический.

_По патогенезу_: первичный, вторичный.

*_Первичный ТИН:_*

* инфекционный (бактериальный пиелонефрит, хантавирусная инфекция, лептоспироз);

* иммуноопосредованный (синдром Шегрена, болезнь антител к базальной мембране);

* лекарственно- индуцированный (острый ТИН, вызванный анальгетиками, литием, циклоспорином, китайскими травами);

* токсический (свинец, ртуть, литий);

* алкогольный;

* метаболические заболевания (подагрическая нефропатия, гиперкальциемический и гипокалиемический ТИН);

* наследственный ТИН (болезнь Вильсона–Коновалова, цистиноз, гипероксалурия);

* гематологические заболевания (серповидноклеточная анемия, болезнь легких цепей, амилоидоз);

* неясной этиологии (балканская нефропатия).

*_Вторичный ТИН:_*

* гломерулярные заболевания, сосудистые заболевания, структурные нарушения, поликистоз, обструктивная нефропатия, рефлюкс-нефропатия.

_По характеру канальцевых расстройств_:

* канальцевая дисфункция, не пропорциональная степени снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ);

* канальцевые нарушения парциальные: снижение концентрационной способности почек, почечно-канальцевый ацидоз (гиперхлоремический метаболический), частичный или полный синдром Фанкони (фосфатурия, бикарбонатурия, аминоацидурия, урикозурия, глюкозурия), гипонатриемия, гиперкалиемия;

* нарушение эндокринной функции почек: гипорениновый гипоальдостеронизм, дефицит кальцитриола (почечная остеодистрофия), дефицит эритропоэтина.

_Варианты канальцевых нарушений_:

* полный синдром канальцевых нарушений (проксимальный и дистальный);

* проксимальные канальцевые нарушения (полный синдром Фанкони или парциальные нарушения — проксимальный канальцевый ацидоз, глюкозурия, протеинурия);

* дистальные канальцевые нарушения (дистальный ацидоз, гипер- или гипокалиемия, гипер- или гипонатриемия);

* парциальные нарушения канальцевых функций.

*Диагностика*

Диагноз ТИН опирается на данные анамнеза, объективного исследования, лабораторных и инструментальных исследований. Если причина ТИН остается неизвестной, то устанавливается _идиопатический ТИН_.

_Жалобы и анамнез_

При остром ТИН характерно острое начало через 2–40 дней после воздействия этиологического фактора: внезапная полиурия (в 100%), жажда, лихорадка. Возможны высыпания (сыпь геморрагическая или уртикарная), артралгии, иногда боли в пояснице. Часто развивается неолигурическая ОПП. АД нормальное. В анамнезе чаще указания на инфекции, экзогенные токсины, некоторые ЛС, а также иммунные расстройства.

Хронический ТИН развивается при амилоидозе, подагре, наследственных нефропатиях, паранеопластических нефропатиях, нефроангиосклерозе, радиационном нефрите, балканской эндемической нефропатии, хронической обструкции мочевых путей и др. Уточнение наследственного анамнеза позволяет выявить случаи почечных аномалий развития у родственников. Полиурия, никтурия и полидипсия развиваются постепенно, лихорадка не характерна для ТИН, но может быть проявлением основного заболевания.

В клинической картине ТИН манифестируют симптомы заболевания, послужившего причиной заболевания, а также факторы риска ТИН. Снижение концентрационной функции почек развивается постепенно. Типично развитие гипохлоремического метаболического ацидоза. АГ редко встречается на ранних стадиях, но часто возникает на поздних стадиях и при ХБП.

*Диагностика*

_Клиническая симптоматика, данные и возможности физикального обследования_

Клиническая картина ХТИН однотипна и состоит из мочевого синдрома, гипертензионного и синдрома почечной дисфункции. Наблюдается полиурия, обусловленная нарушением концентрационной способности почек. Необходимо уточнить прием нефротоксических препаратов и подсчитать количество принятого лекарства за дни, месяцы или годы.

_Лабораторно-инструментальные исследования_

_При остром ТИН_ в анализе крови — повышение СОЭ, анемия, эозинофилия, гипергаммаглобулинемия (не всегда). В анализе мочи — гипостенурия в 100%; канальцевая протеинурия умеренная, может даже отсутствовать или превышать 3 г/сут — при этиологической роли НПВП; гематурия (часто), абактериальная лейкоцитурия (за счет лимфоцитов), щелочная реакция мочи. В крови — анемия, лейкоцитоз, эозинофилия (при остром ТИН); повышение СОЭ, СРБ.

_При хроническом_ гистологически подтвержденном ХТИН гематурия и протинурия выявляется у большинства пациентов. В анализе мочи — гипостенурия, щелочная реакция, тубулярная протеинурия, глюкозурия, эритроцитурия, лейкоцитурия асептическая. Изменения в осадке мочи могут отсутствовать.

_Исследование мочи_ — общий анализ мочи (гипостенурия, минимальная или умеренная протеинурия, возможны эритроцитурия и лейкоцитурия); моча по Зимницкому (гипостенурия, полиурия, никтурия), функциональная проба на концентрацию мочи (нарушена), лейкоцитарная формула мочи (преобладание лимфоцитурии над нейтрофилурией).

_Анализ крови:_ анемия, повышение СОЭ, лейкоцитоз и повышение СРБ (ОТИН).

_Нарушение белкового обмена:_ гипергаммаглобулинемия при ОТИН, гиперпротеинемия при НПВП- нефропатии.

_Водно-электролитные нарушения:_ повышена суточная экскреция электролитов — синдром «сольтеряющей» почки (гиповолемия, гипонатриемия, гипокальциемия, гипохлоремия, гипокалиемия), гиперурикемия при подагрической нефропатии.

Определение параметров кислотно-основного состояния и рН крови

Оценка функций почек: СКФ и канальцевой реабсорбции.

_Инструментальные данные_

_УЗИ почек._ При ОТИН с тубулярным некрозом и ОПП возможны увеличение размеров почек, гипоэхогенность интерстиция. При ХТИН — уменьшение размеров и повышение эхогенности почек (кроме амилоидной нефропатии, для которой характерно увеличение размеров почек). При анальгетической нефропатии — уменьшение почек в сочетании с неровностью наружных контуров или кальцификацией сосочков.

_Обзорная и экскреторная урография._ При анальгетической нефропатии — признаки сосочкового некроза, кальцификаты в чашечно-лоханочной системе.

_КТ._ Показана при анальгетической нефропатии — выявляются признаки кальцификации каймы почечных сосочков. Компьютерная томография почек не является обязательной, но превосходит УЗИ в достоверности выявления и описания особенностей изменений почек.

Цистоскопия — пигментация треугольника мочевого пузыря при анальгетической нефропатии.

Показания к биопсии почки при ТИН:

* необходимость исключить хроническую болезнь почек, протекающую с преимущественным вовлечением почечного клубочка (хронического гломерулонефрита, амилоидоза), при появлении указывающих на него признаков («большая» протеинурия, макрогематурия);

* быстро прогрессирующее ухудшение функции почек;

* неустановленная этиология ТИН.

*Дифференциальная диагностика*

Проводится с пиелонефритом, туберкулезом, гломерулонефритом. Дифференциальная диагностика основных вариантов ТИН представлена в табл. <<tabl7-2,7.2>>.

[[tabl7-2]]
[caption="Таблица 7.2. "]
.Дифференциальная диагностика некоторых вариантов тубулоинтерстициального нефрита

[width="100%",cols="50%,50%",options="header"]
|===
^.^|Вторичный тубулоинтерстициальный нефрит при хронической болезни почек ^.^|Отличия, свойственные тубулоинтерстициальному нефриту
|Заболевания с преимущественным вовлечением клубочков (хронический гломерулонефрит, амилоидоз) a|- Не характерна нефротическая/массивная (>3 г/сут) протеинурия.

- Не типичны выраженные изменения мочевого осадка (в том числе макрогематурия).

- Никогда не формируются нефротический и остронефритический синдромы.

- Темпы прогрессирования, как правило, медленнее
|При сосудистых нефропатиях a|- Почечная недостаточность нарастает медленнее.

- Артериальная гипертензия менее выражена.

- Не типично сочетание с сердечно-сосудистыми осложнениями (мозговые инсульты, инфаркты миокарда, артериальные тромбозы).

- Отсутствует связь с сердечно-сосудистыми факторами риска (дислипопротеинемии, сахарный диабет 2-го типа, курение) и маркерами тромбофилии (антитела к кардиолипину)
|При кистозных болезнях почек a|- Кисты солитарные, размеры почечных кист невелики и не имеют тенденции к увеличению.

- Отсутствуют кисты в других органах (печень, поджелудочная железа).

- Почечная недостаточность может быть обратимой (особенно при устранении известного этиологического фактора).

- Не характерны боли в животе, значительное увеличение размеров почек.

- Семейного анамнеза проследить не удается
|При инфекциях мочевыводящих путей a|- Лихорадка менее типична.

- Лейкоцитурия может отсутствовать.

- Пиурию не выявляют.

- Бактериурия отсутствует.

- Боли в пояснице регистрируют значительно реже
|===

По мере прогрессирования любых хронических болезней почек постепенно появляются признаки вовлечения тубулоинтерстиция, в том числе снижение относительной плотности мочи.

Дифференциальная диагностика внутри группы ТИН подразумевает выявление его этиологии, в которой решающее значение имеет детальное знакомство с анамнезом.

*Показания к консультации других специалистов*

_Нефролог_: уточнение диагноза; нарушение концентрационной функции почек у пациентов с общими и системными заболеваниями, дифференциальная диагностика первичного ТИН, ТИН при ХГН и аномалиях развития (поликистоз почек, гипоплазии, синдром Фанкони).

_Уролог-онколог_: подозрение на рак мочевых путей у больных с анальгетической нефропатией, мочекаменная болезнь с обструкцией мочевых путей.

_Инфекционист_: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, лептоспироз.

_Фтизиатр_: туберкулез мочевых путей.

_Гематолог_: миеломная нефропатия, болезнь Вальденстрема, болезнь Шенлейна–Геноха, протеинурия при общих и системных заболеваниях.

_Ревматолог_: подозрение на подагру, системные васкулиты, системные заболевания соединительной ткани.

_Врач отделения гемодиализа_: терминальная почечная недостаточность.

*Примеры формулировки диагноза*

В диагнозе также отражаются: АГ; функция почек (ОПП); заболевание, явившееся причиной ТИН.

* Острый лекарственный (гентамициновый) тубулоинтерстициальный нефрит, АГ II степени, ОПП, II стадия.

* Острый рентгеноконтрастный ТИН. ОПП.

* Хронический подагрический ТИН. ХБП 3а стадии, альбуминурия (А)3. Подагра, хронический подагрический артрит, внеприступный период.

*Возможности скрининга*

Скрининг ТИН не проводится. Однако мониторинг анализа мочи и СКФ у пациентов с факторами риска ХТИН и у получающих НПВП условно можно отнести к ранней диагностике ХТИН лекарственного генеза.

*Критерии диагностики НПВП/анальгетик-ассоциированного ХТИН*

_Основные критерии_:

* употребление НПВП (неселективных или селективных), в том числе фенацетинсодержащих или метамизолсодержащих анальгетиков на протяжении 12 мес и более в установленной суммарной дозе, однако это не означает, что ХТИН не может развиться в более короткие сроки и при применении меньших суммарных доз препаратов;

* наличие стойкого мочевого синдрома длительностью более 3 мес в виде эритроцитурии, или микроальбуминурии, или протеинурии не более 3000 мг/сут, или β~2~-микроглобулинурии, или абактериальной лейкоцитурии, резистентной к антибактериальной терапии.

_Дополнительные критерии_:

* снижение СКФ менее 60 мл/мин на протяжении 3 мес и более;

* артериальная гипертензия;

* гипоизостенурия;

* признаки интерстициального нефрита и/или тубулоинтерстициального фиброза по данным нефробиопсии;

* кальцинаты в мозговом слое и почечных сосочках.

*Лечение*

Цели лечения _при остром ТИН_ — выздоровление, профилактика рецидивов и формирования ХБП, лечение осложнений; _при хроническом ТИН_ — сохранение и улучшение почечных функций, замедление прогрессирования ХПН, снижение риска летального исхода.

_Показания к госпитализации или амбулаторному лечению_

При остром лекарственном ТИН, удовлетворительном состоянии пациента, отсутствии ОПН диагностика и лечение возможны в амбулаторных условиях. При неясном диагнозе, наличии осложнений, ОПН или ХБП дообследование и установление окончательного диагноза проводят в стационаре.

Показания к госпитализации:

* впервые выявленный хронический ТИН (уточнение диагноза, характера водно-электролитных расстройств, нарушений кислотно-основного состояния (КОС), функций почек, лечение);

* отсутствие эффекта от амбулаторного лечения в течение 5–7 дней;

* ТИН, осложненный ОПП; прогрессирование ХБП (для медикаментозного лечения или гемодиализа).

_Принципы и методы немедикаментозного лечения_

Основа лечения — элиминация и/или прекращение воздействия этиологического фактора, снижение дозы, замена альтернативным ЛС. Необходимо по возможности установить причинный фактор, длительное воздействие которого вызвало развитие ХТИН, и устранить или ослабить его воздействие на организм, например отказ от приема анальгетиков, НПВП и других препаратов, вызвавших поражение почек. При ХБП 3–5 стадии НПВП противопоказаны, за исключением эпизодического приема по неотложным показаниям. При снижении почечной функции прием НПВП целесообразно прекратить полностью.

*_Диета._* Должна ощелачивать мочу, то есть молочно-растительная. Потребление жидкости в объеме, достаточном для создания полиурии. При уратной или подагрической нефропатии — диета с исключением пуринов, прием повышенного объема жидкости для создания полиурии, ощелачивание мочи. При гипероксалурии — диета с низким содержанием жиров.

_Медикаментозное лечение_

Необходимо осуществлять *коррекцию модифицируемых факторов риска* прогрессирования ХБП (АГ, гипергликемия, дислипидемия, гиперфосфатемия, гиперурикемия).

*Антигипертензивная терапия.* Основную роль играют блокаторы РААС (иАПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II).

*Глюкокортикоиды* — предмет дискуссий до настоящего времени. При остром лекарственном ТИН глюкокортикоиды назначают в дозе 25–30 мг/сут в течение 2–4 нед со снижением дозы после клинико-лабораторного улучшения, иногда до 1–1,5 мг/кг в сутки, особенно при тяжелой или быстропрогрессирующей почечной недостаточности.

*Терапию диуретиками* применяют при развитии олигурии и гипергидратации.

*Возможно применение антиагрегантов*, улучшающих микроциркуляцию в почках (пентоксифиллин, ацетилсалициловая кислота, сулодексид, тиоктовая кислота и др.), что может замедлять темпы прогрессирования ХБП.

Гиполипидемическая, фосфорсвязывающая, антигиперпаратиреоидная, антигиперурикемическая терапия, коррекция водно-электролитных нарушений и КОС, анемии (препараты железа, эритропоэтин) проводится по показаниям.

При присоединении инфекции мочевых путей — антибактериальная терапия. При системных заболеваниях соединительной ткани как причине ТИН — иммуносупрессивная терапия.

*Заместительная почечная терапия* осуществляется при ОПП или ХБП 5 стадии в соответствии с общепринятыми подходами.

*Дальнейшее ведение больного*

*План наблюдения.* При ОТИН — завершение лечения, начатого в стационаре, устранение факторов риска; при ХТИН — профилактика рецидивов; контроль анализов мочи, крови, уровня мочевины и креатинина в крови. Продолжение лечения анемии, электролитных расстройств, АГ. Ведение больного осуществляет терапевт, при отсутствии обострения наблюдение один раз в 6–12 мес.

*Вторичная профилактика* не разработана. Устранение факторов риска ТИН, нефротоксических ЛС, соблюдение диеты, исключение алкоголя, курения.

*Прогноз*

При ОТИН возможно спонтанное восстановление функций при быстрой отмене токсического фактора или ЛС. Сроки выздоровления различны и могут удлиняться у больных с олигурией и выраженными интерстициальными клеточными инфильтратами.

У больных с ХТИН примерно в половине случаев регистрируется ХБП. Постепенно наблюдается снижение почечной функции с развитием ХБП 5 стадии. Риск развития терминальной ХБП составляет 1,7 на 1000 пациентов, злоупотребляющих анальгетиками.

=== 7.3. Инфекции мочевыводящих путей

*Определение*

Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) — синдром, включающий клинически манифестные (симптомные) инфекции верхних и нижних мочевых путей, мужских половых органов и бессимптомную бактериурию.

*Основные черты патологии*

*Пиелонефрит* — острое неспецифическое инфекционное заболевание почек с преимущественным поражением интерстициальной ткани и чашечно-лоханочной системы.

*Цистит* — инфекционное воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря.

*Бессимптомная бактериурия* — обнаружение бактерий в моче: у женщин ≥10^5^ КОЕ/мл, у мужчин ≥10^3^ КОЕ/мл или ≥10^2^ в 1 мл мочи, полученной при катетеризации мочевого пузыря, или обнаружение БУ при микроскопии, без клинико-лабораторных признаков заболевания мочевой системы.

*Этиология*

Основной возбудитель нозокомиальных и осложненных ИМП — _E. coli_, при неосложненных ИМП частота выявления этого микроорганизма выше (до 90%), чем при осложненных (40–70%). Реже пиелонефрит вызывают другие уропатогенные грамотрицательные кишечные бактерии, _Klebsiella pneumoniae_ (до 6%), _Proteus spp_. (2%), _Staphyllococcus spp_. (2%), _Ps. auruginosa_ (1%), _Enterocococcus spp_. (1%), _Staph. saprophyticus_ (5–20%), _Staph. aureus_ (3%) и др. При симптомных ИМП возбудитель, как правило, один. Со временем возможна смена возбудителя, развитие полирезистентных форм, для которых характерно рецидивирующее, более тяжелое течение. При бессимптомной бактериурии (ББУ) в 20% случаев выявляют ассоциации микробов.

*Патогенез*

Часто ИМП протекают на фоне сопутствующей патологии (СД), нарушений гемодинамики (АГ, атеросклероз почечных артерий) и уродинамики (МКБ, врожденные аномалии, стриктуры мочевых путей, аденома предстательной железы и др.). Провоцируют ИМП сексуальная активность, беременность и послеродовый период, стресс, переохлаждение.

_Пиелонефрит_

Женщины болеют пиелонефритом в 2–5 раз чаще мужчин в любом возрасте, девочки 2–15 лет — в 6 раз чаще мальчиков; почти такое же соотношение между мужчинами и женщинами в молодом и среднем возрасте. В пожилом возрасте у мужчин пиелонефрит возникает на фоне доброкачественной гиперплазии предстательной железы, и распространенность его выше, чем у женщин.

_Цистит_

Около 33% населения в течение жизни болеют острым циститом; в основном это женщины в возрасте 20–40 лет.

_Бессимптомная бактериурия_

Распространенность ББУ — 0,5% у мужчин, 1–4% у девочек, 5–10% у женщин,
4–7% у беременных.

*Профилактика*

К факторам риска ИМП относят: женский пол, пожилой возраст, нарушения уродинамики, аномалии почек и мочевых путей, СД, несоблюдение гигиены, а также прием нефротоксичных лекарственных средств, глюкокортикоидов, цитостатиков, иммунодепрессантов.

*Первичная профилактика* включает общие меры: обеспечение увеличенного диуреза (употребление некалорийных напитков более 2 л в сутки), соблюдение личной гигиены, исключение переохлаждений, соблюдение гигиены, своевременное опорожнение мочевого пузыря, коррекция нарушений уродинамики, адекватное лечение СД, устранение очаговой инфекции. Рекомендуется по возможности избегать катетеризаций мочевого пузыря, исключить частый прием НПВП и анальгетиков.

*Вторичная профилактика* направлена на предупреждение рецидива или новой симптомной ИМП.

*Информация для пациента*

Следует рассказать пациенту о методах профилактики ИМП, о том, что важно принимать антибиотики и выполнять рекомендации врача, поскольку это уменьшает вероятность рецидива или персистирования инфекции из-за преждевременного прекращения терапии. Необходимо, чтобы пациент связался с врачом, если симптомы ИМП нарастают после нескольких дней лечения. Следует также объяснить возможные неблагоприятные реакции препарата и необходимость быстрого контакта с врачом.

*Классификация инфекции мочевых путей*

_По локализации_: верхних мочевых путей (пиелонефрит, абсцесс, карбункул); нижних мочевых путей (цистит, уретрит).

_По осложнениям_: осложненные (абсцесс, карбункул, паранефрит, сепсис, шок, ОПП); неосложненные.

_По месту возникновения_: внебольничные — развившиеся в амбулаторных условиях или в течение 48 ч после поступления в стационар; нозокомиальные (внутрибольничные) — развившиеся в течение 48 ч после поступления в стационаре или в течение 48 ч после выписки из стационара.

_По течению_: острые (первый эпизод, новая инфекция); хронические (обострение или рецидив, ремиссия).

Следует различать понятия: _рецидив_ — развитие симптомной ИМП в течение
3 мес после выздоровления и _реинфекция_ — новая ИМП (_de novo_), возникшая спустя 3 мес после предыдущей инфекции и, как правило, вызванная новым штаммом возбудителя ИМП.

*Диагностика инфекции мочевых путей*

Клинические проявления острой симптомной ИМП зависят от инфицированного органа, но имеют общие симптомы: лихорадка, слабость, боль в пораженном органе, дизурия и изменения в осадке мочи — бактериурия, лейкоцитурия, возможна минимальная протеинурия. ББУ выявляют случайно или в результате скрининга, при этом жалобы, дизурия и другие клинико-лабораторные признаки заболевания и нарушения функции почек и мочевых путей отсутствуют.

_Жалобы и анамнез_

Для _пиелонефрита_ характерны жалобы на дизурию — учащенное болезненное мочеиспускание вследствие цистита или уретрита, боль в поясничной области или в животе, помутнение мочи, лихорадку, ознобы, слабость, на полиурию и никтурию. Типична триада симптомов: боль (в проекции почек), лихорадка, дизурия.

При _цистите_ жалобы на учащенное болезненное мочеиспускание (в 100% случаев), позывы к мочеиспусканию (тенезмы), боль в надлобковой области, помутнение мочи, лихорадку, слабость. Температура чаще нормальная.

*_В анамнезе_* следует уточнить:

* наличие или отсутствие эпизодов установленной ИМП или ее синдромов в прошлом (повторная ИМП, рецидив или острая ИМП);

* время, прошедшее с момента последней ИМП (если менее 3 мес, необходим бакпосев мочи для определения чувствительности/резистентности микроорганизмов);

* урологические заболевания или аномалии, камни, нарушения уродинамики, катетеризации, обструкцию мочевых путей или рефлюксы (говорят в пользу обструктивной ИМП);

* прием лекарственных препаратов, лекарственную аллергию;

* беременность или подозрение на нее (для подбора лекарственных средств, не обладающих тератогенным эффектом);

* сопутствующие заболевания или особые состояния (пожилой возраст, СД, иммуносупрессия);

* недавний прием антибиотиков, предшествующие уропатогены, большое число принятых ранее антибиотиков, пребывание в местности с резистентными уропатогенами.

К симптомам генерализации процесса относят лихорадку, недомогание, профузный пот, головную боль, анорексию, тошноту, рвоту.

_Клиническая симптоматика, данные физикального обследования_

*_Пиелонефрит._* Температура фебрильная или субфебрильная, напряжение и болезненность при пальпации в костовертебральном углу (углах), в проекции почек со спины и/или со стороны брюшной полости, положительный симптом Пастернацкого. Гинекологический осмотр проводят по показаниям. При тахикардии, рвоте, лихорадке следует дифференцировать пиелонефрит от сепсиса и других инфекционных заболеваний. Тяжесть состояния обусловлена, как правило, инфицированием резистентными организмами, рецидивом и/ или осложнением пиелонефрита.

*_Цистит._* Температура тела чаще нормальная. Пальпация в надлобковой области несколько болезненна. Влагалищное обследование гениталий при цистите в норме, напряжение и болезненность характерны для вальвулита, цервицита, вагинита, аднексита, сальпингита.

Неврологическое обследование проводят по показаниям для исключения нейропатии, ассоциированной с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря.

_Лабораторные и инструментальные исследования_

*_При пиелонефрите_* исследование общего анализа мочи (или анализ мочи по Нечипоренко) проводят для выявления лейкоцитурии; протеинурии (отсутствует, выражена минимально или умеренно); гипостенурии (обусловлена нарушением концентрационной функции канальцев), при олигурии возможна нормо- или гиперстенурия. Микрогематурия, редко — макрогематурия выявляются при некрозе почечных сосочков. Щелочная реакция мочи имеет место, как правило, при инфицировании _Proteus_, _Klebsiella_ и _Pseudomonas_.

«_Золотой стандарт» диагностики пиелонефрита_ — выявление бактериурии и лейкоцитурии в сочетании с данными анамнеза и клиническими проявлениями активной инфекции мочевых путей.

_Бактериурия выявляется_ при микроскопии осадка мочи — соответствует примерно 10^5^ КОЕ в 1 мл мочи.

_Бактериологическое исследование_ (_посев мочи_) с идентификацией микроорганизма, подсчетом числа микроорганизмов в 1 мл мочи (титр) и определением чувствительности возбудителя к антимикробным препаратам проводят по показаниям:

* отсутствие эффекта от антибактериальной терапии через 5–7 дней от начала лечения;

* ББУ или ИМП у беременных;

* рецидив ИМП;

* осложненные ИМП;

* пациенты с пиелонефритом в стационаре.

_Дополнительные показания к бактериологическому исследованию мочи_: диагноз неясен после ознакомления с анамнезом и результатами физического обследования; вероятен необычный или резистентный микроорганизм; пациент был недавно инфицирован не _Е. coli_ — к примеру, у него был дизентерийный энтерит или хламидийный цистит или он получал антимикробную терапию в связи с каким-либо острым инфекционным заболеванием, например пневмонией.

ИМП (симптомные или ББУ) диагностируют при микробном титре ≥10^3^ КОЕ/мл, пороговое значение для обнаружения БУ — 10^2^ КОЕ/мл мочи. В пользу пиелонефрита при наличии симптомов свидетельствует титр микробов ≥10^5^ КОЕ/мл. Диагностически значимые титры при неосложненном остром цистите у небеременных и у мужчин — ≥10^3^ КОЕ/мл мочи, при неосложненном остром пиелонефрите у небеременных — ≥10^4^, осложненная ИМП у женщин — ≥10^5^; осложненная ИМП мужчин — ≥10^4^, ББУ у мужчин — ≥10^3^, ББУ у небеременных — ≥10^5^, ББУ у беременных — ≥10^5^, симптомная ИМП у беременных — ≥10^3^, ББУ у детей и подростков до 18 лет — ≥10^5^, симптомная ИМП у детей и подростков до 18 лет — ≥10^4^ КОЕ/мл мочи.

Во всех других случаях неосложненного течения пиелонефрита, при удовлетворительном состоянии пациента и хорошем ответе на короткий курс антибиотиков проведения посева мочи не требуется.

При неосложненном течении ИМП более высокий титр микробов обычно рассматривают как примесь (за исключением кишечной группы, _Staph. saprophyticus_ и _Enterococcus_), при осложненном течении причиной ИМП могут быть любые микроорганизмы в любом титре.

При симптомной ИМП у женщин диагностически значимой является любая концентрация грамотрицательных возбудителей (_E. coli_, _Klebsiella_, _Proteus_, _Pseudomonas_ и др.). Титр микробов может быть снижен в начальной фазе пиелонефрита, при обструкции или обильном диурезе, при иммуносупрессивной терапии или инфицировании _Staph. aureus_, _Staph. saprophyticus_ и _Enterococcus._

_Общий анализ крови_ при неосложненном пиелонефрите необязателен. При осложненном пиелонефрите в крови отмечают увеличение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, иногда лейкопению, у некоторых пациентов — анемию.

_Биохимический анализ крови и дополнительные исследования_ проводят при рецидивирующем и/или осложненном течении ИМП, при нозокомиальной ИМП и обструкции мочевых путей, а также пациентам, находящимся в стационаре, поскольку ИМП часто протекают на фоне сопутствующей патологии или нефропатий, усугубляющих риск тяжелого исхода ИМП: почечная недостаточность, диабетическая нефропатия, СД.

_В план обследования таких пациентов при показаниях могут быть включены_:

* электролиты, мочевина и креатинин сыворотки крови;

* глюкоза сыворотки крови — у больных СД или при подозрении на СД;

* С-реактивный белок — при отсутствии лихорадки и лейкоцитоза;

* бактериологическое исследование крови — при лихорадке с лейкопенией, отдаленных очагах инфекции, иммунодефицитных состояниях, интраваскулярных вмешательствах;

* тесты для исключения инфекций, передаваемых половым путем;

* тест на беременность.

Инструментальные методы исследования назначают по показаниям. Часто ИМП протекают на фоне нарушений гемодинамики и уродинамики.

_УЗИ мочевого пузыря, почек_ или _малого таза_ проводят:

* при подозрении на обструкцию мочевых путей с целью исключения других заболеваний почек (опухоль, туберкулез, гематома, конкременты);

* при остром пиелонефрите размеры почек увеличены, спазмирована чашечнолоханочная система, снижена эхогенность паренхимы, контуры почки ровные;

* при рецидивирующем пиелонефрите — размеры почек в норме или уменьшены, повышена эхогенность, деформирована и расширена чашечно-лоханочная система, выявляются бугристость контуров, асимметрия размеров и контуров почек;

* при подозрении на обструкцию мочевых путей для выявления гидронефроза, причин обструкции — конкрементов, опухолей и других очаговых образований.

_Радиоизотопную реносцинтиграфию_ проводят для выявления функциональных и структурных изменений в почках. _Методы лучевой диагностики (обзорная и экскреторная урография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография)_ позволяют выявить структурные изменения почек и мочевыводящей системы, когда данные УЗИ и радиоизотопной ренографии оказались неинформативными.

При сохранении у пациента лихорадки более 72 ч от начала терапии для исключения камней, структурных изменений, абсцессов почки или паранефрального пространства проводят _мультиспиральную компьютерную томографию_. При подозрении на осложненную ИМП при беременности во избежание радиационного риска у плода предпочтительнее выполнять _УЗИ_ и _МРТ_.

_МРТ_ проводят при подозрении на абсцесс, опухоль или гематому, а также при осложнениях, требующих урологического вмешательства (обструкция или конкремент), когда данные предшествующего УЗИ оказались неинформативными.

_Цистоскопию (при необходимости — с биопсией)_ выполняют для уточнения причины обструкции. _Хромоцистоскопия_ (проводится по показаниям у беременных) позволяет выявить замедленное или ослабленное выделение индигокармина на стороне поражения.

_Цистоуретрографию_ проводят для уточнения причины обструкции при подозрении на органические заболевания мочеточников и мочевого пузыря для уточнения размеров, локализации, характера образования и разработки дальнейшей тактики ведения пациента.

_Обследование при пиелонефрите у беременных_: анализы крови и мочи, бактериологическое исследование мочи, УЗИ почек, по показаниям — хромоцистоскопия, цистоскопия. Рентгеновские и радиоизотопные методы противопоказаны, их проводят только по жизненным показаниям.

*_При цистите_* симптомы, выявляемые при физическом обследовании, могут быть проявлением многих заболеваний (рак, туберкулез, аденомиоз, вульвовагинит; инфекции, передаваемые половым путем). В этой связи диагностика цистита основана на исключении альтернативных заболеваний.

_Обследование при неосложненном цистите_: общий анализ крови, общий анализ мочи — в моче лейкоцитурия, бактериоскопия осадка мочи или один из тестов на бактериурию. Бактериологическое исследование мочи выполняют по показаниям: неясный диагноз, подозрение на резистентную флору, рецидивирующая инфекция или осложнение, предшествующие эпизоды острого цистита с инфицированием не _Е. coli_, беременные. Диагностический титр — ≥10^3^ КОЕ/мл. При сборе мочи для бакпосева необходимо исключить возможность ложноположительного результата из-за влагалищного загрязнения. Оценка результатов бакпосева мочи как при пиелонефрите.

Если диагноз не вызывает сомнения, ранее были эпизоды ИМП, нет симптомов альтернативных заболеваний и отягощающих факторов, бакпосев мочи можно не проводить. У женщин с острой дизурией выявление пиурии как индикатора бактериурии и/или обнаружение грамотрицательных бактерий может использоваться вместо посева мочи.

_Обследование при осложненном или рецидивирующем цистите_: общий анализ крови; общий анализ мочи ; бакпосев мочи; глюкоза плазмы крови; тест на беременность; гинекологический осмотр в зеркалах; тесты для выявления инфекций, передающихся половым путем (ИППП), ВИЧ и гепатитов. Инструментальные исследования проводят при подозрении на развитие осложнений, требующих урологического вмешательства, при рецидиве инфекции и отсутствии ответа на антимикробную терапию: УЗИ мочевого пузыря и органов малого таза, цистоскопия (возможно, с биопсией), КТ, МРТ, урофлоуметрия. Бактериологическое исследование крови — по показаниям (сепсис, отдаленные очаги инфекции).

*_Критерием диагноза ББУ_* является обнаружение при бакпосеве (при отсутствии клинических проявлений ИМП и отсутствии изменений со стороны мочевых путей!):

* у женщин одного и того же штамма бактерий в титре ≥10^5^ КОЕ/мл не менее чем в двух образцах средней порции мочи, собранных в асептических условиях с промежутком более 24 ч;

* у мужчин при однократном выделении бактериального штамма ≥10^3^ КОЕ/мл;

* у лиц при однократном выделении бактериального штамма ≥10^2^ КОЕ/мл в образце мочи, полученном при катетеризации мочевого пузыря.

При невозможности провести микробиологическое исследование мочи для выявления ББУ допустимо обнаружение бактерий при бактериоскопии мочи.

*Дифференциальная диагностика*

_При цистите, в отличие от пиелонефрита_, как правило, не отмечают напряжения в костовертебральном углу. Пальпация в надлобковой области обычно безболезненна или несколько болезненна, напряжение мышц говорит об абдоминальном или пельвикальном процессе, давление в мочевом пузыре или подтекание мочи вне катетера — об обструкции мочевого пузыря.

_Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря_ характерна для нейропатии (например, диабетической), ассоциирована с ортостатической гипотензией без компенсаторной тахикардии. Для ее исключения необходимо неврологическое обследование. _При вагините, цервиците, сальпингите, урогенитальном герпесе_ на момент осмотра или в анамнезе — выделения из влагалища, дизурические явления при обычной частоте мочеиспускания, возможен новый сексуальный партнер или половой акт без предохранения, рецидивы генитального герпеса, постепенное начало симптомов. Дизурия может возникать из-за раздражения воспаленной слизистой оболочки вульвы. Женщины иногда сами могут отличать ИМП-ассоциированную и вульвовагинальную дизурию.

_Для специфического уретрита_ характерны: указание в анамнезе на нового сексуального партнера, незащищенный половой акт, постепенное начало при инфицировании _Chlamydia_, рецидивы уретрита у одного из партнеров, выделения из влагалища, может быть дизурия. Положительные тесты на специфическую инфекцию и отрицательное бактериологическое исследование мочи.

_Рак мочевого пузыря_ проявляется гематурией, болью в надлобковой области, возможны дизурия и затруднения мочеиспускания, ощущения неполного опорожнения мочевого пузыря и остаточной мочи.

_При туберкулезе мочевой системы_ выявляют асептическую пиурию, эритроцитурию, микобактерии туберкулеза в моче; кальцинаты, грубую деформацию мочевых путей, каверны в почках, симптом «маргаритки» — деформация чашечно-лоханочной системы с изъеденностью форникса чашек и выпрямлением лоханочно-мочеточникового угла, напоминающие цветок маргаритку, симптом «натянутой стрелы». Контрастированный мочеточник не имеет физиологических изгибов, выпрямлен и напоминает натянутый между почкой и мочевым пузырем шнурок, а также симптом «четкообразного» мочеточника — контрастированный просвет мочеточника деформирован и напоминает четки. При цистоскопии видны белесоватые высыпания на слизистой оболочке мочевого пузыря.

*Консультации специалистов*

При частых рецидивах ИМП, обструкции мочевых путей, гнойных ИМП, мочекаменной болезни, заболеваниях мужских половых органов, подозрении на новообразование необходима консультация уролога и гинеколога. Консультация дерматовенеролога показана при подозрении на ИППП; инфекциониста — при подозрении на другие инфекции, гинеколога — при подозрении на гинекологические заболевания.

*Пример формулировки диагноза*

ИМП — синдром, поэтому использование данного термина возможно только на этапе диагностики, после чего должен быть установлен нозологический диагноз: острый цистит, острый пиелонефрит или пиелонефрит, рецидив пиелонефрита или бессимптомная бактериурия.

* Острый пиелонефрит внебольничный, неосложненный.

* Пиелонефрит нозокомиальный, абсцесс нижнего полюса левой почки, ОПП, фаза олигурии.

* Обострение хронического цистита.

* Бессимптомная бактериурия. Беременность 12 нед.

*Скрининг*

Скрининг пиелонефрита и цистита не проводят.

Скрининг ББУ проводят только у групп пациентов с высоким риском развития острой инфекции мочевых путей и осложнений:

* у пациентов перед инвазивным урологическим вмешательством с нарушением целостности слизистой оболочки мочевых путей ввиду высокой степени угрозы манифестной ИМП и инфекционных осложнений;

* у беременных на сроке 16 нед ввиду высокого риска манифестной ИМП и осложнений у матери (сепсис, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, шок, респираторный дистресс-синдром, смерть) и плода;

* перед катетеризацией мочевого пузыря и через 48 ч после ее проведения.

*_Методы скрининга_*: экспресс-диагностика тест-полосками (эстеразный тест на лейкоцитурию); нитритный тест на бактериурию, при котором положительный результат подтверждает бактериурию, а отрицательный — не исключает ее, поскольку при кокковой флоре нитритный тест всегда отрицательный; микроскопия осадка мочи на ББУ (при наличии ББУ титр соответствует 10^5^ микроорганизмов в 1 мл мочи) и/или лейкоцитурию (положителен при более 3–4 лейкоцитов в поле зрения или более 4000 лейкоцитов в 1 мл средней порции мочи по Нечипоренко); микробиологическое исследование мочи проводят при отрицательных результатах экспресс-метода или микроскопии осадка мочи.

*Лечение*

_Цели лечения_

* Клинико-лабораторное и микробиологическое выздоровление при неосложненной ИМП.

* Клинико- лабораторное выздоровление c бактериурией — при осложненной ИМП, у пациентов с СД, обструкцией мочевых путей.

* Предупреждение осложнений.

* Предотвращение и снижение числа рецидивов ИМП.

_Показания к госпитализации_

* Осложненные ИМП или обструкция мочевых путей.

* Необходимость проведения антибактериальной терапии парентерально (внутривенно или внутримышечно), например, при рвоте.

* Невозможность лечения в амбулаторных условиях из-за недостаточного контакта с пациентом.

* При осложненном пиелонефрите у беременной.

_Показания к амбулаторному лечению_

* ББУ, цистит и неосложненный пиелонефрит у небеременных являются показаниями к проведению амбулаторного лечения.

* начало лечения таких пациентов в условиях дневного стационара или стационара на дому.

*_Принципы и методы немедикаментозного лечения_*

_Нелекарственные методы_ (увеличение количества жидкости, иглоукалывание) неэффективны с позиции доказательной медицины, но не приносят вреда.

*_Медикаментозное лечение_*

Антимикробная терапия при неосложненной ИМП назначается сразу после установления диагноза, при осложненной — после устранения обструкции мочевых путей.

_Выбор_ антимикробного препарата определяется исходя из вероятного уропатогена и его чувствительности и резистентности к антимикробным препаратам. До лечения необходимо определить факторы, которые могут повлиять на выбор антибактериального лекарственного средства:

* беременность и кормление грудью;

* прием других препаратов (на предмет совместимости);

* аллергологический анамнез;

* предшествующее лечение антибиотиками (при рецидиве ИМП не назначать повторно);

* недавнее путешествие (возможность заражения резистентным микроорганизмом);

* контакт с человеком, принимающим антибиотики (возможность заражения резистентным микроорганизмом);

* выявление у женщин в прошлом ББУ.

_Длительность антимикробной терапии_:

* неосложненного пиелонефрита — 10–14 дней, что препятствует формированию резистентности микроорганизмов;

* осложненного пиелонефрита — не менее 14 дней.

Смены антибиотика в процессе лечения при эффективности терапии не требуется.

_Лечение внебольничного неосложненного пиелонефрита_ проводят в амбулаторных условиях антибактериальными препаратами для приема внутрь.

Лечение осложненного внебольничного или нозокомиального пиелонефрита проводят в стационаре, так как он часто протекает с осложнениями.

_Антибактериальные препараты для лечения инфекций мочевых путей_

*β-Лактамы* — пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы; комбинированные препараты, состоящие из β-лактамного антибиотика и ингибитора β-лактамаз (клавулановая кислота, сульбактам, тазобактам).

_Полусинтетические пенициллины_ — ампициллин, амоксициллин — не применяют для эмпирической терапии(!) ввиду высокой резистентности к ним _E. coli_. Можно использовать для проведения целенаправленной терапии (при чувствительности к ним возбудителей по результатам бакпосева), а также для лечения ИМП, вызванной _Enterococcus spp._

_Защищенные пенициллины. Ингибиторзащищенные пенициллины_ — амоксициллин {plus} клавулановая кислота, ампициллин {plus} сульбактам, пиперациллин {plus} тазобактам, тикарциллин {plus} клавулановая кислота — применяют при эмпирической и целенаправленной терапии. Препараты этой группы можно назначать во время беременности.

_Цефалоспорины I поколения_ (цефазолин, цефаклор, цефалексин) эффективны в отношении грамположительных бактерий, неэффективны в отношении грамотрицательных бактерий, что исключает их назначение в качестве препаратов эмпирической терапии ИМП.

_Цефалоспорины II поколения_ (цефуроксим, цефуроксим аксетил) более активны в отношении грамотрицательных бактерий, сохраняют высокую активность в отношении грамположительных бактерий.

_Цефалоспорины III поколения_ (цефотаксим, цефиксим, цефтибутен, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон) активны в отношении грамотрицательных микроорганизмов и стрептококков/пневмококков.

_Цефалоспорины IV поколения_ (цефепим) сочетают высокую активность цефалоспоринов в отношении стафилококков и грамотрицательных микроорганизмов, в некоторых случаях проявляют активность в отношении тех штаммов _Enterobacteriaceae_, которые устойчивы к цефалоспоринам III поколения. Все цефалоспорины практически лишены активности против энтерококков, малоактивны против грамположительных анаэробов и слабоактивны против грамотрицательных анаэробов.

_Цефалоспорины II, III и IV поколений_ назначают при эмпирической и целенаправленной терапии. Могут применяться во время беременности, хорошо переносятся. К ним реже развивается устойчивость, чем к другим β-лактамным антибиотикам; менее эффективны, чем фторхинолоны.

_Защищенные цефалоспорины_ назначают при осложненных ИМП: цефоперазон {plus} cульбактам. Применяются для эмпирической и целенаправленной терапии осложненных ИМП.

*Фторхинолоны* — препараты первой линии при эмпирической терапии осложненных ИМП. Делят на две группы: _ранние_ (_I поколение_ — норфлоксацин, ломефлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин) и _новые фторхинолоны_ (_II поколение_ — гатифлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин). _Фторхинолоны I поколения_ обладают высокой природной активностью против _Enterobacteriaceae_, коагулазонегативных стафилококков. _Фторхинолоны II поколения_ обладают сходной с ранними фторхинолонами активностью против грамотрицательных бактерий и более высокой активностью против грамположительных бактерий и атипичных микроорганизмов.

_Нефторированные хинолоны_ (оксолиновая кислота, пипемидовая кислота, налидиксовая кислота). Не создают терапевтических концентраций в крови, почках и мочевыводящих путях. Индуцируют резистентность к фторхинолонам. _Не применяются для эмпирической терапии ИМП._

*Нитрофураны.* Нитрофурантоин (Фурадонин^♠^) применяется при эмпирической терапии неосложненных циститов, безопасен при беременности (категория B). Обладают широким антимикробным спектром, охватывающим грамотрицательные бактерии семейства _Enterobacteriaceae_, некоторые простейшие (_T. vaginalis_, _Giardia_, _Lamblia_). Из грамположительных бактерий клинически значима активность против стафилококков (_Staph. aureus_), стрептококков, энтерококков. Из энтеробактерий к нитрофуранам высокочувствительны _E. coli_, _P. mirabilis_, _Klebsiella spp._ Не активны в отношении _Ps. aeruginosa_, _Acinetobacter spp._, метициллин-резистентных стафилококков, анаэробных микроорганизмов и атипичных микроорганизмов (хламидии, микоплазмы, риккетсии). Создают низкие концентрации в органах и тканях, быстро выводятся из организма, токсичны, поэтому применяются в низких дозах. Фуразидин (Фурамаг^♠^) эффективнее по сравнению с фурагином и нитрофурантоином, концентрация в моче в 6 раз выше, а минимальная подавляющая концентрация — в 50 раз выше, чем у нитрофурантоина.

Фосфомицина трометамол^♠^ применяют при эмпирической терапии неосложненных циститов, менее эффективен, чем другие антимикробные препараты, может назначаться во время беременности.

*Аминогликозиды.* _II поколение_ (гентамицин, тобрамицин) и _III поколение_ (нетилмицин, амикацин) — обладают широким спектром антибактериальной активности в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий (более сильная). В отношении стафилококков и энтерококков аминогликозиды обладают умеренной или слабой активностью.

Для эмпирической и целенаправленной терапии осложненного пиелонефрита применяют гентамицин, нетилмицин, амикацин.

Тетрациклины (тетрациклин, доксициклин) не применяются для эмпирической терапии.

*Карбапенемы* назначают при осложненных ИМП: имипенем, меропенем.

Макролиды (14-, 15- и 16-членные) активны в отношении грамположительных и некоторых грамотрицательных, а также внутриклеточных возбудителей: не используются в эмпирической терапии ИМП. Могут быть назначены в комбинации с антимикробными препаратами при циститах, вызванных смешанной микрофлорой — бактериальной в сочетании с ИППП.

*Сульфаниламиды* не применяют при эмпирической терапии, но допускается прием при целенаправленной терапии: триметоприм {plus} сульфаметоксазол (ко-тримоксазол) в соотношении 1:5. Сульфаниламиды противопоказаны во время беременности.

*Растительные лекарственные препараты (уросептики).* Одним из наиболее изученных фитоуросептиков является оригинальный лекарственный препарат на основе золототысячника, корня любистока и листьев розмарина Канефрон Н^♠^. Благодаря компонентам, входящим в его состав, он оказывает противовоспалительное, спазмолитическое, противомикробное и мочегонное действия. Клинически доказано, что Канефрон Н^♠^ способствует уменьшению болей и резей при мочеиспускании, уменьшает число повторных обострений инфекций мочевых путей, повышает эффективность антибактериальной терапии. Препарат может быть назначен дополнительно к традиционной терапии при первом эпизоде цистита или при его неосложненных рецидивах, курс — 2–4 нед. Данное лекарственное средство также подходит для длительного курсового применения в целях профилактики рецидивов инфекций мочевых путей и терапии бессимптомной бактериурии. Рекомендован для лечения и профилактики неосложненных инфекций мочевых путей (Клинические рекомендации Минздрава России «Цистит у женщин», 2021).

*_Не применяются в эмпирической терапии_*: нефторированные хинолоны (налидиксовая, пипемидовая, оксолиновая и хинолиновая кислоты), триметоприм, триметоприм {plus} сульфаметоксазол, полусинтетические аминопенициллины, цефалоспорины I поколения из-за низкой концентрации в мочевых путях, индукции роста резистентности и полирезистентности уропатогенов.

*Лечение внебольничной инфекции мочевых путей*

Проводят в амбулаторных условиях антимикробными препаратами для приема внутрь до выздоровления.

_Эмпирическая терапия острого цистита_

Лечение *_первого эпизода цистита_* проводится в течение 3–5 дней (продолжительность лечения следует увеличить до 7 дней при наличии факторов риска: возраст старше 65 лет, цистит у мужчин, беременность, СД, использование спермицидов и диафрагм), допустим контроль лечения по телефону. Бакпосев не проводится. Показано обильное питье — более 1,5–2,0 л в сутки, диета с исключением острой пищи и крепких бульонов, алкоголя; отказ от половых контактов в течение 5–7 дней. *_Препараты первой линии_*: фуразидин (Фурамаг^♠^) по 50 мг 3 раза в сутки или нитрофурантоин (Фурадонин^♠^) по 0,1 г 3–4 раза в сутки, фосфомицин 3 г в сутки однократно. *_Препараты второй линии_* (_альтернативные препараты_): защищенные пенициллины — по 0,375–0,500–0,625 г 3 раза в сутки или 1,0 г 2 раза в сутки; цефалоспорины II–IV поколений — цефуроксим или цефаклор по 0,25 г 2 раза в сутки, или цефтибутен 400 мг один раз в сутки, или цефиксим 400 мг один раз в сутки; фторхинолоны — ципрофлоксацин 250 мг 2 раза в сутки, норфлоксацин 400 мг 2 раза в сутки, левофлоксацин 250 мг один раз в сутки, офлоксацин 200 мг 2 раза в сутки.

*_При рецидиве цистита_* начинают также с эмпирической терапии, но исключают препараты, которые были назначены при первом эпизоде цистита.

_Препараты выбора при рецидиве цистита_: защищенные пенициллины: ампициллин {plus} сульбактам, амоксициллин {plus} клавулановая кислота по 0,375–0,625 г 3 раза в сутки или 1,0 г 2 раза в сутки или цефалоспорины (цефуроксим или цефаклор по 0,25 г 2 раза в сутки); ципрофлоксацин 250 мг 2 раза в сутки, норфлоксацин 400 мг 2 раза в сутки, левофлоксацин 250 мг один раз в сутки, офлоксацин 200 мг 2 раза в сутки, цефтибутен 400 мг один раз в сутки, цефиксим 400 мг один раз в сутки, амоксициллин {plus} клавулановая кислота 500 мг/125 мг 3 раза в сутки. _Альтернативные препараты_: фосфомицина трометамол 3 г однократно, Фурамаг^♠^ (фуразидина калиевая соль с карбонатом магния) 100 мг 3 раза в сутки, нитрофурантоин 100 мг 2 раза в сутки.

_Эмпирическая терапия неосложненного острого пиелонефрита_

При неосложненном остром пиелонефрите достаточно назначения пероральной терапии на 10–14 дней. *_Препараты первой линии_*: ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки, левофлоксацин 500 мг один раз в сутки, офлоксацин 200 мг 2 раза в сутки.

*_Препараты второй линии_* (_альтернативные препараты_): цефуроксима аксетил 250 мг 2 раза в сутки, цефтибутен 400 мг один раз в сутки, цефиксим 400 мг один раз в сутки, амоксициллин {plus} клавулановая кислота 500 мг/125 мг 3 раза в сутки.

_Лечение осложненного пиелонефрита_

Срочная госпитализация с дальнейшей ступенчатой терапией. Длительность терапии определяется сроком достижения выздоровления, но не менее 14 дней.

*Особенности антимикробной терапии у беременных, пожилых и детей*

_Антибактериальная терапия ИМП у беременных_

После установления диагноза активной ИМП (цистит, пиелонефрит) сразу назначают эмпирическую антимикробную терапию, но перед ее назначением следует провести забор мочи на бактериологическое исследование для коррекции терапии по результатам бакпосева в случае неэффективности инициальной терапии.

_Характеристика антимикробных препаратов и применение их при беременности_

Эмпирический выбор препарата основывается на его безопасности согласно критериям FDA (Food and Drug Administration), выделяют пять классов безопасности.
[none]
. А — безопасный класс.

. В — нет доказательств риска неблагоприятного действия на плод.

. С — риск не может быть исключен.

. D — есть доказательства риска.

. Х — противопоказание при беременности ввиду тератогенного эффекта препарата.

Бета-лактамы относятся к классу безопасности В.

_Классы безопасности антимикробных препаратов при беременности_

_Цефалоспорины —_ класс безопасности В.

_Монобактамы —_ класс безопасности В. _Макролиды —_ классы безопасности В и С. Наибольшей безопасностью при назначении во время беременности (критерий FDA — В) обладают эритромицин и азитромицин.

_Аминогликозиды —_ классы безопасности С и D. Противопоказаны при беременности — обладают ото- и нефротоксичностью как для матери, так и для плода. При беременности могут назначаться только по жизненным показаниям (осложненный пиелонефрит, вызванный мультирезистентной микрофлорой). Возможно назначение гентамицина (критерий FDA — С) в комбинации с цефалоспоринами III поколения или защищенными аминопенициллинами.

_Нефторированные хинолоны —_ класс безопасности не изучен, не применяются при беременности.

_Фторхинолоны —_ класс безопасности С. Не рекомендуются во время беременности.

_Нитрофураны_ (_нитрофурантоин, фуразидин, фурагин_) — класс безопасности В (нитрофурантоин). Фуразидины не применяют во время беременности и кормления грудью — категория безопасности FDA на плод не определена. Применение нитрофурантоина безопасно на всех сроках беременности, однако после 36-й недели гестации применение нежелательно.

_Тетрациклины —_ класс безопасности D. Противопоказаны при беременности.

_Ко-тримоксазол —_ класс безопасности C. Назначение возможно во II триместре беременности, однако, его применение нецелесообразно.

_Нитроксолин —_ класс безопасности D. Противопоказан во время беременности. _Фосфомицина трометамол —_ класс безопасности В. Безопасен на всех сроках беременности. Применяется для лечения инфекций нижних мочевых путей.

Не действует на анаэробную микрофлору.

_Тактика антибактериальной терапии инфекций мочевых путей у беременных_

При отсутствии осложнений и/или угрозы прерывания беременности и возможности тщательного наблюдения за беременной лечение внебольничной ИМП проводят в амбулаторных условиях антибактериальными препаратами для приема внутрь до выздоровления.

Длительность терапии неосложненного острого пиелонефрита у беременных такая же, как у небеременных, в соответствии с рекомендациями — от 7 до 14 дней.

Беременным с острым пиелонефритом при невозможности получать препараты внутрь (тошнота, рвота) необходима госпитализация в стационар, где назначается «ступенчатая» терапия.

_Антибактериальная терапия инфекции мочевых путей у детей_

У детей лечение начинают с коррекции нарушений уродинамики (при наличии). Длительность антибактериальной терапии неосложненной ИМП у детей должна составлять не менее 5–7 дней. *_Препараты выбора_*: фосфомицина трометамол 3 г однократно (при остром цистите), амоксициллин {plus} клавулановая кислота 375 мг/125 мг 3 раза в сутки; амоксициллин {plus} клавулановая кислота внутримышечно 500 мг/125 мг 3–4 раза в сутки 1–3 дня, затем внутрь по 500 мг/125 мг 2 раза в сутки, цефиксим 3–9 мг/кг 2–3 раза в сутки, цефуроксим внутривенно или внутримышечно 30–100 мг/кг 2–3 раза в сутки 1–2 дня, затем внутрь 30 мг/кг 2–3 раза в сутки.

_Лечение бессимптомной бактериурии_

Лечение проводят у пациентов с высоким риском развития симптомных ИМП и осложнений:

* *у беременных* лечение проводят в амбулаторных условиях; более эффективно назначение антибактериальных препаратов в течение 4–7 дней, чем лечение однократной дозой;

* при выполнении инвазивной урологической или гинекологической операции либо процедуры с нарушением целостности слизистой оболочки (до начала манипуляции и в течение 48 ч после нее) возможен однократный прием антибиотика — сопоставим по эффекту с 10-дневной терапией (эффект однократной дозы меньше у пожилых женщин);

* после удаления катетера при сохранении ББУ после 48 ч.

_Симптоматическое лечение_

Спазмолитики, антигипертензивные препараты.

*Дальнейшее ведение больного*

Рутинное выполнение общего анализа мочи или микробиологического исследования мочи после перенесенного острого цистита и острого пиелонефрита у бессимптомных пациентов не показано. У беременных после терапии ББУ или симптомной ИМП необходимо выполнять микробиологическое исследование мочи.

Следует проводить клиническую оценку эффективности лечения (жалобы, данные физического обследования, переносимость лекарственных препаратов) не реже одного раза в период лечения или после него при осложненной ИМП и у всех беременных с пиелонефритом, циститом или ББУ.

Лабораторный контроль: анализ мочи в динамике; бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибиотикам назначают больным с неадекватным ответом на эмпирическую терапию, беременным, при осложненных ИМП, при клинической неэффективности к эмпирическому ЛС.

При осложненном цистите бактериологическое исследование мочи этим группам пациентов проводят после завершения лечения.

*Прогноз*

При неосложненном внебольничном пиелонефрите прогноз благоприятный (выздоровление). При осложненном нозокомиальном пиелонефрите прогноз менее благоприятный с высоким риском развития осложнений (ОПП, сепсис, шок), особенно у пациентов с нарушениями уродинамики, СД или другими иммунодефицитными состояниями, аномалиями развития почек, резистентностью или полирезистентностью уропатогена к антимикробным препаратам, и улучшается при своевременной диагностике пиелонефрита, восстановлении уродинамики, эффективности антимикробной терапии, иногда очень упорной, дополненной иммуномодулирующими препаратами (Уро-Ваксом^♠^ и др.).

Отдаленный прогноз при редких рецидивах пиелонефрита относительно благоприятный — ХБП редко прогрессирует в терминальную стадию. При частых рецидивах пиелонефрита развивается хронический тубулоинтерстициальный нефрит, который может прогрессировать в терминальную ХБП. Отягощают состояние: беременность, СД, иммуносупрессия, пожилой возраст, инфицирование резистентными микроорганизмами, большое число принятых ранее антибиотиков, недавнее пребывание в местности с резистентными уропатогенами.

=== 7.4. Хроническая болезнь почек

*Определение*

Хроническая болезнь почек — синдром, отражающий прогрессирующий характер хронических заболеваний почек, в основе которого лежат механизмы формирования нефросклероза. ХБП почти всегда протекает бессимптомно на ранних стадиях. Критерии диагностики ХБП — маркеры поражения почек, выявленные при клинико-лабораторном и инструментальном обследовании и персистирующие более 3 мес вне зависимости от нозологического диагноза.

*Основные черты патологии*

Хроническая болезнь почек формируется при ряде хронических первичных и вторичных двухсторонних заболеваний почек, при которых в почках вследствие персистирующего или рецидивирующего течения заболевания (иммунное воспаление, тубулоинтерстициальный склероз при АГ, метаболические нарушения при диабетическом гломерулосклерозе) формируется нефросклероз, который обусловливает прогрессирующее снижение функций почек.

ХБП прогрессирует до терминальной стадии с различной скоростью в зависимости от основного заболевания почек, его активности, наличия или отсутствия АГ, гиперлипидемии, гиперурикемии, анемии, нарушений фосфорно-кальциевого обмена, с одной стороны, и эффективности терапии и нефропротекции — с другой. На ранних стадиях протекает бессимптомно, клинические симптомы появляются на 3 стадии: полиурия, никтурия, гипостенурия. Такие симптомы, как зуд кожи, геморрагический синдром, поносы, появляются на поздних стадиях. АГ выявляется у 70% больных на ранних стадиях и у 90% — на 5-й стадии.

Выделяют *_факторы риска развития ХБП и факторы ее прогрессирования_*, каждые из них разделяют на *_модифицируемые_* и *_немодифицируемые_*.

*Факторы риска развития хронической болезни почек*

К *_немодифицируемым факторам_* относят: пожилой возраст, мужской пол, исходно низкое число нефронов, расовые и этнические особенности, наследственные факторы (в том числе семейный анамнез по ХБП). К *_модифицируемым факторам_* относят: СД, АГ, сердечно-сосудистые заболевания, аутоиммунные болезни, хроническое воспаление/системные инфекции, инфекции и конкременты мочевых путей, обструкцию мочевых путей, лекарственную токсичность, высокое потребление белка, дислипопротеинемию, табакокурение, ожирение/метаболический синдром, гипергомоцистеинемию, беременность.

*Факторы прогрессирования хронической болезни почек*

К *_немодифицируемым факторам_* относят: пожилой возраст, мужской пол, исходно низкое число нефронов (низкая масса тела при рождении), расовые и этнические особенности; к *_модифицируемым_* — причину ХБП, активность процесса, исходный уровень СКФ, уровень альбуминурии, высокие уровни системного АД и протеинурии, плохой контроль СД, ожирение/метаболический синдром, дислипопротеинемию, табакокурение, анемию, метаболический ацидоз, беременность, гиперпаратиреоз, высокобелковую диету и повышенное потребление натрия с пищей и др.

*Профилактика*

Основа *_первичной профилактики ХБП_* — устранение или минимизация факторов риска ее развития. *_Вторичная профилактика ХБП_* должна быть одновременно направлена на замедление темпов прогрессирования ХБП (ренопротекция) и предупреждение развития сердечно-сосудистой патологии (кардиопротекция).

Важным направлением профилактики и лечения ХБП является коррекция образа жизни и характера питания с целью наиболее полного воздействия на модифицируемые факторы риска развития и прогрессирования ХБП.

_Направления профилактики_

[arabic]
. Контроль АГ.

. Использование иАПФ или БРА задерживает прогрессирование ХБП с альбуминурией даже при отсутствии гипертензии.

. Ограничение употребления белка с пищей.

. Контроль гипергликемии у больных СД (с достижением целевого уровня гликозилированного гемоглобина 7%).

. Исключение или коррекция доз приема нефротоксичных препаратов.

. Прекращение курения.

. Контроль дислипидемии.

. Контроль анемии.

. Контроль уровня кальция и фосфатов для профилактики заболеваний кости и сердечно-сосудистых заболеваний (табл. <<tabl7-3,7.3>>).

[[tabl7-3]]
[caption="Таблица 7.3. "]
.Практические мероприятия по профилактике хронической болезни почек

[width="100%",cols="30%,70%",options="header"]
|===
^.^|Стадии хронической болезни почек ^.^|Рекомендуемые мероприятия
|Наличие факторов риска развития хронической болезни почек |Регулярный скрининг хронической болезни почек, мероприятия по снижению риска ее развития
|С1 a|- Диагностика и этиотропное лечение основного заболевания почек.

- Коррекция общих патогенетических факторов риска хронической болезни почек с целью замедления темпов ее прогрессирования.

- Оценка состояния сердечно-сосудистой системы и коррекция терапии, контроль факторов риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых осложнений
|С2 |Мероприятия по стадии 1 + оценка скорости прогрессирования хронической болезни почек и коррекция терапии
|С3 |Мероприятия по стадии 2 + выявление, профилактика и лечение осложнений (анемия, дизэлектролитемия, ацидоз, гиперпаратиреоз, гипергомоцистеинемия, белково-энергетическая недостаточность и др.)
|С4 |Мероприятия по стадии 3 + подготовка к заместительной почечной терапии
|С5 |Заместительная почечная терапия (по показаниям) + выявление, профилактика и лечение осложнений хронической болезни почек (анемии, нарушения водно-электролитного баланса, кальций-фосфатного баланса, ацидоза, гипергомоцистеинемии, белково-энергетической недостаточности)
|===

*Классификация*

В соответствии с международной классификацией, основанной на стандартизированном подходе к оценке степени тяжести ХБП (K/DOQI, 2002), принято деление на пять стадий (табл. <<tabl7-4,7.4>>).

[[tabl7-4]]
[caption="Таблица 7.4. "]
.Cтадии хронической болезни почек по скорости клубочковой фильтрации (K/DOQI, 2002)

[width="100%",cols="^.^20%,60%,^.^20%",options="header"]
|===
|Стадия по скорости клубочковой фильтрации ^.^|Характеристика функции почек |Скорость клубочковой фильтрации, мл/мин на 1,73 м^2^
|С1 |Высокая или оптимальная |>90
|С2 |Незначительно сниженная |60–89
|С3а |Умеренно сниженная |45–59
|С3б |Существенно сниженная |30–44
|С4 |Резко сниженная |15–29
|С5 |Терминальная почечная недостаточность |<15
|===

В диагнозе ХБП с 2012 г. также рекомендовано указывать ее этиологию и категорию «альбуминурия», которая указывается буквой А.

Выделяют три категории альбуминурии:

* А1 — нормальная или умеренно повышенная (<30 мг/сут);

* А2 — высокая (30–300 мг/сут);

* А3 — очень высокая (>300 мг/сут).

Суточную экскрецию альбумина с мочой можно оценить по соотношению концентрации альбумина (мг) и концентрации креатинина (г) в разовой пробе мочи (предпочтительно утренней).

*Диагностика*

Оценку функции почек _у взрослых_ в настоящее время осуществляют расчетным методом с использованием формул.

С 2009 г. используют _формулу CKD-EPI_. СКФ по формуле CKD-EPI рассчитывается по номограммам (специальные линейки) или компьютерным программам в зависимости от расы, пола и уровня креатинина сыворотки пациента. CKD-EPI-метод оценки рСКФ рекомендован как наиболее оптимальный для амбулаторной клинической практики. Стандартизации на поверхность тела, так же как при применении формулы MDRD, не требуется.

Для оценки альбуминурии/протеинурии используют традиционные градации альбуминурии: ≤30; 30–299; >300 мг альбумина/г креатинина мочи (нормо-, микро-, макроальбуминурия/протеинурия). Для оценки мочевой экскреции альбумина (МЭА) предложены градации: «оптимальный» уровень (<10 мг/г), «высоконормальный» (10–29 мг/г), «высокий» (30–299 мг/г), «очень высокий» (300–1999 мг/г) и «нефротический» (>2000 мг/г) — и использование их для прогноза риска общей и сердечно-сосудистой смертности.

_Диагностика на ранних стадиях_

*_Анамнез_* может выявить излечимую причину ХБП. Клиническое обследование помогает обнаружить маркеры и наиболее вероятные причины, осложнения и сопутствующие заболевания. Уточнение этиологии позволяет исключить обратимые причины ХБП.

Лекарства, которые могут снижать функцию почек, должны быть отменены: НПВП, анальгетики, диуретики, литий, циклоспорин, такролимус, противовирусные средства, химиотерапевтические средства, антибиотики, аллопуринол, диетические и травяные добавки. иАПФ и БРА, которые предпочтительны при ХБП из-за их нефропротективных эффектов, могут вызывать острое снижение СКФ и в некоторых случаях требуют отмены препарата.

Если у пациентов с СКФ <15 мл/мин на 1,73 м^2^ не выявлено других симптомов, специфичных для каких-либо заболеваний, то такие симптомы, как нарушение сна, снижение внимания, тошнота, рвота, анорексия, изменение массы тела, одышка, ортопноэ, отеки ног, усталость, мышечные спазмы, беспокойные ноги, периферическая невропатия, зуд, как правило, связаны с ХБП.

*_Физикальное обследование_* может помочь в выявлении причин и осложнений ХБП. Пациенты с СД должны быть обследованы на наличие ретинопатии, хотя диабетическая нефропатия может быть и без ретинопатии, особенно у больных с СД 2-го типа.

_Обследование пациентов с хронической болезнью почек_

* Рост, масса тела, ИМТ.

* Витальные функции, в том числе ортостатическое АД и пульс.

* Оценку объема (хрипы, набухание шейных вен, периферические отеки, сердечный ритм «галопа»).

* Абдоминальное обследование (объем, шумы, увеличенный мочевой пузырь, асцит).

* Кожный покров (сыпь, стигмы атероэмболии или ишемии).

* Конечности: обследование ног, бедренной артерии (шум), суставов (артрит).

_Оценка функции почек_

У пациентов с ХБП стадия должна быть оценена по формуле CKD-EPI. Если возраст пациента больше 70 лет, стабильная СКФ в диапазоне 45–59 мл/мин на 1,73 м^2^ может считаться допустимой в ряде случаев.

_Лабораторная диагностика_

Регулярные лабораторные исследования должны включать:

[arabic]
. анализ мочи и мочевого осадка; эритроциты в моче могут указывать на гломерулонефрит, лейкоциты — на инфекцию или интерстициальный нефрит;

. отношение альбумин/креатинин у больных СД (или отношение белок в моче/креатинин в моче, если есть явная альбуминурия по тест-полоскам) >3,5 г белка в день указывает на наличие клубочкового заболевания;

. натрий, калий, хлорид, бикарбонат, мочевина крови, креатинин и СКФ, глюкоза, кальций, фосфор, альбумин, общий белок и липидный профиль должны контролироваться у пациентов с ХБП; если есть нарушения в уровнях кальция и фосфора при СКФ <45 мл/мин на 1,73 м^2^, должен быть измерен уровень паращитовидного гормона;

. развернутый анализ крови позволит определить наличие анемии, ее тяжесть и эффективность лечения; все пациенты с ХБП должны измерять гемоглобин минимум раз в год;

. дополнительные тесты, которые позволят провести дифференциальную диагностику ХБП или выявить осложнения у данного пациента, — уровень альбумина;

. все взрослые с ХБП должны быть обследованы на дислипидемию с полной липидограммой натощак.

_Другие исследования_

Тестирование на ВИЧ, гепатит В и С, АТ к двуспиральной ДНК, антинейтрофильные цитоплазматические антитела, антитела к базальной мембране, электрофорез сыворотки белка и белка в моче и определение свободных легких цепей сыворотки — для постановки диагноза или мониторинга течения заболевания и ответа на терапию – по показаниям.

_Критерии ранней диагностики_

Критерием ХБП является один из следующих признаков, который сохраняется не менее 3 мес:

[arabic]
. повышенная альбуминурия (стойкое повышение экскреции альбумина с мочой >30 мг/сут или 3 мг/ммоль) или отношение альбумина к креатинину мочи >30 мг/г, патологические изменения в мочевом осадке (протеинурия, эритроцитурия, цилиндрурия, лейкоцитурия); изменения электролитного состава крови и мочи, обусловленные канальцевыми нарушениями;

. структурные нарушения, выявленные при лучевых методах исследования (аномалии почек, кисты, гидронефроз, изменение размеров и формы почек и др.);

. патологические изменения ткани почек, обнаруженные при исследовании нефробиоптата;

. изолированное снижение СКФ <60 мл/мин на 1,73 м^2^.

При выявлении первых четырех признаков ХБП устанавливается независимо от функции почек (СКФ может быть любой), а при снижении СКФ <60 мл/мин ХБП устанавливается даже в отсутствие других маркеров заболевания.

Нормальной функцией почек считается СКФ >90 мл/мин на 1,73 м^2^, сниженной — СКФ <90 мл/мин на 1,73 м^2^ (для лиц 65 лет и старше СКФ в пределах 60–89 мл/мин на 1,73 м^2^ расценивают как вариант возрастной нормы).

*Дифференциальная диагностика*

Хроническую болезнь почек следует дифференцировать от острого поражения почек, быстропрогрессирующего гломерулонефрита, подагры, заболеваний с экстраренальным почечным синдромом: гипохлоремической азотемией, гепаторенальным и панкреаторенальным синдромом, экстраренальным почечным синдромом при различных заболеваниях.

Дифференциальная диагностика _хронической болезни почек_ и _острого повреждения почек_ представлена в табл. <<tabl7-5,7.5>>.

[[tabl7-5]]
[caption="Таблица 7.5. "]
.Дифференциальная диагностика хронической болезни почек и острого повреждения почек

[width="100%",cols="20%,40%,40%",options="header"]
|===
^.^|Показатель ^.^|Хроническая болезнь почек ^.^|Острое повреждение почек
|Определение |Стойкое необратимое прогрессирующее нарушение гомеостатических функций почек (фильтрационной, концентрационной и эндокринной) вследствие постепенной гибели нефронов |Внезапная потеря основных функций почек вследствие различных причин
|Начало |Постепенное |Острое
|Анамнез |Подтверждение хронической природы болезни почек — продолжительная протеинурия, полидипсия и полиурия, артериальная гипертензия, задержка роста, рецидивирующая мочевая инфекция |Острые заболевания: шок, гемолитико-уремический синдром, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, опухоли и т.д.
|Семейный анамнез |Гломерулярные заболевания, синдром Альпорта, поликистоз или другие врожденные и наследственные заболевания |Чаще отсутствует
|Данные объективного обследования |Бледность и сухость кожного покрова, АГ, патология глаз, задержка роста, деформация скелета, появление отеков |Олигоанурия, артериальная гипертензия, отеки
|Сердечная недостаточность |Хроническая |Острая
|Лабораторные показатели |Анемия, гиперкреатининемия, гипокалиемия в начальных стадиях, затем гиперкалиемия, гипернатриемия, гипермагниемия, гиперфосфатемия, гипокальциемия, метаболический ацидоз, снижение скорости клубочковой фильтрации от 60 мл/мин до 15 и менее в терминальную стадию |Азотемия, гипонатриемия, гиперкалиемия, гипокальциемия, гиперфосфатемия, метаболический ацидоз
|УЗ-обследование |Уменьшение размеров почек и уплотнение паренхимы |Увеличение размеров почек, гипо- или гиперэхогенность паренхимы
|Рентгенологическое исследование костей |Признаки остеодистрофии |Без особенностей
|===

Дифференциальная диагностика ХБП с ОПП может быть затруднена при наслоении ОПП на ХБП, что возможно как при обострении хронического заболевания почек, так и при действии любой другой причины, вызывающей ОПП.

_Для подагры_ характерны приступы артрита и/или наличие подагрических тофусов, в крови повышен уровень мочевой кислоты, а уровень креатинина и мочевины в пределах нормы. Развитию ХБП при подагре предшествуют клинические симптомы в виде атак суставного синдрома или тофусной подагры.

_Экстракапиллярный гломерулонефрит_ (_ЭКГН_): неуклонно прогрессирующее снижение функции почек, вплоть до терминальной стадии в течение 6–12–24 мес; клинически проявляется нефротически-гипертонически-гематурическим синдромом или нефротически-нефритическим синдромом. В анамнезе до начала ЭКГН отсутствуют заболевания почек или синдромы заболеваний почек. Клиническая симптоматика (отеки, анемия, АГ, гипо- и изостенурия), нарушения кислотноосновного равновесия, уровня электролитов нарастают в течение относительно короткого периода заболевания (6–24 мес). При УЗИ размеры почек нормальные или увеличены. ЭКГН может быть идиопатическим или развиться при системных заболеваниях, в таких случаях в анамнезе возможно системное заболевание соединительной ткани (например, СКВ).

_Гепаторенальный и панкреаторенальный синдромы_ характеризуются повышением содержания остаточного азота в крови при нормальном или пониженном содержании мочевины, относительно высоком коэффициенте креатинин/мочевина, выявлении, наряду с симптомами почечного заболевания, поражения печени или поджелудочной железы. Распознается по наличию желтухи, геморрагии на коже (характерны и для ХБП терминальной), увеличению печени и селезенки, признакам портальной гипертензии. Диагноз подтверждается также гипербилирубинемией и гиперферментемией, снижением сывороточного уровня альбуминов, протромбина, холестерина, фибриногена, появлением билирубина и увеличением уровня уробилина в моче.

*Консультации специалистов*

Наиболее распространенные причины ХБП — АГ и СД, поэтому данные заболевания должны быть исключены в первую очередь. При выявлении специфических симптомов заболеваний других органов и систем (СД, гепатиты, болезни крови, ревматические заболевания и др.) пациентов необходимо направить к _эндокринологу, гастроэнтерологу, гематологу, ревматологу_.

Пациентов с ХБП, не связанной с гипертензией или СД, либо с неопределенной этиологией ХБП следует направить _к нефрологу_ для уточнения причины и назначения лечения. К нефрологу следует направить для проведения биопсии почки больных с нефротической протеинурией (экскреция с мочой «белок/креатинин» >3,5 г/сут), особенно при отсутствии СД, для гистологического уточнения заболевания почек. _Консультация уролога_ должна быть проведена у пациентов с нарушениями уродинамики или с наличием обструктивных заболеваний мочевых путей.

_Консультация диетолога_ рекомендуется для разработки диеты с ограничением калия при гиперкалиемии, которую не удается устранить при отмене возможного препарата-виновника.

*Диагностический алгоритм*

_При выявлении изменений в моче_ (лейкоцитурия, эритроцитурия, протеинурия) необходимо исключить острые заболевания почек (ИМП, гломерулонефрит, лекарственный острый тубулоинтерстициальный нефрит и др.). Острые заболевания почек обычно (но не всегда) имеют острое симптомное начало; более манифестные, чем при ХБП, более яркие клинические проявления (лихорадка при пиелонефрите и иногда при ОТИН), нефритический синдром — при ОГН, островозникшую полиурию и никтурию — при ОТИН. В анамнезе нередко выявляется причина (переохлаждение или очаг инфекции при ИМП, прием нефротоксичных препаратов — при ОТИН, острый фарингит — при ОГН). Для ХБП характерны симптомы, которые могут развиться только при длительно текущем заболевании: анемия, гипертрофия левого желудочка и изменения на глазном дне при АГ, анемия, уменьшение размеров почек и повышение их эхогенности при УЗИ почек. Временным дифференциально-диагностическим признаком является срок 3 мес, поскольку критерием ХБП служит сохранение выявленных признаков более 3 мес.

_При выявлении азотемии_ необходимо исключить ОПП.

*Примеры формулировки диагноза*

ХБП необходимо ставить в диагнозе после указания основного почечного заболевания.

* Сахарный диабет 2-го типа. Диабетический гломерулосклероз. ХБП С2 А3.

* Гипертоническая болезнь III степени. Риск 4. Гипертонический нефросклероз. ХБП С3а А1.

* IgA-нефропатия. Изолированный мочевой синдром. ХБП С3б А3.

* Мембранопролиферативный гломерулонефрит. Нефротический синдром. ХБП 5д (постоянный гемодиализ с 12.05.2010).

На этапе диагностики заболевания почек, до проведения нефробиопсии и установления морфологического диагноза (например, при гломерулонефрите) диагноз должен соответствовать клинической классификации:

* ХГН, нефротическая форма. ХБП С3б А3.

При невыявленной причине заболевания почек или при невозможности уточнения этиологического диагноза устанавливается синдромный диагноз «ХБП» с указанием стадии и альбуминурии с указанием степени, что позволяет оценить прогноз заболевания и объем лечебных мероприятий, например:

* ХБП С2 А1.

В диагнозе указывают также _степень альбуминурии_: А1–А3.

*Скрининг*

Рекомендован ежегодный скрининг всех лиц с СД с определением альбуминурии и креатинина сыворотки крови. У больных с АГ следует проводить анализ мочи и определение креатинина в сыворотке крови, анализ мочи на альбумин не является обязательным.

Скринингу подлежат группы с высоким риском ХБП.

[arabic]
. Пациенты с АГ, СД, ССЗ, семейным анамнезом заболеваний почек — ежегодно.

. Пациенты с высоким риском развития ХБП:

* при стойкой гематурии (после исключения других причин, например, урологического заболевания);

* при рецидивирующей инфекции мочевых путей или обструкции мочевыводящих путей;

* при системных заболеваниях, которые могут повлиять на почки (например, вирус иммунодефицита человека, системная красная волчанка, гиперурикемия, множественная миелома, амилоидоз).

. Скрининг ХБП включает анализ мочи и оценку расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ).

. Пациенты с СД с отрицательным белком в моче (выявленным методом тест-полосок) должны быть проверены на наличие альбуминурии с применением МАУ-чувствительной тест-полоски или измерением соотношения микроальбумина к креатинину в утренней порции мочи.

*Лечение*

_Цели лечения_

ХБП представляет собой независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний, а сердечно-сосудистые заболевания являются фактором риска прогрессирования ХБП. Лечение АГ у больных ХБП антигипертензивными препаратами имеет две цели: снижение риска сердечно-сосудистой смертности и прогрессирующей потери функции почек.

_Показания к госпитализации_

* Резкое ускорение темпов прогрессирования, обусловленное обострением или ухудшением течения основного заболевания (например, гломерулонефрита), наслоением острой почечной недостаточности на ХБП.

* Осложнения ХБП (подозрение на ИМ, инсульт, острые нарушения ритма, нарастание степени недостаточности кровообращения и др.).

* Проведение гемодиализа по неотложным показаниям.

* Формирование фистулы для последующего программного гемодиализа.

_Принципы и методы немедикаментозного лечения_

Рекомендации пациентам с ХБП с АГ по изменению образа жизни: изменения в питании — малобелковая диета, сокращение потребления поваренной соли <6,0 г/сут, поддержание нормальной массы тела (ИМТ от 18,5 до 24,9), регулярные аэробные физические упражнения в течение 30 мин 5 раз в неделю, отказ от курения и употребления алкоголя, решение социальных вопросов, профессиональная реабилитация.

_Медикаментозное лечение_

Включает воздействие на этиологический фактор ХБП, патогенетическую терапию гломерулонефритов, антимикробную терапию активного пиелонефрита (проводится на любой стадии ХБП), коррекцию гипергликемии при диабетической нефропатии, урикозурическую терапию при подагрической нефропатии и т.д.

_Лечение АГ_ при ХБП должно включать терапию нефармакологическими и антигипертензивными средствами для профилактики прогрессирования заболевания почек или развития сердечно-сосудистых заболеваний. иАПФ или БРА II являются предпочтительными для лиц с заболеваниями почек с АГ. Рекомендуется достижение целевого уровня АД.

_Принципы антигипертензивной терапии у пациентов с ХБП_

* При АД 140/90 мм рт.ст. — всем пациентам на фоне изменения образа жизни и ограничения потребления соли показана АГТ, целевой уровень САД 130–139 мм рт.ст. при мониторинге электролитов крови и рСКФ!

* Препараты первого выбора — блокаторы РАС, так как они более эффективно уменьшают альбуминурию, чем другие антигипертензивные препараты.

* При СКФ <30 мл/мин рекомендуются препараты с внепочечным путем элиминации.

* Для достижения целевого АД показана комбинированная терапия: иАПФ или БРА с блокаторами кальциевых каналов или с диуретиками.

* При СКФ <30 мл/мин из диуретиков применяются только петлевые (торасемид).

* При высоком риске ССО, кроме антигипертензивной терапии, используют статины, антиагреганты и другие препараты.

* Пациентам на гемодиализе можно назначать все антигипертензивные препараты, кроме диуретиков.

* При низкой СКФ (<30 мл/мин) — с осторожностью антагонисты альдостерона, особенно в комбинации с блокаторами РААС, в связи с риском ухудшения функции почек и гиперкалиемии.

* Оптимальным целевым АД у диализных больных и пациентов с трансплантированной почкой считается АД <140–130/90–80 мм рт.ст.

Взрослым с диабетической и недиабетической нефропатией с АГ и мочевой экскрецией альбумина 30 мг/24 ч (или эквивалентом) рекомендуются иАПФ или БРА для поддержания более низкого целевого АД ≤130/80 мм рт.ст. Пациентам с ХБП без АГ с мочевой экскрецией альбумина 30 мг/24 ч иАПФ или БРА показаны с целью снижения альбуминурии. иАПФ лозартан, олмесартана медоксамил, телмисартан, валсартан, ирбесартан являются препаратами первой линии при моно- или комбинированной терапии.

Применение иАПФ: Моноприл^♠^, зофеноприл, трандолаприл, рамиприл, лизиноприл, периндоприл, или БРА: лозартан, олмесартана медоксамил, телмисартан, валсартан, ирбесартан — назначают на 1–3 стадиях ХБП, начинают с низких доз и титруют до умеренных и высоких. При ХБП 4 стадии (СКФ менее 30 мл/мин) иАПФ можно использовать при условии отсутствия стабильного ухудшения функции почек при их назначении, более предпочтительны препараты с двумя путями выведения — через печень и почки.

Если иАПФ и БРА не переносятся, то могут быть назначены негидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (верапамил или дилтиазем) или негидропиридиновый антагонист кальция последнего поколения лерканидипин.

Достижение целевого АД у пациентов с ХБП требует комбинированной терапии: _стартовая антигипертензивная терапия с двойной комбинацией является обязательной_. При отсутствии эффекта назначают тройную комбинацию: иАПФ или БРА с антагонистами кальция и диуретиками. При резистентной АГ добавляют четвертый препарат: спиронолактон (25–50 мг/сут) или другой диуретик, α-адреноблокатор или β- адреноблокатор. При этом β-адреноблокаторы при наличии показаний (ХСН, ИБП, ИМ, фибрилляция предсердий, беременность или планирование беременности) могут быть назначены на любом из этапов лечения пациентов с АГ и ХБП.

Лечение сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с ХБП не должно ухудшать течение ХБП.

Уровень креатинина и уровень калия необходимо контролировать в течение
1–2 нед после начала или изменения дозы иАПФ или БРА и далее — периодически — для поддержания показателей в нормальном диапазоне. При исходной СКФ <30 мл/мин при назначении иАПФ или БРА увеличение сывороточного креатинина на 30% выше исходного можно допустить, более 50% — снизить дозу вдвое и более 75% — отменить. Лечение иАПФ или БРА не следует назначать пациентам с гиперкалиемией (>5,5 ммоль/л).

Назначение антигипертензивной терапии в зависимости от уровня скорости клубочковой фильтрации и протеинурии

При СКФ <60 мл/мин на 1,73 м^2^ с наличием или отсутствием протеинурии:

* *_1-й этап_*: двойная комбинация (предпочтительно в 1 таблетке): иАПФ или БРА {plus} АК, или ТД, или петлевой диуретик (если рСКФ <30 мл/мин на 1,73 м^2^);

* *_2-й этап_*: тройная комбинация (предпочтительно в 1 таблетке): иАПФ или БРА {plus} АК {plus} ТД или петлевой диуретик (если рСКФ <30 мл/мин на 1,73 м^2^);

* *_3-й этап_*: тройная комбинация (предпочтительно в 1 таблетке) {plus} спиронолактон (назначение спиронолактона сопряжено с высоким риском гиперкалиемии, особенно если исходно рСКФ <45 мл/мин на 1,73 м^2^, а калий ≥4,5 ммоль/л) или другой препарат: иАПФ или БРА {plus} АК {plus} ТД {plus} спиронолактон (25–50 мг один раз в сутки) или другой диуретик, α- или β-адреноблокатор.

_Нарушения липидного обмена и их коррекция_

Гиполипидемическая терапия у пациентов с гиперлипидемией не влияет на прогрессирование ХБП, но снижает риск ИМ, инсульта и большинства сердечно-сосудистых осложнений.

У взрослых с впервые выявленной ХБП необходима оценка липидного профиля (общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды). У взрослых >50 лет с ХБП С2–С4 с гиперлипидемией рекомендуется лечение статинами. У лиц в возрасте 18–49 лет с ХБП, не получавших хронического диализа или трансплантации почки, показано лечение статинами при одном или нескольких следующих заболеваниях: ИБС (ИМ или коронарная реваскуляризация), СД, ишемический инсульт.

Статины (розувастатин, аторвастатин, симвастатин, ловастатин) уменьшают уровень общего холестерина, ХС ЛПНП в сыворотке крови и величину суточной протеинурии. После достижения целевого уровня ЛПНП дозу препаратов уменьшают до поддерживающей, которую принимают длительно под контролем уровня липидов. Осуществляется контроль возможных побочных эффектов статинов.

Лечение *анемии* на основе применения эритропоэтинов (эпоэтин альфа, эпоэтин бета, Мирцера^♠^) и препаратов железа для приема внутрь (железа лактат, железа фумарат, железа сульфат) или парентерального введения — один из основных принципов ведения таких больных. Целевой уровень гемоглобина — 100–120 г/ л. Коррекция анемии на додиализных стадиях ХБП требует осторожности, поскольку даже сравнительно невысокие уровни гемоглобина (более 120 г/л) сопровождаются ухудшением почечного и кардиоваскулярного прогноза.

*Ограничение белка* в рационе приводит к умеренному позитивному эффекту в плане почечного прогноза при ХБП.

*Нарушения минерального обмена* и проявления вторичного гиперпаратиреоза прогрессируют по мере снижения СКФ. В лечении нарушений гомеостаза кальция и фосфора используют новые классы фармакологических препаратов, воздействующих на минеральный обмен в костной ткани: энтеросорбенты/ фосфатбиндеры [лантана карбонат, магния карбонат/цитрат, железа цитрат, комплекс β-железа (III) ксигидроксида, сахарозы и крахмала (Вельфоро 500^♠^), севеламер (Селамерекс^♠^), кальцимиметики (Цинакальцет^♠^), активаторы рецепторов витамина D (Парикальцитол^♠^) и др.].

*Гиперкалиемия* связана с уменьшенным клиренсом, как правило, не развивается до тех пор, пока СКФ не падает ниже 20 мл/мин на 1,73 м^2^ или не возникает олигурия. Способы устранения гиперкалиемии: исключение из диеты продуктов с высоким содержанием калия (урюк, курага, виноград, печеная картошка), парентеральное введение Глюкозы^♠^ с инсулином, Калимейт^♠^ внутрь, гемодиализ или перитонеальный диализ.

*Дальнейшее ведение больного*

Пациенты с ХБП или факторами риска ХБП должны находиться под медицинским наблюдением с определением рСКФ и уровня альбуминурии/протеинурии не реже одного раза в год для поддержания здоровья, устранения сердечно-сосудистых факторов риска ХБП. Каждый визит к нефрологу или другому специалисту, наблюдающему пациента с факторами риска ХБП или с установленной ХБП, должен сопровождаться исследованием общего анализа мочи, определением микроальбуминурии/протеинурии, расчетом СКФ и проведением визуализирующих методов исследований, с регистрацией текущей стадии ХБП в медицинской документации. Такой подход позволяет оценивать темпы ее прогрессирования и планировать соответствующую коррекцию лечебно-диагностических мероприятий.

*Обучение больного*

Обучение и донесение информации до пациента должны быть постоянными. Пациенты должны понимать важность контроля АД и других факторов риска.

_Подготовка для почечной заместительной терапии._ При рСКФ <30 мл/мин на 1,73 м^2^ пациент должен быть направлен к нефрологу для обсуждения плановой заместительной почечной терапии и/или трансплантации. Начало заместительной терапии при рСКФ <15 мл/мин на 1,73 м^2^. Могут быть использованы различные формы почечной заместительной терапии, включая гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантацию. В настоящее время не существует возрастных ограничений для начала проведения диализа.

*Прогноз*

Лица с ХБП с высоким риском сердечно-сосудистых событий имеют худший прогноз и более высокий риск смерти после ОИМ, а также более высокий риск рецидива ИМ, сердечной недостаточности и внезапной сердечной смерти.

=== 7.5. Диагностика, классификация, лечение и профилактика диабетической нефропатии

*Определение*

Диабетическая нефропатия (ДН) (синоним: диабетический гломерулосклероз) — специфическое поражение почек при СД, сопровождающееся формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза, терминальная стадия которого характеризуется развитием терминальной почечной недостаточности (ТПН).

*Основные черты патологии*

Причины дисфункции почек при СД гетерогенны — собственно диабетический гломерулосклероз, инфекция мочевых путей, хронический гломерулонефрит, лекарственный нефрит, атеросклеротический стеноз почечных артерий, тубулоинтерстициальный фиброз и др. Изменения при ДН касаются всех структур почечной ткани — клубочков, канальцев, интерстиция и сосудов. ДН является одной из наиболее частых причин развития терминальной почечной недостаточности.

*Профилактика*

Профилактика и лечение ДН должны быть основаны на своевременной оценке и коррекции основных факторов риска развития ДН — гипергликемии и АГ (1A).

*Классификация*

Оценка стадии почечной патологии осуществляется по величине СКФ, как наиболее полно отражающей количество и суммарный объем работы нефронов (см. табл. <<tabl7-4,7.4>>).

Важный показатель почечной функции — уровень экскреции альбумина с мочой — отражает системную эндотелиальную дисфункцию, состояние проницаемости гломерулярного барьера и реабсорбционную емкость проксимальных канальцев.

Необходимо помнить, что преходящее повышение экскреции альбумина возможно при следующих заболеваниях и состояниях:

* декомпенсация углеводного обмена;

* высокобелковая диета;

* после тяжелых физических нагрузок;

* на фоне лихорадки;

* мочевая инфекция;

* сердечная недостаточность;

* беременность;

* активный рост в период пубертата.

Принятие новой классификации ХБП потребовало коррекции формулировки диагноза ДН с указанием стадии ХБП:

* ДН, ХБП 1 (2, 3 или 4) А2;

* ДН, ХБП 2 (3 или 4) А3;

* ДН, ХБП
5 (лечение заместительной почечной терапией);

* ХБП 3 или 4 (при СКФ менее 60 мл/мин на 1,73 м^2^ даже при отсутствии признаков поражения почек) независимо от уровня альбуминурии.

*Диагностика*

_Жалобы, клиническая симптоматика на разных стадиях диабетической нефропатии_

Жалобы зависят от стадии альбуминурии и ХБП.

Стадия А2 ДН появляется обычно через 3–5 лет от начала заболевания при СД 1-го типа, при СД 2-го типа может быть выявлена при первом обращении больного. При появлении альбуминурии начинается постепенное повышение АД, не всегда улавливаемое рутинными одноразовыми измерениями. В среднем уровень АД при суточном мониторировании АД у больных с альбуминурией на стадии А2 превышает таковой у больных с альбуминурией на стадии А1 на 10–15%. С момента появления стадии А2 уровень АД начинает повышаться примерно на 3% в год.

Стадия А3 ДН (экскреция альбумина с мочой более 300 мг/сут или экскреция белка в рутинных исследованиях мочи более 0,5 г/сут) обычно выявляется через 15–20 лет от начала СД. При отсутствии лечения на стадии А3 начинается неуклонное снижение СКФ со скоростью 0,1–2,4 мл/мин в месяц.

ДН на стадии А3 характеризуется быстрым повышением АД. Начиная с данной стадии прогрессирование поражения почек зависит от контроля уровня АД более значимо, чем от уровня компенсации углеводного обмена.

ДН на стадии А3 характеризуется нарастанием тяжести других микро- и макрососудистых осложнений СД: нейропатии, ретинопатии, ИБС.

На стадии А3 у всех больных выявляется периферическая нейропатия с частым формированием синдрома диабетической стопы.

Стадия А3 ДН сопровождается быстрым развитием сердечно-сосудистой патологии.

Особенностью ИБС при СД является бессимптомное течение с безболевыми формами ИМ. Потеря белка с мочой приводит к избыточному синтезу атерогенных фракций липидов, что усугубляет прогрессирование сердечно-сосудистой патологии. Связь между выраженной альбуминурией и быстрым прогрессированием ИБС назвается *кардиоренальный синдром*.

Стадия почечной недостаточности характеризуется неуклонным снижением фильтрационной функции почек и нарастанием концентрации в крови токсичных азотистых шлаков. Терминальная стадия поражения почек характеризуется трудно контролируемой АГ, часто присоединяются отечный синдром, сердечная недостаточность вплоть до отека легких.

На стадии уремии присоединяется почечная анемия вследствие нарушенного синтеза эритропоэтина в почках.

При снижении СКФ менее 10 мл/мин и повышении креатинина более 600 мкмоль/л развивается уремическая интоксикация азотистыми шлаками в виде зуда, тошноты, рвоты, метаболический ацидоз, вызывающий дыхание Куссмауля. Такое состояние требует немедленного перевода больного на экстракорпоральные методы лечения.

_Лабораторные и инструментальные исследования при диабетической нефропатии_

Обязательные методы исследования:

* альбуминурия (в утренней порции мочи);

* протеинурия в общем клиническом анализе мочи и в анализе суточной мочи;

* осадок мочи;

* креатинин, мочевина, калий сыворотки;

* расчет СКФ.

Дополнительные методы исследования:

* дуплексное ультразвуковое исследование почек и почечных сосудов;

* ангиография почечных артерий для диагностики стенозирующего процесса, эмболии сосудов и др.

В случае затруднений этиологической диагностики почечной патологии и/или ее стремительного прогрессирования необходима консультация нефролога (IВ).

*Дифференциальная диагностика*

Несмотря на то что ДН — типичное позднее сосудистое осложнение СД, необходимо учитывать, что спектр почечной патологии чрезвычайно разнообразен и у больных СД (табл. <<tabl7-6,7.6>>).

[[tabl7-6]]
[caption="Таблица 7.6. "]
.Дифференциальная диагностика диабетической нефропатии и других заболеваний почек

[width="100%",cols="50%,50%",options="header"]
|===
^.^|Диабетическая нефропатия ^.^|Другое поражение почек
|Не развивается у детей с СД 1-го типа младше 12 лет |Может развиться в раннем детском возрасте
|Протеинурия появляется через 8–10 лет от начала СД 1-го типа |Протеинурия появляется менее чем через 5 лет от начала СД 1-го типа
|Постепенное нарастание протеинурии и снижение СКФ |Быстрое нарастание протеинурии, быстрое снижение СКФ, внезапное развитие нефротического синдрома
|Скудный мочевой осадок |Гематурия, лейкоцитурия, зернистые цилиндры
|Почки большого или нормального размера на стадии ХПН |Сморщенные почки на стадии ХПН
|Симметричное поражение почек |Асимметричное поражение (кроме гломерулонефрита)
|Связь со стадией ретинопатии, нейропатии |Отсутствие микрососудистых осложнений
2+|*Примечание.* СД — сахарный диабет; СКФ — скорость клубочковой фильтрации; ХПН — хроническая почечная недостаточность.
|===

Варианты поражения почек при СД:

* гипертонический нефросклероз;

* гломерулонефрит;

* интерстициальный нефрит;

* ишемическая нефропатия;

* инфекция мочевыводящих путей;

* папиллярный некроз;

* токсическая нефропатия.

Возможные признаки недиабетического поражения почек (показания к биопсии почки и морфологической диагностике): развитие протеинурии <5 лет от начала СД, быстрое развитие протеинурии, значительная протеинурия (А4) без снижения СКФ <60 мл/мин, быстро прогрессирующее снижение функции почек, отсутствие ретинопатии (при СД 1-го типа), гематурия, снижение СКФ в отсутствие протеинурии.

*Показания к консультации других специалистов*

Консультация эндокринолога — коррекция гликемии на всех стадиях ХБП, подбор сахароснижающей терапии с учетом противопоказаний на стадиях 3–5 ХБП.

Консультация нефролога:

* во всех случаях впервые выявленной альбуминурии свыше 300 мг/сут у больных с любым типом СД, поскольку не все случаи протеинурии у пациентов с СД связаны с ДН;

* при снижении СКФ до уровня менее 60 мл/мин;

* при недостаточном контроле гипертензии;

* на стадии альбуминурии А3 для совместного наблюдения.

Практический опыт показывает, что совместное ведение больного с ДН эндокринологом (диабетологом) и нефрологом начиная с ранних стадий заболевания является наиболее эффективным в отношении максимального замедления темпов прогрессирования болезни и отдаления сроков развития ТПН.

*Пример формулировки диагноза*

* ДН, ХБП 1 (2, 3 или 4) А2.

* ДН, ХБП 2 (3 или 4) А3.

* ДН, ХБП 5 (лечение заместительной почечной терапией).

* ХБП 3 или 4 (при СКФ менее 60 мл/мин на 1,73 м^2^ даже при отсутствии признаков поражения почек) независимо от уровня альбуминурии.

*Скрининг*

В ходе первого обследования пациентов определяется уровень креатинина сыворотки и рассчитывается СКФ по формуле CKD-EPI. Если СКФ <60 мл/мин на 1,73 м^2^, повторить исследование через 3 мес или ранее. В случайной порции мочи определяется отношение альбумин/креатинин. Если отношение альбумин/ креатинин >30 мг/г (>3 мг/ммоль), повторить исследование через 3 мес или ранее. Если значения СКФ <60 мл/мин на 1,73 м^2^ и/или отношение альбумин/креатинин >30 мг/г (>3 мг/ммоль) сохраняются по крайней мере 3 мес, диагностируется ХБП и проводится лечение. Если оба исследования соответствуют нормальным значениям, то их следует повторять ежегодно (табл. <<tabl7-7,7.7>>).

[[tabl7-7]]
[caption="Таблица 7.7. "]
.Группы риска развития диабетической нефропатии (показан ежегодный скрининг с определением альбуминурии и скорости клубочковой фильтрации)

[width="100%",cols="50%,50%",options="header"]
|===
^.^|Категории больных ^.^|Начало скрининга
|Больные СД 1-го типа, заболевшие в раннем детском и постпубертатном возрасте |Через 5 лет от дебюта СД, далее — ежегодно
|Больные СД 1-го типа, заболевшие в пубертатном возрасте |Сразу при постановке диагноза, далее — ежегодно
|Больные СД 2-го типа |Сразу при постановке диагноза, далее — ежегодно
|Беременные на фоне СД или больные с гестационным СД |Один раз в триместр
2+|*Примечание*: СД — сахарный диабет.
|===

*Лечение*

_Цели лечения_

* Компенсация углеводного обмена. Достижение целевого гликированного гемоглобина в зависимости от стадии ХБП.

* Достижение целевых уровней АД в зависимости от стадии ХБП.

* Нормализация липидного обмена.

* Лечение анемии.

* Коррекция нарушений фосфорно-кальциевого гомеостаза.

* Лечение сопутствующих осложнений СД (ретинопатии, нейропатии, ИБС и др.) согласно рекомендациям.

_Показания к госпитализации_

* Подготовка к началу заместительной почечной терапии.

* Для дифференциальной диагностики ДН и поражений почек недиабетического характера при невозможности ее проведения в амбулаторных условиях.

* Для коррекции лечения ДН при трудностях достижения целевых уровней углеводного обмена, уровня АД и др.

* При наличии тяжелых осложнений СД или других сопутствующих заболеваний с целью коррекции лечения.

_Принципы и методы немедикаментозного лечения_

Лечебные мероприятия должны воздействовать на основные патогенетические механизмы и факторы риска, влияющие на развитие и прогрессирование ДН.

Пациентам с ХБП следует рекомендовать активный образ жизни и физические нагрузки с учетом имеющихся ССЗ и толерантности (по крайней мере 30 мин физических упражнений 5 раз в неделю), снизить массу тела до оптимальных величин (ИМТ 20–25) и прекратить курение. Всем больным ХБП рекомендуется консультация диетолога, а также обучение в рамках образовательных программ соответственно тяжести заболевания и необходимости ограничения поваренной соли, фосфатов, калия, продуктов богатых пуринами и белка в рационе. Пациентам с СКФ<30 мл/мин на 1,73 м^2 ^необходимо ограничить животный белок. Прием белка в дозе 1,3 г/кг в сутки считается недопустимым у лиц с ХБП и высоким риском прогрессирования патологии. Умеренное ограничение белка в диете, как правило, не приводит к катаболизму собственных белков и к развитию отрицательного азотистого баланса. Целесообразно частично заменять животные белки растительными. Для обеспечения энергетических потребностей организма допускается расширение углеводного рациона больных при обязательном контроле гликемии. Низкобелковая диета противопоказана при острых инфекционных заболеваниях, детям, подросткам и беременным.

В случае присоединения АГ важным фактором лечения является ограничение поваренной соли и натрийсодержащих продуктов.

Больным с почечной недостаточностью и уровнем калия более 5 ммоль/л рекомендуется исключить из питания продукты с высоким содержанием калия (не более 2,4 г/день) и фосфатов (0,8–1,0 г/день).

При снижении функции почек важно достаточное потребление кальция за счет продуктов с его высоким содержанием.

Отказ от табакокурения является одним из необходимых моментов изменения стиля жизни пациента с СД, поскольку определенно показано, что эта вредная привычка ассоциирована и с риском развития ДН, и с ее ускоренным прогрессированием.

Снижение массы тела необходимо при ИМТ >27.

_Медикаментозное лечение_

*Коррекция углеводного обмена.* Компенсация углеводного обмена играет ключевую роль в профилактике развития и замедлении прогрессирования ХБП у больных СД.

Целевые уровни HbA~1c~ у лиц с СД и ХБП с учетом имеющихся рисков:

* HbA~1c~ <7,0% (53 ммоль/моль) для профилактики развития и прогрессирования микроваскулярных осложнений, включая ДН;

* не рекомендуется целевой уровень HbA~1c~ <7,0% (53 ммоль/моль) для пациентов с риском гипогликемий и больным с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями и ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни.

Для пациентов с выраженными осложнениями, сопутствующей патологией, небольшой ожидаемой продолжительностью жизни, риском гипогликемий целевое значение HbA~1c~ <8,0%.

Метформин предложено рассматривать как препарат выбора при лечении СД 2-го типа, поскольку его применение ассоциировано со снижением риска кардиоваскулярной патологии, общей смертности, инсулинорезистентности, низким риском гипогликемий и прибавки массы тела.

Препараты сульфонилмочевины характеризуются выраженным гипогликемическим эффектом, усиливающимся на фоне снижения СКФ из-за аккумуляции активных метаболитов. При развитии почечной патологии (включая ХБП 4 стадии) возможно применение гликлазида, глимепирида, гликвидона в редуцированной дозе при условии адекватного контроля гликемии.

Репаглинид из группы глинидов обладает стимулирующим влиянием на секрецию инсулина, метаболизируется в основном в печени. Применение этого препарата возможно у лиц с ХБП 1–4 стадии.

Глитазоны обладают не только сахароснижающим эффектом благодаря повышению чувствительности к инсулину, но и прямым подоцитопротективным влиянием, независимым от гликемии, что делает их весьма привлекательными для больных с СД и ХБП. Однако установленные ассоциации при применении этих препаратов с задержкой жидкости, прибавкой массы тела, ухудшением сердечной недостаточности, остеопорозом, особенно у женщин в постменопаузе, раком мочевого пузыря сужают показания по их применению.

Препараты инкретинового ряда улучшают функцию β-клеток за счет усиления глюкозозависимой секреции инсулина, имеют низкий риск гипогликемии, подавляют повышенную секрецию глюкагона, благоприятно влияют на сердечно-сосудистые заболевания, способны контролировать массу тела. Однако при использовании агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (АГПП-1) у пациентов с ХБП побочные эффекты в виде гастроинтестинальных проблем снижают качество жизни, осложняют контроль гликемии, влияют на нутритивный статус. Применение АГПП-1 возможно на 1–3 стадиях ХБП.

Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ИДПП-4) эффективны и безопасны для лиц с нормальной функцией почек.

Селективные ингибиторы канальцевой реабсорбции глюкозы (глифлозины) — применение этих ЛС позиционируется с усилением натрийуреза с последующим умеренным снижением АД посредством влияния на РААС и снижением массы тела при усилении глюкозурии. Ряд побочных эффектов (мочевая и генитальная инфекция) осложняет их применение у лиц с СД и поражением почек.

Ингибиторы α-глюкозидазы (акарбоза) имеют ограниченный гипогликемический эффект при побочных явлениях (газообразование, диарея), ограничивающих их применение. Эти препараты не рекомендованы при снижении почечной функции.

Инсулинотерапия обеспечивает наибольшее снижение HbA~1с~ (табл. <<tabl7-8,7.8>>).

[[tabl7-8]]
[caption="Таблица 7.8. "]
.Гипогликемические препараты, допустимые на различных стадиях хронической болезни почек

[width="100%",cols="25%,25%,^.^10%,40%",options="header"]
|===
^.^|Группа препаратов ^.^|Препарат ^.^|Стадии ХБП ^.^|Примечание
|Бигуаниды |Метформин |1–3 |Не рекомендуется инициировать терапию при СКФ <45 мл/мин
|Глитазоны |Пиоглитазон, росиглитазон |1–4 |Коррекции дозы не требуется. Противопоказан при сердечной недостаточности
.5+|Препараты сульфонилмочевины |Глибенкламид |1–2 |Не рекомендуется при СКФ <60 мл/мин
|Глимепирид ^.^|1–4 |Требуется коррекция дозы при СКФ <30 мл/мин
|Гликлазид ^.^|1–4 |Требуется коррекция дозы при СКФ <30 мл/мин
|Глипизид ^.^|1–4 |Требуется коррекция дозы при СКФ <30 мл/мин
|Гликвидон ^.^|1–4 |Коррекции дозы не требуется
|Глиниды |Репаглинид |1–4 |–
|Ингибиторы α-глюкозидазы |Акарбоза |1–3 |Противопоказан при СКФ <30 мл/мин (отсутствие данных)
.6+|Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 |Ситаглиптин |1–5 |Требуется коррекция дозы при СКФ <30 мл/мин
|Вилдаглиптин ^.^|1–5 |Требуется коррекция дозы при СКФ <30 мл/мин
|Саксаглиптин ^.^|1–5 |Требуется коррекция дозы при СКФ ≤50 мл/мин
|Линаглиптин ^.^|1–5 |Коррекции дозы не требуется
|Алоглиптин ^.^|1–5 |Требуется коррекция дозы при СКФ ≤50 мл/мин
|Гозоглиптин ^.^|1–3а |–
.4+|Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 |Лираглутид |1–3 .7+|На стадии ХБП 3б применение ограничено в связи с побочными эффектами
|Эксенатид ^.^|1–3
|Дулаглутид ^.^|1–3
|Ликсисенатид ^.^|1–3
.3+|Глифлозины |Дапаглифлозин |1–3а
|Эмпаглифлозин ^.^|1–3а
|Канаглифлозин ^.^|1–3а
|Инсулины |– |1–5 |Требуется коррекция дозы при СКФ <30–50 мл/мин
4+|*Примечание*: СКФ — скорость клубочковой фильтрации; ХБП — хроническая болезнь почек.
|===

*Коррекция артериальной гипертензии и контроль альбуминурии*

Целевое значение АД при СД, включая больных с ХБП, на фоне антигипертензивной терапии 120–135/70–85 мм рт.ст.

иАПФ и блокаторы к рецептору АТ II рекомендуются как препараты первого ряда выбора для лечения ДН не только при повышении АД, но и при появлении альбуминурии без АГ. Второй линией гипотензивной терапии являются салуретики, блокаторы медленных кальциевых каналов (БКК), ингибиторы ренина; в качестве последних ступеней терапии АГ следует рассматривать β-адреноблокаторы, α-адреноблокаторы и препараты центрального действия.

*Диуретики.* Больным СД не рекомендовано применение тиазидных диуретиков в дозе свыше 25 мг/сут в связи с дозозависимым диабетогенным эффектом. Механизм данного эффекта связан с выраженным калийвыводящим действием этих препаратов, что приводит к потере внеклеточного и внутриклеточного калия в β-клетках поджелудочной железы с последующим нарушением секреции инсулина и развитием гипергликемии.

Тиазидоподобный диуретик индапамид благодаря минимальному калийвыводящему эффекту не оказывает диабетогенного эффекта и безопасен у пациентов с высоким риском развития СД.

Тиазидные диуретики/индапамид в низких дозах целесообразно использовать при СКФ >50 мл/мин, при более низких значениях СКФ показано применение петлевых диуретиков (фуросемид, торасемид).

*Антагонисты кальция. Дигидропиридиновые антагонисты кальция (АК) нецелесообразно использовать в качестве монотерапии, однако их можно назначать в комбинации с иАПФ/БРА для усиления антигипертензивного эффекта.*

Напротив, антипротеинурический эффект может быть усилен при добавлении недигидропиридиновых АК при недостаточной эффективности средств, блокирующих компоненты РААС.

*β-Адреноблокаторы.* У больных СД, а также у лиц, входящих в группу высокого риска развития СД 2-го типа (с ожирением или метаболическим синдромом), необходимо учитывать спектр метаболических побочных эффектов β-адреноблокаторов.

Необходимо также помнить, что селективность β-адреноблокаторов носит дозозависимый характер и исчезает при назначении больших доз β~1~-селективных β-адреноблокаторов.

Препараты группы β-адреноблокаторов с сосудорасширяющей активностью — небиволол и карведилол — могут оказывать дополнительное нефропротективное действие.

Коррекция дислипидемии

Лечебные мероприятия, направленные на нормализацию липидного обмена, способствуют улучшению функции почек. Терапия ингибиторами редуктазы 3-гидрокси-3-метилглютарового-кофермента А — статинами — для поддержания целевых показателей липидного обмена наиболее эквивалента для профилактики сердечно-сосудистой патологии и прогрессирования ДН. Целевой уровень ЛПНП у больных СД на выраженных стадиях ХБП должен быть менее 70 мг/дл (1,8 ммоль/л).

Терапия осложнений прогрессирующей дисфункции почек включает диагностику и коррекцию анемии, метаболического ацидоза, нарушений фосфатно-кальциевого метаболизма, дисэлектролитемии.

*Показания к проведению экстракорпоральных методов лечения* ТПН при ДН определяются раньше, чем у больных с иной почечной патологией, поскольку при СД задержка жидкости, нарушение азотистого и электролитного баланса развиваются при более высоких значениях СКФ.

При отсутствии противопоказаний необходимо ориентировать пациентов на перспективу пересадки почки, рассматривая ГД или перитонеальный диализ как временный этап при подготовке к трансплантации.

*Прогноз*

Для больных СД выявление альбуминурии и протеинурии имеет высокое прогностическое значение, позволяющее оценить ежегодный риск прогрессирования патологии почек и наступление терминальной хронической почечной недостаточности и смерти. Больные, у которых развилась стойкая протеинурия (альбуминурия 300 мг/сут), являются группой высокого риска развития ТПН в течение ближайших нескольких лет. Основными факторами риска в этой стадии являются уровень суточной протеинурии, АД и гликемии, а при СД 2-го типа еще и ожирение.
