# Дентальная имплантация: национальное руководство

Дентальная имплантация: национальное руководство / под ред. А. А. Кулакова, Ф. Ф. Лосева. — 2-е изд., перераб. и доп. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2026 г. — 400 с. — ISBN 978-5-9704-9634-3, DOI: 10.33029/9704-9634-3-DTI-2026-1-400.

Аннотация

Второе издание содержит обновленную и актуальную информацию об организации стоматологической хирургической помощи, методах диагностики, планирования и лечения пациентов с отсутствием зубов. В руководстве подробно описаны все этапы подготовки пациентов к имплантации, проведения хирургического и ортопедического лечения, рассмотрены вопросы анестезиологического обеспечения, организации, диспансеризации и коррекции осложнений.

Издание предназначено практикующим врачам-стоматологам всех специальностей, а также ординаторам, аспирантам и студентам медицинских вузов.

## Участники издания

Главные редакторы

Кулаков Анатолий Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, научный руководитель ФГБУ НМИЦ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России, заслуженный деятель науки РФ

Лосев Федор Федорович — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, директор ФГБУ НМИЦ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно- лицевой хирургии» Минздрава России, президент Московской областной ассоциации стоматологов и челюстно-лицевых хирургов, заведующий кафедрой стоматологии Института стоматологии им. Е.В. Боровского ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), заслуженный деятель науки РФ

Ответственный редактор

Бадалян Вардитер Агабековна — доктор медицинских наук, доцент, ведущий научный сотрудник ФГБУ НМИЦ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России

Рецензенты

Епифанов Сергей Александрович — доктор медицинских наук, доцент, заведующий отделением челюстно-лицевой хирургии, врач челюстно-лицевой хирург высшей категории, врач-онколог, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ФГБУ «Национальный медико- хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Ломакин Михаил Васильевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургической стоматологии НОИ стоматологии им. А.И. Евдокимова ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, заслуженный врач РФ

Авторский коллектив

Андреева Светлана Николаевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики ортопедической стоматологии, заместитель главного врача по КЭР Клиники НОИ стоматологии им. А.И. Евдокимова ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России

Аржанцев Андрей Павлович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий рентгенологическим отделением ФГБУ НМИЦ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России, лауреат премии Правительства РФ в области образования, заслуженный врач РФ

Бадалян Вардитер Агабековна — доктор медицинских наук, доцент, ведущий научный сотрудник ФГБУ НМИЦ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России

Брайловская Татьяна Владиславовна — доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отделения клинической и экспериментальной имплантологии ФГБУ НМИЦ «Центральный научно- исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России

Вагнер Владимир Давыдович — доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры ортодонтии и геронтостоматологии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, профессор кафедры терапевтической и детской стоматологии ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ

Волков Алексей Вадимович — доктор медицинских наук, профессор кафедры патологической анатомии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов им. Патриса Лумумбы», ведущий научный сотрудник лаборатории патологии костной ткани НИИ морфологии человека им. акад. А.П. Авцына ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

Воронин Александр Николаевич — кандидат медицинских наук, доцент, врач стоматолог-ортопед ФГБУ НМИЦ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России

Добродеев Антон Сергеевич — кандидат медицинских наук, заведующий отделением анестезиологии и реанимации с палатой реанимации и интенсивной терапии ФГБУ НМИЦ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России

Дробышев Алексей Юрьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, руководитель Клинического центра челюстно-лицевой, реконструктивно-восстановительной и пластической хирургии, заведующий кафедрой челюстно-лицевой и пластической хирургии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, заслуженный врач РФ

Заводиленко Лариса Анатольевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры обезболивания в стоматологии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, врач анестезиолог-реаниматолог высшей категории

Зорян Елена Васильевна — кандидат медицинских наук, заслуженный врач РФ

Иванов Сергей Юрьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов им. Патриса Лумумбы»

Котик Мария Сергеевна — заведующая междисциплинарным многопрофильным стоматологическим отделением и отделением современных технологий комплексного стоматологического протезирования ФГБУ НМИЦ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России

Кречина Елена Константиновна — доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ НМИЦ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России, заслуженный деятель науки РФ

Кулаков Анатолий Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, научный руководитель ФГБУ НМИЦ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России, заслуженный деятель науки РФ

Лосев Владимир Федорович — кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии факультета усовершенствования врачей ГБУЗ МО «Московский областной научно- исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

Лосев Федор Федорович — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, директор ФГБУ НМИЦ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно- лицевой хирургии» Минздрава России, заслуженный деятель науки РФ, президент Московской областной ассоциации стоматологов и челюстно-лицевых хирургов, заведующий кафедрой стоматологии Института стоматологии им. Е.В. Боровского ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Мураев Александр Александрович — доктор медицинских наук, профессор кафедры челюстно- лицевой хирургии и хирургической стоматологии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов им. Патриса Лумумбы»

Олесова Валентина Николаевна — доктор медицинских наук, профессор, первый проректор Медико-биологического университета инноваций и непрерывного образования ФГБУ ГНЦ РФ «Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА России, лауреат премии Правительства РФ в области науки и техники, заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки РФ

Панин Андрей Михайлович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики хирургической стоматологии НОИ стоматологии им. А.И. Евдокимова ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России

Рабинович Соломон Абрамович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой обезболивания в стоматологии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, член-корреспондент Французской академии стоматологии, заслуженный врач РФ

Ремизова Анна Александровна — доктор медицинских наук, заведующая кафедрой стоматологии № 3 ФГБОУ ВО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Минздрава России, заведующая лабораторией стоматологии и медицинских технологий ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова», заслуженный деятель науки Республики Северная Осетия — Алания

Цициашвили Александр Михайлович — доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики хирургической стоматологии НОИ стоматологии им. А.И. Евдокимова ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России

Яременко Андрей Ильич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФГБОУ ВО «Первый Санкт- Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, вице-президент Стоматологической ассоциации России и Общества специалистов в области челюстно-лицевой хирургии

## Список сокращений и условных обозначений

♠ — торговое наименование лекарственного средства и/или фармацевтическая субстанция

℘ — лекарственное средство не зарегистрировано в Российской Федерации

АД — артериальное давление

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека

ВНЧС — височно-нижнечелюстной сустав

ГК — Гражданский кодекс

ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ИДС — информированное добровольное согласие гражданина на медицинское вмешательство

КЛКТ — конусно-лучевая компьютерная томография

КТ — компьютерная томография

ЛДФ — лазерная допплеровская флоуметрия

НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты

ОМС — обязательное медицинское страхование

СД — сахарный диабет

СМЭ — судебно-медицинская экспертиза

СтАР — Стоматологическая ассоциация России

ЦОГ — циклооксигеназа

ЭКМП — экспертиза качества медицинской помощи

ASA-PS — система классификации физического состояния пациента Американского общества анестезиологов (American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification System for Dental Professional)

CAD/CAM — проектирование/изготовление с использованием компьютерной технологии (Computer Aided Design/Computer Aided Manufacture)

Er:YAG — эрбиевый лазер

ISQ — коэффициент стабильности имплантата (Implant Stability Quotient)

pH — водородный показатель (от лат. pondus Hydrogenii)

PRP — плазма крови, обогащенная тромбоцитами (Platelet Rich Plasma)

RFA — резонансно-частотный анализ (Resonance Frequency Analysis)

STL — стандартный формат для 3D-печати (Standard Template Library)

VEGF — фактор роста сосудов (Vascular Endothelial Growth Factor)

## Введение

Попытки использования внутрикостных искусственных опор для замещения отсутствующих зубов предпринимались много веков назад и активизировались в первой половине XX в.

В 1891 г. Н.Н. Знаменский по результатам экспериментов на животных сформулировал концепцию «механического прирастания искусственного зуба в зубной ячейке за счет грануляционной ткани и последующего окостенения ее», указал на возможность широкого выбора имплантационных материалов, фабричного производства имплантатов и инструментов для разных сегментов зубного ряда. Э.Я. Варес в 1955 г. под руководством профессора В.Г. Елисеева выполнил диссертационное исследование «Реакция соединительной ткани на полиметилметакрилат и реакция амфодонта на имплантацию искусственных зубов», использовав в эксперименте и в клинической практике двухэтапную методику имплантации. В 1956 г. С.П. Мудрый под руководством профессора А.И. Бетельмана защитил диссертацию «Вживление искусственных корней зубов с приспособлением для фиксации протеза», в которой на основании клинических, рентгенологических и гистологических исследований при использовании пластмассовых имплантатов обоснован «минимально достаточный срок окончания первого этапа операции — вживление искусственных зубов — 2–2,5 мес». В 60-х гг. прошлого века Л. Линков предложил и широко применил на практике пластиночные (листовидные) имплантаты из титана с отверстиями во внутрикостной части. В 1970-х гг. Пер-Ингвар Бранемарк с группой исследователей разработал и обосновал с использованием морфологических и функциональных методов разборный титановый винтовой имплантат, ставший прообразом современных конструкций остеоинтегрируемых имплантатов. Пер-Ингвар Бранемарк подробно описал процесс остеоинтеграции титанового имплантата, продемонстрировав высокую функциональную эффективность несъемных протезов с опорой на остеоинтегрируемые имплантаты, в том числе при полном отсутствии зубов.

Активное применение в клинической практике титановых внутрикостных имплантатов пластиночной и осесимметричной конструкций началось в России в 80-х гг. XX в. В этом заслуга клиницистов и исследователей в разных регионах и институтах: в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии и челюстно-лицевой хирургии — В.М. Безрукова, А.А. Кулакова, А.И. Матвеевой, Р.Ш. Гветадзе; в МГМСУ им. А.И. Евдокимова — Т.Г. Робустовой, С.Ю. Иванова; в Сибири — М.З. Миргазизова, В.Н. Олесовой, П.Г. Сысолятина, Ф.Т. Темерханова, В.А. Воробьева, В.Э. Гюнтера; в Поволжье — И.М. Фадеева, В.П. Тлустенко, В.Н. Лясникова, В.Ю. Никольского; в Санкт-Петербурге — М.М. Соловьева, А.И. Яременко; в МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского — А.А. Никитина, Ф.Ф. Лосева; в Московском центре стоматологической имплантации — А.И. Жусева. В Киеве проводили исследования по проблемам имплантологии С.И. Криштаб, В.В. Лось; в Минске — В.Л. Параскевич; в Каунасе — С. Чепулис, О. Суров, А. Черникис; в Узбекистане — Б.М. Мансуров; в Таджикистане — И.И. Шакиров.

Усилиями энтузиастов имплантологии в 1985 г. издан приказ Минздрава СССР № 1374 «О разработке мероприятий по внедрению в стоматологическую практику метода ортопедического лечения с использованием имплантатов», а затем приказ Минздрава СССР от 04.03.1986 № 310 «О мерах по внедрению в практику метода ортопедического лечения с использованием имплантатов»; впервые произведены отечественные дентальные имплантаты.

За это время в России издано более 25 монографий по дентальной имплантологии, издается специализированный журнал «Российский вестник дентальной имплантологии», отечественные имплантаты производятся несколькими российскими фирмами («КОНМЕТ», «А2» и др.).

## Глава 1. Биотехнические основы, показания и противопоказания к дентальной имплантации

Олесова В.Н.

Светлой памяти доктора медицинских наук, профессора Миргазизова Марселя Закеевича (1935– 2020), принимавшего участие в написании главы первого издания данного руководства

### 1.1. Биотехнические основы дентальной имплантологии

Метод дентальной имплантации подразумевает комплексную реабилитацию лиц с частичным и полным отсутствием зубов с использованием имплантатов — искусственных опор несъемных и съемных протезов. Метод дентальной имплантации состоит из хирургического и ортопедического этапов и предполагает совместную работу стоматологов — хирурга и ортопеда при планировании операции имплантации, конструировании протеза, разработке тактики диспансерного наблюдения.

Современные дентальные имплантаты можно классифицировать по разным признакам, учитывая, что ряд из них мало применяется в клинике в связи с недостаточной эффективностью в сравнении с наиболее распространенными осесимметричными титановыми имплантатами (табл. 1-1).

Таблица 1-1. Классификация имплантатов
Признаки | Выделенные группы
--- | ---
По топографии | Внутрислизистые, поднадкостничные, внутрикостные (верхнечелюстные, нижнечелюстные, резцовые, клыковые, премолярные, молярные), чрескорневые, трансчелюстные (трансмандибулярные), скуловые
По форме | Цилиндрические, конусные, винтовые, корневидные, пластиночные, дисковые (базальные), седловидные
По материалу | Титановые, керамические, танталовые, циркониевые, никелид-титановые, полимерные, кобальт-хром-молибденовые
По способу изготовления | Стандартные (заводского изготовления), индивидуальные (лабораторного изготовления)
По конструкции | Цельные, разборные
По структуре | Сплошные, пористые, комбинированные, с биопокрытием, с модифицированной поверхностью
По способу установки | Вкручиваемые, вколачиваемые
По размеру (длина и толщина) | Длинные, средние, короткие, толстые, тонкие, игольчатые
По времени пребывания в организме | Временные, постоянные
По характеру тканевой интеграции | Остеоинтегрированные, фиброоссально-интегрированные
По характеру поведения в кости | Пассивные (биоинертные), механически активные, химически активные
По функции | Замещающие (дентальные), опорные, опорно-замещающие

При всем многообразии характеристик имплантатов как в научном, так и в клиническом плане важнейшими условиями эффективности протезирования на имплантатах являются параметры биотехнического и технического контакта (интерфейса) имплантата: внутрикостной части имплантата — с костной тканью и десной, абатментом; абатмента — с мезо- и супраконструкцией; супраконструкции — с зубами-антагонистами.

Среди перечисленных взаимоотношений зона контакта имплантата с костной тканью является главной. Ее качество зависит от количественных и качественных характеристик костной ткани в области имплантации, способности ее к репаративному остеогенезу и длительному функционированию в неразрывной связи с поверхностью имплантата, а также от остеоинтегративных свойств поверхности имплантата и тщательности выполнения всех этапов имплантологического лечения (от предоперационной диагностики до диспансеризации пациента после завершения протезирования на имплантатах).

Гистологически остеоинтеграция определяется как прямая структурная и функциональная связь между организованной живой костью и поверхностью имплантата без вмешательства мягких тканей между имплантатом и костью. Различают две формы остеогенеза: контактный и дистантный. Остеогенез, начинающийся и завершающийся образованием новой костной ткани на поверхности имплантата в контакте с ее структурными элементами, получил название прямого контактного остеогенеза. Репаративный остеогенез, происходящий за пределами поверхности имплантата вне контакта с ней, завершившийся образованием новой костной ткани, вступающей впоследствии во взаимодействие с имплантатом, назвали дистантным остеогенезом.

В конечном итоге материнская костная ткань и новообразованная костная ткань становятся идентичными по структуре. Процессы последней фазы, ремоделирования, могут протекать в течение 8–10 нед, а в некоторых случаях растянуться в результате действия факторов риска, в частности недостаточной минерализации костной ткани.

Таким образом, репаративный остеогенез является многофазным процессом, имеющим стадийно- зональные и временны́ е характеристики, а нарушение течения любой из его фаз может привести к нежелательным результатам. Случаи фиброоссальной интеграции и несостоявшаяся остеоинтеграция свидетельствуют о непредсказуемости дистантного остеогенеза по сравнению с прямым контактным остеогенезом.

Остеоинтеграция клинически определяется как тип жесткой фиксации имплантата в костной ткани, способный выдерживать окклюзионные нагрузки. Остеоинтеграция дентального имплантата в большинстве случаев процесс прогнозируемый, управляемый, поскольку главные факторы, способствующие ее достижению, хорошо известны. К ним относятся: биосовместимость материала (имплантата); атравматическая операция (для сведения к минимуму повреждения тканей); имплантация в тесном контакте с костью; неподвижность имплантата по отношению к костной ткани в течение фазы заживления (первичная стабильность); сохранение остеоинтеграции имплантата. Для сохранения объема и качества периимплантатной костной ткани имеет значение количество опорных имплантатов под протетической конструкцией для профилактики перегрузки костной ткани.

Существующие протоколы хирургического и ортопедического этапов лечения построены с учетом перечисленных факторов и дают хорошие результаты. Атравматическая хирургическая техника в асептических условиях имеет решающее значение для сведения к минимуму механических и термических повреждений в кости. Это достигается высокоточными вращающимися режущими инструментами, позволяющими работать на низкой скорости с высоким крутящим моментом с сохранением нежного прерывистого давления, и обеспечением при этом обильного орошения, которое может быть осуществлено либо извне, либо изнутри с помощью специальных наконечников и сверл. Цель состоит в том, чтобы поддерживать температуру кости в зоне вмешательства ниже 47 °С. Любое отклонение в сторону превышения 47 °С вызывает некроз кости и ставит под сомнение возможность полноценной остеоинтеграции.

Первичная стабильность имплантата должна быть достигнута и поддерживаться для образования новой костной ткани на поверхности имплантата. Стабильность в момент установки имплантата находится в зависимости от объема и качества костной ткани, которые обеспечивают тесный контакт имплантата с костью. Лучший вариант — когда имплантат достаточной длины и диаметра входит в резьбовое соединение с толстой кортикальной пластинкой, переходящей к плотной губчатой кости, и завершает свою связь в кортикальной кости (бикортикальное положение имплантата). Короткий узкий имплантат, помещенный в зоне, имеющей тонкую кортикальную пластинку и минимально плотную губчатую кость, и не доходящий до кортикальной кости в апикальной части, будет обеспечивать значительно меньшую стабильность и устойчивость.

Контакт (интерфейс) «имплантат–десна» формируется во внекостной части имплантата в пришеечной его области; его природным аналогом является маргинальный пародонт естественного зуба. Общность и различия структуры периимплантатных тканей и маргинального пародонта натурального зуба общеизвестны: как у первого, так и у второго есть десневая борозда с эпителиальным креплением к зубу или прилеганием к имплантату; имеются соединительнотканные волокна, идущие в продольном направлении у имплантата, в то время как у натурального зуба они расположены в поперечном направлении и вместе с зубоальвеолярными и зубодесневыми связками образуют круговую связку; у имплантата зубоальвеолярные и зубодесневые связки вовсе отсутствуют. Все это резко снижает в первую очередь защитные свойства периимплантатных тканей.

Периимплантатные ткани и маргинальный пародонт натурального зуба можно сравнить, используя понятие о биологической ширине. Термин «биологическая ширина» обозначает комплекс десневых тканей вокруг зуба, который располагается над альвеолярной костью. Гистологически он включает в себя соединительную ткань (шарпеевы волокна) и прикрепленный к зубу эпителий. Некоторые авторы включают в биологическую ширину и десневую бороздку. Средние размеры биологической ширины таковы: прикрепленная соединительная ткань 1,07 мм + прикрепленный эпителий 0,97 мм = 2,04 мм. Размер десневой бороздки — 0,69 мм (рис. 1-1).

Рис. 1-1. Схема тканевой интеграции зуба и имплантата

Важнейшей зоной в структуре имплантата является контакт внутрикостной его части и внутриротовой (абатмента). В естественных зубах технической проблемы соединения коронковой части зуба с корнем не существует: корень зуба через шейку неразрывно переходит в коронковую часть. Место перехода корня в коронку зуба природой четко обозначено и функционально предназначено для окружения десной. В этой зоне эмаль зубной коронки заканчивается, и начинается тонкий слой цемента. Здесь волокна, идущие от периодонта, от надкостницы, переплетаясь между собой, образуют круговую связку зуба (ligamentum circulare), обеспечивающую его устойчивость и защиту костной ткани, окружающей корень зуба. Несмотря на это, в клиническом плане в пришеечной части зуба возникают большие проблемы: кариес шейки зуба, гингивит, рецессия и резорбция мягких и твердых тканей, пародонтит и т.д. Все это указывает на важность зоны перехода корневой части зуба в коронковую. В пришеечной части зуба возникают проблемы и при проведении реставрационных терапевтических и ортопедических мероприятий (гингивит, рецессия десны, обнажение края искусственных коронок, изменение цвета десны и т.д.).

Существуют системы неразборных имплантатов, повторяющих анатомию зуба, у которых внутрикостная и внекостная части неразрывно переходят друг в друга, образуя шейку и культевую опору имплантата. Но пока большинство систем имплантатов представлены разборными конструкциями модульного типа, где представлены по отдельности корневая, коронковая части, переходные структуры и соединительные компоненты. В результате этого образуются зона соединения (интерфейс), система соединений и вытекающие отсюда проблемы технического и клинического плана (раскручивание и поломки винтов, абатментов, чрезмерные зазоры между стыковочными поверхностями, микробное загрязнение, мукозит, периимплантит, рецессия и резорбция костной и мягких тканей и др.).

Существуют определенные требования к интерфейсу «имплантат–абатмент»: высокая плотность соединения [без люфтов, зазоров; технологически удобная форма сопрягающихся между собой деталей; достаточная прочность к нагрузке (как самого абатмента, так и соединительных винтов)]; эстетичность (форма, цвет), высокая биосовместимость материала.

На абатментах, прецизионно припасованных к имплантатам, на следующей стадии технологического процесса осуществляется припасовка ортопедических конструкций: одиночные коронки (металлокерамические, металлополимерные, металлические, керамические и др.); коронки, объединенные в блоки; мостовидные конструкции; каркасные и балочные конструкции, в том числе с замковыми устройствами.

Перечисленные конструктивные элементы составляют основу классификации зубных протезов на имплантатах (табл. 1-2).

Таблица 1-2. Виды зубных протезов на имплантатах
Ортопедические конструкции | Виды зубных протезов | Типы соединений (интерфейсы)
--- | --- | ---
Опирающиеся только на имплантаты | Одиночная коронка | Имплантат–абатмент– коронка
Мостовидный протез | Имплантат–абатмент– коронка
Балочная конструкция | Имплантат–абатмент–балка
Опирающиеся на имплантаты и естественные зубы | Мостовидный протез | Имплантат–абатмент– коронка + культя зуба — коронка
Опирающиеся на имплантаты и слизистую оболочку с подлежащими тканями | Частичные съемные протезы с опорой на имплантаты | Имплантат–абатмент– аттачмент — базис протеза
Полные съемные протезы с опорой на имплантаты | Имплантат–абатмент– аттачмент — базис протеза

Биомеханическое обоснование конструирования ортопедических конструкций на имплантатах позволяет прогнозировать их долговременное функционирование. Биомеханическое обоснование зубного протезирования с опорой на имплантаты включает в себя ряд известных понятий о механическом поведении технических элементов ортопедических конструкций и биологических компонентов, образующих единую биотехническую систему. Функционально нагруженная биотехническая система находится в напряженном и деформированном состоянии под влиянием внешних и внутренних сил. Основным источником силы являются жевательные мышцы, способные развивать значительные усилия (височная — 80 кг, жевательная — 75 кг, внутренняя крыловидная — 40 кг), однако во время жевания используется не вся сила. Сила жевательного давления благодаря физиологическим регуляторам (центральная нервная система, мышцы и пародонт) составляет лишь часть абсолютной силы мышц. Однако при замене зубов имплантатами возможности регуляции жевательного давления снижаются, что следует учитывать при конструировании протезов с опорой на имплантаты, особенно у пациентов с мышечной дисфункцией.

Установлены основные закономерности распределения напряжений в системах «имплантат–кость», «имплантат–супраструктура», в частности, определено, что при применении винтовых имплантатов и супраструктур со стандартными параметрами функциональные нагрузки, возникающие при жевании, не создают опасных для тканей концентраций напряжений. При этом имеют значение объем и плотность окружающей имплантат костной ткани. Биомеханическое взаимодействие с тканями нестандартных имплантатов (коротких, чрезмерно длинных, узких и тонких) и супраструктурных конструкций недостаточно исследовано; по общему мнению, подобные имплантационные системы могут иметь осложнения в виде поломок технических элементов, перегрузки окружающей костной ткани с отрицательными последствиями.

Математическое моделирование методом конечно-элементного анализа позволило провести системные исследования напряжений и деформаций, возникающих в имплантационных конструкциях и тканях, вступающих во взаимодействие с ними (рис. 1-2). В частности, установлены сходства и различия биомеханического поведения имплантационных систем по сравнению с естественными зубами, выявлены специфические биомеханические проблемы, возникающие при протезировании с опорой на дентальные имплантаты.

Рис. 1-2. Эпюры интенсивности напряжений в кортикальной (а) и губчатой (б) кости вокруг имплантата при вертикальной нагрузке имплантата

В сравнении с зубами в губчатой кости у имплантата напряжения увеличиваются незначительно. Горизонтальная нагрузка имплантатов увеличивает напряжения в пришеечной зоне кортикальной кости в 2,8 раза в сравнении с резцом, в 2,5 раза — с клыком и в 2 раза — с моляром, еще более снижая степень распространения напряжений в другие отделы челюсти по сравнению с горизонтальной нагрузкой зубов. При этом изменения напряжений в губчатой костной ткани при нагрузке имплантатов незначительны; замена зубов внутрикостными имплантатами не меняет картину распределения напряжений в костной ткани нижней челюсти, однако снижает степень их распространения на другие отделы кортикальной кости вдоль зубного ряда и за его пределами за счет исчезновения напряжений у апикальной части и увеличения напряжений у шейки нагруженного имплантата в сравнении с вертикальной нагрузкой моляров в 2,3 раза (29,7 МПа), клыков — в 3 раза (30,9 МПа) и резцов — в 2,7 раза (28,6 МПа).

При всем сходстве общих закономерностей деформации тканей при интактных и неинтактных зубных рядах при протезировании с использованием имплантатов возникают свои специфические биомеханические проблемы. К ним можно отнести прочность и концентрацию напряжений и окклюзионные проблемы.

При исследовании прочности материалов наиболее часто рассматриваются два показателя: прочность на растяжение (или на разрыв) и прочность на сжатие. В обоих случаях прочность измеряется наименьшей силой, вызывающей разрушение образца данного материала, деленной на площадь его начального поперечного сечения, что позволяет измерять прочность в количественных показателях. В клинических условиях параметры зубопротезных элементов (толщина, длина и т.д.), изготовленных из различных материалов, установлены эмпирическим способом, конкретных цифровых выражений не имеют. Именно поэтому трудно вычислить прочностные характеристики конкретной ортопедической конструкции и распознать наличие или отсутствие концентраций напряжений в них. Однако, анализируя ортопедическую конструкцию с имплантатами и свойства материалов, из которых она изготовлена, зная свойства костной ткани, в которой произошла остеоинтеграция имплантатов, зная закономерности возникновения концентраций напряжений, можно прогнозировать перегрузку костной ткани и конструкционных материалов в том или ином случае. Общеизвестно, что концентрацию напряжения создают резкие угловые переходы, истончения, трещины, отверстия и любые другие дефекты. Особенно опасна концентрация напряжения для хрупких материалов, поскольку в этих местах происходит разрушение материала. Концентрация напряжений в кости также имеет место. Однако имеющиеся в кости естественные отверстия, каналы для кровеносных сосудов существенно не уменьшают прочность кости. Опасными могут быть искусственно созданные отверстия и каналы, например при формировании костного ложа под чрезмерно длинные и толстые имплантаты, дефекты после взятия аутотрансплантата, удаления зубов мудрости на нижней челюсти. Потенциальную опасность представляют все имплантаты, расположенные вне альвеолярной части нижней челюсти и глубоко в теле челюсти, — в случае их дезинтеграции образуются дефекты, ослабляющие прочность челюсти.

Окклюзионные взаимоотношения интактных зубных рядов согласуются с особенностями строения височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и движениями нижней челюсти. Регуляция жевательного давления при этом происходит с участием барорецепторов периодонта. При нарушении целостности зубного ряда окклюзионные взаимоотношения меняются: механизмы рефлекторной регуляции жевательного давления с участием барорецепторов периодонта сохраняются в тех сегментах, где сохранились зубы с интактным пародонтом, а при полной адентии эти механизмы вовсе отсутствуют. Остеоинтегрированные имплантаты в силу их анкилозированной связи с костной тканью не могут компенсировать механизмы рефлекторной регуляции жевательного давления. Именно эти обстоятельства вносят определенные особенности в конструирование окклюзионных взаимоотношений искусственных зубных рядов в протезах, опирающихся на внутрикостные имплантаты. Они заключаются в следующем: свободный переход из положения центрального соотношения челюстей в положение центральной окклюзии; билатеральная балансированная окклюзия (особенно при замещении зубными протезами с опорой на имплантаты при полном и множественном отсутствии зубов); клыковое ведение (при замещении несъемными протезами на имплантатах); переднеклыковое ведение (при замещении несъемными протезами с консольным удлинением на имплантатах); отсутствие преждевременных контактов и интерференций; точная юстировка окклюзионных контактов.

Ряд конструкций и клинических ситуаций в имплантологии характеризуются биомеханическим риском. К ним можно отнести одиночный имплантат, служащий опорой съемного протеза; имплантат с чрезмерно удлиненной коронкой (короткие имплантаты при большом межальвеолярном пространстве); имплантаты, блокированные с естественными зубами без компенсации жесткости соединений; имплантаты, подверженные окклюзионной перегрузке; имплантаты, хронически испытывающие неосевые нагрузки при их позиционировании с наклоном; недостаточная поверхность имплантата для нормального распределения функциональной нагрузки; имплантаты, объединенные (шинированные) в разных функциональных сегментах зубного ряда и без соблюдения принципа равноразмерности имплантатов в пределах одного сегмента; имплантаты с тонкостенным костным окружением, с потерей кости в пришеечной области (периимплантит) и находящиеся в костной ткани с низкими адаптационными свойствами к нагрузке.

Ортопедические конструкции, опирающиеся на имплантаты, содержат большое количество участков, которые могут оказаться концентраторами напряжений. Можно выделить три вида концентраторов напряжений: концентраторы формы (конструктивные), технологические (концентраторы, появление которых связано с нарушением структурообразования материала при изготовлении изделия), контактные концентраторы в области соединений. К конструктивным концентраторам относятся наружная резьбовая поверхность имплантата, соединительные винты и внутренние резьбовые отверстия имплантата, режущие кромки самонарезных винтовых имплантатов, соединения «имплантат–абатмент–супраструктура», отверстия и пазы в балочных и замковых конструкциях, точки неточного соединения деталей; к технологическим концентраторам относятся места соединения деталей с натягом, поры и дефекты в литых изделиях; к контактным концентраторам — напряжения в соединительных узлах из-за усталостного разрушения (питтинг) вследствие периодически изменяющихся контактных напряжений. Концентрация напряжений возникает и в поверхностном слое металла при контактном нагружении, когда сила действует на весьма ограниченном участке поверхности. Этот вид нагружения чаще всего встречается при соприкосновении сферических и цилиндрических тел с плоскими, сферическими или цилиндрическими поверхностями.

Для предупреждения возникновения концентраций напряжений необходимо строго соблюдать требования к имплантатам и супраструктурным компонентам на всех этапах работы с ними: на этапе производства, установки и протезирования, считая особо опасными с точки зрения преждевременного разрушения системы неточные контакты в соединительных узлах и перегрузки в интерфейсе «имплантат–кость».

Перечисленные закономерности подтверждаются клиническими исследованиями, которые показывают успешность имплантации в 98,0% случаев через 5–10 лет нагрузки при создании оптимальных условий функционирования имплантатов.

### 1.2. Показания и противопоказания к дентальной имплантации

Имплантаты показаны для замещения любых дефектов зубных рядов, однако их применение по разным причинам противопоказано при наличии:

- бруксизма;

- макроглоссии;

- туберкулеза в открытой форме;

- системного остеопороза;

- заболеваний сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации;

- заболеваний кроветворных органов;

- заболеваний центральной и периферической нервной системы;

- заболеваний иммунной системы;

- заболеваний эндокринной системы [тяжелые формы гипо- и гипертиреоза и сахарного диабета (СД) 1-го типа];

- злокачественных опухолей;

- венерических заболеваний;

- вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции).

К относительным противопоказаниям к дентальной имплантации со стороны общего состояния здоровья относятся:

- заболевания сердечно-сосудистой системы (инфаркт, инсульт);

- заболевания эндокринной системы (СД 2-го типа, климактерический синдром, легкие формы гипо- и гипертиреоза);

- заболевания костной системы (вторичный остеопороз и остеомаляция);

- аллергические заболевания, не требующие гормональной терапии;

- наличие металлических имплантатов в других органах;

- онкологические заболевания, химио- и иммуносупрессивная терапия;

- хронические инфекционные заболевания, гепатит B и C;

- курение, наркотическая зависимость;

- лечение аминобисфосфонатами, глюкокортикоидами;

- беременность;

- психиатрические проблемы и нереалистичные ожидания.

Относительными противопоказаниями со стороны зубочелюстной системы считаются такие заболевания, как пародонтит, неудовлетворительная гигиена рта, предраковые заболевания рта, деформация зубных рядов и нарушение взаимоотношения челюстей, синдром дисфункции ВНЧС.

Необходимо отметить, что с развитием методов общесоматического и стоматологического лечения разных заболеваний перечень противопоказаний к имплантации сокращается. В то же время наличие любого противопоказания расценивается как фактор риска и снижает эффективность имплантации.

### Список литературы

1. Кастеллуччи А. Руководство по микрохирургии эндодонтии / Пер. с англ. под ред. И.М. Макеевой. М.: Практическая медицина, 2024. 308 с.

2. Апресян С.В., Степанов А.Г., Антоник М.М. и др. Комплексное цифровое планирование стоматологического лечения. М.: Мозартика, 2020. 398 с.

3. Кулаков А.А. Хирургическая стоматология / Под ред. А.А. Кулакова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. 408 с.

4. Кьяпаско М. Хирургическая стоматология. Клинические протоколы. М.: Практическая медицина, 2023. 500 с.

5. Ортопедическая стоматология: национальное руководство. В 2 т. Т. 1 / Под ред. И.Ю. Лебеденко, С.Д. Арутюнова, А.Н. Ряховского. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. 520 с.

6. Ортопедическая стоматология: национальное руководство. В 2 т. Т. 2 / Под ред. И.Ю. Лебеденко, С.Д. Арутюнова, А.Н. Ряховского. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. 416 с.

7. Кардарополи Д., Казентини П. Эстетика мягких тканей в имплантологии / Пер. А. Островского; науч. ред. перевода К. Бадалян, М. Ломакин. М.: Издательский дом Азбука: Издатель Александр Островский, 2020. 513 с.

## Глава 2. Системы российских стоматологических имплантатов

Иванов С.Ю., Мураев А.А.

Стоматологическая, или дентальная, имплантология, получившая бурное развитие в России только в 90-х гг. ХХ в., за короткий срок стремительно прошла путь от первых операций по имплантации с применением иностранных систем до разработки и создания собственного отечественного серийного производства имплантатов с новыми свойствами и массового протезирования зубов с использованием дентальных имплантатов. Дентальная имплантология получила огромный потенциал для практической реализации. Открылись перспективы для создания все более совершенных систем имплантатов и внедрения оптимальных методик имплантации.

На современном стоматологическом рынке России представлено несколько систем дентальных имплантатов, основные из которых следующие: «ИРИС» (iris.dental), «ДИВА» (www.divadent.ru), «КОНМЕТ» (conmet.ru), «Плазма Поволжья» (www.freeline.ru/_users/plasimplant), «ИОЛ» (www.oooiol.ru).

### 2.1. Инновационная российская имплантационная система «ИРИС»

Научные разработки, положенные в основу системы «ИРИС», ведутся с 1997 г. под руководством доктора медицинских наук, профессора Сергея Юрьевича Иванова. Система имеет международный сертификат Стандарта ISO 9001-2000 (соответствие ГОСТ Р52249-2004). Производство стоматологической системы размещено в Италии (компания B&B Dental) и России (АО «НПЦАП» ГК «Роскосмос»), благодаря чему отечественные инновационные идеи воплощаются в европейском качестве, не уступающем ведущим мировым брендам. Имплантаты «ИРИС» сделаны из самого чистого и биоинертного титана GRADE-4. Финальная обработка поверхности имплантатов проводится аргоновой плазмой, что обеспечивает максимальную степень чистоты титановой поверхности.

В систему «ИРИС» включены четыре самостоятельные подсистемы имплантатов: «ЛИКО-М» (LIKO-M), «ЛИКО-М ЭВОЛЮШН» (LIKO-M Evolution), «ЛИКО-М СЛИМ» (LIKO-M SLIM) и «ЛИКО-М МИНИ» (LIKO-M MINI) (рис. 2-1, 2-2).

Рис. 2-1. Классический винтовой имплантат с микрорезьбой в области шейки для восполнения одиночных и множественных дефектов зубных рядов
Рис. 2-2. Особенностью имплантатов LIKO-M EVOLUTION является выраженная макрорезьба. Благодаря этому такие имплантаты предпочтительно использовать при костной ткани типа D3 и D4, так как они позволяют добиться необходимой первичной стабильности

Имплантаты «ЛИКО-М» (LIKO-M)

Наличие имплантатов различных линий обусловлено их функциональной ориентированностью. Вне зависимости от области имплантации и качества костной ткани возможно использование любых имплантатов «ИРИС». Однако имплантаты «ЛИКО-М» предпочтительно использовать при плотной костной ткани типа D1 или D2; «ЛИКО-М ЭВОЛЮШН» — в кости низкой плотности (тип D3 и D4). Имплантаты «ЛИКО-М СЛИМ» рекомендуется использовать только для восстановления резцов на верхней и нижней челюстях.

Для установки имплантатов «ИРИС» применяется единый хирургический набор (рис. 2-3).

Рис. 2-3. Набор хирургический для установки имплантатов системы «ИРИС»

Набор включает в себя инструменты для работы со всеми типами костной ткани. Основные фрезы имеют цветовую кодировку в соответствии с диаметром имплантата, под который формируется ложе. Диаметр основных фрез на 0,4 мм меньше, чем диаметр шейки соответствующего фрезе имплантата. Именно поэтому при костной ткани типа D1 или D2 после основной фрезы согласно протоколу обязательно использование кортикальной фрезы, которая имеет тот же диаметр, что и шейка имплантата. Напротив, при рыхлой кости типа D3 или D4 показано применение костных эспандеров (второй ряд снизу в боксе), позволяющих конденсировать (уплотнять) костную ткань и обеспечить оптимальную первичную стабильность имплантатов.

Фрезы и эспандеры имеют цветовую маркировку, это исключает ошибки врача при выборе фрез для формирования имплантационного ложа.

В наборе имеются удобные инструменты для контроля глубины препарирования костного ложа — ограничители фрез, или стопперы. Они надеваются на основную фрезу или костный эспандер (кроме диаметра 5,0 мм) и позволяют ограничить длину рабочей части от 8 до 15 мм. Таким образом, проводится профилактика неконтролируемого погружения фрезы вглубь кости и травмы расположенных в глубине анатомических образований, прежде всего это нижнечелюстной канал и верхнечелюстной синус.

Ортопедический этап

При разработке имплантационной системы «ИРИС» ортопедическому этапу уделялось серьезное внимание. Наличие универсального единого узла сопряжения между имплантатом и супраструктурой, с одной стороны, облегчает работу врача-ортопеда и зубного техника, с другой — позволяет иметь в системе большой набор стандартных компонентов, которые можно применять в различных клинических ситуациях.

Узел сопряжения имплантата и абатмента. Имплантаты «ЛИКО-М» и «ЛИКО-М ЭВОЛЮШН» имеют стандартизированную ортопедическую платформу, что позволяет использовать разнообразные ортопедические компоненты для имплантата любого диаметра (за исключением «ЛИКО-М СЛИМ»). Конструкция узла сопряжения супраструктуры и имплантата имеет конус 5° высотой 1,85 мм и шестигранный антиротационный элемент ниже конуса. Высокая прецизионность такого соединения и угол, близкий к конусу Морзе (1°28˝), приводят к посадке наружного конуса абатмента с натягом во внутреннем конусе имплантата.

Зазор между абатментом и имплантатом при этом не превышает 0,3 мкм, это исключает размножение микроорганизмов в полости имплантата и области выхода абатмента (рис. 2-4).

Рис. 2-4. Единая ортопедическая платформа CONEXA: а — коническое соединение; б — фиксирующий винт; в — переключение платформы; г — внутренний шестигранник

Конусный тип узла сопряжения также обеспечивает принцип переключения ортопедической платформы, то есть наружный диаметр абатмента в месте его выхода из имплантата меньше, чем наружный диаметр имплантата. Согласно данным математического моделирования такое строение конструкции повышает ее прочность и обеспечивает перераспределение окклюзионной нагрузки на костную ткань таким образом, что концентрация напряжения смещается от альвеолярного края в глубину кортикального слоя.

Имплантаты линии «ЛИКО-М СЛИМ» имеют свои собственные ортопедические компоненты, отличающиеся от основной группы имплантатов меньшим размером платформы и узла сопряжения.

Таким образом, инновационная российская имплантационная система («ИРИС») представлена взаимодействием комплекса решений, которые позволяют органично, дополняя друг друга, получать прогнозируемый результат лечения пациентов с частичным или полным отсутствием зубов. Различные линии имплантационной системы «ИРИС» — LIKO-M, LIKO-M Evolution, LIKO-M SLIM и LIKO-M MINI — рекомендованы для широкого клинического применения в лечении пациентов с различными формами отсутствия зубов и дефицитом костной ткани.

### 2.2. Система «ДИВА»

Компания «ДИВА» с 1993 г. производит стоматологические имплантаты из циркониевого сплава. История компании началась в 1986 г., когда в Союзе Советских Социалистических Республик была запущена конверсионная программа, целью которой было внедрение медицинских изделий из материала, превосходящего по характеристикам сплавы титана. Дизайн стоматологического имплантата был разработан согласно требованиям, исходящим от медицинских соисполнителей на тот период.

Только большая страна с огромными ресурсами и финансовыми возможностями могла провести дорогостоящие исследования и испытания с привлечением медицины, военно-промышленного комплекса, атомной промышленности, точного машиностроения и внедрить разработанный уникальный материал — сплав циркония и ниобия.

Каждая отливка экспериментального сплава с заданным химическим составом весом от 1000 до 3500 кг обходилась государству в несколько сотен тысяч долларов. Таких отливок было сделано несколько. И это лишь исходное сырье, из которого в дальнейшем изготавливался пруток для производства имплантатов. Прутки также подвергались различным режимам обработки, придающим материалу имплантата различные физические свойства.

Всестороннее исследование вариаций сплавов по химическому составу и механическим свойствам, а также образцов продукции является настолько дорогостоящим процессом, что вряд ли по силам подавляющему большинству частных компаний на рынке дентальных имплантатов.

К 1993 г. был выбран лучший материал — сплав Э125 (цирконий — 97,3%, ниобий — 2,6%), изготовлено серийное изделие — одноэтапная стоматологическая имплантационная система из циркониевого сплава, прошедшая все испытания, включая клиническое (рис. 2-5).

Рис. 2-5. Система имплантатов «ДИВАДЕНТАЛ» с набором в 1993 г.

С переходом государства на новые экономические условия была закрыта конверсионная программа. Огромный опыт и перспективный материал могли быть потеряны. В 1993 г. коллектив специалистов, образовав частную компанию, начал разработку двухэтапной стоматологической системы «ДИВАДЕНТАЛ».

Чистые титан и цирконий для производства имплантатов не используются. Обладая неоспоримой биоинертностью, они не отвечают требуемым прочностным характеристикам.

Циркониевый сплав Э125 — это сплав, в котором свойством биоинертности обладает как основа Zr, так и легирующий материал Nb.

В тканях и органах животных в эксперименте не обнаружено элементов циркониевого сплава, в отличие от ионов титана и компонентов титановых сплавов.

Механические свойства сплавов определяют их прочностные характеристики. В этом смысле интересно сравнение сплавов циркония и титана.

Обладая пределом прочности на растяжение 710 МРа (стандарт ISO — 650 МРа), пределом текучести 500 МРа (стандарт ISO — 450 МРа), циркониевый сплав Э125 превосходит по данным показателям сплавы титана Grade 1 — Grade 4 (550 МРа и 440 МРа) и уступает по прочности Grade 5 (895 МРа и 830 МРа).

Окисная пленка (ZrO2), образующаяся на поверхности циркониевого сплава при взаимодействии с воздухом, по прочности и стойкости превосходит образующуюся на поверхности сплавов титана. Коррозионная стойкость циркония выше стойкости титана. Цирконий в разы дороже титана.

С 1995 г. совместно с сотрудниками ФГБУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» (МГМСУ им. А.И. Евдокимова) проведена большая научно-исследовательская работа по изучению остеоинтегративных свойств дентальных имплантатов «ДИВАДЕНТАЛ». В эксперименте на животных получены количественные показатели коэффициента остеоконтакта, сравнены с аналогичными показателями титанового сплава ВТ1-0 (отечественный аналог наиболее чистого сплава титана Grade 1), подтверждены высокие остеоинтегративные показатели циркониевого сплава, подтверждено отсутствие миграции элементов сплава Э125 в окружающие ткани. Большая работа по подготовке в России исследуемых образцов продолжилась в Германии с использованием современных методов и оборудования (методы световой и электронной микроскопии, спектрометрии, лазерного конфокального сканирования).

Поверхность имплантатов «ДИВАДЕНТАЛ» изменялась от гладкой, полированной до модифицированной, включая их сочетания, когда модифицировалась резьбовая часть, а часть имплантата, размещаемая в кортикальной кости, полировалась. В 1980-е — начале 1990-х гг. полированная поверхность была наиболее распространена на рынке, и, что интересно, полированные имплантаты остеоинтегрированы и жизнеспособны по настоящее время. Работа по подбору оптимальной шероховатости поверхности циркониевых имплантатов была завершена в 2003 г. исследованием в Германии и сравнением с аналогичными показателями 11 модификаций пяти европейских имплантационных систем. Продукция компании «ДИВА» получила высокую оценку, результаты доложены на международном имплантологическом форуме в Мюнхене (2002).

Циркониевый сплав электронейтрален. Лабораторные исследования позволили определить величину минимальных токов, возникающих в полости рта при использовании циркониевых имплантатов в сочетании с другими металлами, что практически исключает эффект гальванизма.

Применяемые в настоящее время технологии модификации поверхности имплантатов направлены на увеличение площади контакта имплантата с костью. При этом на улучшение остеоинтегративных свойств имплантата огромное влияние оказывает чистота поверхности. Наличие загрязнений значительно повышает риск ранней утраты имплантата или развития периимплантита. Несовершенство существующих технологий по модификации поверхности титановых имплантатов, таких как ионно-плазменные напыления, анодирование, получение поверхностей методами SLA и RBM, не гарантирует получения стабильных технологических и, как следствие, клинических результатов. Технология модификации поверхности имплантатов «ДИВАДЕНТАЛ» обеспечивает стабильный показатель оптимальной шероховатости поверхности с гарантией ее высокой чистоты. Компания использует метод исключительно дробеструйной обработки поверхности имплантата частицами оксида циркония (биоинертная керамика) специально подобранного размера. Использование при дробеструйной обработке частиц оксида алюминия (SLA) загрязняет поверхность, чего не наблюдается при применении биоинертных частиц оксида циркония. Из технологического процесса полностью исключены процессы травления в высококонцентрированных неорганических и органических кислотах (SLA, RBM), остатки которых крайне сложно полностью удалить с поверхности имплантата, нарушение концентрации которых, режима травления, температуры процесса, срока годности кислот способно значительно изменить параметры рельефа поверхности и даже привести к запуску процессов коррозии и металлургического распада. Клинические результаты имплантатов с ионно-плазменным напылением и анодированием поверхности уступают клиническим результатам имплантатов с модификацией SLA и RBM. Показатель шероховатости поверхности имплантатов «ДИВАДЕНТАЛ» Ra=1,91 мкм соответствует научно обоснованной оптимальной шероховатости поверхности 1–2 мкм.

На рис. 2-6, 2-7 представлены современный вид имплантата «ДИВАДЕНТАЛ» и хирургический набор для его установки.

Рис. 2-6. Современный вид циркониевого имплантата «ДИВАДЕНТАЛ»
Рис. 2-7. Хирургический набор системы дентальных имплантатов «ДИВАДЕНТАЛ»

Для ортопедического этапа лечения предлагается широкий выбор супраструктур, включая металлические основания для вклейки с ZrO2, заготовки и 3D-модели для работы CAD/CAM-системами (от англ. Computer Aided Design/Computer Aided Manufacture — проектирование/изготовление с использованием компьютерной технологии).

Технические (лабораторные) элементы системы позволяют точно переносить положение имплантата из полости рта на модель.

### 2.3. «КОНМЕТ»

Компания «КОНМЕТ» с 1993 г. производит титановые имплантаты и инструменты для хирургии. В тесном сотрудничестве с ФГБУ НМИЦ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России, МГМСУ им. А.И. Евдокимова, НИЦ «Курчатовский институт» — ВИАМ, ФГБОУ ВО «Московский государственный технический университет имени Н.Э. Баумана (национальный исследовательский университет)», ФГАОУ ВО «Московский физико-технический институт (национальный исследовательский университет)», НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова (Первая Градская больница), ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России, ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» и другими ведущими российскими медицинскими и техническими, научно-исследовательскими центрами создан широкий ассортимент имплантатов для:

- стоматологии;

- черепно-челюстно-лицевой хирургии;

- спинальной хирургии + травматологии и ортопедии.

С 1998 г. компания «КОНМЕТ» производит индивидуальные имплантаты с использованием 3D-технологий.

Компания сертифицирована Британским институтом стандартов (BSI) на соответствие международным стандартам ISO 9001, ISO 13485, а вся выпускаемая продукция соответствует требованиям Европейской директивы 93/42/ЕЕС по медицинским изделиям.

Система дентальных имплантатов «КОНМЕТ»

При участии ведущих имплантологов России в 1996 г. была выпущена первая линейка дентальных имплантатов с учетом мировых тенденций и этой области. При производстве учитывались исключительно высокие требования к прецизионной обработке сопрягаемых поверхностей имплантатов и супраструктур (беззазорное соединение), а также передовые практики создания поверхностей с улучшенной остеоинтеграцией. Имплантаты и супраструктуры «КОНМЕТ» успешно прошли полный цикл испытаний на усталостную прочность в соответствии с международным стандартом ISO 14801 при самом неблагоприятном варианте приложения функциональной нагрузки (5×106 циклов нагружения).

«КОНМЕТ» — единственная компания, предлагающая имплантологам широкий выбор оригинальных титановых инструментов для дентальной имплантации и костной пластики: крючки-ранорасширители, распаторы, два вида остеотомов, долота, установочные инструменты, крючки-слюноотсосы и т.д.

В настоящие время в конструкцию дентальных имплантатов заложены решения, эффективность которых подтверждена международной клинической практикой:

- беззазорное соединение «имплантат–супраструктура», что обеспечивает отсутствие микроподвижности и предотвращает развитие микроорганизмов в зоне имплантации;

- принцип переключения ортопедической платформы, позволяющий оптимальным образом распределить окклюзионную нагрузку и добиться минимизации резорбции;

- инновационное биоактивное покрытие, позволяющее значительно ускорить сроки остеоинтеграции, расширить показания к имплантации и существенно сократить сроки ортопедического лечения (рис. 2-8).

Рис. 2-8. Дизайн имплантатов «КОНМЕТ»

Биоактивное покрытие

После критического изучения мирового опыта модификации поверхности имплантатов «КОНМЕТ» совместно с Московским физико-техническим институтом, финской компанией PICOSUN и Университетом Хельсинки разработали технологию получения наноструктурного биоактивного покрытия методом атомно-слоевого осаждения (АСО). Нанесение диоксида титана с кристаллической структурой анатаз методом АСО позволяет достичь улучшенных характеристик: биоактивности, низкого изоэлектрического потенциала, фотокаталитических свойств, высокой гидрофильности и сродства с кристаллической структурой минеральной составляющей. Проведенные в России испытания на клеточных культурах и в эксперименте на животных были успешно подтверждены гистологическими и морфологическими исследованиями в лабораториях университетов Берна и Лозанны. Отдаленные результаты полностью подтвердили эффективность разработанной технологии (рис. 2-9).

Рис. 2-9. Гистотопограммы костного фрагмента челюсти с установленным дентальным имплантатом «КОНМЕТ». Российская стоматология. 2014. № 4. С. 15–24; European Cell and Materials. 2014. Vol. 27. Suppl. 2. P. 17; European Cell and Materials. 2015. Vol. 29. Suppl. 2. P. 26

Компания «КОНМЕТ» производит продукцию, которая позволяет реализовать комплексный подход в имплантологическом лечении:

- имплантаты классические (диаметром 4,0; 4,8 мм), конические (диаметром 3,4; 3,8; 4,5 мм), цилиндрические (диаметром 3,5; 4,0; 4,5; 5,0; 5,5 мм), цилиндрические короткие (диаметром 5,0; 5,5; 6,0 мм), мини-имплантаты со сферической и конической головкой (диаметром 2,7 мм); материал имплантатов — чистый титан Grade 4 ASTM F67, высокопрочный титановый сплав Ti6Al7Nb ASTM F 1295;

- широкий спектр супраструктур, позволяющих решить большинство клинических задач;

- хирургические шаблоны, титановые втулки и инструменты;

- индивидуальные супраструктуры (абатменты) и другие индивидуальные ортопедические конструкции;

- винты, пины, пластины, мембраны и инструменты для проведения костной пластики.

Надежность дентальных имплантатов подтверждена долгосрочными (более 25 лет) клиническими результатами.

### 2.4. Система «Плазма Поволжья»

НПА «Плазма Поволжья» — единственный на российском рынке производитель имплантатов с многослойным биоактивным покрытием, нанесенным при помощи плазменного напыления с наложением ультразвуковых колебаний и без них.

Здесь были объединены усилия инженеров-конструкторов, материаловедов, биофизиков, биомехаников и других специалистов.

Испытания в условиях стоматологических поликлиник как в России, так и за рубежом в течение многих лет показали эффективность и перспективность применения имплантатов с биологически активными пористо-порошковыми плазмонапыленными покрытиями. На поверхности имплантата формируется тонкий биологически активный слой с определенной пористой структурой, морфологией поверхности, адгезионно-когезионными и другими свойствами. При введении в костную ткань такого имплантата возникает эффективное прорастание кости в поры покрытия, или, точнее, происходит приживление имплантата благодаря интеграции пористого порошкового тонкого биоактивного слоя, нанесенного на компактную основу, к живой ткани. Это обеспечивает прочное и длительное закрепление имплантата, его нормальное функционирование в организме.

Комплект имплантатов КИСВТ-СГТУ-01 разработан на основе новейших достижений в области материаловедения, физикохимии, биомеханики, а также стоматологии и технологии плазменного напыления биоинертных и биоактивных материалов. Наличие на титановой основе плазмонапыленных слоев гидроксиапатита и их композиций обеспечивает высокую совместимость имплантатов по биомеханическим и медицинским свойствам с костной тканью, что создает хорошие условия для приживления. Специальная слоистая система покрытия имплантата придает ему демпфирующие свойства, приближая их к естественной биосистеме. Наибольшая имплантационная система создана и используется на стоматологическом рынке России более 20 лет и имеет в своем составе более 40 типоразмеров имплантатов (цилиндрические: гладкие, резьбовые; конусные: пластинчатые и др.).

Оригинальность конструкции и способ их изготовления защищены патентами Российской Федерации (№ 42751, № 36634, № 96500663, № 97500392, № 2074674, № 94030877/14 и т.д. — всего более 40 патентов).

## Глава 3. Обследование пациента перед дентальной имплантацией

### 3.1. Обследование пациентов перед дентальной имплантацией

Яременко А.И.

Успешное проведение дентальной имплантации и последующего протезирования на имплантатах базируется прежде всего на полноценном предоперационном обследовании пациента, выявлении возможных противопоказаний и рисков проведения операции и подготовке к операции с учетом выявленных особенностей каждого конкретного клинического наблюдения. Современные возможности медицины позволяют провести данную работу в короткие сроки с максимальной точностью принятия последующих решений. Неслучайно у опытных врачей статистика осложнений при дентальной имплантации чрезвычайно мала по сравнению с начинающими специалистами. Тщательный сбор анамнеза жизни пациента и его анализ осуществляются путем анкетирования (Робустова, 2003; Mish, 2008). Этот метод позволяет задать пациенту или его представителю все необходимые вопросы относительно перенесенных заболеваний, патологических состояний, травм, проводимой медикаментозной или иных видов терапии, нахождения под непрерывным диспансерным наблюдением, профессиональных вредностей. В последующей устной беседе врач должен составить окончательное мнение о состоянии здоровья пациента как физического, так и психологического, выявить риски осложнений при возможном проведении имплантологического лечения. Не менее важным является и лабораторное обследование, которое позволяет выявить скрыто протекающие заболевания или патологические состояния.

Обследование полости рта пациента, его зубочелюстного аппарата, анализ рентгенограмм и томограмм, оценка возможностей и индивидуальных особенностей операции по установке имплантатов, проведения предшествующих ей костнопластических операций, возможных пластических операций на мягких тканях десен, губ, щек позволяют составить окончательный план лечения пациента. Всегда следует предлагать пациенту альтернативные варианты его лечения с возможным использованием съемных протезов различных конструкций, мостовидных протезов, иных видов реставраций зубного ряда, объясняя преимущества и недостатки или сложности каждого варианта. Это позволяет вовлечь пациента в принятие обдуманного и мотивированного решения.

Общеклиническое обследование

Диагностика психоэмоционального статуса пациента, его мотивировка на дентальную имплантацию

При обсуждении проблем лечения пациентов с отсутствием зубов уже в процессе первичной консультации следует принимать во внимание, что дентальная имплантация является методом выбора и не относится к числу операций, проводимых если не по жизненным, то по очень веским показаниям. В связи с этим окончательное принятие решения о проведении операции имплантации и (или) предшествующих операций костной пластики возможно только после всесторонней оценки врачом психоэмоционального статуса пациента, его мотивировки на подчас длительное и дорогостоящее лечение, на его способность перенести это лечение и адаптироваться к новым условиям жизни с протезами на дентальных имплантатах, неуклонно соблюдать правила гигиены полости рта и рекомендации лечащего врача. Не секрет, что у многих пациентов существует весьма превратное мнение о сущности метода дентальной имплантации, и подробные разъяснения врача в ряде случаев приводят пациента к отказу от данного вида лечения в пользу других видов протезирования. Отсутствие взаимопонимания между врачом и пациентом иногда приводит к подчас несбыточным ожиданиям и трагическим разочарованиям пациента и большим проблемам как для самого врача, так и его коллектива. Некоторым признаком неадекватного психического состояния пациента является излишняя многословность: пациенты задают сразу много вопросов и, не выслушав ответа, задают новые, повторяют одни и те же вопросы, по-разному их формулируя, в конце приема заявляют, что «они так ничего и не поняли». Очень часто такие пациенты настойчиво предлагают свои методы лечения, противоречащие профессиональным знаниям врача, а подчас простой человеческой логике, жалуются на других врачей. Как правило, у стоматолога в соответствии с медицинскими правилами нет возможности направить пациента на обследование к психиатру, но для углубленного обследования он может использовать различные тесты психического состояния. По нашему опыту, определенную помощь в таких ситуациях оказывает предложение пациенту письменно изложить его проблему и ожидаемые результаты от лечения с применением имплантатов. Это позволяет выявить его интеллектуальные способности, выделить основную проблему (эстетика или функция), понять мотивировку и неоправданные ожидания, правильно построить доверительные отношения и последующую беседу. Иногда очень сложно при первичном и непродолжительном осмотре пациента выявить особенности его психики и возможные патологические отклонения, если пациент сам это не декларирует тем или иным образом. В нашей клинической практике есть несколько необычных примеров этого рода, когда мы или сразу отказывали больному в имплантологическом лечении, или вынуждены были удалять установленные имплантаты по требованию пациента в связи с развитием тревожного синдрома, ожиданием осложнений при полном их отсутствии, отсутствием полноценного сна на этом фоне. Именно поэтому затраты рабочего времени врача на полноценное понимание психического статуса пациента и принятие правильного медицинского решения, в том числе и отказ от имплантации, не будут напрасными.

Диагностика состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Выявление пациентов с декомпенсированными состояниями. Диагностика состояния органов пищеварительной, мочевыделительной систем

В связи с тем, что более половины пациентов, обращающихся к врачу с целью установки дентальных имплантатов, имеют возраст более 50–55 лет, мы имеем веские основания предполагать у них развитие артериальной гипертензии в той или иной стадии. Повышение артериального давления (АД) само по себе не влияет на возможность и вероятность успешной дентальной имплантации, однако те осложнения, которые могут возникнуть у пациента с артериальной гипертензией в процессе проведения хирургических и ортопедических этапов лечения, могут быть причиной расстройства здоровья и представлять опасность для жизни. В связи с этим после изучения анамнеза жизни пациента и данных лабораторных исследований, измерения АД и пульса в момент первичного осмотра врач-стоматолог должен принять решение о дополнительной консультации у специалиста- кардиолога, если у него есть основания предполагать наличие у пациента признаков артериальной гипертензии. Целями консультации у кардиолога являются обследование и установление диагноза «артериальная гипертензия», коррекция или назначение соответствующей терапии, если она ранее не проводилась, рекомендации по предоперационной и интраоперационной медикаментозной подготовке с целью уменьшения риска возможных осложнений, таких как гипертонический криз, острая сердечная недостаточность, расстройство мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, острые поражения почек, органа зрения, кровотечения из операционной раны. При проведении операций с динамическим контролем АД и пульса даже у молодых и клинически здоровых пациентов мы неоднократно наблюдали скачкообразное временное увеличение АД до 150/90 мм рт.ст. и пульса до 90–100 в минуту — как вследствие введения анестетика с эпинефрином, так и вследствие психоэмоциональных реакций на происходящее хирургическое вмешательство. Все это совершенно закономерно и должно быть учтено оперирующим хирургом и персоналом при подготовке и проведении операции у пациентов с патологией сердца и сосудов. В зависимости от опыта и интуиции врача даже вербальное воздействие на пациента может оказать как отрицательное, так и существенное положительное воздействие при проведении операций под местной анестезией с аудиовизуальным контактом с больными. Именно поэтому в процессе операции под местной анестезией все члены операционной бригады должны помнить об этом обстоятельстве и не произносить вслух фразы, которые могут вызвать состояние тревоги пациента с последующим резким повышением АД. Контакт с пациентами и спокойное информирование их об этапах проводимых оперативных действий и о возможных ощущениях (при полноценном обезболивании) оказывают на них успокоительный эффект, создают уверенность в правильности происходящего. Необходимость и объем премедикации, гипотензивной и седативной терапии целесообразно согласовывать с кардиологом или анестезиологом. Оговаривается также и схема изменения терапии антикоагулянтами [например, ацетилсалициловая кислота + магния гидроксид (Кардиомагнил♠) и др.] с целью минимизации риска интраоперационных и послеоперационных кровотечений, возможного развития послеоперационных гематом.

У пациентов с артериальной гипертензией III (тяжелой) стадии и декомпенсированным состоянием сердечно-сосудистой системы дентальная имплантация не показана в связи с высоким риском развития осложнений основного заболевания на любом этапе лечения. В то же время у нас есть положительный опыт проведения дентальной имплантации и протезирования пациентов, успешно пролеченных кардиологами и неврологами после перенесенных инфарктов миокарда, инсультов, кардиоваскулярного шунтирования и находящихся под постоянным наблюдением врача. По мнению ведущих специалистов (Робустова, 2003; Mish, 2008), у таких пациентов проведение дентальной имплантации возможно не ранее чем через год после перенесенного заболевания.

Отдельную группу составляют пациенты с нарушениями сердечного ритма. Они также требуют тщательного обследования у кардиолога и назначения предоперационной седативной терапии. В большинстве случаев имплантация не противопоказана, но считается целесообразным проводить в процессе операции установку не более двух имплантатов под местной проводниковой анестезией без эпинефрина. По данным Т.Г. Робустовой, у пациентов с полной атриовентрикулярной блокадой дентальная имплантация не показана в связи с риском внезапной остановки сердца в процессе операции или в послеоперационный период.

Диагностика состояния щитовидной железы

Наиболее часто встречающимися заболеваниями щитовидной железы являются диффузный аутоиммунный тиреоидит, токсический зоб, тиреотоксическая аденома, гипотиреоз. В настоящее время подавляющее большинство пациентов при первичном осмотре информируют стоматолога о наличии у них заболевания щитовидной железы и о проводимой медикаментозной терапии. Признаками скрыто протекающей патологии щитовидной железы могут быть проявления экзофтальма, повышенная раздражительность и возбудимость, тремор кистей рук, парестезии в полости рта. Таких пациентов необходимо обследовать и консультировать у эндокринолога в связи с риском развития осложнений общего характера и тиреотоксического шока в процессе проведения любой хирургической операции. Только при наличии разрешения эндокринолога назначаются операция имплантации или иные сопутствующие оперативные вмешательства. Такие формы патологии щитовидной железы, как аутоиммунный тиреоидит, токсический зоб, тиреотоксическая аденома, не являются противопоказаниями к дентальной имплантации при условии проведения адекватной терапии под наблюдением эндокринолога. Исключением может являться аутоиммунный тиреоидит, если в комплексе его медикаментозной терапии на длительной или постоянной основе назначены глюкокортикоидные препараты, когда риск развития явлений остеопороза и нарушений иммунитета снижает вероятность остеоинтеграции и успешного функционирования имплантатов после завершения протезирования.

У ряда больных может наблюдаться снижение функции щитовидной железы в силу генетических причин, аутоиммунных процессов, проведенных операций, при эндемическом зобе и др. При подтверждении диагноза «гипотиреоз» на основании лабораторных исследований и осмотра эндокринолога операция имплантации не показана.

Диагностика состояния паращитовидной железы

Заболевания паращитовидных желез (первичный, вторичный и третичный гиперпаратиреоз) с повышением секреции паратиреоидного гормона проявляются в виде нарушения фосфорно- кальциевого обмена и развития остеопороза и локальных кистозообразных полостей, преимущественно в челюстных костях, спонтанных переломов костей, поражения почек, снижения мышечного тонуса. Если указанные явления были вызваны аденомой паращитовидной железы, то после ее оперативного удаления возможность имплантации должна быть обсуждена с эндокринологом.

В целом гиперпаратиреоз является противопоказанием к дентальной имплантации в связи с невозможностью прогнозирования течения заболевания и выраженными изменениями костной ткани.

Диагностика пациентов с различными формами сахарного диабета

Вне зависимости от вида СД (1-й или 2-й тип) принятие решения о возможности дентальной имплантации, костной пластики, синус-лифтинга проводится только после обследования и консультации эндокринолога и назначения эффективной терапии. Критерием успешности проводимой терапии является снижение уровня глюкозы в пределах умеренной гипергликемии — не выше 8,0 ммоль/л. При нестабильном уровне глюкозы или отсутствии достаточных сведений из анамнеза целесообразно оценивать уровень гликированного гемоглобина (HbA1С). При уровне до 10% возможно выполнение операции без дополнительной коррекции. Клинический опыт свидетельствует о возможности успешной дентальной имплантации у больных СД различных видов и с компенсированной или субкомпенсированной формой на фоне постоянно проводимой адекватной терапии. При тяжелой форме СД имплантация противопоказана.

В процессе обследования пациентов с подозрением на наличие у них СД следует назначать как различные традиционные лабораторные исследования уровня глюкозы в сыворотке крови, так и исследования содержания гликированного гемоглобина, позволяющего выявить скрыто протекающие начальные формы данного заболевания.

Помимо этого, все больные СД до проведения операции имплантации должны быть информированы о возможных местных осложнениях даже в отдаленные сроки после успешной операции и остеоинтеграции имплантатов в случае неэффективности терапии СД, стабильного повышения уровня глюкозы до 10 ммоль/л или выше и необходимости экстренной коррекции терапии с эндокринологом.

Диагностика доброкачественных и злокачественных онкологических заболеваний и болезней крови

При первичном осмотре и сборе анамнеза в устной беседе или методом анкетирования одним из направлений диагностического процесса является выявление у пациента онкологических заболеваний и болезней крови. Онкологическая настороженность врача должна присутствовать при каждом визите пациента на осмотр. При первичной консультации стоматолог-хирург должен провести осмотр полости рта и его органов, кожи лица и шеи, провести пальпацию лимфатических узлов шеи на предмет выявления первичных опухолей или метастазов. Обязательным является рентгенологическое обследование костных тканей, придаточных пазух носа. Врач должен задать вопросы относительно перенесенных заболеваний, выделив онкологические.

При выявлении признаков опухолевых заболеваний или метастазов и отсутствии иной информации пациента необходимо обследовать или направить на обследование к онкологу. В этот период проведение дентальной имплантации противопоказано. В случае выявления доброкачественной опухоли она должна быть удалена, а диагноз верифицирован при морфологическом исследовании. После этого возможно проведение имплантации.

В случае выявления злокачественной опухоли, требующей специального лечения, в том числе лучевой терапии и химиотерапии, имплантация противопоказана. При необходимости пациенту следует изготовить пластмассовый протез без металлических конструктивных элементов, так как в период лучевой терапии любые металлические конструкции (коронки, имплантаты и пр.), попавшие в поле облучения, могут стать источниками «наведенной радиации» и вызвать лучевые поражения слизистой полости рта и языка.

Возвратиться к обсуждению проблемы установки дентальных имплантатов можно будет лишь после излечения злокачественной опухоли и по прошествии периода реабилитации пациента. Обязательно план имплантации следует согласовать с лечащим врачом-онкологом.

К онкологическим заболеваниям относятся и болезни крови. Выявление и лечение таких пациентов следует проводить совместно с врачами-гематологами. В период острого течения заболевания крови имплантация противопоказана в связи с высоким риском развития кровотечений. Кроме того, пациентам может быть назначена гормональная терапия или химиотерапия на длительный период. Это негативно влияет на иммунологический статус пациента и снижает вероятность успешной остеоинтеграции имплантатов. После успешного завершения лечения или перевода заболевания в так называемую хроническую форму вопрос о возможности имплантации следует согласовать с лечащим врачом-гематологом.

Диагностика патологии оториноларингологических органов, придаточных пазух носа

При операциях дентальной имплантации в области верхней челюсти важное значение имеет состояние верхнечелюстного синуса, его полноценная аэрация через естественное отверстие в средний носовой ход, нормальное строение полости носа, носовых раковин и носовой перегородки. В случае выявления патологических состояний или аномалий развития следует проконсультировать пациента с оперирующим врачом-оториноларингологом и, возможно, провести предварительное лечение оториноларингологических органов. Прежде всего, это относится к пациентам с хроническим воспалением в верхнечелюстном синусе и высокой степенью атрофии альвеолярных гребней в боковых отделах. При наличии затруднения носового дыхания, воспалительных процессов в пазухе, искривления носовой перегородки, гипертрофии крючковидного отростка, буллезной средней раковины имплантация противопоказана до завершения лечения, особенно если планируется проведение операций синус-лифтинга в области альвеолярных бухт.

Воспалительные заболевания нёбных миндалин, глотки также должны быть предварительно излечены, так как они являются очагами хронической инфекции. Недооценка стоматологом-хирургом патологии оториноларингологических органов может явиться причиной неудачи при выполнении операции синус-лифтинга и имплантации как в ранний послеоперационный период, так и в отдаленные сроки после имплантации.

Составление перечня проводимой по поводу имеющихся заболеваний медикаментозной терапии и перспектив имплантации на ее фоне

При обследовании пациента перед дентальной имплантацией для полноты клинической картины следует составить перечень лекарственных средств, постоянно или периодически принимаемых им для лечения имеющихся заболеваний или их профилактики. Эта рекомендация имеет две цели. Во- первых, позволяет пациенту «вспомнить» об имеющемся у него заболевании или состоянии. Во- вторых, позволяет выявить те лекарственные формы, прием которых может негативно отразиться на проведении операции и вызвать ранние осложнения (например, препараты группы антикоагулянтов) либо стать причиной атипичного течения послеоперационного периода, развития воспалительных явлений в полости рта, исключить возможность остеоинтеграции имплантатов (препараты глюкокортикоидных гормонов, химиотерапевтические препараты, препараты для лечения микозов различных локализаций).

При наличии такого перечня с указанием длительности приема лекарств врачу легче принять мотивированное решение об отказе от имплантации или о необходимости медикаментозной коррекции при подготовке к операции и в послеоперационный период. Во всех случаях предполагаемой коррекции существующей лекарственной терапии у каждого конкретного пациента следует согласовывать ее в письменном виде с лечащим врачом-специалистом.

Обсуждение проблем имплантации с женщинами детородного возраста

При обращении женщин детородного возраста, планирующих беременность, следует информировать их обо всех особенностях проведения операции и медикаментозной терапии, включающей прием антибиотиков в некоторых ситуациях, и об опасности этого вида лечения для плода. Мы рекомендуем провести имплантацию до беременности или после рождения ребенка и завершения периода грудного вскармливания.

В реальной жизни мы неоднократно наблюдали ситуации, когда женщина впервые узнавала о своей беременности лишь через несколько недель после установки имплантата. В таких ситуациях мы обязательно согласовывали дальнейшее лечение с гинекологами или, в зависимости от состояния пациентки и особенностей протекания беременности, откладывали его до рождения ребенка и завершения грудного вскармливания. Наиболее целесообразно при планировании операции женщинам детородного возраста, живущим половой жизнью, выполнять операцию в первую половину цикла.

Обсуждение проблем имплантации с лицами пожилого и старческого возраста

Более 50% пациентов, обращающихся с целью установки имплантатов для зубного протезирования, являются лицами пожилого и старческого возраста. У этой группы следует максимально тщательно провести клиническое обследование и дать оценку рискам возможных осложнений, прежде всего общего плана, со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем во время проведения операции имплантации. У многих пациентов пожилого и старческого возраста отмечается высокая степень сохранности как здоровья в целом, так и сердечно-сосудистой системы, способность выполнять физическую нагрузку, заниматься творчеством. Тем не менее следует учитывать возрастные изменения в связи с атеросклеротическими явлениями в сосудах сердца, мозга, аорты и сонных артерий, в связи с чем возможно быстрое и неожиданное развитие декомпенсированного состояния кровообращения. Наряду с эмоциональным напряжением, возникающим в операционной у всех без исключения пациентов, развивающаяся недостаточность кровообращения, нарушения ритма сердечной деятельности у лиц старшей возрастной группы становятся опасными осложнениями при проведении лечения. Наш клинический опыт свидетельствует о возможности успешного проведения хирургических этапов имплантации у пожилых пациентов при условии подготовки к операции с участием кардиолога или терапевта.

При наличии у пожилых пациентов различных заболеваний, требующих постоянного лечения, необходимо обсуждение возможности операции с учетом их состояния. Некоторые исследователи считают, что у лиц пожилого возраста период ожидания остеоинтеграции должен быть дольше, чем у лиц молодого и среднего возраста. Это объясняется возможными явлениями возрастного остеопороза и снижением репаративных возможностей организма. Хотя точных рекомендаций не имеется, эта точка зрения имеет право на существование.

Объем лабораторных и рентгенологических обследований и их интерпретация

Развернутый клинический анализ крови

Клинический анализ крови позволяет дать общую оценку состояния здоровья пациента и исключить или выявить патологические состояния или проявления заболеваний системы крови (анемии, лейкозы, системные заболевания), склонность к аллергическим реакциям (гиперэозинофилия), острые воспалительные заболевания (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево) и др.

В обязательном порядке исследуются свертывающая система крови, количество тромбоцитов, длительность кровотечения.

При выявлении отклонений от нормы показаны выполнение повторных анализов и консультации специалистов в зависимости от выявленной патологии.

Клинический анализ мочи

Клинический анализ мочи выявляет патологию почек, печени, острые и хронические заболевания мочевыводящей системы, что в ряде случаев является противопоказанием для проведения имплантации или требует предшествующего лечения у специалистов.

Биохимические исследования

Биохимические исследования направлены на исключение или выявление таких инфекционных заболеваний, как гепатит, сифилис, ВИЧ-инфекция. Выявление таких заболеваний является временным противопоказанием к имплантации до консультации и согласования лечения со специалистами.

Для выявления СД проводится исследование уровня глюкозы в плазме крови либо содержания гликированного гемоглобина, что позволяет установить латентно протекающие начальные формы СД. При необходимости проводятся более углубленные исследования для согласования терапии с эндокринологом.

Оценка состояния иммунитета

При выявлении у пациента онкологических или аутоиммунных заболеваний требуются дополнительная консультация и обследование у иммунолога для выявления степени поражения иммунитета и согласования терапии как на дооперационном этапе, так и в послеоперационный период.

Исследования патологии костной ткани для выявления остеопороза или остеопении

В настоящее время у лиц, обследуемых с целью выявления остеопороза, проводятся компьютерная томография (КТ) с определением плотности костной ткани, денситометрия костей позвоночника и биохимические исследования на содержание остеокальцина в сыворотке крови, кальция и фосфора в моче и крови. Данные исследования позволяют диагностировать такие состояния, как остеопения или остеопороз. В зависимости от степени развития патологических изменений в костной ткани у таких пациентов требуются корригирующая терапия, составление специальной диеты и периодический контроль биохимических маркеров. Наш клинический опыт свидетельствует об успешности терапии остеопении и остеопороза, если они вызваны возрастными изменениями, а не лекарственной терапией с применением глюкокортикоидных препаратов или гиперфункцией коры надпочечников. Пациенты должны быть информированы о том, что после успешно проведенной имплантации ситуация может измениться, если явления остеопороза будут рецидивировать. Именно поэтому данная группа больных должна находиться под диспансерным наблюдением остеопатов.

Аллергологические исследования на стоматологические и имплантационные материалы, на лекарственные средства и прочее

При сборе анамнеза следует обратить особое внимание на группу лиц, у которых наблюдались аллергические реакции на химикаты, пищу, лекарства и пр. Вполне возможно, что у них имеются аллергические реакции на те или иные стоматологические материалы, которые должны быть использованы для лечения и протезирования на имплантатах. Совершенно очевидно, что бессмысленно устанавливать титановые или циркониевые имплантаты, на которые нет аллергических реакций, если у пациента есть аллергические реакции на материалы для зубного протезирования, имеющиеся в распоряжении данного врача — стоматолога-ортопеда. В ряде случаев приходится или отказывать пациенту в имплантации, или направлять пациента в лечебные учреждения, которые могут обеспечить протезирование (например, на титановых или диоксидциркониевых каркасах) без опасности вызвать аллергические реакции.

В связи с этим многие специалисты считают необходимым проводить аллергологические пробы во всех случаях обращения пациентов для зубной имплантации и протезирования до начала лечения.

Лучевая диагностика при обследовании перед имплантацией

На современном этапе развития рентгенологии и дентальной имплантации методы лучевой диагностики, и прежде всего конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) или спиральная КТ и магнитно-резонансная томография, позволяют получить исчерпывающую информацию о строении и свойствах костной ткани челюстей, прилежащих мягких тканей и даже сосудистого русла. При первичном обращении целесообразно провести полноценное обследование обеих челюстей и прилежащих тканей, верхнечелюстных синусов и полости носа для выявления бессимптомно существующих очагов патологии. К таковым следует отнести так называемый первично хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит, одонтогенные и дермоидные кисты, ретинированные и сверхкомплектные зубы, доброкачественные и злокачественные опухоли костей лицевого черепа, метастатические опухоли, системные заболевания, инородные тела (в том числе скрепители для остеосинтеза, дентальные имплантаты, пломбировочные материалы, пули и осколки снарядов, обломки холодного оружия и пр.).

Далее по данным КТ оценивают анатомическое строение костей верхней и нижней челюсти, подъязычной кости и шиловидного отростка височной кости, верхнечелюстного синуса, его естественного соустья со средним носовым ходом. Очень важно определить соотношение компактной и губчатой кости в различных отделах челюстных костей в зонах предположительной установки имплантатов с учетом расстояний до анатомически важных зон — дна носа и альвеолярной бухты верхнечелюстного синуса, нижнеальвеолярного канала с сосудисто-нервным пучком нижней челюсти, корней рядом стоящих зубов.

В медицинской карте пациента описание рентгенограмм и томограмм должно быть сделано не только лечащим врачом — стоматологом-хирургом, но и врачом-рентгенологом.

Создание трехмерных виртуальных и стереолитографических моделей

Современная КТ дает информацию для создания как виртуальных, так и стереолитографических моделей челюстных костей и протезов. В сочетании с компьютерной фотографией представляется возможность виртуальной модели изменения внешнего вида лица и улыбки пациента после лечения, что особенно важно для пациентов, имеющих аномалии развития или приобретенные деформации челюстей и тканей лица.

Помимо этого, на основе данных КТ возможно создание хирургических шаблонов для проведения операций формирования ложа имплантатов с максимальной точностью их последующего позиционирования и протезирования.

### 3.2. Методы функциональной диагностики в имплантологии

Кречина Е.К.

Функциональные методы диагностики в стоматологии основаны на измерении различных физических свойств тканей зубочелюстно-лицевой области — электрических, оптических, акустических и др., а также на том, что эти свойства биологических тканей изменяются при развитии в них патологических процессов. Именно поэтому, зная их величину в норме, можно количественно оценить степень нарушений, то есть тяжесть патологического процесса в исследуемых тканях. После проведенного лечения можно объективно установить, насколько удалось восстановить состояние исследуемых тканей, и целенаправленно скорректировать лечебный процесс.

В условиях развития современной стоматологии становится чрезвычайно актуальной задача разработки, усовершенствования и внедрения в практику новых методов диагностики, в том числе компьютерных диагностических комплексов.

К настоящему времени с развитием цифровых технологий были созданы аналоговые приборы с компьютерными программами, которые позволили сократить время на обработку данных.

Для диагностики процессов остеоинтеграции после имплантации возможно использование методов оценки микрогемодинамики в слизистой оболочке альвеолярного гребня в области имплантации с помощью лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), ультразвуковой допплерографии, а также изучения транспорта кислорода методом оптической тканевой оксиметрии.

#### 3.2.1. Лазерная допплеровская флоуметрия

Для исследования состояния микроциркуляции в слизистой альвеолярного гребня в области имплантации возможно использование метода ЛДФ. В основе метода ЛДФ лежит использование излучения гелий-неонового лазера (λ=632,8 нм) малой мощности, которое хорошо проникает в поверхностные слои тканей. При отражении излучения от движущихся объектов (каковыми являются эритроциты в микрососудах) имеет место изменение частоты сигнала (эффект Допплера). На этом эффекте основывается определение интенсивности микроциркуляции в слизистой оболочке альвеолярного гребня.

ЛДФ осуществляется с помощью отечественного лазерного прибора — лазерного анализатора тканевого кровотока «ЛАКК-М» (производство НПП «ЛАЗМА», Россия) (рис. 3-1).

Рис. 3-1. Анализатор тканевого кровотока «ЛАКК-М»

В настоящее время применяется вейвлет-преобразование ЛДФ-грамм (рис. 3-2).

Рис. 3-2. Амплитудно-частотные спектры колебаний кровотока в микроциркуляторном русле при вейвлет-преобразовании ЛДФ-грамм. Ритмы колебаний кровотока: Ан — нейрогенный; Ам — миогенный; Ад — дыхательный; Ас — сердечный

При вейвлет-преобразовании ЛДФ-грамм определяется вклад определенной группы ритмов относительно средней модуляции кровотока. Это позволяет проводить анализ нормированных характеристик ритмов колебаний кровотока: нейрогенного, миогенного, дыхательного, сердечного.

Метод ЛДФ позволяет оценить влияние миогенных и нейрогенных компонентов тонуса микрососудов. Природа нейрогенного тонуса связана с активностью α-адренорецепторов мембран гладкомышечных клеток мышечного слоя сосудистых стенок, возбуждение которых ведет к вазоконстрикции.

Снижение амплитуды флуктуаций на ЛДФ-грамме означает повышение тонуса и ригидности (снижение эластичности) сосудистой стенки, и, наоборот, увеличение этих амплитуд является следствием снижения сосудистого тонуса.

Нейрогенный тонус (НТ) прекапиллярных резистивных микрососудов определяется по формуле:

где σ — среднее квадратическое отклонение показателя микроциркуляции М; Рср — среднее АД; Ан — наибольшее значение амплитуды колебаний потока крови в нейрогенном диапазоне.

Миогенный тонус (МТ) метартериол и прекапиллярных сфинктеров определяется по формуле:

где Ам — амплитуда колебаний потока крови миогенного диапазона. Величина МТ обратно пропорциональна величине Ам.

Поскольку имеются отличия в регуляции тонуса артериол и прекапиллярных сфинктеров, это позволяет неинвазивно оценивать соотношения шунтирующего и нутритивного кровотока в микрососудистой сети. Показатель шунтирования (ПШ) вычисляется по формуле:

Таким образом, чем выше амплитуда нейрогенных колебаний и меньше амплитуда миогенных колебаний (миогенный тонус повышен), тем выше показатель шунтирования, и наоборот. Данная формула применима в физиологических условиях, когда доминирующими колебаниями потока крови в артериолах являются волны колебаний нейрогенного диапазона. Если значение показателя шунтирования меньше 1, то это означает поступление значительного объема крови в нутритивное звено микроциркуляторной сети на фоне спазма шунтов (прекапиллярных сфинктеров). Это происходит, например, при активации симпатических вазомоторных нервных волокон.

#### 3.2.2. Метод оптической тканевой оксиметрии

Исследование оксигенации в тканях пародонта проводится методом оптической тканевой оксиметрии с помощью многофункционального диагностического лазерного комплекса «ЛАКК-М» (ООО «ЛАЗМА», г. Москва; регистрационный номер № ФСР 2009/05953) в режиме «ЛДФ + спектрометрия» со встроенным в комплекс каналом пульсоксиметрии артериальной крови.

В основе метода лежит спектрофотометрический анализ различных фракций гемоглобина, которые определяются при зондировании ткани волнами разной длины (рис. 3-3).

Рис. 3-3. Датчик оптической тканевой оксиметрии

Оксигемоглобин (HbO2) идентифицируется в красном спектре с длиной волны 630 нм, дезоксигемоглобин (Hb) — в зеленом спектре с длиной волны 530 нм.

Глубина зондирования данных длин волн составляет около 1 мм, что является местом расположения сосудов микроциркуляторного русла.

Метод оптической тканевой оксиметрии оценивает усредненный показатель сатурации кислорода в смешанной крови микроциркуляторного русла (SO2):

где Do2Hb — доли света, поглощаемые оксигенированной фракцией гемоглобина; DHHb — доли света, поглощаемые дезоксигенированной фракцией гемоглобина. С помощью данного метода определяли индекс перфузионной сатурации кислорода в тканях пародонта (Sm):

где SO2 — сатурация кислорода в микроциркуляторном русле; М — среднее значение перфузии микрокровотока.

Важным диагностическим критерием метаболизма кислорода в тканях пародонта являлся индекс удельного потребления кислорода в тканях (U):

где SpO2 — сатурация артериальной крови.

Измерение оксигенации в тканях пародонта проводится в области свободной зоны десны верхней и нижней челюстей по 3 мин в каждой точке в положении пациента сидя в кресле.

#### 3.2.3. Ультразвуковая допплерография

Для исследования состояния тканевого кровотока в слизистой оболочке альвеолярного гребня возможно использование метода ультразвуковой высокочастотной допплерографии с помощью отечественного прибора «Минимакс-Допплер-К» (ООО «СП-Минимакс», г. Санкт-Петербург, номер госрегистрации 29/03061297/0052-00) (рис. 3-4). Ультразвуковая допплерография основана на эффекте Допплера и использует длину волны ультразвука — 600 нм — с частотой 20 МГц.

Рис. 3-4. Ультразвуковой допплерограф «Минимакс-Допплер-К»

Эффект изменения частоты отраженного сигнала от движущегося объекта был открыт Кристианом Допплером в 1842 г. В дальнейшем этот эффект назвали эффектом Допплера, и было доказано, что величина допплеровского сдвига, то есть разница между частотами передаваемого и принятого от движущегося объекта сигналов, пропорциональна скорости движения объекта.

При отсутствии движения исследуемой среды (крови) допплеровского сигнала не существует, так как ультразвуковая волна проходит сквозь ткани тела без отражения. Распространение и отражение ультразвуковых колебаний — два основных процесса, на которых основано действие всей диагностической ультразвуковой аппаратуры. Величина допплеровского сдвига частот пропорциональна скорости кровотока, которая определяется формулой:

где V — скорость потока форменных элементов в сосуде; Fd — допплеровский сдвиг частоты; Fg — частота генератора; С — скорость распространения ультразвука в среде, равная 1540 м/с; α — угол между осью потока и осью отраженного ультразвукового луча.

В реальном кровотоке отражатели (эритроциты) ультразвукового сигнала движутся с разными скоростями (в артериальных сосудах скорость меняется от фазы сердечного цикла, и соответствующая ей кривая носит пульсовый характер, в венозных сосудах регистрируется медленно меняющаяся волна). Для изучения сосудов микроциркуляторного русла используют специальный датчик с непрерывным ультразвуковым сигналом частотой 25 МГц. При этом, в отличие от исследования кровотока в крупных сосудах, при регистрации кровотока в сосудах микроциркуляторного русла оценивается гемодинамика в срезе ткани, а не в отдельном сосуде. Непрерывная передача и прием сигнала снижают до минимума потери полезного сигнала и повышают чувствительность метода.

Кроме анализа аускультативной картины кровотока, исследуются морфология допплерограммы, особенности соотношения линейной и объемной скорости кровотока, индексы и другие показатели.

Качественная оценка спектра

Допплеровские спектры сигналов имеют характерную картину для каждого типа сосудов, а также характерное звуковое воспроизведение. Звуковой сигнал позволяет точнее направить ультразвуковой луч. Для оценки состояния кровотока используются следующие качественные параметры: характер звукового сигнала, форма допплерограммы, распределение частот в допплеровском спектре, направление кровотока по отношению к датчику.

Кровоток, направленный от датчика, изображается ниже изолинии, кровоток, направленный к датчику, — выше нее.

Состояние кровотока в сосудах в слизистой оболочке альвеолярного гребня определяется по данным спектрального анализа допплеровского сигнала автоматически с помощью программного обеспечения.

На основании акустической и визуальной картины полученного сигнала можно определить преимущественный тип кровотока в области, попавшей в зону прозвучивания: артериальный, венозный и микроциркуляторный.

Для преимущественно артериального кровотока характерен громкий сигнал, соответствующий пульсовой волне. Визуальный сигнал характеризуется большой амплитудой, наличием систолических и диастолических пиков, выраженной вершиной (рис. 3-5). Для венозного кровотока в области прозвучивания характерен более тихий шуршащий звук, также напоминающий пульсацию сосуда. Визуальный сигнал характеризуется медленно меняющейся волной, меньшей амплитудой, часто ниже изолинии. Сигнал, получаемый с участка микроциркуляторного русла, характеризуется волнообразной картиной окрашенного спектра без острых пиков. Амплитуда сигнала небольшая, скоростные показатели ниже, чем у артериального и венозного кровотока, звуковой сигнал тихий, шуршащий, пульсирующий, напоминающий звук морского прибоя (рис. 3-6).

Рис. 3-5. Допплерограмма лоцируемого артериального сосуда
Рис. 3-6. Допплерограмма с участка микроциркуляторного русла

Количественная оценка спектра

Количественный анализ допплеровских кривых основан на оценке максимальной величины скорости кровотока в систолу, величины диастолической скорости кровотока, значения кривой средней скорости кровотока в систоле, средней за сердечный цикл скорости кровотока и расчета индексов Гослинга и Пурсело (рис. 3-7).

Рис. 3-7. Основные элементы при расчете спектрограмм. Пояснение в тексте

Линейные скорости кровотока (см/с):

- Vas — максимальная систолическая скорость по кривой средней скорости;

- Vam — средняя скорость по кривой средней скорости;

- Vakd — конечная диастолическая скорость по кривой средней скорости.

Объемные скорости кровотока (мл/мин) (для определения объемной скорости кровотока необходимо введение значений диаметров сосудов, которые задаются анатомически или измеряются при помощи секторного ультразвукового сканирования):

- Qas — максимальная систолическая скорость по кривой средней скорости;

- Qam — средняя скорость по кривой средней скорости.

Расчетные индексы:

- PI — индекс пульсации (Гослинга), отражает упруго-эластические свойства сосудов, PI = (Vs– Vd)/Vm;

- RI — индекс сопротивления кровотоку, дистальнее места измерения (Пурсело), RI = (Vs– Vd)/Vs.

Методика исследования

Для исследования микроциркуляции в слизистой альвеолярного гребня применяется датчик с частотой сигнала 25 МГц, позволяющий оценить гемодинамику на глубине от 0 до 5 мм.

Для получения лучшего сигнала в исследованиях используется контактная среда — акустический гель.

Местом расположения датчика служит граница между прикрепленной десной и переходной складкой в соответствующей области, так как здесь представлены все звенья микроциркуляции пародонта (рис. 3-8). Установка датчика осуществляется без сдавления слизистой оболочки. Угол постановки датчика к исследуемой поверхности составляет 60°, что соответствует наилучшему акустическому и визуальному допплеровскому сигналу.

Рис. 3-8. Методика проведения ультразвукового допплерографического исследования

#### 3.2.4. Компьютерная капилляроскопия

Компьютерная капилляроскопия осуществляется с помощью отечественного прибора — компьютерного капилляроскопа «КК4-01» (производство ЗАО «Центр “АНАЛИЗ ВЕЩЕСТВ”», Россия) для неинвазивного исследования микроциркуляции (рис. 3-9).

Рис. 3-9. Внешний вид компьютерного капилляроскопа «КК4-01»

Компьютерный капилляроскоп состоит из осветительной системы, создающей и фокусирующей на десне световое пятно. Специальная оптика передает изображение на ПЗС-матрицу (прибор с зарядовой связью) цветной видеокамеры, сигнал с которой поступает на видеомонтажный комплекс, а затем в компьютер.

Обработка первичной информации проводится с помощью специально разработанного программного обеспечения, которое позволяет фиксировать время проведения исследования, просматривать записанные изображения.

Устройство визуализации (датчик) работает в отраженном свете с электронно-оптическим, программным контрастированием, увеличением и визуализацией объектов. Получаемые видеоизображения стабилизируются, конвертируются и представляются в виде, удобном для проведения вычислений (рис. 3-10).

Рис. 3-10. Видеоизображение (капиллярные петли в маргинальной зоне десны)

Используемый компьютерный капилляроскоп (при увеличении до ×200) позволяет проводить видеозапись капиллярного кровотока и корректировать видеосигнал (по яркости, контрасту и цветности), проводить в ручном и автоматическом режиме расчет параметров капиллярного кровотока. В базе данных сохраняются сведения о пациентах и результатах расчетов (рис. 3-11).

Рис. 3-11. Результаты морфометрического анализа микрососудов

Для оценки гемомикроциркуляции автоматически рассчитываются следующие параметры.

- Плотность капиллярной сети (%) — характеризует количество капилляров, приходящихся на единицу площади исследуемого участка.

- Ширина периваскулярной зоны (мкм) — характеризует размер зоны, которую питает и насыщает кислородом, из которой выводит продукты метаболизма единичный капилляр. Размер периваскулярной зоны согласуется с состоянием баланса между объемными расходами крови в артериальном и венозном отделах. Сочетание с размером периваскулярной зоны позволяет оценить состояние транскапиллярного обмена.

- Диаметры капилляров (мкм) по отделам — артериальный, венозный, переходный — позволяют идентифицировать механизм компенсации при формировании кислородной задолженности, в сочетании с величиной плотности капиллярной сети — механизм компенсации.

- Линейная скорость капиллярного кровотока по отделам (артериальный, венозный) (мкм/с) — характеризует скорость перемещения форменных элементов крови, плазмы в капиллярном русле.

- Объемная скорость капиллярного кровотока по отделам (артериальный, венозный) (мкм3/ с) — характеризует расход капиллярной крови через сечение капиллярного русла по отделам.

- Перфузионный баланс — позволяет охарактеризовать динамику вывода метаболитов, оценить адекватность направления «материальных» потоков: в интерстициальное пространство, микрососудистое русло (рис. 3-12).

Рис. 3-12. Визуальная картина микрососудистой сети в переходной складке пародонта

Методика проведения

Для получения точности измерений при проведении компьютерной капилляроскопии необходимо соблюдать условия по стандартизации измерений:

- по физической активности пациента (пребывание в спокойном состоянии и в положении сидя);

- по тепловому режиму помещения;

- при отсутствии давления датчиком на поверхностный слой тканей десны в зоне измерения (рис. 3-13).

Рис. 3-13. Методика проведения компьютерной капилляроскопии

Местом расположения датчика является зона прикрепленной десны и области переходной складки, так как здесь представлены все звенья микроциркуляции в слизистой оболочке альвеолярного гребня. Фиксация губы и щеки осуществляется с помощью роторасширителя (рис. 3-14).

Рис. 3-14. Методика проведения компьютерной капилляроскопии (наложение датчика)

Для получения четкого изображения используется иммерсионное масло для биомикроскопии.

Регистрация в каждом участке десны осуществляется в течение 20 с.

## Глава 4. Специализированные и распространенные методики рентгенологического исследования

Аржанцев А.П.

Рентгенологическое исследование является важной составляющей обследования пациентов перед дентальной имплантацией, в процессе и после осуществления имплантации и ортопедического лечения.

За период использования рентгенологии в дентальной имплантологии арсенал методик исследования пополнялся более совершенными способами диагностики. Вначале применялись аналоговые, а затем цифровые методики ортопантомографии, панорамной зонографии челюстно-лицевой области и внутриротовой рентгенографии. Создание конусно-лучевых компьютерных томографов, при применении которых лучевая нагрузка на пациентов сопоставима с дозами облучения при ортопантомографии, позволило рассматривать КЛКТ не только как наиболее прецизионную из рентгеностоматологических методик, но и как более безопасную в лучевом отношении в сравнении с мультиспиральной КТ.

Задачи рентгенологического исследования состоят в достоверной оценке состояния и параметров зоны предполагаемой имплантации для исключения непредвиденных ситуаций во время операции и послеоперационных осложнений, а также своевременном выявлении изменений положения имплантата и состояния окружающих его отделов зубочелюстной системы при наблюдении в динамике.

### 4.1. Ортопантомография

Методикой первичного исследования пациентов на этапе изучения возможности проведения дентальной имплантации и выявления состояния зубочелюстной системы является ортопантомография (рис. 4-1, а). Сложная траектория синхронного движения рентгеновской трубки и кассеты вокруг лица пациента с ориентацией пучка излучения почти орторадиально снимаемому участку зубных рядов позволяет на одном снимке отобразить анатомические детали, расположенные в разных плоскостях. Выявляются зубные ряды, верхняя и нижняя челюсти, нижние отделы верхнечелюстных пазух и костные элементы ВНЧС.

Рис. 4-1. Ортопантомография. Исследование пациента Д. при планировании дентальной имплантации (а), после удаления зубов, двустороннего синус-лифтинга и установки дентальных имплантатов на верхней челюсти (б), после дентальной имплантации на верхней и нижней челюстях и ортопедического лечения на нижней челюсти (в)

Информативность и задачи исследования

Ортопантомография перед дентальной имплантацией выполняется не только с целью оценки состояния зоны предполагаемой операции, но и с целью выявления очагов одонтогенной инфекции для проведения предоперационной санации рта. Изучается структура костной ткани челюстей, определяется наличие инородных тел и патологических процессов. При этом диагностируются периодонтальные и пародонтальные костные воспалительные изменения, околокорневые полостные образования. Нередко рентгеновскими находками являются кисты, ретинированные зубы, опухолевые и опухолеподобные поражения челюстей. При костных деструктивных процессах и полостных образованиях определяются локализация, форма и величина патологической зоны, активность деструктивного процесса, состояние окружающей костной ткани, соотношение с расположенными рядом анатомическими образованиями. Поскольку на ортопантомограммах отображается вся зубочелюстная система, для исключения клинически не проявляющихся патологических процессов проводится сравнительное изучение конфигурации и целостности анатомических деталей и костной структуры симметричных участков челюстей.

Определяется состояние твердых тканей зубов, расположение зубов в зубных рядах, ориентировочно оценивается протяженность дефектов зубных рядов, присутствие во рту пациента ортопедических и ортодонтических конструкций.

В зоне предполагаемой имплантации визуально оцениваются высота альвеолярного отростка, степень восстановления костной тканью и характер трабекулярного рисунка лунок отсутствующих зубов, их визуальная плотность в сравнении с другими участками альвеолярного отростка, наличие остеодиспластической перестройки, ретинированных зубов, пломбировочного материала, осколков корней зубов либо костных осколков.

На ортопантомограммах получают отображение особенности воздушности, конфигурации и строения нижнего отдела верхнечелюстных пазух, в том числе наличие костных шипов и перегородок, состояние слизистой оболочки пазух, что необходимо учитывать при подготовке к операции синус-лифтинга и дентальной имплантации.

Как правило, данной предварительной информации бывает достаточно для принятия решения врачом совместно с пациентом о целесообразности проведения дентальной имплантации и, соответственно, продолжения рентгенологического исследования.

Ортопантомография является базовой рентгенологической методикой после выполнения дентальной имплантации и в процессе последующего динамического исследования. Изучается медиально-дистальное расположение внутрикостных дентальных имплантатов в альвеолярном отростке челюстей, их положение по отношению к анатомическим образованиям челюстей, состояние костной ткани в зоне дентальных имплантатов, выявляется наличие воспалительных и атрофических процессов в кости. При пластике альвеолярного отростка определяется состояние донорского участка челюсти и аутокостных трансплантатов. После операции синус-лифтинга оценивается расположение, форма и однородность тени остеопластического материала и состояние слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи (см. рис. 4-1, б). Ортопантомография зубочелюстной системы также осуществляется перед и после проведения ортопедического лечения с использованием дентальных имплантатов (см. рис. 4-1, в).

Методика проведения исследования

Ортопантомография выполняется при строгом соблюдении рекомендаций фирмы-изготовителя данного рентгеновского оборудования. Система лазерных центраторов на ортопантомографах позволяет точно ориентировать голову пациента в разных плоскостях и сводит к минимуму неточности укладки. Для равномерного попадания передних отделов челюстей в выделяемый срез, толщина которого в этой области на всех типах ортопантомографов уменьшена, пациенты исследуются при смыкании зубов в передней окклюзии. Окклюзионная плоскость, которая на лице пациента определяется по линии, соединяющей угол рта и мочку уха, наклоняется примерно на 5° к горизонтали. Среднесагиттальная плоскость головы должна быть ориентирована вертикально и перпендикулярно центру подбородочного упора. Пациенты исследуются с максимально выпрямленным шейным отделом позвоночника и плотно прижатым к нёбу языком. Во время исследования обязательно используются фиксаторы головы. Для соблюдения неподвижности пациент обеими руками удерживается за специальные кронштейны на штативе аппарата. Рентгеноконтрастные украшения и предметы с головы и шеи пациента, а также съемные ортопедические конструкции удаляются.

Закономерности и интерпретация изображения

Ортопантомограмма характеризуется сложной скиалогической картиной. Именно поэтому при анализе снимков необходимо знать об особенностях изображения, влияющих на достоверность получаемой информации, без понимания которых интерпретация теневой картины может привести к ошибкам.

На ортопантомограммах вертикальное увеличение изображения верхней челюсти более выражено, чем нижней челюсти. Это обусловлено тем, что конфигурация выделяемого среза по форме соответствует нижней челюсти, то есть кривой Хаулея, а форма верхней челюсти приближается к полуцилиндрической.

Вертикальное увеличение размеров изображения альвеолярного отростка и дентальных имплантатов в каждом сегменте челюстей передается относительно пропорционально, что позволяет объективно оценивать взаимоотношения дентальных имплантатов с анатомическими деталями челюстей, степень атрофии альвеолярного края, величину и локализацию костной деструкции в области боковых отделов имплантатов. Однако не представляется возможным дифференцировать состояние наружной и внутренней кортикальных пластин челюстей из-за суммации их теней, определять наружновнутреннее положение дентального имплантата, состояние кортикальных пластин в проекции интенсивной тени внутрикостных имплантатов. Увеличение изображения разных отделов зубочелюстной системы по горизонтали неодинаковое. Обычно изображение зубоальвеолярной области верхней челюсти больше увеличивается в боковых отделах, а на нижней челюсти преобладает увеличение зубоальвеолярной области во фронтальном отделе. Возникают искажения размеров анатомических деталей челюстей, дентальных имплантатов, патологических костных процессов в области зубов и внутрикостных имплантатов. Недостоверно передается величина протяженности дефектов в зубных рядах. Проекционное уменьшение расстояния между зубами и дентальными имплантатами может создать ложную картину их скученности.

В передних отделах челюстей четкость изображения снижена, так как толщина выделяемого среза на всех конструкциях ортопантомографов недостаточная для полного отображения поперечника одновременно обеих челюстей. Именно поэтому в области лунок отсутствующих резцов и клыков или замещающих эти зубы внутрикостных дентальных имплантатов из-за нечеткости изображения может создаваться ложная картина наличия патологического процесса либо имеющаяся зона деструкции не получает убедительного отображения. При этом часто происходят значительная деформация и «размазывание» интенсивной тени имплантатов, исчезновение тени аутокостных трансплантатов при пластике альвеолярного отростка. Состояние альвеолярных отростков отчетливо визуализируется в боковых отделах челюстей, при исследовании которых толщина зонографического среза оптимальная.

Ортопантомограммы изобилуют дополнительными тенями, образованными воздушным пространством ротоглотки, костными массивами лицевого и мозгового черепа, шейным отделом позвоночника, мягкими тканями лица и органов рта. Нередко так называемые призрачные тени, возникшие от скуловых костей, носовых раковин и мягких тканей лица, симулируют картину патологических изменений слизистой оболочки верхнечелюстных пазух. Тени кончика и крыльев носа, проецируясь на фоне переднего отдела верхней челюсти, могут создавать ложную картину визуального снижения плотности кости или зон деструкций. Овальные контуры расширенного носонёбного канала, отображающиеся между верхними челюстями, нередко приводят к ошибочному заключению о наличии полостного образования.

При выявлении состояния зубочелюстной системы перед проведением дентальной имплантации следует учитывать, что на ортопантомограммах объективно передается расположение нижнечелюстного канала, подбородочного отверстия, дна носа и верхнечелюстных пазух по отношению к корням зубов, периапикальным костным деструкциям и альвеолярному краю. Из-за суммационного отображения наружной и внутренней кортикальных пластин челюстей, когда возникает разная степень их атрофии или деструкции, краеобразующий контур альвеолярного гребня принадлежит более сохранившейся кортикальной пластине. При значительной атрофии альвеолярного отростка нижней челюсти подбородочные отверстия и нижнечелюстной канал могут быть видны в зоне верхнего края челюсти или на его поверхности.

Измерения по ортопантомограммам возможны при наличии данных о поправочном коэффициенте искажения изображения, рассчитанном индивидуально для каждого отдела зубочелюстной системы с помощью специальных тест-объектов. В качестве тест-объектов используются металлические шарики, которые укрепляются на вершине альвеолярного гребня в зоне интереса. Для этого изготавливается восковая композиция, позволяющая удерживать тест-объект в заданном положении. Размеры тест-объектов сопоставляются с результатами измерений их изображения на ортопантомограммах. Это позволяет определить поправочный коэффициент искажения изображения челюстей по вертикали и горизонтали на уровне локализации тест-объекта.

После осуществления дентальной имплантации объективно отображается вертикальное и мезиально-дистальное положение дентальных имплантатов в альвеолярном отростке, характер структурных костных изменений в зоне боковых поверхностей имплантата.

На цифровых ортопантомограммах из-за перепада плотности почернения между объектами, имеющими значительные различия по плотности, образуются зоны затемнения. Возникающие при этом тени пониженной плотности, окаймляющие поверхности внутрикостных имплантатов, могут создавать ложную картину равномерной костной деструкции.

Поскольку верхнечелюстные пазухи отображаются одновременно в прямой и боковой проекциях, перед проведением операции синус-лифтинга имеется возможность определить состояние всего нижнего отдела пазух. Верхнечелюстные пазухи имеют неправильную прямоугольную форму, медиальной их границей является передний край внутренней стенки пазухи, а задней границей — задняя стенка пазухи. Альвеолярная бухта и ее дно получают развернутое отображение, так как конфигурация альвеолярной бухты повторяет форму зубной дуги, и поэтому рентгеновские лучи проецируются к ней почти орторадиально. Интенсивный нижний контур дна верхнечелюстной пазухи прослеживается над корнями верхних премоляров и моляров или в их проекции от переднего края внутренней стенки до задней стенки пазухи, приподнимаясь кверху.

Визуализируются изменения слизистой оболочки в переднем отделе синуса и области его дна. Утолщение слизистой оболочки в переднем отделе альвеолярной бухты отображается с вертикальным увеличением размеров, а в заднем отделе происходит преимущественно горизонтальное увеличение изображения. Из-за наслоения тени скуловых костей на просвет пазухи снижается четкость передачи патологии слизистой оболочки в зоне скуловых бухт. Идентифицировать локализацию утолщения слизистой оболочки на передней и внутренней стенках пазухи не представляется возможным из-за суммации изображения этих стенок. Задневнутренние отделы пазух отображаются не полностью, поэтому изменения в них могут не обнаруживаться. После операции синус-лифтинга тень остеопластического материала также получает развернутое отображение и прослеживается вдоль дна альвеолярной бухты. Концевые отделы имплантатов, находящихся вне пазухи, могут проекционно наслаиваться на изображение дна альвеолярных бухт.

Фрагментированная ортопантомография

При первичном обращении пациентов к врачу — стоматологу-имплантологу выполняются полноформатные ортопантомограммы, по которым оценивается состояние всей нижней зоны челюстно-лицевой области. Повторные рентгенологические исследования в динамике должны предусматривать снижение доз облучения пациентов путем уменьшения площади воздействия на организм ионизирующего излучения. Для этого в зависимости от локализации патологической зоны и задач исследования может использоваться ортопантомография ограниченных участков зубочелюстной системы (рис. 4-2, 4-3). Закономерности отображения анатомических деталей, внутрикостных дентальных имплантатов и патологических процессов в зубочелюстной системе на фрагментированных и полноформатных ортопантомограммах идентичны.

Рис. 4-2. Фрагментированная ортопантомография. Костные аутотрансплантаты, фиксированные винтами, формируют альвеолярный гребень на уровне лунок отсутствующих зубов 1.4, 1.5. Донорский участок виден в области корней зуба 4.7. На дне правой верхнечелюстной пазухи тень остеопластического материала
Рис. 4-3. Фрагментированная ортопантомография. Состояние после операции синус-лифтинга справа и внутрикостной дентальной имплантации в области лунок отсутствующих зубов 1.4, 1.5, 1.6

Факторы, влияющие на результат исследования

На качество ортопантомографического изображения в основном влияют точность положения окклюзионной и среднесагиттальной плоскостей головы пациента, ориентация глубины прохождения выделяемого среза по отношению к челюстям, неподвижность пациента во время съемки. Эти аспекты выполнения укладки достаточно важны, так как допущенные ошибки могут существенно отразиться на достоверности рентгеновской картины.

При отклонении окклюзионной плоскости от правильного положения интенсивная тень твердого нёба наслаивается на изображение альвеолярного отростка верхней челюсти, расстояние между углами нижней челюсти увеличивается, верхнечелюстные синусы вытягиваются по горизонтали. Из-за наложения тени твердого нёба на дно верхнечелюстных синусов становятся плохо видны альвеолярные бухты. При чрезмерном увеличении наклона окклюзионной плоскости происходит деформация изображения зубных дуг, уменьшаются горизонтальные размеры челюстей и верхнечелюстных пазух, контуры зубов и дентальных имплантатов могут суммироваться, нечетко отображаются окружающие их костные ткани.

Ложная асимметрия и непропорциональность отображения сторон зубочелюстной системы, сочетающаяся со снижением четкости передачи передних отделов челюстей, появляются при горизонтальном отклонении среднесагиттальной плоскости черепа от центрального положения.

Неточности выбора глубины прохождения выделяемого среза в большей степени влияют на снижение качества изображения передних отделов челюстей.

Неиспользование фиксаторов головы и неустойчивое положение пациента во время исследования обусловливают незначительные движения головы, что приводит к возникновению вертикальных волнообразных нечетких теней и ступенчатой деформации нижнего контура нижней челюсти.

Дополнительные интенсивные нечеткие тени, появляющиеся в разных участках ортопантомограммы и мешающие изучению изображения, образуются от неснятых перед исследованием украшений — серег, цепочек, пирсинга, а также заколок для волос, очков и зубных протезов.

При невыпрямленном шейном отделе позвоночника происходит наслоение интенсивного контура позвоночника на область переднего отдела нижней челюсти. Неплотное прижатие языка к нёбу приводит к появлению овальной тени пониженной плотности, накладывающейся на изображение альвеолярного отростка верхней челюсти.

Для профилактики часто допускаемых диагностических ошибок при интерпретации ортопантомограмм не следует: анализировать ортопантомограммы, выполненные с методическими погрешностями; проводить измерения по изображению без данных о поправочном коэффициенте проекционного увеличения; определять состояние лунок отсутствующих зубов, периапикальных отделов зубов и слизистой оболочки верхнечелюстных пазух при нечеткой их визуализации; утверждать, что внутрикостный имплантат, патологическая зона или пломбировочный материал проникают в анатомические образования при визуализации их в проекции этих образований; осуществлять денситометрические измерения. Ортопантомографическое изображение предполагает суммационное отображение кортикальных пластин челюстей, что недостаточно для разносторонней оценки зоны интереса.

Из сказанного следует, что ортопантомография является первичной методикой исследования пациентов перед дентальной имплантацией и базовой методикой на этапах последующего рентгенологического исследования. Ортопантомографическое изображение имеет закономерные особенности, влияющие на границы диагностических возможностей данной методики. Именно поэтому для объективной оценки зоны интереса дополнительно применяются другие рентгенологические методики.

### 4.2. Внутриротовая рентгенография

При дентальной имплантации внутриротовая рентгенография назначается в дополнение к ортопантомографии с целью получения более отчетливого изображения состояния альвеолярных отростков челюстей. Данная методика используется до, во время и после проведения внутрикостной дентальной имплантации.

Исследования выполняются на дентальных рентгеновских аппаратах разных конструкций, широко применяется цифровая внутриротовая рентгенография (радиовизиография).

Наряду с классическими дентальными аппаратами выпускаются портативные дентальные рентгеновские аппараты, в том числе отечественной конструкции, для цифровой микрофокусной внутриротовой рентгенографии. Благодаря небольшим габаритам и массе эти портативные аппараты удобно применять в операционных. При дентальной имплантации могут использоваться следующие способы внутриротовой рентгенографии: периапикальная (контактная), параллельной техникой, нижней челюсти в аксиальной проекции.

Периапикальная рентгенография

Информативность и задачи исследования

Периапикальная рентгенография является наиболее распространенным способом внутриротовой съемки. Перед проведением дентальной имплантации по рентгенограммам оценивается состояние стенок лунок отсутствующих зубов, степень восстановления костной тканью лунок (рис. 4-4, а), наличие в них пломбировочного материала, костных осколков, фрагментов корней зубов, деструктивных процессов, очагов остеодиспластической перестройки. При проведении предоперационной санации рта определяются ширина периодонтальной щели и состояние околокорневых костных тканей зубов, расположенных рядом с местом предполагаемой имплантации. После операции выявляется состояние видимых периимплантационных костных тканей, наличие зон атрофии и воспалительной костной деструкции, медиально-дистальное положение имплантата по отношению к расположенным рядом зубам (см. рис. 4-4, б, в).

Рис. 4-4. Внутриротовая периапикальная рентгенография. Лунка отсутствующего зуба 4.6 восстановилась костной тканью (а). Внутрикостные дентальные имплантаты замещают корни зубов 2.2 (б), 2.4 и 2.5 (в). Концевой отдел имплантата в лунке зуба 2.5 частично виден в проекции дна верхнечелюстной пазухи

Методика проведения исследования

Принцип выполнения съемки заключается в ориентации центрального луча рентгеновской трубки перпендикулярно биссектрисе угла, образованного длинной осью зуба или дентального имплантата и плоскостью приемника излучения (цифрового датчика или рентгеновской пленки). При исследовании каждой группы зубов предусмотрен определенный угол наклона рентгеновской трубки: для верхней челюсти — от +55 до +65° (резцы), +45° (клыки), +35° (премоляры), от +25 до +30° (моляры); для нижней челюсти — –20° (резцы), –15° (клыки), –10° (премоляры), от –5 до 0° (моляры). Аналогичные углы наклона рентгеновской трубки применяются при исследовании лунок отсутствующих зубов и костных тканей в зоне внутрикостных дентальных имплантатов.

Рентгеновская трубка центрируется на проекцию верхушки корня изучаемого зуба или концевого отдела дентального имплантата либо дна лунки отсутствующего зуба. Для удобства центрации рентгеновской трубки используются ориентиры на лице пациента. Съемка проводится при горизонтальном расположении окклюзионной плоскости изучаемой челюсти. Среднесагиттальная плоскость черепа устанавливается вертикально. Голова пациента фиксируется подголовником.

Для профилактики выраженных вертикальных проекционных искажений изображения наклон рентгеновской трубки корректируется в соответствии с положением изучаемого зуба, внутрикостного дентального имплантата или приемника излучения. Увеличение вестибулярного наклона зуба или имплантата требует использования большего угла наклона трубки, и наоборот. У пациентов с уплощенным нёбом или короткой уздечкой языка рентгеновская пленка или датчик, как правило, располагаются под бо́льшим, чем обычно, углом наклона к альвеолярному отростку, что требует увеличения вертикального наклона рентгеновской трубки. При высоком нёбе наклон приемника излучения к альвеолярному отростку становится меньше, поэтому угол наклона рентгеновской трубки уменьшается.

Периапикальная рентгенография является наиболее сложной по выполнению методикой по сравнению с другими способами внутриротовой рентгенографии. Методика выполнения периапикальной рентгенографии и особенности анатомического строения зубочелюстной системы не позволяют получить стереотипное изображение одного и того же зуба или внутрикостного дентального имплантата, а также лунки удаленного зуба, исследованных в динамике. Атипичная конфигурация или отек мягких тканей лица могут создавать дополнительные трудности для центрации пучка излучения. Трудно зафиксировать датчик во рту пациента в зоне послеоперационного отека или воспалительного процесса, а также при повышенном рвотном рефлексе.

Закономерности и интерпретация изображения

Периапикальные рентгенограммы характеризуются четкостью изображения, однако передают вертикальные взаимоотношения анатомических деталей альвеолярной области с выраженными проекционными искажениями. При этом возникает непропорциональное отображение корня и особенно коронки зуба, а также разных отделов дентального имплантата.

Диспропорциональная передача на снимке зубоальвеолярной области, особенно высоты межальвеолярных перегородок, не позволяет объективно судить о степени атрофии альвеолярного отростка в зоне шейки дентального имплантата или глубине костного кармана. Краеобразующие тени межальвеолярных перегородок образуются наружными кортикальными пластинами челюстей, на фоне которых отображаются внутренние кортикальные пластины. Суммация теней двух кортикальных пластин не дает возможности определить, какая из кортикальных пластин поражена больше. Контуры кончика и крыльев носа часто наслаиваются на изображение лунок резцов верхней челюсти, создавая ложную картину восстановления по плотности лунки отсутствующего зуба. Деформируется по вертикали изображение аутокостных трансплантатов, формирующих альвеолярный гребень, и остеопластического материала на дне верхнечелюстных пазух. При этом костные трансплантаты нередко плохо различаются из-за суммации с тенями сохранившегося альвеолярного гребня.

Вертикальные проекционные искажения проявляются отображением концевых отделов имплантатов в проекции дна верхнечелюстных пазух или нижнечелюстного канала, что может создать ложную картину их проникновения в эти анатомические образования. Подбородочные отверстия нередко визуализируются в проекции или рядом с дентальными имплантатами в лунках премоляров нижней челюсти, симулируя картину костной деструкции или полостного образования.

Периапикальные рентгенограммы обладают достаточной четкостью изображения, это позволяет оценивать степень активности деструктивного воспалительного процесса по наличию или отсутствию четкости и ровности контуров зоны деструкции, состоянию окружающих костных тканей. В зависимости от условий съемки контуры костных карманов и зон атрофии у боковых поверхностей дентальных имплантатов проекционно уменьшаются либо увеличиваются в размерах. Зоны деструкций, которые в большей степени локализуются у передней или задней поверхности имплантатов, наслаиваясь на интенсивную тень имплантата, выглядят меньше, чем в действительности.

При цифровой съемке нередко возникает равномерная зона пониженной плотности на границе между имплантатом и костной тканью, повторяющая контуры имплантата. Такая картина, сходная с картиной костной деструкции, обусловлена значительными различиями плотности имплантата и окружающей его костной ткани.

Факторы, влияющие на результат исследования

На результат исследования оказывают влияние выбор угла наклона и точность центрации рентгеновской трубки, положение приемника излучения во рту пациента, неподвижная фиксация головы исследуемого и приемника излучения.

Правила периапикальной рентгенографии трудновыполнимы на практике, поэтому нередко встречаются методические ошибки, добавляющие различные искажения к имеющимся проекционным особенностям изображения зубов, дентальных имплантатов и костных тканей.

Чаще происходят искажения изображения альвеолярного отростка верхней челюсти. При меньшем, чем следует, наклоне рентгеновской трубки изображение анатомических деталей, дентальных имплантатов, очагов костной резорбции вытягивается по вертикали. Чрезмерный наклон излучателя приводит к деформации и значительному уменьшению размеров всего изображения.

Искажение и нечеткость передачи периапикальных зон деструкций возникают при неправильной центрации рентгеновской трубки с вертикальным или горизонтальным смещением от верхушки корня зубов. В первом случае искажения изображения сходны с теми, которые происходят при погрешностях угла наклона рентгеновской трубки. Горизонтальное смещение центрального рентгеновского луча в сторону от зоны интереса может обусловить проекционное уменьшение расстояния между имплантатом и корнем расположенного рядом зуба или суммацию их теней.

Для профилактики ошибок при интерпретации периапикальных рентгенограмм не следует: анализировать снимок, выполненный с методическими ошибками; проводить оценку костных изменений без знания особенностей изображения; определять вертикальные взаимоотношения анатомических деталей и дентального имплантата; дифференцировать поражения наружной и внутренней кортикальных пластин челюстей.

Принимая во внимание возникновение проекционных искажений, особенно вертикальных размеров анатомических деталей, результаты измерений по получаемому изображению нельзя считать достоверными. Не следует проводить и определение денситометрических показателей при исследовании зоны интереса в динамике, так как оптическая плотность почернения изображения значительно зависит от геометрии и физико-технических условий съемки. Так, при разном наклоне рентгеновской трубки к альвеолярной области пучок излучения будет проходить через разные по толщине слои кости. Следовательно, чем толще этот слой, тем бо́льшая плотность кости будет регистрироваться.

Учитывая проекционные искажения, возникающие при периапикальной рентгенографии, взамен нее можно использовать внутриротовую рентгенографию параллельной техникой.

Рентгенография параллельной техникой

Информативность и задачи исследования

Исследование с использованием рентгенографии параллельной техникой имеет задачи, аналогичные периапикальной рентгенографии. Однако на снимках, выполненных параллельной техникой, происходят меньшие проекционные искажения благодаря пропорциональному увеличению изображения альвеолярных отростков (рис. 4-5, а, б). При этом достовернее отображаются взаимоотношения между анатомическими деталями, дентальными имплантатами и зубами.

Рис. 4-5. Внутриротовая рентгенография параллельной техникой. Внутрикостный дентальный имплантат замещает корень отсутствующего зуба 1.2 (а). В лунке зуба 3.5 — косо-вертикально расположенный дентальный имплантат, концевой отдел которого виден в проекции подбородочного отверстия (б)

Методика проведения исследования

Съемка выполняется при наличии позиционера для фиксации приемника излучения, соединенного с тубусом рентгеновской трубки. Рентгеновская пленка или цифровой датчик ориентируются параллельно плоскости альвеолярного отростка и перпендикулярно центральному рентгеновскому лучу. Пучок излучения направляется горизонтально на середину корня зуба и в центр приемника излучения. Установка и фиксация головы пациента проводятся как при периапикальной съемке.

Поскольку позиционер прикреплен к тубусу рентгеновского аппарата с заданной центрацией рентгеновского луча на приемник излучения, выполнить данную методику удобнее, чем периапикальную рентгенографию. Однако применение позиционеров не всегда возможно у лиц с небольшим объемом рта, отеком или гиперчувствительностью слизистой оболочки рта, повышенным рвотным рефлексом.

Закономерности и интерпретация изображения

Проекционное увеличение изображения зубов, внутрикостных имплантатов, лунок отсутствующих зубов происходит из-за того, что приемник излучения не прилежит к внутренней поверхности альвеолярного отростка, а находится на расстоянии от него.

В отличие от периапикальной рентгенографии, при съемке параллельной техникой околокорневые и межкорневые деструктивные костные воспалительные процессы имеют более достоверную и отчетливую картину. Равномерность проекционного увеличения позволяет правильно оценить медиально-дистальное положение внутрикостных имплантатов и зубов, локализацию и конфигурацию патологической костной зоны в области имплантата или зуба, ее соотношение с расположенными рядом анатомическими деталями. Однако зона деструкции или полостное образование могут казаться меньших размеров, чем в действительности, если они наслаиваются на изображение корней зубов или дентальных имплантатов.

Объективная передача соотношения вершин межальвеолярных перегородок, шеек зубов и дентальных имплантатов дает возможность правильно оценить степень атрофии альвеолярного края, форму и глубину костного кармана, величину зоны деструкции в области боковых стенок дентальных имплантатов. При этом визуализируется контур более сохранившейся межальвеолярной перегородки. Дифференцировать поражения наружной и внутренней кортикальных пластин челюстей не представляется возможным. Отчетливее, чем при периапикальной съемке, отображаются костные аутотрансплантаты, формирующие альвеолярный гребень, состояние лунок отсутствующих зубов, локализация костных осколков, фрагментов зубов, скоплений пломбировочного материала. При исследовании боковых отделов верхней челюсти контур концевого отдела имплантата может определяться в непосредственной близости от дна верхнечелюстной пазухи или в ее проекции.

Съемка параллельной техникой позволяет проводить объективное сравнение нескольких рентгенограмм зоны интереса, выполненных в динамике, однако получить полную идентичность таких снимков сложно.

Наличие проекционного увеличения изображения может быть причиной неотображения на снимке контуров нижней трети корней зубов или имплантатов, особенно у пациентов с плоским нёбом и неглубоким дном рта.

Факторы, влияющие на результат исследования

Качество изображения зависит от точности расположения во рту пациента позиционера и совмещения его с тубусом рентгеновского аппарата, неподвижности фиксации головы исследуемого и приемника излучения.

Ориентация приемника излучения непараллельно плоскости альвеолярного отростка приводит к проекционному непропорциональному вертикальному или горизонтальному искажению изображения зубов, внутрикостных имплантатов и лунок отсутствующих зубов, снижению четкости их отображения.

Ошибочными действиями являются попытки выполнить данную методику пациентам с выраженными признаками гиперчувствительности слизистой оболочки рта, повышенным рвотным рефлексом, плоским нёбом, а также без специального позиционера.

Поскольку на снимках присутствует проекционное увеличение изображения, результаты измерения анатомических деталей на рентгенограммах, выполненных параллельной техникой, не являются достоверными.

Несмотря на объективность получаемого изображения, данная методика из-за технических особенностей выполнения имеет ограниченное применение.

Рентгенография нижней челюсти в аксиальной проекции

Информативность и задачи исследования

Данный способ рентгенографии является особенно значимым, когда нет возможности направить пациента на КТ или томографию челюстей в трансверзальной проекции. Применяется для получения раздельного отображения наружной и внутренней кортикальных пластин нижней челюсти, пространственного расположения дентальных имплантатов в поперечнике нижней челюсти (рис. 4-6, а, б). Методика предназначена для исследования нижней челюсти. Более информативное изображение возникает при исследовании боковых отделов челюсти.

Рис. 4-6. Внутриротовая рентгенография нижней челюсти в аксиальной проекции до проведения дентальной имплантации (а) и после установки внутрикостного дентального имплантата в лунке зуба 4.5 (б). Имплантат располагается в центре поперечника нижней челюсти

Методика проведения исследования

Приемник рентгеновского излучения при исследовании дентального имплантата прилежит к альвеолярному отростку, ориентируясь перпендикулярно линии, соединяющей основание челюсти с вершиной альвеолярного гребня данного сегмента. При исследовании челюсти с зубами приемник излучения размещается во рту перпендикулярно оси зубов. Для правильной установки приемника излучения и рентгеновской трубки используется позиционер, фиксированный к тубусу рентгеновского аппарата. Рентгеновская трубка центрируется на нижний край челюсти, перпендикулярно приемнику излучения и в его центр. Окклюзионная плоскость челюсти располагается горизонтально, среднесагиттальная плоскость черепа устанавливается вертикально, голова пациента фиксируется подголовником.

Закономерности и интерпретация изображения

Снимки нижней челюсти в аксиальной проекции предоставляют информацию о наличии переднезаднего и наружновнутреннего расположения или смещения имплантата по отношению к кортикальным пластинам челюстей, перфорации имплантатом кортикальной пластины, деструкции вокруг имплантата в поперечнике челюсти. Выявляется также пространственное расположение фрагментов корней зубов и пломбировочного материала в лунках после удаления зубов.

При установке на дентальный имплантат искусственной коронки массивная тень этой коронки суммируется с изображением имплантата и окружающих его костных тканей, что препятствуют выявлению патологических зон небольших размеров в околоимплантационных тканях. Тени подбородочных отверстий могут создавать ложную картину ограниченных зон деструкции в наружных кортикальных пластинах челюсти.

Факторы, влияющие на результат исследования

Качество изображения зависит от правильности взаимного расположения приемника излучения, альвеолярного отростка челюсти и рентгеновской трубки, неподвижности приемника излучения и головы пациента во время съемки. Погрешности установки приводят к искаженной передаче взаимоотношения внутрикостного имплантата с кортикальными пластинами челюсти, отображению имплантата в косой проекции.

Цифровая микрофокусная внутриротовая рентгенография

При проведении внутрикостной дентальной имплантации возникает необходимость в интраоперационном рентгенологическом контроле состояния операционной области. Перемещение пациента из операционной в рентгенологическое отделение, исследование в вертикальном положении при предварительном применении пациенту премедикации не всегда возможно. Создает определенные трудности использование в операционных стандартных внутриротовых дентальных рентгеновских аппаратов на передвижных штативах. Именно поэтому при интраоперационной диагностике удобнее применять малогабаритные портативные рентгеновские дентальные аппараты для цифровой микрофокусной внутриротовой рентгенографии.

Информативность и задачи исследования

Интраоперационная внутриротовая микрофокусная рентгенография позволяет сократить время получения диагностической информации. Результаты интраоперационного контроля способствуют оптимизации тактики оперативного вмешательства, устранению погрешностей, возникших при удалении зубов перед дентальной имплантацией, на этапах проведения дентальной имплантации, что снижает риск развития послеоперационных осложнений.

Внутриротовая микрофокусная рентгенография может выполняться следующими способами: периапикальная рентгенография (рис. 4-7, а), рентгенография параллельной техникой (см. рис. 4-7, б), рентгенография нижней челюсти в аксиальной проекции. Чаще используется методика периапикальной съемки.

Рис. 4-7. Внутриротовая цифровая микрофокусная рентгенография. Нижняя челюсть в области внутрикостных дентальных имплантатов исследована методиками периапикальной рентгенографии (а) и рентгенографии техникой параллельных лучей (б)

При удалении зубов с проведением одномоментной дентальной имплантации данная методика позволяет получить отчетливое отображение находящихся в лунках зубов остаточных фрагментов корней зубов, пломбировочного материала, костных осколков. Во время выполнения дентальной имплантации контролируется правильность формирования имплантационного ложа и установки внутрикостного дентального имплантата.

Благодаря большей четкости изображения информативность данной методики выше, чем при съемке на стандартных дентальных аппаратах. Именно поэтому цифровая микрофокусная внутриротовая рентгенография может эффективно использоваться также в плановом порядке перед дентальной имплантацией и в разные сроки после ее выполнения.

Методика проведения исследования

Рентгенодиагностический портативный комплект для внутриротовой рентгенографии состоит из малогабаритного дентального рентгеновского аппарата, цифрового датчика и ноутбука с соответствующим программным обеспечением. Во время исследования рентгеновский аппарат находится в руке исследователя, который ориентирует тубус аппарата по отношению к исследуемой области и производит съемку.

Интраоперационная микрофокусная рентгенография осуществляется в соответствии с правилами выполнения методик внутриротовой рентгенографии (см. разделы «Периапикальная рентгенография», «Рентгенография параллельной техникой», «Рентгенография нижней челюсти в аксиальной проекции»).

Закономерности и интерпретация изображения, факторы, влияющие на результат исследования, идентичны тем, которые происходят при выполнении методик внутриротовой рентгенографии на стандартных дентальных рентгеновских аппаратах (см. разделы «Периапикальная рентгенография», «Рентгенография параллельной техникой», «Рентгенография нижней челюсти в аксиальной проекции»). Отличительная особенность состоит в том, что в момент съемки портативный рентгеновский аппарат должен неподвижно удерживаться в руке исследователя.

Высокая четкость отображения зубов, дентальных имплантатов и окружающих их костных тканей происходит благодаря микрофокусу рентгеновской трубки, обусловливающему снижение геометрической нерезкости изображения. Однако использование данной методики не позволяет избежать возникновения проекционных искажений изображения, свойственных методикам внутриротовой рентгенографии.

### 4.3. Внеротовая рентгенография челюстей

Информативность и задачи исследования

Использование данной методики при дентальной имплантации оправданно при отсутствии специализированного рентгеностоматологического оборудования — ортопантомографов и компьютерных томографов. Для выявления состояния костной ткани одновременно в области нескольких расположенных рядом лунок отсутствующих зубов или внутрикостных дентальных имплантатов может выполняться внеротовая рентгенография нижней челюсти в боковой проекции (рис. 4-8) или обеих челюстей в косой контактной проекции (рис. 4-9).

Рис. 4-8. Рентгенография нижней челюсти в боковой проекции. Внутрикостный винтовой дентальный имплантат в лунке отсутствующего зуба 4.6
Рис. 4-9. Рентгенография челюстей в косой контактной проекции. Лунка отсутствующего зуба 3.6 восстановилась костной тканью, в проекции лунки видна зона остеодиспластической перестройки

Съемка осуществляется на дентальных рентгеновских аппаратах, если поле облучения позволяет полностью отобразить интересующую область. При отсутствии возможности провести исследование на дентальном аппарате рентгенография выполняется на рентгенодиагностическом аппарате общего профиля.

Рентгенография нижней челюсти в боковой проекции

Методика проведения исследования

Пациент находится в вертикальном положении, среднесагиттальная плоскость черепа наклоняется на 20° в исследуемую сторону. Приемник излучения удерживается рукой пациента параллельно плоскости зоны интереса на нижней челюсти.

Рентгеновская трубка ориентируется на 2 см ниже края нижней челюсти противоположной стороны и центрируется на проекцию альвеолярного отростка изучаемой стороны под углом 10°. Соблюдается неподвижность головы пациента и приемника излучения. Удаляются рентгеноконтрастные украшения с головы и съемные ортопедические конструкции.

Закономерности и интерпретация изображения

При интерпретации таких рентгенограмм следует учитывать, что изображению присущи особенности, во многом сходные с особенностями изображения при периапикальной рентгенографии. Зубной ряд, внутрикостные дентальные имплантаты, анатомические детали зубочелюстного сегмента, зоны деструкции отображаются с непропорциональным искажением вертикальных размеров. В отличие от периапикальной съемки, пучок излучения направляется на внутреннюю поверхность нижней челюсти, поэтому на контур выходят вершины межальвеолярных перегородок внутренней кортикальной пластины. Горизонтальные взаимоотношения между зубами и дентальными имплантатами передаются относительно пропорционально.

Рентгенография челюстей в косых контактных проекциях

Методика проведения исследования

Во время съемки пациент находится в вертикальном положении, среднесагиттальная плоскость головы ориентируется перпендикулярно полу. Расстояние между ветвью нижней челюсти и шейным отделом позвоночника образует пространство для прохождения пучка рентгеновского излучения и получения раздельного изображения всех отделов альвеолярных отростков челюстей. Пучок излучения направляется почти горизонтально — под углом 5–10° на 2 см ниже сосцевидного отростка между поперечными отростками шейных позвонков и задним краем ветви нижней челюсти противоположной стороны на приемник излучения, который плотно прижат рукой пациента к снимаемому участку. Центрация рентгеновской трубки осуществляется в соответствии с зоной интереса. Во время съемки голова пациента и приемник излучения находятся в неподвижном состоянии. Украшения на голове и съемные ортопедические конструкции во рту пациента должны отсутствовать.

Закономерности и интерпретация изображения

Зубочелюстная система визуализируется с относительно пропорциональной передачей вертикальных размеров анатомических деталей, зубов и дентальных имплантатов, атрофии альвеолярного гребня и костной деструкции. Совмещаются тени вершин межальвеолярных перегородок наружной и внутренней кортикальных пластин. Расположение нижнечелюстного канала и подбородочных отверстий отображается объективно.

Более информативны при дентальной имплантации рентгенограммы бокового отдела челюстей во второй контактной косой проекции при центрации пучка излучения на область смыкания вторых премоляров. При этом отображаются альвеолярные отростки в зоне лунок премоляров и моляров одной из сторон обеих челюстей. Как правило, эти отделы передаются с меньшими искажениями и более удобны для съемки.

Поскольку пучок рентгеновского излучения часто не удается ориентировать перпендикулярно кассете, он проецируется на приемник излучения под горизонтальным углом. Вследствие этого горизонтальные размеры изображения искажаются, в том числе протяженность дефектов зубных рядов, расстояние между расположенными рядом зубами и дентальными имплантатами, очагами костной деструкции.

Факторы, влияющие на результаты методик внеротовой рентгенографии челюстей

На качество изображения значительно влияют положение головы пациента, наклон и точность центрации рентгеновской трубки на зону интереса и приемник излучения, правильность фиксации головы исследуемого и приемника излучения. Из методик внеротовой рентгенографии челюстей на снимках в косой контактной проекции анатомические детали, дентальные имплантаты и патологические зоны в их области отображаются более достоверно.

### 4.4. Томография челюстей в трансверзальной проекции на ортопантомографе

Информативность и задачи исследования

Для объективного представления о зоне интереса в альвеолярном отростке челюстей недостаточно однопроекционного исследования, которое осуществляется посредством ортопантомографии и других перечисленных выше методик. Томография челюстей в трансверзальной проекции применяется для получения раздельного отображения наружной и внутренней кортикальных пластин челюстей, губчатой кости, выявления топографии нижнечелюстного канала и подбородочного отверстия, дна верхнечелюстной пазухи и носа, визуальной высоты и ширины альвеолярного отростка челюстей, формы альвеолярного гребня (рис. 4-10, а). Определяется расположение внутрикостного дентального имплантата по отношению к анатомическим деталям челюстей, состояние наружной и внутренней кортикальных пластин челюстей в области дентального имплантата (см. рис. 4-10, б).

Рис. 4-10. Томография челюстей в трансверзальной проекции, выполненная на ортопантомографе по специальной программе при планировании дентальной имплантации (а) и после проведения внутрикостной дентальной имплантации (б)

Методика проведения исследования

Исследование выполняется на ортопантомографах по специальной программе. Выделяемые томографические срезы ориентированы по отношению к поперечнику верхней и нижней челюсти в трансверзальном направлении. Для повышения вероятности прохождения томографического среза точно через зону интереса используется программа, при которой необходимый участок челюстей исследуется одновременно несколькими параллельными друг другу срезами. На одном снимке отображаются три томограммы зоны интереса.

Установка пациента осуществляется при полном совпадении световой разметки аппарата с ориентирами на лице в соответствии с рекомендациями изготовителя оборудования. Среднесагиттальная плоскость головы перпендикулярна полу, окклюзионная плоскость ориентируется горизонтально. Пациент находится в неподвижном положении при использовании головодержателей и удерживается руками за специальные кронштейны на штативе аппарата. Все украшения с головы и съемные ортопедические протезы удаляются.

Закономерности и интерпретация изображения

Каждый зубочелюстной сегмент отображается в боковой проекции, при этом наружная и внутренняя кортикальные пластины и губчатое вещество челюстей визуализируются с равномерным увеличением размеров изображения. Достоверно передаются конфигурация кортикальных пластин, в том числе альвеолярного гребня, пространственное расположение нижнечелюстного канала, подбородочного отверстия, дна верхнечелюстной пазухи и носа, а также внутрикостных дентальных имплантатов, корней зубов или их фрагментов, инородных тел, зон костной деструкции.

Структура костной ткани не всегда получает отчетливое отображение, что присуще всем послойным исследованиям. Снижение четкости изображения происходит на томограммах верхней челюсти. Кортикальные пластины в боковых отделах нижней челюсти отображаются более отчетливо, чем имеющие меньшую толщину кортикальные пластины в переднем отделе челюсти.

Для проведения достоверных измерений высоты и ширины альвеолярного отростка челюстей в зоне предполагаемой имплантации томографию выполняют с рентгеноконтрастными тест-объектами (чаще металлическими шариками). В соответствии с коэффициентом проекционного увеличения изображения измеряется высота альвеолярного отростка от альвеолярного края до дна верхне‐ челюстных пазух или нижней стенки носа на верхней челюсти, от альвеолярного края до верхней стенки нижнечелюстного канала или подбородочного отверстия на нижней челюсти. Ширину альвеолярного отростка определяют по расстоянию от наружной до внутренней кортикальной пластины в верхнем, среднем и нижнем отделах поперечника альвеолярного отростка челюсти.

При динамическом исследовании создается возможность объективно оценить расположение дентальных имплантатов по отношению к кортикальным пластинам челюсти, нижнечелюстному каналу и подбородочному отверстию, дну носа и верхнечелюстных пазух. Выявляется состояние костной ткани у наружной и внутренней поверхностей дентального имплантата, наличие атрофии и резорбции кортикальных пластин. Определяется положение костнопластического материала после операции синус-лифтинга по отношению к стенкам, формирующим дно верхнечелюстной пазухи.

Факторы, влияющие на результат исследования

На качество изображения в основном влияют положение окклюзионной и среднесагиттальной плоскостей головы пациента, выбор глубины и области прохождения выделяемого среза, что зависит от точности использования световой разметки аппарата. Во время съемки имеет значение соблюдение неподвижного положения исследуемого. Незначительные погрешности даже одного из перечисленных составляющих укладки приводят к существенному искажению изображения либо к отсутствию изображения зоны интереса на снимках.

Отчетливое изображение анатомических деталей челюстей возможно только в тех случаях, когда зона интереса находится на расстоянии не менее чем 10 мм от других зубов. При более близком расположении находящихся рядом зубов или внутрикостных дентальных имплантатов их нечеткие тени наслаиваются на изучаемый участок.

Измерения по изображению не будут достоверными без предварительного определения коэффициента проекционного увеличения с использованием тест-объектов.

Альтернативой данной методике является многопроекционная КТ челюстей.

### 4.5. Панорамная зонография верхнечелюстных пазух на ортопантомографе

Информативность и задачи исследования

После ортопантомографии для более подробного изучения состояния верхнечелюстных пазух при планировании дентальной имплантации в боковых отделах верхней челюсти и (или) операции синус- лифтинга, а также после проведения оперативного вмешательства выполняется панорамная зонография средней зоны лицевого отдела черепа по специальной программе на ортопантомографах. Методика позволяет оценить воздушность и состояние слизистой оболочки верхнечелюстных пазух (рис. 4-11), выявить инородные тела в проекции пазух, определить расположение и характер тени остеопластического материала на дне пазухи (рис. 4-12). На снимках также выявляются изменения слизистой оболочки в решетчатом лабиринте и лобных пазухах.

Рис. 4-11. Панорамная зонография средней зоны лицевого отдела черепа, выполненная на ортопантомографе. В левой верхнечелюстной пазухе массивное утолщение слизистой оболочки, концевой отдел внутрикостного дентального имплантата проецируется на дно пазухи
Рис. 4-12. Панорамная зонография средней зоны лицевого отдела черепа, полученная на ортопантомографе. Воздушность верхнечелюстных и лобных пазух, ячеек решетчатого лабиринта сохранена. В проекции дна правой верхнечелюстной пазухи видны остеопластический материал и концевые отделы внутрикостных дентальных имплантатов

Методика проведения исследования

Укладка выполняется по световой разметке аппарата с использованием ориентиров на лице пациента, что позволяет правильно установить франкфуртскую горизонталь и среднесагиттальную плоскость черепа, глубину прохождения зонографического среза. Пациент фиксируется головодержателями и руками удерживается за специальные кронштейны на штативе аппарата. Исследование происходит при отсутствии рентгеноконтрастных предметов на голове и съемных ортопедических конструкций.

Закономерности и интерпретация изображения

Принцип панорамной зонографии основан на выделении цилиндрического по форме слоя, проходящего через разные отделы лицевых костей. Проекционное вертикальное увеличение изображения анатомических деталей преобладает над горизонтальным увеличением.

На панорамных зонограммах отчетливо отображаются передние отделы внутренней, боковой, верхней и нижней стенок верхнечелюстных пазух, ячейки решетчатого лабиринта и лобные пазухи. Тонкостенные структуры задних отделов стенок верхнечелюстных пазух имеют малоинтенсивные тени.

В верхнечелюстных пазухах изменения слизистой оболочки хорошо различаются у внутренней стенки, в скуловой, подглазничной и альвеолярной бухтах. Выявляются пристеночные и массивные утолщения слизистой оболочки, наличие гнойного экссудата, субтотальное и тотальное снижение прозрачности верхнечелюстных пазух. На изображение нижних отделов пазух нередко наслаиваются дополнительные нечеткие тени от нижних носовых раковин и перегородки носа.

Остеопластический материал после операции синус-лифтинга отображается в виде интенсивной тени на дне альвеолярных бухт. Концевые отделы имплантатов, расположенных в боковых отделах альвеолярного отростка верхней челюсти, могут проекционно отображаться на фоне дна пазух.

Факторы, влияющие на результат исследования

Панорамная зонография костей лица менее «чувствительна» к изменениям параметров установки пациентов, чем ортопантомография и томография челюстей в трансверзальной проекции. Однако перемещение зонографического среза кпереди или краниальный наклон головы от правильного положения приводят к непропорциональному увеличению горизонтальных размеров анатомических деталей, ухудшению их изображения. Перенесение зонографического среза кнутри или каудальный наклон головы от правильной установки обусловливают непропорциональное сужение изображения костей лица по горизонтали, деформацию контуров верхнечелюстных пазух. Отклонение среднесагиттальной плоскости черепа в сторону от центрального положения создает несимметричное отображение и деформацию верхнечелюстных пазух противоположных сторон. Микродвижения пациента во время съемки обусловливают появление динамической нерезкости изображения.

Когда нет возможности применить панорамную зонографию, для оценки состояния верхнечелюстных пазух используется линейная зонография верхнечелюстных пазух и рентгенография придаточных пазух носа (носоподбородочная проекция).

### 4.6. Линейная зонография верхнечелюстных пазух

Информативность и задачи исследования

При отсутствии ортопантомографов и компьютерных томографов линейные послойные исследования становятся базовой методикой для выявления состояния верхнечелюстных пазух (рис. 4-13). Диагностические задачи данной методики такие же, как при панорамной зонографии верхнечелюстных пазух, а информативность несколько ограничена из-за исследования пазух в одной плоскости.

Рис. 4-13. Линейная зонография средней зоны лицевого отдела черепа. Утолщение слизистой оболочки в нижнем отделе правой верхнечелюстной пазухи

Методика проведения исследования

Линейная зонография черепа осуществляется на рентгенодиагностических аппаратах общего профиля, имеющих приставку для послойных исследований.

Верхнечелюстные пазухи исследуются в лобно-носовой проекции. Среднесагиттальную плоскость черепа ориентируют перпендикулярно снимочному столу аппарата. Для передних отделов верхнечелюстных пазух съемка осуществляется на глубине среза 2–3 см от поверхности рентгеновского стола. Зонографию внутренних отделов верхнечелюстных пазух выполняют на глубине среза 5 см. С целью получения информации о центральных отделах верхнечелюстных пазух, решетчатом лабиринте и лобной пазухе применяется исследование одним зонографическим срезом на глубине 4 см от поверхности стола. Перед исследованием украшения с головы пациента, очки и съемные дентальные протезы удаляются. Выполнение данной методики требует бо́ льших временны́ х затрат, чем панорамная зонография.

Закономерности и интерпретация изображения

На линейных зонографических срезах верхнечелюстные и лобные пазухи, ячейки решетчатого лабиринта отображаются с непропорциональным увеличением размеров изображения. В верхнечелюстных пазухах различаются изменения слизистой оболочки на нижней, внутренней, боковой и верхней стенках, выявляются степень снижения прозрачности пазух, наличие в них жидкого содержимого. После операции синус-лифтинга интенсивная тень остеопластического материала прослеживается на дне альвеолярной бухты.

Факторы, влияющие на результат исследования

На качество изображения в основном влияют точность установки головы пациента и выбора глубины прохождения зонографического среза, отсутствие движений пациента во время съемки.

### 4.7. Рентгенография придаточных пазух носа (носоподбородочная проекция)

Информативность и задачи исследования

Отсутствие возможности использования КТ, панорамной или линейной зонографии для изучения верхнечелюстных пазух обусловливает применение рентгенографии черепа в носоподбородочной проекции (рис. 4-14). Информативность данной методики ограничивается выявлением выраженных патологических процессов в верхнечелюстных пазухах.

Рис. 4-14. Рентгенография придаточных пазух носа (в носоподбородочной проекции). Массивное утолщение слизистой оболочки в левой верхнечелюстной пазухе

Методика проведения исследования

Рентгенография выполняется на рентгенодиагностическом аппарате общего профиля при расположении основной линии головы, соединяющей угол глаза и козелок уха, каудально на 35° к горизонтали. Среднесагиттальная плоскость черепа перпендикулярна полу. Рентгеновская трубка ориентируется горизонтально и центрируется на затылочную область. Голова пациента фиксируется головодержателями, украшения с головы пациента, очки и съемные ортопедические конструкции удаляются.

Закономерности и интерпретация изображения

Отображаются преимущественно передние отделы верхнечелюстных пазух и решетчатого лабиринта, лобные пазухи. Следует учитывать, что на этих снимках выявляются значительные изменения слизистой оболочки в околоносовых пазухах и решетчатом лабиринте. Поскольку альвеолярный отросток верхней челюсти проекционно наслаивается на изображение нижнего отдела верхнечелюстных синусов, изменения слизистой оболочки на дне пазух могут не выявляться. После операции синус-лифтинга форма тени остеопластического материала передается с вертикальными искажениями.

Факторы, влияющие на результат исследования

Условиями выполнения укладки являются соблюдение правильного положения основной линии и среднесагиттальной плоскости головы пациента, точная ориентация рентгеновской трубки и ее центрация, отсутствие движений пациента во время съемки. Так, уменьшение или увеличение угла наклона основной линии головы или рентгеновской трубки от правильного положения приводит, соответственно, к наложению теней пирамид височных костей на изображение верхнечелюстных пазух или к значительному сужению и деформации изображения синусов по вертикали. Смещение среднесагиттальной плоскости черепа обусловливает возникновение асимметричного изображения и деформации контуров верхнечелюстных пазух.

### 4.8. Телерентгенография черепа в боковой проекции

Информативность и задачи исследования

Для получения информации о взаимном расположении верхней и нижней челюстей, соотношении зубных рядов в переднем отделе челюстей до и после проведения ортопедического лечения с использованием внутрикостных дентальных имплантатов применяется телерентгенография черепа в боковой проекции (рис. 4-15).

Рис. 4-15. Телерентгенография черепа в боковой проекции, выполненная на специальной приставке к ортопантомографу, после ортопедического лечения с использованием внутрикостных дентальных имплантатов на верхней и нижней челюстях

Методика проведения исследования

Исследование выполняется на цефалостатических приставках к ортопантомографам в условиях телерентгенографии при кожно-фокусном расстоянии 1,5 м. Среднесагиттальная плоскость черепа ориентируется перпендикулярно полу. Голова пациента устанавливается в соответствии с ориентирами световой разметки, зубные ряды смыкаются в центральной окклюзии. Для соблюдения точности и неподвижности установки пациента используются лобный упор и ушные фиксаторы. Наличие или отсутствие во рту пациента съемных ортопедических конструкций определяется задачами исследования. Украшения с головы пациента и очки удаляются.

При отсутствии телерентгенографической приставки к ортопантомографу исследование выполняется на рентгенодиагностическом аппарате общего профиля.

Закономерности и интерпретация изображения

Телерентгенографическое изображение имеет меньшее проекционное увеличение изображения, чем при обзорной рентгенографии черепа. По телерентгенограмме черепа в боковой проекции проводятся краниометрические расчеты для количественной оценки взаимоотношения челюстей. Отображение на снимке рентгеноконтрастной линейки, совмещенной с лобным упором, дает возможность выполнять измерения с учетом коэффициента проекционного увеличения изображения. Благодаря имеющейся фильтрации «жесткого» излучения вместе с костными структурами отображается профиль лица пациента. При планировании ортопедического лечения используются различные методики цефалометрического анализа изображения.

Факторы, влияющие на результат исследования

Во время съемки требуются точная установка головы пациента, смыкание зубных рядов в заданном положении, полная неподвижность пациента. Соблюдение этих условий в значительной степени отражается на достоверности результатов цефалометрических расчетов по телерентгенограммам.

### 4.9. Зонография височно-нижнечелюстных суставов на ортопантомографах

Информативность и задачи исследования

При ортопедическом лечении, в том числе с использованием под опору внутрикостных дентальных имплантатов, обусловливающим изменение прикуса, требуется получение информации о соотношении элементов ВНЧС. На ортопантомограммах элементы ВНЧС отображаются в косой проекции с искажением внутрисуставных отношений, поэтому назначается зонография ВНЧС по специальной программе на ортопантомографе (рис. 4-16, а–г).

Рис. 4-16. Зонография височно-нижнечелюстных суставов, выполненная на ортопантомографе по специальной программе. При закрытом рте пациента головки нижней челюсти смещены преимущественно вниз (а, г). При максимально открытом рте обнаруживается чрезмерная экскурсия обеих головок нижней челюсти (б, в)

Зонография ВНЧС в боковой проекции является наиболее информативной методикой при оценке внутрисуставных отношений, состояния суставных поверхностей головок нижней челюсти и нижнечелюстных ямок височной кости до и после ортопедического лечения.

Методика проведения исследования

Установка к аппарату осуществляется в соответствии со световой разметкой и ориентирами на лице пациента. Рентгеноконтрастные предметы с головы удаляются. В соответствии с задачами исследования съемные ортопедические конструкции находятся во рту пациента либо отсутствуют. Соблюдается неподвижность пациента.

Первая зонография ВНЧС выполняется при закрытом рте пациента, вторая зонография суставов проводится при максимально открытом рте (при этом положение пациента не меняется). Изучение состояния ВНЧС в динамике проводится до и после ортопедического лечения, а также в определенных клинических ситуациях — на этапах лечения.

Закономерности и интерпретация изображения

На одном снимке отображаются четыре зонограммы ВНЧС в боковой проекции — две при закрытом рте и две при максимально открытом рте пациента. На зонограмме ВНЧС визуализируется выпуклый контур нижнечелюстной ямки височной кости. Передний отрезок этого контура плавно переходит в суставной бугорок, имеющий вершину. Между нижнечелюстной ямкой и головкой нижней челюсти прослеживается контур суставной щели. Костные элементы ВНЧС отображаются в истинной боковой проекции, что позволяет объективно оценивать внутрисуставные взаимоотношения, в том числе в динамике.

При закрытом рте пациента в привычной или центральной окклюзии определяются ширина суставной щели в переднем, верхнем и заднем отделах сустава, а также наличие переднезаднего и верхненижнего смещения головок нижней челюсти. Функциональные возможности ВНЧС анализируются по зонограммам, выполненным в положении максимально открытого рта пациента. Диапазон экскурсии головок нижней челюсти оценивается по ее соотношению с вершиной суставного бугорка.

Факторы, влияющие на результат исследования

На информативность зонограмм ВНЧС влияет глубина прохождения выделяемого зонографического среза через элементы суставов, перемещение которого кнаружи или кнутри от правильного положения приводит, соответственно, к увеличению или уменьшению размеров изображения. Наклон среднесагиттальной плоскости головы к вертикали вызывает на стороне наклона проекционное уменьшение размеров ВНЧС и сужение верхней суставной щели, а на противоположной стороне контуры элементов сустава увеличиваются в размерах. Во всех перечисленных случаях, а также при движении головы пациента во время съемки снижается четкость передачи поверхностей костных элементов сустава и достоверность внутрисуставных взаимоотношений.

### 4.10. Линейная томография височно-нижнечелюстных суставов

Информативность и задачи исследования

При отсутствии возможности выполнить зонографию ВНЧС на ортопантомографах применяется линейная зонография суставов на рентгенодиагностических аппаратах общего профиля. Эти методики имеют сходные задачи и информативность. Внутрисуставные отношения и функциональные возможности ВНЧС изучаются по линейным зонограммам сустава в боковой проекции (рис. 4-17).

Рис. 4-17. Линейная томография височно-нижнечелюстного сустава справа при закрытом рте пациента. Смещение головки нижней челюсти вниз и вперед

Методика проведения исследования

Линейная зонография ВНЧС в боковой проекции выполняется в среднем на расстоянии 2 см от поверхности стола. Среднесагиттальная плоскость головы пациента ориентируется горизонтально. Исследование осуществляется при сомкнутых зубах и максимально открытом рте пациента. Украшения с головы пациента устраняются. Съемные ортопедические конструкции во рту пациента имеются либо отсутствуют в соответствии с задачами исследования.

Данный способ томографии является сложным в выполнении, поэтому для получения послойных снимков хорошего качества от рентген-лаборантов требуется высокая квалификация.

Для получения информации о ВНЧС с обеих сторон требуется выполнить четыре томограммы, что увеличивает лучевую нагрузку на пациентов в сравнении с панорамной зонографией ВНЧС на ортопантомографе.

Закономерности и интерпретация изображения

На томограммах ВНЧС в боковой проекции достоверно отображаются состояние суставных поверхностей головки нижней челюсти и нижнечелюстной ямки височной кости, их структура, ширина суставной щели. При открытом рте пациента визуализируется объем экскурсии головок нижней челюсти.

Факторы, влияющие на результат исследования

Оптимальное отображение ВНЧС достигается точным расчетом требуемой глубины выделяемого среза, правильной установкой головы пациента, отсутствием микродвижений пациента во время съемки. Незначительные погрешности укладки приводят к деформации и утрате четкости отображения интересующей области либо к полному отсутствию ее изображения.

### 4.1. Общие правила выполнения рентгенологических методик и их влияние на результаты исследования

Общими правилами для проведения рентгенологических исследований являются соблюдение корректного подбора физико-технических условий, выполнение постпроцессорной обработки и распечатывание цифрового изображения или фотообработка аналоговой пленки.

На современных цифровых рентгеновских аппаратах значения напряжения на рентгеновской трубке, силы тока, времени экспозиции выставляются автоматически в соответствии с условными обозначениями на рабочей панели аппаратов. При аналоговой съемке требуется индивидуальный выбор оптимального сочетания физико-технических условий.

При всех видах цифровых рентгенологических исследований для улучшения качества изображения должна проводиться его постпроцессорная обработка. Благодаря изменению параметров яркости и контрастности изображения улучшается восприятие костной структуры и анатомических деталей челюстей, слизистой оболочки верхнечелюстных пазух, остеопластического материала в альвеолярных бухтах. Посредством применения фильтров для повышения резкости и устранения шумового эффекта повышается качество отображения костной ткани в области внутрикостных дентальных имплантатов. При этом артефакты, как правило возникающие вокруг интенсивных теней имплантатов, частично нивелируются. Однако постпроцессорная обработка зонограмм и томограмм не исключает возникновения недостаточной четкости изображения, присущей послойным исследованиям.

Цифровое изображение распечатывается с термографических принтеров на специальную пленку и (или) дополнительно записывается на электронный носитель. Использование современных термографических принтеров дает возможность без потери качества перенести изображение на пленку, что особенно важно при зоно- и томографических исследованиях. Высококачественные фотопринтеры могут использоваться для распечатывания на фотобумаге результатов цифровой внутриротовой и внеротовой рентгенографии зубов и челюстей, рентгенографии черепа. Распечатывание цифрового изображения на низкокачественной фотобумаге либо на обычной бумаге приводит к значительной утрате его информативности, обусловливающей необходимость повторного исследования.

При аналоговой съемке должны применяться проявочные машины, которые осуществляют стандартизированный фотопроцесс. Такой способ фотообработки пленки, в отличие от фотообработки вручную, способствует получению более четкого и контрастного изображения.

Неправильный подбор физико-технических условий съемки, погрешности фотообработки аналоговой пленки, непроведение постпроцессорной обработки цифрового изображения, погрешности его распечатывания приводят к снижению четкости, потере яркости и контрастности изображения в сочетании с повышенной или пониженной плотностью почернения зон интереса на снимках.

### 4.12. Алгоритм рентгенологического исследования и некоторые аспекты радиационной безопасности при рентгеностоматологических исследованиях

Первичной методикой рентгенологического исследования при дентальной имплантации является ортопантомография, в некоторых случаях дополняемая внутриротовой рентгенографией (периапикальной или параллельной техникой). На основании этих данных формируется представление о состоянии зубочелюстной системы и возможности проведения дентальной имплантации.

Более детальное изучение верхнечелюстных пазух осуществляется на ортопантомографах по программе панорамной зонографии средней зоны лицевого отдела черепа. В случае отсутствия ортопантомографа применяется линейная зонография черепа в лобно-носовой проекции на томографической приставке рентгенодиагностического аппарата общего профиля. Если не представляется возможным выполнить эти две методики, то используется рентгенография черепа в носоподбородочной проекции (придаточных пазух носа) на рентгенодиагностическом аппарате общего профиля.

Для принятия окончательного решения о проведении дентальной имплантации и изучения параметров альвеолярных отростков челюстей назначается КЛКТ. При отсутствии аппарата для КЛКТ проводится мультиспиральная КТ челюстей. Если не имеется томографов для КЛКТ и мультиспиральной КТ, выполняется томография челюстей в трансверзальной проекции по специальной программе на ортопантомографе.

Из сказанного следует, что рациональное рентгенологическое исследование перед дентальной имплантацией может быть осуществлено при использовании ортопантомографа с соответствующим программным обеспечением и конусно-лучевого компьютерного томографа. Показатели диагностической эффективности ортопантомографии и КЛКТ при планировании дентальной имплантации, соответственно, следующие: чувствительность — 78,6 и 98,1%, специфичность — 76,3 и 99,6%, точность — 77,4 и 98,8%, прогностическая значимость положительного результата — 78,9 и 97,2%, прогностическая значимость отрицательного результата — 78,8 и 98,9% (Серова, 2015).

Интраоперационный рентгенологический контроль проводится посредством цифровой микрофокусной внутриротовой рентгенографии (периапикальной, параллельной техникой, нижней челюсти в аксиальной проекции). Диагностическая эффективность данной методики при одномоментной и отсроченной дентальной имплантации имеет следующие показатели соответственно: чувствительность — 98,9 и 94,5%, специфичность — 82,1 и 77,7%, точность — 93,8 и 88,8%, прогностическая значимость положительного результата — 92,7 и 89,1%, прогностическая значимость отрицательного результата — 96,9 и 88,2% (Петровская, 2010).

Если портативные микрофокусные дентальные аппараты в операционной отсутствуют, пациенты исследуются в рентгеновских кабинетах на ортопантомографе или стационарном дентальном рентгеновском аппарате.

В послеоперационный период контрольная ортопантомография проводится, как только позволяет состояние пациентов. Изучаются костные ткани в зоне дентального имплантата, положение имплантата в альвеолярном отростке и остеопластического материала на дне верхнечелюстной пазухи после операции синус-лифтинга. При недостаточной четкости изображения дополнительно выполняется внутриротовая рентгенография (периапикальная или параллельной техникой).

Для определения локализации остеопластического материала в зоне дна верхнечелюстной пазухи и состояния слизистой оболочки синуса после операции синус-лифтинга дополнительно выполняется панорамная зонография средней зоны лицевого отдела черепа на ортопантомографе или линейная зонография лицевого отдела черепа на рентгенодиагностическом аппарате общего профиля. Отсутствие специального оборудования обусловливает применение рентгенографии придаточных пазух носа на рентгенодиагностическом аппарате общего профиля.

С целью изучения наружновнутреннего положения имплантата в челюсти дополнительно назначается КЛКТ. При невозможности выполнить эту методику применяется томография челюстей в трансверзальной проекции на ортопантомографе. В случае отсутствия ортопантомографа используется внутриротовая рентгенография нижней челюсти в аксиальной проекции на дентальном рентгеновском аппарате.

КЛКТ выполняется при необходимости детального изучения послеоперационной области, в том числе после проведения костной аутопластики альвеолярного отростка, а также в случае подозрения на наличие послеоперационных осложнений, когда не имеется убедительных результатов распространенных рентгенологических методик. Отсутствие возможности использования КЛКТ является показанием к применению мультиспиральной КТ.

На послеоперационном этапе дентальной имплантации ортопантомография и КЛКТ характеризуются следующими показателями диагностической эффективности соответственно: чувствительность — 76,8 и 80,7%, специфичность — 77,1 и 83,8%, точность — 76,5 и 83,2%, прогностическая значимость положительного результата — 77,0 и 81,6%, прогностическая значимость отрицательного результата — 78,9 и 88,3% (Серова, 2015).

При отсутствии послеоперационных осложнений рентгенологическое исследование назначается через 1–2 мес после имплантации, затем непосредственно перед ортопедическим лечением. Выполняется ортопантомография, для более отчетливого отображения околоимплантационных тканей дополняемая внутриротовой рентгенографией (периапикальной, параллельной техникой).

После завершения ортопедического лечения для оценки фиксации ортопедической конструкции на дентальном имплантате проводится ортопантомография. Дополнительно может назначаться внутриротовая рентгенография (периапикальная, параллельной техникой).

При изменении высоты прикуса в процессе ортопедического лечения с целью оценки соотношения зубных рядов и челюстей назначается телерентгенография черепа в боковой проекции на ортопантомографе. Если приставки к ортопантомографу не имеется, то осуществляется рентгенография черепа в боковой проекции на рентгенодиагностическом аппарате общего профиля.

Внутрисуставные взаимоотношения изучаются по зонограммам ВНЧС, полученным по специальной программе на ортопантомографе. При отсутствии данного оборудования выполняются линейные томограммы ВНЧС на рентгенодиагностическом аппарате общего профиля.

Через 1–2 мес и 1–1,5 года после фиксации во рту ортопедической конструкции назначается контрольная ортопантомография, дополняемая в зависимости от задач исследования перечисленными выше рентгенологическими методиками. Выявляется наличие или отсутствие изменений положения дентального имплантата в альвеолярном отростке, состояние костной ткани вокруг имплантата, образование атрофии альвеолярного отростка, зон резорбции кости, костных карманов. Сравниваются форма тени остеопластического материала на дне верхнечелюстной пазухи при синус-лифтинге и состояние слизистой оболочки синуса. Оцениваются результаты костной пластики, проведенной с целью увеличения объема альвеолярных отростков челюстей в зоне внутрикостной дентальной имплантации.

С целью ограничения лучевой нагрузки на пациентов изучение области внутрикостной дентальной имплантации в динамике целесообразно проводить по фрагментированным ортопантомограммам.

Таким образом, основными рентгенологическими методиками на этапе планирования дентальной имплантации являются ортопантомография и КЛКТ. Для интраоперационного контроля применяется микрофокусная цифровая внутриротовая рентгенография. Послеоперационное исследование в динамике при отсутствии осложнений базируется на сравнительной оценке данных ортопантомографии, выполненной в первые дни после операции и при последующем наблюдении.

Мероприятия, обеспечивающие радиационную безопасность пациентов и медицинского персонала при рентгенологических исследованиях в стоматологии, проводятся по тем же принципам, что и в общей рентгенодиагностике.

В соответствии с санитарными правилами, действующими на территории Российской Федерации, направление пациента на рентгенологическое исследование должен осуществлять лечащий врач в письменной форме по обоснованным клиническим показаниям. При наличии направления на рентгенологическое исследование пациенту предоставляется полная информация о получаемой им дозе облучения и о возможных последствиях. Пациент имеет право отказаться от рентгеновской процедуры. Окончательное решение о целесообразности, объеме и виде исследования принимает врач-рентгенолог, а в случае его отсутствия — врач-стоматолог, направивший на рентгенологическое исследование.

Значение индивидуальной эффективной дозы облучения, полученной пациентом при рентгенодиагностике, обязательно указывается в медицинской карте и в журнале учета ежедневных рентгеновских исследований. Если пациент был направлен из другого лечебного учреждения, то сведения о его лучевой нагрузке заносятся в консультативное заключение. Значения эффективной дозы в миллизивертах (мЗв) или микрозивертах (мкЗв), рассчитываемые для каждого рентгеновского аппарата с учетом физико-технических условий съемки, должны иметься в рентгеновских кабинетах.

Каждое исследование следует осуществлять по принципу выбора наиболее щадящих в лучевом отношении методик рентгенологического исследования.

Пределы допустимых доз облучения пациентов, исследуемых с диагностическими целями, не устанавливаются.

Во время рентгеностоматологического исследования обязательно выполняется экранирование туловища пациента, особенно у лиц репродуктивного возраста. При рентгенографии на дентальных аппаратах применяются рентгенозащитный стоматологический фартук или пелерина, а также воротник для защиты щитовидной железы. При ортопантомографии используется рентгенозащитный фартук для панорамных исследований.

Врач или рентген-лаборант, проводящий исследование, находится в защищенном от рентгеновских лучей помещении пультовой или за рентгенозащитной ширмой.

Использование портативных цифровых дентальных рентгеновских аппаратов в операционных для интраоперационной диагностики предусматривает нахождение людей на определенном расстоянии от источника излучения и в течение времени, указанных в руководстве по эксплуатации аппаратов, направление излучения в сторону, где находится наименьшее число людей, удаление людей на возможно большее расстояние от рентгеновского аппарата, применение передвижных и индивидуальных средств радиационной защиты. Для постоянного или временного хранения портативных рентгеновских аппаратов должно быть выделено помещение.

В помещении, в котором проводится съемка, не допускается пребывание более одного пациента.

Беременные назначаются на рентгенологическое исследование только по клиническим показаниям. Исследования должны, по возможности, проводиться во вторую половину беременности, за исключением необходимости оказания неотложной помощи.

Противопоказаниями к рентгеностоматологическому исследованию являются расстройство психики при отсутствии соответствующего анестезиологического пособия и болезнь Паркинсона. Ортопантомографию также затруднительно выполнить пациентам с выраженным кифозом и деформацией шейного отдела позвоночника.

### Заключение

Объективность рентгенологического исследования с учетом снижения доз облучения пациентов достигается только при условии рационального использования информативных методик или их сочетания.

Поставленные перед рентгенологией в дентальной имплантологии диагностические задачи успешно решаются при наличии в рентгеновском подразделении ортопантомографа с программным обеспечением для исследования челюстно-лицевой области, конусно-лучевого компьютерного томографа и дентального рентгеновского аппарата. При интраоперационном контроле применяются микрофокусные портативные дентальные аппараты.

Отсутствие возможности выполнить КТ существенно снижает качество исследования и является показанием для применения в дополнение к ортопантомографии других рентгенологических методик. Однако включение в диагностические схемы этих методик далеко не всегда позволяет получить данные, сопоставимые по информативности с результатами КТ.

### Список литературы

1. Амхадова М.А., Рабухина Н.А., Кулаков А.А. Современные подходы к обследованию и оперативному лечению пациентов со значительной атрофией челюстей // Стоматология. 2005. № 1. С. 41–42.

2. Аржанцев А.П. Рентгенологические исследования в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: атлас. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 320 с.

3. Васильев А.Ю., Серова Н.С., Петровская В.В. и др. Руководство по интраоперационной микрофокусной рентгенографии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 80 с.

4. Кулаков А.А., Рабухина Н.А., Аржанцев А.П., Подорванова С.В. Диагностическая значимость методик рентгенологического исследования при дентальной имплантации // Стоматология. 2006. № 1. С. 26–30.

5. Лежнев Д.А. Улучшение визуализации фронтальных отделов ортопантомограмм с использованием постпроцессорной обработки изображения // Лучевая диагностика и терапия. 2012. № 2 (3). С. 28–30.

6. Лучевая диагностика в стоматологии: национальное руководство / Гл. ред. А.Ю. Васильев. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 288 с.

7. Никитин А.А., Амхадова М.А., Игнатов А.Ю. Планирование дентальной имплантации у пациентов со значительной атрофией челюстей с использованием компьютерной томографии // Российский стоматологический журнал. 2010. № 5. С. 6–7.

8. Перова Н.Г., Серова Н.С., Петровская В.В. Специализированное программное обеспечение компьютерных томографов для планирования операций стоматологической имплантации // Врач-аспирант. 2010. № 4 (41). С. 24–29.

9. Петровская В.В., Васильев А.Ю., Перова Н.Г., Серова Н.С. Микрофокусная рентгенография на интраоперационном этапе дентальной имплантации в эксперименте // Врач-аспирант. 2010. № 4 (41). С. 29–36.

10. Подорванова С.В. Клинико-рентгенологическое обоснование выбора оптимальных конструкций и локализации внутрикостных зубных имплантатов: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2003. 25 с.

11. Рогацкин Д.В. Радиодиагностика челюстно-лицевой области. Конусно-лучевая компьютерная томография. Основы визуализации. Львов: ГалДент, 2010. 148 с.

12. Ружило-Калиновка И., Ружило Т.-К. Трехмерная томография в стоматологической практике: пер. с польск. Львов: ГалДент, 2012. 584 с.

13. Серова Н.С. Лучевая диагностика в стоматологической имплантологии. М.: Е-ното, 2015. 220 с.

14. Чибисова М.А. Возможности дентальной объемной томографии в повышении качества планирования имплантации и результатов дальнейшего ортопедического лечения // Медицинский алфавит. Стоматология. 2010. № 3. С. 2–11.

15. Яременко А.И., Штеренберг Д.Г., Щербаков Д.А. Варианты атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти по данным дентальной компьютерной томографии // Институт стоматологии. 2012. № 1. С. 106–107.

16. Dreiseidler T., Mischkowski R.A., Neugebauer J. et al. Comparison of conebeam imaging with orthopantomography and computerized tomography for assessment in presurgical implant dentistry // J. Oral. Maxillofac. Implants. 2009. Vol. 24. N. 2. P. 216–225.

17. Cacaci C., Neugebauer J., Schlegel F., Seidel F. Oral implantologie. New York, 2009. 208 p.

18. Caruso P., Silvestri E., Sconfienza L.M. Cone Beam CT and 3D Imaging. Milan: Springer, 2014. 156 p.

19. Pandolfo I., Mazziotti S. Orthopantomography. Milan: Springer, 2014. 204 p.

20. Паслер Ф.А., Виссер Х. Рентгенодиагностика в практике стоматолога: пер. с нем. / Под общ. ред. Н.А. Рабухиной. М.: МЕДпресс-информ, 2007. 352 с.

## Глава 5. Подготовка к лечению с использованием имплантатов. Методики сохранения и восстановления объема костной ткани

### 5.1. Остеопластические материалы для восстановления дефектов костной ткани челюстей

Иванов С.Ю., Мураев А.А., Волков А.В.

В современной челюстно-лицевой хирургии и стоматологии активно применяются остеопластические, или костезамещающие, материалы для восстановления дефектов костей черепа, в частности челюстей. Костнопластические операции направлены на восстановление или на увеличение объема костной ткани в местах ее дефектов, образовавшихся вследствие травм, воспалительных и опухолевых процессов или в результате атрофии, а также на профилактику атрофии после удаления зубов. В настоящее время разработано и применяется большое количество остеопластических материалов разных классов: на минеральной основе, на основе животного коллагена, композиционные материалы. Несмотря на их многообразие, на сегодняшний день среди остеопластических биоматериалов трудно выделить идеальный для использования в различных областях стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Специалисты, использующие остеопластические материалы, должны ориентироваться в их основных классах, их свойствах, преимуществах и недостатках и уметь делать выбор среди всего многообразия материалов для последующего применения в своей клинической практике.

Регенерация костной ткани

Регенерация ткани — органотипическая регенерация ткани — это полное восстановление ткани после ее травмы. Под травмой следует понимать не только внешнее воздействие травмирующего агента, но и операционную травму, которая зачастую имеет преднамеренный характер. Считается, что костная ткань — это единственная ткань, за исключением эмбриональной, которая при определенных условиях способна к полному восстановлению.

Механизмы регенерации хорошо изучены и имеют ряд факторов, определяющих исход регенерации. Среди них — васкуляризация зоны повреждения, воспаление, подвижность костных отломков, наличие инородных тел и др.

Стимуляция регенерации с использованием специальных биосовместимых материалов называется направленной костной регенерацией. Направленная костная регенерация основана на внесении в костную рану остеопластических материалов. Применение остеопластических биоматериалов основано на их остеокондуктивных (поддержание роста костной ткани) и остеоиндуктивных (стимуляция остеогенеза) свойствах. Прежде чем говорить о материалах, важно кратко рассмотреть механизм регенерации костной ткани и основные факторы, влияющие на процессы регенерации.

Костная ткань характеризуется истинным регенеративным потенциалом, так как она способна восстанавливаться с образованием полноценной новой ткани (реституция), в отличие от большинства других тканей, в которых регенерация заключается в образовании соединительной ткани — рубца.

Регенерация кости происходит в несколько этапов:

- острое воспаление при повреждении (стадия альтерации);

- образование временного матрикса;

- образование ретикулофиброзной костной ткани (прямой остеогенез) и (или) хрящевой ткани (энхондральный, или вторичный, остеогенез);

- построение и созревание грубоволокнистой костной ткани;

- ремоделирование костной ткани с образованием ламеллярной кости.

Сразу после травмы выделившаяся в костную рану кровь сворачивается с образованием сгустка. Из погибших в результате травмы костных клеток выделяются цитокины и факторы роста, которые стимулируют миграцию макрофагов и стволовых клеток в область дефекта. Макрофаги и другие клетки крови очищают рану от нежизнеспособных тканей, а мезенхимальные стволовые клетки (эндост, периост, перициты сосудов) дифференцируются в остеопрогениторные клетки. Прямой остеогенез протекает следующим образом: если со стороны надкостницы и в области краев костной раны имеется достаточное кровоснабжение (хорошая васкуляризация), начинается синтез первичных островков костной ткани, которые в дальнейшем увеличиваются, превращаясь в костные балки ретикулофиброзной костной ткани, которая, в свою очередь, после минерализации и созревания превращается в костную ткань. Однако чем больше костная рана и хуже кровоснабжение, тем меньшее количество кровеносных сосудов прорастает из стенок дефекта, и, как результат, низкое парциальное давление кислорода, что приводит к дифференцировке остеопрогениторных клеток (преостеобластом) в хондробласты и синтезу хрящевой ткани.

В процессах остеогенеза и регенерации активное участие, кроме клеток, принимают основные компоненты межклеточного (экстрацеллюлярного) вещества, такие как коллаген, протеогликаны, гликопротеиды и факторы роста. В процессе регенерации костной ткани участвуют остеобласты, остеокласты и остеоциты.

Существенное значение в процессе регенерации играет ангиогенез, так как сосудистая сеть транспортирует кислород, питательные вещества, растворимые факторы и многочисленные типы клеток (мезенхимальные остеогенные клетки-предшественники, моноциты). Капиллярный эндотелий — существенная часть костной ткани, где межклеточная передача сигналов между эндотелием и клетками кости играет основную роль в поддержании гомеостаза кости. Межклеточные сигнальные пути эндотелиальных клеток необходимы для полноценного функционирования остеобластов и остеокластов. Кроме того, сосудистая система для окружающих тканей поставляет такие соединения, как факторы роста, гормоны, цитокины, хемокины и метаболиты, и действует как барьер, ограничивающий движение молекул и клеток.

Именно поэтому обеспечение и поддержка процессов ангиогенеза является важным фактором как для регенерации костной ткани при челюстно-лицевых операциях, так и для восстановления ее объема перед последующей имплантацией.

Регенеративная медицина и направленная костная регенерация в челюстно-лицевой хирургии

В настоящее время научные исследования идут в основном не по пути изучения механизмов костной регенерации как таковой, а по пути ее оптимизации. Так, например, одной из главных проблем регенеративной и клинической медицины костной ткани является, прежде всего, локальный дефицит как собственно утраченной кости, так и регенеративных единиц — мультипотентных стромальных клеток, остеобластов. Актуальны также вопросы васкуляризации зоны неоостеогенеза, в конечном итоге определяющие исход регенерации: органотипическая регенерация, хондрогенез (ложный сустав), фиброз.

В свою очередь, для оптимизации процессов остеогенеза используют методы, основанные на способности костной ткани к остеоиндукции, остеокондукции. Все методы могут быть разделены на несколько классов, основанных на фундаментальных особенностях регенерации кости. Первый класс основан на типе регенерации по Фриденштейну — регенерации из трансплантата (аутотрансплантация костной ткани, тканевая инженерия костной ткани). Для восстановления костного дефекта используются живая аутогенная или аллогенная костная ткань, а также живые эквиваленты костной ткани — тканеинженерные конструкции на основе остеопластических материалов и клеток — предшественников кости в сочетании с биоактивными молекулами.

Другой класс методов регенерации кости основан на способности кости к остеокондукции и остеоиндукции. Для оптимизации остеогенеза в зоне дефицита костной ткани используют биоактивные синтетические или натуральные неживые материалы, обеспечивающие распространение фронта аппозиционного роста костной ткани. В состав материалов могут быть включены биоактивные молекулы для стимуляции ангиогенеза (васкулярный фактор роста, тромбоциты), дифференцировки мультипотентных стромальных клеток (костные морфогенетические белки) и др.

Все указанные методы в настоящее время выделяются в отдельное междисциплинарное направление биомедицины — регенеративную медицину костной ткани.

Основные направления регенеративной медицины костной ткани

Как было сказано раньше, регенеративная медицина слагается из методов, применяемых отдельно или в совокупности, с целью оптимизации условий для регенерации костной ткани и получения прогнозируемого прироста костной ткани для восполнения ее дефицита, возникшего в результате порока развития, травмы, заболевания или онкологического процесса.

История развития регенеративной медицины костной ткани начинается с использования методов аллогенной и аутогенной трансплантации костной ткани из донорской области в область дефицита. В настоящее время трансплантация аллогенной костной ткани довольно сильно ограничена по понятным причинам, тогда как аутотрансплантация завоевала симпатии клиницистов своей прогнозируемой эффективностью, однако она сопровождается рядом проблем, характеристика которых озвучивается как «проблема донорских зон», включающая в себя ограниченность источника и ряд типичных осложнений.

Направленная костная регенерация

Направленная костная регенерация — комплекс методов по обеспечению условий течения регенеративных процессов в костной ткани за счет внесения в дефект источника регенерации (или остеокондуктивного материала) и отграничения области регенерации от мягких и эпителиальных тканей. В качестве источника регенерации или остеокондукции могут быть использованы биоматериалы, костная стружка, препараты крови (обогащенная тромбоцитами плазма, тромбоцитарный гель, фибриновый гель, тромбоцитарный концентрат). В свою очередь, в качестве ограничительных мембран могут быть использованы титановые конструкции (сетки, мембраны), синтетические пленки и мембраны, а также их комбинации.

Направленная костная регенерация позволяет сохранить геометрию костного регенерата в соответствии с анатомическими критериями реконструкции, мембранные свойства формирующих геометрию материалов позволяют предотвратить врастание соединительной (грануляционной, а в итоге фиброзной ткани) и эпителиальной ткани в молодой костный регенерат, что дает возможность получить в итоге прогнозируемый клинический результат и условия для последующего протезирования в случае необходимости.

Остеопластические материалы. Основные требования, предъявляемые к остеопластическим материалам

Следует помнить, что остеопластические материалы с точки зрения влияния на организм человека являются для него прежде всего инородными телами, но они обладают необходимыми для регенерации свойствами. Именно поэтому предъявляемые к ним требования исходят из понятий безопасности и эффективности. Баланс безопасности и эффективности остеопластического материала — гарантия эффективности лечения.

Безопасность материала, вносимого в костную рану, основана прежде всего на его взаимоотношении с воспринимающим ложем и макроорганизмом в целом. Так, например, класс коллагенсодержащих материалов и части композитов с органическими соединениями обладает более или менее антигенными свойствами, вызывающими реакцию воспаления на инородное тело. Материалы на основе синтетических полимеров органических кислот (полилактид, полибутират и пр.), несмотря на низкие антигенные свойства, являются источниками короткоцепочечных мономеров, изменяющих кислотность в регенерате, что может негативно сказаться на течении остеогенеза. Остеопластические материалы на основе природных или синтетических минеральных комплексов обладают хорошими остеокондуктивными и остеоиндуктивными свойствами, однако у них различна скорость резорбции, что может привести к длительному существованию гранул в месте имплантации.

Эффективность материала зависит напрямую от его биологических свойств: влияние и поддержание воспаления, остеокондукция, остеоиндукция.

Таким образом, в настоящее время нет «золотого» остеопластического материала, обладающего быстрой резорбцией, высокой инертностью, оптимальными остеокондуктивными и остеоиндуктивными свойствами. Врач берет на себя ответственность за применение того или иного остеопластического материала, основываясь на научной литературе и личном опыте использования. Безусловно, следует отдавать предпочтение материалам, прошедшим доклинические исследования безопасности и эффективности с использованием методов доказательной медицины и проверенным на практике в условиях мультицентровых исследований, построенных на принципах доказательной медицины GCP [от англ. Good Clinical Practice — «надлежащая клиническая практика» — международный стандарт этических норм и качества научных исследований, описывающий правила разработки, проведения, ведения документации и отчетности об исследованиях, которые подразумевают участие человека в качестве испытуемого (клинические исследования)].

Современная классификация остеопластических материалов

Современные условия развития технологий производства и применения остеопластических материалов диктуют новые требования к разработке классификации. Предложенная Р.В. Деевым с соавт. схема достаточно полно отражает современные тенденции развития рынка биоматериалов для направленной регенерации костной ткани (рис. 5-1).

Рис. 5-1. Современная схема структуры остеопластических материалов (по Р.В. Дееву, А.Ю. Дробышеву, И.Я. Бозо)

Стоит обратить внимание, что ординарные материалы могут быть с успехом переведены в состав активированных путем технологического внесения тех или иных компонентов.

В настоящее время практически полностью вышли из употребления такие материалы, как аллогенная трупная лиофилизированная кость и материалы по сходной технологии, относящиеся к группе ксеногенных, поскольку нативная, необработанная костная ткань может нести в себе элементы прионных болезней, ВИЧ, гепатит и др.

Описание отдельных групп остеопластических материалов

К представленной выше классификации следует добавить внутриклассовое разделение по следующим принципам: тип материала, характеристика источника по сравнению с человеком, структура.

Ординарные материалы. Костный матрикс

Костный матрикс аллогенного происхождения соответствует материалам, полученным из человеческой, надлежащим образом обработанной костной ткани с удалением наибольшего числа антигенов комплекса гистосовместимости.

Костный матрикс ксеногенного происхождения соответствует материалам, полученным из животного мира, исключая человека. Следует оговориться, что материалы, содержащие хитин, коллаген из чешуи рыб, коллаген из кожи крупного рогатого скота и др., не являются костными белками типа остеина и должны рассматриваться в другом разделе классификации.

С точки зрения структуры костного матрикса возможны частичные варианты депротеинизации и декальцинации. Подобные материалы следует относить к этому разделу.

Гидроксиапатиты

Преимущественно материалы, содержащие моновещество гидроксиапатит, получают путем высокотемпературного отжига костной ткани в муфельной печи с последующей обработкой поверхности или без таковой с последующим измельчением или созданием трехмерных моделей. Добавление коллагена в состав композиции не дает оснований к включению материалов в группу костного матрикса в связи с утратой характерной микроструктуры нативной кости.

Фосфаты кальция

Материалы преимущественно синтетического происхождения, но со схожими с гидроксиапатитами свойствами.

Карбонаты кальция

Карбонаты кальция в составе биоматериалов могут иметь органическое и синтетическое происхождение. Так, органического происхождения карбонат кальция содержится в материалах из кораллов и раковин моллюсков. Синтетические материалы из карбоната кальция имеют сходные биологические свойства с органическими карбонатами.

Биоситаллы

Остеопластические вещества синтетического происхождения, в основе которых лежит оксид кремния (стекло) с различными добавками. В чистом виде ситаллы инертны, не получено также достоверных данных об их резорбции, а это значит, что материал не будет элиминирован из костной раны по завершении процесса регенерации.

Полимеры органических кислот

Остеопластические вещества синтетического происхождения, в основе которых лежат полимеры органических кислот, таких как молочная, валериановая и другие, с различными добавками, в том числе пластификаторами и индукторами полимеризации в виде остаточных мономеров. В чистом виде полимеры органических кислот инертны, могут закислять рану в случае быстрой резорбции с последующей стимуляцией образования соединительной ткани.

Композиты

Композиционные остеопластические материалы должны включать в себя один или несколько классов, например коллаген и фосфат кальция в единой структурной единице. Смесь из разноклассных материалов в виде крошки или гранул не может считаться композитом. Этот принцип относится также к межгрупповым различиям (смесь ординарных и активированных).

Активированные остеопластические материалы

Тканеинженерные конструкции — живые эквиваленты ткани, состоящие из клеточной культуры, материала-носителя. В составе тканеинженерной конструкции могут быть биоактивные молекулы и формообразующие субстанции для обеспечения пространственного распространения клеточной культуры, например обогащенная тромбоцитами плазма, гели гиалуроновой кислоты и др.

Будучи живой структурой, тканеинженерная конструкция обеспечивает регенерат дополнительными остеопрогениторными клетками и сигнальными молекулами, что способствует более быстрому заполнению костной раны или дефекта новообразованной костной тканью (Алексеева И.С., Волков А.В., Кулаков А.А.).

Протеин-активированные остеопластические материалы — материал с включенными в него биоактивными молекулами. Наиболее актуальны для регенерации костной ткани факторы роста из семейства трансформирующего фактора роста (BMP2, BMP7), факторы роста сосудов (VEGF ), молекулы адгезии (фибронектин). Факторы роста, высвобождаясь из материала, обеспечивают стимуляцию резидентных клеток в формирующемся регенерате, обеспечивая остеогенез, васкуло‐ генез, адгезию формирующейся кости к материалу.

Генактивированные материалы — класс материалов, несущих в своем составе генетические продукты, которые запрограммированы на синтез той или иной биоактивной молекулы при внедрении в клеточные структуры регенерата. Так, например, генетические конструкции BMP2 на основе лентивирусов встраиваются в геном фибробластов, в результате клетка осуществляет дополнительный синтез костного морфогенетического белка, что позволяет усилить остеогенез. В свою очередь, невирусные частицы — векторные плазмиды — фагоцитируются клетками и также обеспечивают синтез биомолекул, таким способом обеспечивают дополнительный васкулогенез, внося в конструкцию плазмиду с вектором VEGF.

Мембраны для направленной тканевой регенерации

В стоматологической имплантологии в более чем 30% случаев врачу-ортопеду приходится иметь дело с атрофией костной ткани, которая не позволяет провести полноценное восстановление зубного ряда с использованием дентальных имплантатов. Основными методами реконструкции кости являются направленная костная регенерация и пересадка аутокостных трансплантатов. Направленная костная регенерация позволяет восстановить объем кости в любом участке, по любому необходимому вектору регенерации.

В последнее время на страницах специализированных журналов стали появляться отчеты o возможности улучшения клинической эффективности при использовании мембранной техники с остеокондуктивными или остеоиндуктивными костезамещающими материалами. Мембраны используют как до установки имплантата в кость, так и во время установки и после. Таким образом, применение мембран направленно ускоряет формирование кости в лунке удаленного зуба.

Мембраны не только выполняют разделительную функцию, но и способствуют удержанию костнопластического материала в правильном положении. Барьерные мембраны подразделяют на два типа: нерезорбируемые (нерассасывающиеся) и резорбируемые (рассасывающиеся).

Нерезорбируемые мембраны — плотные нерассасывающиеся мембраны, которые удаляются на определенном этапе оперативным путем. Мембрана способствует замедлению и приостановлению апикальной миграции на ранних фазах заживления посредством «контактного задержания», так как эпителий «узнает» соединительную ткань, прикрепленную к открытой микроструктуре, и не мигрирует под нее.

Основной недостаток нерезорбируемых мембран — это риск их инфицирования при обнажении в период регенерации кости, что приводит к неблагоприятным исходам более чем в половине случаев. Поэтому для профилактики риска создают резервы мягких тканей над мембраной. Необходимо учитывать, что методика крепления и удаления мембран требует дополнительного оперативного вмешательства, что наносит травму регенерируемой ткани.

В целом можно выделить следующие положительные моменты в использовании нерезорбируемых мембран: они достаточно механически прочны, характеризуются выраженными барьерными свойствами, их применение показало хорошие клинические результаты. Основные недостатки связаны с необходимостью повторного оперативного вмешательства и частых медицинских осмотров в послеоперационный период. Резорбируемые мембраны подразделяют на органические, получаемые из натуральных природных биоматериалов, взятых у животных или человека, и синтетические, производимые из синтетических полимеров.

В настоящее время разработаны резорбируемые полимерные мембраны с большим сроком нахождения в тканях. Они представляют собой композицию полигликолевой, полилактидной кислот и карбоната триметилена. Барьерные функции материала сохраняются до 6 мес, что сочетается с достаточно хорошей тканевой интеграцией. Полная его резорбция происходит на протяжении 12– 14 мес. Большинство исследователей отмечают преимущества органических коллагеновых мембран над синтетическими, связанные с лучшей тканевой интеграцией, чем у полимерных материалов, однако управление процессом регенерации костной ткани осложняется вариативностью срока, в течение которого мембраны могут выполнять барьерную функцию.

В целом результаты использования резорбируемых и нерезорбируемых мембран не показывают явного преимущества одних над другими.

CAD/CAM-технологии производства костезамещающих материалов и костных имплантатов

3D-технологии приблизили имплантологию к изготовлению индивидуальных костных имплантатов. Создание костных имплантатов возможно при использовании технологии объемного прототипирования или 3D-печати, клеточной инженерии, генетики и молекулярной биологии. Посредством компьютерных технологий (специального программного обеспечения) соединяется КТ, на основании которой строится точная объемная компьютерная модель поврежденного скелета, и непосредственно сама 3D-печать спроектированного врачом имплантата нужной формы, замещающего дефект костной ткани у пациента. Однако для преодоления проблемы предела остеокондукции костезамещающего материала необходимо вводить в состав костных имплантатов цитокины, факторы роста с учетом их пространственного распределения и концентрации в имплантате, что также достигается посредством применения 3D-технологии в интеграции с методами клеточной инженерии. Это осуществляется посредством доставки факторов роста в имплантат.

Использование CAD/CAM-технологии и ее интеграция с молекулярной биологией и тканевой инженерией позволяют оптимизировать результаты костной пластики в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, снизить травматичность операций за счет исключения забора аутокости из донорской области, оптимизировать сроки лечения.

### 5.2. Методики удаления зубов как решающий фактор сохранения объема костной ткани

Кулаков А.А., Бадалян В.А.

#### 5.2.1. Сохранение объема костной ткани после удаления зубов

Одной из самых частых операций в хирургической стоматологии является удаление зубов, что приводит к возникновению дефектов зубных рядов, которые требуют ортопедического лечения. Потеря альвеолярной кости может происходить еще до удаления зуба вследствие неудачи эндодонтического лечения, периапикальной патологии, перелома корня зуба или прогрессирующего пародонтита.

В ходе самой процедуры удаления зуба одна или большее количество стенок лунки может частично или полностью разрушаться (Cosyn, 2012), поэтому необходимо стремиться к атравматичному вмешательству при удалении зуба, чтобы минимизировать повреждения кости и краевой десны (Грудянов и др., 2003; Shakibaie, 2013).

Даже при отсутствии осложнений после удаления зуба в области дефекта зубного ряда происходит естественная атрофия альвеолярного отростка. Исследования изменений альвеолярного отростка после единичных и множественных удалений зубов посредством цифровой рентгенографии, изучения размеров гипсовых моделей и прямых измерений альвеолярного гребня показали, что в течение первых 12 мес после удаления зуба ширина альвеолярного гребня уменьшается на 50% (приблизительно от 5 до 7 мм), причем 2/3 этой потери кости происходит в первые 3 мес после удаления зуба (Caneva и др., 2013). В пределах первых 3 мес заживления происходит также потеря кости в вертикальном направлении, которая составляет от 0,9 до 3,25 мм (Jackson, 2007).

M.G. Araújo, J. Linde в экспериментальном исследовании на собаках продемонстрировали (рис. 5-2), что изменение размеров лунки происходит уже в течение первых 8 нед после удаления боковых зубов, причем уменьшение высоты кости является более выраженным со щечной стороны лунки, чем с язычной (рис. 5-3). Снижение высоты сопровождается и горизонтальной убылью костной массы, что вызвано деятельностью остеокластов, присутствующих в лакунах на щечной и язычной поверхностях костной стенки. Резорбция происходит в две перекрывающиеся между собой по времени фазы. Во время первой фазы происходит существенное уменьшение вертикальных размеров гребня со стороны щечной стенки кости. Во время второй фазы происходит резорбция внешних поверхностей обеих костных стенок (рис. 5-4).

Рис. 5-2. Исследование M.G. Araujo и J. Linde, 2008
Рис. 5-3. Спонтанное заживление и атрофия тканей (исследование M.G. Araujo, J. Linde). Изменение структуры тканей: спонтанное заживление: а — исходная ситуация; б — 1 нед; в — 2 нед; г — 4 нед; д — 8 нед; е — ситуация через 12 нед. CEJ — цементно-эмалевое соединение; aJE — апикальная часть соединительного эпителия; LB — язычная пластинка кости; BB — вестибулярная пластинка кости; PM — временный матрикс; C — кровяной сгусток; WB — незрелая кость; BM — костный мозг; M — слизистая оболочка
Рис. 5-4. Спонтанное заживление и атрофия тканей с установкой и без установки имплантатов. Изменение структуры тканей: спонтанное заживление: а — исходная ситуация с одномоментной имплантацией; б — ситуация через 12 нед; в — исходная ситуация с аугментацией с использованием GEISTLICH BIO-OSS® COLLAGEN; г — ситуация через 12 нед. CEJ — цементно-эмалевое соединение; aJE — апикальная часть соединительного эпителия; LB — язычная пластинка кости; BB — вестибулярная пластинка кости; PM — временный матрикс

L. Mahesh и соавт. на примере клинического случая показали, что вскоре после удаления зуба вследствие костной резорбции происходит уменьшение высоты и ширины альвеолярного гребня. Это приводит к изменению морфологии кости, неблагоприятной для имплантации, и установка имплантатов становится невозможной без дополнительной хирургической коррекции.

На процессы резорбции альвеолярной кости могут оказывать влияние и другие местные факторы, такие как ширина вестибулярной кортикальной пластинки, состояние пародонта соседних зубов и биотип десны (форма и толщина мягкой ткани) (Fickl, 2009; Froum, 2002). Исходная или возрастная недостаточность остеобластов приводит к снижению качества кости, при этом в челюсти образуется тонкая пористая компактная пластинка, а плотность трабекул губчатого вещества значительно снижается.

Системные заболевания, например почечная недостаточность или эндокринные нарушения, могут ускорять потерю кости, изменяя нормальную физиологию и метаболизм костной ткани. Остеопороз и возрастные гормональные изменения в костях чаще возникают у женщин, что приводит к снижению плотности кости, преимущественно на верхней челюсти. Вредные привычки пациента, такие как курение, и функциональные перегрузки (бруксизм) тоже рассматриваются как факторы, способствующие ускоренной потере кости.

В связи с этим проблема сохранения объема костной ткани после удаления зубов является одним из важнейших вопросов современной стоматологии, так как значительная потеря костной ткани челюстей создает серьезные трудности при ортопедическом лечении пациентов как с использованием съемных и несъемных протезов (то есть традиционными способами), так и с применением имплантатов. Для оптимального восстановления жевательной функции и эстетики важны как высота, так и ширина альвеолярного отростка (Вавилова, 2011).

В настоящее время предложено множество концепций и протоколов лечения для сохранения альвеолярного гребня и минимизации потери высоты кости и щечно-язычной ширины и (или) ускорения формирования кости в лунках после удаления.

Для предотвращения резорбции кости и сохранения костных структур имплантат можно установить в лунку сразу после удаления зуба (немедленная установка), однако это возможно лишь при наличии удовлетворительных размеров и формы альвеолы, отсутствии очагов инфекции и достижении достаточной первичной стабильности имплантата. В противном случае установка имплантата будет несостоятельной или приведет к существенной десневой рецессии (Cardaropoli, 2012).

Методики атравматичного удаления зубов

Одним из важнейших условий для предотвращения будущей резорбции является снижение травматичности самой процедуры. Методика удаления зуба зависит от нескольких факторов, главный из них — степень разрушения удаляемого зуба. Качественное удаление зуба — это база имплантологического лечения. Методика включает следующие этапы.

- Анестезия.

- Отслоение круговой связки зуба, которое можно осуществить при помощи серповидной гладилки (рис. 5-5), периотомов и синдесмотомов (рис. 5-6) или скальпелей (№ 15С), в том числе и микроскальпелей (рис. 5-7), с вестибулярной и оральной сторон.

- После сепарации круговой связки — люксация зуба с помощью элеваторов и его удаление при помощи щипцов. Техника удаления зубов элеваторами требует от врача опыта работы с ними. Самое главное — найти точку опоры для рабочей части инструмента. Так, при толстой стенке альвеолы элеватором стараются пройти между корнем зуба и стенкой лунки, после чего осуществляют вращательные движения инструментом, постепенно расшатывая зуб.

Рис. 5-5. Серповидная гладилка
Рис. 5-6. Периотомы и синдесмотомы для атравматичного удаления
Рис. 5-7. Типы макро- и микрохирургических скальпелей различных производителей

В современной стоматологии важным является отсутствие какого-либо давления и сжатия на ткани. С этой целью рекомендовано применение физических щипцов для удаления зубов в повседневной клинической практике (рис. 5-8).

Рис. 5-8. Физические щипцы

Ключевой инновацией является биомеханический дизайн инструментов, которые действуют как простой рычаг. Одна опора прилагается клювом щипцов к язычной/нёбной поверхности корня. Другая — через «бампер», который располагается щечно в преддверии как можно ниже на нижней челюсти и как можно выше на верхней челюсти. Ручки физических щипцов не сжимаются, а просто крепятся. Мягкая, но устойчивая вывихивающая сила применяется только при небольшом движении запястья. Для пациента это пассивное движение. И по мере разрыва пародонтальных связок зуб буквально выскакивает, после чего он легко достается обычным инструментом.

При отсутствии физических щипцов или сильном разрушении на многокорневых зубах рекомендована сепарация корней при помощи повышающего турбинного наконечника с обильной ирригацией воды (рис. 5-9).

Рис. 5-9. Повышающие турбинные наконечники и боры для распила зубов

Особенно эта методика показана при работе с резорцин-формалиновыми зубами. При удалении зубов, ранее леченных резорцин-формалиновым методом, основной проблемой является практически полное отсутствие периодонтальной щели. Именно поэтому при помощи элеватора найти точку опоры крайне затруднительно. В большинстве случаев приходится выпиливать зуб. Данная методика травматична, при этом возможна серьезная потеря анатомических структур, и образовавшийся дефект может потребовать значительных усилий для восстановления утраченного объема тканей. С целью снижения травматичности работы на кости и утраты важных анатомических структур незаменимым подспорьем в работе может стать применение пьезохирургического оборудования (рис. 5-10).

Рис. 5-10. Вид пьезохирургического аппарата и насадок для удаления зубов

В связи с развитием ультразвуковой остеотомии предложен новый протокол хирургических вмешательств, к преимуществам которого относятся следующие.

- Обильная ирригация, которая, кроме необходимости для охлаждения насадок на наконечнике, обеспечивает также антисептический эффект.

- Возможность генерации гидромикротоков посредством вибрации и их передачи через физиологические жидкости.

- Возможность эффекта кавитации на расстоянии 2–3 мм от насадки: в результате вибрации образуются воздушные пустоты, которые увеличиваются и затем разрываются. Этот феномен обладает антибактериальными свойствами. При этом решающее значение имеет частота, но не амплитуда ультразвуковых колебаний.

- Возможность получения ультратонких распилов за счет абразии, которая зависит как от частоты вибрации, так и от поверхности используемой насадки (алмазная, композитная или металлическая). От этих параметров зависит режущая способность насадок.

После проведения распилов в кости корни удобнее вывихивать элеватором, после чего извлекать щипцами из лунки. Финальным этапом при удалении являются ревизия лунки, ее промывание изотоническим раствором натрия хлорида и формирование сгустка.

Таким образом, для предотвращения резорбции костной ткани важна минимальная травма при проведении операции удаления зуба, что достигается хорошей визуализацией операционного поля с помощью оптического увеличения.

Вторым, не менее важным фактором является применение доступного инструментария, который позволит сократить травму и время проведения этой операции (рис. 5-11). Щадящее удаление с применением:

- адекватного освещения;

- оптического увеличения;

- микроинструментария;

- физических щипцов;

- пьезохирургических насадок.

Рис. 5-11. Линейка инструментария для атравматичного удаления зубов

#### 5.2.2. Сроки проведения дентальной имплантации после удаления зубов

После удаления зубов встают вопросы о замещении образовавшихся функциональных и эстетических дефектов. В любом случае, вне зависимости от того, будут ли установлены имплантаты или нет, для получения стабильных результатов необходимо максимальное сохранение параметров гребня (схема 5-1).

схема 5-1. Концепция лечения после удаления зуба

Опыт применения направленной регенерации костной ткани после удаления зубов

В последнее время проблеме увеличения объема костной ткани в имплантологии уделяется большое внимание. В этой сфере постоянно рождаются новые идеи, меняются тенденции, разрабатываются новые технологии. В конце ХХ в. активное развитие получило такое направление реконструктивной хирургии, как тканевая инженерия (tissue engineering). Цель направленной костной инженерии заключается в регенерации кости, которая морфологически и функционально идентична нативной костной ткани.

Основным принципом данного метода является применение композиций из материалов с биоактивными веществами, факторами роста и (или) клеточными культурами, стимулирующими остеогенез. Трансплантат при этом служит проводником сосудов из окружающего костного ложа, в результате чего происходит его активная васкуляризация. Под действием существующего микроокружения происходит дифференцировка проникающих в него через новообразованное сосудистое русло полипотентных мезенхимальных стволовых клеток в хондро- и остеобласты.

В настоящее время большой интерес вызывает применение метода направленной тканевой регенерации с использованием мембранных барьеров, особенно из биорассасывающихся материалов. Размещение поверх костного дефекта мембраны обеспечивает барьерную функцию с исключением из зоны регенерации дифференцированных клеток фиброзной соединительной ткани. В результате такого временного разобщения тканевых структур (а также источников кровоснабжения) в пределах операционной раны создаются оптимальные условия для миграции и пролиферации клеток- предшественников кости из окружающей дефект витальной ткани: остеобластов, экспрессирующих щелочную фосфатазу фибробластов, эндотелиальных клеток и др.

Направленная тканевая регенерация позволяет устранить дефект кости. Остеогенез под мембраной протекает в несколько стадий. Внутреннее пространство, образованное мембраной и краями костного дефекта, сначала заполняется кровяным сгустком. Через 5 нед в зоне дефекта образуется молодая костная ткань, пронизанная кровеносными сосудами.

Завершается этот процесс образованием регенерата губчатой кости. Сама мембрана обычно не воспринимается как матрица для формирования кости и в большинстве случаев остается отделенной от поверхности кости несколькими слоями соединительной ткани.

Доказано, что для восстановления костных тканей посредством метода направленной тканевой регенерации существуют обязательные условия. Условием для регенерации костных структур является наличие жизнеспособной кости в области дефекта, которая будет служить источником остеогенных клеток. Кроме того, в период заживления раневой участок должен оставаться механически стабильным и иметь хорошее кровоснабжение.

В стоматологической литературе широко описаны процедуры сохранения альвеолярного гребня, направленные на увеличение объема твердых и мягких тканей после удаления зубов. Большинство авторов считают, что процедуры сохранения объема твердых и мягких тканей, частично утраченных после удаления зуба, потенциально могут уменьшить потребность в более затратных процедурах по увеличению размеров альвеолярного гребня, используемых при подготовке к имплантации.

В настоящее время предложено много барьерных и остеопластических материалов для направленной тканевой регенерации, изучены их свойства и возможности клинического применения, но в связи с постоянной разработкой новых материалов проблема остается актуальной и требует дальнейших исследований.

Совместное использование материалов — заменителей костной ткани (Bio-Oss) и мембран (Bio-Gide) позволяет значительно повысить эффективность восстановления внутрикостных пародонтальных дефектов, особенно по сравнению с традиционной технологией лоскутных операций. А.И. Грудянов и соавт. установили, что объем костной ткани через 16 мес после проведенного хирургического лечения увеличивался на 78% при комбинированном использовании мембраны Bio-Gide и материала Bio-Oss, на 69% — мембраны Bio-Gide и аутотрансплантата, на 45% — только препарата Bio-Oss и на 22% — без применения пластических материалов.

Кроме того, результаты практического применения комбинированной методики в гораздо меньшей степени подвержены влиянию таких факторов риска, как курение и неблагоприятная морфология дефекта.

Таким образом, литературные данные свидетельствуют о том, что в настоящее время использование мембранной техники является наиболее перспективным направлением для костной пластики лунки после удаления зуба. Разработаны эффективные биокомпозиционные материалы и мембраны, с помощью которых существует возможность сохранения объема альвеолярной кости, что позволяет расширить показания для зубной имплантации. На сегодняшний день накоплен большой клинический опыт, сделаны выводы, созданы классификации применяемых материалов и методов в реконструктивной хирургии. Следует отметить, что, несмотря на высокую репаративную эффективность отдельных биологических и искусственных материалов, применяемых для ускорения процессов восстановления костной ткани, они не лишены и недостатков. В связи с этим поиск более эффективных материалов продолжается, а методики их применения требуют усовершенствования.

Техника сохранения параметров гребня при помощи направленной тканевой регенерации

После проведенного обследования проводили удаление зуба. Предоперационная обработка осуществлялась по стандартной процедуре и оформлялась документально. Для дезинфекции при удалении зуба применяли полоскание водным раствором хлоргексидина 0,05%. Местную анестезию, инфильтрационную и проводниковую, проводили в соответствии со стандартным протоколом. Из местных анестетиков использовали артикаин + эпинефрин (Ультракаин Д-С форте♠) 4% — 1,7 мл, артикаин + эпинефрин (Убистезин форте♠) 4% — 1,7 мл, мепивакаин (Скандонест♠) — 1,7 мл.

Затем проводили атравматичное удаление зуба при помощи периотомов, элеваторов и бормашины, а в случае необходимости — тщательное выскабливание лунки.

В области дефекта тщательно удаляли грануляционные ткани и костные фрагменты. После удаления зуба возможно проведение альвеолопластики с применением остеопластических материалов и биорезорбируемых мембран.

Характеристика используемых материалов

Для заполнения лунки применяли остеопластический материал Bio-Oss Collagen и биорезорбируемую мембрану Bio-Gide (Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Швейцария) (регистрационное удостоверение № ФСЗ 2009/04748 от 14.07.2009 Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, сертификат соответствия № РОСС СН.ИМ05.В03596 от 21.08.2009 ГОССТАНДАРТ РОССИИ).

Материал Bio-Oss Collagen представляет собой естественный неорганический костный матрикс в виде гранул Bio-Oss Spongiosa, полученный деривацией из бычьей кости с добавлением 10% свиного коллагена высокой степени очистки. После увлажнения материал становится похожим на губку. Имеющиеся в составе материала коллагеновые волокна соединяют в единую структуру частицы гранулированного костного матрикса и способствуют адгезии материала в области дефекта. Мембрана Bio-Gide состоит из свиного коллагена I и III типа высокой степени очистки, в результате которой достигается снижение антигенной активности и повышение биосовместимости. Данная мембрана представляет собой двухслойный материал: одна поверхность (по направлению к кости) — пористая, способствующая врастанию костных клеток, а другая поверхность (по направлению к мягким тканям) — плотная, что предотвращает прорастание фиброзной ткани в зону дефекта (рис. 5-12).

Рис. 5-12. Остеопластический материал Bio-Oss Collagen (Geistlich Pharma AG, Швейцария) и мембрана Bio-Gide (Geistlich Pharma AG, Швейцария)

Двухслойная структура Bio-Gide служит барьером на протяжении нескольких месяцев, обеспечивая направленную регенерацию тканей. Природные коллагеновые волокна Bio-Gide имеют гидрофильные свойства, благодаря чему мембрана во влажном состоянии обладает высокой степенью адгезии с костью. В смоченном состоянии сцепленные коллагеновые волокна разбухают и формируют универсальную базисную тканевую структуру.

Методика применения остеопластических материалов

Используя ножницы или скальпель, с учетом размеров и формы альвеол формировали необходимый объем остеопластического материала. Для повышения функциональных характеристик и улучшения адаптации материала в костном дефекте блок смачивали изотоническим раствором натрия хлорида (рис. 5-13), после чего помещали в костный дефект.

Лунку заполняли блоком остеопластического материала не слишком плотно, но с тем расчетом, чтобы она была полностью заполнена до уровня кортикальной кости со всех сторон (рис. 5-14). Благодаря содержанию коллагена остеопластические материалы при контакте с жидкой раневой средой становились пластичными, адаптировались к форме костного дефекта и полностью его заполняли.

Рис. 5-13, 5-14. Для повышения функциональных характеристик и улучшения адаптации в костном дефекте костный блок смачивали изотоническим раствором натрия хлорида

Методика применения резорбируемых мембран

Для закрытия лунки после заполнения ее остеопластическими материалами в группах 1–3 использовали, соответственно, резорбируемые мембраны Bio-Gide. Размер и форму мембран адаптировали по форме дефекта с помощью ножниц.

Мембрану Bio-Gide накладывали поверх материала без предварительной обработки плотной поверхностью кверху (отмечена по краю мембраны маркировкой UP). Адгезия к поверхности кости достигалась с помощью геля, формирующегося в результате взаимодействия коллагеновых волокон с кровью.

Размещение мембран осуществляли с помощью стерильных инструментов. Все мембраны располагали таким образом, чтобы они перекрывали полностью уложенный материал в лунку по меньшей мере на 2 мм для обеспечения плотного контакта с костью с целью предотвращения миграции десневого эпителия под материал. После размещения мембран их фиксировали, накладывая перекрестные швы без мобилизации лоскута.

Послеоперационное наблюдение после удаления зубов проводили в соответствии со стандартной стоматологической процедурой. В течение 48 ч запрещали пациенту чистить зубы на стороне вмешательства. Рекомендовали осуществлять полоскание рта 0,05% водным раствором хлоргексидина дважды в день в течение 1 нед. Назначали противовоспалительные и антибактериальные препараты.

Для определения эффективности направленной регенерации тканей после удаления зубов А.А. Кулаков и А.А. Михайловский (2014) проводили морфометрическое исследование различных материалов и мембран, установленных в лунку (рис. 5-15, 5-16). У одного и того же пациента с одной стороны лунка заполнялась остеопластическим материалом и перекрывалась мембраной, с другой — заживление проходило под сгустком.

Рис. 5-15. Удаление зубов у пациента и заполнение лунки остеопластическим материалом и перекрывание мембраной с одной стороны и без — с другой (из диссертации А.А. Михайловского)
Рис. 5-16. Рентгенологическое исследование того же пациента (ортопантомография справа и конусно-лучевая компьютерная томография слева) (из диссертации А.А. Михайловского)

Авторы проанализировали эффективность образования костной ткани при использовании биоматериалов с помощью костной трепанобиопсии перед установкой дентальных имплантатов (через 6 мес после удаления зубов) (рис. 5-17).

Рис. 5-17. Клиническая картина через 6 мес после удаления зубов (из диссертации А.А. Михайловского)

Рентгенологическая характеристика процессов регенерации костной ткани в постэкстракционных участках была основана также на анализе результатов рентгенологического обследования пациентов до удаления зубов, и через 6 мес для выполнения поставленной задачи изучали компьютерные томограммы с определением параметров ширины, высоты, структуры и плотности альвеолярной кости в области удаленного зуба (рис. 5-18).

Рис. 5-18. Рентгенография того же пациента через 6 мес после удаления (конусно-лучевая компьютерная томография) (из диссертации А.А. Михайловского)

Анализ компьютерных томограмм, полученных через 6 мес после удаления зубов с одномоментной аугментацией лунки с помощью материала Bio-Oss Collagen и биорезорбируемой мембраны Bio-Gide, показал следующие особенности регенерации костной ткани (рис. 5-19)

Рис. 5-19. Данные конусно-лучевой компьютерной томографии. Анализ костной ткани в области зуба 24 (из диссертации А.А. Михайловского)

Сформированный в лунке регенерат рентгенологически имел мелкоячеистый рисунок костной ткани, она выявлялась по всему объему альвеолярного дефекта практически без разграничения с окружающей костью, прослеживался ровный контур вершины альвеолярного гребня без снижения его уровня или с небольшой атрофией по краю гребня. Степень заполнения лунки удаленного зуба вновь образованной костной тканью составила 95,6% высоты лунки, а снижение высоты гребня в этой группе было в среднем равно 0,49±0,07 мм.

При сравнении процесса регенерации костной ткани лунки при ее заполнении остеопластическими материалами с заживлением под кровяным сгустком установлено, что в контрольной группе в большинстве наблюдений не происходило заполнения лунки костной тканью до вершины альвеолярного гребня. По данным КТ через 6 мес после удаления зуба отмечалось лишь частичное восстановление костной ткани в области дефекта, которое в среднем составляло 33,0%. В ряде случаев была заметна граница регенерата и стенки альвеолярной лунки. Структура костной ткани перед имплантацией у пациентов контрольной группы соответствовала крупноячеистой трабекулярной кости, в то время как в основных группах ячеистость костной ткани была менее выражена. Высота альвеолярного гребня по сравнению с исходным уровнем снижалась на 1,91±0,34 мм.

По данным КЛКТ также оценивались результаты 3D-моделирования. Измерение различия объемных параметров костной ткани до и после подсадки костного материала производилось на основе данных КТ пациентов в программном комплексе VSG Amira (Германия).

Для получения объемной разницы между этими двумя состояниями из трехмерной модели, соответствующей состоянию костной ткани пациента до подсадки костного материала, вычиталась модель, соответствующая состоянию костной ткани после операции (рис. 5-20).

Рис. 5-20. Сравнительный анализ параметров костной ткани в области зубов 15 и 24 по объемным данным конусно-лучевой компьютерной томографии: состояние до и после удаления зубов с аугментацией лунки с использованием материала Bio-Oss Collagen и мембраны Bio-Gide и без применения указанных материалов (из диссертации А.А. Михайловского)

Измерение объемного различия костной ткани до и после подсадки костного материала производилось с помощью 3D-моделирования на основе данных КТ пациентов. Результаты проведенных измерений показали, что заполнение лунки удаленного зуба остеопластическим материалом Bio-Oss Collagen в сочетании с биорезорбируемой мембраной Bio-Gide позволяло получить объем костной ткани для последующей имплантации (рис. 5-21). В этой группе объемные параметры костной ткани уменьшились лишь на 128,40±30,50 мм3, в то время как с контралатеральной стороны (без аугментации лунки) — на 247,22±57,19 мм3 (что в 2 раза больше).

Рис. 5-21. Сопоставление 3D-моделей до и после удаления

Для сравнительного анализа параметров альвеолярного гребня в динамике при использовании разных методов ведения лунки проводили расчет средних значений ширины и высоты постэкстракционных участков (рис. 5-22).

Рис. 5-22. Измерение ширины гребня микрометром

При морфометрическом анализе размеров альвеолярного гребня были отмечены следующие тенденции. В основных группах, где немедленно после удаления зуба применялась пластика биоматериалами, через 6 мес после удаления зуба бо́льшая часть первоначального объема альвеолярной кости была сохранена как в горизонтальном, так и в вертикальном направлении, в то время как в контрольной группе происходило существенное уменьшение исходных размеров.

Результаты измерений высоты и ширины кости после удаления зуба с заполнением лунки остеопластическим материалом и без костной аугментации представлены в табл. 5-1.

Таблица 5-1. Параметры альвеолярной лунки по объемным данным конусно-лучевой компьютерной томографии через 6 мес после удаления зуба с остеопластикой лунки с использованием материала Bio-Oss Collagen и мембраны Bio-Gide и без костной аугментации
Лунка | Высота | Ширина
--- | --- | ---
С материалом, мм | 11,27±2,72 | 8,61±2,08
Без материала, мм | 10,64±2,56 | 7,89±1,91

Как видно из представленных данных, заполнение лунки удаленного зуба остеопластическим материалом Bio-Oss Collagen в сочетании с биорезорбируемой мембраной Bio-Gide позволяло снизить процессы резорбции костной ткани в 2 раза.

Через 6 мес после удаления зуба проводили имплантацию в соответствии со стандартной двухэтапной процедурой. Использовали дентальные имплантаты.

Получение трепанобиоптатов осуществляли в ходе первоначальной подготовки ложа для имплантата, которую производили трепаном с диаметром 3 мм. После разреза слизистой оболочки и отслоения слизисто-надкостничного лоскута вместо пилотного сверла использовали трепан, который погружали на глубину 10 мм и выводили вместе с костным блоком (рис. 5-23).

Рис. 5-23. Забор трепанобиоптата и его измерение (из диссертации А.А. Михайловского)

Полученный костный материал, который оставался в трепане, представлял собой столбики костной ткани диаметром 3 мм и длиной 8–10 мм. Образцы для гистологического исследования помещали в емкость с нейтральным 10% раствором формальдегида (Формалина♠) (Biooptica, Италия) и фиксировали в течение 48 ч.

Образцы тканей в виде столбиков фиксировались в нейтральном буферном формальдегиде (Формалине♠) в течение 24 ч, после чего промывались в проточной воде и декальцинировались 12 ч в смеси 4% растворов соляной и муравьиной кислот, взятых в равных пропорциях. По завершении процесса декальцинации ткань восстанавливали в 10% растворе аммиака в течение 20 мин. После промывки в проточной воде трепанобиоптаты проводили по стандартной парафиновой проводке через этиловый спирт восходящих концентраций до парафина. Образцы тканей заливали в блоки и приготовляли полусерийные срезы толщиной 5 мкм. Из всех срезов 15 окрашивались по Массону и Массону–Голднеру (Sigma, USA) и шесть — гематоксилином и эозином (BioLine, Италия) на каждый образец ткани. Наиболее удачные срезы документировались с использованием микроскопа Leica DM2500 цифровой камерой с матрицей 5 Мпикс.

В основу гистоморфометрического исследования в данной работе были положены параметры и критерии морфометрической оценки на основе системы, предложенной в 1985 г. Parffitt, в модификации, предложенной А.В. Волковым и Г.Б. Большаковой.

Морфометрическое исследование проводилось в программном комплексе Megamarph12 («ГистоЛаб», Москва, Россия).

Результаты гистоморфометрического исследования показали, что через 6 мес после удаления зуба с применением остеопластического материала Bio-Oss Collagen весь объем столбика представлял собой созревающий костный регенерат. Среди костных трабекул имелись гранулы остеопластического материала различного размера, часть из них контактировала с костью, а часть располагалась в костномозговом пространстве. Кортикальная пластинка нечетко дифференцировалась по толщине, на поверхности кортикальной кости в некоторых случаях обнаруживалось разрастание грубоволокнистой соединительной ткани. На поверхности костных трабекул в основном обнаруживались неактивные уплощенные группы остеобластов, в редких случаях остеобластическая активность обнаруживалась в области кортикальной кости и иногда на гранулах остеопластического материала. В свою очередь, гранулы остеопластического материала имели на своей поверхности клетки макрофагального ряда, напоминающие остеокласты, в некоторых случаях количество остеобластов на поверхности материала коррелировало с количеством макрофагов в ретикулярной строме костного мозга. Причем воспалительной инфильтрации из полиморфноядерных лейкоцитов не отмечалось вовсе, что свидетельствовало об отсутствии признаков хронического воспаления в костном регенерате, содержащем остеопластический материал Bio-Oss Collagen (рис. 5-24).

Рис. 5-24. Результаты морфологического исследования, где после удаления в лунке были использованы материалы Bio-Oss Collagen и Bio-Gide (из диссертации А.А. Михайловского)

Трепанобиоптаты из области заживления костной ткани под кровяным сгустком имели практически всегда меньший размер (от 4 до 8 мм), чем трепанобиоптаты вышеописанных групп, и иногда до 30% объема фиброзной ткани на верхней поверхности кортикальной кости. При гистологическом исследовании обращало на себя внимание, что костный регенерат представлял собой в основном массив костной ткани с несколько утолщенными костными балками по типу остеосклероза и выраженной кортикальной пластинкой значительной толщины с нечетким переходом кортикальной кости в губчатую. На поверхностях трабекул — в основном единичные группы покоящихся остеобластов и единичные остеокласты. Костномозговое пространство в основном заполнено костным мозгом (рис. 5-25).

Рис. 5-25. Результаты трепанобиопсии из лунок, где материалы использованы не были. Заживление лунки под сгустком (из диссертации А.А. Михайловского)

Результаты гистоморфометрического исследования показали, что качественные, количественные характеристики структурных компонентов, клеточного состава и процессов ремоделирования костного регенерата имеют отличительные особенности. В обеих группах наблюдалось избыточное присутствие фиброзной ткани, даже в группе с естественной регенерацией, где ее присутствие обусловлено формированием грануляционной ткани в лунке зуба с последующим созреванием в фиброзную ткань и конденсацией на поверхности кортикальной пластинки.

Использование же депротеинизированной кости приводило к формированию фиброзной ткани внутри костного столбика. В свою очередь, относительный объем костной ткани в группе с депротеинизированной костью был значительно выше, чем в группе, где использовались другие материалы.

Основные показатели костного баланса свидетельствовали о тенденции к параллельной резорбции материала и новообразованной костной ткани в регенерате, что отличало все группы с материалами от групп с естественной регенерацией. Вероятно, что присутствие ксеноматериала внутри костного регенерата значительно влияет на ремоделирование кости и смещает тенденцию к уменьшению ее количества на фоне постоянно стимулированного остеогенеза, о чем свидетельствуют показатели костного баланса в группе с депротеинизированным материалом.

Из этого следует, что применение депротеинизированного костного материала хотя и приводит к постоянному динамическому ремоделированию кости, но позволяет сохранить целостность костного регенерата без разделения его на костный и фиброзный, что клинически выражается в сохранении высоты альвеолярного гребня.

Одним из наиболее важных критериев успешного и долговременного функционирования дентальных имплантатов является их стабильность в послеоперационный период, в процессе остеоинтеграции и на последующих этапах функционирования. Измерение первичной стабильности имплантатов и состояния остеоинтеграции через 3 и 6 мес после их установки проводили методом резонансно-частотного анализа (Resonance Frequency Analysis — RFA) с помощью аппарата Osstell ISQ (Osstell AB, Швеция) (рис. 5-26).

Рис. 5-26. Аппарат для резонансно-частотного анализа Osstell ISQ (Osstell AB, Швеция) (из диссертации А.А. Михайловского)

Метод RFA заключается в исследовании напряженно-деформированного состояния системы «кость–имплантат». Значение резонансной частоты, полученное от датчика, выводится на дисплей прибора. Данный показатель, называемый коэффициентом стабильности имплантата (Implant Stability Quotient — ISQ), может иметь значения от 1 до 100.

Через 6 мес после имплантации все имплантаты были клинически стабильны, показатели RFA находились в пределах от 57 до 83 ед., что позволяло сделать вывод о развитии полноценной остеоинтеграции.

Через 3 и 6 мес после установки имплантатов при условии их успешной остеоинтеграции и отсутствии осложнений всем пациентам был проведен второй этап имплантации. Имплантаты раскрывали и устанавливали формирователи десны по стандартному протоколу; на этом протезирование завершалось (рис. 5-27).

Рис. 5-27. После протезирования (из диссертации А.А. Михайловского)

При клиническом обследовании пациента через год после протезирования жалоб нет. При рентгенологическом исследовании, проведенном в этот период, определялась полная интеграция дентальных имплантатов во вновь образованный костный регенерат, отмечался плотный контакт костной ткани и имплантатов на всем протяжении, окружающая имплантаты костная ткань по структуре и плотности не отличалась от окружающей кости и от кости в симметричных участках альвеолярного отростка. Вертикальная резорбция костной ткани в пришеечной зоне имплантатов через год после протезирования в участках с аугментацией была менее 1 мм (рис. 5-28).

Рис. 5-28. Ортопантомография через год после лечения (из диссертации А.А. Михайловского)

Таким образом, клинические и литературные данные свидетельствуют о том, что в настоящее время использование мембранной техники является наиболее перспективным направлением для костной пластики лунки после удаления зуба. Разработаны эффективные биокомпозиционные материалы и мембраны, с помощью которых существует возможность сохранения объема альвеолярной кости, что позволяет расширить показания для зубной имплантации. На сегодняшний день накоплен большой клинический опыт, сделаны выводы, созданы классификации применяемых материалов и методов в реконструктивной хирургии.

### Список литературы

1. Вавилова Т.П., Ушаков Р.В., Павлов С.А. Исследование реакции клеток костной ткани челюстей на имплантацию остеозамещающего материала «Остеоматрикс» // Пародонтология. 2011. № 1. С. 31–34.

2. Грудянов А.И., Панасюк А.Ф., Ларионов Е.В. и др. Использование биокомпозиционного материала «Алломатрикс-имплант» при хирургическом лечении воспалительных заболеваний пародонта // Пародонтология. 2003. № 4 (29). С. 39–43.

3. Иванов А.С. Использование нового остеопластического материала при условии хронического воспалительного процесса в области верхней и нижней челюстей: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2013. 22 с.

4. Михайловский А.А. Сохранение объема костной ткани челюсти при удалении зубов: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2014. 21 с.

5. Araújo M., Linder E., Lindhe J. Effect of a xenograft on early bone formation in extraction sockets: an experimental study in dog // Clin. Oral Implants Res. 2009. Vol. 20. N. 1. Р. 1–6.

6. Araújo M., Linder E., Wennström J. et al. The influence of Bio-Oss Collagen on healing of an extraction socket: an experimental study in the dog // Int. J. Periodontics Restorative Dent. 2008. Vol. 28. N. 2. Р. 123–135.

7. Caneva M., Botticelli D., Viganò P. et al. Connective tissue grafts in conjunction with implants installed immediately into extraction sockets. An experimental study in dogs // Clin. Oral Implants Res. 2013. Vol. 24. N. 1. Р. 50–56.

8. Cardaropoli D., Tamagnone L., Roffredo A. et al. Socket preservation using bovine bone mineral and collagen membrane: a randomized controlled clinical trial with histologic analysis // Int. J. Periodontics Restorative Dent. 2012. Vol. 32. N. 4. Р. 421–430.

9. Cosyn J., De Bruyn H., Cleymaet R. Soft tissue preservation and pink aesthetics around single immediate implant restorations: A 1-year prospective study // Clin. Implant. Dent. Relat. Res. 2012. Vol. 15. N. 6. Р. 847–857.

10. Jackson B.J., Morcos I. Socket grafting: a predictable technique for site preservation // J. Oral Implantol. 2007. Vol. 33. N. 6. Р. 353–364.

11. Fickl S., Schneider D., Zuhr O. et al. Dimensional changes of the ridge contour after socket preservation and buccal overbuilding: an animal study // J. Clin. Periodontol. 2009. Vol. 36. N. 5. Р. 44–448.

12. Froum S., Cho S.C., Rosenberg E. et al. Histological comparison of healing extraction sockets implanted with bioactive glass or demineralized freeze-dried bone allograft: a pilot study // J. Periodontol. 2002. Vol. 73. N. 1. Р. 94–102.

13. Mahesh L., Narayan T.V., Bali P., Shukla S. Socket preservation with alloplast: discussion and a descriptive case // J. Contemp. Dent. Pract. 2012. Vol. 13. N. 6. Р. 934–937.

14. Schlee M., Esposito M. Aesthetic and patient preference using a bone substitute to preserve extraction sockets under pontics. A cross-sectional survey // Eur. J. Oral Implantol. 2009. Vol. 2. N. 3. Р. 209–217.

15. Shakibaie M.B. Comparison of the effectiveness of two different bone substitute materials for socket preservation after tooth extraction: a controlled clinical study // Int. J. Periodontics Restorative Dent. 2013. Vol. 33. N. 2. Р. 223–228.

16. Volkov A.V., Bolshakova G.B. Bone histomorphometry in regenerative medicine // J. Clin. Exp. Morphol. 2013. Vol. 3. N. 7. Р. 65–71.

### 5.3. Хирургические методы забора аутотрансплантата и этапы винирной аутокостной пластики

Брайловская Т.В.

Аутотрансплантация считается «золотым стандартом» восстановления костной ткани. Рассматривая процесс остеогенеза при ремоделировании костной ткани, следует отметить, что остеоциты трансплантированного участка костной ткани утрачивают связь с питающими его сосудами и впоследствии погибают. Для того чтобы остаться жизнеспособными, остеоциты аутотрансплантата должны получать по капиллярам кислород и питательные вещества. Вот почему выживают после трансплантации лишь немногие из них, а именно те, которые находятся в непосредственной близости от функционирующих капилляров реципиентной зоны, что обеспечивает эффективное функционирование канальцевого механизма. Это означает, что в трансплантированной кости могут выжить в лучшем случае лишь те единичные остеоциты, которые расположены достаточно близко к поверхности реципиентной зоны в пределах 300 мкм от кровеносных сосудов и которых питательные вещества могут достигнуть за счет диффузии. Больше шансов выжить имеют остеогенные клетки трансплантата, расположенные близко к поверхности, чем остеоциты, находящиеся внутри трансплантата. Следует отметить, что лишь некоторые клетки из покрывающих и выстилающих клеток трансплантата компактной кости выживают и растут, оказавшись в подходящих условиях. Такие клетки могут вносить свой небольшой вклад в остеогенез, который, однако, осуществляется главным образом покрывающими и выстилающими клетками кости реципиентной зоны. Если бо́льшая часть остеоцитов трансплантированной костной ткани погибает, то можно предположить, что польза от трансплантата невелика. Тем не менее это не так. Костный трансплантат устанавливают таким образом, чтобы он надежно был связан c костью реципиентной зоны. Клетки остеогенного слоя надкостницы, эндоста, костного мозга реципиента пролиферируют и вместе с капиллярами продвигаются вперед — к трансплантату, чтобы образовать новые трабекулы. Через некоторое время эти трабекулы, увеличивающиеся в длину и в ширину, благодаря тому, что на их поверхности образуется новая кость, достигают трансплантата и соединяются с ним. Следует учесть, что вновь образованная на ткани трансплантата костная ткань прочно скрепляется с ним, точно так же, как и вновь образованная кость, образующаяся на кальцинированном хряще на диафизарной стороне эпифизарной пластинки, прочно скрепляется с хрящом.

После того как трансплантат соединился с костью реципиента, он постепенно резорбируется и замещается новой костью. Резорбция происходит главным образом в двух направлениях:

- на наружных поверхностях трансплантата, между участками, где с ним скрепились трабекулы новой кости;

- на внутренней поверхности гаверсовых каналов.

Следует отметить, что функционирующие кровеносные сосуды необходимы как для резорбции старой кости, так и для формирования новой и поддержания ее жизнедеятельности. Небольшое рассасывание может происходить со стороны внутренних поверхностей гаверсовых каналов трансплантата до тех пор, пока в этих каналах сохраняются функционирующие кровеносные сосуды. Обычно новые кровеносные сосуды врастают в гаверсовы каналы трансплантата компактной кости в течение нескольких недель. Появление новых кровеносных сосудов и остеогенных клеток в гаверсовых каналах трансплантата связано как с резорбцией омертвевшей кости в гаверсовых каналах, происходящей с помощью остеокластов, отчего гаверсовы каналы расширяются, так и с отложением новой кости на внутренней поверхности каналов, что снова приводит к их сужению. Те же два процесса одновременно происходят на наружной стороне трансплантата, а также у омертвевших краев его ложа, поэтому вскоре и сам трансплантат, и край его ложа становятся конгломератами живой кости от реципиента и омертвевшей кости трансплантата. С течением времени почти вся (если не вся) кость трансплантата резорбируется, ее замещает новая кость.

Таким образом, в результате остеогенеза, который инициирован аутотрансплантатом, последний замещается вновь образованной костной тканью.

Механизм роста кости в аутотрансплантате включает три фазы (Friedenstein et al., 1966). Пересаженные клетки, в основном губчатой ткани, остаются живыми в течение первых 3–4 нед, питаясь благодаря окружающей сосудистой ткани и остеоцитам и продуцируя остеоидные пластинки. Это первая фаза — остеогенный процесс, зависящий от количества и плотности трансплантированных клеток. Однако в течение 2 нед выживают только остеоциты, находящиеся в пределах 300 мкм от кровеносных сосудов, которых питательные вещества могут достигнуть за счет диффузии. Кровеносные сосуды врастают в трансплантат примерно с той же скоростью, что и фиброзная ткань, то есть 1 мм в день.

Именно поэтому успех трансплантации во многом зависит от ранней васкуляризации ткани. По мере гибели клеток трансплантата и освобождения факторов роста и индуктивных белков ткань начинает замещаться и ремоделироваться новыми клетками окружающей кости. Это вторая фаза — остеоиндуктивный процесс, начинающийся примерно через 6 нед после трансплантации и продолжающийся до 6 мес.

На этом этапе трансплантат резорбируется и заменяется новой костью в отношении 1:1. Было высказано предположение, что неорганический матрикс из гидроксиапатита, являющийся остовом аутотрансплантата, создает остеокондуктивный эффект при формировании новой кости, наползающей на трансплантат. Этот процесс рассматривается как третья фаза образования новой кости — остеокондуктивная. Кроме того, кортикальная пластина трансплантата служит барьерной мембраной, предотвращая инфильтрацию клеток эпителия и соединительной ткани в реципиентную зону.

Неоспоримыми преимуществами метода аутотрансплантации являются полная биосовместимость, отсутствие иммуногенности, способность к быстрой реваскуляризации с формированием органотипичной костной ткани. Отсутствие риска ятрогеннoй передачи инфекции и небольшие материальные затраты, связанные с забором аутотрансплантата, делают этот материал почти идеальным. Внутриротовые аутотрансплантаты имеют идентичный тип эмбрионального развития, обладая большим сродством к зоне реципиента.

Все эти факторы говорят о том, что при выборе донорского участка забора костного трансплантата оптимальным является использование внутриротовых источников.

Преимущества использования внутриротовых аутотрансплантатов:

- хороший хирургический доступ;

- близость донорского и реципиентного участков и тем самым сокращение продолжительности хирургического вмешательства и анестезиологического обеспечения;

- отсутствие швов и послеоперационных рубцов на коже;

- морфоспецифичность донорского и реципиентного участков;

- возможность выполнить костнопластическую операцию в амбулаторных условиях и под местным обезболиванием;

- меньшая последующая резорбция аутокостных трансплантатов, полученных из полости рта, по сравнению с трансплантатами, полученными из внеротовых источников.

Исходя из данных характеристик, можно сделать вывод о том, что использование внеротовых источников для получения костной ткани оправданно только в тех случаях, когда во внутриротовых источниках кости недостаточно или по каким-либо причинам невозможно провести хирургический забор в полости рта.

Общая характеристика внутриротовых источников костной ткани. Костная ткань из внутриротовых источников забирается в виде аутотрансплантатов.

Для получения аутотрансплантатов в процессе работы наиболее часто используют следующие донорские участки:

- наружная косая линия в области угла нижней челюсти;

- подбородочная область.

Вышеуказанные области позволяют получить примерно равное количество костной ткани.

Донорские области, такие как область бугра верхней челюсти, скуловая кость, используются редко, что связано либо с получением небольшого объема костной ткани, либо с трудностями доступа к этим областям.

Кортикальные костные блоки в полости рта получают при заборе с наружной косой линии тела нижней челюсти, а кортикально-губчатые — из подбородочной области. Как следует из названия, разница между этими двумя видами костных блоков заключается в наличии губчатого слоя у кортикально-губчатых аутотрансплантатов. Данный слой костной ткани значительно повышает жизнеспособность трансплантата и вероятность его приживления из-за большей концентрации остеобластов и клеток-предшественников в единице объема и, следовательно, быстрой активации реваскуляризации и неоостеогенеза. Быстрая реваскуляризация трансплантата является необходимым условием для успешного остеогенеза.

Получение костного блока из подбородочной области

При заборе аутотрансплантата из области подбородка возможно получение костного блока относительно большой толщины за счет наличия губчатого слоя. Объем фрагмента будет большой, однако его форма, ширина и длина ограничены посередине центральным костным швом подбородочной области, сверху — верхушками корней фронтальной группы зубов, по бокам — подбородочными отверстиями нижнечелюстного канала и снизу — нижней костной границей подбородка.

Преимущества выбора подбородочной области для забора аутотрансплантата:

- полная визуализация;

- возможность моделирования костного фрагмента в имеющемся объеме;

- непродолжительность по времени самой процедуры.

Относительными недостатками выбора подбородочного симфиза для забора аутотрансплантата являются:

- вероятность временного онемения нижних резцов (развитие нейросенсорных осложнений);

- выраженный послеоперационный отек и гематома;

- возможность формирования рубцовых тканей в эстетически значимой зоне;

- тревожность пациентов относительно возможных косметических дефектов в эстетически значимой зоне;

- риски повреждения корней зубов.

Этапы проведения операции по получению трансплантата из области подбородочного симфиза.

- Анестезия. Проводится инфильтрационная анестезия по переходной складке по всей зоне операции, а также в области ментальных отверстий, внутримышечная или внутривенная седация. Некоторые авторы указывают на важность погружения пациента в глубокую седацию на момент работы долотом в подбородочной области, так как подобные выраженные механические удары передаются через суставной отросток на височную кость и ощущаются пациентом крайне негативно.

- Разрез. Разрез проводят, отступая от границы слизисто-десневого соединения на 5–10 мм, в промежутке между первыми премолярами и клыками для полноценного охватывания зоны от клыка до клыка. В научной литературе также описан метод откидывания трапециевидного лоскута с проведением разреза по зубодесневому прикреплению от клыка до клыка и двух дополнительных вертикальных разрезов, проведенных от дистальных краев клыков. Однако подобный доступ может спровоцировать рецессию десны в области фронтальных зубов в случае воспалительных явлений в период послеоперационного заживления, он также противопоказан при заболеваниях пародонта (рис. 5-29).

- Отслойка мягких тканей. Надкостницу отслаивают осторожно, стараясь не травмировать лоскут и десневые сосочки. Ближе к основанию нижней челюсти (в области прикрепления мышц) имеются пучки коллагеновых волокон, для отделения которых от кости рекомендуется использовать острый распатор. В латеральную сторону надкостницу отслаивают до подбородочных отверстий. Аккуратная поднадкостничная отслойка позволяет предупредить повреждение подбородочных нервов (рис. <pic5-30,5-30>>).

- Остановка кровотечения. После скелетирования поверхности кости в зоне подбородка в большинстве ситуаций начинается умеренное кровотечение из области краев разреза в зоне премоляров. Данное кровотечение не является угрожающим для самочувствия пациента и проведения операции, однако оно становится причиной выраженной гематомы в послеоперационный период, что создает дискомфорт для пациента. Кровотечение из донорского участка обычно можно остановить, прижав на несколько минут салфетку. При неэффективности этого способа используют гемостатические средства (коллагеновую мембрану или губку).

- Забор трансплантата. В области подбородочного симфиза наиболее удобным является, с нашей точки зрения, использование боров и пьезоскальпеля. При необходимости получения костного трансплантата максимального объема целесообразно проводить вертикальный распил по средней линии, поскольку это облегчает дальнейшее использование костных долот. После завершения остеотомии в распил устанавливают острое изогнутое костное долото, которым раскачивают, откалывают и отделяют костный блок, осторожно наклоняя инструмент. Оставшуюся в донорском участке губчатую кость можно собрать костными кюретами (рис. 5-31).

- Заполнение участка забора трансплантата (рис. 5-32). Заполнение области забора костной ткани проводится либо искусственным костным материалом, либо коллагеновой гемостатической губкой. Заполнение зоны забора костной ткани в области подбородочного симфиза является важным моментом, так как из-за большой глубины костной раны формируется значительная полость, что провоцирует формирование гематомы.

- Ушивание раны. Послойное ушивание раны является основным критерием заживления мягких тканей первичным натяжением в послеоперационный период. Это можно сделать, накладывая простые узловые швы или п-образные швы в комбинации с простыми узловыми швами (рис. 5-33).

Рис. 5-29. Выполнение разреза для забора трансплантата из области подбородочного симфиза
Рис. 5-30. Зона забора трансплантата из области подбородочного симфиза
Рис. 5-31. Этапы забора трансплантата
Рис. 5-32. Заполнение участка забора трансплантата
Рис. 5-33. Ушивание послеоперационной раны

Аутотрансплантат из ветви нижней челюсти находится близко к области дефекта в боковых отделах нижней челюсти и реже вызывает послеоперационные болезненность и дискомфорт, в отличие от аутотрансплантата, полученного из подбородочного симфиза.

Этапы проведения операции по получению трансплантата с наружной косой линии

Ход оперативного вмешательства

Анестезия. Проводится проводниковая и инфильтрационная анестезия на оперируемой стороне, внутримышечная или внутривенная седация.

Разрез. При наличии концевого дефекта на нижней челюсти, как правило, формируется один доступ к зоне основного хирургического вмешательства, который используется также для забора трансплантата из области наружной косой линии нижней челюсти.

После пальпирования наружного края косой линии проводится линейный разрез по вершине альвеолярного гребня длиной 4–5 см. У дистального края выполняется разрез, который направлен латерально и кверху, в сторону венечного гребня. Отслаивается слизисто-надкостничный лоскут кнаружи от проведенного разреза и на максимальную глубину по наружной поверхности угла нижней челюсти (рис. 5-34).

Рис. 5-34. Выполнение разреза для забора трансплантата из области наружной косой линии нижней челюсти

Забор трансплантата в виде костных блоков рекомендуется проводить с использованием пьезоскальпеля Рiezosurgery в режиме bone special и костного долота. Перед проведением распилов нужно предварительно изучить форму и размеры дефекта, поскольку полученный трансплантат должен соответствовать ему по форме. Создается линейный распил параллельно наружной поверхности костной ткани с учетом необходимой толщины. Далее создаются линейные перпендикулярные распилы по медиальному и дистальному краю с учетом необходимой ширины (рис. 5-35). В распил вводят острое костное долото и, раскачивая его, откалывают костный блок, осторожно наклоняя инструмент. Долотом производится отделение сформированного костного фрагмента, который имеет ровные края и одну нижнюю линию отлома (рис. 5-36). Полученный трансплантат до использования защищают влажной салфеткой. При необходимости разделения полученного трансплантата на несколько частей это делают вне полости рта.

Рис. 5-35. Забор костных блоков с использованием пьезоскальпеля Рiezosurgery
Рис. 5-36. Извлечение сформированного костного фрагмента с помощью костного долота

Забор костных блоков можно также проводить с использованием дисковой системы MicroSaw, которая состоит из защитных щитков на прямой и угловой наконечник, тонких алмазных дисков диаметром 1 см, прямого и углового наконечников с возможностью фиксации на них вышеупомянутых щитков (рис. 5-37).

Рис. 5-37. Забор костных блоков с помощью дисковой системы MicroSaw

Метод аутокостной пластики по типу винирной техники

Ход оперативного вмешательства

- Анестезия. Проводится проводниковая и инфильтрационная анестезия на оперируемой стороне, внутримышечная или внутривенная седация.

- Разрез. Проводится линейный разрез по вершине альвеолярного гребня. В случае наличия включенного дефекта зубного ряда с апроксимальных сторон в области соседних зубов проводятся два угловых разреза, тем самым формируется трапециевидный лоскут. При наличии концевого дефекта на нижней челюсти, как правило, формируется один доступ к зоне основного хирургического вмешательства, который используется также для забора трансплантата из области наружной косой линии нижней челюсти.

- При проведении операции в дистальном отделе верхней челюсти оптимально создание г- образного лоскута путем проведения линейного разреза по центру гребня с затрагиванием слизистой в области бугра верхней челюсти и добавлением вертикального разреза по медиальному краю зоны вмешательства.

- Лоскут. Откидывается слизисто-надкостничный лоскут. Скелетирование поверхности костной ткани путем отслаивания слизисто-надкостничного лоскута должно проводиться с особой осторожностью и тщательностью, так как даже минимальные разрывы слизистой оболочки в области разреза над зоной костнопластической операции могут привести к более тяжелому периоду послеоперационной реабилитации или к экспозиции зоны аугментации, что значительно снизит эффективность проведенного вмешательства. Сложность представляет скелетирование соседних с ментальным отверстием участков, так как в данной зоне периост заходит в ментальное отверстие со всех сторон. При мобилизации этого участка необходимо фактически отпрепарировать весь периост, окружающий сосудисто-нервный пучок.

- Обработка поверхности реципиентного ложа. Подготовка реципиентного ложа включает в себя адекватную отслойку надкостницы и очистку поверхности кости от остатков соединительной ткани. Фрезой или костным скребком проводятся корректировка реципиентного ложа, сглаживание неровностей контура для максимально плотного прилегания к трансплантату. Наличие пустот между внутренней поверхностью аутокостного блока и реципиентным ложем может стать причиной формирования гематомы, что нежелательно для полноценной послеоперационной реабилитации и приживления трансплантата.

- Остеоперфорация. Остеоперфорация реципиентного ложа проводится тонким фиссурным бором или сверлом на глубину 3–4 мм до достижения губчатого слоя (по тактильным ощущениям). Основным ориентиром при остеоперфорации является начало кровоточивости из сформированных отверстий — главный признак достижения зоны губчатой кости. Возможна сквозная остеоперфорация одновременно и зафиксированного трансплантата, и воспринимающего ложа (рис. 5-38).

- Подготовка трансплантата для фиксации. Фрезой проводится реконтурировка трансплантата, тем самым создается максимальное соответствие фиксируемой поверхности трансплантата воспринимающему ложу. Поверхность внутренней части трансплантата шлифуется для максимально плотного сопоставления с воспринимающим ложем. При данном виде реконструкции это имеет принципиальное значение, так как малейшие пустоты значительно усложнят, если не блокируют, приживление трансплантата. В самом трансплантате формируются отверстия для фиксирующих винтов (рис. 5-39).

- Фиксация трансплантата. Трансплантат фиксируется двумя-тремя микро- или мини- винтами для достижения максимально плотной фиксации, что является обязательным условием его приживления. Следует отметить, что во избежание перегрева кости работа тонким сверлом в глубоких слоях костной ткани по формированию отверстия для винта должна проводиться прерывистыми движениями, под непрерывным охлаждением. Винт должен создавать компрессию, для этого диаметр отверстия в костном блоке должен быть больше диаметра винта. В таком случае штифт винта будет свободно вращаться в трансплантате, а головка винта прижмет трансплантат к принимающему ложу. Жесткая фиксация является непременным условием заживления и перестройки аутотрансплантата, а компрессионный винт является лучшим способом ее достижения (рис. 5-40).

- Моделирование мягких тканей. Мобилизация слизисто-надкостничного лоскута производится во всех случаях, так как после аугментации увеличивается объем подлежащих тканей, и первичной площади мягких тканей уже недостаточно для закрытия всего дефекта. Мобилизация проводится за счет параллельного линейного надсечения периоста у апикального края лоскута. Послабляющие разрезы позволяют мобилизовать надкостницу и ушить лоскуты без натяжения.

- Фиксация резорбируемой бескаркасной мембраны. Рекомендуется закрывать всю поверхность аутотрансплантата костнопластическим материалом и резорбируемой мембраной. Использование поверх аутотрансплантата костнопластического материала и резорбируемой мембраны минимизирует вероятность резорбции аутотрансплантата.

- Ушивание операционной раны. Ушивание трапециевидного лоскута оптимально проводить путем наложения горизонтальных матрасных и простых узловых швов (рис. 5-41).

Рис. 5-38. Остеоперфорация реципиентного ложа
Рис. 5-39. Адаптация трансплантата к реципиентной зоне
Рис. 5-40. Фиксация трансплантата к реципиентной зоне
Рис. 5-41. Ушивание операционной раны

Первый этап дентальной имплантации проводят по стандартному протоколу через 4–6 мес.

Клинический пример

Пациентка С., 57 лет.

Жалобы: нарушение функции жевания.

При осмотре полости рта выявлено: дефект зубного ряда обусловлен отсутствием зубов 4.4, 4.5, 4.6, 2.5, 2.6, утрата зубов произошла более 10 лет назад. При пальпации — в области отсутствующих зубов 4.4, 4.5, 4.6 альвеолярная кость тонкая с незначительно сниженной высoтой, определяется дефект костной ткани с вестибулярной поверхности.

На основании клинико-рентгенологического обследования поставлен диагноз: частичная потеря зубов верхней и нижней челюсти с атрофией костной ткани альвеолярной части нижней челюсти справа в области отсутствующих зубов 4.4, 4.5, 4.6.

Для достижения полноцeнной стоматологической реабилитации пациентке предложен современный метод ортопедического лечения — протезирование с использованием дентальных имплантатов.

Проведено диагностическое рентгенологическое обследование. По данным КЛКТ: исходная ширина альвеолярной части нижней челюсти составила от 3,3 до 3,5 мм, высота — 12 мм. В области верхней челюсти слева в проекции зуба 2.5: ширина — 4,9 мм, высота — 16 мм; 2.6: ширина — 4,7 мм, высота — 6,6 мм (рис. 5-42).

Рис. 5-42. Пациентка С., 57 лет. Серия конусно-лучевой компьютерной томографии

По данным рентгенологического обследования перед проведением дeнтальной имплантации пациентке показано предварительное выполнение костнопластической операции по восстановлению объема костной ткани альвеолярнoй части нижней челюсти и выполнение операции открытого синус- лифтинга на верхней челюсти.

На основании клинико-лабораторного и рентгенологического обследования, результатов осмотра стоматолога-терапевта, стоматолога-ортопеда составлен план лечения, с которым пациентка ознакомлена, получено ее информированное согласие на проведение лечения.

- Серия КЛКТ нижней челюсти:

  - 1) срез нижней челюсти в аксиальной плоскости на уровне середины корней;

  - 2) срез в трансверзальной плоскости на уровне зубов 4.4, 4.5, 4.6. Выраженная атрофия альвеолярного отростка по ширине при достаточной высоте альвеолярного отростка. Плотность структуры кости удовлетворительная, толщина кортикального слоя — до 1,5 мм;

  - 3) фрагмент ортопантомограммы, реконструированной из КЛКТ. Адентия зубов 4.4–4.6. Высота альвеолярного отростка достаточна для проведения дентальной имплантации.

- Серия КЛКТ верхней челюсти:

  - 1) срез в трансверзальной плоскости на уровне зубов 2.5, 2.6. Атрофия альвеолярного отростка по высоте при достаточной ширине альвеолярного отростка;

  - 2) фрагмeнт ортопантомограммы, реконструированной из КЛКТ. Адентия зубов 2.5, 2.6. Высота альвеолярного отростка недостаточна для проведения дентальной имплантации.

План лечения

Костнопластическая операция, состоящая из слeдующих этапов.

- Забор аутотрансплантата из наружной косой линии. Проведение аутокостной пластики костными блоками по типу винирной техники альвeолярной части нижней чeлюсти.

- Выполнение операции синус-лифтинга одномоментно с установкой имплантатов, удаление зуба 2.4 и одномоментная установка дентального имплантата.

- Через 6 мeс установка дентальных имплантатов в области выполненных костнопластических операций.

- Через 6 мес второй этап имплантации и устанoвка формирователей дeсны.

- Через 2 нед начало ортопедического лечения с опорой на дентальные имплантаты.

Таким образом, период хирургического лечения с момента проведения аутокостной пластики до начала ортопедического лечения составляет 12 мес.

После клинико-лабораторного обследования, согласования плана лечения и санации полости рта проведено хирургическое лечение — операция аутокостной трансплантации по типу винирной техники.

Ход операции

- Выполнение разрeза слизистoй оболочки по вершине альвеолярного гребня нижней челюсти слева в позиции зубов 4.4, 4.5, 4.6 в условиях инфильтрационной анeстезии препаратом артикаин + эпинефрин (Ультракаин Д-С форте♠) (1:100 000) — 3,4 мл (рис. 5-43, а).

- Отслoение слизисто-надкостничного лоскута, инструмeнтальнoе измeрение ширины альвeoлярной части нижней челюсти реципиентной зoны (рис. 5-43, б).

- Инструментальнoе измерение ширины альвеолярной части нижней челюсти реципиентной зоны и трансплантатов (см. рис. 5-43, в, г).

- Забор костных блоков в области наружной косой линии нижнeй челюсти с помощью пьeзоскальпеля Рiezosurgеry в режиме bone special и костного долота (см. рис. 5-43, д).

- Выполнение декортикации вестибулярной поверхности альвеолярной части нижней челюсти с помощью фрезы для активации рeципиентного ложа и остеoперфoрации (см. рис. 5-43, е).

- Моделирование из полученного костного блока двух аутотрансплантатов с помощью пил и бoрoв разных диаметров.

- Плoтная адaптация аутотрансплантатов к подготовленному реципиентному ложу с жесткой фиксацией двумя микровинтами диаметром 1,2 мм (см. рис. 5-43, ж).

Рис. 5-43. Пациентка С., 57 лет, диагноз: «частичная потеря зубов нижнeй челюсти с атрофией костной ткани альвeолярнoй части нижнeй челюсти справа в области отсутствующих зубов 4.4, 4.5, 4.6»: а — исходная клиническая картина в полости рта; б — начальный этап операции — разрез и скелетирование альвеoлярной части нижней челюсти слева; в — измерение ширины костнoй ткани альвеолярной части нижней челюсти; г — данные внутриротовых измерений ширины в области зoны реконструкции альвеолярной части нижней челюсти справа; д — забор костных блоков в области наружной косой линии нижнeй челюсти с помощью пьeзоскальпеля Рiezosurgеry в режиме bone special и костного долота; е — выполнены остеoперфорации реципиентной зоны с помощью тонкого фиссурного бора или сверла; ж — фиксация трансплантата, трансплантаты точнo адаптированы в атрофированном участке, фиксированы двумя мини-винтами; з — смесь из аутокостной стружки, полученной с помощью костного скребка, костнопластического материала Bio-Oss (Geistlich, Швейцария) и тромбоцитарной плазмы PRP

При неудовлетворительнoй aдаптации к реципиентному лoжу пространствo между костным блокoм и воспринимающим учaстком может зaполниться фибрoзной ткaнью или спoсoбствовать проникновению инфекции, что неблагоприятно скaжется на aутотрансплантате, вплoть до его ceквестрации и oттoржения (рис. 5-43, з).

- Использование кoллагенoвой мембраны Bio-Gide (Geistlich, Щвейцария) и тромбoцитарной плазмы PRP (рис. 5-44, д, е).

- Мoбилизация слизисто-надкoстничного лоскута. Для этого выполнили аккуратные рассечения надкостницы в области наибольшей толщины лоскута и закрыли послеоперационную рану, тщательно сoпоставив края раны, с небольшим выворотом комбинациeй узловых и матрасных швов Monosyl № 5–0 (см. рис. 5-44, ж).

Следующий этап в соответствии с планом лечения — выполнение операции синус-лифтинга с одномоментной установкой имплантатов системы Astra-tech (Швеция) в области зубов 2.5 и 2.6 размером 3,5×13,0 и в области зуба 2.4 размером 4,5×13,0 (рис. 5-45).

Рис. 5-44. Пациентка С., 57 лет. Диагноз: «частичная потеря зубов нижней челюсти с атрофией костной ткани альвеолярной части нижней челюсти справа в области oтсутствующих зубов 4.4, 4.5, 4.6». Этапы выполнения операции: а, б — измерение ширины зоны реконструкции альвеолярной кости после операции; в — мини-винтами фиксированы два аутотрансплантата в зоне реконструкции; г — поверх трансплантатов улoжен остеoпластический материал Bio-Oss (Geistlich, Швейцария); д — изоляция зоны реконструкции коллагеновой резорбируемой мембраной Bio-Gide (Geistlich, Швейцария); е — использование обедненной трoмбоцитами плазмы (PRP); ж — вид ушитой раны, комбинация узловых и горизонтальных матрасных швов
Рис. 5-45. Этапы выполнения операции синус-лифтинга одномоментно с установкой дентальных имплантатов (а–з)

При клиническом осмотре через 6 мес после выполнения аутокостной пластики по типу винирной техники в области зубов 4.4, 4.5, 4.6 осложнений не выявлено, пациентке выполнено плановое КЛКТ- исследование.

По данным КЛКТ (рис. 5-46) определяется: aутокостный трансплантат высокой степени минерализации, имеются признаки oстеoинтеграции трансплантата, ширина альвеолярного отростка увеличена до 7 мм.

Рис. 5-46. Пациентка С., 57 лет. Серия конусно-лучевой компьютерной томографии пациентки С. через 6 мес после выполнения аутокостной пластики по типу винирной техники: а — срез нижней челюсти в аксиальной плоскости на уровне середины корней зубов; б — срез в трансверзальной плоскости на уровне зубов 4.4, 4.5, 4.6; в — фрагмент ортопантомограммы, рекoнструированной из конусно-лучевой компьютерной томографии. Адентия зубов 4.4–4.6

Достигнутый результат по увеличению значения параметра «ширина» альвеолярной части нижней челюсти в oбласти отсутствующих зубов 4.4, 4.5, 4.6 позволил выполнить стандартную операцию по установке внутрикoстных частей дентальных имплантатов системы Astra-tech (Швеция) в области зубов 4.5 и 4.6 размером 4,5×11,0 и в области зуба 4.4 — размером 3,5×11,0 (рис. 5-47).

Рис. 5-47. Пациентка С., 57 лет. Диагноз: «частичная потеря зубов нижней челюсти с атрофией костной ткани альвеолярной части нижней челюсти справа в области отсутствующих зубов 4.4, 4.5, 4.6». Установка дентальных имплантатов

Пациентке назначен курс антибактериальной, десенсибилизирующей, противовоспалительной терапии, даны соответствующие рекомендации.

Послеоперационный период протекал без осложнений.

При клиническом осмотре через 7 дней выявлено: операционная область без патологии, рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 7-е сутки.

Через 6 мес выполнена контрольная ортопантомограмма (рис. 5-48).

Рис. 5-48. Контрольная ортопантомограмма после установки имплантатов через 6 мес

Выполнен второй этап имплантации, а затем через 2 нед — протезирование (рис. 5-49, 5.50).

Рис. 5-49. Пациентка С., 57 лет. Этап протезирования: а — устанoвлены индивидуальные фрезерованные абатменты на нижней челюсти; б — устанoвлены фрезерованные абатменты на верхней челюсти; в — на модели установлены каркасы будущих ортопедических конструкций
Рис. 5-50. Пациентка С., 57 лет. Вид готовой постоянной ортопедической конструкции (а–в)

Выводы

- Положительными сторонами выполнения операции аутокостной пластики по типу винирной техники являются:

  - возможность проведения оперативного вмешательства под местной анестезией в амбулаторных условиях;

  - сравнительно несложная интраoперационная техника;

  - низкая стоимость материалов oперации;

  - высокая первоначальная плотность костной ткани на момент имплантации;

  - наличие систематических обзоров научных данных хорошо документированных исследований.

- Основными недостатками oперации аутокостной пластики по типу винирной техники являются:

  - анатомические ограничения в количестве используемого костнопластического материала;

  - наличие дополнительной зоны оперативного вмешательства для забора аутотрансплантата, увеличивающее длительность и травматичность операции, что плохo переносится пациентами;

  - повтoрное вмешательство пo удалению фиксирующих элементов.

### Список литературы

1. Кулаков А.А., Гветадзе Р.Ш., Брайловская Т.В., Михайлова А.П. Аутокостная пластика перед выполнением дентальной имплантации. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.

2. Friedenstein A.J. et al. Osteogenesis in transplants of bone marrow cells // J. Embryol. Exp. Morphol. 1966. Vol. 16. N. 3. P. 381–390.

3. Alfaro F.H. Bone Grafting in Oral Implantology. United Kingdom: Quintessence Publishing, 2006. Vol. 44. P. 27–83, 85–106.

### 5.4. Методы увеличения объема костной ткани челюстей перед дентальной имплантацией

Кулаков А.А., Брайловская Т.В.

Наличие атрофии костной ткани челюстей затрудняет проведение традиционных этапов имплантации, а в большинстве клинических случаев делает ее невозможной без соответствующих дополнительных хирургических вмешательств по подготовке альвеолярного гребня.

Имеющиеся в настоящее время методы предварительного хирургического вмешательства позволяют врачу — стоматологу-хирургу оптимально разместить имплантаты без забора костных трансплантатов, что, безусловно, положительно сказывается на снижении количества осложнений, связанных с забором аутотрансплантатов. Одним из таких методов является метод межкортикальной остеотомии альвеолярного гребня (Ridge splitting technique), который заключается в продольной остеотомии альвеолярного гребня в сагиттальной плоскости с помощью специальных инструментов (боры и диски для остеотомии, долота или пьезоэлектрическая техника). Инструменты устанавливаются между двумя кортикальными пластинами, постепенно расширяют альвеолярную часть челюсти и вестибулярно перемещают щечную кортикальную пластинку с частью губчатого вещества, что позволяет одномоментно или спустя 4–6 мес установить дентальные имплантаты стандартного диаметра.

А. Sciоpioni и соавт. (1994), предварительно расширив альвеолярный гребень по указанному методу, установили 329 имплантатов 170 пациентам. Раскрывали имплантаты через 4–5 мес. Выживаемость имплантатов в течение 5 лет составила 98,8%. О пределах потери костной ткани вокруг имплантатов за этот период не сообщалось. Метод приемлем для суженных в щечно-лингвальном направлении альвеолярной части нижней челюсти и альвеолярного отростка верхней челюсти. Пирамидальная форма гребня с широким основанием является идеальным показанием к данной технике, так как это предотвращает риск отломов щечной кортикальной пластинки. При этом обязательным условием для проведения данного метода является достаточная высота альвеолярной кости.

A. Sethi и соавт. (2000) обследовали 150 пациентов, которым было установлено 449 имплантатов совместно с расширением альвеолярного гребня беззубой верхней челюсти. После проведения остеотомии они расширили гребень с помощью остеотомов и D-образных долот. В образовавшееся пространство были установлены имплантаты. Пациенты наблюдались в течение 5 лет. Выживаемость имплантатов составила 97%.

По данным C.M. Misch, исходная ширина альвеолярного гребня должна быть не менее 3 мм, в том числе содержать не менее 1 мм губчатого слоя. Необходимость подсадки аутокости в расширенное бикортикальное пространство оценивает оперирующий хирург. Наличие достаточного количества мягких тканей имеет решающее значение для кровоснабжения и поддержания жизнеспособности щечной кортикальной пластинки. При отсутствии притока крови от надкостницы и достаточного эндостального кровоснабжения в зоне межкортикальной остеотомии резорбция щечной кортикальной пластинки неизбежна, даже если в пространство будет уложена аутокость. Так, в исследованиях А. Sciopioni и соавт. (1994) и F. Bravi и соавт. (2007) показано, что через 7 мес после установки имплантатов в ранее расширенный костный гребень количественные показатели костной ткани не отличались от таковых при имплантации в изначально широкую альвеолярную кость.

Показания к применению метода межкортикальной остеотомии альвеолярного гребня следующие.

- Атрофия альвеолярной части нижней челюсти или альвеолярного отростка верхней челюсти в горизонтальной плоскости при наличии узкого гребня с достаточно широким основанием.

- Достаточная вертикальная высота кости.

- Наличие губчатой кости между двумя кортикальными пластинками.

В литературе описаны различные методики проведения межкортикальной остеотомии альвеолярного гребня с применением:

- долот и молотка;

- осциллирующей пилы;

- дисков для остеотомии;

- пьезоэлектрической техники.

Преимущество остается за методом межкортикальной остеотомии с использованием пьезоэлектрической техники (рис. 5-51).

Рис. 5-51. Этапы выполнения межкортикальной остеотомии с помощью ультразвукового скальпеля Рiezоsurgery

В работе А.Н. Воронова (2009) на основании эксперимента на 16 кроликах и клинического материала (120 пациентов) выявлено, что применение аппаратов с пьезоэффектом при выполнении операций в практике хирургической стоматологии оказывает щадящее действие на края костной раны. Результаты микробиологического исследования доказали бактерицидное действие аппаратов с пьезоэффектом, что способствует снижению риска развития послеоперационных осложнений. Рекомендовано использование данных аппаратов при выполнении костнопластических операций (особенно при синус-лифтинге, остеотомии, при заборе костных аутотрансплантатов), удалении имплантатов, в пародонтологии. Следует подчеркнуть, что использование пьезоэлектрических инструментов дает хорошие результаты с меньшим количеством осложнений. С. Lus и соавт. (2010) исследовали эффективность метода межкортикальной остеотомии альвеолярного гребня с помощью пьезохирургической установки с одномоментной установкой имплантатов. Всего проведена 61 операция, установлено 180 имплантатов. Исходная ширина гребня варьировала от 1,5 до 5,0 мм (в среднем 3,3±0,7 мм). Плотность кости: тип I (11,1%), тип II (27,8%), тип III (28,9%) и тип IV (32,2%). Средняя длина пропила составила 14,8±10,8 мм, средняя конечная ширина гребня — 6,0±0,4 мм. На этапе раскрытия имплантатов 5 из 180 имплантатов не удалось остеоинтегрироваться (2,8%), все на верхней челюсти. Положительная результативность данной методики составила 95,1% на верхней челюсти и 100% на нижней челюсти. На протяжении 3-летнего периода наблюдения соответствующие показатели оставались неизменными. Использование пьезоэлектрических инструментов позволяет сократить количество операций, разместить имплантаты в условиях, где ранее потребовалось бы выполнение двухэтапного хирургического протокола.

Подчеркнем, что метод межкортикальной остеотомии может быть реальной альтернативой другим методам костнопластических операций, так как обладает меньшей степенью операционной травмы и хорошо переносится пациентами. Тем не менее ограничение в применении данного метода заключается в невозможности в ряде случаев вертикального увеличения альвеолярной кости, которое необходимо для получения высокого эстетического результата ортопедического лечения.

Следующий метод увеличения утраченного объема костной ткани — метод направленной костной регенерации с использованием резорбируемых и нерезорбируемых мембран. Регенерацией называют репродукцию или реконструкцию утраченной или поврежденной ткани с восстановлением формы и функции. Известно, что регенерация костной ткани происходит медленнее, если соединительная или эпителиальная ткань врастает внутрь дефекта. В таких случаях отмечается значительное уменьшение объема регенерата либо он не формируется вообще. Направленная регенерация — формирование костной ткани в области дефекта — обеспечивается за счет создания барьера, препятствующего врастанию других тканей из окружающих областей. В частности, эта техника используется для заполнения костных дефектов вокруг дентальных имплантатов.

Hurley и соавт. в 1959 г. впервые сообщили о возможности направленной регенерации костной ткани с помощью мембраны при выполнении трех условий: наличие сгустка крови, наличие неповрежденных остеобластов и контакт с живыми тканями. В стоматологии востребованность данного метода оказалась очень велика в связи с широкой распространенностью заболеваний пародонта, которые приводят к существенной убыли альвеолярной кости и утрате зубов. В настоящее время накоплен значительный клинический материал, свидетельствующий об эффективности использования мембран при закрытии дефектов кости, а также в случае увеличения высоты и ширины атрофированных альвеолярных гребней.

В рамках применения метода направленной костной регенерации активно происходит совершенствование различных по происхождению и предназначению изолирующих мембран. В результате чего значительно расширяются показания к проведению дентальной имплантации, появляется возможность для установки имплантата в соответствии с планом лечения (Dahlin et al., 1998; Donos et al., 2002; Мaiorana et al., 2005; Chiapasco et al., 2009; Miyamoto et al., 2011). Так, используемые мембраны по своим свойствам разделяются на нерезорбируемые (состоящие из политетрафторэтилена и титановой сетки) и резорбируемые. Резорбируемые мембраны в составе имеют коллаген, что и обусловливает их резорбцию. Основным их преимуществом является то, что эпителиальные ткани на поверхности регенерируют относительно стандартно, так как резорбируемые мембраны за счет своей мягкой консистенции и повторения контуров дефекта не раздражают мягкие ткани, контактирующие с краями мембраны. Недостатком резорбируемых мембран является их нестабильная структура, в связи с чем их эффективно можно использовать или при незначительных степенях атрофии костной ткани, или для защиты имплантированных структур, таких как дентальные имплантаты, микро- или мини-пластины. В большинстве клинических ситуаций фиксация резорбируемой мембраны не требует использования титановых пинов или микровинтов, так как при увлажнении в изотоническом растворе натрия хлорида или в крови резорбируемые мембраны слипаются с поверхностью воспринимающего ложа, что и облегчает их фиксацию. Следует отметить, что положительной стороной применения резорбируемых мембран является то, что они не требуют удаления (рис. 5-52).

Рис. 5-52. Этапы выполнения операции дентальной имплантации и направленной костной регенерации в oбласти 1.2–2.2. В послеоперационный период установлены временные ортопедические конструкции

Это позволяет достичь быстрого заживления мягких тканей над инородными структурами (имплантаты, микровинты, титановые сетки и т.д.), а также над неровными контурами костной ткани, например при пересадке костных блоков. В случае экспозиции резорбируемой мембраны происходит рассасывание оголенного участка без провокации воспаления. Однако недостатком является отсутствие возможности поддержки объема для получения значительного прироста костной ткани (более 2 мм), что сильно ограничивает их остеорегенераторные возможности. Резорбируемые мембраны неспособны сохранять форму и удерживать тот костнопластический материал, который они покрывают в области реконструкции. Вертикальное восстановление костной ткани с применением резорбируемых мембран затруднено из-за вышеописанного отсутствия возможности данных структур удерживать объем. Резорбируемые мембраны слипаются с поверхностью и не предотвращают компрессионное воздействие мягких тканей на зону регенерации, что приводит к формированию меньшего объема костной ткани, а также отсутствию возможности создания сглаженных переходов от горизонтальной поверхности альвеолярного гребня к вертикальной. Данный факт характеризует целесообразность применения резорбируемых мембран для защиты зоны оперативного вмешательства и стимулирования заживления мягких тканей за счет наличия биологической прокладки между областью ушивания разреза и зоной аугментации.

Нерезорбируемые мембраны являются одним из наиболее эффективных средств для регенерации костной ткани. Они представляют собой барьер для мягких тканей и при правильном, максимально плотном и герметичном позиционировании по периметру костного дефекта создают оптимальные условия для регенерации костной ткани. Использование нерезорбируемых мембран, состоящих из политетрафторэтилена, обладающего свойством полупроницаемости, позволяет на первых этапах послеоперационной реабилитации и последующей регенерации костной ткани поддерживать питание тканей под мембраной за счет плазменной диффузии со стороны периоста до тех пор, пока не сформируется новое микроциркуляторное русло со стороны воспринимающего костного ложа. Нерезорбируемые мембраны бывают бескаркасные и с титановым каркасом. Мембраны с титановым каркасом сохраняют заданную форму и подлежащий объем при реконструкции значительных костных дефектов.

В современной дентальной имплантологии использование нерезорбируемых мембран дало развитие целому направлению методов восстановления костной ткани и их последующему совершенствованию. К примеру, если еще недавно считалось, что вертикальный предел восстановления костной ткани с использованием метода направленной костной регенерации — это уровень 7 мм, то на сегодняшний день уже доказана возможность формирования костной ткани высотой до 2 см.

Основой использования нерезорбируемых мембран для восстановления костной ткани по вертикали является то, что в данных ситуациях необходимо использовать мембраны, способные удерживать форму для сохранения подлежащего объема тканей, то есть необходимо использовать мембраны с титановым каркасом. Сохранение подлежащего объема необходимо для защиты зоны аугментации от механического воздействия через слизистую оболочку, которое при отсутствии жесткой барьерной структуры может привести к коллапсу и, как результат, полному или значительному снижению результата реконструкции. Вспомогательно к каркасу мембраны также можно использовать тентовые микровинты для достижения максимальной плотности уровня фиксации мембраны (рис. 5-53).

Рис. 5-53. Этапы выполнения операции направленной костной регенерации. Установка дентальных имплантатов через 6 мес

Использование нерезорбируемых мембран при сочетанной атрофии является наиболее сложной техникой костной реконструкции как в техническом, так и в физиологическом плане. Основной особенностью ее применения является то, что при сочетанном восстановлении имеется минимальное кровоснабжающее реципиентное ложе (в сравнении со всеми остальными вариантами атрофии), исходя из чего зона аугментации испытывает начальный дефицит кровоснабжения, и ей требуется более длительный промежуток времени для запуска остеорегенераторных процессов, а следовательно, любой недостаток технического исполнения операции приведет к неминуемому частичному или полному отсутствию клинического результата аугментации.

Некоторое снижение положительных результатов при применении нерезорбируемых мембран связывают прежде всего с их основными недостатками: неиндивидуальной формой, требующей адаптации во время операции, риском преждевременной экспозиции через слизистую оболочку и необходимостью повторной операции для удаления барьерных мембран и вследствие этого — повторной травмой тканей. Длительное наблюдение (от 1 года до 5 лет) Simion и соавт. (2001) при проведении протезирования с опорой на дентальные имплантаты после увеличения вертикального размера альвеолярного отдела челюсти с использованием мембранной техники показало, что все имплантаты клинически стабильны и рентгенологически остеоинтегрированы. Уровень костного гребня за этот период уменьшился на 1,35–1,87 мм.

Таким образом, до недавнего времени в хирургической практике для фиксации костнопластических материалов и аутокостных трансплантатов при замещении костных дефектов традиционно использовались титановые конструкции, а также защитные мембраны, имеющие в своем составе титановый каркас, применение которых связано с необходимостью проведения последующего оперативного вмешательства с целью их удаления. Сегодняшние тенденции развития метода направленной костной регенерации развиваются в направлении механического совершенствования используемых мембран и биологических разработок материалов для аугментации на основе клеточных технологий. Прилагаются усилия, направленные на разработку материалов, не уступающих по своим механическим характеристикам титану, но не требующих последующего удаления. Необходимыми требованиями к данным материалам являются высокая биосовместимость, прочностные характеристики, синхронность рассасывания с формированием новообразованной костной ткани.

### Список литературы

1. Blus C., Szmukler-Moncler S., Vozza I. et al. Split-crest and immediate implant placement with ultrasonic bone surgery (piezosurgery): 3-year follow-up of 180 treated implant sites // Quintessence Int. 2010. Vol. 41. N. 6. Р. 463–469.

2. Chiapasco M., Zaniboni M. Clinical outcomes of GBR procedures to correct peri-implant dehiscences and fenestrations: a systematic review // Clin. Oral Implants Res. 2009. Vol. 20. N. 4. P. 113–123.

3. Dahlin C., Simion M., Nanmark U., Sennerby L. Histological morphology of the e-PTFE/tissue interface in humans subjected to guided bone regeneration in conjunction with oral implant treatment // Clin. Oral Implants Res. 1998. Vol. 9. N. 2. P. 100–106.

4. Donos N., Kostopoulos L., Karring T. Alveolar ridge augmentation using a resorbable copolymer membrane and autogenous bone grafts. An experimental study in the rat // Clin. Oral Implants Res. 2002. Vol. 13. N. 2. P. 203–213.

5. Rocchietta I., Simion M., Hoffmann M. et al. Vertical Bone Augmentation with an Autogenous Block or Particles in Combination with Guided Bone Regeneration: A Clinical and Histological Preliminary Study in Humans // Clin. Implant Dent. Relat. Res. 2015. Vol. 27. Р. 1–11.

6. Maiorana C., Santoro F., Rabagliati M., Salina S. Evaluation of the use of iliac cancellous bone and anorganic bovine bone in the reconstruction of the atrophic maxilla with titanium mesh: a clinical and histologic investigation // Int. J. Oral Maxillofac. Implants. 2001. Vol. 16. N. 3. P. 427–432.

7. Miyamoto I., Funaki K., Yamauchi K. et al. Alveolar Ridge Reconstruction with Titanium Mesh and Autogenous Particulate BoneGraft: Computed Tomography-Based Evaluations of Augmented Bone Quality and Quantity // Clin. Implant Dent. Relat. Res. 2011. Vol. 31. P. 218–239.

8. Simion M., Jovanovic S.A., Tinti C., Benfenati S.P. Long-term evaluation of osseointegrated implants inserted at the time or after vertical ridge augmentation. A retrospective study on 123 implants with 1–5 year follow-up // Clin. Oral Implants Res. 2001. Vol. 12. N. 1. Р. 35–45.

9. Scipioni A., Bruschi G.B., Calesini G. The edentulous ridge expansion technique: a five-year study // Int. J. Periodontics Restorative Dent. 1994. Vol. 14. N. 5. Р. 451–459.

10. Sethi A., Kaus T. Maxillary ridge expansion with simultaneous implant placement: 5-year results of an ongoing clinical study // Int. J. Oral Maxillofac. Implants. 2000. Vol. 15. N. 4. Р. 491–499.

### 5.5. Синус-лифтинг

Яременко А.И.

Анализ опыта по использованию классической методики синус-лифтинга послужил для нас основанием модифицировать ее. Суть этой модификации заключается в следующем.

Для снижения вероятности повреждения слизистой оболочки дна верхнечелюстного синуса мы производим интерламинарную остеотомию субантральной части альвеолярного отростка в горизонтальной плоскости. Нижнюю часть фрагмента, которая включает слизистую оболочку и компактный слой кости, образующих дно верхнечелюстного синуса, смещаем вверх, создавая тем самым субантральное пространство. Верхнюю часть фрагмента используем в виде свободного костного аутотрансплантата для формирования наружной стенки созданного субантрального пространства. В заявке на изобретение № 2003117588/14(018810) от 10.06.2003 название этой операции мы сформулировали следующим образом: «Транспозиция дна верхнечелюстного синуса путем горизонтальной интраламинарной остеотомии альвеолярного отростка». По заявке получен патент № 2260391 от 20.09.2005.

Методика операции «Транспозиция дна верхнечелюстного синуса путем горизонтальной интраламинарной остеотомии альвеолярного отростка»

Цели предлагаемой методики операции поднятия дна верхнечелюстного синуса:

- улучшение условий для остеоинтеграции имплантата за счет формирования субантрального пространства для размещения имплантатов, все стенки которого представлены костной тканью;

- снижение вероятности повреждения слизистой оболочки верхнечелюстного синуса.

Условия для проведения этой операции — высота субантральной части альвеолярного отростка верхней челюсти не должна быть менее 4 мм.

Основное показание для данной операции — тонкий биотип слизистой оболочки верхнечелюстного синуса.

Основные этапы операции «Транспозиция дна верхнечелюстного синуса путем горизонтальной интраламинарной остеотомии альвеолярного отростка» представлены на рис. 5-54.

Рис. 5-54. Основные этапы операции «Транспозиция дна верхнечелюстного синуса путем горизонтальной интраламинарной остеотомии альвеолярного отростка»: а — проведение трех горизонтальных распилов костной стенки вернечелюстного синуса; б — выделение верхнего фрагмента для использования в качестве свободного трансплантата; в — транспозиция костно- слизистого фрагмента стенки синуса вверх; г — установка одноэтапного трансплантата; д — заполнение созданного субантрального пространства остеопластическим материалом; е — формирование наружной стенки субантрального пространства верхним фрагментом костной стенки синуса

Иллюстрацией сказанному может служить следующее клиническое наблюдение от докторской диссертации доктора З.К. Раада (рис. 5-55 - 5-61).

Рис. 5-55. Состояние гребня до операции
Рис. 5-56. Проводим три горизонтальных распила костной стенки верхнечелюстного синуса. Нижний горизонтальный распил должен проходить на 1,5–2,0 мм ниже дна верхнечелюстного синуса до внутренней кортикальной пластинки синуса
Рис. 5-57. Выделяем верхний фрагмент для использования в качестве свободного трансплантата
Рис. 5-58. Транспозиция костно-слизистого фрагмента стенки синуса вверх
Рис. 5-59. Установка внутрикостного имплантата
Рис. 5-60. Верхний фрагмент стенки верхнечелюстного синуса использовали для закрытия дефекта после его заполнения остеопластическим материалом
Рис. 5-61. Рана ушита

### 5.6. Применение дистракционного метода у больных при дефектах и атрофии альвеолярного отростка верхней и альвеолярной части нижней челюсти

Дробышев А.Ю.

Трудности и ограничения, возникающие при реабилитации пациентов с дефектами альвеолярного гребня верхней и нижней челюсти с применением дентальных имплантатов, определяются количеством и качеством костной ткани и наличием важных анатомических образований в зоне предполагаемой установки имплантатов, что также имеет большое влияние на планирование и проведение лечения. Уменьшение объема альвеолярного отростка верхней и альвеолярной части нижней челюсти вызывает необходимость в проведении подготовительного этапа, включающего оперативные вмешательства, направленные на увеличение объема костной ткани и создание оптимальных условий для дентальной имплантации.

При реабилитации пациентов с полной и вторичной адентией приходится учитывать не только необходимость повышения высоты и ширины альвеолярной части нижней челюсти и альвеолярной части верхней челюсти, но и функциональные нарушения жевательных мышц, проявляющиеся в снижении их биоэлектрической активности, нарушении ритма жевания, увеличении периода жевания и количества жевательных движений, то есть происходит полная разбалансировка жевательной системы (Логинова, 1994; Огородников, 1998; Кулаков, 2001). В связи с этим к реабилитации пациентов со значительной атрофией альвеолярного отдела челюсти предъявляются не только высокие эстетические, но и, в первую очередь, функциональные требования (Harris, 1997; Ekert et al., 1999; Дробышев, 2000). Эстетические требования предъявляются в том числе и к коррекции мягких тканей альвеолярного отдела челюсти (Studer et al., 1997; Salama et al., 1998).

В последнее время применяются различные методы, направленные на увеличение и оптимизацию параметров альвеолярной части нижней челюсти (костными аутотрансплантатами, взятыми с подбородочного отдела, угла и ветви нижней челюсти, из гребешка подвздошной кости, при помощи блоков ксеногенной деминерализированной кости, блоков из гидроксиапатита, ситаллов, метода направленной тканевой регенерации, сэндвич-техники и т.д.). Несмотря на применение различных материалов и методов, каждый из них имеет ряд положительных свойств и недостатков. Целью различного рода костнопластических оперативных вмешательств в большинстве случаев является подготовка к дальнейшей ортопедической реабилитации пациентов с применением дентальных имплантатов.

Высокая эффективность, сравнительно короткие сроки реабилитации, сравнительно низкая травматичность, низкая вероятность развития осложнений, более предсказуемый результат метода, а также исключение использования чужеродных костных и синтетических материалов делают применение метода дистракционного остеогенеза наиболее предпочтительным в случаях комплексного лечения взрослых пациентов с частичной и полной вторичной адентией, осложненной выраженной атрофией альвеолярной части нижней челюсти. Применение дистракционного метода может обеспечить решение многих проблем, связанных с длительностью, эффективностью лечения и закреплением полученного результата.

Реабилитация пациентов с применением дентальных имплантатов в первую очередь зависит от объема сохранившейся костной ткани. Утрата объема костной ткани альвеолярной части нижней челюсти при ее возрастной атрофии и после раннего множественного удаления зубов потребовала разработки и применения многих реконструктивных методов. Но наибольший интерес вызвало развитие метода дистракционного остеогенеза, позволяющего существенно улучшить условия для реабилитации пациентов с применением дентальной имплантации без использования костных трансплантатов (Klein et al., 1999).

В 1961 г. выдающийся отечественный хирург-ортопед Г.А. Илизаров предложил принципиально новый метод остеосинтеза, заключавшийся в фиксации отломков кости аппаратом автора и последовательном чередовании компрессии и дистракции. На его основе были разработаны способы лечения открытых многооскольчатых переломов, остеомиелита и опухолей длинных трубчатых костей. Основным достижением применения метода, названного основоположником «монолокальным последовательным компрессионно-дистракционным остеосинтезом», явилась возможность восстанавливать длину конечности и возмещать дефект кости без применения костной пластики (Камерин и др., 1987). Г.А. Илизаров рассматривал напряжение растяжения как фактор, возбуждающий и поддерживающий регенерацию и рост кожи и мягких тканей (1984).

Впервые на I Всесоюзном съезде ортопедов-травматологов Г.А. Илизаров сообщил о стимулирующем влиянии дистракции костных фрагментов на остеосинтез (Илизаров, 1963). В последующие годы на основе большого клинического и экспериментального материала он сформулировал концепцию o возбуждающем и активирующем влиянии напряжения растяжения на генез тканей (Илизаров, 1983, 1986).

В нашей стране и за рубежом компрессионно-дистракционная техника появилась в челюстно-лицевой хирургии значительно позже, чем в общей травматологии. Компрессионно-дистракционные аппараты стали применять для удлинения тела нижней челюсти (Куцевляк, 1986; Швырков, 1988; Шамсудинов и др., 2000; Дробышев, 2002; Synder et al., 1876; Michieli, Miotti, 1977; McCarthy et al., 1992). Авторы сообщали об успешном дистракционном остеосинтезе при лечении врожденного недоразвития и приобретенных дефектов и деформаций нижней челюсти. Дистракционный остеогенез является предметом особого изучения при увеличении параметров нижней челюсти в сагиттальном и вертикальном направлениях (Costantino, Friedman, 1991; Friedrich et al., 1997; Siciliano et al., 1998; Williams et al., 1998; Padwa et al., 1999).

При изучении дистракционного остеогенеза в альвеолярном отделе челюстной кости необходимо ориентироваться на фундаментальные основы процесса костеобразования, чтобы понять пути развития процесса дистракционного остеогенеза. При этом следует исходить из того, что механическая и метаболическая функции костной ткани обусловлены процессами ремоделирования кости.

Представления о сопряженной работе клеточных элементов кости обобщены в обзорах Meunier (1978) и Parfitt (1984). Согласно этим представлениям, костное моделирование определяет массу кости, ее предельный размер, форму и плотность кортикальной кости в период ее роста. Очевидно, что все эти факторы имеют особое значение при дистракционном остеогенезе в альвеолярной кости. Моделирование — это формообразование и рост кости, осуществляемые путем пространственной координации процессов формирования и резорбции кости, происходящих одновременно на различных участках костной поверхности. Ремоделирование выполняется клеточными элементами, состоящими из остеокластов и остеобластов, но, в отличие от процессов моделирования кости, эти клеточные агрегаты действуют скоординированно, производя новые структурные элементы трабекулярной и кортикальной кости. Отличительными особенностями заживления перелома с одновременной дистракцией явились более выраженная периостальная реакция кости и перестроечные процессы в кортикальной пластине. Эти факты объясняются влиянием механического раздражения, а именно натяжением волокнистых структур надкостницы в процессе дозированной дистракции, а также усилением васкуляризации компактной кости за счет компенсированного развития периостальных сосудов. Г.А. Илизаров (1968) экспериментально доказал, что напряжение растяжением является фактором возбуждения и поддержания генеза и роста кости.

Рентгеноморфологические исследования в эксперименте на собаках (Чиркова и др., 1988) показали, что при замещении дефектов костей черепа методом компрессионно-дистракционного остеосинтеза по Илизарову формирование костного регенерата подчиняется тем же закономерностям, что и при регенерации длинных трубчатых костей.

Изучение влияния режима дистракции на процесс костеобразования при больших удлинениях конечностей по Илизарову показало, что при постоянном темпе дистракции 1,0 мм/сут на поздних стадиях удлинения (30–40% исходной длины сегмента) наблюдается снижение активности регенераторного процесса. Это связано с появлением в регенерате местной ишемии из-за микроциркуляторных расстройств, возникших в результате перерастяжения тканей. Перестройка при дистракционном остеосинтезе развивается параллельно реваскуляризации кости. Увеличение кровотока наблюдается сразу после начала дистракции. Снижение его через месяц указывает на достаточную зрелость костного регенерата. В регуляции костеобразования при дистракции существенная роль принадлежит остеотропным гормонам и циклическим нуклеотидам, так как с первого же дня возрастает концентрация паратирина, альдостерона, циклического аденозинмонофосфата, а затем кальцитонина и соматотропина.

Применение метода дистракции в реконструктивной челюстно-лицевой хирургии предполагает достижение оптимальных эстетических и функциональных результатов, что требует инноваций, современных технических средств и постоянного совершенствования хирургических методик (Small, Engel, 2002). Именно поэтому при планировании проведения метода дистракции альвеолярного отдела челюсти следует предусматривать перемещение костных фрагментов в вертикальном, вестибулярном и оральном направлениях, а также учитывать дефицит мягких тканей в вертикальном направлении.

Метод дистракционного остеогенеза, достаточно полно изученный в травматологии, остается слабо разработанным в дентальной имплантологии. В частности, неясной остается морфологическая картина регенераторного процесса в альвеолярном отделе челюсти, включая костную ткань и слизистую оболочку. С этим тесно связаны сроки дентальной имплантации, от чего зависит успешная реабилитация пациентов с частичной и полной утратой зубов.

Биологические предпосылки дистракционного остеогенеза

Модифицированная версия метода Илизарова, известная как дистракционный остеогенез, в настоящее время широко применяется во всем мире. Особый интерес представляет применение этого метода в челюстно-лицевой области и в частности — на альвеолярном отростке. Механизм дистракционного остеогенеза пока раскрыт не полностью. Бо́ льшая часть литературы, посвященной этому вопросу, основана на устаревшей парадигме заживления костной ткани до 1960 г. «Нефрон-эквивалентные» механизмы регенерации хорошо описаны в мягкотканных органах, эффекторные клетки обеспечивают все механизмы, необходимые для образования здоровой и патологической ткани, что характерно и для костной ткани. Эта парадигма для механизма регенерации костной ткани была доработана в Университете штата Юта. Согласно теории, получившей название «Ютовской парадигмы», эффекторные клетки действительно занимают важное место в костной философии, однако большую роль при этом играют и механические факторы.

В настоящее время известно, что кости обладают способностью к адаптации к окружающей среде, что биологи обозначают термином «фенотипическая пластичность».

Считается, что адаптационные механизмы, а следовательно, и биомеханическое действие, модулирующее прочность костей, контролируются скорее специфическими сигналами, определяемыми натяжением, чем самими эффекторными клетками. Адаптационные механизмы включают основные мультиклеточные единицы очагов костного ремоделирования и моделирования. Для увеличения прочности или уменьшения прочности кости эффекторные клетки функционируют совместно и зависят друг от друга. В то время как гормональное действие ответственно примерно за 10% постнатальных изменений, от которых зависят прочность и объем костной ткани, 40% этих изменений контролируются механическими эффектами. Моделирование происходит за счет отдельных очагов формирования и резорбции кости, которые изменяют форму кости, утолщают и укрепляют ее, перемещая ее очаги в толще ткани. Моделирование увеличивает прочность кости.

Ремоделирование включает резорбцию и формирование костной ткани в пределах основной мультиклеточной единицы. Кость перестраивается небольшими порциями за счет процесса, в котором возникает резорбция кости, которая затем сменяется формированием кости. Такое ремоделирование работает в двух режимах: «режиме сохранения» и «режиме отсутствия нагрузки». Ремоделирование в режиме сохранения замещает имеющуюся твердую ткань новой ламеллярной костью без существенного изменения массы и прочности костной ткани. При ремоделировании в режиме отсутствия нагрузки резорбируется больше кости, чем формируется, что приводит к уменьшению костной массы. Какой из двух режимов ремоделирования активен в то или иное время, зависит от специфического порога натяжения.

Суммарное воздействие этих нефрон-эквивалентных механизмов заключается в том, что кость нужно рассматривать как функциональную ткань, ответственную за механическое действие. Костный ответ определяется внутрикостным натяжением, а не только эффекторными клетками. Это утверждение противоречит парадигме 1960-х гг., согласно которой заживление кости являлось неделимым процессом, контролируемым генетическими, биохимическими и гуморальными факторами без влияния механических факторов. Основную роль в этом процессе играли остеобласты, а нефрон- эквивалентные механизмы не принимали никакого участия в нем. Ютовская парадигма обеспечивает более полное понимание функционирования костной ткани в процессе заживления, что является очень важной основой понимания принципов дистракционного остеогенеза.

Чтобы понять процесс образования кости в ходе альвеолярной дистракции, необходимо принимать во внимание как биомеханический, так и биологический эффект. К биомеханическим эффектам относят трансформацию прилагаемых дистракционных сил при «удлинении» кости, включая ригидность костной мозоли, костную анатомию и величину и вектор приложения дистракционных сил. Хотя биомеханика имеет основное влияние на планирование и осуществление альвеолярной дистракции в каждом конкретном случае, очень важно также учитывать, что биологический ответ может зависеть и от клеточных деформаций. С биологической точки зрения костная дистракция представляет собой прерывистое увеличение размеров тканей, находящихся в пространстве между костными фрагментами, что на клеточном уровне заключается в одноосевом растяжении клеток- предшественников и остеобластов. В результате приложения сил натяжения эпидермальные клетки демонстрируют активационные сигналы. В клетках базального слоя в области дистракции наблюдается активный митоз. Увеличивается число фибробластов сухожилий и фасциальных оболочек нервов и мышц, происходит гипертрофия гранулярной эндоплазматической ретикулярной фармации, а также растет число их митохондриальных и цитоплазматических микрофиламентов. Фибробласты растут параллельно вектору дистракции и определяют направление коллагеновых и эластических волокон, образующихся из фибробластов. Вследствие формирования новых кровеносных сосудов, образующихся параллельно вектору натяжения, увеличивается кровоснабжение участка. Пролиферация эндотелиальных и гладкомышечных клеток формирует анастомозы с соседними кровеносными сосудами.

Скелетная мышечная ткань также реагирует на силы натяжения. Мышечный рост происходит как за счет гипертрофии существующих волокон, так и за счет дифференцировки мышечных клеток. Гистологическое исследование мышечного биоптата в участке дистракции на нижней челюсти показывает наличие транзиторной гипертрофии мышечных волокон вдоль вектора дистракции. Мышечные волокна, находящиеся в других плоскостях (не в плоскости вектора дистракции), имеют признаки атрофии и сопутствующего снижения синтеза белков.

Модель ютовской парадигмы позволяет врачу лучше понять, как и почему дистракционный остеогенез работает, подтверждает теорию, что форма следует за функцией. Эта парадигма также усовершенствовала теорию эффекторных клеток, согласно которой клетки на генетическом или гуморальном уровне программируют образование, моделирование и ремоделирование кости, при этом нефрон-эквивалентная теория заживления костной ткани акцентирует внимание на том, что модификация кости происходит под действием высокоспецифичных механических факторов.

Характеристика внутриротовых дистракционных аппаратов

Лечение пациентов проводится с применением внутриротовых накостных дистракционных аппаратов с жесткой накостной фиксацией при помощи фиксирующих шурупов, изготовленных из титана.

Основными составляющими частями дистракционных аппаратов являются фиксирующие пластины (опорная и транспортная) и дистракционный механизм.

Внешний вид дистракционных аппаратов представлен на рис. 5-62.

Рис. 5-62. Внешний вид дистракционных аппаратов: 1 — активационный винт; 2 — дистракционное устройство; 3 — транспортная пластина; 4 — опорная пластина; 5 — плата контроля вектора дистракции

В случаях восстановления оптимальных параметров альвеолярной части нижней части во фронтальном отделе, когда на транспортный сегмент наиболее выраженно воздействует сила мышц дна полости рта, используется дистракционный аппарат с платой вектора дистракции или более мощной базисной фиксацией.

Использование данных дистракционных аппаратов позволяет одновременно проводить эффективную альвеолярную дистракцию до 15 мм.

Методы обследования пациентов с дефектами и атрофией альвеолярного гребня верхней и нижней челюсти

У всех пациентов необходимо проводить: сбор жалоб и анамнеза, физические методы обследования, фотографирование, изготовление моделей зубных рядов и анализ их в артикуляторе, рентгенологическое исследование.

Клинический метод обследования

При осмотре и исследовании местного статуса уделяется внимание состоянию слизистой оболочки полости рта, величине и форме дефекта альвеолярной части нижней челюсти, а также соотношению зубных рядов.

При исследовании ВНЧС используется протокол клинического функционального анализа. При исследовании окклюзионных взаимоотношений зубных рядов в привычной окклюзии и центральном соотношении челюстей используется полурегулируемый артикулятор, при необходимости — артикулятор, настроенный на индивидуальные параметры, полученные в результате электронной ‐ аксиографии.

При исследовании зубов применяли осмотр, перкуссию, пальпацию, рентгенологический метод и диагностические модели зубных рядов.

Оценивается состояние пародонта: наличие коротких уздечек губ и языка, рубцов, наличие и степень выраженности воспалительных явлений в пародонте, подвижность зубов.

Всем пациентам проводится хирургическая и терапевтическая санация полости рта.

Лучевые методы исследования

Рентгенологическое исследование осуществляется с использованием стандартной ортопантомографии, телерентгенографии, выполняемой в прямой и боковой проекциях, а также прицельной рентгенографии.

На ортопантомограмме хорошо видны челюстные кости, зубные ряды, полости носа и верхнечелюстных синусов. Следует помнить, что на ортопантомограмме имеет место увеличение объектов по вертикали, которое варьирует от 29 до 35% в зависимости от индивидуальных особенностей строения челюстей. Дисторсия изображения по ширине колеблется от 30 до 46%. W. Updegrave (1966), В.Я. Новикова (1986) и соавт. указывают, что степень увеличения изображения на этих снимках неодинакова в центральных и боковых отделах челюстей и варьирует от 7 до 32%. Путем сравнения правой и левой частей снимка можно получить представление об имеющем место дефиците костной ткани альвеолярной части, а также об объеме костной ткани, необходимом для восстановления параметров альвеолярной части для проведения дентальной имплантации.

Вся полученная информация необходима для выбора типа дистракционного аппарата, который в дальнейшем будет применяться для лечения данного пациента. Невзирая на все перечисленные возможности ортопантомографии, данная методика не лишена недостатков: в центральных отделах челюстей изображение зубов и окружающих костных тканей может быть недостаточно четким и информативным.

Для более детального анализа клинической ситуации проводится КТ верхней и нижней челюсти. Предпочтительно проведение конусно-лучевой томографии в центральной окклюзии. В более сложных случаях рекомендуется изготавливать литографическую модель по данным КТ.

На КТ и литографической модели определяются состояние костной ткани, выраженность и параметры дефекта альвеолярного гребня челюсти, намечаются линия остеотомии, расположение и фиксация дистракционного аппарата. При использовании дистракционного метода во фронтальном отделе челюстей проводится КТ в центральном соотношении челюстей на восковых прикусных шаблонах, используется до проведения дистракционного метода. При анализе рентгенограмм и КТ изучаются положение суставных головок нижней челюсти, параметры дефектов, соотношение альвеолярной части нижней челюсти и альвеолярного отростка верхней челюсти, а также контролируется поддержание оптимального вектора дистракции.

Для контроля после остеотомии, фиксации дистракционного аппарата и на этапах дистракции мы применяем только ортопантомографию. По окончании дистракционного метода и планировании дентальной имплантации применяли КТ.

Анализ окклюзионных взаимоотношений

Получение анатомических моделей зубных рядов производится после адаптации стандартных слепочных ложек или изготовления индивидуальных слепочных ложек в случае полной адентии.

Для получения анатомических оттисков используется альгинатная слепочная масса, замешиваемая в четком соответствии с инструкцией. Модели зубных рядов изготавливаются по стандартной методике, предотвращающей негативное воздействие на гипс со стороны альгиновой кислоты. Модели зубных рядов изготавливаются предпочтительно из супергипса IV класса.

Далее изготавливается окклюзионный шаблон для определения центрального соотношения челюстей из светоотверждаемой пластмассы.

После фиксации центрального соотношения челюстей производится фиксация положения верхней челюсти с использованием арбитрарной лицевой дуги. Производятся перенос модели верхнего зубного ряда в артикулятор и фиксация ее к верхней раме артикулятора. После отверждения гипса артикулятор переворачивается на верхнюю раму и осуществляется перенос модели нижнего зубного ряда на нижнюю раму артикулятора при помощи регистратора центрального соотношения челюстей. Далее проводится собственно анализ окклюзионных взаимоотношений. На полученных моделях изучается конфигурация альвеолярной части нижней челюсти в области предполагаемого проведения дистракционного метода. Моделируется будущая ортопедическая конструкция (ваксап и макап). Таким образом, определяются необходимые вертикальные и горизонтальные параметры увеличения альвеолярного гребня, при этом лучше применять хирургический шаблон, который будет использоваться на этапе дентальной имплантации.

Планирование лечения

Планирование лечения и реабилитации пациентов включает в себя:

- клиническое обследование;

- рентгенологическое обследование;

- клинический функциональный анализ;

- анализ моделей челюстей в артикуляторе;

- моделирование будущей ортопедической конструкции;

- определение идеальных параметров альвеолярной части и оптимальной позиции дентальных имплантатов;

- определение предполагаемых сроков дистракции;

- выбор типа дистракционного аппарата;

- разметку зоны и линии остеотомии;

- выбор способа контроля вектора дистракции;

- выбор типа дентальных имплантатов.

После диагностики и определения показаний к проведению метода дистракционного остеогенеза осуществляется планирование непосредственно фазы дистракции. Для этого изготавливаются модели верхней и нижней челюстей, проводится их дублирование с использованием силиконовых масс. Далее изготавливается окклюзионная пластинка для регистрации центрального соотношения челюстей, при этом используются светоотверждаемая пластмасса и прибор для фотополимеризации.

При помощи восковой моделировки производили моделирование оптимальных параметров альвеолярной части нижней челюсти в области предполагаемой реконструкции альвеолярной части и имплантации. Особенностью данной восковой композиции является ее модульность, позволяющая разделять ее альвеолярную часть и искусственные зубы, а также произвести проверку будущей ортопедической конструкции в полости рта.

После такой проверки проводим измерение полученного шаблона для установления необходимых параметров увеличения альвеолярной части. Определяем толщину в зоне вершины альвеолярного гребня и получаем, таким образом, величину необходимого вертикального увеличения, а также ширину альвеолярного гребня для планирования возможного увеличения ширины альвеолярного гребня в зоне предполагаемой имплантации.

Коррекция полученных данных проводится с использованием ортопантомографии и (или) КТ. В качестве рентгеноконтрастного ориентира используются маленькие (около 1 мм) кусочки кламмерной проволоки, установленные в наивысшей точке альвеолярной части шаблона. Устанавливали также топографию нижнечелюстного канала и ментального отверстия нижней челюсти, на верхней челюсти — уровень грушевидного отверстия и верхнечелюстной пазухи, что помогает определять позицию дистракционного аппарата.

По результатам моделировки оптимальных окклюзионных взаимоотношений, а также эстетических параметров осуществляется анализ вектора дистракции и способов его фиксации и контроля во время проведения дистракционного остеогенеза. На основании полученных требований планируются оперативное вмешательство, вид дистракционного аппарата, позиция и ориентация дистракционного аппарата, а также вариант задания и поддержания определенного ранее вектора дистракции. При необходимости изготавливаются ортопедические конструкции, стабилизирующие вектор дистракции, или используется фиксация активационного механизма дистракционного аппарата к несъемной ортодонтической аппаратуре. После определения параметров увеличения альвеолярной части нижней челюсти выбирается дистракционный аппарат с учетом его особенностей. По нашему мнению, во фронтальном отделе нижней челюсти оптимально применять дистракционный аппарат типа Track фирмы Martin и фирмы «КОНМЕТ», так как данные аппараты позволяют выдерживать повышенные «стрессовые» нагрузки при их активации.

Зону и разметку линии остеотомии проводят на основании данных, полученных при рентгенологическом методе исследования. На основании ортопантомографии и КТ производится обследование зоны остеотомии, определяются параметры дистракционного (транспортируемого) сегмента, а также его топографическое пространственное положение относительно анатомических образований нижней челюсти (нижнечелюстного канала с нижнечелюстным нервом, подбородочного отверстия — местом выхода подбородочного нерва). Согласно топографии данных образований производится разметка линии остеотомии и уровня крепления фиксирующих плат.

Применение метода дистракционного остеогенеза для увеличения параметров альвеолярного гребня верхней и нижней челюсти

После диагностики и определения показаний для применения метода дистракционного остеогенеза проводится планирование непосредственно оперативного этапа: увеличение параметров альвеолярного гребня с применением метода дистракционного остеогенеза. Для этого производили установку моделей верхней и нижней челюсти в артикулятор по описанной выше методике.

При измерении параметров альвеолярной части нижней челюсти на диагностических моделях и анализе данных лучевых методов диагностики выявлены некоторые закономерности формирования формы атрофии альвеолярной части нижней челюсти во фронтальном и боковом отделах. Во фронтальном отделе верхней и нижней челюсти определяется вертикальная форма атрофии альвеолярной части с потерей наружной и внутренней кортикальной пластинки. В боковом отделе нижней и верхней челюсти наблюдается комбинированная форма атрофии альвеолярной части с преимущественной атрофией вестибулярной кортикальной пластинки и смещением в язычном направлении центра альвеолярного гребня.

По результатам моделировки оптимальных окклюзионных взаимоотношений, а также эстетических параметров проводили анализ вектора дистракции и способов его фиксации и контроля во время дистракционного остеогенеза.

На основании полученных требований проводится планирование оперативного вмешательства, определяются вид дистракционного аппарата, его позиция и ориентация, а также вариант задания и поддержания определенного ранее вектора дистракции. При необходимости изготавливаются ортопедические конструкции, стабилизирующие вектор дистракции, или используется фиксация активационного механизма дистракционного аппарата к несъемной ортодонтической аппаратуре.

Оперативное вмешательство производится на фоне премедикации и под местной анестезией. После достижения адекватного обезболивания проводится линейный разрез слизистой оболочки и надкостницы, при этом необходимо отступить 2–3 мм от границы прикрепленной десны вестибулярно, ближе к переходной складке. После этого производится формирование вестибулярного слизисто-надкостничного лоскута и обнажение вестибулярной поверхности альвеолярной части и тела нижней челюсти только на величину установки дистрактора. Далее осуществляется разметка положения дистракционного аппарата и линии формирующей остеотомии с учетом непременного условия дивергенции вертикальных линий остеотомии дистрагируемого сегмента. До проведения остеотомии фиксировали дистрактор со строгим соблюдением необходимого вектора, снимали аппарат, проводили остеотомию и фиксировали дистракционный аппарат на ранее приготовленное место. Необходимо учитывать анатомические образования на верхней и нижней челюсти. Важный аспект: при остеотомии высота и ширина кости в зоне фиксации и дистрагируемого фрагмента должна быть не менее 2 и 4 мм соответственно во избежание резорбции фрагмента и возможности фиксации аппарата. Это дает возможность сохранить заданный вектор дистракции и зафиксировать остеотомированный фрагмент в правильном положении. При необходимости проводится оптимизация параметров вершины альвеолярного гребня для достижения оптимальной ширины альвеолярной части с помощью фрезы или скребка. Далее при обильном охлаждении и с помощью осциллирующей пилы или пьезохирургического наконечника проводится трапециевидная остеотомия с непременным сохранением надкостницы с язычной стороны альвеолярной части и тела нижней челюсти. Окончательное высвобождение транспортируемого сегмента проводится при помощи костных долот. После завершения остеотомии производится фиксация дистракционного аппарата при помощи винтов, а также проверка его функциональности и корректности формирования транспортируемого сегмента. Важнейшим условием является беспрепятственное вертикальное смещение дистрагируемого сегмента. При пробной активации дистракционного аппарата проверяются также вектор дистракции и надежность его фиксации. Затем дистракционный аппарат возвращается в исходное положение до максимального сближения дистрагируемого сегмента и донорского участка по линии остеотомии.

Операционную рану ушивают с учетом необходимости высвобождения активационного винта. Выполняется рентгенодиагностика с целью проверки корректности проведенного вмешательства.

Пациенту назначают антибактериальную терапию по стандартной схеме и полоскание полости рта раствором антисептика, проводится полный инструктаж пациента с выдачей письменных рекомендаций.

Контрольный осмотр проводится на следующий день, через день по необходимости или на 3-и сутки после оперативного вмешательства.

По истечении 7 сут после оперативного вмешательства производятся осмотр пациента и первая активация дистракционного аппарата. В дальнейшем активация аппарата проводится самостоятельно пациентом под контролем врача с шагом дистракции 1 мм/сут за 2–3 приема. На 3-и сутки активации проводится рентгенологический контроль и контроль вектора дистракции, который при необходимости корректируется, осуществляется контроль состояния гигиены полости рта.

По завершении фазы дистракции проводятся рентгенологический контроль, дополнительное информирование пациента об особенностях следующей фазы лечения и коррекция гигиены полости рта. При необходимости изготавливается временная ортопедическая конструкция, важной особенностью которой является исключение передачи жевательной нагрузки в области проведенной дистракции.

Спустя 4 мес после дистракции, по завершении фазы ретенции, проводятся рентгенологический контроль и планирование этапа снятия дистракционного аппарата и дентальной имплантации. Под адекватным местным обезболиванием выполняются удаление дистракционного аппарата и установка дентальных имплантатов в зону увеличенных параметров альвеолярной части нижней челюсти. По прошествии необходимого срока остеоинтеграции дентальных имплантатов проводится рентгенологический контроль, изготавливается ортопедическая конструкция с опорой на дентальные имплантаты.

Морфологические и дополнительные методы обследования после метода дистракционного остеогенеза

Для изучения морфологических изменений, происходящих в костном регенерате, производился забор материала на 15–17-й неделе проведения дистракционного метода, то есть по завершении ретенционного периода во время снятия дистракционного аппарата и установки дентальных имплантатов. Забор участка регенерата проводился костным трепаном на низких оборотах и с обильным орошением охлажденным изотоническим раствором натрия хлорида (рис. 5-63).

Рис. 5-63. Новообразованные участки пластинчатой кости в глубоких отделах взятого фрагмента. Окраска: гематоксилин-эозин. Ок. 10 об. 20

Далее проводились декальцинация препарата в 25% растворе трилона В при водородном показателе (pH) 8,3–8,5 и последующая окраска препарата гематоксилином и эозином, а также по методу Шморля азокармином (рис. 5-64).

Рис. 5-64. Различная ориентация остеонов во вновь образованной костной ткани. Остеон в продольном сечении (1, стрелка) и поперечном сечении (2). Окраска по Шморлю. Ок. 10 об. 20

На поверхности костных перекладин располагаются остеобласты, а также отдельные многоядерные остеокласты. В целом морфологическую картину в описываемом участке костного фрагмента можно охарактеризовать как активный процесс перестройки костной ткани.

Определяется увеличенное содержание в надкостнице расширенных кровеносных сосудов. В некоторых остеонах каналы оказались расширенными.

При этом по внутренней поверхности канала остеонов выявляются расположенные довольно плотно друг к другу остеобласты с резко базофильной цитоплазмой. Губчатая кость в нижних частях изученного фрагмента имеет характерное для подобной структуры строение и не отличается какими- либо качественными особенностями.

Изучение сосудов микроциркуляторного русла пародонта осуществлялось методом ультразвуковой допплерографии перед проведением метода дистракционного остеогенеза во время, а также спустя 30 сут после активации дистракционного аппарата. Допплерографическое исследование проводилось на ультразвуковом компьютеризированном приборе для исследования кровотока неинвазивным способом.

При анализе данных изменения объемной скорости кровотока, полученных при проведении допплерографического исследования, отмечается следующая динамика.

До проведения оперативного вмешательства средняя для всех пациентов объемная скорость кровотока во фронтальном отделе альвеолярной части нижней челюсти составляла 0,0054±0,0004 мл/с, в боковом отделе альвеолярной части нижней челюсти — 0,0053±0,0004 мл/с.

Спустя 7 сут после оперативного вмешательства полученные данные показали, что произошло снижение объемной скорости кровотока во фронтальном отделе нижней челюсти на 3,7% (0,0052±0,0003 мл/с), а в боковом — на 3,8% (0,0051±0,0003 мл/с).

Данные допплерографического исследования, полученные на 5-е сутки активации дистракционного аппарата, свидетельствовали о дальнейшем снижении объемной скорости кровотока на 29,6% во фронтальном отделе нижней челюсти (0,0038±0,0003 мл/с) и на 30,1% в боковом отделе альвеолярной части нижней челюсти (0,0037±0,0003 мл/с) (рис. 5-65).

Рис. 5-65. Динамика изменения линейной скорости кровотока

В дальнейших исследованиях тенденция к снижению объемной скорости кровотока продолжалась. Спустя 10 сут активации дистракционного аппарата объемная скорость кровотока снизилась по сравнению с первоначальными показателями на 48,1% во фронтальном отделе нижней челюсти (0,0028±0,0003 мл/с) и на 49% в боковом отделе нижней челюсти (0,0027±0,0003 мл/с).

Данные, полученные при проведении ультразвуковой допплерографии спустя 30 сут после начала активации дистракционного аппарата, свидетельствовали о повышении компенсаторных возможностей микроциркуляторного русла на 3,7% (0,0056±0,0004 мл/с) во фронтальном отделе нижней челюсти и на 5,7% (0,0056±0,0004 мл/с) в боковом отделе альвеолярной части нижней челюсти (рис. 5-66).

Рис. 5-66. Динамика изменения объемной скорости кровотока

Исследования показали, что показатели линейной скорости кровотока, а также объемной скорости кровотока значительно снижаются в период активации дистракционного аппарата, это указывает на снижение компенсаторных возможностей микроциркуляторного русла, что может влиять на процессы заживления и созревания костной ткани, но эти изменения носят временный характер, и спустя 30 сут после начала активации дистракционного аппарата уже наблюдается повышение показателей объемной и линейной скорости кровотока, что говорит о повышении компенсаторных возможностей микроциркуляторного русла и, по всей видимости, об активном ангиогенезе и повышении обменных процессов в области регенерата проведенного дистракционного метода.

У пациентов после установки дентальных имплантатов в зону полученного регенерата все имплантаты были остеоинтегрированы, при дальнейшем наблюдении не обнаружено никаких отличий от имплантатов, интегрированных в стандартных условиях.

Наш опыт насчитывает более 400 пациентов, пролеченных по данной методике, установлено более 1500 имплантатов. Мы отследили отдаленные результаты (от 1 года до 12 лет). Уровень осложнений сопоставим с уровнем осложнений при обычной дентальной имплантации. Таким образом, метод дистракционного остеогенеза является эффективным методом оптимизации параметров в случаях выраженного дефицита костной ткани альвеолярного гребня верхней и нижней челюсти. Полученный нами положительный результат в сложных клинических случаях позволяет рекомендовать метод дистракционного остеогенеза в качестве регенеративного метода в предимплантационной подготовке с целью оптимизации параметров альвеолярного отростка верхней и альвеолярной части нижней челюсти.

Клинические примеры

Клинический пример № 1 (рис. 5-67 - 5-76)

Рис. 5-67. Рентгенограмма до удаления кератокисты нижней челюсти
Рис. 5-68. Рентгенограмма через 7 лет после удаления кератокисты, до проведения дистракционного метода
Рис. 5-69. Фиксированный дистракционный аппарат
Рис. 5-70. Ортопантомограмма после оперативного вмешательства
Рис. 5-71. Ортопантомограмма после завершения дистракции
Рис. 5-72. Вид в полости рта после снятия дистракционного аппарата, установки дентальных имплантатов. Произведена пересадка свободных трансплантатов слизистой оболочки с нёба
Рис. 5-73. Рентгенограмма после снятия дистракционного аппарата и установки дентальных имплантатов
Рис. 5-74. Ортопантомограмма через 5 лет после установки дентальных имплантатов
Рис. 5-75. Вид в полости рта через 5 лет после установки дентальных имплантатов
Рис. 5-76. Вид в полости рта через 5 лет после установки дентальных имплантатов

Пациентка 1974 г.р.

В 2005 г. пациентке было проведено удаление кератокисты тела нижней челюсти.

Спустя 7 лет после оперативного вмешательства пациентка обратилась в клинику с жалобами на отсутствие зубов, нарушение функции жевания.

При осмотре полости рта отмечается выраженный дефект альвеолярной части нижней челюсти, преддверие полости рта и прикрепленная слизистая оболочка отсутствуют в области жевательной группы зубов слева. Альвеолярный гребень в виде петушиного гребня.

Диагноз: послеоперационный дефект бокового отдела альвеолярной части нижней челюсти.

Пациентке сообщили диагноз, объяснили варианты лечения и прогноз. После исчерпывающего планирования, основанного на полученных данных объективных методов исследования, было принято решение о проведении метода дистракционного остеогенеза в боковом отделе нижней челюсти, об установке трех дентальных имплантатов в зону увеличенных параметров и изготовлении ортопедической конструкции с опорой на дентальные имплантаты.

Оперативное вмешательство проводилось под местной анестезией и премедикацией. Для доступа к боковому отделу нижней челюсти был проведен разрез по вершине альвеолярной части нижней челюсти и сформирован слизисто-надкостничный лоскут. Удален подвижный зуб 35. После этого проводились разметка и ящикообразная остеотомия с помощью пьезохирургического наконечника с обильной ирригацией охлажденным изотоническим раствором натрия хлорида. При этом надкостница с язычной стороны была сохранена. Окончательное высвобождение транспортируемого фрагмента проводилось с использованием долот. Был выбран дистракционный аппарат для альвеолярного отростка с рабочей длиной 10 мм.

Установку дистракционного аппарата проводили по стандартной методике с использованием винтов. После проверки функционирования дистракционного аппарата и сопоставления линии остеотомии рану ушивали. Послеоперационный период протекал без осложнений. Активация дистракционного аппарата была начата спустя 7 сут после оперативного вмешательства и проводилась с шагом 1 мм/сут на протяжении 10 дней. В результате этого была достигнута величина дистракции, равная 10 мм. Контроль за дистракцией осуществлялся по результатам ортопантомографии и телерентгенографии. После чего наступала фаза ретенции, продолжавшаяся в течение 4 мес.

По истечении фазы ретенции было проведено оперативное вмешательство, направленное на снятие дистракционного аппарата, произведена одновременная установка трех винтовых дентальных имплантатов. Была произведена также пересадка свободного полнослойного трансплантата слизистой оболочки, забранного с твердого нёба.

После остеоинтеграции имплантатов пациентку направили в ортопедическое отделение, где была изготовлена ортопедическая конструкция с опорой на дентальные имплантаты. В качестве критерия эффективности дистракционного остеогенеза использовали факт завершения первоначально запланированной реабилитации пациентки.

Клинический пример № 2 (рис. 5-77 - 5-85)

Рис. 5-77. 3D-компьютерная томография до начала лечения
Рис. 5-78. Вид полости рта до начала лечения
Рис. 5-79. Операция: удаление зубов, ящико-образная остеотомия
Рис. 5-80. Фиксированный дистракционный аппарат с платой вектора дистракции
Рис. 5-81. Ортопантомограмма на 2-й день после начала дистракции
Рис. 5-82. Вид полости рта на 8-й день после начала дистракции
Рис. 5-83. Вид регенерата во время операции снятия дистракционного аппарата и дентальной имплантации
Рис. 5-84. Установка двух дентальных имплантатов
Рис. 5-85. Вид полости рта через 3 года после установки дентальных имплантатов Пациентка 1968 г.р.

Пациентка обратилась в клинику с жалобами на незначительную подвижность зубов, эстетический недостаток, повышенную чувствительность зубов, нарушение функции жевания.

При осмотре полости рта отмечается выраженный дефект альвеолярной части в области фронтальной группы зубов нижней челюсти, преддверие полости рта сглажено.

Диагноз: рецессия, IV класс, в области фронтальной группы зубов нижней челюсти, хронический пародонтит.

Пациентке сообщили диагноз, объяснили варианты лечения и прогноз. После проведения исчерпывающего планирования, основанного на полученных данных объективных методов исследования, предложены удаление зубов и проведение дистракционного метода во фронтальном отделе нижней челюсти, установка двух дентальных имплантатов в зону увеличенных параметров и изготовление ортопедической конструкции с опорой на дентальные имплантаты.

Оперативное вмешательство проводилось под местной анестезией и премедикацией. Для доступа к фронтальному отделу нижней челюсти был проведен разрез по подвижной слизистой ближе к переходной складке, сформирован слизисто-надкостничный лоскут. После этого проводились разметка и ящикообразная остеотомия с помощью пьезохирургического наконечника с обильной ирригацией охлажденным изотоническим раствором натрия хлорида с сохранением надкостницы с язычной стороны неповрежденной. Был выбран дистракционный аппарат для альвеолярного отростка с рабочей длиной 10 мм.

Установку дистракционного аппарата проводили по стандартной методике с использованием фиксируемых плат и винтов. После проверки функционирования дистракционного аппарата и сопоставления линии остеотомии рану ушивали. Послеоперационный период протекал без осложнений. Активация дистракционного аппарата была начата спустя 7 сут после оперативного вмешательства и проводилась с шагом 1 мм/сут на протяжении 8 дней. В результате этого была достигнута величина дистракции, равная 8 мм. Контроль за дистракцией осуществлялся по результатам ортопантомографии, после чего наступала фаза ретенции, продолжавшаяся в течение 3 мес.

По истечении фазы ретенции было проведено оперативное вмешательство, направленное на снятие дистракционного аппарата, произведена одновременная установка двух винтовых дентальных имплантатов. После остеоинтеграции имплантатов пациентку направили в ортопедическое отделение, где была изготовлена ортопедическая конструкция с опорой на дентальные имплантаты.

Клинический пример № 3 (рис. 5-86 - 5-95)

Рис. 5-86. Вид в полости рта
Рис. 5-87. Ортопантомограмма до начала лечения
Рис. 5-88. Фиксированный дистракционный аппарат
Рис. 5-89. Ортопантомограмма после оперативного вмешательства
Рис. 5-90. Ортопантомограмма на 5-е сутки дистракции
Рис. 5-91. Вид в полости рта дистракционного аппарата по окончании дистракции
Рис. 5-92. Вид в полости рта после снятия дистракционного аппарата, установки двух дентальных имплантатов и формирователей слизистой
Рис. 5-93. Ортопантомограмма после снятия дистракционного аппарата и установки двух дентальных имплантатов
Рис. 5-94. Ортопантомограмма через 2 года после протезирования
Рис. 5-95. Вид в полости рта спустя 2 года после установки дентальных имплантатов

Пациентка 1971 г.р.

За 6 мес до обращения в клинику пациентке проводилась установка дентальных имплантатов. Положение и позиционирование имплантатов не удовлетворяют ни эстетическим, ни функциональным требованиям.

При осмотре полости рта отмечается выраженный вертикальный дефект альвеолярного отростка верхней челюсти во фронтальном отделе.

Диагноз: частичная вторичная адентия верхней и нижней челюсти, осложненная выраженным вертикальным дефектом во фронтальном отделе альвеолярного отростка верхней челюсти.

Пациентке озвучили диагноз, объяснили варианты лечения и сообщили прогноз. После проведения исчерпывающего планирования, основанного на полученных данных объективных методов исследования, было принято решение о проведении метода дистракционного остеогенеза во фронтальном отделе верхней челюсти, установке двух дентальных имплантатов в зону увеличенных параметров и изготовлении ортопедической конструкции с опорой на дентальные имплантаты.

Оперативное вмешательство проводилось под местной анестезией и с премедикацией. Для доступа к фронтальному отделу верхней челюсти был проведен разрез по подвижной слизистой и сформирован слизисто-надкостничный лоскут. После этого проводили разметку и остеотомию с помощью пьезохирургического наконечника с обильной ирригацией охлажденным изотоническим раствором натрия хлорида, при этом сохраняя надкостницу с оральной стороны. Окончательное высвобождение транспортируемого фрагмента проводилось с использованием долот.

Установку дистракционного аппарата проводили по стандартной методике с использованием фиксируемых плат и винтов. После проверки функционирования дистракционного аппарата и сопоставления линии остеотомии рану ушивали. Послеоперационный период протекал без осложнений. Активация дистракционного аппарата была начата спустя 7 сут после оперативного вмешательства и проводилась с шагом 1 мм/сут на протяжении 10 дней. В результате была достигнута величина дистракции, равная 10 мм. Контроль за дистракцией осуществлялся по результатам рентгенологических исследований, после чего наступала фаза ретенции, продолжавшаяся в течение 4 мес.

По истечении фазы ретенции было проведено оперативное вмешательство, направленное на снятие дистракционного аппарата, и произведена одновременная установка двух винтовых дентальных имплантатов. После остеоинтеграции имплантатов пациентка была направлена в ортопедическое отделение, где была изготовлена ортопедическая конструкция с опорой на дентальные имплантаты. В качестве критерия эффективности дистракционного остеогенеза использовали факт завершения первоначально запланированной реабилитации пациентки.

Клинический пример № 4 (рис. 5-96 - 5-108)

Рис. 5-96. Ортопантомограмма пациентки
Рис. 5-97. Компьютерная томография пациентки до операции
Рис. 5-98. Вид в полости рта
Рис. 5-99. Фиксированный дистракционный аппарат
Рис. 5-100. Ортопантомограмма после оперативного вмешательства
Рис. 5-101. Ортопантомограмма через 5 дней после начала дистракции
Рис. 5-102. Ортопантомограмма через 10 дней после начала дистракции
Рис. 5-103. Ортопантомограмма через 3 мес после окончания дистракции. Определяется формирующийся регенерат в зоне дистракции
Рис. 5-104. Вид во время операции — установка четырех дентальных имплантатов в зону регенерата
Рис. 5-105. Ортопантомограмма после установки четырех дентальных имплантатов в зону регенерата
Рис. 5-106. Ортопантомограмма через год после протезирования, балка, фиксированная на дентальных имплантатах
Рис. 5-107. Вид в полости рта балки, которая фиксирована на дентальных имплантатах, через 2 года после протезирования
Рис. 5-108. Вид в полости рта через 2 года после протезирования

Пациентка 1950 г.р.

Пациентка обратилась в клинику с жалобами на отсутствие фиксации полного съемного протеза на нижней челюсти, нарушение функции жевания.

При осмотре полости рта отмечается выраженная атрофия альвеолярной части нижней челюсти.

Диагноз: полная адентия, атрофия альвеолярной части нижней челюсти 4-й степени.

Пациентке озвучили диагноз, объяснили варианты лечения и сообщили прогноз. После проведения исчерпывающего планирования, основанного на полученных данных объективных методов исследования, применили дистракционный метод во фронтальном отделе нижней челюсти, провели установку четырех дентальных имплантатов в зону увеличенных параметров и изготовили балочную конструкцию с опорой на дентальные имплантаты и полный съемный протез на нижнюю челюсть.

Оперативное вмешательство проводилось под местной анестезией и премедикацией. Для доступа к фронтальному отделу нижней челюсти был проведен разрез по подвижной слизистой ближе к переходной складке, сформирован слизисто-надкостничный лоскут. После этого проводили разметку и остеотомию с помощью пьезохирургического наконечника с обильной ирригацией охлажденным изотоническим раствором натрия хлорида, сохраняя надкостницу с язычной стороны неповрежденной. В качестве дистракционного был выбран аппарат для альвеолярного отростка с рабочей длиной 12 мм. Необходимо использовать дистракционный аппарат с длинной нижней пластиной. Длина пластины должна превышать длину остеотомии, укрепляя край и основание нижней челюсти (так как при значительной атрофии высока вероятность перелома нижней челюсти в зоне остеотомии).

Особенности формирования лоскута и особенности остеотомии при значительно выраженной атрофии альвеолярной части нижней челюсти заключаются в том, что разрез слизистой производится выше переходной складки в области нижней губы, в очень щадящей отслойке надкостницы только в зоне остеотомии. Остеотомия осуществляется без формирования «ящикообразной» формы, без формирования ступеньки, линейно. Вектор дистракции должен быть направлен более язычно, учитывать межокклюзионные взаимоотношения, положение зубов будущей ортопедической конструкции.

После проверки функционирования дистракционного аппарата и сопоставления линии остеотомии рану ушивали. Послеоперационный период протекал без осложнений. Активация дистракционного аппарата была начата спустя 7 сут после оперативного вмешательства и проводилась с шагом 1 мм/сут на протяжении 10 дней, в результате чего была достигнута величина дистракции, равная 10 мм. Контроль за дистракцией осуществлялся по результатам ортопантомографии. После этого наступала фаза ретенции, продолжавшаяся в течение 3 мес.

По истечении фазы ретенции было проведено оперативное вмешательство, направленное на снятие дистракционного аппарата, и произведена одновременная установка четырех винтовых дентальных имплантатов. После остеоинтеграции имплантатов через 3 мес пациентка была направлена в ортопедическое отделение, где были изготовлены балочная конструкция с опорой на дентальные имплантаты и полный съемный протез на нижнюю челюсть.

Таким образом, показанием для проведения метода дистракционного остеогенеза является необходимость увеличения высоты на 8 мм и более при выраженной атрофии или дефекте альвеолярного гребня челюстей. Планирование проведения дистракционного метода осуществляется на основании полученных данных лучевых методов исследования, а также на результатах моделирования будущей ортопедической конструкции с оптимальными функциональными и эстетическими параметрами и межальвеолярным соотношением. Проводится остеотомия по разработанной методике с сохранением кровоснабжения костного фрагмента за счет надкостницы с язычной стороны альвеолярной части нижней челюсти. Активация дистракционного аппарата должна осуществляться с шагом 1 мм/сут. Ретенционный период до снятия дистракционного аппарата должен составлять не менее 3 мес. Установка дентальных имплантатов осуществляется одновременно со снятием дистракционного аппарата, через 3–4 мес после дистракции. Протезирование на дентальных имплантатах проводится в установленные сроки.

#### 5.7. Пластика мягких тканей в дентальной имплантации

Брайловская Т.В.

Уровень развития современной дентальной имплантологии подразумевает комплексный и детальный подход к планированию и проведению хирургических манипуляций. На первый план выходит вопрос об обеспечении условий для качественного и длительного функционирования установленного внутрикостного дентального имплантата. В отсутствие абсолютных противопоказаний к проведению дентальной имплантации основными параметрами, обеспечивающими долговременную службу дентальных имплантатов, принято считать наличие достаточного объема костной ткани при их установке, возможность дальнейшего рационального протезирования и соблюдение адекватного уровня гигиены в реабилитационный период. Однако современные исследования позволяют говорить о том, что патология в тканях, окружающих уже установленный дентальный имплантат, является наиболее частой причиной возникающих осложнений, которые, в свою очередь, приводят к потере дентального имплантата [1, 18, 23]. Большое количество клиницистов все чаще говорят о том, что адекватная поддержка со стороны мягких тканей, окружающих имплантат, является не менее значимым параметром при планировании имплантологического лечения [2, 13, 46]. По мнению многих авторов, гарантом сохранения стабильности тканей вокруг дентального имплантата является достаточный объем прикрепленной кератинизированной десны [24, 29, 41]. Несмотря на то что понятие «достаточный или необходимый объем прикрепленной десны» до сих пор остается неопределенным, факт преобладания ее минимального наличия над полным отсутствием является общепризнанным и оказывает влияние на долгосрочный результат дентальной имплантации. В связи с этим появляется все больше методик, направленных на усовершенствование уже известных методов по увеличению зоны прикрепленной кератинизированной десны и материалов, способных стать альтернативой либо полностью заменить имеющиеся [14, 15, 17].

##### 5.7.1. Анатомические особенности тканей пародонта вокруг естественных зубов и тканей, окружающих дентальные имплантаты

Основным компонентом зубочелюстной системы, осуществляющим создание механического и биологического барьера для тканей зуба, является десна. Топографически десна располагается от десневого края до мукогингивальной границы и отличается от выстилающей покровной слизистой оболочки рта более бледным матовым оттенком и отсутствием подвижности. Покрытая ороговевающим (кератинизированным) эпителием, она подразделяется на свободную и прикрепленную [7, 8, 21].

Свободная десна располагается с вестибулярных сторон зубов от десневого края до проекции апикальной границы эпителиального прикрепления, клинически определяемого как десневой желобок. В месте контакта с зубом свободная десна формирует зубодесневую борозду, на дне которой эпителий рта переходит в эпителий прикрепления. Выполняя разграничивающую и реактивную функции, выстланный неороговевающим эпителием, он позволяет организму реализовывать иммунную защиту подлежащей костной ткани на удалении от нее.

Зона прикрепленной десны — это участок между десневым желобком и границей слизисто-десневого соединения. Непрерывно соединенная с альвеолярной костью, зона прикрепленной кератинизированной десны обеспечивает стабильность тканей пародонта за счет наличия в своем составе до 60% коллагеновых волокон. Прочно погружаясь в цемент корня и альвеолярную кость, коллагеновые волокна образуют вокруг естественных зубов неподвижную трехмерную сеть, которая стабилизирует положение зубов, объединяя их в непрерывный зубной ряд. Благодаря разнонаправленному положению коллагеновых волокон по отношению к структурам пародонта создается защитный барьер против факторов воспаления и обеспечивается рациональное распределение жевательной нагрузки [9, 10, 38, 42].

Более глубокое изучение трансформации тканей после установки дентальных имплантатов и дальнейшего протезирования неизбежно приводит к сравнению тканей вокруг дентального имплантата и естественного зуба.

Внешне неотличимые друг от друга ткани вокруг естественных зубов и дентальных имплантатов имеют определенные структурные отличия. Факт параллельного направления волокон соединительной ткани относительно поверхности дентального имплантата впервые был описан T. Berglundh, J. Lindhe и соавт. (1994) [33] после экспериментального исследования на собаках. Соединительная ткань, окружающая естественный зуб, имеет в своем составе около 60% коллагеновых волокон. Несмотря на более высокое процентное содержание их в соединительной ткани вокруг имплантатов, прикрепленные только к надкостнице и межзубным перегородкам, они неспособны обеспечить аналогичную стабильность и противостояние механическим нагрузкам в достаточном объеме. Естественные зубы получают кровоснабжение сразу из трех источников: надкостничной области, периодонтального пространства и межзубной костной перегородки. Ткани вокруг имплантатов лишены кровоснабжения со стороны периодонта и кровоснабжаются только из надкостничных сосудов и незначительного числа сосудов из костной ткани. Меньшее количество кровеносных сосудов в тканях, окружающих дентальные имплантаты, снижает их иммунологическую активность и способность к регенерации [32, 39].

#### 5.7.2. Роль прикрепленной кератинизированной десны в эффективности дентальной имплантации

Зависимость здоровья тканей пародонта вокруг естественных зубов от наличия прикрепленной слизистой была изучена N.P. Lang и H.A. Loe в 1972 г. [32]. Результатом их научной работы стал вывод о том, что 2 мм кератинизированной десны с 1 мм прикрепленной достаточно для сохранения здоровья тканей пародонта. Отсутствие минимальной зоны прикрепленной кератинизированной десны влечет за собой нарушение микроциркуляции в тканях, окружающих естественный зуб. В 2000 г. Б.Т. Мороз и И.С. Рохваргер изучали зависимость аномалий прикрепления мягких тканей к альвеолярному отростку от трофических нарушений в тканях пародонта. Сопоставляя данные ЛДФ, свидетельствующие о снижении показателей микроциркуляции от 10% в начальной и до 30–50% при среднетяжелой и тяжелой степенях тяжести патологических процессов в пародонте, с имеющимися клиническими данными, авторы выделили три вида нарушения прикрепления мягких тканей к альвеолярному отростку. Причиной первичной деформации, развивающейся на фоне интактного пародонта, является именно недостаточный объем прикрепленной кератинизированной слизистой оболочки, клинически проявляющийся как наличие патологических слизистых тяжей. В силу анатомо-гистологических различий в строении резистентность тканей вокруг дентальных имплантатов к влиянию механической нагрузки и бактериальной инвазии значительно ниже, чем у тканей, окружающих естественные зубы. При отсутствии должной поддержки дентальный имплантат более уязвим к жевательной нагрузке и воздействию со стороны подвижной слизистой оболочки рта по сравнению с естественным зубом [15, 27, 33, 46].

В процессе поиска факторов, способных обеспечить длительное сохранение функциональности дентального имплантата, большинство ученых сошлись во мнении, что для поддержания здоровья периимплантатных тканей и предотвращения развития воспалительных заболеваний наличие адекватной зоны кератинизированной слизистой оболочки является преимущественно предпочтительным. Carlos Brito и соавт. (2013) [20] проанализировали 235 научных источников, отобранных по ключевым словам: «дентальный имплантат», «кератинизированная десна», «прикрепленная десна», «периимплантит», «вестибулопластика». Согласно полученной информации по этому вопросу все источники были разделены на две группы. Первая группа включала в себя исследования, подтверждающие связь между наличием прикрепленной кератинизированной слизистой оболочки и сохранением здоровья тканей вокруг дентального имплантата, вторая опровергала необходимость ее минимального объема. Большинством авторов, чьи работы относились ко второй группе, приводились клинические примеры, в которых в период длительных наблюдений пациенты не предъявляли жалоб на функционирование установленных им дентальных имплантатов. В данных клинических примерах отсутствовала поддержка имплантатов со стороны прикрепленной кератинизированной десны в силу ее полного отсутствия или недостаточного объема — <2 мм [22, 30, 31, 45].

Однако ни одно из исследований не опровергало факта благоприятного воздействия минимальной полосы прикрепленной кератинизированной слизистой на проведение пациентом гигиены в области установленных имплантатов и улучшения качества тканей, окружающих его. Научная работа Roccuzzo и соавт. (2010) [34] показала разницу в эффективности проведения личной гигиены вокруг дентальных имплантатов у пациентов с различным объемом прикрепленной слизистой. Наличие бактериальной пленки вокруг дентальных имплантатов отмечалось у 32% пациентов с минимальным объемом кератинизированной десны и у 52% пациентов без поддержки со стороны прикрепленных тканей.

M. Roccuzzo (2015) [40] представил 10-летнее исследование, в котором сравнивали результаты наблюдения пациентов из двух различных групп. Пациентам первой группы дентальные имплантаты были установлены в область с имеющейся прикрепленной кератинизированной десной, пациентам второй — в область ее полного отсутствия. Отсутствие зоны прикрепленной кератинизированной десны увеличивало болезненность во время проведения личной гигиены и количество осложнений, требующих проведения хирургического вмешательства и проведения антибактериальной терапии.

Anil Bouri и соавт. (2008) [19] провели анализ 200 имплантатов, установленных пациентам с диагнозами полной и частичной вторичной адентии челюстей. В зависимости от имеющегося объема прикрепленной кератинизированной десны имплантаты были разделены на две основные группы. Имплантаты с достаточно узкой зоной прикрепленной кератинизированной десны (≤2 мм) имели значительно больше признаков воспаления при проведении клинического осмотра. Они были более подвержены возникновению кровоточивости при зондировании, отмечали ишемию тканей при их натяжении и более значимое скопление бактериального налета в пришеечной области. Имплантаты с зоной прикрепленной кератинизированной десны ≥2 мм отличались более выраженными положительными результатами исследований. На основании полученных данных авторы предположили связь между шириной кератинизированной десны и здоровьем периимплантатных тканей. Кровоточивость при зондировании, потеря альвеолярной кости и ранняя потеря прикрепления, бо́ льшая восприимчивость к разрушению тканей были выше для имплантатов, окруженных менее чем 2 мм кератинизированной слизистой оболочки, чем для имплантатов с более широкой зоной кератинизированной слизистой.

А.Ю. Зерницкий и Е.Ю. Медведева (2012) [11] проводили обследование 46 пациентов с ранее установленными дентальными имплантатами. Оценку состояния тканей, окружающих имплантаты, проводили по пародонтологическим показателям, включающим в себя индекс гигиены mPl, индекс кровоточивости mBl, глубину зондирования и рентгенологическую потерю костной ткани. Имплантаты с шириной прикрепленной кератинизированной десны ≤2 мм имели больший показатель воспаления. Индекс кровоточивости был равен 2,8, а рентгенологическая потеря костной ткани составляла 3,3±0,5 мм, тогда как у имплантатов, окруженных прикрепленной кератинизированной слизистой объемом ≥2 мм, эти показатели были равны 1,9 и 1,7±0,5 мм. Индекс гигиены mPl в области достаточного объема прикрепленной кератинизированной десны был равен 1,6, тогда как в области ее недостатка составлял 2,2. По результатам исследования авторы пришли к выводу о том, что наличие прикрепленной кератинизированной слизистой ≥2 мм вокруг дентального имплантата снижает риск развития периимплантита. Ширина прикрепленной слизистой <2 мм не обеспечивает плотного прилегания тканей к поверхности имплантата, что создает благоприятные условия для бактериальной инвазии и скопления налета.

Сниженная резистентность тканей, окружающих дентальный имплантат, к воздействию бактериальной пленки по сравнению с тканями вокруг естественного зуба была установлена N.U. Zitzmann и соавт. (2002). Слизистая вокруг дентального имплантата без поддержки объема кератинизированной прикрепленной десны (0 мм) способствует накоплению и увеличению бактериальной пленки, что снижает ее эффективность в сдерживании воспалительного процесса и приводит к ускоренному разрушению периимплантатных тканей. Участки с более высоким значением кератинизированной десны (>0 мм) имели меньшую частоту накопления бактериальной пленки и были более устойчивы к воздействию бактериальных токсинов.

Долговременное влияние объема имеющейся прикрепленной кератинизированной десны на потерю костной ткани в области дентальных имплантатов стало предметом исследования для Perussolo J et al. (2018) [37]. Установлено, что имплантаты с шириной прикрепленной кератинизированной десны <2 мм склонны к большей краевой потере костной ткани, чем участки имплантатов с объемом ≥2 мм. Ежегодная потеря костной ткани составляла 0,01 мм в случаях объема ≥2 мм и 0,07 мм в случаях объема <2 мм.

Неоднозначность результатов большинства проводимых исследований не позволяет в полной мере ответить на вопрос о необходимости установленного объема прикрепленной кератинизированной десны вокруг дентального имплантата [34, 41]. Несмотря на наличие работ, полностью опровергающих корреляцию между здоровьем периимплантатных тканей и даже минимальным объемом прикрепленной кератинизированной [44, 45 ], другие ученые считают, что ради успеха имплантологического лечения предпочтительным является создание адекватной зоны прикрепленной кератинизированной слизистой оболочки. Это существенно облегчает проведение личной гигиены пациентом, снижает риск развития воспалительных процессов и создает условия для дальнейшего рационального протезирования с максимальным эстетическим и функциональным результатом.

#### 5.7.3. Методы увеличения прикрепленной кератинизированной десны

Манипуляции, направленные на увеличение глубины преддверия рта и объема прикрепленной кератинизированной десны вокруг естественных зубов, с успехом применяются при проведении аналогичной процедуры в области дентальных имплантатов. В литературе описано довольно много методик углубления преддверия рта, отличающихся по технике выполнения. V. Braun совместно со H. Sponhols в 1977 г. предложили классификацию оперативных методик увеличения глубины преддверия рта в зависимости от состояния послеоперационной раны. Они разделили методики на открытые и закрытые. В первой группе операций основной разрез выполняется по мукогингивальной линии. Лоскут с сохранением или без сохранения целостности надкостницы формируется с основанием в области губы (Clark, 1953) или в области альвеолярного отростка (Edlan, Meichar, 1963). Сформированный расщепленный лоскут смещается апикально и фиксируется на глубине вновь созданного преддверия рта. Рана заживает вторичным натяжением поверх открытой надкостницы. Это является причиной достаточно частого развития инфекционных осложнений в ранний послеоперационный период [16]. Причиной возникновения рубцовых изменений слизистой оболочки и образования мощных соединительнотканных уплотнений в области вмешательства является обширная раневая поверхность. Эти изменения приводят к значительному снижению глубины сформированного преддверия рта за счет структурных особенностей вновь образованной ткани [3]. По мнению А.С. Трофимова (2009), доля рецидивов может достигать 44,2%. Обширная послеоперационная рана делает период реабилитации достаточно болезненным и дискомфортным для пациента и в большинстве случаев требует приема обезболивающих и противовоспалительных препаратов. Все это ограничивает использование подобных классических методик для увеличения объема прикрепленной кератинизированной слизистой как в области естественных зубов, так и в области дентальных имплантатов.

К группе закрытых авторы отнесли методики по типу туннеля, особенностью которых является формирование нового преддверия через вертикальные разрезы без поверхностного повреждения слизистой. Изначально данные методики применялись для увеличения глубины преддверия в области беззубых челюстей. Несмотря на то что закрытые методы вестибулопластики являются более щадящими по отношению к периодонту, широкого применения по сравнению с открытыми в области дентальных имплантатов они не получили. В силу того, что проведение вмешательств согласно закрытым методикам проводится без визуального контроля, увеличивается риск повреждения сосудов и нервов в зоне операции.

##### 5.7.4. Материалы, применяемые для увеличения зоны прикрепленной кератинизированной десны

На сегодняшний день «золотым стандартом» увеличения объема прикрепленных тканей является аутотрансплантация компонентов собственной слизистой оболочки, полученных из различных донорских зон челюстно-лицевой области. Одним из наиболее оправданных и эффективных с точки зрения результатов и послеоперационной реабилитации способов увеличения прикрепленных тканей является использование свободного десневого трансплантата, пересадка которого впервые была описана H. Bjorn в 1963 г. [18]. Чаще всего донорской зоной для забора трансплантата является верхнее нёбо. Исходя из особенностей строения тканей верхнего нёба и его анатомических особенностей, предпочтительнее производить забор трансплантата в промежутке от первого премоляра до первого моляра, где трансплантат будет иметь максимальную толщину и меньше жировой ткани.

А.Ю. Февралева (2007) [16] проводила сравнительную оценку результатов увеличения объема прикрепленной кератинизированной слизистой вокруг дентальных имплантатов с использованием различных аутотрансплантатов. Изменение ширины кератинизированных тканей проводили через 1, 3, 6 и 10 мес после проведенной операции. В результате исследования автором выяснено, что наиболее стабильные результаты выявлены в группе с использованием свободных десневых трансплантатов, где послеоперационная усадка через 10 мес составила всего 30–35%. Максимальный показатель уменьшения достигнутой ширины прикрепленной кератинизированной десны установлен в группе с использованием субэпителиального соединительнотканного трансплантата.

Сравнение результатов проведения увеличения зоны прикрепленной кератинизированной десны методом традиционной вестибулопластики со смещением тканей с методикой пересадки свободного десневого трансплантата было произведено C. Basegmez (2012). Окончательный прирост вновь образованной прикрепленной слизистой в случае использования свободного десневого трансплантата был больше и составил 2,36 мм. В группе после проведения вестибулопластики — 1,15 мм, а послеоперационный рецидив был менее 2,00 мм против 3,06 мм соответственно. Полученные показатели позволили автору сделать вывод о том, что использование метода пересадки свободного десневого трансплантата является прогностически более предсказуемым по сравнению с методикой классической вестибулопластики.

Аналогичный вывод сделал и D. Thoma [43]. Он опубликовал систематический обзор литературы, в котором оценивалось влияние аутотрансплантатов на стабильность и здоровье периимплантатных тканей. Результаты показали, что применение аутотрансплантатов демонстрирует улучшение показателей десневых индексов — кровоточивость при зондировании, глубину зондирования, уровень маргинальной кости — по сравнению с оценкой результатов после проведения классической вестибулопластики.

Однако оба эти метода имеют ряд недостатков. Наличие тонкого биотипа у пациента делает забор трансплантата нужной толщины и качества не всегда возможным. Две зоны оперативного вмешательства увеличивают продолжительность операции и создают условия для возникновения послеоперационных болей у пациента. Анатомические особенности зон забора могут стать причинами кровотечений как в момент операции, так и в послеоперационный период.

В связи с этим поиск альтернативных методов и материалов для проведения вмешательств, направленных на увеличение зоны прикрепленной кератинизированной десны, является актуальным.

В зависимости от природы происхождения, помимо аутоматериалов, выделяют еще несколько групп материалов, использование которых возможно при проведении оперативных вмешательств в области мягких тканей.

Аллогенные — материалы, полученные от представителя того же вида, — представлены трансплантатами лиофилизированной кожи и неклеточными дермальными матриксами. Эти материалы получили широкое применение в пародонтологии, челюстно-лицевой хирургии и дерматологии из-за отсутствия дополнительной травмы у пациента и сокращения времени операции. Однако, по мнению многих авторов, при оценке результатов использования алломатериалов в сроки наблюдения от 60 до 90 сут их усадка может достигать 90% [25, 26]. Также широко обсуждаемым остается этический вопрос их использования. В настоящее время использование аллогенных материалов постепенно сокращается.

В современной челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии наиболее часто применяемыми материалами для увеличения зоны прикрепленной кератинизированной десны являются материалы на основе коллагена животного происхождения. Из 20 известных видов коллагена для работы с мягкими тканями чаще всего используется коллаген I и III типов. Ксеногенные материалы относятся к группе остеокондуктивных, которые выполняют роль каркаса для роста новой ткани. В связи с этим их основными достоинствами являются биосовместимость, биодеградация, эргономичность и стабильность во время использования. Помимо этого, они значительно сокращают время операции, исключают нанесение дополнительной травмы и могут быть использованы в любом необходимом объеме.

Трехмерная коллагеновая матрица Mucoderm представляет собой однослойный матрикс, изготовленный из дермы свиньи. Является бесклеточной структурой и состоит из волокон коллагена I и III типов и волокон эластана. Процесс производства включает в себя процедуру исключения клеток и интерфибриллярного белка или небелковых веществ из исходных тканей в целях избежания иммуногенных реакций и для проведения стерилизации с целью исключения патогенных микроорганизмов и упаковки. Трехмерная структура коллагена способствует росту и репопуляции клеточных и сосудистых компонентов, а единая однослойная структура делает ее максимально простой и удобной в применении. После фиксации в реципиентной зоне Mucoderm пропитывается кровью и благодаря своей грубой пористой структуре служит проводником для кератиноцитов и кровеносных сосудов.

Pier Francesco Nocini и соавт. (2014) [35] исследовали матрицу Mucoderm во время имплантологической реабилитации пациента с полной адентией верхней челюсти после остеотомии по Le Fort I. Зона прикрепленной кератинизированной десны отсутствовала полностью. Через 9 дней после проведения вмешательства слизистая в области подсадки Mucoderm напоминала грануляционную ткань с единично сохранившимися участками мембраны. Через 1 мес определяли полную интеграцию матрикса Mucoderm в окружающие ткани. Несмотря на то что авторами исследования была отмечена частичная потеря объема созданной зоны прикрепленной кератинизированной десны в промежутке между проведением операции и 1 мес наблюдений, зарегистрированный объем прикрепленной кератинизированной десны был сохранен через 2 мес после проведения операции и обеспечивал дальнейшую ортопедическую реабилитацию пациента. В выводах исследования также отражается факт того, что необходимый для проведения вмешательства объем аутоматериала получить было бы сложно вследствие обширной зоны вмешательства. Mucoderm в данном случае можно было использовать в достаточном количестве.

Стабильность Mucoderm через 1 год после использования была изучена Piero Papi и Giorgio Pompa (2018) [36]. Двенадцати пациентам через 8 нед после проведения первого этапа имплантологического лечения Mucoderm подшивали для создания объема тканей в области установленного имплантата. Изначально ширина прикрепленной кератинизированной десны в области вмешательства составляла 1,35±0,32 мм. Через 1 год после проведения операции прирост тканей составлял 72,13% (5,67±2,12 мм).

Cristina Vallecillo (2021) провела систематический обзор литературы с целью сравнения результатов применения нескольких коллагеновых мембран с аутотрансплантатами. Эффективность применения материалов оценивалась по показателям изменения параметров толщины слизистой в области естественных зубов, дентальных имплантатов и ширины зоны прикрепленной кератинизированной десны. Показатели использования аутоматериалов были выше по обоим критериям (1,77 мм против 0,81 мм и 4,03 мм против 3,55 мм). Преимущества применения аутоматериалов не помешали автору сделать вывод о том, что, несмотря на это, производные коллагена все-таки достигают значений, которые можно рассматривать как клинически значимые.

Равнозначные результаты использования коллагеновой матрицы и свободного десневого трансплантата после проведения вестибулопластики показало пятилетнее наблюдение, опубликованное C.M. Schmitt. Увеличение зоны прикрепленной кератинизированной десны с применением свободного десневого трансплантата сразу после проведения операции составило 13,06±2,26 мм; с применением коллагеновой матрицы — 12,96±2,86 мм. Через 6 мес процент усадки использованного материала составил 67,08±13,85% и 58,88±14,62% без статистически значимой разницы. Общая потеря ширины прикрепленной кератинизированной десны через 5 лет составила 40,65 и 52,89%. Несмотря на это, область, где была применена коллагеновая матрица, была неотличима от окружающих тканей и выглядела эстетично в сравнении с применением свободного десневого трансплантата.

Возможность использования коллагеновых матриц как альтернатива аутоматериалам была изучена Jordi Gargallo-Albiol (2019). Он проанализировал имеющиеся исследования, в которых сравнивалось использование коллагеновых матриц со свободным десневым трансплантатом. Семь исследований были выбраны для окончательной оценки результатов. Общее количество пациентов составило 218 человек (у 108 из них применяли свободный десневой трансплантат, у 110 — коллагеновую матрицу). Период наблюдения — от 3 до 12 мес. Результаты показали увеличение параметров ширины слизистой оболочки и зоны прикрепленной кератинизированной десны в обеих группах без статистически значимой разницы, что позволяет сделать вывод о том, что коллагеновая матрица и свободный десневой трансплантат эквивалентны в использовании.

#### 5.7.5. Оценка эффективности проведения вестибулопластики

Анализ полученных результатов является одним из наиболее важных этапов любого исследования. Сравнение данных, полученных после проведения вмешательств, с исходными параметрами позволяет судить об эффективности проведенных манипуляций. Точность проводимых измерений, как до, так и тем более после лечения, напрямую влияет на исход исследования. По результатам проводимых измерений делается вывод о возможности дальнейшего применения исследуемого материала, внедрении новой методики оперативного вмешательства и благоприятном воздействии манипуляции на реабилитацию пациента.

Методы оценки проводимых вмешательств можно, как и методы стоматологического обследования, разделить на: клинические, лабораторные, статистические, рентгенологические, фотографические.

В отличие от костной ткани, измерение мягких тканей всегда затруднено. Это объясняется невозможностью их воспроизведения в пространстве посредством КТ и подвижности слизистой оболочки рта. В связи с этим самыми распространенными для оценки эффективности проведенного вмешательства являются клинические методы измерений. К ним относится измерение параметров прикрепленной кератинизированной десны при помощи пародонтального зонда либо медицинского штангенциркуля.

Для измерения ширины прикрепленной кератинизированной десны зонд прижимают всей поверхностью к подвижной слизистой и продвигают по направлению к вершине альвеолярного отростка или гребня до образования валика. Расстояние от десневого желобка до образованного валика и есть ширина прикрепленной кератинизированной десны. Дополнительно слизистую предварительно окрашивают раствором йода. Кератинизированная десна не содержит гликогена, в отличие от подвижной слизистой, поэтому не окрашивается йодом, и граница между ней и подвижной слизистой четко визуализируется.

Измерение образованной после вмешательства ширины прикрепленной кератинизированной слизистой при помощи пародонтального зонда представлено в исследовании S.H.M. Salehi (2018). Измерения проводили в области 47 установленных дентальных имплантатов. Ширина прикрепленной кератинизированной десны до проведения вестибулопластики составляла от 0 до 2 мм (в среднем 0,17±0,43 мм). Через 6 мес после проведения оперативного вмешательства с использованием трансплантата на питающей ножке среднее значение ширины прикрепленной кератинизированной десны составило 4,49±1,81 мм.

Эффективность различных методик коррекции тканей преддверия рта была изучена А.А. Лукьяненко и А.В. Кравцовой (2009) [12]. На этапе подготовки к имплантологическому лечению было прооперировано 75 человек. Пациенты были разделены на три группы в зависимости от выбранной методики операции — вестибулопластика по Эдлану–Мейхеру, туннельная вестибулопластика и вестибулопластика с использованием свободного десневого трансплантата. Ширина прикрепленной кератинизированной десны была измерена при помощи пародонтального зонда до операции и через 6 мес после. Ширина десны составляла в среднем до операции 2,2±1,2; 1,9±0,8; 2,4±1,1; 3,3±0,9; 2,9±0,6 и 5,9±1,3 мм соответственно.

Использование пародонтального зонда в сочетании с наблюдением при помощи фотопротокола отражены в исследовании Carlo Maiorana. 15 пациентов находились под наблюдением в течение года после проведения коррекции мягких тканей в области установленных имплантатов с использованием коллагеновой матрицы. Фотопротоколирование проводили в момент операции, через 3 и 10 дней, 2, 3, 4 и 8 нед, 6 и 12 мес после ее проведения. По данным фотопротокола оценивали текстуру и качество зафиксированной матрицы, степень ее усадки по сравнению с первоначальным размером (8×22 мм в среднем) и реакцию окружающих тканей. Зондирование проводили в произвольно выбранных точках, количество которых зависело от протяженности области вмешательства (от трех до пяти точек). Средние значения дооперационного и послеоперационного зондирования составляли 4,1 и 9,4 мм соответственно, что соответствует начальному среднему приросту 5,3 мм. Через 6 мес значение зондирования в среднем составило 7,3 и 7,0 мм через 1 год. Эти данные указывают на сокращение изначального объема матрицы на 39,5% через 6 мес, через 1 год оно увеличивается до 44,4%.

Данные методы измерений требуют соблюдения определенных нюансов во избежание субъективности проводимых измерений. Залогом получения достоверных данных является использование стабильных и постоянных точек для ориентирования и определения конкретного места для неоднократных измерений. Как известно, вмешательства, направленные на изменение параметров мягких тканей, могут проводиться на разных этапах имплантологического лечения. При отсутствии ортопедических конструкций, естественных зубов или установленных формирователей десны гарантировать проведение измерений в одной и той же точке до и после проведения оперативного вмешательства не представляется возможным.

При наличии не меняющих положения в пространстве структур наиболее объективным для оценки эффективности проводимого лечения является применение лабораторных методов измерений. 3D- визуализация в эпоху цифровой стоматологии позволяет объективно, а главное, наглядно отобразить изменения параметров тканей.

Изучение изменений в мягких тканях вокруг ортопедических конструкций с применением мягкотканной аугментации при помощи компьютерного моделирования отражено в исследовании Stefan P. Bienz (2016). В исследовании приняли участие 17 пациентов с зафиксированными мостовидными конструкциями в боковых отделах челюстей. Девяти из них проводилась мягкотканная аугментация с использованием свободного соединительнотканного трансплантата. Остальным восьми пациентам коррекция мягких тканей не проводилась. Изменения в тканях фиксировали посредством получения трех гипсовых моделей челюстей пациентов: через неделю после фиксации конструкции, через 5 и 10 лет. Полученные гипсовые модели сканировали и сопоставляли относительно имеющихся ортопедических конструкций, а измерения тканей проводили в трех контрольных точках. Преимущество этого метода заключается в том, что измерения могут быть выполнены точно в одном и том же месте с использованием поперечного сечения наложенных стереолитографических моделей. Измерения, выполненные на сканированных слепках, считаются более точными, чем внутриротовые измерения с использованием пародонтального зонда или измерения, выполненные на слепках с помощью штангенциркуля.

Сравнение результатов применения коллагеновой матрицы со свободным соединительнотканным трансплантатом посредством сканирования описано C.M. Schmitt (2016). В условиях эксперимента восьми собакам были подсажены заявленные материалы в области клыков. Диагностические модели челюстей были получены до проведения вмешательства, через 1, 3 и 10 мес после. Трехмерное воспроизведение полученных моделей позволило оценить изменение объема мягких тканей с течением времени. Разница толщины мягких тканей была отражена при помощи цветовой шкалы, что наглядно отобразило результаты проведенного вмешательства и позволило судить o целесообразности использования коллагеновой матрицы как альтернативы аутотрансплантату.

Таким образом, данные о значении прикрепленной кератинизированной десны многочисленны, но при этом нет точных методов для оценки эффективности проведения вестибулопластики с применением различных трансплантатов. Оценка эффективности применения аутотрансплантатов и трансплантатов на основе коллагена при проведении операции по увеличению зоны прикрепленной кератинизированной десны легла в основу данного научного исследования.

В настоящее время клинически обоснован тот факт, что достаточный уровень кератинизированной прикрепленной десны позволяет обеспечить хорошую гигиену в области дентальных имплантатов, создавая прочный тканевой барьер для микроорганизмов. Что обеспечивает функциональную стабильность тканей, окружающих дентальный имплантат, а следовательно, и долгосрочный прогноз имплантологического лечения. Напротив, отсутствие мукогингивального прикрепления, выраженные мышечные щечно-альвеолярные тяжи, короткие уздечки приводят к нарушению кровоснабжения тканей в периимплантатной зоне, ухудшению гигиены и, как следствие, развитию деструктивных заболеваний, мукозиту и периимплантиту. Проведение оперативного вмешательства по аугментации мягких тканей необходимо для обеспечения стабильности тканей в области дентальных имплантатов и достижения успеха имплантологического лечения. Применение свободных десневых и соединительнотканных трансплантатов для увеличения ширины кератинизированной прикрепленной десны сопряжено с определенными недостатками, такими как дополнительная донорская зона при заборе свободных трансплантатов, более длительное время операции, риск развития кровотечения и продолжительная болезненность в течение нескольких недель после операции. Использование коллагеновых матриксов ксеногенного происхождения позволяет избежать указанных недостатков использования аутогенных трансплантатов [4–6].

### Список литературы

1. Беспалова Н.А., Янова Н.А., Рунова Н.Б., Дурново Е.А. Пути достижения стабильности мягких тканей в области зубов и имплантатов // Российский вестник дентальной имплантологии. 2016. № 1 (33). С. 52–60.

2. Беспалова Н.А., Воробьева А.В., Дурново Е.А., Клочков А.С. Роль зоны прикрепленной десны при развитии заболеваний пародонта и осложнений ортопедического лечения с опорой на имплантаты: материалы XV международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». СПб, 2010. С. 69–70.

3. Бородулина И.И. Вестибулопластика в комплексном лечении заболеваний пародонта // Российский стоматологический журнал. 2005. № 2. С. 51–52.

4. Брайловская Т.В., Ведяева А.П., Шкваркина Е.А. Способ вестибулопластики. Патент РФ 2687890 от 29.11.2018 // Бюллетень изобретений. 16.05.2019. № 14.

5. Брайловская Т.В., Шкваркина Е.А., Андреева С.Н., Абрамян С.В. Способ контроля увеличения ширины прикрепленной десны после проведения вестибулопластики. Патент РФ 2731648 от 10.07.2019 // Бюллетень изобретений. 07.09.2020. № 25.

6. Брайловская Т.В., Ведяева А.П., Шкваркина Е.А. и др. Проведение мукогингивальной хирургии в области дентальных имплантатов // Российский вестник дентальной имплантологии. 2020. № 1–2. С. 62–71.

7. Горбатова Е.А. Влияние топографии отделов десны, преддверия полости рта, прикрепления уздечек губы на формирование патологических изменений в пародонте: дис. … канд. мед. наук. М., 2004. 167 с.

8. Горбатова Е.А. Топографические особенности отделов десны // Пародонтология. 2003. № 4. C. 19–20.

9. Давидян А.Л. Десневые сосочки. Сохранение и регенерация. Критерии успеха // Новое в стоматологии. 2006. № 5. С. 12–14.

10. Давидян А.Л. Применение свободного соединительнотканного трансплантата для устранения рецессии // Клиническая стоматология. 2003. № 4. С. 11–15.

11. Зерницкий А.Ю., Медведева Е.Ю. Роль объема мягких тканей вокруг дентальных имплантатов в развитии периимплантита // Институт стоматологии. 2012. № 54. С. 80–81.

12. Лукьяненко А.А., Кравцова А.В. Эффективность различных методик коррекции преддверия полости рта на этапе подготовки к ортопедическому, имплантологическому, ортодонтическому лечению // Вестник РУДН. Серия: Медицина. 2009. № 4. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/effektivnost-razlichnyh-metodik-korrektsii-preddveriya-polosti-rta-na-etape-podgotovki-k-ortopedicheskomu-implantologicheskomu (дата обращения: 13.11.2023).

13. Модина Т.Н., Григорянц Л.А., Ганжа И.Р. Роль пластической пародонтальной хирургии при увеличении прикрепленной десны для устранения локальной и генерализованной рецессии // Клиническая стоматология. 2006. № 2. C. 35–40.

14. Саркисян В.М. Анатомо-топографические особенности прикрепленной кератинизированной десны и их применение при проведении операции имплантации: автореф. дис. …​ канд. мед. наук. М., 2012. 25 с.

15. Февралева А.Ю., Давидян А.Л. Мукогингивальная хирургия. М.: ПолиМедиаПресс, 2013. 232 с.

16. Февралева А.Ю. Сравнительный анализ отдаленных результатов использования различных аутотрансплантатов при создании зоны кератинизированной десны вокруг дентальных имплантатов // Пародонтология. 2007. № 2 (43). С. 15–21.

17. Шинкевич Д.С. Особенности заживления послеоперационных ран мягких тканей лица в области преддверия рта, изолированных силиконовыми мембранами: дис. … канд. мед. наук. М., 2008. 125 с.

18. Bjorn H. Free transplantation of gingival propria // Sven Tandlak Tidskr. 1963. N. 22. P. 684.

19. Bouri A., Bissada N., Al-Zahrani M.S. et al. Width of keratinized gingiva and the health status of the supporting tissues around dental implants // Int. J. Oral Maxillofacial Implants. 2008. Vol. 23. P. 323– 326.

20. Brito C., Tenenbaum H.C., Wong B.K. et al. Is keratinized mucosa indispensable to maintain peri- implant health? A systematic review of the literature // J. Biomed. Mater. Res. B Appl. Biomater. 2014. Vol. 102. N. 3. P. 643–650. doi: 10.1002/jbm.b.33042. Epub 2013 Oct 7. PMID: 24124021.

21. Carnio J., Miller P.D. Increasing the amount of attached gingiva using a modified apically repositioned flap // J. Periodontol. 1999. Vol. 70. P. 1110–1117.

22. Cortellini P., Tonetti M., Baldi C. et al. Does placement of a connective tissue graft improve the outcomes of coronally advanced flap for coverage of single gingival recessions in upper anterior teeth? A multi-centre, randomized, double-blind, clinical trial // J. Clin. Periodontol. 2009. Vol. 36. N. 1. P. 68–79.

23. Cui J., Chen L., Guan X. et al. Surgical planning, three-dimensional model surgery and preshaped implants in treatment of bilateral craniomaxillofacial post-traumatic deformities // J. Oral. Maxillofac. Surg. 2014. Vol. 72. N. 6. P. 11–38.

24. Goissis G., Marcantonio E., Marcantonio R.A. et al. Biocompatibility studies of anionic collagen membranes with different degree of glutaraldehyde cros-linkingb // Biomaterials. 1999. Vol. 20. P. 27– 34.

25. Hammerle C.H., Jung R.E., Feloutzis A. A systematic review of the survival of implants in bone sites augmented with barrier membranes (guided bone regeneration) in partially edentulous patients // J. Clin. Periodontol. 2002. Vol. 29. N. 3. P. 226–231.

26. Harris R.J. A short-term and long-term comparison of root coverage with an acellular dermal matrix and a subepithelial graft // J. Periodontol. 2004. Vol. 75. P. 734–743.

27. Herford A.S., Lu M., Akin L., Cicciù M. Evaluation of a porcine matrix with and without platelet- derived growth factor for bone graft coverage in pigs // Int. J. Oral Maxillofac Implants. 2012. Vol. 27. N. 6. P. 1351–1358.

28. Hermann J.S., Buser D., Schenk R.K. et al. Biologic width around one- and two-piece titanium implants. A histometric evaluation of unloaded nonsubmerged and submerged implants in the canine mandible // Clin. Oral Implants Res. 2001. Vol. 12. P. 559–571.

29. Hermann J.S., Buser D., Schenk R.K. et al. Biologic width around titanium implants. A physiologically formed and stable dimension over time // Clin. Oral Implants Res. 2000. Vol. 11. P. 1– 11.

30. Karthik K., Sivakumar S., Thangaswamy V. Evaluation of implant success: a review of past and present concepts // J. Pharm. Bioallied Sci. 2013. Vol. 5. N. 1. P. 117–119.

31. Kungsadalpipob K., Supanimitkul K., Manopattanasoontorn S. et al. The lack of keratinized mucosa is associated with poor peri-implant tissue health: a cross-sectional study // Int. J. Implant Dentistry. 2020. Vol. 6. N. 1. Р. 28–37.

32. Lang N.P., Loe H. The relationship between the width of keratinized gingival and gingival health // J. Periodontol. 1972. Vol. 43. P. 623–627.

33. Lindhe J., Berglundh T. The interface between the mucosa and the implant // Periodontology. 2000. 1998. Vol. 17. P. 47–54.

34. Narula I.S., Chaubey K.K., Arora V.K. et al. Implanto-gingival complex: An indispensable junctional complex for the clinical success of an implant // J. Dent Implant. 2012. Vol. 2. P. 110–114.

35. Nocini P.F., Castellani R., Zanotti G. et al. Extensive keratinized tissue augmentation during implant rehabilitation after Le Fort I osteotomy: using a new porcine collagen membrane (Mucoderm) // J. Craniofac. Surg. 2014. Vol. 25. N. 3. P. 799–803. doi: 10.1097/SCS.0000000000000524. PMID: 24777008.

36. Papi P., Pompa G. The Use of a Novel Porcine Derived Acellular Dermal Matrix (Mucoderm) in Peri-Implant Soft Tissue Augmentation: Preliminary Results of a Prospective Pilot Cohort Study. // Biomed. Res. Int. 2018. Vol. 9. N. 2018. P. 6406051. doi: 10.1155/2018/6406051. PMID: 30112412; PMCID: PMC6077540.

37. Perussolo J., Souza A.B., Matarazzo F. et al. Influence of the keratinized mucosa on the stability of peri-implant tissues and brushing discomfort: A 4-year follow-up study // Clin. Oral Implants Res. 2018. Vol. 29. N. 12. P. 1177–1185. doi: 10.1111/clr.13381. Epub 2018 Nov 15. PMID: 30346630.

38. Reiser G.M., Bruno J.F., Mahan P.E. et al. The subepithelial connective tissue graft palatal donor site: anatomic considerations for surgeons // Int. J. Periodont. Periodont. Restorative Dent. 1996. Vol. 16. N. 2. P. 130–137.

39. Roccuzzo M., De Angels N., Bonino L. et al. Keratinized mucosa and soft tissues conditions around posterior mandibular implants // J. Parodontol d’Implantol Orale. 2010. Vol. 29. P. 261–269.

40. Roccuzzo M., Visintin C., Tili F., Visintin R. FEAR-mediated activation of Cdc14 is the limiting step for spindle elongation and anaphase progression // Nat. Cell Biol. 2015. Vol. 17. N. 3. P. 251–61. doi: 10.1038/ncb3105. Epub 2015 Feb 23. PMID: 25706236.

41. Scarano A., Barros R.R., Iezzi G. et al. Acellular dermal matrix graft for gingival augmentation: a preliminary clinical, histologic, and ultrastructural evaluation // J. Periodontol. 2009. Vol. 80. P. 253– 259.

42. Strub J.R., Gaberthuel T.W., Grunder U. The role of attached gingiva in the health of peri-implant tissue in dogs. 1. Clinical findings // Int. J. Periodont. Restorative Dent. 1991. Vol. 11. N. 4. P. 317– 333.

43. Thomа D.S., Lim H-C., Paeng K-W. et al. Augmentation of keratinized tissue at tooth and implant sites by using autogenous grafts and collagen-based soft-tissue substitutes // J. Clin. Periodontol. Vol. 47. N. 1. Р. 64–71.

44. Vlachodimou E., Fragkioudakis I., Vouros I. Is there an association between the gingival phenotype and the width of keratinized gingiva? A systematic review // Dent. J. 2021. Vol. 9. Р. 34–46.

45. Ware R.W. Three-dimensional reconstruction from serial sections // Int. Rev. Cytol. 1975. Vol. 40. P. 325–440.

46. Woodyard J.G., Greenwell H., Hill M. et al. The clinical effect of acellular dermal matrix on gingival thickness and root coverage compared to coronally positioned flap alone // J. Periodontol. 2004. Vol. 75. N. 1. P. 44–56.

## Глава 6. Обезболивание и лекарственная терапия

Рабинович С.А., Зорян Е.В., Заводиленко Л.А., Добродеев А.С.

Большинство операций по поводу дентальных имплантаций и подготовительных к ним этапов в настоящее время проводят амбулаторно. Современное стоматологическое лечение должно быть безопасным и комфортным для пациента, при этом врачу необходимы максимально удобные условия для качественного выполнения запланированных вмешательств. Челюстно-лицевая область в силу анатомо-топографических и функциональных особенностей имеет хорошую иннервацию и кровоснабжение, поэтому раздражение, наносимое здесь, может вызвать ответные реакции со стороны любых систем организма, в связи с чем при проведении большинства стоматологических вмешательств требуется адекватное анестезиологическое пособие. Правильно выбранное обезболивание защищает пациента не только от физиологического стресса, связанного с болью, но и от эмоционального переживания боли, что имеет большое социально-психологическое значение для пациента. При решении перечисленных задач необходимо учитывать ряд особенностей амбулаторной стоматологии. Прежде всего, все возрастающую потребность в дентальной имплантации у пациентов разного возраста при неуклонном увеличении количества пожилых людей, нередко имеющих различные сопутствующие заболевания. По нашим данным, не менее 30–40% стоматологических пациентов имеют компенсированную соматическую или неврологическую сопутствующую патологию, причем в последнее время прослеживается тенденция к ее увеличению.

Правильная подготовка пациента к амбулаторному стоматологическому лечению во многом определяет его успешность. Всесторонняя оценка исходного его состояния является одним из важнейших моментов обеспечения безопасного лечения. Во время первичного обследования врач не только выясняет анамнестические данные, физические параметры, гемодинамические и респираторные показатели, необходимость в дообследовании и консультациях врачей других специальностей, но и оценивает эмоциональный настрой пациента, выстраивает дальнейшую тактику общения, направленную на взаимопонимание и сотрудничество, обеспечивая тем самым оптимальный психологический контакт при проведении вмешательства. Планируя предстоящее лечение, необходимо рационально подходить к выбору его объема за одно посещение с учетом сопутствующих заболеваний, травматичности и необходимого для этого вида анестезии. Обо всех особенностях вмешательства и рисках пациента информируют и документально фиксируют его согласие на запланированное лечение.

Помочь врачу-стоматологу спланировать безопасные условия предстоящего лечения, определить вероятность осложнений со стороны жизненно важных органов и систем пациента во время и после вмешательств может прогнозирование как важнейший аспект клинической медицины. На этапе планирования усилия врача должны быть направлены на предупреждение возможных рисков.

Пребывание в стоматологическом кресле в вынужденном положении с длительно фиксированным открытым ртом может быть сравнимо со значимой физической нагрузкой. Поэтому нужно учитывать адаптационные ресурсы пациента. Сориентироваться в сохранности физического состояния пациента и его способности перенести лечебную нагрузку врач-стоматолог может, воспользовавшись шкалой активности (табл. 6-1).

Таблица 6-1. Модифицированная шкала активности G. Borg (1982)
Активность | Положительный ответ на вопрос
--- | ---
Очень высокая | Можете ли Вы активно заниматься спортом?
Высокая | Можете ли Вы выполнять тяжелую работу по дому?
Можете ли Вы без остановки идти в гору?
Можете ли Вы спокойно подняться на один-два лестничных пролета?
Средняя | Можете ли Вы пройти 100 м по ровной поверхности со скоростью 3–4 км/ч?
Можете ли Вы спокойно гулять вокруг дома?
Можете ли Вы свободно ходить по квартире?
Низкая | Можете ли Вы перемещаться по комнате?
Можете ли Вы выполнять гигиенические процедуры?
Можете ли Вы обслуживать себя?

Для прогнозирования возможных соматических осложнений лечения врачи-стоматологи используют разработанную Американским обществом анестезиологов специально для них систему классификации физического состояния пациента ASA-PS (American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification System for Dental Professional). Эта классификация не оценивает все риски вмешательства, но в сочетании с другими факторами (переносимость пациентом физических нагрузок, характер и сложность вмешательства, вид и сложность анестезии, квалификация персонала, тип и оснащенность лечебного учреждения) обязательна для подготовки пациента к безопасному лечению (табл. 6-2).

Таблица 6-2. Система классификации физического состояния пациента для врачей-стоматологов ASA-PS, 2020 (в модификации С.А. Рабиновича, Л.А. Заводиленко)
Класс | Риск лечения | Активность/ МЭТ | Хронические заболевания | Дети | Беременные женщины
--- | --- | --- | --- | --- | ---
I | Минимальный | Очень высокая/10 | Здоровый пациент без дистресса, вредных привычек, зависимостей | Здоровый пациент (нет острого или хронического заболевания) с нормальным индексом массы тела для возраста, без дистресса | —
II | Умеренный | Высокая/7–9 | Пациент ASA- PS I с дистрессом. Пациент с хроническим заболеванием в стадии устойчивой компенсации. Ожирение, индекс массы тела = 30–40 кг/ м2. Здоровые пациенты старше 65 лет | Пациент ASA-PS I с дистрессом. Бессимптомная врожденная болезнь сердца. Хорошо контролируемая аритмия. Астма вне обострения. Хорошо контролируемая эпилепсия. Инсулин- независимый СД. Аномальный индекс массы тела для возраста без диагноза. Онкологическое заболевание в ремиссии. Аутизм с легкими ограничениями | Нормальная беременность. Хорошо контролируемая гестационная гипертензия. Хорошо контролируемая преэклампсия без тяжелых проявлений. Контролируемый диетой гестационный СД
III | Значительный | Умеренная/4–6 | Пациент ASA- PS II с дистрессом. Пациент c тяжелым хроническим заболеванием в стадии компенсации. Коморбидность. Ожирение, индекс массы тела ≥40 кг/м2. Перенесенные более 6 мес назад острый инфаркт миокарда, аортокоронарное шунтирование, ишемическая болезнь сердца, имплантация искусственного водителя ритма сердца, острое нарушение мозгового кровообращения. Зависимость алкогольная/ наркотическая. Онкологическое заболевание без признаков декомпенсации | Пациент ASA- PS II с дистрессом. Неоперированный стабильный врожденный порок сердца. Астма в период обострения. Плохо контролируемая эпилепсия. Инсулино- зависимый СД. Патологическое ожирение. Недоедание. Онкологическое заболевание. Почечная недостаточность. Мышечная дистрофия. Муковисцидоз. Перенесенная трансплантация органов. Пороки развития головного/спинного мозга. Симптоматическая гидроцефалия | Пациент ASA-PS II с дистрессом. Преэклампсия. Гестационный СД с осложнениями или высокими дозами инсулина. Тромбофилия, требующая антикоагуляции
IV | Выраженный | Низкая/1–4 | Пациент с плохо контролируемым хроническим заболеванием, когда любая нагрузка или дистресс могут угрожать жизни. Перенесенные менее 6 мес назад острый инфаркт миокарда, аортокоронарное шунтирование, ишемическая болезнь сердца, имплантация искусственного водителя ритма сердца, острое нарушение мозгового кровообращения. Регулярный диализ. Онкологическое заболевание с признаками декомпенсации | Врожденный порок сердца с клиническими проявлениями. Хроническая сердечная недостаточность. Автоматический имплантируемый дефибриллятор. Зависимость от искусственной вентиляции легких. Эндокринопатия. Тяжелая травма. Тяжелый респираторный дистресс. Тяжелое онкологическое заболевание. Острая гипоксия/ ишемия (энцефалопатия, шок, сепсис, диссеминированное внутрисосудистое свертывание) | Выраженная преэклампсия. Периферическая кардиомиопатия с фракцией выброса <40. Некорректируемый/ декомпенсированный порок сердца, приобретенный или врожденный
V | Максимальный | Не может передвигаться самостоятельно, чаще находится в стационаре | Пациенты в терминальной стадии заболевания, не только хронического, но и острого | Разрыв матки
VI | Нет показаний для лечения | Не может двигаться самостоятельно, находится в реанимации | Констатирована смерть мозга, поддерживается жизнедеятельность с целью донорского забора органов | —

Таким образом, зная анамнез пациента и оценив его активность, можно определить условия для безопасного проведения вмешательств, обосновать необходимость дополнительного обследования, предварительной медикаментозной подготовки и выбора оптимальной анестезии. В амбулаторных условиях могут проводиться вмешательства пациентам, чей риск ASA-PS не превышает 2-ю степень. Если степень риска выше, то дентальную имплантацию и подготовительные к ней этапы следует проводить в стационарных условиях.

### 6.1. Местное обезболивание

Местноанестезирующие препараты

Повышение эффективности амбулаторной стоматологической помощи населению неразрывно связано не только с совершенствованием мануальных навыков, но и с формированием у врачей-стоматологов профессиональной компетентности, необходимой для осуществления адекватного контроля над болью во время проведения запланированного вмешательства, с учетом возраста, соматического и психоэмоционального состояния пациента.

Совершенствование средств и методов обезболивания увеличивает возможности оказания стоматологической помощи в амбулаторных условиях. В последние годы расширяются показания к проведению дентальной имплантации у пациентов с сопутствующей патологией. Разнообразный ассортимент лекарственных препаратов, используемых для контроля над болью в амбулаторных условиях, позволяет индивидуализировать выбор средств обезболивания и повышает ответственность врача не только за эффективность, но и за безопасность анестезиологического пособия. Правильно выбранное обезболивание защищает пациента не только от физиологического стресса, связанного с болью, но и от психоэмоционального переживания боли, перенапряжения, страха, психической травмы, и тем самым снижает риск возникновения угрожающих жизни неотложных состояний на амбулаторном стоматологическом приеме, нередко обусловленных реакцией на стресс, позволяет предотвратить развитие дентофобии. Особенно внимательно необходимо относиться к выбору средств и методов обезболивания при работе с пациентами группы риска, к которым относятся пациенты, имеющие сопутствующие соматические и психоневрологические заболевания, а также дети, пожилые люди, беременные и кормящие женщины.

Предпочтительно блокировать ноцицептивные импульсы на этапах их возникновения или проведения в центральной нервной системе, поэтому наиболее удобным, надежным, технически просто выполнимым и относительно безопасным методом контроля над болью в условиях поликлинического приема остается местная анестезия. В связи с особенностями структуры тканей челюстно-лицевой области в стоматологии в основном используют инъекционные методы местного обезболивания. Широкое применение местных анестетиков во всех областях медицины стимулировало создание высокоэффективных местных анестетиков для инъекционного введения: лидокаин, мепивакаин, артикаин, бупивакаин и ропивакаин.

Местные анестетики относятся к немногим группам лекарственных препаратов, терапевтическое действие которых должно проявляться только в месте введения или нанесения на ткани. Эффекты, наблюдаемые после их всасывания в кровь, рассматриваются как нежелательные или побочные.

Избирательно воздействуя на чувствительные нервные окончания и проводники в области введения или нанесения на ткани, они уменьшают или полностью устраняют поток импульсов с места болезненных вмешательств в центральную нервную систему. Вызывая временную обратимую потерю болевой чувствительности, эти препараты снимают боль, не выключая сознание, рефлексы, не нарушают контакт пациента с врачом.

Точкой приложения местных анестетиков являются чувствительные нервные окончания и проводники. Проникая через мембрану нервных окончаний и волокон, местные анестетики взаимодействуют с расположенными на внутренней стороне мембраны рецепторами потенциалозависимых натриевых каналов, оказывают влияние на электрохимические процессы в нервных окончаниях и волокнах, изменяют проницаемость мембраны для ионов натрия, препятствуют возникновению и проведению потенциала действия, уменьшая центральный ответ на стимуляцию нерва. В механизме действия может иметь также значение антагонизм местных анестетиков с ионами кальция, влияющими на функционирование ионных каналов.

Последовательность и степень блокады нейронов зависят от диаметра и типа нервных волокон, а также степени их миелинизации, в связи с этим в первую очередь устраняется болевая чувствительность, затем — вкусовая, температурная и в последнюю очередь — тактильная.

Активность и токсичность местных анестетиков зависят от химической структуры, физико- химических свойств, фармакокинетики и фармакодинамики препарата.

По химической структуре местные анестетики являются слабыми основаниями, плохо растворимыми в воде, поэтому они используются в виде водорастворимых солей соляной кислоты. Для проявления местноанестезирующего действия в тканях на месте введения должен произойти гидролиз соли с образованием анестетика — основания, проникающего через фосфолипидную мембрану нервных окончаний и волокон. Чем выше концентрация местного анестетика и ближе значения его рКа к pH тканей, тем выше концентрация анестетика-основания на наружной стороне мембраны, активнее происходит его диффузия, препарат действует быстрее и сильнее. Слабощелочная среда интактных тканей (pH=7,4) обеспечивает активный гидролиз солей местных анестетиков, имеющих рКа 7,6–7,8 (артикаин, лидокаин, мепивакаин). Обезболивающий эффект при использовании этих препаратов развивается через 2–5 мин в зависимости от вида анестезии. Повышение рКа анестетика затрудняет гидролиз и замедляет развитие анестезии. Так, при использовании бупивакаина, рКа которого 8,1, обезболивание наступает через 7–10 мин. При воспалении в тканях развивается ацидоз, снижается pH, что затрудняет гидролиз соли местных анестетиков и приводит к снижению обезболивающего эффекта.

Транспорт местного анестетика через тканевые мембраны, его активность и токсичность зависят от липофильности. Чем выше жирорастворимость препарата, тем легче он проникает через фосфолипидные мембраны нервных окончаний и (или) волокон, что повышает его анестезирующую активность. Однако липофильные местные анестетики лучше проходят и через гистогематические барьеры, что увеличивает риск развития системного действия и повышает токсичность препарата. После всасывания в кровь местные анестетики могут вызывать обратимую блокаду потенциала действия в любых возбудимых мембранах, но наиболее чувствительны к действию местных анестетиков центральная нервная система и сердце.

Активное связывание с белками-рецепторами усиливает обезболивающий эффект местных анестетиков, а связывание с белками плазмы крови препятствует диффузии местного анестетика через гистогематические барьеры в ткани, снижая системную токсичность препарата. Наиболее активно связываются с белками артикаин, бупивакаин и ропивакаин. Следует учитывать, что гипопротромбинемия, гиперкапния и ацидоз могут уменьшать связывание местных анестетиков с белками, повышая их потенциальную токсичность. Метаболизм местных анестетиков и длительность действия зависят от их химической структуры. В процессе биотрансформации местных анестетиков могут образовываться метаболиты, обладающие определенной степенью активности и токсичности.

По химической структуре местные анестетики классифицируют на сложные эфиры [прокаин (Новокаин♠), бензокаин (Анестезин♠), тетракаин (Дикаин♠)] и амиды (артикаин, лидокаин, мепивакаин, тримекаин, бупивакаин, ропивакаин).

Местные анестетики группы сложных эфиров имеют короткий срок хранения из-за тенденции к спонтанному гидролизу, особенно при нагревании. Местные анестетики группы амидов могут длительно храниться, не теряя активности, обладают стойкостью при стерилизации.

Прокаин (Новокаин♠), как и другие местные анестетики группы сложных эфиров, почти полностью гидролизуется эстеразами тканей и плазмы крови (в том числе бутирилхолинэстеразой или псевдохолинэстеразой), обезболивающий эффект наступает медленно (через 10–18 мин), по активности уступает препаратам группы амидов, действует коротко, в имплантологии не применяется.

Местные анестетики группы амидов метаболизируются микросомальными ферментами печени и действуют более длительно. В процессе биотрансформации местных анестетиков могут образовываться метаболиты, обладающие определенной степенью активности и токсичности.

Местные анестетики группы амидов медленнее выводятся из организма, чем препараты группы сложных эфиров, и в неизмененном виде в моче содержание их выше (до 10–16%). Исключение составляет артикаин, который, как и другие анестетики группы амидов, метаболизируется в печени, но благодаря наличию в его структуре эфирной связи происходит дополнительная инактивация препарата неспецифическими эстеразами тканей и плазмы крови с образованием неактивной артикаиновой кислоты. Этим объясняется более короткий период полувыведения артикаина по сравнению с другими амидными анестетиками. Период полувыведения (Т) амидных местных анестетиков колеблется от 22 (у артикаина) до 163 мин (у бупивакаина). При снижении печеночного кровотока и нарушении функции печени биотрансформация местных анестетиков группы амидов замедляется, а при значительной патологии почек их экскреция уменьшается.

В настоящее время на фармацевтическом рынке зарегистрировано большое количество местноанестезирующих препаратов, но многие из них созданы разными производителями на основе одного и того же местного анестетика. Каждая фирма дает препарату свое торговое название, что не всегда учитывают врачи. Для облегчения ориентирования врачей в многообразии однотипно действующих лекарств под торговым названием на любом препарате указывается его международное непатентованное название, то есть международное название основных действующих веществ, на базе которых сделан данный препарат (табл. 6-3).

Таблица 6-3. Местноанестезирующие средства, используемые в стоматологии
Международное непатентованное название местных анестетиков | Торговые названия местноанестезирующих препаратов
--- | ---
Артикаин | Артикаин + эпинефрин (Альфакаин СП♠). Артикаин + эпинефрин (Артикаин ДФ♠). Артикаин + эпинефрин (Артикаин ИНИБСА♠). Артикаин Перрель℘. Артикаин + эпинефрин (Артифрин♠). Брилокаин. Артикаин + эпинефрин (Ораблок♠). Примакаин. Септанест. Артикаин + эпинефрин (Убистезин♠). Артикаин (Ультракаин Д♠). Артикаин + эпинефрин (Ультракаин Д-С♠). Артикаин + эпинефрин (Ультракаин Д-С форте♠). Артикаин + эпинефрин (Цитокартин♠)
Бензокаин | Анестезин♠. Дентиспрей♠
Лидокаин | Ксикаин℘. Ксилестезин℘. Ксилодонт℘. Ксилокаин♠. Лигнокаина хлоргидрат℘. Лидокаин ICN℘
Тримекаин | Тримекаин♠
Мепивакаин | Мепивастезин♠. Мепидонт℘. Скандонест♠
Прокаин | Новокаин♠
Бупивакаин | Маркаин♠
Ропивакаин | Наропин♠
Тетракаин | Дикаин♠

Несмотря на одинаковый состав, препараты, созданные разными фирмами на основе одного и того же местного анестетика, могут иметь определенные особенности действия, связанные с технологией приготовления, pH раствора, составом вспомогательных веществ, что должен учитывать врач. Введение дополнительных компонентов (консервантов, стабилизаторов и т.д.) в состав местноанестезирующего раствора может повышать риск возникновения побочных эффектов.

При проведении дентальной имплантации в амбулаторных условиях для инфильтрационной и проводниковой анестезии используются в основном местные анестетики группы амидов — артикаин, лидокаин, при проведении длительных стационарных вмешательств — ропивакаин и бупивакаин.

Артикаин (Articaine), имеющий константу диссоциации 7,8, быстро гидролизуется в тканях, местноанестезирующий эффект развивается через 2–5 мин. Высокая диффузионная способность препарата позволяет проводить болезненные вмешательства во фронтальном отделе нижней челюсти, включая премоляры, под инфильтрационным обезболиванием, что уменьшает риск развития потенциальных осложнений, связанных с проводниковым обезболиванием, а на верхней челюсти получить адекватное обезболивание без нёбной инъекции, что особенно важно при работе с детьми и пациентами, страдающими СД.

Артикаин, метаболизируемый ферментами печени и неспецифическими эстеразами тканей, имеет самый короткий период полувыведения по сравнению с другими амидными анестетиками (от 20 до 30 мин). Быстрота метаболизма и экскреции артикаина обусловливает отсутствие кумуляции при повторном его введении в ходе проведения большого объема стоматологической помощи.

Артикаин хуже других амидных анестетиков всасывается в кровь, хорошо (до 95%) связывается с белками плазмы крови, что уменьшает возможность его проникновения через гистогематические барьеры (в том числе гематоэнцефалический и плацентарный), и это снижает риск системной токсичности. Артикаин имеет среднюю длительность действия и оптимальное соотношение показателей «активность–токсичность».

Препарат расширяет сосуды, в стоматологической практике используется преимущественно 4% раствор артикаина с эпинефрином (Адреналином♠) в различных концентрациях (1:100 000; 1:200 000 и 1:400 000). При наличии у пациента противопоказаний к применению вазоконстрикторов используют артикаин (Ультракаин Д♠) — 4% раствор артикаина, не содержащий эпинефрин (Адреналин♠). Артикаин применяют для инфильтрационной, проводниковой, интралигаментарной, интрасептальной, внутрикостной и внутрипульпарной анестезии. Максимальная доза артикаина для взрослых — 7 мг/кг, для детей — 5 мг/кг.

Артикаинсодержащие препараты противопоказаны в случаях гиперчувствительности к любому из компонентов раствора местного анестетика, суб- и декомпенсированной сердечной недостаточности, при нарушении проводимости сердца, выраженной брадикардии, миастении, идиопатической или врожденной метгемоглобинемии, мегалобластной В12-дефицитной анемии, хронической гипоксии и в детском возрасте до 4 лет. С осторожностью следует применять препараты артикаина, содержащие эпинефрин, при СД, тиреотоксикозе, пациентам пожилого и старческого возраста, а также женщинам в период беременности и грудного вскармливания.

Лидокаин (Lidocaine), имеющий константу диссоциации 7,7–7,9, быстро гидролизуется в тканях, анестезирующий эффект развивается через 2–5 мин. Биотрансформация лидокаина происходит в печени с образованием активных метаболитов, которые обладают ганглиоблокирующей активностью и способностью влиять на кардиоваскулярную и центральную нервную систему. Лидокаин способен проникать через гематоэнцефалический и плацентарный барьер, в грудное молоко. Препарат и его метаболиты выводятся с желчью и мочой. При нарушении функции печени интенсивность метаболизма лидокаина снижается, а при дисфункции почек возможна еще и кумуляция его активных метаболитов.

Лидокаин выпускают в виде препаратов различной концентрации: 2% раствор может применяться при проведении всех способов инъекционной местной анестезии в стоматологии; 2–10% лидокаин в различных лекарственных формах — для поверхностной анестезии; 10% раствор лидокаина, обладающий противоаритмическим и седативным действием, используют для внутривенного капельного введения с целью купирования желудочковой экстрасистолии и тахиаритмии.

Лидокаин оказывает сосудорасширяющее действие, поэтому для инъекционного введения в стоматологической практике используется преимущественно 2% раствор лидокаина с вазоконстриктором эпинефрином (Адреналином♠) (1:100 000). Для поверхностной (аппликационной) анестезии лидокаин применяют в виде 2–5% раствора, геля и 10% спрея. Максимально допустимая доза лидокаина — 4,4 мг/кг.

Лидокаин противопоказан при гиперчувствительности, синдроме слабости синусового узла, атриовентрикулярной блокаде, выраженной брадикардии, тяжелых заболеваниях печени и почек, судорожном синдроме и миастении. С осторожностью следует применять его при заболеваниях сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, кроветворных органов, женщинам в период беременности и лактации, а также в детском возрасте.

Мепивакаин (Mepivacaine) по химической структуре, физико-химическим свойствам и фармакокинетике близок к лидокаину, имеет константу диссоциации 7,7, быстро гидролизуется в тканях, местноанестезирующий эффект развивается через 2–5 мин. Препарат хорошо всасывается, быстро распределяется, проникает через гематоэнцефалический и плацентарный барьер. Метаболизм мепивакаина происходит в печени с образованием неактивных метаболитов, и при нарушении функции печени интенсивность метаболизма снижается.

В отличие от других местных анестетиков, мепивакаин не оказывает сосудорасширяющего действия и может использоваться без вазоконстриктора, что делает его препаратом выбора у пациентов с бронхиальной астмой, аллергией на препараты, содержащие серу, повышенной чувствительностью к вазоконстрикторам и консерванту эпинефрина бисульфиту.

Для инъекционного введения в стоматологической практике мепивакаин может использоваться для всех инъекционных способов анестезии в виде 3% раствора без вазоконстриктора или 2% раствора с вазоконстриктором эпинефрином (Адреналином♠) (1:100 000). Максимально допустимая доза мепивакаина — 4,4 мг/кг.

Мепивакаин противопоказан при гиперчувствительности, миастении, порфирии, тяжелых заболеваниях печени и в детском возрасте до 4 лет. С осторожностью следует применять при СД, тяжелых сердечно-сосудистых заболеваниях, а также женщинам в период беременности и грудного вскармливания.

Бупивакаин действует длительно (анестезия до 7 ч, после окончания анестезии наблюдается длительная фаза аналгезии), в связи с чем применяется в стационаре при длительных стоматологических вмешательствах. При гидролизе бупивакаина может образовываться активный кардиотоксичный метаболит. Период полувыведения бупивакаина — 163 мин. В амбулаторных условиях препарат не используется.

Ропивакаин (Ropivacaine) — длительно действующий амидный местный анестетик, полученный путем модификации молекулы бупивакаина с целью снижения его специфической кардиотоксичности и действия на центральную нервную систему. У ропивакаина константа диссоциации — 8,1, местноанестезирующий эффект развивается через 5–10 мин. Период полувыведения ропивакаина — 25,9 мин, то есть значительно короче, чем у бупивакаина. Липофильность ропивакаина ниже, чем у бупивакаина. В плазме крови 95% препарата связывается с белками. Ропивакаин хорошо проходит через гематоэнцефалический и плацентарный барьер, в небольших количествах проникает в грудное молоко. Активно биотрансформируется в печени.

При проведении инфильтрационной анестезии ропивакаин действует длительно. Аналгезирующее действие сохраняется и после окончания анестезии. Ропивакаин менее токсичен для центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, имеет низкий потенциал аритмогенности и больший интервал между судорожной и летальной дозами.

Ропивакаин, не обладающий сосудорасширяющим действием, медленно всасывается в системный кровоток, имеет высокий уровень безопасности. Добавление вазоконстриктора эпинефрина (Адреналина♠) не влияет на время наступления и продолжительность анестезии, а также не снижает риск развития системных реакций ропивакаина. Это позволяет использовать ропивакаин без вазоконстриктора при необходимости длительной проводниковой блокады у пациентов группы риска. Следует учитывать, что препарат нарушает двигательные функции, координацию движений и скорость реакции, поэтому сразу после его применения нельзя выполнять работу, требующую повышенного внимания и активной реакции.

При проведении местной анестезии 0,2% или 0,75% раствором ропивакаина эффект сохраняется до 2– 6 ч и более. Максимально допустимая доза ропивакаина — 3 мг/кг.

Ропивакаин противопоказан при гиперчувствительности, у детей до 12 лет (отсутствует достаточное число клинических наблюдений).

С осторожностью следует применять при атриовентрикулярной блокаде, циррозе печени, хронической почечной недостаточности, а также женщинам в период беременности и грудного вскармливания.

Побочные эффекты и осложнения местноанестезирующих препаратов

Большинство побочных эффектов местных анестетиков проявляется при нарушении методик применения и (или) при передозировке препаратов, а также в случаях недооценки противопоказаний для их применения.

Могут наблюдаться отек и воспаление в месте введения, повреждение тканей и нервов, при высокой концентрации эпинефрина (Адреналина♠) 1:100 000 возможна ишемия зоны введения, иногда прогрессирующая до некроза ткани. Редко, но проявляются различные аллергические реакции (крапивница, бронхообструкция, синдром острого живота, отек Квинке, анафилактический шок). Описаны случаи злокачественной гипертермии и идиосинкразии к лидокаину.

Несмотря на соблюдение правил проведения местного обезболивания (выбор наименее токсичного препарата в минимально эффективной дозе, проведение аспирационной пробы и повторение ее при перемещении иглы, введение препарата со скоростью не более 1 мл/мин или дробно с паузами 15–30 с, учет абсорбционной способности окружающих место инъекции тканей, постоянный вербальный контакт с пациентом, наблюдение за его ответной реакцией и активное выявление жалоб), могут наблюдаться системные токсические реакции. Для малых токсических реакций местных анестетиков характерны бледность кожных покровов, повышенная нервная возбудимость, беспокойство, спутанность сознания, общая слабость, головокружение, головная боль, сонливость, дезориентированность, нарушение зрения, тахикардия, тошнота, мышечный тремор. Большие токсические реакции местных анестетиков проявляются брадикардией, брадиаритмиями, гипотензией, сосудистым коллапсом, асистолией, угнетением дыхательного центра. Для купирования системных токсических реакций местных анестетиков требуются введение липидной эмульсии и, в случае необходимости, реанимационные мероприятия.

Большинство местных анестетиков (исключение — мепивакаин, ропивакаин) обладают сосудорасширяющим эффектом и вызывают увеличение тканевого кровотока, предрасполагая к усилению кровоточивости, повышению всасывания анестетика в кровь, увеличивая риск развития системных токсических реакций, уменьшают их концентрацию в месте введения, снижая эффективность и длительность анестезии. Учитывая высокую васкуляризацию тканей челюстно- лицевой области, в стоматологии широкое применение нашло сочетание местных анестетиков с сосудосуживающими средствами. После введения под слизистую оболочку местноанестезирущих препаратов, содержащих вазоконстриктор, наблюдается сужение артериол, снижение капиллярного кровотока в месте инъекции и уменьшение интраоперационной кровопотери, а также замедляется всасывание и пролонгируется действие местных анестетиков. В качестве вазоконстриктора в местноанестезирующие препараты добавляют эпинефрин (Адреналин♠) в концентрации 1:100 000 или 1:200 000.

Эпинефрин (Адреналин♠) — гормон мозгового вещества надпочечников, повышающий активность симпатической нервной системы. Он оказывает выраженное влияние на сердечно-сосудистую систему, активирует тканевый обмен, повышает содержание глюкозы и свободных жирных кислот в крови. Эпинефрин (Адреналин♠) стимулирует работу сердца — увеличивает силу и частоту сердечных сокращений, усиливает сердечный выброс, повышая потребность сердца в кислороде. В то же время, повышая кровяное давление, он может рефлекторно возбуждать центр блуждающего нерва и вызывать брадикардию. Такое разнонаправленное влияние эпинефрина на сердце может предрасполагать к возникновению аритмий.

У пациентов группы анестезиологического риска, имеющих сопутствующую патологию, эпинефрин (Адреналин♠), всасываясь, может вызывать свойственные ему симпатомиметические эффекты. Именно поэтому у пациентов с ишемической болезнью сердца (стенокардией, постинфарктным кардиосклерозом), артериальной гипертензией, в том числе симптоматической, с различными видами аритмии, а также при эндокринной патологии (СД, гипотиреоз, тиреотоксикоз, хроническая надпочечниковая недостаточность), закрытоугольной глаукомой следует осторожно подходить к выбору местноанестезирующего препарата, отдавая предпочтение тем из них, которые содержат вазоконстриктор в минимальных количествах — 1:200 000. Этот выбор обоснован еще и тем, что повышение концентрации вазоконстриктора в растворе увеличивает длительность анестезии и не влияет клинически значимо на выраженность обезболивающего эффекта.

Эпинефрин (Адреналин♠) не проникает через гематоэнцефалический барьер, но проходит через плацентарный барьер, уменьшает плацентарный кровоток, стимулирует тонические сокращения миометрия и частично выделяется с молоком — это необходимо учитывать при использовании местноанестезирующих растворов, содержащих данный вазоконстриктор, у женщин в период беременности и кормления грудью.

Следует отметить, что у пациентов, страдающих СД, после местной анестезии растворами, содержащими высокие концентрации вазоконстриктора, может развиться асептический некроз тканей в месте введения, особенно при выполнении нёбной инъекции. У пациентов с тиреотоксикозом повышены основной обмен, чувствительность к катехоламинам, функция нервной и сердечно- сосудистой систем, в связи с чем им рекомендуются местноанестезирующие препараты без вазоконстриктора — 3% раствор мепивакаина (Скандонест♠, Мепивастезин♠) или 4% раствор артикаина (Ультракаина Д♠). Пациентам с закрытоугольной глаукомой эпинефрин (Адреналин♠) противопоказан, потому что он расширяет зрачки, а это приводит к повышению внутриглазного давления, у таких пациентов для обезболивания следует выбирать местный анестетик без вазоконстриктора.

При выборе местноанестезирующих препаратов для пожилых пациентов следует учитывать значительные возрастные изменения гормонального баланса и обмена веществ, снижение у них функциональных резервов и компенсаторно-приспособительных механизмов, уменьшение скорости метаболизма, а следовательно, и экскреции лекарств, наличие сопутствующих хронических соматических заболеваний, для лечения которых они постоянно принимают базовые лекарственные средства. Именно поэтому у пожилых стоматологических пациентов для проведения местной анестезии рекомендовано использовать наиболее безопасные малотоксичные препараты на основе артикаина с низким содержанием или без вазоконстриктора, снижая расчетную дозу в зависимости от возраста: с 70 лет — на 1/3, в 80 лет и более — на 1/2.

Для пациентов с атопией (наследственной предрасположенностью к аллергическим реакциям) или проявившейся в анамнезе на иные, кроме местных анестетиков, лекарственные средства аллергией и повышенной чувствительностью к сере рекомендовано выбирать местноанестезирующие препараты, не содержащие вазоконстриктор. Это обусловлено тем, что из-за быстрого окисления эпинефрина (Адреналина♠) в местноанестезирующие растворы, содержащие этот вазоконстриктор, добавляют в качестве стабилизатора бисульфит натрия, предрасполагающий к развитию серьезных и даже угрожающих жизни аллергических реакций.

Безопасность местного обезболивания, особенно у пациентов группы риска, во многом зависит от правильного расчета дозы применяемого препарата с учетом концентрации его раствора и массы тела пациента. Врач должен стремиться к достижению адекватного обезболивания, используя минимальное количество местного анестетика. При необходимости проведения вмешательств одновременно на тканях в разных квадрантах полости рта следует последовательно проводить инъекции и при возможности использовать интралигаментарную или интрасептальную анестезию, позволяющую уменьшить дозу вводимого анестетика.

Для расчета максимально допустимой дозы местного анестетика для конкретного пациента необходимо максимально рекомендуемую дозу умножить на массу тела пациента (табл. 6-4 - 6-8). Например, если максимальная доза артикаина для взрослого пациента составляет 7 мг на 1 кг массы тела, а масса тела пациента 70 кг, то для расчета максимальной дозы надо 7 умножить на 70 (7×70 = 490 мг). Значит, максимальная доза артикаина для пациента с массой тела 70 кг составит 490 мг. Чтобы вычислить, сколько миллилитров артикаина максимально можно ввести этому пациенту, надо узнать, сколько миллиграммов артикаина содержится в 1 мл препарата. Если мы используем 4% раствор артикаина, значит, в 100 мл раствора содержится 4 г или 4000 мг препарата, а в 1 мл — 40 мг (4000 мг : 100 = 40 мг). Если пациенту с массой тела 70 кг можно ввести 490 мг артикаина, а в 1 мл раствора содержится 40 мг анестетика, то, чтобы узнать, сколько миллилитров 4% раствора артикаина максимально можно ввести данному пациенту, надо 490 мг разделить на 40 мг, получается 12,2 мл. Можно рассчитать и какое количество карпул артикаина допустимо применить в данном случае. Если пациенту можно ввести 12,2 мл препарата, а в карпуле содержится 1,8 мл 4% раствора артикаина, следует 12,2 разделить на 1,8 (12,2 : 1,8 = 7). Значит, пациенту с массой тела 70 кг максимально можно ввести 7 карпул артикаина. Однако максимально допустимая доза рассчитывается для практически здоровых молодых людей, поэтому в амбулаторных условиях рекомендуется, как правило, использовать не более 1/2–1/3 этой дозы. Значит, максимальное количество 4% раствора артикаина, которое можно ввести пациенту с массой тела 70 кг в амбулаторной практике, — не более 3,5 карпулы.

Таблица 6-4. Максимально допустимые дозы местных анестетиков
Название препарата | Максимально допустимая доза, мг/кг
--- | ---
Лидокаин | 4,4
Артикаин | Взрослые — 7, дети — 5
Мепивакаин | 4,4
Бупивакаин | 1,3
Ропивакаин | 3

Артикаин

Максимальная доза — 7 мг/кг.

В карпуле 4% раствора содержится 72 мг артикаина (1,8 мл).

Таблица 6-5. Максимально допустимые дозы артикаина
Масса тела, кг | Максимальная доза | Максимальное количество карпул
--- | --- | ---
Миллиграммов | Миллилитров
40 | 280 | 7 | 4
50 | 350 | 8,7 | 5
60 | 420 | 10,5 | 6
70 | 490 | 12,2 | 7
80 | 500 | 12,5 | 7
90 | 500 | 12,5 | 7

Лидокаин

Максимальная доза — 4,4 мг/кг.

В ампуле 2% раствора содержится 40 мг лидокаина (2 мл).

Таблица 6-6. Максимально допустимые дозы лидокаина
Масса тела, кг | Максимальная доза | Максимальное количество ампул
--- | --- | ---
Миллиграммов | Миллилитров
40 | 176 | 8,8 | 4,5
50 | 220 | 11 | 5,5
60 | 264 | 13 | 6,5
70 | 300 | 15 | 7,5
80 | 300 | 15 | 7,5
90 | 300 | 15 | 7,5

Мепивакаин 3%

Максимальная доза — 4,4 мг/кг.

В карпуле 3% раствора содержится 54 мг мепивакаина (1,8 мл).

Таблица 6-7. Максимально допустимые дозы мепивакаина без вазоконстриктора
Масса тела, кг | Максимальная доза | Максимальное количество карпул
--- | --- | ---
Миллиграммов | Миллилитров
40 | 176 | 5,8 | 3
50 | 220 | 7,3 | 4
60 | 264 | 8,8 | 5
70 | 300 | 10 | 5,5
80 | 300 | 10 | 5,5
90 | 300 | 10 | 5,5

Мепивакаин 2%

Максимальная доза — 4,4 мг/кг.

В карпуле 2% раствора содержится 36 мг мепивакаина (1,8 мл).

Таблица 6-8. Максимально допустимые дозы мепивакаина с вазоконстриктором
Масса тела, кг | Максимальная доза | Максимальное количество карпул
--- | --- | ---
Миллиграммов | Миллилитров
40 | 176 | 8,8 | 5
50 | 220 | 11 | 6
60 | 264 | 13 | 7
70 | 300 | 15 | 8
80 | 300 | 15 | 8
90 | 300 | 15 | 8

При определении эффективного и безопасного местноанестезирующего препарата врач-стоматолог должен знать особенности его химической структуры, физико-химических свойств, фармакокинетики, механизма действия и фармакодинамики. Кроме этого, необходимо учитывать наличие и количество вазоконстриктора, других вспомогательных компонентов (стабилизаторов, консервантов и др.). Основываясь на этой информации, нужно уметь выбрать и осуществить адекватное клинико- фармакологически обоснованное анестезиологическое пособие с учетом объема планируемого вмешательства, возраста, соматического и психоэмоционального состояния пациента, а также не забывать о лекарственных взаимодействиях.

Так, ропивакаин усиливает токсическое действие других фармакологических препаратов, по структуре схожих с местными анестетиками амидного типа. Все местные анестетики при совместном применении с ингаляционными анестетиками [галотан (Фторотан♠), севофлуран (Севоран♠), десфлуран (Супран♠)] повышают чувствительность миокарда к симпатомиметикам и увеличивают риск развития аритмий. Они усиливают действие средств, угнетающих центральную нервную систему, углубляя сонливость, а также усиливают седативный эффект алкоголя. В свою очередь, средства, угнетающие центральную нервную систему (седативные, снотворные), усиливают депрессивное действие лидокаина на дыхательный центр. Опиоидные анальгетики и α2- адреномиметики усиливают обезболивающий эффект местных анестетиков. При сочетании местных анестетиков с нейролептиками, симпатолитиками, β-адреноблокаторами, ингибиторами ангиотензин- превращающего фермента и нитратами наблюдается усиление проявляемого ими гипотензивного эффекта. Совместное назначение местных анестетиков с симпатолитиками, β-адреноблокаторами и противоаритмическими препаратами [верапамилом, мексилетином, прокаинамидом (Новокаинамидом♠), хинидином] сопровождается выраженной кардиодепрессией, в то время как одновременное сочетание их с сердечными гликозидами ослабляет кардиотонический эффект последних. Препараты, ускоряющие процессы биотрансформации в печени местных анестетиков группы амидов (фенобарбитал, гидантоины), снижают их концентрацию в крови и уменьшают токсичность. С особой осторожностью нужно проводить местную анестезию препаратами группы амидов в тех случаях, когда в базисную терапию входят средства, угнетающие микросомальное окисление в печени [индометацин, циметидин, хлорамфеникол (Левомицетин♠), эритромицин, флувоксамин и др.] и уменьшающие печеночный кровоток (β-адреноблокаторы: пиндолол, пропранолол, соталол). В обоих случаях может произойти замедление процесса биотрансформации местных анестетиков, что увеличит их концентрацию в крови и повысит риск системных токсических реакций.

Выбирая местноанестезирующие препараты, содержащие эпинефрин (Адреналин♠), нужно учитывать еще и его взаимодействие. Эпинефрин (Адреналин♠) усиливает и пролонгирует действие местных анестетиков, уменьшает их системную токсичность. При сочетании с сердечными гликозидами он повышает риск развития аритмии, при базовой гипогликемической терапии (хлорпропамид, глибенкламид) снижает их эффективность, увеличивает выраженность действия аминофиллина (Эуфиллин♠) и препаратов, повышающих функцию щитовидной железы. Адренергический эффект эпинефрина (Адреналина♠) повышают трициклические антидепрессанты [имизин℘, амитриптилин, пипофезин (Азафен♠)], увеличивая риск развития аритмии и артериальной гипертензии. Сосудосуживающий эффект эпинефрина (Адреналина♠) извращает прометазин (Пипольфен♠), снижают спиронолактон (Верошпирон♠) и нитроглицерин, а β- адреноблокаторы уменьшают его влияние на сердце, бронхи и сосуды, содержащие β2- адренорецепторы.

Способы местного обезболивания

Повышение качества стоматологической помощи неразрывно связано с разработкой и совершенствованием способов и средств для обезболивания проводимых вмешательств.

Анестезия на верхней челюсти

Анестезия над надкостницей

Анестезия над надкостницей относится к инфильтрационному типу местной анестезии и обеспечивается за счет диффузии местноанестезирующего раствора через мягкие и костные ткани к блокируемым нервам. Поскольку латеральная поверхность альвеолярного отростка верхней челюсти тонкая и образована пористой костной тканью, то растворы достаточно легко проникают через нее. Именно поэтому эффективная блокада луночковых нервов на верхней челюсти может быть достигнута созданием депо анестетика у верхушки зуба.

Техника инфильтрационной анестезии зуба на верхней челюсти практически не зависит от места его расположения. Иглу вкалывают в переходную складку между обезболиваемым зубом и зубом, расположенным медиальнее, и продвигают до места, расположенного несколько выше верхушки обезболиваемого зуба, где медленно, предупреждая вздутие слизистой оболочки, вводят 0,5 мл раствора. В каждом случае глубина погружения иглы определяется длиной корня зуба. Эта длина составляет для любого зуба 12–14 мм, за исключением клыка, у которого корень на 2–3 мм длиннее. Еще одним ориентиром для определения глубины погружения иглы является длина зуба, которая включает длину коронки и длину корня зуба. Средняя длина зуба на верхней челюсти составляет 21–23 мм, при этом длина центральных резцов больше на 1–3 мм, а длина клыков — на 4–5 мм.

В связи с такими размерами для проведения анестезии над надкостницей следует использовать тонкую иглу диаметром 0,3–0,4 мм и длиной 16–25 мм. Кончик иглы при введении следует ориентировать срезом к кости для направления вводимого раствора в костные ткани. Не следует стремиться вводить иглу под надкостницу, так как ее богатая иннервация приведет к резкому увеличению болезненности не только вкола иглы, но и введения раствора под надкостницу, а также к постинъекционным осложнениям. Благодаря высокой диффузионной способности современных анестетиков введение раствора под надкостницу не создаст значительных преимуществ по сравнению с его депонированием под слизистую оболочку.

Анестезия первого верхнего моляра, который расположен у основания скулоальвеолярного гребня, имеет следующие особенности. Поскольку в этом месте латеральная поверхность костной пластинки имеет большую толщину, препятствующую диффузии раствора, то инъекцию проводят на удалении от этого места по обе стороны от скулоальвеолярного гребня.

При хирургических вмешательствах возникает необходимость в обезболивании дополнительно слизистой оболочки с нёбной стороны альвеолярного отростка. Для этого, кроме инъекции у верхушки корня над надкостницей с вестибулярной стороны, также вводят раствор с нёбной стороны. Как правило, местом введения раствора в этом случае является угол, образуемый нёбным и альвеолярным отростками верхней челюсти, напротив обезболиваемого зуба. Исключение составляют резцы, у которых такое место совпадает с резцовым отверстием, а также второй и третий моляры, где с таким местом совпадает большое нёбное отверстие.

Необходимо указать еще одну особенность, которая возникает при проведении анестезии над надкостницей у клыков верхней челюсти. Поскольку длина корня у клыков большая, то проекция их верхушки на переднюю поверхность верхней челюсти располагается рядом с подглазничным отверстием. Поэтому вводимый раствор может проникать внутрь подглазничного канала, что приведет к блокаде передних верхних луночковых нервов, которые иннервируют резцы и ткани передней поверхности верхней челюсти.

В заключение следует отметить, что применение современных высококонцентрированных растворов местных анестетиков обязывает врача использовать небольшие их количества. Именно поэтому при проведении анестезии над надкостницей от врача требуется более точная ориентация и определение места инъекции, чем это рекомендовалось ранее, когда техника аналогичного способа анестезии предполагала введение нескольких миллилитров раствора с образованием инфильтрата над верхушками нескольких зубов. В связи с этим можно сказать, что современная инфильтрационная анестезия сближается по требованиям с техникой проводниковой анестезии и основывается на направленном введении меньшего количества местноанестезирующего раствора. Таким образом, анестезия над надкостницей обеспечивает технически простое, эффективное и безопасное обезболивание.

Анестезия на нижней челюсти

Особенность анатомического строения нижней челюсти состоит в том, что наружная и внутренняя поверхность тела нижней челюсти состоит из плотных слоев компактного вещества, которое практически не имеет отверстий. В этих условиях диффузия местноанестезирующих растворов вглубь костной ткани к луночковым нервам затруднена. Именно поэтому основным при местной анестезии тканей на нижней челюсти является проводниковое обезболивание. Особенность техники местной анестезии при проводниковом обезболивании состоит в том, что надо найти кончиком иглы блокируемый нервный ствол. Чтобы успешно решать эту задачу, надо хорошо знать анатомические особенности всех основных чувствительных нервов.

В иннервации тканей нижней челюсти участвуют несколько чувствительных нервов. Основным нервом, от которого ответвляются все остальные нервы, иннервирующие ткани нижней челюсти, является нижнечелюстной нерв (n. mandibularis). Он является третьей ветвью тройничного нерва и образуется двумя корешками, которые тесно связаны между собой, — большим чувствительным корешком, отходящим от нижнего угла тройничного ганглия, и двигательным корешком, отходящим от варолиева моста. Из черепа нижнечелюстной нерв выходит через овальное отверстие. Толщина нерва составляет 3,5–7,5 мм, а длина внечерепной части — 5–19 мм. После этого нижнечелюстной нерв разделяется на расходящиеся ветви, которые объединяют (по В.П. Воробьеву и Р.Д. Синельникову) в две группы: переднюю группу, преимущественно двигательную, и заднюю, преимущественно чувствительную. Именно поэтому для блокады нижнечелюстного нерва анестезирующий раствор необходимо подвести к месту, расположенному фактически рядом с овальным отверстием. Такой способ местной анестезии — блокада нижнечелюстного нерва у овального отверстия — известен, однако, как свидетельствует анализ многочисленных данных литературы и собственный опыт его применения, из-за высокого риска местных травматических осложнений этот способ может использоваться только при особых показаниях и при достаточных знаниях и опыте практической работы. В связи с этим для обезболивания тканей нижней челюсти при амбулаторных вмешательствах врачам-стоматологам целесообразно использовать блокаду ветвей нижнечелюстного нерва, что обусловливает необходимость подробного рассмотрения их анатомических особенностей. Основными чувствительными ветвями нижнечелюстного нерва, которые иннервируют ткани полости рта, являются следующие:

- нижний луночковый нерв;

- резцовая ветвь, которая является внутрикостным продолжением нижнего луночкового нерва после подбородочного отверстия;

- подбородочный нерв, который является внеканальным продолжением нижнего луночкового нерва после подбородочного отверстия;

- щечный нерв.

Традиционные способы проводникового обезболивания на нижней челюсти разработаны давно и применяются очень часто, но их эффективность бывает недостаточной, могут возникать осложнения. Ниже излагаются оптимальные, по нашим исследованиям, проводниковые способы обезболивания.

Анестезия нижнего луночкового нерва по П.М. Егорову

Предложенный П.М. Егоровым способ анестезии нижнего луночкового нерва (авторское свидетельство СССР № 410792) основан на тщательных анатомических исследованиях и многолетнем клиническом опыте автора, которые позволили ему не только разработать индивидуальные анатомические ориентиры, создающие удобства в работе врача-стоматолога, но и повысить эффективность обезболивания.

Анализируя данные литературы и собственные результаты работы, П.М. Егоров пришел к выводу, что для получения эффективной блокады нижнего луночкового нерва находить его кончиком иглы в глубине тканей необязательно. Высокая концентрация местного анестетика вокруг участка этого нерва может быть создана при введении анестетика в крыловидно-челюстное клетчаточное пространство, в котором он проходит. Если толщина нижнего луночкового нерва составляет не более 4 мм, то размеры крыловидно-челюстного клетчаточного пространства значительно больше, что облегчает задачу точного введения иглы.

Для облегчения практического решения П.М. Егоров разработал систему быстрой и точной ориентации, которая имеет особую ценность в связи с ее привязкой индивидуально к конкретному пациенту. Эта система позволяет достаточно точно определить расположение наиболее удобного места для кончика иглы в крыловидно-челюстном пространстве, а также расположение нижнечелюстного отверстия не среднестатистически, а у данного пациента.

Система ориентации по П.М. Егорову состоит в следующем. Ветвь нижней челюсти разделяется на четыре квадранта двумя пересекающимися линиями. Одна линия проходит вертикально через середину вырезки и через углубление впереди угла нижней челюсти. Вторая линия соединяет самую вогнутую часть переднего края ветви нижней челюсти и вогнутую часть ее заднего края.

Как показали результаты анатомических сопоставлений, проведенных автором, в пространстве нижних переднего и заднего квадрантов к внутренней поверхности ветви нижней челюсти прикрепляется медиальная крыловидная мышца. К внутренней поверхности переднего верхнего квадранта прикрепляется височная мышца. А внутренняя поверхность заднего верхнего квадранта ветви нижней челюсти как раз и ограничивает крыловидно-челюстное пространство. Причем в этом же квадранте определяется и нижнечелюстное отверстие. Его верхний край располагается в переднем нижнем углу квадранта.

Таким образом, наиболее безопасным и эффективным местом для блокады нижнего луночкового нерва является середина верхнего заднего квадранта. Необходимо отметить, что задняя граница этого квадранта особенно опасна для возникновения постинъекционных осложнений. Там заканчивается крыловидно-челюстное клетчаточное пространство и начинается околоушная слюнная железа, в которой располагаются ветви лицевого нерва.

Для удобства использования этого способа в практической работе П.М. Егоров и С.А. Рабинович предлагают врачу проводить ориентацию при помощи кончиков пальцев. При выключении нижнего луночкового нерва с правой стороны вводят большой (I) палец левой руки в преддверие полости рта и устанавливают его кончик на переднем крае ветви венечной вырезки (в самой вогнутой части переднего края ветви нижней челюсти) или фиксируют его в этом же месте со стороны кожных покровов. Кончик безымянного (IV) пальца этой же руки устанавливают на задний край ветви нижней челюсти в области основания мыщелкового отростка. Кончик мизинца (V) помещают в углубление, расположенное впереди угла нижней челюсти. Кончик указательного пальца (II) устанавливают под нижним краем скуловой дуги. Кончик среднего пальца (III) помещают в воображаемый верхний задний квадрант, смещая его от центральной точки между установленными пальцами несколько кзади (не более 1 см) и выше (до 1,5 см). В этом положении средний палец будет указывать на проекцию крыловидно-челюстного пространства и отверстия нижней челюсти.

Положение пальцев левой руки при определении проекции крыловидно-челюстного пространства и отверстия нижней челюсти:

- положение I пальца — у переднего края ветви нижней челюсти;

- положение II пальца — у нижнего края скуловой дуги;

- положение III пальца — в переднем нижнем углу заднего верхнего квадранта ветви нижней челюсти над нижнечелюстным отверстием;

- положение IV пальца — у заднего края ветви нижней челюсти;

- положение V пальца — в углублении впереди угла нижней челюсти.

При выключении нижнего луночкового нерва с левой стороны кончик указательного пальца левой руки фиксируют в углублении, расположенном на нижнем крае впереди угла нижней челюсти. Кончиком мизинца отмечают нижний край скуловой дуги. Другие пальцы располагаются так же, как и при проведении обезболивания с правой стороны. Таким образом, врач индивидуально определяет основной ориентир для проведения блокады нижнего луночкового нерва: расположение крыловидно-челюстного клетчаточного пространства и нижнечелюстного отверстия.

Вкол иглы справа и слева производят до 1,5 см ниже и кнаружи от крючка крыловидного отростка клиновидной кости, то есть в межмышечный треугольник, расположенный ниже нижнего края наружной крыловидной, латеральнее внутренней крыловидной и медиальнее височной мышц. Не касаясь мышц, иглу продвигают по межмышечному пространству в направлении участка ветви нижней челюсти, фиксированному кончиком среднего пальца левой руки. У внутренней поверхности ветви нижней челюсти вводят медленно 1,7–1,8 мл раствора анестетика (одну карпулу). Этот способ обезболивания можно осуществить и в том случае, когда рот у пациента открывается не полностью.

В крыловидно-челюстном пространстве располагаются, помимо нижнего луночкового нерва, также язычный и щечный нервы. Именно поэтому одновременно с выключением нижнего луночкового нерва наступает блокада язычного, а часто и щечного нервов у большинства больных в течение 5–10 мин. Имеющиеся различия во времени развития эффекта и степени вовлечения щечного нерва связаны, видимо, как с индивидуальными анатомическими особенностями, так и с распространением местноанестезирующего раствора в зависимости от объема и давления введенного раствора.

Во время стоматологических вмешательств, проведенных с использованием этого способа обезболивания, пациенты не отмечали болей. В послеоперационный период постинъекционные осложнения наблюдались редко.

Анестезия нижнего луночкового нерва по Г. Гоу-Гейтсу

Из всех широко известных способов анестезии нижнего луночкового нерва одним из наиболее эффективных признан способ, который в 1973 г. был предложен австралийским ученым-стоматологом Георгом Гоу-Гейтсом. По оценкам различных исследователей, эффективное обезболивание при применении этого метода достигается в 90–97% случаев, что заметно выше, чем при применении других способов. Настолько же хорошие результаты обезболивания обеспечиваются и при раздвоенных нижнем луночковом нерве и нижнечелюстном канале. Положительные аспирационные пробы составляют от 1,6 до 1,9% случаев, что почти в 10 раз меньше, чем при других способах анестезии. Местные постинъекционные осложнения (гематомы, затрудненное открывание рта) возникают настолько редко, что даже не оцениваются авторами в процентном числе случаев. Кроме того, одной инъекцией 1,7–1,8 мл местноанестезирующего раствора при способе Гоу-Гейтса удается достичь обезболивания не только нижнего луночкового, но и язычного, челюстно-подъязычного, ушно-височного нервов, а также в 65–75% случаев и щечного нерва.

Приведенная характеристика способа свидетельствует о бесспорной целесообразности его внедрения в практику отечественной стоматологии. Основными положениями техники проводниковой анестезии, следование которым обеспечивает ее высокую эффективность и безопасность, являются следующие.

- Точное определение по опознавательным ориентирам целевого пункта, к которому должен быть подведен кончик иглы. Целевой пункт должен располагаться в непосредственной близости к анестезируемому нерву или нервному стволу и в одном фасциальном пространстве с ними.

- Точное определение по опознавательным ориентирам места вкола и его доступность. Определение направления для продвижения иглы к целевому пункту и возможность придания ей необходимой ориентации.

- Отсутствие на пути продвижения иглы от места вкола до целевого пункта костных образований, которые могут вызвать отклонение иглы, а также нервов, кровеносных сосудов или мышц, которые могут быть травмированы иглой.

Целевым пунктом для проведения этой анестезии является латеральная сторона шейки мыщелкового отростка ветви нижней челюсти, у основания шейки, непосредственно под местом прикрепления латеральной крыловидной мышцы.

Место вкола, по методу Гоу-Гейтса, находится на латеральном крае крыловидно-челюстного углубления, сразу же медиальнее медиального пучка сухожилия височной мышцы. Как уточняет S.F. Malamed в своем руководстве по местной анестезии, высота точки вкола устанавливается расположением кончика иглы сразу под медиально-язычным (медиально-нёбным) бугорком второго моляра верхней челюсти. По сравнению с традиционным способом проводниковой анестезии нижнечелюстного нерва точка вкола в данном случае находится на 1–2 см выше и медиальнее.

Крыловидно-височное (птериго-темпоральное) углубление, как правило, хорошо видно. Наш опыт также свидетельствует о том, что для эффективной и безопасной анестезии по способу Гоу-Гейтса место вкола должно располагаться в более медиальной точке углубления. Это позволяет вводить иглу без травмирования сухожилия височной мышцы.

Для преодоления этой сложности мы предлагаем использовать следующий мануальный прием, который представляется нам более практичным. Удерживая шприц в правой руке, указательный палец левой руки помещают в наружный слуховой проход или на кожу лицевой части головы непосредственно впереди нижней границы козелка уха у межкозелковой вырезки. Контролируя по ощущениям указательного пальца левой руки перемещение головки мыщелкового отростка на суставной бугорок в процессе широкого открытия пациентом рта, определяют шейку мыщелкового отростка и направляют иглу в точку перед концом указательного пальца, что также будет соответствовать и направлению на козелок. Похожий прием определения направления иглы описан и в монографии T. Jastak, J.A. Yagiela, D. Donandson.

Описанный мануальный прием не требует тщательного зрительного контроля, построения пространственных образов и успешно выполняется при наличии удовлетворительной координации движений, как и сведение указательных пальцев двух рук с закрытыми глазами.

Как следует из предыдущего описания, благодаря выбору точки вкола и целевого пункта, а также перемещению анатомических образований при широком открывании рта весь путь продвижения иглы лишен как мышц, так и крупных нервно-сосудистых пучков. Единственный крупный кровеносный сосуд — внутренняя верхнечелюстная артерия — остается ниже пути продвижения иглы, располагаясь в вырезке нижней челюсти, а при широко открытом рте прижимаясь к кости. Благодаря этим анатомическим особенностям подведение иглы к шейке мыщелкового отростка не сопровождается значительным травмированием тканей и не вызывает постинъекционных осложнений.

Таким образом, проведенный анализ особенностей способа местной анестезии нижнечелюстного нерва по Гоу-Гейтсу объясняет его высокую эффективность и безопасность, а также позволяет уточнить ряд положений в технике его выполнения.

Техника выполнения анестезии нижнего луночкового нерва по Гоу-Гейтсу.

- Пациента располагают в горизонтальном или полугоризонтальном положении. Это положение не только удобно для проведения анестезии по способу Гоу-Гейтса, но и более физиологично для профилактики неотложных состояний у пациента вследствие возможных рефлекторных изменений тонуса кровеносных сосудов. Врач располагается с правой стороны от пациента.

- Более точное расположение стоматолога определяется тем, с какой стороны у пациента предполагается осуществить анестезию (Malamed, 2006).

  - Если на правой стороне челюсти пациента, то стоматологу удобнее встать в положение, соответствующее положению 8 ч на циферблате, который несложно себе представить, стоя у ног пациента. При этом пациента надо попросить повернуть голову к стоматологу, чтобы хорошо видеть крыловидно-челюстное углубление на стороне инъекции в глубине открытого рта.

  - Если на левой стороне челюсти пациента, то стоматологу удобнее встать в положение, которое соответствует положению 10 ч на таком же циферблате. При этом пациента надо попросить повернуть голову несколько от стоматолога по аналогичным соображениям.

- При открытом рте пациента обработать слизистую в месте предполагаемого вкола в крыловидно-челюстном углублении, вначале высушив ее, а затем обезболив с помощью аппликационного анестетика. Наносить анестетик следует точечно, устранив через 2–3 мин его остатки.

- Дополнительными приемами для снижения травматизации тканей и профилактики сосудистых реакций во время инъекции могут быть следующие. Перед прокалыванием слизистой попросите пациента сделать глубокий вдох и задержать дыхание. Задержка дыхания уменьшит количество возможных нежелательных движений пациента во время продвижения иглы к целевому пункту. Предварительная дополнительная вентиляция легких во время глубокого вдоха увеличит насыщение крови кислородом и приведет к небольшому увеличению частоты сердечных сокращений за счет кардиореспираторного рефлекса, что увеличит кровенаполнение сосудов.

- Взяв шприц в правую руку, помещают его в угол рта, противоположный стороне инъекции, отводя слизистые ткани щеки на стороне инъекции большим пальцем левой руки, помещенным в рот. Просят пациента широко открыть рот, контролируя степень его открытия по выходу мыщелкового отростка на суставной бугорок. Движение мыщелкового отростка, как уже описывалось, прослеживают по ощущениям под указательным пальцем левой руки, помещенным перед козелком или в наружный слуховой проход. Иглу направляют в крыловидно-челюстное пространство, медиальнее сухожилия височной мышцы в то место, где предварительно была проведена аппликационная анестезия.

- После глубокого вдоха и задержки дыхания пациентом делают прокол слизистой и иглу продвигают медленно до ее упора в кость — латеральный отдел мыщелкового отростка, за которым располагается кончик указательного пальца левой руки. Глубина продвижения иглы составляет в среднем 25 мм. Достижение кости соответствует расположению кончика иглы в целевом пункте. Если этого не произошло, то иглу медленно выводят до слизистой поверхности и повторяют ориентацию иглы и ее продвижение к целевому пункту.

- В том случае, если целевой пункт достигнут успешно, отводят иглу на 1 мм назад и проводят аспирационную пробу. При отрицательном результате аспирационной пробы медленно вводят 1,7–1,8 мл (1 карпула) анестезирующего раствора, сосредоточив свое внимание при этом на состоянии пациента.

- После введения анестезирующего раствора иглу медленно выводят из тканей. Пациента просят не закрывать рот в течение еще 2–3 мин для того, чтобы местноанестезирующий раствор пропитал окружающие ткани в том анатомическом соотношении, в которое они приходят при открытии рта. Как уже отмечалось, в большинстве случаев при этой анестезии блокируется и щечный нерв. Однако, по нашему мнению, целесообразно всегда делать дополнительно анестезию щечного нерва перед вмешательством, не причиняя беспокойство пациенту в случае недостаточного блока этого нерва.

Таким образом, приведенное описание способа местной анестезии нижнечелюстного нерва по Гоу-Гейтсу, а также разработанные мануальный прием и дополнительные ориентиры будут, как мы надеемся, способствовать более широкому распространению этого эффективного и безопасного способа.

### 6.2. Современные технологии седации

В реагировании человека на боль выделяют четыре компонента — эмоциональный, проявляющийся тревогой и страхом; сенсорный, определяющий чувствительность болевой стимуляции; вегетативный, зависящий от реактивности нервной системы, и двигательный как ответную защитную мышечную реакцию. Все компоненты болевой реактивности взаимосвязаны, и фармакологическое воздействие на каждый из них в отдельности или в различном их сочетании изменяет восприятие боли в целом. Общеизвестно, что порой правильно выполненной местной анестезией с безошибочно подобранным препаратом в оптимальной дозе не удается добиться достаточной аналгезии, и только коррекция эмоционального компонента болевой чувствительности, снижение напряжения, тревоги и страха обеспечивают желаемый результат. При этом устраняются сенсорная составляющая, повышается порог болевой чувствительности, снижается риск развития нежелательных вегетативных реакций и вероятность двигательного ответа на болевой стимул. На этот эффект рассчитана традиционно применяемая предварительная медикаментозная подготовка пациентов к планируемому лечению (премедикация) и современная методика проведения местной анестезии на фоне управляемого медикаментозного подавления центральной нервной системы седативными препаратами, называемая седацией.

Премедикация

Основная цель, которую врач преследует, прибегая к премедикации, — это безопасность запланированного лечения. С помощью предварительной медикаментозной подготовки пациента можно корректировать стрессорные реакции и эмоциональные расстройства, стабилизировать тонус вегетативной нервной системы, потенцировать местную анестезию. Кроме этого, специфические фармакологические средства позволяют провести профилактику аллергических реакций, добиться снижения или подавления повышенных гортанно-глоточных рефлексов, устранить гиперсаливацию, снизить секрецию и моторику желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), предупредить или нивелировать мышечный гипертонус и судорожный синдром.

Проводя премедикацию, необходимо учитывать все индивидуальные особенности пациентов. При наличии хронических соматических заболеваний со специфической базисной терапией премедикация не должна прерывать лечение, назначение дополнительных препаратов следует проводить с учетом их взаимодействия с основными фармакологическими средствами. В тех случаях, когда проведение вмешательства может привести к декомпенсации сопутствующих заболеваний, в состав премедикации с профилактической целью включают любые необходимые препараты, например антибиотики, антикоагулянты, гормоны и пр.

Врач-стоматолог может самостоятельно проводить предварительную медикаментозную подготовку пациентов, в том числе и с целью воздействия на различные компоненты болевой реакции для предупреждения возможных осложнений. Количество назначаемых лекарственных средств должно быть минимальным, поскольку эффекты взаимодействия препаратов сложно контролировать.

Для уменьшения напряжения, тревоги и страха в премедикации могут быть использованы психотропные препараты — седативные, транквилизаторы, ноотропы. Седативные препараты, которые стоматологи могут применять самостоятельно, оказывают мягкое успокаивающее действие без возможности резких скачков гемодинамики и развития привыкания к ним. Хорошо зарекомендовали себя лекарственные моноформы растительного происхождения [валерианы лекарственной корневища с корнями (Валерианы настойка♠), пустырника трава (Пустырника настойка♠), пиона уклоняющегося трава, корневища и корни (Пиона уклоняющегося настойка♠)], комбинированные [фенобарбитал + этилбромизовалерианат (Валокордин♠), мяты перечной листьев масло + фенобарбитал + этилбромизовалерианат (Корвалол♠), валерианы лекарственной корневищ с корнями экстракт + мелиссы лекарственной травы экстракт + мяты перечной листьев экстракт (Персен♠), Ново-Пассит♠] и гомеопатические средства (Валерианахель♠, Нервохель♠). Применяя транквилизаторы нового поколения [тетраметилтетраазабициклооктандион (Мебикар♠), фабомотизол (Афобазол♠), тофизопам (Грандаксин♠), гидроксизин (Атаракс♠)], обладающие достаточным анксиолитическим действием и незначительным седативным, или ноотропы с анксиолитической активностью [фонтурацетам (Фенотропил♠), Тенотен♠], необходимо помнить об их накопительном действии и назначать их за несколько дней до планируемого лечения.

Потенцировать аналгетический эффект местных анестетиков необходимо в случаях гипералгезии или при риске их недостаточной эффективности во время лечения острых воспалительных заболеваний, проведения вмешательств большого объема и травматичности, а также для обеспечения продленного обезболивания в ранний восстановительный период, используя для этого нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Коррекция вегетативного компонента болевой реакции может быть направлена на ограничение симпатоадреналового ответа и ослабление вагусных рефлексов. Симпатоадреналовая активность сопровождается повышенным выбросом катехоламинов, проявляясь клинически тахикардией и артериальной гипертензией. Это нежелательно для здоровых пациентов и опасно при наличии у пациентов сопутствующих соматических заболеваний. Для стабилизации гемодинамики в премедикации могут быть использованы сосудорасширяющие препараты [дротаверин (Но-шпа♠), метамизол натрия (Баралгин М♠), папаверин, бендазол (Дибазол♠)] и гипотензивные средства [верапамил, нифедипин, пропранолол (Анаприлин♠), атенолол, бисопролол (Конкор♠)]. При выраженных стрессорных реакциях повышение тонуса парасимпатического отдела вегетативной системы может привести к вагусной брадикардии, обмороку или коллапсу. Для ослабления вагусного влияния в премедикации используют холинолитики атропин или метоциния йодид (Метацин♠).

На двигательный компонент болевой реакции воздействовать непосредственно нет необходимости, поскольку уменьшение эмоционального напряжения пациента за счет анксиолизиса и надежная блокада сенсорной составляющей боли аналгезией обеспечивают спокойную переносимость пациентом проводимых манипуляций.

Седация

Седацию при проведении дентальной имплантации проводят с целью снижения эмоционального и физического напряжения пациента, а также для потенцирования аналгезии, предупреждая тем самым осложнения, которые могут развиться на фоне стрессовой или болевой реакции. Специфическая особенность фармакологического действия современных седативных препаратов обеспечивать антероградную и ретроградную амнезию все чаще используется в амбулаторной практике. Это очень важно для пациентов с уже сформировавшимся негативным отношением к стоматологическому лечению. Рациональная седация позволяет обеспечить наилучшие условия для проведения качественного современного лечебного вмешательства. В зависимости от глубины подавления центральной нервной системы различают несколько уровней седации.

Минимальная седация, или анксиолизис, способна быстро нивелировать нежелательные эмоциональные и стрессовые реакции, не снижая активности глоточных рефлексов и мышечного тонуса, не изменяя или улучшая кардиоваскулярные и респираторные показатели. Пациент остается в сознании, контакт с врачом не нарушен, умеренно снижаются только его когнитивные способности.

Сегодня в амбулаторной стоматологической практике широко применяется умеренная седация, называемая иначе седацией с сохраненным сознанием. При таком способе анестезии пациент дремлет и легко пробуждается, у него сохраняется способность вербального контакта и готовность выполнять инструкции врача. Глоточные рефлексы остаются активными, контролируемые показатели гемодинамики незначительно снижаются, но не выходят за пределы нормальных значений, самостоятельное дыхание не нарушается, мышечный тонус снижен умеренно, и не требуется поддержка проходимости дыхательных путей.

Глубокая седация редко применяется в амбулаторной стоматологии при проведении плановых вмешательств. Степень влияния на центральную нервную систему при этом такова, что сознание пациента снижено значительно, он реагирует только на сильный болезненный стимул или очень интенсивное слуховое раздражение. Ухудшаются кардиоваскулярные показатели — снижаются сократимость миокарда, ударный объем сердца, частота сердечных сокращений и АД, но все же они не требуют медикаментозной коррекции. Самостоятельное дыхание пациента не нарушено, но снижается его частота, объем и, как следствие, минутная вентиляция легких. Релаксация мышц значительная, поэтому появляется необходимость в поддержании адекватной проходимости дыхательных путей. При глубокой седации глоточные рефлексы снижены, а поскольку вмешательство проводится в непосредственной близости от дыхательных путей, то без дополнительной их защиты появляется риск аспирации. Дополнительные же манипуляции в ротовой полости с целью предупреждения осложнений ухудшают условия для работы стоматолога.

Седация с сохраненным сознанием при проведении дентальной имплантации и подготовительных к ней этапов лечения показана пациентам с высоким уровнем тревожности и плохо контролируемым страхом, с сопутствующими соматическими заболеваниями при патологии без функциональных нарушений или с медикаментозно компенсированными нарушениями (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, бронхиальная астма, СД, тиреотоксикоз и пр.), с неврологическими заболеваниями, сопровождающимися спастическими и судорожными расстройствами (спастический множественный склероз, паркинсонизм, контролируемая эпилепсия, посттравматическая болезнь мозга). Кроме этого, показаниями являются большой лечебный объем, предполагаемая длительность вмешательства более 1 ч и, безусловно, желание самого пациента.

Проведение седации с сохраненным сознанием в амбулаторной стоматологии возможно лишь в тех случаях, когда в штате лечебного учреждения есть врач — анестезиолог-реаниматолог и необходимые для этого условия и оборудование. Лечебный кабинет, где проводятся дентальная имплантация и подготовительные к ней этапы с анестезиологическим пособием, должен быть просторным и организован таким образом, чтобы в случае развития осложнений доступ к пациенту был возможен со всех сторон. В помещении должны находиться кардиомонитор, BIS-монитор, дефибриллятор, инфузионная насосная техника для точной подачи лекарственных препаратов, наркозно-дыхательный аппарат для проведения искусственной вентиляции легких, подводка медицинских газов, различные ларингоскопы, мешок Амбу, лицевые маски, воздуховоды (ротовой, назальный и надгортанные), эндотрахеальные трубки, назальные канюли, венозные катетеры, шприцы, инфузионные системы, препараты и растворы для оказания неотложной помощи, набор для коникотомии.

Оптимальным считается проведение седации с сохраненным сознанием таким образом, чтобы она была легко управляемой и безопасной, не задерживала выполнение запланированного вмешательства большого объема и травматичности и чтобы после завершения лечения под седацией период наблюдения за пациентом до момента, когда он может быть отпущен домой, был минимальным. Это следует учитывать при планировании комбинации используемых препаратов.

В зависимости от пути введения препаратов для проведения седации различают пероральную, внутримышечную, внутривенную, ингаляционную и интраназальную седацию. В дентальной имплантологии при непродолжительных вмешательствах и минимальной тревожности используют пероральный путь введения седативных препаратов. К преимуществам назначения седативных препаратов внутрь относят удобство назначения и высокую степень приятия пациентом. Внутривенный и ингаляционный пути введения позволяют получить необходимый эффект в течение 2–3 мин от момента введения и на протяжении всего периода лечения управлять глубиной седации. В этом варианте проведения седации есть возможность комбинировать препараты с целью получения максимального эффекта при минимальном риске осложнений.

Для проведения седации с сохраненным сознанием при дентальной имплантации с внутривенным путем введения препаратов используют производные бензодиазепина, пропофол и дексмедетомидин.

Транквилизаторы бензодиазепинового ряда, в первую очередь диазепам и его аналоги [диазепам (Сибазон♠, Реланиум♠), седуксен℘, аподиазепам℘], пользуются заслуженной популярностью. Накопленный опыт применения этих препаратов позволяет не только говорить об их достоинствах, но и обсуждать недостатки, а также возможные нежелательные побочные действия. Оправданно использование диазепама в качестве единственного препарата при проведении вмешательств средней продолжительности с целью коррекции эмоциональных расстройств умеренной выраженности и стабилизации на этом фоне гемодинамики, с целью уменьшения нагрузки при длительных вмешательствах у пациентов с компенсированными соматическими заболеваниями, при повышенном рвотном рефлексе, мышечном тризме и заболеваниях с судорожным синдромом, а также у тех пациентов, которые выказывают желание «контролировать» ход лечебного процесса при страхе перед антероградной амнезией. Превышение допустимой концентрации препарата в крови по сравнению с изначально вводимой дозой, а также при последующем титровании может вызвать кардиодепрессивную реакцию и снижение дыхательного объема вплоть до апноэ. Наблюдение в послеоперационный период за пациентом после седации диазепамом должно продолжаться не менее 1–1,5 ч.

Среди препаратов бензодиазепинового ряда наибольшую популярность для проведения седации с сохраненным сознанием получил мидазолам (Дормикум♠, Фулсед♠). Это первый водорастворимый представитель с быстрым началом и средней продолжительностью действия. Выраженный анксиолитический эффект, ретроградная и антероградная амнезия, гарантированная даже минимальными используемыми дозами, умеренное миорелаксирующее действие, снижение рвотного рефлекса характеризуют препарат с наилучшей стороны. Но и у этого бензодиазепина проявляются дозозависимое кардиодепрессивное действие и при передозировке депрессия дыхания до апноэ. При продолжительных вмешательствах с использованием монотерапии мидазоламом может наступить обратный эффект — расторможенность, проявляющаяся беспокойным поведением пациента на операционном столе, что в отдельных случаях делает невозможным проведение дальнейшего лечения и требует уменьшения уровня седации. Существуют также риск кумуляции препарата при длительном повторном введении и опасность отсроченной реседации даже после введения с целью прерывания седативного действия антидота флумазенила (Анексата♠). Риск развития этих осложнений заставляет относиться к мидазоламу при проведении седации с сохраненным сознанием с осторожностью и не спешить отпускать пациента домой (необходимо продлить наблюдение за ним до 1,5 ч).

Следует отметить общий для всей группы бензодиазепинов недостаток — раздражающее действие в месте введения. Болезненны инъекции как внутримышечные, так и внутривенные, существует риск развития постинъекционного воспаления, требующего специального лечения.

Хорошо зарекомендовал себя для проведения управляемой седации пропофол (Диприван♠, Рекофол♠ и пр.). Этот препарат обладает только гипнотическим действием и не имеет собственного аналгетического эффекта, в соответствующей дозе обеспечивает антероградную амнезию и умеренную миорелаксацию, обладает умеренной противосудорожной активностью.

Вводить пропофол можно только внутривенно, его гипнотическое действие проявляется спустя 30 с от момента поступления начальной дозы. После уравновешивания в плазме и тканях концентрации препарата непрерывная подача позволяет поддерживать необходимый уровень глубины седации на протяжении всего периода лечения. В амбулаторной стоматологии следует учитывать тот факт, что пропофол вызывает снижение глоточных рефлексов уже через 2–3 мин, поэтому на протяжении всего периода лечения необходимо особенно тщательно санировать операционное поле. Пропофол дозозависимо регулирует гемодинамику, но при передозировке может спровоцировать значительную кардиодепрессию, а его быстрое введение приводит к апноэ, которое купируется по мере снижения концентрации препарата в крови. Именно поэтому при проведении управляемой седации пропофолом контролировать общее состояние пациента следует не только кардиомониторированием, но и желательно определять глубину седации биспектральным индексом, это позволит стабильно поддерживать требуемую глубину седации, не допускать излишнего ее углубления и устранить риск преждевременного пробуждения пациента. Поскольку пропофол не обладает аналгетическим действием, то недостаточно эффективная местная анестезия проявляется активацией двигательного компонента болевой реакции, что всегда мешает проведению лечения. К неоспоримым преимуществам пропофола следует отнести скорость его элиминации: после прекращения поступления препарата в кровь сознание и неврологическая симптоматика пациента восстанавливаются в течение 7–10 мин, а значит, отпускать его домой можно после минимального реабилитационного периода.

Применение пропофола показано пациентам с эмоциональными расстройствами, склонностью к артериальной гипертензии и тахикардии, в случаях повышенного внутричерепного и внутриглазного давления. Особой осторожности при работе с пропофолом требуют пожилые люди и пациенты, у которых выявлена анемия.

В 1999 г. в мировой анестезиологической практике появился дексмедетомидин (Дексдор♠) — препарат с управляемым седативным эффектом, изначально предназначенный для продленной послеоперационной седации в отделениях реанимации и интенсивной терапии. В настоящее время успешно проводятся исследования по применению дексмедетомидина в анестезиологической практике, как стационарной, так и амбулаторной. Хорошо зарекомендовал себя этот препарат и в челюстно-лицевой хирургии, а также в амбулаторной стоматологии.

Дексмедетомидин является селективным агонистом α2-адренорецепторов. Он воздействует в первую очередь на «голубое пятно» — плотное скопление нейронов на уровне дна IV желудочка, препятствует высвобождению норадреналина из пресинаптических мембран, вызывает постепенное снижение тонуса симпатической нервной системы, подавляет активность подкорковых ядер, а затем и коры головного мозга, что проявляется состоянием медикаментозного сна, от которого пациент легко пробуждается. Дексмедетомидин оказывает неглубокое депрессивное воздействие на центральную нервную систему на уровне минимальной или умеренной седации, обеспечивая анксиолизис, а за счет подавления рефлексов спинного мозга обладает собственным выраженным аналгетическим компонентом. Большое преимущество дексмедетомидина перед другими фармакологическими средствами заключается в том, что он не вызывает снижения объема дыхания и не угнетает его. Но дексмедетомидин не лишен и недостатков, которые следует учитывать при планировании его использования для управляемой седации. Так, у него отсутствует противосудорожное действие, наблюдается значительное расслабление мышц глотки, что вызывает у пациентов во время седации храп и необходимость позиционирования нижней челюсти. Некоторые пациенты отмечают неприятные впечатления от седации дексмедетомидином, связанные с галлюцинациями, именно они во время лечения могут вызывать беспокойное поведение и даже ажитации. Дексмедетомидин обладает дозозависимым кардиодепрессивным действием, которое проявляется артериальной гипотензией и брадикардией. Применять его противопоказано пациентам с блокадами проводящей системы сердца, в частности при атриовентрикулярной блокаде 2–3-й степени, если отсутствует искусственный водитель ритма.

Дексмедетомидин вводится внутривенно непрерывно при помощи шприцевого дозатора или капельно. Седативный эффект наступает в течение 5–10 мин, пик его наблюдается через 1 ч от начала инфузии. Для пациентов с кардиологическими и обменными заболеваниями скорость инфузии должна быть снижена до минимальной. В отдельных случаях из-за проявления выраженного кардиодепрессивного действия дексмедетомидина необходимого седативного эффекта достигнуть не удается, тогда следует прибегнуть к помощи альтернативного седативного средства. После прекращения введения препарата восстановление сознания происходит в течение 30 мин.

По-прежнему и со все возрастающей популярностью используют для проведения седации с сохраненным сознанием в амбулаторной стоматологии ингаляционные анестетики. Это и легко испаряющиеся фторсодержащие жидкости, преобразующиеся в парообразное состояние [галотан (Фторотан♠), севофлуран (Севоран♠), десфлуран (Супран♠) и др.], и газообразные вещества [динитрогена оксид (Азота закись♠), ксенон].

Седация, проводимая современными фторсодержащими ингаляционными анестетиками, легко управляема. Несомненным плюсом препаратов этой группы можно считать отсутствие раздражающего действия на слизистые дыхательных путей, их способность умеренно расслаблять гладкую мускулатуру бронхов, снижать секрецию слюнных, бронхиальных и желудочных желез.

Эти препараты обладают хорошим аналгетическим действием, благодаря чему малотравматичные стоматологические вмешательства можно проводить без местной анестезии. Но способность фторсодержащих ингаляционных анестетиков повышать чувствительность миокарда к катехоламинам следует учитывать при использовании совместно с ними местных анестетиков, содержащих эпинефрин (Адреналин♠), из-за возрастающего риска развития фибрилляции желудочков сердца.

Современные фторсодержащие ингаляционные препараты, как и старые представители этой группы, повышают внутричерепное давление, дозозависимо угнетают дыхание и деятельность сердечно- сосудистой системы, вызывают вазоплегию и усиливают кровоточивость из послеоперационной раны. Вызываемая ими миоплегия может потребовать обеспечения адекватной проходимости дыхательных путей; без специальной медикаментозной подготовки, снижающей тошноту и рвоту, может усложняться течение реабилитационного периода. Кроме всего вышеперечисленного, существует риск развития злокачественной гипертермии.

Динитрогена оксид (Азота закись♠, «веселящий газ») в нашей стране широко используется в детской амбулаторной практике, но в меньшей степени популярен среди врачей-стоматологов, ведущих прием взрослых пациентов. Причина, по-видимому, кроется в том, что этот препарат — слабый анальгетик и, кроме кардиодепрессивного действия, вызывает эйфорию, мышечный гипертонус и двигательное возбуждение.

С 2010 г. в нашей стране стоматологи могут самостоятельно проводить ингаляционное обезболивание и седацию по наиболее безопасной методике с использованием ксенона.

Ксенон — инертный газ без запаха и раздражающего действия на дыхательные пути, при его применении наблюдаются очень быстрая индукция и пробуждение, а также более полное по сравнению с другими препаратами восстановление когнитивных функций в послеоперационный период.

Ксенон хорошо контролируем, устраняет эмоциональное напряжение и выравнивает настроение, оказывает аналгезирующее, седативное и миорелаксирующее действие. Ксенон нетоксичен, хороший кардио- и нейропротектор, антигипоксант и иммуностимулятор; не изменяет морфологический состав крови, не влияет на тромбоцитарный гемостаз; не обладает тератогенным, мутагенным, эмбриотоксическим и канцерогенным действием; не вызывает тошноты, рвоты, тремора, головокружения и диплопии.

Во время вмешательства пациент остается в сознании и может сотрудничать с врачом, что очень удобно при проведении стоматологического лечения. Ксенон вызывает обезболивание тканей челюстно-лицевой области самостоятельно и повышает эффективность местной анестезии, пролонгирует аналгезию и позволяет снизить послеоперационную медикаментозную нагрузку на пациента.

Главное достоинство этого газа в том, что он проявляет свои уникальные свойства, не вступая в биохимические реакции, и может быть использован в сочетании с любыми фармакологическими средствами, так как он не вызывает побочных эффектов, свойственных другим ингаляционным анестетикам. Применение ксенона не имеет возрастных ограничений, единственным противопоказанием является наличие кистозных образований в легких.

### 6.3. Общее обезболивание (наркоз) — методы и особенности

Общее обезболивание (наркоз) — это медикаментозно вызванное состояние временного отсутствия сознания, болевой чувствительности и рефлексов, а также мышечной релаксации.

Этот вид анестезиологического пособия позволяет решать проблему обезболивания при проведении дентальной имплантации и подготовительных хирургических этапов к ней в случае невозможности проведения местного обезболивания или методик его сочетания с управляемой седацией. Абсолютными показаниями к наркозу являются поливалентная аллергия на местные анестетики или седативные препараты у пациентов, требующих коррекции психоэмоциональных нарушений, и невозможность полноценного контакта с пациентом, например в случае нарушений ментальных функций.

При проведении общего обезболивания во время дентальной имплантации и подготовительных к ней вмешательств существует риск развития осложнений в ходе операции и в послеоперационный период, который следует предвидеть и предупреждать.

Операционно-анестезиологический риск определяют исходное состояние пациента (возраст, эмоциональное состояние, характер основного заболевания и сопутствующей соматической патологии), характер предстоящего операционного лечения (объем, травматичность, продолжительность и экстренность), квалификация и трудоспособность операционно- анестезиологической бригады, а также оснащенность и материальные ресурсы лечебного учреждения.

Каждого пациента, которому предстоит общее обезболивание во время дентальной имплантации, накануне консультирует врач-анестезиолог.

Во время консультации он собирает полный анамнез и оценивает эмоциональное и физическое состояние пациента.

При сборе анамнеза выясняются характер основного стоматологического заболевания, наличие общесоматических хронических заболеваний (посистемно) и степень их компенсированности, возможные проявлявшиеся аллергические реакции с уточнением аллергена, полный фармакологический анамнез, профессиональные вредности и заболевания, вредные привычки и зависимость (алкоголь, курение, медикаменты).

Предоперационный эмоциональный настрой пациента может варьировать от умеренной тревожности до состояния плохо контролируемого психического возбуждения, что должно быть нивелировано в предоперационной подготовке.

При определении функционального состояния пациента, помимо оценки функционального состояния внутренних органов и систем, особо следует обратить внимание на массу тела пациента, степень открывания рта, расстояние между подбородком и щитовидным хрящом, расстояние между подбородком и грудиной, подвижность нижней челюсти и шейного отдела позвоночника. При планируемой назотрахеальной интубации необходимо предварительно детально обследовать носоглотку пациента: определить ширину носовых ходов, возможное искривление носовой перегородки, наличие разрастаний слизистой оболочки носа (для этого необходима консультация оториноларинголога). Полученная информация позволит предвидеть возможные «трудные дыхательные пути» и подготовить соответствующее предполагаемым трудностям оборудование для интубации трахеи, необходимой для поддержания проходимости дыхательных путей и адекватной вентиляции легких во время общего обезболивания.

Обязательный минимум предоперационного обследования включает следующие исследования: лабораторные — группа и резус-фактор, клинический, биохимический, гемостатический и инфекционный анализ крови, клинический анализ мочи; инструментальные — электрокардиография, обзорная рентгенография грудной клетки; заключение терапевта. При определении показаний предоперационное обследование расширяют.

До начала проведения анестезиологического пособия пациент оформляет добровольное информированное согласие на проведение общего обезболивания. В нем указывается его информированность о степени операционно-анестезиологического риска, необходимости проведения определенного оптимального метода обезболивания, возможных типичных осложнениях выбранного метода, предстоящих манипуляциях и интенсивной терапии. Пациент свидетельствует своей подписью согласие, а добровольность подписания информированного согласия заверяет своей подписью врач — анестезиолог-реаниматолог, которому предстоит проводить наркоз.

При подготовке к общему обезболиванию пациент должен следовать всем рекомендациям, полученным от врачей (стоматолога и анестезиолога): прекратить прием пищи за 4 ч и жидкости — за 2 ч до запланированного вмешательства; провести в случае необходимости предварительную медикаментозную подготовку (если таковая назначена в домашних условиях); прибыть к назначенному времени с ответственным сопровождающим, если вмешательство проводится в амбулаторных условиях.

Перед началом проведения общего обезболивания анестезиолог повторно осматривает пациента и принимает окончательное решение о возможности выполнения хирургического вмешательства в заранее определенных условиях.

Введение в наркоз (индукция) — наиболее ответственный этап — продолжается от начала общей анестезии до достижения хирургической стадии. Индукция может быть проведена любым средством, которое за короткий период вызывает глубокий наркозный сон без возбуждения. После угасания сознания пациента на фоне мышечных релаксантов, вызывающих миоплегию всех групп скелетных мышц, в том числе дыхательных, устанавливают воздуховод (интубация), обеспечивая надежную проходимость дыхательных путей и адекватное дыхание. Чаще прибегают к помощи назальной эндотрахеальной трубки, но может быть использована армированная оральная или ларингеальная маска. Для предупреждения интраоперационной аспирации крови из раневой поверхности раздувают защитную манжету воздуховода и дополнительно глотку тампонируют марлевым тампоном. Адекватное дыхание пациента обеспечивают с помощью искусственной вентиляции легких, которую осуществляют наркозно-дыхательным аппаратом. Наркоз поддерживают на глубине первого или второго уровня хирургической стадии. Применением вазоактивных и кардиотропных препаратов обеспечивают управляемость гемодинамикой; вид, травматичность и длительность оперативного вмешательства определяют необходимость дополнительной медикаментозной поддержки. Во время выведения из наркоза пациент пробуждается, восстанавливаются сознание, тонус скелетной мускулатуры, адекватное спонтанное дыхание, после чего удаляют глоточный тампон, тщательно санируют ротоглотку, извлекают воздуховод (экстубация) и транспортируют его для ранней реабилитации в послеоперационную палату.

Для проведения многокомпонентного наркоза при выполнении дентальной имплантации используют ингаляционные анестетики [галотан (Фторотан♠), севофлуран (Севоран♠), десфлуран (Супран♠), динитрогена оксид (Азота закись♠), ксенон] и внутривенные средства [пропофол (Диприван♠), мидазолам (Дормикум♠), диазепам (Реланиум♠), кетамин]. Они малотоксичны, обеспечивают хорошую управляемость общей анестезии, обладают коротким периодом выведения из организма и широкой сочетаемостью с другими необходимыми для проведения наркоза лекарственными средствами — синтетическими наркотическими анальгетиками (фентанил, ремифентанил), миорелаксантами периферического действия и антидотами [флумазенил (Анексат♠), сугаммадекс (Брайдан♠)], позволяющими снять ненужное остаточное действие препаратов.

При выборе средств для наркоза следует не только ориентироваться на их положительные свойства, но и помнить о возможных негативных влияниях. Так, даже современные фторсодержащие ингаляционные анестетики [севофлуран (Севоран♠), десфлуран (Супран♠)], обладая хорошей аналгетической активностью, быстрой элиминацией, повышают внутричерепное давление, вызывают дозозависимую депрессию сердечно-сосудистой системы — снижают общее периферическое сосудистое сопротивление, сердечный выброс, АД, вызывают брадикардию, повышают чувствительность миокарда к катехоламинам, из-за чего повышается риск развития фибрилляции желудочков, — при комбинации их с местными анестетиками, содержащими эпинефрин (Адреналин♠), кроме этого, они могут усилить операционную кровоточивость, быть причиной развития злокачественной гипертермии. В случае использования этих анестетиков высока вероятность послеоперационной тошноты и рвоты. Не следует использовать фторсодержащие препараты у пациентов с закрытой черепно-мозговой травмой в анамнезе, при нарушениях функции печени, аритмии в анамнезе, гипертиреозе, гипотензии и гиповолемии.

Современное внутривенное средство для поддержания наркоза пропофол (Диприван♠), являясь гипнотиком, не обладает аналгетическим действием, и использование его как базового препарата требует обязательного применения анальгетиков. Кроме этого, пропофол (Диприван♠) дозозависимо вызывает уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления, гипотензию, брадикардию. Противопоказано применение этого препарата при выраженной хронической сердечной недостаточности, нарушенном липидном обмене, тяжелой дыхательной недостаточности, анемии, гиповолемии.

Инертный газ ксенон, используемый в анестезиологии, проявляет достаточное анестезирующее и аналгетическое действие, обеспечивает быструю индукцию и пробуждение, раннее полное восстановление когнитивных функций в послеоперационный период. Ксенон обладает рядом доказанных положительных действий: нетоксичен, кардиотоник, нейропротектор, антистрессант, антигипоксант, иммуностимулятор, не изменяет морфологический состав крови, не влияет на тромбоцитарный гемостаз, не вызывает аллергических реакций, тератогенных, мутагенных, канцерогенных, эмбриотоксических изменений, посленаркозной тошноты, рвоты, является препаратом выбора при риске развития злокачественной гипертермии. На сегодняшний день нет выявленных недостатков и противопоказаний к применению наркоза ксеноном, только стоимость газа и дополнительного оборудования ограничивает его применение в широкой стоматологической практике.

Какому бы варианту медикаментозного обеспечения общего обезболивания при проведении дентальной имплантации ни было отдано предпочтение, наркоз должен гарантировать быструю индукцию без возбуждения, адекватную искусственную вентиляцию легких, надежную защиту дыхательных путей от попадания раневого содержимого ротоглотки, достаточную аналгезию, стабильную гемодинамику и хорошую управляемость, быстрое восстановление сознания и гортанно- глоточных рефлексов, адекватное дыхание пациента по окончании вмешательства.

При этом на протяжении всего периода проведения вмешательства необходимо создать комфортные условия хирургу для работы, обеспечить свободный доступ к операционному полю. В случае использования назальной интубационной трубки достаточно дополнительно прибегнуть к помощи прикусного блока для удержания рта пациента максимально открытым. Если же для проведения искусственной вентиляции легких используют ротовые воздуховоды, то предпочтение следует отдавать армированным моделям, они обладают повышенной гибкостью и защищены от перегибания при манипуляциях. Их патрубок может быть отведен в противоположную от операционного поля сторону рта, фиксирован к щеке пациента, что в сочетании с максимально открытым ртом при помощи прикусного блока позволит хирургу выполнить запланированное вмешательство. Во время выполнения хирургических манипуляций в ротовой полости ассистенту необходимо постоянно проводить эвакуацию крови и подаваемых растворов вакуумным аспиратором, обеспечивая сухое операционное поле и минимальное попадание их в глотку.

Во время проведения наркоза могут возникнуть различные осложнения: под влиянием наркотического вещества на рвотный центр в случае неправильной предоперационной подготовки пациента при индукции возможна рвота и аспирация (попадание желудочного содержимого в трахею и бронхи), что может привести к ларинго- или бронхоспазму, нарушению дыхания с последующей гипоксией (синдром Мендельсона); во время поддержания наркоза, несмотря на раздувание защитной манжеты воздуховода и дополнительную тампонаду глотки, на фоне релаксации существует риск регургитации (пассивное затекание содержимого глотки в трахею и бронхи) и, как следствие, развития послеоперационной пневмонии.

Со стороны органов кровообращения из-за влияния наркотических веществ, гипоксии и гиперкапнии на работу сердца и сосудисто-двигательный центр возможны нестабильность АД (гипер- или гипотензия), различные нарушения ритма сердца (аритмия), вплоть до асистолии.

Со стороны центральной нервной системы могут наблюдаться признаки отека головного мозга, возможны повреждение плечевого сплетения, периферических нервов верхних и нижних конечностей после длительного натяжения или передавливания при неправильном положении пациента на операционном столе.

Операционная область при проведении дентальной имплантации и подготовительных этапов лечения находится в непосредственной близости к дыхательным путям пациента, стерильные простыни не позволяют наблюдать за областью головы и шеи оперируемого, контролировать положение эндотрахеальной трубки и фиксирующих ее элементов. В этих условиях жизненно важное значение приобретает непрерывный мониторный контроль не только деятельности сердечнососудистой системы, но и адекватности дыхания и газообмена пациента. В стандарт обязательного минимума непрерывно фиксируемых показателей жизнедеятельности пациента во время общего обезболивания входит определение температуры тела, параметров кровообращения (АД, частоты сердечных сокращений, фотоплетизмограммы, электрокардиограммы) и дыхания (дыхательного объема, минутного объема дыхания, частоты дыхательных движений, насыщения артериальной крови кислородом, уровня содержания углекислого газа в крови, кислотно-щелочного состояния), характеристик проводимой искусственной вентиляции легких (поступление кислорода и ингаляционных анестетиков, давление газов внутри дыхательной системы и пр.). Мониторное наблюдение за витальными функциями пациента начинают сразу при его поступлении в операционную, проводят в течение всего наркоза, при транспортировке в послеоперационную палату и во время ранней послеоперационной реабилитации в ней.

Продолжительность планируемого стоматологического лечения под общим обезболиванием в амбулаторных условиях желательно ограничивать тремя часами, чтобы медикаментозно не перегружать пациента и иметь возможность после реабилитации в ближайший послеоперационный период отпустить пациента домой.

Готовность пациента к выписке из амбулаторного лечебного учреждения после дентальной имплантации, проведенной под общим обезболиванием, определяют по степени восстановления мышечной силы и координации движения (динамометрия, пальценосовая проба, проба Ромберга) [1], способности к практическому действию зрительного и моторного анализаторов (тест Trieger) [2] и по степени восстановления основных психомоторных функций. Так, исчезновение сонливости и восстановление ориентированности определяют при помощи теста Bidway [3]; для оценки степени восстановления внимания, скорости мышления и ориентированности обращаются к тесту Horats [4]; объем, скорость реакции, распространение и концентрацию внимания характеризует тест Shulte [5].

Отпускать пациента домой можно только с ответственным сопровождающим лицом, дав рекомендации по дальнейшему лечению в письменной форме. Отдельно пациенты должны быть информированы об ухудшении когнитивных функций в послеоперационный период, о снижении быстроты ответных реакций, о невозможности вождения автомобиля и использования сложной техники, о необходимости отказа от проведения работы, требующей внимания и принятия ответственных решений, в течение ближайших 12 ч.

### 6.4. Фармакотерапия дентальной имплантации (подготовка, интра- и послеоперационная поддержка, реабилитация)

Совершенствование методов дентальной имплантации позволило расширить показания для этого вмешательства. Во многих случаях необходима фармакологическая поддержка пациентов на всех этапах дентальной имплантации для профилактики возможных осложнений или их лечения. Существует вероятность инфицирования операционной раны после дентальной имплантации микрофлорой полости рта и развития послеоперационного воспаления, что может в итоге закончиться несостоятельностью имплантата. Инфекционно-воспалительные процессы челюстно-лицевой области в большинстве случаев обусловлены смешанной аэробной и анаэробной микрофлорой ротовой полости с различной чувствительностью структурированных в биопленку микроорганизмов, среди которых многие потенциально патогенны. Для профилактики и лечения осложнений в состав пред-, интра- и послеоперационной медикаментозной терапии включают антибактериальные, противовоспалительные и десенсибилизирующие препараты.

Антисептики, являющиеся общеклеточными ядами, не обладают избирательностью действия и используются на разных этапах при проведении дентальной имплантации. Они влияют на проницаемость цитоплазматической мембраны, вызывают денатурацию белков, угнетают активность жизненно важных ферментов микроорганизмов. Антисептики применяют местно, что позволяет создать высокую концентрацию препарата в месте нанесения, они редко вызывают тяжелые системные побочные реакции, к ним медленнее вырабатывается устойчивость бактериальных штаммов.

Химиотерапевтические препараты (антибиотики и синтетические химиотерапевтические средства) обладают избирательностью действия на определенные виды микроорганизмов, что повышает ответственность врача за рациональный выбор антибактериальных средств, дозы и схемы их применения для системной химиотерапии.

В имплантологии их назначают до запланированного начала операции, добиваясь того, чтобы концентрация препарата в крови на момент вмешательства превышала среднетерапевтическую дозу, а при необходимости продолжают антибактериальную терапию и в послеоперационный период. Раннее начало антибактериальной терапии позволяет не только избежать развития воспалительного процесса в послеоперационной области, но и существенно снизить степень бактериальной интоксикации. Применение любого антибактериального препарата может сопровождаться общими осложнениями, такими как дисбактериоз, грибковые заболевания, хронизация инфекции, угнетение иммунной системы, а также аллергические и токсические реакции. Для профилактики этих осложнений в комплексную терапию включают пробиотики и пребиотики, НПВП, противогрибковые, иммуномодулирующие и антигистаминные препараты.

В патогенезе развития послеоперационных осложнений дентальной имплантации важную роль играет дисбаланс в системе свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты. При гипоксии наблюдается несоответствие энергопотребности клеток и энергопродукции. Снижение поступления кислорода в митохондрии приводит к недостаточности основной энергопродуцирующей системы клеток — митохондриального окислительного фосфорилирования и дефициту аденозинтрифосфата — универсального источника энергии. При этом активируется свободнорадикальное окисление. Активные формы кислорода усиливают перекисное окисление липидов, что нарушает барьерную функцию мембран клеток. В результате освобождаются ферменты и медиаторы воспаления, повышается проницаемость капилляров и развивается отек тканей, может наблюдаться деструкция коллагеновых волокон и резорбция костной ткани. Лавинообразное развитие процесса свободнорадикального окисления необходимо предупреждать предварительным, до проведения хирургического вмешательства, назначением современных, хорошо зарекомендовавших себя антигипоксантов и антиоксидантов.

Наряду с физиологической регенерацией, происходящей непрерывно в организме, существует репаративная регенерация — восстановление структурной и функциональной целостности тканей после травмирующего воздействия. Так, после проведения операции дентальной имплантации происходит неполная репаративная регенерация, для ее стимуляции в комплексную медикаментозную терапию после хирургического вмешательства нередко включают стимуляторы регенерации, увеличивающие скорость и интенсивность восстановительных процессов в послеоперационной области.

Результат хирургического вмешательства с целью дентальной имплантации зависит не только от соматического состояния пациента, но и во многом от его иммунного статуса. Иммунная система ответственна за сохранение гомеостаза и устойчивость к микробам, активно участвует в процессах воспаления, регенерации и трансплантации. Дисбаланс в системе иммунитета может проявляться не только дефицитом его звеньев и уменьшением ответных реакций, но и гиперергическими реакциями на чужеродные агенты с развитием аутоиммунных процессов. У современного человека можно наблюдать снижение врожденного и приобретенного иммунитета, это приводит к хронизации заболеваний, укорачиваются периоды их ремиссии, уменьшается во время проводимой терапии активность антибактериальных и противовоспалительных препаратов. Именно поэтому для профилактики и лечения послеоперационных осложнений, особенно пациентам с нарушенным иммунным статусом, показано назначение иммунотропных препаратов.

Повреждение тканей сопровождается выделением активных медиаторов воспаления и боли, нарушением баланса между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами. Применение НПВП перед вмешательством повышает активность анестезирующих средств, снижает в тканях уровень медиаторов воспаления, подавляет активность эндогенных алгогенов, в результате уменьшается выраженность послеоперационной воспалительной реакции и болевых ощущений.

В последние годы при проведении комплексной реабилитационной терапии после дентальной имплантации все шире используют комплексные гомеопатические препараты, такие как Траумель С♠, Остеохель С♠ и Калькохель♠. Они, проявляя свои свойства, практически лишены побочных влияний и осложнений, имеют мало противопоказаний к применению.

Антибактериальные препараты

Антисептики

Для достижения длительной достаточной концентрации препарата в месте нанесения созданы специальные лекарственные формы антисептиков — биополимерные адгезивные лекарственные пленки «Диплен-Дента», хлоргексидиновый чип, повязка с натрия уснинатом на пихтовом бальзаме.

По-прежнему популярны при проведении дентальной имплантации галогенсодержащие антисептики (препараты хлора, йода), окислители [водорода пероксид (Перекись водорода♠)] и катионные детергенты [бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний (Мирамистин♠)].

Препарат хлора хлоргексидин не только окисляет и хлорирует белки, но и связывает анионные группы на поверхности бактерий, а в высоких концентрациях вызывает преципитацию цитоплазматических белков и изменяет проницаемость клеточных мембран. Для обработки слизистой полости рта используют 0,05% раствор, а для полоскания рта — 0,02% раствор хлоргексидина. Он обладает высокой антибактериальной и фунгицидной активностью, входит в состав комплексных препаратов [хлоргексидин + аскорбиновая кислота (Себидин♠), метронидазол + хлоргексидин (Метрогил Дента♠), Пародиум♠, хлоргексидин (Цитеал♠, Пливасепт♠), Элюгель♠, Элюдрил♠], а также лечебных зубных паст (Эльгидиум♠, Эльгифлуор♠), применяемых для профилактики и в процессе фармакотерапии гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области. Хлоргексидин, всасываясь, затем медленно выделяется в слюну и прочно связывается с поверхностью зубов, поэтому антибактериальный эффект препарата сохраняется в течение 12 ч. При совместном назначении хлоргексидина повышается чувствительность микроорганизмов к цефалоспоринам, хлорамфениколу (Левомицетину♠), аминогликозидам. При применении хлоргексидина могут наблюдаться сухость слизистых, нарушение вкуса, отложение зубного камня, окрашивание зубов и зубных протезов, увеличение слюнных желез, развитие аллергических реакций. Выраженный запах хлора может спровоцировать приступ бронхиальной астмы или рвоту. Противопоказан хлоргексидин при гиперчувствительности и дерматите.

Препараты йода, используемые при оперативных вмешательствах и лечении гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области [йод + калия йодид + поливиниловый спирт (Йодинол♠), повидон-йод], оказывают антисептическое, противовоспалительное, раздражающее, кровоостанавливающее и прижигающее действие. Всасываясь через слизистые оболочки, йод влияет на синтез гормонов щитовидной железы, благодаря чему повышаются обменные процессы, увеличивается проницаемость тканей и регрессия воспалительных инфильтратов. Следует учитывать, что препараты, содержащие йод, помимо аллергических реакций, оказывают раздражающее действие и рефлекторно увеличивают секрецию слюнных и бронхиальных желез, а при повышенной чувствительности или длительном их применении существует риск развития йодизма (отечность тканей, насморк, слюно- и слезотечение, гайморит, фронтит). Препараты йода не следует сочетать с другими антисептиками и ферментными препаратами. Противопоказаниями для их назначения являются тиреотоксикоз, дерматиты, аденома щитовидной железы, одновременная терапия радиоактивным йодом. С осторожностью следует применять йодсодержащие препараты при хронической почечной недостаточности, а также женщинам в период беременности и грудного вскармливания.

Окислитель водорода пероксид (Перекись водорода♠) проявляет антисептическое действие за счет отщепления атомарного кислорода. В присутствии некротических тканей водорода пероксид разрушается с образованием молекулярного кислорода, образующаяся при этом пена очищает поверхность слизистой оболочки от гноя, крови и тканевого детрита, но противомикробная активность молекулярного кислорода незначительна и кратковременна, поэтому его чаще используют с целью организации местного гемостаза или механической очистки раневых поверхностей. Побочные эффекты при правильном применении водорода пероксида наблюдаются редко, это могут быть аллергические реакции или ожоги слизистой оболочки.

Катионный детергент бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний (Мирамистин♠) обладает высокой поверхностной активностью, влияет на проницаемость клеточных и цитоплазматических мембран, нарушает осмотическое равновесие и вызывает гибель микроорганизмов. Катионные детергенты имеют широкий спектр действия, эффективны в отношении грамположительных, грамотрицательных, аэробных, анаэробных микроорганизмов, вирусов и грибов. Бензилдиметил- миристоиламино-пропиламмоний используется для обработки слизистой оболочки рта (0,01% раствор) при лечении гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области. Он оказывает антисептическое действие, стимулирует местный неспецифический иммунитет и ускоряет процессы регенерации, при совместном применении с антибактериальными средствами снижает резистентность к ним микроорганизмов. Противопоказан бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний при гиперчувствительности.

Химиотерапевтические препараты

Антибиотики

β-Лактамные препараты

При проведении дентальной имплантации с профилактической целью могут быть использованы пенициллины и цефалоспорины широкого спектра действия.

Биосинтетические пенициллины продуцируются штаммами плесневых грибов Penicillium (бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин), а полусинтетические получают на основе 6- аминопенициллановой кислоты (оксациллин, ампициллин, амоксициллин). Пенициллины блокируют последний этап образования пептидогликана — опорного полимера клеточной стенки чувствительных к ним микроорганизмов, что нарушает их рост и вызывает лизис, таким образом, они оказывают бактерицидное действие на размножающиеся клетки. Разные препараты группы пенициллина отличаются по спектру действия и имеют неодинаковую устойчивость к пенициллиназе. В имплантологии используют пенициллины III поколения ампициллин и амоксициллин, имеющие широкий спектр действия, однако многие грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы продуцируют β-лактамазы (пенициллиназы) и приобретают к ним устойчивость.

В основе химического строения цефалоспоринов лежит 7-аминоцефалоспориновая кислота. По химической структуре и механизму действия они сходны с пенициллинами. Цефалоспорины III поколения (цефиксим, цефотаксим, цефтриаксон) обладают более широким, чем представители I и II поколений, спектром действия и большей активностью в отношении грамотрицательных бактерий. Цефалоспорины IV поколения (цефепим, цефпиром) обладают широким спектром действия, устойчивы к плазмидным β-лактамазам грамотрицательных бактерий, устойчивы к действию хромосомных β-лактамаз и, в отличие от других цефалоспоринов, проявляют высокую активность практически в отношении всех анаэробных бактерий, а также бактероидов. Цефалоспорины обладают бактерицидными свойствами и вызывают лизис клеток за счет повреждения клеточной мембраны делящихся бактерий, обусловленного специфическим ингибированием ее ферментов.

Создан ряд комбинированных препаратов, содержащих пенициллины и цефалоспорины в сочетании с ингибиторами β-лактамаз (клавулановой кислотой, сульбактамом, тазобактамом). Ингибиторы β- лактамаз (клавулановая кислота или сульбактам), введенные в состав комплексных препаратов амоксициллина [амоксициллин + клавулановая кислота (Амоксиклав♠, Аугментин♠, Флемоклав солютаб♠)], значительно расширили возможности антибактериальной терапии в имплантологии.

Основные фармакокинетические свойства амоксициллина и клавулановой кислоты сходны. Биодоступность амоксициллина и клавулановой кислоты составляет около 70%. После приема внутрь амоксициллин + клавулановая кислота (Амоксиклав♠) быстро всасывается из ЖКТ. Прием пищи не влияет на абсорбцию препарата. Максимальная концентрация препаратов создается через 1 ч. С белками плазмы связывается 18% ампициллина и 25% клавулановой кислоты. Амоксициллин и клавулановая кислота легко проникают в большинство тканей и жидкостей организма, не проникают через гематоэнцефалический барьер, но преодолевают плацентарный. Амоксициллин выводится почками, в основном в неизмененном виде, а клавулановая кислота активно метаболизируется и выводится как почечными, так и внепочечными механизмами. Период полувыведения амоксициллина составляет 1–1,3 ч, а клавулановой кислоты — 0,8–1,2 ч.

Важно помнить об особенностях взаимодействия назначаемых одновременно фармакологических средств. Так, бактериостатические антибактериальные препараты (макролиды, линкозамиды, тетрациклины) ослабляют бактерицидный эффект пенициллинов, а бактерицидные (цефалоспорины, циклосерин, ванкомицин, рифамицин, аминогликозиды) его усиливают. Антигиперлипидемические средства уменьшают всасывание пенициллинов, а НПВП, диуретики и аллопуринол, напротив, повышают их концентрацию в крови. Сочетание уреидопенициллинов с антикоагулянтами, НПВП, тромболитическими препаратами может привести к повышенной кровоточивости операционного поля. Амоксициллин усиливает всасывание дигоксина. Пенициллины снижают эффект эстрогенсодержащих пероральных контрацептивов и усиливают токсическое действие метотрексата.

Прием пенициллинов и цефалоспоринов может сопровождаться побочными эффектами со стороны ЖКТ (стоматит, глоссит, тошнота, рвота, диарея, боли в области заднего прохода, псевдомембранозный или геморрагический колит), центральной нервной системы (возбуждение, беспокойство, бессонница, спутанность сознания, изменение поведения, головная боль, головокружения, судорожные реакции), гематологическими реакциями (нейтропения, тромбоцитопеническая пурпура, лейкопения, агранулоцитоз), а также нарушением функции печени, тахикардией, затрудненным дыханием.

Амоксициллин + клавулановая кислота противопоказан при гиперчувствительности, в том числе к β- лактамным антибиотикам других групп (цефалоспоринам, карбопенемам) и при нарушениях функции печени. С осторожностью следует применять его пациентам с бронхиальной астмой, аллергическими реакциями, печеночной и почечной недостаточностью, с инфекционным мононуклеозом, лимфолейкозом и женщинам в период беременности и грудного вскармливания.

Макролиды

Если противопоказаны антибактериальные препараты группы β-лактамов, можно назначить макролиды азитромицин (Сумамед♠), рокситромицин (Рулид♠) или кларитромицин (Клацид♠) в сочетании с метронидазолом.

Макролиды (эритромицин, олеандомицин) активны в отношении грамположительных, ряда грамотрицательных и внутриклеточных микроорганизмов, умеренно активны в отношении анаэробов. Полусинтетические препараты (азитромицин, рокситромицин) более активны в отношении анаэробной микрофлоры — энтеробактерий, палочки инфлюэнцы, псевдомонад. Макролиды, нарушая синтез белка в клетках бактерий, прекращают их рост и размножение, обычно оказывают бактериостатическое действие, а в высоких концентрациях оказывают бактерицидное действие на микроорганизмы, находящиеся в фазе роста. Обладая антиоксидантной активностью, макролиды подавляют окислительный метаболизм в фагоцитах, влияют на выработку цитокинов и увеличивают продукцию эндогенных глюкокортикоидов, оказывают мембраностабилизирующее действие. Этим объясняют их иммуномодулирующую и умеренную противовоспалительную активность.

При приеме внутрь макролиды (за исключением нестабильного в кислой среде желудка эритромицина) быстро всасываются. Наиболее высокие концентрации в плазме крови наблюдают при введении рокситромицина, низкие — азитромицина. Макролиды хорошо проникают не только в ткани, но и в клетки. Это позволяет их использовать при лечении заболеваний, вызванных внутриклеточными возбудителями. Макролиды плохо проникают через гематоэнцефалический и гематоофтальмический барьер, но проходят через плаценту, экскретируются с грудным молоком. Максимальную их концентрацию в крови отмечают уже через 1–4,5 ч. Период полувыведения варьирует в широких пределах — от 1,5 ч [эритромицин, джозамицин (Вильпрафен♠), мидекамицин (Макропен♠)] до 96 ч (азитромицин). Минимальная подавляющая концентрация в тканях и сыворотке крови сохраняется длительно (у азитромицина — до 5 сут после прекращения приема препарата), поэтому у макролидов выраженный постантибиотический эффект. Метаболизм препаратов происходит в печени с образованием как неактивных, так и активных метаболитов, которые выделяются с желчью и участвуют в кишечно-печеночной рециркуляции, почечная экскреция незначительна.

При одновременном назначении антациды снижают всасывание макролидов. Эритромицин и его метаболиты образуют стойкие соединения с цитохромом Р450, нарушая биотрансформацию ряда препаратов (теофиллина, карбамазепина, вальпроевой кислоты, гексобарбитала, фенитоина, алфентанила℘, дизопирамида, ловастатина, бромокриптина, дигидроэрготамина, метилпреднизолона). При сочетании макролидов с тетрациклинами, хлорамфениколом (Левомицетином♠), препаратами нитрофуранового ряда антибактериальная активность повышается. Рокситромицин увеличивает всасывание дигоксина, повышает токсичность эрготамина и эрготаминоподобных препаратов. Кларитромицин повышает в крови уровень теофиллина и карбамазепина. При совместном применении эритромицина, азитромицина и кларитромицина с антигистаминными препаратами (терфенадином и астемизолом) могут развиваться тяжелые нарушения сердечного ритма.

Побочные эффекты при применении макролидов могут наблюдаться со стороны ЖКТ (тошнота, рвота, диарея, анорексия, боль в животе, псевдомембранозный колит), центральной нервной системы (спутанность сознания, галлюцинации, головная боль, головокружение, судорожные реакции), печени (транзиторное повышение уровня печеночных трансаминаз и щелочной фосфатазы, острый холестатический гепатит), кардиоваскулярной системы (удлинение интервала Q–Т, желудочковые нарушения ритма сердца), возможен интерстициальный нефрит, при внутривенном введении — флебит; при длительном применении оказывают обратимое ототоксическое действие.

Противопоказаны макролиды при гиперчувствительности, значительном снижении слуха, печеночной недостаточности, порфирии. С осторожностью следует применять их женщинам в период беременности (противопоказан кларитромицин) и грудного вскармливания (противопоказан азитромицин).

Линкозамиды

Линкозамиды — природный антибиотик линкомицин и его полусинтетический аналог клиндамицин (Далацин♠) — активны в отношении грамположительных кокков, грамположительных и грамотрицательных неспорообразующих анаэробов (пептококки, пептострептококки, фузобактерии, бактероиды), клостридий. Клиндамицин превосходит по активности линкомицин в отношении анаэробов, умеренно активен в отношении некоторых простейших (токсоплазм, пневмоцист). Линкозамиды подавляют синтез белка в клетках бактерий, оказывают бактериостатическое действие.

Линкозамиды при приеме внутрь быстро и полно всасываются, имеют высокую биодоступность, хорошо проникают в ткани, в том числе костную, проходят плацентарный, но плохо проникают через гематологический барьер. Метаболизируются линкомицин и клиндамицин в печени, выводятся с мочой и калом.

При совместном назначении линкозамиды несовместимы в растворе с витаминами группы В, ампициллином, фенитоином, барбитуратами, аминофиллином, кальция глюконатом и магния сульфатом. Линкозамиды хорошо сочетаются с аминогликозидами, рифампицином, фторхинолонами, азтреонамом, примахином, хлорохином, что приводит к расширению спектра антимикробного действия, но антагонизируют с макролидами и хлорамфениколом. Клиндамицин не следует сочетать с препаратами, снижающими перистальтику кишечника и блокирующими нервно-мышечную передачу. При сочетании линкозамидов с миорелаксантами и опиоидными анальгетиками повышается риск угнетения дыхания. В сочетании с фенитоином возрастает риск нарушения кроветворной функции. Линкозамиды нежелательно использовать с ингаляционными анестетиками, противодиарейными препаратами, содержащими каолин и аттапульгит.

При приеме линкозамидов могут наблюдаться побочные эффекты со стороны ЖКТ (стоматит, глоссит, тошнота, рвота, диарея, боль в животе), центральной нервной системы (головная боль, головокружение, слабость) и печени (гипербилирубинемия, повышение активности печеночных трансаминаз); редко отмечается угнетение кроветворения (нейтропения, тромбоцитопения). При местном применении возможны раздражающее действие и контактный дерматит.

Противопоказано их применение при гиперчувствительности, печеночной и почечной недостаточности, женщинам в период беременности и грудного вскармливания. С осторожностью следует применять линкозамиды при миастении, бронхиальной астме, грибковых заболеваниях кожи и слизистых оболочек.

Синтетические химиотерапевтические средства

Производные нитроимидазола

Производные нитроимидазола [метронидазол (Метрогил♠, Трихопол♠, Флагил♠, клиол℘), тинидазол, орнидазол] обладают бактерицидными свойствами и высокой активностью в отношении большинства облигатных (спорообразующих и неспорообразующих) грамположительных и грамотрицательных анаэробов (особенно бактероидов, фузобактерий) и простейших. Легко проникая внутрь клетки, эти препараты действуют как акцепторы электронов. Нитрогруппа под влиянием клеточных редуктаз подвергается восстановлению с образованием высокоактивных метаболитов, которые, взаимодействуя с дезоксирибонуклеиновой кислотой (ДНК), вызывают ее деградацию, нарушают репликацию ДНК и синтез белка, угнетают тканевое дыхание.

Нитроимидазолы хорошо всасываются из ЖКТ, связываются на 10–20% с белками плазмы и создают в ней максимальную концентрацию через 1–3 ч. Проходят через гематоэнцефалический и плацентарный барьер, проникают в слюну, десневую жидкость, накапливаются в костях и желчи, секретируются в грудное молоко. Метаболизируются нитроимидазолы в печени, образуя активные и неактивные метаболиты, до 80% которых выводятся почками, оставшиеся — слюнными железами, желчью и кишечником.

В комплексной противовоспалительной терапии челюстно-лицевой области нитроимидазолы используют не только системно, но и местно, потому что при местном применении метронидазол практически не всасывается. Специально для местного применения разработаны лекарственные формы метронидазола, позволяющие обеспечить более длительное поступление лекарственного вещества в очаг воспаления (гели, пасты, самоклеящиеся пленки).

Нитроимидазолы усиливают эффекты антикоагулянтов непрямого действия и солей лития, несовместимы с алкоголем. Фенитоин и фенобарбитал снижают, а циметидин усиливает действие метронидазола.

При местном применении метронидазола возможны раздражение, жжение и гиперемия. При системном введении побочные эффекты могут наблюдаться со стороны полости рта (нарушение вкуса, сухость и неприятный привкус во рту, стоматит, гингивит, глоссит, кандидоз), ЖКТ (тошнота, рвота, анорексия, кишечная колика), центральной нервной системы (головная боль, головокружение, раздражительность, депрессия, нарушение ориентации, атаксия, судороги, галлюцинации, бессонница), мочевыводящей системы (дизурия, полиурия, цистит, окрашивание мочи в темный цвет), возможны фотосенсибилизация, лейкопения, нейтропения, гинекомастия, заложенность носа и лихорадка.

Противопоказаны препараты этой группы при гиперчувствительности, заболеваниях кроветворных органов, органическом поражении центральной нервной системы и женщинам в период беременности и грудного вскармливания.

Фторхинолоны

Фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин) — это высокоактивные синтетические антимикробные препараты широкого спектра действия. Но анаэробные микроорганизмы чувствительны лишь к некоторым лекарственным препаратам этой группы, таким как левофлоксацин, моксифлоксацин. Для повышения активности в отношении анаэробов созданы комплексные препараты фторхинолонов с нитроимидазолами [ципрофлоксацин + тинидазол (Цифран СТ♠)].

Фторхинолоны ингибируют фермент, гидролизующий аденозинтрифосфат в бактериальной клетке, нарушая транскрипцию ДНК, синтез рибонуклеиновой кислоты, белков, ферментов, в итоге прекращаются рост и деление клеток. Фторхинолоны обладают постантибиотическим эффектом. Проникая в клетки, в том числе в макрофаги и полиморфноядерные лейкоциты, они действуют на внутриклеточных возбудителей инфекций. На грамотрицательные бактерии препараты этой группы оказывают бактерицидное действие. Устойчивость к фторхинолонам развивается медленно.

Фторхинолоны при приеме внутрь хорошо всасываются и проникают в большинство тканей, включая кости, слюну, проходят через плаценту и секретируются в грудное молоко. Препараты этой группы в умеренной степени (20–40%) связываются с белками плазмы крови, метаболизируются в печени, при этом часть метаболитов обладает антибактериальной активностью, они медленно элиминируют из организма и выделяются в основном почками.

Следует помнить о реакциях, возникающих при совместном назначении фторхинолонов с другими препаратами. Так, антациды, содержащие ионы алюминия, магния, кальция, сукральфат, препараты цинка, железа, висмута, образуют при совместном применении с фторхинолонами невсасывающиеся хелатные комплексы. Слабительные средства значительно снижают всасывание фторхинолонов. Метоклопрамид ускоряет абсорбцию, уменьшая время достижения максимальной концентрации. Урикозурические средства, азлоциллин и циметидин замедляют выведение и повышают плазменную концентрацию ципрофлоксацина. Возможно совместное применение фторхинолонов с макролидами, клиндамицином, метронидазолом, ванкомицином, β-лактамами, аминогликозидами. При сочетании с производными нитрофурана происходит антагонизм. Циклоспорин усиливает нефротоксическое действие фторхинолонов. НПВП (кроме ацетилсалициловой кислоты) повышают риск развития судорог. При сочетании с производными нитроимидазола, кофеином, теофиллином, этамбутолом и препаратами, ощелачивающими мочу, повышается риск развития нейротоксических эффектов. Фторхинолоны потенцируют действие барбитуратов и общих анестетиков, нарушают метаболизм непрямых антикоагулянтов, повышая риск кровоточивости. При совместном применении фторхинолонов с астемизолом и терфенадином увеличивается риск развития сердечных аритмий.

При приеме фторхинолонов могут наблюдаться побочные эффекты со стороны ЖКТ (тошнота, рвота, боль или неприятные ощущения в животе, анорексия, псевдомембранозный колит, ксеростомия), центральной нервной системы (головная боль, головокружение, нарушение сна, возбуждение, заторможенность, двигательные расстройства, редко — острый психоз, ажитация, спутанность сознания, галлюцинации, тремор). Могут развиться нарушение вкуса, зрения, обоняния и слуха, гематологические реакции (лейкопения, нейтропения). Интерстициальный нефрит наблюдается редко (моча становится мутной с примесью крови, появляется гипертермия, нарастает отечность стоп или лодыжек). Могут наблюдаться боль в суставах и мышцах, снижение АД, фотосенсибилизация, при внутривенном введении — тромбофлебит.

Противопоказаны фторхинолоны при гиперчувствительности, эпилепсии, дефиците глюкозо-6- фосфатдегидрогеназы, женщинам в период беременности и грудного вскармливания.

Любой химиотерапевтический препарат может вызвать аллергические реакции (крапивница, ангионевротический отек, анафилактический шок), дисбактериоз, кандидоз, угнетение иммунитета и хронизацию инфекций.

Пробиотики, пребиотики

Одним из общих осложнений антибактериальной терапии является нарушение равновесия между разными штаммами микроорганизмов, заселяющих ткани полости рта, образующих стабильную экосистему и защищающих макроорганизм от вторжения чужеродных патогенных микроорганизмов. Нарушение этого равновесия приводит к дисбактериозу и предрасполагает к развитию суперинфекции. В связи с этим при назначении антибиотиков широкого спектра действия для нормализации микробиоциноза, профилактики и лечения дисбактериоза в комплексную терапию могут быть введены пробиотики, пребиотики и антимикотики.

Пробиотики [Линекс♠, бифидобактерии бифидум (Бифидумбактерин♠, Пробифор♠), лактобактерии ацидофильные (Лактобактерин♠), лактобактерии ацидофильные + грибки кефирные (Аципол♠)] содержат микроорганизмы нормальной микрофлоры кишечника. Эти препараты губительно воздействуют на патогенные и условно-патогенные бактерии, способствуют восстановлению нормальной микрофлоры.

Пребиотики [метаболиты бактерий Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus helveticus (Хилак форте♠), Лактусан, лактулоза (Прелакс♠), лактулоза + лигнин гидролизный (Лактофильтрум♠), инулин] не содержат живых бактерий, но содержат не всасывающиеся в кишечнике вещества, создающие благоприятные условия для роста и размножения собственной полезной микрофлоры.

Из пробиотиков для профилактики и лечения дисбактериоза в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии используется Линекс♠. Он содержит три вида пробиотических микроорганизмов — лактобактерии (Lactobacillus acidophilus), бифидобактерии (Bifidobacterium infantis) и энтерококки (Enterococcus faecium). Назначают Линекс♠ внутрь по две капсулы 3 раза в день после еды, препарат необходимо запивать небольшим количеством жидкости. Длительность лечения зависит от причины развития дисбактериоза и индивидуальных особенностей. Линекс♠ может применяться одновременно с химиотерапевтическими препаратами, обычно хорошо переносится.

Из пребиотиков для профилактики и лечения дисбактериоза назначают метаболиты бактерий Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus helveticus (Хилак форте♠), содержащий водные субстраты продуктов обмена веществ, которые в норме вырабатывают в процессе своей жизнедеятельности бактерии Escherichia coli, Streptococcus faecalis, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus helveticus. Препарат обычно хорошо переносится, но могут наблюдаться побочные реакции, такие как диарея или запор.

Противопоказаны пробиотики и пребиотики при гиперчувствительности и аллергических реакциях.

Противогрибковые (антимикотические) средства

При дисбактериозе, вызванном антибиотиками широкого спектра действия или глюкокортикоидами, для профилактики и лечения кандидоза слизистой оболочки полости рта и губ в комплексную терапию вводят противогрибковые средства, подавляющие рост и размножение грибов Candida. Для местного применения используют в виде растворов, суспензий, мазей, гелей амфотерицин В, клотримазол (Канестен♠, Кандид♠), леворин, миконазол (Дактарин♠), натамицин (Пимафуцин♠), нистатин, флуконазол (Дифлюкан♠). Системно назначают итраконазол (Орунгал♠), декамин℘. Способ применения и длительность курса лечения зависят от течения заболевания и иммунного статуса пациента.

При местном применении антимикотиков возможно появление зуда, жжения, волдырей, покалывания, гиперемии, отечности, аллергических реакций.

При системном применении противогрибковых препаратов могут наблюдаться осложнения со стороны ЖКТ (тошнота, рвота, диарея, запор, боли в животе, нарушение аппетита), центральной нервной системы (головная боль, головокружение, сонливость, нарушение зрения, парестезии, полинейропатии, тремор, судороги), печени (гепатотоксическое действие, повышение активности трансаминаз, холестатическая желтуха), а также развитие аллергических реакций [сыпь, зуд, эксфолиативный дерматит, буллезная эритема (синдром Стивенса–Джонсона)], лихорадка, озноб.

Системное применение противогрибковых препаратов противопоказано при панкреатите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушении функции печени и почек, женщинам в период беременности и грудного вскармливания.

При кандидозе слизистых оболочек и кожи в комплексной терапии используют также натрия тетраборат и натрия гидрокарбонат — препараты, создающие щелочную среду, размягчающие эпидермис, оказывающие очищающее и антисептическое действие.

Противогистаминные препараты

Аллергия [6] — приобретенная способность организма специфически реагировать повышенными иммунными реакциями на повторный контакт с экзогенными или эндогенными веществами, обладающими антигенными свойствами. Аллергические реакции включают элементы защиты и направлены на локализацию, ограничение, инактивацию и удаление аллергенов, однако при этом они нередко приводят к повреждению собственных клеток и тканей сенсибилизированного организма.

Для профилактики и купирования аллергических реакций применяют препараты, стабилизирующие мембраны тучных клеток и базофилов, препятствующие выходу гистамина и других медиаторов аллергии (кетотифен, глюкокортикоиды), повышающие способность сыворотки крови связывать гистамин [гистамин + иммуноглобулин человека нормальный (Гистаглобин♠)] и блокаторы Н1- рецепторов (противогистаминные препараты).

При проведении дентальной имплантации для профилактики и купирования аллергических реакций широко используются противогистаминные препараты. Они, блокируя Н1-рецепторы клеточных мембран, снимают или уменьшают вызываемый гистамином спазм гладкой мускулатуры бронхов и кишечника, предупреждают вазоплегию, а следовательно, гипотензию и гиперемию. Противогистаминные препараты предотвращают или облегчают течение аллергических и воспалительных реакций — снимают зуд, уменьшают проницаемость капилляров и препятствуют развитию гистаминового отека.

На сегодняшний день существуют противогистаминные препараты трех поколений. Препараты I поколения, такие как дифенгидрамин (Димедрол♠), прометазин (Пипольфен♠), дипразин℘, хлоропирамин (Супрастин♠), обладают высокой липофильностью, проникают через гематоэнцефалический барьер и действуют на центральные гистаминовые, серотониновые и ацетилхолиновые рецепторы. Помимо противоаллергического действия, они обладают седативным и снотворным эффектом, усиливают действие местных и общих анестетиков, оказывают м- холиноблокирующее, адреноблокирующее, спазмолитическое, противорвотное, противокашлевое действие, снижают саливацию. В очень высоких дозах могут действовать возбуждающе, быть причиной тремора и бессонницы. Кроме этого, препараты I поколения проявляют собственный местноанестезирующий эффект за счет снижения проницаемости мембран для ионов натрия. Другие представители этой группы — хифенадин (Фенкарол♠), диметинден (Фенистил♠) и клемастин (Тавегил♠) — имеют низкую липофильность, меньшую способность проникать через гематоэнцефалический барьер и проявляют минимальное седативное, снотворное, адреноблокирующее и холиноблокирующее действие, а мебгидролин (Диазолин♠) практически не влияет на центральную нервную систему.

При приеме внутрь все препараты первой группы хорошо всасываются, проявляют начало действия через 15–60 мин и продолжают действовать от 6 ч (дифенгидрамин, прометазин и хлоропирамин) до 48 ч (мебгидролин), при длительном применении, более 2 нед, их активность снижается. Биотрансформация противогистаминных препаратов I поколения происходит в печени, образовавшиеся неактивные метаболиты выводятся с желчью и мочой. Дифенгидрамин и хлоропирамин индуцируют ферменты печени и ускоряют не только собственную биотрансформацию, но и метаболизм применяемых с ними лекарств.

При проведении дентальной имплантации выбор противогистаминного препарата зависит от соматического и эмоционального состояния пациента. Противогистаминные препараты I поколения, действующие быстро и коротко, могут быть использованы в предоперационной подготовке пациентов для усиления эффекта средств, применяемых для анестезии и седации, снижения повышенного рвотного рефлекса и уменьшения саливации, а также для проведения местного обезболивания (инфильтрационной и проводниковой анестезии) у пациентов с аллергией ко всем местноанестезирующим препаратам.

Побочное действие представителей этой группы может проявиться нарушением координации, головокружением, вялостью, снижением способности концентрировать внимание; тошнотой, нарушением аппетита, затрудненным мочеиспусканием. Могут наблюдаться снижение скорости проведения импульсов и уменьшение возбудимости миокарда; сухость слизистой оболочки, сгущение бронхиального секрета и ухудшение отхождения мокроты. Не следует применять противогистаминные препараты I поколения при закрытоугольной глаукоме и гиперплазии предстательной железы с задержкой мочеиспускания.

Противогистаминные препараты II поколения [лоратадин (Кларотадин♠, Кларитин♠), эбастин (Кестин♠), астемизол, акривастин (Семпрекс♠)] имеют более высокое сродство к Н1-рецепторам. При длительном применении активность их не снижается. Эти препараты меньше проникают через гематоэнцефалический барьер, не проявляют выраженного седативного эффекта, но их способность блокировать калиевые каналы приводит к удлинению интервала Q–T, что может вызвать различные аритмии сердца, вплоть до фибрилляций желудочков. Противогистаминные препараты II поколения хорошо всасываются при приеме внутрь, эффект их развивается быстро и сохраняется до 24 ч и более. После их окисления в печени образуются активные метаболиты, за счет этого противогистаминное действие пролонгируется.

На фоне приема препаратов II поколения могут развиться головная боль, головокружение, сухость во рту, изменение вкусового восприятия, а также стоматит, тошнота, боль в животе, аритмии. Не следует их применять при печеночной или почечной недостаточности, гипокалиемии, синдроме удлинения интервала Q–T.

Противогистаминные препараты III поколения [дезлоратадин (Эриус♠), фексофенадин (Телфаст♠), цетиризин (Зиртек♠), левоцетиризин (Ксизал♠)] созданы на основе активных метаболитов противогистаминных препаратов I и II поколений. Они не проникают через гематоэнцефалический барьер, высокоэффективны и обладают избирательностью действия, не имеют клинически значимых взаимодействий при совместном применении с препаратами, влияющими на активность ферментов печени. Для профилактики и долговременной терапии аллергических заболеваний предпочтение следует отдавать препаратам III поколения. Они хорошо всасываются, эффект наступает через 20–90 мин и продолжается до 24 ч. Редко могут наблюдаться головная боль, головокружение, сонливость, изменение вкусового восприятия, сухость во рту, тошнота, сердцебиение, повышение АД.

Не следует применять любые противогистаминные препараты при гиперчувствительности, а также женщинам в период беременности и грудного вскармливания.

Антиоксиданты и антигипоксанты

Антигипоксанты повышают устойчивость тканей к кислородной недостаточности, это могут быть ферменты и коферменты дыхательной цепи переноса электронов [цитохром С, Убихинон Коэнзим Q], витамины (А, Е, С, группы В) и препараты, улучшающие энергоснабжение, доставку кислорода тканям, уменьшающие выраженность гипоксии [триметазидин (Предуктал♠), мельдоний (Милдронат♠), этилметилгидроксипиридина сукцинат (Мексидол♠), левокарнитин (Элькар♠), магния оротат (Магнерот♠), таурин (Дибикор♠)], блокирующие и связывающие свободные радикалы.

При проведении дентальной имплантации с профилактической целью может применяться антиоксидант этилметилгидроксипиридина сукцинат (Мексидол♠). Он обладает антигипоксическим и мембранопротективным эффектом. Сукцинат, входящий в состав этого препарата, является компонентом цикла трикарбоновых кислот и играет важную роль в цепи тканевого дыхания. Он увеличивает содержание циклического аденозинмонофосфата, активирует энергосинтезирующие функции митохондрий, улучшает энергетический обмен в клетках, снижает агрегацию тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови. Кроме этого, этилметилгидроксипиридина сукцинат оказывает адаптогенное, стресс-протективное, анксиолитическое, ноотропное и умеренное противосудорожное действие. Стимулируя неспецифическую гуморальную защиту, этилметилгидроксипиридина сукцинат повышает фагоцитарную активность лейкоцитов, увеличивает количество иммунокомпетентных клеток и секреторного иммуноглобулина А слюны.

Этилметилгидроксипиридина сукцинат (Мексидол♠) выпускают в различных лекарственных формах (таблетки для приема внутрь, раствор в ампулах для внутримышечного и внутривенного введения), вводят в состав зубных паст. Назначение этилметилгидроксипиридина сукцината (Мексидола♠) требует определенной осторожности, поскольку, кроме риска аллергических реакций, как побочное действие могут наблюдаться тошнота, горечь и сухость во рту, а при передозировке — сонливость. Не следует его использовать при гиперчувствительности и тяжелых формах хронической печеночной или почечной недостаточности, а также женщинам в период беременности и грудного вскармливания.

Стимуляторы регенерации

Для ускорения репаративной регенерации необходимо стимулировать синтез пуриновых и пиримидиновых оснований, нуклеиновых кислот, структурных и ферментных белков, фосфолипидов, активизировать редупликацию ДНК и энергетический обмен.

Существуют различные группы общеклеточных стимуляторов регенерации — стероидные анаболические средства (ретаболил℘, феноболин℘), нестероидные анаболические средства (метилурацил, пентоксил, натрия нуклеинат, инозин), биогенные стимуляторы (алоэ, пелоидин℘), неспецифические стимуляторы регенерации растительного [облепиховое масло, шиповника плодов масло (Шиповника масло♠), бетакаротен (Бета-каротин♠)] и животного [Солкосерил♠, депротеинизированный гемодериват крови телят (Актовегин♠)] происхождения.

После проведения дентальной имплантации для стимуляции репаративной регенерации используют созданную специально для стоматологии Солкосерил дентальную адгезивную пасту♠.

Солкосерил дентальная адгезивная паста♠ ускоряет заживление раневых поверхностей, язв и эрозий в тканях полости рта. В ее состав входят Солкосерил♠ — депротеинизированный гемодиализат, вырабатываемый из крови здоровых молочных телят, и полидоканол 600, обладающий местноанестезирующим действием. Благодаря этому паста стимулирует обмен веществ, оказывает мембраностабилизирующее, антигипоксическое, цито- и ангиопротекторное действие, способствует повышению синтеза коллагена, стимулирует пролиферацию, увеличивает синтез аденозинтрифосфата, активирует транспорт и повышает потребление кислорода, а также питательных веществ на клеточном уровне. Усиливая пролиферацию обратимо поврежденных клеток, даже в условиях гипоксии, препарат стимулирует ангиогенез и реваскуляризацию ишемизированных тканей, создает благоприятные условия для синтеза коллагена и роста свежей грануляционной ткани, благодаря чему значительно ускоряет реэпителизацию. Солкосерил дентальная адгезивная паста♠ наносится на высушенную поверхность пораженных тканей. Уже через 2–5 мин она купирует боль, выполняет функцию лекарственной повязки, образуя защитный лечебный слой, который предохраняет послеоперационную область от механических и химических повреждений в течение 3–5 ч. Длительное лечебное воздействие в итоге обеспечивает ускорение процесса заживления ран.

После применения Солкосерил дентальной адгезивной пасты♠ характерны изменения вкусовых ощущений, в редких случаях могут развиваться местные аллергические реакции. Не следует использовать препарат при гиперчувствительности к его компонентам, с осторожностью нужно применять женщинам в период беременности и грудного вскармливания.

Иммуномодуляторы

В зависимости от влияния на иммунную систему выделяют иммуномодуляторы (восстанавливают эффективность иммунной защиты), иммунокорректоры (нормализуют нарушенное звено иммунной системы, направленно действуют на Т- и В-клеточный иммунитет, фагоцитоз, систему комплемента), иммуностимуляторы (активируют иммунные процессы) и иммунодепрессанты (подавляют иммунные процессы).

При проведении дентальной имплантации наиболее широко используют иммуномодуляторы. Эти препараты избирательно действуют на отдельные звенья иммунитета и изменяют функциональную активность всей иммунной системы. При выборе иммуномодулятора учитывают исходный иммунный статус пациента, подтвержденный консультацией врача-иммунолога по результатам клинико- лабораторного обследования.

Важную роль в регуляции клеточного и гуморального иммунитета играют тимус и костный мозг. Современная иммунотерапия ориентирована на коррекцию их функций. Препараты тимуса [тимуса экстракт (Тактивин♠, Тималин♠)] и его синтетические аналоги [альфа-глутамил-триптофан (Тимоген♠)] действуют преимущественно на функциональную активность Т-лимфоцитов, восстанавливают подавленную активность Т-киллеров, стимулируют продукцию цитокинов, замедляют регресс иммунокомпетентных клеток, способствуют повышению напряженности клеточного иммунитета и противоинфекционной резистентности. Препарат костномозгового происхождения (миелопид℘) действует преимущественно на Т-клетки, макрофаги, увеличивает абсолютное количество В- и Т-лимфоцитов, повышает функциональную активность Т-хелперов, стимулирует продукцию антител, повышает количество зрелых плазматических клеток, фагоцитов крови и периферических лимфоидных органов, восстанавливает показатели гуморального звена иммунитета.

Регуляцию развившегося иммунного ответа осуществляют цитокины, активируя клеточный и гуморальный иммунитет. На их основе создана большая группа иммуномодуляторов (интерлейкины, рекомбинантные интерфероны), обладающих иммуностимулирующей, противовирусной, противоопухолевой и антипролиферативной активностью. Цитокины и их синтетические аналоги регулируют специфический иммунный ответ и течение воспалительного процесса.

Интерфероны [интерферон бета-1a (Авонекс♠), интерферон альфа-2b (Виферон♠)] оказывают иммунорегуляторное действие на все типы иммунной системы. Они активируют макрофаги, антигенные пептиды, естественные клетки-киллеры, Т- и В-лимфоциты, ускоряют синтез антител и лимфокинов.

Стимуляторы фагоцитоза [диоксометилтетрагидропиримидин (Метилурацил♠), пентоксил, дезоксирибонуклеат натрия (Деринат♠)] ускоряют синтез нуклеиновых кислот, белков, способствуют делению клеток, стимулируют репаративную регенерацию, повышают активность нейтрофилов и моноцитов/макрофагов, стимулируют лейкопоэз, повышают функциональную активность Т-хелперов и Т-киллеров, а также пролиферацию В-клеток и синтез антител, обладают анаболическими и антиоксидантными свойствами. Отдельно эти препараты используют для профилактики инфекционных заболеваний, при уже развившемся инфекционном заболевании стимуляторы фагоцитоза назначают в дополнение к противоинфекционной терапии. Противопоказаны эти препараты при гиперчувствительности, гемобластозе, лейкозе, лимфогранулематозе и злокачественных новообразованиях костного мозга.

Производное имидазола левамизол (Декарис♠) нормализует Т-клеточное звено иммунитета, увеличивает количество и активность Т-супрессоров, повышает синтез интерферона и фагоцитарную активность как нейтрофилов, так и макрофагов, при этом не изменяет продукцию антител. Левамизол может выполнять функцию иммуномодулятора, усиливая ослабленную и ослабляя излишнюю реакцию клеточного иммунитета, поэтому дозы препарата должны подбираться индивидуально. Длительную терапию левамизолом проводят под контролем гемограммы, так как он угнетает кроветворение, вызывая нейтропению и агранулоцитоз.

Иммуностимулятор дезоксирибонуклеат натрия (Деринат♠) активирует клеточный и гуморальный иммунитет, обладает радиопротективным эффектом. Препарат стимулирует лимфопоэз, повышает количество В-лимфоцитов, активность Т-хелперов, увеличивает количество циркулирующих иммунных комплексов и активность фагоцитарных клеток, усиливает репаративные и регенераторные процессы. Применение дезоксирибонуклеата натрия позволяет сократить продолжительность реабилитационного периода после дентальной имплантации.

Из синтетических иммуномодуляторов в дентальной имплантологии используют азоксимера бромид (Полиоксидоний♠) и аминодигидрофталазиндион натрия (Галавит♠).

Азоксимера бромид (Полиоксидоний♠) усиливает активность как клеточного, так и гуморального иммунитета — активирует фагоцитоз и все факторы естественной резистентности (моноцитарно- макрофагальную систему, нейтрофилы и нормальные клетки-киллеры), увеличивает продукцию цитокинов, стимулирует антителообразование. Азоксимера бромид оказывает иммунокорригирующее, детоксицирующее, антиоксидантное и мембраностабилизирующее действие. Показано его назначение для профилактики и лечения инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационный период как дополнение к химиотерапевтическим и антигистаминным препаратам, эффективно сочетание его с глюкокортикоидами и цитостатиками.

При развившемся инфекционно-воспалительном осложнении показана терапия аминодигидрофталазиндионом натрия (Галавитом♠). Препарат кратковременно угнетает функциональную активность макрофагов, в результате снижается выделение провоспалительных цитокинов, уменьшаются сосудистые и клеточные нарушения, гипоксия и альтерация тканей. Препарат регулирует функцию Т-лимфоцитов, синтез антител, репаративные процессы, стимулирует синтез интерферонов.

Азоксимера бромид и аминодигидрофталазиндион натрия хорошо сочетаются с антибактериальными и противовоспалительными препаратами, показаны для ускорения регенеративных процессов у пациентов с вторичными иммунодефицитными состояниями.

При проведении дентальной имплантации можно применять бактериальный [лизатов бактерий смесь [L. johnsonii + L. helveticus + L. delbrueckii ss lactis + L. fermentum + S. pyogenes groupe A + E. faecium + E. faecalis + S. gordonii + S. aureus + K. pneumoniae ss pneumoniae + C. pseudodiphtheriticum + F. nucleatum ss fusiforme + C. albicans] (Имудон♠)], полусинтетический [глюкозаминилмурамилдипептид (Ликопид♠)] и растительные [эхинацеи пурпурной травы сок (Иммунал♠, Иммунорм♠)] иммуномодуляторы.

Лизатов бактерий смесь [L. johnsonii + L. helveticus + L. delbrueckii ss lactis + L. fermentum + S. pyogenes groupe A + E. faecium + E. faecalis + S. gordonii + S. aureus + K. pneumoniae ss pneumoniae + C. pseudodiphtheriticum + F. nucleatum ss fusiforme + C. albicans] (Имудон♠) действует местно, она содержит смесь лизатов бактерий, часто вызывающих гнойно-воспалительные процессы в полости рта, и гриба Candida. Препарат увеличивает количество и повышает активность иммунокомпетентных клеток, ответственных за выработку антител к антигенам микроорганизмов, входящих в его состав, увеличивает количество фагоцитов и степень завершенности фагоцитоза, повышает и активирует секреторный иммуноглобулин A, а также лизоцим слюны, стимулирует местный иммунитет, замедляет метаболизм лейкоцитов, индуцирует синтез эндогенного интерферона, уменьшает образование свободных радикалов, предотвращает развитие дегенеративных процессов в тканях, уменьшает симптомы воспаления и ускоряет репарацию.

Использование лизатов бактерий смеси [L. johnsonii + L. helveticus + L. delbrueckii ss lactis + L. fermentum + S. pyogenes groupe A + E. faecium + E. faecalis + S. gordonii + S. aureus + K. pneumoniae ss pneumoniae + C. pseudodiphtheriticum + F. nucleatum ss fusiforme + C. albicans] (Имудона♠) повышает местный иммунитет полости рта, при этом не изменяется система общего клеточного и гуморального иммунитета, что позволяет врачам-стоматологам широко использовать эту группу препаратов в комплексной терапии заболеваний полости рта.

При применении лизатов бактерий смеси [L. johnsonii + L. helveticus + L. delbrueckii ss lactis + L. fermentum + S. pyogenes groupe A + E. faecium + E. faecalis + S. gordonii + S. aureus + K. pneumoniae ss pneumoniae + C. pseudodiphtheriticum + F. nucleatum ss fusiforme + C. albicans] (Имудона♠) могут наблюдаться жжение в месте нанесения, тошнота, диспепсия, гастралгия и аллергические реакции (крапивница, ангионевротический отек).

Полусинтетический иммуномодулятор глюкозаминилмурамилдипептид (Ликопид♠) представляет минимальный структурный компонент клеточной стенки всех бактерий. Благодаря этому препарат стимулирует функциональную активность клеток моноцитарно-макрофагального ряда, повышает активность Т- и В-лимфоцитов, активирует синтез специфических антител и увеличивает синтез цитокинов. Глюкозаминилмурамилдипептид обладает антиинфекционным, противовоспалительным, репарационным, детоксицирующим и гепатопротекторным свойствами. Его используют для профилактики и лечения послеоперационных осложнений у пациентов с рецидивирующими инфекционно-воспалительными заболеваниями. Повышая активность антибактериальных препаратов, глюкозаминилмурамилдипептид дает возможность снизить их дозу и сокращает продолжительность лечения. Совместное применение с глюкокортикоидами снижает его эффективность. Возможна побочная гипертермическая реакция на глюкозаминилмурамилдипептид. Противопоказан препарат при гиперчувствительности, аутоиммунном тиреоидите, любых нарушениях обмена глюкозы, непереносимости сахарозы, фруктозы и синтетических заменителей сахара.

Иммуномодуляторы растительного происхождения — эхинацеи пурпурной травы экстракт и эхинацеи пурпурной травы сок (Иммунал♠, Иммунорм♠) — активируют систему комплемента, усиливают хемотаксис лейкоцитов, лизис бактерий и вирусов, активируют фагоцитоз, стимулируют неспецифический иммунитет. Назначают препараты эхинацеи как для профилактики, так и для лечения послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений, но не рекомендуют препараты эхинацеи сочетать с цефалоспоринами. Противопоказаны они при гиперчувствительности к компонентам препарата, лейкозе, коллагенозах, рассеянном склерозе, туберкулезе, ВИЧ- инфицированным пациентам.

Общим для всех иммуномодуляторов является строгое противопоказание для применения женщинами в период беременности и грудного вскармливания.

Нестероидные противовоспалительные препараты

НПВП обладают болеутоляющим, противовоспалительным, жаропонижающим и антиагрегантным действием. В медицинской практике в настоящее время применяют различные формы лекарственных средств системного и местного действия, созданных на основе НПВП: ацетилсалициловая кислота (Аспирин♠), бензидамин (Тантум верде♠), декскетопрофен (Дексалгин♠), диклофенак (Вольтарен♠, Наклофен♠, Ортофен♠), ибупрофен (Бруфен♠), индометацин (Метиндол♠), кетопрофен (Артрозилен♠, Кетонал♠, Артрум♠, Быструмгель♠, ОКИ♠), кеторолак (адолор℘, Долак♠, Кеталгин♠, Кетанов♠, Кеторол♠), лорноксикам (Ксефокам♠), мелоксикам (Мовалис♠), напроксен (Алив♠, Налгезин♠), нимесулид (Аулин♠, Найз♠, Нимесил♠), пироксикам (Пироксифер♠, Финалгель♠), фенилбутазон (Бутадион♠), целекоксиб (Целебрекс♠), эторикоксиб (Аркоксиа♠) и многие другие.

В дентальной имплантологии НПВП назначают не только после вмешательства в качестве болеутоляющих и противовоспалительных средств, но и до начала лечения. НПВП имеют различия по химической структуре, особенностям фармакокинетики, фармакодинамики, влияющие на их эффективность и безопасность, что необходимо учитывать при выборе препаратов, особенно для пациентов, имеющих сопутствующую соматическую патологию.

В основе механизма действия НПВП лежит блокада циклооксигеназы (ЦОГ) — фермента, играющего фундаментальную роль в метаболизме арахидоновой кислоты. В результате угнетается синтез медиаторов воспаления — простагландинов, простациклина и тромбоксана; снижается содержание эндоперекисей и свободных супероксидных радикалов; стабилизируются лизосомальные мембраны и не высвобождаются лизосомальные ферменты; тормозится перекисное окисление липидов, снижается чувствительность рецепторов к эндогенным алгогенам. Благодаря этому уменьшаются экссудация и отек тканей в очаге повреждения, ослабляется механическое давление на ноцицепторы и устраняется гипералгезия.

НПВП различаются по выраженности отдельных эффектов, скорости их наступления и длительности (табл. 6-9), а также способности вызывать побочные эффекты. Задача врача заключается в индивидуальном подборе для каждого пациента препарата с учетом патогенеза диагностированного соматического заболевания, при этом необходимо тщательно взвешивать ожидаемую пользу и риск возникновения потенциальных осложнений. При выборе необходимо учитывать, что болеутоляющий эффект наблюдается уже через 0,5–2 ч после приема лекарства, противовоспалительное действие развивается через 3–4 дня при регулярном применении, а частота осложнений зависит от дозы и длительности курса лечения. В послеоперационный период целесообразно проводить лечение быстродействующими НПВП, начиная с высокой дозы и снижая ее при достижении эффекта. При упорной хронической боли и воспалительных процессах чаще используют препараты длительного действия, применяемые 1–3 раза в день.

Таблица 6-9. Нестероидные противовоспалительные препараты — дозы и частота приема
Международные непатентованные названия | Основные торговые названия | Разовая доза, мг | Длительность действия, ч | Частота приема в сутки, раз
--- | --- | --- | --- | ---
Действующие на ЦОГ-1 и ЦОГ-2
Декскетопрофен | Дексалгин♠ | 12,5–25 | 4–6 | 1–3
Диклофенак | Вольтарен♠. Наклофен♠. Ортофен♠ | 50–100 | 8–12 | 2–3
Ибупрофен | Бруфен♠ | 200–400 | 6–8 | 3–6
Индометацин | Метиндол♠ | 25–100 | 6–12 | 2–4
Кетопрофен | Кетонал♠. ОКИ♠ | 50–100 | 6–12 | 2–3
Кеторолак | Кеталгин♠. Кетанов♠. Кеторол♠ | 10–30 | 4–6 | 4
Лорноксикам | Ксефокам♠ | 8–16 | 12 | 2
Напроксен | Налгезин форте♠ | 250–1000 | 12 | 1–2
Пироксикам | Пироксифер♠ | 10–20 | 24 | 1
Действующие преимущественно на ЦОГ-2
Мелоксикам | Мовалис♠ | 7,5–15 | 24 | 1–2
Нимесулид | Аулин♠. Найз♠. Нимесил♠ | 100–200 | 12 | 2
Действующие избирательно на ЦОГ-2
Целекоксиб | Целебрекс♠ | 100–400 | 12–24 | 1–2
Эторикоксиб | Аркоксиа♠ | 60–120 | 24 | 1

В стоматологии для снятия боли широко используют препараты кеторолака (Кеталгин♠, Кетанов♠, Кеторол♠). Механизм его действия связан с неселективным угнетением активности ЦОГ-1 и ЦОГ-2, поэтому он проявляет аналгетическую активность, умеренное противовоспалительное действие и выраженный антиагрегантный эффект. Для высоковаскуляризованной челюстно-лицевой области необходимо учитывать последнее и отказаться от его применения в пред- и интраоперационный период из-за высокого риска повышенной кровоточивости. При назначении кеторолака следует учитывать, что обезболивающее действие хотя и развивается быстро, но продолжается не длительно, всего 4–6 ч, поэтому применять кеторолак необходимо 4 раза в сутки, а курс лечения не должен превышать 5 дней. Наиболее часто осложнения от применения НПВП наблюдаются со стороны ЖКТ (стоматит, сиалоаденит, гастроэзофагеальный рефлюкс, ульцерогенный эффект, желудочно-кишечные кровотечения), а также имеют место проявление и декомпенсация кардиоваскулярных заболеваний. Кроме этого, может развиться холестаз или токсический гепатит, могут беспокоить головная боль, головокружение, бессонница, шум в ушах, преходящее снижение остроты слуха, ретинопатия, кератопатия, неврит зрительного нерва. К редким осложнениям относят нарушение кроветворения, интерстициальный нефрит, отеки, повышение АД, изменения кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки (сыпь, буллезные высыпания, полиморфная эритема, эритродермия или дерматит). Не исключены аллергические реакции (бронхоспазм, крапивница, синдром Стивенса–Джонсона, синдром Лайелла, ангионевротический отек, анафилактический шок). Именно поэтому НПВП противопоказаны при гиперчувствительности, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальной астме, тяжелых формах хронических заболеваний печени и почек, в случаях нарушения кроветворения и свертывающих свойств крови.

Большое количество однотипных осложнений определило необходимость поиска новых НПВП, которые не только имели бы оптимальное соотношение обезболивающего и противовоспалительного действия, но и обладали высокой степенью безопасности.

НПВП — обширная группа различных по химической структуре препаратов, объединенных общим механизмом фармакологического действия. Блокируя фермент ЦОГ, НПВП снижают синтез простагландинов в очаге воспаления или повреждения ткани, оказывают обезболивающее, противовоспалительное и жаропонижающее действие. Боль и воспаление являются наиболее распространенными симптомами, причиняющими страдания и снижающими работоспособность пациентов, в связи с чем НПВП используются во многих областях медицины. Широкое, порой бесконтрольное применение НПВП (диклофенак, ибупрофен, индометацин, кетопрофен, кеторолак, лорноксикам и др.) выявило наличие у них однотипных побочных эффектов, прежде всего со стороны ЖКТ, реже — почек, бронхов, системы свертываемости крови. Проведенные исследования показали, что эти осложнения обусловлены блокадой ЦОГ-1, в связи с чем были синтезированы НПВП, преимущественно угнетающие ЦОГ-2 [мелоксикам (Мовалис♠), нимесулид (Актасулид♠, Аулин♠, Найз♠, Нимесил♠, Нимулид♠)] и избирательно угнетающие ЦОГ-2 [целекоксиб (Целебрекс♠) и эторикоксиб (Аркоксиа♠)]. Частота осложнений зависит от дозы и длительности применения НПВП, поэтому при воспалительных процессах, нередко требующих применения НПВП, целесообразно применять препараты, преимущественно или селективно угнетающие ЦОГ-2.

Для стоматологической практики особенно большое значение имеют НПВП, действующие на ЦОГ-2 и вызывающие меньше осложнений со стороны ЖКТ, а взаимосвязь и взаимозависимость заболеваний челюстно-лицевой области (стоматитов, гингивитов, глосситов и т.д.) и органов пищеварения отмечались многими авторами.

Эторикоксиб

Эторикоксиб (Аркоксиа♠) — эффективный НПВП, избирательно действующий на ЦОГ-2, обладает выраженным болеутоляющим и противовоспалительным действием, при этом не ингибирует синтез простагландинов в слизистой оболочке желудка, не влияет на функцию тромбоцитов, не увеличивает риск развития послеоперационных кровотечений.

Эторикоксиб обладает быстрым началом действия и обеспечивает стабильный болеутоляющий эффект в течение суток. Прием пищи не оказывает существенного влияния на скорость абсорбции и выраженность эффекта эторикоксиба. По данным исследований, эторикоксиб проникал через гематоэнцефалический барьер и препятствовал переходу острой боли в хроническую.

Проведенные исследования показали, что наряду с высокой эффективностью эторикоксиб на 50% снижал риск поражений ЖКТ по сравнению с неселективными НПВП. У пациентов, принимающих низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (Аспирина♠) для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, возможен одновременный прием эторикоксиба без риска влияния на антитромбоцитарную активность ацетилсалициловой кислоты, в отличие от других НПВП.

Применение эторикоксиба в стоматологии: для кратковременной терапии умеренной острой боли после стоматологических операций, для превентивной аналгезии в предоперационный период.

Применяют эторикоксиб по 90 мг 1 раз в сутки независимо от приема пищи. Для кратковременного применения в стоматологии эторикоксиб (Аркоксиа♠) в дозе 90 мг выпускается в упаковке из двух таблеток.

Нимесулид

Нимесулид (Нимесил♠, Актасулид♠, Аулин♠, Найз♠, Нимулид♠) был одним из первых НПВП, оказывающих действие преимущественно на ЦОГ-2. Оказывает болеутоляющее, противовоспалительное и жаропонижающее действие, подавляет высвобождение гистамина, оказывает антигистаминное действие, угнетает синтез интерлейкина-6, металлопротеазы, коллагеназы и урокиназы, предохраняет от разрушения хрящевую ткань, подавляет агрегацию тромбоцитов.

После приема внутрь нимесулид хорошо всасывается, создавая максимальную концентрацию в крови через 2–3 ч. Хорошо связывается с белками. Хорошо проникает в очаг воспаления, в синовиальную жидкость, через гистогематические барьеры. Метаболизируется в печени с образованием активного метаболита. Выводится из организма с мочой и желчью. Подвергается энтерогепатической рециркуляции. При повторном применении препарата кумуляции не наблюдается.

Применение нимесулида в стоматологии: при воспалительных процессах в челюстно-лицевой области, для превентивной аналгезии, при боли и отеке после операций, при болевом синдроме, артрозах и артритах ВНЧС, миофасциальном болевом челюстно-лицевом синдроме, невралгии.

Применяют нимесулид после еды по одному пакетику [в дозе 100 мг нимесулида (Нимесила♠)] 2 раза в день. Содержимое пакетика высыпают в стакан и растворяют примерно в 100 мл воды. Приготовленный раствор хранению не подлежит. Следует принимать наименьшую эффективную дозу нимесулида (Нимесила♠). Продолжительность терапии не должна превышать 15 дней. Пожилым пациентам коррекция дозы не требуется.

Проведенные исследования показали, что риск развития осложнений со стороны ЖКТ у нимесулида ниже, чем у НПВП, действующих на ЦОГ-1 и ЦОГ-2.

Противопоказания к применению нимесулида: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, острое кровотечение из ЖКТ, умеренная и выраженная печеночная недостаточность, почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 30 мл/мин), подтвержденная гиперкалиемия, гемофилия и другие нарушения свертываемости крови; беременность, лактация, детский возраст (до 12 лет), наркозависимость, алкоголизм, повышенная чувствительность к нимесулиду и другим НПВП (в том числе к ацетилсалициловой кислоте).

С осторожностью назначается при сердечной недостаточности, артериальной гипертензии тяжелой формы, СД 2-го типа, ишемической болезни сердца, наследственной непереносимости фруктозы, мальабсорбции глюкозы-галактозы; недостаточности сахарозы-изомальтозы, гиперлипидемии, в пожилом возрасте, при курении.

Побочные эффекты: наиболее часто встречаются диарея, тошнота, рвота; увеличение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы.

Дексалгин

По влиянию на ЦОГ (фермент, участвующий в синтезе медиаторов воспаления) декскетопрофен (Дексалгин♠) можно классифицировать как сбалансированный ингибитор изоформ ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Механизм обезболивающего действия препарата заключается в торможении периферического синтеза медиаторов боли за счет ингибирования ЦОГ, блокаде распространения боли по проводящим путям центральной нервной системы и периферическим нервам в связи с деполяризацией мембран нервных клеток и торможении синтеза медиаторов боли в центральной нервной системе. Обезболивающий эффект наступает через 30 мин после приема препарата внутрь, продолжительность терапевтического действия составляет 4–6 ч. Препарат декскетопрофен (Дексалгин♠) в форме раствора предназначен для инъекционного введения.

Применение декскетопрофена (Дексалгина♠) в стоматологии: купирование болевого синдрома различного генеза (в том числе послеоперационных болей, зубной боли).

Уколы декскетопрофена (Дексалгина♠) взрослым пациентам назначают 1–3 раза в сутки по одной ампуле в зависимости от выраженности болевого синдрома, диагноза и индивидуальных особенностей организма. Между каждым уколом препарата следует выдерживать интервал 6 ч! Для пациентов старше 60 лет суточная доза препарата не должна превышать 50 мг, то есть можно вводить не более одной ампулы декскетопрофена (Дексалгина♠) внутривенно или внутримышечно. Инъекционное введение препарата согласно инструкции не должно превышать 3 сут, после чего при необходимости пациента переводят на пероральное лечение НПВП. При внутримышечном введении содержимое одной ампулы (2 мл лекарства) вводят в верхний наружный квадрант ягодицы глубоко в мышцу. При внутривенном уколе содержимое ампулы вводят в вену очень медленно (не менее 15– 20 с), предварительно потянув поршень шприца на себя, чтобы убедиться, что игла находится точно в вене. Препарат также можно использовать для внутривенного капельного введения. В этом случае содержимое одной ампулы (2 мл) декскетопрофена (Дексалгина♠) разводят в 100–300 мл декстрозы (Глюкозы♠) или изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно капельно пациенту на протяжении 10–30 мин.

Противопоказания к применению: повышенная чувствительность к декскетопрофену, желудочно- кишечные заболевания; тяжелые нарушения функции печени, почек; бронхиальная астма (в том числе в анамнезе); тяжелая сердечная недостаточность; лечение болевого синдрома при аортокоронарном шунтировании; геморрагический диатез или другие нарушения коагуляции; детский возраст.

С осторожностью назначается при аллергических состояниях в анамнезе; нарушениях системы кроветворения; системной красной волчанке или смешанных заболеваниях соединительной ткани; предрасположенности к гиповолемии; ишемической болезни сердца; пожилом возрасте (старше 65 лет).

Побочные эффекты: наиболее часто встречаются тошнота, рвота, боль в месте инъекции.

Эти препараты сохраняют противовоспалительное и болеутоляющее действие, но лучше переносятся пациентами при курсовом лечении болевых синдромов, воспалительных процессов, реже вызывают осложнения со стороны ЖКТ. НПВП, блокирующие преимущественно ЦОГ-2, можно применять в пред- и интраоперационный период, поскольку они не оказывают влияния на агрегацию тромбоцитов и не увеличивают кровоточивость. При наличии у пациента в анамнезе заболеваний ЖКТ следует дополнительно с селективными НПВП назначать противоязвенные средства, такие как омепразол, эзомепразол или ранитидин. Курсовая терапия НПВП, преимущественно блокирующими ЦОГ-2, не показана пациентам с ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических артерий и выраженными цереброваскулярными нарушениями. Для длительного курсового лечения рекомендуется использовать препараты со средним или длительным периодом полувыведения. Инъекционное введение не имеет значительных преимуществ перед применением НПВП внутрь, поэтому парентеральный путь введения оправдан только для купирования острой боли в ближайший послеоперационный период.

Для уменьшения риска осложнений при назначении НПВП необходимо учитывать их взаимодействие с другими фармакологическими средствами, составляющими базовую терапию у пациентов с соматическими заболеваниями. Так, совместный прием с глюкокортикоидами, гепарином натрия, бисфосфонатами и непрямыми антикоагулянтами (варфарином, фениндионом, аценокумаролом) увеличивает риск желудочно-кишечных кровотечений. Следует помнить о том, что НПВП уменьшают антигипертензивный эффект β-адреноблокаторов [пропранолол (Анаприлин♠), пиндолол, атенолол] и ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента [каптоприл, эналаприл (Ренитек♠, Энап♠), рамиприл (Пирамил♠), фозиноприл (Фозинап♠, Моноприл♠)]. Ухудшение функциональных возможностей почек может наблюдаться при сочетании с калийсберегающими диуретиками (спиронолактон, триамтерен) и иммунодепрессантами (циклоспорин). При сочетании с хинолонами и фторхинолонами повышается риск развития судорог. При совместном применении с парацетамолом повышается риск развития нефропатии. Алкоголь, применяемый даже в небольших количествах, значительно усиливает гепатотоксичность НПВП.

Комплексные гомеопатические препараты

Траумель С♠ назначают для профилактики и лечения воспалительных процессов. В его состав входят компоненты, активирующие иммунитет и противовоспалительную защиту организма, влияющие на процессы микроциркуляции, устраняющие венозный застой, препятствующие образованию тромбов, улучшающие клеточное дыхание и окислительно-восстановительные процессы, стимулирующие обмен веществ и регенерацию. Препарат активно влияет на все звенья патогенеза воспалительных процессов и уменьшает боль.

Траумель С♠ выпускают в различных лекарственных формах (мазь, гель, таблетки для рассасывания, раствор для приема внутрь и для инъекций), он может быть использован как для монотерапии, так и в сочетании с другими гомеопатическими (Остеохель С♠, Калькохель♠) или аллопатическими средствами. Траумель С♠ в таблетках для рассасывания назначают накануне операции, прием продолжают сразу после операции. Для снятия развившегося воспалительного процесса после операции Траумель С♠ вводят инъекционно по 2,2 мл по типу инфильтрационной анестезии в область размещения внутрикостных зубных имплантатов. Препарат противопоказан при гиперчувствительности к Arnica (мазь), к растениям семейства сложноцветных (раствор для инъекций). Инъекции не следует использовать при туберкулезе, лейкозах, рассеянном склерозе, синдроме приобретенного иммунодефицита и аутоиммунных заболеваниях. С осторожностью следует назначать женщинам в период беременности и грудного вскармливания.

Для ускорения регенерации и замедления процесса резорбции костной ткани в комплексную послеоперационную терапию можно вводить препараты Остеохель С♠ и Калькохель♠, выпускаемые в виде таблеток для рассасывания.

В состав Остеохеля С♠ входят компоненты минерального и растительного происхождения, улучшающие метаболизм, уменьшающие воспаление и обменно-деструктивные нарушения костной ткани и надкостницы. Противопоказан Остеохель С♠ при гиперчувствительности к компонентам препарата, недостаточности лактазы, непереносимости лактозы, глюкозо-галактозной мальабсорбции, пациентам до 18 лет (из-за недостаточности клинических данных). При заболеваниях щитовидной железы применение препарата возможно только после консультации с эндокринологом из-за того, что в состав Остеохеля С♠ в качестве активного компонента включен йод.

При нарушении кальциевого обмена в комплексной терапии назначают Калькохель♠, содержащий компоненты минерального и растительного происхождения, которые улучшают метаболизм кальция, обладают противовоспалительным, болеутоляющим, успокаивающим и спазмолитическим действием. Противопоказан к применению Калькохель♠ при гиперчувствительности к компонентам препарата, недостаточности лактазы и непереносимости лактозы, глюкозогалактозной мальабсорбции.

Курсовое последовательное применение препаратов Остеохель С♠ и Калькохель♠ нормализует обменные процессы в костной ткани за счет коррекции уровня кальцийрегулирующих гормонов и уменьшения воспаления (Остеохель С♠), а также создает возможность оптимизировать использование кальция при синтезе костной ткани (Калькохель♠).

Назначают таблетированные гомеопатические препараты по одной таблетке 3 раза в день, вне приема пищи. Обычно они хорошо переносятся, побочные эффекты, в частности гиперсаливация, требующие отмены препарата, наблюдаются редко. В случае проявившейся аллергической реакции необходимо немедленно эти препараты отменить.

### Список литературы

1. Абрамова М.Я., Атрушкевич В.Г., Батурин В.А. и др. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Изд. 20-е, перераб. и доп. М., 2018. Серия: Библиотека Российского национального конгресса «Человек и лекарство». № 20. Стоматология.

2. Зорин Е.В., Рабинович С.А., Сухова Т.В., Шевелева Е.В. Особенности выбора препаратов для местного обезболивания у пациентов пожилого и старческого возраста в условиях амбулаторного стоматологического приема // Дентальная имплантология и хирургия. 2015. № 2 (19). С. 28–32.

3. Зорян Е.В. Краткое руководство по применению гомеопатических препаратов в стоматологии. М.: Арнебия, 2015. 144 с.

4. Зорян Е.В., Рабинович С.А. Индивидуальный выбор нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в стоматологической практике // Стоматолог-практик. 2015. № 257 (7). С. 12–15.

5. Зорян Е.В., Рабинович С.А., Бабич Т.Д. Современный подход к обоснованию выбора местноанестезирующего препарата для пациентов группы риска // Медицинский алфавит. 2015. Т. 1. № 1. С. 20–24.

6. Рабинович С.А., Анисимова Е.Н., Сохов С.Т. Обезболивание и неотложная помощь в амбулаторной стоматологической практике. Учебное пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 150 с.

7. Рабинович С.А., Архипов А.В., Архипов В.Д., Архипов В.Я. Местное обезболивание в амбулаторной стоматологии. Самара: ОФОРТ, 2019. 179 с.

8. Рабинович С.А., Васильев Ю.Л., Дыдыкин С.С. и др. Объективная оценка уровня местного обезболивания подбородочного нерва // Стоматология. 2019. № 5. С. 99–103.

9. Рабинович С.А., Васильев Ю.Л. Состояние вопроса и пути решения стандартизации карпульной технологии (обзор литературы) // Russian J. Anaesthesiol. Reanimatol. 2018. Vol. 63. N. 2. P. 139–141.

10. Рабинович С.А., Васильев Ю.Л. Местное обезболивание // Современные образовательные технологии в стоматологии (симуляционный курс). Учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. С. 279– 298.

11. Рабинович С.А., Васильев Ю.Л., Дыдыкин С.С. и др. Возможности термографии для оценки уровня микроциркуляции при местном обезболивании в стоматологии // Стоматология. 2018. № 4. С. 4–7.

12. Рабинович С.А., Васильев Ю.Л., Иванова Е.В. и др. Оценка гипотермической активности препаратов местноанестезирующего действия по данным бесконтактной инфракрасной термометрии // Клиническая стоматология. 2019. № 4. С. 54–58.

13. Рабинович С.А., Грин М.А., Омерэлли Э.Р. и др. Клинический опыт использования анатомо- ориентированной мандибулярной анестезии при лечении зубов на нижней челюсти // Оперативная хирургия и клиническая анатомия (Пироговский журнал). 2022. Т. 6. № 4. С. 37–43.

14. Рабинович С.А., Заводиленко Л.А., Васильев Ю.Л. Седация в стоматологической практике в России // Клиническая стоматология. 2020. № 2 (94). С. 36–39.

15. Рабинович С.А., Зорян Е.В., Заводиленко Л.А., Васильев Ю.Л. Безопасное обезболивание в стоматологии. Учебное пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. 160 с.

16. Рабинович С.А., Митронин А.В., Заводиленко Л.А., Еремин А.И. Особенности приема и обезболивания в геронтостоматологии. В кн.: Клиники Москвы: практика устойчивого развития. Материалы форума организаторов столичного здравоохранения. М., 2019. С. 46–47.

17. Рабинович С.А., Васильев Ю.Л. Обезболивание в практике врача-стоматолога // Пропедевтика стоматологических заболеваний. Учебник / Под ред. С.Н. Разумовой, И.Ю. Лебеденко, С.Ю. Иванова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.

18. Рабинович С.А., Васильев Ю.Л., Иванова Е.В. и др. Оценка гипотермической активности препаратов местноанестезирующего действия по данным бесконтактной инфракрасной термометрии // Клиническая стоматология. 2019. № 4. С. 54–58.

19. Рабинович С.А., Васильев Ю.Л., Дыдыкин С.С. и др. Объективная оценка уровня местного обезболивания подбородочного нерва // Стоматология. 2019. № 5. C. 99–103.

20. Рабинович С.А., Васильев Ю.Л., Байриков И.М. и др. Современные методы освоения теоретических и практических навыков местного обезболивания в стоматологии // Клиническая стоматология. 2020. № 4 (96). С. 37–42.

21. Рабинович С.А., Васильев Ю.Л., Дьячкова Е.Ю. и др. Персонификация местного обезболивания в стоматологии: клинико-анатомический опыт. В сб.: Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора В.А. Малышева. СПб.: Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова, 2022. С. 33–37.

22. Сохов С.Т., Рабинович С.А., Богаевская О.Ю. Сравнительная оценка эффективности инъекционной анестезии по П.М. Егорову и по модифицированной методике Дж. Гоу-Гейтса // Стоматология. 2019. № 1. С. 47–50.

23. Rabinovich S.A., Vasil’ev Y.L., Razumova S.N. et al. The result of the development of a personalized method of mandibular foramen searching in the aspect of mproving the efficiency and safety of inferior alveolar nerve block // Endodontoljgy Noday. 2019. Vol. 17. N. 2. P. 52–56.

24. Rabinovich S.A., Vasil’ev Y.L., Dydykin S.S. et al. Evaluation of Effectiveness of the «Local Anesthesia» Educational Module Groups of Students with Varying Levels of Professional Training // J. Int. Dent. Med. Res. 2021. Vol. 14. Issue 1. P. 257–264. ISSN 1309-100X.

## Глава 7. Операции имплантации

### 7.1. Выбор типа, размера дентальных имплантатов и их расположение

Лосев Ф.Ф.

В настоящее время дентальная имплантация — достаточно широко применяемый метод восстановления зубов при полной или частичной их потере.

Клинические рекомендации (протоколы лечения) для дентальной имплантации — полное или частичное отсутствие зубов (полная или частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления, генерализованного или локализованного пародонтита), то есть все варианты дефектов зубных рядов могут являться показанием для зубного протезирования с использованием дентальных имплантатов.

На всех этапах имплантологического лечения (до и после операции имплантации, во время изготовления постоянной зубопротезной конструкции) пациенту рекомендуется пользоваться временными зубными протезами.

Рекомендуется проводить диагностическое моделирование будущих искусственных зубов (рис. 7-1). Временные протезы следует считать косметическим и функциональным ориентиром для изготовления постоянных зубопротезных конструкций.

Рис. 7-1. Диагностическое моделирование будущих зубов

Протокол двухэтапной дентальной имплантации.

- Планирование — комплексное описание всего лечения в истории болезни: гигиены зубов, лечения пародонта, лечения зубов, удаления зубов, временного протезирования, операции имплантации, раскрытия имплантатов, изготовления зубных протезов.

- ЗD-планирование размеров и позиционирование дентальных имплантатов.

- Изготовление операционных (хирургических) шаблонов для точного позиционирования дентальных имплантатов как по направлению, так и по глубине и припасовка операционного (хирургического) шаблона в полости рта.

- Изготовление временных зубных протезов.

- Операцию дентальной имплантации рекомендуется проводить под местной анестезией, по медицинским показаниям оперируют под наркозом.

- Выполнение разреза, как правило, по центру гребня альвеолярного отростка, откидывание слизисто-надкостничного лоскута.

- Формирование ложа дентальных имплантатов последовательно специальными фрезами от самой тонкой в диаметре пилотной до фрезы, практически равной в диаметре дентальному имплантату, при 800–1000 об./мин через операционный (хирургический) шаблон, через специальные ключи-втулки с обильным внешним и, желательно, внутренним охлаждением.

- Промывание полученного ложа дентального имплантата дезинфицирующими растворами и изотоническим раствором натрия хлорида.

- Нарезание резьбы при минимальных оборотах (50–70 в минуту) с обильным внешним охлаждением; если дентальный имплантат с самонарезной резьбой, то можно этот этап не выполнять.

- Установка дентального имплантата при минимальных оборотах (50–70 в минуту) с обильным внешним охлаждением.

- Усилие динамометрического ключа при введении дентального имплантата (первичная фиксация) — 35–40 Н/см, максимальное — 45–50 Н/см, минимальное — 25–30 Н/см.

- Удаление имплантатовода и ввинчивание покрывного винта (заглушки) в дентальный имплантат.

- Промывание раны по ходу операции стерильными дезинфицирующими растворами и изотоническим раствором натрия хлорида, укладывание слизисто-надкостничного лоскута на место, ушивание раны.

- В подавляющем большинстве случаев выдерживание для достижения остеоинтеграции срока 3–4 мес на нижней челюсти и 4–6 мес на верхней челюсти; по окончании этих сроков — проведение операции раскрытия дентальных имплантатов и установка формирователей десны.

- Через 1 мес после раскрытия — изготовление для пациента постоянных зубных протезов.

Операция дентальной имплантации

При операции дентальной имплантации всегда необходимо применение операционных (хирургических) шаблонов (рис. 7-2). При изготовлении операционных шаблонов, если планируются несъемные конструкции зубных протезов, центральная точка имплантата (место его прохождения через гребень альвеолярного отростка или альвеолярной части челюсти) должна соответствовать центру искусственной коронки.

Рис. 7-2. Применение операционных (хирургических) шаблонов

Длина и диаметр дентальных имплантатов, их расположение

Оптимальным вариантом конструкции следует считать осесимметричные (цилиндрические и конусные) имплантаты.

Оптимальная длина имплантата — 11–14 мм. Реже могут использоваться имплантаты длиной от 5 до 10 мм и длиннее 14 мм.

Рекомендуется использовать имплантаты следующего диаметра: в области верхних боковых резцов и нижних резцов оптимальный диаметр — 3,3±0,2 мм; в области верхних центральных резцов, клыков и премоляров на обеих челюстях оптимальный диаметр — 4,0±0,2 мм, в исключительном случае можно использовать имплантаты диаметром 3,3±0,2 мм; в области моляров на обеих челюстях оптимальный диаметр — не менее 4,0 мм, в исключительном случае можно использовать имплантаты диаметром 3,8±0,2 мм. При планировании размера имплантата необходимо учесть, что на всех участках поверхности имплантата его должна окружать костная ткань толщиной не менее 0,5–1 мм. Расстояние между двумя имплантатами должно быть не менее 2–3 мм.

При выборе размера имплантата необходимо учесть, что минимальное расстояние от имплантата до анатомических образований должно быть следующее: от носовой полости и верхнечелюстного синуса — 1 мм или контакт с компактной пластиной дна этих анатомических образований; от нижнечелюстного канала — не менее 1 мм; от ментального отверстия — не менее 1,5 мм. Необходимо учитывать, что при расположении имплантатов в области между ментальными отверстиями их верхушки должны отстоять от нижнего края челюсти не менее чем на 1,5 мм.

Ось имплантата должна быть параллельна соседним имплантатам и естественным зубам или отклоняться от их оси не более чем на 5–7°.

Наружный край имплантата должен располагаться на уровне гребня альвеолярного отростка или альвеолярной части челюсти, выступая из него или погружаясь в него не более чем на 0,5 мм. При использовании имплантатов с эффектом переключения платформ (если начальная часть абатмента имеет меньший диаметр, чем сам имплантат) допустимое погружение имплантата составляет до 1,5 мм от гребня альвеолы.

Необходимо обеспечить достаточную первичную фиксацию имплантата в костной ткани. Оптимальное усилие введения имплантата в кость — 35–40 Н/см, максимальное — 45–50 Н/см, минимальное — 25–30 Н/см.

Срок достижения остеоинтеграции

В подавляющем большинстве случаев для достижения остеоинтеграции необходим срок 3–4 мес на нижней челюсти и 4–6 мес на верхней челюсти. По окончании этих сроков проводится операция раскрытия дентальных имплантатов и установка формирователей десны. Через 1 мес после раскрытия пациенту изготавливаются постоянные зубные протезы.

Нет сомнения, что дентальная имплантация является высокоэффективным методом восстановления жевательной функции и эстетики зубных рядов.

Сегодня у врача-стоматолога очень большой выбор дентальных имплантатов. Множество фирм выпускают тысячи дентальных имплантатов разных форм (разного дизайна), различной длины и ширины, цилиндрические, конусные и др., с агрессивной (глубокой резьбой по типу шурупа) и неагрессивной (неглубокой) резьбой (рис. 7-3).

Рис. 7-3. Дентальные имплантаты различного дизайна

Безусловно, применены могут быть дентальные имплантаты любой формы (дизайна), даже «пластиночные» дентальные имплантаты, но строго по показаниям, и врачам-стоматологам необходимо их выполнять. Рекомендации Стоматологической ассоциации России (СтАР) — использовать двухэтапные, осесимметричные (цилиндрические и конусные) имплантаты. Но все же, анализируя срезы альвеолярной кости на компьютерной томограмме, анатомически мы чаще всего видим, что объем альвеолярной кости гораздо шире к низу нижней челюсти и к верху верхней челюсти (рис. 7-4).

Рис. 7-4. На компьютерной томографии объем альвеолярной кости гораздо шире к низу нижней челюсти и к верху верхней челюсти

В таких клинических ситуациях показаны самонарезные цилиндрические дентальные имплантаты с так называемой неагрессивной резьбой, так как они создают максимальную площадь крепления и не оказывают излишней компрессии на кость, хотя работа с ними более прецизионная и требует от имплантолога повышенных профессиональных навыков (рис. 7-5).

Рис. 7-5. Цилиндрический дентальный имплантат с неагрессивной резьбой, создающий наибольшую внутрикостную площадь опоры

Ряд авторов считают, что врачу-стоматологу нельзя планировать и тем более устанавливать дентальный имплантат с дизайном «наоборот природе» в том месте, где кость анатомически тонкая, конусный имплантат имеет больший диаметр, а там, где альвеолярная кость, как правило, имеет большой объем (шире к низу нижней челюсти и к верху верхней челюсти), дентальный имплантат конусной формы имеет меньший диаметр (рис. 7-6).

Рис. 7-6. Дентальный имплантат с дизайном «наоборот природе» — гребень альвеолярного отростка, как правило, более узкий по отношению к альвеолярной кости по направлению к верхнечелюстным пазухам или телу нижней челюсти, а дентальный имплантат, наоборот, на гребне большего диаметра, а внутри меньшего диаметра — потеря площади опоры

Хотелось бы также рекомендовать врачам-стоматологам использовать универсальные системы дентальных имплантатов: необходимо, чтобы в одной системе были дентальные имплантаты различных форм (дизайна) — цилиндрические, корневидные и др., различных диаметров (как минимум пять) и различных длин (как минимум пять); абатменты этой системы должны подходить к любому из этих видов дентальных имплантатов (рис. 7-7).

Рис. 7-7. Цилиндрическая, корневидная и другие формы (дизайн) дентальных имплантатов

Настоятельная практическая рекомендация врачам — стоматологам-хирургам и ортопедам — не планировать установку одному пациенту нескольких разных систем дентальных имплантатов. Чаще всего это происходит из-за отсутствия на момент оперативного вмешательства необходимых по диаметру и длине дентальных имплантатов одной системы, и поэтому приходится устанавливать те дентальные имплантаты, которые имеются в настоящий момент (иногда четырех-пяти разных систем).

В результате пациенту и врачу — стоматологу-ортопеду в будущем, через 3–5 лет, при продолжении работ или каких-либо проблем с протезами, как правило, придется преодолевать проблемы при поиске абатментов, винтов, аналогов имплантатов и др., так как чаще всего врач-стоматолог уже не использует какую-либо из этих систем, и, естественно, у него уже нет этих деталей. Чаще всего в таких ситуациях врач начинает что-либо придумывать, выполняя работы с нарушением технологий (протокола).

Если пациент по каким-либо причинам обращается к другому врачу или в другую стоматологическую клинику, которая работает на другой системе дентальных имплантатов, то в этом случае у него, как правило, возникнут большие проблемы с протезированием.

Настоятельно рекомендуем использовать не более двух-трех систем дентальных имплантатов, а выбор их формы (дизайна) должен определяться по медицинским показаниям (протоколу) и полностью зависеть от объема альвеолярной кости.

Планируя диаметр и длину устанавливаемых дентальных имплантатов, необходимо также учитывать медицинские показания (протокол), в первую очередь межальвеолярное расстояние, поскольку длина имплантата не должна быть меньше длины будущей коронковой части, а диаметр имплантатов — не менее 3,3–4,0 мм; верхние резцы — от 4,0 мм и более; премоляры и моляры обеих челюстей — оптимальный диаметр не менее 4,0 мм.

Но все же, как показывает практика, многие врачи подходят к выбору дизайна дентальных имплантатов по принципу «какие есть дентальные имплантаты, с теми и работаем» (включая короткие дентальные имплантаты менее 8 мм, а также малые диаметром 3,5 мм и менее, которые должны использоваться в практике врача-стоматолога только как вспомогательные в блоке c рядом установленными дентальными имплантатами диаметром от 4,0 мм и длиной от 11,0 мм).

Достаточно часто встречаются клинические случаи, когда врач — стоматолог-хирург установил дентальные имплантаты при полном отсутствии зубов на верхней челюсти и наличии всех зубов на нижней челюсти через один отсутствующий зуб, то есть изготовил несъемный мостовидный протез 14 зубов на шести-восьми дентальных имплантатах. Достаточно часто изготавливают на таком количестве имплантатов укороченные зубные ряды, при этом давая гарантии на имплантат как минимум 10 лет. Действительно, с имплантатом за 10 лет, как правило, ничего не случается, а вот кость от таких нагрузок часто резорбируется.

Очень важно понимать, что врач должен работать не как «могу» или как «можно», а строго по медицинским показаниям (протоколу) конкретного пациента в зависимости от его общего состояния и состояния его полости рта.

Не рекомендуется в составе одной зубопротезной конструкции связывать имплантаты и естественные зубы. Не допускается также использовать консольные элементы зубного протеза при несъемном протезировании с опорой на дентальные имплантаты.

Для прогнозируемой гарантированной дентальной имплантации в первую очередь необходимо выполнять два основных правила.

Правило № 1: оптимально устанавливать вместо одного потерянного зуба один дентальный имплантат, исключение может быть только в области вторых резцов верхней и нижней челюстей при остаточных дефектах зубных рядов после их смещения: необходимо также устанавливать дентальные имплантаты большого диаметра в области верхних резцов, премоляров и моляров на обеих челюстях (минимальный диаметр — 4,0 мм и минимальная длина — 11 мм; если нет такого объема альвеолярной кости, то необходимо ее нарастить) (рис. 7-8).

Рис. 7-8. Установка дентальных имплантатов — один дентальный имплантат вместо одного потерянного зуба, кроме 12, 22. Пациентка готовится к протезированию на нижней челюсти с использованием дентальных имплантатов

Правило № 2: оптимальная форма (дизайн) дентального имплантата — цилиндрическая с неагрессивной резьбой, длина его в области удаленных зубов (верхних резцов, премоляров, моляров) — не менее 11 мм, диаметр — не менее 4,0 мм (рис. 7-9).

Рис. 7-9. Цилиндрический имплантат с неагрессивной резьбой

Установка имплантатов. Практические рекомендации

Важнейшим этапом интеграции дентального имплантата, кроме механической фиксации, является анатомия и биология альвеолярной кости вокруг дентального имплантата и ее поведение от установки до протезирования, а также через 3–6 мес после протезирования.

Дентальные имплантаты в первые месяцы, даже после нагрузки (установки на них коронок или мостовидных протезов), своей площадью внутри альвеолярного отростка опираются на губчатую кость (рис. 7-10), а биология костной ткани такова, что только через 3–9 мес вокруг дентальных имплантатов образуется плотная кость по типу кортикальной, которая может нести уже очень большие нагрузки.

Рис. 7-10. Дентальные имплантаты после установки большей площадью опираются на губчатую кость

Безусловно, если бы на первых этапах интеграции вокруг дентальных имплантатов образовывалась кортикальная кость, которая может нести большие нагрузки, тогда бы форма (дизайн) дентальных имплантатов не имела значения (рис. 7-11). Но так как даже через 3–6 мес (период интеграции) дентальный имплантат опирается на губчатую кость, то площадь соприкосновения дентального имплантата с ней должна быть максимальной. Необходимо также предусмотреть возможность установки имплантатов на расстоянии 2 мм друг от друга, поскольку при большем расстоянии между ними очень трудно добиться хорошей эстетики, при том что диаметр дентальных имплантатов должен планироваться по клиническим показаниям (протоколу).

Рис. 7-11. Вид кортикальной кости вокруг дентального имплантата 21 после удаления, имплантат был под нагрузкой более 3 лет

Врач — стоматолог-хирург в 80% клинических случаев и более должен планировать цилиндрические дентальные имплантаты с неагрессивной резьбой, их длина в области удаленных, ранее жевательных зубов должна быть не менее 11 мм, диаметр — не менее 4,0 мм (рис. 7-12).

Рис. 7-12. Дентальные имплантаты должной длины, диаметра и количества, кроме 12, 22. Пациентка готовится к протезированию на нижней челюсти с использованием дентальных имплантатов

Агрессивная резьба требует увеличения расстояния между имплантатами от 3 мм и более, что в области премоляров и резцов чаще не представляется возможным. Если дентальные имплантаты с агрессивной резьбой устанавливать на расстоянии менее 3 мм, то чаще всего губчатая кость между ними травмируется и образуются костные карманы, а если альвеолярный отросток достаточно узкий, то грубая резьба прорезается через кортикальный слой альвеолярного отростка (рис. 7-13).

Рис. 7-13. Прорезавшийся дентальный имплантат с агрессивной резьбой

Дополнительной сложностью при агрессивной резьбе является укладка регенеративного материала, особенно при поднятии верхнечелюстного синуса, поэтому часть дентального имплантата с труднодоступной стороны нередко остается без материала и, соответственно, без интеграции.

То же самое наблюдается и при лечении периимплантитов, так как очень сложно полностью удалить патологические ткани из глубокой резьбы и уложить регенеративный материал.

В настоящее время идет массированная реклама по продвижению фирмами-производителями коротких (длина менее 8 мм) корневидных (конусных) дентальных имплантатов, погружных, с так называемой переходной платформой, причем их разновидности растут в арифметической прогрессии, так как их просто «изобретать», то есть делать новую продукцию, и патентовать (так как цилиндрические дентальные имплантаты в настоящее время новой продукцией сделать практически невозможно, все изобретено), соответственно, значительное количество врачей-стоматологов «увлекаются» простотой установки и протезирования на коротких (8 мм и менее, чем короче — тем проще, быстрее и безболезненней) дентальных имплантатах, а это ведет к многократному увеличению продаж продукции фирм и активно влияет на мышление врачей-стоматологов, и они, не считаясь с анатомией альвеолярной кости, межальвеолярными расстояниями, медицинскими показаниями, устанавливают короткие дентальные имплантаты (длиной менее 8 мм, диаметром менее 4,0 мм).

Соответственно, в арифметической прогрессии растет и количество осложнений, особенно после протезирования. Врачи-стоматологи осложнения в большинстве клинических случаев замалчивают, если пациент не скандалит.

Еще одна серьезная проблема дентальных имплантатов корневидной формы (имплантатов с большим диаметром в области шейки) — это сложности при их установке. При установке (закручивании) дентального имплантата врач — стоматолог-хирург в большинстве клинических случаев или перекручивает дентальный имплантат, или недокручивает его. Теперь представьте, если врач — стоматолог-хирург, устанавливая цилиндрический дентальный имплантат, прикладывает бо́ льшее усилие, чем рекомендовано, то кость компрессируется только по площади верхушки дентального имплантата, а если он, устанавливая дентальный имплантат корневидной формы или дентальные имплантаты с большим диаметром в области шейки, то кость по резьбе прокручивается, что существенно ухудшает первичную фиксацию.

При недокручивании дентального имплантата такого дизайна (формы) будет образовываться большой зазор (щель) между ложем имплантата и более узкой частью имплантата, что приведет к перегрузкам альвеолярной кости, образованию костных карманов (рис. 7-14).

Рис. 7-14. Резорбция кости вокруг большого диаметра дентального имплантата корневидной формы

Врачи — стоматолог-хирург и ортопед обязаны помнить, что дентальные имплантаты являются основанием, фундаментом будущей ортопедической конструкции, и если все же планируют установку меньшего количества дентальных имплантатов, коротких или малого диаметра, то необходимо информировать пациента о возможных осложнениях.

Резюме: врачи — стоматолог-хирург и ортопед, выполняя протокол планирования и установку дентальных имплантатов по вышеизложенным рекомендациям, минимизируют какие-либо осложнения и в итоге получат прогнозированный, гарантированный, долгосрочный результат дентальной имплантации. Пациенты будут не одно десятилетие пользоваться функционально- эстетическими зубными протезами на дентальных имплантатах, а врач-стоматолог будет нести свое высокое профессиональное звание.

### Список литературы

1. Гветадзе Р.Ш. Комплексная оценка отдаленных результатов дентальной имплантации: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1996. 14 с.

2. Иванов С.Ю., Бизяев А.Ф., Ломакин М.В. Стоматологическая имплантология. М.: ГЭОТАР- Медиа, 2004. 295 с.

3. Кулаков А.А. Хирургические аспекты реабилитации больных с дефектами зубных рядов при использовании различных систем зубных имплантатов: автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 1997.

4. Миргазизов М.З. Новая классификация дентальных имплантатов // Материалы II Международной конференции челюстно-лицевых хирургов. СПб., 1996. С. 30–32.

5. Олесова В.Н., Арутюнов С.Д., Маркин В.А. и др. Частотно-резонансный анализ дентальных имплантатов // Стоматология. 2006. № 2 (85). С. 64–67.

6. Параскевич В.П. Методика выбора типа и размеров внутрикостных имплантатов при планировании лечения // Новое в стоматологии. 1998. № 3. С. 45–52.

7. Хобкек Дж.А. и др. Руководство по дентальной имплантологии: пер. с англ. / Под общ. ред. М.З. Миргазизова. М.: МЕДпресс-информ, 2007. 224 с.

8. Degidi M., Lezzi G., Scarano A., Piattelli A. Immediately loaded titanium implant with a tissue- stabilizing/maintaining design (beyond platform switch) retrieved from man after 4 week: a histological and histomorphоmetrical evaluation. A case report // Clin. Oral Implants Res. 2008. Vol. 19. N 3. P. 276–282.

9. Stanford C.M. Surface modification of dental implants // Aust. Dent. J. 2008. Vol. 53. Suppl. 1. P. S26–S33.

### 7.2. Немедленная и отсроченная нагрузка на дентальные имплантаты

Лосев Ф.Ф.

В настоящее время вопросы немедленной и отсроченной нагрузки становятся более актуальными в связи:

- со множеством доказательных научных и практических работ зарубежных и российских врачей — стоматологов-хирургов, ортопедов по немедленной и отсроченной нагрузке на дентальные имплантаты;

- со множеством внедряемых в практику дентальных имплантатов со специальным дизайном (формой) и специальной резьбой для немедленной и отсроченной нагрузки на дентальные имплантаты, которые обеспечивают первичную фиксацию (стабильность) дентального имплантата в костной ткани, — от 35 до 50 Н/см (рис. 7-15);

- со множеством научных и практических работ зарубежных и российских врачей — стоматологов-хирургов, ортопедов, в которых описывается значительное количество различных осложнений при отсроченных операциях имплантации, особенно во фронтальном отделе верхней и нижней челюстей (рис. 7-16). Самое клинически встречаемое осложнение при отсроченной операции имплантации — потеря передней стенки альвеолы после удаления зуба, а также осложнение при аугментации костной ткани для восстановления ее объемов, которые необходимы для дентальной имплантации по функциональным и эстетическим показаниям, со всеми последующими негативными последствиями для пациента и врача-стоматолога (рис. 7-17);

- с возросшей конкуренцией между врачами-стоматологами за привлечение пациентов;

- с применением новых технологий, в том числе мембран, регенеративных материалов, 3D- планирования, CAD/CAM-технологий, изготовлением (вытачиванием) временных и постоянных протезов, индивидуальных абатментов и т.д.

Рис. 7-15. Различные дизайны (формы) дентальных имплантатов для усиления первичной фиксации дентального имплантата
Рис. 7-16. Анатомически тонкая передняя стенка лунки зуба во фронтальном отделе верхней челюсти
Рис. 7-17. Осложнения после аугментации костной ткани в области 11, 12

Имеется значительное количество научных и практических работ зарубежных и российских имплантологов по вопросам немедленной и отсроченной нагрузки на дентальные имплантаты, в которых описано множество успешных клинических результатов как в функциональном, так и в эстетическом аспекте и которые убедительно доказали, что при благоприятных клинических условиях может применяться немедленная (непосредственная) установка дентальных имплантатов и ранняя нагрузка на них с изготовлением на них в день оперативного вмешательства временных зубных протезов, а через 3–6 мес — постоянных зубных протезов (рис. 7-18 - 7-21).

Рис. 7-18. Удалены зубы 13, 21, 22, одномоментно установлены имплантаты 13, 21, 22 (а–г)
Рис. 7-19. Установлены керамические абатменты 13, 21, 22 через 4 мес
Рис. 7-20. Срезы компьютерной томографии в области 13, 21, 22 через год после протезирования постоянными зубными протезами. Передние стенки альвеолярного отростка в области 13, 21, 22 полностью восстановились
Рис. 7-21. Эстетика в области 13, 21, 22 через год после протезирования постоянными зубными протезами

Виды немедленной (непосредственной) нагрузки на дентальные имплантаты:

- немедленная (непосредственная) нагрузка на дентальные имплантаты с одномоментным удалением зуба;

- немедленная (непосредственная) нагрузка на дентальные имплантаты непосредственно после установки дентального имплантата через слизисто-надкостничный лоскут (трансгингивально) с предварительным 3D-планированием и изготовлением операционных (хирургических) шаблонов;

- немедленная (непосредственная) дентальная имплантация с откидыванием слизисто- надкостничного лоскута, установкой дентального имплантата, фиксацией и ушиванием временных или постоянных абатментов и изготовлением на них временных коронок, а через 3– 4 мес — постоянных зубных протезов.

При немедленной (непосредственной) дентальной имплантации или немедленной нагрузке перед оперативным вмешательством необходимо изготовить временные зубные протезы с опорой на временный или постоянный абатмент [желательно 3D-моделирование и CAD/CAM-изготовление (вытачивание) временных протезов из пластмассы] или индивидуальный формирователь десны (допустим и стандартный формирователь десны, если он обеспечивает механическую защиту от попадания между ним и слизистой оболочкой, а также необходимый объем десны для эстетического изготовления коронки), но в любом клиническом случае на всех этапах имплантологического лечения (до и после операции имплантации и во время изготовления постоянной зубопротезной конструкции) пациенту рекомендуется изготовить временные зубные протезы.

Временные протезы следует считать косметическим и функциональным ориентиром для изготовления постоянных зубопротезных конструкций (протокол СтАР 2016 г.).

Обязательными условиями немедленной (непосредственной) нагрузки на дентальные имплантаты следует считать следующее.

- Отсутствие общих и местных противопоказаний для дентальной имплантации.

- Полное устранение патологически измененных тканей при одномоментной с удалением зуба дентальной имплантации.

- Использование имплантата оптимального размера при плотности кости I или II типа по классификации U. Lekholm и G. Zarb (1985), которая предусматривает выделение пяти типов форм альвеолярных отростков челюстей в зависимости от их сохранности или, наоборот, атрофии: А, В, С, D и Е (А — наибольший объем альвеолярного отростка, Е — наименьший), а также четырех типов плотности костной ткани: 1, 2, 3 и 4 (1 — самая плотная кость, 4 — самая рыхлая) (протокол СтАР 2016 г.).

- Объективно подтвержденная высокая первичная фиксация (стабильность) дентального имплантата в костной ткани от 35 до 50 Н/см (протокол СтАР 2016 г.).

Протокол одномоментной с удалением зуба дентальной имплантации.

- Планирование — комплексное описание всех видов работ в истории болезни — гигиены зубов, лечения пародонта, лечения зубов, удаления зубов, временного протезирования, операции имплантации, раскрытия имплантатов, изготовления зубных протезов.

- 3D-планирование размеров и позиционирование дентальных имплантатов. Ось дентального имплантата должна быть параллельна соседним дентальным имплантатам и естественным зубам или отклоняться от их оси не более чем на 5–7°.

Наружный край дентального имплантата должен располагаться на уровне гребня альвеолярного отростка или альвеолярной части челюсти, погружаясь в него не более чем на 0,5 мм. При использовании дентальных имплантатов с эффектом переключения платформ (если начальная часть абатмента имеет меньший диаметр, чем сам дентальный имплантат) допустимое погружение дентального имплантата составляет до 1,5 мм от гребня альвеолы (протокол СтАР 2016 г.).

При немедленной, включая трансгингивальную, установке дентальных имплантатов с немедленной (непосредственной) нагрузкой и немедленной (непосредственной) с удалением зуба нагрузкой на дентальный имплантат его оптимальная длина должна быть 13–14 мм, но не менее 11 мм, а оптимальный диаметр — 4,0±0,2 мм.

Рекомендуется использовать также дентальные имплантаты следующего диаметра: в области верхних боковых резцов и нижних резцов оптимальный диаметр — 3,3±0,2 мм; в области верхних центральных резцов, клыков и премоляров обеих челюстей оптимальный диаметр — 4,0±0,2 мм, в исключительном случае можно использовать дентальные имплантаты диаметром 3,3±0,2 мм; в области моляров на обеих челюстях оптимальный диаметр — не менее 4,0 мм, в исключительных случаях можно использовать дентальные имплантаты диаметром 3,8±0,2 мм. При планировании размера дентального имплантата необходимо учесть, что все участки поверхности дентального имплантата должна окружать костная ткань толщиной не менее 0,5–1 мм. Расстояние между двумя имплантатами должно быть не менее 2–3 мм.

При выборе размера дентального имплантата необходимо учесть, что минимальное расстояние от дентального имплантата до анатомических образований должно быть следующее: от носовой полости и верхнечелюстного синуса — 1 мм или контакт с компактной пластиной дна этих анатомических образований; от нижнечелюстного канала — не менее 1 мм; от ментального отверстия — не менее 1,5 мм. Необходимо учитывать, что при расположении дентальных имплантатов в области между ментальными отверстиями их верхушки должны отстоять от нижнего края челюсти не менее чем на 1,5 мм (протокол СтАР 2016 г.).

- Изготовление операционного (хирургического) шаблона для точного позиционирования дентальных имплантатов как по направлению, так и по глубине и припасовка его в полости рта.

- Изготовление временных зубных протезов до оперативного вмешательства.

- Операция дентальной имплантации. Как правило, установку дентальных имплантатов рекомендуется проводить под местной анестезией, допускается под наркозом.

  - Атравматическое (с минимальной травмой лунки) удаление зуба (чаще всего зуб удаляют с распиливанием корней или частями).

  - Формирование ложа дентальных имплантатов через предварительно изготовленный операционный (хирургический) шаблон, через специальные ключи-втулки последовательно специальными фрезами от самой тонкой в диаметре пилотной фрезы до практически равной в диаметре дентальному имплантату при 800–1000 об./мин с обильным внешним и, желательно, внутренним охлаждением. При этом очень важно рассчитать боковую нагрузку на фрезу, так как более твердые стенки лунки будут отталкивать фрезу в сторону центра лунки, что приведет к незапланированному размещению (сдвигу) ложа дентального имплантата (рис. 7-22).

Рис. 7-22. Формирование ложа дентального имплантата через операционный (хирургический) шаблон

Сверление пилотным бором необходимо планировать ближе к середине лунки, так как боковая поверхность фрез будет отталкиваться от кортикального слоя лунки, что сместит при формировании ложе, и при установке дентального имплантата между передней стенкой лунки и шейкой не будет зазора (щели), передняя кортикальная стенка лунки будет под давлением (напряжена), что чаще всего приводит к ее атрофии (рис. 7-23, 7-24).

Рис. 7-23. Схема формирования ложа имплантата с учетом отталкивания фрезы кортикальным слоем лунки удаленного зуба
Рис. 7-24. Схематично показана щель, которая должна быть между дентальным имплантатом и нижней приблизительно 1/3 частью передней стенки удаленного зуба и которую необходимо заполнить регенеративным материалом

Начальный этап формирования ложа дентального имплантата — это сверление пилотным бором, которое необходимо производить посередине стенки лунки в зависимости от ее наклона (возможно, нижней трети на верхней челюсти и верхней трети на нижней челюсти), в той части, в которой дентальный имплантат будет находиться в большем количестве кости.

В противном случае плотная кортикальная кость лунки оттолкнет фрезу в сторону центра лунки, что приведет к незапланированному изменению направления ложа дентального имплантата (см. рис. 7-23). Тем самым будет нарушено главное правило: расстояние (щель) между установленным дентальным имплантатом и передней стенкой альвеолы должно быть не менее 1 мм, в которое необходимо уложить, слегка уплотнив, регенеративный материал.

В ряде клинических случаев при III типе плотности костной ткани допускается верхние две трети формируемого ложа дентального имплантата проходить фрезой, диаметр которой практически равен диаметру дентального имплантата, а нижнюю его треть оставлять диаметром на размер меньше (предыдущий) для более прочной первичной фиксации дентального имплантата.

- Нарезка резьбы необязательна, но если врач — стоматолог-хирург принял решение нарезать резьбу, то осуществлять это необходимо на минимальных оборотах (50–70 в минуту) с обильным внешним охлаждением.

- Промывание полученного ложа дентального имплантата дезинфицирующими растворами и изотоническим раствором натрия хлорида.

- Установка дентального имплантата при минимальных оборотах (50–70 в минуту) с обильным внешним охлаждением.

- Объективное подтверждение первичной фиксации (стабильности) дентального имплантата в костной ткани (оптимально — 35–50 Н/см).

- Укладывание в щель между передней стенкой лунки и шейкой дентального имплантата, которая должна быть не менее 1 мм, регенеративного материала (давления на кортикальный слой передней стенки лунки удаленного зуба быть не должно).

- Удаление имплантатовода, ввинчивание временного или постоянного абатмента.

- Промывание раны по ходу операции стерильными дезинфицирующими растворами и изотоническим раствором натрия хлорида, подтягивание слизисто-надкостничного лоскута, как правило, узловыми швами, к абатменту.

- Припасовка, перебазировка и фиксация временных зубных протезов.

- В подавляющем большинстве случаев выдерживание для достижения остеоинтеграции срока 3–4 мес на нижней челюсти и 4–6 мес на верхней челюсти; по окончании этого срока пациенту изготавливаются постоянные зубные протезы (рис. 7-25).

Рис. 7-25. Временная коронка на временном абатменте

В любом клиническом случае не рекомендуется в составе одной зубопротезной конструкции связывать имплантаты и естественные зубы, также не допускается при несъемном протезировании с опорой на дентальные имплантаты использовать консольные элементы зубного протеза (протокол СтАР 2016 г.).

Трансгингивальная дентальная имплантация

- Планирование — комплексное описание всего вида работ в истории болезни — гигиены зубов, лечения пародонта, лечения зубов, удаления зубов, временного протезирования, операции имплантации, изготовления зубных протезов.

- ЗD-планирование размеров и позиционирование дентальных имплантатов.

- Изготовление операционных (хирургических) шаблонов для точного позиционирования дентальных имплантатов как по направлению, так и по глубине и припасовка операционного хирургического шаблона в полости рта.

- Изготовление временных зубных протезов до оперативного вмешательства.

- Операция дентальной имплантации. Как правило, установку дентальных имплантатов рекомендуется проводить под местной анестезией, допускается под наркозом.

- Формирование мукотомом через операционный (хирургический) шаблон окна на гребне альвеолярного отростка диаметром, равным диаметру устанавливаемых дентальных имплантатов.

- Формирование ложа дентальных имплантатов через предварительно изготовленный операционный (хирургический) шаблон с помощью специальных ключей-втулок последовательно специальными фрезами от самой тонкой в диаметре пилотной фрезы до фрезы, практически равной в диаметре дентальному имплантату, при 800–1000 об./мин с обильным внешним и, желательно, внутренним охлаждением. Чаще всего в практике при III и IV типе плотности костной ткани ложе препарируют на 2/3 ложа дентального имплантата, верхние две трети ложа дентального имплантата проходят фрезой с диаметром, практически равным диаметру дентального имплантата, а нижнюю ее треть необходимо оставлять диаметром на размер меньше (предыдущий) для более прочной первичной фиксации дентального имплантата.

- Нарезка резьбы необязательна, но если врач — стоматолог-хирург принял решение нарезать резьбу, то осуществлять это на минимальных оборотах (50–70 в минуту) с обильным внешним охлаждением.

- Промывание полученного ложа дентального имплантата дезинфицирующими растворами и изотоническим раствором натрия хлорида.

- Установка дентального имплантата при минимальных оборотах (50–70 в минуту) с обильным внешним охлаждением.

- Объективное подтверждение первичной фиксации (стабильности) дентального имплантата в костной ткани (оптимально — от 35 до 50 Н/см).

- Выкручивание имплантатовода, ввинчивание временного абатмента (рис. 7-26).

- Промывание по ходу операции раны стерильными дезинфицирующими растворами и изотоническим раствором натрия хлорида, прижатие слизистой оболочки узловыми швами.

- Припасовка, перебазировка и фиксация временных зубных протезов (рис. 7-27).

Рис. 7-26. Трансгингивально установлены дентальные имплантаты 35, 36 и временные титановые абатменты
Рис. 7-27. Временные пластмассовые зубные протезы на дентальные имплантаты

Самой распространенной ошибкой врача — стоматолога-хирурга является фиксация временного абатмента, он чаще всего упирается в кость, так как гребень альвеолярного отростка имеет неровную поверхность, и один из краев дентального имплантата может быть заглублен, и при закручивании временный абатмент будет упираться в выступающую кость и выталкивать дентальный имплантат на себя, что может привести к каким-либо осложнениям и даже к дезинтеграции.

Для исключения такого рода осложнений необходимо использовать костные фрезы, которые равны по диаметру шейке дентального имплантата. Предварительно вывинтив заглушку, в дентальный имплантат нужно ввинтить направляющую структуру, костной фрезой отфрезеровать кость; после этого временный абатмент без упора на кость прикручивается к дентальному имплантату (рис. 7-28).

Рис. 7-28. Специальная фреза (профайл) фрезерует кость альвеолярного отростка вокруг имплантата для свободной посадки временного абатмента

В подавляющем большинстве случаев для достижения остеоинтеграции необходим срок 3–4 мес на нижней челюсти и 4–6 мес на верхней челюсти; по окончании этого срока пациенту изготавливаются постоянные зубные протезы.

Протокол дентальной имплантации с откидыванием слизисто-надкостничного лоскута, установкой дентального имплантата, фиксацией и ушиванием временных или постоянных абатментов и изготовлением на них временных зубных протезов идентичен протоколу трансгингивальной дентальной имплантации. Разница лишь в том, что оперативное вмешательство при трансгингивальной дентальной имплантации проводится без разрезов, а в данной методике производится разрез с последующим ушиванием раны и временных абатментов. В остальном необходимо попунктно выполнять протокол трансгингивальной дентальной имплантации. Врачи — стоматологи-хирурги, ортопеды обязаны выполнять протоколы лечения, что даст им возможность избегать осложнений и успешно провести операцию.

### Список литературы

1. Ашуев Ж.А., Кулаков А.А. Непосредственная имплантация и ранние функциональные нагрузки // Клиническая имплантология: теория и практика. М., 2006. С. 132–139.

2. Ашуев Ж.А., Кулаков А.А., Капанадзе Г.Д. Рентгенологический контроль за процессами костеобразования при непосредственной установке имплантатов в лунку удаленного зуба в эксперименте // Биомедицина. 2007. № 6. С. 167–169.

3. Гветадзе Р.Ш. Клинико-функциональные и биомеханические обоснования ортопедических методов лечения больных в дентальной имплантологии: автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2001. 48 с.

4. Дробышев А.Ю. Перспективы немедленной дентальной имплантации // Клиническая имплантология и стоматология. 2000. № 3–4. С. 61.

5. Дробышев А.Ю. Перспективы немедленной дентальной имплантации // Клиническая имплантология и стоматология. 2000. № 3–4. С. 815.

6. Иванов С.Ю., Мураев А.А., Рукина Е.А., Бунев А.А. Метод непосредственной дентальной имплантации // Современные проблемы науки и образования. 2015. № 5. URL: https://science-educaction/ru/ru/article/view?id=22310 (дата обращения: 04.05.2017).

7. Кулаков А.А., Ашуев Ж.А. Непосредственная имплантация и роль ранней функциональной нагрузки на имплантат (экспериментальное исследование) // Стоматология. 2007. Т. 86. № 1. С. 23–27.

8. Кулаков А.А., Ашуев Ж.А. Динамика изменений в области дентальных имплантатов при немедленной, функциональной нагрузке // Стоматология. 2007. Т. 86. № 3. С. 39–41.

9. Di lorio D., Traini T., Degidi M. et al. Quantitative evaluation of the fibrin clot extension on different implant surfaces: an in vitro stud // J. Biomed. Mater. Res. B Appl. Biomater. 2005. Vol. 74. N. 1. P. 636–642.

10. Vivan Cardoso M., Vandamme K., Chaudhari A. et al. Dental implant macro-design features can impact the dynamics of osseointegration // Clin. Implant. Dent. Relat. Res. 2013. N. 4. P. 639–645.

### 7.3. Операция установки имплантата

Панин А.М., Цициашвили А.М.

Оборудование и инструменты для имплантации

В современной имплантологии каждая фирма — производитель имплантатов предлагает хирургам свои наборы для установки имплантатов. Несмотря на то что большинство применяемых имплантатов являются винтовыми, встречается значительная разница в наборах для установки имплантатов в зависимости от фирмы-производителя. Тем не менее минимальный необходимый объем инструментов схож в разных наборах. К минимальному набору фрез и инструментов относятся (рис. 7-29 - 7-38):

- шаровидная фреза — используется для обозначения места формирования ложа под имплантат и частично для прохождения кортикального слоя (диаметр не более 3–4 мм) (см. рис. 7-29);

- пилотный бор (или фреза Линдемана) — используется для формирования направляющего отверстия под имплантат (диаметр рабочей части — 1,9–2,3 мм) (см. рис. 7-30);

- фрезы-формирователи ложа для имплантатов — используются последовательно при формировании ложа под имплантат, при этом необходимо менять диаметр рабочей части (см. рис. 7-31);

- глубиномер — применяется для определения глубины ложа под имплантат и в качестве ориентира для параллельного введения последующих имплантатов (см. рис. 7-32);

- кортикальные фрезы для плотной кортикальной кости (см. рис. 7-33);

- метчик — используется для нанесения резьбы для плотной кости в сформированном ложе под имплантат (см. рис. 7-34);

- ключ ручной/машинный; и (или) динамометрический ключ для установки имплантатов с усилием не менее 35 Н/см; или ключ-трещотка для установки имплантатов в ранее сформированное ложе (см. рис. 7-35);

- ключ-отвертка ручной/машинный для установки винта-заглушки или формирователя десны в имплантат (см. рис. 7-36).

Рис. 7-29. Шаровидный бор
Рис. 7-30. Пилотное сверло
Рис. 7-31. Последовательность сверл для формирования ложа имплантата
Рис. 7-32. Глубиномер
Рис. 7-33. Кортикальные фрезы
Рис. 7-34. Метчики для формирования резьбы в ложе под имплантат
Рис. 7-35. Динамометрический ключ с ручным и машинным имплантатоводами
Рис. 7-36. Ключ-отвертка

Из хирургических инструментов при установке дентальных имплантатов используют (см. рис. 7-37):

- карпульный шприц;

- стоматологическое зеркало;

- ранорасширитель (удерживающий крючок, крючок Фарабефа);

- скальпель хирургический (лезвие № 15 или 15с);

- анатомический и хирургический пинцеты;

- распатор;

- хирургический наконечник с внешним охлаждением (и, возможно, внутренним охлаждением) с передаточным усилием 20:1;

- физиодиспенсер (см. рис. 7-38);

- хирургический отсос;

- иглодержатель;

- ножницы.

Рис. 7-37. Вид операционного стола
Рис. 7-38. Физиодиспенсер

Операционное поле надо изолировать специальными стерильными простынями с фиксацией бельевыми зажимами.

Протокол операции

Дентальная имплантация подразделяется на два основных вида: одноэтапную и двухэтапную.

Одноэтапная подразумевает установку дентального имплантата и одномоментную установку формирователя десны. Обязательным условием для проведения одноэтапной имплантации является хорошая первичная стабильность имплантата в пределах 35–50 Н/см. Преимущество этого метода — сокращение сроков лечения и начало формирования плотной десневой манжетки на ранних этапах лечения, однократная хирургическая травма лишь при установке имплантата и отсутствие необходимости проводить разрез при установке формирователя десны на втором этапе. Основной недостаток — опасность провокации гнойно-воспалительных осложнений на ранних этапах в области имплантата из-за сообщающегося с полостью рта формирователя десны. Неудовлетворительная гигиена полости рта пациента и наличие не санированных вовремя хронических очагов одонтогенной инфекции могут усугубить и ускорить появление гнойно-воспалительного процесса.

Двухэтапная имплантация подразумевает установку имплантата и отсроченную установку формирователя десны на втором этапе дентальной имплантации. Классические сроки ожидания от установки имплантата до второго этапа составляют 3 мес для нижней челюсти и 6 мес для верхней челюсти. Преимуществом этого метода является бо́ льшая предсказуемость и прогнозируемость послеоперационного периода, заживление раны первичным натяжением.

Протокол операции дентальной имплантации включает в себя определенную последовательность этапов.

Разрез. В зависимости от клинической ситуации линия разреза может проходить по гребню альвеолярного отростка (рис. 7-39, а), быть на его вестибулярной (рис. 7-39, б) или на язычной/нёбной поверхности (рис. 7-39, в). Разрез может быть линейным (рис. 7-40, а), полуовальным (рис. 7-40, б), трапециевидным (рис. 7-40, в), Г-образным (рис. 7-40, г, д), разрез может быть обращен основанием к переходной складке (рис. 7-40, е) или полости рта (рис. 7-40, ж). Разрез производится до кости, его длина зависит от количества имплантатов и должна перекрывать место их установки на несколько миллиметров. Проведение разреза по середине гребня считается предпочтительным, так как основное кровоснабжение осуществляется по периферии от гребня и эта зона является наименее кровоточащей и травмирующей сосуды кровеносного русла.

Рис. 7-39. Разрез: а — линия разреза проходит по гребню; б — линия разреза смещена вестибулярно от гребня; в — линия разреза смещена нёбно от гребня
Рис. 7-40. Виды разрезов: а — линейный разрез; б — полуовальный разрез; в — трапециевидный разрез; г, д — Г-образный разрез; е — разрез, обращенный основанием лоскута к переходной складке; ж — разрез, обращенный основанием лоскута к полости рта

Отслаивание слизисто-надкостничного лоскута (рис. 7-41, а–д). Скелетируется преимущественно вершина и вестибулярная поверхность альвеолярного отростка, а язычная или нёбная поверхность (в целях меньшей травматизации тканей) обнажается лишь частично. Скелетирование проводят в пределах оптимальной визуализации области, где планируется установить имплантат. Сам процесс скелетирования должен производиться распатором максимально бережно для минимальной травматизации и профилактики создания рваной раны слизисто-надкостничного лоскута. В процессе операции могут быть использованы различные виды гладких ранорасширителей.

Рис. 7-41. Отслаивание слизисто-надкостничного лоскута: а — скелетированы вершина, вестибулярная и нёбная поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти; б — скелетированы вершина, вестибулярная и частично нёбная поверхности альвеолярного отростка; в — скелетированы вершина и вестибулярная поверхность альвеолярного отростка верхней челюсти; г — скелетированы преимущественно вершина, частично вестибулярная и язычная поверхности альвеолярной части нижней челюсти; д — скелетированы вершина, частично вестибулярная и язычная поверхности альвеолярной части нижней челюсти

Существует методика трансгингивальной установки имплантата без разреза и отслаивания слизисто- надкостничного лоскута. Данная методика считается менее травматичной и требует изготовления специального хирургического шаблона. Шаблон при планировании операции имплантации изготавливается на основе данных КЛКТ. Установка имплантатов трансгингивальным способом без специальных шаблонов опасна и может повлечь за собой осложнения. К примеру, если ориентироваться на объем мягких тканей и учитывать несоответствие контура мягких тканей и объема кости в области планируемой имплантации, то ввиду отсутствия визуального контроля объема и формы альвеолярного отростка/части челюсти при формировании ложа может произойти перфорация язычной или вестибулярной стенки.

Определение места установки имплантата. Используется шаровидный бор (рис. 7-42, а), диаметр которого не должен превышать диаметр имплантата. Начало и последующие этапы препарирования кости должны проходить с непрерывной подачей (около 100 мл/мин) стерильного охлажденного изотонического раствора натрия хлорида на режущий инструмент, скорость вращения которого находится в пределах 800–1000 об./мин. В современной имплантологии для достижения более прогнозируемого результата лечения и установки имплантата в оптимальное функционально- эстетическое положение применяются заранее изготовленные хирургические шаблоны (рис. 7-42, б– д).

Рис. 7-42. Определение места установки имплантата: а — формирование центральной точки шаровидным бором; б — хирургический шаблон — моляр верхней челюсти; в — хирургический шаблон — моляр нижней челюсти; г — хирургический шаблон — передняя группа зубов верхней челюсти; д — хирургический шаблон — премоляр и моляр верхней челюсти

Формирование ложа имплантата. Вначале используется фреза — пилотный бор (рис. 7-43, а), который помещается в созданное шаровидным бором углубление и в вертикальном направлении, параллельно определенным заранее ориентирам, прерывистыми движениями погружается в кость на нужную глубину.

Рис. 7-43. Формирование ложа имплантата: а — формирование ложа пилотным бором; б — последовательное увеличение диаметра ложа спиралевидными фрезами; в — Проверка глубины и параллельности формируемого ложа; г — последовательное увеличение диаметра ложа спиралевидными фрезами большего диаметра; д — проверка глубины и параллельности сформированного ложа глубиномером; е — использование кортикальной фрезы; ж — использование метчика для нарезания резьбы в ложе

Формирование костного ложа продолжается по заданной оси последовательным использованием цилиндрических спиралевидных фрез увеличивающегося диаметра (рис. 7-43, б, г). Глубина и параллельность проверяются глубиномерами (рис. 7-43, в, д). Затем при плотном типе кости возможно использование кортикальных фрез (рис. 7-43, е) для незначительного расширения кортикального слоя с целью избегания заклинивания имплантата при его установке и использование метчика (рис. 7-43, ж), с помощью которого нарезается резьба в ложе. Независимо от способа внедрения метчика — пальцами или реверсивным ключом, шаг его поворота не должен превышать 90° или четверть круга (скорость вращения в таком случае порядка 5–6 об./мин). Сформированное костное ложе промывается стерильным раствором натрия хлорида.

Установка имплантата. Проводится с использованием ключа-имплантатовода (рис. 7-44, а). Имплантат начинает ввинчиваться в подготовленное ложе. Скорость этого процесса не должна превышать таковую при работе метчиком (как указано выше). В зависимости от типа кости и клинической ситуации имплантат погружается на 0,5–1 мм ниже уровня кости (рис. 7-44, в, г) или устанавливается вровень с альвеолярным краем (рис. 7-44, б), вынимается ключ, промываются внутренний шестигранник и резьбовой канал имплантата; далее завинчивается винт-заглушка (рис. 7-44, д) или формирователь десны (рис. 7-44, е).

Рис. 7-44. Установка имплантата: а — установка имплантата ключом-имплантатоводом; б — имплантат установлен вровень с альвеолярным краем; в — имплантат погружен на 0,5 мм ниже уровня кости; г — имплантат погружен на 1 мм ниже уровня кости; д — в имплантат установлен винт-заглушка; е — в имплантат установлен формирователь десны

Ушивание раны. Рана ушивается согласно общехирургическим принципам — без натяжения, первый вкол иглы делается на более подвижном крае раны, первый шов накладывается на ее середине. Как правило, накладываются узловые швы (рис. 7-45, а), но предназначение их различно, также возможно применение непрерывных швов (рис. 7-45, б). Швы делятся на направляющие и сближающие края раны. Также швы можно разделить на вертикальные (рис. 7-45, в) и горизонтальные, при этом П- образные горизонтальные швы (рис. 7-45, г) считаются разгружающими (рис. 7-45, д). Для точного соприкосновения краев раны используются адаптирующие швы.

Рис. 7-45. Ушивание раны: а — простой узловой шов; б — непрерывный шов; в — вертикальный П- образный шов; г — горизонтальный П-образный шов; д — модифицированный матрасный шов Laurell (разгружающий, адаптирующий)

Расстояние между швами — около 0,3 см. Оптимальным является использование шовного материала толщиной 5/0–6/0 (плетеная нить или мононить) с атравматичной иглой. Швы снимаются на 7–14-й день.

Установка формирователя десны (рис. 7-46, а–г). Спустя 2–3 мес на нижней челюсти и 4–6 мес на верхней челюсти после контрольного рентгенологического обследования проводится установка формирователей десны — процедура, относящаяся к хирургическому этапу имплантации и являющаяся своего рода переходом к этапу протезирования. Этот процесс занимает не менее 4 нед и необходим для образования рубца вокруг десневой поверхности внекостной части имплантата в качестве защитного барьера. После инфильтрационной анестезии через небольшой разрез с помощью скальпеля или мукотома обнажается и удаляется винт-заглушка имплантата. В случае недостаточного объема мягких тканей вокруг имплантата возможно применение различных методик по увеличению объема мягких тканей. Затем ввинчивают формирователь десны и при необходимости накладывают швы, которые снимают через 7–14 дней. После этого пациент продолжает лечение у врача — стоматолога-ортопеда.

Рис. 7-46. Установка формирователя десны: а — линия разреза над заглушкой имплантата; б — вывинчивание винта заглушки; в — установка формирователя десны; г — установлен формирователь десны

Выше описан классический протокол работы с наиболее распространенными на сегодняшний день винтовыми имплантатами. На практике возможно также использование имплантатов, имеющих особый геометрический дизайн. Данные имплантаты за счет меньшей длины частично позволяют избегать костнопластических операций по увеличению объема костной ткани. Меньшая длина имплантатов компенсируется за счет большей ширины, что позволяет переносить окклюзионную нагрузку с протеза на окружающую кость. Имплантаты имеют бактериально-непроницаемое конусное 1,5° соединение «имплантат–абатмент» и плато со скошенным плечом, погружаемым ниже кортикальной пластины.

Под местной анестезией проводят разрез, после чего, используя понижающий наконечник 20:1 и пилотный бор диаметром 2,0 мм, на скорости не более 1100 об./мин со стерильным наружным охлаждением выполняют первичную перфорацию альвеолярного гребня, полностью перфорируя кортикальную пластинку. Далее на скорости не более 50 об./мин без охлаждения продолжают формирование ложа лопастными фрезами, которые позволяют собрать аутокостную стружку.

Фрезы используются последовательно, начиная с диаметра 2,5 мм и заканчивая диаметром, соответствующим размеру выбранного имплантата. Собранную костную ткань помещают в силиконовую чашку для дальнейшего использования. После того как ложе для имплантата сформировано окончательно, с помощью инструмента для установки заглушки вводят имплантат в ложе, заполненное кровью. Более точное позиционирование имплантата в лунке в дальнейшем обеспечивает инструмент для установки имплантата на прямой или изогнутой ручке. Окончательно установить имплантат можно, постукивая по заглушке или непосредственно по отверстию имплантата, используя специальные насадки для установки имплантата и абатмента. Для избежания деформации необходимо убедиться в том, что насадка хорошо зафиксирована в отверстии имплантата. Далее пространство вокруг установленного имплантата заполняется собранной ранее аутокостной стружкой, извлеченной из фрез во время препарирования. При необходимости можно в комбинации с аутогенной стружкой использовать другой трансплантат и резорбируемую мембрану. Проводят мобилизацию слизисто-надкостничного лоскута и его герметичное ушивание. Последующие этапы хирургического и ортопедического лечения проводят в общепринятые сроки.

Осложнения во время операции

Кровотечение. Кровотечение может быть разной силы — от минимального до жизнеугрожающего. Причиной кровотечения может послужить повреждение кровеносных сосудов дна полости рта при работе на нижней челюсти. Это происходит в результате перфорации язычной поверхности тела челюсти и проникновения фрезы в ткани дна полости рта. В качестве меры профилактики подобных осложнений проводят тщательное изучение данных КТ, пальпацию и определение наклона альвеолярного отростка/части челюсти, определение наличия поднутрений, поэтапный контроль с помощью пуговчатого зонда по ходу формирования ложа для имплантата. Последствия травмы мягких тканей при имплантации не отличаются от таковых при любой другой операции, проводимой в полости рта. Если кровотечение незначительное, проводится гемостаз, рана ушивается, и имплантация может быть продолжена.

Недостаточная оценка психоэмоционального состояния пациента и неадекватная анестезия также могут стать причиной кровотечения из мягких тканей. Это способствует повышению АД и может привести не только к кровотечениям, но и к целому ряду общих осложнений. Использование комплекса препаратов, корригирующих психоэмоциональное состояние, позволяет пациенту расслабиться, нормализует АД, повышает порог болевой чувствительности, в послеоперационный период пролонгирует обезболивающий эффект.

Кровотечению также может способствовать хронический воспалительный процесс, не распознанный при планировании имплантации. В таком случае необходимо удалить порозную кость и грануляции в области сформированного ложа. После гемостаза, если возможно, ложе под имплантат формируется в другом месте. Пренебрежение предоперационной подготовкой пациента и неудовлетворительный гемостаз могут привести к развитию гематом и нагноению в ранний послеоперационный период.

Отлом кортикальной пластинки (рис. 7-47). Как правило, если произошел отлом вестибулярной или оральной кортикальной пластинки, то установку лучше прекратить. Если отломанный фрагмент фиксирован к слизисто-надкостничному лоскуту, то велика вероятность, что он самопроизвольно срастется. В противном случае отломанный фрагмент лучше фиксировать системой мини-пластин и мини-винтов и изолировать участок с помощью остеопластического материала и мембраны. При данном осложнении достаточно редко удается одномоментно поставить имплантат, но фиксация отломанного фрагмента позволит сократить потерю объема костной ткани.

Рис. 7-47. Отлом фрагмента передней кортикальной пластинки

Повреждение нижнелуночкового нерва (рис. 7-48). Во время операции хирург может почувствовать повреждение ментального пучка по эффекту проваливания в полость канала. Сильных кровотечений, как правило, не возникает, пациент может почувствовать резкую, быстро проходящую боль, ощущение удара током. В то же время перфорация нижнечелюстного канала может проходить бессимптомно. Если во время операции травма нерва была установлена (можно использовать осторожное зондирование), то ложе под имплантат необходимо сформировать в другом месте или поставить имплантат меньшей длины, если это позволяет групповая принадлежность заменяемого зуба. После операции пациент обычно жалуется на парестезию. Для более быстрого купирования последствий травмы нерва следует назначить физиотерапию, витаминотерапию. Возможна консультация стоматоневролога. В случаях попадания инструмента или имплантата в нижнечелюстной канал имплантат следует извлечь и проинформировать пациента о возможной парестезии. Если нерв был поврежден или перерезан внутри костного канала, потребуется некоторое время для выздоровления. Если сосудисто-нервный пучок поврежден в мягких тканях, то шансов на выздоровление будет меньше. Возможно, встанет вопрос о хирургическом лечении.

Рис. 7-48. Перфорация нижнечелюстного канала

Перфорация дна верхнечелюстного синуса (рис. 7-49). Перфорацию можно определить по эффекту проваливания в полость. При этом носовая проба не всегда будет положительной, так как синусовая мембрана может быть не повреждена. Проведение носовой пробы не рекомендуется, так как при ней пациент может перфорировать синусовую мембрану резким выдохом, оптимальным является тщательный осмотр сформированного ложа имплантата. Если перфорация установлена, то лучше сформировать ложе в другом месте. Само перфорационное отверстие должно быть устранено по всем правилам закрытия ороантрального соустья.

Рис. 7-49. Перфорация дна верхнечелюстной пазухи

Если перфорация произошла на этапе применения пилотного бора, то в дальнейшем возможно продолжить формирование ложа фрезами на меньшую длину, таким образом оставив в апикальной части, где произошла перфорация, отверстие минимального диаметра, и заполнить апикальный отдел незначительным количеством остеопластического материала. После перфорации иногда возможно формирование ложа под имплантат с помощью вогнутых остеотомов, по сути, проведение закрытого синус-лифтинга. В случае наличия благоприятных условий с помощью последовательного применения вогнутых остеотомов получится сформировать стенку дна пазухи в месте перфорации собственной костью, которую будут собирать остеотомы, продвигать и трамбовать ее в апикальной части ложа, формируя новое дно. В послеоперационный период пациенту обязательно назначают антибактериальную терапию, сосудосуживающие капли в носовой ход. Швы снимают не ранее чем через 10 дней после операции.

Повреждение корня соседнего зуба (рис. 7-50). При травме зубов развивается клиника периодонтита, который может привести к развитию резорбции костной ткани, переходящей на имплантат, и к возможной утрате и зуба, и имплантата. Поэтому следует прекратить установку имплантата и провести эндодонтическое лечение зуба. В случае отсутствия улучшения зуб следует удалить.

Рис. 7-50. Повреждение корня соседнего зуба

### 7.4. Стабильность имплантата и методы ее контроля

Яременко А.И.

Есть несколько методов контроля стабильности имплантатов.

Во-первых, динамометрия величины усилия, необходимого для осуществления минимального вращательного перемещения стержневого винтового имплантата. Величина такого усилия при завинчивании имплантата должна быть в пределах от 30 до 50 Н/см поверхности (Maló et al., 2003).

Во-вторых, измерение перемещения имплантата под влиянием внешнего механического воздействия с регистрацией скорости его перемещения при помощи магнитного датчика.

В-третьих, измерение пульсовых колебаний имплантата методом ядерного γ-резонанса (Соловьев и др., 1991).

Этот принцип был использован при разработке метода RFA. Для регистрации резонансных электромагнитных колебаний имплантата и окружающей его кости при воздействии на них электромагнитного поля был разработан прибор Osstell mentor (Швеция) (Meredith, 1994). С помощью этого прибора в эксперименте на животных было установлено, что микроподвижность внутрикостных имплантатов до 150 мкм не препятствует остеоинтеграции. Если же амплитуда движений превышает 150 мкм, возникает повреждение кровяного сгустка и формирование фиброзной ткани вокруг имплантата (Meredith et al., 1994; Brunski, 1999). Это обосновывает необходимость немедленного осуществления надежной иммобилизации имплантата с помощью шины, временного протеза при установке его по одноэтапной методике на срок не менее 2 нед, то есть до завершения организации кровяного сгустка (Lewis et al., 1995).

Метод RFA получил широкое распространение при проведении клинических исследований, решении принципиально важных для имплантологии вопросов.

B. Friberg и соавт. (1999) установили, что при непосредственной функциональной нагрузке через 15 нед наблюдается уменьшение показателя ISQ на 3 ед. из-за резорбции костной ткани на 0,5 мм.

R. Glauser и соавт. (2001) с помощью метода RFA обосновали необходимость использования фрезы меньшего диаметра, чем диаметр конусовидных имплантатов, для достижения стабильности имплантата. В то же время они обнаружили, что при установке конусовидных винтовых имплантатов с использованием узкого сверла компрессия кости носит временный характер. Она уменьшается из-за механического расслабления трабекул кости.

H. Schubert, T. Schubert (2003) установили с помощью метода RFA, что через 6 нед имплантаты обладают стабильностью, достаточной для их нагрузки с использованием постоянных протезов.

M. Bischof и соавт. (2004) не выявили различий в стабильности имплантатов через 12 нед при непосредственной и отсроченной нагрузке. По их мнению, показатель стабильности по RFA отражает процесс заживления поддерживающей кости, но не коррелирует с площадью остеоинтеграции имплантата.

N.P. Lang и соавт. (2007), осуществляя контроль стабильности методом RFA, не выявили различий значения изучаемых показателей при использовании цилиндрических и конусовидных имплантатов, однако хирурги отдают предпочтение конусовидным имплантатам.

Если из-за особенностей формы альвеолы не достигается необходимой площади контакта между поверхностью имплантата и стенками альвеолы, следует воздержаться от ранней функциональной нагрузки на имплантат, то есть использовать составные имплантаты по двухэтапной методике (Zitzmann et al., 1998; Lang et al., 2007).

Если подобная ситуация возникла в процессе установки моноблочных имплантатов, целесообразно осуществить иммобилизацию имплантатов шиной той или иной конструкции либо временным протезом, не имеющим окклюзионного контакта с зубами-антагонистами (Degidi et al., 2007).

Помимо этого, для достижения необходимой стабилизации за счет остеоинтеграции в более поздние сроки в зону отсутствия контакта между имплантатом и стенками альвеолы вводят остеотропные препараты, способствующие заполнении таких «пустот и щелей» полноценной костной тканью. В качестве остеотропных препаратов используют:

- костную аутокрошку с коллапаном (Hakobyan, 2001);

- брефокостный аллотрансплантат (Никольский, 2002);

- композицию полиметилметакрилата, полигидроксилэтила и гидроксида кальция (poly-methyl-methacrylate, poly-hydroxyl-ethyl-methacrylate, calcium hydroxide grafts) (Yukna et al., 2003);

- бета-трикальцийфосфат (Ormianer et al., 2006);

- депротеинизированную бычью кость (Juodzbalys, Wang, 2007);

- Bio-Oss (Lang et al., 2007).

Для предупреждения замещения остеотропных препаратов врастающей соединительной тканью их используют в сочетании с полупроницаемыми рассасывающимися мембранами (Zitzmann et al., 1998; Федяев и др., 2003; Juodzbalys, Wang, 2007; Lang et al., 2007).

Если первичной стабилизации имплантата не удалось достигнуть, имплантат лучше удалить (Balleri et al., 2002).

### Список литературы

1. Maló P., Rangert B., Nobre M. «All-on-Four» immediate-function concept with Branemark System implants for completely edentulous mandibles: a retrospective clinical study // Clin. Implant Dent. Relat. Res. 2003. Vol. 5. Suppl. 1. P. 2–9. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1708-8208.2003.tb00010.

2. Meredith N. The application of modal vibration analysis to study bone healing in vivo // J. Dent. Res. 1994. Vol. 73. N. 4. P. 793.

3. Brunski J.B. In vivo bone response to biomechanical loading at the bone/dental-implant interface // Adv. Dent. Res. 1999. Vol. 13. P. 99–119. DOI: https://doi.org/10.1177/08959374990130012301.

4. Lewis S. Anterior single-tooth implant restorations // Int. J. Periodontics Restorative Dent. 1995. Vol. 15. N. 1. P. 30–41.

5. Friberg B., Sennerby L., Linden B. et al. Stability measurements of one-stage Branemark implants during healing in mandibles. A clinical resonance frequency analysis study // Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 1999. Vol. 28. N. 4. P. 266–272.

6. Glauser R., Portmann M., Ruhstaller P. et al. Initial implant stability using different implant designs and surgical techniques. A comparative clinical study using insertion torque and resonance frequency analysis // Appl. Osseointegration Res. 2001. Vol. 2. P. 6–8.

7. Schubert Н., Schubert Т. Evaluation of implant stability by resonance frequency analysis // Starget. 2003. Vol. l. P. 16–19.

8. Bischof M., Nedir R., Szmukler-Moncler S. et al. Implant stability measurement of delayed and immediately loaded implants during healing // Clin. Oral Implants Res. 2004. Vol. 15. N. 5. P. 529–539. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1600-0501.2004.01042.

9. Lang N.P. Clinical Periodontology and Implant Dentistry. 6th ed. Wiley, 2007. 1110 p.

10. Zitzmann N.U., Schärer P. Sinus elevation procedures in the resorbed posterior maxilla. Comparison of the crestal and lateral approaches // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 1998. Vol. 85. N. 1. P. 8–17. DOI: https://doi.org/10.1016/s1079-2104(98)90391-2.

11. Degidi M., Piattelli A., Iezzi G., Carinci F. Wide-diameter implants: analysis of clinical outcome of 304 fixtures // J. Periodontol. 2007. Vol. 78. N. 1. P. 52–58. DOI: https://doi.org/10.1902/jop.2007.060139.

12. Hakobyan G. Immediate Implantation with autogenetic particles and preparation collapan // Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 15th international Conference in Durban, South Africa, 2001.

13. Никольский В.Ю. Ранняя дентальная имплантация с использованием брефокостных аллотрансплантатов // Стоматология. 2002. № 3. С. 24–27.

14. Yukna R.A., Sayed-Suleyman A., Finley J.M. et al. Use of HTR synthetic bone grafts in conjunction with immediate dental implants // Compend. Contin. Educ. Dent. 2003. Vol. 24. N. 9. P. 649–652, 654, 657.

15. Ormianer Z., Garg A.K., Palti A. Immediate loading of implant overdentures using modified loading protocol // Implant Dent. 2006. Vol. 15. N. 1. P. 35–40. DOI: https://doi.org/10.1097/01.id.0000202415.74206.79.

16. Juodzbalys G., Wang H.L. Soft and hard tissue assessment of immediate implant placement: a case series // Clin. Oral Implants Res. 2007. Vol. 18. P. 237–243. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1600-0501.2006.01312.

17. Balleri P., Cozzolino A., Ghelli L. et al. Stability measurements of osseointegrated implants using Osstell in partially edentulous jaws after 1 year of loading: a pilot study // Clin. Implant Dent. Relat. Res. 2002. Vol. 4. P. 128–132.

## Глава 8. Осложнения имплантологического лечения

Кулаков А.А., Бадалян В.А.

### 8.1. Периимплантит. Классификация, этиология, патогенез, лечение

Несмотря на достигнутые в зубной имплантологии успехи, актуальными остаются проблемы снижения числа осложнений после операции имплантации и увеличения срока функционирования зубного имплантата. Ведущими отечественными и зарубежными стоматологическими клиниками приобретен значительный практический опыт, тем не менее количество осложнений составляет 5–10% общего числа операций. Наибольшее число осложнений отмечают при использовании субпериостальных, эндодонто-эндооссальных и пластиночных внутрикостных имплантатов (Гончаров, 1996). Это объясняется не конструктивными недостатками этих имплантатов, а тем, что их используют при неблагоприятных анатомических условиях (значительная атрофия альвеолярного отростка челюстей), когда использование цилиндрических и винтовых имплантатов не представляется возможным из-за их относительно большого диаметра (от 3 до 6 мм) (Кулаков, Матвеева, 1996; Гончаров и др., 1999).

Выявлено много факторов, которые могут привести к раннему отторжению имплантатов в ближайшие сроки после их установки (Базикян, 2001). К таким факторам относятся: перегрев кости во время формирования ложа под имплантат, образование гематомы над заглушкой внутрикостного элемента имплантата и ее нагноение, неправильное позиционирование и функциональная перегрузка имплантата. Эти факторы нужно учитывать во время планирования лечения, установки имплантатов и протезирования.

На течение и длительность постоперационного функционального этапа в значительной степени влияет и состояние здоровья пациента (Вигдерович, 1991). Появление таких заболеваний, как декомпенсированный СД, остеопороз и др., может привести к генерализованным воспалительным явлениям полости рта, патологической атрофии костной ткани, ведущим к удалению зубов и имплантатов. Отмечаются случаи сохранения имплантатов, когда удавалось быстро компенсировать основные заболевания, а патологические процессы в полости рта купировались соответствующим лечением.

К факторам, влияющим на возникновение периимплантитов, помимо перечисленных, авторы также относят курение, недостаточное количество и качество костной ткани, характеристики обработки поверхности имплантaтов производителями (Дудко и др., 1994; Воложин и др., 1996; Смирнов, 2000; Esposito, Thomsen et al., 2000; Galindo-Moreno et al., 2005; Levin, Schwartz-Arad, 2005).

Исследования доказали значение бактериального налета в качестве этиологического фактора потери зубов или имплантатов. Существует непосредственная связь между образованием бактериальной бляшки и развитием воспаления вокруг дентального имплантата, а также возникновением гингивита и увеличением глубины карманов при зондировании в области зубов (Scheie, 1994). Более того, развитие пародонтита и периимплантита вызывает схожая бактериальная флора (Царев, Давыдова, 2006; Gouvoussis et al., 1997; Baelum, Ellegaard, 2004). Данные исследований подтверждают тот факт, что этиологическим фактором развития пародонтита и периимплантита является одинаковая микрофлора.

Одно из исследований показало, что бактериальная флора в таком очаге преимущественно грамположительная (включает Bacteroides и Fusobacterium spp.), однако такие микроорганизмы обнаруживают иногда в области тканей вокруг здоровых имплантатов. В другом исследовании (Хитаришвили, 2012) обнаружили, что отторжение имплантата, характеризующееся повышением подвижности имплантата, рентгенологическими признаками периимплантита, глубиной кармана больше 6 мм, ассоциируется с такими пародонтальными патогенами, как Actinobacillus actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia и Porphyromonas gingivalis.

Н. Augthun и соавт. (1997) обнаружили в периимплантитных дефектах больший процент стафилококка (15,1%), чем в области воспаленной десны (0,06%) или у пародонтальных дефектов (1,2%). Авторы считают, что стафилококки в периимплантитных дефектах играют бо́льшую роль, чем считалось раньше. В других работах исследовались 24 пациента, имеющих на одной челюсти имплантаты и здоровые зубы. В области имплантатов было обнаружено стафилококков — 65,8%, подвижных палочек — 2,4%, спирохет — 2,1% и других бактерий — 29,8%, на здоровом зубе, соответственно, 55,6; 4,9; 3,6; 34,9%. Если сравнить эти цифры с микрофлорой на имплантатах у беззубых пациентов, то обнаружится значительно меньше подвижных палочек — 0,4% и спирохет — 0%.

Хотя существуют некоторые отличия микрофлоры вокруг зубов и имплантатов (Грудянов, Матвеева, 1992), пациенты с частичной адентией подвергаются большему риску развития периимплантита, чем пациенты с полной адентией. В области имплантатов у пациентов с полной адентией обнаруживают меньше пародонтальных патогенов. Данные исследований приводят к заключению, что естественные зубы могут служить источником пародонтальных патогенов, откуда они могут колонизироваться вокруг имплантатов.

Многочисленными исследованиями доказана связь возникновения периимплантита с окклюзионной перегрузкой (Матвеева и др., 1998).

В зависимости от глубины и распространения резорбции окружающей имплантат костной ткани S.A. Jovanovic (1990) выделяет четыре класса периимплантита:

1-й класс — незначительное горизонтальное снижение уровня кости с образованием минимального дефекта окружающей имплантат костной ткани;

2-й класс — умеренное снижение горизонтального уровня кости с образованием изолированного одностороннего вертикального дефекта костной ткани на границе раздела «имплантат–кость»;

3-й класс — умеренно выраженное снижение горизонтального уровня кости с образованием вертикального дефекта кости по периметру имплантата;

4-й класс — выраженное снижение горизонтального уровня кости и образование вертикального дефекта вокруг имплантата с резорбцией одной из стенок кости альвеолярного отростка.

Как и в случае с пародонтитом, вокруг естественных зубов клинические симптомы периимплантита включают воспаление десны, увеличение глубины карманов, прогрессирующую потерю альвеолярной кости.

Клинические проявления периимплантита уже функционирующего имплантата могут быть различными по своему диапазону и интенсивности. Большинство авторов сходятся во мнении, что главными признаками развернутого воспалительного процесса в области имплантатов (периимплантита) независимо от степени тяжести являются болезненность, гиперемия и отек слизистой оболочки, кровоточивость при зондировании, отсутствие или наличие и степень боковой подвижности имплантата (рис. 8-1) (Salcetti et al., 1997).

Рис. 8-1. Клиническая картина периимплантита: а — кровоточивость и гноетечение; б — состояние после отслаивания слизисто-надкостничного лоскута

Рентгенологически определяется очаг резорбции на границе раздела «имплантат–кость» или образование костного кармана в области выхода имплантата из кости. По классификации, данной Спикерманом, все костные дефекты могут быть разделены на четыре формы в зависимости от их вида на рентгенологическом изображении: горизонтальная, блюдцеобразная, воронкообразная и в виде щели (Spiekermann, 1995).

Клиническая картина периимплантита в области введенного во время первого этапа внутрикостного элемента имеет свои особенности. Как правило, через 2–3 нед после операции появляются ограниченный отек и гиперемия, свищ или грануляции в области слизистой оболочки, покрывающей внутрикостный элемент.

Ретроградный периимплантит тоже может привести к отторжению имплантатов. Ретроградное отторжение имплантатов может произойти в результате микропереломов кости из-за преждевременной нагрузки на имплантат, перегрузки, травмы и распространения инфекции из соседних областей (Bhakta, Vere, Calder, Patel, 2011).

В результате чего же возникают микропереломы кости вокруг имплантатов? Одним из механизмов их возникновения является чрезмерная нагрузка на имплантат на ранних сроках его функционирования вследствие отсутствия механических рецепторов. Принципиальное отличие зуба от имплантата заключается в том, что последний анкилозируется в кости, в то время как зуб подвешен на связке, содержащей большое число рецепторов. Эти нервные окончания являются звеном проприоцептивной чувствительности.

Благодаря проприоцептивной чувствительности нервные центры головного мозга получают информацию о положении мышц и суставов и возможном распределении давления. Возникающая в результате давления на зубы проприоцептивная информация поступает в вышележащие нервные центры. Это вызывает эфферентную реакцию, чаще всего бессознательную, в виде действий, направленных на предотвращение избыточных нагрузок. Другими словами, проприоцептивная чувствительность защищает зуб от перегрузки.

По данным R.J. Weyant и B.A. Burt (1993), давление на имплантат в сопоставимых экспериментальных условиях воспринимается только начиная с усилия 5 г (0,05 Н), в то время как естественный зуб воспринимает усилие в 1 г (0,01 Н). Однако передаваемый сигнал является протопатическим, то есть диффузным и нечетким. В таком случае пациент не может определить направление силы. Это означает, что вокруг имплантатов имеется лишь слабая проприоцептивная чувствительность, поскольку рецепторы периодонта удаляются вместе с зубами. Информация о возникающем давлении передается через чувствительные рецепторы в кости, но в настоящее время этот эффект изучен недостаточно. Таким образом, при перегрузке имплантата не включаются защитные механизмы, характерные для зубов. Вследствие этого некомпенсированные и недопустимые перегрузки вызывают повышенное давление на кость. По закону J. Wolff (1986) превышение адаптационных возможностей кости приводит к реактивной деструкции кости.

Сегодня большинство людей предпочитают дентальные имплантаты традиционным методам замещения утраченных зубов. Соответственно, увеличивается число лиц с осложнениями после имплантации, что повышает значимость профилактики и терапии этих осложнений. Согласно исследованиям многих авторов, распространенность периимплантита составляет 12–43% через 10 лет функционирования имплантатов для большинства имплантологических систем (Heitz-Mayfield, 2008; Schwarz, Becker, 2007). Опубликованные экспериментальные и клинические исследования идентифицируют этиологические факторы и факторы риска данного заболевания (Lang, Brager, Walther et al., 1993). Диагностические методы, позаимствованные из пародонтологии, были адаптированы и применяются для диагностики периимплантитных инфекций (Mombelli, Lang, 2000). И, наконец, в настоящее время существует определенное число нехирургических и хирургических методик, применяемых для лечения периимплантитных инфекций (Kotsovilis, Karoussis, Trianti, 2008; Schwarz, Becker, 2007).

Проведенные исследования позволяют разделить периимплантит, который возникает при ортопедической реабилитации на имплантатах и может привести к их частичной или полной дезинтеграции, на ранний и поздний.

К ранним относятся мукозит и периимплантит, который проявляется на начальных этапах после установки имплантата либо в процессе его интеграции (до изготовления и фиксации ортопедической конструкции). Необоснованное планирование, отсутствие стерильных условий, несоблюдение протокола операции, отсутствие мотивации пациента к ликвидации вредных привычек, недооценка роли профессиональной гигиены полости рта — все это может послужить причиной ранних осложнений.

Поздние осложнения имплантологического лечения, а именно периимплантит уже функционирующих имплантатов, могут быть вызваны следующими факторами:

- неудовлетворительная самостоятельная гигиена полости рта;

- ошибки прогнозирования отдаленных результатов (дефекты костной ткани и отсутствие кератинизированной слизистой вокруг имплантата, неправильное позиционирование и, как следствие, перегрузка имплантата и др.);

- ошибки на ортопедическом этапе дентальной имплантации (некачественно изготовленная ортопедическая конструкция, остатки фиксирующего цемента под слизистой, работа без динамометрического ключа);

- общесоматические заболевания в стадии декомпенсации (СД и др.);

- вредные привычки.

Методы лечения

После того как диагноз «мукозит» или «периимплантит» был установлен, остается сделать выбор между нехирургическим или хирургическим подходом к лечению.

Первоначальная тактика лечения заключается в удалении всех наддесневых и поддесневых отложений и патологических тканей вокруг имплантата, а также в деконтаминации обнаженной поверхности имплантата от бактерий и продуктов их жизнедеятельности. Удаление бактериальной бляшки и патологических тканей с поверхности имплантата является труднодостигаемой задачей из-за различных модификаций его поверхности.

Определение упрощенного индекса гигиены полости рта OHI-s выявило неудовлетворительный уровень гигиены у 70% пациентов. После формирования устойчивой мотивации пациентов к соблюдению самостоятельной гигиены полости рта с использованием всего арсенала современных средств и проведенного лечения отмечается значительное улучшение во всех случаях.

Нехирургический подход более оправдан при лечении мукозитов, нежели при лечении периимплантитов. Такой подход состоит из выполнения кюретажа углеродным волокном, титановой насадкой или ультразвуковыми приборами, локальной медикаментозной терапии, применения антисептиков и принципов лазерного лечения. Schar и коллеги доказали, что нехирургические методы лечения могут быть полезны для снижения признаков воспаления слизистой оболочки до 6 мес, но полного разрешения воспаления с их использованием достигнуть крайне трудно. Mombelli и коллеги заявили, что местное или системное лечение периимплантита может иметь положительное влияние на стабилизацию клинических или микробиологических параметров, но полученные результаты не демонстрируют значительного влияния консервативного лечения на разрешение глубоких периимплантитных патологий.

Для достижения этой цели можно использовать углеродные или пластиковые кюреты (рис. 8-2), ультразвуковые скейлеры, air-powder flow (рис. 8-3), аппарат Vector (рис. 8-4), лазерные системы (диодный лазер, эрбиевый, неодимовый и углекислотный лазер) (рис. 8-5).

Рис. 8-2. Углеродные кюреты
Рис. 8-3. Ультразвуковой метод очистки поверхности имплантатов
Рис. 8-4. Аппарат Vector
Рис. 8-5. Er:YAG (эрбиевый) лазер для работы на твердых тканях

Но у этих методов есть и недостаки. Так, например, из-за довольно массивной рабочей части пластиковых и углеродных кюрет нет возможности ими тщательно очистить поверхность имплантата при щелевидных костных дефектах. Вред обычных ультразвуковых систем может быть связан с горизонтальной вибрацией кончика рабочей части насадки, что может привести к потере оставшейся остеоинтеграции в области костного дефекта. Ультразвуковые инструменты также могут повредить поверхность имплантата, создав тем самым условия для размножения бактерий. Опасность использования air-powder flow связана с риском возникновения воздушной эмфиземы. Опасность применения углекислотного и диодного лазера связана с тем, что при воздействии на поверхность имплантата лазерного луча в течение 15 с температура на границе «кость–имплантат» превышает допустимый порог 47°, что может привести к некрозу костной ткани.

Хирургическое лечение периимплантита обеспечивает лучший доступ к области имплантата и позволяет приступить к выполнению дальнейших процедур, необходимых для коррекции периимплантитных тканей и регенерации кости. Множество авторов представило огромное количество клинических случаев, которые доказывают эффективность различных методов хирургического лечения периимплантитных патологий. Хирургические методы для каждого клинического случая варьируют: это проведение механической очистки поверхности имплантата, удаление участков поверхности, контаминированных продуктами распада, локализованное использование медикаментозной терапии и противомикробных препаратов на поверхности имплантата, лазерная терапия с последующей костной пластикой. Mombelli пришел к выводу, что хирургический доступ через сепарацию полного лоскута позволяет провести тщательную очистку контаминированной поверхности имплантата, что в сочетании с системным приемом антибиотиков и соответствующими хирургическими методами костной пластики является наиболее эффективным при лечении периимплантитных дефектов.

Использование лазерной терапии при стабилизации и деконтаминации пораженной поверхности имплантата продемонстрировало перспективные первоначальные результаты. Углеродный (CO2) и Nd:YAG (неодимовый) лазер наиболее широко применяют в челюстно-лицевой хирургии. Однако их использование чревато возможностью увеличения температуры до значений, которые могут инициировать структурные нарушения как имплантата, так и окружающей кости. Тем не менее Kreisler и коллеги продемонстрировали, что углекислотный лазер может быть использован на низкой мощности во избежание термических повреждений поверхности имплантата. Er:YAG (эрбиевый) лазер используется в челюстно-лицевой хирургии благодаря своим возможностям точного разделения твердых и мягких тканей с незначительным тепловым эффектом. При этом он не изменяет периимплантитный барьер и не влияет на остеоинтеграцию. Er, Cr:YSGG (эрбиево-хромный) лазер показан для минимизации эффектов послеоперационной боли и ускорения заживления на II стадии имплантации с минимальным сопутствующим тепловым эффектом на границе «имплантат–кость».

По данным ряда авторов, лазерное излучение стимулирует процессы регенерации тканей, оказывает бактерицидный эффект, снижает вероятность возникновения гнойно-воспалительных осложнений (Гамалея, 1996; Прохончуков, Жижина, 1996; Орехова и др., 2006; Мiller, 2006; Дробышев и др., 2007; Трунин, 2008).

Лазер Er:YAG с длиной волны 2940 нм предлагает новую перспективу для эффективного удаления неминерализованных и минерализованных отложений и патологических тканей с поверхности имплантата, основанную на термически вызванном механическом процессе абляции при помощи микровзрывов молекул воды, без термического повреждения соседних твердых и мягких тканей. Глубина проникновения лазерного луча данного лазера в биоткани составляет 0,005 мм. Под действием лазерного излучения твердые и мягкие ткани не испаряются, а дробятся на мельчайшие частицы, которые выбрасываются наружу силой микровзрывов. Гидроксиапатит не плавится во время абляции, потому что практически вся свободная кинетическая энергия молекул воды используется для ее испарения. Дефекты, образованные лазером, имеют шершавые стенки без каких-либо признаков плавления (Oelgiesser et al., 2003; Morits et al., 2006).

Применение лазера Er:YAG снижает травматизацию во время операции, обеспечивает надежный гемостаз, что оказывает влияние на течение послеоперационного периода. Процесс заживления лазерной раны сопровождается отсутствием нейтрофильной инфильтрации тканей, столь характерной для «скальпельных» ран при традиционном методе разреза (Berger, 1993). Многочисленные исследования продемонстрировали, что энергия лазера Er:YAG, воздействующая на кость, активирует факторы роста, улучшая тем самым регенерацию кости (Аббас, 2005; Рейханьян, 2007; Тарасенко, 2007).

Еще одной задачей лечения является применение различных видов остеопластических материалов для восполнения вертикальных костных дефектов в области имплантатов. Для этой цели можно использовать такие материалы, как Bio-Oss (Geistlich, Швейцария), Syntho-Graft (Соединенные Штаты Америки), Vita-Oss (Produits Dentaires, Швейцария), «КГА» (Россия), поверх которых укладывается резорбируемая мембрана Bio-Gide (Geistlich, Швейцария).

При лечении пациентов с ранними осложнениями, связанными с нагноением гематомы над заглушкой имплантата или остаточным пломбировочным материалом в структурах костной ткани, была отмечена скудная клиническая симптоматика. Сроки обращения пациентов с ранними осложнениями составляли от 8 до 60 дней с момента операции. И жалобы пациентов заключались в незначительном дискомфорте или обнаружении свищевого хода в области установленного имплантата. При клиническом обследовании отмечались гиперемия слизистой или наличие свищевого хода (рис. 8-6). При рентгенологическом обследовании в случае нагноения гематомы дефекты костной ткани вокруг имплантатов или отсутствовали, или были незначительны (рис. 8-7). При наличии пломбировочного материала в контакте с имплантатом обнаруживалась щелевидная резорбция костной ткани.

Рис. 8-6. Инструмент демонстрирует свищевой ход (из диссертации А.Р. Амирова)
Рис. 8-7. Внутриротовая рентгенограмма на момент обращения пациента (из диссертации А.Р. Амирова)

После проведения лечения, которое заключалось в контаминации бактериальной инфекции, явления воспаления проходили полностью, что подтверждается данными клинического обследования (рис. 8-8, 8-9).

Рис. 8-8. Патологические ткани удаляются лазером (из диссертации А.Р. Амирова)
Рис. 8-9. Вид после обработки при помощи эрбиевого лазера Er:YAG (из диссертации А.Р. Амирова)

В послеоперационный период болевой синдром определялся на протяжении первых суток или вообще отсутствовал. При необходимости протезирование проводилось через 2–4 мес после лечения. На момент протезирования отсутствовали признаки воспаления в слизистой в области имплантатов. На рентгенограмме отмечаются плотный контакт всей площади имплантата с костной тканью и отсутствие костных дефектов (рис. 8-10, 8-11).

Рис. 8-10. Клиническая картина через 6 мес (из диссертации А.Р. Амирова)
Рис. 8-11. Внутриротовая рентгенограмма через 6 мес после лечения (из диссертации А.Р. Амирова)

Периимплантит функционирующих имплантатов всегда сопровождается образованием костных дефектов (горизонтальных, вертикальных, комбинированных). Выбор тактики лечения периимплантита проводился в зависимости от вида костного дефекта и от локализации имплантата (рис. 8-12 - 8-15).

Рис. 8-12. Гнойный экссудат при пальпации слизистой в области 12 (из диссертации А.Р. Амирова)
Рис. 8-13. Гиперемия слизистой, глубина патологического кармана и кровоточивость при зондировании (из диссертации А.Р. Амирова)
Рис. 8-14. Рентгенологическое изображение. Щелевидные дефекты костной ткани в области имплантатов 12, 11, 21 (из диссертации А.Р. Амирова)
Рис. 8-15. Вид после откидывания слизисто надкостничного лоскута (из диссертации А.Р. Амирова)

Первоначальная тактика хирургического лечения периимплантита у всех пациентов заключалась в удалении патологических тканей в области имплантата и деконтаминации его поверхности от бактерий и продуктов их жизнедеятельности при помощи лазера Er:YAG. Основываясь на данных, полученных в результате проведенного в ЦНИИС экспериментального исследования (Кулаков А.А., Амиров А.Р.), работу лазером проводили в импульсно-периодическом режиме мощностью 750 мДж с частотой импульса 12 Гц и диаметром световода 1300 мкм (рис. 8-16).

Рис. 8-16. Удаление патологических тканей и деконтаминация поверхности имплантатов эрбиевым лазером Er:YAG (из диссертации А.Р. Амирова)

Проведение имплантопластики в данном случае предполагает рецессию слизистой и неудовлетворительный эстетический результат.

Деконтаминацию свободных от костной ткани поверхностей имплантатов с целью удаления бактерий и продуктов их жизнедеятельности проводили лазером Er:YAG мощностью 250 мДж (рис. 8-17).

Рис. 8-17. Вид после обработки эрбиевым лазером Er:YAG (из диссертации А.Р. Амирова)

Под инфильтрационным обезболиванием Ultracain DS Forte производился разрез слизистой в области угла и ветви нижней челюсти. Производили скелетирование ветви нижней челюсти при помощи распатора. Костную ткань получали трепанами и измельчали в стружку при помощи титановой костной мельницы («КОНМЕТ», Россия). Аутокостная стружка укладывалась в костные дефекты вокруг имплантатов, поверх нее с целью предупреждения врастания мягких тканей микровинтами размерами 1,2×4 мм фиксировалась титановая сетка («КОНМЕТ», Россия) (рис. 8-18).

Рис. 8-18. Вид с фиксированной титановой сеткой (из диссертации А.Р. Амирова)

С целью увеличения объема мягких тканей и предупреждения прорезывания титановой сетки с нёба получен соединительнотканный трансплантат, который уложен и фиксирован поверх титановой сетки. Слизисто-надкостничный лоскут возвращен на место и стабилизирован узловыми швами Vicryl 5-0 (рис. 8-19).

Рис. 8-19. Рана после наложения швов (из диссертации А.Р. Амирова)

Удаление титановой сетки и установку формирователей слизистой проводили через 4 мес после вмешательства. После удаления титановой сетки отмечено восстановление объема костной ткани вокруг имплантатов 12, 11, 21 и отсутствие костных дефектов (рис. 8-20, 8-21).

Рис. 8-20. Объем новообразованной костной ткани вокруг имплантатов (из диссертации А.Р. Амирова)
Рис. 8-21. Вид с установленными формирователями слизистой (из диссертации А.Р. Амирова)

Спустя 6 мес после вмешательства при осмотре не наблюдалось признаков воспаления вокруг имплантатов 12, 11, 21, а при рентгенологическом исследовании — дальнейшей резорбции костной ткани (рис. 8-22 - 8-24). При зондировании по всему периметру имплантата пуговчатый зонд погружался не более чем на 1,5 мм, кровоточивость и болезненность отсутствуют (рис. 8-25).

Рис. 8-22. Вид с постоянной ортопедической конструкцией после лечения. Отсутствие признаков воспаления в слизистой и патологических карманов вокруг имплантатов через 6 мес после фиксации конструкции (из диссертации А.Р. Амирова)
Рис. 8-23. Повторный осмотр не выявил дефектов вокруг имплантатов (из диссертации А.Р. Амирова)
Рис. 8-24. Конусно-лучевое компьютернотомографическое исследование через год после установки внутрикостного дентального имплантата в области отсутствующего зуба 4.6
Рис. 8-25. Клиническая картина: а — клиническая картина с явлениями периимплантита в области 4.6; б — клиническая картина на этапе ревизии в области установленного имплантата 4.6

При наличии твердых зубных отложений на поверхности имплантатов или невозможности применения лазеров при хирургическом лечении пациентов с диагнозом «периимплантит» рекомендовано использовать следующую схему.

- Назначение антибиотиков: амоксициллин + клавулановая кислота (Аугментин♠) в дозе 875 мг. По одной таблетке каждые 12 ч начиная с дня, который предшествовал процедуре. При возможной аллергии к производным пенициллина — назначение макролидов.

- Дегрануляция инфицированной периимплантитной ткани.

- Удаление инфицированного слоя с поверхности имплантата с помощью пьезоэлектрического скейлера и проведение имплантопластики (механическая очистка или очистка специальной металлической щеткой и ершиком).

- Деконтаминация лимонной кислотой (pH=1) (антисептическая обработка) или этилендиаминтетрауксусной кислотой. Наложение ватного тампона на поверхность имплантата на 3 мин, промывание.

- Применение остеопластических материалов.

- Наложение мембраны.

- Ушивание.

После удаления грануляций и деэпителизации лоскута проведен кюретаж, при этом обнаружен подвижный сегмент костной ткани (рис. 8-26).

Рис. 8-26. Круговая секвестрация кости в области имплантата 4.6 (а, б)

Для проведения механической обработки в области имплантатов рекомендовано применение специальных насадок на пьезохирургический скальпель либо металлических ершиков или щеток на механический наконечник (рис. 8-27). После этого для восстановления вертикальных костных дефектов использовались остеопластические материалы Bio-Oss или Vita-Oss, поверх которых укладывалась резорбируемая мембрана Bio-Gide (рис. 8-28).

Рис. 8-27. Специальные насадки на пьезохирургический скальпель, металлический ершик или щетка (а, б)
Рис. 8-28. Клиническая картина на этапе ревизии в области имплантата 4.6: а — заполнение дефекта остеопластическим материалом; б — закрытие материала биорезорбируемой мембраной

Для восстановления горизонтального уровня резорбированной костной ткани вокруг имплантатов (если она не превышала 1/3 их длины) после предварительного снятия ортопедической конструкции с имплантата использовали аутокостную стружку пациента, поверх которой фиксировалась титановая сетка. При отказе пациента от снятия ортопедической конструкции проводили имплантатопластику свободной от костной ткани поверхности имплантата. В послеоперационный период при использовании остеопластических материалов или проведении имплантатопластики болевой синдром сохранялся в течение 1–2 сут. Коллатеральный отек был незначительный или отсутствовал вовсе. Если для восстановления костных дефектов использовалась аутокостная стружка, то болевой синдром и коллатеральный отек мягких тканей как в области забора аутокости, так и в реципиентной зоне сохранялись до 3 дней. При использовании лазера Er:YAG выявлено ускорение процессов регенерации тканей, которое ранее подтверждено в работах ряда авторов (Wang, Ishizaki, Suzuki et al., 2004; Барера, Воложина, Зуйкова, Тарасенко, 2007). Ускорение сроков регенерации привело к сокращению сроков эпителизации, а значит, позволило снимать швы в более ранние сроки. При клиническом обследовании через 6 мес отмечаются здоровый цвет слизистой в области имплантатов, а также отсутствие кровоточивости и патологических карманов при зондировании.

По данным рентгенологического исследования, через 6 мес в случаях, когда использовались остеопластические материалы или аутокость пациента, отмечено восстановление костных дефектов на 80–95%, а в области имплантатов, поверхность которых была сглажена, — отсутствие дальнейшей резорбции костной ткани.

При клиническом обследовании и рентгенологическом обследовании пациента через 12 и 36 мес и 10 лет изменений не обнаружено (рис. 8-29, 8-30).

Рис. 8-29. Клиническая картина и контрольная рентгенограмма через год после хирургического вмешательства (а, б)
Рис. 8-30. Клиническая картина и контрольная рентгенограмма через 3 года после хирургического вмешательства (а–г)

Анализ данных клинического, рентгенологического и лабораторного исследований показал, что применение лазерных технологий при лечении периимплантита способствует повышению эффективности проводимых манипуляций и обеспечивает стабильный результат.

### Список литературы

1. Кулаков А.А. Хирургические аспекты реабилитации больных с зубными имплантатами: дис. … д-ра мед. наук. М., 1997.

2. Амиров А.Р. Экспериментально-клиническое обоснование использования эрбиевого лазера в комплексном лечении пациентов с периимплантитом: дис. … канд. мед. наук. М., 2013.

3. Матвеева А.И., Гветадзе Р.Ш., Кулаков А.А. Оценка отдаленных результатов зубной имплантации // ММСИ-75 лет: сборник научных работ. М., 1997. С. 250–254.

4. Хитаришвили М.В. Совершенствование диагностики возбудителей периимплантитов с использованием молекулярно-генетических методов исследования: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2012. 24 с.

5. Царев В.Н., Давыдова М.М. Микробиология полости рта: учебное пособие. М.: УМО МЗ РФ, 2006. 50 с.

6. Kochar S.P., Reche A., Paul P. The Etiology and Management of Dental Implant Failure: A Review // Сureus. 2022. Vol. 14. N. 10. P. e30455.

7. Esposito M., Thomsen P., Ericson L.E., Lekholm U. Histopathologic observations on early oral implant failures // Int. J. Oral Maxillofac. Implants. 1999. Vol. 14. P. 798–810.

8. Heitz-Mayfield L.G. Peri-implant diseases: diagnosis and risk indicators // J. Clin. Periodontol. 2008. Vol. 35. P. 292–304.

9. Jovanovic S.A., Kenney E.B., Carranza F.A., Donath K. The regenerative potential of plaque-induced peri-implant bone defects treated by a submerged membrane technique: an experimental study // Int. J. Oral Maxillofac. Implants. 1993. Vol. 8. P. 13–18.

10. Lang N.P., Bragger U., Waither D., Beamer B. et al. Ligature-induced peri-implant infection in cynomolgus monkeys. I. Clinical and radiographic findings // Clin. Oral Implants Res. 1993. Vol. 4. P. 2–11.

### 8.2. Методы удаления имплантатов

Дентальная имплантация как метод восстановления целостности зубных рядов доказала высокую эффективность. Несмотря на высокий процент приживаемости (95–97%) и выживаемости имплантатов в течение 5–10 лет функционирования (95%), число осложнений за последние годы резко увеличилось. Это напрямую связано с увеличением числа установленных имплантатов, специалистов с недостаточным опытом (52,9%), в возрасте до 30 лет, появлением более активных тенденций в имплантологии и применением концепции лечения «все в один этап».

Многие авторы на основании своих исследований рекомендуют удалять имплантаты, горизонтальная резорбция костной ткани вокруг которых превышает 1/3 их длины (Mombelli, Lang, 2000; Kotsovilis, Karoussis, Trianti, Fourmousis, 2008).

Сегодня общемировой тенденцией в имплантологии является снижение инвазивности и объемов хирургических вмешательств, что позволяет сохранить объем тканей. Это связано с тем, что залог успешного имплантологического лечения — наличие достаточного объема костной и мягкой ткани.

В зарубежной литературе авторами предложены различные методы удаления имплантатов с применением высокоскоростных боров, пьезохирургических инструментов, костных трепанов [1–4] на низких скоростях, в условиях обильного охлаждения изотоническим раствором натрия хлорида, а также удаление имплантатов при помощи инструментов с обратным усилием.

По данным научной литературы, нет достоверных научных данных по поводу критериев выбора того или иного метода удаления имплантатов. Не разработан алгоритм эффективного и менее травматичного метода удаления имплантатов.

В исследовании А.А. Кулакова, В.А. Бадаляна, Т.М. Багирова на основании ретроспективного и проспективного анализа удаления 57 имплантатов (периимплантит — n=42; перелом имплантата — n=13; перелом центрального винта — n=1; неправильное положение имплантата — n=1) оценена эффективность применения различных методов удаления имплантатов, утративших функциональную ценность, и предложен протокол удаления.

Бор–элеватор–щипцы

Пациентка, 51 год, после снятия ортопедической конструкции была направлена в отделение клинической и экспериментальной имплантологии ЦНИИСиЧЛХ с жалобами на дискомфорт с левой стороны верхней челюсти. Общее состояние удовлетворительное, сопутствующих заболеваний нет, не курит, гигиена полости рта удовлетворительная. За 4 года до обращения пациентке было проведено имплантологическое лечение для замещения зубов 2.6, 2.7, отсутствующих по причине осложненного кариеса (рис. 8-31, а).

Рис. 8-31. Ортопантомограмма, 2007 г. (а); ортопантомограмма, 2011 г., определяются боковая резорбция корня зуба 2.5 и перелом имплантата в области зуба 2.6 (б); удаленный зуб 2.5 и имплантат (в); удаленный имплантат (г)

Клинически наблюдалось воспаление слизистой оболочки с вестибулярной стороны имплантата в области зуба 2.6. Жалобы на боль в области имплантата отсутствовали. При зондировании вокруг имплантата выявлен глубокий карман (5 мм мезиально, 5 мм вестибулярно, 3 мм дистально, 2 мм нёбно), отмечались кровоточивость и гнойное отделяемое. При осмотре также определяли отлом медиальной стенки имплантата (рис. 8-31, в–г). На рентгенограмме отмечались костная атрофия в области имплантата и дефект пришеечной части имплантата (рис. 8-31, б).

После снятия супраструктуры, отслаивания слизисто-надкостничного лоскута и удаления грануляций обнаружили ограниченный дефект костной ткани в области пришеечной трети имплантата. При помощи высокоскоростного шаровидного алмазного бора № 1 приступали к препарированию костной ткани вокруг имплантата, с максимальным орошением во избежание перегрева кости. Препарирование производили в тесном контакте с поверхностью имплантата. Затем прямой тонкий элеватор устанавливали между поверхностью имплантата и костью, вывихивающими движениями смещали имплантат с места. После того как сместили имплантат, при помощи щипцов люксацией и ротацией удаляли имплантат (см. рис. 8-31, в–г). Дефект заполнили костным материалом (Bio-Oss, 0,5 г). Мобилизовали лоскут, послеоперационную рану ушивали наглухо.

Пациентке назначили прием антибиотиков в течение 5 дней и обезболивающих препаратов по мере необходимости, рекомендовали в области раны осторожно использовать мягкую зубную щетку и обрабатывать рану раствором хлоргексидина.

Пьезоэлеватор–щипцы

Пациент, 38 лет, обратился в отделение клинической и экспериментальной имплантологии ЦНИИСиЧЛХ с жалобами на подвижность ортопедической конструкции верхней челюсти слева. Общее состояние удовлетворительное, не курит, гигиена полости рта удовлетворительная. Пациент страдал компенсированной артериальной гипертензией и принимал гипотензивные препараты. Около 15 лет назад было проведено имплантологическое лечение для замещения зубов 2.5, 2.6, 2.7, отсутствующих по причине осложненного кариеса.

Клинически наблюдалась подвижность конструкции 1-й степени. Жалобы на боль в области имплантата отсутствовали. При зондировании вокруг имплантата отмечалась кровоточивость. На рентгенограмме отмечалась зона затемнения вокруг пластинчатого имплантата (рис. 8-32, а, б).

Рис. 8-32. Внутриротовая фотография, вид с вестибулярной стороны (а); ортопантомограмма, определяется пластиночный имплантат в области верхней челюсти слева (б); вид послеоперационной раны после удаления имплантата (в); забор соединительнотканного трансплантата на ножке (г); вид удаленного имплантата с коронками (д); послеоперационная рана ушита узловыми швами (е)

После снятия супраструктуры, отслаивания слизисто-надкостничного лоскута приступали к препарированию костной ткани вокруг имплантата пьезохирургическими инструментами с максимальным орошением во избежание перегрева кости. Препарирование производили в тесном контакте с поверхностью имплантата. Затем прямой тонкий элеватор устанавливали между поверхностью имплантата и костью, вывихивающими движениями смещали имплантат с места, далее на пришеечную часть имплантата накладывали щипцы, люксацией удаляли имплантат (рис. 8-32, д). В результате удаления имплантата было получено ороантральное сообщение, которое закрыли соединительнотканным трансплантатом с нёба на ножке, а сверху перекрыли лоскутом (рис. 8-32, в, г). Послеоперационная рана была ушита узловыми швами (рис. 8-32, е).

Пациенту назначили прием антибиотиков в течение 5 дней и обезболивающих препаратов по мере необходимости. Пациенту рекомендовали в области раны осторожно использовать мягкую зубную щетку и обрабатывать рану раствором хлоргексидина.

Алгоритм удаления имплантата такой же, как и при использовании высокоскоростных боров, но применение ультразвуковых насадок, по данным различных авторов, менее травматично.

Элеватор–щипцы

В отделение клинической и экспериментальной имплантологии ЦНИИСиЧЛХ обратился пациент 48 лет с жалобами на кровоточивость десны и гнойное отделяемое из области дентального имплантата на верхней челюсти справа. Общее состояние удовлетворительное, сопутствующих заболеваний нет, курит 15–20 сигарет в сутки, гигиена полости рта удовлетворительная. Три года назад было проведено имплантологическое лечение для замещения зуба 1.6, отсутствующего по причине осложненного кариеса.

Клинически наблюдалось воспаление десны с вестибулярной стороны имплантата 1.6. Жалобы на боль в области имплантата отсутствовали. При зондировании вокруг имплантата выявлен глубокий карман (3 мм мезиально, 3 мм вестибулярно, 3 мм дистально, 2 мм нёбно), отмечались кровоточивость и гнойное отделяемое. Цементная фиксация коронки. Подвижность имплантата 2-й степени.

На рентгенограмме отмечалась костная атрофия в области имплантата на 1/3 длины имплантата.

После анестезии приступили к удалению имплантата вместе с коронкой. Прямой тонкий элеватор устанавливали между поверхностью имплантата и костью, вывихивающими движениями раскачивали имплантат, далее на пришеечную часть имплантата накладывали щипцы, люксацией и ротацией удаляли имплантат.

Пациенту назначили прием антибиотиков в течение 5 дней и обезболивающих препаратов по мере необходимости.

Костный трепан

Пациент, 33 года, направлен врачом-ортопедом. Общее состояние удовлетворительное, курит до 10 сигарет в сутки, гигиена полости рта удовлетворительная. Около года назад было проведено имплантологическое лечение для замещения зуба 2.1, отсутствующего по причине осложненного кариеса.

Клинически определялось нёбное положение имплантата (рис. 8-33, в), что не позволило провести ортопедическое лечение. Жалобы на боль в области имплантата отсутствовали.

Рис. 8-33. Панорамная рентгенограмма при первом обследовании в отделении (а); внутриротовая фотография, вид с вестибулярной стороны. Исходная ситуация (б); визуализируется неправильное положение имплантата (в, г); вид области операции после удаления имплантата (д); костные трепаны (е); удаленный имплантат (ж); аутокостный блок фиксирован двумя винтами (з); костный трансплантат перекрыт PRP и биорезорбируемой мембраной (и); послеоперационная рана ушита узловыми швами (к)

Рентгенологически отмечалась резорбция кости на 1/3 длины имплантата.

После снятия формирователя десны, отслаивания слизисто-надкостничного лоскута определялась резорбция костной ткани вокруг имплантата на 2 мм. Приступили к подбору диаметра трепана, внутренний диаметр которого должен соответствовать или быть чуть больше диаметра имплантата (рис. 8-33, е). Костный трепан устанавливали поверх имплантата до соприкосновения с костью. Работали на скорости 800–900 об./мин, с легким давлением на кость и максимальным орошением. При этом постоянно контролировали уровень погружения за счет меток на самом трепане. Затем прямой тонкий элеватор устанавливали между поверхностью имплантата и костью, надламывали место соединения имплантата с костью и извлекали имплантат. Далее производили забор аутокостного блока из области наружной косой линии нижней челюсти справа, который адаптировали к вестибулярной поверхности альвеолярного отростка области 2.1.

Послеоперационная рана наружной косой линии нижней челюсти справа наглухо ушивалась. Затем блок установили с вестибулярной стороны на место удаленного имплантата 2.1, фиксировали двумя винтами (рис. 8-33, з), медиально и дистально, чем исключили подвижность костного трансплантата. На область дефекта также укладывался костный материал, который перекрывался биорезорбируемой мембраной и PRP (рис. 8-33, и). Мобилизовали лоскут, послеоперационная рана была ушита узловыми швами (рис. 8-33, к).

Пациенту назначили прием антибиотиков в течение 7 дней и обезболивающих препаратов, рекомендовали в области раны осторожно использовать мягкую зубную щетку и обрабатывать рану раствором хлоргексидина.

Костным трепаном не рекомендуется удалять имплантаты конической формы, так как происходит избыточное повреждение костной ткани.

В некоторых системах имплантатов предусмотрено расширение пришеечной области (Shtraumann, ASTRA NECH), если этого не учесть, то происходит повреждение избыточного объема костной ткани. При этом необходимо циркулярное препарирование пришеечной области имплантата, только после этого можно приступать к использованию трепанов для удаления имплантата.

Инструменты с обратным усилием

Пациент, 35 лет, обратился в отделение клинической и экспериментальной имплантологии ЦНИИСиЧЛХ с жалобами на боль в области верхней челюсти справа. Боль, появившаяся после установки формирователей десны, не купировалась приемом обезболивающих препаратов. Общее состояние удовлетворительное, сопутствующих заболеваний нет, не курит, гигиена полости рта удовлетворительная. Около 8 мес назад была произведена операция синус-лифтинга с одномоментной внутрикостной имплантацией в области зубов 1.6, 1.7, отсутствующих по причине осложненного кариеса (рис. 8-34, а–д).

Рис. 8-34. Внутриротовая фотография, вид с вестибулярной стороны (а); оголение пришеечной части имплантатов (б, в); инструмент с обратным усилием и удаленные имплантаты (г); сближающие швы, послеоперационная рана заживает вторичным натяжением (д); инструменты с обратным усилием (е– и); рентгенологическая картина до удаления имплантатов (к–м); рентгенологическая картина после удаления имплантатов (н); через 1 год после повторного синус-лифинга и имплантации (о, п)

Клинически отсутствовали признаки воспаления в области имплантатов. Определялось вестибулярное положение имплантатов, перкуссия болезненна. Рентгенологически определялся недостаточный объем костной ткани, имплантаты частично в пазухе (рис. 8-34, к–м). Было запланировано удаление имплантатов 1.6, 1.7 с отсроченной костной пластикой и дентальной имплантацией.

Набор инструментов с обратным усилием для удаления несостоятельных имплантатов состоит из четырех компонентов: динамометрический ключ с максимальным торком 450 Н/см (рис. 8-34, и), винт с обратной резьбой (рис. 8-34, з), ручной ключ (рис. 8-34, ж), собственно само приспособление с обратным торком для удаления имплантата (рис. 8-34, е).

- При помощи ручного ключа (см. рис. 8-34, ж) в тело имплантата устанавливали винт с обратной резьбой (см. рис. 8-34, з) по часовой стрелке с торком 80 Н/см.

- На винт фиксировали собственно сам инструмент для удаления имплантата против часовой стрелки (см. рис. 8-34, е).

- При помощи динамометрического ключа (см. рис. 8-34, и) против часовой стрелки извлекли несостоятельные имплантаты с усилием 200 Н/см.

Максимально допустимое усилие динамометрического ключа — 250 Н/см. В случае невозможности выкрутить имплантат с усилием 250 Н/см допускается циркулярное препарирование костной ткани, не более 1–2 мм в высоту.

Из анализа динамики клинических проявлений в послеоперационный период вытекает, что на 3-и сутки после вмешательства в группе пациентов с использованием инструментов с обратным усилием воспалительные симптомы отсутствовали по сравнению с остальными.

Анализируя полученные результаты пациентов, можно сделать вывод, что в послеоперационный период у пациентов, которым проводилось удаление имплантатов инструментами с обратным усилием, послеоперационный отек практически отсутствовал, болевые ощущения в этой группе были незначительными (1 балл согласно визуально-аналоговой шкале). Послеоперационная гематома ни у кого не отмечалась. И наоборот, в группе пациентов, которым проводилось удаление имплантатов такими методами, как бор-элеватор-щипцы, пьезоэлеватор-щипцы, элеватор-щипцы, костный трепан, наблюдался значительный послеоперационный отек, болевые ощущения были значительными (4–7 баллов согласно визуально-аналоговой шкале), в трех случаях отмечалась посттравматическая гематома и в одном — парестезия в области нижней губы.

Все это объясняется тем, что при удалении имплантатов инструментами с обратным усилием отсутствует необходимость проводить разрез и откидывать полнослойный лоскут, препарировать кость, тем самым удается сохранить объем тканей и сократить сроки эпителизации и регенерации раны.

Все пять методов удаления имплантатов продемонстрировали свою эффективность. Есть ряд требований, которым должны отвечать методы удаления имплантатов: эффективность, предсказуемость, низкая степень травмирования окружающих тканей, минимальный риск развития осложнений.

Бор–элеватор–щипцы и пьезохирургический аппарат — элеватор–щипцы — это классические, универсальные способы удаления имплантатов, которые могут использоваться во всех клинических случаях. Несмотря на свою эффективность и предсказуемость, один из основных недостатков этих способов — необходимость откидывания лоскута и препарирования костной ткани. Есть также риск перегрева кости, который вызывает гибель остеоцитов, денатурацию белков.

Метод, при котором применяются трепаны, несмотря на простоту, является непредсказуемым. При использовании костных трепанов происходит избыточное повреждение костной ткани. При данном методе присутствует высокий риск развития осложнений, перегрева кости, повреждения анатомических образований (верхнечелюстной синус, ментальное отверстие, нижнечелюстной канал, резцовый канал) и соседних зубов.

Элеватор-щипцы используются редко, только в случаях удаления пластиночных имплантатов и имплантатов с подвижностью 2–3-й степени.

Метод удаления имплантатов инструментами с обратным усилием является более щадящим и безопасным. Данный метод по сравнению с другими оказывает атравматичное действие на края костной и мягких тканей, тем самым снижая тяжесть и сроки послеоперационной реабилитации пациентов, обеспечивая более высокий темп репарации в области вмешательства. Несмотря на всю простоту и эффективность, есть некоторые ограничения в его использовании (повреждение внутренней резьбы имплантата, перелом винта в имплантате). Данный набор инструментов подходит для большинства систем имплантатов, но не для всех.

Приоритетной является методика, при которой для удаления имплантатов используют инструменты с обратным усилием, в случае невозможности их применения прибегают к другим методам удаления имплантатов.

### Список литературы

1. Ten Bruggenkate C.M., Sutter F., Schroeder A., Oosterbeek H.S. Explantation procedure in the F- type and Bonefit ITI implant system // Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 1991. Vol. 20. P. 155–158.

2. Covani U., Barone A., Cornelini R., Crespi R. Clinical outcome of implants placed immediately after implant removal // J. Periodontol. 2006. Vol. 77. P. 722–727.

3. Covani U., Marconcini S., Crespi R., Barone A. Immediate implant placement after removal of a failed implant: a clinical and histological case report // J. Oral Implantol. 2009. Vol. 35. P. 189–195.

4. Froum S., Yamanaka T., Cho S.C., Kelly R. et al. Techniques to remove a failed integrated implant // Compend. Contin. Educ. Dent. 2011. Vol. 32. N. 7. P. 22–30.

5. Anitua E. A New Approach for Treating Peri-Implantitis: Reversibility of Osseointegration // Dent. Today. 2016. Vol. 35. N. 2. P. 130–131.

6. Stuart J. Froum. Implant complications: scope of the problem Wiley, 2015.

7. Rosenberg E.C., Cho S.C., Elian N. et al. A comparison of characteristics of implant failure and survival in periodontally compromised and periodontally healthy patients: a clinical report // Int. J. Oral Maxillofac. Implants. 2004. Vol. 19. N. 6. P. 873–879.

8. Weng D., Jacobson Z., Tarnow D. et al. A prospective multicenter clinical trial of 3i machined- surface implants: results after 6 years of follow-up // Int. J. Oral Maxillofac. Implants. 2003. Vol. 18. N. 3. P. 417–423.

9. Schwartz-Arad D., Laviv A., Levin L. Failure causes, timing, and cluster behavior: an 8-year study of dental implants // Implant Dent. 2008. Vol. 17. N. 2. P. 200–207.

10. Scarano A., Iezzi G., Perrotti V. et al. Ultrasonic Versus Drills Implant Site Preparation: A Histologic Analysis in Bovine Ribs // J. Craniofac. Surg. 2014. Vol. 25. N. 3. P. 814–817.

11. Аванесян Р.А., Сирак С.В., Ходжаян А.Б. и др. Социологические аспекты диагностики и профилактики осложнений дентальной имплантации (по данным анкетирования врачей- стоматологов) // Фундаментальные исследования. 2013. № 7. С. 495–499.

12. Бадалян В.А. Малоинвазивные технологии дентальной имплантации: патогенетическое обоснование и оценка клинической, экономической и эргономической эффективности внедрения в стоматологическую практику: автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2014. 47 с.

## Глава 9. Ортопедическая реабилитация пациентов с применением метода дентальной имплантации

### 9.1. Ортопедический подготовительный этап перед операцией имплантации. Планирование операции имплантации и изготовление хирургического шаблона

Котик М.С.

Гарантией успешного лечения пациента является составление комплексного плана и определение последовательности медицинских манипуляций. Врач — стоматолог-ортопед является одним из первых специалистов, который проводит консультацию и составляет развернутый план реабилитации пациента. Протезирование — заключительный этап лечения, после завершения которого врач — стоматолог-ортопед несет ответственность и разделяет все риски ранее проведенных манипуляций. Ортопедическое лечение пациентов с использованием дентальных имплантатов должно сопровождаться планированием операции имплантации. Изготовление навигационного шаблона является обязательным подготовительным этапом перед хирургическими манипуляциями.

Хирургический шаблон — это медицинское изделие, похожее на капу или съемный протез, которое устанавливается во рту пациента во время проведения операции имплантации (рис. 9-1, а–в).

Рис. 9-1. Примеры хирургических шаблонов (а–в)

В зависимости от способа фиксации хирургические шаблоны могут быть:

- с опорой на костную ткань (накостный);

- с опорой на зубы;

- с опорой на зубы и слизистую оболочку;

- с опорой на слизистую оболочку.

Самым надежным и точным по позиционированию является накостный хирургический шаблон, но он же является и самым травматичным по способу использования: в момент проведения операции необходимо провести отслаивание слизисто-надкостничного лоскута для точного позиционирования хирургического шаблона. При этом расширяются площадь поврежденных тканей и объем проводимых хирургических вмешательств, что, соответственно, увеличивает травму от оперативного вмешательства и продлевает сроки реабилитации пациента. Подобные хирургические шаблоны широко используются челюстно-лицевыми хирургами при проведении реконструкции верхней и нижней челюстей, удалении новообразований, в ортогнатической хирургии.

При полном отсутствии зубов используют навигационный хирургический шаблон с опорой на слизистую оболочку по типу полного съемного протеза. Перед непосредственным хирургическим вмешательством подобный шаблон фиксируют к альвеолярному гребню специальными пинами с целью жесткой стабилизации шаблона в полости рта во время операции. Расположение и направление фиксирующих пинов определяется на этапе виртуальной расстановки имплантатов на компьютере.

В амбулаторной практике наиболее часто используется хирургический шаблон с опорой на зубы и слизистую оболочку. При этом опорой являются зубы, ограничивающие дефект, и слизистая оболочка альвеолярного отростка в области адентии. Подобный тип фиксации обеспечивает точное прилегание и стабилизацию шаблона во время проведения хирургических манипуляций.

В случае запланированной одномоментной нагрузки устанавливаемого имплантата временной коронкой в день операции, использование навигационного шаблона позволяет проводить установку имплантатов без проведения разреза и отслаивания слизисто-надкостничного лоскута. При этом по навигационному шаблону мукотомом удаляется фрагмент слизистой непосредственно над тем участком костной ткани, где будут проводиться сверление и установка имплантата. Таким образом минимизируется операционная травма тканей и исключается необходимость наложения швов.

В случае проведения двухэтапной имплантации с использованием хирургического шаблона, когда установленный имплантат ушивается, изготовленный ранее навигационный шаблон используется повторно на этапе раскрытия имплантата. Позиция имплантата определена направляющей втулкой, поэтому в день раскрытия имплантата повторно накладывается хирургический шаблон и через направляющую втулку мукотомом убирается фрагмент слизистой точно над установленным ранее имплантатом. При этом у хирурга нет необходимости «искать» установленный имплантат и проводить травматичные разрезы с последующим наложением швов.

Таким образом, преимуществами использования хирургического шаблона в практике врачей- ортопедов и хирургов являются:

- заранее спланирована точная локализация имплантата (положение, наклон, глубина погружения имплантата, расстояние между соседними имплантатами и зубами);

- заранее выбраны и согласованы ортопедом и хирургом оптимальные диаметр и длина имплантата;

- минимизирован человеческий фактор во время проведения хирургической операции;

- минимальная травма во время хирургического вмешательства;

- профилактика осложнений во время и после операции;

- сокращение времени операции;

- точная посадка заранее изготовленной временной ортопедической конструкции при проведении одномоментной нагрузки имплантата в день операции;

- быстрая реабилитация пациента;

- корректное расположение шахты винта будущей ортопедической конструкции.

Этапы планирования операции имплантации

1. Первичная консультация (ортопед, хирург-имплантолог). Во время проведения первичной консультации выясняются основные жалобы и пожелания пациента, объем терапевтической и хирургической подготовки перед протезированием, определяются будущая ортопедическая конструкция и способ ее фиксации. Составляется поэтапный план лечения. Пациент направляется на дополнительные обследования.

2. Проведение КТ. Перед изготовлением хирургического навигационного шаблона необходимо получить актуальную КТ. Для грамотного планирования исследование должно включать область антагонистов предстоящей имплантации. Полученное исследование должно быть хорошего качества в многофайловом dicom-формате.

Имеются особенности проведения КТ-исследования в зависимости от клинической ситуации.

А. У пациента имеется включенный или концевой дефект. При этом в области дефекта отсутствует несъемная конструкция. Обследование рекомендуется проводить со слегка разомкнутыми зубными рядами. При этом следует убедиться, что при размыкании челюстей соотношение антагонистов изменилось незначительно. Особенно это важно, когда у пациента глубокий прикус.

Б. Операция имплантации планируется в области с несъемной ортопедической конструкцией. При этом перед операцией по плану лечения имеющиеся протезы будут сниматься. В таком случае необходимо сначала снять имеющиеся ортопедические конструкции и только потом проводить КТ и получать слепок челюсти для изготовления хирургического шаблона.

В. При планировании операции имплантации у пациентов с частичным отсутствием зубов и нефиксированным прикусом, а также у пациентов с полным отсутствием зубов необходимо проведение дополнительных процедур, так как КТ необходимо проводить в физиологическом, центральном соотношении челюстей. В том случае, если у пациента имеется ранее изготовленный съемный протез, необходимо проверить точность прилегания базиса протеза к протезному ложу и провести перебазировку клиническим или лабораторным методом. Затем на протез нужно зафиксировать шесть-восемь рентгеноконтрастных шариков. В случае если в наличии специальных рентгеноконтрастных шариков нет, можно использовать пакуемый композит или гуттаперчу. При этом рентгеноконтрастные элементы располагают на базисе протеза в хаотичном порядке. После проведенной подготовки протез аккуратно устанавливают в полости рта и проводят КТ в прикусе. При отсутствии у пациента съемного протеза необходимо провести подготовку постановки зубов на воске на жестком базисе. Далее рентгеноконтрастные элементы фиксируют на жестком базисе или погружают в восковой валик, на котором проведена постановка зубов, и проводят КТ в прикусе. В случае полной адентии отсутствуют ориентиры для сопоставления КТ и 3D-изображения беззубой челюсти, поэтому в тот же день дополнительно к полученному КТ необходимо провести отдельно КТ- исследование используемой ортопедической конструкции (протеза, прикусного шаблона) с рентгеноконтрастными шариками.

3. Получение диагностических моделей. Существует два способа получения оттиска челюстей:

   - оттиск слепочной массой с последующим изготовлением гипсовой модели;

   - оптический слепок, получение 3D-изображения внутриротовым сканером.

Классический метод получения отпечатка полости рта — это оттиск слепочной массой (разгружающий или комбинированный). При получении слепка необходимо учитывать состояние зубов: при наличии патологической подвижности необходимо использовать альгинатные слепочные массы. В случае здорового пародонта предпочтительно получение двухслойного двухэтапного оттиска А-силиконовым слепочным материалом. Необходимо помнить о возможных объемных погрешностях в результате усадки слепочного материала и гипсовой модели, поэтому важно соблюдать протокол замешивания массы и время изготовления гипсовой модели. На практике для изготовления хирургического шаблона лучше использовать А-силиконовый материал и получать двухслойный двухэтапный слепок.

Для изготовления хирургического шаблона наиболее быстрый, точный и удобный метод получения отображения клинической ситуации в полости рта — это проведение внутриротового 3D- сканирования. Процедура занимает не более 5 мин. Изображение сохраняется в виде файла и сразу готово к использованию.

4. Изготовление хирургического шаблона. В специализированной программе обозначают область, где планируется установка имплантатов (рис. 9-2).

Рис. 9-2. Обозначение области имплантации в программе для изготовления хирургического шаблона

Для изготовления хирургического шаблона в программу загружаются КТ (в формате dicom) и отображение клинической ситуации (рис. 9-3).

Рис. 9-3. Компьютерная томография пациентки, загруженная в программу для планирования операции имплантации и изготовления хирургического шаблона

В том случае, если был получен классический слепок, гипсовую модель сканируют и полученный скан загружают в программу. При проведении внутриротового сканирования имеется готовый файл в формате STL, который загружается в программу. Далее по точкам-ориентирам происходит сопоставление исходных данных (рис. 9-4).

Рис. 9-4. Сопоставление компьютерной томографии и 3D-изображения по точкам

Следом производят моделирование коронок и расстановку имплантатов (ориентиром служат противоположная челюсть и зубы-антагонисты).

В компьютерной программе оцениваются клинические и рентгенологические условия для предстоящей операции. Расстановка оптимальных по размеру имплантатов проводится с учетом анатомических особенностей, клинических данных (рис. 9-5) и данных КТ (рис. 9-6).

Рис. 9-5. Положение имплантатов относительно смоделированных коронок
Рис. 9-6. Срез компьютерной томографии в программе при виртуальной расстановке имплантатов

Полученный проект расстановки имплантатов должен быть согласован и утвержден лечащими врачами — хирургом-имплантологом и ортопедом.

Моделирование базиса хирургического шаблона производится зубным техником путем обозначения границ будущего шаблона (рис. 9-7).

Рис. 9-7. Смоделированный хирургический шаблон

Готовый файл передается на специальное оборудование. Изготовление хирургического шаблона происходит на 3D-принтере или фрезерном станке.

Далее в предусмотренные отверстия вклеивают направляющие втулки, и хирургический шаблон готов к использованию (рис. 9-8, 9-9).

Рис. 9-8. Изготовленный хирургический шаблон, вид снаружи и изнутри
Рис. 9-9. Хирургический шаблон на гипсовой модели

В зависимости от задачи втулки хирургического шаблона бывают для пилотного сверла и для полного протокола сверления.

Важным моментом при моделировании и изготовлении хирургического шаблона является наличие так называемых смотровых (проверочных) окон. Смотровое окно хирургического шаблона представляет собой округлое или квадратное сквозное отверстие. Оно позволяет контролировать точность посадки хирургического шаблона в полости рта во время проведения операции (рис. 9-10, 9-11).

Рис. 9-10. Смотровое окно хирургического шаблона, установленного на гипсовой модели
Рис. 9-11. Смотровое окно хирургического шаблона, вид в полости рта

5. Завершающий этап. Припасовка готового шаблона в полости рта производится врачом- ортопедом заранее, до операции. Во время примерки врач проверяет точность посадки, плотность прилегания и отсутствие баланса хирургического шаблона в полости рта.

Предварительное планирование операции имплантации и использование хирургических шаблонов способствуют повышению уровня и качества оказания медицинской помощи пациентам.

### 9.2. Одномоментная с удалением зуба дентальная имплантация с непосредственной нагрузкой. Непосредственная нагрузка при трансгингивальной имплантации. Индивидуальное формирование десны

Лосев Ф.Ф., Лосев В.Ф.

Задачи

1. Показать, что применение метода ранней нагрузки на имплантаты сокращает количество оперативных вмешательств для пациента.

2. Показать, что применение метода ранней нагрузки на имплантаты позволяет максимально сохранить альвеолярную кость по высоте и ширине, а также сохранить слизистую оболочку и сосочки.

3. Показать, что применение метода ранней нагрузки на имплантаты позволяет существенно сократить сроки реабилитации пациентов.

4. Показать, что применение метода ранней нагрузки на имплантаты позволяет пациентам не испытывать функциональные и эстетические неудобства.

5. Показать, что применение метода ранней нагрузки на имплантаты предотвращает смещение зубов.

6. Показать, что применение метода ранней нагрузки на имплантаты облегчает пациентам адаптацию к постоянному протезу.

Технология имплантации зубов является методом, позволяющим заменить как отдельный зуб, так и полностью зубной ряд, и сегодня это целая самостоятельная, стремительно развивающаяся отрасль в стоматологии. Восстановление потерянных зубов в функциональном и эстетическом аспекте с использованием зубных имплантатов является отработанным методом, позволяющим пациентам на долгие годы забыть о проблемах жевания и улыбки (рис. 9-12). В настоящее время существует серьезная конкуренция между врачами-стоматологами по предложению ими различных систем имплантатов, а также различных методов их установки [5].

Рис. 9-12. Ортопантомограмма (а) и фото (б) через год после протезирования коронками с каркасами на основе диоксида циркония с опорами на дентальные имплантаты и зубы

Как правило, основная часть нуждающихся в зубной имплантации пациентов хорошо осведомлена о самой методике зубной имплантации и сроках «приживления» имплантатов для последующего зубного протезирования [9].

Современные требования к лечению пациентов с применением методов дентальной имплантации диктуют использование временных протезов практически на всех этапах, начиная с момента удаления зубов, периода остеоинтеграции и вплоть до изготовления постоянных протезов, да и сами пациенты демонстрируют высокую мотивацию к лечению с применением зубных имплантатов и временных коронок на них [7], поскольку обеспечивается [1]:

- 1) минимальное количество оперативных вмешательств;

- 2) максимально комфортный период интеграции зубных имплантатов и протезирования.

Минимальное количество оперативных вмешательств возможно при условии непосредственного изготовления временных коронок после установки зубных имплантатов (после удаления зубов, установки имплантатов в области отсутствующих зубов) и трансгингивальной операции имплантации, так как при данных методах зубной имплантации отсутствует этап раскрытия имплантатов [2] (рис. 9-13).

Рис. 9-13. Удаление зуба 2.1 (а), установка зубного имплантата (б), фиксация (в) и подготовка ключа- переходника (г) в качестве временного абатмента для коронки с трансокклюзионной фиксацией в день операции, 2004 г.

Через 4–5 мес после операции удаления зуба с одномоментной установкой имплантата изготавливаются постоянный абатмент и постоянная цементируемая коронка (рис. 9-14).

Рис. 9-14. Замена через 19 дней после одномоментной имплантации 2.1 коронки с трансокклюзионной фиксацией на цементируемую на временный цемент (а–в)

Соответственно, чтобы период интеграции зубных имплантатов и протезирования прошел максимально комфортно для пациента, изготовление временных коронок просто необходимо [3].

В чем преимущество данного метода [8]:

- 1) он защищает мягкие ткани зуба в период интеграции имплантатов и предупреждает атрофию мягких тканей;

- 2) минимизирует атрофию твердых тканей;

- 3) формируется десневой контур, ровные края мукозы (десны);

- 4) сохраняет жевательную функцию;

- 5) предотвращает смещение зубов;

- 6) облегчает период адаптации к постоянным протезам;

- 7) временные коронки отвечают за психологический комфорт пациента, решают функциональную и эстетическую задачу.

Клинический случай № 1 (рис. 9-15 - 9-18)

Рис. 9-15. Культевая вкладка на фронтальную группу зубов показана только при «циркулярном перекрытии» коронкой минимум 1,5 мм в глубину от уступа отпрепарированного зуба. При меньшем перекрытии штифт часто перегружает корень, что приводит к трещине зуба [6]
Рис. 9-16. Трещина корня 1.2, так как не было «циркулярного перекрытия» коронкой 1,5 мм минимум в глубину от уступа отпрепарированного зуба
Рис. 9-17. Удален корень зуба 1.2, установлен винтовой цилиндрический имплантат в области удаленного зуба 1.2, откручен ключ-переходник
Рис. 9-18. Установленный винтовой цилиндрический имплантат в области удаленного 1.2

Временные коронки на имплантаты изготавливаются двумя методами: прямым и лабораторным.

При прямом методе изготовления врач снимает оттиск зубного ряда, заливает пластмассу в силиконовую форму. Накладывает массу на имплантат. После затвердевания коронка крепко фиксируется на имплантате (рис. 9-19 - 9-28). Для изготовления коронки непрямым методом снимают оттиски зубных рядов и отправляют их в лабораторию. Зубной техник изготавливает временную коронку методом литья или прессования. Иногда в качестве каркаса используют металл. Металлопластмассовые коронки прочнее, более плотные, меньше накапливают налет, не пропускают бактерии.

Рис. 9-19. В имплантат 1.2 установлен стандартный временный пластиковый из полиэфирэфиркетона абатмент (зафиксирован винтом), сделаны метки с целью его препаровки
Рис. 9-20. Временный пластиковый из полиэфирэфиркетона абатмент установлен в специальный держатель с аналогом имплантата (зафиксирован винтом), произведена его препаровка
Рис. 9-21. Временный пластиковый абатмент из полиэфирэфиркетона обработан дезинфекционными растворами и спиртом
Рис. 9-22. менный пластиковый из полиэфирэфиркетона абатмент установлен в имплантат (зафиксирован винтом), произведена его финальная допрепаровка в полости рта
Рис. 9-23. Временный пластиковый из полиэфирэфиркетона абатмент установлен в имплантат, зафиксирован винтом
Рис. 9-24. Произведена припасовка и перебазировка временной пластмассовой коронки 1.2, изготовленной заранее в зуботехнической лаборатории
Рис. 9-25. Обработка временной пластмассовой коронки 1.2
Рис. 9-26. Полировка временной пластмассовой коронки 1.2
Рис. 9-27. Припасовка и фиксация временной пластмассовой коронки 1.2
Рис. 9-28. Временная пластмассовая коронка 1.2 с опорой на пластиковый абатмент зафиксирована на временный цемент

Клинический случай № 2 (рис. 9-29 - 9-44)

Рис. 9-29. Подвижный металлокерамический протез 3.5, 3.4, 3.3; 4.3, 4.5; «отлом» культей 3.5, 3.4, 3.3, 4.3, 4.5
Рис. 9-30. Предварительное моделирование временных пластиковых абатментов 3.5, 3.3, 3.1, 4.1, 4.3, 4.5
Рис. 9-31. Этап 3D-моделирования временных пластиковых абатментов 3.5, 3.3, 3.1, 4.1, 4.3, 4.5
Рис. 9-32. 3D-моделирование временных пластиковых коронок 3.5, 3.3, 3.1; 4.1, 4.3, 4.5
Рис. 9-33. Ортопантомограмма после установки имплантатов в области 3.5, 3.3, 3.1, 4.1, 4.3, 4.5
Рис. 9-34. Временные пластиковые абатменты 3.5, 3.3, 3.1, 4.1, 4.3, 4.5 в полости рта, вид сверху
Рис. 9-35. Временные пластиковые абатменты 3.5, 3.3, 3.1, 4.1, 4.3, 4.5 в полости рта, вид с вестибулярной стороны
Рис. 9-36. Временный пластиковый протез 3.5, 3.3, 3.1; 4.1, 4.3, 4.5 припасован, произведена его перебазировка и фиксация на временный цемент. Мы видим несовпадение установки имплантатов, но сделаны промывные промежутки для гигиены
Рис. 9-37. Через 3 мес после установки имплантатов снят временный протез, установлены слепочные трансферы 3.5, 3.3, 3.1, 4.1, 4.3, 4.5 для индивидуальной открытой ложки и соединены беззольной пластмассой
Рис. 9-38. Индивидуальная открытая ложка, отверстия закрыты ортодонтическим воском
Рис. 9-39. Предварительное нанесение уточняющего слоя силиконовой слепочной массы
Рис. 9-40. Нанесение базового и уточняющего слоев слепочной массы на индивидуальную ложку
Рис. 9-41. Снятие слепка индивидуальной открытой ложкой, винты хорошо просматриваются через ортодонтический воск. Винты выкручиваются, и слепок выводится из полости рта
Рис. 9-42. Изготовлены индивидуальные титановые абатменты 3.5, 3.3, 3.1, 4.1, 4.3, 4.5, зафиксированы винты крепления, шахты винтов крепления закрыты гуттаперчей
Рис. 9-43. Индивидуальные титановые абатменты 3.5, 3.3, 3.1, 4.1, 4.3, 4.5, вид с вестибулярной стороны
Рис. 9-44. Постоянно зафиксированные в полости рта коронки на каркасах из диоксида циркония

Клинический случай № 3 (рис. 9-45 - 9-55)

Рис. 9-45. На ортопантомограмме гранулемы зубов в области 1.7, 1.6, 2.6. Отсутствие зубов 1.5, 1.4, 1.2, 1.1, 2.4, 2.5, 2.7. Кариес корня 2.1. Пациент не желает быть без зубов ни одного дня и категорически отказывается пользоваться съемными протезами

Рекомендовано установить имплантаты в области 1.5, 1.4, 1.2, 1.1, 2.1, 2.4, 2.5 (с одномоментным удалением зуба 2.1), а также удалить зубы 1.7, 1.6, 2.6 с отложенной на 4 мес операцией имплантации.

Рис. 9-46. Удаление зуба 2.1
Рис. 9-47. Формирование ложа имплантатов при помощи хирургического шаблона
Рис. 9-48. Установка имплантатов в области 1.5, 1.4, 1.2, 1.1, 2.1, 2.4, 2.5
Рис. 9-49. Установленные имплантаты в области 1.5, 1.4, 1.2, 1.1, 2.1, 2.4, 2.5. Вид в полости рта с установленными ключами-переходниками
Рис. 9-50. Ортопантомограмма с установленными имплантатами в области 1.5, 1.4, 1.2, 1.1, 2.1, 2.4, 2.5
Рис. 9-51. Установленные индивидуальные пластиковые абатменты 1.5, 1.4, 1.2, 1.1, 2.1, 2.4, 2.5
Рис. 9-52. Установленные и зафиксированные на временный цемент сроком на 4 мес пластмассовые коронки 1.5, 1.4, 1.3, 1.2, 1.1, 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5, изготовленные заранее лабораторным методом
Рис. 9-53. Ортопантомограмма с установленными через 4 мес имплантатами в области 1.7, 1.6, 2.6, 2.7
Рис. 9-54. Зафиксированные на постоянный цемент коронки на каркасах из диоксида циркония. Вид жевательной поверхности
Рис. 9-55. Зафиксированные на постоянный цемент коронки на каркасах из диоксида циркония. Вид вестибулярной поверхности

Клинический случай № 4

Пациент с диагнозом «адентия (первичная) верхней и нижней челюстей» (в области 1.8, 1.5, 1.4, 1.2, 2.2, 2.4, 2.5, 2.8, 3.8, 3.7, 3.6, 3.5, 3.4, 3.2, 3.1, 4.1, 4.4, 4.5, 4.6, 4.7, 4.8).

Пациенты с первичным отсутствием зубов обычно очень «трепетно» относятся к оставшимся зубам, поэтому в указанном случае пациент категорически отказался от удаления каких-либо зубов, и по просьбе пациента первым этапом была имплантация на нижней челюсти с ранней нагрузкой на имплантаты (рис. 9-56 - 9-64) [4].

Рис. 9-56. Ортопантомограмма пациента с первичным отсутствием зубов на верхней и нижней челюстях
Рис. 9-57. Имеющиеся на нижней челюсти зубы 3.3, 4.2, 4.3
Рис. 9-58. 3D-расстановка имплантатов на нижней челюсти для изготовления хирургического шаблона (3D-планирование операции имплантации)
Рис. 9-59. Внешний вид изготовленного хирургического шаблона на нижнюю челюсть
Рис. 9-60. Поэтапное формирование специальными фрезами лож для имплантатов с применением хирургического шаблона и установленные временные титановые абатменты
Рис. 9-61. Установленные временные титановые абатменты
Рис. 9-62. Компьютерная томография после операции имплантации, запланированное и фактическое расположение имплантатов. Имплантаты, установленные в области нижнечелюстного нерва, прилегают к нижнечелюстному каналу
Рис. 9-63. Этап изготовления временных пластмассовых коронок на установленные имплантаты в день операции
Рис. 9-64. Внешний вид постоянных цельнокерамических ортопедических конструкций на имплантатах через 4 мес после операции имплантации

Клинический случай № 5 (рис. 9-65 - 9-69)

Рис. 9-65. Одномоментная с удалением зуба 3.1 операция имплантации. Укладка «Колапол КП-3»
Рис. 9-66. Вид слизистой оболочки в области имплантата 3.1 через 4 дня после операции имплантации
Рис. 9-67. Вид слизистой оболочки в области имплантата 3.1 через 1 год после операции имплантации
Рис. 9-68. Эстетический вид цельнокерамических одиночных коронок и виниров через 12 лет после операции имплантации
Рис. 9-69. Ортопантомограмма (а) и сагиттальный срез (б) в области 3.1 через 18 лет после одномоментной с удалением зуба имплантации в области 3.1

Выводы

1. Применение метода ранней нагрузки на имплантаты сокращает количество оперативных вмешательств для пациента.

2. Применение метода ранней нагрузки на имплантаты позволяет максимально сохранить:

   - а) альвеолярную кость по высоте и ширине (см. рис. 9-69);

   - б) слизистую оболочку и десневые сосочки (см. рис. 9-68).

3. Применение метода ранней нагрузки на имплантаты предотвращает смещение зубов.

4. Применение метода ранней нагрузки на имплантаты позволяет максимально прогнозируемо добиваться желаемого эстетического результата.

5. Применение метода ранней нагрузки на имплантаты позволяет существенно сократить сроки реабилитации пациентов.

6. Применение метода ранней нагрузки на имплантаты позволяет пациентам не испытывать функциональные и эстетические неудобства.

7. Применение метода ранней нагрузки на имплантаты облегчает пациентам адаптацию к постоянным протезам.

### Список литературы

1. Мушеев И.У. Клиническое обоснование одномоментной нагрузки внутрикостных имплантатов на верхней челюсти // Проблемы стоматологии. 2008. № 1. С. 63–69.

2. Путь В.А., Харалампос М., Ильичев Е.А. Немедленная имплантация, интраоперационное непосредственное протезирование — основной фактор успеха при стоматологической имплантат-протезной реабилитации пациентов // Главный врач юга России. 2019. № 3 (67). С. 32–37.

3. Ходес К.И., Михальченко А.В., Бахарева Е.Г., Наумова В.Н. Результаты дентальной имплантации с немедленной нагрузкой // Волгоградский научно-медицинский журнал. 2016. № 3.С. 35–37.

4. Жолудев С.Е., Жолудев Д.С., Нерсесян П.М. Использование индивидуального абатмента авторской конструкции как формирователя десны при имплантации с немедленной нагрузкой // Проблемы стоматологии. 2017. Т. 13. № 1. С. 104–108.

5. Батов Р.В. Одноэтапная имплантация с немедленной нагрузкой как достойная замена классической двухэтапной методике // Международный студенческий вестник. 2019. № 5–2.

6. Сорокин Е.А., Юдочкин А.Ю., Александрова М.А. Одномоментная имплантация и немедленная нагрузка в мягкой кости (D3, D4) // Бюллетень медицинских интернет-конференций (ISSN 2224– 6150). 2019. Т. 9. № 7.

7. Мельник C.В., Кочиеру Г.П. Немедленная имплантация и немедленная функциональная нагрузка на дентальные имплантанты // Бюллетень медицинских интернет-конференций (ISSN 2224-6150). 2015. Т. 5. № 8.

8. Дьякова М.В., Беспалова Н.А., Клочков А.С., Дурново Е.А. Сохранение костного и мягкотканного компонентов альвеолярного гребня при немедленной имплантации в эстетической зоне челюстей в условиях дефицита костной ткани // Современные технологии в медицине. 2020. Т. 12. № 1. С. 57–64.

9. Иванов С.Ю., Мураев А.А., Рукина Е.А., Бунев А.А. Метод непосредственной дентальной имплантации // Современные проблемы науки и образования. 2015. № 5.

### 9.3. Применение индивидуальных формирователей десны при протезировании с опорой на дентальные имплантаты

Воронин А.Н.

Формирование профиля прорезывания десны при протезировании зубов существенно отличается от протезирования с опорой на дентальные имплантаты. При наличии зуба имеется заданный диаметр десневого профиля. А в случае протезирования на дентальных имплантатах есть несоответствие шейки имплантата, которая имеет форму круга, и формы коронковой части, особенно в области боковой группы зубов, что, в свою очередь, и определяет сложность формирования анатомически правильного профиля прорезывания десны.

В клинической практике на втором этапе дентальной имплантации обычно устанавливают стандартный формирователь десны. Такая супраструктура не всегда восстанавливает анатомию мягких тканей в этой области, что может вызвать осложнения при последующем протезировании на дентальных имплантатах (рис. 9-70).

Рис. 9-70. Различие оси установки имплантата от оси окклюзионной нагрузки

При формировании десны стандартным формирователем десны и дальнейшей установке постоянной ортопедической конструкции при явном анатомическом несоответствии десневых профилей возникает снижение уровня кровотока и повышение тонуса периферических сосудов, что приводит к ишемии мягких тканей и рецессии десны в отдаленные сроки наблюдения.

При моделировании и фрезеровании индивидуальных абатментов учитываются анатомическая форма и относительные параметры пришеечной части зубов отдельно для каждого сегмента зубного ряда, в котором установлен имплантат. Исходя из анатомических особенностей зуба, форма придесневой части индивидуального абатмента может иметь форму эллипса во фронтальном участке зубного ряда, форму овала в области премоляров, форму закругленного квадрата или прямоугольника в области моляров верхней и нижней челюсти (рис. 9-71).

Рис. 9-71. Возникновение ишемии десны при изменении оси имплантата с помощью индивидуального абатмента

Появление компьютерных CAD/CAM-технологий и современных стоматологических материалов позволяет учитывать все индивидуальные особенности каждого пациента при моделировании и изготовлении индивидуальных абатментов, а также достичь оптимального эстетического результата при протезировании с использованием дентальных имплантатов. В связи с этим возникает проблема способа формирования десны. Применение индивидуальных формирователей десны позволяет сформировать оптимальный профиль мягких тканей, а следовательно, гарантировать высокий эстетический и функциональный результат ортопедического лечения индивидуально для каждого сегмента зубного ряда.

Использование индивидуального абатмента после формирования контура десны индивидуальным формирователем десны позволяет учесть индивидуальные особенности формы, размер зуба и прилегающих мягких тканей.

Алгоритм использования индивидуального формирователя десны состоит из следующих этапов.

Первый этап — сканирование ротовой полости после остеоинтеграции дентального имплантата, с установленным в шахту дентального имплантата скан-маркером, получение цифровых сканов зубных рядов или снятие традиционных оттисков (рис. 9-72 - 9-74).

Рис. 9-72. Этап проведения внутриротового сканирования
Рис. 9-73. Скан-маркер, установленный в шахту дентального имплантата
Рис. 9-74. Цифровой скан нижней челюсти с установленным скан-маркером

С помощью компьютерной программы ExoCAD проводится моделирование индивидуального формирователя десны с параметрами поддесневой части, соответствующей клинической ситуации и расположению зубов-антагонистов (рис. 9-75, <pic9-76,9-76>>).

Рис. 9-75. Этап моделирования индивидуального формирователя десны с учетом расположения зубов- антагонистов
Рис. 9-76. Смоделирован индивидуальный формирователь десны

После моделирования индивидуального формирователя десны происходит фрезерование на фрезерном аппарате формирователя из полиэфирэфиркетона (PEEK-полимер) с монолитным шестигранником. Также формирователи можно изготовить из полиметилметакрилатной пластмассы, титана (рис. 9-77).

Рис. 9-77. Отфрезерованный индивидуальный формирователь десны из PEEK-полимера в разных проекциях без использования оттисков и гипсовых моделей

После стерилизации индивидуального формирователя десны производят установку формирователя в полость рта. Шахта индивидуального формирователя десны закрывается временным композитным материалом (рис. 9-78).

Рис. 9-78. Индивидуальный формирователь десны из PEEK-полимера установлен в полости рта

Через 3 нед после установки индивидуального формирователя десны происходит формирование тканей десны, соответствующее поддесневой форме будущей постоянной ортопедической конструкции (рис. 9-79).

Рис. 9-79. Контур сформированной десны через 3 нед после установки индивидуального формирователя десны из PEEK-полимера

Через 3 нед после установки индивидуального формирователя десны проводится повторное получение цифрового скана зубного ряда без извлечения индивидуального формирователя десны (рис. 9-80).

Рис. 9-80. Повторное внутриротовое сканирование контура сформированной десны через 3 нед после установки индивидуального формирователя десны

Далее сопоставляется в компьютерной программе цифровая модель зубного ряда с установленным индивидуальным формирователем десны с цифровой моделью зубного ряда с ранее установленным скан-маркером. Оценивается изменение уровня десны в процессе формирования ее контура, проводятся коррекция уровня уступа с учетом изменения объема десны и моделирование постоянной конструкции из диоксида циркония на винтовой фиксации. После фрезерования и синтеризации диоксида циркония производится вклеивание титанового основания (рис. 9-81 - 9-85).

Рис. 9-81. Сопоставление цифровой модели при втором этапе дентальной имплантации и модели после формирования контура десны
Рис. 9-82. Коронка из диоксида циркония с поддесневой формой, идентичной индивидуальному формирователю десны
Рис. 9-83. Прототип будущей цельнокерамической коронки с винтовой системой фиксации на титановом основании
Рис. 9-84. STL-файл реставрации из диоксида циркония перед фрезерованием
Рис. 9-85. Отфрезерованная конструкция из диоксида циркония с вклеенным титановым основанием

Установлена цельноциркониевая коронка с винтовой системой фиксации на дентальный имплантат (рис. 9-86).

Рис. 9-86. Состояние тканей десны после непосредственной установки ортопедической конструкции

Данный алгоритм позволяет учитывать анатомическую форму и относительные параметры пришеечной части естественного зуба отдельно для каждого сегмента зубного ряда, в котором установлен дентальный имплантат, что позволяет сократить время формирования анатомического контура тканей десны в области дентального имплантата и снизить уровень развития осложнений в отдаленные сроки наблюдения.

### 9.4. Цифровая стоматология — залог быстрой и качественной работы на имплантатах

Ремизова А.А.

Совершенно точно можно утверждать, что будущее всей медицины, включая стоматологию, неизбежно будет цифровым. Благодаря передовым цифровым решениям для сканирования оттисков, планирования лечения и цифрового производства то, что когда-то было непомерно дорогостоящим, быстро становится доступным. Новые современные компьютерные программы CAD/CAM продолжают заменять традиционные рабочие процессы и становиться стандартом обслуживания населения. Цифровые решения стали необходимым фактором для любого стоматологического бизнеса, ускоряя процесс производства и делая его высокоточным.

Конечно, может возникнуть вопрос: зачем переходить на цифровой процесс? Высокое качество, точность и быстрота — вот что нужно современному стоматологу. Основные преимущества использования цифровых технологий в стоматологии связаны со стандартами качества, которые продиктованы высокой точностью, постоянной модернизацией производственного процесса и уменьшением трудоемкости. В контексте цифровой стоматологии важным элементом в работе врача становится снижение риска и неопределенностей, обусловленных человеческим фактором, обеспечение более высокой согласованности, точности и аккуратности на каждом этапе рабочего процесса. Цифровое сканирование интраорального оттиска удаляет многие переменные, связанные с традиционным оттиском, предоставляя техникам более точные данные. Стоматологическое программное обеспечение CAD предоставляет визуальные интерфейсы, аналогичные традиционным рабочим процессам, с дополнительными преимуществами, позволяющими автоматизировать определенные этапы, а также легко идентифицировать и исправлять ошибки. Цифровое производственное оборудование, такое как 3D-принтеры или фрезерные станки, предлагает широкий спектр высококачественных пользовательских продуктов и приборов с превосходными характеристиками и повторяемыми результатами. Все это делает стоматологические продукты более подходящими, функциональными и клинически приемлемыми для пациента, с меньшим количеством ошибок и корректировок в процессе изготовления конструкций.

Наиболее важное преимущество цифровых технологий — увеличение удобства и комфорта для пациента. Цифровые технологии улучшают рабочий процесс диагностики и планирования лечения. Интраоральное сканирование выполняется быстрее и значительно более комфортно для пациента, чем обычные оттиски. Сканирование добавляет новый набор данных пациента, визуализируя оттиск. Визуализация позволяет в дальнейшем грамотно спланировать конструкцию. Виртуальное планирование лечения и дизайн устройства позволяют проводить менее инвазивные процедуры и протезирование с высокоточной посадкой протезов.

Цифровая стоматология обеспечивает более быстрое лечение, меньшее количество посещений и более высокое качество протезов со значительно лучшими клиническими результатами.

На сегодняшний день стоматологи все больше стремятся соблюдать полный цифровой протокол как имплантации, так и ортопедии. Использование внутриоральных сканеров, 3D-печати моделей (рис. 9-87) и CAD/CAM-реставраций позволяет визуализировать работу и гарантирует предсказуемость результата как для пациента, так и для врача.

Рис. 9-87. Цифровая лаборатория: а — 3D-сканнер MEDIT стоматологический лабораторный; б — 3D- принтер FOMLABS; в — процесс сканирования

Благодаря широкому спектру цифровых стоматологических специальностей, от общей стоматологии до ортодонтии и имплантологии, планирование различных видов лечения и протезирования несколько отличается по назначению и применению и сводится к следующему:

- 1) сканирование;

- 2) проектирование;

- 3) производство.

Сканирование

Как и производство традиционных стоматологических изделий, цифровое производство начинается с изучения индивидуальной анатомии пациента. Интраоральные сканеры можно использовать в стоматологической практике для получения результатов сканирования непосредственно у пациента, заменяя ручные оттиски быстрыми и точными цифровыми изображениями.

В качестве альтернативы можно дополнительно применять настольные оптические сканеры в стоматологических лабораториях для сканирования традиционных оттисков или гипсовых моделей.

Проектирование

После сканирования анатомические данные пациента импортируются в стоматологическое программное обеспечение CAD, с помощью которого можно планировать лечение и разрабатывать протезы. Большинство пакетов программного обеспечения используют процессы проектирования, очень похожие на традиционные рабочие процессы, применяя визуальные интерфейсы с такими функциями, как виртуальные артикуляторы, знакомые всем техническим специалистам. Цифровое проектирование приводит к упрощению и более точной обработке. После того как процедуры будут разработаны, модели можно экспортировать для производства. Если нужна доработка будущей конструкции, один и тот же цифровой дизайн можно использовать повторно.

Производство

Перевод цифрового стоматологического продукта в цифровую модель осуществляют с помощью дополнительного оборудования (см. рис. 9-87). Для этого необходимо 3D-модели загрузить в конечную точку цифрового производства либо в 3D-принтер или фрезерный станок.

3D-принтеры подходят как для лабораторий, так и для стоматологических практик, а также могут производить различные продукты, в том числе стоматологические модели, хирургические направляющие, шины, фиксаторы, восковые фигуры, литые и съемные протезы. 3D-принтеры действуют путем отверждения деталей по слоям для создания формы стоматологических приспособлений и моделей с цифровой точностью.

Существуют принтеры различных модификаций. Так, профессиональные 3D-принтеры невероятно универсальны. На одном и том же компьютере можно производить широкий спектр продуктов: хирургические направляющие, шины, ортодонтические модели, цифровые восковые фигуры, литые протезы. Все производственные решения можно осуществлять «играючи», меняя материалы.

Сегодня в стоматологии используют три технологии 3D-печати: стереолитография, цифровая обработка светом и струйная обработка материалов. Каждая технология может обеспечить точность и прецизионность, необходимые для стоматологических приложений, но качество способно варьировать в зависимости от возможностей 3D-печати и от того, какой результат хочет получить врач.

Стереолитография. В стереолитографии емкость с жидким полимером избирательно подвергают воздействию лазерного луча в области печати, обеспечивая затвердевание полимера в определенных областях. Стереолитография служит высокоточным методом и создает наилучшую поверхность. Принтеры для стереолитографии предлагают большие объемы сборки и широкий спектр материалов для различного применения. Сменить материалы так же просто, как заменить платформу и картридж. Небольшое занимаемое принтером пространство, простой рабочий процесс и низкая цена делают настольные стереолитографические принтеры идеально подходящими как для стоматологических лабораторий, так и для практики. Следует указать, что цена начинается от 3500 долларов США.

Цифровая обработка светом работает с тем же химическим процессом, что и стереолитография, но использует цифровой проектор, а не лазер, в качестве источника света для затвердевания полимера. Принтеры с цифровой обработкой светом занимают небольшую площадь, обеспечивают простой рабочий процесс и широкий спектр вариантов материала, но по значительно более высокой цене, чем настольные стереолитографические принтеры. Детали при цифровой обработке светом также имеют тенденцию к видимым воксельным линиям-слоям, образованным небольшими прямоугольными блоками из-за цифрового экрана, и в целом менее гладкую поверхность. Цена данного принтера начинается от 12 000 долларов США.

Струйная 3D-печать. Струйные 3D-принтеры (PolyJet и MultiJet Modeling) работают аналогично струйной печати, но вместо капель чернил на бумаге они выдувают слои жидкого полимера на лоток для сборки и мгновенно делают их твердыми с помощью света. Несколько лет назад технологии струйной обработки наиболее широко применяли в стоматологической промышленности, но расширение было ограничено их высокой стоимостью и большими размерами машин. Они требуют обширной постобработки и отделки поверхности деталей, изготовленных с использованием этой технологии, в целом уступающей стереолитографии или цифровой обработке светом. Системы струйной 3D-печати имеют высокую пропускную способность, но имеют ограниченное применение из-за дорогостоящих запатентованных материалов. Самый дорогой продукт печати — струйные принтеры. Цена струйного 3D-принтера начинается от 35 000 долларов США.

Некоторые 3D-принтеры работают только с фирменными материалами, а это означает, что ваши возможности ограничены предложениями производителя принтера. У других принтеров открытая система: они могут использовать материалы сторонних производителей. В случае применения материалов сторонних производителей важно убедиться, что результаты достигают клинически приемлемого качества и точности. В нашей лаборатории 3D-принтеры работают только с фирменными материалами, и это значительно повышает конечную цену стоматологической работы.

CAD/CAM-технология. Фрезерные станки чаще встречаются в стоматологических лабораториях, но также имеют ограниченную применимость в стоматологической практике (рис. 9-88). Их можно использовать для создания протезов и окончательных реставраций путем удаления из твердого блока материала, например диоксида циркония. В зависимости от конкретного продукта может потребоваться сборка с использованием приспособлений для нее. Профессиональная техника и современные материалы необходимы для производства стоматологических изделий с гладкой поверхностью, высокой детализацией и высокой точностью. Фрезерные станки предлагают решения для коронок и мостов, шин, полных или частичных протезов и т.д. Каждый метод изготовления следует рассматривать на основе качества и экономической эффективности.

Рис. 9-88. DG SHAPE5 осевой фрезерный станок CAD/CAM (а); фрезерование блока из полиметилакрилата (б); фрезерование блока из диоксида циркония (в)

Использование компьютерной технологии в проектировании и разработке продукта дает возможность выполнить его в трехмерном моделировании. Готовую модель можно рассмотреть под любым углом, а при использовании определенного освещения — получить ее проекцию. Отдельные детали и элементы в данной системе заменимы и преобразуемы без изменения общего вида чертежа модели. Когда проект доведен до готовности и не нуждается в отдельных поправках и корректировках, чертежи распечатывают и применяют в производстве. Уникальность данной системы состоит в том, что материалам можно задать любые формы и в последующем использовать для создания конструкций и приспособлений. Такая технология приводит к интеграции системы производства. Продукт, который необходимо изготовить, конструируется на экране, после этого проект применяют для построения модели, передавая информацию и инструкцию механизированным инструментам. Компьютеры, которые контролируют данный процесс, могут действовать в соответствии с инструкциями, полученными от системы проектирования, что приводит к образованию интегрированной системы. Далее объект, который необходимо получить в конечном итоге, конструируется на экране компьютера, после чего он воплощается в жизнь компьютером, передающим инструкции от заданной программы к изготовляемому продукту. В системе CAD/CAM используют такие материалы, как титан, кобальтохромовый сплав, диоксид циркония, воск, пластмасса.

Преимущества системы CAD/CAM:

- высокая точность работы (допустимое отклонение — 15–20 мкм);

- легкодоступное использование и применение;

- возможность обслуживания системы одним человеком;

- компактность;

- экономия рабочего времени;

- высокая производительность.

Как работает система CAD/CAM. При помощи специального устройства (сканера) гипсовая модель сканируется, далее полученная информация с параметрами сканируемой модели преобразуется в файл. С помощью специальной программы происходит процесс моделирования и формирования каркаса, абатмента. Программа создает конструкцию, которую можно видоизменять движением компьютерной мыши. Полученную конструкцию можно рассмотреть под любым углом и ракурсом, а также отдельно от основной модели. После создания модели полученный файл поступает во фрезерную машину, которая вытачивает деталь из заготовки каркаса. Продукт из диоксида циркония после указанного выше процесса обрабатывается путем вскипания. Для достижения окончательного размера, цвета и прочности каркас из диоксида циркония помещают в специальную высокотемпературную печь. Такая печь оптимально подходит для синтеризации коронок и мостов любой протяженности из высокотранслюцентного и ультравысокотранслюцентного диоксида циркония.

Один из наиболее важных вопросов — выбор температурного режима для печи. Многие главные врачи стараются приобрести печи, позволяющие достигать высокого температурного режима. Важно помнить, что кристаллы диоксида циркония увеличиваются при синтеризации. Их увеличение влечет за собой уменьшение светопроницаемости изготовленной детали. Чем больше кристаллы, тем хуже в коронке отражается свет от их граней. Так, при выставлении температурного режима в диапазоне 2200–2300 °С с определенным давлением получится фианит, напоминающий алмаз по степени прозрачности. Оптимальная температура нагрева циркония составляет 1450–1550 °С. Чем выше температура, тем более прозрачной становится конструкция. Высокие температуры влияют на прочность конструкции из-за появления микропустот между кристаллами, например при нагреве до 1450 °С прочность циркония составляет 1200–1400 МПа, а при нагреве до 1600 °С она уменьшается до 100 МПа. По этой причине при выборе печи нужно отдавать предпочтение той, которая позволит достичь наиболее качественного результата работы с возможностью выставления оптимальных программных режимов.

Затронув температурный режим, мы не можем не обратить внимание на время синтеризации и его влияние на качество работы. Время напрямую зависит от количества единиц и протяженности конструкций. Так, для одиночных коронок и небольших мостов спекание происходит за 2 ч при температуре 1450–1550 °С. Весь же процесс занимает около 8 ч, 3 ч из которых уходит на постепенное нагревание и ровно столько же — на плавное остывание. Для больших конструкций необходимы стабилизаторы или подставки, которые предотвращают деформацию изделий. Соответственно, для их синтеризации используют более длинную программу, рассчитанную на 18– 20 ч.

Нередко техники прибегают к запеканию крупных изделий на быстрых режимах работы, приводящих к высокому риску деформаций, трещин и необходимости переделки ортопедических работ.

Каждый производитель рекомендует определенную программу для спекания своего циркония. Все современные печи не ограничены одним фиксированным профилем спекания, в них вручную можно настроить конечную температуру, время удержания и скорость охлаждения. Не следует забывать и об усадке ортопедических конструкций после процесса синтеризации (рис. 9-89). На этом процесс изготовления заканчивается, и врач получает готовую работу, пригодную к использованию.

Рис. 9-89. Пример усадки после синтеризации

Современные высокотемпературные печи, если мы рассмотрим вопрос на примере печи LHT 01/17D от Nabertherm (рис. 9-90), обладают определенным набором характеристик. Открытые специальные нагревательные элементы из дисилицида молибдена гарантируют наилучшую защиту от химического взаимодействия загруженного материала с нагревательными элементами. Изделия загружают в керамические емкости. В данную высокотемпературную печь можно загрузить штабелем друг над другом до трех емкостей.

Рис. 9-90. Высокотемпературная печь LHT 01/17D от Nabertherm

Характеристики у печи следующие.

- Максимальная температура — 1650 °С.

- Печное пространство объемом 1 л.

- Печное пространство облицовано неклассифицированным высококачественным и долговечным волокнистым материалом.

- Корпус из структурных листов нержавеющей стали с двойными стенками и дополнительным охлаждением для понижения температуры окружающего воздуха.

- Компактное исполнение с дверцей, открывающейся вверх.

- Заслонка приточного воздуха с плавной регулировкой.

- Отверстие для отвода воздуха в верхней стенке.

- Точный температурный режим даже в нижнем температурном диапазоне для сушки.

- Контроллер P480 (LHT 01/17D).

- Распределительное устройство со стабильным включением нагревательных элементов.

В завершение нужно отметить, что система моделирования CAD/CAM в сочетании с цифровыми протоколами на сегодняшний день признана инновационной и наиболее высокоточной, она предлагает пользователям современнейшие, не зависящие от аппаратного обеспечения решения, постоянно расширяя круг возможностей в мире цифровой стоматологии.

Первый шаг в стоматологии — оценка клинической ситуации. В частности, для важных реставраций данный протокол начинается с управления изображениями. Имея только два изображения — фотографии лица улыбающегося пациента и его внутриротовой полости, — вы можете легко создать клинический, функциональный и эстетический дизайн улыбки, используя инновационное программное обеспечение (например, Digital Smile System). Программное обеспечение с автономным управлением рабочим процессом цифровой обработки позволяет быстро сделать тест с виртуальной улыбкой, «примеряя» ее на лицо пациента. Благодаря маркерным очкам Digital Smile System может автоматически совместить два изображения и диск-дизайн. Эта особенная система калибровки позволяет пользователям изучить морфологию лица пациента и получить очень точные мерки для облегчения работы стоматолога и техника.

Также использование цифрового спектрофотометра позволяет точно определить цвет зуба. Описать спектрофотометр и его преимущества можно на примере спектрофотометра VITA Easyshade V, который мы используем в своей работе.

Спектрофотометр V поколения VITA Easyshade V (Германия) способен определить цвет зубов. Устройство позволяет контролировать оттенок на всех этапах, выбирать материалы для CAD/CAM и пломб, а также планировать эстетические корректировки, производимые с помощью виниров. Пятое поколение VITA Easyshade представляет собой нечто большее, чем удобный в использовании спектрофотометр для объективного определения цвета зубов. Речь идет о многофункциональной комплексной системе, которая сопровождает стоматолога и зубного техника в процессе лечения и протезирования, начиная с определения цвета зубов и передачи этой информации, продолжая поддержкой в воспроизведении цвета и заканчивая контролем цвета готовых керамических реставраций: один прибор — множество применений!

В комплект VITA Easyshade V, помимо цифрового прибора для определения цвета зубов, входит также программное обеспечение VITA Assist и новое коммуникационное мобильное приложение App mobileAssist.

VITA Easyshade V позволяет определить исходный и целевой цвет зуба при профессиональном отбеливании зубов и облегчает работу, например по выбору CAD/CAM-материалов, пломбировочных материалов и пр., а также незаменим в планировании эстетической коррекции с использованием виниров. Кроме того, он позволяет проводить контроль цвета облицованных реставраций после первого обжига и предоставляет технику данные для корректировки, необходимые для достижения целевого цвета зуба. Прибор V поколения выпускают в новом, максимально эргономичном дизайне.

Благодаря цветному сенсорному OLED-дисплею управление прибором стало еще легче, а эффективный микропроцессор и аккумулятор позволяют работать еще быстрее даже при длительном применении. Точность результатов измерения обеспечена в том числе и уникальной нейронной сетью VITA vBrain. Индикация базового цвета зуба и распределения цветов от кромки режущего края к пришеечной области осуществляется по системам VITA classical A1-D4 и VITA SYSTEM 3D-MASTER. Дополнительно этот многофункциональный прибор подбирает подходящую стандартную заготовку VITABLOCS и рассчитывает оптимальный отбеленный оттенок цвета в соответствии с рекомендациями American Dental Association. Эффективную передачу цветовой информации вместе с фотографиями пациента из стоматологической клиники в зуботехническую лабораторию обеспечивают программное обеспечение VITA Assist на базе Windows и мобильное приложение Smartphone-App VITA mobileAssist. Обладая большей мощностью, большей точностью, бо́ льшим количеством функций и расширенным программным обеспечением, чем предыдущие модели, V поколение VITA Easyshade представляет собой наилучший цифровой прибор всех времен для определения цвета зубов и передачи цветовой информации.

Для более наглядного понимания работы врача в цифровом формате рассмотрим несколько клинических примеров.

Перед нами стояла задача оцифровать данные полости рта пациента. Мы обошлись без изготовления реальных диагностических моделей, и вся визуализация была проведена на компьютере.

Клинический пример № 1

В клинику обратилась пациентка 73 лет по поводу частичной адентии (зубы 2.6 и 2.7) на верхней челюсти. Ранее ей был проведен открытый синус-лифтинг с одномоментной установкой имплантатов системы ИРИС. Через 5 мес были установлены формирователи десны (рис. 9-91, а).

Рис. 9-91. Имплантаты в области зубов 2.6 и 2.7: а — формирователи десны ИРИС; б — шахты имплантатов перед снятием цифрового оттиска

Шаг 1. Цифровой оттиск

Ортопедический и зуботехнический этапы были оцифрованы благодаря использованию сканера MEDIT i500 (рис. 9-92) с использованием программы MEDIT Link. Проводили сканирование всего зубного ряда верхней челюсти, включая слизистую оболочку вокруг имплантатов без формирователей десны (рис. 9-93). Поскольку такое сканирование считают недостаточным, мы приступили ко второму этапу установки скан-маркеров ИРИС (рис. 9-94, 9.95) для стандартных цифровых оттисков. Отсканировав верхнюю челюсть, мы осуществили сканирование зубов-антагонистов, подойдя к третьему этапу цифровой регистрации прикуса.

Рис. 9-92. Сканер Medit i500
Рис. 9-93. Сканирование с помощью MEDIT i500: а — верхней челюсти; б — нижней челюсти
Рис. 9-94. Разновидности трансферов системы ИРИС: а — мультиюнит сканбоди (скан-маркер) (вверху), стандартный сканбоди ИРИС (внизу); б — стандартный трансфер для закрытой ложки ИРИС
Рис. 9-95. Получение оттисков с помощью стандартных бодисканов-скан-маркеров для определения положения имплантата в области зубов 2.6 и 2.7 (система ИРИС)

Программа MEDIT Link представляет собой платформу для совместной работы врачей-стоматологов и лабораторий с возможностью управления всеми процессами цифровой стоматологии. С использованием данной программы мы получаем STL-файл (рис. 9-96) и оформляем заказ для изготовления различных вариантов зубных протезов.

Рис. 9-96. Сканирование без скан-маркеров (стрелки) и со скан-маркерами для получения STL-файла

Шаг 2. Планирование 3D-печати моделей с аналогами имплантата

С помощью автоматического алгоритма методом сопоставления точек STL-файл и библиотека системы ИРИС в программе Formlabs были наложены друг на друга (рис. 9-97). Сопоставление программ позволяет определить точное расположение виртуального имплантата и в дальнейшем изготовить абатмент и коронки.

Рис. 9-97. Полученный STL-файл для печати 3D-модели с аналогами имплантата (библиотека системы ИРИС в программе Formlabs)

Шаг 3. Дизайн абатмена

Дизайн абатмена представлен на рис. 9-98.

Рис. 9-98. Полученный STL-файл для моделировки абатментов с целью ориентирования зубов в программе Exocad

Шаг 4. Дизайн коронок

Все анатомические контуры коронки (межзубные и окклюзионные контакты) были созданы на основании STL-файла без использования реальных моделей (рис. 9-99).

Рис. 9-99. Полученный STL-файл моделировки анатомической формы зубов в программе Exocad

Перед нами встал вопрос, из какого материала изготовить коронки. В качестве реставрации была выбрана новинка — циркониевые диски IV поколения линейки Multilayer. Новинка получила название 3D PRO, она обладает рядом бесспорных преимуществ (табл. 9-1). Это отличная биосовместимость и превосходное совпадение с цветом натуральных зубов. Данный материал полностью безопасен. Одно из главных свойств при работе с данным материалом — отсутствие сколов облицовочной керамики. В пользу материала свидетельствует и переход прочности от 1050 до 700 МПа, который предотвращает истирание антагонистов. Высокая прочность в базовых слоях диска позволяет применять 3D PRO для создания протяженных мостовидных конструкций. Применение материала многогранно:

- коронки для фронтальных зубов;

- работы на имплантатах;

- ультратонкие виниры;

- коронки для жевательных зубов;

- вкладки, накладки;

- протяженные конструкции до 14 единиц.

Таблица 9-1. Механические свойства 3D PRO
Плотность, г/ см3 | Прочность на изгиб, МПа | Стойкость к излому, Mpam1/2 | Твердость, Hv10 | Транс‐ люцент‐ ность, % | Температура синтеризации, °С
--- | --- | --- | --- | --- | ---
≥6 | 1050–700 | 5 | 1250 | 43–57 | 1500

Следует отметить, что толщина коронки во фронтальном отделе не менее 0,8 мм и в жевательном отделе — 1,0 мм. Исходя из нашей клинической ситуации, материал по всем характеристикам полностью подошел.

Шаг 4а. Дизайн коронки в системе Exocad

Иногда бывает трудно понять, какую новую цифровую технологию выбрать в мире стоматологии. Программное обеспечение Exocad дало возможность десяткам тысяч стоматологов-профессионалов во всем мире плавно перейти на цифровые методы работы, и многие как техники, так и врачи отмечают удобство данной программы. Программное обеспечение Exocad представляет собой полное и самое передовое решение, разработанное для цифровой стоматологии. Это надежная, простая и стабильная в работе платформа, которой отдали предпочтение ведущие стоматологии, чтобы предлагать наилучшие решения на базе CAD/CAM-технологий. Благодаря модульной структуре Exocad представляет собой не просто гибкое программное обеспечение, но и гибкую бизнес-модель с комплексным программным решением.

Преимущества Exocad:

- ускорение рабочего процесса и повышение его эффективности;

- простота в использовании и соответствие самым высоким ожиданиям;

- гибкость, необходимая в существующих рыночных условиях;

- надежная платформа, которой можно доверять;

- независимость и инновации;

- перспективы на будущее.

Как отмечает команда высокоспециализированных разработчиков и исследователей Exocad Dental CAD, это программное обеспечение для CAD/CAM-стоматологии — отличный вариант для начинающих и в то же время еще более мощный инструмент в руках профессионала. Скорость и гибкость в работе Exocad Dental CAD были достигнуты благодаря внедрению последних результатов исследований в области органического моделирования.

Широкий спектр показаний и функциональность:

- анатомические коронки;

- анатомические/простые колпачки;

- аттачменты;

- мостовидный каркас;

- вкладки/накладки;

- виниры;

- работа с восковыми моделями;

- телескопические коронки.

Добавочные модули:

- Implant Module дизайн реставраций на основе имплантатов;

- Bar Module Exocad;

- Exocad Bite splint module;

- Exocad Model Creator;

- Exocad Virtual Аrticulator;

- Exocad Provisional;

- Exocad Full Denture Module;

- модуль Exocad Trusmile;

- Exocad Tooth Library;

- Exocad Partial Framework Modul;

- Exocad Smile Creator.

С помощью Implant Module для DentalCAD доктор может разрабатывать коронки с винтовой фиксацией и мосты, а также абатменты. Возможно даже создание дизайна абатмента и супраструктур в одном сеансе CAD. Также поддерживаются угловые винтовые каналы.

Bar Module Exocad позволяет осуществить быструю и легкую реализацию стандартных зубных балок, а также создать дизайн усовершенствованных сложных балок. При дизайне балки учитывают форму и положение полных анатомических реставраций. Возможно добавление аттачментов или фиксаторов, вырезанных цилиндрических отверстий, а также произвольных вариантов геометрии для фиксации заранее изготовленных аттачментов болтами или клеем. Обширная библиотека определенных редактируемых профилей балок дает возможность соответствовать ожиданиям пациентов. Благодаря разработанному набору опций Bar Module Exocad позволяет разрабатывать зубные балки, элегантно решающие сложные клинические задачи, обеспечивая при этом максимальный комфорт для пациентов.

Exocad Bite splint module — модуль терапевтических кап, позволяющих быстро моделировать высококачественные ночные окклюзионные капы. Чувствительность программы к геометрическим параметрам зубного ряда максимальна, что позволяет при сканировании с уникальной точностью воссоздать его контур. Оптимального результата достигают при синхронизации с модулем «виртуальный артикулятор».

Exocad Model Creator — модуль конструирования моделей, позволяющий обеспечивать их физическую реализацию, исходя из данных, полученных с использованием внутриротового сканера или сканированием слепка. Программа дает возможность создавать как варианты со съемными сегментами, так и монолитные конструкции, разборные и неразборные модели, которые могут быть напечатаны практически на любом дентальном 3D-принтере.

Модуль Exocad Virtual Аrticulator — виртуальный артикулятор, позволяет пользователям проводить динамическое моделирование смыкания при создании коронок и мостов. С помощью сканера позиционирование гипсовых моделей в физическом артикуляторе может быть перенесено в программу, что создаст дополнительные условия для регулировки параметров. Удастся успешно корректировать такие показатели, как угол в области заднего левого края, угол наклона и непосредственный боковой сдвиг.

Exocad Provisional — модуль временных конструкций, дает возможность их создать даже в случае сломанных зубов или чрезмерного повреждения фрагментов зубного ряда. Форму временной конструкции можно взять из библиотек зубов или скопировать с оригинальной анатомической структуры, если состояние собственного зуба пациента позволяет это. При наличии даже небольшого исходного фрагмента программа практически со 100-процентной точностью сможет «вырастить» клон. При этом гарантирована идеальная совместимость с имеющимся зубным рядом, соседними зубами. Наличие большого количества опций, автоматических и ручных инструментов позволяет добиться максимальной точности в создании таких моделей.

Exocad Full Denture Module — модуль высокоэстетичных полных съемных зубных протезов. Позволяет изготовить протез путем фрезерования, распечатывания или с использованием комбинации этих методов. Функциональные показатели такой конструкции также будут на высоте.

Модуль Exocad Trusmile служит для естественной визуализации реставраций, позволяет получать ее в реальном времени, непосредственно во время процесса моделирования. Каждый врач должен владеть данной программой, поскольку она является наглядной и корректируемой для пациента. Получив наглядную визуализацию конечного результата, изучив будущий результат на экране монитора, врач сможет воспользоваться лучшим из предложений. Пациенту будет проще принять решение и согласиться с выбранной конструкцией.

Exocad Tooth Library. Наличие дополнительной библиотеки естественных зубов наиболее востребовано специалистами, которые хотели бы иметь более широкий выбор вариантов при моделировании. О масштабности предложения свидетельствует тот факт, что разработчиком представлен только 61 набор передних зубов для верхней челюсти и по 19 наборов соответственно для нижней челюсти и задних зубов. И здесь наиболее правильно говорить о повышенной эстетике.

Exocad Partial Framework Modul — модуль создания бюгелей, предназначенный для моделирования соответствующих частичных съемных протезов, позволяет обеспечить запросы самых требовательных специалистов в этой области, добиться оптимальной посадки готовой конструкции и определить лучший путь введения протеза и выведения.

Модуль Exocad Smile Creator предназначен для планирования улыбки пациента и дальнейшего прогнозирования результата лечения. Используемые инструменты для моделирования позволяют редактировать фотографии пациентов, конвертируя имеющийся 2D-формат в полученный цифровой результат (3D). С его помощью, проанализировав все исходные данные, индивидуальные анатомические особенности линий и пропорции лица, специалист сможет создать идеальную улыбку пациента. Это дает стоматологам и зубным техникам реалистичную перспективу создания плана восстановительного лечения, определения его характера еще на этапе планирования. Можно сказать, что это самый любимый пациентами модуль, который повышает качество обмена информацией между врачом-ортопедом, техником цифровой лаборатории и пациентом.

Шаг 5. Изготовление

Коронка, смоделированная виртуально, была изготовлена с помощью сухого фрезерования четырьмя фрезами CAD/CAM с последующей синтеризацией в печи.

Шаг 6. Последующая обработка

После фрезерования коронка была очищена 95% этанолом, отполирована и индивидуализирована. На следующем этапе коронки вне полости рта были зафиксированы на абатментах и переданы в клинику на 3D-моделях челюстей (рис. 9-100, 9-101) для фиксации в полости рта.

Рис. 9-100. 3D-модели челюстей: а — готовая конструкция, включающая аналоги имплантатов, абатменты, коронки; б — аналоги имплантатов (вид сверху); в — модели в прикусе; г — ключ ИРИС для снятия индивидуальных абатментов
Рис. 9-101. Коронки из материала 3D ProZir: а — готовые безметалловые коронки; б — зафиксированные на модели абатменты; в — вид абатмента на 3D-модели; г — коронки на абатменте; д — прилегание пришеечной области коронки из материала 3D ProZir к индивидуальному абатменту; е — коронки после синтеризации

Шаг 7. Фиксация конструкции в полости рта

Для начала с помощью зубной нити клинически проверяли межзубные контакты. Затем динамически и статически оценивали окклюзионные контакты, чтобы исключить риск перегрузки. Реставрация была закреплена с помощью винта с торком 35 Н/см, в соответствии с рекомендациями производителя. Шахта винта была закрыта временным светоотверждаемым материалом Clip и светоотверждаемым композитом (рис. 9-102).

Рис. 9-102. Фиксация готовой конструкции во рту: а — установленные абатменты в полости рта; б — абатмент и шахты имплантата; в — зафиксированные коронки; г — окончательный вид

При планировании имплантации количество шагов увеличивается. Перед врачом-ортопедом стоит задача установки имплантатов в наиболее выгодной позиции для дальнейшего протезирования. Этап виртуального планирования рекомендуют проводить вместе с хирургом. Совместная работа позволит избежать дальнейших проблем на ортопедическом этапе планирования конструкции. Согласно виртуальному планированию использование хирургического шаблона обеспечивает безопасность, предсказуемость и упорядочивает рабочий процесс.

Планирование имплантации и протезирования в рамках полного цифрового протокола

- Шаг 1. Сбор цифровых данных.

- Шаг 2. Виртуальное планирование.

- Шаг 3. Имплантация с помощью шаблона.

- Шаг 4. Цифровой оттиск.

- Шаг 5. Планирование конструкции с помощью CAD/CAM.

- Шаг 6. Фрезерование конструкции с помощью CAD/CAM.

- Шаг 7. Индивидуализация конструкции.

Клинический пример № 2

Пациентка 46 лет, работа на мультиюнитах ИРИС, зуб 2.5.

Выбирая мультиюнит, врач полностью исключает наиболее возможные осложнения, которые могут возникнуть у пациента в будущем. Быстрый доступ позволяет быстро добраться до имплантата. Убрав коронку, а затем и сам абатмент-мультиюнит, можно осуществить гигиенические мероприятия и полировку коронки. Конструкция всегда будет иметь блестящий и новый вид. Есть и один минус коронок на мультиюнитах. В коронке зуба для фиксации винта остается винтовая шахта, которую все врачи закрывают светоотверждаемыми материалами. Недостатки закрытия шахты следующие:

- неоднородность коронки как по цвету, так и по плотности;

- отколы пломбы или ее выпадение;

- необходимость следить за эстетикой пломбы и со временем проводить ее полировку.

Комплектующие, необходимые врачу-ортопеду для работы, перечислены ниже (рис. 9-103 - 9-105):

- 1) мультиюнит;

- 2) трансфер для закрытой ложки, если есть оттиск;

- 3) сканбоди, если скан безоттискный;

- 4) аналог имплантата, совмещенный с мультиюнитом.

Рис. 9-103. Комплектующие для снятия оттиска: а — мультиюнит ИРИС высотой 1 мм; б — трансфер для закрытой ложки на мультиюнит ИРИС
Рис. 9-104. Комплектующие для печати 3D-модели или отливки оттиска из гипса: а — аналог имплантата с мультиюнитом; б — стандартный аналог имплантата (слева) и аналог имплантата мультиюнит (справа)
Рис. 9-105. Снятие безоттискного скана для восстановления зуба 2.5: а — бодискан (сканмаркер) ИРИС; б — сканмаркер в ротовой полости

Многие специалисты пытаются добиться повышенной эстетики, пробуют разные материалы, ищут более удобные имплантологические системы. Возникает вопрос: как добиться идеальной эстетики при протезировании на имплантатах? В литературе встречаются термины «белая эстетика» и «розовая эстетика». Как ее добиться и что для этого нужно сделать?

- «Белая эстетика» — полная имитация цвета здоровых тканей зубов пациента.

- «Розовая эстетика» — гармоничная линия десны и десневого сосочка, которой достигают с помощью изготовления временных зубов, в идеале — из материала, идентичного тому, из которого будут изготовлены постоянные зубы. После формирования линии десны с временной коронкой врачу необходимо снова снять оттиск под постоянную конструкцию. Рельеф протезного сформированного десневого края позволит достичь идеального прилегания постоянной коронки к краю десны. При клинических ситуациях, не позволяющих достичь «розовой эстетики», техникам приходится прибегать к искусственной десне и т.д.

Снятие безоттискного скана в программе MEDIT Link позволяет смоделировать в дальнейшем коронку в программе Exocad. Полученный STL-файл позволяет в дальнейшем работать с моделировкой анатомической формы зубов (рис. 9-106). После согласования формы зуба с врачом зубной техник отправляет работу в цифровом виде на фрезерование, которое производят с использованием специальных блоков. После фрезерования высокотранслюцентного и ультравысокотранслюцентного диоксида циркония необходима дальнейшая синтеризация коронок и мостов в высокотемпературной печи (рис. 9-107). Временную реставрационную коронку фиксируют так же, как и постоянную (рис. 9-108). Реставрацию для временного использования закрепляют с помощью винта с торком 35 Н/см в соответствии с рекомендациями производителя. Шахту винта закрывают тефлоном или светоотверждаемым временным материалом, а сверху — светоотверждаемым композиционным материалом (см. рис. 9-108, г, е). После окончательной лабораторной обработки коронка, фиксированная винтом на модели, поступает к врачу-ортопеду (рис. 9-109). Последний этап — примерка и фиксация в полости рта.

Рис. 9-106. Моделировка постоянной коронки 2.5 в программе Exocad
Рис. 9-107. Блок мультилеера материал 3D PRO ZIR
Рис. 9-108. Изготовление временного зуба 2.5 из 3D PRO ZIR для создания идеальной «розовой эстетики»: а — мультиюнит; б — сканирование; в — временная коронка (вид с окклюзионной стороны); г — закручивание винта для фиксации временной коронки; д — вид временной коронки с вестибулярной стороны; е — закрытие винтовой шахты светоотверждаемым материалом
Рис. 9-109. Постоянный зуб 2.5 из 3D PRO ZIR с повышенной эстетикой (из точно такого же материала, как и у временного зуба): а — вид с окклюзионной стороны; б — вид с язычной стороны

К наиболее сложной работе можно отнести условно съемное протезирование на имплантатах, установленных в количестве не более четырех. Многие врачи при изготовлении балочной системы фиксации избегают установки замковых систем.

Замки жесткой системы фиксации наиболее часто используют в бюгельном протезировании, а их применение в конструкциях при условно съемном протезировании на имплантатах требует максимальной точности изготовления.

Цифровые технологии позволяют врачам и техникам применять модифицированные балочные конструкции, комбинируя различные виды замковых систем. Рассмотрим изготовление протеза на нижней челюсти при выраженной атрофии альвеолярного гребня на клиническом примере.

Клинический пример № 3

Используя безоттискное сканирование и сканбоди, мы сняли цифровой скан с нижней и верхней челюстей. На нижней челюсти запланировали установку на четырех имплантатах ИРИС балки с жесткими замками по типу бюгельного замкового протеза (рис. 9-110 - 9-115). Данный комбинированный протез полностью напоминает бюгельный протез, но имеет отличия:

- 1) фиксация на имплантатах (менее шести опор);

- 2) отсутствие интерлоков;

- 3) легкость снятия балочной системы (фиксация на винтах).

Рис. 9-110. Жесткая система фиксации. Замки рельсовые
Рис. 9-111. Моделирование балочной конструкции в программе Exocad
Рис. 9-112. Шаблоны замков жесткой системы фиксации, которые отливают из сплавов вместе с балкой: а — примерка балки на модели в артикуляторе; б — отполированная балка и фиксируемый на ней металлический каркас; в — отполированная балка с силиконовыми втулками на замках
Рис. 9-113. Фиксация балочной конструкции на мультиюнитах в полости рта: а, б — мультиюниты на нижней челюсти; в — фиксация балки, закручивание винта
Рис. 9-114. Балочный протез на четырех мультиюнитах по типу замкового бюгельного протеза
Рис. 9-115. Мультиюнит с винтом ИРИС

Той же пациентке на верхней челюсти установлены шесть имплантатов, изготовлен металлокерамический мостовидный протез с винтовой фиксацией (рис. 9-116 - 9-118).

Рис. 9-116. Мультиюниты ИРИС в полости рта: а — общий вид; б — металлические колпачки для закрытия мультиюнитов
Рис. 9-117. Моделирование каркаса на мультиюнитах в системе Exocad: а — моделирование по длине консоли; б — вид моделируемого каркаса с выходом на вестибулярную поверхность винтовых шахт
Рис. 9-118. Готовые конструкции на верхней и нижней челюстях: а — зафиксированный на винтах шунтирующий металлокерамический каркас; б — готовые конструкции в прикусе

Клинический пример установки безметалловых коронок на индивидуальных и стандартных абатментах ИРИС (одномоментный синус-лифтинг с установкой имплантатов ИРИС в правом верхнем сегменте), в области зуба 2.1 установлен имплантат Bicon (рис. 9-119, 9-120).

Рис. 9-119. Клинический пример установки металлокерамической коронки на стандартном абатменте ИРИС без использования безоттискного скана. После травмы зуба 2.1 проведено его удаление с одномоментной имплантацией: а — установленный абатмент ИРИС; б — вид ротовой полости с установленными абатментами; в — Закрытие винтовой шахты абатмента временным светоотверждаемым материалом; г — установленные на абатментах имплантаты
Рис. 9-120. Клинический пример протезирования на имплантате ИРИС, металлокерамическая коронка зуба 2.1: а — формирователь десны; б — установка трансфера для закрытой ложки; в — вид стандартного абатмента с вестибулярной стороны; г — вид стандартного абатмента с нёбной стороны; д — вид перед постоянной фиксацией металлокерамической коронки; е, ж — установленная коронка

### Список литературы

1. Апресян С.В., Степанов А.Г. Цифровое планирование стоматологического лечения. М.: Российский университет дружбы народов, 2022. 188 с. EDN ZCFHHC.

2. Арвин М.М. Технологии создания цифровых оттисков при изготовлении зубных протезов // Int. J. Med. Psychol. 2018. Vol. 1. N. 2. P. 4–7. https://elibrary.ru/item.asp?id=37023762.

3. Дякин Н.С., Зубкова А.А. Системы CAD/CAM-проектирования: интраоральные сканеры в области инновационной стоматологии // Международный студенческий научный вестник. 2021. № 2. С. 11. https://elibrary.ru/item.asp?id=45691861.

4. Кочанов С. CEREC — малоинвазивная методика тотальной реставрации зубов c восстановлением высоты прикуса цельнокерамическими полевошпатными коронками за одно посещение // Цифровая стоматология. 2016. Т. 5. № 2. С. 31–35. EDN YPWIUR.

5. Кошелев К.А., Белоусов Н.Н., Алгоева А.Е. и др. Перспективы применения цифрового сканирования в динамической оценке тканей протезного ложа в ортопедической стоматологии // Проблемы стоматологии. 2022. Т. 18. № 1. С. 142–147. doi: 10.18481/2077-7566-22-18-1-142-147. EDN LPEEUX.

6. Кулаков А.А., Гветадзе Р.Ш., Брайловская Т.В. и др. Современные подходы к применению метода дентальной имплантации при атрофии и дефектах костной ткани челюстей // Стоматология. 2017. Т. 96. № 1. С. 43–45. doi: 10.17116/stomat201796143-45. EDN YGDILR.

7. Розов Р.А., Трезубов В.Н., Шалагинова А.В., Кусевицкий Л.Я. Сравнительная оценка in vitro точности стоматологических сканеров открытого типа при получении модели зубного ряда // Пародонтология. 2020. Т. 25. № 3. С. 231–236. https://doi.org/10.33925/1683-3759-2020-25-3-231- 236.

8. Ряховский А.Н. Новая концепция 4D виртуального планирования в стоматологии // Цифровая стоматология. 2019. Т. 10. № 1. С. 11–21. EDN IRTDXG.

9. Хихинашвили Л.Г. Новая эра с ассоциацией цифровой стоматологии // Цифровая стоматология. 2019. Т. 10. № 1. С. 100–105. https://elibrary.ru/item.asp?id=39165068.

10. Albanchez-González M.I., Brinkmann J.C.-B., Peláez-Rico J. et al. Accuracy of Digital Dental Implants Impression Taking with Intraoral Scanners Compared with Conventional Impression Techniques: A Systematic Review of In Vitro Studies // Int. J. Environ. Res. Public Health. 2022. Vol. 19. P. 2026. https://doi.org/10.3390/ijerph19042026.

11. Christopoulou E.G., Kaklamanos M., Makrygiannakis I. et al. Intraoral Scanners in Orthodontics: A Critical Review // Int. J. Environ Res. Public Health. 2022. Vol. 19. N. 3. P. 1407. https://doi.org/ 10.3390/ijerph19031407.

12. Gross D., Gross K., Wilhelmy S. Digitalization in dentistry: ethical challenges and implications // Quintessence Int. 2019. Vol. 50. N. 10. P. 830–838. doi: 10.3290/j.qi.a43151. PMID: 31538146.

13. Imburgia M., Logozzo S., Hauschild U. et al. Accuracy of four intraoral scanners in oral implantology: A comparative in vitro study // BMC Oral Health. 2017. Vol. 17. P. 92. https://doi.org/10.1186/s12903- 017-0383-4.

14. Leven R., Schmidt A., Binder R. et al. Accuracy of Digital Impression Taking with Intraoral Scanners and Fabrication of CAD/CAM Posts and Cores in a Fully Digital Workflow // Materials. 2022. Vol. 15. P. 4199. https://doi.org/10.3390/ma15124199.

15. Mangano F., Gandolfi A., Luongo G., Logozzo S. Intraoral scanners in dentistry: a review of the current literature // BMC Oral Health. 2017. Vol. 17. N. 1. P. 149. https://doi.org/10.1186/s12903-017- 0442-x.

16. Rasaie V., Abduo J., Hashemi S. Accuracy of Intraoral Scanners for Recording the Denture Bearing Areas: A Systematic Review // J. Prosthodont. 2021. Vol. 30. N. 6. P. 520–539. https://doi.org/ 10.1111/jopr.13345.

17. Schweiger J., Edelhoff D., Güth J. 3D Printing in Digital Prosthetic Dentistry: An Overview of Recent Developments in Additive Manufacturing // J. Clin Med. 2021. Vol. 10. N. 9. P. 2010. https://doi.org/:10.3390/jcm10092010.

18. Spagnuolo G., Sorrentino R. The Role of Digital Devices in Dentistry: Clinical Trends and Scientific Evidences // J. Clin. Med. 2020. Vol. 9. N. 6. P. 1692. doi: 10.3390/jcm9061692. PMID: 32498277; PMCID: PMC7356564.

19. Suese K. Progress in digital dentistry: The practical use of intraoral scanners // Dent. Mater. J. 2020. Vol. 39. N. 1. P. 52–56. https://doi.org/10.4012/dmj.2019–224.

20. Zitzmann N.U., Matthisson L., Ohla H., Joda T. Digital Undergraduate Education in Dentistry: A Systematic Review // Int. J. Environ. Res. Public Health. 2020. Vol. 17. N. 9. P. 3269. doi: 10.3390/ijerph17093269. PMID: 32392877; PMCID: PMC7246576.

## Глава 10. Организация стоматологической помощи с использованием дентальных имплантатов

Кулаков А.А., Вагнер В.Д., Андреева С.Н.

### 10.1. Законодательное нормативное обеспечение имплантологического лечения

Основополагающим документом для осуществления медицинской деятельности в Российской Федерации является Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». С момента принятия закон подвергался изменениям в различных ключевых аспектах, связанных с оказанием медицинской помощи, и в настоящее время определяет, что вся стоматологическая помощь в нашей стране организуется и оказывается в соответствии с порядками ее оказания, которые утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, на основе клинических рекомендаций и обязательно с учетом стандартов, которые также утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В связи с этим при оказании стоматологической помощи по дентальной имплантации необходимо учитывать следующие порядки, регулирующие правила организации отделений и кабинетов, формы оказания помощи, вопросы оснащения медицинской организации, необходимые штатные нормативы и т.д.:

- Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях, утвержденный приказом Минздрава России от 31.07.2020 № 786н.

А также в случае необходимости:

- Порядок оказания медицинской помощи по профилю «Челюстно-лицевая хирургия», утвержденный приказом Минздрава России от 14.06.2019 № 422н;

- Порядок оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями, утвержденный приказом Минздрава России от 13.11.2012 № 910н;

- Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Анестезиология и реаниматология», утвержденный приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 919н;

- Правила проведения рентгенологических исследований, утвержденные приказом Минздрава России от 09.06.2020 № 560н.

Следуя далее положениям Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ о порядке применения клинических рекомендаций (показаний к лечению, критериев оценки лечения), дадим подробные разъяснения в разделе главы, касающемся экспертизы качества стоматологической помощи. Утвержденных стандартов оказания стоматологической помощи по дентальной имплантации пока нет. Можно сделать ссылку на применяемые до 2015 г. стандарты в ортопедической стоматологии:

- стандарт медицинской помощи больным с частичным отсутствием зубов (частичная вторичная адентия), утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 243;

- стандарт медицинской помощи больным с полным отсутствием зубов (полная вторичная адентия), утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 252.

Однако в них тематически не выделены методы дентальной имплантации. Использование установленных норм изготовления протезов с опорой на имплантаты, утвержденных приказом Министерства здравоохранения СССР от 14.10.1988 № 767 «О дополнении Единых ведомственных норм времени и расценок на зуботехнические работы», теперь также невозможно в связи с отменой документа и отсутствием актуальности предлагаемых нормативов по протезированию с опорой на эндоссальные эндосубпериостальные , субпериостальные, интрамукозные, рамочные имплантаты.

Следует учитывать, что все работы по установке и протезированию дентальных имплантатов, которые выполняются в рамках первичной медико-санитарной деятельности (амбулаторно и в дневном стационаре) и специализированной (в том числе высокотехнологичной) медицинской помощи, являются лицензируемым видом деятельности и включены в Классификатор работ (услуг), утвержденный приказом Минздрава России от 19.08.2021 № 866н «Об утверждении классификатора работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность» (с изменениями и дополнениями). Лицензионные требования к соискателям — медицинским организациям государственной и частной форм собственности — определены постановлением Правительства Российской Федерации от 01.06.2021 № 852 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра “Сколково”) и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации».

Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи с использованием методов сложного зубочелюстного протезирования с опорой на дентальные имплантаты, а также источники финансового обеспечения этого лечения определяются ежегодно постановлением Правительства Российской Федерации в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на текущий и два последующих года.

Важно понимать, что формирование тарифов на медицинские услуги, стандартов, клинических рекомендаций, прейскурантов медицинских организаций осуществляется на основании утвержденной приказом Минздрава России от 13.10.2017 № 804н номенклатуры медицинских услуг. Номенклатура — это систематизированный список наименований медицинских услуг, состоящий из двух разделов, включающих:

- определенные виды медицинских вмешательств (раздел «А», класс раздела 07 — полость рта и зубы), такие как:

  - A16.07.041 — костная пластика челюстно-лицевой области;

  - A16.07.054 — внутрикостная дентальная имплантация и т.д.;

- комплексы медицинских вмешательств (раздел «В», классы 067 — стоматология хирургическая и 068 — челюстно-лицевая хирургия).

К сожалению, утвержденная номенклатура содержит крайне ограниченный перечень услуг, касающихся дентальной имплантации, что крайне неудобно в работе, поэтому можно воспользоваться разъяснениями, данными Минздравом России в письме от 05.07.2018 «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг», где сообщается, что:

- перечень медицинских услуг в медицинских организациях формируется именно на основании данной номенклатуры;

- если медицинская услуга имеет некоторые особенности, то медицинская организация может конкретизировать код, добавив символы к артиклю;

- медицинская организация может расширить перечень оказываемых услуг, предусмотренных номенклатурой, при оказании платных медицинских услуг в объеме, превышающем объем выполнения стандарта медицинской помощи, в частности по дентальной имплантации.

В 2023 г. было введено в действие новое постановление Правительства Российской Федерации от 11.05.2023 № 736 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации и признании утратившим силу постановления Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 г. № 1006», в котором говорится, что медицинские услуги должны соответствовать утверждаемой Минздравом России номенклатуре медицинских услуг.

В связи с большим разнообразием методов дентальной имплантации, принятых в практике отечественной стоматологии, всем медицинским организациям приходится расширять список услуг, который содержится в утвержденной номенклатуре, поскольку применяемые методы имеют различные нормативы временных и финансовых затрат и требуют различной квалификации специалистов.

Квалификационные требования к лицам, осуществляющим медицинскую деятельность, утверждены приказом Минздрава России от 08.10.2015 № 707н «Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки “Здравоохранение и медицинские науки”» (на который не распространяется требование об отмене с 01.01.2021, установленное Федеральным законом от 31.07.2020 № 247-ФЗ).

В частности, закон определяет, что врачом — стоматологом-хирургом может быть врач с высшим образованием по специальности «Стоматология», обладающий документом о дополнительном профессиональном образовании, то есть закончивший ординатуру по специальности «Стоматология хирургическая» или прошедший переподготовку по специальности «Стоматология хирургическая» при наличии подготовки в интернатуре/ординатуре по специальностям «Стоматология общей практики» или «Стоматология».

Для врача — челюстно-лицевого хирурга в соответствии с квалификационными требованиями необходимо наличие высшего образования по одной из специальностей: «Лечебное дело», «Педиатрия», «Стоматология» — и подготовка в ординатуре по специальности «Челюстно-лицевая хирургия».

В 2022 г. Минздрав России подготовил новый проект квалификационных требований, который сейчас находится на этапе обсуждения. Изучение проекта показало, что он содержит дополнения к требованиям о профессиональном образовании по 14 специальностям и профессиональной переподготовке по 50 медицинским специальностям, но не касается стоматологии и челюстно- лицевой хирургии.

В настоящее время приказом Министерства труда и социальной защиты РФ от 10.05.2016 № 227н утвержден профессиональный стандарт врача-стоматолога, в котором прописано, что врач этой специальности не может заниматься дентальной имплантацией, так как при оказании хирургической стоматологической помощи врачу-стоматологу разрешено лечение в пределах проведения операции удаления зубов и вскрытие поднадкостничных абсцессов при периостите челюстей, при этом исключаются удаление ретинированных, дистопированных зубов и установка имплантатов.

При оказании ортопедической стоматологической помощи врачу-стоматологу разрешено проводить лечение пациентов с дефектами зубов и зубных рядов в пределах временного протезирования и протезирования одиночных дефектов зубного ряда (до трех единиц). Протезирование с использованием дентальных имплантатов не разрешается.

В 2020 г. Министерство труда и социальной защиты РФ приказом от 15.06.2020 № 337н утвердило профессиональный стандарт врача — челюстно-лицевого хирурга, в котором обозначено, что при выполнении медицинских вмешательств, в том числе хирургических, пациентам с заболеваниями и (или) состояниями челюстно-лицевой области врачи — челюстно-лицевые хирурги могут среди прочих проводить операции синус-лифтинга, костной пластики альвеолярного отростка и внутрикостную дентальную имплантацию.

По специальностям «Врач — стоматолог-хирург» и «Врач — стоматолог-ортопед» профессиональные стандарты на момент написания руководства не приняты, но находятся на этапе согласования проектов. Таким образом, дентальной имплантацией может заниматься любой врач-стоматолог, имеющий сертификат специалиста или свидетельство об аккредитации по специальности «Стоматология хирургическая» и «Челюстно-лицевая хирургия», точно так же ортопедическим лечением с использованием имплантатов может заниматься любой врач-стоматолог, имеющий сертификат специалиста или свидетельство об аккредитации по специальности «Стоматология ортопедическая».

Следует учитывать профессиональные стандарты не только в работе, но и при составлении должностных обязанностей врачей — стоматологов-хирургов и иных специалистов. Учитывая позицию Министерства труда и социальной защиты РФ, изложенную в письме от 10.06.2022 № 14-3/ ООГ-3864 «О применении требований профессиональных стандартов к медицинским работникам, в том числе имеющим действующие сертификаты или свидетельства об аккредитации по соответствующим специальностям», можно отметить следующее.

1. Недопустимо произвольное наименование должности, например: врач-имплантолог или врач — стоматолог-имплантолог. Согласно ч. 2 ст. 57 Трудового кодекса Российской Федерации, если при выполнении работы специалиста (в нашем случае врача — стоматолога-хирурга или врача — челюстно-лицевого хирурга) предоставляются компенсации и льготы, то наименования таких должностей, профессий, специальностей и квалификационные требования к ним должны полностью соответствовать наименованиям и требованиям, указанным в квалификационных справочниках или профессиональных стандартах.

2. Требования к квалификации врачей, содержащиеся в профессиональных стандартах, обязательны, если они установлены кодексом или другими федеральными законами, иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.

3. Определение необходимости дополнительного образования является привилегией работодателя, который вправе формировать требования, но должен учитывать при этом мнение представительного органа (профсоюзной организации). Какие-либо нормативные акты по дополнительному обучению стоматологическому лечению с использованием дентальных имплантатов отсутствуют, но Российская ассоциация стоматологической имплантологии рекомендует как минимум проходить предварительную подготовку по дентальной имплантации в объеме не менее 72 ч.

4. Профессиональное обучение в соответствии с квалификационными и дополнительными, утвержденными работодателем, требованиями проводится за счет самого работодателя. Несоответствие квалификации работника требованиям, определенным в профессиональных стандартах, не является основанием для увольнения работника. На практике это означает, что медицинская организация может формулировать для своих сотрудников, врачей — стоматологов-хирургов или врачей — стоматологов-ортопедов, требования о прохождении дополнительного обучения методам дентальной имплантации, но обязана обеспечить финансирование этих мероприятий.

Требования к уровню квалификации хирургов постоянно повышаются, вводятся новые методики и методы, оборудование и медицинские изделия, что обусловливает необходимость освоения и закрепления на практике новых профессиональных знаний, изучения существующего опыта значимых специалистов по дентальной имплантации. Обновление своих теоретических и практических навыков врачами осуществляется путем обучения по дополнительным профессиональным образовательным программам. Этот процесс регулируется приказом Минздрава России от 03.08.2012 № 66н «Об утверждении Порядка и сроков совершенствования медицинскими работниками и фармацевтическими работниками профессиональных знаний и навыков путем обучения по дополнительным профессиональным образовательным программам в образовательных и научных организациях».

В данном документе утверждены правила совершенствования своих профессиональных навыков для всех медицинских работников. Например, для специалистов, которые не соответствуют квалификационным характеристикам и требованиям, но имеют непрерывный стаж практической работы по специальности (например, челюстно-лицевая хирургия) более 5, 10 лет, приказом предусматривается отдельный вариант профессиональной переподготовки.

Согласно приказу Минздрава России от 28.10.2022 № 709н «Об утверждении Положения об аккредитации специалистов» для всех врачей проводится первичная или периодическая аккредитация.

- Для лиц, завершивших освоение основных профессиональных образовательных программ высшего медицинского образования, а также лиц, получивших медицинское образование в иностранных организациях, осуществляющих образовательную деятельность, проводится первичная аккредитация.

- Для врачей, прошедших ординатуру, имеющих государственную аккредитацию, программы профессиональной переподготовки, и врачей, имеющих медицинское образование, но не работавших по своей специальности более 5 лет и завершивших освоение дополнительных профессиональных программ, проводится первичная специализированная аккредитация.

- Для лиц, прошедших программы повышения квалификации, имеющих стаж работы на должностях медицинских работников более 5 лет и завершивших освоение дополнительных профессиональных программ — программ повышения квалификации в соответствии с видом профессиональной деятельности, проводится периодическая аккредитация.

Проведение аккредитации организуется Минздравом России с учетом квалификационных требований к медицинским работникам (приказ Минздрава России от 08.10.2015 № 707н) и квалификационных требований, предусмотренных Единым квалификационным справочником должностей руководителей, специалистов и служащих, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.07.2010 № 541н. В последнем документе содержатся квалификационные требования главных врачей, директоров медицинских организаций и главных медицинских сестер.

Исполнение этих приказов фактически обеспечивает правильную расстановку кадров в медицинской организации, соблюдение служебной иерархии и способствует формированию единых по всем регионам Российской Федерации подходов к определению должностных обязанностей врачей и руководящих работников. Кроме того, на их основе разрабатываются должностные инструкции, поскольку нормативные документы содержат перечень основных должностных обязанностей.

Важно понимать, что при составлении должностных инструкций, кроме законодательных нормативных документов, необходимо принимать во внимание специфику работы и особенности труда в конкретной медицинской организации. Должностные инструкции врача — стоматолога- хирурга многопрофильного стационара медицинской организации частной формы собственности могут различаться в части, не нарушающей нормативные требования.

Освещая вопрос продолжительности рабочего времени врача — стоматолога-хирурга, занимающегося дентальной имплантацией, прежде всего следует обратиться к ч. 5 ст. 92 и ч. 1 ст. 350 Трудового кодекса РФ, в соответствии с которыми для всех медицинских работников устанавливается сокращенная продолжительность рабочего времени — не более 39 ч в неделю. В постановлении Правительства Российской Федерации от 14.02.2003 № 101 «О продолжительности рабочего времени медицинских работников в зависимости от занимаемой ими должности и (или) специальности» особо отмечено, что врачи — стоматологи-хирурги и врачи — челюстно-лицевые хирурги не входят в перечень специальностей, для которых установлена 33-часовая неделя. Таким образом, продолжительность рабочего дня врача — стоматолога-хирурга установлена в 39 ч.

При выполнении работы врачом по совместительству, то есть на условиях трудового договора и в свободное от основной работы время (это может быть в той же медицинской организации или в других организациях), необходимо следовать требованиям постановления Министерства труда и социальной защиты РФ от 30.06.2003 № 41 «Об особенностях работы по совместительству педагогических, медицинских, фармацевтических работников и работников культуры» и постановления от 12.11.2002 № 813 «О продолжительности работы по совместительству в организациях здравоохранения медицинских работников, проживающих и работающих в сельской местности и в поселках городского типа»:

- продолжительность работы по совместительству в течение месяца прописывается в договоре (с учетом согласия сторон);

- при этом общая продолжительность работы по совместительству не может превышать для врача — стоматолога-хирурга половины его месячной нормы рабочего времени.

Исключение сделано только для врачей районов, где имеется кадровый дефицит и где разрешается устанавливать продолжительность рабочего времени по совместительству, равную месячной норме.

В отношении продолжительности рабочего времени врача — стоматолога-хирурга следует упомянуть письмо Минздравсоцразвития России от 08.08.2011 № 22-4-3569 «Об установлении сокращенной продолжительности рабочей недели врачам — стоматологам-хирургам», где давались пояснения о том, что и врачи этой специальности могут иметь сокращенную 33-часовую рабочую неделю, когда рабочий день составляет 6,6 ч при пятидневной и 5,5 ч при шестидневной рабочей неделе. Однако 33- часовая рабочая неделя может быть установлена только врачам — стоматологам-хирургам, занимающимся исключительно амбулаторным приемом. Для врачей, в чьи должностные (функциональные) обязанности входит оказание стоматологической помощи в условиях стационара, а также проведение занятий по повышению квалификации персонала, участие в проведении диспансеризации и другой санитарно-профилактической работы, устанавливается 39-часовая рабочая неделя.

В более позднем письме Минздрава России от 12.01.2022 № 16-6/И/1-147, касающемся вопросов продолжительности рабочей недели врачей — стоматологов-хирургов, сделан акцент на перечень квалификационных характеристик, обусловливающих должностные обязанности врачей по осуществлению санитарно-просветительской работы. Выполнение врачом этой работы обусловливает продолжительность рабочей недели в 39 ч.

В любой стоматологической организации при заключении трудового договора работник обязуется выполнять работу по определенной специальности, квалификации или должности с подчинением внутреннему трудовому распорядку, правила которого имеют целью способствовать укреплению трудовой дисциплины, организации труда на научной основе, рациональному использованию рабочего времени, высокому качеству работы, повышению производительности и эффективности труда.

### 10.2. Медицинская документация и порядок ее оформления при оказании медицинской помощи с использованием дентальных имплантатов

В настоящее время дентальная имплантация является приоритетным методом лечения пациентов при потере зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита (К08.1 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра).

Однако на фоне широкого внедрения дентальных имплантатов в лечебную практику увеличивается частота осложнений на различных этапах стоматологической реабилитации с их применением. Возрастает также число случаев неудовлетворенности пациентов качеством лечения и, соответственно, количество конфликтов и судебных исков.

Большое значение для подтверждения полноты обследования пациента, соответствия диагноза больного его состоянию и адекватности выбранного метода лечения имеет своевременное, правильное и подробное заполнение медицинской карты стоматологического больного утвержденной формы. Однако, как показывает практика, врачи-стоматологи не всегда уделяют этому достаточное внимание, что впоследствии может приводить к проблемам как у стоматологической медицинской организации, так и у самого врача.

Приказом Министерства здравоохранения СССР «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» от 04.10.1980 № 1030 утверждена форма медицинской карты стоматологического больного 043/у, которая должна вестись во всех медицинских организациях независимо от их организационно-правовой формы и формы собственности.

В ч. 11 и 12 ст. 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» четко обозначена обязанность медицинских организаций по ведению документации в порядке, установленном федеральным органом исполнительной власти (то есть Минздравом России), а также по учету и хранению медицинской документации. Эта же обязанность возлагается на медицинскую организацию правилами предоставления платных медицинских услуг, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 11.05.2023 № 736 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации и признании утратившим силу постановления Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 г. № 1006» (п. 37).

В Порядке оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях, утвержденном одноименным приказом Минздрава России от 31.06.2020 № 786н (Приложение № 1, п. 8), ведение первичной медицинской документации и отчетности отнесено к основным функциям стоматологического отделения или кабинета. При этом в 2015 г. были увеличены сроки хранения медицинской карты стоматологического больного. Минздрав выпустил письмо от 07.12.2015 № 13-2/1538 «О сроках хранения медицинской документации», в котором указан срок хранения для медицинских карт по форме 043/у и 043-1/у — 25 лет. В этом же письме отмечено, что это требование должны выполнять все медицинские организации до того момента, пока не будет утвержден новый перечень документов со сроками хранения. Приказ Минздрава России от 03.08.2023 № 408 «Об утверждении перечня документов, образующихся в деятельности Министерства здравоохранения Российской Федерации и подведомственных ему организаций, с указанием сроков хранения» сроков хранения стоматологических медицинских карт не изменил.

Принципы оформления медицинской карты стоматологического больного установлены приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» и будут рассмотрены в подразделе, посвященном экспертизе качества медицинской помощи (ЭКМП). Отметим только, что имеются критерии по следующим аспектам:

- заполнение первичного осмотра;

- формирование плана обследования пациента;

- назначение лекарственных препаратов для медицинского применения с учетом возраста, пола, тяжести заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний у пациента;

- установление клинического диагноза и оформление его обоснования;

- проведение консилиума врачей;

- оформление протокола решения врачебной комиссии медицинской организации;

- проведение экспертизы временной нетрудоспособности.

Порядок обследования стоматологического больного при лечении с использованием методов дентальной имплантации описан в соответствующем разделе руководства, в настоящей главе приводится только алгоритм действий врача, отражаемый в медицинской карте. При заполнении карты достаточно подробно должны быть указаны жалобы пациента, история развития заболевания (когда появились первые жалобы, проводилось ли лечение и если да, то когда, где, какое, какие были достигнуты результаты) и результаты сбора анамнеза (перенесенные и сопутствующие заболевания). При описании данных внешнего осмотра указываются конфигурация лица, состояние кожных покровов (цвет, влажность, губы), выраженность складок (носогубных, подбородочных), результаты пальпации лимфатических узлов, слюнных желез, жевательных мышц, ВНЧС. Отражаются результаты осмотра преддверия рта [осмотр губ, углов рта («заеды»), состояние слизистой оболочки (наличие патологических элементов), высота прикрепления уздечек губ, наличие тяжей, выводные протоки слюнных желез, глубина преддверия рта] и осмотра непосредственно органов и тканей рта (состояние слизистой оболочки рта, наличие первичных элементов, высота прикрепления уздечки языка, форма нёба, выраженность торусов, наличие экзостозов, пальпация языка). При осмотре зубных рядов определяют изменение цвета зубов, наличие кариозных полостей, индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба, наличие пломб и ортопедических конструкций, отсутствующие зубы, прикус (физиологический или патологический). Отражают результаты дополнительных методов обследования пациента (электроодонтодиагностика, рентгенография, клинические лабораторные и биохимические анализы, гистологическое и морфологическое исследование, функциональные методы обследования).

При этом следует знать, что перед обследованием пациента необходимо получить его информированное добровольное согласие в письменной форме, так как это обусловлено требованиями Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ, ст. 20, и приказа Минздрава России от 12.11.2021 № 1051н «Об утверждении Порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, формы информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и формы отказа от медицинского вмешательства», который устанавливает правила дачи и оформления информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства.

Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств действительно в течение всего срока оказания первичной медико-санитарной помощи в выбранной медицинской организации. При этом гражданин, один из родителей или законный представитель пациента имеют право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств или потребовать его (их) прекращения (в том числе в случае, если было оформлено информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в перечень), за исключением случаев, предусмотренных ч. 9 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ. Оказание медицинской помощи без согласия пациента/его законного представителя возможно лишь по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека или если его состояние не позволяет выразить свою волю и отсутствуют законные представители пациента. Есть еще ряд условий, когда информированное согласие при оказании медицинской помощи необязательно, но они не подпадают под порядок оказания стоматологической помощи с использованием дентальных имплантатов.

При постановке диагноза врачу-стоматологу следует руководствоваться Международной классификацией стоматологических болезней на основе Международной классификации болезней 10- го пересмотра (приказ Минздрава России от 27.05.1997 № 170 «О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра»).

Одним из важнейших моментов, отражаемых в медицинской карте, является комплексный план лечения, где должны быть указаны все медицинские вмешательства, которые предполагается провести пациенту (профилактические, терапевтические, хирургические, ортодонтические и ортопедические мероприятия). Особенно подробно описываются хирургические и ортопедические мероприятия с указанием технологий хирургических вмешательств и планируемых ортопедических конструкций. После письменного согласования комплексного плана лечения с пациентом и внесения его в медицинскую карту необходимо проинформировать пациента о возможных альтернативных вариантах лечения, в том числе в рамках государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.

В целях минимизации дефектов при ведении записей и в связи с современными требованиями к оформлению медицинской карты стоматологического больного нами на основе клинического опыта, нормативных правовых актов, научной и учебной литературы разработан и предлагается для широкого использования специалистами представленный ниже регламент заполнения информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (ИДС) с использованием методов дентальной имплантации, медицинской карты стоматологического больного (дневниковые записи) при проведении операции имплантации и изготовлении ортопедических конструкций с опорой на имплантаты по двухэтапному протоколу (табл. 10-1- 10-3). При этом предполагается, что в медицинской карте уже описаны результаты обследования больного, определен комплексный план лечения, получено информированное добровольное согласие пациента на его реализацию, проведены профилактические и гигиенические мероприятия и санация рта. Предлагаемый вариант информированных добровольных согласий является дополнением к утвержденной Минздравом России форме общего информированного добровольного согласия.

Таблица 10-1. Пример оформления в медицинской карте стоматологического больного записи операции по установке дентальных имплантатов. Хирургический этап
Раздел | Возможные варианты оформления
--- | ---
Жалобы | Отсутствие зубов на верхней/нижней челюсти; дискомфорт, затрудненное пережевывание пищи; эстетический недостаток, связанный с отсутствием переднего зуба; невозможность использования съемного протеза, замещающего дефекты зубных рядов; изменение внешнего вида вследствие «западения щек» в области отсутствующих жевательных зубов или выраженных носогубных и подбородочной складок
Анамнез | Зубы удалялись по мере их разрушения, последнее удаление было 2 года назад, протезы не изготавливались; некоторое время назад проведено эндодонтическое лечение зуба, но пациент испытывает боль при накусывании на этот зуб; съемный протез изготовлен некоторое время назад, но адаптация не наступила, и пациент не использует протез
Объективно | При внешнем осмотре конфигурация лица не изменена, кожные покровы чистые, без видимой патологии, периферические лимфатические узлы не пальпируются, носовое дыхание свободное; имеются изменения внешнего вида: асимметрия лица за счет смещения срединной линии; признаки снижения нижней трети лица, выражены носогубные и подбородочная складки
Обследование ВНЧС и жевательной мускулатуры | Амплитуда рабочих движений нижней челюсти сохранена в полном объеме, движения нижней челюсти плавные безболезненные, крепитация, шумы, щелчки в ВНЧС не прослушиваются, трансляция мыщелков симметрична; пальпация ВНЧС, височной мышцы (m. temporalis), жевательной мышцы (m. masseter), наружной и внутренней крыловидных мышц (m. pterygoideus externus et internus) безболезненна; имеются патологические изменения: девиация/дефлексия нижней челюсти; щелчки, крепитация, шумы в ВНЧС справа/слева; ограничение открывания рта, скованность движений; прикусывание щеки и т.д.
Описание полости рта | Состояние слизистой оболочки (бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, без патологических элементов); качество осуществления гигиены полости рта, необходимость санации; состояние слюнных желез, саливации, качество слюны; вид прикуса; состояние периодонта, наличие пародонтальных карманов; классификация дефектов зубных рядов (по Кеннеди); наличие вторичных деформаций зубных рядов (тортоаномалий зубов, феномена Попова–Годона, зубо-альвеолярных смещений), экзостозов
Status localis | Расстояние между зубами в зоне отсутствующего зуба; степень атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти/ альвеолярной части нижней челюсти; межальвеолярное расстояние в зоне отсутствующего зуба; описание выраженности и глубины преддверия полости рта, наличие прикрепленной десны; наличие, выраженность, толщина, высота прикрепления уздечек губы и щеки; толщина слизистой оболочки [тонкая (атрофичная), средняя, толстая (рыхлая)]
Данные объективных методов исследования | Рентгенологических методов исследования: размеры кости в зоне дефекта зубного ряда; состояние верхнечелюстной пазухи; анализ результатов лабораторных методов исследования; анализ заключений специалистов (в случае наличия)
Диагноз по Между‐ народной классификации болезней 10-го пересмотра | K00 Нарушения развития и прорезывания зубов. K01 Ретинированные и импактные зубы. K02 Кариес зубов. K03 Другие болезни твердых тканей зубов. K04 Болезни пульпы и периапикальных тканей. K05 Гингивит и болезни пародонта. K06 Другие изменения десны и беззубого альвеолярного края. K07 Челюстно-лицевые аномалии (включая аномалии прикуса). K08 Другие изменения зубов и их опорного аппарата. K09 Кисты области рта, не классифицированные в других рубриках. K10 Другие болезни челюстей. K11 Болезнь слюнных желез. K12 Стоматит и родственные поражения. K13 Другие болезни губ и слизистой оболочки полости рта. K14 Болезни языка
План лечения | Поэтапное хирургическое и ортопедическое лечение с описанием: числа, размеров, видов имплантатов, временных и постоянных ортопедических конструкций; примерной стоимости лечения; приблизительных сроков начала этапов лечения, остеоинтеграции имплантатов; уведомления о наличии альтернативных вариантов лечения [с использованием различных видов ортопедических конструкций (безметалловых, условно-съемных, с искусственной десной), в рамках программ бесплатного протезирования и т.п.]; уведомления о возможных рисках у данного конкретного пациента, исходя из: клинической картины заболевания; состояния кости, прикуса; наличия сопутствующей соматической патологии; имеющихся в анамнезе осложнений ранее проводимых операций по установке дентальных имплантатов или синус- лифтинга
Лечение
Первое посещение | Получение оттисков с верхней и нижней челюстей для изготовления диагностических моделей, временных протезов, хирургических шаблонов; определение и фиксация положения центральной окклюзии с помощью лицевой дуги, шаблонов; определение цвета зубов
Следующее посещение | Определение качества временного протеза; проведение премедикации с указанием препарата, дозы; проведение анестезии вида, названия препарата, концентрации, объема вводимого препарата; при описании оперативного вмешательства фиксировать: использование предварительно изготовленного ортопедического шаблона для определения места введения имплантатов; качество проведения разреза (по вершине альвеолярного гребня, с отслоением слизисто-надкостничного лоскута, без разрушения зубодесневого соединения в области соседних зубов); методику подготовки ложа для имплантатов; описание устанавливаемых имплантатов (указать марку, вид, размеры); усилие при введении имплантатов в кость (35–40 Н/см, что обеспечивает достаточную первичную стабильность имплантата в костной ткани); уровень расположения наружного края установленных имплантатов (располагается на уровне/ниже гребня альвеолярного отростка); установку винтов-заглушек и фиксацию слизисто- надкостничного лоскута; название и толщину шовного материала; проведение контрольной рентгенографии; назначение курса антибактериальной, десенсибилизирующей, противовоспалительной терапии. Рекомендации: обеспечить холод в области оперативного вмешательства на 1 ч; исключить в первый день прием горячей пищи; посещение врача-стоматолога для контрольного осмотра на следующий после операции день
Следующее посещение | Фиксация наличия/отсутствия жалоб пациента; описание status lоcalis: состояние слизистой оболочки в области операции; состояние швов; состояние временных протезов (в случае наличия); описание антисептической обработки раны. Рекомендации: полоскание раствором хлоргексидина 0,05%; противовоспалительные ванночки из настоя ромашки (шалфея); при появлении острой боли, припухлости, повышения температуры немедленно обратиться к лечащему врачу; при отсутствии жалоб вызвать на контрольный осмотр к врачу- стоматологу через неделю
Следующее посещение | Фиксация наличия/отсутствия жалоб пациента; описание status lоcalis: состояние слизистой оболочки в области операции; состояние швов, заживление раны (первичным натяжением); состояние временных протезов (в случае наличия); проведение анестезии, описание вида анестезии, названия препарата, концентрации, объема вводимого препарата; снятие швов; описание антисептической обработки раны. Рекомендации: повторный контрольный осмотр через 1 мес
Следующее посещение | Фиксация наличия/отсутствия жалоб пациента; описание status lоcalis: состояние слизистой оболочки в области операции; состояние временных протезов (в случае наличия). Рекомендации: явка через 4 мес для проведения рентгенологического обследования для определения качества остеоинтеграции имплантатов
Следующее посещение | Фиксация наличия/отсутствия жалоб пациента; фиксация в карте результатов рентгенологического обследования: наличие/отсутствие изменений кости вокруг имплантатов, резорбции у шеек имплантатов; соосность (параллельность) установки имплантатов по отношению к соседним зубам и друг к другу; расстояние от имплантатов до соседних зубов и между имплантатами; расстояние от имплантатов до анатомически значимых структур (нижнечелюстного канала, края нижней челюсти, ментального отверстия, верхнечелюстной пазухи, носовой полости); проведение анестезии, описание вида анестезии, названия препарата, концентрации, объема вводимого препарата; описание разреза в проекции установленных имплантатов, удаления винтов-заглушек и установки на имплантаты формирователей десны (формирователи полностью выступают над поверхностью десны в соответствии с ее уровнем, диаметр формирователей соответствует шейке будущего искусственного зуба). Рекомендации: обеспечить холод в области оперативного вмешательства на 1 ч; исключить в первый день прием горячей пищи; посещение врача- стоматолога для контрольного осмотра на следующий после операции день. При отсутствии жалоб определяется следующий прием пациента через 2 нед для проведения ортопедического лечения

Таблица 10-2. Пример оформления записей в медицинской карте стоматологического больного. Ортопедический этап
Раздел | Возможные варианты оформления
--- | ---
Жалобы | Отсутствие зубов на верхней/нижней челюсти; дискомфорт, затрудненное пережевывание пищи; эстетический недостаток, связанный с отсутствием зуба, формой и цветом естественных зубов
Анамнез | Причины удаления зубов; наличие опыта использования несъемных или съемных ортопедических конструкций; наличие суставных болей, щелчков в анамнезе; наличие аллергических реакций или непереносимости стоматологических материалов
Объективно | При внешнем осмотре конфигурация лица не изменена, кожные покровы чистые, без видимой патологии, периферические лимфатические узлы не пальпируются, носовое дыхание свободное; имеются изменения внешнего вида: асимметрия лица за счет смещения срединной линии; признаки снижения нижней трети лица, выражены носогубные и подбородочная складки
Обследование ВНЧС и жевательной мускулатуры | Амплитуда рабочих движений нижней челюсти сохранена в полном объеме, движения нижней челюсти плавные безболезненные, крепитация, шумы, щелчки в ВНЧС не прослушиваются, трансляция мыщелков симметрична; пальпация ВНЧС, височной мышцы (m. temporalis), жевательной мышцы (m. masseter), наружной и внутренней крыловидных мышц (m. pterygoideus externus et internus) безболезненна; имеются патологические изменения: девиация/дефлексия нижней челюсти; щелчки, крепитация, шумы в ВНЧС справа/слева; ограничение открывания рта, скованность движений; прикусывание щеки и т.д.
Описание полости рта | Состояние слизистой оболочки (бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, без патологических элементов); качество осуществления гигиены полости рта, необходимость санации; состояние слюнных желез, саливации, качество слюны; вид прикуса; состояние периодонта, наличие пародонтальных карманов; классификация дефектов зубных рядов (по Кеннеди); наличие вторичных деформаций зубных рядов, (тортоаномалий зубов, феномена Попова–Годона, зубо-альвеолярных смещений), экзостозов; состояние имеющихся в полости рта ортопедических конструкций
Status localis | Расстояние между зубами в зоне отсутствующего зуба; степень атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти/ альвеолярной части нижней челюсти; межальвеолярное расстояние в зоне отсутствующего зуба; описание выраженности и глубины преддверия полости рта, ширина прикрепленной десны в области установленных имплантатов; наличие, выраженность, толщина высота прикрепления уздечек щеки и верхней губы; толщина слизистой оболочки [тонкая (атрофичная), средняя, толстая (рыхлая)]
Данные объективных методов исследования | Внесение данных рентгенологических методов исследования
Первое посещение | Фиксация наличия/отсутствия жалоб пациента; получены оттиски для изготовления индивидуальной ложки и рабочих моделей
Следующее посещение | Фиксация наличия/отсутствия жалоб пациента; описание состояния слизистой оболочки в области установленных имплантатов: бледно-розовая, имплантаты устойчивы; описание удаления формирователей десны с установленных имплантатов и установки оттискных трансферов для получения оттисков; проведение их шинирования материалом; припасовка индивидуальной оттискной ложки, получение рабочего и вспомогательного оттисков с челюстей; установка формирователя десны; внесение данных определенного и согласованного с пациентом цвета коронок
Следующие посещения в зависимости от типа фиксации несъемной ортопедической конструкции | Фиксация наличия/отсутствия жалоб пациента, качества фиксации формирователей десны; описание удаления формирователей десны; фиксация абатментов и припасовка каркаса металлокерамических коронок/примерка коронок с трансокклюзионной фиксацией, описание: краевого прилегания, отсутствия зазоров; степени погружения края коронки в десневую щель; качества апроксимальных и окклюзионных контактов; удаление конструкции и установка формирователей десны
Этап сдачи ортопедической конструкции | Фиксация наличия/отсутствия жалоб пациента, качества фиксации формирователей десны; при фиксации постоянной ортопедической конструкции в полости рта описание: краевого прилегания и уровня расположения края коронки; качества воспроизведения апроксимальных контактов [демонстрация контактных пунктов с помощью зубной нити (нити флосса)]; качества восстановления окклюзионных контактов в привычной окклюзии и при рабочих движениях нижней челюсти (группового контакта или движений нижней челюсти по клыкам, при протрузионных движениях нижней челюсти), а также с учетом антагонистов в виде естественных зубов или коронок с опорой на имплантатах, не имеющих физиологической подвижности; результатов контрольных рентгеновских снимков (в случае наличия), обосновывающих качество фиксации абатмента; материала, используемого для закрытия шахты имплантата; отметить факт обучения пациента правилам ухода за ортопедической конструкцией и пользования коронками, а также основным принципам гигиенического ухода за полостью рта. Рекомендации: проводить контрольные осмотры у гигиениста стоматологического или врача-стоматолога каждые 6 мес; при появлении жалоб сразу же обратиться к лечащему врачу

Таблица 10-3. Пример оформления записи в медицинской карте стоматологического больного при выполнении операции открытого синус-лифтинга с одномоментной установкой имплантатов
Раздел | Возможные варианты оформления
--- | ---
Жалобы | Отсутствие зубов на верхней/нижней челюсти; дискомфорт, затрудненное пережевывание пищи; эстетический недостаток, связанный с отсутствием зубов; невозможность использования съемного протеза, замещающего дефекты зубных рядов
Анамнез | Отмечаем: сроки удаления зубов (удалялись по мере их разрушения, по причине генерализованного пародонтита, травмы); наличие или причины отсутствия протезов, замещающих дефекты зубных рядов; наличие хронических процессов в верхнечелюстной пазухе в анамнезе
Объективно | При внешнем осмотре конфигурация лица не изменена, кожные покровы чистые, без видимой патологии, периферические лимфатические узлы не пальпируются, носовое дыхание свободное; имеются изменения внешнего вида: асимметрия лица за счет смещения срединной линии; признаки снижения нижней трети лица, выражены носогубные и подбородочная складки
Описание полости рта | Состояние слизистой оболочки (бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, без патологических элементов); качество осуществления гигиены полости рта, необходимость санации; состояние слюнных желез, саливации, качество слюны; вид прикуса; состояние периодонта, наличие пародонтальных карманов; классификация дефектов зубных рядов (по Кеннеди); наличие, состояние, степень фиксации и стабилизации съемных ортопедических конструкций на верхней челюсти
Status localis | Степень атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти, альвеолярной части нижней челюсти (ширина, высота); межальвеолярное расстояние в зоне отсутствующих зубов; описание выраженности и глубины преддверия полости рта; наличие, выраженность, толщина, высота прикрепления уздечек щеки и верхней губы; толщина слизистой оболочки [тонкая (атрофичная), средняя, толстая (рыхлая)]
Данные объективных методов исследования | Рентгенологических методов исследования: размеры кости в зоне дефекта зубного ряда; состояние верхнечелюстной пазухи, степень пневматизации пазухи, состояние слизистой, наличие перегородок и т.д.; анализ результатов лабораторных методов исследования; фиксация заключений специалистов (оториноларинголога, кардиолога и т.д.)
Диагноз по Международной классификации болезней 10-го пересмотра | K05 Гингивит и болезни пародонта. K06 Другие изменения десны и беззубого альвеолярного края. K07 Челюстно-лицевые аномалии (включая аномалии прикуса). K08 Другие изменения зубов и их опорного аппарата. K09 Кисты области рта, не классифицированные в других рубриках. K10 Другие болезни челюстей
Первое посещение | После согласования в письменной форме объема и примерной стоимости лечения, уведомления о возможных рисках и наличии альтернативных вариантов лечения (с использованием различных видов съемных ортопедических конструкций, в том числе в рамках программ бесплатного протезирования) описание этапов операции: проведение премедикации с указанием препарата, дозы; проведение анестезии вида, названия препарата, концентрации, объема вводимого препарата; при описании оперативного вмешательства фиксировать: локализацию разреза, создание «окна», ложа под имплантаты; использование хирургического шаблона; состояние слизистой верхнечелюстной пазухи; использование мембран и костнопластического материала; размеры (диаметр и длину) имплантатов; усилие при введении имплантатов в кость (35–40 Н/см, что обеспечивает достаточную первичную стабильность имплантата в костной ткани); уровень расположения наружного края установленных имплантатов (располагается на уровне/ниже гребня альвеолярного отростка); установку винтов-заглушек; название и толщину шовного материала; проведение контрольной рентгенографии; назначение курса антибактериальной, десенсибилизирующей, противовоспалительной терапии. Рекомендации: обеспечить холод в области оперативного вмешательства на 1 ч; исключить в первый день прием горячей пищи; посещение врача-стоматолога для контрольного осмотра на следующий после операции день; рекомендации по использованию временного протеза
Следующее посещение | фиксация наличия/отсутствия жалоб пациента; описание status lоcalis: состояние слизистой оболочки в области операции; состояние швов; состояние временных протезов (в случае наличия); описание антисептической обработки раны. Рекомендации: полоскание раствором хлоргексидина 0,05%; противовоспалительные ванночки из настоя ромашки (шалфея); при появлении острой боли, припухлости, повышения температуры немедленно обратиться к лечащему врачу; при отсутствии жалоб вызвать на контрольный осмотр к врачу- стоматологу через неделю
Следующее посещение | Фиксация наличия/отсутствия жалоб пациента; описание status lоcalis: состояние слизистой оболочки в области операции; состояние швов; состояние временных протезов (в случае наличия); описание антисептической обработки раны
Следующее посещение | Фиксация наличия/отсутствия жалоб пациента; описание status lоcalis: состояние слизистой оболочки в области операции; состояние швов, заживление раны (первичным натяжением); состояние временных протезов (в случае наличия); проведение анестезии, описание вида анестезии, названия препарата, концентрации, объема вводимого препарата; снятие швов; описание антисептической обработки раны. Рекомендации: повторный контрольный осмотр через 1 мес
Следующее посещение | Фиксация наличия/отсутствия жалоб пациента; описание status lоcalis: состояние слизистой оболочки в области операции; состояние временных протезов (в случае наличия). Рекомендации: повторный контрольный осмотр через 4–6 мес
Следующее посещение | Фиксация наличия/отсутствия жалоб пациента; фиксация данных рентгенологических исследований и достигнутых результатов проведения синус-лифтинга и установки дентальных имплантатов с описанием: наличия/отсутствия изменений кости вокруг имплантатов, резорбции у шеек имплантатов; соосности (параллельности) установки имплантатов по отношению к соседним зубам и друг к другу; расстояния от имплантатов до корней соседних зубов и между имплантатами; соотношения имплантатов и дна верхнечелюстной пазухи; проведение анестезии, описание вида анестезии, названия препарата, концентрации, объема вводимого препарата; описание разреза в проекции установленных имплантатов, удаления винтов-заглушек и установки на имплантаты формирователей десны (формирователи полностью выступают над поверхностью десны в соответствии с ее уровнем, диаметр формирователей соответствует шейке будущего искусственного зуба). Рекомендации: обеспечить холод в области оперативного вмешательства на 1 ч; исключить в первый день прием горячей пищи; посещение врача-стоматолога для контрольного осмотра на следующий после операции день
Следующее посещение | Фиксация наличия/отсутствия жалоб пациента; описание status lоcalis: состояние слизистой оболочки в области операции; состояние временных протезов (в случае наличия). Рекомендации: проведение ортопедического этапа лечения

Вариант оформления

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство при оказании медицинской помощи по хирургической стоматологии с ИМПЛАНТОЛОГИЧЕСКИМ ЛЕЧЕНИЕМ

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство при оказании медицинской помощи по ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Информированное добровольное согласие на АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

Дентальная имплантация является одной из ведущих методик устранения дефектов при потере зубов. Отечественный и зарубежный опыт свидетельствует о трудностях ее проведения в боковых отделах верхней челюсти. Особенно это касается пациентов со значительной атрофией альвеолярного гребня верхней челюсти, затрудняющей постановку имплантатов без проведения костнопластических мероприятий, таких как синус-лифтинг. Этот метод зачастую является единственным для восстановления необходимого объема костных структур, который позволяет произвести установку имплантатов достаточной длины. Накопленный в течение последних 30 лет опыт проведения синус- лифтинга позволил сформулировать ключевые принципы, соблюдение которых позволяет достичь положительных результатов операции.

1. Атравматичная техника формирования «окна» латеральной (щечной) стенки верхнечелюстной пазухи и отслойки от нее слизистой оболочки пазухи.

2. Правильный выбор костнопластического материала для заполнения всего объема зоны реконструкции.

3. Распределение и стабилизация костнопластического материала, при помощи которого проводится реконструкция.

4. Первичная фиксация имплантатов.

5. Адекватное и тщательное закрытие операционной раны.

Ортопедическое лечение и записи в медицинской карте стоматологического пациента производят по приведенной ранее схеме.

Правильное и подробное заполнение медицинской карты стоматологического пациента обеспечивает юридическую защиту как врача, так и пациента при возникновении конфликтной ситуации. Записи представляют собой ценную информацию, которая служит одним из основных доказательств в судебных делах, связанных с оказанием стоматологической медицинской помощи, что более подробно будет разъяснено далее в разделе, посвященном судебной практике по дентальной имплантации. Следует признать, что необходимо уделять особое внимание выработке у врача- стоматолога практических навыков в работе с медицинской документацией.

### 10.3. Экспертиза качества стоматологической помощи и судебная практика по дентальной имплантации

Конституцией Российской Федерации (ст. 7, ст. 41) закреплены права граждан на охрану здоровья и получение качественной медицинской помощи. Основополагающий для медицинских работников Федеральный закон от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в ред. от 28.12.2022) (далее — ФЗ № 323-ФЗ) дает следующее определение.

«Качество медицинской помощи — совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата» (ст. 2).

Всемирная организация здравоохранения определила понятие качества медицинской помощи как «свойство взаимодействия врача и пациента, обусловленное квалификацией профессионала, то есть его способность выполнять медицинские технологии, снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать объективные условия удовлетворенности пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой (врачом, отделением, медицинским учреждением)». Если детально разобрать это определение, то, с точки зрения экспертов Всемирной организации здравоохранения, для оценки качества медицинской помощи необходимо учитывать:

- соблюдение технологий;

- наличие риска травм, осложнений и заболеваний;

- оптимальность использования ресурсов медицинской организации;

- наличие удовлетворенности пациента проведенным лечением.

Наиболее часто используемым определением качества медицинской помощи в российской медицинской литературе является следующее: «совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента, его ожиданиям, современному уровню медицинской науки, технологиям и стандартам». Основными критериями являются профессиональная компетенция, доступность, рациональность, эффективность, непрерывность, своевременность, безопасность, приемлемость, ориентированность на пациента, удобство, соответствие ожиданиям пациентов, или удовлетворенность, межличностные взаимоотношения.

Охрана здоровья обеспечивается путем предоставления качественной медицинской помощи (ст. 18 ФЗ № 323-ФЗ) в гарантированном объеме в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также в виде платных медицинских услуг (ст. 19 ФЗ № 323-ФЗ). Одним из основных способов оценки качественных характеристик любой медицинской услуги и соответствия ее нормативным требованиям является проведение экспертизы. ЭКМП по дентальной имплантации регулируется ст. 64 ФЗ № 323-ФЗ, которая определяет цели, критерии и порядок ее проведения. Положения этой статьи полностью согласуются с определением качества медицинской помощи ст. 2 этого закона. В соответствии с определением ЭКМП, содержащимся в ст. 64 ФЗ № 323-ФЗ, ЭКМП «проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата».

Следует учитывать, что правила и алгоритмы проведения контроля эффективности организации процессов, объемов, сроков, качества, условий оказания и реализации принципов доступности медицинской помощи в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования (ОМС) определяются приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения». В соответствии с требованиями приказа ЭКМП проводится на основании утверждаемых Минздравом России критериев путем определения соответствия оказанной помощи порядкам ее оказания (за исключением стандартов оснащения и штатных нормативов), клиническим рекомендациям и стандартам. Кроме этого, в цели ЭКМП входит также предупреждение нарушений, связанных с оказанием медицинской помощи, не соответствующей состоянию здоровья пациента с учетом имеющихся осложнений и поражений органов и систем организма пациента.

Лечение с использованием методов дентальной имплантации в амбулаторных условиях не входит в перечень услуг, оказываемых по ОМС, поэтому ЭКМП при проведении лечения проводится в соответствии с порядком, утвержденным приказом Минздрава России от 16.05.2017 № 226н «Об утверждении Порядка осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании». Этот документ определяет основные принципы ЭКМП:

- законность;

- соблюдение прав человека (пациента) и прав юридического лица (медицинской организации);

- объективность и всесторонность исследований при осуществлении ЭКМП;

- независимость эксперта и его ответственность за соблюдение порядка проведения ЭКМП и ее результаты.

ЭКМП может проводиться в рамках государственного (Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения) или ведомственного (федеральные и региональные органы государственной власти) контроля качества и безопасности медицинской деятельности для проверки соблюдения прав пациентов (их законных представителей) в сфере охраны здоровья граждан и соблюдения медицинскими организациями (индивидуальными предпринимателями) порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи. Ведомственный контроль проводится с соблюдением положений и принципов, определяемых приказом Минздрава России от 31.07.2020 № 787н «Об утверждении Порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности», и предметом проверки может стать соблюдение:

- порядков оказания и стандартов медицинской помощи;

- требований по безопасному применению медицинских изделий (имплантатов, физиодиспенсеров, иных аппаратов, приборов и оборудования) и организации безопасных условий труда медицинского персонала;

- требований к наличию необходимых сертификатов и свидетельств об аккредитации;

- прав граждан (в том числе на обеспечение качественной медицинской помощи по дентальной имплантации, а также на обеспечение доступной среды, комфортности пребывания в медицинской организации и т.д.);

- правил проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Ведомственный контроль осуществляется только в отношении государственных медицинских организаций, а вот трехуровневый внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с приказом Минздрава России от 31.07.2020 № 785н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности» проводится в медицинских организациях всех форм собственности.

Следует понимать, что эксперты учитывают законодательные нормативные документы, касающиеся предметов проверки, которые мы рассмотрим ниже. Согласно ст. 64 ФЗ № 323-ФЗ целью ЭКМП является выявление нарушений при оказании медицинской помощи по критериям своевременности ее оказания, полноты и объемов используемых методов диагностики, лечения и реабилитации, а также по степени достижения запланированного результата. Исходя из определения качества медицинской помощи, содержащегося в ст. 2 ФЗ № 323-ФЗ, при ЭКМП оцениваются не только сроки оказания медицинской помощи, но и соблюдение всех этапов лечения и их последовательности, качество выполнения диагностических и лечебных мероприятий. Применительно к пациентам, которым планируется установка дентальных имплантатов, здесь имеется в виду оценка полноты лабораторных, клинических и рентгенологических исследований с фиксацией результатов в медицинской документации и обоснованием выбора вида, метода имплантологического лечения. Оценка этих критериев основывается на нормативных документах, определяющих объективные показатели этих критериев.

В соответствии со ст. 10 ФЗ № 323-ФЗ обеспечение доступности медицинской помощи по дентальной имплантации оценивается с учетом таких критериев, как:

- наличие в медицинской организации необходимого числа медицинских работников, прошедших первичную и повторную аккредитацию;

- обеспечение возможности выбора врача;

- оснащение медицинской организации для оказания помощи пациентам с ограниченными возможностями здоровья;

- предоставление возможного объема услуг по ОМС;

- для государственных медицинских организаций предписывается соблюдение требований в соответствии с приказом Минздрава России от 27.02.2016 № 132н «О Требованиях к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения исходя из потребностей населения».

Своевременность оказания стоматологической помощи по дентальной имплантации оценивается по критериям, определяемым постановлением Правительства Российской Федерации в ежегодной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Согласно этим документам установление предварительного диагноза и формирование плана обследования и лечения пациентам необходимо проводить в ходе первичного приема, установление клинического диагноза осуществляют в течение 10 дней с момента обращения пациента. В случае необходимости оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи с применением методов дентальной имплантации она оказывается по профилю челюстно-лицевой хирургии, сроки ожидания оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи не должны превышать 14 дней.

Адекватность выбора методов диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи по дентальной имплантации оценивается с учетом соответствующих порядков и стандартов оказания медицинской помощи и на основании соответствующих клинических рекомендаций и критериев, утвержденных приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

Степень достижения запланированного результата имплантологического лечения — самый сложный для объективной оценки критерий, поскольку субъективная оценка врача-стоматолога, пациента, эксперта или судебно-медицинского эксперта может значительно отличаться вследствие отсутствия единых подходов к оценке этого параметра. Результаты оценки степени достижения запланированного результата лечения врач-стоматолог вносит в медицинскую документацию, пациент отмечает в акте об оказании услуг (если такой акт разработан и принят в медицинской организации), эксперт оформляет в виде заключения. Для каждой из сторон существуют свои определяющие критерии оценки степени достижения запланированного результата лечения. Для врача-стоматолога основным критерием будет достижение наилучшего результата в конкретных клинических условиях с учетом сопутствующих заболеваний, осложнений, патологических состояний, имеющихся ресурсов и т.д. Для пациента результат лечения может определяться как восстановление функции, восстановление эстетики, отсутствие дискомфорта, соответствие качества стоимости лечения, наличие качественного сервиса, сопровождающего медицинское вмешательство, и т.д. Для эксперта ведущими критериями станут качество ведения первичной медицинской документации и соотнесение запланированного врачом-стоматологом на этапе клинического обследования с наиболее вероятным при данном диагнозе и реально полученных в ходе оказания медицинской помощи результатов. Общей градацией результатов лечения можно считать:

- благоприятный исход (наличие хорошей интеграции имплантатов и восстановление функции ортопедической конструкцией);

- нейтральный исход (малоэффективное лечение, отсутствие ухудшения);

- неблагоприятный исход лечения (ухудшение состояния) в случае наличия осложнений, требующих повторного лечения.

Проводя оценку степени достижения запланированного результата, эксперт определяет наличие отклонений от утвержденных методик лечения или иных нарушений при оказании стоматологической помощи, а также их влияние на исход заболевания.

Основными нарушениями при оказании стоматологической помощи с использованием методов дентальной имплантации являются:

- проведение клинического обследования не в полном объеме, отсутствие данных о сопутствующих заболеваниях, которые могут повлиять на выбор метода лечения (немедленная, отсроченная имплантация, одномоментная или двухэтапная и т.д.), отсутствие анестезиологического пособия, отсутствие данных status localis, которые обосновывают выбор вида, размера имплантата и вида ортопедической конструкции;

- нарушение технологии проведения манипуляций (более подробно эта тема рассмотрена в главе, посвященной осложнениям при проведении дентальной имплантации);

- отсутствие данных о запланированных контрольных наблюдениях в ближайшие и отдаленные сроки после имплантологического лечения;

- отсутствие ведения пациента при возникновении осложнений хирургического или ортопедического лечения, например при периимплантитах, непереносимости стоматологических материалов, возникновении дисфункциональных расстройств ВНЧС.

Вопросы степени достижения запланированного результата лечения при использовании методов дентальной имплантации стоят достаточно остро в связи со сложностью этого вида лечения, его значительной стоимостью и наличием высоких потенциально возможных рисков. Любые хирургические методы лечения предполагают возникновение некоторого процента неблагоприятных исходов даже при отсутствии нарушений в лечении, так как невозможно просчитать индивидуальные адаптационные и компенсаторные возможности пациента. В связи с этим гарантировать можно лишь наличие соответствующих знаний и опыта у врача-стоматолога, оснащение медицинской организации в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, использование сертифицированных материалов и медицинских изделий и соблюдение общепринятых методик лечения. Все эти моменты должны быть оформлены в договоре, заключаемом с пациентом, или в отдельном положении о гарантии на медицинские услуги. С данными документами пациенты в обязательном порядке должны быть ознакомлены в письменном виде до начала лечения.

Оформление договора является важнейшей составляющей при организации оказания стоматологической помощи по дентальной имплантации. В отношении запланированного результата лечения следует учитывать мнение Конституционного суда Российской Федерации о том, что в случаях, когда результат оказания услуги не всегда достижим в силу объективных причин, понятие «достижение результата» нельзя включать в предмет договора. В частности, в п. 3.1 постановления Конституционного суда Российской Федерации от 23.01.2007 № 1-П «По делу о проверке конституционности положений п. 1 ст. 779 и п. 1 ст. 781 Гражданского кодекса Российской Федерации в связи с жалобами общества с ограниченной ответственностью “Агентство корпоративной безопасности” и гражданина В.В. Макеева» написано, что, «определяя исчерпывающим образом такое существенное условие договора, как его предмет, федеральный законодатель не включил в понятие предмета договора возмездного оказания услуг достижение результата, ради которого он заключается». Считается, что специфические особенности договора услуг по сути отличаются от договора подряда, который как раз и характеризуется достижением определенного результата. Предметом договора оказания медицинских услуг может быть совершение определенных действий или осуществление определенной деятельности (оказание медицинской помощи в соответствии с имеющейся лицензией).

Критерии для оценки качества стоматологического лечения с использованием методов дентальной имплантации согласно существующему в нашей стране законодательству утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (Минздравом России) и формируются, как уже говорилось, на основе Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях, утвержденного одноименным приказом Минздрава России от 31.06.2020 № 786н, определяющего:

- правила организации лечения (оснащение и рекомендуемые штатные нормативы для стоматологических кабинетов, поликлиник, дневного стационара);

- виды медицинской помощи (первичная медико-санитарная помощь и специализированная медицинская помощь);

- условия оказания медицинской помощи (амбулаторная медицинская помощь и дневной стационар);

- формы медицинской помощи (экстренная, неотложная, плановая);

- объемы помощи на каждом этапе и правила направления пациентов для оказания специализированной помощи;

- правила проведения рентгенологических исследований и анестезиологического пособия для пациентов стоматологического профиля.

При некоторых заболеваниях использование методов дентальной имплантации регулируется в том числе Порядком оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями, утвержденным приказом Минздрава России от 13.11.2012 № 910н (с изменениями и дополнениями), и Порядком оказания медицинской помощи по профилю «Челюстно-лицевая хирургия», утвержденным приказом Минздрава России от 14.06.2019 № 422н.

Кроме того, согласно требованиям ФЗ № 323-ФЗ формирование критериев оценки качества медицинской помощи по дентальной имплантации проводится на основе соответствующих клинических рекомендаций. В настоящее время это клинические рекомендации (протоколы лечения) «Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита)» (далее — Клинические рекомендации при частичной потере зубов) и клинические рекомендации (протоколы лечения) «Полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита)» (далее — Клинические рекомендации при полной потере зубов), утвержденные постановлением № 15 совета Ассоциации общественных объединений СтАР от 30.09.2014.

Принятие Федерального закона от 25.12.2018 № 489-ФЗ «О внесении изменений в ст. 40 Федерального закона “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” и Федеральный закон “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” по вопросам клинических рекомендаций» изменило статус клинических рекомендаций, которые являются документом, содержащим доказательную и полную информацию об объемах профилактики, лечении и реабилитации, этапах и алгоритмах лечения по конкретным нозологиям. Установлено, что клинические рекомендации разрабатываются медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, перечень которых формирует Минздрав России; одобряются либо отклоняются научно-практическим советом Минздрава России и пересматриваются не реже 1 раза в 3 года. Схема перехода на новые клинические рекомендации определена постановлением правительства Российской Федерации от 17.11.2021 № 1968 «Об утверждении правил поэтапного перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, разработанных и утвержденных в соответствии с ч. 3, 4, 6–9 и 11 ст. 37 Федерального закона “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”».

Имеются пояснения по поводу сроков действия существующих клинических рекомендаций в письме Минздрава России от 11.11.2022 № 17-4/7174 «О сроках применения клинических рекомендаций», где, в частности, говорится о том, что:

- утвержденные до 1 января 2019 г. клинические рекомендации должны действовать до их пересмотра, но не позднее 31 декабря 2021 г., то есть срок их действия ограничен был 31 декабря 2021 г.;

- в настоящее время отсутствуют нормы, устанавливающие обязательное соблюдение клинических рекомендаций медицинскими работниками;

- с 1 января 2023 г. вступили в действие клинические рекомендации, размещенные на официальном сайте Минздрава России до 1 июня 2022 г.;

- клинические рекомендации, размещенные на сайте Минздрава России до 1 июня 2023 г., должны будут применяться с 1 января 2024 г.;

- переход медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций будет осуществляться поэтапно, срок окончательного перехода к проведению лечения только в соответствии с клиническими рекомендациями — не позднее 1 января 2024 г.

Таким образом, при проведении оценки качества имплантологического лечения обязательно следует учитывать, что перечисленные выше клинические рекомендации, в которых рассматриваются алгоритмы лечения с использованием дентальных имплантатов, фактически потеряли свой статус 31 декабря 2021 г., но новых, утвержденных в установленной форме рекомендаций по состоянию на 31.12.2021 г., нет. Однако, в связи с тем, что подобная ситуация сложилась и в других специальностях, Минздрав России в 2023 г. выпустил письмо № 17-1/3008890-4789 от 02.02.2022 г. в котором отметил, что в действующем законодательстве отсутствуют прямые указания на сроки применения клинических рекомендаций и это подразумевает, что их можно использовать даже после истечения срока пересмотра.

Важным моментом является то, что существовавшие ранее клинические рекомендации охватывали лишь некоторые клинические диагнозы. В Клинических рекомендациях при частичной потере зубов включено описание трех моделей пациента:

1-я модель (7.1) — односторонний или двусторонние концевые дефекты;

2-я модель (7.2) — включенные дефекты;

3-я модель (7.3) — сочетание концевого (концевых) и включенного (включенных) дефектов.

Основными критериями, определяющими все модели, являются отсутствие патологии ВНЧС, поражений пародонта, стираемости зубов, выраженной атрофии альвеолярного отростка, зубов, требующих восстановления штифтовыми конструкциями, и наличие умеренно податливой слизистой оболочки.

В Клинических рекомендациях при полной потере зубов описаны алгоритмы лечения одной модели пациента — 7.1, которая характеризуется полным отсутствием зубов при стабилизации процесса, в условиях отсутствия выраженной атрофии альвеолярного отростка, снижения высоты нижней трети лица, патологии ВНЧС, заболеваний слизистой оболочки полости рта.

При таких строгих критериях отбора под действие клинических рекомендаций при частичной и полной потере зубов не попадает основная часть пациентов, имеющих изменения со стороны пародонта или ВНЧС, а также с патологическими изменениями в верхнечелюстной пазухе и с выраженной атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти и т.д. Любые патологические изменения зубочелюстной системы существенно влияют на выбор применяемых врачом — стоматологом-имплантологом методов и тактики лечения, видов имплантатов и возможный результат имплантологического лечения.

Имеющиеся в настоящее время в распоряжении экспертов клинические рекомендации, которые будут в той или иной мере применяться в связи с отсутствием новых, содержат объективные (измеряемые) критерии оценок, представленные в табл. 10-4.

Таблица 10-4. Объективные критерии оценки клинических рекомендаций при дентальной имплантации
№ | Критерий | Объективный показатель
--- | --- | ---
1 | Ширина кости в щечно-язычном направлении в зоне имплантации, не менее | 6,0 мм
2 | Расстояние между корнями соседних зубов, не менее | 8,0 мм
3 | Высота кости до анатомически значимых зон (верхнечелюстной пазухи и нижнечелюстного канала) | 10,0 мм
4 | Оптимальные сроки установки имплантатов: после удаления в среднем | от 3–4 до 9–12 мес 4–6 мес
5 | Оптимальное соотношение коронок на имплантатах и фасеток | 2:1
6 | Оптимальная длина имплантата | 11,0–14,0 мм
7 | Диаметр имплантата: боковые резцы верхней челюсти и все резцы нижней челюсти центральные резцы верхней челюсти, клыки, премоляры верхней и нижней челюсти моляры верхней и нижней челюсти, не менее | 3,3±0,2 мм 4,0±0,2 мм 4,0 мм
8 | Расстояние между имплантатами, не менее | 2,0 мм
9 | Толщина кости вокруг имплантатов | 0,5–1,0 мм
10 | Расстояние от имплантата до: носовой полости и верхнечелюстного синуса нижнечелюстного канала, не менее края нижней челюсти, не менее | 1,0 мм 1,5 мм 1,5 мм
11 | Отклонение оси имплантата от оси соседних зубов, не более | 5–7°
12 | Погружение наружного края имплантата по отношению к гребню альвеолярного отростка, не более у имплантатов с эффектом переключения платформ до | 0,5 мм 1,5 мм
13 | Оптимальное усилие введения имплантата в кость | 35–40 Н см
14 | Оптимальный срок остеоинтеграции: на нижней челюсти на верхней челюсти | 3–4 мес 4–6 мес
15 | Обязательное условие для непосредственной нагрузки — плотность кости (по U. Lekholm и G. Zarb, 1985) | 1-го или 2-го типа
16 | Оптимальное число имплантатов: для условно-съемной конструкции для съемного протеза на шаровидных аттачментах при балочной или телескопической фиксации | 5–6 имплантатов 2–4 имплантата 2–8 имплантатов
17 | Сроки получения оттиска после установки формирователя десны: в косметически значимой зоне и при толщине десны более 1,5–2,0 мм при толщине десны не более 1,5–2,0 мм | 3–4 нед 1–2 нед
18 | Оптимальные усилия при фиксации абатментов: во время примерок при финишной фиксации | 15–25 Н/см 35–40 Н/см
19 | Сроки фиксации на постоянный цемент (после временного) — через | 1–2 мес
20 | Частота контрольных осмотров | 1 раз в 6 мес

При этом в клинические рекомендации включен целый ряд важных критериев, влияющих на увеличение рисков проведения операции по установке дентальных имплантатов и снижение вероятности достижения запланированных результатов лечения, но при этом в тексте не имеется объективных критериев их оценки. К таким критериям относятся:

- плотность кости;

- оценка стабильности имплантата;

- возможность более ранней установки имплантата;

- толщина слизистой оболочки по гребню и оральной поверхности альвеолярного отростка и т.д.

Кроме того, клиническими рекомендациями определено, что при протезировании несъемными ортопедическими конструкциями с опорой на имплантаты недопустимо соединять в единый протез естественные зубы и дентальные имплантаты и использовать консольные конструкции. Правда, при планировании конструкций, восстанавливающих весь зубной ряд, все же возможно изготовление консольных элементов, но длиной, не превышающей размеры одной фасетки искусственного зуба с каждой стороны.

При оценке качества лечения эксперт, несомненно, ориентируется на имеющиеся по нозологии клинические рекомендации. Но по своей сути этот документ не может подробно описать все возможные алгоритмы лечения, учитывая огромную вариабельность клинических ситуаций и проявлений. В связи с тем, что в клинических рекомендациях по дентальной имплантации имеются допущения по некоторым измеряемым параметрам или объективный показатель критерия оценки вовсе отсутствует, именно лечащий врач-стоматолог при проведении клинического обследования и оформлении плана лечения в медицинской документации должен фиксировать пояснения и обоснования по следующим позициям:

- выбор метода лечения, количества, типа, размера имплантата (размеры кости, данные КЛКТ);

- проведение операции при наличии относительных противопоказаний;

- факторы, осложняющие лечение (наличие воспалительных, деструктивных изменений; особенности прикуса, отказ пациента от некоторых манипуляций, сопутствующие соматические заболевания пациента и т.д.);

- результаты проводимой направленной костной регенерации;

- обоснование вида хирургического шаблона или причины его отсутствия;

- качество установки и остеоинтеграции имплантатов;

- обоснование использования под ортопедические конструкции имплантатов, затрагивающих важные анатомические образования (например, располагающихся в верхнечелюстном синусе, в непосредственной близости от нижнечелюстного канала).

Значимую роль первичной медицинской документации подтверждает приказ Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Этот приказ распространяется на все медицинские организации (государственной и частной формы собственности), если они осуществляют медицинскую деятельность и имеют лицензию на медицинскую деятельность, полученную в установленном порядке. Кроме того, в отношении оформления медицинской карты важны требования, обозначенные в следующих нормативных документах:

- приказ Минздрава России от 27.05.1997 № 170 (в послед. ред.) «О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра»;

- приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 789н «Об утверждении порядка и сроков предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них»;

- приказ Минздрава России от 14.09.2020 № 972н «Об утверждении Порядка выдачи медицинскими организациями справок и медицинских заключений»;

- приказ Минздрава России от 24.11.2021 № 1094н «Об утверждении Порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, Порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения, форм бланков рецептов, содержащих назначение наркотических средств или психотропных веществ, Порядка их изготовления, распределения, регистрации, учета и хранения, а также Правил оформления бланков рецептов, в том числе в форме электронных документов» (действует с 1 марта 2022 г. до 1 марта 2028 г.);

- приказ Минздрава России от 12.11.2021 № 1050н «Об утверждении Порядка ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента».

В отношении медицинской карты стоматологического больного вышеперечисленные приказы устанавливают необходимость:

- заполнения всех разделов карты (зубной формулы, жалоб, анамнеза, предварительного диагноза и плана лечения);

- оформления согласованного плана лечения и данных, обосновывающих выбор метода лечения, а также согласованных с пациентом изменений в плане (в случае их наличия);

- внесения сведений о назначаемых лекарственных препаратах с указанием не только названия, но и обоснования его назначения, дозы препарата, способа и продолжительности применения;

- оформления назначаемого лекарственного препарата по международному непатентованному наименованию, при его отсутствии — по группировочному или химическому наименованию, и только в случаях, когда они отсутствуют, лекарственный препарат назначается врачом-стоматологом по торговому наименованию;

- фиксации в карте сроков и причин выдачи листка нетрудоспособности;

- внесения данных о проведенных консилиумах или заседаниях врачебной комиссии (в случае если таковые были);

- внесения записи о предоставлении пациенту/его законному представителю возможности ознакомления с медицинской картой, а также данных о сроках поступления и удовлетворения запроса, кроме того, необходимо получить подпись лица, ознакомившегося с данными карты;

- внесения данных о выдаче пациенту справки или медицинского заключения либо их дубликатов.

Следует отметить, что врачу-стоматологу недопустимо использовать в работе медицинскую карту неустановленного образца. Форма медицинской карты стоматологического больного 043/у была утверждена еще приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения». Несмотря на то что этот приказ был отменен приказом Минздрава СССР от 05.10.1988 № 750 «О признании утратившими силу нормативных актов Минздрава СССР», в дальнейшем Минздрав России издал письмо от 30.11.2009 № 14-6/242888 «О правомочности действия Приказа Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. № 1030», в котором разъяснил, что следует использовать в работе формы первичной медицинской документации, утвержденные приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения», до момента издания нового альбома образцов учетных форм медицинских организаций. Таким образом, единственной легитимной формой карты для пациентов, получающих имплантологическую помощь, является медицинская карта стоматологического больного по форме 043/у.

При ЭКМП и судебно-медицинской экспертизе (СМЭ) одним из важнейших критериев оценки являются данные о получении у пациента ИДС в письменном виде либо письменно оформленного отказа от определенных видов стоматологической помощи.

В соответствии с ч. 1 ст. 20 ФЗ № 323-ФЗ «необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи»

Законодательные нормативные документы, которые регулируют процесс получения ИДС, представлены в табл. 10-5.

Таблица 10-5. Законодательная нормативная база, регулирующая получение информированного добровольного согласия гражданина на медицинское вмешательство
№ | Правовая база (название документа) | Констатирующая часть
--- | --- | ---
1 | Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (в послед. редакции) «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», ст. 20 | Определяет: порядок дачи согласия или отказа от медицинского вмешательства; круг лиц, которые могут дать ИДС; вид документа; перечень условий, когда ИДС необязательно; перечень условий, при которых возможны принудительные меры медицинского характера
2 | Приказ Минздравсоцразвития России от 23.04.2012 № 390н «Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи» | Определяет перечень видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают ИДС, в том числе: клинический осмотр; сбор анамнеза; рентгенологические исследования
3 | Федеральный закон от 31.07.2020 № 271-ФЗ «О внесении изменения в статью 22 Федерального закона “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”» | Ч. 2 означенного федерального закона дополняется положением о том, что информация о состоянии здоровья лиц, которые не приобрели дееспособность в полном объеме, то есть достигших пятнадцатилетия или больных наркоманией несовершеннолетних в возрасте старше 16 лет, сообщается не только им, но и родителям или официальным их представителям
4 | Приказ Минздрава России от 12.11.2021 № 1051н «Об утверждении Порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, формы информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и формы отказа от медицинского вмешательства» | Утверждает форму согласия и форму отказа от медицинского вмешательства и определяет: кратность получения ИДС (при первичном обращении в медицинскую организацию); порядок получения ИДС; круг лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья, в том числе после его смерти; порядок оформления ИДС в виде электронного документа

В соответствии с законодательством предусмотрены случаи, когда допустимо оказывать медицинскую помощь без получения ИДС пациента, например: при угрозе жизни; когда пациент не может выразить свою волю; при некоторых видах экспертиз и в случае наличия психического или общественно опасного заболевания. Но все эти случаи не относятся к плановому оказанию медицинской помощи по дентальной имплантации. Таким образом, врач-стоматолог во всех случаях обязан перед началом вмешательства получить согласие на него от пациента в письменном виде.

Необходимо знать, что недопустимо оформлять ИДС анонимно. На это указано в письме Минздрава России от 09.06.2017 № 17-1/3717-1 «О возможности оформления документации при оказании платных медицинских услуг анонимно, в том числе медицинскими организациями, участвующими в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий», в котором поддержана позиция Федерального фонда обязательного медицинского страхования и Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения. Это связано не только с необходимостью ведения персонифированного учета оказанной медицинской помощи и важностью оповещения пациента о выявленной опасной для него патологии (например, онкологической), но и с обязанностью медицинских организаций предоставлять сведения, составляющие врачебную тайну, по запросу органов дознания и следствия, суда или прокуратуры.

Выше уже было отмечено, что медицинская организация вправе сама дополнительно разработать форму ИДС на медицинскую помощь по дентальной имплантации, так как нет официально утвержденной Минздравом формы на этот вид вмешательства.

Важно предусмотреть, чтобы ИДС включало:

- название медицинской организации, Ф. И. О. медицинского работника, получающего ИДС;

- ссылки на законы и порядки оказания медицинской помощи;

- перечень планируемых медицинских вмешательств (направленная костная регенерация, вид хирургического вмешательства, вид ортопедической конструкции и т.д.);

- уведомление пациента об альтернативных вариантах лечения (в том числе в рамках ОМС);

- возможные риски при проведении детальной имплантации, включая анестезиологическое пособие, с подробным перечислением возможных осложнений;

- информацию о праве пациента отказаться от одного или нескольких видов медицинских услуг и от медицинского вмешательства;

- возможные риски в случае отказа от медицинского вмешательства (последствия отказа от лечения).

При составлении ИДС можно разделить его на ИДС по анестезиологическому пособию (если проводятся операции под внутривенной седацией или наркозом), по направленной костной регенерации, установке дентальных имплантатов, ортопедическому лечению с опорой на дентальные имплантаты. Оформление большого числа ИДС, с одной стороны, вызывает необходимость дополнительных организационных мероприятий, но с другой стороны, позволяет заблаговременно оформить необходимую информацию для пациента, снизить временны́е затраты врача-стоматолога на оформление приема, осуществить профилактику рисков, связанных с жалобами и судебными исками пациентов. По своему усмотрению медицинские организации могут включить в текст ИДС информацию о проценте осложнений тех или иных операций, о возможности участия ассистентов, о проведении фото- и видеосъемки, о соблюдении порядков, стандартов и клинических рекомендаций, о правилах и сроках контрольных осмотров после дентальной имплантации и т.д.

Еще одним важным моментом при ЭКМП и СМЭ является соблюдение правил оформления отказа пациента от каких-либо медицинских услуг, например, пациент не хочет проводить ортодонтическую подготовку перед имплантацией для создания более благоприятных условий или дополнительно оплачивать услуги по изготовлению хирургического шаблона либо временной конструкции протеза и т.п. Пациент либо его законный представитель (в предусмотренных законом случаях) могут отказаться от определенных видов медицинского вмешательства, рекомендуемого врачом-стоматологом, однако такой отказ в обязательном порядке должен быть оформлен в письменном виде по форме, утвержденной приказом Минздрава России от 12.11.2021 № 1051н.

Как показывает практика, в случае проведения экспертизы медицинская организация должна будет доказать, что в полном объеме проинформировала пациента о возможных осложнениях заболевания воспалительного и деструктивного характера, болезненных проявлениях, возникновении деформаций прикуса, изменениях эстетики лица, о влиянии отказа от лечения на имеющиеся ортопедические конструкции и т.д. Информацию о характере и степени влияния патологического состояния на всю зубочелюстную систему при отказе от рекомендуемых видов лечения рекомендуется вносить в медицинскую карту стоматологического больного или в типовую форму отказа от медицинского вмешательства, утвержденную Минздравом России. Хранение ИДС и отказа от медицинского вмешательства предусмотрено в течение 25 лет.

Отказ пациента дать согласие на обработку персональных данных также необходимо оформлять в письменном виде в медицинской карте стоматологического больного. Отношения, связанные с условиями и особенностями обработки персональных данных, условия получения согласия и обязанности медицинской организации как оператора персональных данных регулируются одноименным Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» (далее — ФЗ № 152-ФЗ). В настоящее время чаще стали встречаться случаи, когда пациенты отказываются подписывать согласие на обработку персональных данных. Законодательно не прописана обязанность медицинской организации оформлять отказ, однако определено, что пациент:

- должен давать согласие на обработку персональных данных свободно, своей волей и в своем интересе в письменной форме на бумажном носителе или в форме электронного документа (ч. 1, 4 ст. 9 ФЗ № 152-ФЗ);

- обработка персональных данных возможна только с согласия пациента (ст. 6 ФЗ № 152-ФЗ);

- может отозвать свое согласие, но медицинская организация вправе продолжить обработку персональных данных без согласия субъекта персональных данных при наличии оснований (п. 4, ч. 1, ст. 6 ФЗ № 152-ФЗ), например при оказании медицинской помощи по ОМС (письмо Минздрава России от 17.11.2016 № 17-8/3102029-49381 и письмо Минздрава России от 11.09.2014 № 18-1/10/2-6945).

Таким образом, исходя из буквы закона, в связи с тем, что персональные данные пациента, касающиеся состояния его здоровья, обрабатываются в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских и медико-социальных услуг, а обработка сведений проводится лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным в соответствии с законодательством Российской Федерации сохранять врачебную тайну, допускается обработка персональных данных пациента без его согласия в случае, если оператор является медицинским персоналом и это необходимо для взаимодействия с фондами ОМС (Федеральный закон от 28.05.2022 № 145 «О внесении изменения в статью 14.8 Кодекса Российской Федерации об административных нарушениях»; определение Конституционного суда РФ от 16.07.2013 № 1176-О «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданина Круглова Александра Геннадьевича на нарушение его конституционных прав пунктом 4 части 2 статьи 10 Федерального закона “О персональных данных”». Медицинские юристы рекомендуют получать и фиксировать отказ от обработки персональных данных в медицинской карте стоматологического больного в письменной форме. Типовые формы согласия, порядок обработки и хранения персональных данных прописаны в приказе Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций от 15.12.2022 № 201 «Об обработке персональных данных в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций».

Лечение с использованием методов дентальной имплантации, как правило, более продолжительное по времени, многоэтапное, требующее объемных дополнительных исследований и подготовки пациента, высокой квалификации специалистов, дополнительного оснащения рабочего места и зуботехнической лаборатории, а также участия врачей-стоматологов различного профиля: врачей — стоматологов-терапевтов, врачей-ортодонтов, врачей — стоматологов-хирургов и врачей — стоматологов-ортопедов. Эти характерные отличия оказания стоматологической имплантологической помощи отражаются и на судебной практике, определяя целый ряд особенностей в отношении дел, связанных с некачественным оказанием стоматологической помощи с использованием методов дентальной имплантации.

В связи с тем, что Гражданский кодекс Российской Федерации (ст. 150, 208) относит жизнь и здоровье человека к его главнейшим нематериальным благам, на требования о компенсации вреда, причиненного здоровью, не распространяется исковая давность. Это положение поясняется в постановлении Пленума Верховного суда Российской Федерации от 28.06.2012 № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» (далее — Постановление Пленума ВС РФ № 17), где определены случаи, когда вред здоровью или жизни человека возмещается независимо от того, когда был причинен.

Приведенные далее в главе статистические и экономические данные и показатели судебной практики по дентальной имплантации получены при анализе почти 2000 судебных дел за десятилетний период с 2013 по 2022 г. Были изучены материалы дел, заключения СМЭ не только центральных регионов страны. В исследовании участвовали материалы дел всех регионов, что несколько меняет экономические показатели вследствие различия в стоимости лечения по регионам Российской Федерации, но не затрагивает статистические данные по характеру и причинам основных нарушений, ставших предметом судебных разбирательств.

Среди основных характерных особенностей судебной практики по дентальной имплантации в нашей стране следует отметить:

- более высокий процент дел, где пациенты запрашивали компенсацию морального вреда;

- большие размеры исковых требований пациентов, связанных с повторным лечением;

- более высокую частоту встречаемости дел, где исковые требования предъявлялись сразу к нескольким медицинским организациям;

- наличие трудностей при проведении СМЭ в связи с отсутствием объективных оценок целого ряда измеряемых параметров;

- отсутствие сформированной позиции о возможности разделения медицинской помощи с использованием дентальных имплантатов на хирургический и ортопедический этапы лечения в случаях, когда пациента не удовлетворяло только качество ортопедических конструкций, а имплантаты установлены были корректно и могли быть использованы в лечении.

Для формирования единообразного понимания и применения норм процессуального права в судебных делах по стоматологии требуются определенное время, активная работа по доработке и согласованию между собой нормативных правовых документов, разработка объективных критериев оценки на всех этапах лечения. Для руководителей медицинских организаций и практикующих врачей-стоматологов важно осуществлять ситуационный анализ судебной практики с целью оперативной разработки внутренних локальных нормативных актов и мероприятий по профилактике основных рисков при оказании медицинской помощи по дентальной имплантации.

В 2013–2017 гг. каждое пятое судебное дело по стоматологии касалось имплантологической помощи (20,5%), за 5 лет доля таких дел увеличилась на 2% до 22,5% общего числа исковых жалоб на работу врачей-стоматологов. В настоящее время 2/3 исковых заявлений — жалоб на качество хирургической стоматологической помощи связаны с неудовлетворительными результатами имплантологического лечения и каждое второе дело — о лечении у врачей — стоматологов-ортопедов, то есть значительное число исков подается на этапе хирургического лечения по установке дентальных имплантатов или на этапе проведения направленной костной регенерации, синус-лифтинга.

Бо́ льшая часть исков предъявляется к медицинским организациям частной формы собственности, что также является отличительной чертой всей судебной практики по стоматологии. В 2013–2017 гг. почти 88% исковых жалоб по дентальной имплантации было на работу врачей-стоматологов частных клиник, 2% — на работу индивидуальных предпринимателей, остальные 10% — когда судебные претензии предъявлялись к качеству лечения врачей государственных и муниципальных медицинских организаций. Это связано и с активной досудебной работой медицинских организаций государственной формы собственности с обращениями граждан, и с развитой системой стоматологических клиник и объемом имплантологической помощи, которые оказывают эти организации. В последующие 5 лет соотношение по жалобам на медицинские организации было примерно таким же: 84% — частной формы собственности; 4% — индивидуальные предприниматели и остальные 12% — государственные и муниципальные клиники.

При проведении анализа судебной практики по дентальной имплантации настораживает четко определяемая тенденция увеличения доли дел, где претензии пациентов к качеству постановки имплантатов были признаны обоснованными: с 60% в 2012–2017 гг. до 65% в 2018–2022 гг.

В делах, связанных с дентальной имплантацией, исковые требования о компенсации морального вреда предъявлялись в 100% случаев, в то время как в среднем в делах по стоматологии — в 97%. Это вполне объяснимо сложностью лечения с использованием различных методов непосредственной и отсроченной имплантации, направленной костной регенерации, субпериостальных и скуловых имплантатов. Осложнения, возникающие в процессе лечения, влекут за собой весомые изменения в зубочелюстной системе, могут отразиться на неврологическом, аллергологическом статусе пациента и требуют значительных усилий и затрат по устранению последствий или проведению повторного лечения. Моральный вред, причиненный пациенту, может выражаться:

- физической болью, обусловленной как стоматологическим лечением, так и заболеванием, возникшим в результате проводимого лечения;

- нравственными переживаниями в связи с отсутствием положительных результатов лечения или возникшими осложнениями;

- социальной дезадаптацией, невозможностью продолжать активную общественную или личную жизнь;

- раскрытием врачебной тайны и т.п.

Вопросы возмещения морального вреда в Российской Федерации регулируются следующими статьями:

- ст. 12; 150–152; 1099–1101 Гражданского кодекса Российской Федерации (часть первая) от 30.11.1994 № 51-ФЗ;

- ст. 15 Закона Российской Федерации от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей» (в послед. редакции).

Нормативные документы четко определяют основание для удовлетворения требований пациента о компенсации морального вреда — «наличие вины причинителя вреда». Необходимыми условиями наступления ответственности медицинской организации и медицинских работников за причинение вреда служат:

- доказанное обстоятельство наличия вреда (физических и нравственных страданий);

- противоправное действие или бездействие причинителя вреда (врача-стоматолога);

- наличие причинной связи между действием (бездействием) медицинских работников и страданиями пациента;

- наличие вины причинителя вреда — врача (ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Отсутствие одного из условий является основанием отказа пациенту в его требованиях о компенсации морального вреда, причиненного в ходе стоматологического лечения.

По данным наших исследований, общие выплаты медицинских организаций в случае признания некачественного оказания медицинской помощи по дентальной имплантации в 2,3 раза превышают средние выплаты по остальным стоматологическим делам и в 2–3 раза превышают стоимость проведенного имплантологического лечения. Некоторые финансовые показатели представлены в табл. 10-6 (статистически обрабатывались только данные, представленные на официальных сайтах судов Российской Федерации).

Таблица 10-6. Средние размеры запрашиваемых и назначаемых судами сумм в делах, связанных с некачественным оказанием стоматологической помощи с использованием методов дентальной имплантации
№ | Критерий | Показатель, руб.
--- | --- | ---
1 | Средние запрашиваемые размеры компенсации морального вреда | 370 000
2 | Средние размеры исковых требований пациентов (возврат стоимости лечения, компенсация морального вреда, неустойка, 50% штраф) | 1 700 000
3 | Максимальные запрашиваемые пациентами исковые суммы (возврат стоимости лечения, компенсация морального вреда, неустойка, 50% штраф) | 11 500 000
4 | Средние выплаты медицинских организаций по делам, связанным с дентальной имплантацией, за последние 5 лет | 700 000
5 | Максимальные выплаты медицинских организаций по делам, связанным с дентальной имплантацией, за последние 5 лет | 6 500 000
6 | Средние размеры выплат компенсации морального вреда в делах, связанных с некачественным оказанием имплантологической помощи | 70 000
7 | Средние размеры выплат компенсации морального вреда в делах, связанных с некачественным оказанием стоматологической помощи | 46 000

Характерной особенностью дел, связанных с некачественным оказанием стоматологической имплантологической помощи, является высокая частота встречаемости процессов с несколькими ответчиками. Высокая стоимость лечения заставляет пациентов искать возможности проведения наиболее дорогостоящих этапов в более бюджетных клиниках. Развивается так называемый медицинский туризм, когда хирургический этап лечения пациенты проводят в городах и регионах страны, где стоимость этой услуги меньше. Кроме того, лечащий врач может оказывать стоматологическую помощь в разных медицинских организациях, с которыми он состоит в трудовых отношениях. Это приводит к нарушению принципов преемственности, потере или некорректному ведению документации, более сложному досудебному разбирательству, поскольку ответственность трудно распределить по этапам оказания медицинской помощи и по услугам. По нашим данным, в 10% дел по дентальной имплантации иски предъявлялись одновременно к двум-трем медицинским организациям, это гораздо больше, чем при иных стоматологических делах. Все это влияет на сложность проведения СМЭ в связи с тем, что необходимо определять качество лечения на каждом этапе, влияние нарушений при оказании медицинской помощи в разных медицинских организациях на конечный результат лечения.

Изучение основных исковых претензий пациентов, которые стали основаниями их обращения в суд, позволяет выделить несколько групп типичных жалоб:

- общего характера — на продолжительные боли, необходимость принимать фармакологические препараты, длительное пребывание на больничном и т.д.;

- организационного характера — на низкое качество медицинской документации или ее отсутствие, а также отсутствие заключения договора, ИДС, непредоставление сертификатов на имплантаты и т.п.;

- касающихся непосредственно самого лечения — на качество планирования, проведения операции по установке имплантатов и протезов на них. Распределение жалоб этой группы можно посмотреть на рис. 10-1.

Рис. 10-1. Структура жалоб непосредственно на имплантологическое лечение (судебные дела 2013– 2022 гг.)

Исходя из анализа основных претензий пациентов, предъявляемых к качеству лечения с использованием методов дентальной имплантации, можно сформулировать следующие рекомендации при взаимодействии медицинской организации с пациентом, способствующие профилактике конфликтных ситуаций и усилению защиты врачей-стоматологов.

1. Включать в договор сведения о сроках и примерной стоимости лечения или ссылки на документы, которые содержат эту информацию (определение Верховного суда Российской Федерации от 25.10.2017 № 310-АД17-15068). В письменном виде согласовывать и обосновывать значительные изменения стоимости и сроков лечения.

2. Составить ИДС на имплантологическое лечение с подробным описанием возможных рисков, осложнений хирургического, ортопедического лечения и анестезиологического пособия.

3. Проводить архивирование информации результатов дополнительных методов исследования, на основании которых планировалось лечение (лабораторных, рентгенологических, зуботехнических).

4. Фиксировать в карте причины отклонения от клинических рекомендаций и обоснования выбора методов лечения, числа, размеров имплантатов и ортопедических конструкций. Это особенно важно:

   - в сложных клинических случаях (при повторной установке имплантатов или при увеличении объемов кости);

   - при наличии соматических заболеваний, являющихся относительным противопоказанием для имплантации;

   - при использовании имплантатов нестандартных размеров (например, имплантатов большего диаметра при немедленной имплантации в зоне передних зубов или при использовании укороченных имплантатов);

   - при планировании ортопедической конструкции на имплантаты, которые установлены с нарушением клинических рекомендаций (близко к корням естественных зубов или анатомически значимых зон).

5. Проводить фотодокументирование этапов и окончания лечения с целью объективной, доказательной оценки степени достижения запланированного результата.

Как показывает практика, значительная часть претензий пациентов связана с организационными аспектами оказания медицинской, в том числе и стоматологической, помощи. В докладе «Врачебные ошибки при сбоях коммуникации» («Malpractice Risks in Communication Failures»), представленном CRICO Strategies CBS (являющейся подразделением Фонда управления рисками Harvard Medical Institutions, Inc., компании CRICO), отмечено, что в среднем 30% врачебных ошибок (от 26% в хирургии до 38% в общей медицине) вызвано неправильной организацией медицинской помощи и сбоями во взаимодействиях между пациентами и врачами [1]. До 27% исковых жалоб на качество стоматологического лечения с использованием дентальных имплантатов может быть связано с организационными и юридическими аспектами лечения [2].

В случае невозможности решения конфликта на досудебном уровне пациенты имеют право обратиться в суд. Специфика взаимоотношений в рамках судебного производства связана с тем, что пациент является физическим лицом, взаимодействующим с юридическим лицом, то есть медицинской организацией или индивидуальным предпринимателем, поэтому чаще всего рассмотрение стоматологических дел по гражданско-правовым спорам проводится в судах общей юрисдикции.

Можно выделить следующие виды возмещаемого вреда при рассмотрении исков пациентов в судебных инстанциях:

- возмещение реального ущерба (стоимость нового необходимого лечения; оплата консультаций специалистов, дополнительных методов исследования; дорожные расходы на переезд, проживание при осуществлении лечения или проведении СМЭ; процент за использование чужих средств и т.д.);

- возмещение упущенной выгоды (утраченный заработок, потеря работы в результате нетрудоспособности и т.д.);

- компенсация морального вреда.

С 01.06.2015 были внесены изменения в ст. 450 Гражданского кодекса (ГК) РФ, которые сделали невозможным одностороннее (без обоюдного согласия сторон) расторжение договора, который можно расторгнуть только в результате судебного решения, удовлетворившего требования одной из сторон (ст. 36 ФЗ-2300-1, п. 2 ст. 450 ГК РФ). Таким образом, для медицинской организации возможен только вариант одностороннего отказа от договора (ст. 450.1 ГК РФ, ст. 782 ГК РФ, ст. 32 ФЗ-2300-1) или изменения договора при существенном изменении обстоятельств (ст. 451 ГК РФ), но не одностороннего расторжения договора.

Пациент также, только через суд, имеет право расторгнуть договор на оказание стоматологических услуг и взыскать уплаченные по договору денежные средства, если докажет, что обязательства по договору не были выполнены надлежащим образом или недостатки товара (услуги) не были оговорены (п. 4 ст. 503 ГК РФ, п. 3 ст. 730 ГК РФ). В соответствии с п. 1 ст. 395 ГК РФ за пользование чужими денежными средствами вследствие их неправомерного удержания, уклонения от их возврата либо неосновательного получения за счет другого лица подлежат уплате проценты на сумму этих средств. Поэтому пациенты могут в исковых заявлениях требовать оплаты процентов за пользование чужими средствами.

По ходатайству одной из сторон конфликта или по инициативе суда может быть назначена СМЭ (ст. 35 и 79 Гражданского процессуального кодекса РФ), что связано с отсутствием специальных знаний у судьи в области стоматологии и невозможностью для судьи выносить решение на основании только его внутренних убеждений и имеющихся знаний. Оплата за СМЭ в гражданском судопроизводстве возлагается, как правило, на того, кто запрашивает ее проведение. Но в делах, касающихся некачественного оказания стоматологической помощи, оплата изготовления заключения СМЭ возлагается на медицинские организации. Это связано с тем, что в соответствии с п. 4 ст. 13, п. 5 ст. 14, п. 5 ст. 23.1 и п. 6 ст. 28 Закона Российской Федерации от 07.02.1992 № 2300-1 «бремя доказывания обстоятельств, освобождающих от ответственности», несет исполнитель, то есть медицинская организация, соответственно, именно исполнитель должен оплачивать проведение СМЭ. Причем это относится и к медицинской помощи, оказанной в рамках программ ОМС и добровольного медицинского страхования, в соответствии с п. 9 постановления Пленума Верховного суда РФ от 28.06.2012 № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей». Правда, при вынесении решения суд вправе присудить возмещение расходов по делу той стороне, в пользу которой оно вынесено.

При возникновении претензий со стороны пациентов к проведенному лечению с использованием методов дентальной имплантации судебные процессы рассматриваются:

- в рамках Закона Российской Федерации от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей» — при решении спорных вопросов отношения сторон (пациент — медицинская организация) по поводу приобретенной медицинской услуги, то есть при недовольстве пациента качеством услуги или сроками исполнения договора, когда имеются претензии материального характера: возврата стоимости лечения, наличия неустранимого недостатка услуги, возмещения убытков (оплаты лечения, связанного с устранением недостатков ранее оказанной услуги) и т.д.;

- в рамках ФЗ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», когда имеются жалобы на качество оказания медицинской помощи и причинение вреда здоровью.

В соответствии с определением, содержащимся в ст. 2 ФЗ № 323-ФЗ, «медицинская услуга — медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение».

Согласно постановлению Пленума Верховного суда Российской Федерации от 28.06.2012 № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» «под услугой следует понимать действие (комплекс действий), совершаемое исполнителем в интересах и по заказу потребителя в целях, для которых услуга такого рода обычно используется, либо отвечающее целям, о которых исполнитель был поставлен в известность потребителем при заключении возмездного договора».

В свою очередь, постановление Правительства Российской Федерации от 11.05.2023 № 736 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации и признании утратившим силу постановления Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 г. № 1006» также содержит определение этого понятия: «платные медицинские услуги — медицинские услуги, предоставляемые на возмездной основе за счет личных средств граждан, средств юридических лиц и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования».

Различия в трактовке понятия «медицинская услуга» привносят определенные трудности в споры, рассматриваемые в судах. Анализ судебных стоматологических дел за последнее десятилетие, в том числе и дентальной имплантации, показывает, что отсутствует сформированная судебная практика, и по схожим обстоятельствам принимаются диаметрально противоположные решения. Например, в части понимания роли выполнения клинических рекомендаций и требований о форме информированного добровольного согласия [3–5]: имеются примеры определений суда, в которых подписанное ИДС по форме, утвержденной соответствующим приказом Минздрава России, признается недостаточным и неинформативным. По объемам выполнения требований клинических рекомендаций к объему обследования и выбору методов лечения существуют кардинально противоположные решения судов. Это создает шаткую неопределенность для медицинских работников и провоцирует рост так называемого «потребительского экстремизма», когда основной целью пациента является не защита своих прав, а получение необоснованной выгоды.

В связи с этим очень важная роль в судебных делах, связанных с дентальной имплантацией, отводится СМЭ, при производстве которой согласно Федеральному закону от 31.05.2001 № 73 «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» решаются вопросы оценки безопасности и качества оказания медицинской помощи. СМЭ по делам, обусловленным претензиями к оказанию имплантологической помощи, как правило, бывает комплексной, так как необходимо заключение специалистов различного профиля. Они проводят исследования в рамках поставленных задач по своему профилю. Состав специалистов определяется руководителем судебно- экспертной организации и учитывает вопросы, которые поставлены судом на разрешение СМЭ. В Российской Федерации СМЭ может быть проведена государственными и негосударственными, так называемыми независимыми, судебно-экспертными организациями. Работа их выстраивается по общим принципам.

Врачам-стоматологам при подготовке документов и материалов для СМЭ важно учитывать, что необходимо быть готовыми предоставить следующее.

1. Все медицинские документы, касающиеся оказания медицинской помощи пациенту, определяемые законодательными нормативными требованиями. Речь идет не только о первичной медицинской документации и договоре возмездного оказания услуг, но и о сертификатах, аккредитационных свидетельствах врачей, лицензиях на данный вид деятельности, трудовых договорах с врачами и т.п.

2. Объективные доказательства качества и объема оказанной медицинской помощи, включая рентгеновские снимки, модели, фотодокументы.

3. Доказательства своей позиции или правильности ведения пациента, например:

   - акты проверки страховой компании или службы по надзору в сфере здравоохранения по жалобе этого пациента;

   - протоколы и заключения врачебной комиссии;

   - выполнения порядков оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях (наличие достаточного оснащения медицинской организации).

4. Копии нормативных документов, регулирующих различные стороны оказания медицинской помощи по дентальной имплантации, включающие не только копии федеральных законов, приказов Минздрава России и территориальных органов управления здравоохранением, но и внутренние локальные нормативные акты, порядки, регламенты, результаты внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, утвержденные стандартизированные операционные процедуры и т.д.

5. Запросы на предоставление первичной документации из медицинских организаций, в которых проходил лечение пациент до или после проведения дентальной имплантации. Эта документация позволяет определять состояние пациента, наличие сопутствующей соматической патологии, обоснованность жалоб пациента на возникшие осложнения и т.д. Кроме того, важно формировать запросы по обоснованию размеров компенсации морального вреда, стоимости повторного лечения или утраченного заработка.

Решения и определения судов базируются на законодательной нормативной базе, регламентирующей деятельность врачей-стоматологов и медицинских организаций. При отсутствии каких-либо нормативных документов используются научные данные о возможных методах лечения, частоте осложнений и исходах заболевания. Преимущественно используются национальные руководства по соответствующему направлению. Вопросы для СМЭ определяются судом на основании предложений каждой из сторон процесса. При формировании вопросов для СМЭ следует учитывать следующие моменты:

- список вопросов должен быть кратким, оптимальным можно считать три-пять вопросов;

- недопустимо формулировать вопросы в сослагательном наклонении, например: «можно ли было избежать осложнений, если бы учли результаты…»;

- вопросы должны охватывать весь спектр ответов, который необходим медицинской организации для защиты своих интересов и ответов на исковые требования пациента.

Основными вопросами, которые могут иметь вариации в зависимости от сути конфликта, формулируемыми для рассмотрения членами комиссии СМЭ, можно обозначить следующие.

1. Правильно/своевременно/в полном объеме для данного пациента были проведены обследование/лечение/реабилитация?

2. Имелись ли нарушения при оказании медицинской помощи и какие, либо причинен ли вред здоровью и какой степени тяжести?

3. Имелась ли причинно-следственная связь между нарушениями при оказании медицинской помощи (в случае их выявления) и осложнениями/неблагоприятными последствиями/ повторным лечением/необходимостью стационарного лечения и т.д.?

4. Какой объем медицинской помощи необходим для устранения имеющихся нарушений при оказании медицинской помощи?

В рамках судебного процесса медицинская организация имеет право ознакомиться с заключением СМЭ на этапах процесса до вынесения окончательного решения, при этом важно определить соблюдение основных требований при проведении экспертизы. Недопустимым является:

- отсутствие или недостаточность обоснования выводов, а также отсутствие в материалах СМЭ критериев и показателей оценок, которые легли в основу выводов эксперта;

- отсутствие при формировании выводов ссылок на нормативные документы, регулирующие оказание медицинской помощи по данной нозологии;

- выход эксперта за пределы своей профессиональной компетенции (например, когда эксперт — врач-стоматолог дает заключение о подлинности записи и соответствии почерка), предоставление собственной трактовки нарушений и их причин, ответы на сослагательные вопросы;

- отсутствие достаточного опыта или необходимого сертификата/свидетельства об аккредитации по специальности (например, при оценке ортодонтического лечения врачом — стоматологом-терапевтом);

- отсутствие выводов по некоторым вопросам (особенно касающимся предмета спора и установления причинно-следственных связей), которые были поставлены перед СМЭ, или наличие выводов с неоднозначным толкованием ответа.

Ответчик (индивидуальный предприниматель, медицинская организация) должен понимать, что заключение СМЭ очень весомо и значимо, но подлежит оценке наравне с другими доказательствами. При несогласии с выводами СМЭ можно провести оценку основных характеристик с точки зрения их законности и выполнения, а именно:

- соблюдения процессуальных норм (имелась ли заинтересованность сторон, достаточна ли квалификация экспертов);

- качества, объективности и полноты методик исследований (при проведении СМЭ возможно использование только процессуально оформленных материалов);

- достоверности и научной обоснованности выводов СМЭ (результаты должны соотноситься с научными данными и имеющимися в деле иными доказательствами).

При выявлении нарушений при проведении СМЭ ответчик или истец имеет право ходатайствовать о проведении повторной экспертизы в другой организации, естественно, на основании заключения суда.

В заключение главы, посвященной ЭКМП, касающейся дентальной имплантации, хочется еще раз отметить, что проведение ЭКМП в рамках трехуровневого внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности самой организации либо в рамках проверок органов, осуществляющих государственный контроль, а также независимых экспертиз качества и СМЭ в условиях экономических, правовых, социальных, культурных, медицинских преобразований в стране всегда будет оставаться сложной и многоаспектной проблемой, требующей взаимовыгодного взаимодействия и внимания государственных структур и медицинского сообщества.

Непоследовательность и недостаточная корректность в формулировках понятий и требований некоторых законодательных актов, трудности доктринальной интерпретации некоторых документов с позиций правоприменительной практики оказывают определенное влияние на формирование правового менталитета врача-стоматолога. Все мы понимаем, что поведенческие установки общественного сознания медицинского общества в силу своей фундаментальности плохо поддаются быстрой и радикальной коррекции.

Но, несмотря на многочисленные проблемы в этой области, в настоящее время врачу предоставлены все необходимые механизмы для оказания медицинской помощи требуемого качества и для защиты своих интересов и интересов пациентов. Вопрос только в том, как активно он их использует в своей профессиональной деятельности. С учетом того, что в современном законодательном варианте медицинская помощь определяется как «комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг» (ФЗ № 323-ФЗ), правильно оказанной медицинской услуги по установке дентального имплантата или производству коронки недостаточно для того, чтобы вся медицинская помощь была признана качественной. Только комплексный подход к лечению может обеспечить оказание качественной медицинской помощи.

## Законодательные нормативные документы, используемые в главе

1. Федеральный закон от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей».

2. Федеральный закон от 31.05.2001 № 73 «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации».

3. Федеральный закон от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».

4. Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ (в ред. от 24.02.2021) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

5. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

6. Федеральный закон от 25.12.2018 № 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” и Федеральный закон “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” по вопросам клинических рекомендаций».

7. Федеральный закон от 28.05.2022 № 145 «О внесении изменения в статью 14.8 Кодекса Российской Федерации об административных нарушениях».

8. Постановление Правительства Российской Федерации от 14.02.2003 № 101 «О продолжительности рабочего времени медицинских работников в зависимости от занимаемой ими должности и (или) специальности».

9. Постановление Правительства Российской Федерации от 11.05.2023 № 736 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации и признании утратившим силу постановления Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 г. № 1006».

10. Постановление Правительства Российской Федерации от 17.11.2021 № 1968 «Об утверждении правил поэтапного перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, разработанных и утвержденных в соответствии с частями 3, 4, 6–9 и 11 статьи 37 Федерального закона “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”».

11. Постановление Правительства Российской Федерации от 01.06.2021 № 852 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра “Сколково”) и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации».

12. Приказ Минздрава России от 27.05.1997 № 170 (в послед. ред.) «О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра».

13. Приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения».

14. Приказ Минздрава СССР от 05.10.1988 № 750 «О признании утратившими силу нормативных актов Минздрава СССР».

15. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 № 243 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с частичным отсутствием зубов (частичная вторичная адентия)» — документ утратил силу с 16 декабря 2015 г. в связи с изданием приказа Минздрава России от 16.12.2015 № 932.

16. Приказ Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 252 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным полным отсутствием зубов (полная вторичная адентия)».

17. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.07.2010 № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел “Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения”».

18. Приказ Минздрава России от 13.11.2012 № 910н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями» (с изм. и доп.).

19. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 № 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю “Анестезиология и реаниматология”».

20. Приказ Минздрава России от 15.12.2014 № 834н (ред. от 02.11.2020) «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению».

21. Приказ Минздрава России от 08.10.2015 № 707н «Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки “Здравоохранение и медицинские науки”».

22. Приказ Минздрава России от 27.02.2016 № 132н «О Требованиях к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения исходя из потребностей населения».

23. Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 10.05.2016 № 227н «Об утверждении профессионального стандарта “Врач-стоматолог”».

24. Приказ Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

25. Приказ Минздрава России от 13.10.2017 № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг».

26. Приказ Минздрава России от 14.06.2019 № 422н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю “Челюстно-лицевая хирургия”».

27. Приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 785н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности».

28. Приказ Минздрава России от 09.06.2020 № 560н «Об утверждении Правил проведения рентгенологических исследований».

29. Приказ Минздрава России от 31.06.2020 № 786н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях» (с изм. и доп.).

30. Приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 787н «Об утверждении Порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности».

31. Приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 789н «Об утверждении порядка и сроков предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них».

32. Приказ Минздрава России от 14.09.2020 № 972н «Об утверждении Порядка выдачи медицинскими организациями справок и медицинских заключений».

33. Приказ Минтруда России от 15.06.2020 № 337н «Об утверждении профессионального стандарта “Врач — челюстно-лицевой хирург”».

34. Приказ Минздрава России от 24.11.2021 № 1094н «Об утверждении Порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, Порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения, форм бланков рецептов, содержащих назначение наркотических средств или психотропных веществ, Порядка их изготовления, распределения, регистрации, учета и хранения, а также Правил оформления бланков рецептов, в том числе в форме электронных документов» (действует с 1 марта 2022 г. до 1 марта 2028 г.).

35. Приказ Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения».

36. Приказ Минздрава России от 12.11.2021 № 1051н «Об утверждении Порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, формы информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и формы отказа от медицинского вмешательства».

37. Приказ Минздрава России от 12.11.2021 № 1050н «Об утверждении Порядка ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента».

38. Приказ Минздрава России от 19.08.2021 № 866н «Об утверждении классификатора работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность» (с изм. и доп.).

39. Приказ Минздрава России от 03.08.2023 № 408 «Об утверждении перечня документов, образующихся в деятельности Министерства здравоохранения Российской Федерации и подведомственных ему организаций, с указанием сроков хранения».

40. Письмо Минздрава России от 30.11.2009 № 14-6/242888 «О правомочности действия Приказа Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. № 1030».

41. Письмо Минздравсоцразвития России от 08.08.2011 № 22-4-3569 «Об установлении сокращенной продолжительности рабочей недели врачам — стоматологам-хирургам».

42. Письмо Минздрава России от 11.09.2014 № 18-1/10/2-6945 «О реализации конституционных прав граждан РФ, не согласных с внедрением электронных документов и автоматизированной обработкой персональных данных».

43. Письмо Минздрава России от 07.12.2015 № 13-2/1538 «О сроках хранения медицинской документации».

44. Письмо Минздрава России от 17.11.2016 № 17-8/3102029-49381 «Об отказе от полиса обязательного медицинского страхования».

45. Письмо Минздрава России от 09.06.2017 № 17-1/3717-1 «О возможности оформления документации при оказании платных медицинских услуг анонимно, в том числе медицинскими организациями, участвующими в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий».

46. Письмо Минздрава России от 05.07.2018 «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг».

47. Письмо Минздрава России от 11.11.2022 № 17-4/7174 «О сроках применения клинических рекомендаций».

48. Письмо Минздрава России от 02.02.2023 № 17-1/3008890-4789 «О сроках применения клинических рекомендаций».

49. Постановление Пленума Верховного суда Российской Федерации от 28.06.2012 № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей».

50. Письмо Минтруда России от 10.06.2022 № 14-3/ООГ-3864 «О применении требований профессиональных стандартов к медицинским работникам, в том числе имеющим действующие сертификаты или свидетельства об аккредитации по соответствующим специальностям».

51. Определение Конституционного суда Российской Федерации от 16.07.2013 № 1176-О «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданина Круглова Александра Геннадьевича на нарушение его конституционных прав пунктом 4 части 2 статьи 10 Федерального закона “О персональных данных”».

52. Определение Верховного суда Российской Федерации от 25.10.2017 № 310-АД17-15068.

## Список литературы

1. CRICO Strategies CBS Report: «Malpractice Risks in Communication Failures failure». https://www.prnewswire.com/news-releases/failures-in-communication-contribute-to-medical- malpractice-300212716.html.

2. Кулаков А.А., Андреева С.Н. Возможности использования риск-ориентированного подхода к организации стоматологической помощи с использованием дентальных имплантатов на основе анализа существующей судебной практики // Стоматология. 2019. № 5. С. 21–27.

3. Кулаков А.А., Андреева С.Н. Роль клинических рекомендаций в обеспечении качества стоматологической помощи при дентальной имплантации // Стоматология. 2019. Т. 98. № 6. С. 107–111.

4. Андреева С.Н., Фетисов В.А. Особенности судебной практики при рассмотрении дел, связанных с дефектами оказания стоматологической помощи при дентальной имплантации // J. Siberian Med. Sci. 2019. Vol. 2. P. 18–28.

5. Кулаков А.А., Андреева С.Н. Организационно-правовые аспекты оказания стоматологической помощи с применением имплантатов с учетом анализа судебной правоприменительной практики // Стоматология. 2019. Т. 98. № 1. С. 4–10.

6. Андреева С.Н., Салагай О.О. Анализ особенностей судебно-медицинских экспертиз по стоматологии на основании изучения судебной практики за 2013–2022 гг. // Судебно- медицинская экспертиза. 2023. Т. 66. № 1. С. 5–8.

7. Янушевич О.О., Андреева С.Н., Золотницкий И.В. Практика применения клинических рекомендаций при проведении судебно-медицинских экспертиз по делам, касающимся некачественного оказания стоматологической помощи // Российская стоматология. 2023. Т. 16. № 1. С. 7–12.

1. Восстановление мышечной силы оценивают при помощи динамометра, измеряют мышечную силу в руке по методике Ю.М. Уфлянда, величина результата характеризует степень восстановления моторной функции. Устойчивость в позе Ромберга — пациенту предлагали уменьшить площадь опоры, сдвинув ноги так, чтобы пятки и носки обеих ног были сближены, руки выдвинуты вперед, проба выполнялась с открытыми и с закрытыми глазами, устойчивость в позе должна быть не менее 15 с. Пальценосовая проба — пациент указательным пальцем должен дотянуться до кончика носа, промахивание и дрожание расценивали как отрицательный результат.
2. Тест Trieger — пациенту предлагают на рисунке соединить точки в непрерывную линию, уверенность выполнения задания отражает тонкую моторную координацию восприятия целостности контура.
3. Тест Bidway — оценку производят по 5- балльной системе: 4 балла — не отвечает на словесную команду и болевую стимуляцию; 3 балла — реагирует на болевую стимуляцию, но не вступает в контакт; 2 балла — отвечает на словесную команду и реагирует на болевую стимуляцию, но не ориентируется в пространстве и времени; 1 балл — отвечает на все формы стимуляции, хорошо ориентируется во времени и пространстве, но чувствует сонливость; 0 баллов — хорошо ориентируется в пространстве и времени, отсутствует сонливость.
4. Тест Horats — пациент с максимальной быстротой должен написать ряд трехзначных чисел, каждое из которых начинается с последней цифры предыдущего, время и число ошибок характеризуют ритм работы и способность к вниманию, допускается одна ошибка.
5. Тест Shulte — для проведения теста используют таблицу Shultе, которая представляет собой набор цифр, расположенных случайно; пациенту необходимо в восходящем и нисходящем порядке с максимальной быстротой назвать цифры.
6. От греч. allos — «иной», ergon — «действие».