:is-main-doc:

[[paragraph_744s34]]
include::../_doc_general_attributes.adoc[]

:sectnums!:

= Медицинская токсикология : национальное руководство. Том 1. Общие вопросы / под ред. Ю. С. Гольдфарба, М. М. Поцхверия, Г. Н. Суходоловой. — 2-е изд., перераб. и доп. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2026 г.

[[image_mqra5k]]
image::avatar.jpg[]

[[table_lna2ma]]
[cols=""]
|===

|Медицинская токсикология : национальное руководство. Том 1. Общие вопросы / под ред. Ю. С. Гольдфарба, М. М. Поцхверия, Г. Н. Суходоловой. — 2-е изд., перераб. и доп. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2026 г. — 608 с. — ISBN 978-5-9704-9684-8, DOI: 10.33029/9704-9684-8-MT1-2026-1-608.

|===

[[paragraph_6i7jt5]]
*Аннотация*

[[paragraph_24745a]]
Национальное руководство по медицинской токсикологии содержит описание методов диагностики и лечения клинических форм заболевания, особенности которых зависят от конкретного токсиканта.

[[paragraph_q1bcbj]]
В первом томе второго издания изложена актуальная информация об организации токсикологической медицинской помощи при острых отравлениях, а также методах диагностики и лечения острых отравлений. Значительно расширены разделы, посвященные кишечному лаважу и физиогемотерапии: они дополнены данными по оказанию помощи пациентам с отравлениями психоактивными веществами и с острыми отравлениями, течение которых осложнилось развитием алкогольного делирия. Представлен обновленный список новейших антидотов. Отдельные разделы, касающиеся ведущих симптомов и симптоматического лечения, включают новые исследования, которые помогут специалистам определить нарушения в работе органов и систем для своевременной коррекции выявленных нарушений.

[[paragraph_e636s7]]
В подготовке издания принимали участие ведущие специалисты-токсикологи России. Все рекомендации прошли этап независимого рецензирования.

[[paragraph_33uks1]]
Издание предназначено врачам-токсикологам, анестезиологам-реаниматологам, психиатрам, врачам общей практики, педиатрам, а также аспирантам, ординаторам, интернам и студентам старших курсов медицинских вузов.

== Участники издания

[[paragraph_e25n7q]]
*Главные редакторы*

[[paragraph_02k8kl]]
*Гольдфарб Юрий Семенович —* доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом внешних научных связей, ведущий научный сотрудник отделения острых отравлений и соматопсихиатрических расстройств ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы», почетный заведующий кафедрой, профессор кафедры клинической токсикологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, лауреат премии Мэрии г. Москвы в области медицины

[[paragraph_a8r03g]]
*Поцхверия Михаил Михайлович* — доктор медицинских наук, заведующий научным отделением острых отравлений и соматопсихиатрических расстройств ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы», профессор кафедры клинической токсикологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России 

[[paragraph_0qunj5]]
*Суходолова Галина Николаевна* — доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы», профессор кафедры детской анестезиологии и интенсивной терапии ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (Пироговский Университет), лауреат премии Мэрии г. Москвы в области медицины

[[paragraph_ip4p9m]]
*Авторы*

[[paragraph_td5k6s]]
*Бадалян Амаяк Вазгенович* — доктор медицинских наук, заведующий отделением острых отравлений для психических больных, ведущий научный сотрудник научного отделения острых отравлений и соматопсихиатрических расстройств ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы», доцент кафедры клинической токсикологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

[[paragraph_70g5m0]]
*Белова Мария Владимировна —* доктор биологических наук, ведущий научный сотрудник отделения острых отравлений и соматопсихиатрических расстройств ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы», профессор кафедры фармацевтической и токсикологической химии им. А.П. Арзамасцева ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), доцент кафедры клинической токсикологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

[[paragraph_n2u6b4]]
*Бердников Геннадий Анатольевич* — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения неотложной хирургии, эндоскопии и интенсивной терапии ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы»

[[paragraph_204830]]
*Воробьева Алёна Георгиевна* — научный сотрудник отделения острых отравлений и соматопсихиатрических расстройств, врач — анестезиолог- реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии для экстренной детоксикации ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы»

[[paragraph_pe52pu]]
*Гольдфарб Юрий Семенович —* доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом внешних научных связей, ведущий научный сотрудник отделения острых отравлений и соматопсихиатрических расстройств ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы», почетный заведующий кафедрой, профессор кафедры клинической токсикологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, лауреат премии Мэрии г. Москвы в области медицины

[[paragraph_2gs2ir]]
*Ельков Александр Никонорович* — кандидат физико-математических наук, старший научный сотрудник научного отделения острых отравлений и соматопсихиатрических расстройств ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы»

[[paragraph_3dgni6]]
*Завалий Леся Богдановна* — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник научного отделения неотложной неврологии и восстановительного лечения ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы»

[[paragraph_2q62r7]]
*Ильяшенко Капиталина Константиновна* — доктор медицинских наук, профессор, научный консультант отделения острых отравлений ГБУЗ «Научно- исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы», лауреат премии Мэрии г. Москвы в области медицины

[[paragraph_9eorl5]]
*Клюев Александр Евгеньевич* — кандидат фармацевтических наук, научный сотрудник отделения острых отравлений и соматопсихиатрических расстройств ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы»

[[paragraph_mq1vlu]]
*Лужников Евгений Алексеевич* — доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, лауреат Государственной премии СССР, премии Правительства РФ, лауреат премии Мэрии г. Москвы в области медицины, заслуженный деятель науки РФ

[[paragraph_ksl8dp]]
*Марченкова Людмила Вячеславовна* — кандидат медицинских наук, специалист организационно-методического отдела по нефрологии ГБУ г. Москвы «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения г. Москвы»

[[paragraph_ggelo5]]
*Маткевич Виктор Анатольевич* — доктор медицинских наук, научный консультант отделения острых отравлений и соматопсихиатрических расстройств ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы», лауреат премии мэрии г. Москвы в области медицины

[[paragraph_n5gj30]]
*Петриков Сергей Сергеевич* — доктор медицинских наук, профессор РАН, академик РАН, директор ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы»

[[paragraph_mol0fo]]
*Поцхверия Михаил Михайлович* — доктор медицинских наук, заведующий научным отделением острых отравлений и соматопсихиатрических расстройств ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы», профессор кафедры клинической токсикологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России 

[[paragraph_qqv1nq]]
*Рамазанов Ганипа Рамазанович* — кандидат медицинских наук, заместитель директора — руководитель регионального сосудистого центра, заведующий научным отделением неотложной неврологии и восстановительного лечения ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы»

[[paragraph_hejuhc]]
*Рей Сергей Игоревич —* кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела неотложной хирургии, эндоскопии и интенсивной терапии ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы», ведущий специалист ГБУ «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения г. Москвы»

[[paragraph_hojg91]]
*Рябов Евгений Борисович* — заведующий отделением лечения острых эндотоксикозов ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы»

[[paragraph_kvv3ic]]
*Сарманаев Салават Хамитович —* доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой токсикологии и клинической фармакологии Академии постдипломного образования ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий» ФМБА России, заслуженный врач РФ

[[paragraph_i5vm4t]]
*Симонова Анастасия Юрьевна —* кандидат медицинских наук, врач-токсиколог, ведущий научный сотрудник ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы», и.о. зав. кафедрой клинической токсикологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, главный внештатный специалист-токсиколог Департамента здравоохранения г. Москвы

[[paragraph_qh3hi2]]
*Столбова Наталья Евгеньевна* — главный врач — заместитель директора по лечебной работе ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы»

[[paragraph_bpb9a1]]
*Суходолова Галина Николаевна* — доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского департамента здравоохранения г. Москвы», профессор кафедры детской анестезиологии и интенсивной терапии ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (Пироговский Университет), лауреат премии Мэрии г. Москвы в области медицины

[[paragraph_9s9hpu]]
*Ткешелашвили Тенгиз Теймуразович* — заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии для экстренной детоксикации ГБУЗ «Научно- исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы»

[[paragraph_oi7o6m]]
*Тюрин Игорь Александрович* — заведующий химико-токсикологической лабораторией ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы», врач клинической лабораторной диагностики

== Предисловие ко второму изданию

[[paragraph_slbbh4]]
Прошло 12 лет после выхода в свет первого издания книги «Медицинская токсикология: национальное руководство». В 2018 г. ушел из жизни основоположник клинической токсикологии в нашей стране академик Евгений Алексеевич Лужников, под чьим руководством она была выпущена.

[[paragraph_oj75mo]]
За 12 лет много изменилось — появились новые исследования, новые методы лечения в клинической токсикологии. Мы, ученики Евгения Алексеевича, совместно с коллегами из Санкт-Петербурга и Уральской школы токсикологов взяли на себя смелость подготовить новое издание Национального руководства по клинической токсикологии, дополнив его новыми нозологиями, химико-токсикологическими и инструментальными исследованиями, а также новыми методами лечения. Мы обогатили издание, включив в него видение других специалистов на клиническую токсикологию, таких как неврологи, хирурги, гинекологи и др. Именно памяти академика Е.А. Лужникова посвящается эта книга.

[[paragraph_k5apbj]]
_Доктор медицинских наук_ +
_М.М. Поцхверия_

== Предисловие к первому изданию

[[paragraph_cqtuvq]]
Для современного человека стало привычно жить в обстановке токсикологической напряженности, обусловленной экологическими и технологическими катастрофами, профессиональными вредностями, несчастными случаями в быту, развитием по суицидальным и криминальным причинам различных заболеваний химической этиологии. Около 6 млн наименований химических соединений — ксенобиотиков, синтезированных к настоящему времени, представляют потенциальную опасность для здоровья населения. В последние годы в ряду ведущих неинфекционных заболеваний острые отравления химической этиологии постоянно являются важным фактором напряженной демографической ситуации в России за счет вызываемой ими высокой заболеваемости и преждевременной смертности мужского и женского населения в трудоспособном возрасте. Неотложную помощь при этих распространенных заболеваниях часто оказывают не только врачи-токсикологи, но и другие специалисты в связи с мультитропностью этой патологии, при которой возможно развитие практически всех часто встречающихся синдромов внутренних болезней, включая инсульт, инфаркт, тромбоэмболии и др. Это создает необходимость их постоянной «токсикологической настороженности» и овладения определенным уровнем специальных знаний в области токсикологии.

[[paragraph_p97tmb]]
Медицинское образование не может считаться полным без ознакомления с современными методами экстракорпоральной детоксикации (гемодиализ, гемофильтрация, гемосорбция, плазмаферез и др.), которые широко применяются в современной ургентной медицине не только для лечения острых отравлений, но и для борьбы с распространенным синдромом эндогенной интоксикации, который часто осложняет течение любого тяжелого заболевания.

[[paragraph_oaeb5v]]
К настоящему времени клиническая токсикология давно стала самостоятельной практической и научной медицинской дисциплиной, тесно связанной с базовой специальностью — реаниматологией. Свидетельством этого являются организация в многопрофильных больницах 40 больших городов РФ (с населением более 500 тыс. человек) специализированных отделений (токсикологических центров) для больных с отравлениями химической этиологии, создание кафедр клинической токсикологии в ведущих медицинских учреждениях страны (Москва, Санкт-Петербург, Екатеринбург и др.).

[[paragraph_tkuq97]]
Проводимые в этих Центрах научные исследования на большом материале клинических наблюдений (более 80 тыс. больных с различными видами острых отравлений в год) позволили разработать новую концепцию активной комплексной детоксикации, практическое применение которой в последние десятилетия привело к значительному снижению летальности при данной патологии до 2,4% по сравнению с 6% в стационарах общего профиля.

[[paragraph_74g7jd]]
Большинство результатов этих исследований было оформлено в виде кандидатских и докторских диссертаций, утвержденных ВАК (1970–2005 гг.). Эти работы представляют большую научно-практическую ценность в качестве наглядного опыта диагностики и лечения тяжелых отравлений.

[[paragraph_6t4tj5]]
Учитывая это, мы сочли возможным вставить практические рекомендации некоторых из них в основные профильные главы данного руководства под грифом P.S. «Оригинальные материалы научных клинических исследований» в целях ознакомления с первоисточниками их научной основы лечения отравлений для любознательных читателей.

[[paragraph_rcksk6]]
В авторском коллективе представлены все ведущие специалисты России по медицинской токсикологии, объединенные желанием создать руководство по диагностике и лечению острых химических болезней, имеющих наибольшее распространение в нашей стране, с их характерными особенностями, предназначенное для практического врача, научного сотрудника и курсанта последипломного образования.

[[paragraph_bmvg47]]
Все участники авторского коллектива отразили в своих разделах согласованное мнение по основным позициям изложенной информации, особенно в ее рекомендательной части. Они выражают большую благодарность своим коллегам — научным сотрудникам и практическим врачам за любезную помощь в работе над руководством, а также его будущим читателям, которые, по нашему мнению, найдут в нем (включая объемные приложения по токсикокинетике и токсикодинамике основных токсикантов) искомую информацию и предпочтут ее другой, менее надежной и достоверной.

[[paragraph_uu3dd0]]
_Академик РАМН,_ +
_профессор Е.А. Лужников_

== Список сокращений и условных обозначений

[[paragraph_1sqatf]]
^♠^ — торговое наименование лекарственного средства и/или фармацевтическая субстанция

[[paragraph_4o6adu]]
^℘^ — лекарственное средство не зарегистрировано в Российской Федерации 

[[paragraph_g93d65]]
ААС — алкогольный абстинентный синдром

[[paragraph_a3pe7m]]
АД — артериальное давление

[[paragraph_bm9ap4]]
АД сист. — систолическое АД

[[paragraph_41l7f0]]
АД диаст. — диастолическое АД

[[paragraph_uqmbc5]]
АЕ — антитоксическая единица 

[[paragraph_docm6u]]
АлД — алкогольный делирий

[[paragraph_1rda1a]]
АОС — антиоксидантная система

[[paragraph_bq9jl7]]
АТ — агрегация тромбоцитов

[[paragraph_1nmrkm]]
АТ-III — антитромбин III 

[[paragraph_4jkg6n]]
АТФ — аденозинтрифосфат 

[[paragraph_2qargj]]
АУ — активированный уголь

[[paragraph_s2tvjr]]
АУФОК — аутоинфузия ультрафиолетом облученной крови 

[[paragraph_qg4t5b]]
АХЭ — ацетилхолинэстераза

[[paragraph_tes3u3]]
аХЭ — активность холинэстеразы

[[paragraph_gj033n]]
АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время 

[[paragraph_13ibft]]
АЦЦ — ацетилцистеин

[[paragraph_6ce31e]]
АЭ — агрегация эритроцитов

[[paragraph_3q3hmi]]
БА — болезнь Альцгеймера

[[paragraph_kj7dku]]
БАТ — биологически активные точки

[[paragraph_i01gkh]]
БКЛ — беззондовый кишечный лаваж 

[[paragraph_498jl5]]
БОВ — боевые отравляющие вещества 

[[paragraph_hhluk0]]
БП — болезнь Паркинсона

[[paragraph_8hb02a]]
БЦИК — ЦИК большого размера 

[[paragraph_88ero2]]
СЦИК — ЦИК среднего размера

[[paragraph_v2ojho]]
ВБМТ — волновая биомеханотерапия

[[paragraph_fiasgp]]
в/в — внутривенно

[[paragraph_pda66u]]
ВК — вязкость крови

[[paragraph_d27i7o]]
ВЛЭ — липидная эмульсия для внутривенного применения 

[[paragraph_ga7dsl]]
в/м — внутримышечно

[[paragraph_r6ia0a]]
ВОМ — внутривенное отравление метадоном 

[[paragraph_r31p9k]]
ВП — вязкость плазмы крови

[[paragraph_2lnemk]]
ВРП — время рекальцификации плазмы крови 

[[paragraph_7c1vov]]
ВСК — время свертывания крови

[[paragraph_6eulcm]]
ВЭЖХ — высокоэффективная жидкостная хроматография 

[[paragraph_1a7oki]]
ВЭК — вязкоэластичность крови

[[paragraph_r412bq]]
ГАМК — гамма-аминомасляная кислота

[[paragraph_is98hb]]
ГБО — гипербарическая оксигенация

[[paragraph_k8261a]]
ГБУЗ — государственное бюджетное учреждение здравоохранения

[[paragraph_9e097m]]
ГД — гемодиализ

[[paragraph_5nmfus]]
ГДФ — гемодиафильтрация

[[paragraph_tf9f5u]]
ГЛП — грудной лимфатический проток

[[paragraph_tdp5ov]]
ГНЛ — гелий-неоновый лазер

[[paragraph_955nlc]]
ГС — гемосорбция

[[paragraph_rke82r]]
ГХН — натрия гипохлорит

[[paragraph_30n9rh]]
ГЭР — глюкозированный энтеральный раствор

[[paragraph_ntj8nj]]
ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови

[[paragraph_28a9v2]]
ДЗМ — Департамент здравоохранения Москвы

[[paragraph_5rep87]]
ДК — диеновые конъюгаты

[[paragraph_1b2mt1]]
ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота

[[paragraph_3uk7l6]]
ЕД — единица действия

[[paragraph_hp4001]]
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

[[paragraph_caauir]]
ЗПТ — заместительная почечная терапия 

[[paragraph_46kkm2]]
ИА~М~ — агрегация эритроцитов в покое 

[[paragraph_kltojr]]
ИА~М1~ — агрегация эритроцитов в движении 

[[paragraph_e738kt]]
ИВЛ — искусственная вентиляция легких

[[paragraph_73u0pa]]
ИГД — интермиттирующий гемодиализ

[[paragraph_mj4e05]]
ИДЭ — индекс деформируемости эритроцитов 

[[paragraph_4g2rpc]]
ИИ — индекс интоксикации

[[paragraph_u8iss3]]
ИКД — измеряемый коэффициент диффузии 

[[paragraph_o6hnij]]
ИМП — импульсное магнитное поле

[[paragraph_b2t202]]
иНСТ-тест — индуцированный нитросиний тетразолиевый тест

[[paragraph_cn4r2k]]
ИСН — индекс сдвига нейтрофилов

[[paragraph_egkj7d]]
ИТ — инфузионная терапия 

[[paragraph_0njopp]]
иТ — индекс токсичности

[[paragraph_ts250j]]
K — коэффициент активации

[[paragraph_2l0e4q]]
КА — кластерный анализ

[[paragraph_snt19e]]
КГД — клеточный гемодиализ 

[[paragraph_gmt96e]]
КЛ — кишечный лаваж

[[paragraph_mqeqot]]
КоА — коэнзим А

[[paragraph_582djf]]
КОЕ — колониеобразующая единица

[[paragraph_10511r]]
КОС — кислотно-основное состояние крови

[[paragraph_8032aa]]
КЭИ — коэффициент эндогенной интоксикации

[[paragraph_vvdu1c]]
КТ — компьютерная томография

[[paragraph_6uj2k5]]
ЛАЛ-тест — лизат амебоцитов Лимулус (англ. Limulus amebocyte lysate) – способ определения наличия бактериальных эндотоксинов в испытуемой среде

[[paragraph_onqt6j]]
ЛГТ — лазерная гемотерапия

[[paragraph_37vjba]]
Лейк.~абс.~ — абсолютное содержание лейкоцитов

[[paragraph_83gc5m]]
ЛИ — лазерное излучение

[[paragraph_t2m9fh]]
ЛИИ — лейкоцитарный индекс интоксикации 

[[paragraph_45098c]]
Лимф.~отн.~ — относительное содержание лимфоцитов

[[paragraph_q237lg]]
Лимф.~абс.~ *—* абсолютное содержание лимфоцитов 

[[paragraph_ui8dge]]
ЛПС — липополисахариды

[[paragraph_e27b4s]]
ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение

[[paragraph_kb6e0u]]
ЛС — лекарственное средство

[[paragraph_4g85ht]]
ЛСД — лизергиновая кислота

[[paragraph_85ifab]]
ЛУФГТ — лазерно-ультрафиолетовая гемотерапия 

[[paragraph_s405v8]]
МГТ — магнитная гемотерапия

[[paragraph_e6dcvf]]
МДА — малоновый диальдегид

[[paragraph_39t7oe]]
МДМ — мезодиэнцефальная модуляция

[[paragraph_11m6j1]]
МЗ — Министерство здравоохранения

[[paragraph_j7i7um]]
МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра

[[paragraph_t98mr0]]
МОК — минутный объем крови

[[paragraph_ens25s]]
МП — магнитное поле

[[paragraph_s11eha]]
МРТ — магнитно-резонансная томография 

[[paragraph_htu41g]]
МТ — метотрексат

[[paragraph_cku6cl]]
МЦИК — ЦИК малого размера

[[paragraph_q8pr85]]
НВ — низкомолекулярное вещество

[[paragraph_ai8s9f]]
Нейтр.~отн.~ — относительное содержание нейтрофилов 

[[paragraph_46mi6h]]
НСТ-тест — тест с нитросиним тетразолием

[[paragraph_21atr4]]
ОВДП — ожог верхних дыхательных путей 

[[paragraph_smu5kg]]
ОВК — общая вязкость крови

[[paragraph_vt3nhg]]
ОДН — острая дыхательная недостаточность

[[paragraph_qugf1f]]
ОЗК — операция замещения крови

[[paragraph_g7is71]]
ОИУК — оксииндолилуксусная кислота

[[paragraph_hvl5ag]]
ОКА — общая концентрация альбумина

[[paragraph_h55btj]]
ОО — острое отравление

[[paragraph_mmf7p5]]
ОПП — острое почечное повреждение

[[paragraph_ho4qfd]]
ОППН — острая печеночно-почечная недостаточность 

[[paragraph_6vbtos]]
ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление

[[paragraph_7mb7pc]]
ОПФП — отравления психофармакологическими препаратами

[[paragraph_6p18s7]]
ОР — органический растворитель

[[paragraph_t7ff78]]
ОРВ — отравление разъедающими веществами

[[paragraph_p4i9et]]
ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии 

[[paragraph_j4e16u]]
ОТ — окситриптофан

[[paragraph_o0fnl3]]
ОУК — отравление уксусной кислотой

[[paragraph_n7igg4]]
ОЦП — объем циркулирующей плазмы

[[paragraph_curn0q]]
ПВВГДФ — продленная вено-венозная гемодиафильтрация

[[paragraph_bo8its]]
ПГ — плазминоген

[[paragraph_j2cgre]]
ПДФ — продукты деградации фибрин-фириногена

[[paragraph_qkvm3s]]
ПЗПТ — постоянная (продолжительная) заместительная почечная терапия 

[[paragraph_95oic8]]
ПИ — протромбиновый индекс

[[paragraph_qgl6t3]]
п/к — подкожно

[[paragraph_c77scu]]
ПМП — постоянное магнитное поле

[[paragraph_3c22vu]]
ПНП — полиневропатия

[[paragraph_f0oj96]]
ПНС — периферическая нервная система

[[paragraph_l38id0]]
ПО — плазмообмен

[[paragraph_r0i4jd]]
ПОЛ — перекисное окисление липидов

[[paragraph_mim7ji]]
ПФП — психофармакологические препараты

[[paragraph_maqf7h]]
ПФС — психофармакологические средства

[[paragraph_mb9mek]]
ПЭК — программа энтеральной коррекции

[[paragraph_d9to13]]
ПЯЛ~отн.~ — относительное содержание палочкоядерных лейкоцитов

[[paragraph_ffqvbo]]
РВ — разъедающие вещества

[[paragraph_uu73j5]]
РВС — рассеянное внутрисосудистое свертывание крови

[[paragraph_8b40n1]]
РДСВ — респираторный дистресс-синдром взрослых 

[[paragraph_91m5dd]]
РНК — рибонуклеиновая кислота

[[paragraph_e3ksq4]]
РОЭ — реакция оседания эритроцитов

[[paragraph_o2pdkl]]
РССА — резерв связывающей способности альбумина

[[paragraph_qdnadn]]
РССА~абс.~ — абсолютный резерв связывающей способности альбумина

[[paragraph_21ar5d]]
РССА~отн.~ — относительный резерв связывающей способности альбумина

[[paragraph_om0m7e]]
СА — серотонин (серотонина адипинат^♠^)

[[paragraph_bg0c60]]
САД — среднее артериальное давление

[[paragraph_s8op16]]
САК — субарахноидальное кровоизлияние 

[[paragraph_473g6q]]
СвНb — свободный гемоглобин

[[paragraph_19ece6]]
СДС — синдром длительного сдавления

[[paragraph_96msmr]]
СДВГ — синдром дефицита внимания и гиперактивности 

[[paragraph_tp9n8t]]
СЗК — статистически значимая корреляция

[[paragraph_vucg43]]
СКН — синдром кишечной недостаточности 

[[paragraph_fnubsd]]
СКФ — скорость клубочковой фильтрации 

[[paragraph_pgbhdo]]
СЛР — сердечно-легочная реанимация

[[paragraph_5f618v]]
СМ — средние молекулы

[[paragraph_8oks42]]
СМ~254~ — СМ, детектируемые при длине волны 254 нм

[[paragraph_7sta45]]
СМ~280~ — СМ, детектируемые при длине волны 280 нм

[[paragraph_eis94h]]
СМП — среднемолекулярный пептид

[[paragraph_na1gtr]]
СМП~254~ — СМП, детектируемые при длине волны 254 нм

[[paragraph_5ff7f4]]
СМП~280~ — СМП, детектируемые при длине волны 280 нм 

[[paragraph_hrjv1l]]
СОЭ — скорость оседания эритроцитов

[[paragraph_qkgdup]]
СР — социальное развитие 

[[paragraph_vbua9i]]
СП — скорая помощь

[[paragraph_osim8g]]
СЦИК — ЦИК среднего размера

[[paragraph_96ao3b]]
СЭР — солевой энтеральный раствор

[[paragraph_anb552]]
ТАД — трициклические антидепрессанты

[[paragraph_lai1r9]]
ТГЭ — токсикогипоксическая энцефалопатия 

[[paragraph_1g55s2]]
ТД — темп детоксикации

[[paragraph_r26fgi]]
ТН — натрия тиосульфат

[[paragraph_cbua70]]
ТПО — терапевтический плазмообмен

[[paragraph_aqfp6o]]
ТГКЛ — трансгастральный кишечный лаваж 

[[paragraph_c29332]]
ТЕКЛ — трансъеюнальный кишечный лаваж 

[[paragraph_fsn12u]]
ТФ — ɑ-токоферол

[[paragraph_2o92pe]]
ТЭК — технологии энтеральной коррекции 

[[paragraph_siu6n0]]
УВК — удельная вязкость крови

[[paragraph_aqvd31]]
УК — уксусная кислота

[[paragraph_ga2ocf]]
УОК — ударный объем крови 

[[paragraph_67iu0r]]
УФ — ультрафиолетовый

[[paragraph_u96v4t]]
УФГТ — ультрафиолетовая гемотерапия

[[paragraph_2p3ics]]
УФО — ультрафиолетовое облучение

[[paragraph_2ks2a4]]
УФОК — ультрафиолетовое облучение крови

[[paragraph_51psk4]]
ФА — фибринолитическая активность плазмы крови

[[paragraph_k30vvi]]
ФГ — фибриноген плазмы крови

[[paragraph_08loo9]]
ФБС — фибробронхоскопия 

[[paragraph_eehs1c]]
ФГТ — физиогемотерапия

[[paragraph_1gar4l]]
ФОИ — фосфорорганические инсектициды

[[paragraph_gscqpk]]
ФОС — фосфорорганические вещества

[[paragraph_v2qg28]]
ХГТ — химиогемотерапия

[[paragraph_6137vn]]
ХТИ — химико-токсикологическое исследование 

[[paragraph_ah7kdg]]
ХУВ — хлорированные углеводороды

[[paragraph_e0531f]]
ЦВД — центральное венозное давление

[[paragraph_d63112]]
ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы 

[[paragraph_p76b2l]]
ЦИК~сумм.~ — общее содержание ЦИК

[[paragraph_mouu4t]]
ЦНС — центральная нервная система

[[paragraph_783kmv]]
ЦОК — центральный объем крови

[[paragraph_87og9t]]
ЦП — церулоплазмин

[[paragraph_eh1kik]]
ЧСС — частота сердечных сокращений

[[paragraph_i3424f]]
ШКГ — шкала комы Глазго

[[paragraph_ctm1j0]]
ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия 

[[paragraph_nhqgrm]]
ЭИ — эндогенная интоксикация

[[paragraph_42srb7]]
ЭК — энтеральная коррекция

[[paragraph_9pvdfr]]
ЭКА — эффективная концентрация альбумина

[[paragraph_k6pl23]]
ЭКГ — электрокардиография

[[paragraph_sgcqjp]]
ЭКМО — экстракорпоральная мембранная оксигенация крови 

[[paragraph_ac5g82]]
ЭП — энтеральное питание

[[paragraph_02hu73]]
ЭР — энтеральный раствор

[[paragraph_fcj1c6]]
ЭС — энтеросорбция

[[paragraph_kvh0ap]]
ЭЭГ — электроэнцефалография

[[paragraph_1mub0v]]
ACT — активированное время свертывания (англ. Activated clotting time)

[[paragraph_8bg76f]]
ADAMTS13 — металлопротеиназа, расщепляющая сверхкрупные мультимеры фактора Виллебранда (англ. a disintegrin and metalloproteinase with a thrombospondin type 1 motif, member 13)

[[paragraph_39p3ov]]
ASFA — Американское общество афереза (англ. American Society for Apheresis) 

[[paragraph_p8hgm6]]
BE — избыток или дефицит буферных оснований (англ. Base Excess)

[[paragraph_o52ui7]]
BЕa — избыток или дефицит буферных оснований в артериальной крови

[[paragraph_8sn1gq]]
BZ — 3-хинуклидиловый эфир бензиловой кислоты; холиноблокатор. Психохимическое боевое отравляющее вещество (англ. BZ), или Би-Зет

[[paragraph_spd4t3]]
CL — CL~50~ (CL~100~) — концентрация (доза), вызывающая гибель 50% (100%) подопытных животных при ингаляционном воздействии (англ. Lethal concentration)

[[paragraph_81aiqm]]
COHb — карбоксигемоглобин

[[paragraph_94u3kl]]
COVID-19 — коронавирусная инфекция 2019 г. (англ. Coronavirus Disease 2019)

[[paragraph_b5pk4c]]
DL — DL~50~ (DL~100~) — среднесмертельная (смертельная) доза, вызывающая гибель 50% (100%) подопытных животных при определенном способе введения (внутрь, на кожу и т.д., кроме ингаляции) в течение 2 нед последующего наблюдения (англ. lethal dose)

[[paragraph_udrf5b]]
DRS-R-98 — шкала оценки тяжести делирия (англ. DELIRIUM RATING SCALE-R-98)

[[paragraph_b38tur]]
DWI — диффузионно-взвешенное изображение всего тела, режим МРТ (англ. whole body diffusion weighted imaging) 

[[paragraph_664j88]]
FITC — метка для определения локализации антигенов на ультраструктурном уровне (англ. fluorescein isothiocyanate)

[[paragraph_co2ii6]]
FOUR — клиническая шкала оценки состояния пациентов с нарушенным уровнем сознания (англ. Full Outline of UnResponsiveness)

[[paragraph_1umsal]]
LAIR — режим МРТ с подавленным сигналом от свободной жидкости (англ. fluid attenuated inversion recovery)

[[paragraph_d3cnsj]]
Ig — иммуноглобулины

[[paragraph_37o4e2]]
KDIGO — Международная организация по улучшению глобальных результатов лечения заболеваний почек (англ. Kidney Disease Improving Global Outcomes)

[[paragraph_38ra97]]
MARS — молекулярная адсорбирующая рециркуляционная система (англ. molecular adsorbent recirculating system) 

[[paragraph_v275b6]]
MCV — средний объем эритроцитов (англ. mean corpuscular volume)

[[paragraph_6er0eg]]
MPI — Мангеймский индекс перитонита (англ. Mannheim Peritonitis Index)

[[paragraph_n51uiu]]
NAD{plus} — клеточный кофермент, молекула, способствующая запуску белками биохимических процессов в организме

[[paragraph_k6b4p2]]
Osm — осмолярность/осмоляльность плазмы крови (англ. nicotinamide adenine dinucleotide, никотинамидадениндинуклеотид) 

[[paragraph_6scit5]]
PAMPs — патоген-ассоциированные молекулярные структуры (англ. pathogen-associated molecular patterns)

[[paragraph_9e7vis]]
pCO~2~ — напряжение углекислоты в крови

[[paragraph_14v2ir]]
p~a~CO~2~ — напряжение углекислоты в артериальной крови 

[[paragraph_ge3383]]
pH — водородный показатель

[[paragraph_ib70ls]]
pHa — водородный показатель артериальной крови

[[paragraph_7npsde]]
pO~2~ — напряжение кислорода в крови

[[paragraph_ej6ljf]]
p~a~O~2~ — напряжение кислорода в артериальной крови

[[paragraph_g8qms1]]
PMMA — полиметилметакрилат (англ. Polymethylmethacrylate)

[[paragraph_8cktvj]]
PRES — синдром задней обратимой энцефалопатии (англ. posterior reversible encephalopathy syndrome)

[[paragraph_a96mne]]
PSP — паралитические токсины моллюсков (англ. paralytic shellfish poisoning)

[[paragraph_2t3oq0]]
RH — гидрофобное органическое вещество

[[paragraph_q6i6to]]
RHA — комплекс гидрофобное органическое вещество–альбумин

[[paragraph_ids3mr]]
SCr — концентрация креатинина в сыворотке крови

[[paragraph_95ha4c]]
SH — сульфгидрильный (е)

[[paragraph_6m9744]]
SLED — продленный низкоэффективный диализ (англ. prolonged low-efficiency dialysis)

[[paragraph_vgaj5k]]
SAPS — шкала оценки острых физиологических состояний (англ. Simplified Acute Physiology Score)

[[paragraph_55011m]]
SOFA — шкала оценки тяжести органной недостаточности у пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии (англ. Sepsis-related sequential organ failure assessment)

[[paragraph_moak5j]]
Т1 WI — Т1-взвешенные изображения (Т1 weight imaging) 

[[paragraph_8ce79c]]
Т2 WI — Т2-взвешенные изображения (Т2 weight imaging)

[[paragraph_qp3u8b]]
T-лимф.~отн.~ — относительное содержание T-лимфоцитов

[[paragraph_8blcn3]]
T-лимф.~абс.~ — абсолютное содержание T-лимфоцитов

[[paragraph_53mcpb]]
B-лимф.~отн.~ — относительное содержание B -лимфоцитов

[[paragraph_0uveoj]]
B-лимф.~абс.~ — абсолютное содержание B-лимфоцитов

[[paragraph_r78ibb]]
Т~1/2~ — период полупребывания токсиканта в крови

[[paragraph_22dl01]]
γ̇ — скорость сдвига

== Введение

[[paragraph_da6o5j]]
*Из истории медицинской токсикологии*

[[paragraph_5cif6a]]
_Ю.С. Гольдфарб, Е.А. Лужников_

[[paragraph_4b6s6h]]
Различают все стороны общей истории токсикологии как древнейшего раздела медицины. Первая — история ядов — содержит разные сведения o свойствах и применении химических веществ, преимущественно растительного и животного происхождения или минеральных, которые использовались с глубокой древности как вспомогательные средства для охоты, при выполнении ритуальных обрядов, судебных следствий и наказаний, а также в криминальных и военных целях. Например, греческое слово _toxikon_ обозначает яд, предназначенный для смазывания стрел лука — _toxicos_ (скорее всего, это были алкалоиды строфантин и курарин).

[[paragraph_urh4sv]]
Впоследствии из этих греческих слов вместе со словом _logos_ (понятие) образовалось название токсикологии — медицинской специальности и науки о взаимодействии ядов (токсикантов) и живых организмов.

[[paragraph_aa67rt]]
Вторая сторона — история отравлений ядами, более обширная по количеству достоверных (документальных) данных, касается способов диагностики и лечения отравлений, то есть основного содержания медицинской токсикологии.

[[paragraph_co7o06]]
Наши далекие предки (X–V вв. до н.э.), очевидно, были обречены постоянно находиться в непосредственном контакте с окружающей их природой во всем ее разнообразии и постепенно научились отличать подходящие для их пищи и жизнедеятельности растения от неподходящих, вызывающих болезненные явления или смерть, то есть токсичных. Так появилась насущная потребность в защитных средствах, которые стали искать также среди растений и потом поняли, что одно и то же растение может быть лечебным и вредным в зависимости от его количества, попавшего внутрь. Поэтому вначале лекарства и яды обозначались одним и тем же словом: на древнегреческом — _фармакон_, а на латинском — _медикаментум_. К этому понятию очень близко древнерусское слово «_снадобье_», тоже многозначное.

[[paragraph_tj5eta]]
В дальнейшем, гораздо позже, уже в V в. н.э., в Древней Греции все вещества стали рассматривать с двух разных точек зрения — вреда (в токсикологии — науке о ядах) — пользы и лечения (в фармакологии — науке о лекарствах).

[[paragraph_0t1b4l]]
Этот процесс познания природы человеком отразился в словесных понятиях, сохранившихся в разговорной речи и письменности в любом национальном языке, где имеются свои собственные обозначения токсической болезни, помимо общепринятого древнегреческого _toxikon_ (см. выше). Например, при этимологическом анализе русского слова «_отравление_» обнаруживается ясный намек на этимологию токсических болезней, то есть болезнь «от травы», а причина ее — отрава, или зелье, содержащееся в зелени (растениях).

[[paragraph_qse3hr]]
Таким образом, медицинскую токсикологию правомерно отнести к самому началу медицины вообще, как собранию способов определения болезней и их лечения.

[[paragraph_3jr71c]]
Свидетельством этому является тот факт, что в наиболее древнем литературном источнике медицины — Эберском папирусе (1500 г. до н.э., Египет) приводятся описания отравлений опиумом, дурманом, мышьяком, аконитом, цианосодержащими глюкозидами и др. Египтяне уже в то время использовали для лечения отравлений алоэ и касторовое масло в качестве слабительного, применялось кровопускание. В древнеиндийских текстах — «Ведах» (XII–IX столетия до н.э.) тоже указаны свойства опия, индийской конопли и белладонны как ядов и лекарств.

[[paragraph_rg1jqf]]
Примерно в это же время в древнекитайской медицине применялись опий, кофеин и эфедрин. В античной Греции VII в. до н.э. медицина выделяется в самостоятельную профессию, появляются профессиональные врачи и целые врачебные школы. Выходцем из одной наиболее известной медицинской школы — Косской — был широко известный древнегреческий ученый Гиппократ, основоположник практической медицины (460–377 гг. до н.э.), который имел вполне определенное понятие о яде и отравлении в их диалектическом единстве и заложил принципиальные основы лечения отравлений как заболеваний, связанных с поступлением в организм ядовитых веществ, которые надо удалять. Обстоятельные сведения о ядах и отравлениях содержатся в более поздних древнегреческих источниках.

[[paragraph_tch0bm]]
Врач и поэт Никандр из Колофона (150 г. до н.э.) в своей поэме «Териака» дает клиническую характеристику отравления многими ядами животного происхождения, а в другой поэме «Алексифармика» — растительными ядами и предлагает конкретные способы лечения. Например, он рекомендует немедленное вызывание рвоты при пероральных отравлениях путем раздражения глотки (перьями птиц) или питьем теплого льняного масла. Он проверял эффективность этого метода лечения в собственных экспериментах на осужденных преступниках. Ему же, вероятно, принадлежит первое описание отравления свинцом, получившим широкое распространение в Древнем Риме для изготовления водопроводных труб, посуды и пластинок, мелкие частицы которых добавляли в вино. Поскольку свинец тогда дорого стоил, химические отравления развивались в основном у богатых аристократов, что значительно сокращало продолжительность их жизни. Позже в Древнем Риме стал широко известен царь Митридат, который так боялся отравления, что стал систематически принимать очень маленькие количества разных бывших тогда в ходу ядов, чтобы почувствовать их вкус и действие, чем вызвал у себя привыкание (толерантность) к ним, так называемый «митридатизм». Впоследствии по этому принципу стали создавать противоядия самого разного состава, получившие название «Териак», которые считались панацеей от всех отравлений и других заболеваний вплоть до XVII в. н.э. Они включали до 70 и более ингредиентов и входили в состав германской и французской фармакопеи.

[[paragraph_ftaafa]]
Уже в наше время, в 1948 г., Н.В. Лазарев сформулировал законы о «неспецифическом повышении резистентности к токсикантам» при воздействии их малых доз.

[[paragraph_gpm5d7]]
Другой знаменитой личностью медицинской токсикологии был римский врач и естествоиспытатель Гален (131–210 гг. н.э.), который написал множество книг по медицине (более 400) и в одной из них, «Methodus medendi», изложил свою терапевтическую систему лечения отравлений экстрактами растений («Галеновые препараты»). На основе своей теории гуморального происхождения болезней он использовал растения, обладающие мочегонным, слабительным и потогонным действием, для очищения крови от токсикантов. Эти «Териаки отравлений», названные им антидотами, использовались во все Средние века и дожили до нас, послужив основой современной теории «эфферентной медицины» Ю.М. Лопухина.

[[paragraph_lr5ogi]]
Метафизический характер философских взглядов древних авторов наложил свой отпечаток на их медицинские воззрения. На много столетий вперед сохранился «антидотный» подход к лечению не только отравлений, но и многих других болезней человека. Считалось, что для каждой из них можно подобрать «противоядие», причем выбор его обычно обосновывался традицией или философским заключением. Поэтому наряду с разумными лечебными рекомендациями в число «антидотов-противоядий» часто попадали такие средства, как содержимое желчного пузыря козла или ношение на пальце кольца с полудрагоценным камнем александритом.

[[paragraph_ikt2tl]]
Сила традиций в медицинской практике лечения отравлений оказалась настолько велика, что подобные мифические «антидоты» попадали из одного руководства в другое без должной критики и некоторые из них дожили до наших дней. Дополнительные данные по истории противоядий представлены в главе 4.4.

[[paragraph_g3g35q]]
Наибольшее значение для дальнейшего развития клинической токсикологии имеют труды ученых-медиков, которые, как Гален, сами занимались практической деятельностью и могли на собственном опыте проверить эффективность некоторых противоядий. К ним относится Абу Али ибн Сина (Авиценна, ок. 980–1037), оставивший нам научные труды по токсикологии, проникнутые духом клинического опыта как главного критерия истины. Его знаменитый «Канон врачебной науки» содержит более 100 лекарств, которые он рекомендовал как антидоты.

[[paragraph_rj8k2l]]
Выдающимся последователем этого направления был Парацельс (1493–1541). Вооруженный материалистическим мировоззрением, он заложил основы современной токсикологии и фармакологии, доказав, что яд — химическое вещество с определенной структурой, от которой зависит его токсичность, а от лекарственного вещества он отличается только величиной дозы. С тех пор основой токсикологических исследований стал эксперимент, а не философские рассуждения.

[[paragraph_6k6777]]
Замечательным токсикологом периода XVIII–XIX вв. является испанский врач М.Д.Б. Орфила (1787–1853), который первым попытался определить закономерность в отношениях между физико-химическими свойствами и биологическим действием известных ему ядов в эксперименте на животных и при клинических наблюдениях. Ему принадлежит первое определение токсикологии как самостоятельной науки о токсических свойствах химических веществ. Орфила первым обратил внимание на необходимость химического анализа биологических сред организма для объективного юридического подтверждения отравления как причины смерти и предложил целый ряд химических тестов для определения ядов в организме человека, некоторые из них используются до сих пор. Таким образом он показал возможность объективной дифференциальной диагностики отравлений и заложил основы для развития судебной токсикологии.

[[paragraph_8l9slj]]
Большое значение для того времени имело открытие одним из его последователей К. Маршем (1846) возможности определения в биосредах организма мышьяка — наиболее распространенного средства криминальных отравлений, что имело большое практическое значение, позволившее начать судебное преследование отравителей. В последующем это направление в развитии токсикологии стало доминирующим, и первые руководства по медицинской токсикологии для практических врачей были созданы судебными медиками.

[[paragraph_2h509r]]
В России большой вклад в создание медицинской токсикологии был сделан Г.И. Блосфельдом (1798–1894), который, возглавляя кафедру судебной медицины в Казанском университете, впервые ввел преподавание токсикологии как самостоятельной дисциплины и создал первое оригинальное руководство по судебной токсикологии. Позднее, в 1902 г., судебным медиком Д.П. Косоротовым (1856–1920), работавшим в Петербурге, был создан учебник, содержавший основы клинической токсикологии.

[[paragraph_gghri6]]
Возникновение экспериментальной медицины в конце прошлого века благодаря трудам К. Бернара (1813–1878), И.М. Сеченова (1829–1905), И.П. Павлова (1849–1936) и других выдающихся ученых-естествоиспытателей позволило токсикологии полностью встать на научные основы. Эти ученые оставили яркие образцы истинно научного подхода к исследованию токсических свойств целого ряда веществ: кураре (К. Бернар), этилового алкоголя (И.М. Сеченов), брома и кофеина (И.П. Павлов) — и положили начало развитию экспериментальной (теоретической) токсикологии, наиболее полно развитой в трудах их учеников и последователей, наших соотечественников Е.В. Пеликана (1824–1884) и И.М. Догеля (1830–1916). 

[[paragraph_t81o7g]]
В последующие годы ХХ в. большое влияние на развитие медицинской токсикологии оказали исследования ведущих отечественных фармакологов и токсикологов, в первую очередь Петербургской школы, возглавляемой А.Н. Лихачевым (1866–1942). Наиболее заметным было влияние работ В.М. Карасика (1894–1964), посвященных изучению патогенеза и методов лечения острых отравлений (ОО) метгемоглобинобразующими ядами, и Н.В. Лазарева (1895–1974), создавшего учение о наркотиках как ядах и лекарственных средствах (ЛС), указавшего на необходимость использования при лечении отравлений естественных путей детоксикации. В более поздний, послевоенный, период с появлением острых отравлений фосфорорганическими соединениями большое значение приобретают посвященные экспериментальному исследованию этой новой патологии работы С.Н. Голикова, С.Д. Заугольникова, М.Я. Михельсона и других видных петербургских токсикологов, создавших новые антидоты.

[[paragraph_pd91be]]
Киевская школа токсикологии также внесла существенный вклад в развитие клинических исследований, прежде всего работами А.И. Черкеса (1894–1974) и других ученых, изучавших острые отравления соединениями тяжелых металлов, предложивших для клинической практики антидотное средство — димеркаптопропансульфонат натрия (Унитиол^♠^), во многом превосходящее тогда его зарубежные аналоги.

[[paragraph_cc9t1u]]
Отечественная токсикология этого периода известна своими важными для клиники экспериментальными исследованиями патогенеза и лечения токсического отека легких (А.В. Тонких), а также острых отравлений многими промышленными ядами (Н.С. Правдин).

[[paragraph_8hh159]]
В 30–60-х годах ХХ в. в работах А.Н. Крюкова, О.И. Глазовой, П.Л. Сухинина, В.Н. Дагаева, Е.А. Лужникова (терапевтическая клиника Института им. Н.В. Склифосовского) отражен богатый опыт врачей Московской станции скорой помощи и клиник института по борьбе с острыми отравлениями.

[[paragraph_j1ct1l]]
Разработки методов хирургического лечения осложнений тяжелых отравлений прижигающими жидкостями в хирургических клиниках Института им. Н.В. Склифосовского способствовали внедрению в практику восстановительных пластических операций по созданию искусственного пищевода из толстой и тонкой кишки (С.С. Юдин, Б.А. Петров, Д.А. Арапов). Проблема распространенных в 20–30-е годы острых отравлений сулемой успешно изучалась Е.М. Тареевым (1972), который дал классическое описание синдрома «сулемовой почки» (сулемового некронефроза) и впервые указал на большое значение в его патогенезе нервно-сосудистого фактора, в частности токсического шока. В том же Институте им. Н.В. Склифосовского были предложены хирургические методы лечения сулемовых отравлений (декортикация почек, наложение цекостомы с промыванием через нее толстой кишки), давшие определенные положительные результаты лечения этой тяжелой патологии (Б.А. Петров, Л.С. Конциовская).

[[paragraph_oj8jpv]]
Патоморфологические особенности острых отравлений и ятрогенные осложнения впервые получили отражение в работах А.В. Русакова, Н.К. Пермякова, Л.Н. Зиминой, открывших феномен видоизменения, «патоморфоза», у погибших от острых отравлений под влиянием проведения современных методов детоксикации (гемодиализа, сорбции и др.).

[[paragraph_jbupnl]]
Исследования, проведенные в Алма-Ате известным патофизиологом О.С. Глозманом и сотрудниками (1963), были посвящены выяснению токсикологических аспектов одного из первых методов искусственной детоксикации — операции замещения крови (ОЗК) отравленного кровью донора.

[[paragraph_6n7g80]]
Дальнейшее развитие клинической токсикологии в области борьбы с острыми отравлениями происходит в основном на базе вновь созданных в 60-х годах центров по лечению отравлений и крупных реанимационных отделений городских больниц.

[[paragraph_mcqp96]]
В 70-е годы проводилось интенсивное экспериментальное и клиническое исследование новых методов искусственной детоксикации — операции замещения крови, гемо- и перитонеального диализа (Е.А. Лужников, Н.Я. Глуховская, А.А. Ярославский, С.Г. Мусселиус), а затем гемосорбции (очищение крови от различных ядов с помощью ее перфузии через сорбенты природного и синтетического происхождения) Ю.М. Лопухиным, Ю.Ф. Исаковым, Е.А. Лужниковым, И.И. Шиманко, Р.А. Бектимировым и др. Эти работы способствовали в дальнейшем широкому применению методов искусственной детоксикации для лечения экзо- и эндотоксикозов (Лопухин Ю.М., Молоденков М.Н., 1978, Комаров Б.Д., Лужников Е.А., Шиманко И.И., 1981).

[[paragraph_nrn54f]]
В этом же периоде были описаны такие опасные для жизни осложнения острых отравлений, как токсическая гепато- и нефропатия, предупреждение которых стало одной из наиболее важных задач детоксикационной терапии у таких больных и объективным показателем ее эффективности (Е.А. Лужников, И.И. Шиманко).

[[paragraph_2q21in]]
В 80-е годы большое значение имело изучение поражений при острых отравлениях сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, результатом чего явилось выделение и подробное описание патогенеза, клинико-лабораторной, морфологической картины и лечения таких токсикологических феноменов, как токсическое поражение центральной нервной системы (ЦНС), экзотоксический шок, кардиотоксический эффект и токсическое поражение дыхательной системы, что позволило существенно улучшить результаты диагностики и лечения многих видов острых отравлений (Е.А. Лужников, В.Н. Александровский, Л.Г. Костомарова, А.С. Савина, В.Г. Сенцов, И.Е. Галанкина, К.К. Ильяшенко).

[[paragraph_1piar1]]
В конце ХХ в. (80–90-е годы) наиболее заметным достижением отечественной клинической токсикологии явилось изучение возможностей клинического применения и эффективности методов физико-химической гемотерапии отравлений [магнитной, лазерной, ультрафиолетовой (УФ)] (Е.А. Лужников, Ю.С. Гольдфарб, М.М. Поцхверия, М.В. Кутушов, А.В. Бадалян, С.И. Петров), а также определение способов диагностики и лечения синдрома эндотоксикоза при различных видах химической травмы (Е.А. Лужников, Ю.С. Гольдфарб, С.Г. Мусселиус, А.М. Марупов, Г.А. Ливанов, Р.А. Нарзикулов и др.).

[[paragraph_jl13tb]]
С первых лет существования специализированных токсикологических отделений велась активная работа по изучению нозологических форм острых отравлений (Е.А. Лужников, Т.В. Новиковская, В.М. Дворина, Ю.С. Гольдфарб, С.И. Петров, В.Г. Сенцов, С.Р. Рокин, Т.В. Ермохина, Ж.Е. Павлова и др.)

[[paragraph_p81iov]]
В последние десятилетия заслуженное внимание уделяется совершенствованию энтеральной детоксикации и разработке энтеральной коррекции (ЭК) нарушенных показателей гомеостаза (В.А. Маткевич, М.М. Поцхверия).

[[paragraph_4avfsh]]
Проведена большая работа в области возрастной патологии — у детей (Е.А. Лужников, Г.Н. Суходолова) и пациентов старшего возраста (В.Г. Сенцов, Л.Р. Колесниченко, К.К. Ильяшенко, А.Ю. Симонова).

[[paragraph_rjc2l7]]
Продолжены исследования, касающиеся диагностики и лечения токсического поражения центральной нервной системы и органов дыхания (А.Н. Лодягин, Б.В. Батоцыренов, С.А. Васильев, Л.В. Мартынов). Разрабатываются новые методы диагностики и лечения острых отравлений нейротропными средствами (наркотиками и психофармакологическими препаратами), изучаются механизмы токсического действия ксенобиотиков (С.С. Крылов, Г.А. Ливанов, В.В. Шилов, Б.Б. Яцинюк).

[[paragraph_ffqspa]]
Проведены крупные исследования, посвященные отравлениям кардиотоксическими препаратами [клонидином (Клофелином^♠^), вератрином^℘^, верапамилом, пропранололом (Анаприлином^♠^) и др.], опиоидами и уксусной кислотой (УК), а также нутритивной поддержке при острых отравлениях (В.Г. Сенцов, К.М. Брусин, Б.Б. Яцинюк, А.В. Кустовский, В.Ю. Меледин, Н.И. Вениченко, А.С. Ливанов, С.И. Богданов, Т.Х. Уразаев, С.Г. Липатов, А.В. Кириченко, С.В. Воронцов). Предложены новые методики искусственной детоксикации организма (Д.В. Тонкопий, О.В. Новикова, А.В. Назаров, Н.В. Дружинин, О.Г. Маслов), расширено представление о возможностях химиогемотерапии (ХГТ) (И.В. Батурова, Н.Г. Грибова, В.В. Зайковский). Усовершенствованы диагностика и патогенетическая терапия острых отравлений токсикантами нефтегазодобывающего производства, органическими растворителями (ОР) и спиртосодержащими дезинфектантами (Б.Б. Яцинюк, З.С. Терегулова, А.Ю. Щупак). Решаются организационные и эпидемиологические вопросы острых отравлений, в том числе массовых (Р.А. Хальфин, В.Г. Сенцов, Н.В. Ножкина, Б.Б. Яцинюк, Р.Х. Зулкарнеев, З.С. Терегулова, С.Х. Сарманаев, Г.П. Простакишин, Ю.С. Гольдфарб).

[[paragraph_gdda0n]]
Развитие клинической токсикологии за рубежом в эти же сроки также осуществлялось на базе национальных центров по лечению отравлений. Наиболее известны научные исследования сотрудников французских центров в Париже, Лионе, Марселе (Н. Голтье, Ж. Жерве, Л. Рош и др.). В американском центре (Нью-Йорк) проводилась большая работа по организации специализированной помощи (Д. Джекабзинер, Р. Драйзбах), в английском (Эдинбург) — по оценке методов лечения при отравлениях лекарственными средствами (H. Matthew, A. Lawson), в болгарском (А. Монов) — растительными ядами, в Американской академии клинической токсикологии (М. Элленхорн) — по общим проблемам клинической токсикологии. В целом надо отметить, что структура острых отравлений в большинстве зарубежных стран заметно отличается от таковой в России, например, практическим отсутствием отравлений прижигающими жидкостями, отличающихся большой тяжестью течения и высокой летальностью, тогда как в России доля этой категории больных достаточно велика (Ю.Н. Остапенко, В.Г. Сенцов, P.J. Vallés et al., I. Aydin et al., S. Karadas et al., L.N. Mehler et al., H. Hassanian-Moghaddam et al.).

[[paragraph_4d5lk6]]
Кроме того, большое влияние на развитие патогенетических методов лечения отравлений оказали теоретические исследования других известных зарубежных токсикологов: А. Альберта (1971) по проблеме избирательной токсичности; Д. Парка (1973) по проблеме токсикокинетики, К. Лоса (1963) по синтетическим ядам и др.

[[paragraph_1k325a]]
В настоящее время значительно укрепились международные связи клиницистов-токсикологов благодаря ежегодным научно-практическим конференциям, проводимым Всемирной и Европейской ассоциацией центров отравлений и клинических токсикологов, где обсуждаются все текущие организационные и научные проблемы клинической токсикологии.

[[paragraph_0tp0os]]
Таким образом, в истории становления современной клинической токсикологии можно выделить два основных этапа ее развития в ХХ в.: первый — при оказании медицинской помощи больным с острыми отравлениями врачами общей практики, в основном по старым рекомендациям судебных медиков, методами симптоматического лечения (того, что болит!), традиционными антидотами и «галеновыми препаратами». Второй этап начался с 60-х годов, когда выявилось очевидное несоответствие между быстрым ростом числа острых отравлений новыми лекарственными препаратами и бытовыми химическими средствами, при которых старые методы терапии оказались малоэффективными.

[[paragraph_4ts3p2]]
Принципиально новым решением стала организация специализированных токсикологических отделений (Центров отравлений) для лечения тяжелых больных с данной патологией, где формировались постоянные кадры клиницистов-токсикологов, специальное лечебное оборудование (первые аппараты «искусственная почка» и искусственного дыхания), а также создавались первые химико-токсикологические лаборатории, информационно-консультативная служба, научно-исследовательские группы.

[[paragraph_r1hcat]]
Одним из первых подобных учреждений стал Центр отравлений на базе психиатрического стационара в Копенгагене (Дания), открытый в 1959 г. Уже первые годы работы этого отделения позволили в два раза снизить летальность при отравлениях снотворными препаратами благодаря применению так ими названного физиологического метода лечения при одновременном использовании интенсивной инфузионной терапии и форсировании диуреза ртутными диуретиками, при исключении широко применяемых ранее антидотов-аналептиков (стрихнин, бемегрид и др.), которые вызывали тяжелые осложнения типа эпилептиформных судорог, нарушения ритма и проводимости сердца, мешали проведению искусственного аппаратного дыхания с последующим развитием гипоксии (Clemmesen C., 1961).

[[paragraph_74fc2v]]
В дальнейшем токсикологические центры информационного или информационно-клинического профиля были организованы почти во всех странах Западной Европы.

[[paragraph_k6re4k]]
В США в 1958 г. была создана целая ассоциация центров контроля острых отравлений химической этиологии, которая к настоящему времени объединяет более 500 членов. В 1968 г. была создана американская академия клинической токсикологии, где проводятся научные исследования клинических наблюдений и организован выпуск специального журнала «Клиническая токсикология», в котором публикуются научные работы из разных стран мира.

[[paragraph_99aj44]]
В нашей стране первый специализированный Центр лечения острых отравлений был учрежден в 1962 г. на базе терапевтической клиники московского НИИ скорой помощи (СП) им. Н.В. Склифосовского и в сентябре 1963 г. начал свою работу (П.Л. Сухинин, В.Н. Дагаев, Е.А. Лужников). Годом позже аналогичный Центр стал работать в военно-медицинской академии на базе клиники военно-полевой терапии (Е.Б. Закржевский и др.) в ленинградской городской больнице скорой помощи.

[[paragraph_7rq41t]]
Сотрудникам этих Центров принадлежит приоритет в разработке большинства методологических вопросов отечественной клинической токсикологии. Они обсуждались на Всероссийских научно-практических конференциях по клинической токсикологии с утверждением практических рекомендаций для широкого внедрения в работу вновь организуемых Центров отравлений и реанимационных отделений городских больниц.

[[paragraph_ig7cad]]
Первая такая конференция состоялась в Москве в ноябре 1968 г., наиболее важным решением которой было признание, по итогам работы первых клинических токсикологов, необходимости создания в стране специализированной службы для лечения острых отравлений, что было включено в приказы Минздравов СССР и РСФСР и в том числе реализовано открытием новых таких Центров в РСФСР — вначале межобластных в 13 наиболее крупных городах, а затем в 39 городах с населением более 500 тыс. человек.

[[paragraph_gpu64p]]
Вторая Всероссийская конференция в 1973 г., тоже в Москве, была посвящена методам профилактики и лечения острой печеночной и почечной недостаточности экзотоксической этиологии, распространенной в те времена при отравлениях суррогатами алкоголя и уксусной кислотой.

[[paragraph_d4mkes]]
Обсуждаемые тогда методы раннего гемо- и перитонеального диализа, а также операции дренирования грудного лимфатического протока (ГЛП), катетеризации пупочной вены для длительной медикаментозной терапии вошли в историю как первые методы искусственной хирургической детоксикации.

[[paragraph_k7hhu0]]
Третья конференция в 1975 г., в Иркутске, была посвящена особенностям реанимации при острых отравлениях, в частности экзотоксическому шоку и проблеме обратимости при наиболее тяжелых сочетанных нарушениях жизненно важных функций организма.

[[paragraph_q52ndh]]
На четвертой конференции в 1980 г. в Омске уже конкретно обсуждались основные патологические синдромы при отравлениях с точки зрения их профилактики, диагностики и лечения с рекомендацией более раннего применения методов эфферентной терапии, в том числе гемосорбции (ГС), только начинавшей тогда свой путь в широкую клиническую практику.

[[paragraph_gvrcge]]
Накопленный опыт позволил выделить этапы развития клинической токсикологии как нового научно-практического направления в клинической медицине и уточнить их содержание — с учетом уровня сложности решаемых научных и практических задач, эволюции научных идей и практических решений в данный период времени, разработки и использования новых диагностических и лечебных технологий и результативности научных исследований. В результате охарактеризованы 4 исторических периода в развитии клинической токсикологии в России — с середины ХIX в. по настоящее время.

[[paragraph_n74j2t]]
*Первый период,* _зарождения_ — накопление и обобщение научных знаний о ядах и отравлениях (2-я половина XIX в.). Решались насущные вопросы судебной токсикологии, патофизиологии и лечения острых отравлений — от разработки основ экспериментальной токсикологии и до развития методов анализа действия ядов. Определяли понятие «яд», была предпринята систематизация ядов (А.П. Нелюбин, Е.В. Пеликан, И.М. Сеченов, И.П. Павлов). Разрабатывались качественные химические анализы ядов в биологических тканях (А.П. Нелюбин, А.А. Иовский, Е.В. Пеликан, Ю.К. Трапп, Г. Драгендорф, Г.И. Блосфельд), первые антидоты. Результатом стало создание экспериментальной модели острых отравлений и первых российских руководств по токсикологии (Нелюбин А.П., 1851; Блосфельд Г.И., 1856; Трапп Ю.К., 1863; Пеликан Е.В., 1878).

[[paragraph_d93a66]]
*Второй период,* _становления_ — доказательное экспериментальное и клиническое изучение острых отравлений (1-я половина ХХ в.). На данном этапе велись исследования, связанные с разработкой и систематизацией химических методов идентификации ядов, изучением механизмов их токсичности с формированием патогенетического подхода к диагностике и лечению острых отравлений. Основой для этого послужила эволюция научных взглядов от рецепторной теории П. Эрлиха к теории фазового действия, зависимости фармакологического эффекта ядов от их химического строения (Н.П. Кравков) и до теории неэлектролитного действия ядов (Н.В. Лазарев). Был разработан метод изолированных органов для фармакологии и токсикологии (Н.П. Кравков).

[[paragraph_63q6eo]]
Были также достигнуты значительные успехи в области выделения и количественного (весового) определения ядов химическими методами как в органах, так и в биологических жидкостях умерших и пострадавших людей (А.В. Степанов).

[[paragraph_c6fltn]]
Итогом проведенных исследований явились доказательства токсикодинамики ядов и создание экспериментальной «патологической» модели (Н.П. Кравков). Был открыт Институт токсикологии в Ленинграде (1935 г.). Сформировались первые советские научные школы токсикологии (Н.В. Лазарев, Н.С. Правдин), изданы первые в СССР руководства по токсикологии (Глинчиков В.И., 1925; Аничков С.В., 1931; Правдин Н.С., 1934; Лазарев Н.В., 1938).

[[paragraph_lm3kee]]
*Третий период,* _развития_ — формирование клинической токсикологии как самостоятельного раздела медицинской науки (50–70-е годы ХХ в.). В результате бурного роста химической и фармацевтической промышленности появилась необходимость разработки специализированных методов диагностики и лечения острых отравлений, создания профильных клинических отделений. В связи с этим возникли идеи стадирования острых отравлений и ускорения выведения токсикантов методами искусственной детоксикации организма. При решении этих задач были разработаны методы клинической токсикометрии, а в практику лечения острых отравлений были внедрены эфферентные методы искусственной детоксикации (операции замещения крови, сорбционно-диализные) (Е.А. Лужников, В.Н. Дагаев, Н.Н. Фирсов).

[[paragraph_q0m32t]]
Осуществлялось усовершенствование для целей клинической токсикологии судебно-химических и биохимических аппаратных методик количественного определения токсикантов в биосредах живых людей (М.Д. Швайкова и сотр.) и их адаптация в клинике (В.М. Шепелев, В.С. Морозов, А.А. Колдаев, Ж.А. Лисовик). Благодаря этому были также решены организационные вопросы оказания специализированной помощи при острых отравлениях в рамках профильного отделения и скоропомощной бригады (П.Л. Сухинин, В.Н. Дагаев, Е.А. Лужников): открыто отделение интенсивной терапии острых отравлений в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского (1962), аналогичные центры в Военно-медицинской академии (1964) и 13 крупных российских городах, в которых отмечалось значительное снижение госпитальной летальности. Сформировались новые отечественные научные школы клинической токсикологии (Н.В. Лазарев, С.Н. Голиков, Е.А. Лужников).

[[paragraph_7v1e9i]]
*Четвертый период,* _технологический_ — современный (начало 1980-х годов — наст. вр.). Требованием времени стало создание в стране токсикологической службы и ее организационной структуры, а также развитие комплексной детоксикации. Последнее опиралось на эволюцию взглядов относительно детоксикации организма от преобладания фармакотерапии к преимущественно неспецифическому комплексному немедикаментозному детоксикационному подходу в токсикогенной стадии острых отравлений. Важными моментами признавались также устранение сопутствующего эндотоксикоза и активная реабилитация пострадавших.

[[paragraph_04147s]]
В процессе внедрения в клинику в соответствии с возникшими задачами упомянутых выше методов физико-химической детоксикации и кишечного лаважа (КЛ) первостепенной стала сформированная в этом периоде идея комплексной детоксикации организма на базе клинической токсикометрии и дозиметрии, реализация которой привела к открытию принципиально новых возможностей улучшения результатов лечения тяжелых форм острых отравлений и предупреждения их опасных для жизни осложнений [острой печеночно-почечной недостаточности (ОППН), сепсиса] (Е.А. Лужников, Ю.С. Гольдфарб, В.А. Маткевич). Предложена программа реабилитации токсикологических больных, основным результатом реализации которой стало ускоренное восстановление нарушенных функций, в том числе устранение психофизиологических и вегетативных нарушений, а также продолжение детоксикации организма, преимущественно в виде устранения эндотоксикоза (Е.А. Лужников, Ю.С. Гольдфарб, А.В. Бадалян). Разработана программа энтеральной коррекции (ПЭК) нарушений гомеостаза при острых отравлениях, позволившая достичь дальнейшего повышения качества лечения острых отравлений (М.М. Поцхверия, В.А. Маткевич). Получили применение новые аналитические методы, расширяющие спектр анализируемых токсичных веществ и дающие возможность оценки состояния параметров гомеостаза и эндотоксикоза для повышения качества контроля эффективности детоксикации. Результатом проведенной работы явилось создание поисковой компьютерной базы лабораторных данных для автоматической диагностики токсичных соединений при острых отравлениях (М.В. Белова, Ж.А. Лисовик, А.Е. Клюев, А.А. Колдаев, О.Л. Балабанова). Сформировалась нормативно-правовая база в области неотложной клинической токсикологии.

[[paragraph_819krj]]
Появились новые школы клинических токсикологов: Уральская — как крупная ветвь научной школы Е.А. Лужникова (В.Г. Сенцов), а также школы Г.А. Ливанова и В.В. Шилова.

[[paragraph_sn4kk3]]
Клиническими итогами стали дальнейшее значительное снижение летальности в токсикореанимационном отделении и более благоприятное течение реабилитационного периода при существенном сокращении сроков лечения в стационаре (по данным НИИ СП им. Н.В. Склифосовского).

[[paragraph_7htka3]]
Таким образом, отечественная неотложная клиническая токсикология с научно-методической точки зрения определила себя в мировой истории развития этой области медицины прежде всего как реанимационное направление, основанное академиком В.А. Неговским (1979), использующее наиболее эффективные методы комплексной детоксикации у самого тяжелого контингента больных, а в последние годы — также как направление, связанное с полноценной госпитальной реабилитацией при этой патологии, что согласуется с современными тенденциями развития медицины неотложных состояний.

=== Список литературы

. [[list_item_btg93a]]Общая токсикология / Под ред. Б.А. Курляндского, В.А. Филова. М.: Медицина, 2002. 608 с.
. [[list_item_4dr62n]]Лисицын Ю.П. Вопросы периодизации истории медицины. М., 1958. 38 с.
. [[list_item_44p357]]Попов В.В., Гребенюк А.Н., Пиголкин Ю.И. и др. Судебная медицина как колыбель отечественной токсикологии // Судебно-медицинская экспертиза. 2013. № 5. С. 57–60.
. [[list_item_1i3j5j]]Богопольский П.М., Кабанова С.А., Гольдфарб Ю.С. О критериях периодизации истории частных областей медицины // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2015. Т. 23. № 4. С. 58–62.
. [[list_item_7gqvud]]Лужников Е.А., Кабанова С.А., Гольдфарб Ю.С. и др. К периодизации истории клинической токсикологии в России // Токсикологический вестник. 2015. № 5. С. 2–9.
. [[list_item_qohha4]]Общая токсикология / Под ред. А.О. Лойта. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2006. 224 с.
. [[list_item_o65efa]]Сеченов И.М. Материалы для будущей физиологии алкогольного опьянения. СПб., 1860.
. [[list_item_2c9itf]]Павлов И.П. Двадцатилетний опыт объективного изучения высшей нервной деятельности (поведения) животных: условные рефлексы: сборник статей, докладов, лекций и речей. М.: Биомедгиз, 1938. 771 с.
. [[list_item_3rpsea]]Нелюбин А.П. Частная судебно-медицинская и полицейская химия с присовокуплением частной токсикологии, или науки о ядах и противоядных средствах. СПб., 1851. Ч. 2. 482 с.
. [[list_item_f665rq]]Пеликан Е.В. (ред.). Руководство к токсикологии, составленное по Рабюто «Elements de toxicologie». СПб., 1878. 471 с.
. [[list_item_ijn9qb]]Блосфельд Г.И. Судебная токсикология, преимущественно в техническом и формальном отношениях, с приложением нескольких примеров судебно-токсикологических свидетельств. Казань, 1856. 102 с.
. [[list_item_njb573]]Трапп Ю.К. Первые пособия при отравлениях ядовитыми веществами и судебно-химическое исследование главнейших ядов. СПб.: Типография М. Хана, 1863. 162 с.
. [[list_item_7qc59l]]Аничков С.В., Лихачев А.А., Предтеченский Б.И. Медико-санитарные основы военно-химического дела. М.-Л.: Медгиз, 1933. 155 с.
. [[list_item_adt5b2]]Правдин Н.С. Руководство по промышленной токсикологии. М.-Л.: Биомедгиз, 1934. 259 с.
. [[list_item_si7ov1]]Хлопин Г.В. Военно-санитарные основы противогазового дела. Л.: Научно-технический отдел ВСНХ, 1926. 138 с.
. [[list_item_17fv23]]Карасик В.М., Лихачев А.Г., Мессель М.А., Тушинский М.Д. Первая помощь при острых отравлениях. Л.: Медгиз, 1949. 80 с.
. [[list_item_3rbgba]]Кравков Н.П. О различных фазах действия ядов на изолированное сердце // Русский врач. 1911. № 41. С. 1565–1571.
. [[list_item_co2p5c]]Лазарев Н.В. Неэлектролиты. Опыт биолого-физико-химической их систематизации. Л.: ВМА, 1944. 120 с.
. [[list_item_ps9131]]Лазарев Н.В. Основные принципы лечения острых отравлений. 9 лекций для врачей. Л.: ВМА, 1944. 120 с.
. [[list_item_a8eph2]]Косоротов Д.П. Краткий учебник токсикологии. СПб.: Типография Я. Трея, 1907. 264 с.
. [[list_item_263k7e]]Степанов А.В. Судебная химия (токсикологический анализ) и определение профессиональных ядов. М.-Л.: Медгиз, 1939. 294 с.
. [[list_item_qi0su5]]Клюев А.Е., Гольдфарб Ю.С., Кабанова С.А., Богопольский П.М. Профессор А.В. Степанов и его роль в развитии судебной химии // 14-я международная научная конференция «Сточиковские чтения» («Медицинская профессура») (Москва, 20 мая 2016 г.): материалы. Бюллетень ННИИ общественного здоровья им. Н.А. Семашко. М., 2016. Вып. 2. С. 189–183.
. [[list_item_8s6see]]Глинчиков В.И. Клиника и терапия газоотравленных. М.: Гос. воен. изд., 1925. 159 с.
. [[list_item_89r0rp]]Лазарев Н.В. Основы промышленной токсикологии. Л.: Медгиз; 1938. 387 с.
. [[list_item_aup8f3]]Глазова О.И. Отравления и первая помощь при них (краткий справочник). М.: Медгиз, 1952. 163 с.
. [[list_item_g5cv11]]Глозман О.С., Касаткина А.П. Полное замещение и обменное переливание крови. М.: Изд-во АМН СССР, 1950. 147 с.
. [[list_item_ka2v45]]Кулаков Г.П., Мендельсон М.М., Горбовицкий Е.Б. О сочетанном применении искусственной почки и перитонеального диализа // Клиническая медицина. 1963. № 7. С. 111–116.
. [[list_item_ko86j6]]Лопухин Ю.М., Молоденков М.Н. Гемосорбция. М.: Медицина, 1978. 302 с.
. [[list_item_16ke8a]]Карасик В.М. Отравления. В кн.: Многотомное руководство по внутренним болезням. М.: Медгиз, 1963. Т. Х. С. 7–71.
. [[list_item_r252ol]]Лопаткин Н.А., Лопухин Ю.М. Эфферентные методы в медицине. М.: Медицина, 1989. 352 с.
. [[list_item_3s1p5t]]Сухинин П.Л., Лужников Е.А., Шиманко И.И. и др. Оценка различных методов выведения токсических веществ из организма при острых отравлениях // Острые отравления: диагностика, клиника и лечение: труды I Всероссийской научно-практической конференции по клинической токсикологии. 26–28 ноября 1968 г. М., 1970. С. 243–247.
. [[list_item_71l8bk]]Лужников Е.А., Дагаев В.Н., Фирсов Н.Н. Основы реаниматологии при острых отравлениях. М.: Медицина, 1977. 376 с.
. [[list_item_c0s0ig]]Комаров Б.Д., Лужников Е.А., Шиманко И.И. Хирургические методы лечения острых отравлений. М.: Медгиз, 1981. 283 с.
. [[list_item_h3l513]]Голиков С.Н., Заугольников С.Д. Реактиваторы холинэстераз. Л.: Медицина, 1970. 166 с.
. [[list_item_5kgcf0]]Петрунькин В.Е. Итоги синтеза тиоловых соединений как антидотов мышьяка и тяжелых металлов // Тиоловые соединения в медицине. Киев, 1959. С. 7–18.
. [[list_item_ovde4r]]Швайкова М.Д. Токсикологическая химия. М.: Медицина, 1975. 376 с.
. [[list_item_a10vpp]]Клюев А.Е., Белова М.В., Кабанова С.А. и др. Профессор М.Д. Швайкова (1905–1978) и ее вклад в токсикологическую химию и клиническую токсикологию // Материалы международной конференции «Медицинская профессура СССР», посвященной памяти А.М. Сточика (Москва, 22 мая 2015 г.). М., 2015. С. 142–144.
. [[list_item_rb717g]]Шепелев В.М., Морозов В.С., Лисовик Ж.А., Колдаев А.А. Методы спектрофотометрии и газовой хроматографии в диагностике острых отравлений // Диагностика, клиника и лечение острых отравлений: труды I Всероссийской научно-практической конференции. 26–28 ноября 1968 г. М., 1968. С. 223–225.
. [[list_item_h263ta]]Сухинин П.Л., Дагаев В.Н., Лужников Е.А. Организация и работа центра по лечению острых отравлений НИИ им. Н.В. Склифосовского // Острые отравления: диагностика, клиника и лечение: труды I Всероссийской научно-практической конференции по клинической токсикологии. 26–28 ноября 1968 г. М., 1970. С. 11–18.
. [[list_item_bcalp6]]Степанский Г.А. Неотложные задачи и перспективы развития лечебной помощи при острых химических болезнях // Острые отравления: диагностика, клиника и лечение: труды I Всероссийской научно-практической конференции по клинической токсикологии. 26–28 ноября 1968 г. М., 1970. С. 25–30.
. [[list_item_j4ej48]]Гольдфарб Ю.С., Кабанова С.А., Богопольский П.М., Слепцов В.И. Профессор Г.А. Степанский крупный отечественный токсиколог // Материалы международной научной конференции «Сточиковские чтения» (Москва, 20 мая 2016 г.). Бюллетень ННИИ общественного здоровья им. Н.А. Семашко. М., 2016. Вып. 2. С. 111–114.
. [[list_item_22uq58]]Голиков С.Н. (ред.). Неотложная помощь при острых отравлениях: справочник по токсикологии. М.: Медицина, 1978. 312 с.
. [[list_item_m6a35r]]Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С. Коррекция нарушений химического гомеостаза при острых экзогенных отравлениях // Эфферентная терапия. 1995. № 3. С. 3–12.
. [[list_item_1gkbbs]]Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., Медвежникова О.В., Кутушов М.В. К вопросу о развитии эндотоксикоза в токсикогенной стадии острых отравлений // Детоксикационная терапия при травматической болезни и острых хирургических заболеваниях. Л., 1989. С. 150–160.
. [[list_item_6j5t1b]]Бадалян А.В., Гольдфарб Ю.С., Лужников Е.А. и др. Проблема реабилитации при острых отравлениях химической этиологии // Анестезиология и реаниматология. 2008. № 6. С. 39–41.
. [[list_item_qu7lsp]]Поташов Л.В., Чеминава Р.В. Реинфузия облученной собственной крови хирургических больных // Вестник хирургии. 1980. № 10. С. 144–146.
. [[list_item_2d5v4v]]Корочкин И.М., Картемищев К.В., Капустина Г.М. и др. Клинико-патогенетические аспекты эффективности лазерной терапии больных при ишемической болезни // Хирургия. 1988. № 1. С. 23–27.
. [[list_item_p30ctp]]Sergienko V.I., Vasiliev J.B. Electrochemical methods of detoxication for medical use // Soviet Medical Reviews Series. Harwood: Academic Publishing, 1988. Vol. 2. P. 54–57.
. [[list_item_nlocr9]]Федоровский Н.М. Непрямая электрохимическая детоксикация // Анестезиология и реаниматология. 1995. № 6. С. 46–50.
. [[list_item_2as1si]]Устройство для магнитогемотерапии / Е.А. Лужников, Я.И. Мисуловин, Ю.С. Гольдфарб, М.В. Кутушов. Патент РФ № 2012383 от 15.05.1994. Приоритет от 27.06.1991 по заявке на изобр. № 4951148 // БИ. 1994. № 9. С. 40.
. [[list_item_rp4ntt]]Luzhnikov E.A., Goldfarb Ju.S., Misulovin Ia.I. et al. Magnetic hemotherapy as an effective resuscitation technique for treatment of acute exogenic poisoning // Curr. Toxicol. 1993. Vol. 1. P. 133–139.
. [[list_item_4oojn4]]Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., Поцхверия М.М. и др. Физиогемотерапия в комплексной детоксикации организма при острых экзогенных отравлениях // Советская медицина. 1990. № 7. С. 68–72.
. [[list_item_dc95gk]]Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., Мусселиус С.Г. Детоксикационная терапия (руководство). СПб.: Лань, 2000. 192 с.
. [[list_item_h1s03e]]Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С. Физиогемотерапия острых отравлений. М.: Медпрактика-М, 2002. 200 с.
. [[list_item_7ifvbk]]Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., Марупов А.М. Эндотоксикоз при острых экзогенных отравлениях. М.: БИНОМ, 2008. 200 с.
. [[list_item_dsq2hs]]Маткевич В.А. Сравнительная оценка эффективности методов энтеральной детоксикации организма на примере острого перорального отравления амитриптилином // Токсикологический вестник. 2007. № 2. С. 29–34.
. [[list_item_f357l0]]Петров С.И. Применение гипохлорита натрия в комплексном лечении острых отравлений амитриптилином // Токсикологический вестник. 2003. № 3. С. 29–34.
. [[list_item_jk1981]]Шиманко И.И. Поражение почек при острых экзогенных отравлениях. М.: Медицина, 1977. 208 с.
. [[list_item_ff379r]]Лужников Е.А., Савина А.С., Галанкина И.Е. Токсическое поражение сердца при острых отравлениях химической этиологии // Кардиология. 1986. № 5. С. 5–11.
. [[list_item_89ls8e]]Брусин К.М. Токсическое поражение сердца при острых отравлениях химической этиологии: автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2003Диссертация подготовлена в Уральской государственной медицинской академии, Екатеринбург..
. [[list_item_ku2tnj]]Багненко С.Ф. (ред.) Острая печеночно-почечная недостаточность при острых отравлениях // Острая почечная недостаточность при критических состояниях / Г.А. Ливанов, М.А. Михальчук, М.Д. Калмансон. СПб.: СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, 2005.
. [[list_item_4ucnt2]]Ильяшенко К.К., Лужников Е.А. Токсическое поражение дыхательной системы при острых отравлениях. М.: Медпрактика-М, 2004. 176 с.
. [[list_item_d7k0je]]Лужников Е.А., Сенцов В.Г., Суходолова Г.Н. Острые отравления клофелином. Екатеринбург: Изд-во УГМА, 1988. 188 с.
. [[list_item_21akns]]Лужников Е.А., Сенцов В.Г., Суходолова Г.Н., Меледин В.Ю. Острые отравления амитриптилином. Екатеринбург: Изд-во Уральского ун-та, 2000. 160 с.
. [[list_item_2tc2qm]]Острые отравления этанолом и его суррогатами / Под ред. Ю.Ю. Бонитенко. СП.: ЭЛБИ-СПб, 2005. 224 с.
. [[list_item_9r5i6r]]Белова М.В., Лисовик Ж.А., Клюев А.Е. и др. Химико-токсикологическая диагностика острых химических отравлений: сборник материалов. М.: Графикон Принт, 2007. 120 с.
. [[list_item_ls1f6i]]Колдаев А.А. Практическое руководство по химико-токсикологическому анализу. М., 2012. 190 с.
. [[list_item_o6abh3]]О состоянии токсикологической службы в стране (интервью с главным токсикологом ДЗ г. Москвы и МЗ РФ Ю.Н. Остапенко) // Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2014. № 3. С. 7–10.
. [[list_item_ijk4g8]]Остапенко Ю.Н., Хонелидзе Р.С., Литвинов Н.Н. Организация работы центров (отделений) острых отравлений по внедрению современных лечебно-диагностических и информационных технологий: метод. указания №2003/57; Гос. договор с МЗ РФ № 977-Д от 19.12.2002. М.: МЗ РФ, ИКТЦ, 2003.
. [[list_item_rr40tc]]Лужников Е.А., Дагаев В.Н. Введение // Информационные проблемы клинической токсикологии: сборник научных трудов. М.: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 1994. Т. 93. С. 3–4.
. [[list_item_0tskch]]Лужников Е.А., Кабанова С.А., Гольдфарб Ю.С., Остапенко Ю.Н. В.Н. Дагаев и его вклад в клиническую токсикологию // Материалы международной конференции «Медицинская профессура СССР». М., 2014. С. 180–182.
. [[list_item_kpts4j]]Хубутия М.Ш., Лужников Е.А., Таджиев И.Я. и др. Нормативно-правовое регулирование развития отечественной службы клинической токсикологии // Вестник РАМН. 2013. № 11. С. 66–72.
. [[list_item_kvjnvq]]Куценко С.А. Основы токсикологии: научно-методическое издание. СПб.: Фолиант, 2004. 720 с.
. [[list_item_re0qh3]]Хубутия М.Ш., Гольдфарб Ю.С., Кабанова С.А. и др. Становление и развитие научной школы академика РАН Е.А. Лужникова // Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2017. Т. 6. № 3. С. 271–279.
. [[list_item_bapetb]]Клиническая токсикология в России. Исторические аспекты / М.Ш. Хубутия, Ю.С. Гольдфарб, С.А. Кабанова, П.М. Богопольский. М.: Медпрактика. М., 2017. 256 с.
. [[list_item_m1nb9o]]Петриков С.С., Гольдфарб Ю.С., Кабанова С.А. Научные школы НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. М.: НПО ВНМ, НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ, 2018. 140 с.
. [[list_item_58rf0u]]Гольдфарб Ю.С., Поцхверия М.М., Кабанова С.А., Богопольский П.М. История клинической токсикологии в России // Московская медицина. 2019. № 4 (32). С. 56.
. [[list_item_7t1ov7]]Гольдфарб Ю.С., Кабанова С.А., Поцхверия М.М., Слепцов В.И. О.И. Глазова и ее вклад в развитие отечественной неотложной клинической токсикологии // Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2019. Т. 8. № 4. С. 466–473.
. [[list_item_qdop35]]Гольдфарб Ю.С., Кабанова С.А., Слепцов В.И. и др. Создание основ службы неотложной клинической токсикологии в России // Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2020. Т. 9. № 3. С. 468–483.
. [[list_item_m1p4hf]]Гольдфарб Ю.С., Кабанова С.А., Поцхверия М.М. и др. Академик РАН Е.А. Лужников и становление отечественной неотложной клинической токсикологии // Научный медицинский вестник Югры. 2020. № 3 (25). С. 4–13.
. [[list_item_9mg1ol]]Goldfarb Yu.S., Ostapenko Yu.N. History of Modern Clinical Toxicology / Ed. A.D. Woolf. London: Elsevier; Academic Press, 2021. Section 5. Clinical toxicology and poison information in Europe, Scandinavia, and Israel. Chapter 5.3. P. 395–402.
. [[list_item_g84cg2]]Гольдфарб Ю.С., Кабанова С.А., Леженина Н.Ф., Поцхверия М.М., Остапенко Ю.Н., Слепцов В.И. Становление, развитие и деятельность кафедры клинической токсикологии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования // Токсикологический вестник. 2021. № 3. С. 2–13.
. [[list_item_cd6i3v]]Гольдфарб Ю.С., Кабанова С.А., Леженина Н.Ф. и др. Исторические аспекты развития государственной системы обучения в области клинической токсикологии в России // Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2021. Т. 10. № 3. С. 610–626.
. [[list_item_p0ma54]]Сарманаев С.Х., Симоненко В.Б. Сто лет медицинской токсикологии (1920–2020) // Клиническая. медицина. 2021. Т. 99. № 9–10. С. 562–568.
. [[list_item_hiq0d3]]Поцхверия М.М., Маткевич В.А., Гольдфарб Ю.С. и др. Программа энтеральной коррекции нарушений гомеостаза и ее влияние на кишечную проницаемость при острых отравлениях // Трансплантология. 2022. Т. 14. № 1. С. 45–57.
. [[list_item_vg4itd]]Гольдфарб Ю.С., Бадалян А.В., Герасименко М.Ю. и др. Реабилитационные мероприятия при острых отравлениях химической этиологии в токсикологическом стационаре. Саратов: Издательский центр «Наука», 2023. 307 с.
. [[list_item_gav6vd]]Петриков С.С., Хубутия М.Ш., Рогаль М.Л. и др. Создание и становление государственной службы скорой медицинской помощи и службы медицины катастроф в России (к 100-летию института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского) // Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2023. Т. 12. № 3. С. 509–527.

[[paragraph_8akie5]]
*Статистика острых химических отравлений в Российской Федерации и городе Москве*

[[paragraph_4cfk23]]
_А.Ю. Симонова, М.В. Белова, Г.Н. Суходолова_

[[paragraph_3o12u9]]
Распространенность острых отравлений в Российской Федерации характеризуют статистические данные, предоставленные Федеральным государственным бюджетным учреждением «Научно-практический токсикологический центр Федерального медико-биологического агентства России».

[[paragraph_3ku3jg]]
За период 2018–2021 гг. были проведены 25 962 телефонные консультации по вопросам диагностики и тактики лечения больных с острыми отравлениями (ОО) химической этиологии. В 95% случаев обращения были от медицинских организаций — специалистов, оказывающих первичную медико-санитарную, экстренную и неотложную медицинскую помощь, из них в 81% случаев — от сотрудников скорой медицинской помощи; а в 5% случаев — от физических лиц. Обращения поступили из 34 регионов России (98% — из Москвы и Московской области). Проведено дистанционное сопровождение случаев массовых отравлений в различных регионах Российской Федерации. При этом от 41 до 55,6% обращений завершились госпитализацией в специализированные токсикологические стационары, от 5 до 19% — госпитализацией в непрофильные отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), 20–29% — в прочие ЛПУ. В 17–25% случаев госпитализация не потребовалась.

[[paragraph_qfcf7s]]
По данным Центра критических состояний Департамента здравоохранения г. Москвы, который начал функционировать 1 июня 2022 г. в соответствии с приказом от 25.03.2022 № 274 «Об организации медицинской помощи при острых отравлениях химической этиологии», объем консультативной помощи увеличился: за 2023 г. проведено 12 842 консультации против 8609 в 2022 г. Распределение количества консультаций в зависимости от обращающихся лиц в 2023 г., как пример, продемонстрировано в *табл. <<tableВ1,В1>>.*

[[tableВ1]]
[caption="Таблица В1. "]
.Распределение количества консультаций в зависимости от обращающихся лиц в 2023 г.

[cols="3,1,1", options="header"]
|=== 

^|*Группы лиц, обращающихся за консультацией*
^|*Количество, абс.*
^|*Доля, %*

|Скорая медицинская помощь
|10 160
|79,2%
|Стационары
|263
|2%
|Население
|2419
|18,8%
|Всего консультаций
|12 842
|100%

|===

[[paragraph_8olnrm]]
Из таблицы видно, что основная доля приходится на консультации от сотрудников Государственного бюджетного учреждения «Станция скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова» Департамента здравоохранения Москвы (ДЗМ) — 81,3% (в 2023 г. — 10 160 консультаций, в 2022 г. было 7278 консультаций сотрудникам скорой медицинской помощи). Увеличилось количество консультаций населению — 2419 в 2023 г. против 1187 в 2022 г. Сотрудники стационаров города Москвы были проконсультированы в 2023 г. 263 раза, что в 1,8 раза выше, чем в 2022 г. (144 консультации).

[[paragraph_mlajbk]]
По данным Минздрава России и Республиканского Центра судебно-медицинской экспертизы, за последние годы количество пациентов, госпитализированных в связи с острым химическим отравлением, составило 138,9 на 100 тыс. населения. Общая летальность составила 4,9%, а детская — 0,19%. Смертность от острых химических отравлений составила 31,8 на 100 тыс. населения, из них 79% случаев вне стационара — 32 578 (79%). В 42,1% случаев причиной смерти было токсическое действие алкоголя.

[[paragraph_c9h1cl]]
В специализированных токсикологических отделениях (центрах острых отравлений) пролечено 40% всех госпитализированных с острой химической патологией, из них детей — 10,4%. Общая летальность составила 0,9%.

[[paragraph_t5mnah]]
В настоящее время в Москве специализированная стационарная медицинская помощь при острых отравлениях химической этиологии осуществляется в отделении острых отравлений и соматопсихиатрических расстройств Государственного бюджетного учреждения здравоохранения (ГБУЗ) «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» (в возрасте 18 лет и старше) и ГБУЗ «ДГКБ им. Н.Ф. Филатова ДЗМ» (в возрасте до 18 лет). Токсикологические структурные подразделения в Москве располагают для взрослых 45 токсикологическими койками и 21 реанимационной в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ, для детей — 15 койками, из них 6 реанимационных.

[[paragraph_0rbpb5]]
До 2018 г. специализированная токсикологическая помощь взрослому населению оказывалась также в отделении токсикологии ГБУЗ города Москвы «Городская клиническая больница имени братьев Бахрушиных Департамента здравоохранения г. Москвы». Позднее оно было реорганизовано и перепрофилировано. В настоящее время в случае загруженности коечного фонда токсикологической службы, пациенты с острыми отравлениями химической этиологии тяжелой степени госпитализируются в другие медицинские организации государственной системы здравоохранения г. Москвы, имеющие в своем составе отделение (палату, блок) реанимации и интенсивной терапии, а больные с ОО химической этиологии средней тяжести — в терапевтические отделения медицинских организаций в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи больным с острыми отравлениями химической этиологии, утвержденным приказом Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 № 925н. Таким образом, сведения о госпитализации пациентов в отделение острых отравлений и соматопсихиатрических расстройств во многом отражают токсикологическую ситуацию в городе в целом.

[[paragraph_d9ffis]]
В настоящее время (2005–2023 гг.) ежегодно в отделение острых отравлений и соматопсихиатрических расстройств НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского госпитализируют от 3775 до 6590 человек.

[[paragraph_735vl1]]
Гендерный состав пациентов с ОО распределяется почти поровну с небольшим преобладанием людей мужского пола. В разные годы доля мужчин составляла 51,2–58,2% от всех госпитализированных. Среди пациентов преобладают (около 85%) люди трудоспособного возраста — 18–59 лет, на долю геронтологических больных приходится в среднем 14% пациентов.

[[paragraph_umik24]]
Среди больных токсикологического профиля основное количество составляют пациенты с ОО ЛС, хотя доля их в общей структуре ОО за указанные годы снизилась с 75,6% (2005 г.) до 47,4% (2021 г.) и 51% (2023). За эти годы значительно изменилась номенклатура ЛС: появились отравления новыми нейролептиками и антидепрессантами, выросло число отравлений гипотензивными, ненаркотическими анальгетиками и комбинациями нескольких ЛС разных фармакологических групп. Отравления психофармакологическими препаратами (ОПФП) в 2023 г. по-прежнему составляют самую многочисленную группу. При отравлении психотропными препаратами наиболее часто наблюдали сочетанные отравления и комбинированные (с алкоголем).

[[paragraph_1l235l]]
Обращает на себя внимание большая доля на данный момент отравлений парацетамолом и нестероидными противовоспалительными средствами (Т39). В 2023 г. количество данных отравлений было практически равно числу отравлений разъедающими веществами (ОРВ). Вероятно, это связано с расширением перечня аптечных безрецептурных препаратов, в который входит парацетамол. В последние годы отмечали увеличение данной категории больных в странах Европы и США.

[[paragraph_6rjkih]]
Одновременно отмечен рост ОО наркотическими и психоактивными веществами, принимаемыми с целью опьянения. Так, к 2015 г. доля ОО наркотиками выросла в 2,5 раза по сравнению с 2008 г., составив 24,6%. В 2017 г. она снизилась до 19%, а в последние 2 года — 2020 и 2021 гг. — снова достигла уровня 22,3% среди всех ОО. Это происходит прежде всего за счет широкого распространения новых синтетических «дизайнерских» наркотиков.

[[paragraph_quc6id]]
Наши статистические исследования показали, что за указанные годы доля ОО только «классическими» наркотиками опийного ряда снизилась с 75,4% (2005 г.) до 18,8% в 2018 г. и 4,5% в 2021 г. Одновременно частота отравлений современными психодислептиками и психостимуляторами выросла многократно, при этом наиболее часто они употребляются совместно с наркотическими и психоактивными веществами разных групп и ЛС. На сегодняшний день доля отравлений при сочетании от двух до 8 наркотических, психоактивных и ЛС разных групп превышает 70% от всех ОО наркотиками. Следует отметить, что в 2023 г. наблюдали снижение удельного веса больных с отравлением наркотическими средствами, хотя они по- прежнему занимают второе место в общей структуре (21,2% в 2020 г. и 21,1% в 2021 г.). В 2023 г. количество больных с отравлениями неуточненными психодислептиками (Т40.9) практически осталось на том же уровне по сравнению с 2022 г. В 2023 г. в этой группе количество больных с отравлением натрия оксибутиратом увеличилось в 1,8 раза (68 в 2023 г. и 38 в 2022 г.).

[[paragraph_egv626]]
Отравление спиртами за рассматриваемые годы занимало 3–5-е место в общей структуре острых отравлений. Основную долю в Т51 «Токсическое действие алкоголя» составляют отравления этанолом. За последние годы снизилось число пациентов с острой алкогольной интоксикацией с 15,4% (2010 г.) до 11,1% (в 2017 г.) и 6,6% в 2023 г. Однако доля пациентов с ОО любой этиологии, сочетающимися с алкогольным опьянением разной степени, стабильно составляет от 32 до 38,7%. В 2020–2023 гг. незначительным является количество отравлений метанолом. Ранее, 20–30 лет назад, данные отравления составляли до 20% всех госпитализаций и сопровождались высокой летальностью.

[[paragraph_ujbmof]]
В последние годы отмечается рост больных с отравлениями различными органическими растворителями, ароматическими и неароматическими углеводородами (Т52–Т53).

[[paragraph_ghhv4j]]
В 2023 г. несколько увеличилось количество отравлений грибами за счет отравлений галлюциногенными грибами (красный и пантерный мухоморы). Число отравлений мухоморами в 2022 г. увеличилось более чем в 2,4 раза по сравнению с 2021 г. (94 в 2023 г. и 40 — в 2021 г., 87 в 2022 г.). Однако осенью 2022 г. после запрета продажи мухоморов в разном виде на маркетплейсах наблюдали уменьшение количества отравлений мухоморами. Количество больных с отравлением окисью углерода практически осталось на том же уровне. Больные с укусами змей составляют ежегодно 0,6%. В 2023 г. количество больных с отравлениями средствами, действующими на сердечно-сосудистую систему, практически не изменилось.

[[paragraph_l0e2rv]]
Число пациентов с отравлениями разъедающими веществами (РВ) по частоте занимает 4–5-е место в разные годы. За 2020–2023 гг. оно колебалось в пределах 6,6% (2022 г.) — 8,9% (2020 г). Среди идентифицированных разъедающих ядов наибольшее количество составляют отравления уксусной кислотой (ОУК) — 36,3%, а отравления щелочами (нашатырный спирт, шуманит, доместос и др.) — 33,2%.

[[paragraph_bcmq1g]]
ОО другими средствами немедицинского назначения и угарным газом в общей структуре экзотоксикозов ежегодно в среднем составляют 3,7% и 1,2% соответственно.

[[paragraph_fpna19]]
Согласно данным литературы, в СПбНИИ СП им. И.И. Джанелидзе в общем потоке поступающих в отделение скорой медицинской помощи в период 2014–2018 гг. больные с острыми химическими отравлениями составляли 21,4%. Доказано преобладание среди больных молодого возраста (18–25 лет) острых отравлений наркотиками и психодислептиками (43,5%, _p_ ≤0,05), в возрастных категориях 26–45 лет, 46–59 лет и 60–74 лет — острых отравлений алкоголем (56,7%, _p_ ≤0,05; 85,5%, _p_ ≤0,001; 77,1%, _p_ ≤0,001), больных старческого возраста (75–90 лет и старше) — острых отравлений лекарственными средствами (48,1%, _p_ ≤0,05). Выявлена высокая эпидемиологическая значимость по показателю летальности среди больных с острыми отравлениями лекарственными средствами, наркотиками и психодислептиками и алкоголем (0,30%, 0,29%, 0,18%).

[[paragraph_d7d7a7]]
Ретроспективный и проспективный эпидемиологический анализ острых отравлений химической этиологии в Таганроге за 2008–2022 гг. показал, что за этот период наблюдается тенденция к снижению частоты острых отравлений химической этиологии. Приоритетными этиологическими причинами остаются суррогаты алкоголя и лекарственные средства, а также монооксид углерода. Относительно высокие уровни заболеваемости приходятся на неорганизованных детей 0–6 лет и школьников 7–17 лет, а также на контингенты безработных и пенсионеров, что позволяет отнести их к «группам риска».

[[paragraph_j2od7g]]
Мониторинг токсикологической ситуации в Рязани за 2016–2021 гг. показал, что в Рязани, как и в России в целом, преобладали отравления алкоголем и токсичными спиртами, на втором месте находились отравления лекарственными средствами, на третьем — различными газами, парами хлора, двуокиси углерода, метана и др. Среди отравлений лекарственными средствами преобладали отравления психотропными, противосудорожными, седативными и снотворными препаратами. Среди пациентов преобладали мужчины — в основном за счет отравления алкоголем и токсичными спиртами, а также наркотиками и психодислептиками. В 2016–2021 гг. доля смертельных исходов в результате острых отравлений составила в догоспитальном периоде 0,1% и не имела тенденции к росту. В 57,5% случаев пациенты были госпитализированы в лечебные медицинские организации.

[[paragraph_lsduqt]]
Следует отметить, что распространение коронавирусной инфекции 2019 г. (COVID-19; англ. Coronavirus Disease 2019) и введение ограничительных мер по предупреждению ее распространения во многом повлияли на структуру острых химических отравлений. Прежде всего, в 2020 и 2021 гг. по сравнению с предыдущими годами снизился процент отравления ЛС. Среди лекарственных препаратов до 20% составили ЛС, употребляемые для купирования симптомов простуды, — ненаркотические анальгетики, парацетамол, салицилаты, другие нестероидные противовоспалительные средства, наблюдали рост случаев передозировок веществами противовирусного действия и антибиотиками. В первые месяцы 2020 г. среди ОО психотропными лекарствами преобладали передозировки снотворно-седативными средствами и антидепрессантами.

[[paragraph_hrp965]]
Как отмечалось выше, значительно выросла доля отравлений наркотическими и психоактивными веществами, принятыми с целью одурманивания, преимущественно синтетическими психостимуляторами, такими как мефедрон, 4-меткатинон, α-пирролидиновалерофенон (α-PVP), метилендиоксиамфетамин и некоторыми другими.

[[paragraph_s8fo5r]]
Кроме того, увеличилось число случаев отравлений «суррогатами» алкоголя — в частности изопропиловым спиртом, что связано с употреблением не по назначению спиртосодержащих жидкостей, предназначенных для санитарной обработки рук и поверхностей, которые во время пандемии стали повсеместно размещаться и продаваться. Также обращает внимание рост числа случаев бытовых отравлений парами хлора, моющими и дезинфицирующими средствами, что, вероятно, связано с бесконтрольным использованием бытовых дезинфектантов в состоянии страха по поводу возможного заражения COVID-19.

[[paragraph_en0q5c]]
В среднем госпитальная летальность при острых химических отравлениях составляет 4,9%. В острых отравлениях и соматопсихиатрических расстройствах с 2005 по 2014 г. она снизилась с 3,3 до 2,2%, а в последующие годы, вплоть до 2023 г., колебалась на уровне 2,2–2,7%.

[[paragraph_lrgvlb]]
*Организация оказания медицинской помощи при острых отравлениях*

[[paragraph_hjvb3h]]
_А.Ю. Симонова, М.В. Белова, Г.Н. Суходолова_

[[paragraph_g47lo1]]
Структура токсикологической службы определяется Порядком оказания медицинской помощи больным с острыми отравлениями химической этиологии, утвержденным приказом Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 № 925н и приказом Департамента здравоохранения г. Москвы от 25.03.2022 № 274 «Об организации медицинской помощи при острых отравлениях химической этиологии в г. Москве».

[[paragraph_tlngc1]]
Для оказания медицинской помощи при острых химических отравлениях в России создана уникальная система, включающая службу скорой медицинской помощи, которая оказывает экстренную медицинскую помощь 95–97% больных с острыми отравлениями.

[[paragraph_1pr9m8]]
В настоящее время также создана и функционирует сеть специализированных центров и отделений по лечению острых отравлений в крупных городах различных регионов страны. Ведущей организацией данной сети является отделение острых отравлений и соматопсихиатрических расстройств ГБУЗ города Москвы «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы».

[[paragraph_n38587]]
История возникновения специализированной медицинской помощи при острых химических отравлениях в России уходит в начало 60-х годов ХХ в. и насчитывает более 60 лет, когда согласно приказу Московского городского отдела здравоохранения от 04.11.1962 № 425 «Об организации центра по борьбе с острыми отравлениями» было организовано токсикологическое отделение на 6 коек во 2-й терапевтической клинике Московского НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, научным руководителем которого стал проф. П.Л. Сухинин, возглавлявший эту клинику.

[[paragraph_j926nm]]
В 1968 г. в стенах НИИ СП им. Н.В. Склифосовского была проведена 1-я Всероссийская конференция по клинической токсикологии. Благодаря результатам этого форума были приняты государственные решения, способствующие формированию клинической токсикологии как научной и лечебной специальности и перенесению опыта московского Центра лечения отравлений на всю страну.

[[paragraph_hpu5ff]]
Во многом в связи с этим Коллегия Министерства здравоохранения СССР 10.04.1969 «О состоянии и мерах по дальнейшему развитию токсикологической службы» приняла решение об организации республиканских токсикологических центров в РСФСР и Казахской ССР, а приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации (РСФСР) от 26.03.1970 № 70 «О мерах по дальнейшему укреплению токсикологической службы органов здравоохранения Российской Федерации» был создан Республиканский центр по лечению отравлений, организованный на базе НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Он имел своей основной задачей проведение в Российской Федерации мероприятий, направленных на профилактику, учет и лечение острых отравлений, в связи с чем ему вменялись организационно-методические, лечебно-диагностические, научно-исследовательские, информационные и учебные функции. Руководителем Республиканского центра по лечению отравлений был назначен кандидат медицинских наук доцент Е.А. Лужников, ставший позднее академиком РАН (2013), заведовавший в то время токсикологическим отделением Института.

[[paragraph_q1c21g]]
Следующим этапом стала организация аналогичных отделений в различных городах Российской Федерации и союзных республик бывшего СССР. В целях оптимизации процесса развития специализированной медицинской помощи больным с отравлениями в России был издан приказ Министра здравоохранения РСФСР от 26.03.1970 № 70 «О мерах по дальнейшему укреплению токсикологической службы органов здравоохранения Российской Федерации», в соответствии с которым были организованы 13 межобластных центров лечения отравлений в наиболее крупных городах, имеющих развитую по тому времени базу стационарных медицинских учреждений, медицинские институты. Этим же приказом вводилась должность главного внештатного терапевта-токсиколога; ее занял руководитель Республиканского центра по лечению отравлений Е.А. Лужников, которому принадлежит выдающаяся роль в формировании клинической токсикологии как нового направления в клинической медицине и создании научной школы клинических токсикологов; с 1972 г. в течение более 40 лет Е.А. Лужников также являлся научным руководителем токсикологического отделения НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

[[paragraph_01tc31]]
Накопленный организационный и клинический опыт подвел к необходимости узаконить в номенклатуре врачебных специальностей должность врача- токсиколога, а в перечне специализированных клинических подразделений — центр лечения острых отравлений. С этой целью был разработан и утвержден системообразующий приказ Министерства здравоохранения СССР от 06.05.1980 № 475 «Об улучшении стационарной специализированной медицинской помощи при острых отравлениях», явившийся важнейшим результатом работы сотрудников организационно-методического отдела Республиканского центра по лечению отравлений, в соответствии с которым были определены критерии организации центра лечения острых отравлений (все административные центры союзных республик и города с населением 500 тыс. жителей и более), а также Положения об отделении для больных с острыми отравлениями, Положение о враче-токсикологе отделения для больных с острыми отравлениями, штатные нормативы медицинского персонала отделений для больных с отравлениями.

[[paragraph_eokt5p]]
К началу XXI в. отечественными токсикологами, в первую очередь специалистами острых отравлений и соматопсихиатрических расстройств НИИ СП, были научно обоснованы, разработаны и внедрены основные принципы реанимации и интенсивной терапии, комплексной детоксикации при острых отравлениях. Разработаны основные принципы оказания медицинской помощи пострадавшим от массовых химических отравлений на этапах медицинской эвакуации. Совместно со специалистами научно-исследовательских учреждений токсикологического профиля внедрены в клиническую практику средства антидотной терапии. Разработаны основополагающие принципы экстренной химико-токсикологической диагностики, адаптированы и внедрены в практику современные аналитические технологии.

[[paragraph_9v5780]]
В связи с ростом числа ОО, меняющейся структурой и появлением новых видов отравлений, а также особенностями регионов страны, где они возникали, российскими специалистами обращалось внимание на совершенствование токсикологической службы в направлении ее организационной структуры, повышения качества подготовки кадров, создания специализированной службы по оказанию медико-правовой и психологической помощи, взаимодействия при оказании токсикологической помощи со службами догоспитального этапа, центрами медицины катастроф, службой Госсанэпиднадзора, медицинскими вузами, а также социально-правовыми институтами.

[[paragraph_7mpfg2]]
В конце прошлого века в систему оказания токсикологической помощи был включен Информационно-консультативный токсикологический центр Минздрава России, учрежденный приказом Министерства здравоохранения (МЗ) РФ от 07.12.1992 № 319 «О создании информационно-консультативного токсикологического центра Минздрава Российской Федерации». Предназначенный для информационно-консультативной поддержки медицинских и других учреждений, населения города Москвы и других территорий Российской Федерации в случаях острого химического воздействия, он положил начало новому для нашей страны направлению в клинической токсикологии — информатизации (Е.А. Лужников, В.Н. Дагаев, Ю.Н. Остапенко). В своей работе специалисты информационно-консультативного токсикологического центра, переименованного в 2011 г. в Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-практический токсикологический центр Федерального медико-биологического агентства России», использовали большой опыт в диагностике и лечении острых отравлений центра отравлений НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Основными сотрудниками Научно- практического токсикологического центра Федерального медико-биологического агентства России являлись ведущие специалисты-токсикологи НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. В настоящее время Центр находится в ведомстве Федерального государственного бюджетного учреждения физико-химической медицины им. Ю.М. Лопухина Федерального медико-биологического агентства России.

[[paragraph_hiafoo]]
Организация дистанционной медицинской токсикологической информационно-консультативной поддержки из центра федерального уровня имеет большое значение, поскольку региональные центры отравлений могут охватить специализированной медицинской помощью менее половины населения страны.

[[paragraph_4vb9s5]]
Организация медицинской помощи при острых отравлениях химической этиологии в Москве представлена на *рис. <<picВ1,В1>>*.

[[picВ1]]
[caption="Рис. В1. "]
.Организация медицинской помощи при острых отравлениях химической этиологии в Москве

image::image1.png[]

[[paragraph_033l5i]]
В настоящее время в Москве в соответствии с приказом ДЗМ от 25.03.2022 № 274 «Об организации медицинской помощи при острых отравлениях химической этиологии в г. Москве» специализированная стационарная медицинская помощь при острых отравлениях химической этиологии осуществляется в ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» (в возрасте 18 лет и старше) и ГБУЗ «ДГКБ им. М.Ф. Филатова ДЗМ» (в возрасте до 18 лет). В случае загруженности коечного фонда токсикологической службы (или по иным причинам) пациенты с ОО химической этиологии тяжелой степени госпитализируются в другие медицинские стационары государственной системы здравоохранения г. Москвы, имеющие в своем составе отделение (палату, блок) реанимации и интенсивной терапии, а больные с ОО химической этиологии средней тяжести — в терапевтические отделения медицинских организаций в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи больным с острыми отравлениями химической этиологии, утвержденным приказом Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 № 925н. В случаях ОО с целью суицида, при обострении психического заболевания, после стабилизации состояния и при отсутствии необходимости реанимационных мероприятий пациенты переводятся в специализированные отделения, оказывающие медицинскую помощь по профилю «психиатрия» или «детская психиатрия», с возможностью обеспечения лечебно-охранительного режима.

[[paragraph_um6t9u]]
Консультативная помощь по телефону, а также с применением телемедицинских технологий осуществляется врачом-токсикологом Информационно- консультативного токсикологического центра при Городском консультативном центре анестезиологии-реаниматологии (Центре критических состояний). Центр критических состояний Департамента здравоохранения г. Москвы является структурным подразделением Станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова и начал свою работу 1 июня 2022 г. в соответствии с приказом ДЗМ от 25.03.2022 № 274 «Об организации медицинской помощи при острых отравлениях химической этиологии в г. Москве». Работа Центра критических состояний осуществляется в соответствии с положением и методическим руководством приказа от 18.11.2021 № 1128 «Об организации Городского консультативного центра анестезиологии- реаниматологии (Центра критических состояний) в городе Москве». Консультативная помощь оказывается врачом-токсикологом Центра критических состояний по телефону или в дистанционном формате с применением телемедицинских технологий и проводится в отношении всех возрастных групп по вопросам диагностики, выбора тактики лечения, госпитализации пациента в медицинскую организацию, оценки эффективности проводимого лечения, представления информации о токсичных веществах.

[[paragraph_goe57d]]
При наличии показаний перевод пациентов с острыми химическими отравлениями из других стационаров в ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» и ГБУЗ «ДГКБ им. М.Ф. Филатова ДЗМ» осуществляется после консультации с врачом-токсикологом Центра критических состояний.

[[paragraph_uspk74]]
*Химико-токсикологическая диагностика*

[[paragraph_evj6mv]]
Согласно приказу от 25.03.2022 № 274 «Об организации медицинской помощи при острых отравлениях химической этиологии в городе Москве», проведение экстренных химико-токсикологических исследований осуществляется круглосуточно в кратчайшие сроки с момента поступления биоматериала в химико-токсикологическую лабораторию. Экстренные химико-токсикологические исследования проводятся в химико-токсикологической лаборатории ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» с целью диагностики, дифференциальной диагностики для определения правильной стратегии лечения и оценки эффективности проводимого лечения для пациентов медицинских организаций. Также для целей освидетельствования на состояние опьянения пациентов, госпитализированных в ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ».

[[paragraph_lch9a6]]
В химико-токсикологической лаборатории ГБУЗ «ДГКБ им. Н.Ф. Филатова ДЗМ» осуществляют химико-токсикологические исследования для пациентов в возрасте до 18 лет. Химико-токсикологическая лаборатория референс-центра по мониторингу потребления психоактивных веществ ГБУЗ «Московский научно-практический центр наркологии ДЗМ» осуществляет исследования для пациентов медицинских организаций для целей освидетельствования на состояние опьянения, а также для пациентов в возрасте младше 18 лет на наличие токсикантов в биосредах.

[[paragraph_nkk2vg]]
*Химико-токсикологическая лаборатория Государственного бюджетного учреждения «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения Москвы»*

[[paragraph_3t6amq]]
Химико-токсикологическая лаборатория оснащена самым современным оборудованием, таким как газовые и жидкостные хроматографы с масс- селективными детекторами, масс-спектрометр с индуктивно-связанной плазмой и другие, и позволяет решать следующие задачи:

* [[list_item_f8o3ap]]дифференциальная диагностика отравлений этанолом, другими спиртами, наркотическими и психоактивными веществами, лекарственными препаратами, различными техническими жидкостями;
* [[list_item_1cmemv]]количественное определение токсических веществ для выбора метода лечения и оценки его эффективности;
* [[list_item_qbkiv1]]участие в проведении освидетельствования на состояние опьянения;
* [[list_item_4dfghl]]выполнение научных исследований.

[[paragraph_bkf633]]
В химико-токсикологической лаборатории круглосуточно в кратчайшие сроки определяют качественно и количественно различные токсичные вещества в биосредах организма: наркотические средства, психотропные вещества, этанол, метанол, этиленгликоль, парацетамол, психодислептики и др. В химико- токсикологической лаборатории осуществляются биохимические исследования, имеющие токсикологический характер, с целью диагностики острых отравлений, включающие количественное определение в крови свободного гемоглобина (СвНb), карбоксигемоглобина, метгемоглобина, свободного гемоглобина в моче.

[[paragraph_upbs48]]
Разработаны и внедрены в практику совершенно новые методики качественного и количественного анализа на бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (Феназепам^♠^) (в рамках лекарственного мониторинга при детоксикационной терапии), эндотоксин, группу гормонов симпатоадреналовой системы (адреналин, норадреналин, дофамин, серотонин) с целью научных исследований.

[[paragraph_dlg5fn]]
Анализ показал ежегодный значительный рост количества исследований, в том числе с применением высокотехнологичного оборудования (*рис. <<picВ2,В2>>*).

[[picВ2]]
[caption="Рис. В2. "]
.Динамика количества исследований за 2017–2023 гг.

image::image2.png[]

[[paragraph_stf8g0]]
Ежемесячно в течение года осуществлялся мониторинг согласно Приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 26.11.2020 № 1330 «О представлении информации о лицах, страдающих наркологическими заболеваниями, а также случаях отравления наркотическими средствами и другими психоактивными веществами».

[[paragraph_tu37d3]]
Действующие правовые акты, регламентирующие работу токсикологической службы в РФ и в Москве, перечислены в *табл. <<tableВ2,В2>>*.

[[tableВ2]]
[caption="Таблица В2. "]
.Перечень действующих правовых актов, регламентирующих работу токсикологической службы в Российской Федерации и в Москве

[cols="1,9", options="header"]
|=== 

^|*№*
^|*Правовой акт*

|1
|Приказ Минздрава России от 29.12.2000 № 460 «Об утверждении учетной документации токсикологического мониторинга»
|2
|Приказ Минздрава России от 08.01.2002 № 9 «О мерах по совершенствованию организации токсикологической помощи населению Российской Федерации»
|3
|Приказ Минздравсоцразвития России от 27.01.2006 № 40 «Об организации проведения химико-токсикологических исследований при аналитической диагностике наличия в организме человека алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ»
|4
|Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 925н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми химическими отравлениями»
|5
|Приказ Минздрава России от 18.12.2015 № 933н г. Москва «О порядке проведения медицинского освидетельствования на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического)»
|6
|Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 25.03.2022 № 274 «Об организации медицинской помощи при острых отравлениях химической этиологии в городе Москве»
|7
|Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 05.10.2021 № 956 «Об организации химико-токсикологических исследований в городе Москве»
|8
|Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 08.04.2022 № 332 «О внесении изменений в приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 5 октября 2021 г. № 956»
|9
|Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 18.11.2021 № 1128 «Об организации Городского консультативного центра анестезиологии- реаниматологии (Центра критических состояний) в городе Москве»
|10
|Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 19.04.2022 № 382 «О внесении изменений в приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 18 ноября 2021 г. № 1128»
|11
|Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 26.11.2020 № 1330 «О представлении информации о лицах, страдающих наркологическими заболеваниями, а также случаях отравления наркотическими средствами и другими психоактивными веществами»

|===

[[paragraph_u3cv3k]]
С целью подготовки специалистов в области клинической токсикологии создана кафедра клинической токсикологии в Российской академии последипломного образования, клинической базой которой является отделение острых отравлений и соматопсихиатрических расстройств ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы».

[[paragraph_7blt41]]
Оказание специализированной медицинской токсикологической помощи в Российской Федерации регламентировано Приказом МЗ РФ от 15.11.2012 № 925н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми химическими отравлениями», в создание которого основной вклад внесли специалисты — токсикологи отделения острых отравлений и соматопсихиатрических расстройств.

=== Список литературы

[arabic]
. [[list_item_ge6ino]]Сухинин П.Л., Дагаев В.Н., Лужников Е.А. Организация медицинской помощи при острых бытовых отравлениях в г. Москве // Советская медицина. 1965. № 2. С. 144–146.
. [[list_item_ids3v5]]Комаров Б.Д., Лужников Е.А., Александровский В.Н., Муромов А.Л. Организация специализированной помощи при острых отравлениях: методические рекомендации. М.: МЗ РСФСР, 1975. 34 с.
. [[list_item_jscp7q]]Остапенко Ю.Н., Хонели0дзе Р.С., Литвинов Н.Н. Организация работы центров (отделений) острых отравлений по внедрению современных лечебно- диагностических и информационных технологий: методические указания № 2003/57; Гос. договор с МЗ РФ № 977-Д от 19.12.2002. М.: МЗ РФ, ИКТЦ, 2003. 95 с.
. [[list_item_d14tb4]]Приказ МЗ РФ за № 9 от 08.01.2002 г. «О мерах по совершенствованию организации токсикологической помощи населению Российской Федерации».
. [[list_item_bjrqog]]Приказ МЗ РФ № 925н от 15.11.2012 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми химическими отравлениями» (Минюст РФ 29.12.2012 № 26513).
. [[list_item_ebsk7c]]Приказ ДЗМ № 274 от 25.03.2022 г. «Об организации медицинской помощи при острых отравлениях химической этиологии в г. Москве».
. [[list_item_epk0mb]]Хубутия М.Ш., Гольдфарб Ю.С., Кабанова С.А., Богопольский П.М. Клиническая токсикология в России. Исторические аспекты. М.: Медпрактика-М, 2017. 256 с.
. [[list_item_67a654]]Медицинская токсикология: национальное руководство / Под ред. Е.А. Лужникова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. 928 с.
. [[list_item_e4b98u]]Лужников Е.А., Дагаев В.Н., Остапенко Ю.Н. Информационное обеспечение врача-токсиколога // Информационные проблемы клинической токсикологии: сборник научных трудов. М.: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 1994. Т. 93. С. 5–12.
. [[list_item_hs448u]]Остапенко Ю.Н. О состоянии токсикологической службы в стране // Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2014. № 3. С. 7–10.
. [[list_item_1b65hi]]Поцхверия М.М., Белова М.В., Ильяшенко К.К. и др. Деятельность отделения лечения острых отравлений в условиях стационара скорой помощи: история, настоящее, будущее // Научно-практическая конференция «Вектор развития высоких медицинских технологий на госпитальном этапе оказания скорой и неотложной медицинской помощи». Рязань, 18–19 апреля 2019. С. 25–26.
. [[list_item_2nhm89]]Поцхверия М.М., Остапенко Ю.Н., Карасев Н.А. и др. Организация и перспективы развития Токсикологического центра НИИ СП им. Н.В. Склифосовского // Актуальные вопросы организации скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи: сборник докладов межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, Москва 31.10–1.11.2019 // Московская медицина. 2019. № 4 (32). С. 80.
. [[list_item_7k61lv]]Поцхверия М.М., Остапенко Ю.Н., Карасев Н.А. и др. Организация специализированной токсикологической службы в Москве // Актуальные вопросы организации скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи: сборник докладов межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, Москва 31.10–1.11.2019 // Московская медицина. 2019. № 4 (32). С. 80.
. [[list_item_agon0b]]Белова М.В., Ильяшенко К.К., Симонова А.Ю. и др. Структура острых экзотоксикозов в первые три месяца пандемии COVID-19 (по данным отделения острых отравлений НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского) // Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2021. Т. 10. № 1. С. 27–32. DOI: https://doi.org/10.23934/2223-9022-2021-10-1-27-32
. [[list_item_5g1obj]]Лужников Е.А., Кабанова С.А., Гольдфарб Ю.С. и др. К периодизации истории клинической токсикологии в России // Токсикологический вестник. 2015. № 5. С. 2–9.
. [[list_item_vt1h07]]Belova M.V., Simonova A.Yu., Potskhveriya M.M. et al. Statistics of acute poisoning during covid-19 restrictive measures (according to the Toxicological Department of Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine, Moscow): 41st International Congress of the European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists (EAPCCT) 25–28 May 2021, Tallinn, Estonia // Clin. Toxicol. 2021. Vol. 59. N. 6.
. [[list_item_nj3vli]]Belova M.V., Ilyashenko K.K., Ostapenko Yu.N. et al. General characteristics of acute poisonings by hypotensive and antiarrhythmic drugs in Moscow, 2010– 2017: 40th International Congress of the European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists (EAPCCT) 19–22 May 2020, Tallinn, Estonia // Clin. Toxicol. 2020. Vol. 58. N. 6. P. 505–652.
. [[list_item_09jebh]]Potskhveria M.M., Belova M.V., Goldfarb Yu.S., Simonova A.Yu. Activity organization at the Department of acute poisoning in multiprofile hospital. Geoanesthesia // The 4th International Anestehesiology and Intensive Care Conference in Georgia. September 27–29, 2019. Batumi, Georgia, 2019. P. 38–39.
. [[list_item_6g4kvq]]Ильяшенко К.К., Симонова А.Ю., Белова М.В. Структурный анализ острых экзотоксикозов в пожилом и старческом возрасте // Токсикологический вестник. 2017. № 1 (142). С. 10–14. DOI: https://doi.org/10.36946/0869-7922-2017-1-10-14
. [[list_item_kfr1bu]]Симонова А.Ю., Рожков П.Г., Белова М.В. и др. Анализ токсикологической ситуации в Москве в первые три месяца пандемии COVID-19 // Токсикологический вестник. 2021. Т. 29. № 5. С. 49–57. DOI: https://doi.org/10.36946/0869-7922-2021-29-5-49-57
. [[list_item_4maro1]]Симонова А.Ю., Ильяшенко К.К., Белова М.В. и др. Структурный анализ острых химических отравлений у лиц старше 60 лет // Успехи геронтологии. 2023. Т. 36. № 4. С. 532–538. DOI: https://doi.org/10.34922/ae.2023.36.4.011
. [[list_item_vp1uv6]]Шилов В.В., Синенченко А.Г, Лодягин А.Н., Чернобровин А.Д. Эпидемиологический анализ структуры острых химических отравлений в северо- западном регионе // Здоровье основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения. 2022. Т. 17. № 3. С. 1120–1129.
. [[list_item_t8r141]]Синенченко А.Г., Лодягин А.Н., Шилов В.В. и др. Анализ структуры острых отравлений современными психоактивными веществами // Гигиена и санитария. 2020. Т. 99. № 6. С. 569–574.
. [[list_item_jm2969]]Бояринцев В.В., Гребенюк А.Н., Остапенко Ю.Н., Лодягин А.Н. Организация оказания скорой медицинской помощи при острых отравлениях химической этиологии // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2019. № 3. С. 117–124.
. [[list_item_vn4a8i]]Синенченко А.Г., Лодягин А.Н., Батоцыренов Б.В. и др. Эпидемиологический анализ распространенности и структуры острых отравлений в Санкт- Петербурге (по данным многопрофильного стационара) // Токсикологический вестник. 2019. № 4 (157). С. 4–8.
. [[list_item_1sh7ph]]Шикалова И.А., Лодягин А.Н., Барсукова И.М. и др. Роль токсикологической службы в системе мониторинга наркоситуации: проблемы и пути совершенствования // Токсикологический вестник. 2023. Т. 31. № 3. С. 142–149.
. [[list_item_b4dejs]]Яцинюк Б.Б., Сенцов В.Г., Волкова Н.А. и др. Эпидемиология острой химической травмы на территории Ханты-Мансийского автономного округа- Югры в 2011–2015 гг. Ханты-Мансийск, 2018.
. [[list_item_ej702b]]Сабаев А.В., Пасечник О.А., Канарская С.В. Токсикологическая ситуация в городе Омске по данным анализа показателей госпитализации при заболеваемости населения, вызванной острыми отравлениями и токсическими воздействиями, за 2015–2021 гг. // Общественное здоровье и здравоохранение. 2022. № 3 (75). С. 50–55.
. [[list_item_ua61da]]Сабаев А.В., Пасечник О.А., Голева О.П. Динамика смертности населения омской области от внешних причин за 2012–2021 гг. / Общественное здоровье и здравоохранение. 2023. № 1 (76). С. 9–12.
. [[list_item_2c564v]]Сенцов В.Г. Эпидемиология и организация оказания помощи больным с острыми отравлениями в уральском федеральном округе // Оказание скорой медицинской и неотложной медицинской помощи раненым и пострадавшим при массовом поступлении: материалы Всероссийской конференции в рамках 3-го съезда врачей неотложной медицины (к 125-летию С.С. Юдина). М., 2016. С. 97–98.
. [[list_item_0b6kb8]]Марченко Б.И., Дерябкина Л.А., Нестерова О.А., Тарасенко К.С. Острые отравления химической этиологии в промышленном городе. Современное состояние, динамика и прогноз // Здоровье населения и среда обитания – ЗНиСО. 2023. Т. 31. № 11. С. 33–41.
. [[list_item_42ca8f]]Янкина С.В., Минаева Н.В. Структура и динамика острых отравлений в г. Рязани в 2016–2021 гг. // Медицина катастроф. 2023. № 1. С. 46–50.

== Часть 1. Общие положения медицинской токсикологии

=== Глава 1. Предмет и задачи общей и медицинской токсикологии

[[paragraph_kh6reh]]
_Ю.С. Гольдфарб, Е.А. Лужников_

==== 1.1. Основные понятия и задачи

[[paragraph_4q82h7]]
*Медицинская токсикология* (от греч. _toxicon_ — яд и _logos_ — учение) — область медицины, изучающая законы взаимодействия организма человека и яда. В роли последнего может оказаться практически любое химическое соединение, попавшее в организм в количестве, способном вызвать нарушения жизненно важных функций и создать опасность для жизни (*токсикант*). Токсичность вещества тем больше, чем меньшее его количество (доза) вызывает расстройства жизнедеятельности организма. Вещество, вызывающее отравление или смерть при попадании в организм в очень малом количестве, называется *ядом*.

[[paragraph_sprdoi]]
Многие химические вещества, принятые внутрь в оптимальной дозе, приводят к восстановлению нарушенных какой-либо болезнью функций организма, и тем самым проявляются их лечебные свойства — это так называемые *лекарства*. Другие вещества являются природной составной частью живого организма (белки, жиры, углеводы и др.), и поэтому для проявления их токсических свойств нужны особые условия. Чаще более сильное токсическое влияние оказывают чуждые живому организму вещества, искусственно созданные человеком, которые получили название «*ксенобиотики*» (от греч. _xenos_ — чужой). Некоторые вещества, находясь в определенном количестве и состоянии в среде обитания или внутренней среде организма человека и животных, являются обязательным условием их существования, например микроэлементы (серебро, кадмий, литий, кобальт и т.д.).

[[paragraph_j5qa78]]
Таким образом, одно и то же химическое вещество может быть токсикантом, лекарственным и необходимым для жизни средством в зависимости от ряда условий, при которых оно встречается и взаимодействует с организмом.

[[paragraph_2hqrn1]]
*Интоксикацией*, или *отравлением*, называется патологическое состояние, вызванное нарушением «химического гомеостаза» вследствие взаимодействия токсиканта с организмом. В соответствии с принятой в нашей стране терминологией *отравлением* обычно называют только те *интоксикации*, которые вызваны экзогенными ядами (поступившими в организм извне), а *интоксикациями* — эндогенными *токсинами*, то есть ядами природного белкового происхождения.

[[paragraph_k3ffdi]]
В основе общей токсикологии лежит учение о движении токсикантов в организме: пути их поступления, распределения, метаболического превращения (биотрансформация) и выведения. Поэтому первой задачей общей токсикологии являются обнаружение и характеристика токсических свойств химических веществ, которые способны вызвать в организме животных или человека патологические изменения, а также изучение условий, при которых эти свойства возникают, наиболее ярко проявляются и исчезают.

[[paragraph_3bv2jd]]
Взаимодействие токсиканта с организмом изучается в двух аспектах: как он влияет на организм (токсикодинамика) и что с ним происходит в организме (токсикокинетика). *Токсикокинетика* отвечает на вопрос: что происходит с токсикантом в организме? Изучает пути его поступления в организм, его распределение в биологических средах и тканях, пути биотрансформации и выведения.

[[paragraph_186q82]]
*Токсикодинамика* отвечает на другой вопрос: что происходит с организмом при взаимодействии с токсикантом? Определяет, какие возникают клинические симптомы и синдромы у отравленного больного, свидетельствующие о поражении каких-либо физиологических систем.

[[paragraph_q7ku3i]]
Такими могут быть специфические — связанные с повреждением определенных биохимических структур организма (*«рецепторов токсичности»*) и неспецифические — связанные с вегетативной защитной реакцией организма, например «стрессом» с возбуждением гипоталамо-гипофизарно-адреналовой и тиреоидной систем и последующей реакцией адаптации («адаптационный синдром» по Г. Селье).

[[paragraph_el0u8h]]
Второй задачей общей токсикологии является определение зоны токсического действия изучаемого химического вещества (токсикометрия).

[[paragraph_i5b3g2]]
Основными параметрами *токсикометрии* являются следующие:

* [[list_item_kkklfu]]Lim~аc~ — порог однократного (острого) действия токсического вещества — минимальная пороговая доза, вызывающая изменения показателей жизнедеятельности организма, выходящие за пределы приспособительных физиологических реакций;
* [[list_item_lmmphr]]DL~50~ (DL~100~)— среднесмертельная (смертельная) доза, вызывающая гибель 50% (100%) подопытных животных при определенном способе введения (внутрь, на кожу и т.д., кроме ингаляции) в течение 2 нед последующего наблюдения. Выражается в миллиграммах вещества на 1 кг массы тела животного (мг/кг);
* [[list_item_1b0jqj]]CL~50~ (CL~100~)— концентрация (доза), вызывающая гибель 50% (100%) подопытных животных при ингаляционном воздействии, выражается в миллиграммах на 1 м^3^ воздуха (мг/м^3^);
* [[list_item_h99npr]]предельно допустимая концентрация вещества в воздухе, выражается в миллиграммах на 1 м^3^ воздуха (мг/м^3^);
* [[list_item_tat97c]]ориентировочный безопасный уровень воздействия вещества, выражается также в миллиграммах на 1 м^3^ воздуха (мг/м^3^).

[[paragraph_n061le]]
Токсическая опасность химического вещества характеризуется величиной зоны острого токсического действия:

[[image_5sgsdj]]
image::image3.png[]

[[paragraph_e8ris5]]
Чем больше эта величина, тем безопаснее данное вещество.

[[paragraph_g4u08n]]
Токсический эффект может быть оценен при помощи определения функциональных или структурных изменений органов и систем. Поэтому третьей задачей общей токсикологии является изучение клинических и патоморфологических признаков отравления при различных путях поступления яда в организм. В этом отношении отравление можно рассматривать как своеобразную химическую травму организма, и задача токсиколога — установить ее непосредственную локализацию и общую реакцию организма.

[[paragraph_fvophf]]
Большое теоретическое и практическое значение имеет определение избирательной токсичности яда, то есть его способности в большей степени повреждать определенные клетки или ткани, не затрагивая при этом другие, с которыми он находится в непосредственном контакте.

[[paragraph_vfpg6d]]
Получение такой информации необходимо для изыскания эффективных противоядий (антидотов) и других средств лечения, а также способов предупреждения отравлений.

[[paragraph_0b4357]]
Следует подчеркнуть, что показатели токсичности зависят не только от свойств токсиканта, но и от видовой, половой, возрастной и индивидуальной чувствительности к нему организма. Поэтому четвертой задачей общей и, соответственно, медицинской токсикологии является разработка основ экстраполяции на человека полученных в эксперименте данных. Известно, что при выпуске нового лекарственного препарата его клинические испытания на человеке обязательны. При этом предсказание его лечебного и токсического действия на основании опытов на животных оказывается правильным при изучении на крысах не более чем в 35% случаев, а на собаках — в 53%. Точные значения смертельных доз и концентраций для человека, естественно, не установлены. Поэтому при экстраполяции экспериментальных данных на человека рекомендуется руководствоваться следующим правилом: если смертельные дозы для обычных 4 типов лабораторных грызунов (мыши, крысы, морские свинки и кролики) различаются незначительно (в 3 раза и меньше), существует высокая вероятность (менее 70%) того, что для человека они будут такими же. Наиболее информативные данные получаются при испытании токсических доз токсикантов на добровольцах в условиях контролируемого эксперимента.

[[paragraph_4el157]]
Общая токсикология решает широкий круг задач с привлечением знаний и методов исследования многих смежных естественных наук, особенно общей и органической химии, биохимии, физиологии, иммунологии, генетики и т.д. Основным ее методическим приемом служит эксперимент на животных, тщательно спланированный и технически хорошо оснащенный, для выявления наиболее тонких механизмов действия ядов на организменном, системном, органном, клеточном, субклеточном и молекулярном уровнях.

[[paragraph_4logt0]]
В медицинской токсикологии основным предметом исследования является определение зависимости клинических данных больного от вида и концентрации токсикантов в крови и других биологических средах организма.

[[paragraph_uv9g2g]]
В настоящее время в общей токсикологии определяются следующие направления: теоретическое (экспериментальное), профилактическое (гигиеническое) и клиническое (медицинское).

[[paragraph_9n0fp4]]
*Теоретическая* токсикология (экспериментальная) решает проблемы выявления основных законов взаимодействия организма и токсикантов, их токсикокинетики и токсикодинамики.

[[paragraph_53s90f]]
*Профилактическая* (гигиеническая) токсикология изучает проблемы определения степени опасности и разрабатывает меры и способы предотвращения и защиты от токсического воздействия химических веществ в окружающей человека среде. Поэтому она носит экологический характер и включает следующие основные разделы: коммунальный, пищевой, промышленный, сельскохозяйственный и бытовой.

[[paragraph_6f8781]]
*Клиническая* токсикология — это медицинская токсикология, исследующая заболевания химической этиологии, то есть химические болезни человека и способы их диагностики и лечения в клинических условиях. Основными разделами клинической токсикологии являются:

* [[list_item_k41sht]]токсикология острых химических болезней (отравлений), развивающихся вследствие одномоментного воздействия токсической дозы химических соединений;
* [[list_item_83ac42]]токсикология хронических химических болезней (отравлений), возникающих при длительном и многократном воздействии токсичных веществ.

[[paragraph_vh16s2]]
Кроме того, выделяются специальные виды медицинской токсикологии, которые изучают отравления людей в особых условиях или обстоятельствах при воздействии определенного вида токсичных веществ. Это военная, авиационно-космическая, судебная, лекарственная и прочие виды токсикологии, которые обычно включают в себя элементы всех основных направлений — теоретического, гигиенического и клинического.

[[paragraph_7hqlij]]
В последние годы начала свое развитие возрастная медицинская токсикология: педиатрическая и геронтологическая — в связи с очевидным в клинике влиянием возраста на исход отравлений.

[[paragraph_tlots0]]
Клиническая токсикология отличается тем, что в сфере ее применения возможность проведения контролируемого эксперимента представляет большую редкость. Условия взаимодействия токсикантов с организмом разных людей неидентичны вследствие вариабельности предшествующих отравлению болезней, постоянно изменяющейся чувствительности к токсикантам вследствие привыкания или проводимого медикаментозного лечения, наличия хронических отравлений (алкоголизм, курение и т.д.), больших различий в возрастном составе больных, климатических условий и социальных обстоятельств. Даже такое классическое положение общей токсикологии, как прямая зависимость токсичности от дозы химических соединений и пути поступления, в клинической токсикологии не всегда справедливо. Здесь на первое место часто выходят особенности данного организма и характер оказанной медицинской помощи, а не доза токсичного вещества. В этом отношении показательны примеры отравлений алкоголем и некоторыми наркотиками, токсическая доза которых для людей, к ним привыкших, в несколько раз выше, чем для людей, впервые их употребивших.

[[paragraph_i1iast]]
В клинической токсикологии расчет, подобный экспериментальному расчету (DL~50~), естественно, невозможен. Традиционно используется понятие условной смертельной дозы, которое соответствует минимальной дозе, вызывающей смерть человека при однократном воздействии данного вещества. Эта величина, как правило, может быть определена весьма приблизительно, так как регистрируется по анамнестическим или другим, обычно косвенным, данным при случайных или преднамеренных острых отравлениях.

[[paragraph_tc90t0]]
Более информативны объективные данные о токсической концентрации химических соединений в крови больных (мкг/мл или мЭкв/л), полученные при специальных исследованиях в химико-токсикологических лабораториях центров по лечению отравлений.

[[paragraph_9g0rg4]]
Основными параметрами клинической токсикометрии являются пороговая концентрация ядов в крови, при которой обнаруживаются первые симптомы отравления; критическая концентрация, соответствующая развернутой клинической картине отравлений, и смертельная концентрация, при которой обычно наблюдается смертельный исход.

[[paragraph_p5mjd3]]
Среди задач клинической токсикологии можно выделить три основные группы: диагностические, лечебные и профилактические.

[[paragraph_34thec]]
*Диагностические задачи* касаются разработки и исследования способов клинической и лабораторной диагностики отравления, причем в последней имеется в виду клиническая интерпретация полученных лабораторных данных.

[[paragraph_rs6ke5]]
*Лечебные задачи* заключаются в разработке и применении комплексного метода лечения отравлений, включающего мероприятия по ускоренному удалению токсикантов из организма и снижению их токсичности при помощи противоядий (антидотов) и методов, непосредственно влияющих на скорость их выведения из организма, а также направленных на поддержание функций органов и систем организма, наиболее пострадавших при воздействии токсичного вещества и проведении симптоматического лечения, в том числе реанимационных мероприятий и интенсивной терапии, для экстренного восстановления жизненно важных функций организма.

[[paragraph_32sa1k]]
*Профилактические задачи* обязательно включают изучение эпидемиологии отравлений, причин их развития и способов предотвращения. При этом следует учитывать, что большинство отравлений развивается вследствие несчастных случаев, предотвращение которых является сложной социальной проблемой.

[[paragraph_ng3iju]]
Основной диагностической задачей клинической токсикологии является определение признаков, свойственных данному отравлению. Для этого используются как объективное наблюдение за больными в клинике, так и инструментальный контроль. К нему относятся специфические методы токсикологической химии, используемые для лабораторного определения концентрации токсичных веществ в биологических средах (кровь, моча, лимфа, спинномозговая жидкость и т.д.), и неспецифические методы инструментальной диагностики и регистрации функций сердечно-сосудистой системы [электрокардиография (ЭКГ), реография и т.д.], центральной нервной системы [электроэнцефалография (ЭЭГ), компьютерная томография (КТ), магнитно- резонансная томография (МРТ)] и других систем организма, применяемые в настоящее время в терапии, реаниматологии и т.д.

[[paragraph_kr9uoj]]
Научная и практическая ценность полученной в клинической практике информации превышает по значению экспериментальную, так как отравления человека представляют собой патологический процесс взаимодействия токсичного вещества и систем организма, протекающий в естественных условиях, который невозможно моделировать в эксперименте на животных. Вот почему результаты клинического исследования являются решающими в определении степени токсичности химических соединений, например лекарственных средств, токсикантов народно-хозяйственного предназначения, пищевых добавок и т.д.

[[paragraph_6no6pn]]
Накопленный опыт позволил нам конкретизировать диагностические возможности в области острых отравлений, имеющиеся на сегодняшний день.

[[paragraph_o5q7ck]]
Клиническая диагностика начинается со сбора анамнеза, при этом особо значат сведения о «светлом» промежутке времени после начала его воздействия (например, при отравлениях метанолом, этиленгликолем, окислами азота), а также об изменении состояния больного после начала лечения до его госпитализации, что предупреждает возможные ошибки в оценке вида и тяжести отравления. Одновременное заболевание нескольких людей должно насторожить в отношении отравлений химической природы, а сопутствующие этому внезапные заболевания и гибель животных могут укрепить эту версию.

[[paragraph_qfds46]]
Результаты осмотра больных убедительны при наличии специфических проявлений избирательной токсичности ядов [изменение ширины зрачка, частоты сердечных сокращений (ЧСС), дыхательных движений и др.] и развитии характерных вегетативных синдромов (адренергического, симпатолитического, холинергического и холинолитического); специфическая симптоматика также имеет место при отравлениях метгемоглобинобразователями. В известной мере специфическими можно считать быстрое нарушение сознания (угнетение вплоть до комы или развитие психомоторного возбуждения) при отравлениях психофармакологическими и наркотическими средствами, особенно в сочетании с проявлениями избирательной токсичности, а также видимые признаки ожога желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при отравлениях веществами прижигающего действия.

[[paragraph_9hef6d]]
При наличии неспецифической симптоматики следует учитывать ее острое развитие, что при отсутствии признаков инфекционных и иных заболеваний может свидетельствовать об остром отравлении. В наибольшей степени неспецифические проявления свойственны крайне тяжелым отравлениям, когда превалируют нарушения дыхания и гемодинамики центрального генеза, что серьезно затрудняет диагностику по клиническим признакам. При этом, однако, некоторые отравления с неспецифическими проявлениями (например, таллием, витамином D) отличаются их характерным сочетанием.

[[paragraph_sn28vk]]
Обращается внимание на местные изменения (следы укусов змей и насекомых, позиционное сдавление тканей и т.п.).

[[paragraph_bie22s]]
Из методов инструментальной диагностики следует отметить ЭЭГ, предоставляющую данные об отравлениях определенными веществами (барбитураты, фенотиазины, баклофен и др.), а наличие асимметрии этих данных может стать поводом для поиска причины комы, не связанной с отравлениями. КТ, позволяя оценить тяжесть токсического поражения центральной нервной системы, при этом имеет большее дифференциально-диагностическое значение. Электрокардиография весьма ценна для диагностики не выявляемого клинически опасного для жизни первичного кардиотоксического эффекта, свойственного отравлениям трициклическими антидепрессантами и фосфорорганическими соединениями. При эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) устанавливается полная картина воздействия веществами прижигающего действия на ЖКТ, исключаются другие причины пищеводно-желудочных кровотечений. Радиоизотопная гепаторенография позволяет выявить раннюю дисфункцию печени и почек, что при отравлениях гепатотоксичными веществами (хлорированные углеводороды, ядовитые грибы) способствует экстренному использованию наиболее эффективной сорбционно-диализной детоксикации. Рентгенодиагностика позволяет подтвердить отравления рентгеноконтрастными веществами (например, металлической ртутью при парентеральном введении), выявить доклинические признаки опасного для жизни токсического отека легких, диктующие начало лечения по предупреждению его прогрессирования, а также обнаружить остеопороз при чрезвычайно трудных для диагностики отравлениях витамином D.

[[paragraph_jm1ham]]
В лабораторной диагностике мы выделяем специфические (токсикологические, биохимические) и неспецифические (биохимические, биофизические и иммунологические) методы. Специфические токсикологические методы предоставляют данные о количественном и качественном содержании токсикантов в биосредах организма и тем самым — наибольшие возможности для определения оптимального объема лечебных мероприятий. Это особенно важно при упомянутом выше крайне тяжелом состоянии больных. Специфические биохимические исследования отражают патогенетически значимые эффекты воздействия токсикантов на организм (содержание в крови карбокси- и метгемоглобина, гемолиз, активность холинэстеразы крови и т.д.), что облегчает установление по крайней мере их групповых признаков. Отчасти к этому разделу можно отнести исследование кислотно-основного состояния (КОС) крови, так как выраженный метаболический ацидоз характерен для отравлений метанолом и этиленгликолем.

[[paragraph_t2sh0n]]
Неспецифические лабораторные данные не позволяют установить этиологию отравлений, но весьма ценны для определения степени нарушений показателей гомеостаза, что предоставляет дополнительные возможности для оптимизации лечения.

[[paragraph_b04k3v]]
Особенность посмертной диагностики — обнаружение терапевтического патоморфоза, когда характерные изменения внутренних органов (например, двусторонний некроз почечной коры при отравлениях этиленгликолем) не обнаруживаются вследствие предшествующих детоксикационных мероприятий. Это требует продолжения диагностики судебно-химическими методами, особенно когда характер токсиканта прижизненно не установлен — вплоть до их использования в процессе эксгумации, которая может стать необходимой ввиду получения дополнительных данных о возможной причине смерти.

[[paragraph_a8270k]]
Как видно, диагностический процесс при острых отравлениях представляет собой многокомпонентную технологию, методы которой дополняют друг друга, либо предполагается преимущественное использование определенного подхода; при этом особое место занимает химико-токсикологическая лабораторная диагностика, позволяя в случаях циркуляции токсикантов в организме доказательно установить их этиологическую либо групповую принадлежность, особенно при невозможности достичь этого на предыдущих диагностических этапах.

[[paragraph_9lon14]]
Общим требованием ко всем диагностическим мероприятиям остается их экстренность, что способствует сокращению до минимума отрицательного влияния увеличения временного фактора на течение острых отравлений. Этому же могло бы послужить создание диагностических программ на основе искусственного интеллекта, в том числе предусматривающее их использование на догоспитальном этапе в виде приложений для мобильных телефонов и т.п.

==== 1.2. Классификация токсикантов и отравлений 

[[paragraph_b74k08]]
*Классификация токсикантов*

[[paragraph_2phcfl]]
Количество химических соединений, используемых в настоящее время в народном хозяйстве и быту, настолько велико, а характер их биологического действия настолько разнообразен, что приходится применять несколько видов классификаций токсикантов. Они делятся на две группы: общие, основанные на каком-либо общем принципе оценки, подходящем для всех без исключения химических веществ, и специальные, отражающие связь между отдельными физико-химическими или другими признаками веществ и проявлениями их токсичности.

[[paragraph_ujsgb0]]
Наиболее широко используется химическая классификация, предусматривающая деление всех химических веществ на органические, неорганические и элементоорганические. Исходя из принятой химической номенклатуры, определяют класс и группу этих веществ.

[[paragraph_kpvqbl]]
Большое значение для профилактики отравлений имеет практическая классификация токсичных веществ. По цели применения различают:

* [[list_item_8p8me1]]промышленные токсиканты, используемые в промышленной среде; среди них органические растворители (дихлорэтан), топливо (метан, пропан, бутан), красители (анилин), хладагенты (фреон), химические реагенты (метиловый спирт), пластификаторы и многие другие;
* [[list_item_sln072]]ядохимикаты, применяемые для борьбы с сорняками и вредителями сельскохозяйственных культур: хлорорганические пестициды — гексахлоран, полихлорпинен и т.д.; фосфорорганические инсектициды (ФОИ) — карбофос, хлорофос, фосфамид, трихлорметафос-3, метилмеркаптофос и т.д.; ртутьорганические вещества — гранозан; производные карбаминовой кислоты — севин и др.; за последние годы широкое применение в быту нашли синтетические пиретроиды, также обладающие определенной токсичностью. +
В зависимости от назначения пестицидов различают инсектициды — уничтожающие насекомых; акарициды — уничтожающие клещей; зооциды — уничтожающие грызунов; фунгициды — уничтожающие грибковые микроорганизмы; бактерициды — уничтожающие бактерии; гербициды — губительно действующие на растения, к которым относятся также дефолианты (для удаления листьев растений) и десиканты (для их высушивания); репелленты — отпугивающие насекомых и т.д.;
* [[list_item_773231]]лекарственные средства, имеющие свою фармакологическую классификацию;
* [[list_item_tjn4np]]бытовые химикалии, используемые в быту: пищевые добавки (уксусная кислота); средства санитарии, личной гигиены и косметики; средства ухода за одеждой, мебелью, автомобилем и т.д.;
* [[list_item_70ir2e]]биологические растительные и животные яды, которые содержатся в различных растениях (аконит, цикута и др.) и грибах, животных и насекомых (змеи, пчелы, скорпионы и др.) и вызывают отравления при попадании в организм человека;
* [[list_item_p0fgff]]боевые отравляющие вещества (БОВ), которые предназначены для применения в качестве токсического оружия массового уничтожения людей (зарин, иприт, фосген и др.).

[[paragraph_4pe8a1]]
Общее признание получила гигиеническая классификация токсикантов, предложенная С.Д. Заугольниковым и соавт. (1970). В основу ее положена количественная оценка токсической опасности химических веществ согласно экспериментальным данным по определению их CL~50~ и DL~50~ и предельно допустимой концентрации. Пользуясь этой классификацией, данное токсичное вещество можно отнести к определенному разряду токсичности, характеризующему его большую или меньшую опасность (*табл. <<table1-1,1-1>>*).

[[table1-1]]
[caption="Таблица 1-1. "]
.Гигиеническая классификация токсикантов

[cols="3,1,3,1"]
|=== 

.3+^.^h|*Степень (разряды) токсичности веществ*
3+^.^h|*Путь поступления токсиканта*
2+^.^h|*Ингаляционный*
^.^h|*Энтеральный*
^.^h|*CL~50~, мг/м^3^*
^.^h|*Предельно допустимая концентрация, мг/м^3^*
^.^h|*DL~50~, мг/кг*

|I. Чрезвычайно токсичные
|<1,0
|<1,0
|<15
|II–III. Высокотоксичные
|1–10
|<10,0
|15–150
|IV–V. Умеренно токсичные
|11–40
|<100,0
|151–1500
|VI–VIII. Малотоксичные
|>40
|>100,0
|>1500

|===

[[paragraph_cj1jnu]]
Наибольшее значение для клинической токсикологии имеет токсикологическая классификация, то есть разделение химических веществ по характеру их токсического действия на организм. Она позволяет поставить первичный клинический диагноз отравления, разработать принципы профилактики и лечения токсического поражения и определить механизм его развития (*табл. <<table1-2,1-2>>*).

[[table1-2]]
[caption="Таблица 1-2. "]
.Токсикологическая классификация токсикантов

[cols=",", options="header"]
|=== 

^|*Общий характер токсического воздействия*
^|*Характерные токсиканты*

|Нервно-паралитическое действие (бронхоспазм, удушье, судороги и параличи)
|Фосфорорганические инсектициды (хлорофос, карбофос и др.), никотин, анабазин, БОВ (Ви-ИКС, зарин и др.)
|Кожно-резорбтивное и выделительное действие (местные воспалительные и некротические изменения в сочетании с общетоксическими резорбтивными явлениями)
|Дихлорэтан, гексахлоран, БОВ (иприт, люизит), уксусная эссенция, ртуть (азотнокислая ртуть, сулема), хром (бихромат калия)
|Общетоксическое действие (гипоксические судороги, кома, отек мозга, параличи)
|Синильная кислота и ее производные, угарный газ, алкоголь и его суррогаты, БОВ (хлорциан)
|Удушающее действие (токсический отек легких)
|Окислы азота, БОВ (фосген, дифосген), изоцианаты
|Слезоточивое и раздражающее действие (раздражение наружных слизистых оболочек)
|Хлорпикрин, БОВ (Си-Эс, адамсит и др.), пары крепких кислот и щелочей
|Психотропное действие (нарушение психической активности — сознания)
|Наркотики (кокаин, опий), атропин, БОВ (Би-Зэт, ЛСД — диэтиламид, лизергиновая кислота)

|===

[[paragraph_9b07a5]]
Однако токсикологическая классификация токсикантов имеет очень общий характер и обычно детализируется за счет дополнительной информации об их избирательной токсичности (*табл. <<table1-3,1-3>>*).

[[table1-3]]
[caption="Таблица 1-3. "]
.Классификация токсикантов по избирательной токсичности

[cols=",", options="header"]
|=== 

^|*Характер избирательной токсичности*
^|*Характерные токсиканты*

|«Сердечные» токсиканты

Кардиотоксическое действие — нарушение ритма и проводимости сердца, токсическая дистрофия миокарда
|Сердечные гликозиды (дигиталис^℘^, дигоксин, лантозид^℘^ и т.д.); трициклические антидепрессанты (имипрамин, амитриптилин); растительные яды (аконит, чемерица, заманиха, хинин и т.д.); животные яды (тетродотоксин); соли бария, калия
|«Нервные» токсиканты

Нейротоксическое действие — нарушение психической активности, токсическая кома, токсические гиперкинезы и параличи
|Психофармакологические средства (наркотические анальгетики, транквилизаторы, снотворные средства); фосфорорганические соединения; угарный газ; производные изониазида (тубазид^℘^, фтивазид); алкоголь и его суррогаты
|«Печеночные» токсиканты

Гепатотоксическое действие — токсическая дистрофия печени
|Хлорированные углеводороды (дихлорэтан и т.д.); ядовитые грибы (бледная поганка); фенолы и альдегиды
|«Почечные» токсиканты

Нефротоксическое действие — токсическая нефропатия
|Соединения тяжелых металлов; этиленгликоль; щавелевая кислота
|«Кровяные» токсиканты

Гематотоксическое действие — гемолиз, метгемоглобинемия
|Анилин и его производные; нитриты; мышьяковистый водород
|«Желудочно-кишечные» токсиканты

Гастроэнтеротоксическое действие — токсический гастроэнтерит
|Крепкие кислоты и щелочи; соединения тяжелых металлов и мышьяка

|===

[[paragraph_r17kg5]]
Следует иметь в виду, что избирательное токсическое действие токсикантов не исчерпывает всего многообразия клинических проявлений данной интоксикации, а лишь указывает на непосредственную опасность, которая грозит определенному органу или системе организма как основному месту токсического поражения.

[[paragraph_d31blq]]
Давно замечено, что тяжелые формы острых отравлений сопровождаются проявлением выраженных признаков кислородного голодания организма — гипоксии. Поэтому было предложено разделить яды по типу развивающейся гипоксии, что позволяет проводить более целенаправленную специфическую терапию (*табл. <<table1-4,1-4>>*).

[[table1-4]]
[caption="Таблица 1-4. "]
.Патофизиологическая классификация токсикантов (по типу развивающейся гипоксии)

[cols=",", options="header"]
|=== 

^|*Тип развивающейся гипоксии*
^|*Характерные токсиканты*

|Экзогенная гипоксия (снижение парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе)
|Инертные газы, азот, водород, углекислый газ
|Дыхательная гипоксия (угнетение функции дыхательного центра и дыхательных мышц)
|Наркотические вещества (опий), миорелаксанты [суксаметония хлорид (Листенон^♠^)], фосфорорганические инсектициды и холинолитические вещества
|Циркуляторная гипоксия (нарушение микроциркуляции крови, экзотоксический шок)
|Отравляющие вещества (иприт, фосген), дихлорэтан, соединения мышьяка
|Гемическая гипоксия (нарушение транспорта кислорода кровью)
|Уксусная эссенция, анилин, нитриты, угарный газ, мышьяковистый водород
|Тканевая гипоксия (нарушение окислительных процессов в ферментных системах тканей)
|Синильная кислота и прочие цианиды, соединения тяжелых металлов, фторацетат
|Смешанная гипоксия (комбинация указанных выше типов гипоксии)
|Дихлорэтан, фосфорорганические вещества, уксусная эссенция и психофармакологические средства

|===

[[paragraph_our1m5]]
Патофизиологические механизмы кислородного голодания обычно вызваны воздействием ядов на определенные внутриклеточные ферментные системы. Сущность этих патохимических реакций раскрыта далеко не в каждом случае отравлений, однако постепенное накопление знаний в этой области токсикологии позволяет приблизиться к решению ее конечной задачи — выяснению молекулярной основы действия ядов на организм. Примерная патохимическая классификация ядов представлена в *табл. <<table1-5,1-5>>*.

[[table1-5]]
[caption="Таблица 1-5. "]
.Патохимическая классификация токсикантов (по А.А. Покровскому, 1962)

[cols=",", options="header"]
|=== 

^|*Механизм действия ядов на ферменты*
^|*Характерные токсиканты*

|Структурные аналоги данного фермента (субстрата), взаимодействующие с ним по типу «конкурентного торможения»
|Фосфорорганические и другие антихолинэстеразные соединения, малонаты, циклосерин и др.
|Аналоги медиаторов
|Ингибиторы моноаминоксидазы (ипразид^℘^)
|Аналоги коферментов
|Антивитамины: РР (гидразид изоникотиновой кислоты), В~6~ (дезоксипиридоксин) и др.
|Аналоги аминокислот
|Пенициллин, хлорамфеникол (Левомицетин^♠^), ауреомицин^℘^ и др.
|Предшественники структурных аналогов, из которых образуются ингибиторы ферментов
|Высшие спирты (этиленгликоль), метиловый спирт и др.
|Соединения, блокирующие функциональные группы белка или кофермента
|Цианиды, сероводород, окись углерода, метгемоглобинобразователи и др.
|Соединения, разобщающие сочетанную деятельность ферментов
|Динитрофенол, грамицидин, фториды, некоторые наркотики и др.
|Соединения, денатурирующие белок
|Крепкие кислоты и щелочи, некоторые органические растворители и др.
|Биологические яды, содержащие ферменты, разрушающие белковые структуры
|Полиферментные яды змей и насекомых, бактериальные токсины (коллагеназа и др.)

|===

[[paragraph_lpebpd]]
В других специальных классификациях яды разделены по специфике биологического последствия отравления (аллергены, тератогены, мутагены, супермутагены, канцерогены) и степени его выраженности (сильные, средние и слабые канцерогены), что имеет факультативное значение для определенной области биологии и медицины.

[[paragraph_p5gsts]]
*Классификация отравлений*

[[paragraph_2dn16v]]
Классификация отравлений как заболеваний химической этиологии имеет в своей основе три ведущих принципа: этиопатогенетический, клинический и нозологический.

[[paragraph_k6vqog]]
Согласно этиопатогенетическому принципу отравления делят по причине их возникновения.

[[paragraph_690cq7]]
*_Этиопатогенетическая классификация отравлений_*

[upperroman]
. [[list_item_79t59m]]Случайные отравления.
** [[list_item_2l6pee]]Несчастный случай на производстве (авария) или в быту.
** [[list_item_rlc5fb]]Алкогольные или наркотические.
** [[list_item_7742n7]]Передозировка лекарственных средств при лечении (ятрогенные).
. [[list_item_oda0pf]]Преднамеренные отравления.
** [[list_item_id97o6]]Криминальные: с целью убийства, с целью вызвать беспомощное состояние.
** [[list_item_h1taf8]]Террористические.
** [[list_item_dq39ps]]Суицидальные: истинные, демонстративные.
** [[list_item_75c52v]]БОВ (военные).

[[paragraph_7c36fr]]
*Случайные* отравления развиваются независимо от воли пострадавшего: вследствие самолечения и передозировки лекарственных средств (например, обезболивающих при болевом синдроме или снотворных при бессоннице), в результате ошибочного приема одного лекарства вместо другого или при приеме внутрь средства для наружного применения, при алкогольной интоксикации; а также при несчастных случаях (взрыв, утечка ядовитого вещества, повреждение тары и т.д.) на химическом производстве, в лабораториях или в быту (например, при пожаре или неисправности отопительной системы).

[[paragraph_sbhee8]]
*Преднамеренные* отравления бывают связаны с осознанным применением токсичного вещества с целью самоубийства (*суицидальные* отравления), террористических действий или убийства (*криминальные* отравления). В последнем случае возможны и несмертельные отравления из-за применения ядов с целью вызвать у потерпевшего беспомощное состояние (ограбление, изнасилование и т.д.).

[[paragraph_o527op]]
*Боевые* отравления связаны с применением отравляющих веществ (БОВ) в качестве химического оружия.

[[paragraph_pnism1]]
*Суицидальные* отравления могут носить демонстративный характер, когда пострадавший на самом деле симулировал самоубийство. В 70-х годах прошлого столетия в мире было зарегистрировано в среднем около 120 несмертельных и 13 смертельных суицидальных отравлений на 100 тыс. жителей, что представляет собой сложную социально-психиатрическую проблему. Известно, что 10–15% всех суицидальных отравлений совершаются психически больными людьми, остальные — в результате реактивного состояния при психической травме.

[[paragraph_n3vtgu]]
Отравления различаются согласно конкретным условиям (место) их возникновения. *Производственные* (профессиональные) развиваются вследствие воздействия промышленных ядов, непосредственно используемых на данном предприятии или в лаборатории, чаще поступающих в организм ингаляционным путем при авариях или грубом нарушении техники безопасности при работе с вредными веществами. Кроме того, возможны отравления, связанные с производством, в том числе массовые, возникающие в результате преднамеренного употребления внутрь компонентов технологического цикла (например, метанола и др.), обычно с целью алкогольного опьянения. Отравления токсикантами производственного происхождения возможны также при их попадании во внешнюю среду или в воду при экологических инцидентах, а также при авариях на транспорте или их преднамеренном или непреднамеренном использовании в быту без учета их потенциальной токсичности (например, массовые отравления витамином D). Важно также иметь в виду возможность возникновения на производстве или в его ареале инфекционных заболеваний, которые вначале могут быть приняты за острые отравления (например, легионеллеза, кишечных инфекций). Во всех упомянутых случаях требуются тщательные диагностические, дифференциально- диагностические и организационные мероприятия для выявления истинной причины острого заболевания и всех пострадавших. *Бытовые* отравления, представляющие наиболее многочисленную группу этой патологии, связаны с повседневной жизнью современного человека и встречаются в быту при неправильном использовании или хранении многочисленных лекарственных средств, домашних химикалий, а также при неумеренном приеме алкоголя и его суррогатов. Существует еще один вид отравлений, которые часто называют *ятрогенными*, так как они возникают в медицинских учреждениях при ошибке медицинского персонала в виде, дозировке или способе введения лекарственных средств.

[[paragraph_rtcm8h]]
В медицинской практике широко используется классификация «экзогенных» отравлений соответственно пути поступления токсичного вещества в организм, поскольку это во многом определяет меры первой помощи при данной патологии. Среди бытовых отравлений широко распространены _пероральные_, связанные с поступлением токсикантов через рот. К этой категории относится большая группа пищевых отравлений, возникающих при попадании токсикантов в организм вместе с пищей. Напротив, среди производственных отравлений преобладают _ингаляционные_, наступающие при вдыхании токсичных веществ, находящихся в окружающем воздухе. Кроме того, часто отмечаются _перкутанные_ (накожные) отравления при проникновении токсичных веществ через незащищенные кожные покровы.

[[paragraph_hcsc3b]]
_Инъекционные_ отравления наблюдаются при парентеральном введении яда, например при укусах змей и насекомых, а _полостные —_ при попадании яда в различные полости организма: прямую кишку, влагалище, наружный слуховой проход и т.д. Кроме того, в медицинской литературе встречаются обозначения отравлений соответственно происхождению вызвавшего их токсичного вещества. Отравления, вызванные поступлением яда из окружающей человека среды, носят название «_экзогенные_» в отличие от _эндогенных_ интоксикаций токсичными метаболитами, которые могут образоваться и накапливаться в организме при различных заболеваниях, чаще связанных с нарушением функций выделительных органов (почки, печень и т.д.).

[[paragraph_fgfuom]]
Отравления лекарственными средствами соответственно получили наименование _лекарственных_ (медикаментозных), промышленными ядами — _промышленных,_ алкоголем — _алкогольных_ и т.д.

[[paragraph_l1be2o]]
Классификация отравлений по клиническому принципу исходит прежде всего из особенностей клинического течения. Острые отравления развиваются при одномоментном поступлении в организм токсической дозы вещества и характеризуются острым началом и выраженными специфическими симптомами. Хронические отравления обусловлены длительным, часто прерывистым поступлением ядов в малых (субтоксических) дозах. Заболевание начинается с появления малоспецифических симптомов, отражающих первичное нарушение функций преимущественно нервной и эндокринной систем. Выделяют более редкие по своей распространенности подострые отравления, когда при однократном введении яда в организм клиническая картина очень замедлена и вызывает продолжительное расстройство здоровья. Этот вид отравления обычно рассматривают вместе с острыми, которые более близки к нему по патогенезу и симптоматике.

[[paragraph_v701cf]]
Соответственно степени тяжести определяют легкие, средней тяжести, тяжелые, крайне тяжелые и смертельные отравления, которые прямо зависят от выраженности клинической симптоматики и в меньшей степени — от величины принятой дозы. Известно, что осложнения (пневмония, острая почечная или печеночная недостаточность и т.д.) значительно ухудшают прогноз любого заболевания, поэтому осложненные отравления обычно относятся к категории тяжелых.

[[paragraph_7bmecu]]
В клинической токсикологии принято выделять определенные нозологические формы отравлений, которые могут вызывать даже различные по своей химической структуре вещества при условии их единого патогенеза, идентичных клинических проявлений и патоморфологической картины. Поэтому нозологическая классификация основана на названиях отдельных химических препаратов (например, метиловый спирт, мышьяк, угарный газ и т.д.) или группы веществ (например, барбитураты, кислоты, щелочи и т.д.).

[[paragraph_9nms69]]
Возможно использование наименований целого класса веществ, объединенного общностью их применения (ядохимикаты, лекарственные вещества) или происхождения (растительные, животные и синтетические яды), однако в этих случаях используется не нозологическая, а видовая классификация отравлений, необходимая для общей систематизации всех многочисленных нозологических форм заболеваний химической этиологии.

==== Список литературы

[arabic]
. [[list_item_fb70jl]]Хенри Дж., Уайзман Х. Профилактика и лечение отравлений: пер. с англ. Женева: ВОЗ, 1998. С. 1–19.
. [[list_item_ji5685]]Лужников Е.А., Костомарова Л.Г. Острые отравления: руководство для врачей. 2-е изд. М.: Медицина. 2000. 434 с.
. [[list_item_fpkvh6]]Общая токсикология / Под ред. Б.А. Курляндского, В.А. Филова. М.: Медицина, 2002. С. 12–17.
. [[list_item_d3r0co]]Куценко С.А. Основы токсикологии: научно-методическое издание. СПб.: Фолиант, 2004. 720 с.: ил.
. [[list_item_uaeqv6]]Лошадкин Н.А., Курляндский Б.А. Военная токсикология: учебник. М.: Медицина, 2006. 209 с.
. [[list_item_dd1mmr]]Хоффман Р., Нельсон Л., Хауланд М.-Э. и др. Экстренная медицинская помощь при отравлениях. М.: Практика, 2010.
. [[list_item_42o3bq]]Острые отравления лекарственными средствами и наркотическими веществами: руководство для врачей / Под ред. Ю.Ю. Бонитенко, С.П. Нечипоренко. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2010. Ч. 1. Общие вопросы токсикологии лекарств и наркотиков. 438 с.: ил.
. [[list_item_l58en6]]Неотложная терапия острых отравлений и эндотоксикозов: справочник для врачей / Под ред. Е.А. Лужникова. 2-е изд., пер. и доп. М.: Медицинское информационное агентство, 2010. 472 с.
. [[list_item_3c899s]]Медицинская токсикология: национальное руководство / Под ред. Е.А. Лужникова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. 928 с.
. [[list_item_hh6giu]]Гольдфарб Ю.С., Маткевич В.А., Мусселиус С.Г. и др. Особенности интенсивной терапии острых отравлений // Интенсивная терапия: национальное руководство: в 2 т. Т. 2. 2-е изд., перераб. и доп. / Под ред. И.Б. Заболотских, Д.Н. Проценко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. С. 607–662.
. [[list_item_ji17vt]]Громов М.И., Лодягин А.Н., Федоров А.В. и др. Экстракорпоральная детоксикация в токсикогенной стадии отравлений: рекомендации по лечению // Скорая медицинская помощь. 2020. Т. 21. № 3. С. 24–32.
. [[list_item_c9s7le]]Гольдфарб Ю.С., Маткевич В.А., Мусселиус С.Г. и др. Интенсивная терапия при наиболее распространенных отравлениях // Интенсивная терапия: национальное руководство. Краткое издание: в 2 т. / Под ред. И.Б. Заболотских, Д.Н. Проценко. 3-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2024. Т. 2. С. 341–364.

=== Глава 2. Токсическое воздействие и естественная детоксикация

[[paragraph_27pmvs]]
_Ю.С. Гольдфарб, Е.А. Лужников_

==== 2.1. Токсическое воздействие (общие понятия)

[[paragraph_1sdhhu]]
*Стадии острых отравлений*

[[paragraph_74a7vc]]
Острые отравления целесообразно рассматривать как химическую травму, развивающуюся вследствие попадания в организм токсической дозы чужеродного химического вещества. Связанные с этим последствия относятся к токсикогенному эффекту химической травмы. Он имеет характер патогенной реакции и наиболее ярко проявляется в первой клинической стадии острых отравлений — *токсикогенной*, когда токсикант находится в организме в концентрации, способной вызывать специфическое действие. Одновременно включаются естественные защитные механизмы, лишенные «химической» специфичности. При этом токсикант играет роль пускового фактора. Примерами являются гипофизарно-адреналовая реакция (стресс- реакция), включающая централизацию кровообращения, тахикардию, коагулопатию и другие изменения, которые относятся к соматогенному эффекту химической травмы и носят вначале характер защитных реакций. Они наиболее ярко проявляются во второй клинической стадии острых отравлений — *соматогенной*, наступающей после удаления или разрушения токсиканта в виде «следового» поражения структуры и функций различных органов и систем организма.

[[paragraph_ge0d43]]
Таким образом, общий токсический эффект является результатом специфического токсикогенного действия и неспецифических защитных реакций организма — соматогенного действия.

[[paragraph_svdqhk]]
В процессе реализации химической травмы всегда обнаруживается сочетание патогенных и защитных реакций, которые на различных этапах заболевания могут менять свою роль и значение. Например, такие распространенные виды защитных реакций на отравление, как централизация кровообращения или гипокоагуляция и фибринолиз, часто переходят в патогенные, что требует корригирующего воздействия. Некоторые из этих явлений могут играть гораздо большую роль в развитии химической травмы, чем специфическое действие токсикантов.

[[paragraph_p7cu4p]]
*Факторы, определяющие распределение токсикантов*

[[paragraph_vce82j]]
Распределение токсичных веществ в организме зависит от трех основных факторов: пространственного, временного и концентрационного (*рис. <<pic2-1,2-1>>*).

[[pic2-1]]
[caption="Рис. 2-1. "]
.Основные факторы, определяющие развитие острого отравления: R — пространственный; С — концентрационный; t — временной

image::image4.png[]

[[paragraph_27pt5i]]
*_Пространственный фактор_* определяет пути наружного поступления и распределения токсикантов. Он во многом связан с кровоснабжением органов и тканей, поскольку количество яда, поступающее к данному органу, зависит от его объемного кровотока (мл/мин). Это динамическое распределение. Наибольшее количество токсикантов в единицу времени поступает обычно в легкие (470 мл/мин), почки (410 мл/мин), печень (66 мл/мин), сердце (92 мл/ мин), мозг (54 мл/мин). При этом имеют значение и пути поступления токсиканта. При ингаляционных отравлениях основная часть поступает в почки, а при пероральных — в печень в связи с особенностями их кровоснабжения. Кроме того, токсический процесс определяется степенью чувствительности токсиканта к своему рецептору избирательной токсичности, где он фиксируется. Особенно опасны в этом отношении токсичные вещества, вызывающие необратимые поражения клеточных структур, — цитолитики (например, при химических ожогах тканей кислотами или щелочами). Менее опасны обратимые поражения (например, наркотики), вызывающие только функциональные расстройства.

[[paragraph_mfm28t]]
Под *_временным фактором_* подразумеваются скорость поступления токсиканта в организм и скорость его выведения из организма, то есть он отражает связь между продолжительностью действия токсиканта и его токсическим эффектом.

[[paragraph_tk1usr]]
*_Концентрационный фактор_*, то есть концентрация токсиканта в биологических средах, в частности в крови, считается основным в клинической токсикологии. Определение этого фактора позволяет различать токсикогенную и соматогенную фазы (стадии) отравления и оценить эффективность детоксикационной терапии.

[[paragraph_iqu733]]
Исследование динамики концентрационного фактора помогает обнаружить в токсикогенной фазе отравлений два основных периода: период резорбции, продолжающийся до момента достижения максимальной концентрации токсичного вещества в крови, и период элиминации — от этого момента до полного очищения крови от токсиканта.

[[paragraph_ae6fh5]]
С точки зрения токсикодинамики (см. *рис. <<pic2-1,2-1>>*) специфическая симптоматика отравлений, отражающая избирательную токсичность ядов, наиболее ярко проявляется в токсикогенной фазе, особенно в период резорбции. Для последнего характерно формирование тяжело протекающих патологических синдромов острых отравлений, таких как экзотоксический шок, токсическая кома, желудочно-кишечные расстройства, асфиксия и т.д. В соматогенной фазе обычно развиваются патологические синдромы, лишенные выраженной токсикологической специфичности. Клинически они трактуются как осложнения острых отравлений: энцефалопатия, пневмония, острая почечная недостаточность или ОППН, сепсис и т.д.

[[paragraph_24lb2h]]
*Теория рецепторов токсичности*

[[paragraph_7hp4a2]]
Представление о рецепторе как месте конкретного приложения и реализации токсического действия токсикантов до настоящего времени остается недостаточно ясным, несмотря на то, что эта идея была выдвинута Дж. Ленгли более 100 лет назад. Сам термин «рецептор» в токсикологическом понимании был предложен в начале прошлого века известным немецким ученым П. Эрлихом. Это предложение получило научное обоснование после количественных исследований А. Кларка (1937), показавшего, что между чужеродными веществами и их рецепторами возникает связь, по-видимому, аналогичная взаимодействию субстрата со специфическим ферментом.

[[paragraph_0itld5]]
Оказалось, что во многих случаях рецепторы действительно представляют собой ферменты. Например, оксигруппа серина, входящая как составная часть в молекулу фермента ацетилхолинэстеразы (АХЭ), служит рецептором для фосфорорганических инсектицидов (хлорофос, карбофос и т.д.), образующих с этим ферментом прочный комплекс. В итоге развивается специфический антихолинэстеразный эффект, присущий большинству фосфорорганических соединений. Взаимодействие токсикантов с ферментами как рецепторами токсичности нашло свое отражение в патохимической классификации ядов.

[[paragraph_m7tm65]]
Кроме ферментов рецепторами первичного действия токсикантов являются аминокислоты (гистидин, цистеин и др.), нуклеиновые кислоты, пуриновые и пиримидиновые нуклеотиды, витамины. Рецепторами часто бывают наиболее реакционноспособные функциональные группы органических соединений, такие как сульфгидрильные, гидроксильные, карбоксильные, амин- и фосфорсодержащие, которые играют жизненно важную роль в метаболизме клетки. Наконец, в роли рецепторов токсичности могут выступать различные медиаторы и гормоны. Недавно открытые опиатные рецепторы представляют собой участок гормона гипофиза β-липотропина, являющегося также рецептором для энкефалинов и эндорфинов. Известно также, что сердечные гликозиды взаимодействуют с рецепторами для эндоцитинов, бензодиазепины и производные гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) — с рецепторами для ГАМК, адренергические вещества — с рецепторами для адреналина, холинергические — для холинолитиков и холиномиметиков и т.п.

[[paragraph_v6mvlh]]
Таким образом, логичным является предположение известного токсиколога Э. Альберта, что любое химическое вещество, для того чтобы производить биологическое действие, должно обладать по крайней мере двумя независимыми признаками: сродством к рецепторам и собственной физико-химической активностью. Под сродством подразумевается степень связи вещества с рецептором, которая измеряется величиной, обратной скорости диссоциации комплекса «вещество {plus} рецептор».

[[paragraph_r052rl]]
Как в свете этих данных выглядит характеристика токсичности? Наиболее элементарное представление о ней дает так называемая простая оккупационная теория А. Кларка, выдвинутая им для объяснения действия лекарственных веществ: токсическое действие вещества пропорционально площади рецепторов, занятой молекулами этого вещества. Максимальное токсическое действие токсиканта проявляется тогда, когда минимальное количество его молекул способно связывать и выводить из строя наиболее жизненно важные клетки-мишени. Например, токсины бактерий ботулинуса (_Clostridium botulinum_) способны накапливаться в окончаниях периферических двигательных нервов и в количестве 8 молекул на каждую нервную клетку вызывают их паралич. Таким образом, 1 мг этого вещества (токсина) может уничтожить до 1200 т живого вещества, а 200 г способны погубить все население Земли. Следовательно, дело не столько в количестве пораженных токсикантом рецепторов, сколько в их значимости для жизнедеятельности организма. Немаловажными являются скорость образования комплексов токсиканта с рецептором, их устойчивость и способность к обратной диссоциации, что нередко играет более важную роль, чем степень насыщения рецепторов токсикантом. Таким образом, современная теория рецепторов токсичности рассматривает комплекс «яд {plus} рецептор» с точки зрения их взаимодействия.

[[paragraph_2rsdcp]]
Плодотворной оказалась идея П. Эрлиха о существовании высокой специфичности первичной реакции взаимодействия токсиканта и клетки, когда он вмешивается в процессы обмена веществ благодаря своему структурному сходству с тем или иным метаболитом, медиатором, гормоном и т.д. Именно в этих случаях можно говорить, что при взаимодействии токсикант и рецептор подходят друг к другу, как «ключ к замку». Эта идея послужила толчком к развитию химиотерапии, основанной на подборе лекарственных средств по их избирательной токсичности для определенных структур организма, отличающихся специфическими цитологическими и биохимическими признаками.

[[paragraph_7pdaia]]
Однако в токсическом действии многих веществ отсутствует строгая избирательность. Их вмешательство в жизненные процессы основано не на специфических химических воздействиях с определенными клеточными рецепторами, а на взаимодействии со всей клеткой в целом. Этот принцип, вероятно, лежит в основе наркотического действия разнообразных органических и неорганических веществ, общим свойством которых является то, что они представляют собой необразующие ионы. Обнаружив это, известный советский токсиколог Н.В. Лазарев предложил термин «неэлектролитное действие» для обозначения всех эффектов, которые прямо определяются физико-химическими свойствами вещества (наркотическое, раздражающее, прижигающее, гемолитическое действие и т.д.).

[[paragraph_j1hhfa]]
Для клинической токсикологии большое значение имеет обратимость связи токсиканта с рецептором. Большинство токсичных веществ, по-видимому, непрочно связывается с рецепторами и их можно «отмыть», то есть разрушить. Установлено при этом, что ковалентные связи токсикантов с рецепторами прочные и труднообратимые.

[[paragraph_li6nr4]]
К счастью, количество токсичных веществ, способных образовывать ковалентные связи, невелико. К ним относятся, например, препараты мышьяка, ртути и сурьмы, механизм действия которых заключается во взаимодействии с сульфгидрильными группами белков; азотистые иприты и фосфорорганические антихолинэстеразные препараты, которые алкилируют (вытесняют) или ацетилируют (окисляют) определенные функциональные группы белков (в последнем примере — фермента холинэстеразы). Хотя указанные ковалентные связи достаточно прочны, в определенных условиях они могут разрушаться с образованием новых ковалентных связей. Так, сульфгидрильные группы пораженной ртутью клетки можно в какой-то мере регенерировать, если ввести достаточное количество антидота — димеркаптопропансульфоната натрия (Унитиола^♠^), содержащего реакционноспособные сульфгидрильные (SH) группы.

[[paragraph_0bd10k]]
Большинство наиболее известных в настоящее время токсикантов взаимодействует с рецептором за счет более лабильных, легко разрушающихся связей — ионных, водородных, ван-дер-ваальсовых, что дает возможность их успешного «отмывания» и удаления из организма. В *табл. <<table2-1,2-1>>* представлены основные типы связей яда с рецептором, их прочность и влияние этих показателей на токсичность ядов.

[[table2-1]]
[caption="Таблица 2-1. "]
.Основные типы связей «яд {plus} рецептор», влияющие на проявления токсичности (по А.Ф. Филатову)

[cols=",,", options="header"]
|=== 

^|*Тип связи*
^|*Энергия связи, ккал/моль*
^|*Примеры*

|Ковалентная связь
|50–140
|Специфическое антихолинэстеразное действие (необратимое)
|Ионная связь
|5–10
|Обратимая
|Водородная связь
|2–5
|Обратимая
|Связь Ван-дер-Ваальса
|0,5–1
|Неспецифическое наркотическое действие (обратимое)

|===

[[paragraph_v9ev7s]]
Как видно из *табл. <<table2-1,2-1>>*, снижение энергии связи «яд {plus} рецептор» прямо пропорционально уменьшению специфических проявлений в ответной реакции организма и делает ее более обратимой.

[[paragraph_4tfmmd]]
Токсичные вещества можно удалить с рецепторов посредством отмывания. Помещенная в раствор с гистамином кишка морской свинки начинает сокращаться, а отмывание изотоническим раствором натрия хлорида приводит ее в исходное состояние.

[[paragraph_q1ush0]]
Таким образом, современные методы детоксикации базируются на возможности разрушения комплекса «токсикант {plus} рецептор». Для этого применяются антидоты, препятствующие иммобилизации токсикантов в тканях, в комбинации с активными методами очищения организма (форсированный диурез, методы диализа и сорбции).

[[paragraph_vcr8rv]]
*Токсикокинетика*

[[paragraph_mt86t2]]
*Транспорт токсикантов через клеточные мембраны*

[[paragraph_vmoon9]]
Поступление чужеродных веществ в организм, их распределение между органами и тканями, биотрансформация (метаболизм) и выделение предполагают их проникновение (транспорт) через ряд биологических мембран.

[[paragraph_d4hm1g]]
Мембранные системы организма имеют одинаковое строение, но различаются по функциональным свойствам. Они представляют собой подвижные структуры, образованы белково-фосфолипидными комплексами, обладают ограниченной проницаемостью для различных соединений. В настоящее время за основу принимается гипотеза трехслойной мембраны Доусона–Даниелли. Два белковых слоя, из которых один обращен в сторону цитоплазмы, а другой — кнаружи, заключают слой двойного липида (*рис. <<pic2-2,2-2>>*). Снаружи липидных слоев с «плавающими» в них белками находится карбогидратная «шуба», состоящая из разных олигосахаридов, полимеров, включающих десятки типов моносахаридов, в том числе глюкозу. Одна из предполагаемых функций этой «шубы» заключается в том, что она способна «отличать» клетки собственного организма от чужих.

[[pic2-2]]
[caption="Рис. 2-2. "]
.Молекулярное строение биологической мембраны (схема): 1 — молекулы белка; 2 — гидрофильная часть молекулы; 3 — углеродные цепи; 4 — двойной слой фосфолипидных молекул; 5 — олигосахариды

image::image5.png[]

[[paragraph_02ssmj]]
Молекулы фосфолипида ориентированы таким образом, что их гидрофильные группы направлены в сторону белка, а гидрофобные поверхности соприкасаются. Толщина каждого слоя 2–3 нм. Имеется предположение, что в клеточных мембранах существуют ультрамикроскопические поры (каналы), образованные гидрофильным веществом в липидных частях, причем мембраны и поры имеют определенные электрические заряды.

[[paragraph_s5oc16]]
Механизм прохождения веществ через мембраны достаточно сложный, так как на него влияют не только функциональные особенности самих мембран, но и определенные функции протоплазмы и клеточных белков. В целях упрощения объяснения этого механизма выделяют четыре основных типа транспортировки различных веществ.

[[paragraph_1so84k]]
I тип характерен для нейтральных молекул. При этом быстрее всего диффундируют молекулы веществ, обладающих высоким коэффициентом распределения масло/вода, то есть липофильными свойствами. Растворимые в липидах вещества (например, многие наркотические) могут свободно, с минимумом затраты энергии проходить через клеточные мембраны по законам диффузии. Скорость диффузии вещества, согласно первому закону Фика, определяется по уравнению:

[[image_6p31r0]]
image::image6.png[]

[[paragraph_pe6si2]]
где K — коэффициент диффузии данного соединения; А — площадь мембраны; (С~1~ – С~2~) — градиент концентрации по обе стороны мембраны; d — толщина мембраны.

[[paragraph_epn353]]
Коэффициент диффузии яда или лекарственного вещества зависит от его молекулярной массы, степени растворимости в липидах и ионизации, а также от пространственной конфигурации молекулы. Крупные молекулы, например белков, проникают сквозь эти мембраны через крупные щели или путем пиноцитоза (везикулярного транспорта). При этом мембрана образует впячивания и как бы полностью обволакивает всю молекулу, которая оказывается внутри клетки в виде пузырька, мигрирующего в интерстициальную жидкость или, реже, в сосуд.

[[paragraph_15u6t3]]
II тип трансмембранного транспорта связан с определенными структурами, которые обеспечивают веществам более интенсивную диффузию. Этими свойствами обладают некоторые участки мембраны. Транспортируемая молекула обратимо соединяется с носителем в мембране, который свободно движется (осциллирует) между внутренней и наружной ее поверхностями. Примером является транспорт глюкозы в эритроцитах человека.

[[paragraph_9krfe3]]
III тип трансмембранного транспорта связан с потреблением энергии, которая образуется в результате метаболизма аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ) в самой мембране. Предполагают, что при этом так называемом активном транспорте молекула вещества соединяется с носителем, который претерпевает определенные химические превращения. Примерами могут служить процессы транспорта ионов калия в клетках млекопитающих, всасывание и выведение веществ в ионизированной форме почечными канальцами и т.д. В качестве носителей обычно служат ферменты, например калий- и натрийзависимая аденозинтрифосфатаза, обеспечивающая активный транспорт этих ионов. В последние годы обнаружена целая группа чужеродных веществ, названных ионофорами, которые способны изменять барьерную функцию мембран и переносить через них тысячи ионов в секунду. Ионофоры вырабатываются определенными микроорганизмами (например, антибиотиком валиномицином^℘^), использующими их в борьбе за существование с другими формами жизни. В настоящее время открыт путь к направленному химическому синтезу новых, не встречающихся в природе веществ этого вида, обладающих удивительной избирательностью к переносу определенных ионов.

[[paragraph_ras3ol]]
IV тип транспорта касается диффузии через поры, в стенках которых есть положительно заряженные частицы, пропускающие только анионы. Однако существуют каналы, пропускающие неэлектролиты. О максимальной величине этих каналов можно судить по размерам самой крупной молекулы, которую они способны пропускать. Мембраны почечных клубочков человека в норме способны пропускать все молекулы, меньшие, чем молекулы альбумина (мол. масса 70 000 Да).

[[paragraph_hojnkr]]
Таким образом, в мембранах этого типа транспорт веществ осуществляется по принципу фильтрации. Некоторые природные яды, например тетродотоксин, содержащийся в яичниках рыб семейства иглобрюхих, или батрахотоксин, обнаруженный у маленькой колумбийской лягушки, своей молекулой воздействуют на проходимость каналов. Первый из них способен полностью, как пробкой, «закупорить» ионный канал для натрия, другой — повредить механизм закрытия «ворот» этих каналов, и они теряют способность избирательно пропускать ионы. Молекулы некоторых ионофоров, в частности антибиотика грамицидина А^℘^, двигаясь в мембране, временами «прошивают» ее насквозь и создают подобие искусственного насоса, способного пропускать ионы. Эти данные имеют большое значение для объяснения механизма действия многих токсикантов, избирательно воздействующих на проводимость нервного импульса в синапсах.

[[paragraph_2rtrbp]]
*Понятие о мембранотоксинах и болезнях мембран*

[[paragraph_vccrj9]]
Интенсивное изучение функции клеточных и внутриклеточных мембран позволило выделить специальную группу веществ, характеризующихся специфическим мембранотоксическим действием, — так называемые мембранотоксины. К их числу относят экзогенные и эндогенные вещества, обладающие фосфолипазной активностью, в связи с которой происходят дезорганизация и разрушение основной жидкокристаллической структуры мембран с последующей гибелью клеток.

[[paragraph_n0vr3f]]
*Классификация мембранотоксинов (по А.А. Покровскому)*

[upperroman]
. [[list_item_l8tpvv]]*Экзогенные мембранотоксины.*
** [[list_item_49ljjd]]Некоторые жирорастворимые витамины.
** [[list_item_pk1tc6]]Некоторые синтетические детергенты.
** [[list_item_i4npjc]]Некоторые Н-яды.
** [[list_item_9migr3]]Некоторые микотоксины.
** [[list_item_cqut0v]]Яды змей, насекомых и микроорганизмов.
** [[list_item_b7q3nh]]Активаторы перекисного окисления.
** [[list_item_eemhp0]]Сапонины.
. [[list_item_380tqn]]*Эндогенные мембранотоксины.*
** [[list_item_jlnlvf]]Активаторы фосфолипаз.
** [[list_item_tpg0lh]]Фосфолипазы.
** [[list_item_t3pj1j]]Лизолецитины.
** [[list_item_2k5pes]]Гемолизины.
** [[list_item_5ck62f]]Активаторы перекисного окисления.
** [[list_item_4ogrhs]]Продукты перекисного окисления.
** [[list_item_8o056l]]Желчные кислоты.

[[paragraph_kph2ln]]
Доказано, что как избыток, так и недостаток витаминов D и Е повышают проницаемость лизосомных мембран. В этом отношении многие жирорастворимые витамины можно рассматривать как поставляемые с пищей экзогенные регуляторы или своеобразные «настройщики» свойств биологических мембран. Кроме того, обнаружены некоторые соединения, способствующие стабилизации мембран. К ним относятся холестерин, кортизон и ряд синтетических аналогов глюкокортикоидных гормонов, хлорохин, хлорпромазин (Аминазин^♠^), салицилаты. Эти препараты, естественно, используются в качестве лекарственных средств при отравлениях многими мембранотоксинами.

[[paragraph_45fk2i]]
Повреждение мембранных структур клеток является одной из основных причин нарушения их жизнедеятельности при самых разнообразных болезнях. Многие токсичные вещества, ультрафиолетовое облучение (УФО) и радиация, гипер- и гипоксия, гормональные нарушения и стрессы, авитаминозы и другие расстройства обмена, действие высоких и низких температур, иммунологические конфликты и прочие патогенные факторы действуют в первую очередь на мембранные структуры клеток.

[[paragraph_7j3fjo]]
Существует несколько основных _механизмов повреждения мембран_:

. [[list_item_hc14hv]]разрушение собственной фосфолипазой, активируемой ионами Са^2{plus}^;
. [[list_item_pajeap]]перекисное окисление, активируемое ионами Fe^2{plus}^, ультрафиолетовым облучением и кислородом;
. [[list_item_f56lqv]]механическое повреждение, проявляющееся, например, при изменении осмотического давления в клетке;
. [[list_item_2742l6]]разрушающее действие антител.

[[paragraph_kgfh28]]
Три первые болезни мембран: «кальциевая», «перекисная» и «осмотическая» — относятся как к клеточным (цитоплазматическим), так и ко внутриклеточным мембранам (митохондрии, эндоплазматический ретикулум, ядерная мембрана и т.д.). Четвертая «болезнь» — иммунологическая — относится преимущественно к клеточной мембране.

[[paragraph_q8cuu1]]
При острых отравлениях наиболее распространенной причиной повреждения является перекисное окисление липидов (ПОЛ) в мембранах митохондрий, липосом и т.д., в результате чего происходит увеличение проницаемости мембран для ионов водорода (или гидроксильных ионов), калия, натрия и кальция. Следствием этого могут быть осмотические эффекты и разрывы мембран с выходом ферментов, в частности цитохрома С. Дальнейшее окисление липидов ведет к полному разрушению мембран и гибели клеток.

[[paragraph_15el94]]
Повреждение мембран при гипоксии, сопровождающей многие заболевания химической этиологии, происходит вследствие недостатка энергии, выделяющейся при метаболизме АТФ. Механизм повреждения, вероятно, таков: гипоксия → деэнергизация и падение мембранного потенциала митохондрий → выход ионов кальция (Са^2{plus}^) → активирование фосфолипазы → гидролиз фосфолипидов → увеличение ионной проницаемости → разобщение окислительного фосфорилирования.

[[paragraph_uu1042]]
Таким образом, повреждение мембранных структур приводит к изменению их проницаемости для ионов, что, в свою очередь, обусловлено изменениями поверхностного заряда на мембране и степени гидрофобности липидной фазы мембран. Причем оба этих фактора действуют одновременно, хотя их относительный вклад в итоговое изменение проницаемости мембран в разных случаях различен. Эти же факторы определяют в конечном счете неспецифическое действие на проницаемость мембран различных соединений, например стероидов, белков и многих других.

[[paragraph_mrpl3c]]
*Теория неионной диффузии*

[[paragraph_dakjd0]]
Большинство органических и неорганических соединений являются электролитами: либо слабыми кислотами, либо основаниями. Поэтому скорость транспорта электролитов через мембраны будет прежде всего определяться степенью ионизации молекулы в данных условиях, а затем уже степенью растворимости нейтральной молекулы в жирах. Степень ионизации органических электролитов является функцией разности отрицательного логарифма константы диссоциации pKa и pH среды. Эта зависимость выражается уравнением Гендерсона:

* [[list_item_fh8rek]]для кислот:

[[image_3dlto3]]
image::image7.png[]

* [[list_item_2clqm5]]для оснований:

[[image_mli0d5]]
image::image8.png[]

[[paragraph_7s89qr]]
где С~m~ — концентрация молекулярной формы, С~i~ — концентрация ионизированной формы.

[[paragraph_632c0q]]
В организме каждая молекула в соответствии с pH биологической среды будет существовать в виде этих двух форм, имеющих различную биологическую активность. Возможность многократной ионизации молекулы приводит к появлению разных диссоциированных форм при различных значениях pH в соответствии с pKa этой формы.

[[paragraph_4a0r1j]]
Процессы диссоциации электролитов и законы неионной диффузии чрезвычайно важны для практической токсикологии, так как биологическое действие ионизированной и неионизированной форм одного и того же химического вещества часто бывает несравнимо. Например, доказано, что токсическое действие барбитуратов на миокард прямо пропорционально концентрации в нем неионизированной формы, а ионизированные молекулы барбитуратов вообще не вызывают токсического эффекта. В этом случае можно сказать, что накопление и токсическое действие электролитов прямо пропорционально концентрации неионизированной формы, а при значении pH, не допускающем накопления этой формы, токсическое действие барбитуратов вообще не обнаруживается.

[[paragraph_s5sug3]]
Концентрация водородных ионов (pH) существует в виде определенного градиента между внеклеточной средой и содержимым клетки, а также протоплазмой клетки и ее органеллами. Именно этим градиентом во многом определяется накопление токсичных веществ в тканях или отдельных органеллах клетки, также влияющих на избирательность токсического действия.

[[paragraph_adkm31]]
Таким образом, теория неионной диффузии объясняет многие механизмы действия токсичных веществ.

[[paragraph_t33agb]]
*Токсико-кинетические особенности пероральных отравлений*

[[paragraph_ih3l9a]]
Наиболее распространенным способом поступления токсичных веществ в организм является пероральный. Ряд ядовитых жирорастворимых соединений — фенолы, некоторые соли, особенно цианиды — всасываются и поступают в кровь уже в полости рта.

[[paragraph_hnt3qg]]
На протяжении желудочно-кишечного тракта существуют значительные градиенты pH, определяющие различную скорость всасывания токсичных веществ. Кислотность желудочного сока близка к 1, вследствие чего все кислоты здесь находятся в неионизированном состоянии и легко всасываются. Напротив, неионизированные основания (например, морфин, ноксирон^℘^) поступают из крови в желудок и далее в виде ионизированной формы — в кишечник (*рис. <<pic2-3,2-3>>*). Токсичные вещества в желудке могут сорбироваться и разбавляться пищевыми массами, в результате чего уменьшается их контакт со слизистой оболочкой. Кроме того, на скорость всасывания влияют интенсивность кровообращения в слизистой оболочке желудка, перистальтика, количество слизи и т.д.

[[pic2-3]]
[caption="Рис. 2-3. "]
.Направления пассивного транспорта веществ кислого (1) и щелочного (2) характера в зависимости от pH среды на примере слизистой оболочки желудка

image::image9.png[]

[[paragraph_ncr455]]
В основном всасывание токсикантов происходит в тонкой кишке, содержимое которой имеет pH 7,5–8,0. В общей форме барьер кишечная среда/кровь представляется следующим образом: эпителий, мембрана эпителия со стороны капилляра, базальная мембрана капилляра (*рис. <<pic2-4,2-4>>*).

[[pic2-4]]
[caption="Рис. 2-4. "]
.Проникновение различных веществ через стенку капилляра (по А. Леви): 1 — прямой путь через эндотелиальную клетку; 2 — через межэндотелиальные промежутки; 3 — комбинированный путь с помощью диффузии или фильтрации; 4 — везикулярный путь; 5 — комбинированный путь через межэндотелиальные промежутки с помощью везикулярных процессов

image::image10.png[]

[[paragraph_lvupin]]
Колебания pH кишечной среды, наличие ферментов, большое количество соединений, образующихся в процессе пищеварения в химусе на крупных белковых молекулах, и сорбция на них — все это влияет на резорбцию ядовитых соединений и их депонирование в желудочно-кишечном тракте. Некоторые вещества, например тяжелые металлы, непосредственно повреждают кишечный эпителий и нарушают всасывание. В кишечнике, так же как и в желудке, липоидорастворимые вещества хорошо всасываются путем диффузии, а всасывание электролитов связано со степенью их ионизации. Это определяет быструю резорбцию оснований (атропин, хинин, анилин, амидопирин и т.д.). Например, при отравлении беллоидом (Белласпон^♠^) фазность в развитии клинической картины отравления объясняется тем, что одни ингредиенты этого препарата (барбитураты) всасываются в желудке, а другие (холинолитики, эрготамин) — в кишечнике, то есть последние поступают в кровь несколько позже, чем первые.

[[paragraph_e5q8ol]]
Вещества, близкие по химическому строению к природным соединениям, всасываются путем пиноцитоза, проявляющегося наиболее активно в области микроворсинок щеточной каемки тонкой кишки. Трудно всасываются прочные комплексы токсичных веществ с белками, что свойственно, например, редкоземельным металлам.

[[paragraph_e4no5n]]
Замедление регионарного кровотока и депонирование венозной крови в области кишечника при экзотоксическом шоке приводят к уравниванию локальных концентраций токсикантов в крови и в содержимом кишечника, что составляет патогенетическую основу замедления всасывания и увеличения местного токсического эффекта. При отравлении гемолитическими ядами (уксусная эссенция) это приводит к более интенсивному разрушению эритроцитов в капиллярах стенки желудка и быстрому развитию в этой зоне тромбогеморрагического синдрома (тромбоз вен подслизистого слоя желудка, множественные кровоизлияния и т.д.).

[[paragraph_tbgb19]]
Указанные явления депонирования токсичных веществ в желудочно-кишечном тракте при пероральных отравлениях свидетельствуют о необходимости его тщательного очищения не только при раннем, но и при позднем поступлении больного. Следует отметить, что за последние годы появились сведения о том, что депонирование токсикантов в кишечнике имеет место также при их поступлении в организм другими путями, нежели пероральным, например при внутривенном введении (метадон).

[[paragraph_nd0fhm]]
*Токсико-кинетические особенности ингаляционных отравлений*

[[paragraph_kp2c5n]]
Ингаляционные отравления характеризуются наиболее быстрым поступлением яда в кровь. Это объясняется большой поверхностью всасывания легочных альвеол (100–150 м^2^), малой толщиной альвеолярных мембран, интенсивным током крови по легочным капиллярам и отсутствием условий для значительного депонирования ядов.

[[paragraph_8f8ad2]]
Структуру барьера между воздухом и кровью можно схематически представить в следующем виде: липидная пленка, мукоидная пленка, слой альвеолярных клеток и базальная мембрана эпителия, сливающаяся с базальной мембраной капилляров (*рис. <<pic2-5,2-5>>*).

[[paragraph_a6f6vt]]
Всасывание летучих соединений начинается уже в верхних дыхательных путях, но наиболее полно осуществляется в легких. Происходит оно по закону диффузии в соответствии с градиентом концентрации. Подобным образом поступают в организм многие летучие неэлектролиты: углеводороды, галогеноуглеводороды, спирты, эфиры и т.д. Скорость поступления определяется их физико-химическими свойствами и в меньшей степени состоянием организма (интенсивность дыхания и кровообращения в легких).

[[pic2-5]]
[caption="Рис. 2-5. "]
.Строение легочных альвеол (схема): 1 — ядро и цитоплазма клетки альвеолярного эпителия; 2 — коллагеновые волокна; 3 — эндоплазматическая базальная мембрана; 4 — альвеолярная клетка; 5 — базальная мембрана альвеолярного эпителия; 6 — цитоплазма эндотелия капилляра; 7 — ядерная клетка эндотелия капилляра; 8 — ядро эндотелиальной клетки капилляра

image::image11.png[]

[[paragraph_f0c5kh]]
Большое значение имеет коэффициент растворимости паров токсичного вещества в воде (коэффициент Оствальда вода/воздух). Чем больше его значение, тем больше вещества из воздуха поступает в кровь и тем длительнее процесс достижения конечной равновесной концентрации между кровью и воздухом. 

[[paragraph_mv71c7]]
Многие летучие неэлектролиты не только быстро растворяются в жидкой части крови, но и связываются с белками плазмы и эритроцитами, в результате чего коэффициенты их распределения между артериальной кровью и альвеолярным воздухом несколько выше их коэффициентов растворимости в воде. 

[[paragraph_9ufu7t]]
Некоторые пары и газы (HCl, HF, SO~2~, пары неорганических кислот и др.) подвергаются химическим превращениям непосредственно в дыхательных путях, поэтому их задержка в организме происходит с более постоянной скоростью. Кроме того, они обладают способностью разрушать саму альвеолярную мембрану, нарушать ее барьерную и транспортную функции, что ведет к развитию токсического отека легких.

[[paragraph_skav53]]
При многих производственных операциях образуются аэрозоли (пыль, дым, туман). Они представляют собой смесь частиц в виде минеральной пыли (угольная, силикатная и др.), оксидов металлов, органических соединений и т.д.

[[paragraph_3reb34]]
В дыхательных путях происходит два процесса: задержка и выделение поступивших частиц. На процесс задержки влияют агрегатное состояние аэрозолей и их физико-химические свойства (размер частиц, форма, гигроскопичность, заряд и т.д.). В верхних дыхательных путях задерживается 80–90% частиц величиной до 10 мкм, в альвеолярную область поступает 70–90% частиц размером 1–2 мкм и менее. В процессе самоочищения дыхательных путей эти частицы вместе с мокротой удаляются из организма.

[[paragraph_d0b3m9]]
В случае поступления водорастворимых и токсичных аэрозолей их резорбция может происходить по всей поверхности дыхательных путей, причем заметная часть через носоглотку попадает в желудок.

[[paragraph_kr6p1j]]
Существенную роль в самоочищении альвеолярной области играют макрофаги и лимфатическая система. Тем не менее аэрозоли металлов быстро проникают в ток крови или лимфы путем диффузии или транспорта в форме коллоидов, белковых комплексов и т.д. При этом проявляется их резорбтивное действие, часто в виде так называемой литейной лихорадки.

[[paragraph_7gkkt8]]
*Токсикокинетические особенности перкутанных отравлений*

[[paragraph_d8006i]]
Проникновение токсичных веществ через кожу также имеет большое значение, преимущественно в производственных условиях.

[[paragraph_nl8jb2]]
Существует по крайней мере три пути такого поступления (*рис. <<pic2-6,2-6>>*):

* [[list_item_kie4qe]]через эпидермис (1);
* [[list_item_7dbfit]]волосяные фолликулы (2);
* [[list_item_meaj1b]]выводные протоки сальных желез (3);

[[pic2-6]]
[caption="Рис. 2-6. "]
.Пути поступления ядовитых веществ через кожу (схема). Объяснение в тексте

image::image12.png[]

[[paragraph_c8db02]]
Эпидермис рассматривается как липопротеиновый барьер, через который могут диффундировать разнообразные газы и органические вещества в количествах, пропорциональных их коэффициентам распределения в системе липиды/вода. Это только первая фаза проникновения яда, второй фазой является транспорт этих соединений из дермы в кровь. Если предопределяющие эти процессы физико-химические свойства веществ сочетаются с их высокой токсичностью, то опасность тяжелых чрескожных отравлений значительно возрастает. На первом месте стоят ароматические нитроуглеводороды, хлорированные углеводороды и металлоорганические соединения.

[[paragraph_b43tjm]]
Следует учитывать, что соли многих металлов, соединяясь с жирными кислотами и кожным салом, могут превращаться в жирорастворимые соединения и проникать через барьерный слой эпидермиса (особенно ртуть и таллий).

[[paragraph_i2n46r]]
Механические повреждения кожи (ссадины, царапины, раны и т.д.), термические и химические ожоги способствуют проникновению токсичных веществ в организм.

[[paragraph_38hgsm]]
*Общее распределение токсикантов в организме*

[[paragraph_bt3s03]]
Общая пространственная схема распределения токсикантов в организме (*рис. <<pic2-7,2-7>>*) не раскрывает всей сложности кинетики токсичных веществ, обладающих различными физико-химическими свойствами, при их прохождении через многокомпонентные системы организма. Для количественного анализа этих процессов используются различные модели, которые позволяют рассматривать механизмы отдельных звеньев распределения чужеродных веществ в организме. Общие принципы этого распределения, составляющего первый этап естественной детоксикации, представлены на *рис. <<pic2-8,2-8>>*.

[[paragraph_81p589]]
Различные токсичные вещества и их метаболиты транспортируются кровью в разных формах. Для многих чужеродных соединений характерна связь с белками плазмы, преимущественно с альбуминами. Вид связи определяется сродством данного соединения к белкам и осуществляется ионными, водородными и ван-дер-ваальсовыми силами. Белки плазмы обладают способностью образовывать с металлами комплексы. Считается, что любые поступившие в организм металлы (за исключением щелочных) образуют соединения с белками, причем вначале с альбуминами. В дальнейшем возможно их перераспределение. Например, транспорт железа осуществляется β-глобулином, марганца — трансманганином, а 90–96% меди циркулирует в организме в виде комплекса с глобулинами — церулоплазмина (ЦП).

[[pic2-7]]
[caption="Рис. 2-7. "]
.Пути поступления токсикантов в организм и их выведения во внешнюю среду

image::image13.png[]

[[pic2-8]]
[caption="Рис. 2-8. "]
.Принципы поступления, распределения и выведения токсикантов в организме: В — чужеродное вещество; р — рецептор

image::image14.png[]

[[paragraph_ocgbei]]
Для некоторых металлов и металлоидов имеет значение транспорт клетками крови, главным образом эритроцитами. Например, более 90% поступившего в организм мышьяка или свинца циркулирует в эритроцитах.

[[paragraph_rm3d07]]
Токсичные вещества — неэлектролиты частично растворяются в жидкой части крови, а частично проникают в эритроциты, где сорбируются, по- видимому, на молекуле гемоглобина. Таким образом, белки крови, способные связываться с токсичным веществом, помимо транспортной функции, выполняют роль своеобразного защитного барьера, препятствующего до определенной степени непосредственному контакту токсичного вещества с рецептором токсичности.

[[paragraph_jcf9r9]]
Таким образом, начало токсического действия сопровождается развитием процесса естественной детоксикации.

[[paragraph_1b32oh]]
Одним из основных токсикологических показателей является объем распределения, то есть характеристика пространства, в котором распределяется данный токсикант. Существует три главных сектора распределения ксенобиотиков: внеклеточная жидкость (примерно 14 л для человека массой тела 70 кг), внутриклеточная жидкость (28 л) и жировая ткань, объем которой значительно варьирует. Объем распределения при этом зависит от трех основных физико-химических свойств данного вещества: водорастворимости, жирорастворимости и способности к диссоциации (ионообразованию). 

[[paragraph_156mba]]
Водорастворимые соединения способны распространяться во всем водном секторе: внеклеточная секторе: внеклеточная и внутриклеточная жидкость — около 42 л; жирорастворимые вещества накапливаются (депонируются) преимущественно в липидах.

[[paragraph_mrilc0]]
Основным препятствием для распространения водорастворимых веществ в организме являются плазменные мембраны клеток. Именно процесс диффузии через этот барьер будет определять накопление вещества внутри клеточного объема, то есть переход от распределения в 14 л воды (внеклеточная жидкость) к распределению в 42 л. Первый из этих объемов соответствует распределению маннита, который не проникает в клетки тканей, а второй — распределению мочевины, которая, как неэлектролит, свободно проходит через мембраны клеток, растворяясь во всем водном секторе. Объемы распределения других веществ можно сравнивать с объемом распределения маннита или мочевины.

[[paragraph_op27vg]]
Для анализа распределения ксенобиотиков в организме достаточно рассмотреть двухкамерную модель. Эта максимально упрощенная модель позволяет понять, как меняются концентрации токсикантов в клеточном и внеклеточном секторах организма (*рис. <<pic2-9,2-9>>*).

[[pic2-9]]
[caption="Рис. 2-9. "]
.Двухкамерная модель распределения токсикантов в организме. Объяснение в тексте

image::image15.png[]

[[paragraph_47s6tt]]
Камера V~1~ включает всю внеклеточную жидкость с концентрацией токсичного вещества С, что соответствует уровню препарата в плазме крови. Камера V~2~ содержит внутриклеточную жидкость с концентрацией токсичного вещества kC, где k — коэффициент пропорциональности. Этот коэффициент условно определяет сродство ткани к данному веществу. В количественном отношении это сродство может варьировать в очень широких пределах. Например, концентрация акрихина в изолированных ядрах гепатоцитов после достижения равновесия во взвеси клеток в 200 раз выше, чем в других структурах.

[[paragraph_2rltfi]]
Введение коэффициента k для определения концентрации в клеточном секторе является первым приближением процесса разведения вещества, поступающего в кровоток. Оно применимо в тех случаях, когда процессы поступления или элиминации проходят с постоянными времени, на порядок большими, чем время полной циркуляции крови. Скорость кровотока около 2 мин, а процесс всасывания из желудочно-кишечного тракта, так же как и выведение из организма, длятся десятки и сотни минут. Поэтому принято считать, что в каждый момент имеется равновесное распределение вещества в организме. Это приближение достаточно для клинических целей. Такой процесс можно назвать квазиравновесным. Нарушение этого условия равновесия приводит к усложнению модели и проявляется в атипичных формах течения интоксикации. Процесс неравномерного распределения токсичных веществ в организме, связанный с их накоплением в отдельных структурах, делает понятие объема распределения (V) в кинетической модели условным. Поэтому под этим термином часто понимают не истинный объем соответствующего отдела организма, а некий коэффициент пропорциональности, связывающий общую дозу вещества (Р~0~), введенного в организм, и его концентрацию (С), определяемую в плазме.

[[image_jeglhc]]
image::image16.png[]

[[paragraph_l71r1c]]
Наиболее точно объем распределения можно вычислить при разовом внутривенном введении вещества, так как в этом случае известно количество вещества, поступившего в кровь. Если вещество вводится _per os_, то процесс всасывания длится настолько долго, что необходимо учитывать как элиминацию препарата с мочой, так и его метаболическое превращение.

[[paragraph_8ft0m0]]
Учет этих факторов делает определение объема распределения достаточно сложным. Если расчетный объем распределения превышает количество внеклеточной жидкости, то следует думать о частичном проникновении вещества в клетки. Если объем распределения будет больше, чем количество всей жидкости организма, то это означает, что коэффициент связывания вещества тканями (K) больше единицы и происходит его внутриклеточное накопление.

[[paragraph_8idgba]]
На практике приходится решать обратную задачу: по концентрации токсичного вещества в плазме определять общую его дозу, циркулирующую в организме. Для этого необходимо знать объем распределения этого токсиканта. Отравление веществом, распространяющимся только во внеклеточной жидкости (то есть в 14 л), дает возможность быстрее очистить этот сектор организма от токсиканта, чем в случае отравления веществом с объемом распределения 42 л. Только знание объема распределения позволяет сопоставить скорость выведения токсиканта из организма со скоростью снижения его плазменной концентрации и решить вопрос, поступают ли новые порции токсиканта в организм из желудочно-кишечного тракта. Объем распределения условен, поэтому при расчетах можно опустить коэффициент K связи токсиканта с тканевыми структурами, так как для большинства веществ он в настоящее время неизвестен. В этом случае распределение токсиканта анализируется исходя из условий самой простой — однокамерной модели.

[[paragraph_ge3gkh]]
Объем V~2~ может подразумевать не только внутриклеточную жидкость. Вещества, легко растворяющиеся в липидах и имеющие высокий коэффициент распределения в системе масло/вода, накапливаются в жировой клетчатке. Поэтому в зависимости от конституциональных особенностей больного необходимо либо считать, что сектор V~2~ содержит забрюшинную клетчатку, либо рассматривать эти ткани как отдельный сектор. Такой подход вполне оправдан, так как среди больных встречаются люди, имеющие избыточную массу тела (30% и более).

[[paragraph_7fe0tp]]
Таким образом, судьба вещества, поступающего в организм из желудочно-кишечного тракта и распределяющегося в двухкамерной системе, может быть представлена в виде направленных потоков:

[[image_d65vlp]]
image::image17.png[]

[[paragraph_j1ppcp]]
где J~1~ — поток вещества, всасывающегося из желудка; J~2~ — поток экскреции; J~3~ — условный поток утилизации препарата в тканях (метаболическое превращение); С — концентрация вещества в плазме; k — коэффициент связи вещества с белками сектора V~2~. Кроме этих, следует учитывать и другие факторы, влияющие на судьбу данного вещества, например физиологическое состояние организма, его пол, биоритмы и т.д. Эти факторы рассматриваются в специальном разделе.

[[paragraph_vq1mji]]
Величина объема распределения (L/кг), которая приводится в справочных руководствах, учитывается при назначении методов искусственной детоксикации [гемодиализ (ГД), гемосорбция]. Чем она выше (более 1,0), тем они менее эффективны, так как токсичное вещество распределено преимущественно внутриклеточно в тканях организма.

==== 2.2. Естественная детоксикация (основные понятия) 

[[paragraph_ciamp5]]
*Биотрансформация токсикантов в организме*

[[paragraph_50mu9e]]
Очищение организма от токсикантов включает различные виды естественной детоксикации, которые суммарно предопределяют тотальный клиренс. Он состоит из трех основных частей распределения (см. выше): метаболического превращения, почечной и внепочечной экскреции.

[[paragraph_imeip1]]
Метаболические превращения (биотрансформация) занимают особое место в детоксикации чужеродных токсикантов, поскольку они являются как бы подготовительным этапом для их удаления из организма. Биотрансформация в основном происходит в два этапа: первый этап — реакции гидроксилирования (окисление, восстановление, гидролиз), протекающие с затратой необходимой для этого энергии; а второй этап — реакции конъюгации (соединение с белками, аминокислотами, глюкуроновой и серной кислотами), не требующие использования основных энергетических ресурсов клетки. Смысл всех этих реакций заключается в образовании нетоксичных, хорошо растворимых в воде соединений, которые гораздо легче, чем исходное вещество, могут вовлекаться в другие метаболические превращения и выводиться из организма экскреторными органами.

[[paragraph_s91rp8]]
Многие реакции метаболизма катализируются ферментными системами, осуществляющими ряд превращений нормального обмена веществ. Однако основное значение в метаболизме чужеродных веществ придается эндоплазматическому ретикулуму клеток печени, характерной особенностью которого является высокая ферментативная активность. Главная ферментативная реакция детоксикации в печени — окисление ксенобиотиков на цитохроме Р-450. Простейший детоксицирующий цикл заключается в следующем (*рис. <<pic2-10,2-10>>*). Попавшие в организм экзогенные чужеродные вещества соединяются с альбумином (А) и в виде комплекса (RHA) транспортируются в печень. Часть чужеродных веществ может попадать в печень и в свободном виде. Здесь на цитохроме Р-450 в мембранах эндоплазматической сети гепатоцита происходит окисление ксенобиотика, который уже в виде нового комплекса (ROHA) или в свободном виде (ROH) удаляется через экскреторные органы. Цитохром Р-450 — это сложный белок, состоящий из двух частей; апофермента — собственно белковой части и простетической группы — гема (*рис. <<pic2-11,2-11>>*). Апофермент выполняет регуляторную функцию и может связывать сотни самых различных соединений. Гем обладает способностью переводить молекулярный кислород из неактивной формы в активную и использовать его в реакциях окисления, которых насчитывается несколько десятков. Гем «работает» в составе окислительно-восстановительной цепи, поставляющей ему необходимые для активации кислорода электроны. В качестве поставщика последних выступает метаболит гликогена — восстановленный никотинамидадениндинуклеотидфосфат.

[[pic2-10]]
[caption="Рис. 2-10. "]
.Механизм окисления гидрофобных веществ на цитохроме Р-450. RH — гидрофобное органическое вещество; А — альбумин; ROH — окисленное гидрофобное вещество

image::image18.png[]

[[pic2-11]]
[caption="Рис. 2-11. "]
.Схематическое изображение цитохрома Р-450 (по Арчакову А.И., 1975). Объяснение в тексте

image::image19.png[]

[[paragraph_tiitng]]
В микросомальной фракции гепатоцитов содержатся ферменты, не только окисляющие, но и восстанавливающие некоторые чужеродные органические соединения. С участием фермента цитохром-с-редуктазы (или цитохром-b-редуктазы) подвергаются восстановлению ароматические нитро- и азосоединения, алифатические галогенсодержащие соединения.

[[paragraph_grgpo6]]
Существуют многие ферментные системы немикросомального происхождения, содержащиеся в растворимой фракции гомогенатов печени, почек и легких, которые также катализируют реакции окисления, восстановления и гидролиза некоторых токсичных веществ, например спиртов, альдегидов и кетонов (алкогольдегидрогеназа).

[[paragraph_96jf60]]
После этих превращений метаболиты могут включаться в дальнейшие реакции, а также выделяться в неизмененном виде либо в виде конъюгатов. Конъюгация — биосинтез, при котором чужеродное соединение или его метаболит соединяется с глюкуроновой кислотой, сульфатом, ацетилом, метилом, глицином. Присоединение осуществляется к функциональной группе токсичного вещества. В результате этого молекула становится более полярной, менее липидорастворимой и поэтому легко выводится из организма. Сульфаниламиды, мепробамат, анилин, дисульфирам (Антабус^♠^), салициловая кислота, соединяясь с глюкуроновой кислотой, подвергаются детоксикации. Общая схема биотрансформации лекарств представлена на *рис. <<pic2-12,2-12>>*.

[[pic2-12]]
[caption="Рис. 2-12. "]
.Биотрансформация лекарств. Объяснение в тексте

image::image20.png[]

[[paragraph_k4i42m]]
Кроме того, в результате биотрансформации могут образовываться «реактивные метаболиты» основного вещества, утратившие свой непосредственный фармакологический эффект, но связанные с компонентами клеточных мембран, ферментами, основаниями нуклеиновых кислот и др. При повторном введении исходного вещества они накапливаются и вызывают повреждение печени и других органов. К таким веществам относятся ипразид^℘^, парацетамол, карбамазепин, фенобарбитал, дифенгидрамин (Димедрол^♠^) и др.

[[paragraph_a7p6a3]]
Следует отметить, что за последние годы появились данные, касающиеся исследований генетического статуса при воздействии на организм токсичных ксенобиотиков. При этом выявлены изменения в генах ферментов системы их детоксикации, что может отрицательно повлиять на ход естественных детоксикационных процессов.

[[paragraph_m9bbk5]]
*Понятие о летальном синтезе (токсификации)*

[[paragraph_m283gk]]
Особенно важным для клинической токсикологии является изучение метаболических процессов, в результате которых нетоксичное или малотоксичное вещество превращается в соединение более токсичное, чем исходное. Это может осуществиться как в процессе разложения вещества, так и в процессе синтеза. Такое явление называется летальным синтезом (токсификацией).

[[paragraph_bhj488]]
Яркий пример такого рода превращения — метаболизм метилового спирта, токсичность которого полностью определяется продуктами его окисления — формальдегидом и муравьиной кислотой:

[[image_hfpke4]]
image::image21.jpeg[]

[[paragraph_2u5ai7]]
Метаболизм этилового спирта начинается с образования ацетальдегида, который по крайней мере на порядок токсичнее исходного продукта:

[[image_5aa7h7]]
image::image22.jpeg[]

[[paragraph_4g08jl]]
Тяжесть отравления этиленгликолем прямо пропорциональна степени окисления его до щавелевой кислоты:

[[image_ffhu87]]
image::image23.png[]

[[paragraph_4ecrtn]]
Еще один пример летального синтеза связан с метаболизмом известного инсектицида паратиона (тиофоса). Паратион не обладает антихолинэстеразной активностью _in vitro_, но после введения в организм в его молекуле происходит замещение атома серы на атом кислорода, в результате чего образуется параоксон — мощный ингибитор холинэстеразы.

[[image_jhur41]]
image::image24.png[]

[[paragraph_0i5ilu]]
*Теория свободных радикалов и переокисление липидов*

[[paragraph_6d0das]]
Одним из путей метаболизма токсичных веществ в организме является образование свободных радикалов.

[[paragraph_ftu6b5]]
Четыреххлористый углерод — один из самых сильных гепатотропных ядов. В малых дозах (1 мкл на 100 г массы тела) он вызывает некроз и жировую дистрофию гепатоцитов. Искать объяснение такой высокой токсичности в обычном метаболизме, при котором образуются хлороформ и трихлорэтанол, невозможно, так как эти метаболиты не обладают и частью токсичности исходного продукта. К тому же подвергается метаболизму всего лишь 20% введенной дозы.

[[paragraph_k9jgc7]]
Высказано предположение о том, что распад тетрахлорметана идет с образованием свободного радикала:

[[paragraph_n6lg53]]
CCl~4~ → CCl~3~^{plus}^ {plus} Cl^–^.

[[paragraph_rt7sjv]]
Образующийся свободный радикал взаимодействует с субклеточными структурами двумя путями. Во-первых, он непосредственно повреждает ферментные системы. Подобный механизм может действовать в отношении цитохрома Р-450. Во-вторых, свободный радикал ССl~3~^{plus}^ характеризуется так называемым прооксидантным действием, то есть является фактором, включающим цепную реакцию переокисления липидов. Первичным объектом такого прооксидантного действия радикала ССl~3~^{plus}^ являются ненасыщенные жирные кислоты внутриклеточных мембран (олеиновая, линолевая, линоленовая, арахидоновая), которые, в свою очередь, образуют свободный радикал как результат акта одноэлектронного окисления (отрыв атома водорода от реагирующей цепи). Образуются радикалы (RO~2~^{plus}^) и гидроперекиси (ROOH) жирных кислот, что приводит к структурной и функциональной перестройке мембран. В результате увеличивается проницаемость мембран для ионов водорода (Н^{plus}^), калия (K^{plus}^), натрия (Na^{plus}^) и кальция (Ca^2{plus}^) с последующим пространственным разобщением окислительных цепей. Наконец, разрывается мембрана с выходом внутриклеточных протеолитических ферментов и гепатоцит погибает. Процесс этот носит специфический характер только в самом начале — на стадии образования радикала ССl~3~^{plus}^, который запускает всю цепь. Весь механизм переоксидации липидов как цепной реакции, однажды индуцированной, является неспецифическим. Как было указано выше, это обычный стандартный путь повреждения внутриклеточных мембран, которым завершается любая патология, ведущая к истощению антиоксидантных систем (АОС) организма.

[[paragraph_5lutcp]]
Таким образом, процессы превращения чужеродных соединений в организме не всегда можно считать детоксикацией. Во многих случаях организм сам синтезирует токсикант, и только блокада подобного «летального» метаболического превращения может предотвратить токсическую травму.

[[paragraph_jlg61a]]
К сожалению, сведения о метаболизме громадного количества соединений недостаточны. Пути метаболизма лекарственных и токсичных веществ приходится изучать в основном на животных. Сложная природа количественных и видовых различий в метаболизме чрезвычайно затрудняет интерпретацию экспериментальных результатов, а возможность их использования для оценки метаболизма у человека очень ограниченна. Поэтому только клиническая токсикология позволяет найти новые подходы к решению этой сложной проблемы.

[[paragraph_kea6fj]]
*Выведение токсикантов из организма*

[[paragraph_ulapbi]]
Пути и способы естественного выведения чужеродных соединений из организма различны. По их практическому значению они располагаются следующим образом: почки — кишечник — легкие — кожа. Если включено несколько путей экскреции (почечные и внепочечные), то тотальный клиренс (L) составляет их сумма, то есть L=I~1~{plus}I~2~{plus}I~3~…

[[paragraph_3v3vkm]]
Выделение токсичных веществ через почки происходит с помощью двух основных механизмов — пассивной фильтрации и активного транспорта.

[[paragraph_hd9hic]]
В результате пассивной фильтрации в почечных клубочках образуется ультрафильтрат, который содержит многие токсичные вещества, в том числе неэлектролиты, в той же концентрации, что и в плазме. Весь нефрон можно рассматривать как длинную полупроницаемую трубку, через стенки которой происходит диффузный обмен между протекающей кровью и формирующейся мочой. При прохождении фильтрата по нефрону токсичные вещества диффундируют через стенку нефрона обратно в кровь (так как в фильтрате концентрация токсичных веществ в 3–4 раза выше, чем в плазме) по градиенту концентрации. Количество токсичного вещества, выделяемое из организма с мочой, зависит от интенсивности его реабсорбции в дистальном отделе нефрона. Если проницаемость стенки нефрона для данного вещества высокая, то на выходе его концентрации в моче и в крови выравниваются. Это означает, что скорость выведения прямо пропорциональна и скорости мочеобразования, а клиренс равен произведению концентрации свободной формы токсиканта в плазме на скорость диуреза:

[[paragraph_sh92os]]
I=kV~м~.

[[paragraph_gj10v0]]
Это минимальное значение почечного клиренса.

[[paragraph_vd8hup]]
Если стенка почечного канальца полностью непроницаема для токсиканта, то клиренс максимален, не зависит от скорости диуреза и равен произведению объема фильтрации на концентрацию свободной формы токсичного вещества в плазме:

[[paragraph_d4o83s]]
I=kV~ф~.

[[paragraph_g3pvg0]]
Реальный клиренс ближе к минимальным значениям, чем к максимальным. Проницаемость стенки почечного канальца для водорастворимых электролитов определяется механизмами неионной диффузии, то есть пропорциональна, во-первых, концентрации недиссоциированной формы, а во- вторых, степени растворимости вещества в липидах. Эти два обстоятельства позволяют не только прогнозировать эффективность почечной экскреции, но и управлять, хотя и ограниченно, процессом реабсорбции. В почечных канальцах неэлектролиты, хорошо растворимые в жирах, путем пассивной диффузии могут проникать в двух направлениях: из канальцев в кровь и из крови в канальцы. Определяющим фактором почечного клиренса является концентрационный индекс (K):

[[image_f49keq]]
image::image25.png[]

[[paragraph_pa7esn]]
где С — концентрация токсиканта. Значение K менее 1 свидетельствует о преимущественной диффузии веществ из плазмы в мочу, а при значении K более 1 — наоборот. Например, значение K для метановых углеводородов составляет около 0,1; хлорированных углеводородов — от 0,1 до 1,0; кетонов — от 1 до 1,3; этилового алкоголя — 1,3.

[[paragraph_04jj0d]]
Направление пассивной канальцевой диффузии ионизированных органических электролитов зависит от pH мочи: если канальцевая моча более щелочная, чем плазма, в мочу легко проникают слабые органические кислоты; если реакция мочи более кислая, в нее проходят слабые органические основания.

[[paragraph_jce4v6]]
Кроме того, в почечных канальцах осуществляется активный транспорт сильных органических кислот и оснований эндогенного происхождения (например, мочевой кислоты, холина, гистамина и т.д.), а также чужеродных соединений сходной с ними структуры с участием тех же переносчиков (например, ксенобиотиков, содержащих аминогруппу — диметилгидрозан, бензидин и др.). Образующиеся в процессе метаболизма многих ядовитых веществ конъюгаты с глюкуроновой, серной и другими кислотами также концентрируются в моче благодаря активному канальцевому транспорту и имеют высокий почечный клиренс.

[[paragraph_qk3bml]]
Металлы выделяются преимущественно почками не только в свободном состоянии, если они циркулируют в виде ионов, но и в связанном, в виде органических комплексов (например, этилендиаминтетрауксусная кислота), которые подвергаются клубочковой ультрафильтрации, а затем через канальцы проходят путем активного транспорта. Выделение токсичных веществ начинается уже в полости рта, где в слюне обнаруживаются многие электролиты, тяжелые металлы и т.д. Однако заглатывание слюны обычно способствует возвращению этих веществ в желудок.

[[paragraph_4lesbc]]
Через кишечник выводятся многие органические токсиканты и образующиеся в печени их метаболиты, которые с желчью поступают в него, часть их выделяется из организма с калом, а часть повторно всасывается в кровь и выделяется с мочой. Возможен еще более сложный путь, обнаруженный, например, у морфина, ноксирона^℘^ и др., когда из кишечника чужеродное вещество попадает в кровь и снова возвращается в печень (кишечно- печеночная циркуляция яда).

[[paragraph_oqjnlg]]
Большинство металлов, задерживающихся в печени, может связываться с желчными кислотами (марганец) и с желчью выделяться через кишечник. При этом большую роль играет форма, в которой данный металл депонируется в тканях. Например, металлы в коллоидном состоянии длительно остаются в печени и выделяются преимущественно с калом.

[[paragraph_q1haqm]]
Таким образом, через кишечник с калом удаляются следующие токсиканты: 1) не всосавшиеся в кровь при их пероральном поступлении; 2) выделенные из печени с желчью; 3) поступившие в кишечник через его стенки. В последнем случае основным способом транспорта токсикантов служит их пассивная диффузия по градиенту концентрации.

[[paragraph_eskf3h]]
Большинство токсикантов — летучих неэлектролитов выделяется из организма в основном в неизмененном виде с выдыхаемым воздухом. Начальная скорость выделения газов и паров через легкие определяется их физико-химическими свойствами: чем меньше коэффициент растворимости в воде, тем быстрее происходит их выделение, особенно той части, которая находится в циркулирующей крови. Выделение их фракции, депонированной в жировой ткани, задерживается и происходит гораздо медленнее, тем более что это количество может быть очень значительным, так как жировая ткань может составить более 20% общей массы тела человека. Например, около 50% поступившего ингаляционным путем хлороформа выделяется в течение первых 8–12 ч, а остальная часть — во второй фазе выделения, которая длится несколько суток.

[[paragraph_2ct5ii]]
Многие неэлектролиты, подвергаясь медленной биотрансформации в организме, выделяются в виде основных продуктов распада: воды и углекислого газа, которые выходят с выдыхаемым воздухом. Последний образуется при метаболизме многих органических соединений, в том числе бензола, стирола, четыреххлористого углерода, метилового спирта, этиленгликоля, ацетона и т.д.

[[paragraph_e2s6sn]]
Через кожу, в частности с потом, выходят из организма многие токсичные вещества — неэлектролиты, а именно этиловый спирт, ацетон, фенолы, хлорированные углеводороды и т.д. Однако, за редким исключением (например, концентрация сероуглерода в поте в несколько раз выше, чем в моче), общее количество удаляемого таким образом токсичного вещества невелико и не играет существенной роли в его тотальном клиренсе.

[[paragraph_rjclh1]]
*Иммунные механизмы «химического гомеостаза»*

[[paragraph_e74qu5]]
Сохранение химического гомеостаза как основного процесса естественной детоксикации обеспечивается многими механизмами с участием различных органов и систем организма.

[[paragraph_26gl6t]]
Указанные выше системы детоксикации и элиминации образовались в процессе эволюции как межсистемная кооперация, основанная на взаимодействии между макрофагально-лимфоцитарной системой иммунитета, макросомальными ферментами печени и секреторно-транспортной системой почек. Каждая из этих систем обладает возможностью распознавания, метаболизма и выведения из организма ксенобиотиков или избытка эндогенных веществ, как при «классическом» иммунитете (ср. лат. _immunitas_ — избавление).

[[paragraph_6o3aur]]
Распределение обязанностей между этими системами заключается в том, что макрофагально-лимфоцитарная система иммунитета ответственна за обезвреживание главным образом макромолекул, а печеночно-почечная система занята биотрансформацией и выведением средне- и низкомолекулярных токсикантов. Было предложено рассматривать указанную систему защиты как «химический иммунитет».

[[paragraph_95br0v]]
Единство функции этой системы подтверждается сходными реакциями на ингибирующие и стимулирующие вещества. Агенты, угнетающие иммунные ответы, снижают также активность монооксигеназной системы печени (цитохром Р-450) и канальцевую секрецию ксенобиотиков. Такими агентами являются гидрокортизон, циклофосфан, хлорамфеникол (Левомицетин^♠^), а также рентгеновское облучение.

[[paragraph_jv23ga]]
Вещества с иммуностимулирующим действием индуцируют активность цитохрома Р-450 и увеличивают канальцевую секрецию [ретаболил^℘^, тестостерон, оротовая кислота (Калия оротат^♠^), левамизол и др.]. Подобным эффектом обладает ультрафиолетовое облучение крови.

[[paragraph_0ksmo6]]
Таким образом, иммунная система как бы объединяет управление всеми процессами метаболизма и детоксикации химических веществ, что позволяет в настоящее время определить новое направление в развитии научных исследований в области иммунотоксикологии.

[[paragraph_dge65b]]
*Факторы, определяющие развитие отравлений*

[[paragraph_ijnffh]]
Для проявления токсического действия необходимо, чтобы токсикант достиг «рецепторов токсичности» в достаточно большой дозе и в течение короткого времени.

[[paragraph_1nta75]]
Характер взаимодействия токсичного вещества с организмом зависит от многих факторов, относящихся как к самому токсиканту в конкретно сложившейся «токсической ситуации», так и к пострадавшему организму. Последние можно разделить на две основные группы: а) внутренние, присущие пострадавшему, и б) внешние, влияющие на формирование ответной реакции на химическую травму.

[[paragraph_6934k2]]
*Общая классификация факторов, определяющих развитие отравлений*

[upperroman]
. [[list_item_ptle4g]]Основные факторы, относящиеся к токсикантам:
** [[list_item_3m2453]]физико-химические свойства;
** [[list_item_v27mnm]]токсическая доза и концентрация в биосредах;
** [[list_item_fro15g]]характер связи с рецепторами токсичности;
** [[list_item_jgdj3c]]особенности распределения в биосредах;
** [[list_item_eq65j4]]степень химической чистоты и наличие примесей;
** [[list_item_tge7sm]]устойчивость и характер изменений при хранении.
. [[list_item_pm9ovm]]Дополнительные факторы, относящиеся к конкретной «токсической ситуации»:
** [[list_item_62jt9t]]способ, вид и скорость поступления в организм;
** [[list_item_8hsade]]возможность кумуляции и привыкание к ядам;
** [[list_item_9og230]]совместное действие с другими токсичными и лекарственными веществами.
. [[list_item_pmd736]]Основные факторы, характеризующие пострадавшего:
** [[list_item_f26ukm]]видовая чувствительность;
** [[list_item_6iepvn]]масса тела, питание и характер физической нагрузки; пол;
** [[list_item_nh4u1q]]стресс-реакция;
** [[list_item_d1811k]]возрастные особенности;
** [[list_item_5m4bgs]]индивидуальная вариабельность и наследственность;
** [[list_item_a0361h]]влияние биоритмов и т.д.;
** [[list_item_5c7lqg]]возможность развития аллергии и токсикомании.
. [[list_item_ipbnuv]]Дополнительные факторы, влияющие на пострадавшего:
** [[list_item_aqqhsk]]температура и влажность окружающего воздуха;
** [[list_item_l7q20i]]барометрическое давление;
** [[list_item_1rmflg]]шум и вибрация; лучистая энергия и т.д.

[[paragraph_mstl5r]]
Основными факторами следует считать определенные свойства токсикантов и особенности пострадавшего организма, а дополнительными — прочие факторы окружающей среды и конкретно сложившейся «токсической ситуации». Решающего влияния на характер и выраженность отравлений эти факторы не оказывают, указанное разделение их на основные (внутренние) и дополнительные (внешние) является чисто условным, но необходимым. Влияние дополнительных факторов редко может существенно изменить физико-химические свойства токсикантов и их токсичность, но, безусловно, сказывается на клинической картине отравления, его тяжести и последствиях.

[[paragraph_arpivj]]
Токсиколог любой специальности всегда должен иметь в виду эти факторы независимо от того, какую он преследует цель: гигиеническую, когда вскрываются причины и обстоятельства отравления; судебно-медицинскую, при которой оцениваются его вид и степень, или же клиническую, связанную с необходимостью неотложного лечения и реабилитации пострадавшего.

[[paragraph_25qad1]]
*Основные факторы, определяющие токсичность химических веществ*

[[paragraph_vt7dtc]]
Изучение связей между химическим составом веществ, их строением, физико-химическими свойствами и общебиологическим, в частности токсическим действием насчитывает сотни лет. Это одна из основных задач общей токсикологии как науки, имеющей гигиенический (профилактический) характер.

[[paragraph_pkeq8m]]
Из клинической практики известно немало примеров сходного токсического действия веществ различной химической структуры, например местное прижигающее действие крепких кислот и щелочей. Вместе с тем близкие по химическому строению вещества могут действовать по-разному, например, нетоксичный сульфат бария применяется в рентгенологии, а любая соль бария, хорошо растворимая в воде, обладает высокой токсичностью. Это объясняется тем, что химическая структура чужеродных веществ более разнообразна, чем типологические реакции организма. Обнаружены некоторые типичные виды зависимости токсического действия органических соединений от их состава, химической структуры и физико-химических свойств. В соответствии с правилом «разветвленных цепей» химические соединения с нормальной углеродной цепью дают более выраженный токсический эффект по сравнению со своими разветвленными изомерами. Так, пропиловый или бутиловый спирт — более сильный наркотик, чем соответствующие им изопропиловый и изобутиловый спирты.

[[paragraph_efqlft]]
Замыкание цепи углеродных атомов ведет к увеличению токсического действия углеводородов при их ингаляционном поступлении в организм. Например, пары циклопропана, циклопентана и циклогексана действуют сильнее, чем пары соответствующих метановых углеводородов пропана, пентана, гексана.

[[paragraph_p5gcqa]]
Введение в молекулы гидроксильной группы обусловливает увеличение растворимости токсиканта, ослабляет его токсическое действие: так, спирты менее токсичны, чем соответствующие углеводороды. Следует учитывать, что при любом сопоставлении токсичности имеются в виду единый способ введения и одинаковая концентрация сравниваемых препаратов в какой-либо одной среде.

[[paragraph_mu3dq7]]
Согласно правилу Ричардсона, наркотическое действие неэлектролитов возрастает в гомологическом ряду с увеличением числа атомов углерода, то есть возрастанием молекулярной массы. Однако это правило имеет ряд исключений. Первые представители гомологических рядов — производные метана — оказывают более сильное общее токсическое и специфическое действие, чем последующие: муравьиная кислота, формальдегид, метанол значительно токсичнее, чем уксусная кислота, ацетальдегид и этанол. Дальнейшее нарастание наркотического эффекта идет только до определенного ряда, а затем уменьшается, что связано с резким изменением растворимости.

[[paragraph_vurrnn]]
С учетом этих исключений правило нарастания токсичности в гомологических рядах используется токсикологами для предсказания токсичности новых веществ с помощью метода интерполяции, то есть определения токсичности гомолога, расположенного между гомологами с известной токсичностью, и экстраполяции. Кроме того, для расчетов показателей токсичности широко используется корреляционный анализ, который дает возможность получить ориентировочные значения токсического действия. Например, теоретической основой системы Н.В. Лазарева (1959) является взаимосвязанность биологического действия с основным физико-химическим свойством органического вещества — его липофильностью.

[[paragraph_lb3fua]]
Токсичность неорганических соединений чаще всего определяется токсичностью образующихся ионов и их электронной стабильностью, то есть чем более химически активен данный элемент, тем он более токсичен. Детальное изложение сложной проблемы корреляции между токсичностью и физико- химическими свойствами веществ имеется в специальных монографиях по количественной токсикологии.

[[paragraph_bnd7hp]]
Определенное влияние на токсическое действие веществ оказывают степень их химической чистоты и содержание примесей. Например, в промышленном образце фосфорорганического инсектицида карбофоса обычно содержится до 5% различных кислородных аналогов и других примесей, значительно превышающих общую токсичность этого препарата. Кроме того, при длительном хранении токсичность многих препаратов или повышается (например, фосфорорганические инсектициды), или уменьшается (например, крепкие кислоты и щелочи), что необходимо учитывать в клинической практике.

[[paragraph_df25i4]]
*Понятие о кумуляции и привыкании к ядам*

[[paragraph_7g2voj]]
Среди дополнительных факторов, условно относящихся к конкретной «токсической ситуации», в которой возникает отравление, наибольшее внимание привлекает возможность кумуляции токсиканта в организме пострадавшего, а также привыкания к нему.

[[paragraph_8084q3]]
Термин «кумуляция», заимствованный из фармакологии, обозначает «накопление», причем накопление массы токсиканта в организме называют «материальной кумуляцией», а накопление вызванных токсикантом патологических изменений — «функциональной кумуляцией». Хроническое отравление как последствие систематически повторяющегося воздействия вредного вещества при явлениях функциональной кумуляции нередко сопровождается материальной кумуляцией. Приспособление живого организма путем адекватного изменения процессов жизнедеятельности называется адаптацией. Для обозначения адаптации организма к периодическому воздействию вредных веществ часто применяется термин «привыкание». При этом имеют в виду понижение чувствительности к химическому веществу, происходящее под влиянием его длительного действия, что может проявляться ослаблением или полным исчезновением симптомов отравления.

[[paragraph_i6otlo]]
Установлено, что в определенной мере и на определенный срок при соответствующих условиях привыкание возникает к любому вредному веществу, хотя все еще остается неясным вопрос о токсикантах тератогенного, мутагенного и канцерогенного действия.

[[paragraph_4rcm5v]]
К факторам, определяющим привыкание, относится концентрация токсичного вещества, которая должна быть достаточной для развития приспособительной, но не чрезмерной реакции организма. В реакции организма на хроническое воздействие химического вещества можно выделить три фазы: первичную реакцию, развитие привыкания и срыв привыкания с выраженной симптоматикой отравления.

[[paragraph_8br469]]
В начальной фазе развивающиеся симптомы непостоянны, обычно легко компенсируются и не отличаются специфичностью. Обращают на себя внимание повышенная возбудимость нервной системы, неустойчивость нейрорегуляторных механизмов и часто активация функций щитовидной железы.

[[paragraph_citbkp]]
Во второй фазе состояние организма внешне наиболее благополучное, но оно периодически прерывается симптомами отравления, что связано с ослаблением компенсаторно-защитных механизмов вследствие перенапряжения или действия дополнительных факторов (сопутствующее заболевание и др.). С течением времени обострения повторяются чаще, становятся длительнее и завершаются переходом в третью фазу — фазу выраженной симптоматики хронического отравления.

[[paragraph_j2jl7r]]
При оценке влияния привыкания на токсичность вещества следует учитывать развитие повышенной резистентности к одним лекарствам после повторного воздействия других. Этот эффект наблюдается при приеме лекарственных средств, получивших название «адаптогенов» (витамины, элеутерококк, женьшень), способных уменьшать реакцию на стрессорные воздействия. Более того, сами стрессорные воздействия в определенной мере могут увеличивать устойчивость организма ко многим факторам окружающей среды, в том числе химическим.

[[paragraph_rihfif]]
В токсикологии повышенная резистентность часто развивается при повторных и хронических воздействиях химических факторов, по интенсивности не являющихся стрессорными. По предложению Н.В. Лазарева (1959) это состояние названо неспецифической повышенной сопротивляемостью. Характерными отличиями состояния неспецифической повышенной сопротивляемости от общего адаптационного синдрома (по Н. Selye) являются его большая длительность (до нескольких лет) и отсутствие повышения активности гипофизарно-адреналовой системы.

[[paragraph_0dg79t]]
Для объяснения механизма привыкания к химическим влияниям окружающей среды предложены три основные теории (Тиунов Л.А., 1987). Согласно первой, метаболической теории, длительно воздействующие на организм вещества становятся постоянными участниками тканевого обмена и тем самым теряют чужеродные признаки. Соответственно, утрачивается защитная реакция на них. По второй теории, ферментативной, в организме могут синтезироваться специальные, так называемые индуцированные ферменты, способные быстро расщеплять различные ксенобиотики. Известно o выработке особого фермента табуназы при длительном введении в организм малых доз табуна.

[[paragraph_pf6o49]]
Третья теория, иммунологическая, основана на экспериментально установленной способности организма вырабатывать антитела к различным чужеродным веществам, даже небелковой природы, которые связываются ими. Периоды адаптации и сенсибилизации, наблюдаемые при длительном воздействии токсичного вещества, объясняются изменениями содержания антител в кровяном русле.

[[paragraph_fcs37m]]
*Совместное действие токсичных веществ*

[[paragraph_sa71ns]]
При совместном воздействии нескольких вредных для организма веществ возможно независимое действие токсичных веществ и синергическое действие, усиливающее общий токсический эффект. Например, концентрация в крови препаратов психотропного действия (барбитураты, морфин, мепробамат, имипрамин), приводящая к смерти, при их сочетании с алкоголем снижается более чем в 2 раза. Антагонистическое действие уменьшает или ликвидирует ожидаемый токсический эффект. Примером могут быть антидотные взаимодействия между эзерином^℘^ и атропином. Совместное действие, приводящее к извращению токсического эффекта токсикантов, наблюдается при совместном приеме амитриптилина и тирамина, содержащегося в сухом вине и пиве. Для количественной оценки токсического эффекта нескольких токсикантов в экспериментальной токсикологии употребляется термин «аддитивность».

[[paragraph_iens17]]
Если комбинационный эффект равен сумме эффектов отдельных веществ, то его следует считать аддитивным. Если действие смеси веществ слабее, то оно считается «менее чем аддитивным», а если сильнее — «более чем аддитивным». Последнее понятие интересует токсикологов при обосновании предельно допустимой концентрации вредных веществ.

[[paragraph_m6p1lj]]
Изменение токсичности смеси различных препаратов объясняется изменением условий адсорбции и взаимодействием с рецепторами (атропин {plus} эзерин^℘^), а также изменением биотрансформации, в частности, барбитураты увеличивают скорость ферментного расщепления антикоагулянтов дикумаринового ряда; изменением путей и способов экскреции, например, токсичность солей лития повышается при гипонатриемии, вызванной приемом диуретиков.

[[paragraph_7a2sah]]
Таким образом, изменения токсичности смеси различных препаратов следует всегда учитывать при сочетанных отравлениях для правильной оценки их токсических концентраций в крови и принятых доз.

[[paragraph_qquu4f]]
*Особенности организма, влияющие на проявления токсичности*

[[paragraph_hnaast]]
Токсический эффект, как уже указывалось, есть результат взаимодействия двух основных факторов — организма и токсичного вещества. Биологические особенности организма нередко играют ведущую роль.

[[paragraph_7heme5]]
Давно известна различная видовая чувствительность к токсикантам, что имеет значение при изучении токсичности в опытах на животных. Перенесение полученных данных на человека возможно только тогда, когда есть достоверные сведения о качественных и количественных особенностях чувствительности различных видов животных к исследуемым токсикантам, а также об индивидуальных особенностях восприимчивости человека к токсикантам.

[[paragraph_dav0dh]]
Имеют значение также сложность и дифференцированность ЦНС, развитие и тренированность нервных регуляторных механизмов физиологических функций, размеры и масса тела, возраст и др. Установлено, что для многих токсичных веществ связь токсичности с массой тела является линейной (так называемое определяющее правило массы тела). Снижение массы тела обычно вызывает повышение токсичности большинства вредных веществ. Заметна и роль питания, дефицит которого неблагоприятно сказывается на течении отравлений. Голодание ведет к быстрому нарушению многих звеньев естественной детоксикации, в частности синтеза глюкуроновых кислот, имеющих основное значение в реализации процессов конъюгации.

[[paragraph_01e95s]]
У людей пониженного питания снижена сопротивляемость хроническому действию многих промышленных ядов. Однако избыточное питание с большим содержанием липидов ведет к повышению токсичности многих жирорастворимых веществ, например хлорированных углеводородов, в связи с возможностью их депонирования в жировой ткани и последующей задержкой в организме.

[[paragraph_io0bbd]]
Имеет значение и физическая активность, которая, влияя на многие органы и системы организма, не может не отразиться на течении отравлений, но конечный итог этого влияния зависит от характера и интенсивности физической активности, степени утомления. Интенсификация окислительных процессов и возрастающая при физической активности потребность тканей в кислороде могут значительно увеличить токсическую опасность токсикантов, вызывающих транспортную, гемическую и тканевую гипоксию (например, окись углерода, нитриты, цианиды и др.) или при развитии летального синтеза (например, метиловый спирт, этиленгликоль, фосфорорганические инсектициды).

[[paragraph_spmfn7]]
Усиление ферментных процессов в организме способствует более быстрому обезвреживанию токсикантов, биотрансформация которых связана с их окислением (например, этилового алкоголя). Известно усиление токсичности летучих соединений при ингаляционных отравлениях за счет увеличения легочной вентиляции и большого их поступления в организм за более короткое время (окись углерода, четыреххлористый углерод, сероуглерод и др.). Физически тренированные люди более устойчивы к действию многих вредных веществ.

[[paragraph_ak2gkm]]
Влияние половых различий на проявление и характер токсического эффекта изучено недостаточно. Имеются данные о большей чувствительности женского организма к отдельным органическим токсикантам, особенно при острых отравлениях. К хроническим отравлениям, например металлической ртутью, женский организм более устойчив. Влияние пола на формирование токсического эффекта неоднозначно: к одним токсикантам более чувствительны мужчины (фосфорорганические соединения, никотин, инсулин), к другим — женщины (окись углерода, морфин, барбитал). Однако не вызывает сомнений повышенная опасность токсикантов во время беременности и менструаций.

[[paragraph_62d3j2]]
Влияние возраста на чувствительность организма к ядам различно; одни яды оказываются более токсичными для молодых людей, другие — для пожилых; токсический эффект ряда ядов не зависит от возраста. Считают, что молодые и пожилые более чувствительны к токсическим веществам, чем люди среднего возраста, особенно при острых отравлениях, однако этот вывод во многом гипотетический. Противоречат этому мнению и данные по общей летальности при острых отравлениях у взрослых, составляющей около 4%, и у детей, составляющей около 0,5%. Известны большая устойчивость детского организма (до 5 лет) к гипоксии и выраженная чувствительность к ней подростков и юношей, а также стариков. При отравлениях токсичными веществами, вызывающими гипоксию, эти различия особенно заметны. Определенные клинические данные по этой важной для клинической токсикологии проблеме представлены в главе 16 «Педиатрическая токсикология».

[[paragraph_e1egr4]]
Все указанные факторы проявляются на фоне большей или меньшей степени чувствительности к ядам, в основе которой лежит «биохимическая индивидуальность». Значение половой, возрастной и индивидуальной чувствительности, равно как генетических, иммунных, гормональных и других факторов подвержено неизбежному влиянию временного фактора, связанного с индивидуальными биоритмами, внутренними «биологическими часами». Наиболее выраженными бывают колебания сезонные и суточные (или циркадианные).

[[paragraph_2dgvec]]
Хорошо известны колебания различных функциональных показателей организма, которые имеют отношение к реакциям детоксикации. Например, с 15 до 3 ч в печени происходит накопление гликогена, а с 3 до 15 ч гликоген утилизируется. Максимальное содержание сахара в крови наблюдается в 9 ч утра, а минимальное — в 18 ч. Внутренняя среда организма в первой половине суток, с 3 до 15 ч, имеет преимущественно кислую реакцию, а во второй половине, с 15 до 3 ч, — щелочную. Содержание гемоглобина в крови бывает максимальным в 11–13 ч, минимальным — в 16–18 ч.

[[paragraph_3hhafv]]
Если рассматривать токсический эффект как результат взаимодействия токсиканта, организма и внешней среды, то нельзя не учитывать существенных различий в физиологическом состоянии организма, обусловленных биоритмами. При действии гепатотоксических ядов наиболее выраженного эффекта, вероятно, следует ожидать в вечернее время (18–20 ч), когда содержание гликогена в гепатоцитах и сахара в крови минимальное. Увеличения токсичности «кровяных ядов», вызывающих гемическую гипоксию, также следует ожидать вечером.

[[paragraph_jrqpi4]]
Таким образом, изучение активности организма как функции времени (биохронометрия) имеет прямое отношение к токсикологии, так как биоритмы, отражающие физиологические изменения организма, могут влиять на токсический эффект ядов.

[[paragraph_37l5gl]]
При длительном воздействии лекарственных или других химических соединений на организм человека в субтоксической дозе возможно развитие идиосинкразии, сенсибилизации и аллергии, а также состояния зависимости.

[[paragraph_6b43d1]]
Идиосинкразия — своеобразная гиперреакция организма на химический препарат, введенный в организм в субтоксической дозе, проявляется симптоматикой, соответствующей токсическому действию этого препарата. Подобная повышенная чувствительность обусловлена генетическими механизмами, так как сохраняется в течение всей жизни человека.

[[paragraph_3jg18p]]
Аллергическая реакция на данный препарат относится к типичным иммунологическим синдромам. Ее развитие возможно только в случае предварительной сенсибилизации, то есть образования к данному препарату, выступающему в роли антигена, специальных антител.

[[paragraph_cpmnng]]
Аллергическая реакция определяется не столько дозой токсиканта, сколько состоянием систем организма и проявляется типичными аллергическими симптомами (сыпь, кожный зуд, отеки, гиперемия кожи и слизистых оболочек и др.) независимо от вида препарата, вплоть до анафилактического шока. Наиболее выраженными антигенными свойствами обладают вещества, вступающие в связь с белками плазмы.

[[paragraph_94vpdp]]
В литературе часто встречаются термины «побочное действие лекарств» и «лекарственная болезнь» для обозначения поражений, вызванных фармакологическими средствами в терапевтических дозах. Патогенез этих поражений различен и включает наряду с прямыми побочными явлениями, вызванными непосредственным фармакологическим действием и вторичными его эффектами, идиосинкразию и аллергические реакции и относительную передозировку лекарств. Передозировка лекарств (отравление) имеет прямое отношение к клинической токсикологии.

[[paragraph_oej2fv]]
В зависимости от химических препаратов различают психический и физический варианты токсикомании. В первом случае человек постоянно принимает препараты преимущественно наркотического действия с целью вызвать приятные или необыкновенные ощущения. Это становится необходимостью, и человек вынужден продолжать прием без каких-либо медицинских показаний. Физический вариант токсикомании обязательно включает абстиненцию — болезненное состояние с рядом тяжелых психосоматических расстройств, непосредственно связанных с прекращением приема данного препарата. Это состояние чаще развивается при хроническом алкоголизме, морфинной и барбитуровой зависимости. Развитие толерантности, пониженной восприимчивости к данному препарату заставляет больного постоянно увеличивать его дозу для получения привычного эффекта.

[[paragraph_fd5qvh]]
На реализацию токсичности ядов влияет и общее состояние здоровья пострадавшего. Больные или перенесшие тяжелое заболевание ослабленные люди значительно тяжелее переносят любое отравление. У людей с хроническими заболеваниями нервной, сердечно-сосудистой системы, желудочно- кишечного тракта острые отравления чаще заканчиваются смертью. Особенно это касается страдающих заболеваниями выделительных органов, когда небольшая токсическая доза яда может стать смертельной. Например, у больных хроническим гломерулонефритом даже нетоксические дозы нефротоксических ядов (сулема, этиленгликоль и др.) вызывают острую почечную недостаточность. Подобное повышение токсичности химических препаратов на фоне острых или хронических заболеваний соответствующих им по избирательной токсичности органов или систем организма мы называем «ситуационной токсичностью». Она имеет широкое распространение в клинической токсикологии.

[[paragraph_7cgvcv]]
*Комбинированное действие токсикантов и других вредных факторов окружающей среды*

[[paragraph_1mkm78]]
Влияние окружающей среды на развитие отравления гораздо шире, чем свойственное химическим соединениям специфическое токсическое действие. Особенно это заметно при производственных отравлениях, которые обычно развиваются при сочетанном воздействии многих неблагоприятных факторов окружающей среды (высокая или низкая температура, необычная влажность, вибрация и шум, различного рода излучения и др.).

[[paragraph_v2i6qu]]
Одновременное воздействие вредных веществ и повышенной (или пониженной) температуры, как правило, усиливает и ускоряет токсический эффект. Вероятно, это связано в первую очередь с изменением функционального состояния организма при высокой температуре, нарушением терморегуляции, потерей жидкости и уменьшением общего объема распределения гидрофильных токсикантов, ускорением кровообращения и их транспортировки. При низкой температуре снижается скорость биохимических процессов, особенно ферментных, имеющих особое значение для биотрансформации токсикантов, которая соответственно замедляется. Таким образом, одновременное воздействие на организм вредных веществ и резко измененной температуры окружающей среды приводит к суммированию их биологических эффектов, что называют «синдром взаимного отягощения». Этот синдром развивается при строго определенных условиях, достаточно высокой или низкой температуре, токсической дозе ядов.

[[paragraph_mam9e1]]
Повышенная влажность воздуха может усиливать токсичность тех веществ, которые вступают в химическое и физико-химическое взаимодействие с влагой воздуха и дыхательных путей и вызывают ингаляционные отравления. Например, раздражающий эффект окислов азота усиливается вследствие повышенного образования во влажной среде капелек азотной и азотистой кислот.

[[paragraph_5op031]]
Изменения барометрического давления (гипо- и гипербария) способны вызвать резкие сдвиги многих физиологических функций организма, что ведет к усилению токсического эффекта ядов, развитию синдрома взаимного отягощения. Например, в условиях высокого давления заметно усиливается токсичность многих пестицидов, окиси углерода, алкоголя и наркотических средств. Вероятно, это связано с усилением гипоксической гипоксии, свойственной токсическому эффекту этих веществ. Дальнейшая разработка этих вопросов особенно важна в связи с широкой программой океанографических исследований и освоением космического пространства.

[[paragraph_89678b]]
Шум и вибрация при постоянном и интенсивном воздействии приводят к усилению токсичности и ускорению развития отравления многими, в первую очередь промышленными, токсикантами — дихлорэтаном, окисью углерода и др.

[[paragraph_o13vcl]]
Сведения о комбинированном воздействии токсикантов и лучевой энергии не столь определенны. Наиболее распространено воздействие ультрафиолетовой радиации, которая является элементом естественного окружения человека. Некоторое усиление окислительных процессов, свойственное умеренному воздействию ультрафиолетового облучения, снижает токсичность многих веществ, например этилового алкоголя, вследствие их ускоренного разложения. Однако если данное токсичное вещество подвержено в организме летальному синтезу, то его токсичность будет возрастать (например, метиловый спирт, этиленгликоль). Отрицательное действие большой дозы ультрафиолетовых лучей очевидно и обычно усиливается высокой температурой окружающего воздуха.

[[paragraph_ud669u]]
В связи с расширением атомной энергетики все большее внимание привлекает комбинированное воздействие промышленных вредных веществ и ионизирующей радиации.

[[paragraph_2mtqh3]]
Острые отравления токсикантами с быстрым развитием гипоксического состояния (наркотики, цианиды, окись углерода и др.) вызывают ослабление одновременного и последовательного воздействия ионизирующей радиации. Напротив, тиоловые яды (соединения тяжелых металлов и мышьяка), блокирующие сульфгидрильные группы белков, усиливают радиационное воздействие, то есть проявляют радиосенсибилизирующие свойства.

[[paragraph_ujnoms]]
Таким образом, любое отравление является результатом сложного взаимодействия между организмом, токсикантом и многими условиями внешней среды. Каждый из указанных выше основных дополнительных факторов сложен и изменчив в количественном, качественном отношении и во времени. Результат взаимодействия сложных переменных не может быть однозначным и постоянным, поэтому его всегда следует рассматривать с вероятной точки зрения. В связи с этим в клинической токсикологии особенно актуален известный принцип внутренней медицины — лечить не болезнь, а больного.

==== Список литературы

[arabic]
. [[list_item_ngt44o]]Арчаков А.И. Микросомальное окисление. М., 1975. 327 с.
. [[list_item_n7rkuk]]Голиков С.Н., Саноцкий И.В., Тиунов Л.А. Общие механизмы токсического действия. Л.: Медицина, 1986. 280 с.: ил.
. [[list_item_u2cijo]]Парк Д.В. Биохимия чужеродных соединений: пер. с англ. М.: Медицина, 1973. 334 с.
. [[list_item_pcb3ka]]Уэбб Л. (Webb L.). Ингибиторы ферментов и метаболизма: пер. с англ. М.: Мир, 1966. 125 с.
. [[list_item_c1v48j]]Лужников Е.А. Клиническая токсикология: учебник для вузов. 3-е изд. М.: Медицина, 1999. 416 с.
. [[list_item_5uqfgo]]Общая токсикология / Под ред. Б.А. Курляндского, В.А. Филова. М.: Медицина, 2002. С. 39–99.
. [[list_item_o5113b]]Куценко С.А. Основы токсикологии: научно-методическое издание. СПб.: Фолиант, 2004. 720 с.: ил.
. [[list_item_oc11jn]]Элленхорн М.Дж. Медицинская токсикология: в 2 т.: пер. с англ. М.: Медицина. 2003. Т. 1. 1048 с.; Т. 2. 1044 с.
. [[list_item_rlvo2t]]Тиунов Л.А. Биохимические механизмы адаптации и компенсации нарушенных функций при действии на организм химических веществ // Структурные основы адаптации и компенсации нарушенных функций. М., 1987. 580 с.
. [[list_item_0nm14p]]Альберт А. Избирательная токсичность: пер. с англ. М.: Медицина, 1989. Т. 1. С. 13–29.
. [[list_item_bmrnsm]]Casarett W.G., Doull G. (eds). Toxicology. The Basic Science of Poisons. New York, Macmillan, 1975. P. 151–275.
. [[list_item_9vnedc]]Линг Л.Дж., Кларк Р.Ф. и др. Секреты токсикологии: пер. с англ. / Под ред. Е.А. Лужникова. СПб.: БИНОМ, 2006. 375 с.
. [[list_item_62c07v]]Граник В.Г. Токсикология лекарств. М.: Вузовская книга, 2009. 440 с.
. [[list_item_n2n162]]Маткевич В.А., Тюрин И.А., Ткешелашвили Т.Т. и др. Энтеральная детоксикация при внутривенном отравлении метадоном // Московская медицина. 2016. № S1 (12). С. 150–151.
. [[list_item_73168i]]Мальцева Н.В., Лапутенко Т.А., Лыкова О.Ф., Горбатовский Я.А. Полиморфизмы генов ферментов системы детоксикации ксенобиотиков и риск развития инфекционного эндокардита // Клиническая медицина. 2016. Т. 94. № 8. С. 596–601.
. [[list_item_k2r4i2]]Mukhamedova A.M., Aukenov N.Ye., Masabaeva M.R., Chayzhunusova N.Zh. Detoxication genes polymorphism and human endoecological status // Вестник Казахского национального медицинского университета. 2019. № 1. С. 428–432.
. [[list_item_0one1h]]Анарбекова А., Турсунова Ж., Мусабаев Р. И др. Анализ генов детоксикации ксенобиотиков и репарации ДНК у населения, проживающего на территориях, загрязненных пестицидами // Вестник Казахского национального медицинского университета. 2021. № 2. С. 202–210.
. [[list_item_6q100e]]Шефер Т.В., Вакуненкова О.А., Ивницкий Ю.Ю., Головко А.И. Энтерогематический барьер при критических состояниях организма // Успехи современной биологии. 2022. Т. 142. № 2. С. 138–152.
. [[list_item_79g31n]]Ткешелашвили Т.Т., Маткевич В.А., Поцхверия М.М., Тюрин И.А. Кишечный лаваж при внутривенном отравлении метадоном // Токсикологический вестник. 2023. № 5. С. 280–287.

=== Глава 3. Диагностика острых отравлений

[[paragraph_o0a1lr]]
*Общие принципы диагностики острых отравлений*

[[paragraph_o7n30f]]
Диагностика отравлений направлена на установление химической этиологии заболеваний, развивающихся в результате воздействия чужеродных токсичных веществ на организм человека. Ее составными частями являются три основных вида диагностических мероприятий.

. [[list_item_s6tn90]]Клиническая диагностика, основанная на данных анамнеза, результатах осмотра места происшествия и изучения клинической картины заболевания с применением инструментальных методов исследования для выделения специфических симптомов отравления; клиническая диагностика проводится врачом, оказывающим больному помощь на догоспитальном этапе или в стационаре.
. [[list_item_afqmma]]Лабораторная химико-токсикологическая диагностика, направленная на качественное (идентификация) и количественное определение токсикантов в биологических средах организма (кровь, моча, цереброспинальная жидкость и т.д.); ее проводят врачи лабораторной клинической диагностики.
. [[list_item_gtcv65]]Патоморфологическая диагностика, целью которой является обнаружение специфических посмертных признаков отравления какими-либо токсичными веществами; она осуществляется судебно-медицинскими экспертами.

==== 3.1. Клиническая и инструментальная диагностика

[[paragraph_nhsr67]]
_К.К. Ильяшенко, М.М. Поцхверия_

[[paragraph_cdmlj6]]
*Клиническая диагностика* острых отравлений направлена на выявление определенных симптомов, характерных для воздействия на организм данного вещества или целой группы близких по физико-химическим свойствам веществ по принципу их избирательной токсичности.

[[paragraph_k55n2j]]
Например, при выраженных нарушениях психической активности (сознания): оглушении, коме, возбуждении и прочих проявлениях энцефалопатии — скорее всего, можно заподозрить отравление психотропными препаратами (наркотические средства, барбитураты, нейролептики и т.д.).

[[paragraph_i7cb3c]]
Диагноз «отравление неизвестным ядом» не позволяет проводить целенаправленную терапию, поэтому в случае острого отравления при внимательном изучении клинической симптоматики, анамнеза или сведений с места происшествия необходимо ориентировочно установить вид токсичного вещества, вызвавшего отравление (алкоголь, снотворное средство, прижигающие жидкости и т.д.) для проведения последующего лабораторного или, в случае смерти больного, судебно-химического и патоморфологического исследования.

[[paragraph_17mr8c]]
Для установления первичного клинического диагноза большое значение имеют данные анамнеза и сведения с места происшествия. Следует учитывать, что патология острых отравлений относится к категории несчастных случаев, имеющих определенные время и место действия. Уточнение этих параметров может оказаться решающим и для постановки диагноза, и для проведения лечебных мероприятий. Например, если с момента принятия внутрь снотворных средств (барбитураты) прошло более 3 ч, а пострадавший находится в полном сознании, то, учитывая токсико-кинетические особенности этих препаратов, можно гарантировать отсутствие симптомов отравления в ближайшем будущем и не проводить никаких лечебных мероприятий. Напротив, если в той же ситуации оценивать прием даже малого количества ФОИ, то, зная о наличии скрытого периода при данном отравлении, пострадавшего следует оставить под наблюдением не менее чем на 6–8 ч и назначить профилактическое лечение. Однако значение данных анамнеза не следует переоценивать, особенно у больных с суицидальными отравлениями, которые могут скрывать время и вид принятого токсичного вещества или просто не знать его точного наименования.

[[paragraph_07su69]]
Для первичной диагностики острых отравлений, особенно у больных в коматозном состоянии, важен внимательный осмотр места происшествия, где всегда можно обнаружить те или иные вещественные доказательства: посуду из-под алкогольных напитков или их суррогатов, оригинальные упаковки домашних химикалий, лекарственных или наркотических средств, посторонние запахи химических веществ, рвотные массы и т.д. Подозрительные лекарственные и другие химические препараты должны быть представлены как вещественные доказательства при госпитализации больного. Следует осмотреть больного на наличие следов от инъекций, химических ожогов лица, слизистых оболочек полости рта и глотки.

[[paragraph_kss3fq]]
Таким образом, на месте происшествия необходимо установить причину отравления, выяснить по возможности вид токсичного вещества, его количество и путь поступления в организм, время отравления, концентрацию токсичного вещества в растворе или дозировку лекарственных препаратов. Эти сведения медицинские работники скорой помощи или другие лица, оказывающие медицинскую помощь на месте происшествия, должны сообщить врачу стационара при госпитализации больного с острым отравлением. Указанные данные необходимо отразить в медицинской карте стационарного больного, которая служит официальным источником для следственных органов. Особое внимание осмотру места происшествия и сбору «вещественных доказательств» уделяется при смертельных отравлениях. Эти мероприятия обычно выполняют следователь и судебно-медицинский эксперт.

[[paragraph_8g3jnd]]
*Инструментальная (функциональная) диагностика*

[[paragraph_19c7ll]]
Большую помощь в установлении клинического диагноза отравления оказывает инструментальная (функциональная) диагностика.

[[paragraph_2okpip]]
Метод ЭЭГ, а также КТ и МРТ позволяют установить характер изменений биоэлектрической активности мозга и его тканевых структур. Это, в свою очередь, дает возможность провести дифференциальную диагностику отравлений психо- и нейротропными токсичными веществами с черепно-мозговой травмой и нарушением мозгового кровообращения, особенно при коматозном состоянии, а также определить тяжесть и прогноз интоксикации.

[[paragraph_03crm3]]
Метод ЭКГ используется для оценки характера и степени токсического поражения сердца: нарушений ритма и проводимости, дистрофии миокарда. Регистрация ЭЭГ и ЭКГ проводится по стандартным методикам.

[[paragraph_tei35i]]
Инструментальная диагностика нарушений дыхания при острых отравлениях дает объективную характеристику степени и вида гипоксии, являющейся постоянным осложнением тяжелых отравлений, а также изменений КОС крови. Для этого используются оксигемометрия и спирография с помощью специальных аппаратов различных марок, а также микрометод определения КОС. Кроме того, для экстренной диагностики и лечения химических ожогов верхних дыхательных путей, ателектазов и т.д. широко применяется фибробронхоскопия.

[[paragraph_3nk1qa]]
Большое значение имеет рентгенологическое исследование легких в качестве необходимого контроля при лечении гипергидратации и воспалительных процессов в них.

[[paragraph_r4bk8o]]
Рентгенологическое исследование проводится и с целью диагностики токсического поражения органов брюшной полости, прежде всего для оценки степени и вида химического ожога пищевода и желудка. Наибольшую информацию при этих исследованиях получают в первые 2–3 дня с момента отравления и затем на 3–4-й неделе, когда проявляются первые признаки возможного рубцового процесса и деформации этих органов с нарушением прохождения пищи. Кроме того, с помощью рентгенографии можно определить наличие в организме соединений тяжелых металлов, в частности ртути и др.

[[paragraph_p60sc3]]
Основным методом диагностики химического повреждения верхних отделов желудочно-кишечного тракта является эзофагогастродуоденоскопия, так как только это исследование дает возможность в остром периоде точно установить глубину, локализацию и площадь поражения. Повторные эндоскопические исследования позволяют в динамике наблюдать за эффективностью проводимого лечения. Эндоскопическими признаками химического ожога желудка считают гиперемию, отек слизистой оболочки, ее деэпителизацию в виде эрозий, язв или некроза, внутрислизистые и подслизистые кровоизлияния. Глубина поражения полого органа при воздействии веществ прижигающего действия определяет его степень и является основной характеристикой химического ожога. Дополнительную информацию о химическом поражении пищевода и желудка дают метод КТ и эндосонография.

[[paragraph_0bfua9]]
Большое значение в диагностике токсического поражения печени и почек имеют радиоизотопные методы, сущность которых заключается во внутривенном введении радиоиндикаторов (бенгальский розовый, гиппуран, меченный ^131^I) с последующим определением их пассажа в печени и почках с помощью γ-камеры. Радиоизотопная диагностика позволяет проводить исследование локальной гемодинамики, поглотительной и выделительной функций почек и печени как наиболее чувствительных органов к воздействию токсичных веществ. Оптимальными сроками проведения указанных исследований являются первые часы после отравления (токсикогенная фаза) и различные периоды соматогенной фазы (2–3-и, 7–15-е, 30–40-е сутки). Нормализация показателей функционального состояния печени и почек наступает значительно позднее, чем клинически определяемое выздоровление больных.

[[paragraph_85rtd7]]
Значительную помощь в диагностике различных осложнений у токсикологических больных оказывает ультразвуковое исследование при подозрении на развитие абсцессов в легких, наличие жидкости в брюшной полости, панкреатита, перитонита и др. В первые часы токсикогенной стадии пероральных отравлений таблетированными токсикантами с помощью ультразвукового исследования возможен контроль их нахождения в желудке до и после его промывания, а также контейнеров с наркотиками.

==== 3.2. Токсикологическая лабораторная диагностика

[[paragraph_kp9a9b]]
_М.В. Белова, А.Е. Клюев, И.А. Тюрин_

[[paragraph_2tdobf]]
Лабораторная токсикологическая диагностика отравлений имеет три основных направления.

. [[list_item_qfntdg]]Специфические химико-токсикологические исследования (качественные и количественные) для экстренного обнаружения токсичных веществ в биологических средах организма.
. [[list_item_hmr9gg]]Специфические биохимические исследования с целью определения характерных для данной патологии изменений биохимического состава крови.
. [[list_item_ekbqvl]]Неспецифические биохимические исследования для диагностики степени тяжести токсического поражения функции печени, почек и других органов и систем.

[[paragraph_njjjjd]]
*Химико-токсикологические исследования*

[[paragraph_ug3fi8]]
*Принципы и особенности*

[[paragraph_6v9aiq]]
Точно определить конкретное вещество, которое вызвало отравление, только по клинической картине удается далеко не всегда, особенно при употреблении веществ из нескольких фармакологических групп или на фоне алкогольного или наркотического опьянения. В таких случаях клиническая диагностика должна быть подтверждена и дополнена химико-токсикологической лабораторной диагностикой токсичных веществ в доступных биологических средах. Выбор объектов исследования определяется особенностями токсикокинетики токсичных веществ и закреплен в ряде законодательных актов (приказ 9, 40, 925, 933н).

[[paragraph_ufldb6]]
Химико-токсикологическая диагностика представляет собой систему быстрой, надежной, высокочувствительной и воспроизводимой лабораторной идентификации токсичных веществ или их метаболитов в наиболее доступных средах организма (кровь и моча), а также по возможности их количественное определение в крови, как меры токсического воздействия.

[[paragraph_3oge8u]]
Химико-токсикологическая диагностика острых химических отравлений для целей клинической токсикологии не имеет аналогов, поскольку подобные исследования в лабораториях бюро судебно-медицинской экспертизы, наркологической службы преследуют другие цели и не носят экстренного характера. В то же время химико-токсикологическая диагностика не является экспертизой на наличие алкогольного или лекарственного опьянения и одурманивания, что объясняется спецификой решаемых в обоих случаях задач.

[[paragraph_o4u335]]
Однако в случае нахождения пострадавших в тяжелом бессознательном состоянии в соответствии с действующим законодательством заключение о состоянии опьянения выносится на основании результатов химико-токсикологической диагностики.

[[paragraph_3h5641]]
Особенность, отличающая лабораторную диагностику отравлений в токсикологической клинике от судебно-медицинской, заключается прежде всего в *экстренности*, когда продолжительность проведения анализа не должна превышать 2 ч, поскольку это необходимо для оказания неотложной терапии.

[[paragraph_chdser]]
Объем и вид материала для исследования *ограничены*. Как правило, используют кровь и мочу.

[[paragraph_276ojr]]
*Направление, объем и глубина исследования основываются на клинической диагностике* (однако могут быть ограничены техническими возможностями лаборатории).

[[paragraph_4iei07]]
Никогда не проводится поиск так называемого неизвестного яда, как это принято при проведении судебно-медицинской экспертизы. Обычно, основываясь на результатах клинической диагностики, лечащий врач-токсиколог указывает наименование вещества или группы веществ, подлежащих исследованию. По этой же причине исследование биосред, направляемых из других стационаров в случае необходимости проведения химико-токсикологического обследования, осуществляется только после согласования с врачом-токсикологом, который, основываясь на имеющихся сведениях о пациенте, определяет необходимость проведения исследования в каждом конкретном случае и направление поиска токсичных веществ. При этом врачу следует учитывать, что ХТИ— достаточно трудоемкие и дорогие исследования. Поэтому назначения должны быть клинически обоснованными, а расширение назначений следует проводить в случае противоречия полученного результата анализа и клинических проявлений отравления.

[[paragraph_k6crkt]]
Так, в ряде случаев лечащему врачу бывает достаточно качественного обнаружения, например, вещества из группы бензодиазепинов методами иммунохимии или тонкослойной хроматографии, поскольку избираемая терапия едина для всех препаратов данной группы. При сочетанных отравлениях несколькими ЛС или препаратами, имеющими особенности распределения, метаболизма и выведения и требующими специальных методов детоксикационной терапии, необходима идентификация конкретных веществ и их активных и неактивных метаболитов. Например, в случае отравления трициклическими антидепрессантами желательно определить конкретное вещество, в частности, как наиболее токсичный в этой группе, амитриптилин и его активный метаболит — нортриптилин. Для оценки тяжести химической травмы необходимо определение концентрации яда в крови, поскольку от этого будет зависеть прогноз заболевания, выбор метода детоксикации. В дальнейшем мониторинг концентраций токсикантов в крови и моче позволяет оценивать эффективность и безопасность лечения. Естественно, об этом следует говорить только в случае, когда в лаборатории имеются технические возможности для проведения различных методик. Для осуществления такого подхода к выбору хода анализа важно, чтобы врач клинической лабораторной диагностики работал в контакте с лечащим врачом. Это помогает правильной оценке полученного результата и обеспечивает наиболее эффективное и безопасное лечение.

[[paragraph_s82gij]]
*Результаты имеют клиническое значение и трактуются совместно с клинической картиной.* В частности, при сопоставлении данных лабораторного исследования с имеющейся клинической картиной отравления могут быть следующие варианты:

* [[list_item_leuvu5]]полное их соответствие, и тогда процесс лабораторной диагностики можно считать завершенным;
* [[list_item_61gn8r]]клиническая картина дает основание предположить, что выявлена только часть токсичных веществ, вызвавших отравление, и, следовательно, исследование нужно продолжить;
* [[list_item_vut73b]]полученные результаты полностью расходятся с клинической картиной заболевания, что требует проведения не только повторных или дополнительных химико-токсикологических исследований, но и уточнения клинического диагноза путем проведения различных вспомогательных методов диагностики, уточнения анамнеза, приглашения различных специалистов-консультантов.

[[paragraph_m563la]]
Идентификация токсичных веществ в организме пострадавшего в результате отравления является ведущим направлением диагностики заболевания химической этиологии. Помимо уточнения диагноза, в зависимости от полученного результата, часто решается вопрос о показаниях для госпитализации в токсикологическое, реанимационное или терапевтическое отделение, выборе метода детоксикационной или антидотной терапии. Поскольку все эти вопросы врачу-токсикологу или анестезиологу-реаниматологу необходимо решать немедленно, токсикологические лабораторные исследования относят к категории _экстренных_ и выполняют _круглосуточно_.

[[paragraph_294guq]]
Химико-токсикологическая диагностика может проводиться не только с диагностической целью, но и для оценки эффективности проводимой детоксикационной терапии, определения фазы течения отравления (токсикогенной или соматогенной).

[[paragraph_qjvcsp]]
В системе оказания помощи при острых химических отравлениях химико-токсикологическая диагностика присутствует на всех этапах лечения, начиная с момента обнаружения больного или пострадавшего и до завершения токсикогенной стадии отравления.

[[paragraph_6bl5eu]]
На догоспитальном этапе, на месте обнаружения пострадавшего и по пути его доставки в лечебное учреждение, возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики химического отравления от других патологических состояний, таких как черепно-мозговая травма, диабетическая кома, эпилепсия и др. При этом целесообразно использовать различные иммунохимические тесты на этанол, лекарственные и наркотические вещества, алкометры для исследования выдыхаемого воздуха. Данные методы просты в использовании, доступны и относительно информативны. Они позволяют врачу сориентироваться в постановке предварительного диагноза, исключить или подтвердить свои предположения об отравлении той или иной группой токсичных веществ. Однако возможности такой предварительной диагностики методологически ограниченны. Возможно получение ложноположительных результатов при использовании иммунохроматографических тестов и некоторых конструкций алкометров из-за перекрестного реагирования с другими группами токсичных веществ.

[[paragraph_g65kl5]]
Большую роль для объективности и правильности проведения химико-токсикологического анализа играет выбор метода исследования и интерпретация полученного результата.

[[paragraph_7drc66]]
Как и любой вид анализа, химико-токсикологическая диагностика при острых отравлениях включает в качестве основных этапов следующие операции.

. [[list_item_d1ef6m]]Отбор биологических объектов.
. [[list_item_jj3cui]]Преданалитическая подготовка биологических объектов.
. [[list_item_03mhr3]]Аналитическое определение.
. [[list_item_1p8lon]]Интерпретация полученных результатов.

[[paragraph_oou76u]]
Все эти стадии анализа должны выполняться при строгом соблюдении всех правил и рекомендаций, относящихся к технике и методике химико- аналитического определения. Любые нарушения на каждом из этапов могут повлечь изменение (ошибку) результата анализа.

[[paragraph_567ho9]]
*Объектами* химико-токсикологического анализа при острых отравлениях обычно являются кровь, сыворотка или плазма, моча, реже промывные воды желудка, слюна. Правила отбора биологических объектов сформулированы в приказах МЗ РФ от 2006 г. № 40 и от 2015 г. № 933н «О порядке проведения медицинского освидетельствования на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического)», в настоящее время они обязательны к выполнению и для случаев острых отравлений.

[[paragraph_53uce6]]
При поступлении кровь общим объемом 15 мл отбирают в вакуумные пробирки или самотеком в два сухих флакона с раствором гепарина (3–5 капель на каждые 10 мл крови) — объемами 10 и 5 мл. В большинстве случаев обычный отбор мочи затруднен, поэтому проводят катетеризацию и отбирают мочу в количестве не менее 30 мл. Моча также разделяется на две порции, одна из которых направляется на анализ. Вторая порция и 5 мл крови хранятся при температуре не выше –18 °С в течение 3 мес как контрольные образцы.

[[paragraph_92f398]]
Аналитическое определение делится на два этапа: скрининг и подтверждающий анализ. Скрининг — это быстрое определение конкретных веществ (или группы веществ) в пробе. Если скрининг дает отрицательный результат, то дальнейшее исследование не проводится, а при положительном результате обязательно проведение подтверждающего анализа с количественным определением, позволяющим сделать окончательное заключение о причине отравления.

[[paragraph_d7bvae]]
Окончательный диагноз отравления ставит врач-токсиколог на основании результатов химико-токсикологического анализа биосред пострадавших в комплексе с данными их клинического обследования.

[[paragraph_r7mtfu]]
*Биохимические исследования*

[[paragraph_62l8er]]
В этот комплекс обязательно входят еще два направления лабораторной диагностики — специфические и неспецифические биохимические исследования. 

[[paragraph_olr77v]]
Специфическая биохимическая диагностика имеет прямое отношение к обоснованию диагноза отравления, так как по обнаруженным изменениям биохимического состава крови в ряде случаев можно определить вид или групповую принадлежность токсичного вещества, вызвавшего эти изменения. Например, проявление характерной шоколадной окраски крови, связанной с развитием метгемоглобинемии, свидетельствует об отравлении метгемоглобинобразующими «кровяными ядами» — анилином, нитритами и др. Резкое снижение активности холинэстераз крови бывает при отравлениях антихолинэстеразными препаратами — фосфорорганическими соединениями, карбаматами (α-нафтиловым эфиром N-метилкарбаминовой кислоты), галантамином, физостигмином, неостигмина метилсульфатом (Прозерином^♠^) и некоторыми другими.

[[paragraph_rje17m]]
Обнаружение свободного гемоглобина в крови и моче пострадавших указывает на отравление разъедающими веществами, в частности уксусной кислотой, или другим гемолитическим ядом. Важно подчеркнуть, что степень изменения указанных биохимических показателей коррелирует с тяжестью отравления.

[[paragraph_qav34j]]
Неспецифическая биохимическая диагностика имеет вспомогательное значение, поскольку помогает установить степень поражения функций паренхиматозных органов, но не вид вызвавшего его токсичного вещества. Например, определение в крови креатинина и его клиренса, мочевины, остаточного азота, основных электролитов указывает на тяжесть токсического поражения почек, которое может быть связано с влиянием многих веществ экзогенного и эндогенного происхождения.

[[paragraph_c1cqd5]]
Диагностическое значение биохимических исследований подробно обсуждается при описаниях основных патологических синдромов в клинике отравлений.

[[paragraph_1tds5v]]
В качестве дополнительного критерия оценки тяжести острых отравлений используют показатель соотношения содержания в крови различных форм лейкоцитов — лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), который в норме равен 1,0 и увеличивается по мере нарастания тяжести химической травмы.

[[paragraph_7vjvmu]]
*Особенности посмертной диагностики отравлений*

[[paragraph_j6ii6m]]
Патоморфологическая диагностика отравлений имеет определенную особенность: помимо судебно-медицинского вскрытия трупов и соответствующего патогистологического исследования, обязателен судебно-химический анализ трупного материала для посмертной идентификации химического вещества, вызвавшего отравление.

[[paragraph_sj3pqt]]
В настоящее время судебно-медицинские эксперты часто пользуются данными прижизненной лабораторной химико-токсикологической диагностики, так как широкое применение новых методов искусственной детоксикации (гемодиализ, гемосорбция и др.) и реанимации приводит к тому, что непосредственной причиной смерти становятся не острые проявления интоксикации в токсикогенной фазе отравления, а различные осложнения в более позднем соматогенном периоде заболевания (иногда через 1–2 нед после отравления), когда самого токсичного вещества в организме уже нет. Соответственно этому под влиянием новых методов интенсивного лечения изменилась патоморфологическая картина острых отравлений, что свидетельствует о заметном патоморфозе судебно-медицинских данных на современном этапе развития клинической токсикологии.

[[paragraph_1hc562]]
Конкретные патоморфологические данные, свойственные в настоящее время основным видам острых отравлений с учетом их неизбежного патоморфоза, приводятся при описании отдельных нозологических форм этой патологии.

[[paragraph_5d2mrr]]
*Особенности диагностики хронических отравлений*

[[paragraph_li1g2e]]
Диагностика хронических отравлений имеет характерные особенности, связанные с отсутствием в раннем периоде заболевания ярких клинических признаков. Поэтому приходится рассчитывать на выявление более тонких нарушений гомеостатических компенсаторных механизмов организма, биохимических, функциональных и морфологических сдвигов, вызванных отравлением. Наибольшее внимание уделяется инструментальной и биохимической диагностике.

==== 3.3. Клиническая токсикометрия при отравлениях

[[paragraph_1vnq2s]]
_Ю.С. Гольдфарб, А.Н. Ельков_

[[paragraph_9t2o53]]
Одной из важнейших задач клинической токсикологии является изучение и систематизация накопленной обширной информации о характере специфических и неспецифических реакций организма человека на химическое воздействие с целью выявления общих и частных закономерностей в патогенезе токсического процесса, с помощью которых можно было бы обосновать оптимальный комплекс диагностических и лечебных мероприятий, а в теоретическом плане — разработать единую концепцию острой химической болезни. Основой такой систематизации острых отравлений может стать их токсикометрический и хронологический анализ (Дагаев В.Н., 2001).

[[paragraph_sat4pc]]
В отличие от многих других заболеваний, для химической болезни существует объективная количественная мера тяжести — концентрация ядов в биологических средах организма. Кроме того, в противовес соматической медицине (где началу патологического процесса предшествует период предболезни) при острых отравлениях момент химической травмы известен точно, и это позволяет изучить возникшую патологию во времени и в строгой патогенетической последовательности токсических эффектов. Все это — наряду с ординарной обработкой выборочных данных и применением распространенных статистических критериев — определяет возможность углубленного изучения основных характеристик систем гомеостаза организма в процессе развития и лечения химической болезни методами многомерной математической статистики.

[[paragraph_kbq729]]
В настоящее время в нашей стране в соответствии с мировой практикой получили общее распространение и стали частью медицины промышленные технологии хранения информации о пациентах в базах данных. Эта информация хранится в виде электронной медицинской карты, куда после поступления больного в клинику заносятся сведения о ходе патологического процесса и лечения, включающие в себя данные о симптомах болезни и взятых анализах. В Москве такая технология реализована в виде Единой медицинской информационно-аналитической системы (ЕМИАС). Информация, собранная в ней, привела к существенному повышению качества и уровня доказательности клинических исследований во всех областях отечественной медицины. Однако, поскольку непосредственное использование баз данных, подобных ЕМИАС, представляется затруднительным, так как кроме наличия прав доступа и контроля информации для этого требуются специальные знания и навыки работы с клиент-серверными источниками, то лидирующую позицию по подготовке данных для получения статистических выводов в клинических исследованиях занял Excel, распространенное приложение Microsoft Office.

[[paragraph_52q7ai]]
При этом Excel обычно выступает как агрегатор данных, а необходимые вычисления выполняются по преимуществу пакетами прикладных статистических программ. Именно они в настоящее время являются главным инструментом статистической обработки в медицинских научных исследованиях, в частности в клинической токсикологии.

[[paragraph_eq280f]]
Однако, несмотря на широкое распространение, в связке Excel — пакеты прикладных статистических программ можно увидеть определенные недостатки. Среди них — наличие этапа переноса данных из Excel в пакеты прикладных статистических программ и обратно, необходимость обращения к встроенным макроязыкам для установления связи между частями единой задачи, а также сложности преобразования результатов их работы в форматы, пригодные для оформления научных отчетов.

[[paragraph_9equ27]]
Указанные недостатки приводят к значительному увеличению трудозатрат на обработку данных в клинических исследованиях, и это позволяет говорить o целесообразности создания программного кода, частично дублирующего функционал пакетов прикладных статистических программ в том, что касается наиболее употребительных в медицинских научных исследованиях статистических методов, лишенного указанных выше недостатков. Практика показывает, что это можно сделать средствами являющейся составной частью Excel среды программирования VBA (Visual Basic for Applications).

[[paragraph_k27fhg]]
Поскольку токсикология изучает вредные воздействия химических веществ на все биологические ткани, необходимо системное понимание ответной реакции организма на химическую травму. Быстрое накопление новых сведений о ядах позволяет врачу понять и использовать на практике лишь малую толику приобретенных знаний. Эта масштабность проблемы заставляет разрабатывать стандартные принципы, применимые к целому ряду химических соединений.

[[paragraph_noqku3]]
Например, для изучения зависимости «концентрация яда — эффект» по тесту риска смерти больных во всем диапазоне регистрируемых в клинике концентраций ядов в крови, а также по риску неблагоприятного исхода при патологических изменениях биохимических параметров их избирательного действия (то есть при отравлениях фосфорорганическими пестицидами — по уровню снижения активности холинэстеразы; при отравлениях уксусной кислотой — по степени гемоглобинемии, а при воздействии угарного газа — по процентному содержанию в крови карбоксигемоглобина, COHb) может быть использован метод пробит-анализа, который является одним из вариантов модели бинарного выбора. В статистическом плане этот метод позволяет получить типовую кривую доли или процента смертности для заданной концентрации яда в крови.

[[paragraph_34mgu2]]
В типичном случае (*рис. <<pic3-1,3-1>>*) пробит-график зависимости «концентрация яда — эффект» имеет характерную для кривой нормального распределения S- образную форму. Нижняя пологая часть графика соответствует тем концентрациям, при которых исходная величина химической травмы не превышает пределов физиологической защиты организма и исход отравления всегда благоприятен. Этот уровень можно обозначить как порог клиники острого отравления.

[[pic3-1]]
[caption="Рис. 3-1. "]
.Пробит-график риска смерти при отравлении этаминалом натрия^℘^

image::image26.png[]

[[paragraph_qgvvi2]]
Следующий — восходящий участок графической кривой соответствует тем концентрациям, при которых исход отравления неопределенный, а риск смерти значительно возрастает по мере увеличения содержания яда в крови. В пределах этих концентраций организм находится в критическом состоянии, а результат лечения во многом зависит от клинического опыта врача, объема и организации интенсивной терапии. При оценке организма в критическом состоянии целесообразно в качестве объективного статистического критерия использовать значение CL~50~ — среднесмертельного уровня яда в крови. В частности, при отравлении этаминалом натрия^℘^ среднесмертельной концентрации соответствует его уровень в крови, равный 22,6 мкг/мл. 

[[paragraph_337jig]]
Достигнув определенного предела и независимо от дальнейшего возрастания концентрации яда в крови, кривая пробит-графика вновь занимает горизонтальное положение. Этот ее отрезок соответствует CL~100~ — абсолютно смертельной концентрации яда или несовместимому с жизнью (необратимому) уровню химической травмы. В данном случае он соответствует 60 мкг/мл. Сводные результаты такого исследования, проведенного при отравлении некоторыми токсикантами из числа случаев отравлений пациентов, госпитализированных в токсикологическое отделение НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, представлены в *табл. <<table3-1,3-1>>*.

[[table3-1]]
[caption="Таблица 3-1. "]
.Сводная таблица оценки общей токсичности основных видов промышленных, сельскохозяйственных, бытовых ядов и лекарственных препаратов

[cols="6,1,1,1,1,1,1,1", options="header"]
|=== 

^|*Наименование препарата*
^|*CL~05~*
^|*CL~16~*
^|*CL~25~*
^|*CL~50~*
^|*CL~75~*
^|*CL~84~*
^|*CL~95~*

8+|_А. По уровню яда в крови_

|Фенобарбитал, мкг/мл
|24,10
|43,75
|58,67
|108,91
|20-2,15
|—
|—
|Этаминал-натрий^℘^, мкг/мл
|9,94
|13,75
|16,14
|22,60
|31,64
|37,12
|51,36
|Карбофос, мкг/мл
|0,016
|0,041
|0,065
|0,170
|0,447
|0,706
|1,789
|Хлорофос, мкг/мл
|0,425
|0,841
|1,175
|2,382
|4,829
|6,752
|13,344
|Фоксим, мкг/мл
|0,006
|0,159
|0,777
|—
|—
|—
|—
|Дихлорэтан, мкг/мл
|1,22
|2,69
|3,96
|8,97
|20,30
|29,90
|65,69

8+|_Б. По основному биохимическому показателю избирательной токсичности_

|Угарный газ: COHb, %
|23,69
|27,45
|29,52
|34,41
|40,10
|43,12
|49,98
|Уксусная кислота: уровень гемолиза, мг/мл
|1,57
|2,71
|3,55
|6,25
|11,06
|14,06
|25,07
|Карбофос: активность холинэстеразы, % от нормы
|38,95
|26,94
|21,95
|13,75
|8,28
|6,45
|3,83
|Хлорофос: активность холинэстеразы, % от нормы
|52,16
|24,16
|14,81
|4,63
|1,33
|0,73
|0,21

|===

[[paragraph_siblc1]]
Полученные данные свидетельствуют о том, что даже в сходных по структурной формуле и патогенезу группах химических веществ среднесмертельные концентрации ядов в крови человека заметно различаются. Это позволяет отнести карбофос к более опасному для жизни человека химическому продукту, чем инсектицид хлорофос, а в группе анализируемых медикаментов барбитурового ряда — соответственно предоставить приоритет токсичности этаминалу натрия^℘^.

[[paragraph_2clqab]]
Отмечена высокая информативность уровня внутрисосудистого гемолиза и процентного содержания в крови COHb для прогноза отравлений уксусной кислотой и оксидом углерода.

[[paragraph_ujbtr3]]
Наиболее существенное влияние на индивидуальный риск смертельного исхода оказывает возраст пострадавших, поскольку здесь основной причиной повышенного риска смерти является возрастное снижение адаптационных возможностей организма. Это положение хорошо иллюстрируется приведенной на *рис. <<pic3-2,3-2>>* диаграммой рассеяния признаков «уровень гемолиза — возраст».

[[pic3-2]]
[caption="Рис. 3-2. "]
.Диаграмма рассеяния признаков «уровень гемолиза — возраст»

image::image27.png[]

[[paragraph_a6g164]]
Здесь основным критерием оценки адаптации является размер интервала между порогами критических и несовместимых с жизнью концентраций свободного гемоглобина в плазме крови, то есть величина зоны критических концентраций. Установлено, что с возрастом пороги необратимых и критических концентраций свободного гемоглобина закономерно снижаются, однако интервал между ними остается стабильным вплоть до 50-летнего возраста, что, с одной стороны, свидетельствует о постепенном снижении общей устойчивости организма, а с другой — о еще сходных возможностях адаптации. После указанного возрастного предела размах данной зоны скачкообразно снижается вдвое (что по времени совпадает с падением репродуктивной функции организма), а в возрасте свыше 85 лет адаптационные возможности фактически исчерпаны, ибо любая химическая травма фактически является критической или необратимой.

[[paragraph_0f3qgj]]
Представленный выше анализ предполагает проведение лишь оценки общей токсичности, то есть ответной реакции целостного организма. В то же время первичное специфическое поражение, локализованное в отдельном «органе-мишени», может иметь и иную количественную зависимость. Например, при оценке вероятности основных форм легочных осложнений при отравлении карбофосом на фоне избирательного угнетения активности холинэстеразы (аХЭ) было установлено, что 50% риску бронхореи соответствует ее падение до 31,5% от нормы, а аналогичному риску ригидности грудных мышц, центрального паралича дыхания, отека легких и пневмонии — соответственно 17,7%, 9,73%, 14,9% и 21,5%.

[[paragraph_8evv65]]
С помощью подобных нормативных графиков врач-реаниматолог может получить объективную оценку тяжести состояния пострадавшего, своевременно диагностировать критическое состояние его организма, установить прогноз исхода в самом начале химической травмы и, в соответствии с ожидаемым риском смерти, обеспечить приоритетное обслуживание наиболее тяжелого контингента больных при массовых поступлениях пострадавших и химических катастрофах.

[[paragraph_j6u82d]]
*Определение структуры токсикогенных и соматогенных эффектов ядов*

[[paragraph_6n02pp]]
При изучении острых отравлений перед исследователем закономерно возникает вопрос: что в сложном клиническом симптомокомплексе химической болезни является непосредственным отображением повреждающего действия яда на организм, а что — ответной реакцией организма на это повреждение? Для этого необходимо определить клиническую структуру специфических и неспецифических реакций и установить их наиболее важное звено.

[[paragraph_gfh31r]]
Если обратиться к общепринятому определению, то под специфическим действием (Selective Specific Action) подразумевается способность ядов избирательно и специфически именно для данной группы веществ оказывать повреждающее действие на отдельные виды клеток, ткани или органы, играя лишь роль пускового механизма его общей токсичности. В таком контексте принято понимать избирательное торможение холинэстеразы и нарушение процессов синаптической передачи нервных импульсов при отравлениях фосфорорганическими пестицидами. Однако в организме человека клетки, ткани и органы тесно взаимосвязаны выполнением определенных функций. Поэтому даже при строгой избирательности в действии токсичного вещества окружающие «клетку-мишень» морфологически здоровые ткани испытывают такие функциональные нагрузки, которые могут значительно превысить предел их физиологической толерантности.

[[paragraph_ckn305]]
Это обязательно необходимо учитывать с практической точки зрения, то есть для проведения обоснованного патогенетического лечения.

[[paragraph_hbj22v]]
Под токсикогенными действиями ядов и связанными с ними критическими состояниями подразумеваются те из них, которые возникают в период циркуляции яда в организме и выраженность которых находится в прямой количественной зависимости от его концентрации в плазме крови. В свою очередь, под соматогенными (неспецифическими) критическими эффектами подразумеваются синдромы, которые также влияют на исход отравления, но с уровнем яда в крови непосредственно не связаны, а обусловлены главным образом характером общей ответной реакции организма, и прежде всего количественной связью с полом, возрастом больных, их генетическими или фенотипическими свойствами.

[[paragraph_6b1svb]]
Поскольку все системы организма находятся в тесной взаимосвязи, оценить роль каждой из них в отдельности в системности ответа организма на химическую травму очень сложно. С этой задачей могут помочь справиться такие многомерные статистические методы, как корреляционный, факторный и кластерный анализы.

[[paragraph_lgc2q7]]
Один из очевидных способов анализа выборочной корреляционной матрицы, характеризующей определенную группу пациентов или этап лечения, заключается в выделении среди составляющих ее парных коэффициентов корреляции набора всех статистически значимых корреляций (СЗК) и его сравнении с наборами СЗК выборочных матриц корреляции, характеризующих другие группы больных или другие этапы лечения в той же самой группе (*табл. <<table3-2,3-2>>*). Корреляционный анализ становится существенно более содержательным, если придать матрице корреляций блочную структуру, поделив участвующие в исследовании клинико-лабораторные показатели на блоки в соответствии с их принадлежностью к той или иной системе организма. В этом случае кроме анализа межсистемных парных корреляционных связей появляется также возможность вычисления коэффициента канонической корреляции, который представляет собой меру связи между двумя группами признаков, что дает возможность получить дополнительные сведения об изучаемых процессах. Далее рассмотрен пример проведения анализа выборочной матрицы корреляций с блочной структурой, вычисленной по данным группы больных с отравлениями психофармакологическими средствами (ПФС).

[[table3-2]]
[caption="Таблица 3-2. "]
.(часть 1). Блочная структура матрицы парных корреляций между показателями гемореологии и эндотоксикоза в реабилитационном периоде острых отравлений психофармакологическими средствами

[cols=",,,,,,,,,,,,,,,,,,,", options="header"]
|=== 

^|*Показатели*
^|*Гематокрит*
^|*γ̇ ВК, 250 с^1^*
^|*γ̇ ВК, 10 с^1^*
^|*Вязкость плазмы*
^|*Агрег. эритр., ИА~М~*
^|*Агрег. эритр., ИА~М1~*
^|*Агрег. тромб.*
^|*Колич. тромбоцитов*
^|*Протромб. индекс*
^|*АЧТВ*
^|*Фибриноген плазмы*
^|*Антитромбин III*
^|*Тромбиновое время*
^|*γ̇ ВК, 2,5 с^–1^*
^|*γ̇ ВК, 12,6 с^–1^*
^|*γ̇ ВК, 62,8 с^–1^*
^|*γ̇ ВЭК, 2,5 с^–1^*
^|*γ̇ ВЭК, 12,6 с^–1^*
^|*γ̇ ВЭК, 62,8 с^–1^*

|
19+|_Блок внутрисистемных корреляций: гемореология_

|Гематокрит
|1
|[underline]#*0,78*#
|[underline]#*0,61*#
|–0,04
|0,16
|–0,11
|–0,16
|–0,03
|[underline]#*0,33*#
|–0,1
|–0,22
|0,06
|0,15
|[underline]#*0,7*#
|[underline]#*0,76*#
|[underline]#*0,81*#
|[underline]#*0,42*#
|0,15
|–0,03

|ВК, γ̇ 250 с^–1^
|[underline]#*0,78*#
|1
|[underline]#*0,76*#
|0,13
|[underline]#*0,34*#
|0,12
|0,15
|0,09
|[underline]#*0,33*#
|–0,04
|–0,15
|0,09
|–0,15
|[underline]#*0,73*#
|[underline]#*0,8*#
|[underline]#*0,86*#
|[underline]#*0,45*#
|0,2
|–0,08

|ВК, γ̇ 10 с^–1^
|[underline]#*0,61*#
|[underline]#*0,76*#
|1
|0,25
|0,02
|–0,03
|–0,04
|0,21
|0,21
|–0,13
|–0,19
|0,01
|–0,09
|[underline]#*0,46*#
|[underline]#*0,55*#
|[underline]#*0,62*#
|0,26
|0,12
|–0,07

|Вязкость плазмы
|–0,04
|0,13
|0,25
|1
|–0,26
|–0,21
|–0,05
|0,15
|0,1
|–0,1
|0,15
|–0,29
|–0,21
|0,04
|0,07
|0,04
|–0,21
|–0,12
|–0,26

|ИА~М~
|0,16
|[underline]#*0,34*#
|0,02
|–0,26
|1
|[underline]#*0,87*#
|0,18
|[underline]#*–0,34*#
|–0,06
|[underline]#*0,55*#
|0,26
|–0,15
|0,06
|0,11
|0,16
|0,21
|0,17
|0,13
|–0,01

|ИА~М1~
|–0,11
|0,12
|–0,03
|–0,21
|[underline]#*0,87*#
|1
|0,01
|[underline]#*–0,34*#
|–0,18
|[underline]#*0,57*#
|[underline]#*0,37*#
|–0,21
|–0,08
|–0,12
|–0,08
|–0,07
|0,01
|0,11
|0,09

|Агрег. тромб.
|–0,16
|0,15
|–0,04
|–0,05
|0,18
|0,01
|1
|0,07
|0,05
|0,05
|–0,13
|0,09
|–0,21
|0,08
|0,07
|0,08
|0,22
|–0,03
|–0,1

|Колич. тромбоцитов
|–0,03
|0,09
|0,21
|0,15
|[underline]#*–0,34*#
|[underline]#*–0,34*#
|0,07
|1
|–0,04
|[underline]#*–0,44*#
|–0,25
|0,21
|–0,3
|0,06
|0,06
|0,06
|–0,06
|0,04
|–0,05

|Протромб. индекс
|[underline]#*0,33*#
|[underline]#*0,33*#
|0,21
|0,1
|–0,06
|–0,18
|0,05
|–0,04
|1
|[underline]#*–0,32*#
|–0,14
|0,31
|–0,11
|0,29
|[underline]#*0,4*#
|[underline]#*0,44*#
|0,06
|0,17
|–0,12

|АЧТВ
|–0,1
|–0,04
|–0,13
|–0,1
|[underline]#*0,55*#
|[underline]#*0,57*#
|0,05
|[underline]#*–0,44*#
|[underline]#*–0,32*#
|1
|[underline]#*0,46*#
|–0,26
|0,1
|–0,17
|–0,18
|–0,15
|0,08
|0,02
|0,04

|Фибриноген плазмы
|–0,22
|–0,15
|–0,19
|0,15
|0,26
|[underline]#*0,37*#
|–0,13
|–0,25
|–0,14
|[underline]#*0,46*#
|1
|–0,18
|0,03
|–0,16
|–0,21
|–0,25
|[underline]#*–0,37*#
|–0,15
|–0,14

|Антитромбин III
|0,06
|0,09
|0,01
|–0,29
|–0,15
|–0,21
|0,09
|0,21
|0,31
|–0,26
|–0,18
|1
|0,15
|0,02
|0,05
|0,11
|0,3
|[underline]#*0,42*#
|0,31

|Тромбиновое время
|0,15
|–0,15
|–0,09
|–0,21
|0,06
|–0,08
|–0,21
|–0,3
|–0,11
|0,1
|0,03
|0,15
|1
|–0,24
|–0,21
|–0,12
|0,17
|0,14
|0,22

|ВК, γ̇ 2,5 с^–1^
|[underline]#*0,7*#
|[underline]#*0,73*#
|[underline]#*0,46*#
|0,04
|0,11
|–0,12
|0,08
|0,06
|0,29
|–0,17
|–0,16
|0,02
|–0,24
|1
|[underline]#*0,95*#
|[underline]#*0,88*#
|0,1
|–0,18
|[underline]#*–0,41*#

|ВК, γ̇ 12,6 с^–1^
|[underline]#*0,76*#
|[underline]#*0,8*#
|[underline]#*0,55*#
|0,07
|0,16
|–0,08
|0,07
|0,06
|[underline]#*0,4*#
|–0,18
|–0,21
|0,05
|–0,21
|[underline]#*0,95*#
|1
|[underline]#*0,97*#
|0,2
|–0,02
|–0,31

|ВК, γ̇ 62,8 с^–1^
|[underline]#*0,81*#
|[underline]#*0,86*#
|[underline]#*0,62*#
|0,04
|0,21
|–0,07
|0,08
|0,06
|[underline]#*0,44*#
|–0,15
|–0,25
|0,11
|–0,12
|[underline]#*0,88*#
|[underline]#*0,97*#
|1
|[underline]#*0,36*#
|0,14
|–0,17

|ВЭК, γ̇ 2,5 с^–1^
|[underline]#*0,42*#
|[underline]#*0,45*#
|0,26
|–0,21
|0,17
|0,01
|0,22
|–0,06
|0,06
|0,08
|[underline]#*–0,37*#
|0,3
|0,17
|0,1
|0,2
|[underline]#*0,36*#
|1
|[underline]#*0,75*#
|[underline]#*0,71*#

|ВЭК, γ̇ 12,6 с^–1^
|0,15
|0,2
|0,12
|–0,12
|0,13
|0,11
|–0,03
|0,04
|0,17
|0,02
|–0,15
|[underline]#*0,42*#
|0,14
|–0,18
|–0,02
|0,14
|[underline]#*0,75*#
|1
|[underline]#*0,81*#

|ВЭК, γ̇ 62,8 с^–1^
|–0,03
|–0,08
|–0,07
|–0,26
|–0,01
|0,09
|–0,1
|–0,05
|–0,12
|0,04
|–0,14
|0,31
|0,22
|[underline]#*–0,41*#
|–0,31
|–0,17
|0,71
|[underline]#*0,81*#
|1

|
19+|_Блок межсистемных корреляций: гемореология, эндотоксикоз_

|ЭКА
|0,12
|–0,02
|0,01
|[underline]#*–0,44*#
|–0,1
|–0,1
|–0,04
|–0,08
|0,23
|–0,02
|[underline]#*–0,32*#
|0,27
|0,17
|0,02
|0
|0,04
|0,2
|0,11
|0,09

|ОКА
|0,01
|–0,14
|–0,1
|[underline]#*–0,4*#
|0,05
|0,03
|0,03
|–0,2
|–0,02
|0,14
|–0,03
|–0,04
|0,03
|0,05
|0,03
|0,03
|–0,05
|–0,11
|–0,04

|СМП~254~
|0,08
|0,17
|0,1
|0,1
|–0,01
|0,01
|–0,09
|0,01
|–0,1
|–0,02
|0,2
|–0,18
|–0,2
|[underline]#*0,33*#
|0,2
|0,11
|–0,11
|–0,12
|–0,17

|СМП~280~
|0,04
|0,04
|0,05
|–0,09
|–0,06
|0,01
|–0,2
|–0,05
|0,04
|0,01
|0,06
|–0,07
|–0,2
|0,16
|0,09
|0,03
|–0,13
|–0,14
|–0,14

|РССА~отн.~
|0,13
|0,13
|0,13
|–0,01
|–0,2
|–0,18
|–0,1
|0,14
|0,31
|–0,19
|[underline]#*–0,33*#
|[underline]#*0,36*#
|0,14
|–0,03
|–0,03
|0,02
|0,28
|0,26
|0,15

|РССА~абс.~
|–0,12
|–0,14
|–0,13
|–0,01
|0,16
|0,14
|0,09
|–0,15
|–0,26
|0,18
|0,3
|[underline]#*–0,33*#
|–0,14
|0,04
|0,03
|–0,01
|–0,26
|–0,24
|–0,15

|КЭИ
|–0,02
|0,13
|0,05
|[underline]#*0,37*#
|0,08
|0,11
|–0,09
|0,02
|–0,27
|0,07
|[underline]#*0,44*#
|[underline]#*–0,34*#
|[underline]#*–0,32*#
|0,22
|0,13
|0,05
|–0,21
|–0,17
|–0,17

|БЦИК
|0,13
|0
|0,01
|–0,18
|0,02
|0,04
|–0,03
|–0,1
|0,09
|0,19
|–0,07
|0,02
|–0,19
|–0,03
|–0,04
|–0,02
|0,05
|0,04
|0,11

|СЦИК
|0,02
|–0,11
|–0,11
|–0,22
|–0,09
|–0,06
|0,04
|–0,09
|0,04
|0,18
|–0,15
|0,12
|–0,17
|–0,12
|–0,17
|–0,14
|0,06
|–0,01
|0,11

|МЦИК
|0,07
|–0,05
|–0,05
|–0,22
|–0,16
|–0,13
|0,1
|–0,02
|0,05
|0,1
|–0,25
|0,13
|–0,23
|–0,07
|–0,11
|–0,07
|0,16
|0,07
|0,19

|ЦИК~сумм.~
|0,06
|–0,06
|–0,07
|–0,23
|–0,13
|–0,1
|0,08
|–0,05
|0,05
|0,14
|–0,21
|0,12
|–0,22
|–0,09
|–0,12
|–0,09
|0,13
|0,05
|0,16

|Лейк.~абс.~
|0,13
|0,16
|0,05
|–0,1
|0,18
|0,18
|0,07
|–0,18
|0,03
|0,12
|0,26
|0,17
|0,13
|0,07
|0,06
|0,07
|0,13
|0,21
|0,21

|Лимф.~отн.~
|0,29
|0,19
|0,18
|–0,09
|0,11
|0,08
|–0,14
|–0,15
|0,08
|0,14
|–0,29
|–0,28
|0,11
|0,16
|0,2
|0,21
|0,25
|–0,01
|–0,04

|Лимф.~абс.~
|[underline]#*0,36*#
|0,14
|0,08
|–0,19
|0,08
|–0,02
|0
|–0,13
|[underline]#*0,32*#
|0 
|–0,16
|0,14
|–0,11
|0,25
|0,3
|0,32
|0,06
|0,07
|0,02

|Нейтр.~отн.~
|–0,25
|–0,22
|–0,18
|0,02
|–0,08
|–0,02
|0,03
|0,1
|–0,23
|–0,07
|0,31
|0,18
|–0,06
|–0,17
|–0,2
|–0,22
|–0,24
|–0,08
|0,08

|ЛИИ
|0,01
|0,05
|0,05
|0,18
|0,25
|0,23
|0,07
|0,04
|–0,24
|–0,01
|0,25
|–0,22
|–0,12
|–0,05
|–0,08
|–0,08
|–0,14
|–0,06
|–0,21
[underline]##
|ИСН
|[underline]#*–0,34*#
|–0,31
|–0,21
|0,11
|0,09
|0,21
|–0,28
|0,11
|[underline]#*–0,32*#
|0,09
|[underline]#*0,48*#
|[underline]#*–0,4*#
|–0,13
|[underline]#*–0,33*#
|[underline]#*–0,35*#
|[underline]#*–0,36*#
|[underline]#*–0,32*#
|–0,15
|–0,02

|===

[[table3-2]]
[caption="Таблица 3-2. "]
.(часть 2). Блочная структура матрицы парных корреляций между показателями гемореологии и эндотоксикоза в реабилитационном периоде острых отравлений психофармакологическими средствами

[cols=",,,,,,,,,,,,,,,,,", options="header"]
|=== 

^|Показатели
^|ЭКА
^|ОКА
^|СМП~254~
^|СМП~280~
^|РССА~отн.~
^|РССА~абс.~
^|КЭИ
^|БЦИК~абс.~
^|СЦИК~абс.~
^|МЦИК~абс.~
^|ЦИК~сумм.,~ ~абс.~
^|Лейк.~абс.~
^|Лимф.~отн.~
^|Лимф.~абс.~
^|Нейтр.~отн.~
^|ЛИИ
^|ИСН

| 	
17+|Блок межсистемных корреляций: гемореология, эндотоксикоз

|Гематокрит
|0,12
|0,01
|0,08
|0,04
|0,13
|–0,12
|–0,02
|0,13
|0,02
|0,07
|0,06
|0,13
|0,29
|[underline]#*0,36*#
|–0,25
|0,01
|[underline]#*–0,34*#
|ВК, γ̇ 250 с^–1^
|–0,02
|–0,14
|0,17
|0,04
|0,13
|–0,14
|0,13
|0
|–0,11
|–0,05
|–0,06
|0,16
|0,19
|0,14
|–0,22
|0,05
|–0,31
|ВК, γ̇ 10 с^–1^
|0,01
|–0,1
|0,1
|0,05
|0,13
|–0,13
|0,05
|0,01
|–0,11
|–0,05
|–0,07
|0,05
|0,18
|0,08
|–0,18
|0,05
|–0,21
|Вязкость плазмы
|[underline]#*–0,44*#
|[underline]#*–0,4*#
|0,1
|–0,09
|–0,01
|–0,01
|[underline]#*0,37*#
|–0,18
|–0,22
|–0,22
|–0,23
|–0,1
|–0,09
|–0,19
|0,02
|0,18
|0,11
|ИА~М~
|–0,1
|0,05
|–0,01
|–0,06
|–0,2
|0,16
|0,08
|0,02
|–0,09
|–0,16
|–0,13
|0,18
|0,11
|0,08
|–0,08
|0,25
|0,09
|ИА~М1~
|–0,1
|0,03
|0,01
|0,01
|–0,18
|0,14
|0,11
|0,04
|–0,06
|–0,13
|–0,1
|0,18
|0,08
|–0,02
|–0,02
|0,23
|0,21
|Агрег. тромб.
|–0,04
|0,03
|–0,09
|–0,2
|–0,1
|0,09
|–0,09
|–0,03
|0,04
|0,1
|0,08
|0,07
|–0,14
|0
|0,03
|0,07
|–0,28
|Колич. тромбоцитов
|–0,08
|–0,2
|0,01
|–0,05
|0,14
|–0,15
|0,02
|–0,1
|–0,09
|–0,02
|–0,05
|–0,18
|–0,15
|–0,13
|0,1
|0,04
|0,11
|Протромб. индекс
|0,23
|–0,02
|–0,1
|0,04
|0,31
|–0,26
|–0,27
|0,09
|0,04
|0,05
|0,05
|0,03
|0,08
|[underline]#*0,32*#
|–0,23
|–0,24
|[underline]#*–0,32*#
|АЧТВ
|–0,02
|0,14
|–0,02
|0,01
|–0,19
|0,18
|0,07
|0,19
|0,18
|0,1
|0,14
|0,12
|0,14
|0
|–0,07
|–0,01
|0,09
|Фибриноген плазмы
|[underline]#*–0,32*#
|–0,03
|0,2
|0,06
|[underline]#*–0,33*#
|0,3
|[underline]#*0,44*#
|–0,07
|–0,15
|–0,25
|–0,21
|0,26
|–0,29
|–0,16
|0,31
|0,25
|[underline]#*0,48*#
|Антитромбин III
|0,27
|–0,04
|–0,18
|–0,07
|[underline]#*0,36*#
|[underline]#*–0,33*#
|[underline]#*–0,34*#
|0,02
|0,12
|0,13
|0,12
|0,17
|–0,28
|0,14
|0,18
|–0,22
|[underline]#*–0,4*#
|Тромбиновое время
|0,17
|0,03
|–0,27
|–0,27
|0,14
|–0,14
|[underline]#*–0,32*#
|–0,19
|–0,17
|–0,23
|–0,22
|0,13
|0,11
|–0,11
|–0,06
|–0,12
|–0,13
|ВК, γ̇ 2,5 с^–1^
|0,02
|0,05
|[underline]#*0,33*#
|0,16
|–0,03
|0,04
|0,22
|–0,03
|–0,12
|–0,07
|–0,09
|0,07
|0,16
|0,25
|–0,17
|–0,05
|[underline]#*–0,33*#
|ВК, γ̇ 12,6 с^–1^
|0
|0,03
|0,2
|0,09
|–0,03
|0,03
|0,13
|–0,04
|–0,17
|–0,11
|–0,12
|0,06
|0,2
|0,3
|–0,2
|–0,08
|[underline]#*–0,35*#
|ВК, γ̇ 62,8 с^–1^
|0,04
|0,03
|0,11
|0,03
|0,02
|–0,01
|0,05
|–0,02
|–0,14
|–0,07
|–0,09
|0,07
|0,21
|[underline]#*0,32*#
|–0,22
|–0,08
|[underline]#*–0,36*#
|ВЭК, γ̇ 2,5 с^–1^
|0,2
|–0,05
|–0,11
|–0,13
|0,28
|–0,26
|–0,21
|0,05
|0,06
|0,16
|0,13
|0,13
|0,25
|0,06
|–0,24
|–0,14
|[underline]#*–0,32*#
|ВЭК, γ̇ 12,6 с^–1^
|0,11
|–0,11
|–0,12
|–0,14
|0,26
|–0,24
|–0,17
|0,04
|–0,01
|0,07
|0,05
|0,21
|–0,01
|0,07
|–0,08
|–0,06
|–0,15
|ВЭК, γ̇ 62,8 с^–1^
|0,09
|–0,04
|–0,17
|–0,14
|0,15
|–0,15
|–0,17
|0,11
|0,11
|0,19
|0,16
|0,21
|–0,04
|0,02
|0,08
|–0,21
|–0,02

| 	
17+|Блок внутрисистемных корреляций: эндотоксикоз

|ЭКА
|1
|[underline]#*0,59*#
|–0,1
|0,25
|[underline]#*0,5*#
|[underline]#*–0,36*#
|[underline]#*–0,7*#
|0,29
|[underline]#*0,35*#
|0,29
|[underline]#*0,32*#
|–0,05
|[underline]#*0,39*#
|0,15
|[underline]#*–0,38*#
|[underline]#*–0,38*#
|[underline]#*–0,41*#
|ОКА
|[underline]#*0,59*#
|1
|–0,05
|0,28
|[underline]#*–0,4*#
|[underline]#*0,54*#
|[underline]#*–0,33*#
|0,26
|[underline]#*0,35*#
|0,22
|0,27
|–0,1
|0,18
|0,06
|–0,12
|–0,08
|–0,13
|СМП~254~
|–0,1
|–0,05
|1
|[underline]#*0,79*#
|–0,06
|0,05
|[underline]#*0,72*#
|0
|–0,01
|–0,08
|–0,06
|0,1
|–0,04
|–0,15
|0,04
|0,25
|0,18
|СМП~280~
|0,25
|0,28
|[underline]#*0,79*#
|1
|–0,04
|0,06
|[underline]#*0,36*#
|0,12
|0,2
|0,06
|0,11
|–0,07
|0,08
|–0,12
|–0,08
|0,11
|0,01
|РССА~отн.~
|[underline]#*0,5*#
|[underline]#*–0,4*#
|–0,06
|–0,04
|1
|[underline]#*–0,98*#
|[underline]#*–0,44*#
|0,08
|0,04
|0,13
|0,1
|0,04
|0,25
|0,12
|–0,31
|[underline]#*–0,33*#
|–0,32
|РССА~абс.~
|[underline]#*–0,36*#
|[underline]#*0,54*#
|0,05
|0,06
|[underline]#*–0,98*#
|1
|[underline]#*0,35*#
|0
|0,05
|–0,05
|–0,02
|–0,06
|–0,21
|–0,09
|0,26
|0,3
|0,28
|КЭИ
|[underline]#*–0,7*#
|[underline]#*–0,33*#
|[underline]#*0,72*#
|[underline]#*0,36*#
|[underline]#*–0,44*#
|[underline]#*0,35*#
|1
|–0,16
|–0,2
|–0,21
|–0,21
|0,09
|–0,3
|–0,19
|0,3
|[underline]#*0,48*#
|[underline]#*0,44*#
|БЦИК
|0,29
|0,26
|0
|0,12
|0,08
|0
|–0,16
|1
|[underline]#*0,89*#
|[underline]#*0,81*#
|[underline]#*0,87*#
|0,03
|0,03
|[underline]#*0,69*#
|0,03
|–0,09
|–0,04
|СЦИК
|[underline]#*0,35*#
|[underline]#*0,35*#
|–0,01
|0,2
|0,04
|0,05
|–0,2
|[underline]#*0,89*#
|1
|[underline]#*0,93*#
|[underline]#*0,97*#
|–0,07
|0,06
|[underline]#*0,59*#
|–0,03
|–0,11
|–0,06
|МЦИК
|0,29
|0,22
|–0,08
|0,06
|0,13
|–0,05
|–0,21
|[underline]#*0,81*#
|[underline]#*0,93*#
|1
|[underline]#*0,99*#
|0
|0,04
|[underline]#*0,67*#
|–0,03
|–0,11
|–0,08
|ЦИК~сумм.~
|[underline]#*0,32*#
|0,27
|–0,06
|0,11
|0,1
|–0,02
|–0,21
|[underline]#*0,87*#
|[underline]#*0,97*#
|[underline]#*0,99*#
|1
|–0,02
|0,04
|[underline]#*0,66*#
|–0,02
|–0,11
|–0,08
|Лейк.~абс.~
|–0,05
|–0,1
|0,1
|–0,07
|0,04
|–0,06
|0,09
|0,03
|–0,07
|0
|–0,02
|1
|[underline]#*–0,44*#
|0,03
|[underline]#*0,5*#
|0,01
|–0,15
|Лимф.~отн.~
|[underline]#*0,39*#
|0,18
|–0,04
|0,08
|0,25
|–0,21
|–0,3
|0,03
|0,06
|0,04
|0,04
|[underline]#*–0,44*#
|1
|0,06
|[underline]#*–0,93*#
|–0,16
|–0,13
|Лимф.~абс.~
|0,15
|0,06
|–0,15
|–0,12
|0,12
|–0,09
|–0,19
|[underline]#*0,69*#
|[underline]#*0,59*#
|[underline]#*0,67*#
|[underline]#*0,66*#
|0,03
|0,06
|1
|–0,03
|–0,18
|–0,14
|Нейтр.~отн.~
|[underline]#*–0,38*#
|–0,12
|0,04
|–0,08
|–0,31
|0,26
|0,3
|0,03
|–0,03
|–0,03
|–0,02
|[underline]#*0,5*#
|[underline]#*–0,93*#
|–0,03
|1
|0,11
|0,21
|ЛИИ
|[underline]#*–0,38*#
|–0,08
|0,25
|0,11
|[underline]#*–0,33*#
|0,3
|[underline]#*0,48*#
|–0,09
|–0,11
|–0,11
|–0,11
|0,01
|–0,16
|–0,18
|0,11
|1
|0,3
|ИСН
|[underline]#*–0,41*#
|–0,13
|0,18
|0,01
|–0,32
|0,28
|[underline]#*0,44*#
|–0,04
|–0,06
|–0,08
|–0,08
|–0,15
|–0,13
|–0,14
|0,21
|0,3
|1

|===

[[paragraph_f9k1cs]]
*Примечание:* подчеркнутые числа — статистически значимые корреляции (_р_ <0,05).

[[paragraph_rk6i2a]]
При отравлениях психофармакологическими средствами, по данным парного корреляционного анализа, из показателей эндотоксикоза наблюдаются СЗК между изменениями эффективной концентрации альбумина (ЭКА), общей концентрации альбумина (ОКА) и вязкости плазмы (–0,44 и –0,4 соответственно). Изменения содержания в крови фракции среднемолекулярных пептидов (СМП), детектируемой при длине волны 254 нм (СМП~254~), коррелируют (0,33) с таковыми вязкости крови (ВК) при скорости сдвига (γ̇), равной 2,5 с^–1^.

[[paragraph_q8vgq7]]
СЗК между сдвигами показателей гемореологии и эндотоксикоза отсутствуют для абсолютного содержания в крови лейкоцитов (Лейк.~абс.~), а также для относительного содержания нейтрофилов (Нейтр.~отн.~) и в то же время имеются между абсолютным содержанием в крови лимфоцитов (Лимф.~абс.~) и гематокритом, протромбиновым индексом и ВК при γ̇, равной 62,8 с^–1^ (0,36, 0,32 и 0,32 соответственно).

[[paragraph_qt0p7e]]
С другой стороны, из группы показателей иммунитета СЗК между параметрами всех видов циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и гемореологии не обнаружено.

[[paragraph_3tr8hk]]
Весьма информативными оказались интегральные показатели эндотоксикоза. Так, изменения относительного резерва связывающей способности альбумина (РССА~отн.~) статистически значимо коррелируют со сдвигами фибриногена и антитромбина III (АТ-III) (0,33, 0,36 соответственно), а абсолютного резерва связывающей способности альбумина (РССА~абс.~) — также с изменениями АТ-III (0,33). Изменения коэффициента эндогенной интоксикации (КЭИ) коррелируют с таковыми вязкости плазмы, фибриногена, АТ-III и тромбинового времени (соответственно 0,37, 0,44, –0,34 и –0,32). Большое число СЗК наблюдается у индекса сдвига нейтрофилов (ИСН) — с изменениями гематокрита, протромбинового индекса, фибриногена, АТ-III, ВК при γ̇, равных 2,5 с^–1^, 12,6 с^–1^ и 62,8 с^–1^, а также вязкоэластичности крови (ВЭК) при γ̇, равной 2,5 с^–1^ (соответственно –0,34, –0,32, 0,48, – 0,4, –0,33, –0,35, –0,36 и –0,32).

[[paragraph_q9g11r]]
В ходе канонического корреляционного анализа для расчета коэффициента канонической корреляции признаки той и другой группы были разделены на две части: в 1-ю вошли только признаки, не имеющие статистически значимых корреляций с признаками из другой группы, а во 2-й части, напротив, каждый признак имел хотя бы одну СЗК с признаком из другой группы. В результате значение коэффициента канонической корреляции для 1-й части признаков оказалось равным 0,7704 (__р__=0,6678), а для 2-й — 0,8433 (__р__=0,0037). Несмотря на довольно большое значение, в первом случае коэффициент канонической корреляции не является статистически значимым, тогда как данные, полученные для 2-й части, свидетельствуют о наличии среди всех рассматриваемых лабораторных признаков, характеризующих гемореологию и эндотоксикоз, таких, совокупность которых позволяет говорить об их статистически значимой системной связи (_р_ <0,05) и включает показатели, имеющие прямые и обратные статистически значимые корреляции, уже упомянутые в результатах парного корреляционного анализа.

[[paragraph_olrh6l]]
*Факторный анализ* основан на идентификации линейной модели, являющейся результатом преобразования корреляционной матрицы, которая допускает представление значений признаков в виде суммы произведений небольшого числа одних и тех же факторов на специфичные для каждого признака коэффициенты, называемые факторными нагрузками. Значения факторов, как правило, неизвестны и не представляют интереса, зато упорядоченные в виде матрицы факторные нагрузки позволяют сформировать картину обобщенной реакции всех элементов системы и их взаимосвязанности. Одним из важных свойств факторного анализа является то, что номер фактора соответствует рангу его значимости в исследуемом процессе.

[[paragraph_9vukhj]]
В качестве примера приведена факторная структура клинической картины острых отравлений карбофосом при критическом уровне химической травмы (*табл. <<table3-3,3-3>>*).

[[table3-3]]
[caption="Таблица 3-3. "]
.Факторная структура клинической картины отравления карбофосом в критическом состоянии организма

[cols=",,,,,,,,"]
|=== 

.2+^.^h|*Наименование признаков*
8+^.^h|*Факторные нагрузки признаков*
^.^h|*I фактор*
^.^h|*II фактор*
^.^h|*III фактор*
^.^h|*IV фактор*
^.^h|*V фактор*
^.^h|*VI фактор*
^.^h|*VII фактор*
^.^h|*VIII фактор*

|Исход отравления
|*_0,74_*
|–0,19
|–0,17
|0,02
|0,18
|–0,24
|0,14
|0,20
|Возраст
|*_0,38_*
|*_0,43_*
|0,18
|0,21
|*_–0,72_*
|*_–0,34_*
|–0,07
|–0,19
|Метод детоксикации
|–0,22
|–0,21
|0,00
|–0,03
|0,12
|–0,01
|*_–0,86_*
|0,04
|Стадия отравления
|*_0,72_*
|0,10
|0,15
|0,06
|–0,05
|0,14
|0,22
|–0,11
|Уровень яда в крови
|*_0,58_*
|–0,18
|0,22
|0,11
|0,21
|–0,06
|0,07
|0,09
|День болезни
|*_–0,72_*
|*_–0,86_*
|–0,07
|0,09
|0,05
|0,12
|0,20
|0,18
|Вечерняя температура
|–0,22
|*_0,47_*
|0,15
|–0,04
|*_0,53_*
|–0,22
|–0,24
|–0,09
|АД сист.
|*_–0,82_*
|0,16
|*_0,83_*
|–0,22
|0,15
|–0,24
|–0,15
|–0,05
|АД диаст.
|–0,13
|0,19
|*_0,85_*
|0,03
|0,06
|0,18
|0,01
|–0,04
|Пол
|0,08
|0,20
|0,10
|0,24
|–0,07
|0,20
|*_0,51_*
|–0,01
|Активность холинэстеразы
|*_–0,64_*
|0,19
|–0,20
|–0,06
|–0,12
|*_–0,83_*
|0,05
|–0,16
|ИВЛ
|*_0,78_*
|0,16
|0,07
|0,21
|–0,17
|0,23
|–0,18
|0,24
|Уровень сознания
|*_0,64_*
|*_0,39_*
|0,24
|0,22
|0,11
|–0,02
|–0,01
|–0,02
|Момент смерти
|*_0,62_*
|0,06
|*_–0,93_*
|–0,15
|0,14
|–0,05
|–0,22
|–0,11
|Пневмония
|–0,18
|0,12
|–0,03
|0,18
|*_0,65_*
|0,21
|–0,15
|–0,12
|Миофибрилляции
|–0,07
|*_–0,26_*
|–0,11
|–0,14
|–0,16
|*_0,34_*
|–0,24
|0,00
|Трахеобронхит
|0,23
|–0,01
|–0,20
|–0,18
|*_0,64_*
|–0,14
|0,21
|0,19
|Этанол в крови
|0,14
|0,19
|0,15
|*_0,36_*
|–0,16
|0,23
|–0,13
|–0,09
|Ширина зрачков
|–0,14
|–0,21
|0,02
|*_–0,54_*
|0,11
|*_0,47_*
|0,06
|0,00
|Рвота
|–0,19
|0,05
|0,01
|0,04
|0,18
|–0,14
|–0,23
|0,24
|Бронхорея
|–0,23
|–0,06
|0,21
|*_0,68_*
|0,18
|0,09
|–0,24
|–0,13
|Брадикардия
|0,13
|–0,24
|0,21
|–0,22
|0,02
|0,00
|0,04
|0,19
|Ригидность грудных мышц
|0,14
|–0,08
|0,19
|*_0,74_*
|0,05
|0,10
|0,18
|–0,12
|Число дыханий
|*_–0,72_*
|–0,19
|0,15
|*_0,29_*
|0,03
|0,08
|*_0,39_*
|0,24

|===

[[paragraph_umij3u]]
*Примечание:* факторные нагрузки более 0,25 выделены.

[[paragraph_6vsvop]]
Согласно высказанным выше положениям, наиболее существенные черты данного отравления представляет I фактор. Состав элементов этого фактора отражает как этиологию и основной специфический эффект отравления (наличие карбофоса в крови, снижение активности холинэстеразы), так и его основные клинические проявления [угнетение сознания, снижение систолического артериального давления, АД), паралич дыхания] и в то же время свидетельствует об их ведущей роли в исходе болезни. Таким образом, структура рассмотренного фактора демонстрирует, что в зоне критических концентраций яда ответ организма не ограничивается лишь эффектом избирательной токсичности или повреждением какой-либо одной физиологической системы, а носит интегральный, системный характер. В данной интегральной реакции ведущим элементом является паралич дыхания (о чем свидетельствует величина его факторной нагрузки — 0,78).

[[paragraph_0k5nd1]]
Некоторые яды вызывают развитие не одного, а целого ряда совершенно самостоятельных специфических токсикогенных эффектов. Примером такого соединения является, в частности, дихлорэтан (*табл. <<table3-4,3-4>>*). Факторизация признаков расчленила сложный симптомокомплекс данного отравления на семь различных групп. В их числе три фактора (I, III и VII) количественно связаны с уровнем дихлорэтана в крови и поэтому могут трактоваться как его токсикогенные эффекты.

[[table3-4]]
[caption="Таблица 3-4. "]
.Факторная структура клинической картины отравления дихлорэтаном в критическом состоянии организма

[cols="3,1,1,1,1,1,1,1"]
|=== 

.2+^.^h|*Наименование признаков*
7+^.^h|*Факторные нагрузки признаков*
^.^h|*I фактор*
^.^h|*II фактор*
^.^h|*III фактор*
^.^h|*IV фактор*
^.^h|*V фактор*
^.^h|*VI фактор*
^.^h|*VII фактор*

|Исход отравления
|*_0,80_*
|–0,12
|–*_0,54_*
|–0,23
|0,18
|–0,08
|0,22
|Возраст
|*_0,62_*
|0,06
|0,12
|0,01
|–0,04
|0,14
|–0,23
|Искусственная детоксикация
|–0,08
|0,15
|*_0,29_*
|–*_0,84_*
|0,19
|0,08
|–*_0,92_*
|Уровень яда в крови
|*_0,72_*
|0,14
|*_0,26_*
|–0,05
|0,08
|–0,19
|*_0,44_*
|День болезни
|*–_0,55_*
|0,11
|0,05
|–0,01
|0,13
|–0,08
|0,17
|Пульс
|*_0,39_*
|–*_0,75_*
|0,24
|–0,22
|–0,08
|–0,24
|*_0,28_*
|АД сист.
|*–_0,82_*
|0,20
|*_0,83_*
|–0,25
|–0,02
|–0,06
|0,12
|АД диаст.
|0,05
|–0,06
|*_0,86_*
|–0,01
|–0,18
|0,14
|–0,18
|Пол
|–0,05
|*–_0,87_*
|–0,23
|0,16
|0,23
|0,23
|0,21
|ИВЛ
|*_0,73_*
|–0,23
|0,13
|–0,04
|–0,17
|–*_0,53_*
|–0,18
|Уровень сознания
|*_0,73_*
|–*_0,62_*
|0,05
|0,24
|–0,18
|0,03
|–0,02
|Печеночная колика
|0,09
|–0,13
|–0,24
|0,07
|0,21
|0,19
|*_0,61_*
|Желтуха кожи
|0,04
|0,09
|–0,17
|*_0,68_*
|–0,17
|–0,15
|*_0,35_*
|Диаметр зрачков
|0,08
|–0,19
|0,21
|*_0,67_*
|–0,14
|–0,10
|–0,05
|Рвота
|–0,18
|0,10
|0,15
|*_0,28_*
|*_0,58_*
|–0,21
|*_0,37_*
|Доза яда
|–0,24
|0,15
|0,09
|–0,08
|0,18
|*_0,25_*
|*_0,71_*
|Число дыханий
|–0,15
|0,11
|0,08
|–0,22
|0,13
|*_0,85_*
|0,23
|Время смерти
|*_0,66_*
|–*_0,63_*
|*_0,38_*
|0,09
|*_0,36_*
|*_0,28_*
|0,04

|===

[[paragraph_ad5r26]]
*Примечание:* факторные нагрузки более 0,25 выделены.

[[paragraph_2fm18d]]
Поскольку в I факторе наибольшую факторную нагрузку имеют степень угнетения функции ЦНС (0,73) и паралич дыхания (0,73), то его можно обозначить как наркотический эффект дихлорэтана, а III фактор, где максимум нагрузки принадлежит уровням диастолического (0,86) и систолического (0,83) артериального давления (АД~сист.~, АД~диаст.~), — как отражение токсического повреждения сосудистой системы.

[[paragraph_t27trq]]
С учетом факторных нагрузок признаков, объединенных в VII факторе (печеночная колика, рвота, желтушность кожи), его можно трактовать как специфический гепатотоксический эффект дихлорэтана. На основе представленных данных можно также утверждать, что наибольшая роль в исходе этого отравления принадлежит токсической коме, а следующее место по значимости в патологическом процессе занимает поражение сосудистой системы. Напротив, гепатотоксический эффект дихлорэтана с исходом не связан, и, следовательно, этот вид токсических нарушений критической фазы, как правило, не достигает.

[[paragraph_qqfatp]]
Таким образом, в критическом состоянии ответная реакция организма не ограничивается только эффектами избирательной токсичности, а включает в патологический процесс и основные жизненно важные системы организма.

[[paragraph_7k95f5]]
*Оценка сравнительной резистентности тканей, органов и систем к токсическому действию ядов*

[[paragraph_aahbld]]
Химические вещества действуют на клетки (ткани, органы) лишь в том случае, если их концентрация превышает пороговую. В физиологии порог обозначает минимальное воздействие, в результате которого можно обнаружить реакцию живого организма на данный вид раздражителя.

[[paragraph_6oesh7]]
В свою очередь, практическую медицину интересует токсикометрическая оценка степени выраженности токсических эффектов в отдельных системах организма (например, величина концентрационных порогов при различных уровнях угнетения ЦНС: оглушенность, сопор, кома). Чтобы исключить влияние индивидуальной чувствительности, мы в качестве критерия оценки использовали количественный показатель 50% порога, то есть величину, характеризующуюся появлением искомого токсического эффекта в половине наблюдений.

[[paragraph_1ousp4]]
Сравнительная оценка чувствительности организма человека к воздействию ядов показала, что резистентность различных органов и систем к их токсическим концентрациям неоднозначна. Эта неоднозначность выявляется не только на уровне всего организма, но и на уровне одной системы (органа), что обусловлено их сложной и неоднородной клеточной структурой.

[[paragraph_6sk1ae]]
В частности, избирательное действие окиси углерода в наибольшей степени проявляется в его реакции взаимодействия с гемоглобином крови, вследствие чего развивается тяжелая гемическая гипоксия. Особо высокой ранимостью и чувствительностью к кислородному голоданию и карбоксигемоглобинемии отличается центральная нервная система. При этом токсическое действие угарного газа отражается на всех без исключения функциях ЦНС.

[[paragraph_dlos48]]
В начальных стадиях отравления превалируют психосенсорные нарушения, а при карбоксигемоглобинемии порядка 38,00±1,81% COHb у больных развивается сопор.

[[paragraph_7mbnmv]]
Стволово-мозжечковые нарушения характеризуются миозом (37,33±5,36% COHb), плавающими движениями глазных яблок (45,07±1,11% COHb) и анизокорией (45,34±1,17% COHb). Уже на ранней стадии выявляется нарушение координации движений — атаксия (29,71±1,52% COHb), а при крайне тяжелых формах интоксикации — тонические судороги (68,22±1,74% COHb).

[[paragraph_0qmdl7]]
Пирамидные расстройства проявляются в мышечном гипертонусе (47,3±7,3% COHb), повышении и расширении зон сухожильных рефлексов и появлении симптомов Бабинского и Оппенгейма.

[[paragraph_rrqmr5]]
У пострадавших, перенесших тяжелую интоксикацию на фоне карбоксигемоглобинемии, свыше 50% по выходе из комы выявляются грубые нейропсихические нарушения, выражающиеся симптоматикой, характерной для психоорганического поражения: ретроградной амнезией (56,50±11,50% COHb), дезориентацией в месте и времени, манией преследования и галлюцинациями.

[[paragraph_55sago]]
В морфологическом плане токсическое действие окиси углерода на ЦНС проявлялось в выраженной и распространенной дистрофии невроцитов (59,56±4,17% COHb). Значительную роль в формировании нарушений функции нервной системы играли и сосудистые расстройства. У умерших на месте происшествия (в атмосфере высокого содержания окиси углерода) отмечались резкое полнокровие и отек мягких мозговых оболочек (57,9±2,9% COHb) и мозговой ткани (59,69±2,59% COHb).

[[paragraph_7me59b]]
Если систематизировать клинико-морфологические эффекты отравлений окисью углерода по уровню их концентрационных порогов, то это позволит установить типовой синдромокомплекс ответной реакции организма для каждой клинической стадии интоксикации. Так, для легких форм отравлений характерно: еще ясное сознание, но наличие слабости и вялость (содержание карбоксигемоглобина в крови соответственно равно 27,2±2,2% и 26,4±1,7%); вегетативные нарушения в форме: головной боли (27,8±1,72% COHb), головокружений (27,77±1,72% COHb), озноба (25,21±0,95% COHb) и шума в ушах (11,6±0,09% COHb). В свою очередь, при отравлениях средней тяжести наблюдались: оглушенность, сонливость или сопор (концентрационные пороги которых составляли 32,0±1,35, 32,0±0,00, 38,2±1,81% COHb). Нарастали вегето-сенсорные нарушения, и пострадавшие предъявляли жалобы на слезотечение (33,3±0,87% COHb), светобоязнь (33,3±0,87% COHb) и снижение остроты зрения (33,54±0,26% COHb). Объективно выявлялись гиперемия лица (34,33±2,43% COHb), мышечная дрожь (35,00±6,98% COHb), тремор конечностей (29,7±4,37% COHb), атаксия (29,71±1,52% COHb) и адинамия (30,60±2,16% COHb); возникала рвота (31,47±2,15% COHb).

[[paragraph_j7vjq1]]
Тяжелая форма отравлений характеризовалась клиническим развитием комы. Она возникала при уровнях COHb, превышающих 40%, и при ее длительности свыше 3,23±0,70 ч уже представляла непосредственную угрозу для жизни пострадавших. Отличительной чертой тяжелой токсической комы являлась гипорефлексия (47,16±2,23% COHb) и гипертермия (51,07±3,48% COHb). Характерными осложнениями этой стадии являлись: нарастающий отек мозга (53,5±5,9% COHb) и резкий, плохо купируемый отек легких (55,9±4,2% COHb). Кома часто сопровождалась выраженными трофическими расстройствами кожных покровов (46,20±1,51% COHb).

[[paragraph_344860]]
Необратимое течение интоксикации имело место при карбоксигемоглобинемии свыше 60%. Смерть, как правило, наступала на месте происшествия в результате гемической гипоксии и аноксемии мозга. Морфологическим эквивалентом необратимости и ранней смерти являлись: красные трупные пятна (64,8% COHb), алая кровь в сосудах (64,9±1,8% COHb) и красное прокрашивание внутренних органов (64,7±1,4% COHb). Таким образом, между тяжестью интоксикации и содержанием COHb в крови существует достаточно определенная взаимосвязь.

[[paragraph_ss59bd]]
Превалирование нейротоксических эффектов характерно и для отравлений барбитуратами. Известно, что основной эффект токсических доз барбитуратов заключается в наркотическом угнетении функции ЦНС и, как показали результаты нашего исследования, на начальном этапе токсикогенной фазы отравления глубина торможения корковых процессов в основном соответствует исходному уровню яда в крови. Так, если при содержании фенобарбитала, равном 25,45±3,80 мкг/мл, регистрируется состояние оглушенности, то при возрастании его концентрации в крови до 39,33±6,03 и 76,50±14,67 мкг/мл кома становится глубокой.

[[paragraph_f2kdkq]]
Еще выше концентрационные пороги торможения стволовых образований мозга: дыхательного и сосудодвигательного центров. Так, паралич дыхания регистрировался при уровне фенобарбитала в крови, равном 92,4±12,4 мкг/мл, а декомпенсированному шоку сопутствовала его концентрация 63,3±11,1 мкг/мл.

[[paragraph_sa1qfg]]
В заключение можно констатировать, что резистентность различных органов к действию одного и того же яда неоднозначна и поэтому в практическом отношении врачу-реаниматологу крайне важно уже в момент поступления больного в стационар установить на основании исходной концентрации токсагента в крови ожидаемый синдромокомплекс ответной реакции организма, что позволит объективно обосновать необходимый объем лечебных мероприятий.

[[paragraph_tp937u]]
В научных исследованиях последних лет широко используется оценка изменений параметров гомеостаза, также характеризующих как выраженность отравлений, так и эффективность проводимого лечения. В *табл. <<table3-5,3-5>>* представлены данные факторного анализа, касающиеся лабораторных исследований в токсикогенной стадии острых отравлений психофармакологическими средствами. Как видно из таблицы, наибольшую информационную ценность имеют показатели гемореологии и гемостаза, формирующие I фактор с максимальными коэффициентами корреляции (α) (преимущественно в пределах 0,72–0,94), что указывает на первостепенное значение изменений названных показателей в механизме развития указанных отравлений. Использование факторного анализа в реабилитационном периоде при этих отравлениях показало, что до лечения доминирующее значение также имеют показатели гемореологии — вязкостные, вискоэластичности и агрегации эритроцитов, составляющие преимущественно I фактор с α 0,65–0,95. Менее информативны стандартные показатели эндотоксикоза (ЛИИ, ИСН, ЭКА) (II–III факторы, α 0,49–0,69), а также показатели, характеризующие воспалительный процесс и неспецифическую резистентность организма, — абсолютное число лейкоцитов, лимфоцитов и относительное содержание лимфоцитов, палочкоядерных лейкоцитов и нейтрофилов, представляющие собой лейкоцитарно-лимфоцитарный комплекс (III–IV факторы, α 0,76–0,77). После лечения показатели гемореологии продолжают доминировать, хотя значения α для гематокрита, вязкости крови во всем исследованном диапазоне, а также ее вискоэластичности несколько уменьшаются — в пределах 0,70–0,96, I фактор, а показатели агрегации эритроцитов – индекс агрегации эритроцитов в покое и движении переходят в состав III и IV факторов с α 0,50–0,60. Значительно уменьшается информативность стандартных показателей эндотоксикоза — РССА, КЭИ, ЛИИ и ИСН (III–V факторы).

[[paragraph_j64vak]]
По данным факторного анализа, сходные изменения до и после лечения наблюдаются при отравлениях нейротоксикантами, тогда как для отравлений веществами прижигающего действия демонстративными оказываются изменения лейкоцитарно-лимфоцитарного комплекса, свидетельствующие o значительном снижении его информационной значимости после лечения.

[[table3-5]]
[caption="Таблица 3-5. "]
.Факторная структура на фоне лечения при отравлениях психофармакологическими средствами

[cols="4,1,1,1,1,1,1,1,1,1,1"]
|=== 

.2+^.^h|*Показатели*
5+^.^h|*До лечения*
5+^.^h|*После лечения*
^.^h|*I*
^.^h|*II*
^.^h|*III*
^.^h|*IV*
^.^h|*V*
^.^h|*I*
^.^h|*II*
^.^h|*III*
^.^h|*IV*
^.^h|*V*

|Гемоглобин
|–0,02
|0,10
|–0,10
|–0,10
|–0,04
|0,18
|*_–0,82_*
|–0,12
|–0,02
|0,05
|Эритроциты
|–0,05
|0,14
|–0,08
|–0,01
|–0,12
|0,08
|*_–0,79_*
|–0,21
|0,12
|0,12
|Лейкоциты, абс.
|–0,41
|0,05
|0,14
|0,11
|–0,18
|0,18
|–0,02
|0,14
|–0,36
|–0,20
|СОЭ
|–0,40
|0,23
|*_0,52_*
|–0,19
|–0,16
|0,05
|*_0,75_*
|0,03
|–0,21
|0,14
|Палочкоядерные, отн.
|–0,12
|–0,35
|*_0,77_*
|0,01
|0,00
|–0,19
|0,16
|0,04
|–0,12
|0,02
|Сегментоядерные, отн.
|–0,26
|0,23
|–0,26
|–0,10
|–0,32
|–0,17
|0,36
|0,11
|*_–0,66_*
|0,13
|Эозинофилы, отн.
|0,04
|–0,20
|–0,48
|–0,07
|0,23
|0,11
|0,00
|0,14
|–0,24
|–0,32
|Лимфоциты, отн.
|0,39
|–0,11
|–0,23
|0,11
|0,24
|0,08
|–0,26
|–0,08
|*_0,81_*
|0,14
|Моноциты, отн.
|0,22
|–0,10
|0,13
|–0,04
|0,15
|0,01
|–0,22
|–0,06
|*_0,79_*
|–0,09
|Тромбоциты
|0,19
|0,32
|0,05
|–0,01
|–0,27
|0,06
|0,23
|0,08
|–0,15
|–0,27
|Гематокрит
|*_0,95_*
|0,01
|0,20
|–0,10
|–0,14
|*_0,86_*
|0,12
|0,26
|–0,23
|–0,08
|ВК, γ̇ 250 с^–1^
|*_0,96_*
|–0,22
|–0,06
|0,07
|0,07
|*_0,71_*
|0,32
|–0,02
|–0,14
|–0,18
|ВК, γ̇ 10 с^–1^
|*_0,80_*
|–0,01
|0,19
|–0,08
|0,15
|*_0,70_*
|0,42
|–0,05
|–0,13
|0,02
|Вязкость плазмы
|–0,28
|0,18
|–0,18
|–0,19
|0,05
|–0,23
|–0,20
|0,06
|0,09
|–0,12
|Агрегация эритроцитов, ИА~М~
|0,23
|*_–0,83_*
|–0,12
|–0,05
|0,31
|0,21
|0,39
|*_–0,52_*
|*_–0,60_*
|–0,10
|Агрегация эритроцитов, ИА~М1~
|0,08
|*_–0,90_*
|–0,14
|0,09
|0,25
|–0,10
|0,32
|*_–0,50_*
|–0,47
|–0,03
|Агрегация тромбоцитов
|0,18
|0,18
|–0,36
|0,20
|*_0,55_*
|0,15
|0,10
|–0,30
|–0,10
|–0,04
|Протромбиновый индекс
|0,12
|0,06
|0,10
|0,16
|0,10
|0,48
|0,21
|*_–0,64_*
|0,45
|0,19
|АЧТВ
|0,18
|*_–0,83_*
|–0,11
|0,24
|0,15
|0,25
|–0,10
|*_–0,52_*
|–0,44
|–0,29
|ФГ
|–0,20
|*_–0,61_*
|–0,48
|0,47
|–0,33
|0,17
|0,22
|–0,42
|–0,26
|–0,19
|АТ-III
|0,15
|0,33
|0,17
|*_0,82_*
|0,18
|0,25
|–0,01
|0,08
|–0,01
|–0,18
|Тромбиновое время
|–0,13
|–0,07
|*_0,74_*
|0,21
|–0,06
|–0,01
|0,15
|0,21
|*_0,52_*
|0,06
|ВК, γ̇ 2,5 с^–1^
|*_0,88_*
|0,27
|–0,11
|0,01
|–0,04
|*_0,96_*
|0,02
|–0,01
|0,14
|0,06
|ВК, γ̇ 12,6 с^–1^
|*_0,95_*
|0,15
|–0,06
|–0,04
|0,07
|*_0,86_*
|0,11
|0,00
|0,15
|–0,03
|ВК, γ̇ 62,8 с^–1^
|*_0,97_*
|0,01
|0,01
|–0,08
|0,09
|*_0,95_*
|0,17
|–0,07
|0,06
|–0,04
|ВЭК, γ̇ 2,5 с^–1^
|*_0,92_*
|–0,21
|0,11
|–0,05
|0,15
|*_0,84_*
|–0,03
|–0,06
|0,30
|0,13
|ВЭК, γ̇ 12,6 с^–1^
|*_0,90_*
|–0,33
|–0,04
|–0,03
|0,07
|*_0,72_*
|0,22
|–0,02
|0,09
|–0,20
|ВЭК, γ̇ 62,8 с^–1^
|*_0,65_*
|*_–0,63_*
|0,09
|–0,06
|0,04
|*_0,64_*
|0,33
|0,07
|0,05
|–0,12
|ЭКА
|0,40
|–0,10
|*_0,69_*
|0,31
|–0,04
|0,11
|0,13
|*_0,91_*
|–0,13
|0,09
|ОКА
|0,22
|*_–0,68_*
|0,02
|0,35
|0,05
|0,21
|0,48
|–0,38
|–0,48
|–0,43
|СМП~254~
|–0,26
|0,24
|–0,11
|0,07
|*_–0,92_*
|0,39
|–0,13
|0,42
|*_0,70_*
|–0,01
|СМП~280~
|0,15
|0,14
|0,05
|0,07
|*_–0,95_*
|0,37
|0,11
|0,39
|*_0,65_*
|–0,12
|Коэффициент распределения
|0,32
|–0,29
|–0,45
|–0,27
|0,10
|–0,17
|–0,04
|–0,17
|0,33
|–0,24
|РССА~отн.~
|0,30
|*_0,59_*
|*_0,81_*
|0,12
|–0,14
|–0,03
|–0,21
|*_0,77_*
|0,23
|0,17
|РССА~абс.~
|0,12
|–0,08
|*_0,57_*
|–0,34
|0,29
|0,04
|0,14
|–0,11
|–0,08
|*_–0,96_*
|КЭИ
|–0,37
|0,00
|*_–0,55_*
|–0,16
|*_–0,61_*
|0,19
|–0,18
|–0,34
|*_0,87_*
|–0,16
|ЛИИ
|–0,14
|–0,49
|0,11
|0,33
|–0,04
|–0,01
|0,23
|–0,33
|0,30
|*_–0,97_*
|ИСН
|*_–0,63_*
|–0,47
|*_–0,50_*
|–0,05
|–0,28
|*_0,93_*
|–0,35
|–0,29
|0,12
|0,02
|Отн. кол-во погибших лейк-в
|0,10
|0,10
|0,02
|–0,12
|0,14
|*_–0,75_*
|0,33
|*_–0,60_*
|–0,07
|–0,08
|Лейк.~абс.~
|–0,10
|–0,25
|0,27
|0,11
|*_–0,58_*
|–0,23
|*_–0,51_*
|–0,11
|–0,12
|–0,30
|CD~95~ {plus} лимф.~отн.~
|0,41
|–0,37
|0,13
|–0,04
|*_–0,52_*
|0,05
|0,17
|–0,22
|0,24
|0,16
|Кол. лимф. в раннем ап-зе, отн.
|0,09
|–0,27
|–0,15
|–0,12
|–0,08
|–0,01
|0,23
|–0,12
|–0,47
|0,42
|Кол. лимф. в позднем ап-зе, отн.
|0,06
|–0,15
|*_0,77_*
|0,08
|0,31
|–0,16
|0,17
|–0,01
|–0,41
|0,45
|IgA
|0,28
|*_0,55_*
|0,38
|–0,49
|–0,04
|0,21
|–0,26
|–0,20
|–0,11
|–0,03
|IgМ
|–0,02
|0,16
|0,11
|–0,19
|0,15
|0,30
|0,46
|0,09
|0,05
|–0,34
|IgG
|*_0,53_*
|0,08
|0,31
|0,22
|–0,11
|0,43
|*_0,58_*
|0,18
|–0,13
|0,05
|БЦИК
|*_0,52_*
|*_–0,83_*
|0,04
|0,03
|–0,19
|0,28
|*_0,83_*
|0,08
|0,02
|–0,11
|СЦИК
|–0,02
|0,19
|–0,07
|0,01
|*_–0,67_*
|0,23
|*_0,84_*
|0,00
|–0,06
|–0,18
|МЦИК
|0,03
|0,26
|–0,10
|0,31
|–0,19
|–0,10
|*_0,94_*
|–0,11
|–0,20
|0,34
|ЦИК~сумм.~, ~абс.~
|0,05
|0,15
|–0,04
|0,22
|–0,29
|0,08
|*_0,92_*
|–0,05
|–0,06
|0,05
|Лейк.~абс.~
|–0,10
|–0,28
|0,25
|*_0,76_*
|–0,12
|0,32
|–0,26
|–0,33
|–0,05
|*_–0,56_*
|Лимф.~отн.~
|0,02
|0,16
|*_0,90_*
|–0,30
|0,06
|–0,17
|–0,25
|0,23
|0,44
|*_0,71_*
|Лимф.~абс.~
|–0,01
|–0,01
|*_0,91_*
|0,18
|–0,01
|0,26
|–0,28
|–0,30
|–0,01
|–0,04
|Нейтр.~отн.~
|–0,05
|–0,11
|*_–0,68_*
|0,48
|–0,01
|–0,15
|0,24
|0,13
|–0,09
|–0,27
|Т__-__лимф.~отн.~
|0,04
|–0,17
|0,06
|–0,16
|–0,03
|0,27
|0,06
|0,16
|–0,29
|0,46
|Т-лимф.~абс.~
|–0,17
|–0,30
|0,48
|–0,01
|0,05
|–0,05
|0,05
|0,24
|0,17
|*_0,92_*
|В-лимф.~отн.~
|–0,13
|–0,01
|0,22
|*_0,70_*
|–0,09
|0,11
|0,23
|*_0,94_*
|0,01
|0,06
|В-лимф.~абс.~
|–0,16
|–0,13
|0,47
|0,36
|–0,02
|–0,02
|0,17
|*_0,65_*
|0,28
|*_0,57_*
|Латекс-тест
|–0,05
|*_–0,62_*
|–0,10
|0,41
|*_0,60_*
|–0,42
|0,23
|0,36
|–0,11
|–0,26
|НСТ-тест
|0,33
|–0,13
|0,30
|–0,27
|0,17
|–0,09
|0,25
|0,21
|–0,39
|–0,21
|иНСТ-тест
|0,05
|–0,33
|–0,47
|0,38
|0,20
|–0,14
|0,36
|0,43
|0,22
|–0,03
|К
|–0,16
|–0,20
|–0,17
|*_0,80_*
|0,04
|–0,05
|–0,06
|0,15
|*_0,69_*
|0,29

|===

[[paragraph_be9jev]]
*Построение структурного портрета острой химической болезни*

[[paragraph_34t2bf]]
Не вызывает сомнений, что осуществить детальный анализ патогенеза десятков тысяч химических болезней традиционными клиническими методами фактически нереально. Нужны принципиально новые методические подходы, которые бы предоставили возможность оперативного выявления самых важных характеристик острых отравлений: структуры взаимосвязей токсических эффектов яда и направления его «главного удара» на гомеостаз. Этой задаче в наибольшей степени соответствуют методы многомерного статистического анализа данных, и в частности метод кластерного анализа.

[[paragraph_e7osfv]]
*_Кластерный анализ_* (КА) — это метод группировки объектов (в качестве которых могут выступать признаки) с последующим выделением из них достаточно плотных групп (кластеров). Для проведения такого анализа необходимо определить меру или, иными словами, уровень близости между отдельными объектами и их группами. В частности, в качестве меры близости признаков достаточно часто используют коэффициент корреляции. 

[[paragraph_577okh]]
Кластерный анализ выполняется с помощью различных пакетов прикладных статистических программ, например SPSS Statistic.

[[paragraph_h1d1o8]]
Процедура кластеризации совершается ступенчато. Это означает, что два наиболее взаимосвязанных признака объединяются и затем рассматриваются как один кластер. Далее аналогичная процедура повторяется на следующем, более низком уровне близости и может либо закончиться на определенном шаге, либо завершиться объединением всех признаков в единый кластер. На *рис. <<pic3-3,3-3>> и <<pic3-4,3-4>>* представлены полученные методом кластер-анализа дендрограммы взаимосвязей клинических и лабораторных признаков отравлений дихлорэтаном и фенобарбиталом.

[[pic3-3]]
[caption="Рис. 3-3. "]
.Структурный портрет ответной реакции организма при отравлении дихлорэтаном

image::image28.png[]

[[pic3-4]]
[caption="Рис. 3-4. "]
.Структурный портрет ответной реакции организма при отравлении фенобарбиталом

image::image29.png[]

[[paragraph_1t4t6f]]
Дендрограмма есть способ топологического представления информации и в данном случае представляет собой обобщенный граф структуры функциональных связей в критическом состоянии организма. На рисунках точки (вершины графа) обозначают клинические или лабораторные признаки. Все точки соединены отрезками прямых линий (ребер графа), которые характеризуют направление и удаленность связей между исследуемыми параметрами.

[[paragraph_ikda6h]]
Здесь также следует иметь в виду, что процесс кластеризации начинается с того признака, который в их перечне представлен первым. В этом отношении исследователь должен его рассматривать как основной критерий осуществляемой классификации. Цель кластерного анализа в данном случае — определение значимости признаков в исходе отравления. На дендрограммах «исход» (как признак-классификатор) занимает крайнюю левую позицию, а последовательность расположенных справа соподчиненных признаков автоматически ранжирована в соответствии с их уровнем близости к первому. 

[[paragraph_qlne0c]]
Представленные дендрограммы демонстрируют сложность, но в то же время определенную иерархическую упорядоченность функциональных связей организма. В их структуре просматривается два уровня гомеостатической регуляции: внутрисистемный (то есть между элементами одной физиологической системы) и межсистемный (например, между системами дыхания, гемодинамики и др.).

[[paragraph_1m3cep]]
Обращает на себя внимание то, что на первом уровне регуляции элементы гомеостаза взаимодействуют на значительно более тесном уровне близости, чем на втором — межсистемном. В частности, выявляется сильная взаимосвязь между величиной систолического и диастолического артериального давления, утренней и вечерней температурой, общим числом эритроцитов и содержанием гемоглобина и др.

[[paragraph_v2v823]]
Более того, на дендрограммах внутрисистемные связи определенным образом ориентированы в пространстве. В частности, на примере системы КОС при отравлении дихлорэтаном видно, что pH более всего зависит от значения избытка или дефицита буферных оснований (BE; англ. Base Excess) и лишь на уровне близости 0,44 показатель рСО~2~ также влияет на общую кислотность. Неоднозначность этой зависимости объясняется тем, что бикарбонатный буфер является наиболее быстродействующим, в то же время легкие (как относительно инертная система) изменяют уровень рСО~2~ с определенным запозданием. Характерно, что независимо от вида токсичного вещества величина и пространственная ориентация внутрисистемных связей почти не изменяются. Это свидетельствует о том, что при кризисе гомеостаза регуляция на данном уровне существенно не страдает.

[[paragraph_egf5nf]]
Помимо вертикальных иерархических связей (отражающих подчиненность элементов гомеостаза внутри одной системы), выявляется и горизонтальная иерархия, демонстрирующая либо соподчиненность, либо соучастие в токсическом процессе подсистем одного и того же уровня. Обычно в горизонтальной проекции та или иная подсистема граничит лишь с теми элементами гомеостаза, которые находятся с ней в определенной функциональной связи. Например, как следует из дендрограммы отравлений дихлорэтаном, показатели печеночной функции (отдельно фракции билирубина и белков, основные эндоплазматические ферменты: ЛДГ, АСТ и АЛТ) расположены в одной топологической зоне. Выступая первоначально в качестве самостоятельных элементов гомеостаза, они далее объединяются в графы, соответствующие их принадлежности к определенному виду обмена, а на уровне близости 0,36 сливаются воедино, отражая присущую им общность в гепатотоксическом эффекте яда.

[[paragraph_2boat7]]
Иерархия ответной реакции организма строится на принципе доминанты. Однако несложно заметить, что в состоянии кризиса целевая направленность этой реакции изменена. Здесь доминирует уже не сам яд и не эффект его избирательной токсичности (снижение активности холинэстеразы или внутрисосудистый гемолиз), а та система, которая повреждена токсическим процессом в наибольшей степени. Иначе говоря, в критическом состоянии больного деятельность организма направлена не на противодействие яду, а прежде всего на сохранение своей жизнеспособности. При этом структура ответа систем организма может значительно варьировать с учетом того, какая из них на данный момент времени в плане выживаемости играет решающую роль.

[[paragraph_m698o6]]
Например, при отравлении фенобарбиталом развитие процесса идет по следующей цепочке: паралич дыхания → пневмония → острая сердечно- сосудистая недостаточность. На дендрограмме эти три лидирующих в картине заболевания синдрома переплетены значительным количеством вертикальных и горизонтальных связей (отражающих их соподчиненность, соучастие и взаимоследование) и в то же время объединены в единый граф. Само собой разумеется, что положительный эффект в лечении данного отравления может быть достигнут при одновременном и комплексном лечебном воздействии на все составляющие этого сложного патологического процесса.

[[paragraph_itknnf]]
Напротив, на правом фланге каждой дендрограммы представлены те признаки, участие которых в патогенезе и их влияние на исход отравления незначительны. При отравлении фенобарбиталом это показатели печеночной функции (содержание белков и фракций билирубина, активность эндоплазматических ферментов). Поэтому контроль указанных показателей в критической фазе данного отравления необязателен.

[[paragraph_hsdoa6]]
При отравлениях психофармакологическими средствами в реабилитационном периоде, по данным кластерного анализа, наиболее тесно взаимосвязаны также большинство показателей гемореологии, преимущественно вязкостных (уровень близости 0,76–0,97), и агрегации эритроцитов — индекс агрегации эритроцитов в покое и движении (уровень близости 0,87). Взаимосвязь между показателями эндотоксикоза оказывается менее выраженной (уровень близости 0,30–0,65).

[[paragraph_65gveb]]
После лечения существенных изменений в системе гемореологии в то же время не наблюдается: уровни близости для вязкостных показателей колеблются от 0,65 (для кластера, объединяющего показатели вязкости крови при всех рассматриваемых значениях γ̇) до 0,97 (между показателями вязкости крови при γ̇ 12,6 с^–1^ и 62,8 с^–1^). Усиливаются внутрисистемные связи для вискоэластичности крови — до уровня близости 0,91 между показателями вискоэластичности с γ̇, равными 12,6 с^–1^ и 62,8 с^–1^, и уровня близости 0,71 с показателем при γ̇, равной 2,5 с^–1^. При этом заметно вырастают уровни близости для относительного значения РССА (от 0,36 до 0,54), ЛИИ (до 0,62), они несколько увеличиваются для большей части показателей клеточного компонента токсемии.

[[paragraph_jvb5ma]]
Анализ же дендрограмм при острых отравлениях нейротоксикантами показал, что исходно высокая информационная значимость гемореологических показателей, в противоположность ее динамике при отравлениях психофармакологическими средствами, преимущественно заметно снижается: уровни близости между показателями вязкости крови при γ̇, равной 2,5 с^–1^ и 12,6 с^–1^, вязкоэластичности крови при γ̇ , равной 12,6 с^–1^ и 62,8 с^–1^ (0,97), и 2,5 с^–1^ (0,90), и среди агрегационных показателей наибольшим индексом агрегации эритроцитов в покое и движении соответственно составили 0,90/0,99, 0,97/0,89, 0,90/0,68 и 0,86/0,77. Что же касается отравлений веществами прижигающего действия, то, по данным КА, существенные изменения в лейкоцитарно-лимфоцитарном комплексе после лечения отсутствуют, при том что до лечения информативная значимость его показателей по сравнению с прочими была наиболее выраженной (уровни близости в пределах 0,48–0,98).

[[paragraph_n6629p]]
Дополнительным диагностическим моментом является возможность оценки с помощью КА внутри- и межсистемных связей, отражающих активность соответствующих функциональных систем. При этом с помощью КА с учетом изменений значений межсистемных связей (_s_) при анализируемых острых отравлениях обнаруживается положительная динамика связей в системах гемореологии, иммунитета и показателей эндотоксикоза, устойчивость которых в результате лечебных мероприятий, как правило, уменьшается, по крайней мере во всех случаях в отношении систем гемореологии и иммунитета. С другой стороны, столь же закономерно возрастает, зачастую значительно, прочность парных межсистемных связей (гемореологии–иммунитета, гемореологии–эндотоксикоза). Связи между системами гемореологии, иммунитета и показателями эндотоксикоза при этом либо ослабляются (отравления психофармакологическими средствами), либо ненамного усиливаются (отравления веществами прижигающего действия и нейротоксикантами). Указанные выше изменения прочности связей могут свидетельствовать о реакции организма как на лечебные воздействия, так и направленной на поддержание баланса показателей гомеостаза в изменившихся условиях (*табл. <<table3-6,3-6>>*).

[[table3-6]]
[caption="Таблица 3-6. "]
.Изменения прочности связей между показателями гомеостаза и эндотоксикоза под влиянием лечения в реабилитационном периоде острых отравлений по данным кластерного анализа

[cols=",,,,,,,,,,,,"]
|===

.2+^.^h|Вид отравления
4+^.^h|Внутрисистемные связи
4+^.^h|Парные межсистемные связи
4+^.^h|Множественные межсистемные связи
^.^h|Показатель
^.^h|До лечения, s
^.^h|После лечения, s
^.^h|Вектор
^.^h|Показатель
^.^h|До лечения, s
^.^h|После лечения, s
^.^h|Вектор
^.^h|Показатель
^.^h|До лечения, s
^.^h|После лечения, s
^.^h|Вектор

.4+|Отравление психофармакологическими средствами
|Г
|–0,063
|–0,108
|↓
|Г–И
|0,023
|0,037
|↑
.4+|Г–И–Э
.4+|–0,048
.4+|–0,063
.4+|↓
|И
|–0,052
|–0,118
|⇓
|Г–Э
|–0,027
|–0,080
|⇓
|Э
|–0,123
|–0,098
|↑
|И–Э
|0,020
|0,047
|↑
|ЛЛК
|–0,28
|–0,43
|↓
|—
|—
|—
|—

.3+|Отравление нейротоксикантами
|Г
|–0,017
|–0,093
|⇓
|Г–И
|0,014
|0,006
|⇓
.3+|Г–И–Э
.3+|–0,046
.3+|–0,031
.3+|↑
|И
|–0,045
|–0,056
|↓
|Г–Э
|–0,002
|0,033
|⇑
|Э
|–0,094
|–0,054
|↑
|И–Э
|0,009
|0,025
|⇑

|===

[[paragraph_gbr828]]
*Примечание:* Г — система гемореологии; И — система иммунитета; Э — показатели эндотоксикоза; ЛЛК — лейкоцитарно-лимфоцитарный комплекс. Стрелки с одинарным оперением — умеренные сдвиги, стрелки с двойным оперением — значительные сдвиги.

[[paragraph_o91g76]]
Таким образом, при острых отравлениях с их многообразием токсических эффектов использование многофакторного системного анализа патологических процессов является весьма целесообразным, поскольку от правильного толкования его результатов зависит не только само познание патогенеза, но и выбор верного пути в лечении химической болезни. Учитывая также отсутствие существенных сдвигов наиболее информативных показателей в реабилитационном периоде отравлений психофармакологическими средствами и веществами прижигающего действия, имеющее место по данным кластерного анализа, можно сделать вывод о его прогностической ценности и необходимости продолжения лечения на амбулаторно-поликлиническом этапе в случаях, связанных с выраженными тканевыми повреждениями (пневмонии при отравлениях психофармакологическими средствами, химические ожоги желудочно-кишечного тракта при отравлениях веществами прижигающего действия).

[[paragraph_cq1h9d]]
*Динамическая оценка острой химической болезни*

[[paragraph_adqnk4]]
*Определение основных параметров токсикокинетики*

[[paragraph_rl3p0h]]
Токсикокинетику можно определить как кинетику прохождения чужеродных соединений через все биосреды организма. Токсикокинетика дает количественную информацию о процессе адсорбции, распределения, биотрансформации и выведения токсичных веществ как функции времени.

[[paragraph_eu2vs5]]
Химические вещества выводятся из организма в основном с мочой, желчью и калом, в меньшей степени — с выдыханием воздуха, потом и продуктами секреции желудочно-кишечного тракта.

[[paragraph_7je3q5]]
При этом имеются существенные различия в прохождении ядов через систему. В основе этих различий заложено влияние слишком большого числа факторов: степени ионизируемости, водо- или жирорастворимости молекул ядов, их связи с белками плазмы, соотношений в долях выведения с мочой, выдыхаемым воздухом, желчью и т.д. Но главное — не уточнен состав и неизвестен количественный уровень их метаболитов. Поэтому токсикокинетика ядов в организме человека все еще остается в ряду актуальных, но мало решенных проблем. Ее достаточно глубокое решение возможно лишь на междисциплинарной основе, с широким привлечением экспериментаторов-токсикологов, биохимиков, провизоров и др. В то же время оценка кинетики активных веществ в кровеносном русле по константе скорости их выведения, периоду полупребывания и длительности токсикогенной фазы уже сегодня имеет большое значение для повседневной клинической практики. Эти данные, наряду с нормативными графиками токсикокинетики, можно использовать для обоснования общей продолжительности специфических и детоксикационных мероприятий, а также для контроля их эффективности в различные сроки токсикогенной фазы отравлений.

[[paragraph_qef7fk]]
По современным воззрениям, патогенез острых отравлений и кинетику ядов следует рассматривать в двух аспектах: что делает яд с организмом и что организм делает с ядом. Здесь прежде всего необходимо оценить возможные расстройства элиминации яда на фоне таких тяжелых критических состояний организма, как токсическая кома и шок.

[[paragraph_0e66mt]]
Результаты исследований показали, что токсическая кома существенно замедляет темп кинетики представленных ядов. Это находит отражение в увеличении в 1,41–2,47 раза периодов их полупребывания в кровеносном русле и повышении максимальной продолжительности токсикогенной фазы отравления. По-видимому, основной причиной этих нарушений является прогрессирующее по мере углубления комы угнетение перистальтики кишечника, следствием чего, как известно, является замедление всасывания и депонирования яда в ЖКТ с последующим пролонгированным его притоком в кровь. При отравлениях фосфорорганическими инсектицидами этот эффект усугубляется за счет массивной атропинизации больного и блокирования синаптической передачи на гладкую мускулатуру кишечника.

[[paragraph_o3g3ih]]
В связи с тем, что массоперенос и распределение токсичных веществ во внутренней среде организма обеспечиваются системой кровообращения, целесообразно также оценить, как декомпенсация этой системы воздействует на их элиминацию. Установлено, что влияние шока на скорость выведения различных ядов менее однозначно.

[[paragraph_egqi66]]
Если при отравлениях фенобарбиталом или карбофосом имеет место существенное (в 1,53–2,15 раза) снижение константы скорости их выведения и увеличение периода полупребывания этих ядов в крови (соответственно с 40,76 до 63,00 ч и с 16,82 до 36,31 ч), то при отравлении дихлорэтаном экзотоксический шок явного отрицательного влияния на его элиминацию из крови не оказывает. Не вникая в причины всех возможных воздействий шока на распределение и депонирование ядов в отдельных регионах сосудистой системы, необходимо отметить главное: разницу во влиянии экзотоксического шока на основные пути выведения указанных ядов из организма. В частности, декомпенсированный шок закономерно сопровождается олигурией и значительной задержкой введенной в организм жидкости. Естественно, что в этих условиях более всего нарушается кинетика фенобарбитала, карбофоса и свободного гемоглобина, так как для указанных токсичных веществ и их метаболитов почки являются основным путем выведения из организма. Напротив, основная доля поглощенной дозы дихлорэтана выделяется в течение первых часов с выдыхаемым воздухом, а удаление нативного вещества и его метаболитов с мочой большого значения не имеет. Поэтому шок и олигурия решающей роли в токсикокинетике дихлорэтана не играют.

[[paragraph_krevuu]]
С учетом изложенного при критических состояниях организма всегда следует корригировать продолжительность активной детоксикации.

[[paragraph_mkrfc8]]
*Оценка эффективности лечебных мероприятий*

[[paragraph_904obc]]
Эффективность детоксикационной терапии при острых отравлениях, как правило, оценивается с помощью таких показателей, как клиренс и перепад концентрации яда в крови за весь период операции. Однако эти показатели отражают эффективность очищения крови только в самом детоксикаторе (диализатор искусственной почки или сорбционная колонка) и не характеризуют процесс очищения от яда организма в целом. Поэтому следует проводить комплексную оценку эффективности лечебных мероприятий, основанную на принципах токсикометрии.

[[paragraph_kj23sr]]
Прежде всего, контроль эффективности лечения находящихся в критическом состоянии больных целесообразно осуществлять по изменениям периодов полупребывания ядов в крови — Т~1/2~ (или константам их элиминации) и величинам концентрационных порогов основных токсических эффектов. Установлено, что экстракорпоральные методы активной детоксикации организма (гемосорбция, гемодиализ и др.) путем создания дополнительного внеорганного сектора детоксикации сокращают продолжительность циркуляции ядов в крови и их контакта с тканями. В частности, при отравлении карбофосом (*табл. <<table3-7,3-7>>*) гемосорбция статистически значимо сокращает Т~1/2~ с 25 до 16 ч (_р_ <0,05). Поэтому на фоне указанного лечения (относительно группы сравнения) аналогичные токсические эффекты регистрируются уже при большей (в среднем в 1,6–3,8 раза) величине концентрационного порога (*табл. <<table3-8,3-8>>*).

[[paragraph_r5p31i]]
При этом благоприятный эффект гемосорбции отмечался при всех без исключения специфических эффектах ФОИ: мускариноподобном (токсическая диарея), никотиноподобном (ригидность грудной клетки) и центральном (токсическая нефропатия). Чем оперативнее удален яд из организма, тем большим резервом защитных сил он располагает, и посему концентрационные пороги осложнений соматогенной фазы отравления также возрастают. 

[[table3-7]]
[caption="Таблица 3-7. "]
.Влияние сорбционной детоксикации на кинетику карбофоса в крови

[cols="4,1,4,4,1", options="header"]
|=== 

^|*Группы больных*
^|*_n_*
^|*Исходный уровень яда в крови (мкг/мл)*
^|*Константа элиминации (К~е~)*
^|*Т~1/2~*

5+|_Выжившие_

|Консервативная терапия
|25
|0,35
|–0,027
|25,55
|На фоне гемосорбции
|126
|0,55
|–0,042
|16,42

5+|_Умершие_

|Консервативная терапия
|33
|2,28
|–0,017
|40,58
|На фоне гемосорбции
|237
|1,49
|–0,047
|14,68

|===

[[table3-8]]
[caption="Таблица 3-8. "]
.Соотношение концентрационных порогов основных токсических эффектов карбофоса на фоне консервативного лечения и при гемосорбции

[cols=",,,"]
|=== 

.2+^.^h|*Признак*
2+^.^h|*Уровень яда в крови, мкг/мл*
.2+^.^h|*Изменение концентрационного порога, %*
^.^h|*Консервативное лечение*
^.^h|*Гемосорбция*

|Возбуждение
|0,20±0,03
|0,76±0,17
|{plus}280,0
|Оглушенность
|0,47±0,20
|0,81t0,17
|{plus}72,3
|Сопор
|0,61±0,26
|1,07±0,15
|{plus}75,4
|Кома
|0,48±0,14
|0,76±0,22
|{plus}58,3
|Ригидность грудной клетки
|0,50±0,23
|1,14±0,15
|{plus}128,0
|Паралич дыхания
|0,53±0,12
|l,00±0,10
|{plus}88,7
|Гастроэнтерит
|0,35±0,11
|0,84±0,11
|{plus}140,0
|Замедление проводимости по сократительному миокарду
|0,31±0,08
|0,7l±0,10
|{plus}129,0
|Трахеобронхит
|0,65±0,15
|1,22±0,25
|{plus}87,7
|Бронхопневмония
|0,65±0,15
|0,86±0,16
|{plus}32,3
|Интоксикационный психоз
|0,15±0,00
|0,36±0,23
|{plus}140,0

|===

[[paragraph_k58l44]]
Вторая особенность патоморфоза клинической картины отравлений на фоне активной детоксикации заключается в изменении хронологии основных токсических эффектов. Это проявлялось как в отсроченности развития этих эффектов, так и в уменьшении их продолжительности. В свою очередь, при неблагоприятном исходе отравления эффект операции проявлялся статистически значимым существенным сдвигом сроков наступления смертельного исхода (с 20,5±9,37 до 42,9±6,55 ч; _р_ <0,05).

[[paragraph_jfdt7b]]
Указанные эффекты гемосорбции можно существенно усилить за счет ее комбинации с физико-химической гемотерапией (*табл. <<table3-9,3-9>>*). 

[[table3-9]]
[caption="Таблица 3-9. "]
.Кинетика барбитуратов в крови на фоне различных способов физиогемотерапии

[cols="1,4,4", options="header"]
|=== 

^|*№*
^|*Способ детоксикации*
^|*Т~1/2~*

|I
|ГС
|30,3±5,9
|II
|ГС{plus}УФГТ
|14,3±2,2
|III
|МГТ-ГС
|31,1±15,3
|IV
|МГТ-ГС{plus}УФГТ
|21,8±7,0
|V
|МГТ-ГС{plus}УФГТ-ЛГТ
|15,1±3,9 ^1,^
|VI
|МГТ-ГС{plus}УФГТ-ЛУФГТ
|9,2±2,5 ^2,0^
|VII
|ГХН-ГС{plus}УФГТ
|16,6±2,9 ^1^
|VIII
|МГТ-ГС{plus}ГХН{plus}УФГТ
|9,5±1,8 ^2,1^
|IX
|ЛГТ
|22,8±5,2
|X
|ЛУФГТ
|15,6±4,2

|===

[[paragraph_367q8v]]
*Примечание:* ^0^ — 0,1 < _p_ < 0,05; ^1^ — _p_ <0,05 (статистически значимо); ^2^ — _p_ <0,01 (статистически значимо); сопоставления до запятой — по сравнению с данными до ГС; сопоставления после запятой — по сравнению с данными в VII группе.

[[paragraph_cih136]]
Как видно из таблицы, комбинированное и сочетанное использование указанных методов обеспечивает более чем 3-кратное сокращение Т~1/2~, что свидетельствует о дальнейшей значительной интенсификации детоксикационного процесса.

[[paragraph_em21kq]]
Для характеристики кинетики токсикантов мы также использовали преобразование результатов качественного исследования биосред (мочи) в количественные. При этом мы вычисляли темп детоксикации (ТД) как отношение, характеризующее полное (100%) выведение токсикантов с мочой (при их отсутствии в моче или наличии их в ней только в следах, что определялось при химико-токсикологическом исследовании) к промежутку времени Δt (ч), за которое это произошло: ТД=100/Δt (%/ч) (Е.А. Лужников и др., 1997). Для уменьшения ошибки в расчете этого показателя рекомендуется регулярное химико-токсикологическое исследовании мочи с интервалами 6–12 ч. Такой подход представляется нам приемлемым и для характеристики кинетики токсикантов в крови.

[[paragraph_apegnr]]
Таким образом, токсикометрическая оценка острых отравлений позволяет оценить разноплановую химическую патологию с единых методологических позиций с использованием методов компьютерной обработки медицинской информации, в частности следующих.

. [[list_item_r24ia3]]На основе анализа зависимости «концентрация яда в крови — эффект» для каждой группы веществ установить и ориентироваться в работе на количественные пределы, соответствующие пороговому, критическому и необратимому уровням химической травмы.
. [[list_item_lttk3q]]Учитывая, что резистентность отдельных тканей и органов к действию ядов неоднозначна, систематизация клинико-морфологических эффектов отравлений по величине их концентрационных порогов позволяет установить типовую клиническую картину для любого уровня химической травмы, основываясь на том, что характерной особенностью критических состояний при острой химической болезни является вовлечение в патологический процесс тканей, органов и систем, на которые избирательное действие яда не распространяется, то есть происходит неспецифическая генерализация общей ответной реакции организма.
. [[list_item_gdjmc0]]Использование многомерных методов статистического анализа — факторного и кластерного — позволяет получить объективные данные о патогенезе рассматриваемых отравлений как со стороны органов и систем, так и со стороны показателей гомеостаза, а также получить аргументированное представление о результатах лечебных воздействий и необходимом объеме лечебных мероприятий.
. [[list_item_bk38vs]]Указанные методы демонстрируют, что в критическом состоянии происходят изменение значимости показателей гомеостаза и структурная перестройка межсистемных функциональных связей и в общей ответной реакции организма доминируют системы, определяющие выживаемость организма на данном этапе химической болезни. В реабилитационном периоде эти изменения, будучи выражены в меньшей степени, свидетельствуют тем не менее о необходимости продолжения усилий по восстановлению нормальных значений показателей гомеостаза, прежде всего гемореологических, и тесно связанному с этим устранению эндотоксикоза, который в соматогенной стадии становится ведущей причиной интоксикации.
. [[list_item_aq7llc]]В критическом состоянии организма токсикокинетика существенно нарушается. В частности, период полупребывания ядов в крови заметно возрастает при декомпенсированном шоке и на фоне глубокой токсической комы, как вследствие нарушений массопереноса ядов, так и вследствие угнетения перистальтики и их депонирования в кишечнике.
. [[list_item_16370j]]Современная детоксикационная терапия (эфферентная в комбинации с физико-химической гемотерапией) изменяет обычное течение патологического процесса: сокращаются продолжительность токсикогенной фазы и период полупребывания яда в крови, а концентрационные пороги однотипных токсических эффектов повышаются, изменяется их хронология, что свидетельствует об одновременном возрастании резистентности организма к воздействию токсичных веществ.

==== Список литературы

[arabic]
. [[list_item_oatkrl]]Дагаев В.Н. Клиническая токсикометрия критических состояний при острых отравлениях // Неотложная клиническая токсикология. М.: Медпрактика, 2007. С. 305–326.
. [[list_item_r0d02u]]Карпов О.Э., Субботин С.А., Шишканов Д.В., Замятин М.Н. Цифровое здравоохранение, необходимость и предпосылки // Врач и информационные технологии. 2017. № 3. С. 6–22.
. [[list_item_c748uc]]Хальфин Р.А., Мадьянова В.В., Алленов А.М., Алехин С.Г. Значение информационно-аналитических технологий в современном здравоохранении // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2017. № 7–8. С. 5–10.
. [[list_item_gbf2t4]]Боголюбская Ю.В., Бакалец И.А., Бакалец Ю.А., Костюкова Т.А. Единая медицинская информационно-аналитическая система (ЕМИАС) Москвы // Естественные и технические науки. 2016. № 1 (91). С. 65–66.
. [[list_item_sime2d]]Акулин И.М., Чеснокова Е.А., Пресняков Р.А. и др. Региональные медицинские информационные системы в сфере здравоохранения: направления развития и правовые проблемы // Менеджер здравоохранения, 2020. № 9. С. 55–62.
. [[list_item_6amek2]]Дагаев В.Н., Лужников Е.А., Казачков В.И. Клиническая токсикометрия острых отравлений. Екатеринбург: Чароид, 2001. 182 с.
. [[list_item_gaaapk]]Ельков А.Н., Гольдфарб Ю.С., Поцхверия М.М., Бадалян А.В. Эффективность применения критериев отклонения распределений клинико-лабораторных показателей от нормального закона при острых отравлениях // Юбилейные Лужниковские чтения: этапы и перспективы развития клинической токсикологии: материалы научно-практической конференции с международным участием (Москва, 21–22 октября 2022 г.). М.: НПО ВНМ; НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ, 2022. Труды института. Т. 251. С. 60–63.
. [[list_item_8b2ld2]]Ельков А.Н., Гольдфарб Ю.С., Поцхверия М.М., Бадалян А.В. О расширении возможностей использования критерия проверки на кривизну / эксцесс в анализе отклонений клинико-лабораторных данных от нормального закона // Современные технологии оказания экстренной и неотложной медицинской помощи на госпитальном этапе: материалы 6-го съезда врачей неотложной медицины (Москва, 19–20 октября 2023 года). М.: НПО ВНМ; НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ, 2023. Труды института. Т. 257. С. 55–57.
. [[list_item_od81pa]]Просветов Г.И. Анализ данных с помощью Excel. М.: Альфа-Пресс, 2018. 157 с.
. [[list_item_0u1voq]]Халафян А.А. Современные статистические методы медицинских исследований. 3-е изд. М.: ЛЕНАНД, 2014. 320 с.
. [[list_item_mf8r30]]Макарова Н.В. Статистический анализ медико-биологических данных с использованием пакетов статистических программ Statistica, SPSS, NCSS, SYSTAT. СПб.: Политехника-сервис, 2012. 178 с.
. [[list_item_lb9err]]Ельков А.Н., Гольдфарб Ю.С., Поцхверия М.М., Бадалян А.В. Оптимизация статистической обработки клинико-лабораторных данных при острых отравлениях // Токсикологический вестник. 2021. № 3. С. 14–22.
. [[list_item_n57g24]]Бешуев Е.С., Бабаханян Р.В., Куклин В.Н. Современные проблемы химико-токсикологического анализа наркотических средств и психотропных веществ. СПб.: НИИХ СПбГУ, 2003. 135 с.
. [[list_item_q0e6o3]]Finney D.J. Probit Analysis. 3rd ed. Cambridge: Cambridge University Press, 1971. 327 p.
. [[list_item_pc35g9]]EViews 8 User’s Guide I. Irvine: IHS Global, 2013. 830 p.
. [[list_item_1ubhni]]Грин У.Г. Эконометрический анализ. Кн. 2. М.: ИД «Дело» РАНХиГС, 2016. 752 с.
. [[list_item_kc2g2v]]Дагаев В.Н., Воротынцев А.П., Бурлаков И.А. и др. Оценка информативности признаков отравлений для прогноза их исходов // Гигиена труда и профзаболевания. 1983. № 9. С. 4–8.
. [[list_item_u11hll]]Карташов В.А., Чернова Л.В. Химико-токсикологический анализ: в 2 ч. Ч. 1. Выделение токсических веществ из биологических объектов. Майкоп: Качество, 2008. 188 с.
. [[list_item_jt56q6]]Лужников Е.А., Гаспарян С.А., Волошин Г.Я. и др. Автоматическая дифференциальная диагностика в режиме диалога с ЭВМ коматозных состояний при острых отравлениях // Анестезиология и реаниматология. 1983. № 6. С. 24–26.
. [[list_item_l2ru0b]]Лужников Е.А., Дагаев В.Н. Горин Э.Э., Лисовик Ж.А./Факторные аспекты оценки состояния гомеостаза при острых пероральных отравлениях // Гигиена труда и профзаболеваний. 1985. № 1. С. 27–30.
. [[list_item_q2e69f]]Гольдфарб Ю.С., Ельков А.Н., Поцхверия М.М. и др. Связь нарушений гемореологии с развитием эндотоксикоза в реабилитационном периоде острых отравлений // Токсикологический вестник. 2023. Т. 31. № 1. С. 4–18.
. [[list_item_lfd236]]Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., Марупов А.М. Эндотоксикоз при острых экзогенных отравлениях. М.: БИНОМ, 2008. 200 с.
. [[list_item_u8i5ul]]Гайдышев И. Анализ и обработка данных: специальный справочник. СПб.: Питер, 2001. 752 с.
. [[list_item_sma1tt]]Ельков А.Н., Ильяшенко К.К., Гольдфарб Ю.С., Суходолова Г.Н., Петров С.И. Опыт применения факторного анализа в клинической токсикологии. М.: Институт прикладной математики им. М.В. Келдыша РАН, 2005. Препринт № 127. 32 с.
. [[list_item_t49bfl]]Федоренко Т.Г., Лаврентьев А.А., Суходолова Г.Н. и др. Опыт использования факторного анализа лабораторных показателей гомеостаза у больных с отравлением прижигающими жидкостями // Общая реаниматология. 2007. № 3 (3). С. 132–134.
. [[list_item_4g92uc]]Бадалян А.В., Гольдфарб Ю.С., Биткова Е.Е., Боровкова Н.В., Клычникова Е.В. Использование факторного анализа для оценки эффективности лечения острых отравлений на этапе реабилитации // Токсикологический вестник. 2017. № 6. С. 17–30.
. [[list_item_bk9hcm]]Cudeck R., MacCallum R.C. (eds). Factor analysis at 100: historical developments and directions. Mahwah, New Jersey; London: Lawrence Erlbaum Associates Publishers, 2007. 567 p.
. [[list_item_2vf2ss]]Сабаев А.В., Голева О.П. Факторный анализ в изучении медико-социальных аспектов острых отравлений медикаментами у населения города Омска // Общественное здоровье и здравоохранение. 2015. № 1. С. 23–26.
. [[list_item_ua4ad5]]Алехнович А.В., Иванов В.Б., Ильяшенко К.К., Ельков А.Н. Компенсаторные механизмы и приспособительные процессы при острых отравлениях психотропными препаратами. 2-е изд. М.: ФГБУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского» Минобороны России, 2022. 199 с.
. [[list_item_eer76r]]Дюран Б., Оделл П. Кластерный анализ: пер. с англ. М.: Статистика, 1977. 128 с.
. [[list_item_vb6cv5]]Бадалян А.В., Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С. и др. Многомерный статистический анализ острых отравлений психофармакологическими средствами и прижигающими жидкостями в реабилитационном периоде: PRO // Материалы ХIII Московской Ассамблеи «Здоровье столицы». г. Москва, 20–21 ноября 2014. М., 2014. С. 176–177.
. [[list_item_365pta]]Коваленко Л.А., Лужников Е.А., Суходолова Г.Н., Ельков А.Н. Системный анализ ответной реакции организма при отравлениях психофармакологическими средствами у детей раннего возраста // Токсикологический вестник. 2014. № 1. С. 7–14.
. [[list_item_5r9kpp]]Бадалян А.В., Гольдфарб Ю.С., Поцхверия М.М. и др. Использование кластерного анализа для оценки эффективности реабилитационного лечения острых отравлений // Токсикологический вестник. 2018. № 3. С. 2–17.
. [[list_item_n00rhm]]SPSS Statistics Base 17.0 User’s Guide. SPSS Inc., 2007. [Электронный ресурс]. URL: https://sites.hks.harvard.edu/fs/pnorris/Classes/A%20SPSS%20Manuals/SPSS%20Statistcs%20Base%20User's%20Guide%2017.0.pdf
. [[list_item_e6r8c5]]Лужников Е.А., Костомарова Л.Г. Острые отравления: руководство для врачей. 2-е изд. М.: Медицина, 2000. С. 63–75.
. [[list_item_anp1hf]]Основы аналитической токсикологии / Р.Дж. Фланаган, Р.А. Брейтуэйт, С.С. Браун и др. Женева: ВОЗ, 1997. 363 с.
. [[list_item_la8s8i]]Основы аналитической химии / Под ред. Ю.А. Золотова. М.: Высшая школа, 2004. Т. 2. 503 с.
. [[list_item_5jp76b]]Раменская Г.В., Родионова Г.М., Кузнецова Н.И., Петухов А.Е. ТСХ-скрининг токсикологически значимых соединений, изолируемых экстракцией и сорбцией: учебное пособие / Под ред. А.П. Арзамасцева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 239 с.
. [[list_item_c3bb48]]Руденко Б.А., Коваленко А.Е., Галузин К.А. и др. Химико-аналитическое определение наркотических и допинговых средств. М.: Нарконет, 2007. 367 с.
. [[list_item_rtot8p]]Симонов Е.А., Найденова Л.Ф., Ворнаков С.А. Наркотические средства и психотропные вещества, контролируемые на территории Российской федерации. федерации / Под ред. В.В. Рогозина. М.: Ibterlab, 2003. 411 с.
. [[list_item_7vinmr]]Токсикологическая химия. Метаболизм и анализ токсикантов: учебное пособие / Под ред. Н.И. Калетиной. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2007. 1016 с.
. [[list_item_75622v]]Химико-токсикологический анализ острых химических отравлений / Сост.: М.В. Белова, Ж.А. Лисовик, А.Е. Клюев, Ю.Н. Остапенко. М.: Графикон Принт, 2007. 120 с.
. [[list_item_4h08sv]]Clark E.G. Analysis of Drug and Poisons. London: Pharm. Press, 2004. 1884 p.
. [[list_item_ekc4d2]]Recomended Methods for the Detection and Assays of Heroin, Cocaine, Cannabis, Amphetamine and Methamphetamine and Ring-substituted Amphetamine Derivatives in Biological Specimens. Manual for Use by National Narcotics Laboratories. United Nations, New York Devision of Narcotic Drugs. Wiena, ST/NAR27/1995.
. [[list_item_2esl5l]]Баффингтон Р., Уилсон М. Детекторы для газовой хроматографии. М.: Мир, 1993. 79 с.
. [[list_item_dqkks8]]Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., Бадалян А.В. и др. Лазерная гемотерапия при острых экзогенных отравлениях // Токсикологич. вестник. 1997. № 4. С. 2 - 7.

=== Глава 4. Лечение острых отравлений. Методы активной детоксикации

==== 4.1. Основные понятия и классификация

[[paragraph_5nph1g]]
_Ю.С. Гольдфарб, М.М. Поцхверия_

[[paragraph_trb3sp]]
При острых отравлениях возможно определение «количественной меры» болезни по концентрации токсиканта в крови, что дает возможность применять этиологическое лечение, направленное на снижение концентрации и прекращение контакта данного токсиканта с определенными функциональными системами организма — рецепторами токсичности, а также их возможную защиту от токсического воздействия (токсикокинетическая коррекция нарушений химического гомеостаза). Кроме того, при тяжелых отравлениях возникает необходимость в экстренных мерах по поддержанию жизнеспособности пораженных токсикантом систем организма или временного искусственного замещения их функций.

[[paragraph_34e284]]
Таким образом, особенность неотложной помощи при острых отравлениях заключается в сочетанном и одновременном проведении следующих лечебных мероприятий: ускоренном выведениия токсикантов (эфферентная терапия) и специфической (антидотной) фармакотерапии (методы активной детоксикации), а также симптоматической терапии, направленной на защиту тех систем организма, которые преимущественно поражаются данным токсичным веществом в связи с его избирательной токсичностью (токсикодинамическая коррекция общего гомеостаза).

[[paragraph_bk3n14]]
В токсикогенной стадии отравлений все методы активной детоксикации носят характер этиологического лечения, и поэтому должны по возможности применяться при любом виде действующего токсиканта, независимо от тяжести состояния больных на момент врачебного обследования на догоспитальном этапе или в стационаре. Определяющее значение с точки зрения максимальной эффективности этиологического лечения имеет временной фактор.

[[paragraph_ao1kq1]]
Наибольший успех достигается, когда методы активной детоксикации применяются в стадии резорбции, при наивысшей концентрации токсикантов в крови до полного их распределения в организме.

[[paragraph_29er0c]]
В соматогенной стадии отравлений при нарушении детоксикационной функции паренхиматозных органов методы искусственной детоксикации применяются для возмещения нанесенных отравлением потерь, и поэтому носят характер патогенетического лечения развивающегося эндотоксикоза.

[[paragraph_c3jatc]]
Значение симптоматической терапии, направленной на борьбу с основными патологическими синдромами, отражающими системное нарушение гомеостаза, повышается по мере нарастания тяжести токсического поражения. При тяжелых отравлениях симптоматическое лечение имеет реанимационный характер, позволяющий организму сохранить тот минимум жизнедеятельности, при котором возможно проведение методов активной детоксикации. Однако в условиях нарушенных микроциркуляции и клеточного метаболизма эффективность этих методов значительно снижена. В подобной ситуации при развитии сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности реанимационные мероприятия являются приоритетными, поскольку только от их успеха зависит единственная возможность освобождения организма от токсикантов.

[[paragraph_0bt7al]]
Все лечебные мероприятия, направленные на прекращение воздействия токсичных веществ и их удаление из организма, относятся к _методам активной детоксикации_, которые по принципу их действия подразделяются на следующие группы: методы усиления естественных процессов очищения организма, методы искусственной детоксикации и методы антидотной (фармакологической) детоксикации, которые при комплексном применении имеют своей конечной целью экстренную коррекцию химического гомеостаза, нарушенного при химической травме (*рис. <<pic4-1,4-1>>*).

[[pic4-1]]
[caption="Рис. 4-1. "]
.Химический гомеостаз и его коррекция при острых отравлениях

image::image30.png[]

[[paragraph_i7lpg1]]
*Методы активной детоксикации организма*

[upperroman]
. [[list_item_ftje75]]Методы усиления естественной детоксикации.
[none]
* [[list_item_d2u8f7]]1.1. Очищение ЖКТ: рвотные средства (апоморфин, ипекакуана), промывание желудка (простое, зондовое), промывание кишечника (клизма, зондовый лаваж, программа энтеральной коррекции), слабительные средства (солевые, масляные, растительные), электростимуляция кишечника.
* [[list_item_c36em6]]1.2. Форсированный диурез: водно-электролитная нагрузка (пероральная, парентеральная), осмотический диурез (маннитол), салуретический диурез [фуросемид (Лазикс^♠^)].
* [[list_item_j5v4ac]]1.3. Методы физио- и химиогемотерапии: ультрафиолетовая (УФГТ), лазерная (ЛГТ), магнитная (МГТ), химиогемотерапия (ХГТ): натрия гипохлорит.
* [[list_item_3uupp0]]1.4. Лечебная гипервентиляция легких.
* [[list_item_9mkcf3]]1.5. Лечебная гипер- и гипотермия.
* [[list_item_spg96h]]1.6. Гипербарическая оксигенация (ГБО).
* [[list_item_85fut2]]1.7. Регуляция ферментативной активности.

[[paragraph_bqsbjt]]
Методы усиления естественных процессов очищения организма реализуются с помощью различных средств и способов стимуляции работы присущих человеку механизмов детоксикации при условии сохранения их функции. Многие из них давно применяются в клинической практике (очищение кишечника, форсированный диурез), другие только начинают приобретать известность (регуляция ферментативной активности, программа энтеральной коррекции).

[upperroman]
[start=2]
. [[list_item_2uodph]]Методы антидотной (фармакологической) детоксикации.
[none]
* [[list_item_j5f2no]]2.1. Химические противоядия (токсикотропные) контактного действия, парентерального действия.
* [[list_item_6f4uta]]2.2. Биохимические противоядия (токсикокинетические).
* [[list_item_44h6lt]]2.3. Фармакологические антагонисты (симптоматические).
* [[list_item_ijhl79]]2.4. Антитоксическая иммунотерапия.

[[paragraph_epqdrq]]
Средства антидотной (фармакологической) детоксикации занимают особое место в комплексной детоксикации, позволяя непосредственно воздействовать на токсичное вещество или его рецептор и ликвидировать ряд его токсических эффектов. Однако количество эффективных антидотов невелико, и они применяются ориентировочно при 5% всех видов острых отравлений.

[upperroman]
[start=3]
. [[list_item_cdou9d]]Методы искусственной детоксикации.
[none]
* [[list_item_2hsscq]]3.1. Аферетические методы — разведение и замещение крови (лимфы). Инфузионные средства, плазмозамещающие препараты, замещение крови, плазмаферез, лечебная лимфорея, лимфостимуляция, перфузия лимфатической системы.
* [[list_item_g7fd74]]3.2. Диализ и фильтрация крови (лимфы).
** [[list_item_mrpc5h]]Экстракорпоральные методы: гемо-, плазмо-, лимфодиализ, ультрафильтрация, гемофильтрация, гемодиафильтрация (ГДФ), альбуминовый диализ (метод MARS).
** [[list_item_njt9a4]]Интракорпоральные методы: перитонеальный диализ, кишечный диализ.
* [[list_item_omot9f]]3.3. Сорбция.
** [[list_item_vcvbo2]]Экстракорпоральные методы: гемо-, плазмо-, лимфосорбция, аппликационная сорбция, биосорбция.
** [[list_item_tefggr]]Интракорпоральные методы: энтеросорбция.
* [[list_item_evq8pb]]3.4. Хирургические (эндоскопические) — для механической эвакуации токсикантов (например, упаковок наркотиков) из полостей и тканей организма (например, ртути).

[[paragraph_6rf31j]]
Методы искусственной детоксикации позволяют моделировать вне или внутри организма некоторые естественные процессы его очищения или являются существенным к ним добавлением, что в случае повреждения выделительных органов и нарушения их детоксикационной функции дает возможность временного ее замещения.

[[paragraph_es4g26]]
Большинство методов искусственной детоксикации организма основано на использовании четырех процессов: разведения, фильтрации, диализа и сорбции.

[[paragraph_hfoomq]]
*Разведение* (гемодилюция) — процесс разбавления или замещения биологической жидкости, содержащей токсичные вещества, другой подобной ей биологической жидкостью или искусственной средой с целью снижения концентрации токсичных веществ в крови и выведения их из организма.

[[paragraph_726cnd]]
Наибольшее распространение получило кровопускание, известное с незапамятных времен как средство снижения концентрации токсичных веществ в организме, с последующим возмещением потерянного объема донорской кровью или кровезаменителем — ОЗК.

[[paragraph_0omu0f]]
*Диализ* (от греч. _dialysis_ — разложение, разделение) — процесс удаления низкомолекулярных веществ (НВ), основанный на свойстве полупроницаемых мембран пропускать водорастворимые низкомолекулярные вещества, соответствующие по размеру их порам (до 500 Å), и задерживать коллоидные частицы и макромолекулы. Явление диализа впервые было изучено английским химиком Т. Грэмом в 1862 г. Жидкость, которую подвергают диализу (диализируемый раствор), отделяют от чистого растворителя (диализирующего раствора) соответствующей мембраной, через которую небольшие молекулы и ионы диффундируют по законам общей диффузии в растворитель и при достаточно частой его смене почти целиком удаляются из диализируемой жидкости.

[[paragraph_kti92p]]
В качестве полупроницаемых мембран используют естественные (серозные оболочки) и искусственные мембраны (целлофан, купрофан и т.д.). Способность различных веществ проникать через поры этих мембран называется диализабельностью.

[[paragraph_ek1655]]
Существует много разнообразных устройств для проведения диализа, называемых диализаторами, которые работают по описанному выше принципу.

[[paragraph_dfrdv4]]
С целью извлечения низкомолекулярных веществ из биологических жидкостей американский биохимик и фармаколог Д. Абель в 1913 г. впервые применил диализ через трубочки коллодия, создав прототип аппарата «искусственная почка». Клинический вариант такого аппарата, пригодного для лечения больных, предложил голландский ученый В. Кольфф в 1943 г., чем обеспечил возможность широкого применения метода гемодиализа в медицинской практике.

[[paragraph_ov8r49]]
Современные диализаторы снабжены высокопроницаемой полисульфоновой мембраной, и поэтому эти аппараты можно также использовать для *ультрафильтрации и гемофильтрации*. Метод _ультрафильтрации_ позволяет одновременно с диализом выводить из организма излишнюю жидкость, что достигается увеличением гидростатического давления на мембрану, например путем уменьшения диаметра кровоотводящей системы «искусственной почки». Другим способом достижения ультрафильтрации, применяемым в последнее время, является создание отрицательного давления (разрежения) с внешней стороны диализирующей мембраны. При _гемофильтрации_ диализирующий раствор не используется, поэтому происходит фильтрация жидкой части крови через полупроницаемую мембрану диализатора. В этом случае осуществляется транспорт через мембрану токсичных веществ среднемолекулярной массы. Во избежание нарушений водно-солевого обмена и для возмещения потери жидкой части крови одновременно в вену нужно вводить плазмозамещающие препараты и растворы электролитов в соответствии с показателями лабораторных исследований. Метод ультрафильтрации нашел широкое применение для лечения эндогенной интоксикации при острой печеночно-почечной недостаточности, протекающей с явлениями гипергидратации организма. Метод гемодиафильтрации, совмещающий возможности диализа и фильтрации, применяется для лечения тяжелых отравлений ФОИ, хлорированными углеводородами и другими токсикантами, обладающими малой и средней молекулярной массой.

[[paragraph_575r77]]
*Альбуминовый диализ* по методике MARS основан на использовании раствора альбумина в качестве диализатора, что позволяет удалять из крови гидрофобные, связанные с белком токсиканты через специальную мембрану с последующей регенерацией использованного раствора на активированном угле и ионообменной смоле. Применяется для временного замещения детоксикационной функции печени.

[[paragraph_7ljpr9]]
*Сорбция* (от греч. _sorbeo_ — поглощаю) — процесс поглощения молекул газов, паров или растворов поверхностью твердого тела или жидкости. Тело, на поверхности которого происходит сорбция, называют адсорбентом (сорбентом), поглощаемое вещество — адсорбтивом (адсорбатом).

[[paragraph_5u7ls8]]
Адсорбцию веществ из растворов древесным углем открыл русский химик Т.Е. Ловиц в 1785 г.

[[paragraph_g9cddd]]
В основном наблюдается физическая адсорбция, при которой молекулы адсорбата сохраняют свою структуру. При химической адсорбции на поверхности адсорбента образуется новое химическое соединение.

[[paragraph_sbdj7o]]
Адсорбция происходит под воздействием разнообразных сил: ван-дер-ваальсовых, водородных, ионных и хелатных. Тип образованной связи и ее энергия определяют константу диссоциации всего комплекса. Удельная поверхность адсорбентов очень велика и достигает 1000 см^2^/г. Степень сорбируемости веществ определяется двумя основными факторами: поляризуемостью и геометрическими характеристиками молекул.

[[paragraph_66gqk2]]
Основной процесс адсорбции в плазме крови определяется силами Ван-дер-Ваальса, которые лишены специфичности. Поэтому наибольшими сорбционными свойствами обладают белки, имеющие большую суммарную поверхность, образованную общей площадью раздела фаз 8200 мкм^2^ в 1 мкм^3^ крови.

[[paragraph_rb4890]]
Различают биологические, растительные и искусственные сорбенты. В процессах биологической сорбции почти исключительная монополия принадлежит альбумину. Среди растительных сорбентов наиболее распространен древесный уголь, впервые использованный в 1914 г. (по идее академика Н.Д. Зелинского) в противогазе. В последние годы для технических и биологических целей создано множество синтетических сорбентов. В медицинской практике широко используются растительные сорбенты серии СКТ-6а^℘^, КАУ^℘^ и т.д., а также искусственные — СУГС, СКН^℘^, ФАС, ВНИИТУ, овосорб^℘^ и т.д. В отличие от диализа и фильтрации, при гемосорбции возможно выведение из организма токсичных жирорастворимых веществ со средней и крупной молекулярной массой.

[[paragraph_q29eqn]]
Большинство указанных выше методов детоксикации применяется для лечения острых отравлений химической этиологии и эндотоксикозов, однако показания и степень их эффективности могут быть различными в зависимости от свойств ядов, вызвавших токсикоз, и характера его клинических проявлений.

[[paragraph_fe4jba]]
Оценка лечебного действия всех без исключения методов искусственной детоксикации проводится по динамике специфической для данного токсикоза клинической симптоматики, снижению концентрации токсикантов в крови, а также при расчете их клиренса, который показывает, какое число миллилитров крови полностью очищается от токсиканта за 1 мин (мл/мин). Абсолютным показанием к применению методов искусственной детоксикации при острых отравлениях является наличие критического, смертельного (или необратимого) уровня ядов в крови.

[[paragraph_1j3126]]
В соматогенной фазе отравлений при отсутствии токсикантов в крови показанием для использования методов искусственной детоксикации, кроме определенных клинических данных, служат лабораторные тесты эндотоксикоза — маркеры токсичности, имеющие общий [концентрация средних молекул (СМ), лейкоцитарный индекс интоксикации и т.д.] или специфический (концентрация в крови дофамина, билирубина, креатинина и т.д.) характер.

==== 4.2. Методы усиления естественной детоксикации

===== 4.2.1.Очищение желудочно-кишечного тракта

[[paragraph_bp79ml]]
_Ю.С. Гольдфарб, М.М. Поцхверия_

[[paragraph_d9gfcp]]
Возникновение рвотного рефлекса при некоторых видах острых отравлений нужно рассматривать как защитную реакцию, направленную на выведение токсичного вещества из организма. Этот процесс естественной детоксикации может быть усилен путем применения рвотных средств, а также промывания желудка через зонд. Все указанные методы применяются в случаях перорального отравления со времен глубокой древности [Абу Али ибн Сина (Авиценна), ок. 980–1037]. Однако существуют ситуации, когда вводятся ограничения для экстренного очищения желудка.

[[paragraph_aul2m4]]
При отравлениях прижигающими жидкостями самопроизвольный или искусственно вызванный рвотный рефлекс опасен, поскольку повторное прохождение кислоты либо щелочи по пищеводу может усилить его ожог. Существует и другая опасность, которая заключается в увеличении вероятности аспирации прижигающей жидкости и развития тяжелого ожога дыхательных путей. В состоянии токсической комы возможность аспирации желудочного содержимого во время рвоты значительно усиливается.

[[paragraph_p2v5q5]]
Этих осложнений можно избежать, используя зондовый метод промывания желудка. При коматозных состояниях промывание следует проводить после интубации трахеи, что полностью предотвращает аспирацию рвотных масс. Опасность введения зонда для промывания желудка при отравлениях прижигающими жидкостями значительно преувеличена, использование же этого метода на догоспитальном этапе позволяет уменьшить распространенность химического ожога и снизить летальность при данной патологии.

[[paragraph_1pj3nv]]
Следует учитывать, что применение раствора натрия гидрокарбоната при отравлениях кислотами недопустимо, так как вызывает острое расширение желудка образующимся углекислым газом, усиление кровотечения и боли.

[[paragraph_ank3ba]]
На практике в ряде случаев от промывания желудка отказываются, ссылаясь на длительный промежуток времени, прошедший с момента принятия токсиканта. Однако при патологоанатомическом исследовании умерших в этих случаях в кишечнике находят значительное количество яда даже спустя 2– 3 сут после отравления, что свидетельствует о неправомерности отказа от промывания желудка. При тяжелых отравлениях наркотическими ядами, ФОИ и соединениями тяжелых металлов и мышьяка рекомендуется повторное промывание желудка через каждые 4–6 ч. Необходимость этой процедуры объясняется повторным поступлением токсичного вещества в желудок из кишечника в результате обратной перистальтики, заброса в желудок желчи, содержащей ряд неметаболизированных веществ [морфин, ноксирон^℘^, клозапин (Лепонекс^♠^) и т.д.]; вероятно поступление токсиканта из крови в просвет кишечника.

[[paragraph_02n7qp]]
Промывание желудка особенно важно на догоспитальном этапе в течение первых 2 ч с момента отравления, так как приводит к снижению концентрации токсичных веществ в крови.

[[paragraph_dop4jg]]
При тяжелых отравлениях высокотоксичными препаратами (ФОИ, хлорированные углеводороды и т.д.) противопоказаний для экстренного промывания желудка зондовым методом практически не существует, а его эффективность можно установить с помощью последовательного лабораторно-химического анализа полученной при промывании жидкости. Если при отравлениях снотворными средствами интубация трахеи на догоспитальном этапе по какой- либо причине невозможна, то во избежание осложнений промывание желудка следует отложить до стационара, где доступно выполнение обеих процедур.

[[paragraph_vgrlgt]]
При неквалифицированном проведении промывания желудка возможно развитие целого ряда осложнений, особенно у больных в коматозном состоянии с вялыми естественными рефлексами и со сниженным мышечным тонусом пищевода и желудка.

[[paragraph_4ed9fv]]
Наиболее опасными из них являются аспирация промывной жидкости; разрывы слизистой оболочки глотки, пищевода и желудка; травмы языка, осложненные кровотечением и аспирацией крови. Лучшим способом профилактики этих осложнений, развившихся преимущественно у больных, которым промывание желудка проводилось на догоспитальном этапе линейными бригадами скорой помощи (до 3%), является строгое соблюдение правильной методики этой процедуры. До введения зонда необходимо провести туалет полости рта, при повышенном глоточном рефлексе показано введение атропина, а при бессознательном состоянии необходима предварительная интубация трахеи трубкой с раздувной манжеткой. Недопустимо грубое введение зонда сопротивляющемуся этой процедуре больному, возбужденному действием токсиканта или окружающей обстановкой. Зонд должен быть предварительно смазан парафином жидким (вазелиновым маслом^♠^), своими размерами соответствовать физическим данным больного. Во время выполнения всей процедуры средним медицинским персоналом необходимы участие или постоянный контроль врача, ответственного за ее безопасность.

[[paragraph_8o2u9o]]
После промывания желудка рекомендуется введение внутрь различных адсорбирующих и слабительных средств для уменьшения всасывания и ускорения пассажа токсичного вещества по ЖКТ.

[[paragraph_amfrcn]]
Среди энтеросорбентов наиболее популярны порошковые формы: карболен^℘^, СКТ-6АВЧ^℘^, СКН^℘^, КАУ^℘^, лигнин гидролизный (Лигнин^♠^), микросорб^℘^, Оптисорб^♠^, симплекс^℘^, кремния диоксид коллоидный (Полисорб МП^♠^), пектовит^℘^ и др.

[[paragraph_c64oi8]]
Эффективность использования таких солевых слабительных, как натрия сульфат или магния сульфат, вызывает сомнение, ибо они действуют недостаточно быстро (через 5–6 ч после введения), чтобы помешать всасыванию значительной части яда. Кроме того, при отравлениях наркотическими препаратами в связи со значительным угнетением моторики кишечника слабительные не дают желаемого результата, а применение сернокислой магнезии^℘^ может вызвать брадикардию, гипотензию и нарушение дыхания. Более эффективным является применение в качестве слабительного средства парафина жидкого (Вазелинового масла^♠^) (100–150 мл), который не всасывается в кишечнике и активно связывает жирорастворимые токсичные вещества, например дихлорэтан.

[[paragraph_1iigv3]]
Таким образом, использование слабительных средств не имеет самостоятельного значения в качестве метода ускоренной детоксикации организма.

[[paragraph_u2v4iq]]
Наряду со слабительными средствами, в клинической практике используются и другие способы усиления перистальтики кишечника, в частности очистительные клизмы, фармакологическая и электрическая стимуляция. Детоксикационное действие очистительной клизмы также ограничено временем, необходимым для пассажа токсичного вещества из тонкой кишки в толстую. Поэтому раннее применение этого метода в первые часы после отравления обычно эффекта не дает.

[[paragraph_650f4g]]
Для сокращения этого времени рекомендуется использовать фармакологическую стимуляцию кишечника с помощью внутривенного введения 10–15 мл 4% раствора калия хлорида на 40% растворе декстрозы (Глюкозы^♠^) и 2 мл [10 единиц действия (ЕД)] питуитрина^℘^ внутримышечно (противопоказано при беременности). Наиболее выраженный эффект дает прямая электрическая стимуляция кишечника, осуществляемая с помощью специального аппарата, или внутривенное введение серотонина [Серотонина адипината^♠^ (СА^♠^)] (2 мл 1% раствора).

[[paragraph_rnl5q1]]
Однако все средства, стимулирующие моторно-эвакуаторную функцию кишечника, часто оказываются малоэффективными вследствие токсической блокады его нейромышечного аппарата при тяжелых отравлениях наркотическими средствами, ФОВ и некоторыми другими токсикантами.

[[paragraph_76l0n1]]
Наиболее надежным способом экстренного очищения кишечника от токсикантов является его промывание с помощью прямого зондирования и введения специальных растворов — кишечный лаваж (см. раздел 4.2.1).

[[paragraph_uf2lsl]]
*Форсированный диурез*

[[paragraph_7hmfb9]]
Форсированный диурез как метод детоксикации основан на применении препаратов, способствующих резкому возрастанию диуреза, и является наиболее распространенным методом консервативного лечения отравлений, когда выведение токсичных веществ осуществляется преимущественно почками.

[[paragraph_t5c7m9]]
В 1948 г. датский врач В. Олссон предложил метод терапии острых отравлений барбитуратами путем внутривенного введения большого количества изотонических растворов натрия хлорида и ртутных диуретиков. Этот метод получил применение в клинической практике с 1950-х годов и в настоящее время проводится одновременно с ощелачиванием крови, которое также усиливает выведение барбитуратов из организма.

[[paragraph_pph7um]]
Лечебный эффект водной нагрузки и ощелачивания крови при тяжелых отравлениях значительно снижается вследствие уменьшения скорости диуреза, вызванного повышенной секрецией антидиуретического гормона, гиповолемией и гипотонией. Требуется дополнительное введение диуретиков, более активных и безопасных, чем ртутные, для того чтобы уменьшить реабсорбцию, то есть способствовать более быстрому прохождению фильтрата через нефрон и тем самым повысить диурез и элиминацию токсичных веществ из организма. Этим целям лучше всего отвечают осмотические диуретики (маннитол), клиническое применение которых было начато датским врачом Н. Лассеном в 1960 г. Осмотический диуретик должен распределяться только во внеклеточном секторе, не подвергаться метаболическим превращениям, полностью фильтроваться через базальную мембрану клубочка, не реабсорбироваться в канальцевом аппарате почки.

[[paragraph_aj8t5p]]
*Маннитол* — наилучший, широко применяемый осмотический диуретик. Распространяется только во внеклеточной среде, не подвергается метаболизму, не реабсорбируется канальцами почек.

[[paragraph_rc5naf]]
Объем распределения маннитола в организме составляет около 14–16 л. Растворы маннитола не раздражают интиму вен, при попадании под кожу не вызывают некрозов; вводятся внутривенно в виде 15–20% раствора 1,0–1,5 г на 1 кг массы тела. Суточная доза — не более 180 г.

[[paragraph_qkec77]]
Фуросемид (Лазикс^♠^) — сильное диуретическое (салуретическое) средство, действие которого связано с угнетением реабсорбции ионов натрия и хлора, в меньшей степени — калия.

[[paragraph_cidc1s]]
Эффективность диуретического действия препарата, применяемого в разовой дозе 100–150 мг, сравнима с действием осмотических диуретиков, однако при повторном его введении возможны более значительные потери электролитов, особенно калия.

[[paragraph_j7mct3]]
Метод форсированного диуреза является достаточно универсальным способом ускоренного удаления из организма водорастворимых токсичных веществ, в том числе барбитуратов, морфина, ФОИ, хинина и пахикарпина, дихлорэтана и других препаратов, выводимых из организма почками. Эффективность проводимой диуретической терапии значительно снижается в результате образования прочной связи многих химических веществ, попавших в организм, с белками и липидами крови, как это наблюдается, например, при отравлениях фенотиазинами, либриумом, клозапином (Лепонексом^♠^) и др.

[[paragraph_jm979a]]
Форсированный диурез всегда проводится в три этапа: предварительная водная нагрузка, быстрое введение диуретика и заместительная инфузия растворов электролитов.

[[paragraph_p1ojk5]]
Рекомендуется следующая методика форсированного диуреза. Предварительно производят компенсацию развивающейся при тяжелых отравлениях гиповолемии путем внутривенного введения сбалансированных электролитных растворов и растворов глюкозы (мафусол, стерофундин, раствор глюкозы 5%, 10% и др. в объеме 1,0–1,5 л). При необходимости быстрого восполнения объема циркулирующей жидкости используют плазмозаменители (полиоксифумарин, тетраспан, полиглюкин), а при значительном ацидозе — растворы бикарбоната натрия — 4%, 5% и 8,4%. По показаниям применяются умеренные дозы вазопрессорных препаратов. Одновременно определяют концентрацию токсичного вещества в крови и моче, гематокрит и вводят постоянный мочевой катетер для измерения почасового диуреза. Диуретик (маннитол, 15–20% раствор) вводят внутривенно струйно в количестве 1,0–1,5 г на 1 кг массы тела больного в течение 10–15 мин, а затем — растворы электролитов со скоростью, равной скорости выделения мочи. Высокий диуретический эффект (500–800 мл/ч) сохраняется в течение 3–4 ч, после чего осмотическое равновесие восстанавливается.

[[paragraph_nsjsv5]]
При необходимости весь цикл повторяют (*рис. <<pic4-2,4-2>>*). Особенность метода состоит в том, что при использовании обычной дозы диуретиков достигается большая скорость диуреза (до 20–30 мл/мин) за счет более интенсивного введения жидкости в период наивысшей концентрации лекарственного вещества в крови. Сочетанное применение осмотических диуретиков с салуретиками (фуросемид) дает дополнительную возможность увеличить диуретический эффект в 1,5 раза, однако высокая скорость и большой объем форсированного диуреза, достигающего 10–20 л/сут, таят в себе потенциальную опасность быстрого вымывания из организма электролитов плазмы. В том числе поэтому на каждые 10 л выведенной мочи требуется введение 10 мл 10% раствора кальция хлорида.

[[pic4-2]]
[caption="Рис. 4-2. "]
.Применение форсированного диуреза при лечении острых отравлений барбитуратами: а — осмотическое давление плазмы; б — осмотическое давление мочи; в — гематокрит; г — клиренс барбитуратов; д — скорость диуреза

image::image31.png[]

[[paragraph_6to7c5]]
Метод форсированного диуреза иногда называют промыванием крови, и поэтому связанная с ним водно-электролитная нагрузка выдвигает повышенные требования к сердечно-сосудистой системе и почкам. Строгий учет введенной и выделенной жидкости, определение гематокрита и центрального венозного давления (ЦВД) позволяют легко контролировать водный баланс организма в процессе лечения, несмотря на высокую скорость диуреза.

[[paragraph_ndlva1]]
Осложнения метода форсированного диуреза (гипергидратация, гипокалиемия, гипохлоремия) связаны только с нарушением техники. Во избежание тромбофлебита рекомендуется вводить растворы в подключичную вену. При длительном применении осмотических диуретиков (свыше 3 сут) возможно развитие осмотического нефроза и острой почечной недостаточности. Поэтому проведение форсированного диуреза обычно ограничивают этими сроками, а осмотические диуретики комбинируют с салуретиками.

[[paragraph_v70b43]]
Метод противопоказан при интоксикациях, осложненных острой сердечно-сосудистой недостаточностью (стойкий коллапс, нарушение кровообращения II–III стадии), а также при нарушениях функции почек (олигурия, азотемия, повышение содержания креатинина в крови более 200 ммоль/л), что связано с низким объемом фильтрации. У больных старше 50 лет эффективность метода форсированного диуреза по той же причине заметно снижена.

[[paragraph_s696ks]]
*Лечебная гипервентиляция*

[[paragraph_5rbmk7]]
К методам усиления естественных процессов детоксикации организма относится лечебная гипервентиляция, которая может быть обеспечена ингаляцией карбогена или подключением больного к аппарату искусственного дыхания, позволяющему повысить минутный объем дыхания в 1,5–2 раза. Этот метод считается особенно эффективным при острых отравлениях токсичными веществами, которые в значительной степени удаляются из организма легкими.

[[paragraph_5v407e]]
Эффективность этого метода детоксикации при острых отравлениях сероуглеродом (до 70% его выделяется через легкие), хлорированными углеводородами и угарным газом доказана в клинических условиях. Однако длительная гипервентиляция приводит к развитию нарушений газового состава крови (гипокапния) и кислотно-основного состояния (дыхательный алкалоз). Поэтому под контролем указанных параметров проводится прерывистая гипервентиляция (по 15–20 мин) повторно через 1–2 ч в течение всей токсикогенной фазы отравления.

[[paragraph_s58423]]
*Регуляция ферментативной активности*

[[paragraph_85a9e2]]
Биотрансформация токсичных веществ является одним из важнейших путей естественной детоксикации организма. При этом возможно повышение индукции ферментов, главным образом в микросомах печени, ответственных за метаболизм токсичных соединений, или снижение активности этих ферментов, то есть ингибиция, влекущее за собой замедление метаболизма.

[[paragraph_t44502]]
В клинической практике используются препараты-индукторы или ингибиторы ферментов, влияющие на биотрансформацию ксенобиотиков с целью снижения их токсического действия.

[[paragraph_5dacp3]]
Индукторы могут применяться при отравлении веществами, ближайшие метаболиты которых отличаются значительно меньшей токсичностью, чем нативное вещество.

[[paragraph_0d3pio]]
Ингибиторы можно использовать при отравлении такими соединениями, биотрансформация которых протекает по типу летального синтеза, то есть с образованием более токсичных метаболитов.

[[paragraph_1ptm6v]]
В настоящее время известно более 200 веществ, способных влиять на активность микросомальных ферментов печени (Р-450). Кроме того, в качестве индукторов используются методы физиогемотерапии (МГТ, ЛГТ, УФГТ; см. раздел 4.2.3).

[[paragraph_jb08dr]]
Наиболее изученными индукторами являются барбитураты, в частности фенобарбитал или бензобарбитал (Бензонал^♠^) и специальный венгерский препарат зиксорин^℘^, а также гексамедин^℘^, карбамазепин, дифенгидрамин (Димедрол^♠^), хлоропирамин (Супрастин^♠^) и меглюмина натрия сукцинат (Реамберин^♠^). Под влиянием этих препаратов в митохондриях печени увеличиваются уровень и активность цитохрома Р-450, что обусловлено стимуляцией процессов их синтеза. Поэтому лечебное действие проявляется не сразу, а спустя 1,5–2 сут, что значительно ограничивает возможности их применения только при тех видах острых отравлений, токсикогенная фаза которых развивается медленно и протекает более длительно. Клиническое применение индукторов ферментативной активности показано при отравлениях (передозировке) стероидными гормонами, антикоагулянтами кумаринового ряда, контрацептивными средствами стероидной структуры, анальгетиками типа антипирина^℘^, сульфаниламидами, противоопухолевыми препаратами (цитостатиками), витамином D, а также некоторыми инсектицидами (особенно при подостром отравлении) из группы карбаминовой кислоты (диоксикарб, пиримор, севин, фурадан) и некоторыми фосфорорганическими соединениями (актеллик, валексон, хлорофос). Положительное действие фенобарбитала при остром и подостром отравлении хлорофосом, вероятно, обусловлено тем, что скорость биотрансформации (летального синтеза) хлорофоса в более токсичный равна или меньше скорости разрушения образовавшегося метаболита.

[[paragraph_jj2uh4]]
Известно лечебное действие индукторов при острой печеночной недостаточности, развивающейся в соматогенной фазе различных отравлений, что связано с индуцированием ферментов, катализирующих метаболизм билирубина.

[[paragraph_75kl5g]]
Дозы применяемых в клинической практике индукторов ферментативной активности составляют для зиксорина^℘^ — по 50–100 мг на 1 кг массы тела 4 раза в день, для бензобарбитала (Бензонала^♠^) — по 20 мг/кг 3 раза в день, для фенобарбитала — по 4 мг/кг 4 раза в день внутрь. Недостатком фенобарбитала является присущий ему снотворный эффект. Меглюмина натрия сукцинат (Реамберин^♠^) 5% — 400 мл внутривенно капельно.

[[paragraph_bqe16s]]
В качестве ингибиторов ферментативной активности предложены многие лекарственные препараты, в частности ниаламид (ингибитор моноаминоксидазы), хлорамфеникол (Левомицетин^♠^), дисульфирам (Тетурам^♠^), циметидин, метилпиразол^℘^ и т.д. Однако их клиническая эффективность при отравлении веществами, претерпевающими в организме летальный синтез, носит ограниченный характер, так как ингибирующее действие развивается на 3–4-е сутки, когда токсикогенная фаза большинства отравлений уже на исходе. Имеются рекомендации по применению больших доз хлорамфеникола (Левомицетина^♠^) (2–10 г в сутки внутрь) при отравлении дихлорэтаном и бледной поганкой.

[[paragraph_eo3jm7]]
*Лечебная гипер- и гипотермия*

[[paragraph_3mfjb5]]
Согревание тела или его частей с лечебной целью применялось еще в глубокой древности, однако разработка научного обоснования этого метода при острых токсикозах еще далека от завершения. Повышение температуры тела как защитная реакция организма против чужеродных антигенов нашло свое патофизиологическое обоснование для использования в качестве метода пиротерапии различных заболеваний. При острых отравлениях в патогенезе гипертермического синдрома привлекает внимание наблюдающееся при нем выраженное повышение обмена между кровью, межклеточной и внутриклеточной жидкостью. При полном распределении токсичных веществ в организме создаются сложности для их выведения из тканей, где некоторые из них имеют возможность депонироваться. В этих случаях в целях усиления детоксикации возможно использование пиротерапии одновременно с форсированным диурезом и ощелачиванием крови.

[[paragraph_c12217]]
В клинических условиях этот метод в сочетании с гемосорбцией уже начал применяться для лечения эндотоксикозов при тяжелом абстинентном синдроме и шизофрении. В качестве пирогенного средства используется Пирогенал^♠^ или известная гипертермическая реакция на гемосорбент. Есть оборудование и клинические примеры совместного применения гипертермии и гипербарической оксигенации.

[[paragraph_1b5aai]]
Искусственное охлаждение тела с целью снижения интенсивности метаболических процессов и повышения устойчивости к гипоксии находит более широкое применение как метод симптоматической терапии острых отравлений при токсическом отеке мозга, вызванном отравлением наркотическими ядами. С точки зрения возможностей детоксикации организма искусственная гипотермия изучена мало, хотя есть определенные перспективы использования ее антигипоксических свойств при тяжелом экзотоксическом шоке, а также в целях замедления летального синтеза при отравлениях метиловым спиртом, этиленгликолем и хлорированными углеводородами.

[[paragraph_8u9hpb]]
*Гипербарическая оксигенация*

[[paragraph_r4j85q]]
Метод ГБО нашел широкое применение для лечения острых экзогенных отравлений, поскольку при этой патологии встречаются все основные типы и формы гипоксии.

[[paragraph_70050p]]
При определении показаний к проведению ГБО первостепенное значение имеет стадия отравления. В токсикогенной стадии, когда токсичное вещество циркулирует в крови, ГБО может служить методом усиления естественных процессов детоксикации, но только в тех случаях, когда биотрансформация ядов происходит по типу окисления при непосредственном участии кислорода без образования более токсичных метаболитов (монооксид углерода, метгемоглобинобразующие вещества). Напротив, ГБО противопоказана в токсикогенной стадии отравлений ядами, биотрансформация которых протекает по типу окисления с летальным синтезом, что приводит к образованию более токсичных метаболитов (карбофос, этиленгликоль и т.д.).

[[paragraph_8asa8p]]
Таково общее правило, основанное на теории биотрансформации токсичных веществ в организме, которое имеет ряд исключений, касающихся случаев, когда опасность гипоксии представляется более реальной, чем отравляющее воздействие токсичных метаболитов.

[[paragraph_c4v1ee]]
Рекомендуется два вида отечественных одноместных гипербарических систем, позволяющих создавать рабочее давление до 3 ата: БЛКС-303МК и БЛКС-307-«Хруничев». Для тяжелых больных, нуждающихся в проведении искусственного аппаратного дыхания и инфузионной терапии, есть специальные барокамеры реанимационного типа (например, Sechrist-2800), позволяющие проведение этих лечебных мероприятий в условиях гипербарической оксигенации, что значительно расширяет возможности применения ГБО в токсикогенной стадии отравлений и значительно повышает ее эффективность.

[[paragraph_018tnv]]
Перед началом сеанса рекомендуется сделать рентгенографию грудной клетки, определить показатели КОС, записать исходные ЭЭГ и ЭКГ, которые повторяют после сеанса. Учитывая обычно тяжелое состояние больных с отравлениями, компрессию и декомпрессию в барокамере проводят медленно (в течение 15–20 мин) с изменением давления со скоростью 0,1 ат/мин. Продолжительность пребывания больного под лечебным давлением (1,4–2,0 ата) — 40–50 мин в токсикогенной фазе и (1,3–1,6 ата) — 60–100 мин в соматогенной фазе отравлений, осложненных постгипоксической энцефалопатией.

[[paragraph_mhe7t3]]
Клиническая эффективность ГБО как метода детоксикации наиболее ярко проявляется при раннем ее применении для стимуляции процесса биотрансформации карбоксигемоглобина при отравлении угарным газом, мет- и сульфгемоглобина — при отравлении нитритами, нитратами и их производными. Одновременно происходят повышение насыщения кислородом плазмы крови и стимуляция его тканевого метаболизма, что носит характер антидотной терапии. Кроме того, при ГБО реализуется целый комплекс функциональных (адаптационная реакция системной гемодинамики), метаболических (активация АОС, снижение интенсивности ПОЛ, нормализация нейромедиаторной регуляции и иммунного статуса, снижение уровня СМП) процессов, обеспечивающих очевидный клинический эффект этого метода при целом ряде отравлений лекарствами и наркотиками.

[[paragraph_hmocv1]]
Относительным противопоказанием к использованию ГБО при этих отравлениях является крайняя тяжесть состояния больных, связанная с развитием декомпенсированной формы экзотоксического шока, требующего предварительного проведения реанимационных мероприятий для коррекции основных показателей гемодинамики, а также необходимость экстренного использования методов искусственной детоксикации (ГС, ГД и др.).

[[paragraph_lbu3n4]]
Показания к применению ГБО при отдельных видах острых отравлений представлены в разделе частной токсикологии.

==== Список литературы

[arabic]
. [[list_item_2ajmm7]]Лужников Е.А., Дагаев В.Н., Фирсов Н.Н. Основы реаниматологии при острых отравлениях. М.: Медицина, 1977. 376 с.
. [[list_item_9t2o1m]]Лопухин Ю.М., Молоденков М.Н. Гемосорбция. М.: Медицина, 1978. 302 с.
. [[list_item_1c9t1f]]Комаров Б.Д., Лужников Е.А., Шиманко И.И. Хирургические методы лечения острых отравлений. М.: Медгиз, 1981. 283 с.
. [[list_item_s7u5od]]Лопаткин Н.А., Лопухин Ю.М. Эфферентные методы в медицине. М.: Медицина, 1989. 352 с.
. [[list_item_1dm763]]Энтеросорбция / Под ред. Н.А. Белякова. Л., 1991. 336 с.
. [[list_item_umenb7]]Ермолов А.С., Епифанова Н.М., Ромасенко М.В. и др. ГБО как метод интенсивной терапии при острых экзогенных отравлениях // Анестезиология и реаниматология. 1998. № 6. С. 16–19.
. [[list_item_5v9ic4]]Лужников Е.А., Костомарова Л.Г. Острые отравления: руководство для врачей. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 2000. 434 с.
. [[list_item_o2ie97]]Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., Мусселиус С.Г. Детоксикационная терапия: руководство для врачей. СПб.: Лань, 2000. 192 с.
. [[list_item_s754co]]Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., Марупов А.М. Эндотоксикоз при острых экзогенных отравлениях. М.: БИНОМ, 2008. 200 с.
. [[list_item_mnof7q]]Неотложная терапия острых отравлений и эндотоксикозов: справочник для врачей / Под ред. Е.А. Лужникова. 2-е изд., пер. и доп. М.: Медицинское информационное агентство, 2010. 472 с.
. [[list_item_kuunob]]Медицинская токсикология: национальное руководство / Под ред. Е.А. Лужникова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. 928 с.
. [[list_item_bi043k]]Мусселиус С.Г. Синдром эндогенной интоксикации: руководство. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Авторская книга, 2019. 358 с.
. [[list_item_3cnh8o]]Гольдфарб Ю.С., Маткевич В.А., Мусселиус С.Г. и др. Особенности интенсивной терапии острых отравлений // Интенсивная терапия: национальное руководство: в 2 т. / Под ред. И.Б. Заболотских, Д.Н. Проценко. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. Т. 2. Гл. 14. С. 607–662.
. [[list_item_5d8l7l]]Поцхверия М.М., Симонова А.Ю., Белова М.В. и др. Острые отравления: диагностика и лечение // Экстренная медицинская помощь при острых заболеваниях и травме: руководство для врачей и фельдшеров / Под ред. Н.Ф. Плавунова. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2023. Гл. 14. С. 438–498.
. [[list_item_78mg4d]]Гольдфарб Ю.С., Маткевич В.А., Мусселиус С.Г. и др. Интенсивная терапия при наиболее распространенных отравлениях // Интенсивная терапия: национальное руководство. Краткое издание: в 2 т. / Под ред. И.Б. Заболотских, Д.Н. Проценко. 3-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2024. Т. 2. С. 341–364.

===== 4.2.2. Технология энтеральной коррекции нарушений гомеостаза при экзо- и эндотоксикозе

[[paragraph_ct21cl]]
_В.А. Маткевич, М.М. Поцхверия, Ю.С. Гольдфарб, А.Г. Воробьева, Н.Е. Столбова, Т.Т. Ткешелашвили_

[[paragraph_b6hnm4]]
*Введение*

[[paragraph_r52r3n]]
Несмотря на то что экзо- и эндотоксикоз в своей основе имеют различную химическую природу, у этих явлений есть общие черты их развития и закономерностей токсикокинетики, на основании которых сложились одинаковые лечебные подходы, предполагающие применение одних и тех же методов детоксикации и коррекции функциональных нарушений. Кроме того, при острых отравлениях токсикодинамика такова, что провести четкую грань между окончанием экзотоксикоза и началом эндотоксикоза не всегда представляется возможным. В связи с этими обстоятельствами в клинической токсикологии принято воспринимать экзо- и эндотоксикоз как две стадии единого процесса химической болезни. В этом аспекте будут рассмотрены методы лечения острых отравлений в рамках технологии энтеральной коррекции (ТЭК) нарушений гомеостаза.

[[paragraph_staq36]]
Идея ТЭК нарушений гомеостаза при экзо- и эндотоксикозе была предложена, а затем разработана в отделении острых отравлений и соматопсихиатрических расстройств ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ». Суть данной технологии заключается в осуществлении единого непрерывного процесса, состоящего из последовательного применения взаимно дополняющих друг друга методов и средств саногенетического воздействия на организм при экзо- и эндотоксикозе.

[[paragraph_5ahscd]]
ТЭК включает энтеральную детоксикацию организма, в том числе КЛ, энтеросорбцию (ЭС), фармакологическую стимуляцию кишечника, а также нутрицевтическую терапию, мета- и пребиотикотерапию, энтеральное питание (ЭП). ТЭК предполагает применение широкого перечня методов и средств, направленных на коррекцию нарушений гомеостаза при экзо- и эндотоксикозе различной этиологии. В рамках ТЭК была предложена и апробирована программа устранения системных нарушений с помощью конкретного набора методов и средств направленного воздействия на энтеральную среду при острых отравлениях. ПЭК включает последовательное применение КЛ, глюкозированного энтерального раствора (ГЭР), метабиотика [метаболиты бактерий _Escherichia coli_, _Enterococcus faecalis_, _Lactobacillus acidophilus_, _Lactobacillus helveticus_ (Хилак форте^♠^) или Актофлор-С^♠^)], пектина (пектовит^℘^) и энтерального питания сбалансированными смесями.

[[paragraph_jk9n16]]
*Глоссарий*

[[paragraph_erdp8a]]
*КЛ* — промывание в естественном направлении всего ЖКТ энтеральным раствором (ЭР) с целью детоксикации организма при экзо- и эндотоксикозе, коррекции функциональных нарушений параметров гомеостаза, органов и систем, микробиоценоза кишечника.

[[paragraph_ke93ub]]
Предназначен для повышения эффективности и сокращения сроков лечения и реабилитации больных, профилактики осложнений со стороны органов ЖКТ, дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

[[paragraph_ha5eu1]]
КЛ эффективно обеспечивает выведение экзо- и эндотоксикантов из всех водных секторов организма (тотальное очищение), способствует восстановлению показателей гомеостаза при их нарушении.

[[paragraph_r2can8]]
Солевой энтеральный раствор (*СЭР*) (Баклыкова Н.М., 1986): его особенностью является идентичность состава макроэлементному составу пристеночного тонкокишечного химуса человека. В состав СЭР в виде солей входят 8 (из 9 природных) макроэлементов в сбалансированном между собой соотношении. Осмолярность СЭР 235 мОсм/л; pH раствора 5,6–5,8.

[[paragraph_e52n01]]
*ЭР* — энтеральный раствор (Маткевич В.А. и др., 2002; Маткевич В.А., 2020). Усовершенствованный вариант, отличается от СЭР бóльшим набором пищевых кислот, более низким пределом значения pH, осмолярностью и стабильностью. Осмолярность и pH раствора в зависимости от задач, решаемых с его использованием, могут быть изменены в диапазоне физиологических значений. Возможность изменения осмолярности ЭР в диапазоне 260–310 мОсм/л (и более) позволяет во время КЛ контролировать вектор движения воды между полостью ЖКТ и кровью. Изменение pH в интервале значений 4,6–5,8 влияет на величину окислительно-восстановительного потенциала раствора и, таким образом, на микрофлору ЖКТ.

[[paragraph_c0ccbp]]
*ГЭР* — глюкозированный энтеральный раствор, содержащий 2–3 г декстрозы (Глюкозы^♠^) в 1 л. Добавление в раствор декстрозы (Глюкозы^♠^) продиктовано стремлением в данном случае увеличить скорость всасывания раствора, которая становится сопоставимой с внутривенным капельным введением инфузионных жидкостей. Благодаря такой нутрицевтической поддержке организм получает весь набор макроэлементов (кроме азота) в сбалансированном виде, а также ощелачивание плазмы крови за счет абсорбции в ЖКТ ацетата и последующего его метаболизма в поперечно-полосатой мускулатуре с образованием бикарбоната. Возможность коррекции макроэлементного состава и ацидоза крови делает энтеральный путь как более безопасный предпочтительным перед парентеральным. Кроме того, в отличие от внутривенного способа введения кристаллоидов и бикарбоната, при котором не исключена опасность их передозировки, энтеральный способ создает предпосылку образования кишечного депо ГЭР и перманентного всасывания его ингредиентов в соответствии с потребностью, что исключает риск их передозировки.

[[paragraph_tc557p]]
*Мета- и пребиотикотерапия* закрепляют и пролонгируют лечебные эффекты КЛ, направленные на восстановление нормального состава и качества микробиоты ЖКТ, играющей важную роль в обмене веществ, нормализации иммунного статуса и профилактике кишечных и внекишечных инфекционных осложнений.

[[paragraph_7d2r3p]]
*Химус.* Смесь нутриентов в пристеночном гелеобразном слое тонкой кишки, гомеостазированная в результате пищеварения и кишечной рециркуляции, пригодная для синтеза плазмы крови.

[[paragraph_5lnk40]]
*ЭП.* Энтеральное питание необходимо как заключительная фаза ПЭК для восстановления нутритивного статуса пациента. Важно, что ЭП в ПЭК начинается после КЛ и курса ГЭР, мета- и пребиотиков, когда устранены (или уменьшены) функциональные нарушения ЖКТ, то есть на подготовленный (чистый) кишечник, что повышает биодоступность нутриентов, снижает частоту осложнений ЭП.

[[paragraph_l1hoq4]]
_Кишечный лаваж_ (от франц. le lavage – стирка) — промывание, орошение всего ЖКТ в естественном направлении специальным ЭР с целью детоксикации организма, коррекции нарушений гомеостаза и реабилитации функционального состояния органов и систем. Технология «кишечный лаваж» предназначена для врачей клинического профиля.

[[paragraph_9s1n30]]
В выборе того или иного метода детоксикации принимаются во внимание пути поступления либо место образования в организме токсичных веществ, их физико-химические свойства, характер распределения в биологических средах и депонирования в органах и тканях, способность связываться с белками крови, биотрансформации и элиминации. Известно, что низкомолекулярные вещества лучше выводятся из организма с помощью методов, в основе которых лежат диализно-фильтрационные процессы, а высокомолекулярные соединения — на основе сорбционных механизмов. Комплексы токсикант/ белок разрушаются с помощью непрямого электрохимического окисления с последующим выведением токсиканта.

[[paragraph_4gcq94]]
Среди методов эфферентной терапии, таких как гемодиализ (ГД), гемосорбция (ГС), перитонеальный диализ (ПД), плазмаферез (ПА) и т.д., КЛ занимает особое место, так как, в отличие от перечисленных методов, позволяет одновременно осуществлять детоксикацию не только парентеральной (кровь, плазма, лимфа), но и энтеральной среды (желудочно-кишечный тракт) — сектора депонирования экзо- и эндотоксикантов, что повышает эффективность детоксикации организма в целом. Существенным преимуществом КЛ над диализно-сорбционными методами является то, что с его помощью удаляются из организма любые токсиканты, независимо от их молекулярной массы и других физико-химических свойств. При этом из ЖКТ удаляются не только нативные токсичные вещества, еще не успевшие раствориться, абсорбироваться в кровь и вступить в процесс метаболизма, но и их дериваты, поступающие из органов биотрансформации в кровь, а затем в полость ЖКТ. В отличие от энтеросорбции, КЛ эффективен при парезе ЖКТ и не вызывает запоров. Кроме того, КЛ наряду с детоксикацией организма обеспечивает коррекцию нарушений гомеостаза, микробиоценоза кишечника и нормализацию кишечно-гуморального барьера, что представляется чрезвычайно важным в устранении синдрома энтерогенной интоксикации.

[[paragraph_qcc4a9]]
Независимо от пути поступления — извне или места образования в самом организме — токсичные вещества в соответствии с их физико-химической природой распределяются в биологических средах и тканях организма. В результате метаболизма и элиминации происходит постоянное перераспределение концентрационных значений токсиканта в биосредах и тканях организма. Одной из закономерностей токсикокинетики является описанный многими исследователями феномен циркуляции веществ в организме по двум траекториям, пересекающимся в ЖКТ: энтерогепатической и энтерогематической (ЭГемЦ) (Парк Д.В., 1973; Михайлович В.А. и др., 1995). В случае энтерогепатической траектории циркуляции химические вещества из полости ЖКТ по системе воротной вены попадают в печень, затем вместе с желчью в составе конъюгатов (например, глюкуронидов) возвращаются в полость ЖКТ. В последующем они либо выводятся из кишечника естественным путем, либо после деконъюгации, происходящей под воздействием кишечной микрофлоры, вновь поступают в кровь. В случае ЭГемЦ химические вещества либо из полости ЖКТ, либо из клеточного сектора (тканей) попадают в системный кровоток, затем в полость ЖКТ, откуда через портальную кровеносную систему один поток вступает в энтерогепатическую траекторию циркуляции, а другой — в системный кровоток и т.д. Такой циркуляции подвержены токсичные вещества различной молекулярной массы как экзогенного, так и эндогенного происхождения. Наряду с метаболизмом и элиминацией токсичных веществ, эти два цикла являются составной частью общего процесса — естественной детоксикации организма, направленного на снижение концентрации токсиканта в крови.

[[paragraph_r63cun]]
На *рис. <<pic4-3,4-3>>* видно, что, независимо от пути поступления в организм — извне или из места образования в самом организме, токсичные вещества неизбежно оказываются в полости ЖКТ, причем скорость поступления их из крови в ЖКТ велика. Так, например, исследования, проведенные U. Bergner и соавт. (1977) показали, что при подкожном введении ^14^С-лейцина он обнаруживался в содержимом тонкой кишки спустя 2 мин. Причем секретировался лейцин как в свободном, так и в связанном с белком состоянии.

[[pic4-3]]
[caption="Рис. 4-3. "]
.Энтерогепатическая (ЭГЦ) и энтерогематическая (ЭГемЦ) циркуляция веществ: I — ЭГЦ; II — ткани; III — ЭГемЦ; IV — элиминация токсичных веществ (автор В.А. Маткевич). КЛ — кишечный лаваж

image::image32.jpeg[]

[[paragraph_st33u3]]
Концентрация токсичных веществ эндогенного происхождения в содержимом кишки может превышать их концентрацию в крови в несколько раз, а при острых пероральных отравлениях — в десятки, сотни и даже тысячи раз (Горбачева Н.А. и др., 1981; Маткевич В.А. и др., 1984, 2010). В этом контексте методам, направленным на очищение крови, плазмы и лимфы, присущ общий недостаток: по мере детоксикации этих биологических сред токсичные вещества вновь поступают из ЖКТ. Причем та часть токсикантов, которая находится в энтерогепатической циркуляции, для этих методов оказывается недосягаемой. Важным обстоятельством является то, что некоторые из химических веществ, мигрируя по энтерогепатической траектории циркуляции, вступают в печени в реакцию токсификации (летального синтеза) с образованием дериватов многократно более токсичных, чем исходное вещество. При этом методы детоксикации крови на этот процесс какого-либо влияния не оказывают. В этой связи очевидно, что детоксикацию организма при острых пероральных отравлениях целесообразно начинать с ЖКТ, а наибольшей эффективностью в этом плане, по мнению Е.А. Лужникова и Л.Г. Костомаровой (2000), обладает КЛ.

[[paragraph_tn499v]]
Для оценки эффективности энтеральной коррекции были проанализированы результаты обследования и лечения 1854 больных, находившихся в отделении лечения острых отравлений НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в период с 2007 по 2023 г., которым проводили кишечный лаваж (838) либо программу энтеральной коррекции (370). В их числе были зарегистрированы тяжелые отравления опиатами (18), ФОИ — 32, гипотензивными и кардиотоксичными препаратами — 67, психофармакологическими препаратами: барбитуратами — 82, карбамазепином (Финлепсином^♠^) — 167, клозапином (Лепонексом^♠^) — 225, а также 241 отравление амитриптилином — Ат (24 средней и 117 тяжелой степени) и 707 сочетанных отравлений психофармакологическими препаратами (ПФП) (231 средней и 476 тяжелой степени). 325 больных были с отравлением веществами разъедающего действия, среди них 183 больных с отравлением кислотами, а 142 — щелочами.

[[paragraph_bm8f87]]
Отравления гипотензивными и кардиотоксичными препаратами были вызваны приемом таких лекарственных средств, как дигоксин, клонидин (Клофелин^♠^), нифедипин (Коринфар^♠^), метопролол (Эгилок^♠^), пропранолол (Анаприлин^♠^), дротаверин (Но-шпа^♠^), атенолол, верапамил, гидрохлоротиазид {plus} каптоприл (Капозид^♠^), нифедипин. Отравления ФОИ были вызваны приемом карбофоса, дихлофоса или трихлорметафоса-3. Сочетанные отравления ПФП являлись следствием приема различных их смесей, в состав которых входили 2 наименования препаратов и более. Среди них были зарегистрированы бензодиазепины, барбитураты, фенотиазины, амитриптилин, клозапин (Лепонекс^♠^), карбамазепин (Финлепсин^♠^), хлорпротиксен и дифенгидрамин (Димедрол^♠^).

[[paragraph_eav7ev]]
Среди отравлений разъедающими веществами абсолютное большинство больных были с отравлениями УК — 86 человек. Отравления щелочью отмечались у 74 больных. Среди них встречались отравления бытовыми средствами для прочистки сливных труб и стоков («Крот», «Шуманит» и др.), нашатырным спиртом.

[[paragraph_355c0s]]
Диагноз «химический ожог» был поставлен в первые часы поступления больных в стационар с помощью ЭГДС. У 130 больных при поступлении в стационар отмечалось состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение. У 18 больных с отравлением уксусной кислотой отмечался острый гемолиз.

[[paragraph_u1cd8o]]
Кроме того, с целью уточнения некоторых позиций в изучении патогенеза эндотоксикоза и состояния микробиоценоза кишечника при острых отравлениях были дополнительно обследованы 28 практически здоровых добровольцев мужского и женского пола в возрасте от 18 до 55 лет, от которых было получено информированное согласие на проведение исследования. Всего были обследованы 1140 пациентов.

[[paragraph_gtelev]]
Среди обследованных больных с острыми отравлениями женщин было 1109 (59,5%), мужчин — 755 (40,5%) в возрасте от 15 до 83 лет. Обследуемым больным при поступлении проводили кишечный лаваж в объеме 4,5–12 л без форсированного диуреза и гемодиализа. На 2-е сутки заболевания продолжали энтеральное введение 4–4,5 л ГЭР с добавлением мета- и пребиотиков, энтеральное питание. При необходимости процедуру повторяли на 2– 3-е сутки.

[[paragraph_dehfjf]]
Группу сравнения в каждой нозологической форме отравления составили больные (всего 646), которым в стандартном комплексе лечения для изучения КЛ проводили только традиционную фармакологическую стимуляцию кишечника без МЭД, а для изучения ПЭК — общепринятые методы детоксикации (кишечный лаваж, форсированный диурез, одновременно начинали 10-часовой сеанс продленной гемодиафильтрации и, в некоторых случаях, ее повторный сеанс на следующие сутки при отравлениях ПФП) либо традиционные методы лечения, включающие форсированный диурез, антибактериальную, гормональную и спазмолитическую терапию и другие симптоматические методы лечения (отравления РВ). Больным исследуемой группы проводилась программа энтеральной коррекции по описанной выше схеме. Все больные групп сравнения по возрасту, гендерному признаку и тяжести отравления были сопоставимы.

[[paragraph_813oqf]]
В том числе для оценки эффективности ПЭК при отравлениях ПФП были обследованы 427 больных (в том числе 210 больных — обследуемая группа, 217 больных — группа сравнения). С этой же целью при отравлениях РВ обследованы 325 больных (183 — с отравлением кислотами, а 142 — щелочами), 170 из которых составили исследемую группу, а 155 — группу сравнения.

[[paragraph_56jene]]
Для сравнительной оценки восстановления пропульсивной функции кишечника с помощью СА при его изолированном использовании были обследованы 80 больных. При отравлениях ФОИ проводили сравнительный анализ эффективности традиционной фармакологической стимуляции кишечника и СА без МЭД. В стандартном комплексе лечения применяли гастроэнтеросорбцию у 187, КЛ в изолированном виде — у 303 и КЛ в сочетании с ЭС — у 268 больных, а пропульсивную функцию кишечника на фоне этих методов стимулировали традиционным способом у 650 и с помощью СА — у 108 больных.

[[paragraph_lvcjed]]
У всех больных с острыми отравлениями ПФП отмечалась тяжелая степень отравления, оцениваемая по шкале комы Глазго и классификации Е.А. Лужникова (1989). Исследуемую группу составили 210 больных, группу сравнения — 217 больных.

[[paragraph_mghs9t]]
Тяжесть отравления РВ оценивали при поступлении в стационар по протяженности и глубине химического ожога ЖКТ согласно классификации С.В. Волкова и соавт., дополненной Т.П. Пинчук и соавт. (2005). При эндоскопическом исследовании у всех пациентов был диагностирован химический ожог слизистой оболочки ротоглотки, пищевода 2–3-й степени и желудка 2–3-й степени. У всех больных ЭГДС проводили при поступлении, а также в динамике на 5-е и 10-е сутки. ЭГДС выполнялась по стандартной методике эндоскопами фирмы Olympus серий GIF-E3, GIF-1T30, GIF-Q180, GIF-H180J и GIF-Q 150 под местной анестезией 10% раствором лидокаина, при необходимости — под внутривенной седацией. Особенности проведения эндоскопического исследования у больных заключались в следующем: все этапы исследования выполняли строго под контролем зрения при хорошем расправлении полого органа воздухом, что исключало инструментальную травматизацию поврежденной стенки и позволяло адекватно оценить характер и тяжесть его повреждения; введение эндоскопа «вслепую» исключалось; при рубцовых сужениях желудка применяли эндоскопы малого диаметра (педиатрический эзофагогастродуоденоскоп).

[[paragraph_m4iksc]]
Всем больным проводили рентгенологическое исследование органов грудной клетки, при необходимости также фибробронхоскопию, а в некоторых случаях проводили компьютерную томографию (КТ) легких.

[[paragraph_606ntn]]
Этим больным также проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости, а также ультразвуковую допплерографию нижних конечностей для выявления тромбозов глубоких и поверхностных вен.

[[paragraph_1upiob]]
Критериями включения больных в исследование были следующие состояния:

* [[list_item_kkvg5o]]тяжелые и среднетяжелые острые отравления ПФП и РВ с подтвержденным аналитическими и инструментальными методами диагнозом.

[[paragraph_6b42d6]]
Критериями исключения явились:

* [[list_item_t3gkmo]]начало ПЭК в период более 12 ч после поступления больного в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского;
* [[list_item_pg1r5l]]проведение ПЭК с несоблюдением методических рекомендаций.

[[paragraph_on5g7l]]
Эффективность используемых методов лечения оценивали по следующим показателям:

* [[list_item_cehlk3]]динамика клинического состояния больного;
* [[list_item_2svfaq]]динамика содержания токсикантов в биосредах (при проведении кишечного лаважа);
* [[list_item_dqv2i6]]динамика показателей эндотоксикоза;
* [[list_item_1q0qga]]динамика показателей параметров гомеостаза;
* [[list_item_t5vuk8]]частота интермиттирующего течения интоксикации, выраженная в процентах к общему числу больных в группе;
* [[list_item_iqrs63]]частота развития и продолжительность психотических расстройств в составе ХЛС;
* [[list_item_us1q18]]частота пневмонии как осложнения отравления;
* [[list_item_acmime]]продолжительность пребывания пациента в отделении реанимации;
* [[list_item_7d2boc]]продолжительность общего срока госпитализации;
* [[list_item_9ftchf]]летальность.

[[paragraph_ct02c6]]
Качественное и количественное определение психофармакологических препаратов в биологических средах осуществляли в химико-токсикологической лаборатории токсикологического отделения НИИ СП мощи им. Н.В. Склифосовского методом газожидкостной хроматографии и хромато-масс- спектрометрии на газовом хроматографе Agilent 7890 с масс-селективным детектором Agilent 5977 (Agilent Technologies, США), а также с помощью автоматического ВЭЖХ-анализатора REMEDI HS, BioRAD (США). Количественное измерение содержания барбитуратов в крови и моче также проводили методом дифференциальной ультрафиолетовой спектрофотометрии. Обнаружение метадона в биологических средах выполняли методами иммунохроматографического анализа и газовой хроматографии-масс-спектрометрии. Содержание свободного гемоглобина в крови и моче пациентов определяли гемоглобин-цианидным методом на спектрофотометре Varian CARY 50 (США) при длине волны 540 нм (Белова М.В. и др., 2007). Содержание в крови стабильных метаболитов оксида азота оценивали методом П.П. Голикова и Н.Ю. Николаевой (2004).

[[paragraph_vifi77]]
Исследования показателей гомеостаза проводили в научном отделе лабораторной диагностики НИИ СП им. Н.В. Склифосовского (руководитель — д-р мед. наук М.А. Годков): клинико-биохимической лаборатории экстренных методов исследования (и.о. руководителя — д-р мед. наук С.Б. Матвеев, в настоящее время заведующая — канд. мед. наук Е.В. Клычникова), лабораториях клинической микробиологии (руководитель — канд. мед. наук Т.В. Черненькая) и клинической иммунологии (руководитель — д-р мед. наук М.А. Годков), научной лаборатории трансфузиологии, консервирования тканей и искусственного питания (руководитель — д-р мед. наук, проф. В.Б. Хватов) и научном отделении биотехнологии и трансфузиологии (заведующая — д-р мед. наук Н.В. Боровкова).

[[paragraph_ach8i3]]
Общий клинический анализ периферической крови проводили на гематологическом анализаторе Advia 120 (Bayer, Германия). Анализировали уровень гемоглобина, показатели клеток крови (эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитарную формулу), гематокрит.

[[paragraph_jkkgd9]]
Биохимический анализ крови (концентрация общего белка плазмы крови, мочевины, креатинина, билирубина, глюкозы, α-амилазы, АЛТ и АСТ) проводили до и после КЛ у 36 больных с тяжелыми сочетанными отравлениями ПФП и у 22 добровольцев.

[[paragraph_v1c6pq]]
Выраженность эндотоксикоза оценивали по количественному содержанию СМП в крови, моче и промывных водах кишечника, которое определяли методом Н.И. Габриэлян и соавт. (1985), эффективной и общей концентрации альбумина в крови, а также по расчетным показателям относительного резерва связывающей способности альбумина (%), индекса токсичности по Г.Е. Добрецову и Ю.А. Грызунову (1999) и абсолютного резерва связывающей способности альбумина (г/л) по Н.М. Федоровскому (2004). Удельный (относительный) показатель РССА рассчитывали по формуле:

[[paragraph_4odvp5]]
РССА (%) = ЭКА (г/л)/ОКА (г/л) × 100%.

[[paragraph_g0vps1]]
По мнению авторов, данный показатель отражает удельный вес сорбционных центров альбумина в сыворотке, не блокированных токсикантами (Добрецов Г.Е., Грызунов Ю.А., 1999).

[[paragraph_6pjncu]]
Абсолютную РСА вычисляли по формуле:

[[paragraph_8ra91u]]
РСА (г/л) = ОКА (г/л) – ЭКА (г/л), что соответствует концентрации альбумина, блокированного токсикантами (Федоровский Н.М., 2004).

[[paragraph_h3suqh]]
По мнению Н.М. Федоровского (2004), инфузионная терапия (ИТ) является универсальным интегральным показателем, отражающим степень блокирования сорбционных центров альбумина токсикантами, который рассчитывали по формуле:

[[paragraph_4lstfr]]
ИТ = (ОКА/ЭКА) – 1.

[[paragraph_68m0ol]]
Рассчитывали также коэффициент распределения (КР = СМП~280~/СМП~254~) (Копытова Т.В. и др., 1991; Юдакова О.В., Григорьев Е.В., 2006) и интегральный коэффициент ЭИ – К~эи~ = (СМП~254~/ЭКА)×1000 (Гаврилов В.Б. и др., 1999).

[[paragraph_2udr4u]]
Коэффициент распределения рассчитывали как отношение СМП~254~ и СМП~280~. Гематологические индексы интоксикации — лейкоцитарный индекс интоксикации и индекс сдвига нейтрофилов — рассчитывали по рекомендуемым формулам (Кальф-Калиф Я.Я., 1941; Капитаненко А.М., Дочкин И.М., 1985).

[[paragraph_4qmt1k]]
Для изучения закономерности распределения эндотоксикантов в организме и оценки влияния КЛ на уровень эндотоксемии был проведен сравнительный анализ содержания маркеров эндотоксикоза в биосредах у 115 больных в токсикогенной стадии отравления ПФП, у 6 больных с отравлениями опиатами в соматогенной стадии, осложнившейся абстинентным синдромом, а также у 22 практически здоровых добровольцев. Уровень липополисахаридов (ЛПС) в сыворотке крови определяли 23 больным с тяжелыми сочетанными отравлениями ПФП с помощью гель-тромб теста с использованием препарата амебоцитов _Limulus polyphemus_ фирмы Lonza (США).

[[paragraph_sjp9s8]]
Апоптоз лимфоцитов и количество погибших лейкоцитов определяли методом проточной цитометрии. Число лимфоцитов в процессе апоптоза определяли по экспрессии Fas-рецептора с помощью моноклональных антител CD95. Выражали его в процентах по отношению к общей популяции лимфоцитов. Относительное количество лимфоцитов венозной крови в процессе апоптоза определяли с помощью Annexin V-FITC / 7AAD Kit. Одновременное окрашивание клеток витальным ДНК-специфичным красителем 7-амино-актиномицином D (7AAD) позволяло дифференцировать клетки на ранних стадиях апоптоза (Annexin V{plus} / 7AAD–, ранний апоптоз) от клеток, уже погибших в результате апоптоза (Annexin V{plus} / 7AAD{plus}, поздний апоптоз). Количество погибших лейкоцитов определяли с помощью витального красителя 7AAD (Zelenin et al., 1984) и моноклональных антител CD45 (панлейкоцитарный маркер), меченных FITC (Morse et al., 1994).

[[paragraph_2f95rh]]
С целью повышения точности оценки результатов исследования объем определения гемореологических показателей и показателей клеточного компонента токсемии расширялся за счет обследования до лечения, проводимого указанными выше методами, всех больных, а не только группы сравнения.

[[paragraph_jljmb0]]
Для оценки гемореологического статуса в крови исследовали показатели реологии — вязкость плазмы и крови, вязкоэластичность крови, ИА~м~ и ИА~м1~, гемостаза — содержание и агрегацию тромбоцитов, уровень фибриногена, протромбина и активированное частичное тробопластиновое время.

[[paragraph_i3aikb]]
Кажущуюся вязкость крови в режиме понижения скорости сдвига γ) от 250 до 2,5 с^–1^ определяли на ротационном вискозиметре АКР-2 (Россия). Вязкоэластичность крови при скоростях сдвига 62,8, 12,6 и 2,5 с^–1^ — на капиллярном вискозиметре ВiоРгоfiler (США). Агрегационную активность эритроцитов фиксировали на агрегометре MA-1 (Myrenne GmbH, Германия), коллаген-индуцированную агрегацию тромбоцитов — на агрегометре Сhrono-log модель 590 (США). Гематокрит и количество тромбоцитов определяли на гематологическом анализаторе Act diff 2 Beckman Coulter (США), параметры гемостаза — содержание фибриногена в плазме, международное нормализованное отношение, активированное частичное тромбопластиновое время, тромбиновое время — с помощью коагулометра SА 1500 (Sysmex, Япония). Гемореологические параметры исследовали в динамике: до и после лечения, через 1 и 3 сут наблюдения.

[[paragraph_7595ge]]
Определяли состояние ПОЛ и АОС крови путем измерения содержания первичных и вторичных продуктов ПОЛ — диеновых конъюгатов и малонового диальдегида по В.Е. Кагану и соавт. (1986), В.Б. Гаврилову и соавт. (1987) и показателей АОС — α-токоферола и церулоплазмина по D.E. Duggan (1959) и H.A. Ravin (1961). По специальной формуле рассчитывали коэффициент дисбаланса (_К_) в системе ПОЛ–АОС (Давыдов Б.В. и др., 1991).

[[paragraph_3i1e38]]
Для оценки выраженности окислительного стресса использовали данные о содержании в крови продуктов ПОЛ и состоянии АОС в крови. Состояние АОС оценивали по показателю общей антиокислительной активности (ОАА) сыворотки крови, которую измеряли фотометрическим методом на биохимическом анализаторе AU 2700 (Becman Coulter, США) с использованием реактивов фирмы Randox (Великобритания).

[[paragraph_2aeocs]]
Показатель окислительного стресса (К~МДА/ОАА~) для каждого пациента рассчитывали по отношению измеренных величин, приведенных к их нормальным значениям. Исследование показателей окислительного стресса в крови пациентов всех групп проводили на 1-е, 3-и и 5-е сутки.

[[paragraph_4r242d]]
Нарушения эндогенной сосудистой регуляции оценивали по содержанию в сыворотке крови стабильных метаболитов оксида азота (NOx) [22].

[[paragraph_cpbva7]]
Уровень оксида азота (NO) оценивали по содержанию в сыворотке крови его стабильных метаболитов — анионов NO~2~^ˉ^ {plus} NO~3~^ˉ^ (NOx). Определение NOx проводили по методу, согласно которому кадмий в присутствии цинка восстанавливает нитрат до нитрита и концентрации ангиотензин- превращающего фермента, которую определяли фотометрическим методом на биохимическом анализаторе Olympus AU 2700 (Becman Coulter, США) с использованием реактивов фирмы Audit Diagnostics (Ирландия).

[[paragraph_kqp178]]
КОС, электролитный состав (концентрация калия, натрия, кальция, магния), осмоляльность крови на этапах лечения исследовали на автоматическом анализаторе Stat Profile Ultra фирмы Nova Biomedical (США). В их числе у 31 больного с тяжелым отравлением клозапином (Лепонексом^♠^) одновременно определяли водородный показатель (рН) и газовый состав артериальной и венозной крови.

[[paragraph_bglqil]]
Исследование иммунного статуса 20 больных с тяжелыми отравлениями ПФП включало определение в крови до и после КЛ абсолютного и относительного содержания T- и B-лимфоцитов (Joudal М. et al., 1972), концентрации иммуноглобулинов A, M и G в сыворотке крови (Manchini G. et al., 1965), состояния фагоцитоза по латекс-тесту и тесту с нитросиним тетразолием (НСТ-тесту) (Басина Х.Я., Стаховский Е.В., 1964, Бажора Ю.И. и др., 1981) и уровня циркулирующих иммунных комплексов (Горячева Н.В. и др., 1997).

[[paragraph_aaodn3]]
Микробный состав фекалий определяли принятым бактериологическим методом (Ардатская М.Д., 2001). Пробу для исследования брали из 1-й порции фекалий во время проведения КЛ, помечая ее как «исходную», затем на 5-е сутки во время самостоятельной дефекации. У пациентов групп сравнения «исходной» помечали пробу фекалий, взятую в 1-е сутки. Вторую пробу для исследования брали, так же как и в наблюдаемых группах, на 5-е сутки. Время от момента взятия материала до его доставки в бактериологическую лабораторию и включения в рабочий процесс не превышало 1,5–2 ч. В каждой биопробе у всех больных определяли по 10 микроорганизмов. Всего было проведено 1000 исследований.

[[paragraph_bqt184]]
Для оценки степени нарушений просветной микрофлоры толстой кишки использовали классификацию дисбактериозов, приведенную в отраслевом стандарте «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника», согласно которой: I степень характеризуется снижением содержания бифидобактерий до 10^8–6^ и/или лактобактерий до 10^7–6^ КОЕ/г фекалий (в зависимости от возраста), типичных эшерихий до 10^6–5^ либо повышением количества _E. coli_ более10^8^ КОЕ/г фекалий; II степень обусловлена снижением содержания бифидо- и лактобактерий, наличием условно-патогенной флоры в концентрации 10^5^ КОЕ/г фекалий и выше либо ассоциации условно-патогенных микроорганизмов 10^3^–10^4^ КОЕ/г фекалий; при III степени — наличие ассоциаций условно-патогенных микроорганизмов в высоких титрах на фоне снижения содержания бифидо- и лактобактерий (приказ Минздрава РФ № 231 от 9 июня 2003 г.).

[[paragraph_j2tlko]]
Исследование проницаемости кишечной стенки проводили по следующей методике. После однократного приема раствора, содержащего 1 г лактулозы (L) и 5 г маннитола (M) в 120 мл воды, определяли их концентрацию в разовой порции мочи методом высокоэффективной жидкостной хроматографии с тандемной масс-спектрометрией на оборудовании Agilent 1260 (хроматограф) и Sciex 6500{plus} (МС/МС-спектрометр). Концентрация L и M выражалась в миллиграммах на литр (мг/л). Рассчитывали соотношение концентраций L/M, референсная величина которого при обследовании 20 здоровых добровольцев Simon D. Johnston и соавт. (2000) определяли как 0,024. Степень проницаемости кишечного барьера оценивали по величине L/M. Всего было выполнено 80 исследований. Субстанции L и M для приготовления раствора были фармакопейного качества. Точки исследования: до начала лечения и через 5 сут.

[[paragraph_8lksa7]]
Результаты оценивали, сравнивая число пациентов, имевших отклонения состава тех или иных микроорганизмов, в каждой из групп (их удельный вес) до начала лечения и на 5-е сутки.

[[paragraph_ei3s5c]]
У 83 больных с тяжелыми отравлениями ПФП и опиатами определяли ударный объем сердца методом электрического импеданса по Кубичеку в модификации Ю.Т. Пушкаря и соавт. (1977) на приборе РПГ 2-01 с расчетом минутного объема сердца, общего периферического сосудистого сопротивления, центрального объема крови (ЦОК), среднего артериального давления (САД). При отравлениях Ат, гипотензивными и кардиотоксичными препаратами, сочетанных отравлениях ПФП регистрировали методом ПКЭ, предложенным А.С. Савиной (2007). САД рассчитывали по формуле Вецлера и Рогера: САД = (0,43×АД сист.) {plus} (0,58×АД диаст.).

[[paragraph_ipo276]]
Оценку состояния водного баланса организма проводили по методике К.К. Ильяшенко и соавт. (2009) с помощью биоимпедансного анализатора АВС-01 с программным обеспечением для измерения емкостной составляющей импеданса, разработанного научно-техническим центром «Медасс» (Москва).

[[paragraph_lcnchk]]
Всем больным проводили комплексную терапию в соответствии с Московскими городскими стандартами лечения при острых отравлениях, направленную на устранение расстройств дыхания, гемодинамики, детоксикацию организма, профилактику и устранение осложнений.

[[paragraph_fsmkhv]]
В отечественной клинической токсикологии для проведения КЛ вначале использовали СЭР.

[[paragraph_s9jqpq]]
В состав СЭР входили следующие макроэлементы: калий — 20,5 ммоль/л, натрий — 95,6 ммоль/л, кальций — 7,5 ммоль/л, фосфор — 15,6 ммоль/л, магний — 6,6 ммоль/л, хлор — 98,6 ммоль/л, а также сера и углерод, органические кислоты. Значения рН раствора составляют 5,5–5,8; осмолярность раствора — 235 мОсм/л (Баклыкова Н.М., 1986).

[[paragraph_bm54k4]]
Раствор был нестойким: быстро мутнел и давал осадок, в связи с чем не подлежал хранению. Кроме того, из-за гипоосмолярности раствора (по отношению к значению осмоляльности крови) часто возникало состояние общей гипергидратации после КЛ.

[[paragraph_6l1tf6]]
С целью увеличения срока годности раствора и уменьшения частоты осложнений состав и способ его приготовления были модифицированы (Маткевич В.А. и др., 2002; Маткевич В.А., 2002, 2020).

[[paragraph_n63a24]]
В настоящее время для КЛ используют ЭР, который готовят непосредственно перед употреблением из комплекта концентратов, выпускаемых серийно (https://detoxmatkevich.ru/). В состав ЭР входят: натрия фосфат, натрия хлорид, натрия ацетат, калия хлорид, лимонная, молочная, пропионовая^℘^ и масляная кислоты^℘^, комплексон дина́триевая соль этилендиаминтетрау́ксусной кислоты́ ^℘^, а также кальция хлорид и магния сульфат, питьевая очищенная вода.

[[paragraph_hat9q8]]
Срок годности концентратов в зависимости от формы выпуска 1–3 года. В комплект концентратов входят 3 компонента:

. [[list_item_umo9eq]]кислотно-минеральная композиция (КМК-62,5) — «солевая навеска», набор солей и пищевых кислот в виде кристаллов, или густой массы (62,5 г), или жидкости («солевая навеска» растворена в 120 мл воды);
. [[list_item_t71dgo]]концентрированный раствор магния сульфата;
. [[list_item_gf0uu8]]концентрированный раствор кальция хлорида.

[[paragraph_kqeukf]]
Для приготовления ЭР из минерально-кислотного концентрата, выпускаемого серийно, следует использовать дистиллированную, или деионизированную, или мягкую очищенную питьевую воду. Нормальная осмолярность раствора — 290–310 мОсм/л (зависит от объема воды, используемой для растворения солей), а рН ≈5,8. В зависимости от степени общей или локальной гидратации организма ЭР можно приготовить с различными значениями осмолярности, которые зависят от концентрации раствора. Расчетные значения осмолярности раствора и объемы воды, необходимые для разведения стандартной массы концентрата, представлены в *табл. <<table4-1,4-1>>*.

[[table4-1]]
[caption="Таблица 4-1. "]
.Зависимость значения осмолярности энтерального раствора от объема воды при разведении комплекта концентратов

[cols="1,5,4,4,3,4", options="header"]
|=== 

^|*№*
5+|*Показатели*

|1
|Объем воды, л
|3
|3,5
|4
|4,5
|2
|Расчетная осмолярность раствора, мОсм/л
|375
|328
|299
|265
|3
|Содержание воды в организме
|Выраженный избыток
|Умеренный избыток
|Норма
|Недостаток

|===

[[paragraph_j2efok]]
Для приготовления раствора с заданной осмолярностью необходимо в емкость с водой в объеме 2/3 от указанного в *табл. <<table4-1,4-1>>* перелить содержимое из банки(-ок) с маркировкой «КМК-62,5», затем в эту же емкость последовательно перелить содержимое из флаконов с маркировкой «раствор магния сульфата» и «раствор кальция хлорида». Долить в емкость воды до необходимого объема.

[[paragraph_obdtqb]]
Если солевая навеска сухая или в виде густой массы, ее необходимо предварительно растворить в небольшом объеме воды (1–1,5 л) при температуре 40– 60 °С и перелить в основную емкость с 2/3 объема воды, затем в эту же емкость последовательно перелить содержимое из флаконов с маркировкой «раствор магния сульфата» и «раствор кальция хлорида». Долить в емкость воды до необходимого объема.

[[paragraph_l8pu9u]]
Срок годности ЭР — 10 дней при его хранении в прохладном темном месте. Перед употреблением ЭР следует подогреть до 35–37 °С на водяной бане или с помощью устройств, предназначенных для подогрева медицинских растворов. _Мутный или с осадком раствор не использовать!_

[[paragraph_slftml]]
В случаях, когда отсутствуют признаки выраженного дисбаланса воды в организме, готовят раствор с осмолярностью в пределах значений 280–290 мОсм/ л. При наличии признаков гипергидратации организма (почечная недостаточность, острый респираторный дистресс-синдром, пневмония, обширный перифокальный отек при воспалении, другие случаи локальной или системной гипергидратации) применяют раствор, значение осмолярности которого превышает значение коллоидно-осмотического давления плазмы (осмоляльности). При повышенной проницаемости капиллярной стенки (шок, ацидоз, аллергия и т.д.) значение осмолярности раствора должно соответствовать осмоляльности плазмы. При дегидратации организма следует применять раствор, значение осмолярности которого ниже осмоляльности плазмы крови. Для этого предварительно определяют осмоляльность плазмы больного, затем готовят для него раствор с учетом полученного значения осмоляльности. При этом рассчитывают объем воды, необходимый для растворения стандартной «солевой навески», по формуле:

[[image_e228u4]]
image::image33.png[]

[[paragraph_b27850]]
где: V — объем воды, необходимый для приготовления раствора конкретному пациенту;

[[paragraph_oqa155]]
q — осмолярность стандартного раствора (235 мОсм/л);

[[paragraph_lpd3jt]]
V~1~ — объем воды, необходимый для приготовления стандартного раствора;

[[paragraph_0tj8n0]]
р — заданное значение осмолярности приготовляемого раствора, превышающее или равное значению осмотического давления плазмы конкретного пациента.

[[paragraph_rn9vjo]]
Физиология человека такова, что транспорт воды через кишечную стенку осуществляется одновременно во встречных направлениях. Причем всасывание воды в ЖКТ осуществляется по градиенту осмотического давления, а секреция — против градиента. В норме у человека, вне периода активного пищеварения, осмотическое давление плазмы крови выше осмотического давления в ЖКТ, что обеспечивает поступление воды в сосудистое русло. Возможность изменения осмолярности ЭР путем изменения его концентрации позволяет управлять вектором движения воды из полости ЖКТ в системный кровоток или, напротив, из крови в полость ЖКТ. Если осмотическое давление раствора меньше коллоидно-осмотического давления плазмы крови, то вектор движения воды во время КЛ направлен из полости кишки в кровь, что может привести, при использовании больших объемов или задержке раствора в ЖКТ, к гипергидратации организма. При обратном соотношении этих значений вектор движения воды направлен из крови в полость кишки, вызывая дегидратацию организма. При квазиравновесных значениях осмотического давления раствора и плазмы крови объемы встречных потоков воды через кишечную стенку сбалансированы, благодаря чему водный баланс организма не изменяется.

[[paragraph_49l7d3]]
_Пример._ Пациенту, коллоидно-осмотическое давление плазмы которого равно 300 мОсм/кг, необходимо приготовить раствор из такого количества солей, которое рассчитано на 5 л, но значение осмолярности этого раствора должно быть равным значению осмоляльности плазмы (300 мОсм/л). По вышеуказанной формуле рассчитывали объем воды:

[[image_33q1eh]]
image::image34.png[]

[[paragraph_m26pon]]
В случаях, когда признаки дисбаланса воды в организме пациента отсутствовали, готовили раствор в объеме 4200 мл, осмолярность которого имела 280 мОсм/л, то есть значение, близкое к нормальной величине осмоляльности плазмы человека. При шоке и ацидозе величина осмолярности раствора должна более точно соответствовать осмоляльности плазмы конкретного больного. При гипергидратации организма (почечная недостаточность, перифокальный отек при воспалении, другие случаи локальной или системной гипергидратации) применяли раствор, значение осмолярности которого превышало значение осмоляльности плазмы.

[[paragraph_89u5iu]]
Такой подход позволял управлять вектором движения воды через кишечную стенку: при использовании гипоосмотичного раствора вектор движения воды направлен из полости кишки в кровь. При обратном соотношении этих значений вектор движения воды направлен из крови в кишку, что уменьшает гидратацию организма. При паритетных значениях осмотического давления раствора и плазмы крови объемы встречных потоков воды через кишечную стенку сбалансированы, благодаря чему водный баланс организма не изменяется. С целью профилактики гипергидратации организма в группе наблюдаемых больных применяли ЭР, изоосмотичный плазме крови.

[[paragraph_n5a09i]]
*_Показаниями к КЛ являются:_*

. [[list_item_59os1v]]острые пероральные отравления;
. [[list_item_ledp8o]]эндотоксикоз.

[[paragraph_3qn2up]]
С учетом длительного пребывания токсикантов в энтеральной среде организма, обусловленного парезом ЖКТ и энтерогематической циркуляцией, при определении показаний к КЛ следует руководствоваться наличием признаков интоксикации, независимо от срока, прошедшего с момента приема отравляющего вещества или продолжительности заболевания. В случаях острого отравления перед КЛ необходимо промыть желудок через зонд.

[[paragraph_5vsuhi]]
*_Рекомендуемое число процедур КЛ на курс лечения:_*

* [[list_item_49904o]]экзотоксикоз (1-й сеанс);
* [[list_item_vve3am]]эндотоксикоз (1 сеанс ежедневно в течение 2–6 дней).

[[paragraph_pd21v4]]
При острых отравлениях проводят одну процедуру КЛ до полного выведения токсиканта из организма. При тяжелом эндотоксикозе процедуры КЛ повторяют ежедневно, при менее тяжелом — с интервалом 2–3 дня до получения клинического эффекта. Обычно их количество на курс составляет 2–4. Критериями эффективности КЛ являются клиническое улучшение и положительная динамика результатов лабораторных и инструментальных методов обследования.

[[paragraph_u1c3mi]]
*_Противопоказания к КЛ_*

* [[list_item_4ks624]]_Абсолютные_:
[arabic]
.. [[list_item_78ig1h]]продолжающееся внутреннее кровотечение;
.. [[list_item_4h76v0]]перфорация полого органа ЖКТ;
.. [[list_item_8ni9mu]]острый аппендицит и другая патология, требующая неотложного хирургического вмешательства;
.. [[list_item_5nre59]]механическая кишечная непроходимость;
.. [[list_item_51m105]]вторая половина беременности.
* [[list_item_clvi24]]_Относительные_:
[arabic]
.. [[list_item_68ubor]]эрозивно-язвенный гастрит;
.. [[list_item_s7qcef]]желче- и мочекаменная болезнь;
.. [[list_item_bfuinv]]диабет 1-го типа;
.. [[list_item_m1ie0i]]обострение геморроя;
.. [[list_item_hgs3nf]]первая половина беременности;
.. [[list_item_47ddc2]]хроническая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность в стадии декомпенсации;
.. [[list_item_rgjc4b]]лечение препаратами длительного действия.

[[paragraph_954ec7]]
При тяжелых острых отравлениях и эндотоксикозе, угрожающих жизни пациента, вопрос о противопоказаниях к КЛ решается индивидуально, вплоть до их отмены при невозможности устранения.

[[paragraph_eoamgi]]
*_Обследование больного до и после КЛ:_*

. [[list_item_va4kb5]]клиническое;
. [[list_item_21vt4r]]лабораторное (химико-токсикологическое, клинико-биохимическое);
. [[list_item_mdfa41]]рентгенологическое;
. [[list_item_pai31i]]ультразвуковое исследование.

[[paragraph_iul7cr]]
Методы обследования выбирают в зависимости от показаний к КЛ для данного пациента. Могут быть использованы и другие методы оценки состояния пациента.

[[paragraph_lmu5k3]]
Оценка эффективности ПЭК:

* [[list_item_q5v62c]]динамика клинического состояния больного;
* [[list_item_g1b2ni]]динамика показателей эндотоксикоза;
* [[list_item_sc4hlq]]динамика показателей параметров гомеостаза;
* [[list_item_nurci2]]частота интермиттирующего течения интоксикации, выраженная в процентах к общему числу больных в группе;
* [[list_item_hln346]]частота развития и продолжительность психотических расстройств в составе холинолитического (ХЛС) или нейролептического синдрома (НЛС);
* [[list_item_v3fra7]]частота пневмонии как осложнения отравления;
* [[list_item_uhghe9]]продолжительность пребывания пациента в отделении реанимации;
* [[list_item_pu0g31]]продолжительность общего срока госпитализации;
* [[list_item_6oa7u7]]летальность.

[[paragraph_jjfc0c]]
При различной степени тяжести состояния пациентов применяли КЛ в трех модификациях, различающихся способами и режимами введения раствора в ЖКТ. При выборе той или иной модификации КЛ учитывается состояние сознания пациента и наличие у него признаков пареза ЖКТ. По этим признакам пациентов следует разделить на три группы:

. [[list_item_9lfd9m]]пациент в ясном сознании и проявления пареза ЖКТ отсутствуют;
. [[list_item_dc2ute]]у пациента имеется нарушение сознания (сопор, кома, психоз), проявления пареза отсутствуют или двигательная активность ЖКТ ослаблена;
. [[list_item_49vap4]]при любом состоянии сознания проявления двигательной активности ЖКТ отсутствуют.

[[paragraph_2dn634]]
Для осуществления КЛ пациенты 1-й группы пьют ЭР (беззондовый лаваж), пациентам 2-й группы ЭР вводят через назогастральный зонд, пациентам 3-й группы раствор вводят через назоеюнальный зонд.

[[paragraph_k58l2b]]
*_Беззондовый кишечный лаваж (БКЛ)_* применяют при экзо- и эндотоксикозах у пациентов, психосоматический статус которых позволяет им принимать ЭР самостоятельно и контролировать свое поведение.

[[paragraph_h48qcc]]
Температура раствора комнатная или 35–37 °С (по выбору пациента), однако для пациентов с ОРВ она составляет 18–22 °С. Пациент пьет раствор порциями по 150–200 мл через каждые 5 мин. Обычно кишка начинает опорожняться через 1,5–2 ч, после приема 1,5–2,5 л раствора. У людей, страдающих запором, к указанному моменту стула может не быть. В этом случае последующие дозы раствора должны быть уменьшены наполовину. Пациенту назначают ректальную свечу, например, с папаверином, глицеролом (Глицерином^♠^). Если стула нет после приема 3,2–3,5 л раствора, то выполняется клизма с использованием ЭР в объеме до 1,5 л (25–30 мл на 1 кг массы тела) и/или инъекция спазмолитика (однократная доза папаверина, дротаверина, платифиллина и др., исключая атропин). Общий объем принятого раствора, как правило, составляет 4,2–4,5 л, или процедура продолжается до того момента, когда испражнения станут прозрачными (они могут быть желтоватого цвета), после чего пациент прекращает пить раствор. Количество дефекаций за время процедуры может составлять от 3 до 12 (чаще 5–7), они могут продолжаться в течение последующих 30–40 мин полсе окончания приема ЭР, а затем самопроизвольно прекращаются. По достижении такого результата пациент принимает внутрь от 30 до 60 капель метаболитов бактерий _Escherichia coli_, _Enterococcus faecalis_, _Lactobacillus acidophilus_, _Lactobacillus helveticus_ (Хилак форте^♠^), другие метабиотики и пребиотики в суточной дозе. Спустя 1–1,5 ч после процедуры пациенту необходимо принять пищу, богатую клетчаткой (предпочтительны каши на воде без сахара из цельной нешлифованной крупы, курага). В ближайшие 6 ч после КЛ рекомендуется ограничить прием жидкости.

[[paragraph_ipcb07]]
Некоторые пациенты пьют раствор с трудом. В этих случаях темп поглощения раствора подбирается индивидуально. Он должен быть максимальным, но не следует допускать переполнения желудка, провоцирующего тошноту и рвоту. Назначение пациенту 10 мг метоклопрамида (Церукала^♠^) облегчает прием раствора. Продолжительность процедур БКЛ составляет 1,5–3 ч. Более продолжительными они могут быть у пациентов, страдающих запором, привычный рацион которых содержит небольшой объем жидкости.

[[paragraph_n76m7g]]
*Трансгастральный кишечный лаваж (ТГКЛ)* применяют при острых отравлениях средней тяжести и тяжелых эндотоксикозах, когда пациент не может самостоятельно пить раствор (степень расстройства сознания оценивается как 6–14 баллов по шкале комы Глазго). В случаях, когда у пациента угнетен кашлевой рефлекс, с целью профилактики регургитации и аспирации желудочного содержимого перед установкой назогастрального зонда следует дать внутривенный вводный наркоз и после инъекции 10 мг метоклопрамида (Церукала^♠^) провести интубацию трахеи. Через носовой ход вводят в желудок двухканальный зонд типа 3КС-21М, перфузионный канал которого присоединяли к гравитационной системе для энтерального питания емкостью 1,5–2 л, наполненной ЭР. Наружный его конец фиксируют повязкой либо липким пластырем, а головной конец тела пациента приподнимают на 25–45 г. Для введения раствора используют гравитационную систему для энтерального питания емкостью 1,5–2 л, соединенную с желудочным зондом.

[[paragraph_1ans3u]]
Температура раствора — 37–38 °С (при гипертермии — 18–24 °С). ЭР вводят порциями по 150–200 мл через каждые 5 мин (фракционный ТГКЛ) либо непрерывно (инфузоматом) со скоростью 42–45 мл/мин (2500–2700 мл/ч) (непрерывный ТГКЛ — 3–4 ч).

[[paragraph_n4dm6m]]
*Трансъеюнальный кишечный лаваж (ТЕКЛ)* используют при тяжелых отравлениях и эндотоксикозе, сопровождающихся нарушениями сознания (кома 3–5 баллов по шкале комы Глазго) и глубоким парезом ЖКТ.

[[paragraph_85e6qv]]
На *рис. <<pic4-4,4-4>>* представлена схема ТЕКЛ.

[[pic4-4]]
[caption="Рис. 4-4. "]
.Схема кишечного лаважа: 1 — перфузионный канал кишечного зонда; 2 — аспирационный канал кишечного зонда; 3 — ректальный зонд; 4 — насос; 5 — интубация трахеи; I, II — положения тела пациента

image::image35.jpeg[]

[[paragraph_tj9ha7]]
После интубации трахеи больным под эндоскопическим контролем устанавливают назоеюнальный двухканальный зонд типа ЗКС-21М (*рис. <<pic4-5,4-5>>*) и начинают вводить раствор в перфузионный канал зонда с помощью насоса в непрерывном режиме со скоростью 60–100 мл/мин.

[[pic4-5]]
[caption="Рис. 4-5. "]
.Зонд кишечный силиконовый-21М (пояснения в тексте)

image::image36.jpeg[]

[[paragraph_3f396m]]
Часть раствора оттекает самотеком по аспирационному каналу зонда. При появлении клинических признаков наполнения кишки назначаются средства, стимулирующие моторику кишечника, вскоре после чего развивалась диарея. В этот период скорость подачи раствора через перфузионный канал зонда увеличиваается до 200 мл/мин.

[[paragraph_svsi66]]
_Сбор содержимого кишечника во время ТЕКЛ и ТГКЛ_ осуществляли с помощью ректального зонда с калоприемником или системы Flexi-Seal^®^ FMS (*рис. <<pic4-6,4-6>>*), состоящей из ректального зонда (мягкого силиконового катетера диаметром 32 мм с раздувной манжетой низкого давления на проксимальном конце) и сборный мешок, герметично присоединяемый к дистальному концу ректального зонда. Кроме того, для раздувания манжеты и промывания основного канала имеются дополнительные порты и каналы. Перед установкой ректального зонда больному делают очистительную клизму с использованием ЭР в объеме до 1,5 л (25–30 мл на 1 кг массы тела). В последующем в случае необходимости (при отсутствии диареи) клизму можно делать через систему Flexi-Seal^®^ FMS. Система Flexi-Seal^®^ FMS позволяет технически усовершенствовать сбор кишечного содержимого, улучшить контроль над объемами введенной в ЖКТ и выведенной жидкости, санитарное состояние пациентов и помещений во время процедур КЛ.

[[pic4-6]]
[caption="Рис. 4-6. "]
.Система Flexi-Seal^®^ FMS для сбора содержимого кишечника

image::image37.jpeg[]

[[paragraph_m72r5b]]
*_Побочные реакции и осложнения кишечного лаважа:_*

* [[list_item_sq522j]]регургитация и аспирация желудочного содержимого;
* [[list_item_cp19e6]]травматические повреждения и пролежни стенки носоглотки и ЖКТ в результате зондирования;
* [[list_item_eid5v8]]задержка воды в организме.

[[paragraph_feo8nn]]
*_Побочные реакции и осложнения БКЛ._*

[[paragraph_vudb9p]]
Характер и частота возникновения побочных реакций и осложнений КЛ, способы их профилактики и устранения представлены в *табл. <<table4-2,4-2>>*. 

[[table4-2]]
[caption="Таблица 4-2. "]
.Побочные реакции и осложнения беззондового кишечного лаважа и способы их профилактики и устранения

[cols="1,4,2,4,4", options="header"]
|=== 

^|*№*
^|*Наименование*
^|*% к числу процедур*
^|*Способ профилактики*
^|*Способ устранения*

|1
|Тошнота
|8,3
|Адекватный темп поглощения раствора, метоклопрамид (Церукал^♠^)
|Перерыв в приеме раствора — 15 мин, метоклопрамид (Церукал^♠^)
|2
|Рвота
|1,5
|Тот же
|Тот же
|3
|Озноб
|1,4
|Адекватная температура в помещении и раствора
|Очередные 2 стакана раствора температурой 40 °С
|4
|Раздражение ануса
|1,2
|Безорнил^♠^, гепароид^℘^ местно до дефекаций
|Безорнил^♠^, гепароид^℘^ местно
|5
|Головная боль, головокружение
|0,75
|—
|Не требуется, непродолжительны, проходят самостоятельно
|6
|Боль в животе
|0,38
|—
|Не требуется, непродолжительны, проходят самостоятельно
|7
|Отеки
|0,23
|Раствор, изоосмотичный плазме
|После процедуры курага, 1 доза ацетазоламида (Диакарба^♠^), триампура^℘^
|8
|Гипертонический криз
|0,3
|Раствор, изоосмотичный плазме
|Общепринятые средства
|9
|Вкусовая неприязнь, препятствующая приему раствора (чаще на 1-й процедуре)
|0,15
|20–30 мл томатного сока на 1 стакан раствора, метоклопрамид (Церукал^♠^), психотерапия
|На последующих процедурах отношение к раствору улучшается
|10
|Стула не было*
|0,3
|Предварительная подготовка пациента*, соблюдение методики КЛ
|С целью профилактики отеков — курага, фуросемид после процедуры
2+|Итого
|14,5
|Подробный анамнез
|—

|===

[[paragraph_bcnnql]]
*Больному, страдающему хроническим запором, необходимо предварительно назначить внутрь 50 мл клещевины обыкновенной семян масла (Касторового масла^♠^) и сделать клизму.

[[paragraph_a3l4ee]]
При соблюдении методики первые три из перечисленных побочных реакций не должны появляться в принципе, остальные либо не имеют клинической значимости и не требуют дополнительного вмешательства, либо легко устраняются и не влияют на исход заболевания.

[[paragraph_clf2fa]]
*_Профилактика и устранение осложнений ТГКЛ и ТЕКЛ._* Для профилактики регургитации и аспирации желудочного содержимого перед введением зонда в желудок за 15–20 мин делают инъекцию метоклопрамида (Церукала^♠^); больным в коме проводят интубацию трахеи, при других видах расстройств сознания, при которых больные не способны контролировать собственное поведение, следует дать вводный наркоз и провести интубацию трахеи, установить назогастральный зонд, подбирать адекватную скорость введения раствора, исключающую переполнение желудка; придать возвышенное положение верхней половине тела больного.

[[paragraph_2ifmti]]
Риск травматических повреждений во время зондирования ЖКТ снижается, если использовать кишечный зонд ЗКС-21М, имеющий эластичный атравматичный конец, обладающий способностью самонаправляться по физиологическим изгибам пищеварительного тракта. В последующие после КЛ дни зонд можно использовать для энтерального питания. Однако с целью профилактики пролежней следует ограничить срок его пребывания в ЖКТ 5- ю сутками, а при отравлении барбитуратами — 12 ч.

[[paragraph_l28cv2]]
Отсутствие спонтанной диареи при наличии признаков наполнения кишечника раствором (о чем свидетельствуют умеренное вздутие живота, шум плеска при пальпации) вызывает необходимость дополнительной стимуляции пропульсивной функции ЖКТ. Из лекарственных препаратов следует отдать предпочтение спазмолитическим средствам (папаверин, дротаверин, платифиллин, баралгин и др., исключая атропин), которые вводят внутривенно в однократной дозе. Другим эффективным средством в данных случаях (исключая отравления антидепрессантами) является серотонин (Серотонина адипинат^♠^), который вводят по 10–20 мг внутримышечно или внутривенно (в разведении на 400 мл физиологического раствора натрия хлорида) со скоростью 80 капель/мин с повторением через 1 ч до появления диареи. Медикаментозную стимуляцию следует комбинировать с клизмами по описанной выше методике. Во всех случаях не следует допускать переполнения кишечника раствором, которое при отсутствии диареи может вызвать гипергидратацию организма.

[[paragraph_g104pr]]
Контроль над состоянием водного баланса организма осуществляют путем измерения массы тела больного с помощью тензометрических весов до-, в процессе и после КЛ, а также на основании учета количества введенной и выделенной больным жидкости и по состоянию показателей клинических, инструментальных и лабораторных методов исследования водно-электролитного баланса организма. Клиническую оценку степени гидратации тканей тела больного до КЛ, в процессе и после него осуществляют по состоянию мягких тканей (одутловатость лица, кожная складка на тыльной поверхности кистей и стоп, тургор кожных покровов, глазных яблок, пальцевые вдавления на передней поверхности голеней, стоп и др.). Более чувствительным является следующий тест: при наличии тканевой гипергидратации легкое надавливание пальцем на край нижнего века в области наружного угла глаза пациента вызывает выбухание конъюнктивы в виде складки. Этот тест позволяет клинически определить появление тканевой гипергидратации в наиболее ранние сроки. С целью профилактики гипергидратации организма ограничивают парентеральное введение жидкостей в процессе КЛ до 400 мл, исключают инфузию гипо- и изотонических растворов. Во 2-й половине процедуры ЕКЛ необходимо назначить внутривенно струйно фуросемид (Лазикс^♠^) в количестве 100 мг с повторением через 3 ч. При этом пациенты за время ЕКЛ выделяют до 3 л мочи, что ускоряет детоксикацию крови. Вероятность осложнений КЛ при строгом соблюдении методики может быть сведена к минимуму.

[[paragraph_plfguo]]
В свете сказанного возникает вопрос о совместимости КЛ с внутривенной инфузионной терапией, так как бесконтрольное внутривенное введение гипо- и изотонических растворов может явиться одной из причин развития гипергидратации после КЛ. Для определения безопасного объема внутривенных инфузий мы рассчитывали баланс жидкости во время КЛ. В *табл. <<table4-3,4-3>>* представлены результаты учета водного баланса организма после проведения НКЛ и ФКЛ больным с отравлениями ПФП.

[[table4-3]]
[caption="Таблица 4-3. "]
.Состояние водного баланса организма после проведения трансъеюнального кишечного лаважа и трансгастрального кишечного лаважа больным с отравлениями психофармакологическими препаратами

[cols="2,2,1,1,1"]
|=== 

.2+^.^h|*Вид отравления и методы ЭД*
.2+^.^h|*Степень тяжести отравления*
3+^.^h|*Баланс жидкости в организме, л*
^.^h|*в результате КЛ*
^.^h|*введено внутривенно во время КЛ*
^.^h|*итоговый баланс*

.2+|Сочетанные отравления ПФП (КЛ)
|Средняя
|-0,7±0,3
|1,1±0,2
|0,5±0,1
|Тяжелая
|-0,2±0,8
|1±0,6
|0,6±0,6
.2+|Сочетанные отравления ПФП (КЛ{plus}ЭС)
|Средняя
|0,13±0,9
|2,4±0,5
|2±1
|Тяжелая
|-0,54±0,3
|1,1±0,1
|0,39±0,4
|Гипотензивные и кардиотоксичные препараты (КЛ{plus}ЭС)
|Тяжелая
|-0,09±0,3
|0,9±0,2
|0,4±0,4
|Барбитураты (КЛ)
|Тяжелая
|0,1±0,6
|1,2±0,8
|2,2±0,7
.2+|Ат (КЛ)
|Средняя
|–0,45±0,4
|1,3±0,3
|0,4±0,1
|Тяжелая
|–0,2±0,6
|0,4±0
|0,3±1
|Ат (КЛ{plus}ЭС)
|Тяжелая
|0,3±0,3
|2,3±0,6
|1,3±0,2
|Клозапин (Лепонекс^♠^) (КЛ)
|Тяжелая
|0,2±0,3
|1,2±0,4
|1±0,3
|Клозапин (Лепонекс^♠^) (КЛ{plus}ЭС)
|Тяжелая
|–0,5±0,4
|1,7±0,3
|0,7±0,5
|Карбамазепин (Финлепсин^♠^) (КЛ{plus}ЭС)
|Тяжелая
|–0,2±0,2
|1,2±0,4
|0,013±0,5

|===

[[paragraph_l7lp6c]]
Из *табл. <<table4-3,4-3>>* видно, что из 24 представленных вариантов минимальных и максимальных значений баланса между объемами введенной внутрь (СЭР) и выделившейся (с кишечными выделениями и объемом полученной мочи) жидкости в 15 наблюдениях (62,5%) результат был отрицательным, в 2 случаях нулевым (8,3%), а в 7 случаях — положительным (29,2%). Разброс значений баланса жидкости составлял от -1 до {plus}1,03 л. В 6 из 7 наблюдений (85,7%) максимум задержки жидкости в организме не превышал 0,7 л, а в 1 случае (14,3%) — 1,03 л. Из 15 наблюдений отрицательного баланса после КЛ в 2 случаях (13,3%) дефицит полученной жидкости составлял 1 л, в 5 случаях (33,3%) 0,77–0,9 л, а в 8 (53,4%) — от 0,05 до 0,5 л.

[[paragraph_jgc4ia]]
Итоговый баланс жидкости с учетом внутривенной инфузии растворов, осуществлявшейся во время КЛ, в 2 случаях (8,3%) был отрицательным (минимум –0,49 л), в 2 случаях (8,3%) — нулевым, а в 20 случаях — положительным (83,4%). Максимальный показатель в разбросе значений равнялся ±3 л, причем в 6 случаях (50%) задержка жидкости в организме составляла 1,2–3,0 л.

[[paragraph_5p3q8k]]
Как видно, внутривенное введение изотонических солевых и глюкозированных растворов во время КЛ способствует увеличению частоты случаев задержки жидкости в организме, выраженность которой находилась в прямой зависимости от объема инфузии. В связи с этим объем внутривенных инфузий в процессе КЛ должен быть ограничен в пределах 400–800 мл только крайне необходимыми причинами (внутривенное введение лекарственных препаратов).

[[paragraph_o2n6nj]]
*_Экспериментальная оценка эффективности кишечного лаважа._* В эксперименте на моделях острого перорального отравления вероналом^℘^ была разработана методика кишечного лаважа с целью детоксикации организма. Было установлено, что очищение ЖКТ путем промывания реализуемо даже при его токсикогенной атонии. Было также обнаружено, что по мере отмывания кишечника концентрация барбитурата в промывных водах снижается. Параллельно этому процессу отмечалось снижение концентрации веронала^℘^ в крови. При этом наблюдали уменьшение глубины комы, оживление рефлексов, восстановление спонтанного дыхания и стабилизацию артериального давления. Наряду с этим был обнаружен неспецифический эффект КЛ, связанный с применением солевого энтерального раствора, заключавшийся в коррекции исходно нарушенных некоторых показателей крови, а именно электролитного и кислотно-основного.

[[paragraph_o5gtd9]]
Положительная динамика клинических и лабораторных показателей, улучшение некоторых физиологических параметров и отсутствие каких-либо острых нарушений функциональных систем организма послужили основанием для применения КЛ в клинических условиях.

[[paragraph_il5iv6]]
*_Энтеросорбция._* Целесообразность использования данного метода продиктована тем, что в эксперименте была обнаружена задержка барбитуратов в слизистой оболочке кишечника. Энтеросорбцию осуществляли с помощью сорбентов отечественного производства: СКТ-6А, ОУА, СУМС, активированный уголь (Микросорб-П^♠^), карбоктин^℘^, Оптисорб^♠^. В 87% случаев применяли Оптисорб^♠^ и активированный уголь (Микросорб- П^♠^). Энтеросорбенты вводили в полость ЖКТ двумя способами.

. [[list_item_63fjrb]]Введение энтеросорбента в желудок.

[[paragraph_qg25jg]]
Гастроэнтеросорбцию осуществляли по следующей методике: после промывания желудка до чистых промывных вод через зонд вводили энтеросорбент в виде водной взвеси и начинали стимулировать пропульсивную функцию ЖКТ.

[[paragraph_n9tjs7]]
С целью проведения ЭС с ТГКЛ после введения энтеросорбента в желудок толстый желудочный зонд удаляли и устанавливали назогастральный двухканальный зонд, через который вводили СЭР по методике, представленной выше. Для проведения ЭС с БКЛ после введения энтеросорбента в желудок пациент начинал прием СЭР.

[start=2]
. [[list_item_3rf6cr]]Введение энтеросорбента в тонкую кишку во время ТЕКЛ.

[[paragraph_8c6mkh]]
До начала ТЕКЛ энтеросорбент не вводили, так как его присутствие в желудке затрудняет эндоскопическое зондирование тонкой кишки. В процессе ТЕКЛ, после того как оттекающая по аспирационному каналу зонда жидкость становилась бесцветной, приостанавливали подачу раствора и через аспирационный канал зонда с помощью шприца вводили 70–150 г адсорбента в виде взвеси (1:1) в водно-глицериновом (60%) растворе либо в парафине жидком (Вазелиновом масле^♠^). Промывали аспирационный канал зонда и вновь соединяли его с удлиняющей трубкой, опущенной в сосуд, стоящий на полу. При возвышенном положении верхней половины тела пациента продолжали введение раствора через перфузионный канал зонда. По окончании ТЕКЛ повторно вводили энтеросорбент в кишку указанным способом.

[[paragraph_1p2l7b]]
В группе сравнения использовали традиционную фармакологическую стимуляцию кишечника, для чего после промывания желудка через зонд вводили парафин жидкий (Вазелиновое масло^♠^) или клещевины обыкновенной семян масло (Касторовое масло^♠^) (50–150 мл), а также делали инъекцию неостигмина метилсульфата (Прозерина^♠^) 1 мл 0,05% раствора или 2 мл питуитрина^℘^ внутримышечно, через 10 мин вводили 100 мл 10% раствора натрия хлорида внутривенно капельно, затем 400 мл 10% раствора декстрозы (Глюкозы^♠^) и 20 мл 4% раствора калия хлорида, далее через 20 мин повторно — неостигмина метилсульфат (Прозерин^♠^) (питуитрин^℘^) внутримышечно в той же дозе. При отсутствии эффекта стимуляцию кишечника повторяли до 3–4 раз в сутки.

[[paragraph_f0n5uu]]
СПФК с помощью СА осуществляли двумя способами.

. [[list_item_1uvf0v]]10 мг СА, разведенного в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида, вводили внутривенно струйно в течение 5–7 мин. В случаях отсутствия эффекта инъекцию повторяли через 30–40 мин, каждый раз увеличивая дозу СА на 10 мг.
. [[list_item_biei1r]]20 мг СА, разведенного в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида, вводили внутривенно со скоростью 60–80 капель/мин. При отсутствии эффекта через 40–60 мин по окончании предыдущей инфузии введение СА по указанной схеме повторяли, увеличивая его дозу на 20 мг.

[[paragraph_30fg27]]
Как в первом, так и во втором случаях скорость введения СА подбирали индивидуально, ориентируясь на появление гиперемии кожи лица, тахипноэ, тахикардии.

[[paragraph_53se4v]]
ПЭК состояла из следующих компонентов.

. [[list_item_lebdp7]]Кишечный лаваж с использованием ЭР в объеме 4,5–15 л в первые 6 ч госпитализации, методика которого описана выше.
. [[list_item_tlgtmv]]Дробное пероральное введение 4–4,5 л ГЭР ежедневно, с добавлением мета- и пребиотика [метаболиты бактерий _Escherichia coli_, _Enterococcus faecalis_, _Lactobacillus acidophilus_, _Lactobacillus helveticus_ (Хилак форте^♠^) 60 капель и пектовит^℘^ 5,5 г 3 раза в сутки]. Беззондовое введение ГЭР применяли у пациентов, чье психосоматическое состояние позволяло самостоятельный прием раствора. Со 2-х суток лечения пациентам давали специальную смесь для энтерального питания по 200 мл дробно, 1,6 л в сутки. Если состояние больного оставалось тяжелым и он не мог самостоятельно пить, тогда ГЭР вводился через назогастральный зонд.
. [[list_item_s90907]]Энтеральное дробное питание по 200 мл до 1,6 л в сутки, через 6 ч после кишечного лаважа и до выхода больного из критического состояния (3– 5 сут).

[[paragraph_ma6800]]
Проведен сравнительный анализ результатов лечения больных с лекарственными отравлениями, которым применяли гастроэнтеросорбцию, КЛ и КЛ в комбинации с ЭС, а также в соответствующих группах сравнения. Эффективность применяемых лечебных методов оценивали по клиническим и лабораторным показателям, в том числе по эффективности СПФК — положительному результату (наличие стула), выраженному в процентах к общему числу больных в группе; темпу пропульсивной функции кишечника — показателю кратности, обратно пропорциональному времени, прошедшему от начала стимуляции кишечника до появления кишечных выделений в сравниваемых группах; частоте рецидивов интоксикации; динамике концентрации токсиканта в крови; темпу детоксикации — скорости элиминации токсиканта с мочой, выраженной в процентах на час (способ расчета — см. главу 3, раздел 3.3); частоте развития пневмонии; продолжительности пребывания пациентов в отделении реанимации и в стационаре в целом; по показателям летальности.

[[paragraph_ffh222]]
Статистическая обработка цифрового материала

[[paragraph_ven460]]
Полученные цифровые данные обрабатывали с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6.0, руководствуясь рекомендациями О.Ю. Ребровой (2006). Использовали различные критерии с учетом нормальности распределения данных: _t_-критерий Стьюдента (критерий Манна–Уитни), непараметрический ранговый критерий парных сравнений Уилкоксона, критерии точной вероятности Фишера и χ^2^ для таблиц сопряженности признаков 2×2. Статистически значимыми считали различия при _р_ <0,05.

==== Список литературы

[arabic]
. [[list_item_gcmrt9]]Парк Д.В. Биохимия чужеродных соединений. М.: Медицина, 1973. 287 с.
. [[list_item_sr129c]]Михайлович В.А., Беляков Н.А., Мирошниченко А.Г. и др. Толстокишечная детоксикация и метаболическая коррекция: методическое пособие для врачей. СПб.: Изд-во СПбМАПО, 1995. 19 с.
. [[list_item_6vle16]]Горбачева Н.А., Барсуков Ю.Ф., Лисовик Ж.А. Отравление трихлорметафосом-3 // Материалы I всероссийского съезда судебных медиков. М., 1981. С. 215–217.
. [[list_item_em8gde]]Маткевич В.А., Лужников Е.А., Гальперин Ю.М. Детоксикация крови портальной системы в комплексном лечении пероральных отравлений // Фармакология и токсикология. 1984. № 5. С. 93–96.
. [[list_item_df6cui]]Маткевич В.А., Лисовик Ж.А., Лужников Е.А., Александровский В.Н. Токсикокинетика фосфорорганических инсектицидов при острых пероральных отравлениях и рациональная тактика детоксикации организма // Токсикологический вестник. 2010. № 6. С. 6–10.
. [[list_item_4mnb72]]Лужников Е.А., Костомарова Л.Г. Острые отравления: руководство для врачей. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 2000. 434 с.
. [[list_item_0l23ql]]Лужников Е.А., Костомарова Л.Г. Острые отравления: руководство для врачей. М.: Медицина, 1989. 432 с.: ил.
. [[list_item_4s45ad]]Волков С.В., Ермолов А.С., Лужников Е.А. Химические ожоги пищевода и желудка (эндоскопическая диагностика и лазеротерапия). М.: Медпрактика- М, 2005. 120 с.
. [[list_item_iq2ghj]]Пинчук Т.П., Абакумов М.М., Лужников Е.А. и др. Эзофагоимпедансометрия при химических ожогах пищевода // Токсикологический вестник. 2005. № 3. С. 2–6.
. [[list_item_8ir89q]]Химико-токсикологическая диагностика острых химических отравлений: сборник материалов / Сост.: М.В. Белова и др. М.: Графикон Принт, 2007. 120 с.
. [[list_item_49osmn]]Голиков П.П., Николаева Н.Ю. Метод определения нитрита/нитрата (NOx) в сыворотке крови // Биомедицинская химия. 2004. Т. 50. Вып. 1. С. 79–85.
. [[list_item_983bkp]]Габриэлян Н.И., Дмитриева А.А., Севастьянова О.А. Средние молекулы и уровень эндогенной интоксикации у реанимационных больных // Анестезиология и реаниматология. 1985. № 1. С. 36–38.
. [[list_item_fq9752]]Добрецов Г.Е., Грызунов Ю.А. Альбуминовый флуоресцентный тест // Сорбционные, электрохимические и гравитационные методы в современной медицине: труды Всероссийской конференции. М.: ГЭОТАР-МЕД, 1999. С. 38–39.
. [[list_item_qigk2c]]Федоровский Н.М. Непрямая электрохимическая детоксикация: пособие для последипломной подготовки врачей. М.: Медицина. 2004. 144 с.
. [[list_item_5uc2k2]]Копытова Т.В., Добротина Н.А., Боровков Н.Н., Четверкина О.В. Значение среднемолекулярных пептидов сыворотки крови при острых формах ишемической болезни сердца // Лабораторное дело. 1991. № 10. С. 18–21.
. [[list_item_k8plfp]]Юдакова О.В., Григорьев Е.В. Диагностическая и прогностическая значимость показателей липопероксидации и эндогенной интоксикации при абдоминальном сепсисе // Общая реаниматология. 2006. Т. 11. № 5–6. С. 142–145.
. [[list_item_s21ai6]]Гаврилов В.Б., Бидула М.М., Фурманчук Д.А. и др. Оценка эндогенной интоксикации организма по нарушению баланса между накоплением и связыванием токсинов в плазме крови // Клиническая лабораторная диагностика. 1999. № 2. С. 13–17.
. [[list_item_13scbp]]Кальф-Калиф Я.Я. О лейкоцитарном индексе интоксикации и его практическом значении // Врачебное дело. 1941. № 1. С. 31–36.
. [[list_item_td6j0b]]Капитаненко А.М., Дочкин И.М. Клинический анализ лабораторных исследований. М.: Воениздат, 1985. 237 с.
. [[list_item_f4bk3s]]Zelenin A.V., Poletaev A.I., Stepanova N.G. et al.7-Amino-actinomycin D as a specific fluorophore for DNA content analysis by laser flow cytometry // Cytometry. 1984. Vol. 5. N. 4. P. 348–354.
. [[list_item_9q6kqc]]Morse E.E., Yamase H.T., Greenberg B.R. et al. The role of cytometry in the diagnosis of lymphoma: a critical analysis // Ann. Clin. Lab. Sci. 1994. Vol. 24. N. 1. P. 6–11.
. [[list_item_1802vv]]Каган В.Е., Орлов В.Н., Прилипко Л.И. Проблема анализа эндогенных продуктов перекисного окисления липидов. М., 1986. 136 с.
. [[list_item_q09321]]Гаврилов В.Б., Гаврилова А.В., Мажуль Л.М. Анализ методов определения продуктов перекисного окисления липидов в сыворотке крови по тесту с тиобарбитуровой кислотой// Вопросы медицинской химии. 1987. Т. 33. № 1. С. 118–122.
. [[list_item_ops4oc]]Duggan D.E. Spectrofluorometric determination of tocoferol // Arch. Biochem. Biophis. 1952. Vol. 84. N. 1. P. 116–122.
. [[list_item_13hls6]]Ravin H.A. An improved colorimetric enzimatic assay of ceruloplasmin // J. Lab. Clin. Med. 1961. Vol. 58. N. 1. P. 161–168.
. [[list_item_npb51a]]Давыдов Б.В., Полумисков В.Ю., Голиков П.П., Голиков И.П. Интегральная оценка баланса перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы // Клиническая лабораторная диагностика: тезисы докладов 4-го Всесоюзного съезда специалистов по клинической лабораторной диагностике. М., 1991. С. 48–49.
. [[list_item_ug8dta]]Joudal M., Holm C., Wigsell H. Surface markers on human T- and B-lymphocytes // J. Exp. Med. 1972. Vol. 136. P. 207–215.
. [[list_item_0bardb]]Mancini G., Carbonara A.O., Heremans J.F. Immunochemical quantitation of antigens by single radial immunodiffusion // Immunochemistry. 1965. Vol. 2. N. 3. P. 235–254.
. [[list_item_afd53q]]Басина Ю.В., Стаховский Е.В. Фагоцитарная активность лейкоцитов крови животных при введении гомологичной лейкоцитарной массы // Материалы IX Республиканской конференции по переливанию крови. Минск, 1964. С. 32–33.
. [[list_item_2pvm73]]Бажора Ю.И., Тимошевский В.Н., Протченко П.З. и др. Упрощенный метод НСТ-теста // Лабораторное дело. 1981. № 4. С. 198–200.
. [[list_item_u1k80r]]Горячева Н.В., Булава Г.В., Ветошкин А.Н., Годков М.А. Модификация определения циркулирующих иммунных комплексов различных величин в сыворотке крови человека // Клиническая лабораторная диагностика. 1997. № 5. С. 77–79.
. [[list_item_at2hck]]Ардатская М.Д. Метаболические эффекты пищевых волокон // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2001. № 4. Прил. 14. С. 91–102.
. [[list_item_gt52si]]Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника»: Приказ Минздрава РФ № 231 от 9 июня 2003 г. [Электронный ресурс]. URL: http://www.disbak.ru/php/content.php?group=615
. [[list_item_5uqoff]]Johnston S.D., Smye M., Watson R.G.P. et al. Lactulose-mannitol intestinal permeability test: a useful screening test for adult coeliac disease // Ann. Clin. Biochem. 2000. Vol. 37. Pt 4. P. 512–519.
. [[list_item_fnpugl]]Пушкарь Ю.Т., Большов В.М., Елизарова Н.А. и др. Определение сердечного выброса методом тетраполярной грудной реографии и его метрологические возможности // Кардиология. 1977. № 7. С. 85–89.
. [[list_item_4vgne1]]Савина А.С. Поражение сердца при острых отравлениях химической этиологии // Неотложная клиническая токсикология: руководство для врачей / Под ред. Е.А. Лужникова. М.: Медпрактика-М, 2007. Гл. VI. С. 104–117.
. [[list_item_phrgjf]]Применение метода полисегментарного биоимпедансного анализа водных секторов организма у больных с острыми отравлениями психотропными препаратами: методические рекомендации / НИИ СП им. Н.В. Склифосовского; сост.: К.К. Ильяшенко и др. М., 2009. 21 с.
. [[list_item_ca12ke]]Состав и приготовление сред для внутрикишечного введения при перитоните: методические рекомендации / НИИ СП им. Н.В. Склифосовского; сост.: Н.М. Баклыкова. М., 1986. 19 с.
. [[list_item_vuh3ls]]Патент 2178696, Российская Федерация. Энтеральная смесь для кишечного лаважа, коррекции метаболических расстройств организма, профилактики и лечения дисбактериоза кишечника / В.А. Маткевич; заявл. 22.03.2000; опубл. 27.01.2002, Бюл. № 3.
. [[list_item_lro3k4]]Патент 2713175, Российская Федерация. Кислотно-минеральная композиция и энтеральный раствор В.А. Маткевича для лаважа желудочно-кишечного тракта и/или коррекции нарушений гомеостаза / В.А. Маткевич; заявл. 04.02.2019; опубл. 04.02.2020, Бюл. № 4.
. [[list_item_m1to16]]Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. 3-е изд. М.: Медиа Сфера, 2006. 312 с.

[[paragraph_nv74e5]]
*Клиническое применение кишечного лаважа*

[[paragraph_p29a4v]]
*Общие положения*

[[paragraph_816v5i]]
*_Оценка клинической эффективности КЛ._* Клиническую эффективность КЛ следует оценивать по динамике состояния пациента и объективных показателей инструментальных и лабораторных методов обследования.

[[paragraph_b187d4]]
В ближайшие часы после КЛ, а в некоторых случаях, например при отравлениях амитриптилином, клозапином и карбамазепином еще в процессе КЛ, состояние больных улучшается, симптомы интоксикации приобретают обратное развитие. Кроме отравлений названными препаратами, КЛ эффективен при отравлениях другими веществами, являющимися солями оснований; а также фосфорорганическими инсектицидами, хлорированными углеводородами, алкоголем и другими спиртами. Менее выраженный эффект КЛ наблюдается при отравлениях барбитуратами, поэтому после очищения ЖКТ при отсутствии явной положительной клинической динамики требуется дополнительная детоксикация крови с помощью ГС или ГД и перитонеального диализа. Различия в эффективности КЛ по выведению из организма токсичных веществ, в зависимости от того, являются они солями оснований или кислот, объясняется различием их способности к диссоциации в кислой среде раствора. Более эффективно выводятся соли оснований.

[[paragraph_utdmo3]]
Во время процедуры КЛ в оттекающих промывных водах по аспирационному каналу зонда и из прямой кишки обнаруживаются токсичные вещества. Причем концентрация в промывных водах может превосходить концентрацию в крови в несколько раз. Отмечается закономерность: при небольшой экспозиции отравления (часы) концентрация токсичных веществ выше в промывных водах из аспирационного канала зонда (ЕКЛ), при длительной экспозиции (сутки) — концентрация выше в промывных водах из прямой кишки. В результате КЛ депо токсичных веществ в полости ЖКТ устраняется, при этом снижается концентрация токсикантов в крови. В зависимости от химической природы веществ перепад их концентраций в крови до и после КЛ составляет от 35 до 85%. Эффект снижения токсикантов в крови при промывании кишечника связан с тем, что при уменьшении концентрации в полости ЖКТ токсичные вещества по энтерогематической траектории циркуляции перемещаются из крови в полость ЖКТ и удаляются из организма вместе с промывными водами.

[[paragraph_14r0gu]]
В свою очередь, при снижении концентрации токсикантов в крови они перемещаются из интерстициального пространства в кровь, из клеток в интерстициальное пространство, и т.д. При этом прерываются энтерогепатическая траектория циркуляции и энтерогематическая траектория циркуляции, то есть токсичные вещества не поступают повторно в печень и в системный кровоток (см. *рис. <<pic4-3,4-3>>*). Прекращение поступления из ЖКТ в печень таких веществ, как амитриптилин, метанол, этиленгликоль, хлорированные углеводороды, ФОИ и др., метаболизм которых протекает по принципу токсификации (летального синтеза), уменьшает функциональную нагрузку на печень, устраняет рецидивы интоксикации, снижает интенсивность токсического воздействия на организм в целом.

[[paragraph_31iobo]]
Повышение эффективности детоксикации организма с помощью КЛ проявляется в сокращении продолжительности токсикогенной стадии отравления, например, при отравлении барбитуратами — на 38%, смесью психофармакологических препаратов небарбитурового ряда — на 69%.

[[paragraph_s335vp]]
Применение КЛ позволяет снизить летальность; так, например, среди больных с отравлениями барбитуратами и ФОИ (III ст.) — более чем на 25%, при тяжелых отравлениях амитриптилином — на 30% при общем сокращении периода пребывания больных в отделении реанимации и в стационаре в среднем в 1,8 раза.

[[paragraph_6ltbbf]]
*_Место кишечного лаважа среди других методов детоксикации организма, их сочетание и комбинация._* При решении задачи скорейшего выведения токсиканта из организма КЛ применяется в комплексе с другими методами. Во всех случаях пероральных отравлений КЛ применяется только после зондового промывания желудка. Во-первых, промывание желудка позволяет в максимально короткое время удалить его содержимое, а с ним значительное количество токсиканта. Во-вторых, это создает благоприятные условия для манипулирования эндоскопом во время постановки кишечного зонда.

[[paragraph_bf2rfm]]
Применение КЛ можно комбинировать со всеми методами детоксикации организма с учетом конкретной ситуации и в соответствии с показаниями и противопоказаниями к ним. Что касается широко применяемых диализно-сорбционных и других методов детоксикации крови и ее компонентов, следует учитывать особенность токсикокинетики при ОО. Как известно, концентрация токсикантов в крови может быть в десятки, сотни и даже тысячи раз ниже, чем в ЖКТ (Маткевич В.А. и др., 2010). При наличии в энтеральной среде большой массы токсикантов снижению их концентрации в крови с помощью диализно-сорбционных методов препятствует абсорбция из ЖКТ. При таком условии необратимое снижение концентрации токсикантов в крови возможно лишь после устранения их депо в ЖКТ, в противном случае применение методов очистки крови означает очистку ЖКТ через кровь. Данное положение проиллюстрировано на *рис. <<pic4-7,4-7>>*, на котором видно, что после первой ГС имело место снижение концентрации барбитурата в крови. Затем вновь концентрация повысилась до уровня, превосходящего первоначальный. Только после КЛ и повторной ГС концентрация барбитурата снизилась в крови до субтоксичного уровня.

[[pic4-7]]
[caption="Рис. 4-7. "]
.Детоксикационный эффект кишечного лаважа. Верхняя линия — концентрация барбитурата в крови; нижняя линия — концентрация в промывных водах кишечника

image::image38.png[]

[[paragraph_nt93p6]]
Важным аспектом является также то, что методы очищения крови не препятствуют энтерогепатической и энтерогематической циркуляции токсичных веществ и летальному синтезу. Поэтому при пероральных отравлениях на первом месте по очередности применения должны находиться методы энтеральной детоксикации организма, в том числе КЛ.

[[paragraph_dop3bm]]
С целью повышения эффективности энтеральной детоксикации организма весьма целесообразно сочетание КЛ с ЭС. Метод ЭС широко применяется при экзо- и эндотоксикозах. Однако при парезе ЖКТ, который является одним из синдромов острых отравлений и других состояний, действие энтеросорбентов, имеющих твердую фазу, из-за отсутствия пропульсии ЖКТ ограничено местом их локализации (например, в желудке). На *рис. <<pic4-8,4-8>>* схематично представлено состояние, при котором энтеросорбент действует ограниченно: только в зоне контакта с токсикантом. Это является недостатком метода ЭС.

[[pic4-8]]
[caption="Рис. 4-8. "]
.Эффект пространственного разобщения энтеросорбента с токсикантом в полости желудочно-кишечного тракта при его парезе

image::image39.png[]

[[paragraph_3rbs27]]
Другим недостатком ЭС является длительность транзита энтеросорбента по ЖКТ, даже при его нормальной моторике составляющая более 30 ч. При насыщении энтеросорбента процесс адсорбции может сменяться на десорбцию и всасывание токсичных веществ в кровь. Эти недостатки устраняются при сочетании ЭС и КЛ. Заполняющий полость ЖКТ раствор, в котором растворяются или находятся во взвешенном состоянии химические вещества, можно рассматривать как абсорбент. За счет объема и текучести раствора, в котором энтеросорбент также находится во взвешенном состоянии, увеличивается контакт последнего с токсикантом. Этот контакт еще более увеличивается в потоке раствора, способствующего перемещению и перемешиванию энтеросорбента со всей массой токсиканта по всей длине ЖКТ. Процесс увеличения площади контакта энтеросорбента и токсиканта во время КЛ схематично изображен на *рис. <<pic4-9,4-9>>*.

[[pic4-9]]
[caption="Рис. 4-9. "]
.Аддитивный детоксикационный эффект сочетанного применения кишечного лаважа и энтеросорбции при парезе желудочно-кишечного тракта

image::image40.png[]

[[paragraph_2j79u5]]
При этом скорость транзита энтеросорбента по ЖКТ увеличивается в 5 раз. На *рис. <<pic4-10,4-10>>* представлена сравнительная характеристика времени транзита энтеросорбента при фармакологической стимуляции кишечника с применением неостигмина метилсульфата (Прозерина^♠^) и в комплексе КЛ{plus}ЭС.

[[pic4-10]]
[caption="Рис. 4-10. "]
.Сравнительная характеристика времени транзита энтеросорбента при фармакологической стимуляции кишечника с применением неостигмина метилсульфата (Прозерина^♠^) и в комплексе КЛ{plus}ЭС

image::image41.png[]

[[paragraph_0r5ik1]]
Еще более высокую скорость продвижения энтеросорбента по ЖКТ дает сочетание ЭС с КЛ в комбинации со стимуляцией пропульсивной функции ЖКТ с помощью СА, позволяющие сократить время транзита до 1,9±0,2 ч. Комбинация КЛ{plus}ЭС{plus}СА позволяет устранить депо токсикантов в ЖКТ в наиболее короткое время, что привносит несомненный вклад в решение задачи по детоксикации организма в целом. В *табл. <<table4-4,4-4>>* представлена характеристика компонентов, составляющих комплекс (КЛ{plus}ЭС{plus}СА) энтеральной детоксикации организма, и суммарность результата их взаимного влияния. Из *табл. <<table4-4,4-4>>* видно, что недостатки КЛ устраняются с помощью ЭС, недостатки которой, в свою очередь, устраняются с помощью КЛ. Дополнительное применение СА ускоряет эвакуацию лаважного раствора и энтеросорбента из ЖКТ, тем самым повышая эффект детоксикации организма.

[[paragraph_0el60h]]
Однако существует мнение, что сочетанное применение ЭС с КЛ снижает сорбционную емкость энтеросорбентов ( Atta-Politou J. et al., 1998). Это утверждение можно считать справедливым, если принять во внимание то обстоятельство, что авторы имели в виду использование такого раствора, как макрогол {plus} натрия хлорид {plus} калия хлорид {plus} натрия гидрокарбонат {plus} натрия сульфат безводный (Фортранс^♠^), содержащего полиэтиленгликоль, который является высокомолекулярным соединением. Известно, что макромолекулы, занимая центры адсорбции на поверхности сорбентов, могут препятствовать адсорбции других веществ, то есть снижать сорбционную емкость сорбентов (Лужников Е.А., 1999). ЭР состоит из низкомолекулярных химических веществ. Такие вещества не снижают сорбционную емкость энтеросорбентов (Беляков Н.А., 1991). Наш опыт показал, что добавление энтеросорбентов в энтеральный раствор повышает его сорбционные свойства и эффективность КЛ. При этом перепад концентраций до и после сочетанного применения КЛ и ЭС увеличивается по сравнению с применением только КЛ в 1,3 или более чем в 1,4 раза.

[[paragraph_cbe1ta]]
После устранения депо токсиканта в ЖКТ задача очищения крови значительно упрощается. В тех случаях, когда после комплексного очищения ЖКТ (КЛ{plus}ЭС{plus}СА) требуется дополнительная детоксикация крови, объем необходимых для этого методов значительно сокращается. Так, например, при отравлениях барбитуратами IIб ст. объем ГС при прочих равных условиях уменьшается в 6,7 раза (_р_ <0,01), при отравлениях ФОИ II и III ст. — в 3,7 раза (_р_ <0,001) и 4,2 раза (_р_ <0,005) соответственно. Больные с тяжелыми отравлениями амитриптилином в 78% случаев не нуждаются в дополнительных методах детоксикации крови после КЛ.

[[table4-4]]
[caption="Таблица 4-4. "]
.Характеристика методов энтеральной детоксикации

[cols="1,4a,4a,4a,3a", options="header"]
|=== 

^|*Метод*
^|*Достоинства*
^|*Недостатки*
^|*Средство повышения эффективности*
^|*Результат*

|КЛ (ЭР)
|. Сокращение времени пребывания токсиканта в полости кишки.
. ЭР вызывает диссоциацию солей оснований, что препятствует их всасыванию из ЖКТ.
. Стимуляция пропульсии ЖКТ.
. Уменьшение резорбции токсиканта.
. Детоксикация крови (ЭГемЦ).
. Коррекция гомеостаза.
. Коррекция микробиоценоза кишечника
|. Продолжительность процедуры КЛ 3–6 ч.
. Неполное механическое удаление токсиканта из ЖКТ.
. ЭР не препятствует всасыванию солей кислот.
. Недостаточно эффективная стимуляция пропульсии ЖКТ.
. Гипергидратация организма.
. Необходимость ЭГДС. 
[none]
* 6.1. Отсрочка или невозможность применения методики ЕКЛ. 
* 6.2. Травмы стенки полых органов ЖКТ, связанные с зондированием
|. Модификация КЛ позволяет управлять потоком воды через кишечную стенку, профилактировать гипергидратацию организма; для ГКЛ не требуется ЭГДС — снижается частота повреждений органов ЖКТ.
. ЭС прекращает резорбцию яда, в том числе солей кислот.
. ЭС повышает эффективность удаления токсиканта из ЖКТ.
. СА повышает пропульсию ЖКТ
|1. Устранение недостатков КЛ и повышение его эффективности

|ЭС
|[arabic]
. Быстрое связывание токсиканта в полости ЖКТ.
. Уменьшение резорбции яда
|[arabic]
. Локальный контакт с токсикантом.
. Десорбция токсиканта при градиенте рН среды.
. Отрицательное влияние на пропульсию ЖКТ.
. Адсорбция полезных веществ при длительной экспозиции
|[arabic]
. КЛ обеспечивает скорый контакт энтеросорбента с токсикантом в кишке.
. СА ускоряет опорожнение кишки
|1. Сокращение времени пребывания энтеросорбента в полости ЖКТ, повышение эффективности ЭС

|СА
|[arabic]
. Прямая и координированная стимуляция сократимости гладкомышечных клеток.
. Улучшение гемоциркуляции.
. Аналептическое действие
|1. Противопоказан при некоторых отравлениях (трициклические антидепрессанты)
|–
|–

|===

[[paragraph_a8l4q8]]
В целом объем методов детоксикации крови при тяжелых отравлениях в расчете на 1 больного уменьшается: ГС — на 82,6%, ГД — на 96,5%, а перитонеальный диализ — на 92,4%. Таким образом, методы экстракорпоральной очистки крови при острых пероральных отравлениях, главенствовавшие в 70–80-х гг. прошлого века, в настоящее время, не теряя своей значимости, отступают на вторую позицию.

[[paragraph_u840p3]]
*Влияние кишечного лаважа на уровень эндотоксикоза*

[[paragraph_04stl4]]
Эндогенная интоксикация (ЭИ), сопровождающая острые отравления, утяжеляет течение заболевания, увеличивает риск осложнений и летального исхода, а также объем и продолжительность лечебных мероприятий. В связи с этим проблема профилактики и коррекции ЭИ при острых отравлениях, в том числе ПФП, является актуальной.

[[paragraph_fl1mp4]]
Формирование ЭИ начинается уже в токсикогенной стадии, а ее проявление в полной мере наблюдается в соматогенной стадии острого отравления, особенно при наличии осложнений (Лужников Е.А. и др., 2008; Мусселиус С.Г., 2008). ЭИ развивается в результате патологического метаболизма с образованием и накоплением токсичных веществ эндогенного происхождения в органах и тканях с повышением их содержания в крови (Малахова М.Я., 2000). Степень тяжести ЭИ коррелирует с уровнем эндотоксемии, борьба с которой осуществляется с помощью комплекса сорбционных и диализно- фильтрационных методов детоксикации крови, физико-химической гемотерапии и энтеросорбции.

[[paragraph_uurq5s]]
По мнению ряда авторов, один из механизмов формирования эндотоксемии при критических состояниях различной этиологии заключается в увеличении потока токсичных веществ из кишечника за счет повышения проницаемости кишечного барьера и усиления вирулентности и инвазивности условно- патогенной кишечной флоры. С транслокацией во внутреннюю среду кишечных микробных токсинов, в том числе ЛПС, запускающих системную воспалительную реакцию, связывают развитие гнойно-септических осложнений и полиорганной недостаточности (Савельев В.С., 2006). Имеются единичные работы, из которых следует, что при острых отравлениях барбитуратами и прижигающими веществами также развивается синдром повышенной проницаемости кишечной стенки с интенсивным поступлением эндогенных токсикантов в кровь (Рейнюк В.Л. и др., 2008; Лейдерман И.Н. и др., 2008). Однако в литературе отсутствуют сведения о решении проблемы лечебного воздействия на патологическую кишечную транслокацию эндотоксикантов во внутреннюю среду организма.

[[paragraph_obs6si]]
С этой целью нами была изучена роль энтерогенной транслокации эндотоксикантов в генезе ЭИ на примере отравления ПФП и влияние на нее КЛ. 

[[paragraph_r8aslo]]
Обследованы 187 человек в возрасте 18–65 лет, среди которых женщин было 57,5%, мужчин 42,5%. Из общего числа обследованных 165 являлись больными с тяжелым сочетанным отравлением ПФП, из них у 115 в комплексное лечение включали КЛ, 50 составили группу сравнения, в которой использовали методы детоксикации крови (гемосорбцию и гемодиализ), а с целью энтеральной детоксикации применяли традиционные слабительные средства и фармакологическую стимуляцию кишечника. Тяжелое отравление ПФП проявлялось угнетением сознания до глубокой комы (3–5 баллов по шкале комы Глазго).

[[paragraph_a6v886]]
С целью установления факта транслокации кишечных микробных токсинов при отравлениях ПФП у 23 больных определяли содержание ЛПС в сыворотке крови по модифицированной методике Н.В. Евдокимовой и соавт. (2009).

[[paragraph_7m7924]]
Для уточнения механизма формирования эндотоксемии, обоснования использования и оценки эффективности КЛ при ЭИ мы также изучили закономерность распределения токсикантов эндогенного происхождения между просветом кишки и кровью в норме и патологии. Для этого были обследованы 22 практически здоровых донора и 23 больных с неосложненным отравлением ПФП, у которых определяли СМП в интестинате и крови в начале и конце процедуры КЛ.

[[paragraph_73h1i0]]
Больным с отравлением ПФП проводили ТГКЛ или ТЕКЛ в период до 5 ч с момента поступления в отделение. Доноры пили раствор порциями по 150 мл через 5 мин, общий объем которого составлял около 4 л. Диарея развивалась после введения 1,5–2,5 л раствора. Кишечник промывали в течение 3–6 ч: до тех пор, пока кишечные выделения не становились чистыми.

[[paragraph_7icbtr]]
Результаты исследования показали, что в промывных водах ЖКТ обнаруживаются маркеры эндотоксикоза — СМП. Распределение СМП в промывных водах кишечника и крови доноров и больных с отравлением ПФП представлено на *рис. <<pic4-11,4-11>>*.

[[pic4-11]]
[caption="Рис. 4-11. "]
.Сравнительная характеристика содержания среднемолекулярных пептидов, детектируемых при длине волны 254 нм, в крови и в 1-й порции интестината у практически здоровых людей (а) и больных с сочетанным отравлением психофармакологическими препаратами (б). * Статистически значимое отличие от показателя крови (_р_ <0,05 по Стьюденту)

image::image42.png[]

[[paragraph_5e71a8]]
На *рис. <<pic4-11,4-11>>* видно, что у доноров уровень СМП в крови был нормальным, а у больных с отравлением ПФП до КЛ превышал норму на 32% (фракция СМП~254~). В 1-й жидкой порции промывных вод кишечника доноров и больных с отравлением ПФП содержание СМП превышало их уровень в крови в 4,7 и 3,4 раза соответственно. По завершении КЛ у доноров уровень СМП в последней порции интестината упал в 6, а у больных с отравлением — в 3,3 раза. В результате КЛ содержание СМП в интестинате по отношению к крови как у доноров, так и у больных становилось сопоставимым.

[[paragraph_pdjom6]]
Таким образом, в процессе КЛ происходила элиминация СМП из кишечника, что при отравлении ПФП, в свою очередь, сопровождалось положительной динамикой показателей ЭИ (СМП, КЭИ, РССА, иТ) с их уменьшением на 18–89%. Следует, кроме того, отметить, что до КЛ концентрация ЛПС в крови больных с тяжелым отравлением ПФП превышала норму более чем в 10 раз (*рис. <<pic4-12,4-12>>*). После КЛ и в течение последующих суток отмечалось статистически значимое снижение этого показателя в 2 раза (_р_ <0,05). Полученные результаты показали, что промывание кишечника также сопровождалось снижением уровня ЛПС в крови больных с отравлением ПФП, но одного сеанса КЛ оказалось недостаточно, так как в последующем периоде до 7 сут отмечался рецидив постепенного повышения уровня липополисахаридемии.

[[pic4-12]]
[caption="Рис. 4-12. "]
.Динамика содержания среднемолекулярных пептидов, детектируемых при длине волны 254 нм, в интестинате практически здоровых лиц (а) и больных с сочетанным отравлением психофармакологическими препаратами (б) в начале и конце кишечного лаважа. * Статистически значимое различие с показателем начальной порции интестината (_р_ <0,05 по Стьюденту)

image::image43.png[]

[[paragraph_5mnghd]]
Что же касается гематологических индексов интоксикации (ЛИИ, ИСН), то при тяжелых отравлениях ПФП при исходном превышении их нормы соответственно в 6,3 и 2,4 раза после КЛ наблюдалось снижение значений ЛИИ и ИСН более чем на 52 и 70%, свидетельствующее о значительном уменьшении выраженности ЭИ. В то же время на фоне стандартных методов лечения подобная динамика наблюдалась лишь к 5-м суткам.

[[paragraph_mdd47d]]
Более устойчивые положительные данные по этим показателям в динамике отмечались при использовании ПЭК. При этом в обеих группах также наблюдалось превышение ЛИИ в 6 раз. У пациентов исследуемой группы после проведения КЛ этот показатель снизился в 2 раза. На 1-е сутки отмечали незначительное его увеличение, а затем наблюдалась тенденция к снижению. У пациентов группы сравнения через сутки ЛИИ увеличился в 1,2 раза по сравнению с исходным значением, тогда как на последующих этапах отмечалась тенденция к его снижению. Примечательно, что исходно высокий уровень ИСН у пациентов исследуемой группы после проведения КЛ снизился в 3,5 раза, при этом он был ниже референтных значений и на 5-е сутки оставался на том же уровне. В группе сравнения ИСН исходно был повышен в 2 раза. В последующем он незначительно повышался, а на 5-е сутки снизился до исходного значения, не достигая нормы.

[[paragraph_t6oe5h]]
Таким образом, при отравлениях ПФП исходно высокие значения интегральных показателей интоксикации существенно снижались на фоне КЛ к моменту его окончания (в течение 5–6 ч), а на последующих этапах на фоне проведения ЭК наблюдалась тенденция к дальнейшему их снижению, особенно на фоне ПЭК, в то время как на фоне стандартных методов лечения подобная динамика наблюдалась лишь к 5-м суткам.

[[pic4-13]]
[caption="Рис. 4-13. "]
.Динамика концентрации липополисахаридов в крови больных с сочетанным отравлением психофармакологическими препаратами до и после кишечного лаважа (__n__=23). * Статистически значимое отличие от исходного показателя (_р_ <0,01 по Уилкоксону); ** норма до 0,06 EU/ml (единиц эндотоксина на миллилитр, ЕЭ/мл)

image::image44.png[]

[[paragraph_3j5fc4]]
Дополнительные данные относительно влияния ПЭК на выраженность эндотоксикоза получены при исследовании апоптоза лимфоцитов, который на ее фоне замедлялся. При этом было установлено, что количество лимфоцитов в раннем апоптозе на всех этапах исследования у пациентов с отравлениями РВ обеих групп (исследуемой и сравнения) статистически значимо превышало норму. Однако у пациентов, которым проводилась ПЭК, этот показатель уменьшился ниже исходного значения (в 1,2 раза), тогда как у больных группы сравнения отмечалась тенденция к его повышению. Количество лимфоцитов в позднем периоде у пациентов исследуемой группы на всех этапах исследования превышало нормальные значения, не изменяясь по сравнению с исходным показателем. В то же время в группе сравнения отмечалась тенденция к его повышению, а у пациентов с отравлениями ПФП в результате использования ПЭК к 5-м суткам исходно повышенное количество лейкоцитов в исследуемой группе статистически значимо снижалось в 2,1 раза, относительное и абсолютное количество погибших лейкоцитов — в 2,1 и 4,2 раза соответственно, приближаясь к норме или достигая ее. При этом в группе сравнения эти показатели практически не отличались от исходных значений.

[[paragraph_mrb9cv]]
Настоящее исследование показало, что в кишечнике человека содержится значительное количество эндотоксикантов, что согласуется с утверждением А.Л. Костюченко и соавт. (1996). В промывных водах кишечника как доноров, так и больных с отравлением ПФП содержание СМП оказалось кратно большим, чем в крови. Вместе с тем обращает на себя внимание некоторое различие в соотношении уровня СМП в интестинате к их уровню в крови у доноров (4,7:1) и больных с отравлением ПФП (3,4:1). Это обусловлено тем, что у больных с отравлением ПФП содержание СМП в крови было выше, чем у доноров, а в интестинате — ниже. Такое различие можно объяснить перераспределением СМП между кишечником и кровью на фоне повышенной проницаемости кишечного барьера у больных с отравлением. Известно, что проницаемость эпителия кишки для веществ средней и большой молекулярной массы увеличивается при парезе ЖКТ, нарушении кислотно-основного и водно-электролитного баланса крови, микроциркуляции с образованием неокклюзионных инфарктов в слизистой оболочке кишки, при изменении количественных и качественных характеристик микробиоценоза кишечника, сопровождающихся снижением колонизационной резистентности мукозной флоры, местного иммунитета и т.д. Названные нарушения наблюдаются при тяжелых отравлениях ПФП. У здоровых же людей основная масса эндогенных токсикантов при нормальной проницаемости кишечного барьера концентрируется в просвете кишечника и выводится естественным путем.

[[paragraph_qgi10h]]
Таким образом, при неосложненных отравлениях ПФП, когда отсутствуют очаги воспаления и деструкции тканей, повышенное содержание в крови СМП и ЛПС, имеющих «кишечное» происхождение, указывает на то, что одним из основных источников эндотоксемии является кишечник. Обязательное условие для развития ЭИ — несостоятельность энтерогуморального барьера (каскада биологических фильтров, включающего пре- и эпителиальный барьеры кишечной стенки, лимфоцитарный барьер крови бассейна воротной вены, печеночные и легочные макрофаги).

[[paragraph_e16fog]]
В результате КЛ уменьшается пул эндогенных токсикантов в кишечнике и их поступление во внутреннюю среду даже при несостоятельности энтерогуморального барьера, что подтверждается снижением уровня эндотоксемии и редукцией эндогенной интоксикации.

==== Список литературы

[arabic]
. [[list_item_75n1tp]]Маткевич В.А., Лисовик Ж.А., Лужников Е.А., Александровский В.Н. Токсикокинетика фосфорорганических инсектицидов при острых пероральных отравлениях и рациональная тактика детоксикации организма // Токсикологический вестник. 2010. № 6. С. 6–10.
. [[list_item_4td596]]Atta-Politou J., Kolioliou M., Havariotou M. et al. An in vitro evaluation of fluoxedine adsorption by activated charcoal and desorption upon addition of polyethylene glycol-electrolyte lavage solution // Clin. Toxicol. 1998. Vol. 36. N. 2. P. 117–124.
. [[list_item_hd3mp3]]Лужников Е.А. Клиническая токсикология: учебник. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 1999. 416 с.: ил.
. [[list_item_q3ack3]]Энтеросорбция / Под ред. Н.А. Белякова. Л.: Центр сорбционных технологий, 1991. 336 с.: ил.
. [[list_item_tchei8]]Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., Марупов А.М. Эндотоксикоз при острых экзогенных отравлениях. М.: БИНОМ, 2008. С. 14–18.
. [[list_item_jkuo9v]]Мусселиус С.Г. Синдром эндогенной интоксикации при неотложных состояниях. М.: БИНОМ, 2008. 200 с.
. [[list_item_l14157]]Малахова М.Я. Эндогенная интоксикация как отражение компенсаторной перестройки обменных процессов в организме // Эфферентная терапия. 2000. № 4. С. 3–14.
. [[list_item_vvs3o6]]Синдром кишечной недостаточности в экстренной хирургии органов брюшной полости: усовершенствованная медицинская технология / Под ред. В.С. Савельева. М.: МАКС Пресс, 2006. 28 с.
. [[list_item_q28fpr]]Рейнюк В.Л., Шефер Т.В., Ивницкий Ю.Ю. Интенсификация диффузии аммиака из пищеварительного тракта крыс при острой барбитуратной интоксикации // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2008. Т. 145. № 1. С. 15–20.
. [[list_item_pfd86o]]Лейдерман И.Н., Сенцов В.Г., Воронцов С.В. Феномен повышенной кишечной проницаемости как проявление синдрома кишечной недостаточности (СКН) у больных с отравлениями прижигающими жидкостями средней и тяжелой степени [Электронный ресурс] // Интенсивная терапия (Intensive Care Journal). 2008. № 2. URL: http://icj.ru/journal/number-2-2008/158-fenomen-povyshennoy-kishechnoy-pronicaemosti-kak-proyavlenie-sindroma-kishechnoy-nedostatochnosti-skn-u-bolnyh-s-otravleniyami-prizhigayuschimi-zhidkostyami-sredney-i-tyazheloy-stepeni.html
. [[list_item_rs595j]]Евдокимова Н.В., Спиридонова Т.Г., Черненькая Т.В. Липополисахариды (эндотоксины) грамотрицательных бактерий как маркеры бактериемии и септического состояния у пациентов с ожогами // Медицина критических состояний. 2009. № 5. С. 47–51.

[[paragraph_6n8hu7]]
*Коррекция нарушений показателей гомеостаза и функциональных систем организма в результате кишечного лаважа и программы энтеральной коррекции*

[[paragraph_4mi737]]
КЛ с использованием СЭР способствует коррекции в организме нарушений показателей гомеостаза при экзо- и эндотоксикозах. Возможность коррекции метаболических расстройств при хирургических заболеваниях путем внутрикишечного введения СЭР впервые показала в своих работах Н.М. Баклыкова (1976, 1986). В последующие годы было проведено изучение влияния КЛ с использованием СЭР на различные параметры гомеостаза и функциональное состояние организма. КЛ прямо или опосредованно оказывает корректирующее влияние на отклонения от нормальных значений многих показателей систем человека. При этом нормальные функции и показатели гомеостаза в результате КЛ существенно не изменяются. Этот феномен объясняется законами гомеостазирования химуса, электронейтральности и изоосмолярности биологических сред. По этим законам осуществляется обмен химических веществ через биологические мембраны, в том числе через мембраны стенки органов пищеварительного канала между энтеральной и гуморальной средами. Важным обстоятельством является то, что такой обмен осуществляется по принципу ауторегуляции. Из этого следует, что при введении в полость кишечника солевого энтерального раствора, ионный состав и рН которого подобен составу химуса, химические вещества при их недостатке в крови поступают из кишки в кровь, а при их избытке — из крови в кишку. При непременном условии пассажа раствора по ЖКТ и удаления содержимого кишечника происходит корректировка химического состава крови и, что наиболее важно, ее водно-электролитного баланса и КОС.

[[paragraph_geg775]]
На *рис. <<pic4-14,4-14>>* показан механизм формирования и стабилизации химуса, влияние кишечного лаважа с использованием СЭР на водно-электролитный состав, кислотно-основное состояние и другие наиболее часто оцениваемые показатели гуморальной среды организма.

[[pic4-14]]
[caption="Рис. 4-14. "]
.Формирование и стабилизация состава химуса (I), влияние кишечного лаважа на водно-электролитный баланс, кислотно-основное состояние и другие показатели гуморальной среды организма (II). * Изначально высокий уровень; ** изначально низкий уровень

image::image45.png[]

[[paragraph_126p20]]
На *рис. <<pic4-14,4-14>>* видно направление движения ионов через биологические мембраны между секторами в зависимости от величины их концентрации: (–) недостатка или ({plus}) избытка. Таким образом, в результате КЛ устраняется гипо- и гиперкалиемия. По принципу ауторегуляции корректируется концентрация в крови и других электролитов. При наличии ацидоза крови содержащийся в растворе ацетат натрия избирательно абсорбируется в кровь и поступает в печень, где в результате биотрансформации превращается в бикарбонат натрия, пополняющий соответствующий буфер крови, нивелирующий ацидоз. Важным обстоятельством является то, что раствор, корректирующий ацидоз крови, сам имеет кислую реакцию, которая благоприятна для кишечных микроорганизмов группы «нормофлора». СЭР сохраняет их физиологические характеристики. Отметим, что щелочной раствор, применяемый при ацидозе крови внутрь, вызывает дисбактериоз кишечника.

[[paragraph_n78kt6]]
С помощью изменения градиента осмотического давления раствора и плазмы крови за счет изменения осмолярности раствора при необходимости (в случаях патологического водного дисбаланса) можно управлять вектором движения воды через кишечную стенку, влияя на водный баланс организма (см. выше). Основными элементами, регулирующими осмотическое давление плазмы крови, являются натрий и хлор. Нормализация их концентрации в крови приводит в порядок осмотическое давление плазмы, но не в точности, так как существуют еще другие факторы, влияющие на этот показатель: концентрация белков, глюкозы, органических кислот в плазме, гемоглобина в эритроцитах. Входящие в состав раствора органические кислоты, обладающие осмотической активностью, можно рассматривать в виде осмотического буфера, то есть в случае их избирательной резорбции во время КЛ они дополнительно мягко регулируют осмотическое давление плазмы крови. У практически здоровых добровольцев, прошедших процедуру БКЛ с изоосмотичным плазме крови раствором, осмоляльность увеличивается на 1–1,5%, а у больных с отравлениями — на 2,9–3,1%. Этот эффект можно объяснить нормализацией электролитного состава плазмы, а также абсорбцией органических кислот, содержащихся в растворе. Повышение осмоляльности крови, в свою очередь, вызывает привлечение воды в сосудистое русло из интерстициального пространства тканей и клеток крови, что приводит к снижению гематокрита до уровня 36–40 об.% и уменьшению среднего объема эритроцитов на 2%. Избирательное всасывание из ЖКТ и миграция избыточного объема воды из интерстиции в сосудистое русло обусловливают увеличение объема циркулирующей плазмы (ОЦП), за счет которого у больных с тяжелыми отравлениями уменьшается дефицит объема циркулирующей крови на 85%. Таким путем устраняются гиповолемия и гемоконцентрация.

[[paragraph_1mbo2r]]
Упомянутые эффекты, достигнутые с помощью КЛ, оказалось возможным усилить в процессе ПЭК, главным образом за счет их пролонгации.

[[paragraph_vbe53c]]
*Влияние программы энтеральной коррекции на динамику показателей гомеостаза крови при острых отравлениях психофармакологическими препаратами*

[[paragraph_p9n7s3]]
Оценка эффективности ПЭК в отношении нарушений гомеостаза при отравлениях амитриптилином, карбамазипином, клозапином и сочетанных отравлениях фармакологическими препаратами была проведена как при изолированном отравлении каким-либо токсикантом, так и при сочетанных отравлениях фармакологическими препаратами. Во всех этих случаях уровни основных показателей гомеостаза (показатели периферической крови, гематокрит, содержание в крови общего белка, альбумина, калия и pH крови), как исходные, так и на фоне выполнения ПЭК, были практически идентичны, и поэтому мы посчитали достаточным описание данной динамики на примере сочетанных отравлений ПФП, тем более что в последнее время в токсикологической практике изолированные отравления встречаются редко.

[[paragraph_s02isn]]
Так, при ОПФП было установлено, что у 94,1% больных после КЛ содержание эритроцитов снижалось, но в пределах нормальных значений. Из этого числа больных в 15,8% наблюдений количество эритроцитов снижалось на 17,7%, а в 78,3% — на 4,8% от исходного уровня. Уменьшение содержания эритроцитов после КЛ было тем заметнее, чем выше было его исходное значение. При этом у 5,9% больных с исходно сниженным содержанием эритроцитов после КЛ отмечалось его повышение в среднем на 17,1% до нормального значения.

[[paragraph_s3aaca]]
Концентрация гемоглобина в интервале значений 125 г/л после КЛ практически не изменялась. При более высоких значениях — 148 г/л, наблюдавшихся в 51,7% случаев, его концентрация снижалась после КЛ до уровня 129 г/л (_р_ <0,05). При исходно низких значениях (110,1 г/л) у 12,5% больных концентрация гемоглобина статистически значимо повышалась до уровня 127,1 г/л (_р_ <0,05).

[[paragraph_1g1r55]]
Исходно нормальное количество тромбоцитов, которое отмечалось в 60% наблюдений, существенно не изменялось после КЛ. В 40% при исходно сниженных значениях концентрация тромбоцитов статистически значимо повышалась после КЛ в 1,5 раза до нормального уровня (_р_ <0,05).

[[paragraph_9gvmiq]]
Количество лейкоцитов в 30,8% наблюдений при исходно нормальных значениях увеличивалось в 1,8 раза после КЛ. В остальных случаях содержание лейкоцитов составляло от 11,7 до 16,2×10^9^/л, что превышало нормальные значения. Из них в 49,2% случаев уровень содержания лейкоцитов в крови практически не изменялся после КЛ, а в 20% — снизился на 16,7%.

[[paragraph_c831t4]]
Относительное содержание лимфоцитов в наблюдаемой группе больных исходно было низким. После КЛ этот показатель статистически значимо увеличился в 1,6 раза (_р_ <0,05), но так и не достиг нижней границы референтных значений. У всех больных скорость оседания эритроцитов (СОЭ) после КЛ имела тенденцию к ускорению в пределах нормального значения.

[[paragraph_di1h7v]]
Как видно, проведение КЛ не вызывает существенных изменений оцениваемых показателей, а некоторые из них улучшаются.

[[paragraph_bjfcrn]]
Анализ гемореологического статуса у больных с отравлением ПФП выявил в 79% случаев признаки синдрома повышенной вязкости, характеризующегося повышением гематокрита, других вискозиметрических и агрегационных показателей крови на 15,5–38,4%.

[[paragraph_o6k1gd]]
Для иллюстрации сказанного приводим динамику интегрального вязкостного показателя — гематокрита в процессе ПЭК при различных вариантах отравлений ПФП. При этом изначально повышенный показатель гематокрита (до 49,8%) после кишечного лаважа снижался в среднем на 13,7%. Через 1 сут после проведения кишечного лаважа показатель гематокрита снижался в исследуемой группе до уровня 33,3%, а в группе сравнения до 38,8%. Однако на 3-и и 5-е сутки после поступления в стационар гематокрит в исследуемой группе оставался на уровне 31,7–33,6%, в то время как в группе сравнения на 3-и сутки он повышался в среднем до уровня 41,0%, а на 5-е сутки — до 42,2%. Надо также отметить, что если в группе сравнения гематокрит поддерживался искусственно, путем внутривенного введения инфузионных средств, то в процессе ПЭК его поддержание на нормальном уровне осуществлялось естественным путем, так как организм забирает из ЖКТ ровно столько жидкости, сколько ему требуется для поддержания нормального функционирования. В том числе после КЛ исходно высокие параметры вязкости крови и гемостаза также снижались, приближаясь к физиологическому уровню. Кажущаяся вязкость крови уменьшалась в среднем на 13,6% при скорости сдвига 250 с^–1^, а при скорости сдвига 10 с^–1^ — на 19,5%. Удельная вязкость крови при скорости сдвига 10 с^–1^ снижалась на 22,2%, а относительная вязкость — на 33,3%. Вязкость плазмы уменьшалась в среднем на 12,2%. Агрегация эритроцитов имела тенденцию к снижению на 12,1%, а агрегационная способность тромбоцитов снижалась на 21,9%. Время свертывания крови увеличивалось с 5,87 до 9,3 мин. Наблюдавшаяся динамика указанных параметров свидетельствовала о гемодилюции и улучшении капиллярного кровотока.

[[paragraph_t4j17k]]
Через 1 сут после КЛ изменения гемореологических параметров характеризовались дальнейшей положительной динамикой. Помимо таковой, указанной выше, со стороны гематокрита тенденция к сгущению крови больных группы сравнения к 3–5-м суткам сопровождалась рецидивом повышения ее вязкостных характеристик (кажущейся вязкости крови при скоростях сдвига 250 и 10 с^–1^), а также вязкости плазмы, в то время как в наблюдаемой группе эти показатели на всех этапах исследования оставались в пределах нормы.

[[paragraph_j536ou]]
Использование ПЭК положительно влияло и на динамику агрегационных показателей. Так, индекс агрегации эритроцитов в покое в обеих группах больных находился в течение первых 3 сут в пределах нормы, а на 5-е сутки появилась тенденция к его незначительному увеличению (на 5,8%). При этом индекс агрегации эритроцитов в движении превышал нормальное значение в большей степени на всех этапах наблюдения, начиная с 1-х суток. Однако в исследуемой группе превышение колебалось в пределах 8,8–53%, тогда как в группе сранения оно было больше и составило 12,7–68,5%. Агрегация тромбоцитов в исследуемой группе в 1-е сутки после КЛ оставалась на уровне нормальных значений, а в последующем имела тенденцию к увеличению, к 5-м суткам — на 7,7%. В группе же сравнения этот показатель превышал нормальное значение на всех этапах наблюдения на 7,7–46,2%. Количество тромбоцитов оставалось в пределах диапазона нормальных значений.

[[paragraph_m6ra7b]]
Таким образом, проведение КЛ и последующая ЭК с помощью ЭР оказывали положительное влияние на вязкостный потенциал крови, способствовали коррекции гипервискозности и снижению агрегационных свойств эритроцитов и тромбоцитов. В то же время анализ гемореологического статуса больных группы сравнения выявил признаки рецидива синдрома гипервискозности на 3–5-е сутки.

[[paragraph_pe853k]]
На *рис. <<pic4-15,4-15>>* и *<<pic4-16,4-16>>* отмечена динамика показателей буферных оснований и рН крови в группе сравнения и исследуемой группе. Средний показатель дефицита буферных оснований в группе сравнения равнялся 7,61±0,45, а в исследуемой группе — 7,19±1,32; рН крови в группе сравнения и в исследуемой группе равен 7,33±0,01 и 7,29±0,02 соответственно. В обоих случаях имел место умеренный метаболический ацидоз.

[[pic4-15]]
[caption="Рис. 4-15. "]
.Динамика содержания буферных оснований (BE) при отравлениях психофармакологическими препаратами в плазме венозной крови. * Статистически значимое отличие от показателя нормы (_р_ <0,05 по критерию Манна–Уитни); 1 — статистически значимое отличие от исходного показателя (_р_ <0,05 по критерию Уилкоксона); 2 — статистически значимое отличие от показателя в группе сравнения

image::image46.png[]

[[pic4-16]]
[caption="Рис. 4-16. "]
.Динамика рН при отравлениях психофармакологическими препаратами в плазме венозной крови. 1 — статистически значимое отличие от исходного показателя (_р_ <0,05 по критерию Уилкоксона)

image::image47.png[]

[[paragraph_c1gii1]]
В конце 1-х суток после начала лечения рН крови возвращался к референтному значению 7,4±0,01 и 7,36±0,02; дефицит буферных оснований уменьшался до –4,74±0,39 в группе сравнения и до –4,47±0,78 в исследуемой группе. К 3-м суткам значения этих показателей составили –3,71±0,57 и –2,72±0,44 соответственно. К 5-м суткам дефицит буферных оснований равнялся соответственно –2,8±0,39 и –1,03±0,57. рН крови на 3–5-е сутки как в группе сравнения, так и в исследуемой группе не менялся и оставался на уровне 7,41±0,01 и 7,39±0,01.

[[paragraph_n7q3gg]]
Как видно на *рис. <<pic4-17,4-17>>*, исходный уровень в крови лактата был выше в исследуемой группе (3,04±0,44 ммоль/л) по сравнению с группой сравнения (1,99±0,2 ммоль/л), но в конце 1-х суток после начала лечения эти показатели приближались к референтному значению: 1,77±0,18 и 1,56±0,13 ммоль/л соответственно. На 3-и сутки уровень лактата в исследуемой группе составил 1,43±0,13 ммоль/л, а в группе сравнения 1,32±0,09 ммоль/л. К 5-м суткам после начала лечения они оставались в пределах референтного значения в обеих группах: 1,31±0,13 и 1,27±0,07 ммоль/л соответственно.

[[pic4-17]]
[caption="Рис. 4-17. "]
.Динамика уровня лактата в плазме венозной крови при отравлениях психофармакологическими препаратами

image::image48.png[]

[[paragraph_ch3s7r]]
В *табл. <<table4-5,4-5>>* представлена сравнительная характеристика напряжения кислорода в артериальной и венозной крови до и после КЛ больных с ОПФП, находившихся на спонтанном дыхании.

[[table4-5]]
[caption="Таблица 4-5. "]
.Динамика напряжения кислорода в артериальной и венозной крови больных с отравлением психофармакологическими препаратами до и после кишечного лаважа (__n__=20)

[cols=",,,,,,,,"]
|=== 

2.2+^.^h|*Показатель и характер пробы крови*
.2+^.^h|*Референтные величины*
2+^.^h|*Этапы исследования*
.2+^.^h|*Δ, %*
2+^.^h|*Артериовенозная разница по рО~2~*
.2+^.^h|*^Δ^, %*
^.^h|*до кишечного лаважа*
^.^h|*после кишечного лаважа*
^.^h|*до кишечного лаважа*
^.^h|*после кишечного лаважа*

.2+|рО~2~, мм рт.ст.
|Артер.
|80–95
|71,6±10,17
|132±18,9*
|84,4
.2+|46,8± 17,1
.2+|90,9±20,1**
.2+|94,2
|Веноз.
|35–49
|40,7±6,2
|42,1±2,3
|3,4

|===

[[paragraph_9pld94]]
*Примечание.* Статистически значимое различие с исходным показателем: *_р_ <0,05; **_р_ <0,01 по критерию Стьюдента; Δ — % с исходным показателем.

[[paragraph_g08dnp]]
Как видно из *табл. <<table4-5,4-5>>*, после КЛ напряжение кислорода в артериальной крови увеличилось более чем в 1,8 раза, а в венозной крови — на 3,4%, практически не изменившись. При этом разница по рО~2~ в артериальной и венозной крови возросла на 94,2%, что свидетельствует о значительном увеличении клеточного потребления кислорода.

[[paragraph_otljr6]]
Исходные показатели концентрации в крови калия и натрия (*рис. <<pic4-18,4-18>>*) в группе сравнения и в обследуемой группе были соответственно 2,85±,08 ммоль/л (калий), 141,2±0,92 ммоль/л (натрий); 3,01±0,4 ммоль/л (калий) и 137,6±1,25 ммоль/л (натрий). В конце 1-х суток лечения концентрация калия в обследуемой группе увеличилась до 3,29±0,16 ммоль/л, а в группе сравнения оставалась низкой — 2,93±0,07 ммоль/л, хотя просматривалась тенденция к нормализации.

[[pic4-18]]
[caption="Рис. 4-18. "]
.Динамика концентрации калия (а) и натрия (б) в крови при отравлениях психофармакологическими препаратами. 1 — статистически значимое отличие от исходного показателя (_р_ <0,05 по критерию Уилкоксона); 2 — статистически значимое отличие от показателя в группе сравнения (_р_ <0,05 по критерию Манна Уитни)

image::image49.png[]

[[paragraph_vf1jus]]
Концентрация натрия оставалась в обеих группах на том же уровне. В конце 3-х суток лечения концентрация калия в крови в исследуемой группе оставалась на безопасном уровне — 3,32±0,09 ммоль/л, а в группе сравнения была низкой и равнялась 2,91±0,08 ммоль/л. Концентрация натрия в обеих группах в конце 3-х суток лечения по сравнению с исходными данными оставалась почти постоянной — 137,6±0,67 и 138,4±1,1 ммоль/л. В конце 5-х суток лечения уровень калия в исследуемой группе составил 3,34±0,09 ммоль/л, а в группе сравнения — 3,1±0,07 ммоль/л.

[[paragraph_90e9fl]]
Как видно из результатов исследования, концентрация ионов калия в плазме венозной крови при использовании ПЭК уже в конце 1-х суток достигала безопасного уровня и держалась на таковом до завершения лечения, чего нельзя сказать про группу сравнения, в которой уровень калия оставался низким. Вероятнее всего, это вызвано использованием диуретиков и восполнением концентрации калия его внутривенными разовыми введениями в группе сравнения. При проведении же ПЭК больные, получая в течение курса лечения глюкозированный электролитный раствор 4–4,5 л ежедневно, восполняют дефицит калия из ЖКТ стабильно и регулярно.

[[paragraph_eog9ph]]
Содержание общего белка (*рис. <<pic4-19,4-19>>*) в группе сравнения равнялось 68,7±1,11 г/л, альбумина — 39,0±0,79 г/л. В исследуемой группе эти показатели равнялись 69,2±1,92 и 41,3±1,29 г/л соответственно. Индекс массы тела — 27,5±0,62 и 27,8±1,97 кг/м^2^ на протяжении лечения — практически не менялся ни в одной из групп. В конце 1-х суток лечения в обеих группах наблюдалось падение показателей общего белка до 59,1±0,99 г/л (группа сравнения) и 60,9±1,97 г/л (исследуемая группа).

[[pic4-19]]
[caption="Рис. 4-19. "]
.Динамика концентраций общего белка (а) и альбумина (б) в плазме венозной крови при отравлениях психофармакологическими препаратами: 1 — статистически значимое отличие от исходного значения (_р_ <0,05 по критерию Уилкоксона); 2 — статистически значимое отличие от показателя группы сравнения (_р_ <0,05 по критерию Манна–Уитни)

image::image50.png[]

[[paragraph_osvlc5]]
1,97 г/л (исследуемая группа), альбумина — до 32,4±0,7 г/л (группа сравнения) и 36,8±0,97 г/л (исследуемая группа).

[[paragraph_1120ne]]
В конце 3-х суток лечения показатель общего белка в группе сравнения продолжал снижаться до 55,2±0,92 г/л, а в исследуемой группе оставался на прежнем уровне 61,1±1,95 г/л. В группе сравнения также уменьшалась концентрация альбумина до 29,5±0,63 г/л, тогда как в исследуемой группе она оставалась на уровне 36,7±0,13 г/л.

[[paragraph_0k4qli]]
На 5-е сутки лечения содержание общего белка и альбумина в группе сравнения уменьшалось до 52,9±0,94 г/л и 27,7±0,60 г/л соответственно, а в исследуемой группе оставалось на уровне референтного значения. Скорее всего, это вызвано началом в ней энтерального питания и добавления мета- и пребиотиков.

[[paragraph_rs5d7n]]
Таким образом, можно сделать вывод о том, что количество в крови общего белка и альбумина при использовании ПЭК существенно не страдает, тогда как в группе сравнения его уменьшение наиболее очевидно связано с использованием в лечении ГДФ и поздним началом питания.

[[paragraph_rt2gko]]
В процессе исследования также были изучены такие показатели венозной крови, как уровни в ней гемоглобина, лейкоцитов и тромбоцитов, а также показателей почечной функции, глюкозы, трансаминаз и свертывающей системы (*рис. <<pic4-20,4-20>> -  <<pic4-23,4-23>>*). Как видно из *рис. <<pic4-20,4-20>> -  <<pic4-23,4-23>>*, при проведении ПЭК ухудшения в крови указанных параметров не наблюдалось, они не выходили за рамки референтных значений и оставались в пределах нормы на протяжении всего лечения.

[[pic4-20]]
[caption="Рис. 4-20. "]
.Влияние программы энтеральной коррекции на динамику гемоглобина (а), тромбоцитов (б) и лейкоцитов (в) при отравлениях психофармакологическими препаратами

image::image51.png[]

[[pic4-21]]
[caption="Рис. 4-21. "]
.Влияние программы энтеральной коррекции на динамику некоторых биохимических показателей крови при отравлениях психофармакологическими препаратами

image::image52.png[]

[[pic4-22]]
[caption="Рис. 4-22. "]
.Влияние программы энтеральной коррекции на динамику некоторых биохимических показателей крови при отравлениях психофармакологическими препаратами

image::image53.png[]

[[pic4-23]]
[caption="Рис. 4-23. "]
.Влияние программы энтеральной коррекции на динамику показателей коагулограммы при отравлениях психофармакологическими препаратами: 1 — статистически значимое отличие от исходного показателя (_р_ <0,05, критерий Уилкоксона); 2 — статистически значимое отличие от показателя в группе сравнения (_р_ <0,05 по критерию Манна–Уитни)

image::image54.png[]

[[paragraph_e4c423]]
В результате проведенного исследования было выяснено, что ПЭК (КЛ с использованием ЭР и последующее пероральное введение ГЭР в объеме 1,5–4 л в сутки) при ОПФП оказывает многоплановое корригирующее воздействие на нарушенные физиологические показатели, ключевым моментом которого является устранение водно-электролитного и кислотно-основного дисбаланса. Такой результат можно объяснить следствием детоксикационного эффекта КЛ, а также непосредственного влияния ЭР на водно-электролитный обмен через кишечную стенку по принципу ауторегуляции благодаря химусоподобным физико-химическим характеристикам раствора. Таким образом, в основе лечебных механизмов ПЭК при сохраненной всасывательной способности ЖКТ лежит активное поступление в кровеносное русло сбалансированного по содержанию электролитов и воды раствора. Присутствие в ГЭР глюкозы повышает абсорбцию ионов натрия из кишки в кровь, за которыми следует вода, что в целом увеличивает скорость всасывания раствора (Абатуров А.Е. и др., 2012; Ершова И.Б. и др., 2012).

[[paragraph_5r8uon]]
Организм получает электролиты только извне, и в этом контексте ЭР и ГЭР являются донаторами всех макроэлементов (кроме азота) в сбалансированном с химусом соотношении (Баклыкова Н.М., 1986). Изоионичность химусу ЭР, вероятно, позволяет ему физиологично включаться в трансмембранный обмен электролитов. Этим можно объяснить выявленную определенную закономерность «стремления» физиологических показателей к некоему усредненному уровню значений в диапазоне референтного интервала. Так, для ионов натрия этот уровень при ОПФП составлял 138–139 ммоль/л в диапазоне референтного значения 135–146 ммоль/л. Для ионов калия эта «стресс-норма» при ОПФП составляла 3,6–3,7 ммоль/л, и т.д. Подобная тенденция к усреднению значений после КЛ была свойственна и показателям осмоляльности плазмы и среднего объема эритроцита. Очевидно, что величина осмоляльности изменялась или оставалась стабильной в зависимости от концентрации электролитов и белка, а средний объем эритроцита зависел от величины осмотического давления плазмы.

[[paragraph_58c7c8]]
Процесс транспорта солевого раствора из полости ЖКТ в кровеносное русло связан с мобилизацией депонированных в стенке кишки и печени белков и липопротеинов таким образом, что раствор, обогащенный этими компонентами, поступает в кровеносное русло в виде плазмы крови (Алиев А.А., 1980; Заривчатский М.Ф., 1990). По сведениям К.С. Тернового и соавт. (1984), в кишке и печени депонируется белок в количестве, необходимом для образования примерно 1 л плазмы. Из литературных источников известно, что дополнительное энтеральное пособие существенно повышает скорость восстановления ОЦП, количества циркулирующего общего белка, и в частности альбумина (Заривчатский М.Ф., 1990; Луфт В.М. и др., 2007; Лященко Ю.Н., 1998). В наших наблюдениях концентрация белка в плазме крови после КЛ снижалась за счет гемодилюции на 5,1%, при этом падение гематокрита составляло до 20–30%. Расчеты показали, что при таком соотношении снижения концентрации белка и гематокрита общее количество циркулирующего белка увеличилось. В других же случаях (15% общего числа больных) при исходно сниженной концентрации общего белка в плазме крови — 43,9 (42,9; 45,3) г/л — отмечался ее рост после КЛ до нормального уровня — 66,7 (64,7; 68,3) г/л при статистически значимом различии значений (_р_ <0,05).

[[paragraph_m0i5i3]]
Повышение коллоидно-осмотического давления крови способствует уменьшению отечности тканей за счет возврата воды в кровеносное русло (Куценко С.А., 2004, 2004а). Увеличение ОЦП, в свою очередь, вызывает разжижение крови, повышение ее текучести и улучшение микроциркуляции, о чем свидетельствуют снижение гематокрита и улучшение коагуляционных и гемореологических характеристик. Снижение вязкости крови автоматически увеличивает сердечный выброс, улучшает показатели центральной гемодинамики (Уманский М.А., Страпко Н.П., 1976).

[[paragraph_77p14a]]
Механизм повышения оксигенации крови и тканей в результате КЛ можно представить следующим образом.

[[paragraph_gjf1bp]]
Трансформация размеров эритроцитов после КЛ и увеличение суммарной площади их контакта с эндотелием капилляров, уменьшение толщины мембран (альвеолярно-капиллярной при исходном интерстициальном отеке легких, клеточных мембран) увеличивают скорость и объем трансмембранной диффузии кислорода, которые, как известно, прямо пропорциональны площади и обратно пропорциональны толщине мембраны (Скорость диффузии. Закон Фика). Повышение текучести крови, улучшение микроциркуляции и центральной гемодинамики способствуют увеличению транспорта газов крови.

[[paragraph_u4u3lk]]
Купирование ацидоза крови после КЛ можно объяснить элиминацией избытка протонов и молочной кислоты через слизистую оболочку в полость ЖКТ с последующим их удалением с промывными водами, а также за счет абсорбции и метаболизма ацетата, входящего в состав ЭР, с образованием бикарбоната. Известно, что в результате метаболизма в печени и поперечно-полосатых мышцах из каждого моля ацетата образуется 1 моль бикарбоната. Биохимическая трансформация ацетата происходит по следующему пути:

[[paragraph_gpi23b]]
СН~3~СОО– {plus} СО~2~ {plus} Н~2~О → СН~3~СООН {plus} НСО~3~–

[[paragraph_2stnje]]
Реакция протекает с участием кофермента А (КоА) АТФ. Скорость метаболизма ацетата составляет 5 ммоль/мин, или 300 ммоль/ч (Ледбо И., 1999). В результате образования бикарбоната нейтрализуется ацидоз крови. Результаты настоящего исследования показали, что резорбция ацетата во время КЛ происходит избирательно, а именно только при ацидозе крови. Это утверждение основывается на том, что ни в одном из наблюдений после КЛ не развился метаболический алкалоз, который обнаружился бы в случае избыточного поступления ацетата в кровь. При этом исходно нормальные показатели КОС после КЛ не изменялись.

[[paragraph_5enu2e]]
Следствием нормализации катионно-анионного состава и КОС крови являлось восстановление волемических, гемореологических характеристик, которые, в свою очередь, вызывали улучшение центральной и периферической гемодинамики.

[[paragraph_r5f3ar]]
Каких-либо клинически значимых реакций и осложнений применения ЭР при ОПФП мы не наблюдали.

[[paragraph_i614i2]]
*Влияние программы энтеральной коррекции на динамику показателей гомеостаза при острых отравлениях разъедающими веществами*

[[paragraph_cv160a]]
Анализ полученных данных показал, что исходные биохимические данные и их динамика при проведении ПЭК у больных с отравлениями кислотами и щелочами практически идентичны. Поэтому в дальнейшем мы будем обсуждать полученные результаты не по отдельности, а в общей группе больных с отравлениями РВ. Из них в том числе следует, что показатель гематокрита в крови как в исследуемой, так и в группе сравнения находится в пределах референтных значений и больших изменений в обеих группах не показывает; на 5-е сутки лечения этот показатель остается в пределах нормы — 42,0 и 34,0% соответственно.

[[paragraph_d71f1j]]
Иная картина наблюдается с показателями электролитов в крови. Исходное содержание ионов натрия составило 137,0 (130,0; 137,0) ммоль/л в исследуемой группе и 136,5 (125,0; 137,0) ммоль/л — в группе сравнения. При использовании ПЭК для лечения отравлений РВ натрий остается на исходном уровне и на 5-е сутки достигает 137,0 (132,0; 139,0) ммоль/л, тогда как в группе сравнения отмечается гипонатриемия до 131,5 (129,5; 135,5) ммоль/л.

[[paragraph_720dnj]]
Исходная концентрация ионов калия в исследуемой группе в среднем равнялась 2,75 (2,67 и 3,25) ммоль/л, то есть отмечалась гипокалиемия. В группе сравнения этот показатель равнялся 3,22 (3,13 и 3,55) ммоль/л. В дальнейшем при продолжении лечения показатель калия в исследуемой группе постепенно поднимался и на 5-е сутки достигал референтного значения 3,8 (3,8; 3,8) ммоль/л, а в группе сравнения он оставался на низком уровне, на 5-е сутки составляя 2,06 (2,05; 3,75) ммоль/л. Такая же тенденция наблюдалась и со стороны ионов кальция. При исходной гипокальциемии в обеих группах 0,34 (0,34; 0,34) и 0,64 (0,58; 0,66) ммоль/л во время лечения в исследуемой группе происходило постепенное увеличение уровня кальция, и к 5-м суткам он достигал референтного значения 1,0 (1,0; 1,04) ммоль/л. В группе сравнения он оставался на низком уровне и к 5-м суткам находился ниже номы, составив 0,78 (0,56; 0,78) ммоль/л.

[[paragraph_p32dep]]
Аналогичная тенденция наблюдалась и в отношении ионов магния. В исследуемой группе содержание магния с 0,28 (0,21; 0,37) ммоль/л к 5-м суткам возрастало до 0,38 (0,38; 0,38) ммоль/л, а в группе сравнения — с 0,24 (0,22; 0,28) до 0,29 (0,12; 0,48) ммоль/л и оставалось на низком уровне. На наш взгляд, нормализация содержания электролитов в крови вызвана наличием ионов калия, кальция и магния в глюкозированном электролитном растворе, который получали больные в течение всего периода нахождения в ОРИТ, в связи с чем организм восполняет дефицит электролитов с помощью их всасывания из ЖКТ. Наблюдается существенная разница между исходными показателями КОС при отравлениях кислотами и щелочами: при отравлениях кислотами отмечается более выраженный метаболический ацидоз в обеих группах по сравнению с таковым при отравлениях щелочами. Поэтому мы рассмотрим динамику их показателей во время лечения раздельно.

[[paragraph_u643tg]]
При отравлениях кислотами показатели рН крови в обеих группах после 1-х суток лечения достигали нормального уровня — 7,4 (7,38; 7,40) в исследуемой группе и 7,38 (7,37; 7,40) в группе сравнения — и оставались в пределах референтного значения как на 3-и, так и на 5-е сутки лечения, равняясь 7,4 (7,4; 7,4) и 7,39 (7,36; 7,40) соответственно. При отравлениях кислотами отмечался выраженный дефицит буферных оснований –14 (–15,0; – 6,6) ммоль/л в исследуемой группе и –9,4 (–13,2; –6,65) ммоль/л в группе сравнения. В конце 1-х суток лечения в обеих группах удавалось снизить дефицит основания до –3,8 (–5,5; 3,7) и –4,2 (–3,6; 3,5) ммоль/л соответственно. На 3-и сутки лечения эти показатели оставались на стабильно безопасном уровне –3,8 (–5,5; 3,7) ммоль/л и –4,2 (–6,9; 3,5) ммоль/л соответственно. На 5-е сутки лечения, если в исследуемой группе дефицит оснований достигал референтного значения — –1,76 (–4,4; 0,89) ммоль/л, то в группе сравнения он равнялся –6,1 (–7,65; –5,05) ммоль/л — на уровне метаболического ацидоза. Таким образом, при лечении больных с помощью ПЭК метаболический ацидоз купируется более стабильно и равномерно, чем при использовании обычных методов лечения.

[[paragraph_pk8qjh]]
При отравлениях щелочами наблюдается другая картина. В этом случае метаболический ацидоз исходно оказался не так выражен, и КОС остается ближе к норме, а существенных отличий в динамике этих показателей между исследуемой группой и группой сравнения мы не наблюдали. Это, скорее всего, вызвано наличием кислотных радикалов при отравлениях кислотами, способствующих более выраженному метаболическому ацидозу, чем при отравлениях щелочами, в которых такие радикалы отсутствуют (*рис. <<pic4-24,4-24>>, <<pic4-25,4-25>>*).

[[paragraph_gkarb9]]
Исходные значения лактата были повышены при отравлениях как кислотами, так и щелочами, в исследуемой группе и группе сравнения. В конце 1-х суток лечения в обеих этих группах содержание лактата снижается — до 1,9 (1,6; 2,2) ммоль/л при отравлениях кислотами и 1,8 (1,5; 2,4) ммоль/л при отравлениях щелочами в исследуемой группе. В группе сравнения также происходит снижение его содержания — до 1,5 (1,3; 4,3) и 1,5 (1,0; 1,5) ммоль/л соответственно. В дальнейшем тенденция снижения продолжается и к 5-м суткам в обеих группах достигается их референтное значение.

[[pic4-24]]
[caption="Рис. 4-24. "]
.Изменение дефицита оснований на фоне программы энтеральной коррекции при отравлениях кислотами: 1 — статистически значимое отличие от исходного показателя (_р_ <0,05 по критерию Уилкоксона); 2 — статистически значимое отличие от значения группы сравнения (_р_ <0,05 по критерию Манна–Уитни)

image::image55.png[]

[[pic4-25]]
[caption="Рис. 4-25. "]
.Изменение дефицита оснований на фоне программы энтеральной коррекции при отравлениях щелочами

image::image56.png[]

[[paragraph_jjgo5p]]
Существенных различий в динамике уровня в крови креатинина, глюкозы, АЛТ, АСТ и амилазы в обеих группах мы не наблюдали, чего нельзя сказать о показателях общего белка и альбумина в плазме крови при отравлениях ОРВ (*рис. <<pic4-26,4-26>>*).

[[pic4-26]]
[caption="Рис. 4-26. "]
.Влияние программы энтеральной коррекции на динамику уровней общего белка (а) и альбумина (б) в венозной крови при отравлениях разъедающими веществами: 1 — статистически значимое отличие от исходного значения (_р_ <0,05 по критерию Уилкоксона); 2 — статистически значимое отличие от показателя группы сравнения (_р_ <0,05 по критерию Манна–Уитни)

image::image57.png[]

[[paragraph_os05d3]]
Как видно из *рис. <<pic4-26,4-26>>*, при нормальном исходном уровне белка 74,5 (69,0; 79,0) г/л в исследуемой группе и 73,0 (67,5; 78,0) г/л в группе сравнения в конце 1-х суток лечения происходит снижение этих показателей до 65,0 (60,0; 69,0) г/л в исследуемой группе и 66,0 (56,0; 71,0) г/л в группе сравнения. В дальнейшем уровень белка в исследуемой группе остается на стабильном уровне 61,5 (58,9; 68,7) г/л на 3-и и 63,9 (57,9; 64,0) г/л на 5-е сутки. В группе сравнения, однако, снижение показателя белка прогрессирует — до 55,0 (50,0; 58,0) г/л на 3-и и 52,0 (49,2; 58,0) г/л на 5-е сутки.

[[paragraph_l66kj0]]
Как оказалось, снижение уровня общего белка происходит за счет уменьшения содержания альбуминовой фракции. Если в исследуемой группе на 5-е сутки лечения эти изменения оказались не так выражены — от 41,5 (40,0; 48,0) до 36,6 (36,6; 38,5) г/л (на 11,8%), то в группе сравнения наблюдается ее снижение от 40,5 (37,0; 42,5) до 29,0 (25,5; 31,5) г/л (на 28,4%, или в 2,4 раза более интенсивное).

[[paragraph_ggvnbv]]
Ухудшение белкового баланса организма при ОРВ ожидаемо и понятно. Больной теряет много белка с ожоговой поверхности, так как ожог пищевода и желудка 2–3-й степени равносилен ожогу 30% поверхности тела. Гипопротеинемия не способствует ее заживлению. Но при применении ПЭК мы со 2-го дня лечения начинали энтеральное питание пациентов, что способствовало сохранению показателей общего белка и альбумина на уровне, близком к физиологическому.

[[paragraph_2jvclf]]
*Динамика содержания свободного гемоглобина при проведении программы энтеральной коррекции в крови и моче при отравлениях уксусной кислотой*

[[paragraph_up7a1s]]
На начальных этапах применения ПЭК для лечения отравлений РВ сомнения вызывал вопрос о возможности выведения из организма свободного гемоглобина, который образуется в результате гемолиза крови при остром отравлении уксусной кислотой (*рис. <<pic4-27,4-27>>*).

[[pic4-27]]
[caption="Рис. 4-27. "]
.Динамика показателя свободного гемоглобина в крови и моче при остром гемолизе во время отравления уксусной кислотой

image::image58.png[]

[[paragraph_vl02vt]]
Как показали результаты исследования, вывести из крови свободный гемоглобин удается через 12–14 ч после начала введения ЭР в количестве 12 л, а через 15 ч лечения в крови и моче свободный гемоглобин не обнаруживается. Такие же данные получены в группе сравнения. В этом случае также удается устранить гемолиз в течение 1-х суток, но только при проведении форсированного диуреза с ощелачиванием плазмы, сопровождающегося внутривенным введением 10–12 л инфузионных растворов.

[[paragraph_8fkdng]]
Гемореологический статус больных с острыми отравлениями характеризуется наличием синдрома повышенной вязкости. Этот синдром при отравлениях психофармакологическими средствами выражается в увеличении гематокритного числа, параметров кажущейся вязкости крови при высоких и низких сдвиговых напряжениях в среднем до 6,8 сПз (при высокой скорости сдвига 250 с^–1^) и до 14,5 сПз (при низкой скорости сдвига 10 с^–1^), что превышает норму на 30 и 52% соответственно. Относительная вязкость крови превышает норму на 41%, агрегация эритроцитов — на 13%. Указанные гемореологические нарушения приводят к деструкции кровотока в области микроциркуляции.

[[paragraph_6dqii6]]
После процедуры КЛ снижается гематокритное число, высокие параметры вязкости крови приближаются к физиологическому уровню: кажущаяся вязкость крови при скорости сдвига 250 с^-1^ уменьшается на 15%, а при скорости сдвига 10 с^–1^ — на 27%. Одновременно происходит снижение вязкости плазмы (на 17%), удельной вязкости крови при скорости сдвига 10 с^–1^ (на 19%), агрегации эритроцитов (на 11,2%) и увеличение времени свертывания крови с 6,7 до 9,5 мин. Агрегация тромбоцитов при этом снизилась на 23,5%. Указанная положительная динамика гемореологических параметров способствует улучшению капиллярного кровотока, профилактике формирования сладжей.

[[paragraph_p6s3jf]]
Таким образом, при синдроме повышенной вязкости КЛ уменьшает выраженность этого синдрома, оказывая положительное влияние на вязкостный потенциал крови, агрегационные свойства эритроцитов, на индекс деформируемости эритроцитов. При нормальных параметрах показателей гемореологии и системы свертывания крови КЛ существенных изменений не вызывает.

[[paragraph_02f103]]
Известно, что гемодилюция и улучшение гемореологических свойств крови повышают насосную функцию сердца без дополнительных энергетических затрат миокардиоцитов (Уманский М.А., Страпко Н.П., 1976).

[[paragraph_lahjrb]]
Кроме того, важным следствием улучшения гемореологии являются положительные сдвиги со стороны показателей центральной гемодинамики. Так, в результате КЛ при острых сочетанных отравлениях ПФП (фенотиазинами и бензодиазепинами) при наблюдавшемся дефиците (699,3±72,3 мл) объема циркулирующей крови регистрировались расстройства ЦГД по гиперкинетическому типу в виде значительного снижения общего периферического сосудистого сопротивления и ударного объема сердца при нормальном минутном объеме сердца за счет тахикардии. После КЛ ОЦК становился нормальным, а ударный объем сердца увеличивался на 21,8%, общее периферическое сосудистое сопротивление повышалось на 19,1%. Это, в свою очередь, обусловило повышение САД до нормального уровня при стабильном минутном объеме сердца и снижении ЦОК на 6,2%. В итоге увеличение ударного объема крови после КЛ оказывало модулирующее влияние на состояние общего периферического сосудистого сопротивления и минутного объема сердца, а в конечном счете — на САД. Очевидно, что основными механизмами позитивного влияния КЛ на параметры ЦГД являлись устранение дефицита ОЦК за счет увеличения объема циркулирующей плазмы, а также улучшение гемореологических свойств и микроциркуляции. При этом нормализующее влияние КЛ проявлялось при различных типах расстройств ЦГД.

[[paragraph_q901bf]]
В начальном периоде изучения влияния КЛ на показатели ЦГД, однако, отмечалось его недостаточно эффективное влияние на них ввиду несовершенства состава СЭР. При этом было установлено, что при гипокинетическом типе гемодинамических нарушений применение СА при острых отравлениях (опиатами, фосфорорганическими соединениями, различными психофармакологическими средствами и их сочетаниями, гипотензивными и кардиотоксичными препаратами) вызывало функциональную перестройку внутрифазовых показателей сердца в сторону их нормализации, что сопровождалось исчезновением фазового синдрома нагрузки сопротивлением, увеличением ударного и минутного объема сердца по отношению к исходным величинам в 1,5 раза, снижением ЦОК на 16,9% и общего периферического сосудистого сопротивления в 1,4 раза — до нормальных значений этих показателей. В итоге САД увеличивалось в среднем на 12%. Таким образом, применение СА способствовало устранению гемоциркуляторных нарушений как одного из факторов пареза ЖКТ, что послужило убедительным аргументом в пользу его включения в комплекс МЭД на определенном этапе.

[[paragraph_fggd08]]
В целом положительные изменения ЦГД после КЛ приводят к улучшению гемоперфузии тканей.

[[paragraph_of2273]]
Использование ПЭК поддерживает эту тенденцию, оказывая при этом более устойчивое влияние на показатели гемореологии, проявляющееся минимум до 3–5-х суток. При этом выявленный синдром гипервискозности при отравлениях РВ и ПФП разрешался во время и после проведения КЛ и введения ГЭР за счет снижения гематокрита в среднем на 10 и 12,1% соответственно, уменьшения кажущейся вязкости крови при скорости сдвига 250 с^–1^ на 10,0 и 13,6% соответственно, снижения кажущейся вязкости крови при скорости сдвига 10 с^–1^ на 13,5 и 19,6% соответственно, а вязкости плазмы на 8 и 12,4% соответственно. Одновременно было выявлено уменьшение агрегации эритроцитов и тромбоцитов. Наблюдавшаяся положительная динамика гемореологических параметров свидетельствовала о снижении риска формирования сладжей и улучшении капиллярного кровотока. У больных группы сравнения с отравлениями ПФП на 3–5-е сутки были выявлены признаки рецидива синдрома гипервискозности, тогда как у пациентов наблюдаемой группы изучаемые показатели находились в пределах референтных значений.

[[paragraph_flptnj]]
Другим важным фактором, оказывающим влияние на гемодинамику, является температурный режим тела пациента. Известно, что при отравлениях психотропными препаратами, в особенности барбитуратами, в коматозном состоянии температура тела больного может значительно снижаться, что сопровождается углублением комы и снижением артериального давления. При согревании больных отмечается некоторое уменьшение глубины комы и повышение артериального давления. Однако до настоящего времени не существовало эффективного и безопасного способа согревания реанимационных больных. Использование во время КЛ подогретого до 37–40 °С раствора успешно решает задачу согревания пациента. Большая поверхность контакта теплого раствора со слизистой оболочкой ЖКТ, площадь которой, с учетом микроворсинок кишечника, в 100 раз превышает поверхность кожных покровов, и кровоток в системе воротной вены взрослого человека, составляющий 1200–1500 мл/мин, за счет эффективного теплообмена обеспечивают быстрое согревание тела больного. Уже во время КЛ отмечается нормализация температуры тела пациента, исчезновение «мраморного» рисунка и порозовение кожных покровов. При других состояниях, сопровождающихся гипертермическим синдромом, последний устраняется применением раствора, температура которого ниже температуры тела пациента.

[[paragraph_nhs70s]]
Улучшение гемоперфузии тканей и параметров функционирования эритроцитов (уменьшение их агрегации, среднего объема с увеличением среднего содержания гемоглобина, улучшение эластичных качеств их мембраны), с одной стороны, увеличивает оксигенацию артериальной крови в легких, а с другой — доставку кислорода клеткам. В результате КЛ при отравлениях ПФП отмечается увеличение парциального давления кислорода в артериальной крови на 80% и его снижение в венозной крови на 10%. В то же время снижение значений парциального давления углекислого газа в артериальной крови на 23% большее, чем в венозной крови, свидетельствует об увеличении удельного веса аэробного типа окисления в клетках.

[[paragraph_15m163]]
Анализ влияния КЛ на состояние ПОЛ и АОС у больных с острыми пероральными отравлениями ПФС средней и тяжелой степени показывает, что коэффициент дисбаланса прооксидантной и антиоксидантной систем (К) изначально повышен у всех больных. В результате КЛ у среднетяжелых больных он имеет тенденцию к снижению в течение 1-х суток, а к 3-м суткам вновь повышается, не достигая при этом исходного уровня. У больных, в комплекс лечения которых КЛ не был включен, к этому сроку он увеличивается в 1,5 раза. У тяжелых больных без КЛ значение К на 5-е сутки статистически значимо, более чем в 2 раза превышает значение К у больных после КЛ. Эти различия в системе ПОЛ и АОС можно объяснить тем, что в группе среднетяжелых больных, не получивших КЛ, имеется тенденция к увеличению уровня диеновых конъюгатов (ДК) к 3-м суткам, тогда как на фоне КЛ отмечается тенденция к его снижению. Аналогичная картина происходит с показателями малонового диальдегида (МДА) и степени окисленности. Среди тяжелых больных, получивших КЛ, отмечается статистически значимое увеличение уровня α-токоферола в 1,6 раза в сравнении с больными без КЛ, что влияет на снижение К у первых.

[[paragraph_vr5mmt]]
Использование ПЭК позволило стабилизировать достигнутые положительные изменения; одновремено получены блее детальные данные о ее влиянии на состояние системы ПОЛ/АОС и динамике окислительного стресса. При этом было обнаржено, что у пациентов работоспособного возраста с отравлениями РВ вне зависимости от вида токсиканта (кислоты, щелочи) происходила активация ПОЛ, что выразилось увеличением коэффициента КМДА/ОАА в 1,4–1,8 раза по сравнению с нормой. Использование ПЭК на этапах исследования поддерживало данный уровень баланса между про- и антиоксидантами. У пациентов группы сравнения происходил рост дисбаланса в системе, в результате чего КМДА/ОАА превысил норму в 2,2–2,4 раза, статистически значимо отличаясь от показателей в исследуемой группе. У пациентов с отравлениями РВ как в исследуемой, так и в группе сравнения при поступлении отмечался статистически значимый подъем МДА на 40 и 60% соответственно, а ОАА — на 10–24%. При этом показатель окислительного стресса на 1-е сутки у больных обеих групп был повышен на 30% от нормального значения.

[[paragraph_274sr7]]
К 3-м суткам у всех пациентов отмечался относительный рост МДА и статистически не значимое снижение ОАА, при этом показатель дисбаланса в исследуемой группе возрастал на 20%, а в группе сравнения — на 30% от исходных значений. К 5–7-м суткам в исследуемой группе происходило снижение показателя КМДА/ОАА, который приблизился к нормальным значениям. На данном этапе исследования этот показатель отличался от нормы в 1,1 раза, МДА снизился до исходных значений, а ОАА была ниже нормы. В группе сравнения в эти сроки наблюдалась дальнейшая активация ПОЛ, которая выражалась в подъеме МДА на 20% исходного значения, ОАА приблизилась к нормальному значению. При этом коэффициент окислительного стресса превысил исходное значение в 1,7 раза, статистически значимо отличаясь от аналогичного показателя в исследуемой подгруппе (*рис. <<pic4-28,4-28>>, <<pic4-29,4-29>>*).

[[pic4-28]]
[caption="Рис. 4-28. "]
.Динамика коэффициента малонового диальдегида/общей антиокислительной активности при отравлениях разъедающими веществами

image::image59.png[]

[[pic4-29]]
[caption="Рис. 4-29. "]
.Динамика коэффициента малонового диальдегида/общей антиокислительной активности у пациентов с отравлениями психофармакологическими препаратами

image::image60.png[]

[[paragraph_r65vjl]]
При оценке динамики показателей ПОЛ/АОС у пациентов с отравлением ПФП при 1-м исследовании обнаружено увеличение МДА как у пациентов исследуемой группы, так и группы сравнения — на 37 и 30% соответственно, при этом имело место статистически значимое снижение по сравнению с нормальными значениями ОАА в обеих группах на 12 и 16%. На этом этапе исследования показатель окислительного стресса у пациентов обеих групп был увеличен в 1,6 раза. К 3-м суткам у всех пациентов отмечался подъем МДА и снижение ОАА. При этом показатель дисбаланса увеличился по сравнению с исходным значением у пациентов, которым в комплекс лечения была включена ПЭК, на 23%, а у больных группы сравнения на 37%. На последующем этапе исследования показатель МДА у пациентов исследуемой группы оставался практически на этом же уровне и несколько снизился в группе сравнения. Уровень ОАА к 5-м суткам у пациентов исследуемой группы увеличился, не достигая при этом нормы, а у больных, которым проводили стандартную терапию, наблюдали тенденцию к дальнейшему снижению, был статистически значимо ниже нормального значения в 1,3 раза. При этом коэффициент окислительного стресса на данном этапе исследования у пациентов исследуемой группы приближался к норме, превышая ее в 1,6 раза, тогда как аналогичный показатель в группе сравнения оставался на том же уровне, отличаясь от нормы в 2,1 раза.

[[paragraph_6hb7rn]]
Наши результаты также согласуются с литературными данными, которые показывают, что при уменьшении уровня оксида азота в тканях снижаются адаптивные возможности организма и наблюдаются патологические изменения метаболизма, осложняющие течение заболевания (Марков Х.М., 2001; Tschakovsky M.E., Joyner M.J., 2008).

[[paragraph_1i7efd]]
При оценке динамики содержания оксида азота в крови у пациентов с отравлениями РВ наблюдались следующие изменения. Исходно уровень оксида азота в обеих группах статистически значимо не отличался от нормы. К 3-м суткам он снизился, а на 5-е сутки вернулся к норме. В группе сравнения медианное значение оксида азота было статистически не значимо выше.

[[paragraph_i57du4]]
Таким образом, включение КЛ в ПЭК в комплексе лечебных мероприятий оказывает положительное влияние на динамику показателей окислительного стресса, способствуя уменьшению активности прооксидантной стстемы и активизации антиоксидантной, тем самым положительно влияя на целостность клеточных мембран и в целом обеспечивая поддержание окислительных процессов на уровне, необходимом для адекватной защитной реакции организма на химическую травму.

[[paragraph_jt5ku7]]
Суммарный эффект, вызываемый КЛ, представлен на *рис. <<pic4-30,4-30>>*.

[[pic4-30]]
[caption="Рис. 4-30. "]
.Влияние кишечного лаважа на показатели гомеостаза

image::image61.png[]

[[paragraph_c5t49i]]
На *рис. <<pic4-30,4-30>>* видно, что КЛ с применением СЭР, содержащего электролиты, органические кислоты и антиоксиданты, прямо или опосредованно через различные системы организма вызывает целый каскад эффектов, конечным результатом которых является улучшение метаболизма клеток организма.

[[paragraph_84v7sf]]
Оценка состояния иммунологических показателей — фагоцитарного звена иммунной системы, основных классов иммуноглобулинов А, М, G, ЦИК, популяционного состава лимфоцитов (CD3 — Т-лимфоциты, CD20 — В-лимфоциты) — показывает, что у больных с отравлениями ПФС исходно отмечаются лейкоцитоз до 10–11 тыс. клеток/мкл, абсолютная и относительная лимфопения. У больных, у которых отравление протекало без осложнений, после КЛ отмечается статистически значимое увеличение в 1,8 раза абсолютного и в 2,5 раза относительного количества лимфоцитов. Также в 1,8 раза увеличивается абсолютное количество Т-лимфоцитов (CD3) и в 1,6 раза — абсолютное количество В-лимфоцитов (CD20). Фагоцитарная активность увеличивается незначительно, показатели кислородного метаболизма нейтрофилов приближаются к средним значениям нормы.

[[paragraph_g628rr]]
Уровень иммуноглобулина А снижается до нормы, содержание ЦИК всех фракций практически не изменяется. У больных с отравлениями ПФС, осложненными пневмонией, наблюдается снижение гуморального ответа (уровень иммуноглобулинов и ЦИК) на токсическое воздействие. После КЛ у них отмечается увеличение количества лимфоцитов в периферической крови в 1,4 раза, абсолютного количества Т-лимфоцитов (CD3) в 1,5 раза. Содержание В-лимфоцитов (CD20) изменяется незначительно. Фагоцитарная активность нейтрофилов возрастает на 24,5%, активность кислородного метаболизма изменяется незначительно. Уровень иммуноглобулинов в периферической крови на фоне проведения КЛ практически не изменяется, но значительно увеличивается содержание ЦИК: больших — в 3 раза, средних — в 2, мелких — в 1,4 раза. Таким образом, КЛ способствует активации адаптивного иммунитета, что проявляется в увеличении общего количества лимфоцитов и основных лимфоцитарных популяций в периферической крови, а также стимулирует фагоцитоз нейтрофилов и нормализует процессы кислородного метаболизма нейтрофилов. КЛ не влияет на комплексообразование у пациентов с адекватным иммунным ответом на интоксикацию и стимулирует образование ЦИК у пациентов со сниженным гуморальным ответом.

[[paragraph_j5a01s]]
Энтеральный раствор способствует организации сокращений мышечной ткани ЖКТ, улучшая его пропульсивную функцию, что регистрируется методом компьютерной периферической гастроэнтерографии и выражается в клиническом проявлении разрешения пареза. Этот эффект можно объяснить устранением водно-электролитных расстройств в кишечной стенке, повышением концентрации желчных кислот в полости кишки за счет тюбажа, раздражением барорецепторов кишечной стенки при наполнении раствором, изменением видового состава полостной флоры, улучшением процессов образования и обмена серотонина. Все эти факторы стимулируют и регулируют двигательную активность кишки. Положительное влияние на пропульсивную функцию ЖКТ отмечается при различных состояниях, сопровождающихся снижением моторно-эвакуаторной функции ЖКТ: токсическом, фармакологическом, ферментативном и метаболическом парезах кишки и запорах.

==== Список литературы

[arabic]
. [[list_item_n45ngm]]Баклыкова Н.М. Возможности применения кишечного диализа для коррекции метаболических нарушений при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости // Пути коррекции метаболических расстройств в экстренной и плановой хирургии. М.: МНИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 1976. Т. 23: Труды института. С. 152–157.
. [[list_item_1nij92]]Баклыкова Н.М. Состав и приготовление сред для внутрикишечного введения при перитоните: методические рекомендации. М., 1986.
. [[list_item_6c0ooa]]Абатуров А.Е., Герасименко О.Н., Высочина И.Л. и др. Современные принципы пероральной регидратации при лечении острых кишечных инфекций у детей // Здоровье ребенка. 2012. № 2 (37). С. 84–90.
. [[list_item_jatpd4]]Ершова И.Б., Молчанова А.А., Черноусова С.Н. и др. Актуальность пероральной регидратации как естественного метода восполнения водно-солевого баланса организма // Здоровье ребенка. 2012. № 8 (43). С. 105–107.
. [[list_item_69fp2e]]Алиев А.А. Липидный обмен и продуктивность жвачных животных. М.: Колос, 1980.
. [[list_item_n94ln0]]Заривчатский М.Ф. Энтеральный путь поддержания и коррекции гомеостаза у хирургических больных: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Пермь, 1990. URL: https://search.rsl.ru/ru/record/01000141491 (дата обращения: 28.10.2019).
. [[list_item_vmpamv]]Терновой К.С., Бутылин Ю.П., Бобылев Ю.И. Неотложные состояния. Патофизиология, клиника, лечение. Киев: Здоров’я, 1984. 262 с.
. [[list_item_pfokta]]Луфт В.М., Костюченко А.Л., Лейдерман И.Н. Руководство по клиническому питанию больных в интенсивной медицине. СПб.; Екатеринбург: Фарм Инфо, 2003. 310 с.
. [[list_item_gd2dg6]]Лященко Ю.Н. Искусственное питание в инфузионно-трансфузионной терапии неотложных состояний: автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 1998. URL: https://search.rsl.ru/ru/record/01000316787 (дата обращения: 28.10.2019).
. [[list_item_i6pj6p]]Куценко С.А. Основы токсикологии. СПб.: Фолиант, 2004. 720 с.
. [[list_item_6jvhd2]]Куценко С.А. Военная токсикология, радиобиология и медицинская защита. СПб.: Фолиант, 2004. 528 с.
. [[list_item_8bpqti]]Уманский М.А., Страпко Н.П. Применение метода гемодилюции при операциях на органах брюшной полости: методические рекомендации Киевский НИИ гематологии и переливания крови. Киев, 1976. 13 с.
. [[list_item_nh22v1]]Скорость диффузии. Закон Фика. Принципы облегченной диффузии. URL: http://meduniver.com/Medical/Biology/129.html (дата обращения: 28.10.2019).
. [[list_item_fs32u5]]Ледебо И. Ацетатный и бикарбонатный диализ. М., 1999. 220 с.
. [[list_item_c9l2ct]]Марков Х.М. Оксид азота и сердечно-сосудистая система // Успехи физиологических наук. 2001. Т. 32. № 3. С. 49–65.
. [[list_item_9v6kpf]]Tschakovsky M.E., Joyner M.J. Nitric oxide and muscle blood flow in exercise // Appl. Physiol. Nutr. Metab. 2008. Vol. 33. N. 1. P. 151–161.

[[paragraph_94muvd]]
*Коррекция нарушений микробиоценоза кишечника с помощью кишечного лаважа при острых отравлениях*

[[paragraph_tberqo]]
Сложившаяся в процессе филогенеза экологическая система, составными частями которой являются сам человек, населяющая его микрофлора и окружающая среда, находится в динамическом равновесии, легко нарушающемся под воздействием неблагоприятных факторов. Влияние нормальной микрофлоры на поддержание здоровья человека бесспорно и доказано большим числом научных исследований. Важнейшими взаимосвязанными функциями нормофлоры по поддержанию гомеостаза организма являются барьерная, регуляторная, метаболическая, дезинтоксикационная и иммунобиологическая. Под действием экзогенных или эндогенных повреждающих факторов происходит сдвиг микроэкологического равновесия, приводящий к нарушению этих функций. В кишечнике эти процессы характеризуются прежде всего уменьшением количества представителей индигенной микрофлоры и одновременным увеличением числа условно-патогенных микроорганизмов [1, 2].

[[paragraph_keut9h]]
В случаях значительного увеличения популяции условно-патогенных микроорганизмов в их генном аппарате происходит перегруппировка генов таким образом, что в результате повышается их вирулентность и инвазивность [3, 4]. Возрастающая агрессивность патогенов и нарастающие нарушения защитной функции кишечной стенки, приводящие к кишечной транслокации и энтерогенной интоксикации с последующим инфицированием внутренней среды организма, служат предпосылкой для развития инфекционных осложнений и полиорганной недостаточности [5, 6]. Это утяжеляет состояние больного, прогноз заболевания, увеличивает продолжительность и стоимость лечения, поэтому коррекция нарушений микробиома кишечника является актуальной задачей при неотложных состояниях.

[[paragraph_c09r44]]
Устранение нарушений микробиоценоза кишечника складывается из двух направлений целевого воздействия на микрофлору: подавления роста нежелательных микроорганизмов (антибиотиками, бактериофагами) и создания благоприятных условий окружающей среды для обитания полезных микроорганизмов с помощью мета- и пребиотиков.

[[paragraph_vqsjd2]]
В условиях оказания неотложной помощи при острых отравлениях в связи с недостатками использования антибиотиков (негативное влияние на микробиоценоз, рост числа резистентных штаммов), пробиотиков (трудность селективного подбора препаратов и их доз) и фаготерапии (узкая специфичность фагов, быстрое появление фагорезистентных штаммов) применение мета- и пребиотиков представляется более универсальным и оправданным. Однако для достижения лечебного эффекта с помощью этих средств требуется продолжительное время — 2–3 нед и более, что ограничивает их использование при критических состояниях [7, 8].

[[paragraph_4s518j]]
Анализ литературных источников показал, что проблема нарушений микробиоценоза у больных с острыми отравлениями практически не изучена. Согласно существующей парадигме, у данной категории больных имеются все предпосылки для развития нарушений состава микрофлоры кишечника. К факторам, способным вызвать подобные нарушения, относятся психоэмоциональный стресс у суицидентов, непосредственное влияние экзо- и эндотоксикантов на кишечную флору, а также шок, гипоксия, парез ЖКТ, побочное действие лекарственных средств, применяемых в процессе лечения острых отравлений и их осложнений. Единичные исследования показали, что при ОПФП обнаруживается дисбактериоз кишечника различной степени, выраженность которого уменьшается в результате применения КЛ либо препарата пектовит^℘^ [9, 10]. Сведений о нарушении состава микрофлоры кишечника при других видах отравлений мы в литературе не встретили.

[[paragraph_s7pae5]]
Для оценки возможности коррекции нарушений микробиоценоза кишечника с помощью КЛ при отравлениях психофармакологическими препаратами и веществами прижигающего действия мы обследовали 50 больных мужского (76,4%) и женского (23,6%) пола в возрасте от 37 до 85 лет [в среднем 42 (36; 52) года] с отравлениями ПФП и веществами прижигающего действия (ОРВ). Исследовали состав микрофлоры фекалий. Все больные были разделены на 4 группы: 1-я — 12 больных с ОРВ, которым проводили КЛ; 2-я — 10 больных с ОРВ, которым не проводили КЛ; 3-я — 18 больных с ОПФП, которым проводили КЛ; 4-я — 10 больных с ОПФП, которым КЛ не проводили.

[[paragraph_rgmeur]]
Состояние всех больных при поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии было тяжелым. При отравлении ПФП ведущим проявлением интоксикации являлось угнетение сознания больных до 3–5 баллов (по шкале комы Глазго). У больных с ОРВ тяжесть состояния была обусловлена в основном площадью и глубиной химического ожога слизистой оболочки ЖКТ. В обеих группах больных этой когорты при эндоскопическом исследовании был диагностирован химической ожог слизистой оболочки рта, глотки, пищевода 2–3-й степени и желудка 2–4-й степени.

[[paragraph_54puti]]
Пациентам исследуемых (1-й и 3-й) групп при поступлении в стационар дополнительно к стандартной терапии проводили КЛ с использованием ЭР [11]. Пациентам с ОПФП, находящимся без сознания, проводили ТЕКЛ. Пациентам с ОРВ исследуемой группы при поступлении в стационар после введения обезболивающих, спазмолитических препаратов и глюкокортикоидов по схеме проводили БКЛ. При этом пациентам с нарушениями глотания для введения ЭР устанавливали назогастральный зонд и проводили ТГКЛ, а температура раствора составляла 18–22 °С.

[[paragraph_sa9ute]]
Результаты исследования показали, что обнаруженные отклонения микробного состава исходных проб фекалий пациентов имели однотипный характер. В каждой из 4 групп у части пациентов исходно были выявлены снижение титра бифидум- и лактобактерий на 1–2 порядка, повышение титра до 105 КОЕ и выше условно-патогенной флоры и обнаружение в пробах _S. aureus_. Сравнительный анализ частоты и характера нарушений микробного состава в исходных пробах пациентов сравниваемых групп показал, что по некоторым позициям отклонения от нормы у них были сопоставимы, по другим — количественно отличались, но эти отличия не имели статистической значимости.

[[paragraph_b3oi7p]]
В *табл. <<table4-6,4-6>>* представлен состав микрофлоры кишечника пациентов 1-й и 2-й групп с ОРВ.

[[table4-6]]
[caption="Таблица 4-6. "]
.Результаты бактериологического исследования фекалий у больных 1-й и 2-й групп с отравлением разъедающими веществами

[cols="1,3,3,2,2,2,2,2,2"]
|=== 

.3+^.^h|*№*
2.3+^.^h|*Микроорганизмы и их количественная характеристика*
6+^.^h|*Группы больных, этапы исследований и удельный вес наблюдений*
3+^.^h|*1-я группа (__n__=12), абсолютное число (%)*
3+^.^h|*2-я группа (__n__=10), абсолютное число (%)*
^.^h|*Исходный*
^.^h|*5-е сутки*
^.^h|*– Δ^,^%*
^.^h|*Исходный*
^.^h|*5-е сутки*
^.^h|*– Δ,%*

|1 
2+|_Bifidobacterium spp._ ^↓^
|7 (58,3)
|2 (16,7)
|71,4
|6 (60)
|4 (40)
|33,3

|2
2+|_Lactobacillus spp._ ^↓^
|4 (33,3)
|2 (16,7)
|50,0
|6 (60)
|5 (50)
|16,7

|3
2+|_Klebsiella spp._ ^↑^
|4 (33,3)
|2 (16,7)
|50,0
|5 (50)
|3 (30)
|40

|4
2+|_S. aureus_**
|1 (8,3)
|–
|??
|2 (20)
|1 (10)
|50

|5 
2+|_Enterococcus spp._
|–
|–
|
|–
|–
|

|6
2+|_K. pneumoniae_ ^↑^
|1 (8,3)
|–
|
|2 (20)
|1 (10)
|50

|7
.2+|_E. coli_
|с НФА* ^↓^
|5 (41,7)
|2 (16,7)
|60,0
|4 (40)
|4 (40)
|0
|8
|лактозонегативные ^↑^
|2 (16,7)
|–
|
|2 (20)
|2 (20)
|0

|9
2+|_Proteus spр._ ^↑^
|1 (8,3)
|–
|
|1 (10)
|–
|

|10
2+|_Candida spp._ ^↑^
|4 (33,3)
|–
|
|3 (30)
|2 (20)
|33,3

|===

[[paragraph_77l4jt]]
*Примечание:* «–» — норма; ^↓^ — титр снижен по отношению к норме; ^↑^ — титр повышен по отношению к норме; {asterisk} _E. coli_ с нормальной ферментативной активностью; ** в норме не должно быть.

[[paragraph_u90948]]
Как видно из *табл. <<table4-6,4-6>>* , исходно у больных 1-й группы имели место качественные и количественные изменения состава микробиоты. В 1-е сутки удельный вес пациентов со сниженным титром 1–2-го порядка бифидобактерий составлял 58,3%, снижение содержания лактобактерий регистрировали в 4 случаях (33,3%). Во 2-й группе удельный вес пациентов с подобными показателями составлял 60% соответственно. На последующем этапе исследования титр бифидо- и лактобактерий был снижен в 1-й группе только у 16,7% пациентов, а во 2-й группе у 40 и 50% соответственно.

[[paragraph_4uig2t]]
В 1-й группе титр _Klebsiella spp._ исходно был повышен в 4 наблюдениях (33,3%). Через 5 сут повышенная концентрация клебсиеллы определялась в 2 случаях (16,7%). Золотистый стафилококк при первом исследовании обнаружен у 1 пациента, впоследствии, после проведения КЛ, он отсутствовал. Аналогичная ситуация наблюдалась при оценке содержания _K. pneumoniae_.

[[paragraph_l002jb]]
Снижение количества эшерихий с нормальной ферментативной активностью было обнаружено исходно в 41,7% случаев, доля таких пациентов через 5 сут составила только 16,7%, что в 2,5 раза меньше. У остальных больных популяция этих микроорганизмов восстановилась до нормального количественного состояния. Повышенный титр _Candida spp._ исходно отмечен в 33,3% случаев, в дальнейшем пациентов с избыточным титром этих грибов обнаружено не было.

[[paragraph_02pbu0]]
Таким образом, в результате оценки количественного и качественного состава микробиоценоза кишечника выявлено, что исходно у пациентов 1-й группы с ОРВ имело место наличие дисбиотических нарушений, соответствующих II–III степени. На 5-е сутки после КЛ содержание бифидобактерий в фекалиях достигло нормальных значений у 71,4%, а лактобактерий — у 50% из числа больных, имевших исходно сниженный титр. При этом исходно повышенное содержание представителей условно-патогенной флоры уменьшалось до нормальных значений. Такая динамика свидетельствовала о положительном влиянии КЛ на просветную флору кишечника.

[[paragraph_60cs39]]
Оценка состояния микробиоценоза кишечника у пациентов 2-й группы показала, что исходно у них, так же как и у больных 1-й группы, имели место дисбиотические нарушения различной степени. Удельный вес пациентов со сниженным титром бифидо- и лактобактерий составлял 60%. Через 5 сут при повторном исследовании снижение концентрации бифидобактерий отмечалось у 40%, а лактобактерий — у 50% пациентов. Повышенный титр _Klebsiella spp._ обнаруживался исходно в 50% наблюдений, а через 5 сут — в 30% случаев. Золотистый стафилококк выделен у 2 пациентов, через 5 сут — у 1. _K. pneumoniae_ также исходно обнаруживалась в 2 случаях, при повторном исследовании — у 1 больного. Снижение содержания относительно нормы эшерихий с нормальной ферментативной активностью было выявлено у 5 пациентов, через 5 сут ситуация практически не изменилась: сниженный титр _E. сoli_ с НФА был у 4 больных. Повышенный титр лактозонегативных эшерихий был исходно обнаружен в 20% случаев, при повторном исследовании через 5 сут результат оставался прежним. Увеличение титра _Candida spp._ было выявлено в 30% наблюдений, через 5 сут — в 20% случаев.

[[paragraph_oqh1ju]]
Таким образом, представленные результаты показали, что стандартная терапия ОРВ оказывает позитивное влияние на имевшиеся нарушения микробиоценоза кишечника, но заметно менее выраженное, чем КЛ.

[[paragraph_vbdli0]]
В *табл. <<table4-7,4-7>>* представлен состав микрофлоры фекалий больных с ОПФП 3-й и 4-й групп.

[[table4-7]]
[caption="Таблица 4-7. "]
.Результаты бактериологического исследования фекалий у больных 3-й и 4-й групп с отравлением психофармакологическими препаратами

[cols="1,3,3,2,2,2,2,2,2"]
|=== 

.3+^.^h|*№*
2.3+^.^h|*Микроорганизмы и их количественная характеристика*
6+^.^h|*Группы больных, этапы исследований и удельный вес наблюдений*
3+^.^h|*3-я группа (__n__=18), абсолютное число (%)*
3+^.^h|*4-я группа (__n__=10), абсолютное число (%)*
^.^h|*Исходный*
^.^h|*5-е сутки*
^.^h|*– Δ,%*
^.^h|*Исходный*
^.^h|*5-е сутки*
^.^h|*– Δ,%*

|1
2+|_Bifidobacterium spp._ ^↓^
|9 (50)
|3 (16,7)^1^
|66,7
|6 (60)
|5 (50)
|16,7

|2
2+|_Lactobacillus spp._ ^↓^
|12 (66,7)
|4 (22,2)^2^
|66,7
|8 (80)
|6 (60)
|25

|3 
2+|_Klebsiella spp._ ^↑^
|3 (16,7)
|1 (5,6)
|66,7
|5 (50)
|3 (30)
|40

|4
2+|_S. aureus_**
|3 (16,7)
|–
| 
|4 (40)
|3 (30)
|25

|5
2+|Enterococcus spp.
|1 (5,6)
|–
| 
|–
|–
| 

|6
2+|_K. pneumoniae_ ^↑^
|1 (5,6)
|–
| 
|5 (50)
|2 (20)
|60

|7
.2+|_E. coli_
|с НФА* ^↓^
|2 (11,1)
|1 (5,6)
|50,0
|6 (60)
|5 (50)
|16,7
|8
|лактозонегативные ^↑^
|2 (11,1)
|–
| 
|3 (30)
|2 (20)
|33,3

|9 
2+|_Proteus sp._ ^↑^
|1 (5,6)
|1 (5,6)
|0
|1 (10)
|–
| 

|10
2+|_Candida spp._ ^↑^
|1 (5,6)
|–
| 
|3 (30)
|–
| 

|===

[[paragraph_b2i267]]
*Примечание:* статистическая значимость различия с исходным показателем (^1^ __р__ <0,05 по критерию χ^2^; ^2^ по критерию точной вероятности Фишера); «–» — норма; ^↓^ — титр снижен по отношению к норме; ^↑^ — титр повышен по отношению к норме; {asterisk} _E. coli_ с нормальной ферментативной активностью; ** в норме не должно быть.

[[paragraph_7rdou4]]
Как видно из *табл. <<table4-7,4-7>>*, в 3-й группе исходно отмечалось снижение титра бифидобактерий у 50% больных, а содержание лактобактерий — у 66,7%. На 5-е сутки удельный вес пациентов со сниженным титром бифидо- и лактобактерий составлял 16,7 и 22,2% соответственно, что было меньше исходного показателя в 3 раза при статистически значимом различии (_р_ <0,05).

[[paragraph_jmm4bs]]
Титр _Klebsiella spp._ исходно был увеличен в 16,7% случаев. На 5-е сутки он оставался повышенным только у 5,6% из числа тех же пациентов. Повышенный титр _K. рneumoniae_ до проведения КЛ определялся у одного больного. Через 5 сут после КЛ он снизился до нормального значения.

[[paragraph_gm917k]]
Стоит отметить, что _S. aureus_, исходно выделенный в 16,7% случаев, после КЛ не обнаружен. _Enterococcus spр._ был выявлен до КЛ у 1 больного, на следующем этапе исследований повышенный рост этих микробов отсутствовал.

[[paragraph_o49lh7]]
Снижение содержания _E. coli_ с нормальной ферментативной активностью при поступлении в стационар отмечено у 2 пациентов. После проведения КЛ у 1 больного количество _E. coli_ достигло нормальных значений, а у другого оставалось сниженным.

[[paragraph_t0urmg]]
Содержание лактозонегативных _E. coli_ было повышено исходно у 11,1% пациентов, на 5-е сутки они не определялись. Содержание _Candida spр._ исходно было повышено у 1 больного, а на 5-е сутки их титр был в норме у всех пациентов.

[[paragraph_babdfo]]
Таким образом, в результате исследования состояния микробиоценоза кишечника у больных с ОПФП было установлено наличие дисбактериоза II–III степени. Полученные данные показали, что проведение КЛ оказывало корригирующее влияние на количественный и качественный состав микробиоценоза кишечника. Доля пациентов с исходно сниженным количеством бифидо- и лактобактерий уменьшалась на 5-е сутки после КЛ в 3 раза; удельный вес больных с исходно повышенным титром (10^5^ КОЕ/г фекалий и выше) условно-патогенной флоры по некоторым видам микроорганизмов (_Klebsiella spp._) уменьшился в 3 раза, а по другим видам, кроме _Proteus spр._, наблюдалась нормализация количественного и качественного состава.

[[paragraph_unq3s2]]
У пациентов 4-й группы исходно, так же как и в 3-й группе, были выявлены нарушения, которые указывали на наличие дисбактериоза. При поступлении больных в стационар отмечено снижение титра бифидобактерий по сравнению с нормой в 6 (60%) наблюдениях, лактобактерий — в 8 (80%) случаях. При повторном исследовании через 5 сут удельный вес пациентов со сниженной концентрацией бифидо- и лактобактерий практически не изменился. Так, доля больных со сниженным титром бифидобактерий на 5-е сутки составляла 50% и у 60% пациентов выявлено низкое содержание лактобактерий. Исходно у 5 пациентов 4-й группы выявлено повышение титра _Klebsiella spp._, при повторном исследовании концентрация их была увеличена у 3 (30%) больных. Золотистый стафилококк выявлен у 40% больных этой группы. Через 5 дней он повторно был обнаружен у 30% пациентов. Снижение концентрации эшерихий с нормальной ферментативной активностью относительно нормы обнаружено исходно в 60% наблюдений, на следующем этапе исследования — в 50% случаев. Избыточный рост _Candida spp._ при первом исследовании наблюдался у 3 пациентов, впоследствии повышенные титры дрожжеподобных грибов у них отсутствовали.

[[paragraph_jh6qp9]]
Результаты исследования показали, что у больных всех групп как при ОРВ, так и при ОПФП исходно отмечались признаки дисбактериоза, проявлявшиеся в уменьшении содержания в пробах фекалий молочнокислой флоры и типичных эшерихий на 1–2 порядка и увеличении титров условно-патогенных видов более, чем 10^5^ КОЕ/г. Кроме того, в 8–40% случаев в различных группах были обнаружены _S. aureus_, которых в норме не должно быть. Выявленные изменения микробного состава фекалий соответствовали II–III стадии по классификации дисбактериозов [12, 13].

[[paragraph_3s4vja]]
В группах больных, которым проводили КЛ, на 5-е сутки регистрировали значительное снижение исходно повышенного титра условно-патогенных микроорганизмов, вплоть до их исчезновения. Наряду с этим на 5-й день после КЛ на 50–71,4% при ожоге верхних дыхательных путей и на 66,7% при ОПФП уменьшился удельный вес пациентов, имевших сниженный титр лактофлоры. Из этого следует, что у этой части больных содержание нормальной микрофлоры в период 5 дней после КЛ увеличилось и достигло нормальных значений. Таким образом, после КЛ титр некоторых видов условно- патогенной флоры значительно снижается или исчезает совсем, а молочнокислой (нормальной) — приближается к норме. Такой эффект селективной деконтаминации ЖКТ обеспечивают 2 фактора. Во время КЛ механически вымывается все содержимое пищеварительной трубки, в том числе и полостная микрофлора, в состав которой входит основная масса условно-патогенных микроорганизмов. В то же время мукозная нормофлора, плотно ассоциированная со слизистой оболочкой и прикрытая слоем слизи, нерастворимой и не смываемой водой, остается во время КЛ в сохранности, что в итоге обеспечивает численное преобладание нормофлоры над остатками условно-патогенной. Другим положительным фактором является пребиотическое действие ЭР, кислая реакция которого (рН 5,5–5,8) способна подавлять рост условно-патогенной (протеолитической) микрофлоры и стимулировать развитие лактофлоры.

[[paragraph_n4miu5]]
Таким образом, продемонстрировано, что тяжелые отравления ПФП и РВ сопровождаются количественными и качественными нарушениями микробиома кишечника. При этом у больных с ОРВ отмечается значительное снижение титра бифидобактерий в исследуемых группах — на 58,3–60%, а лактобактерий — на 33,3–60%, а при ОПФП — на 50–60% и 66–80% соответственно. Повышенный сверх 10^5^ КОЕ/г титр некоторых представителей условно-патогенной флоры обнаруживается в исследуемых группах при ОРВ в 8,3–33,3%, а при ОПФП — в 5,6–16,7% случаев. Это подтверждает результаты наших ранних работ [9, 14, 15], а также исследования А.В. Бадаляна и соавт. (2016) [10]. Обнаруженные изменения микробиома укладываются в современную концепцию о том, что под влиянием внешних факторов стрессового характера происходит однотипная реакция: уменьшение популяции нормофлоры и увеличение численности условно-патогенной флоры. Из литературных источников известно, что увеличение количества условно- патогенной флоры до определенного значения сопровождается повышением ее вирулентности и инвазивности, а уменьшение популяции нормофлоры влечет за собой снижение ее защитного потенциала, с чем, собственно, связаны кишечная транслокация и системная воспалительная реакция, являющиеся предикторами инфекционных осложнений (пневмонии, сепсиса) и полиорганной недостаточности [3, 5, 6, 11]. Из понимания этой причинно-следственной связи следует необходимость и важность лечебных мероприятий по подавлению условно-патогенной флоры и поддержанию в силе популяции нормофлоры. Исследования последних 20–30 лет показали, что для решения этой задачи антибиотики не годятся, так как вызывают неконтролируемое подавление роста не только патогенов, но и представителей нормофлоры с известными последствиями. Пробиотики в силу ряда причин также «не оправдали надежд» исследователей [7]. Использование бактериофагов ввиду их строгой видоспецифичности ограничено в связи с затруднениями определения их мишеней.

[[paragraph_nq4ll7]]
Набирающая популярность фекальная трансплантация как средство коррекции нарушений микробиома, по сути, является пробиотикотерапией со всеми ее недостатками, но в отличие от которой в целях безопасности дополнительно требует тщательного обследования донора.

[[paragraph_ebt5ct]]
Отметим, что наиболее безопасными и результативными в аспекте коррекции нарушений микробиома оставались до настоящего времени мета- и пребиотики. Однако их недостатком является то, что для достижения желаемого результата требуется продолжительное время (несколько дней и недель). При неотложных состояниях, когда результат необходим в ближайшие часы, их лечебный эффект просто не успевает проявиться.

[[paragraph_nh4j2p]]
В этих случаях наиболее эффективным оказывается КЛ. Как оказалось, после его проведения при ОРВ исходно повышенный титр _Klebsiella spp._ уменьшается в 2, а при ОПФП — в 3 раза, тогда как другая исследуемая условно-патогенная флора (кроме _Proteus spр._ при ОПФП) не обнаруживается. При этом удельный вес пациентов с ОРВ и ОПФП, имеющих сниженный титр бифидо- и лактобактерий, уменьшается соответственно в 3,5 и 3 раза при статистически значимом различии с исходным показателем (_р_ <0,05).

[[paragraph_76ogcc]]
Реализация премущества КЛ связана с определенными обстоятельствами. Обитание микробиоты в двух различных зонах (мукозная и полостная) и разделение ее по морфологическому признаку и функциональным свойствам на две группы предоставляет уникальную возможность удаления условно- патогенной флоры как составной части полостной с его помощью. При этом мукозная часть, преимущественно состоящая из представителей нормофлоры, плотно ассоциированная со слизистой оболочкой ЖКТ, остается в сохранности. Таким образом, за короткое время процедуры КЛ (около 3 ч) численное соотношение микроорганизмов радикально меняется в пользу нормофлоры. Известно, что при устранении конкуренции со стороны антагонистических видов микрофлора способна при благоприятных условиях быстро восстанавливать свою численность. Таким образом, полостная молочнокислая микрофлора восстанавливается за счет роста мукозной популяции. По достижении более чем тысячекратного превышения численности условно- патогенной, нормофлора становится способной за счет факторов межвидового антагонизма контролировать ее рост. В этих условиях в результате обратной генной перегруппировки условно-патогенная флора утрачивает свою вирулентность и инвазивность [3].

[[paragraph_6m7ri8]]
Таким образом, саногенный эффект КЛ, связанный с коррекцией нарушений микробиома, способствует снижению кишечной транслокации и энтерогенной эндотоксемии и, как следствие, снижению частоты инфекционных осложнений при острых отравлениях, что было показано нами в предыдущих работах [16, 17]. При этом по большинству позиций стандартная терапия ОРВ и ОПФП оказывает позитивное влияние на имеющиеся нарушения микробиоценоза кишечника существенно меньшее, чем КЛ.

==== Список литературы

[arabic]
. [[list_item_vp30gr]]Рябиченко Е.В., Бондаренко В.М. Роль кишечной бактериальной микрофлоры и ее эндотоксина в патологии человека // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2007. № 3. С. 103–111.
. [[list_item_khs1oa]]Христич Т.Н. Кишечная микрофлора: роль в клиническом течении ряда заболеваний внутренних органов // Новости медицины и фармации. Гастроэнтерология. 2009. № 304.
. [[list_item_65j3c6]]Шендеров Б.А. Медицинская микробная экология и функциональное питание: в 3 т. М.: ГРАНТЪ, 1998. Т. I: Микрофлора человека и животных и ее функции.
. [[list_item_2r7qn1]]Белобородова Н.В. Интеграция метаболизма человека и его микробиома при критических состояниях // Общая реаниматология. 2012. Т. 8. № 4. С. 42– 54.
. [[list_item_prbke6]]Третьяков Е.В., Варганов М.В., Нифонтова Е.Е. Современный взгляд на кишечную транслокацию бактерий как основную причину гнойно-септических осложнений при деструктивном панкреатите // Успехи современного естествознания. 2013. № 9. С. 78–80.
. [[list_item_kqcv6b]]Лейдерман И.Н., Сенцов В.Г., Воронцов С.В. Феномен повышенной кишечной проницаемости как проявление синдрома кишечной недостаточности (СКН) у больных с отравлениями прижигающими жидкостями средней и тяжелой степени [Электронный ресурс] // Интенсивная терапия (Intensive Care Journal). 2008. № 2. URL: https://icj.ru/journal/number-2-2008/158-fenomen-povyshennoy-kishechnoy-pronicaemosti-kak-proyavlenie-sindroma-kishechnoy- nedostatochnosti-skn-u-bolnyh-s-otravleniyami-prizhigayuschimi-zhidkostyami-sredney-i-tyazheloy-stepeni.html (дата обращения: 11.03.2020).
. [[list_item_bb3726]]Ардатская М.Д., Чичерин И.Ю. Дисбактериоз кишечника. Какую микрофлору будем защищать и восстанавливать — свою или чужую? URL: http://www.disbak.ru/php/content.php?id=4367 (дата обращения: 11.03.2020).
. [[list_item_9ffh5r]]Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Нарушение нормального состава кишечного биоценоза и методы его коррекции. URL: http://medinfa.ru/article/7/115952/ (дата обращения: 11.03.2020).
. [[list_item_6oqm57]]Маткевич В.А. Энтеральная детоксикация организма при острых пероральных отравлениях: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2013. URL: https://dlib.rsl.ru/viewer/01005531576#?page=28 (дата обращения: 12.12.2020).
. [[list_item_8o03r1]]Бадалян А.В., Ильяшенко К.К., Васина Т.А. и др. Нарушение микробиоценоза кишечника и его коррекция на этапе реабилитации у больных с острыми отравлениями психофармакологическими средствами // Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2016. № 4. С. 32–36.
. [[list_item_8i60tf]]Патент на изобретение РФ 2190412, Российская Федерация. Способ детоксикации организма / В.А. Маткевич, В.В. Киселев, Е.Д. Сыромятникова и др.; заявл. 03.02.2000; опубл. 10.10.2002, Бюл. № 28.
. [[list_item_pht3ok]]Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника»: приказ Минздрава РФ № 231 от 9 июня 2003 г. URL: http://www.disbak.ru/php/content.php?group=615 (дата обращения: 11.03.2020).
. [[list_item_lvsg6r]]Бондаренко В.М., Грачева Н.М., Мацулевич Т.В. Дисбактериозы кишечника у взрослых. М.: КМК, 2003. 220 с.
. [[list_item_m0i17b]]Маткевич В.А. Кишечный лаваж — эффективное средство коррекции микробиоценоза кишечника // Тезисы VI съезда научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 1–3 февраля 2006 г.). М.: Анахарсис, 2006. Сообщ. Е.26.
. [[list_item_0s54dq]]Маткевич В.А. Кишечный лаваж // Медицинская токсикология: национальное руководство / Под ред. Е.А. Лужникова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. Гл. 4. С. 162–186.
. [[list_item_5mlg46]]Маткевич В.А., Лужников Е.А., Ильяшенко К.К. и др. Роль энтеральной детоксикации организма в профилактике и лечении пневмонии при острых отравлениях психотропными препаратами // Токсикологический вестник. 2012. № 3. С. 25–27.
. [[list_item_6a8kct]]Маткевич В.А., Лужников Е.А., Белова М.В. и др. Роль кишечной транслокации в генезе эндотоксемии при острых отравлениях и детоксикационный эффект кишечного лаважа // Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2015. № 4. С. 16–21.

[[paragraph_o4nm5d]]
*Влияние технологии энтеральной коррекции на кишечную проницаемость*

[[paragraph_dhllc6]]
В последние годы вопросы диагностики состояния повышенной кишечной проницаемости актуализировались с появлением сведений в научной литературе о корреляции микробной транслокации и некоторых заболеваний [1–3]. В проблеме лечения больных в критических состояниях (КС) тема кишечной проницаемости представляет интерес исследователей в аспекте изучения кинетики токсикантов и бактерий из полости кишки во внутреннею среду организма и связанное с этим развитие осложнений воспалительного характера и полиорганной недостаточности [4, 5].

[[paragraph_4kg15p]]
Кишечник, являясь резервуаром инфекции и массы разнообразных токсичных веществ, относится к числу органов с постоянным интенсивным обменом веществ, требующим доставки адекватного количества пластического материала и энергии для поддержания нормального морфофункционального состояния. Высокая чувствительность клеток эпителия кишечной стенки к гипоксии и ишемии определяет ранние повреждения эпителиального барьера, отделяющего энтеральную среду от внутренней, при состояниях, сопровождающихся нарушением микроциркуляции и гипоксемией (ожоги, травма, оперативные вмешательства, отравления и др.), а также при неблагоприятном течении любого заболевания [5, 6].

[[paragraph_luu2c1]]
Причины, вызывающие повышение проницаемости, в частности эпителиального барьера кишки при различных патологических состояниях, по своей природе разнообразны [7, 8]. Среди них чаще называют трофопластическую недостаточность эпителиоцитов, возникающую как следствие снижения их кровоснабжения, с одной стороны, и уменьшение концентрации короткоцепочных жирных кислот (КЖК), являющихся для них пищевым субстратом, с другой [8–10]. В стрессовых ситуациях, в том числе при острых отравлениях, происходит уменьшение количества населяющих кишечник молочнокислых бактерий — продуцентов КЖК, что влечет за собой снижение концентрации КЖК, голодание и отмирание эпителиоцитов, нарушение целостности эпителиального барьера [10, 11].

[[paragraph_mjs3c7]]
Исходя из тезиса «нарушение эпителиального барьера — ключевой фактор повышения кишечной проницаемости» следует, что мероприятия, необходимые для его восстановления, должны быть направлены на улучшение кровоснабжения слизистой оболочки кишечника (гемодинамика, гемореология и микроциркуляция, повышение оксигенации крови), устранение метаболических нарушений (водно-электролитного баланса, кислотно- основного состояния, окислительного стресса) и повышение удельного веса молочнокислых бактерий — доноров КЖК. Предложений, содержащих комплексный подход по решению проблемы уменьшения патологической проницаемости кишечного эпителия при острых отравлениях, мы в литературе не встретили, что и определило цель настоящего этапа исследования.

[[paragraph_942cmi]]
Нами предпринято открытое проспективное рандомизированное исследование. Отбор пациентов проводили в соответствии с критериями включения (возраст до 65 лет, время приема внутрь разъедающих веществ не более 6, а ПФП — 12 ч до поступления в стационар. При ОРВ учитывалось наличие химического ожога слизистой оболочки рта, глотки, пищевода 2–3-й степени и желудка 2–3-й степени. Отравления ПФП квалифицировали как 2б–3-й стадии (3–5 баллов по шкале комы Глазго).

[[paragraph_mburs3]]
Обследованы 40 пациентов (67,5% женщин и 32,5% мужчин), из них 20 (I группа) — с тяжелым острым пероральным ОРВ [уксусной кислотой — 35,6%, щелочью (гидроксид натрия) — 64,4%; коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) Т54.2 и Т54.3] и 20 больных (II группа) с тяжелым острым пероральным ОПФП, находившихся в ОРИТ. Обе группы были разделены на две подгруппы: Iа и Iб; IIа и IIб.

[[paragraph_g43sst]]
В целевых подгруппах — Iа и IIа (по 10 пациентов в каждой) больные получали ПЭК. В качестве ЭП пациентам давали питательную смесь Isosource^®^ Energy Fibre компании Nestle Health Science по 200 мл дробно до 1,6 л в сутки. В подгруппах сравнения — Iб и IIб (также по 10 пациентов в каждой) пациенты получали только стандартную терапию, в том числе ЭП, а во IIб подгруппе с целью детоксикации проводили гемодиафильтрацию.

[[paragraph_i4qc6p]]
Больным с ОРВ (Iа подгруппа) после назначения обезболивающих, спазмолитических средств и зондового промывания желудка проводили БКЛ с использованием ЭР, температура которого составляла 18–22 °С. В случаях, когда пациенты из-за тяжести состояния поначалу не могли самостоятельно принимать ЭР, его вводили через назогастральный зонд.

[[paragraph_m88nef]]
Больным с ОПФП (IIа подгруппа) при поступлении в отделение выполняли ТГКЛ с использованием ЭР в объеме 13–18 л.

[[paragraph_uftmtp]]
Через 6–12 ч после ТГКЛ в Iа и IIа подгруппах больным начинали дробное (по 150–200 мл) пероральное введение ГЭР, перемежающееся с ЭП, из расчета 3–4 л с равномерным распределением этого объема в течение суток с добавлением метаболитов бактерий _Escherichia coli_, _Enterococcus faecalis_, _Lactobacillus acidophilus_, _Lactobacillus helveticus_ (Хилак форте^♠^) и пектовита^℘^. В таком режиме пациенты принимали ГЭР в течение 3–5 сут, до выхода из КС.

[[paragraph_57o75k]]
Точки исследования: до начала лечения и через 5 сут пребывания в ОРИТ. На этапах обследования оценивали индекс лактулоза/маннитол (L/M). По результатам лечения в I и II группах сравнивали соответственно частоту осложнений, срок пребывания в ОРИТ, общий период госпитализации в отделении острых отравлений и летальность.

[[paragraph_0isidj]]
При этом оказалось, что у всех наблюдаемых пациентов соотношение L/M до начала лечения было значительно и статистически значимо (_р_ <0,05) повышенным по отношению к референтному значению: в подгруппах Iа и IIа — в 4,3 и 3,8 раза, а в подгруппах Iб и IIб — в 4,4 раза соответственно.

[[paragraph_3kku7b]]
Через 5 сут у больных, получавших ПЭК, повышенная кишечная проницаемость при ОРВ уменьшилась на 15,4%, а при ОПФП — на 19,8%. В то же время у больных с ОРВ, получавших стандартное лечение, избыточная кишечная проницаемость уменьшилась лишь на 1%. Обращает на себя внимание тот факт, что при отравлении ПФП у больных, получавших стандартную терапию, показатель кишечной проницаемости продолжал увеличиваться и через 5 сут превысил исходное значение на 11,4%, оказавшись в 4,9 раза выше нормы.

[[paragraph_e9a5gn]]
Как видно, стандартное лечение может сопровождаться даже ухудшением оцениваемого показателя, в то время как использование ПЭК способствует заметному, статистически значимому уменьшению патологически избыточной кишечной проницаемости — в 1,2 и 1,25 раза соответственно.

[[paragraph_mevefg]]
Клинические показатели результатов лечения больных в целевых и группах сравнения представлены в *табл. <<table4-8,4-8>>*. 

[[table4-8]]
[caption="Таблица 4-8. "]
.Клинические показатели результатов лечения с применением программы энтеральной коррекции

[cols="2,1,1,1,1"]
|=== 

.3+^.^h|*Показатели*
4+^.^h|*Группы больных*
2+^.^h|*ОРВ*
2+^.^h|*ОПФП*
^.^h|*Iа (__n__=10)*
^.^h|*Iб (__n__=10)*
^.^h|*IIа (__n__=10)*
^.^h|*IIб (__n__=10)*

|Частота пневмонии, %
|0
|5 (50)*
|0
|1 (10)
|Срок пребывания в ОРИТ, сут
|3 (3–5)
|5,5 (3–9)
|2 (1,5–3)
|5 (3,5–10,5)*
|Общий срок госпитализации, сут
|9 (6,5–11,5)
|13 (5,5–20)
|6 (4,5–8)
|10 (6,5–20,5)*
|Летальность, %
|0
|0
|0
|1(10)

|===

[[paragraph_34h81q]]
*Статистически значимое различие показателей в подгруппах с одноименными видами отравлений.

[[paragraph_237jrk]]
Анализ клинических результатов лечения больных показал, что в подгруппах, в которых применяли ПЭК (Iа и IIа), пневмония не наблюдалась, в то время как в подгруппах сравнения (Iб и IIб) она явилась осложнением отравления в 50 и 10% случаев соответственно. Срок пребывания в ОРИТ и общий срок госпитализации в группе сравнения при ОРВ превышали аналогичные показатели в целевой группе в 1,4 и 1,7 раза соответственно. При ОПФП эти же показатели в группе сравнения были выше соответственно в 2,5 и 1,67 раза.

[[paragraph_9binv2]]
Среди наблюдаемых больных был 1 смертельный исход в группе сравнения при ОПФП.

[[paragraph_f60qgv]]
Результаты исследования состояния кишечной проницаемости при ОРВ и ОПФП показали, что она оказалась значительно повышенной, что согласуется с данными, полученными И.Н. Лейдерманом и соавт. (2012), при отравлениях прижигающими жидкостями средней и тяжелой степени [15]. Кроме того, нами было установлено, что при отравлении ПФП также обнаруживается патологически избыточная кишечная проницаемость в 3,8–4,4 раза выше в сравнении с референтным значением.

[[paragraph_1r1ljd]]
ПЭК способствует некоторому уменьшению выраженности этого патологического процесса, однако за 5 сут, в течение которых велось исследование, достичь восстановления функции кишечного барьера в пределах нормальных значений не удалось. В этой связи целесообразно обратить внимание на другой феномен, который вызывает ПЭК, а точнее входящий в ее состав КЛ. Проблема патологической проницаемости кишечной стенки беспокоит исследователей не сама по себе как таковая, а тем, что при ее нарушении в сторону увеличения во внутреннюю среду устремляется кишечное содержимое. В этой связи возникает потребность взглянуть на проблему именно с позиции предупреждения кишечной транслокации через «дырявый» кишечник путем удаления его содержимого. С этой миссией как раз и справляется КЛ, что на первых порах уменьшает утечку патологических субстанций из ЖКТ в системный кровоток. Это положение было продемонстрировано нами ранее на примере снижения в крови уровня СМП и ЛПС после КЛ при ОПФП [16]. Именно с целью санации ЖКТ был включен КЛ как 1-й этап ПЭК. Во время КЛ, кроме детоксикации путем очищения ЖКТ, происходит коррекция нарушений водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, гемореологии, микроциркуляции, про- и антиоксидантного равновесия, микробиоценоза кишечника и моторной функции ЖКТ [13]. Все перечисленные факторы являются непременно необходимыми для восстановления целостности эпителиального слоя кишечника при его воспалении и повреждении. Назначение других компонентов ПЭК, таких как нутритивная поддержка с помощью ГЭР, мета- и пребиотиков, направлено на скорейшее восстановление целостности слизистой оболочки и физиологической проницаемости кишечной стенки, что мы и наблюдали, сравнивая результаты тестирования кишечной проницаемости в основных и группах сравнения.

[[paragraph_3ij2qg]]
В клинической токсикологии тема кишечной проницаемости представляет интерес исследователей в аспекте изучения токсикокинетики как экзо-, так и эндотоксикантов. Ранее в результате собственных исследований мы обнаружили, что уже на начальном этапе острого перорального отравления ПФП, когда у пациентов еще отсутствовали осложнения воспалительного характера, в их крови содержание СМП, рассматриваемых в качестве маркеров эндотоксикоза, превышало референсные значения в 3–4 раза, а уровень ЛПС грамотрицательных бактерий — до 10 раз. Результаты этих работ косвенным образом наводили на мысль о том, что высокий уровень в крови СМП и ЛПС связан с повышением проницаемости естественных барьеров на пути их следования из полости кишечника в системный кровоток [16, 17]. Для блокирования патологического потока в местах прорыва в слизистой оболочке кишечника скапливаются клеточные элементы иммунной системы, способные сдерживать его дальнейшее продвижение в парентеральную среду (постэпителиальный лимфоцитарный барьер).

[[paragraph_0il4r3]]
В случае прорыва этого барьера токсиканты и бактерии по воротной вене попадают в печень, где встречаются с макрофагами, блокирующими их дальнейшее продвижение с током крови. Гипоксия клеток кишечника, ЛПС граммотрицательных бактерий, поступающих из кишечника, активируют макрофаги печени, которые высвобождают воспалительные медиаторы [5]. При несостоятельности этой системы защиты следующим барьером по ходу тока крови являются эндотелий легочных капилляров и эндотелиальные легочные макрофаги. Часть токсикантов, микробных токсинов и микробных клеток, биологически и иммунологически активных веществ, поступающих из полости кишечника по лимфатическим сосудам, блокируется в лимфатических узлах брыжейки, а при прорыве этого барьера они поступают по грудному лимфатическому протоку в систему верхней полой вены и затем с током крови попадают в легкие, где блокируются легочными (эндотелиальными) макрофагами [18]. Этот процесс транслокации может быть остановлен защитными силами организма на любом из перечисленных этапов. В противном случае несостоятельность естественных физиологических фильтров, органов и систем детоксикации организма приводит к диссеминации процесса с развитием энтерогенной токсемии и бактериемии с полиорганным инфицированием [19, 20]. Так, например, В.А. Михайлович и соавт. (1995) приводят сведения о том, что в экспериментальной работе «удалось зафиксировать 5-кратный рост проницаемости стенки толстой кишки на фоне выраженной токсемии… При этом кишечные токсины наиболее интенсивно накапливались в тканях легких, печени и почках» [19].

[[paragraph_tnp531]]
Таким образом, снижение иммунореактивности организма может способствовать транслокации условно-патогенных и патогенных микроорганизмов в системный кровоток с развитием токсико-септического состояния [20]. При несостоятельности барьерной функции кишечника ЛПС грамотрицательных бактерий вызывает реакцию активации эндотелиоцитов и макрофагов кишечной стенки, печени и легких, которые высвобождают воспалительные медиаторы, запускающие иммунный ответ [21]. Однако при различных критических состояниях полиморфноядерные нуклеары (нейтрофилы, базофилы, гранулоциты) и эндотелиоциты переходят в агрессивное состояние «кислородного взрыва» [21, 22]. Результатом такой трансформации является мощный хаотичный выброс этими клетками в кровоток огромного количества веществ, обладающих разнонаправленными эффектами и являющихся медиаторами системной воспалительной реакции и последующей полиорганной недостаточности [5, 22].

[[paragraph_342tkc]]
Концепция нарушения барьерной функции кишечника порождает как минимум две задачи. Первая связана с диагностикой этого состояния, а вторая — с разработкой средств и методов лечебного воздействия, позволяющих уменьшить поток патологических агентов из кишечника. Однако в литературных источниках, посвященных теме кишечной проницаемости при острых отравлениях, обнаруживаются лишь единичные работы, из которых следует, что при острых отравлениях повышается проницаемость через естественные барьеры всех трех классов веществ: низко-, средне- и высокомолекулярных [15, 16, 23].

[[paragraph_1jn8ho]]
Независимо от этиологического фактора КС в кишечнике запускаются неспецифические процессы перестройки микробиоценоза с повышением вирулентности и инвазивности условно-патогенной флоры и нарушения защитной функции кишечной стенки, приводящие к энтерогенной интоксикации и инфицированию внутренней среды организма. Это утяжеляет состояние больного, увеличивает число инфекционных осложнений и длительность заболевания и служит предпосылкой для развития полиорганной недостаточности [5, 22]. В аспекте профилактики или редукции процесса кишечной транслокации важно прекратить или хотя бы уменьшить поток опасных компонентов кишечного содержимого во внутреннюю среду.

[[paragraph_7p6g5r]]
Казалось бы, теоретически этого можно добиться, закрыв транс- и парацеллюлярные каналы слизистой оболочки кишки с помощью какого-либо средства. И поиск таких средств исследователями ведется. С целью устранения повышенной кишечной проницаемости предлагались ферменты, аминокислоты (глутамин), рыбий жир, флавоноиды и антиоксиданты, лактобациллы, пищевые волокна, сахаромицеты (Эубикор^♠^) и др. Вместе с тем анализ причин, вызывающих синдром повышенной проницаемости, или «дырявого» кишечника, показал, что таких причин много и они разнообразны по своей природе. Для устранения этого синдрома следует для начала устранить вызвавшую его причину, а во-вторых, подобрать необходимое специфическое или универсальное средство для «затыкания» брешей в слизистой оболочке, что представляется весьма непростой, а может быть, и принципиально невыполнимой задачей. Альтернативным решением профилактики или редукции кишечной транслокации является уменьшение массы потенциально опасных веществ в кишечнике, способных абсорбироваться и поступить в системный кровоток. Второй путь вполне осуществим с помощью ТЭК, идея которой заключается в санации кишечника путем удаления его содержимого естественным путем и создании благоприятных условий для скорейшего восстановления целостности слизистой оболочки, которая способна обновляться каждые 5–7 сут. В основе ТЭК лежат лечебные механизмы КЛ [24, 25]:

* [[list_item_g4ge02]]одновременная детоксикация энтеральной и гуморальной сред организма;
* [[list_item_n536j5]]ауторегуляция водно-электролитного и кислотно-основного составов крови, показателей гемореологии, микроциркуляции, иммунного статуса, про- и антиоксидантной систем;
* [[list_item_blr7pc]]устранение функциональных нарушений ЖКТ, сердечно-сосудистой системы;
* [[list_item_0tlkg6]]коррекция нарушений микробиоценоза ЖКТ.

[[paragraph_s55np4]]
Эти механизмы универсальны и являются этиопатогенетическими при острых отравлениях. Последующая после КЛ нутритивная поддержка с помощью назначения внутрь ГЭР направлена на сохранение физиологического уровня показателей водно-электролитного, кислотно-основного составов крови, показателей гемореологии и микроциркуляции. Коррекция нарушений гомеостаза, восстановление и стабилизация микробиоценоза кишечника в части популяции лактофлоры — донатора КЖК, путем дополнительного включения в ПЭК метабиотика [метаболиты бактерий _Escherichia coli_, _Enterococcus faecalis_, _Lactobacillus acidophilus_, _Lactobacillus helveticus_ (Хилак форте^♠^)] и пектина, направлены на восстановление эпителиоцитов кишечника, нормализацию кишечного барьера. Перечисленный комплекс лечебных механизмов ПЭК, обеспечивающих детоксикацию, коррекцию нарушений гомеостаза и восстановление функций органов и систем, и прежде всего функции ЖКТ, можно рассматривать как самостоятельный, достаточный при нетяжелых состояниях, а также как подготовительный для ЭП, дополнительно обеспечивающего больного так необходимым в КС энергетическим и пластическим материалом. Таким образом, следуя ПЭК, поэтапно решаются задачи детоксикации организма и восстановления гомеостаза, способствующие скорейшему выведению пациента из КС.

[[paragraph_94otu6]]
Внедрение ПЭК в практику отделения острых отравлений и соматопсихиатрических расстройств НИИ СП им. Н.В. Склифосовского позволило улучшить клинические показатели лечения больных с ОРВ и ОПФП в виде снижения частоты пневмонии на 50 и 10%, сокращения периода пребывания больных в ОРИТ в 1,83 и 2,5 раза и общего срока госпитализации на 44 и 67% соответственно.

==== Список литературы

[arabic]
. [[list_item_uo23q4]]Mu Q., Kirby J., Reilly C.M., Luo X.M. Leaky gut as a danger signal for autoimmune diseases // Front. Immunol. 2017. Vol. 8. P. 598. DOI: https://doi.org/10.3389/fimmu.2017.00598 PMID: 28588585.
. [[list_item_ik2qt7]]Костоглод Т.В., Кролевец Т.С., Ливзан М.А. Новый взгляд на патогенез и возможности лечения и профилактики аутоиммунных заболеваний с позиций роли интестинального барьера и синдрома повышенной кишечной проницаемости // Эффективная фармакотерапия. 2021. Т. 17. № 4. С. 82–88. DOI: https://doi.org/10.33978/2307-3586-2021-17-4-82-88
. [[list_item_cejddl]]Ковалева А.Л., Полуэктова Е.А., Шифрин О.С. Кишечный барьер, кишечная проницаемость, неспецифическое воспаление и их роль в формировании функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020. Т. 30. № 4. С. 52–59. DOI: https://doi.org/10.22416/1382-4376-2020-30-4-52-59
. [[list_item_6uc5c9]]Küçükaydin M., Kocaoğlu C., Köksal F., Kontaş O. Detection of intestinal bacterial translocation in subclinical ischemia-reperfusion using the polymerase chain reaction technique // J. Pediatr. Surg. 2000. Vol. 35. N. 1. P. 41–43. DOI: https://doi.org/10.1016/s0022-3468(00)80010-x PMID: 10646771
. [[list_item_ujt7hg]]Савельев В.С. (ред.). Синдром кишечной недостаточности в экстренной хирургии органов брюшной полости: усовершенствованная медицинская технология. М.: МАКС Пресс, 2006. 27 с.
. [[list_item_1mb54p]]Swank G.M., Deitch E.A. Role of the gut in multiple organ failure: bacterial translocation and permeability changes // World J. Surg. 1996. Vol. 20. N. 4. P. 411– 417. DOI: https://doi.org/10.1007/s002689900065 PMID: 8662128
. [[list_item_3l9gnt]]Шендеров Б.А. Медицинская микробная экология и функциональное питание: в 3 т. Т. I: Микрофлора человека и животных и ее функции. М.: ГРАНТЪ, 1998.
. [[list_item_c5ca2b]]Морозов И.А., Лысиков Ю.А., Питран Б.В., Хвыля С.И. Всасывание и секреция в тонкой кишке (субмикроскопические аспекты). М.: Медицина, 1988. 220 с.
. [[list_item_j6kp21]]Уголев А.М., Эккерт Л.Г., Громова Л.В. Явление двустороннего дыхания энтероцитов млекопитающих в нормальных условиях. Российская Академия наук. Научные открытия, идеи и гипотезы. Диплом № 129. URL: https://raen.info/activities/registracija-nauchnyh-otkrytii/spisok-otkrytii133-javlenie-dvustoronnego-dyhanija-enterocitov-mlekopitayuschih-v-normalnyh-uslovijah.html (дата обращения: 28.12.2021).
. [[list_item_97ec1l]]Шендеров Б.А. Мишени и эффекты короткоцепочечных жирных кислот // Современная медицинская наука. 2013. № 1–2. С. 21–50.
. [[list_item_iii1ro]]Маткевич В.А., Поцхверия М.М., Симонова А.Ю. и др. Коррекция нарушений микробиоценоза кишечника с помощью кишечного лаважа при острых отравлениях // Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2021. Т. 10. № 2. С. 285–292. DOI: https://doi.org/10.23934/2223- 9022-2021-10-2-285-292
. [[list_item_ujfcj5]]Волков С.В., Ермолов А.С., Лужников Е.А. Химические ожоги пищевода и желудка. Эндоскопическая диагностика и лазеротерапия. М.: Медпрактика- М, 2005.
. [[list_item_2s22jq]]Маткевич В.А. Кишечный лаваж // Медицинская токсикология: национальное руководство / Под ред. Е.А. Лужникова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. Гл. 4. С. 162–186.
. [[list_item_1cjtap]]Johnston S.D., Smye M., Watson R.G. et al. Lactulose-mannitol intestinal permeability test: a useful screening test for adult coeliac disease // Ann. Clin. Biochem. 2000. Vol. 37. Pt 4. P. 512–519. DOI: https://doi.org/10.1177/000456320003700413 PMID: 10902869.
. [[list_item_a8ol2q]]Лейдерман И.Н., Сенцов В.Г., Воронцов С.В. Феномен повышенной кишечной проницаемости как проявление синдрома кишечной недостаточности (СКН) у больных с отравлениями прижигающими жидкостями средней и тяжелой степени // Интенсивная терапия (Intensive Care Journal). 2008;(2). URL: http://icj.ru/journal/number-2-2008/158-fenomen-povyshennoy-kishechnoy-pronicaemosti-kak-proyavlenie-sindroma-kishechnoy-nedostatochnosti-skn-u-bolnyh-s-otravleniyami-prizhigayuschimi-zhidkostyami-sredney-i-tyazheloy-stepeni.html (дата обращения: 29.11.2021).
. [[list_item_tskoa1]]Маткевич В.А., Лужников Е.А., Белова М.В. и др. Роль кишечной транслокации в генезе эндотоксемии при острых отравлениях и детоксикационный эффект кишечного лаважа // Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2015. № 4. С. 16–21.
. [[list_item_6orm3i]]Bannerman D.D., Goldblum S.E. Direct effects of endotoxin on the endothelium: barrier function and injury // Lab. Invest. 1999. Vol. 79. N. 10. P. 1181–1199. PMID: 10532583.
. [[list_item_10o4rp]]Lemaire L.C., van Wagensveld B.A., van Gulik T.M. et al. Bacterial translocation to the thoracic duct in a setting of ischemia, partial resection and reperfusion of the porcine liver // Dig. Surg. 1999. Vol. 16. N. 3. P. 222–228. DOI: https://doi.org/10.1159/000018731 PMID: 10436371.
. [[list_item_8qcv2u]]Михайлович В.А., Беляков Н.А., Мирошниченко А.Г. и др. Толстокишечная детоксикация и метаболическая коррекция: учебное пособие для врачей. СПб.: Изд-во СПбМАПО, 1995. 18 с.
. [[list_item_oemt85]]O’Boyle C.J., MacFie J., Mitchell C.J. et al. Microbiology of bacterial translocation in humans // Gut. 1998. Vol. 42. N. 1. P. 29–35. DOI: https://doi.org/10.1136/gut.42.1.29 PMID: 9505882.
. [[list_item_faqdd7]]Souza A.L. Jr, Poggetti R.S., Fontes B., Birolini D. Gut ischemia/reperfusion activates lung macrophages for tumor necrosis factor and hydrogen peroxide production // J. Trauma. 2000. Vol. 49. N. 2. P. 232–236. DOI: https://doi.org/10.1097/00005373-200008000-00008 PMID: 10963533.
. [[list_item_57f3df]]Медицинский портал для врачей и студентов. Синдром полиорганной недостаточности. URL: URL: http://doctorspb.ru/articles.php?article_id=674 (дата обращения: 29.11.2021).
. [[list_item_j807qm]]Рейнюк В.Л., Шефер Т.В., Ивницкий Ю.Ю. Интенсификация диффузии аммиака из пищеварительного тракта крыс при острой барбитуратной интоксикации // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2008. Т. 145. № 1. С. 20–23.
. [[list_item_l2i2r2]]Маткевич В.А., Поцхверия М.М., Гольдфарб Ю.С., Симонова А.Ю. Нарушения параметров гомеостаза при острых отравлениях и пути их коррекции // Токсикологический вестник. 2018. № 3. С. 18–26. DOI: https://doi.org/10.36946/0869-7922-2018-3-18-26
. [[list_item_5h28ho]]Маткевич В.А., Поцхверия М.М., Симонова А.Ю. и др. Коррекция нарушений параметров гомеостаза с помощью солевого энтерального раствора при острых отравлениях психофармакологическими препаратами // Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2020. Т. 9. № 4. С. 551–563. DOI: https://doi.org/10.23934/2223-9022-2020-9-4-551-563

[[paragraph_maou61]]
*Роль кишечной транслокации в патогенезе пневмонии при острых отравлениях и вклад программы энтеральной коррекции в ее профилактику и разрешение*

[[paragraph_3q1qn4]]
Пневмония является наиболее частым и опасным осложнением тяжелых ОО. По данным ряда авторов, частота пневмонии, например, при отравлении ПФП составляет 25–49,4%, а летальность при этом достигает 60% (Ильяшенко К.К., Лужников Е.А., 2004; Лодягин А.Н. и др., 2008; Ливанов Г.А. и др., 2011). В связи с этим особого внимания заслуживает анализ причин развития пневмонии как осложнения ОО и поиск нового пути ее профилактики и снижения летальности.

[[paragraph_ml69o1]]
Начало развития пневмонии, как правило, совпадает с токсикогенной стадией, а в полной мере проявляется в соматогенной стадии ОО. Среди причин, вызывающих пневмонию в критических состояниях, чаще называют нарушения внешнего дыхания и дренажной функции бронхолегочной системы при расстройствах сознания (кома, делирий), внутрибольничную инфекцию, интубацию трахеи и длительную искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), а также «катетерный» источник инфицирования легких. Путями проникновения инфекции в легкие считают бронхо-, гемато- и лимфогенный. Нарушения показателей гомеостаза (гемореологии, перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы, иммунитета и др.) исследователи рассматривают как составные части патогенеза пневмонии при острых отравлениях.

[[paragraph_v7g231]]
Наряду с общепринятыми взглядами на развитие пневмонии, в научных публикациях обсуждается вопрос о вероятности контаминации внутренних органов, в том числе легких, из кишечника вследствие транслокации микробных клеток и их токсинов при патологически повышенной проницаемости кишечного барьера (Костюченко А.Л. и др., 1996).

[[paragraph_n7rut5]]
Ведущая роль отводится грамотрицательным бактериям кишечника, образующим эндотоксин — ЛПС, структурный компонент клеточной стенки, способный оказывать цитотоксическое и иммуносупрессивное действие и запускать каскад септических реакций в организме (Белобородова Н.В., 2012; Опарина О.Н., 2014).

[[paragraph_113oac]]
При тяжелых отравлениях создаются все условия (гемоперфузионные нарушения в стенке кишки, ее парез и др.) для возникновения патологически повышенной проницаемости кишечного барьера и развития энтерогенной токсемии.

[[paragraph_0mi3il]]
Нами было замечено, что среди больных с тяжелыми пероральными отравлениями, которым в комплексе лечебных мероприятий проводили КЛ с целью энтеральной детоксикации, реже развивались осложнения инфекционно-воспалительного характера, в том числе пневмония, что побудило к углубленному изучению этого феномена при острых отравлениях.

[[paragraph_mnccel]]
Нами была изучена роль кишечной транслокации в патогенезе пневмонии при острых отравлениях и оценен вклад КЛ в ее профилактику и разрешение.

[[paragraph_79436v]]
С целью изучения состояния микробиоценоза кишечника обследовано 50 больных мужского (76,0%) и женского (24,0%) пола в возрасте 42 (36; 52) лет с отравлениями ПФП и РВ, у которых определяли состав микрофлоры фекалий. Микробный состав фекалий определяли бактериологическим методом. Пробу для исследования брали из 1-й порции фекалий во время проведения КЛ, помечая ее как исходную, а затем на 5-е сутки во время самостоятельной дефекации. У пациентов групп сравнения исходной помечали пробу фекалий, взятую в 1-е сутки. Вторую пробу для исследования брали также на 5-е сутки. Таким образом, в 100 пробах было выделено по 10 микроорганизмов.

[[paragraph_248am8]]
Результаты оценивали, сравнивая число пациентов в группах, имевших отклонения состава тех или иных микроорганизмов (их удельный вес) до начала лечения и на 5-е сутки.

[[paragraph_pth863]]
С целью изучения состояния проницаемости кишечного барьера обследованы 40 пациентов (67,5% женщин и 32,5% мужчин), из них 20 (I группа) с ОРВ и 20 (II группа) — с тяжелым острым пероральным ОПФП.

[[paragraph_mbcom5]]
Для изучения состояния микробиоценоза и кишечной проницаемости группы больных (с ОРВ и ОПФП) были разделены на две подгруппы: Iа и IIа; Iб и IIб соответственно. В целевых подгруппах больных (Iа и Iб) провели КЛ. В подгруппах сравнения (IIа и IIб) пациенты получали только стандартную терапию, а в подгруппе IIб (ОПФП) с целью детоксикации, кроме того, проводили гемодиафильтрацию.

[[paragraph_9246ro]]
С целью установления факта транслокации кишечных микробных токсинов у 23 больных с ОПФП определяли содержание ЛПС (эндотоксина) в сыворотке крови по модифицированной методике ЛАЛ-теста (способ определения наличия бактериальных эндотоксинов в испытуемой среде) Н.В. Евдокимовой и соавт. (2009).

[[paragraph_fnvc9g]]
Исследование микробиоценоза у пациентов с отравлениями ПФП и РВ показало, что отклонения микробного состава фекалий до начала лечения пациентов имели однотипный характер. В каждой из 4 подгрупп у части пациентов исходно были выявлены снижение титра бифидум- и лактобактерий на 1–2 порядка, повышение титра условно-патогенной флоры до 10^5^ КОЕ и более и обнаружение в пробах _S. aureus_. Сравнительный анализ частоты и характера нарушений микробного состава в исходных пробах пациентов сравниваемых групп показал, что по некоторым позициям отклонения от нормы у них были сопоставимы, по другим — количественно отличались, но эти отличия не имели статистически значимой разницы.

[[paragraph_pp1m38]]
Таким образом, в результате оценки количественного и качественного состава микробиоценоза кишечника выявлено, что в группе Iа у пациентов исходно имело место наличие дисбиотических нарушений, соответствовавших II–III степени. На 5-е сутки после КЛ содержание бифидобактерий в фекалиях достигло нормальных значений у 71,4%, а лактобактерий — у 50% из числа больных, имевших исходно сниженный титр. При этом исходно повышенное содержание представителей условно-патогенной флоры уменьшалось до нормальных значений. Такая динамика свидетельствовала о положительном влиянии КЛ на состав просветной флоры кишечника.

[[paragraph_v0fk8l]]
Оценка состояния микробиоценоза кишечника у пациентов группы IIа показала, что исходно у них, так же как и у больных группы Iа, имели место дисбиотические нарушения различной степени. Удельный вес пациентов со сниженным титром бифидо- и лактобактерий составлял 60%.

[[paragraph_kbg9m4]]
Результаты исследования показали, что КЛ при ОРВ способствует элиминации условно-патогенной и росту кисломолочной флоры, в то время как стандартная терапия существенного корригирующего влияния на избыток условно-патогенной и недостаток кисломолочной флоры не оказывает.

[[paragraph_1sgjp0]]
При ОПФП было выявлено, что в группе Iб исходно отмечалось снижение титра бифидобактерий у 50% больных, а содержания лактобактерий — у 66,7%. На 5-е сутки в процессе ПЭК удельный вес пациентов со сниженным титром бифидо- и лактобактерий составлял 16,7 и 22,2% соответственно, что было меньше исходного показателя в 3 раза при статистически значимом различии (_р_ <0,05).

[[paragraph_ve24q2]]
Титр _Klebsiella spp._ исходно был увеличен в 16,7% случаев. На 5-е сутки он оставался повышенным только у 5,6% из числа тех же пациентов. Повышенный титр _K. рneumoniae_ исходно определялся у одного больного. Через 5 сут проведения ПЭК он снизился до нормального значения.

[[paragraph_ovnmb5]]
Следует отметить, что _S. aureus_, исходно выделенный в 16,7% случаев, в результате КЛ обнаружен не был.

[[paragraph_lea252]]
Таким образом, в результате исследования состояния микробиоценоза кишечника при ОПФП было установлено наличие дисбактериоза II–III степени, что при ОПФП и ОРВ проявлялось уменьшением популяции молочнокислых бактерий на 1–2 порядка и ростом условно-патогенной флоры свыше 10^5^ КОЕ. При этом использование КЛ в исследуемой группе сопровождалось отчетливой тенденцией к восстановлению нормальной численности микрофлоры кишечника, оказывая корригирующее влияние на количественный и качественный состав микробиоценоза кишечника. В результате доля пациентов с исходно сниженным количеством бифидо- и лактобактерий уменьшалась на 5-е сутки после КЛ в 3 раза, а удельный вес больных с исходно повышенным титром (10^5^ КОЕ/г фекалий и выше) условно-патогенной флоры по некоторым видам микроорганизмов (_Klebsiella spp._), уменьшился в 3 раза, а по другим видам, кроме _Proteus spр._, наблюдалась нормализация количественного и качественного состава.

[[paragraph_afp1aj]]
У пациентов группы IIб исходно, так же, как и в группе Iб (группы сравнения), были выявлены нарушения, которые указывали на наличие дисбактериоза. При поступлении больных в стационар отмечено снижение на 1–2 порядка по сравнению с нормой титра бифидобактерий в 6 (60%) наблюдениях и лактобактерий — в 8 (80%). При повторном исследовании через 5 сут удельный вес пациентов со сниженной концентрацией бифидо- и лактобактерий практически не изменился. Так, доля больных со сниженным титром бифидобактерий на 5-е сутки составляла 50%, а низкое содержание лактобактерий было у 60% пациентов. У 50% пациентов группы IIб было выявлено повышение титра _Klebsiella spp._, при повторном исследовании их титр был высоким у 30% больных. Золотистый стафилококк выявлен у 40% больных этой группы. Через 5 дней он повторно был обнаружен у 30% пациентов. Снижение концентрации эшерихий с нормальной ферментативной активностью обнаружено исходно в 60% наблюдений, а через 5 дней — в 50% случаев.

[[paragraph_5jf7vs]]
Как видно, у больных всех групп как при ОРВ, так и при ОПФП исходно отмечались признаки дисбактериоза, проявлявшиеся в уменьшении содержания в пробах фекалий молочнокислой флоры и типичных эшерихий на 1–2 порядка и увеличении титров условно-патогенных видов свыше 10^5^ КОЕ/г. Кроме того, в 8–40% случаев в различных группах были обнаружены _S. aureus_, которых в норме не должно быть. Выявленные изменения микробного состава фекалий соответствовали II–III стадии дисбактериоза.

[[paragraph_4cpsat]]
В группах больных, которым применяли ПЭК, на 5-е сутки регистрировали значительное снижение исходно повышенного титра условно-патогенных микроорганизмов, вплоть до их исчезновения. Наряду с этим на 5-й день после КЛ на 50–71,4% при ОРВ и на 66,7% при ОПФП уменьшился удельный вес пациентов, имевших исходно сниженный титр лактофлоры. Из этого следует, что у этой части больных содержание нормальной микрофлоры в период 5 дней на фоне ПЭК увеличилось и достигло нормальных значений.

[[paragraph_g0t6n7]]
Результаты исследования кишечной проницаемости показали, что у всех наблюдавшихся пациентов при ОРВ и ОПФП соотношение L/M до начала лечения было статистически значимо повышенным по отношению к референтному значению (_р_ <0,05): в подгруппах Iа и IIа (ОРВ) омечалось превышение в 4,3 и 4,4 раза, а в подгруппах Iб и IIб (ОПФП) — в 3,8 и 4,9 раза соответственно.

[[paragraph_8t7h94]]
Через 5 сут у больных, получавших ПЭК, кишечная проницаемость при ОРВ (подгруппа Iа) уменьшилась на 15,4%, а при ОПФП (подгруппа Iб) — на 19,8%. В то же время у больных с ОРВ (подгруппа IIа), получавших стандартное лечение, избыточная кишечная проницаемость уменьшилась лишь на 1%, а при отравлении ПФП (подгруппа IIб) этот показатель продолжал увеличиваться и через 5 сут превысил исходное значение на 11,4%.

[[paragraph_vn545p]]
В результате изучения кишечной транслокации было установлено, что концентрация эндотоксина в крови больных с ОПФП превышала норму более чем в 10 раз, а во время КЛ и в последующие сутки обнаружено статистически значимое снижение этого показателя в 2 раза (_р_ <0,05), происходящее благодаря промыванию кишечника.

[[paragraph_1to77g]]
Результаты изучения влияния ПЭК на состояние гематологических индексов интоксикации при ОПФП показали, что исходные уровни ЛИИ и ИСН превышали норму соответственно в 6,3 и 2,4 раза. Через 5 сут на фоне ПЭК происходило значительное улучшение этих показателей в виде снижения значений ЛИИ и ИСН более чем на 52 и 70% соответственно при статистически значимом отличии от исходного показателя (_р_ <0,05), свидетельствующее об уменьшении выраженности ЭИ.

[[paragraph_jqcnv5]]
В группе же сравнения этот показатель в течение последующих суток продолжал расти и превысил норму в 7,4 раза. Лишь на 3-и сутки появилась тенденция к его снижению, а на 5-е сутки он стал ниже в 1,7 раза по отношению к исходному состоянию при статистически значимом различии показателей (_р_ <0,05). Исходное значение ИСН в группе сравнения превышало норму более чем в 2 раза. Через 1 сут этот показатель возрос в 3 раза, а затем началось его снижение до исходного значения к 5-м суткам.

[[paragraph_g7q09h]]
Таким образом, при тяжелом ОПФП исходно высокие значения интегральных показателей интоксикации существенно снижались на фоне ПЭК (уже к моменту окончания КЛ), в то время как на фоне стандартных методов лечения подобная динамика наблюдалась лишь к 5-м суткам. Как видно, КЛ обеспечивает эффективное очищение ЖКТ (до чистых промывных вод), тем самым способствуя уменьшению интенсивности транслокации патологических агентов в кровь и одновременно уменьшению проницаемости кишечного барьера.

[[paragraph_ib44mb]]
В *табл. <<table4-9,4-9>>* представлена сравнительная характеристика частоты пневмонии и летальности при ней в группах больных.

[[table4-9]]
[caption="Таблица 4-9. "]
.Частота пневмонии и летальность при изучаемых нозологических формах на фоне программы энтеральной коррекции

[cols="2,2,1,2,1,2,1", options="header"]
|=== 

^|*Нозологическая форма*
^|*Группа больных*
^|*Число больных*
^|*Частота пневмонии, (абс.) %*
^|*_р_*
^|*Летальность при пневмонии, (абс.) %*
^|*_р_*

.2+|ОПФП
|Исследуемая
|122
|(32) 26,2
.2+|0,001*
|(2) 6,25*
.2+|0,000*
|Сравнения
|50
|(27) 54,0
|(12) 44,4

.2+|Внутривенное отравление метадоном^℘^
|Исследуемая
|330
|(28) 8,5
.2+|0,006**
|0
.2+|–
|Сравнения
|245
|(39) 15,9
|(2) 5,1

.2+|ОРВ
|Исследуемая
|170
|(12) 7,1
.2+|0,006*
|0
.2+|–
|Сравнения
|155
|(27) 17,4
|(2) 7,4

.2+|Алкогольный делирий
|Исследуемая
|33
|(3) 9,1
.2+|0,004*
|0
.2+|–
|Сравнения
|19
|(17) 89,5
|(3)17,6

|===

[[paragraph_0jbk6o]]
{asterisk} Статистически значимое отличие от показателя группы сравнения (_р_ <0,05 по критерию точной вероятности Фишера; {asterisk}{asterisk} по критерию χ^2^.

[[paragraph_eqvk64]]
Из *табл. <<table4-9,4-9>>* следует, что ПЭК способствует снижению частоты развития пневмонии в 1,9–9,8 раза: при отравлении ПФП — в 2,1 раза; при внутривенном отравлении метадоном^℘^ (ВОМ) — в 1,9, при ОРВ — в 2,4, а при алкогольном делирии (АлД) — в 9,8 раза. Различия показателей частоты развития пневмонии в наблюдаемых и соответствующих группах сравнения имели статистическую значимость. Примечательным является то, что при отравлении ПФП в наблюдаемой группе летальность более чем в 7 раз ниже, чем в группе сравнения при статистически значимом различии (_р_ <0,05). При ОРВ и ВОМ, а также АлД в наблюдаемых группах больных смертельных исходов от пневмонии не было, в то время как в группах сравнения летальность составила 5,1% при ВОМ, 7,4% — при ОРВ и 17,4% — при АлД, также при статистической значимости различий (_р_ <0,05).

[[paragraph_5iiasn]]
Пневмония как осложнение острых отравлений развивается в период от нескольких часов до 5–7 сут после приема яда.

[[paragraph_3qdh1j]]
Наряду с общепринятой точкой зрения на этиопатогенез пневмонии как осложнения критических состояний, существует гипотеза, согласно которой контаминация внутренних органов, в том числе легких, может происходить из кишечника при увеличении проницаемости его стенки для патогенных образований.

[[paragraph_0jh2es]]
Пищеварительный тракт, являясь связующим звеном между организмом и внешней средой, выполняет не только пищеварительную и транспортную, но и защитную функции и осуществляет роль селективного барьера на пути потока химических веществ из ЖКТ во внутреннюю среду. Способность пропускать в кровь и лимфу полезные вещества и блокировать вредные реализуется благодаря сложной анатомо-функциональной системе кишечного барьера, состояние которого характеризуется физиологической кишечной проницаемостью. Кишечный барьер состоит из трех морфофункциональных систем: преэпителиального, эпителиального и постэпителиального барьеров. Повышение проницаемости кишечной стенки означает переход процесса массообмена из физиологического в патологическое состояние, при котором становится возможной массированная транслокация микробных клеток, их фрагментов и других патологических агентов — PAMPs [патоген-ассоциированные молекулярные структуры: ЛПС, бактериальная ДНК и рибонуклеиновая кислота (РНК), флагеллин, липотейхоевая кислота, липопептиды, пептидогликан и (1→3)-β-D-глюкан] из кишки во внутреннюю среду (Копылов В.А. и др., 2001; Третьяков Е.В. и др., 2013; Трухан Д.И., Чусова Н.А., 2020). Этот феномен широко используется в зарубежной литературе как термин «синдром протекающей, или дырявой кишки» (the leaky gut syndrome) — R.D. Berg (1985) дал определение транслокации как миграции жизнеспособных бактерий из ЖКТ через слизистую оболочку в лимфу и кровь, а затем во внутренние органы макроорганизма, например мезентериальные лимфоузлы, печень, селезенку и др.

[[paragraph_2eb794]]
О несостоятельности кишечного барьера чаще говорят при наличии синдрома кишечной недостаточности, а также иммунодепрессивных состояниях организма. Ключевыми элементами синдрома кишечной недостаточности выступают парез ЖКТ и синдром избыточного бактериального роста условно- патогенной микрофлоры на фоне элиминации нормофлоры (бифидум- и лактобактерий). Причины синдрома кишечной недостаточности многофакторные. К неспецифическим факторам относятся ишемия кишечной стенки и гипоксия эпителиоцитов с образованием неокклюзионных инфарктов кишки, повреждением архитектоники ее слизистой оболочки (Nault J.C. et al., 2009). По литературным данным, патогенез неокклюзионного инфаркта кишки связывают с ангиоспазмом, в том числе вызванным ятрогенной гиперкатехолемией, уменьшением перфузионного давления в артериальной системе кишки, гиповолемией и гемоконцентрацией. Неокклюзионный инфаркт кишки составляет 44% всех сосудистых поражений кишечника (Зимина Л.Н. и др., 2008).

[[paragraph_euqs6q]]
В местах повреждения эпителиоцитов нарушается механизм селективного обмена веществ между энтеральной и внутренней средой, то есть нарушается функция пре- и эпителиального барьеров. В случаях иммунодефицита оказывается несостоятельным и третий (постэпителиальный, или лимфоцитарный) барьер, следствием чего является неконтролируемый макроорганизмом поток PAMPs, имеющих «кишечное происхождение», в лимфу и кровь. В результате этого биологически активные вещества, в том числе эндотоксин грамотрицательных бактерий, попадая в кровоток, запускают системную воспалительную реакцию, следствием которой являются органные инфекционно-воспалительные процессы с последующим развитием полиорганной недостаточности (Савельев В.С. и др., 2006).

[[paragraph_q5hfda]]
В условиях кишечной недостаточности и изменений в микросреде кишечника происходят сдвиги в составе кишечной микробиоты, которые характеризуются прежде всего уменьшением количества молочнокислых бактерий и одновременным увеличением числа условно-патогенных и патогенных микроорганизмов, которые, посылая и воспринимая сигнальные молекулы, способны определять величину своей популяции [40]. Когда численность условно-патогенных бактерий, таких как _Proteus_, _Escherichia coli_, _Klebsiella_, _Clostridia_ и др., увеличиваясь, достигает определенного значения, происходит изменение их качественных характеристик: повышаются вирулентность и инвазивность путем перегруппировки их генов (Шендеров Б.А., 1998). Усиление агрессивности и экспансивности, с одной стороны, и ослабление кишечного барьера, с другой, позволяют патогенам преодолеть колонизационную резистентность мукозной флоры и осуществить прорыв в кровоток воротной вены. Если им удается преодолеть следующий барьер в виде макрофагов печени, они попадают в капиллярную сеть легких, где встречаются с легочными макрофагами.

[[paragraph_thq3m3]]
Легкие, являясь одним из барьеров в оси кишечник–системный кровоток, выполняя роль физиологического фильтра, естественным образом задерживают патологические вещества на пути их транслокации из кишечника с активацией легочных макрофагов и резким увеличением пула свободных радикалов и провоспалительных цитокинов — факторов, вызывающих повреждение и воспаление легочной ткани (Яковлев М.Ю. и др., 1989; Souza A.L. Jr. et al., 2000). Риск развития такого процесса повышается на фоне вентиляционных, гемодинамических и гемореологических нарушений.

[[paragraph_ce9o5q]]
На *рис. <<pic4-31,4-31>>* представлена схема причинно-следственной связи в патогенезе пневмонии при критическом состоянии.

[[pic4-31]]
[caption="Рис. 4-31. "]
.Причинно-следственные связи в патогенезе пневмонии при критических состояниях, ассоциированных с экзо- и эндотоксикозом. ОО — острое отравление; ССС — сердечно-сосудистая система; ЖКТ — желудочно-кишечный тракт; СИБР — синдром избыточного бактериального роста; СВР — системная воспалительная реакция

image::image62.png[]

[[paragraph_0arqoe]]
На *рис. <<pic4-31,4-31>>* видно, что среди причин, влияющих на развитие пневмонии, фигурируют такие факторы, как функциональные нарушения внешнего дыхания, системы кровообращения и ЖКТ (парез и синдром повышенной кишечной проницаемости). Из этого становится очевидным, что для профилактики пневмонии и ее разрешения необходимо принимать во внимание все факторы, способствующие ее развитию.

[[paragraph_ld3ne2]]
Так сложилось, что традиционно в критических состояниях в первую очередь уделяется внимание устранению нарушений со стороны жизненно важных систем — дыхательной и сердечно-сосудистой, что, безусловно, оправдано. Однако наряду с этим неотложные лечебные мероприятия по восстановлению функций ЖКТ при критических состояниях не стали еще общепринятой нормой, и тем более стандартом. С одной стороны, это связано с тем, что недооценивалась роль нарушений ЖКТ в этиопатогенезе пневмонии, а с другой стороны, до настоящего времени отсутствовало доступное эффективное средство санации всего кишечника. Многолетнее использование КЛ при ОО доказывает его пригодность в качестве такого средства даже при условии пареза ЖКТ. В работе О.Б. Лукьянец и соавт. (2022) представлены результаты эффективного разрешения синдрома кишечной недостаточности — восстановления барьерной функции кишки, а также пищеварительно-транспортных, моторно-эвакуаторных процессов ЖКТ и нормализации микробиоценоза с помощью КЛ у пациентов, находящихся в хроническом критическом состоянии.

[[paragraph_3okuvt]]
Разноплановое изучение механизмов лечебных эффектов КЛ на протяжении многих лет позволило установить, что он вызывает целый ряд саногенетических эффектов, из которых к наиболее значимым, в контексте обсуждаемой темы, можно отнести следующие: очищение полости кишечника — удаление массы токсикантов и биологически активных веществ, следствием чего является уменьшение потока PAMPs в системный кровоток в ближайшем периоде после КЛ (до 1-го приема пищи); коррекция нарушений водно-электролитного и кислотно-основного баланса, гемодилюция, улучшение центральной гемодинамики и микроциркуляции; восстановление пропульсивной функции ЖКТ с устранением синдрома избыточного бактериального роста, уменьшением проницаемости кишечной стенки и потока патологических агентов в системный кровоток в постпрандиальном периоде спустя 5 сут после КЛ. ТЭК дополняет и продлевает этот эффект.

[[paragraph_44ld2p]]
На *рис. <<pic4-32,4-32>>* представлена схема саногенетического механизма ТЭК в профилактике и лечении пневмонии.

[[pic4-32]]
[caption="Рис. 4-32. "]
.Саногенетический механизм технологии энтеральной коррекции (ТЭК) в профилактике и лечении пневмонии как осложнения острых отравлений. СИБР — синдром избыточного бактериального роста; СВР — системная воспалительная реакция

image::image63.png[]

[[paragraph_2101pi]]
На *рис. <<pic4-32,4-32>>* видно, что ТЭК запускает каскад процессов саногенеза. В первую очередь к ним относится устранение первопричины всех нарушений в организме — экзотоксикоза. Первостепенное значение в этом каскаде принадлежит очищению кишечника от токсикантов и PAMPs, в том числе ЛПС. Нами было выявлено, что исходно высокая концентрация ЛПС в крови больных с ОПФП резко снижается после КЛ — на 52% от исходного уровня. Наряду с этим одновременно происходит коррекция нарушений микробиоценоза путем элиминации условно-патогенной и патогенной флоры при одновременном восстановлении пула нормофлоры за счет ее мукозной части, численность которой после КЛ увеличивается, а значит, повышается ее колонизационная резистентность, блокирующая рост и транслокацию условно-патогенной флоры. Элиминация эндотоксина из крови и его продуцента — условно-патогенной грамотрицательной флоры — из ЖКТ в результате КЛ и последующее продолжение ТЭК с большой долей вероятности способствуют редукции системной воспалительной реакции, а следовательно, снижению риска развития пневмонии.

[[paragraph_mtb289]]
Анализ литературных источников и результатов собственных наблюдений показал, что при различных нозологических формах острых отравлений наиболее частым осложнением является пневмония. Нами было установлено, что на фоне различных по своей химической природе и характеристикам нозологических форм отравлений, таких как ОПФП и ОРВ, общими для них проявлениями оказались дисбактериоз кишечника и повышение сверх нормы проницаемости кишечной стенки. При этом был обнаружен в крови больных с ОПФП эндотоксин грамотрицательных бактерий в концентрации, десятикратно превышающей норму. Эти процессы сопровождались повышением гематологических индексов интоксикации.

[[paragraph_9cb65t]]
В этих условиях применение ТЭК способствовало устранению дисбактериоза кишечника путем удаления из ЖКТ полостной и в ее составе условно- патогенной флоры, уменьшению патологической проницаемости кишечного барьера и резкому снижению концентрации эндотоксина в крови и гематологических индексов интоксикации. Между этими процессами просматривается ассоциативная связь, как и с фактом снижения частоты пневмонии и тяжести ее течения. Примечательно, что в группах сравнения мы не наблюдали таких выраженных позитивных сдвигов изучаемых показателей, различия которых в наблюдаемых и группах сравнения имели статистическую значимость. Таким образом, можно сделать заключение, что развитие пневмонии при отравлениях имеет тесную связь с функциональными нарушениями ЖКТ, тогда как ТЭК прерывает эту связь.

==== Список литературы

[arabic]
. [[list_item_40egjl]]Лодягин А.Н., Ливанов Г.А., Николаева И.П. и др. Острая дыхательная недостаточность при острых отравлениях веществами нейротропного действия // Общая реаниматология. 2008. Т. 4. № 3. С. 30–35.
. [[list_item_lv0b5l]]Ливанов Г.А., Шестова Г.В., Батоцыренов Б.В., Лодягин А.Н. Роль легочной гипергидратации в патогенезе острого повреждения легких при тяжелых отравлениях ядами нейротропного действия // Медицина экстремальных ситуаций. 2011. № 3 (37). С. 92–99.
. [[list_item_ksv59f]]Ильяшенко К.К., Лужников Е.А. Токсическое поражение дыхательной системы при острых отравлениях. М.: Медпрактика-М, 2004. 176 с.
. [[list_item_eh4av5]]Синдром кишечной недостаточности в экстренной хирургии органов брюшной полости: усовершенствованная медицинская технология / Под ред. В.С. Савельева. М.: МАКС Пресс, 2006. 28 с.
. [[list_item_abeudu]]Костюченко А.Л., Костин Э.Д., Курыгин А.А. Энтеральное искусственное питание в интенсивной медицине. СПб.: Специальная литература, 1996. 331 с.
. [[list_item_1ucb2q]]Белобородова Н.В. Интеграция метаболизма человека и его микробиома при критических состояниях // Общая реаниматология. 2012. Т. VIII. № 4. С. 42–54.
. [[list_item_o4gnrr]]Опарина О.Н. Биологические свойства эндотоксина кишечной микрофлоры [Электронный ресурс] // Современные научные исследования и инновации. 2014. № 1. URL: http://web.snauka.ru/issues/2014/01/31034 (дата обращения: 24.05.2016).
. [[list_item_rvh4jl]]Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника»: Приказ Минздрава РФ № 231 от 9 июня 2003 г. URL: http://www.disbak.ru/php/content.php?group=615 (дата обращения: 11.03.2020).
. [[list_item_9t0ori]]Копылов В.А., Никитенко В.И., Захаров В.В. и др. Роль транслокации бактерий в патогенезе хирургической инфекции // Хирургия. 2001. № 2. С. 63–66.
. [[list_item_3havvv]]Третьяков Е.В., Варганов М.В., Нифонтова Е.Е. Современный взгляд на кишечную транслокацию бактерий как основную причину гнойно- септических осложнений при деструктивном панкреатите // Успехи современного естествознания. 2013. № 9. С. 78–80. URL: https://natural- sciences.ru/ru/article/view?id=32812 (дата обращения: 13.08.2023).
. [[list_item_unii5s]]Трухан Д.И., Чусова Н.А. Синдром повышенной эпителиальной проницаемости кишечника в реальной клинической практике // Терапия. 2020. № 8. DOI: https://doi.org/10.18565/therapy.2020.8.174-185
. [[list_item_j3urm4]]Nault J.C., Mégarbane B., Théodore J. et al. Poisoning-related bowel infarction: characteristics and outcomes // Clin. Toxicol. 2009. Vol. 47. N. 5. P. 412–418.
. [[list_item_1r59m7]]Зимина Л.Н., Михайлова Г.В., Баринова М.В. и др. Морфологические аспекты острых отравлений азалептином // Судебно-медицинская экспертиза. 2008. № 3. С. 8–10.
. [[list_item_eublu3]]Савельев В.С. (ред.). Синдром кишечной недостаточности в экстренной хирургии органов брюшной полости: усовершенствованная медицинская технология. М.: МАКС Пресс, 2006. 27 с.
. [[list_item_0u4hb0]]Яковлев М.Ю., Крупник А.Н., Крюков Н.О., Зубаирова Л.Д. Эндотоксин-индуцированное повреждение легких // Тезисы докладов VIII Всесоюзного съезда патологоанатомов. М., 1989. С. 108–110.
. [[list_item_oue1s7]]Шендеров Б.А. Медицинская микробная экология и функциональное питание: в 3 т. М.: ГРАНТЪ, 1998. Т. I: Микрофлора человека и животных и ее функции. 288 с.
. [[list_item_44jkrl]]Souza A.L. Jr, Poggetti R.S., Fontes B., Birolini D. Gut ischemia/reperfusion activates lung macrophages for tumor necrosis factor and hydrogen peroxide production // J. Trauma. 2000. Vol. 49. P. 232–236.
. [[list_item_06ndrt]]Лукьянец О.Б., Петрова М.В., Яковлева А.В., Шестопалов А.Е. Роль кишечного лаважа в нормализации функций желудочно-кишечного тракта у пациентов в хроническом критическом состоянии // Клиническое питание и метаболизм. 2022. Т. 3. № 3. С. 132–139.

[[paragraph_68g26u]]
*Частные вопросы клинического применения технологии энтеральной коррекции*

[[paragraph_7514tv]]
**Кишечный лаваж при внутривенном отравлении метадоном^℘^** footnote:[Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» № 5–21 от 25.05.2021.]

[[paragraph_g83vj5]]
Степень тяжести функциональных полиорганных нарушений при остром ВОМ, характер и тяжесть его осложнений находятся в прямой зависимости от дозы и времени пребывания этого токсиканта в организме. Среди отравлений опиоидами ВОМ отличается наиболее тяжелым течением с большим числом осложнений, требующих наибольших ресурсных затрат в лечении.

[[paragraph_ol5nku]]
Ведущим симптомокомплексом при ВОМ является нарушение дыхания по смешанному типу, угнетение функции ЦНС, вплоть до атонической комы, нарушения гемодинамики и грубых метаболических расстройств [1–3].

[[paragraph_gq8vm2]]
Позитивный исход заболевания в большей степени обратно пропорционально зависит от продолжительности расстройства сознания и оптимальности ИВЛ. По данным разных авторов, она может продолжаться от 48 до 96 ч, что, в свою очередь, увеличивает риск возникновения пневмонии [1, 4]. Продолжительность периода расстройств сознания и дыхания зависит от величины экспозиции токсиканта. Это обстоятельство диктует необходимость максимального сокращения времени пребывания токсиканта в организме.

[[paragraph_hmin81]]
Следует отметить, что входящая в стандарт оказания помощи при отравлении метадоном^℘^ антидотная терапия налоксоном, по экспертной оценке, требует особого отношения, учитывающего строгие показания, так как при тяжелом осложненном отравлении чревата усугублением постгипоксических расстройств: отеком-набуханием головного мозга, отеком легких и углублением гемодинамических расстройств [5, 6].

[[paragraph_8ip0pj]]
В настоящее время основу интенсивной терапии тяжелых форм острого отравления метадоном^℘^ составляют устранение острой дыхательной недостаточности, коррекция метаболических расстройств и борьба с осложнениями со стороны головного мозга, а также мероприятия, направленные на сокращение экспозиции отравления [7].

[[paragraph_g70oqu]]
Отличительными особенностями метадона^℘^ являются его свойство депонироваться в жировой ткани и, как следствие, продолжительный период полувыведения, который может составлять 47–55 ч [6, 8]. Кроме того, проблема удаления метадона^℘^ из организма обусловлена специфичностью его токсикокинетики, связанной с энтерогематической и энтерогепатической циркуляцией, вследствие чего при внутривенном пути поступления метадона^℘^ образуется его депо в ЖКТ. Известным свойством опиоидов, в том числе метадона^℘^, является их способность вызывать парез ЖКТ, который делает бесполезными слабительные средства и значительно затрудняет элиминацию токсиканта из организма [8]. В этой ситуации снижается эффективность методов очищения крови, в том числе инфузионной терапии, из-за перманентного всасывания токсиканта из ЖКТ. Наш первый опыт использования КЛ при лечении больных с отравлением опиоидными наркотиками показал эффективность и перспективность этого метода, позволяющего прервать траекторию токсикокинетики и прекратить депонирование этих веществ в ЖКТ, тем самым ускорить их элиминацию из организма [9]. Это обстоятельство позволило нам использовать КЛ при тяжелом ВОМ.

[[paragraph_tmd533]]
Для оценки результатов данного раздела исследований нами проведен анализ результатов обследования 52 больных с тяжелым острым ВОМ, 33 из которых с целью детоксикации проводили КЛ (наблюдаемая группа), а 19 — стандартную терапию (группа сравнения). Возраст больных наблюдаемой группы составлял 32,0 (29,0; 36,0) года, а группы сравнения — 31,0 (25,0; 37,0) год. Мужчин было в группе сравнения 70%, а женщин 30%. В наблюдаемой группе это соотношение составляло 85 и 15% соответственно. Отравление происходило в результате введения метадона^℘^ с целью наркотического опьянения. До поступления в стационар больным была оказана медицинская помощь в соответствии с клиническими рекомендациями, в том числе был введен антидот (налоксон) в дозе 1–2 мл повторно. После введения налоксона глубина комы и нарушений дыхания кратковременно уменьшались. В отделение больные были доставлены службой скорой помощи.

[[paragraph_bp8o1v]]
При первичном осмотре в специализированном отделении на месте происшествия у всех пострадавших отмечалось угнетение сознания (кома), поверхностное редкое дыхание (6–8 в 1 мин) с периодами апноэ. Средний срок, прошедший с момента отравления до поступления в специализированное отделение, составил в наблюдаемой группе 2,0 (1,6; 2,4), а в группе сравнения — 2,3 (1,9; 2,7) ч. Глубина расстройства сознания больных на фоне действия налоксона соответствовала уровню 10–11 баллов по шкале комы Глазго (ШКГ). В течение непродолжительного времени состояние пациентов ухудшалось: отмечался рецидив коматозного состояния и нарушения внешнего дыхания, в связи с чем им проводили интубацию трахеи и переводили на ИВЛ. Критериями включения больных в исследование были возраст 18–65 лет, внутривенное отравление метадоном^℘^ без примесей давностью до 6 ч, отсутствие признаков позиционной травмы.

[[paragraph_rjs1h2]]
Больным наблюдаемой группы с целью детоксикации проводили КЛ, который начинали после устранения нарушений внешнего дыхания и установления оптимального режима ИВЛ. Период 1,3±0,5 ч с момента поступления больных в стационар считали началом обследования больных, условно обозначив его как «до КЛ» в наблюдаемой группе и как «до лечения» в группе сравнения. Пациенты группы сравнения получили стандартное лечение, которое начинали также с устранения нарушений внешнего дыхания и установления оптимального режима ИВЛ. В комплексе стандартных мероприятий им проводили дополнительно фармакологическую стимуляцию ЖКТ.

[[paragraph_k061ag]]
Всем больным проводили ТГКЛ. Перфузию ЖКТ прекращали, когда промывные воды становились прозрачными. Общий объем раствора составлял в среднем 7,0 (4,50; 7,50) л, а объем кишечных выделений — 5,3 (4,0; 6,3) л, продолжительность процедуры — 4 (3; 6) ч.

[[paragraph_gi6lqm]]
Концентрацию метадона^℘^ в крови и моче, а также в промывных водах определяли до и после КЛ.

[[paragraph_brb3lb]]
С целью контроля состояния легких и подтверждения диагноза «пневмония» всем пациентам проводили рентгенографию органов грудной клетки в 1-й и 5-й день.

[[paragraph_77vb4v]]
В качестве критерия эффективности лечения оценивали продолжительность коматозного состояния, пребывания больных в реанимационном отделении, срок общей госпитализации, частоту развития пневмонии как осложнения отравления и летальность.

[[paragraph_25b7pd]]
В результате исследованя было установлено, что в группе сравнения, несмотря на проведенную фармакологическую стимуляцию, восстановить пропульсивную функцию кишечника больным в течение 1-х суток не удалось. Наряду с этим использование КЛ обеспечивало очищение ЖКТ больных наблюдаемой группы в течение 3–6 ч. Лабораторное исследование промывных вод показало присутствие в них метадона^℘^. Сравнительная оценка концентрации показала, что в промывных водах его максимальное содержание достигало 70%, а в среднем 33% его концентрации в крови. В *табл. <<table4-10,4-10>>* представлена концентрация метадона^℘^ в промывных водах, крови и моче пациентов в начале и конце КЛ.

[[table4-10]]
[caption="Таблица 4-10. "]
.Концентрации метадона^℘^ в промывных водах, крови и моче пациентов в начале и конце кишечного лаважа

[cols="1,4,2,2,2,2,2,2,2"]
|=== 

.3+^.^h|*№*
.3+^.^h|*Значение концентрации метадона*
7+^.^h|*Концентрация метадона^℘^, мкг/мл*
3+^.^h|*В промывных водах*
2+^.^h|*В крови*
2+^.^h|*В моче*
^.^h|*начало КЛ*
^.^h|*середина КЛ*
^.^h|*конец КЛ*
^.^h|*начало КЛ*
^.^h|*конец КЛ*
^.^h|*начало КЛ*
^.^h|*конец КЛ*

|1
|Максимальное
|0,92
|0,18
|0,11
|1,31
|0,67
|12,3
|1,81

|2
|Минимальное
|0,017
|0,0
|0,0
|0,07
|0,0
|0,29
|0,0

|3
|Медиана, квартили
|0,033 (0,02; 0,21)
|0,018 footnoteref:[fn410_2,статистически значимая тенденция показателя к изменению по отношению к исходу (_p_ <0,05 по критерию Вилкоксона).] (0,013; 0,045)
|0,013 footnote:[fn410_1,статистически значимое отличие от исходного показателя (_p_ <0,05 по критерию Манна–Уитни);] footnoteref:[fn410_2] (0,01; 0,03)
|0,42 (0,2; 0,76)
|0,17 footnote:[fn410_1] footnoteref:[fn410_2] (0,036; 0,2)
|1,67 (0,62; 4,07)
|0,54 footnote:[fn410_1] footnoteref:[fn410_2] (0,23; 1,01)

|===

[[paragraph_ae528k]]
В *табл. <<table4-10,4-10>>* видно, что по мере промывания ЖКТ концентрация метадона^℘^ в промывных водах снижалась, а в конце процедуры КЛ среднее ее значение оказалось в 2,5 раза меньше того, что было в начале процедуры. При этом концентрация метадона^℘^ в крови после КЛ снизилась в среднем в 2,5 раза, а в моче — в 3,1 раза. Полученные данные свидетельствует об эффективности детоксикации с помощью КЛ.

[[paragraph_6tsnne]]
Во время КЛ (3–6 ч) и в ближайшие часы после него состояние пациентов постепенно улучшалось, глубина расстройства сознания уменьшалась. В связи с появлением попыток самостоятельного дыхания изменялись режимы ИВЛ с последующим переводом больных на спонтанное дыхание. Сравнительная характеристика динамики степени расстройства сознания в наблюдаемой и группе сравнения представлена в *табл. <<table4-11,4-11>>*.

[[table4-11]]
[caption="Таблица 4-11. "]
.Глубина расстройства сознания в баллах по шкале комы Глазго на этапах наблюдения и срок восстановления ясного сознания больных в сравниваемых группах при отравлении метадоном^℘^

[cols=",,,,"]
|=== 

.2+^.^h|*Группы больных*
3+^.^h|*Глубина расстройства сознания в баллах по шкале комы Глазго на этапах наблюдения*
.2+^.^h|*Срок восстановления ясного сознания, ч*
^.^h|*до лечения*
^.^h|*через 12 ч*
^.^h|*через 24 ч*

|Наблюдаемая
|10,0 (9,00; 12,0)
|9,00 (3,00; 13,0) footnoteref:[fn411_3,статистически значимое межгрупповое различие распределения показателя (_p_ <0,05 по медианному критерию).]
|15,0 (11,0; 15,0) footnoteref:[fn411_1,статистически значимое отличие от распределения показателя до лечения (_p_ <0,05 по медианному критерию);] footnoteref:[fn411_2,статистически значимое отличие от распределения показателя через 12 ч лечения (_p_ <0,05 по медианному критерию);] footnoteref:[fn411_3]
|19,0 (16,0; 27,0) footnoteref:[fn411_3]
|Сравнения
|11,0 (9,00; 13,0)
|3,00 (3,00; 3,00) footnoteref:[fn411_1]
|10,0 (3,00; 15,0) footnoteref:[fn411_2]
|32,0 (24,5; 35,0)

|===

[[paragraph_plan53]]
Из *табл. <<table4-11,4-11>>* следует, что при поступлении в отделение глубина расстройства сознания в сравниваемых группах была сопоставимой. Через 12 ч на фоне проводимого лечения состояние больных оставалось тяжелым, причем по окончании действия налоксона отмечалось углубление расстройства сознания больных в обеих группах, но в группе, где провели КЛ, расстройство сознания было гораздо менее глубоким (в 3 раза меньшим при оценке по ШКГ), чем в группе сравнения. В итоге больные наблюдаемой группы через 19 ч от момента поступления в отделение были в ясном сознании — на 13 ч (40,6%) раньше, чем в группе сравнения. Клинические результаты обследования больных обеих групп представлены в *табл. <<table4-12,4-12>>*.

[[table4-12]]
[caption="Таблица 4-12. "]
.Характеристика клинических показателей в сравниваемых группах (Characteristics of clinical indicators in the compared groups)

[cols="1,6,3,3,1"]
|=== 

.2+^.^h|*№*
.2+^.^h|*Показатели*
2+^.^h|*Группы больных*
.2+^.^h|*Δ,%*
^.^h|*наблюдаемая*
^.^h|*сравнения*

|1
|Продолжительность периода актуальности ИВЛ, ч
|21,2 (14,6; 27,8)
|34,3 (21,6; 46,9)*
|38,2

|2
|Частота пневмонии (абс.), %
|(2) 6,1
|(3) 15,8
|61,4

|3
|Срок пребывания в отделении реанимации, сут
|2,85 (2,7; 3,0)
|7,38 (6,5; 8,26)*
|61,4

|4
|Общий срок госпитализации, сут
|4,6 (3,2; 6,1)
|6,8 (5,5; 8,1)*
|31,6

|5
|Летальность (абс.), %
| 
|0,0
|(1) 5,3
|–

|===

[[paragraph_v2851f]]
*Статистически значимое различие между группами (_р_ <0,05 по критерию Манна–Уитни).

[[paragraph_q1cob4]]
Из *табл. <<table4-12,4-12>>* следует, что период, в течение которого показания к продолжению ИВЛ оставались актуальными, в наблюдаемой группе был в среднем на 13,1 ч (38,2%) короче, а пневмония развивалась в 2,6 раза реже, чем в группе сравнения. Пребывание больных наблюдаемой группы в ОРИТ было в 2,6 раза короче, чем в группе сравнения, а общий срок госпитализации, соответственно, в 1,5 раза короче. В наблюдаемой группе смертельных исходов не было, тогда как в группе сравнения летальность составила 5,3%.

[[paragraph_1pq1v8]]
*Обсуждение результатов*. Из литературных источников известно, что химические вещества, циркулирующие в крови, выделяются через слизистую оболочку ЖКТ в его полость [11, 12]. В случаях экзогенных отравлений этот феномен можно рассматривать как защитную реакцию организма, в результате которой снижается концентрация токсиканта в крови, то есть происходит естественная детоксикация крови, направленная на уменьшение силы токсического воздействия на органы-мишени, которая прямо пропорциональна концентрации яда в крови [13].

[[paragraph_06anr3]]
Разные по своей природе химические вещества поступают из крови в различные отделы ЖКТ в соответствии со значением их рН. Так, неионизированные основания, например трициклические антидепрессанты, ноксирон^℘^ и опиаты, выделяются из крови слизистой оболочкой желудка, в полости которого в кислой среде превращаются в ионизированную форму и поступают в тонкую кишку. Неионизированные кислоты выделяются непосредственно в кишечник, где значения рН ближе к щелочному спектру [13]. Так или иначе, химические вещества, циркулирующие в крови, оказываются в полости кишки, откуда вновь абсорбируются и через портальную кровеносную систему поступают в печень. В последующем часть из них в виде конъюгатов возвращается с желчью в кишку (энтерогепатическая циркуляция), а другая часть поступает в системный кровоток, откуда вновь возвращается в полость ЖКТ. Поступление веществ из ЖКТ в системный кровоток и обратно в ЖКТ получило название энтерогематической циркуляции [11, 14]. В эту циркуляцию включаются вещества как экзогенного, так и эндогенного происхождения с молекулярной массой свыше 500 Да.

[[paragraph_g816q9]]
На существование транспорта химических веществ из крови через слизистую оболочку в полость ЖКТ указывали И.А. Морозов и соавт. (1988), причем они описывали разные способы массопереноса низкомолекулярных веществ и крупных молекул [15]. Скорость перехода веществ из крови в полость ЖКТ довольна высока. В.А. Михайлович и соавт. (1995) в эксперименте показали, что после внутриартериального введения маркера уже через 60 мин 20% введенной дозы вещества оказывалось на сорбенте, предварительно введенном в толстую кишку [11]. Исследование, проведенное U. Bergner и соавт. (1977), показало, что при подкожном введении ^14^С-лейцина его обнаруживали в содержимом тонкой кишки спустя 2 мин. Также ими было выяснено, что лейцин секретировался как в свободном, так и в связанном с белком состоянии [12].

[[paragraph_8197cg]]
Таким образом, сведения о взаимосвязи кинетики веществ между системами кровообращения и пищеварения послужили предпосылкой для настоящего исследования. Химико-токсикологическое исследование биологических жидкостей позволило нам проследить траекторию кинетики метадона^℘^ при его внутривенном пути поступления в организм. Установлено, что при ВОМ этот токсикант попадает в полость ЖКТ, о чем свидетельствует его обнаружение в промывных водах в процессе КЛ. Из этого следует, что в результате промывания ЖКТ метадон^℘^ удаляется из организма. Нами было выяснено также, что концентрация метадона^℘^ в промывных водах в среднем составляет 33%, но может достигать 70% его концентрации в крови при внутривенном введении. Тот факт, что концентрация метадона^℘^ в промывных водах довольно высокая, несмотря на разбавление в большом объеме ЭР (≈7 л), делает показание к КЛ при ВОМ обоснованным.

[[paragraph_sl1ocp]]
Таким образом, результаты показали, что использование КЛ при внутривенном отравлении метадоном^℘^ способствует снижению его концентрации в плазме крови и улучшению клинических показателей лечения: сокращению продолжительности комы и длительности лечения больных, снижению частоты пневмонии и предупреждению летальности от нее.

==== Список литературы

[arabic]
. [[list_item_0psjf0]]Батоцыренов Б.В., Ливанов Г.А., Андрианов А.Ю. и др. Особенности клинического течения и коррекция метаболических расстройств у больных с тяжелыми отравлениями метадоном // Общая реаниматология. 2013. Т. 9. № 2. С. 18–22.
. [[list_item_c5nnk6]]Lugo R.A., Satterfield K.L., Kern S.E. Pharmacokinetics of methadone // J. Pain Palliat. Care Pharmacother. 2005. Vol. 19. N. 4. P. 13–24. DOI: https://doi.org/10.1080/J354v19n04_05
. [[list_item_p5va63]]Rando J., Szari S., Kumar G., Lingadevaru H. Methadone overdose causing acute cerebellitis and multiorgan damage // Am. J. Emerg. Med. 2016. Vol. 34. N. 2. P. 343.e1–e3. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajem.2015.06.032
. [[list_item_3940k7]]Иващенко А.В., Недашковский С.М. Особенности клиники, диагностики и лечения при отравлении метадоном // Медицина неотложных состояний. 2009. № 5 (24). URL: http://www.mif-ua.com/archive/article/11160 (дата обращения: 28.12.2022).
. [[list_item_jt23ii]]Васильев С.А., Шилов В.В., Александров М.В. и др. Особенности интенсивной терапии острых тяжелых отравлений наркотическими веществами // IV Съезд токсикологов России: сборник трудов / Под ред. Б.А. Онищенко, Г.Г. Курляндского. М., 2013. С. 126–117.
. [[list_item_e7dns6]]Just B., Delva E., Camus Y., Lienhart A. Oxygen uptake during recovery following naloxone. Relationship with intraoperative heat loss // Anesthesiology. 1992. Vol. 76. N. 1. P. 60–64. DOI: https://doi.org/10.1097/00000542-199201000-00009
. [[list_item_u2o0l1]]Шилов В.В., Батоцыренов Б.В., Васильев С.А. и др. Коррекция неспецифических поражений при острых отравлениях наркотическими веществами из группы опиатных наркотиков у больных в критическом состоянии // Военно-медицинский журнал. 2011. Т. 332. № 11. С. 36–39.
. [[list_item_1j8r35]]Ferrari A., Coccia C.P., Bertolini A., Sternieri E. Methadone — metabolism, pharmacokinetics and interactions // Pharmacol. Res. 2004. Vol. 50. N. 6. P. 551–559. DOI: https://doi.org/10.1016/j.phrs.2004.05.002
. [[list_item_0vc3qt]]Sánchez Hernández A.M., Fernández F.A., Maíz Á.A. et al. Torsades de pointes during methadone treatment // Rev. Esp. Cardiol. 2005. Vol. 58. N. 10. P. 1230– 1232. DOI: https://doi.org/10.1157/13079918
. [[list_item_2pfb6f]]Маткевич В.А. Кишечный лаваж // Медицинская токсикология: национальное руководство / Под ред. Е.А. Лужникова. М.: ГЭОТАР-Медицина, 2012. Гл. 4. С. 162–186.
. [[list_item_18g434]]Михайлович В.А., Беляков Н.А., Мирошниченко А.Г. Толстокишечная детоксикация и метаболическая коррекция: методической пособие для врачей. СПб.: Изд-во СПбМАПО, 1995. 19 с.
. [[list_item_9k8rdd]]Bergner U., Bergner H., Simon O. Die Sekretion von radioaktiv markierten Aminosäuren in den Verdauungstrakt. 4. Mitt 14C-Markierung und 14C-Leuzin im Verdauungstrakt nach subkultaner Injektion von 14C-Leuzin an Ratten bei abgebundener Pankreasdrüse // Arch. Tierernähr. 1977. Bd 27. H. 3. S. 603–608.
. [[list_item_1u0u17]]Лужников Е.А., Суходолова Г.Н. Клиническая токсикология. 4-е изд., перераб. и доп. М.: МИА, 2008. 567 с.
. [[list_item_hpelg6]]Пищеварение. URL: http://lekarstvo-ru.narod.ru/FIZ/digestion.htm (дата обращения: 29.12.2022).
. [[list_item_nvtc8a]]Морозов И.А., Лысиков Ю.А., Питран Б.В., Хвыля С.И. Всасывание и секреция в тонкой кишке (субмикроскопические аспекты). М.: Медицина, 1988. 220 с.

[[paragraph_q1a7gk]]
**Кишечный лаваж в комплексном лечении отравлений разъедающими веществами** footnote:[Исследование одобрено комитетом по биомедицинской этике НИИ СП им. Н.В. Склифосовского (выписка из протокола № 5–16 от 21.11.2016).]

[[paragraph_8116l2]]
В структуре острых отравлений поражения РВ в России имеют довольно высокий удельный вес (12–14%) [1]. По данным ФГБУ «Научно-практический токсикологический центр ФМБА России», от 12 до 16% ОО вызвано РВ. Отравления РВ занимают III–IV место в структуре причин госпитализаций (до 7% из общего потока больных с острыми химическими отравлениями). Уровень госпитализации больных с ОО в стационарах в федеральных округах России составил в 2008 г. 148,6 на 100 тыс. населения, а в структуре ОО по нозологическим формам ОРВ — 6,21% [2].

[[paragraph_h3b2q8]]
Одним из наиболее часто встречающихся видов бытовых экзогенных интоксикаций ОРВ являются ОО кислотами и щелочами. По данным специализированных центров по лечению отравлений в России (2008–2011), ОРВ составили до 7,4% госпитализированных, из них 69,6% случаев приходилось на долю уксусной эссенции. Чаще всего они поступают в организм пероральным путем, но возможны отравления через органы дыхания и кожные покровы [1, 2].

[[paragraph_jiu9pk]]
При ОО в структуре причин смертельных исходов РВ (кислоты и щелочи) составили 3,1%. При этом они характеризуются высокой летальностью, в особенности из-за отравлений уксусной кислотой (уксусной эссенцией), которая в 2005 и 2006 г. составила в среднем 11,7 и 14,6% соответственно, доходя в ряде стационаров до 30,6% [2].

[[paragraph_r02a0c]]
ОРВ оказывают раздражающее, некротизирующее и расплавляющее действие в месте контакта с тканями. Помимо местных проявлений в виде химического ожога различной площади и глубины, который сопровождается болевым синдромом, яды этой группы в результате всасывания оказывают и общее токсическое воздействие на организм в виде различных нарушений гомеостаза, в том числе развития экзотоксического шока, а при отравлении уксусной кислотой еще может наступить внутрисосудистый гемолиз, усугубляющий гипоксемию, перекисное окисление липидов, нарушения системы гемостаза и микроциркуляции [1, 3]. В очаге химического ожога возможны аррозивные кровотечения [1, 2]. В патогенезе ожоговой болезни, связанной с ОРВ, определенную роль играет синдром эндотоксикоза, ассоциированный с кишечной транслокацией, который при неблагоприятном течении может вызывать полиорганную недостаточность, если своевременно не предприняты противошоковые и детоксикационные мероприятия, а также коррекция нарушений гомеостаза [2, 4]. Важно также, что отравления РВ характеризуются тяжелыми медицинскими, социальными и экономическими последствиями (затратное лечение, длительная нетрудоспособность, инвалидизация, высокая летальность) [2].

[[paragraph_jbhm92]]
Большая частота различного рода осложнений (экзотоксический шок, аррозивные кровотечения, гемолиз, рефлюкс-эзофагит, перфорация либо стриктуры пищевода и желудка) и высокая летальность оставляют актуальным поиск новых подходов в лечении пострадавших при ОРВ [1, 5, 6].

[[paragraph_5n627v]]
Следует также отметить, что КЛ, который в последние десятилетия с успехом применяется при различных нозологических формах ОО (снотворными, психотропными, кардиотоксичными препаратами, ФОИ, солями тяжелых металлов, суррогатами алкоголя и др.) как эффективный и безопасный метод детоксикации и коррекции нарушений параметров гомеостаза [7], при ОРВ до настоящего времени не использовался. Причиной этого стали опасения специалистов, связанные с возможным развитием осложнений (кровотечения, усиление болевого эффекта и др.). Эти опасения длительное время сдерживали применение КЛ при данной патологии. Однако наряду с этим в раннем периоде ОРВ (первые 6 ч) показано зондовое промывание желудка, которое в соответствии с федеральными клиническими рекомендациями является обязательной, безопасной и не имеющей противопоказаний манипуляцией [2]. Кроме того, из литературных источников известно, что в раннем периоде отравления может возникнуть только так называемое раннее первичное аррозивное кровотечение, особенностью которого является то, что оно происходит на фоне гиперкоагуляции крови, в связи с чем самостоятельно прекращается [1–3]. Эти факты явились теоретической предпосылкой и основанием считать безопасным проведение КЛ в ранние сроки ОРВ. Основным механизмом повышения эффективности лечебного комплекса, включающего КЛ при ОРВ, по нашей идее, должна стать санация ЖКТ, в том числе удаление гемолизированной крови и продуктов деградации ожоговой ткани с целью уменьшения их резорбции и выраженности энтерогенной интоксикации.

[[paragraph_89khot]]
Для оценки эффективности КЛ с использованием ЭР с последующим назначением этого же раствора с добавлением декстрозы (Глюкозы^♠^) в качестве нутрицевтика (программа энтеральной коррекции) в комплексном лечении пациентов в ранние сроки ОРВ нами было проведено открытое проспективное рандомизированное исследование в период 2017–2021 гг. Отбор пациентов проводили в соответствии с критериями включения (возраст до 65 лет, срок от приема внутрь РВ не более 6 ч до поступления в стационар, наличие химического ожога слизистой оболочки рта, глотки, пищевода 2–3-й степени и желудка 2–3-й степени. Обследованы 73 пациента (34,3% женщин и 65,7% мужчин) с тяжелым острым пероральным отравлением уксусной кислотой (35,6% общего количества больных) и щелочью — гидроокисью натрия (каустическая сода) (64,4%). Медиана возраста больных составила 43 (33,0; 56,0) года. Пациенты были разделены на две группы: сравнения (35 пациентов), которые получали стандартную терапию, и исследуемую (38 пациентов), в комплекс лечения которых был включен КЛ с использованием ЭР в объеме 4,5 л при поступлении в стационар.

[[paragraph_ha078o]]
Больным исследуемой группы в первые часы химической травмы после назначения обезболивающих и спазмолитических средств и зондового промывания желудка проводили БКЛ. Процедура КЛ продолжалась в среднем 3 ч. Пациенты переносили ее удовлетворительно, реакций и осложнений не было. В последующие дни в качестве нутриционной поддержки пациентам давали тот же раствор внутрь порциями по 200 мл в общем объеме 3–4 л в день. В случаях, когда пациенты из-за тяжести состояния поначалу не могли самостоятельно принимать ЭР, его вводили через назогастральный зонд.

[[paragraph_nld46c]]
Точки исследования: до начала лечения (обозначение как «1-е сутки»), через 5 сут пребывания в ОРИТ, а также перед выпиской из специализированного стационара. На этапах обследования оценивали тяжесть состояния больных, характер и выраженность местных изменений, срок появления эпителизации поврежденных тканей, частоту осложнений, срок пребывания в ОРИТ, общий срок госпитализации в отделении ОО и летальность.

[[paragraph_2uhm3r]]
*Результаты*. В *табл. <<table4-13,4-13>>* представлен результат лечения больных с ОРВ исследуемой и группы сравнения.

[[table4-13]]
[caption="Таблица 4-13. "]
.Клинические показатели результата лечения при отравлениях разъедающими веществами

[cols=",,", options="header"]
|=== 

^|*Показатели*
^|*Исследуемая группа (__n__=38)*
^|*Группа сравнения (__n__=35)*

|Эпителизация в очагах деструкции на 5-е сутки, _n_ (%)
|30 (79,0)
|5 (14,3)*
|Рубцевание с деформацией, _n_ (%)
|3 (8,3)
|4 (11,4)
|Кровотечение вторичное, _n_ (%)
|1 (2,6)
|5 (14,3)
|Пневмония, _n_ (%)
|0
|6 (17,1)*
|Тромбоз вен нижних конечностей, _n_ (%)
|0
|3 (8,6)
|Тромбоэмболия легочной артерии, _n_ (%)
|0
|1 (2,9)
|Делирий, _n_ (%)
|0
|4 (11,4)
|Срок пребывания в ОРИТ, сут
|4,0 (4,0; 6,0)
|6,0 (5,0; 9,0)*
|Общий срок госпитализации, сут
|7,0 (5,0; 11,0)
|15,0 (11,0; 20,0)*
|Летальность, _n_ (%)
|0
|2 (5,7)

|===

[[paragraph_33tge2]]
*Различия показателей между группами статистически значимы (_р_ <0,05).

[[paragraph_0k7fns]]
Из *табл. <<table4-13,4-13>>* следует, что при контрольной ЭГДС, выполненной на 5-е сутки лечения больных, были зарегистрированы признаки эпителизации в местах химического ожога у 79% участников исследуемой группы, а в группе сравнения — только у 14,3%. Это свидетельствует об ускорении на фоне КЛ эпителизации язвенных дефектов слизистой пищевода и желудка, а различие имело статистическую значимость (_р_ <0,05).

[[paragraph_7ob7ul]]
Наряду с этим благодаря КЛ сокращаются частота и тяжесть осложнений при данной патологии. Так, частота рубцевания в последующем с признаками стеноза полых органов (пищевода и желудка) у пациентов исследуемой группы выявлялась на 27,2% реже, чем в группе сравнения. Вторичные кровотечения (ранние или поздние), которые при данной патологии зачастую становятся причиной смертельного исхода, в исследуемой группе случались в 5,5 раза реже, чем в группе сравнения. Пневмония как осложнение отравления в группе сравнения наблюдалась у 17,1% больных, а в исследуемой группе не зарегистрирована ни в одном случае. В группе сравнения у 8,6% больных, несмотря на антикоагулянтную терапию, возник тромбоз вен нижних конечностей, а у одного из них произошла тромбоэмболия легочной артерии. В наблюдаемой группе такого рода осложнений не было. Интоксикационный делирий развился у 4 больных (11,4%) группы сравнения, тогда как в исследуемой группе больных расстройств сознания не наблюдали.

[[paragraph_1hi346]]
В группе сравнения умерли 2 больных (5,7%), а в исследуемой все живы, при этом средний срок госпитализации в ОРИТ по сравнению с первой группой у них сократился в 1,5, а общий срок госпитализации — в 2,1 раза.

[[paragraph_cod0rm]]
В качестве иллюстрации эффекта КЛ при отравлении уксусной кислотой может служить характеристика клинических наблюдений из числа исследуемой и группы сравнения.

[[paragraph_l7khv4]]
*Клинический пример № 1 (из исследуемой группы)*

[[paragraph_t0pr80]]
Больной Д., 35 лет. Отравление уксусной кислотой (код по МКБ-10 Т54.9). Поступил в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского 18.01.2017. При поступлении ему после обезболивания была выполнена экстренная диагностическая ЭГДС, в ходе которой выявили распространенный язвенный ожоговый эзофагит: слизистая оболочка пищевода была выраженно отечная, белесоватая, с язвенными дефектами неправильной формы, без четких контуров. Обнаруженные изменения слизистой оболочки, представленные на *рис. <<pic4-33,4-33>>*, соответствовали 3-й степени химического ожога пищевода.

[[pic4-33]]
[caption="Рис. 4-33. "]
.Химический ожог пищевода 3-й степени. 1-е сутки (язвенные дефекты указаны одинарной стрелкой, а участки эпителизации — двойной стрелкой)

image::image64.jpeg[]

[[paragraph_p6j5mf]]
При этом слизистая оболочка желудка была ярко гиперемирована, отечная, с линейными язвенными дефектами, расположенными по вершинам складок большой кривизны тела желудка. В дне язвенных дефектов определяли солянокислый гематин (*рис. <<pic4-34,4-34>>*).

[[pic4-34]]
[caption="Рис. 4-34. "]
.Химический ожог желудка 3-й степени. 1-е сутки (язва указана стрелками)

image::image65.jpeg[]

[[paragraph_ab3crd]]
Дополнительно к комплексу стандартной терапии в первые часы пребывания в стационаре пациенту был проведен КЛ по представленной выше методике в объеме 4,5 л ЭР.

[[paragraph_oqu7q3]]
В последующие 5 дней в качестве нутриционной коррекции пациенту был назначен тот же раствор, но с декстрозой (Глюкозой^♠^) (ГЭР), внутрь порциями по 200 мл в общем объеме 3 л в течение дня. Осложнений и побочных явлений не было, прием раствора переносил хорошо. Состояние пациента улучшалось. На 5-е сутки лечебных мероприятий пациенту была проведена повторная ЭГДС. Эндоскопическая картина характеризовалась значительным уменьшением отека слизистой оболочки пищевода, язвенные дефекты приобрели более четкие ровные контуры, выявились участки эпителизации его слизистой оболочки (*рис. <<pic4-35,4-35>>*).

[[pic4-35]]
[caption="Рис. 4-35. "]
.Химический ожог пищевода 3-й степени. 5-е сутки (язвенные дефекты указаны одинарной стрелкой, а участки эпителизации — двойной стрелкой)

image::image66.jpeg[]

[[paragraph_ck8ups]]
К 5-м сутками линейные язвенные дефекты тела желудка полностью зарубцевались и эпителизировались (*рис. <<pic4-36,4-36>>*).

[[pic4-36]]
[caption="Рис. 4-36. "]
.Линейные рубцы желудка (указаны стрелками). 5-е сутки

image::image67.jpeg[]

[[paragraph_f5kmin]]
На 9-е сутки после травмы были отмечены полное рубцевание и эпителизация язвенных дефектов пищевода с едва заметными циркулярными плоскими рубцами, не суживающими и не деформирующими просвет пищевода (*рис. <<pic4-37,4-37>>*).

[[pic4-37]]
[caption="Рис. 4-37. "]
.Химический ожог пищевода 3-й степени. 9-е сутки. Полное рубцевание и эпителизация язвенных дефектов

image::image68.jpeg[]

[[paragraph_k95dgk]]
Течение заболевания протекало гладко, без осложнений и закончилось выздоровлением. Выписан из специализированного стационара на 11-е сутки.

[[paragraph_sc2333]]
*Клинический пример № 2 (из группы сравнения)*

[[paragraph_02c54m]]
Больной Ж., 27 лет. Отравление уксусной кислотой (код по МКБ-10 Т54.9). Поступил в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского 23.07.2017. При поступлении после обезболивания была выполнена экстренная диагностическая ЭГДС, в ходе которой выявили распространенный язвенный ожоговый эзофагит, эндоскопическая картина которого представлена на *рис. <<pic4-38,4-38>>*: слизистая оболочка пищевода выраженно отечная, белесоватая, с язвенными дефектами неправильной формы, без четких контуров, что соответствовало 3-й степени химического ожога.

[[pic4-38]]
[caption="Рис. 4-38. "]
.Химический ожог пищевода 3-й степени. 1-е сутки. Стрелками указаны язвенные дефекты

image::image69.jpeg[]

[[paragraph_e1igc1]]
На ярко гиперемированной слизистой оболочке кардиального отдела желудка определяли язвенные дефекты с гематином в дне и спонтанной кровоточивостью, возникшей при инсуффляции воздухом желудка (*рис. <<pic4-39,4-39>>*).

[[pic4-39]]
[caption="Рис. 4-39. "]
.Химический ожог желудка 3-й степени. 1-е сутки. Стрелками указаны язвы кардиального отдела желудка

image::image70.png[]

[[paragraph_f65bjh]]
На 8-е сутки после травмы отмечали стандартное течение химического ожога пищевода 3-й степени. При диагностической ЭГДС выявили циркулярные сливные наложения плотного светлого фибрина на стенках пищевода (*рис. <<pic4-40,4-40>>*).

[[pic4-40]]
[caption="Рис. 4-40. "]
.Химический ожог пищевода 3-й степени. 5-е сутки. Циркулярный плотный светлый фибрин на стенках пищевода 

image::image71.jpeg[]

[[paragraph_5v1278]]
В кардиальном отделе желудка определяли язвенные дефекты, покрытые светлым фибрином (*рис. <<pic4-41,4-41>>*).

[[pic4-41]]
[caption="Рис. 4-41. "]
.Химический ожог желудка 3-й степени. 8-е сутки. Язвы указаны стрелками

image::image72.png[]

[[paragraph_bv1iel]]
ЭГДС на 17-е сутки после травмы: стенки пищевода полностью очистились от фибрина. Визуализировались участки эпителизации слизистой оболочки пищевода и умеренная циркулярная рубцово-грануляционная деформация просвета грудного отдела пищевода без видимой эпителизации (*рис. <<pic4-42,4-42>>*).

[[pic4-42]]
[caption="Рис. 4-42. "]
.Химический ожог пищевода 3-й степени. 17-е сутки. Умеренная рубцово-грануляционная деформация грудного отдела пищевода. Участки эпителизации — двойные стрелки. Неэпителизированная рубцово-грануляционная ткань — одинарные стрелки

image::image73.png[]

[[paragraph_778hcf]]
Эндоскопическая картина язв в кардиальном отделе желудка на 17-е сутки после травмы соответствовала картине 8-х суток, язвы все еще были покрыты светлым фибрином. Пациент был выписан из стационара на 20-е сутки под наблюдение гастроэнтеролога по месту жительства.

[[paragraph_64kudt]]
Через 1 мес после химического ожога пациент стал отмечать дисфагию, заключающуюся в нарушении прохождения крупных фрагментов пищи. При диагностической ЭГДС у пациента выявлена короткая постожоговая рубцовая стриктура грудного отдела пищевода (*рис. <<pic4-43,4-43>>*).

[[pic4-43]]
[caption="Рис. 4-43. "]
.Короткая эпителизированная рубцовая постожоговая стриктура грудного отдела пищевода

image::image74.jpeg[]

[[paragraph_v21l7j]]
Сравнительная характеристика представленных клинических примеров показала, что при исходно схожих показателях тяжести поражения уксусной кислотой течение заболевания у пациента, в виде ПЭК получившего КЛ с последующей нутрицевтической поддержкой глюкозированным ЭР, протекало гладко, без осложнений. Эпителизация в очагах химического ожога слизистой оболочки пищевода появилась на 5-е сутки. У пациента, получавшего стандартное лечение, эпителизация в очагах химического ожога слизистой оболочки пищевода появилась лишь на 17-е сутки, а дефекты слизистой оболочки желудка к этому сроку еще не очистились от фибрина. Через 1 мес после химического ожога течение заболевания осложнилось постожоговой рубцовой стриктурой грудного отдела пищевода.

[[paragraph_aiuopp]]
В целом же следует отметить, что применение ПЭК при отравлениях РВ в отобранных группах устойчиво и с высоким эффектом способствует ускорению эпителизации язвенных дефектов слизистой пищевода и желудка: на 5-е сутки наблюдали эпителизацию в очагах деструкции в 79% случаев против 14,3% в группе сравнения, или в 5,2 раза чаще. Оно позволяет сократить частоту рубцевания до 3,1%.

[[paragraph_6i2idn]]
Добавим также, что в группе сравнения развитие пневмонии отмечали у 17,1% пациентов, тромбоз вен нижних конечностей — у 8,6%, тромбоэмболия легочной артерии отмечена в 1 случае, а интоксикационный делирий развился в 4 случаях. В исследуемой же группе пневмония развивалась у 7,1% пациентов (в 2,4 раза реже), тромбоз вен нижних конечностей — в 2,4% случаев (в 3,6 раза реже), тогда как другие названные осложнения зарегистрированы не были.

[[paragraph_knburh]]
*Обсуждение результатов.* Механизмы позитивного эффекта нового подхода в комплексной терапии ОРВ предстоит еще изучить. В настоящее время наблюдаемые лечебные эффекты можно объяснить гипотетически, с позиций накопленных знаний по использованию ЭР при других нозологических формах ОО [8]. Улучшение клинических показателей в группе больных с ОРВ, получивших КЛ с использованием ЭР, и последующим дробным приемом этого раствора, обогащенного глюкозой, вероятно, связано как с местным воздействием ЭР, фактором очищения ЖКТ, предупреждающим развитие энтерогенной эндотоксемии, так и с его резорбтивным действием, выражающимся в коррекции нарушений гомеостаза [8]. Положительное местное воздействие ЭР можно связать с тем, что он смывает фрагменты некротических масс, тем самым способствуя скорейшему очищению очагов химического ожога. Это предупреждает или уменьшает интенсивность местного воспаления, способствует ранней эпителизации слизистых.

[[paragraph_viasun]]
В отличие от пациентов, получающих стандартное лечение, предполагающее в 1-е сутки покой для органов пищеварения (голод), пациенты, получившие КЛ, во время него и в последующие дни активно пьют жидкость, то есть совершают глотательные движения. Ранняя функциональная нагрузка, в особенности верхнего отдела пищеварительной трубки, вероятно, способствует профилактике постожоговых стриктур.

[[paragraph_l3gukt]]
Важным звеном в комплексе лечебных мероприятий является факт очищения ЖКТ с помощью КЛ. Удаление из полости кишечника его естественного, а также патологического содержимого (частиц некротизированных тканей, продуктов воспаления и гемолизированной крови) создает предпосылку для уменьшения потока патологических агентов в системный кровоток через кишечную стенку, проницаемость которой при отравлении РВ повышается [4]. В свою очередь, санация ЖКТ и снижение объема кишечной транслокации способствуют уменьшению риска развития системной воспалительной реакции и ее последствий. Этим можно объяснить снижение частоты внекишечных осложнений инфекционного характера, интоксикационного психоза и др. [9].

[[paragraph_9po672]]
Системное влияние ЭР, проявляющееся в результате его всасывания, заключается в коррекции нарушений гомеостаза: водно-электролитного, кислотно- основного, гемореологического и гемоциркуляторного [8]. Местное и системное воздействие ЭР, направленное на очищение очагов поражения, улучшение микроциркуляции и снабжения тканей кислородом, энергетическим и пластическим субстратами, очевидно, способствуют более раннему заживлению очагов деструкции при ОРВ.

[[paragraph_h65f3s]]
Коррекция нарушений в системе гемостаза на раннем этапе ОРВ, а именно состояния гиперкоагуляции, является профилактикой тромбоза вен, а в последующем периоде — профилактикой фибринолиза и вторичных кровотечений на его фоне.

[[paragraph_kl1flv]]
В целом достигнутые положительные клинические эффекты от использования ЭР в виде КЛ и нутрицевтика объяснимы с позиции уже известных их лечебных механизмов: детоксикация (в данном случае — эндотоксикоз), коррекция нарушений гомеостаза и функциональных расстройств [7].

[[paragraph_fu38ul]]
Таким образом, в представленном исследовании получен первый опыт использования энтерального раствора в виде КЛ и в качестве элемента раннего энтерального питания при отравлениях РВ. При этом показано, что санация ЖКТ с помощью КЛ при ОРВ улучшает результаты комплексной терапии, а именно способствует раннему очищению и эпителизации слизистых в очагах химического ожога с тенденцией к уменьшению частоты рубцевания тканей, приводящей впоследствии к деформации пораженных полых органов, сокращению риска вторичного кровотечения в 5,5 раза, а также других осложнений, характерных для указанных отравлений, таких как пневмония, тромбоз вен нижних конечностей, интоксикационный делирий, что, в свою очередь, оказало влияние на снижение летальности.

[[paragraph_b473i5]]
К сказанному следует добавить, что предупреждение развития названных осложнений и ускоренная репарация в очагах деструкции тканей благоприятно повлияли также на клинические показатели: использование КЛ в комплексном лечении отравлений РВ приводит к сокращению продолжительности лечения в реанимационном отделении в 1,5 раза, срока пребывания в стационаре в 2,1 раза и снижению летальности (5,7% в группе сравнения, в исследуемой группе смертельных исходов не было). Различия показателей между группами по срокам госпитализации имеют статистическую значимость (_р_ <0,05).

==== Список литературы

[arabic]
. [[list_item_lt2qgl]]Неотложная клиническая токсикология: руководство для врачей / Под ред. Е.А. Лужникова. М.: Медпрактика-М, 2007. 608 с.
. [[list_item_4bj55h]]Токсическое действие разъедающих веществ. Токсическое действие мыл и детергентов // Федеральные клинические рекомендации / Под ред. Ю.Н. Остапенко. Москва, 2014. 41 с.
. [[list_item_7sm3i7]]Говорин А.В., Витковский Ю.А., Руцкина Е.А. и др. Агрегационная способность тромбоцитов и эндотелиальная дисфункция у больных с острым отравлением уксусной кислотой // Дальневосточный медицинский журнал. 2007. № 3. С. 42–44.
. [[list_item_rlofju]]Лейдерман И.Н., Сенцов В.Г., Воронцов С.В. Феномен повышенной кишечной проницаемости как проявление синдрома кишечной недостаточности (СКН) у больных с отравлениями прижигающими жидкостями средней и тяжелой степени // Интенсивная терапия (Intensive Care Journal). 2012. № 2. URL: http://icj.ru/journal/number-2-2008/158-fenomen-povyshennoy-kishechnoy-pronicaemosti-kak-proyavlenie-sindroma-kishechnoy-nedostatochnosti-skn-u- bolnyh-s-otravleniyami-prizhigayuschimi-zhidkostyami-sredney-i-tyazheloy-stepeni.html
. [[list_item_i9t7k4]]Рычин Е.П. Рубцовые сужения пищевода после химических ожогов: диагностика, тактика, лечение профилактика: методические рекомендации для врачей. СПб., 1999. 45 с.
. [[list_item_akghdh]]Пинчук Т.П., Абакумов М.М., Ильяшенко К.К. Рефлюкс-эзофагит при химическом ожоге желудка // Врач. 2004. № 8. С. 31–33.
. [[list_item_g53vrv]]Маткевич В.А. Кишечный лаваж // Медицинская токсикология: национальное руководство / Под ред. Е.А. Лужникова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. Гл. 4. С. 162–186.
. [[list_item_1ab1gv]]Маткевич В.А., Поцхверия М.М., Симонова А.Ю. и др. Коррекция нарушений параметров гомеостаза с помощью солевого энтерального раствора при острых отравлениях психофармакологическими препаратами // Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2020. Т. 9. № 4. С. 551–563.
. [[list_item_m13hmu]]Маткевич В.А., Лужников Е.А., Белова М.В. и др. Роль кишечной транслокации в генезе эндотоксемии при острых отравлениях и детоксикационный эффект кишечного лаважа // Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2015. № 4. С. 16–21.

[[paragraph_2l5oaf]]
**Влияние кишечного лаважа на уровень свободного гемоглобина в крови при пероральном отравлении уксусной эссенцией** footnote:[Исследование одобрено комитетом по биомедицинской этике НИИ СП им. Н.В. Склифосовского (выписка из протокола № 5–16 от 21.11.2016).]

[[paragraph_7g2jnm]]
Мировая статистика свидетельствует о том, что в структуре ОО поражения РВ имеют высокий удельный вес (от 12 до 16%) и занимают одно из ведущих мест среди причин госпитализации при отравлениях химической этиологии [1, 2]. В перечне веществ, вызывающих разъедающий эффект биологических тканей при ОО, щелочи и кислоты имеют наибольший удельный вес [3]. По данным токсикологических центров России, доля госпитализированных больных, отравившихся уксусной кислотой, составляет порядка 70% всех отравлений разъедающими веществами [4–6]. Чаще всего ОУК происходит в результате поступления УК в организм пероральным путем, но возможны отравления через органы дыхания и кожные покровы [1, 5, 7]. По данным разных авторов, при ОУК летальность колеблется от 11,7 до 14,6% [1, 2, 4, 8, 9].

[[paragraph_8qn55j]]
Помимо местных проявлений в виде химического ожога различной площади и глубины, сопровождающегося болевым синдромом, кровотечениями, УК в результате всасывания оказывает общее токсическое воздействие на организм в виде различных нарушений гомеостаза, экзотоксического шока. В некоторых случаях ОУК в крови и моче пострадавших регистрируется свободный гемоглобин (СвHb). Появление СвHb в крови усугубляет гипоксемию, перекисное окисление липидов, нарушение системы гемостаза и микроциркуляции с развитием гемоглобинурийного нефроза и острой почечной недостаточности [2, 3, 9–12].

[[paragraph_darj5n]]
Борьба с острым гемолизом и, следовательно, с его последствиями, согласно клиническим рекомендациям, должна осуществляться с помощью форсированного диуреза в комбинации с ощелачиванием плазмы крови [3]. При массивном гемолизе, как правило, имеющем место при экзотоксическом шоке, показано проведение трансумбиликальной инфузионной терапии и плазмафереза [3, 13].

[[paragraph_6be641]]
В последние четыре десятилетия при различных нозологических формах ОО с успехом применяется метод детоксикации и коррекции нарушений гомеостаза — КЛ [14], а в последние 5 лет его стали применять при отравлениях РВ, в том числе и ОУК [15]. Основным механизмом повышения эффективности лечебного комплекса при ОУК за счет дополнительного применения КЛ является санация ЖКТ с целью уменьшения энтерогенной интоксикации путем удаления из его полости гемолизированной крови и продуктов деградации ожоговой ткани.

[[paragraph_sgecnk]]
Для оценки влияния КЛ на уровень СвHb в крови при ОУК нами проведено проспективное исследование 73 таких больных, Из общего числа 38 из них (исследуемая группа) в составе комплексного лечения с целью детоксикации был проведен КЛ. Группу сравнения составили 35 пациентов, которым была проведена стандартная терапия.

[[paragraph_g1aqqb]]
Степень химического ожога внутренней поверхности пищевода и желудка, концентрация СвHb (мг/мл) в крови и моче больных сравниваемых групп при поступлении в названное отделение представлены в *табл. <<table4-14,4-14>>*.

[[table4-14]]
[caption="Таблица 4-14. "]
.Степень химического ожога внутренней поверхности пищевода и желудка, исходная концентрация свободного гемоглобина в крови и моче больных с отравлением уксусной кислотой сравниваемых групп

[cols="3,1,1", options="header"]
|=== 

^|*Показатели*
^|*Исследуемая группа (__n__=38)*
^|*Группа сравнения (__n__=35)*

3+|Степень химического ожога ЖКТ

|пищевода
|2–3
|2–3
|желудка
|2–3
|2–3
|Концентрация свободного гемоглобина в крови больных при поступлении в стационар, мг/мл
|11,2 (9,8; 12,5)

__n__=18
|12,1 (10,3; 13,4)

__n__=12
|Концентрация свободного гемоглобина в моче больных при поступлении в стационар, мг/мл
|21,0 (18,2; 22,3)

__n__=18
|16,1 (14,9; 18,7)

__n__=12

|===

[[paragraph_eqhl6n]]
Информация, представленная в *табл. <<table4-14,4-14>>*, свидетельствует о том, что у всех больных при поступлении в специализированное отделение был диагностирован химический ожог 2–3-й степени [7]. При этом у 18 (47,4%) больных исследуемой группы и у 12 (34,3%) больных группы сравнения было диагностировано состоявшееся желудочное кровотечение (раннее первичное кровотечение). У 18 больных исследуемой группы и у 12 больных группы сравнения лабораторное исследование крови и мочи показало наличие СвHb, исходная концентрация которого в крови больных сравниваемых групп была сопоставимой и соответствовала тяжелой степени ОУК [2].

[[paragraph_r97ffc]]
Больным исследуемой группы в первые часы химической травмы после назначения обезболивающих и спазмолитических средств и зондового промывания желудка в зависимости от тяжести состояния проводили БКЛ или ТГКЛ. По мере отмывания ЖКТ промывные воды становились светлее, а затем прозрачными. При этом интенсивность окрашивания мочи уменьшалась — от темно-красного до розового цвета. Промывание ЖКТ проводили до чистых промывных вод, и к этому моменту, как правило, окрашивания мочи уже не отмечалось. Общий объем раствора, использованного за сеанс КЛ, составлял 12 (9; 13) л, а продолжительность сеанса — 6 (5; 7) ч.

[[paragraph_j9kp9o]]
Больным группы сравнения была оказана специализированная медицинская помощь, соответствующая клиническим рекомендациям МЗ РФ [3]. В качестве критерия эффективности лечения оценивали продолжительность периода пребывания СвHb в крови больных сравниваемых групп.

[[paragraph_gtfscl]]
*Результаты.* Пациенты переносили процедуру КЛ удовлетворительно, реакций и осложнений не было. Динамика изменения концентрации СвHb в крови и моче больных исследуемой группы до и после КЛ и группы сравнения представлена на *рис. <<pic4-44,4-44>>*.

[[pic4-44]]
[caption="Рис. 4-44. "]
.Динамика снижения концентрации свободного гемоглобина в крови и моче больных с отравлением уксусной кислотой в исследуемой группе и группе сравнения

image::image75.png[]

[[paragraph_pkpop1]]
На *рис. <<pic4-44,4-44>>* видно, что в результате КЛ содержание СвHb в крови с 11,2 (9,8; 12,5) мг/мл, а в моче с 21,0 (18,2; 22,3) мг/мл снизилось за 6 (5; 7) ч до нулевого значения. В группе сравнения содержание СвHb в крови с 12,1 (10,3; 13,4) и моче с 16,1 (14,9; 18,7) мг/мл снижалось по экспоненте до нулевого значения в течение 16,2 (15,1; 18,8) ч. Таким образом, в исследуемой группе гемолиз был ликвидирован в среднем на 10 ч, то есть в 2,7 раза раньше, чем в группе сравнения. Это различие имело статистическую значимость (_p_ <0,05).

[[paragraph_esi386]]
*Обсуждение результатов.* Исследование А.А. Стопницкого и Р.Н. Акалаева (2014) показало, что при тяжелом ОУК с исходной концентрацией СвHb в крови порядка 11,7±2,1 г/л на фоне стандартной интенсивной терапии в первые 12 ч уровень гемоглобинемии падал на 66,3–80,4% по отношению к исходному содержанию. В последующие 12 ч уровень гемоглобинемии снижался еще только на 8,1–10,2%. Спустя 48 ч с начала лечения содержание СвHb в крови составляло от 5,3 до 15,6% исходного уровня, то есть гемоглобинемия при ОУК может продолжаться более 48 ч [16]. В настоящем исследовании нами было обнаружено, что на фоне КЛ гемоглобинемия порядка 11,2 (9,8; 12,5) мг/мл (сопоставимая по уровню с вышеуказанной) устранялась в среднем за 6 ч.

[[paragraph_1gn22h]]
На наш взгляд, эффективность КЛ при ОУК, в том числе по устранению гемолиза, можно объяснить следующим образом.

[[paragraph_tt9lq8]]
Согласно существующей парадигме, при ОУК вследствие всасывания кислоты из ЖКТ в кровь происходит внутрисосудистый гемолиз. Однако имеются сведения, что гемолиз регистрируется не во всех случаях тяжелых пероральных ОУК [3]. Почему это так, мы не нашли объяснения в литературе. Вместе с тем общеизвестно, что у одних и тех же больных наряду с гемолизом часто регистрируется аррозивное кровотечение (так называемое раннее первичное) [3, 17].

[[paragraph_8pjvg1]]
Нами было установлено, что в исследуемой группе из 38 больных гемолиз был диагностирован только у 18 (47,4%), а в группе сравнения — из 35 больных только у 12 (34,3%), и частота случаев гемолиза совпадала с частотой случаев диагностированного состоявшегося кровотечения.

[[paragraph_lrej9r]]
Применяя КЛ при ОУК, во-первых, мы обратили внимание на то, что первые порции промывных вод часто имели темно-красную окраску с примесью, напоминающей «лаковую» кровь. Во-вторых, на фоне КЛ кровь и моча быстро «отмывались» от СвHb. Эти наблюдения натолкнули на мысль о том, что разрушение эритроцитов при ОУК происходит не в сосудистом русле (общепринятая точка зрения), а, вероятнее всего, непосредственно в полости ЖКТ при контакте УК с кровью, излившейся из аррозированных сосудов. При этом освободившийся из разрушенных эритроцитов гемоглобин всасывается из просвета кишки, поступая как крупномолекулярное вещество вначале в лимфу, а затем по лимфатической системе в кровеносную.

[[paragraph_i8dfi9]]
Наше предположение подтверждается данными экспериментальных и клинических исследований [18, 19]. В эксперименте на модели ОУК было обнаружено, что после затравки подопытного животного СвHb появлялся в лимфе на 30 мин раньше, чем в крови, а его концентрация возрастала более чем в 73 раза по отношению к исходной (фоновой), тогда как в крови — в 30 раз [18, 19]. Характерно, что уровень СвHb в крови стабилизировался после затравки подопытного животного через 1,5 ч, а в лимфе продолжал нарастать в течение 4 ч. Возникают вопросы. С позиции постулата о внутрисосудистом гемолизе при ОУК как объяснить наличие СвHb в лимфатической системе? Почему он появляется сначала в лимфе, а потом в крови, а при достижении максимума концентрации СвHb в крови его содержание в лимфе продолжает увеличиваться?

[[paragraph_j2nnnr]]
Результаты исследования В.А. Малхасяна и соавт. (1979) также указывали на то, что лимфа, полученная в результате дренирования ГЛП у больных с тяжелым ОУК, по их определению, была окрашена в грязно-бурый цвет, а биохимический анализ показал, что в ней содержался СвHb в концентрации, сопоставимой с концентрацией в крови [19]. Интерес представляет тот факт, что продолжительность гемоглобинурии на фоне стимуляции диуреза в объеме 3,79±0,28 л в группе больных, которым дренировали ГЛП и проводили искусственную лечебную лимфорею, была в 2 раза короче (21,45±3,02 ч), чем в группе сравнения (42,05±2,65 ч). При этом выделение лимфы из ГЛП, содержащей СвHb, продолжалось более чем в 2 раза дольше (50,46±4,57 ч), чем продолжительность гемоглобинурии (21,45±3,02 ч) у этих же больных [19]. Другими словами, с момента, когда СвHb уже не было ни в моче, ни в крови, он выделялся с лимфой еще на протяжении 29 ч.

[[paragraph_mo9rjl]]
Описывая клинический пример, эти же авторы указывали на то, что у больного с исходным содержанием СвHb в плазме крови в концентрации 6 г/л через 28 ч с момента поступления в реанимационное отделение и 43,5 ч с момента отравления он уже не определялся в крови и моче, тогда как в лимфе, полученной из ГЛП, его содержание составляло 5 г/л и он обнаруживался еще в течение 48 ч, а исчез только после истечения 3500 мл лимфы [19].

[[paragraph_maecps]]
Результаты этого исследования показали, что отведение по дренажу лимфы, содержащей СвHb, и тем самым прекращение его поступления в кровеносное русло сопровождается ускорением очищения крови и сокращением периода гемоглобинемии.

[[paragraph_fgu1v7]]
Таким образом, по нашему мнению, для появления СвHb в кровеносном русле необходимы следующие условия: разрушение слизистой оболочки и аррозия кровеносных сосудов ЖКТ в результате химического ожога концентрированной УК, гемолиз излившейся крови при ее контакте с УК, всасывание СвHb в лимфу и транспортировка его в кровеносную систему. Предложенная гипотеза объясняет, почему не во всех случаях перорального поступления УК развивается гемолиз. Это может быть связано с тем, что какие-то из названных необходимых условий отсутствовали в конкретном случае. В свете предложенной нами гипотезы становится понятным механизм сокращения периода гемоглобинемии в результате применения КЛ при ОУК за счет экстренного удаления гемолизированной крови из ЖКТ и, тем самым, прекращения поступления СвHb в лимфу и кровь. Прекращение перманентного поступления СвHb из ЖКТ в гуморальную среду создает условия для эффективного очищения крови.

[[paragraph_2e3mhr]]
Заключая данный раздел исследования, следует отметить, что анализ фактов, представленных в работах с описанием миграции СвHb в лимфатической и кровеносной системах, а также собственный опыт применения КЛ при ОУК указывают на то, что гемолиз происходит не внутри кровеносных сосудов, а СвHb попадает в кровь из лимфатической системы, и речь может идти о гемоглобинемии, которая является следствием гемолиза излившейся крови из аррозированных сосудов ЖКТ под воздействием УК и последующего всасывания СвHb в лимфу и миграции с ней в системный кровоток. Результаты исследования показали, что включение КЛ в схему лечения тяжелого ОУК с выраженным гемолизом способствует ускорению элиминации из организма СвHb за счет прекращения всасывания последнего из ЖКТ.

[[paragraph_lvsdir]]
Соответственно, удаление гемолизированной крови из ЖКТ в процессе КЛ, прекращая абсорбцию СвHb во внутреннюю среду, способствует тем самым ускорению его элиминации из крови в 2,7 раза при статистически значимом различии (_р_ <0,05) в сравнении со стандартными методами лечения.

==== Список литературы

[arabic]
. [[list_item_2r13i8]]Ковалев Е.В., Курашвили О.М. О результатах мониторинга острых отравлений химической этиологии на территории Ростовской области // Главный врач Юга России. 2017. № 3. С. 4–6.
. [[list_item_7nl8sf]]Лужников Е.А. (ред.) Неотложная клиническая токсикология: руководство для врачей. М.: Медпрактика, 2007. 607 с.
. [[list_item_nqaj3v]]Остапенко Ю.Н. (ред.). Токсическое действие разъедающих веществ. Токсическое действие мыл и детергентов // Федеральные клинические рекомендации. М., 2014.
. [[list_item_6ajs2o]]Стопницкий А.А., Акалаев Р.Н. Метаболическая терапия на раннем этапе острых отравлений уксусной кислотой // Скорая медицинская помощь. 2013. № 3. С. 73–76.
. [[list_item_avh3i6]]Соколова Н.А., Витковский Ю.А., Говорин А.В., Соколова Н.А. Поражение сердечно-сосудистой системы при остром отравлении уксусной кислотой. Томск: Иван Федоров, 2011. 118 с.
. [[list_item_tf0od7]]Михеев Е.Ю., Мищенко С.В., Тонконог В.Г. и др. Эффективность реамбирина у больных с отравлением уксусной кислотой // Клиническая медицина. 2011. Т. 89. № 5. С. 54–57.
. [[list_item_0v3g5o]]Волков С.В., Ермолов А.С., Лужников Е.А. Химические ожоги пищевода и желудка (эндоскопическая диагностика и лазеротерапия). М.: Медпрактика- М, 2005. 119 с.
. [[list_item_9ohsg4]]Struck M.F., Beilicke A., Hoffmeister A. et al. Acute emergency care and airway management of caustic ingestion in adults: single center observational study // Scand. J. Trauma Resusc. Emerg. Med. 2016. Vol. 24. P. 45. DOI: https://doi.org/10.1186/s13049-016-0240-5 URL: http://www.sci-hub.ru/10.1186/s13049-016-[https://www.sci-hub.ru/10.1186/s13049-016-] 0240-5?ysclid=lvwespgkjn855217977
. [[list_item_4ns8iu]]Yamanaeva I.E., Sarmanaev S.Kh., Aydarova L.F. Dependency «dose-outcomes» in the cases of acute acetic acid poisoning // J. Toxicol. Clin. Toxicol. 2002. Vol. 40. N. 3. P. 395–396.
. [[list_item_ac8s4g]]Орлов Ю.П. Внутрисосудистый гемолиз эритроцитов в развитии органных дисфункций при критических состояниях // Общая реаниматология. 2008. Т. 4. № 2. С. 88–93.
. [[list_item_qd1044]]Chirica M., Bonavina L., Kelly M.D. et al. Caustic ingestion // Lancet. 2017. Vol. 389. N. 10 083. P. 2041–2052.
. [[list_item_utkf4a]]Chibishev A., Markoski V., Smokovski I. et al. Nutritional therapy in the treatment of acute corrosive intoxication in adults // Mater. Sociomed. 2016. Vol. 28. N. 1. P. 66–70.
. [[list_item_i5721s]]Демин А.А., Демина Л.М., Веселов С.А. и др. Экстракорпоральное очищение крови при лечении тяжелого отравления уксусной кислотой // Клиническая медицина. 2001. № 9. С. 53–57.
. [[list_item_v7h2u1]]Маткевич В.А. Кишечный лаваж // Медицинская токсикология: национальное руководство / Под ред. Е.А. Лужникова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. Гл. 4. С. 162–186.
. [[list_item_ga1a2n]]Маткевич В.А., Столбова Н.Е., Поцхверия М.М. и др. Кишечный лаваж и последующая нутрицевтическая поддержка с помощью энтерального раствора в комплексном лечении отравлений разъедающими веществами // Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2023. Т. 12. № 4. С. 568–576. DOI: https://doi.org/10.23934/2223-9022-2023-12-4-568-576
. [[list_item_nd31do]]Стопницкий А.А., Акалаев Р.Н. Интенсивная терапия больных с отравлением уксусной кислотой, осложненным развитием шока // Общая реаниматология. 2014. Т. 10. № 2. С. 18–22.
. [[list_item_3vrdcn]]Лужников Е.А. (ред.) Медицинская токсикология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. 923 с.
. [[list_item_gr3sd7]]Детальное изучение сдвигов лимфообразования и свертываемости лимфы. URL: http://www.medchitalka.ru/osnovy_lechebnoy_limfologii-[https://www.medchitalka.ru/osnovy_lechebnoy_limfologii-] 1407/prakticheskie_osnovy_limfologii-1409/problemy_ostryh_otravleniy-1415/36394.html
. [[list_item_r1doa7]]Малхасян В.А., Таткало И.В., Пиковский Д.Л., Алексеев Б.В. Дренирование грудного лимфатического протока в хирургической практике. М.: Медицина, 1979. 248 с.

[[paragraph_pot18v]]
*Влияние кишечного лаважа на профилактику и купирование алкогольного делирия при острых отравлениях*

[[paragraph_9uh3q5]]
*Влияние кишечного лаважа на частоту развития алкогольного делирия у больных с отравлениями психофармакологическими препаратами и разъедающими веществами*

[[paragraph_vub8a7]]
Острые отравления нередко возникают у злоупотребляющих алкоголем. К течению ОО у подобных пациентов может присоединиться абстинентный алкогольный синдром (ААС), тяжелым вариантом которого является АлД. Его формирование ухудшает состояние пациентов, повышает риск осложнений, увеличивает срок пребывания в стационаре и летальность.

[[paragraph_0d6avn]]
Согласно данным МКБ-10, делирий — это этиологически неспецифический синдром. _В зависимости от этиологии делирия традиционно выделяют следующие его виды_: инфекционный, травматический, послеоперационный, сосудистый, на фоне деменции, фармакологический, алкогольный и наркотический. Возникновение делирия всегда свидетельствует о наличии тяжелой соматической патологии, инфекционного заболевания, интоксикации (отравление химической этиологии, синдром отмены алкоголя или наркотического вещества на фоне хронической алкогольной интоксикации либо наркотической зависимости) [1–3].

[[paragraph_ihq05f]]
Основной причиной развития алкогольного делирия является алкоголизм. Около 20% населения злоупотребляют алкоголем в течение своей жизни. Более 50% людей, злоупотребляющих алкоголем, могут проявлять симптомы абстиненции при прекращении или уменьшении употребления алкоголя. Однако лишь у немногих (от 3 до 5%) наблюдаются симптомы тяжелой алкогольной абстиненции с глубокой спутанностью сознания, вегетативной гиперактивностью и сердечно-сосудистым коллапсом. Это определяется как алкогольный бред, более известный как белая горячка, или АлД [4–7].

[[paragraph_3iea18]]
Встречаемость тяжелых форм алкогольной зависимости, по данным ряда статистических исследований, наиболее высока в лечебно-профилактических учреждениях и ОРИТ [8–10]. По оценкам специалистов, до 42% пациентов, поступивших в больницы общего профиля, и треть пациентов, поступивших в ОРИТ, страдают расстройствами, связанными со злоупотреблением алкоголя [4]. У половины из них развивается ААС [11, 12]. Тяжелый ААС, проявляющийся судорогами, развитием белой горячки, отмечается у 15% таких пациентов и требует проведения лечения в условиях ОРИТ, в 2 раза увеличивая продолжительность пребывания в стационаре [13, 14].

[[paragraph_t3rakg]]
Отмечена тесная связь между развитием делирия и приемом опиатов, седативных средств и холиноблокаторов. Делирий также ассоциируется с инфекцией мочевыводящих путей, пневмонией, гипоксией, лихорадкой, потерей крови и электролитным дисбалансом [5]. Нередко алкогольный делирий развивается на фоне выраженного психического или физического стресса, например когда запойный больной травмируется в состоянии опьянения и попадает в травматологическое отделение либо в результате острого отравления на фоне алкогольного опьянения поступает в ОРИТ. Резкое прекращение приема алкоголя в сочетании со сменой обстановки, физической болью и дискомфортом увеличивают вероятность развития алкогольного делирия. C его формированием связано утяжеление состояния пациентов: развитие осложнений, увеличение срока пребывания в стационаре и летальности, достигающей 37% [2].

[[paragraph_rff2ae]]
АлД — самый распространенный металкогольный психоз, который характеризуется быстрой сменой форм нарушения сознания, динамичностью, аффективной неустойчивостью и насыщенностью. При интоксикациях делирий часто сопровождается вегетативными и неврологическими нарушениями: отмечаются тахикардия, тахипноэ, колебания уровня артериального давления с тенденцией к его повышению, потливость, тремор, атаксия, слабость конвергенции. При тяжелых делириях у пациентов наблюдается склонность к гипотензии, развитию коллаптоидных состояний; характерны выраженная гипертермия центрального происхождения, симптомы обезвоживания организма, неврологические симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы орального автоматизма, симптом Кернига, нистагм, птоз, неподвижный взгляд, атетоидные и хореоформные гиперкинезы).

[[paragraph_q5m7j9]]
В динамике АлД выделяют 3 этапа: галлюциноидный, протекающий на фоне обнубиляции (продрома), галлюцинаторный (с бытовым, профессиональным или фантастическим содержанием психопатологических переживаний), проявляющийся на фоне сомноленции, и гиперкинетический — с признаками сопорозного состояния. В зависимости от течения делириозного синдромокомплекса в структуре последнего определяют следующие варианты: абортивный (возможен при галлюциноидном и галлюцинаторном этапе), приступообразный (при галлюцинаторном) и прогредиентный (при галлюцинаторном и гиперкинетическом этапах) (Чуркин Е.А., Дикий И.П., 1983) [6].

[[paragraph_kh07q2]]
По данным Г.А. Ливанова и соавт. (2015), продолжительность АлД, развившегося у больных после ОО алкоголем, на фоне стандартной интенсивной терапии составляла у 27,9% 2–3 сут, у 39,7% — 4–5 сут, у 22,1% — 6–8 сут, а у 10,3% — 9–12 сут [15]. По данным K. Salottolo и соавт. (2017), продолжительность пребывания в стационаре, длительность нахождения в отделении реанимации и летальность у пациентов с белой горячкой выше, чем у больных, не имеющих алкогольной зависимости и АлД. Продолжительность классического делирия колеблется от 2 до 10 дней, а в 5% случаев наблюдается его затяжное течение [16]. Развитие осложнений при АлД, таких как отек головного мозга и тяжелые формы пневмонии, является основной причиной смертельных исходов в стационаре. Летальность среди пациентов с АлД в стационаре колеблется в широком диапазоне [17] и может составлять, например, 13% у поступивших в хирургические отделения, а при черепно-мозговой травме — 11% [16, 18]. Летальность при наиболее тяжелых формах АлД может достигать 47% [19].

[[paragraph_2d85jf]]
Для больных алкоголизмом характерны расстройства гомеостаза и проявления эндотоксикоза различной степени выраженности.

[[paragraph_4bdl51]]
Выделяют несколько видов алкогольного делирия: классический, или типичный, люцидный, абортивный, профессиональный, мусситирующий и атипичный. Наиболее тяжело протекает мусситирующий АлД [20].

[[paragraph_ejmvma]]
На фоне неблагоприятного течения ОПФП и ОРВ (развитие пневмонии, медиастинита, пареза кишечника, гнойно-септических осложнений, дисбактериоза, тромбогеморрагических проявлений и др.) [1–3] у страдающих алкоголизмом развивается АлД. Причем при ОПФП это происходит в соматогенной стадии отравления, когда пациенты вышли из коматозного состояния, а у пациентов с ОРВ, например уксусной кислотой, АлД может развиться на фоне токсикогенной стадии, при продолжающемся гемолизе.

[[paragraph_kg99om]]
В стандартный комплекс лечения АлД входят коррекция нарушений гомеостаза, детоксикационные мероприятия (плазмаферез, форсированный диурез), направленные на устранение эндотоксикоза, медикаментозная седация, инфузионная и витаминотерапия. В 70–80-х гг. прошлого столетия в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского Е.А. Лужниковым и Е.А. Чуркиным с целью лечения АлД было предпринято использование ГС, давшее положительные результаты; это, однако, требовало особых условий, надлежащей подготовки персонала, а также специального оборудования [1]. Лечение всех форм АлД осуществляется при постоянном контроле над функциями жизненно важных органов [4–6, 12, 21, 22].

[[paragraph_qipht3]]
Однако стандартные методы борьбы с АлД могут не согласовываться с некоторыми аспектами парадигмы лечения ОО, и поэтому поиск подходов в решении этого противоречия является актуальным. Одним из вариантов такого подхода может стать применение КЛ как способа купирования АлД при ОО.

[[paragraph_m2e65p]]
КЛ активно применяется в комплексной терапии ОО как метод энтеральной детоксикации и коррекции нарушений гомеостаза [23–28]. Установлена его эффективность как при экзо-, так и при эндотоксикозе [23]. Детоксикация организма и неспецифические лечебные механизмы восстановления гомеостаза определяют эффективность КЛ при заболеваниях, сопровождающихся нарушениями обмена веществ и функционального состояния различных физиологических систем человека.

[[paragraph_584a98]]
В работе М.М. Завадовского и соавт. (2006) была продемонстрирована эффективность КЛ как способа купирования ААС и АлД [29]. Однако подобных работ при ОО мы в литературе не встретили. Соответственно, в комплекс лечебных мероприятий АлД при ОПФП и ОРВ нами включен КЛ.

[[paragraph_34ulf9]]
КЛ применяется при ОО как метод энтеральной детоксикации и коррекции нарушений гомеостаза. Детоксикация организма и неспецифические лечебные механизмы определяют эффективность КЛ при заболеваниях, сопровождающихся нарушениями обмена веществ и функционального состояния различных физиологических систем человека [23].

[[paragraph_400qhe]]
Сведений о частоте АлД при ОО мы в литературе не встретили, нет и оценки эффективности КЛ как фактора профилактики и лечения АлД при ОО. Поэтому для решения этих вопросов мы предприняли исследование, связанное с использованием КЛ при ОПФП и ОРВ.

[[paragraph_475qbh]]
Для изучения частоты развития АлД проведен ретроспективный анализ результатов обследования 954 пациентов с указанными отравлениями — ОПФП стадии IIa и IIб и выраженностью химического ожога слизистой оболочки верхнего отдела ЖКТ (полости рта, глотки, пищевода и желудка) 2–3-й степени. Всем больным проводили комплексную терапию в соответствии с Московскими городскими стандартами при острых отравлениях, направленную на устранение расстройств дыхания, гемодинамики, детоксикацию организма, профилактику и устранение осложнений.

[[paragraph_frbm2h]]
641 пациенту в составе комплексной терапии проводили КЛ по указанной выше методике. Общий объем раствора составлял 12 (9;15) л при ОРВ и до 30 л при ОПФП.

[[paragraph_10o70c]]
Для изучения влияния КЛ на течение АлД обследованы 106 пациентов (5,6% женщин и 94,4% мужчин), у 59 из которых на фоне острого ОПФП и у 47 на фоне острого ОРВ развился АлД. Критериями включения больных в исследование являлись: установленный диагноз АлД «типичный (классический) алкогольный делирий» (на фоне ОПФП и ОРВ; код по МКБ-10 F10.4), возраст от 18 до 65 лет.

[[paragraph_dd5i9f]]
Пациенты были разделены на 2 группы: исследуемую [56 пациентов: мужчин, __n__=52, возраст 52 (43,0; 65,0) года; женщин, __n__=4, возраст 51 (49,0; 54,0) год], в комплекс лечения которых с целью детоксикации (эндотоксикоз) и коррекции нарушений гомеостаза был включен КЛ с использованием ЭР; и группу сравнения, состоящую из 50 пациентов: мужчин, __n__=48, возраст 53 (40,0; 65,0) года; женщин, __n__=2, возраст 51 (48,0; 54,0) год, которые получали стандартную терапию, направленную на купирование АлД.

[[paragraph_f205il]]
Состояние больных с ОПФП было тяжелым: у них отмечалось расстройство сознания в виде комы 3–5 баллов по ШКГ, расстройства дыхания по смешанному типу, неустойчивость гемодинамики, расстройства водно-электролитного, кислотно-основного и оксидантного балансов. Состояние больных с ОРВ было также тяжелым: у них был диагностирован химический ожог ЖКТ (слизистой оболочки полости рта, глотки, пищевода и желудка) 2–3-й степени. У 47,4% больных исследуемой и у 34,3% больных группы сравнения было обнаружено состоявшееся желудочное кровотечение. Лабораторное исследование крови и мочи у больных с ОУК показало наличие в них СвHb, которое, по классификации Е.А. Лужникова (2007), соответствовало тяжелой степени ОУК [1].

[[paragraph_qntqms]]
У 50 пациентов группы сравнения применяли стандартную терапию АлД. Конечными точками исследования были продолжительность АлД, частота пневмонии, срок пребывания пациентов в отделении реанимации и летальность.

[[paragraph_or3lpg]]
На 2–3-и сутки пребывания в стационаре у этих пациентов развивался АлД. Было выяснено, что у всех пациентов в период до ОО было запойное состояние и алкоголизм в анамнезе.

[[paragraph_8iqfke]]
Для диагностики делириозного расстройства сознания и оценки степени тяжести наряду с клинико-психопатологическим методом исследования применяли специальную психодиагностическую шкалу DELIRIUM RATING SCALE–R–98 (DRS-R-98) [7]. Данная шкала используется как для первоначальной оценки тяжести течения делириозного расстройства сознания, так и для повторных измерений. Используется метод оценки суммы баллов по 13 пунктам шкалы тяжести симптомов. При выборе вариантов ответа используют данные клинической картины и анамнеза, включая медицинскую документацию, опрос членов семьи и медицинского персонала. На основании подсчета суммы баллов по различным категориям симптомов определяют тяжесть течения делириозного расстройства — от 39 баллов (крайне тяжелое течение) до 0 (делириозное расстройство отсутствует). Данные фиксировались на специальном бланке, динамика отслеживалась 1 раз в сутки.

[[paragraph_b59qlu]]
В исследуемой группе оценку тяжести делирия по шкале DRS-R-98 проводили до проведения КЛ [при постановке диагноза «типичный (классический) алкогольный делирий»], после КЛ (через 4 ч) и на 1–8-е сутки ежедневно. В группе сравнения оценка тяжести делирия проводилась при постановке диагноза, на 1–10-е сутки ежедневно.

[[paragraph_e3aeg4]]
Решение о применении КЛ в исследуемой группе принимали неотложно — после установления диагноза АлД. В процессе КЛ энтеральный раствор вводили через назогастральный двухканальный зонд, проводя процедуру по разработанной нами методике (ТГКЛ) [23]. Температура ЭР для больных с ОПФП составляла 37–38 °С, а для больных с ОРВ была комнатной. Общий объем раствора составлял 12 (9; 15) л. Продолжительность процедуры КЛ была 5 (3; 6) ч. Перед установкой зонда выполнили премедикацию — пропофол 2,0 (1,5; 2,5) мг/кг массы тела пациента, атропин 0,5 мг, суксаметония хлорид (Листенон^♠^) 100 мг, с целью профилактики аспирации желудочного содержимого проводили интубацию трахеи и ИВЛ.

[[paragraph_quqqqd]]
У 50 пациентов группы сравнения применялась стандартная терапия АлД. Медикаментозную седацию (тиопентал натрия 100 мг/ч, пропофол 50 мг/ч), а также витамино-, инфузионную и симптоматическую терапию проводили в соответствии с клиническими рекомендациями. ИВЛ — по показаниям.

[[paragraph_abjkg2]]
Конечными точками исследования были: продолжительность АлД, частота пневмонии, срок пребывания пациентов в ОРИТ и летальность.

[[paragraph_2r76e4]]
_Влияние КЛ на частоту развития АлД._ На 2–3-и сутки пребывания в стационаре у 416 из общего числа пациентов (43,6%) развился АлД. При этом выяснилось, что при стандартном лечении у больных с ОПФП АлД развивался в 57,8, а у больных с ОРВ — в 56,9% случаев. У больных, которым в комплекс детоксикационных и корригирующих метаболические нарушения мероприятий был включен КЛ, частота развития АлД составила 37,3 и 34,7% соответственно, что в 1,6 раза реже, чем при стандартном лечении. Различие сравниваемых показателей имело статистическую значимость (_p_ <0,05).

[[paragraph_7hel8a]]
_Кишечный лаваж как метод купирования металкогольного психоза при острых отравлениях._ Включение КЛ в комплексное лечение АлД на фоне ОРВ и ОПФП больные перенесли удовлетворительно, без осложнений. Динамика тяжести и продолжительность АлД в сравниваемых группах при ОРВ

[[paragraph_8csjh8]]
и ОПФП представлены на *рис. <<pic4-45,4-45>>* и *<<pic4-46,4-46>>*. На *рис. <<pic4-45,4-45>>* видно, что тяжесть АлД, выраженная в баллах по шкале DRS-R-98, до начала его купирования в изучаемой и группе сравнения была сопоставимой и в среднем составляла 29 и 28 баллов соответственно. На фоне стандартного лечения больных проявления и тяжесть АлД постепенно волнообразно редуцировались и на 8-е сутки были купированы. В последующие (9-е) сутки признаки рецидива АлД не отмечались.

[[paragraph_lereso]]
В изучаемой группе в ближайшие часы после КЛ клинические проявления АлД редуцировались в течение 1-х суток. В последующие (2-е сутки) признаков рецидива АлД не отмечалось. Таким образом, при прочих равных условиях АлД на фоне ОРВ был купирован после КЛ в течение 1 сут, за 8- кратно меньший срок, чем в группе сравнения. Это различие имело статистическую значимость (_р_ <0,05).

[[pic4-45]]
[caption="Рис. 4-45. "]
.Динамика тяжести алкогольного делирия и его продолжительность у пациентов в исследуемой и группе сравнения при отравлении разъедающими веществами. * Различия показателей между группами статистически значимы (_р_ <0,05)

image::image76.png[]

[[pic4-46]]
[caption="Рис. 4-46. "]
.Динамика тяжести алкогольного делирия и его продолжительность у пациентов в исследуемой и группе сравнения при отравлении психофармакологическими препаратами. * Различия показателей статистически значимы между группами (_р_ <0,05)

image::image77.png[]

[[paragraph_jovob6]]
Динамика тяжести и продолжительность АлД в сравниваемых группах при ОПФП представлены на *рис. <<pic4-46,4-46>>*.

[[paragraph_7f3pnq]]
На *рис. <<pic4-46,4-46>>* видно, что тяжесть АлД, выраженная в баллах, по шкале DRS-R-98 до начала лечения в изучаемой и группе сравнения была сопоставимой и соответственно составляла в среднем 29 и 31 балл. В результате стандартного лечения АлД на фоне соматогенной стадии ОПФП разрешился через 9 сут. В изучаемой группе течение АлД после КЛ имело абортивный характер в конце 1-х суток без признаков рецидива на 2-е сутки.

[[paragraph_4m73kk]]
Как видно, в посткоматозном состоянии ОПФП продолжительность АлД на фоне КЛ в сравнении с таковой при стандартным лечении оказалась в 9 раз короче при статистически значимом различии (_р_ <0,05).

[[paragraph_l3l41p]]
В *табл. <<table4-15,4-15>>* представлены результаты лечения больных с АлД при ОРВ и ОПФП в исследуемых и группах сравнения.

[[table4-15]]
[caption="Таблица 4-15. "]
.Результаты лечения алкогольного делирия в исследуемой и группе сравнения

[cols="1,6,3,3,3,3"]
|=== 

.3+^.^h|*№*
.3+^.^h|*Показатели*
4+^.^h|*Группы пациентов*
2+^.^h|*исследуемая*
2+^.^h|*сравнения*
^.^h|*ОРВ __n__=26*
^.^h|*ОПФП __n__=30*
^.^h|*ОРВ __n__=21*
^.^h|*ОПФП __n__=29*

|1
|Частота пневмонии, _n_ (%)
|6 (23%)
|2 (6,6%)
|20 (95,2%)*
|16 (55,2%)*
|2
|Срок пребывания в ОРИТ, сут, _Me_ (Q~1~; Q~3~)
|4 (4,0; 6,0)
|4 (3,0; 6,0)
|6 (5,0; 9,0)**
|7 (6,0; 9,0)**
|3 
|Летальность, _n_ (%)
|2 (7,7%)
|3 (10%)
|7 (33,3%)*
|5 (17,3%)*

|===

[[paragraph_vju7fp]]
{asterisk} Различия показателей статистически значимы между группами (_p_ <0,05; кр. χ^2^); {asterisk}{asterisk} различия показателей статистически значимы между группами (_р_ <0,05).

[[paragraph_dgi8hr]]
Из *табл. <<table4-15,4-15>>* следует, что на фоне АлД у больных с ОРВ пневмония в исследуемой группе развивалась в 4,1 раза реже, чем в группе сравнения при аналогичной патологии. При ОПФП же этот показатель был меньше в 8,4 раза. Срок пребывания больных с АлД в ОРИТ при ОРВ и ОПФП в исследуемых группах был меньше, чем в группах сравнения, соответственно в 1,5 и 1,75 раза. Летальность в тех же группах была ниже соответственно в 4,3 и 1,73 раза. Межгрупповые отличия всех сравниваемых показателей имели статистическую значимость (_p_ <0,05).

[[paragraph_2m4hl6]]
*Обсуждение результатов*. Из литературных источников известно, что АлД — самая частая форма тяжелого абстинентного синдрома. Он может развиться в любом возрасте. Патогенез делирия окончательно не выяснен. Алкогольные психозы развиваются как минимум у каждого десятого больного алкоголизмом, чаще всего во II–III стадии заболевания. Как правило, эти психозы возникают не на высоте запоев, когда концентрация алкоголя в крови высокая, а вслед за ними, когда уровень алкоголя в крови снижается. Прием алкоголя вызывает депрессию ЦНС из-за увеличения ГАМК-эргической нейротрансмиссии и снижения глутаматергической активности.

[[paragraph_36jcqp]]
Однако при хроническом злоупотреблении алкоголем из-за нейроадаптации происходит снижение уровня в крови ГАМК и повышение уровня нейротрансмиссии глутамата (рецептор NMDA). При отмене алкоголя повышается активность глутамата, которая приводит к эксайтотоксичности в результате внутриклеточного притока кальция и окислительного стресса. Суть феномена заключается в том, что возбуждающие нейрон медиаторы в высоких концентрациях обладают цитотоксичностью. Именно по этой причине бензодиазепины, являющиеся ГАМК-ергическими препаратами, снижают возбуждающую токсичность за счет восстановления баланса нейромедиаторов и считаются препаратами выбора при синдроме отмены алкоголя. Диазепам и лоразепам являются предпочтительными бензодиазепинами, в зависимости от режима лечения и клинического контекста. В случаях же рефрактерности к бензодиазепинам можно использовать фенобарбитал, пропофол и дексмедетомидин [30–33].

[[paragraph_rurnn6]]
Существует мнение, что методы интенсивной терапии АлД, с одной стороны, являются малоэффективными, а с другой — основным их направлением является использование ПФП, в результате чего больной вынужден под их воздействием находиться в состоянии угнетенного сознания на протяжении всего периода АлД, что усугубляет его соматический статус [34–36]. Не согласиться с таким утверждением, по нашему мнению, если речь идет об острых отравлениях, нельзя. Введение в глубокий длительный медикаментозный сон с целью купирования психомоторного возбуждения больного, только что находившегося в состоянии комы в результате отравления ПФП, противоречит постулату ведения таких больных, согласно которому во избежание осложнений следует стремиться как можно раньше восстановить ясное сознание и физическую активность. При ОРВ также нежелательна длительная обездвиженность, вызванная применением ПФП при АлД, и связанные с ней неизбежные нарушения внешнего дыхания, расстройство микроциркуляции, подавление кашлевого рефлекса, необходимость пролонгирования катетеризации мочевого пузыря — все эти факторы повышают и без того высокий риск пневмонии и других инфекционных осложнений, усугубляющих прогноз заболевания.

[[paragraph_hpgame]]
Известно, что, кроме психоза, для АлД характерны метаболические нарушения, гипоксия, расстройства микрогемодинамики, угнетение энергетического метаболизма, составляющие его единую патогенетическую цепь, на звенья которой должны быть направлены средства и способы интенсивной терапии [35]. При ОО и сопутствующем АлД лечебное воздействие должно быть направлено не только на купирование последнего, но и на устранение последствий самого отравления.

[[paragraph_7b2knk]]
С целью борьбы с АлД, кроме использования ПФП, применяют методы детоксикации организма — форсированный диурез и плазмаферез [34]. Учитывая эти обстоятельства, мы включили в комплекс лечения больных наблюдаемой группы КЛ как метод детоксикации и коррекции нарушений гомеостаза [23]. Включение КЛ в комплекс лечебных мероприятий позволило существенно сократить продолжительность психофизических расстройств, ассоциированных с АлД. На текущем уровне познания патогенеза АлД затруднительно объяснить феномен лечебного эффекта КЛ, можно лишь перечислить его известные лечебные механизмы, воздействующие на патогенетические звенья АлД. К таковым можно отнести детоксикацию организма, коррекцию нарушенных его многочисленных физиологических констант [23–27].

[[paragraph_u4plu3]]
Известно, что в результате КЛ из организма в целом эффективно выводятся как экзотоксиканты, так и избыток эндогенных продуктов метаболизма по принципу: все, что находится в тканях (в клеточном и интерстициальном пространстве), оказывается в крови; все, что находится в крови, оказывается в полости ЖКТ, а из последнего может быть удалено с помощью КЛ. Мы не знаем, что в полной мере выводится из организма, а что стабилизируется в нем в результате КЛ. Возможно, углубленное изучение этих процессов может стать предметом будущих исследований, в том числе направленных на понимание лечебных механизмов КЛ при АлД.

[[paragraph_kmqgq7]]
Таким образом, установлено, что на 2–3-и сутки у большей части страдающих алкоголизмом развивается АлД на фоне ОПФП в 57,8%, а на фоне ОРВ — в 56,9% случаев. У больных, которым в схему лечения был включен КЛ, АлД развивался значительно реже — в 1,6 раза, что может свидетельствовать o его профилактическом влиянии, связанном с более эффективной детоксикацией и коррекцией метаболических нарушений при этих ОО.

[[paragraph_qbiho6]]
Полученные данные говорят о том, что использование КЛ в комплексе лечения АлД при ОО, несомненно, способствует заметному улучшению результатов лечения со статистической значимостью отличий между всеми сравниваемыми показателями (_p_ <0,05): его продолжительность на фоне ОРВ и ОПФП резко сокращается — в 8 и 9 раз, частота пневмоний также значительно снижается — в 4,1 и 8,4 раза, а сроки госпитализации уменьшаются в 1,5 и 1,75 раза соответственно. Летальность в тех же группах также существенно снижалась — соответственно в 4,3 и 1,73 раза.

==== Список литературы

[arabic]
. [[list_item_ocv77e]]Неотложная клиническая токсикология: руководство для врачей / Под ред. Е.А. Лужникова. М.: Медпрактика, 2007. 608 с.
. [[list_item_r39j7n]]Токсическое действие разъедающих веществ. Токсическое действие мыл и детергентов // Федеральные клинические рекомендации / Под ред. Ю.Н. Остапенко. М., 2014. 41 с.
. [[list_item_vurl83]]Лужников Е.А., Суходолова Г.Н. Клиническая токсикология. 4-е изд., перераб. и доп. М.: МИА; 2008. 567 с.
. [[list_item_aiesl1]]Rehm J., Gmel G.E. Sr, Gmel G. et al. The relationship between different dimensions of alcohol use and the burden of disease-an update // Addiction. 2017. Vol. 112. P. 968–100.
. [[list_item_457t0v]]Inouye S.K., Bogardus S.T. Jr, Charpentier P.A. A multicomponent intervention to prevent delirium в hospitalized older patients // N. Engl. J. Med. 1999. Vol. 340. N. 9. P. 669–676.
. [[list_item_oe53j3]]Чуркин Е.А., Дикий И.В. Клиника соматической патологии в дебюте алкогольного делирия // Интоксикационные психозы: сборник научных трудов. М.: НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 1983. Т. 56: Труды института. С. 28–34.
. [[list_item_pg249g]]Клинические рекомендации по диагностике и лечению абстинентного состояния с делирием. 2018. URL: www.//chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://uoknb73.ru/wp-content/uploads/%D0%9A%D0%A0-%D0%B0%D0%B1%D1%81%D1%82%D0%B8%D0%BD%D0%B5%D1%82%D0%BD%D1%8B%D0%B9-%D1%81%D0%B8%D0%BD%D0%B4%D1%80%D0%BE%D0%BC-%D1%81-%D0%B4%D0%B5%D0%BB%D0%B8%D1%80%D0%B8%D0%B5%D0%BC-2018_copy.pdf?ysclid=luic08j9be211054559 (дата обращения: 02.04.2024).
. [[list_item_n14m14]]Grover S., Ghosh A. Delirium tremens: assessment and management // J. Clin. Exp. Hepatol. 2018. Vol. 8. N. 4. P. 460–470. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jceh.2018.04.012
. [[list_item_j44t6v]]Saitz R., Freedner N., Palfai T.P. et al. The severity of unhealthy alcohol use in hospitalized medical patients. The spectrum is narrow // J. Gen. Intern. Med. 2006. Vol. 21. N. 4. P. 381–385. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1525-1497.2006.00405.x
. [[list_item_3jjpva]]Soyka M. Prevalence of delirium tremens // Am. J. Addict. 2008. Vol. 17. N. 5. P. 452. DOI: https://doi.org/10.1080/10550490802268868
. [[list_item_sj1sr2]]Маткевич В.А., Столбова Н.Е., Поцхверия М.М. и др. Кишечный лаваж и последующая нутрицевтическая поддержка с помощью энтерального раствора в комплексном лечении отравлений веществами разъедающего действия // Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2023. Т. 12. № 4. С. 568–576. DOI: https://doi.org/10.23934/2223-9022-2023-12-4-568-576
. [[list_item_5d2hef]]Saitz R. Clinical practice. Unhealthy alcohol use // N. Engl. J. Med. 2005. Vol. 352. N. 6. P. 596–607. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMcp042262
. [[list_item_7gko9u]]Mennecier D., Thomas M., Arvers P. et al. Factors predictive of complicated or severe alcohol withdrawal in alcohol dependent inpatients // Gastroenterol. Clin. Biol. 2008. Vol. 32. N. 8–9. P. 792–977. DOI: https://doi.org/10.1016/j.gcb.2008.06.004
. [[list_item_48p9i2]]Chan G.M., Hoffman R.S., Gold J.A. et al. Racial variations in the incidence of severe alcohol withdrawal // J. Med. Toxicol. 2009. Vol. 5. P. 8–14. DOI: https://doi.org/10.1007/bf03160974
. [[list_item_cep5ka]]Ливанов Г.А., Лодягин А.Н., Батоцыренов Б.В. и др. Оптимизация интенсивной терапии алкогольного делирия // Общая реаниматология. 2015. Т. 11. № 5. С. 25–33. DOI: https://doi.org/10.15360/18139779201552533
. [[list_item_kuaod1]]Salottolo K., McGuire E., Mains C.W. et al. Occurrence, predictors, and prognosis of alcohol withdrawal syndrome and delirium tremens following traumatic injury // Crit. Care Med. 2017. Vol. 45. N. 5. P. 867–874. DOI: https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000002371
. [[list_item_lvs296]]Карпец А.В. Смертность больных острыми алкогольными психозами в наркологическом стационаре // Вопросы наркологии. 2002. № 3. С. 43–47.
. [[list_item_8nsr2g]]Grover S., Sharma A., Kate N. et al. Symptom profile and outcome of delirium associated with alcohol withdrawal syndrome: a study from India // Am. J. Addict. 2013. Vol. 22. N. 5. P. 503–509. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1521-0391.2013.12063.x
. [[list_item_6toc0r]]Skrobik Y. Delirium prevention and treatment // Anesthesiol. Clin. 2001. Vol. 29. N. 4. P. 721–727. DOI: https://doi.org/10.1016/j.anclin.2011.09.010 PMID: 22078919.
. [[list_item_r5eace]]Кекелидзе З.И., Земсков А.П., Филимонов Б.А. Тяжелый алкогольный делирий // РМЖ. 1998. Т. 6. № 2. С. 103–108.
. [[list_item_bpomhv]]Муронов А.Е. Алкогольный делирий: ранняя диагностика и принципы интенсивной терапии. Обзор литературы // Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2020. № 1. С. 53–65. DOI: https://doi.org/10.21320/1818-474X-2020-1-53-65
. [[list_item_ggr984]]Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению абстинентного состояния с делирием, вызванного употреблением психоактивных веществ. 2014. URL: www.//chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://psychiatr.ru/download/1680?view=1&name=%D0%9A%D0%BB%D0%B8%D0%BD%2B%D0%9F%D1%80%D0%BE%D1%82%D0%BE%D0%BA%D0%BE%D0%BB%2B6_%D0%90%D0 (дата обращения: 02.04.2024).
. [[list_item_3304jn]]Маткевич В.А. Кишечный лаваж // Медицинская токсикология: национальное руководство / Под ред. Е.А. Лужникова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. Гл. 4. С. 162–186.
. [[list_item_2qovjk]]Маткевич В.А., Лужников Е.А., Белова М.В. и др. Роль кишечной транслокации в генезе эндотоксемии при острых отравлениях и детоксикационный эффект кишечного лаважа // Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2015. № 4. С. 16–21.
. [[list_item_9jk6ob]]Маткевич В.А., Поцхверия М.М., Симонова А.Ю. и др. Коррекция нарушений параметров гомеостаза с помощью солевого энтерального раствора при острых отравлениях психофармакологическими препаратами // Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2020. Т. 9. № 4. С. 551–563.
. [[list_item_k4k1c3]]Маткевич В.А., Поцхверия М.М., Симонова А.Ю. и др. Коррекция нарушений микробиоценоза кишечника с помощью кишечного лаважа при острых отравлениях // Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2021. Т. 10. № 2. С. 285–292 URL: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=46385551
. [[list_item_hcss4b]]Поцхверия М.М., Маткевич В.А., Гольдфарб Ю.С. и др. Программа энтеральной коррекции нарушений гомеостаза и ее влияние на кишечную проницаемость при острых отравлениях // Трансплантология. 2022. Т. 14. № 1. С. 46–55.
. [[list_item_g5cdd3]]Ткешелашвили Т.Т., Маткевич В.А., Поцхверия М.М., Тюрин И.А. Кишечный лаваж при внутривенном отравлении метадоном // Токсикологический вестник. 2023. № 5. С. 280–288.
. [[list_item_40arhb]]Завадовский М.М., Хван А.Г. Использование методики кишечного лаважа при детоксикации и профилактике алкогольных психозов // Наркология. 2006. № 6. С. 13–15.
. [[list_item_ihnl58]]Grover S., Ghosh A. Delirium tremens: assessment and management // J. Clin. Exp. Hepatol. 2018. Vol. 8. N. 4. P. 460–470. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jceh.2018.04.012 Epub 2018 May 5. PMID: 30564004; PMCID: PMC6286444.
. [[list_item_mvg6qv]]DeBellis R., Smith B.S., Choi S., Malloy M. Management of delirium tremens // J. Intensive Care Med. 2005. Vol. 20. N. 3. P. 164–173. DOI: https://doi.org/10.1177/0885066605275353
. [[list_item_ek1b04]]Mayo-Smith M.F., Beecher L.H., Fischer T.L. et al.; Working Group on the Management of Alcohol Withdrawal Delirium, Practice Guidelines Committee, American Society of Addiction Medicine. Management of alcohol withdrawal delirium. An evidence-based practice guideline // Arch. Intern. Med. 2004. Vol. 164. N. 13. P. 1405–1412. DOI: https://doi.org/10.1001/archinte.164.13.1405
. [[list_item_g99el4]]Hjermo I., Anderson J.E., Fink-Jensen A. et al. Phenobarbital versus diazepam for delirium tremens — a retrospective study // Dan. Med. Bull. 2010. Vol. 57. N. 8. Abstr. A4169.
. [[list_item_qo6bu7]]Мороз В.В., Ярема В.И., Малыхин С.В. Оптимизация лечения острого панкреатита, осложненного алкогольным делирием // Общая реаниматология. 2016. Т. 12. № 4. С. 68–78. DOI: https://doi.org/10.15360/1813-9779-2016-4-68-78
. [[list_item_njl5ol]]Гофман А.Г., Орлова М.А., Меликсетян А.С. Алкогольные психозы: клиника, классификация // Социальная и клиническая психиатрия. 2010. Т. 20. № 1. С. 5–12.
. [[list_item_7s7emv]]Mirafzali S. Alcohol withdrawal delirium // Arch. Intern. Med. 2005. Vol. 165. N. 5. P. 586. DOI: https://doi.org/10.1001/archinte.165.5.586-b PMID: 15767537.

[[paragraph_49hd16]]
*Перспектива развития технологии энтеральной коррекции нарушений гомеостаза*

[[paragraph_7l6ohh]]
За период начиная с 1983 г., когда после окончания доклинического исследования впервые при ОО с целью детоксикации начали применять КЛ, до настоящего времени продолжалось изучение механизмов лечебного воздействия этого метода. В результате проведенных исследований была установлена многогранность его механизмов, являющихся по своим свойствам неспецифичными. Не углубляясь в детали, их можно охарактеризовать кратко: детоксикация и коррекция нарушений физиологических констант организма. Причем следует заметить, что эти процессы происходят одновременно и эффективны как при экзо-, так и эндотоксикозе, независимо от их этиологии. Важно понимать, что происходит очищение не только ЖКТ, но и всего организма, независимо от молекулярной массы токсиканта. Элиминация токсикантов при использовании КЛ выглядит следующим образом: очищение ЖКТ вызывает градиент концентраций токсикантов между энтеральной (полость ЖКТ) и внутренней средой (кровь, лимфа, интерстициальный и клеточный сектор). Перемещение токсикантов между секторами организма происходит против градиента концентраций (из сектора с высокой в сектор с меньшей концентрацией). Таким образом, в очищенную энтеральную среду токсиканты поступают из крови, где концентрация их выше. По этому же принципу происходит очищение интерстиции и клеточного сектора.

[[paragraph_qj792g]]
Коррекция нарушений гомеостаза при использовании КЛ осуществляется по физико-химическим и биологическим законам. Так, было выяснено, что в результате КЛ, сбалансированным по электролитному составу с составом химуса, каковым является ЭР, устраняются имеющиеся нарушения водно- электролитного баланса, кислотно-основного состояния организма. Вслед за этими процессами происходит нормализация гемодинамики, в том числе микроцикуляции, газового обмена, про- и антиоксидантной системы. Ключевым моментом в плане профилактики осложнений гнойно-септического характера является устранение с помощью КЛ функциональных нарушений ЖКТ, а именно синдрома кишечной недостаточности и микробиоценоза кишечника.

[[paragraph_rf2fn7]]
Вместе с тем было установлено, что на фоне длительно протекающего патологического процесса позитивные эффекты КЛ по некоторым показателям могут оказаться непродолжительными, например кратными 1–3 сут, после чего может наблюдаться рецидив их ухудшения. Так происходит, например, с концентрацией в крови, реологией крови и окислительными процессами в организме. Это обстоятельство мотивировало нас на поиск решений, повышающих результативность энтерального воздействия на организм. Такие решения могли быть методического характера и/или направленными на улучшение характеристик лаважного раствора. Так, например, были обнаружены недостатки СЭР. Оказалось, что его осмолярность, равная 235 мОсм/л, была недостаточной, и у трети больных после КЛ развивалась гипергидратация, требовавшая дополнительных лечебных мер по ее профилактике и устранению (вплоть до ультрафильтрации). В связи с этим вначале осмолярность раствора была повышена нами до 280–290 мОсм/л, а затем предложен способ расчета осмолярности и приготовления раствора в широком диапазоне значений осмолярности, что позволило профилактировать отеки у больных после КЛ и очень пригодилось при оказании помощи больным COVID-19 с применением кишечного лаважного раствора, имеющего осмолярность 360– 430 мОсм/л (Маткевич В.А., 2002; Маткевич В.А. и др., 2002; Быков М.В. и др., 2020).

[[paragraph_5qn04a]]
Другим недостатком СЭР была нестабильность его состава — в результате химических реакций он вскоре после приготовления мутнел, а затем в нем выпадал осадок. В таком виде его применять нельзя. Путем добавления в раствор комплексона, препятствующего нежелательным реакциям, и снижения рН раствора с помощью КЖК был устранен и этот недостаток. Благодаря комплексону и КЖК, дополнительно включенным в состав СЭР, он одновременно приобрел свойства антиокислителя и метабиотика, способного восстанавливать нормальную микробиоту кишечника, а также его слизистую оболочку при повреждениях и воспалении (Маткевич В.А., 2020). Так как в модифицированном растворе соотношение солей и пищевых кислот стало паритетным, он стали называть энтеральным раствором (ЭР).

[[paragraph_slur2r]]
Дальнейшим усовершенствованием ЭР может стать его оксигенация. В работах В.А. Мазурок (2014), В.А. Мазурок и соавт. (2014) была доказана возможность системной оксигенации путем энтерального введения кислорода.

[[paragraph_r4e53d]]
Было показано, что при исходных значениях РаO~2~ 67 мм рт.ст. и SaO~2~ 90% через 6 ч после нагнетания кислорода в кишечник РаО~2~ составляло 103 мм рт.ст., а SaO~2~ — 99,8%, через 12–48 ч РаО~2~ составило 107 мм рт.ст., а SaO~2~ — 100%. Через 60 ч после прекращения нагнетания кислорода в кишечник показатели парциального давления кислорода и доли оксигенированного гемоглобина возвращались к исходным значениям. В течение процедуры введения кислорода в кишечник, а также на протяжении всего периода дальнейшего наблюдения параметры вентиляции легких и фракции вдыхаемого кислорода оставались неизменными (цит. по Мазурок В.А., 2014).

[[paragraph_g97cue]]
Продолжением этого направления стала работа М.В. Быкова и соавт. (2020) по оксигенации энтеральной среды путем КЛ с помощью обогащенного кислородом СЭР до значений рО~2~ в диапазоне 650–720 мм рт.ст. В результате использования обогащенного кислородом СЭР наблюдалось существенное увеличение индекса оксигенации артериальной крови от исходного уровня 275±15 до 425±75 к моменту завершения сеанса КЛ.

[[paragraph_41a84t]]
Такой подход может в корне поменять представление о способах борьбы с гипоксемией в реанимационной практике. Однако остаются невыясненными вопросы о том, как влияет энтеральная гипероксия на состав и свойства кишечной микрофлоры, на про- и антиоксидантные процессы, иммунный статус и др., мотивирующие на продолжение изучения эффективности и безопасности КЛ оксигенированным раствором.

[[paragraph_9nsi27]]
Представляет также интерес возможность КЛ как одного из подходов, конкурирующих с использованием ИТ. Проблема коррекции нарушенных показателей гомеостаза при критических состояниях, в том числе при острых отравлениях, за последние годы обнаружила свою возрастающую значимость.

[[paragraph_mcjhk4]]
Характер и тяжесть нарушений гомеостаза зависят от вида и тяжести острого отравления. При тяжелых отравлениях, составляющих около 30% общего числа, отмечаются нарушения жизненно важных функций и показателей гомеостаза организма: водно-электролитного, кислотно-основного, гемореологического и гемостатического с обструкцией микроциркуляторного русла и гипоксией тканей с последующим развитием системной воспалительной реакции и тяжелых, часто смертельных осложнений (шок, пневмония, полиорганная недостаточность).

[[paragraph_dn4a5d]]
Пусковым механизмом процесса нарушений констант гомеостаза при ОО выступают интоксикация и гипоксия, а ключевым моментом являются нарушения баланса водных секторов организма: с одной стороны — гиповолемия и гемоконцентрация, а с другой — тканевая гипергидратация. Задержку жидкости в тканях вызывают накопление в них осмотически активных веществ экзогенного и эндогенного происхождения, повышение гидростатического давления в капиллярах при снижении системного артериального либо повышении венозного давления, снижение коллоидно-осмотического давления крови. Следствием развития отечного синдрома является ухудшение функции органов и систем, в частности утолщение альвеолярно-капиллярной мембраны, увеличение среднего объема, изменение формы и агрегационной способности эритроцитов. Это вызывает нарушение микроциркуляции, транспорта кислорода и его трансмембранной диффузии, усугубление кислородного и энергетического голодания клеток со всеми вытекающими последствиями нарушений гомеостаза.

[[paragraph_g2p7f6]]
От своевременности и адекватности лечебных мероприятий по устранению данных нарушений зависит прогноз заболевания. В зависимости от характера нарушений гомеостаза применяют соответствующие терапевтические приемы и средства.

[[paragraph_jbkv0p]]
Парентеральные, преимущественно внутривенные инфузии позволяют скомпенсировать гиповолемию, нарушения электролитного баланса и кислотно- основного состояния, восполнить дефицит энергетического и пластического материала. Однако такой путь введения не является физиологичным, нарушает естественную кинетику обмена веществ, не обеспечивает дозированного поступления нутриентов в зависимости от потребности организма в текущий момент, являющихся, по сути, чужеродными, не прошедшими процесс адаптации в системе пищеварения.

[[paragraph_t9rcib]]
Несмотря на многолетнюю практику применения инфузионных сред в соответствии с разработанными протоколами и схемами, регламентирующими показания, состав сред, объем и скорость инфузий, а также проведение высокотехнологичного, в том числе и лабораторного мониторинга состояния параметров гомеостаза, не всегда удается гарантировать адекватность ИТ в каждом конкретном случае. Риск развития таких осложнений внутривенной ИТ, как гипергидратация тканей, в том числе отек легких и мозга, а также нарушение ионного состава и метаболический алкалоз крови, достаточно высок и усиливается с увеличением скорости и объема инфузии. Кроме того, остается нерешенной проблемой риск целого ряда осложнений, связанных с инвазивностью доступа к сосудистому руслу.

[[paragraph_5eivgu]]
Другой недостаток ИТ описан в работе П.Г. Брюсова и Г.В. Бутко (1998), в которой было показано, что в группе пострадавших, которым проводили ИТ, на этапах наблюдения сохранялись высокие значения общего периферического сосудистого сопротивления, рабочий индекс левого желудочка и медленные темпы снижения ЦОК, свидетельствовавшие о склонности к переполнению малого круга кровообращения кровью, что отражало тенденцию к формированию гипердинамического типа кровообращения. При этом неизбежно возникала перегрузка миокарда и появлялись признаки развития застойных явлений в малом круге кровообращения. Клинически это подтверждалось высокими цифрами ЦВД, данными рентгенологического исследования легких (усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента), результатами ЭКГ, свидетельствовавшими о перегрузке правых отделов сердца.

[[paragraph_3q8of3]]
Часто встречающимся осложнением ИТ является развитие тканевой гипергидратации при введении неоправданно больших объемов гипо- и изотонических растворов, осложнениями, связанными с катетеризацией вен, которые усугубляют течение патологического процесса и требуют дополнительного специального лечения. Интенсивная ИТ при выполнении форсированного диуреза противопоказана пациентам с несостоятельностью мочевыделительной функции почек, хронической сердечной недостаточностью как коморбидными состояниями.

[[paragraph_q2j2bf]]
Принципиально другая ситуация складывается, когда коррекция нарушений гомеостаза осуществляется энтеральным путем.

[[paragraph_652cd2]]
Во многих случаях более простым и доступным в сравнении с вышеперечисленными методами и в то же время более физиологичным способом устранения нарушений гомеостаза оказывается энтеральный путь введения корригирующих средств. Ряд авторов в качестве дополнения или альтернативы ИТ рассматривают возможность интенсивной коррекции нарушений гомеостаза с помощью введения специальных жидкостей в ЖКТ. При этом различают два этапа — неотложной ЭК гиповолемии и метаболических расстройств, а затем восполнения недостатка энергозатрат и пластического материала в организме с помощью ЭП.

[[paragraph_9te974]]
ЭК по сравнению с ИТ является более простым и безопасным способом. Что особенно важно, это естественный путь поступления питательных веществ в организм. Следует отметить, что темп поступления нутриентов из ЖКТ во внутреннюю среду регулируется механизмами, отвечающими за процессы всасывания и секреции, обеспечивающими поступление воды и питательных веществ во внутреннюю среду в оптимальном режиме. Это дает возможность создания в полости ЖКТ резервного объема нутриентов с целью постепенного их востребования в соответствии с текущими потребностями организма.

[[paragraph_qrr8tb]]
Приверженцы ЭК рекомендуют начинать ее неотложно после остановки гастродуоденального кровотечения, обширного оперативного вмешательства, при сочетанных травмах и других критических состояниях. Для осуществления ЭК предложены растворы и смеси различного состава на основе электролитов и углеводов с оригинальными авторскими добавками. И.Б. Ершова и соавт. (2012) на основе обобщения литературных данных по применению различных энтеральных смесей рекомендовали использовать растворы с содержанием декстрозы (Глюкозы^♠^) в концентрации 1–2%, что обеспечивает максимальную скорость их всасывания.

[[paragraph_1d88j3]]
Работы Ю.М. Гальперина и соавт. (1988) показали возможность коррекции метаболических расстройств в раннем послеоперационном периоде путем внутрикишечного введения химусоподобных смесей.

[[paragraph_acss5h]]
В результате исследования М.Ф. Заривчатского (1990) было установлено, что кровопотеря в объеме до 30 мл/кг сопровождается усилением кишечной абсорбции, а оперативные вмешательства на органах брюшной полости поначалу ее угнетают. Растворы с низкой осмолярностью всасываются быстрее, чем высокоосмолярные. Для ЭК острой кровопотери он рекомендует использовать мономерно-электролитный, глюкозо-солевой и многокомпонентный раствор на основе желатина (Желатиноля^♠^) и сорбита. Растворы и смеси для ЭК рекомендуется принимать внутрь (в виде питья) или вводить пациентам через зонд, установленный в желудок либо в тонкую кишку. Скорость введения жидкостей во избежание послабляющего эффекта не должна превышать 30 мл/мин, а общий объем может составлять 2,5–5,0 л при кровопотере и 2,5–3,0 в ближайшем послеоперационном периоде. При комбинированной ИТ и ЭК удается сократить объем внутривенного инфузионного пособия на 33–43,5%. В качестве побочных реакций ЭК авторы отмечали тошноту и рвоту (у 2,5% больных), которые устраняются (предупреждаются) индивидуальным подбором оптимальной скорости введения смесей.

[[paragraph_ia36rt]]
Согласно результатам многочисленных исследований, ЭК при сохраненной всасывательной функции ЖКТ позволяет скорректировать отклонения от нормы водно-электролитного баланса и КОС. Уменьшение дефицита объема циркулирующей крови за счет увеличения ОЦП и гемодилюция способствуют улучшению микроциркуляции, коррекции показателей центральной гемодинамики, кислородно-транспортной функции крови, транскапиллярного обмена и гемостатического потенциала крови, активации моторики ЖКТ. У больных с острой хирургической инфекцией мягких тканей пероральный прием корригирующих смесей после санации ран оказывал детоксикационный эффект, активацию фагоцитоза, восстановление клеточного и гуморального иммунитета, ускорение регенерации тканей.

[[paragraph_i3bt30]]
Несмотря на несомненную эффективность ЭК при критических состояниях, ее техническую простоту и невысокую себестоимость, нельзя сказать, что она имеет широкомасштабное применение. Вероятно, это связано, с одной стороны, с доминирующим представлением о функциональной несостоятельности абсорбционной способности кишки в раннем постагрессивном периоде и, с другой стороны, с отсутствием единого методологического подхода исследователей к проведению ЭК. Случайные, эмпирически подобранные растворы и питательные среды для энтерального введения могут оказаться не только неэффективными, но и опасными для здоровья пациента. По мнению М.Ф. Заривчатского (1990), Т.С. Поповой и соавт. (1996), Ю.Н. Лященко (1998), наиболее пригодными для ЭК являются химусоподобные смеси. Одной из таких смесей, предложенных группой ученых под руководством Ю.М. Гальперина, является СЭР, который эффективен для коррекции метаболических расстройств путем интра- и постоперационного промывания кишки при хирургической патологии. Между тем его эффективность как средства для коррекции метаболических расстройств при ОО до настоящего времени недостаточно изучена, имеются лишь единичные работы, посвященные этой теме.

[[paragraph_g173u6]]
Многолетнее изучение методов энтерального воздействия на функциональное состояние организма при экзо- и эндотоксикозе показало, что оптимальным комплексом, способным решать задачи по детоксикации всех секторов организма и коррекции метаболических его нарушений одновременно, может быть такой, который последовательно включает: КЛ с использованием ЭР в объеме 4–12 л, нутрицевтическую поддержку — назначение внутрь через 6 ч по окончании КЛ ГЭР в объеме 1,5–4 л в сутки дробно по 150–200 мл через равные временные интервалы с перемежающимся назначением мета- и пребиотиков в суточной дозе в течение 5 дней (или до выхода из критического состояния больного) и как завершающий этап — энтеральное питание до восстановления способности к естественному питанию. Такой комплекс предложен и применяется при ОО с 2019 г. в отделении острых отравлений и соматопсихиатрических расстройств ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» (Москва) под названием «Программа энтеральной коррекции нарушений гомеостаза» (ПЭК).

[[paragraph_okc99k]]
Широкая перспектива открывается при комбинации КЛ с другими методами и средствами. К настоящему времени использование КЛ при экзо- и эндотоксикозе привело к тому, что сложился комплекс, объединенный в ТЭК нарушений гомеостаза, которая представлена на *рис. <<pic4-47,4-47>>*.

[[pic4-47]]
[caption="Рис. 4-47. "]
.Схема энтеральной детоксикации и коррекции нарушений гомеостаза при экзо- и эндотоксикозе

image::image78.png[]

[[paragraph_6d31mj]]
На *рис. <<pic4-47,4-47>>* видно, что ТЭК при ОО в виде энтеральной детоксикации организма включает зондовое промывание желудка, КЛ, ЭС и фармакологическую стимуляцию кишечника/СА. При эндотоксикозе (в том числе в соматогенной стадии ОО) ТЭК в виде ПЭК включает КЛ, фармакологическую стимуляцию кишечника/СА (при необходимости), энтеральную инфузионную терапию ГЭР, метабиотико-, пребиотикотерапию (ПБТ) и в заключение — ЭП сбалансированными стандартными смесями.

[[paragraph_11asq3]]
К настоящему времени перечисленные методы энтеральной детоксикации применяются практически при всех встречающихся нозологических формах пероральных отравлений. Нами была продемонстрирована также эффективность КЛ при внутривенном отравлении метадоном^℘^ (Ткешелашвили Т.Т. и др., 2023).

[[paragraph_7bi394]]
В качестве дальнейшей перспективы следует также предусмотреть дальнейшие исследования, направленные на интеграцию КЛ в общий комплекс детоксикационных мероприятий, используемых при ОО, что представлено на примере ОО ПФС (*рис. <<pic4-48,4-48>>*).

[[pic4-48]]
[caption="Рис. 4-48. "]
.Алгоритм детоксикационной терапии при острых пероральных отравлениях психофармакологическими средствами. * Повторно через 1–3 сут до выздоровления; ** при парезе желудочно-кишечного тракта

image::image79.png[]

[[paragraph_2e1dr3]]
Представляет также интерес изучение возможностей ТЭК в возрастном аспекте. У пациентов детского возраста такие исследования уже проводятся (Суходолова Г.Н. и др., 2005; Быков М.В. и др., 2014, 2016, 2024).

[[paragraph_2vnq1n]]
Указанный подход может также оказаться применимым на ребилитационном этапе ОО, дополняя тем самым программу комплексной реабилитации при ОО, реализуемую в токсикологическом отделении НИИ СП им. Н.В. Склифосовского (Гольдфарб Ю.С. и др., 2023; Макаров М.С. и др., 2024).

[[paragraph_77gg4d]]
Принимая во внимание идентичность процессов токсикокинетики при эндотоксикозе различной этиологии, можно ожидать позитивные лечебные эффекты от применения ПЭК в качестве адъювантного комплекса, например при химиотерапии в онкологии, деструктивном панкреатите, сепсисе, пневмонии, ожоговой болезни, в качестве предоперационной подготовки, в том числе в трансплантологии, а также после обширных операций с целью профилактики осложнений воспалительного характера и тромбообразования и, кроме того, профилактики и прерывания запоя, ААС и АлД.

[[paragraph_51i905]]
Ввиду неспецифичности лечебных механизмов можно рекомендовать изучение эффективности ПЭК при различных заболеваниях в дерматологии, иммунологии, аллергологии, гастроэнтерологии, колопроктологии, травматологии, спортивной медицине и других дисциплинах, в которых приходится иметь дело с токсикозом и/или изменениями / нарушениями метаболизма. Например, нами было выяснено (2008), что после КЛ у спортсменов высокой квалификации (1-й разряд и кандидат в мастера спорта) во время предельных физических нагрузок на бегущей дорожке в сравнении с тестовыми значениями максимальное потребление кислорода возрастало до 5–6 мл/мин на 1 кг, а в среднем — на 3,4±0,58 мл/мин на 1 кг, отмечались повышение коэффициента использования кислорода на 0,28±0,05% (в 72,2% случаев) и одновременное снижение максимальной легочной вентиляции в среднем на 8,73±2,1 л/мин (61,1% случаев), что свидетельствовало об увеличении потенциала аэробных систем организма и о том, что мышечная система спорт‐ сменов стала более эффективно использовать доставляемый кислород.

[[paragraph_h4p511]]
Об этом же говорило и снижение концентрации лактата в крови практически на каждой ступени повышения мощности работы (градиент снижения составил от 5 до 56,6%). Такие изменения в организме спортсменов привели к увеличению анаэробного порога на 2,71±0,4% максимального потребления кислорода (в 88,9% случаев). При этом фактическая максимальная продолжительность «работы» до изнеможения спортсменов на беговой дорожке в сравнении с контрольным тестированием увеличивалась на 15–70 с в 39% случаев. Наилучшие результаты были получены в группе лыжников.

[[paragraph_katank]]
Таким образом, после процедур КЛ у испытуемых улучшились показатели, характеризующие физиологическое состояние организма как до, так и во время интенсивной физической нагрузки. Сравнительное улучшение таких показателей, как концентрация молочной кислоты «на старте», максимальное потребление кислорода, коэффициент использования кислорода, максимальная легочная вентиляция и динамика роста концентрации молочной кислоты в крови в период работы свидетельствуют о том, что физиологические процессы в организме протекают более эффективно, и в большинстве случаев испытуемые переносили, судя по этим показателям, тот же уровень физической нагрузки легче. Это положение подтверждается тем, что период работы за счет аэробных механизмов энергообеспечения пролонгируется, а анаэробный порог отодвигается. Наиболее значимый эффект в повышении работоспособности у спортсменов, специализирующихся в видах спорта на выносливость (лыжные гонки), проявляется уже после 1-й процедуры КЛ, а у спортсменов, специализирующихся в игровых (футбол) или сложно-координационных видах (скалолазание),— после 2-й процедуры КЛ.

[[paragraph_sjq7d6]]
На основании того, что КЛ улучшает физиологическое состояние спортсмена в части повышения толерантности к предельной продолжительности интенсивной физической нагрузки, он может быть рекомендован для включения в тренировочно-соревновательный цикл спортсменов для повышения спортивных достижений (из отчета ФГУ «Всероссийский научно-исследовательский институт физической культуры». Директор член-корр. РАН, д.б.н., профессор А.Г. Тоневицкий).

[[paragraph_ic1mom]]
Таким образом, при небольшом перечне противопоказаний ТЭК и в ее составе КЛ как ключевой элемент комплекса имеют широкие показания и перспективу развития.

==== Список литературы

[arabic]
. [[list_item_6n42ua]]Патент 2190412, Российская Федерация. Способ детоксикации организма / В.А. Маткевич, В.В. Киселев, Е.Д. Сыромятникова и др.; заявл. 03.02.2000; опубл. 10.10.2002, Бюл. № 28. 9 с.
. [[list_item_6006q1]]Быков М.В., Чернышев Д.В., Лоптев Ю.А. и др. Использование оксигенированного энтерального раствора в составе комплексной интенсивной терапии тяжелых внебольничных пневмоний, вызванных COVID-19 // Лечащий врач. 2020. № 7. С. 58–63.
. [[list_item_4fc614]]Патент 2505323, Российская Федерация. Способ внелегочной оксигенации крови / В.А. Мазурок; заявл. 11.07.2012; опубл. 27.01.2014.
. [[list_item_c95hcj]]Мазурок В.А., Беликов В.Л., Сливин О.А., Лобач С.М. Возможности повышения системной оксигенации посредством энтеральной оксигенотерапии // Анестезиология и реаниматология. 2014. № 5. С. 21–26.
. [[list_item_622l7m]]Патент 2178696, Российская Федерация. Энтеральная смесь для кишечного лаважа, коррекции метаболических расстройств организма, профилактики и лечения дисбактериоза кишечника / В.А. Маткевич; заявл. 22.03.2000; опубл. 27.01.2002, Бюл. № 3.
. [[list_item_1v3und]]Патент 2713175, Российская Федерация. Кислотно-минеральная композиция и энтеральный раствор В.А. Маткевича для лаважа желудочно-кишечного тракта и/или коррекции нарушений гомеостаза / В.А. Маткевич; заявл. 04.02.2019; опубл. 04.02.2020, Бюл. № 4.
. [[list_item_6vdr1u]]Брюсов П.Г., Бутко Г.В. Энтеральная коррекция гемодинамики при массивной кровопотере // Вестник хирургии. 1998. № 1. С. 39–43.
. [[list_item_h9g541]]Ершова И.Б., Молчанова А.А., Черноусова С.Н. и др. Актуальность пероральной регидратации как естественного метода восполнения водно-солевого баланса организма // Здоровье ребенка. 2012. № 8 (43). С. 105–107.
. [[list_item_522sk0]]Гальперин Ю.М., Ковальская К.С., Катковский Г.Б. Энтеральные инфузии мономерно-электролитных растворов при массивных кровопотерях // Хирургия. 1988. № 4. С. 75–80.
. [[list_item_4fihap]]Заривчатский М.Ф. Энтеральный путь поддержания и коррекции гомеостаза у хирургических больных: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Пермь, 1990. 41 с. URL: https://search.rsl.ru/ru/record/01000141491 (дата обращения: 28.10.2019).
. [[list_item_fa53o7]]Попова Т.С., Тамазашвили Т.Ш., Шестопалов А.Е. Парентеральное и энтеральное питание в хирургии. М.: М-СИТИ, 1996.
. [[list_item_75br9l]]Лященко Ю.Н. Искусственное питание в инфузионно-трансфузионной терапии неотложных состояний: автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 1998. 53 с. URL: https://search.rsl.ru/ru/record/01000316787 (дата обращения: 28.10.2019).
. [[list_item_dl9hp3]]Ткешелашвили Т.Т., Маткевич В.А., Поцхверия М.М., Тюрин И.А. Кишечный лаваж при внутривенном отравлении метадоном // Токсикологический вестник. 2023. № 5. С. 280–288.
. [[list_item_tuj1ae]]Суходолова Г.Н., Долгинов Д.М., Коваленко Л.А. Детоксикационный эффект кишечного лаважа у детей при острых отравлениях препаратами психотропной группы // Анестезиология и реаниматология. 2005. № 6. С. 62–64.
. [[list_item_c20714]]Быков М.В., Иванова Т.Ф., Багаев В.Г. и др. Положительный эффект метода кишечного лаважа в комплексной терапии реперфузионного отека легких // Детская больница. 2014. № 4 (58). С. 57–59.
. [[list_item_t50q3u]]Быков М.В., Лазарев В.В., Щиенко В.И. и др. Опыт применения кишечного лаважа при острых инфекционных заболеваниях у детей в отделении реанимации и интенсивной терапии // Инфекционные болезни. 2016. Т. 14. № 2. С. 41–46.
. [[list_item_kshem3]]Быков М.В. Энтеральная коррекция у больных с синдромом кишечной недостаточности. Актуальные вопросы инфекционной безопасности больных. СПб.: Наукоемкие технологии, 2024. 270 с.
. [[list_item_g7k77f]]Гольдфарб Ю.С., Бадалян А.В., Герасименко М.Ю. и др. Реабилитационные мероприятия при острых отравлениях химической этиологии в токсикологическом стационаре. Саратов: Наука, 2023. 306 с.
. [[list_item_n1jn89]]Макаров М.С., Гольдфарб Ю.С., Бадалян А.В. и др. Влияние виброакустической терапии на структурную целостность эритроцитов и тромбоцитов у пациентов с острыми экзогенными отравлениями // Трансплантология. 2024. Т. 16. № 3. С. 303–312.
. [[list_item_ah5jnh]]Маткевич В.А., Гольдфарб Ю.С., Поцхверия М.М. Химус. К вопросу о понятии. Здравоохранение Югры: опыт и инновации. 2025. № 2 (43). С. 3–13.

[[paragraph_unvq2h]]
*Практические рекомендации*

. [[list_item_gmiqb3]]Показанием к ТЭК являются токсикогенная стадия острых пероральных и внутривенных отравлений, в том числе при критической или смертельной концентрации токсикантов в крови; эндотоксикоз различного генеза.
. [[list_item_b1cfpk]]Скорость введения ЭР в кишечник необходимо регулировать в соответствии с темпом опорожнения последнего, средняя величина ее равна 2,6 л/ч.
. [[list_item_6qoakt]]Температура ЭР при ОО (исключая ОРВ) и эндотоксикозе должна составлять 37–38 °C, а при ОРВ — 22–24 °C; температура ЭР при гипотермии — 37–38 °C, а при гипертермии — 22–24 °C.
. [[list_item_e2dq0m]]Промывать кишечник необходимо без перерывов до полного очищения (отсутствие токсиканта в промывных водах). При отсутствии токсикологического контроля промывать кишечник следует до чистых промывных вод, вытекающих из прямой кишки.
. [[list_item_ip5n1t]]С целью профилактики осложнений рекомендуется перед введением зонда в ЖКТ проводить интубацию трахеи и не допускать задержку ЭР в кишечнике, стимулируя перистальтику последнего; при высоком стоянии диафрагмы и ограниченной легочной экскурсии проводить ИВЛ.
. [[list_item_ilnrpe]]Для повышения скорости детоксикации следует сочетать КЛ с ЭС и методами очищения крови.
. [[list_item_mv2ug3]]С целью повышения эффективности детоксикационного процесса в токсикогенной стадии острого перорального отравления, а также при наличии эндотоксикоза начало использования комплекса энтеральной детоксикации, включающего КЛ, ЭС и СПФК с помощью СА, должно предшествовать мероприятиям по интенсивному очищению крови от токсикантов с применением сорбционно-диализных и физико-химических методов.
. [[list_item_k91ps1]]Для проведения КЛ следует использовать раствор, по электролитному составу идентичный химусу тонкой кишки и изоосмотичный плазме крови, каковым является ЭР.
. [[list_item_or0d85]]При острых пероральных отравлениях КЛ следует проводить после зондового промывания желудка.
. [[list_item_0ir538]]Пациентам с ОРВ КЛ следует начинать после введения обезболивающих, спазмолитических препаратов и глюкокортикоидов в соответствии с протоколом лечения.
. [[list_item_j8cicb]]Больным с расстройствами сознания перед зондированием желудка необходимо сделать инъекцию 10 мг метоклопрамида (Церукала^♠^), а при наличии показаний провести интубацию трахеи.
. [[list_item_s4ud55]]При тяжелых отравлениях, сопровождающихся глубокой комой и парезом ЖКТ, необходимо проводить ТЕКЛ, установив назоеюнальный зонд в начальный отдел тонкой кишки под эндоскопическим контролем. Начинать введение ЭР следует со скоростью 60–100 мл/мин, а после появления диареи скорость увеличивается до 150–200 мл/мин. Регулировать скорость введения раствора через зонд необходимо с учетом объема выделений жидкости из аспирационного канала зонда и прямой кишки.

. [[list_item_00103m]]При отравлениях, сопровождающихся поверхностной комой, сопором либо интоксикационным психозом, а также в соматогенной стадии и в случаях эндотоксикоза следует использовать ТГКЛ через назогастральный зонд. Объем однократно вводимой порции раствора должен равняться 150–200 мл, темп введения раствора — по 1 порции через каждые 5–7 мин либо непрерывно (инфузоматом) со скоростью 42–45 мл/мин (2500– 2700 мл/ч).
. [[list_item_e95s61]]Пациентам в сознании, способным контролировать свое поведение, следует применять БКЛ. С этой целью они должны пить ЭР порциями по 150– 200 мл через каждые 5–7 мин.
. [[list_item_l3ut4b]]Кишечный лаваж следует продолжать до появления светлых полупрозрачных промывных вод желтовато-зеленого цвета.
. [[list_item_t4a1hi]]При ОО следует проводить один сеанс комплекса энтеральной детоксикации до полного выведения токсиканта из полости ЖКТ, контролируя его наличие в промывных водах лабораторными методами. При эндотоксикозе необходимы повторные сеансы комплекса энтеральной детоксикации (с интервалом в 1 сут при тяжелом и 2–3 сут при среднетяжелом и легком состоянии пациента), которые проводят до окончания эндотоксикоза. В этих случаях число сеансов может достигать 5–7.

. [[list_item_e7ra11]]Во время КЛ следует ограничить объем внутривенных инфузий до 400–800 мл в сочетании с салуретиками (фуросемид по 100 мг 2–4 раза в течение ТЕКЛ), контролировать вес больных, а также исключить введение гипо- и изотонических растворов.
. [[list_item_883g6n]]Контроль над состоянием водного баланса организма осуществляют путем измерения массы тела больного с помощью тензометрических весов до, в процессе и после КЛ, а также на основании учета количества введенной и выделенной больным жидкости и по состоянию показателей клинических, инструментальных и лабораторных методов исследования водно-электролитного баланса организма.
. [[list_item_cts5a6]]Во время процедуры КЛ при появлении признаков наполнения кишечника раствором (умеренное увеличение объема живота, шум плеска при его пальпации и аускультации) следует начать стимуляцию кишечника. Наиболее эффективная стимуляция пропульсивной функции кишечника при тяжелых ОО достигается введением СА, которое осуществляют двумя способами:
** [[list_item_c7h92k]]10 мг СА, разведенного в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида, вводят внутривенно медленно (в течение 5–7 мин). В случаях отсутствия эффекта инъекцию следует повторить через 30–40 мин, каждый раз увеличивая дозу СА на 10 мг;
** [[list_item_2oo15t]]20 мг СА, разведенного в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида, вводят внутривенно со скоростью 60–80 капель/мин. При отсутствии эффекта через 40–60 мин по окончании предыдущей инфузии введение СА по указанной схеме повторяют, увеличивая его дозу на 20 мг.
. [[list_item_4ckcj1]]Как в первом, так и во втором случае скорость введения СА следует подбирать индивидуально, ориентируясь на появление гиперемии кожи лица, тахипноэ и тахикардии. Число инъекций может составлять 3–4 в течение 1 сут.
. [[list_item_j20vg7]]С целью стимуляции стула при БКЛ следует использовать спазмолитики [дротаверин, платифиллин, метамизол натрия {plus} питофенон {plus} фенпивериния бромид (Спазган^♠^) и т.д.] перорально или внутримышечно либо внутривенно в однократной дозе.
. [[list_item_dk348c]]Медикаментозную стимуляцию следует комбинировать с клизмами, используя для этой цели ЭР по описанной выше методике. Во всех случаях не следует допускать переполнения кишечника раствором, которое при отсутствии диареи может вызвать гипергидратацию организма.
. [[list_item_asbk6p]]Через 6–8 ч после окончания КЛ начинают дробное (по 150–200 мл) пероральное введение ГЭР из расчета 4–4,5 л с равномерным распределением этого объема в течение 1 сут. В ГЭР добавляют метаболиты бактерий _Escherichia coli_, _Enterococcus faecalis_, _Lactobacillus acidophilus_, _Lactobacillus helveticus_ (Хилак форте^♠^) — по 60 капель 3 раза в сутки, а также назначают пектовит^℘^ — 5,5 г 3 раза в сутки. В таком режиме пациенты принимают ГЭР в течение 3–5 сут (до выхода из критического состояния). Температура раствора комнатная. Больным в тяжелом состоянии, неспособным пить, ГЭР вводят через назогастральный зонд.
. [[list_item_0ql2nk]]Со 2-х суток лечения пациентам назначают ЭП — питательную смесь типа Isosource^®^ Energy Fibre компании Nestle Health Science, по 200 мл дробно, до 1,6 л в сутки.
. [[list_item_ue28nl]]Абсолютными противопоказаниями к КЛ являются внутреннее кровотечение любой локализации и перфорация полого органа ЖКТ.
. [[list_item_vfmdq2]]Возрастные ограничения для КЛ отсутствуют. Вопрос возможного применения КЛ решается на основании существующих показаний и противопоказаний к этой процедуре.

[[paragraph_7hj31p]]
*Комментарий редактора*

[[paragraph_g85sid]]
В этой приоритетной работе впервые сформулирован и практически осуществлен комплексный подход к энтеральной детоксикации и коррекции нарушений гомеостаза при экзо- и эндотоксикозе, позволяющий существенно улучшить результаты лечения при указанных состояниях и открывающий новое направление в медицине.

===== 4.2.3. Химиогемотерапия

[[paragraph_juh35s]]
_Ю.С. Гольдфарб_

[[paragraph_k17jva]]
На сегодняшний день хорошо известно, что в развитии острой химической болезни большое значение имеет недостаточность главных детоксицирующих систем: микросомальной монооксигеназной системы печени, иммунной и экскреторной систем, что обусловлено повреждающим действием токсикантов при их концентрации в крови, превышающей определенный критический уровень.

[[paragraph_73s042]]
В наиболее тяжелых случаях это требует специальных мер по поддержанию процессов очищения организма в должном состоянии, что достигается с помощью методов искусственной детоксикации и физиогемотерапии.

[[paragraph_l6ptg7]]
Однако детоксикационные возможности разработанных устройств и конструкций, функционирующих на основе процессов сорбции и диализа, серьезно ограничиваются особенностями физико-химических свойств токсикантов, а также выраженными гомеостатическими и соматическими нарушениями. 

[[paragraph_qa8pkf]]
Кроме того, резко снижается и эффективность антидотной терапии из-за токсикогенной блокады множества лекарственных рецепторов и активного выведения антидотов из организма в процессе детоксикационных мероприятий.

[[paragraph_smotkh]]
Дальнейший поиск путей в интенсификации процессов детоксикации организма ориентирован на перспективное направление, заключающееся в выгодном влиянии на биотрансформацию токсикантов.

[[paragraph_un7jp3]]
Со 2-й половины ХХ в. развивалась также концепция создания искусственных систем и аппаратов, моделирующих экстра- и интракорпоральное монооксигеназное окисление чужеродных веществ и эндогенных токсинов.

[[paragraph_46mv1i]]
Известно, что основной реакцией процесса детоксикации в печени является реакция окисления ксенобиотиков на цитохроме P-450, биохимический смысл которой выражается в том, что окисленное соединение всегда лучше растворимо в воде, поэтому оно может быть гораздо легче, чем исходное вещество, вовлечено в другие метаболические превращения или выведено из организма экскреторными органами. Недоокисленные ксенобиотики и продукты их биотрансформации, соединяясь с белками крови и аминокислотами, образуют гаптеновые группировки, обладающие антигенными свойствами, которые и активизируют иммунную систему в процессе элиминации. При этом в детоксикацию интенсивно включаются неспецифические факторы иммунитета: микро- и макрофаги, способные в ходе адгезии ксенобиотиков на своих мембранах выделять сильные окислительные соединения: гипохлорит-ион, гипобромид-ион и гипойодид-ион (ClO^–^, BrO^–^, JO^–^).

[[paragraph_6i2p9f]]
*Теоретические аспекты и экспериментальное моделирование электрохимического окисления крови*

[[paragraph_rao9h7]]
Впервые идея моделирования детоксицирующей функции печени с помощью электрохимического окисления была выдвинута в начале 70-х годов прошлого столетия S.J. Yao и S.K. Wolfson. Авторы предложили удалять избыток токсичных веществ (аммиак, мочевина, мочевая кислота, лекарственные гликозиды, окись углерода, барбитураты, кетоны, метанол, креатинин, анилин, этанол) из крови или других биологических жидкостей во вживляемой или действующей в экстракорпоральном шунте электрохимической ячейки. Исследователи рассмотрели работу таких ячеек по принципу топливного элемента, когда на катоде происходит электровосстановление газообразного кислорода или водорода, растворенного в крови больного, а на аноде — окисление токсикантов, как и при подключении внешнего постоянного тока, являющегося источником электродвижущей силы. Однако эти идеи авторами на практике не были реализованы в силу различных трудностей, возникающих при таком подходе.

[[paragraph_27ud7c]]
Примерно в то же время в нашей стране академиками Ю.М. Лопухиным, А.И. Арчаковым и Г.Ф. Жирновым была создана электрохимическая модель цитохрома Р-450, а также электрохимическая детоксикационно-экскреторная система, состоящая из реактора-окислителя и диализатора. Это была первая попытка моделирования детоксикационной функции печени методом прямого электрохимического окисления ксенобиотиков. Однако этот метод не вышел за рамки эксперимента и не нашел применения в клинической практике в силу ряда трудноразрешимых проблем. Так, при работе модели платинового биокатализатора в биологических средах (кровь, плазма, лимфа) поверхность электродов блокировалась фибрином и разрушенными форменными элементами крови. Повышение силы тока с целью преодоления сопротивления усиливало повреждение клеток крови, создавало опасность гемолиза и тромбообразования на электродах. Это диктовало необходимость разработки такого метода, при котором биологическая среда не вступала бы в непосредственный контакт с электрохимической системой, то есть с электродами.

[[paragraph_rnfu2u]]
Поиски оптимального моделирования электрохимического окисления токсикантов с помощью атомарного кислорода привели исследователей к разрешению проблемы методом непрямого электрохимического окисления крови, когда электролизу подвергался изотонический раствор натрия хлорида, трансформирующийся в натрия гипохлорит (NaClO, ГХН), являющийся донатором активного кислорода и использующийся в лечебных целях. В это направление приоритетный вклад был внесен отечественными учеными.

[[paragraph_5q5qk7]]
В 1978 г. создана электрохимическая установка энтеральной детоксикации организма для получения лекарственных растворов ГХН, которая в последующем неоднократно усовершенствовалась (ЭДО-3, ЭДО-3 М, ЭДО-4, ДЭО-01-«МЕДЭК»).

[[paragraph_b5vkrl]]
Натрия гипохлорит является сильным окислителем и относительно неустойчивым соединением, которое в присутствии окисляющихся веществ постепенно распадается на активный кислород и натрия хлорид (NaClO=NaCl{plus}O акт.).

[[paragraph_s3nfpv]]
Упрощенная реакция окисления органических веществ выглядит следующим образом: RH{plus}NaClO=ROH{plus}NaCl, где RH — гидрофобное органическое вещество, а ROH — гидрофильное вещество.

[[paragraph_tg05s7]]
Основными активными окислительными компонентами ГХН являются гипохлорит-ион, атомарный кислород, хлорноватистая кислота и ионы хлора (соответственно, ClO^–^, O^–^, HClO и Cl^–^). При этом концентрация хлорноватистой кислоты, известной своей клеточной токсичностью, в растворах ГХН, получаемых на установках ЭДО-4 и ДЭО-01, незначительна (6%), а количество хлора, выделяемого и испаряющегося при электролизе, имеет минорный характер.

[[paragraph_sjd3rj]]
Накопленный практический опыт свидетельствует о том, что аппарат ДЭО-01-«МЕДЭК» (*рис. <<pic4-49,4-49>>*) наиболее совершенен и надежен в режимах электролиза и получения заданных концентраций растворов ГХН от 0,06% (600±80 мг/л) до 0,12% (1200±80 мг/л) (*табл. <<table4-16,4-16>>*). Кроме того, конструкция пакета электродов позволяет избежать образования высших соединений хлора (тяжелых хлоратов).

[[pic4-49]]
[caption="Рис. 4-49. "]
.Аппарат ДЭО-01-«МЕДЭК» для получения лекарственных растворов натрия гипохлорита

image::image80.jpeg[]

[[table4-16]]
[caption="Таблица 4-16. "]
.Концентрация растворов натрия гипохлорита, получаемых на аппарате ДЭО-01-«МЕДЭК»

[cols=",,"]
|=== 

.2+^.^h|*Заданный режим*
2+^.^h|*Содержание раствора натрия гипохлорита*
^.^h|*Доля, %*
^.^h|*Концентрация, мг/л*

|3 А, 6 мин
|0,035
|350
|5 А, 6 мин
|0,06
|600±80
|3 А, 20 мин
|0,09
|900±80
|5 А, 20 мин
|0,12
|1200±80

3+|Срок службы электрохимической установки при 8-часовой ежедневной работе — до 16 лет

|===

[[paragraph_ln363g]]
Некоторая вариабельность концентрации растворов ГХН (±80 мг/л) обусловлена рядом факторов: характеристикой электролизера, температурой окружающей среды, концентрацией изотонического раствора натрия хлорида, степенью его стабилизации соляной кислотой (приготовление раствора натрия хлорида в условиях больничных аптек осуществляется с допуском 0,85–0,95%).

[[paragraph_sv489n]]
Образующийся в околоэлектродном пространстве ГХН в зависимости от программируемой концентрации имеет pH 7,6–8,7 (*табл. <<table4-17,4-17>>*) и близок по окислительному потенциалу (1,18) к кислороду.

[[paragraph_27l7pb]]
Повышение концентрации ГХН сопровождается возрастанием основных свойств и увеличением парциального давления кислорода в крови (pО~2~) при неизменяющейся осмолярности раствора.

[[paragraph_b5260d]]
Приготовленные стерильные растворы ГХН соответствующей концентрации пригодны для внутривенного, внутриполостного введения, а также для местного использования в качестве лекарственного средства, разрешенного для клинического применения на основании Фармакопейной статьи 42-39-25- 00 от 01.03.2000.

[[table4-17]]
[caption="Таблица 4-17. "]
.Химические характеристики растворов натрия гипохлорита

[cols=",,,,"]
|=== 

2+^.^h|*Содержание натрия гипохлорита*
.2+^.^h|*Осмолярность, мОсм/л (М±m)*
.2+^.^h|*pH (М±m)*
.2+^.^h|*pО~2~ (М±m)*
^.^h|*Концентрация, мг/л*
^.^h|*Доля, %*

|320
|0,032
|319±1,8
|7,64±0,1
|194,2±2,2
|600
|0,06
|319,6±2,1
|8,26±0,05
|298,8±3,0
|1200
|0,12
|324,7±3,0
|8,68±0,07
|326,0±4,1

|===

[[paragraph_70b8eo]]
*Технические рекомендации*

. [[list_item_592171]]Приготовление раствора ГХН для внутривенного введения осуществляется по следующей схеме:
** [[list_item_9atj8q]]заполняют стеклянную колбу ячейки аппарата ретроградно из флакона с изотоническим раствором натрия хлорида по принципу сообщающихся сосудов с помощью магистрали из одноразовой инфузионной системы, проколов пробку иглой магистрали;
** [[list_item_q3q719]]первые две порции раствора ГХН, получаемые для стерилизации ячейки в режиме 5А, 20 мин, можно использовать только для наружного применения;
** [[list_item_oqg4lj]]пустой флакон не отсоединяют от магистрали, а оставляют фиксированным на штативе на 30–40 см выше электролизной колбы в процессе всего времени электролиза;
** [[list_item_6il6ej]]по окончании электролиза пустой флакон опускают ниже электролизной ячейки, осуществляя пассивный слив раствора ГХН во флакон.
. [[list_item_9vaevp]]Недопустимо смешивание в одном флаконе или одновременная инфузия раствора ГХН с другими лекарственными средствами.
. [[list_item_pistci]]Стабильность концентрации ГХН в пределах 0,06% сохраняется в течение 24 сут при хранении раствора в темноте при температуре от 4 до 8 °С и 5 сут — при хранении на свету в условиях комнатной температуры. Срок годности ГХН, используемого для инфузий, не должен превышать 5–7 сут.
. [[list_item_bn646t]]Каждую серию растворов ГХН необходимо контролировать на содержание гипохлорит-иона методом титрования.

[[paragraph_jqebq6]]
*Лабораторный контроль концентрации раствора натрия гипохлорита*

[[paragraph_6f9c7o]]
На качество электролиза влияют длительные сроки эксплуатации (более 2 лет) электрохимических установок, что может привести к нарушению платинового покрытия пакета электродов, а также вариабельность концентрации аптечных растворов натрия хлорида.

[[paragraph_5sf8c7]]
В связи с этим необходимо ежемесячно серийно контролировать концентрацию ГХН, получаемого на электрохимических установках.

[[paragraph_7b0h93]]
*Контроль оксидометрическим титрованием*

[[paragraph_rh4df6]]
*_Реактивы:_* натрия тиосульфат (ТН) 0,01 Н раствор; калия йодид — 10% раствор; раствор серной кислоты 5%; раствор крахмала 1%; дистиллированная вода.

[[paragraph_0ume8f]]
*_Методика:_*

* [[list_item_583clt]]в коническую колбу емкостью 200–250 мл залить 10 мл полученного раствора ГХН;
* [[list_item_uj94ir]]добавить 10 мл 10% раствора калия йодида, перемешать;
* [[list_item_6gu8gk]]добавить 20 мл 5% раствора серной кислоты, перемешать, закрыть пробкой на 5 мин,
* [[list_item_4hp6g7]]выделяющийся в растворе йод титруется 0,01 Н раствором натрия тиосульфата до появления светло-желтой окраски;
* [[list_item_f1ijo2]]добавить 2–3 мл 1% раствора крахмала и продолжить титрование до полного обесцвечивания раствора в конической колбе.

[[paragraph_klp3am]]
_Концентрацию ГХН вычисляют по формуле:_

[[image_rjqglv]]
image::image81.png[]

[[paragraph_877vnb]]
где А — объем 0,01 Н натрия тиосульфата, израсходованного на титрование; 10,0 — объем пробы ГХН.

[[paragraph_2m9s38]]
*Показания к применению метода непрямого электрохимического окисления крови (химиогемотерапии) в клинической токсикологии*

[[paragraph_m6nm3d]]
Токсикогенная стадия острых отравлений веществами, естественная биотрансформация которых происходит путем окисления.

[[paragraph_ugise7]]
В соматогенной стадии:

* [[list_item_5pni03]]венозный застой в легких и пневмония;
* [[list_item_7lchjd]]алкогольный абстинентный синдром и алкогольный делирий;
* [[list_item_4alemk]]эндотоксикоз при отравлениях разъедающими веществами.

[[paragraph_bfb3ia]]
*Абсолютные противопоказания к использованию метода непрямого электрохимического окисления крови при острой химической болезни*

* [[list_item_scrvp0]]острые отравления гемолитическими ядами в период гемолиза;
* [[list_item_4k07oj]]острые отравления антидиабетическими средствами в токсикогенной стадии;
* [[list_item_06c0i2]]острые отравления токсикантами, биотрансформация которых осуществляется по пути летального синтеза, в токсикогенной стадии (фосфорорганическими соединениями, метанолом, этиленгликолем и др.);
* [[list_item_6h5bk6]]одновременное применение с традиционными антидотами [флумазенил (Анексат^♠^), налоксон, галантамин (Нивалин^♠^) и др.];
* [[list_item_h7l2ct]]острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу;
* [[list_item_ve30u8]]кровотечения;
* [[list_item_phfbef]]выраженная гипокоагуляция крови.

[[paragraph_ii7nrv]]
*Возможные осложнения при использовании натрия гипохлорита, их профилактика и лечение*

. [[list_item_650uhq]]Инфузия раствора ГХН в концентрации выше 0,03% в периферические вены может сопровождаться асептическим флебитом, перфорацией стенки сосуда и образованием паравенозного инфильтрата. Клинически это проявляется чувством жжения в месте введения, отечностью и чередованием участков гиперемии и бледности кожи по ходу сосуда; В такой ситуации необходимо прекратить введение препарата, обколоть зону инфильтрации 0,25% раствором прокаина (Новокаина^♠^) с 60–90 мг преднизолона, наложить полуспиртовой компресс и ввести внутримышечно 2 мл 50% раствора метамизола натрия (Анальгина^♠^). Болезненные явления исчезают через 20–30 мин.
. [[list_item_8npa6h]]Внутривенное использование раствора ГХН в концентрации свыше 0,06% чревато деструкцией клеток крови и развитием гемолиза.
. [[list_item_uojg27]]Одним из основных условий для внутривенного применения раствора ГХН является достаточный венозный кровоток, в противном случае возможно накопление препарата в системе циркуляции малого круга кровообращения, что может создать потенциальную угрозу повреждения легочного сурфактанта и форменных элементов крови. Во избежание этого необходимо обеспечить нормоволемию путем осуществления адекватной гемодилюции, а для защиты форменных элементов крови целесообразно провести коррекцию гипопротеинемии альбумином, протеином или свежезамороженной плазмой крови.
. [[list_item_ce525f]]Обязательны динамический контроль и коррекция гликемии до и после инфузии ГХН.
. [[list_item_0umbbg]]В течение 4–6 ч после использования препарата проявляются его антикоагулянтные свойства, поскольку ГХН способствует деградации фибрина на 30–50%, снижает адгезию тромбоцитов и вязкость крови, что сопровождается увеличением времени свертываемости крови на 40–60%. В связи с этим необходим динамический контроль гемостаза.

[[paragraph_bf9j92]]
Создание аппаратуры для непрямой электрохимической детоксикации крови позволило начать активное внедрение данного метода в клиническую практику в различных областях медицины. Этот процесс продолжается до последнего времени, и, кроме того, в ходе усовершенствования непрямой электрохимической детоксикации рассматриваются такие варианты, как модификация сорбентов с помощью ГХН для повышения их сорбционной способности и антибактериальной активности, а также использование растворов персульфатов, обладающих сопоставимой с ГХН активностью, но лишенных его определенных недостатков.

[[paragraph_at50u4]]
*Методика химиогемотерапии острых отравлений и практические рекомендации*

. [[list_item_ml63si]]Для эффективного лечения острых экзогенных отравлений необходимо использовать 0,06% раствор ГХН, получаемый на аппаратах ЭДО-4 и ЭДО-01-«МЕДЭК», в соответствии с руководством по эксплуатации и порядком работы с аппаратом.
. [[list_item_7pahmc]]В токсикогенной стадии острых отравлений ПФС и метгемоглобинобразователями тяжелой степени раствор ГХН следует использовать в комплексе с методами искусственной детоксикации по следующей схеме: после коррекции гипогликемии и гипокалиемии осуществляется инфузия 400 мл 0,06% раствора ГХН только в центральные вены (подключичные, яремные, бедренные) через пластиковый катетер со скоростью 80–90 капель в минуту. Далее может проводиться МГТ, затем выполняются эфферентные методы детоксикации (сорбционно-диализные), которые завершаются сеансом УФГТ или лазерно-ультрафиолетовой гемотерапии (ЛУФГТ). Указанные процедуры применяются по стандартным методикам.
. [[list_item_smhcvs]]В наиболее тяжелых случаях острых отравлений ПФС общий объем раствора ГХН может быть увеличен вдвое за счет первоочередного использования двух инфузий ГХН с перерывом между ними 0,5–1 ч, что позволяет провести лабораторный контроль гомеостаза, а далее выполняются эфферентные методы детоксикации и физиогемотерапии (ФГТ) по ранее указанной схеме; либо за счет первоочередной инфузии 400 мл ГХН, а также интраоперационного его использования в экстракорпоральном контуре (по ходу ГС) в течение 20–30 мин внутривенно капельно со скоростью 13 мл/мин, а в остальное время (20–30 мин) проводится УФГТ.
. [[list_item_164h1m]]При отравлениях ПФС и метгемоглобинобразователями средней тяжести инфузию ГХН следует применять в комбинации с методами усиления естественной детоксикации (форсированный диурез, энтеросорбция, КЛ), ФГТ и антидотной терапии, причем дозы используемых антидотных средств необходимо повышать в 1,5–2 раза.
. [[list_item_aguq8n]]При отравлениях этанолом однократная инфузия ГХН должна осуществляться строго после медикаментозной коррекции гипогликемии и проводиться на фоне методов усиления естественной детоксикации, а также симптоматической терапии.
. [[list_item_dnh7p8]]При среднетяжелых отравлениях уксусной кислотой инфузию 400 мл 0,06% раствора ГХН внутривенно капельно следует назначать только после ликвидации гемолиза; при отравлениях другими разъедающими ядами препарат в указанной дозе рекомендуется применять в ранние сроки соматогенной стадии в комплексе с базовой терапией.
. [[list_item_rkt3fr]]Для профилактики и лечения пневмонии инфузию 400 мл 0,06% раствора ГХН необходимо использовать в ранние сроки развития легочных осложнений с кратностью применения через 1 сут в количестве 1–2 процедур при венозном застое в легких и 3–5 инфузий для лечения пневмонии (первые две процедуры — ежедневно, а последующие — через день) в составе традиционного лечения.
. [[list_item_qbb884]]При среднетяжелых формах абстинентных состояний (алкогольный абстинентный синдром, алкогольный делирий) применение ГХН в комплексе с базовой терапией следует начинать в ранние сроки их возникновения и проводить ежедневно до появления признаков редукции.
. [[list_item_4mp8k4]]В случаях тяжелого или рецидивирующего течения указанных состояний общий объем раствора ГХН может быть увеличен вдвое с перерывом между инфузиями 3–4 ч, что также позволяет провести лабораторный контроль состояния показателей гомеостаза.
. [[list_item_3ssnha]]В наиболее тяжелых случаях (гиперкинетическая стадия алкогольного делирия или его рецидивирующее течение) ГХН необходимо использовать одновременно с ГС и осуществлять инфузии препарата в течение 30 мин на входе в колонку.

[[paragraph_6tqosd]]
*Применение химиогемотерапии в токсикогенной стадии острых отравлений*

[[paragraph_6o5lai]]
Наиболее значимым результатом ХГТ является возможность с ее помощью значительно ускорять процесс метаболизма токсических концентраций ПФС путем их окисления до неактивных форм и интенсивно выводить последние с мочой.

[[paragraph_2vfmfl]]
Так, инфузия 400 мл 0,06% раствора ГХН способствует серьезному снижению токсических концентраций амитриптилина, карбамазепина (Финлепсина^♠^), барбитуратов и их активных метаболитов в крови в среднем на 30%, что сопровождается существенным (до 1,5 раз) повышением уровня гидроксилированных производных. При этом концентрация токсикантов в моче на фоне инфузии ГХН может снижаться вдвое, а окисленных форм — увеличиваться в 2–8 раз.

[[paragraph_4oh1ou]]
Повышение дозы применяемого ГХН до 800 мл усиливает процесс детоксикации крови, что проявляется троекратным падением исходных уровней ПФС и их агрессивных метаболитов, а также заметным двукратным увеличением в крови содержания окисленных производных. В моче после инфузии 800 мл ГХН динамика концентрации токсикантов имеет разнонаправленный характер: амитриптилина и нортриптилина — снижается в 3 раза, а карбамазепина (Финлепсина^♠^) и его эпоксида — повышается в 1,5–2 раза. Однозначным является резкое повышение в моче окисленных форм в 2–10 раз по отношению к исходу. Кроме того, в моче регистрируется появление неидентифицируемых продуктов метаболизма.

[[paragraph_m88oia]]
Наличие прямой зависимости между выраженностью снижения уровня токсикантов и их активных метаболитов от используемой дозы ГХН свидетельствует о влиянии именно ГХН на этот процесс. Равнозначное уменьшение содержания амитриптилина и нортриптилина и в крови, и в моче указывает на модифицирующее действие ГХН на их молекулы.

[[paragraph_fl4hap]]
Увеличение концентрации в крови и моче гидроксилированных производных карбамазепина (карбамазепин-10 и 11-diОН) и амитриптилина (нортриптилина-10-ОН) после инфузии ГХН, а также появление других неизвестных метаболитов, вероятно, «глубокой» деградации, являются подтверждением механизма окислительного действия ГХН и его способности к повышению элиминации с мочой.

[[paragraph_3jbcsf]]
Это не только не противоречит ранее установленному принципиальному механизму естественной биотрансформации терапевтических доз медикаментов, но и указывает на возможность метода непрямой электрохимической детоксикации моделировать (или протезировать) гидроксилазные реакции в печени.

[[paragraph_hr5n6c]]
Способность ГХН снижать уровень токсикантов в крови убедительно отражается в повышении эффективности комбинированного его применения с методами детоксикационной терапии.

[[paragraph_7hvtav]]
Известно, что эффективность форсированного диуреза значительно падает из-за прочной связи ксенобиотиков с белками и липидами крови, как это наблюдается при отравлениях различными ПФС.

[[paragraph_sokb2o]]
Использование ГХН в составе базовой терапии, включающей форсированный диурез и методы ФГТ, при среднетяжелых отравлениях амитриптилином, барбитуратами и карбамазепином (Финлепсином^♠^) способствует повышению темпа выведения токсикантов с мочой в 1,6–2 раза (способ расчета – см. главу 3, раздел 3.3). В механизме этого явления лежит высокая способность ГХН не только ускорять трансформацию указанных токсикантов в водорастворимые производные, но и увеличивать функциональные возможности альбумина сыворотки крови.

[[paragraph_k914a0]]
В последнее время при различных патологических состояниях большое внимание уделяется определению связывающей способности альбумина для оценки тяжести интоксикации и эффективности лечебных мероприятий. Считается, что она отражает гидрофобный компонент токсичности.

[[paragraph_v5b57o]]
В результате применения ГХН достигается статистически значимое повышение ЭКА на 65% за счет освобождения центров альбумина, занятых токсикантами, что проявляется улучшением показателей его резервной связывающей способности. Кроме того, это ориентирует и на повышение детоксикационной функции печени, где альбумин путем монооксигеназного окисления освобождает свои центры.

[[paragraph_kpuv6v]]
Детоксикационный механизм ХГТ при остром отравлении этанолом имеет аналогичный характер, а ее высокая эффективность приобретает особую значимость при наличии преморбидного хронического алкоголизма.

[[paragraph_kdfahq]]
Клинически преморбидный фактор проявляется в неблагоприятном двукратном увеличении частоты артериальной гипертензии при среднетяжелой степени, а также равноценном повышении частоты брадикардии и респираторных нарушений смешанного типа при тяжелых формах отравлений.

[[paragraph_d6vidm]]
Токсикометрия острых отравлений этанолом показывает статистически значимую корреляцию между концентрацией токсиканта в крови и степенью тяжести патологии у всех больных, а уровни этанола в крови, соответствующие глубине комы, у людей, страдающих хроническим алкоголизмом, статистически значимо выше, что связано с приобретенной толерантностью.

[[paragraph_gp9nvf]]
Изолированная инфузия ГХН способствует двукратному снижению содержания токсиканта в крови и моче независимо от тяжести отравления и преморбидного фактора. Выявленное параллельное и равноценное снижение концентрации этилового алкоголя в указанных биосредах может свидетельствовать о трансформирующем воздействии ГХН на молекулу этанола.

[[paragraph_lpbmb1]]
В результате исследований токсикокинетики этанола обнаруживается существенное снижение (в 2,5–3,2 раза) периода его полупребывания в крови больных всех групп при включении ГХН в состав базового лечения, что связано со способностью ГХН равнозначно ускорять окислительную трансформацию этанола в крови; это также свидетельствует об усилении детоксикационной эффективности традиционной терапии с помощью ГХН.

[[paragraph_bl9e1s]]
Ответом указанному процессу является заметное снижение выраженности соответствующих клинических и лабораторных признаков острого отравления этанолом.

[[paragraph_751sbn]]
Так, комбинированное использование ГХН сопровождается двукратным ускорением восстановления сознания и полуторакратным сокращением длительности дыхательных нарушений различного характера, а также способствует устранению отрицательного влияния преморбидного фактора, тормозящего эти процессы на фоне базовой терапии.

[[paragraph_ter3ke]]
Наряду с этим непосредственно после инфузии ГХН при среднетяжелых отравлениях заметно уменьшается выраженность тахикардии и артериальной гипертензии, а при тяжелых формах патологии наиболее показательным является существенное сокращение продолжительности электрической систолы желудочков, что указывает на улучшение сердечной деятельности.

[[paragraph_vug80v]]
Значительным вкладом ГХН в повышение качества детоксикации является благотворное его влияние на гомеостатические системы организма.

[[paragraph_71hou8]]
Прежде всего обнаруживается, что при среднетяжелом отравлении у людей, страдающих хроническим алкоголизмом, нарушения КОС и газового состава венозной крови менее, а при тяжелых — более нарушены по сравнению с указанными расстройствами при отсутствии преморбидного фона. Это позволяет сделать заключение об отрицательном влиянии алкогольной болезни на исследуемые показатели только при тяжелой форме этой патологии.

[[paragraph_f48hm1]]
Кроме того, выявляется венозная гипероксия и гиперкапния при нормальных значениях парциального давления кислорода и углекислоты в артериальной крови при среднетяжелых отравлениях этанолом, что наряду с отклонениями артериовенозной разницы по большинству параметров указывает на снижение перфузии тканей. При тяжелой степени заболевания за счет выраженной артериальной гипоксии эта разница одних показателей идентична, а других — еще более нарушена.

[[paragraph_81fj5k]]
Установлено, что применение ГХН при остром отравлении этанолом различной тяжести оказывает корригирующее влияние на КОС артериальной и венозной крови, существенно повышает оксигенационные характеристики артериальной крови и способствует улучшению перфузии тканей.

[[paragraph_bp45dn]]
Считается, что острые отравления нейротропными токсикантами, в том числе этанолом, сопровождаются развитием токсикогипоксической энцефалопатии (ТГЭ), при которой нарушение кислородного бюджета, обусловленное снижением его доставки и потребления, способствует развитию токсической гипоксии. В то же время определенная значимость в возникновении токсикогипоксической энцефалопатии принадлежит токсическому компоненту.

[[paragraph_h068jt]]
Становится очевидным, что ускорение восстановления нарушенного сознания как основного проявления токсикогипоксической энцефалопатии при острых отравлениях этанолом есть следствие выраженного снижения концентрации этанола в крови на фоне инфузии ГХН, а также существенного улучшения ее оксигенации с помощью препарата.

[[paragraph_mks035]]
Известно, что формирование указанного синдрома сопровождается развитием окислительного стресса, а гипоксия и гиперкапния являются инициаторами активации процессов ПОЛ крови.

[[paragraph_3eaq12]]
Обнаружено, что острому отравлению этанолом средней тяжести уже сопутствуют серьезные нарушения в системе ПОЛ/АОС крови со сдвигом равновесия в сторону усиления процессов ПОЛ и ослабления антиоксидантной защиты, причем наличие преморбидного фактора заметно повышает выраженность окислительного стресса. При тяжелом отравлении у пациентов, не страдающих хроническим алкоголизмом, дисбаланс системы сдерживается компенсаторными возможностями антирадикальной защиты, а у больных с алкогольной зависимостью дисбаланс характеризуется дальнейшим ростом уровней первичных и вторичных продуктов ПОЛ, а также резким увеличением содержания в крови ЦП. Указанное изменение концентрации этого белка «острой фазы» у пациентов с хроническим алкоголизмом является отрицательным проявлением преморбидного фактора.

[[paragraph_65c08m]]
Установлено, что при острых отравлениях этанолом различной тяжести корригирующее действие ГХН проявляется в снижении чрезмерной активности ПОЛ, которое достигается заметным снижением в крови уровня ДК в изучаемых группах на 26–37% и малонового диальдегида (МДА) на 15%. Корригирующее влияние ХГТ на АОС имеет универсальный характер и заключается либо в компенсации дефицита ЦП в крови на 25–39%, либо в устранении его избытка на 21,5%.

[[paragraph_2nl03h]]
Есть основания полагать, что оксигенация крови с помощью ГХН также вносит свою лепту в улучшение состояния системы ПОЛ/АОС за счет снижения роли гипоксического компонента, являющегося инициатором активации ПОЛ.

[[paragraph_eo5811]]
Предположение о том, что хроническое воздействие алкоголя создает дефицит серотонина в мозгу, а также установленный факт серьезных нарушений обмена ряда биогенных аминов при острых отравлениях нейротропными токсикантами являются веским основанием для изучения состояния этих процессов и влияния на них ГХН при остром отравлении этанолом.

[[paragraph_4shv7u]]
В результате выявлен статистически значимый дефицит серотонина в крови при остром отравлении этанолом средней тяжести и выраженная гиперсеротонинемия при тяжелых отравлениях им, причем наибольшие изменения показателя касаются больных, страдающих хроническим алкоголизмом.

[[paragraph_tgfujn]]
Наряду с этим у тяжелых пациентов обнаруживается гипергистаминемия, имеющая статистически значимый характер при наличии преморбидного фона. 

[[paragraph_g0723h]]
Установлено, что использование ГХН оказывает корригирующее влияние на гиперсеротонинемию и гипергистаминемию, а включение ГХН в состав базовой детоксикации способствует устранению дальнейших нежелательных изменений уровня биогенных аминов, происходящих на фоне традиционного лечения у пациентов с сопутствующим хроническим алкоголизмом.

[[paragraph_v4rmmc]]
Изучение ферментемии показывает существенное увеличение уровней АСТ, АЛТ, ЛДГ и амилазы при острых отравлениях различной тяжести у пациентов с алкогольной болезнью, а также при тяжелой степени острого отравления у больных без хронического алкоголизма, что связано с гипоксическим состоянием вследствие дыхательных нарушений у них.

[[paragraph_gg8qck]]
Непосредственно после инфузии ГХН обнаруживается заметное снижение высокого содержания указанных ферментов в крови. Это может быть связано с окислительной биотрансформацией и повышением их гидрофильности под влиянием ГХН. Кроме того, установлено, что включение ГХН в состав методов базой детоксикации придает всему лечебному комплексу новое качество, заключающееся в коррекции гиперферментемии, столь характерной для преморбидной патологии, а также для тяжелой степени острого отравления этанолом.

[[paragraph_prks85]]
Анализ содержания некоторых осмотически активных компонентов плазмы крови при указанной патологии выявляет отрицательное влияние преморбидного фактора, проявляющееся в увеличении уровней глюкозы и мочевины, что наиболее выражено при тяжелой степени острого отравления.

[[paragraph_7v3o36]]
Установлено корригирующее влияние ГХН на содержание глюкозы и мочевины в крови, что сопровождается существенным снижением гиперосмоляльности плазмы. Однако благоприятное уменьшение осмоляльности плазмы прежде всего обусловлено выраженной способностью ГХН к снижению токсических концентраций в крови этанола, обладающего высокой осмотической активностью.

[[paragraph_g12ter]]
Наряду с улучшением гомеостазиологической картины, существенным вкладом в интенсификацию детоксикационного процесса является положительное влияние ГХН на эндотоксикоз.

[[paragraph_n7sl0l]]
К одним из общепринятых маркеров эндотоксикоза относятся СМП, определение которых в биосредах организма используется в качестве интегрального критерия выраженности данного синдрома.

[[paragraph_q05kc4]]
Обнаружено, что при остром отравлении этанолом превышение уровня СМП в крови напрямую зависит от тяжести отравления и наличия преморбидного фактора.

[[paragraph_4lus0q]]
Установлена самостоятельная выраженная способность ГХН заметно снижать высокое содержание СМП в крови, что связано с окислительной модификацией СМП под влиянием препарата и объясняется тем, что вещества низкой и средней молекулярной массы окисляются первыми и легче за счет преобладания серосодержащих и аминогрупп, имеющих более высокую константу скорости реакции.

[[paragraph_e58o3a]]
Кроме того, выявлено существенное усиление эффективности традиционной терапии по очищению крови от СМП с помощью ГХН, а также устранение негативного влияния преморбидного фактора на интенсивность этого процесса при использовании ГХН в составе методов базовой детоксикации.

[[paragraph_2std76]]
При острых отравлениях метгемоглобинобразователями приоритетная роль в механизме детоксикационного действия ГХН принадлежит улучшению с его помощью оксигенационных характеристик крови.

[[paragraph_vdruqb]]
Известно, что естественный метаболизм большинства нитросоединений осуществляется в печени с участием кислорода и энзиматических ферментов, а промежуточные продукты биотрансформации превращают оксигемоглобин в метгемоглобин. Дальнейший процесс обезвреживания метаболитов нуждается в значительном количестве кислорода, доставка которого уже существенно снижена вследствие развивающейся метгемоглобинемии. Кроме того, для редукции метгемоглобина путем восстановления трехвалентного железа в двухвалентное требуется наличие донора электронов, которым может являться и атомарный кислород, однако его запасы весьма истощены.

[[paragraph_59r0pv]]
В этой ситуации одно лишь применение ГХН способствует выраженному улучшению оксигенации крови за счет повышения парциального давления в ней кислорода в 1,5 раза и увеличения насыщения им гемоглобина в 2 раза. В целом же комбинация инфузии ГХН с методами стимуляции естественной детоксикации сопровождается троекратным сокращением периода полупребывания метгемоглобина в крови. Результатом интенсификации процесса деметгемоглобинизации с помощью ГХН является сокращение продолжительности метгемоглобинемии у больных с различной тяжестью отравления в среднем в 1,6 раза по сравнению с эффективностью базовой детоксикации.

[[paragraph_ap7coj]]
Представленные выше материалы указывают на патоспецифический лечебный эффект ГХН, связанный с ускорением восстановления полноценной формы гемоглобина и компенсационным влиянием ГХН в качестве наиболее вероятного донора кислорода на гипоксемию, обусловленную действием токсикантов.

[[paragraph_hvk7d4]]
В этой связи уместно заметить, что при отравлениях метгемоглобинобразователями, депонирующимися в жировой ткани (анилин), доминируют детоксикационные мероприятия, направленные на очищение организма от этиологического фактора. При интоксикации водорастворимыми нитратами, которые быстро метаболизируются и поражают кровь, приоритетная роль принадлежит ГХН, способному существенно ускорить нормализацию функций гемоглобина. Столь высокая значимость патогенетической терапии для исхода заболевания — достаточно редкий пример для токсикологической клиники.

[[paragraph_mndipo]]
Применение ГХН способно не только повышать лечебную эффективность методов стимуляции естественных процессов очищения организма, но и усиливать искусственную детоксикацию.

[[paragraph_dk1vit]]
Так, при тяжелых отравлениях барбитуратами инфузия ГХН, проводимая одновременно с ГС или ей предшествующая, способствует статистически значимому уменьшению уровня этих токсикантов в крови в полтора раза. Это сопровождается ускорением их элиминации с мочой в 3,6–4 раза по сравнению с аналогичными данными при ГС.

[[paragraph_s2p8sr]]
При тяжелых отравлениях карбамазепином (Финлепсином^♠^) и амитриптилином дополнительное применение ГХН приводит к увеличению общего темпа детоксикации при ГС в комбинации с ФГТ в 1,3–1,5 раза.

[[paragraph_3lsl3e]]
На повышение детоксикационной эффективности сорбционного очищения крови с помощью ГХН указывает и сокращение токсикогенной стадии при острых отравлениях карбамазепином (Финлепсином^♠^) различной тяжести в среднем в 1,7 раза по сравнению с данными, полученными на фоне ГС и ФГТ.

[[paragraph_i5u18k]]
Общий механизм этого явления многокомпонентен и связан прежде всего с усилением механизмов естественной детоксикации под влиянием ГХН.

[[paragraph_333qh3]]
Считается, что степень сорбции зависит от поляризуемости токсичного вещества. Установленный факт того, что ГХН повышает гидрофильность токсикантов путем окисления, также предполагает и его способность положительно влиять на их поляризуемость.

[[paragraph_7oi36r]]
Кроме того, при инфузии ГХН в период проведения гемосорбции не исключена и возможность благоприятного его воздействия на течение сорбционного процесса.

[[paragraph_0dsmu3]]
Ранее при работе в стендовых условиях и в эксперименте на животных, затравленных мединалом, установлено существенное повышение детоксицирующей способности углеродных сорбентов, модифицированных ГХН. Это может происходить за счет изменения химического состава их поверхности под влиянием ГХН, а также появления на ней функциональных групп кислотного характера, что дает возможность улучшать поверхностные свойства углеродных сорбентов.

[[paragraph_u91th9]]
Как уже отмечено, значительным вкладом ГХН в повышение качества детоксикации является благотворное влияние на гомеостатические системы организма.

[[paragraph_2pnc9h]]
Хорошо известно, что гемореологическим нарушениям при острых отравлениях ПФС принадлежит ведущая роль в формировании эндотоксикоза за счет обеднения кровоснабжения тканей с последующей их деструкцией.

[[paragraph_1kcssq]]
Установлено корригирующее действие ГХН на вязкостные и агрегационные качества крови, а также на ее нарушенный коагуляционный потенциал. Это обусловлено прямым влиянием ГХН на рецепторный аппарат клеток крови и косвенным, опосредованным обратимой реакцией между клетками и продуктами модификации некоторых компонентов плазмы крови. Антиагрегационный эффект ГХН связан с инактивацией токсичных молекулярных соединений, фиксированных на мембранах форменных элементов крови.

[[paragraph_q267au]]
Казалось, это могло бы привести к поступлению в кровь новых порций токсикантов из тканевого депо, однако детоксикационные способности при комплексном применении ГХН, ГС и ФГТ позволяют полностью избежать такой угрозы.

[[paragraph_i4b6vo]]
Существенным фактором, способствующим повышению качества детоксикационных технологий при использовании ГХН, является его иммунокорригирующий эффект.

[[paragraph_i6khvb]]
Так, при тяжелых отравлениях ПФС, сопровождающихся токсической иммунной депрессией, уже на фоне инфузии ГХН повышается абсолютное число Т- и В-лимфоцитов на 32–56% и индуцируется функциональная активность последних, что проявляется нарастанием содержания иммуноглобулинов класса М на 23%.

[[paragraph_dl0shs]]
Положительное влияние ГХН на фагоцитоз нейтрофилов заключается в снижении высокой степени кислородозависимого метаболизма на 24%.

[[paragraph_bflq1g]]
Иммуномодулирующий эффект ГХН при его комбинированном использовании с ГС и ФГТ реализуется восстановлением популяционного состава лимфоцитов и сдерживанием гиперактивации кислородозависимого метаболизма нейтрофилов, что предотвращает аутоагрессию и нормализует их бактерицидный резерв.

[[paragraph_2ak6om]]
Что касается влияния ГХН на исходно повышенный уровень в крови ЦИК, то следует отметить заметное снижение при этом концентрации наиболее токсичных МЦИК (на 15%).

[[paragraph_ta8279]]
Вышеизложенное в целом свидетельствует о существенном увеличении детоксикационного потенциала системы иммунитета с помощью ГХН.

[[paragraph_lru5qg]]
На благоприятное влияние ХГТ на показатели гомеостаза указывает также улучшение состояния системы ПОЛ/АОС крови при включении ГХН в детоксикационный комплекс наряду с ГС и ФГТ.

[[paragraph_59cinn]]
При тяжелых отравлениях ПФС, сопровождающихся выраженным дисбалансом в этой системе крови, корригирующее действие ГХН, вопреки существовавшим опасениям, заключается в снижении чрезмерной активности ПОЛ и стимуляции антиоксидантной защиты. Это достигается заметным уменьшением в крови МДА на 25%, а также повышением в ней содержания ТФ на 22% и обусловлено тем фактом, что высокие концентрации ГХН (близкие к 0,06% раствору) способствуют окислению МДА до малоновой кислоты, а повышение активности АОС связано с усилением восстановительной модификации дисульфидных групп с помощью ГХН.

[[paragraph_2jhb1n]]
Как указывалось выше, оксигенация крови при использовании ГХН также вносит свою лепту в улучшение состояния системы ПОЛ/АОС за счет снижения роли гипоксического компонента, являющегося инициатором активизации ПОЛ. Определено, что инфузия ГХН сопровождается заметным повышением (на 26–48%) парциального давления кислорода в капиллярной крови и увеличением насыщения им гемоглобина (на 19–23%).

[[paragraph_83skfo]]
Наряду с улучшением гомеостазиологической картины, существенным вкладом в интенсификацию детоксикационного процесса является положительное влияние ГХН на показатели эндотоксикоза.

[[paragraph_dm6kq5]]
При острых отравлениях ПФС, сопровождающихся развитым эндотоксикозом, изолированная инфузия ГХН способствует равноценному снижению исходного высокого уровня СМП и в крови, и в моче. Это свидетельствует не только о самостоятельной детоксикационной способности ГХН по очищению крови от СМП, соизмеримой с таковой при использовании ГС и ФГТ (14%), но и указывает на непосредственную модификацию СМП под действием ГХН, вероятно, путем их окислительной деградации.

[[paragraph_11c359]]
Включение ГХН в детоксикационный комплекс, состоящий из ГС и ФГТ, способствует поддержанию элиминации СМП из крови за счет аддитивной эффективности каждого из методов и сопровождается стабильно выраженным снижением уровня СМП в моче, что является отличительной чертой от их динамики при использовании базовой терапии, когда содержание СМП в моче значительно возрастает во все сроки исследования. Это, вероятно, связано с повышением гидрофильности СМП на фоне инфузии ГХН и, как следствие, с улучшением их сорбируемости.

[[paragraph_8q780v]]
Использование ГХН в составе комплекса детоксикационных мероприятий при тяжелых отравлениях ПФС оказывает также положительное влияние на выраженность исходной гиперсеротонинемии и гипергистаминемии. Динамика содержания этих биогенных аминов в крови на фоне изолированной инфузии ГХН носит тенденциозный характер к снижению, что связано и с их большой подвижностью. Однако в отношении серотонина интенсивность этого процесса (14%) более выражена, чем при базовой терапии (6%).

[[paragraph_beulqi]]
Наиболее ярко ХГТ проявляет себя после комбинированного применения с ГС и ФГТ в существенном уменьшении исходного уровня гистамина в крови с приближением к норме и последующей его стабилизацией.

[[paragraph_2162g9]]
Это может быть связано с окислительной трансформацией серотонина и гистамина под воздействием ГХН, с повышением гидрофильности и изменением их сорбционных свойств, а также с аддитивным эффектом ГХН, ГС и ФГТ.

[[paragraph_0fcc4u]]
О благоприятном влиянии ГХН на факторы эндотоксикоза также указывает улучшение состояния связывающей способности альбумина, что убедительно продемонстрировано на примере острых отравлений амитриптилином тяжелой степени.

[[paragraph_34dg28]]
При использовании ГХН достигается освобождение центров альбумина, заблокированных токсикантами экзо- и эндогенного происхождения, что сопровождается повышением функциональных возможностей альбумина и снижением выраженности лабораторных проявлений сопутствующего эндотоксикоза. Вместе с тем отмечена высокая информативность метода исследования показателей связывающей способности альбумина для общей оценки детоксикационной эффективности ГХН при экзо- и эндотоксикозах.

[[paragraph_sl3nak]]
Еще одним доказательством снижения уровня эндотоксикоза на фоне ХГТ служит ее положительное воздействие на гематологические индексы интоксикации: лейкоцитарный индекс интоксикации, индекс сдвига нейтрофилов (ЛИИ, ИСН), имеющие близкие исходные уровни в зависимости от тяжести острых отравлений амитриптилином, карбамазепином (Финлепсином^♠^) и барбитуратами. При этом проведение ХГТ благоприятно сказывается уже через сутки после процедуры нормализацией показателей при среднетяжелых отравлениях на 2-е сутки, а при тяжелых — на 3–4-е сутки с уменьшением их значений в 2–8 раз по сравнению с исходными.

[[paragraph_c9i51j]]
*Применение химиогемотерапии в соматогенной стадии острых отравлений*

[[paragraph_h937kp]]
В соматогенной стадии острых отравлений ХГТ оказывает благоприятное влияние на факторы эндотоксикоза, активно участвующие в развитии венозного застоя в легких и пневмонии, ожоговой болезни, а также ААС и АлД.

[[paragraph_6sdj9k]]
Известно, что возникновению указанных патологических состояний в легких со стороны маркеров эндотоксикоза соответствует отсутствие положительной динамики уровня в крови СМП и биогенных аминов; со стороны показателей гомеостаза отчетливо проявляют себя нарушения в системе ПОЛ/АОС.

[[paragraph_50p7b5]]
Применение ХГТ в комплексном лечении пневмонии способствует снижению выраженности дисбаланса в системе ПОЛ/АОС крови за счет стимуляции антиоксидантной защиты.

[[paragraph_oulj43]]
Положительное действие ГХН на обмен биологически активных веществ носит универсальный характер и заключается в снижении гиперактивности симпато-адреналовой, серотонин-гистаминергической системы при венозном застое в легких и восстановлении сниженной активности парасимпатической системы при пневмонии. Это достигается уменьшением относительной активности их синтеза.

[[paragraph_hppj4s]]
О благоприятном влиянии ГХН на течение эндотоксикоза свидетельствует также существенное снижение (на 38%) уровня СМП в крови при венозном застое в легких. Однако при пневмонии на фоне инфузии ГХН наблюдается рост их содержания (на 25–54%), что, вероятнее всего, связано с улучшением параметров гомеостаза (системы ПОЛ/АОС, нейрорегуляторной системы, оксигенации крови) как на организменном, так и на органном (легкие, очаг воспаления) уровне и выходом СМП из ранее ишемизированных участков. Кроме того, это может быть и следствием гибели микроорганизмов, вызвавших воспаление в легких.

[[paragraph_o9i2o7]]
На улучшение оксигенации крови с помощью ХГТ указывает заметное повышение парциального давления кислорода и увеличение насыщения им гемоглобина с последующей стабилизацией показателей.

[[paragraph_juji7t]]
Еще одним важным механизмом лечебного действия ГХН при пневмонии является стимуляция лейкоцитарного звена иммунитета. Как установлено ранее, применение ГХН стимулирует продукцию активных форм кислорода лейкоцитами, в результате чего повышается их фагоцитарная активность.

[[paragraph_5e4cb6]]
Благоприятное влияние ХГТ на течение эндотоксикоза при пневмонии убедительно подтверждается снижением исходно высокого значения ЛИИ на 30– 43% на этапах исследований, что превосходит интенсивность его динамики (14–21%) при использовании традиционной терапии в 2 раза.

[[paragraph_f5flms]]
Корригирующее влияние ХГТ на эндотоксикоз особенно заметно при острых отравлениях РВ среднетяжелой степени (уровень в крови свободного гемоглобина до 10 г/л). По окончании инфузий ГХН у больных отмечалось значительное улучшение состояния: уменьшалась интенсивность болевого синдрома, появлялось ощущение «свободы дыхания». Объективно это выражалось нормализацией цвета кожи, уменьшением одышки и тахикардии, а также нормализацией артериального давления.

[[paragraph_4n905h]]
Влияние проводимого лечения на лабораторные показатели отражено в *табл. <<table4-18,4-18>>*.

[[table4-18]]
[caption="Таблица 4-18. "]
.Влияние инфузий натрия гипохлорита на динамику показателей эндотоксикоза при отравлениях разъедающими веществами

[cols="3,3,1,3,1,2,1,2,1", options="header"]
|=== 

^|*Показатель, норма*
^|*До введения натрия гипохлорита*
^|*Δ, %*
^|*После введения натрия гипохлорита*
^|*Δ, %*
^|*1-е сутки*
^|*Δ, %*
^|*3-и сутки*
^|*Δ, %*

|СМ, ед. опт. пл. 0,23±0,02
|0,48±0,03 footnoteref:[fn418_1,_p_ <0,05]
|142
|0,46±0,02
|–4,6
|0,41±0,01 footnoteref:[fn418_1]
|–14,7
|0,4±0,01 footnoteref:[fn418_1]
|–17,8
|ЛИИ, ед. 1,0±0,5
|5,61±1,07 footnoteref:[fn418_1]
|461
|—
|—
|4,8±0,93
|–14,4
|4,0±1,01
|–28,7
|ИСН, ед. 0,06
|0,28±0,05 footnoteref:[fn418_1]
|367
|—
|—
|0,23±0,11
|–17,8
|0,16±0,05 footnoteref:[fn418_1]
|–42,8
|ОКА, г/л 47,8±1,0
|37,0±9,0
|–22,6
|34,7±5,0
|–6,2
|40,0±8,0
|8,1
|40,3±9,0
|8,9
|ЭКА, г/л 46,8±0,77
|18,6±7,0 footnote:[_p_ <0,01.]
|–60,2
|24,0±0,9
|29,0
|30,6±9,0
|64,5
|26,6±10,0
|43,0
|ДК, ΔД233/мл×мг 0,62±0,03
|1,98±0,42 footnoteref:[fn418_1]
|219
|1,96±0,56
|–1,0
|0,71±0,17 footnoteref:[fn418_1]
|–64,1
|1,74±0,35
|–12,1
|МДА, нмоль/мл 1,24±0,07
|2,12±0,22 footnoteref:[fn418_1]
|71,0
|1,85±0,21
|–12,7
|2,31±0,83
|9,0
|2,98±0,27
|40,6
|ТФ, мкг/мл×мг 3,24±0,15
|4,97±0,61 footnoteref:[fn418_1]
|53,3
|4,87±0,66
|–2,0
|4,05±0,9
|–18,5
|5,32±0,75
|7,0
|ЦП, мг/ 100 мл 31,8±2,15
|24,65±3,22 footnoteref:[fn418_1]
|–22,4
|38,16±5,12
|54,8
|34,73±4,29
|40,8
|30,15±4,63
|22,3
|К, ед. 1,12±0,1
|5,7±2,01
|409
|2,23±0,86
|–60,9
|1,15±0,41 footnoteref:[fn418_1]
|–79,8
|3,03±0,66
|–46,8
|ИИ
|4,97
|—
|0,88
|–82,3
|1,30
|–73,8
|0,82
|–83,5

|===

[[paragraph_9niaou]]
*Примечание:* Δ, % — данные 1-й графы — по отношению к норме, в остальных графах — по отношению к исходным показателям.

[[paragraph_uh1i1g]]
Как видно из *табл. <<table4-18,4-18>>*, непосредственно после инфузий ГХН изменений уровня в крови СМП~254~ не отмечено, но через сутки он статистически значимо снизился почти на 15%, а через 3 сут, также статистически значимо, еще несколько понизился — почти на 18%, или в 1,2 раза. Надо отметить, что в отсутствие использования ГХН через сутки отмечался его подъем (в среднем с 0,54 до 0,62 ед. опт. пл., или на 14,8%), что отчетливо свидетельствует об эффективности ГХН в отношении данных метаболитов.

[[paragraph_07pvih]]
Что касается гематологических показателей интоксикации, то через сутки и трое после инфузии ГХН, как видно, наблюдается их устойчивое снижение: ЛИИ в 1,4 раза, а ИСН в 1,8 раза, чего не наблюдается в противном случае, когда динамика ЛИИ выражена в меньшей степени, а ИСН в течение 2 сут даже увеличивается — в 1,8 раза. Благоприятной оказалась также динамика ЭКА — сразу после инфузий ГХН и через сутки после них наблюдалась устойчивая тенденция к ее увеличению — в 1,3 и 1,6 раза соответственно. К 3-м суткам этот процесс замедлялся, отмечалось даже некоторое снижение ЭКА, что может говорить о необходимости повторных инфузий ГХН. В целом использование ГХН при данной патологии позволяет добиться значительно более ранней динамики ЭКА, наступающей непосредственно после начала лечебных мероприятий, что, учитывая кратковременность токсикогенной стадии при отравлениях РВ и значение этого периода для дальнейшего течения отравлений, является принципиально важным.

[[paragraph_a84cco]]
В отношении же показателей ПОЛ/АОС имеются сдвиги, более выраженные на фоне применения ГХН. После инфузий ГХН отмечалось статистически значимое снижение уровня в крови ДК (в 2,8 раза) в значительно большей степени, чем при отсутствии его применения. На фоне введения ГХН отмечается также заметная тенденция к приросту уровня ЦП спустя 1 и 3 сут после инфузии — в 1,4 и 1,2 раза соответственно. Это благоприятно отражается на выраженности дисбаланса между системами ПОЛ/АОС у больных, в лечении которых использовали ГХН: будучи в исходе статистически значимо увеличенным более чем в 5 раз, сразу после инфузии ГХН он значительно, более чем в 2,5 раза, уменьшается, через сутки по отношению к исходу статистически значимо снижается почти в 5 раз, практически при этом нормализуясь, а к 3-м суткам остается на довольно низком уровне, в 1,9 раза ниже исходного.

[[paragraph_3l8ts1]]
Как видно по изменениям индекса интоксикации (ИИ), инфузия ГХН сопровождается его резким уменьшением — в 5,6 раза, или более чем на 82%, наступающим непосредственно после окончания процедуры. Через сутки наблюдается умеренный рост ИИ (на 48%), а к 3-м суткам ИИ снова уменьшается до уровня несколько ниже наблюдаемого после введения препарата. Отмеченная динамика ИИ подтверждает выраженный детоксикационный эффект ГХН, а также свидетельствует о возможности использования данного интегрального показателя для контроля эффективности лечебных мероприятий. Положительное влияние ХГТ на течение острых отравлений РВ совпадает с эндоскопической картиной активной эпителизации дефектов слизистой ЖКТ.

[[paragraph_ca583m]]
Следует отметить, что исходное состояние эндотоксикоза в целом характеризуется серьезными расстройствами в системе гомеостаза, причем использование базовой терапии способствует лишь предупреждению дальнейших нарушений. Вследствие этого в соматогенной стадии заболевания выраженность эндотоксикоза остается высокой, что указывает на необходимость экстренной его коррекции.

[[paragraph_b2phf7]]
Применение ХГТ способствует значительному сглаживанию дисбаланса в системе ПОЛ/АОС крови уже после инфузии ГХН и практически устраняет его через сутки. Это достигается стимуляцией антиоксидантной защиты и подавлением активности ПОЛ, что убедительно проявляется в повышении уровня в крови ЦП и снижении содержания в ней ДК в 1,5–3 раза, а их дальнейшая положительная динамика отличается своей интенсивностью от таковой при использовании традиционного лечения.

[[paragraph_584i26]]
Влияние ГХН на гемореологические сдвиги выражается в благоприятных изменениях вязкостных характеристик крови и снижении ее клеточной гиперагрегации (особенно агрегации тромбоцитов) на 14–27%, свидетельствуя об улучшении микроциркуляции крови. Этому способствует антикоагулянтный эффект ГХН, связанный с его фибринолитическим действием. Кроме того, заметное снижение уровня фибриногена в крови, как белка острой фазы, может указывать на стихание воспалительного процесса в области химического ожога, о чем также говорит и существенное уменьшение содержания медиаторов воспаления — серотонина и гистамина — на фоне инфузии ГХН в 1,7 раза.

[[paragraph_3rnk3b]]
Положительное влияние ХГТ на состояние иммунитета проявляется в видимом снижении выраженности лейкоцитоза и лимфоцитопении. Несмотря на нежелательную тенденцию к уменьшению содержания в крови В-лимфоцитов на фоне инфузии ГХН, нарушений их функциональной активности не происходит.

[[paragraph_o15qvh]]
На повышение детоксикационного потенциала иммунной системы с помощью ХГТ указывает и снижение уровня фракций ЦИК на 29–62%. 

[[paragraph_l44hdt]]
Корригирующее действие ХГТ на состояние фагоцитоза нейтрофилов заключается в подавлении нарастающей активации кислородозависимого метаболизма нейтрофилов и увеличении их бактерицидного резерва на 29–42%.

[[paragraph_nim3e7]]
О детоксикационной способности ХГТ свидетельствует статистически значимое снижение уровня СМП в крови уже после инфузии ГХН на 20% с последующей положительной тенденцией, что принципиально отличает их динамику при использовании традиционного лечения.

[[paragraph_phnfid]]
На статистически значимое снижение выраженности гидрофобного компонента эндотоксикоза при использовании ХГТ указывает положительная динамика показателей связывающей способности альбумина с ростом данного показателя в 1,3–2,5 раза.

[[paragraph_s4t7c4]]
Повышение детоксикационной эффективности базовой терапии с помощью ХГТ убедительно подтверждается результатами оценки динамики других интегральных показателей интоксикации — ЛИИ и ИСН.

[[paragraph_k0mj66]]
Химиогемотерапия также обнаруживает свою высокую эффективность при ААС и АлД у пациентов, перенесших острое отравление этанолом. 

[[paragraph_m7b0n7]]
Отмечено, что на фоне инфузии ГХН большинство больных ААС субъективно ощущают появление «свободы дыхания», снижение интенсивности «внутренней дрожи», слабости, сердцебиения и потливости.

[[paragraph_t638d7]]
Использование ГХН в составе базовой терапии способствует двукратному снижению исходной выраженности ААС средней и тяжелой степени уже через сутки, составляет 6 и 11 баллов соответственно, что вдвое превосходит результаты традиционного лечения.

[[paragraph_s9jp69]]
Дальнейшая динамика интенсивности регресса клинических признаков ААС различной тяжести на 2-е и 3-и сутки характеризуется серьезным уменьшением количественной оценки исходного состояния на 60–90%, что заметно превышает эффективность традиционной терапии — в 1,3–1,6 раза. 

[[paragraph_l4e5mp]]
В череде известных облигатных симптомов тяжелого ААС наиболее выраженное купирующее действие ГХН проявляется в отношении артериальной гипертензии и тахикардии.

[[paragraph_6u4ost]]
Указанные вегетативные расстройства при ААС рассматриваются как признаки симпатоадреналового криза, обусловленного нарушениями метаболизма катехоламинов с накоплением в ЦНС предшественников норадреналина, в том числе дофамина. Применение ГХН способствует существенному снижению гиперактивности симпатоадреналовой системы путем уменьшения относительной активности синтеза адреналина, норадреналина и дофамина.

[[paragraph_2p159p]]
Благоприятная динамика клинических проявлений ААС различной тяжести сопровождается положительными изменениями ряда гомеостазиологических параметров.

[[paragraph_aijv2l]]
Так, при тяжелом ААС ХГТ оказывает корригирующее действие на метаболический ацидоз крови, улучшает ее оксигенацию за счет повышения напряжения в ней кислорода и увеличения насыщения им гемоглобина на 16%.

[[paragraph_aps52c]]
Несмотря на разноречивые сведения о гемореологических нарушениях при абстинентных состояниях на фоне хронической алкогольной интоксикации, обнаружено, что у больных тяжелым ААС, перенесших острое отравление этанолом, имеется повышение коагулирующих свойств крови, увеличение ее вязкости, а также гиперагрегация эритроцитов и тромбоцитов.

[[paragraph_gphd26]]
Изолированная инфузия ГХН сопровождается коррекцией указанных характеристик крови с изменениями показателей на 16–59% по ранее изложенному механизму.

[[paragraph_bfl9d8]]
О благоприятном влиянии ХГТ на показатели гомеостаза свидетельствует также улучшение состояния системы ПОЛ/АОС при включении ГХН в базовый детоксикационный комплекс. Исходный дисбаланс этой системы при тяжелом алкогольно-абстинентном синдроме проявляется гиперактивацией окислительных процессов и усилением антирадикальной защиты.

[[paragraph_9k1jq5]]
Корригирующее действие ГХН заключается в подавлении интенсивности окислительного стресса, что достигается заметным снижением в крови уровня МДА на 38% непосредственно после инфузии препарата и серьезным уменьшением концентрации ДК на 69% через сутки. В этот период положительное воздействие ГХН на АОС реализуется в снижении высокого содержания ТФ на 26%.

[[paragraph_9mpu35]]
Неоднозначное мнение о содержании серотонина в мозгу и крови при хроническом воздействии алкоголя конкретизировано результатами исследования уровней некоторых биогенных аминов в крови больных ААС, перенесших острое отравление этанолом.

[[paragraph_fpkcs9]]
Установлено, что только при тяжелом ААС имеется увеличение концентрации серотонина и гистамина в крови в 1,4 и 1,8 раза соответственно по отношению к норме.

[[paragraph_fks1e3]]
Инфузия ГХН способствует снижению исходной гиперсеротонинемии на 32%, гипергистаминемии — на 41% с последующей нормализацией показателей через сутки, а комбинированное использование ГХН устраняет нежелательные их изменения, происходящие на фоне традиционного лечения.

[[paragraph_ln65fh]]
Отличительной особенностью тяжелого ААС является существенное превышение в крови содержания мочевины, общего билирубина, а также АСТ, ЛДГ и амилазы на 35–95% по сравнению с параметрами при ААС средней тяжести.

[[paragraph_s47s9e]]
Следует сказать, что увеличение активности ЛДГ расценивается как следствие истощения энергетических ресурсов клеток при гипоксии.

[[paragraph_ic0o9j]]
После инфузии ГХН отмечено серьезное снижение уровней мочевины и общего билирубина в крови на 27–36% с приближением их к норме, а также обнаружено уменьшение указанной гиперферментемии в 1,6 раза. Включение ГХН в состав методов базовой терапии придает всему лечебному комплексу новое качество, заключающееся в коррекции гиперферментемии, которая столь характерна для хронической алкогольной интоксикации и острого отравления этанолом.

[[paragraph_ni4im4]]
Наряду с этим ХГТ способствует снижению выраженности эндотоксикоза, которая напрямую зависит от степени ААС. Так, среднетяжелый ААС сопровождается полуторакратным, а тяжелый — двукратным повышением концентрации СМП в крови по отношению к норме. С помощью ГХН достигается существенное усиление эффективности традиционной терапии по очищению крови от СМП более чем в 2 раза при различных формах ААС.

[[paragraph_5lqgfp]]
Еще одним доказательством уменьшения уровня эндотоксикоза на фоне ХГТ служит ее положительное воздействие на динамику гематологических индексов интоксикации, когда исходное значение ЛИИ при тяжелом ААС приближается к норме через 2 сут, что совпадает с серьезным снижением интенсивности клинических проявлений абстинентного состояния.

[[paragraph_i44atj]]
При алкогольном делирии наиболее выраженный терапевтический эффект ГХН регистрируется в галлюциноидной и галлюцинаторной стадиях АлД, когда через 4–6 ч после инфузии препарата психопатологические расстройства начинают заметно стихать, а к концу 1–2-х суток (в зависимости от формы АлД) исчезают иллюзорно-галлюцинаторные обманы восприятия и психомоторное возбуждение.

[[paragraph_jcmcf4]]
Наибольшая эффективность ХГТ достигается при ее комбинированном использовании с ГС, когда после окончания процедуры психотическая симптоматика полностью купируется.

[[paragraph_348mii]]
Аналогичная динамика клинических проявлений АлД выявлена при повторной инфузии ГХН, проводимой при рецидивирующем течении, а также в гиперкинетической стадии АлД.

[[paragraph_qf69g5]]
Регресс симптоматики АлД на фоне комплексного использования ГХН также сопровождается положительными изменениями нарушенных показателей гомеостаза.

[[paragraph_5f81h6]]
Следует отметить нарастание интенсивности метаболического ацидоза крови, электролитных расстройств, а также ухудшение ее оксигенационных характеристик от галлюциноидной до галлюцинаторной стадии АлД.

[[paragraph_78375n]]
Принято считать, что при АлД дефицит кислорода имеет тканевый тип, а при тканевой гипоксии нарушения окислительно-восстановительных процессов в тканях идут по двум основным путям. Первый касается повреждения фермента цитохромоксидазы, активирующего в тканях молекулярный кислород; второй — повреждения активности группы дегидразных ферментов, осуществляющих отрыв атомов водорода от окисляющих и снижающих его энергетический потенциал органических веществ. При этом наступает торможение процессов окисления и, прежде всего страдает ткань головного мозга.

[[paragraph_3fs5rg]]
Следствием гипоксии является серьезное нарушение КОС крови, связанное с повышением в ней недоокисленных промежуточных продуктов (пировиноградной, молочной кислоты и др.), а также выраженное расстройство водно-электролитного обмена, обусловленного перераспределением калия и натрия между клетками и внеклеточной жидкостью в результате энергетического дефицита.

[[paragraph_smv75d]]
Установлено корригирующее влияние ГХН на оксигенационные параметры крови, за счет того, что препарат является донатором активного кислорода.

[[paragraph_9m6c62]]
Обнаружено его благотворное воздействие на КОС крови, связанное с щелочной реакцией 0,06% раствора ГХН (pH 8,3±0,05) и коррекцией электролитного баланса крови.

[[paragraph_f51t2q]]
Выявлена способность препарата устранять гипонатриемию, поскольку ГХН является раствором, содержащим ионы натрия, а благоприятное влияние ГХН на электролитный баланс крови также обусловлено его положительным действием на работу калий-натрий-АТФ-азного насоса.

[[paragraph_otht5e]]
Из других нарушений гомеостаза при АлД определено умеренное повышение активности ПОЛ на фоне заметного увеличения интенсивности процессов антирадикальной защиты в галлюциноидной стадии и серьезного усиления пероксидации липидов на фоне гиперактивации АОС при галлюцинаторном психозе.

[[paragraph_lhhs0q]]
Корригирующее влияние ГХН на дисбаланс в системе ПОЛ/АОС крови достигается путем компенсаторного повышения содержания МДА при галлюциноидном АлД или за счет снижения уровня ТФ и вторичных продуктов ПОЛ при галлюцинаторном психозе.

[[paragraph_6l4urb]]
При изучении содержания некоторых биогенных аминов в крови обнаружена зависимость от особенностей АлД. Так, в галлюцинаторной стадии уровень серотонина существенно не отличается от нормы, а концентрация гистамина превышает ее в 1,5 раза. При галлюцинаторном психозе уровень гиперсеротонинемии и гипергистаминемии превосходит норму в 1,6 и 2,2 раза соответственно.

[[paragraph_d5emcr]]
Благоприятное влияние ГХН на динамику этих показателей, рассматриваемых в качестве факторов эндотоксикоза, заключается в существенном снижении уровня исходной гипергистаминемии на 35% непосредственно после инфузии препарата, а также в статистически значимом уменьшении выраженности гиперсеротонинемии в 1,3 раза на 2-е сутки.

[[paragraph_trfln2]]
В результате оценки состояния эндотоксикоза по содержанию СМП в крови определена зависимость от характера АлД. Так, галлюциноидная стадия АлД сопровождается двукратным повышением уровня СМП по отношению к норме, а при галлюцинаторном психозе этот показатель превосходит норму в 2,5 раза.

[[paragraph_vs7au4]]
Установлено, что изолированная инфузия ГХН способствует равноценному снижению исходного содержания СМП в крови и в моче, что свидетельствует к тому же о самостоятельной детоксикационной способности препарата по очищению крови от СМП.

[[paragraph_3n3171]]
Корригирующее влияние комплексного использования ГХН на выраженность эндотоксикоза при АлД проявляется в прогрессивном уменьшении исходного уровня СМП в крови в 1,4–1,7 раза в 1-е и 2-е сутки, что существенно отличается от его динамики на фоне базовой терапии, при которой показатель нежелательно повышается на 25% в указанный период.

[[paragraph_6aij5v]]
Как указывалось выше, применение ХГТ способно не только повышать лечебную эффективность методов стимуляции естественных процессов очищения организма, но и усиливать искусственную детоксикацию.

[[paragraph_s0qok5]]
Так, при рецидивирующем или тяжелом течении АлД инфузия ГХН, проводимая одновременно с ГС или ей предшествующая, способствует резкому обрыванию психопатологической симптоматики. Это сопровождается существенным снижением выраженности эндотоксикоза за счет усиления элиминации из крови СМП и гистамина в 1,9 раза, а серотонина — в 1,3 раза. Следует отметить, что изолированная ГС не влияет на уровень серотонина в крови.

[[paragraph_216tgn]]
Повышение детоксикационной эффективности базовой терапии с помощью ГХН убедительно подтверждается результатами сравнительной оценки динамики интегральных показателей интоксикации. Так, исходно высокие уровни ЛИИ и ИСН у больных галлюциноидным и галлюцинаторным АлД заметно приближаются к норме на 3-и сутки, что совпадает с прекращением психоза. На фоне традиционного лечения в указанный период значения ЛИИ еще превосходят норму более чем в 2 раза, а умеренные клинические проявления АлД еще сохраняются.

[[paragraph_7511np]]
На основании полученных сведений нами разработана детоксикационная технология, варианты применения которой зависят от тяжести патологии. Так, при тяжелых отравлениях базовый детоксикационный комплекс, состоящий из методов искусственной детоксикации и физиогемотерапии, усиливается предшествующей инфузией ГХН.

[[paragraph_rp63ns]]
В случаях наиболее выраженных клинико-лабораторных проявлений экзо- и эндотоксикоза объем химиогемотерапии может быть повышен как за счет удвоения дозы первоочередной инфузии ГХН, так и путем его интраоперационного применения на фоне проведения методов искусственной детоксикации.

[[paragraph_tmha4l]]
При среднетяжелых отравлениях очевидная эффективность химиогемотерапии дает основание использовать ее в качестве самостоятельного метода в комбинации с другими вариантами усиления естественной детоксикации.

[[paragraph_dbn2pk]]
Действенная коррекция эндотоксикоза с помощью ХГТ в соматогенной стадии острых отравлений в различных формах его клинико-лабораторных проявлений позволяет рекомендовать применение инфузий ГХН в комплексе с традиционным лечением, вследствие чего достигается заметное ускорение нормализации нарушенных показателей химического гомеостаза.

[[paragraph_55dkar]]
Применение ГХН в комбинации с базовой детоксикацией в токсикогенной стадии острых отравлений психофармакологическими средствами, этанолом и метгемоглобинобразователями сопровождается улучшением результатов лечения. Так, общая летальность существенно снижается – в 1,6–3 раза, в основном за счет ее уменьшения от интоксикации как причины смерти, что свидетельствует об очевидной детоксикационной эффективности самого ГХН и его способности повышать последнюю у базовой терапии, однако роль пневмонии в качестве причины смерти снижается менее выраженно (1,1– 1,7 раза), что указывает на необходимость дальнейшего совершенствования детоксикационных технологий.

[[paragraph_rcnkle]]
При использовании ХГТ необходимо учитывать также некоторые дополнительные моменты, приведенные в *табл. <<table4-19,4-19>>*.

[[paragraph_e0v4oe]]
В клиническом аспекте химиогемотерапия способствует увеличению продолжительности жизни умерших в 1,3–2 раза, что является объективным критерием действенности метода и расширяет временн__ы__е рамки, в пределах которых могут быть предприняты усилия для благоприятного исхода заболевания.

[[paragraph_2014m2]]
Клиническим результатом детоксикационного эффекта комбинированного использования химиогемотерапии является статистически значимое сокращение длительности нарушений сознания в 1,5–2,5 раза.

[[paragraph_b60p0c]]
В отношении частоты пневмонии следует отметить систематическое снижение этого показателя в 1,5–1,7 раза, наиболее заметное при острых отравлениях ПФС. Сроки разрешения пневмоний во всех случаях также уменьшились в 1,2–1,5 раза, что указывает на снижение ее тяжести. Однако обращает на себя внимание сохраняющаяся высокая летальность при пневмонии, что ориентирует на профилактические усилия в этом направлении.

[[table4-19]]
[caption="Таблица 4-19. "]
.Методика непрямой электрохимической гемотерапии

[cols="1,4", options="header"]
|=== 

^|*Технологические параметры*
^|*Оборудование, техника проведения, режимы*

|Аппаратура
|Аппарат электрохимической детоксикации организма ЭДО-4
|Система магистралей
|Одноразовая специальная или ПК-11-03 (КР-11-01), ПК-11-01 (КР-11-05)
|Сосудистый доступ
|Катетеризация центральных или периферических вен

2+|Предварительная подготовка

|а) гемодилюция
|Не требуется
|б) премедикация
|Медикаментозная и инфузионная коррекция гипогликемии, гипокалиемии и ацидоза.

Кроме того, до сеанса — хлоропирамин (Супрастин^♠^) (1–2 мл 1% раствора), преднизолон (30–60 мг) внутримышечно, внутривенно
|в) гепаринизация
|Не требуется
|Способ инфузии ГХН
|Внутривенно капельно
|Скорость инфузии ГХН
|При изолированном применении — 7–10 мл/мин.

При использовании в экстракорпоральном контуре — 13 мл/мин
|Объем инфузии ГХН
|400 мл
|Рекомендуемые режимы
|При использовании одновременно с ГС — инфузия ГХН в течение первых 30 мин на входе в колонку. Для лечения метгемоглобинемии и алкогольной интоксикации — однократная инфузия. Для профилактики инфекционных осложнений — 1–2 инфузии, а для лечения пневмоний — до 3–5 инфузий (первые две ежедневно, а последующие — через день). При АлД и ААС — 3–4 ежедневных инфузии, в случаях их тяжелого течения — до 2 инфузий ГХН в день либо сочетание ХГТ с ГС.

Рекомендуемая концентрация ГХН — 600 мг/л (0,06%)
|Показания к применению
|а) лабораторные:

лабораторные признаки эндотоксикоза, длительная экспозиция токсичных веществ в организме, гипоксемия;

б) клинические:

АлД, алкогольная интоксикация, отравления метгемоглобинобразователями
|Противопоказания
|Острая сердечно-сосудистая недостаточность (коллапс).

Желудочно-кишечные кровотечения.

Отравления фосфорорганическими соединениями в токсикогенной стадии.

Гипогликемия.

Гипокалиемия.

Ацидоз.

Выраженная гипокоагуляция крови
|Осложнения
|Нейровегетативные (озноб, гипертермия, колебания артериального давления). Асептические периферические флебиты

|===

[[paragraph_ee7o7f]]
Итогом лечебной эффективности ХГТ является заметное снижение продолжительности стационарного лечения больных в 1,3–1,6 раза. При среднетяжелых отравлениях использование ХГТ сопровождается уменьшением общей летальности в случаях ее возникновения в 3 раза по сравнению с контролем. Регистрируется также статистически значимое сокращение длительности нарушения сознания в 1,5–2 раза и определяется отчетливая тенденция к снижению частоты развития пневмонии в 1,6–2 раза.

[[paragraph_31hhem]]
Клиническим результатом эффективности применения ХГТ в комплексном лечении острых отравлений средней тяжести является уменьшение длительности госпитализации пациентов в 1,3–1,7 раза.

[[paragraph_41fjo4]]
В соматогенной стадии использование ГХН в составе базовой терапии ожоговой болезни при острых отравлениях РВ также способствует улучшению результатов лечения. Так, продолжительность восстановления эпителия над химическими ожогами пищевода и/или желудка сокращалась статистически значимо в 1,3 раза по сравнению с контролем, снижалась частота развития интоксикационных психозов в 2 раза, а длительность госпитализации — в 1,3 раза.

[[paragraph_gmrpvf]]
Результаты применения ХГТ в комплексе лечебных мероприятий для профилактики и лечения пневмонии в соматогенной стадии острой химической болезни указывают на повышение качества лечебного процесса.

[[paragraph_46gpim]]
Так, использование ХГТ в терапии венозного застоя в легких для профилактики пневмонии сопровождается снижением частоты ее развития в 1,3 раза, а также уменьшением удельного веса ее тяжелых форм в 2,4 раза за счет соразмерного повышения частоты возникновения очаговых пневмоний по сравнению с контролем.

[[paragraph_ong9ib]]
Применение же ХГТ на фоне традиционного лечения пневмонии способствует сокращению периода ее разрешения в 1,2 раза. Летальность от пневмонии также уменьшается в 1,3 раза по сравнению с контрольной группой.

[[paragraph_5tm8g2]]
Клиническим результатом детоксикационного эффекта комплексного использования ХГТ при алкогольном абстинентном синдроме и алкогольном делирии является статистически значимое снижение их продолжительности в 1,3–1,8 раза, а также отсутствие пневмонии и летальности.

[[paragraph_lm27o4]]
Таким образом, применение ХГТ позволяет значительно снизить летальность, особенно от интоксикации; предупредить развитие пневмонии, уменьшить ее частоту и тяжесть течения, сократить сроки разрешения пневмонии, устранить отрицательное влияние преморбидного хронического алкоголизма. При использовании химиогемотерапии удается существенно ускорить заживление химических ожогов пищевода и желудка, а также профилактировать развитие алкогольного абстинентного синдрома или алкогольного делирия и серьезно сократить их продолжительность.

[[paragraph_h0ihcv]]
Результатом разработки медицинских технологий с использованием ГХН явилось повышение эффективности и качества лечения, что отразилось в заметном снижении общей летальности в токсикореанимационном отделении НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (5-летний срок лет — с 8,3% до 5,9%), существенном уменьшении тяжести и частоты различных осложнений более чем в 2 раза, а также сокращением сроков стационарного лечения больных в 1,5 раза.

[[paragraph_e3hikp]]
Следует еще раз подчеркнуть, что приведенные данные свидетельствуют об универсальной и самостоятельной способности ХГТ повышать эффективность функций главных защитных и детоксицирующих систем организма, включая монооксигеназную систему печени, иммунную и экскреторную системы. Это осуществляется путем лечебного воздействия на этиологические, патогенетические и неспецифические механизмы развития острой химической болезни и ее осложнений. Использование ХГТ в комбинации с различными методами очищения организма способствует интенсификации детоксикационного процесса, что благоприятно отражается на общем итоге лечебных мероприятий на всех стадиях острых отравлений. 

==== Список литературы

[arabic]
. [[list_item_9qlb51]]Арчаков А.И. Микросомальное окисление. М.: Наука. 1975. 327 с.
. [[list_item_6emlhs]]Patent 3878564 (USA). Blood and tissue detoxification method / S.J. Yao, S.K. Wolfson. Field 17.04.73. No. 352070; Published United States Patent, 1975.
. [[list_item_oiuvh3]]Лопаткин Н.А., Лопухин Ю.М. Эфферентные методы в медицине. М.: Медицина, 1989. 352 с.
. [[list_item_s3je94]]Руденок В.А., Алимов А.М., Закомырдин А.А. и др. Прямое электрохимическое окисление крови // Вестник Ижевской государственной сельскохозяйственной академии. 2015. № 2 (43). С. 15–22.
. [[list_item_3hqsun]]Авт. св. на изобр. № 1194425 от 1.08.1985 г. Способ детоксикации организма / Мартынов А.К., Сергиенко В.И., Лопухин В.М. и др. // БИ. 1985 (30.11). № 44.
. [[list_item_66afhl]]Sergienko V.I., Vasiliev J.B. Electrochemical methods of detoxication for medical use // Soviet Medical Reviews Series. Harwood: Academic Publishing, 1988. Vol. 2. P. 54–57.
. [[list_item_btd35p]]Сергиенко В.И. Медицинская электрохимия. Проблемы и перспективы // Тезисы докладов конференции «Электрохимические методы в медицине». М., 1991. С. 2–3.
. [[list_item_53f51i]]Бояринов Г.А., Векслер Н.Ю. Свойства и сферы применения натрия гипохлорита // Эфферентная терапия. 1997. Т. 3. № 2. С. 5–14.
. [[list_item_01iopr]]Сергиенко В.И., Панасенко О.М., Мурина М.А. Разработка и внедрение электрохимических методов детоксикации в медицине // Эфферентная терапия. 1999. Т. 5. № 4. С. 8–17.
. [[list_item_cbbmbd]]Долина О.А., Мануйлов Б.М., Скобельский В.Б. Непрямое электрохимическое окисление крови в комплексной интенсивной терапии пневмоний у больных в критических состояниях // Анестезиология и реаниматология. 1997. № 3. С. 52–57.
. [[list_item_ht9dvi]]Сергиенко В.И., Панасенко О.М., Мурина М.А. Разработка и внедрение электрохимических методов детоксикации в медицине // Эфферентная терапия. 1999. Т. 5. № 4. С. 8–17.
. [[list_item_nflubh]]Петросян Э.А., Каде А.Х., Петровский А.Н. и др. Влияние натрия гипохлорита на систему перекисного окисления липидов при лечении экспериментального желчного перитонита // Эфферентная терапия. 2000. Т. 6. № 3. С. 62–67.
. [[list_item_4bb660]]Федоровский Н.М. Непрямая электрохимическая детоксикация: пособие для последипломной подготовки врачей. М.: Медицина, 2004. 144 с.
. [[list_item_6asr59]]Способ оценки детоксикационного эффекта гипохлорита натрия в комплексном лечении больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза / Е.Д. Сыромятникова, О.Б. Шахова, Н.И. Тихомирова. Патент на изобретение № 2178177 от 10.01.2002. Российская Федерация // БИ. 2002. № 1. С. 389.
. [[list_item_h275ei]]Терещенко О.А., Боташев А.А., Помещик Ю.В. и др. Влияние натрия гипохлорита на состояние системной воспалительной реакции и гормональный обмен при лечении желчного перитонита // Кубанский научный медицинский вестник. 2010. № 9 (123). С. 149–152.
. [[list_item_25adfn]]Иващенко В.В., Чернышев И.В., Калабеков А.А. и др. Регуляция иммунного ответа у больных с острым пиелонефритом при парентеральном введении 0,06% раствора гипохлорита натрия // Хирургическая практика. 2016. № 4. С. 40–44.
. [[list_item_22p5t2]]Суковатых Б.С., Жуковский В.А., Блинков Ю.Ю. и др. Экспериментально-клиническое обоснование применения иммобилизованной формы гипохлорита натрия в лечении инфицированного панкреонекроза // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2017. Т. 176. № 6. С. 32–37.
. [[list_item_vihsb5]]Морошкина Е.Б., Осинникова Д.Н., Афиногенов Г.Е. и др. Исследование молекулярного механизма взаимодействия гипохлорита натрия с бактериальной ДНК // VI Съезд биофизиков России: сборник научных трудов. Краснодар, 2019. Т. 1. С. 119.
. [[list_item_h0vuu1]]Кухар Е.В., Доманов Д.И., Джакупов И.Т., Камсаев К.М. Анализ бактерицидного эффекта гипохлорита натрия in vitro и in vivo против Actinomyces Bovis // Ветеринария и кормление. 2019. № 7. С. 14–18.
. [[list_item_ct8q4t]]Киртанасов Я.П., Ившин В.Г. Чрескожные вмешательства в лечении больных многокамерным гидатидным эхинококкозом печени // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2019. № 2. С. 23–32. DOI: https[.underline]#://doi.o#rg[.underline]#/10.24411/2075-4094-2019-16365#
. [[list_item_34osp1]]Жолдошбеков Э.Ж., Култаев У.Т. Непрямое электрохимическое окисление крови в лечении больных с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости на фоне сахарного диабета // Здравоохранение Кыргызстана. 2021. №2. С. 62–65. DOI: https[.underline]#://doi.o#rg/10.51350/zdravkg202162862
. [[list_item_u3v5mh]]Способ повышения поглотительной способности гемосорбентов / Г.Я. Левин, М.И. Баталова; заявитель Нижегородский государственный научно- исследовательский институт травматологии и ортопедии. Патент № 2152805 C1 Российская Федерация, МПК A61M 1/34, A61K 33/44. № 99105450/14, заявл. 16.03.1999, опубл. 20.07.2000.
. [[list_item_npm5u0]]Петросян Э.А., Сергиенко В.И., Сухинин А.А. Оценка детоксицирующих свойств гемосорбентов, модифицированных натрия гипохлоритом // Эфферентная терапия. 2001. Т. 7. № 2. С. 34–37.
. [[list_item_4n191r]]Ершова Л.В., Волков В.Н., Тимофеенко О.П. Импортозамещающие технологии и оборудование для производства гипохлорита натрия // Международный научно-исследовательский журнал. 2015. № 10-4 (41). С. 36–38.
. [[list_item_e2enjl]]Способ получения электролитического гипохлорита натрия / С.В. Колобова, Е.А. Мезенева, Л.И. Соколов, В.А. Силинский. Заявка на изобр. № 2019139636. Российская Федерация. Дата регистрации: 05.12.2019. Дата публикации: 28.05.2020.
. [[list_item_qckfts]]Способ детоксикации организма / М.М. Гольдин, Ю.С. Гольдфарб, Е.А. Лужников, Ю.А. Курилкин, С.Г. Мусселиус, В.И. Сергиенко и др. Патент РФ на изобр. № 2133681. Российская Федерация. Приоритет от 22.06.98 г. по заявке на изобр. № 98111249/14 // БИ. 27. 07.99. № 21. С. 126.
. [[list_item_bqdq05]]Евсеев А.К., Колдаев А.А., Царенко С.В. и др. Непрямое электроокисление некоторых токсичных метаболитов и ксенобиотиков электрохимически синтезированным персульфатом натрия // XIV конференция Московского общества гемафереза «Трансфузионная и дезинтоксикационная терапия при неотложных состояниях»: материалы. М.: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 2006. Т. 189. С. 16.
. [[list_item_dpk3s1]]Евсеев А.К., Фатеев В.Н., Гольдин М.М. и др. Anodic generation of acute oxigen of some oxide catalysts from water sulfate solutions and biological properties of it // VIII Международный Фрумкинский симпозиум «Кинетика электродных процессов» (Москва, 18–22 октября 2005 г.): тезисы докладов. М., 2005. С. 111.
. [[list_item_7g829q]]Khubutiya M.S., Leonov B.I., Evseev A.K. et al. Electrochemical generation of oxidizing particles in aqua solutions // Материалы 212-го международного съезда американского электрохимического общества (октябрь 2007, Вашингтон): тезисы докладов. 2007. Abstr. 0819.
. [[list_item_mqhq3u]]Евсеев А.К., Лужников Е.А., Гольдин М.М. и др. Электросинтез и биологические свойства детоксицирующих окисляющих растворов в виде персульфатов // Токсикологический вестник. 2007. № 2. С. 34–42.
. [[list_item_6a5379]]Евсеев А.К., Хубутия М.Ш., Гольдин М.М. и др. Электрохимическое получение пероксодисульфатов из разбавленных растворов сульфатов для детоксикации биологических сред // Электрохимия. 2008. Т. 44. № 8. С. 972–980.
. [[list_item_6e07u5]]Лужников Е.А., Петров С.И., Гольдфарб Ю.С. и др. Применение гипохлорита натрия в комплексном лечении острых отравлений амитриптилином и лепонексом: методические рекомендации № 21. М.: Комитет здравоохранения, 1999.
. [[list_item_61v9m4]]Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., Мусселиус С.Г. Детоксикационная терапия: руководство. СПб.: Лань, 2000. 192 с.
. [[list_item_dvraah]]Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С. Физиогемотерапия острых отравлений. М.: Медпрактика-М, 2002. 199 с.
. [[list_item_gjtr3l]]Петров С.И., Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С. и др. Применение гипохлорита натрия в терапии острых отравлений карбамазепином // Токсикологический вестник. 2004. № 2. С. 2–5.
. [[list_item_sdbsno]]Петров С.И., Ельков А.Н., Лужников Е.А. и др. Применение гипохлорита натрия в терапии острых отравлений метгемоглобинообразователями // Анестезиология и реаниматология. 2005. № 3. С. 67–70.
. [[list_item_d83ha5]]Петров С.И., Белова М.В., Лужников Е.А. и др. Влияние гипохлорита натрия на биотрансформацию токсикантов при острых отравлениях психотропными средствами // Анестезиология и реаниматология. 2005. № 6. С. 29–33.
. [[list_item_c5k6u2]]Петров С.И., Голиков П.П., Матвеев С.Б. и др. Связывающая способность альбумина в лабораторной оценке эффективности применения гипохлорита натрия при острой химической болезни // Вестник интенсивной терапии. 2005. № 1. С. 49–52.
. [[list_item_i9b7bn]]40. Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., Петров С.И. и др. Применение гипохлорита натрия в комплексном лечении острых отравлений этанолом у больных хроническим алкоголизмом // Материалы 15-й научно-практической конференции Московского общества гемафереза (Москва, 23–24 мая 2007 г.): тезисы докладов. М., 2007. С. 127–128.
. [[list_item_3ojd39]]Петров С.И. Применение гипохлорита натрия в клинической токсикологии // Неотложная клиническая токсикология: руководство для врачей / Под ред. Е.А. Лужникова. М.: Медпрактика-М, 2007. Гл. VI. С. 291–304.
. [[list_item_qgr31u]]Зайковский В.В., Лужников Е.А., Суходолова Г.Н. и др. Применение гипохлорита натрия в терапии алкогольного абстинентного синдрома при острых отравлениях этанолом// Токсикологический вестник. 2010. № 2 (101). С. 10–16.
. [[list_item_3jm040]]Матвеев С.Б., Лужников Е.А., Клычникова Е.В. и др. Влияние гипохлорита натрия на эндогенную интоксикацию при алкогольном абстинентном синдроме // Наркология. 2014. Т. 13. № 4 (148). С. 43–46.
. [[list_item_1qfdu1]]Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., Бадалян А.В. Детоксикационная терапия острых отравлений химической этиологии на современном этапе (лекция) // Токсикологический вестник. 2014. № 3. С. 9–17.
. [[list_item_t4g4ak]]Поцхверия М.М., Симонова А.Ю., Белова М.В. и др. Острые отравления: диагностика и лечение // Экстренная медицинская помощь при острых заболеваниях и травме: руководство для врачей и фельдшеров / Под ред. Н.Ф. Плавунова. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2023. Гл. 14. С. 438–498.

===== 4.2.4. Физиогемотерапия

[[paragraph_04poti]]
_Ю.С. Гольдфарб, М.М. Поцхверия, А.В. Бадалян_

[[paragraph_34q5q5]]
Как ни странно, поводом для многолетних клинических исследований, касающихся использования физиогемотерапии при острых отравлениях, послужило разочарование в результатах фармакотерапии при этой патологии.

[[paragraph_dobbkm]]
Вначале, еще в 60-х годах ХХ в., по мере накопления клинического опыта первых специализированных токсикологических отделений наступило разочарование в использовании специфических антидотов — аналептиков (бемегрид, стрихнин и др.) при наиболее распространенных отравлениях снотворными и наркотическими средствами, поскольку необходимость введения их в больших дозах сопровождалась развитием тяжелых осложнений, увеличивающих летальность по сравнению с результатами у больных, леченых «скандинавским методом» без аналептиков.

[[paragraph_mdbhao]]
Затем, в 70-х годах, подобное разочарование коснулось применения других «знаменитых» антидотов — реактиваторов холинэстеразы при отравлениях фосфорорганическими веществами (ФОС), когда их позднее использование, спустя более 6–8 ч после отравления, оказалось не только малоэффективным, но и опасным в связи с появлением нарушений ритма и проводимости сердца и других осложнений.

[[paragraph_6dlm3e]]
Позже, уже в 80-х годах, стало ясно, что вообще реализации клинического эффекта фармакотерапии при острых отравлениях препятствует токсикогенная блокада многих лекарственных рецепторов (например, центральных аналептиков — при отравлениях снотворными и седативными средствами; антиаритмических препаратов — при отравлениях кардиотоксическими веществами и др.). Более того, действие многих лекарств извращается при развитии типичной для тяжелых отравлений выраженной гипоксии [например, налоксона, флумазенила (Анексата^♠^) и др.], а их лечебная концентрация в крови быстро падает при проведении гемосорбции или гемодиализа.

[[paragraph_tfc6qp]]
Неудивительно, что эти методы немедикаментозной эфферентной терапии по мере их внедрения в клиническую практику сразу стали основным направлением «этиологического» лечения острых токсикозов, что сопровождалось блестящим клиническим успехом, который ознаменовался небывалым снижением количества осложнений и летальности при данной патологии. К сожалению, в природе, наверное, нет панацеи, и эти методы не оказывают прямого корригирующего влияния на нарушенный в результате химической травмы гомеостаз, особенно на его иммунологические, гемодинамические и реологические параметры, что уменьшает возможности эфферентной терапии и значительно задерживает выздоровление больных. Это побудило нас обратить внимание на другие способы немедикаментозного лечения, в частности на физические — магнитный, ультрафиолетовый, лазерный, которые, по богатым в 80-е годы данным литературы, обладают возможностью влияния на многие гомеостатические показатели.

[[paragraph_sneikq]]
Проведенные нами в токсикологической клинике Московского НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского исследования позволили освоить эти новые пути быстрого (как не давало ни одно лекарство) улучшения реологических свойств крови и гемодинамики, ликвидации явлений вторичного иммунодефицита, уменьшения процесса переокисления липидов и повышения активности антиоксидантной системы, усиления естественной детоксикации и выведения ядов при воздействии непосредственно на кровь при различных отравлениях магнитных полей (МП), ультрафиолетового и лазерного излучений при условии определенного дозирования (как лекарств в фармакологии) выделяемой ими энергии.

[[paragraph_8bn7qj]]
Далее реализовалась идея _сочетанного_ (одновременного или последовательного) использования этих методов, которые заметно отличаются друг от друга по преимущественному влиянию на различные показатели гомеостаза. Это оказалось необходимым, поскольку указанные виды гомеостатических нарушений наблюдаются в той или иной степени при всех тяжелых отравлениях, то есть являются типичными проявлениями «химической болезни». В результате открылась возможность _комбинированного_ использования физиогемотерапии с гемосорбцией, гемодиализом и другими методами эфферентной терапии в одном детоксикационном комплексе, что позволило увеличить получаемый детоксикационный эффект (то есть клиренс токсикантов) и тем самым в несколько раз сократить длительность токсикогенной стадии отравлений и летальность.

[[paragraph_stnt35]]
В настоящее время продолжают активно изучаться механизмы биологического действия методов физиогемотерапии, еще далекие от полного понимания, реакция на него организма при различной патологии, разрабатывается новая аппаратура. Но главное, о чем повествуется в данном разделе, — это идеология и технология использования физических методов лечения острых токсикозов, разработанные в результате научного анализа клинических наблюдений нескольких тысяч больных, что гарантирует их убедительную достоверность и позволяет рекомендовать их широкому кругу практических врачей.

[[paragraph_4snftk]]
Сама же целесообразность использования физиогемотерапии вытекает из представленных ниже данных, характеризующих серьезность _нарушений показателей гомеостаза_, имеющих место до начала лечебных мероприятий.

[[paragraph_bht9bs]]
В отношении гемореологических показателей характерен синдром повышенной вязкости крови с отклонением исследуемых показателей от нормальных значений в 1,2–2,3 раза: наблюдается рост агрегационной активности эритроцитов и тромбоцитов на 40–80%; увеличиваются вязкость крови и плазмы, измеряемые при скоростях сдвига от 250 до 10 с^–1^, и их удельные значения, а также время свертывания крови. В то же время снижаются значения протромбинового индекса, содержание в крови фибриногена, ее фибринолитическая активность, а также деформируемость эритроцитов.

[[paragraph_9naj4a]]
Нарушения иммунитета укладываются в понятие синдрома токсической иммунной депрессии: имеют место лейкоцитоз — от 9,9×10^9^ в мкл до 18,5×10^9^ в мкл, выраженная лимфоцитопения — до 7–12,8%, дефицит относительного и абсолютного содержания Т-лимфоцитов — на 11–47%. Снижен уровень в крови иммуноглобулинов — на 8–50%, особенно IgM и IgG, повышается содержание ЦИК — в 1,8–1,4 раза, преимущественно за счет МЦИК — рост в 2,2–1,7 раза, а также активируется фагоцитоз нейтрофилов за счет увеличения их кислородозависимой метаболической активности — на 18–85% по сравнению с нормой.

[[paragraph_9sdn41]]
Исходные изменения в системе ПОЛ/АОС заключаются в увеличении уровня в крови ДК на 26–158% и, как правило, МДА на 22–67%. При этом содержание в крови ТФ увеличивается на 27–74%, однако в части случаев оно снижается на 12–28%. Уровень ЦП в большей части случаев уменьшается на 9–19% либо сколько-нибудь заметно не отклоняется от нормы. В результате указанных выше нарушений интегральный коэффициент дисбаланса К также существенно изменяется, возрастая на 62–300% (в 1,6–4 раза), что свидетельствует о преобладании процессов активации ПОЛ.

[[paragraph_6es6o6]]
Изменения уровня в крови биогенных аминов свидетельствуют о том, что отклонения их содержания в крови связаны с нарушением как их синтеза, так и распада. Устойчиво и наиболее выражено повышение содержания адреналина — на 93–176% и гистамина — на 76–166%. Содержание норадреналина и серотонина также повышено, но в несколько меньшей степени — на 47–87 и 63–102% соответственно. Неустойчив уровень триптофана, который отклоняется от нормы в обе стороны — от –18% до 133%. Из предшественников биогенных аминов отмечается постоянно высокое содержание в крови 5- ОТ и 5-ОИУК, соответственно превышающее норму на 100–350 и 61–139%. При этом уровень в крови гистидина по отношению к норме колеблется от – 9% до 121%.

[[paragraph_2m281f]]
Лабораторные данные свидетельствуют также о наличии эндотоксикоза, развивающегося уже в токсикогенной стадии острых отравлений (см. главу 5). 

[[paragraph_ji36u9]]
Наблюдается повышение содержания СМ в крови — фракции, детектируемой при длине волны 254 нм (Е~254~), на 22–160% (в 1,2–2,6 раза), а фракции, детектируемой при длине волны 280 нм (Е~280~), — на 28–76% (в 1,3–1,8 раза).

[[paragraph_9bf4di]]
Изменяются значения гематологических тестов: возрастают ЛИИ и ИСН — в 1,7–11,4 раза, снижается связывающая способность альбумина — в 1,6 раза при уменьшении ОКА в 1,5 раза.

[[paragraph_30tns6]]
Кроме того, сама по себе гемосорбция сопровождается существенным снижением на 5-й минуте ударного объема крови (на 28%), общего периферического сопротивления (на 39%) и САД (на 28%). При этом МОК поддерживается за счет заметного повышения ЧСС (на 22%).

[[paragraph_hn42in]]
В целом нарушения показателей гомеостаза, сопровождающиеся выраженной клинической картиной отравления на фоне высокого уровня в крови экзо- и эндогенных токсикантов, свидетельствуют о глубоких нарушениях адаптационных функций организма, требующих экстренной коррекции.

[[paragraph_662o8m]]
*Магнитная гемотерапия*

[[paragraph_0k10af]]
*Механизмы лечебного эффекта магнитных полей*

[[paragraph_oqhs0c]]
Впервые лечебное действие МП было обнаружено в 1754 г. французским аббатом Леноблем, который применял магниты при нервных заболеваниях, а В.И. Дроздов в 1879 г. обосновал лечебный эффект МП на животных и человека. В ХХ в. наибольший интерес к магнитотерапии приходится на 70–80-е годы. При этом активно изучалось влияние на организм наружного применения магнитных полей — постоянных, импульсных, переменных, пульсирующих и «бегущих». Положительный лечебный эффект магнитотерапии отмечен при ожоговой и механической травме, остеохондрозах, урологических, офтальмологических и инфекционных заболеваниях, а также при другой патологии.

[[paragraph_lnbij6]]
Установлено, что МП наибольшее влияние оказывают на нервную систему, кровь и кровообращение и в зависимости от силы раздражения способны изменять адаптационные возможности организма.

[[paragraph_748rtq]]
Взаимодействие МП с биологическими системами включает в себя три основных механизма: влияние магнитной индукции, магнитомеханические воздействия и взаимодействие с электронами. Первый механизм характерен как для постоянных, так и для переменных МП и заключается в возбуждении в подвижных носителях заряда сил Лоренца с последующим усилением индуцированных полей и токов. Кроме того, в электровозбудимых тканях могут индуцироваться местные токи с уровнями выше естественных, что может служить основой для дополнительных биологических изменений.

[[paragraph_och0mu]]
Магнитомеханическое воздействие на биологические объекты, бедные магнитными материалами, невелико, а его взаимодействие с электронами приводит к тому, что некоторые типы химических реакций протекают при промежуточных состояниях электронов радикала, что может вызывать изменение спина таких электронов.

[[paragraph_83410r]]
Исследования, которые были проведены во второй половине ХХ в., показали, что автоколебания мембран клеток могут существенно повлиять на ионный и молекулярный транспорт через мембрану, а МП вообще — на элементы клеточных структур, молекулы белков-ферментов, обладающие дипольным моментом. Начальным механизмом воздействия МП на биологические процессы может явиться структурирование воды с образованием полимеров, что, в свою очередь, может повлиять на ход ферментативных процессов в организме.

[[paragraph_u5k98m]]
Электромагнитные поля сверхвысоких частот также влияют на дипольные структуры, основная часть которых _—_ связанная вода. Поляризованные молекулы приходят в возбужденное состояние, в результате чего возможны изменения зоны гидратации и разрывы внутримолекулярных связей. Нарушается «упаковка» воды, в связи с чем может увеличиться объем, занимаемый водной фазой.

[[paragraph_ieb3fq]]
Действие МП на ЦНС, вероятно, носит преимущественно информационный характер с реализацией ответного сигнала на клеточном уровне. При этом проявляется «резонансный» эффект МП, когда биологический ответ наблюдается в очень узких интервалах, например, частотных характеристик, что, в свою очередь, приводит к появлению «зон ареактивности», в которых эффект МП исчезает, несмотря на увеличение магнитной индукции. Магнитное поле может вызвать синхронизацию изначально слабых колебаний в нескольких группах клеток (триггерная реакция); эти синфазные колебания могут служить информационным сигналом для различных регуляторных систем организма, что приводит к конформационной перестройке структуры белка и служит сигналом для регуляторных систем организма, отвечающих системной реакцией желез внутренней секреции, а фиксацией конформаций можно объяснить «запоминание» организмом достаточно длительного (до 1 ч) и интенсивного воздействия МП.

[[paragraph_462o4n]]
Достижение заданного биологического эффекта МП возможно только при подборе ряда параметров: интенсивности, частоты, длительности его воздействия и др. (биотропные параметры МП).

[[paragraph_p4cocp]]
Биологический эффект значительно усиливается при использовании неоднородных МП. В этом случае в крови, пересекающей силовые линии МП, индуцируется переменная электродвижущая сила, определяемая скоростью движения крови и топографией поля. В зависимости от градиента индукции эффект МП может также существенно изменяться, включая его знак.

[[paragraph_m4pv4q]]
Действие МП на кровь обнаруживалось в виде замедления РОЭ (по тексту источника) и улучшения микроциркуляции в различных областях тела. Особое значение при этом имеет изменение характера гидродинамического взаимодействия эритроцитов. Изменяя их свойства (плотность электрического заряда на поверхности клетки, толщину двойного электрического слоя), МП могут влиять на эквидистантность (пространственное разобщение) эритроцитов. Уменьшается степень артериально-венозного шунтирования в тканях, восстанавливается их питание, снижается отек, нормализуется диффузия кислорода и агрегатное состояние энергетических систем эндоплазматических и мембранных ферментативных комплексов, улучшается венозная гемодинамика. Устраняются застойные явления (синдром сладжа), увеличивается диаметр артериального колена капилляра, что приводит к снижению общего периферического сосудистого сопротивления и повышению парциального давления кислорода в тканях на 20–30%. Упомянутые выше свойства МП в сочетании с давлением МП на взвешенные эритроциты, уменьшающим их объем и придающим им наиболее выгодную, вытянутую форму, могут способствовать увеличению поверхностного заряда эритроцитов, повышению их текучести и снижению вязкости крови.

[[paragraph_q72dn1]]
Установлена также возможность с помощью МП изменять уровень иммунной защиты организма. Например, при использовании аппарата «Полюс-1» наблюдалось улучшение неспецифической резистентности с повышением лимфоцитарно-сегментоядерного и мононуклеарного индексов.

[[paragraph_7sjsh3]]
Указанные положительные изменения показателей гомеостаза в основном характерны для МП небольших напряженностей (до 50 мТл), в то время как чрезмерно мощные взаимодействия могут вызвать отрицательные сдвиги гомеостатических показателей.

[[paragraph_2m34o1]]
Несмотря на длительное использование магнитотерапии, сообщается лишь о единичных случаях ее включения в экстракорпоральный контур кровообращения для повышения эффективности методов искусственной детоксикации. Между тем имеется мнение о том, что путем именно прямого воздействия на кровь можно получить глубокий генерализованный ответ организма.

[[paragraph_15kdba]]
Продемонстрированы повышение детоксикационного эффекта гемодиализа при почечной недостаточности и возможность предупреждения осложнений гемосорбции (слипания гранул сорбента, снижения уровня в крови тромбоцитов) при воздействии МП на кровь и диализирующий раствор, а также положительные результаты магнитной гемотерапии в комбинации с гемосорбцией и гипербарической оксигенацией для лечения токсической энцефалопатии, вызванной отравлением угарным газом. Применение магнитной гемотерапии (ИМП с напряженностью 1,2 Тл) одновременно с гемосорбцией при отравлениях нейротропными ядами усиливало детоксикационный эффект последней, особенно в отношении веществ низкой и средней молекулярной массы.

[[paragraph_be57ql]]
Точками приложения МП могут явиться следующие:

* [[list_item_c4645b]]благоприятное влияние на психоэмоциональную сферу;
* [[list_item_f695v2]]нормализующее воздействие на вегетативное обеспечение сердечно-сосудистого тонуса;
* [[list_item_r581de]]миотропная вазодилатация;
* [[list_item_k4meha]]модулирующее действие на внутрисердечную кинетику, центральную и периферическую гемодинамику;
* [[list_item_bfpnmq]]благотворное влияние на состояние микроциркуляции;
* [[list_item_5q2kgt]]антиатерогенное действие;
* [[list_item_ot4ui4]]влияние на проницаемость клеточных мембран.

[[paragraph_8rdq0g]]
Выпускаемая промышленностью аппаратура для магнитотерапии (аппараты «Полюс-1» и АМТЛ-01 «Магнитер») предназначена только для наружного воздействия («Полюс-1» с индукцией 10–100 мТл и частотой 50 Гц) серией процедур по 3–10 мин.

[[paragraph_nfsde1]]
*Медицинская технология и клиническое применение магнитной гемотерапии*

[[paragraph_44vodd]]
Процедуры МГТ в комбинации с операцией гемосорбции, гемодиализа или изолированно осуществляются с помощью установок УМГТ-3 и УМГТ-4, разработанных в токсикологическом отделении НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в сотрудничестве с московской научно-производственной фирмой «Микра», которая также является их изготовителем.

[[paragraph_ofc10l]]
Установка для МГТ представляет собой единый блок, включающий комплексный блок питания, теслометр и электромагнитную систему (*рис. <<pic4-50,4-50>>*). 

[[paragraph_nhohbg]]
Отличительной особенностью установки является полиградиентность электромагнитной системы и возможность генерирования как импульсных магнитных полей различной частоты, так и постоянных магнитных полей footnote:[Устройства УМГТ-3 и УМГТ-4 в настоящее время подготавливаются к промышленному выпуску (патент РФ № 2012383 от 15.05.94).].

[[pic4-50]]
[caption="Рис. 4-50. "]
.Устройство для магнитной гемотерапии УМГТ-4

image::image82.png[]

[[paragraph_mmqbro]]
Разработанное нами устройство (*рис. <<pic4-51,4-51>>*) состоит из кровопроводящей магистрали (1), расположенной в рабочем зазоре, магнитного элемента (2), снабженного средним (4) и двумя крайними (5) выступами, второго магнитного элемента (3), выполненного в виде пластины, и обмоток возбуждения (6). Магнитный рабочий зазор образован между торцами выступов (4, 5) и магнитным элементом (3). Штриховыми линиями условно изображены магнитные потоки в магнитных сердечниках и воздушных зазорах.

[[pic4-51]]
[caption="Рис. 4-51. "]
.Схема получения неоднородного магнитного поля в рабочем зазоре аппарата для магнитной гемотерапии: 1 — кровопроводящая магистраль в рабочем зазоре; 2, 3 — магнитный элемент; 4 — кровопроводящая магистраль; 5 — крайние выступы; 6 — обмотки возбуждения

image::image83.png[]

[[paragraph_nls5pa]]
Устройство работает следующим образом. Кровь, текущая по кровопроводящей магистрали, пересекает магнитные силовые линии трех локальных магнитных полей рабочего зазора, направления векторов которых трижды сменяются на противоположные, и таким образом подвергается троекратному воздействию магнитного поля. За счет противоположной направленности векторов магнитной индукции соседних локальных магнитных полей возрастает неоднородность и полиградиентность магнитного поля в рабочем зазоре, а также градиент магнитной индукции по ходу кровотока, что способствует повышению эффективности воздействия на кровь в устройстве (*рис. <<pic4-52,4-52>>*).

[[pic4-52]]
[caption="Рис. 4-52. "]
.Магнитная гемотерапия проточным способом

image::image84.png[]

[[paragraph_09ermg]]
Технические характеристики установки:

* [[list_item_vkoig8]]магнитная индукция — 10–100 мТл;
* [[list_item_m422lj]]частота импульсного магнитного поля — 10–100 Гц;
* [[list_item_g9p8t5]]объем обрабатываемой крови — не ограничен;
* [[list_item_g0ub5e]]длительность процедуры — 30–60 мин;
* [[list_item_6lgu22]]габариты (ориентировочно) — 210×220×400 мм;
* [[list_item_cduun3]]масса (ориентировочно) — 5 кг.

[[paragraph_nns7f9]]
Режим МГТ складывается из индукции МП, его частоты (в случае применения ИМП), а также из длительности и кратности воздействия на кровь.

[[paragraph_r4evvo]]
Для определения расхода энергии в течение всей процедуры вначале рассчитывается энергия МП в межполюсном (рабочем) зазоре _W_ (Дж) по формуле, предложенной М.И. Кошкиным и М.Г. Ширкевичем:

[[paragraph_8ahb15]]
_W=B^2^V/2πμμ~o~,_

[[paragraph_mopgkr]]
где _В_ — магнитная индукция в межполюсном зазоре (_Т_), _V_ — объем межполюсного зазора (м^3^), равный 24,5×10^–6^, _μ_ — магнитная постоянная (гн/м), равная 4×10^–7^, _μ~о~_ — относительная магнитная проницаемость воздуха, равная 1,0000004.

[[paragraph_km1lk0]]
В качестве примера приводим расчет расходуемой энергии с параметрами, наиболее часто используемыми нами и обеспечивающими наилучший гемореологический эффект: ПМП с индукцией 30 мТл при продолжительности процедуры, равной 1 ч.

[[paragraph_5urho3]]
При указанных параметрах МГТ _W_ составляет 9×10^–3^ Дж. При объемной скорости кровотока _c,_ равной 50 мл/мин (0,83 мл/c), и объеме крови _v_, находящемся в рабочем зазоре и составляющем 2 мл (при длине отрезка кровопроводящей магистрали в рабочем зазоре 70 мм и его внутреннем диаметре 6 мм), время _t_ (_v_/_c_) протекания этого объема через зазор окажется равным 2,4 с, мощность магнитного поля (_W_/_t_) — 3,8×10^–3^ Вт, а плотность магнитного потока _E~е~_ (_Φ~е~_/__А__~пр.~), исходя из __А__~пр.~ как площади кровопроводящей магистрали в рабочем зазоре, подвергающейся воздействию магнитного поля (6×70 мм, или 4,2×10^-4^ м^2^), — 9 Вт/м^2^. Тогда расход энергии МП в течение процедуры, который можно рассчитать по формуле, приводимой Х. Кухлингом (H. Kuchling) (1982):

[[paragraph_sojnhj]]
Q~е~=__Φ__~е~×t,

[[paragraph_ptpe7i]]
где _Q~е~_ — энергия излучения (Дж), _Φ~е~ —_ мощность излучения (Вт), а _t_ — длительность сеанса облучения (с), за 1 ч составит 13,7 Дж. В целом же диапазон расходуемой энергии при МГТ колеблется в пределах 1,5–26,3 Дж.

[[paragraph_rqv3d0]]
При дозировании МП также необходимо учитывать его энергетическую экспозицию, вычисляемую с учетом следующей формулы Ю.В. Попова и Д.Н. Лазарева:

[[paragraph_b4ejkg]]
__H=E×t__,

[[paragraph_6uei3i]]
где _H_ — энергетическая экспозиция (Дж/м^2^), _Е_ — приведенные в примере плотность магнитного потока (9 Вт/м^2^) и время _t_ протекания крови через рабочий зазор (2,4 с), и в этом случае составившую 21,7 Дж/м^2^.

[[paragraph_6a7com]]
Рекомендуемая технология МГТ представлена в *табл. <<table4-20,4-20>>*.

[[table4-20]]
[caption="Таблица 4-20. "]
.Методика магнитной гемотерапии острых отравлений

[cols="1,3", options="header"]
|=== 

^|*Технологические параметры*
^|*Оборудование, техника проведения, режимы*

|Аппаратура, подготовка к работе
|Устройство для магнитной гемотерапии УМГТ-3, аппарат низкочастотной магнитотерапии «Гемоспок»
|Система магистралей
|При изолированном применении — одноразовая специальная или ПК-11-03 (КР-11-01), ПК-11-01 (КР-11-05)
|Сосудистый доступ
|Катетеризация центральных или периферических вен, артериовенозный шунт типа Scribner

a|Предварительная подготовка:

[none]
* а) гемодилюция 
* б) премедикация
* в) гепаринизация
|12–15 мл на 1 кг массы тела до снижения гематокрита в пределах 35–40%. Не требуется.

При изолированном применении — общая, 5–10 тыс. ЕД гепарина внутривенно
|Способ перфузии крови
|Самотек (при наличии артериовенозного шунта) или с помощью насоса по крови с использованием двух кровеносных сосудов (артерия–вена, вена–вена) — в одном направлении
|Скорость перфузии крови
|50–100 мл/мин
|Объем перфузии крови
|3–6 л
|Рекомендуемые режимы
|При использовании в комбинации с методами искусственной детоксикации (гемосорбция, гемодиализ и др.) — до их начала. Индукция ИМП 15 мТл, ПМП — 30 мТл, частота ИМП — 100 Гц. Продолжительность МГТ — 1 ч. Для восстановления аХЭ до безопасного уровня (не менее 40% от нормы) при отравлениях ФОИ — 3–4 сеанса (предпочтительно ПМП с индукцией 30 мТл, длительность не менее 15–30 мин), в том числе 1-й до начала детоксикационных мероприятий, 2-й — спустя 12–24 ч (при необходимости в конце гемодиализа), остальные — ежедневно
|Показания к применению
a|[none]
* а) лабораторные:
** синдром повышенной вязкости крови;
** гипоксемия;
** низкий уровень аХЭ (менее 40% от нормы). 
* б) клинические:
** коматозные состояния при отравлениях психофармакологическими средствами;
** профилактика и лечение пневмоний
|Противопоказания
|Острая сердечно-сосудистая недостаточность (коллапс). Желудочно-кишечные кровотечения
|Осложнения
|При превышении допустимых значений магнитной индукции (свыше 60–105 мТл) — разнонаправленное нарушение агрегации форменных элементов (эритроцитов, тромбоцитов)

|===

[[paragraph_ktdslj]]
Влияние МГТ на _показатели гомеостаза_ (отравления ФОС и ПФС) в наибольшей степени связано с _гемореологическими изменениями_ и обнаруживается уже спустя 30 мин от начала МГТ. Преимущественно изменяются агрегационные свойства клеток крови: агрегация эритроцитов снижается на 20–30%, а тромбоцитов — на 20–50%. Вязкостные параметры и гематокрит уменьшаются лишь в пределах 6–11%. После МГТ преимущественно уменьшаются время быстрой агрегации эритроцитов (на 50%) и размеры агрегатов (на 30%) с окончанием процесса агрегации на стадии более мелких агрегатов, что препятствует выключению из активного кровообращения части микроциркуляторного русла, предупреждая тем самым снижение перфузии тканей кровью до уровня, вызывающего в них необратимые изменения.

[[paragraph_bf7iup]]
Дезагрегационный эффект МГТ наблюдается при величинах индукции 10–30 мТл, при этом предпочтительна длительность МГТ, равная 60 мин, и использование ИМП с частотой 100 Гц. При этом аналогичный эффект ИМП достигается при меньших значениях индукции, необходимых для ПМП (см. *табл. <<table4-20,4-20>>*).

[[paragraph_0u6sgb]]
МГТ также прямо влияет на агрегационную активность эритроцитов _—_ при протекании крови между полюсами электромагнита она уменьшается на 7– 14%.

[[paragraph_vdgbmr]]
Дозирование индукции МП требует достаточно высокой точности, так как отклонение ее величины от оптимальных значений уже на 2,5–5 мТл сопровождается значительным снижением дезагрегационного эффекта.

[[paragraph_mg1iuj]]
Влияние МГТ на гемореологию обнаруживается и через изменения СОЭ: при отравлениях ФОС и ПФС спустя 1–3 сут после МГТ в комбинации с гемосорбцией СОЭ уменьшается значительно интенсивнее (в 1,3–8 раз), чем после проведения одной только гемосорбции и, как видно, является легкодоступным клиническим маркером эффекта МГТ.

[[paragraph_3pt82d]]
В качестве простого теста, позволяющего оптимизировать методику МГТ, рекомендуется также использование гематокрита: при достижении выраженного дезагрегационного эффекта МГТ отмечается его заметное снижение (на 6–11%), а в противном случае — снижение в значительно меньшей степени (в пределах 0,3–3,5%) либо его возрастание.

[[paragraph_l2ohuq]]
МГТ — эффективный способ улучшения оксигенации тканей: в течение суток после МГТ артериовенозная разность крови по кислороду увеличивается в среднем на 72%.

[[paragraph_n4gb8j]]
Непосредственно после МГТ содержание форменных элементов крови существенно не изменяется, а при исходной тромбоцитопении уровень в крови тромбоцитов заметно возрастает (в среднем на 15%).

[[paragraph_c9gp68]]
Предварительная МГТ сопровождается значительным уменьшением повреждающего действия гемосорбции на гемодинамику: значения САД, ударного объема крови и МОК на критической 5-й мин гемосорбции почти в 2 раза превышают их значения только при гемосорбции (*рис. <<pic4-53,4-53>>*). После МГТ также улучшаются артериальный приток и венозный отток.

[[pic4-53]]
[caption="Рис. 4-53. "]
.Изменения гемодинамических показателей на этапах гемосорбции при использовании магнитной гемотерапии

image::image85.png[]

[[paragraph_dt2j48]]
Частота гемодинамических осложнений в виде коллапсов на фоне МГТ и гемосорбции составляет 3,9% — более чем в 2 раза меньше, чем только при гемосорбции (8,5%). Проведение гемосорбции на фоне сохранных гемодинамических параметров принципиально важно для адекватного кровоснабжения почек и печени, что обеспечивает их действенное участие в естественном детоксикационном процессе, одновременно предупреждая развитие опасных для жизни осложнений в виде нефро- и гепатопатии.

[[paragraph_c6me61]]
Использование МГТ для _иммунокоррекции_ проявляется активацией фагоцитарной активности нейтрофилов: через сутки после МГТ и гемосорбции усиливается поглощение нейтрофилами латекса (рост на 21–37%), существенно возрастает их переваривающая способность (в 1,7 раза).

[[paragraph_osm1lh]]
*Ультрафиолетовая гемотерапия*

[[paragraph_0620ph]]
*Общая характеристика механизма лечебного эффекта*

[[paragraph_533bss]]
В современной медицине из всех видов квантового воздействия на кровь наибольший клинический опыт накоплен по применению _ультрафиолетового облучения крови_.

[[paragraph_a52sul]]
На целебное влияние солнечных лучей на организм человека обращал внимание Гиппократ, об этом знали еще в Древнем Египте. После исследования солнечного спектра Риттером в 1841 г. в его составе были открыты ультрафиолетовые лучи (длина волны 100–400 нм) как его наиболее биологически активная часть. В 1877 г. Даун и Блант установили бактерицидное действие УФ-лучей, а затем появились исследования, касающиеся и других сторон их воздействия на организм.

[[paragraph_i16dib]]
Бехер в 1925 г. впервые выдвинул идею о возможности УФО аутокрови как лечебной процедуры, а первые сведения об успешном практическом применении УФО крови (при сепсисе) в США относятся к 1928 г. В Европе лечение гнойных ран и перитонитов с помощью внутримышечного введения облученной собственной крови в тот же период проводил чешский ученый Гавличек.

[[paragraph_1p09bq]]
В СССР УФО крови в 30-х годах прошлого столетия впервые применили А.Н. Филатов и Г. Касумов — при анемии, сепсисе, вяло гранулирующих ранах, трофических язвах и фурункулезе. Мощное бактерицидное действие УФ-облученной донорской крови в последующем было использовано также на пред- и послеоперационном этапах лечения хирургических больных. Однако в дальнейшем развитие метода приостановилось из-за отсутствия серийной аппаратуры и появления эффективных антибактериальных средств.

[[paragraph_6r0ug7]]
Второй этап развития этого метода в нашей стране относится к 70–80-м годам, когда появилось большое количество новых публикаций о его успешном применении при остеомиелите, сепсисе, язвенной болезни желудка, а также при сердечно-сосудистой, гинекологической и другой патологии.

[[paragraph_47p11j]]
Считается, что энергия УФ-излучения с длиной волны 100–200 нм приводит к активации большинства химических реакций; поглощение УФ-лучей белками и липидами сопровождается образованием озона и фотоперекисей, катализирущих энзиматические реакции (перекисная теория).

[[paragraph_i96dkp]]
Согласно антигенной теории под воздействием УФ-квантов в сыворотке крови за счет разрушения пептидных связей происходит частичная деструкция (фотолизис) молекул белков, в том числе и чужеродных (например, вирусов), а также других биополимеров — липидов, полисахаридов, нуклеиновых кислот и пигментов. Это приводит к образованию в крови промежуточных свободнорадикальных продуктов и новых биологически активных соединений, которые вызывают иммунную реакцию организма. Одновременно инициируются и репаративные процессы — за счет одновременной активации лигазы и пентозофосфатного пути окисления глюкозы, что сопровождается увеличением числа рибоз для синтеза нуклеиновых кислот. УФО также воздействует на структуру клеточных мембран — в результате УФО надмембранные компоненты слущиваются, что влечет за собой обнажение и демаскирование маркеров поверхности.

[[paragraph_osqesd]]
По сульфгидрильной теории, под воздействием УФОК образуются SH-группы, активирующие различные ферменты. Кроме того, в процессе УФОК наступает фотоизомеризация молекул белков, в результате чего они, не изменяя химического состава, приобретают новые химические и биологические свойства.

[[paragraph_iqtcd2]]
Известен бактерицидный эффект УФ-облучения: в зависимости от расстояния до источника и экспозиции УФ-облучения он может быть увеличен до 50 000-кратных значений. Поглощение УФ-излучения молекулами нуклеиновых кислот патогенных клеток и вирусов сопровождается разрывами химических связей и образованием димеров различного строения, которые блокируют репликацию ДНК и синтез информационной РНК, инактивируют трансформационную активность ДНК, что приводит к гибели микроорганизмов. УФО крови может способствовать росту числа стволовых кроветворных клеток в костном мозге, снижение продукции которых служит одной из причин падения противоинфекционной резистентности организма.

[[paragraph_g7qbsp]]
В результате УФОК при различной острой хирургической патологии, включая гнойно-септические осложнения, в том числе сопровождающиеся развитием полиорганной недостаточности, отмечалось снижение уровня эндотоксикоза по таким интегральным показателям, как ЛИИ и уровень в крови СМ. Это коррелировало с улучшением состояния больных.

[[paragraph_6039de]]
Под влиянием УФОК нормализуются реологические свойства крови с улучшением микроциркуляции: снижается ее вязкость за счет увеличения электрического потенциала клеток, изменяются поверхностные свойства эритроцитов; повышается осмотическая резистентность эритроцитов и их оксигенация, уменьшается их агглютинация. После УФОК в крови отмечено снижение содержания фибриногена, ее структурной и динамической вязкости и повышение фибринолитической активности плазмы. В результате метод АУФОК оказался эффективным при атеросклерозе, гипертонии и других заболеваниях.

[[paragraph_fv87q6]]
Выявлен также положительный эффект УФО крови на состояние ПОЛ и АОС при ожоговой болезни и заболеваниях миокарда.

[[paragraph_f2ephu]]
УФОК — эффективное средство коррекции гипоксемии. После УФОК при хирургических заболеваниях повышается содержание кислорода в венозной крови, отмечается возбуждение эритропоэза, увеличивается число эритроцитов в крови, следствием чего является улучшение доставки кислорода органам.

[[paragraph_luf6dm]]
Много внимания уделяется влиянию УФОК на показатели иммунитета. В результате УФОК повышаются уровень в крови Т- и В-лимфоцитов, IgM и IgА, активность комплемента. Отмечено значительное повышение фагоцитарной активности лейкоцитов и опсонического индекса, степени завершенности фагоцитоза. Однако при выраженном исходном нарушении иммунного статуса использование УФО без изменения дозы облучения приводило к дальнейшему ухудшению иммунологических показателей.

[[paragraph_bneoh1]]
Большой интерес представляют возможности УФГТ при лечении пневмоний. В числе немногочисленных исследований последних лет нами было установлено благоприятное влияние УФГТ на воспалительный процесс в легких при острых отравлениях. При этом улучшались как клинические, так и лабораторные показатели, особенно иммунные.

[[paragraph_idb9rl]]
При изучении влияния УФО крови на ПОЛ по уровню в крови МДА и устойчивости мембран эритроцитов к перекисному гемолизу при острых пневмониях находили улучшение этих показателей, а также состояния АОС (по активности каталазы и супероксиддисмутазы). Одновременно после УФО значительно снижалось исходно повышенное содержание эстрогенов. Эстрогены считают «системой быстрого реагирования», которая в первые часы после УФО обеспечивает защиту от активации ПОЛ без изменения состояния АОС.

[[paragraph_ecg0tk]]
УФ-облучение крови аппаратом «Изольда» при крупозной пневмонии также сопровождается улучшением вентиляционных показателей, тенденцией к повышению потребления кислорода, достоверным повышением выделения углекислоты и более быстрым подъемом парциального давления кислорода в артериальной крови, чем в контроле, а также нормализацией ЛИИ. Заметно раньше, чем в контроле, разрешается пневмония.

[[paragraph_3qnjcc]]
В результате обобщения отмечены следующие эффекты УФОК:

* [[list_item_vd2obg]]бактерицидный (антибактериальный);
* [[list_item_loovmt]]противовоспалительный;
* [[list_item_vee1r2]]дезинтоксикационный;
* [[list_item_n69v4j]]десенсибилизирующий;
* [[list_item_v32slu]]улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции;
* [[list_item_r2t7c0]]улучшение состояния сосудистой стенки вследствие снижения уровня в крови холестерина, жирных кислот и активации фибринолиза;
* [[list_item_4i37mj]]стимуляция окислительно-восстановительных реакций и повышение активности энергетических процессов в ишемизированной зоне;
* [[list_item_nvv346]]снижение тканевой гипоксии;
* [[list_item_a55p57]]стимулирующее действие (повышение резистентности организма к инфекции, стрессовым ситуациям, стимуляция гемопоэза, увеличение количества митозов и выход ретикулоцитов из костного мозга, повышение количества гранулоцитов в крови, стимуляция фагоцитоза, высвобождение гепарина).

[[paragraph_kl266m]]
Мощное биологическое воздействие, наступающее после введения в общий кровоток небольшого количества облученной крови (1–2% объема циркулирующей крови), объясняется развитием физиологических эффектов по типу цепной реакции (триггерный фотоэффект), а также фотодиссоциацией равновесных физиологических процессов в системах протеолиза, регуляции агрегатного состояния крови и др.

[[paragraph_eeaso7]]
Серьезных осложнений УФ-облучения крови в клинике не отмечено. Тем не менее они возможны при чрезмерно интенсивном воздействии УФ-лучей. В частности, поглощение УФ-квантов молекулами гистидина может привести к их декарбоксилированию с образованием высокоактивного гистамина, что, на наш взгляд, может послужить причиной наблюдаемых иногда вегетососудистых реакций на процедуру.

[[paragraph_1n2ik5]]
В эксперименте показано токсическое воздействие УФО на миокард при его передозировке, ведущей к смерти подопытных животных от сердечно- сосудистой недостаточности.

[[paragraph_hi1ju2]]
Курс УФО крови мутагенным и онкогенным действием не сопровождается.

[[paragraph_3ur8mv]]
УФО крови может проводиться открытым (в аэробных условиях) или закрытым (в анаэробных условиях) способом в течение 10–40 мин с использованием проточных и непроточных кювет. В процессе УФО возможна дополнительная оксигенация крови. Для облучения применяли ртутно-дуговые лампы высокого давления — ДРТ, ПРК, ДРШ, СВД и другие с диапазоном оптического спектра 240–600 нм.

[[paragraph_b0lr1k]]
Проводимое в период разработки метода открытое облучение крови не обеспечивало необходимой стерильности процедуры, а облучение в непроточных кюветах не позволяло использовать большие объемы крови.

[[paragraph_12c4g9]]
В России наиболее распространен аппарат МД-73М «Изольда», разработанный в Государственном оптическом институте Ю.В. Поповым и Л.М. Кукуем (Санкт-Петербург) и выпускаемый серийно в промышленных условиях. Спектр ртутно-кварцевой лампы низкого давления ДРБ-8 содержит в основном лучи с длиной волны 254 нм, высокая биологическая активность которых связана с их отсутствием в нижних слоях атмосферы Земли. Доза облучения при равномерной скорости протекания крови через кювету может регулироваться непрозрачной шторкой, что существенно расширяет возможности аппарата.

[[paragraph_7ugm01]]
До недавнего времени наиболее принятым было облучение 1–2 мл крови на 1 кг массы тела больного (основной лимитирующий момент) в течение некоторого времени. Другие параметры облучения (площадь, открытая для облучения, фотометрические характеристики устройств) обычно не учитывались. Аппарат «Изольда» предполагает двукратное (фракционное, или «маятниковое») облучение в процессе забора крови и ее возврата в организм с помощью автономного насоса. Предпринимаются попытки дальнейшего совершенствования УФ-облучателей (аппараты «Юлия», «Надежда» и др.).

[[paragraph_biofp6]]
В последние годы в связи с необходимостью проведения УФОК одновременно с эфферентными детоксикационными мероприятиями (гемосорбция, гемодиализ и др.) используется его проточный способ, когда за сеанс облучается до нескольких литров крови без вреда для нее.

[[paragraph_96egf7]]
Оба способа так же, как и применяемые ранее, как видно, предполагают внесосудистое (экстракорпоральное) облучение крови. За последние годы разработаны способы интракорпорального (внутрисосудистого) облучения с помощью оптических катетеров или волокнистых световодов. С одной стороны, процедура при этом упрощается, а с другой, указанный подход имеет существенные недостатки, которые заключаются в возможности развития микрокоагуляции крови и тромбообразования вследствие высокой плотности облучения на конце световода ввиду его малой площади, по той же причине — в длительном интенсивном облучении стенки сосуда, в котором находится световод (на наш взгляд, с возможным повреждением эндотелия), а также связаны с затруднениями при стерилизации световодов при их многократном использовании и трудностью определения дозы облучения ввиду непостоянства потока крови в разных по калибру сосудах.

[[paragraph_dl5en2]]
*Медицинская технология и клиническое применение ультрафиолетовой гемотерапии*

[[paragraph_rj5ipa]]
УФГТ с помощью аппарата «Изольда» проводится двумя способами: изолированно, после окончания гемосорбции, или экстракорпорально (проточное облучение) одновременно с гемосорбцией либо с последующим гемодиализом (в последнем случае при отравлениях ФОС) (*рис. <<pic4-54,4-54>>, <<pic4-55,4-55>>*).

[[pic4-54]]
[caption="Рис. 4-54. "]
.Изолированная ультрафиолетовая гемотерапия (аппарат «Изольда МД-73М»)

image::image86.png[]

[[pic4-55]]
[caption="Рис. 4-55. "]
.Ультрафиолетовая гемотерапия в экстракорпоральном контуре

image::image87.png[]

[[paragraph_1s71oq]]
Суммарное воздействие УФ-лучей на кровь выражается в энергии излучения _Q~е~_ (Дж) по формуле Х. Кухлинга (H. Kuchling):

[[paragraph_dt3cfq]]
__Q~е~=E~е~×А~пр.~×t__,

[[paragraph_kb0usi]]
где _Е~е~_ — плотность потока излучения в плоскости кюветы (Вт/м^2^), для данного источника, равная 24,6; __А__~пр.~ — облучаемая площадь кюветы, или приемника (м^2^); _t_ — время облучения (с).

[[paragraph_6e7e0l]]
Путем варьировании длительности облучения и площади кюветы, открытой для облучения, установлена минимальна величина энергии излучения, обеспечивающей отчетливый клинический эффект, близкая к 70 (68,8) Дж.

[[paragraph_1k1mvi]]
При использовании одноразовых пластиковых кювет тех же параметров, что и кварцевые, необходимо учесть, что, по данным лаборатории квантовой физики Воронежского Государственного университета (протокол испытаний от 21.11.1998), оптические характеристики материала облучаемых сторон этих кювет снижали интенсивность воздействия УФ-лучей на кровь по отношению к кварцу до 96%. В связи с этим должная энергия облучения достигается соответствующим увеличением площади кюветы, подвергаемой УФ-облучению.

[[paragraph_2vmp23]]
Для достижения заданного эффекта, кроме того, может оказаться необходимой оценка мощности УФ-облучения, которая также рассчитывается по формуле Х. Кухлинга:

[[paragraph_06ooop]]
_Φ~е~=Q~е~/t_,

[[paragraph_64ic8a]]
где _Φ~е~_ — мощность излучения (Вт), _Q~е~_ — энергия излучения (Дж), а _t_ — длительность облучения (с).

[[paragraph_nfkup7]]
Помимо энергии излучения и мощности, должна учитываться энергетическая экспозиция, вычисляемая по уже упомянутой формуле Ю.В. Попова и Д.Н. Лазарева и встречающаяся в литературе:

[[paragraph_00s3d9]]
_H=Ev/с,_

[[paragraph_33l70a]]
где _H —_ энергетическая экспозиция (Дж/м^2^), _Е —_ энергетическая освещенность (Вт/м^2^), _v —_ один объем облучаемой крови, или внутренний объем кюветы (мл), через которую протекает кровь, а _с_ — скорость протекания крови (мл/с).

[[paragraph_9taktq]]
При использовании приведенных расчетов энергетическая экспозиция при проточном облучении оказывается равной 34,3–51,4 Дж/м^2^ (для объемной скорости кровотока 100 мл/мин, или 1,67 мл/c, и площади кюветы, открытой для облучения, от 23,3 до 35 см^2^), а при изолированном — 174–261 Дж/м^2^(для объемной скорости кровотока 20 мл/мин, или 0,33 мл/с, и площади кюветы, открытой для облучения, также от 23,3 до 35 см^2^). 

[[paragraph_4jo1nd]]
Техника выполнения УФГТ представлена в *табл. <<table4-21,4-21>>*.

[[table4-21]]
[caption="Таблица 4-21. "]
.Методика ультрафиолетовой гемотерапии острых отравлений

[cols="1,4", options="header"]
|=== 

^|*Технологические параметры*
^|*Оборудование, техника проведения, режимы*

|Аппаратура
|Аппарат ультрафиолетового облучения крови «Изольда» МД-73М
|Система магистралей
|При изолированном применении — одноразовая специальная или ПК-11-03 (КР-11-01), ПК-11-01 (КР-11-05).

При использовании в экстракорпоральном контуре одновременно с методами искусственной детоксикации (гемосорбция, гемодиализ) дополнительных магистралей не требуется, кювета вставляется в разрез магистрали
|Сосудистый доступ
|Катетеризация центральных или периферических вен, артериовенозный шунт типа Scribner
a|Предварительная подготовка:

[none]
* а) гемодилюция 
* б) премедикация 
* в) гепаринизация
|12–15 мл на 1 кг массы тела до снижения гематокрита в пределах 35–40%.

До сеанса — хлоропирамин (Супрастин^♠^) (1–2 мл 1% раствора), преднизолон (30–60 мг) внутримышечно, внутривенно.

При изолированном применении — общая, 5–10 тыс. ЕД гепарина внутривенно, если не проводилась гемосорбция или если от момента окончания гемосорбции прошло более 6 ч.

При использовании в экстракорпоральном контуре дополнительно 2,5–5 тыс. ЕД гепарина внутривенно
|Способ перфузии крови
a|При изолированном применении:

[arabic]
. «Маятниковый» способ: кровь забирается из сосуда с помощью насоса, поступает во флакон с консервантом (5 тыс. ЕД гепарина в 30 мл изотонического раствора натрия хлорида или 30 мл 4% раствора натрия цитрата), затем при реверсивном вращении насоса возвращается в кровеносное русло. Облучение крови производится при ее протекании в обоих направлениях.
. Самотек (при наличии артериовенозного шунта) или с помощью насоса по крови с использованием двух кровеносных сосудов (артерия–вена, вена–вена) — в одном направлении
|Скорость перфузии крови
a|. При изолированном применении: в том числе маятниковым способом:
* забор крови — 12 мл/мин;
* возврат крови — 18 мл/мин.
. При использовании в экстракорпоральном контуре — до 150 мл/мин
|Объем перфузии крови
a|. При изолированном применении «маятниковым» способом — 140–220 мл, самотеком — до 3 л.
. При использовании в экстракорпоральном контуре — 3–9 л
|Рекомендуемые режимы
|При использовании одновременно с методами искусственной детоксикации — в течение последних 20 мин гемосорбции при полностью облучаемой площади кюветы (35 см^2^). Для увеличения интенсивности сорбции барбитуратов — облучение крови на входе в колонку с мощностью 3,1–3,3 Дж/мин (облучаемая площадь кюветы 21,8–23,3 см^2^). Для профилактики пневмонии — 2– 3 сеанса, в том числе 1-й и 2-й ежедневно, а 3-й после суточного перерыва. Для лечения пневмонии — 3–6 сеансов через день до исчезновения клинико-рентгенологических признаков воспалительного процесса в легких. При изолированном применении — увеличение энергии излучения в процессе каждого последующего сеанса на 10% путем его удлинения на 2–3 мин при начальной продолжительности, равной 20 мин, при полностью облучаемой площади кюветы (энергия излучения 100 Дж). Для восстановления аХЭ при отравлениях ФОС — ежедневное проведение в количестве 3–5 сеансов, в том числе в токсикогенной стадии — облучение крови на выходе из детоксикатора (сорбционной колонки, диализатора) во избежание токсификации яда (О’Brein). При сочетании гемосорбции с гемодиализом либо его отдельном проведении, кроме того, выполнение УФГТ рекомендуется в конце процедуры

.2+|Показания к применению
a|а) лабораторные:

* вторичный иммунодефицит;
* низкий уровень аХЭ (менее 40% от нормы)
a|б) клинические:

* коматозные состояния при отравлениях психофармакологическими средствами;
* профилактика и лечение пневмоний

|Противопоказания
|Острая сердечно-сосудистая недостаточность (коллапс). Желудочно-кишечные кровотечения
|Осложнения
|При умеренной передозировке УФО (энергия излучения от 232 до 260 Дж) — нейровегетативные реакции (озноб, гипертермия), при резком превышении допустимой энергии излучения — нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы. При увеличении энергии излучения свыше 150 Дж — гиперагрегация эритроцитов (на 30–100% от исходного уровня), что может быть связано с активацией перекисного окисления липидов на поверхности эритроцитарных мембран

|===

[[paragraph_6q94hc]]
Изолированное использование УФГТ при отравлениях ФОС и ПФС положительно влияет на _показатели гемореологии_, динамика которых служит основным критерием для дозирования облучения: после процедуры снижается относительная вязкость крови (в среднем на 12%) и агрегационная активность тромбоцитов (в 1,3 раза), которая через сутки вновь возрастает, сигнализируя о необходимости повторения УФГТ.

[[paragraph_tggh00]]
При использовании УФГТ в комбинации с гемосорбцией (проточный способ) при расходуемой энергии от 93 Дж до 192 Дж после процедуры также имеет место дезагрегация эритроцитов (более чем на 8%) и более выраженная — тромбоцитов (на 26%); в дальнейшем нарастает снижение СОЭ — значительно (в 1,5 раза) заметней, чем при гемосорбции, особенно при отравлениях ФОС.

[[paragraph_s7m964]]
В течение суток число _высокостойких_ эритроцитов в среднем увеличивается почти на 40%, уровень _низкостойких_ снижается более чем в 2 раза, а _артериовенозная разность крови по кислороду_ возрастает более чем на 20%.

[[paragraph_ecvh0v]]
Наиболее отчетливым является _иммунокорригирующий эффект_ УФГТ: при ее изолированном использовании (на 1–7-е сутки лечения, на фоне имеющихся инфекционных осложнений) абсолютное и относительное число Т-лимфоцитов непосредственно после УФГТ значительно и стойко увеличивается, в течение суток превышая исходное в 1,4–2 раза. При комбинации УФО с гемосорбцией (отравлениями ФОС и ПФС) рост детоксикационного потенциала иммунной системы наиболее заметен: в течение суток в крови содержание как Т-, так и В-лимфоцитов увеличивается до 2,5-кратных размеров, а метаболическая активность нейтрофилов — в 3 раза.

[[paragraph_6msu6q]]
Значительное возрастание НСТ-теста может привести к «перегрузке» гранулоцитов токсичными продуктами и сделать систему полиморфноядерных лейкоцитов аутоагрессивной. Однако с учетом клинико-лабораторных данных (повышение артериовенозной разности крови по кислороду, улучшение гемореологии), сопутствующих изолированной УФГТ, такую реакцию можно считать адекватной. Усиление функциональной активности нейтрофилов может быть направлено на связывание эндотоксинов, поступающих в кровоток при нарушении кишечного барьера вследствие токсикоза, и непосредственно на биотрансформацию токсикантов. Подтверждение этому — заметное (в 1,4 раза) сокращение токсикогенной стадии отравлений ПФС на фоне УФГТ по сравнению с таковой при гемосорбции, что свидетельствует о необходимости гибкого подхода к дозированию иммунокорригирующих воздействий.

[[paragraph_tsgg21]]
Нормализация иммунологических показателей требует повторных сеансов УФО, причем наиболее запаздывает восстановление уровня иммуноглобулинов. В связи с этим может возникнуть необходимость в заместительной терапии препаратами иммуноглобулинов.

[[paragraph_tg1eum]]
*Лазерная гемотерапия*

[[paragraph_ipoks4]]
*Общая характеристика механизма лечебного эффекта*

[[paragraph_lv04ng]]
Одним из принципиально новых и перспективных направлений в медицине является низкоинтенсивная лазеротерапия: низкоэнергетичекие лазеры с мягким излучением в синей (385–404 и 440–455 нм), зеленой (540–560 нм) и красной (560–580, 620–640 и 760 нм) частях спектра — гелий-неоновый, инфракрасный и другие — широко используются с терапевтическими целями.

[[paragraph_sef221]]
Теоретическая база для создания лазера была разработана уже в начале прошлого века А. Эйнштейном, однако первые серьезные шаги по разработке лазеров были предприняты отечественными (Н.Г. Басов и А.М. Прохоров) и американскими (Ч. Таунс и А. Шавлов) учеными, которые в 50-х годах прошлого столетия независимо друг от друга разработали систему стимуляции пучка микроволн под названием «мазер». Еще через десять лет американским исследователем Т. Мейманом был разработан первый действующий рубиновый лазер, а в 1961 г. научный коллектив во главе с Э. Джаваном (США) создал гелий-неоновый лазер (ГНЛ). После этого начали разрабатываться лазерные установки на основе различных веществ (аргоновый, углекислотный лазеры и др.), используемые в онкологии, офтальмологии и хирургии.

[[paragraph_7fagqm]]
Само же слово «лазер» представляет собой аббревиатуру английского словосочетания Light amplification by stimulated emission of radiation, то есть усиление света с помощью стимулированного излучения.

[[paragraph_6qd016]]
Наибольшее распространение получил ГНЛ, что объясняется простотой его применения, а также возможностью визуального и дозиметрического контроля хода процедуры. ГНЛ применяют в пульмонологии, гастроэнтерологии, реаниматологии, а также при сахарном диабете и других заболеваниях.

[[paragraph_ddmk6v]]
Эффект лазерного излучения (ЛИ) реализуется на субклеточном, клеточном, органном, системном и организменном уровне и связан с его уникальными свойствами: монохроматичностью и когерентностью, направленностью луча, а также поляризованностью, то есть синхронизированностью в пространстве и времени, что позволяет получать оригинальные клинико-лабораторные эффекты, отличные от действия естественного света и обусловленные клеточно- тканевыми, нейрорефлекторными и нейрогуморальными реакциями с активацией симпатоадреналовой и иммунной систем, повышением уровня в крови адаптогенных гормонов и развитием адаптационно-приспособительных реакций, направленных на восстановление показателей гомеостаза.

[[paragraph_kdoin8]]
При взаимодействии ЛИ с тканями его поглощенная часть может быть преобразована в энергию колебательных процессов, электронного возбуждения или диссоциации молекул, переводя те или иные биологические соединения в активированное состояние или инактивируя их. Специфические акцепторы ЛИ — ферменты порфиринового ряда (например, каталаза), активность которых под его действием повышается. Кроме того, акцепторами лазерного излучения являются цитохромы, железо- и медьсодержащие окислительно-восстановительные ферменты (церулоплазмин, цитохромоксидаза и др.), что стимулирует окислительно-восстановительные процессы, синтез коллагена, РНК, ДНК и ряда ферментов. Неспецифическими акцепторами являются, например, изменения агрегатного состояния белков. Помимо квантового, имеется и полевое воздействие ЛИ, приводящее к изменениям структуры важнейших биополимеров, а также биологических жидкостей, что важно для его биологических эффектов.

[[paragraph_i50okf]]
Биологическое действие ГНЛ связывают также с имеющимися в клетках и тканях собственными электромагнитными полями и свободными зарядами, которые перераспределяются под влиянием излучения, приводя к прямой «энергетической подкачке» организма. Воздействие ЛИ реализуется через кровь, а его эффект зависит от дозы и функционального состояния биологического объекта. Энергия от возбужденного рецептора (например, молекулы) может также передаваться соседним молекулам как фотодинамическая, или фоточувствительная, вторичная реакция и давать в результате другие фотопродукты, что служит основой фотоактивации в биологической ткани.

[[paragraph_7bti2e]]
Реакцию «лазер–биоткань» определяет длина волны, которая должна поглощаться молекулами или фоторецепторами мембранных компонентов и цитоплазмы клеток. Длина волны ГНЛ — 0,63 мкм, в чем и заключается его преимущество, обеспечивающее его интенсивное воздействие на растворенный в крови молекулярный кислород за счет его синглетного возбуждения.

[[paragraph_og2t2r]]
Для ГНЛ и других терапевтических лазеров основными являются фотохимические реакции. Свет с длиной волны 0,63 мкм взаимодействует преимущественно с ферментами, содержащими металлы (Ca^2{plus}^, Mg^2{plus}^, Cu^2{plus}^, Zn^2{plus}^, Fe^2{plus}^ и др.); к ним относятся каталаза, супероксиддисмутаза, дегидрогеназа, альдолаза, цитохромоксидаза и др. Поглощая фотоны света, ферменты переходят в электронно-возбужденное состояние, что приводит к их конформации и изменению активности. Особое значимо воздействие ЛИ на медьсодержащие ферменты (супероксиддисмутаза, церулоплазмин), что сопровождается выходом меди в кровь и обогащением ею плазмы и, в свою очередь, служит ингибированию процессов ПОЛ. Эффект ЛИ, таким образом, носит сигнальный характер и предполагает запуск триггерных механизмов, результатом чего является повышение уровня жизнедеятельности организма.

[[paragraph_atfupj]]
Биологическое действие лазерного излучения в видимой области света и его клиническое применение, по мнению Ю.В. Владимирова, основано на трех принципах, которые лежат в основе непрямого бактерицидного, регенеративного и вазодилатационного эффектов:

. [[list_item_15d1kg]]Фотодинамическое действие на мембраны, сопровождаемое увеличением содержания внутриклеточного кальция и стимуляцией клеток.
. [[list_item_23fbef]]Фотореактивация Cu-Mn-супероксиддисмутазы.
. [[list_item_m4a26b]]Фотолиз металлокомплексов NO с высвобождением этого вазодилататора.

[[paragraph_li75v9]]
Считают также, что под влиянием ГНЛ-излучения лейкоцитами вырабатывается NO, по данным литературы — основа образования так называемого фактора, расслабляющего сосуды (EDRF).

[[paragraph_lu5hno]]
После лазерного облучения наблюдается также активация внутриклеточных метаболических процессов с ускорением синтеза ДНК, усилением аэробного и анаэробного гликолиза. Отмечаются ультраструктурные изменения в митохондриях и аппарате Гольджи, а также увеличение количества митохондрий и элементов гранулярного эндоплазматического ретикулума, обнаружены изменения функционального состояния и поверхностного заряда клеточных мембран. Лазерные лучи способствуют улучшению снабжения клеток энергией за счет интенсификации АТФ-азы; между тем токсическое угнетение Ca- АТФ-азы при эндотоксикозе признается, например, одной из наиболее вероятных причин кардиодепрессии.

[[paragraph_hjaj9l]]
При изучении процесса очищения поверхности биомембран от токсичных веществ под влиянием экстракорпорального лазерного облучении крови (ГНЛ) отмечается эффективная деполяризация мембран под влиянием возросшей амплитуды колебаний диполей воды, находящейся вблизи мембраны, что может зависеть от возбуждения вследствие ЛИ растворенного в крови молекулярного кислорода и уже упомянутого улучшения снабжения клеток энергией.

[[paragraph_1lg7bo]]
Непосредственное воздействие ЛИ на кровь более эффективно, так как в этом случае процесс облучения не зависит от оптических характеристик кожи и стенок кровеносных сосудов и ограничивается только оптическими характеристиками крови. Это подтверждается клиническими данными.

[[paragraph_mh7c8m]]
Лазеротерапия путем облучения рефлексогенных зон и БАТ (аппарат УФЛ-01 «Ягода») благоприятно влияет на состояние микроциркуляции и клеточного иммунитета и на течение острой пневмонии. Противовоспалительную активность ЛИ связывают с активацией клеточных элементов в системе макрофагов, стимулирующих ангиогенез, пролиферацию клеток и синтез коллагена, а в целом — пролиферативную фазу воспаления как заключительного этапа репаративного процесса. Это также сопровождается активацией компонентов комплемента, T- и B-клеточного иммунитета, ростом уровня в крови IgG, IgM и эндорфинов и активацией кислородозависимой бактерицидной системы нейтрофилов и макрофагов. При этом более выраженный эффект связан с более значительными исходными нарушениями. Противовоспалительным влиянием сопровождается улучшение легочного кровотока, наступающее в результате лазерного облучения. Кроме того, продемонстрирована бактериостатическая активность ЛИ, особенно с длиной волны, равной 630 нм (ГНЛ).

[[paragraph_5qng09]]
Гемореологическая эффективность лазерного облучения крови признается более высокой, чем ультрафиолетового. Увеличивается время свертывания крови, а также ее толерантность к гепарину, возрастает ее фибринолитическая активность, снижается уровень в крови фибриногена, что при острых пневмониях способствует снижению уровня в крови продуктов деградации фибрина и обрывает развитие диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови. Снижение уровня в крови фибриногена связывают с изменением под влиянием ГНЛ взаимодействия лейкотриена B4, выделяющегося из поврежденных тканей, с другими тканями. Положительное влияние лазерного облучения на гемореологические показатели может послужить основой для подбора его индивидуальной дозы по измерению показателя преломления плазмы крови в поле ЛИ.

[[paragraph_9n5is4]]
Комбинация гемосорбции с внутривенной лазерной терапией сопровождается наибольшим увеличением продолжительности жизни парамеций, снижением уровня в крови СМ и лейкоцитов, а в целом _—_ ослаблением проявлений эндотоксикоза при развитии вторичной инфекции.

[[paragraph_0n9aav]]
Эта комбинация (выходная мощность лазерного излучения 0,005–0,006 Вт) оказалась эффективной при лучевой болезни, что сопровождалось более интенсивным выведением радионуклидов, повышением активности АОС и снижением интенсивности ПОЛ. При этом отмечалось повышение активности каталазы, а также активация супероксиддисмутазы, приводящая к нейтрализации супероксидного анион-радикала, активация церулоплазмина, α- токоферола, глутатиона и его фракций.

[[paragraph_m9o38l]]
В отношении преимуществ экстракорпорального способа лазерного облучения перед внутривенным высказано то же мнение, что и в отношении УФОК. 

[[paragraph_0rh27p]]
В процессе лазеротерапии не исключены осложнения и побочные реакции. Возможно развитие синдрома вторичного обострения после проведения более 2–3 процедур (на 5–7-й день), что связывают с активацией АОС и ее последующим истощением с последующей активацией ПОЛ, что проявляется учащением приступов стенокардии, болями в области сердца, в суставах, пояснице и ощущением жара. В связи с этим для уменьшения дефицита витамина E рекомендуется дополнительно назначать витамин Е {plus} ретинол (Аевит^♠^) до 600 мг/сут, а также витамины A, E, C, K, PP, фосфолипиды (Эссенциале^♠^), пентоксифиллин (Трентал^♠^) и другие препараты.

[[paragraph_6abo0k]]
Передозировка лазерного излучения в эксперименте на крысах с моделированием инфаркта миокарда приводит к развитию диффузного кардиосклероза, дистрофическим и некротическим повреждениям миокардиоцитов, некрозам интимы сосудов, нарушениям ритма и проводимости и ухудшению гемодинамических показателей. Животные погибают от отека легких.

[[paragraph_u6a3s1]]
При чрезмерно интенсивном облучении гелий-неоновым (доза более 10 Дж/см^2^) или инфракрасным (доза более 30 Дж/см^2^) лазером наступает локальная дилатация артериол и венул, деформация их стенок, имеют место пристеночные адгезионные феномены (адгезия лейкоцитов, набухание эндотелиоцитов, обтурация просвета сосудов вследствие наложения фибрина), констрикция гладких миоцитов, что приводит к существенной деформации просвета микрососудов и локальным изменениям микроциркуляторной гемодинамики. При этом возможно высвобождение вазоактивных веществ гистаминоподобного типа, наблюдается также гиперагрегация тромбоцитов, возрастание спазма сосудов и регионарного сосудистого сопротивления.

[[paragraph_f4kgtb]]
*Медицинская технология и клиническое применение лазерной гемотерапии*

[[paragraph_6jpq11]]
ЛГТ при острых отравлениях проводится экстракорпорально гелий-неоновым лазером с помощью серийных аппаратов ЛГ-79-1 (мощность 10 мВт) и «Изольда-ЭЛОК» (мощность 3 мВт), разработанных в Государственном оптическом институте им. С.И. Вавилова (г. Санкт-Петербург) (*рис. <<pic4-56,4-56>>*).

[[pic4-56]]
[caption="Рис. 4-56. "]
.Аппарат лазерной гемотерапии «Изольда-ЭЛОК»

image::image88.png[]

[[paragraph_ukbfrh]]
Расходуемая энергия рассчитывается по приведенной выше формуле _Q~е~=Φ~е~×t_ Х. Кухлинга (H. Kuchling) (1982), и при ее дозировании по тому же принципу минимизации (с учетом клинико-лабораторных результатов), что и в случаях УФГТ, ее величина составляет 12 Дж, а продолжительность процедуры при использовании аппарата «Изольда-ЭЛОК» — 67 мин. Плотность потока излучения в данном случае — 10 Вт/м^2^, _v_ — 0,9 мл, _c_ — те же 0,33 мл/с, а энергетическая экспозиция, рассчитанная по приведенной формуле _H=Ev/с_, оказывается равной 27,3 Дж/м^2^.

[[paragraph_6udshi]]
ЛГТ может использоваться в токсикогенной стадии — для сокращения ее длительности, в соматогенной — для профилактики пневмоний у больных с рентгенологическими признаками нарушения легочной гемодинамики в виде венозного застоя в легких как основного критерия риска развития пневмонии и для их лечения. А при отравлениях ФОС — также для ускорения восстановления аХЭ крови.

[[paragraph_kuqtp1]]
Оценка клеточной агрегации позволяет уточнить _методологические аспекты_ ЛГТ. Дезагрегационный эффект ЛГТ (расходуемая энергия 6 Дж) без кюветы, прилагаемой к вначале используемому нами аппарату ЛГ-79-1, даже несколько более выражен и стабилен, чем при использовании последней, что позволяет упростить технику ЛГТ. Он также оказывается более выраженным в случаях, когда кровь в процессе ЛГТ облучается однократно.

[[paragraph_99a732]]
Технология ЛГТ представлена в *табл. <<table4-22,4-22>>*.

[[table4-22]]
[caption="Таблица 4-22. "]
.Методика лазерной гемотерапии острых отравлений

[cols="1a,4a", options="header"]
|=== 

^|*Технологические параметры*
^|*Оборудование, техника проведения, режимы*

|Аппаратура
|Аппарат лазерного облучения крови «Изольда-ЭЛОК»
|Система магистралей
|При изолированном применении — одноразовая специальная или ПК-11-03 (КР-11-01), ПК-11-01 (КР-11-05).

При использовании в экстракорпоральном контуре одновременно с методами искусственной детоксикации (гемосорбция, гемодиализ) дополнительных магистралей не требуется
|Сосудистый доступ
|Катетеризация центральных или периферических вен, артериовенозный шунт типа Scribner
|Предварительная подготовка:

[none]
* а) гемодилюция 
* б) премедикация 
* в) гепаринизация
|12–15 мл на 1 кг массы тела до снижения гематокрита в пределах 35–40%. Не требуется.

При изолированном применении — общая, 5–10 тыс. ЕД гепарина внутривенно. При использовании в экстракорпоральном контуре не требуется
.2+|Способ перфузии крови
|При изолированном применении.

1. «Маятниковый» способ: кровь забирается из сосуда с помощью насоса, поступает во флакон с консервантом (5 тыс. ЕД гепарина в 30 мл изотонического раствора натрия хлорида или 30 мл 4% раствора натрия цитрата), затем при реверсивном вращении насоса возвращается в кровеносное русло. Кровь облучается однократно при ее заборе из кровеносного русла.
|[start=2]
2. Самотек (при наличии артериовенозного шунта) или с помощью насоса по крови с использованием двух кровеносных сосудов (артерия–вена, вена–вена) — в одном направлении
|Скорость перфузии крови
|. При изолированном применении, в том числе «маятниковым» способом:
* забор крови — 10 мл/мин;
* возврат крови — 20 мл/мин.
. При использовании в экстракорпоральном контуре — от 20 до 150 мл/мин
|Объем перфузии крови
|. При изолированном применении «маятниковым» способом — 650 мл (3 цикла облучения 215–220 мл крови или 2 цикла облучения 320–330 мл).
. При использовании в экстракорпоральном контуре — 1,3–9 л
|Рекомендуемые режимы
|Для профилактики инфекционных осложнений — 2–3 сеанса, для лечения пневмоний — 3–5 сеансов через день с энергией излучения 12 Дж (продолжительность облучения 65–67 мин). Для восстановления аХЭ при отравлениях ФОИ — ежедневное проведение в количестве 3–5 сеансов, в наиболее тяжелых случаях дважды в день — в начале детоксикационных мероприятий (гемосорбция, гемодиализ) и спустя 10–12 ч, при необходимости в конце гемодиализа. При использовании ЛГТ в комбинации с методами искусственной детоксикации — облучение крови на выходе из детоксикатора (сорбционной колонки, диализатора) для повышения его эффективности

.2+|Показания к применению
|а) лабораторные:

* синдром повышенной вязкости крови;
* вторичный иммунодефицит;
* гиперактивация ПОЛ;
* гипоксемия;
* низкий уровень аХЭ (менее 40% от нормы)
|б) клинические:

* коматозные состояния при отравлениях психофармакологическими средствами;
* профилактика и лечение пневмоний

|Противопоказания
|Острая сердечно-сосудистая недостаточность (коллапс) Желудочно-кишечные кровотечения
|Осложнения
|Не отмечены

|===

[[paragraph_or9k64]]
Наиболее действенно облучение с энергией 12 Дж (20 мин работы аппарата ЛГ-79-1) (*рис. <<pic4-57,4-57>>*): агрегационная активность эритроцитов и тромбоцитов стабильно снижается в пределах 30%, тогда как повышение энергии излучения до 24 и 36 Дж в течение суток приводит к возрастанию агрегации клеток крови. В те же сроки после облучения с энергией 12 Дж этот показатель продолжает уменьшаться (на 26–39% по отношению к исходу).

[[pic4-57]]
[caption="Рис. 4-57. "]
.Влияние лазерной гемотерапии на агрегационную активность клеток крови в зависимости от параметров облучения (отравления психофармакологическими средствами)

image::image89.png[]

[[paragraph_m5rne5]]
Получены свидетельства улучшения микроциркуляции в малом круге кровообращения вследствие положительного гемореологического эффекта ЛГТ.

[[paragraph_rfjf70]]
При использовании ЛГТ (среднетяжелые отравления ПФС) в комбинации с методами усиления естественной детоксикации (изолированная ЛГТ) ее _иммунокорригирующее влияние_ в течение 1–3 сут проявляется значительным (в 1,7 раза) ростом содержания лимфоцитов, относительного и абсолютного числа Т-лимфоцитов — до почти двукратного. Позднее возрастает также метаболическая активность фагоцитирующих нейтрофилов — почти на треть. 

[[paragraph_d5bqoe]]
Для оценки влияния ЛГТ на показатели гомеостаза важен контроль _состояния ПОЛ/АОС_. Изолированная ЛГТ при среднетяжелых отравлениях ПФС существенного воздействия на нарушенные показатели ПОЛ/АОС, лишь умеренно отклоняющиеся от нормальных значений, не оказывает. Это, вероятно, связано с отсутствием необходимости в их интенсивной коррекции, что согласуется с понятием «стресс-норма» в клинической токсикологии и свидетельствует о физиологичности действия ЛГТ и о ее адекватном дозировании.

[[paragraph_q3lp5l]]
В результате ЛГТ выгодно изменяется содержание в крови _биогенных аминов_: после изолированной ЛГТ (среднетяжелые отравления ПФС) на фоне некоторого повышения содержания серотонина стойко снижается уровень в крови гистамина (в 1,5 раза), этот эффект сохраняется и через сутки.

[[paragraph_e7b3j1]]
*Влияние физиогемотерапии на восстановление ацетилхолинэстеразы*

[[paragraph_86o2br]]
При отравлениях ФОС на фоне МГТ аХЭ после процедуры увеличивается в среднем на 68%, что превышает ее возрастание при ЛГТ в 1,8 раза, После УФГТ прирост аХЭ в токсикогенной стадии в среднем составил 72,0±9,2%, а в соматогенной — 45,3±6,9%; стабильный рост аХЭ после МГТ достигается в течение 2–3 сут, тогда как получение аналогичных результатов с помощью УФГТ возможно лишь на 1,5–2 сут позже. В целом эффективность ФГТ значительно (в 1,5–3 раза) превосходит таковую при традиционном использовании реактиваторов холинэстеразы, замещения крови и гемотрансфузий. Подробно методика восстановления аХЭ с помощью физиогемотерапии приведена в *табл. <<table4-40,4-40>> - <<table4-42,4-42>>*.

[[paragraph_m58a0e]]
*Комплексное (сочетанное и комбинированное) применение методов физиогемотерапии*

[[paragraph_2fcp3s]]
С учетом специфики действия каждого из упомянутых методов физиогемотерапии в последнее время большой интерес представляет их сочетанное и комбинированное применение в составе детоксикационного комплекса. Кроме того, за последние годы в целях детоксикации стал активно использоваться метод непрямого электрохимического окисления крови путем внутривенного введения раствора ГХН (см. раздел 4.2, «Химиогемотерапия»).

[[paragraph_ufhh20]]
*Сферы применения в интенсивной терапии*

[[paragraph_b02bui]]
Отмечают положительный эффект комбинирования плазмафереза, гемосорбции, внутривенного введения ГХН и фотомодификации крови с помощью ультрафиолетового и лазерного облучения при туберкулезе и деструктивном панкреатите. Сочетание УФ-обработки эритроцитарной массы и непрямого электрохимического окисления аутоплазмы при септических состояниях с явлениями эндотоксикоза оказывается эффективным для их купирования, нормализации температуры тела, разрешения энцефалопатии, для улучшения реологических показателей, газового, кислотно-основного состояния крови и иммунокоррекции. На опыте более 300 операций флуокоррекции в комплексном лечении острого панкреатита отмечено, что эффективность плазмафереза потенцируется предварительной электрохимической детоксикацией и одновременной фотомодификацией крови или ее реинфузируемых компонентов.

[[paragraph_7mrq5m]]
Обнаружено снижение уровня в крови СМ, фибриногена и С-реактивного белка, а также заметное усиление транспорта СМ с мочой в процессе гемодиафильтрации при острой печеночно-почечной недостаточности под влиянием экстракорпорального магнитно-лазерного воздействия на кровь с помощью кольцевого ферритового магнита с напряженностью магнитного поля, равной 50 мТл, и полупроводникового импульсного лазера с длиной волны 890 нм (гелий-арсенидный?) и выходной мощностью 5 мВт/имп.

[[paragraph_7f7gbh]]
Такой же способ лечения гнойных заболеваний брюшной полости сопровождается увеличением содержания СМ в крови, нормализация которого достигалась в процессе последующего фильтрационного плазмафереза. Вместе с тем улучшаются показатели клеточного и гуморального иммунитета при использовании магнитно-лазерного излучателя «Узор» (мощность 4 мВт, частота 1500 Гц, длина волны 0,89 мкм, напряженность ПМП 25–60 мТл). Облучение проводилось 20–40 мин с объемной скоростью кровотока 50–100 мл/мин.

[[paragraph_4ckcnp]]
Результаты чрескожного магнитно-лазерного воздействия на организм (аппараты «Узор», «Милта», «Милта-Ф») свидетельствуют о благоприятных результатах при использовании этого метода для лечения травматических повреждений брюшной полости, острого инфаркта миокарда и хронических заболеваний органов дыхания, в том числе за счет положительного воздействия магнитно-лазерного облучения на микроциркуляцию в биологических тканях, улучшения лимфатического дренажа, сокращения экссудативной и активации пролиферативной фазы воспалительного процесса, уменьшения степени дистрофических и некротических повреждений кардиомиоцитов, что способствует более раннему восстановлению мезотелиального покрова брюшины, приводит к электрической стабилизации сердечной мышцы и предотвращает тем самым разнообразные нарушения сердечного ритма.

[[paragraph_5patur]]
При хронических бронхитах после магнитно-лазерного воздействия повышается коэффициент отражения, свидетельствуя об улучшении состояния облучаемых тканей. Улучшение гомеостатических показателей, очевидно, является также причиной хороших результатов магнитно-лазерной терапии невротических и соматических расстройств при алкоголизме.

[[paragraph_41ud8a]]
*Детоксикационный эффект физиогемотерапии при острых отравлениях*

[[paragraph_mgp7fn]]
Токсикометрические исследования демонстрируют сложные саногенетические механизмы физико-химической гемотерапии, обеспечивающие ускорение под ее влиянием очищения организма от токсикантов за счет воздействия на параметры гомеостаза, течение эндотоксикоза, а также непосредственно на детоксикационный процесс и в итоге делающие целесообразным ее использование в составе комплексных детоксикационных мероприятий.

[[paragraph_vhkcqg]]
*Влияние сочетанной физиогемотерапии на динамику показателей гомеостаза*

[[paragraph_2qpdff]]
Сочетанная физиогемотерапия оказывает в целом положительное влияние на параметры гомеостаза, особенности которого связаны как с характером применяемых воздействий, так и с выраженностью интоксикации.

[[paragraph_d3ab9a]]
*Динамика гемореологических показателей*

[[paragraph_5ne15p]]
Сочетанная физиогемотерапия вызывает стойкие благоприятные изменения большей части гемореологических параметров, особенно агрегации эритроцитов, их эластических свойств, кажущейся вязкости крови при низких скоростях сдвига и ее относительных значений.

[[paragraph_07mso9]]
Сочетание МГТ и УФГТ (облучение крови на входе в детоксикатор) в комбинации с гемосорбцией приводит к некоторому снижению исходной гиперагрегации клеток крови с более выраженным уменьшением их нежелательной суточной гиперагрегации, характерной на фоне только гемосорбции и МГТ, остающейся заметно меньше исходной. Расширение объема детоксикации за счет инфузий ГХН усиливает дезагрегационный эффект, непосредственно после и в течение суток после нее сопровождаясь, кроме того, заметной положительной динамикой эластических свойств эритроцитов; улучшаются гематокрит и вискозиметрические параметры (снижение более чем на 6–17%), причем последние в большей степени поддаются коррекции при низких скоростях сдвига, свидетельствуя об улучшении микроциркуляторного кровообращения.

[[paragraph_n3audm]]
Гемореологический эффект ЛУФГТ при тяжелых отравлениях, проводимой через 6–24 ч после окончания МГТ, гемосорбции и УФГТ, наиболее динамичен, превышая аналогичный при ЛГТ и достигаясь при этом с учетом дополнительных сведений о дозировании с помощью агрегационных показателей, позволяющих определить очередность выполнения методов: в данном случае ЛГТ после УФГТ. В результате ЛУФГТ сопровождается нарастающим двукратным снижением агрегации эритроцитов и полуторакратным — тромбоцитов, пролонгированным до 5–7-х суток. Обратный порядок процедур влечет за собой рост агрегационной активности.

[[paragraph_7of1p7]]
*Динамика показателей иммунитета*

[[paragraph_ouoho7]]
Комбинация МГТ, гемосорбции и УФГТ при отравлениях ФОС и ПФС по сравнению с результатами гемосорбции и УФГТ сопровождается бóльшим, примерно полуторакратным корригирующим эффектом на содержание в крови лейкоцитов, лимфоцитов, а также, что особенно характерно, В-лимфоцитов через сутки после комплексной детоксикации. Нормализация уровня в крови иммуноглобулинов и улучшение пропорциональных соотношений фракций ЦИК за счет наиболее легко элиминируемых БЦИК имели место к 5–7-м суткам. В целом сроки восстановления иммунных показателей на фоне данного варианта детоксикации относятся к наименьшим, упоминаемым при исследованиях сходного характера. Включение в комплекс химиогемотерапии с помощью ГХН приводит также к отсутствию чрезмерной активации кислородозависимой метаболической активности фагоцитирующих нейтрофилов с сохранением их резервного бактерицидного потенциала.

[[paragraph_tdok1r]]
Использование ЛУФГТ в составе комплексной детоксикации сопровождается отчетливой тенденцией к ликвидации гипоиммуноглобулинемии в течение суток после процедуры (против 3–7 сут и более в других случаях), наблюдаемой наряду с нормализацией относительного и абсолютного содержания в крови В-лимфоцитов. В течение суток после процедуры умеренно активируется метаболизм нейтрофилов (в 1,5 раза, по данным НСТ-теста) с нарастанием их резервного бактерицидного потенциала. Иной становится и динамика наиболее токсичных МЦИК: сутки спустя после процедуры их содержание заметно уменьшается (на 22%), в то время как в других случаях оно в те же сроки, напротив, существенно нарастает; вероятно, это происходит за счет повышения емкости макрофагальной системы.

[[paragraph_m2v5qe]]
*Динамика показателей перекисного окисления липидов/антиоксидантной системы*

[[paragraph_5au3l7]]
При использовании детоксикационного комплекса, включающего МГТ, гемосорбцию и УФГТ, положительные сдвиги в состоянии процессов ПОЛ/АОС достигаются главным образом за счет УФГТ, способствующей нормализации через сутки после гемосорбции уровня ДК, МДА и ТФ, свидетельствуя об адекватном дозировании методов физиогемотерапии, что особенно важно для УФГТ.

[[paragraph_9e3m7s]]
Комбинированная физиогемотерапия, проводимая на фоне инфузий ГХН, сопровождается двумя синхронными процессами — сохраняющейся в течение периода наблюдения тенденцией к росту уровня в крови ДК и МДА (на 8–79%) и нарастающим потенциалом АОС с увеличением уровня ТФ и особенно ЦП в 1,2–1,8 раза, в последнем случае — с высокой статистической достоверностью, то есть положительные сдвиги в АОС имеют существенно более тесную связь с детоксикационными мероприятиями, чем изменения ПОЛ. Дисбаланс в системе ПОЛ/АОС при этом смещается к нормализации.

[[paragraph_2j820l]]
Расширение детоксикационного комплекса за счет ЛГТ прежде всего приводит к коррекции активности ПОЛ: через сутки заметно снижается уровень в крови ДК и МДА, одновременно возрастает уровень ТФ (в 1,2 раза). Корригирующее влияние ЛГТ на данные параметры заметнее при тяжелых отравлениях. Замена ЛГТ на ЛУФГТ сопровождается повышением концентрации в крови ТФ и ЦП (до полуторакратной степени) с усилением влияния АОС.

[[paragraph_nr93jd]]
Использование ЛУФГТ при среднетяжелых отравлениях наряду с усилением естественной детоксикации приводит к преимущественному падению уровня в крови ДК и МДА, в связи с чем баланс в системе ПОЛ/АОС сохраняется за счет только умеренного повышения концентрации ТФ (на 30–40%).

[[paragraph_tlka47]]
Больший эффект ЛУФГТ на показатели гомеостаза сопровождается и более благоприятным течением экзо- и эндотоксикоза, что позволяет уменьшить число сеансов ЛУФГТ по сравнению с таковым при ЛГТ в 1,5–2 раза.

[[paragraph_ukd2c5]]
*Динамика уровня в крови биогенных аминов*

[[paragraph_p4eq28]]
Комплексная детоксикация с использованием физиогемотерапии сопровождается нормализующим, умеренным снижением уровня указанных веществ — непосредственно в процессе детоксикации и в течение 1–3 сут, преимущественно гистамина, и более заметное со стороны ЛУФГТ. Эти результаты вносят вклад в объяснение более благоприятного течения гемосорбции при ее комбинации с физиогемотерапией, учитывая известное отрицательное влияние на гемодинамику биологически активных гистаминоподобных веществ. Вероятно, гистамин поступает в кровь в результате контакта форменных элементов, особенно тромбоцитов, с сорбентом. В то же время стабилизирующее гемодинамику влияние серотонина хорошо известно.

[[paragraph_9hibtb]]
*Влияние физиогемотерапии на уровень белка в крови*

[[paragraph_1j5r6k]]
Физиогемотерапия оказывает стабилизирующее влияние на уровень белка в крови: его содержание в постсорбционном периоде на фоне одной только гемосорбции оказывается наименьшим (в среднем около 63 г/л), тогда как после сочетанного и комбинированного использования ФГТ и ГС оно оказывается выше, в наибольшей степени — после МГТ и ГС (около 67 г/л).

[[paragraph_02ciht]]
*Влияние физиогемотерапии на течение эндотоксикоза*

[[paragraph_c8b5p9]]
Влияние физиогемотерапии на течение эндотоксикоза отражено в соответствующей главе.

[[paragraph_nv6kr5]]
*Кинетика выведения экзогенных токсикантов*

[[paragraph_m8t3qq]]
Изолированное использование ЛГТ при среднетяжелых отравлениях ПФС является действенным способом усиления естественной детоксикации, сопровождаясь ускорением выведения с мочой барбитуратов в 1,8 раза, амитриптилина — в 1,5 раза; ускорение выведения бензодиазепинов менее заметно.

[[paragraph_og0ad8]]
В аналогичных условиях изолированная ЛУФГТ сопровождается более заметным ускорением детоксикации — в 1,3–2,6 раза по сравнению с таковым при ЛГТ. При этом Т~1/2~ барбитуратов в крови на фоне ЛГТ сокращается более чем в 2 раза (в среднем с 47 до 23 ч), а на фоне ЛУФГТ — более чем в 3 раза — до 15,6 ч, о чем также свидетельствует профиль кинетических кривых (*рис. <<pic4-58,4-58>>*).

[[paragraph_q480d6]]
При тяжелых отравлениях для ускорения детоксикации используется сочетанная и комбинированная физиогемотерапия. При этом сочетание МГТ, УФГТ в упомянутых оптимальных режимах в комбинации с гемосорбцией (базовый детоксикационный комплекс) обеспечивает стабильную сорбцию токсикантов (ФОС, барбитуратов, амитриптилина, клиренс 52–64 мл/мин); данный вариант детоксикации включает, кроме того, положительные моменты, связанные с влиянием МГТ и УФГТ на показатели гомеостаза.

[[pic4-58]]
[caption="Рис. 4-58. "]
.Кинетика барбитуратов в крови на фоне лазерно-ультрафиолетовой гемотерапии при среднетяжелых отравлениях психофармакологическими средствами. T~1/2~, ч: I — на фоне усиления естественной детоксикации — 47,3±7,3; II — на фоне усиления естественной детоксикации в комбинации с лазерной гемотерапией — 22,8±5,2; III — на фоне усиления естественной детоксикации в комбинации с лазерно-ультрафиолетовой гемотерапией — 15,6±4,2 footnote:[_p_ <0,01 по отношению к данным на фоне усиления естественной детоксикации].

image::image90.png[]

[[paragraph_shspq5]]
При отравлениях ПФС специальное внимание обращается на положение аппарата УФГТ по отношению к колонке-детоксикатору и мощность излучения («детоксикационный» режим УФГТ) (*рис. <<pic4-59,4-59>>*): при использовании УФГТ с оптимальной мощностью (5,2–5,5⋅10^–2^ Вт, или 3,1–3,3 Дж/мин, площадь кюветы, открытая для облучения, — 21,8–23,3 см^2^) и облучении на входе в детоксикатор элиминация барбитуратов почти удваивается, а при облучении на выходе из колонки она снижается более чем в 2 раза (с 53 до 24%).

[[pic4-59]]
[caption="Рис. 4-59. "]
.Влияние мощности ультрафиолетового облучения крови на выведение барбитуратов из крови в процессе гемосорбции при отравлениях психофармакологическими средствами. Мощность (Вт×10^–2^): I — 2,8–4,8; II — 5,2–5,5; III — 5,8–7,0. Расходуемая энергия, Дж: I — 50,2–87,6; II — 93,2–98,6; III — 106,4–125,3

image::image91.png[]

[[paragraph_ns2p1h]]
Учитывая предельно допустимую энергию излучения УФГТ, не вызывающую клинических осложнений (до 200 Дж), ее продолжительность в комбинации с гемосорбцией в «детоксикационном» режиме может быть максимальной (60–70 мин) в течение всего сеанса гемосорбции по стандартной методике. При этом элиминация токсиканта высока (70–90%), прирастая по сравнению с таковой только при гемосорбции до 3-кратных значений.

[[paragraph_a3jjpa]]
Комбинация МГТ с последующей гемосорбцией, инфузиями ГХН и УФГТ по сравнению с результатами без использования МГТ сопровождается двукратным возрастанием клиренса барбитуратов в процессе гемосорбции — с 46 до 92,6 мл/мин. Кроме того, на этом фоне имеет место существенное (в 1,9 раза) и ускорение снижения уровня в крови барбитуратов (падение в среднем на 82 и на 43% соответственно).

[[paragraph_vlejkr]]
Комплексная детоксикация в указанном объеме также приводит к заметному ускорению выведения психотропных препаратов с мочой — в 1,4–2,8 раза по сравнению с результатами использования одной только гемосорбции, а также по сравнению с результатами комплексной детоксикации в составе гемосорбции, инфузий ГХН и УФГТ, когда интенсивность детоксикации барбитуратов и бензодиазепинов возрастает в 1,2 и 1,3 раза соответственно.

[[paragraph_p6ok6e]]
Комплексная детоксикация с включением МГТ приводит также к статистически достоверному сокращению Т~1/2~ барбитуратов как по сравнению с Т~1/2~ при гемосорбции (в 3,2 раза, с 30,3 до 9,5 ч), так и с Т~1/2~ при комбинации гемосорбции с УФГТ и инфузиями ГХН (в 1,7 раза, до 16,6 ч). 

[[paragraph_lt9stk]]
Кинетика в крови барбитуратов при тяжелых отравлениях, кроме того, позволяет сделать некоторые выводы об эффективности комплексной детоксикации, включающей физиогемотерапию, в зависимости от концентрации яда в крови (*рис. <<pic4-60,4-60>>*):

* [[list_item_o18ptk]]комбинация МГТ и гемосорбции при более высоком содержании барбитуратов (свыше 30 мкг/мл) приводит к увеличению нахождения токсиканта в крови (Т~1/2~ 44,8 ч), что является следствием интенсификации поступления яда из депо на фоне улучшения гемореологии, а при менее высоких концентрациях токсиканта (ниже 30 мкг/мл), напротив, характеризуется наименьшим Т~1/2~ (8,3 ч) благодаря достаточной суммарной мощности детоксикации;
* [[list_item_5q4qvp]]использование при тяжелых отравлениях сочетания МГТ с УФГТ, другими методами физиогемотерапии является настоятельной необходимостью, позволяя значительно повысить качество детоксикации и избежать нежелательных последствий возможной в таких случаях «технологической ятрогении», связанной с врéменным повышением содержания токсиканта в крови в результате эффективной коррекции гемореологических показателей.

[[pic4-60]]
image::image92.jpeg[]

[caption="Рис. 4-60. "]
.Кинетика барбитуратов в крови на фоне сочетанной физиогемотерапии в зависимости от исходной концентрации токсиканта

[[image_up2kht]]
image::image93.jpeg[]

[[paragraph_6bbc7t]]
*Примечание:* ^1^ _p_ <0,05 по сравнению с данными при гемосорбции.

[[paragraph_de3pcr]]
Усиление базового детоксикационного комплекса с помощью ЛГТ через 6–12 ч после его выполнения при тяжелых отравлениях ПФС сопровождается ускорением выведения барбитуратов с мочой более чем на 40%; на выведение других психотропных средств ЛГТ существенно не влияет. Кроме того, по сравнению с результатами, полученными без применения ЛГТ, Т~1/2~ барбитуратов сокращается в 1,5, а эффективность гемосорбции превышается в 1,8 раза.

[[paragraph_a32pqp]]
Эффективность детоксикации при тяжелых отравлениях, как и при среднетяжелых, оказывается возможным повысить с помощью ЛУФГТ, используемой аналогично ЛГТ.

[[paragraph_qhtb5m]]
ЛУФГТ сопровождается отчетливым ускорением выведения из организма всех определенных в моче токсичных веществ [барбитуратов, бензодиазепинов, клозапина (Лепонекса^♠^) и амитриптилина] — как по сравнению с гемосорбционным фоном — в 1,3–3,2 раза, в наибольшей степени барбитуратов и амитриптилина, так и с результатами лечения, включающего применение ЛГТ, — в 1,3–1,7 раза. Обращает на себя внимание почти 6-кратное ускорение выведения бензодиазепинов, что компенсирует этот недостаток ЛГТ. Кинетика барбитуратов в крови подтверждает детоксикационный эффект ЛУФГТ: среднее значение Т~1/2~ на ее фоне минимальное (9,2 ч) — значительно меньшее, чем Т~1/2~ при использовании ЛГТ (14,6 ч).

[[paragraph_cod31e]]
Обобщенные данные по токсикокинетике ядов (*рис. <<pic4-61,4-61>>, <<pic4-62,4-62>>*), подтверждают наиболее значительный вклад в детоксикационный процесс именно сочетанной физиогемотерапии. При этом для характеристики кинетики токсикантов в моче мы также использовали понятие темпа детоксикации.

[[pic4-61]]
[caption="Рис. 4-61. "]
.Влияние различных методов физиогемотерапии и их комбинации с гемосорбцией на эффективность детоксикации при отравлениях психофармакологическими средствами

image::image94.png[]

[[pic4-62]]
image::image95.jpeg[]

[caption="Рис. 4-62. "]
.Кинетика барбитуратов в крови на фоне различных способов физиогемотерапии (тяжелые отравления психофармакологическими средствами)

[[image_ko2e3l]]
image::image96.jpeg[]

[[table_lhip6n]]
[cols=","]
|=== 

2+|*Способ детоксикации*

|*I —* ГС
|*30,3±5,9*
|*II —* ГС{plus}УФГТ
|*14,3±2,2*
|*III —* МГТ–ГС
|*31,1±15,3*
|*IV —* МГТ–ГС{plus}УФГТ
|*21,8±7,0*
|*V —* МГТ–ГС{plus}УФГТ–ЛГТ
|*15,1±3,91*
|*VI —* МГТ–ГС{plus}УФГТ–ЛУФГТ
|*9,2 ±2,5 ^2,0^*
|*VII —* ГХН–ГС{plus}УФГТ
|*16,6±2,91*
|*VIII —* МГТ–ГС{plus}ГХН{plus}УФГТ
|*9,5±1,82, ^1^*
|*IX —* ЛГТ
|*22,8±5,2*
|*X —* ЛУФГТ
|*15,6±4,2*

|===

[[paragraph_kv374k]]
*Примечание:* ^0^ 0,1<__p__<0,05; ^1^ _p_ <0,05; ^2^ _p_ <0,01; сопоставления до запятой — по сравнению с данными до гемосорбции; сопоставления после запятой — по сравнению с данными в VII группе.

==== Список литературы

[arabic]
. [[list_item_2c7r7v]]Арчаков А.И. Микросомальное окисление. М.: Наука, 1975. 327 с.
. [[list_item_6marn5]](Horst A.) Хорст А. Молекулярные основы патогенеза болезней: пер. с польск. М.: Медицина, 1982. 456 с.
. [[list_item_f5grpr]](Kuchling H.) Кухлинг Х. Справочник по физике: пер. с нем. М.: Мир, 1982. 520 c.
. [[list_item_3040ho]]Попов Ю.В., Лазарев Д.Н. Аппаратура для УФ-облучения крови // Механизмы влияния облученной ультрафиолетовыми лучами крови на организм человека и животных. Л.: Наука, 1986. С. 11–18.
. [[list_item_iri6bj]]Гамалея Н.Ф., Стадник В.Я. Влияние низкоэнергетического лазерного излучения на кровь // Врачебное дело. 1988. № 9. С. 67–70.
. [[list_item_jnuj77]]Соловьева Г.Р. Магнитотерапевтическая аппаратура. М.: Медицина, 1991. 176 с.
. [[list_item_uhg32s]]Лужников Е.А., Мисуловин Я.И., Гольдфарб Ю.С. и др. Устройство для магнитогемотерапии. Патент РФ № 2012383 от 15.05.94. Приоритет от 27.06.91 по заявке на изобр. № 4951148 // БИ. 1994. № 9. С. 40.
. [[list_item_i902e8]]Владимиров Ю.А. Три гипотезы о механизме действия лазерного облучения на организм человека // Эфферентная медицина. М., 1994. С. 51–66.
. [[list_item_7ricqd]]Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., Мусселиус С.Г. Детоксикационная терапия: руководство для врачей. СПб.: Лань, 2000. 192 с.
. [[list_item_b45rmn]]Дагаев В.Н., Лужников Е.А., Казачков В.И. Клиническая токсикометрия острых отравлений. Екатеринбург: Чароид, 2001. 182 с.
. [[list_item_ut89oh]]Карандашов В.И., Петухов Е.Б., Зродников В.С. Фототерапия (светолечение): руководство для врачей / Под ред. Н.Р. Палеева. М.: Медицина, 2001. 392 с.: ил.
. [[list_item_q7k6gk]]Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С. Физиогемотерапия острых отравлений. М.: Медпрактика-М, 2002. 200 с.
. [[list_item_35d1g2]]Ветчинникова О.Н., Пиксин И.Н., Калинин А.П. Экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение крови в медицине. М.: Издатель Е. Разумова, 2002. 263 с.: ил.
. [[list_item_dnshq1]]Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., Марупов А.М. Эндотоксикоз при острых экзогенных отравлениях М.: БИНОМ, 2008. 200 с.
. [[list_item_fqbunb]]Федоровский Н.М. Непрямая электрохимическая детоксикация: пособие для последипломной подготовки врачей. М.: Медицина, 2004. 144 с.: ил.
. [[list_item_hq84t9]]Неотложная клиническая токсикология: руководство для врачей / Под ред. Е.А. Лужникова. М.: Медпрактика-М, 2007. 608 с.
. [[list_item_h7eb7t]]Трансфузиологическая гемокоррекция: учебное пособие для врачей / Под ред. А.А. Рагимова. М.: Практическая медицина, 2008. 597 с.: ил.
. [[list_item_dmhgto]]Кирковский В.В. Физико-химические методы коррекции гомеостаза. М.: ИД «Русский врач», 2012. 216 с.
. [[list_item_jv4lgd]]Метелкин Б.В., Пронина Т.С. Ультрафиолетовое облучение крови в лечении токсических энцефалопатий // Медиаль (Нижний Новгород). 2013. № 4 (9). С. 18–19.
. [[list_item_7crie3]]Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., Бадалян А.В. Детоксикационная терапия острых отравлений химической этиологии на современном этапе (лекция) // Токсикологический вестник. 2014. № 3. С. 9–17.
. [[list_item_2qcet8]]Москвин С.В. Эффективность лазерной терапии. Серия «Эффективная лазерная терапия». М.; Тверь, 2914. Т. 2. 896 с.
. [[list_item_r30kk2]]Улащик В.С. Магнитотерапия: современные представления о механизмах действия магнитных полей на организм // Здравоохранение (Минск). 2015. № 11. С. 21–29.
. [[list_item_0bmvh0]]Маркевич П.С., Алехнович А.В., Кисленко А.М. и др. Применение ультрафиолетового излучения в современной медицине (обзор литературы) // Военно-медицинский журнал. 2019. Т. 340. № 3. С. 30–36.
. [[list_item_ip70nf]]Гольдфарб Ю.С., Маткевич В.А., Мусселиус С.Г. и др. Особенности интенсивной терапии острых отравлений // Интенсивная терапия: национальное руководство: в 2 т. Т. 2. 2-е изд., перераб. и доп. / Под ред. И.Б. Заболотских, Д.Н. Проценко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. С. 607–662.
. [[list_item_4q873f]]Хосровян А.М., Шветский Ф.М., Ширяев В.С. и др. Применение методики внутривенного лазерного облучения крови в современной клинической медицине у больных реанимационного профиля // Лазерная медицина. 2021. Т. 25. № 3S. С. 64.
. [[list_item_o974gg]]Артюхов В.Г., Башарина О.В. Современные представления о механизмах действия ультрафиолетового излучения на клетки и субклеточные системы // Радиационная биология. Радиоэкология. 2021. Т. 61. № 1. С. 54–68.
. [[list_item_odmdro]]Камруков А.С., Черненькая Т.В., Володин Л.Ю. и др. Бактерицидная эффективность излучения светодиода с длиной волны 272 нм в отношении госпитального штамма klebsiella pneumoniae // Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2023. Т. 12. № 3. С. 376–385.

==== 4.3. Методы искусственной детоксикации

===== 4.3.1. Аферетические методы (инфузионная терапия)

[[paragraph_48tsu3]]
_М.М. Поцхверия_

[[paragraph_ioia3l]]
Разведение крови (гемодилюция) для снижения концентрации токсичных веществ давно применяется в практической медицине. Этой цели служат водная нагрузка (обильное питье) и парентеральное введение водно-электролитных и плазмозамещающих растворов. Последние особенно ценны при острых отравлениях, поскольку позволяют одновременно с гемодилюцией в условиях гиповолемии восстановить объем циркулирующей крови и создать условия для эффективной стимуляции диуреза.

[[paragraph_ku36rb]]
Среди плазмозамещающих препаратов наиболее выраженными детоксикационными свойствами обладают растворы сухой плазмы или альбумина, а также полимера глюкозы — декстрана, который может иметь различную степень полимеризации и, соответственно, различную молекулярную массу. Растворы декстрана с относительной молекулярной массой около 60 000 используются в качестве гемодинамических средств, а с меньшей относительной молекулярной массой — 30 000–40 000 — как детоксикационное средство. Оно способствует восстановлению кровотока в капиллярах, уменьшает агрегацию форменных элементов крови, усиливает процесс перемещения жидкостей из тканей в кровеносное русло и, выделяясь через почки, усиливает диурез. К препаратам этой группы относятся соответственно полиглюкин и реополиглюкин. С указанной целью может также применяться и Гелофузин^♠^ — 4% раствор желатина.

[[paragraph_gk34ts]]
Количество применяемых препаратов зависит от тяжести отравления и непосредственных целей их применения. Для детоксикации вводят внутривенно капельно 400–1000 мл в сутки, при явлениях экзотоксического шока — до 2000 мл. Длительное применение препаратов декстрана (более 3 сут подряд) опасно из-за возможного развития осмотического нефроза. Кроме того, при гемодинамических расстройствах можно использовать коллоидные кровезаменители полиоксифумарин и тетраспан.

[[paragraph_v7rv8j]]
Оценка эффективности инфузионной терапии как метода искусственной детоксикации затруднена, так как она редко применяется отдельно от других методов. Обычно инфузионная терапия служит основой для последующего использования форсированного диуреза, методов диализа или сорбции, поэтому непосредственным критерием ее лечебного действия является улучшение гемодинамических показателей (АД, ударный объем крови, МОК, ЦВД) и КОС.

[[paragraph_tadopg]]
*Операция замещения крови*

[[paragraph_srr3gv]]
ОЗК при острых отравлениях широко применялась с 40-х годов по инициативе профессора О.С. Глозмана (Алма-Ата) и явилась первым методом активной искусственной детоксикации в клинической практике. Установлено, что для полного замещения крови реципиента кровью донора необходимо 10–15 л крови, то есть количество, в 2–3 раза превышающее объем циркулирующей крови, так как часть перелитой крови постоянно удаляется из организма при одновременно проводимом кровопускании. Однако, учитывая трудности в получении необходимого для операции большого количества крови и опасности иммунологического конфликта, в клинической практике ОЗК используется в гораздо меньших объемах (1500–2500 мл). При распределении токсичного вещества во внеклеточном секторе организма (14 л объем распределения более1,0 л/кг) ОЗК, проведенная в таком объеме, сможет удалить не более 10– 15% токсиканта, а при его распределении во всем водном секторе (42 л объем распределения менее 1,0 л/кг) — не более 5–7%.

[[paragraph_3u6vdc]]
Для ОЗК используют одногруппную, резус-совместимую донорскую кровь различных сроков хранения в установленных инструкцией пределах. В клинике ОЗК проводится у больных с тяжелыми отравлениями различными токсичными веществами при невозможности использовать другие более эффективные методы (гемосорбция, гемодиализ и др.). Операцию осуществляют одномоментно непрерывно-струйным методом с использованием вено- венозных или вено-артериальных путей посредством катетеризации сосудов. Перед операцией проводят гемодилюцию с использованием 300 мл 5% раствора декстрозы (Глюкозы^♠^) и плазмозамещающих растворов (Полиглюкин^♠^ или Реополиглюкин^♠^— 400 мл) для снижения гематокрита до 30– 35%.

[[paragraph_hr4eue]]
Необходимо соблюдать строгое соответствие количества вводимой и выводимой крови. Скорость замещения обычно не превышает 40–50 мл/мин. Для предупреждения тромбирования катетеров вводят 5000 ЕД гепарина. При использовании донорской крови, содержащей цитрат натрия, внутримышечно вводят 10% раствор кальция глюконата по 10 мл на каждый литр переливаемой крови.

[[paragraph_te295s]]
Эффективность ОЗК оценивается по клиническим данным и на основании результатов химико-токсикологических исследований, проводимых в динамике. Клиренс токсичных веществ при ОЗК эквивалентен скорости обмена крови, однако длительность операции и, следовательно, общее количество выделенного яда строго ограничены объемом реально замещенной крови.

[[paragraph_apq6cm]]
В эксперименте разработаны и неоднократно применялись в клинической практике две оригинальные методики операции ОЗК. Первая называется перекрестным кровообращением, когда артерия и вена донора с помощью катетеров соединяются соответственно с веной и артерией реципиента на 1,5– 3 ч в виде повторных сеансов с интервалами 8–12 ч (объем перфузии достигает 25–40 л крови). Таким образом создается сдвоенный круг кровообращения, и организм донора попадает в пространство распределения токсичного вещества, вызвавшего отравление реципиента. Все пути естественной детоксикации донора оказываются подключенными к реципиенту, что приводит к значительному сокращению токсикогенной стадии отравления. Однако при этом у донора также развивается острое отравление, и это является труднопреодолимым препятствием морально-этического и правового характера к применению этой методики в клинической практике.

[[paragraph_40hh9b]]
Вторая методика — тотальное замещение крови — связана с возможностью использования аппарата искусственного кровообращения для одномоментного забора всей крови больного, находящегося в состоянии глубокой гипотермии, с последующим ее замещением растворами электролитов и донорской кровью. Проведение этой операции возможно только в условиях специализированного отделения кардиохирургического профиля.

[[paragraph_c47b97]]
Основным показанием к ОЗК являются отравления веществами, обладающими непосредственным токсическим воздействием на кровь, вызывающими тяжелую метгемоглобинемию (более 50–60% общего гемоглобина), нарастающий массивный гемолиз (при концентрации свободного гемоглобина более 10 г/л) и снижение холинэстеразной активности крови до 10–15%. Существенными преимуществами ОЗК являются сравнительная простота этого метода, который не требует специальной аппаратуры, и возможность его применения в условиях любого стационара.

[[paragraph_83o2ag]]
Противопоказанием к применению ОЗК являются выраженные гемодинамические нарушения (коллапс, отек легких), а также осложненные пороки сердца, тромбофлебиты глубоких вен конечностей.

[[paragraph_t1a34a]]
Осложнениями ОЗК являются временная гипотония, посттрансфузионные реакции и умеренная анемия в послеоперационном периоде. Осложнения в процессе проведения ОЗК во многом определяются клиническим состоянием больных к моменту операции. Большинство больных, у которых до операции не было выраженных гемодинамических расстройств, переносят ее удовлетворительно. При технически правильно проведенной операции уровень артериального давления остается стабильным или меняется в незначительных пределах. Технические погрешности в операции (диспропорции в объеме вводимой и выводимой крови) приводят к временным колебаниям АД в пределах 15–20 мм рт.ст. и легко корригируются при восстановлении нарушенного равновесия. Тяжелые гемодинамические нарушения (коллапс, отек легких) отмечаются во время ОЗК у больных с отравлениями на фоне экзотоксического шока.

[[paragraph_osuqk1]]
Посттрансфузионные реакции (озноб, уртикарная сыпь, повышение температуры) чаще наблюдаются при переливании крови длительных сроков хранения (более 10 дней), использование которой с целью ОЗК противопоказано.

[[paragraph_sfjo71]]
Одной из вероятных причин развития анемии после ОЗК является синдром «гомологичной крови», который носит иммунобиологический характер (реакция отторжения) и связан с массивной трансфузией крови от различных доноров.

[[paragraph_oea420]]
В настоящее время в связи с известными трудностями получения донорской крови и большой опасностью заражения вирусом иммунодефицита человека и сывороточным гепатитом ОЗК практически не используется, кроме эксклюзивных случаев невозможности применения других методов активной детоксикации.

===== 4.3.2. Диализ и фильтрация

[[paragraph_4u1g89]]
_С.И. Рей_

[[paragraph_4h00ui]]
За последние десятилетия увеличилось использование методов экстракорпоральной гемокоррекции в токсикологической практике как для элиминации токсикантов, так и с целью поддержания функции органов и систем (прежде всего почек и печени) при развитии полиорганной недостаточности. В 2011 г. была образована международная согласительная комиссия по применению методов экстракорпоральной терапии при отравлениях (EXTRIP; англ. The EXtracorporeal TReatments In Poisoning Workgroup), которая публикует рекомендации по применению процедур гемокоррекции при отравлениях различными веществами (https://www.extrip-workgroup.org/[https://www.extrip-workgroup.org]).

[[paragraph_lqmn6p]]
Ряд параметров токсинов влияют на возможность их экстракорпорального удаления. Это прежде всего объем распределения токсиканта, определяется липофильностью вещества (неполярные липофильные токсины имеют большой объем распределения и плохо элиминируются гемодиализом, тогда как гидрофильные токсины имеют меньший объем распределения и лучше удаляются гемодиализом). Следующим фактором, влияющим на возможность элиминации токсиканта, является выраженность его связи с белками плазмы. Вещества со связываниями с белками менее 80% поддаются элиминации за счет гемодиализа, а более 80% удаляются только с помощью аферезных технологий. Так, амитриптилин имеет объем распределения 19 л/кг, связывается с плазмой на 95% и не элиминирутся за счет диализа, также не диализируется колхицин с объемом распределения 5–8 л/кг, связь с белком 40%. С другой стороны, хорошо диализируются этиленгликоль (объем распределения 0,6–0,8 л/кг, связь с белком менее 5%), литий (объем распределения 0,6–0,9 л/кг, связь с белком 10%) [1].

[[paragraph_23m84u]]
Для элиминации среднемолекулярных токсинов у пациентов с острыми химическими отравлениями возможно использовать диализаторы с повышенными сорбционными свойствами и/или высокой точкой отсечения.

[[paragraph_tv2rh6]]
При применении диализаторов из половолоконного полимера полиметилметакрилата (PMMA)в ряде исследований показано удаление провоспалительных цитокинов, уменьшение дозы вазопрессоров, увеличение PaO~2~/FiO~2~ при сепсис-индуцированном остром респираторном дистресс-синдроме [2, 3].

[[paragraph_vcuon8]]
Диализаторы oXiris, основанные на полиакрилонитрильной мембране, покрытой полиэтиленимином, за счет изменения заряда на поверхности мембраны с резко отрицательного на положительный характеризуются комбинированным сорбционным эффектом и способны удалять как цитокины, так и липополисахариды, что делает обоснованным их применение при остром почечном повреждении (ОПП) у пациентов с грамотрицательным сепсисом и септическим шоком. Ряд рандомизированных и ретроспективных моноцентровых исследований [4–6] показали достоверное снижение уровня эндотоксина и цитокинов при проведении заместительной почечной терапии (ЗПТ) с использованием диализатора oXiris у пациентов с септическим шоком, что сопровождалось улучшением клинической картины: снижением баллов по шкале SOFA, стабилизацией параметров гемодинамики и снижением уровня лактата.

[[paragraph_dggr0p]]
Диализаторы с высокой точкой отсечения, так называемые HCO-мембраны (High Cut-Off), позволяют элиминировать цитокины во время процедур продолжительного гемодиализа. Так, при использовании мембраны EMiC2 (Fresenius Medical Care) с коэффициентом отсечения 45 кДа выявлено увеличение клиренса ряда цитокинов, улучшение параметров гемодинамики [7, 8]. По сравнению со стандартными высокопроницаемыми гемофильтрами использование мембраны EMiC2 сопровождалось в 3–4 раза большим клиренсом миоглобина (17 053 Да), в 8–20 раз большим клиренсом интерлейкина-6 (26 000 Да) [9].

[[paragraph_3m4u3u]]
Продолжительные процедуры ЗПТ чаще применяются в соматогенную фазу острых отравлений в связи с более низким клиренсом токсикантов.

[[paragraph_rhn08a]]
Перитонеальный диализ также может применяться при острых экзогенных отравлениях. Еще в 1924 г. Гантер доказал возможность удаления токсичных веществ из крови при промывании брюшной полости, и вскоре этот метод был применен в клинике, но на практике он редко используется в связи с медленным выведением токсинов. В настоящее время в токсикологии перитонеальный диализ применяется только при недоступности процедур гемодиализа.

[[paragraph_to7r2c]]
ГС в течение 50 лет использовалась у пациентов с острыми отравлениями, начиная с 90-х годов частота применения ГС в развитых странах уменьшается. Меньшее применение ГС связано с большим числом осложнений процедур по сравнению с интермиттирующим гемодиализом (ИГД), большей стоимостью процедур, необходимостью заменять сорбенты по мере насыщения.

[[paragraph_0ev0pl]]
*Экстракорпоральные плазмотехнологии*

[[paragraph_isid4t]]
С целью удаления токсических веществ, связанных с белками крови, используется ряд процедур афереза [10]. *Плазмаферез* — аферез плазмы — неселективный метод экстракорпоральной гемокоррекции, в основе которого лежит полное или частичное удаление плазмы, выделенной из крови посредством гравитационной или фильтрационной технологии, с объемом эксфузии плазмы менее 70% ОЦП. *Плазмообмен (ПО)* — удаление плазмы, выделенной из крови, с объемом эксфузии 70% и более ОЦП, обычно элиминируется 1–1,5 ОЦП. *Плазмосорбция* — метод экстракорпоральной гемокоррекции, основанный на выведении из крови пациента субстанций эндогенной или экзогенной природы в результате перфузии плазмы крови, полученной в ходе плазмафереза через сорбционную колонку. *Плазмофильтрация селективная* — полуселективный мембранный метод экстракорпоральной гемокоррекции, основанный на принципе фильтрационного и конвекционного переноса через полупроницаемую мембрану с высокой точкой отсечения (до 200 кДа) воды и растворенных в ней молекул за счет градиента давления, обеспечивающий эффективное удаление из крови средне- и высокомолекулярных компонентов плазмы крови и других веществ, размер которых сопоставим и меньше размера молекулы альбумина, и сохранение высокомолекулярных крупноглобулярных компонентов (иммуноглобулины, факторы свертывания крови).

[[paragraph_2tbm8v]]
ПО обычно применяется для элиминации токсикантов с низким объемом распределения (менее 0,2 л/кг) и/или высоким связыванием с белками плазмы (более 80%). В рекомендациях Американского общества афереза (ASFA; англ. American Society for Apheresis) [11] ПО рекомендуется при отравлении грибами в качестве средства II категории (заболевания, при которых аферез считается препаратом второй линии терапии, либо как отдельное лечение, либо в сочетании с другими методами лечения). Так, при отравлении бледной поганкой (_Amanita phalloides_) аматоксины и фаллотоксины ингибируют активность РНК-полимеразы II в ядре и транскрипцию генов, кодирующих белки, повреждение печени за счет апоптоза, окислительного стресса, способствующего массивному некрозу и лизису гепатоцитов. Раннее применение ПО (в течение 36 ч после отравления) способствует удалению токсинов, связанных с белками плазмы, и препятствует прогрессированию печеночной недостаточности [12, 13]. Также ряд работ рекомендует применять ПО при отравлении тироксином^℘^, винкристином и цисплатином [14].

[[paragraph_3accgf]]
В процессе ТПО кровь проходит через плазмофильтры с размером пор до 0,3 нм, с точкой отсечения 2 000 000 Да. Скорость кровотока колеблется от 100 до 150 мл/мин. Количество плазмы, удаленной за процедуру, составляет 1–2 ОЦП, скорость замещения составляет 30 мл/мин, процедура длится от 2 до 4 ч. Замещение осуществляется растворами альбумина и при необходимости свежезамороженной плазмой. Ряд токсинов могут связываться не с альбумином, а с другими компонентами плазмы. Так, дипиридамол, хинидин, имипрамин, пропранолол и хлорпромазин обладают сильным сродством к α-1-кислому гликопротеину, и при применении ПО при отравлении этими препаратами в целях замещения рекомендуется использовать свежезамороженную плазму. Некоторые яды также вызывают коагулопатию и тромботическую микроангиопатию с низким уровнем ADAMTS13, при котором возможно использование свежезамороженной плазмы. ASFA [11] рекомендует проводить сеансы ПО ежедневно до того момента, когда клинические симптомы уменьшатся и элиминация токсина из тканей больше не потребуется. При использовании аппаратов для гравитационного плазмафереза возможно применять периферический венозный доступ, при непрерывном фильтрационном ПО с использованием аппаратов для заместительной почечной терапии и экстракорпоральной гемокоррекции необходима катетеризация центральной вены диализным 2- или 3-просветным катетером.

[[paragraph_2r2j60]]
Плазмаферез, ПО, плазмосорбция и селективная плазмофильтрация могут применяться при развитии печеночной недостаточности токсической этиологии, развивающейся в соматогенной фазе острых отравлений гепатотоксическими ядами.

[[paragraph_fnu83l]]
*Методы заместительной почечной терапии в токсикологии*

[[paragraph_m9dtcm]]
В настоящее время для лечения почечной недостаточности применяется четыре группы методов ЗПТ: интермиттирующие (прерывистые), постоянные (продолжительные), продленные (гибридные) и перитонеальный диализ. Номенклатура методов ЗПТ указана в приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации № 804н от 13.10.2017 «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг».

[[paragraph_fk03n1]]
Особенностью интермиттирующих процедур ЗПТ является высокая скорость перфузии крови и диализата и небольшая длительность процедур (до 6 ч). Для проведения данных процедур необходим аппарат «искусственная почка» и система водоподготовки, которая может быть мобильной на 2–3 аппарата (обычно используется в отделениях реанимации) и стационарной (используется в отделениях гемодиализа). Применяются следующие методы ЗПТ: гемодиализ (ИГД), гемодиализ интемиттирующий низкопоточный, гемодиализ интермиттирующий высокопоточный, гемодиафильтрация, гемофильтрация крови, ультрафильтрация крови.

[[paragraph_2c25k2]]
Особенностью постоянной (продолжительной) заместительной почечной терапии (ПЗПТ) является низкая скорость перфузии крови, диализата и/или замещающего раствора и большая длительность процедур — до 24 ч в сутки. Для проведения ПЗПТ необходимы специальные аппараты, не требующие системы водоподготовки. Применяются процедуры: гемодиализ продолжительный, гемофильтрация крови продолжительная, гемодиафильтрация крови продолжительная.

[[paragraph_ck573m]]
Продленные (гибридные) методы ЗПТ занимают промежуточное положение между интермиттирующими и постоянными. Их длительность обычно составляет 8–12 ч. Применяются следующие методы: гемодиализ интермиттирующий продленный [продленный низкоэффективный диализ (SLED), гемофильтрация крови продленная, ультрафильтрация крови продленная, гемодиафильтрация продленная]. Продленные методы могут выполняться как на аппарате «искусственная почка», так и на аппарате для ПЗПТ, концептуально и технологически совмещают преимущества продолжительных и интермиттирующих процедур ЗПТ. В связи со снижением скорости ультрафильтрации достигается большая гемодинамическая стабильность, менее высокая скорость элиминация растворенных веществ, что препятствует развитию дисэквилибриум-синдрома.

[[paragraph_8aa250]]
ИГД/интермитирующая ГДФ, гемодиализ интермиттирующий продленный используются в ранней токсикогенной фазе острых отравлений с целью выведения из организма токсичных веществ, вызвавших эти отравления, часто без развития острого повреждения почек, по так называемым «внепочечным» показаниям.

[[paragraph_7hj201]]
Эффективность использования интермиттирующих методов ЗПТ обусловлена прежде всего способностью токсичного вещества к свободному прохождению из крови через поры полупроницаемой мембраны диализатора в диализирующую жидкость. Для этого токсичное вещество должно удовлетворять условиям, определяющим его диализабельность (водорастворимость, молекулярная масса до 10 000 Да, при использования высокопроницаемых гемодиафильтров — до 15 000 Да). При применении методов ЗПТ токсиканты удаляются из крови посредством диффузии и ГДФ- конвекции, что, в свою очередь, приводит к перемещению токсикантов из тканей в плазму за счет градиента концентрации. Большинство диализируемых токсинов достаточно быстро перемещаются в плазму, где удаляются в процессе ИГД, но ряд токсинов [литий, метформин, метотрексат (МТ), ванкомицин] медленно перемещаются по градиенту концентрации ткань–плазма, что приводит при коротких процедурах ЗПТ к феномену «рикошета», когда концентрация данных веществ будет повышаться в плазме в течение нескольких часов после ГД.

[[paragraph_2u7bia]]
Эффективность элиминации токсинов зависит от объема обработанной плазмы, который зависит от скорости кровотока, длительности процедуры, площади диализаторов/гемофильтров и скорости диализата/субституата. Так, при отравлении метанолом с уровнем в сыворотке 400 мг/мл для снижении концентрации до 20 мг/мл потребуется 10-часовая процедура гемодиализа интермиттирующего продленного со скоростью кровотока 200 мл/мин, диализатором площадью 2,5 м^2^ и скоростью диализирующего раствора 600 мл/мин или процедура продолжительного гемодиализа на аппарате для ПЗПТ со скоростью кровотока 120 мл/мин, потоком диализата 6000 мл/час, площадью поверхности 1,8 м^2^ в течение 48 ч. Таким образом, в токсикологической практике ЗПТ обычно применяют для элиминации токсинов, не дожидаясь развития ОПП. Необходима экстренная и эффективная элиминация токсина, вследствие чего показано применение интермиттирующих или продленных методов ЗПТ с использованием аппаратов «искусственная почка» с высокой скоростью кровотока, диализата/субституата.

[[paragraph_q144n7]]
В клинической практике в настоящее время ИГД применяется при тяжелых отравлениях барбитуратами, соединениями тяжелых металлов и мышьяка, дихлорэтаном, метиловым спиртом, этиленгликолем, ФОИ, хинином и рядом других водорастворимых веществ, имеющих низкую или среднюю молекулярную массу. При этом наблюдается значительное снижение концентрации токсичных веществ в крови, превосходящее таковое при консервативной терапии, и улучшение клинического состояния больных. В результате удается предотвратить развитие тяжелых осложнений со стороны жизненно важных систем и органов, являющихся наиболее частой причиной летальных исходов в соматогенной фазе отравлений.

[[paragraph_fmq2r8]]
Метанол, как и другие спирты, метаболизируется алкогольдегидрогеназой и альдегиддегидрогеназой в формальдегид и муравьиную кислоту, вызывающие прямую митохондриальную токсичность с поражением ЦНС. При ИГД клиренс метанола составляет 200 мл/мин, период полувыведения снижается с 50 ч до 4 ч. Методом выбора при отравлении метанолом и двухатомными спиртами является ИГД, при невозможности используют ПЗПТ с высокой скоростью диализата. Показания к применению ИГД при отравлении метанолом и двухатомными спиртами представлены в *табл. <<table4-23,4-23>>*.

[[table4-23]]
[caption="Таблица 4-23. "]
.Показания к использованию интермиттирующего гемодиализа при отравлениях метиловым спиртом и двухатомными спиртами

[cols="1,5a", options="header"]
|=== 

^|*Токсикант*
^|*Показания к гемодиализу*

|Метанол
|* Метаболический ацидоз pH <7,3 (7,25)
* Кома, судороги, нарушения зрения
* Развитие ОПП
* Серьезные электролитные нарушения
* Гемодинамическая нестабильность, несмотря на адекватную терапию
* Уровень метанола >500 мг/л
* Необходимо поддерживать уровень концентрации метанола в крови <5 ммоль/л (16 мг/дл)
* ЗПТ можно прекратить, когда концентрация метанола <20 мг/дл (6,2 ммоль/л) и наблюдается клиническое улучшение
|Этиленгликоль
|* Метаболический ацидоз pH <7,3 (7,25)
* Кома
* Развитие ОПП
* Уровень этиленгликоля >62 мг/дл >10 ммоль/л (без антидотов)
* Уровень гликолевой кислоты >8–12 ммоль/л
* Серьезные электролитные нарушения
* Гемодинамическая нестабильность, несмотря на адекватную терапию
* Рефрактерный гиперосмолярный синдром
* Гемодиализ необходимо начинать до развития ОПП
|Диэтиленгликоль
|* Гемодинамическая нестабильность, несмотря на адекватную терапию
* ОПП
* Персистирующий метаболический ацидоз
|Пропиленгликоль
|* Метаболический ацидоз pH <7,3
* Развитие ОПП
* Уровень пропиленгликоля >400 мг/дл
|Изопропиловый спирт
|* Уровень изопропилового спирта >200–400 мг/дл
* Гемодинамическая нестабильность, несмотря на адекватную терапию
* Кома

|===

[[paragraph_6jpce3]]
*Примечание:* ОПП — острое повреждение почек.

[[paragraph_odfngv]]
Общепринятыми показателями эффективности ГД при лечении острых отравлений являются следующие: 1) степень и скорость снижения концентрации токсичного вещества в крови; 2) количество токсичного вещества в диализном растворе; 3) данные расчета клиренса по формуле:

[[image_a89br2]]
image::image97.png[]

[[paragraph_da8qdb]]
где С~вх~ — концентрация яда в крови на входе в диализатор; С~вых~ — на выходе из диализатора; S — скорость диализного раствора, мл/мин.

[[paragraph_5ou34b]]
Эффективность ИГД во многом определяется возможностью его использования в качестве экстренного мероприятия неотложной помощи. Ранее в клинической практике операция гемодиализа получила наиболее широкое применение при распространенных отравлениях барбитуратами: за 1 ч гемодиализа из организма выводится столько же барбитуратов, сколько самостоятельно выделяется с мочой за 25–30 ч.

[[paragraph_sg11ku]]
В процессе гемодиализа наблюдается определенная зависимость между динамикой клинических данных и концентрацией токсикантов в крови.

. [[list_item_9vqvoe]]Положительная клиническая динамика, сопровождающаяся выраженным снижением концентрации токсикантов в крови. В таких случаях клиническое улучшение, безусловно, связано со степенью очищения организма. Необходимым условием высокой степени очищения является раннее применение ИГД в течение первых 2–3 ч с момента отравления, когда еще не закончено распределение всей дозы токсиканта по рецепторам токсичности.
. [[list_item_b55anq]]Положительная клиническая динамика, при которой параллельного снижения концентрации токсикантов в крови не происходит. У некоторых больных этой группы через 1–5 ч после окончания гемодиализа наблюдается некоторое ухудшение клинического состояния и параллельно отмечается небольшое повышение концентрации токсикантов в крови. Это связано с их продолжающимся всасыванием из желудочно-кишечного тракта или уравниванием их концентрации в крови с концентрацией в тканях организма. В этих случаях показано повторное проведение гемодиализа до полного выведения токсикантов из организма или значительного улучшения состояния больного. Подобная ситуация создается при более позднем применении гемодиализа (через 4–6 ч после отравления).
. [[list_item_ic6h8e]]Заметное снижение концентрации токсикантов в крови без выраженной положительной клинической динамики. Это объясняется глубоким поражением ЦНС, развивающимся в результате предшествующего гемодиализу длительного коматозного состояния (например, при отравлениях барбитуратами или наркотическими веществами), которое вызывает отек мозга и его прижизненную гибель. Такие осложнения возникают при использовании гемодиализа спустя 20 ч и более после отравления.

[[paragraph_b0e6j8]]
Применение ИГД в 1-е сутки после отравления приводит к выздоровлению 70% больных, а в более поздние сроки — только 25%. При отравлениях фенотиазинами и бензодиазепинами ИГД малоэффективен вследствие крайне слабой диализируемости препаратов. Повышение клиренса этих веществ возможно только в случае использования методов гемофильтрации или гемодиафильтрации.

[[paragraph_2jhvha]]
Получены убедительные данные об эффективности ИГД в первые 4–6 ч острого отравления ФОИ. Например, клиренс карбофоса составляет около 35 мг/ мин, хлорофоса — 48 мл/мин, метафоса — 30 мл/мин. ИГД дает значительный лечебный эффект и при более позднем его применении (на 2–3-е сутки) при низкой активности холинэстераз. Это связано с возможностью выведения из организма токсичных метаболитов ФОИ, которые не могут быть обнаружены в крови вследствие недостатков существующей методики газохроматографического анализа.

[[paragraph_6jdb84]]
Кроме перечисленных выше видов острых отравлений, раннее применение ИГД рекомендуется при отравлениях другими токсичными веществами и лекарственными средствами: суррогатами алкоголя, изониазидом, салицилатами, сульфаниламидами, соединениями тяжелых металлов, мышьяка, лития, магния и т.д.

[[paragraph_tsfj51]]
*ГС* — метод экстракорпоральной гемокоррекции, основанный на выведении из крови пациента субстанций эндогенной и экзогенной природы в результате перфузии цельной крови через специальный сорбент. В зависимости от особенностей сорбента гемосорбция может быть неселективной и селективной.

[[paragraph_g1r0c4]]
В настоящее время ГС активно изучается у пациентов с сепсисом, острой печеночной недостаточностью, новой коронавирусной инфекцией COVID-19, аутоиммунными заболеваниями. Результаты рандомизированного контролируемого исследования экстракорпорального удаления цитокинов у больных с септическим шоком с помощью гемосорбента CytoSorb (Cytosorbents Inc., США) показали снижение потребности в норэпинефрине, концентрации прокальцитонина и эндотелина-1 [15]. В ряде исследований показана эффективность применения при септическом шоке экстракорпоральной сорбции цитокинов с использованием устройства HA-330 (Lizhu Industries, Китай). Отмечено значимое снижение на фоне гемоперфузии в сосудосуживающих/ ионотропных средствах, уровнях С-реактивного белка, прокальцитонина и других факторов воспаления [16]. По данным метаанализа [17], использование гемосорбентов HA-330 (Lizhu Industries, Китай) и Adsorba-300 (Baxter, США) [Относительный риск (ОР)=0,32 (0,13; 0,82), __р__=0,02], но не Cytosorb [ОР=0,99 (0,07; 13,42), __р__=0,09], сопровождалось снижением летальности у пациентов сепсисом.

[[paragraph_qoe8ig]]
Считается, что токсины с большим объемом распределения (>1 л/кг) и медленным переносом через компартменты плохо элиминируются с помощью ГС. Водорастворимые токсины лучше элиминируются за счет ИГД, чем ГС, с другой стороны, липофильные токсины лучше элиминируются за счет ГС, так как отмечается их высокое связывание с белком и невозможность элиминации за счет диффузии и конвекции через мембрану гемофильтра. Хотя экстракция токсинов с высоким связыванием с белком при ГС меньше, чем для несвязываемых ядов, коэффициент экстракции для сорбентов составляет более 80%, когда доля связанного с белком токсина менее 90%. В токсикологической практике сорбенты чаще всего изготавливают из активированного угля и различных смол из полимерных материалов. Незаряженные смолы имеют макросетчатую ароматическую структуру и лучше элиминируют жирорастворимые токсины, чем ионообменные смолы или угольные сорбенты. На сорбционную емкость также влияет масса сорбента, площадь поверхности сорбента, размер и конфигурация пор. ГС можно включать в лечение при отравлении лекарственными препаратами (карбамазепином, вальпроатом натрия), гербицидом паракватом, фосфорорганическими соединениями [18]. Так же как в случае цитокинового шторма, сепсиса, тяжелого острого панкреатита, у пациентов с острыми отравлениями можно комбинировать ГС и ИГД или ГДФ в едином экстракорпоральном контуре как для эффективной элиминации токсиканта, так и для коррекции кислотно-основного состояния и водно-электролитного обмена, коррекции уремии. Насыщение сорбента происходит за 2–6 ч процедуры ГС, поэтому обычная длительность ГС составляет 4–6 ч. Побочными эффектами ГС, связанными с сорбцией на колонке различных субстанций, являются тромбоцитопения, лейкопения, гипокальциемия, гипофосфатемия, адсорбция аминокислот, иммуноглобулинов, гормонов и факторов свертывания крови. Ранее встречавшиеся осложнения, такие как гемолиз, анафилактические реакции, эмболия угольной пылью, сейчас практически не встречаются в связи с покрытием угольных сорбентов [19].

==== Список литературы

[arabic]
. [[list_item_lja0rv]]King J.D., Kern M.H., Jaar B.G. Extracorporeal removal of poisons and toxins. extracorporeal removal of poisons and toxins // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. (CJASN). 2019. Vol. 14. N. 9. P. 1408–1415. DOI: https://doi.org/10.2215/CJN.02560319
. [[list_item_0t3u6t]]Nakada T.A., Oda S., Matsuda K. et al. Continuous hemodiafiltration with PMMA Hemofilter in the treatment of patients with septic shock // Mol. Med. 2008. Vol. 14. N. 5–6. P. 257–263. DOI: https://doi.org/10.2119/2007-00108.PMID:18327291
. [[list_item_4gsijj]]Kishikawa T., Fujieda H., Sakaguchi H. Comprehensive analysis of cytokine adsorption properties of polymethyl methacrylate (PMMA) membrane material // J. Artif. Organs. 2022. Vol. 25. N. 4. P. 343–349. DOI: https://doi.org/10.1007/s10047-022-01323-6
. [[list_item_sk17o2]]Broman M.E., Hansson F., Vincent J.L. et al. Endotoxin and cytokine reducing properties of the oXiris membrane in patients with septic shock: a randomized crossover double-blind study // PLoS One. 2019. Vol. 14. N. 8. Article ID e0220444. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0220444
. [[list_item_3c4csu]]Schwindenhammer V., Girardot T., Chaulier K. et al. oXiris^®^ use in septic shock: experience of two French centres // Blood Purif. 2019. Vol. 47. Suppl. 3. P. 1– 7. DOI: https://doi.org/10.1159/000499510
. [[list_item_fqrrdn]]Guan M., Wang H., Tang X. et al. Continuous renal replacement therapy with adsorbing filter oXiris in acute kidney injury with septic shock: a retrospective observational study // Front. Med. (Lausanne). 2022. Vol. 9. Article ID 789623. DOI: https://doi.org/10.3389/fmed.2022.789623
. [[list_item_droj4h]]Ferrari F., Husain-Syed F., Milla P. et al. Clinical assessment of continuous hemodialysis with the medium Cutoff EMiC^®^2 membrane in patients with septic shock // Blood Purif. 2022. Vol. 51. N. 11. P. 912–922. DOI: https://doi.org/10.1159/000522321
. [[list_item_4cj1ae]]Lumlertgul N., Hall A., Camporota L. et al. Clearance of inflammatory cytokines in patients with septic acute kidney injury during renal replacement therapy using the EMiC2 filter (Clic-AKI study) // Crit. Care. 2021. Vol. 25. N. 1. P. 39. DOI: https://doi.org/10.1186/s13054-021-03476-x
. [[list_item_mcjjq6]]Weidhase L., Fallois J., Haußig E. et al. Myoglobin clearance with continuous veno-venous hemodialysis using high cutoff dialyzer versus continuous veno-venous hemodiafiltration using high-flux dialyzer: a prospective randomized controlled trial // Crit. Care. 2020. Vol. 24. N. 1. P. 644. DOI: https://doi.org/10.1186/s13054-020-03366-8
. [[list_item_m1671e]]Экстракорпоральная гемокоррекция: терминология, языковые соответствия. «Национальное общество специалистов в области гемафереза и экстракорпоральной гемокоррекции». М.; СПб., 2015, 2019. Терминология (hemapheres.ru).
. [[list_item_g61l10]]Connelly-Smith L., Alquist C.R., Aqui N.A. et al. Guidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice — evidence-based approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: The Ninth Special Issue // J. Clin. Apher. 2023. Vol. 38. N. 2. P. 77–278. DOI: https://doi.org/10.1002/jca.22043
. [[list_item_kkbih5]]Jander S., Bischoff J. Treatment of Amanita phalloides poisoning: I. Retrospective evaluation of plasmapheresis in 21 patients // Ther. Apher. 2000. Vol. 4. N. 4. P. 303–307. DOI: https://doi.org/10.1046/j.1526-0968.2000.004004303.x
. [[list_item_ohiih3]]Ye Y., Liu Z. Management of Amanita phalloides poisoning: a literature review and update // J. Crit. Care. 2018. Vol. 46. P. 17–22. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2018.03.028
. [[list_item_edclcu]]Ouellet G., Bouchard J., Ghannoum M., Decker B.S. Available extracorporeal treatments for poisoning: overview and limitations // Semin. Dial. 2014. Vol. 27. N. 4. P. 342–349. DOI: https://doi.org/10.1111/sdi.12238
. [[list_item_441mjm]]Hawchar F., László I., Öveges N. et al. Extracorporeal cytokine adsorption in septic shock: a proof of concept randomized, controlled pilot study // J. Crit. Care. 2019. Vol. 49. P. 172–178. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2018.11.003
. [[list_item_h06osh]]Kaçar C.K., Uzundere O., Kandemir D., Yektaş A. Efficacy of HA330 hemoperfusion adsorbent in patients followed in the intensive care unit for septic shock and acute kidney injury and treated with continuous venovenous hemodiafiltration as renal replacement therapy // Blood Purif. 2020. Vol. 49. N. 4. P. 448–456. DOI: https://doi.org/10.1159/000505565 Epub 2020 Jan 28.
. [[list_item_s6gve9]]Snow T.A.C., Littlewood S., Corredor C. et al. Effect of extracorporeal blood purification on mortality in sepsis: a meta-analysis and trial sequential analysis // Blood Purif. 2021. Vol. 50. N. 4–5. P. 462–472. DOI: https://doi.org/10.1159/000510982
. [[list_item_kr9ef6]]Ronco С., Bellomo R. Hemoperfusion: technical aspects and state of the art // Crit. Care. 2022. Vol. 26. N. 1. P. 135. DOI: https://doi.org/10.1186/s13054-022-04009-w
. [[list_item_c2a614]]Ghannoum M., Bouchard J., Nolin T.D. et al. Hemoperfusion for the treatment of poisoning: technology, determinants of poison clearance, and application in clinical practice // Semin. Dial. 2014. Vol. 27. N. 4. P. 350–361. DOI: https://doi.org/10.1111/sdi.12246

===== 4.3.3. Сорбция

[[paragraph_gn1oka]]
_Ю.С. Гольдфарб_

[[paragraph_bke1me]]
*Общая характеристика гемосорбентов и их клиническое применение*

[[paragraph_di5dm3]]
Бионический путь развития методов эфферентного лечения, моделирующих основные механизмы естественной детоксикации организма, привел к созданию и использованию различных сорбционных материалов, в первую очередь углеродных соединений природного происхождения.

[[paragraph_o80goj]]
Первые систематические исследования древесного угля как лекарственного вещества, проведенные во Франции химиком Bertand и фармацевтом Tauery, продемонстрировали его высокую эффективность при приеме внутрь вместе с многократными летальными дозами ядов (трехокись мышьяка, стрихнин) предотвращающего их токсическое действие.

[[paragraph_238r6c]]
Позже Andersen и соавт. обнаружили высокие сорбционные качества активированного угля в отношении широкого спектра потенциальных токсикантов: 1 г угля может сорбировать из раствора 1,8 г меркурхлорида, 1 г сульфаниламида, 0,95 г стрихнина, 0,9 г морфина, по 0,7 г атропина и барбитала, 0,3– 0,35 г фенобарбитала, 0,55 г салициловой кислоты, 0,4 г фенола, 0,3 г алкоголя.

[[paragraph_lf7314]]
В эксперименте возможность сорбционного очищения крови от барбитуратов с помощью угольных сорбентов продемонстрирована Alwall в 1952 г., а в 1958 г. Schreiner предпринял первую попытку сорбционного очищения крови при остром отравлении барбитуратами в клинике. В течение 15 мин кровь перфузировали через синтетический сорбент холестирамин (анионообменная смола), однако, несмотря на некоторое улучшение состояния пациента, операция была прекращена из-за развившегося гемолиза.

[[paragraph_60hrf1]]
Впервые детоксикационная ГС с использованием неселективных сорбентов — активированных углей успешно выполнена Yatzidis и соавт. при отравлениях барбитуратами с помощью растительного (кокосового) угля. Падение концентрации барбитуратов в крови у 2 больных составило 72 и 76%, что сопровождалось выходом больных из комы.

[[paragraph_tdptlq]]
В нашей стране первая монография, посвященная разработке и внедрению в практику, в том числе и в клиническую токсикологию, сорбционного метода очищения крови принадлежит Ю.М. Лопухину и М.Н. Молоденкову, назвавшим этот метод гемосорбцией.

[[paragraph_s10mi1]]
В то время как наиболее активное применение ГС в клинической медицине отмечено в 60–80-е годы прошлого столетия — при постреанимационных состояниях, острых хирургических заболеваниях, сепсисе, ожоговой токсемии, другой острой и хронической патологии, ее использование при острых отравлениях и сейчас сохраняет свой регулярный характер, так как удаление экзогенных токсикантов из организма, как правило, предопределяет дальнейшее течение заболевания. Наиболее часто ГС используется при отравлениях ПФС, с чего, собственно, началось ее успешное применение в токсикологической практике в нашей стране и за рубежом.

[[paragraph_t6hv2h]]
В большей части случаев клинический эффект ГС оказывается положительным: сокращается длительность токсической комы, снижаются летальность и частота осложнений. При этом клиренс различных ПФС (барбитуратов, фенотиазинов и др.) колеблется от 80 до 200 мл/мин, а снижение их концентрации в крови — от 35 до 66%; из крови извлекается до 1 г и более токсикантов.

[[paragraph_akbm75]]
Высокая эффективность ГС, в том числе и в нашей клинике, отмечается при отравлениях препаратами кардиотоксического действия (трициклические антидепрессанты, β-блокаторы, сердечные гликозиды и др.). После ГС нормализуется сердечный ритм и частота сердечных сокращений, а при отравлениях амитриптилином восстанавливается сознание. Содержание токсичных веществ в крови падает на 50–70%, а клиренс дигитоксина, талинолола и других препаратов, по данным других исследователей, достигает 60–250 мл/мин. Летальность при отравлениях амитриптилином благодаря ГС снижается с 32,8 до 8,3%.

[[paragraph_hekvu2]]
При отравлениях ФОС их течение облегчается за счет уменьшения частоты рецидивов интоксикации и сопровождается более чем 1,5-кратным снижением летальности (с 36 до 20%). Клиренс токсикантов при этом достигает 64,2–104 мл/мин, их концентрация в крови за сеанс снижается от 49,2 до 75%; а количество удаленного препарата достигает 24,5 мг.

[[paragraph_u3rr50]]
В эксперименте и в клинике продемонстрировано интенсивное извлечение дихлорэтана и четыреххлористого углерода из крови с клиренсом до 55 до 220 мл/мин. За 40 мин ГС удаляется до 757,5 мг дихлорэтана.

[[paragraph_iafmjq]]
Среди прочих экзогенных интоксикаций высокая эффективность ГС отмечена при отравлениях салицилатами, а также хинином и пахикарпином. Клиренс салицилатов в процессе операции достигает 154 мл/мин (сорбент СКТ-6а), а их количество, выведенное за 30 мин, — более 5 г. При отравлениях теофиллином клиренс его достигает 223 мл/мин, а уровень яда в крови после ГС снижается в 2,5–4 раза. Положительная динамика в состоянии больных наблюдается при очищении крови от изониазида, колхицина, концентрация которых в крови снижается на 20%, и другими медикаментами. Успешно применение ГС при отравлениях таллием, животными и растительными ядами. Исключительно высокие результаты ГС, используемой в ранние сроки (на 1–2-е сутки), достигаются при тяжелых отравлениях ядовитыми грибами гепато- и нефротропного действия (бледной поганкой, ложными шампиньонами): при проведении операции в течение 1 ч или даже 30 мин с помощью сорбентов СКТ-6а, ФАС, ИГИ и СУГС стихают проявления острого гастроэнтерита, быстро уменьшается слабость, исчезают внешние признаки нарушения микроциркуляции и практически полностью предупреждаются смертельные исходы и развитие острой печеночно-почечной недостаточности. Сроки достижения профилактического эффекта ГС чаще всего не превышают 2 сут.

[[paragraph_e336ha]]
Преимущества ГС, связанные с неспецифичностью угольных сорбентов, проявляются также при отравлениях неидентифицированными токсикантами и сочетаниями нескольких токсичных веществ.

[[paragraph_8pcc9p]]
В целом использование ГС уже в первые годы привело к снижению летальности при различных видах острых отравлений на 7–30%.

[[paragraph_akd5eg]]
Лечебные механизмы ГС при острых отравлениях включают три основных компонента: _этиоспецифический_, связанный с ускоренным удалением из крови этиологических факторов — экзогенных токсикантов, _патоспецифический_, обнаруживающийся при воздействии на патогенетически значимые факторы, и _неспецифический_, проявляющийся в отношении показателей гомеостаза.

[[paragraph_rgf150]]
Первый, эфферентный компонент для лечения острых экзогенных отравлений имеет наибольшее значение, так как в процессе ГС наблюдается интенсивное извлечение из крови основных видов токсикантов (*табл. <<table4-24,4-24>>*).

[[paragraph_11lpm3]]
При этом количество извлеченного токсиканта рассчитывается методом приближенного графического интегрирования (Батунер Л.М., Позин М.С., 1975) по формуле

[[image_t3e6po]]
image::image98.png[]

[[paragraph_m5148j]]
где G — общее количество извлеченного токсиканта, C~вх~ — концентрация токсиканта на входе в колонку, C~вых~ — концентрация токсиканта на выходе из колонки, W — объемная скорость кровотока (мл/мин), а dt — интервал времени (мин), за который производится подсчет количества извлеченного токсиканта. Интеграл вычисляется методом трапеций.

[[table4-24]]
[caption="Таблица 4-24. "]
.Эффективность гемосорбции при очищении крови от экзогенных токсикантов

[cols=",,", options="header"]
|=== 

^|*Токсическое вещество*
^|*Клиренс (мл/мин)*
^|*Количество извлеченного вещества, мг**

|ФОС
|39,9±1,6
|0,1–0,87
|Барбитураты
|51,4±2,3
|6,0–150,2
|Амитриптилин
|36,0±6,2
|2,32–4,24
|Дихлорэтан
|40,7±6,9
|9,5–494,2
|Салицилаты
|8,0 — 154,6
|770,0–2410,0

|===

[[paragraph_1plpus]]
*Сорбенты СКТ-6а, ИГИ — за время работы одной колонки (30 мин).

[[paragraph_q6oel8]]
Клиренс (1) и элиминация (2) токсикантов вычисляются соответственно по формулам:

[[image_i9tdro]]
image::image99.jpeg[]

[[paragraph_61h8p5]]
где К — клиренс (мл/мин), Э — элиминация (%), C~вх~ — концентрация токсиканта на входе в колонку, C~вых~ — концентрация токсиканта на выходе из колонки, а W — объемная скорость кровотока (мл/мин).

[[paragraph_dfcv05]]
Как видно, ГС, проводимая на базовых сорбентах, сопровождается примерно одинаковым темпом выведения ядов различного характера, что свидетельствует о стабильности сорбционного процесса и о его неспецифичности, выгодной при изучаемой патологии.

[[paragraph_abjbvo]]
Среди других критериев этиоспецифической эффективности ГС принимается во внимание снижение концентрации яда в крови непосредственно после ГС, соотнесенное с исходной (в процентах), составляющее для различных токсикантов 12–100%. Однако в части случаев этого не отмечается, что свидетельствует о действии факторов, отрицательно влияющих на результаты ГС, прежде всего — поступлении токсикантов в кровь из депо в кишечнике, жировой ткани и др. С учетом этих обстоятельств непосредственный эффект ГС по очищению крови прежде всего следует оценивать по величинам клиренса либо элиминации токсикантов (Лопухин Ю.М., Молоденков М.Н., 1978).

[[paragraph_hj2hp7]]
Более полная оценка этиоспецифического эффекта ГС достигается с помощью системного токсикометрического анализа, учитывающего периоды полупребывания в организме (Т~1/2~) и константы элиминации из организма (Ке) различных токсичных веществ (*табл. <<table4-25,4-25>>*).

[[table4-25]]
[caption="Таблица 4-25. "]
.Влияние гемосорбции на некоторые токсикометрические параметры при острых отравлениях

[cols="3,3,1,1", options="header"]
|=== 

^|*Наименование токсиканта и методы детоксикации*
^|*Концентрация токсиканта в крови (мкг/мл)*
^|*Кe*
^|*T~1/2~, ч*

4+|Карбофос

|а)
|0,40
|–0,015
|46,0
|б)
|0,99
|–0,032
|20,62

4+|Хлорофос

|а)
|0,36
|–0,01
|69,3
|б)
|2,72
|–0,1
|6,9

4+|Фенобарбитал

|а)
|27,64
|–0,006
|116
|б)
|74,14
|–0,04
|17,2

4+|Дихлорэтан

|а)
|41,02
|–0,03
|23,1
|б)
|142,39
|–0,15
|4,6

|===

[[paragraph_6q24r5]]
Как видно, на фоне ГС скорость выведения ядов из крови значительно увеличивается (в 3,8–10 раз), а сроки их нахождения в организме, соответственно, сокращаются (в 2,2–10 раз).

[[paragraph_lfmrqf]]
Оптимальным является сопоставление показателей, непосредственно характеризующих работу колонки-детоксикатора, и Т~1/2~. Это позволяет наиболее полно представить ход детоксикационного процесса и, кроме того, обнаружить влияние на него неспецифических компонентов, напрямую не связанных с очищением крови от экзогенных токсикантов.

[[paragraph_3scvnt]]
Патоспецифический эффект ГС в значительной мере связан с ускорением очищения организма от хорошо известных токсичных продуктов белковой деградации — СМ, накапливающихся при развитии эндотоксикоза.

[[paragraph_7ltles]]
В процессе ГС уровень СМ снижается (на 10–20%), их клиренс колеблется от 17 до 60 (сорбент СКТ-6а), в среднем составляя около 30 мл/мин.

[[paragraph_al249b]]
Неспецифический лечебный механизм ГС проявляется ее влиянием на показатели гомеостаза, прежде всего гемореологические: ГС сопровождается статистически значимым снижением значений относительной вязкости крови и гематокрита с нормализацией вязкости крови к 3-м суткам. На фоне ГС значительно снижается агрегация клеток крови (эритроцитов и тромбоцитов), причем к концу операции — до значений, близких к норме. Сорбент непосредственно влияет на изменение данных показателей при протекании через него крови, наиболее отчетливо — в отношении гематокрита и ее вязкости на первых минутах операции. Это позволяет предположить, что вязкость крови снижается преимущественно за счет влияния ГС на ее клеточные элементы.

[[paragraph_5gpnic]]
При исходной гипоагрегации клеток крови ГС сопровождается ее существенным повышением, что свидетельствует о физиологичности воздействия данного метода. Предположительно, нормализация агрегации клеток крови связана с десорбцией при ГС токсикантов с клеточных мембран.

[[paragraph_v69iq1]]
В отношении показателей гемостаза (отравления ФОС и ПФС) проведение ГС сопровождается активацией или поддержанием высокого потенциала ФА (выше нормы в 10–60 раз), что соотносится с резким повышением уровня в крови ПДФ и происходит на фоне лишь несущественного снижения содержания в крови ПГ, ФГ и АТ-III.

[[paragraph_r3a0bl]]
Следовательно, на этапах ГС имеет место общая направленность сдвигов показателей гемостаза, не связанных с протеолитическим расщеплением ФГ. Поэтому возрастание уровня в крови ПДФ объясняется их извлечением из микроциркуляторного русла, что создает условия для улучшения тканевого кровоснабжения. Действительно, после проведения ГС по рекомендуемой методике (*табл. <<table4-28,4-28>>*) клинических проявлений ДВС-синдрома не наблюдается. 

[[paragraph_4p275e]]
В результате ГС улучшается качественный состав эритроцитов: спустя сутки после ГС значительно увеличивается число высокостойких клеток, становясь на 15–30% выше нормы, и снижается доля низкостойких (ниже нормы). Указанные изменения сохраняются и на 3-и сутки.

[[paragraph_7663qb]]
Иммунокорригирующее воздействие ГС ограничивается ее положительным влиянием на кислородозависимую метаболическую активность нейтрофилов с ее примерно 1,5-кратным возрастанием к 1–5-м суткам.

[[paragraph_gb350t]]
*Методологические аспекты гемосорбции при острых отравлениях*

[[paragraph_5gp907]]
Для токсичных веществ различных групп установлены три уровня их концентрации в крови: пороговый, критический и смертельный (*табл. <<table4-26,4-26>>*). При пороговом уровне токсикантов заметных нарушений витальных функций организма не возникает, и поэтому такие случаи не требуют интенсивных лечебных мероприятий, кроме консервативных (промывание желудка, форсированный диурез, антидотная терапия). Критические концентрации токсикантов вызывают опасные для жизни нарушения функций органов и систем с неопределенным прогнозом заболевания, в силу чего искусственная детоксикация организма, в первую очередь с помощью ГС, здесь наиболее значима. Как видно из таблицы, в наибольшей степени это относится к отравлениям дихлорэтаном и карбофосом.

[[table4-26]]
[caption="Таблица 4-26. "]
.Уровни токсичных веществ в крови, определяющие показания к различным методам лечения

[cols=",,,"]
|=== 

.2+^.^h|*Токсичное вещество*
3+^.^h|*Уровень токсичного вещества в крови (мкг/мл)*
^.^h|*Пороговый*
^.^h|*Критический*
^.^h|*Смертельный*

|Карбофос
|0,01–0,17
|0,2–1,5
|>1,55
|Хлорофос
|0,02–0,8
|0,9–9,0
|>12,0
|Метафос
|0,05–0,29
|0,33–1,1
|>1,2
|Фенобарбитал
|21,0–49,0
|50,0–102,0
|>102,0
|Клозапин (Азалептин^♠^)
|0,12±0,06
|1,01±0,2
|3,5±1,5
|Карбамазепин
|10,9±3,1
|25,1±5,9
|53,1±6,3
|Дихлорэтан
|следы
|0,14–0,86
|1,0
|Свободный гемоглобин
|до 5 

2,9±1,6
|5–10

9,5±2,4
|>10

17,9±7,9

|===

[[paragraph_ea4laj]]
Наличие в крови смертельной концентрации токсикантов при современных возможностях лечения, как правило, приводит к смертельным исходам. Положительный результат при этом может быть получен благодаря максимально ранней интенсивной терапии, до развития необратимых изменений в органах, что возможно только с помощью принципиально новых подходов к лечению с применением целого комплекса различных методов искусственной детоксикации.

[[paragraph_4nlhse]]
_С этой точки зрения чрезвычайно важно, что при лечении острых отравлений химической этиологии ГС позволяет существенно ограничить пространственно-временное запаздывание лечебных мероприятий, особенно при раннем ее использовании._

[[paragraph_de9535]]
Особенно эффективно проведение ГС на догоспитальном этапе при отравлениях наиболее опасными токсикантами (хлорированные углеводороды, ФОС, препараты кардиотоксического действия) (*табл. <<table4-27,4-27>>*). Преимущества ГС, связанные с маловыраженной селективностью угольных сорбентов, проявляются и при отравлениях неидентифицированными ядами, а также сочетаниями нескольких токсичных веществ. ГС в этих случаях сопровождается высоким клиренсом токсикантов (до 50–300 мл/мин) — барбитуратов, небарбитуровых психотропных препаратов, ФОС и многих других, что, как правило, сопровождается значительным снижением госпитальной летальности (до 1,5–2-кратных значений).

[[table4-27]]
[caption="Таблица 4-27. "]
.Применение гемосорбции на догоспитальном этапе (по Остапенко Ю.Н., 1985)

[cols=",,,", options="header"]
|=== 

^|*Наименование токсического вещества*
^|*Клиническая эффективность*
^|*Клиренс (мл/мин)*
^|*Снижение концентрации ядов в крови (%)*

|Карбофос
|{plus}{plus}
|43,3±1,5
|48,9
|Хлорофос
|{plus}{plus}
|35,8±2,0
|35,0
|Дихлорэтан
|{plus}
|50,5±8,0
|44,9
|Амитриптилин
|{plus}{plus}{plus}
|42,2±2,0
|16,8

|===

[[paragraph_ln2rjb]]
*Примечание:* {plus} — слабая клиническая эффективность; {plus}{plus}{plus} — выраженная клиническая эффективность.

[[paragraph_7qooh3]]
Детоксикационный подход также позволяет с первых часов развития отравлений с успехом использовать ГС для коррекции эндотоксикоза, который расценивается нами в качестве одного из реанимационных синдромов. В том числе наблюдается отчетливый клинико-лабораторный эффект ГС при раннем лечении с ее помощью сепсиса как одного из наиболее грозных осложнений острых отравлений — не позднее 3–4 сут от появления его клинических признаков (2–3 операции с интервалом 1–2 сут при условии тщательного санирования гнойных очагов).

[[paragraph_47h44s]]
Технология ГС при острых отравлениях представлена в *табл. <<table4-28,4-28>>*.

[[table4-28]]
[caption="Таблица 4-28. "]
.Методика детоксикационной гемосорбции при острых отравлениях

[cols="1,4", options="header"]
|=== 

^|*Технологические параметры*
^|*Оборудование, техника проведения, режимы*

|Аппаратура
|Аппараты для гемосорбции УАГ-01, АКСТ-2 и др. Перфузионные блоки аппаратов для гемодиализа, плазмафереза, ручной насос. При кратковременной (в пределах 30–40 мин) артериовенозной перфузии перфузионный блок не нужен
|Массообменное устройство
|Сорбционная колонка либо флакон, содержащие от 150 до 300 мл сорбента (ФАС, ТЭТРА и др.). При выполнении ГС на догоспитальном этапе количество сорбента может быть уменьшено до 75–100 мл с соответствующим уменьшением размеров массообменника
|Система магистралей
|Одноразовая специальная или ПК-11-03 (КР-11-01), ПК-11-01 (КР-11-05) — 1 шт. При использовании флаконов с сорбентом — дополнительно универсальная щелевая насадка для обеспечения протекания крови через сорбент
|Сосудистый доступ
|Катетеризация магистральных или периферических вен, при использовании подключичной вены — с последующим рентгенологическим исследованием органов грудной клетки; наложение артериовенозного шунта типа Scribner

2+|Предварительная подготовка

|а) гемодилюция
|12–15 мл жидкости на 1 кг массы тела больного до снижения гематокрита в пределах 35–40% и достижения центрального венозного давления порядка 60–120 мм водн.ст.
|б) аутопокрытие поверхности сорбента кровью
|Перфузия через сорбент специального защитного раствора (5 мл крови больного {plus} 400 мл 0,85% раствора хлористого натрия) с добавлением гепарина (5000 ЕД) в течение 10–15 мин. При неустойчивой гемодинамике в защитный раствор добавляют 50 мг преднизолона и 1–2 мл 0,1% раствора норэпинефрина (Норадреналина^♠^) [или эпинефрина (Адреналина^♠^) и эфедрина].

Не использовать адреномиметические средства при лечении алкогольных и шизофренических психозов! При лечении сепсиса целесообразно добавление в защитный раствор до 0,5–1 г антибиотиков
|в) премедикация
|В случаях сохранения сознания либо при сопоре — хлоропирамин (Супрастин^♠^) (1–2 мл 1% раствора), преднизолон (30– 60 мг) внутривенно
|г) гепаринизация
|Общая, 350–500 ЕД гепарина на 1 кг массы тела больного. При риске кровотечения — дозированная гепаринизация со снижением дозы гепарина в 1,5–2 раза при его постоянном внутривенном капельном введении в изотонических растворах декстрозы (Глюкозы^♠^) или электролитов либо регионарная гепаринизация с инактивацией гепарина протамина сульфатом на выходе из сорбционной колонки
|Способ перфузии крови
|а) кровь забирается из сосуда с помощью насоса, поступает в колонку-детоксикатор, контактирует с сорбентом и возвращается в кровеносное русло через второй сосуд;

б) кровь забирается из сосуда с помощью насоса, поступает во флакон, содержащий активированный уголь, по внутреннему каналу универсальной перфузионной щелевой насадки, контактирует с сорбентом и по наружному каналу щелевой насадки возвращается в кровеносное русло через второй сосуд;

в) самотек крови (при наличии артериовенозного шунта) через колонку или флакон с сорбентом — при наличии нестабильной гемодинамики при риске усугубления ее нарушений;

г) веноартериальная перфузия крови с помощью насоса при развитии гемодинамических нарушений — в пределах 30–40 мин во избежание нарастания ацидотических изменений в артериальной крови
|Скорость перфузии крови
|В течение первых 5–10 мин операции — постепенное увеличение скорости перфузии крови от 50–70 мл/мин до 100–150 мл/мин с поддержанием достигнутого темпа кровотока до конца операции
|Объем перфузии крови
|1–1,5 объема циркулирующей крови (6–9 л) в течение одного сеанса ГС (1 ч)
|Рекомендуемые режимы
|Продолжительность одного сеанса ГС — 1 ч. При использовании колонок объемом 150 мл продолжительность работы каждой из колонок — 30 мин. Число сеансов ГС — не более 3. В перерывах между сеансами — проведение форсированного диуреза, мероприятий по коррекции водно-электролитного и кислотно-основного равновесия и других параметров гомеостаза
|Показания к применению
|а) лабораторные:

наличие в крови смертельных концентраций токсикантов и критических концентраций плохо диализирующихся токсикантов; б) выраженная клиническая картина отравлений токсикантами, длительно циркулирующими в крови
|Противопоказания
|Острая сердечно-сосудистая недостаточность (коллапс).

Желудочно-кишечные и полостные кровотечения, внутритканевые гематомы

|===

[[paragraph_vq5asb]]
Возможности ГС значительно расширились благодаря синтезу большого числа природных (минеральных, животных и растительных) и синтетических гемосорбентов, причем среди природных активность растительных сорбентов признается намного (до 50 раз) более высокой. При этом большое значение имеют исследования, направленные на снижение их травмирующего действия на кровь. В последние годы при острых отравлениях используются такие сорбенты, как СКН-1К^℘^, овосорб^℘^, ВНИИТУ, цитосорб^℘^. При выполнении ГС особое внимание следует обратить на разработанный в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского метод покрытия сорбента аутокровью больного, что при острых отравлениях позволяет существенно снизить частоту наиболее опасных гемодинамических и иных осложнений ГС и обеспечить ее широкое клиническое внедрение. При этом указанный способ гораздо более доступен, позволяет сохранять оригинальные сорбционные свойства активированных углей и экономически выгоден по сравнению с предлагаемым ранее покрытием сорбентов синтетическими материалами, в силу чего он до сих пор активно используется для обработки растительных сорбентов.

[[paragraph_m0pm28]]
Хорошие результаты в этом направлении достигаются в процессе электрохимической модификации поверхности сорбентов; одновременно это позволяет увеличить их сорбционную емкость. Однако указанный подход технически более сложен для медицинской практики неотложной токсикологической помощи.

[[paragraph_037ntd]]
Возможные осложнения ГС приведены в *табл. <<table4-29,4-29>>*. С учетом того, что грубые нарушения гемодинамики на сегодняшний день крайне редки, они в основном представляют собой гемореологические, иммунологические и другие системные нарушения, профилактика которых может быть довольно успешной.

[[table4-29]]
[caption="Таблица 4-29. "]
.Осложнения гемосорбции

[cols=",,,", options="header"]
|=== 

^|*Вид осложнений*
^|*Патогенез (причины)*
^|*Лечение (устранение)*
^|*Предупреждение*

4+|I. Технические (возможные)

|а) разрывы в системе коммуникаций, подтекание крови на входе в детоксикатор или на выходе из него
|Несоответствие внутренних диаметров кровопроводящих магистралей и стыковочных узлов
|При значительном темпе кровопотери (100 мл/ч и более) — прекращение гемосорбции
|Сборка системы для гемосорбции с контролем надежности соединений участков кровопроводящих магистралей со стыковочными узлами
|б) отказ в работе перфузионного блока
|Отключение питания в электрической сети, технические неисправности в вилке, розетке или в насосе
|Переход на ручной привод насоса или ликвидация неисправности в течение 10–15 мин, при невозможности этого — прекращение гемосорбции
|Обеспечение надежной работы насоса в соответствии с техническими требованиями
|в) отказ в работе манометров, искажение их показаний
|Некачественное соединение системы манометра с кровопроводящей магистралью, нарушение целостности разделительной мембраны манометра
|Кратковременная остановка гемосорбции, проверка проходимости стыковочного отрезка, замена разделительной мембраны, при неуспехе — визуальный контроль кровотока в сорбционной системе
|Контроль правильности сборки системы манометра

4+|II. Клинические

a|1. Связанные с доступом к сосудам (местные):

[none]
** а) механические препятствия протеканию крови через колена артериовенозного шунта, нарушение целостности сосудов при их пункции и катетеризации с образованием подкожных и внутриполостных гематом, пневмоторакс
|Прижатие канюли артериовенозного шунта или катетера к стенке сосуда, отслоение интимы, прободение стенки сосуда и париетальной плевры катетером
|В процессе гемосорбции — попытка исправления положения канюли в сосуде, при необходимости — ее экстренная смена. При образовании гематом, подозрении на пневмо- или гемоторакс — немедленное прекращение гемосорбции, тугие повязки на подкожные гематомы, лечение гемоторакса — полная нейтрализация гепарина протамина сульфатом в соотношении 1:5
|Методически правильное выполнение доступа к сосудам, после выполнения доступа через подключичную вену — контрольная рентгенография органов грудной клетки, тщательное наблюдение за состоянием больного в процессе гемосорбции: контроль артериального давления, частоты пульса и дыхания, аускультация легких, по показаниям — рентгенография грудной клетки в процессе гемосорбции и после ее окончания
a|[none]
* б) развитие инфекции в ране и по ходу сосудов (ангииты, периангииты)
|Нарушение асептики и антисептики при выполнении сосудистого доступа, неадекватный уход за раной, сохранение артериовенозного шунта в тромбированном состоянии
|Местное лечение (перевязки, физиотерапия). При наличии гипертермии — медикаментозная терапия [антибактериальные средства, ацетилсалициловая кислота (Аспирин^♠^) и т.п.]
|Соблюдение асептики, антисептики и щадящее оперирование при выполнении сосудистого доступа, вне гемосорбции — поддержание постоянного кровотока в шунте (иммобилизация предплечья и кисти гипсовой лонгетой, регулярные перевязки, гепаринизация крови (10 тыс. ЕД гепарина внутривенно ежедневно), «гепариновый замок» на катетеры, по показаниям — промывание шунта и катетеров стерильным изотоническим раствором натрия хлорида с добавлением 2,5–5 тыс. ЕД гепарина для восстановления кровотока в них

4+|2. Организменные (системные)

а) специфические

|Рецидив коматозного состояния при отравлениях ПФС
|Быстрое снижение уровня препарата в крови и связанное с этим нарастание гипоксии и отека мозга
|Дегидратационная терапия, краниоцеребральная гипотермия со снижением температуры в прямой кишке до 35 °С, ИВЛ
|Сочетание гемосорбции с краниоцеребральной гипотермией при позднем поступлении больных (более 20 ч) и в случаях возможного быстрого снижения уровня яда в крови в процессе гемосорбции
|Рецидив интоксикации при отравлениях ФОС
|Ускоренное выведение антидотов из крови в результате гемосорбции
|Экстренная атропинизация больного: введение 0,1% раствора атропина повторно до достижения частоты пульса не менее 90–100 уд. в 1 мин и умеренного мидриаза, дополнительное введение реактивов холинэстеразы.

Повторный сеанс гемосорбции или гемодиализа для более полного очищения крови от яда и его метаболитов
|Увеличение количества вводимых антидотов в процессе гемосорбции в 2–3 раза.

Введение антидотов в состав аутопокрытия при обработке угля перед гемосорбцией (0,1% раствор атропина 5 мл, 15% раствор дипироксима^℘^ — 2 мл)

4+|б) неспецифические (гомеостатические)

|Гемодинамические — ранние (на 2–7-й мин гемосорбции)
a|Адаптационная реакция организма на подключение экстракорпорального контура кровообращения с развитием относительной гиповолемии и снижением общего периферического сосудистого сопротивления:

* выброс вазоплегических веществ из клеток крови при их контакте с сорбентом;
* развитие иммунобиологических реакций при контакте компонентов крови с сорбентом
|Уменьшение скорости перфузии крови через сорбент либо прекращение гемосорбции.

Медикаментозная терапия: вазопрессоры, глюкокортикоиды, внутривенная или внутриартериальная инфузия плазмозаменителей и крови под контролем состояния гемодинамики
|Электрохимическая обработка поверхности угля с навязыванием стационарного потенциала от {plus}10,0 до –180,0 мВ.

Предоперационная гемодилюция солевыми растворами и растворами декстрозы (Глюкозы^♠^) до снижения гематокрита в пределах 35–40% и достижения уровня центрального венозного давления порядка 60–120 мм водн.ст.

В соматогенной стадии — прием ацетилсалициловой кислоты (Аспирина^♠^) (при отсутствии противопоказаний) в общем количестве 0,02 г на 1 кг массы тела, равными дозами — за 30 мин до гемосорбции и непосредственно перед ней. Магнитная гемотерапия перед гемосорбцией для улучшения гемореологических показателей и снижения степени травмирующего воздействия сорбента на кровь — аутопокрытие угля перед гемосорбцией с включением в состав аутопокрытия 1 мл 0,1% раствора норэпинефрина (Норадреналина^♠^) (кроме случаев лечения психопатологических состояний!).

Постепенное увеличение скорости кровотока при начале гемосорбции.

При неустойчивой гемодинамике — использование сорбционных колонок малого объема (70–80 см^3^), перфузия крови через колонки методом самотека и в веноартериальном направлении, сокращение времени гемосорбции

|Поздние (через 2–5 ч после гемосорбции)
a|* cорбция из крови катехоламинов и глюкокортикоидов;
* циркуляция в крови веществ вазоплегического характера, выделяющихся в результате контакта клеток крови с сорбентом
|Медикаментозная терапия: вазопрессорные средства, глюкокортикоиды (преднизолон до 180 мг), витамины, внутривенная инфузия донорской крови, плазмы или кровезаменителей под контролем состояния гемодинамики
|Предоперационная инфузия солевых растворов [0,85% раствора натрия хлорида или 5% раствора декстрозы (Глюкозы^♠^)] в количестве 10– 12 мл на 1 кг массы тела больного — включение глюкокортикоидов (60 мг преднизолона) в состав аутопокрытия
|Головная боль
a|* перераспределение кровотока во время гемосорбции со снижением кровоснабжения головного мозга
|Уменьшение скорости перфузии крови через сорбент
|Постепенное увеличение скорости кровотока при начале гемосорбции

|Нейровегетативные (озноб, гипертермия)
a|* недостаточная обработка узлов сорбционной системы, контактирующих с кровью, с последующим попаданием чужеродных белков или полисахаридов в кровь и стимуляцией продукции эндогенного пирогена;
* выделение серы из угля в процессе его промывания при подготовке к операции;
* иммунобиологическая реакция на контакт крови с сорбентом вследствие частичной деструкции компонентов крови;
* охлаждение крови в процессе ее циркуляции по экстракорпоральному контуру;
* выделение в кровь интерлейкинов из форменных элементов при их контакте с сорбентом;
* гиперкальциемия вследствие сорбции кальция из крови во время операции и связывание его гепарином
|Симптоматическая терапия десенсибилизирующими средствами, антипиретиками и седативными препаратами. Согревание больного.

При резком ознобе, не поддающемся лечению, — прекращение гемосорбции
|Тщательная обработка частей системы, контактирующих с кровью, с помощью теплого 10% раствора гидроокиси натрия, обеспечивающая удаление фрагментов белковых молекул с их поверхности.

Введение до гемосорбции десенсибилизирующих средств, в соматогенной стадии — ацетилсалициловая кислота (Аспирин^♠^) внутрь по указанной выше схеме.

Качественное отмывание угля от пыли теплыми растворами с температурой 39–40 °С. Выбор наименее реактогенных сорбентов.

Аутопокрытие угля кровью перед гемосорбцией.

Согревание крови в экстракорпоральном контуре гемосорбции с помощью специальных устройств.

Усовершенствование сорбционных материалов и систем для гемосорбции с целью уменьшения объема экстракорпорального контура кровообращения.

Использование разовых элементов гемосорбционного контура.

Повторное внутривенное введение 10 мл 10% раствора натрия хлорида во время и после гемосорбции (2–3 раза)
a|Гемореологические:

* тромботические (тромбоз участков экстракорпорального контура с затруднением или прекращением кровотока через сорбент)
a|* недостаточная гепаринизация крови с преобладанием контактной фазы тромбообразования
|При появлении признаков тромбоза экстракорпорального контура (снижение темпа кровотока независимо от увеличения производительности насоса по крови, резкое сотрясение системы коммутаций в такт работы насоса, повышение давления на входе в колонку в пределах 120–150 мм рт.ст. либо спадение стенок начального участка кровопроводящей магистрали в момент забора крови из сосуда) — прерывание гемосорбции, ревизия проходимости колен шунта или катетеров с одновременным промыванием их 0,5% раствором прокаина (Новокаина^♠^) с добавлением 5–10 тыс. ЕД гепарина при выраженном сопротивлении ходу поршня шприца, в случае неудачи — экстренная замена канюль шунта или катетеров; в процессе этих манипуляций — промывание колонки с сорбентом изотоническим раствором натрия хлорида или 5% раствором декстрозы (Глюкозы^♠^), а при свободном кровотоке через участки забора и возврата крови — попытка путем промывания колонки гепаринизированным раствором восстановить кровоток. При дальнейшем нарастании признаков тромбоза (повышение давления на входе в колонку свыше 180 мм рт.ст.) — прекращение гемосорбции
|Полноценная предоперационная подготовка (см. выше).

Достаточная гепаринизация крови с учетом коагулологических данных, свойств сорбента и особенностей патологии (350– 500 ЕД на 1 кг массы тела больного) до увеличения времени свертывания крови по Ли–Уайту в пределах 50–60 мин.

Контроль состояния кровотока в экстракорпоральном контуре, при появлении признаков гиперкоагуляции (повышение уровня крови в колонке, прекращение свободного перемещения гранул сорбента в потоке крови, малое влияние изменения производительности насоса по крови на темп кровотока, рост давления на входе в колонку свыше 100 мм рт.ст.) — добавочная гепаринизация крови (5–10 тыс. ЕД гепарина), по возможности увеличение скорости кровотока
.4+a|* геморрагические (гематомы: подкожные, межмышечные, в местах инъекций, внутримозговые, субарахноидальные кровоизлияния)
a|* передозировка гепарина
|Введение протамина сульфата для частичной нейтрализации гепарина в соотношении с гепарином 5:1, под контролем коагулограммы для восстановления нормальной свертываемости крови
|Правильная дозировка гепарина (350–500 ЕД на 1 кг массы тела больного).

Послеоперационный контроль свертываемости крови, при необходимости частичная нейтрализация гепарина протамина сульфатом с сохранением умеренной гипокоагуляции (время свертываемости по Ли–Уайту 25– 30 мин)
a|* большая экспозиция яда в организме с развитием тромбогеморрагического синдрома
|Лечение тромбогеморрагического синдрома под контролем коагулограммы и тромбоэластограммы с помощью гепаринотерапии до нормализации фибринолитической активности плазмы, времени свертывания крови и рекальцификации плазмы, а также показателей тромбоэластограммы. На фоне гепаринотерапии — внутривенное введение фибриногена в течение 2 сут после операции в дозе 0,8–2,4 г/сут
|Раннее использование гемосорбции с обработкой природных сорбентов методом аутопокрытия кровью для улучшения гемосовместимости. При большой экспозиции яда — подбор сорбентов, обладающих лучшей гемосовместимостью. Электрохимическая обработка поверхности сорбента с навязыванием стационарного потенциала от {plus}10,0 мВ до – 180,0 мВ
a|* сорбция из крови кальция, связывание его гепарином
|1–2-кратное внутривенное введение 10 мл 10% раствора кальция хлорида
|Профилактическое введение 10 мл 10% раствора кальция хлорида в процессе операции и после нее, 2–3 раза внутривенно
a|* быстрое снижение уровня барбитуратов в крови, прекращение индуцирования печеночных ферментов, разрушающих гепарин, с развитием его относительной передозировки
|Введение протамина сульфата для частичной нейтрализации гепарина в соотношении с гепарином 3:1
|Ограничение гепаринизации крови при отравлениях барбитуратами преимущественно первой половиной операции гемосорбции.

Послеоперационный контроль времени свертываемости крови, по показаниям — введение протамина сульфата до сокращения времени свертывания в пределах 25–30 мин
a|* агрегационные (повышение агрегационной активности эритроцитов и тромбоцитов в течение 1–3 сут после гемосорбции)
|Выброс в кровь молодых, функционально активных клеток, сорбция ими токсинов, поступивших в кровь на фоне улучшившейся микроциркуляции
|Использование дезагрегантов [пентоксифиллина (Трентала^♠^), курантила и т.п.] в течение 1–3 сут после гемосорбции — ежедневные инфузии декстрана (Реополиглюкина^♠^) в те же сроки
|Внутривенное капельное введение 100 мг никотиновой кислоты (1% раствора) в 300– 400 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора декстрозы (Глюкозы^♠^) через 6– 12 ч после окончания гемосорбции
|Иммунологические (нарушения показателей клеточного и гуморального иммунитета)
|Сорбция из крови иммуноглобулинов и антибиотиков, повреждение иммунокомпетентных клеток
|В токсикогенной и соматогенной стадиях — использование УФГТ, в соматогенной стадии — применение иммуностимуляторов [тимуса экстракт (Тактивин^♠^), миелопид^℘^, продигиозан^℘^ и др.], заместительная терапия препаратами иммуноглобулинов
|Аутопокрытие природных сорбентов кровью перед гемосорбцией.

Электрохимическая обработка поверхности сорбентов для улучшения их совместимости с кровью.

Комплексное использование гемосорбции и методов физиогемотерапии.

В соматогенной стадии — при снижении уровня показателей клеточного и гуморального иммунитета более чем на 50% использование гемосорбции только после предварительной коррекции иммунного статуса
|Изменения КОС и газового состава крови (метаболические сдвиги, сорбция кислорода — «эффект сорбента»
|Недостаточная коррекция pH сорбента при его подготовке, индивидуальные свойства сорбента
|Медикаментозная коррекция кислотно-основного состояния крови.

Оксигенотерапия
|Контроль уровня pH сорбента перед его использованием.

При отсутствии противопоказаний (отравления ФОС, ХУВ) — сочетание гемосорбции с оксигенотерапией или с оксигенацией крови

|===

[[paragraph_2f6i4o]]
За последние годы стало очевидным, что одним из наиболее перспективных путей существенного повышения эффективности ГС при тяжелых формах острых отравлений является ее комплексное использование в составе других методов эфферентной детоксикации, прежде всего в сочетании с ГД и комбинации с КЛ и методами физико-химической гемотерапии (магнитная, ультрафиолетовая, лазерная гемотерапия и химиогемотерапия с помощью внутривенных инфузий натрия гипохлорита), выполняемое по определенному алгоритму (см. разделы 4.2, 4.3, 4.5). Такой подход позволяет усилить все известные лечебные механизмы ГС, что резко ускоряет темп выведения токсикантов различной природы из организма и оптимизирует процессы восстановления нарушенных показателей гомеостаза и реабилитации пациентов.

[[paragraph_ff2vb7]]
*Энтеросорбция*

[[paragraph_5ds66o]]
Энтеросорбция используется в медицине для лечения широкого спектра острых и хронических заболеваний, сопровождающихся токсикозами. Положительный эффект энтеросорбции наблюдается при аллергических заболеваниях, бронхиальной астме, псориазе, а также при различных проявлениях атеросклероза, острых и хронических заболеваниях печени и почек, хирургических заболеваниях (острый панкреатит, гнойный перитонит) и др. За последние годы энтеросорбция начала широко использоваться и при лечении острых отравлений (Беляков Н.А., 1991).

[[paragraph_vntkri]]
Связывание токсичных веществ в желудочно-кишечном тракте энтеросорбентами — лечебными препаратами различной структуры — осуществляется путем адсорбции, абсорбции, ионообмена и комплексообразования, а физико-химические свойства сорбентов и механизмы их взаимодействия с веществами определяются их структурой и качествами поверхности.

[[paragraph_01kb5k]]
Основными медицинскими требованиями к энтеросорбентам являются:

* [[list_item_191bqk]]нетоксичность — препараты в процессе прохождения по ЖКТ не должны разрушаться до компонентов, которые при всасывании способны оказывать прямое или опосредованное действие на органы и системы;
* [[list_item_ridjp4]]нетравматичность для слизистых оболочек — должны быть устранены механические, химические и другие виды неблагоприятного взаимодействия со слизистой оболочкой полости рта, пищевода, желудка и кишечника, приводящие к повреждению органов;
* [[list_item_qtgpbr]]хорошая эвакуация из кишечника и отсутствие обратных эффектов — усиления процессов, вызывающих диспептические нарушения;
* [[list_item_o9q75q]]высокая сорбционная емкость по отношению к удаляемым компонентам химуса: для неселективных сорбентов должна быть сведена к минимуму возможность потери полезных компонентов;
* [[list_item_n9rne1]]отсутствие десорбции веществ в процессе эвакуации и изменения pH среды, способной привести к неблагоприятным проявлениям;
* [[list_item_5rnjin]]удобная фармацевтическая форма препарата, позволяющая его применение в течение длительного времени, отсутствие отрицательных органолептических свойств сорбента;
* [[list_item_032fh5]]благоприятное влияние или отсутствие воздействия на процессы секреции и биоценоз микрофлоры ЖКТ;
* [[list_item_ffcnar]]находясь в полости кишки, сорбент должен вести себя как относительно инертный материал, не вызывая каких-либо реактивных изменений в ткани кишки, либо эти изменения должны быть минимальными и сопоставимыми с теми, которые прослеживаются при смене рациона.

[[paragraph_m569mt]]
Для выполнения энтеросорбции чаще всего используется оральное введение энтеросорбентов, но при необходимости они могут быть введены через зонд, причем для зондового введения более пригодны препараты в виде суспензии или коллоида [повидон (Энтеродез^♠^, Энтеросорб^♠^), Кремния диоксид коллоидный (АЭРОСИЛ)^♠^], так как гранулированные сорбенты могут обтурировать просвет зонда. Оба указанных выше способа введения энтеросорбента необходимы для выполнения так называемой гастроинтестинальной сорбции. Энтеросорбенты могут также вводиться в прямую кишку (колоносорбция) с помощью клизм, однако эффективность сорбции при таком пути введения сорбента, как правило, уступает пероральному.

[[paragraph_g5it10]]
Неспецифические сорбенты в каждом отделе желудочно-кишечного тракта осуществляют сорбцию тех или иных компонентов — в зависимости от состава энтеральной среды. Удаление ксенобиотиков, попавших в организм перорально, происходит в желудке или в начальных отделах кишечника, где сохраняется их наиболее высокая концентрация. Однако при массивной бактериальной колонизации и высоких концентрациях в биосредах организма экзогенных токсикантов и их метаболитов процесс сорбции происходит во всех отделах ЖКТ.

[[paragraph_ou7k4a]]
В зависимости от конкретных задач должна выбираться оптимальная форма и дозировка сорбентов. Психологически наиболее труден прием больными гранулированных форм сорбентов, а более охотно принимаются хорошо размельченные сорбенты, например в виде паст, не имеющих вкуса и запаха и не травмирующих слизистые оболочки; последнее присуще углеволокнистым материалам.

[[paragraph_u6ejmp]]
Наиболее употребителен 3–4-кратный прием энтеросорбентов (до 30–100 г в сутки, или 0,3–1,5 г/кг массы тела), но в зависимости от характера патологического процесса, в том числе при острых отравлениях, необходимого эффекта легче достигнуть одной ударной дозой препарата. Во избежание сорбции лекарственных средств, вводимых перорально, промежуток времени от их приема до использования энтеросорбента должен быть не менее 30– 40 мин, но все же лекарственную терапию предпочтительней проводить парентерально.

[[paragraph_jfb4il]]
Энтеросорбция позволяет повысить эффективность прочих видов лечения и уменьшить их объем, в том числе и экстракорпоральных методов детоксикации.

[[paragraph_a212sb]]
Методические особенности энтеросорбции при лечении острых отравлений приведены в *табл. <<table4-30,4-30>>*. 

[[table4-30]]
[caption="Таблица 4-30. "]
.Методика энтеросорбции при острых отравлениях

[cols="1,3a", options="header"]
|=== 

^|*Технологические параметры*
^|*Оборудование, техника проведения, режимы*

|Оборудование
|Зонд для промывания желудка, кишечного лаважа, энтеросорбенты (СКТ-6а^℘^, СКН^℘^, карбамид, карболен^℘^, Carbomix, СУМС и др.)

2+|Предварительная подготовка

|а) премедикация
|До начала зондового промывания желудка и введения сорбента через зонд: спазмолитики (1–2 мл 2% раствора папаверина), холинолитики (0,5–1 мл 0,1% раствора атропина) внутримышечно, подкожно
|б) подготовка сорбента
|Для введения сорбента через канал кишечного зонда в тонкую кишку гранулированные активированные угли предварительно измельчают до получения однородного мелкодисперсного порошка. Затем берут часть этого угля и смешивают с 2–3 частями парафина жидкого (Вазелинового масла^♠^) до образования эмульсии, которую подогревают до 37 °C
|Рекомендуемые методики
|. До 80–100 г сорбента внутрь в виде жидкой взвеси в 100–130 мл воды.
. Введение 80–100 г сорбента в жидкой взвеси через зонд после окончания промывания желудка.
. При сочетании энтеросорбции с кишечным лаважем перфузию кишечника прерывают и через зонд в кишку вводят 100–200 г сорбента в виде эмульсии, затем продолжают введение солевого энтерального раствора.
. При отравлениях токсикантами, склонными к энтерогепатической циркуляции, — 50–60 г сорбента на первое введение, затем по 20 г сорбента через 6–8 ч
|Показания к применению
|а) лабораторные:

[none]
* токсические концентрации веществ, вызвавших отравление, в биосредах (кровь, моча, промывные воды из желудка и кишечника);

б) клинические:

[none]
* среднетяжелые и тяжелые острые пероральные отравления сорбирующимися токсикантами
|Противопоказания
|Не выявлены
|Осложнения
|Не выявлены

|===

==== Список литературы

[arabic]
. [[list_item_2smal8]]Andersen A.H. Experimental studies on pharmacology of activated charcoal // Acta Pharmacol. Toxicol. 1947. Vol. 11. N. 3. P. 199–218.
. [[list_item_vcrjvm]]Yadzidis H., Oreopulos D., Javras C. Treatment of severe barbiturates poisoning // Lancet. 1965. Vol. 2. P. 216–228.
. [[list_item_5asab0]]Chang T.M.X. Microcapsulated adsorbent hemoperfusion for uremia, intoxication and hepatic failure // Kidney Int. Suppl. 1975. Vol. 3. P. 387–392.
. [[list_item_1vvr5d]]Батунер Л.М., Позин М.С. Математические методы в химической технике. 6-е изд. М.: Химия, 1975. 576 с.
. [[list_item_ntll3m]](Giordano C.) Джиордано К. Сорбенты и их клиническое применение: пер. с итал. Киев: Выща школа, 1989. 400 с.
. [[list_item_3uscrd]]Беляков Н.А. Энтеросорбция. Л.: Центр сорбционных технологий, 1991. 336 с.
. [[list_item_2ecq12]]Комаров Б.Д., Лужников Е.А., Шиманко И.И. Хирургические методы лечения острых отравлений. М.: Медицина, 1981. 283 с.
. [[list_item_8m6qdj]]Лопухин Ю.М., Молоденков М.Н. Гемосорбция. М.: Медицина, 1978. 302 с.
. [[list_item_u2t9ck]]Лужников Е.А., Ананченко В.Г. Гемосорбция в клинике внутренних болезней // Клиническая медицина. 1983. № 2. С. 28–35.
. [[list_item_e9cd5n]]Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., Косарев В.А. и др. Осложнения при гемосорбции // Хирургия. 1984. № 1. С. 112–116.
. [[list_item_eisjt7]]Лужников Е.А., Костомарова Л.Г. Острые отравления: руководство для врачей. 2-е изд. М.: Медицина, 2000. 434 с.
. [[list_item_i5k1sk]]Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., Мусселиус С.Г. Детоксикационная терапия: руководство. СПб.: Лань, 2000. 192 с.
. [[list_item_bk7n2b]]Лужников Е.А. Гольдфарб Ю.С. Физиогемотерапия острых отравлений. М.: Медпрактика-М, 2002. 199 с.
. [[list_item_o8lj16]]Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., Марупов А.М. Эндотоксикоз при острых экзогенных отравлениях М.: БИНОМ, 2008. 200 с.
. [[list_item_ovkoht]]Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С. Ретроспективный взгляд на использование детоксикационной гемосорбции при лечении острых экзогенных отравлений // Вестник Российской академии медицинских наук. 2009. № 10. С. 4–11.
. [[list_item_4mu90o]]Неотложная терапия острых отравлений и эндотоксикозов: справочник для врачей / Под ред. Е.А. Лужникова. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Медицинское информационное агентство, 2010. 472 с.
. [[list_item_l9l74p]]Степуленок А.А., Буянова А.Н., Шмигельский А.А. Эффективность применения гемосорбции в комплексном лечении больных с острыми медикаментозными отравлениями азалептином, амитриптилином и карбамазепином // Экстренная медицина. 2012. Т. 3. № 3. С. 58–64.
. [[list_item_1s7tc6]]Кирковский В.В. Физико-химические методы коррекции гомеостаза: монография. М.: Русский врач, 2012. 216 с.
. [[list_item_1lbo8o]]Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., Бадалян А.В. Детоксикационная терапия острых отравлений химической этиологии на современном этапе (лекция) // Токсикологический вестник. 2014. № 3. С. 9–17.
. [[list_item_c74pgk]]Хорошилов С.Е., Никулин А.В. Детоксикация при критических состояниях: понимание научной проблемы в XXI веке (обзор) // Общая реаниматология. 2017. Т. 13. № 5. С. 85–108.
. [[list_item_64ont3]]Гольдфарб Ю.С., Маткевич В.А., Мусселиус С.Г. и др. Особенности интенсивной терапии острых отравлений // Интенсивная терапия: национальное руководство: в 2 т. Т. 2. 2-е изд., перераб. и доп. / Под ред. И.Б. Заболотских, Д.Н. Проценко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. С. 607–662.
. [[list_item_k032h8]]Фомин А.М. Эффективность нового гемосорбента при остром отравлении амитриптилином и циклодолом // Токсикологический вестник. 2020. Т. 162. № 3. С. 14–18.
. [[list_item_nmf59b]]Бабажанов А.С., Тоиров А.С., Ахмедов А.И. Гибридные технологии и экстракорпоральные методы сорбционной детоксикации (обзор литературы) // Academy. 2020. № 4 (55). С. 96–100.
. [[list_item_7copcp]]Александрова О.Ю., Соколов А.А., Лебединский К.М. Экстракорпоральная гемокоррекция в практике врача анестезиолога-реаниматолога: опыт обоснования и использования тарифов // Анестезиология и реаниматология
. [[list_item_n57mem]]2020. № 5. С. 39–46.
. [[list_item_4r52cl]]Фомин А.М. Гемоперфузия при остром отравлении психотропными препаратами // Am. Sci. J. 2020. № 41-3 (41). С. 36–40.
. [[list_item_p7knma]]Масолитин С.В., Проценко Д.Н., Тюрин И.Н. и др. Применение селективной гемоперфузии при лечении токсического рабдомиолиза, осложненного острым повреждением почек // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2022. Т. 19. № 1. С. 58–66.
. [[list_item_k8daqu]]Лыков А.П., Опоку М., Рачковская Л.Н. и др. Синтез неселективных сорбентов, модифицированных углеродными наноматериалами, и их гемосовместимость // Российские нанотехнологии. 2022. Т. 17. № 2. С. 252–260.

==== 4.4. Средства антидотной терапии

[[paragraph_g1h2an]]
_С.Х. Сарманаев_

[[paragraph_4eeejs]]
«Антидотом (противоядием) называют лекарственное средство, применяемое при лечении отравлений и способствующее либо обезвреживанию яда, либо предупреждению и устранению вызываемого им токсического эффекта» [1].

[[paragraph_5oig1i]]
Антидотная терапия — направление этиотропного лечения (*рис. <<pic4-63,4-63>>*) и важная составная часть экстренной медицинской помощи в лечении экзотоксикозов.

[[pic4-63]]
[caption="Рис. 4-63. "]
.Этиотропная терапия в токсикологии [23]

image::image100.png[]

[[paragraph_428b45]]
*Современные антидоты: общая характеристика*

[[paragraph_al3jto]]
Антидоты (средства специфической терапии отравлений) делят на четыре основные группы: токсикотропные (физико-химические); токсикокинетические (биохимические); фармакологические (симптоматические); антитоксические иммунопрепараты.

[[paragraph_p3gnrb]]
_Физико-химический механизм действия_ антидотов основан на их способности к нейтрализации токсиканта в биосредах организма больного. Непосредственно связываясь с токсикантом, они образуют нетоксичные или малотоксичные соединения, которые достаточно быстро выводятся из организма. Антидоты не только связываются с циркулирующим в крови токсикантом, но и вытесняют его из связи со структурами биомишени. Механизм токсико-кинетического антидотного действия условно можно разделить на несколько вариантов: вытеснение токсиканта из его связи с биомишенями и восстановление поврежденных биохимических процессов; формирование ложной мишени (субстрата); компенсация нарушенного токсикантом количества и качества биосубстрата. Модификаторы метаболизма либо препятствуют процессу токсификации ксенобиотика, либо резко ускоряют биодетоксикацию.

[[paragraph_iv9fgj]]
_Фармакологический механизм_ подразумевает способность антидота нормализовывать функциональное состояние организма. Основными видами фармакологического действия антидотов являются: стимуляция противодействия (уравновешивание), замещение утраченной функции.

[[paragraph_sk25uh]]
_Иммунотоксикотерапевтический механизм_ основан на применении специфических антител — антитоксических иммунопрепаратов.

[[paragraph_mvcfsm]]
*NB!* Экстренное применение антидотов возможно лишь при достоверно установленном отравлении токсичным агентом.

[[paragraph_78l46v]]
*Номенклатура средств антидотной терапии*

[[paragraph_vbh38l]]
В специальной литературе по вопросам антидотной терапии приводятся различные перечни антидотов, предназначенных для лечения острых химических отравлений; при этом количество рекомендуемых препаратов колеблется от 21 и более наименований.

[[paragraph_lsnh5p]]
Номенклатура антидотов и других лекарственных препаратов, рекомендованных для экстренной терапии острой спорадической химической травмы, регламентирована приложением № 7 к приказу Минздрава России от 08.01.2002 № 9 «О мерах по совершенствованию организации токсикологической помощи населению Российской Федерации» [2, 3].

[[paragraph_qttb21]]
Некоторые лекарственные средства экстренной антидотной терапии по разным причинам прекратили хождение на территории Российской Федерации (амилнитрит, метиленовый синий, кальций-динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты и др.). В то же время за последние двадцать лет расширился не только спектр антидотных средств (за счет препаратов супрамолекулярной фармакологии, гормональных антидотов и др.)Здесь и далее будут приводиться сведения только об актуальных фармакологических средствах, применяющихся на территории Российской Федерации. , но и неспецифических средств терапии экзотоксикозов.

[[paragraph_eu51vr]]
Характерными чертами антидотов (специфической терапии) является то, что они представляют собой химические вещества или рецептуры, предназначенные для введения до, в момент или после поступления токсиканта в организм, обязательным свойством которых является антагонизм к яду. Нередко антагонизм носит односторонний характер: одно из соединений ослабляет действие на организм другого, но не наоборот. Так, обратимые ингибиторы холинэстеразы при профилактическом введении ослабляют действие ФОС, но ФОС не являются антагонистами обратимых ингибиторов. В этой связи антидоты внедряются в практику после тщательной оценки сроков и доз введения на основе глубокого изучения токсикокинетики ядов и механизмов их токсического действия.

[[paragraph_g5kb1c]]
Применение _неспецифических средств_, имеющих значение в терапии экзотоксикозов, бикарбоната натрия, раствора декстрозы (Глюкозы^♠^), кислорода, инсулина, крахмала, аммония хлорида и некоторых других средств, является нужным в клинической токсикологии, но не является предметом рассмотрения в данном разделе, так как эти вещества в «Руководстве по контролю за ядами» (Всемирная организация здравоохранения, 1998) отнесены к «прочим терапевтическим агентам, применяемым для лечения пострадавших от отравления» [4].

[[paragraph_einmts]]
*Частная антидотология*

[[paragraph_2l85rm]]
*Активированный уголь*

[[paragraph_52f2la]]
АУ — это лекарственный препарат, состоящий из компактных макромолекул, полученных путем пиролизной модификации углеродистого материала и «активированных» паром для увеличения площади сорбционной поверхности [5]. Множество пор разной величины, сформированных макромолекулами АУ, объясняют его высокий абсорбционный потенциал в отношении ряда ксенобиотиков, особенно неионизированных, c ароматической и/или разветвленной структурой [6]. Общая площадь сорбционной поверхности 1 г активированного угля хорошего качества ≈1000 м^2^, а общий объем пор составляет около 1 мл/г. Размер пор может варьировать менее чем от 10 Å более чем до 100 000 Å (0,01 мм) и частично определяет свойства угля. Для сорбции лекарственных средств с молекулярной массой от 100 до 1000 у.е. оптимальным является уголь с наибольшим количеством пор порядка 10–20 Å [7].

[[paragraph_2j41ig]]
Теоретически доза АУ, применяемая у пациентов с химической травмой, должна на порядок превышать массу сорбируемого ксенобиотика [8]. На практике доза АУ определяется исходя из веса пациента — 1 г/кг [6].

[[paragraph_o3rmrl]]
АУ показан при отравлениях такими токсикантами, как парацетамол (Ацетаминофен^♠^) [9, 10]; он увеличивает скорость эндогенного клиренса соединений с длительным периодом полувыведения, продолжительной энтероэнтеральной и/или энтерогепатической циркуляцией [11, 12].

[[paragraph_k1207a]]
По мнению B. Mokhlesi и соавт. (2003), на АУ не сорбируются: простые спирты (метанол, этанол и др.), соли тяжелых металлов, фториды, иодиды, нитраты и нитриты, поваренная соль, хлораты, окислители, удобрения, углеводороды, карбаматы, кислоты, щелочи, препараты железа, свинца, лития, калий, дихлордифенилтрихлорэтан (DDT) и цианиды [13, 14, 18].

[[paragraph_v698v5]]
*Нежелательные побочные реакции*

[[paragraph_7udps8]]
Рвота возникает у 12% пациентов, получающих АУ; при этом у пациентов, которым он вводился через назогастральный зонд, или у тех, у кого ранее была рвота, риск ее развития выше [15, 16]. Относительно редко — аспирация и непроходимость или перфорация кишечника [6, 17, 18]. Аспирация АУ может привести к облитерирующему бронхиолиту, острому респираторному дистресс-синдрому и смертельному исходу [19].

[[paragraph_4uvnr2]]
*Форма выпуска*

[[paragraph_cnbu17]]
Активированный уголь — таблетки по 250 и 500 мг [18].

[[paragraph_mj8n07]]
Антидоты, применяемые при поражении антихолинэстеразными ядами

[[paragraph_60h5u0]]
Комплексная антидотная терапия при поражениях ядами, угнетающими АХЭ, в частности ФОС, прежде всего направлена на нормализацию функции холинореактивных структур органов-мишеней (*табл. <<table4-31,4-31>>*).

[[table4-31]]
[caption="Таблица 4-31. "]
.Комплексная антидотная терапия поражений фосфорорганическими веществами

[cols=",", options="header"]
|=== 

^|*Принцип действия*
^|*Препараты*

|Защита холинорецепторов от действия высоких концентраций ацетилхолина
|Атропин и другие холинолитики, блокирующие М-холинорецепторы
|Реактивация ацетилхолинэстеразы, ингибированной ФОС
|Карбоксим^♠^ и другие оксимы
|Связывание, нейтрализация и выведение ФОС из организма
|Сорбенты, оксимы
|Антидот с комплексной направленностью действия
|Комплексные рецептуры антидотов (Пеликсим^♠^)

|===

[[paragraph_8t0d55]]
Специфическая фармакотерапия включает блокаду холинореактивных систем, связывание, нейтрализацию и выведение ФОС из организма, защиту АХЭ от необратимого ингибирования и ее реактивацию оксимами.

[[paragraph_aatejl]]
*Атропин*

[[paragraph_bgmqkg]]
Атропин (Атропина сульфат^♠^) (D,L-гиосциамин) — органическое соединение, принадлежащее к группе тропановых алкалоидов. Он имеет форму белых ромбовидных кристаллов, растворяется в воде и этаноле [20].

[[paragraph_q5os9l]]
Атропин — конкурентный антагонист мускариновых ацетилхолиновых рецепторов (M~1~–M~5~), тормозящий стимулирующее влияние нейромедиатора ацетилхолина [21]. Атропин может оказывать разнонаправленное действие на организм в зависимости от органа-мишени [22], например, в дыхательных путях это расслабление гладких мышц, увеличение просвета трахеобронхиального дерева, угнетение секреции слизи; в пищеварительном тракте — облегчение тошноты, рвоты, болей в животе (гиперперистальтика), диареи, снижение гиперсаливации и т.д. Влияние на деятельность сердца (блокада _n. vagus)_ сопровождается ростом частоты сердечных сокращений, влиянием на синоатриальный узел (в меньшей степени на атриовентрикулярный), укорочением интервала _P–Q_ и др. Это позиционирует атропин как эффективный антидот в терапии отравлений (передозировки) холинергическими и антихолинэстеразными веществами, в том числе ФОС [23–25].

[[paragraph_0ntbcr]]
Для получения антидотного эффекта следует вводить большие дозы холинолитика, а при поражении ФОС — дозы, во много раз превосходящие фармакопейные, так как на фоне отравления антихолинэстеразными веществами резко снижается чувствительность холинорецепторов к действию холинолитиков. При этом необходимо повторное введение препарата пациентам, так как продолжительность действия холинолитика на фоне поражения антихолинэстеразными веществами существенно сокращается (действие 2 мг атропина сохраняется только на протяжении 10–40 мин) [26].

[[paragraph_ac1a0c]]
Доза и примерная схема назначения атропина устанавливается индивидуально в зависимости от степени тяжести поражения (*табл. <<table4-32,4-32>>*). 

[[table4-32]]
[caption="Таблица 4-32. "]
.Подходы к атропинизации при токсическом действии антихолинэстеразных веществ

[cols=",,,,", options="header"]
|=== 

^|*Тяжесть поражения*
^|*Начальная доза*
^|*Поддерживающая доза*
^|*Среднесуточная доза*
^|*Курсовая доза*

|Легкое
|1–2 мг внутримышечно
|—
|—
|—
|Средне-тяжелое
|2–4 мг внутримышечно
|1–2 мг внутримышечно через 15–20 мин
|10–20 мг внутримышечно
|До 100 мг
|Тяжелое
|4–6 мг внутривенно
|10–20 мг и более внутривенно капельно (титрование дозы!)
|100 мг и более внутривенно капельно (титрование дозы!)
|Более 100 мг

|===

[[paragraph_o1ustp]]
Экстренная атропинизация показана каждому пораженному ФОС в 1-й час лечения путем подбора (титрования) дозы атропина вплоть до исчезновения М- холинергических симптомов и появления характерных признаков умеренной переатропинизации (сухость и покраснение кожных покровов, прекращение саливации и бронхореи, учащение пульса до 70 ударов в минуту и выше). Для создания стойкой блокады М-холинореактивных систем на период, необходимый для элиминации токсиканта (2–4 сут), проводится поддерживающая атропинизация (введение меньших доз атропина). При тяжелом течении поражения доза атропина в течение 1-х суток может превышать 200 мг [27].

[[paragraph_nne3eg]]
Следует отметить, что атропин не блокирует никотиновые рецепторы при поражении ФОС и, следовательно, не устраняет явлений, связанных с перевозбуждением нейронов симпатических ганглиев и нервно-мышечных синапсов. В связи с этим при оказании специализированной медицинской помощи при токсическом действии ФОС является целесообразным комбинированное использование атропина с реактиваторами АХЭ (оксимами) [25].

[[paragraph_l5fgh0]]
*Нежелательные побочные реакции*

[[paragraph_16q0ga]]
Риск развития желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков при введении атропина пациентам, находящимся в состоянии гипоксии [28, 29]. В связи с этим M.R. Zavon (1974) рекомендует применение атропина производить только на фоне адекватной оксигенации больных [29].

[[paragraph_qtgpf8]]
*Форма выпуска*

[[paragraph_lklos5]]
Раствор атропина (Атропина сульфата^♠^) для парентерального введения 1 мг/мл, в ампулах по 1 мл [25].

[[paragraph_v1ed47]]
*Реактиваторы ацетилхолинэстеразы*

[[paragraph_r2g0al]]
Реактиваторы ацетилхолинэстеразы — антидоты, ускоряющие процесс восстановления каталитической активности АХЭ, ингибированной антихолин- эстеразными веществами. К ним относятся химические соединения, содержащие оксимную группу (=N-OH), обеспечивающую взаимодействие с атомом фосфора в молекулах токсиканта или фосфорилированном ферменте [30].

[[paragraph_80b8lb]]
Необратимое угнетение фермента АХЭ (например, ФОС) вызывает гиперстимуляцию холинергических рецепторов за счет накопления ацетилхолина, что приводит к мультисистемной недостаточности и в конечном итоге к летальному исходу [31].

[[paragraph_fn4tte]]
Такое явление, как «старение АХЭ», приводит к невозможности ее возвращения в активное состояние доступной терапией [32, 33].

[[paragraph_65v4pa]]
Только оксимы могут предупредить угнетение активности и, возможно, реактивировать АХЭ.

[[paragraph_d9a7uq]]
*Карбоксим^♠^*

[[paragraph_q2ao04]]
Карбоксим^♠^ — реактиватор ацетилхолинэстеразы из группы оксимов, способный удалять ФОС из связи с АХЭ до ее «старения», поэтому вводится экстренно, внутримышечно в дозе 150–600 мг.

[[paragraph_fhg54i]]
Тактика применения оксимов. В основе использования реактиваторов ацетилхолинэстеразы лежит их назначение в ранние сроки поражения (первые часы), исходя из уровня активности АХЭ у конкретного пациента. Суммарная вводимая доза Карбоксима^♠^ определяется тяжестью токсического действия ФОС (*табл. <<table4-33,4-33>>*).

[[table4-33]]
[caption="Таблица 4-33. "]
.Подходы к применению реактиваторов ацетилхолинэстеразы (Карбоксим^♠^ 1 мл 15% раствора) при токсическом действии антихолинэстеразных веществ

[cols=",,", options="header"]
|=== 

^|*Тяжесть поражения*
^|*Начальная доза (по 1 ампуле через 1–2 ч)* footnote:[Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Карбоксим^♠^ ++[++ 36 ++]++т.], *внутримышечно*
^|*Среднесуточная доза, внутримышечно*

|Легкое
|150 мг
|До 300–450 мг
|Среднетяжелое
|300–450 мг
|450–600 мг
|Тяжелое
|300–600 мг
|750–1200 мг

|===

[[paragraph_6raokb]]
Учитывая возможность выведения холинолитиков и реактиваторов ацетилхолинэстеразы при проведении искусственной детоксикации, поддерживающие дозы препаратов специфической фармакотерапии необходимо увеличивать на 25–30%.

[[paragraph_net22t]]
*Нежелательные побочные реакции*

[[paragraph_joqb7i]]
Оксимы способны проявлять нецелевую токсичность, вызывая такие нежелательные побочные реакции, как тошнота и рвота, поражение паренхиматозных органов, преходящие парестезии (главным образом в области лица). На ЭКГ могут наблюдаться явления нарушения внутрисердечной проводимости. Указанные явления вскоре проходят и не требуют дополнительного лечения [34–36].

[[paragraph_h2qikf]]
*Форма выпуска*

[[paragraph_k2rl9q]]
Карбоксим^♠^ выпускается в виде 15% раствора для внутримышечного введения в ампулах по 1 мл [36].

[[paragraph_q4171c]]
*Пеликсим^♠^*

[[paragraph_krajo7]]
В Российской Федерации применяется комплексный антидот экстренной медицинской помощи при поражении ФОС — Пеликсим^♠^, состоящий из холинолитиков центрального и периферического действия, реактиватора холинэстеразы, антиоксиданта и других компонентов. Изготавливается в виде преднаполненного шприц-тюбика объемом 1,0 мл для внутримышечного введения. Пеликсим^♠^ возможно вводить повторно, но не ранее чем через 1 ч после 1-й инъекции. Максимальная суточная доза — до 2 мл [23].

[[paragraph_0u2b5j]]
Показания к применению. Пеликсим^♠^ предназначен для использования при поражениях ФОС на любой стадии отравления. Появление даже начальных симптомов (миоз, слюнотечение, чувство стеснения в груди, миофибрилляции и др.) служит безусловным показанием к применению антидота. С целью более раннего введения Пеликсима^♠^ он может быть использован в порядке само- или взаимопомощи [23].

[[paragraph_h4017u]]
*Нежелательные побочные реакции*

[[paragraph_fptnog]]
Пеликсим^♠^ в рекомендованной дозе (1 мл), как правило, не вызывает осложнений и побочных явлений у здорового человека.

[[paragraph_mkb8ij]]
В случае передозировки и появления выраженных симптомов переатропинизации вводят обратимые ингибиторы холинэстеразы (галантамин) в обычных терапевтических дозах [23].

[[paragraph_9ug9k1]]
*Форма выпуска*

[[paragraph_jq3ohc]]
Пеликсим^♠^ выпускается в растворе для внутримышечного введения в шприц-тюбиках по 1 мл (1 лечебная доза).

[[paragraph_drfmd2]]
*Антидотная терапия токсического действия тяжелых металлов*

[[paragraph_nkreor]]
В 40-х годах прошлого века Г. Шварценбах обратил внимание на необычную способность некоторых веществ (главным образом органических аминополикарбоновых кислот) образовывать растворимые комплексные соединения с катионами металлов. Подобные соединения получили название «комплексообразователи».

[[paragraph_hppbuo]]
Комплексообразователи — вещества, мобилизирующие и ускоряющие выведение из организма металлов путем образования с ними водорастворимых малотоксичных комплексов, легко элиминируемых почками. Предпочтительными лигандами для таких ионов, как ионы свинца (Рb^2{plus}^), ртути (Hg^2{plus}^), кадмия (Cd^2{plus}^) и мышьяка (As^3{plus}^), являются тионаты и амины. Фрагменты аминокислот (цистамина -Cys-Cys) и различных белков также обладают металлосвязующими свойствами. Серосодержащие аминокислоты метионин, цистеин и их производные способны к хелации и выведению металлов из организма.

[[paragraph_9v7oi8]]
Классификация комплексообразователей по химическому строению:

* [[list_item_ekj94t]]производные полиаминполикарбоновых кислот [кальция тринатрия пентетат (Пентацин^♠^) и т.д.];
* [[list_item_o5fct2]]дитиолы [димеркаптопропансульфонат натрия (Унитиол^♠^) и др.];
* [[list_item_5r5536]]монотиолы (D-пеницилламин^℘^ и т.д.);
* [[list_item_r8s173]]разные [десферриоксамин (Десферал^♠^), калий-железо гексацианоферрат (Ферроцин^♠^) и т.д.].

[[paragraph_7mi91r]]
Производные полиаминполикарбоновых кислот активно связывают свинец, цинк, кадмий, никель, хром, медь, марганец, кобальт. Дитиоловые комплексо- образователи используются для выведения из организма мышьяка, ртути, сурьмы, кобальта, цинка, хрома, никеля (*табл. <<table4-34,4-34>>*).

[[table4-34]]
[caption="Таблица 4-34. "]
.Преимущественное сродство комплексообразователей к некоторым металлам [37]

[cols=",", options="header"]
|=== 

^|*Комплексообразователь*
^|*Металл*

|Димеркаптопропансульфонат натрия (Унитиол^♠^)
|Hg, As, Sb, Cu, Co, Zn, Cr, Ni
|D-пеницилламин^℘^
|Cu, Hg, Zn, Pb, Fe
|Дефероксамин (Десферал^♠^)
|Fe, Al
|Берлинская лазурь^℘^ (ферроцианат калия^℘^)
|Tl, Ce

|===

[[paragraph_r6bdca]]
Монотиольные соединения образуют менее прочные комплексы с металлами, чем дитиольные, но, в отличие от последних, всасываются в ЖКТ, и потому могут назначаться перорально.

[[paragraph_gi3rgn]]
*Димеркаптопропансульфонат натрия (Унитиол^♠^)*

[[paragraph_9ik3ov]]
Димеркаптопропансульфонат натрия (Унитиол^♠^) — 2,3-димеркаптопропансулъфонат натрия, разработан под руководством советских ученых А.И. Черкеса и В.Е. Петрунькина в начале 1950-х годов [38, 39] и лишен недостатков, присущих «британскому антилюизиту» (*табл. <<table4-35,4-35>>*).

[[table4-35]]
[caption="Таблица 4-35. "]
.Сравнительная характеристика димеркаптохелаторов [23]

[cols=",,", options="header"]
|=== 

^|*Показатель*
^|*Димеркаптопропансульфонат натрия (Унитиол^♠^) (димавал, 2,3 димеркапто-1-пропан-сульфоновая кислота)*
^|*Британский антилюизит (2,3-димеркапто-1-пропанол)*

|Растворимость
|{plus}
|–
|Растворимость в липидах
|Низкая
|Высокая
|Биодоступность
|Внутриклеточная
|Внутриклеточная
|Путь введения
|Парентерально, _per os_*
|Внутримышечно
|Токсичность
|Низкая
|Высокая
|Побочное действие
|Озноб, лихорадка, кожные реакции, эритема, рост активности трансаминаз, гипотензия
|Болезненность инъекции, тошнота, рвота, гипертензия, лихорадка, потливость, головная боль, лакримация, саливация, ринорея

|===

[[paragraph_p1h8mv]]
*Возможно проведение промывания желудка (2–3 раза в сутки) с введением 50–100 мл 5% раствора димеркаптопропансульфоната натрия (Унитиол^♠^) через зонд для связывания невсосавшегося яда.

[[paragraph_l429j8]]
Димеркаптопропансульфонат натрия (Унитиол^♠^) — универсальный малотоксичный антидот (терапевтическая широта оценивается как 1:20) показан к использованию при отравлениях люизитом, солями металлов [золота, ртути (органической и неорганической), мышьяка, никеля, свинца, кадмия, кобальта)] и др. [4].

[[paragraph_pt63q4]]
*Нежелательные побочные реакции*

[[paragraph_rsg09u]]
Тошнота, головокружение, тахикардия, бледность кожных покровов, аллергические реакции [40].

[[paragraph_23d19o]]
*Форма выпуска*

[[paragraph_ep1d6f]]
Димеркаптопропансульфонат натрия (Унитиол^♠^) выпускается в виде 5% раствора для внутримышечного и подкожного введения [40], в ампулах по 5 мл.

[[paragraph_5s9s64]]
**Кальция тринатрия пентетат (пентацин^♠^)** footnote:[Кальция тринатрия пентетат (Пентацин^♠^) является предметом рассмотрения в данном разделе, так как этот препарат в «Руководстве по контролю за ядами» (Всемирная организация здравоохранения, 1998) отнесен к «антидотам» ++[++ 4 ++]++ .] *[41]*

[[paragraph_u2boom]]
Хелатные агенты (хелаты) могут связывать неорганические ионы, образуя водорастворимые кольцевые комплексы, которые могут легко выводиться почками (в том числе радионуклиды). Лечение наиболее эффективно, когда радионуклид (радионуклиды) все еще находится во внеклеточной жидкости, поскольку такие агенты, как диэтилентриаминопентауксусная кислота (DTPA), в основном остаются во внеклеточном пространстве [42], хотя небольшие количества могут проникать во внутриклеточное пространство, что объясняет наблюдаемую пролонгацию выведения [43].

[[paragraph_hqsldd]]
Наиболее важными представителями комплексообразователей, вероятно, являются соли DTPA, которые рекомендуются для хелатирования широкого спектра металлов: трансурановых металлов (плутоний, америций, кюрий, калифорний), редкоземельных (церий, иттрий, лантан, прометий и скандий) и других (цирконий и ниобий). Их не рекомендуют использовать для хелатирования урана [44]. Однако рекомендации и показания, утвержденные национальными агентствами по лекарственным средствам, различаются в разных странах [45].

[[paragraph_6e2pmv]]
По данным В.И. Краснюка и соавт. (2017), один из дериватов DTPA — кальция тринатрия пентетат (Пентацин^♠^) ускоряет выведение из организма плутония, иттрия, церия, цинка, кадмия, кобальта, магния, марганца и свинца, в том числе их радиоактивных изотопов, но не оказывает заметного влияния на выведение урана, полония, радия, радиоактивного стронция. Препарат отличает от других антидотных средств способность влиять на биокинетику радиоактивных веществ в организме человека (^60^Co, ^90^Sr, ^95^Zr, ^106^Ru, ^125^Sb, ^131^I, ^137^Cs, ^226^Ra, ^239^Pu) [46]. Препарат не оказывает влияния на сывороточное содержание кальция, калия, белков и морфологический состав периферической крови.

[[paragraph_g1gtl7]]
Кальция тринатрия пентетат (Пентацин^♠^) рассматривается как один из эффективных препаратов [44, 47] при внутривенном введении, а также при применении путем небулизации раствора [45].

[[paragraph_dkgttb]]
_Взрослым и детям старше 12 лет_: препарат вводят внутривенно в виде водного раствора 50 мг/мл, однократная разовая доза составляет 1 г. В тяжелых случаях доза может быть повышена до 1500 мг. Рекомендуется медленное введение препарата под контролем гемодинамики (артериальное давление, пульс). При инфузионном введении необходимо развести препарат в 100–250 мл 5% раствора декстрозы (Глюкозы^♠^), изотонического раствора натрия хлорида или натрия хлорида раствора сложного [калия хлорид {plus} кальция хлорид {plus} натрия хлорид] (Рингера раствор^♠^). Кальция тринатрия пентетат (Пентацин^♠^) применяют через 1–2 дня по 10–20 инъекций на курс с последующим перерывом в 3–4 мес. При продолжительной терапии Пентацином^♠^ ее нужно сочетать с минеральной поддержкой препаратами, содержащими цинк [41].

[[paragraph_ovaprk]]
Ингаляционно Пентацин^♠^ применяют в виде высокодисперсных аэрозолей, получаемых при распылении водного раствора 50 мг/мл Пентацина^♠^ генераторами аэрозолей с высокой производительностью (например, ультразвуковые аппараты). При этом обеспечивается за 20–30-минутную экспозицию введение в легкие однократной разовой дозы 100–200 мг Пентацина^♠^. В случаях ингаляционного поражения радиоактивными веществами аэрозоли Пентацина^♠^ применяют 2–3 раза в первые сутки. Затем 1 раз в сутки курсами по 10–20 ингаляций.

[[paragraph_joo7hd]]
Максимальный эффект действия препарата достигается в первые 24 ч после отравления.

[[paragraph_j057e7]]
Основное количество тяжелых металлов и их радиоактивных изотопов выделяется в первые 4–6 ч после введения Пентацина^♠^. 

[[paragraph_kumvt5]]
Пациентам необходим прием большого количества жидкости (для снижения радиоактивной нагрузки на мочевыводящую систему).

[[paragraph_88fb1q]]
*Нежелательные побочные реакции*

[[paragraph_91a163]]
При терапии Пентацином^♠^ зарегистрированы отдельные случаи крапивницы, дерматита, металлического привкуса во рту, бронхоспазма, мышечной слабости, анафилактоидных реакций, лихорадки, поражения паренхимы почек, артериальной гипертензии с нарушением функции почек, коронароспазма. 

[[paragraph_7vv42c]]
*Форма выпуска*

[[paragraph_2mbem5]]
Пентацин^♠^ 5% раствор для внутривенного введения и ингаляций, в ампулах по 5 и 10 мл [41].

[[paragraph_k1lnjl]]
*Пеницилламин (купренил^♠^)*

[[paragraph_ai2u59]]
D-пеницилламин^℘^ — диметилцистеин-тримеркаптовалинсодержащая сульфгидрильную группу аминокислота, являющаяся продуктом деградации пенициллина.

[[paragraph_2rc6rc]]
D-пеницилламин^℘^ — белый или почти белый кристаллический порошок. Легко растворим в воде, слабо в спирте. Мощный пероральный хелатирующий лекарственный препарат для широкого спектра тяжелых металлов: меди (Сu>As, Hg, Pb), мышьяка, ртути, свинца, железа, кальция, цинка, золота, кобальта [50]. Наибольшая активность препарата проявляется при поражении медью (болезнь Коновалова–Вильсона), так как он хорошо всасывается из пищеварительного тракта, то назначается _per os_ (10 мг/кг в сутки с повышением на 10 мг/кг еженедельно до 30 мг/кг в сутки, 10- недельным курсом). Максимальная концентрация в плазме достигается в первые 4 ч. Минимальное количество вещества подвергается метаболизму в печени до дисульфидов, а большая часть выделяется в неизмененном виде с мочой (период полувыведения варьирует от 1 до 7 ч).

[[paragraph_lvmar4]]
Назначение пациентам, получающим терапию препаратами золота, противомалярийными, цитотоксическими лекарствами, фенилбутазоном, оксифенилбутазоном^℘^ недопустимо во избежание серьезных побочных эффектов.

[[paragraph_7n5ngj]]
*Нежелательные побочные реакции*

[[paragraph_cn1ptq]]
D-пеницилламин^℘^является средством выбора в немногих токсических сценариях из-за неблагоприятного профиля побочных эффектов и существования более переносимых и эффективных фармакологических агентов [48]. Из серьезных побочных эффектов отмечается тромбо- и лейкопения (5–15%), а также аутоиммунные нарушения (пузырчатка; полидерматомиозит; волчаночноподобный синдром: артралгия, миалгия, эритематозная сыпь, появления антинуклеарных антител в крови и др.; миопатия; дерматиты и алопеция; синдром Стивенса–Джонсона; мембранозная гломерулопатия; пневмонит; галакторея у женщин; лихорадка) [49, 50]. Наиболее значимые нежелательные побочные реакции определяются риском аллергических реакций на пенициллин и развитие почечной недостаточности.

[[paragraph_i9kg5t]]
*Форма выпуска*

[[paragraph_8jra5j]]
Пеницилламин (Купренил^♠^) выпускается в таблетках, покрытых пленочной оболочкой, по 250 мг [50].

[[paragraph_slvmvj]]
*Дефероксамин (десферал^♠^)*

[[paragraph_0soavi]]
Дефероксамин — сидерамин микробного происхождения, лишенный железа, прочно связывается с ним с образованием фероксамина. Этот хелатирующий агент, обладающий выраженным аффинитетом к ионам трехвалентного железа, применяется c 1961 г. [51] внутривенно, так как его биодоступность при пероральном приеме крайне низка. В комплексе с ионами железа препарат быстро экскретируется в виде ферриоксамина, в основном почками (на одну треть — с каловыми массами). Период полувыведения ферриоксамина составляет около 6 ч, почечный клиренс варьирует от 516 до 1766 л/кг в час footnote:[Почечный клиренс — объем плазмы крови, который с помощью почек освобождается от вещества за единицу времени.]. При непрерывной внутривенной инфузии рекомендуемая доза дефероксамина составляет 15 мг/кг в час.

[[paragraph_tvinvo]]
*Нежелательные побочные реакции*

[[paragraph_r5f6fo]]
Дефероксамин является относительно безопасным антидотом при терапии отравления железом, но следует учитывать возможность пульмоно- [52] и кардиотоксичности [53]. Кроме того, отмечены боль, зуд в месте введения лекарства, жжение, головокружение, отек, эритема, сыпь, красноватая окраска мочи, тошнота, рвота, диарея.

[[paragraph_jf9ah2]]
*Форма выпуска*

[[paragraph_bpf4k2]]
Дефероксамин выпускается в виде лиофилизированного порошка по 500 мг во флаконах для приготовления инъекционного раствора.

[[paragraph_6sc135]]
*Берлинская лазурь^℘^ (калий-железо гексацианоферрат, ферроцин^♠^)*

[[paragraph_gqfct5]]
Среди современных сорбентов из группы минеральных нерастворимых солей, которые в результате поверхностной сорбции и изоморфного осаждения могут в значительной степени предотвратить резорбцию тяжелых металлов и радионуклидов из кишечника, ведущее место по эффективности занимает берлинская лазурь [калий-железо гексацианоферрат (Ферроцин^♠^)], действующая в относительно небольших дозах [46]. Берлинская лазурь^℘^ — темно- синий пигмент, образующийся в реакции окисления ферроцианида.

[[paragraph_50gs19]]
Особенности строения молекулы берлинской лазури^℘^ позволяют катионам тяжелых металлов встраиваться в ее структуру [54], благодаря этому сокращается период полувыведения радиоактивных и нерадиоактивных изотопов таллия, рубидия, цезия и продуктов распада урана footnote:[В процессе деления 235U возникает смесь 200 радиоактивных изотопов 34 элементов. Через 1 год после деления остаются 89Sr, 90Sr, 144Ce, 90Y, 91Y, l06Ru, 137Cs, 95Zr, 140Ba, 95N ++[++ https://meduniver.com/Medical/gistologia/853.html; дата обращения: 02.02.2024 ++]++.] за счет облегченного выведения из организма. Например, цезий связывается с берлинской лазурью посредством ряда процессов, включая физическую адсорбцию, захват ионов, катионный обмен гидроксония и обмен ионов калия [55], а выведение соединения происходит с фекалиями, которое составляют до 99% дозы [56]. Что касается доз берлинской лазури^℘^, рекомендуемых при отравлении, то, например, для цезия — 3 г/сут [55, 57]. В Российской Федерации препарат берлинской лазури выпускается в виде лекарственной таблетированной формы — калий-железо гексацианоферрата (торговое название Ферроцин^♠^) [58].

[[paragraph_4p1lqj]]
Калий-железо гексацианоферрат (Ферроцин^♠^) также обладает способностью связывать изотопы рубидия, цезия, таллия и продукты распада урана. В качестве средства неотложной помощи взрослые принимают препарат внутрь в разовой дозе 1,0–2,0 г 3–4 раза в день, а дети — по 0,1–0,5 г 3–4 раза в день. Калий-железо гексацианоферрат (Ферроцин^♠^) не всасывается в кровь, осуществляет сорбцию радионуклидов в просвете кишечника и выводит сорбированные вещества из организма с каловыми массами [53].

[[paragraph_43hbq7]]
Калий-железо гексацианоферрат — комплексообразующее соединение, предназначенное для применения в чрезвычайных ситуациях (ЧС), связанных с загрязнением окружающей среды радиоактивными изотопами. Опыт ликвидации последствий чернобыльской аварии показал эффективность калий-железо гексацианоферрата (Ферроцина^♠^) как средства выведения радиоактивных изотопов из организма человека и сельскохозяйственных животных.

[[paragraph_gkorc1]]
*Нежелательные побочные реакции*

[[paragraph_1u4s6s]]
R.{sp}Farina и соавт. (1991) отмечено появление констипации при применении берлинской лазури^℘^ [калий-железо гексацианоферрата (Ферроцина^♠^)] у 10 из 42 пациентов, получавших препарат для терапии инкорпорации ^137^Cs в Гоянии [59]. По мнению A. Rump и соавт. (2016), возможны признаки гипокалиемии без клинических проявлений, появление стула синей окраски [60].

[[paragraph_baq3nj]]
*Форма выпуска*

[[paragraph_f869j3]]
Калий-железо гексацианоферрат (Ферроцин^♠^) выпускается в таблетках по 500 мг [61].

[[paragraph_53j9uh]]
*Антидотная терапия поражения токсичными продуктами горения*

[[paragraph_3vg3ue]]
Терапия токсического действия монооксида углерода (компонент «угарного» газа) носит экстренный характер и направлена на восстановление кислородтранспортной функции гемоглобина крови.

[[paragraph_nh2qrp]]
*Бис-(1-виниламидазол)-цинкдиацетат^℘^*

[[paragraph_sll4l0]]
Бис-(1-виниламидазол)-цинкдиацетат^℘^ (Ацизол^♠^) — антидот монооксида углерода (СО), при действии на гемоглобин способствует восстановлению кооперативного взаимодействия гемов, уменьшает сродство гема к оксиду углерода, ускоряет выведение СО из организма. Одновременно препарат снижает потребность организма в кислороде и повышает устойчивость к гипоксии органов, наиболее чувствительных к недостатку кислорода.

[[paragraph_2pkan8]]
Бис-(1-виниламидазол)-цинкдиацетат малотоксичен, является химическим комплексным соединением, включающим в себя «переходный» металл — Zn [62], обладает большой широтой терапевтического действия, безопасен при ежедневном применении. Допускается повторное применение бис-(1- виниламидазола)-цинкдиацетата^℘^, но не ранее чем через 1,5–2 ч.

[[paragraph_45m40i]]
При пожарах редко отмечаются поражения только монооксидом углерода — чаще это ингаляционное отравление комплексом токсичных веществ. Поэтому при оказании экстренной медицинской помощи пострадавшим на пожаре всегда применяют оксигенотерапию, а при возможности — гипербарическую оксигенацию.

[[paragraph_cj2pjc]]
Кислород является средством терапии первой линии при поражении токсичными продуктами горения. Механизм терапевтического действия кислорода состоит из следующих процессов: транспорт к тканям и замещение ингибированного гемоглобина (физиологический механизм); ускорение диссоциации карбоксигемоглобина и активация цитохром-с-оксидазы тканевого дыхания (конечного фермента цепи переноса электронов). Чем выше парциальное давление кислорода (pO~2~), тем быстрее элиминируется CO. Так, период полувыведения CO после дыхания комнатным воздухом составляет примерно 320 мин и может быть сокращен до 74±25 мин путем инсуффляции пациентам 100% кислорода [63]. Соответственно, при адекватной оксигенотерапии метаболический ацидоз снижается, а клеточная активность на митохондриальном уровне восстанавливается [64].

[[paragraph_hd7p7a]]
В оптимальном варианте оксигенотерапия по А.Ю. Аксельроду (1986) применяется в режиме максимально ранней ГБО — с поддержанием от 1,5 до 0,5 ат и (избыточных атмосфер) с удлиненной фазой изопрессии до 120–150 мин [64].

[[paragraph_nik8am]]
Лечение гипербарическим кислородом уменьшает период полувыведения до 20 мин [62].

[[paragraph_hsdovm]]
В отсутствие технической возможности проведения ГБО стратегия применения противоядия — бис-(1-виниламидазол)-цинкдиацетата^℘^ — дополнит оксигенотерапию при нормобарической оксигенотерапии (*рис. <<pic4-64,4-64>>*). Тактика комбинированной антидотной терапии пациента с острым поражением монооксидом углерода представлена на *рис. <<pic4-64,4-64>>* [65].

[[paragraph_4b2k64]]
Особого внимания при оказании экстренной медицинской помощи пораженным на пожаре требует нередко высокое содержание цианистых соединений в токсичных продуктах горения.

[[pic4-64]]
[caption="Рис. 4-64. "]
.Тактика терапии при поражении окисью углерода (по Weaver L.K. et al., 2002; Симоненко В.Б. и др., 2018) [65, 23]

image::image101.png[]

[[paragraph_l04899]]
В этой ситуации определенной эффективностью обладает применение ГБО [66]. Так, W.G. Trapp и соавт. (1983) сообщили об успешной терапии с применением ГБО в пяти случаях поражения цианидами [67].

[[paragraph_ojlvq5]]
Есть сообщение об успешности проведении комбинированной терапии ГБО, натрия нитритом и натрия тиосульфатом у пяти больных с поражением токсичными продуктами горения на пожаре. Четверо из них выжили, несмотря на то что уровень цианидов в плазме крови составил 1,62 мг/л [68].

[[paragraph_dnjj39]]
*Форма выпуска*

[[paragraph_io5t11]]
6% раствор бис-(1-виниламидазол)-цинкдиацетата^℘^ в ампулах по 1 мл для внутримышечного введения.

[[paragraph_3al9ug]]
*Натрия тиосульфат*

[[paragraph_d2c71r]]
ТН представляет собой неорганическое водорастворимое соединение без запаха с химической формулой Na~2~S~2~O~3~ и молекулярной массой 158,11 г/моль. Исследования на собаках показали, что натрия тиосульфат быстро распределяется во внеклеточном пространстве, а затем медленно проникает в клетку, возможно, с помощью переносчика, облегчающего проникновение в митохондрии. При введении до цианида ТН способен превратить >50% цианида в тиоцианат в течение 3 мин и увеличить скорость эндогенной конверсии более чем в 30 раз [69–71].

[[paragraph_0gm7p4]]
ТН в клинической токсикологии используется в терапии острого отравления цианидами, отравления тяжелыми металлами (соединения мышьяка, ртути, свинца, брома, йода, меди), метгемоглобинобразователями (анилин, сероводород, бензол, фенол, цисплатин и др.) [4, 72]. ТН вводят внутривенно, а при введении _per os_ в желудке он быстро разрушается.

[[paragraph_rj9pit]]
В исследовании на добровольцах изучалась фармакокинетика натрия тиосульфата и дальнейшая судьба тиосульфата. После введения 150 мг/кг Vd составил 0,15 л/кг. Пиковая концентрация тиосульфата в плазме повышалась в 100 раз. Примерно 50% препарата выводилось в течение 18 ч, в основном в течение 3 ч [73].

[[paragraph_u3id3m]]
Токсичность натрия тиосульфата низкая; его LD~50~в эксперименте на животных составляет ≈3–4 г/кг [74]. ТН при пероральном приеме плохо всасывается и действует как слабительное [75].

[[paragraph_id1h89]]
К.{sp}Lang описал в 1933 г. фермент роданазу, что стало триггером направленного поиска средств антидотной терапии при поражении цианидами [76–81]. Поскольку цианид является цитотоксическим агентом, который связывается с цитохромоксидазой и тем самым ингибирует клеточное дыхание, логичным антидотом стал ТН, который служит донором серы, необходимой ферменту роданазе (трансфераза серы) в качестве субстрата для превращения цианида в тиоцианат — нетоксичную молекулу цианида (тиоцианат затем выводится с мочой). Внутривенное применение ТН способно защитить от 3 минимальных смертельных доз цианида при поражении собак [73, 74, 82].

[[paragraph_6qusfh]]
ТН в качестве противоядия применяется при отравлении цианидами, а также при комплексном поражении монооксидом углерода, метгемоглобинобразователями и цианидом (у пациентов, которым, соответственно, противопоказан натрия нитрит) [83, 84].

[[paragraph_dqhu71]]
Рекомендуемая доза натрия тиосульфата составляет 12,5 г внутривенно (40 мл 30% раствора) либо в виде болюсной инъекции, либо инфузионно в течение 10–30 мин, в зависимости от тяжести ситуации [85]. ТН можно повторить в половинной дозе через 2 ч при возобновлении признаков токсического действия цианидов [80, 86].

[[paragraph_ehcv9d]]
*Нежелательные побочные реакции*

[[paragraph_48riko]]
Метаболический ацидоз, повышение концентрации натрия, снижение артериального давления и рО~2~ [74]. Применение ТН представляет собой определенную нагрузку экзогенного натрия на организм пациента и является гиперосмолярным, поэтому при его внутривенном введении возможно развитие гипотонии, тошноты и рвоты. В случае инфузионного введения ТН в течение 10–30 мин эти побочные эффекты ослабляются [87].

[[paragraph_slq6sr]]
*Форма выпуска*

[[paragraph_10cjvg]]
30% раствор натрия тиосульфата в ампулах по 10 мл для внутривенного введения.

[[paragraph_5kt2t0]]
*Этанол*

[[paragraph_bk2eur]]
Этанол — спирт с химической формулой CH~3~CH~2~OH; бесцветная жидкость с резким вкусом и характерным винным запахом, являющаяся антагонистом NMDA (N-метил-D-аспарагиновая кислота) глутаматных рецепторов. Этанол смешивается с водой и имеет плотность 0,7893 г/см^3^ [88].

[[paragraph_p1q4qu]]
Нередко встречаются в клинической практике и тяжело протекают поражения токсичными спиртами (метиловый спирт, гликоли, целлозольвы и др.). Для торможения их токсификации в экстренной медицинской помощи применяется этанол (off-label) в качестве конкурентного субстрата алкогольдегидрогеназы footnote:[Целью антидотной терапии токсического действия метилового спирта (Т51.1) является блок его токсификации алкогольдегидрогеназой в формальдегид при применении этанола в качестве антидота.] [89–99].

[[paragraph_ut1bde]]
Федеральные клинические рекомендации предписывают при достоверно установленном диагнозе острого отравления токсичными спиртами антидотную терапию этанолом начинать как можно раньше и предлагают следующие показания для приема этанола [96]:

* [[list_item_34jn6p]]подтвержденный уровень токсиканта в крови выше 0,2 г/л;
* [[list_item_58id5c]]метаболический ацидоз с увеличенным анионным интервалом, даже если уровень яда ниже 0,2 г/л;
* [[list_item_j86rmr]]есть клинические проявления и анамнестические данные, указывающие на прием метанола или этиленгликоля.

[[paragraph_2p5jm9]]
Существуют разные способы использования этилового спирта в качестве противоядия. Основная цель лечения — поддержание уровня сывороточного этанола в пределах 1‰. Эту терапию проводят до тех пор, пока сывороточная концентрация метанола, этиленгликоля, целлозольвов и др. не станет ниже 0,10 г/л [93, 96], содержание производных муравьиной кислоты — ниже 0,012 г/л (для метанола), концентрация гликолевой кислоты — ниже 0,015 г/л (для этиленгликоля), не исчезнет метаболический ацидоз, симптомы поражения ЦНС и не восстановится нормальный анионный интервал. При этом виде лечения этанол можно назначать перорально [72, 96, 98].

[[paragraph_65e3bi]]
Этанолотерапия (прием этилового спирта _per os_ каждые 4 ч) в пересчете на массу тела пациента строится в соответствии с рекомендациями, приведенными в *табл. <<table4-36,4-36>>*. Клиническим критерием достаточности дозы этанола является состояние легкого алкогольного опьянения пациента (сывороточная концентрация этанола — 1‰) [96].

[[table4-36]]
[caption="Таблица 4-36. "]
.Основная и поддерживающая дозы этилового спирта (концентрация этанола в крови 1–2 г/л) в пересчете на массу пациента [96]

[cols=",,,,"]
|=== 

.3+^.^h|*Путь введения*
.3+^.^h|*Концентрация (объемн. %)*
3+^.^h|*Дозы растворов указанных концентраций*
.2+^.^h|*Основная (мл/кг)*
2+^.^h|*Поддерживающая (мл/кг в час)*
^.^h|*Без диализа*
^.^h|*При проведении диализа*

.4+|Пероральный
|20
|4,0–8,0
|0,70–0,75
|1,50
|40
|2,0–4,0
|0,35–0,37
|0,75
|50
|1,5–3,0
|0,28–0,30
|0,60
|95
|0,8–1,6
|0,15
|0,3

|===

[[paragraph_4qn1kv]]
Возможно проведение инфузионной терапии этанолом при соблюдении требования — применение официнальной лекарственной формы этилового спирта. В 2019 г. М.Б. Ивановым и соавт. была защищена патентом рецептура этилового спирта для внутривенного введения при токсическом действии метанола и этиленгликоля [100].

[[paragraph_h5hv4s]]
*Нежелательные побочные реакции* при терапии этанолом включают в себя аллергические реакции, гиперемию, ожоги кожи, гипогликемию, угнетение ЦНС, угнетение дыхания, ментальные расстройства и др. [97, 98].

[[paragraph_ul6k3o]]
*Форма выпуска*

[[paragraph_64o6cq]]
Этанол (Спирт этиловый^♠^) — раствор для наружного применения (40, 70 и 90%) по 100 мл во флаконах [100].

[[paragraph_g7bvkb]]
*Налоксон*

[[paragraph_2u7mrj]]
Налоксон (N-аллилнороксиморфон) представляет собой антагонист опиоидных рецепторов, который используется в антидотной терапии отравления опиоидами (T40 по МКБ-10) [101, 102].

[[paragraph_25pl5s]]
Налоксон (Налоксона гидрохлорид^♠^) — белый гигроскопичный порошок, растворимый в воде и этаноле; впервые как рецептурный препарат был представлен на фармацевтическом рынке в 1971 г. в виде дигидрата налоксона (Налоксона гидрохлорида^♠^), разработанного в 1960-х годах [103].

[[paragraph_65iehb]]
Биодоступность налоксона при приеме _per os_ низкая ввиду высокого метаболизма первого прохождения, тогда как его эффективность высока при внутривенном на 0,9% растворе натрия хлорида, внутримышечном, подкожном или внутрикостном введении [102, 104, 105]. Т~1/2~ налоксона составляет от 30 до 90 мин [102, 105]. Препарат обладает высокой липофильностью и достигает высоких концентраций в ЦНС [106].

[[paragraph_62vonp]]
Налоксон действует путем конкурентного связывания с опиатными рецепторами μ-, δ- и κ-, противодействуя эффекту как эндогенных (например, эндорфина), так и экзогенных лигандов (героин, опий и др.). Это делает налоксон эффективным противоядием при отравлениях опиоидами, рост которых в России отмечен с 1980-х годов [72, 107, 108, 111].

[[paragraph_05j3i5]]
Налоксон применяется у пациентов с признаками отравления опиоидами, в первую очередь это касается тех, у кого частота дыхания не более 12. При оказании помощи пациентам с опиатной зависимостью рекомендуется соблюдать особую осторожность при использовании налоксона — его следует использовать только при наличии значительного поражения ЦНС (оценка по ШКГ менее 12 баллов) и угнетения дыхания (частота дыхания менее 8 в 1 минуту) [109].

[[paragraph_2unt13]]
Цель терапии — титрование дозы антидота до адекватного вентиляционного статуса без синдрома отмены. После достижения первоначальной нормокапнии с помощью респираторной поддержки это можно сделать путем медленного внутривенного введения 0,04–0,05 мг/мл [например, 1 мл 0,4 мг налоксона в 10 мл или 1 мг налоксона в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора декстрозы (Глюкозы^♠^)] [109]. При передозировке наркотических анальгетиков взрослым, не страдающим опиоидной зависимостью, начальная доза налоксона составляет 0,4 мг, при необходимости вводят повторно внутривенно по 0,4–2 мг с интервалами 3–5 мин до появления сознания и восстановления спонтанного дыхания, максимальная доза — 10 мг. Суммарной дозы в инструкции нет [104, 108–110, 112]. После внутривенного введения эффект развивается через 1–2 мин, после внутримышечного — через 2–5 мин, достигая максимума через 5–15 мин; продолжительность эффекта зависит от дозы и пути введения — при внутривенном введении 0,4 мг продолжительность эффекта составляет 40–90 мин, при внутримышечном введении эффект может сохраняться до 4 ч [104].

[[paragraph_prc6kn]]
При использовании налоксона следует учитывать, что период полувыведения некоторых опиоидов, в частности метадона^℘^, составляет до 48 ч, вследствие чего возможно повторное развитие нарушения дыхания после окончания действия препарата. Р. Хоффман и соавт. (2010) указывают, что большие дозы налоксона также могут потребоваться в случае лечения острого отравления пропоксифеном, дифеноксилатом, лево-α-ацетилметадолом, пентазоцином и оксикодоном [104, 110].

[[paragraph_8t2rjl]]
Для опиоидов длительного действия после появления признаков адекватного первоначального антагонизма налоксона две трети его первоначальной дозы вводится в виде непрерывной внутривенной инфузии [112]. После применения препарата необходимо тщательное медицинское наблюдение за пациентом, об этом необходимо уведомить близких даже в случае улучшения состояния пациента, поскольку может потребоваться введение повторной дозы [102, 105]. Важно подобрать пациенту соответствующую дозу налоксона, которая будет компенсировать действие опиоидов, не вызывая синдрома отмены [113]. Поэтому больной подлежит длительному наблюдению, несмотря на положительный эффект, полученный после однократного введения антидота [104].

[[paragraph_1oavj6]]
Использование налоксона в случае выраженных нарушений функции внешнего дыхания, длительной экспозиции яда с развитием тяжелой гипоксии строго противопоказано [104, 110]!

[[paragraph_8ha7up]]
При антидотной терапии налоксоном следует строго соблюдать указанные условия его использования, пренебрежение ими может привести к развитию жизнеопасных осложнений в виде отека головного мозга и некардиогенного отека легких [104].

[[paragraph_v7ns7v]]
*Нежелательные побочные реакции*

[[paragraph_bf9q8b]]
Неизбирательное применение налоксона у людей с толерантностью к опиоидам может вызвать острую опиоидную абстиненцию (тошнота, рвота, агрессия, диарея, тревога и др.), нередко сопровождающуюся судорогами, гипертензией, нарушениями сердечного ритма, острым повреждением легких и др. [104, 108, 110, 114, 115]. Вероятно, это связано с резким, значительным и продолжительным увеличением сывороточной концентрации катехоламинов (адреналина и норадреналина), которое сопровождает отмену наркотика, особенно в условиях гиперкапнии [116].

[[paragraph_gv24ov]]
*Форма выпуска*

[[paragraph_eoaspc]]
Раствор налоксона для инъекций 0,4 мг/мл в ампулах по 1 мл [108].

[[paragraph_5l634c]]
*Флумазенил (Анексат^♠^)*

[[paragraph_kam76j]]
Флумазенил блокирует тормозящее действие веществ на ЦНС, опосредованное бензодиазепиновыми рецепторами — аллостерическими участками, расположенными в макромолекулярном комплексе ГАМК-рецепторов, которые регулируют поток хлорид-ионов внутри связанного с ним ионного канала. Сайт связывания флумазенила находится на внеклеточной поверхности рецептора ГАМК~А~ в месте соединения субъединиц α1 и γ2, в непосредственной близости от сайта связывания бензодиазепина. Эффективность флумазенила зависит от числа бензодиазепиновых рецепторов, которые могут быть заняты в соответствии с законом действующих масс footnote:[Скорость химической реакции прямо пропорциональна произведению активности или концентрации реагентов. Закон объясняет и предсказывает решения в динамическом равновесии. В частности, это означает, что для химической реакционной смеси, находящейся в равновесии, соотношение между концентрацией реагентов и продуктов является постоянным.], сродства конкретного бензодиазепина к рецептору и концентрации свободного бензодиазепина вблизи рецептора [117–119].

[[paragraph_ta2e35]]
Флумазенил при пероральном приеме легко всасывается, но из-за печеночного метаболизма имеет низкую биодоступность. Поэтому его применяют путем внутривенных инфузий [120, 121]. В случае отравления бензодиазепинами у взрослых требуется проведение комплексной интенсивной терапии. Общая доза флумазенила не должна превышать 2 мг за один курс лечения.

[[paragraph_h0tlkh]]
Флумазенил отменяет седативный, психомоторный и амнестический эффекты бензодиазепинов. В случае рецидивирующей сонливости можно использовать внутривенные инфузии. Его не следует применять у пациентов с судорожными расстройствами, удлиненным интервалом _QRS_ или толерантностью к бензодиазепинам, включая зависимость от бензодиазепинов и их производных [119–123].

[[paragraph_k54ek3]]
Флумазенил используют в виде раствора для инъекций или в виде концентрата для приготовления раствора для инфузий. Начальное введение препарата в дозе 0,5–1 мг в течение 3–5 мин при одновременном титровании дозы в зависимости от клинического эффекта (0,1 мг/мин, максимум не более 1 мг) [124, 125].

[[paragraph_mip3ic]]
Первые эффекты могут быть заметны уже через одну минуту после введения флумазенила, а максимальный терапевтический эффект достигается через 6– 10 мин и длится от 19 до 50 мин, в зависимости от начальной дозы и концентрации бензодиазепина в плазме [126]. После применения флумазенила за пациентом следует тщательно наблюдать, поскольку продолжительность его действия короче, чем у бензодиазепинов, и возможна реседация [124, 127].

[[paragraph_2r0lem]]
Вопрос о целесообразности использования флумазенила в качестве антидота у пациентов с передозировкой бензодиазепинов до сих пор остается предметом дискуссий. Пациенты, принявшие бензодиазепины отдельно или в комбинации, обычно имеют приемлемые результаты при только поддерживающей терапии. Сторонники утверждают, что пробуждение является терапевтическим и диагностическим, избавляет от необходимости проведения исследовательских процедур и ограничивает осложнения седации. Противники указывают на низкий риск смертности при отравлении бензодиазепинами, частые сопутствующие заболевания, при которых флумазенил неэффективен или противопоказан, рецидивы и риск обратного действия. Хотя применение флумазенила безопасно, его неизбирательное использование может вызвать острый синдром отмены у бензодиазепин- зависимых пациентов, судороги, аритмии, рвоту и возбуждение [128–131].

[[paragraph_it4gph]]
Флумазенил не рекомендуется применять в случаях, осложненных сопутствующими заболеваниями, способными вызывать судороги или аритмию (например, бупропион, карбамазепин, хлоралгидрат, хлорированные углеводороды, хлорохин, кокаин, циклические антидепрессанты, циклоспорин, изониазид, литий, метилксантины, моноаминовые ингибиторы оксидазы, фенотиазины и пропоксифен) [125, 128, 130], поскольку, как и следовало ожидать при использовании антидота с меньшим периодом полувыведения, чем у многих бензодиазепинов, клиническое состояние может ухудшиться после первоначального улучшения, что требует постоянного мониторинга.

[[paragraph_vrdkju]]
Противопоказания: судорожные приступы в анамнезе, зависимость от препаратов бензодиазепинового ряда, одновременный прием трициклических антидепрессантов [124, 125].

[[paragraph_genh2r]]
*Форма выпуска*

[[paragraph_ib9g3j]]
Раствор флумазенила для внутривенного введения 0,5 мг/5 мл, в ампулах по 5 мл [125].

[[paragraph_bp6s1q]]
*Пиридоксин (витамин В~6~)*

[[paragraph_4dcnbd]]
Пиридоксин — белый порошок, растворимый в воде, с температурой плавления 159–162 °С. Это одна из трех природных форм витамина B~6~ (пиридоксин, пиридоксаль и пиридоксамин). Все они превращаются в организме человека в активный кофермент пиридоксаль-5-фосфат, необходимый для таких ферментов, как серингидроксиметилтрансфераза, цистатионин-β-синтаза/лиаза и декарбоксилаза ароматических L-аминокислот. 

[[paragraph_72uqoc]]
Пиридоксин играет важную роль в функционировании нервной системы, поскольку он участвует в синтезе нейромедиаторов и миелина, а также контролирует содержание глутамата, нейрональный метаболизм аминокислот и, как следствие, выработку γ-аминомасляной кислоты (ГАМК) — чем поддерживает высокий порог судорожной активности [132].

[[paragraph_is57tc]]
Витамин В~6~ в токсикологии используется в первую очередь в качестве антидота при купировании поражения гидразидами изоникотиновой кислоты, такими как изониазид (тубазид^℘^), фтивазид, метазид, салюзид, поскольку введение экзогенного пиридоксина напрямую противодействует токсическому действию гидразиновых производных, пополняя запасы эндогенного пиридоксина и способствуя выработке ГАМК [133]. Другие показания для применения витамина В~6~ включают токсическое действие этиленгликоля и его дериватов, отравление ложными сморчками (Gyromitra), токсическое действие гидразина и его производных (например, монометилгидразина и несимметричного диметилгидразина) [97, 134–144].

[[paragraph_i2rjp3]]
Витамин В~6~ [пиридоксин (Пиридоксина гидрохлорид^♠^)] при тяжелых поражениях производными гидразина применяется в больших дозах — до 25 мг на 1 кг массы тела человека, при необходимости — повторно через 2–3 ч, четверть указанной дозы вводят внутривенно, три четверти — внутримышечно [145]; пациентам с судорогами пиридоксин вводят внутривенно со скоростью 0,5 г/мин (максимум 5 г) до прекращения судорог. Если количество принимаемого изониазида неизвестно, P. Lheureux и соавт. (2005) рекомендуют внутривенное введение взрослым пациентам до 5 г пиридоксина [146].

[[paragraph_m992ol]]
Совместное назначение пиридоксина с бензодиазепинами дает синергический противосудорожный эффект [135, 142, 144, 146, 147]. При необходимости можно ввести повторную дозу [142, 148, 149]. Другие препараты витамина В~6~ (пиридоксаль-фосфат, пиридоксамин и т.д.) неэффективны [145].

[[paragraph_s8o1ek]]
Пиридоксин быстро устраняет судороги, нормализует сознание при экстренной терапии пациентов с отравлением гидразидами изоникотиновой кислоты [96, 135, 150, 151], а в более низких дозах способен помочь в терапии поражения этиленгликолем, судорог, вызванных теофиллином [97, 98, 146].

[[paragraph_cocsoq]]
Высокая эффективность применения пиридоксина при поражении гидразинами была показана российским ученым Н.А. Богдановым (1970) [134], внутривенное введение пиридоксина (Пиридоксина гидрохлорида^♠^) эффективно купирует судороги [152–154].

[[paragraph_m57s22]]
При отравлениях этиленгликолем с целью ускорения превращения глиоксилата в глицин используется пиридоксин и тиамин (внутривенно однократно по 100 мг/сут) [97].

[[paragraph_fmhgnq]]
*Нежелательные побочные реакции*

[[paragraph_64mu3h]]
При применении витамина В~6~ существует риск анафилактоидной реакции, гиперсекреция соляной кислоты (ЖКТ), чувство онемения и сдавливания в конечностях (по типу «перчаток» и «чулок»), судороги, подавление лактации [151].

[[paragraph_57751a]]
*Форма выпуска*

[[paragraph_kbtjd2]]
Раствор пиридоксина 5% — 1 мл (50 мг/мл) в ампулах [151].

[[paragraph_g7k741]]
*Витамин K [менадиона натрия бисульфит (викасол^♠^)]*

[[paragraph_loajco]]
Витамин K — это алиментарный фактор, необходимый для осуществления нормального процесса свертывания крови. Витамин K — собирательное название, используемое для описания производных нафтохинона, имеющих общую физиологическую функцию. В структурной основе каждого из этих соединений находится менадион — 2-метил-1,4-нафтохиноновое ядро. Например, витамин K~3~ состоит только из этого ядра. Другой известной формой является витамин K~1~ (фитоменадион), который можно найти в растительных источниках. Витамин K~1~ и витамин K~2~ являются природными витамерами, а витамин K~3~ — синтетической формой. Все формы витамина K жирорастворимы [155].

[[paragraph_18jap2]]
Основная и наиболее известная функция витамина K — его роль в процессе свертывания крови. Он действует как кофактор γ-глутамилкарбоксилазы, фермента, катализирующего карбоксилирование глутаминовой до γ-карбоксиглутаминовой кислоты. Карбоксилирование необходимо белкам для хелатирования кальция. Некоторые из этих белков играют ключевую роль в каскаде свертывания крови: факторы II, VII, IX и X можно назвать прокоагулянтами, тогда как белки C, S и Z являются антикоагулянтами [156, 157].

[[paragraph_mt20k1]]
Показанием к применению витамина K служит токсическое действие родентицидов-антикоагулянтов, таких как кумарины (варфарин) или индандионы. Клиническим проявлением токсического действия кумаринов является жизнеугрожающее кровотечение. Одним из ранних биомаркеров отравления может являться значение международного нормализованного отношения. Отравление кумарином или индандионом приводит к росту этого показателя, а уровень протромбина может снижаться (как правило, через 24–48 ч).

[[paragraph_mgm76o]]
Стратегия снижения антикоагулянтной токсичности включает пероральное и/или внутривенное введение витамина K footnote:[Антидотом при отравлении варфарином служит витамин K2 (Solger, США).] (10–50 мг 2–4 раза в день), свежезамороженной плазмы, концентратов протромбина и рекомбинантного фактора VII [158]. При снижении международного нормализованного отношения стратегия корректируется. Лечение может длиться до 3–4 мес [159].

[[paragraph_n3g1ho]]
*Нежелательные побочные реакции*

[[paragraph_sp2lv0]]
При парентеральном применении витамина K отмечен риск анафилактоидной реакции.

[[paragraph_k7n0d5]]
*Форма выпуска*

[[paragraph_gt007u]]
Менадиона натрия бисульфита раствор 10 мг/мл в ампулах по 1 мл, в таблетках по 15 мг.

[[paragraph_0hn4if]]
*Протамина сульфат*

[[paragraph_fmnf8i]]
Протамина сульфат — это низкомолекулярный белок (5,5–13,0 кДа), богатый аминокислотами аргинином (67%) и лизином. Протамин производится с помощью рекомбинантной технологии, но первоначально был выделен из спермы лосося в конце XIX в. [160]. Представленный в качестве лекарственного средства в 1930-х годах, сульфат протамина играет важную терапевтическую роль как, возможно, единственный реальный вариант нейтрализации антикоагуляционного эффекта гепарина [161].

[[paragraph_6jung2]]
Нефракционированный гепарин, являющийся сильным анионным антикоагулянтом, образует стабильный неактивный комплекс гепарин–протамин при контакте с катионом аргинина в молекуле протамина [160]. Аффинитет комплекса протамин–гепарин выше, чем у гепарина с антитромбином (III), что способствует диссоциации гепарина из связи с антитромбином (III) и его преципитации в виде протамин-гепаринового комплекса. Поэтому протамина сульфат рекомендован в качестве антидотного средства для отмены гепарин-индуцированной гипокоагуляции [162–165].

[[paragraph_jgpt43]]
Протамина сульфат нейтрализует гепарин в течение 5 мин и имеет относительно короткий период полураспада — около 10 мин [160, 166].

[[paragraph_tvb2m0]]
Один миллиграмм протамина сульфата нейтрализует примерно 100 единиц гепарина. Поскольку период полувыведения гепарина составляет 60–90 мин при его внутривенном введении, расчет дозы протамина сульфата производят с учетом общего количества, введенного за предыдущие 2–2,5 ч footnote:[Если гепарин вводился подкожно (и, следовательно, имеет более длительный период полувыведения), может потребоваться длительное или повторное введение протамина сульфата.] [167]. Доза препарата зависит от способа введения гепарина [168]:

* [[list_item_mi6b1i]]при болюсных инъекциях гепарина расчетная доза протамина сульфата уменьшается в зависимости от времени, прошедшего от момента введения гепарина, так как он непрерывно элиминируется из организма (*табл. <<table4-37,4-37>>*);
* [[list_item_65sq16]]если гепарин вводился внутривенно капельно, необходимо прекратить его инфузию и ввести 25–30 мг протамина сульфата;
* [[list_item_7kg6t4]]при подкожном введении гепарина доза протамина сульфата составляет 1–1,5 мг на каждые 100 международных единиц гепарина (первые 25– 50 мг протамина сульфата следует вводить внутривенно медленно; оставшуюся дозу — внутривенно капельно в течение 8–16 ч);
* [[list_item_gu4flb]]в случае применения гепарина для профилактики свертывания крови при использовании экстракорпорального кровообращения доза протамина составляет 1,5 мг на каждые 100 международных единиц гепарина;
* [[list_item_q22ai9]]не следует вводить более 150 мг протамина сульфата в течение 1 ч;
* [[list_item_tn6rle]]при передозировке гепарина раствор протамина сульфата струйно вводят со скоростью 1 мл (10 мг) в течение 3 мин. В случае необходимости инъекции повторяют с интервалами 15–30 мин, общая доза обычно составляет 5 мл (50 мг) раствора — вводят в течение 10 мин. Не следует вводить более 150 мг в течение 1 ч.

[[table4-37]]
[caption="Таблица 4-37. "]
.Пересчет вводимой дозы протамина сульфата с учетом времени, прошедшего с момента передозировки гепарина [168]

[cols=",", options="header"]
|=== 

^|*Время после инъекции гепарина*
^|*Доза протамина сульфата на 100 международных единиц гепарина*

|15–30 мин
|1–1,5 мг
|30–60 мин
|0,5–0,75 мг
|Свыше 2 ч
|0,25–0,375 мг

|===

[[paragraph_81ghun]]
Эффективность протамина сульфата в устранении эффекта гепарина оценивают по состоянию свертываемости крови [в особенности активированное частичное тромбопластиновое время либо активированное время свертывания (ACT)] [160, 168].

[[paragraph_n4i8ot]]
*Нежелательные побочные реакции*

[[paragraph_ggkc04]]
Слишком быстрое введение протамина сульфата может вызвать тяжелую гипотензию, тахикардию, острую сердечную недостаточность, анафилактоидные реакции. Частота анафилактоидных реакций составляет от 0,06 до 10,6%. Имеются также сообщения о гипотензии, брадикардии, некардиогенном отеке легких, повреждении тканей печени и почек [160, 168, 169].

[[paragraph_rc92lp]]
*Форма выпуска*

[[paragraph_gtclf6]]
Раствор протамина сульфата 10 мг/мл в ампулах по 2 или 5 мл для внутривенного введения. Ампулы с точкой или кольцом излома бесцветного нейтрального стекла [168].

[[paragraph_ko35c6]]
*Идаруцизумаб*

[[paragraph_u5qccm]]
Большинство пациентов, которым требуется лечение венозной тромбоэмболии или профилактика инсульта при фибрилляции предсердий, получают прямые пероральные антикоагулянты, в том числе прямой ингибитор тромбина — дабигатрана этексилат (Дабигатран^♠^). Для ситуаций с передозировкой дабигатрана этексилата (Дабигатрана^♠^) был разработан, одобрен и внедрен в практику антидот — идаруцизумаб [170]. 

[[paragraph_57uk77]]
Идаруцизумаб — фрагмент гуманизированного моноклонального антитела (Fab), который связывается с дабигатрана этексилатом (Дабигатраном^♠^) с очень высокой аффинностью (в 340 раз большей, чем дабигатран связывается с тромбином), соответственно, является антидотом при его передозировке [171]. При этом моноклональные антитела, специфичные к дабигатрана этексилату (Дабигатрану^♠^), не обладают тропностью к другим антикоагулянтам.

[[paragraph_im4vj3]]
Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов по лечению фибрилляции предсердий (2016), применение идаруцизумаба целесообразно в случае развития тяжелого кровотечения на фоне приема дабигатрана этексилата (Дабигатрана^♠^). В случае развития умеренно тяжелого кровотечения эксперты считают достаточным применение активированного угля [172].

[[paragraph_23k38f]]
Идаруцизумаб при введении в дозе 5 г внутривенно немедленно связывает дабигатрана этексилат (Дабигатран^♠^) и приводит к полной отмене его антикоагулянтного эффекта [173]. Через 6 ч примерно треть препарата выводится почками. По этой причине в случае продолжающегося кровотечения может потребоваться повторное применение идаруцизумаба [174].

[[paragraph_g63bef]]
*Нежелательные побочные реакции*

[[paragraph_6cgj2s]]
Тромботические осложнения [175].

[[paragraph_ur8ghe]]
*Форма выпуска*

[[paragraph_maom80]]
Раствор идаруцизумаба для внутривенного введения 50 мг/мл, в ампулах по 50 мл.

[[paragraph_02vol1]]
*Ацетилцистеин*

[[paragraph_rea1ns]]
Ацетилцистеин (N-ацетил-L-цистеин, N-Ацетилцистеин footnote:[N-ацетилцистеин чаще рассматривают как пролекарство глутатиона, который в клетках и/или в плазме деацетилируется, превращаясь в L-цистеин, который, в свою очередь, идет на построение глутатиона.]) (АЦЦ) — белый водорастворимый кристаллический порошок N-ацетилированного производного природной аминокислоты L-цистеина со слабым уксусным запахом и характерным кисловатым вкусом, представлен на фармацевтическом рынке в 1963 г. [176] как средство терапии отравлений производными фенацетина^℘^ (T39 по МКБ-10), в частности Ацетаминофеном^♠^ (син.: парацетамол).

[[paragraph_pp8ca3]]
АЦЦ, являющийся пролекарством footnote:[Глутатион (y-L-glutamyl-L-cysteinylglycine, GSH), эндогенный трипептид, защищает клетки от свободных радикалов и химически активных молекул пероксидов, тем самым образуя одну из мощных систем антиоксидантной защиты.] глутатиона, угнетает накопление неконъюгированного N-ацетил-р-бензохинонимина (NAPQI) и препятствует индукции им повреждения гепатоцитов с центрилобулярным некрозом печени и развитию печеночной недостаточности [177–182].

[[paragraph_tm0nv8]]
При подозрении на отравление парацетамолом АЦЦ следует ввести немедленно, в течение 4–8 ч. Несмотря на снижение эффективности специфической терапии в более поздние сроки, указывается на необходимость ее проведения даже при более позднем начале (через 12–24 ч с момента отравления) до улучшения состояния печени. Исследования на здоровых добровольцах показали, что применение антидота ускоряет элиминацию парацетамола в два раза. У больных, имевших проявления печеночной недостаточности, проведение антидотной терапии значимо снизило летальность [183, 184].

[[paragraph_06ndb0]]
Терапия АЦЦ острого отравления Ацетаминофеном^♠^ направлена на введение извне недостающего количества субстрата для инактивации избытка NAPQI. Лечение ацетилцистеином показано во всех случаях приема парацетамола в дозе от 5 г у взрослых и от 100 мг/кг у детей [180, 185].

[[paragraph_00bri1]]
АЦЦ взрослым пациентам назначается [180, 183–187]:

* [[list_item_ti5qfv]]_per os_ в дозе 140 мг/кг, затем 70 мг/кг каждые 4 ч (в общей сложности 17-кратно);
* [[list_item_ie618u]]внутривенно в дозе 150 мг/кг в течение 15–60 мин, затем 12,5 мг/кг в течение 4 ч, в последующие 16 ч — 6,25 мг/кг. При массе тела больного 70 кг это: для первого введения — 210 мл, для второго введения — 70 мл, для последующего введения — 140 мл 5% раствора ацетилцистеина.

[[paragraph_ool76e]]
АЦЦ у детей применяется перорально и внутривенно, как и у взрослых пациентов, за исключением детей с массой тела <40 кг, у которых при той же дозировке АЦЦ разводится до 40 мг/мл 5% раствором декстрозы (Глюкозы^♠^) [182, 184, 185, 188].

[[paragraph_k52700]]
*Нежелательные побочные реакции*

[[paragraph_7e4g3h]]
Высокая вероятность индукции рвоты и неприятный запах АЦЦ могут обусловливать проблематичность его применения при проведении пероральной терапии, например у пациентов с угнетенным психическим состоянием, выраженной рвотой или нарушенной моторикой желудка (изжога, ощущение переполнения желудка) [189].

[[paragraph_dsnd9n]]
Гистамин-опосредованные анафилактоидные реакции чаще наблюдаются при быстрой внутривенной нагрузке АЦЦ: кожная сыпь, зуд, крапивница, бронхоспазм (преимущественно у пациентов с гиперреактивностью бронхов) [189, 190].

[[paragraph_0s6e2t]]
Прочие побочные реакции: сонливость, лихорадка, редко — шум в ушах; стоматит, рефлекторный кашель, местное раздражение дыхательных путей, ринорея (при ингаляционном применении); жжение в месте инъекции (при парентеральном введении) [189].

[[paragraph_d03bll]]
*Форма выпуска*

[[paragraph_9lbkid]]
АЦЦ в растворе 300 мг/3 мл, 100 мг/мл, 100 мг/5 мл и др. в ампулах; АЦЦ в порошке для приготовления раствора для приема _per os_ по 600 мг; АЦЦ в гранулах для приготовления раствора для приема _per os_ по 600 мг [189].

[[paragraph_tnpsvl]]
*Сугаммадекс (Брайдан^♠^)*

[[paragraph_03hj96]]
Результатом изысканий в фармакологии супрамолекулярных антидотов [191] стало появление модифицированного γ-циклодекстрина, селективно формирующего комплекс с периферическими недеполяризующими миорелаксантами [рокурония бромид (Рокуроний^♠^) и др.], соответственно, уменьшающего количество молекул релаксанта, связывающихся с Н-холинорецепторами нейромышечного комплекса, что приводит к реверсии нейромышечной блокады [95]. Препарат одобрен в 2002 г. для применения по ускоренному послеоперационному восстановлению нейромышечной блокады недеполяризующими миорелаксантами [рокурония бромид (Рокуроний^♠^), векуроний^℘^ и панкуроний^℘^] [193]. До появления сугаммадекса у клиницистов не было возможности быстро обратить вспять состояние релаксации, которое считалось глубоким уровнем нервно-мышечного блока [194].

[[paragraph_g43rc5]]
Необходимо помнить, что сугаммадекс не действует на неаминостероидные нейромышечные блокаторы (атракурий^℘^, цисатракурий^℘^ и суксаметоний^℘^) [194].

[[paragraph_bnnklg]]
*Нежелательные побочные реакции*

[[paragraph_14tpi3]]
Ограничивать применение сугаммадекса возможно из-за следующих рисков: рвота, возникающая отсроченно (через 40–50 мин после введения препарата) [196], анафилактоидные реакции [195], брадикардия и асистолия [192, 197].

[[paragraph_7acbuc]]
*Форма выпуска*

[[paragraph_s0t2rg]]
Раствор 100 мг/мл во флаконах по 2 мл для внутривенного введения [192].

[[paragraph_plhd7a]]
*Фолиниевая кислота [кальция фолинат (лейковорин^♠^)]*

[[paragraph_q11eqc]]
В терапии передозировки/отравления метотрексатом (МТ) фолаты (производные фолиевой кислоты) проявляют недостаточную эффективность, хотя и подавляют почечную резорбцию МТ. Постоянное ингибирование МТ дигидрофолатредуктазы препятствует активации фолата. Производное фолиниевой кислоты — кальция фолинат (Лейковорин^♠^) (5-формилтетрагидрофолиевая кислота) поддерживает фолатный цикл, минуя заблокированную МТ дигидрофолатредуктазу.

[[paragraph_kkp7pr]]
Фолиниевая кислота (5-формилтетрагидрофолат ([R,S]5-CHOFH~4~), составляющая более 90% функциональных производных фолата в плазме, может образовывать кристаллы и малорастворима в воде [198]. Иногда фолиниевую кислоту путают с фолиевой кислотой, но эти два термина не следует использовать как синонимы. 5-Формилтетрагидрофолат — наиболее метаболически активная восстановленная форма фолиевой кислоты [199]. Лечение кальция фолинатом (Лейковорином^♠^) (5-формилтетрагидрофолатом) позволяет эффективно корректировать нежелательные эффекты МТ [200, 201], так как непосредственное введение экзогенного 5-формилтетрагидрофолата позволяет пропустить некоторые этапы биохимических превращений, поскольку не требует участия дигидрофолатредуктазы для его трансформации в тетрагидрофолат [202].

[[paragraph_v42mar]]
Фолиниевая кислота, являющаяся антидотом токсического действия МТ, применяется в комплексной терапии патологических состояний, развивающихся при передозировке других антифолатных препаратов [203]. Большинство антифолатов, таких как азатиоприн или 6-меркаптопурин, имеют практически идентичный МТ механизм действия, включающий в себя угнетение активности дигидрофолатредуктазы [204], которая играет решающую роль в образовании молекулы тетрагидрофолата.

[[paragraph_9vpa1l]]
Некоторые исследования показывают эффективность фолиевой/фолиниевой кислоты при лечении отравлений метанолом [96, 205, 206].

[[paragraph_6kd2ue]]
Экстренная терапия пациентов, принимающих МТ, не должна откладываться в ожидании определения концентрации МТ. Ингибирование синтеза ДНК практически прекращается, при сывороточной концентрации МТ свыше 1×10^–8^ М (0,01 мкмоль/л, 10 нмоль/л) [207]. Поэтому кальция фолинат (Лейковорин^♠^) вводится до тех пор, пока концентрация МТ не станет ниже 1×10^–8^ М у пациентов, получающих МТ по неонкологическим показаниям [208].

[[paragraph_1gks7m]]
Однако адекватные концентрации кальция фолината (Лейковорина^♠^) не всегда могут быть достигнуты для конкурентной реверсии токсичности МТ, и если концентрация МТ превышает 10–100 мкмоль/л, то в этом случае необходимо рассматривать комплексные детоксикационные стратегии [209].

[[paragraph_uvml4o]]
В клинической практике фолиниевую кислоту обычно применяют в виде кальция фолината (Лейковорина^♠^). Его можно вводить внутримышечно, внутривенно или принимать _per os._ Однако пероральный прием не рекомендуется, так как биодоступность кальция фолината (Лейковорина^♠^) в дозе выше 40 мг низкая из-за насыщения активного кишечного транспорта [210].

[[paragraph_l7vvlt]]
Содержание кальция в кальция фолинате (Лейковорине^♠^) [0,004 мЭкв кальция/мг кальция фолината (Лейковорина^♠^)] требует, чтобы инфузия не превышала 160 мг/мин. Соответственно, интратекальное введение лейковорина противопоказано, так как это может привести к летальному исходу [211].

[[paragraph_ci6uuk]]
Время, дозировка и способ введения фолиниевой кислоты могут варьировать footnote:[В связи с широким спектром показаний существует большое количество протоколов дозирования в зависимости от конкретной клинической ситуации.] в зависимости от показаний [212].

[[paragraph_o5mrpk]]
*Форма выпуска*

[[paragraph_h3crhd]]
Раствор кальция фолината (Лейковорин^♠^) для внутривенного и внутримышечного введения в ампулах по 5 мл 10 мг/мл, в ампулах по 10 мл 5 мг/мл, во флаконах по 50 мл 10 мг/мл.

[[paragraph_87pa99]]
*Дантролен*

[[paragraph_p18pdj]]
Дантролен — это постсинаптический миорелаксант. Согласно инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата дантролен [213], его основным показанием является лечение злокачественной гипертермии, представляющей собой реакцию организма на деполяризующие миорелаксанты или анестетики, сопровождающуюся общим и стойким сокращением мускулатуры footnote:[Другие варианты использования дантролена в качестве противоядия включают передозировку 2,4-динитрофенола — запрещенного препарата, который вызывает нарушение синтеза АТФ и индуцирует гипертермию.]. Распространенность этого состояния оценивается в 1 случай на 50 000–100 000; для него характерна очень высокая смертность. Неблагоприятное течение состояния может быть купировано быстрым, своевременным внутривенным введением дантролена (миорелаксанта прямого действия, индуцирующего нейромышечный паралич), являющегося единственным препаратом, доказавшим свою эффективность в профилактике и лечении злокачественной гипертермии [214].

[[paragraph_jjsdk7]]
Механизм действия дантролена — увеличение количества кальция в мышечных клетках, называемого миоплазматическим кальцием, — может привести к каскаду вредных химических реакций, которые способствуют индукции состояния, известного как злокачественная гипертермия.

[[paragraph_7p3g13]]
Дантролен применяется в качестве блокатора рианодиновых рецепторов (RyR), отвечающих за внутриклеточное высвобождение кальция саркоплазматической сетью миоцитов, что позволяет прервать каскад патологических биохимических реакций, обусловленных высоким уровнем миоплазматического кальция (индуктор злокачественной гипертермии).

[[paragraph_nqh3mq]]
Этот препарат является единственным клинически одобренным препаратом, воздействующим на RyR-1 footnote:[Злокачественная гипертермия возникает у пациентов с аутосомно-доминантным дефектом в генах, кодирующих рианодиновый рецептор скелетных мышц (RyR-1) или кальциевый канал с напряжением (Cav1.1), которые подвергаются воздействию летучих анестетиков или деполяризующих мышечных релаксантов (сукцинилхолин^℘^) ++[++ Camerino D.C. et al., 2008 ++]++. Гипомагниемия может увеличить вероятность и, возможно, тяжесть ЗГ [216]. Последующее быстрое повышение концентрации миоплазматического кальция усиливает мышечный метаболизм и теплопродукцию и приводит к мышечным контрактурам и гипертермии.], разрывающим патогенную связь между возбуждением и мышечным сокращением, подавляя индуцированное деполяризацией высвобождение кальция из саркоплазматического ретикулума и нормализуя мышечный тонус, стабилизирует температуру [215, 216]. Определенную роль может играть и обратное действие на гиперчувствительность миотрубок [217].

[[paragraph_76jqop]]
Дантролен используется парентерально, при терапии злокачественной гипертермии согласно инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата дантролен необходимо немедленно ввести внутривенно антидот из расчета 1 мг/кг, с возможным повторным введением до суммарной дозы 10 мг/кг. Д. Элленхорн (2003) рекомендует вводить препарат внутривенно 1–2 мг/кг в минуту [218]. По мнению A. Mosiolek и соавт. (2017) и D. Ratto и соавт. (2023), дантролен следует вводить внутривенно — 2,5 мг/кг. В отсутствие положительной динамики состояния пациента назначаются дополнительные дозы от 1 до 2,5 мг/кг до максимальной кумулятивной дозы 10 мг/кг (или более). После начального лечения 2,5 мг/кг его вводят внутривенно каждые 6 ч в течение 24–72 ч для предотвращения рецидивов гипертермии [219, 220].

[[paragraph_3a649g]]
*Нежелательные побочные реакции*

[[paragraph_7f7v4c]]
При использовании дантролена отмечены сыпь, эритема, боль в месте введения, тромбофлебит, тошнота, рвота, боль в животе, гипергидроз, гипотония, сердечная недостаточность, брадикардия, тахикардия, отек легких, дискинезия, нарушение функции печени, эритромелалгия footnote:[Эритромелалгия — это хронический ангиотрофоневроз, проявляющийся пароксизмами локальной жгучей боли с отеком и резким покраснением кожи.], головокружение, заикание, галлюциноз.

[[paragraph_5cadkc]]
*Форма выпуска*

[[paragraph_71tv9k]]
Препарат производится во флаконах, содержащих 20 мг лиофилизата дантролена натрия^℘^, который перед внутривенной инфузией растворяют примерно в 60 мл стерильной воды; для лечения может потребоваться несколько флаконов — высокая концентрация препарата обеспечивает оперативное создание его терапевтической концентрации в кровотоке и получение быстрого ответа [219, 221].

[[paragraph_3gqsa5]]
*Липидная эмульсия (20%)*

[[paragraph_3e3u3j]]
Липидная эмульсия для внутривенного применения (ВЛЭ) представляет собой стерильную эмульсию соевого масла в воде, предназначенную для парентерального питания [228, 241]. В последние годы ВЛЭ зарекомендовала себя как средство антидотной терапии для оказания экстренной помощи при острых нарушениях сердечно-сосудистой системы токсического характера, вызванных местными анестетиками (T41.3 по МКБ-10) [222]. Отмечена позитивная роль ВЛЭ в интенсивной терапии пациентов с быстро наступающей потерей сознания, аритмией, коллапсом, судорогами и лактат-ацидозом с рефрактерной остановкой сердца, вызванной токсическим действием местных анестетиков, резистентных к стандартным подходам экстренной медицинской помощи [223–227].

[[paragraph_l6jbpf]]
Антидотный эффект ВЛЭ при токсическом действии местных анестетиков объясняют несколькими механизмами: а) эффект «челнока» — активное перемещение местного анестетика от миокарда и ЦНС в органы-депо (печень, мышцы) [229, 230]; б) кардиотонические и кардиопротекторные эффекты [231]; в) формирование липидного компартмента («липидного стока»), предполагающее связь ВЛЭ с местным анестетиком, его изоляцию из гемоциркуляции и нейтрализацию токсического действия [226, 232].

[[paragraph_g5o1qd]]
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что фармакологические свойства антидота способствуют сокращению периода полувыведения местного анестетика [233–235], что определяет успешность терапии пациентов с токсическим действием местных анестетиков, осложненным нестабильностью гемодинамики (отравление бупивакаином, левобупивакаином, мепивакаином, прилокаином и ропивакаином — по отдельности или в комбинации) [227, 229, 231–239].

[[paragraph_mf964m]]
ВЛЭ способна стимулировать сердечную деятельность, что усиливает механизм «челнока», прямое кардиотоническое действие липидной эмульсии повышает сократимость, соответственно, сердечный выброс и кровоток в пораженных органах, стабилизирует артериальное давление, в том числе реперфузию (за счет малоизученного воздействия на периферическую микроциркуляцию) [223, 236, 238, 242–246].

[[paragraph_otdhpq]]
Терапия липидными эмульсиями (*рис. <<pic4-65,4-65>>*) [226, 247–250]:

. [[list_item_djk4ov]]Применение ВЛЭ начинать при первых признаках токсического действия местных анестетиков, после санации дыхательных путей.
. [[list_item_mpdbd4]]Своевременность введения ВЛЭ важнее, чем способ введения (болюс или инфузия).
. [[list_item_3nhjc1]]Болюсное введение 20% липидной эмульсии:
** [[list_item_mre7qd]]100 мл в течение 2–3 мин (если вес пациента >70 кг) или 1,5 мл/кг в течение 2–3 мин (если вес пациента <70 кг).
. [[list_item_th75nc]]Инфузия 20% липидной эмульсии:
** [[list_item_6d89n3]]200–250 мл в течение 15–20 мин (если вес пациента >70 кг) или 0,25 мл/кг в минуту (если вес пациента менее 70 кг);
** [[list_item_l5hm53]]если стабильность кровообращения не достигнута, рассмотреть возможность реболюса или увеличения инфузии до 0,5 мл/кг в минуту.
. [[list_item_5j4mm6]]Продолжать инфузию в течение не менее 10 мин после достижения стабильности кровообращения.
. [[list_item_2fie94]]Не рекомендуется превышать 12 мл/кг при максимальном объеме дозирования.

[[pic4-65]]
[caption="Рис. 4-65. "]
.Алгоритм интенсивной терапии с применением 20% липидной эмульсии при токсическом действии местных анестетиков по Р.Е. Лахину и соавт., 2018 [247]

image::image102.png[]

[[paragraph_7k2vtj]]
В настоящее время нет доказанных преимуществ одних препаратов липидных эмульсий перед другими. Но вместе с тем, по данным W. Ruan и соавт. (2012), эмульсия, содержащая по 50% средне- и длинноцепочечных триглицеридов, экстрагировала местные анестетики из сыворотки в большей степени, чем эмульсия, содержащая исключительно длинноцепочечные триглицериды [251].

[[paragraph_5aq2b2]]
Местный анестетик может долго выводиться из тканевых депо, описаны рецидивы токсических реакций, поэтому необходимо наблюдение пациента в течение как минимум 6 ч, поскольку кардио- и нейротоксическое действие, обусловленное местным анестетиком, может сохраняться и рецидивировать после проведенного лечения. Из-за риска рецидива может потребоваться продленная липидная терапия [222, 247, 252].

[[paragraph_la4ehu]]
Таким образом, ВЛЭ рекомендуется (off-label) при тяжелых отравлениях местными анестетиками, в частности при остановке сердечной деятельности, вызванной бупивакаином [222].

[[paragraph_hu92d6]]
Рекомендации по дозировке при использовании ВЛЭ в реанимации являются предварительными, так как оптимальная болюсная и непрерывная инфузионная терапия, а также ее продолжительность все еще изучаются. B.D. Hayes и соавт. (2016) рекомендуют использовать 20% липидную эмульсию (например, Intralipid 20%), одобренную для парентерального питания [255].

[[paragraph_aru0au]]
*Нежелательные побочные реакции*

[[paragraph_0pg6hl]]
В исследованиях с использованием ВЛЭ в качестве антидота задокументировано минимальное количество побочных эффектов (менее чем в 1/10 000 случаев) [225, 241]: лихорадка, озноб, тошнота, рвота, головная боль, боль в спине, боль в груди, одышка и цианоз [253], жировая эмболия, гиперлипидемия, гиперамилаземия, жировая инфильтрация [222], анафилактоидные реакции, изменения свертываемости крови, инфаркт миокарда [254], острое повреждение легких, панкреатит [255].

[[paragraph_3ml052]]
*Форма выпуска*

[[paragraph_djv1u6]]
Жировые эмульсии (20%) для парентерального питания, эмульсии для инфузий: Липофундин МСТ/ЛСТ 20%^♠^ во флаконах по 100, 250 и 500 мл [228]; Интралипид^♠^ 20% во флаконах по 100, 250 и 500 мл [241].

[[paragraph_8jkvsg]]
*Кальций*

[[paragraph_dget36]]
Препараты кальция входят в перечень антидотных средств, представленный в «Руководстве по контролю за ядами», подготовленном под эгидой Всемирной организации здравоохранения [4]. Кальций — антидотное средство первой линии при отравлении фторидами, блокаторами кальциевых каналов, β-блокаторами и этиленгликолем footnote:[Ввиду образования щавелевой кислоты, которая, соединяясь с кальцием, преципитирует в почках, мозге и других органах.], так как существует высокий риск нарушения его обмена, нередко носящий жизнеугрожающий характер [257–263].

[[paragraph_411upn]]
Препараты кальция выпускаются в виде кальция хлорида [265] и кальция глюконата [256]. Из-за разницы в молекулярных массах 30 мл 10% кальция глюконата эквивалентны 10 мл 10% кальция хлорида по содержанию кальция. Это различие нужно учитывать при восполнении потерь кальция пациента [187, 264, 266, 267].

[[paragraph_e3er0g]]
Отмечена эффективность терапии препаратами кальция при легких отравлениях блокаторами кальциевых каналов или β-блокаторами, а в случае тяжелого поражения может потребоваться применение дополнительных методов лечения [187, 268]. Так, M. St-Onge и соавт. (2016, 2017) в качестве первой линии фармакотерапии пациентов с отравлением блокаторами кальциевых каналов наряду с внутривенным введением препаратов кальция рекомендуют использовать высокодозную инсулинотерапию, вазопрессоры и др. [266, 267].

[[paragraph_uv7aku]]
Разумной начальной дозой для взрослых при острой гипокальциемии является 30 мл кальция глюконата или 10 мл кальция хлорида, а дополнительные дозы вводятся по необходимости, не ранее чем через 15–20 мин. После введения трех доз необходим контроль сывороточного уровня кальция, чтобы избежать риска гиперкальциемии [187].

[[paragraph_hldi5j]]
Клинической практикой подтверждена эффективность солей кальция, однако интерпретация ее степени осложняется совместным применением и других методов лечения [26, 187, 266, 267].

[[paragraph_v5ckl4]]
Кальция хлорид — это соединение, способное уменьшить токсические эффекты передозировки/отравления блокаторами кальциевых каналов и β- блокаторами. В этих случаях вводится антидот — кальция хлорид или глюконат 10% — 10 мл внутривенно (1 г внутривенно болюсно медленно за 15 мин с последующей инфузией 20–50 мг/кг в час в течение 4–6 ч до общей дозы 12–14 г) [26, 269]. При отравления β-блокаторами вводится 1 г кальция глюконата внутривенно болюсно медленно в течение 15 мин [26, 187]. Болюс может быть повторен.

[[paragraph_2bad7t]]
*Нежелательные побочные реакции*

[[paragraph_9o3m1b]]
Ввиду высокого риска ятрогенного нарушения сывороточной концентрации кальция и фосфатов необходимо соблюдать режим их тщательного контроля, а также состояние гидратации пациента [270, 273].

[[paragraph_6ih0kd]]
Из-за диссипации footnote:[Переход части энергии упорядоченного процесса в физической системе в энергию неупорядоченного процесса, а в конечном счете в тепловую.] кальция хлорида при болюсном применении большинство пациентов настаивают на переходе на инфузионное введение 10% глюконата кальция в дозе 0,6–1,5 мл/кг в час (0,28–0,7 мЭкв/кг в час) или 0,2–0,5 мл/кг в час [271, 272].

[[paragraph_hi2sut]]
*Форма выпуска кальция глюконата*

[[paragraph_74hpfs]]
Кальция глюконат производится в виде 10% раствора (для внутривенного и внутримышечного введения) в ампулах по 5 и 10 мл [256].

[[paragraph_9h5o91]]
*Форма выпуска кальция хлорида*

[[paragraph_4ptpn4]]
Кальция хлорид производится в виде 10% раствора (для внутривенного введения) в ампулах по 5 и 10 мл [265].

[[paragraph_a6s81t]]
*Глюкагон*

[[paragraph_i7oet7]]
Глюкагон — полипептид из 29 аминокислот — производится методом биотехнологии рекомбинантной ДНК с использованием штамма _Saccharomyces cerevisiae_, или непатогенной кишечной палочки [274, 275]. Глюкагон — белый или слабоокрашенный кристаллический порошок, не имеющий запаха и вкуса, практически нерастворимый в воде [274, 276]. В организме он секретируется главным образом α-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы.

[[paragraph_8aes92]]
Глюкагон является мощным контринсулярным гормоном, и его эффекты реализуются в тканях через систему вторичного посредника (аденилатциклаза — цАМФ). В отличие от инсулина, глюкагон повышает уровень сахара крови, в связи с чем его называют «гипергликемическим гормоном» [277, 278].

[[paragraph_pv4kic]]
Антидотное (off-label) применение глюкагона позволяет в условиях блокады β-рецепторов непосредственно вызывать стимуляцию аденилатциклазы (через G-белки) клеток синусового узла и кардиомиоцитов и, соответственно, преобразование АТФ в цАМФ [285]. цАМФ, в свою очередь, активирует протеинкиназу А, которая способствует фосфорилированию и открытию «спящих» кальциевых каналов с улучшением кальций-зависимой связи процессов «возбуждение–сокращение» с положительными инотропным, хронотропным footnote:[Увеличение частоты сердечных сокращений.] и дромотропным footnote:[Рост скорости проведения возбуждения через атриовентрикулярный узел.] эффектами [279, 280, 284, 286].

[[paragraph_3mr374]]
Другим механизмом является С-концевое расщепление глюкагона до мини-глюкагона, который оказывает прямое влияние на запасы кальция в саркоплазматическом ретикулуме через арахидоновую кислоту [287], что повышает сердечную сократимость [281] в экспериментах _ex vivo_, контролируемых исследованиях на животных и обусловливает пользу глюкагона при передозировках β-блокаторами и блокаторами кальциевых каналов в клинике [288–292].

[[paragraph_tv1mh7]]
Начальная внутривенная доза глюкагона составляет 0,05–0,15 мг/кг болюса, примерно 3–10 мг для 70-килограммового пациента, вводимая в течение 1– 2 мин. Глюкагон начинает действовать через 1–2 мин, достигает пика через 5–7 мин, а продолжительность эффекта примерно 15–20 мин [279, 282, 293]. Эту дозу можно повторять. Определенный успех имеет применение инфузии глюкагона после его болюсной дозы. Скорость инфузии обычно составляет от 2 до 5 мг/ч [282, 283].

[[paragraph_4pe55s]]
По результатам систематического обзора J.-A. Rotella и соавт. (2020), применение глюкагона при отравлении β-блокаторами ассоциируется с незначительным улучшением гемодинамики за счет увеличения частоты сердечных сокращений в двух сериях клинических случаев, девяти отчетах о клинических случаях и пяти исследованиях на экспериментальных животных [294].

[[paragraph_03g5ps]]
Однако возможна неэффективность терапии глюкагоном [294, 295]; причина разнообразного ответа течения химической травмы блокаторами кальциевых каналов и β-блокаторами на это лечение может заключаться в различиях в типе принимаемых лекарственных препаратов, а также в особенностях лечения [294, 296]. Начальная терапия при шоке обычно включает инфузию растворов, но ее следует использовать с осторожностью, поскольку шок, например, вызванный отравлением β-блокаторами, является кардиогенным, а не гиповолемическим по своей природе. Кроме того, в этой ситуации избыточное введение жидкости может осложнить течение заболевания из-за непреднамеренного отека легких [297–301].

[[paragraph_82bm4o]]
В целом доказательства эффективности терапии глюкагоном отравлений β-блокаторами имеют низкое качество и основаны преимущественно на сериях случаев, исследованиях на животных и сообщениях о клинических случаях.

[[paragraph_ks6k39]]
По-видимому, существует определенная польза в отношении снижения летальности при использовании катехоламинов, эугликемической терапии высокими дозами инсулина и ЭКМО [302]. Недостаточно данных о гемодинамических преимуществах (помимо сообщений о клинических случаях), чтобы рекомендовать какой-либо метод лечения в сравнении с остальными. J.-A. Rotella и соавт. (2020) считают, что глюкагон оказывает минимальное влияние на улучшение гемодинамики при отравлении β-блокаторами [294].

[[paragraph_atbje3]]
*Нежелательные побочные реакции*

[[paragraph_9pd3gu]]
Тошнота и рвота — обычное явление при терапии глюкагоном, и их следует ожидать. Из-за этого терапия глюкагоном может носить лимитированный характер, поэтому в первую очередь следует применять другие инотропные агенты, такие как инфузия катехоламинов, что делает лечение глюкагоном терапией второй линии при передозировке β-блокаторов [303, 304].

[[paragraph_jkfv3l]]
При инфузии глюкагона, продолжающейся более 24 ч, может возникнуть тахифилаксия footnote:[Снижение терапевтического эффекта медикаментов при их повторном введении.]. Другие побочные реакции включают связанные с дозой гиперемию, расслабление гладкой мускулатуры, илеус, гипергликемию и гипокалиемию [279, 305].

[[paragraph_6dclnl]]
*Форма выпуска*

[[paragraph_rl3mj0]]
ГлюкаГен^®^ 1 мг ГипоКит^♠^ — 1 мг лиофилизата для приготовления раствора для инъекций в ампулах по 1 мл [274].

[[paragraph_cg4lbc]]
*Октреотид*

[[paragraph_6khq00]]
Октреотид — синтетический октапептидный аналог соматостатина длительного действия, эффективный в контроле рефрактерной гипогликемии, вызванной сульфонилмочевиной в результате как передозировки, так и ятрогенного воздействия. Он также может быть полезен при гипогликемии, вызванной производными хинина (хинин, хинидин) [306–309].

[[paragraph_471326]]
Октреотид, связываясь с рецепторами соматостатина, подавляет стимуляцию производными сульфонилмочевины ^β^-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы, предотвращая приток кальция и высвобождение инсулина. Эффективность использования октреотида в монотерапии или в сочетании со стандартной декстрозой и пероральной углеводной терапией была подтверждена многочисленными исследованиями. Оптимальная дозировка октреотида в терапии рефрактерной гипогликемии окончательно не установлена. Сообщается о начальных дозах в 40–100 мкг подкожно у взрослых, хотя обычно назначают 50 мкг каждые 6–8 ч [310–314].

[[paragraph_hmglf6]]
Пиковые концентрации октреотида в сыворотке крови достигаются в течение 30 мин после подкожного введения и в течение 4 мин после короткой (3 мин) внутривенной инфузии. Период полувыведения (при любом способе введения) составляет примерно 1,5 ч. Подкожное применение рекомендуется из-за более длительного эффекта. После введения последней дозы октреотида уровень глюкозы в крови следует контролировать примерно каждые 15–60 мин в течение до 8 ч, чтобы исключить длительную гипогликемию [314–317].

[[paragraph_pvvk4m]]
Несколько факторов поддерживают использование октреотида после неудачи с первоначальным введением декстрозы и приема пищи. Болюсное введение декстрозы в попытке противодействовать гипогликемическому эффекту сульфонилмочевины может, вызывая гипергликемию, тем самым стимулировать гиперинсулиновый ответ, особенно когда уровень сывороточной сульфонилмочевины сохраняется. Это способствует повторным (иногда более значительным) гипогликемиям. Порочный круг сывороточной концентрации глюкозы описан в сообщениях о клинических случаях и контролируемых исследованиях после введения декстрозы при отравлении сульфонилмочевиной [317–319].

[[paragraph_250m2l]]
P.J. Boyle и соавт. (1993) исследовали на восьми здоровых добровольцах состояние передозировки производного сульфонилмочевины II поколения — глипизида как индуктора гипогликемии (50 мг/дл) footnote:[Около 3 ммоль/л.]. Реанимация этих волонтеров инфузией декстрозы с помощью диазоксида (прогликем^℘^) или октреотида показала снижение потребности в декстрозе при получении октреотида [319]. Ретроспективный анализ медицинских карт девяти пациентов показал, что октреотид значительно снижал рецидивирующие гипогликемические проявления и потребность в декстрозе [312].

[[paragraph_5t124u]]
Проспективное рандомизированное контролируемое исследование на 40 больных с острым отравлением показало, что, несмотря на отсутствие контроля приема углеводов и необычную стратегию дозирования (1-кратное введение октреотида в дозе 75 мкг подкожно), у пациентов продемонстрированы стабильно более высокие значения глюкозы в течение всего времени, на протяжении которого была ожидаема эффективность октреотида (6–8 ч) [320].

[[paragraph_td2d3n]]
Остальные сведения получены из клинических исследований на людях, сведения об антидотной эффективности октреотида при передозировке сульфонилмочевины получены из рефератов, отчетов о случаях и сериях случаев (например [313, 321, 322]).

[[paragraph_sd1gci]]
Октреотид подавлял высвобождение эндогенного инсулина в контролируемых исследованиях у больных диабетом и в случаях передозировки сульфонилмочевины, но не оказывал (и не следует ожидать, что будет оказывать) влияния на экзогенно вводимый инсулин [317, 323, 324].

[[paragraph_ht9k38]]
*Нежелательные побочные реакции*

[[paragraph_2ikmqa]]
Октреотид индуцировал подавление сократительной способности желчного пузыря и снижение секреции желчи [325], отмечались боль в месте инъекции, тошнота, головокружение, спастические боли в брюшной полости, диарея, подавление высвобождения глюкагона, гипергликемия, мальабсорбция жиров и метеоризм [306, 326, 327]. При использовании октреотида для купирования гипогликемии, вызванной сульфонилмочевиной, отмечены брадикардия, гипокалиемия, анафилактоидная реакция, гипертензия и апноэ [322, 328].

[[paragraph_v48j5b]]
*Форма выпуска*

[[paragraph_v41erq]]
Раствор октреотида для внутривенного и подкожного введения 50 мкг/мл, 100 мкг/мл, 300 мкг/мл и 600 мкг/мл — в ампулах по 1 мл [306].

[[paragraph_0spu2e]]
*Антитоксин яда гадюки обыкновенной*

[[paragraph_0uvb55]]
Антитоксин яда гадюки обыкновенной (_Vipera berus_) представляет собой очищенную концентрированную лошадиную сыворотку — прозрачную или слегка опалесцирующую, бесцветную или с желтоватым оттенком жидкость без осадка.

[[paragraph_k5vglf]]
Препарат представляет собой иммуноглобулиновую фракцию сыворотки крови лошадей, иммунизированных ядом гадюки, очищенную и концентрированную методом пептического переваривания и солевого фракционирования, содержащую специфические антитела, нейтрализующие яд гадюки обыкновенной (_Vipera berus_) [329].

[[paragraph_qbo1j3]]
Препарат предназначен для использования в лечебно-профилактических учреждениях при оказании помощи людям, укушенным гадюкой [329].

[[paragraph_89vp7j]]
Несмотря на ограниченное число видов ядовитых животных в России (гадюка, щитомордник, «черная вдова») [218], клиническая картина поражения ядом этих животных может носить нетипичный характер [330]. Тем не менее перед применением противоядия необходимо убедиться в том, что оно способно подействовать именно против данного токсиканта.

[[paragraph_tgttku]]
Противопоказанием к продолжению применения сыворотки является только развитие анафилактического шока при введении 0,1–0,25 мл сыворотки [329].

[[paragraph_1e1st8]]
Общую вводимую дозу сыворотки устанавливает врач в зависимости от степени тяжести поражения: при легкой степени внутримышечно 1–2 дозы, при тяжелой — 4–5 доз, с учетом дозы, введенной до госпитализации. В случае особо тяжелого состояния сыворотку рекомендуется вводить внутривенно медленно капельно после разведения (1/5–1/10) стерильным, подогретым до температуры 37±1 °С 0,9% раствором натрия хлорида для инъекций. Скорость введения: вначале 1 мл в течение 5 мин, затем по 1 мл в мин. В исключительных случаях, при невозможности осуществления капельной инфузии, допускается медленное струйное введение лечебной дозы сыворотки без разведения шприцем. Во избежание возможных аллергических реакций до начала внутривенного вливания сыворотки больному струйно вводят 60–90 мг преднизолона. Внутривенное введение сыворотки разрешается только медицинскому персоналу!

[[paragraph_spjqgg]]
Определенную роль в уменьшении числа побочных реакций может играть премедикация. H.A. de Silva и соавт. (2011) изучали эффект премедикации эпинефрином (Адреналином^♠^) в низкой дозе, прометазином (Пипольфеном^♠^) и гидрокортизоном по отдельности и в различных комбинациях [331]. Они пришли к выводу, что премедикация прометазином способна снизить частоту ранних реакций на антитоксины на 77%.

[[paragraph_0h79gg]]
У детей используется тот же принцип дозирования, что и у взрослых, независимо от веса и возраста.

[[paragraph_a72oig]]
Несмотря на кажущуюся простоту оказания экстренной медицинской помощи при токсическом действии яда гадюки, нередко помощь носит неудовлетворительный характер. Так, I.D. Simpson (2008) выделяет четыре варианта терапии:

. [[list_item_1dfnfq]]Пациенты, получающие недостаточную дозу антисыворотки (высокий риск/низкая расточительность).
. [[list_item_bp7aqd]]Больные, получающие антисыворотку без необходимости или в слишком больших количествах (низкий риск/высокая расточительность).
. [[list_item_d04fse]]Применение неэффективной антисыворотки (ненадлежащее хранение, истекший срок годности и др.) (высокий риск/высокая расточительность).
. [[list_item_rkit2c]]Эффективное применение антисыворотки — в соответствии с тяжестью поражения и требованиями инструкции/местными протоколами (низкий риск/низкая расточительность) [332].

[[paragraph_306uu4]]
*Нежелательные побочные реакции*

[[paragraph_av9k5d]]
Всемирная организация здравоохранения классифицирует побочные реакции на антитоксин [333] в зависимости от времени, прошедшего с момента его применения до начала клинических проявлений:

[upperroman]
. [[list_item_ob8v1o]]ранние анафилактические реакции;
. [[list_item_5prol5]]пирогенные (эндотоксиновые) реакции;
. [[list_item_5klmee]]поздние (сывороточная болезнь) реакции.
[arabic]
. [[list_item_r54jtp]]Ранние анафилактические реакции: немедленные, наступающие сразу после введения или через несколько часов и проявляющиеся симптомами анафилактического шока. Учитывая риск возникновения шока при введении сыворотки, за каждым привитым необходимо обеспечить медицинское наблюдение в течение 1 ч после окончания введения препарата. +
При появлении анафилактической реакции введение сыворотки приостанавливают. Подкожно вводят эпинефрин (Адреналин^♠^) (0,3–1 мл), преднизолон 30 мг, гидрокортизон (50–100 мг).
.. [[list_item_8tudn5]]Пирогенные реакции: ранние — на 2-е сутки после введения.
.. [[list_item_8t6v7i]]Поздние — на 5–10-е сутки. Последние сопровождаются симптомокомплексом сывороточной болезни (повышение температуры, появление зуда и высыпаний на коже, болей в суставах и т.д.).

[[paragraph_npcq6f]]
*Форма выпуска*

[[paragraph_ciredt]]
Антитоксин яда гадюки обыкновенной (Сыворотка против яда гадюки обыкновенной лошадиная очищенная концентрированная жидкая^♠^) выпускается в виде раствора для инъекций в ампулах по 150 АЕ(1 доза в объеме не более 3 мл) в пластмассовой коробке (в комплекте со шприцем с иглой)https://grls.minzdrav.gov.ru/ дата обращения: 02.02.2024. [329].

[[paragraph_648iqp]]
*В заключение*

[[paragraph_4uq625]]
Принимая во внимание значительный объем литературных источников медицинских знаний по токсикологии, может сложиться мнение о том, что все антидотные средства, представленные в практических руководствах, а также в зарубежных публикациях, допущены к применению на территории Российской Федерации. Поскольку это обстоит не совсем так, в завершение раздела приводим ниже актуальную информацию (*табл. <<table4-38,4-38>>*) о тактике применения антидотных средств, имеющих хождение в Российской Федерации.

[[table4-38]]
[caption="Таблица 4-38. "]
.Краткая характеристика антидотов (показания, применение, степень доступности по Всемирной организации здравоохранения [4]), допущенных к применению в Российской Федерации

[cols="1,3,4,1", options="header"]
|=== 

^|*Антидот*
^|*Показания*
^|*Применение*
^|*Степень доступности*

|Атропин (Атропина сульфат^♠^)
|ФОС, лекарственные препараты, токсическое действие которых сопровождается брадикардией
|Поражение ФОС — внутривенно (интенсивная атропинизация), внутримышечно (поддерживающая) — от 5–10 мг до 100–500 мг и более в сутки в виде 0,1% раствора до достижения легкой переатропинизации (мидриаз от 4 мм, пульс до 70–100 в 1 мин). При поражении индукторами брадикардии введение атропина не более 1–2 мг одномоментно.

При быстром введении могут развиться признаки передозировки (холинолитический синдром: беспокойство, возбуждение, тахикардия)
|Требуется незамедлительно (в течение 30 мин) после контакта с ядом

|Ацетилцистеин (N- ацетилцистеин)
|Отравление парацетамолом (Ацетаминофеном^♠^)
a|[upperroman]
. Терапия _per os_ — разбавлять не менее чем в соотношении 3:1.

Нагрузочная доза: 140 мг/кг разбавленный в соке или соде, чтобы получился 5% раствор.

Поддерживающая доза: 70 мг/кг, каждые 4 ч в течение 72 ч (неосложненные случаи).

[upperroman, start=2]
. Инфузионная терапия:

Нагрузочная доза: 150 мг/кг в 200 мл 5% декстрозы в течение 1 ч.

Поддерживающая доза: 50 мг/кг в 500 мл 5% декстрозы в течение 4 ч, а затем 100 мг/кг в 1000 мл 5% декстрозы в течение 16 ч
|Требуется в течение 2 ч

|Бис-(1-виниламидазол)- цинкдиацетат^℘^
|Отравление монооксидом углерода, поражение токсичными продуктами горения
|Внутримышечно по 1 мл 6% раствора. Противопоказаний не выявлено
|Требуется в течение 2 ч

|Витамин В~6~ [(пиридоксин (Пиридоксина гидрохлорид^♠^)]
|Токсическое действие гидразина и его производных, этиленгликоля, антитуберкулезных препаратов — гидразидов изоникотиновой кислоты (фтивазид, тубазид^℘^, изониазид и др.)
|При поражении гидразинами и гидразидами изоникотиновой кислоты — внутривенно капельно в 5–10% растворе декстрозы (Глюкозы^♠^) до 0,5–1,0 мл 5% раствора (25–50 мг) на 1 кг массы тела больного.

Необходимо учитывать риск аллергии к препарату
|Требуется незамедлительно (в течение 30 мин) после контакта с ядом

|Витамин K [менадиона натрия бисульфит (Викасол^♠^)]
|Непрямые (дикумариновые антикоагулянты, салицилаты)
|До 10 мл 1% раствора внутримышечно или внутривенно в сутки

Необходимо учитывать риск аллергии к препарату
|Требуется в течение 6 ч

|Галантамин (Нивалин^♠^)
|Холинолитики [атропин, тригексифенидил (Циклодол^♠^, Паркопан^♠^) и др.], препараты с сопутствующим центральным холинолитическим эффектом [дифенгидрамин (Димедрол^♠^), Белласпон^♠^ и др.], белена и др. Показан при «атропиновом» делирии
|1–2 мг, в виде 0,1% раствора галантамина, вводится в низкой дозе (0,5 мг), медленно, в течение 2–5 мин, во избежание тяжелых побочных реакций, включая брадикардию, асистолию и судороги (противопоказан при отравлении трициклическими антидепрессантами или аналогичных отравлениях с уширенным интервалом _QRS_). Не рекомендовано применение при бронхиальной астме, поражении ФОС и другими антихолинэстеразными веществами, нарушение ритма и проводимости сердца
|Требуется в течение 2 ч

|Глюкагон
|β~2~-адреноблокаторы (атенолол, бисопролол, метопролол, соталол и др.)
|Внутривенно одномоментно медленно в дозе 50 мкг/кг. Провоцирует рвоту, гипергликемию и гипокалиемию
|Требуется незамедлительно (в течение 30 мин)

|Декстроза (Глюкоза^♠^)
|Синильная кислота, цианиды
|5%, 10%, 20% растворы — до 400 мл внутривенно капельно или 40% раствор до 100 мл внутривенно струйно. Образование нетоксичного циангидрина при соединении с цианидами и продуктами их окисления (диоксиацетон и др.)
|Требуется незамедлительно (в течение 30 мин)

|Дантролен
|Злокачественная гипертермия
|Лиофилизат по 20 мг/флакон — приготовление раствора для внутривенного введения из расчета 2,5 мг/кг (каждый флакон в течение 3 мин), предпочтительно введение через магистральный доступ. Максимальная доза до 10 мг/кг [334]
|Требуется незамедлительно (в течение 30 мин)

|Дефероксамин (Десферал^♠^)
|Железо, алюминий
|Внутривенно капельно до 15 мг/кг массы тела больного в час; повторно не ранее 24 ч во избежание сердечно- сосудистых осложнений, 5–10 г при лаваже желудка Необходимо учитывать риск нестабильности гемодинамики.
|Требуется в течение 2 ч

|Идаруцизумаб (Праксбайнд^♠^)
|Отравление дабигатрана этексилатом (Дабигатраном^♠^, Прадаксой^♠^)
|Внутривенно 5 г (2 флакона) в двух последовательных или в одной инфузии [334]
|Требуется в течение 2 ч

|Калия хлорид
|Сердечные гликозиды, трициклические антидепрессанты, антиаритмические препараты, соединения таллия
|2–4 г внутривенно капельно в виде 4% или 10% раствора в 200–400 мл 20% декстрозы (Глюкозы^♠^) с инсулином (8–16 ед.) в течение 30 мин — 1 ч.

Необходимо учитывать риски применения хлористого калия при острой почечной недостаточности (анурия, гипергидратация)
|Требуется незамедлительно (в течение 30 мин)

|Карбоксим^♠^
|Поражение ФОС: хлорофос, тиофос, карбофос, метафос, пирофос, фосфакол, армин, ФОВ
|При легком поражении («глазная форма») — после использования М-холинолитиков Карбоксим^♠^ применяется в дозе 1 мл 15% раствора внутримышечно, в некоторых случаях повторно в той же дозе. При средней степени (возбуждение, миофибрилляции, бронхоспазм, цианоз, тахикардия) — 2-кратное применение Карбоксима^♠^ по 1 мл с интервалом 2–3 ч. При тяжелых поражениях (судороги, кома, ОДНи сердечно-сосудистая недостаточность) доза Карбоксима^♠^ может быть увеличена до 3–4 мл 15% раствора (0,4–0,6 г) в сутки, которая вводится дробно по 1 мл препарата с интервалом от 1–2 ч
|Требуется незамедлительно (в течение 30 мин) после контакта с ядом

|Кислород
|СО, сероуглерод, метгемоглобинобразователи, цианиды, сероводород
|Ингаляция 40–60% смеси с воздухом в количестве 4–5 л/мин через маску или интубационную трубку — несколько часов непрерывно. ГБО (1 ати) 45–60 мин, при необходимости — повторно через 12 ч
|Требуется незамедлительно (в течение 30 мин)

|Кальция фолинат (Лейковорин^♠^)
|Передозировка антагонистов фолатов. Отравление метанолом
|Кальция фолинат (Лейковорин^♠^) показан при отравлении метиловым спиртом и передозировке антифолатов, формировании почечной дисфункции на фоне передозировки метотрексата, наличие его аномально высокой концентрации в плазме (>1 мкмоль/л). Введение до 5 мл 10 мг/мл парентерально
|Требуется в течение 2 ч

|Липидная эмульсия (Интралипид^♠^ 20%, Липофундин МСТ/ЛСТ 20%^®^^♠^)
|Местные анестетики, в частности при остановке сердечной деятельности, вызванной бупивакаином
|Внутривенная липидная эмульсия (off-label), одобренная для парентерального питания.

_Нежелательные побочные эффекты:_ жировая эмболия, повреждение легких, липидные нарушения, панкреатит, нарушение кровообращения при экстракорпоральной мембранной оксигенации [255]
|Требуется в течение 2 ч

|Тиоктовая кислота (Липоевая кислота^♠^, Берлитион^♠^, Тиогамма^♠^, Итилокт^♠^)
|Соединения тяжелых металлов, мышьяка, сурьмы, бледная поганка
|Тиогамма^♠^ — 12 мг/мл во флаконах по 50 мл Берлитион^♠^ — ампулы по 600 мг концентрата для приготовления раствора для инфузий

Внутривенное струйное или капельно в 5–10% растворе декстрозы (Глюкозы^♠^).

Необходимо учитывать риск аллергии к препарату
|Требуется в течение 2 ч

|Магния сульфат
|Растворимые соли бария
|Образование нерастворимого сульфата бария в ходе обменной реакции с растворимыми солями бария.

100 мл 25% раствора _per os_, лаваж желудка 1% раствором, 1% раствор в очистительной клизме, 10 мл 25% раствора внутримышечно 3–4 раза в сут
|Требуется незамедлительно (в течение 30 мин)

|Налоксон
|Алкалоиды группы опия
|Используется в небольшой начальной дозе во избежание синдрома отмены.

0,4 мг (0,04% раствор) внутривенно при остром отравлении опиатами, при необходимости повторное введение через 15–30 мин.

Необходимо учитывать риск выраженной гипоксии с нарушением дыхания, абстиненции
|Требуется незамедлительно (в течение 30 мин) после контакта с ядом

|Натрия тиосульфат
|Цианиды, соединения тяжелых металлов, мышьяка и сурьмы.

Токсическое действие натрия нитропруссида
|Образование роданидов с циан-ионами при терапии поражений цианидами. До 100 мл 30% раствора внутривенно капельно в 5 или 10% растворе декстрозы (Глюкозы^♠^).

Образование соединений с тяжелыми металлами и мышьяком за счет тропности последних к атомам серы
|Требуется незамедлительно (в течение 30 мин) после контакта с ядом

|Октреотид
|Отравление пероральными препаратами сульфонилмочевины, хинина и отравление меглитинидами (старликс, натеглинид и др.)
|Подкожное введение 50–100 мкг октреотида с повторным введением через 6–8 ч (под контролем сывороточной глюкозы)
|Требуется в течение 2 ч

|Пеликсим^♠^
|ФОС (зарин, зоман, вещества типа Vx и др.)
|Внутримышечно 1 мл с помощью шприц-тюбика. В случае недостаточной эффективности — повторное введение в той же дозе. При выраженных судорогах — внутримышечное введение 2 лечебных доз (совместно с антиконвульсантами)
|Требуется незамедлительно (в течение 30 мин)

|Пеницилламин (D-пеницилламин^℘^, Купренил^♠^)
|Соединения меди, свинца, висмута, ртути, мышьяка, кальция
|Прием 10 мг/кг в сутки _per os_ в четыре приема, с повышением на 10 мг/кг еженедельно до 30 мг/кг в сутки, 10-недельным курсом.

Риск применения при повышенной чувствительности к пенициллину, лейко-/тромбоцитопении, острой почечной недостаточности, астме, красной волчанке
|Требуется в течение 6 ч

|Кальция тринатрия пентетат (Пентацин^♠^)
|Трансурановые металлы (плутоний, америций, кюрий, калифорний), редкоземельные (церий, иттрий, лантан, прометий и скандий) и другие (цирконий и ниобий)
|Разовая доза 1 г, в тяжелых случаях она может быть повышена до 1,5 г (30 мл 5% раствора). Внутривенно медленно, контроль состояния сердечно-сосудистой системы в течение 1–2 дней. Курс — 10–20 инъекций [41]
|Требуется в течение 6 ч

|Протамина сульфат
|Передозировка гепарина
|Образование с гепарином малодиссоциирующего комплекса за счет взаимодействия сульфогрупп гепарина и свободных аминогрупп протамина.

1% раствор внутривенно струйно из расчета 5 мл протамина сульфата на 5000 ед. (1 мл) гепарина. Риск аллергической реакции к препарату
|Требуется в течение 2 ч

|Этанол (Спирт этиловый^♠^)
|Метиловый спирт, этиленгликоль, диэтиленгликоль, целлозольвы и др.
|Внутрь в виде 30% раствора по 30–50 мл 3–6 раз в сутки. Нежелательная побочная реакция — алкогольное опьянение
|Требуется в течение 2 ч

|Сугаммадекс (Брайдан^♠^)
|Недеполяризующие миорелаксанты [рокурония бромид (Рокуроний^♠^), векуроний^℘^ и панкуроний^℘^]
|Раствор 100 мг/мл во флаконах по 2 мл для внутривенного введения.

Дозировка для экстренного применения зависит от глубины миорелаксации и может составить от 2 мг/кг до 16 мг/кг
|Требуется незамедлительно (в течение 30 мин)

|Антитоксин яда гадюки обыкновенной (Сыворотка против яда гадюки обыкновенной лошадиная очищенная концентрированная жидкая^♠^)
|Укусы гадюковыми змеями
|Нейтрализация яда гадюки за счет специфических иммуноглобулинов, содержащихся в сыворотке. Применение показано в максимально ранние сроки (до 6 ч) после укуса змеей. Для профилактики аллергических реакций на введение сыворотки перед ее введением пострадавшему дают внутрь 1–2 таблетки антигистаминного препарата [клемастин (Тавегил^♠^), хлоропирамин (Супрастин^♠^) и др.]. Сыворотку вводят подкожно дробно (по Безредке) в любой участок тела пострадавшего — вначале 0,1 мл, при отсутствии реакции через 10–15 мин вводят 0,25 мл и затем через 15 мин при отсутствии побочных реакций — всю оставшуюся сыворотку, достигая ее введения в объеме 1 лечебной дозы (150 антитоксических единиц в 1,8 мл).

Продолжение применения сыворотки противопоказано при развитии анафилактического шока на введение 0,1–0,25 мл сыворотки.

Далее — см. Примечание*
|Требуется незамедлительно (в течение 30 мин)

|Активированный уголь
|Прием токсичных веществ внутрь
|50–60 г в конце лаважа желудка. При коматозном состоянии пациента вводится через желудочный зонд после предварительной интубации трахеи.

Возможно введение в несколько приемов (ч/з 2 ч)
|Не установлены

|Димеркаптопропансульфо‐ нат натрия (Унитиол^♠^)
|Соединения тяжелых металлов, мышьяка, сурьмы
|20–30 мл 5% раствора в начале и в конце зондового промывания желудка, 20–30 мл внутримышечно, до 150 мл в сутки внутримышечно
|Аллергия к препарату

|Калий-железо гексацианоферрат (Ферроцин^♠^)
|Радиоактивные изотопы (цезий, рубидий, таллий и ряд других продуктов деления урана)
|Назначается в дозе 250 мг/кг в сутки на 4 приема (перорально)
|Требуется в течение 6 ч

|Флумазенил (Анексат^♠^)
|Отравление препаратами бензодиазепинового ряда
|Вначале 0,5–1,0 мг внутривенно, если через несколько минут эффект отсутствует — повторное введение до общей дозы 2 мг. При повторном углублении расстройства сознания — внутривенное введение в дозе 0,1–0,4 мг/ч
|Требуется в течение 2 ч

|===

[[paragraph_2rm0j1]]
*В стационаре объем вводимой сыворотки зависит от тяжести поражения — при ее умеренных проявлениях (тошнота, рвота, умеренный местный отек) внутримышечно вводят 1–2 дозы, при тяжелых (присоединение гемодинамических нарушений, нарастающего отека тканей) — 4–5 доз с учетом дозы, введенной до госпитализации. В случае особо тяжелого поражения сыворотку рекомендуется вводить внутривенно медленно, капельно после разведения (1:5–1:10) стерильным подогретым до 37±1 °С 0,9% раствором NaCl для инъекций. Скорость введения — вначале 1 мл в течение 5 мин, затем по 1 мл/мин. В исключительных случаях, при невозможности осуществления капельной инфузии, допускается медленное струйное введение лечебной дозы сыворотки без разведения. Во избежание возможных аллергических реакций до начала внутривенного вливания сыворотки больному внутривенно струйно вводят 60–90 мг преднизолона. _Внутривенное введение сыворотки разрешается только медицинскому персоналу_!

==== Список литературы

[arabic]
. [[list_item_m248sd]]Карасик В.М. Противоядия // Руководство по фармакологии. Л.: Медгиз, 1962.
. [[list_item_952ikd]]Приказ МЗ РФ № 9 от 8 января 2002 г. «О мерах по совершенствованию организации токсикологической помощи населению Российской Федерации».
. [[list_item_nqc5fm]]Приложением № 7 к приказу Минздрава России от 08 января 2002 № 9 «О мерах по совершенствованию организации токсикологической помощи населению Российской Федерации».
. [[list_item_cm9a2h]]Fahim B. et al. Руководство по контролю за ядами. М.; Женева: Медицина; ВОЗ, 1998. 113 с.
. [[list_item_g1pl1a]]Roberts J.R. et al. Advantage of high-surface-area charcoal for gastrointestinal decontamination in a human acetaminophen ingestion model // Acad Emerg Med. 1997. Vol. 4. P. 167–174.
. [[list_item_3t39n9]]Chyka P.A. et al. Position paper: Single-dose activated charcoal // Clin. Toxicol. 2005. Vol. 43. P. 61–87.
. [[list_item_26n74i]]Cooney D.O. Activated Charcoal. New York: Marcel Dekker, 1980.
. [[list_item_t3ig76]]Hoegberg L.C. et al. The effect of food and ice cream on the adsorption capacity of paracetamol to high surface activated charcoal: in vitro studies // Pharmacol. Toxicol. 2003. Vol. 93. P. 233–237.
. [[list_item_a71a4k]]Spiller H.A. et al. Efficacy of activated charcoal administered more than four hours after acetaminophen overdose // J. Emerg. Med. 2006. Vol. 30. P. 1–5.
. [[list_item_m41rfj]]Buckley N.A. et al. Activated charcoal reduces the need for _N_-acetylcysteine treatment after acetaminophen (paracetamol) overdose // J. Toxicol. Clin. Toxicol. 1999. Vol. 37. P. 753–757.
. [[list_item_05tpin]]Berg M.J. et al. Acceleration of the body clearance of phenobarbital by oral activated charcoal // N. Engl. J. Med. 1982. Vol. 307. P. 642–644.
. [[list_item_eq1312]]Berlinger W.G. et al. Enhancement of theophylline clearance by oral activated charcoal // Clin. Pharmacol. Ther. 1983. Vol. 33. P. 351–354.
. [[list_item_lrd1po]]Gades N.M. et al. Activated charcoal and the absorption of ferrous sulfate in rats // Vet. Hum. Toxicol. 2003. Vol. 45. P. 183–187.
. [[list_item_m43la1]]Mokhlesi B. et al. Adult toxicology in critical care. Part I: general approach to the intoxicated patient // Chest. 2003. Vol. 123. N. 2. Р. 577–592.
. [[list_item_ofav89]]Pollack M.M. et al. Aspiration of activated charcoal and gastric contents // Ann. Emerg. Med. 1981. Vol. 10. P. 528–529.
. [[list_item_jvgq2r]]Osterhoudt K.C. et al. Risk factors for emesis after therapeutic use of activated charcoal in acutely poisoned children // Pediatrics. 2004. Vol. 113. P. 806–810.
. [[list_item_190d6e]]Mariani P.J. et al. Gastrointestinal tract perforation with charcoal peritoneum complicating orogastric intubation and lavage // Ann. Emerg. Med. 1993. Vol. 22. P. 606–609.
. [[list_item_tjtau5]]Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата уголь активированный. ЛП-004333-070617. (дата обращения: 02.02.2024).
. [[list_item_1pl2ac]]Menzies D.G. et al. Fatal pulmonary aspiration of oral activated charcoal // BMJ. 1988. Vol. 297. Р. 459–460.
. [[list_item_s3sc21]]Zsigmond E.K. et al. Atropine and cardiac arrhythmia // N. Engl. J. Med. 1973. Vol. 288. P. 635.
. [[list_item_5mg2lp]]Dhein S. et al. Muscarinic receptors in the mammalian heart // Pharmacol. Res. 2001. Vol. 44. P. 161–182.
. [[list_item_69hrp2]]Szczeklik A., Gajewski P. Interna Szczeklika. Gdańsk, Poland, 2023.
. [[list_item_t0sp52]]Острая химическая травма. Вопросы диагностики и лечения / Под ред. В.Б. Симоненко, С.Х. Сарманаева. М.: Планета. 2018. 464 с.
. [[list_item_k7o8ga]]Marrs T.T. et al. Chemical Warfare Agents: Toxicology and Treatment. Hoboken, NJ: John Wiley, 2007.
. [[list_item_7jfrqe]]Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата атропин. ЛСР-002829_08 (2008) (дата обращения: 02.02.2024).
. [[list_item_m74stu]]Goldfrank L. et al. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. 7th ed. McGraw-Hill Professional, 2002.
. [[list_item_1q440t]]Newmark J. The birth of nerve agent warfare: lessons from Syed Abbas Foroutan // Neurology. 2004. Vol. 62. N. 9. P. 1590–1596.
. [[list_item_8kphsa]]Matthew H. et al. Treatment of Common Acute Poisoning. 2nd ed. Edinburgh: Livingstone, 1970.
. [[list_item_ne725s]]Zavon M.R. Poisoning from pesticides: diagnosis and treatment // Pediatrics. 1974. Vol. 54. P. 332–336.
. [[list_item_ii4kug]]Mercey G. et al. Reactivators of acetylcholinesterase inhibited by organophosphorus nerve agents // Acc. Chem. Res. 2012. Vol. 45. P. 756–766.
. [[list_item_5eea8i]]Marrs T.C. Organophosphate poisoning // Pharmacol. Ther. 1993. Vol. 58. P. 51–66.
. [[list_item_8u005m]]Александров В.Н. и др. Отравляющие вещества. М.: Воениздат, 1990. 271 с.
. [[list_item_1kegsu]]Sharma R. et al. Development and structural modifications of cholinesterase reactivators against chemical warfare agents in last decade: a review // Mini Rev. Med. Chem. 2015. Vol. 15. Р. 58–72.
. [[list_item_lr5er2]]Jokanović M. Structure-activity relationship and efficacy of pyridinium oximes in the treatment of poisoning with organophosphorus compounds: a review of recent data // Curr. Top. Med. Chem. 2012. Vol. 12. P. 1775–1789.
. [[list_item_3eghps]]Sepsova V. et al. The interaction of quaternary reversible acetylcholinesterase inhibitors with the nicotinic receptor // Physiol. Res. 2014. Vol. 63. Р. 771–777.
. [[list_item_2n24oo]]Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата карбоксим. Р N001161/02-060608 (дата обращения: 02.02.2024).
. [[list_item_98rh13]]Куценко С.А. и др. Токсикология металлов. Санкт-Петербург, Военно-медицинская академия. 2000. 112 с.
. [[list_item_khnel0]]Петрунькин В.Е. и др. Синтез и свойства димеркаптопроизвозных алкилсульфоновых кислот. 1. Синтез натрий 2,3-димеркаптопропилсульфоната (унитиол) и натрий 2-меркаптоэтилсульфоната // Украинский химический журнал. 1956. № 22. С. 603–607.
. [[list_item_3g4u82]]Черкес А.И. и др. Унитиол — антидот против кобальта // Фармакология. Токсикология. 1958. № 21. С. 59–63.
. [[list_item_0a5um2]]Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата унитиол. 2007 (дата обращения: 02.02.2024).
. [[list_item_brajli]]Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Пентацин. ЛП 000521 (2016) (дата обращения: 02.02.2024).
. [[list_item_5i8mdt]]Stather J. et al. The retention of 14C-DTPA in human volunteers after inhalation or intravenous injection // Health Phys. 1983. Vol. 44. P. 45–52.
. [[list_item_73a21p]]Fritsch O. et al. DNA ligase 4 stabilizes the ribosomal DNA array upon fork collapse at the replication fork barrier // DNA Repair. 2010. Vol. 9. N. 8. P. 879–888.
. [[list_item_fob8pk]]Waller E.A. et al. Literature Survey on Decorporation of Radionuclides from the Human Body. Ottawa, 2002.
. [[list_item_279n70]]Tazrart A., Bérard P., Leiterer A., Ménétrier F. Decontamination of radionuclides from skin // Health Phys. 2013. Vol. 105. N. 2. P. 201–207.
. [[list_item_jsr25r]]Краснюк В.И. и др. Общие принципы антидототерапии при инкорпорации радионуклидов // Медицина труда и промышленная экология. 2017. № 4. С. 51–57.
. [[list_item_pqt4n9]]Васин М.В. Противолучевые лекарственные средства. М., 2010. 180 с.
. [[list_item_5ullig]]Walshe J.M. The story of penicillamine: a difficult birth // Mov. Disord. 2003. Vol. 18. N. 8. P. 853–859.
. [[list_item_6mi12g]]Risher J.F. et al. Mercury exposure: evaluation and intervention the inappropriate use of chelating agents in the diagnosis and treatment of putative mercury poisoning // Neurotoxicology. 2005. Vol. 26. N. 4. P. 691–699.
. [[list_item_1ehp91]]Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата купренил. ЛП 000152 (2023) (дата обращения: 02.02.2024).
. [[list_item_4qll8d]]Wohler F. Die Therapie der Hamochromatose // Med. Klin. 1962. Vol. 57. P. 1370–1376.
. [[list_item_slntt6]]Tenenbein M. et al. Pulmonary toxic effects of continuous desferrioxamine administration in acute iron poisoning // Lancet. 1992. Vol. 339. N. 8795. P. 699–701.
. [[list_item_thm0m1]]Howland M.A. Risks of parenteral deferoxamine for acute iron poisoning // J. Toxicol. Clin. Toxicol. 1996. Vol. 34. N. 5. P. 491–497.
. [[list_item_caubcd]]Itaya K. et al. Spectroelectrochemistry and electrochemical preparation method of Prussian blue modified electrodes // J. Am. Chem. Soc. 1982. Vol. 104. P. 4767–4772.
. [[list_item_7thntu]]Thompson D.F. et al. Prussian blue for treatment of radiocesium poisoning // Pharmacotherapy. 2001. Vol. 21. P. 1364–1367.
. [[list_item_759m1r]]Prussian Blue. URL: https://go.drugbank.com/drugs/DB06783 (дата обращения: 02.02.2024).
. [[list_item_h01ga1]]Richelmi P. et al. Salivary levels of thallium in acute human poisoning // Arch. Toxicol. 1980. Vol. 43. P. 321–325.
. [[list_item_i3te3a]]Sandal N. Challenges in development and management of orphan drugs-a case study of Prussian blue insoluble // J. Radiol. Prot. 2023. Vol. 43. N. 4.
. [[list_item_7nhb8d]]Farina R. et al. Medical aspects of 137Cs decorporation: the Goiânia radiological accident // Health Phys 1991. Vol. 60. P. 63–66.
. [[list_item_62r4o6]]Rump A. et al. Reconsidering current decorporation strategies after incorporation of radionuclides // Health Phys. 2016. Vol. 111. P. 204–211.
. [[list_item_ptk42n]]Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата ферроцин. Регистрация: ЛСР-010485_08 (2020) (дата обращения: 02.02.2024).
. [[list_item_274gco]]Parker A.L. et al. Carbon monoxide poisoning: a problem uniquely suited to a medicinal inorganic chemistry solution // J. Inorg. Biochem. 2024. Vol. 251. Article ID 112453.
. [[list_item_6s57g5]]Eichhorn L. et al. The diagnosis and treatment of carbon monoxide poisoning // Dtsch. Arztebl. Int. 2018. Vol. 115. N. 51–52. P. 863–870.
. [[list_item_97e1i9]]Аксельрод А.Ю. и др. Руководство по гипербарической оксигенации (теория и практика клинического применения) / АМН СССР; под ред. С.Н. Ефуни. М.: Медицина, 1986. 413 с.
. [[list_item_quv73m]]Weaver L.K. et al: Hyperbaric oxygen for acute carbon monoxide poisoning // N. Engl. J. Med. 2002. Vol. 347. P. 1057–1067.
. [[list_item_a477ka]]Trapp W.G. Massive cyanide poisoning with recovery: a boxing-day story // Can. Med. Assoc. J. 1970. Vol. 102. P. 517.
. [[list_item_ulo3o6]]Trapp W.G. et al. 100% survival in five life-threatening acute cyanide poisoning victims treated by a therapeutic spectrum including hyperbaric oxygen // Proceedings of the 1st European Conference on Hyperbaric Medicine. Amsterdam, The Netherlands, 1983. Р. 45.
. [[list_item_0nl38b]]Hart G.B. et al. Treatment of smoke inhalation by hyperbaric oxygen // J. Emerg. Med. 1985. Vol. 3. P. 211–215.
. [[list_item_f00tkh]]Shea M. et al. Kinetics of sodium thiosulfate, a cisplatin neutralizer // Clin. Pharmacol. Ther. 1984. Vol. 35. P. 419–425.
. [[list_item_7a91md]]Mehta C. Antidotal effect of sodium thiosulfate in mice exposed to acrylonitrile // Res. Commun. Mol. Pathol. Pharmacol. 1995. Vol. 87. P. 155–165.
. [[list_item_3h6epo]]Devlin D.J. et al. Histochemical localization of rhodanese activity in rat liver and skeletal muscle // Toxicol. Appl. Pharmacol. 1989. Vol. 97. P. 247–255.
. [[list_item_s5tpe4]]Медицинская токсикология: национальное руководство / Под ред. Е.А. Лужникова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. 928 с.
. [[list_item_fd4fie]]Ivankovich A.D. et al. Sodium thiosulfate disposition in humans: Relation to sodium nitroprusside toxicity // Anesthesiology. 1983. Vol. 58. P. 11–17.
. [[list_item_bqkdke]]Marrs T.C. The choice of cyanide antidotes // Clinical and Experimental Toxicology of Cyanides / Eds B. Ballantyne et al. Bristol: Wright, 1987. P. 383–401.
. [[list_item_mkfpn4]]Megarbane B. et al. Antidotal treatment of cyanide poisoning // J. Chin. Med. Assoc. 2003. Vol. 66. P. 193–203.
. [[list_item_ufa158]]Lang K. Die rhodanbildung im tierkoper // Biochem. Z. 1933. Vol. 259. P. 243–256.
. [[list_item_b9188v]]Chen K.K. et al. Amyl nitrite and cyanide poisoning // JAMA. 1933. Vol. 100. P. 1921–1922.
. [[list_item_oeau39]]Bebarta V.S. et al. Sodium nitrite and sodium thiosulfate are effective against acute cyanide poisoning when administered by intramuscular injection // Ann. Emerg. Med. 2017. Vol. 69. P. 718–725.
. [[list_item_i81gd3]]Baskin S.I. et al. The antidotal action of sodium nitrite and sodium thiosulfate against cyanide poisoning // J. Clin. Pharmacol. 1992. Vol. 32. P. 368–375.
. [[list_item_7sa1hu]]Marraffa J.M. et al. Antidotes for toxicological emergencies: a practical review // Am. J. Health Syst. Pharm. 2012. Vol. 69. N. 3. P. 199–212.
. [[list_item_iro6mb]]Zhang M.Y. et al. Hydrogen sulfide metabolite, sodium thiosulfate: clinical applications and underlying molecular mechanisms // Int. J. Mol. Sci. 2021. Vol. 22. N. 12. P. 6452.
. [[list_item_vs451a]]Chen K.K. et al. Methylene blue, nitrites, and sodium thiosulphate against cyanide poisoning // Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 1933. Vol. 31. P. 250–252.
. [[list_item_jlo419]]Breen P. et al. Effect of oxygen and sodium thiosulfate during combined carbon monoxide and cyanide poisoning // Toxicol. Appl. Pharmacol. 1995. Vol. 134. Р. 229–234.
. [[list_item_rb7j2g]]Renard C. et al. Sodium thiosulfate for acute cyanide poisoning: study in a rat model // Ann. Pharm. Fr. 2005. Vol. 63. P. 154–161.
. [[list_item_pdd4g8]]Howland M.A. Antidotes in depth. Sodium thiosulfate // Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. 8th ed. McGraw-Hill, 2006. P. 1728–1730.
. [[list_item_823ejc]]Cyanide Package Insert. Decatur, IL: Taylor Pharmaceuticals, July 1998.
. [[list_item_2d8jgt]]Meredith T.J. et al. (eds). Antidotes for Poisoning by Cyanide. New York: Cambridge Press, 1993.
. [[list_item_50eqm6]]Ethanol. URL: https://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/compound/702 (дата обращения: 02.02.2024).
. [[list_item_h6mcla]]Roe O. Clinical investigations of methyl alcohol poisoning with special reference to the pathogenesis and treatment of amblyopia // Acta Med. Scand. 1943. Vol. 113. N. 6. P. 558–608.
. [[list_item_t0pbc2]]McMartin K. et al. Antidotes for poisoning by alcohols that form toxic metabolites: toxic alcohol antidotes // Br. J. Clin. Pharmacol__. 2016. Vol. 81. P. 505–515.
. [[list_item_j2s2p4]]Иванов В.Б. и др. Этанол — антидот или нет? // Известия Российской военно-медицинской академии. 2017. Т. XXXVI. № 2. Прил. 1. С. 97–98.
. [[list_item_3851ir]]Сарманаев С.Х. и др. Токсическое действие метилового спирта: экстренная медицинская помощь // Вестник клинической больницы. 2017. № 51. С. 24– 29.
. [[list_item_58smtm]]Le Daré B. et al. Therapeutic applications of ethanol: a review. // J. Pharm. Pharm. Sci. 2019. Vol. 22. P. 525–535.
. [[list_item_ovuqje]]Сарманаев С.Х. и др. Применение этанола в экстренной терапии токсического действия метилового спирта // Клиническая медицина. 2018. № 11. С. 582–587.
. [[list_item_1s139m]]Kobylarz D. et al. Antidotes in clinical toxicology — critical review // Toxics. 2023. Vol. 11. N. 9. P. 723.
. [[list_item_629s3t]]Федеральные клинические рекомендации «Токсическое действие метанола и этиленгликоля» / Под ред. Ю.Н. Остапенко. М., 2020. 50 с.
. [[list_item_h55io5]]Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата — этиловый спирт. ЛП-001410 (2017) (дата обращения: 02.02.2024).
. [[list_item_18aj9l]]Nekoukar Z. et al. Methanol poisoning as a new world challenge: a review // Ann. Med. Surg. 2021. Vol. 66. Article ID 102445.
. [[list_item_gkd3t4]]Шиврина Т.Г. и др. Многоцентровое изучение экстренной стационарной медицинской помощи при массовых поражениях метанолом в четырех промышленных центрах России // В сборнике работ VI научно-практической конференции Уральского федерального округа, 16–17 ноября 2023 г. «Современные аспекты клинической, судебно-медицинской и аналитической токсикологии». Екатеринбург, 2023. С. 135–138.
. [[list_item_m7dodc]]Иванов М.Б. и др. Антидотная композиция для лечения отравления метиловым спиртом и этиленгликолем. Патент RU 2 692 930 C1 от 01.07.2019. Россия.
. [[list_item_vilso8]]Van Dorp E.L. et al. Naloxone treatment in opioid addiction: the risks and benefits // Expert. Opin. Drug Saf. 2007. Vol. 6. P. 125–132.
. [[list_item_5pdgun]]Sivilotti M.L.A. Flumazenil, naloxone and the «coma cocktail» // Br. J. Clin. Pharmacol. 2016. Vol. 81. P. 428–436.
. [[list_item_va1djn]]Morgan J. et al. The role of naloxone in the opioid crisis // Toxicol. Commun. 2018. Vol. 2. P. 15–18.
. [[list_item_o3sj2s]]Клинические рекомендации «Острые отравления опиоидными наркотическими веществами». 2022. (24.08.2022). Утв. Минздравом РФ.
. [[list_item_u982a4]]Clarke S.F. et al. Naloxone in opioid poisoning: walking the tightrope // Emerg. Med. J. 2005. Vol. 22. P. 612–616.
. [[list_item_nj2e6m]]Wermeling D.P. A response to the opioid overdose epidemic: naloxone nasal spray // Drug Deliv. Transl. Res. 2013. Vol. 3. P. 63–74.
. [[list_item_69pl94]]Straus M. et al. Preventing deaths from rising opioid overdose in the US — the promise of naloxone antidote in community-based naloxone take-home programs // Subst. Abus. Rehabil. 2013. Vol. 4. P. 65–72.
. [[list_item_a39kll]]Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата — Налоксон. ЛП-000266-141116 (дата обращения: 02.02.2024).
. [[list_item_5pdrph]]Hoffman J.R. et al. The empiric use of naloxone in patients with altered mental status: a reappraisal // Ann. Emerg. Med. 1991. Vol. 20. P. 246–252.
. [[list_item_f1hfit]]Хоффман Р. и др. Экстренная медицинская помощь при отравлениях. М.: Практика, 2010. С. 807–883.
. [[list_item_b3dt35]]Sarmanaev S.Kh. et al. Medical-social analysis patients hospitalized in emergency department (1987–1998) as a reflection of Growth Vulnerable Society // 3rd European Conference on the Methods and Results of Social and Behavioral Research on AIDS. Amsterdam, 13–16 on February 2000. P. 220.
. [[list_item_r76f84]]Goldfrank L. et al. A dosing nomogram for continuous infusion intravenous naloxone //Ann. Emerg. Med. 1986. Vol. 15. P. 566–570.
. [[list_item_tb19gn]]Jordan M.R. et al. Naloxone. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing, 2023.
. [[list_item_trs8d1]]Sporer K. et al. Case series. Heroin-related noncardiogenic pulmonary // Chest. 2001. Vol. 120. P. 1628–1632.
. [[list_item_i5g51k]]Buajordet I. et al. Adverse events after naloxone treatment of episodes of suspected acute opioid overdose // Eur. J. Emerg. Med. 2004. Vol. 11. P. 19–23.
. [[list_item_s0dv5l]]Mills C.A. et al. Narcotic reversal in hypercapnic dogs: comparison of naloxone and nalbuphine // Can. J. Anaesth. 1990. Vol. 37. P. 238–244.
. [[list_item_5egshk]]Lopez-Romero B. et al. Molecular structure and stereoelectronic properties of sarmazenil — a weak inverse agonist at the omega modulatory sites (benzodiazepine receptors): comparison with bretazenil and flumazenil // Bioorg. Med. Chem. 1998. Vol. 6. P. 1745–1757.
. [[list_item_luu60r]]Zhu S. et al. Structure of a human synaptic GABAA receptor // Nature. 2018. Vol. 559. P. 67–72.
. [[list_item_q5el05]]Amrein R. et al. Clinical pharmacology of flumazenil // Eur. J. Anaesthesiol. Suppl. 1988. Vol. 2. P. 65–80.
. [[list_item_e3f7lq]]Sharbaf Shoar N. et al. Flumazenil. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing, 2023.
. [[list_item_u456p1]]Hood S.D. et al. Benzodiazepine dependence and its treatment with low dose flumazenil: benzodiazepine dependence and its treatment // Br. J. Clin. Pharmacol. 2014. Vol. 77. P. 285–294.
. [[list_item_nlt2ta]]Dunton A.W. et al. Flumazenil: US clinical pharmacology studies // Eur. J. Anaesthesiol. 1988. Vol. 2. P. 81–95.
. [[list_item_k5hktr]]Chacko B. et al. Antidotes in poisoning // Indian J. Crit. Care Med. 2019. Vol. 23. P. S241–S249.
. [[list_item_5j4k70]]Федеральные клинические рекомендации Отравление противосудорожными, седативными, снотворными и противопаркинсоническими средствами. 2018. Утв. Минздравом РФ.
. [[list_item_4sg6jl]]Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата анексат. П N-014737-220115 (дата обращения: 02.02.2024).
. [[list_item_3a0o78]]Haskali M.B. et al. Effective preparation of [18F]Flumazenil using copper-mediated late-stage radiofluorination of a stannyl precursor // Molecules. 2022. Vol. 27. P. 5931.
. [[list_item_958avd]]Masui K. Caution!! Reappearance of remimazolam effect after a flumazenil bolus: a larger bolus of flumazenil and a lower total remimazolam clearance are higher risks // J. Anesth. 2023. Vol. 37. P. 1–5.
. [[list_item_uqfj1j]]Gueye P.N. et al. Empiric use of flumazenil in comatose patients: Limited applicability of criteria to define low risk // Ann. Emerg. Med. 1996. Vol. 27. P. 730– 735.
. [[list_item_8vuech]]Weinbroum A. et al. Use of flumazenil in the treatment of drug overdose: a double-blind and open clinical study in 110 patients // Crit. Care Med. 1996. Vol. 24. P. 199–206.
. [[list_item_4ub146]]Spivey W.H. Flumazenil and seizures: analysis of 43 cases // Clin. Ther. 1992. Vol. 14. P. 292–305.
. [[list_item_k5smve]]Anonymous Treatment of benzodiazepine overdose with flumazenil. The Flumazenil in Benzodiazepine Intoxication Multicenter Study Group // Clin. Ther. 1992. Vol. 14. P. 978–995.
. [[list_item_gu1tme]]Calderón-Ospina C.A. et al. B vitamins in the nervous system: current knowledge of the biochemical modes of action and synergies of thiamine, pyridoxine, and cobalamin // CNS Neurosci. Ther. 2020. Vol. 26. P. 5–13.
. [[list_item_uebc2e]]Badrinath M., John S. Isoniazid Toxicity. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing, 2023.
. [[list_item_hole0n]]Богданов Н.А. Патология, клиника и терапия поражений жидкими ракетными топливами. Л.: ВМОЛА, 1970. 162 с.
. [[list_item_s9mu81]]Wason S. et al. Single high-dose pyridoxine treatment for isoniazid overdose // JAMA. 1981. Vol. 246. P.1102–1104.
. [[list_item_f9s40g]]Sullivan E.A. et al. Isoniazid poisonings in New York City // J. Emerg. Med. 1998. Vol. 16. P. 57–59.
. [[list_item_giv0gi]]Peloquin C.A. Therapeutic drug monitoring in the treatment of tuberculosis // Drugs. 2002. Vol. 62. P. 2169–2183.
. [[list_item_bftldh]]Agrawal R.L. et al. Accidental isoniazid poisoning — a report // Indian J. Tuberc. 2008. Vol. 55. P. 94–96.
. [[list_item_h2dbhg]]Chacko B. et al. Antidotes in poisoning // Indian J. Crit. Care Med. 2019. Vol. 23. P. S241–S249. ПОВТОР 123 И 139
. [[list_item_0ppkhh]]Abosamak N.R. et al. Vitamin B6 (Pyridoxine). Treasure Island, FL: StatPearls Publishing, 2023.
. [[list_item_s86dc2]]Chin L. et al. Convulsions as the etiology of lactic acidosis in acute isoniazid toxicity in dogs // Toxicol. Appl. Pharmacol. 1979. Vol. 49. P. 377–384.
. [[list_item_8972ia]]Shah B.R. et al. Acute isoniazid neurotoxicity in an urban hospital // Pediatrics. 1995. Vol. 95. P. 700–704.
. [[list_item_ub754v]]Alvarez F.G. et al. Isoniazid overdose: four case reports and review of the literature // Intensive Care Med. 1995. Vol. 21. P. 641–644.
. [[list_item_455459]]Chin L. et al. Evaluation of diazepam and pyridoxine as antidotes to isoniazid intoxication in rats and dogs // Toxicol. Appl. Pharmacol. 1978. Vol. 45. P. 713– 722.
. [[list_item_538379]]Указания по военной токсикологии / Минобороны РФ, Главное военно-медицинское управление; под ред. И.М. Чижа. М., 2000. 300 с.
. [[list_item_pf1qv6]]Lheureux P. et al. Pyridoxine in clinical toxicology: a review // Eur. J. Emerg. Med. 2005. Vol. 12. P. 78–85.
. [[list_item_uh550o]]Bredemann J.A. et al. Treatment of refractory seizures in massive isoniazid overdose // Anesth. Analg. 1990. Vol. 71. P. 554–557.
. [[list_item_6om6jv]]Scharman E.J. et al. Isoniazid toxicity: a survey of pyridoxine availability // Am. J. Emerg. Med. 1994. Vol. 12. P. 386–388.
. [[list_item_6b6c6u]]Morrow L.E. et al. Acute isoniazid toxicity and the need for adequate pyridoxine supplies // Pharmacotherapy. 2006. Vol. 26. P. 1529–1532.
. [[list_item_queuc9]]Brent J. et al. Reversal of prolonged isoniazid-induced coma by pyridoxine // Arch. Intern. Med. 1990. Vol. 150. P. 1751–1753.
. [[list_item_nq9g7m]]Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата пиридоксин. ЛС-001295-221121 (дата обращения: 02.02.2024).
. [[list_item_2agd65]]Toxicological Profile Informations Sheet for Hydrazines. URL: http://www.atsdr.cdc.gov/toxprofiles/tp100.html
. [[list_item_2ad4iv]]Whitney G.D. et al. Behavior of primates following injection of monomethylhydrazine with and without pyridoxine // Aerosp. Med. 1968. Vol. 39. P. 1283– 1286.
. [[list_item_jg9ntb]]Toth B. et al. Reversal of the toxicity of hydrazine an analogues by pyridoxine hydrochloride // Toxicology. 1977. Vol. 7. P. 31–36.
. [[list_item_004k0j]]Mladěnka P. et al. The OEMONOM researchers and collaborators vitamin K — sources, physiological role, kinetics, deficiency, detection, therapeutic use, and toxicity // Nutr. Rev. 2022. Vol. 80. P. 677–698.
. [[list_item_1lqb79]]Violi F. et al. Interaction between dietary vitamin K intake and anticoagulation by vitamin k antagonists: is it really true? A systematic review // Medicine (Baltimore)_._ 2016. Vol. 95. P. e2895.
. [[list_item_rpgnr2]]Webb G. Modern Nutrition in Health and Disease. 9th ed. / Eds M.E. Shils et al. Baltimore: Williams & Wilkins, 1999.
. [[list_item_nh2nl9]]Ansell J. et al. Pharmacology and management of the vitamin K antagonists: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines // Chest. 2008. Vol. 133. P. 160S–198S.
. [[list_item_09i2c4]]Simpson W.M. et al. Recognition and management of acute pesticide poisoning // Am. Fam. Physician. 2002. Vol. 65. P. 1599–1604.
. [[list_item_tf9gto]]Applefield D. et al. Protamine. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing, 2023.
. [[list_item_cs3joq]]Sokolowska E. et al. The toxicology of heparin reversal with protamine: past, present and future // Expert. Opin. Drug Metab. Toxicol. 2016. Vol. 12. P. 897– 909.
. [[list_item_96d1s2]]Hirsh J. et al. Parenteral anticoagulants: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines // Chest. 2008. Vol. 133. P. 141S– 159S.
. [[list_item_0s7qcn]]Warkentin T.E. et al. Treatment and prevention of heparin-induced thrombocytopenia: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines // Chest. 2008. Vol. 133. P. 340S–380S.
. [[list_item_01iilh]]Ranasinghe T. et al. Thrombolysis following heparin reversal with protamine sulfate in acute ischemic stroke: case series and literature review // J. Stroke Cerebrovasc. Dis. 2019. Vol. 28. Article ID 104283.
. [[list_item_o207kq]]Protamine Sulfate. URL: https://go.drugbank.com/drugs/DB09141 (дата обращения: 27.12.2023).
. [[list_item_9epl76]]Butterworth J. et al. Rapid disappearance of protamine in adults undergoing cardiac operation with cardiopulmonary bypass // Ann. Thorac. Surg. 2002. Vol. 74. P. 1589–1595.
. [[list_item_su2om8]]Wilson M.R. et al. Handbook of Pharmacogenomics and Stratified Medicine. London: Academic Press, 2014.
. [[list_item_tlm18k]]Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата протамина сульфат. ЛП-004824-240418 (дата обращения: 02.02.2024).
. [[list_item_tn9pqf]]Huang Q. et al. Heparin reversal by an oligoethylene glycol functionalized guanidinocalixarene // Chem. Sci. 2020. Vol. 11. P. 9623–9629.
. [[list_item_8kibf4]]Eikelboom J.W. et al. The antidote for reversal of dabigatran // Circulation. 2015. Vol. 132. N. 25. P. 2412–2422.
. [[list_item_9orgt0]]Glund S. et al. Safety, tolerability, and efficacy of idarucizumab for the reversal of the anticoagulant effect of dabigatran in healthy male volunteers: a randomised, placebo-controlled, double-blind phase 1 trial // Lancet. 2015. Vol. 386. P. 680–690.
. [[list_item_3dmn5m]]Kirchhof P. et al. ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS // Eur. Heart J. 2016. Vol. 37. N. 38. P. 2893– 2962.
. [[list_item_evpp13]]Pollack Jr C.V. et al. Idarucizumab for dabigatran reversal — full cohort analysis // N. Engl. J. Med. 2017. Vol. 377. N. 5. P. 431–441.
. [[list_item_kqfdhb]]Beyer-Westendorf J. et al. Direct oral anticoagulants: laboratory challenges and antidotes // Hamostaseologie. 2023. Vol. 43. N. 1. P. 37–43.
. [[list_item_7ue35i]]Шахматова О.О. Специфический антагонист дабигатрана идаруцизумаб: что известно на сегодняшний день // Атеротромбоз. 2018. № 2. С. 147–157.
. [[list_item_keltk3]]Guidance for Industry: Policy Regarding N-Acetyl-L-Cysteine. URL: http://www.fda.gov/regulatory-information/search-fda-guidance-documents/guidance-[https://www.fda.gov/regulatory-information/search-fda-guidance-documents/guidance-] industry-policy-regarding-n-acetyl-l-cysteine (дата обращения: 27.12.2023).
. [[list_item_qc43g7]]Clissold S.P. Paracetamol and Phenacetin // Drugs. 1986. Vol. 32. Suppl. 4. P. 46–59.
. [[list_item_ol2tiv]]Pedre B. et al. The Mechanism of Action of N-Acetylcysteine (NAC): the emerging role of H2S and sulfane sulfur species // Pharmacol. Ther. 2021. Vol. 228. Article ID 107916.
. [[list_item_4d3aor]]Aldini G. et al. N-Acetylcysteine as an antioxidant and disulphide breaking agent: the reasons why // Free Radic. Res. 2018. Vol. 52. P. 751–762.
. [[list_item_l0rvi2]]Rumack B.H. Acetaminophen hepatotoxicity: the first 35 years // J. Toxicol. Clin. Toxicol. 2002. Vol. 40. P. 3–20.
. [[list_item_86s8j4]]Laine J.E. et al. Acetaminophen bioactivation by human cytochrome P450 enzymes and animal microsomes // Xenobiotica. 2009. Vol. 39. P. 11–21.
. [[list_item_ogb6q1]]Heard K.J. Acetylcysteine for acetaminophen poisoning // N. Engl. J. Med. 2008. Vol. 359. P. 285–292.
. [[list_item_k2c9t2]]Зобнин Ю.В. Отравление парацетамолом: клиника, диагностика, лечение (Информационно-методическое письмо для студентов, клинических ординаторов, врачей интернов, практических врачей). Иркутск. 2002. 37 с.
. [[list_item_l2ub62]]Hinz-Brylew N. et al. Ostre zatrucie paracetamolem — opis trzech przypadków acute paracetamol poisoning — three cases description // Forum Med. Rodz. 2011. Vol. 5. P. 429–433.
. [[list_item_i7a0ri]]Budden L. et al. Paracetamol overdose: pathophysiology and nursing management // Br. J. Nurs. 1996. Vol. 5. N. 3. P. 145–152.
. [[list_item_9v3hkq]]Yarema M.C. et al. Comparison of the 20-hour intravenous and 72-hour oral acetylcysteine protocols for the treatment of acute acetaminophen poisoning // Ann. Emerg. Med. 2009. Vol. 54. P. 606–614.
. [[list_item_0f5jfe]]Marraffa J.M. et al. Antidotes for toxicological emergencies: a practical review // Am. J. Health Syst. Pharm. 2012. Vol. 69. N. 3. P. 199–212. ПОВТОР 80 И 187
. [[list_item_3fo66h]]Daly F.F. et al. Guidelines for the management of paracetamol poisoning in Australia and New Zealand — explanation and elaboration // Med. J. Aust. 2008. Vol. 188. P. 296–301.
. [[list_item_qcqk31]]Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата ацетилцистеин (вертекс). ЛП-005876-25.01.22 (дата обращения: 02.02.2024).
. [[list_item_nnlopd]]Pakravan N. et al. Risk factors and mechanisms of anaphylactoid reactions to acetylcysteine in acetaminophen overdose // Clin Toxicol. 2008. Vol. 46. P. 697– 702.
. [[list_item_i7ofsk]]Yin H. et al. Recent advances in supramolecular antidotes // Theranostics. 2021. Vol. 11. P. 1513–1526.
. [[list_item_hvl597]]Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата брайдан. ЛП-№000301-(РГ-RU)-01.08.23 (дата обращения: 02.02.2024).
. [[list_item_asdqt6]]Harlan S.S. et al. Sugammadex efficacy and dosing for rocuronium reversal outside of perioperative settings // Hosp. Pharm. 2023. Vol. 58. N. 2. P. 194–199.
. [[list_item_ioubrs]]Caldwel J.E. Sugammadex: past, present, and future // Adv. Anesth. 2011. Vol. 29. N. 1. P. 19–37.
. [[list_item_q3lb13]]Tsur A. et al. Hypersensitivity associated with sugammadex administration: a systematic review // Anaesthesia. 2014. Vol. 69. P. 1251–1257.
. [[list_item_cj0oa0]]Пичугин В.В. и др. Роль сугаммадекса в снятии остаточной миоплегии при ранней активизации больных после операций с искусственным кровообращением // СТМ. 2013. Т. 5. № 1. С. 70–75.
. [[list_item_f187vs]]Hunter J.M. et al. Sugammadex-induced bradycardia and asystole: how great is the risk? // Br. J. Anaesth. 2018. Vol. 121. P. 8–12.
. [[list_item_0qsgkd]]Folinic Acid. URL: https://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/compound/135402009 (дата обращения: 26.12.2023).
. [[list_item_1eab32]]Kelly G.S. Folates: supplemental forms and therapeutic applications // Altern. Med. Rev. 1998. Vol. 3. P. 208–220.
. [[list_item_1k50jf]]Bleyer W.A. Methotrexate: clinical pharmacology, current status and therapeutic guidelines // Cancer Treat. Rev. 1977. Vol. 4. P. 87–101.
. [[list_item_iaqm6k]]Заборских И.В. и др. Клинический случай передозировки метотрексата, особенность диагностики в условиях пандемии COVID-19 // Клиническая медицина. 2023. Т. 101. № 4–5. С. 241–246.
. [[list_item_klmkng]]Gristan Y.D. et al. Folinic Acid. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing, 2023.
. [[list_item_1e3l3l]]Menezo Y. et al. Folic acid, folinic acid, 5 Methyl TetraHydroFolate supplementation for mutations that affect epigenesis through the folate and one-carbon cycles // Biomolecules. 2022. Vol. 12. P. 197.
. [[list_item_e5ikb3]]Benedek T.G. Methotrexate: from its introduction to non-oncologic therapeutics to anti-TNF-α // Clin. Exp. Rheumatol. 2010. Vol. 28. P. S3–S8.
. [[list_item_1hbo7u]]Roberts D.M. et al. Recommendations for the role of extracorporeal treatments in the management of acute methanol poisoning: a systematic review and consensus statement // Crit. Care Med. 2015. Vol. 43. P. 461–472.
. [[list_item_arljs7]]American Academy of Clinical Toxicology Ad Hoc Committee on the Treatment Guidelines for Methanol Poisoning; Barceloux D.G. et al. American Academy of Clinical Toxicology practice guidelines on the treatment of methanol poisoning // J. Toxicol. Clin. Toxicol. 2002. Vol. 40. P. 415–446.
. [[list_item_h7ds38]]Chabner B.A. et al. Threshold methotrexate concentration for in vivo inhibition of DNA synthesis in normal and tumorous target tissues // J. Clin. Invest. 1973. Vol. 52. P. 1804–1811.
. [[list_item_gpi73n]]Roenigk H.H. et al. Methotrexate in psoriasis: consensus conference // J. Am. Acad. Dermatol. 1998. Vol. 38. P. 478–485.
. [[list_item_mq5ao4]]Buchen S. et al. Carboxypeptidase G~2~ rescue in patients with methotrexate intoxication and renal failure // Br. J. Cancer. 2005. Vol. 92. P. 480–487.
. [[list_item_7rhpuh]]Schilsky R.L. et al. Clinical pharmacokinetics of high-dose leucovorin calcium after intravenous and oral administration // J. Natl Cancer Inst. 1990. Vol. 82. P. 1411–1415.
. [[list_item_qnlm23]]Jardine L.F. et al. Intrathecal leucovorin after intrathecal methotrexate overdose // J. Pediatr. Hematol. Oncol. 1996. Vol. 18. P. 302–304.
. [[list_item_eij7u3]]Gristan Y.D. et al. Folinic Acid. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing, 2023. ПОВТОР 202 И 212
. [[list_item_oja5oc]]Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата дантролен. ЛП-№097925)-(РГ-RU)-02.03.22 (дата обращения: 02.02.2024).
. [[list_item_df21oq]]Smollin C.G. Toxicology: pearls and pitfalls in the use of antidotes // Emerg. Med. Clin. North Am. 2010. Vol. 28. P. 149–161.
. [[list_item_0kge45]]Kobayashi S. et al. Dantrolene stabilizes domain interactions within the ryanodine receptor // J. Biol. Chem. 2005. Vol. 280. P. 6580–6587.
. [[list_item_u096jo]]Diaz-Sylvester P.L. et al. Halothane modulation of skeletal muscle ryanodine receptors: dependence on Ca^2{plus}^, Mg^2{plus}^, and ATP // Am. J. Physiol. Cell Physiol. 2008. Vol. 294. N. 4. P. C1103–C1112.
. [[list_item_6llqf6]]Cherednichenko G. et al. Enhanced excitation-coupled calcium entry in myotubes expressing malignant hyperthermia mutation R163C is attenuated by dantrolene // Mol. Pharmacol. 2008. Vol. 73. N. 4. P. 1203–1212.
. [[list_item_kij28t]]Элленхорн Д.М. Медицинская токсикология: в 2 т. М.: Медицина, 2003.
. [[list_item_7ckb6c]]Ratto D. et al. Dantrolene. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing, 2024 Jan.
. [[list_item_l29ckb]]Mosiołek A. et al. Wszystko co powinniśmy wiedzieć o złośliwym zespole neuroleptycznym // Psychiatria. 2017. Vol. 14. P. 28–34.
. [[list_item_pi3kcr]]Reulbach U. et al. Managing an effective treatment for neuroleptic malignant syndrome // Crit. Care. 2007. Vol. 11. N. 1. P. R4.
. [[list_item_rtuia1]]Patel S.R. Toxicologic emergencies in the intensive care unit // Crit. Care Nurs. Q. 2013. Vol. 36. N. 4. P. 335–344.
. [[list_item_7f5165]]Foxall G. et al. Levobupivacaine-induced seizures and cardiovascular collapse treated with Intralipid // Anaesthesia. 2007. Vol. 62. P. 516–518.
. [[list_item_7o4dlb]]Corman S.L. et al. Use of lipid emulsion to reverse local anesthetic-induced toxicity // Ann. Pharmacother 2007. Vol. 41. P. 1873–1877.
. [[list_item_uv198h]]Rosenblatt M.A. et al. Successful use of a 20% lipid emulsion to resuscitate a patient after a presumed bupivacaine-related cardiac arrest // Anesthesiology. 2006. Vol. 105. P. 217–218.
. [[list_item_50h5d6]]Weinberg G.L. Lipid emulsion infusion: resuscitation for local anesthetic and other drug overdose // Anesthesiology. 2012. Vol. 117. P. 180–187.
. [[list_item_7n134o]]Litz R.J. et al. Successful resuscitation of a patient with ropivacaine-induced asystole after axillary plexus block using lipid infusion // Anaesthesia. 2006. Vol. 61. P. 800–801.
. [[list_item_send0j]]Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Липофундин МСТ/ЛСТ 20%. П-N012674/01-28.06.17 (дата обращения: 02.02.2024).
. [[list_item_b01n98]]Fettiplace M.R. et al. Multi-modal contributions to detoxification of acute pharmacotoxicity by a triglyceride micro-emulsion // J. Control. Release. 2015. Vol. 198. P. 62–70.
. [[list_item_bfkf71]]Lee S.H. et al. Mechanisms underlying lipid emulsion resuscitation for drug toxicity: a narrative review // Korean J. Anesthesiol. 2023. Vol. 76. N. 3. P. 171– 182.
. [[list_item_c483r4]]Fettiplace M.R. et al. The mechanisms underlying lipid resuscitation therapy // Reg. Anesth. Pain Med. 2018. Vol. 43. P. 138–149.
. [[list_item_2jho5c]]Weinberg G.L. et al. Pretreatment or resuscitation with a lipid emulsion shifts the dose-response to bupivacaine-induced asystole in rats // Anesthesiology. 1998. Vol. 88. P. 1071–1075.
. [[list_item_agk75h]]Dureau P. et al. Effect of Intralipid^®^ on the dose of ropivacaine or levobupivacaine tolerated by volunteers // Anesthesiology. 2016. Vol. 125. P. 474–483.
. [[list_item_ek6tu6]]Shi K. et al. The effect of lipid emulsion on pharmacokinetics and tissue distribution of bupivacaine in rats // Anesth. Analg. 2013. Vol. 116. P. 804–809.
. [[list_item_pmbpi2]]Heinonen J.A. et al. Intravenous lipid emulsion given to volunteers does not affect symptoms of lidocaine brain toxicity // Basic Clin. Pharmacol. Toxicol. 2015. Vol. 116. P. 378–383.
. [[list_item_6gvu62]]Stehr S.N. et al. The effects of lipid infusion on myocardial function and bioenergetics in l-bupivacaine toxicity in the isolated rat heart // Anesth. Analg. 2007. Vol. 104. P. 186–192.
. [[list_item_63iqt2]]Sepulveda E.A. et al. Lipid Emulsion Therapy. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing, 2023.
. [[list_item_6abbc7]]Fettiplace M.R. et al. Rapid cardiotonic effects of lipid emulsion infusion // Crit. Care Med. 2013. Vol. 41. P. e156–e162.
. [[list_item_8b6q7v]]Fettiplace M.R. et al. Insulin signaling in bupivacaine-induced cardiac toxicity: sensitization during recovery and potentiation by lipid emulsion // Anesthesiology. 2016. Vol. 124. P. 428–442.
. [[list_item_c6c57i]]Weinberg G. et al. Lipid emulsion infusion rescues dogs from bupivacaine-induced cardiac toxicity // Reg. Anesth Pain Med. 2003. Vol. 28. P. 198–202.
. [[list_item_8uug8m]]Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата интралипид 20%. П-N006504-17.08.20 (дата обращения: 02.02.2024).
. [[list_item_93cmi5]]Litz R.J. et al. Reversal of central nervous system and cardiac toxicity after local anesthetic intoxication by lipid emulsion injection // Anesth. Analg. 2008. Vol. 106. P. 1575–1577.
. [[list_item_17f157]]Ludot H. et al. Successful resuscitation after ropivacaine and lidocaine-induced ventricular arrhythmia following posterior lumbar plexus block in a child // Anesth. Analg. 2008. Vol. 106. P. 1572–1574.
. [[list_item_8halrk]]Warren J.A. et al. Intravenous lipid infusion in the successful resuscitation of local anesthetic-induced cardiovascular collapse after supraclavicular brachial plexus block // Anesth. Analg. 2008. Vol. 106. P. 1578–1580.
. [[list_item_fqdvqg]]The Association of Anaesthetists of Great Britain & Ireland. Guidelines for the Management of Severe Local Anaesthetic Toxicity. 2007. URL: http://www.aagbi.org/publications/guidelines/docs/latoxicity07.pdf
. [[list_item_891ok7]]Smith S.W. Drugs and pharmaceuticals: management of intoxication and antidotes // Mol. Clin. Environ. Toxicol. 2010. Vol. 100. P. 397–460. (дата обращения: 25.02.2010).
. [[list_item_f5os3d]]Лахин Р.Е. и др. Методические рекомендации Минздрава РФ по системной токсичности местных анестетиков // Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2019. Vol. 13. № 1–4. С. 31–41.
. [[list_item_3vcc16]]American College of Medical Toxicology. ACTM position statement: interim guidance for the use of lipid resuscitation therapy // J. Med. Toxicol. 2011. Vol. 7. P. 81–82.
. [[list_item_q4hbqu]]Picard J. et al. Guidelines and the adoption of ‘lipid rescue’ therapy for local anesthetic toxicity // Anaesthesia. 2009. Vol. 64. P. 122–125.
. [[list_item_pvr3to]]Neal J.M. et al. The Third American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Practice Advisory on Local Anesthetic Systemic Toxicity: Executive Summary 2017 // Reg. Anesth. Pain Med. 2018. Vol. 43. P. 113–123.
. [[list_item_9bgee4]]Ruan W. et al. A mixed (long- and medium-chain) triglyceride lipid emulsion extracts local anesthetic from human serum in vitro more effectively than a long- chain emulsion // Anesthesiology. 2012. Vol. 116. N. 2. P. 334–339.
. [[list_item_cj7slg]]Marwick P.C. et al. Recurrence of cardiotoxicity after lipid rescue from bupivacaine-induced cardiac arrest // Anesth. Analg. 2009. Vol. 108. P. 1344–1346.
. [[list_item_nfcg9d]]Geyer R.P. Parenteral nutrition // Physiol. Rev. 1960. Vol. 40. P. 150–186.
. [[list_item_8kcosf]]Felice K. et al. Intravenous lipid emulsion for local anesthetic toxicity: a review of the literature // J. Med. Toxicol. 2008. Vol. 4. P. 184–191.
. [[list_item_6r60ma]]Hayes B.D. et al.; Lipid Emulsion Workgroup. Systematic review of clinical adverse events reported after acute intravenous lipid emulsion administration // Clin. Toxicol. (Phila.). 2016. Vol. 54. N. 5. P. 365–404.
. [[list_item_kkp3h1]]Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Кальция глюконат. ЛП-N001557-15.12.22 (дата обращения: 02.02.2024).
. [[list_item_g6553d]]Howland M.A. Antidotes in depth. Calcium // Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. 8th ed. McGraw-Hill, 2006. P. 1424–1426.
. [[list_item_e7p4g9]]Anderson W.J. et al. Hydrofluoric acid bums of the hand: mechanism of injury and treatment // Am. J. Hand Surg. 1988. Vol. 13. P. 52–55.
. [[list_item_cm85nr]]Bertolini J.C. Hydrofluoric acid: a review of toxicity // J. Emerg. Med. 1992. Vol. 10. P. 163–168.
. [[list_item_7ea877]]Boink A.B. et al. The mechanism of fluoride-induced hypocalcemia // Hum. Exp. Toxicol. 1994. Vol. 13. P. 149–155.
. [[list_item_k46qi3]]Parry M.F. et al. Ethylene glycol poisoning // Am. J. Med. 1974. Vol. 57. P. 143–150.
. [[list_item_sqhito]]Smallwood R.A. Some effects of the intravenous administration of calcium in man // Aust. Acad. Med. 1967. Vol. 16. P. 126–131.
. [[list_item_or5d06]]Triggle D.J. Calcium-channel antagonists: mechanisms of action, vascular selectivities, and clinical relevance // Cleve. Clin. J. Med. 1992. Vol. 59. P. 617–616.
. [[list_item_e66vsl]]Albertson T.E. et al. TOX-ACLS: toxicologic-oriented advanced cardiac life support // Ann. Emerg. Med. 2001. Vol. 37. P. 78–90.
. [[list_item_bbi3nq]]Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата кальция хлорид. ЛСР-N006661/08-15.08.08 (дата обращения: 02.02.2024).
. [[list_item_i43dvn]]St-Onge M. et al. Experts consensus recommendations for the management of calcium channel blocker poisoning in adults // Crit. Care Med. 2017. Vol. 45. N. 3. P. e306–e315. DOI: https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000002087
. [[list_item_k54bac]]St-Onge M. et al. Experts consensus recommendations for the management of calcium channel blocker poisoning in adults // Crit. Care Med. 2017. Vol. 45. N. 3. P. e306–e315. ПОВТОР 266 И 267
. [[list_item_ot9npg]]Kerns W. 2nd. Management of beta-adrenergic blocker and calcium channel antagonist toxicity // Emerg. Med. Clin. North Am. 2007. Vol. 25. P. 309–331.
. [[list_item_6jph2j]]Федеральные клинические рекомендации «Отравление препаратами, действующими преимущественно на сердечно-сосудистую систему» / Под ред. Ю.Н. Остапенко. М., 2018. 75 с.
. [[list_item_kpm4tc]]APP. Calcium Gluconate Injection, USP 10%. Schaumburg, IL: APP Pharmaceuticals, 2007.
. [[list_item_s54brv]]Kerns W. 2nd. Management of beta-adrenergic blocker and calcium channel antagonist toxicity // Emerg. Med. Clin. North Am. 2007. Vol. 25. P. 309–331. ПОВТОР 268, 271 И 279
. [[list_item_9uq4gp]]Salhanick S.D. et al. Management of calcium channel antagonist overdose // Drug Saf. 2003. Vol. 26. P. 65–79.
. [[list_item_36aglp]]Nola G.T. et al. Assessment of the synergistic relationship between serum calcium and digitalis // Am. Heart J. 1970. Vol. 79. P. 499.
. [[list_item_40e99d]]Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата глюкагон. П-N015125/01-20.04.17 (дата обращения: 02.02.2024).
. [[list_item_7p716h]]Eli Lilly and Company. Information for the Physician. Glucagon for Injection (rDNA origin). Indianapolis, IN: Eli Lilly and Company, 2005.
. [[list_item_lbibjs]]Glucagon. URL: https://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/compound/16132283 (дата обращения: 26.12.2023).
. [[list_item_27srek]]Al-Tikrity N.Y. et al. Preparation of nitrile derivative and study its effect as a possible novel drug for diabetes // Ann. Trop. Med. Public Health. 2020. Vol. 23. P. 516–542.
. [[list_item_njshi0]]Ali S. et al. Benefits and limitations of reducing glucagon action for the treatment of type 2 diabetes // Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab. 2009. Vol. 296. P. E415–E421.
. [[list_item_var1ls]]Kerns W. 2nd. Management of beta-adrenergic blocker and calcium channel antagonist toxicity // Emerg. Med. Clin. North Am. 2007. Vol. 25. P. 309–331.
. [[list_item_sfclu3]]Lucchesi B.R. Cardiac actions of glucagon // Circ. Res. 1968. Vol. 22. P. 777–787.
. [[list_item_pbmlq8]]Sauvadet A. et al. Arachidonic acid drives mini-glucagon action in cardiac cells // J. Biol. Chem. 1997. Vol. 272. P. 12 437–12 445.
. [[list_item_t07s32]]Parmley M.M. The role of glucagon in cardiac therapy // N. Engl. J. Med. 1971. Vol. 285. P. 801–802.
. [[list_item_21gi53]]Weinstein R. Recognition and management of poisoning with beta-blocking agents // Ann. Emerg. Med. 1984. Vol. 13. P. 1123–1131.
. [[list_item_7vei03]]Patel S.R. Toxicologic emergencies in the intensive care unit // Crit. Care Nurs. Q. 2013. Vol. 36. N. 4. Р. 335–344. ПОВТОР 222 И 284
. [[list_item_jt5cjn]]Shepherd G. Treatment of poisoning caused by β-adrenergic and calcium-channel blockers // Am. J. Health Syst. Pharm. 2006. Vol. 63. P. 1828–1835.
. [[list_item_p2qfma]]Salhanick S.D. et al. Management of calcium channel antagonist overdose // Drug Saf. 2003. Vol. 26. P. 65–79.ПОВТОР 272 И 286
. [[list_item_uavu6b]]Sauvadet A. et al. Arachidonic acid drives mini-glucagon action in cardiac cells // J. Biol. Chem. 1997. Vol. 272. P. 12 437–12 445. ПОВТОР 281 И 287
. [[list_item_ehom2a]]Boyd R. et al. Towards evidence-based emergency medicine: best BETs from the Manchester Royal Infirmary. Glucagon for the treatment of symptomatic β blocker overdose // Emerg. Med. J. 2003. Vol. 20. P. 266–267.
. [[list_item_1k2110]]Lee J. Glucagon use in symptomatic β-blocker overdose // Emerg. Med. J. 2004. Vol. 21. P. 755.
. [[list_item_9pjh13]]Stone C.K. et al. Treatment of verapamil overdose with glucagon in dogs // Ann. Emerg. Med. 1995. Vol. 25. P. 369–374.
. [[list_item_dl6nmo]]Walter F.G. et al. Amelioration of nifedipine poisoning associated with glucagon therapy // Ann. Emerg. Med. 1993. Vol. 22. P. 1234–1237.
. [[list_item_899jr4]]Zaritsky A.L. et al. Glucagon antagonism of calcium channel blocker-induced myocardial dysfunction // Crit. Care Med. 1988. Vol. 16. P. 246–251.
. [[list_item_hoqq8h]]Parmley W.W. et al. Cardiovascular effects of glucagon in man // N. Engl. J. Med. 1968. Vol. 279. P. 12–17.
. [[list_item_vgrjcc]]Rotella J.-A. et al. Treatment for beta-blocker poisoning: a systematic review // Clin. Toxicol. 2020. Vol. 58. P. 943–983.
. [[list_item_t6rrav]]Senart A.M. et al. Cardiovascular and adverse effects of glucagon for the management of suspected beta blocker toxicity: a case series // J. Med. Toxicol. 2023. Vol. 19. N. 1. P. 9–15.
. [[list_item_ul1sfp]]Morris C.H. et al. Glucagon. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing, 2023.
. [[list_item_al3ui2]]Cole J.B. et al. Asystole immediately following intravenous fat emulsion for overdose // J. Med. Toxicol. 2014. Vol. 10. N. 3. P. 307–310.
. [[list_item_775tha]]Mithani S. et al. A cohort study of unstable overdose patients treated with intravenous lipid emulsion therapy // Can. J. Emerg. Med. Care. 2017. Vol. 19. N. 4. P. 256–264.
. [[list_item_gsl6pf]]Gerwin H. et al. Predictors of response to insulin, glucagon, and lipid emulsion in antihypertensive overdose // Crit. Care Med. 2015. Vol. 43. N. 1. P. 32.
. [[list_item_1qpu77]]Abbasi I.A. et al. Prolonged toxicity from atenolol overdose in an adolescent // Clin. Pharm. 1986. Vol. 5. N. 10. P. 836–837.
. [[list_item_msds6f]]Salzberg M.R. et al. Propranolol overdose // Ann. Emerg. Med. 1980. Vol. 9. N. 1. P. 26–27.
. [[list_item_7ccneq]]Mégarbane B. Refractoriness of drug-induced hypotension: prediction and management // Clin. Toxicol. 2015. Vol. 53. P. 295–296.
. [[list_item_63ps77]]Graudins A. et al. Calcium channel antagonist and beta-blocker overdose: antidotes and adjunct therapies: management of CCB and beta-blocker toxicity // Br. J. Clin. Pharmacol. 2016. Vol. 81. P. 453–461.
. [[list_item_j15hhr]]Shepherd G. Treatment of poisoning caused by β-adrenergic and calcium-channel blockers // Am. J. Health-Syst. Pharm. 2006. Vol. 63. P. 1828–1835.
. [[list_item_o2bno3]]Pettit G.W. et al. The contribution of renal and external mechanisms to hypokalemia induced by glucagon // Eur. J. Pharmacol. 1977. Vol. 41. N. 4. P. 437–441.
. [[list_item_63365m]]Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата октреотид. ЛСР-N003582/10-26.06.19 (дата обращения: 02.02.2024).
. [[list_item_ogiq21]]Octreotide. URL: https://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/compound/448601 (дата обращения: 26.12.2023).
. [[list_item_hbg492]]Phillips R.E. et al. Effectiveness of SMS 201–995, a synthetic, long-acting somatostatin analogue, in treatment of quinine-induced hyperinsulinaemia // Lancet. 1986. Vol. 1. P. 713–716.
. [[list_item_gq3g30]]Phillips R.E. et al. Hypoglycaemia and counterregulatory hormone responses in severe falciparum malaria: Treatment with sandostatin // Q. J. Med. 1993. Vol. 86. P. 233–240.
. [[list_item_3u7s93]]Glatstein M. et al. Octreotide for the treatment of sulfonylurea poisoning // Clin. Toxicol. 2012. Vol. 50. P. 795–804.
. [[list_item_0ol611]]Baumgartner K. et al. Toxicology of medications for diabetes mellitus // Crit. Care Clin. 2021. Vol. 37. P. 577–589.
. [[list_item_1f5up5]]McLaughlin S.A. et al. Octreotide: an antidote for sulfonylurea-induced hypoglycemia // Ann. Emerg. Med. 2000. Vol. 36. P. 133–138.
. [[list_item_cm3c1e]]Carr R. et al. Octreotide for sulfonylurea-induced hypoglycemia following overdose // Ann. Pharmacother. 2002. Vol. 36. P.1727–1732.
. [[list_item_tjv734]]Lheureux P.E. et al. Bench-to-bedside review: antidotal treatment of sulfonylurea-induced hypoglycaemia with octreotide // Crit Care. 2005. Vol. 9. P. 543–549.
. [[list_item_obvc6t]]Harris A.G. Somatostatin and somatostaitin analogues: pharmacokinetics and pharmacodynamic effects // Gut. 1994. Vol. 35. P. 1–4.
. [[list_item_4kel3r]]Kalman S.D., Rogers R., Barrueto F. Jr. Glyburide sold as «Street Steroid» causes hypoglycemia complicated by inappropriate IV administration of octreotide // Clin. Toxicol. 2006. Vol. 44. P. 713–714.
. [[list_item_e1a4s2]]Skugor M. et al. A diabetic woman with worsening heart failure, hunger, and tremor // Cleve. Clin. J. Med. 2003. Vol. 70. P. 882–888.
. [[list_item_9907bc]]Green R.S. et al. Effectiveness of octreotide in a case of refractory sulfonylurea-induced hypoglycemia // J. Emerg. Med. 2003. Vol. 25. P. 283–287.
. [[list_item_mp0gfl]]Boyle P.J. et al. Octreotide reverses hyperinsulinemia and prevents hypoglycemia induced by sulfonylurea overdoses // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1993. Vol. 76. P. 752–756.
. [[list_item_r2ggon]]Fasano C.J. et al. Comparison of octreotide and standard therapy versus standard therapy alone for the treatment of sulfonylurea-induced hypoglycemia // Ann. Emerg. Med. 2008. Vol. 51. P. 400–406.
. [[list_item_01dtp4]]Fleseriu M. et al. Successful treatment of sulfonylurea-induced prolonged hypoglycemia with use of octreotide // Endocr. Pract. 2006. Vol. 12. P. 635–640.
. [[list_item_q5db1s]]Tenenbein M.S. et al. Anaphylactoid reaction to octreotide // Clin. Toxicol. 2006. Vol. 44. P. 707.
. [[list_item_90g0rh]]Di Mauro M. et al. Effect of octreotide on insulin requirement, hepatic glucose production, growth hormone, glucagon and c-peptide levels in type 2 diabetic patients with chronic renal failure or normal renal function // Diabetes Res. Clin. Pract. 2001. Vol. 51. P. 45–50.
. [[list_item_drnep2]]Mordel A. et al. Octroetide for pediatric sulfonylurea poisoning // Toxicol. Clin. Toxicol. 1998. Vol. 36. P. 437.
. [[list_item_b1v10o]]Novartis Pharma Stein A.G. Sandostain^®^ Octreotide Acetate Injection Prescribing Information. Stein, Switzerland: Novartis Pharma Stein, 2008.
. [[list_item_i0telh]]Lamberts S.W. et al. Octreotide // N. Engl. J. Med. 1996. Vol. 334. P. 246–254.
. [[list_item_bukj96]]Dougherty P.P. et al. Octreotide’s role in the management of sulfonylurea-induced hypoglycemia // J. Med. Toxicol. 2010. Vol. 6. P. 199–206.
. [[list_item_ggifpm]]Curtis J.A. et al. Bradycardia and hyperkalemia associated with octreotide administration // Clin. Toxicol. 2006. Vol. 44. P. 498.
. [[list_item_d9gdi4]]Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата «Сыворотка против яда гадюки обыкновенной лошадиная очищенная концентрированная жидкая». Р N002482/01-24.01.17.
. [[list_item_6d7gcu]]Паламарчук В.А. и др. Змеи семейства VIPERIDAE: к вопросу о нейротоксичности яда // Вестник клинической больницы 2012. № 51. С. 62–64.
. [[list_item_lk9dkf]]de Silva H.A. et al. Low-dose adrenaline, promethazine, and hydrocortisone in the prevention of acute adverse reactions to antivenom following snakebite: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial // PLoS Med. 2011. Vol. 8. Article ID e1000435.
. [[list_item_u5v42n]]Simpson I.D. The «worldwide shortage» of anti-snake venom: is the only right answer «produce more» or is it also «use it smarter»? // Wilderness Environ. Med. 2008. Vol. 19. P. 99–107.
. [[list_item_1p9sf1]]URL: http://www.who.int/bloodproducts/snakeantivenoms[www.who.int/bloodproducts/snakeantivenoms]
. [[list_item_pj7abk]]Pérez-Surio A.F. Antidotes network // Medical Toxicology. 2019. DOI: https://doi.org/10.5772/intechopen.89816

==== 4.5. Комплексная детоксикация при лечении острых отравлений

[[paragraph_u5636u]]
_Ю.С. Гольдфарб, М.М. Поцхверия_

[[paragraph_j7bk1o]]
В то время как осуществление полноценной детоксикации в случаях легких и отчасти среднетяжелых отравлений не представляет серьезной проблемы и достигается с помощью усиления процессов естественной детоксикации, лечение тяжелых отравлений ПФС, ФОС и другими ядами требует, как правило, использования мероприятий, связанных с искусственной детоксикацией организма, которые позволяют разорвать сформировавшийся токсический порочный круг и очистить кровь и другие биологические жидкости вне зависимости от степени сохранения естественной детоксикационной функции организма.

[[paragraph_sp1i50]]
Так как каждый из рассмотренных выше методов эфферентной детоксикации обладает как определенными преимуществами, так и недостатками, с целью повышения общего эффекта является целесообразным их сочетанное и комбинированное использование. Этот вариант наиболее часто рассматривается и в практике лечения острых отравлений; считается, что комбинация гемосорбции и гемодиализа наиболее целесообразна при отсутствии резких различий в клиренсах токсиканта, достигаемых с помощью данных методов. Однако чаще более ценным, чем простое увеличение клиренса токсиканта, являются качественно иные возможности методов, входящих в состав детоксикационного комплекса. Например, роль гемодиализа и его модификаций (гемофильтрация, гемодиафильтрация) существенно возрастает, когда необходима эффективная коррекция водно-электролитного баланса. Циркуляция в крови жирорастворимых токсикантов требует сочетания гемосорбции и гемодиализа с перитонеальным диализом, а при длительном всасывании токсиканта из ЖКТ или его поступлении в ЖКТ из кровеносного русла — и энтеральной детоксикацией, включающей КЛ, энтеросорбцию и стимуляцию пропульсивной функции кишечника с помощью серотонина (Серотонина адипината^♠^).

[[paragraph_72c7l0]]
Сочетанное использование сорбционных и диализных эфферентных методов искусственной детоксикации позволяет ощутимо повлиять на летальность — например, в токсикореанимационном отделении Московского городского центра лечения острых отравлений НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского она только вследствие этого статистически значимо снизилась с 14,5 до 12,1%.

[[paragraph_4aatbj]]
Принципы комплексной детоксикации, упомянутые выше, сохраняются при лечении различных видов отравлений, изложенных в соответствующих разделах.

[[paragraph_opm017]]
Дальнейшего повышения качества детоксикационных мероприятий удается добиться при комбинировании эфферентной детоксикации с физико- химической гемотерапией, с помощью которой возможно успешно воздействовать на все три компонента детоксикационного процесса, что сопровождается увеличением темпа непосредственного удаления токсичных веществ из крови, снижением уровня эндотоксикоза, а также эффективной коррекцией нарушенных показателей гомеостаза; то есть имеет место усиление как специфического, так пато- и неспецифического эффектов методов искусственной детоксикации (см. раздел 4.2, «Физиогемотерапия»).

[[paragraph_63ku88]]
*Влияние комплексной детоксикации на клинические результаты лечения острых отравлений (заключительные замечания и практические рекомендации)*

[[paragraph_0p335m]]
Результаты комплексной детоксикации при отравлениях ПФС представлены в разделе, посвященном лечению эндотоксикозов.

[[paragraph_b7mel1]]
Как видно, комбинация гемосорбции и физико-химической гемотерапии во всех случаях тяжелых отравлений сопровождается улучшением результатов лечения. Снижается летальность (в 1,2–2,7 раза) за счет преимущественно конкурирующего уменьшения в качестве причины смерти как роли интоксикации, так и пневмоний. При отравлениях ПФС для уменьшения роли первой причины эффективней использование УФГТ и ЛГТ, а в отношении устранения второй причины доминирует влияние МГТ, что еще раз свидетельствует о первостепенной важности ранней коррекции гемореологических нарушений для предупреждения пневмоний. Закономерно резкое сокращение длительности коматозного состояния на фоне «детоксикационного» режима УФГТ.

[[paragraph_men7bq]]
Вместе с тем клинические данные дополнительно иллюстрируют недостаточность объема детоксикации при использовании для лечения тяжелых отравлений гемосорбции и только МГТ, так как в этом случае имеет место наибольшее влияние интоксикации в качестве причины смертельных исходов. В то же время лучшие показатели этого плана достигаются при расширении детоксикационного комплекса за счет ЛГТ или ЛУФГТ. В целом же снижение летальности становится наибольшим и статистически значимым при включении в детоксикационный комплекс ЛУФГТ и благодаря сочетанной физиогемотерапии (в данном случае — за счет присоединения МГТ к УФГТ) в комбинации с химиогемотерапией с помощью инфузий ГХН.

[[paragraph_lona7u]]
Физиогемотерапия, как правило, способствует увеличению продолжительности жизни умерших (кроме случаев применения МГТ и гемосорбции), причем использование ЛГТ, ЛУФГТ и комбинация сочетанной физиогемотерапии с химиогемотерапией — наиболее значительно, в 1,4–1,9 раза, с формированием статистической значимости этого показателя. Это является одним из наиболее объективных критериев действенности предпринимаемых вмешательств и, кроме того, расширяет временны́ е рамки, в пределах которых могут быть предприняты усилия для достижения благоприятного исхода заболевания.

[[paragraph_5aavba]]
Заметные различия между результатами лечения при использовании детоксикации с включением ЛГТ и полученными на фоне ЛУФГТ, которые, хотя и не являясь статистически значимыми, свидетельствуют в пользу ЛУФГТ, так как в этой группе имеется отчетливая тенденция к снижению частоты смертельных исходов за счет более благоприятного течения пневмоний.

[[paragraph_q0j2bp]]
Клиническим эквивалентом детоксикационного эффекта сочетанной физиогемотерапии является сокращение длительности коматозного состояния (в 1,7– 2,3 раза), преимущественно статистически значимое.

[[paragraph_f26tjs]]
В отношении частоты пневмоний также следует отметить систематическое уменьшение этого показателя — в 1,2–2,6 раза. Исключением является его некоторое увеличение при комбинации гемосорбции и УФГТ, что в известной степени является закономерным, так как происходит на фоне снижения летальности в этой группе больных, и подтверждает необходимость расширения детоксикационного комплекса за счет сочетанной физиогемотерапии и совершенствования детоксикационного режима. Тяжесть же пневмоний во всех случаях уменьшается, о чем свидетельствует снижение сроков их разрешения в 1,2–2,5 раза, как правило, статистически значимое.

[[paragraph_7in1rj]]
При отравлениях ФОС применение сочетанной физиогемотерапии (МГТ с УФГТ) характеризуется теми же клиническими тенденциями, что и при отравлениях ПФС, однако при одинаковых объемах детоксикации оказывается более выраженной (снижение летальности в 1,5–2,1 раза и 1,3–1,6 раза соответственно), что можно объяснить дополнительным специфическим влиянием МГТ и УФГТ в виде интенсивного восстановления аХЭ.

[[paragraph_adguo0]]
В целом наибольшей сложностью для улучшения результатов физиогемотерапии остается сохраняющаяся высокая летальность, связанная с развитием пневмоний, что свидетельствует о большей перспективности на сегодняшний день профилактического направления в лечении, в наибольшей степени обеспечиваемого именно с помощью физиогемотерапии.

[[paragraph_rlonp7]]
Использование физиогемотерапии способно усилить детоксикацию организма во всех трех направлениях — этио-, пато- и неспецифическом, обеспеченных участием иммунной системы, ферментной системы печени и выделительных органов. При этом процессу комплексной детоксикации придается физиологическая направленность, обеспечивающая быструю реабилитацию системы химического гомеостаза (*рис. <<pic4-66,4-66>>*).

[[pic4-66]]
[caption="Рис. 4-66. "]
.Механизм комплексной детоксикации при острых отравлениях. ФХГТ — физико-химическая гемотерапия; ЭМД — эфферентные методы детоксикации; ФГТ — физиогемотерапия; ВТВ — выведение токсичных веществ; СГ — состояние показателей гомеостаза

image::image103.png[]

[[paragraph_g9quns]]
На первом этапе комплексной детоксикации, включающем первоочередные детоксикационные мероприятия в виде комбинирования эфферентных методов детоксикации с физико-химической гемотерапией, достигается прежде всего быстрейшее удаление основной массы токсиканта из организма, следствием чего является также поддержание функционирования систем гомеостаза на приемлемом уровне, обеспечивающем их дальнейшее восстановление.

[[paragraph_jp53cr]]
На втором этапе (через 6–12 ч после завершения первоочередных детоксикационных мероприятий) использование физиогемотерапии, предпочтительно сочетанной, за счет действенной коррекции под ее влиянием параметров гомеостаза позволяет активно завершить детоксикационный процесс благодаря интенсификации естественной детоксикации организма.

[[paragraph_5rgvp4]]
В наступающей затем соматогенной стадии основной задачей лечебных мероприятий является окончательное восстановление нарушенных показателей гомеостаза и устранение проявлений эндотоксикоза, что выполняется в рамках реабилитации больных.

[[paragraph_9tp1bo]]
Из возможных механизмов действия отдельных методов физиогемотерапии следует отметить, что улучшение гемореологии, наиболее свойственное МГТ, при последующей гемосорбции обеспечивает усиленный приток токсикантов из тканей в кровь, что облегчает их выведение с мочой и, главное, за счет улучшения гемодинамики позволяет поддерживать адекватный тканевой кровоток в процессе лечения, что способствует предупреждению структурных нарушений в органах и возможного развития их функциональной недостаточности (в первую очередь, пневмоний). Кроме того, повышение текучести крови увеличивает площадь контакта форменных элементов и фиксированных на их поверхности токсичных веществ с поверхностью сорбента, что усиливает непосредственный эффект детоксикации.

[[paragraph_2k1ka6]]
Подтверждается также наличие информационно-резонансного эффекта МП на клеточные и белковые структуры, о чем свидетельствует очень узкий (не более 10%) интервал индукции магнитного поля, в пределах которого отмечаются лучшие результаты, касающиеся гемореологических показателей.

[[paragraph_e01vl9]]
Электромагнитные поля способны изменять структуру молекул, их ориентацию и другие качества, что влияет на их биологические свойства, например сорбируемость; этим, вероятно, объясняется значительное (на 25–50%) увеличение темпа сорбции барбитуратов, амитриптилина и СМ после МГТ, проводимой до гемосорбции. Здесь, видимо, также проявляется известная способность МП через определенное время вызывать конформационные изменения молекул различных веществ, влияющие на их свойства: клиренс СМ при воздействии магнитного поля возрастал по мере увеличения его продолжительности от 30 мин до 1 ч.

[[paragraph_jdj6h8]]
Подтверждаются и существующие взгляды о большей биологической активности неоднородных магнитных полей, а также правильность конструктивных решений в отношении рекомендуемых устройств для МГТ: при аналогичных режимах МГТ (ПМП, 30 мТл, 60 мин) на фоне неоднородного поля степень дезагрегации эритроцитов оказывается статистически значимо — на 40%, тромбоцитов — на 70% выше, а элиминация СМ в процессе последующей гемосорбции увеличивается более чем на 30%; интенсивность восстановления аХЭ в токсикогенной стадии в 3,2 раза выше.

[[paragraph_357pui]]
Детоксикационный эффект УФГТ может быть связан с индуцированием ферментного метаболизма ядов в организме, а преимущественно — со стимуляцией иммунной системы. Возможность непосредственного метаболизма токсикантов с участием нейтрофилов была предположена нами достаточно давно. Одним из доказательств тому служило почти двукратное сокращение длительности коматозного состояния при комбинации УФГТ в различных режимах с гемосорбцией. Лишь через несколько лет после появления этой гипотезы была обнаружена биотрансформация различных ксенобиотиков с участием лейкоцитов.

[[paragraph_qfrg1b]]
В основе клеточных иммунных реакций, протекающих в макрофагах и нейтрофилах, лежит активация клеток, вызываемая их контактом с ксенобиотиками, и быстрое развитие окислительного (респираторного) взрыва, в результате чего появляются различные формы активированного кислорода с образованием супероксидных анионов, синглетного кислорода, гидроксильных радикалов, а также ионов гипохлорита. Последние и образующийся при их разложении кислород окисляют различные субстраты, оказывая таким образом детоксицирующее действие. При УФ-облучении крови обнаружено достоверное увеличение активности миелопероксидазы нейтрофилов, способствующей интенсивному образованию ионов гипохлорита. Однако следует учитывать опасность резкого усиления активности кислородозависимого метаболизма нейтрофилов вследствие окисления липидов и особенно арахидоновой кислоты с появлением хемоаттрактантов, увеличивающих миграцию нейтрофилов к месту их образования. При этом могут активироваться перекисные процессы в крови с последующими значительными повреждениями собственных тканей.

[[paragraph_8q4cp3]]
Иммунокоррекция является также мембранозависимым процессом, поэтому важны указания на влияние ультрафиолетового и лазерного облучения на структуру поверхности клеток крови, что сопровождается «слущиванием» компонентов внешнего примембранного слоя (гликокаликса), включая, по- видимому, токсичные метаболиты, и повышением экспрессии мембранных рецепторов. Именно увеличением содержания последних на поверхности фагоцитирующих клеток объясняется повышение функциональной активности нейтрофилов в периферической крови.

[[paragraph_a8tq6h]]
При лазерном облучении очищение мембран может быть связано с увеличением амплитуды колебаний анизотропных диполей воды под влиянием синглетного кислорода, образующегося из молекулярного кислорода, в свою очередь, возбужденного активированными нейтрофилами. Это отражается на представленной выше динамике клеточного иммунитета в результате УФГТ и ЛГТ. Кроме того, нам представляется, что очищение клеточных мембран указанным выше путем может способствовать предупреждению гиперактивации ПОЛ, так как создаются условия для снижения интенсивности одного из сигналов (помимо общепризнанных гипоксии и ацидоза), побуждающих усиление этого процесса.

[[paragraph_hd5rgb]]
Интересно, что очищение клеточных мембран, вызванное высокой энергией УФ- и лазерного излучения, позволяет осуществлять в крови процесс, для реализации которого в прочих случаях требуется проведение цитафереза. С другой стороны, десорбирующиеся компоненты примембранного слоя могут играть роль посредников в дистантных межклеточных взаимодействиях, индуцируя изменения функциональной активности клеток и тканей и выполняя тем самым интегративные функции.

[[paragraph_heo3en]]
На состояние иммунной системы также положительно влияет улучшение гемореологии. Интересно при этом, что отмеченное нами и другими исследователями дезагрегационное действие УФГТ на тромбоциты и снижение под ее влиянием относительной вязкости крови ассоциируется со сведениями о том, что реологические эффекты УФ-излучения могут формироваться с участием лимфоцитов.

[[paragraph_gpiba1]]
Известна еще одна детоксикационная система, представленная микросомальным монооксигеназным окислением ксенобиотиков с участием цитохрома P- 450 и локализованная преимущественно в эндоплазматическом ретикулуме гепатоцитов, но обнаруженная также в лимфоцитах, и поэтому нельзя исключить их непосредственного участия в метаболизме ксенобиотиков за счет активации содержащегося в них цитохрома P-450; активация нейтрофилов, по-видимому, также может быть обусловлена индукцией синтеза P-450-зависимых монооксигеназ. При тяжелых отравлениях собственных возможностей организма для биотрансформации ксенобиотиков оказывается недостаточно, что делает целесообразным усиление этого эффекта методами физиогемотерапии.

[[paragraph_a0mfes]]
Непосредственное влияние УФ-облучения на сорбцию из крови барбитуратов, вероятно, связано с воздействием высокой энергии УФГТ, приводящей к изменению характера связи токсикант–белок либо к возрастанию энергии его активации, необходимой для эффективной сорбции. Эффект этот, как видно, кратковременный, так как наблюдается только при облучении крови на входе в детоксикатор.

[[paragraph_iin4sk]]
Нормализующее воздействие ЛГТ на активность ПОЛ в крови, видимо, вносит дополнительный вклад в детоксикационный процесс, так как антиоксидантный эффект ЛГТ, как и улучшение на ее фоне оксигенации тканей, вероятно, являются причиной отсутствия нежелательной гиперактивации кислородозависимого метаболизма нейтрофилов при использовании этого метода, что и послужило для нас логической предпосылкой к сочетанному применению ЛГТ и УФГТ.

[[paragraph_qbqo2e]]
Детоксикационное же влияние ГХН, надо полагать, формируется за счет его способности к непосредственной биотрансформации токсикантов и связано с освобождением при разложении ГХН активных форм кислорода, способных окислять различные вещества, прежде всего гидрофобные. Тем самым успешно моделируются естественные механизмы детоксикации.

[[paragraph_r73iq6]]
Детоксикационный эффект физико-химической гемотерапии, как видно, может быть усилен при сочетании и комбинации ее методов — за счет еще более энергичного воздействия на параметры гомеостаза — как непосредственного, так и опосредованного, связанного с улучшением результатов детоксикации. Например, комбинация инфузий ГХН в процессе гемосорбции с предварительной МГТ, вероятно, влечет за собой изменение сорбционных свойств токсикантов и поверхности гемосорбента, что на примере барбитуратов приводит к существенной интенсификации их сорбции. Кроме того, детоксикационный процесс, интенсификация которого инициируется МГТ, поддерживается также с помощью УФГТ, благодаря чему достигается гораздо более выраженное снижение уровня токсиканта в крови как непосредственно после окончания детоксикационных мероприятий, так и его более активное выведение из организма в целом.

[[paragraph_4kpbcm]]
Не обнаружено существенного эффекта МГТ и ЛГТ на выведение бензодиазепинов. Очевидно, это объясняется сложностью их биотрансформации и неоднозначным влиянием на метаболическую активность нейтрофилов. Кроме того, бензодиазепины, подобно опиатам, очень прочно связываются со своими рецепторами. В этих случаях возрастает роль антидотной терапии флумазенилом (Анексатом^♠^) и химиогемотерапии с помощью ГХН благодаря ее прямым детоксикационным механизмам. В то же время значительное, почти 6-кратное ускорение выведения бензодиазепинов на фоне ЛУФГТ по сравнению с аналогичными результатами ЛГТ свидетельствует о наличии иных, кроме чисто количественного характера, особенностей воздействия ЛУФГТ.

[[paragraph_scv5og]]
При острых отравлениях комбинация МГТ и УФГТ с гемосорбцией положительно влияет на состояние гемореологии, иммунитета, а также системы ПОЛ/ АОС в крови. Этот эффект усиливается за счет инфузий ГХН, а также ЛУФГТ. Важно также, что положительные сдвиги гемореологических показателей, особенно стойкая дезагрегация клеток крови, в процессе комплексной детоксикации достигаются несмотря на присутствие в крови высокого содержания токсикантов, которое, как известно, и вызывает выраженные гемореологические нарушения. При этом дезагрегация эритроцитов не зависит от изменений гематокрита, что свидетельствует о ее тесной связи с проводимым лечением и в силу чего агрегация эритроцитов является наиболее динамичным гемореологическим тестом для оценки результатов комплексной детоксикации. В свою очередь, оправдывается характеристика гематокрита как интегрального показателя вязкости крови.

[[paragraph_07s676]]
Через сутки после завершения комплексной детоксикации не наступает нежелательного «рикошетного» ухудшения гемореологии, повышающего риск развития органных осложнений и отмеченного, например, при использовании одной только гемосорбции или ее сочетания с МГТ. Одной из причин появления «рикошета» может быть поступление токсикантов из тканей в кровь после окончания детоксикационных мероприятий. Более мощная детоксикация, надо полагать, позволяет сохранить достигнутые гемореологические сдвиги, а сочетая в себе результаты УФГТ (преимущественная дезагрегация тромбоцитов) и ЛГТ (дезагрегация эритроцитов), ЛУФГТ сопровождается также более мягким и пролонгированным эффектом. Отчетливая дезагрегация эритроцитов, состояние которых в основном определяет текучесть крови (4–6 млн клеток в 1 мкл!), при этом наиболее важна.

[[paragraph_6uqjoi]]
Иммунологические данные также свидетельствуют в пользу комплексной детоксикации: рост в крови уровня B-лимфоцитов после использования МГТ, гемосорбции, инфузий ГХН и УФГТ характерен для воздействия магнитного поля, особенно постоянного. В то же время полезно отсутствие чрезмерной активации метаболической активности нейтрофилов, которая, помимо развития аутоагрессии, грозит ранним истощением потенциала их метаболической активности и может наблюдаться, например, при использовании гемосорбции только с УФГТ. Наиболее рационально формируется его возрастание при включении в детоксикационный комплекс инфузий ГХН, протекающее без увеличения НСТ-теста, что может быть расценено как моделирование при помощи ГХН респираторного взрыва.

[[paragraph_60r04u]]
К быстрому снижению содержания в крови МЦИК указанный выше способ детоксикации не приводит, в то время как среди фракций циркулирующих иммунных комплексов они наиболее токсичны. Это можно объяснить влиянием токсиканта, поступающего в кровь из депо из-за улучшения гемореологии, а также отсутствием непосредственного эффекта применяемых воздействий в отношении данной субстанции, что после окончания первоочередных детоксикационных мероприятий делает целесообразным продолжение коррекции иммунного статуса с помощью ЛУФГТ. В результате удается добиться ускорения элиминации ЦИК; это можно связать с повышением емкости макрофагальной системы. Данный факт встречается только как результат ЛУФГТ, использование которой характеризуется наиболее значительным иммунокорригирующим потенциалом; применение лишь ЛГТ снижения уровня в крови МЦИК не вызывало. Кроме того, в пользу ЛУФГТ свидетельствует и то, что более выраженное нарастание потенциала метаболической активности нейтрофилов, как и при использовании ГХН, протекает без ее гиперактивации в НСТ-тесте, что, напротив, может зависеть от использования ЛГТ.

[[paragraph_iv6t7t]]
Оценивая состояние системы ПОЛ/АОС в крови, следует обратить внимание на то, что наблюдающееся на 3–5-е сутки после проведения гемосорбции, других методов искусственной детоксикации, МГТ, инфузий ГХН и УФГТ значительное увеличение уровня ТФ (на 23–56%) и особенно ЦП (на 28–77%) обнаруживает непосредственную связь изменений в АОС с детоксикационными мероприятиями. При этом использование ГХН не препятствует эффектам УФГТ. В тяжелых случаях, где после МГТ, УФГТ и гемосорбции проводится ЛУФГТ, и при среднетяжелых отравлениях, где применяется только ЛУФГТ, исходная активация системы ПОЛ/АОС перед началом ЛУФГТ оказывается не столь заметной, в последнем случае соответствуя более низкому уровню яда в крови. Для удержания баланса в системе достаточно меньшего повышения содержания ТФ, а в тяжелых случаях и ЦП (в пределах 11–50%).

[[paragraph_q0k014]]
Как видно, ЦП может явиться резервным фактором АОС при ее наиболее сложных расстройствах токсического генеза. Кроме того, видно, что для пополнения антиоксидантного потенциала имеет значение как детоксикация организма, так и специфическое воздействие на антиоксидантные ферменты, к наиболее активным из которых относится ЦП. В отношении ЦП это проявляется преимущественно со стороны УФ-излучения, способность которого активировать данный фермент известна. Вполне вероятно влияние на данный процесс и лазерного излучения, учитывая имеющиеся наблюдения такого рода. Имеющий место рост уровня в крови ТФ при включении УФГТ в комплексную детоксикационную технологию (в сочетании с МГТ и комбинации с гемосорбцией), как видно, обязан корректному использованию УФ-излучения, связанному с потенциальным усилением ПОЛ под влиянием активных форм кислорода, образующихся при его воздействии на кровь. В данном случае УФГТ, наоборот, положительно влияет на функционирование системы ПОЛ/АОС.

[[paragraph_k2cehn]]
В целом же нивелирование дисбаланса в компонентах системы ПОЛ/АОС, особенно в случаях отрицательной динамики отдельных ее показателей, свидетельствует о том, что обсуждаемые лечебные мероприятия позволяют сохранить указанную систему от истощения и создать условия для ее восстановления. Учитывая, что активация свободнорадикальных процессов в эритроцитах уменьшает текучесть и деформируемость эритроцитарных мембран, можно также предположить, что между улучшением состояния систем ПОЛ/АОС и гемореологии имеется закономерная связь.

[[paragraph_r1g77d]]
Итогом сложного воздействия сочетанной и комбинированной физико-химической гемотерапии на детоксикационный процесс является значительное возрастание темпа выведения токсичных веществ, их «тотального клиренса» за счет формирования при этом более чем аддитивного детоксикационного эффекта. Это обеспечивает гораздо более действенное очищение биосред организма, а также быструю положительную динамику нарушенных показателей гомеостаза, способствуя тем самым предупреждению опасных для жизни осложнений и благоприятному течению реабилитационного периода химической болезни.

[[paragraph_sl9nro]]
Одновременно повышается безопасность детоксикационных технологий, что позволяет использовать рекомендуемую минимальную интенсивность применяемых воздействий: объем перфузии крови при гемосорбции, эквивалентный 1–1,5 объемам циркулирующей крови, энергию излучения УФГТ до 70 Дж, ЛГТ — до 12 Дж за сеанс, а объем инфузии ГХН (0,06% раствор) — до 400 мл. Это практически исключает развитие осложнений, связанных с использованием указанных методов.

[[paragraph_et51s5]]
Кроме того, при весе взрослых в пределах 60–80 кг существенные клинико-лабораторные эффекты, включая эффективную коррекцию показателей гомеостаза (гемореологических, иммунных и др.) и 2–3-кратное увеличение темпа детоксикации, достигаются при следующих параметрах расходуемой энергии (*табл. <<table4-39,4-39>>*).

[[table4-39]]
[caption="Таблица 4-39. "]
.Расходуемая энергия при магнитной, лазерной и ультрафиолетовой гемотерапии

[cols="2,1,1,1", options="header"]
|=== 

^|*Расходуемая энергия*
^|*Магнитная гемотерапия*
^|*Лазерная гемотерапия*
^|*Ультрафиолетовая гемотерапия*

|Общая, Дж
|1,5–26,3
|12–36
|70–200
|С учетом объема крови, подвергнутой воздействию (240 мл–6 л), Дж/л
|0,25–8,8
|10–20
|12–417
|С учетом веса больного, Дж/кг
|0,02–0,4
|0,17–0,5
|0,9–3,3

|===

[[paragraph_3kslpg]]
Как видно, при МГТ и ЛГТ значения расходуемой энергии достаточно близки, а наиболее энергоемка УФГТ, что, вероятно, связано с преимущественно поверхностным воздействием УФ-излучения на кровь. Магнитное поле, напротив, воздействует на весь объем крови, находящийся в рабочем пространстве, и поэтому здесь требуется наименьшая энергия, а лазерное излучение, в силу своей корпускулярной природы взаимодействующее преимущественно с крупными компонентами крови, сопровождается увеличением ее затрат.

[[paragraph_f9fvna]]
При использовании физических факторов различной природы значения энергии в целом располагаются в пределах одного математического порядка, а для МГТ и ЛГТ весьма близких. Это дает основание считать, что дозирование по энергии имеет большее значение для эффективности физиогемотерапии, а энергетическая экспозиция, отражая интенсивность воздействия на единицу площади крови, в большей мере может служить критерием ее безопасности. С этой точки зрения предпочтительно использование магнитных полей, а также увеличение скорости кровотока при выполнении процедур.

[[paragraph_kdu56v]]
Что же касается дозирования энергии с учетом веса больного (на примере УФГТ), то в детской клинике такой подход является определяющим.

[[paragraph_ug43n4]]
Приведенные расчеты используются как для прогноза результатов детоксикационных мероприятий, так и в качестве объективных тестов для предупреждения их осложнений. Поиск же путей адекватного дозирования основных параметров физико-химической гемотерапии (энергетических, временны́ х, концентрационных, объемных и др.), что является основным условием ее успешного использования в составе лечебных технологий, требует продолжения специальных исследований в рамках понятия _клинической дозиметрии_.

[[paragraph_oq4iu1]]
Что же касается энтеральной детоксикации (КЛ, программа энтеральной коррекции гомеостаза), то наряду с существенным ускорением детоксикационного процесса ее использование также дает возможность добиться эффективной коррекции нарушенных показателей гомеостаза и тем самым дополнительно повлиять на общий результат лечения, что также подробно отражено в главе 4. В целом высокая степень неспецифичности энтеральной детоксикации и техническая доступность входящих в ее состав методов делают целесообразным начало ее выполнения до использования детоксикации экстракорпоральными методами.

[[paragraph_gk1eb4]]
Клинические результаты свидетельствуют о высокой эффективности комплексной детоксикации, например, позволяющей при тяжелых отравлениях ПФС и ФОС практически исключить развитие сепсиса и полиорганной недостаточности, снизить летальность и частоту опасных для жизни осложнений более чем в 2 раза, а общую летальность в токсикореанимационном отделении НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского уменьшить почти в 3 раза — с 14,5 до 5,8%. К сожалению, это происходит не столь активно, как ускорение детоксикации, что говорит о быстром наступлении под их воздействием необратимых нарушений, для предупреждения которых, с учетом крайне важной роли экспозиционного фактора, необходимо обеспечение как можно более раннего начала лечения.

[[paragraph_1p887q]]
В итоге при тяжелых отравлениях, когда указанные пути естественной детоксикации оказываются недостаточными для восстановления химического гомеостаза, рекомендуемая нами детоксикационная технология предусматривает два варианта ее применения (*рис. <<pic4-67,4-67>>*): либо базовый детоксикационный комплекс в составе МГТ, гемосорбции, других методов искусственной детоксикации и УФГТ усиливается путем инфузий ГХН (*рис. <<pic4-67,4-67>>, а*), либо он расширяется за счет увеличения объема физиогемотерапии с использованием ЛГТ или ЛУФГТ (*рис. <<pic4-67,4-67>>, б*).

[[paragraph_ujngss]]
Такой подход позволяет за короткий срок справиться с нарушениями гомеостаза, как имеющимися при поступлении (гиперагрегация клеток крови, не устраняемая инфузией жидкостей и введением гепарина, лабораторные проявления эндотоксикоза) и не поддающимися коррекции методами искусственной детоксикации, так и связанными с их использованием (нарушения иммунного статуса и гемодинамики), и в результате добиться демонстративного ускорения детоксикационного процесса.

[[pic4-67]]
[caption="Рис. 4-67. "]
.Комплексная детоксикация при тяжелых отравлениях

image::image104.png[]

[[paragraph_p8opqd]]
При среднетяжелых отравлениях эффективная детоксикация, достигаемая с помощью ЛГТ или ЛУФГТ, позволяет рекомендовать их в качестве самостоятельных методов физиогемотерапии в комбинации с другими вариантами усиления естественной детоксикации (*рис. <<pic4-68,4-68>>*).

[[pic4-68]]
[caption="Рис. 4-68. "]
.Комплексная детоксикация с использованием лазерно-ультрафиолетовой гемотерапии при среднетяжелых отравлениях

image::image105.png[]

[[paragraph_5v1ilk]]
Необходимо отметить, что лучшие результаты комплексной детоксикации достигаются при ее использовании на фоне полноценных общереанимационных мероприятий, антидотной и антибактериальной терапии. Это в полной мере реализуется в специализированных токсикологических отделениях, располагающих квалифицированными медицинскими кадрами, всем необходимым оборудованием, а также средствами информационной поддержки.

[[paragraph_g61tt3]]
В качестве практических рекомендаций, конкретизирующих использование комплексной детоксикации, можно предложить следующие:

. [[list_item_5jtcci]]При тяжелых отравлениях детоксикационный комплекс включает МГТ, ЭД, ГС, другие методы эфферентной детоксикации, а также инфузии ГХН и УФГТ.
. [[list_item_03hdv4]]ЛУФГТ при тяжелых отравлениях проводится через 6–12 ч после окончания МГТ, ГС и УФГТ, а при среднетяжелых — в качестве самостоятельного метода детоксикации в комбинации с методами усиления естественной детоксикации (форсированный диурез, энтеросорбция, КЛ и др.).
. [[list_item_20fja6]]Комплексная детоксикация, включающая сочетанную и комбинированную физико-химическая гемотерапию, при острых отравлениях применяется наряду с общереанимационным пособием, а также фармакотерапией.
. [[list_item_a0pb65]]Противопоказания к комплексной физико-химической детоксикации являются общими.

==== Список литературы

[arabic]
. [[list_item_7va84f]]Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С. Физиогемотерапия острых отравлений. М.: Медпрактика-М, 2002. 199 с.
. [[list_item_l22tb1]]Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., Мусселиус С.Г. Детоксикационная терапия: руководство для врачей. СПб.: Лань, 2000. 192 с.
. [[list_item_go0g27]]Струков М.А. Вспомогательное кровообращение и гипербарическая оксигенация в комплексе реанимационных мероприятий при экзотоксическом шоке // Неотложная клиническая токсикология. М.: Медпрактика-М», 2007. С. 326–333.
. [[list_item_m3etar]]Маткевич В.А., Лужников Е.А., Рожков П.Г., Белова М.В. Сочетанное применение энтеросорбции и кишечного лаважа при острых пероральных отравлениях психофармакологическими средствами // Токсикологический вестник. 2012. № 1. С. 26–28.
. [[list_item_v4fveg]]Маткевич В.А., Лужников Е.А., Суходолова Г.Н. и др. Алгоритм энтеральной детоксикации в комплексной терапии острых пероральных отравлений [Электронный ресурс] // Medline.ru. 2012. Т. 13. Ст. 20. С. 242–256. URL: http:// www.medline.ru/public/art/tom13/art20.html
. [[list_item_iee8oe]]Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., Бадалян А.В. Детоксикационная терапия острых отравлений химической этиологии на современном этапе (лекция) // Токсикологический вестник. 2014. № 3. С. 9–17.
. [[list_item_0h7eq2]]Маткевич В.А., Поцхверия М.М., Гольдфарб Ю.С., Симонова А.Ю. Нарушения параметров гомеостаза при острых отравлениях и пути их коррекции // Токсикологический вестник. 2018. № 3 (150). С. 18–26.
. [[list_item_e29rep]]Маткевич В.А., Поцхверия М.М., Симонова А.Ю. и др. Коррекция нарушений параметров гомеостаза с помощью солевого энтерального раствора при острых отравлениях психофармакологическими препаратами // Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2020. Т. 9. № 4. С. 551–563.
. [[list_item_7krdjh]]Гольдфарб Ю.С., Маткевич В.А., Мусселиус С.Г. и др. Интенсивная терапия при наиболее распространенных отравлениях // Интенсивная терапия: национальное руководство. Краткое издание: в 2 т. / Под ред. И.Б. Заболотских, Д.Н. Проценко. 3-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2024. Т. 2. С. 341–364.

=== Глава 5. Ведущие синдромы и симптоматическое лечение

==== 5.1. Токсическое поражение нервной системы

[[paragraph_0l1877]]
_С.С. Петриков, Л.Б. Завалий, Г.Р. Рамазанов_

[[paragraph_c0p5v1]]
«Все есть яд, и ничто не лишено ядовитости; +
одна лишь доза делает яд незаметным».

[[paragraph_fji3lk]]
_Парацельс_

[[paragraph_tgg402]]
Разделы.

. [[list_item_ldlo76]]Нейротоксичность и нейротоксиканты.
. [[list_item_gek23c]]Анатомия поражения нервной системы.
. [[list_item_1mkgqp]]Основные синдромы поражения нервной системы.
. [[list_item_trguna]]Диагностика синдромов поражения нервной системы.
. [[list_item_bov1o7]]Особенности поражения нервной системы при различных видах отравлений.

[[paragraph_r5apuv]]
*Нейротоксичность и нейротоксиканты*

[[paragraph_9eglhs]]
Широкий спектр химических веществ или физических агентов может повреждать структуру и/или функцию ЦНС и/или периферической нервной системы (ПНС), данное свойство называют _нейротоксичностью_. Поражение происходит при остром или хроническом отравлении. Токсическое воздействие может быть прямым — вследствие непосредственного воздействия вещества, а также опосредованным — при повреждении других органов и систем. _Вещества, для которых токсическое действие на нервную систему является специфичным, отнесены в группу так называемых нейротоксикантов, или веществ нейротоксического действия._ Однако далеко не всегда механизм нейротоксичности того или иного химического вещества достаточно хорошо известен.

[[paragraph_kd1pj4]]
Нейротоксиканты попадают в организм различными путями — через рот, ингаляционно, через кожу, инъекционно (лекарственные препараты и наркотические вещества), при укусе (яд змей, пауков). Многие нейротоксиканты способны проникать в организм несколькими путями, что зависит от их физико-химических свойств (летучесть, хорошая растворимость в жирах). Как правило, путь поступления нейротоксиканта определяет клиническую картину отравления.

[[paragraph_3upsnt]]
Вещества прямого нейротоксического действия могут вызывать функциональные или органические нарушения. Преимущественно функциональные изменения вызывают спирты, хлорированные углеводороды, лекарственные препараты, обладающие дозозависимым седативным действием, и др. Причем видимые деструктивные процессы в нервной системе могут не выявляться даже при тяжелых отравлениях. Структурные нарушения могут вызывать органические соединения тяжелых металлов и др. Вещества избирательно повреждают миелиновый слой нервных стволов и проводящих путей, что приводит к нарушению проведения нервного импульса по волокну, постепенному развитию клинических симптомов; процесс пролонгирован по времени.

[[paragraph_uh21a3]]
Клинически при воздействии нейротоксикантов могут развиться судорожные приступы, двигательные и чувствительные нарушения, расстройства зрения и слуха, когнитивные расстройства, появляется продуктивная психическая симптоматика (интоксикационный психоз), возможно снижение уровня бодрствования до комы.

[[paragraph_0sejsq]]
Многообразие состояний, связанных с нейротоксичностью, представлено в Международной классификации болезней (МКБ-10), в частности класс XIX «Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин» (S00–T98).

[[paragraph_4irgtk]]
Единой классификации нейротоксикантов не существует, однако вещества, обладающие нейротоксичностью, условно можно разделить на группы (*табл. <<table5-1,5-1>>*).

[[table5-1]]
[caption="Таблица 5-1. "]
.Вещества, обладающие нейротоксичностью

[cols="1,5", options="header"]
|=== 

^|*Группа*
^|*Вещество/элемент/препарат*

|Металлы
|Медь, литий, железо, свинец, мышьяк, таллий, ртуть, метилртуть, кобальт, марганец, никель, алюминий, уран, ванадий, цинк, кадмий, фтор
|Лекарственные средства
|Антибактериальные, противовирусные, противогрибковые, противотуберкулезные, противопаразитарные, противомалярийные, препараты для химиотерапии, ингибиторы фактора некроза опухоли, ингибиторы кальциневрина, нейролептики, анксиолитики (транквилизаторы), противосудорожные, нестероидные противовоспалительные, миорелаксанты, ингибиторы ацетилхолинэстеразы, антихолинергические, витамины и микроэлементы, сердечные гликозиды, антиаритмические, бронходилатирующие, противоязвенные, противорвотные
|Наркотические вещества
|Каннабис, галлюциногенные амфетамины, γ-гидроксибутират натрия, кокаин, опиоиды, амфетамин, метамфетамин, метоксифенидин, метадон, ЛСД, мефедрон
|Органические растворители и спирты
|Углеводороды ароматического ряда, бензины, хлорзамещенные углеводороды жирного ряда, спирты жирного ряда, сложные эфиры (эфиры уксусной кислоты), кетоны, сероуглерод
|Пестициды и ФОС
|Хлорорганические пестициды, ФОС, производные карбаматов, производные хлорфенокислот, пиретроиды, производные арилалкенкарбоновых кислот, другие (паракват, ротенон, дитиокарбонат, тетраметилендисульфотетрамин)
|Пищевые токсины
|Амигдалин, карамбоксин, цианогенные гликозиды, соласодин и соланидин, цикутоксин, кониин, атропин, эфедрин, тетродотоксин, ципринидин, сигуатоксины, сакситоксин, гистидин, моллюски, ботулинический токсин типа А, хризалис тутового шелкопряда, микотоксины
|Грибы
|Род Мухоморы, Строчки, Говорушки, Навозник, Псилоцибе
|Яды животного происхождения
|Змеи, пауки, скорпион, медуза
|Газы
|Угарный газ, сероводород, акриламид, 2,5-гександион, оксид азота, метан, ацетилен, этиленоксид, бромистый метил, пропан, бутан

|===

[[paragraph_7au27p]]
Отдельно представлена классификация психофармакологических средств и других химических соединений психотропного действия.

[[paragraph_t2spi6]]
*А. Психофармакологические средства*.

. [[list_item_2rk5st]]Психолептики.
[none]
* [[list_item_714fba]]1.1. Нейролептики (нейролептический синдром): хлорпромазин (Аминазин^♠^), хлорпромазин, галоперидол, клозапин (Азалептин^♠^, Лепонекс^♠^), трифлуоперазин (Трифтазин^♠^) и др.
* [[list_item_4j6dbk]]1.2. Снотворные (барбитураты): фенобарбитал, нембутал^℘^, барбамил^℘^ и др.
* [[list_item_se20vr]]1.3. Транквилизаторы (анксиолитики): бензодиазепины [диазепам (Сибазон^♠^), оксазепам (Тазепам^♠^), бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (Феназепам^♠^), седуксен^℘^ и др.].
* [[list_item_m811sv]]1.4. Седативно-снотворные: глутетимид^℘^, мепробамат, нитразепам (Радедорм 5^♠^) и др.
. [[list_item_r72m97]]Психоаналептики.
[none]
* [[list_item_t8obtb]]2.1. Антидепрессанты: амитриптилин, имипрамин, докситин^℘^ и др.
* [[list_item_nl4ak7]]2.2. Психоактиваторы: пирацетам (Ноотропил^♠^) и др.
* [[list_item_sirmmb]]2.3. Нормомиметики: соли лития, карбамазепин (Финлепсин^♠^) и др.
. [[list_item_7obfma]]Психодислептики.
[none]
* [[list_item_s0p0d8]]3.1. Наркотики (опиаты): морфин, промедол и др.
* [[list_item_ik8579]]3.2. Холинолитики: атропин, астматол^℘^, красавка и др.
* [[list_item_bmoe2a]]3.3. Производные изониазида: фтивазид, аминосалициловая кислота (ПАСК^♠^) и др.

[[paragraph_htpul0]]
*Б. Другие химические соединения психотропного действия.*

. [[list_item_k2rdf3]]Этиловый алкоголь: метанол, этиленгликоль, метилцеллозольв и др.
. [[list_item_i84hr0]]Наркотики: опиаты (героин, метадон и др.), кокаин, марихуана, лизергиновая кислота (ЛСД), ингаляторы (ацетон, пропан, бутан, бензол, бензин и др.).
. [[list_item_sbrq28]]Фосфорорганические инсектициды: хлорофос и др.
. [[list_item_bom14n]]Хлорированные углеводороды: дихлорэтан, трихлорэтилен и др.
. [[list_item_t7l48h]]Угарный газ: монооксид углерода.
. [[list_item_sal084]]Цианиды, изоцианаты: диизоцианат и др.
. [[list_item_fnlm70]]Соединения тяжелых металлов: ртуть, таллий, мышьяк и др.

[[paragraph_bqf6g1]]
Точные данные по статистике отравлений отсутствуют, однако наиболее часто встречаются отравления спиртами, наркотическими веществами и лекарственными средствами, грибами.

[[paragraph_pjlq2d]]
*Анатомия поражения нервной системы*

[[paragraph_r03f00]]
Клиническая картина многих видов острых отравлений складывается из совокупности психических, неврологических и соматовегетативных симптомов вследствие сочетания прямого токсического воздействия на структуры центральной и периферической нервной системы (экзогенный токсикоз) и опосредованного через поражение других органов и систем организма (эндогенный токсикоз). Различные нейротоксины могут избирательно поражать разные отделы нервной системы, что будет отражаться полиморфизмом клинических проявлений.

[[paragraph_j1hso7]]
*Центральная нервная система* включает головной и спинной мозг, который состоит из серого (тела нейронов) и белого вещества (проводящие пути). Серое вещество представляет собой кору головного мозга, подкорковые ядра, ядра черепных нервов ствола, передние и задние рога спинного мозга. Поражение центральной нервной системы может быть очаговым (поражается конкретный участок) и диффузным.

[[paragraph_hfpq6r]]
*Очаговый неврологический дефицит* может клинически проявляться двигательными нарушениями по центральному типу, такими как двигательные расстройства в виде слабости мышц (парез/плегия), изменения мышечного тонуса (его снижение, повышение по спастическому или пластическому типу) или непроизвольных движений (дистонии, тремор, миокимии, хореоатетоз и т.д.), нарушение координации (атаксия мозжечковая, корковая и др.), речи (афазия, дизартрия), зрения (изменение остроты, выпадение полей) и т.д.

[[paragraph_tebpkr]]
*Диффузное поражение* клинически проявляется различными энцефалопатиями. Для тяжелого диффузного поражения ЦНС характерно развитие синдромов угнетения и синдромов помрачения сознания. Полноценное функционирование сознания предполагает состояние бодрствования.

[[paragraph_47u24v]]
К синдромам _угнетения сознания_ (количественное изменение) относят оглушение, сопор, кому, к _синдромам помрачения_ (качественное изменение) — делирий, онейроид, сумеречное расстройство, аменцию. В зависимости от вида и тяжести отравления симптомы развиваются в определенной форме, последовательности и направленности. Различные нарушения сознания преимущественно проявляются последовательно, сменяют друг друга при одном и том же виде острой интоксикации в зависимости от ее периода: оглушение, сопор, а при тяжелом отравлении — кома. При выходе из комы вновь регистрируют сопор, оглушение с последующим восстановлением сознания. В ряде случаев развитию комы предшествует психомоторное возбуждение, трактуемое как интоксикационный психоз. Необходимо учитывать, что интоксикационный психоз не всегда является предиктором развития комы, напротив, он может развиться в период восстановления сознания после комы.

[[paragraph_hegpk4]]
Глубина угнетения уровня бодрствования зависит от вида и тяжести отравления. Например, при распространенных отравлениях барбитуратами чаще всего в легких случаях или в самом начале события регистрируют оглушение, при средней тяжести оглушение сменяется сопором или психомоторным возбуждением, а при тяжелых развивается кома. Почти у всех пациентов с указанными тяжелыми психоневрологическими расстройствами в периоде реконвалесценции наблюдают астеническое состояние с явлениями раздражительной слабости, эмоциональной лабильности, повышенной утомляемости, снижением аппетита и др. Длительность астении также обусловлена видом и тяжестью интоксикации, а также присоединением различных осложнений — пневмонии, нефропатии и др.

[[paragraph_367pg2]]
Таким образом, наиболее тяжелыми клиническими проявлениями психоневрологических расстройств при острых отравлениях являются *токсическая кома* или *острый интоксикационный психоз*, которые относятся к категории «критических» состояний и требуют незамедлительного интенсивного лечения.

[[paragraph_0ru3nt]]
*Периферическая нервная система* включает нервы. При поражении ПНС определяют двигательные, чувствительные, вегетативные симптомы.

[[paragraph_jg2nav]]
*Двигательные нарушения при поражении периферической нервной системы*

[[paragraph_f6te1o]]
Двигательные нарушения при поражении ПНС разделяют в зависимости от пораженной структуры: нейрон, нерв, синапс, мышца. В каждом из четырех вариантов клиническая картина будет представлена своими особенностями, поэтому уровень поражения можно определить клинически. Наибольшую опасность представляют состояния *нарушения нервно-мышечной передачи*. При отравлении ФОС, пахикарпином, бромистым метилом и др. ранним проявлением являются миофибрилляции, которые сопровождаются выраженной мышечной слабостью («токсическая миастения»). При тяжелых отравлениях ФОС, калия хлоридом, мышьяком, триортокрезилфосфатом, курареподобными препаратами и др. развиваются парезы мышц до плегии в конечностях.

[[paragraph_upt8nh]]
С диагностической точки зрения важно знать о возможности острого нарушения зрения вплоть до слепоты вследствие токсического неврита зрительного нерва (отравления метиловым спиртом и хинином), появлении «неясного зрения» при выраженном миозе (отравления ФОС) или мидриазе (атропин, пахикарпин, никотин), «цветного зрения» (салицилаты, сантонин). Могут появиться нарушения слуха в виде глухоты (отравления салицилатами, хинином и некоторыми антибиотиками — стрептомицином, канамицином, мономицином, неомицином) при токсическом неврите слухового нерва.

[[paragraph_q6eo93]]
«Специфические» клинические симптомы наиболее яркими являются в токсикогенной фазе. Некоторые возникшие в токсикогенной стадии расстройства, например токсический неврит слухового и зрительного нервов, могут сохраняться в соматогенной фазе заболевания. При отдельных видах острых отравлений (ФОС, солями таллия, мышьяком, триортокрезилфосфатом, снотворными средствами) в более поздние сроки развиваются токсические полиневриты, которые отсутствовали в раннем периоде болезни. В соматогенной фазе острых отравлений могут появляться новые симптомы, также связанные с опосредованным действием нейротоксикантов. Например, в случаях вторичной (гипоксической) комы неврологическая симптоматика во многом предопределяется отеком мозга и нарушением мозгового кровообращения.

[[paragraph_cmdiar]]
*Чувствительные нарушения при поражении периферической нервной системы*

[[paragraph_c6sph8]]
Чувствительные расстройства при поражении нервной системы при отравлениях, как правило, носят полиневритический характер — гипестезии по типу «перчаток», «носков», «чулок», также характерны болезненные парестезии.

[[paragraph_742jsk]]
*Вегетативные нарушения*

[[paragraph_he7b4r]]
В неврологической картине острых отравлений наиболее яркими часто являются именно соматовегетативные нарушения, такие как симметричные изменения величины зрачков, расстройства потоотделения с нарушением секреции слюнных и бронхиальных желез. Токсиканты могут вызывать расстройства с преимущественным поражением симпатической или парасимпатической системы, что позволяет заподозрить отравление определенным веществом. Для отравления веществами с М-холиномиметическим действием (ФОС, барбитураты, алкоголь и др.) характерно повышение тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. В таком случае развивается выраженный «мускариноподобный синдром», который проявляется миозом, резкой потливостью, явлениями бронхореи, гипотермии. Для отравления веществами холинолитического действия (алкалоиды белладонны, астматол^℘^, аэрон^℘^ и др.) характерно повышение тонуса симпатической нервной системы, развитие «атропиноподобного синдрома». В таком случае клинически определяют обратные явления — мидриаз, гиперемию и сухость кожных покровов, сухость слизистых оболочек, гипертермию и психомоторное возбуждение. При этом обычно отмечают нарушения функции дыхания и сердечно-сосудистой системы. 

[[paragraph_gk76h7]]
*Основные синдромы поражения нервной системы*

[[paragraph_d14tik]]
*Комы*

[[paragraph_t5v9e4]]
Экзотоксическая кома чаще всего развивается при отравлении веществами наркотического действия, угнетающими функцию центральной нервной системы. Существует много различных теорий наркотического действия. Например, установлено, что в основе наркотического действия лежит способность наркотических веществ изменять проницаемость клеточных мембран для разных ионов в зависимости от того, в каком состоянии находится клетка. При этом имеет значение и повышенное сродство ряда токсичных веществ к липоидам или протеинам, что может способствовать растворению или внедрению молекул этих веществ в липопротеиновые комплексы мембран и приводить к изменению их свойств, в частности проницаемости для ионов. Нельзя исключить и влияние адсорбции молекул токсичных веществ на мембране, связи этих молекул с молекулами воды и конформационных изменений структуры самой мембраны. Неоднородные по своим свойствам и строению мембраны нервных клеток и синапсов, вероятно, обладают определенной избирательностью в отношении действия различных веществ, имеющих наркотические свойства.

[[paragraph_vkli83]]
Непосредственное воздействие наркотических веществ на структуры центральной нервной системы приводит к снижению потребления кислорода, что может быть связано с понижением активности окислительно-восстановительных процессов, так как расход кислорода уменьшается независимо от влияния наркотических веществ на кровоснабжение головного мозга. Известно, что энергия, необходимая для поддержания нормальной мозговой деятельности, образуется преимущественно за счет окисления глюкозы, то есть гликолиз и цикл Кребса играют основную роль в обмене веществ мозга. Нарушение этих процессов может стать ведущим патогенетическим моментом в изменении деятельности центральной нервной системы при воздействии токсичных веществ экзогенного и эндогенного происхождения. В условиях гипоксии в мозговой ткани начинает преобладать анаэробный путь метаболизма с накоплением в ликворе молочной кислоты и развитием ацидоза, который может привести к нарушению структуры и функции головного мозга. Кора головного мозга особенно чувствительна к снижению потребления кислорода, угнетение сознания наступает достаточно быстро. Продолговатый и спинной мозг менее чувствительны к дефициту кислорода, что защищает функционирование вегетативных центров нервной системы.

[[paragraph_cai1cj]]
Однако угнетение уровня бодрствования до комы с нарушением рефлекторной деятельности может наблюдаться при отравлениях токсичным веществом, не обладающим наркотическими свойствами, если развилась острая гипоксия (например, при экзотоксическом шоке). Клинические проявления гипоксии мозга начинают развиваться при снижении объемного кровотока до 60% от нормального. При этом артерии мозга расширяются, что приводит к уменьшению их сопротивления и относительному увеличению притока крови. Вены мозга сужаются и затрудняют отток крови, вследствие чего создаются условия, благоприятные для поступления и утилизации кислорода, поэтому мозг испытывает сравнительно меньшую гипоксию в сравнении с другими органами. Однако при большой длительности подобная компенсация способствует развитию отека мозга.

[[paragraph_r2co18]]
Таким образом, для токсической комы наркотической этиологии характерна классическая неврологическая картина поверхностного или глубокого наркоза. Встречаются коматозные состояния с выраженной гиперрефлексией, гиперкинезами, судорожным синдромом или двигательным возбуждением, что может быть связано со специфическим воздействием токсиканта (например, судорожный синдром характерен для отравления тубазидом^℘^, стрихнином), но чаще является результатом тяжелых нарушений дыхания и глубокой гипоксии мозга.

[[paragraph_ina5a6]]
Для токсической комы при острых отравлениях характерны отсутствие стойкой очаговой симптоматики в ранней токсикогенной фазе и быстрая динамика неврологических данных в ответ на экстренно проводимые лечебные мероприятия по ускоренному выведению токсичных веществ из организма и ликвидации гипоксии.

[[paragraph_n1illa]]
При токсической коме, вызванной действием определенной группы токсикантов (барбитураты, салицилаты, ФОС, трициклические антидепрессанты и др.), наблюдается специфическая неврологическая симптоматика, связанная с особенностями действия конкретного вещества.

[[paragraph_oi898e]]
Помимо известных лекарственных средств, включенных в группы снотворных, седативных препаратов, наркотиков опийного ряда, средств для ингаляционного и внутривенного наркоза, наркотический эффект присущ веществам, не используемым в медицинских целях, в число которых входят спирты (этиловый, метиловый, пропиловый и др.), органические растворители, такие как бензол и его производные, гликоли (этиленгликоль), эфиры, хлорированные углеводороды (дихлорэтан, четыреххлористый углерод, хлороформ, трихлорэтилен, галотан и др.), сероуглерод. Очень важно, что многие из представителей этих групп обладают, помимо наркотического эффекта, способностью поражать другие органы и системы организма: печень, почки, кровь. С клинической точки зрения имеет значение этапность проявления токсических свойств таких веществ — наиболее ранним является именно наркотический эффект, поражение других органов выявляется через несколько часов или суток от начала отравления.

[[paragraph_pt21g5]]
В соматогенной стадии острых отравлений в случаях вторичной (гипоксической) комы неврологическая симптоматика во многом предопределяется отеком мозга и нарушениями мозгового кровообращения.

[[paragraph_75v41s]]
*Смерть головного мозга*

[[paragraph_k4oegs]]
Наиболее тяжелым и необратимым осложнением токсической комы, протекающей на фоне гипоксии и отека головного мозга, является смерть головного мозга. Морфологическим проявлением ее служит распространенный некроз клеточных элементов коры и подкорковых образований. Прижизненная гибель мозга часто наступает при тяжелых отравлениях наркотиками, угарным газом, барбитуратами и другими токсичными веществами, оказывающими прямое угнетающее влияние на функцию дыхательных ферментов центральной нервной системы, а также при выведении больных из состояния клинической смерти, вызванной отравлением различными ядами.

[[paragraph_e5bm98]]
Констатацию смерти головного мозга человека проводят в соответствии с Порядком установления диагноза смерти мозга человека, который определен Приказом МЗ РФ от 25.12.2014 № 908 «О Порядке установления диагноза смерти мозга человека». Однако необходимо учитывать особенности констатации смерти головного мозга у пациентов токсикологического профиля. Так, если при первичном повреждении мозга период наблюдения за пациентом составляет 6 ч от момента первичного подтверждения всех клинических критериев, то при предшествующей интоксикации период наблюдения увеличивается до 72 ч.

[[paragraph_9vis3j]]
*Интоксикационные психозы*

[[paragraph_9g83in]]
При отдельных видах острых экзогенных отравлений наблюдаются расстройства психики, сопровождающиеся нарушением ассоциативных процессов (восприятия окружающей действительности, памяти, эмоций), зрительными и слуховыми галлюцинациями, психомоторным возбуждением, соматовегетативными нарушениями. Острые интоксикационные психозы чрезвычайно богаты психопатологической симптоматикой и носят временный характер, как правило, несколько часов или суток.

[[paragraph_5lnets]]
Можно выделить два основных вида интоксикационных психозов:

. [[list_item_0sngft]]первичные, возникающие в токсикогенной фазе отравления в присутствии вызвавшего отравление токсиканта;
. [[list_item_5v52kh]]вторичные, развивающиеся в соматогенной фазе как осложнение отравлений.

[[paragraph_46uj06]]
Кроме того, после перенесенного отравления возможно обострение основного психического заболевания, которым страдает пациент (например, шизофрении).

[[paragraph_sndv5v]]
Первичные психозы проявляются онейроидным синдромом (при отравлении атропином, кокаином, мелипрамином и др.), эмоционально- гиперестетическим (тубазидом^℘^, этиленгликолем), психосенсорным (ФОС), синдромом оглушения (барбитуратами и другими снотворными средствами).

[[paragraph_63ill2]]
Отдельно необходимо выделить группу веществ-_психодислептиков_ (психотомиметиков, психоделиков). Вещества данной группы способны в дозах, недостаточных для угнетения сознания, развития комы или соматических расстройств, извращать психические процессы восприятия, делать поведение неадекватным реальной ситуации. Наиболее известными и часто встречающимися веществами, обладающими психодислептическими свойствами, являются: диметилтриптамин, псилоцин, псилоцибин, диэтиламид лизергиновой кислоты (LSD), гармин (алкалоид растения гармала, могильник), мескалин, 2,5-диметокси-4-метиламфетамин, 2,5-диметокси-4-этиламфетамин, атропин, скополамин, BZ, фенциклидин, Δ-тетрагидроканнабинол. Характер психических нарушений для различных представителей группы психодислептиков неодинаков: для некоторых характерно изменение эмоционального статуса — _эйфориогены_ (Δ-тетрагидроканнабинол, кокаин), другие характеризуются нарушением процессов восприятия — _галлюциногены_ (LSD, псилоцин, псилоцибин, мескалин, метилендиоксиамфетамин), для третьих специфично глубокое извращение психической активности с появлением делириозных расстройств — _делириогены_ (атропин, скополамин, BZ, фенциклидин, фторацизин).

[[paragraph_1eil6n]]
Одними из последних представителей психодислептиков являются «синтетические каннабиноиды», «агонисты каннабиноидных рецепторов», «каннабимиметики». Они получили бытовое название «курительные смеси», «спайсы». К настоящему времени известно более 150 «синтетических каннабиноидов». Их действие на ЦНС подобно таковому для продуктов конопли, однако превосходит его по силе. Кроме того, токсичность «синтетических каннабиноидов» поддерживается тем фактом, что их биотрансформация в организме приводит к образованию нескольких тоже психоактивных и токсичных метаболитов. При нарушении технологии синтеза возможны непредвиденные примеси, более ядовитые, чем сам наркотик. При систематическом приеме «синтетических каннабиноидов» формируются толерантность, психическая зависимость, абстинентный синдром. Однако большую значимость имеют острые состояния — _прежде всего расстройства центральной нервной системы (психозы, ажитация, галлюцинации, спутанность сознания, парестезии, клонические и хореоатетозные судороги)_, нарушения дыхания и функции сердечно-сосудистой системы, в том числе с признаками ишемии миокарда на ЭКГ, тахикардией, гипертония, диспноэ и др., в ряде случаев развивается кома.

[[paragraph_gc8lfi]]
Вторичные психозы могут быть представлены гебефрено-кататоническим синдромом (например, при отравлении угарным газом), который протекает наиболее тяжело и длительно — до нескольких месяцев. У людей, злоупотребляющих алкоголем, даже легкая степень любого отравления в соматогенной фазе может вызвать тяжелый психоз, протекающий по типу алкогольного галлюциноза или делирия. Однако в соматогенной стадии психозы малоспецифичны и сопровождаются различными неврологическими расстройствами, такими как симметричные (двусторонние) нарушения функции черепных нервов (птоз и др.), изменение рефлексов, мышечного тонуса, гиперкинезы, мозжечковые расстройства, а также преходящий судорожный и менингеальный синдромы. Как правило, такие симптомы наблюдаются у пациентов, перенесших длительную тяжелую гипоксию, отек мозга.

[[paragraph_4cs597]]
*Судорожный синдром*

[[paragraph_4b9pb6]]
Судорожный синдром может развиться в результате специфического воздействия токсичного вещества (тубазид^℘^, стрихнин), но чаще является результатом тяжелых нарушений дыхания и глубокой гипоксии мозга.

[[paragraph_1c5e37]]
Вещества синтетического и естественного происхождения, способные вызывать судороги, действующие селективно даже при попадании в организм в незначительном количестве, называют судорожными ядами. Однако некоторые вещества не относятся к избирательным судорожным токсикантам, но могут вызывать судороги при попадании в организм в высоких дозах.

[[paragraph_7a03o5]]
Механизм судорожного действия можно рассматривать как нарушение баланса между процессами торможения и возбуждения центральной нервной системы, то есть либо вследствие гиперактивации процесса возбуждения, либо вследствие угнетения процесса торможения.

[[paragraph_ll53a0]]
_Конвульсантами, активирующими возбуждающие системы мозга_ путем непосредственного действия на возбудимые мембраны нейронов или усиливающими проведение нервных импульсов в холинергических синапсах, являются ФОС, карбаматы.

[[paragraph_np12h0]]
_К препаратам, блокирующим проведение нервного импульса в синапсах, участвующих в осуществлении механизмов пресинаптического и постсинаптического торможения в центральной нервной системе_, относятся стрихнин, пикротоксин, норборан, тетанотоксин, гидразид изоникотиновой кислоты, изониазид и др.

[[paragraph_s2ujdo]]
Судорожный синдром может возникнуть при нарушении энергетического обмена в организме, в частности при повреждении энергетических процессов непосредственно в нервных клетках и, соответственно, нарушении механизмов регуляции проницаемости возбудимых мембран для ионов, то есть нервной возбудимости. Такая ситуация может возникать при тяжелом отравлении цианидами, сероводородом, фторорганическими соединениями (фторуксусуная кислота).

[[paragraph_vhkrut]]
*Гипертермический синдром*

[[paragraph_hbua1m]]
Злокачественная гипертермия — относительно редкое осложнение, возникает во время или после общей анестезии, вызывается ингаляционными анестетиками или миорелаксантом сукцинилхолином^℘^. Происходит резкое повышение метаболизма в скелетных мышцах с развитием мышечной ригидности, сопровождается повышением содержания углекислого газа в артериальной и венозной крови и в альвеолярном воздухе, развитием метаболического ацидоза. Развиваются тахикардия, тахипноэ, повышение АД. Из мышечных волокон происходит выброс большого количества калия, что может привести к угрожающей жизни гиперкалиемии. На этом фоне не исключено развитие рабдомиолиза с последующим миоглобинурийным нефрозом. Состояние развивается у внешне здоровых людей, наиболее вероятной причиной является врожденная предрасположенность.

[[paragraph_npfo1a]]
*Симпатомиметическая гипертермия* по механизму развития близка к злокачественной гипертермии — происходит вследствие избыточной нейромышечной активности, приводящей к повышенной термопродукции. Состояние развивается под воздействием метамфетамина, преимущественно наблюдается у посетителей дискотек, употребляющих экстази. На фоне повышенной мышечной активности (танцы в течение длительного времени) температура тела повышается до 40 °С и выше, сопровождается потерей сознания, судорогами.

[[paragraph_5khc7f]]
*Серотониновый синдром* развивается в результате передозировки селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетин, пароксетин, кломипрамин, кокаин, венлафаксин и др.) или серотонинергических препаратов [серотонин (Серотонина адипинат^♠^), триптофан, кокаин, литий, ЛСД и др.], а также при взаимодействии двух и более препаратов с серотонинергическим действием. Клиническая картина складывается из триады психических, нервно-мышечных и вегетативных расстройств, таких как нарушение сознания, возбуждение, галлюцинации, мышечная ригидность, миоклония, гиперрефлексия, тремор, потливость, гипертермия вследствие повышенной мышечной активности. Яркой особенностью серотонинового синдрома являются клонус и гиперрефлексия, более выраженные в нижних конечностях. При постановке диагноза серотонинового синдрома следует исключить недавнее употребление нейролептиков. На фоне серотонинового синдрома при совместном приеме триптанов (группа препаратов симптоматического лечения мигрени) и антидепрессантов часто возникает синдром обратимой церебральной вазоконстрикции. В докладах Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA; англ. Food and Drug Administration) говорится о недопустимости сочетания триптанов и антидепрессантов.

[[paragraph_2r85fb]]
_Синдром обратимой церебральной вазоконстрикции_ (RCVS; англ. reversible cerebral vasoconstriction syndrome) — общий термин, применяющийся для описания патологических состояний со схожей нейровизуализационной картиной, которая характеризуется остро возникающей интенсивной головной болью и обратимой сегментарной (мультифокальной) констрикцией церебральных артерий. Радиологически определяют либо непосредственно вазоспазм, либо его осложнения, такие как неаневризматическое САК (до 34%), лобарное кровоизлияние (до 20%), инфаркт в области водораздела (29%), вазогенный отек (38%). Более чувствительными методами оценки вазоспазма являются транскраниальная допплерография и церебральная ангиография.

[[paragraph_pnf7qg]]
*Злокачественный нейролептический синдром* является потенциально угрожающим жизни состоянием, вызывается антагонистами дофамина при длительном лечении сильнодействующими нейролептиками пролонгированного действия, при одновременно назначаемых препаратах лития или комбинации нескольких нейролептических препаратов. Патогенез объясняют резким подавлением дофаминергической передачи в гипоталамусе, что приводит к нарушению терморегуляции и другим вегетативным расстройствам. Характерными симптомами злокачественного нейролептического синдрома являются: выраженная ригидность мышц по типу зубчатого колеса с гипертермией до 38 °С и выше, хореические гиперкинезы, дизартрия, нарушения сознания (оглушение, сопор, кома, делирий, кататония, мутизм), неспособность контролировать свои физиологические отправления, вегетативные нарушения, такие как повышенная потливость, слюнотечение, дисфагия, тахикардия, повышенное или лабильное АД. Происходит гиповолемия, дегидратация, метаболический ацидоз. Лабораторно отмечают лейкоцитоз, коагулопатию, признаки рабдомиолиза (повышение КФК, ЛДГ, миоглобин). Существует опасность развития острой почечной недостаточности вследствие рабдомиолиза.

[[paragraph_9t8g3j]]
*Антихолинергический (холинолитический) синдром* развивается вследствие отравления холиноблокаторами (атропин, скополамин, гиосциамин), характеризуется острым расстройством психики (описано выше), мидриазом, тахикардией, повышением температуры тела по причине нарушения функции потовых желез. Отличительным признаком антихолинергического синдрома являются сухие кожа и слизистые оболочки.

[[paragraph_7u0k9v]]
*Гипертермия при отравлении динитрофенолом* может развиваться вследствие разобщения окислительного фосфорилирования. Динитрофенол нарушает образование макроэргических фосфатных связей и синтез АТФ, в результате образовавшаяся при окислении субстратов энергия вызывает повышение температуры. Вещество встречается в виде пищевой добавки, используется как жиросжигающий способ борьбы с излишним весом. Кроме того, динитрофенол использовался в качестве гербицида, фунгицида и консерванта древесины. Однако вещество было запрещено во многих странах с учетом его токсикологической опасности. Для отравления динитрофенолом характерно общее недомогание, головная боль, сыпь на коже, повышенное потоотделение, жажда, одышка, гипертермия до 39–40 °С и выше, поражение печени. Тяжелый случай отравления может закончиться летально.

[[paragraph_i4od3j]]
*Токсическая энцефалопатия*

[[paragraph_5tn251]]
Некоторые психоневрологические расстройства протекают длительно и тяжело, в таком случае их объединяют термином «токсическая энцефалопатия». Токсическая энцефалопатия представляет собой стойкое токсическое поражение головного мозга, клинически проявляющееся комплексом психоневрологических и соматовегетативных расстройств. Острая токсическая энцефалопатия проявляется спутанностью сознания, невозможностью сконцентрировать внимание, судорогами, в наиболее тяжелых случаях — комой. Во многом она является результатом нарушения микроциркуляции, гипоксии, отека головного мозга. В ряде случаев в зависимости от вида и дозы токсиканта, а также при надлежащем лечении неврологические симптомы энцефалопатии могут проходить. Тем не менее необратимые изменения в головном мозге нередко развиваются даже при однократном воздействии токсиканта. При хроническом воздействии малых доз токсичного вещества симптомы развиваются незаметно, долгое время остаются нераспознанными. Например, лабильность настроения, утомляемость, вялость, когнитивные расстройства. После прекращения действия токсиканта и выведения его из организма можно добиться улучшения состояния пациента, но, как правило, необратимые остаточные нарушения сохраняются.

[[paragraph_e4mqkg]]
Наиболее известна характерная психоневрологическая клиника токсической энцефалопатии при хронических отравлениях соединениями тяжелых металлов и мышьяка, угарным газом, токсикоманиях (бензол, толуол, трихлорэтилен). Однако постоянного соответствия между выраженностью клинических и патоморфологических данных обычно не обнаруживают. При острых отравлениях обращают на себя внимание сосудистые поражения с последующими дегенеративными изменениями мозговой ткани, отек оболочек мозга и его полнокровие, диссеминированные участки некроза в коре головного мозга и подкорковых образованиях. Обнаруживаемые расстройства свидетельствуют о токсическом и гипоксическом повреждении мозга, сопровождающемся гемо- и ликвородинамическими нарушениями, что составляет основное содержание синдрома ТГЭ, который в токсикогенной фазе отравлений носит динамический характер, а в соматогенной — присутствует как осложнение токсической комы.

[[paragraph_11f6p5]]
Сопоставление выраженности нейротоксических расстройств с изменениями лабораторных показателей позволяет выделить три основные фазы в течении ТГЭ.

[[paragraph_9047s1]]
Начальная фаза в клинико-лабораторном аспекте соответствует токсикогенной стадии отравлений. Диагностика ТГЭ в этой стадии основана на выявлении специфических симптомов отравления, обусловленных видом токсиканта. Критериями тяжести ТГЭ в этой стадии служат уровни концентраций токсикантов и их наиболее химически активных метаболитов, определяемых в биосредах пациентов. Клинико-лабораторными признаками тяжести гипоксического поражения ЦНС в этой стадии являются данные о состоянии собственных детоксицирующих систем, характеризующихся значениями интегральных показателей. Например, снижение коэффициента, рассчитанного при исследовании активности системы ПОЛ/АОС.

[[paragraph_bh070f]]
Вторая фаза ТГЭ сопровождается накоплением в крови и других биосредах токсичных веществ эндогенного характера. Выраженность нейропсихических расстройств в этой стадии отражает адаптационно-компенсаторную реакцию центральной нервной системы не только на воздействие нейротоксикантов, но и на вызванное ими развитие эндотоксикоза. Основными диагностическими направлениями в этой стадии являются определение уровня в биосредах продуктов нарушенного метаболизма, контроль важнейших параметров дыхания, мозгового и системного кровотока.

[[paragraph_u2at1a]]
Третья (терминальная) фаза развивается при неблагоприятном течении ТГЭ, клинически проявляется в виде стойких мнестико-интеллектуальных и неврологических расстройств, отражающих процессы структурных нарушений в центральной нервной системе и наличие поражения внутренних органов: легких, системы кровообращения и др. Тяжесть состояния пациентов на данном этапе определяется наличием полиорганной недостаточности, а основными диагностическими критериями являются лабораторные и функциональные тесты, отражающие степень повреждения мозга и паренхиматозных органов.

[[paragraph_5usv9u]]
_Паркинсонизм_ является одним из проявлений токсической энцефалопатии, вызванной ксенобиотиками, напоминает картину болезни Паркинсона. В неврологическом статусе наблюдаются олигобрадикинезия, мышечная ригидность, нарушение равновесия, неустойчивая походка. Обратимый паркинсонизм может развиться в результате длительного приема некоторых медикаментов (вальпроевая кислота, сертралин, тразодон, противоопухолевые средства и др.) и исчезнуть после отмены препаратов, а необратимый — при длительном воздействии меди, марганца (последний встречается у людей, употребляющих нелегально приготовленные с использованием марганцево-кислого калия наркотики — эфедрон, первитин), при тяжелом отравлении окисью углерода, сероуглеродом.

[[paragraph_ru4lrs]]
_Экстрапирамидный синдром_ развивается при употреблении нейролептиков, таких как галоперидол, трифлуоперазин (Трифтазин^♠^), этаперазин. В его патогенезе играет роль дисбаланс дофаминергической и холинергической передачи. В неврологическом статусе наблюдают длительные непроизвольные мышечные сокращения, патологические позы, кривошею, блефароспазм, могут быть вегетативные нарушения в виде тахикардии, слюнотечения, однако, как правило, без нарушения сознания и витальных функций.

[[paragraph_ehmumt]]
*Энцефалопатия Вернике* — заболевание головного мозга вследствие дефицита тиамина, чаще развивающегося на фоне приема алкоголя, клинически характеризуется дезориентацией, офтальмоплегией, нистагмом и атаксией. Высока вероятность развития патологии у пациентов с истощением вследствие голодания, а также у людей с ослабленным иммунитетом. При помощи МРТ определяют двусторонние симметричные гиперинтенсивные в режимах T2 и FLAIR патологические очаги, их типичная локализация — таламус, сосцевидные тела, пластинка четверохолмия и периакведуктальная зона. К атипичной локализации относят находки в продолговатом мозге и мосту, зубчатом ядре мозжечка, красном ядре, черной субстанции среднего мозга, в ядрах черепных нервов, в черве и промежуточной части гемисфер мозжечка, мозолистом теле, своде головного мозга, головке хвостатого ядра, фронтопариетальной коре.

[[paragraph_96tqb7]]
*Кальциневриновая энцефалопатия* развивается у пациентов, принимающих ингибиторы кальциневрина (циклоспорин, такролимус) после трансплантации внутренних органов. Характеризуется развитием синдрома задней обратимой энцефалопатии.

[[paragraph_odd91m]]
_Синдром задней обратимой энцефалопатии_ (PRES; англ. posterior reversible encephalopathy syndrome) — клинико-радиологический синдром с острым или подострым неврологическим проявлением, связанный с преимущественным поражением белого вещества задних отделов головного мозга. Клинически наблюдают триаду симптомов — мигренеподобную головную боль, нарушение зрения и судороги, а также развитие энцефалопатии. Радиологически (МРТ) — в типичных случаях гиперинтенсивные очаги в режимах Т2 и FLAIR, гипо- или изоинтенсивные очаги в режиме DWI, увеличение кажущегося коэффициента диффузии на ИКД-картах, что указывает на вазогенный отек головного мозга.

[[paragraph_l5j2rc]]
*Миелопатии (поражение спинного мозга)*

[[paragraph_9chv85]]
_Латириз_ является относительно редкой формой миелопатии, развивается при отравлении (при ошибочном попадании в пищу) ядовитыми растениями, в частности особым видом чечевицы (чина, чина посевная, _Lathyrus_). В клинической картине наблюдаются спастическая параплегия нижних конечностей, слабость мышц туловища, нарушение функции тазовых органов, а также нарушение кровообращения в нижних конечностях, сопровождающееся постоянным чувством холода, иногда жжения. Как правило, течение подострое. Со временем функция тазовых органов восстанавливается, улучшается двигательная функция. Однако спастический парапарез сохраняется, хотя и менее выраженный. Лечение симптоматическое, направленное на снижение спастического парапареза.

[[paragraph_c9438r]]
_Триходесмотоксикоз_ (джайлантарский энцефалит) развивается после употребления в пищу зерна и зернопродуктов, загрязненных семенами растения триходесма седая, эндемичного для предгорных районов Центральной Азии. При остром отравлении наблюдается токсический гастроэнтерит, а при длительном употреблении в пищу — поражение спинного мозга с развитием парезов до плегии.

[[paragraph_b2uk7e]]
_Оксид азота_ также обладает токсическим воздействием на задние столбы спинного мозга с картиной, сходной с дефицитом витамина B~12~. Развиваются сенситивная атаксия, чрезмерное сгибание ног при ходьбе, медленная «штампующая» походка, пациент компенсирует нарушение с помощью зрения, при ходьбе смотрит под ноги.

[[paragraph_n1aujv]]
*Нарушение нервно-мышечной проводимости*

[[paragraph_bn1lkq]]
_Нарушение проведения импульса по нервным волокнам_ возникает при действии токсичных веществ, способных влиять на передачу импульсов от нервной клетки к исполнительному иннервируемому органу. К веществам, нарушающим передачу нервных импульсов в синапсах периферического отдела нервной системы, относятся яды некоторых змей (тигровая, морская змея и др.). Клинические проявления токсического действия яда этих змей выражаются в виде миалгии, птоза, паралича языкоглоточного нерва, пареза конечностей, паралича дыхательной мускулатуры, нарушения деятельности сердца. Такой же механизм действия характерен для ботулотоксина, но эта патология не рассматривается в рамках клинической токсикологии. Нервно-паралитическим действием обладают некоторые другие биотоксины, нарушающие нервную проводимость, вызывающие развитие параличей, — _сакситоксин_ и _тетродотоксин_. Первый содержится в морских моллюсках, употребляемых в пищу, тетродотоксин — преимущественно в рыбах (фугу, рыба-собака), которые употребляют в пищу в качестве деликатеса в странах Юго-Восточной Азии, преимущественно в Японии. В клинической картине, помимо умеренного гастроэнтерита, преобладают сенсорные расстройства (парестезии губ, языка, ротовой полости, ощущение жжения, затем онемение кожи конечностей), беспокойство, слабость конечностей. Ранним проявлением этих осложнений являются подергивания отдельных групп мышц (миофибрилляции), которые сопровождаются выраженной мышечной слабостью («токсическая миастения»), появляется тремор, нарушение координации движений, постепенно развивающийся паралич охватывает все большие группы мышц. Смерть наступает от паралича дыхательной мускулатуры, сознание при этом не утрачивается. Специфического противоядия не существует. Спасти пострадавшего можно лишь проведением обычных мероприятий по искусственной вентиляции легких.

[[paragraph_04nfc4]]
_Токсические невропатии_ вследствие нарушения нервно-мышечной проводимости, проявляющиеся в виде парезов или плегии, встречаются при подострых и хронических отравлениях, а также могут развиться вследствие перенесенных острых отравлений ФОС, хлоридом бария, мышьяком, триортокрезилфосфатом, курареподобными препаратами, соединениями тяжелых металлов и др. Токсические невропатии развиваются в результате сегментарной демиелинизации (токсическая миелинопатия) и аксональной дегенерации (токсическая дистальная аксонопатия). Наблюдается также смешанная форма нейротоксического процесса. Дистальная аксонопатия является наиболее частой формой токсического поражения периферического отдела нервной системы и в большинстве случаев характеризуется знаками симметричной сенсорной полиневропатии (ПНП). Дегенеративные изменения первоначально возникают в дистальных отделах нервных волокон, постепенно распространяясь проксимально к телу нервной клетки, при этом нарастает слабость соответствующих групп мышц. Первоначально нарушение чувствительности отмечается на конечностях в области кистей и стоп и проявляется потерей чувствительности, получившей название «симптом носков и перчаток». Дальнейшая картина развития полиневропатии достаточно типична. Нарушение чувствительности — онемение кожи конечностей, болевые ощущения по ходу нервных волокон, слабость и болезненность мышц, развивающаяся от периферии к центру. Это ведет к тому, что пострадавшие с трудом передвигаются, отмечается ощущение похолодания конечностей. В большинстве случаев повреждаются и структуры ЦНС, поэтому нередко токсическим полиневропатиям сопутствуют признаки энцефалопатии. Классическим примером токсической аксонопатии является отравление триортокрезилфосфатом, при котором начало заболевания характеризовалось явлениями гастроэнтерита, затем, после латентного периода, продолжавшегося от 13 до 27 сут, появляются парестезии, парезы дистальных отделов нижних конечностей. Чувствительные и черепно-мозговые нервы в процесс не вовлекаются.

[[paragraph_6c96fn]]
Наиболее актуальные токсиканты, при отравлении которыми развиваются клинические признаки поражения периферической нервной системы в сочетании с токсической энцефалопатией, — органические соединения ртути (метилртуть), свинца (тетраэтилсвинец), таллия. При этом каждому из этих токсикантов присущи характерные особенности клинической картины отравления.

[[paragraph_678a9d]]
_Ототоксическое, офтальмотоксическое действие_. С диагностической точки зрения важно знать о возможности острого поражения органа зрения, проявляющегося снижением остроты, четкости зрения вплоть до слепоты вследствие токсического неврита зрительного нерва, являющегося характерным симптомом отравления метиловым спиртом, хинином. В настоящее время актуальными являются случаи, связанные с отравлением метиловым спиртом. Характерным диагностическим признаком является появление симптомов нарушения зрения через 24–36 ч после употребления яда. Снижение зрения сопровождается мидриазом без реакции на свет, при осмотре глазного дна выявляется картина атрофии сетчатки и зрительного нерва. В большинстве случаев потеря зрения носит необратимый характер, при некоторых отравлениях имеет место нарушение «цветного зрения» (салицилаты, сердечные гликозиды). Нарушения слуха (шум в ушах, снижение остроты слуха) как преходящий симптом наблюдаются при отравлении салицилатами, хинином, а при лечении некоторыми антибиотиками — стрептомицином, канамицином, мономицином, неомицином — развивается токсический неврит слухового нерва с необратимой потерей слуха.

[[paragraph_qg62gi]]
*Диагностика синдромов поражения нервной системы*

[[paragraph_321onq]]
Диагностика токсического поражения нервной системы является составной частью верификации острого или хронического отравления, включает исследование клинических, лабораторных, инструментальных данных с акцентом на признаки поражения нервной системы. Необходимо учитывать, что воздействие токсиканта на нервную систему может быть не только прямым, но и косвенным.

[[paragraph_3k6tqc]]
*Клиническая диагностика*

[[paragraph_85cvl2]]
_Клиническая диагностика_ в первую очередь направлена на выяснение токсикологического анамнеза. Проводят сбор сведений, указывающих на возможный или подтвержденный очевидцами контакт с токсичным веществом (прием лекарственных таблетированных препаратов, инъекция, ингаляция психоактивных веществ), вредные привычки (алкогольная, наркотическая, лекарственная зависимость) пострадавшего, контакт с токсичным веществом на производстве, в результате несчастного случая и др. Однако довольно часто токсикологический анамнез отсутствует, а пациента доставляют в стационар по экстренным показаниям с диагнозом «отравление неизвестным веществом» или «кома неясной этологии», «состояние после судорожного приступа» или с подозрением на неврологическую патологию, нейроинфекцию и т.д. В таких случаях на первое место в диагностическом алгоритме выходит клиническая диагностика, которая прежде всего направлена на выявление признаков, касающихся поражения центральной и периферической нервной системы, а также симптомов со стороны других систем организма, специфически связанных.

[[paragraph_v0te1m]]
При отравлении веществами, воздействующими на нервную систему, важно обратить внимание на следующие особенности патологии.

. [[list_item_1g9br4]]Угнетение уровня бодрствования различной степени выраженности. При определении глубины нарушения сознания может быть использована шкала комы Глазго и/или FOUR. С целью динамического наблюдения целесообразно проводить повторную оценку по данным шкалам при поступлении пациента в стационар.
. [[list_item_8p7mc6]]Психомоторное возбуждение по типу психодислептического, делириозного синдромов: характеризующееся клиническими симптомами периферического, а также центрального антихолинергического (холинолитического) синдрома, катехоламинергической симптоматикой.
. [[list_item_4p80mt]]Нарушения со стороны периферической нервной системы (двигательные и чувствительные расстройства, нарушение координации).
. [[list_item_pi678s]]Нарушения дыхания по центральному типу, что прежде всего характерно для наркотиков опийной группы.
. [[list_item_35j83o]]Наличие соматовегетативных симптомов, типичных для отдельных веществ психотропного и нейротропного действия.

[[paragraph_o4cchs]]
Соматовегетативные нарушения являются наиболее заметными в неврологической картине острых отравлений: симметричные изменения величины зрачков, расстройства потоотделения с нарушением секреции слюнных и бронхиальных желез. Так, при отравлении веществами, обладающими М- холиномиметическим действием (ФОС), развивается выраженный «мускариноподобный синдром» (миоз, резкая потливость и явления бронхореи, гипотермия, миофибрилляция), который свидетельствует о преобладании тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Миоз, умеренно выраженные гиперсаливация и бронхорея могут наблюдаться и при отравлении барбитуратами, алкоголем, однако существенного диагностического значения при этих отравлениях не имеют. Для отравления веществами холинолитического действия (алкалоиды белладонны, дурман, препараты, содержащие в составе атропин, астматол^℘^, аэрон^℘^, трициклические антидепрессанты, противопаркинсонические препараты и др.) характерно развитие антихолинергического «атропиноподобного синдрома»: мидриаз, гиперемия и сухость кожных покровов, сухость слизистых оболочек, гипертермия и психомоторное возбуждение, галлюцинации, невнятная речь, могут быть судороги. При этом обычно отмечаются нарушения функции сердечно-сосудистой системы из-за нарушения проводимости сердца (брадикардия при отравлении ФОС, тахикардия при воздействии холинолитиков).

[[paragraph_5b270e]]
К симптомам, которые имеют диагностическое значение в сочетании с клиническими признаками поражения центральной и периферической нервной системы, относятся алопеция при отравлении таллием, выделительный стоматит, гингивит при отравлении ртутью, свинцом. Кроме того, следует обращать внимание на динамическую и топическую характеристику симптомов: этапность развития и локализацию проявления нарушений, например, проявления токсической невропатии при отравлении таллием, как правило, начинаются с болевых ощущений в мышцах нижних конечностей, нарушения чувствительности и носят восходящий характер, охватывая мышцы грудной клетки.

[[paragraph_r720g8]]
В качестве дополнительных патогномоничных, но не специфических синдромов следует указать на токсический дерматомиозит, или синдром позиционной травмы, весьма характерный для отравлений снотворными препаратами (чаще барбитуратами), этанолом, наркотиками опийного ряда, окисью углерода. В наиболее тяжелых случаях при вовлечении в процесс мышечных групп развивается поражение почек миоглобином и симптомокомплекс приобретает форму течения, классифицируемую как «миоренальный синдром». Следует заметить, что часто проявления позиционной травмы играют решающую роль при диагностике в случае так называемой комы неясной этиологии.

[[paragraph_nnhq5r]]
*Оценка уровня бодрствования*

[[paragraph_gkalb0]]
_Угнетение уровня бодрствования —_ изменение уровня сознания — оглушение, сопор, кома. Наиболее распространенным инструментом для количественной оценки нарушения сознания любой этиологии является ШКГ. Ответ на три теста позволяет определить тяжесть нарушения. Отдельно проводят балльную оценку реакции открывания глаз, речевой и двигательной реакций. Сумма 3 ответов определяет глубину нарушения сознания, где максимальное значение 15 баллов соответствует ясному сознанию, а минимальное значение 3 балла определяет глубокую кому (*табл. <<table5-2,5-2>>*).

[[table5-2]]
[caption="Таблица 5-2. "]
.Шкала комы Глазго (Teasdale G., Jennett B., 1974)

[cols="1,4,6,1", options="header"]
|=== 

^|*№*
^|*Параметр*
^|*Варианты ответа*
^|*Балл*

.4+|1
.4+|Открывание глаз
|Произвольное
|4
|Как реакция на вербальный стимул
|3
|Как реакция на болевое раздражение
|2
|Отсутствует
|1

.5+|2
.5+|Речевая реакция
|Больной ориентирован, быстрый и правильный ответ на заданный вопрос
|5
|Больной дезориентирован, спутанная речь
|4
|Словесная окрошка, ответ по смыслу не соответствует вопросу
|3
|Нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос
|2
|Отсутствие речи
|1

.6+|3
.6+|Двигательная реакция
|Выполнение движений по команде
|6
|Целенаправленное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание)
|5
|Отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение
|4
|Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение
|3
|Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение
|2
|Отсутствие движений
|1

|===

[[paragraph_0gkbi4]]
Преимуществами шкалы комы Глазго являются простота исследования, минимальное время выполнения тестов, удобство для регулярной динамической оценки уровня сознания. Однако в определенных ситуациях данные, полученные с использованием шкалы, могут интерпретироваться ошибочно. Наиболее часто суммарный балл по ШКГ не соответствует истинной клинической картине, если пациент интубирован, с неврологическими нарушениями (например, афазией), травмами (глаз, лица), расстройствами зрения и слуха. Также с использованием ШКГ невозможно оценить рефлексы ствола головного мозга, движения глаз или сложные двигательные реакции, что имеет приоритетное значение при оценке пациентов в крайне тяжелом состоянии. В последние годы специалисты все чаще прибегают к оценке уровня сознания с использованием шкалы комы FOUR (Full Outline of UnResponsiveness). Данный инструмент диагностики имеет преимущества перед шкалой комы Глазго, а именно: точнее детализирует неврологический статус, распознает синдром «запертого человека», дает оценку рефлексам ствола мозга, дает оценку дыхательному паттерну, выявляет различные стадии дислокации (вклинения) мозга.

[[paragraph_as116s]]
Шкала комы FOUR (Full Outline of UnResponsiveness) также позволяет количественно оценить глубину нарушения сознания любой этиологии. Шкала состоит из 4 тестов, которые оценивают: открывание глаз, двигательные реакции, стволовые рефлексы, дыхательный паттерн. Каждый тест оценивается от 0 до 4 баллов. Сумма 4 ответов определяет глубину нарушения сознания, где максимальное значение 16 баллов соответствует ясному сознанию, а минимальное значение 0 баллов соответствует смерти мозга (*табл. <<table5-3,5-3>>*). Однако у токсикологических пациентов 0 баллов не всегда свидетельствует о смерти мозга, так как в данном случае клиническая ситуация может быть обратимой.

[[table5-3]]
[caption="Таблица 5-3. "]
.Шкала комы FOUR (Wijdicks E.F.M. et al., 2005)

[cols="1,4,9,1", options="header"]
|=== 

^|*№*
^|*Параметр*
^|*Варианты ответа*
^|*Балл*

.5+|1
.5+|Глазные реакции
|Глаза открыты, слежение и мигание по команде
|4
|Глаза открыты, но нет слежения
|3
|Глаза закрыты, открываются на громкий звук, но слежения нет
|2
|Глаза закрыты, открываются на боль, но слежения нет
|1
|Глаза остаются закрытыми в ответ на боль
|0

.5+|2
.5+|Двигательные реакции
|Выполняет команды (знак «отлично», кулак)
|4
|Локализует боль
|3
|Сгибательный ответ на боль
|2
|Разгибательный ответ на боль
|1
|Нет ответа на боль или генерализованный миоклонический эпистатус
|0

.5+|3
.5+|Стволовые рефлексы
|Зрачковый и корнеальный рефлексы сохранены
|4
|Один зрачок расширен и не реагирует на свет
|3
|Зрачковый или роговичный рефлексы отсутствуют
|2
|Зрачковый и роговичный рефлексы отсутствуют
|1
|Отсутствуют зрачковый, роговичный и кашлевой рефлексы
|0

.5+|4
.5+|Дыхательный паттерн
|Не интубирован, регулярное дыхание
|4
|Не интубирован, дыхание Чейна–Стокса
|3
|Не интубирован, нерегулярное дыхание
|2
|Сопротивляется аппарату ИВЛ
|1
|Полностью синхронен с аппаратом ИВЛ или апноэ
|0

|===

[[paragraph_3hel2d]]
Данный инструмент диагностики имеет преимущества перед шкалой комы Глазго, а именно: точнее детализирует неврологический статус, распознает синдром «запертого человека», дает оценку рефлексам ствола мозга, дает оценку дыхательному паттерну, выявляет различные стадии дислокации (вклинения) мозга.

[[paragraph_8k2hvu]]
_Синдромы помрачения сознания_ характеризуются искажением восприятия окружающего, относятся в большей степени к психическим, а не к неврологическим нарушениям. Однако неврологу необходимо иметь общее представление о патологии для выявления неправильного поведения пациента. При выявлении синдрома помрачения сознания в обязательном порядке необходима консультация психиатра.

[[paragraph_oi72qs]]
_Делирий_ — у пациента появляются истинные (пациент не сомневается в их реальности) галлюцинации (восприятие несуществующего предмета) и иллюзии (искаженное восприятие существующего предмета), вторичный бред и эмоциональные расстройства.

[[paragraph_ncah67]]
_Онейроидный синдром_ — пациент одновременно находится «в двух мирах», реальном и вымышленном, испытывает фантастические сновидные и псевдогаллюцинаторные переживания (восприятие несуществующих предметов, в их реальности сомневается).

[[paragraph_g56v6d]]
_Аменция_ — бессмысленная двигательная активность пациента в пределах собственной койки, растерянность, бессвязность мышления и речи, хаотичность движений.

[[paragraph_it1fe3]]
_Сумеречное расстройство сознания_ — пациент глубоко дезориентирован, но сохранены автоматизированные движения (например, снохождение).

[[paragraph_kfhimt]]
*Оценка неврологического статуса*

[[paragraph_kmfdse]]
Протокол исследования неврологического статуса включает последовательную оценку функции черепных нервов, выявление нарушений двигательной, чувствительной и координаторной сфер, функции тазовых органов, высших корковых и когнитивных функций и наличия менингеального синдрома.

[[paragraph_vnv6k4]]
*Лабораторная диагностика*

[[paragraph_857o2h]]
_Лабораторная химико-токсикологическая диагностика_ проводится с целью подтверждения клинического диагноза, при дифференциальной диагностике комы, а также для выбора адекватного метода детоксикации и дальнейшего контроля эффективности лечения и представляет собой двухэтапный процесс — качественное обнаружение наличия препарата в организме и количественное его определение (см. раздел «Токсикологическая лабораторная диагностика»).

[[paragraph_e92ue1]]
*Инструментальная диагностика*

[[paragraph_2acc6r]]
Инструментальную диагностику проводят с целью дифференциальной диагностики и для определения тяжести повреждения.

[[paragraph_432p91]]
Помимо стандартных исследований (электрокардиография, рентгенография легких, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек), пациентам с отравлениями проводят неврологические исследования.

[[paragraph_0hvbaa]]
_Компьютерная томография головы_ позволяет определить повреждение костей черепа и наличие внутримозгового кровоизлияния.

[[paragraph_vhddvu]]
_Магнитно-резонансная томография_ является наиболее информативным методом дифференциальной диагностики, позволяет определить структурное повреждение вещества головного мозга (наличие ишемии, отека).

[[paragraph_m63e72]]
_Церебральная ангиография_ также относится к верифицирующим методам исследования. Учитывая сложность процедуры, необходимость участия, помимо специалиста по ангиографии, анестезиолога-реаниматолога, возможность развития осложнений, связанных с введением в артерию катетера, рентгеноконтрастного вещества, а также наличие таких методов, как КТ и МРТ, этот метод исследования у пациентов токсикологического профиля проводится редко.

[[paragraph_2plhfr]]
ЭЭГ проводят с целью выявления некоторых специфических изменений, наблюдаемых при отравлении отдельными веществами наркотического действия. Наиболее выражена специфика при тяжелом отравлении барбитуратами, выражающаяся наличием так называемых зон биоэлектрического молчания от 2 до 35 с симметрично во всех отведениях, продолжительность которых прямо пропорциональна глубине комы. Интересны изменения ЭЭГ при отравлении этанолом, когда у пациентов в состоянии глубокой комы биоэлектрическая активность представлена мономорфными синусоидальными Θ- и Δ- колебаниями высокой амплитуды 100–240 мкв, на которые накладывались отдельные дезорганизованные α-колебания. При этой патологии отчетливо наблюдалась быстрая положительная динамика восстановления нормального ритма по мере выхода пациента из состояния комы. При тяжелых отравлениях окисью углерода изменения носили своеобразный характер и были представлены сплошными комплексами типа «острая волна — медленная волна», имевшими в ряде случаев вид множественных «пик-волн», прерывавшихся более или менее регулярно высоковольтными (150–250 мкв) медленными колебаниями в ритме Θ и Δ. Указанная картина ЭЭГ в большинстве случаев совпадала с судорожными тоническими приступами. Однако чаще всего ЭЭГ используется в оценке состояния мозговой активности у пациентов с тяжелой токсикогипоксической энцефалопатией, а также для установления факта прижизненной гибели мозга, являющейся одним из наиболее тяжелых и необратимых осложнений токсической комы, протекающей при явлениях гипоксии и отека мозговой ткани. Морфологическим проявлением ее служит распространенный некроз клеточных элементов коры и подкорковых образований. Часто указанное осложнение обнаруживают при тяжелых отравлениях наркотиками, угарным газом, барбитуратами и другими токсичными веществами, оказывающими прямое угнетающее влияние на функцию дыхательных ферментов ЦНС, а также при выведении больных из состояния клинической смерти, вызванной отравлением различными ядами. Длительное, в течение нескольких часов, отсутствие электрической активности мозга при ЭЭГ-исследовании обычно свидетельствует о его тяжелом поражении. Однако при острых отравлениях снотворными, наркотиками и другими депрессантами ЦНС, вызывающими состояние глубокого, но обратимого наркоза, о прижизненной гибели мозга можно судить только спустя 30 ч и более непрерывной регистрации изоэлектрической электроэнцефалограммы.

[[paragraph_m74238]]
_Стимуляционную электронейромиографию и игольчатую электромиографию_ проводят при нарушениях нервно-мышечной передачи как с диагностической целью, так и для оценки эффективности проводимого лечения. Электронейромиография информативна при вовлечении в патологический процесс периферических нервов (моно- и полиневропатии), а также при нарушении нервно-мышечной передачи в синапсе (декремент- тест). Исследование проводят неинвазивно, исследуют проводимость импульса по нерву в ответ на его стимуляцию электрическим током. Игольчатая электромиография информативна при клинической картине вовлечения в патологический процесс мышц (полимиозиты, миопатии). Исследование инвазивное, в исследуемую мышцу вводят иглу-электрод, затем оценивают электрическую активность мышц в состоянии покоя и при напряжении.

[[paragraph_nlb2k1]]
_Люмбальную пункцию и исследование цереброспинальной жидкости_ проводят при проведении дифференциальной диагностики с воспалительными заболеваниями (менингит, менингоэнцефалит), субарахноидальным кровоизлиянием. Пункция может иметь терапевтический эффект при отеке головного мозга, сопровождающем тяжелое отравление этиленгликолем, метанолом.

[[paragraph_aav0k3]]
*Сложности дифференциальной диагностики*

[[paragraph_dltgi6]]
Одной из наиболее сложных задач является дифференциальная диагностика этиологии комы. Экзотоксическую кому сложнее всего отличить от других острых заболеваний, поскольку угнетение уровня бодрствования развивается быстро, собрать жалобы, анамнез не представляется возможным. Основное значение имеет правильная оценка клинической картины и токсикологического исследования биосред.

[[paragraph_o80nvr]]
Особые трудности представляет дифференциальная диагностика ком, вызванных отравлением наркотическими веществами, с острой черепно-мозговой травмой и острым нарушением мозгового кровообращения. Динамическое клинико-лабораторное обследование помогает уточнить диагноз.

[[paragraph_v3js6c]]
Для черепно-мозговой травмы и нарушений мозгового кровообращения характерны постепенное углубление коматозного состояния и появление стойкой очаговой симптоматики: анизокории, односторонней патологической симптоматики, развития центральных нарушений дыхания при поверхностной коме, гипертонического и гипергликемического синдромов, менингеальных симптомов, которые нехарактерны для наркотической комы. Рентгенография не всегда позволяет определить травматическое повреждение черепа, большее диагностическое значение имеют данные КТ головы, спинномозговой пункции. Наиболее сложна диагностика травматических повреждений мозга с локализацией в задней черепной ямке, когда очаговая неврологическая симптоматика нередко отсутствует. Исследование ЭЭГ у таких больных выявляет области биоэлектрического «молчания» на фоне деформированной и дезорганизованной активности в других отделах мозга.

[[paragraph_kb4l68]]
Указанные трудности дифференциальной диагностики коматозных состояний диктуют необходимость в сомнительных случаях консультации.

[[paragraph_287md0]]
Следует учитывать возможность развития комы вследствие сочетанного воздействия нескольких веществ или их воздействия в комбинации с травмой черепа. В этих случаях может иметь место синергизм в угнетающем действии наркотических средств на ЦНС и коматозное состояние может развиться при значительно меньших концентрациях токсикантов в крови. Кроме того, при травматических повреждениях черепа в сочетании с отравлением также возможно развитие коматозного состояния при низком содержании токсичных веществ в крови.

[[paragraph_pglqq2]]
*Особенности поражения нервной системы при различных видах отравлений*

[[paragraph_he6pgp]]
*Металлы*

[[paragraph_bv39so]]
В настоящее время более 20 металлов считаются токсичными, они различаются по таким свойствам, как ковкость, пластичность, отражательная способность и проводимость [1, 2]. Все металлы обладают нейротоксичностью разной степени выраженности. Причем металлы можно классифицировать, как это представлено в соответствующих работах [3, 4].

. [[list_item_mmtiqf]]Эссенциальные (жизненно необходимые) — в норме присутствуют в организме, но при нарушении их метаболизма происходит их накопление, проявляется токсический эффект. К ним относят железо (Fe), кобальт (Co), марганец (Mg), медь (Cu) и цинк (Zn).
. [[list_item_dscvh5]]Условно эссенциальные — металлы, роль которых не до конца определена, но и при нахождении в организме токсического эффекта они не проявляют. К ним относят ванадий (V), литий, (Li), никель (Ni) и фтор (F).
. [[list_item_r26s1t]]Токсичные — отсутствуют в организме или находятся в минимальном количестве и при увеличении их содержания в биосредах приводят к проявлениям токсичности. К ним относят алюминий (Al), кадмий (Cd), метилртуть (CH~3~Hg^{plus}^), мышьяк (As), ртуть (Hg), свинец (Pb), таллий (Tl), уран (U), сурьму (Sb) и барий (Ba).

[[paragraph_7kq0ru]]
Острое отравление включает в себя разнообразную картину: от головной боли и когнитивных расстройств до судорог и летального исхода. Хроническое отравление связано с развитием симптомов нейродегенеративных заболеваний, схожих с болезнью Альцгеймера (БА), болезнью Паркинсона (БП), боковым амиотрофическим склерозом и хореей Гентингтона.

[[paragraph_3filj4]]
Металлы в организм могут попадать при приеме пищи, при вдыхании, а также через кожу (*табл. <<table5-4,5-4>>*). 

[[table5-4]]
[caption="Таблица 5-4. "]
.Пути поступления металлов о организм

[cols=",,,", options="header"]
|=== 

^|*Металл*
^|*Внутрь*
^|*Ингаляционно*
^|*Перкутанно*

|Медь
|{plus}
|{plus}
|{plus}
|Литий
|{plus}
|–
|–
|Железо
|{plus}
|–
|–
|Свинец
|{plus}
|{plus}
|{plus}
|Мышьяк
|{plus}
|{plus}/–
|{plus}/–
|Таллий
|{plus}
|{plus}
|{plus}
|Ртуть
|{plus}
|{plus}
|{plus}
|Метилртуть
|{plus}
|{plus}
|–
|Кобальт
|{plus}
|{plus}
|{plus}
|Марганец
|{plus}
|–
|–
|Никель
|{plus}
|{plus}
|–
|Алюминий
|{plus}
|{plus}
|–
|Уран
|{plus}
|{plus}
|{plus}
|Ванадий
|–
|{plus}
|–
|Цинк
|{plus}
|–
|–
|Кадмий
|{plus}
|{plus}
|{plus}
|Фтор
|{plus}
|{plus}
|–

|===

[[paragraph_hnmoas]]
В основном все механизмы нейротоксичности металлов сводятся к окислительному стрессу и митохондриальной дисфункции [5]. При этом каждый элемент имеет свой уникальный механизм отравления, приводящий к повреждению центральной или периферической нервной системы (*табл. <<table5-5,5-5>>*). 

[[table5-5]]
[caption="Таблица 5-5. "]
.Механизм развития отравления в зависимости от действия металла

[cols="1,2,6", options="header"]
|=== 

^|*Элемент*
^|*Центральная/ периферическая нервная система*
^|*Механизм развития отравления*

|Медь
|ЦНС
|Повышение перекисного окисления липидов в ЦНС из-за присущих ионам меди окислительно-восстановительных свойств, микровоспаление. Медь способствует образованию/накоплению Aβ в бляшках при болезни Альцгеймера, а ее отложение в ЦНС, по-видимому, способствует прогрессированию Aβ-каскада [6]
|Литий
|ЦНС, ПНС
|Синдром необратимой нейротоксичности (syndrome of irreversible lithium-effectuated neurotoxicity, SILENT). Миелинолиз моста. Демиелинизация нервных волокон [7]
|Железо
|ЦНС
|Накопление железа в веществе головного мозга, окислительный стресс, митохондриальная дисфункция, нейродегенерация. Железо способствует агрегации амилоидного белка (развитие болезни Альцгеймера) и α- синуклеина (тельца Леви) (развитие болезни Паркинсона) в базальных ганглиях и коре головного мозга. Приводит к развитию нейродегенеративных заболеваний [8–10]
|Свинец
|ЦНС, ПНС
|Активация NMDA-рецепторов, блокирует высвобождение нейротрансмиттеров, демиелинизация, окислительный стресс. Повреждает клетки гиппокампа [11, 12]
.2+|Мышьяк
|ЦНС
|Окислительный стресс, митохондриальная дисфункция, перекисное окисление липидов, увеличение уровня кальпаина, дефицит тиамина и снижение активности ацетилхолинэстеразы, усиление апоптоза [2, 13]. Хроническое: нейродегенерация [2]
|ПНС
|Аксональная невропатия вследствие дефицита тиамина и ингибирования пируватдекарбоксилазы, а также снижения экспрессии белка нейрофиламента и индуцирования дестабилизации каркаса цитоскелета [13]
|Таллий
|ЦНС, ПНС
|Окислительный стресс, митохондриальная дисфункция, усиление апоптоза, вторичная эксайтотоксичность. Аксональная невропатия вследствие дефицита рибофлавина [14, 15]
|Ртуть
|ЦНС
|Потеря допаминовых рецепторов, истощение глутатиона в _substantia nigra_, повышение уровня глутамата и дисфункция митохондрий. Активация NMDA (N-метил-D-аспартат)-рецепторов [17]. Дисфункция гиппокампа у крыс [1]
|Метил‐ ртуть
|ЦНС
|Окислительный стресс и накопление свободных радикалов, снижение концентрации глутатиона, повреждение митохондрий и ингибирование пути ядерного фактора kB [17]. Избирательная потеря зернистых клеток в мозжечке и дегенерация аксонов в сенсорных ганглиозных клетках [18]. Воздействие на задние корешки и ганглии тройничного нерва [19, 20]
|Кобальт
|ЦНС
|Мигрирует вдоль аксонов и дендритов нейронов, вызывая нейротоксические эффекты. Окислительный стресс и воспалительные реакции в ЦНС (преимущественно в глии). Вызывает апоптоз или некроз и ингибирует пролиферацию клеток в зависимости от концентрации [21]
|Марганец
|ЦНС
|Нейротоксичность возникает, когда марганец поглощается митохондриями, после чего он приводит в действие накопление кальция и снижение окислительного фосфорилирования. Марганец генерирует токсичные свободные радикалы и приводит к повышению уровня глутамата в клетке, а далее к инициации апоптоза и гибели клеток. Как правило, вызывает потерю клеток, особенно в ретикулярной части черной субстанции. Хронические симптомы марганцевой токсичности обусловлены потерей нейронов бледного шара [8, 17]
|Никель
|ЦНС
|Окислительный стресс, митохондриальная дисфункция. Изменения маркеров окислительного стресса в гиппокампе [17, 22]
|Алюминий
|ЦНС
|Преимущественно накапливается в лобной коре, мозжечке и гиппокампе [24]. Нарушение в холинергической системе проявляется деменцией у больных БА {plus} агрегацией тау-белка и увеличением амилоида. Соли алюминия склонны к гидролизу и образуют нерастворимые осадки, индуцирующие нейровоспаление и окислительные взрывы, что запускает секрецию провоспалительных цитокинов, вызывая цитотоксичность, окислительный стресс, далее дисфункции нейронов и нейродегенеративные расстройства. Активирует апоптоз [10, 24–27]
|Уран
|ЦНС
|Модуляция холинергической системы, выработка оксида азота и липидов головного мозга, перекисное окисление липидов головного мозга. В вентральном роге было обнаружено присутствие хроматолитических (растворение тел Ниссля, происходящее в ответ на клеточный стресс) нейронов, особенно затронуты двигательные нервы [28]
|Ванадий
|ЦНС, ПНС
|Окислительный стресс, истощение липидов мембран, истощение миелина. Накопление ванадия преимущественно в обонятельных луковицах, стволе головного мозга и мозжечке, повреждение нигростриарной дофаминергической системы. Проходит через гематоэнцефалический барьер [29, 30]
|Цинк
|ЦНС
|Модуляция общей возбудимости мозга через воздействие на глутамат [31]
|Кадмий
|ЦНС
|Окислительный стресс [2, 31, 32]. Нарушение функции убиквитин-протеасомной системы и активация гена _SNCA_ лежит в патогенезе развития БП, в БА — усиление токсического действия ApoE4 и подавление ацетилхолина, повышение чувствительности к серотонину [2]
|Фтор
|ЦНС
|Снижает уровень ацетилхолина и повышает уровень GAP-43, синаптофизина, тау-белка и CaMKII, что ведет впоследствии к нейровоспалению, нейродегенерации и деменции. Окислительный стресс, апоптоз, повышение возбудимости нейронов [33]

|===

[[paragraph_rcc1nu]]
Основные клинические неврологические симптомы отравлений представлены в *табл. <<table5-6,5-6>>* [5].

[[table5-6]]
[caption="Таблица 5-6. "]
.Основные клинические неврологические симптомы отравлений металлами

[cols="1,3,3,4"]
|=== 

.2+^.^h|*Вещество*
3+^.^h|*Клиническая картина*
^.^h|*Общие эффекты и нарушение уровня бодрствования*
^.^h|*Когнитивные и эмоциональные расстройства*
^.^h|*Двигательные и чувствительные расстройства*

|Медь (именно сульфат)
|Судороги [34]
|Депрессия, бессонница, ухудшение памяти, БА [35]
|Болезнь Вильсона, БП, мышечные спазмы, тризм, дисгевзия [34, 35]

|Литий
|Угнетение уровня бодрствования до комы, судороги/ бессудорожные приступы [7, 36–39]
|Когнитивные расстройства, психические (психомоторное возбуждение, затяжной делирий) [36–39]
|Экстрапирамидные и мозжечковые нарушения, такие как снижение силы мышц, гипертонус/гипотонус, гиперрефлексия, миоклонус, хореоатетоз, атаксия, тремор, нистагм, дизартрия, а также периферическая невропатия, миопатия [7, 36–39]. Атипичные проявления: оптический неврит, отек диска зрительного нерва, амавроз [7]

|Железо
| 
|Нарушение пространственной памяти, БА [8–10]
|Преобладают двигательные нарушения. Экстрапирамидные симптомы — БП, хорея Гентингтона, симптомы атаксии Фридрейха (нарушение походки с развитием слабости мышц и гипестезией) [8–10]

|Свинец
|Головная боль, угнетение уровня бодрствования до комы, судороги [10, 40]
|Изменения в поведении, раздражительность, снижение концентрации внимания, ухудшение памяти, галлюцинации, БА [10, 40, 41]
|Атаксия, эссенциальный тремор, моторная невропатия, парестезии, снижение слуха, БП [10, 12, 40, 42]

|Мышьяк
|Головная боль, угнетение уровня бодрствования до комы, судороги [2, 13, 20, 42]
|Нарушение концентрации внимания, ухудшение памяти, дисмнезия, лабильность настроения, делирий [43]
|Слабость мышц, мышечные спазмы, сенсомоторная невропатия (аксональная) по типу бери-бери [Mochizuki H., 2019] (может имитировать синдром Гийена–Барре) [2, 20, 42], поражение зрительного, слухового, обонятельного нервов [43], БА, БП, боковой амиотрофический склероз [10]

|Таллий
|Головная боль, угнетение уровня бодрствования до комы, судороги, симптом Миса (белые линии на ногтях), алопеция [15, 16, 20, 42]
|Ухудшение памяти, внимания, психомоторное возбуждение, психоз, галлюцинации [15, 16, 20, 42]
|Тремор, боль в мышцах, болезненные парестезии, периферическая сенсомоторная невромиопатия (может имитировать синдром Гийена–Барре), нарушение зрения [15, 16, 20, 42]

|Ртуть
|Головная боль, одышка, кашель, лихорадка, тошнота, металлический привкус, слюнотечение [17]
|Нарушение концентрации внимания и кратковременной памяти до слабоумия, застенчивость, робость, раздражительность, эмоциональная лабильность, депрессия, бред, социальная изоляция и низкий порог гнева («безумный как Шляпник») [42, 17].

Боковой амиотрофический склероз, БП, БА [2]
|В течение 24 ч — онемение в периоральной области, постуральный тремор, фасцикуляции, миоклонус, боли в мышцах [12, 31, 17].

Периферическая сенсомоторная невропатия (снижение болевой и вибрационной чувствительности), атаксия, постуральный тремор, мышечные фасцикуляции, миоклонус и мышечные боли, снижение цветового зрения, остроты зрения до амавроза.

«Дрожание рук безумного Шляпника» — воздействие ртути при производстве фетровых шляп (Bromberg M.B., 2000) [17]

|Метил‐ ртуть
|Головная боль, угнетение уровня бодрствования, возможен летальный исход
|Психические нарушения, ухудшение памяти [42, 44]
|Болезнь Минамата: общая слабость, парестезии, атаксия, дизартрия, тремор, сужение полей зрения, гипоакузия [42, 44, 45]

|Кобальт
| 
|Ухудшение памяти [46]
|Нарушение зрения и слуха [46]

|Марганец
|Головная боль
|Острый психоз (может быть единственным симптомом), эйфория, делирий, галлюцинации, депрессия, синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), ухудшение памяти и способности к обучению, БА [8, 17, 41, 47]
|Экстрапирамидные симптомы: БП, дистония (симптомы хореи Гентингтона), атаксия, кинетический тремор, гиперосмия [2, 8, 10, 33, 48]

|Никель
|Головокружение, общая слабость [22]
|Психомоторное возбуждение, агрессивное поведение, депрессия, ухудшение памяти, БА [2, 22]
|БП [2]

|Алюминий
|Угнетение уровня бодрствования до комы, судороги [49, 50]
|БА, диализная энцефалопатия.

Возбуждение и спутанность, нарушение памяти и способности к обучению [27, 49–53]
|Симптомы БП, бокового амиотрофического склероза. Слабость мышц, атаксия, тремор, фасцикуляции, миоклонус, дизартрия [26, 50]

|Уран
|Симптомы радиационного отравления [28]
|Ухудшение памяти, БА [28]
|Боковой амиотрофический склероз, сенсомоторная невропатия [28]

|Ванадий
| 
| 
|Периферическая моторная невропатия (аксонопатия) [29]

|Цинк
| 
|БА [10]
|БП [54]

|Кадмий
|Головная боль, головокружение [31]
|Снижение концентрации внимания и способности к обучению, БА, аутизм [32]
|БП, боковой амиотрофический склероз [2, 32]. Периферическая сенсорная полиневропатия, атаксия, нарушение обоняния (аносмия) [31]

|Фтор
|Остановка дыхания, сердечная недостаточность, рвота, диарея, слюнотечение [55]
|Ухудшение памяти и способности к обучению [55]
| 

|===

[[paragraph_c1alat]]
Необходимо обратить внимание на то, что угнетение уровня бодрствования характерно для отравления литием, свинцом, мышьяком, таллием [5]. 

[[paragraph_28010m]]
При некоторых отравлениях характерно отсроченное появление симптомов, например, алопеции при отравлении таллием [14].

[[paragraph_65j8th]]
Некоторые металлы могут усиливать нейротоксичность друг друга. Так, фтор усиливает нейротоксичность алюминия (способствует проникновению через гематоэнцефалический барьер), что приводит к симптомам нейродегенерации [56].

==== Список литературы

[arabic]
. [[list_item_f7335b]]Fulgenzi A., Ferrero M.E. EDTA chelation therapy for the treatment of neurotoxicity // Int. J. Mol. Sci. 2019. Vol. 20. N. 5. P. 1019. DOI: https://doi.org/10.3390/ijms20051019 Epub 2019 Feb 26.
. [[list_item_klt567]]Ijomone O.M., Ijomone O.K., Iroegbu J.D. et al. Epigenetic influence of environmentally neurotoxic metals // Neurotoxicology. 2020. Vol. 81. P. 51–65. DOI: https://doi.org/10.1016/j.neuro.2020.08.005
. [[list_item_6ak4ao]]Полянская И.С. Новая классификация биоэлементов в биоэлементологии // Молочнохозяйственный вестник, 2014. № 1 (13). С. 34–42.
. [[list_item_4g5k8f]]URL: https://bioelement.su/analiz-na-tyazhelye-metally/
. [[list_item_45q1i7]]Химико-токсикологический анализ тяжелых металлов: учебное пособие / Е.А. Илларионова, И.П. Сыроватский; ГФБОУ ВО ИГМУ Минздрава России, кафедра фармацевтической и токсикологической химии. Иркутск: ИГМУ, 2016. 58 с.
. [[list_item_dslqe8]]Mezzaroba L., Alfieri D.F., Colado Simão A.N., Vissoci Reiche E.M. The role of zinc, copper, manganese and iron in neurodegenerative diseases // Neurotoxicology. 2019. Vol. 74. P. 230–241. DOI: https://doi.org/10.1016/j.neuro.2019.07.007
. [[list_item_d7b8eh]]Adityanjee, Munshi K.R., Thampy A. The syndrome of irreversible lithium-effectuated neurotoxicity // Clin. Neuropharmacol. 2005. Vol. 28. N. 1. P. 38–49.
. [[list_item_u7rm37]]Chen P., Totten M., Zhang Z. et al. Iron and manganese-related CNS toxicity: mechanisms, diagnosis and treatment // Expert Rev. Neurother. 2019. Vol. 19. N. 3. P. 243–260. DOI: https://doi.org/10.1080/14737175.2019.1581608 Epub 2019 Feb 21. PMID: 30759034; PMCID: PMC6422746.
. [[list_item_ifqhf8]]Bostanci M.Ö., Bagirici F. Blocking of L-type calcium channels protects hippocampal and nigral neurons against iron neurotoxicity. The role of L-type calcium channels in iron-induced neurotoxicity // Int. J. Neurosci. 2013. Vol. 123. N. 12. P. 876–882.
. [[list_item_9150e5]]Syeda T., Cannon J.R. Environmental exposures and the etiopathogenesis of Alzheimer’s disease: the potential role of BACE1 as a critical neurotoxic target // J. Biochem. Mol. Toxicol. 2021. Vol. 35. N. 4. Article ID e22694.
. [[list_item_mljijs]]Liu K.S., Hao J.H., Zeng Y. et al. Neurotoxicity and biomarkers of lead exposure: a review // Chin. Med. Sci. J. 2013. Vol. 28. N. 3. P. 178–188.
. [[list_item_vi6feo]]Lucchini R.G., Hashim D. Tremor secondary to neurotoxic exposure: mercury, lead, solvents, pesticides // Handb. Clin. Neurol. 2015. Vol. 131. P. 241–249.
. [[list_item_jm6361]]Mochizuki H. Arsenic neurotoxicity in humans // Int. J. Mol. Sci. 2019. Vol. 20. N. 14. P. 3418. Epub 2019 Jul 11.
. [[list_item_raq30a]]Методические рекомендации «Отравление соединениями таллия (клиника, диагнрстика, лечение)». М., 2010.
. [[list_item_e41k8f]]Osorio-Rico L., Santamaria A., Galván-Arzate S. Thallium toxicity: general issues, neurological symptoms, and neurotoxic mechanisms // Adv. Neurobiol. 2017. Vol. 18. P. 345–353.
. [[list_item_75hr0f]]Li J.M., Wang W., Lei S. et al. Misdiagnosis and long-term outcome of 13 patients with acute thallium poisoning in China // Clin. Toxicol. (Phila.). 2014. Vol. 52. N. 3. P. 181–186.
. [[list_item_l1n6mp]]McKnight S., Hack N. Toxin-induced parkinsonism // Neurol. Clin. 2020. Vol. 38. N. 4. P. 853–865.
. [[list_item_9vgpoq]]National Research Council (US) Committee on Neurotoxicology and Models for Assessing Risk. Environmental Neurotoxicology. Washington, DC: National Academies Press, 1992. Pt 4. Testing for Neurotoxicity.
. [[list_item_k63omr]]Maurer L.L., Philbert M.A. The mechanisms of neurotoxicity and the selective vulnerability of nervous system sites // Handb. Clin. Neurol. 2015. Vol. 131. P. 61–70.
. [[list_item_3l6a78]]Staff N.P., Windebank A.J. Peripheral neuropathy due to vitamin deficiency, toxins, and medications // Continuum (Minneap. Minn.). 2014. Vol. 20. N. 5. Peripheral Nervous System Disorders. P. 1293–1306.
. [[list_item_vo8e7k]]Zheng F., Luo Z., Zheng C. et al. Comparison of the neurotoxicity associated with cobalt nanoparticles and cobalt chloride in Wistar rats // Toxicol. Appl. Pharmacol. 2019. Vol. 369. P. 90–99.
. [[list_item_pkl2uh]]Lamtai M., Ouakki S., Zghari O. et al. Neuroprotective effect of melatonin on nickel-induced affective and cognitive disorders and oxidative damage in rats // Environ. Anal. Health Toxicol. 2020. Vol. 35. Article ID e2020025.
. [[list_item_0qmgfc]]Colomina M.T., Peris-Sampedro F. Aluminum and Alzheimer’s disease // Adv. Neurobiol. 2017. Vol. 18. P. 183–197. DOI: https://doi.org/10.1007/978-3-319-60189-2_9
. [[list_item_v2in89]]Rahimzadeh M.R., Rahimzadeh M.R., Kazemi S. et al. Aluminum poisoning with emphasis on its mechanism and treatment of intoxication // Emerg. Med. Int. 2022. Vol. 2022. Article ID 1480553. DOI: https://doi.org/10.1155/2022/1480553 PMID: 35070453; PMCID: PMC8767391.
. [[list_item_h2e192]]Dey M., Singh R.K. Exposure of aluminium to C6 glioma cells modulates molecular and functional neurotoxic markers // J. Biochem. Mol. Toxicol. 2022. Vol. 36. N. 12. Article ID e23210.
. [[list_item_p9o2hg]]Esparza J.L., Gómez M., Domingo J.L. Role of melatonin in aluminum-related neurodegenerative disorders: a review // Biol. Trace Elem. Res. 2019. Vol. 188. N. 1. P. 60–67.
. [[list_item_o9b0u5]]Chang X., Li J., Niu S. et al. Neurotoxicity of metal-containing nanoparticles and implications in glial cells // J. Appl. Toxicol. 2021. Vol. 41. N. 1. P. 65–81.
. [[list_item_u3fvep]]Saint-Marc B., Elie C., Manens L. et al. Chronic uranium contamination alters spinal motor neuron integrity via modulation of SMN1 expression and microglia recruitment // Toxicol. Lett. 2016. Vol. 254. P. 37–44.
. [[list_item_tejjdp]]Mustapha O.A., Olude M.A., Bello S.T. et al. Peripheral axonopathy in sciatic nerve of adult Wistar rats following exposure to vanadium // J. Peripher. Nerv. Syst. 2019. Vol. 24. N. 1. P. 94–99.
. [[list_item_up4qcv]]Fatola O.I., Olaolorun F.A., Olopade F.E., Olopade J.O. Trends in vanadium neurotoxicity // Brain Res. Bull. 2019. Vol. 145. P. 75–80.
. [[list_item_k5mkml]]Andrade V.M., Aschner M., Marreilha Dos Santos A.P. Neurotoxicity of metal mixtures // Adv. Neurobiol. 2017. Vol. 18. P. 227–265.
. [[list_item_6amqp6]]Ruczaj A., Brzóska M.M. Environmental exposure of the general population to cadmium as a risk factor of the damage to the nervous system: a critical review of current data // J. Appl. Toxicol. 2023. Vol. 43. N. 1. P. 66–88.
. [[list_item_jc9ur0]]Iqubal A., Ahmed M., Ahmad S. et al. Environmental neurotoxic pollutants: review // Environ. Sci. Pollut. Res. Int. 2020. Vol. 27. N. 33. P. 41 175–41 198.
. [[list_item_jpe1hu]]Perestrelo A.P., Miranda G., Gonçalves M.I. et al. Chronic copper sulfate poisoning // Eur. J. Case Rep. Intern. Med. 2021. Vol. 8. N. 3. Article ID 002309. DOI: https://doi.org/10.12890/2021_002309 Epub 2021 Feb 17.
. [[list_item_6n2e1f]]Mezzaroba L., Alfieri D.F., Colado Simão A.N., Vissoci Reiche E.M. The role of zinc, copper, manganese and iron in neurodegenerative diseases // Neurotoxicology. 2019. Vol. 74. P. 230–241. DOI: https://doi.org/10.1016/j.neuro.2019.07.007
. [[list_item_lq98du]]Decker B.S., Goldfarb D.S., Dargan P.I. et al. Extracorporeal treatment for lithium poisoning: systematic review and recommendations from the EXTRIP Wworkgroup // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2015. Vol. 10. N. 5. P. 875–887. DOI: https://doi.org/10.2215/CJN.10021014
. [[list_item_sac2ij]]King J.D., Kern M.H., Jaar B.G. Extracorporeal removal of poisons and toxins // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2019. Vol. 14. N. 9. P. 1408–1415.
. [[list_item_0222ia]]Baird-Gunning J., Lea-Henry T., Hoegberg L.C.G. et al. Lithium poisoning // J. Intensive Care Med. 2017. Vol. 32. N. 4. P. 249–263.
. [[list_item_jmp5ko]]Hlaing P.M., Isoardi K.Z., Page C.B., Pillans P. Neurotoxicity in chronic lithium poisoning // Intern. Med. J. 2020. Vol. 50. N. 4. P. 427–432.
. [[list_item_naapf8]]Liu K.S., Hao J.H., Zeng Y. et al. Neurotoxicity and biomarkers of lead exposure: a review // Chin. Med. Sci. J. 2013. Vol. 28. N. 3. P. 178–188.
. [[list_item_u61l4u]]Hubbs-Tait L., Nation J.R., Krebs N.F., Bellinger D.C. Neurotoxicants, micronutrients, and social environments: individual and combined effects on children’s development // Psychol. Sci. Public Interest. 2005. Vol. 6. N. 3. P. 57–121. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1529-1006.2005.00024.x
. [[list_item_c26chn]]Bromberg M.B. Peripheral neurotoxic disorders // Neurol. Clin. 2000. Vol. 18. N. 3. P. 681–694.
. [[list_item_66crqg]]Sińczuk-Walczak H., Janasik B.M., Trzcinka-Ochocka M. et al. Neurological and neurophysiological examinations of workers exposed to arsenic levels exceeding hygiene standards // Int. J. Occup. Med. Environ. Health. 2014. Vol. 27. N. 6. P. 1013–1025.
. [[list_item_2of6m4]]Dolbec K., Dobbs M.R., Ibraheem M. Toxin-induced cerebellar disorders // Neurol. Clin. 2020. Vol. 38. N. 4. P. 843–852.
. [[list_item_9f5g8a]]Хисматуллина З.Н. Заболевания, связанные с воздействием химических факторов окружающей среды // Вестник Казанского технологического университета. 2013. Т. 16. № 20. С. 170–178.
. [[list_item_359j0u]]Zheng F., Luo Z., Zheng C. et al. Comparison of the neurotoxicity associated with cobalt nanoparticles and cobalt chloride in Wistar rats // Toxicol. Appl. Pharmacol. 2019. Vol. 369. P. 90–99.
. [[list_item_r3rk74]]Liang G., Qin H., Zhang L. et al. Effects of chronic manganese exposure on the learning and memory of rats by observing the changes in the hippocampal cAMP signaling pathway // Food Chem. Toxicol. 2015. Vol. 83. P. 261–267.
. [[list_item_3f31nh]]Dempsey J.L., Little M., Cui J.Y. Gut microbiome: an intermediary to neurotoxicity // Neurotoxicology. 2019. Vol. 75. P. 41–69.
. [[list_item_490ice]]van Thriel C. Neurotoxicology: an update on epidemiology, mechanisms, and pathology // Acta Neuropathol. 2019. Vol. 138. N. 3. P. 339–341. DOI: https://doi.org/10.1007/s00401-019-02051-7
. [[list_item_ffsqsj]]Dey M., Singh R.K. Exposure of aluminium to C6 glioma cells modulates molecular and functional neurotoxic markers // J. Biochem. Mol. Toxicol. 2022. Vol. 36. N. 12. Article ID e23210.
. [[list_item_r04td7]]Colomina M.T., Peris-Sampedro F. Aluminum and Alzheimer’s disease // Adv. Neurobiol. 2017. Vol. 18. P. 183–197.
. [[list_item_7pd05o]]Wang X., Cheng D., Jiang W., Ma Y. Mechanisms underlying aluminum neurotoxicity related to 14-3-3ζ protein // Toxicol. Sci. 2018. Vol. 163. N. 1. P. 45–56.
. [[list_item_86uvbo]]Al-Olayan E.M., El-Khadragy M.F., Abdel Moneim A.E. The protective properties of melatonin against aluminium-induced neuronal injury // Int. J. Exp. Pathol. 2015. Vol. 96. N. 3. P. 196–202.
. [[list_item_bsodmd]]Mack J.M., de Menezes Moura T., Bobinski F. et al. Neuroprotective effects of melatonin against neurotoxicity induced by intranasal sodium dimethyldithiocarbamate administration in mice // Neurotoxicology. 2020. Vol. 80. P. 144–154.
. [[list_item_dct61d]]Guth S., Hüser S., Roth A. et al. Toxicity of fluoride: critical evaluation of evidence for human developmental neurotoxicity in epidemiological studies, animal experiments and in vitro analyses // Arch. Toxicol. 2020. Vol. 94. N. 5. P. 1375–1415.
. [[list_item_k3b82p]]Минтель М.В., Землянова М.А., Жданова-Заплесвичко И.Г. Некоторые аспекты совместного действия алюминия и фтора на организм человека (обзор литературы) // Экология человека. 2018. № 9. С. 12–17.

[[paragraph_kf1n4r]]
*Лекарственные средства*

[[paragraph_1005i0]]
Лекарственные препараты помогают продлить жизнь и улучшить ее качество. Однако превышение дозы может стать токсичным для пациента. В научной литературе описаны симптомы отравления разными лекарственными препаратами. В *табл. <<table5-7,5-7>>* представлена группа лекарственных препаратов, в большей степени обладающих свойством нейротоксичности.

[[table5-7]]
[caption="Таблица 5-7. "]
.Лекарственные препараты, обладающие нейротоксичностью

[cols="1,3", options="header"]
|=== 

^|*Группа препаратов*
^|*Препараты*

|Антибактериальные
|Карбапенемы (эртапенем; имипенем; меропенем; дорипенем), гликопептиды (ванкомицин; тейкопланин), липогликопептиды (далбаванцин, оритаванцин и телаванцин), липопептиды (даптомицин), макролиды (азитромицин; эритромицин; кларитромицин), оксазолидиноны (линезолид), линкозамид (клиндамицин), полимиксины (колистин), тетрациклины, хлорамфеникол, сульфаниламиды/триметоприм, хинолоны (ципрофлоксацин), метронидазол, нитрофурантоин, цефалоспорины (цефотаксим; цефтазидин^℘^; цефепим; цефтриаксон; цефазолин), пенициллины (новокаиновый пенициллин^℘^; пиперациллин; бензилпенициллин), аминогликозиды (гентамицин, стрептомицин, амикацин, сизомицин, канамицин и тобрамицин), глицилциклин^℘^
|Противовирусные
|Ацикловир, фоскарнет натрия; антиретровирусная терапия (АРТ)(нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы; ингибиторы интегразы; ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (эфавиренз, рилпивирин); ингибитор протеазы)
|Противогрибковые
|Вориконазол, флуконазол, позаконазол, итраконазол, амфотерицин В, тербинафин, аллиламин^℘^
|Противотуберкулезные
|Изониазид; этамбутол; циклосерин; линезолид
|Противопаразитарные
|Албендазол, празиквантел, ивермектин, пирантел
|Противомалярийные
|Мефлохин, хлорохин, хинин, артемизинин^℘^, артесунат^℘^, артеметер^℘^
|Химиотерапия
|Платина (цисплатин; оксалиплатин; карбоплатин), неларабин, винкристин, эрибулин, таксаны (паклитаксел; доцетаксел; кабалитаксель^℘^), ингибиторы протеасом (бортезомиб, карфилзомиб и иксазомиб), антиангиогенные (талидомид^℘^, леналидомид и помалидомид), ингибиторы контрольных точек (ипилимумаб и тремелимумаб, пембролизумаб и ниволумаб), метотрексат, CAR (chemotherapy carboplatin) терапия карбоплатиной, Т-клетками, моноклональными антителами (МАТ) (алемтузумаб, ритуксимаб, брентуксимаб ведотин {plus} сюда еще относят ингибиторы фактора некроза опухоли и кальциневрина)
|Ингибиторы фактора некроза опухоли.

Воспалительные артропатии и ревматоидный артрит
|Голимумаб, инфликсимаб
|Ингибиторы кальциневрина
|Такролимус
|Нейролептики
|Фенотиазин^℘^
|Анксиолитики (транквилизаторы)
|Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (Феназепам^♠^), бензодиазепины
|Противосудорожные
|Вальпроат натрия, фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин
|Нестероидные противовоспалительные
|Ацетилсалициловая кислота, парацетамол (Ацетаминофен^♠^), индометацин, мелоксикам
|Миорелаксанты
|Баклофен
|Ингибиторы ацетилхолинэстеразы
|Ривастигмин
|Антихолинергические
|Группа
|Витамины и микроэлементы
|Витамины В~6~, В~12~, Е, В~1~, медь
|Сердечный гликозид
|Дигоксин
|Антиаритмические
|Амиодарон
|Бронходилатирующие
|Теофиллин (метилксантины)
|Противоязвенные
|Висмут
|Противорвотные
|Метоклопрамид
|Анестетик
|Лидокаин
|Антисептик
|Салициловая кислота
|Статины
|Группа

|===

[[paragraph_h7qi3l]]
Нейротоксичность для всех лекарственных препаратов проявляется в большей степени симптомами поражения ЦНС: угнетением уровня бодрствования, когнитивными и психическими расстройствами, очаговым неврологическим дефицитом, экстрапирамидными нарушениями. Однако часть групп препаратов: противоопухолевые, антибактериальные, противовирусные, противогрибковые, противотуберкулезные, противомалярийные, а также витамин В~6~, статины — при отравлении вызывают яркие симптомы поражения ПНС, которые включают моторные, сенсорные и смешанные ПНП, миастеноподобный синдром, миалгии, поражение черепных нервов (зрительного, слухового).

[[paragraph_cb6cn7]]
Для всех представленных групп лекарственных препаратов клиническая картина отравления характеризуется неврологическими симптомами выпадения функции. Для многих препаратов характерно угнетение уровня бодрствования. Однако большой спектр лекарственных препаратов могут вызывать симптомы раздражения, в основном судорожный синдром. Часто отравления клинически проявляются нарушением психических и когнитивных функций. Клиническая картина неврологических симптомов для каждого препарата имеет свои особенности (*табл. <<table5-8,5-8>>*).

[[table5-8]]
[caption="Таблица 5-8. "]
.Основные клинические неврологические симптомы отравлений лекарственными препаратами

[cols="3,1,1,1,1,8", options="header"]
|=== 

^|*Группа*
^|*Угнетение уровня бодрствования*
^|*Судорожный синдром*
^|*Психические нарушения*
^|*Когнитивные нарушения*
^|*Неврологический дефицит*

|Антибактериальные [1–21]
|{plus}
|{plus}
|{plus}**
|{plus}
|Головная боль, головокружение, слабость мышц, миастеноподобный синдром, экстрапирамидный синдром (миоклонус, тремор), смешанная ПНП, невропатии черепных нервов, нарушение зрения и слуха, вкуса, мозжечковая атаксия и дизартрия; асептический менингит, энцефалит, арахноидит, серотониновый синдром
|Противовирусные [6, 22–25]
|{plus}
|{plus}
|{plus}
|{plus}
|Головная боль, очаговый дефицит (преимущественно экстрапирамидные нарушения), сенсорная ПНП
|Противогрибковые [6]
|{plus}
|{plus}
|{plus}
| 
|Головная боль, головокружение, смешанная ПНП, парезы, миоклонус, тремор, дизестезии, обратимая потеря вкуса
|Противотуберкулезные [3, 6, 9, 10, 26–29]
| 
|{plus}
|{plus}
|{plus}
|Головная боль, тремор, смешанная ПНП
|Противопаразитарные [6]
|{plus}
|{plus}
| 
|{plus}
|Головная боль, головокружение, атаксия, менингизм, возможно развитие инсульта
|Противомалярийные [6]
|{plus}
|{plus}
|{plus}
|{plus}
|Головная боль, головокружение, атаксия, тремор, миоклонус, сенсорная ПНП, шум в ушах и нарушение слуха
|Химиотерапия [9, 26, 30–43]
|{plus}
|{plus}
|{plus}
|{plus}
|Головная боль, головокружение, мозжечковые нарушения, миастеноподобный синдром, миокимия, миалгии, смешанная ПНП, нарушение зрения; возможно развитие инсульта (ишемического, геморрагического), поперечной миелинопатии, асептического менингита, энцефалита
|Ингибиторы фактора некроза опухоли [44, 45]
| 
| 
| 
|{plus}
|Смешанная ПНП, неврит зрительного нерва, симптомы рассеянного склероза и поперечного миелита
|Ингибиторы кальциневрина [33, 34, 41, 44, 46, 47, 73–80]
|{plus}
|{plus}
|{plus}*
|{plus}
|PRES-синдром: мигренеподобная головная боль, судороги, зрительные нарушения.

Возможны экстрапирамидные нарушения (в том числе тремор), сенсорная ПНП, миастеноподобный синдром, дизартрия, дисфагия
|Нейролептики [29]
|{plus}
|{plus}
| 
| 
|Паркинсонизм, дистония
|Анксиолитики [48, 29, 49–51]
|{plus}
| 
|{plus}*
|{plus}
|Мидриаз, парезы мышц, непроизвольные движения
|Противосудорожные [29, 52–56]
|{plus}
|{plus}
| 
|{plus}
|Мозжечковая атаксия и нистагм, возможен очаговый неврологический дефицит
|Нестероидные противовоспалительные [29, 57, 58]
|{plus}
|{plus}
|{plus}
| 
|Головная боль, головокружение, нистагм, нарушение зрения и слуха, тремор
|Миорелаксанты [59–61]
|{plus}
|{plus}
|{plus}
|{plus}
|Экстрапирамидные и мозжечковые нарушения, имитация смерти мозга
|Ингибиторы ацетилхолинэстеразы [62]
| 
| 
| 
| 
|Синдром Пизы
|Антихолинергические [29, 51, 63]
|{plus}
|{plus}
|{plus}*
|{plus}
|Рабдомиолиз — причина ажитации или прямой миотоксичности, дизартрия — «полный рот шариков», мидриаз; при длительном применении — нейродегенерация — когнитивные нарушения до развития деменции
|Витамин В~6~ [6, 27, 30, 64]
| 
| 
| 
| 
|Смешанная невропатия, симптом Лермитта — боль при наклоне головы
|Сердечные гликозиды [29]
| 
| 
|{plus}
| 
|Нарушение зрения
|Антиаритмические [9, 30, 65]
| 
| 
| 
| 
|Смешанная ПНП, тремор
|Бронходилатирующие [29, 66]
| 
|{plus}
| 
| 
|Слабость мышц, утомляемость, сенсорная ПНП, дизартрия, нарушение зрения
|Противоязвенные [67, 68]
| 
|{plus}
|{plus}
|{plus}
|Мозжечковые нарушения, имитирующие инсульт (атаксия, миоклонус)
|Противорвотные [69]
| 
| 
|{plus}
| 
|Экстрапирамидные нарушения
|Лидокаин [29, 70]
| 
|{plus}
|{plus}
| 
|Периоральное онемение, дизартрия
|Салициловая кислота [58, 71]
| 
|{plus}
|{plus}
| 
|Нарушение слуха
|Статины [72]
| 
| 
| 
| 
|Миопатия — слабость мышц и боль в них, судороги

|===

[[paragraph_v5636k]]
*Примечание:* {asterisk} — мутизм; {asterisk}{asterisk} — депрессия, кататония, синдром Хойна, делирий.

==== Список литературы

[arabic]
. [[list_item_7vk97d]]Adams R., Chopra P., Miranda R., Calderon A. Ertapenem-induced encephalopathy // BMJ Case Rep. 2020. Vol. 13. N. 6. Article ID e231875. Epub 2020 Jun 1.
. [[list_item_v2l6n0]]Oo Y., Packham D., Yau W., Munckhof W.J. Ertapenem-associated psychosis and encephalopathy // Intern. Med. J. 2014. Vol. 44. N. 8. P. 817–819.
. [[list_item_762l8p]]Hurkacz M., Dobrek L., Wiela-Hojeńska A. Antibiotics and the nervous system — which face of antibiotic therapy is real, Dr. Jekyll (neurotoxicity) or Mr. Hyde (neuroprotection)? // Molecules. 2021. Vol. 26. N. 24. P. 7456. Epub 2021 Dec 9.
. [[list_item_2qdn37]]Danés I., Pérez E., Pigrau C. et al. A case series of confusional states and other neurotoxic effects caused by ertapenem // Br. J. Clin. Pharmacol. 2021. Vol. 87. N. 4. P. 2140–2145.
. [[list_item_j82qq8]]Fernández-Rubio B., Luque-Márquez R., Gil-Navarro M.V. Probable ertapenem-induced encephalopathy; case report and suggested alternatives for chronic prostatitis // Daru. 2022. Vol. 30. N. 1. P. 159–163.
. [[list_item_2knjvj]]Bangert M.K., Hasbun R. Neurological and psychiatric adverse effects of antimicrobials // CNS Drugs. 2019. Vol. 33. N. 8. P. 727–753.
. [[list_item_r6d97p]]Grill M.F, Maganti R.K. Neurotoxic effects associated with antibiotic use: management considerations // Br. J. Clin. Pharmacol. 2011. Vol. 72. N. 3. P. 381–393.
. [[list_item_r09squ]]John K.J., Pillai D., Pillai V., John J.K. Metronidazole-induced reversible cerebellar dysfunction // BMJ Case Rep. 2021. Vol. 14. N. 2. Article ID e239227. Epub 2021 Feb 1.
. [[list_item_867gp1]]Vilholm O.J., Christensen A.A., Zedan A.H., Itani M. Drug-induced peripheral neuropathy // Basic Clin. Pharmacol. Toxicol. 2014. Vol. 115. N. 2. P. 185–192.
. [[list_item_cl74pq]]Saroha D., Garg D., Singh A.K., Dhamija R.K. Irreversible neuropathy in extremely-drug resistant tuberculosis: an unfortunate clinical conundrum // Indian J. Tuberc. 2020. Vol. 67. N. 3. P. 389–392.
. [[list_item_lss1j3]]Maurer L.L., Philbert M.A. The mechanisms of neurotoxicity and the selective vulnerability of nervous system sites // Handb. Clin. Neurol. 2015. Vol. 131. P. 61–70.
. [[list_item_s6ldkb]]Agah E., Habibi A., Naderi H., Tafakhori A. Metronidazole-induced neurotoxicity presenting with sudden bilateral hearing loss, encephalopathy, and cerebellar dysfunction // Eur. J. Clin. Pharmacol. 2017. Vol. 73. N. 2. P. 249–250.
. [[list_item_2s1m0q]]Sapkota S., Niroula A., Prajapati R. et al. Metronidazole induced cerebellar toxicity: a case report // JNMA J. Nepal Med. Assoc. 2021. Vol. 59. N. 241. P. 922– 924. Epub 2021 Sep 11.
. [[list_item_lbjlvp]]Muir R.T., Mercado M., Walter V.R. et al. Ataxia and parkinsonism in metronidazole neurotoxicity // Can. J. Neurol. Sci. 2021. Vol. 48. N. 2. P. 273–274.
. [[list_item_l41g04]]Quickfall D., Daneman N., Dmytriw A.A., Juurlink D.N. Metronidazole-induced neurotoxicity // CMAJ. 2021. Vol. 193. N. 42. P. E1630.
. [[list_item_m251fu]]Ueno T., Ito M., Arai A. et al. Convulsive seizures caused by metronidazole-induced encephalopathy // Postgrad. Med. J. 2019. Vol. 95. N. 1122. P. 217.
. [[list_item_8924ju]]Bhattacharyya S., Berkowitz A.L. Cephalosporin neurotoxicity: an overlooked cause of toxic-metabolic encephalopathy // J. Neurol. Sci. 2019. Vol. 398. P. 194– 195.
. [[list_item_s53838]]Venugopalan V., Casaus D., Kainz L. et al. Use of therapeutic drug monitoring to characterize cefepime-related neurotoxicity // Pharmacotherapy. 2023. Vol. 43. N. 1. P. 6–14.
. [[list_item_vkrob3]]Li H.T., Lee C.H., Wu T. et al. Clinical, electroencephalographic features and prognostic factors of cefepime-induced neurotoxicity: a retrospective study // Neurocrit. Care. 2019. Vol. 31. N. 2. P. 329–337.
. [[list_item_n6n6u6]]Lau C., Marriott D., Gould M. et al. A retrospective study to determine the cefepime-induced neurotoxicity threshold in hospitalized patients // J. Antimicrob. Chemother. 2020. Vol. 75. N. 3. P. 718–725.
. [[list_item_m2s3tq]]Chaïbi K., Chaussard M., Soussi S. et al. Not all β-lactams are equal regarding neurotoxicity // Crit. Care. 2016. Vol. 20. N. 1. P. 350.
. [[list_item_hd386j]]Chowdhury M.A., Derar N., Hasan S. et al. Acyclovir-induced neurotoxicity: a case report and review of literature // Am. J. Ther. 2016. Vol. 23. N. 3. P. e941– e943.
. [[list_item_ap4p7k]]Watson W.A., Rhodes N.J., Echenique I.A. et al. Resolution of acyclovir-associated neurotoxicity with the aid of improved clearance estimates using a Bayesian approach: a case report and review of the literature // J. Clin. Pharm. Ther. 2017. Vol. 42. N. 3. P. 350–355.
. [[list_item_obc4u9]]Thind G.S., Roach R. A case of acyclovir neurotoxicity presenting with atypical cerebrospinal fluid findings // BMJ Case Rep. 2017. Vol. 2017. Article ID bcr2017220372. Epub 2017 May 22.
. [[list_item_m41b1d]]Sonti S., Tyagi K., Pande A. et al. Crossroads of drug abuse and HIV infection: neurotoxicity and CNS reservoir // Vaccines (Basel). 2022. Vol. 10. N. 2. P. 202.
. [[list_item_pidi76]]Fulgenzi A., Ferrero M.E. EDTA chelation therapy for the treatment of neurotoxicity // Int. J. Mol. Sci. 2019. Vol. 20. N. 5. P. 1019.
. [[list_item_tfhoks]]Staff N.P., Windebank A.J. Peripheral neuropathy due to vitamin deficiency, toxins, and medications // Continuum (Minneap. Minn.). 2014. Vol. 20. N. 5. Peripheral Nervous System Disorders. P. 1293–1306.
. [[list_item_bol8s0]]Biswas S., Pendharkar H.S., Murumkar V.S. MRI Spectrum of Toxic Encephalopathy-An Institutional Experience // Neurol. India. 2022. Vol. 70. N. 4. P. 1525– 1533.
. [[list_item_d2cm86]]URL: https://ddxof.com/toxicology
. [[list_item_ohqm10]]Bromberg M.B. Peripheral neurotoxic disorders // Neurol. Clin. 2000. Vol. 18. N. 3. P. 681–694.
. [[list_item_qij1c3]]Babiker H.M., Green M.R., Nelson M.A., Elquza E. Oxaliplatin-induced neuropathy: a tale of two electrolytes // Support. Care Cancer. 2015. Vol. 23. N. 6. P. 1483–1485.
. [[list_item_ijm74v]]Staff N.P., Cavaletti G., Islam B. et al. Platinum-induced peripheral neurotoxicity: from pathogenesis to treatment // J. Peripher. Nerv. Syst. 2019. Vol. 24. Suppl. 2. P. S26–S39.
. [[list_item_i7m984]]Staff N.P., Grisold A., Grisold W., Windebank A.J. Chemotherapy-induced peripheral neuropathy: a current review // Ann. Neurol. 2017. Vol. 81. N. 6. P. 772– 781.
. [[list_item_g292pq]]Dietrich J. Neurotoxicity of cancer therapies // Continuum (Minneap. Minn.). 2020. Vol. 26. N. 6. P. 1646–1672.
. [[list_item_dj56jo]]Jordan B., Margulies A., Cardoso F. et al. Systemic anticancer therapy-induced peripheral and central neurotoxicity: ESMO-EONS-EANO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, prevention, treatment and follow-up // Ann. Oncol. 2020. Vol. 31. N. 10. P. 1306–1319.
. [[list_item_saluql]]Cavaletti G., Marmiroli P. Chemotherapy-induced peripheral neurotoxicity // Curr. Opin. Neurol. 2015. Vol. 28. N. 5. P. 500–507.
. [[list_item_v7ujo0]]Alberti P., Cavaletti G., Cornblath D.R. Toxic neuropathies: chemotherapy induced peripheral neurotoxicity // Curr. Opin. Neurol. 2019. Vol. 32. N. 5. P. 676– 683.
. [[list_item_dv4ij2]]Verkerk K., Otten H.M., Huitema A.D.R. Idiopathic hyperammonemic encephalopathy secondary to gemcitabine-cisplatin treatment // Cancer Chemother. Pharmacol. 2022. Vol. 90. N. 5. P. 417–419.
. [[list_item_721e6u]]Ewins K., Malone A., Phelan E. et al. Nelarabine-induced peripheral and central neurotoxicity: can sequential MRI brain imaging help to define its natural history? // Br. J. Haematol. 2017. Vol. 179. N. 2. P. 294–297.
. [[list_item_b3h117]]Alberti P., Parma M., Pioltelli P. et al. Severe, reversible nelarabine-induced neuropathy and myelopathy // J. Peripher. Nerv. Syst. 2016. Vol. 21. N. 3. P. 154– 156.
. [[list_item_1oba6u]]Argyriou A.A., Bruna J., Mantovani E., Tamburin S. Neuromuscular complications of cancer therapy // Curr. Opin. Neurol. 2021. Vol. 34. N. 5. P. 658–668.
. [[list_item_6cd0n7]]Barzegar-Fallah A., Alimoradi H., Mehrzadi S. et al. The neuroprotective effect of tropisetron on vincristine-induced neurotoxicity // Neurotoxicology. 2014. Vol. 41. P. 1–8.
. [[list_item_2sq5vn]]Li G.Z., Hu Y.H., Li D.Y. et al. Vincristine-induced peripheral neuropathy: a mini-review // Neurotoxicology. 2020. Vol. 81. P. 161–171.
. [[list_item_cgq18g]]Coe C.L., Horst S.N., Izzy M.J. Neurologic toxicities associated with tumor necrosis factor inhibitors and calcineurin inhibitors // Neurol. Clin. 2020. Vol. 38. N. 4. P. 937–951.
. [[list_item_5d38pb]]de Frutos-Lezaun M., Bidaguren A., de la Riva P. et al. Bilateral retrobulbar optic neuropathy associated with golimumab // Clin. Neuropharmacol. 2017. Vol. 40. N. 3. P. 149–151.
. [[list_item_hsscq9]]Najera J.E., Alousi A., De Lima M., Ciurea S.O. Akinetic mutism-a serious complication to tacrolimus-based GVHD prophylaxis // Bone Marrow Transplant. 2013. Vol. 48. N. 1. P. 157–158.
. [[list_item_8frp03]]Roth P., Winklhofer S., Müller A.M.S. Neurological complications of cancer immunotherapy // Cancer Treat. Rev. 2021. Vol. 97. Article ID 102189.
. [[list_item_v4pb1b]]Dargan P.I., Davies S., Puchnarewicz M. et al. First reported case in the UK of acute prolonged neuropsychiatric toxicity associated with analytically confirmed recreational use of phenazepam // Eur. J. Clin. Pharmacol. 2013. Vol. 69. N. 3. P. 361–363.
. [[list_item_546o2j]]Aljarallah S., Al-Hussain F. Acute fatal posthypoxic leukoencephalopathy following benzodiazepine overdose: a case report and review of the literature // BMC Neurol. 2015. Vol. 15. P. 69. Epub 2015 Apr 30.
. [[list_item_hg0kk6]]Mäkinen V.N., Hansen K.B., Knudsen S.T. [Acute benzodiazepine withdrawal delirium] // Ugeskr. Laeger. 2022. Vol. 184. N. 23. Article ID V01220062.
. [[list_item_11u1rd]]Traub S.J., Levine M.D. Acute neurotoxicology of drugs of abuse // Handb. Clin. Neurol. 2017. Vol. 141. P. 485–505.
. [[list_item_rg9125]]Dolbec K., Dobbs M.R., Ibraheem M. Toxin-induced cerebellar disorders // Neurol. Clin. 2020. Vol. 38. N. 4. P. 843–852.
. [[list_item_ljgp8g]]Nohr T.K., Eriksen P.L., Lund A., Vilstrup H., Thomsen K.L. [Hyperammonaemic encephalopathy in adults without liver diseases] // Ugeskr. Laeger. 2021. Vol. 183. N. 13. Article ID V11200825.
. [[list_item_ghhahm]]Izadi Firouzabadi L., Geer K., Mead P.; Paul Mead. Severe hyperammonaemic encephalopathy resulting from the overlap between hepatic and valproate encephalopathy // Postgrad. Med. J. 2018. Vol. 94. N. 1117. P. 664.
. [[list_item_9855tb]]Qayyum W., Yousafzai Z.A., Iqbal M.S. et al. Valproate induced hyperammonemic encephalopathy // J. Ayub Med. Coll. Abbottabad. 2022. Vol. 34. Suppl. 1. N. 4. P. S1038–S1039.
. [[list_item_nei97m]]Viloria Alebesque A., Montes Castro N., Arcos Sánchez C., Vicente Gordo D. Estatus epiléptico no convulsivo secundario a encefalopatía hiperamonémica inducida por valproate [Non-convulsive status epilepticus secondary to valproate-induced hyperammonaemic encephalopathy] // Neurologia (Engl. Ed.). 2020. Vol. 35. N. 8. P. 603–606.
. [[list_item_h7gj5g]]Яцинюк Б.Б., Соколова А.А., Гавриков П.П., Лаптев А.М., Германович В.В. Характер клинических и метаболических нарушений при острых отравлениях ацетилсалициловой кислотой // Практическая медицина. 2020. Т. 18. № 5. С. 131–135.
. [[list_item_em0512]]Алимова Э.Э., Аль-Рабади Е.Е. Нестероидные противовоспалительные средства, влияние их на нервную систему: нейротоксичность, виды, механизм возникновения // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. 2021. № 6.
. [[list_item_hflucj]]Triplett J.D., Lawn N.D., Dunne J.W. Baclofen neurotoxicity: a metabolic encephalopathy susceptible to exacerbation by benzodiazepine therapy // J. Clin. Neurophysiol. 2019. Vol. 36. N. 3. P. 209–212.
. [[list_item_gf07e4]]Boels D., Victorri-Vigneau C., Grall-Bronnec M. et al. Baclofen and alcohol-dependent patients: a real risk of severe self-poisoning // Basic Clin. Pharmacol. Toxicol. 2017. Vol. 121. N. 4. P. 353–359.
. [[list_item_ca93bl]]Wolf E., Kothari N.R., Roberts J.K., Sparks M.A. Baclofen toxicity in kidney disease // Am. J. Kidney Dis. 2018. Vol. 71. N. 2. P. 275–280.
. [[list_item_klg83e]]Hsu C.W., Lee Y., Lee C.Y., Lin P.Y. Reversible Pisa syndrome induced by rivastigmine in a patient with early-onset Alzheimer disease // Clin. Neuropharmacol. 2017. Vol. 40. N. 3. P. 147–148.
. [[list_item_242pdk]]Marzoughi S., Banerjee A., Jutzeler C.R. et al. Tardive neurotoxicity of anticholinergic drugs: a review // J. Neurochem. 2021. Vol. 158. N. 6. P. 1334–1344.
. [[list_item_cktedq]]Malet L., Dayot L, Moussy M., de la Gastine B., Goutelle S. Neuropathie périphérique avec hypervitaminose B6 provoquée par l’automédication [Peripheral neuropathy with hypervitaminosis B6 caused by self-medication] // Rev. Med. Interne. 2020. Vol. 41. N. 2. P. 126–129.
. [[list_item_ep1d28]]Dempsey J.L., Little M., Cui J.Y. Gut microbiome: an intermediary to neurotoxicity // Neurotoxicology. 2019. Vol. 75. P. 41–69.
. [[list_item_g4449d]]Hopkins M.E., MacKenzie-Ross R.V. Case Report: the risks associated with chronic theophylline therapy and measures designed to improve monitoring and management // BMC Pharmacol. Toxicol. 2016. Vol. 17. P. 13. Epub 2016 Mar 5.
. [[list_item_2v2gv5]]Brigandì A., Rizzo V., Ziccone V., Girlanda P. Bismuth-related acute neurotoxicity as stroke mimic: a case report // Neurol. Sci. 2019. Vol. 40. N. 3. P. 653–654.
. [[list_item_o4fkv5]]Borbinha C., Serrazina F., Salavisa M., Viana-Baptista M. Bismuth encephalopathy — a rare complication of long-standing use of bismuth subsalicylate // BMC Neurol. 2019. Vol. 19. N. 1. P. 212.
. [[list_item_jghqbu]]Ивашкин В.Т., Маев И.В., Шептулин А.А. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2017. Т. 27. № 1. С. 50–61. DOI: https://doi.org/10.22416/1382-4376-2017-27-1-50-61
. [[list_item_2tdi2g]]Daraz Y.M., Abdelghffar O.H. Lidocaine infusion: an antiarrhythmic with neurologic toxicities // Cureus. 2022. Vol. 14. N. 3. Article ID e23310.
. [[list_item_ar8gvo]]King J.D., Kern M.H., Jaar B.G. Extracorporeal removal of poisons and toxins // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2019. Vol. 14. N. 9. P. 1408–1415.
. [[list_item_d0nta3]]Дядык А.И., Куглер Т.Е., Сулиман Ю.В. и др. Побочные эффекты статинов: механизмы развития, диагностика, профилактика и лечение // Архивъ внутренней медицины. 2018. Т. 8. № 4. С. 266–276.
. [[list_item_12934f]]Mammoser A. Calcineurin inhibitor encephalopathy // Semin. Neurol. 2012. Vol. 32. N. 5. P. 517–524. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0033-1334471
. [[list_item_qvq2r6]]Jeelani H., Sharma A., Halawa A.M. Posterior reversible encephalopathy syndrome in organ transplantation // Exp. Clin. Transplant. 2022. Vol. 20. N. 7. P. 642– 648. DOI: https://doi.org/10.6002/ect.2021.0268
. [[list_item_h0ddv5]]Jeelani H., Sharma A., Halawa A.M. Posterior reversible encephalopathy syndrome in organ transplantation // Exp. Clin. Transplant. 2022. Vol. 20. N. 7. P. 642– 648. DOI: https://doi.org/10.6002/ect.2021.0268
. [[list_item_inlur2]]Dhar R. Neurologic complications of transplantation // Neurocrit. Care. 2018. Vol. 28. N. 1. P. 4–11. DOI: https://doi.org/10.1007/s12028-017-0387-6
. [[list_item_34cnnk]]Tanizawa N., Koh H., Okamura H. et al. Risk factor and long-term outcome analyses for acute limbic encephalitis and calcineurin inhibitor-induced encephalopathy in adults following allogeneic hematopoietic cell transplantation // Transplant. Cell Ther. 2021. Vol. 27. N. 5. P. 437.e1–437.e9. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jtct.2021.01.021
. [[list_item_nt3tbe]]Dhar R. Neurologic complications of transplantation // Handb. Clin. Neurol. 2017. Vol. 141. P. 545–572. DOI: https://doi.org/10.1016/B978-0-444-63599-0.00030-2
. [[list_item_20e73f]]Song T., Rao Z., Tan Q. et al. Calcineurin inhibitors associated posterior reversible encephalopathy syndrome in solid organ transplantation: report of 2 cases and literature review // Medicine (Baltimore). 2016. Vol. 95. N. 14. P. e3173. DOI: https://doi.org/10.1097/MD.0000000000003173
. [[list_item_tngrgu]]Chen S., Hu J., Xu L. et al. Posterior reversible encephalopathy syndrome after transplantation: a review // Mol. Neurobiol. 2016. Vol. 53. N. 10. P. 6897–6909. DOI: https[.underline]#://doi.o#rg[.underline]#/10.1007/s12035-015-9560-0#

[[paragraph_56a7fn]]
*Наркотические вещества*

[[paragraph_tr5c9r]]
Наркотическими называются вещества синтетического или растительного происхождения, изменяющие психическое и физическое состояние человека, приводящие к развитию зависимости с последующим абстинентным синдромом.

[[paragraph_cukv2g]]
Наркотические вещества можно классифицировать по пути введения, механизму действия, клиническим проявлениям и др.

[[paragraph_lfbdkd]]
Путь введения наркотического вещества в организм может быть разным: вдыхание, прием внутрь или парентеральное введение (*табл. <<table5-9,5-9>>*). Для некоторых веществ возможно несколько способов употребления (каннабис, кокаин, опиоиды, амфетамин, ЛСД). Для амфетамина могут применять интраназальное введение.

[[table5-9]]
[caption="Таблица 5-9. "]
.Пути поступления наркотических веществ в организм

[cols="2,1,1,1", options="header"]
|=== 

^|*Вещество/путь*
^|*Ингаляционный (вдыхание, курение)*
^|*Пероральный*
^|*Парентеральный*

|Каннабис
|{plus}
|{plus}
|в/в
|Галлюциногенные амфетамины (экстази, метилендиоксиметамфетамин)
|{plus}
|{plus}
|в/в
|γ-Гидроксибутират
| 
|{plus}
|в/в
|Кокаин
|{plus}
|{plus}
|в/в
|Опиоиды
|{plus}
|{plus}
|п/к, в/в, в/м
|Амфетамин*
|{plus}
|{plus}
|в/м, в/в
|Метамфетамин
|{plus}
|{plus}
|в/в
|Метоксифенидин
| 
|{plus}
| 
|Метадон
| 
|{plus}
|в/в
|ЛСД
| 
|{plus}
|п/к, в/в
|Мефедрон
|{plus}
|{plus}
|в/в

|===

[[paragraph_tfqbf6]]
*Возможно интраназальное введение.

[[paragraph_1kl0t8]]
Все вышеперечисленные наркотические вещества воздействуют на ЦНС, влияние на ПНС отмечено у опиоидов и метадона (*табл. <<table5-10,5-10>>*). 

[[table5-10]]
[caption="Таблица 5-10. "]
.Механизм действия наркотических веществ

[cols="1,5", options="header"]
|=== 

^|*Вещество*
^|*Механизм действия*

|Каннабис
|Активация рецептора CB1, подавление синтеза, освобождения и разрушения ацетилхолина [1]
|Галлюциногенные амфетамины (экстази, метилендиоксиметамфетамин)
|В результате метаболизма метилендиоксиметамфетамина образуются хиноны и хиноновые каскады, свободные радикалы, то есть активные метаболиты дофамина и/или родственных веществ вызывают окислительный стресс. Активация рецепторов 5-НТ2А приводит к апоптозу. Обладают эксайтотоксичностью [2]
|γ-Гидроксибутират
|Специфические рецепторы γ-гидроксибутирата обнаружены в гиппокампе, стволе и коре головного мозга; γ- гидроксибутират оказывает нейромодулирующее действие на различные другие передающие системы, включая опиоидную, ГАМК-эргическую и дофаминергическую [3]
|Кокаин
|Повышение уровня катехоламинов, блокада Na-каналов [4]. Повышение концентрации перекиси водорода и снижение активности каталазы в префронтальной коре и стриатуме вызывает окислительный стресс. Снижение уровня антиоксидантов приводит к апоптозу.

Повышение концентрации внеклеточного глутамата в прилежащем ядре, вентральной области покрышки, стриатуме и префронтальной коре, а также внутриклеточного Ca^2{plus}^ в корковых нейронах, что приводит к активации нескольких Ca^2{plus}^-зависимых ферментов, вызывающих деградацию белков, фосфолипидов и нуклеиновых кислот. Поступление вещества в организм приводит к повышению уровня синаптического серотонина, что нарушает гематоэнцефалический барьер и может вызвать гипертермию [2, 5–7]
|Опиоиды
|Окислительный стресс, апоптоз, митохондриальная дисфункция и ингибирование нейрогенеза [6]. Героин снижает активность супероксиддисмутазы (SOD), каталазы и глутатионпероксидазы (GPx) в мозге, воздействие героина увеличивает окислительное повреждение ДНК, окисление белков и перекисное окисление липидов, хроническое воздействие героина повышает уровень проапоптотических белков (Fas, FasL и Bad) в коре и гиппокампе; морфин снижает содержание жирных кислот в спинном и головном мозге, вызывая окислительный стресс.

Нейротоксические эффекты опиатов также могут быть опосредованы активацией рецепторов NMDA [2, 4, 5]. Опиоидный делирий развивается в результате дисбаланса в холинергической/дофаминергической системах ЦНС [8]
|Амфетамин
|Высвобождение катехоламинов (дофамина и норадреналина) из пресинаптических окончаний [4, 9]. Окислительный стресс в нервной системе, апоптоз. Стимуляция приводит к высвобождению цитохрома, снижению митохондриального потенциала, увеличению соотношения Bax/Bcl2 (или р53 — регулятора токсичности), далее к активации каспаз в различных областях мозга. Происходит повышение концентрации внеклеточного глутамата в прилежащем ядре, вентральной области покрышки, стриатуме и префронтальной коре [2, 5, 10]
|Метамфетамин
|Окислительный стресс, митохондриальная дисфункция, активация астроцитов и клеток микроглии, аутофагия и апоптоз.

Эксайтотоксичность за счет высвобождения глутамата и активации глутаматных рецепторов [2, 5, 11–14]. Увеличение высвобождения дофамина и регуляция активности переносчика дофамина, то есть избирательно повреждает дофаминергический путь в моделях на животных. _р53 играет важную роль в регуляции гибели клеток в дофаминергических нейронах_ [11, 15–20]
|Метоксифенидин
|Изучено недостаточно [21]
|Метадон
|Отсроченная демиелинизация белого вещества вследствие гипоксии, накопления сульфатидов и воспалительных процессов [22]
|ЛСД
|В основном стимулирует серотониновые 5-HT2-рецепторы [23]. Начальные эффекты опосредованы активацией 5- HT(2A) рецепторов (LSD~30~), а более поздняя временная фаза — дофаминовыми D2-подобными рецепторами. ЛСД также повышает внеклеточный уровень глутамата [24]
|Мефедрон
|Индуцирует увеличение экспрессии антиоксидантных ферментов супероксиддисмутазы, каталазы и глутатионпероксидазы в гиппокампе, стриатуме и лобной коре у крыс. Увеличение перекисного окисления липидов в лобной коре [25–27]

|===

[[paragraph_p0mk1e]]
В *табл. <<table5-11,5-11>>* представлены основные неврологические симптомы, которые появляются при воздействии различных токсических веществ.

[[table5-11]]
[caption="Таблица 5-11. "]
.Основные клинические неврологические симптомы при воздействии различных наркотических веществ

[cols=",,,,,,,,,,", options="header"]
|=== 

^|*Симптом*
^|*Каннабис*
^|*Галлюциногенные амфетамины*
^|*Гамма- гидроксибутират*
^|*Кокаин*
^|*Опиоиды*
^|*Амфетамин*
^|*Метамфетамин*
^|*Метоксифенидин*
^|*Метадон*
^|*Лизерг кислот*

|Угнетение уровня бодрствования
|{plus}
|{plus}
|{plus}
|{plus}
|{plus}
|{plus}
|{plus}
|{plus}
|{plus}
| 

|Судороги
|{plus}
|{plus}
| 
| 
|{plus}
|{plus}
|{plus}
|{plus}
| 
|{plus}
|Мидриаз
|{plus}
|{plus}
| 
|{plus}
| 
|{plus}
| 
| 
| 
|{plus}
|Миоз
| 
| 
| 
| 
|{plus}
| 
| 
| 
| 
| 
|Психические расстройства
|{plus}
|{plus}
|{plus}
|{plus}
|{plus}
|{plus}
|{plus}
|{plus}
|{plus}
|{plus}
|Когнитивные нарушения
|{plus}
|{plus}
| 
|{plus}
|{plus}
| 
| 
|{plus}
|{plus}
| 
|Головная боль
| 
| 
| 
|{plus}
| 
| 
| 
| 
| 
| 
|Головокружение
|{plus}
| 
| 
| 
| 
| 
| 
| 
| 
|{plus}
|Снижение силы мышц
| 
| 
| 
|{plus}
| 
| 
| 
| 
| 
| 
|Повышение рефлексов
| 
|{plus}
| 
|{plus}
|{plus}
| 
| 
| 
| 
|{plus}
|Гипотония
|{plus}
| 
| 
| 
| 
| 
| 
| 
| 
| 
|Непроизвольные движения
|{plus}
|{plus}
| 
|{plus}
|{plus}
|{plus}
| 
| 
| 
|{plus}
|Атаксия
|{plus}
| 
| 
|{plus}
| 
| 
| 
| 
| 
|{plus}
|Чувствительные нарушения
| 
| 
| 
| 
|{plus}
| 
| 
| 
|{plus}
| 
|Нарушение зрения
| 
| 
| 
|{plus}
| 
| 
| 
|{plus}
| 
| 
|Нарушение речи
| 
| 
| 
|{plus}
| 
| 
| 
| 
| 
| 

|===

[[paragraph_0bm0ev]]
Для большинства отравлений характерны угнетение уровня бодрствования, психические и когнитивные расстройства, развитие судорожного синдрома и мидриаз, а также появление непроизвольных движений (преимущественно тремора). Однако у каждого препарата или группы препаратов есть свои особенности клинических проявлений (*табл. <<table5-12,5-12>>*).

[[table5-12]]
[caption="Таблица 5-12. "]
.Основные клинические неврологические симптомы отравлений наркотическими веществами

[cols=",,,", options="header"]
|=== 

^|*Препарат*
^|*Общие симптомы и нарушение уровня сознания*
^|*Когнитивные и эмоциональные расстройства*
^|*Двигательные и чувствительные расстройства*

|*Каннабис* [1, 28, 29]
|Угнетение уровня бодрствования, судороги, головокружение, гиперемия конъюнктивы
|От легкой седации до депрессии и маниакальных состояний; тревога, паранойяльные идеи, психоз; измененное восприятие, нарушение концентрации внимания [30]
|Мидриаз, гипотония, тремор, атаксия
|*Галлюциногенные амфетамины (экстази, метилендиоксиметамфетамин)* [28, 30, 31]
|Угнетение уровня бодрствования, судороги, серотониновый синдром
|Интенсивное восприятие звуков и цветов, разговорчивость, психомоторное возбуждение, агрессивное поведение, галлюцинации, паранойяльные идеи
|Мидриаз, гиперрефлексия, миоклонус
|γ**-Гидроксибутират** [3, 32]
|Угнетение уровня бодрствования до комы с быстрым восстановлением сознания, судороги
|Эйфория
|Миоклонии
|*Кокаин* [7, 28]
|Угнетение уровня бодрствования, судороги, головная боль [4, 33, 22]
|Психозы: делирий, онейроид, параноид; эмоциональная лабильность до апатии, брадифрении, кататонии; когнитивные нарушения [4, 6]
|Мидриаз, снижение силы мышц, гиперрефлексия, мелкий, быстрый тремор (8– 12 Гц), миоклонус, хореоатетоз, дистония, атаксия, нарушение речи, зрения, слуха, учащенные позывы к мочеиспусканию [4, 33– 35]. Инсульт (ишемический, геморрагический), атрофия коры [4, 6]
|*Опиоиды* [28]
|Угнетение уровня бодрствования, судороги, симптомы [4, 36]
|Делирий, галлюцинации, быстрая речь; когнитивные нарушения [6, 37, 38]
|Миоз, полиневропатия, гипералгезия, тремор, гиперрефлексия, миоклонус [37–39]
|*Амфетамин* [28, 35]
|Угнетение уровня бодрствования, судороги, рабдомиолиз [40]
|Психомоторное возбуждение, эйфория, маниакальное поведение, галлюцинации, бред величия [4, 10]
|Мидриаз, мелкий, быстрый тремор (8– 12 Гц), геморрагический инсульт, нецеленаправленные повторяющиеся действия, такие как кружение, кивки головой, облизывание, причмокивание губами, шлепание ногами и сопение [9]
|*Метамфетамин* [11, 28]
|Угнетение уровня бодрствования, судороги
|Эйфория, психоз
|Паркинсонизм [11, 14, 15, 19, 41, 42]
|*Метоксифенидин* [21]
|Угнетение уровня бодрствования, судороги с опистотонусом
|Спутанность сознания, дезориентация, эйфория, дереализация, транзиторная антероградная амнезия (3–6 ч), преходящие эхолалия, мутизм, приступы паники
|Косоглазие и горизонтальный нистагм
|*Метадон* [22, 43]
|Угнетение уровня бодрствования
|Кататония: эхолалия, ригидность, ступор, мутизм; когнитивные нарушения
|Полиневропатия
|*ЛСД* [28]
|Головокружение, судороги
|Синестезии (звук видят, цвет слышат, музыка — цветомузыка), расстройства схемы тела, дереализация и деперсонализация; при выраженной интоксикации — психозы (галлюцинаторно-параноидные/ маниакально-бредовые)
|Мидриаз, гиперрефлексия, тремор, атаксия
|*Мефедрон* [44]
|Головная боль, судороги
|Приступы страха, паранойя, дереализация, нарушение концентрации внимания и памяти
|Бруксизм

|===

[[paragraph_75u6mv]]
Для всех представленных выше наркотических веществ ярко описаны симптомы острого отравления, однако отравления некоторыми веществами имеют особенности для хронического отравления (*табл. <<table5-13,5-13>>*).

[[table5-13]]
[caption="Таблица 5-13. "]
.Основные симптомы хронического отравления наркотическими веществами

[cols="1,6", options="header"]
|=== 

^|*Вещество*
^|*Симптомы хронического отравления*

|Кокаин
|Снижение обоняния, ринорея, нарушение глотания, охриплость голоса, раздражение носовой перегородки (то есть местные нарушения в слизистой оболочке). К неврологическим последствиям хронического употребления кокаина относят САК, инфаркт мозга, головную боль, слепоту, нарушение когнитивных функций [45]
|Опиоиды
|Лейкоэнцефалопатия, рабдомиолиз, компартмент-синдром [4]
|Амфетамин
|Параноидальный психоз с бредом, затяжная депрессия с суицидальными мыслями [45]
|Метамфетамин
|Нарушение координации, снижение памяти и других когнитивных функций [45]
|Мефедрон
|Полиневропатия при длительном употреблении [37]

|===

[[paragraph_fkf6hk]]
При употреблении некоторых наркотических веществ ярко выражен абстинентный синдром (*табл. <<table5-14,5-14>>*).

[[table5-14]]
[caption="Таблица 5-14. "]
.Клинические проявления абстинентного синдрома при употреблении некоторых наркотических веществ

[cols="1,6", options="header"]
|=== 

^|*Вещество*
^|*Абстинентный синдром*

|Каннабис
|Ощущение недомогания, усталости, разбитости, тремор, гиперрефлексия, подергивание мышц. Пониженное настроение, злобность, дисфоричность. Депрессия в сочетании с тревогой и страхами, реже — психотические симптомы [45]
|Экстази
|Выраженная тревожность, напряженность, крайне подавленное настроение, нередко возбуждение и агрессивность [45]
|γ- Гидроксибутират
|Галлюцинации и бредовые состояния несколько дней [3]
|Кокаин
|Депрессивно-дисфорические расстройства в сочетании с бессонницей или сонливостью, умеренно выраженные вегетативные проявления [45]
|Опиоиды
|Мидриаз, тремор, нарушения сна, чувство усталости, слабости, тревога, беспокойство, боль в мышцах [45]
|Амфетамин
|Через 24 ч: дисфория, утомляемость, беспокойство, раздражительность, бессонница или гиперсомния, либо неприятные сны, тяжелая депрессия. Долго могут проходить [45]
|Метамфетамин
|Сонливость, выраженная депрессия, тревога, дисфория вплоть до агрессии, иногда паранойяльные идеи [45]

|===

[[paragraph_3dl0c4]]
Описаны неспецифические изменения по данным нейровизуализации, которые были отмечены у людей с отравлениями наркотическим веществом (*табл. <<table5-15,5-15>>*).

[[table5-15]]
[caption="Таблица 5-15. "]
.Данные нейровизуализации при различных видах отравлений наркотическими веществами

[cols="1,2", options="header"]
|=== 

^|*Вещество*
^|*Магнитно-резонансная томография*

|Каннабис
|Гиперинтенсивные поражения в базальных ганглиях, перивентрикулярном белом веществе, стриатокапсулярной области, мозжечке [46]
|Галлюциногенные амфетамины (экстази, метилендиоксиметамфетамин)
|Ишемия бледных шаров [46]
|Кокаин
|Токсическая энцефалопатия: диффузные многоочаговые гиперинтенсивные изображения в овальном центре, бигемисферные, с последующим вовлечением ствола мозга и мозжечка на Т2 и FLAIR [4, 33, 34]; инфаркты [46]
|Опиоиды
|Лейкоэнцефалопатия [46]. Признаки атрофии, демиелинизации, нарушения кровоснабжения головного мозга; снижение плотности нейронов в бледном шаре [36]
|Амфетамин
|Гиперинтенсивные сигналы FLAIR, ограничение диффузии и контрастная нагрузка [40]
|Метадон
|Лейкоэнцефалопатия: гиперинтенсиввные очаги белого вещества и ограничения диффузии. Серое вещество сохранено [22, 43]

|===

==== Список литературы

[arabic]
. [[list_item_qbd6t2]]Breijyeh Z., Jubeh B., Bufo S.A. et al. Cannabis: a toxin-producing plant with potential therapeutic uses // Toxins (Basel). 2021. Vol. 13. N. 2. P. 117. Epub 2021 Feb 5.
. [[list_item_7btp2r]]Mohammad Ahmadi Soleimani S., Ekhtiari H., Cadet J.L. Drug-induced neurotoxicity in addiction medicine: from prevention to harm reduction // Prog. Brain Res. 2016. Vol. 223. P. 19–41.
. [[list_item_nlr372]]Hardmeier M., Eichhorn M., Stoppe G. Erregungszustände und gamma-Hydroxybutyrat [Agitation and gamma-hydroxybutyrate] // Nervenarzt. 2006. Vol. 77. N. 9. P. 1111–1114. DOI: https://doi.org/10.1007/s00115-006-2100-4
. [[list_item_vv142h]]Traub S.J., Levine M.D. Acute neurotoxicology of drugs of abuse // Handb. Clin. Neurol. 2017. Vol. 141. P. 485–505.
. [[list_item_is4rn1]]Sonti S., Tyagi K., Pande A. et al. Crossroads of drug abuse and HIV infection: neurotoxicity and CNS reservoir // Vaccines (Basel). 2022. Vol. 10. N. 2. P. 202.
. [[list_item_cqjvf7]]Cunha-Oliveira T., Rego A.C., Oliveira C.R. Cellular and molecular mechanisms involved in the neurotoxicity of opioid and psychostimulant drugs // Brain Res. Rev. 2008. Vol. 58. N. 1. P. 192–208.
. [[list_item_h7mas1]]Курсов С.В. Кокаиновая интоксикация // Медицина неотложных состояний. 2020. Т. 16. № 5. С. 33–44.
. [[list_item_qkgkdb]]Martin C.M., Forrester C.S. Anticipating and managing opioid side effects in the elderly // Consult. Pharm. 2013. Vol. 28. N. 3. P. 150–159.
. [[list_item_afm50p]]Fitzgerald K.T., Bronstein A.C. Adderall^®^ (amphetamine-dextroamphetamine) toxicity // Top. Companion Anim. Med. 2013. Vol. 28. N. 1. P. 2–7.
. [[list_item_pgva8i]]Sharif A.F., Elsheikh E., Al-Asmari A.Z., Gameel D.E. Potential role of serum S-100β protein as a predictor of cardiotoxicity and clinical poor outcome in acute amphetamine intoxication // Cardiovasc. Toxicol. 2021. Vol. 21. N. 5. P. 375–386.
. [[list_item_1uoj47]]Wu M., Su H., Zhao M. The role of α-synuclein in methamphetamine-induced neurotoxicity // Neurotox. Res. 2021. Vol. 39. N. 3. P. 1007–1021.
. [[list_item_g5dfob]]Garmabi B., Mohaddes R., Rezvani F. et al. Erythropoietin improve spatial memory impairment following methamphetamine neurotoxicity by inhibition of apoptosis, oxidative stress and neuroinflammation in CA1 area of hippocampus // J. Chem. Neuroanat. 2022. Vol. 124. Article ID 102137.
. [[list_item_bu79a4]]Čechová B., Šlamberová R. Methamphetamine, neurotransmitters and neurodevelopment // Physiol. Res. 2021. Vol. 70. N. S3. P. S301–S315.
. [[list_item_cjc4lb]]Shrestha P., Katila N., Lee S. et al. Methamphetamine induced neurotoxic diseases, molecular mechanism, and current treatment strategies // Biomed Pharmacother. 2022. Vol. 154. Article ID 113591. DOI: https://doi.org/10.1016/j.biopha.2022.113591
. [[list_item_9a5pg5]]Ding J., Hu S., Meng Y. et al. Alpha-synuclein deficiency ameliorates chronic methamphetamine induced neurodegeneration in mice // Toxicology. 2020. Vol. 438. Article ID 152461.
. [[list_item_32kmhn]]Lu T., Kim P.P., Greig N.H., Luo Y. Dopaminergic neuron-specific deletion of p53 gene attenuates methamphetamine neurotoxicity // Neurotox. Res. 2017. Vol. 32. N. 2. P. 218–230.
. [[list_item_2cb5tq]]Garmabi B., Mohaddes R., Rezvani F. et al. Erythropoietin improve spatial memory impairment following methamphetamine neurotoxicity by inhibition of apoptosis, oxidative stress and neuroinflammation in CA1 area of hippocampus // J. Chem. Neuroanat. 2022. Vol. 124. Article ID 102137.
. [[list_item_udd2id]]Anneken J.H., Angoa-Perez M., Sati G.C. et al. Assessing the role of dopamine in the differential neurotoxicity patterns of methamphetamine, mephedrone, methcathinone and 4-methylmethamphetamine // Neuropharmacology. 2018. Vol. 134. Pt A. P. 46–56.
. [[list_item_9dacja]]Wang L., Wang Z., Xu X. et al. Recombinant AAV8-mediated intrastriatal gene delivery of CDNF protects rats against methamphetamine neurotoxicity // Int. J. Med. Sci. 2017. Vol. 14. N. 4. P. 340–347. Epub 2017 Mar 17.
. [[list_item_h68q6s]]Altun B., Çok İ. Psychoactive bath salts and neurotoxicity risk // Turk. J. Pharm. Sci. 2020. Vol. 17. N. 2. P. 235–241.
. [[list_item_eano63]]Hofer K.E., Degrandi C., Müller D.M. et al. Acute toxicity associated with the recreational use of the novel dissociative psychoactive substance methoxphenidine // Clin. Toxicol. (Phila.). 2014. Vol. 52. N. 10. P. 1288–1291.
. [[list_item_74r93b]]van Esch A.M.J., Fest A., Hoffland B.S. et al. Toxic leukoencephalopathy presenting as lethal catatonia // J. Addict. Med. 2019. Vol. 13. N. 3. P. 241–244.
. [[list_item_lou7dq]]Nichols D.E., Grob C.S. Is LSD toxic? // Forensic Sci. Int. 2018. Vol. 284. P. 141–145. DOI: https://doi.org/10.1016/j.forsciint.2018.01.006
. [[list_item_39tes9]]Marona-Lewicka D., Nichols C.D., Nichols D.E. An animal model of schizophrenia based on chronic LSD administration: old idea, new results // Neuropharmacology. 2011. Vol. 61. N. 3. P. 503–512. DOI: https://doi.org/10.1016/j.neuropharm.2011.02.006
. [[list_item_cl1iim]]Angoa-Pérez M., Anneken J.H., Kuhn D.M. Neurotoxicology of synthetic cathinone analogs // Curr. Top. Behav. Neurosci. 2017. Vol. 32. P. 209–230. DOI: https://doi.org/10.1007/7854_2016_21
. [[list_item_lpt5q7]]Naserzadeh P., Taghizadeh G., Atabaki B. et al. A comparison of mitochondrial toxicity of mephedrone on three separate parts of brain including hippocampus, cortex and cerebellum // Neurotoxicology. 2019. Vol. 73. P. 40–49. DOI: https://doi.org/10.1016/j.neuro.2019.02.014
. [[list_item_1jo0hf]]Pantano F., Tittarelli R., Mannocchi G. et al. Neurotoxicity induced by mephedrone: an up-to-date review // Curr. Neuropharmacol. 2017. Vol. 15. N. 5. P. 738– 749. DOI: https://doi.org/10.2174/1570159X14666161130130718
. [[list_item_7fnu1k]]Клинические рекомендации «Острая интоксикация психоактивными веществами». 2020.
. [[list_item_fnfk9l]]Rickner S.S., Cao D., Kleinschmidt K., Fleming S. A little «dab» will do ya’ in: a case report of neuro-and cardiotoxicity following use of cannabis concentrates // Clin. Toxicol. (Phila.). 2017. Vol. 55. N. 9. P. 1011–1013.
. [[list_item_0ad0ou]]URL: https://footprintstorecovery.com/drug-use-health-risks-long-short/nervous-system
. [[list_item_cha4ef]]Chen Y., Tran H.T.N., Saber Y.H., Hall F.S. High ambient temperature increases the toxicity and lethality of 3,4-methylenedioxymethamphetamine and methcathinone // Pharmacol. Biochem. Behav. 2020. Vol. 192. Article ID 172912.
. [[list_item_vftk5c]]Trendelenburg G., Ströhle A. Gamma-hydroxybuttersäure — Neurotransmitter, Medikament und Droge [Gamma-hydroxybutyrate — a neurotransmitter, medicine, and drug] // Nervenarzt. 2005. Vol. 76. N. 7. P. 832–838. DOI: https://doi.org/10.1007/s00115-004-1852-y
. [[list_item_2u34jc]]Cartier R.L., González L.D., Harán D.J. Leucoencefalopatía tóxica fatal: tres casos asociados al consumo de pasta base de cocaína [Fatal toxic leukoencephalopathy associated with consumption of pasta base of cocaine: report of three cases] // Rev. Med. Chil. 2015. Vol. 143. N. 11. P. 1484–1489.
. [[list_item_ljat2c]]Hantson P., Di Fazio V., Del Mar Ramirez Fernandez M. et al. Susac-like syndrome in a chronic cocaine abuser: could levamisole play a role? // J. Med. Toxicol. 2015. Vol. 11. N. 1. P. 124–128.
. [[list_item_6j2ca6]]Lucchini R.G., Hashim D. Tremor secondary to neurotoxic exposure: mercury, lead, solvents, pesticides // Handb. Clin. Neurol. 2015. Vol. 131. P. 241–249.
. [[list_item_i25ql4]]Aljarallah S., Al-Hussain F. Acute fatal posthypoxic leukoencephalopathy following benzodiazepine overdose: a case report and review of the literature // BMC Neurol. 2015. Vol. 15. P. 69. Epub 2015 Apr 30.
. [[list_item_9l2gsd]]Литвинцев Б.С., Константинов Д.П., Ефимцев А.Ю. и др. Неврологические аспекты современной наркомании // Токсикологический вестник. 2020. № 2 (161). С. 25–29.
. [[list_item_l4opqg]]Martin C.M., Forrester C.S. Anticipating and managing opioid side effects in the elderly // Consult. Pharm. 2013. Vol. 28. N. 3. P. 150–159.
. [[list_item_l8ck30]]Nickoloff S., Marks S. Opioid induced neurotoxicity in a patient with cancer related pain // J. Pain Symptom Manag. 2012. Vol. 43. P. 454–455.
. [[list_item_3bhqjj]]Bojsen J.A., Lunau L., Nguyen N.T., Rasmussen B.S.B. [Amphetamine-induced toxic encephalopathy] // Ugeskr. Laeger. 2022. Vol. 184. N. 21. Article ID V12210924.
. [[list_item_47u4kb]]Ryskalin L., Puglisi-Allegra S., Lazzeri G. et al. Neuroprotective effects of curcumin in methamphetamine-induced toxicity // Molecules. 2021. Vol. 26. N. 9. P. 2493. Epub 2021 Apr 24.
. [[list_item_e3b268]]Wu X.F., Wang A.F., Chen L. et al. S-Nitrosylating protein disulphide isomerase mediates α-synuclein aggregation caused by methamphetamine exposure in PC12 cells // Toxicol. Lett. 2014. Vol. 230. N. 1. P. 19–27.
. [[list_item_fqiitr]]Repple J., Haessner S., Johnen A. et al. Intravenous methadone causes acute toxic and delayed inflammatory encephalopathy with persistent neurocognitive impairments // BMC Neurol. 2021. Vol. 21. N. 1. P. 85.
. [[list_item_n9humr]]Mead J., Parrott A. Mephedrone and MDMA: a comparative review // Brain Res. 2020. Vol. 1735. Article ID 146740. DOI: https://doi.org/10.1016/j.brainres.2020.146740
. [[list_item_4khpt4]]Собенников В.С., Черняк Н.Б. Методические рекомендации по дисциплине «Психиатрия и медицинская психология». Иркутск, 2021.
. [[list_item_u9elvv]]URL: https://meduniver.com/Medical/luchevaia_diagnostika/diagnostika_otravlenia_narkotikami.html

[[paragraph_gtcmpi]]
*Органические растворители и спирты*

[[paragraph_9rao2a]]
Органические растворители (ОР) можно определить как «жидкости, масла, смолы, которые обладают способностью растворять, суспендировать или извлекать другие материалы без химического изменения материала» (Matsuoka M.). Все виды ОР являются летучими жидкостями, которые переходят из жидкой формы в газовую при комнатной температуре, липофильны. Большие объемы ОР во всем мире широко применяют в промышленности (Dick F.D.).

[[paragraph_a2c913]]
Все известные ОР относятся к веществам, обладающим нейротоксическим действием (Куценко С.А.). При отравлении основные пути воздействия происходят при вдыхании и контакте с кожей (Kyvik K.R.).

[[paragraph_hk05ns]]
Единой общепринятой классификации ОР не существует, однако их можно подразделять на группы по разным критериям (Цепкова Г.А., Власенко А.Н., 2018):

* [[list_item_4ko21j]]классу химического строения (углеводороды, спирты, эфиры, кетоны);
* [[list_item_lsiq5e]]скорости испарения (легколетучие, среднелетучие, труднолетучие);
* [[list_item_g2mlmb]]температуре кипения (низкокипящие, высококипящие);
* [[list_item_gk19q9]]составу (однокомпонентные, многокомпонентные);
* [[list_item_s93sh4]]агрегатному состоянию (жидкие, твердые).

[[paragraph_6j8ilb]]
Наиболее часто используют классификацию по классу химического строения (White R., Proctor S. Solvents and Neurotoxicity // Lancet. 1997. Vol. 349. Р. 1239–1243. DOI: 10.1016/S0140-6736(96)07218-2).

* [[list_item_t2ma32]]Углеводороды ароматического ряда: бензол, толуол, ксилол.
* [[list_item_i19cea]]Бензины: петролейный эфир, авиационный бензин, уайт-спирит.
* [[list_item_u6t1t2]]Хлорзамещенные углеводороды жирного ряда: производные метана (CCl~4~ — четыреххлористый углерод и др.), этилена (C~2~HCl~3~ — трихлорэтилен, C~2~Cl~4~ — тетрахлорэтилен), этана (C~2~H~4~Cl~2~ — дихлорэтан и др.).
* [[list_item_q7th8k]]Спирты жирного ряда: этиловый, метиловый, пропиловый, бутиловый, амиловый.
* [[list_item_b1j025]]Сложные эфиры (эфиры уксусной кислоты): метилацетат, этилацетат.
* [[list_item_c0o60g]]Кетоны: ацетон.
* [[list_item_uiasms]]Сероуглерод.

[[paragraph_g4rob2]]
Несмотря на то, что механизмы нейротоксического действия у разных классов ОР различны, все они влияют как на ЦНС, так и на ПНС, что клинически проявляется схожими симптомами (Sainio M.A. Sr.) (*табл. <<table5-16,5-16>>*). В основе развития токсической реакции может лежать повреждение любого структурного элемента нервной системы путем нарушений пластического и энергетического обмена, а также нарушение генерирования и проведения импульсов по возбудимой мембране, нарушения передачи нервного сигнала в нейроны (Куценко С.А.).

[[paragraph_u98188]]
Таким образом, основными клиническими эффектами нейротоксичности ОР являются общие симптомы (характерные для многих отравлений), количественные и качественные изменения уровня сознания, неврологические нарушения, связанные с поражением двигательной и чувствительной сферы, в том числе с вовлечением черепных нервов, расстройства высших мозговых функций, сферы эмоций (Lucchini R.G.).

[[table5-16]]
[caption="Таблица 5-16. "]
.Механизм действия и основные клинические симптомы отравлений органическими растворителями и спиртами

[cols=",,", options="header"]
|=== 

^|*Вещество*
^|*Механизм воздействия*
^|*Клиническая картина*

|Углеводороды ароматического ряда (Bukowska B., Müller D., Lucchini R.G., Wen Z.)
|Нарушения нервной системы чаше возникают на фоне гематологических сдвигов
|Для легких форм хронического отравления характерны головные боли, головокружение, повышенная раздражительность, общая усталость, слабость, сонливость или бессонница.

Первыми проявлениями хронической интоксикации являются симптомы, укладывающиеся в картину астеноневротического синдрома: общее недомогание, слабость, быстрая утомляемость, головная боль без определенной локализации, головокружение, расстройство сна, раздражительность. Может появиться атаксия.

При систематическом контакте рук с растворителем развиваются полиневритические расстройства
|Бензины (Sriram K., Ono Y.)
|Нарушение проницаемости мембран клеток
|При остром отравлении наблюдают мелкие подергивания мышц, дрожание языка, век, вытянутых рук, мышечные судороги, полиневропатическую боль, иногда спонтанные сокращения мышц рук и ног.

При хроническом отравлении появляются быстрая утомляемость, раздражительность, сонливость (или бессонница), потеря аппетита, развиваются неврастения и истерические реакции, характерна слабость мышц, развитие периферических невропатий
|Хлорзамещенные углеводороды жирного ряда (Lucchini R.G., Chen Y.Q., Ряховский А.Е.)
|Токсическое действие обусловлено как самой молекулой вещества (наркотический эффект), так и продуктами его биотрансформации — хлорэтанолом, хлорацетальдегидом и монохлоруксусной кислотой, которые обладают высокой активностью и, вступая во взаимодействие с сульфгидрильными группами ферментов, нарушают их структуру и функцию
|В легких случаях проявляется в виде состояния, напоминающего опьянение. Развивается астенический синдром (головная боль, общая слабость, головокружение).

При более тяжелых интоксикациях выявляют признаки токсической энцефалопатии (дезориентация, агрессивность, немотивированные действия), умеренные признаки полиневрита с болями в конечностях. Возможно угнетение уровня сознания до сопора, комы
|Спирты жирного ряда (Sainio M.A. Sr., Mohammad Ahmadi Soleimani S., Dolbec K., Robledo C.)
|Митохондриальная токсичность
|Атаксия, тремор и изменение психического статуса. Абстинентный синдром: тремор, галлюциноз, абстинентные судороги и делирий.

Нарушение зрения, сознания
|Сложные эфиры (эфиры уксусной кислоты) (Юрасов Т.И., Будагова Э.А)
|Механизм токсичности зависит от природы метаболитов, образующихся в организме при расщеплении токсиканта
|Неспособны вызвать быстро наступающее острое отравление и приводят к развитию хронической интоксикации.

Головная боль, головокружение, сонливость. Описаны случаи снижения зрения, снижение поверхностной чувствительности в дистальных отделах рук и ног, дрожание век, стойкий красный дермографизм
|Кетоны (Keer S.)
|Нарушение проницаемости мембран
|Острое отравление: головная боль, головокружение, легкое опьянение, раздражение слизистых оболочек.

_Накапливаясь в организме, ацетон вызывает хроническое отравление, характеризующееся возникновением острого респираторного заболевания, развитием анемии_
|Сероуглерод (Юрасов Т.И.)
|Окислительный стресс {plus} митохондриальная дисфункция. Нарушение обмена биогенных аминов
|Острое отравление характеризуется головной болью, головокружением, болью в горле, ощущением ползания мурашек по коже.

При тяжелом отравлении наступает эффект наркоза с исчезновением всех рефлексов. Летальный исход наступает от паралича дыхательного центра. В случаях восстановления сознания развивается бурное психомоторное возбуждение.

После тяжелых отравлений сохраняются психические нарушения, нарушение зрения, дрожание рук, судороги и желудочно-кишечные расстройства. Легкое хроническое отравление характеризуется быстрой утомляемостью, психической неустойчивостью, раздражительностью, вспыльчивостью, ухудшением памяти, ночными кошмарами, зрительными галлюцинациями, головной болью, судорогами в ногах, потливостью

|===

[[paragraph_bvkdkj]]
Общие симптомы в основном проявляются как быстрая утомляемость, потеря аппетита, головная боль без определенной локализации, головокружение несистемного характера. Возможно угнетение уровня сознания до сопора или комы или качественное его изменение — появление галлюцинаций, бредовых расстройств. Двигательные нарушения проявляются парезами или плегией мышц с угнетением рефлексов, фасцикуляциями, судорогами, тремором. Возможно развитие атаксии. Сенсорные нарушения в основном связаны с развитием парестезий, снижением поверхностной и глубокой чувствительности, появлением боли различной локализации. Возможны нарушения зрения и слуха.

[[paragraph_hqlgp9]]
Нарушение высших мозговых функций проявляется ухудшением памяти и способности к обучению, изменением речи. Пациенты отмечают раздражительность, вспыльчивость, беспокойство, нарушения сна. Выраженность эмоциональных расстройств может достигать депрессии. 

[[paragraph_nmedu2]]
Общая клиническая картина данных отравлений отражена в *табл. <<table5-17,5-17>>*.

[[table5-17]]
[caption="Таблица 5-17. "]
.Основные клинические симптомы отравлений органическими растворителями и спиртами

[cols=",,,"]
|=== 

.2+^.^h|*Вещество*
3+^.^h|*Клиническая картина*
^.^h|*Общие симптомы и нарушение уровня сознания*
^.^h|*Когнитивные и эмоциональные расстройства*
^.^h|*Двигательные и чувствительные расстройства*

|Углеводороды ароматического ряда
|Общая слабость, быстрая утомляемость, головная боль, головокружение
|Нарушение памяти, раздражительность, нарушения сна
|Периферические невропатии
|Бензины
|Общая слабость, быстрая утомляемость, потеря аппетита
|Раздражительность, неврастения, истерические реакции
|Периферические невропатии, подергивания мышц, мышечные судороги, дрожание рук
|Хлорзамещенные углеводороды жирного ряда
|Общая слабость, быстрая утомляемость, потеря аппетита, головная боль
| 
|Периферические невропатии
|Спирты жирного ряда
|Общая слабость, быстрая утомляемость, астения; возможно нарушение сознания вплоть до комы; делирий, галлюциноз
|Нарушение памяти и способности к обучению, нарушение речи
|Периферические невропатии, тремор, судороги; нарушения зрения
|Сложные эфиры (эфиры уксусной кислоты)
|Общая слабость, быстрая утомляемость, головная боль, сонливость
| 
|Периферические невропатии, тремор
|Кетоны
|Общая слабость, быстрая утомляемость, головная боль, сонливость
| 
|Чувство раздражения слизистых
|Сероуглерод
|Общая слабость, быстрая утомляемость, головная боль, головокружение, возможно нарушение сознания вплоть до комы; галлюциноз
|Нарушение памяти и способности к обучению, нарушение речи; раздражительность, вспыльчивость
|Периферические невропатии, характерны парестезии, быстрое угнетение всех рефлексов, нарушения зрения

|===

[[paragraph_16t9gr]]
Для оценки степени выраженности когнитивных и эмоциональных расстройств предложена классификация (Anon. Human aspects of solvent neurobehavioral effects // Neurotoxicology. 1986. Vol. 7. P. 43–56). При отравлении ОР 1-й степени симптомы носят неспецифический характер, при прекращении воздействия нейротоксиканта наступает полное восстановление. При более тяжелых отравлениях, несмотря на прекращение воздействия фактора, полное восстановление может и не произойти, но возможно улучшение (*табл. <<table5-18,5-18>>*). Прекращение воздействия ОР может предотвратить дальнейшее прогрессирование симптомов.

[[table5-18]]
[caption="Таблица 5-18. "]
.Классификация тяжести когнитивных и эмоциональных расстройств при отравлении органическими растворителями

[cols="1,3,8", options="header"]
|=== 

^|*Степень*
^|*Характеристика*
^|*Симптомы*

|1
|Обратимые симптомы
|Симптомы включают ухудшение памяти, снижение концентрации внимания, усталость и снижение мотивации
|2A
|Устойчивая смена личности или настроения
|Измененная личность с пониженным настроением, сниженной мотивацией, плохим контролем импульсов, беспокойством и раздражительностью
|2B
|Нарушение интеллектуальной функции
|Нейропсихологическое тестирование показывает когнитивный дефицит, влияющий на внимание/концентрацию, зрительно-пространственные навыки и вербальную память. Могут быть незначительные неврологические признаки
|3
|Слабоумие
|Когнитивные нарушения часто сопровождаются неврологическим дефицитом. Исследования нервной проводимости, электромиография или нейрорадиология (КТ или МРТ-сканирование) могут выявить отклонения

|===

[[paragraph_u7o9fc]]
Даже при установлении факта отравления ОР необходимо исключить другие причины развития выявленных симптомов. Диагноз отравления ОР является диагнозом исключения (Berstad J.).

[[paragraph_snun8h]]
Лечение в токсикогенной стадии направлено на связывание и выведение ксенобиотика из организма. Основа первой помощи — промывание желудка. Цель дальнейшей терапии — устранение клинических симптомов, коррекция и восстановление работы всех систем. Пациент нуждается в стационарном лечении в условиях специализированного токсикологического центра. Могут потребоваться искусственная вентиляция легких посредством комбитьюба или ларингеальной маски, введение дофамина с целью поддержания сердечной деятельности и АД, инфузионная терапия кристаллоидными и коллоидными растворами.

==== Список литературы

[arabic]
. [[list_item_djj237]]Matsuoka M. [Neurotoxicity of organic solvents — recent findings] // Brain Nerve. 2007. Vol. 59. N. 6. P. 591–596.
. [[list_item_it2095]]Dick F.D. Solvent neurotoxicity // Occup. Environ. Med. 2006. Vol. 63. N. 3. P. 221–179. DOI: https://doi.org/10.1136/oem.2005.022400
. [[list_item_hmt6hs]]Куценко С.А. Основы токсикологии. СПб., 2002.
. [[list_item_5j5g9g]]Kyvik K.R., Moen B. Losemiddelskade i nervesystemet [Nervous system impairment caused by solvents] // Tidsskr. Nor Laegeforen. 1990. Vol. 110. N. 11. P. 1342–1345.
. [[list_item_1spatb]]Цепкова Г., Власенко А. Хронические профессиональные заболевания, обусловленные воздействием наиболее распространенных органических растворителей // Врач. 2018. № 7. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/hronicheskie-professionalnye-zabolevaniya-obuslovlennye-vozdeystviem-naibolee- rasprostranennyh-organicheskih-rastvoriteley (дата обращения: 17.09.2023).
. [[list_item_bko160]]White R.F., Proctor S.P. Solvents and neurotoxicity // Lancet. 1997. Vol. 349. P. 1239–1243.
. [[list_item_j3smfc]]Al-Hajri Z., Del Bigio M.R. Brain damage in a large cohort of solvent abusers // Acta Neuropathol. 2010. Vol. 119. P. 435–445.
. [[list_item_2g6s9g]]Sainio M.A. Sr. Neurotoxicity of solvents // Handb. Clin. Neurol. 2015. Vol. 131. P. 93–110. DOI: https://doi.org/10.1016/B978-0-444-62627-1.00007-X
. [[list_item_2c74j3]]Bukowska B., Mokra K., Michałowicz J. Benzo[a]pyrene-environmental occurrence, human exposure, and mechanisms of toxicity // Int. J. Mol. Sci. 2022. Vol. 23. N. 11. P. 6348. Epub 2022 Jun 6. DOI: https://doi.org/10.3390/ijms23116348
. [[list_item_baji2s]]Müller D., Desel H. Common causes of poisoning: etiology, diagnosis and treatment // Dtsch. Arztebl. Int. 2013. Vol. 110. N. 41. P. 690–699. DOI: https://doi.org/10.3238/arztebl.2013.0690 Epub 2013 Oct 11. PMID: 24194796; PMCID: PMC3813891.
. [[list_item_la5ksn]]Lucchini R.G., Hashim D. Tremor secondary to neurotoxic exposure: mercury, lead, solvents, pesticides // Handb. Clin. Neurol. 2015. Vol. 131. P. 241–249. DOI: https://doi.org/10.1016/B978-0-444-62627-1.00014-7
. [[list_item_ck18mh]]Ono Y., Takeuchi Y., Hisanaga N. et al. Neurotoxicity of petroleum benzine compared with n-hexane // Int. Arch. Occup. Environ. Health. 1982. Vol. 50. N. 3. P. 219–229. DOI: https://doi.org/10.1007/BF00378084
. [[list_item_7oig5c]]Юрасов Т.И. Некоторые вопросы гигиены труда и производственной санитарии: учебное пособие.
. [[list_item_b5gadj]]Будагова Э.А. Состояние нервной системы у лиц, занятых в производстве винилацетата: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ереван, 1976. 18 с.
. [[list_item_e6mtba]]Sainio M.A. Sr. Neurotoxicity of solvents // Handb. Clin. Neurol. 2015. Vol. 131. P. 93–110. DOI: https://doi.org/10.1016/B978-0-444-62627-1.00007-X
. [[list_item_msens3]]Robledo C., Saracho R. Intoxicación por metanol por inhalación de disolvente [Methanol poisoning by solvent inhalation] // Nefrologia (Engl. Ed). 2018. Vol. 38. N. 6. P. 679–680. DOI: https://doi.org/10.1016/j.nefro.2018.03.005
. [[list_item_ihm51o]]Wen Z., Dai P., Zhou Z. et al. Case Report: toxic encephalopathy caused by repeated inhalation of liquid sealant // Front. Public Health. 2022. Vol. 10. Article ID 920310. DOI: https://doi.org/10.3389/fpubh.2022.920310 Epub 2022 Aug 5.
. [[list_item_lglrm9]]Keer S., Glass B., Prezant B. et al. Solvent neurotoxicity in vehicle collision repair workers in New Zealand // Neurotoxicology. 2016. Vol. 57. P. 223–229. DOI: https://doi.org/10.1016/j.neuro.2016.10.005
. [[list_item_odglo0]]Методическая разработка по теме: «Заболевания, обусловленные воздействием химических факторов. производственной среды». Ч. 2. Волгоград, 2018. 20. Chen Y.Q., Lin Y.Q., Zhang Y.L.ПОВТОР ПО et al. 2019. Vol. 37. N. 10. P. 778–780. DOI: https://doi.org/10.3760/cma.j.issn.1001-9391.2019.10.013
. [[list_item_l9pfu1]]Ряховский А.Е., Рамазанов В.О. Оценка состояния нервной системы при хронической интоксикации дихлорэтаном // Успехи современного естествознания. 2013. № 9. С. 123–124.
. [[list_item_64hffb]]Sriram K., Lin G.X., Jefferson A.M. et al. Biological effects of inhaled crude oil vapor V. Altered biogenic amine neurotransmitters and neural protein expression // Toxicol. Appl. Pharmacol. 2022. Vol. 449. Article ID 116137. DOI: https://doi.org/10.1016/j.taap.2022.116137
. [[list_item_lfff2j]]Mohammad Ahmadi Soleimani S., Ekhtiari H., Cadet J.L. Drug-induced neurotoxicity in addiction medicine: from prevention to harm reduction // Prog. Brain Res. 2016. Vol. 223. P. 19–41.
. [[list_item_22gnje]]Dolbec K., Dobbs M.R., Ibraheem M. Toxin-induced cerebellar disorders // Neurol. Clin. 2020. Vol. 38. N. 4. P. 843–852. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ncl.2020.07.003
. [[list_item_g6o9bl]]Berstad J., Flekkøy K., Pedersen O.N. Encephalopathy and polyneuropathy induced by organic solvents // J. Oslo City Hosp. 1989. Vol. 39. N. 6–7. P. 81–86.

[[paragraph_14sb3i]]
*Пестициды (включая фосфорорганические вещества)*

[[paragraph_o8dnkm]]
_Пестициды —_ ядовитые вещества, используемые для уничтожения вредителей, возбудителей и переносчиков заболеваний, а также различных паразитов, сорняков. Большая часть из них являются ядохимикатами и предназначены для уничтожения [1, 2]:

* [[list_item_mrj25j]]сорняков и других растений — *гербициды*;
* [[list_item_3re83h]]вредных насекомых — *инсектициды*;
* [[list_item_tma2nt]]грибковых поражений и др. — *фунгициды*;
* [[list_item_cn5f04]]грызунов — *зооциды*;
* [[list_item_lf1th4]]клещей — *акарициды*;
* [[list_item_4eqq8h]]насекомых — *репелленты*.

[[paragraph_555atm]]
В 2001 г. Федеральным научным центром гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана были утверждены Методические рекомендации № 2001/26 «Гигиеническая классификация пестицидов по степени опасности» [3]. Согласно этой классификации выделяют следующие классы пестицидов в зависимости от опасности:

[[paragraph_6uajf7]]
*I класс* — сильнодействующие или чрезвычайно опасные вещества, большая часть из которых уже давно запрещена к применению (например, ДДТ, дихлордифенилтрихлорэтан).

[[paragraph_4sv8sr]]
*II класс* — высокотоксичные или опасные вещества, которые показали высокую эффективность в борьбе с вредителями, но их нужно вносить нормированно с использованием всех мер безопасности (Децис, Базудин, Би-58 и др.).

[[paragraph_pabbd1]]
*III класс* — среднетоксичные или умеренно опасные пестициды, к которым относят такие ядохимикаты, как Ротенон, Дикват, тетраметилендисульфотетрамин и т.д.

[[paragraph_avgs74]]
*IV класс* — малотоксичные или малоопасные пестициды, включают инсектициды, такие как бордоская смесь и т.д. Также к данному классу принадлежат биопрепараты: Триходермин, Псевдобактерин, Лепидоцид, Битоксибациллин, Фитоверм, Метавайт и т.д.

[[paragraph_jedupa]]
Выделяют неорганические и органические пестициды [2]. По химическому составу их можно отнести к группам [4]:

* [[list_item_1g62tk]]хлорорганические пестициды (также известные как хлорированные углеводороды) — органические соединения, содержащие пять или более атомов хлора. К ним относят ДДТ, дикофол, метоксихлор, Алвдрин, дильдрин, эндосульфан, полихлорпинен (стробан), полихлоркамфен (камфехлор, токсафен);
* [[list_item_3eavdi]]ФОС — сложные эфиры фосфорной кислоты. К ним относят: Дихлорфос, хептенофос тиофосфаты (фосфоротиоаты), Хлорпирифос, хлорпирифос-метил, диазинон, фенитротион, фентион, паратион, паратион-метил, пиримифосметил, пиримифос-этил, фоксим дитиофосфаты (фосфородитиоаты), Диметоат, формотион, малатион, фозалон фосфонаты Трихлорфон, фосэтил алюминия, Фталимиды (N-тригалометилтио), Каптафол, калган, фолпет;
* [[list_item_h23qb4]]производные карбаматов — сложные эфиры карбаминовой кислоты. К ним относят: Карбарил, карбофуран, карбосульфан, хлорпрофам, фуратиокарб, пиримикарб, пропамокарб гидрохлорид, феноксикарб;
* [[list_item_h489jj]]производные хлорфенокислот — производные простых органических кислот (уксусной, масляной, пропионовой). К ним относят: 2,4-Д-кислоту, 2,4-Д500, дезормон, дикамин-Д, дикопур Ф;
* [[list_item_f115fg]]пиретроиды — Бифентрин, биоресметрин, β-цифлугрин, лямбда-цигалотрин, циперметрин, α-, β-, θ- и ζ-циперметрин, дельтаметрин, эсфенвалерат, фенвалерат, фенпропатрин, флуцитринат, тауфлувалинат, ресметрин, перметрин;
* [[list_item_r175q9]]производные арилалкенкарбоновых кислот — бипиридилия, дипиридилы (дикват, дибромид);
* [[list_item_5u4f4u]]другие — паракват, ротенон, дитиокарбонат, тетраметилендисульфотетрамин.

[[paragraph_u9u3ar]]
Пестициды могут попадать в организм человека ингаляционным путем (вдыхание загрязненного воздуха, пыль), через загрязненные пищевые продукты и воду, а также в результате ежедневного воздействия при непосредственном контакте с пестицидами [5].

[[paragraph_3v6bcl]]
В данном разделе представлены пестициды, в большей степени обладающие нейротоксичностью. Механизм действия связан преимущественно с митохондриальной дисфункцией и окислительным стрессом, что приводит к повреждению нейронов.

[[paragraph_dudp11]]
Пестициды могут вызывать острое или хроническое отравление. Симптомы проявляются в различных сочетаниях и могут варьировать в проявлении и последовательности в зависимости от вещества, дозы и пути воздействия [6] (*табл. <<table5-19,5-19>>*).

[[paragraph_fgip9s]]
_Для острого отравления характерны_: беспокойство, плохая концентрация внимания, тошнота, головная боль, головокружение, нарушение зрения, нарушение речи, нарушение координации, боли в теле, судороги, а в тяжелых случаях — угнетение сознания до комы, возможен летальный исход [2].

[[paragraph_g21r2t]]
_Для хронического отравления характерны_: головная боль, головокружение, потеря аппетита, тошнота, рвота, общая слабость, повышенная утомляемость, нарушение сна, нарушение зрения, мышечные судороги, парезы. В литературе описана взаимосвязь хронического отравления пестицидами с развитием нейродегенеративных заболеваний, таких как болезни Паркинсона и Альцгеймера [7]. Можно сказать, что болезнь Паркинсона и другие нейродегенеративные расстройства наиболее изучены при воздействии нейротоксичных пестицидов, таких как фосфорорганические соединения, карбаматы, хлорорганические соединения, пиретроиды и некоторые другие инсектициды, поскольку они нарушают нейротрансмиссию и функцию ионных каналов в нервной системе [8].

[[table5-19]]
[caption="Таблица 5-19. "]
.Механизм действия и основные клинические симптомы отравлений пестицидами

[cols=",,,", options="header"]
|=== 

^|*Пестицид*
^|*Применение, путь отравления*
^|*Механизм отравления*
^|*Клиническая картина*

|Хлорорганические соединения
|Отравление при вдыхании или употреблении в пищу загрязненной рыбы, молочных продуктов или некоторых жирных продуктов питания [9]
|Митохондриальная дисфункция, окислительный стресс, нарушение гомеостаза кальция (особенно в дофаминергических клетках). Наиболее восприимчива черная субстанция [10]
|Спутанность сознания, судороги, головная боль, головокружение, тошнота, рвота, тремор, слабость, невнятная речь, гиперсекреция [9]

|ФОС [11–13]
|Отравление чаще всего происходит как попытка самоубийства в сельскохозяйственных районах развивающегося мира и реже случайно
|Инактивируют фермент ацетилхолинэстеразу
|Слабость, непроизвольные подергивания изолированных групп мышц, парезы вплоть до плегии. Возможны судороги, угнетение сознания вплоть до комы

|Производные карбаматов [14]
|Кожное, ингаляционное воздействие и прием внутрь
|Карбаматы обратимо связываются с ацетилхолинэстеразой.
|Симптомы похожи на ФОС, но менее 24 ч.

При тяжелом отравлении: кома, судороги, паралич дыхания.

При хроническом отравлении невропатические эффекты связаны с развитием синдрома, подобного болезни Паркинсона.

Слабость, непроизвольные подергивания изолированных групп мышц, парезы вплоть до плегии. Возможны судороги, угнетение сознания вплоть до комы, признаки подавления активности дыхательного и сосудодвигательного центра

|Производные хлорфенокислот [15, 16]
|Синтетические гербициды
|Вызывают окислительный стресс
|Кома, мышечные судороги, мышечная ригидность

|Пиретроиды [17]
|Синтетические инсектициды
|Митохондриальная дисфункция, окислительный стресс, воспаление, потеря нейронов. Основные мишени нейродегенерации — ионные каналы
|Тремор, повышенная активность, возбуждение (агрессивное поведение), мышечные контрактуры, рeцидивирующиe судорожныe припадки, гипeрсаливация, хорeоатeтозы, гипeркинeзы

|Дикват [18]
|Неселективный контактный бипиридиловый гербицид и предуборочный осушитель
|Изменяет проницаемость клеточных мембран (за счет перекисного окисления липидов), что приводит к гибели клеток и полиорганной недостаточности
|Энцефалопатия. Основными данными МРТ могут быть симметричные поражения и отек головного мозга в глубоких ядрах полушарий мозжечка, ствола мозга, таламуса и базальных ганглиев, низкий сигнал на Т1-ВИ,высокий сигнал на Т2- ВИ и Т2-FLAIR и цитотоксический отек на DWI

|Паракват [9, 19, 20]
|Бипиридиловый гербицид, отравление при проглатывании, реже — через длительное воздействие на кожу или при вдыхании. Паракват был обнаружен в некоторых видах марихуаны в США
|После превращений изменяет проницаемость клеточных мембран (за счет перекисного окисления липидов); стимулирует отток глутамата (возбуждающая цитотоксичность)
|Угнетение уровня бодрствования до комы, судороги, острая почечная недостаточность, печеночная недостаточность, тахикардия, миопатия, рубцевание легких, слабость, отек легких, дыхательная недостаточность

|Ротенон [11, 20, 21]
|Инсектицид и средство для уничтожения рыбы. Содержится в нескольких видах растений, включая барбаско, кубебу, хайари, неко и тимбо
|Митохондриальная дисфункция, окислительный стресс, страдают дофаминергические и недофаминергические нейроны
|Неврологические симптомы при хроническом отравлении: брадикинезия, ригидность и постуральная неустойчивость

|Дитиокарбонат [22]
|Сероорганические соединения — фунгициды для сельскохозяйственных продуктов, терапевтическое применение в терапии отвращения к алкоголю
|Высокореакционноспособные электрофильные соединения, способные реагировать с биологическими макромоле‐ кулами посредством ковалентной модификации остатков цистеина
|Проявляет невропатические эффекты и связан с развитием синдрома, подобного болезни Паркинсона

|Тирам (тетраметилендисульфотетрамин) [23]
|Крысиный яд
|Митохондриальная дисфункция, окислительный стресс
|Судороги до эпистатуса, возможен смертельный исход

|===

==== Список литературы

[arabic]
. [[list_item_7epc6j]]Yadav I., Devi N. Pesticides classification and its impact on human and environment // Environ. Sci Eng. 2017. Vol. 6. N. 7. P. 140–158.
. [[list_item_f9puok]]Kaur R., Mavi G., Raghav S., Khan I. Pesticides classification and its impact on environment // Int. J. Curr. Microbiol. Appl. Sci. 2019. Vol. 8. P. 1889–1897. DOI: https://doi.org/10.20546/ijcmas.2019.803.224
. [[list_item_sudqmi]]Гигиеническая классификация пестицидов по степени опасности: методические рекомендации / Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана. М., 2001.
. [[list_item_5ep565]]Akashe M., Pawade U., Nikam A. Classification of pesticides: a review // Int. J. Res. Ayurveda Pharm. 2018. Vol. 9. P. 144–150. DOI: https://doi.org/10.7897/2277–4343.094131
. [[list_item_ekf3jk]]Stănescu M. Pesticides: Synthesis, Activity and Environmental Aspects. 2014. DOI: https://doi.org/10.13140/RG.2.1.3434.6007
. [[list_item_vtfbvr]]Singh S., Sharma R., Parween T., Patanjali P. Pesticide Contamination and Human Health Risk Factor. 2018. DOI: https://doi.org/10.1007/978-3-319-64501-8_3
. [[list_item_m74d9c]]Paul K.C., Sinsheimer J.S., Rhodes S.L. et al. Organophosphate pesticide exposures, nitric oxide synthase gene variants, and gene-pesticide interactions in a case- control study of Parkinson’s Disease, California (USA) // Environ. Health Perspect. 2016. Vol. 124. N. 5. P. 570–577. DOI: https://doi.org/10.1289/ehp.1408976
. [[list_item_n5jcve]]Mostafalou S., Abdollahi M. Pesticides and human chronic diseases: evidences, mechanisms, and perspectives // Toxicol. Appl. Pharmacol. 2013. Vol. 268. P. 157– 177. DOI: https://doi.org/10.1016/j.taap.2013.01.025
. [[list_item_j3s91v]]McKnight S., Hack N. Toxin-induced parkinsonism // Neurol. Clin. 2020. Vol. 38. N. 4. P. 853–865. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ncl.2020.08.003
. [[list_item_r5md63]]Costa L.G. The neurotoxicity of organochlorine and pyrethroid pesticides // Handb. Clin. Neurol. 2015. Vol. 131. P. 135–148. DOI: https://doi.org/10.1016/B978-0-444-62627-1.00009-3
. [[list_item_jrn1r2]]Casida J.E. Organophosphorus xenobiotic toxicology // Annu. Rev. Pharmacol. Toxicol. 2017. Vol. 57. P. 309–327. DOI: https://doi.org/10.1146/annurev-pharmtox-010716-104926
. [[list_item_c35ag1]]Pope C., Karanth S., Liu J. Pharmacology and toxicology of cholinesterase inhibitors: uses and misuses of a common mechanism of action // Environ. Toxicol. Pharmacol. 2005. Vol. 19. P. 433–446. DOI: https://doi.org/10.1016/j.etap.2004.12.048
. [[list_item_3sfm6d]]Bradman A.S., Schwartz J.M., Fenster L. et al. Factors predicting organochlorine pesticide levels in pregnant Latina women living in a United States agricultural area // J. Expo Sci. Environ. Epidemiol. 2007. Vol. 17. P. 388–399 DOI: https://doi.org/10.1038/sj.jes.7500525
. [[list_item_01o2v2]]Silberman J., Taylor A. Carbamate toxicity [Updated 2022 May 8] // StatPearls [Internet]. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing, 2022 Jan. PMID: 29489157.
. [[list_item_n40brj]]Hemmerle H., Burger H.J., Below P. et al. Chlorogenic acid and synthetic chlorogenic acid derivatives: novel inhibitors of hepatic glucose-6-phosphate translocase // J. Med. Chem. 1997. Vol. 40. N. 2. P. 137–145. DOI: https://doi.org/10.1021/jm9607360
. [[list_item_kr1ks6]]Duke S.O. Overview of herbicide mechanisms of action // Environ. Health Perspect. 1990. Vol. 87. P. 263–271. DOI: https://doi.org/10.1289/ehp.9087263
. [[list_item_ia5dfk]]Mohammadi H., Ghassemi-Barghi N., Malakshah O., Ashari S. Pyrethroid exposure and neurotoxicity: a mechanistic approach // Arh. Hig. Rada Toksikol. 2019. Vol. 70. N. 2. P. 74–89. DOI: https://doi.org/10.2478/aiht-2019-70-3263
. [[list_item_5ahm8t]]Yu G., Jian T., Cui S. et al. Acute diquat poisoning resulting in toxic encephalopathy: a report of three cases // Clin. Toxicol. (Phila.). 2022. Vol. 60. N. 5. P. 647– 650. DOI: https://doi.org/10.1080/15563650.2021.2013495
. [[list_item_179tk9]]Jones B.C., Huang X., Mailman R.B. et al. The perplexing paradox of paraquat: the case for host-based susceptibility and postulated neurodegenerative effects // J. Biochem. Mol. Toxicol. 2014. Vol. 28. N. 5. P. 191–197. DOI: https://doi.org/10.1002/jbt.21552
. [[list_item_s3dd6a]]Tanner C.M., Kamel F., Ross G.W. et al. Rotenone, paraquat, and Parkinson’s disease // Environ. Health Perspect. 2011. Vol. 119. P. 866–872. DOI: https://doi.org/10.1289/ehp.1002839
. [[list_item_rq7r2d]]Hoglinger G.U., Feger J., Prigent A. et al. Chronic systemic complex I inhibition induces a hypokinetic multisystem degeneration in rats // J. Neurochem. 2003. Vol. 84. P. 491–502.
. [[list_item_9k45bt]]Mathieu C., Bui L.C., Petit E. et al. Molecular mechanisms of allosteric inhibition of brain glycogen phosphorylase by neurotoxic dithiocarbamate chemicals // J. Biol. Chem. 2017. Vol. 292. N. 5. P. 1603–1612. DOI: https://doi.org/10.1074/jbc.M116.766725
. [[list_item_nimq2t]]Lauková M., Pervez S., Rosman R. et al. Mouse model of human poisonings with tetramethylenedisulfotetramine: characterization of the effect of exposure route on syndrome outcomes // Toxicol. Lett. 2019. Vol. 308. P. 50–55. DOI: https://doi.org/10.1016/j.toxlet.2019.03.014
. [[list_item_ppd1vh]]Richardson J.R., Fitsanakis V., Westerink R.H.S., Kanthasamy A.G. Neurotoxicity of pesticides // Acta Neuropathol. 2019. Vol. 138. N. 3. P. 343–362. DOI: https://doi.org/10.1007/s00401-019-02033-9

[[paragraph_hg2jiu]]
*Токсины, попадающие с пищей*

[[paragraph_48mq6d]]
Нейротоксины могут попадать в организм человека с пищей при употреблении различных растений, рыбы или морепродуктов, птицы, а также продуктов консервации.

[[paragraph_5p46po]]
*Растения*

[[paragraph_ehs6nr]]
Наиболее часто происходят отравления при употреблении оставшихся после заготовок ядер косточковых плодов (персик, абрикос, вишня), которые содержат амигдалин [1]. В желудочном соке человека амигдалин гидролизуется сначала с отщеплением глюкозы до пруназина и затем под действием пруназин-β-глюкозидазы до глюкозы и манделонитрила, дальнейший распад манделонитрила происходит с образованием синильной кислоты, вызывающей гипоксию тканевого типа. Соответственно, при отравлении синильной кислотой быстро развиваются одышка, цианоз, рвота, профузное потоотделение, слабость, головокружение [2]. При тяжелом отравлении возможно развитие психомоторного возбуждения, судорог и угнетения уровня бодрствования [3].

[[paragraph_6u21al]]
Отравление может развиться при употреблении некоторых экзотических фруктов или растений. *Плод карамболы* — яркий сочный звездчатый фрукт кисло-сладкого вкуса, традиционно считается полезным. Однако он содержит оксалат и карамбоксин. Данные вещества обладают нейротоксичностью, особенно для пациентов с почечной недостаточностью (например, на фоне сахарного диабета). Карамбоксин ингибирует связывание ГАМК и активирует глутаматергические рецепторы. Проявления отравления вариативны — от икоты до эпилептического статуса и PRES [4]. *Маниока* (маниока, тапиока или юка) — тропическое растение, которое употребляют как в свежем виде, так и после обработки, а также используют в качестве сырья для приготовления муки с высокой питательной ценностью. Растение содержит цианогенные гликозиды, такие как линамарин. Линамарин при гидролизе образует синильную кислоту, которая обладает свойством нейротоксичности [5]. *Ямайские ягоды* (сусумбер, ягоды индейки) являются частью традиционных ямайских блюд, их подают с треской и рисом. У пациентов после употребления данных ягод и симптомов отравления в сыворотке крови были обнаружены соласодин и соланидин. Соласодин — ядовитое химическое соединение алкалоидов, которое встречается в растениях семейства пасленовых, таких как картофель и помидоры, является ингибитором АХЭ. Однако необходимо отметить, что в купленных позже ямайских ягодах этих соединений не обнаружили [6].

[[paragraph_vq51ma]]
Опасные растения человек может употреблять по ошибке. *Вех ядовитый* (_Cicuta virosa L._) чаще всего путают с сельдереем и петрушкой. Вех содержит цикутоксин — безазотистое смолистое вещество, которое возбуждает рефлексы спинного мозга и центры продолговатого мозга, вызывая резкое нарушение деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем. Механизм этого действия связали с блокадой ГАМК-рецепторов ЦНС цикутоксином [7, 8]. *Болиголов пятнистый* (_Conium maculatum L_.) также является ядовитым, корень болиголова употребляют в пищу по ошибке вместо хрена, его листья — вместо петрушки. Растение содержит кониин — преимущественно нервный яд, угнетающего действия на ЦНС и блокирующего нервно-мышечную передачу. Известны случаи отравления мясом птиц, которые до этого употребляли семена ядовитого растения. Так, описаны случи отравления при употреблении охотниками в пищу обыкновенного перепела [9–12].

[[paragraph_g3bg9t]]
Некоторые растения, содержащие атропин, гиосциамин, скополамин, широко используют в медицинской практике и целительстве. Атропин вызывает уменьшение секреции слюны, пищеварительных и потовых желез, учащает ритм сердечных сокращений, снимает спазм гладкой мускулатуры кишечника, бронхов, вызывает расширение зрачка, психомоторное возбуждение, которое сопровождается галлюцинациями, судорогами. Атропин содержат такие растения, как *дурман и белена черная*. В Европе сок и толченые листья дурмана использовали для приготовления «волшебных мазей» ведьмы. Белена черная является распространенным сорняком, растет на пустырях, мусорных свалках, около построек, на выгонах, у дорог, в садах. Среди алкалоидов в сорняке присутствуют атропин, гиосциамин, скополамин. Симптомы отравления развиваются в большом временном диапазоне от 15 мин до 15 ч (сходны с симптомами отравления растениями рода дурман) [13–17].

[[paragraph_sjhacm]]
В народной медицине используют *хвойник обыкновенный* (_Ephedra vulgaris Rich_, кузьмичева трава, эфедра), он содержит алкалоид эфедрин и его изомер псевдоэфедрин — адреномиметики слабого, но длительного действия. Отвар листьев хвойника применяют внутрь при малярии, как потогонное средство, при чесотке, ревматизме, язве желудка, болезнях сердца и легких, горной болезни, простуде, головной боли; наружно отвар применяют при кожном зуде. Варенье из ягод эфедры применяют как жаропонижающее средство [18].

[[paragraph_qi7653]]
*Рыбы*

[[paragraph_3f16aa]]
Наиболее опасны *рыбы из отряда Четырехзубообразные* (_Tetraodontiformes_), в том числе известная рыба иглобрюх (фугу). Отравление происходит тетродотоксином. Причем тетродотоксин синтезируется симбиотическими бактериями в рыбе, а не самой рыбой. Яд аккумулирован в печени, молоках и икре. Механизм действия тетродотоксина заключается в блокировании натриевых каналов, участвующих в проведении нервных импульсов. Гематоэнцефалический барьер непроницаем для громоздкого органического соединения, поэтому нарушается работа только ПНС, без вовлечения ЦНС. Если при легкой степени интоксикации характерны периоральное онемение и парестезии, то тяжелые отравления сопровождаются генерализованным вялым параличом, дыхательной недостаточностью, афонией (неспособностью разговаривать), затруднением глотания, мидриазом с фиксированными зрачками. При этом пациент находится в сознании [19, 20].

[[paragraph_pdngg1]]
*Рыбы из отряда Карповые:* _маринки —_ обыкновенная (_Sch. intermedius_), илийская (_Sch. pseudaksaiensis_) и балхашская (_Sch. argentatus_). Ядовитое начало — _ципринидин_. Ципринидин экстрагируется из икры метанолом, осаждается ацетоном. Хорошо растворим в воде. Химическая структура не установлена. Температурная обработка лишь частично инактивирует ципринидин. Отравление вызывает икра, а у маринки и брюшина. Клиническая картина отравления ципринидином напоминает по симптоматике интоксикацию тетродотоксином [21, 22].

[[paragraph_k71b4q]]
*Отравление рыбой сигуатера.* Сигуатера — название пищевого отравления, вызываемого рифовыми рыбами тропических и субтропических стран. По симптомам оно отчасти сходно с отравлением фосфорорганическими веществами. Сигуатоксины связываются с субъединицей 5 VGSC, которая обеспечивает и поддерживает открытый канал, что приводит к безграничному потоку ионов натрия (Na^{plus}^) через клеточную мембрану и к чрезмерной стимуляции клетки, а также вызывают окислительное повреждение через истощение никотинамидадениндинуклеотида (NAD^{plus}^) — клеточного кофермента, помогающего белкам запускать биохимические процессы в организме. Сигуатоксины воздействуют на центр восприятия болевой и температурной чувствительности [23–25].

[[paragraph_qgpcqc]]
*Отравления сельдевыми рыбами.* До середины XX в. считали, что отравления, вызываемые сельдевыми рыбами, — сельдью, анчоусовыми, тарпоновыми и близкими к ним видами, — по своей природе также относятся к сигуатерным. Однако, в отличие от сигуатоксичных рыб, сельдевые питаются планктоном (содержащим сакситоксин); это привело исследователей к мысли, что отравление, которое вызывают сельдевые рыбы, следует отличать от сигуатерного; ему было дано название сельдевого. Сельдевое отравление вызывается, по-видимому, сакситоксином. Механизм действия сакситоксина — блокада потенциал-зависимых натриевых каналов нервных волокон, что приводит к нарушению нервно-мышечной передачи, соответственно, вызывает параличи мышц, в том числе дыхательной мускулатуры. Яд, вызывающий отравление, действует так быстро, что некоторые из жертв умирали, буквально не успев проглотить кусок [26, 27].

[[paragraph_08mk0o]]
*Отравление скумбриевыми рыбами* (_Scombridae_). Скомброидоз — отравление, возникающее после употребления в пищу испортившейся рыбы, прежде всего видов, относящихся к семейству скумбриевых (тунец, макрель), в отдельных случаях — плохо приготовленной (а до этого неправильно хранившейся) корифены, сельди, марлина, сардины и даже нерки. Всех этих рыб объединяет высокое содержание в их мясе аминокислоты гистидина. При температуре выше 16 °C гистидин превращается в биогенный амин гистамин с помощью фермента гистидиндекарбоксилазы, вырабатываемого симбиотическими бактериями, такими как _Morganella morganii_ (это одна из причин, по которой рыбу следует хранить в морозильной камере). Гистидин не разрушается при нормальной температуре приготовления, поэтому даже правильно приготовленная рыба все равно может привести к отравлению [28– 30].

[[paragraph_diu3ub]]
В современном мире из-за отравления окружающей среды многие виды рыб содержат опасные вещества — промышленные химикаты, токсины и пестициды. Например, северный морской окунь, атлантический голубой тунец, тилапия, кафельник характеризуются высоким содержанием ртути, которая накапливается в организме и может привести к тяжелому отравлению. Также рыба-меч содержит большую концентрацию ртути, даже по сравнению с более крупными экземплярами других видов. Кроме того, в ней имеется сильный нейротоксин под названием метилртуть [31].

[[paragraph_70oei3]]
*Моллюски*

[[paragraph_1klfqo]]
*Цианобактерии* синтезируют широкий спектр токсинов, эти простейшие жгутиковые входят в состав красного морского и сине-зеленого пресноводного планктона. Двустворчатые *моллюски* (мидии, клеммы, морские гребешки), питаясь планктоном, накапливают яд в тканях. При употреблении в пищу моллюсков происходит отравление человека. Токсины цианобактерий можно разделить с учетом скрининга их активности на две группы: биотоксины и цитотоксины. По химической структуре и направленности действия биотоксины подразделяются на две группы — гепатотоксичные циклические пептиды и нейротоксичные алкалоиды.

[[paragraph_cm6nk1]]
Известны несколько семейств нейротоксинов:

* [[list_item_v5ikpp]]анатоксин-a и гомоанатоксин-a, действие которых подобно эффекту ацетилхолина;
* [[list_item_06qn38]]анатоксин-a(с), который является ингибитором АХЭ;
* [[list_item_qi49l1]]сакситоксины, паралитические токсины моллюсков (англ. paralytic shellfish poisoning, PSP), которые блокируют натриевые каналы.

[[paragraph_nevhkv]]
Анатоксин-а — алкалоиды; ингибируют ацетилхолинэстеразу. Анатоксин-a синтезируется разными видами _Anabaena_, _Planktothrix_, _Aphanizomenon_ и _Cylindrospermopsis_. Анатоксин-a не разрушается ацетилхолинэстеразой. Он имитирует действие ацетилхолина и способен сверхстимулировать мышечные клетки, что вызывает мышечное истощение, судороги, конвульсии и удушье из-за аноксии в клетках мозга. К сожалению, противоядия анатоксину-a не существует. Гомоанатоксин-а — алкалоиды; ингибируют АХЭ. Кетонный аналог анатоксина-а, выделен из штамма _Oscillatoria formosa_. Пути его биосинтеза изучены и сам токсин синтезирован. Синтетическому гомоанатоксину-а найдено применение в производстве радиоактивно меченных никотиновых лигандов.

[[paragraph_1v1kao]]
Анатоксин-а(с) (Гуанитоксин) — алкалоид, ингибитор АХЭ. Сильный органофосфатный ингибитор АХЭ, синтезируемый штаммами _Anabaena flos-aqaue_ и _A. lemmermannii_. Данный вариант анатоксина вызывает избыточное слюноотделение и кровавое слезотечение.

[[paragraph_3ilfva]]
Сакситоксины — карбаматные алкалоиды; хотя сакситоксины найдены у пресноводных цианобактерий _Anabaena circinalis_, _Aphanizomenon flos-aquae_, _Cylindrospermopsis raciborskii_, _Lyngbya wollei_ и _Planktothrix agardhii_, эти токсины более широко распространены у динофлагеллят, морских водорослей, вызывающих «красные приливы». Сакситоксины блокируют нервные волокна, ингибируя натриевые каналы и выделение ацетилхолина, но не влияют на проницаемость для катионов K^{plus}^ и мембранный потенциал. Сакситоксины разрушают нейромышечный контакт. Они аккумулируются в пищевой цепи моллюсков и являются причиной паралитического отравления при их потреблении человеком (PSP). Сакситоксины широко распространены в водоемах, однако недостаток аналитических методов ограничивает их обнаружение [32–35].

[[paragraph_j4sb5h]]
*Другие токсины*

[[paragraph_22ljgm]]
Токсины могут образовываться в пище, они бывают бактериальной и грибковой природы. Наиболее известным является *ботулинический токсин*, который продуцируют спорообразующие анаэробные грамположительные бактерии рода _Clostridium_. Отравление возникает при употреблении в пищу низкокислотных консерваций, таких как зеленая фасоль, шпинат, свекла, грибы, рыба — тунец, соленая и копченая; мясные продукты — ветчина, сосиски. Механизм токсического действия ботулинического токсина ингибирует высвобождение нейротрансмиттеров, в том числе ацетилхолина, в нервно- мышечных соединениях, что приводит к расслаблению и параличу скелетных мышц. Клиническая картина: дисфагия, птоз, диплопия, дыхательная недостаточность, нисходящий паралич [36–38].

[[paragraph_f1gb7t]]
*Хризалис тутового шелкопряда.* Куколка шелкопряда или куколка тутового шелкопряда является распространенным продуктом питания в Китае и Восточной Азии. Куколки содержат токсин, который образуется в результате денатурации или разложения нормальных белков или бактерий, живущих в куколке. После приема внутрь он может вызывать экстрапирамидные расстройства, в том числе тремор. У пациентов развиваются симптомы, напоминающие спорадический энцефалит [39].

[[paragraph_rto532]]
*Микотоксины* — низкомолекулярные вторичные метаболиты, продуцируемые микроскопическими плесневыми грибами. Микотоксины являются биологическими контаминантами — природными загрязнителями зерна злаковых, бобовых, семян подсолнечника, а также овощей и фруктов. Они могут образовываться при хранении во многих пищевых продуктах под действием развивающихся в них микроскопических грибов. Наиболее распространенными микотоксинами в пище человека и кормах для животных являются афлатоксин B1, охратоксин A, токсин T-2, дезоксиниваленол, зеараленон, фумонизин B1 и 3-нитропропионовая кислота. Микотоксины спонтанно образуются в пищевых продуктах и кормах. Они попадают в организм человека преимущественно с растительной пищей прямым путем, а также поступают из различных пищевых продуктов, инфицированных микотоксинами животного происхождения, косвенным путем при вторичном загрязнении [40–42].

[[paragraph_4atpik]]
Сведения об упомянутых выше токсинах объединены нами в *табл. <<table5-20,5-20>>*.

[[table5-20]]
[caption="Таблица 5-20. "]
.Механизм действия и основные клинические симптомы отравлений токсинами, попадающими с пищей

[cols=",,", options="header"]
|=== 

^|*Нейротоксин и его источник*
^|*Механизм действия*
^|*Клиника*

3+|*Растения*

|Амигдалин. Ядра косточек персика, абрикоса, вишни, миндаля
|Распад до синильной кислоты, гипоксия тканевого типа
|Быстро развиваются одышка, цианоз, рвота, профузное потоотделение, слабость, головокружение и возбуждение, после чего следуют судороги, дезориентация, нарушение сознания
|Оксалат и карамбоксин. Карамбола — звездчатый фрукт
|Карамбоксин ингибирует связывание ГАМК и активирует глутаматергические рецепторы
|Легкая интоксикация: икота, тошнота, бессонница, онемение конечностей или парестезии. Умеренная: спутанность сознания, странное поведение, мутизм, мышечная гипертония или возбуждение. Тяжелая: судороги (эпистатус), кома или угнетение дыхания
|Цианогенные гликозиды (линамарин). Маниока — тропическое растение
|Линамарин при гидролизе образует синильную кислоту, которая обладает нейротоксичностью (окислительный стресс)
|Спастический парапарез/тетрапарез, сенситивная атаксия, нарушение когнитивных функций, двусторонняя атрофия зрительных нервов и двусторонняя глухота (Rivadeneyra-Domínguez E., 2020)
|Соласодин и соланидин. Ямайские ягоды
|Ингибитор АХЭ
|Изменения зрения, речи и походки, наряду с диффузными миалгиями. Дополнительное неврологическое обследование выявило миоз, опсоклонус, тяжелую дизартрию, дисметрию, умеренную болезненность и слабость верхних и нижних конечностей
|Цикутоксин. Вех ядовитый
|Блокада ГАМК-рецепторов ЦНС, возбуждение рефлекторной деятельности спинного мозга и центров продолговатого мозга
|Резкое нарушение деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма. Психомоторное возбуждение со страхами, тремор, судороги, атаксия
|Кониин. Растение болиголов
|Нейропаралитическое действие (угнетение ЦНС, нарушение нервно- мышечной передачи)
|Выражены общая слабость, головокружение, нарушение зрения, атаксия, плегия конечностей
|Атропин. Дурман; белена черная
|Блокада М-холинорецепторов
|Через 30–60 мин после употребления интенсивное покраснение лица и шеи, гиперсаливация (резко сменяется сухостью во рту), тошнота и рвота, психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации, судороги. При тяжелом отравлении угнетение уровня бодрствования до комы, возможен летальный исход
|Эфедрин и его изомер псевдоэфедрин. Хвойник обыкновенный
|Адреномиметик
|Повышается артериальное давление, усиливаются сердечные сокращения и дыхание, возбуждается центральная нервная система. Вялость и общее угнетение сменяются повышенной возбудимостью и беспокойством, тонические судороги, атаксия

3+|*Рыбы*

|Тетродотоксин. Рыбы отряда Четырехзубообразные — рыба иглобрюх или фугу
|Блокирует Na-каналы, участвующие в проведении нервных импульсов, нарушается работа ПНС
|Отравление легкой степени: периоральное онемение, парестезии. Средней: онемение языка, лица и других областей тела, парез мышц, фасцикуляции, дизартрия, атаксия.

Тяжелой: мидриаз, генерализованный периферический парез мышц, в том числе диафрагмы (дыхательная недостаточность), афония, дисфагия.

Крайней тяжести: выраженная дыхательная недостаточность с гипоксией, гипотензией, брадикардией, аритмиями. Возможен летальный исход
|Ципринидин. Карповые рыбы (икра)
| 
|Клиника напоминает интоксикацию тетродотоксином. В пределах первого часа после употребления икры развиваются тошнота, рвота, диарея, головная боль и общая слабость, цианоз кожи лица и слизистых оболочек. Прогрессирующая адинамия. Дыхание затруднено. В тяжелых случаях — плегия нижних конечностей и диафрагмы (причина летального исхода)
|Сигуатоксины. Рифовые рыбы
|Связываются с субъединицей 5 VGSC, что приводит к бесконтрольному потоку Na^{plus}^ через клеточную мембрану и чрезмерной стимуляции клетки. Окислительное повреждение через истощение NAD^{plus}^
|Периоральная парестезия, металлический привкус и дизестезия, связанная с температурой.

В результате возникает паралич, а также целый ряд других симптомов, таких как дизестезия (изменение ощущения горячего и холодного), покалывание и в конечном итоге онемение кожи.

Нарушение болевой и температурной чувствительности
|Сакситоксин. Сельдевые рыбы
|Блокирует потенциал-зависимые Na- каналы нервных волокон, что блокирует проведение нервных импульсов
|Мгновенное отравление — «смерть не проглотив кусок». Металлический привкус и сухость во рту во время приема пищи, затем боли в желудке, паралич мышц, в частности дыхательной мускулатуры, угнетение уровня бодрствования до комы. Летальный исход — 40%
|Гистидин. Скумбриевые рыбы
|Гистидин превращается в биогенный амин гистамин, который модулирует воспалительные процессы в организме, в том числе и нейровоспаление
|Покраснение кожи, потливость, головная боль, головокружение, ухудшение зрения

3+|*Моллюски*

.3+|Двустворчатые моллюски (мидии, клеммы, морские гребешки), питаясь планктоном, накапливают яд в тканях
|Анатоксин-a и гомоанатоксин-a ингибируют АХЭ, имитируют действие ацетилхолина, сверхстимуляция мышц
|Вызывают мышечное истощение, судороги, удушье из-за аноксии в клетках мозга
|Анатоксин-a(с) — алкалоид, ингибирует АХЭ
|Вызывают гиперсаливацию и кровавое слезотечение
|Сакситоксины ингибируют натриевые каналы и выделение ацетилхолина
|Парезы и плегии

3+|*Другое*

|Ботулинический токсин типа А. Продукты консервации
|Ингибирует высвобождение ацетилхолина в синапс
|Слабость мышц, дисфагия, птоз, диплопия, дыхательная недостаточность
|Хризалис тутового шелкопряда
|Дегенерация нейронов экстрапирамидной системы
|Симптомы напоминают спорадический энцефалит
|Микотоксины. Растительная пища, инфицированные продукты животного происхождения
|Окислительный стресс и изменения митохондриальной функции глиальных клеток
|Общая слабость, головная боль, головокружение, атаксия; при хроническом отравлении — истощение, снижение зрения, расстройства психики

|===

==== Список литературы

[arabic]
. [[list_item_02s9ag]]Jaszczak-Wilke E., Polkowska Ż., Koprowski M. et al. Amygdalin: toxicity, anticancer activity and analytical procedures for its determination in plant seeds // Molecules. 2021. Vol. 26. N. 8. P. 2253. DOI: https://doi.org/10.3390/molecules26082253 Epub 2021 Apr 13.
. [[list_item_5qp7vm]]URL: http://www.efsa.europa.eu/en/press/news/160427#links-to-science[https://www.efsa.europa.eu/en/press/news/160427#links-to-science]
. [[list_item_6d5p6p]]Newton G.W., Schmidt E.S., Lewis J.P., Conn E., Lawrence R. Amygdalin toxicity studies in rats predict chronic cyanide poisoning in humans // West. J. Med. 1981. Vol. 134. N. 2. P. 97–103.
. [[list_item_jg3s78]]Yasawardene P., Jayarajah U., De Zoysa I., Seneviratne S.L. Nephrotoxicity and neurotoxicity following star fruit (Averrhoa carambola) ingestion: a narrative review // Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg. 2021. Vol. 115. N. 9. P. 947–955. DOI: https://doi.org/10.1093/trstmh/trab026
. [[list_item_2ofnvd]]Rivadeneyra-Domínguez E., Rodríguez-Landa J.F. Preclinical and clinical research on the toxic and neurological effects of cassava (Manihot esculenta Crantz) consumption // Metab. Brain Dis. 2020. Vol. 35. N. 1. P. 65–74. DOI: https://doi.org/10.1007/s11011-019-00522-0
. [[list_item_tdeofs]]Glover R.L., Connors N.J., Stefan C. et al. Electromyographic and laboratory findings in acute Solanum torvum poisoning // Clin. Toxicol. (Phila.). 2016. Vol. 54. N. 1. P. 61–65. DOI: https://doi.org/10.3109/15563650.2015.1110749
. [[list_item_partd3]]Schep L.J., Slaughter R.J., Becket G., Beasley D.M. Poisoning due to water hemlock // Clin. Toxicol. (Phila.). 2009. Vol. 47. N. 4. P. 270–278. DOI: https://doi.org/10.1080/15563650902904332
. [[list_item_772ilv]]van Heijst A.N., Pikaar S.A., van Kesteren R.G., Douze J.M. Een vergiftiging door de waterscheerling (Cicuta virosa) [Poisoning due to water hemlock (Cicuta virosa)] // Ned. Tijdschr. Geneeskd. 1983. Vol. 127. N. 53. P. 2411–2413.
. [[list_item_moif6o]]Konca C., Kahramaner Z., Bosnak M., Kocamaz H. Hemlock (Conium maculatum) poisoning in a child // Turk. J. Emerg. Med. 2016. Vol. 14. N. 1. P. 34–36. DOI: https://doi.org/10.5505/1304.7361.2013.23500 Epub 2016 Feb 26.
. [[list_item_8i2hkr]]Bennett J.H. Case of poisoning by hemlock (Conium maculatum) // Edinb. Med. Surg. J. 1845. Vol. 64. N. 164. P. 169–175.
. [[list_item_0qmea1]]Karakasi M.V., Tologkos S., Papadatou V. et al. Conium maculatum intoxication: literature review and case report on hemlock poisoning // Forensic Sci. Rev. 2019. Vol. 31. N. 1. P. 23–36.
. [[list_item_2c0qs6]]Yeung K.A., Chai P.R., Russell B.L., Erickson T.B. Avian toxins and poisoning mechanisms // J. Med. Toxicol. 2022. Vol. 18. N. 4. P. 321–333. DOI: https://doi.org/10.1007/s13181-022-00891-6 Epub 2022 Apr 26. PMID: 35474563; PMCID: PMC9492810.
. [[list_item_nc4794]]Игнатович З.А. Отравления, вызванные беленой // Гигиена и санитария. 1944. № 9. С. 22–25. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/otravleniya-vyzvannye- belenoy
. [[list_item_qjj62q]]Alizadeh A., Moshiri M., Alizadeh J., Balali-Mood M. Black henbane and its toxicity — a descriptive review // Avicenna J. Phytomed. 2014. Vol. 4. N. 5. P. 297– 311.
. [[list_item_tqu43f]]Иванов В.В., Изверова Е.А., Кадура А.А. Отравление дурманом у школьников — медико-социальная проблема // Бюллетень медицинских Интернет‐ конференций (БМИК). 2014. № 4. С. 319. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/otravlenie-durmanom-u-shkolnikov-mediko-sotsialnaya-problema
. [[list_item_dgn53a]]Nowak A., Łata S. Zatrucie bieluniem dziedzierzawa — opis trzech przypadków [Datura intoxication — report of three cases] // Przegl. Lek. 2010. Vol. 67. N. 5. P. 438–439.
. [[list_item_kc18cn]]Osváth P., Nagy A., Fekete S. et al. Csattanómaszlag-mérgezés esete — a differenciáldiagnózis gyakorlati kérdései [A case of datura stramonium poisoning — general problems of differential diagnosis] // Orv. Hetil. 2000. Vol. 141. N. 3. P. 133–136.
. [[list_item_u3ig5e]]Кароматов И.Д., Асадова Ш.И. Фармакологическое и токсикологическое значение растения эфедра хвощевая // Биология и интегративная медицина. 2018. № 1. С. 315–330. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/farmakologicheskoe-i-toksikologicheskoe-znachenie-rasteniya-efedra-hvoschevaya
. [[list_item_c516ag]]Katikou P., Gokbulut C., Kosker A.R. et al. An updated review of tetrodotoxin and its peculiarities // Mar. Drugs. 2022. Vol. 20. N. 1. P. 47. DOI: https://doi.org/10.3390/md20010047 Epub 2022 Jan 3.
. [[list_item_2jbh51]]Noguchi T., Arakawa O. Tetrodotoxin — distribution and accumulation in aquatic organisms, and cases of human intoxication // Mar. Drugs. 2008. Vol. 6. N. 2. P. 220–242. DOI: https://doi.org/10.3390/md20080011 Epub 2008 May 28.
. [[list_item_io0u5u]]Talyzin E.F.F. Poisonous animals of land and sea. Moscow: Znanie Publishing House, 1970.
. [[list_item_fh643n]]Мусерский Н.Н. Ядовитые рыбы СССР // Гигиена и санитария. 1945. № 6. С. 46–49. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/yadovitye-ryby-sssr
. [[list_item_0ng25b]]Ciguatera зoisoning // Drugs and Lactation Database (LactMed^®^). Bethesda, MD: National Institute of Child Health and Human Development, August 16, 2021.
. [[list_item_br2qv2]]Говорушко С.М. Пассивно-ядовитые водные животные: глобальная ситуация // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2011. № 5. С. 144–147. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/passivno-yadovitye-vodnye-zhivotnye-globalnaya-situatsiya
. [[list_item_p9372k]]Traylor J., Singhal M. Ciguatera toxicity // StatPearls. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing, June 26, 2023.
. [[list_item_33cih2]]Wiese M., D’Agostino P.M., Mihali T.K. et al. Neurotoxic alkaloids: saxitoxin and its analogs // Mar. Drugs. 2010. Vol. 8. N. 7. P. 2185–2211. DOI: https://doi.org/10.3390/md8072185 Epub 2010 Jul 20.
. [[list_item_7e1p0n]]Ричиути Э.Р. Опасные обитатели моря / Пер. с англ. В.А. Паперно; под ред., послесл. и коммент. В.С. Шувалова. Л.: Гидрометеоиздат, 1979. 176 с.
. [[list_item_84pjgs]]Guergué-Díaz de Cerio O., Barrutia-Borque A., Gardeazabal-García J. Escombroidosis: abordaje práctico [Scombroid poisoning: a practical approach] // Actas Dermosifiliogr. 2016. Vol. 107. N. 7. P. 567–571. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ad.2016.02.010
. [[list_item_h5e0dk]]Wu M.L., Yang C.C., Yang G.Y. et al. Scombroid fish poisoning: an overlooked marine food poisoning // Vet. Hum. Toxicol. 1997. Vol. 39. N. 4. P. 236–241.
. [[list_item_4fge2l]]Schornagel I.J., ten Kate R.W. Scombroïde-intoxicatie na het eten van tonijn [Scombroid poisoning after eating tuna fish] // Ned. Tijdschr. Geneeskd. 2001. Vol. 145. N. 52. P. 2539–2541.
. [[list_item_574ji0]]Ким И.Н., Штанько Т.И. О содержании ртути в рыбной продукции (обзор литературы) // Гигиена и санитария. 2009. № 1. С. 38–42. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/o-soderzhanii-rtuti-v-rybnoy-produktsii-obzor-literatury
. [[list_item_0m7l93]]Mello F.D., Braidy N., Marçal H. et al. Mechanisms and effects posed by neurotoxic products of cyanobacteria/microbial eukaryotes/dinoflagellates in algae blooms: a review // Neurotox. Res. 2018. Vol. 33. N. 1. P. 153–167. DOI: https://doi.org/10.1007/s12640-017-9780-3
. [[list_item_3osrhv]]Bouma-Gregson K., Kudela R.M., Power M.E. Widespread anatoxin-a detection in benthic cyanobacterial mats throughout a river network // PLoS One. 2018. Vol. 13. N. 5. Article ID e0197669. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0197669 Epub 2018 May 18.
. [[list_item_thoot3]]Волошко Л.Н., Пиневич А.В. Разнообразие токсинов цианобактерий // Астраханский вестник экологического образования. 2014. № 1 (27). С. 68–80. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/raznoobrazie-toksinov-tsianobakteriy (дата обращения: 20.12.2023).
. [[list_item_knm7ek]]Humbert J.F. Chapter 27 — toxins of cyanobacteria // Handbook of Toxicology of Chemical Warfare Agents / Ed. R.C. Gupta. Amsterdam; Boston etc.: Academic Press, 2009. P. 371–379.
. [[list_item_m2irdf]]Nigam P.K., Nigam A. Botulinum toxin // Indian J. Dermatol. 2010. Vol. 55. N. 1. P. 8–14. DOI: https://doi.org/10.4103/0019-5154.60343
. [[list_item_4f1gls]]Lonati D., Schicchi A., Crevani M. et al. Foodborne botulism: clinical diagnosis and medical treatment // Toxins (Basel). 2020. Vol. 12. N. 8. P. 509. DOI: https://doi.org/10.3390/toxins12080509 Epub 2020 Aug 7.
. [[list_item_52ut4d]]Whitlock R.H., Buckley C. Botulism // Vet. Clin. North Am. Equine Pract. 1997. Vol. 13. N. 1. P. 107–128. DOI: https://doi.org/10.1016/s0749-0739(17)30259-6
. [[list_item_pckj0o]]Hu H., Wang X., Lv J. et al. The effect of hemoperfusion on patients with toxic encephalopathy induced by silkworm chrysalis ingestion // Scott. Med. J. 2016. Vol. 61. N. 3. P. 149–154. DOI: https://doi.org/10.1177/0036933015619291
. [[list_item_h84t6r]]Janik E., Ceremuga M., Saluk-Bijak J., Bijak M. Biological toxins as the potential tools for bioterrorism // Int. J. Mol. Sci. 2019. Vol. 20. N. 5. P. 1181. DOI: https://doi.org/10.3390/ijms20051181 PMID: 30857127; PMCID: PMC6429496.
. [[list_item_jms687]]Pei X., Zhang W., Jiang H. et al. Food-origin mycotoxin-induced neurotoxicity: intend to break the rules of neuroglia cells // Oxid. Med. Cell. Longev. 2021. Vol. 2021. Article ID 9967334. DOI: https://doi.org/10.1155/2021/9967334 Epub 2021 Sep 28.
. [[list_item_ag63ql]]Curtis L., Lieberman A., Stark M. et al. Adverse health effects of indoor molds // J. Nutr. Environ. Med.,2004. Vol. 14. N. 3. P. 261–274. DOI: https://doi.org/10.1080/13590840400010318

[[paragraph_30dd5k]]
*Грибы*

[[paragraph_2fd967]]
Грибы — биологический высокоактивный трудноперевариваемый в кишечнике продукт. Особенностью грибов является высокая способность активно поглощать из окружающей среды и кумулировать соли тяжелых металлов, сульфаты, радионуклиды и др. В связи с этим грибы, произрастающие вблизи промышленных объектов, автодорог, аэродромов и других экологически неблагоприятных зон, рассматривают как токсичные продукты, употребление которых в пищу может привести к отравлению. По мере накопления в мицелии ядовитых веществ возможны мутации с приобретением качественно новых свойств. Так, традиционно съедобные грибы становятся ядовитыми, но по внешним признакам грибы-мутанты не отличаются от обычных. Мутации, как правило, нестойки: уже на следующий год ядовитые свойства грибов исчезают или проявляются в незначительной, неопасной степени. Диагноз отравления формулируется соответственно токсичному веществу, вызвавшему отравление [1].

[[paragraph_tpnesh]]
В большинстве случаев общими для многих синдромов отравления грибами являются желудочно-кишечные расстройства. Классификация White (2019) выделяет 6 основных групп в соответствии с ведущим клиническим признаком отравления [4].

[[paragraph_nfpg24]]
Сведения об особенностях токсического действия грибов представлены нами в *табл. <<table5-21,5-21>>*.

[[table5-21]]
[caption="Таблица 5-21. "]
.Группы и подгруппы отравлений грибами в зависимости от ведущего клинического признака

[cols=",", options="header"]
|=== 

^|*Группы отравлений грибами*
^|*Подгруппа*

|Группа 1 — цитотоксическое действие
|Синдромы со специфической патологией: 1А гепатотоксичность (аматоксины); 2А нефротоксичность (аминогексадиеновая кислота; орелланины)

|Группа 2 — нейротоксическое действие
|2А галлюциногенность (псилоцибин); 2B токсичность для вегетативной системы (мускарины); 2C токсичность для ЦНС (иботеновая кислота/мусцимол); 2D синдром Мореля (галлюциногенные грибы)

|Группа 3 — миотоксическое действие
|Синдромы рабдомиолиза

|Группа 5 — желудочно-кишечные расстройства
|Желудочно-кишечные расстройства без других клинически значимых симптомов

|Группа 6 — другие реакции на грибы
|Синдромы, которые не входят в предыдущие 5 групп: 6A дерматит грибов шиитаке; 6B эритромелагия (_Clitocybe acromelagia_); 6C синдром паксиллуса (_Paxillus involutus_);

|===

[[paragraph_tc12nr]]
*К наиболее распространенным неврологическим симптомам отравления грибами относят:*

. [[list_item_k284b6]]Угнетение уровня бодрствования различной степени выраженности.
. [[list_item_s7lajf]]Психические расстройства: от лабильности настроения и панических атак до продуктивной симптоматики (галлюцинации, бред).
. [[list_item_ffl7ju]]Головная боль, в том числе интенсивная, продолжительная, сопровождающаяся головокружением и рвотой.
. [[list_item_4tui24]]Снижение силы мышц (парезы) и судороги.
. [[list_item_9tk6tn]]Атаксия: шаткость походки, потеря равновесия, трудность при выполнении простых движений.
. [[list_item_ehcikm]]Нарушения зрения: двоение в глазах, размытость зрения или потеря зрения, изменение цветового восприятия [7, 9].

[[paragraph_nhecup]]
D.D. Gummin и соавт. (2020) предложили *классификацию отравлений грибами в зависимости от нейротоксичного вещества* [5]. 

* [[list_item_30c228]]Группа 1. Циклопептиды (орелланин) (гепатотоксичны).
* [[list_item_2p9irf]]Группа 2. Мусцимол (иботеновая кислота).
* [[list_item_5teb4k]]Группа 3. Монометилгидразин (гиромитрин).
* [[list_item_2522mr]]Группа 4. Мускарин и гистамин.
* [[list_item_fkrlev]]Группа 5. Коприн.
* [[list_item_h64c7a]]Группа 6. Галлюциногены (псилоцибин и псилоцин).

[[paragraph_49p6u3]]
В соответствии с представленными группами можно выделить основные синдромы отравления грибами [3, 8, 13, 14].

[[paragraph_4k5tif]]
*Микоатропиновый (пантериньеновый) синдром*

[[paragraph_8c39cf]]
Отравление вызывают грибы мухоморы — _Amanita_: красный (_Am. muscaria_) и пантерный (_Am. panterina_).

[[paragraph_dcunbv]]
Токсичными веществами являются производные изоксазола (мусцимол, иботеновая кислота), мускарин, производные холина и ацетилхолина, герцинин, производные индола. Иботеновая кислота и мусцимол структурно связаны с нейромедиаторами глутаматом и ГАМК в центральной нервной системе. Иботеновая кислота является агонистом NMDA-глутаматных рецепторов; мусцимол является мощным ГАМК-агонистом. Так, вещества оказывают смешанное психотропное действие. Общий токсический эффект — антихолинергический.

[[paragraph_t2bqk4]]
*Гиромитриновый (гиромитровый) синдром*

[[paragraph_2ua7l2]]
Отравление вызывают грибы рода Строчок (_Gyromitra_).

[[paragraph_a112p0]]
Токсичным веществом является монометилгидразин (гиромитрин). При длительном высушивании грибов, кулинарной обработке или под действием желудочного сока гиромитрин расщепляется до монометилгидразина, который ингибирует пиридоксальфосфокиназу, что приводит к снижению выработки пиридоксаль-5-фосфата (витамин В~6~), соответственно, к нейротоксическому эффекту, так как витамин В~6~ является ключевым кофактором в синтезе ГАМК. Употребление большого количества грибов приводит к окислительному стрессу и, следовательно, к метгемоглобинемии. Гиромитрин по характеру действия напоминает токсины бледной поганки.

[[paragraph_vb54m9]]
*Судориновый (мускариновый) синдром*

[[paragraph_k9u1mt]]
Отравление вызывают грибы рода Говорушка — _Clitoybe_ (_Cl_.) и рода Волоконница — _Inocybe_ (_In._): говорушка полевая (_Cl. dealbata_) и восковатая (_Cl_. _cerussata_), волоконницы Патуйяра (_In. patouillardi_), земляная (_In. geofylla_), разорванная (_In. lacera_) и волокнистая (_In. fastigiata_).

[[paragraph_5l7kpf]]
Токсичными веществами являются мускарин (2-метил-3-гидрокси-5-триметиламмоний) и его изомеры: эпимускарин, алломускарин, эпиалломускарин. В грибах рода Говорушка содержится в десятки и сотни раз больше мускарина, чем в грибах рода Мухомор. Мускарин подобен ацетилхолину, но в отличие от ацетилхолина он не расщепляется ацетилхолинэстеразой, что приводит к чрезмерной стимуляции периферических мускариновых холинергических рецепторов. Так, мускарин оказывает М-холиномиметическое действие. Мускарин и его изомеры термостабильны, водорастворимы, обладают низкой липофильностью. При варке грибов вещества выходят в воду, при этом сохраняют биологическую активность.

[[paragraph_e7dun1]]
*Коприновый (коприньеновый) синдром*

[[paragraph_eo8kj5]]
Отравление вызывают некоторые виды грибов рода Навозник — _Coprinus_ (_C._): навозник чернильный, или серый (_С. atramentharius_), и белый (_C. comatus_). 

[[paragraph_d417b0]]
Токсичным веществом является коприн — выделен из навозника чернильного. Из коприна в организме человека в результате гидролиза образуется L- аминоциклопропанол, ингибирующий фермент альдегиддегидрогеназу. Это ведет к избыточному накоплению ацетальдегида, образующегося (как естественный продукт окисления этанола) в случае приема этилового алкоголя. Воздействие ацетальдегида на вегетативную нервную систему вызывает реакцию, аналогичную алкогольно-тетурамной при лечения хронической алкогольной зависимости тетурамом. Таким образом, отравление съедобными грибами (интоксикация) происходит только при _употреблении их вместе с алкоголем_. Если грибы есть отдельно от алкоголя, то токсического действия не происходит.

[[paragraph_3d61g7]]
*Психодислептический (наркотический) синдром*

[[paragraph_q1kb5l]]
Отравление вызывает гриб рода Псилоцибе полуланцетовидный (_Psilocybe semilanceata_), грибы рода Строфария (_Stropharia semiglobata, Str. coronilla_), грибы рода Панеллюс (_Panellus sphinctrinus_, _Pan. subbalteatus_), гриб рода Гимнопилюс (_Gimnopilus spectabilis_), а также мицена чистая (_Micena pura_). 

[[paragraph_173be2]]
Токсичным веществом является псилоцин, который является частичным агонистом рецептора 5-HT2A в лимбической системе и лобных долях головного мозга. Стимуляция псилоцином приводит к усилению глутаматергической передачи, что клинически проявляется неадекватным поведением, чрезмерным возбуждением, галлюцинациями (зрительными и слуховыми). Различают синдромы: психотонический (микоатропиновый синдром) и психоделический, включая псилоцибиновый (наркотический с синестетическими галлюцинациями), стерилпироновый (со зрительными галлюцинациями), индоламиновый (со слуховыми галлюцинациями).

[[paragraph_h2co46]]
Сведения о проявлениях нейротоксичности грибов представлены в *табл. <<table5-22,5-22>>*.

[[table5-22]]
[caption="Таблица 5-22. "]
.Механизм действия и основные клинические синдромы при отравлении грибами

[cols=",,,", options="header"]
|=== 

^|*Синдром*
^|*Грибы*
^|*Токсичное вещество*
^|*Механизм действия*

|Микоатропиновый
|Грибы рода Мухомор
|Мусцимол, иботеновая кислота, мускарин, производные холина и ацетилхолина, герцинин, производные индола
|Антихолинергический эффект
|Гиромитриновый
|Грибы рода Строчок
|Монометилгидразин (гиромитрин)
|Снижение выработки витамина В~6~ (кофактор в синтезе ГАМК)
|Мускариновый
|Грибы рода Говорушка
|Мускарин и его изомеры
|М-холиномиметический эффект
|Коприновый
|Грибы рода Навозник
|Коприн
|Ингибирует фермент альдегиддегидрогеназу, что приводит к избыточному накоплению ацетальдегида в случае приема алкоголя
|Психодислептический
|Гриб Псилоцибе полуланцетовидный, Строфария, Панеллюс, Гимнопилюс, мицена чистая
|Псилоцин
|Агонист рецептора 5-HT2A, усиление глутаматергической передачи

|===

[[paragraph_njp24q]]
Отравления грибами подразделяют на две группы в зависимости от латентного периода: отравления с коротким и длительным инкубационным периодом [11].

[[paragraph_1rpbev]]
*Отравления с коротким инкубационным периодом* характерны для грибов рода Говорушка, Псилоцибе, отдельных представителей рода Мухомор (красный и пантерный) и др., а *с длительным инкубационным периодом* — для грибов строчок обыкновенный, строчок гигантский, строчок осенний, сморчок настоящий и др. (*табл. <<table5-23,5-23>>*).

[[table5-23]]
[caption="Таблица 5-23. "]
.Латентность и основные клинические симптомы при отравлении грибами

[cols="1,1,4", options="header"]
|=== 

^|*Токсин*
^|*Латентность*
^|*Симптомы*

|Мускарин
|До 2 ч
|Гиперсаливация, рвота, миоз, потливость, головные боли, эйфория, ажитация
|Гиромитрин
|6–12 ч
|Тошнота, рвота, ажитация, угнетение уровня бодрствования, судороги
|Иботеновая кислота
|До 3 ч
|Искажение зрения, галлюцинации, эйфория, ажитация, угнетение уровня бодрствования, судороги, миоклонус
|Псилоцибин
|До 1 ч
|Тошнота, мидриаз, тахикардия, гипотензия, головная боль, галлюцинации, эйфория, психотические состояния
|Коприн
|До 2 ч
|Головная боль, головокружение, шум в ушах, судороги, волнение и страх смерти

|===

==== Список литературы

[arabic]
. [[list_item_benp1s]]Чураков Б.П., Зырьянова У.П., Пантелеев С.В. Тяжелые металлы в представителях различных эволюционных групп грибов // Микология и фитопатология. 2004. Т. 38. Вып. 2. С. 68–77.
. [[list_item_dnq4on]]Богоявленский В.Ф. Клиническая диагностика и неотложная терапия острых отравлений. М., 2002. С. 49–51.
. [[list_item_0uiac2]]Wennig R., Eyer F., Schaper A., Zilker T., Andresen-Streichert H. Mushroom Poisoning // Dtsch. Arztebl. Int. 2020. Vol. 117. N. 42. P. 701–708. DOI: https://doi.org/10.3238/arztebl.2020.0701
. [[list_item_d4rp0h]]White J., Weinstein S.A., De Haro L. et al. Mushroom poisoning: a proposed new clinical classification // Toxicon. 2019. Vol. 157. P. 53–65. DOI: https://doi.org/10.1016/j.toxicon.2018.11.007
. [[list_item_nnl04s]]Gummin D.D., Mowry J.B., Beuhler M.C. et al. 2019 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers’ National Poison Data System (NPDS): 37th Annual Report // Clin. Toxicol. (Phila.). 2020. Vol. 58. N. 12. P. 1360–1541.
. [[list_item_1fh5nc]]Lanska D.J. Mushroom poisoning: overview. Updated 05.19.2023.
. [[list_item_uusnkg]]Diaz J.H. Evolving global epidemiology, syndromic classification, general management, and prevention of unknown mushroom poisonings // Crit. Care Med. 2005. Vol. 33. N. 2. P. 419–426.
. [[list_item_8b9sdg]]Govorushko S., Rezaee R., Dumanov J., Tsatsakis A. Poisoning associated with the use of mushrooms: a review of the global pattern and main characteristics // Food Chem. Toxicol. 2019. Vol. 128. P. 267–279.
. [[list_item_hj6miq]]Yu Xiaoxiao. Six groups of poisonous mushrooms: classified according to clinical symptoms // Highlights Sci. Eng. Technol. 2022. Vol. 19. P. 216–222.
. [[list_item_iq551a]]Kohn R., Mot’ovská Z. Otrava hubami — klasifikácia, symptomatóza a liecba [Mushroom poisoning — classification, symptoms and therapy] // Vnitr. Lek. 1997. Vol. 43. N. 4. P. 230–233.
. [[list_item_hl7g7v]]Diaz J.H. Syndromic diagnosis and management of confirmed mushroom poisonings // Crit. Care Med. 2005. Vol. 33. N. 2. P. 427–436. DOI: https://doi.org/10.1097/01.ccm.0000153531.69448.49
. [[list_item_qae7cm]]Trabulus S., Altiparmak M.R. Clinical features and outcome of patients with amatoxin-containing mushroom poisoning // Clin. Toxicol. (Phila.). 2011. Vol. 49. N. 4. P. 303–310.
. [[list_item_3nc4pc]]Wong J.H., Ng T.B. Toxins from Basiodiomycete fungi (mushrooms): amatoxins, phallotoxins and virotoxins // Handbook of Biologically Active Peptides / Ed. A.J. Kastin. San Diego: Elsevier, 2006. P. 131–135.
. [[list_item_d34fg5]]Tsujikawa K., Kuwayama K., Miyaguchi H. et al. Determination of muscimol and ibotenic acid in Amanita mushrooms by high-performance liquid chromatography and liquid-chromatography-tandem mass spectrometry // J. Chromatogr. B Analyt. Technol. Biomed. Life Sci. 2007. Vol. 852. P. 430–435.
. [[list_item_6b0qa5]]Curtis D.R., Lodge D., McLennan H. The excitation and depression of spinal neurones by ibotenic acid // J. Physiol. 1979. Vol. 291. P. 19–28.
. [[list_item_v1i34d]]Tegzes J.H., Puschner B. Toxic mushrooms // Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2002. Vol. 32. P. 397–407.
. [[list_item_84jkc3]]Li H., Zhang Y., Zhang H. et al. Mushroom poisoning outbreaks — China, 2022 // China CDC Wkly. 2023. Vol. 5. N. 3. P. 45–50. DOI: https://doi.org/10.46234/ccdcw2023.009
. [[list_item_l34qr1]]Amanita mushroom poisoning // Drugs and Lactation Database (LactMed^®^). Bethesda, MD: National Institute of Child Health and Human Development, December 20, 2021.
. [[list_item_hfqq2q]]Li W., Pires S.M., Liu Z. et al. Mushroom poisoning outbreaks — China, 2010–2020 // China CDC Wkly. 2021. Vol. 3. N. 24. P. 518–522. DOI: https://doi.org/10.46234/ccdcw2021.134
. [[list_item_l3ua44]]Jo W.S., Hossain M.A., Park S.C. Toxicological profiles of poisonous, edible, and medicinal mushrooms // Mycobiology. 2014. Vol. 42. N. 3. P. 215–220. DOI: https://doi.org/10.5941/MYCO.2014.42.3.215

[[paragraph_85j6kj]]
*Яды животного происхождения*

[[paragraph_2tkj5j]]
Нейротоксичностью обладает яд некоторых рептилий, членистоногих и кишечнополостных — змей, пауков, скорпионов, медуз. Сроки развития симптомов варьируют от нескольких минут после укуса (воронкообразные пауки) до 30–36 мин (паук черная вдова) [1–4]. После того, как ужалила медуза, симптомы могут развиться через 5–40 мин [5].

[[paragraph_ieo4rp]]
Клиническая картина отравления ядами животного происхождения разнообразна. При укусах змей наблюдают симптомы нарушения нервно-мышечной передачи. В связи со слабостью диафрагмы и нарушением функции дыхания происходит вторичная гипоксия, возможно угнетение уровня бодрствования. При укусах пауков также нарушается нервно-мышечная передача, развивается генерализованная слабость мышц с их фасцикуляциями, спазмами до боли, характерно психомоторное возбуждение и угнетение уровня бодрствования. После укуса черной вдовы регистрировали развитие инсульта. При укусе скорпиона в большей степени страдают система свертывания крови (что приводит к тромбообразованию и инсультам) и вегетативная нервная система.

[[paragraph_v1o8r7]]
После контакта с медузой наблюдали выраженную вегетативную реакцию, чувствительные нарушения, боли и спазмы в мышцах.

[[paragraph_083ak7]]
Прогноз выживания при своевременной терапии благоприятный, однако после укусов пауков высокий риск летального исхода. Обобщенные данные о действии ядов животного происхождения представлены в *табл. <<table5-24,5-24>>*.

[[table5-24]]
[caption="Таблица 5-24. "]
.Механизм действия и основные клинические проявления при отравлениях ядами животного происхождения

[cols="1,4,4", options="header"]
|=== 

^|*Яд животного происхождения*
^|*Механизм отравления*
^|*Клиническая картина*

|Европейская гадюка (_Vipera berus berus_) и другие змеи
|Нарушение нервно-мышечной передачи [6–9]
|Двоение в глазах, головокружение, неустойчивость походки, прогрессирующий «нисходящий паралич» — начинается с глаз (птоз, диплопия, косоглазие), мышц лица, шеи и т.д.; вторично развиваются мидриаз, атаксия, угнетение уровня бодрствования [8, 10–12]
|Воронкообразные пауки
|Массивный выброс нейротрансмиттеров ПНС и вегетативной нервной системы представляет собой «катехоламинергическую бурю»; происходит замедление инактивации натриевых каналов, что приводит к блоку нервно-мышечной передачи [13]
|Слабость мышц, генерализованные фасцикуляции, мышечные спазмы, удушье; анизокория; беспокойство, угнетение уровня бодрствования до комы [13]
|Черная вдова
|Вброс α-латротоксина (нейротоксин), обладающего высоким сродством к двум специфическим рецепторам — нейрексину и латрофилину — на пресинаптической мембране нервно-мышечных соединений и в некоторых межнейронных синапсах. Нейротоксин тетрамеризуется в липидном слое, образуя неоканалы, которые позволяют кальцию проникать внутрь клетки, что приводит к массивному экзоцитозу нейротрансмиттеров (ацетилхолина, адреналина, дофамина), что и является причиной симптомов [2, 13, 14]
|Угнетение уровня бодрствования, судороги, психические нарушения (от тревоги). Генерализованная слабость мышц (характерны птоз, слабость нижних конечностей), фасцикуляции, гиперрефлексия; приступы диффузных нестерпимых миалгий, спазмы и ригидность мышц туловища (поясницы, живота) и лица с тризмом; отек тканей лица, хейлит, блефароконъюнктивит, ринорея), диффузные парестезии; головокружение [2, 13, 15–17]
|Скорпион
|Токсин, выделяемый при укусе, стимулирует вегетативную нервную систему — влияет на различные потенциалзависимые ионные каналы, стимулирует высвобождение оксида азота, эндотелина и нейропептида Y. Он активирует системы свертывания крови и комплемента, что приводит к возникновению порочного круга воспаления, микротромбоза и повреждения нейронов [18]. Основные токсические эффекты яда _T. bahiensis_ на нервно-мышечную функцию обусловлены пресинаптически увеличением вызванного и спонтанного высвобождения нейромедиаторов [19]
|Гиперкоагуляция приводит к инсультам (ишемический, геморрагический). Угнетение уровня бодрствования до комы, судороги, стойкая гипестезия, психомоторное возбуждение. Активация парасимпатической системы (тошнота, рвота, диарея, потливость, слюнотечение, слезотечение, увеличение секреции дыхательных путей, брадикардия, артериальная гипотензия), в тяжелых случаях — симпатической (гипертензия, аритмии и сердечная недостаточность).

Слабость мышц, фасцикуляции и мышечные подергивания, имитирующие судороги, гиперкинезы. Напоминает синдром Гийена–Барре или миелит [18, 20, 21]
|Медузы (_Carukia barnesi_)
|Влияние на транспорт ионов, особенно натрия и кальция, индуцирование каналов в нервных и мышечных клеточных мембранах, изменение внутриклеточных мембран органелл и высвобождение медиаторов воспаления [22]
|Интенсивная мышечная боль, судороги, периферическая невропатия, афония, нарушение зрения; парасимпатическая дизавтономия, потливость, психомоторное возбуждение, сердечная недостаточность вазоспазм, гипертония [22, 23]

|===

==== Список литературы

[arabic]
. [[list_item_9108sf]]Pommier P., Rollard C., De Haro L. Morsures d’araignées: les aranéismes d’importance médicale [Spider bites: araneidism of medical importance] // Presse Med. 2005. Vol. 34. N. 1. P. 49–56. DOI: https://doi.org/10.1016/s0755-4982(05)83884-9
. [[list_item_33tl3e]]URL: https://ru.wikipedia.org/wiki/Черные_вдовы_(род)
. [[list_item_g43lkv]]Diaz J.H., Leblanc K.E. Common spider bites // Am. Fam. Physician. 2007. Vol. 75. N. 6. P. 869–873. PMID: 17390599.
. [[list_item_vi21kg]]Al Bshabshe A., Alfaifi M., Alsayed A.F. Black widow spider bites experience from tertiary care center in Saudi Arabia // Avicenna J. Med. 2017. Vol. 7. N. 2. P. 51–53. DOI: https://doi.org/10.4103/2231–0770.203606
. [[list_item_h79qvk]]URL: http://www.cell.com/heliyon/pdf/S2405-8440(23)03581-8.pdf[https://www.cell.com/heliyon/pdf/S2405-8440(23)03581-8.pdf.]
. [[list_item_l8j3ku]]Rusmili M.R.A., Othman I., Abidin S.A.Z. et al. Variations in neurotoxicity and proteome profile of Malayan krait (Bungarus candidus) venoms // PLoS One. 2019. Vol. 14. N. 12. Article ID e0227122. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0227122 Epub 2019 Dec 30.
. [[list_item_573on4]]Campbell C.H. The effects of snake venoms and their neurotoxins on the nervous system of man and animals // Contemp. Neurol. Ser. 1975. Vol. 12. P. 259–293.
. [[list_item_urpk5i]]Bickler P.E., Abouyannis M., Bhalla A., Lewin M.R. Neuromuscular weakness and paralysis produced by snakebite envenoming: mechanisms and proposed standards for clinical assessment // Toxins (Basel). 2023. Vol. 15. N. 1. P. 49. DOI: https://doi.org/10.3390/toxins15010049 Epub 2023 Jan 6.
. [[list_item_j0mh61]]Ranawaka U.K., Lalloo D.G., de Silva H.J. Neurotoxicity in snakebite — the limits of our knowledge // PLoS Negl. Trop. Dis. 2013. Vol. 7. N. 10. Article ID e2302. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0002302 Epub 2013 Oct 10.
. [[list_item_u28epg]]Malina T., Krecsak L., Warrell D.A. Neurotoxicity and hypertension following European adder (Vipera berus berus) bites in Hungary: case report and review // QJM. 2008. Vol. 101. N. 10. P. 801–806. DOI: https://doi.org/10.1093/qjmed/hcn079)
. [[list_item_mg03ne]]Manock S.R., Suarez G., Graham D. et al. Neurotoxic envenoming by South American coral snake (Micrurus lemniscatus helleri): case report from eastern Ecuador and review // Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg. 2008. Vol. 102. N. 11. P. 1127–1132. DOI: https://doi.org/10.1016/j.trstmh.2008.03.026
. [[list_item_td9bvh]]Hessel M.M., McAninch S.A. Coral snake toxicity // StatPearls. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing, March 13, 2023.
. [[list_item_1egtlq]]Pommier P., Rollard C., De Haro L. Morsures d’araignées: les aranéismes d’importance médicale [Spider bites: araneidism of medical importance] // Presse Med. 2005. Vol. 34. N. 1. P. 49–56. DOI: https://doi.org/10.1016/s0755-4982(05)83884-9
. [[list_item_5196oh]]Binder L.S. Acute arthropod envenomation. Incidence, clinical features and management // Med. Toxicol. Adverse Drug Exp. 1989. Vol. 4. N. 3. P. 163–173. DOI: https://doi.org/10.1007/BF03259994 PMID: 2664428.
. [[list_item_r96d16]]Erickson T.B., Cheema N. Arthropod envenomation in North America // Emerg. Med. Clin. North Am. 2017. Vol. 35. N. 2. P. 355–375. DOI: https://doi.org/10.1016/j.emc.2017.01.001 PMID: 28411932.
. [[list_item_fsvo4f]]Al Bshabshe A., Alfaifi M., Alsayed A.F. Black widow spider bites experience from tertiary care center in Saudi Arabia // Avicenna J. Med. 2017. Vol. 7. N. 2. P. 51–53. DOI: https://doi.org/10.4103/2231-0770.203606 PMID: 28469986; PMCID: PMC5398003.
. [[list_item_g5vhf1]]Sanaei-Zadeh H. Spider bite in Iran // Electron Physician. 2017. Vol. 9. N. 7. P. 4703–4707. DOI: https://doi.org/10.19082/4703 PMID: 28894524; PMCID: PMC5586982.
. [[list_item_cp660j]]Godoy D.A., Badenes R., Seifi S. et al. Neurological and systemic manifestations of severe scorpion envenomation // Cureus. 2021. Vol. 13. N. 4. Article ID e14715. DOI: https://doi.org/10.7759/cureus.14715
. [[list_item_dign6n]]O Collaço R.C., Hyslop S., Dorce V.A.C. et al. Scorpion venom increases acetylcholine release by prolonging the duration of somatic nerve action potentials // Neuropharmacology. 2019. Vol. 153. P. 41–52. DOI: https://doi.org/10.1016/j.neuropharm.2019.04.013
. [[list_item_tp3ut6]]Bordón L., Paredes W., Pacheco R. et al. Intracerebral hemorrhage secondary to scorpion toxin in the northwest of Argentina; a case report // Bull. Emerg. Trauma. 2018. Vol. 6. N. 3. P. 253–256. DOI: https://doi.org/10.29252/beat-060312 PMID: 30090823; PMCID: PMC6078472.
. [[list_item_v7igg7]]Santos M.S., Silva C.G., Neto B.S. et al. Clinical and epidemiological aspects of scorpionism in the world: a systematic review // Wilderness Environ. Med. 2016. Vol. 27. N. 4. P. 504–518. DOI: https://doi.org/10.1016/j.wem.2016.08.003 PMID: 27912864.
. [[list_item_m15uae]]Burnett J.W., Weinrich D., Williamson J.A. et al. Autonomic neurotoxicity of jellyfish and marine animal venoms // Clin. Auton. Res. 1998. Vol. 8. N. 2. P. 125– 130. DOI: https://doi.org/10.1007/BF02267823
. [[list_item_79f1at]]Chiang F., Castillo M. Seastrokes: a new threat for North Carolina swimmers? A case report // Neuroradiol. J. 2014. Vol. 27. N. 4. P. 499–502. DOI: https://doi.org/10.15274/NRJ-2014-10068 Epub 2014 Aug 29.

[[paragraph_87s5oa]]
*Газы*

[[paragraph_a86kbs]]
Отравления газами происходят в 41,96% случаев в быту или при авариях на производстве, в 56,25% случаев — при токсикомании (при вдыхании газа из баллончиков с целью достижения наркотического эффекта) и только в 1,79% случаев при попытке суицида [1]. Наиболее распространены отравления удушающими газами, такими как угарный газ, сероводород, диоксид углерода, метан, пропан, бутан и т.д. [2].

[[paragraph_6i2f57]]
Бытовые отравления можно разделить на три категории:

* [[list_item_76e4e4]]отравления выхлопными газами автомобиля происходят при работающем двигателе в плохо вентилируемом закрытом помещении в зимний период времени;
* [[list_item_doamfl]]отравления при использовании неисправного дымохода или преждевременном закрытии печной заслонки;
* [[list_item_dlhdvh]]отравления при пожарах людей, находящихся в закрытых и задымленных помещениях, а также работников пожарных команд при отсутствии средств защиты [1].

[[paragraph_tq0jog]]
Отравление одним веществом может происходить случайно или преднамеренно. Так, отравление бутаном наступает при длительном его вдыхании в закрытом помещении (выхлопные газы) или при вдыхании из зажигалок и бытовых баллончиков с целью наркотического опьянения.

[[paragraph_s50780]]
Основной механизм повреждающего действия на нервную систему связан с острым развитием гипоксии. Клиническая картина острого отравления характеризуется такими симптомами, как головная боль, головокружение, угнетение уровня бодрствования. Возможен смертельный исход [3]. Известны случаи хронических отравлений при работе на производствах и пролонгированной интоксикации низкими дозами газов, а также при токсикомании, клиническая картина проявляется развитием гипоксической энцефалопатии с преобладанием когнитивных расстройств [4].

[[paragraph_iprgag]]
Общие данные по данному разделу представлены в *табл. <<table5-25,5-25>>*.

[[table5-25]]
[caption="Таблица 5-25. "]
.Механизм действия и основной клинический синдром при отравлении газами

[cols=",,,", options="header"]
|=== 

^|*Газ*
^|*Где встречается, способ отравления*
^|*Механизм отравления*
^|*Клиническая картина*

|Угарный газ (окись углерода, CO) [5–7]
|Вдыхание опасных концентраций газа в быту, в транспорте, в промышленности и сельском хозяйстве (широкое использования углеродного топлива), а также при лесных пожарах
a|Три механизма повреждения нейронов:

[none]
* 1) гипоксия из-за высокого сродства угарного газа к гемоглобину (в 200–300 раз выше, чем у кислорода);
* 2) воспаление: высвобождаемый из тромбоцитов во время воздействия угарного газа оксид азота повреждает эндотелий сосудов; свободные радикалы кислорода запускают перекисное окисление липидов; нарушение выработки дофамина, серотонина, ацетилхолина и других нейротрансмиттеров;
* 3) клеточный апоптоз без воспаления (Liu J., 2020).

Олигодендроциты уязвимы к гипоксии, наступает обширная демиелинизация
|Угнетение уровня бодрствования до комы, возможен летальный исход.

Умеренное отравление: головная боль, головокружение, когнитивные нарушения до деменции, миалгии, паркинсонизм.

Последствия — отсроченная энцефалопатия
|Сероводород [8–10]
|Канализация, нефтяная и газовая промышленность, рыболовство, аквакультура
|Окислительный стресс
|Угнетение уровня бодрствования, снижение силы мышц конечностей, атаксия, парестезии, нарушение глотания, дизартрия, блефароспазм, конъюнктивит со слезотечением, периорбитальная боль, светобоязнь, обонятельный паралич; развитие токсической энцефалопатии
|Акриламид и 2,5-гександион [11, 12]
|Бумажная, текстильная и тканевая промышленность.

Через воздух и контакт с водными растворами
|Электрофильные токсиканты, вызывают цитотоксичность, реагируя с электрофильно-чувствительным протеомом; потеря калибра аксона
|Дистальная аксонопатия: нарушение болевой и вибрационной чувствительности, парестезии, потливость, судороги.

Головная боль, головокружение, одышка, тошнота
|Оксид азота: диоксид азота (NO~2~) и монооксид азота (NO) [13–15]
|Образуются при горении, особенно при высоких температурах. Источники: автомобильные двигатели, тепловые электростанции
|Развитие метгемоглобинемии, тяжелой гипоксии; может стимулировать перекисное окисление липидов
|Головокружение, слабость, угнетение уровня бодрствования
|Метан [16, 17]
|Целенаправленное вдыхание газа для достижения наркотического эффекта
a|Гипоксия:

* нарушение процессов окислительного фосфорилирования, что приводит к недостаточной выработке аденозинтрифосфата, энергодефициту, ослаблению всех энергозависимых процессов;
* накопление молочной кислоты с развитием ацидоза, происходит блокада гликолиза, активация лизосомальных ферментов, аутолиз клеток, увеличение проницаемости цитоплазматических мембран
|Головная боль, головокружение, чувство нехватки воздуха, атаксия
|Ацетилен [18, 19]
|Автогенная ацетиленовая сварка и резка металлов, получение синтетического каучука, тетрахлорэтана, тетрахлорэтилена и др. Отравления при авариях
|Удушье вследствие уменьшения парциального содержания кислорода во вдыхаемом воздухе. Слабое наркотическое действие
|Психомоторное возбуждение, сменяющееся угнетением уровня бодрствования, при наличии примесей — парезы, судороги; возможен летальный исход
|Этиленоксид [20, 21]
|Химическая стерилизация чувствительных к нагреванию инструментов и материалов в больницах; производство этиленгликоля, сложных полиэфиров и детергентов. Бесцветный газ с характерным сладковатым (эфирным) запахом
|Изучен недостаточно. Возможно: гидролиз до этиленгликоля и конъюгация глутатиона с образованием меркаптуровой кислоты и меттиометаболитов; канцероген
|Раздражение слизистых оболочек, головная боль, тошнота, рвота, нистагм, атаксия, судороги; возможен летальный исход.

Нарушение когнитивных функций, обратимая смешанная ПНП по типу дистальной аксонопатии
|Бромистый метил [22]
|Эффективный фумигант; в химической промышленности — реагент для метилирования, хладагент в холодильных машинах, в огнетушителях в смеси с четыреххлористым углеродом
|Нарушает протекание окислительно- восстановительных процессов
|Остро общая слабость, сонливость, головная боль и головокружение, диплопия, шаткость походки, тошнота, рвота, затем латентный период до нескольких суток, возобновление симптомов, присоединяются атаксия, тремор, дизартрия; возможны мышечные подергивания, судороги клонического и тонического характера, психомоторное возбуждение, бред, гипертермия. Местно: конъюнктивит, ринофарингит, трахеобронхит, пневмония, отек легких
|Пропан [23, 24]
|Топливо для автомобильного трaнcпорта (дешевле бензина, не выделяет токсичных веществ, помогает избежать коррозии металла), в быту — отопление частных домов; в промышленности — для сварки, при строительстве дорог, при изготовлении растворителей, лакокрасочной продукции, косметических средств
|Острая гипоксия.

Прямое токсическое действие на структуры головного мозга
|Головокружение, слабость, слезотечение, покраснение глазных яблок и резь.

При длительной интоксикации — угнетение уровня бодрствования.

Нарушение функции базальных ганглиев и мозжечка — атаксия, паркинсонизм, дистония.

МРТ: двусторонняя гиперинтенсивность этих структур
|Бутан [23, 25–27]
|Бытовые отравления с суицидальной целью, с целью наркотического опьянения
|Острая гипоксия.

Прямое токсическое действие на структуры головного мозга
|Головная боль, головокружение, угнетение уровня бодрствования, клонические судороги. Возможно развитие энцефалопатии, атрофии коры головного мозга, очаговых симптомов — гемипареза

|===

[[paragraph_3dlqq2]]
*Примечание.* Отравления угарным газом, пропаном и бутаном схожи по клинической картине и МРТ.

==== Список литературы

[arabic]
. [[list_item_8sl2ls]]Калинина Е.Ю., Ягмуров О.Д., Сетко Н.П. Судебно-медицинская экспертиза интоксикаций бытовым и серосодержащим природным газом. М.: Академия Естествознания, 2016.
. [[list_item_d506oq]]Xiang P., Liu N.G., Shen B.H. et al. Strategies for collection and analysis of samples in simple asphyxiant gas acute poisoning death cases // Fa Yi Xue Za Zhi. 2022. Vol. 38. N. 4. P. 507–514. DOI: https://doi.org/10.12116/j.issn.1004-5619.2021.310501
. [[list_item_6s6p34]]Brunt T.M., van den Brink W., van Amsterdam J. Mechanisms involved in the neurotoxicity and abuse liability of nitrous oxide: a narrative review // Int. J. Mol. Sci. 2022. Vol. 23. N. 23. Article ID 14747. DOI: https://doi.org/10.3390/ijms232314747 Epub 2022 Nov 25.
. [[list_item_tnjhj2]]Arroyo H.A. Encefalopatías tóxicas [Toxic encephalopathies] // Rev. Neurol. 2004. Vol. 38. N. 11. P. 1083–1089.
. [[list_item_5qqg2u]]Rutchik J., Bowler R.M., Ratner M.H. A rare case of Holmes tremor in a worker with occupational carbon monoxide poisoning // Am. J. Ind. Med. 2021. Vol. 64. N. 5. P. 435–449. DOI: https://doi.org/10.1002/ajim.23235
. [[list_item_t5rpeg]]Kuroda H., Fujihara K., Kushimoto S., Aoki M. Novel clinical grading of delayed neurologic sequelae after carbon monoxide poisoning and factors associated with outcome // Neurotoxicology. 2015. Vol. 48. P. 35–43. DOI: https://doi.org/10.1016/j.neuro.2015.03.002 Epub 2015 Mar 7. PMID: 25757834.
. [[list_item_mfa4dq]]Song L.L., Yu J.H., Hu X.L., Li X. [A suspected case of delayed encephalopathy after acute hydrogen sulfide poisoning] // Zhonghua Lao Dong Wei Sheng Zhi Ye Bing Za Zhi. 2022. Vol. 40. N. 7. P. 529–531. DOI: https://doi.org/10.3760/cma.j.cn121094-20220120-00035
. [[list_item_f762cp]]Guidotti T.L. Hydrogen sulfide intoxication // Handb. Clin. Neurol. 2015. Vol. 131. P. 111–133. DOI: https://doi.org/10.1016/B978-0-444-62627-1.00008-1
. [[list_item_jek9t1]]Asif M.J., Exline M.C. Utilization of hyperbaric oxygen therapy and induced hypothermia after hydrogen sulfide exposure // Respir. Care. 2012. Vol. 57. N. 2. P. 307–310. DOI: https://doi.org/10.4187/respcare.01038
. [[list_item_mbfg21]]Guidotti T.L. Occupational exposure to hydrogen sulfide in the sour gas industry: some unresolved issues // Int. Arch. Occup. Environ. Health. 1994. Vol. 66. N. 3. P. 153–160. DOI: https://doi.org/10.1007/BF00380773
. [[list_item_sc275k]]LoPachin R.M., Gavin T. Toxic neuropathies: mechanistic insights based on a chemical perspective // Neurosci. Lett. 2015. Vol. 596. P. 78–83. DOI: https://doi.org/10.1016/j.neulet.2014.08.054 Epub 2014 Sep 16. PMID: 25218479; PMCID: PMC4362956.
. [[list_item_2u6jd7]]Spencer P.S., Schaumburg H.H. Ultrastructural studies of the dying-back process. IV. Differential vulnerability of PNS and CNS fibers in experimental central- peripheral distal axonopathies // J. Neuropathol. Exp. Neurol. 1977. Vol. 36. N. 2. P. 300–320. DOI: https://doi.org/10.1097/00005072-197703000-00006
. [[list_item_qjg44h]]Dawson V.L., Dawson T.M. Nitric oxide neurotoxicity // J. Chem. Neuroanat. 1996. Vol. 10. N. 3–4. P. 179–190. DOI: https://doi.org/10.1016/0891- 0618(96)00148-2
. [[list_item_5r82dd]]Dawson V.L. Nitric oxide: role in neurotoxicity // Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. 1995. Vol. 22. N. 4. P. 305–308. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1440- 1681.1995.tb02005.x
. [[list_item_2u43u9]]Bonfoco E., Krainc D., Ankarcrona M. et al. Apoptosis and necrosis: two distinct events induced, respectively, by mild and intense insults with N-methyl-D- aspartate or nitric oxide/superoxide in cortical cell cultures // Proc. Natl Acad. Sci. USA. 1995. Vol. 92. N. 16. P. 7162–7166. DOI: https://doi.org/10.1073/pnas.92.16.7162
. [[list_item_fvejn1]]Cherian M.A., Richmond I. Fatal methane and cyanide poisoning as a result of handling industrial fish: a case report and review of the literature // J. Clin. Pathol. 2000. Vol. 53. N. 10. P. 794–795. DOI: https://doi.org/10.1136/jcp.53.10.794
. [[list_item_mpdb75]]Manning T.J., Ziminski K., Hyman A. et al. Methane deaths? Was it the cause? // Am. J. Forensic Med. Pathol. 1981. Vol. 2. N. 4. P. 333–336.
. [[list_item_au6iam]]Boracchi M., Gentile G., Giovanetti G.F. et al. Room saturation with acetylene: a new and lethal manner of theft. A medico-legal case // Clin Ter. 2018. Vol. 169. N. 6. P. e261–e264. DOI: https://doi.org/10.7417/CT.2018.2088
. [[list_item_ve3cmp]]Pässler P., Hefner W., Buckl K. et al. Acetylene chemistry // Ullmann’s Encyclopedia of Industrial Chemistry. Weinheim: Wiley-VCH, 2008.
. [[list_item_7de6g3]]Toxicological Profile for Ethylene Oxide. Atlanta, GA: Agency for Toxic Substances and Disease Registry (US), August 2022.
. [[list_item_2u653b]]Lynch H.N., Kozal J.S., Russell A.J. et al. Systematic review of the scientific evidence on ethylene oxide as a human carcinogen // Chem. Biol. Interact. 2022. Vol. 364. Article ID 110031. DOI: https://doi.org/10.1016/j.cbi.2022.110031
. [[list_item_eu1h7p]]Ярошенко Ю.В., Доника А.Д. Токсикология. Руководство к практическим занятиям по военной токсикологии и медицинской защите от радиационных и химических поражений. Волгоград, 2001.
. [[list_item_i6lrpr]]Balster R.L. Neural basis of inhalant abuse // Drug Alcohol Depend. 1998. Vol. 51. N. 1–2. P. 207–214. DOI: https://doi.org/10.1016/s0376-8716(98)00078-7
. [[list_item_gh2q2v]]Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Carbon monoxide poisoning associated with use of LPG-powered (propane) forklifts in industrial settings — Iowa, 1998 // MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep. 1999. Vol. 48. N. 49. P. 1121–1124.
. [[list_item_cd57lp]]Committee on Acute Exposure Guideline Levels; Committee on Toxicology; Board on Environmental Studies and Toxicology; Division on Earth and Life Studies; National Research Council. Acute Exposure Guideline Levels for Selected Airborne Chemicals: Vol. 12. Washington, DC: National Academies Press (US), 2012 Apr 27.
. [[list_item_4jhro4]]Ventura F., Barranco R., Landolfa M.C. et al. Fatal poisoning by butane sniffing: a forensic analysis and immunohistochemical detection of myocardial hypoxic damage // J. Forensic Leg. Med. 2017. Vol. 51. P. 57–62. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jflm.2017.07.019
. [[list_item_13ujlp]]Alunni V., Gaillard Y., Castier F. et al. Death from butane inhalation abuse in teenagers: two new case studies and review of the literature // J. Forensic Sci. 2018. Vol. 63. N. 1. P. 330–335. DOI: https://doi.org/10.1111/1556-4029.13520

==== 5.2. Токсическое поражение сердечно-сосудистой системы

[[paragraph_age1q7]]
_Е.А. Лужников, К.К. Ильяшенко_

[[paragraph_0l6vlk]]
*Основные понятия, терминология и классификация*

[[paragraph_jbr8b7]]
Поражение сердечно-сосудистой системы в токсикологии рассматривается как результат тяжелой химической травмы. Смерть больного от острой или хронической интоксикации всегда связана с несостоятельностью сердечно-сосудистой деятельности. Причины и характер этой несостоятельности могут быть различными в зависимости от токсикологических особенностей и дозы химического вещества, вызвавшего отравление, периода интоксикации, возраста больного, наличия других осложнений и др.

[[paragraph_dd8usb]]
В медицинской практике получил распространение термин *«синдром малого выброса»*, характеризующий случаи быстрого снижения сердечного выброса и объемного кровотока в организме с появлением малого частого пульса, бледности кожных покровов, пониженного артериального давления. *Синдром малого выброса* как проявление недостаточности кровообращения при отравлениях может быть вызван тремя основными причинами: а) падением сократительной функции миокарда, б) уменьшением объема циркулирующей крови и в) снижением сосудистого тонуса.

[[paragraph_rfqbtn]]
Внезапное развитие тяжелых нарушений жизненных функций с проявлением острой недостаточности кровообращения при воздействии на организм любого токсического соединения классифицируется как токсический шок.

[[paragraph_kn392e]]
*Экзотоксический шок* является более широким понятием, чем вид недостаточности кровообращения (в том числе синдром малого выброса). Он отражает целый комплекс нарушений метаболизма, нервной регуляции, деятельности различных систем организма, в первую очередь сердечно-сосудистой системы и ЦНС. В развитии токсического шока различают две фазы: компенсированную при сохранении нормального уровня артериального давления и декомпенсированную при падении артериального давления.

[[paragraph_ih9lim]]
При экзогенном или эндогенном токсикозе нередко обнаруживается гиперкинетическое или гипокинетическое состояние кровообращения. Первое характеризуется увеличением сердечного индекса, минутного объема сердца и массы циркулирующей крови при снижении общего периферического сопротивления, второе — снижением минутного объема сердца и массы циркулирующей крови при повышенном периферическом сопротивлении. Например, гипокинетическое состояние кровообращения наблюдается при острых отравлениях барбитуратами и другими наркотическими средствами, а гиперкинетическое — при отравлениях ФОИ.

[[paragraph_s3nu13]]
Различия в клинических проявлениях нарушения сердечно-сосудистой деятельности при экзогенных отравлениях связаны с разными механизмами их развития (*рис. <<pic5-1,5-1>>*). В токсикогенной фазе нарушения функции системы кровообращения обычно наблюдаются на высоте концентрации токсиканта в организме при максимальном напряжении защитных реакций. В соматогенной фазе, при отсутствии токсической концентрации токсиканта, нарушения функции сердечно-сосудистой системы являются результатом развившегося повреждения ЦНС, органов дыхания, печени, почек, а также самого сердца.

[[pic5-1]]
[caption="Рис. 5-1. "]
.Основные клинические формы острой сердечно-сосудистой недостаточности

image::image106.png[]

[[paragraph_rl1hnl]]
В клинической токсикологии при острых экзогенных отравлениях наиболее характерными формами острой сердечно-сосудистой недостаточности являются следующие.

. [[list_item_jk1rvi]]*Первичный токсикогенный коллапс.* Он характеризуется внезапным развитием недостаточности кровообращения. Если компенсаторные механизмы оказываются не в состоянии обеспечить действенное кровоснабжение жизненно важных центров, то это обычно ведет к скоропостижной смерти. Эта форма недостаточности кровообращения наблюдается примерно в 5% случаев смертельных отравлений при воздействии ядов аноксического (цианиды) или кардиотоксического действия.
. [[list_item_1jdv91]]*Вторичный соматогенный коллапс.* Развивается в результате истощения компенсаторных резервов сердечно-сосудистой системы в условиях недостаточности функции печени, почек и органов дыхания или самого сердца (токсическая дистрофия миокарда). Эта форма недостаточности кровообращения отмечается в 30% случаев смертельных исходов при острых отравлениях и является основной при хронических. +
В содержание понятий шока и коллапса как различных видов недостаточности кровообращения входит синдром малого выброса с различным механизмом его развития.
. [[list_item_dqk5b1]]*Экзотоксический шок.* Он может развиться в течение нескольких часов. В ответ на «химическую травму» успевают включиться компенсаторные механизмы. Со стороны сердечно-сосудистой системы компенсация проявляется в виде централизации кровообращения, повышения периферического сосудистого сопротивления и др. Экзотоксический шок — хорошо очерченный клинический синдром, при котором острая недостаточность кровообращения выступает как одна из основных форм его клинических проявлений. Этот синдром является ведущей проблемой реаниматологии при острых отравлениях, так как обусловливает примерно 65% общей летальности при данной патологии.

[[paragraph_oum5sd]]
В раннем периоде тяжелых отравлений (от 1 до 3 ч) нередко возникают явления цианоза с похолоданием кожных покровов, увеличиваются одышка и тахикардия, падает артериальное давление, резко уменьшается диурез и, если сохранено сознание, обычно нарушается психическая активность. Быстрое развитие указанной симптоматики при любом экзогенном токсикозе носит зримые черты шока как особой реакции организма на чрезвычайное по своей силе или длительности внешнее химическое воздействие на организм. Тем не менее понятие «экзотоксический шок» является новым в клинической токсикологии. Оно появилось в результате изучения гемодинамики, метаболизма, функции ЦНС, состояния паренхиматозных органов и соответствующей переоценки патогенеза острой сердечно-сосудистой недостаточности в раннем периоде острых интоксикаций.

[[paragraph_bpaigq]]
*Нарушения центральной гемодинамики*

[[paragraph_ll6b8c]]
Среди многочисленных классификаций шоковых состояний по принципу патогенеза основных гемодинамических расстройств применительно к проблеме экзогенных отравлений наиболее подходящей является следующая: а) *кардиогенный шок*, обусловленный резким снижением сердечного выброса вследствие первичного поражения сердца; б) *гиповолемический шок* в результате абсолютной гиповолемии (например, вследствие больших потерь воды и электролитов, плазмопотери и др.); в) шок, обусловленный повышением сосудистой вместимости вследствие снижения сосудистого тонуса, который можно определить как *сосудистый*, развивающийся при относительной гиповолемии. Критерием для выделения того или иного типа шока служат результаты измерений основных параметров гемодинамики.

[[paragraph_722k5d]]
В компенсированной фазе шока имеется статистически значимое снижение центрального венозного давления, сердечного выброса, массы циркулирующей крови и скорости кровотока. Общее периферическое сосудистое сопротивление повышается при отравлении прижигающими жидкостями и дихлорэтаном, но остается в пределах нормы при отравлении снотворными и ФОС.

[[paragraph_pua164]]
В декомпенсированной фазе шока (*табл. <<table5-26,5-26>>*) отмечается резкое снижение центрального венозного давления, которое часто бывает нулевым и даже отрицательным. Ударный объем крови наиболее значительно снижен у больных с отравлением уксусной эссенцией и дихлорэтаном (соответственно 34,2±0,7 и 30,2±3,7 мл) и в меньшей степени при отравлении снотворными и ФОС (66±0,6 и 40,5±0,7 мл). Более выраженное изменение гемодинамических показателей наблюдается при отравлении уксусной эссенцией и дихлорэтаном. Минутный объем крови в этой группе больных (3,5±0,15 и 2,42×0,18 л/мин) и масса циркулирующей крови (41,4±0,9 и 36,6±31 мл/кг) ниже, чем у больных с отравлением снотворными препаратами и ФОС.

[[table5-26]]
[caption="Таблица 5-26. "]
.Основные показатели гемодинамики при отравлениях различными веществами, осложнившихся развитием экзотоксического шока (декомпенсированная фаза) (М±m)

[cols=",,,,,"]
|=== 

.2+^.^h|*Показатель гемодинамики*
.2+^.^h|*Контрольная группа*
4+^.^h|*Токсичное вещество*
^.^h|*Уксусная эссенция*
^.^h|*Дихлорэтан*
^.^h|*Фосфорорганические инсектициды*
^.^h|*Снотворные*

|Пульс
|70
|Тахикардия
|Тахикардия
|Брадикардия
|Тахикардия
|Артериальное давление, мм рт.ст.
|120/70
|Резко снижено
|Резко снижено
|Снижено
|Резко снижено
|Центральное венозное давление, мм вод.ст.
|60–100
|0–5
|0–5
|5–15
|0–10
|Гематокрит, %
|55
|65
|70
|55
|60
|Масса циркулирующей крови, мл/кг
|73,7±0,7
|41,4{plus}0,9
|36,6{plus}3,1
|65,3{plus}0,9
|50,6±0,6
|Минутный объем крови, л/мин
|5,99±0,13
|3,5±0,15
|2,42±0,18
|4,1±0,18
|3,9±0,12
|Ударный объем, мл
|83,5±0,7
|34,2{plus}0,7
|30,2±3,7
|66,0±0,6
|40,5±0,7
|Общее периферическое сопротивление, (дин×см)/с^–5^
|1321±14,2
|2038±16,3
|3105±14,2
|775±18,1
|1965±18,4
|Скорость кровотока, с
|11,9±2,6
|28,1±1,7
|30,4±3,5
|24,0±1,8
|25,7±0,9
|Дебит мочи, мл/мин
|1,7±0,4
|0,2±0,7
|0,3±0,1
|0,3±0,2
|0,4±0,2

|===

[[paragraph_ia1eg2]]
Общее периферическое сопротивление в группе больных с отравлением уксусной эссенцией и дихлорэтаном всегда повышается, в некоторых случаях весьма значительно [до 3215 (дин×см)/с^–5^], а при отравлении ФОС оно в пределах нормы или снижено. Во всех случаях снижены также скорость кровотока, среднее артериальное давление. У всех больных резко падает диурез (менее 20 мл/ч).

[[paragraph_duv3b6]]
Таким образом, основным звеном в гемодинамических нарушениях при экзотоксическом шоке является гиповолемия со сниженным венозным возвратом крови и малым сердечным выбросом.

[[paragraph_ac8ehu]]
При отравлении прижигающими жидкостями и дихлорэтаном гиповолемия, судя по постоянному увеличению гематокрита, больше связана с плазмопотерей (абсолютная гиповолемия). Гиповолемия при отравлениях снотворными и ФОС, вероятно, первоначально носит относительный характер в результате увеличения емкости сосудистого ложа в различных областях за счет снижения тонуса сосудов (относительная гиповолемия).

[[paragraph_ltai44]]
Гемодинамические показатели, полученные до начала проведения лечебных мероприятий, свидетельствуют о том, что ни периферический сосудистый коллапс, ни застойная форма сердечной недостаточности не могут быть основной причиной наблюдающегося у больных падения артериального давления, так как периферическое артериальное сопротивление бывает нормальным или повышенным.

[[paragraph_hn99c4]]
Таким образом, развивается типичный синдром малого выброса при сниженном объеме плазмы (гиповолемия), который составляет характерные изменения центральной гемодинамики при гиповолемическом шоке (токсико-инфекционном, ожоговом и др.). В реализации «шоковой» реакции сердечно-сосудистой системы при воздействии на организм токсической дозы химических веществ большая роль принадлежит резко усиливающейся симпатической стимуляции, вызывающей периферический артериальный вазоспазм с ишемией тканей.

[[paragraph_n1t62l]]
Нарушение процесса поглощения кислорода в тканях лежит в основе патогенеза указанных расстройств кровообращения при острых отравлениях. Резкое снижение ударного и минутного объемов сердца, нарушение сосудистой резистентности и гиповолемия коррелируют со снижением тканевого метаболизма, которое признается как непосредственная причина повышенной сосудистой проницаемости и измененных сосудистых рефлексов.

[[paragraph_ib5u99]]
*Нарушения нейрогуморальной регуляции кровообращения*

[[paragraph_bv9hqv]]
Острые отравления можно рассматривать как один из вариантов стресса. При тяжелых формах отравлений изменяются содержание 11- оксикортикостероидов плазмы крови, связывающая способность транскортина и активность некоторых ферментов крови — общей лактатдегидрогеназы (ЛДГ), креатининфосфокиназы (КФК) и дезоксирибозы. Наибольшие сдвиги выявляются у больных с отравлением уксусной эссенцией, хлорированными углеводородами и ФОИ.

[[paragraph_1k2kp1]]
У них повышено содержание 11-оксикортикостероидов плазмы крови в плазме, снижена связывающая способность транскортина, повышена активность ферментов (ЛДГ, КФК, дезоксирибоза), причем наиболее интенсивно эти сдвиги выражены при отравлениях с летальным исходом.

[[paragraph_t4fuon]]
Согласно современным представлениям о стрессорной реакции организма, в том числе и при действии токсичного вещества, происходит усиление секреторной активности гипофиза и коры надпочечников. Вероятно, непосредственной причиной, определяющей степень повышения концентрации кортикостероидов в крови при этой патологии, является сочетание двух основных факторов: а) влияния самого токсиканта и продуктов его метаболизма; б) влияния быстро развивающихся вторичных соматогенных изменений во внутренних органах по типу гипоксии, что ведет к накоплению недоокисленных и токсичных продуктов обмена веществ, служащих гуморальными раздражителями для гипофиза и коры надпочечников. Свидетельством этому являются резкие изменения КОС крови у больных с экзотоксическим шоком, у которых обнаруживался декомпенсированный метаболический ацидоз со снижением pH крови от 7,23 до 7,1 и дефицитом буферных оснований от –12 до –22.

[[paragraph_kcfb1d]]
Основным местом разрушения глюкокортикоидных гормонов является печень. Здесь под воздействием микросомальных оксидаз эндоплазматического ретикулума в присутствии восстановленного никотинамидадениндинуклеотида и молекулярного кислорода происходят окисление глюкокортикоидов и синтез их конъюгатов с глюкуроновой кислотой, не обладающих биологической активностью. В условиях расстройства микроциркуляции крови в печени и поражения клеточных структур нарушается нормальный метаболизм и, как следствие этого, уровень кортикостероидов крови может дольше оставаться повышенным. Связывающая способность транскортина (гликопротеида, специфически связывающего гидрокортизон и кортикостерон крови) при тяжелых формах отравлений снижается тем значительнее, чем тяжелее отравление и чем сильнее поражена печень. О большой роли печени в механизме ферментных реакций при отравлении свидетельствует повышение активности некоторых ферментов сыворотки крови, в частности общей ЛДГ, КФК и дезоксирибозы, причем эти изменения коррелируют с нарушением гормонального профиля и соответствуют тяжести клинической картины.

[[paragraph_5758au]]
При отравлении барбитуратами гормональные и ферментные сдвиги выражены в меньшей степени, чем при отравлении хлорированными углеводородами и уксусной эссенцией; содержание глюкокортикоидов часто в пределах нормы, а в некоторых случаях отмечается снижение их концентрации вследствие резкого угнетения функции ЦНС. Повышение уровня 11-оксикортикостероидов плазмы крови при отравлении ФОС может быть связано с антихолинэстеразным эффектом, приводящим к стимуляции нейроэндокринной системы. Изучение нейрогуморальной регуляции кровообращения при острых отравлениях представляет собой важную задачу дальнейших исследований.

[[paragraph_ru6876]]
Большую роль при шоке играют свободные кинины, которые являются вазоактивными полипептидами, угнетающими деятельность миокарда, повышающими проницаемость сосудистой стенки, снижающими артериальное давление и др. Кининовая система при экзотоксическом шоке не изучена. Однако, учитывая гиповолемический характер экзотоксического шока и повышенную при ряде отравлений протеолитическую активность поджелудочной железы (особенно при отравлении уксусной эссенцией), которая способствует активации кининовой системы, можно думать, что образование кининов имеет определенное значение в патогенезе шоковых состояний экзотоксической этиологии.

[[paragraph_hlmumk]]
*Изменения коагулирующих свойств крови*

[[paragraph_21b30q]]
Выраженные изменения свертывающей системы крови, отмеченные при отравлениях, получили название «токсическая коагулопатия». Они занимают большое место в патогенезе экзотоксического шока как основное проявление синдрома ДВС.

[[paragraph_3i0159]]
При острых отравлениях ярко проявляются три периода синдрома ДВС. В первом периоде отмечаются явления гиперкоагуляции, которые непродолжительны и быстро уступают место геморрагическим симптомам, характерным для второго периода вследствие нарастающей гипокоагуляции. Считают, что микротромбы, рассеянные в капиллярной системе кровообращения, образуются в первом периоде и начинают поглощать субстраты свертывающей системы, такие как протромбин, фибриноген, активаторы и тромбоциты, которые включаются в эти тромбы.

[[paragraph_a2ji3i]]
Кроме того, активированные факторы свертывания изымаются из кровообращения ретикулогистиоцитарной системой. В какой-то момент этого патологического процесса, носящего название коагулопатии потребления, гиперкоагуляция, обусловленная высокой тромбопластической активностью, становится скрытой (потенциальной); проявляется тяжелая общая гипокоагуляция, приводящая к сильным кровотечениям.

[[paragraph_fd17oq]]
На протяжении третьего периода геморрагические явления могут стать еще более выраженными по той причине, что к коагулопатии потребления присоединяется фибринолиз, который вначале носит компенсаторный характер, так как направлен на восстановление проходимости капилляров. В результате фибринолиза остаток субстратов свертывания и активаторов (избежавших поглощения ретикулогистиоцитарной системой и накопления в тромбах) быстро исчезает из крови, которая становится несвертываемой. Это свидетельствует о крайней степени токсической коагулопатии, обычно соответствующей декомпенсированной фазе токсического шока.

[[paragraph_vi4u28]]
Особенностью выявленной токсической коагулопатии при отравлении уксусной эссенцией является ее прямая зависимость от процесса гемолиза и коагулянтного влияния поврежденных эритроцитов. Мощное тромбопластическое действие гемолизатов эритроцитов, высвобождение аденозиндифосфата и попадание в кровь тканевого тромбопластина в результате разрушения тканей уксусной эссенцией ведут к быстрому образованию агрегатов тромбоцитов, которые, вызывая закупорку капилляров и стаз, способствуют образованию фибрина.

[[paragraph_vt55r9]]
При отравлении дихлорэтаном, учитывая особую быстроту развития клинической симптоматики токсического шока, уже в первые 3 ч отравления быстро повышается уровень фибриногена и растет фибринолитическая активность. В более позднем периоде выражена общая гипокоагуляция со сниженным содержанием фибриногена при значительном повышении уровня гепарина и фибринолиза.

[[paragraph_k2hhs2]]
В патогенезе указанных нарушений коагуляции крови при отравлении дихлорэтаном основное значение, вероятно, приобретают быстро развивающиеся гиповолемия и метаболический ацидоз. При этом отключение обширных периферических зон капиллярного кровообращения (вследствие выброса катехоламинов, противодействующих нарастающей гиповолемии) вызывает стаз, аноксию и ацидоз в системе микроциркуляции, то есть появляются решающие факторы массивной внутрикапиллярной коагуляции и, как следствие, — фибринолиз, что составляет типичную картину синдрома ДВС. Для клиники тяжелых отравлений дихлорэтаном характерны быстрое развитие явлений геморрагического диатеза, желудочно-кишечные кровотечения, а для патологоанатомической картины — огромные количества мелкоточечных кровоизлияний в слизистых оболочках пищеварительного тракта и дыхательных путей, эндокарде и других органах.

[[paragraph_0r68fr]]
При отравлении ФОС повышается толерантность плазмы к гепарину, снижается время рекальцификации, фибринолитической активности, указывающие на изменения коагулограммы в сторону гиперкоагуляции. Развернутую картину синдрома ДВС можно наблюдать только в третьей, паралитической, стадии отравления, когда обнаруживаются явления гипокоагуляции и фибринолиза. Особенностью патогенеза токсической коагулопатии при этой патологии является мощный выброс катехоламинов в остром периоде отравления в результате парасимпатической стимуляции коры надпочечников в условиях нарушенного обмена ацетилхолина, вызванного воздействием ФОС на холинэстеразу.

[[paragraph_4uo08j]]
При отравлении снотворными средствами фенобарбитал (люминал) и препараты небарбитурового ряда вызывают статистически значимое повышение толерантности плазмы к гепарину, увеличение содержания фибриногена и фибринолитической активности, изменение свертываемости крови в сторону гиперкоагуляции при сохранении высокой фибринолитической активности. Отравление этаминалом натрия^℘^ (нембуталом^℘^) обычно сопровождается гипокоагуляцией, чаще за счет высокого содержания гепарина. В случаях развития глубокой комы быстро нарастает фибринолиз. В патогенезе «токсической коагулопатии» большое значение имеют относительная гиповолемия и метаболический ацидоз, вызывающий инактивацию гепарина.

[[paragraph_u84qfo]]
Таким образом, токсическая коагулопатия при различных видах острых отравлений обычно проявляется развитием синдрома ДВС по трем последовательным стадиям — гиперкоагуляция, гипокоагуляция и фибринолиз. Этот синдром занимает большое место в патогенезе шоковых состояний при острых экзогенных отравлениях.

[[paragraph_67avn5]]
*Нарушения реологических свойств крови*

[[paragraph_vf4dfr]]
Изменение реологических свойств крови является таким же специфичным для шока нарушением микроциркуляции, как и синдром ДВС.

[[paragraph_i5bfm4]]
Скорость движения разных слоев крови от стенки к центру сосуда различна. Различна и скорость смещения этих слоев относительно друг друга, так называемая скорость сдвига. Реологические свойства крови при малых скоростях сдвига являются не только отражением способности эритроцитов к агрегации, но, что самое главное, мерой прочности агрегатов, так как с возрастанием скоростей сдвига происходит разрушение пространственной структуры из агрегированных эритроцитов и, соответственно, уменьшение вязкости крови («сладж-синдром»).

[[paragraph_t0e6cp]]
В целом при основных видах острых отравлений наблюдается достоверное увеличение предельного напряжения течения крови и кажущейся вязкости. Однако связь этих показателей с увеличением агрегационной способности эритроцитов неодинаковая. Ярко проявляется суспензионная нестабильность крови в виде патологической агрегации. Вопрос о том, насколько указанные реологические расстройства являются следствием прямого токсического действия на кровь, то есть насколько они специфичны, остается открытым.

[[paragraph_6vchsp]]
Один из факторов, определяющих рост предела текучести, — гемолиз эритроцитов. Экспериментами на донорской крови показано, что при неизмененном гематокрите 0,45 и концентрации свободного гемоглобина от 5,5 до 20,0 г/л предел текучести растет пропорционально увеличению степени гемолиза и при 20 г/л превышает предел текучести негемолизированной крови в 2 раза. Следует отметить дезагрегирующий эффект декстрана (Реополиглюкина^♠^), выражающийся в падении предела текучести.

[[paragraph_dg3bss]]
Исследование корреляций между нарушениями КОС при указанных отравлениях и реологическими показателями крови свидетельствует о том, что эти нарушения достоверно влияют только на предел текучести крови и не оказывают воздействия на кажущуюся вязкость крови. Эти данные подтверждают существующие наблюдения о роли ацидоза в усилении агрегации эритроцитов и развитии «сладж-синдрома».

[[paragraph_r8l9u6]]
Представленные результаты свидетельствуют о наличии резких изменений механических свойств крови при тяжелых отравлениях, что позволяет предположить нарушение кровотока в области микроциркуляторного русла при данной патологии.

[[paragraph_i2j32o]]
*Нарушения микроциркуляции крови*

[[paragraph_dp3v2s]]
Изменения реологических свойств крови совместно с нарушенной нейрогуморальной регуляцией сосудистого тонуса создают условия для развития глубокого расстройства системы микроциркуляции.

[[paragraph_da5m2d]]
В целом этот процесс можно себе представить следующим образом. Единовременно функционирует не более 20% капилляров, циклическое открытие которых вызвано выделением гистамина тучными клетками. Как только тучные клетки получают достаточное количество кислорода, они перестают выделять гистамин, и капилляр закрывается. В результате стрессорного действия яда высвобождается первый медиатор стресса — адреналин, что вызывает сужение артериол. Этому способствуют и другие механизмы (падение артериального давления, гипоксия, открытие артериовенозных шунтов и др.). В условиях резкого уменьшения перфузии капилляров тучные клетки под влиянием гипоксии продолжают выделять гистамин, цикличность их функции нарушается, и может произойти последовательное открытие всех капилляров со стазом крови. Нарастает молочнокислый ацидоз, который в сочетании со стазом крови и другими факторами вызывает значительную гиперкоагуляцию, агрегацию эритроцитов и тромбоцитов, отек эндотелия. Это приводит к труднообратимой закупорке капилляров.

[[paragraph_9pg1sg]]
Если действие катехоламинов истощается, а первопричина сниженного давления не устранена, происходит расслабление артериол, что еще больше снижает поток крови в капиллярной системе вследствие всеобщей вазодилатации и благоприятствует дальнейшему скоплению молочной кислоты и снижению pH (атоническая фаза шока). В стазированных микрососудах выпадает фибрин. Аэробный клеточный метаболизм становится анаэробным и еще больше усиливает ацидоз.

[[paragraph_ueefbk]]
В этих условиях деятельность многих ферментов становится невозможной. Прекращение клеточного метаболизма ведет к смерти клетки и некрозу тканей, от распространенности которого зависит возможность выживания данного органа или его функциональная смерть.

[[paragraph_jirgsn]]
На этой стадии основным механизмом сохранения микроциркуляции остается активация фибринолиза. Под влиянием выходящих из эндотелия киназ плазминоген оказывается способным трансформироваться в плазмин, который освобождает капилляры от отложений фибрина и восстанавливает их проходимость. Если эта защитная протеолитическая реакция оказывается достаточно распространенной и своевременной, то она сопровождается улучшением микроциркуляции крови и необратимых повреждений клеток может не наступить. В противном случае рекоагуляция продолжается и последующий протеолиз становится все менее активным вследствие крайнего обеднения эндотелия киназами.

[[paragraph_lihnio]]
Таким образом, какой бы ни была токсическая коагулопатия — первичной с вытекающими тяжелыми нарушениями микроциркуляции или вторичной, возникающей вслед за гемодинамическими расстройствами, она в любом случае является одним из ключевых элементов данного патологического процесса, требующих целенаправленной коррекции.

[[paragraph_0r55hq]]
Система микроциркуляции в тканях, помимо кровеносного капиллярного русла, включает также пути тканевой циркуляции и капиллярное звено лимфатической системы. На уровне артериальных отрезков капилляров происходит выход жидкости во внесосудистое пространство, а на уровне венозных отрезков — вход жидкости в сосудистую систему. Объем жидкости, который транспортируется в ткани из крови (S), должен соответствовать объему дренажных каналов — венозных (V) и лимфатических (L). Гемолимфатическое равновесие (S=V{plus}L) — одно из необходимых условий нормальной микроциркуляции.

[[paragraph_19okf2]]
Нарушения циркуляции крови в капиллярах всегда связаны с изменением проницаемости их стенок, что обусловливает неупорядоченный транспорт жидкости и возрастающую гиповолемию. Крайней степенью нарушения проницаемости можно считать диапедез эритроцитов и других форменных элементов крови с появлением их в лимфе («феномен гемолимфы»).

[[paragraph_sgfb4o]]
Таким образом, проблема восстановления нормальной микроциркуляции неразрывно связана с проблемой нарушения проницаемости мембран.

[[paragraph_e9gj92]]
*Окислительный стресс*

[[paragraph_2i2707]]
Появление в организме чужеродного химического агента вызывает изменения физиологических и биохимических параметров, с одной стороны, как результат прямого повреждающего действия токсиканта, с другой — возникают ответные реакции организма, направленные на поддержание собственной целостности и постоянства гомеостаза.

[[paragraph_sook9l]]
Доказано, что общим признаком развития окислительного стресса как первичной реакции организма на острое экзогенное отравление для всех категорий больных, вне зависимости от вида токсиканта, является активация ПОЛ, компенсаторное повышение уровней компонентов АОС и возникновение дисбаланса между ними.

[[paragraph_kndarf]]
Активация процессов ПОЛ происходит под действием специфических факторов, связанных с токсикодинамикой и токсикокинетикой токсиканта, и неспе‐ цифических, отражающих общую адаптационную реакцию организма на стресс. Истощение компонентов АОС и преобладание процессов пероксидации способствуют развитию окислительного стресса.

[[paragraph_ke8196]]
Специфические факторы следует рассматривать в качестве пускового механизма окислительного стресса. Неспецифические механизмы способствуют его усугублению и имеют с ним обратную связь.

[[paragraph_d43nam]]
Исследованиями показано, что усиливающееся ПОЛ клеточных мембран, изменяя их проницаемость, способствует выходу из клеток в кровь крупных белковых молекул, недоокисленных продуктов белкового и липидного обмена, что приводит к увеличению вязкости крови при малой скорости сдвигового потенциала на 57% по сравнению с нормой. С другой стороны, изменение липидного и белкового компонентов мембран способствует увеличению их жесткости и повышению агрегации эритроцитов и тромбоцитов в среднем на 30–40% соответственно по сравнению с нормальными значениями. Нарушения в плазменном и клеточном звеньях крови усиливают расстройства кровотока на уровне микроциркуляции, что является одним из факторов усугубления гипоксии и, как следствие, усиления дисбаланса в системе ПОЛ и АОС. Наряду с этим повышается содержание в крови серотонина и гистамина, ЦИК, преимущественно за счет более токсичных комплексов малых и средних размеров. Эти нарушения, в свою очередь, ведут к повышению проницаемости сосудов и расстройствам микроциркуляции.

[[paragraph_heckv0]]
*Симптоматика экзотоксического шока*

[[paragraph_7u436k]]
Основную особенность симптоматики экзотоксического шока составляет сочетание специфических и неспецифических реакций. Первые зависят от индивидуальных свойств токсичного вещества, вторые обусловлены общебиологической реакцией на стресс, состоянием ЦНС, центрального и периферического кровообращения.

[[paragraph_fprkj5]]
Клиническая диагностика экзотоксического шока строится на основе оценки общего вида больного, его кожных покровов и слизистых оболочек, психоневрологического статуса, изменений функции дыхания и основных гемодинамических показателей с учетом возможных изменений всех этих показателей под влиянием токсического воздействия.

[[paragraph_32j5en]]
Видоизменение классической симптоматики травматического шока особенно заметно при острых отравлениях токсичными веществами психотропного действия, оказывающими прямое угнетающее или возбуждающее влияние на психическую активность и тонус основных вегетативных центров центральной нервной системы. При распространенных отравлениях наркотическими и снотворными препаратами экзотоксический шок развивается на фоне выраженной токсикогипоксической энцефалопатии. Характерны отсутствие клинических признаков эректильной фазы шока, снижение общего периферического сопротивления, развитие гипокинетического состояния кровообращения. Частота развития экзотоксического шока при данной патологии составляет от 9,4 до 20,6% с летальностью в зависимости от тяжести состояния рассматриваемого контингента больных более 30%.

[[paragraph_91f10t]]
При острых отравлениях ФОС экзотоксический шок развивается на фоне выраженной токсической стимуляции парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, вызывающей появление выраженных расстройств дыхания по типу механической асфиксии (бронхорея), брадикардии и нарушения функции проводимости сердца, что часто обусловливает кардиогенный характер шока. В связи с длительной гиперадреналинемией (холинергическая стимуляция коры надпочечников) ярко выражены эректильная фаза шока и гиперкинетическое состояние кровообращения. Явления экзотоксического шока при отравлении ФОИ наблюдаются примерно в 15% случаев при летальности более 60%.

[[paragraph_q665hu]]
Наиболее соответствуют классической симптоматике ожогового шока острые пероральные отравления кислотами и щелочами, приводящие к распространенному химическому ожогу пищеварительного тракта. Характерны жалобы больных на резкие боли за грудиной по ходу пищевода и в животе, отмечаются психомоторное возбуждение, сменяющееся спутанностью сознания и полной безучастностью к окружающим, бледность кожных покровов и их похолодание, иногда с оттенком розовой мраморности, более выраженной на конечностях и животе, отсутствие дермографизма и акроцианоза. Артериальное давление, обычно вначале повышенное за счет систолического до 150–160 мм рт.ст., прогрессивно снижается, увеличиваются тахикардия и одышка, снижается выделение мочи (менее 20 мл/ч) до полного прекращения диуреза при выраженном гемолизе. При отравлении уксусной эссенцией экзотоксический шок определяется в 37,3% случаев, а летальность достигает 64,5%.

[[paragraph_j6kvg5]]
Указанная картина шока, как правило, сопровождается рядом осложнений, среди которых основное место занимают пищеводно-желудочные кровотечения (95%), механическая асфиксия в результате ожога и отека слизистой оболочки гортани и верхних дыхательных путей (52%) и тяжелый гемолиз (100%).

[[paragraph_gghg3q]]
При отравлении хлорированными углеводородами (дихлорэтан) явления экзотоксического шока развиваются более часто (у 54,6% больных) и протекают наиболее тяжело. Летальность при развитии этого грозного осложнения достигает 98,7%. Особенностью клинических проявлений экзотоксического шока при данной патологии является необратимое падение артериального давления на фоне выраженного токсического гастроэнтерита (рвота желчью, диарея, боли в животе) и резких психоневрологических расстройств (психомоторное возбуждение, судороги, кома). Постоянно отмечаются выраженный цианоз и тахикардия. Изменения основных гемодинамических показателей, как и при отравлении уксусной эссенцией, свидетельствуют о гипокинетическом состоянии кровообращения.

[[paragraph_j1895u]]
Таким образом, в группе наиболее часто встречающихся в настоящее время острых экзогенных отравлений экзотоксический шок развивается примерно в 30% случаев и характеризуется высокой летальностью (55–70%).

[[paragraph_6328ns]]
Наиболее информативными в клинической токсикологии следует признать следующие методы диагностики шока.

. [[list_item_6i1vmf]]Динамическое измерение ЦВД позволяет получить величины венозного притока к сердцу, с одной стороны, и эффективности работы сердца — с другой, то есть определить отношение между силой сокращения миокарда и венозным притоком. Быстрое появление патологических изменений ЦВД при острых отравлениях всегда свидетельствует о развитии недостаточности кровообращения, причем низкие или отрицательные величины этого показателя отмечаются при нарастающей гиповолемии с недостаточной сосудистой компенсацией, а высокие величины — при недостаточной сердечной компенсации.
. [[list_item_045hds]]Снижение артериального давления обычно отмечается при уменьшении объема циркулирующей крови на 25%. Однако нормальные величины артериального давления не могут служить четким критерием наличия тяжести и степени гиповолемии, поскольку его уровень может поддерживаться спазмом периферических сосудов и высоким минутным объемом сердца.
. [[list_item_3oacgs]]Учитывая сказанное выше, необходим мониторинг основных показателей гемодинамики: сердечного выброса, массы циркулирующей крови, общего периферического сопротивления сосудов, а также величины гематокрита.
. [[list_item_q29ou1]]Большое клиническое значение имеет определение уровня метаболических расстройств по содержанию лактата в плазме крови. Его увеличение до 3,0 мЭкв/л (при норме 0,8 мЭкв/л) свидетельствует о наличии необратимого шока. При этом помогает определение КОС, однако величина pH крови не может служить надежным прогностическим критерием.
. [[list_item_en46go]]ЭКГ-диагностика нарушений ритма и проводимости сердца позволяет установить степень кардиогенного влияния на развитие сердечно- сосудистой недостаточности и выявить возможное воздействие кардиотоксичных токсикантов.
. [[list_item_84s6bs]]Данные лабораторного химико-токсикологического исследования могут установить связь развития шока с характером и тяжестью химической травмы (клиническая токсикометрия).

[[paragraph_pb60b1]]
*Лечение экзотоксического шока*

[[paragraph_ja21hn]]
*Инфузионная терапия*

[[paragraph_46k8t5]]
Инфузионная терапия является одним из ведущих компонентов комплексного лечения экзотоксического шока, включающего ускоренную детоксикацию организма, респираторную помощь, устранение метаболических расстройств.

[[paragraph_5a96ki]]
Конкретная задача инфузионной терапии, помимо восстановления объема циркулирующей крови, — улучшение ее реологических свойств и борьба с внутрисосудистой коагуляцией (*рис. <<pic5-2,5-2>>*). При тяжелом шоке в условиях высокой сосудистой проницаемости большое значение приобретает не только состав, но и скорость введения инфузионных сред.

[[pic5-2]]
[caption="Рис. 5-2. "]
.Лечение экзотоксического шока

image::image107.png[]

[[paragraph_479m0p]]
Клинические наблюдения при разных видах экзотоксического шока свидетельствуют в пользу начального применения коллоидных растворов — плазмозаменителей (растворы альбумина, декстранов). В силу своих физико-химических свойств они долго циркулируют в сосудах. Затем используется гипертонический (10–15%) раствор декстрозы (Глюкозы^♠^) с инсулином, который вместе с плазмозаменителями позволяет повысить внутрисосудистое коллоидно-осмотическое давление, препятствует экстравазации жидкости. Полезными оказываются антитромботические свойства декстранов, что делает их применение многоплановым.

[[paragraph_iihjl9]]
Декомпенсированный метаболический ацидоз требует применения 4%, 5% и 8,4% растворов натрия гидрокарбоната, приобретающего особое значение при внутрисосудистом гемолизе. При экзотоксическом шоке обычно нет прямых показаний к переливанию цельной крови, за исключением сравнительно редких случаев тяжелой кровопотери при острых отравлениях минеральными кислотами.

[[paragraph_600i19]]
Объем инфузионной терапии в указанном составе зависит от тяжести расстройств центральной и периферической гемодинамики и в общем определяется уровнем восстановления объема циркулирующей крови, центрального венозного давления и достижением изоволемической гемодилюции в пределах снижения гематокрита до 30% и гемоглобина до 10 г/л. Это дает возможность повысить минутный объем сердца при стабильной артериовенозной разнице по кислороду с одновременным улучшением реологических свойств крови.

[[paragraph_k4ku26]]
Для инфузионной терапии экзотоксического шока осуществляют катетеризацию одной или двух подкожных вен на локтевых сгибах. Один из катетеров проводят до уровня венозного синуса для динамического измерения центрального венозного давления. Возможно использование подключичной вены или большой поверхностной вены бедра.

[[paragraph_pg2262]]
Большое значение имеет скорость проведения инфузионной терапии. При ее расчете следует учитывать по крайней мере три немаловажных условия: первоначальный уровень ЦВД, его динамику во время инфузионной терапии и возможное появление признаков перегрузки малого круга кровообращения (отек легких).

[[paragraph_0macq8]]
Больным с резко сниженным или отрицательным ЦВД необходимо быстрое струйное введение подогретых до 35 °С коллоидных растворов в первоначальном объеме 400–500 мл, затем — кристаллоидных препаратов. Интенсивное введение жидкости продолжают до повышения ЦВД на 50% от нормального уровня (период интенсивной инфузии). Способ инфузии при помощи насоса («инфузомат») наиболее удобен. В период интенсивной инфузии при начальном отрицательном уровне ЦВД требуется 2–3 л растворов; в периоде поддерживающей инфузии, продолжающемся иногда более суток и характеризующемся недостаточным уровнем ЦВД, объем инфузионной терапии может достигать 20–30 л.

[[paragraph_29g217]]
Терапия считается адекватной, если через 15 мин систолическое АД достигает уровня 90 мм рт.ст. Возмещение объема продолжается до тех пор, пока не будет достигнута верхняя граница нормы ЦВД (75–90 мм водн.ст.). Оптимальная скорость инфузии на этом этапе составляет 20–30 мл/мин. Если после введения 250 мл раствора через 15 мин ЦВД увеличивается на 35 мм водн.ст., то это указывает на возможность перегрузки сердца и требует замедления или прекращения инфузии.

[[paragraph_ejhl0s]]
В последние годы в лечении гиповолемического шока определенное место отводится гипертоническому раствору натрия хлорида при объеме его первичной инфузии из расчета 4 мл/кг массы тела больного. Доказана его способность повышать системное АД, сердечный выброс и улучшать микроциркуляцию. Внутривенное введение небольшого объема 7,5% раствора натрия хлорида приводит к недолговременному, но существенному повышению осмолярности плазмы. Одновременно следует применять декстраны и коллоидные растворы (полиглюкин либо гидроксиэтилкрахмал^℘^, полиоксифумарин). При этом удержание возмещенного внутрисосудистого объема происходит в течение более длительного времени за счет мобилизации эндогенной внесосудистой жидкости, вследствие создаваемого осмотического градиента давления между мембранами клеток и сосудистой стенкой. Во избежание развития гиперосмолярного состояния, отрицательного инотропного эффекта, усиления кровотечения (при отравлениях веществами прижигающего действия) 7,5% раствор натрия хлорида следует вводить мелкими дозами по 50 мл с небольшими перерывами (10–20 мин), его общее количество должно составлять от 100 до 400 мл, исходя из расчета 4–6 мл/кг массы тела. Переливание гипертонического раствора натрия хлорида прекращают при стабильных показателях гемодинамики.

[[paragraph_r3aphr]]
В случаях применения больших объемов инфузионной терапии, особенно у людей пожилого и старческого возраста, целесообразно с самого начала установить внутривенную систему с допамином, который назначают в малых дозах 1–1,5 мкг/кг в минуту на протяжении всего периода инфузионной терапии, что способствует уменьшению общего объема внутривенной инфузии.

[[paragraph_t6cchl]]
Нормализация ЦВД и объема циркулирующей крови успешнее достигается при относительной гиповолемии, вызванной отравлениями психотропными лекарственными средствами, чем при абсолютной гиповолемии с тяжелой плазмопотерей, развивающейся при отравлении дихлорэтаном или уксусной эссенцией.

[[paragraph_i24vo4]]
Восполнение объема циркулирующей крови и ликвидация гиповолемии являются непременным условием эффективного действия применяемых при шоке различных фармакологических средств. Основными лекарственными препаратами, применение которых при шоке давно стало традиционным, являются глюкокортикоиды, обладающие выгодной способностью уменьшать капиллярную проницаемость. Кроме того, в условиях стресса значительно возрастает потребность тканей в глюкокортикоидах и предъявляются повышенные требования к функционированию адаптивных ферментов печени, активность которых индуцируется глюкокортикоидами.

[[paragraph_8b1gfp]]
Применение больших доз гидрокортизона (по 30–50 мг/кг) оказывает гемодинамический эффект при токсическом шоке за счет улучшения сократительной способности миокарда и периферического кровообращения. Глюкокортикоиды стабилизируют лизосомальные мембраны, препятствуют вредному действию кининов и накоплению в крови миодепрессантного фактора, угнетающего миокард.

[[paragraph_7s97f7]]
Гипертензивное действие глюкокортикоидов наиболее выгодно использовать при гипокинетическом состоянии кровообращения в адренергической фазе экзотоксического шока с низким уровнем артериального давления и явными признаками истощения функции коры надпочечников, когда фармакологический эффект этих препаратов сочетается с заместительным. Во избежание гипергидратации организма, снижения диуреза, гиперкалиемии и возникновения острых язв желудочно-кишечного тракта глюкокортикоиды лучше вводить не дольше, чем в течение 1–2 сут.

[[paragraph_3332c7]]
Выраженная вазоконстрикция, сопровождаемая гипертензией, в адренергической фазе экзотоксического шока является основанием для применения вазодилататоров. Наиболее выраженный клинический эффект наблюдается в эректильной фазе экзотоксического шока вследствие создаваемой ими блокады периферического влияния ЦНС.

[[paragraph_skab31]]
С этой целью широко используются прокаин (Новокаин^♠^), обладающий ганглиоблокирующим и адренолитическим действием, в виде глюкозоновокаиновой смеси, вводимой внутривенно капельно [50 мл 2% раствора прокаина (Новокаина^♠^) {plus} 500 мл 5% раствора декстрозы (Глюкозы^♠^)], и дроперидол в составе нейролептаналгезирующей смеси с фентанилом.

[[paragraph_ndok9t]]
Применение этих препаратов наиболее эффективно при отравлениях разъедающими веществами, когда имеются яркие клинические признаки вазоконстрикции, и при отравлениях хлорированными углеводородами (дихлорэтан) в фазу выраженного гиперкинетического состояния кровообращения.

[[paragraph_vnlqsc]]
При токсическом шоке, вызванном наркотиками, нейролептиками, адренолитиками, снотворными и др., несмотря на то что симптоматически он мало отличается от других видов шока, нет оснований для применения вазодилататоров, во всяком случае в фазу генерализованной вазоплегии, вследствие гиперкинетического состояния кровообращения, когда наблюдается повышение ударного объема сердца и снижение периферического сопротивления, рекомендуется внутривенное капельное введение допамина в количестве 10–15 мкг/кг в минуту в течение нескольких часов под мониторным контролем уровня АД.

[[paragraph_bhuqeh]]
При атонической фазе шока в качестве вазоконстрикторов капельно внутривенно вводят норэпинефрин (Норадреналин^♠^) и допамин в индивидуальной дозировке в зависимости от непосредственного гемодинамического результата.

[[paragraph_82eco9]]
При кардиогенном шоке, обусловленном острыми отравлениями препаратами кардиотоксического действия (β-блокаторами, блокаторами кальциевых каналов, трициклическими антидепрессантами), используют высокие дозы инсулина. Механизм его противошоковой активности заключается в повышении инотропной функции миокарда; увеличении внутриклеточного транспорта глюкозы, улучшающего энергетику миокарда без увеличения потребления кислорода (в отличие от катехоламинов); расширении сосудов, в том числе коронарных и легочных, благодаря повышению активности синтеза оксида азота в эндотелии. Таким образом, инсулин быстро улучшает перфузию тканей.

[[paragraph_oo4278]]
Порядок применения и дозы. Сначала вводят внутривенно 60 мл 40% декстрозы (Глюкозы^♠^) при уровне глюкозы крови менее 11 ммоль/л, затем внутривенно болюс инсулина из расчета 1 ед/кг. После болюса обязателен контроль гликемии. Далее осуществляют инфузию инсулина через дозатор лекарственных веществ — 1 ед/кг в час (10 ед/мл в изотоническом растворе натрия хлорида) одновременно с инфузией в центральную вену 20% декстрозы (Глюкозы^♠^) для поддержания глюкозы крови более 6 ммоль/л. В случае отсутствия улучшения следует увеличивать скорость инфузии инсулина на 1–2 ед/кг в час (максимум 10 ед/кг в час) каждые 15 мин до достижения клинического эффекта. В процессе лечения необходимо поддерживать уровень калия в крови в пределах 3–4,5 ммоль/л. При инсулин-эугликемической терапии гликемия контролируется каждые 30–60 мин, в том числе не менее 4 ч после окончания введения инсулина.

[[paragraph_anqaj7]]
В комплексе реанимационных мероприятий при шоке и остановке сердца вследствие острых отравлений местными анестетиками (лидокаин), верапамилом, дилтиаземом, амлодипином, трициклическими антидепрессантами, пропранололом используют жировые эмульсии.

[[paragraph_m5cphu]]
Механизм их действия заключается в секвестрации жирорастворимого яда; повышении энергетики миокарда за счет повышения синтеза АТФ; повышении инотропизма миокарда (прямого) жирными кислотами и путем повышения уровня кальция в кардиомиоцитах через активацию кальциевых каналов. Используют Липофундин МСТ/ЛСТ 20%^♠^, Интралипид^♠^. Алгоритм введения для пациента весом 70 кг следующий. Сначала проводится болюсное введение эмульсии из расчета 1,5 мл/кг в/в за 1 мин (около 100 мл), затем инфузия — 0,25 мл/кг в минуту (приблизительно 18 мл/мин). Возможен повторный болюс. Если АД остается низким, следует удвоить скорость инфузии до 0,5 мл/кг в минуту. Длительность инфузии после стабилизации кровообращения следует проводить в течение 10 мин. Максимальная доза — до 10 мл/кг за 30 мин введения.

[[paragraph_roq5uk]]
Выяснение роли токсической коагулопатии в патогенезе экзотоксического шока, и в частности, синдрома ДВС, повлекло за собой рекомендации по использованию гепарина как активного антитромботического средства. Как известно, гепарин в сочетании со своим протеиновым кофактором частично нейтрализует тромбин еще до того, как этот фермент может гидролизовать фибриноген с образованием фибрина. Таким образом он усиливает эффект естественных антитромбинов, и они действуют совместно на повышенную тромбиновую активность, препятствуя гиперкоагуляции. Кроме того, гепарин оказывает противодействие адгезивности и угнетает способность тромбоцитов собираться в агрегаты. Гепарин показан и при выраженном фибринолизе при условии его введения одновременно с заместительной терапией фибриногеном.

[[paragraph_2pjs0k]]
Определенная сложность клинического применения гепарина заключается в необходимости назначать различные дозы препарата в зависимости от состояния больного, стадии заболевания и изменений параметров коагулограммы, которые до сих пор четко не определены.

[[paragraph_m82vk4]]
При экзотоксическом шоке с явлениями гиперкоагуляции гепарин первоначально следует вводить внутривенно болюсно в дозе 2500 ЕД с последующей капельной инфузией 10 000 ЕД в 500 мл 5% раствора декстрозы (Глюкозы^♠^). Суточная доза может доходить до 40 000 ЕД. При явлениях фибринолиза после введения первых 2500 ЕД гепарина в течение 15–20 мин вводят 4–5 г фибриногена.

[[paragraph_vs4aga]]
Оптимальный клинический эффект наблюдается при тяжелых отравлениях уксусной эссенцией, дихлорэтаном, снотворными средствами небарбитурового ряда, ФОИ, когда расстройства капиллярного кровообращения во многом зависят от прогрессирующего синдрома ДВС вследствие клеточной агрегации и концентрации веществ тромбопластического действия в условиях тяжелого тканевого ацидоза.

[[paragraph_m11qh2]]
Как только pH крови становится ниже 7,2, коагулирующий потенциал возрастает в результате повышенной тромбопластической деятельности и особенно ослабления антитромбинового действия эндогенного гепарина. В этом отношении большое значение имеет процесс снижения активности гепарина по мере уменьшения pH крови.

[[paragraph_0pmic5]]
Это предполагает нейтрализацию ацидоза с помощью натрия гидрокарбоната до начала введения гепарина для обеспечения его действия.

[[paragraph_3p483c]]
При тяжелых отравлениях названными препаратами показано профилактическое введение гепарина (особенно людям пожилого возраста) в дозе 20 000 ЕД в сутки внутримышечно, что позволяет значительно уменьшить частоту тяжелых осложнений со стороны функции легких, почек и печени.

[[paragraph_l2peko]]
Применение гепарина важно для профилактики тромбоэмболических осложнений, возникающих при длительной инфузионной терапии. Так, при лечении больных только с помощью форсированного диуреза частота тромбофлебитов и гнойных осложнений — свыше 50%, а при использовании гемодиализа и гемосорбции число их снижается до 3,8–5,6%. Для профилактики указанных осложнений следует использовать введение длинного венозного катетера (до уровня входа в правое предсердие) по методу Сельдингера, а также гепарин вместе с вводимыми растворами в дозе 5000 ЕД 4–5 раз в сутки. При появлении признаков флебита катетер нужно удалить и проводить местное лечение. Прекращать антикоагулянтную терапию следует постепенно в связи с возможной реакцией со стороны свертывающей системы крови. При отравлениях веществами, обладающими антикоагулянтным действием (салицилаты, хинин), доза гепарина должна быть в половину меньше. В составе дезагрегационной терапии используется внутривенное введение никотиновой кислоты и пентоксифиллина (Трентала^♠^), курантила.

[[paragraph_5t800i]]
Для угнетения системы кинин–калликреин при шоке, вызванном отравлением прижигающими жидкостями и хлорированными углеводородами, при котором возникают явления эндотоксикоза, можно ввести специальный ингибитор — апротинин (Контрикал^♠^ или Трасилол 500 000^♠^) в дозе соответственно 200 000–500 000 ЕД или 1000–2000 ЕД в сутки внутривенно капельно в 400 мл 4% раствора NaCl. Эти препараты оказывают благотворное влияние на сосудистую проницаемость и окислительно-восстановительные процессы в тканях, а также повышают чувствительность адренорецепторов к катехоламинам.

[[paragraph_4mj0kf]]
Болевой синдром при шоке на фоне химических ожогов пищеварительного тракта требует быстрого купирования с помощью наркотиков (морфин), анальгетиков (трамадол, налбуфин, буторфанол^℘^), холинолитиков (атропин), антигистаминных [промазин (Пипольфен^♠^)] и нейроплегических (дроперидол) препаратов, а также внутривенного введения глюкозоновокаиновой смеси, которая также входит в состав необходимой аналгезирующей терапии.

[[paragraph_1ra0in]]
Нейролептаналгезия может иметь самостоятельное значение в фармакотерапии экзотоксического шока и применяться независимо от наличия болевого синдрома для снятия выраженного психомоторного возбуждения в адренергической фазе. Кроме того, используется благоприятное действие дроперидола на гемодинамику, поскольку он обладает способностью снижать периферическое сосудистое сопротивление. Напротив, при сниженном сосудистом сопротивлении и трудновосполнимой гиповолемии выгоднее использовать другой препарат — натрия оксибутират, который в этих условиях способствует стабилизации артериального давления.

[[paragraph_vk8n94]]
*Нарушение сознания*

[[paragraph_jj1l7d]]
При развитии коматозного состояния (вследствие длительного коллапса и гипоксии), ОДН — перевод на ИВЛ.

[[paragraph_f9rpjg]]
*P.S. Оригинальные материалы научных исследований. Костомарова Л.Г., 1983 (дис. док. мед. наук). Практические рекомендации.*

. [[list_item_mmu0qs]]Для оценки состояния гемодинамики у токсикологических больных рекомендуется использование экспресс-диагностического комплекса [на основе метода импедансной электроплетизмографии (ЭПГ)] с определением основных параметров по «минимальной программе контроля»: среднего артериального давления (САД), показателя гематокрита, ЧСС, ударного индекса (УИ), систолического индекса (СИ), ЦОК, общего периферического сопротивления, почасового диуреза. При «расширенной программе контроля» дополнительно измеряются: масса циркулирующей крови (МЦК),показатели суммарного и пульсового объемов крови различных сосудистых областей, скорость капиллярного кровотока и уровень лактата в смешанной венозной крови. С учетом тяжести состояния больного и исходных показателей гемодинамики должны быть установлены временные интервалы контроля: при изменении основных показателей на 30,0% по сравнению с контрольными динамические измерения проводят каждые 4–6 ч в течение 1,0–1,5 сут; на 40,0–50,0% — каждые 2 ч в течение 12 ч и каждые 4–6 ч в дальнейшем; при крайне тяжелых нарушениях гемодинамики показан непрерывный контроль или измерения с часовым интервалом в течение суток и более.
. [[list_item_s12710]]Для экспрессной оценки состояния гемодинамики в целом следует использовать: интегральный показатель функционального состояния гемодинамики — ПФС и оценку по изменениям одномоментно измеренных пяти важнейших гемодинамических показателей с помощью специально разработанных номограмм.
. [[list_item_tcdcnu]]Диагностика шока при острой химической болезни должна основываться на оценке клинико-гемодинамических критериев и данных токсикологического обследования. Тяжесть и прогноз шока не могут быть установлены на основании однократного измерения гемодинамических показателей и определяются по ответной реакции системы кровообращения на интенсивную противошоковую терапию. Прогностически неблагоприятной является неэффективность лечебных мероприятий в течение 6 ч.
. [[list_item_193kfh]]Лечебно-профилактический комплекс коррекции гемодинамических нарушений при острой химической болезни должен включать:
** [[list_item_1sfl53]]многокомпонентную инфузионную терапию: введение плазмозамещающих растворов, гипертонических растворов декстрозы (Глюкозы^♠^): с инсулином и прокаином (Новокаином^♠^), растворов натрия гидрокарбоната (4%, 5% и 8,4%). Объем и длительность инфузий должны определяться индивидуально по уровню исходного состояния гемодинамики и его восстановлению. При изменении показателей гемодинамики на 40,0–50,0% и более (по сравнению с контролем) показана интенсивная инфузионная терапия — быстрое струйное введение в вену коллоидных растворов, подогретых до 35 °С, в первоначальном объеме 400–500 мл под давлением 100 мм рт.ст. и капельное введение со скоростью 750,0–1000,0 мл/ч. В дальнейшем проводится поддерживающая инфузионная терапия — капельные внутривенные инфузии со скоростью 300,0–500,0 мл/ч. В среднем количество введенной жидкости должно составлять 3–5 л в сутки, но может достигать и 10–15 л. +
Поддерживающую инфузионную терапию рекомендуется продолжать и после восстановления показателей центральной гемодинамики для нормализации периферического кровотока. Контроль изменения показателя ЦОК позволяет избежать возможного развития гипергидратации легких: превышение в 1,5 раза и более максимальной контрольной величины является показанием для прекращения инфузий. Для успешной коррекции расстройств гепатопортальной гемодинамики показан трансумбиликальный способ инфузионной терапии;
** [[list_item_uc1m4j]]дифференцированную фармакотерапию:
*** [[list_item_hhh60r]]при высоком общем периферическом сопротивлении следует назначать нейролептические средства и симпатолитические препараты, а при гипотензии — глюкокортикоиды (преднизолон до 800–1000 мг);
*** [[list_item_i969ia]]при снижении общего периферического сопротивления показаны симпатомиметические препараты — норэпинефрин (Норадреналин^♠^) и допамин. Начальная минимальная доза для норэпинефрина (Норадреналина^♠^) 20–40 мкг/мин, для допамина 300– 500 мкг/мин, продолжительность лечения 2–20 ч и более. Поддерживающие инфузии рекомендуется продолжать в течение 3–4 ч, после достижения удовлетворительного состояния гемодинамики с уровнем САД 90,0–95,0 мм рт.ст.;
*** [[list_item_bchnaq]]гепаринизация, назначение кардиотонических, холинолитических, наркотических, диуретических препаратов;
** [[list_item_daorur]]методы экстренной детоксикации организма: сорбционную детоксикацию при условии предварительной стабилизации основных показателей гемодинамики на удовлетворительном уровне, а в случаях выраженной гемодинамической недостаточности, не устраняющейся в достаточной степени консервативной противошоковой терапией, методом выбора для активной детоксикации организма становится перитонеальный диализ;
** [[list_item_dg7tl5]]терапию, направленную на поддержание функций органов и систем, избирательно повреждаемых конкретным химическим агентом.
. [[list_item_bfleh3]]Для достижения лучших результатов лечения указанный выше комплекс противошоковой терапии рекомендуется проводить в возможно более ранние сроки, оптимальным является уже догоспитальный этап оказания помощи — место происшествия, машина скорой помощи.

[[paragraph_511ek1]]
*Комментарий Е.А. Лужникова*

[[paragraph_3cb3h1]]
Для повышения эффективности лечения химической болезни, а именно гемодинамических нарушений, его следует проводить на основе экспресс- информации о состоянии систем кровообращения на различных функциональных уровнях — организменном и органном. Впервые установлена зависимость расстройств гемодинамики от интенсивности химической травмы (концентрационный фактор), длительности его воздействия на организм (временной фактор), сроков и объема проводимой терапии. Доказано, что важнейшим критерием при оценке степени тяжести токсического шока и его прогноза является ответная реакция системы кровообращения на интенсивную противошоковую терапию.

==== 5.3. Токсическое поражение дыхательной системы

[[paragraph_vj015h]]
_Е.А. Лужников, К.К. Ильяшенко_

[[paragraph_3rgoq8]]
*Классификация нарушений системы дыхания при экзогенных отравлениях*

[[paragraph_4idlai]]
Нарушения дыхания являются частым осложнением отравлений. Они могут развиться вследствие расстройств любого из трех основных этапов: газообмена в легких (внешнее дыхание), транспорта газов кровью и газообмена в тканях (тканевое дыхание). Это приводит к гипоксии, непосредственный механизм развития которой согласуется с известной патогенетической классификацией, в которой выделяют гипоксическую гипоксию (артериальную гипоксемию), транспортную (гемическую) гипоксию, циркуляторную гипоксию и тканевую (гистотоксическую) гипоксию.

[[paragraph_km5h9b]]
Явные признаки нарушения внешнего дыхания отмечаются у 86,1% больных с различными видами отравлений, в остальных случаях преобладают явления гемической, циркуляторной или тканевой гипоксии (*табл. <<table5-27,5-27>>*). Наиболее тяжелые дыхательные расстройства наблюдаются при сочетании перечисленных форм гипоксии.

[[table5-27]]
[caption="Таблица 5-27. "]
.Клинико-патогенетическая классификация гипоксических состояний при острых отравлениях 

[cols="1,4a,4,4,4"]
|=== 

.2+^.^h|
3+^.^h|Клинические формы нарушений внешнего дыхания при гипоксической гипоксии*
.2+^.^h|Прочие виды гипоксии: транспортная, циркуляторная, тканевая (13,9%)
^.^h|Неврогенная (11,9%)
^.^h|Аспирационно-обтурационная (34,6%)
^.^h|Легочная (39,6%)

|Патогенез
|Нарушение нервной регуляции акта дыхания:

* угнетение деятельности дыхательного центра;
* нарушение функции дыхательных мышц
|Нарушение проходимости дыхательных путей, «механическая асфиксия», экзогенная аспирация, регургитация, бронхорея, отек гортани, парез фарингеальных мышц и надгортанника, бронхоларингоспазм, западение языка
|Патологические процессы в легких: пневмония, ателектаз, токсический отек легких, гемодинамический отек легких, «влажные легкие», «шоковое легкое»
|Образование патологических форм гемоглобина (метгемоглобин, карбоксигемоглобин), внутрисосудистый гемолиз, экзотоксический шок, блокирование тканевых дыхательных ферментов

|Клиника
|Аритмия дыхания, судороги, снижение дыхательной экскурсии грудной клетки
|Цианоз, акроцианоз, инспираторная одышка, хрипы в легких
|Цианоз, одышка, хрипы в легких
|Цианоз, акроцианоз, гемолиз, коллапс
|Диагнос‐ тика
|Спирография, определение минутного объема дыхания, КОС
|Спирография, минутный объем дыхания, КОС, аускультация легких
|Минутный объем дыхания, КОС, рентгенография, гемодинамические показатели: ЦВД, объем циркулирующей крови
|Токсикологические пробы, гемодинамические показатели, КОС
|Лечение
|Туалет дыхательных путей, интубация, аппаратное дыхание, специфическая терапия
|Туалет дыхательных путей, интубация, трахеостомия
|Антибиотики, диуретики, гормоны, гепарин, кислород
|Специфическая терапия, восстановление объема циркулирующей крови, ЦВД, гипербарическая оксигенация

|===

[[paragraph_2kranr]]
*В 45% случаев различных отравлений отмечается «смешанная» форма гипоксической гипоксии.

[[paragraph_rq5au7]]
*Нарушения внешнего дыхания*

[[paragraph_302gb2]]
Нарушения внешнего дыхания имеют наиболее разнообразные формы клинического проявления. Среди них выделяют неврогенную, аспирационно- обтурационную и легочную формы.

[[paragraph_e88g1o]]
*Неврогенная форма*

[[paragraph_k1cm5d]]
Неврогенная форма включает нарушения, связанные с регуляцией деятельности дыхательного центра и дыхательных мышц. Угнетение деятельности дыхательного центра наиболее часто встречается при отравлениях препаратами снотворного и наркотического действия: препаратами опия, барбитуратами, алкоголем и его суррогатами, дихлорэтаном и др.

[[paragraph_n22dg5]]
В основном снижается частота дыхательных движений, падает минутный объем дыхания (гиповентиляция с брадипноэ). Эти сдвиги нарастают с углублением коматозного состояния больных. Этапу полного паралича дыхания обычно соответствует состояние глубокой комы с полной арефлексией. Исключение составляют отравления наркотическими препаратами опия (кодеин, морфин), при которых степень угнетения дыхания превалирует над глубиной коматозного состояния и явления паралича дыхания могут наблюдаться даже при сохраненном сознании больного.

[[paragraph_o0dbr1]]
Характерно, что при этом нарушается только безусловно-рефлекторная вегетативная регуляция акта дыхания, а способность к сознательному воспроизведению дыхательных движений сохранена. Больных с отравлением кодеином нередко можно заставить дышать произвольно. Это можно объяснить тем, что угнетение дыхания связано с влиянием не на дыхательный центр непосредственно, а на центральные хеморецепторы.

[[paragraph_g227be]]
Угнетение деятельности дыхательного центра может наступить и вследствие общей аноксии мозга, вызванной нарушением транспортной функции крови по кислороду (метгемоглобинемия, карбоксигемоглобинемия, тяжелый гемолиз) или тяжелыми гемодинамическими нарушениями.

[[paragraph_bnslco]]
Особая форма острой аноксии мозга может быть вызвана вдыханием таких физиологически инертных газов, как азот, метан или гелий. Подобное состояние наблюдается у людей, которые неожиданно попали в старые колодцы, шахты, трюмы пароходов, силосные ямы, в воздухе которых содержится высокий процент метана, углекислоты и прочих вредных газов при низком парциальном давлении кислорода. При отсутствии немедленной помощи быстро наступает смерть от острой дыхательной недостаточности.

[[paragraph_ro9oht]]
Угнетению функций дыхательного центра обычно предшествует более или менее длительная фаза возбуждения, которая проявляется в виде одышки (гиповентиляция с тахипноэ). Она является следствием прямого возбуждающего действия ряда химических препаратов — психоаналептиков (кофеин, большие дозы ацетилсалициловой кислоты, антидепрессанты и др.) или возникает как компенсаторная реакция.

[[paragraph_h7utj6]]
Нарушения функции дыхательных мышц чаще всего бывают обусловлены дезорганизацией их нервной регуляции. Например, при острых отравлениях ФОИ и другими веществами антихолинэстеразного действия причиной указанных расстройств является накопление ацетилхолина в синапсах, что оказывает никотинокурареподобный эффект. Клинически это проявляется в фибрилляции мышц грудной клетки, их гипертонусе, при этом резко возрастает ригидность грудной клетки, ограничиваются дыхательные экскурсии. Последующее курареподобное действие характеризуется «функциональной миастенией», когда тонус мышц грудной клетки резко падает и она оказывается в состоянии максимального выдоха с полной потерей возможности самостоятельных движений. Электромиографические исследования свидетельствуют о резком снижении и урежении биопотенциалов межреберных мышц, а на спирограмме отмечается прогрессирующее падение амплитуды дыхательных движений. Одновременно нарушается подвижность диафрагмы, дыхательные движения которой становятся судорожными и не координируются с движениями грудной клетки. Это вызывает полную дезорганизацию дыхательного акта, что наблюдается также при тяжелых отравлениях химическими веществами, обладающими никотиноподобным или курареподобным действием, например пахикарпином, хлоридом бария, цикутой, тетродотоксином и др.

[[paragraph_nj62hl]]
К неврогенной форме относятся нарушения дыхания, возникающие при длительных клонико-тонических судорогах вследствие поражения ЦНС при отравлениях тубазидом^℘^, стрихнином, этиленгликолем, угарным газом и другими «судорожными ядами», когда развивается стойкий гипертонус дыхательных мышц, препятствующий нормальной дыхательной экскурсии грудной клетки.

[[paragraph_2e0ni1]]
*Аспирационно-обтурационная форма*

[[paragraph_6mo44l]]
Большое распространение при острых экзогенных интоксикациях имеет аспирационно-обтурационная форма нарушений внешнего дыхания, которая заключается в развитии симптомокомплекса «механической асфиксии».

[[paragraph_h6g1hi]]
Клинические проявления этой патологии широко известны: цианоз лица и акроцианоз, нарушение ритма дыхания с преимущественным развитием инспираторной одышки и различными дыхательными шумами в зависимости от вида и места обтурации (клокотание в трахее, крупнопузырчатые хрипы при аускультации легких, свистящие шумы в гортани и др.), расширение зрачков и набухание поверхностных вен шеи. Данная форма дыхательных расстройств часто наблюдается при отравлении веществами общенаркотического и снотворного действия (алкоголь, барбитураты и др.) как следствие атонии мышц языка и гортани, бульбарных расстройств — пареза надгортанника и голосовых связок, нарушения дренажа верхних дыхательных путей вследствие ослабления кашлевого рефлекса. В этих условиях крайне опасны регургитация содержимого желудка и гиперсаливация, которые приводят к аспирации в дыхательные пути и развитию ателектазов в легких.

[[paragraph_nse760]]
При указанных отравлениях, особенно в начальной стадии, отмечаются явления бронхореи — повышенного выделения бронхиального секрета, что, вероятно, вызвано преобладанием активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Особенно интенсивно эти явления развиваются при отравлении ФОС, когда бурное нарастание количества бронхиального секрета резко ограничивает вентиляцию легких, мешает диффузии газов и приводит к «самоутоплению» больных. Кроме того, при ингаляционных отравлениях часто присоединяется бронхоспазм, в этих условиях полностью обтурирующий дыхательные пути.

[[paragraph_kp25d2]]
Аспирационно-обтурационные нарушения дыхания характерны для перорального отравления деструктивными токсичными веществами (крепкие кислоты и едкие щелочи). Они обусловлены ожогом рта, глотки, надгортанника, болезненностью акта откашливания, что ведет к накоплению вязкого секрета в верхних дыхательных путях. Ингаляция концентрированных паров этих веществ, вызывая ожог слизистой оболочки гортани и верхних дыхательных путей, сопровождается бронхоларингоспазмом и отеком гортани с клинической картиной астматического статуса. В последующем развивается распространенный фибринозно-некротический трахеобронхит, иногда длительно поддерживающий астматическое состояние.

[[paragraph_vs69tp]]
*Легочная форма*

[[paragraph_b71s2f]]
Патологические процессы в легких, составляющие следующую клиническую форму дыхательной недостаточности, как правило, носят вторичный характер, так как в значительной мере обусловлены предшествующим развитием нарушений нервной регуляции акта дыхания и проходимости дыхательных путей. Наиболее распространенным видом подобных осложнений являются острые пневмонии.

[[paragraph_ea89oh]]
В их патогенезе обращают внимание на два основных фактора: длительное коматозное состояние, осложненное аспирационно-обтурационными расстройствами дыхания (аспирация желудочного содержимого с низким pH), и ожог верхних дыхательных путей прижигающими веществами. Вероятность возникновения пневмонии тем выше, чем глубже и длительнее токсическая кома. Пневмонии развиваются практически у всех больных при коме длительностью более 60 ч, особенно часто — у людей пожилого возраста.

[[paragraph_u97d97]]
Для острых отравлений характерна определенная локализация воспалительных процессов в легких. Как правило, развивается двусторонняя нижнедолевая пневмония, носящая очаговый или сливной характер. При исследовании микрофлоры верхних дыхательных путей наиболее часто обнаруживают золотистый гемолитический стафилококк.

[[paragraph_b05d2l]]
Своевременная диагностика острых пневмоний при токсической коме нередко затруднена, так как отсутствуют типичные клинические признаки пневмонии (повышение температуры тела, кашель и др.). Физикальные признаки пневмонии (локальные влажные хрипы) при проведении аппаратного искусственного дыхания часто не выявляются, а бронхорея затрудняет оценку локальных физикальных данных вследствие наличия проводных крупнопузырчатых хрипов. При рентгенографии грудной клетки больных в коматозном состоянии часто не получается отчетливого рисунка легочной ткани в результате сохранения дыхательных движений во время съемки и явлений гипергидратации легких. Показатели формулы крови в этих условиях малоинформативны, так как любая интоксикация вызывает повышенную реакцию гипофизарно-адреналовой системы с появлением значительного лейкоцитоза, палочкоядерного сдвига нейтрофилов влево и лимфопении. Учитывая указанные трудности, лечение и профилактику пневмонии надо проводить в каждом случае токсической комы независимо от результатов первоначальной диагностики.

[[paragraph_lk8onk]]
В последнее время в патогенезе острой пневмонии большое место уделяется нарушениям коагулирующих свойств крови. Учитывая широкое распространение синдрома ее рассеянного внутрисосудистого свертывания (РВС), ему придают большое значение в развитии пневмонии при тяжелых формах острых отравлений снотворными средствами и ФОИ, протекающих с длительно выраженной фазой гиперкоагуляции. При отравлениях уксусной эссенцией и хлорированными углеводородами, осложненных шоком, основную роль в развитии пневмонии наряду с рассеянным внутрисосудистым свертыванием крови, вероятно, играют и другие специфичные для шока нарушения микроциркуляции.

[[paragraph_8gma28]]
При ингаляционных и пероральных отравлениях прижигающими жидкостями (кислоты, щелочи), а также бензином развивается особый вид «токсической» пневмонии, связанный с аспирацией этих веществ, ожогом верхних дыхательных путей и непосредственным поражением легочной ткани. В этих условиях пневмонии часто приобретают абсцедирующий характер и сопровождаются развитием выпотного плеврита.

[[paragraph_o83jct]]
*Гипергидратация легких*

[[paragraph_63ofm2]]
Одна из частых причин острой дыхательной недостаточности при отравлениях — гипергидратация легких (синдром «влажных легких»).

[[paragraph_omialo]]
Различают две основные причины этого синдрома: прямое воздействие летучих токсикантов (раздражающие пары и газы) при ингаляционных отравлениях с возможным впоследствии развитием токсического отека легких и непрямое опосредованное влияние при выраженных нарушениях водно- электролитного баланса и общей гипергидратации организма в раннем периоде острых пероральных отравлений четыреххлористым углеродом, угарным газом, амидопирином, транквилизаторами, а также в более позднем периоде (5–8-е сутки) отравлений нефро- и гепатотоксическими веществами при острой печеночно-почечной недостаточности. Синдром «влажных легких» характеризуется появлением резкой одышки, астмоидного дыхания, наличием влажных хрипов в легких и кашлем при нормальном центральном венозном давлении. Рентгенологически определяется усиление бронхососудистого рисунка, особенно в области корней легких, на фоне сниженной прозрачности легочной ткани по типу «матового стекла». В патогенезе этих изменений большое место занимает повышенная концентрация указанных токсикантов в ткани легких и нарастающая сердечная слабость (токсическая дистрофия миокарда).

[[paragraph_sapfrq]]
*Отек легких*

[[paragraph_sg60qb]]
Подобные состояния необходимо отличать от токсического отека легких, который также служит одной из распространенных причин дыхательной недостаточности при различных отравлениях. Вместе с тем использование бытующего в литературе термина «токсический отек легких» для обозначения любых проявлений этого синдрома при всех формах острых интоксикаций следует признать неправильным.

[[paragraph_t6b2jf]]
Токсический отек легких обычно вызывается непосредственно прямым поражением легочной мембраны воздействующим на нее токсичным веществом с последующим развитием гиперергического воспаления и отека легочной ткани. Наиболее часто он наблюдается при ингаляционных отравлениях окислами азота, фосгеном, угарным газом и другими токсичными веществами удушающего действия. Развитие токсического отека легких возможно при ингаляции концентрированных паров едких кислот и щелочей (азотная кислота, серная кислота, аммиак и др.), а также при аспирации этих веществ, сопровождающейся химическим ожогом верхних дыхательных путей.

[[paragraph_i3imtn]]
По общей статистике Первой мировой войны, среди непосредственных причин смертельных исходов при отравлениях веществами удушающего действия токсический отек легких составил 10%, а при отравлениях парами азотной кислоты и окислами азота мирного времени — 15%.

[[paragraph_1j8h17]]
В течении токсического отека легких различают несколько стадий: рефлекторную, скрытую, выраженных клинических проявлений и обратного развития. В рефлекторной стадии у пострадавшего отмечают резь в глазах, першение в носоглотке, стеснение в груди. Дыхание учащается и становится поверхностным, пульс замедляется. Рефлекторный характер этой симптоматики связан с химическим раздражением окончаний блуждающего нерва в паренхиме легких. Одышка носит инспираторный характер (вдох становится более коротким), так как при химическом повреждении альвеолярной стенки раздражимость заложенных там нервных окончаний значительно повышается, вследствие чего тормозящий импульс возникает при меньшем растяжении легочной ткани (рефлекс Геринга–Брайта–Брейера).

[[paragraph_r2n7ds]]
В скрытой стадии, часто именуемой стадией мнимого благополучия, указанные нарушения дыхания сохраняются, хотя неприятные субъективные ощущения исчезают. Длительность этой стадии в среднем 4–6 ч, но может увеличиваться до суток.

[[paragraph_vqo7fl]]
В стадии клинических проявлений токсического отека легких появляется большое количество мелкопузырчатых влажных хрипов, выслушиваемых по всей поверхности легких, дыхание приобретает клокочущий характер и начинает отделяться пенистая мокрота. Рентгенологически отмечают понижение прозрачности легочной ткани, нечеткость сосудисто-бронхиального рисунка, очаговые затемнения, которые напоминают тающие хлопья снега. При этом развиваются явления острой дыхательной недостаточности вследствие выраженных нарушений вентиляции легких и диффузии газов через альвеолярную и капиллярную мембраны. Оксигенация артериальной крови снижается, появляются гиперкапния, распространенный цианоз и акроцианоз бледно-фиолетового оттенка — «синяя гипоксемия».

[[paragraph_0lg4ul]]
В этой стадии токсического отека легких нередко ведущим оказывается падение сердечно-сосудистой деятельности (коллапс): лицо больного становится пепельно-серым, слизистые оболочки приобретают землистую окраску — «серая гипоксемия». Наряду с артериальной и венозной гипоксемией возникает гипокапния. Токсический отек легких протекает значительно тяжелее и дает большую летальность, чем легочный отек другой этиологии.

[[paragraph_rbl84s]]
*Нарушения кислотно-основного состояния крови*

[[paragraph_o84nl4]]
Нарушение внешнего дыхания при острых отравлениях всегда сопровождается изменениями КОС, однако направление сдвига КОС зависит от клинической формы дыхательной недостаточности. При неврогенной или аспирационно-обтурационной форме дыхательной недостаточности развивается различный по степени респираторный ацидоз, который может быть купирован при восстановлении свободной проходимости дыхательных путей и установлении адекватного дыхания. При смешанной форме нарушений внешнего дыхания, а также при развитии пневмонии отмечается комбинированный ацидоз с изменениями КОС как метаболического. так и респираторного характера.

[[paragraph_b7mmma]]
*Гипоксия*

[[paragraph_p978n5]]
*Циркуляторная гипоксия*

[[paragraph_hqa45u]]
Циркуляторная (застойная) гипоксия часто выделяется как самостоятельная форма гипоксических состояний. Она является результатом синдрома малого выброса и замедления кровообращения. Возникает свойственный шоковым состояниям порочный круг: кровь при медленной циркуляции отдает кислорода больше, чем успевает получить.

[[paragraph_jt0cb7]]
Этому способствует накопление в тканях углекислоты, которая ускоряет диссоциацию оксигемоглобина. Подобная ситуация постоянно складывается при шоковых состояниях. В развитии гипоксии большое значение имеют расстройства микроциркуляции в легких, изучение которой привело в последние годы к выделению синдрома «шоковое легкое». При острых экзогенных отравлениях клинические и морфологические признаки синдрома шокового легкого следующие: развивается интерстициальный отек, вслед за которым появляются более поздние изменения, характеризующиеся наличием ателектазов и внутриальвеолярного отека с исходом в гепатизацию легочной ткани с потерей ее дыхательной функции. Кроме того, обращают на себя внимание выраженные повреждения легочных мембран при экзотоксическом шоке, вызванном отравлением лекарствами психотропного действия.

[[paragraph_hbi93i]]
Указанные изменения играют заметную роль в патогенезе наиболее распространенных признаков дыхательной недостаточности — гипоксии, гиперкапнии и ацидоза в остром периоде различных отравлений, а также в механизме развития пневмонии, осложняющей клиническое течение многих интоксикаций. Развитие «шокового легкого» в какой-то мере обусловлено рассеянным внутрисосудистым свертыванием крови, наиболее очевидно проявляющимся при экзотоксическом шоке, осложненном гемолизом. Синдром «шокового легкого» приводит к нарушению вентиляционно-перфузионных отношений. С одной стороны, страдает вентиляция вследствие развития ателектазов, с другой — перфузия в результате шунтированного кровообращения, синдрома рассеянного внутрисосудистого свертывания крови и других нарушений микроциркуляции.

[[paragraph_5bj5m4]]
*Тканевая гипоксия*

[[paragraph_1g42o6]]
Гистотоксическая (тканевая) гипоксия развивается при острых экзогенных отравлениях такими химическими соединениями, которые препятствуют утилизации кислорода путем блокирования процессов окисления и восстановления цитохромов.

[[paragraph_52fdj6]]
Классическими работами О. Варбурга (1925–1930) показано, что способность цитохромов к окислению и восстановлению может изменяться под действием многих соединений: наркотиков, спиртов, ацетона и др. Наиболее ярко эта патология развивается при отравлении цианидами (синильная кислота — HCN, цианиды натрия и калия и др.), вызывающими блокаду тканевого дыхания вследствие образования стойких соединений с одним из внутриклеточных дыхательных ферментов (цитохромоксидаза). При воздействии этих соединений быстро расстраивается деятельность вегетативных центров (дыхательного, сосудодвигательного). Это расстройство проявляется в двух фазах: сначала компенсаторное углубление дыхания и повышение артериального давления, а затем остановка дыхания с немедленным коллапсом. Клинические проявления — алая окраска венозной крови и соответствующая ей яркая гиперемия кожи и слизистых оболочек, сменяющаяся при коллапсе цианозом с фиолетовым оттенком. Есть мнение, что непосредственной причиной смерти является недостаточность сердечной деятельности в результате блокады цитохромоксидазы сердечной мышцы при одновременной стимуляции тонуса парасимпатического отдела нервной системы.

[[paragraph_gpk1lq]]
Смешанный вид гипоксических состояний отмечается при самых разнообразных видах отравлений, однако постоянно наблюдается при отравлении токсичными веществами психо- и нейротропного действия, ФОИ, алкоголем и его суррогатами, хлорированными углеводородами.

[[paragraph_c43acl]]
Гистотоксический компонент гипоксии при острых отравлениях можно объяснить наличием тяжелого метаболического ацидоза, в условиях которого происходит резкое снижение активности дегидрогеназ, поскольку они, как известно, являются акцепторами водородных ионов и переносят последние на другие вещества. Преобладание той или иной формы гипоксии зависит от физико-химических и токсикодинамических особенностей токсичного вещества, вызвавшего отравление, и фазы заболевания, определяемой наличием или отсутствием токсичного вещества в крови (токсикогенная и соматогенная фазы химической болезни), а также от степени тяжести клинических проявлений интоксикации, включающей нарушения внешнего дыхания и экзотоксический шок.

[[paragraph_e1vctm]]
Распространенными формами гипоксии при острых отравлениях являются гипоксическая форма, постоянно развивающаяся при нарушениях внешнего дыхания, и циркуляторная форма, характерная для экзотоксического шока. Не менее распространена, вероятно, и тканевая гипоксия, тесно связанная с метаболическим ацидозом и прямым угнетающим влиянием токсичных веществ на дыхательные ферменты, особенно психо- и нейротропного действия.

[[paragraph_l4622v]]
*Лечение гипоксических состояний при экзогенных отравлениях*

[[paragraph_nn2bkc]]
Методы лечения дыхательной недостаточности при острых экзогенных отравлениях в принципе не отличаются от общепринятых в реанимационной практике. Они заключаются в поддержании проходимости дыхательных путей; искусственной вентиляции легких при несостоятельности самостоятельного дыхания; оксигенотерапии при гипоксемии; борьбе с инфекцией в легких. Решающее значение в достижении необходимой эффективности всего комплекса респираторной помощи имеет устранение этиологического фактора — детоксикация организма.

[[paragraph_chp98l]]
Объем респираторной помощи и ее содержание определяются наличием той или иной формы нарушений внешнего дыхания и развивающейся гипоксии (*рис. <<pic5-3,5-3>>*).

[[pic5-3]]
[caption="Рис. 5-3. "]
.Виды лечения гипоксических состояний при острых отравлениях

image::image108.png[]

[[paragraph_u5f8pd]]
*Лечение аспирационно-обтурационных нарушений*

[[paragraph_2cdplf]]
При аспирационно-обтурационной форме нарушений внешнего дыхания основное внимание уделяется обеспечению проходимости дыхательных путей. Консервативные методы включают проведение дренажа дыхательных путей с помощью периодического изменения положения больного в постели, чем облегчается самостоятельное поступление секрета из бронхов в трахею. Эффективность этого метода увеличивается при одновременном поколачивании (тяжелая перкуссия) или вибрационном массаже грудной клетки через каждые 2–3 ч с помощью вибрационного устройства.

[[paragraph_1mn82f]]
При недостаточности кашлевого рефлекса применяется «вспомогательный кашель», который заключается в быстром и энергичном сжатии грудной клетки руками при попытке больного откашляться. При наличии густой и вязкой мокроты в сочетании с верхним трахеобронхитом необходимо промывание верхних дыхательных путей 1% раствором натрия гидрокарбоната с антибиотиками. Раствор вводят через специальный катетер с последующей активной аспирацией отсосом. Больным в стадии комы указанные манипуляции следует проводить после тщательного туалета полости рта, эндотрахеальной интубации и отсоса жидкости из верхних дыхательных путей.

[[paragraph_91k7mn]]
Интубация широко используется для лечения нарушений проходимости верхних дыхательных путей при различных отравлениях, сопровождающихся развитием коматозного состояния. Она позволяет разграничить дыхательную и пищеварительную магистрали, препятствует возможной аспирации жидкости и пищевых частиц из полости рта и является лучшим методом профилактики аспирационных ателектазов и пневмонии.

[[paragraph_mgt720]]
Особенностью обтурационных нарушений внешнего дыхания при ряде отравлений (наркотиками, барбитуратами, алкоголем, ФОС и др.) является развитие бронхореи, для купирования которой необходимо использовать холинолитики [атропин, метоциния йодид (Метацин^♠^)] в дозах, позволяющих обеспечить сухость слизистых оболочек и свободную проходимость дыхательных путей.

[[paragraph_sf5347]]
К радикальным методам лечения обтурационных нарушений внешнего дыхания относится трахеостомия, проводимая при развитии синдрома «механической асфиксии». Абсолютным показанием к трахеостомии в клинической токсикологии чаще всего является химический ожог верхних дыхательных путей с отеком, препятствующим прохождению воздуха и эвакуации слизистого секрета из трахеи. Трахеостомия неизбежна в случаях массивной аспирации жидкости, сопровождающейся ларингобронхоспазмом, которые встречаются при неправильном промывании желудка в коматозном состоянии. Показана трахеостомия при обтурации трахеи густой и вязкой слизью, что случается при длительном пребывании больного в коматозном состоянии без медицинской помощи, а также при необходимости длительного искусственного дыхания, особенно у больных, находящихся в сознании.

[[paragraph_kqmnnh]]
После трахеостомии эффективность кашля резко снижается за счет выключения компрессионной фазы. Поэтому особое значение приобретают постуральный дренаж и активная аспирация секрета из трахеи и крупных бронхов стерильными катетерами Тимана (№ 12–14).

[[paragraph_596alg]]
Следует учитывать, что интубация не обеспечивает полного дренирования дыхательных путей, особенно при вязком секрете, как это возможно при трахеостоме. Однако трахеостомия у больных с острыми отравлениями часто сопровождается развитием фибринозно-некротического трахеобронхита, требующего специального лечения, а также создает повышенную возможность инфицирования легких. Выбор одного из этих методов зависит от клинических особенностей интоксикации в каждом конкретном случае.

[[paragraph_sjg086]]
*Искусственная вентиляция легких*

[[paragraph_ut4phq]]
Абсолютные показания к ИВЛ общеизвестны в реанимационной практике: полное отсутствие самостоятельного дыхания, стойкая гиповентиляция, а также патологическая аритмия дыхания. Относительные показания к ИВЛ менее определенны и зависят от степени нарушения газового состава крови, точнее, двух его основных величин: напряжения углекислоты (рСО~2~) и кислорода (рО~2~) в артериальной крови. Повышение артериального рСО~2~ выше 60 мм рт.ст. и снижение артериального рО~2~ ниже 60 мм рт.ст. свидетельствуют о недостаточности самостоятельного акта дыхания и требуют вспомогательной ИВЛ. Последняя проводится только после ряда консервативных лечебных мероприятий и измерений основных параметров газообмена.

[[paragraph_ol2t8v]]
При смешанном виде гипоксии вспомогательную ИВЛ рекомендуют начинать при явлениях максимального напряжения функции внешнего дыхания (минутный объем дыхания более 170% от должных величин и снижение жизненной емкости легких до 30%), не дожидаясь выраженных патологических сдвигов КОС.

[[paragraph_hkd5ii]]
В случаях нарушения дыхания, связанных с развитием патологических процессов в легких (тяжелая пневмония), ИВЛ является одним из компонентов комплексного лечения. К ней следует прибегать при наличии гиповентиляции легких, гиперкапнии.

[[paragraph_6bq8h2]]
Для проведения экстренной ИВЛ используют портативные устройства. При острых отравлениях неизвестным токсичным веществом или химическими веществами, обладающими высокой токсичностью и выделяющимися с выдыхаемым воздухом (хлорированные углеводороды, ФОС и др.), применение метода искусственного дыхания изо рта в рот или изо рта в нос не рекомендуется, так как при этом возможно отравление персонала, оказывающего помощь. В стационаре в экстренных случаях для заместительной и вспомогательной ИВЛ обычно используют современные объемные респираторы.

[[paragraph_0a08gh]]
Выбор параметров ИВЛ основывается на обычных правилах с начальным ориентиром по номограмме Энгстрема. Затем после выяснения газового состава крови необходима поправка установленного объема вентиляции, иногда с увеличением на 30–50%, особенно у больных с выраженным поражением легких. Вспомогательная вентиляция легких, проводимая только по клиническим данным, без учета изменений газообмена, является вредным для больного мероприятием.

[[paragraph_likf1b]]
В ряде случаев для успешного проведения ИВЛ требуется соответствующая фармакологическая коррекция состояния нервно-мышечного дыхательного аппарата. При наличии тонических судорог и гипертонуса дыхательных мышц показаны миорелаксанты типа тубокурарина, не изменяющие активности холинэстераз. Во время проведения вспомогательного дыхания синхронизация работы аппарата с дыхательными движениями больного в токсической коме проводится с помощью миорелаксантов. При сохранении сознания приходится прибегать к использованию седативных средств [промазин (Пипольфен^♠^), γ-гидроксибутират]. Согласно общему правилу, медикаментозное воздействие оправданно только после тщательного туалета дыхательных путей и установления достаточного минутного объема вентиляции.

[[paragraph_0s17e8]]
Использование в клинической токсикологии многочисленных дыхательных аналептиков для стимуляции сниженной активности дыхательного центра не оправдало возлагаемых на них надежд. Возбуждающее действие этих препаратов на дыхательный центр осуществляется опосредованно через их влияние на хеморецепторы в каротидном клубочке и легочной артерии. Это возможно только при поверхностной коме.

[[paragraph_e6n2tj]]
В глубокой коме, вызванной отравлением снотворными и наркотическими средствами, применение дыхательных аналептиков (коразол, кофеин, стрихнин, лобелин и др.) не оказывает желаемого эффекта ввиду глубокого угнетения функций продолговатого мозга и его ретикулярной формации.

[[paragraph_1f1n3m]]
Повышение терапевтической дозы в 3–4 раза вызывает возрастающую ригидность грудной клетки за счет тонического сокращения дыхательных мышц, что значительно ухудшает условия вентиляции легких. Высокие дозы этих препаратов обладают обратным угнетающим действием на дыхательный центр. Особенно опасен в этом отношении лобелин, возбуждающий центр блуждающего нерва и способный вызвать падение артериального давления.

[[paragraph_6963sv]]
Таким образом, применение аналептиков при острых экзогенных отравлениях в реанимационной ситуации не оправданно ввиду неэффективности терапевтической дозы и опасности повышенной.

[[paragraph_lcuj45]]
Более благоприятный эффект отмечается при использовании антагонистов наркотических анальгетиков (налорфин, налоксон), которые вызывают значительное улучшение дыхания при отравлениях морфином и его производными.

[[paragraph_24gihs]]
Нарушения внешнего дыхания, связанные с «функциональной миастенией», требуют проведения специальной антидотной терапии с применением реактиваторов холинэстеразы (дипироксим^℘^) при отравлениях ФОС или фармакологических антагонистов [неостигмина метилсульфат (Прозерин^♠^), витамин В] при отравлении пахикарпином и другими ганглиоблокирующими средствами.

[[paragraph_krf35p]]
При судорожном синдроме, приводящем к дезорганизации акта дыхания, особенно важно своевременно определить основной этиологический фактор. Если указанный синдром вызван действием судорожных ядов (стрихнин и др.), то эффект достигается введением барбитуратов и курареподобных веществ [суксаметония хлорид (Листенон^♠^)] с переводом больных на ИВЛ. Если же он является проявлением острой асфиксии, например при стенозе гортани у больных с отравлением прижигающими ядами, то показана трахеостомия.

[[paragraph_9q56cl]]
*Лечение гипергидратации и токсического отека легких*

[[paragraph_129rsg]]
Сложной проблемой клинической реаниматологии при острых отравлениях является лечение токсического отека легких. Один из основных методов патогенетической терапии этих состояний состоит в применении 15% раствора маннитола, обладающего мощным дегидратирующим действием на легочную ткань.

[[paragraph_ai6641]]
Это действие связано с повышением осмотического давления крови, что способствует резорбции отечной жидкости из легких в области гематоальвеолярного барьера. Кроме того, действуя подобным образом в области других гистогематических барьеров, маннитол снимает избыточное полнокровие других внутренних органов, что приводит к улучшению функции сердечной мышцы, вазомоторного и дыхательного центров продолговатого мозга, дыхательных мышц и др.

[[paragraph_u848i4]]
Сравнимый с мочевиной лечебный эффект при токсическом отеке легких обнаруживается у салуретиков (фуросемид), вводимых внутривенно в повышенной дозе (не менее 200 мг). Однако при этом необходим тщательный контроль содержания электролитов плазмы во избежание возможной гипокалиемии.

[[paragraph_7nc7h7]]
Большое распространение при лечении токсического отека легких, особенно на догоспитальном этапе, получило так называемое бескровное кровопускание, которое состоит в искусственно вызванном быстром сокращении объема циркулирующей крови (на 500 мл и более) и снижении ее притока к легким за счет венозного застоя, создаваемого проксимальным наложением резиновых жгутов на нижние или все четыре конечности.

[[paragraph_e14cj2]]
Большое значение в лечении токсического отека легких имеют лечебные средства, снижающие сосудистую проницаемость, в первую очередь глюкокортикоиды, например преднизолон в дозе 160–200 мг (в наиболее тяжелых случаях – до 1–2 г в сутки), а также антигистаминные препараты [промазин (Пипольфен^♠^)]; используются кальция хлорид, витамины группы Р и С, гипертонические растворы глюкозы.

[[paragraph_32qekq]]
Учитывая роль нервных механизмов в патогенезе токсического отека легких, рекомендуются новокаиновые блокады шейного вагосимпатического ствола. Широко используемое ранее при токсическом отеке легких кровопускание в количестве 250–300 мл сохраняет свое значение только на догоспитальном этапе в условиях работы бригад скорой помощи, не располагающих всем арсеналом указанных выше лечебных мероприятий.

[[paragraph_ikpvpi]]
Среди методов симптоматической терапии большое место занимает оксигенотерапия с ингаляцией противовспенивающих средств.

[[paragraph_ahdnrq]]
Эти поверхностно-активные вещества переводят отечный экссудат из пенистого состояния в жидкость, что заметно сокращает его объем и освобождает дыхательную поверхность легких для диффузии газов. В качестве последних с успехом применяется этанол (Спирт этиловый^♠^), а также антифомсилан, который обладает более высоким противовспенивающим действием.

[[paragraph_54o5rn]]
Полезны также регулярные ингаляции кислорода с добавлением бронхолитиков (эфедрин), гормонов и антибиотиков. Однако при острых отравлениях хлором кислородные ингаляции противопоказаны, поскольку кислород потенцирует токсическое влияние хлора и может способствовать развитию отека легких.

[[paragraph_1b6mp9]]
Проводимая при токсическом отеке легких седативная терапия имеет своей целью снять состояние эмоционального стресса и напряжения у больных, уменьшить одышку и двигательное беспокойство, что достигается с помощью повторного введения литической смеси [морфина 10 мг, хлорпромазина (Аминазина^♠^) 25 мг, промазина (Пипольфена^♠^) 25 мг] или нейроплегиков (галоперидол, дроперидол, γ-гидроксибутират).

[[paragraph_v6rb52]]
Указанный принцип терапии лежит в основе борьбы с синдромом «шокового легкого» и явлениями гипергидратации легких, широко распространенными при различных острых отравлениях, осложненных острой почечной недостаточностью. В случаях неэффективной диуретической терапии она с успехом может быть компенсирована экстренным проведением операции ультрафильтрации крови аппаратом «искусственная почка». При синдроме гипергидратации легких рекомендуется использовать коллоидно-осмотический раствор — желатин (Гелофузин^♠^), который нужно вводить внутривенно капельно со скоростью 20–40 мл/ч совместно с фуросемидом со скоростью 0,5–1,0 мг/кг в сутки.

[[paragraph_6bv089]]
*Оксигенотерапия*

[[paragraph_3tflqt]]
Патогенетическое лечение гипоксических состояний, развивающихся при любой форме острых отравлений, состоит в рациональном применении кислорода.

[[paragraph_c2383v]]
При этом обычно исходят из предположения, согласно которому введенный в организм кислород достигает страдающих от гипоксии тканей и нормализует их окислительный обмен. Стандартная практика часто не позволяет учитывать случаи полной неэффективности этого метода лечения гипоксии и даже очевидной его вредности.

[[paragraph_1bspo6]]
Токсичность избыточного количества кислорода, по гипотезе Р. Гершмана, объясняется его обычным участием в цепных окислительных реакциях. Под действием различных причин в организме образуются свободные радикалы — обломки молекул со свободной валентностью, способные взаимодействовать со многими веществами и при этом образовывать новые радикалы. Особенно высока реакционная способность перекисных первичных радикалов с молекулой кислорода. В результате подобных цепных реакций в клетках разрушаются биологические мембраны, накапливаются перекиси и другие ядовитые вещества. Особенно интенсивно перекисные радикалы образуются при лучевом поражении, отравлении четыреххлористым углеродом и, возможно, другими токсичными веществами, когда неумеренная оксигенация оказывается наиболее опасной.

[[paragraph_i155gp]]
При нарушениях центральной регуляции дыхания, часто отмечающихся при отравлениях наркотическими веществами, реакция дыхательного центра на гипокапнию практически отсутствует и роль центрального стимулятора дыхания играет гипоксемия. Обогащение вдыхаемого воздуха кислородом, уменьшая гипоксемию, устраняет ее стимулирующий эффект и вызывает дальнейшее снижение вентиляции и гиперкапнию. В связи с этим при различных коматозных состояниях (наркотической коме, в частности) кислородотерапию выгоднее назначать как компонент искусственной вентиляции легких.

[[paragraph_qehbs7]]
Вдыхание гипероксических газовых смесей может вызвать усиление экссудации и образование ателектазов в легких, так как при дыхании чистым кислородом из альвеолярного воздуха практически вытесняется весь азот, что после всасывания кислорода ведет к спаданию альвеол. Таким образом, для осуществления патогенетического лечебного эффекта кислородотерапии в первую очередь необходимо проведение указанных выше мероприятий, направленных на нормализацию нарушений внешнего дыхания и создание условий для свободного прохождения кислорода через легочные мембраны.

[[paragraph_781ign]]
Во избежание возможного побочного и токсического действия кислородотерапии начальная концентрация кислорода во вдыхаемой смеси не должна превышать 25%, и только при отсутствии ухудшения состояния больного ее можно увеличить до 30–35%. Ингаляцию надо проводить отдельными циклами по 10–15 мин.

[[paragraph_g4pg7v]]
Для профилактики вазоконстрикции при вдыхании кислорода можно использовать инъекцию папаверина, аминофиллина (Эуфиллина^♠^) или атропина, что позволяет быстрее и стабильнее повысить рО~2~ тканей при указанной ранее концентрации кислорода во вдыхаемой смеси.

[[paragraph_he1q6d]]
Увеличения эффективности кислородотерапии следует ожидать при одновременном медикаментозном воздействии, приводящем к повышению транспортной функции крови по кислороду. Это имеет особое значение при отравлениях так называемыми кровяными ядами. Скорость восстановления метгемоглобина в гемоглобин зависит от ферментативного дегидрирования лактата. Для ускорения этого процесса можно использовать добавочный катализатор — активизирующий фермент, каким является метиленовый синий. Он обладает высоким окислительно-восстановительным потенциалом: присоединяя два атома водорода, он переходит в лейкоформу, которая в присутствии кислорода вновь окисляется. Лечебное действие метилтиониния хлорида (Метиленового синего^♠^) в процессе деметгемоглобинизации объясняется усиленным окислением молочной кислоты, в результате которого происходит восстановление метгемоглобина. При этом молочная кислота гидрирует метиленовый синий, превращая его в лейкометиленовый, а сама превращается в пировиноградную кислоту.

[[paragraph_cuahgb]]
Метгемоглобинобразующее действие самого метилтиониния хлорида (Метиленового синего^♠^) невелико и составляет не более 8–10% при внутривенном введении, что с успехом компенсируется его деметгемоглобинобразующим эффектом.

[[paragraph_j434rp]]
Во избежание ухудшения состояния больного в момент введения метилтиониния хлорида (Метиленового синего^♠^) общая лечебная доза этого препарата, составляющая 10 мг на 1 кг массы тела, вводится дробно, по 10–15 мл 1% раствора, с интервалами в 10–15 мин при одновременной оксигенотерапии.

[[paragraph_2pakn1]]
Удобнее использовать 1% раствор метилтиониния хлорида (Метиленового синего^♠^) в 25% растворе декстрозы (Глюкозы^♠^), которой также принадлежит известная роль в процессе деметгемоглобинизации благодаря ее быстрому окислению. Подобным механизмом лечебного эффекта при отравлении метгемоглобинобразователями обладает и натрия гипохлорит, который окисляется в организме до хлорной кислоты.

[[paragraph_627asr]]
При отравлениях угарным газом с образованием карбоксигемоглобина лечебный эффект метилтиониния хлорида (Метиленового синего^♠^) сомнителен. Возможно, это связано с тем, что в условиях угнетения тканевого дыхания добавочное образование даже небольших количеств метгемоглобина способствует усилению гипоксии. Наибольшее значение при данной патологии имеет кислородотерапия, которая содействует диссоциации карбоксигемоглобина благодаря повышению рО~2~.

[[paragraph_mnevd4]]
Нельзя забывать, что непосредственные цели оксигенотерапии при легочно-циркуляторных и гемических формах гипоксии несколько различны. Если при первых, связанных с нарушением внешнего дыхания, основная роль оксигенотерапии заключается в понижении дефицита насыщения артериальной крови кислородом, то при последних, связанных с образованием патологических форм кровяного пигмента и гемолизом, основное лечебное значение оксигенотерапии сводится к повышению количества растворенного в плазме кислорода как единственного в этих обстоятельствах пути нормализации доставки кислорода тканям.

[[paragraph_h55onl]]
При легочно-циркуляторных гипоксемиях главным добавочным акцептором кислорода является неоксигенированный пигмент крови. В отличие от них, при гемических гипоксиях такого добавочного акцептора нет, так как он либо полностью насыщен кислородом (при анемическом подвиде гемической гипоксии), либо почти насыщен (при «пигментных» гипоксемиях), но количество транспортируемого кислорода все равно недостаточно. Основным путем повышения количества растворенного в плазме кислорода является создание его высоких концентраций во вдыхаемом воздухе при введении под повышенным давлением, так как, согласно закону Генри, количество растворенного в жидкости газа прямо пропорционально его парциальному давлению. 

[[paragraph_u4crsp]]
На опасность длительного применения больших концентраций кислорода во вдыхаемом воздухе было указано выше. Следует соблюдать еще большую осторожность при выраженной гипокапнии, сопровождающей отравления окисью углерода и метгемоглобинобразователями и также уменьшающей возможность утилизации кислорода тканями.

[[paragraph_4aed3g]]
Эффективным путем повышения кислородной емкости крови является метод гипербарической оксигенации.

[[paragraph_6pmnnr]]
Если во время дыхания чистым кислородом при обычном атмосферном давлении рО~2~ в альвеолах составляет 673 мм рт.ст., то есть возрастает более чем в 6 раз, то при давлении в 3 ат (абсолютные атмосферы) парциальное давление вдыхаемого кислорода увеличивается до 2280 мм рт.ст., то есть возрастает приблизительно в 10 раз, а рО~2~ артериальной крови достигает 2000 мм рт.ст.

[[paragraph_iu143s]]
Наиболее очевидный клинический эффект гипербарической оксигенации получен при отравлениях угарным газом. Физически растворенный в плазме под повышенным давлением кислород может полностью обеспечить метаболические потребности тканей в кислороде при блоке гемоглобина, способствует увеличению диссоциации карбоксигемоглобина и выделению окиси углерода из организма. Эффективность гипербарической оксигенации возрастает при раннем ее применении, в первый час после отравления, когда гемическая гипоксия лежит в основе ведущих клинических проявлений интоксикации. В более позднем периоде эффективность гипербарической оксигенации снижается.

[[paragraph_f7p2ol]]
Хорошие результаты получены при использовании метода гипербарической оксигенации при отравлениях, вызывающих явления тканевой (гистотоксической) гипоксии, например цианидами, барбитуратами, сердечными гликозидами. Это характеризует гипербарическую оксигенацию как перспективный метод реанимации при острых экзогенных отравлениях. Однако эффект данной терапии при указанных отравлениях ниже, чем при оксиуглеродной коме, что вполне объяснимо токсикодинамическими особенностями этой патологии.

[[paragraph_0f1ke5]]
*Фармакотерапия гипоксических состояний*

[[paragraph_ml13cn]]
Успех любого метода оксигенации организма, в том числе гипербарической, в условиях тканевой гипоксии может быть достигнут только при одновременном проведении мероприятий, направленных на повышение способности тканей утилизировать кислород. К этим мероприятиям относятся все способы ускоренного удаления из организма токсиканта, являющегося виновником тканевой гипоксии, и методы медикаментозной коррекции нарушенного биохимического механизма тканевого дыхания. Поскольку расстройства тканевого дыхания наблюдаются в той или иной мере при любой форме токсической гипоксии, лечебные мероприятия, направленные на их коррекцию, приобретают универсальный характер.

[[paragraph_bhr6lu]]
В настоящее время наметилось два основных пути медикаментозной коррекции нарушенного при острых отравлениях тканевого дыхания. Первый из них направлен на восстановление ферментативных нарушений этого процесса и носит ярко выраженный специфический характер, второй — на ликвидацию метаболического ацидоза, постоянно развивающегося при данной патологии независимо от вида токсичного вещества, что определяет его общий неспецифический характер.

[[paragraph_vksitq]]
Для лечения нарушений тканевого дыхания, вызванных действием алкоголя и нейролептиков, рекомендуется этилметилгидроксипиридина сукцинат (Мексидол^♠^). Внутривенное введение этого препарата в дозе 200–500 мг в сутки оказывает выраженное лечебное действие при разных гипоксических состояниях токсической этиологии.

[[paragraph_t3u3tc]]
По-видимому, терапевтическое действие этилметилгидроксипиридина сукцината (Мексидола^♠^) связано с его способностью сохранения клеточных мембран путем снижения процессов переокисления липидов и повышения активности мембраносвязанных ферментов.

[[paragraph_qgi2n4]]
Лечебное действие этилметилгидроксипиридина сукцината (Мексидола^♠^) обнаруживается во всех случаях гистотоксического повреждения тканей при отравлениях цианидами, барбитуратами и другими гипоксантами. В последнее время для ускорения диссоциации карбоксигемоглобина при отравлении угарным газом используется специальный препарат – цинка бисвинилимидазола диацетат (Ацизол^♠^) 6% раствор 1,0 мл в мышцу, быстро снижающий уровень гипоксемии.

[[paragraph_2k4eji]]
При отравлениях так называемыми тиоловыми ядами (мышьяковистый водород и другие соединения тяжелых металлов и мышьяка) показано введение в организм веществ, содержащих сульфгидрильные (SH) группы, которые вступают в конкурентные взаимоотношения с сульфгидрильными группами ферментных белков тканей, принимающих непосредственное участие в окислительно-восстановительных процессах, и защищают последние от блокирующего влияния тиоловых ядов. К таким препаратам относится димеркаптопропансульфонат натрия (Унитиол^♠^), вводимый в виде 5% раствора в дозе 100–150 мг на 1 кг массы тела. Обращает на себя внимание тенденция к более широкому применению этого препарата, особенно при отравлениях гепато- и нефротоксичными ядами, для восстановления окислительно-восстановительных процессов в различных тканях.

[[paragraph_jt9h4p]]
Широко известна необходимость витаминотерапии — витаминов С, Р, В~1~, В~6~, В~12~. Их вводят внутривенно в больших дозах благодаря положительному действию на течение окислительных процессов, отчетливому гемопоэтическому действию и улучшению регенеративных способностей тканей, имеющих особое значение при различных токсических поражениях.

[[paragraph_pnt6do]]
*Лечение нарушений кислотно-основного состояния*

[[paragraph_s0gip6]]
Нарушение КОС при острых экзогенных отравлениях всегда является показателем серьезных нарушений витальных функций организма, в том числе процессов тканевого дыхания, и требует незамедлительной коррекции.

[[paragraph_u615p3]]
Наиболее распространенным средством терапии дыхательного ацидоза, который обычно развивается в самом начальном периоде острых интоксикаций в результате нарушений внешнего дыхания, является ИВЛ, проводимая с учетом изменений основных параметров КОС.

[[paragraph_p1k1l8]]
Основными средствами лечения метаболического ацидоза — самого распространенного вида нарушений КОС при острых отравлениях, во многом определяющего их клиническую симптоматику, — являются буферные растворы лактата и натрия гидрокарбоната, а также органический трисамин^℘^.

[[paragraph_k3v6g5]]
В клинической токсикологии применение натрия лактата ограничено, так как его буферные свойства проявляются благодаря превращению в печени в гликоген. Наиболее успешно его лечебное действие может быть использовано при метаболическом ацидозе у больных в коматозном состоянии, так как он является энергетическим продуктом и его окисление в организме сопровождается образованием АТФ. При токсических поражениях печени и выраженной лактацидемии, сопровождающей метаболический ацидоз и гипоксию тканей при экзотоксическом шоке, натрия лактат не показан. Более эффективен в этих условиях натрия гидрокарбонат, который реагирует с кислотами крови и разрушается с образованием углекислоты.

[[paragraph_p7gjv9]]
Наиболее распространенной формулой расчета количества гидрокарбоната, необходимого для коррекции дефицита оснований (BE) и pH крови, является следующая:

[[paragraph_ovhr9k]]
доза гидрокарбоната (мЭкв)=F × масса тела × BE.

[[paragraph_lcprvu]]
Коэффициент F обозначает объем внеклеточной жидкости в литрах на 1 кг массы тела, величина его 0,2–0,3. Практически для коррекции метаболического ацидоза (то есть до BE=0) необходимо ввести такое количество 5% раствора натрия гидрокарбоната (мл), которое равно:

[[image_2gbr8d]]
image::image109.png[]

[[paragraph_t3tmpn]]
В клинических условиях не всегда возможно и нужно проводить полную коррекцию метаболического ацидоза до BE=0. При острых отравлениях, когда резкое снижение или повышение объема внеклеточного водного сектора не является редкостью, а длительное всасывание токсичного вещества или нарушение тканевого метаболизма ведет к образованию все новых кислых продуктов, есть смысл проводить первоначальную коррекцию дефицита оснований лишь на 2/3 его величины. При этом большое значение имеет одновременное применение инфузионной терапии плазмозамещающими растворами, улучшающими транскапиллярный обмен между кровью и интерстициальной жидкостью.

[[paragraph_l31aas]]
В реанимационной практике для лечения терминальных состояний, характеризующихся особенно тяжелым ацидозом, при отсутствии точных данных о КОС дозу вводимых буферных растворов можно рассчитать приблизительно, принимая BE равным 10–15 мЭкв/л. Например, при остановке сердца рекомендуется вводить по 1–2 мЭкв/л натрия гидрокарбоната (то есть примерно 2–4 мл 5% раствора) на 1 кг массы тела больного через каждые 10 мин в период реанимации.

[[paragraph_cefg17]]
Применение трисамина^℘^ целесообразно при отравлениях, лечение которых проводится с помощью осмотического диуреза, что дает возможность использовать диуретические свойства этого препарата. Кроме того, следует принять во внимание данные о проникновении трисамина^℘^ в неионизированном состоянии через клеточные мембраны и коррекции внутриклеточного pH, что очень важно для лечения токсических гипоксий. Лучший клинический эффект дает его сочетанное применение с натрия гидрокарбонатом.

[[paragraph_vdgker]]
Лечение метаболического алкалоза представляет собой более трудную задачу, решение которой фактически не найдено. Между тем метаболический алкалоз увеличивает тяжелую гипоксию тканей прежде всего за счет затруднения диссоциации оксигемоглобина (эффект Бора). Это осложнение развивается, как правило, на 2–3-и сутки тяжелого отравления, когда причиной избыточного накопления оснований в плазме крови может быть дефицит калия. Между концентрацией водородных ионов и ионов калия существует тесная связь, так как эти ионы могут взаимозамещать друг друга внутри клетки. В результате возникшего дефицита калия происходит перемещение водородных ионов внутрь клетки с образованием алкалоза во внеклеточной жидкости. Существует прямая зависимость между дефицитом объема воды в организме и накоплением оснований в плазме крови. Возможно, что заметную роль здесь играет вторичный гиперальдостеронизм, развивающийся вследствие гиповолемии. В связи с этим основное значение в профилактике и лечении метаболического алкалоза имеют своевременное возмещение объема циркулирующей крови и коррекция водно-электролитного равновесия.

[[paragraph_q6ugue]]
При опасном для жизни увеличении pH крови (более 7,6) рекомендуется внутривенное введение ацидифицирующей жидкости: 0,9% раствора аммония хлорида, соляной кислоты^℘^, кальция хлорида, ингибиторов карбоангидразы.

[[paragraph_ij3p4r]]
Рассчитать необходимое для коррекции КОС количество аммония хлорида можно по формуле Аструпа: 

[[paragraph_7bihb0]]
доза аммония (мЭкв)=0,3 × масса тела × BE.

[[paragraph_c5mvh3]]
Следует помнить, что хорошим ацидифицирующим действием обладают большие количества изотонического раствора декстрозы (Глюкозы^♠^) и натрия хлорида, так как они увеличивают объем внеклеточной жидкости и снижают концентрацию гидрокарбоната.

[[paragraph_t0jhaj]]
Во всех случаях отравлений восстановление нарушений КОС является неотъемлемым элементом общереанимационной помощи, а при отравлениях кислотами и препаратами, которые в организме образуют метаболиты с низким pH, оно приобретает специфический антидотный характер.

[[paragraph_mhcndf]]
*Оригинальные материалы научных исследований. Лодягин А.Н., 2000 (дис. канд. мед. наук). Практические рекомендации.*

. [[list_item_0pnvpe]]При острых тяжелых отравлениях ядами нейротоксического действия повышение пикового давления на вдохе при неизменных параметрах ИВЛ и тотальной релаксации является основанием для изменения лечебной тактики: коррекция параметров вентиляции, введение β~2~-миметиков и т.д., еще до углубления расстройств газообмена.
. [[list_item_e1qu3b]]Наиболее эффективной коррекцией расстройств поверхностного натяжения в легких и бронхообструктивных процессов в дистальных отделах при острых отравлениях нейротропными ядами, особенно при развитии легочных осложнений, следует считать применение ингаляционно и внутривенно медикаментозных средств, стимулирующих синтез и секрецию легочного сурфактанта и обладающих бронхолитическим эффектом: сальбутамола, фенотерола, тербуталина и др.

[[paragraph_qcjtlo]]
*Комментарий Е.А. Лужникова*

[[paragraph_s18963]]
Впервые при клинических исследованиях достаточно большого контингента больных достоверно подтверждается, что при острых отравлениях нейротоксическими веществами значительно снижается поверхностная активность сурфактанта в легких, что участвует в механизме развития острой дыхательной недостаточности. Для лечения этих расстройств предлагается применение β~2~-адреномиметика — сальбутамола, обладающего способностью восстановления функции сурфактантной системы легких.

[[paragraph_srmpch]]
*Токсическая пневмония*

[[paragraph_k435ag]]
Пневмонии — это острые инфекционные воспалительные заболевания легких, характеризующиеся преимущественным поражением альвеол и развитием в них воспалительной экссудации. Они подразделяются на внебольничные и внутрибольничные (госпитальные или нозокомиальные).

[[paragraph_f53nj7]]
В соответствии с принятыми в настоящее время критериями, к госпитальной (нозокомиальной) пневмонии относят лишь случаи инфекционного поражения легких, развившиеся не ранее чем через 48 ч после поступления больного в лечебное учреждение. Однако существует мнение, что этот срок должен быть сокращен до 24 ч, так как имеются сведения о том, что аспирация желудочного содержимого, назогастральное или назоинтерстициальное дренирование создают предпосылки для развития воспалительных изменений в ткани легких в более ранние сроки (Маев И.В. и др., 2002; Гельфанд Б.Р. и др., 1999).

[[paragraph_t2ndcd]]
Нозокомиальную пневмонию, связанную с ИВЛ, — воспалительное поражение легких, развившееся не ранее чем через 48 ч от момента интубации и начала проведения ИВЛ, при отсутствии признаков легочной инфекции на момент интубации, — называют вентилятор-ассоциированной пневмонией.

[[paragraph_vm03cg]]
По данным многочисленных исследований, пациенты отделения реанимации и интенсивной терапии представляют наиболее угрожаемую группу в отношении риска развития нозокомиальной пневмонии. Госпитальная пневмония является второй по частоте развития внутрибольничных инфекций в индустриально развитых странах Запада. Согласно данным Американского торакального общества, нозокомиальная пневмония занимает второе место в структуре всех госпитальных инфекционных осложнений в США.

[[paragraph_1aa79i]]
В нашей стране госпитальные пневмонии практически не регистрируются из-за отсутствия единых стандартов определения случая каждой нозологической формы гнойно-септического заболевания (Козлов Ю.В., Стэцюра И.С., 2004).

[[paragraph_8gg8ti]]
По нашим данным, частота развития пневмонии у больных с тяжелыми острыми отравлениями наиболее распространенными токсикантами, включая препараты снотворного и психотропного действия, вещества прижигающего действия, наркотики, фосфорорганические инсектициды, составляет от 20 до 40%, летальность от них достигает 42%, а при отравлениях ФОИ — 59%.

[[paragraph_ssati0]]
*Этиология*

[[paragraph_38sscb]]
Токсические пневмонии, как и другие внутрибольничные, в большинстве случаев вызываются высоковирулентной аутогенной микрофлорой больных, в том числе подвергшихся ранее воздействию антибиотиков, либо патогенными штаммами микроорганизмов, циркулирующих в стационаре.

[[paragraph_sjv35j]]
Известно, что каждому отделению реанимации и интенсивной терапии соответствует определенная микрофлора. Этиология нозокомиальных пневмоний во многом зависит от сроков возникновения заболевания. Различают раннюю и позднюю нозокомиальные пневмонии. Раннюю пневмонию чаще всего вызывают пневмококк, гемофильная палочка, золотистый стафилококк, чувствительные к оксациллину, а также антибиотикочувствительные грамотрицательные энтеробактерии: _Еscherichia coli_, _Klebsiella pneumoniae_, _Enterobacter spp_., _Proteus spp_. Эти же микроорганизмы могут быть возбудителями и поздней пневмонии, однако при этом существенно возрастает роль множественно устойчивых патогенов: _Pseudomonas aeruginosa_; _Klebsiella pneumoniae_, вырабатывающих β-лактамазы расширенного спектра действия; _Acinetobacter spp._; в ряде случаев — _S. aureus_, устойчивых к оксициллину^℘^, и _Legionella pneumophila_.

[[paragraph_umkc5j]]
Как видно из *табл. <<table5-28,5-28>>,* основными представителями микробной флоры у данного контингента больных являются представители семейства кишечных бактерий: _Enterobacter spp._ — 47,6%, _Klebsiella pneumonia_ — 33,3%, грамположительные кокки (_Staphylococcus аureus_) — 42,8%. Микробные ассоциации обнаруживаются более чем в 76% анализов, а монокультура выделяется до 24% наблюдений. У больных, находившихся на ИВЛ в течение одних суток, в исследуемом бактериологическом материале присутствует монокультура, а при ИВЛ длительности более 2 сут преобладают ассоциации двух или трех видов бактерий.

[[table5-28]]
[caption="Таблица 5-28. "]
.Характеристика микробной флоры в отделяемом из дыхательных путей у больных с токсической пневмонией

[cols="7,1,1"]
|=== 

.2+^.^h|*Возбудители*
2+^.^h|*Количество больных*
^.^h|*Абс.*
^.^h|*%*

|_Enterobacter spp._
|8
|19,0
|_Enterobacter spp. {plus} Proteus_
|4
|9,5
|_Enterobacter spp. {plus} Ps. aeruginosa_
|4
|9,5
|_Kl. pneumoniae_
|2
|4,7
|_Kl. pneumoniae {plus} Ps. aeruginosa_
|4
|9,5
|_Kl. pneumoniae. {plus} Ps. aeruginosa {plus} St. aureus_
|2
|4,7
|_Kl. pneumoniae {plus} Ps. aeruginosa {plus} St. aureus {plus} Proteus_
|2
|4,7
|_Kl. pneumoniae {plus} Streptococcus spp._
|2
|4,7
|_Kl. pneumoniae {plus} Streptococcus spp. {plus} St. aureus_
|2
|4,7
|_St. aureus {plus} Klebsiella spp._
|2
|4,7
|_St. aureus {plus} Enterobacter spp._
|4
|9,5
|_St. aureus {plus} Str. viridans_
|2
|4,7
|_St. aureus {plus} E. coli {plus} Str. viridans_
|4
|9,5
|Всего
|42
|100

|===

[[paragraph_5v8uoh]]
*Патогенез*

[[paragraph_t34jlp]]
*Пути проникновения микроорганизмов в респираторные отделы легких*

[[paragraph_o8f610]]
Выделяют экзогенные и эндогенные источники нозокомиального инфицирования больного в ОРИТ. К экзогенным источникам инфицирования легких относят объекты внешней среды, прямо или опосредованно соприкасающиеся с дыхательными путями больного. Это воздух, ингалируемые медицинские газы, оборудование для проведения ИВЛ, а также микрофлора других пациентов и медицинского персонала. Эндогенный источник инфицирования легких составляет микрофлора ротоглотки, ЖКТ, кожи, мочевыводящих путей.

[[paragraph_has3dt]]
Данные *табл. <<table5-28,5-28>>* демонстрируют, что наиболее вероятным путем проникновения инфекционных агентов в легочную ткань при токсической пневмонии является бронхогенный.

[[paragraph_9tsjh1]]
В большинстве случаев бронхогенное распространение микроорганизмов происходит в результате микроаспирации содержимого ротоглотки. Известно, что у здорового человека микрофлора ротоглотки представлена большим количеством аэробных и анаэробных бактерий. Это: пневмококки, гемофильная палочка, золотистый стафилококк, анаэробные бактерии, грамотрицательная кишечная палочка, палочка Фридлендера и протей.

[[paragraph_g091tc]]
Микроаспирация содержимого ротоглотки происходит, как известно, и у здоровых людей, например во время сна. Тем не менее в норме воздухоносные пути, расположенные ниже голосовых связок, всегда остаются стерильными или содержат небольшое количество бактериальной флоры. Это происходит в результате нормального функционирования системы защиты (мукоцилиарный клиренс, кашлевой рефлекс, системы гуморальной и клеточно- опосредованной защиты). Под действием этих механизмов секрет ротоглотки эффективно удаляется, и колонизации нижних дыхательных путей микроорганизмами не происходит.

[[paragraph_m7a3sq]]
Аспирация орофарингеального секрета у больных токсикологического профиля возникает при нарушении сознания; расстройствах глотания; снижении рвотного рефлекса; замедлении опорожнения желудка; угнетении двигательной активности желудочно-кишечного тракта; а также аспирация желудочного содержимого происходит в случаях промывания желудка у больных в коме без предварительной интубации трахеи.

[[paragraph_9r7dnp]]
Основной причиной колонизации ротоглотки патогенной флорой принято считать нарушения активности протеаз полости рта, а также снижение концентрации фибронектина, необходимого для предотвращения адгезии грамотрицательных бактерий на эпителиальных клетках орофарингеальной зоны. При этом инфекционные поражения зубов (кариес, периодонтит) и синусит являются дополнительными факторами развития госпитальной пневмонии. У реанимационного больного, находящегося на ИВЛ, наличие микроаспирации практически всегда ведет к развитию пневмонии. Установлено, что в подавляющем большинстве случаев возбудители нозокомиальной пневмонии идентичны микрофлоре ротоглотки.

[[paragraph_5u2o53]]
Вероятность развития воспалительных инфильтратов в легких у пациентов с колонизацией верхних дыхательных путей грамотрицательной микрофлорой возрастает почти в 10 раз по сравнению с пациентами, ее не содержащими.

[[paragraph_5g63qb]]
Наиболее важными факторами в генезе этого осложнения являются эндотрахеальная интубация и проведение ИВЛ. Момент самой интубации характеризуется наиболее высоким риском аспирации и является главным патогенетическим механизмом развития внутрибольничной аспирационной пневмонии в первые 48 ч проведения ИВЛ. При этом эндотрахеальная трубка, препятствуя смыканию голосовой щели, способствует развитию микроаспираций. Она не только механически переносит микрофлору ротоглотки в нижние дыхательные пути, но и представляет собой длительно находящееся в трахее инородное тело, приводящее к грубым изменениям мукоцилиарного клиренса, травме выстилающего эпителия, нарушению микроциркуляции в верхних отделах воздухопроводящих путей. Присутствие трубки вызывает ответную воспалительную реакцию, усугубляющую неблагоприятные изменения в трахеобронхиальном дереве. Раздутая манжета эндотрахеальной трубки не является надежным гарантом от аспирационного синдрома. Всегда имеются микроскопические просветы между стенками трахеи и раздувной манжетой, вполне достаточные для проникновения инфицированного содержимого ротоглотки в нижние дыхательные пути.

[[paragraph_jmueru]]
На поверхности интубационной трубки часто образуются биопленки, содержащие нейтрофилы и скопления бактерий, которые могут перемещаться в нижние дыхательные пути с потоком воздуха во время ИВЛ, при санации трахеобронхиального дерева и инфицировать респираторные отделы легких. Источником бактерий являются поверхность кожи самого пациента, руки врача и медицинской сестры, медицинское оборудование и др. Биопленки усиливают аккумуляцию бактерий и обладают особыми механизмами устойчивости, снижающими эффективность антибактериальной терапии.

[[paragraph_al4973]]
Следует отметить, что проводимая с диагностической и лечебной целью бронхоскопия сама является фактором риска развития пневмонии у пациентов, находящихся на ИВЛ. Бронхоскоп может смещать бактерии, локализующиеся на биопленках, выстилающих слизистую оболочку бронхов, а также, продвигаемый через ротоглотку, он способствует колонизации нижних отделов дыхательных путей потенциально патогенными бактериями.

[[paragraph_dq3ub3]]
Одним из несомненных факторов в патогенезе пневмонии является нарушение мукоцилиарного транспорта, скорость которого в 3–4 раза ниже у пациентов с последующим развитием пневмонии, чем при неосложненном течении основного заболевания.

[[paragraph_9bjsk9]]
Важным фактором колонизации респираторных отделов легкого является повреждение механизмов местного клеточного и гуморального иммунитета. Объясняется это в первую очередь тем, что количество токсикантов, поступающих к органу, зависит от его объемного кровотока, отнесенного к единице массы тканей, а этот показатель является наибольшим в легких.

[[paragraph_qiu8o5]]
Таким образом, снижение дренажной функции бронхов и микроаспирация орофарингеального содержимого создают условия для бронхогенного проникновения патогенных и условно-патогенных микроорганизмов в респираторные отделы легких.

[[paragraph_66kiqa]]
При расстройствах у больных с экзотоксикозами гемодинамики, метаболизма, ишемии слизистой кишечника происходит нарушение барьерной функции энтероцитов, в результате возникает транслокация условно-патогенных бактерий из ЖКТ в кровеносное русло и лимфу, а затем гематогенным или лимфогенным путем в сосуды и ткань легкого.

[[paragraph_bs6ine]]
*Механизмы развития локального воспаления легочной ткани*

[[paragraph_0jl66g]]
Многолетние исследования свидетельствуют о том, что уже в первые часы острой химической травмы отмечаются отклонения от нормы со стороны многих показателей гомеостаза. Это согласуется с мнением С.Н. Голикова и соавт. (1986) о том, что в основе их нарушений лежит биохимическое (молекулярное) взаимодействие токсиканта с теми или иными рецепторами и ферментными системами. При этом избирательное действие химических веществ (в точке приложения действия яда) играет лишь роль пускового механизма его общей токсичности. Важной особенностью острых экзогенных отравлений является растянутое во времени воздействие этиологического фактора: если при других видах экстремальных состояний этиологический фактор воздействует одномоментно и является лишь пусковым механизмом, то при химической травме имеет место и дальнейшее действие попавшего в организм химического соединения или его метаболитов, что в определенной степени влияет на хронологию токсических эффектов, которая является следствием распределения и биотрансформации токсикантов в организме. При этом происходит наслоение одних «порочных кругов» на другие, что способствует вовлечению в патогенез новых факторов.

[[paragraph_j8uacq]]
Пневмонии, осложняющие течение острых экзотоксикозов, носят вторичный характер, возникая на фоне нарушений гомеостаза, обусловленных в первую очередь действием токсиканта на организм, и имеют прямую зависимость от его концентрации в крови. Установлено, что это осложнение развивается при критических и смертельных концентрациях токсикантов, обнаруженных в крови больных при их поступлении в стационар (Ильяшенко К.К., Лужников Е.А., 2004).

[[paragraph_64j3o6]]
Возникновение пневмоний при острых отравлениях во многом зависит от основных токсических эффектов токсиканта и длительности интоксикации. При отравлении веществами нейротоксического действия риск пневмонии заметно возрастает как при углублении коматозного состояния, так и при увеличении длительности комы. Из этиоспецифических признаков при отравлениях ФОИ наибольший вклад в развитие пневмонии вносит паралич дыхательной мускулатуры. Наряду с этим определенное значение имеет выраженность бронхореи и наличие комы. При сочетании данных признаков риск развития пневмонии резко возрастает. Однако не прослеживается связи между активностью холинэстеразы и развитием этого осложнения.

[[paragraph_g3bdnm]]
При отравлениях уксусной кислотой риск развития пневмонии отмечается в большом диапазоне гемоглобинемии от 5,1 до 20,0 мг/мл, это обусловлено сочетанием резорбтивного эффекта яда с его местным деструктивным действием в области верхних дыхательных путей.

[[paragraph_mi6hoe]]
Известно, что в критических состояниях, независимо от причины, их вызвавшей, легкие являются одним из наиболее «поражаемых» органов в силу особенностей их анатомического и морфологического строения, а также многообразия физиологических функций. Они как экзогенный фильтр регулируют секрецию слизи, транспорт бронхиального содержимого, защиту от инвазии микроорганизмов и вирусов. А как эндогенный фильтр — отвечают за регуляцию уровня в крови биологически активных веществ (серотонин, гистамин, норадреналин, простагландины, вазоактивные пептиды), плазминовой и тромбиновой системы крови, белкового и липидного обмена, биоэнергетических процессов.

[[paragraph_scisih]]
Ведущую роль в формировании воспалительных процессов в легких играют нарушения внешнего дыхания, пусковым механизмом которых является специфическое действие токсикантов, вызвавших отравление. Эти нарушения носят аспирационно-обтурационный, центральный или смешанный характер.

[[paragraph_605oia]]
При критических концентрациях токсикантов в организме происходит значительная активация нейрогуморальных систем организма, симпатоадреналовой и серотонинергической, за счет повышения относительной активности синтеза норадреналина, адреналина и 5-окситриптофана — предшественника серотонина, что создает нагрузку на метаболическую функцию легких. В патологический процесс, наряду с расстройствами вентиляции, включаются новые элементы, в первую очередь усугубляющие нарушение бронхиальной проходимости, которая в большей части случаев носит генерализованный характер и обусловлена как специфическим действием каждого из представленных токсикантов, так и неспецифическим поражением трахеобронхиального дерева в виде воспаления его слизистой оболочки.

[[paragraph_o8khch]]
Обструкция периферических бронхов усиливает региональную негомогенность механических свойств легких, что приводит к раннему экспираторному закрытию дыхательных путей и является одним из механизмов гипоксемии.

[[paragraph_6u0rpg]]
Нарушение бронхиальной проходимости вызывает также появление ателектазов, которые вначале чаще всего контрактильные и гиповентиляционные, но вскоре могут перейти в необратимые, вызванные разрушением сурфактантной системы. Нарушение продукции и ритма обновления сурфактанта, изменения его физико-химических свойств, возникающие под воздействием различных факторов, вызывают коллапс альвеол и развитие диффузных ателектазов. Первостепенную роль в дисфункции сурфактанта играет внутриальвеолярный отек. Метаболиты сурфактанта оказывают токсическое воздействие на легочную паренхиму и служат питательной средой для бактерий, что является причинным фактором инфицирования легочной паренхимы и развития пневмоний у данного контингента больных.

[[paragraph_1cb7r5]]
В генезе пневмоний большую роль играет выявленное нами и другими авторами вторичное иммунодефицитное состояние. Особенно следует отметить влияние на легочную ткань высокой функциональной и метаболической активности фагоцитирующих нейтрофилов, обнаруженной у обследованного контингента больных, так как известно, что активация процессов кислородного метаболизма нейтрофилов в условиях нарушения микроциркуляции в органах может привести к проявлению агрессии не только в отношении микробных и других чужеродных объектов, но и в отношении собственных тканей (Маянский А.Н., Пикуза О.И, 1993).

[[paragraph_2h8auc]]
Образование ателектазов приводит к рестриктивному поражению легких. В формировании рестрикции у больных с отравлениями ФОИ определенный вклад вносит ригидность грудной клетки, а при отравлениях прижигающими ядами — выраженный болевой синдром. Однако основной вклад в развитие рестриктивного синдрома у больных с острыми экзогенными отравлениями вносит прогрессирование отека легких.

[[paragraph_94a22j]]
Интерстициальный, а затем и альвеолярный отек делает легкие «жесткими» и плохо раздуваемыми. Отек интерстициального пространства препятствует нормальной функции легких, а «затопление» альвеол делает легкие почти такими же плотными, как печень.

[[paragraph_1gbco5]]
Увеличение объема закрытия мелких дыхательных путей и возникновение ателектазов приводит к возрастанию шунтирования, что является одной из ведущих причин развития артериальной гипоксемии при острых отравлениях. Большую роль в формировании легочного шунта при данной патологии играют расстройства легочного кровотока, которые возникают вследствие снижения ударного объема сердца, обусловленного уменьшением венозного возраста крови и снижением контрактильной способности сердца.

[[paragraph_8kfan1]]
Уменьшение жизненной емкости легких, интерстициальный и альвеолярный отек, изменяющий толщину и физико-химические свойства легочной мембраны, а также неравномерность вентиляционно-перфузионных отношений ведут к нарушению диффузии.

[[paragraph_4l51jq]]
Таким образом, у больных с острыми заболеваниями химической этиологии при соответствующих концентрациях токсикантов в крови происходит повреждение всех звеньев респираторной функции легких: вентиляции, кровотока и диффузии, что ведет к развитию острой дыхательной недостаточности, являющейся благодатной почвой для развития воспалительных инфильтратов в легких. При этом нельзя не учитывать влияние на функцию легких высоких концентраций биологически активных веществ.

[[paragraph_4ja80o]]
Возрастание содержания гистамина в крови пропорционально концентрациям токсикантов приводит к повышению проницаемости легочных капилляров и бронхиальных венул, увеличивая поры их эндотелия. Гистамин является важнейшим клеточным медиатором воспаления. Он образуется из L-гистидина под действием фермента гистидиндекарбоксилазы. Основным источником гистамина являются тучные клетки и, в меньшей степени, базофилы и тромбоциты. Эффекты гистамина реализуются через два известных в настоящее время типа мембранных рецепторов: Н1, Н2. Стимуляция Н1- рецепторов вызывает сокращение гладких мышц бронхов, повышение проницаемости сосудов и сужение венул, а стимуляция Н2-рецепторов — повышение образования секрета бронхиальными железами, повышение сосудистой проницаемости и расширение артериол. Он также способствует повреждению легких, вызывая снижение содержания АТФ и АМФ в ткани легких и оказывая отрицательное влияние на окислительное фосфорилирование.

[[paragraph_78qor3]]
Вследствие преимущественного сужения легочных венул под воздействием гистамина и адреналина возможно увеличение чрескапиллярной фильтрации. Наряду с этим серотонин и норадреналин вызывают увеличение давления в капиллярах, что на фоне повышенной проницаемости также увеличивает выход воды во внесосудистое пространство легких.

[[paragraph_9n34oo]]
При развитии воспаления наиболее значимыми оказываются сосудистые эффекты гистамина. Поскольку пик его действия наступает уже через 1–2 мин после высвобождения из тучных клеток, а продолжительность действия не превышает 10 мин, гистамин, так же как и нейромедиатор серотонин, относят к основным медиаторам начальных микроциркуляторных нарушений в очаге воспаления и быстрого повышения сосудистой проницаемости.

[[paragraph_3kt13n]]
Под влиянием серотонина усиливается деструкция эндотелиальных клеток при их взаимодействии с гранулоцитами, а также активируется освобождение гистамина.

[[paragraph_3qp755]]
Серотонин обладает и бронхоконстрикторным действием, гистамин также вызывает сужение периферических бронхов. Обращает на себя внимание тот факт, что бронхоконстрикция развивается несмотря на весьма высокий уровень циркулирующих катехоламинов, обладающих, как известно, мощным бронходилатирующим эффектом.

[[paragraph_iqsbrr]]
Это позволяет предположить, что суммарный эффект столь мощных бронхоконстрикторов, какими являются серотонин и гистамин, преобладает над расширяющим бронхи действием адреналина и норадреналина. Тем более что с усилением интоксикации отмечены уменьшение в крови концентрации катехоламинов и рост содержания гистамина. Кроме того, определенную роль в нарушении бронхиальной проходимости играет снижение активности ферментов холинергической системы, способствующее активации парасимпатической вегетативной нервной системы, которая сопровождается бронхоконстрикцией. Таким образом, при острых отравлениях возникает гуморальная реакция, в результате которой в крови определяются высокие концентрации биологически активных веществ, способных влиять на газообменную функцию легких, включаясь в регуляцию вентиляционно-перфузных отношений, распределение кровотока в легких, способствуя формированию отека легких.

[[paragraph_4kbmaf]]
Наряду с перечисленными выше веществами к усилению сосудистой проницаемости и накоплению избытка воды в легких у данного контингента больных приводит повышение в крови уровня среднемолекулярных пептидов. Их рост происходит параллельно увеличению концентрации токсикантов в крови.

[[paragraph_teln06]]
Прогрессирующая артериальная гипоксемия в результате поражения легких предъявляет особые требования к гемоциркуляции, основной функцией которой является доставка необходимых веществ для жизнеобеспечения тканей.

[[paragraph_dah138]]
Доставка кислорода, как известно, является функцией трех факторов: сердечного выброса, насыщения артериальной крови кислородом и содержания гемоглобина.

[[paragraph_599sdf]]
В этой связи повышение сердечного выброса становится ведущим, если не единственным, механизмом повышенного обеспечения тканей кислородом, так как ухудшение кислородо-транспортной функции гемоглобина под влиянием различных причин и острая дыхательная недостаточность в значительной мере ограничивают и даже исключают из участия в компенсаторных процессах два других фактора доставки кислорода.

[[paragraph_to47ep]]
Среди гуморальных факторов, способствующих снижению сократимости миокарда, может быть названа артериальная гипоксемия. Согласно представлениям Ф.З. Меерсона, в условиях гипоксемии происходят стадийные изменения сократительных свойств миокарда, отражающие сохранность адаптационных механизмов сердца к нагрузкам. В связи с этим на первом этапе отмечается рост сократимости сердечной мышцы, а в дальнейшем — ее снижение и развитие недостаточности сердца.

[[paragraph_qov58t]]
Высокие концентрации катехоламинов способны вызвать гипоксию клеток, нарушение в них энергетического и электролитного обмена, появление очагов деструкции в миокарде и тем самым приводить к снижению сократительной функции сердца. Доставка кислорода тканям уменьшается и лимитирует его потребление. Основным компенсирующим фактором является увеличение экстракции кислорода.

[[paragraph_2hevbd]]
Дальнейшее снижение производительности сердца ведет к гипокинетическому типу кровообращения, неспособному обеспечить ткани необходимым количеством кислорода, при этом недостаточным является и процесс тканевой экстракции, что ведет к развитию гипоксии. Следует отметить, что наряду с перечисленными выше факторами развитию гиподинамии способствует прогрессирование легочной гипертензии на фоне высокого содержания в крови больных биогенных аминов. Кроме того, изменения самих легких могут приводить к увеличению давления в легочной артерии. Таким действием обладают участки ателектазов, высокий шунтирующий кровоток в легких, а также периваскулярное распространение внесосудистой воды в легких, вызывающее снижение податливости сосудистой стенки и сопротивление кровотоку. Принципиально важным является то обстоятельство, что прогрессирующие расстройства кардиодинамики создают предпосылку для развития острых застойных явлений в системе малого круга и последующего повышения гидростатического давления в легочных капиллярах. Последнее, как известно, усиливая фильтрацию жидкой части крови из капилляров, способствует формированию интерстициального и альвеолярного отека. В генезе микроциркуляторных нарушений в легких играет роль и гипервискозность крови, в развитие которой вносят вклад как клеточное, за счет повышения агрегационной активности эритроцитов и тромбоцитов, так и плазменное звено, а также повышенное содержание фибриногена.

[[paragraph_1l9ier]]
У всех больных с острыми отравлениями обнаружены нарушения в системе ПОЛ и АОС, характеризующиеся высоким содержанием в крови первичных и вторичных продуктов пероксидации, которые при недостаточной активности антиоксидантной защиты крови в целом приводят к дисбалансу в системе ПОЛ и АОС с преобладанием перекисных продуктов. Накоплению продуктов пероксидации липидов способствуют различные факторы, они образуются вследствие метаболизма некоторых токсикантов, кроме того, большую роль в этом процессе играют нейтрофилы, обеспечивающие фагоцитоз чужеродных тел экзогенного и эндогенного происхождения. В ходе фагоцитоза в нейтрофилах значительно возрастает скорость всех обменных процессов и интенсивность дыхания, причем кислород потребляется преимущественно для образования соединений пероксидной природы — перекиси водорода, радикалов гидрооксида-иона, синглетного кислорода. Однако фагоцитоз в большинстве случаев носит незавершенный характер, и это может способствовать нарушению целостности легочной ткани.

[[paragraph_2ruuf9]]
Первым и важнейшим компонентом воспаления является альтерация легочной ткани. Различают первичную и вторичную альтерацию. Первая обусловлена воздействием микроорганизмов на альвеолоциты, или эпителиальные клетки дыхательных путей, и определяется биологическими свойствами самого возбудителя. Бактерии, адгезированные на поверхности альвеолоцитов II типа, выделяют эндотоксины, протеазы, перекись водорода и другие субстанции, повреждающие легочную ткань.

[[paragraph_cucs19]]
Для нейтрализации возбудителей и устранения возникшего повреждения в зону воспаления поступает большое количество нейтрофилов, моноцитов, лимфоцитов и других клеточных элементов. Ведущая роль в этом процессе принадлежит нейтрофилам и направлена на уничтожение бактерий. Моноциты также накапливаются в очаге воспаления, осуществляют эндоцитоз в виде пиноцитоза и фагоцитоза микроорганизмов и других частиц сверхмалых размеров, постепенно превращаясь в макрофаги.

[[paragraph_ska2ti]]
Лимфоциты, лимфоидные клетки продуцируют иммуноглобулины – IgA и IgG, которые обеспечивают агглютинацию бактерий и нейтрализацию их токсинов. В то же время факторы антимикробной агрессии лейкоцитов, в том числе лизосомальные ферменты, протеазы, активные метаболиты кислорода, обладают выраженным повреждающим цитотоксическим действием на ткани, получившим название «вторичная альтернация». Она направлена на локализацию инфекционных агентов и поврежденной под его воздействием легочной ткани от всего организма (Адо А.Д., 2000). Следует отметить, что вторичная альтернация и следующие за ней фазы воспаления развиваются по своим собственным законам, причем независимо от того, присутствует ли в дальнейшем возбудитель пневмонии в легочной ткани или он уже нейтрализован (Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В., 2005).

[[paragraph_99oh0a]]
В процессе альтерации высвобождается большое количество гуморальных и клеточных медиаторов воспаления, которые определяют все последующие события, происходящие в очаге воспаления. Гуморальные медиаторы образуются в жидких средах (плазме и тканевой жидкости), клеточные — выделяются при разрушении структур клеточных элементов, участвующих в воспалении, или вновь образуются в клетках в процессе воспаления. К числу гуморальных медиаторов воспаления относятся некоторые производные комплемента и кинины (брадикинин, каллидин).

[[paragraph_ctdspc]]
_Система комплемента_ состоит из 25 компонентов белковой природы, находящихся в плазме и тканевой жидкости и выполняющих различные функции. Некоторые из них играют роль в защите легочной ткани от чужеродных микроорганизмов, разрушая бактериальные и собственные клетки, инфицированные вирусами, участвуют в опсонизации бактерий, что облегчает их фагоцитоз макрофагами. Основным бактерицидным действием обладает мембраноатакующий комплекс, состоящий из нескольких компонентов комплемента, который фиксируется на мембране чужеродной клетки, встраивается в клеточную мембрану и нарушает ее целостность. Через образовавшиеся каналы в клетку устремляются вода и электролиты, что приводит к ее гибели. Это касается и поврежденных клеток самой легочной ткани, если они приобретают свойства чужеродного агента.

[[paragraph_6eh6i1]]
Другие компоненты комплемента обладают свойствами повышать проницаемость посткапилляров и капилляров, воздействовать на тучные клетки и тем самым увеличивать высвобождение гистамина, а также способствуют поступлению нейтрофилов в очаг воспаления, осуществляя функцию хемотаксиса.

[[paragraph_oal4u1]]
_Кинины_ — это группа полипептидов с высокой биологической активностью, которые образуются из неактивных предшественников, присутствующих в плазме крови и тканях. Активация калликреин-кининовой системы происходит при любом повреждении ткани. В процессе последовательных превращений образуется основной эффектор этой системы — брадикинин, основным действием которого является выраженная способность расширять артериолы и повышать проницаемость микрососудов. Кроме того, он: угнетает миграцию нейтрофилов в очаг воспаления; стимулирует миграцию лимфоцитов и секрецию некоторых цитокинов; усиливает пролиферацию фибробластов и синтез коллагена; снижает порог чувствительности болевых рецепторов, если они расположены в очаге воспаления, способствуя тем самым возникновению болевого синдрома; воздействует на тучные клетки, усиливая высвобождение гистамина; усиливает синтез простагландинов различными типами клеток.

[[paragraph_t5jn3b]]
Действие брадикинина полностью блокируется кининазами, локализующимися в различных тканях. Способностью разрушать брадикинин обладает и ангиотензинпревращающий фермент.

[[paragraph_neep5m]]
Среди клеточных медиаторов воспаления в первую очередь следует выделить цитокины. Это группа полипептидов, образующихся при стимуляции лейкоцитов, эндотелиальных и других клеток и определяющих не только многие местные патофизиологические сдвиги, происходящие в очаге воспаления, но и ряд общих проявлений воспаления. Среди них важнейшими являются интерлейкины 1–8, фактор некроза опухолей и интерфероны. Основным источником цитокинов являются макрофаги, Т-лимфоциты, моноциты и некоторые другие клетки. В очаге воспаления цитокины регулируют взаимодействие макрофагов, нейтрофилов, лимфоцитов и других клеточных элементов и вместе с другими медиаторами определяют характер воспалительной реакции в целом. Они повышают проницаемость сосудов, способствуют миграции лейкоцитов в очаг воспаления и их адгезии, усиливают фагоцитоз микроорганизмов, а также репаративные процессы в месте повреждения. Цитокины стимулируют пролиферацию Т- и В-лимфоцитов и синтез антител разных классов. Наряду с этим эти вещества участвуют в общих системных проявлениях воспаления, стимулируя гепатоциты к выработке белков острой фазы воспаления, стимулируя все ростки кроветворения костного мозга, активируя свертывающую систему крови и т.п.

[[paragraph_5a25i9]]
Центральным медиаторным звеном воспалительной реакции являются _эйкозаноиды_, образующиеся в процессе метаболизма арахидоновой кислоты почти всеми типами ядерных клеток при их стимуляции. Метаболизм арахидоновой кислоты осуществляется двумя путями — циклооксигеназным, который ведет к образованию простагландинов и тромбоксана А2, и липооксигеназным, в результате которого образуются лейкотриены. Основным источником простагландинов и лейкотриенов являются тучные клетки, моноциты, нейтрофилы и лимфоциты, мигрировавшие в очаг воспаления. Базофилы участвуют в образовании только лейкотриенов.

[[paragraph_rfg8pa]]
Ведущими патофизиологическими эффектами метаболитов арахидоновой кислоты в очаге воспаления являются: расширение сосудов; повышение сосудистой проницаемости; усиление секреции слизи; сокращение гладкой мускулатуры бронхов; повышение чувствительности болевых рецепторов; усиление миграции лейкоцитов в очаг воспаления. Следует отметить, что часть эйкозаноидов обладает противоположными эффектами. Это указывает на важную регулирующую роль простагландинов и лейкотриенов в процессе воспаления.

[[paragraph_e72ps4]]
_Фактор активации тромбоцитов_ является мощным стимулятором агрегации тромбоцитов и последующей активации фактора XII свертывания крови, который, в свою очередь, стимулирует образование кининов. Он также вызывает выраженную клеточную инфильтрацию слизистой оболочки дыхательных путей и гиперреактивность бронхов, которая ведет к бронхоспазму. Его образование происходит в тучных клетках, нейтрофилах, моноцитах, макрофагах, эозинофилах и тромбоцитах.

[[paragraph_ehpi4m]]
_Катионные белки_ высвобождаются из нейтрофилов и обладают высокой бактерицидностью. Путем электростатического взаимодействия они адсорбируются на отрицательно заряженной мембране бактериальной клетки, нарушают ее структуру и приводят к гибели. Наряду с этим катионные белки могут повреждать собственные эндотелиальные клетки и приводить к значительному повышению сосудистой проницаемости.

[[paragraph_b8na16]]
Лизосомальные ферменты (эластаза, катепсин G, коллагеназа) образуются при участии нейтрофилов, моноцитов и макрофагов. Они повреждают базальную мембрану сосудов, повышают сосудистую проницаемость и разрушают обломки бактериальных клеток, а также поврежденных и погибших клеток легочной ткани. Кроме того, лизосомальные ферменты активируют систему комплемента, калликреин-кининовую систему, свертывающую систему, фибринолиз и высвобождают из клеток цитокины, что поддерживает воспаление.

[[paragraph_dev6lc]]
_Активные метаболиты кислорода_ (супероксидный анион, гидроксидный радикал, синглетный кислород, перекись водорода) образуются при повышении интенсивности всех обменных процессов в очаге воспаления. Они обладают высокой реакционной способностью вступать во взаимодействие с другими молекулами, обусловливая свободнорадикальное окисление биомолекул. В результате этого процесса происходит быстрое разрушение ненасыщенных липидов клеточной мембраны, нарушение ее структуры и функции и в итоге наступает гибель клетки. Свободнорадикальное окисление липидов касается не только бактериальных клеток, но и собственных клеток легочной ткани и фагоцитов, что указывает на их участие в воспалении.

[[paragraph_c4ulq2]]
Интенсивность свободнорадикального окисления липидов, углеводов и белков в норме регулируется системой антиоксидантной защиты, при ее недостаточности происходит прогрессирование воспаления.

[[paragraph_vo7b7i]]
После альтерации происходит выпотевание белоксодержащей жидкой части крови через сосудистую стенку в воспаленную ткань — экссудация, в реализации которой принимают участие три основных фактора:

* [[list_item_rat0bu]]повышение проницаемости сосудистой стенки, обусловленной, с одной стороны, воздействием самого возбудителя воспаления легочной ткани, с другой стороны, медиаторами воспаления и нарушениями региональной микроциркуляции;
* [[list_item_vspeg5]]увеличение фильтрационного давления крови в сосудах, находящихся в очаге воспаления;
* [[list_item_rq06fp]]повышение осмотического и онкотического давления в воспаленной ткани вследствие разрушения клеточных элементов воспаленной ткани и деструкции высокомолекулярных компонентов, вышедших из клетки. Это приводит к усилению притока воды в очаг воспаления и увеличению отека ткани.

[[paragraph_vqgk8u]]
На более поздних стадиях воспаления начинают преобладать пролиферативные процессы, которые характеризуются размножением специфических клеточных элементов ткани, утраченных в результате его развития.

[[paragraph_21odd7]]
Пролиферация легочной ткани происходит за счет мезенхимальных элементов стромы и элементов паренхимы легкого. Важную роль в этом процессе играют фибробласты, синтезирующие коллаген и эластин, а также секретирующие основное межклеточное вещество — гликозаминогликаны. Кроме того, под влиянием макрофагов в очаге воспаления происходит пролиферация эндотелиальных и гладкомышечных клеток и новообразование микрососудов. При значительном повреждении ткани ее дефекты замещаются разрастающейся соединительной тканью, что приводит к формированию пневмосклероза как одного из возможных исходов пневмонии (Ройтберг Г.Е, Струтынский А.В., 2005).

[[paragraph_1v8goh]]
*Клиническая картина токсической пневмонии и ее диагностика*

[[paragraph_s5532t]]
Клиническая картина любой пневмонии и исходы заболевания зависят от многих факторов: особенностей возбудителя пневмонии; особенностей патогенеза пневмонии; исходного состояния бронхолегочной системы; наличия у пациента хронических заболеваний бронхолегочной системы и других сопутствующих заболеваний, снижающих резистентность макроорганизма; наличия иммунодефицитных состояний; наличия вредных привычек (хронический алкоголизм, нарко- и токсикомания, курение); возраста больных.

[[paragraph_gv5o1t]]
Формализованными диагностическими критериями токсической, как и любой госпитальной, пневмонии являются:

* [[list_item_hb8931]]появление на рентгенограмме «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких;
* [[list_item_k37sks]]два из приведенных ниже критериев:
** [[list_item_h0ap05]]лихорадка свыше 38 °С;
** [[list_item_mbkk6o]]бронхиальная гиперсекреция;
** [[list_item_54lk3t]]отношение РаО~2~ / FiO~2~ менее 240;
* [[list_item_ho0irs]]два из приведенных ниже признаков:
** [[list_item_fgae5l]]кашель, тахипноэ, локально выслушиваемая крепитация, влажные хрипы, бронхиальное дыхание;
** [[list_item_l3b78d]]лейкопения (менее 4,0×10^9^/л) или лейкоцитоз (более 12,0×10^9^/л), палочкоядерный сдвиг (более 10%);
** [[list_item_1bqn5g]]гнойная мокрота/бронхиальный секрет (более 25 полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения при микроскопии с увеличением ×100).

[[paragraph_5ilpuq]]
Однако на практике представленные клинические, лабораторные и рентгенологические критерии диагностики госпитальной пневмонии оказываются не вполне надежными, особенно у пациентов, находящихся на ИВЛ.

[[paragraph_b2fua0]]
В подавляющем большинстве наблюдений типичные для госпитальной пневмонии жалобы и симптомы отсутствуют. Клиническая симптоматика завуалирована симптомами сопутствующих осложнений (коматозное состояние, венозный застой, отек легких и др.). Кашель не является типичным для данного осложнения, так как появляется в большинстве случаев при нарушении трахеобронхиальной проходимости из-за скопления слизистого или слизисто-гнойного секрета в дыхательных путях. Нетипична также и температурная реакция, которая может появляться вследствие развития трахеобронхита, флебита и других воспалительных осложнений.

[[paragraph_ar6j8s]]
У людей пожилого возраста в 23% наблюдений пневмония сопровождается субфебрильной или нормальной температурной реакцией. Особой тяжестью отличаются пневмонии у людей, злоупотребляющих алкоголем, а также возникавшие при химических ожогах бронхов.

[[paragraph_c0d6e7]]
Наиболее частым и ранним проявлением пневмонии является одышка свыше 26–28 в минуту (симптом имеет значение у больных с восстановленной проходимостью дыхательных путей), являющаяся проявлением дыхательной недостаточности вследствие выключения части легочной паренхимы из легочной вентиляции, повышения ригидности легких, снижения вентиляционно-перфузионных отношений в пораженном легком и образования венозного альвеолярного шунта.

[[paragraph_k93o2l]]
Физикальные данные очень бедны: изменение голосового дрожания и перкуторного звука отметить удается редко, особенно у больных в коме или на выходе из нее, и только у больных со сливной пневмонией выявляется притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания и бронхофонии.

[[paragraph_l3re51]]
Аускультативная картина в связи с очаговостью процесса и неравномерным его течением в различных очагах необычайно полиморфна и динамична.

[[paragraph_4a50su]]
Диагностика токсической пневмонии остается сложной клинической проблемой. К сожалению, нет ни одного инструментального, лабораторного или клинического признака, при выявлении которого можно было бы уверенно диагностировать пневмонию.

[[paragraph_bv2127]]
Учитывая малую информативность клинических признаков, необходимо использовать инструментальные методы исследований для диагностики пневмоний при острых отравлениях.

[[paragraph_evs8i5]]
Большое диагностическое значение как на ранних стадиях пневмонии, так и в динамике развития патологического процесса в легких имеет рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

[[paragraph_2q4scf]]
При рентгенологическом исследовании органов грудной полости, проведенном в первые сутки от момента отравления, у больных с критическими и смертельными концентрациями токсикантов в крови осложнения в легких обнаруживаются в 70% случаев. Среди них наибольший удельный вес в структуре выявленных осложнений занимает венозный застой в легких — 59,7%. С повышением концентрации токсиканта в крови значительно возрастает число развития отека легких, что демонстрирует *табл. <<table5-29,5-29>>*.

[[table5-29]]
[caption="Таблица 5-29. "]
.Патологические процессы в легких при различных концентрациях токсикантов в крови больных

[cols=",,,,,,"]
|=== 

.2+^.^h|*Осложнения*
3+^.^h|*Критическая концентрация*
3+^.^h|*Смертельная концентрация*
^.^h|*Психофармакологические препараты*
^.^h|*Фосфорорганические инсектициды*
^.^h|*Прижигающие вещества*
^.^h|*Психофармакологические препараты*
^.^h|*Фосфорорганические инсектициды*
^.^h|*Прижигающ вещества*

|Венозный застой
|38
|21
|18
|24
|15
|6
|Интерстициальный отек
|6
|3
|7
|8
|3
|9
|Альвеолярный отек
|2
|1
|6
|5
|5
|8
|Нарушение бронхиальной проходимости
|8
|2
|2
|5
|2
|1
|Итого
|54
|27
|33
|42
|25
|24

|===

[[paragraph_aia61h]]
Рентгенологические изменения, присущие нарушениям гемодинамики по малому кругу кровообращения, имеют место у 50% больных уже в момент поступления в клинику. При анализе рентгенограмм выделено три степени венозного застоя в легких.

[[paragraph_eqq0pg]]
_Первая степень_ (периферический венозный застой). Рентгенологически определяется диффузное усиление легочного рисунка, которое прослеживается в латеральной зоне, за счет сосудистого компонента с довольно четкими контурами. Корни легких расширены, структурны. При наблюдении в динамике у 85% больных имеет место обратное развитие выявленных нарушений, в остальных случаях происходит углубление процесса.

[[paragraph_92inra]]
_Вторая степень_ (смешанный тип) характеризуется нечеткостью контуров и умеренной деформацией легочного рисунка за счет появления добавочных линейных теней мелкосетчатого характера и начинающихся изменений в межуточной ткани легких (пропитывание жидкости). Дифференциация сосудистых элементов корня уменьшается. У 72% больных отмечается положительная динамика, у остальных происходит прогрессирование гемодинамических расстройств.

[[paragraph_gh4a32]]
_Третья степень_ — предотек — наряду с усилением легочного рисунка отмечаются деформация и нечеткость легочного рисунка обоих легких, однако остается преобладание сосудистого компонента. Корень легкого значительно расширен, бесструктурен. В этих случаях, как правило, при наблюдении в динамике у половины больных выявляется развитие отека легких.

[[paragraph_bo6p3o]]
Рентгенологическая диагностика пневмонии, развивающейся на фоне венозного застоя в легких, в раннем периоде интоксикации (12–24 ч от момента поступления) вызывает затруднение, а на фоне отека легких практически невозможна. После купирования этих осложнений часто определяются очаги воспаления в легочной ткани.

[[paragraph_8m9rej]]
Рентгенологическая картина в случаях аспирации желудочного содержимого характеризуется одномоментным появлением очаговых теней после аспирации, которые имеют нечеткие, смазанные контуры. Легочный рисунок усилен, корни расширены. Как правило, поражается правое легкое, часто пневмония носит двусторонний характер. При этом патологический процесс у подавляющего большинства больных локализуется в нижней доле или сочетается с поражением другой доли легкого.

[[paragraph_96i6o7]]
При экзотоксикозах наиболее достоверным методом диагностики аспирационного синдрома является фибробронхоскопия, которая позволяет быстро осмотреть все отделы трахеобронхиального дерева и оценить состояние его слизистой оболочки.

[[paragraph_fgtfk8]]
На основании фибробронхоскопических исследований у больных с острыми отравлениями выделены следующие формы поражения трахеобронхиального дерева.

* [[list_item_3rsrpo]]_Катаральная форма_ — отмечается яркая гиперемия слизистой оболочки гортани, трахеи, бронхов. Эти явления могут носить диффузный характер. Наблюдается сглаженность колец трахеи, уплощение карины, уменьшение диаметра устьев главных, долевых и сегментальных бронхов вследствие отека слизистой оболочки. Мокрота слизистая и вязкая.
* [[list_item_pg5464]]_Эрозивная форма_ — на фоне катаральных изменений слизистой оболочки видны одиночные или множественные эрозии. Дно их чистое, резко гиперемированное, либо покрытое фибрином.
* [[list_item_87pi2c]]_Язвенная форма_ наиболее характерна для ожогов верхних дыхательных путей. Слизистая оболочка дыхательных путей диффузно отечна, гиперемирована. Определяются множественные налеты фибрина. На слизистой оболочке в местах, свободных от фибрина, уже в первые часы после химической травмы видны множественные эрозии или изъязвления. Эти дефекты всегда покрыты налетом фибрина, воспалительный вал обычно не выражен. По скорости заживления эти изъязвления или эрозии характеризуются как вялотекущие. Они склонны к умеренным по интенсивности контактным кровотечениям, источник которых определяется с трудом, так как кровоточит практически вся слизистая оболочка.
* [[list_item_4vkip3]]_Некротическая форма_ — обращает на себя внимание парез, зияние голосовых связок, наличие в просвете трахеи и бронхов огромного количества густой и вязкой мокроты. Слизистая оболочка тусклая, серого цвета. Сосудистый рисунок не виден, кровоточивости нет.

[[paragraph_j7l3jr]]
Наибольшую долю поражения трахеобронхиального дерева в первые часы после поступления в стационар составляет катаральная форма — 61%, второе место занимают эрозивные изменения слизистой оболочки — 32%. Наиболее тяжелые поражения отмечены у больных с отравлениями прижигающими жидкостями и ингаляционной травмой при отравлениях оксидом углерода (7%).

[[paragraph_3pe5qt]]
В качестве дополнительных критериев риска развития воспалительных инфильтратов в легких у больных с острыми отравлениями химической этиологии можно использовать совокупность следующих факторов: нарастание лейкоцитоза и лимфоцитопении в сочетании с уменьшением абсолютного и относительного содержания в крови В-лимфоцитов через сутки после госпитализации; увеличение в 2 раза по сравнению с нормой значений индуцированного нитросинего тетразолиевого (иНСТ) теста на 3-и сутки лечения; низкое содержание в крови IgG и IgМ в 1-е и 3-и сутки; высокие значения агрегации эритроцитов и тромбоцитов на 3-и сутки пребывания в стационаре; прогрессирующий рост содержания в крови фибриногена, малонового диальдегида; высокая концентрация в крови гистамина в течение первых трех дней.

[[paragraph_id2mm1]]
В обязательный план обследования больных входит общий клинический анализ крови. Наибольшее диагностическое значение имеют подсчет числа лейкоцитов, определение лейкоцитарной формулы и СОЭ.

[[paragraph_e5sssk]]
Лейкоцитоз при воспалительных процессах в легких в большинстве случаев отражает удовлетворительную реактивность системы кроветворения костного мозга в ответ на действие внешних и внутренних стимуляторов лейкопоэза. Одновременно лейкоцитоз является достаточно чувствительным маркером выраженности воспалительного процесса в легких. Лейкопения, как правило, свидетельствует о значительном угнетении лейкоцитоза в кроветворных органах и является неблагоприятным прогностическим признаком.

[[paragraph_5257h8]]
При токсической пневмонии происходит изменение лейкоцитарной формулы [увеличение или уменьшение какого-либо вида лейкоцитов; появление различных дегенеративных изменений в ядре и цитоплазме зрелых клеток лейкоцитов (нейтрофилов, лимфоцитов и моноцитов); появление в периферической крови молодых незрелых лейкоцитов].

[[paragraph_t957fi]]
Сдвиг формулы крови влево — это повышение в периферической крови числа палочкоядерных нейтрофилов и появление в небольшом количестве незрелых гранулоцитов, что указывает на значительное раздражение костного мозга и ускорение лейкопоэза.

[[paragraph_mm67me]]
Сдвиг формулы крови вправо — это увеличение в периферической крови числа зрелых сегментоядерных нейтрофилов, появление гиперсегментированных и уменьшение или исчезновение палочкоядерных нейтрофилов.

[[paragraph_ahs43s]]
Появление в периферической крови дегенеративных форм нейтрофилов (токсической зернистости, пикноза ядер и других изменений) и выраженный нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево в сочетании с небольшим лейкоцитозом или лейкопенией в большинстве случаев указывают на угнетение функциональной активности костного мозга, снижение сопротивляемости организма и являются неблагоприятными признаками прогноза течения пневмонии. К неблагоприятным признакам воспалительного процесса в легких относятся также эозинопения, лимфоцитопения и моноцитопения.

[[paragraph_rp3o90]]
Одним из характерных лабораторных признаков воспаления легких является повышение СОЭ, непосредственной причиной которого служит накопление в крови грубодисперсных фракций глобулинов, фибриногена и других белков острой фазы воспаления. Однако у больных с пневмонией СОЭ может оказаться и не увеличенной, если одновременно имеет место сгущение крови или ацидоз, которые уменьшают агломерацию эритроцитов.

[[paragraph_ijtj6a]]
Оценка результатов биохимического исследования крови у больных пневмонией, особенно в динамике, имеет большую диагностическую и прогностическую ценность. Сопоставление их с клиническим течением заболевания и результатами других лабораторных и инструментальных методов исследования позволяет уточнить представление об активности воспаления и своевременно распознать развитие осложнений пневмонии.

[[paragraph_j891d5]]
Среди неспецифических биохимических критериев воспалительного процесса в легких выделяют: увеличение содержания в сыворотке крови α- и β- глобулинов; повышение содержания в крови белков острой фазы (фибриногена, церулоплазмина, гаптоглобулина, С-реактивного белка и др.); повышение содержания общих связанных с белками гексоз, серомукоида и сиаловых кислот; увеличение активности лактатдегидрогеназы.

[[paragraph_19p1uk]]
У больных пневмониями большое диагностическое значение имеет исследование мокроты, являющейся патологическим секретом дыхательных путей, который образуется при повреждении слизистой оболочки трахеи, бронхов и легочной ткани инфекционными, физическими или химическими агентами.

[[paragraph_36s2nm]]
Исследование мокроты дает возможность: определить характер патологического процесса; уточнить этиологию воспаления дыхательных путей и легочной ткани, выделить возбудителя воспаления; определить основные свойства возбудителя и его чувствительность к антибиотикам; оценить эффективность лечения.

[[paragraph_1h47q6]]
Анализ мокроты включает следующее.

. [[list_item_0tb5ku]]Макроскопическое исследование — определение характера мокроты, ее количества, цвета, прозрачности, запаха, консистенции, наличия примесей и различных включений.
. [[list_item_at2alo]]Микроскопическое исследование — определение клеточных и других элементов мокроты и изучение микробной флоры в нативных и окрашенных мазках.
. [[list_item_cuorcg]]Микробиологическое исследование — выявление и изучение свойств предположительного возбудителя заболевания.

[[paragraph_r68bnj]]
Признаками активного воспалительного процесса в легких считаются: характер мокроты (слизисто-гнойная или гнойная); увеличение количества нейтрофилов в мокроте, в том числе их дегенеративных форм; увеличение количества альвеолярных макрофагов.

[[paragraph_0t04ep]]
Микробиологическое исследование, наряду с выделением возбудителя, дает возможность определить его чувствительность к лекарствам, обладающим бактерицидным и бактериостатическим действием.

[[paragraph_2173lq]]
Наиболее простым способом определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам является посев их выделенной взвеси на поверхность плотной питательной среды в чашках Петри, куда помещают диски с антибиотиками в стандартных концентрациях и инкубируют при 37,5 °С в течение 18 ч. Для получения более точных данных используют количественный метод с определением минимальной подавляющей концентрации антибиотиков.

[[paragraph_cr702c]]
По степени чувствительности к антибиотикам микроорганизмы делят на три группы.

* [[list_item_jh97fr]]Чувствительные — микроорганизмы, рост которых подавляется при минимальной подавляющей концентрации, соответствующей концентрации антибиотика в сыворотке крови при применении его обычных терапевтических доз.
* [[list_item_5n04jj]]Умеренно устойчивые — такие штаммы микроорганизмов, минимальная подавляющая концентрация которых достигается при использовании максимальных терапевтических доз антибиотика.
* [[list_item_hlko31]]Устойчивые микроорганизмы — когда их рост не подавляется максимально допустимыми дозами антибактериальных препаратов.

[[paragraph_gfq677]]
Следует заметить, что результаты определения чувствительности к антибиотикам _in vitro_ не всегда соответствуют реальной клинической ситуации. Это имеет место при снижении иммунитета, при смешанной инфекции и др.

[[paragraph_sr0kun]]
До начала антибактериальной терапии рекомендуется забор двух образцов венозной крови из двух разных вен (каждый образец крови у взрослых не менее 20 мл). Микроорганизмы, выделенные из крови, рассматриваются как возбудители пневмонии лишь в том случае, когда аналогичные бактерии обнаруживают в образцах из нижних отделов дыхательных путей.

[[paragraph_l2lb9b]]
Объективная оценка тяжести течения токсической пневмонии необходима для выработки оптимальной тактики ее лечения.

[[paragraph_22v2h8]]
На основании данных анамнеза, физического, инструментального, лабораторного и других методов исследования можно оценить тяжесть воспалительного процесса в легких и тактику эмпирической бактериальной терапии.

[[paragraph_l5rmnk]]
Критериями тяжелого течения нозокомиальной пневмонии, включая токсическую, являются:

* [[list_item_stiev9]]потребность в ИВЛ;
* [[list_item_5miurg]]многодолевое поражение или деструкция легочной ткани либо быстрая отрицательная динамика на рентгенограмме;
* [[list_item_6rmbsa]]показатели артериального давления (АД сист. менее 90 мм рт.ст. и АД диаст. менее 60 мм рт.ст.;
* [[list_item_1v92di]]потребность в вазопрессорах более 4 ч;
* [[list_item_l3t14q]]острый респираторный дистресс-синдром;
* [[list_item_gj58kl]]выраженная гипоксемия — РаО~2~ менее 60 мм рт.ст., SaO~2~ менее 90%, отношения РаО~2~/FiO~2~ менее 240;
* [[list_item_cd345l]]нарушение сознания.

[[paragraph_ojl1ap]]
Диагностические мероприятия в процессе лечения пневмонии определяются исходной степенью тяжести, динамикой заболевания в процессе лечения, наличием сопутствующей патологии.

[[paragraph_1o30u1]]
Общий анализ крови (гемоглобин, лейкоциты, формула, тромбоциты) выполняется регулярно с интервалом 2–4 дня; биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, АСТ, АЛТ, альбумин и др.) при тяжелом течении воспалительного процесса — с интервалом 2–3 дня или по мере необходимости, при нетяжелом — через 7–10 дней в случае изменений в первом из анализов. Для оценки динамики пневмонии важным показателем является исследование газового состава артериальной крови и уровня в крови С-реактивного белка.

[[paragraph_f2b6vq]]
Осложнения пневмоний подразделяются:

* [[list_item_qrv27d]]на легочные, включающие острую дыхательную недостаточность; экссудативный плеврит и/или эмпиему плевры; абсцесс легких; острый респираторный дистресс-синдром;
* [[list_item_qv5iru]]внелегочные — инфекционно-токсический шок и сепсис.

[[paragraph_537nbm]]
*Лечение токсических пневмоний*

[[paragraph_acl0tl]]
Комплексное лечение токсической пневмонии должно быть направлено на подавление инфекции, улучшение дренажной функции трахеобронхиального дерева, восстановление нарушенных показателей гомеостаза.

[[paragraph_fbo82b]]
Этиоспецифическим лечением при острых отравлениях является ускоренная детоксикация организма, которая достигается усилением естественной и применением методов активной детоксикации.

[[paragraph_9ddqol]]
Снижая токсичные концентрации токсикантов в крови больных, она значительно уменьшает риск развития пневмоний. Так, например, снижение в крови концентрации клозапина (Лепонекса^♠^) в 1,5 раза сокращает частоту пневмоний в 4,3 раза за счет ликвидации дыхательной недостаточности, требующей интубации трахеи и ИВЛ.

[[paragraph_a3l36e]]
Известно, что у больных с острыми заболеваниями химической этиологии развитию пневмонии предшествуют токсические бронхиты, которые часто и сопровождают воспалительные процессы в легких.

[[paragraph_iep3rh]]
Для лечения токсического трахеобронхита применяют _лечебную фибробронхоскопию_ (ФБС). Тактику эндоскопического лечения определяют уже при первой диагностической бронхоскопии. Количество сеансов фибробронхоскопии у одного больного и частота их применения определяются тяжестью поражения бронхолегочной системы.

[[paragraph_1brjtv]]
При катаральной и эрозивной формах поражения трахеобронхиального дерева для выведения патологического содержимого при ФБС наиболее часто используют изотонический раствор натрия хлорида или нитрофурал (Фурацилин^♠^) (в разведении 1:5000 на изотонический раствор натрия хлорида) в количестве от 50 до 300 мл на одну санацию в зависимости от характера и количества содержимого. Внутрибронхиально вводят муколитики (ацетилцистеин, мукосольвин^℘^), при необходимости — аминофиллин (Эуфиллин^♠^), эфедрин, лизоцим. Применение этих лекарств направлено на профилактику воспалительных изменений в бронхолегочной системе.

[[paragraph_ve75ns]]
При язвенной и некротической формах трахеобронхита выполняют весь комплекс мероприятий, направленных на очищение трахеобронхиального дерева. Весьма эффективным является использование 1% водного раствора йод {plus} [калия йодид {plus} поливиниловый спирт] (Йодинола^♠^). Общее количество раствора, используемого для одной санации бронхиального дерева, варьирует от 20 до 200 мл, в зависимости от количества и характера патологического содержимого и степени воспалительных изменений.

[[paragraph_ppvgnk]]
Наряду с этим применяют 25% раствор ацемина^℘^, являющегося натриевой солью ацетиламинокапроновой кислоты. Его вводят внутрибронхиально в объеме 10–20 мл. Во всех случаях уже на следующий после санации день отмечаются процессы очищения трахеи и бронхов от некротических масс, уменьшается диаметр эрозированных и изъязвленных участков. В целом для полного очищения и практически полного заживления эрозий требуется 5– 6 сут, тогда как без применения ацемина^℘^ слизистая трахеобронхиального дерева начинает очищаться в среднем на 10–12 сут.

[[paragraph_gbl76d]]
В случаях тяжелого течения пневмоний с лечебной целью целесообразно интрабронхиально вводить 1% раствор гидроксиметилхиноксалиндиоксида (Диоксидина^♠^) в количестве от 10 до 30 мл после предварительного очищения бронхиального дерева от патологического содержимого. Аспирация введенного препарата осуществляется частично, после экспозиции в 2–3 мин.

[[paragraph_t6qpm8]]
Выполнение санационной ФБС является обязательным мероприятием в общей схеме лечения больных с дыхательной недостаточностью, развившейся на фоне острых химических отравлений. Этот метод лечения является эффективным в профилактике и лечении бронхолегочных осложнений, позволяя снизить частоту развития пневмоний и летальность от нее у данной категории больных.

[[paragraph_4u1d7u]]
В комплексе мер, направленных на улучшение дренирования легких, используются _методы стимуляции естественного отхождения мокроты_: постуральный дренаж, перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки. Перкуссионный массаж выполняют ребром ладони, поколачивая грудную клетку больного с частотой 40–60 в минуту. В зависимости от состояния больного массаж длится 10–20 мин циклами по 1–2 мин, после которых делают паузу и просят больного откашляться. Вибрационный массаж выполняют с помощью специальных вибромассажеров с регулируемой частотой и амплитудой вибраций.

[[paragraph_qebd57]]
Эффективным средством восстановления дренажной функции бронхов является дыхательная гимнастика. Глубокие дыхательные движения стимулируют кашлевой рефлекс, а дыхание с созданием искусственного сопротивления во время выдоха препятствует экспираторному спадению мелких бронхов и образованию микроателектазов.

[[paragraph_q5q8od]]
Улучшению дренажной функции легких способствует прием отхаркивающих средств, которые условно разделяют на две группы:

* [[list_item_8dkn7g]]средства, стимулирующие отхаркивание, среди них препараты рефлекторного действия и препараты резорбтивного действия;
* [[list_item_h56cih]]муколитические и мукорегуляторные средства.

[[paragraph_57h6io]]
Отхаркивающие средства рефлекторного действия (корень истода, корень ипекакуаны, трава термопсиса и др.) при приеме внутрь оказывают легкое раздражающее действие на рецепторы слизистой оболочки желудка, что приводит к увеличению активности центров блуждающего нерва, а это, в свою очередь, усиливает перистальтику гладкой мускулатуры бронхов, секрецию бронхиальных желез и увеличивает объем жидкого бронхиального секрета. Менее вязкая мокрота легче удаляется с кашлем.

[[paragraph_bb1cb1]]
Отхаркивающие средства резорбтивного действия, такие как калия йодид, также усиливают секрецию бронхиальных желез за счет их выделения слизистой оболочкой дыхательных путей после приема внутрь и обеспечивают более легкое отхождение мокроты.

[[paragraph_j5slj7]]
Муколитики и мукорегуляторные препараты назначают для улучшения реологических свойств мокроты, облегчающих ее отделение.

[[paragraph_ao41im]]
При пневмониях, сопровождающихся отделением гнойной вязкой мокроты, назначают ацетилцистеин. Применяют его в различных вариантах. В виде ингаляций по 2–5 мл 20% раствора с эквивалентным количеством 2% раствора натрия гидрокарбоната (Натрия бикарбоната^♠^), продолжительностью 15– 20 мин.

[[paragraph_8n0fko]]
У больных с дыхательной недостаточностью ацетилцистеин можно применять в виде внутритрахеальных инстилляций по 1 мл 10%, а также для промывания бронхов во время лечебной ФБС. Препарат можно вводить внутривенно по 5–10 мл 10% раствора или внутримышечно по 1–2 мл 10% раствора 2–3 раза в сутки.

[[paragraph_q904nl]]
Внутрь препарат принимают в виде капсул или таблеток по 200 мг 3 раза в сутки.

[[paragraph_46i2kc]]
Месна оказывает подобное ацетилцистеину муколитическое действие. Ее применяют в виде ингаляций по 3–6 мл 20% 2–3 раза в сутки. 

[[paragraph_j96bj4]]
Бромгексин^℘^ наряду с муколитическим и отхаркивающим действием способен стимулировать образование сурфактанта альвеолоцитами II типа.

[[paragraph_76s59s]]
Амброксола гидрохлорид^♠^ является активным метаболитом бромгексина, он улучшает мукоцилиарный транспорт, стимулируя активность цилиарной системы, а также стимулирует синтез сурфактанта.

[[paragraph_4f5kml]]
Тяжелые экзотоксикозы сопровождаются нарушениями эффективной гемоциркуляции, в токсикогенной стадии обусловленной гиповолемией, а в соматогенной, при развитии пневмонии, — нарушением контрактильной способности миокарда, что усугубляет расстройства легочного кровотока.

[[paragraph_9u3rt2]]
Восполнение объема циркулирующей крови создают путем внутривенного введения коллоидных плазмозамещающих растворов [декстрана (Реополиглюкина^♠^)], кристаллоидов [10–20% растворов декстрозы (Глюкозы^♠^) с инсулином], электролитов. Для нейтрализации факторов ацидоза используют 4%, 5% и 8,4% растворы натрия гидрокарбоната. Расчет его количества, необходимого для коррекции метаболического ацидоза, проводят по общепринятой формуле Аструпа.

[[paragraph_106n2n]]
В процессе инфузионной терапии следует использовать мониторный контроль изменений системного артериального давления, центрального венозного давления, а также ЦОК и жидкости методом импедансометрии. Это позволяет своевременно корригировать инфузионную терапию и предотвратить развитие гемодинамического отека легких у большинства больных. Превышение ЦОК нормальной величины более чем на 10% служит показанием для ограничения, а на 30% и более — для прекращения инфузий.

[[paragraph_mf4e83]]
С целью улучшения сократительной функции сердца у больных с признаками легочно-сердечной недостаточности применяют добутамин (Добутрекс^♠^). Показанием к его введению служит артериальная гипоксемия в сочетании с высокими цифрами ЦОК и наличием синдрома нагрузки сопротивлением на фоне фазового синдрома нормо- или умеренной гиподинамии сердца.

[[paragraph_qa29qp]]
Внутривенную капельную инфузию добутамина гидрохлорида осуществляют в профилактической дозоконцентрации 5 мкг/кг в минуту в течение 1–12 ч.

[[paragraph_ji9a42]]
С целью _улучшения микроциркуляции в легких_ целесообразно использовать никотиновую кислоту, учитывая ее дезагрегационное действие. Препарат в дозе 100 мг вводят внутривенно капельно, в качестве инфузионной среды используют 5% раствор декстрозы (Глюкозы^♠^) в объеме 400,0 мл. Инфузии выполняют, в зависимости от динамики патологического процесса, от 1 до 3 сут.

[[paragraph_8dgn68]]
Одним из обязательных компонентов комплексной терапии пневмонии является гепарин. Он положительно влияет на свертывающую систему крови, улучшает микроциркуляцию в легких, уменьшает отек слизистой оболочки бронхов. Влияя на реологические свойства мокроты, он оказывает муколитическое действие и улучшает дренажную функцию бронхов. При пневмонии, осложненной дыхательной недостаточностью, гепарин оказывает антигипоксическое, антисеротониновое, антиальдостероновое и диуретическое действие.

[[paragraph_c6mv1v]]
Гепарин способствует торможению хемотаксиса нейтрофилов, повышению активности макрофагов, инактивации гистамина и серотонина, тем самым положительно влияя на активность воспалительного процесса.

[[paragraph_48aihb]]
При тяжелых формах пневмонии возникает необходимость во введении гипериммунной плазмы (4–6 мл/кг внутривенно) и иммуноглобулина (по 3 дозы внутримышечно) ежедневно в течение первых 7–10 дней болезни. На весь период заболевания назначают иммуномодуляторы [тимуса экстракт (Тактивин^♠^, Тималин^♠^) и др.].

[[paragraph_5t6jiv]]
Исходя из того, что развитию токсических пневмоний предшествуют многочисленные и выраженные нарушения показателей гомеостаза, особое внимание должно уделяться их коррекции.

[[paragraph_9g5195]]
С этой целью используются методы физической гемотерапии, включающие ультрафиолетовую гемотерапию (УФГТ), ЛГТ с энергией излучения 12 Дж и 6 Дж, а также сочетание ультрафиолетовой и лазерной гемотерапии с энергией излучения ЛГТ 6 Дж (ЛУФГТ).

[[paragraph_sk544k]]
Учитывая многообразные положительные изменения показателей гомеостаза под влиянием УФГТ, эту процедуру целесообразно применять как для профилактики, так и для лечения пневмонии. Показанием к ее проведению с профилактической целью служит наличие венозного застоя в легких.

[[paragraph_4b9gfe]]
Сеансы УФГТ способствуют уменьшению агрессии нейтрофилов и укорочению периода выраженных нарушений клеточного и гуморального звеньев иммунитета; оказывают положительное влияние на показатели нейрогуморальной регуляции, способствуя уменьшению стресса, снижая относительную активность синтеза серотонина и гистамина, нормализуя активность симпатоадреналовой системы путем снижения относительной активности синтеза адреналина.

[[paragraph_vcr7jc]]
Количество сеансов УФГТ определяется динамикой патологических процессов в легких и в среднем составляет два сеанса при венозном застое в легких и четыре — при пневмониях.

[[paragraph_t51mu0]]
Наибольший положительный эффект на динамику показателей гомеостаза у больных с токсическими пневмониями оказывает ЛГТ с энергией излучения 6 Дж и ЛУФГТ. Так, под воздействием ЛГТ быстрее ликвидируется лимфоцитопения, нормализуется содержание в крови В-лимфоцитов, удельная вязкость крови при высоком сдвиговом потенциале, содержание в крови гистамина, снижается высокий уровень в крови малонового диальдегида. ЛУФГТ способствует нормализации уровня в крови Т- и В-лимфоцитов, иммуноглобулинов класса М, редукции высокой метаболической активности нейтрофилов, уменьшению повышенной агрегационной способности тромбоцитов.

[[paragraph_kmcdni]]
Сеансы физиогемотерапии следует повторять через день, общим курсом от трех до пяти сеансов.

[[paragraph_79nt12]]
Избыточное накопление токсичных веществ эндогенной природы в организме при критических и смертельных концентрациях экзотоксикантов, неспособность физиологических систем обеспечить их выведение определяют необходимость применения специальных средств и методов дезинтоксикационной терапии. Устранение или ослабление токсемии может не только уменьшить проявление эндогенной интоксикации, но и оказать модифицирующее влияние на весь ход лечения, уменьшить риск развития легочных осложнений и облегчить тяжесть их течения. С этой целью для профилактики и лечения токсических пневмоний используют внутривенные инфузии натрия гипохлорита.

[[paragraph_dqruo3]]
Известно, что активные соединения хлора, брома, йода (гипохлорит, гипобромид, гипойодит) образуются в макрофагах во время фагоцитоза при адгезии и обездвиживании микробных клеток. Это говорит о физиологичности использования ГХН при данной патологии.

[[paragraph_sr2pco]]
Под его воздействием происходит заметное снижение в крови содержания олигопептидов средней массы, при этом наиболее выраженный эффект отмечается при более высокой степени эндотоксикоза, что может указывать на непосредственную деструкцию указанного метаболита под действием ГХН. Об уменьшении степени эндотоксикоза и об улучшении тканевого кровотока на фоне его применения свидетельствует повышение артериовенозной разности по кислороду. С его помощью удается успешно корригировать как метаболический ацидоз, так и алкалоз смешанного характера.

[[paragraph_btusf5]]
ГХН оказывает как прямое, так и косвенное антиагрегационное действие на тромбоциты в плазме крови. В малой концентрации он ингибирует агрегацию лейкоцитов, усиливает пероксидазное окисление в нейтрофилах, преимущественно реагируя с серосодержащими группами.

[[paragraph_fit2ic]]
Отмечается его положительное действие на динамику в крови больных с острыми отравлениями биогенных аминов, которое выражается снижением исходно высоких уровней адреналина, норадреналина, серотонина и гистамина.

[[paragraph_v35h62]]
ГХН универсально воздействует на микроорганизмы, относящиеся к самым разнообразным видам и группам.

[[paragraph_it85j4]]
Наибольший клинический эффект при использовании ГХН у больных с респираторными расстройствами достигается при использовании его в ранние сроки заболевания (1-е сутки) с целью как профилактики, так и лечения пневмоний с кратностью применения через 2 сут в количестве 1–2 процедур при венозном застое в легких и в среднем 3 процедур при пневмонии.

[[paragraph_h5el5u]]
В патогенетическое лечение токсических пневмоний следует включать этилметилгидроксипиридина сукцинат (Мексидол^♠^). Этот препарат является ингибитором свободнорадикальных процессов, мембранопротектором, обладающим антигипоксическим, ноотропным, стресс-протективным действием. Препарат повышает резистентность организма к воздействию различных повреждающих факторов (шок, гипоксия, ишемия и т.д.). Использование его в комплексном лечении токсической пневмонии приводит к более раннему снижению лейкоцитоза, концентрации в крови больных малонового диальдегида, метаболической активности нейтрофилов, повышенной агрегационной активности тромбоцитов; к увеличению в крови сниженного содержания Т- и В-лимфоцитов, иммуноглобулинов класса М, концентрации в крови церулоплазмина.

[[paragraph_16j741]]
Применяют его следующим образом: 5% раствор этилметилгидроксипиридина сукцината (Мексидола^♠^) в разовой дозе 300 мг разводят в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно капельно 2 раза в сутки с интервалом 12 ч на протяжении 3–4 сут. В последующие 3–4 дня разовую дозу этилметилгидроксипиридина сукцината (Мексидола^♠^) снижают до 200 мг и вводят в том же режиме. Средний курс лечения этилметилгидроксипиридина сукцинатом (Мексидолом^♠^) составляет 7–8 сут.

[[paragraph_ar6hpo]]
Наряду с этилметилгидроксипиридина сукцинатом (Мексидолом^♠^) можно использовать цинка бисвинилимидазола диацетат (Ацизол^♠^), который представляет собой комплексное цинкорганическое соединение. Механизм действия цинка бисвинилимидазола диацетата (Ацизола^♠^) объясняется его влиянием на кооперативное взаимодействие гемов, в результате чего улучшаются кислородсвязывающие свойства крови, он снижает потребность организма в кислороде, способствует повышению устойчивости к гипоксии органов, наиболее чувствительных к его недостатку, и восполняет дефицит цинка в организме.

[[paragraph_i0g4ck]]
6% раствор цинка бисвинилимидазола диацетата (Ацизола^♠^) назначают внутримышечно по 1 мл 4 раза в сутки в течение 7–10 дней. Это способствует повышению резистентности организма за счет увеличения в крови концентрации иммуноглобулинов класса М, сдерживания роста циркулирующих иммунных комплексов средних и малых размеров, снижения высокой наработки супероксидного радикала кислорода нейтрофильными гранулоцитами. Происходит уменьшение агрегационной активности эритроцитов и тромбоцитов, повышается антиокислительный потенциал крови за счет роста концентрации церулоплазмина.

[[paragraph_emci6b]]
*Этиотропная терапия*

[[paragraph_3olkts]]
Основой лечения токсических пневмоний являются антибактериальные препараты. При этом следует соблюдать два важнейших правила.

. [[list_item_sca9qi]]Обеспечение адекватной антибактериальной терапии.
. [[list_item_uhnhf9]]Сокращение нерационального и избыточного применения антибактериальных препаратов.

[[paragraph_e1dsnk]]
Первоначальный выбор антибиотика, как правило, носит эмпирический характер и основывается на анализе конкретной клинико-эпидемиологической ситуации, в которой у данного пациента развилась пневмония, и учете факторов, повышающих риск инфицирования тем или иным возбудителем.

[[paragraph_p6rc1f]]
Результаты многочисленных клинических исследований указывают на то, что при неадекватном выборе стартового режима антибактериальной терапии изменения его в процессе лечения уже не могут благоприятно повлиять на показатели летальности у пациентов с госпитальной пневмонией.

[[paragraph_a882bm]]
Лечение должно быть построено по принципу «деэскалационной терапии»: в первые дни это комбинация препаратов, перекрывающая максимальный спектр возбудителей, затем, после получения данных микробиологического исследования, — ограничение количества и «сужение» спектра применяемых препаратов, а также использование ступенчатой терапии.

[[paragraph_3vc248]]
Наиболее рациональными для стартовой эмпирической терапии являются следующие антимикробные препараты: защищенные пенициллины (амоксициллин или тикарциллин {plus} клавулановая кислота, ампициллин {plus} сульбактам), цефалоспорины 3–4-го поколений (цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим, цефепим), респираторные фторхинолоны (левофлоксацин и моксифлоксацин), карбапенемы (имипенем и меропенем), аминогликозиды 2–3-го поколений (гентамицин, амикацин).

[[paragraph_k6qiml]]
Выбор пути введения антибиотиков определяется тяжестью состояния пациента, фармакодинамическими и фармакокинетическими особенностями препаратов. В начале лечения большинство пациентов должны получать антибиотики внутривенно, в некоторых случаях (например, при введении β- лактамов) — методом постоянной инфузии. В дальнейшем при клинической эффективности терапии у пациентов без нарушений функции ЖКТ возможно пероральное назначение препаратов, обладающих хорошей биодоступностью, то есть проведение ступенчатой терапии. Продолжительность рациональной антибактериальной терапии обычно составляет 7–14 дней.

[[paragraph_7agglc]]
Клиническая оценка эффективности лечения базируется на динамике таких показателей, как лихорадка, количество и характер мокроты, лейкоцитоз или лейкопения, оксигенация крови, рентгенологическая картина, данные оценки состояния других органов и систем. Клиническое улучшение обычно отмечается через 48–72 ч после начала терапии, поэтому стартовую терапию пневмонии в течение этого периода менять не стоит. Исключение составляют случаи прогрессивного ухудшения состояния или получение результатов микробиологического исследования, требующих изменения антибактериальной терапии.

[[paragraph_3o796j]]
Следует заметить, что у людей пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями, прежде всего легких, рентгенологическое разрешение воспалительного процесса в легких значительно отстает от клинического течения.

[[paragraph_iu2vbm]]
Прогностически неблагоприятными рентгенологическими признаками являются: поражение новых долей легкого, увеличение размера инфильтрата более чем на 50% в течение ближайших 48 ч, появление очагов деструкции, наличие большого плеврального выпота. Клиническими критериями неэффективной антибактериальной терапии следует считать: быстрое раннее прогрессирование заболевания; персистирующую инфекцию; начальное улучшение, за которым наступает ухудшение; медленное улучшение.

[[paragraph_b24goq]]
В заключение обращаем внимание на наиболее характерные особенности токсической пневмонии [пневмонии при химических отравлениях (экзотоксикозах)].

. [[list_item_b3mhob]]Связь с наличием конкретного токсиканта в крови больного.
. [[list_item_b4ml6u]]Нивелирование клинической симптоматики пневмонии под влиянием полиорганного действия токсикантов [кома, респираторный дистресс- синдром взрослых (РДСВ), кардиомиопатия].
. [[list_item_s01ncb]]Местное повреждающее действие токсикантов.
. [[list_item_2p32nv]]Вторичное иммунодефицитное состояние организма и эндотоксикоз.
. [[list_item_2nkpqn]]Необходимость проведения лечебной фибробронхоскопии, применение методов физиогемотерапии (ЛГТ, УФГТ) и химиогемотерапии (ГХН), гепарина, этилметилгидроксипиридина сукцината (Мексидола^♠^), цинка бисвинилимидазола диацетата (Ацизола^♠^).

==== Список литературы

[arabic]
. [[list_item_mq5knr]]Адо А.Д. Патологическая физиология. М.: Триада-Х, 2000. 600 с.
. [[list_item_3tim6h]]Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Белоцерковский Б.З. и др. Нозокомиальная пневмония в отделениях интенсивной терапии // Анестезиология и реаниматология. 1999. № 3. С. 38–46.
. [[list_item_mi2kce]]Голиков С.Н., Саноцкий И.В., Тиунов Л.А. Общие механизмы токсического действия. Л.: Медицина, 1986. 280 с.
. [[list_item_jf5ttb]]Ельков А.Н. Алгоритмы прогноза развития пневмоний при острых отравлениях психотропными и снотворными средствами // Неотложная клиническая токсикология: руководство для врачей / Под ред. Е.А. Лужникова. М.: Медпрактика-М, 2007. С. 83–87.
. [[list_item_0pl74v]]Ильяшенко К.К., Лужников Е.А. Токсическое поражение дыхательной системы при острых отравлениях. М.: Медпрактика-М, 2004. 176 с.
. [[list_item_u7mssk]]Козлов Ю.В., Стэцюра И.С. Основные направления оптимизации выявления, регистрации, учета и профилактики ВБИ в ЛПУ департамента здравоохранения города Москвы // Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений: тезисы докладов 2-й научно-практической конференции. М., 2004. С. 6–7.
. [[list_item_ss7c54]]Лодягин А.Н. Изменение сурфактантной системы легких при острых тяжелых отравлениях ядами нейротоксического действия // Неотложная клиническая токсикология. М.: Медпрактика-М, 2007. С. 76–83.
. [[list_item_8ur2r4]]Маев И.В., Бусаров Г.А., Андреев Н.Г. Госпитальные пневмонии: учебно-методическое пособие. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002. 35 с.
. [[list_item_c6bm35]]Маянский А.Н., Пикуза О.И. Клинические аспекты фагоцитоза. Казань: Магариф, 1993. 192 с.
. [[list_item_nmngl6]]Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Система органов дыхания М.: БИНОМ, 2005. С. 109–225.
. [[list_item_03kvua]]Руднов В.А. Вентиляторассоциированная пневмония: дискуссионные вопросы терминологии, диагностики и эмпирической антибиотикотерапии // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2001. Т. 3. № 3. С. 198–208.

==== 5.4. Токсическое поражение печени и почек

[[paragraph_6d6sv2]]
_Г.А. Бердников, С.И. Рей, Е.Б. Рябов, Л.В. Марченкова_

[[paragraph_3mj5qv]]
*Токсическая гепатопатия*

[[paragraph_6i73e4]]
*Терминология и классификация*

[[paragraph_gcer58]]
Токсическое поражение печени (токсическая гепатопатия) — воспаление и/или изменение печени в ответ на действие определенных химических веществ, связанных с гепатотоксическим действием веществ различного происхождения, вызывающих той или иной степени выраженности морфологические изменения ткани печени и связанные с ними обменные нарушения. Гепатотоксическим эффектом обладают некоторые продукты бытовой химии, пестициды, алкоголь, ряд лекарственных препаратов, вещества промышленного происхождения, при отравлении грибами и продуктами, содержащими афлатоксин (перезимовавшее зерно, кукуруза, рис). Токсическое поражение печени может развиться независимо от пути проникновения токсичного для печени вещества в организм человека — ингаляционного, парентерального или внутреннего. Лекарственные поражения печени — одна из важнейших проблем гепатологии ввиду их широкой распространенности в клинической практике [1]. Заболеваемость оценивается в 14–19 случаев на 100 000 человек, при этом желтуха сопутствует 30% случаев [2].

[[paragraph_k1d2i4]]
Полиорганная дисфункция является следствием снижения основных функций печени, а именно — синтетической, детоксицирующей и метаболической регуляции, которые поддерживают гомеостаз. При этом функциональные нарушения поддерживают существование друг друга [3–5]. Нарушение баланса между физиологическими потребностями и функциональными возможностями поврежденной печени приводит к развитию угрожающих жизни осложнений печеночной недостаточности: печеночной энцефалопатии и комы, желтухи и холестаза, асцита, почечной дисфункции, кровотечений, нарушений иммунной системы и сепсиса [6].

[[paragraph_cmi76s]]
Общепризнанная классификация токсического поражения печени отсутствует, и поэтому для описания процесса используются стандартные параметры (тип, тяжесть, форма, течение, осложнения). В случае достоверного установления той или иной морфологической формы заболевания она выходит на первый план при классификации, поскольку определяет прогноз. Тяжесть процесса может определяться индексами и шкалами, принятыми для других форм заболеваний печени, или комплексными шкалами.

[[paragraph_r3418g]]
Острые экзогенные отравления часто вызывают поражение печени и почек. Клинические проявления токсического повреждения этих органов обнаруживаются более чем в 30% острых интоксикаций. Эта цифра не включает случаи скрытого течения данной патологии, иногда регистрируемой только на вскрытии.

[[paragraph_d60bt1]]
*Классификация по МКБ-10*

[[paragraph_l2hqon]]
K71 — токсическое поражение печени:

* [[list_item_r0sgd9]]лекарственная идиосинкразическая (непредсказуемая) болезнь печени;
* [[list_item_cdqkdq]]токсическая (предсказуемая) болезнь печени.

[[paragraph_688prt]]
K71.0. Токсическое поражение печени с холестазом. Холестаз с поражением гепатоцитов. «Чистый» холестаз.

[[paragraph_fv1lkg]]
K71.1. Токсическое поражение печени с печеночным некрозом. Печеночная недостаточность (острая) (хроническая), обусловленная лекарственными средствами.

[[paragraph_bs6de2]]
K71.2. Токсическое поражение печени, протекающее по типу острого гепатита.

[[paragraph_qan89p]]
K71.3. Токсическое поражение печени, протекающее по типу хронического персистирующего гепатита.

[[paragraph_2gh203]]
K71.4. Токсическое поражение печени, протекающее по типу хронического лобулярного гепатита.

[[paragraph_646qv0]]
K71.5. Токсическое поражение печени, протекающее по типу хронического активного гепатита. Токсическое поражение печени, протекающее по типу люпоидного гепатита.

[[paragraph_34r107]]
K71.6. Токсическое поражение печени с картиной гепатита, не классифицированное в других рубриках.

[[paragraph_sv6ei3]]
K71.7. Токсическое поражение печени с фиброзом и циррозом печени.

[[paragraph_7ijt9h]]
K71.8. Токсические поражения печени с картиной других нарушений печени. Токсические поражения печени с очаговой узелковой гиперплазией, печеночными гранулемами, пелиозом печени, веноокклюзионной болезнью печени.

[[paragraph_ivckl0]]
K71.9. Токсическое поражение печени неуточненное.

[[paragraph_ujh21f]]
_Примечание_. Исключены: алкогольная болезнь печени (K.70); синдром Бадда–Киари (I82.0).

[[paragraph_t9eb2j]]
Существует ряд химических препаратов, животных и растительных ядов, обладающих способностью преимущественного цитотоксического воздействия на паренхиму печени и почек (избирательная токсичность). При острых отравлениях этими веществами, получившими название гепато- и нефротоксических, тяжесть повреждения органа обычно пропорциональна принятой дозе.

[[paragraph_i5pd95]]
Токсические повреждения печени и почек неспецифического характера развиваются вторично, как следствие вызванных острым отравлением патологических изменений в организме. Одним из таких изменений является нарушение регионарного кровообращения в печени и почках при экзотоксическом шоке. Уменьшение кровоснабжения этих органов, являясь, по существу, одним из элементов физиологической защиты, обеспечивающей жизненно необходимую для организма централизацию кровообращения, несет в себе опасность ишемического повреждения органов и тканей.

[[paragraph_qjr3bg]]
Специфическое поражение печени и почек при отравлениях гепато- и нефротоксическими ядами и неспецифическое их поражение при экзотоксическом шоке не являются взаимоисключающими. Наоборот, в случаях тяжелых отравлений, осложненных экзотоксическим шоком, многие химические препараты (например, барбитураты) могут приобретать нехарактерные для них гепато- и нефротоксические свойства. Естественно, что в этих условиях дезинтоксикационные и компенсаторные возможности печени и почек ограниченны, что способствует развитию недостаточности функций этих органов даже при воздействии небольших концентраций токсикантов.

[[paragraph_deafbd]]
Обращает на себя внимание преимущественно сочетанный характер токсических повреждений печени и почек. Он обусловлен общими филогенетическими и анатомическими особенностями этих органов, их тесной функциональной связью. Проявление этой связи при отравлениях находит отражение в выделении особого гепаторенального синдрома токсической этиологии.

[[paragraph_1b1c5j]]
Для обозначения токсических поражений печени и почек используются понятия «токсическая гепатопатия» и «токсическая нефропатия». Эти термины наиболее полно отвечают существу данной патологии, поскольку не имеют неудобной в клинических условиях их обращения патоморфологической привязанности, свойственной многим другим определениям (токсический гепатит, нефрозонефрит, выделительный нефроз и др.). Применение этих терминов позволяет ориентироваться только на основной этиологический фактор данной патологии и избежать необходимости проведения сложных клинико-морфологических параллелей.

[[paragraph_3m0031]]
*Этиология и патогенез токсической гепатопатии*

[[paragraph_e4i994]]
Токсическая гепатопатия является результатом воздействия на организм гепатотоксических веществ, а также резких расстройств регионарного кровообращения при экзотоксическом шоке, токсического поражения ЦНС и перенесенных гепаторенальных заболеваний (*табл. <<table5-30,5-30>>*).

[[table5-30]]
[caption="Таблица 5-30. "]
.Патогенез токсической гепатопатии

[cols="4,1,1", options="header"]
|=== 

^|*Основные химические вещества, вызывающие токсическое повреждение печени*
^|*Биотрансформация токсикантов в организме*
^|*Особенности патоморфологических изменений печени*

3+|*Специфические поражения печени*

|Гепатотоксические вещества: хлорированные углеводороды (хлороформ, четыреххлористый углерод, дихлорэтан), ароматические углеводороды (бромбензол), хлорорганические пестициды, этиловый алкоголь, фенолы (динитрофенол), альдегиды (паральдегид), амины (диметилнитрозамин), неорганические вещества (сульфат железа, фосфор); растительные токсины (бледная поганка, крестовик, горчак, гелиотроп и др.), лекарства (парацетамол)
|Метаболизм в печени, активация («летальный синтез») с разрушением внутриклеточных структур печеночных клеток
|Жировая дистрофия, токсический гепатонекроз
|Гемолитические вещества: уксусная эссенция, мышьяковистый водород*, медный купорос, бихромат ртути и др.
|—
|Пигментный гепатоз
|Нефротоксические вещества: этиленгликоль, щавелевая кислота, соединения тяжелых металлов и др.
|Метаболизм в печени, активный транспорт в почках с разрушением выделительного эпителия
|Гидропическая и жировая дистрофия

3+|*Неспецифические поражения печени*

|Нейротоксические вещества: ФОИ, наркотики, хлорпромазин (Аминазин^♠^) и др.
|Метаболизм в печени, конъюгация, выделение с желчью и повторное всасывание
|Белковая дистрофия, холестаз
|Поражение печени при экзотоксическом шоке
|—
|Белковая и жировая дистрофия, гепатонекроз
|Токсическое поражение печени на фоне предшествующих ее хронических заболеваний
|—
| 

|===

[[paragraph_pt0p2j]]
*Ингаляционные отравления.

[[paragraph_tlam0d]]
В основном выделяют три механизма указанных нарушений: снижение специфической функции гепатоцитов, расстройства регионарной микроциркуляции и нарушение желчеотделения.

[[paragraph_v268fb]]
Следует различать два основных патогенетических механизма токсических повреждений печени и почек: специфический, связанный с реализацией их выделительной и обезвреживающей функций, и неспецифический, зависящий от участия этих органов в поддержании гомеостаза.

[[paragraph_20v01v]]
При поражениях специфического характера основное значение имеет непосредственный контакт токсичного вещества с паренхимой печени и почек, осуществляющих очищение организма.

[[paragraph_195402]]
Патоморфологические изменения в печени при острых отравлениях довольно однотипны. Гепатотоксические вещества обычно вызывают явления печеночной недостаточности, морфологическим субстратом которой служат жировая дистрофия и некроз гепатоцитов (*рис. <<pic5-4,5-4>>, <<pic5-5,5-5>>*).

[[pic5-4]]
[caption="Рис. 5-4. "]
.Жировая дистрофия гепатоцитов. Отравление дихлорэтаном

image::image110.jpeg[]

[[pic5-5]]
[caption="Рис. 5-5. "]
.Центрилобулярный некроз гепатоцитов. Отравление четыреххлористым углеродом; ×100

image::image111.jpeg[]

[[paragraph_kup2hj]]
*Этиологические причины гепатопатии*

. [[list_item_d9a3p4]]Яды биологического происхождения (токсины):
** [[list_item_368d3g]]лечение травами;
** [[list_item_u148db]]прием биологически активных добавок;
** [[list_item_h3fi71]]контакт с ядовитыми животными и растениями в дикой природе (отравление бледной поганкой и травяными препаратами и др.).
. [[list_item_amoo9m]]Промышленные и бытовые химикаты:
** [[list_item_p5uv1m]]растворители, используемые в химчистке (производные четыреххлористого углерода);
** [[list_item_jvusgd]]вещества, используемые в производстве пластмасс (винилхлорида);
** [[list_item_rivm3c]]гербициды и группа промышленных химических веществ («полихлорированные бифенилы»).
. [[list_item_9o413f]]Отравление лекарственными препаратами.
** [[list_item_rt5l89]]Обезболивающие и жаропонижающие лекарственные средства, продающиеся без рецепта [ацетилсалициловая кислота (Аспирин^♠^), парацетамол, ибупрофен, антибиотики, противотуберкулезные средства, стероиды, эстрогены, ингаляционные анестетики и прочие].
** [[list_item_9s12ut]]Лекарства, действие которых было связано со своеобразными реакциями гиперчувствительности:
*** [[list_item_01cnji]]антибактериальные препараты (ампициллин {plus} клавулановая кислота, ципрофлоксацин, доксициклин, эритромицин, изониазид, нитрофурантоин, тетрациклин);
*** [[list_item_ojr30c]]антидепрессанты (амитриптилин, нортриптилин);
*** [[list_item_nm0rp3]]противоэпилептические препараты (фенитоин, вальпроат натрия);
*** [[list_item_v6v277]]анестетики (галотан);
*** [[list_item_16do16]]гиполипидемические препараты (аторвастатин, ловастатин, симвастатин);
*** [[list_item_4g8aeo]]иммунодепрессанты (циклофосфамид, метотрексат);
*** [[list_item_uvhcgb]]нестероидные противовоспалительные средства;
*** [[list_item_3281lt]]фторхинолоны (моксифлоксацин);
*** [[list_item_4dplni]]другие (дисульфирам, флутамид, препараты золота, пропилтиоурацил).
** [[list_item_t2dmlb]]Наркотики, действие которых было связано со своеобразными реакциями гиперчувствительности:
*** [[list_item_tibhfe]]«экстази» (3,4-метилендиоксиметамфетамин, MDMA);
*** [[list_item_j17j6f]]кокаин (может быть причиной печеночной ишемии).

[[paragraph_r6fgpr]]
Характер патологического процесса обусловлен специфическим строением и функцией печени. Почти все гепатотоксические вещества подвергаются в печени процессу метаболического разложения под действием микросомальных ферментов вследствие окислительных, восстановительных и гидролитических реакций. При этом возможна «активация» токсического эффекта, когда некоторые метаболиты оказывают более токсическое воздействие, чем само нативное вещество. Характерными признаками токсического повреждения клетки считаются отек и деформация митохондрий, что сопровождается угнетением окислительного фосфорилирования.

[[paragraph_062bfa]]
В патогенезе нарушений внутриклеточных структур основное значение имеют прямое повреждающее действие захватываемых клетками гепатотоксических веществ, ведущее к нарушению проницаемости цитоплазматических мембран, и выход протеолитических и гидролитических ферментов из клеточных органелл в цитоплазму. Следствием такого выхода являются «ферментативное переваривание» цитоструктур и гибель клеток.

[[paragraph_7695tj]]
Характерна преимущественно центрилобулярная локализация некрозов, что связано с особенностями ангиоархитектоники и гетерогенностью печеночной дольки. В гепатоцитах центра дольки содержится меньше митохондрий, чем в клетках на ее периферии, но активность внутриклеточных ферментов здесь выражена значительно больше, что обусловливает более интенсивное течение аутолитических процессов.

[[paragraph_eo7m77]]
Признаком токсической гепатопатии при отравлениях гепатотоксическими веществами является аккумуляция жира. Она зависит от нейрогуморальной активации процессов мобилизации жира в печень из жировых депо, снижения процессов расщепления триглицеридов в печени и недостаточности процессов выхода жира из печени в составе (β-липопротеидов и жирных кислот в составе фосфолипидов вследствие нарушения синтеза белка.

[[paragraph_5db385]]
Расширение желчных канальцев и стаз желчи в печеночных клетках обычно сопровождаются клиническими явлениями желтухи, связанной, вероятно, с блоком образования в печеночной клетке конъюгированного билирубина (паренхиматозная желтуха). Несмотря на общность многих указанных изменений при острых отравлениях гепатотоксическими ядами, имеется и специфический механизм их развития, связанный с различиями химической структуры и свойств гепатотоксических веществ.

[[paragraph_6907vm]]
В патогенез развития гепатотоксичности включают прямые гепатотоксические эффекты вследствие нарушения реакций окисления и гидроксилирования с образованием активных промежуточных метаболитов.

[[paragraph_3r8f72]]
Этапы образования токсичных метаболитов и биотрансформации в гепатоците включают:

* [[list_item_2pffsi]]прямое токсическое действие;
* [[list_item_n5jn9i]]повреждение мембраны клетки за счет нарушения сборки актинофибрилл с последующим ее лизисом;
* [[list_item_feti8f]]нарушение функции транспортных помп солей желчных кислот, в частности белка мультилекарственной резистентности, с последующим нарушением экскреции метаболитов с желчью;
* [[list_item_qn2tb6]]активацию иммунной системы с инициированием иммуновоспалительных реакций.

[[paragraph_er5sjp]]
Итогом этих нарушений биотрансформации является апоптоз клетки [7–9]. Немаловажную роль в развитии лекарственных поражений печени играет блокада ферментов дыхательной цепи, приводящая к снижению продукции аденозинтрифосфата, изменению метаболизма жирных кислот и инициированию различных вариантов стеатоза.

[[paragraph_tfc52m]]
*Формы поражения печени при гепатопатии*

[[paragraph_dmpfm2]]
*Стеатоз печени* развивается постепенно на фоне длительного приема препаратов, протекает бессимптомно и проявляется небольшой тошнотой, диспепсией, болезненностью в области печени.

[[paragraph_v2bd8e]]
Причины стеатозов:

* [[list_item_plbeaq]]микровезикулярный: кетопрофен, тетрациклин;
* [[list_item_a5vn92]]макровезикулярный: парацетамол, метотрексат;
* [[list_item_8u96ik]]фосфолипидоз: амиодарон, парентеральное питание.

[[paragraph_06q8du]]
*Синдром цитолиза* развивается по причине изменений проницаемости мембраны гепатоцита и характеризуется изменениями биохимических показателей крови: повышением уровня в сыворотке крови ферментов АЛТ и АСТ, альдолазы, ЛДГ и др.

[[paragraph_3puag0]]
На высоте гиперферментемии при токсической гепатопатии I степени уровень индикаторных энзимов в сыворотке возрастает в 2–5 раз; при среднетяжелых поражениях — в 5–10 раз; при гепатопатии III степени — в десятки раз.

[[paragraph_2sp23t]]
*Холестатический синдром* встречается редко при острых токсических гепатопатиях. Исключения составляют отравления лекарственными препаратами (фенотиазины, противотуберкулезные и антитиреоидные препараты; андрогены и анаболические стероиды, сульфаниламиды и другие).

[[paragraph_1brg46]]
*Гепатаргия* (печеночная недостаточность) приводит к развитию печеночноклеточной (эндогенной, истинной) комы и обусловлена интоксикацией цитотоксическими веществами (фенолами, амино- и метилпроизводными, ароматическими и серосодержащими аминокислотами, низкомолекулярными жирными кислотами, продуктами распада пировиноградной кислоты; в меньшей степени — аммиаком). Наиболее частой ее причиной является действие парацетамола и четыреххлористого углерода.

[[paragraph_7dou1e]]
*Гранулема.* Медикаментозные печеночные гранулемы имеют признаки системного васкулита и гиперчувствительности. Наиболее частые причины: действие аллопуринола, фенитоина, изониазида, хинина, пенициллина, хинидина и др.

[[paragraph_ijnt11]]
*Сосудистые поражения* вследствие повреждения эндотелия сосудов:

* [[list_item_179rg4]]окклюзивное поражение вен: химиотерапевтические средства и др.;
* [[list_item_546oti]]пелиоз: анаболические стероиды, оральные эстрогены;
* [[list_item_13vblj]]тромбоз печеночных вен: оральные контрацептивы.

[[paragraph_3dfv1a]]
*Новообразования* при длительном применении лекарств или токсинов.

[[paragraph_7rut7t]]
*Нейрогенная дистрофия печени* характерна при экзотоксическом шоке и влиянии нейротоксических веществ и составляет основу неспецифического гепатотоксического влияния большинства лекарственных препаратов и других химических соединений.

[[paragraph_hllk0l]]
*Факторы и группы риска*

[[paragraph_5ns622]]
Факторы, влияющие на восприимчивость человека к токсическим поражениям печени: возраст (менее 10 или старше 40 лет); алкоголизм; комбинация лекарственных средств; изменение дозы, кратности, режима, порядка приема лекарств; энзимопатии и полиморфизм; этнические и расовые факторы; пол; тип HLA (human leukocyte antigen); нарушения питания; беременность; снижение функции почек; системные заболевания; заболевания печени.

[[paragraph_1gk649]]
*Факторы риска:*

* [[list_item_6mbnre]]контакты с токсичными веществами;
* [[list_item_p5u730]]самолечение;
* [[list_item_fioiil]]использование методов народной (традиционной) медицины;
* [[list_item_e9859m]]употребление в пищу сомнительных продуктов;
* [[list_item_a8lqu7]]отравления.

[[paragraph_0tpb9h]]
*Клиническая картина токсической гепатопатии*

[[paragraph_oic6vk]]
Особенностью клинической картины токсической гепатопатии является сложное сочетание симптомов экзогенного токсикоза, вызванных непосредственным влиянием токсичного вещества на различные системы организма, и эндогенного токсикоза, развивающегося вследствие токсического повреждения печени.

[[paragraph_ktpidh]]
Эта особенность наиболее ярко проявляется в токсикогенной фазе токсической гепатопатии при наличии в организме химического вещества, вызвавшего отравление. Напротив, в соматогенной фазе клиническая симптоматика более или менее полно отражает основную локализацию «химической травмы», которая часто оказывается в печени. Для рациональной оценки интегральных клинических данных необходимо выделение локальной симптоматики, свидетельствующей о безусловном участии печени в данном токсическом процессе, и общей симптоматики, обусловленной резким нарушением основных функций этого органа.

[[paragraph_sp5ch9]]
*Анамнез*

[[paragraph_c678ho]]
Факт приема длительное время или в больших дозах потенциально гепатотоксичных агентов, при исключении других этиологических факторов (включая алкоголь, наследственные заболевания печени, аутоиммунные заболевания, онкологию, вирусные и иные инфекционные поражения печени, прочие заболевания с проявлениями дисфункции печени).

[[paragraph_q54q9f]]
Легкие формы токсического поражения печени могут не проявляться характерными симптомами, вследствие чего они выявляются только с помощью анализов и иногда методов визуализации. Токсическое поражение печени практически невозможно диагностировать только клинически.

[[paragraph_t96k8n]]
Локальными клиническими признаками токсической гепатопатии являются увеличение размеров и болезненность печени при пальпации, которые всегда наблюдаются при тяжелых отравлениях гепатотоксическими веществами в ранней токсикогенной фазе заболевания и иногда протекают как типичная печеночная колика.

[[paragraph_2sfedm]]
Эта симптоматика связана с «набуханием» печеночных клеток, их белковой или жировой инфильтрацией, некрозом гепатоцитов и сопутствующими регенеративными процессами, гиперемией печеночной ткани, застоем лимфы и желчи.

[[paragraph_jgehbg]]
К общеклинической симптоматике токсической гепатопатии относится появление желтухи (паренхиматозной), которая достигает максимума своего развития на 5–8-е сутки после отравления гепатотоксическими веществами. При отравлениях, протекающих с явлениями диффузной жировой дистрофии (дихлорэтан, динитрофенол, этиловый алкоголь и др.), желтуха и гепатомегалия выражены очень мало, особенно в токсикогенной фазе.

[[paragraph_q3sf17]]
Отсутствие желтухи при тотальной дистрофии печени может быть обусловлено гибелью звездчатых ретикулоэндотелиоцитов (купферовские клетки) и выпадением синтеза билирубина. При отравлениях гемолитическими токсикантами интенсивность желтухи зависит от уровня свободного гемоглобина в крови и длительности гемолитического процесса. Появлению желтухи предшествует повышение температуры тела, иногда принимающее характер длительного лихорадочного состояния, что особенно часто отмечается при отравлениях четыреххлористым углеродом и бледной поганкой. Существенное значение в происхождении лихорадки придают процессу гепатонекроза и печеночно-клеточной недостаточности за счет влияния продуктов распада на терморегулирующие центры головного мозга и возможной интеркуррентной инфекции.

[[paragraph_s97h53]]
Клинические признаки геморрагического диатеза обычно проявляются в соматогенной фазе токсической гепатопатии на фоне выраженной желтухи в виде кожных кровоизлияний, носовых и желудочно-кишечных кровотечений, обусловленных поражением сосудистой стенки, снижением количества тромбоцитов, тромбина и фибриногена. Однако эти нарушения могут развиться и в токсикогенной фазе, например при отравлениях дихлорэтаном. В их патогенезе основное место занимает снижение коагулирующей способности крови в результате афибриногенемии или при отравлениях гемолитическими ядами — вследствие коагулопатии потребления.

[[paragraph_hb716d]]
Одним из тревожных симптомов токсической гепатопатии является нарушение психической деятельности (печеночная энцефалопатия), в патогенезе которой ведущим считается церебротоксическое действие продуктов белкового обмена — аминокислот, фенолов, аммония и др. Эти нарушения, известные в клинической практике под названием «гепатаргия», отмечаются преимущественно в соматогенной фазе заболевания.

[[paragraph_14k2mv]]
Наиболее тяжелое клиническое проявление — печеночная кома. Патогенез печеночной комы при токсической гепатопатии сложен и недостаточно ясен. Потеря сознания и расстройство рефлекторной деятельности связаны с тяжелой интоксикацией ЦНС вследствие падения антитоксической функции печени и накопления продуктов белкового и других видов нарушенного обмена, а также продуктов жизнедеятельности кишечных бактерий и токсичных продуктов распада печеночной ткани. Имеют значение блокада ферментных систем печени и острый недостаток некоторых ферментов, например глюкоцереброфильного, способствующего усвоению глюкозы в головном мозге, недостаток коэнзима А, участвующего в дезинтоксикационном процессе конъюгации.

[[paragraph_p6urat]]
Больные с острыми отравлениями гепатотоксическими ядами редко доживают до стадии развития печеночной комы. Они умирают вследствие сочетанного поражения печени и почек, усугубляющего гепатаргическую и азотемическую интоксикацию, а также токсическую дистрофию миокарда.

[[paragraph_t0p5ev]]
Токсическая энцефалопатия может развиться в результате прямого психотропного действия многих гепатотоксических веществ (дихлорэтан, хлороформ, четыреххлористый углерод и др.), обладающих наркотическими свойствами, которые проявляются в ранней токсикогенной фазе заболевания. Для дифференциальной диагностики экзогенной и печеночной энцефалопатии рекомендуется электроэнцефалография. Необходимо также психоневрологическое обследование для сопоставления с данными лабораторного исследования функции печени.

[[paragraph_a2gbe5]]
Для тяжелых форм характерны следующие симптомы: тошнота; рвота; усталость; желтуха; боль в верхнем отделе живота; сыпь; потеря веса; появление мочи темного цвета; нарушения сознания вплоть до комы.

[[paragraph_5tnvm2]]
Поскольку токсическое поражение печени обычно сочетается с поражениями других органов и систем, возникают сложности при трактовке отдельных симптомов в каждом конкретном случае.

[[paragraph_44dpma]]
Таким образом, клиническая картина определяется видом и степенью поражения печени: от бессимптомного повышения уровня аминотрансфераз до картины фульминантной печеночной недостаточности.

[[paragraph_ssd1sd]]
*Диагностика*

. [[list_item_cmjbkm]]Анамнез: получение информации о приеме чего-либо (контакте с чем-либо), в том числе о дозировке и длительности приема (контакта). Сопоставление имеющегося поражения с описанием возможной реакции на вещество в литературных данных.
. [[list_item_2uuus6]]Оценка реакции на отмену (прерывание контакта) с подозреваемым веществом.
. [[list_item_3bplie]]Исключение алкогольного, вирусного, аутоиммунного гепатита и других форм патологии печени при помощи лабораторных и инструментальных исследований. При диагностике следует иметь в виду возможность наложения действия лекарства на предшествующее заболевание печени.
. [[list_item_ps5lmf]]Ультразвуковое исследование печени, сосудов, эластометрия.
. [[list_item_uapmsv]]КТ и МРТ печени.
. [[list_item_l8v4mm]]Биопсия печени.
. [[list_item_65a47k]]Радиоизотопное исследование печени (hepatocyte mass scintigraphy ^99m^Tc-GSA).

[[paragraph_uko431]]
*Лабораторная диагностика*

[[paragraph_ktsdtg]]
В последнее время большое значение в диагностике патологических процессов в печени приобрели ферментативные методы. Они основаны на том, что содержание ряда специфических ферментов в гепатоцитах в десятки и сотни тысяч раз выше, чем в плазме. Этот клеточно-плазменный градиент концентрации ферментов в патологических условиях нарушается.

[[paragraph_nnbugd]]
Лабораторная диагностика направлена на выявление маркеров повреждения печени и дифференциальную диагностику с другими заболеваниями печени. Лабораторные тесты могут быть изменены у 1–4% здорового населения, у 6% населения изменения печеночных тестов не связаны с поражением печени. 11–13% пациентов с вирусным гепатитом С и стеатозом печени могут иметь нормальные показатели рутинных лабораторных печеночных тестов.

[[paragraph_lkc95b]]
Печеночные клетки вследствие повреждения клеточных мембран и развивающегося некроза начинают терять ферменты. Последние поступают в кровь. Для повышения информативности диагностики поражений печени большое значение приобретают исследования их топографии не только в органах, но и в клетках, где они локализованы различно и связаны с определенными клеточными структурами.

[[paragraph_80r727]]
При токсическом поражении гепатоцитов в сосудистое русло в первую очередь выходят хорошо растворимые цитоплазматические ферменты (аланиновая и аспарагиновая аминотрансферазы — АЛТ и АСТ, лактат- и малатдегидрогеназы, сорбитдегидрогеназа, фруктозомонофосфат- и фруктозодифосфат- альдолазы). При более тяжелых поражениях печени, вызванных распространенным токсическим гепатонекрозом, в сыворотке крови усиливается активность ферментов, связанных с внутриклеточными структурами, например активность ферментов, локализованных в митохондриях (МДГ~3–4~; глутаматдегидрогеназа). При повреждении микросомального аппарата эндоплазматической сети гепатоцитов в сыворотке крови снижается активность псевдохолинэстеразы.

[[paragraph_f5a1s7]]
Одновременное определение в плазме крови активности цитоплазматических ферментов, связанных с различными внутриклеточными органеллами, позволяет оценить тяжесть токсического поражения печени.

[[paragraph_fp5lsi]]
При токсической гепатопатии закономерно страдает белковый и жиролипоидный обмен, что находит свое выражение в понижении содержания в крови β- липопротеидов, холестерина, фосфолипидов и альбумина.

[[paragraph_j07dml]]
Оценивая указанные изменения, следует иметь в виду, что показателем очевидной дегенерации печеночной функции может служить уменьшение синтеза альбуминов. Изменения остальных констант свидетельствуют только о раздражении или крайнем напряжении функции печени.

[[paragraph_jn1n5i]]
На основании клинических и лабораторных данных выделяют три степени тяжести токсической гепатопатии.

[[paragraph_55chsf]]
*Гепатопатия I степени*

[[paragraph_2t5djt]]
Клинических признаков поражения печени нет. Нарушения функции печени выявляются только при лабораторных и инструментальных исследованиях. В биохимических анализах крови отмечается незначительное повышение показателей, отражающих снижение функциональной активности гепатоцитов. Концентрация билирубина общего составляет 21,2±2,1 мкмоль/л, прямого — 13,3±1,5 мкмоль/л, непрямого — 7,9±0,3 мкмоль/л, уровень АСТ — 1,4±0,05 мкмоль/ч⋅мл, АЛТ — 1,5±0,03 мкмоль/ч⋅мл, ЛДГ общей — 9,2±1,0 мкмоль/с⋅л^–1^, протромбинового индекса — 91,4±2,1%.

[[paragraph_h6hqbp]]
*Гепатопатия II степени*

[[paragraph_p6mp4h]]
Развиваются симптомы нарушения ЦНС в виде заторможенности или агрессивности. При осмотре отмечается увеличенная и болезненная при пальпации печень, кожные покровы и склеры иктеричные. При лабораторных и инструментальных исследованиях выявляются значительные поражения паренхимы печени. В анализах крови — повышение концентрации билирубина общего до 95,2±22,2 мкмоль/л, прямого — до 54,1±12,2 мкмоль/л, непрямого — до 41,2±9,1 мкмоль/л, уровня АСТ — до 3,2±0,9 мкмоль/ч⋅мл, АЛТ — до 6,9±1,3 мкмоль/ч⋅мл, ЛДГ общей — до 29,03±0,87 мкмоль/с⋅л^–1^, протромбинового индекса — до 63,2±4,1%.

[[paragraph_d1ervm]]
*Гепатопатия III степени (печеночная недостаточность)*

[[paragraph_lthehi]]
Ведущим симптомом становится энцефалопатия, крайнее проявление которой — печеночная кома. Патология в печени характеризуется тяжелым поражением гепатоцитов. Степень цитолиза столь значительна, что нарушаются все виды обмена веществ. В крови в высоких концентрациях накапливаются реакционно-активные продукты нарушенного метаболизма, обладающие токсическими свойствами. На фоне коагулопатии отмечаются выраженная желтуха и повышенная кровоточивость. Концентрация билирубина общего в крови колеблется в пределах 191,6–368,8 мкмоль/л, билирубина прямого — 104,4–192,5 мкмоль/л, билирубина непрямого — 87,2–176,3 мкмоль/л. В крайне тяжелых случаях уровень АСТ достигает 8,92 мкмоль/ч⋅мл, АЛТ — 14,8 мкмоль/ч⋅мл, ЛДГ — 54,2 мкмоль/с⋅л^–1^, а для протромбина он снижается до 25,2%.

[[paragraph_tcbkf2]]
Специфические биохимические тесты на определение токсичного (лекарственного) вещества и/или его метаболитов в крови и/или моче применяются для ограниченного круга агентов.

[[paragraph_ub3p2b]]
*Дифференциальная диагностика:* алкогольные поражения печени; инфекционные и паразитарные поражения печени; желчекаменная болезнь; опухоли печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы; аутоиммунные поражения печени; врожденная патология печени и желчевыводящих путей, включая болезни обмена; панкреатит; поражение печени при других заболеваниях (эндокринных, сердечно-сосудистых, гематологических и прочих).

[[paragraph_bh55rq]]
*Возможные осложнения:* печеночная недостаточность; гепаторенальный синдром; коагулопатия и кровотечения; злокачественные новообразования печени.

[[paragraph_u1ne4d]]
*Лечение*

[[paragraph_h8fsrb]]
*Общие положения*

. [[list_item_4l0a3d]]Отмена препарата (прерывание контакта с веществом, вызвавшим поражение печени) — главный и основой принцип.
. [[list_item_vki0dk]]На ранних сроках: удаление яда из организма (промывание желудка, применение энтеросорбентов, экстракорпоральная детоксикация, применение специфических антидотов). Поддержание жизнедеятельности организма. Выявление и коррекция осложнений.
. [[list_item_gv71fj]]Патогенетическая и симптоматическая терапия в зависимости от характера поражения. Вопрос об эффективности гепатопротекторов обсуждается.

[[paragraph_n504gh]]
*Прогноз*

[[paragraph_u4nquj]]
В целом прогноз неопределенный и зависит от типа поражения, возраста и прочих факторов.

[[paragraph_a15mv1]]
*Госпитализация*

[[paragraph_gmn82o]]
В зависимости от тяжести состояния. В экстренном порядке, как правило, в отделение реанимации и интенсивной терапии, токсикологический центр. Профилактика развития гепатопатии:

* [[list_item_7ehj2s]]соблюдение инструкций по технике безопасности и охране труда на производстве;
* [[list_item_ihi9uh]]осторожность при использовании и хранении бытовой химии;
* [[list_item_2lba7i]]соблюдение правил поведения в дикой природе;
* [[list_item_f435v1]]соблюдение режима назначения и дозирования препаратов; избегать полипрагмазии и самолечения;
** [[list_item_4hmvpd]]проводить тщательный сбор лекарственного анамнеза до назначения медикаментозной терапии;
** [[list_item_8lttua]]идентифицировать в индивидуальном порядке факторы риска назначения лекарственных средств у конкретных пациентов;
** [[list_item_solodj]]не допускать полипрагмазии с целью исключения межлекарственных взаимодействий;
** [[list_item_j192ld]]при назначении потенциально гепатотоксичных препаратов проводить мониторинг лабораторных показателей;
** [[list_item_hber4q]]по возможности применять препараты с высоким профилем безопасности;
** [[list_item_ajvgvq]]при назначении препаратов с потенциально высокой гепатотоксичностью в отдельных случаях целесообразно проводить тесты на индивидуальную чувствительность (такие, как анализ полиморфизма генов систем биотрансформации) [10].

[[paragraph_m675hq]]
*Токсическая нефропатия*

[[paragraph_6meg57]]
*Этиология и патогенез токсической нефропатии*

[[paragraph_ohkg5n]]
Токсическая нефропатия представляет собой один из наиболее распространенных при острых экзогенных отравлениях патологических синдромов. 

[[paragraph_fhsg6q]]
Проблема лекарственного поражения почек является одной из актуальных в современной нефрологии [11, 12]. Токсическая нефропатия характеризуется поражением клубочкового аппарата и почечных канальцев, вызванным действием экзо- и эндотоксинов, гемодинамическими и метаболическими нарушениями при отравлениях. Понятие токсической нефропатии объединяет ряд нефрологических заболеваний со сходным этиопатогенезом и клинической картиной. Распространенность патологии достигает 0,04%, что составляет до 20% всех зарегистрированных случаев острой почечной недостаточности.

[[paragraph_q0m48b]]
В связи с использованием химических веществ в быту, медицинской практике и различных отраслях промышленности отмечен рост заболеваемости с высокой летальностью и тяжелыми исходами с необратимым разрушением ткани почки.

[[paragraph_vld9en]]
Отравления лекарственными препаратами являются причиной развития острого тубулоинтерстициального нефрита [13]. Наиболее часто острый тубулоинтерстициальный нефрит развивается в связи с приемом антибиотиков (44–75% случаев) и нестероидных противовоспалительных средств (33– 45% случаев) [14]. Относительный риск развития острого тубулоинтерстициального нефрита при приеме нестероидных противовоспалительных средств составляет 1,6–2,2%, а в возрасте старше 66 лет возрастает до 13,3%. При этом показано, что острый тубулоинтерстициальный нефрит развивается вследствие применения как неселективных, так и селективных нестероидных противовоспалительных средств [15–19].

[[paragraph_55r8c9]]
*Болезни мочеполовой системы, классификация по МКБ-10*

* [[list_item_hfbsdt]]N14 — Тубулоинтерстициальные и тубулярные поражения, вызванные лекарствами и тяжелыми металлами.
* [[list_item_7asfu7]]N14.0 — Нефропатия, вызванная аналгетическими средствами.
* [[list_item_6vuqmo]]N14.1 — Нефропатия, вызванная другими лекарственными средствами, медикаментами или биологически активными веществами.
* [[list_item_4ellfo]]N14.2 — Нефропатия, вызванная неуточненным лекарственным средством, медикаментом и биологически активным веществом.
* [[list_item_bpoe19]]N14.3 — Нефропатия, вызванная тяжелыми металлами.
* [[list_item_0186qb]]N16.3 — Тубулоинтерстициальное поражение почек при нарушениях обмена веществ.

[[paragraph_4q1llk]]
Тубулоинтерстициальные болезни почек — группа врожденных или приобретенных болезней почек, проявляющихся поражением тубулоинтерстиция и характеризующихся острым или хроническим течением.

[[paragraph_008biv]]
Тубулоинтерстициальные болезни почек развиваются в ответ на воздействие лекарств, солей тяжелых металлов и ряда других химических субстанций, радиации, а также при опухолевых заболеваниях крови и внутренних органов, нарушениях обмена веществ (подагра, гиперурикемия, сахарный диабет и т.д.), наследственных заболеваниях, инфекционных болезнях (вирусных, грибковых и др.) [20, 22].

[[paragraph_ah2hce]]
Среди причин патогенетических механизмов повреждения почек выделяют:

* [[list_item_esccr8]]прямое тубулотоксическое действие повреждающего агента (аминогликозиды, токсины, инфекционные агенты);
* [[list_item_3ht5bl]]опосредованное, реализующееся через иммунные механизмы (системная красная волчанка, паранеопластический синдром и др.) или путем воздействия цитокинов, обладающих провоспалительными, профибротическими, цитотоксическими эффектами (гиперурикемия, лекарства) [12–24].

[[paragraph_qgbqp0]]
В патогенезе тубулоинтерстициальной болезни почек выделяют:

* [[list_item_kbn4gd]]интраренальную вазоконстрикцию; блокаду микроциркуляции за счет отека интерстиция и/или развития тромботической микроангиопатии;
* [[list_item_4gvvim]]прямую тубулотоксичность;
* [[list_item_sh014d]]воспаление интерстиция за счет, в том числе, реакций гиперчувствительности замедленного типа и др. [25].

[[paragraph_8f75ci]]
Воздействие этиологических факторов приводит к лимфогистиоцитарной инфильтрации и отеку канальцев и интерстиция, дистрофии и некрозу эпителия канальцев. В процессе развития острого тубулоинтерстициального нефрита наблюдается нарастание морфологических изменений в виде тубулоинтерстициального фиброза, что может приводить к формированию хронической болезни почек, а рецидив острого тубулоинтерстициального нефрита фактически рассматривается как хронический тубулоинтерстициальный нефрит.

[[paragraph_msgb6a]]
Экзотоксический характер нефропатии отмечается в настоящее время у 18–20% больных с острой почечной недостаточностью, находящихся на лечении в современных «почечных центрах». При этом обычно обнаруживаются два основных типа экзотоксических поражений почек: специфические, отражающие непосредственное повреждающее влияние ряда нефротропных химических веществ на почечный эпителий, и неспецифические, составляющие общую патологию ответной реакции почек на химическую травму (*табл. <<table5-31,5-31>>*).

[[table5-31]]
[caption="Таблица 5-31. "]
.Патогенез токсической нефропатии

[cols="2,1,1", options="header"]
|=== 

^|*Основные химические вещества, вызывающие токсическое повреждение печени*
^|*Биотрансформация токсикантов в организме*
^|*Особенности патоморфологических изменений*

3+|*Специфические поражения почек*

|Нефротоксические вещества: этиленгликоль, щавелевая кислота, соединения тяжелых металлов (ртуть, хром, свинец), соединения мышьяка, лекарства (антибиотики)
|Метаболизм в печени, «активный транспорт» в почках с разрушением выделительного эпителия
|Выделительный некронефроз (гидропическая дистрофия)
|Гемолитические вещества: уксусная эссенция, мышьяковистый водород, медный купорос, бихромат калия и др.
| 
|Пигментный (гемоглобинурийный) нефроз
|Гепатотоксические вещества: хлорированные углеводороды (четыреххлористый углерод, дихлорэтан и др.), растительные токсины (бледная поганка и др.), алкоголь и его суррогаты, лекарства (парацетамол)
|Метаболизм в печени, активация («летальный синтез») с разрушением печеночных клеток
|Холемический нефроз

3+|*Неспецифические поражения почек*

|Нейротоксические вещества: снотворные, нейролептики, угарный газ, ФОИ
|Метаболизм в печени, конъюгация, выделение через почки
|Белковая дистрофия, миоглобинурийный нефроз, кортикальный некронефроз
|Поражение почек при экзотоксическом шоке. Токсическое поражение почек при их хронических заболеваниях
| 
| 

|===

[[paragraph_tnts5i]]
*Примечание.* Нефропатия часто развивается при ингаляционном отравлении.

[[paragraph_k66kkr]]
Специфические поражения почек возникают в первую очередь при острых отравлениях нефротоксическими веществами, вызывающими при их активном транспорте деструкцию выделительного эпителия канальцев с развитием общей патоморфологической картины выделительного некронефроза. Несмотря на различия в интимном механизме действия нефротоксических веществ, суммарный результат его одинаков: преимущественное накопление этих соединений в почках приводит к резким расстройствам ферментативно-обменных функций и снижению потребления кислорода в них.

[[paragraph_mj1brd]]
При воздействии на организм гемолитических веществ в почках развивается патоморфологическая картина острого гемоглобинурийного нефроза (*рис. <<pic5-6,5-6>>*). Патоморфологические данные отражают почечный транспорт свободного гемоглобина в условиях внутрисосудистого гемолиза и экзотоксического шока.

[[pic5-6]]
[caption="Рис. 5-6. "]
.Гемоглобинурийный нефроз. Пигментные (гемоглобиновые) цилиндры в канальцах почек. Отравление уксусной кислотой; ×100

image::image112.png[]

[[paragraph_5fbh8b]]
Свободный гемоглобин плазмы и всосавшиеся в зоне химического ожога белковые продукты деструкции тканей приобретают характер чужеродного белка, вызывая соответствующую иммунологическую реакцию организма. Эта реакция проявляется спазмом почечных сосудов, снижением диуреза, повышением температуры тела и другими признаками так называемого эндогенного токсикоза при шоке токсической этиологии.

[[paragraph_vhn57u]]
В патогенезе токсического поражения почек при острых отравлениях гепатотоксическими веществами (четыреххлористый углерод, грибные токсины и др.) определенное значение, по-видимому, имеет нефротоксическое действие некоторых аминокислот (лейцин, тирозин и др.), которые в норме дезаминируются печенью, а при массивных повреждениях ее паренхимы в больших количествах выводятся почками. Патоморфологические данные при этой патологии довольно однотипны и представляют собой картину диффузного _холемического нефроза_. Признаков некронефроза обычно не наблюдается.

[[paragraph_mde205]]
_Неспецифические поражения почек_ экзотоксической этиологии могут вызвать явления токсической нефропатии в случаях острого отравления практически любым токсичным веществом при особо неблагоприятном сочетании различных нарушений гомеостаза в организме, а именно: резкого снижения артериального давления с нарушением регионарного кровообращения в почках и печени, расстройства водно-электролитного баланса при тяжелых диспепсических явлениях, длительного некомпенсированного ацидоза, наличия хронических заболеваний почек (хронический нефрит, нефросклероз и др.).

[[paragraph_ei2ugi]]
*Диагностика токсической нефропатии*

[[paragraph_d4e71a]]
Клиническая характеристика токсической нефропатии предполагает необходимость суммарной оценки основных клинических и лабораторных показателей функционального состояния почек.

[[paragraph_novtgp]]
Систематизация форм токсической нефропатии проводится с учетом особенностей этиопатогенеза заболевания и выраженности симптоматики. С учетом этиологического фактора и механизма поражения почек выделяют следующие формы заболевания.

* [[list_item_7vt14g]]*Токсическая специфическая нефропатия* — развивается под влиянием экзогенных и эндогенных веществ, обладающих прямым и непрямым нефротоксическим действием, характеризуется быстрым развитием деструкции тканей, что требует раннего начала заместительной почечной терапии.
* [[list_item_b2669k]]*Токсическая неспецифическая нефропатия* — характерны гемодинамические и метаболические нарушения.

[[paragraph_elc1e1]]
На начальных стадиях нарушения носят функциональный характер, и лишь позднее начинается разрушение тканей.

[[paragraph_55bvks]]
При легком течении нефропатию выявляют лабораторно: в клиническом анализе мочи определяется повышенное содержание белка, лейкоцитов, эритроцитов, появляются цилиндры. Средняя степень характеризуется уменьшением количества мочи и нарушением фильтрационной функции с повышением уровня мочевины, креатинина, калия в сыворотке крови. Тяжелое течение характеризуется клиникой острой почечной недостаточности, вплоть до возникновения уремической комы.

[[paragraph_6apcab]]
К собственно клинической симптоматике токсического повреждения почек в токсикогенной фазе острых отравлений относят резкое снижение суточного диуреза, боли в поясничной области, связанные с нарастающим интерстициальным отеком почек, и появление периферических отеков (одутловатость лица). Наиболее яркая клиническая картина токсической нефропатии обычно обнаруживается в соматогенной фазе при развитии острой почечной недостаточности.

[[paragraph_mul3f1]]
Основное внимание в ранней диагностике токсической нефропатии уделяют «мочевому синдрому» при тщательном измерении диуреза с учетом проводимой больному инфузионной терапии и возможной потере жидкости внепочечным путем. Считается, что снижение диуреза до 500 мл в сутки (20 мл/ч, 0,35 мл/мин) указывает на развитие олигурии, а до 100 мл в сутки (4–5 мл/ч, 0,07 мл/мин) — анурии.

[[paragraph_fv2a03]]
Одним из наиболее простых показателей концентрационной способности почек является плотность мочи, которая значительно повышается при глюкозурии и протеинурии. При этом 1% глюкозы повышает этот показатель на 0,0037, а 1% белка — на 0,0026. Наиболее высокие цифры плотности мочи (до 1024–1052) и протеинурии с потерей более 1 г белка в сутки наблюдаются при токсической нефропатии, вызванной действием гемолитических веществ, например уксусной эссенции, и являются плохим прогностическим признаком. Степень протеинурии при этом обычно соответствует степени гемоглобинурии. Надежными тестами функционального состояния почек являются азотемия, а также концентрационный индекс мочевины (отношение концентрации мочевины мочи к мочевине крови). Снижение этого индекса до 10 и ниже указывает на выраженные нарушения функции почек. При этом всегда наблюдается повышение в 3–5 раз и более (N — 50–115 ммоль/л) содержания в крови креатинина.

[[paragraph_r7u4t8]]
Современные способы изучения функционального состояния почек включают измерение осмотического давления плазмы и мочи криоскопическим методом, изучение взаимоотношений электролитного состава плазмы крови и мочи, КОС, измерение клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции с помощью пробы Реберга–Тареева, измерение почечного плазмотока методом Смита, токсикологические исследования по определению клиренса токсичных веществ, количественное колориметрическое определение свободного гемоглобина в плазме крови и моче, а также методы радиоизотопной диагностики нарушений почечных функций.

[[paragraph_47gmv6]]
Выделено три степени тяжести токсической нефропатии.

[[paragraph_349for]]
_Нефропатия_ I _степени_. Отмечаются умеренные изменения качественного и морфологического состава мочи: незначительная протеинурия, микрогематурия, пиурия, цилиндрурия. Содержание азотистых шлаков и диурез остаются в пределах нормы.

[[paragraph_ut5au1]]
_Нефропатия_ II _степени_. Больные отмечают снижение аппетита, общую слабость, нарушение сна. Развивается олигурия (400–500 мл мочи), умеренная азотемия: уровень в крови мочевины – 15±3 ммоль/л, креатинина – 155±25 мкмоль/л, молекул средней массы – 0,5±0,15 у.е.

[[paragraph_v6ofp8]]
_Нефропатия_ III _степени (почечная недостаточность)._ Состояние эндотоксикоза проявляется энцефалопатией, отсутствием аппетита, выраженной общей слабостью. Больные отмечают тошноту, рвоту при приеме пищи, отсутствие мочи, частый жидкий стул. Эндотоксемия характеризуется гиперазотемией, анемией, нарушениями водно-электролитного состава и КОС. В крови: содержание гемоглобина ниже 80 г/л, мочевины – 40±12 ммоль/л, креатинин свыше 180 мкмоль/л, молекулы средней массы 1,200±0,250 у.е., уровень калия превышает 5,5 мкмоль/л, а осмоляльность плазмы достигает 320–340 мОсм/ л; отмечается метаболический ацидоз.

[[paragraph_q35ueu]]
Острая почечная недостаточность при острых отравлениях отличается тяжелым клиническим течением из-за сопутствующего поражения печени (токсическая гепатопатия — 82% случаев) и легких (токсическая пневмония — 36,6% случаев), что обусловливает высокую летальность, достигающую 50%.

[[paragraph_j2e13f]]
Следует учитывать, что при острых отравлениях в группе тяжелых больных с токсической нефропатией и гепатопатией обычно наблюдается синдром ОППН. В результате сочетанного поражения печени и почек исключается взаимокомпенсирующее влияние функций указанных органов. Более того, следует признать нефротоксическое действие ряда химических веществ, вызывающих явления токсической гепатопатии, и гепатотоксическое воздействие химических веществ, нарушающих функции почек. Эти особенности вносят существенные изменения в клиническую симптоматику и динамику лабораторных данных при острой почечной недостаточности экзотоксической этиологии.

[[paragraph_hk3i4n]]
*Клиника и диагностика острого почечного повреждения*

[[paragraph_n7hv8i]]
ОПП — синдром стадийного нарастающего острого поражения почек от минимальных изменений почечной функции до ее полной утраты. ОПП развивается у больных в критическом состоянии, ассоциируется с высокой летальностью, оставаясь в диапазоне от 28 до 90%, что зависит от этиологии и тяжести ОПП, характера основной и сопутствующей патологии, возраста больных, профиля отделения интенсивной терапии и ряда других факторов. Среди больных, нуждающихся в ЗПТ, показатели летальности максимальные и достигают 50–70% [26, 27].

[[paragraph_ihlg4k]]
В 2012 г. Международной организацией по улучшению глобальных результатов лечения заболеваний почек (KDIGO)[28] было предложено единое определение, включающее присутствие любого из следующих признаков:

* [[list_item_cfv72i]]увеличение содержания креатинина в сыворотке крови на 0,3 мг/дл (26,5 мкмоль/л) в течение 48 ч ИЛИ
* [[list_item_56nnhn]]увеличение содержания креатинина в сыворотке крови более чем в 1,5 раза от известного или предполагаемого в течение последних 7 дней исходного значения, ИЛИ
* [[list_item_22569j]]диурез менее 0,5 мл/кг в час в течение 6 ч.

[[paragraph_1v3ldh]]
_ОПП диагностируется при наличии хотя бы одного из критериев._

[[paragraph_stkgik]]
Тяжесть ОПП по KDIGO предлагается оценивать следующей классификацией (*табл. <<table5-32,5-32>>*). 

[[table5-32]]
[caption="Таблица 5-32. "]
.Степень тяжести острого почечного повреждения

[cols="1,4,4", options="header"]
|=== 

^|*Тяжесть*
^|*Креатинин сыворотки*
^|*Диурез*

|1
|Повышение в 1,5–1,9 раза от исходного 

ИЛИ

Увеличение на 0,3 мг/дл (26,5 мкмоль/л)
|Менее 0,5 мл/кг в час в течение 6–12 ч

|2
|Повышение в 2,0–2,9 раза от исходного
|Менее 0,5 мл/кг в час в течение 12 ч

|3
|Повышение в 3,0 раза от исходного ИЛИ Увеличение до 4,0 мг/дл (353,6 мкмоль/л) 

ИЛИ

Начало почечной заместительной терапии

ИЛИ

У больных моложе 18 лет – снижение эСКФ менее 35 мл/мин на 1,73 м^2^
|Менее 0,3 мл/кг в час в течение 24 ч

ИЛИ 

Анурия в течение 12 ч

|===

[[paragraph_a9c12q]]
*Примечание.* эСКФ — сбалансированная скорость клубочковой фильтрации.

[[paragraph_2upkis]]
ОПП по предлагаемой классификации представляет более широкое понятие, отражающее и менее тяжелые состояния. В соответствии с такой позицией следует фокусировать внимание на всем спектре острых нарушений почечной функции.

[[paragraph_c62srg]]
В клинической картине ОПП принято выделять четыре основных периода.

. [[list_item_dn7h41]]Период начального действия основного этиологического фактора.
. [[list_item_28tdml]]Период олигоанурии.
. [[list_item_6uvcj6]]Период восстановления диуреза.
. [[list_item_19glo3]]Период выздоровления.

[[paragraph_mj15js]]
При острых отравлениях _период начального действия_ повреждающего почки фактора обычно соответствует токсикогенной фазе заболевания с присущей действию данного токсичного вещества клинической симптоматикой.

[[paragraph_1jcosb]]
В _периоде олигоанурии,_ продолжающемся около 2 нед, развертывается картина эндогенной уремической интоксикации, которая является следствием блокады клубочковой фильтрации с выпадением функции почечного очищения (ренальная азотемия) и повышения катаболизма белков в тканях (экстраренальная азотемия). Однако, несмотря на тяжелое клиническое состояние больных, уровень азотемии обычно остается умеренным (до 3–4 г/л), что объясняют снижением процесса образования мочевины в поврежденной печени. В этом периоде острой почечной недостаточности постоянно выявляются нарушения водно-электролитного обмена, при которых ион калия выходит из клетки в кровь, а ион натрия замещает его, вследствие чего развиваются гипонатриемия и гиперкалиемия. Этот процесс объясняется неустойчивостью равновесия, существующего между высокой внутриклеточной и низкой межклеточной концентрациями калия, которое поддерживается благодаря затратам окислительной энергии клеток и плохой проницаемости клеточных оболочек для ионов калия. При острых отравлениях, которые часто сопровождаются снижением окислительно-восстановительных процессов в клетках и повышением проницаемости клеточных мембран, потеря внутриклеточного калия неизбежна. При явлениях олигоанурии, исключающих постоянное выведение калия почками, гиперкалиемия может вызвать симптомы калиевой интоксикации (нарушение сердечной деятельности и нервно- мышечной проводимости) даже при наличии большой недостаточности содержания калия в клетках.

[[paragraph_789ch7]]
Наиболее высокая степень гиперкалиемии наблюдается при острых отравлениях, вызывающих явления гемолиза или миолиза с интенсивным выходом калия из поврежденных клеток в плазму.

[[paragraph_t9eosh]]
В _период восстановления диуреза_ или при больших потерях калия через желудочно-кишечный тракт возникает гипокалиемия, которая клинически обычно проявляется неспецифическими симптомами внутриклеточной калиевой недостаточности — мышечной слабостью и др.

[[paragraph_3p6t5i]]
Степень других электролитных диссоциаций зависит от уровня естественного клиренса данного электролита. Чем выше этот клиренс, тем более интенсивно его накопление при анурии и более выражено отклонение его концентрации от нормы.

[[paragraph_ak2ogt]]
Несмотря на то, что при олигоанурии нарушено выведение всех электролитов, повышение концентрации в плазме наблюдается лишь у некоторых из них. Это связано с развитием гипергидратации организма в этом периоде острой почечной недостаточности, когда процесс накопления воды происходит быстрее, чем процесс накопления веществ с низким клиренсом (натрий, хлор, кальций), что приводит к снижению их концентрации в результате разведения. Подтверждением этому служит то, что в фазу полиурии, когда потери воды превышают потери солей, концентрация натрия, хлора и кальция приходит к норме. Кроме механизма разведения, следует учитывать и обратное по отношению к калию перемещение ионов из внеклеточного пространства в клетки.

[[paragraph_ub0r4u]]
Гипергидратация организма при острой почечной недостаточности токсической этиологии вызвана не только олигоанурией, но и транссудацией белков плазмы в межтканевую жидкость в связи с повышенной проницаемостью капилляров, а также гипопротеинемией вследствие поражения печени. При этом осмотическое давление плазмы быстро падает, возникают отек и набухание клеток, которые обусловливают тяжелые изменения в головном мозге и легких с развитием психоневрологических расстройств и нарушений внешнего дыхания. Последние наиболее ярко проявляются синдромом «влажных легких», представляющим собой различные стадии нарастающего интерстициального отека легочной ткани.

[[paragraph_7b8c1c]]
Эти изменения в легких обычно подвергаются полному обратному развитию при восстановлении диуреза и уменьшении гипергидратации, однако служат благоприятной основой для возникновения пневмонии, дифференциальная диагностика которой при этом крайне затруднена.

[[paragraph_3o31rp]]
Постоянным спутником острой почечной недостаточности токсической этиологии является анемия, которая носит железодефицитный характер и связана с нарушением эритропоэза. Нарушения внешнего дыхания и анемия значительно усиливают тканевую гипоксию, что создает неблагоприятные условия для регенерации почечного эпителия и восстановления почечных функций, которые наблюдаются не ранее 30–35-х суток после развития тяжелой токсической нефропатии. Особенно длительно протекает восстановление почечных функций при острых отравлениях уксусной эссенцией, когда азотовыделительная концентрационная способность почек полностью нормализуется только к исходу 6-го месяца после начала заболевания, а при тяжелой нефропатии, вызванной отравлением этиленгликолем, подобное восстановление функций является большой редкостью.

[[paragraph_sfghkh]]
Наиболее частой причиной токсической нефропатии являются отравления уксусной эссенцией, четыреххлористым углеродом, соединениями тяжелых металлов, суррогатами алкоголя.

[[paragraph_l910v8]]
В заключение необходимо подчеркнуть, что токсическая нефропатия — тяжелое, прогностически неблагоприятное заболевание с высоким уровнем летальности. Своевременная адекватная терапия повышает шансы на благоприятный исход нефропатии. Профилактические мероприятия (ограничение длительности контакта с нефротоксичными ядами, употребления незнакомых грибов и ядовитых растений, использования лекарственных препаратов и др.), соблюдение норм защиты [использование средств индивидуальной защиты (респираторы, защитная одежда)] снижают риск попадания в организм токсичных веществ.

[[paragraph_u4ue1e]]
Прохождение профилактических медицинских осмотров способствует раннему выявлению нарушений функции почек. Учитывая рост распространенности лекарственных нефропатий при назначении нефротоксических препаратов, необходимо тщательное обследование больного для выявления предпосылок токсического поражения почечной паренхимы.

[[paragraph_ouv596]]
*Лечение поражений печени и почек экзотоксической этиологии*

[[paragraph_33oiro]]
Лечение токсического поражения печени и почек предусматривает комплексную патогенетическую и симптоматическую терапию. Она носит неотложный, часто реанимационный характер: объем и интенсивность лечения зависят от выраженности и давности развития нарушений гомеостаза, связанных с расстройствами функций печени и почек.

[[paragraph_pe9262]]
В _токсикогенной стадии_ острого отравления, когда структурные нарушения в печени и почках еще формируются, основное значение имеет ускоренное удаление токсичных веществ из организма. Кроме того, необходимы экстренная патогенетическая терапия экзотоксического шока, применение специфических антидотов и «печеночных» лекарственных средств. В _соматогенной стадии,_ когда развертывается клиническая картина ОППН, основное значение приобретают мероприятия, обеспечивающие временное замещение утраченных функций этих органов (в расчете на их высокую регенераторную способность), а также симптоматическое лечение (*табл. <<table5-33,5-33>>*).

[[table5-33]]
[caption="Таблица 5-33. "]
.Принципиальная схема лечения поражений печени и почек при отравлениях химической этиологии

[cols=",,"]
|=== 

3+|*Токсикогенная фаза*

|Профилактическая терапия (этиологическая)
2+|Патогенетическая терапия

|Экстренная детоксикация организма
|Лечение экзотоксического шока
|Антидотная терапия

|Промывание желудка. Гемодиализ. Перитонеальный диализ. Гемодиафильтрация продленная/ продолжительная. Форсированный диурез. Детоксикационная гемосорбция
|Восстановление микроциркуляции в паренхиматозных органах, лечение гемолиза, лечение токсической миоглобинемии
|Димеркаптопропансульфонат натрия (Унитиол^♠^). Этиловый алкоголь. Антиоксиданты

3+|Соматогенная фаза

|Дезинтоксикационная терапия (заместительная).

Лечение эндогенного токсикоза: гемодиализ.

Гемодиафильтрация продленная/ продолжительная.

Гемофильтрация продленная/ продолжительная.

Гемофильтрация
a|Симптоматическая терапия:

* антибиотики;
* снижение белкового катаболизма;
* лечение метаболического ацидоза;
* лечение электролитных диссоциаций;
* седативная терапия;
* оксигенотерапия
a|Специфическая «печеночная» терапия:

* глутамин;
* комплекс коферментов;
* витамины группы В;
* адеметионин (Гептрал^♠^);
* фосфолипиды (Эссенциале^♠^);
* орнитин (Гепа-мерц^♠^) и др.

|Физио- и химиогемотерапия
| 
|

|===

[[paragraph_16hvq0]]
При тяжелых формах отравления гепато- и нефротоксическими веществами (дихлорэтан, соединения тяжелых металлов, этиленгликоль и др.) рано начатые мероприятия по ускоренному выведению этих веществ из организма (гемодиализ, гемодиафильтрация продленная/продолжительная, перитонеальный диализ, форсированный диурез и др.) способствуют благоприятному исходу, предотвращая развитие ОППН.

[[paragraph_ngksl6]]
*Патогенетическая терапия*

[[paragraph_b7llo5]]
Поскольку многие факторы патогенеза острой токсической гепатопатии и нефропатии являются общими, патогенетическая терапия часто оказывается однотипной. В этом плане основное внимание уделяется лечению экзотоксического шока, причем наибольшее значение имеет восстановление микроциркуляции в паренхиматозных органах (с помощью интенсивной инфузионной терапии) и лечение развивающегося синдрома рассеянного внутрисосудистого свертывания крови (применение гепарина и др.). Особое место также занимает внутривенное введение ингибитора протеолиза [апротинин (Трасилол 500 000^♠^, Контрикал^♠^) и др.]. По экспериментальным данным, они значительно снижают летальность животных и уменьшают явления нефро- и гепатонекроза, вероятно, вследствие блокады патологических сосудистых рефлексов в паренхиматозных органах опосредованно через кининовую систему, а также в результате снижения активности микросомальной оксидазы, что задерживает опасный метаболизм многих нефро- и гепатотоксических веществ.

[[paragraph_jpbhrq]]
Часто возникает необходимость интенсивного лечения внутрисосудистого гемолиза, вызываемого гемолитическими веществами.

[[paragraph_qjd5m4]]
Эффективным средством профилактики и лечения токсической гепато- и нефропатии является метод форсированного диуреза с помощью осмотических диуретиков (маннитол) или салуретиков (фуросемид) в сочетании с ощелачиванием крови растворами натрия гидрокарбоната (4%, 5%, 8,4%).

[[paragraph_1fjas4]]
Основными лечебными факторами форсированного диуреза являются:

* [[list_item_n5qr1l]]уменьшение концентрации нефро- и гепатотоксических веществ в первичной моче;
* [[list_item_3m5n29]]ускоренное освобождение организма от этих токсикантов;
* [[list_item_idg0e0]]уменьшение гидродинамического сопротивления почечных канальцев с восстановлением их проходимости при закупорке (гемоглобинурия, миоглобинурия, кристаллурия);
* [[list_item_920mq3]]восстановление почечного кровотока и оксигенация почечной ткани.

[[paragraph_9cpb43]]
*Специфическая фармакотерапия*

[[paragraph_i6dlra]]
Важным компонентом патогенетической терапии рассматриваемого поражения в токсикогенной фазе является антидотная терапия.

[[paragraph_i8teh5]]
При острых отравлениях нефротоксическими соединениями тяжелых металлов и мышьяка широко используется антидот, донатор сульфгидрильных (тиоловых) групп [димеркаптопропансульфонат натрия (Унитиол^♠^)]_,_ образующий с этими веществами стойкие водорастворимые комплексные соединения (циклические тиоарсениты и меркаптиды металлов), которые выводятся из организма с мочой.

[[paragraph_gsla3n]]
В случае отравления этиленгликолем применяют ингибиторы алкогольдегидрогеназы — фермента печени, ответственного за метаболическое расщепление этого вещества до более токсичных его метаболитов — гликолевого альдегида, глиоксаля и щавелевой кислоты. С этой целью используется этиловый алкоголь (в дозе 1 мл/кг), биохимическое сродство которого к алкогольдегидрогеназе значительно выше, чем у этиленгликоля или метилового спирта. Кроме того, вводят соли кальция, назначение которых состоит в компенсации потерь кальция при внутриклеточном образовании оксалатов и возможности связывания гликолей в кровяном русле.

[[paragraph_c5ugl3]]
При отравлениях гепатотоксическими веществами (хлорированные углеводороды, грибы и др.) до последнего времени специфической терапии известно не было.

[[paragraph_hi02g9]]
Разработка теории повреждающего действия свободных радикалов, образующихся при метаболизме четыреххлористого углерода, позволила предложить в качестве средств патогенетического лечения данной патологии ряд препаратов: витаминный препарат α-токоферол (витамин Е), гиполипидемическое средство (липокаин^℘^), муколитическое средство (ацетилцистеин), биологически активную добавку селен и др., которые обладают антиокислительными свойствами и получили название биоантиоксидантов.

[[paragraph_ditrev]]
В лечебном действии антиоксидантов усматриваются различные стороны их возможного терапевтического действия. Общепризнанными считаются ингибирование свободнорадикальных продуктов метаболизма хлорированных углеводородов и стабилизация мембранных липопротеидов. Антиоксиданты признаются способными нормализовать ряд обменных процессов путем блокирования реакций переокисления биосубстратов организма: гликогена, липидов, холестерина, фосфолипидов, белков и др. В клинических условиях наиболее заметен профилактический эффект этих препаратов при раннем их применении в токсикогенной фазе.

[[paragraph_5scg7m]]
При отравлениях бледной поганкой положительное лечебное действие оказывает препарат с антиоксидантным, гепатопротекторным и гиполипидемическим действием [тиоктовая (липоевая) кислота] в суточной дозе 300 мг при внутривенном капельном введении в 5% растворе декстрана.

[[paragraph_qf9c3s]]
Механизм лечебного эффекта этого препарата, вероятно, неспецифичен, α-липоевая кислота необходима в процессе оксидации кетокислот и входит в состав коферментной терапии печеночной недостаточности любой этиологии.

[[paragraph_kf5904]]
*Неспецифическая фармакотерапия*

[[paragraph_1un2h8]]
«Печеночная» терапия, в отличие от антидотной, направлена на ликвидацию патогенетических факторов развивающейся печеночно-почечной недостаточности независимо от вида химического вещества. Применяют так называемые липотропные препараты, уменьшающие жировую инфильтрацию печени, углеводную нагрузку, и коферменты, которые сохраняют свое лечебное действие и при дальнейшем течении патологического процесса в соматогенной фазе.

[[paragraph_ej648p]]
Использование этих средств не имеет каких-либо особенностей, свойственных терапии острых отравлений. Обоснованием их полезности при токсической гепатопатии является клинический опыт.

[[paragraph_25q7nu]]
В качестве липотропных препаратов обычно применяют витамины группы В (В~1,~ В~6~, В~12~, В~15~); для восстановления запасов гликогена используют 5–10% раствор декстрозы (Глюкозы^♠^) (до 1 г на 1 кг массы тела больного в сутки) с инсулином (8–12 ЕД). Вводят комплекс кофермента А (200–240 мг в сутки), препарат, улучшающий метаболизм и энергообеспечение тканей, — кокарбоксилазу (150 мг), препарат с антиоксидантным, гепатопротекторным и гиполипидемическим действием [тиоктовая кислота (липоевая кислота)] в дозировке 100–200 мг и витамин группы В (никотинамид) в дозировке 200 мг для предупреждения накопления продуктов обмена пировиноградной кислоты (ацетоин, 2,3-бутиленгликоль и др.), которые играют важную роль в патогенезе печеночной энцефалопатии. В комплекс гепатопротекторной терапии всегда входят препараты для лечения заболевания печени: орнитин (Гепа-мерц^♠^), гепатопротекторы: адеметионин (Гептрал^♠^), Гепатосан^♠^ и др.

[[paragraph_ucinh0]]
Большое значение для усиления репаративных процессов в печени имеет длительное (курсовое) применение фосфолипидов (Эссенциале^♠^), что помогает восстановить фосфолипидные потери клеток, гепатопротектора с иммуномодулирующим и противовирусным действием – глицирризиновая кислота {plus} фосфолипиды (Фосфоглив^♠^) и др.

[[paragraph_kj40lh]]
В токсикогенной стадии острых отравлений гепато- и нефротоксическими препаратами определенное место занимает глюкокортикоидная терапия. Если при явлениях экзотоксического шока рекомендации по использованию глюкокортикоидов не вызывают возражений, то в начальной фазе развития печеночно-почечной недостаточности определяется очевидная опасность этих препаратов, связанная с резким усилением катаболических нарушений. В этих условиях полезное противовоспалительное действие глюкокортикоидов и их стабилизирующее влияние на мембраны лизосом гепатоцитов оказываются на втором плане, так как токсические поражения печени и почек этиологически не связаны с развитием воспалительного процесса.

[[paragraph_jcs6r1]]
*Острая печеночно-почечная недостаточность*

[[paragraph_rr3lr4]]
Острая печеночно-почечная недостаточность — одно из тяжело протекающих осложнений острых отравлений химическими веществами, растительными и животными ядами. Тяжесть повреждения паренхиматозных органов определяется избирательностью воздействия токсиканта относительно внутриклеточных структур и клеточных мембран гепатоцитов и нефроцитов, степенью нарушения системной гемодинамики, крово- и лимфообращения в печени и почках. Исход заболевания зависит от количества (дозы) проникшего в организм токсиканта, времени оказания первой медицинской помощи, адекватности ее проведения и, безусловно, преморбидного состояния пострадавшего.

[[paragraph_23c2ca]]
В соответствии со степенью нарушения функций печени и почек выделяют следующие варианты клинического течения острой гепатонефропатии.

* [[list_item_83sai1]]Легкая степень — соответствует гепатопатии I ст. и нефропатии I ст.
* [[list_item_5nea6v]]Среднетяжелая острая гепатонефропатия соответствует гепатопатии или нефропатии II ст.
* [[list_item_n49el8]]Тяжелая острая гепатонефропатия — соответствует гепатопатии или нефропатии III ст.
* [[list_item_sfq746]]Крайне тяжелая острая гепатонефропатия — гепатопатия и нефропатия III ст., или ОППН.

[[paragraph_jpp4gl]]
*В развитии ОППН выделяют три периода.*

* [[list_item_5lo5pm]]Токсикогенный период ОППН определяет экзогенный токсикант и состояние гемодинамики (экзотоксический шок). Клинико-лабораторные данные соответствуют гепато- и нефропатии I ст.
* [[list_item_q80pdq]]По мере нарастания патологии в почках и печени, снижения их детоксикационной функции наступает второй период — экзотоксикоза и эндотоксемии, когда в крови при наличии экзотоксиканта отмечается подъем содержания эндогенных шлаков.
* [[list_item_ib12p6]]В результате процессов метаболизма и выведения из организма экзотоксинов наступает третий период ОППН — соматогенный. Степень интоксикации при этом полностью определяют эндотоксины.

[[paragraph_eq0mes]]
*Лечение*

[[paragraph_j2n5td]]
*Токсикогенный период*

[[paragraph_tj9an1]]
При отравлении гепато- и нефротоксическими веществами в первую очередь восстанавливают нарушенную функцию жизненно важных систем организма, осуществляют экстренное выведение токсиканта из организма, проводят антидотную терапию, корригируют гомеостаз. При обильной рвоте и профузной диарее восстанавливают водно-электролитный баланс (см. главу 4).

[[paragraph_j56bep]]
*Период экзотоксикоза и эндотоксемии*

[[paragraph_idku7l]]
Эндотоксемия в этом периоде протекает без функциональной недостаточности органов и систем (эустресс). Раннее выявление нарушений функций паренхиматозных органов и адекватная терапия являются основой успешного лечения синдрома острой гепатонефропатии. Восстановление пораженных химическим веществом и эндотоксинами органов и систем возможно лишь при условии искусственного возмещения детоксикационной функции печени и почек с одновременной коррекцией гомеостаза.

[[paragraph_h97mjf]]
Фармакотерапия включает:

* [[list_item_ajdarn]]препараты для лечения заболевания печени: орнитин (Гепа-мерц^♠^), адеметионин (Гептрал^♠^), Гепатосан^♠^ и др.;
* [[list_item_dr80kq]]фосфолипиды (Эссенциале^♠^);
* [[list_item_30k5at]]гепатопротектор с иммуномодулирующим и противовирусным действием [глицирризиновая кислота {plus} фосфолипиды (Фосфоглив^♠^)] и др.;
* [[list_item_r35o6p]]энтеросорбция [активированный уголь, смектит диоктаэдрический (Смекта^♠^), кремния диоксид коллоидный (Полисорб МП^♠^), лактулоза {plus} лигнин гидролизный (Лактофильтрум^♠^), полиметилсилоксана полигидрат (Энтеросгель^♠^), активированный уголь (Ультра-адсорб^♠^), белый уголь Актив, лигнин гидролизный (Фильтрум-СТИ^♠^) и др.];
* [[list_item_g3230r]]витамины групп В, С;
* [[list_item_7jrnfg]]эндогенный антиоксидант, связывающий свободные радикалы, — тиоктовая кислота (α-липоевая), токоферол (витамин Е);
* [[list_item_osc8qr]]препараты с противовоспалительным, противоаллергическим, иммунодепрессивным и антипролиферативным действием (гидрокортизон, преднизолон и др.).

[[paragraph_ou0u7i]]
Внутривенные инфузии направлены на поддержание основных физиологических функций организма, но при этом объем введенной и принятой внутрь жидкости должен соответствовать количеству выделенной мочи и физиологическим потерям.

[[paragraph_os2f7t]]
Детоксикационная консервативная терапия больных с острым нарушением функции печени и нефропатией I ст. включает проведение форсированного диуреза. Риск развития почечной недостаточности при проведении гемодилюции предполагает тщательный контроль состояния гемодинамических показателей и водно-электролитного состава крови. При использовании больших объемов изотонического раствора 5% декстрозы (Глюкозы^♠^) возникает опасность развития гиповолемии и внутриклеточной гипергидратации, так как метаболизм глюкозы переводит изотонический раствор в гипотонический и по градиенту осмоляльности к перемещению жидкости в интерстициальный и внутриклеточный секторы.

[[paragraph_vjua2u]]
Достаточно эффективная детоксикация организма достигается проведением гастроинтестинальной сорбции. Низкомолекулярные токсичные метаболиты находятся в кишечном содержимом в концентрации, близкой к концентрации в крови. Диффузия токсикантов из крови в просвет кишечника происходит соответственно градиенту концентрации этих веществ. Детоксикация содержимого кишечника способствует восстановлению всасывающей и переваривающей функции кишечных ворсин.

[[paragraph_bk7f77]]
При развитии энцефалопатии или угрозе ее возникновения используют препарат для лечения заболевания печени орнитин (Гепа-мерц^♠^), препарат, улучшающий метаболизм головного мозга (инозин {plus} никотинамид {plus} рибофлавин {plus} янтарная кислота (Цитофлавин^♠^)], и др., растворы с повышенным содержанием разветвленных аминокислот и уменьшенным количеством фракций ароматических аминокислот (разветвленные аминокислоты ограничивают транспорт ароматических аминокислот через гематоэнцефалический барьер, что снижает синтез нейротрансмиттеров, участвующих в развитии энцефалопатии) [29–31].

[[paragraph_nf1r2t]]
Введение белковых препаратов и растворов аминокислот поддерживает коллоидно-осмотическое давление плазмы, способствует восстановлению и стимуляции белково-синтетической функции печени, повышению концентрации эффективного альбумина. Оптимальными растворами для лечения больных с печеночной недостаточностью являются: препарат для парентерального питания (раствор аминокислот) Аминоплазмаль Гепа^♠^ — 10% и Аминостерил Н-Гепа^♠^ 5% или 8%.

[[paragraph_2t1e5r]]
Медикаментозная терапия печеночной недостаточности включает общий комплекс мероприятий, направленных на поддержание основных жизненных функций. Наиболее известным и широко применяемым препаратом для лечения печеночной энцефалопатии считается слабительный препарат с осмотическими свойствами, гипоаммониемическое средство лактулоза, механизмом действия которого является уменьшение концентрации аммиака в крови за счет снижения его поступления и аминосодержащих соединений из кишечника, нормализации моторики тонкой кишки, снижение внутрикишечного pH [29, 30].

[[paragraph_qf6tq2]]
С целью подавления аммониепродуцирующей кишечной микрофлоры назначаются антибиотики.

* [[list_item_6o1nuf]]Антибиотик группы гликопептидов — ванкомицин.
* [[list_item_8le1qq]]Антибактериальный препарат группы фторхинолонов — ципрофлоксацин.
* [[list_item_dm2jk0]]Антибиотик группы пенициллинов широкого спектра действия с ингибитором β-лактамаз — амоксициллин {plus} клавулановая кислота (Амоксиклав^♠^).
* [[list_item_g7mhal]]Противопротозойный препарат с антибактериальной активностью — метронидазол.

[[paragraph_k2cs6r]]
Эффективность антибиотиков сходна с таковой лактулозы. Существенным недостатком антибиотикотерапии является ограничение срока их применения, что делает невозможным их использование в длительной профилактике печеночной энцефалопатии.

[[paragraph_7upg50]]
Энергопотребность может быть компенсирована введением концентрированных растворов декстрозы (Глюкозы^♠^) (20–30%) и жировой эмульсии, содержащей среднецепочечные триглицериды.

[[paragraph_q9c94d]]
*Соматогенный период*

[[paragraph_cnrsj0]]
Клинику заболевания определяет синдром эндогенной интоксикации с развитием полиорганной недостаточности (дистресс-синдром). Лечение больных в этом периоде интоксикации не включает методы по выведению экзогенного токсического вещества.

[[paragraph_21dbjk]]
На этапе эндотоксикоза, связанного с ОППН, эндогенные токсичные вещества нарушают все виды обмена веществ, внутриорганную микроциркуляцию, повышают проницаемость клеточных мембран, угнетают внутриклеточные окислительно-восстановительные процессы, снижают иммунологическую резистентность организма, что клинически проявляется полиорганной недостаточностью (*рис. <<pic5-7,5-7>>*).

[[pic5-7]]
[caption="Рис. 5-7. "]
.Патогенез синдрома эндогенной интоксикации при острой печеночно-почечной недостаточности

image::image113.png[]

[[paragraph_g6kmkp]]
При тяжелом клиническом течении отравления эндотоксикоз проявляется с развитием следующих осложнений.

. [[list_item_n16nlc]]Угнетение сознания, вплоть до развития комы, вследствие воздействия на нервную клетку и межнейронные связи недоокисленных продуктов белкового обмена.
. [[list_item_fm40p1]]Гипотония, аритмия и респираторный дистресс-синдром вследствие воздействия токсичных веществ в условиях нарушенного гомеостаза на клеточные структуры сердца и легких.
. [[list_item_esosiu]]Некорригируемая гипотония как результат острой надпочечниковой недостаточности.
. [[list_item_5t27ov]]Кровотечение вследствие ДВС-синдрома.
. [[list_item_2nugre]]Гнойно-воспалительный процесс и септическое состояние как результат иммунодефицита.

[[paragraph_2e0vm4]]
Лечение больных со среднетяжелым, тяжелым и крайне тяжелым течением острой нефрогепатопатии сложное и достигается при комбинированном применении консервативных и активных методов детоксикации крови, кишечника.

[[paragraph_66k448]]
Лечение, как правило, не ограничивается лишь заместительной терапией сниженной или утраченной функции почек с помощью аппарата «искусственная почка». В настоящее время созданы новые технологии, включающие высокопроницаемые биосовместимые мембраны, автоматизированный контроль основных физиологических параметров больного и процессов в экстракорпоральном контуре при проведении активных методов заместительной почечной терапии при оказании лечебной помощи больным с острой патологией (см. главу 4).

[[paragraph_tcp15m]]
При развитии олигоанурии и повышении уровня сывороточного креатинина используют продленные или интермиттирующие методы заместительной почечной терапии [32–34]. При этом предпочтение отдается продленной вено-венозной гемофильтрации (ПВВГДФ) или гемодиафильтрации, преимуществом которых является возможность стабилизировать гемодинамику и использовать управляемую ультрафильтрацию, что позволяет избежать вклинения у пациентов с отеком мозга [33, 35–37]. Учитывая выраженные метаболические нарушения, у пациентов с фульминантной печеночной недостаточностью при проведении гемодиафильтрации используется замещающий раствор, содержащий бикарбонатный буфер, способствующий эффективной коррекции нарушений КОС [32, 35]. У пациентов с клинической манифестацией коагулопатии и выраженной тромбоцитопенией используется минимальная антикоагуляция с использованием натрия цитрата либо антикоагуляция не применяется [33, 34]. Метаболические нарушения включают гипогликемию, гипокалиемию, гипонатриемию, гипофосфатемию и метаболический ацидоз или алкалоз. Несмотря на ряд положительных эффектов, продленная вено-венозная гемофильтрация не влияет на выживаемость больных [32, 38].

[[paragraph_2u3rkc]]
При проведении экстракорпоральных методов детоксикации, особенно в условиях гепатопатии и коагулопатии, большое значение приобретает выбор антикоагулянта и расчет его дозы. В качестве антикоагулянта используют гепарин, надропарин кальция (Фраксипарин^♠^) и натрия цитрат.

[[paragraph_a4bbpf]]
При сопутствующей печеночной недостаточности отмечается эффективное удаление эндотоксинов: аммония (нарушает цикл трикарбоновых кислот в мозговой ткани, повреждаются мембраны нейронов), меркаптанов, меркаптопуринов, фенолов, сульфоксидов (ингибируют митохондриальное дыхание, АТФ-азу, фосфофруктокиназу), полиненасыщенных жирных кислот (угнетают активность гликолитических ферментов), ароматических аминокислот (вызывают энцефалопатию), фактора некроза опухоли (играет важную роль в эндотоксин-индуцированном печеночном апоптозе).

[[paragraph_gojqbj]]
Процедуры ПВВГДФ и продленная вено-венозная гемофильтрация оказывают выраженный лечебный эффект при миоглобинемии, развивающейся при синдроме позиционного сдавления.

[[paragraph_g1lmhr]]
У больных с острой печеночно-почечной недостаточностью различной этиологии эффективность лечения связана с выведением из организма широкого диапазона водорастворимых эндотоксинов, коррекцией водно-электролитного состава крови и КОС.

[[paragraph_19ptrq]]
При стойкой анурии и высоком катаболизме, в условиях стабилизации гемодинамических показателей, низкопоточные продленные диализно- фильтрационные процедуры сочетают с высокопоточными гемодиафильтрацией, гемофильтрацией или гемосорбцией. В отдельных случаях полностью переходят на проведение высокопоточных процедур, и тогда продолжительность заместительной почечной терапии на аппарате «искусственная почка» должна составлять не менее 5,5–6 ч. Подобная тактика ежедневных процедур в первую очередь касается больных с синдромом позиционного сдавления мягких тканей.

[[paragraph_pk87c4]]
Высокий лечебный эффект по детоксикации организма достигается применением аферетических и сорбционных методов: лечебного плазмообмена, гемосорбции и плазмосорбции. Методы применяют у больных с синдромом эндогенной интоксикации в следующих случаях.

. [[list_item_3hs404]]При острой нефрогепатопатии среднетяжелой, тяжелой и крайне тяжелой степени.
. [[list_item_ls93o6]]При синдроме позиционного сдавления для выведения миоглобина, олиго- и полипептидов и продуктов некроза тканей.
. [[list_item_rq2c3m]]При токсико-аллергической реакции на медикаменты для удаления из сосудистого русла циркулирующих иммунных комплексов.

[[paragraph_2n29fv]]
Лечебный плазмообмен оказывает быстрый положительный клинический эффект, так как в течение времени из сосудистого русла удаляется 1500–2000 мл токсичной плазмы. При высокой степени эндотоксемии дополнительно к плазмообмену проводят плазмосорбцию с перфузией через колонку с сорбентом 1,5–2,0 объемов циркулирующей плазмы. При низкой вязкости плазмы и большей рабочей поверхности, например, сорбента по контакту с токсичными метаболитами (отсутствие форменных элементов) клиренс и элиминация эндотоксинов в 1,2–1,4 раза выше относительно цельной крови. Лечебный эффект процедуры, как правило, заметен сразу. Это проявляется улучшением общего состояния и лабораторных данных относительно крупномолекулярных и протеинсвязанных токсических метаболитов. Детоксикация сопровождается улучшением функционального состояния почек и гемореологических показателей. Применение плазмафереза способствовало коррекции нарушений факторов коагуляции и временному снижению уровня сывороточного билирубина [39, 40].

[[paragraph_22a81g]]
При гепатопатии тяжелой степени гемосорбция на сорбентах в течение 30–45 мин при скорости кровотока в экстракорпоральной системе 100–150 мл/мин клиренс билирубина составляет 40,2–48 мл/мин, отмечается снижение лейкоцитарного индекса интоксикации на 44–51%, на 18–22% снижается концентрация в крови олигопептидов средней молекулярной массы. По окончании процедуры больные выходят из состояния заторможенности, становятся активнее, лучше ориентированы во времени и месте нахождения. Больные в состоянии поверхностной комы становятся доступными контакту, выполняют простые команды, отмечается оживление рефлексов.

[[paragraph_pvo7jj]]
Наиболее эффективным методом экстракорпоральной гемокоррекции при развитии острой печеночной недостаточности, развитии печеночной энцефалопатии, по мнению большинства авторов, является альбуминовый гемодиализ [41–43]. Альбуминовый диализ способствует улучшению системных параметров: нормализуется гемодинамика, снижается уровень сывороточного билирубина и трансаминаз, высокоэффективен в снижении уровня энцефалопатии [44, 45]. Мнения исследователей о влиянии терапии альбуминового гемодиализа на параметры коагуляции весьма противоречивы [43, 44, 46].

[[paragraph_5tokt7]]
Следует отметить, что схема лечения каждого больного строго индивидуальна, объем активной и консервативной терапии определяется общим состоянием, данными лабораторно-инструментальных показателей, эффективностью метода и др. (*табл. <<table5-34,5-34>>, рис. <<pic5-8,5-8>>*). Применение вышеуказанного комплекса детоксикационного и корригирующего гомеостаз лечения сокращает сроки пребывания больных в стационаре и способствует снижению летальности.

[[table5-34]]
[caption="Таблица 5-34. "]
.Показания к методам детоксикации при острой гепатонефропатии

[cols=",,,,,", options="header"]
|=== 

^|*Гепатопатия, ст.*
^|*Билирубин общ., мкмоль/л*
4+^|*Методы детоксикации*

|I–II
|Менее 85
|ПВВГДФ, ГДФ, ГС
|ПВВГДФ, ГС
|ГС
|—

|III
|85–170
|ПВВГДФ, ГДФ, ГС, ПО, ПС, ПлАф
|ПВВГДФ, ГС, ПО, ПлАф
|ПВВГДФ

ГС, ПО, ПлАф
|ГС, ПО

|III, прекома, кома
|Более 170
|MARS, ПВВГДФ, ГД, ГДФ, ГС, ПО
|MARS, ПВВГДФ, КГД, ГС, ПО
|MARS, ПВВГДФ, КГД, ГС, ПО
|MARS, ПО, ГС

2+|Нефропатия, ст.
|II–III
|II–III
|II–III
|II–III

2+|Креатинин, мкмоль/л
|Более 500
|300–500
|200–299
|менее 200

|===

[[paragraph_fea7tg]]
*Примечание.* MARS — альбуминовый гемодиализ; ПВВГДФ — продленная вено-венозная гемодиафильтрация; ПВВГФ — продленная вено-венозная гемофильтрация; ГДФ — гемодиафильтрация; КГД – клеточный гемодиализ; ГС — гемосорбция; ПО — плазмообмен; ПС — плазмосорбция; ПлАф — плазмаферез.

[[pic5-8]]
[caption="Рис. 5-8. "]
.Показания к методам детоксикации при осложненном течении острой гепатонефропатии. ОНГП — острая нефрогепатопатия; УФ — ультрафильтрация; ГФ — гемофильтрация; ГДФ — гемодиафильтрация; ПВВГДФ — продленная вено-венозная гемодиафильтрация; ПВВГФ — продленная вено-венозная гемофильтрация; ИУФ — изолированная ультрафильтрация; ЛД — лимфодиализ; ЛС — лимфосорбция

image::image114.png[]

[[paragraph_rkd3i6]]
Таким образом, лечение больных с острой печеночно-почечной недостаточностью в состоянии эндотоксемии направлено на поддержание и замещение функций печени и почек, детоксикацию и коррекцию гомеостаза.

[[paragraph_nsi5ld]]
Лечение включает препараты, оказывающие мембраностабилизирующее действие и улучшающие внутриклеточные обменные процессы. Гепатопротекторные лекарственные средства способствуют восстановлению специфической и детоксикационной функций печени.

[[paragraph_eal5aq]]
Применение вышеперечисленных активных методов лечения заканчивают при стойкой тенденции к разрешению острой печеночно-почечной недостаточности: отсутствии энцефалопатии, снижении билирубина, азотемии, молекул средней массы и активности аминотрансфераз, повышении уровня протромбина и восстановлении функций почек. При гепатопатии тяжелой степени лечение наиболее эффективно при сочетании плазмообмена или гемосорбции с «клеточным гемодиализом». При нефропатии, протекающей с водно-электролитными нарушениями, лечение включает диализно- фильтрационные методы: продленную или продолжительную гемодиафильтрацию, гемодиализ или продленную или продолжительную гемофильтрацию. Наилучший лечебный эффект достигается при проведении продленной или продолжительной гемодиафильтрации. При одновременном нарушении функций печени и почек возможно сочетание гемодиафильтрации с гемосорбцией. В этих случаях кровь от больного сначала поступает в колонку с сорбентом, а затем в диализатор аппарата «искусственная почка». При сочетании двух методов лечения клиренс мочевины и креатинина повышается в 1,3–1,6 раза.

[[paragraph_i35a4l]]
В случае развития гипергидратации и отека легких показано проведение изолированной ультрафильтрации. Через 15–20 мин выполнения процедуры, после удаления из сосудистого русла 400–500 мл жидкости, отмечается значительное улучшение состояния больного: исчезает чувство удушья и страх смерти, купируются тахипноэ и тахикардия. Выведение из сосудистого русла 1,5–2 л жидкости, как правило, полностью купирует симптомы отека легких.

[[paragraph_58m2fc]]
У больных с острой печеночно-почечной и сердечно-сосудистой недостаточностью, склонностью к гипергидратации для коррекции гемодинамических показателей и детоксикации выполняют гемодиафильтрацию в комбинации с введением вазопрессорных препаратов — допамина, добутамина (Добутрекс^♠^), норэпинефрина (Норадреналин^♠^) и др. Процедура позволяет восстанавливать сердечно-сосудистую деятельность, избежать развития гипергидратации, осуществлять детоксикацию и корригировать электролитный состав крови.

[[paragraph_r39utb]]
Состав комплексного лечения устанавливают на основании следующих критериев: отсутствие абсолютных и относительных противопоказаний к проведению метода у конкретного больного, эффективность метода при данной патологии, совместимость с другими методами лечения. Важными в успехе лечения являются подготовка больного к проведению процедуры, определение оптимальной очередности среди методов и продолжительности проведения каждого метода. Следует учитывать различный механизм воздействия на организм методов эфферентной терапии, методов, корригирующих гомеостаз и иммунный статус.

[[paragraph_n2vogk]]
Таким образом, можно считать, что при неотложных состояниях, осложненных острой нефрогепатопатией, проведение комплексного лечения, включающего заместительную почечную терапию, в комбинации с сорбционными и консервативными методами способствует восстановлению микроциркуляции, активизации обменных и репаративных процессов, повышению иммунореактивности. Критерием для прекращения комплексного лечения является восстановление жизненно важных функций организма, нарушение которых было связано с эндотоксемией и расстройством водно- электролитного состава крови.

[[paragraph_3l189a]]
*Заключение*

* [[list_item_22jta8]]При развитии токсического поражения печени и почек комплексное детоксикационное и корригирующее гомеостаз лечение приводит к улучшению общего состояния больных, способствует ускорению репаративных процессов в пораженных органах и тканях.
* [[list_item_q3caqa]]Экстракорпоральные методы заместительной почечной терапии оказывают выраженный лечебный эффект по детоксикации организма и коррекции гомеостаза. Процедуры являются средствами неотложной помощи в проведении интенсивной терапии, и в первую очередь это касается больных реанимационного профиля.
* [[list_item_kojcao]]При нестабильной гемодинамике у больных в состоянии эндотоксемии проведение продленной или продолжительной процедуры продленной вено-венозной гемофильтрации и ПВВГДФ становятся методами выбора.
* [[list_item_ph97sp]]При гиперазотемии — уровне мочевины в крови свыше 35 ммоль/л и креатинина более 1000 мкмоль/л — из-за риска развития дисэквилибриум- синдрома из активных методов детоксикации наиболее оправданно проведение ПВВГДФ или продленной вено-венозной гемофильтрации.
* [[list_item_g2d0av]]При стойкой анурии и высоком катаболизме в условиях стабильных гемодинамических показателей методом выбора может считаться высокопоточная процедура ГДФ, ГД или гемофильтрация на аппарате «искусственная почка». В этих случаях оптимальным является ежедневное проведение процедуры в течение 5,5–6 ч.
* [[list_item_8sd3uo]]Сорбционные методы (гемосорбция, плазмосорбция) в сочетании с заместительной почечной терапией показаны в следующих случаях: при миоренальном синдроме для выведения миоглобина, олиго- и полипептидов, выведения из организма продуктов некроза тканей, а также при токсико-аллергической реакции на медикаменты для удаления из сосудистого русла циркулирующих иммунных комплексов.
* [[list_item_b7eoe4]]При развитии острой печеночной недостаточности эффективным методом детоксикации является альбуминовый гемодиализ. Проведение альбуминового гемодиализа способствует улучшению гемодинамики, снижению уровня в крови сывороточного билирубина и трансаминаз, а также уменьшению выраженности энцефалопатии.

==== Список литературы

[arabic]
. [[list_item_h4brgv]]Kullak-Ublick G.A., Andrade R.J., Merz M. et al. Drug-induced liver injury: recent advances in diagnosis and risk assessment // Gut. 2017. Vol. 66. P. 1154–1164.
. [[list_item_grvu8k]]Björnsson E.S., Bergmann O.M., Björnsson H.K. et al. Incidence, presentation, and outcomes in patients with drug-induced liver injury in the general population of Iceland // Gastroenterology. 2013. Vol. 144. P. 1419–1425.
. [[list_item_spjaae]]Силивончик Н.Н. Цирроз печени. Минск, 2001. 217 с.
. [[list_item_bfd5mt]]Майер К.П. Гепатит и последствия гепатита. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. 718 с.
. [[list_item_7d57ie]]Иваников И.О., Сюткин В.Е. Общая гепатология. М.: Медпрактика-М, 2003. 159 с.
. [[list_item_3p16a1]]Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. М.: Гэотар Медицина, 1999. 859 с.: ил. Шиманко И.И., Мусселиус С.Г. Острая печеночно- почечная недостаточность. М.: Медицина, 1993. 288 с.
. [[list_item_s4p9o8]]Болезни печени и желчевыводящих путей / Под ред. В.Т. Ивашкина. М.: М-Вести, 2002. 416 c.
. [[list_item_pdgd5m]]Guengerich F.P. Common and uncommon cytochrome P450 reactions related to metabolism and chemical toxicity // Chem. Res. Toxicol. 2001. Vol. 14. N. 6. P. 611–650.
. [[list_item_3u3e9e]]Ивашкин В.Т., Барановский А.Ю., Райхельсон К.Л. и др. Лекарственные поражения печени: клинические рекомендации для врачей. М., 2019. 57 с.
. [[list_item_4pb7uc]]Старостин Б.Д. Современные подходы к лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2019. Т. 29. № 1. С. 7–16.
. [[list_item_itrjoo]]Дударева Л.А., Батюшин М.М. Хронический тубулоинтерстициальный нефрит, индуцированный приемом нестероидных противовоспалительных препаратов: эпидемиологические особенности и возможности ранней диагностики // Нефрология. 2013. № 5. С. 22–26.
. [[list_item_bi97tt]]Шишкин А.Н. Влияние ятрогении и лекарственной зависимости на поражение внутренних органов // Здоровье — основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения. 2016. № 2. С. 667–670.
. [[list_item_levpp3]]Bomback A.S., Markowitz G.S. Increased prevalence of acute interstitial nephritis: more disease or simply more detection? // Nephrol. Dial. Transplant. 2013. Vol. 28. N. 1. P. 16–18.
. [[list_item_sj5pua]]Blatt A.E., Liebman S.E. Drug-induced acute kidney injury // Hosp. Med. Clin. 2013. Vol. 4. N. 2. Р. 525–541.
. [[list_item_1k0s5b]]Swan S.K., Rudy D.W., Lasseter K.C. et al. Effect of cyclooxygenase-2 inhibition on renal function in elderly persons receiving a low-salt diet: a randomized, controlled trial // Ann. Intern. Med. 2000. Vol. 133. N. 1. Р. 1–9.
. [[list_item_97h07n]]Moledina D.G., Perazella M.A. Treatment of drug-induced acute tubulointerstitial nephritis: the search for better evidence // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2018. Vol. 13. N. 12. Р. 1785–1787.
. [[list_item_8o4dt1]]Rossat J., Maillard M., Nussberger J. et al. Renal effects of selective cyclooxygenase-2 inhibition in normotensive salt-depleted subjects // Clin. Pharmacol. Ther. 1999. Vol. 66. N. 1. Р. 76–84.
. [[list_item_609tn1]]Griffin M.R., Yared A., Ray W.A. Nonsteroidal antiinflammatory drugs and acute renal failure in elderly persons // Am. J. Epidemiol. 2000. Vol. 151. N. 5. Р. 488–496.
. [[list_item_hhflsl]]Perez Gutthann S., Garcia Rodriguez L.A., Raiford D.S. et al. Nonsteroidal antiinflammatory drugs and the risk of hospitalization for acute renal failure // Arch. Intern. Med. 1996. Vol. 156. N. 21. Р. 2433–2439.
. [[list_item_ougt8h]]Михайлова З., Михайлова Ю. Подагрическая нефропатия: диагностика, подходы к лечению // Врач. 2018. № 7. С. 26–29.
. [[list_item_4bc1js]]Chang J.F., Peng Y.S., Tsai C.C. et al. A possible rare cause of renal failure in streptococcal infection // Nephrol. Dial. Transplant. 2011. Vol. 26. N. 1. Р. 368–371.
. [[list_item_1u1k76]]Brewster U.C., Perazella M.A. Proton pump inhibitors and the kidney: critical review // Clin. Nephrol. 2007. Vol. 68. N. 2. P. 65–72.
. [[list_item_63mdre]]Krishnan N., Perazella M.A. Drug-induced acute interstitial nephritis: pathology, pathogenesis, and treatment // Iran. J. Kidney Dis. 2015. Vol. 9. N. 1. Р. 3–13.
. [[list_item_ggeq4u]]Niemczyk L., Jędras M. Acute tubule-interstitial nephritis // Wiad. Lek. 2016. Vol. 69. N. 5. Р. 714–716.
. [[list_item_nf06i1]]Ruebner R.L., Fadrowski J.J. Tubulointerstitial nephritis // Pediatr. Clin. North Am. 2019. Vol. 66. N. 1. Р. 111–119.
. [[list_item_7q7m5l]]Hack C.E., Zeerleder S. The endothelium in sepsis: sours of and a target for inflammation // Crit. Care Med. 2001. Vol. 29. Suppl. P. S21–S27.
. [[list_item_g00cqr]]Kwon O., Phillips C.L., Molitoris B.A. Ischemia induces alterations in actin filaments in renal vascular smooth muscle cells // Am. J. Physiol. Renal Physiol. 2002. Vol. 282. N. 6. P. F1012–F1019.
. [[list_item_t4j3b7]]Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury // Kidney Int Suppl. 2012. Vol. 2. P. 1–126.
. [[list_item_e93uss]]Буеверов А.О., Маевская М.В. Трудные вопросы диагностики и лечения печеночной энцефалопатии // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2005. № 1. С. 9–15.
. [[list_item_gl8qh5]]Дамулин И.В. Неврологические аспекты печеночной энцефалопатии // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2006. № 2. С. 29– 36.
. [[list_item_dcp4e4]]Gines P., Cardenas A., Arroyo V., Rodes J. Management of cirrhosis and ascites // N. Engl. J. Med. 2004. Vol. 350. P. 1646–1654.
. [[list_item_84poe4]]Sadamori H., Yagi T., Inagaki M. et al High-flow-rate haemodiafiltration as a brain-support therapy proceeding to liver transplantation for hyperacute fulminant hepatic failure // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2002. Vol. 14. P. 435–439.
. [[list_item_6ajsv1]]Ronco C., Canaud B., Aljama P. Hemodiafiltration. Basel: Karger, 2007. 237 p.
. [[list_item_579kdb]]Ronco C., Bellomo R., La Greca G. Blood purification in Intensive Care. Basel: Karger, 2001. 433 p.
. [[list_item_ujfvdl]]Davenport A. Continuous renal replacement therapy for liver disease // Hemodial. Int. 2003. Vol. 7. N. 3. P. 348–352.
. [[list_item_lgsn7m]]Samuel D., Ichai P., Feray C. et al. Neurological improvement during bioartificial liver sessions in patients with acute liver failure awaiting transplantation // Transplantation. 2002. Vol. 73. P. 257–264.
. [[list_item_22pd3q]]Palmers D., Qayumi A.K., Spiegel H.U. Liver bridging techniques in the treatment of acute liver failure // J. Invest. Surg. 2000. Vol. 13. P. 299–311.
. [[list_item_tve4k7]]Jost U., Schreiter D., Scheibner L. et al Continuous venovenous hemofiltration with extracorporeal albumin dialysis MARS in critically ill patients before and after liver transplantation [abstract] // Z. Gastroenterol. 2001. Vol. 39. P. 43.
. [[list_item_cv6i4h]]Nakae H., Yonekawa C., Wada H. et al. Effectiveness of combining plasma exchange and continuous hemodiafiltration (combined modality therapy in a parallel circuit) in the treatment of patients with acute hepatic failure // Ther. Apher. 2001. Vol. 5. N. 6. P. 471–475.
. [[list_item_ikht4q]]Demetriou A.A., Brown R.S., Busuttil R.W. et al. Prospective, randomized, multicenter, controlled trial of a bioartificial liver in treating acute liver failure // Ann. Surg. 2004. Vol. 239. P. 660–667.
. [[list_item_f7qmrh]]Sen S., Felldin M., Steiner C. et al. Albumin dialysis and Molecular Adsorbents Recirculating System (MARS) for acute Wilson’s disease // Liver Transpl. 2002. Vol. 8. N. 10. P. 962–967.
. [[list_item_nek44e]]Ben Abraham R., Szold O., Merhav Y. et al. Rapid Resolution of brain edema and improved cerebral perfusion pressure following the molecular adsorbent recycling system in acute liver failure patients // Transplant. Proc. 2001. Vol. 33. N. 6. P. 2897–2899.
. [[list_item_ne8rfg]]Awad S.S., Novelli G., Rossi M. et al. Use of MARS in the treatment of acute liver failure: preliminary monocentric experience // Transplant. Proc. 2001. Vol. 33. P. 1942–1944.
. [[list_item_cgam6q]]Klammt S., Stange J., Mitzner S.R. et al. Extracorporeal liver support by recirculating albumin dialysis: analysing the effect of the first clinically used generation of the MARSystem // Liver. 2002. Vol. 22. N. 2. P. 30–34.
. [[list_item_5d3qfr]]Mullhaupt B., Kullac-Ublick G.A., Ambuhl P. et al. First clinical experience with molecular adsorbent recirculating system (MARS) in six patients with severe acute on chronic liver failure // Liver. 2002. Vol. 22. N. 2. P. 59–62.
. [[list_item_capjtb]]Park J.K., Lee D.H. Bioartificial liver systems: current status and future perspective // J. Biosci. Bioeng. 2005. Vol. 99. N. 4. P. 311–319.

[[paragraph_529h89]]
*Синдром длительного сдавления*

[[paragraph_07tj98]]
*Общепринятое название, синонимы, код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра. Определение заболевания*

[[paragraph_lmh5uk]]
Синдром длительного сдавления (СДС) мягких тканей (синонимы: синдром позиционного сдавления, синдром раздавливания, краш-синдром, миоренальный синдром) является одним из вариантов рабдомиолиза. Это патологическое состояние, развивающееся после продолжительного нарушения кровоснабжения и ишемии большой массы мягких тканей вследствие длительного сдавления извне. Помимо местных нарушений СДС характеризуется системными патологическими изменениями, в первую очередь развитием миоглобинурийного нефроза и острого почечного повреждения (острой почечной недостаточности).

[[paragraph_ill9c6]]
*Код по МКБ-10*

[[paragraph_7669m4]]
Т79.5 Травматическая анурия. 

[[paragraph_4no2kp]]
Синдром раздавливания.

[[paragraph_6kpaqi]]
Почечная недостаточность, сопровождающая размозжение.

[[paragraph_mllm11]]
T79.6 Травматическая ишемия мышцы.

[[paragraph_c6a635]]
*Основы патогенеза*

[[paragraph_q1aca4]]
СДС развивается при компрессии мягких тканей у пострадавших при землетрясениях, завалах в шахтах, обвалах и обрушениях зданий.

[[paragraph_504v2c]]
В мирное время чаще встречаются пациенты с синдромом позиционного сдавления мягких тканей, который является так называемой «бытовой» разновидностью СДС, или краш-синдрома. Синдром позиционного сдавления в большинстве случаев возникает при бессознательном состоянии пострадавшего, развившемся вследствие алкогольной интоксикации, передозировки наркотических или снотворных препаратов, и связан с неудобной позой, при которой конечности придавливаются массой собственного тела. Нахождение в неудобной позе в течение нескольких часов, как правило, на твердом покрытии приводит к тяжелейшим ишемическим нарушениям мышц конечностей, спины или ягодиц с последующим развитием некроза тканей и синдрома эндогенной интоксикации вследствие всасывания в кровоток продуктов аутолиза мышц.

[[paragraph_buus5a]]
Миоциты повреждаются как за счет травмы, так и в результате гипоксии всей конечности или ее сегмента. Повреждение сарколеммы скелетных мышц приводит к нарушению натрий-калиевого насоса и транспорта кальция. Высокая внутриклеточная концентрация кальция активирует кальцийзависимые ферменты, которые еще больше повреждают структуры миоцитов, что способствует выбросу токсических метаболитов, которые увеличивают сосудистую проницаемость. Возникает отек тканей, что в сочетании с внутрисосудистой гиповолемией, повышением давления внутри фасциального пространства (более 20 мм рт.ст.) приводит к снижению перфузии мышечных артериол и ишемическим повреждениям в соответствующих тканях, особенно в мышцах и нервных волокнах. Разрушение тканей обусловливает выброс в кровеносное русло большого количества токсичных продуктов метаболизма мышечных клеток, прежде всего миоглобина, креатинфосфокиназы (КФК), лактатдегидрогеназы, аминотрансфераз, альдолазы, калия, мочевой кислоты, фосфатов, пуринов. Сочетание артериальной недостаточности и венозного застоя усугубляет тяжесть ишемии конечностей. Развивается метаболический ацидоз, который в сочетании с поступившим в кровеносное русло миоглобином вызывает блокаду канальцев почек, нарушая их реабсорбционную способность [1].

[[paragraph_rrt8r6]]
*Патогенез острого почечного повреждения у пациентов с синдромом длительного сдавления*

[[paragraph_1af266]]
Миоглобин оказывает прямое нефротоксическое воздействие. Миоглобин (от греч. _myos_ — мышца и лат. _globus_ — шар) — железосодержащий мышечный белок, обеспечивающий сохранение запасов молекулярного кислорода в мышцах; обладает более высоким сродством к кислороду, чем гемоглобин, его молекулярная масса — 17,8 кДа. Миоглобин содержит только одну полипептидную «глобиновую» цепь, состоящую из 153 аминокислотных остатков, и один гем. Азот имидазольного кольца проксимального остатка гистидина занимает пятое координационное место катиона железа и, таким образом, непосредственно связан с гемом. В физиологических условиях миоглобин свободно фильтруется клубочками в неизмененном состоянии, концентрация миоглобина в плазме низкая (0–0,003 мг/дл). При повреждении более чем 100,0 г скелетных мышц уровень циркулирующего миоглобина превышает белково-связывающую способность плазмы (0,5–1,5 мг/дл) и он фильтруется и преципитируется в проксимальных канальцах почек. В эпителиальных клетках канальцев гемоксигеназа 1 расщепляет гем с высвобождением свободного двухвалентного железа (Fe^2{plus}^), монооксида углерода и биливердина. Железо, связанное с миоглобином, транспортируется в проксимальные канальцы почек мегалином и кубилином, что увеличивает концентрацию свободного двухвалентного железа (Fe^2{plus}^), которое с помощью ферритина окисляется в трехвалентное железо (Fe^3{plus}^). Избыток Fe^3{plus}^ увеличивает концентрацию гидроксильных ионов, что приводит к образованию повреждающих активных форм кислорода и повреждению проксимальных канальцев, повышению адгезии нейтрофилов, высвобождению цитокинов, повреждению эндотелия, нарушению микроциркуляции и в конечном счете приводит к апоптозу и некрозу клеток канальцевого эпителия.

[[paragraph_0ft1lp]]
Миоглобин в норме связывается с глобулинами плазмы крови и имеет быстрый почечный клиренс с периодом полувыведения 2–3 ч. Нормальное содержание миоглобина в сыворотке составляет менее 5,7 нмоль/л, в моче — ниже 0,57 нмоль/л. В результате повреждения мышц уровень циркулирующего миоглобина начинает превышать возможности связывающей способности белков плазмы, вследствие чего миоглобин достигает почечных клубочков и выводится с мочой. Уровень миоглобина в сыворотке увеличивается в течение 1–3 ч, достигает пика через 8–12 ч. При попадании в почечные канальцы миоглобин в кислой среде связывается с белком Тамма–Хорсфалля, который секретируется клетками толстого сегмента восходящей петли Генле и формирует преципитаты. Кислый pH канальцевой жидкости способствует образованию трубчатых слепков, закупоривающих дистальные канальцы, что, в свою очередь, приводит к повышению внутриканальцевого давления, уменьшению перфузии почек, воспалению и снижению скорости клубочковой фильтрации.

[[paragraph_lo2rnv]]
Ренальная вазоконстрикция развивается вследствие гиповолемии, из-за секвестрации жидкости в поврежденных тканях, гипотонии, что способствует активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы с повышением уровня ангиотензина II и снижением выработки оксида азота. Это ведет к ишемии почки и снижению внутриканальцевого давления.

[[paragraph_l5iegj]]
Кроме этого, в патогенезе ОПП участвуют иммуноопосредованные механизмы. Так, миоглобин и другие продукты повреждения мышц активируют макрофаги, моноциты и нейтрофилы в почечном интерстиции, что способствует выработке провоспалительных цитокинов, включая такие, как интерлейкин 1b, и внеклеточные нейтрофильные ловушки, что также приводит к ишемии и повреждению канальцевого эпителия [2].

[[paragraph_qt06cu]]
*Эпидемиология*

[[paragraph_6df8na]]
Общее количество пациентов с СДС мягких тканей остается неясным в связи с гетерогенностью пациентов, отсутствием четкой статистики во время массовых бедствий и военных конфликтов. Так, при анализе последствий землетрясений с 1985 по 2011 г. магнитудой свыше 6,3 балла, с летальностью более 5000 пациентов (5000–316 000), среди 14 землетрясений количество пациентов с СДС указано в 7 публикациях (от 35 до 639), а нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии (ЗПТ) — в 9 (от 33 до 477). В США ежегодно диагностируются примерно 26 000 случаев рабдомиолиза с летальностью 10%. ОПП развивается в 10–55% СДС, сопровождается значительной летальностью, достигающей 50% при 3-й стадии ОПП [3].

[[paragraph_u652s6]]
*Классификация синдрома длительного сдавления (Нечаев Э.А., 1993) [4]*

[[paragraph_rvr674]]
_По виду компрессии:_

* [[list_item_b2cr0l]]сдавление грунтом, обломками зданий и другими предметами;
* [[list_item_r4i303]]позиционное сдавление (массой собственного тела).

[[paragraph_eakt20]]
_По локализации:_

* [[list_item_ddv7do]]головы;
* [[list_item_qerfbm]]груди;
* [[list_item_4tkaee]]живота;
* [[list_item_7gk29o]]спины;
* [[list_item_q4csu8]]конечностей.

[[paragraph_5v4l2p]]
_По степени тяжести:_

* [[list_item_73bpgh]]легкой степени;
* [[list_item_85cqt3]]средней степени;
* [[list_item_6f8pj4]]тяжелой степени.

[[paragraph_404ovl]]
_По периодам клинического течения:_

* [[list_item_ef0u03]]период компрессии;
* [[list_item_2babbu]]посткомпрессионный период:
** [[list_item_4rmmqp]]ранний — 1–3 сут;
** [[list_item_eekp7e]]промежуточный — 4–18 сут;
** [[list_item_40mspk]]поздний — свыше 18 сут.

[[paragraph_vfivc8]]
_Комбинированные поражения:_

* [[list_item_47lg27]]СДС {plus} ожог;
* [[list_item_pbeb2p]]СДС {plus} отморожение;
* [[list_item_fr2osh]]СДС {plus} радиационные поражения;
* [[list_item_lg5irb]]СДС {plus} отравление.

[[paragraph_0pn4hg]]
Выделяют следующие _периоды синдрома позиционного сдавления_ мягких тканей (Шиманко И.И., 1984 [1]).

* [[list_item_p87tpk]]Острый период — коматозное состояние, развившееся вследствие экзогенной интоксикации: от нескольких часов до нескольких суток.
* [[list_item_3bkn84]]Ранний период — период выявления локальных изменений мягких тканей: 1–3 сут после выхода из комы.
* [[list_item_c693oj]]Промежуточный период — период осложнений со стороны почек, печени, легких и других органов и систем: 3–25 сут.
* [[list_item_0lte61]]Поздний период — восстановительный.
* [[list_item_kfdvrp]]Период отдаленных результатов.

[[paragraph_6g15hc]]
Определение и классификация ОПП по стадиям предложены KDIGO и базируются на определении креатинина в плазме пациента и критериях мочеотделения (*табл. <<table5-35,5-35>>*) [5].

[[table5-35]]
[caption="Таблица 5-35. "]
.Стадии острого почечного повреждения

[cols="1,5,3", options="header"]
|=== 

^|*Стадии почечного повреждения*
^|*Креатинин плазмы*
^|*Критерии мочеотделения (темп диуреза)*

|*I*
|В 1,5–1,9 раза выше исходного, или увеличение на 0,3 мг/дл (не менее 26 мкмоль/л)
|Менее 0,5 мл/кг в час 6–12 ч
|*II*
|В 2–2,9 раза выше исходного
|Менее 0,5 мл/кг в час не менее 12 ч
|*III*
|В 3 раза выше исходного, или повышение не менее чем до 4,0 мг/дл (353,6 мкмоль/л), или начало ЗПТ, или у пациентов моложе 18 лет снижение сбалансированной скорости клубочковой фильтрации до менее 35 мл/мин на 1,73 м^3^
|Менее 0,3 мл/кг в час не менее 24 ч, или анурия не менее 12 ч

|===

[[paragraph_5g3ek2]]
ОПП — остро возникшее нарушение функции почек, определяемое при наличии минимум одного из следующих критериев:

* [[list_item_05jb9b]]абсолютное повышение концентрации креатинина в крови на 0,3 мг/дл (не менее 26,4 мкмоль/л) в течение 48 ч; или
* [[list_item_qrmdnj]]относительное повышение сывороточного креатинина в 1,5 раза и более по сравнению с исходным уровнем (если это известно или предполагается, что это произошло в течение предшествующих 7 дней); или
* [[list_item_0qku1r]]мочеотделение менее 0,5 мл/кг в час за 6 ч наблюдения.

[[paragraph_49h274]]
*Диагностика*

[[paragraph_m4cjie]]
*Жалобы и анамнез*

[[paragraph_l8pnj5]]
После освобождения от сдавления пострадавшие жалуются на боли в поврежденных частях тела, чувство распирания в сдавленных участках тела, общую слабость, головокружение, тошноту, жажду.

[[paragraph_p64oef]]
У пациентов с развитием ОПП выявляются следующие жалобы:

* [[list_item_jqj2v2]]уменьшение объема выделяемой мочи или отсутствие мочи;
* [[list_item_r11296]]периферические отеки;
* [[list_item_pe61a0]]одышка;
* [[list_item_hje67s]]жажда;
* [[list_item_ksvfe6]]сухость во рту;
* [[list_item_tp0jio]]слабость;
* [[list_item_1des11]]тошнота, рвота, отсутствие аппетита;
* [[list_item_oq4km1]]при гиперкалиемии жалобы на нарушения сердечного ритма, мышечную слабость.

[[paragraph_r1dfp0]]
При сборе анамнеза у пациентов с синдромом позиционного сдавления мягких тканей необходимо выяснить время начала заболевания, причины, обусловившие развитие сопорозного или коматозного состояния, возможное употребление алкоголя или его суррогатов, наркотических или снотворных препаратов. Нередкая причина нарушения сознания — отравление окисью углерода, в частности при длительном нахождении в автомобиле с работающим двигателем. У пациентов с СДС необходимо выяснить длительность сдавления (нахождение в вынужденном положении, время сдавления).

[[paragraph_ou7qb0]]
Следует выяснить у пострадавшего сведения о заболеваниях почек, наличии сахарного диабета, артериальной гипертонии, данные предыдущих анализов мочи и уровня в крови креатинина или мочевины.

[[paragraph_52fp8j]]
*Клиническая симптоматика, данные и возможности физикального обследования*

[[paragraph_a5oat2]]
В период компрессии у большинства пострадавших с СДС сохраняется сознание, но нередко развивается депрессия, которая выражается в заторможенности, апатии или сонливости. В ряде случаев отмечается спутанность или даже потеря сознания на фоне токсической или наркотической комы, особенно у пациентов с синдромом позиционного сдавления. Кожа покрывается холодным потом. Отмечаются тахикардия, артериальная гипотензия. Движения в конечностях ограниченны из-за болей.

[[paragraph_t6ec84]]
При декомпрессии выявляются различные трофические изменения в мягких тканях конечностей и туловища, подвергшихся сдавлению. Кожный покров приобретает цианотичную окраску или мраморный вид. Нередко на коже имеются кровоизлияния, ссадины, мацерация, гематомы и отпечатки давивших на тело предметов. Отсутствие подобных отпечатков наблюдается при сдавлении тела мягкой породой (земля, песок и др.). В местах наибольшего сдавления мягких тканей иногда происходит отслойка эпидермиса с образованием фликтен, наполненных серозной или геморрагической жидкостью. Сдавленные конечности быстро и значительно увеличиваются в объеме на 10 см и более по окружности. Ткани становятся напряженными, плотноэластической, местами «деревянистой» консистенции. Пальпация поврежденных тканей вызывает сильную боль из-за резкого напряжения фасциальных футляров, обусловленного увеличением субфасциального давления (компартмент-синдром) вследствие нарушения микроциркуляции в мышцах и нарастающего ишемического отека, некроз участков кожи (*рис. <<pic5-9,5-9>>*). При выраженном отеке пульсация артерий в дистальных отделах конечности ослабевает или даже не определяется. Конечность становится холодной на ощупь. При дальнейшем нарастании отека и напряжении мягких тканей усиливаются гемо-, лимфодинамические и неврологические расстройства. Ограниченны или полностью отсутствуют движения в суставах поврежденных конечностей, чаще всего из-за сдавления нервных стволов и развития ишемического неврита. Местные изменения поврежденных участков тела сопровождаются резким снижением или выпадением всех видов чувствительности (болевой, тактильной, температурной), выраженность которых зависит от силы и продолжительности сдавления и локализации. У пациентов с синдромом позиционного сдавления местные расстройства выражаются в бледности и похолодании больной конечности, значительном снижении чувствительности кожи, отсутствии пульсации артерий. В течение нескольких часов отмечаются изменение цвета кожного покрова, нарастающий плотный отек конечности с появлением на коже «лимонной корочки» и фликтен с прозрачным содержимым (*рис. <<pic5-10,5-10>>*).

[[pic5-9]]
[caption="Рис. 5-9. "]
.Синдром длительного сдавления

image::image115.jpeg[]

[[pic5-10]]
[caption="Рис. 5-10. "]
.Синдром позиционного сдавления мягких тканей

image::image116.jpeg[]

[[paragraph_h579nj]]
У пациентов с СДС возможны гемодинамические нарушения после декомпрессии (гипотония, тахикардия). Количество выделяемой мочи резко уменьшается с самого начала раннего посткомпрессионного периода. Она приобретает лаково-красную окраску, что обусловлено выделением гемоглобина и миоглобина, поступающих в кровоток из поврежденных мышц, и имеет высокую относительную плотность. Позднее моча становится темно-бурого цвета. Несмотря на то, что темп диуреза не всегда адекватно отражает функцию почек, олигурия, как правило, отражает снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Если СКФ в норме (около 125 мл/мин, что у взрослого человека с массой тела 70 кг соответствует примерно 107 мл/кг в час), то уменьшение объема выделяемой мочи менее 0,5 мл/кг в час отражает реабсорбцию более 99,5% гломерулярного фильтрата. Олигурия при нормальной СКФ наблюдается редко и, как правило, связана с нарушением баланса электролитов и повышением концентрации креатинина в сыворотке крови (SCr), достаточным для соответствия критериям ОПП. Следовательно, если значения СКФ и креатинина в норме и остаются стабильными в течение 24 ч, обычно нет необходимости измерять диурез, чтобы оценить функцию почек. Олигурия может наблюдаться и в отсутствие снижения СКФ. Например, при низком потреблении жидкости и электролитов объем мочи может снизиться до менее 0,5 мл/кг в час за 6 ч или менее 0,3 мл/кг в час в течение 24 ч. С другой стороны, даже выраженное снижение СКФ при хронической болезни почек обычно не приводит к олигурии.

[[paragraph_2lrb21]]
Во втором периоде СДС на первый план выходят симптомы острого почечного повреждения, длительность которого составляет от 3–5 до 15–21 сут. При развитии II, а особенно III стадии ОПП могут возникать клинические симптомы, обусловленные непосредственно почечной дисфункцией. Отмечаются явления энцефалопатии, при прогрессировании гипергидратации может развиться отек головного мозга. При олигоанурии появляются признаки гипергидратации, пастозность или отеки подкожной жировой клетчатки и/или гиперволемия с явлениями застойной сердечной недостаточности, преимущественно по малому кругу кровообращения, с одышкой, ортопноэ, аускультативной картиной, типичной для интерстициального отека легких (жесткое дыхание, наличие разнокалиберных влажных хрипов). В тяжелых случаях развивается отек легких. У пациентов с ОПП часто выявляются нарушения со стороны ЖКТ: нарушения моторики, острые эрозии и язвы ЖКТ, острый панкреатит. При этом такие проявления азотемии, как тошнота и рвота, нередко маскируются основным заболеванием. ОПП сопровождается анемией, тромбоцитопенией, коагулопатией. Обусловленная уремией повышенная кровоточивость приводит к появлению множественных подкожных кровоизлияний различной величины и локализации, которые подчас трудно отличать от клинической картины основного заболевания. При ОПП отмечается нарушение гуморального и клеточного иммунитета с повышенным риском развития инфекций. Метаболические нарушения сопровождаются инсулинорезистентностью, гиперлипидемией, активацией белкового катаболизма. Прогрессирование локальных изменений мягких тканей, главным образом гнойно-некротических, обусловливает тяжесть эндогенной интоксикации. Позднее могут возникнуть и общие гнойно-септические осложнения, такие как пневмония, гнойный плеврит, перикардит, перитонит, остеомиелит, паротит и др. Возможно развитие сепсиса и септического шока. Олигоанурическая фаза ОПП обычно длится 2–3 нед и при адекватном лечении постепенно сменяется фазой полиурии, которая сопровождается соответствующей клинической симптоматикой. Однако при легкой и средней степени тяжести ОПП фаза полиурии может начаться даже на 3–5-е сутки олигоанурического периода, нередко с довольно быстрым нарастанием диуреза [6].

[[paragraph_kl3pr1]]
*Лабораторные и инструментальные исследования*

[[paragraph_uvbsj3]]
При СДС отмечается повышение уровня КФК. Уровень сывороточной КФК, особенно КФК – изофермента скелетных мышечных клеток (миоцитов) (КФК-ММ), является чувствительным маркером мышечного повреждения, в норме составляя 45–260 ед/л. После повреждения мышц повышение уровня КФК начинается через 2–12 ч, с пиковыми значениями через 24–72 ч. Рабдомиолиз диагностируют при его повышении выше 1000 ед/л или увеличении более чем в 5 раз от нормального значения. Уровень КФК прямо пропорционален степени повреждения мышц. Стойко повышенная КФК предполагает продолжающееся повреждение мышц или развитие компартмент-синдрома.

[[paragraph_knntcg]]
В общем анализе мочи определяются протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, а в осадке — увеличение цилиндров и цилиндроподобных буроватых лентовидных образований, похожих на слепки извитых канальцев почек, которые состоят из слущенного эпителия, глыбок аморфного миоглобина и кристаллов гематина.

[[paragraph_jl8e9e]]
У пациентов с развитием ОПП повышается уровень креатинина SCr. В ряде исследований выявили, что даже незначительное повышение SCr (как суррогатного маркера снижения СКФ) от нормальных величин достоверно приводит к увеличению летальности. Так, по данным G.M. Chertow и соавт., использовавших многофакторный регрессионный анализ, увеличение уровня SCr на 25% приводит к росту летальности в два раза. При увеличении SCr в крови на 50% относительный риск смерти увеличивается до 4,4. Повышение SCr на 26 мкмоль/л сопровождается увеличением риска смерти в 4,1 раза. Одной из основных проблем ранней диагностики ОПП является отсутствие высокочувствительного и в первую очередь специфичного биомаркера почечного повреждения — «почечного тропонина». Дело в том, что уровень SCr, используемый как суррогатный показатель СКФ, оценивает только изменение функции почек и зависит от возраста, пола, расы, величины мышечной массы, катаболизма и уровня гидратации.

[[paragraph_abq4q3]]
Гиперкалиемия — весьма частое и грозное осложнение СДС и олигурического ОПП. Обычно она протекает бессимптомно, и для ее своевременного распознавания необходим динамический контроль концентрации калия в плазме крови и ЭКГ-мониторинг. Гиперкалиемию можно заподозрить также при появлении брадикардии, а иногда тахикардии и/или нарушений сердечного ритма. При отсутствии коррекции гиперкалиемия может быть причиной внезапной остановки сердца, опасность которой резко возрастает при сочетании гиперкалиемии с ацидозом. В стадии далеко зашедшей гиперкалиемии (концентрация калия в плазме крови более 7,0 ммоль/л) могут появляться также нейромышечные расстройства: пациент жалуется на ощущение ватных ног и/или рук, появляются парестезии, мышечная слабость, транзиторные параличи.

[[paragraph_nof4oj]]
У пациентов с СДС при выполнении биохимического анализа крови часто выявляется гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гиперфосфатемия, повышение уровня ЛДГ и цитолитических ферментов, при определении КОС — метаболический ацидоз, гемоконцентрация с высоким уровнем гематокрита сменяется анемией, особенно при развитии тяжелого, олигоанурического ОПП, развивается тромбоцитопения. При развитии гнойно- септических осложнений повышаются маркеры системного воспаления — прокальцитонин, С-реактивный белок, пресепсин, нарастает лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

[[paragraph_0rrh0p]]
При ультразвуковом исследовании почек у пациентов с ОПП выявляется эхокартина, для которой характерно увеличение размеров почек, утолщение паренхимы, повышение ее эхогенности, сдавление почечного синуса и значительное расширение почечных пирамид, которые контурируют на фоне эхогенной паренхимы почек, признаков отека паранефрия. Оценка толщины и эхогенности паренхимы почки, ее коркового слоя имеет большое значение в плане прогноза развития ОПП. По данным цветового допплеровского картирования отмечается резкое снижение или отсутствие в почке артериального и венозного кровотока. При отсутствии гидронефроза повышение индекса резистентности в почечных артериях более 0,6 предполагает интраренальную причину почечного повреждения.

[[paragraph_t64g1e]]
ЭКГ показана для выявления нарушений сердечного ритма и проводимости. Первым признаком повышения концентрации калия в крови является появление на ЭКГ остроконечных высоких зубцов _Т_. При концентрации калия в крови выше 7,0 ммоль/л расширяется зубец _Р_ и комплекс _QRS_, а при его еще более высокой концентрации зубец _Р_ трудно дифференцируется, появляются широкие комплекс _QRS_ и зубец _Т_. В итоге ЭКГ приобретает вид волнообразной синусоидальной кривой, вслед за чем наступает остановка сердца.

[[paragraph_476k2i]]
Рентгенография органов грудной клетки позволяет определить степень выраженности венозного застоя в легких и наличие гидроторакса.

[[paragraph_jbbne4]]
*Дифференциальная диагностика*

[[paragraph_lgn1p1]]
Кроме СДС миоглобин поступает в системный кровоток с развитием рабдомиолиза при инфекциях мышц, дерматомиозите, гиперосмолярной коме, тяжелой гипокалиемии, гипер- и гипонатриемии, гипофосфатемии, злокачественной гипертермии, тяжелом гипотиреозе, воздействии токсинов (этиленгликоль, карбоната монооксид, ртути хлорид, яд жала насекомых), а также при побочных эффектах некоторых ЛС (фибраты, статины, опиоиды, амфетамины). Рабдомиолиз может быть также проявлением наследственных болезней. Для дифференциальной диагностики синдрома позиционного сдавления имеет значение анамнез, наличие коматозного состояния, очаговых некрозов и фликтен.

[[paragraph_i1e50r]]
*Пример формулировки диагноза с указанием стадии болезни и осложнений*

[[paragraph_36h7qh]]
Синдром длительного сдавления мягких тканей правой нижней конечности, тяжелое течение. Рабдомиолиз. Острое почечное повреждение, 3-я стадия.

[[paragraph_scdfur]]
*Лечение*

* [[list_item_56hj77]]Цель лечения — профилактика развития ОПП за счет коррекции гиповолемии и поддержания адекватного диуреза.
* [[list_item_3ahqmo]]Показания к госпитализации или амбулаторному лечению: все пациенты с СДС должны быть госпитализированы в многопрофильный стационар, оснащенный аппаратурой для заместительной почечной терапии и экстракорпоральной гемокоррекции.
* [[list_item_7osrmu]]Принципы и методы немедикаментозного лечения.

[[paragraph_u2o9md]]
При нахождении пострадавшего в завалах, придавленного балками или другими крупными предметами, необходима помощь нескольких человек. Непосредственно при извлечении желательно присутствие не менее двух спасателей, один из которых освобождает конечность от сдавления, начиная от центра к периферии, другой — одновременно в том же направлении бинтует конечность эластичным бинтом, умеренно сдавливая мягкие ткани, что значительно уменьшает приток венозной крови и препятствует развитию турникетного шока (или синдрома включения).

[[paragraph_2jl510]]
После полного извлечения из-под завала осуществляют иммобилизацию поврежденной конечности (как при травме). Иммобилизованную конечность обкладывают льдом.

[[paragraph_46afi3]]
При наличии ран и других нарушений целостности кожного покрова накладывают повязки с антисептическими средствами.

[[paragraph_f9hs7v]]
Категорически запрещено использовать жгут выше зоны поражения! Использование жгута допустимо только при наличии артериального кровотечения.

[[paragraph_lu7319]]
Транспортировку пострадавшего в стационар осуществляют лежа на носилках.

[[paragraph_5jms25]]
У пациента с синдромом позиционного сдавления конечность не бинтуется, жгут не используется.

[[paragraph_seprel]]
*Медикаментозное лечение*

[[paragraph_u5gsqc]]
До извлечения пострадавшего из-под завала необходимо ввести обезболивающие препараты.

[[paragraph_463ffh]]
При отсутствии геморрагического шока у пациентов с СДС в качестве начальной терапии для поддержания внутрисосудистого объема, получения высокой скорости мочеотделения рекомендуется использовать главным образом сбалансированные растворы кристаллоидов, а не растворы коллоидов. По данным крупных рандомизированных контролируемых исследований, использование растворов гидроксиэтилкрахмала сопровождается двукратным увеличением частоты развития ОПП и является независимым фактором риска потребности в ЗПТ. Кокрейновский обзор сравнил использование различных типов коллоидных растворов (альбумин, гидроксиэтилкрахмал, модифицированный желатин и декстраны) с кристаллоидными растворами. Применение коллоидов не сопровождалось улучшением результатов лечения [8].

[[paragraph_4agrgp]]
Внутривенное введение жидкости следует начинать как можно скорее по возможности, предпочтительно в течение первых 6 ч после мышечной травмы со скоростью, которая поддерживает диурез у взрослых 300 мл/ч.

[[paragraph_bu97je]]
При развитии анурической ОПП, после стабилизации состояния пациентов, коррекции гиповолемии, рекомендуется избегать объемной перегрузки. Либеральная стратегия инфузионной терапии с положительным жидкостным балансом сопровождается большим количеством послеоперационных осложнений, увеличением частоты развития ОПП, потребности в ЗПТ, чем более консервативная стратегия. При сравнении результатов у пациентов с наличием или отсутствием ОПП кумулятивный жидкостной баланс был в 1,5 раза выше у выживших с ОПП и в 1,8 раза выше у умерших.

[[paragraph_46a4d4]]
Рекомендуется применять сбалансированные электролитные растворы при необходимости использования массивной инфузионной терапии. Экспериментальные и клинические исследования показали, что гиперхлоремия может вызывать почечную вазоконстрикцию, снижать кортикальный кровоток. Применение сбалансированных электролитных растворов, по сравнению с 0,9% раствором хлорида натрия, сопровождалось снижением летальности, частоты инфекционных осложнений и потребности в заместительной почечной терапии (1% и 4,8% соответственно).

[[paragraph_3jq90v]]
_Не рекомендуется использовать_ диуретики для предотвращения развития и лечения ОПП у пациентов с СДС, _использование их рекомендуется_ только в случаях гипергидратации. Диуретики часто применяются у пациентов с риском ОПП и в процессе лечения уже возникшего ОПП. Поскольку перегрузка объемом — один из основных симптомов ОПП, у этих пациентов часто используют диуретики для улучшения контроля водного баланса. Более того, некоторые диуретики обладают потенциальным нефропротективным действием, которое может помочь предотвратить развитие ОПП и ускорить восстановление, маннитол и петлевые диуретики использовались для увеличения почечного кровотока, СКФ, снижения преципитации миоглобина. Однако диуретики также могут нанести вред за счет избыточного снижения объема циркулирующей крови и присоединения «преренального компонента», ухудшая течение уже имеющегося ОПП. В метаанализах выявлено, что при применении фуросемида не отмечалось снижения летальности. Также не было различий в потребности ЗПТ. Применение фуросемида у пациентов с ОПП во время проведения заместительной почечной терапии, хотя и увеличивало темп диуреза и экскрецию натрия, не сопровождалось сокращением длительности почечного повреждения или улучшением восстановления почечной функции. Не было отмечено уменьшения числа случаев прогрессирования ОПП, частоты восстановления почечной функции, потребности в ЗПТ при применении фуросемида в виде постоянной инфузии на ранней стадии ОПП [9, 10].

[[paragraph_lfb2kp]]
Не рекомендуется рутинно использовать для профилактики и лечения ОПП натрия гидрокарбонат, он показан для коррекции метаболического ацидоза. В ряде работ показали, что профилактическое назначение натрия гидрокарбоната сопровождалось увеличением частоты развития ОПП и госпитальной летальности удлинением искусственной вентиляции легких и длительности пребывания в реанимации.

[[paragraph_3s2sq3]]
Для экстренной коррекции гиперкалиемии необходимо ввести кальция хлорид (3–5 мл 10% в течение 2 мин) или кальция глюконат (10% 10 мл в течение 2 мин). Более продолжительный антигиперкалиемический эффект достигается инфузией раствора декстрозы с инсулином, которую следует начинать после введения кальция глюконата. Обычно с этой целью используется 40% раствор декстрозы в количестве до 300 мл с добавлением 8–12 ЕД инсулина на каждые 100 мл 40% раствора декстрозы. Действие кальция глюконата начинается через 1–2 мин после введения и продолжается в течение 30–60 мин. Введение декстрозы с инсулином обеспечивает переход калия из плазмы крови в клетку, ее антигиперкалиемический эффект начинается через 5–10 мин после начала инфузии и продолжается до 4–6 ч.

[[paragraph_gsl38u]]
Пациентам в условиях стационара назначается терапия, направленная на профилактику эрозивного кровотечения из верхних отделов ЖКТ и развития стрессовых язв.

[[paragraph_2onm3d]]
В стадии полиурии особое внимание уделяют водно-электролитному балансу. С целью предупреждения дегидратации проводят восполнение потерь жидкости (рассчитывая на основании учета выделенной за сутки жидкости), а также восполнение дефицита электролитов.

[[paragraph_ij07n9]]
С целью снижения тканевой гипоксии и улучшения микроциркуляции показаны сеансы ГБО с ранних сроков заболевания.

[[paragraph_8o7bep]]
*Методы заместительной почечной терапии и экстракорпоральной гемокоррекции*

[[paragraph_m88apb]]
Плазмообмен эффективен в элиминации крупномолекулярных соединений, которые невозможно удалить с помощью гемодиализа; его использование позволяет быстро снижать концентрацию миоглобина в кровеносном русле и в ряде случаев может препятствовать канальцевой обструкции миоглобиновыми цилиндрами, предотвращая развитие острого почечного повреждения. Вместо плазмообмена для увеличения объема эффлюента без потери иммуноглобулинов и факторов свертывания крови возможно применение селективной плазмофильтрации.

[[paragraph_orcrj3]]
Не рекомендуется рутинно использовать различные методы ЗПТ для элиминации миоглобина без признаков ОПП. ЗПТ рекомендуется начинать немедленно, как только выявляются опасные для жизни нарушения водного и/или электролитного балансов и КОС (*табл. <<table5-36,5-36>>*). Решение о начале ЗПТ необходимо принимать не только на основании показателей мочевины и креатинина плазмы крови, но в большей мере на основании оценки динамики лабораторных данных и всестороннего анализа клинической ситуации в целом с учетом тяжести органной дисфункции, основного и сопутствующих заболеваний [5]. Необходима индивидуализация назначения ЗПТ. Возможно, у больных с сочетанной полиорганной недостаточностью необходимо начинать ЗПТ уже на 2-й стадии ОПП.

[[table5-36]]
[caption="Таблица 5-36. "]
.Показания к началу заместительной почечной терапии

[cols=",", options="header"]
|=== 

2+|*Показания к началу заместительной почечной терапии*

|Категория
|Характеристика
|Гиперкалиемия
|Не менее 6,5 ммоль/л и/или изменения на ЭКГ
|Выраженная гипергидратация
|Резистентные отеки (особенно отек легких, головного мозга) у пациентов с ОПП, PaO~2~/FiO~2~ менее 200
|Азотемия
|Уровень мочевины в плазме не менее 36,0 ммоль/л
|Ацидоз
|pH не более 7,15
|Олигоанурия
|Диурез менее 200 мл/12 ч или анурия
|Уремические осложнения
|Энцефалопатия, перикардит, невро- и миопатия
|Гипермагниемия
|Не менее 4 ммоль/л и/или анурия/отсутствие глубоких сухожильных рефлексов
|Экзогенные отравления
|Элиминация диализируемого яда
|Тяжелое и/или быстропрогрессирующее ОПП
|3-я стадия ОПП (KDIGO)

2+|Относительные показания к началу заместительной почечной терапии
2+|1-я и 2-я стадии ОПП у пациентов с полиорганной дисфункцией, для поддержания водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия, использование нутритивной поддержки без ограничения объема, коррекция системной воспалительной реакции, гиперкатаболизма, нарушений терморегуляции

|===

[[paragraph_8tdmf8]]
Применение продолжительных или продленных процедур ЗПТ рекомендуется у гемодинамически нестабильных пациентов с ОПП, у пациентов с полиорганной дисфункцией, декомпенсированными нарушениями обмена веществ, требующих постоянного контроля над объемами жидкости и метаболизмом пациента [11].

[[paragraph_ufadtt]]
Рекомендуется использовать продолжительные или продленные процедуры ЗПТ у пациентов с ОПП и острым повреждением головного мозга или имеющих другие причины для повышения внутричерепного давления или генерализованного отека головного мозга.

[[paragraph_gid4n0]]
В случаях, когда на первый план выходит активизация пациентов, возможен адекватный контроль жидкости и метаболизма, рекомендуется использовать интермиттирующие или продленные методы ЗПТ.

[[paragraph_v554le]]
Опубликованный в 2021 г. метаанализ [12] сравнивал различные модальности ЗПТ: продолжительные методы заместительной почечной терапии (ПЗПТ), продленные методы ЗПТ — гемодиализ/ГДФ интермиттирующий продленный (SLED), интермиттирующий гемодиализ (ИГД). Сравнение ПЗПТ и ИГД не выявило достоверных отличий в летальности. ПЗПТ сопровождался большей летальностью, чем SLED, при этом различий в летальности между ИГД и SLED не наблюдалось. Лучшее восстановление функции почек отмечается при использовании SLED, а худшее — при ИГД. Преимуществом ПЗПТ является большая гемодинамическая стабильность, снижение потребности в вазопрессорной поддержке, меньшее влияние на величину внутричерепного давления. Недостатками ПЗПТ являются высокая стоимость проведения процедур, более низкий клиренс уремических токсинов, применение более значимых доз антикоагулянтов, длительная иммобилизация пациентов. Продленные методы концептуально и технологически совмещают преимущества ПЗПТ и ИГД.

[[paragraph_25b23b]]
Рекомендуется использовать режимы ЗПТ, обеспечивающие коррекцию кислотно-щелочного состояния, электролитного и водного баланса, метаболического статуса, которые будут отвечать нуждам пациентов.

[[paragraph_jb1rl2]]
Для элиминации миоглобина во время ЗПТ возможно применение мембран с высокой точкой отсечения и включение в экстракорпоральный контур гемосорбентов.

[[paragraph_snn5s8]]
Для ИГД или продленных методов ЗПТ, проводимых по почечным показаниям (или в условиях олигоанурии), рекомендуется минимальная доза Kt/V=1,2 за процедуру (за исключением вводных процедур) или процент снижения мочевины более 60%, Kt/V=3,9 в неделю.

[[paragraph_cuhgnb]]
При использовании ПЗПТ при отсутствии гиперкатаболизма рекомендуется применять минимальную достигнутую суточную дозу 20–25 мл/кг в час эффлюента, для чего на практике необходимо назначение большего расчетного объема обмена.

==== Список литературы

[arabic]
. [[list_item_4tgs7j]]Комаров Б.Д., Шиманко И.И. Позиционная компрессия тканей (синдром позиционного сдавления). М.: Медицина; 1984.
. [[list_item_ljkmvt]]Gupta A., Thorson P., Penmatsa K.R., Gupta P. Rhabdomyolysis: revisited. // Ulster Med. J. 2021. Vol. 90. N. 2. P. 61–69.
. [[list_item_n29hkg]]Noel Gibney R.T., Sever M.S., Vanholder R.C. Disaster nephrology: crush injury and beyond // Kidney Int. 2014. Vol. 85. N. 5. P. 1049–1057.
. [[list_item_bd22r5]]Нечаев Э.А., Ревской А.К., Савицкий Г.Г. Синдром длительного сдавления. М.: Медицина, 1993.
. [[list_item_i0v901]]Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury // Kidney Int. Suppl. 2012. Vol. 2. N. 1. P. 1–126. URL: https://kdigo.org/wp-content/uploads/2016/10/KDIGO-2012-AKI-Guideline-English.pdf (дата обращения: 26.05.2023).
. [[list_item_osugf5]]Марченкова Л.В. Экстракорпоральная гемокоррекция в лечении острого почечного повреждения при синдроме позиционного сдавления: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2013.
. [[list_item_1kfuco]]Chertow G.M., Burdick E., Honour M. et al. Acute kidney injury, mortality, length of stay, and costs in hospitalized patients // J. Am. Soc. Nephrol. 2005. Vol. 16. N. 11. P. 3365–3370.
. [[list_item_5oltl0]]Michelsen J., Cordtz J., Liboriussen L. et al. Prevention of rhabdomyolysis-induced acute kidney injury — a DASAIM/DSIT clinical practice guideline // Acta Anaesthesiol. Scand. 2019. Vol. 63. N. 5. P. 576–586.
. [[list_item_8ddm5u]]Hebert J.F., Burfeind K.G., Malinoski D., Hutchens M.P. Molecular mechanisms of rhabdomyolysis-induced kidney injury: from bench to bedside // Kidney Int. Rep. 2022. Vol. 8. N. 1. P. 17–29.
. [[list_item_8n3knu]]Kanagasunderam S., Ashley C., Bhojani S. et al. Clinical Practice Guideline Acute Kidney Injury (AKI). London: The Renal Association, 2019. URL: https://ukkidney.org/sites/renal.org/files/FINAL-AKI-Guideline.pdf (дата обращения: 26.05.2023).
. [[list_item_02d7af]]Zeng X., Zhang L., Wu T., Fu P. Continuous renal replacement therapy (CRRT) for rhabdomyolysis // Cochrane Database Syst. Rev. 2014. Vol. 6. CD008566.
. [[list_item_60s6cb]]Ye Z., Wang Y., Ge L. et al. Comparing renal replacement therapy modalities in critically ill patients with acute kidney injury: a systematic review and network meta-analysis // Crit. Care Explor. 2021. Vol. 3. N. 5. Article ID e0399.

====  5.5. Токсическое поражение крови

[[paragraph_c9f57k]]
_М.М. Поцхверия, Е.А. Лужников_

[[paragraph_uoqm19]]
При острых отравлениях поражение крови обычно вызвано токсическим воздействием гемотоксикантов на эритроциты с образованием патологических форм гемоглобина или их разрушением (гемолиз), что вызывает гемическую гипоксию (Лужников Е.А. и др., 2001).

[[paragraph_17cf9s]]
*Токсическая метгемоглобинемия*

[[paragraph_adfgej]]
К метгемоглобинобразователям относятся главным образом производные бензола, в молекулу которых включены амидо(NH~2~)- или нитро(NO~2~)- группы, а также нитриты натрия и калия. Для метгемоглобинобразования характерно окисление двухвалентного железа гемоглобина в трехвалентное с потерей возможности обратимой связи с кислородом и развитием гемической гипоксии различной степени. Биологическое восстановление метгемоглобина в эритроцитах происходит медленно за счет дегидрирования молочной кислоты в пировиноградную (при остром отравлении анилином 5,4% в час). Специфическим изменением морфологического состава крови при этой патологии является образование в эритроцитах телец Гейнца, представляющих собой продукт денатурации гемоглобина.

[[paragraph_1ib7kd]]
В основе токсикодинамических влияний метгемоглобинобразователей на организм человека лежат резкое снижение кислородной емкости крови, зависящее от уровня метгемоглобинемии (артериальная гипоксемия), низкое артериовенозное различие по кислороду вследствие ухудшения диссоциации оксигемоглобина, гипокапния и газовый алкалоз, составляющие характерный «гипоксемический синдром».

[[paragraph_sai4e7]]
В тяжелых случаях отравления при концентрации метгемоглобина в крови до 60–70% (в норме до 2%) обращает на себя внимание резко выраженная серо- синяя (до сине-черной) окраска губ, носа, ушных раковин, ногтей и видимых слизистых оболочек рта. Кровь имеет характерный «шоколадный» оттенок. Постоянно отмечаются потеря сознания, судорожные подергивания и повышенная ригидность мышц, одышка, тахикардия. Наиболее тяжело протекают пероральные острые отравления анилином и нитробензолом с частым развитием печеночно-почечной недостаточности.

[[paragraph_l15bt0]]
Синюшность слизистых оболочек при отравлениях метгемоглобинобразователями отличается от цианоза и акроцианоза, характерных для легочной или циркуляторной гипоксемии. При легочной гипоксемии цианоз отмечается в тех случаях, когда насыщение артериальной крови кислородом становится ниже 70 об. % и рСО~2~ — ниже 40 мм рт.ст. При отравлениях метгемоглобинобразователями синюшная окраска слизистых оболочек может развиться при значительно меньших изменениях этих параметров. Она вызывается сочетанием коричневого цвета метгемоглобина и красно-синеватого с фиолетовым оттенком цвета редуцированного гемоглобина, циркулирующих в крови и придающих ей шоколадно-бурый цвет. Следует учитывать, что синюшная окраска кожных покровов и слизистых оболочек возможна при поступлении внутрь и других органических красителей, не содержащих амидо- и нитрогруппы, например спиртовой морилки «Нигрозин», вследствие прокрашивания кожных покровов и слизистых оболочек без явлений метгемоглобинемии и дыхательной недостаточности.

[[paragraph_m2qlq4]]
Наблюдаемое при метгемоглобиногипоксиях уменьшение артериовенозного различия по кислороду, достигающее в тяжелых случаях от 0,7 до 0,3 об. %, не связано с угнетением тканевого дыхания. В эксперименте, напротив, постоянно наблюдается увеличение процента использования кислорода тканями, что объясняют уменьшением скорости кровотока. Однако наркотическое воздействие этих препаратов на ЦНС может дополнительно вызвать явления гипоксической гипоксии (смешанная форма) за счет центральной гиповентиляции и аспирационно-обтурационных расстройств внешнего дыхания.

[[paragraph_b2v4h7]]
Процессы метгемоглобинобразования и деметгемоглобинизации сопровождаются не только снижением активности гемоглобина вследствие ухудшения диссоциации его оксиформы, но и вызывают дегенерацию эритроцитов с нарушением их осмотической резистентности, вторичным внутрисосудистым гемолизом и развитием гемолитической анемии на 3–5-е сутки после отравления.

[[paragraph_q4nh1a]]
*Токсическая карбоксигемоглобинемия*

[[paragraph_n4ko4j]]
Распространенной причиной образования патологического пигмента в эритроцитах является отравление окисью углерода (СО), входящей в состав различных газовых смесей — светильного газа, порохового газа, выхлопного газа автомобилей, угарного газа и др. Последний вызывает наибольшее количество острых бытовых отравлений и традиционно считается основным представителем «кровяных ядов».

[[paragraph_hfmrbl]]
При ингаляции окиси углерода происходит обратимое, но весьма стойкое соединение его с гемоглобином крови (Hb) в процессе двух взаимно сопряженных реакций: HbO~2~{plus}CO↔HbCO{plus}O~2~. Количество образующегося карбоксигемоглобина зависит от парциального давления кислорода и окиси углерода в окружающей среде: оно прямо пропорционально рСО~2~ и обратно пропорционально рО~2~. Сродство гемоглобина к окиси углерода в 250–300 раз выше, чем к кислороду, в связи с чем уже небольшое количество окиси углерода во вдыхаемом воздухе вызывает образование больших количеств карбоксигемоглобина. Например, наличие 0,1% окиси углерода во вдыхаемом воздухе ведет к превращению в карбоксигемоглобин 50% гемоглобина крови с возможным при этом смертельным исходом интоксикации. Указанное сродство гемоглобина крови к окиси углерода преимущественно проявляется в процессе обратной диссоциации карбоксигемоглобина, которая происходит в 3600 раз медленнее, чем диссоциация оксигемоглобина, что способствует развитию выраженной гипоксии тканей организма. Этим объясняется тот факт, что вызванное отравлением окисью углерода снижение кислородной емкости крови на 24% примерно соответствует потере 50% гемоглобина при обычной анемии.

[[paragraph_pnsc5l]]
Помимо основного, гипоксемического, пути, в патогенезе оксиуглеродной интоксикации имеет место угнетающее воздействие окиси углерода на тканевое дыхание. Известно, что окись углерода соединяется не только с гемоглобином крови, но и с родственным гемоглобину железосодержащим комплексом тканевого дыхательного фермента (цитохромоксидаза). Это при воздействии больших концентраций может вызвать снижение способностей тканей, в первую очередь нервной, утилизировать кислород.

[[paragraph_7mfjss]]
Кроме того, установлена способность окиси углерода фиксироваться и задерживаться тканями на более или менее длительное время (более 16 сут), вероятно, за счет прямой связи с миоглобином — основным белком мышечной системы, а также вступать в тесные взаимоотношения с внегемовым плазменным железом, некоторые фракции которого обладают значительным сродством к окиси углерода, чем железо гемоглобина.

[[paragraph_d79l7m]]
Последнее свойство внегемового железа можно рассматривать как своеобразный буфер, предупреждающий развитие карбоксигемоглобинемии и способствующий извлечению окиси углерода из тканевых депо, по крайней мере в легких случаях отравления. В тяжелых случаях оксиуглеродной интоксикации этот механизм оказывается недостаточным.

[[paragraph_kgolnn]]
*Гемолитические анемии*

[[paragraph_2ce6kr]]
Согласно распространенной классификации, острые гемолитические анемии токсической этиологии относятся к группе анемий, обусловленных внутрисосудистым гемолизом, патогенетически связанных с нарушением транспортной функции крови по кислороду и развитием гемической гипоксии. 

[[paragraph_ibs2er]]
Этиологическими факторами, вызывающими развитие гемолитических процессов, служат различные химические вещества (мышьяковистый водород, фенилгидразин, медный купорос, бертолетова соль), медикаментозные средства (хинин, фенацетин^℘^, сульфаниламиды и др.) и некоторые растения (альпийская фиалка, лупий, дрок, некоторые бобовые и др.). Наиболее частой причиной гемолитических поражений токсической этиологии в настоящее время является отравление уксусной эссенцией, составляющей 15% всех бытовых интоксикаций.

[[paragraph_bk8b77]]
Выделяют три основных вида токсикогенного разрушения эритроцитов. К первому относится внутрисосудистый гемолиз, обусловленный прямым гемолитическим действием токсикантов, циркулирующих в крови. Подтверждают это быстрое начало процесса гемолиза, связанное с моментом попадания токсичного вещества в кровь; быстрая ликвидация процесса гемолиза после удаления этого вещества из организма; быстро возникающая гемоглобинурия, сопровождающаяся анемизацией с выраженным ретикулоцитозом, желтухой и значительным увеличением непрямой фракции билирубина. К препаратам такого действия относятся многие соединения тяжелых металлов и мышьяка, а также некоторые органические кислоты, механизм прямого гемолитического действия которых различен.

[[paragraph_gt26rq]]
Типичным представителем первой группы гемолитических веществ является мышьяковистый водород (AsH~3~), в механизме действия которого основное значение имеет происходящее в крови быстрое его окисление за счет кислорода оксигемоглобина до элементарного мышьяка. Последний, соединяясь с коллоидами протоплазмы эритроцитов, приводит к разрушению их структуры. Подобными редуцирующими по отношению к оксигемоглобину свойствами обладают и другие гемолитики из этой группы: медный купорос, бертолетова соль и др. Кроме того, все эти препараты являются тиоловыми ядами, блокирующими сульфгидрильные (SH)-группы эритроцитов, что, вероятно, имеет основное значение в процессе их соединения с коллоидами протоплазмы эритроцитов. С другой стороны, тиоловые яды, не обладающие редуцирующими оксигемоглобин свойствами (ртуть, свинец и др.), гемолитического эффекта практически не вызывают.

[[paragraph_t5ib1p]]
Гемолитические свойства уксусной эссенции, относящейся ко второй группе прямых гемолитиков, связаны с ее способностью к быстрой диссоциации в организме с образованием водородных ионов. Последние вызывают необратимые изменения в состоянии коллоидов не только в месте непосредственного контакта с эпителиальным покровом желудочно-кишечного тракта, но и при их резорбции внутри эритроцитов.

[[paragraph_18rpl8]]
Но собственный опыт и анализ литературных источников убеждают в том, что в результате перорального отравления концентрированной УК гемоглобинемия является не следствием внутрисосудистого гемолиза, а результатом гемолиза излившейся крови из аррозированных сосудов ЖКТ под воздействием этой кислоты. Наше предположение подтверждается данными экспериментальных и клинических исследований [3, 4]. В эксперименте на модели ОУК было обнаружено, что концентрация свободного гемоглобина (СвНb) в лимфе после затравки подопытного животного возрастала более чем в 73 раза по отношению к исходной (фоновой), тогда как в крови — только в 30 раз [3] Характерно, что уровень СвНb в крови стабилизировался после затравки подопытного животного через 1,5 ч, а в лимфе продолжал нарастать в течение 4 ч. В связи с этим возникают вопросы: как с позиции постулата o внутрисосудистом гемолизе при ОУК объяснить наличие СвНb в лимфатической системе и почему при достижении максимума концентрации СвНb в крови его содержание в лимфе продолжает увеличиваться?

[[paragraph_7j5h85]]
Результаты других исследователей — Д.Л. Пиковского и Б.В. Алексеева (1979) — также указывали на то, что лимфа, полученная в результате дренирования ГЛП у больных с тяжелым ОУК, по их определению, была окрашена в «грязно-бурый цвет», а биохимический анализ показал, что в ней содержался СвНb в концентрации, сопоставимой с его концентрацией в крови [4]. Интерес представляет тот факт, что продолжительность гемоглобинурии в группе больных, которым дренировали ГЛП и проводили искусственную лечебную лимфорею, была в 2 раза короче (21,45±3,02 ч), чем в группе сравнения (42,05±2,65 ч) на фоне диуреза 3,79±0,28 л. При этом выделение лимфы из ГЛП, содержащей СвНb, продолжалось более чем в 2 раза дольше (50,46±4,57 ч), чем продолжительность гемоглобинурии (21,45±3,02 ч) у этих же больных [4]. Другими словами, с момента, когда СвНb уже не было ни в моче, ни в крови, он выделялся с лимфой еще на протяжении 29 ч.

[[paragraph_7rp23h]]
Описывая клинический пример, авторы указывают на то, что у больного с исходным содержанием СвНb в плазме крови в концентрации 6 г/л через 28 ч с момента поступления в реанимационное отделение и 43,5 ч с момента отравления он уже не определялся в крови и моче, тогда как в лимфе, полученной из ГЛП, его содержание составляло 5 г/л, и он обнаруживался еще в течение 48 ч, а исчез только после истечения 3500 мл лимфы [4].

[[paragraph_an6aec]]
Результаты этого исследования показали, что отведение по дренажу лимфы, содержащей СвНb, и тем самым прекращение его поступления в кровеносное русло сопровождается ускорением очищения крови и сокращением периода гемоглобинемии. Этот факт может означать, что СвНb при ОУК попадает в системный кровоток из лимфатической системы и речь может идти не о «внутрисосудистом гемолизе», а о гемоглобинемии.

[[paragraph_2bffbj]]
Таким образом, по нашему мнению, для появления СвНb в кровеносном русле необходимы следующие условия: разрушение слизистой оболочки и аррозия кровеносных сосудов ЖКТ в результате химического ожога концентрированной УК, гемолиз излившейся крови при ее контакте с УК, всасывание СвНb в лимфу и транспортировка его в кровеносную систему. Предложенная гипотеза объясняет, почему не во всех случаях перорального поступления УК развивается гемолиз. Это может быть связано с тем, что какие-то из шести необходимых условий отсутствовали в конкретном случае.

[[paragraph_8ctk1g]]
Ко второму виду токсикогенного разрушения эритроцитов можно отнести вторичный внутрисосудистый гемолиз, наступающий в связи с процессами мет- и сульфгемоглобинобразования при некоторых отравлениях (анилин, сульфаниламиды и др.). В таких случаях гемолиз развивается позже начальных явлений интоксикации, иногда на 3–4-е сутки.

[[paragraph_taoc2k]]
Третий вид — это токсико-аллергический внутрисосудистый гемолиз, который протекает как аутоиммунный патологический процесс. При нем токсичные вещества вызывают изменения антигенной структуры эритроцитов и делают их чужеродными по отношению к собственному организму. Результатом этой реакции является образование антиэритроцитарных антител, которые, взаимодействуя с эритроцитами, разрушают их. Он возможен при отравлениях рядом лекарственных и химических соединений (чаще растительного происхождения), укусах змей и насекомых, вследствие явлений индивидуальной непереносимости и аллергических реакций.

[[paragraph_qd987c]]
Наиболее объективным критерием тяжести гемолитического процесса следует считать определение содержания СвНb в плазме крови, концентрация которого может достигать 10 г/л и более. Моча приобретает характерный красно-бурый цвет при его концентрации в крови около 1 г/л.

[[paragraph_n53kg3]]
Лечение гемической гипоксии — см. том 2, главы 9 и 11.

==== Список литературы

[arabic]
. [[list_item_fhis3s]]Лужников Е.А., Остапенко Ю.Н., Суходолова Г.Н. Неотложные состояния при острых отравлениях. М.: Медпрактика-М, 2001. С. 108–112.
. [[list_item_gibspv]]Smith R.P. Toxicology of the formed elements of the blood // Toxicology / Eds L.J. Casarett, J. Doull. New York: Macmillan, 1975. Р. 225–243.
. [[list_item_odcvh2]]Детальное изучение сдвигов лимфообразования и свертываемости лимфы URL: https://www.medchitalka.ru/osnovy_lechebnoy_limfologii-1407/prakticheskie_osnovy_limfologii-1409/problemy_ostryh_otravleniy-1415/36394.html
. [[list_item_1ed0d2]]Малхасян В.А., Таткало И.В., Пиковский Д.Л., Алексеев Б.В. Дренирование грудного лимфатического протока в хирургической практике. М.: Медицина, 1979. 248 с.: ил.

==== 5.6. Токсическое поражение желудочно-кишечного тракта

[[paragraph_3lsbuo]]
_К.К. Ильяшенко, М.М. Поцхверия_

[[paragraph_7rpi3m]]
При токсическом поражении пищеварительного тракта обычно развиваются два патологических синдрома: токсический гастроэнтерит, связанный с воздействием раздражающих веществ природного происхождения — растительного (ядовитые растения и грибы) и животного (ядовитые рыбы и моллюски) (см. главу 3); химические ожоги верхнего отдела пищеварительного тракта — эзофагогастроэнтерит (ожоговый эзофагит, гастрит, дуоденит и редко энтерит) при пероральных отравлениях прижигающими жидкостями, в основном кислотами и щелочами (см. главу 5).

[[paragraph_0kf3d3]]
*Токсический гастроэнтерит при острых отравлениях растительными ядами*

[[paragraph_73ajrd]]
При остром пероральном отравлении некоторыми ядовитыми растениями (безвременник, волчье лыко, клещевина, крушина, молочай, паслен и др.) развивается токсический гастроэнтерит вследствие раздражающего действия на слизистую оболочку желудка и кишечника содержащимися в них химическими соединениями (алкалоиды, гликозиды, сапонины, органические кислоты и др.), вызывающими тошноту, рвоту, боль в животе, диарею. Патоморфологическим признаком этих поражений служат кровоизлияния в стенку желудка и кишечника (геморрагический гастрит, энтерит).

[[paragraph_lo4l13]]
Токсичным может стать перезимовавший в поле или проросший и позеленевший картофель, в котором образуется много алкалоида соланина, вызывающего выраженные диспепсические расстройства. Подобные явления могут развиваться при употреблении в пищу сырой фасоли, главным образом белой, а также сырых орехов бука. Токсичным становится мед, собранный пчелами с растений, имеющих ядовитую пыльцу, например с багульника, при употреблении которого могут возникнуть лихорадка, рвота, диарея.

[[paragraph_g3f24n]]
Наиболее часто токсический энтерит является первым симптомом острых отравлений ядовитыми грибами, в частности бледной поганкой. В них содержатся токсичные алкалоиды фаллоидин и аманитины, обладающие, помимо энтеротоксического, гепато- и нефротоксическим действием вследствие нарушения липопротеидных комплексов и увеличения проницаемости клеточных мембран с последующим аутолизом клеток. Для отравлений бледной поганкой, в отличие от других ядовитых грибов (мухоморы, строчки и др.), характерен длительный скрытый период (от 6 до 24 ч), после которого развивается неукротимая рвота, понос с болями в животе (иногда с кровью), резкая слабость, нарушения водно-электролитного баланса, сердечно- сосудистая недостаточность (коллапс). На 3–4-е сутки появляются симптомы токсической гепатонефропатии (увеличение печени, желтуха, гепатаргия, олигоанурия), которые составляют хорошо известный при этой патологии синдром ОППН.

[[paragraph_c64i12]]
Неотложная помощь при токсическом гастроэнтерите, вызванном острым отравлением растительными ядами, состоит в раннем проведении тщательного промывания желудка через зонд с последующей энтеросорбцией с помощью активированного угля (80–100 г водной взвеси внутрь, повтор 2–3 раза в сутки). Большое значение имеет инфузионная терапия с использованием раствора альбумина и водно-электролитных препаратов для восстановления нарушенного электролитного состава крови и КОС. При явлениях общетоксического действия (головная боль, лихорадка и др.) показано проведение форсированного диуреза с ощелачиванием плазмы, симптоматическая терапия. При отравлениях бледной поганкой рекомендуется возможно раннее применение ГС для профилактики и лечения токсической гепатонефропатии.

[[paragraph_r6gv2c]]
*Токсический гастроэнтерит при острых отравлениях животными ядами*

[[paragraph_5mi130]]
Токсический гастроэнтерит наиболее характерен для отравлений ядовитыми рыбами при резорбтивном действии различных зоотоксинов, в состав которых входят ферменты (протеазы), полипептиды, гликозиды и др. Отравления возможны при уколе ядовитыми шипами плавников и хвоста (морской кот, ерш, дракон) или употреблении мяса (особенно печени) ядовитых рыб в пищу (некоторые скумбриевые рыбы — тунец, пеламида, макрель, морские угри и др.). Особенно опасна сигуатера — пищевые отравления рифовыми рыбами в тропических морях, питающимися ядовитыми моллюсками, содержащими сигуатоксин, знаменитый тем, что, помимо выраженного гастроэнтерита, он вызывает сердечно-сосудистые (гипотензия, брадикардия) и неврологические расстройства (извращение чувствительности кожи и слизистых оболочек полости рта, параличи и парезы скелетной мускулатуры).

[[paragraph_06f31c]]
Лечение гастроэнтерита в принципе не отличается от указанной выше неотложной терапии при отравлениях растительными ядами с учетом необходимых мероприятий симптоматического характера.

==== 5.7. Эндотоксикоз при острых экзогенных отравлениях

[[paragraph_7828d7]]
_Ю.С. Гольдфарб_

[[paragraph_du9i2b]]
За последние годы большое внимание при неотложных состояниях уделяется синдрому эндотоксикоза, поскольку его развитие считается одной из основных причин возникновения полиорганной недостаточности, задержки реабилитации больных и высокой летальности. Поэтому успешное лечение эндотоксикоза во многом определяет прогноз при многих заболеваниях хирургического, терапевтического профиля и др.

[[paragraph_6m3o9k]]
Изучение синдрома эндотоксикоза при наиболее распространенных острых отравлениях (лекарствами, наркотиками и прижигающими жидкостями) на основании полученных данных привело нас к выводу о том, что эндотоксикоз можно диагностировать не только в поздней — соматогенной стадии, когда уже развивается острая печеночная и почечная недостаточность, но и в самой ранней — токсикогенной стадии; это открывает новые профилактические возможности детоксикационной терапии.

[[paragraph_6kuqgf]]
В диагностическом плане при тяжелых отравлениях, кроме характерного повышения в крови уровня «средних молекул», имеют значение не менее заметные нарушения некоторых параметров гомеостаза (гемореологических, иммунных, метаболических и др.), определение которых в динамике позволяет получить объективное представление о патологическом процессе, который протекает по типу эндотоксемии.

[[paragraph_8vf343]]
Для коррекции этих нарушений в дополнение к традиционным методам экстракорпоральной детоксикации (гемосорбции и гемодиализу) мы впервые применили физиогемотерапию — лазерное, ультрафиолетовое облучение и воздействие магнитным полем, а также химиогемотерапию — непрямое электрохимическое окисление крови натрия гипохлоритом. Учитывая важность очищения энтеральной среды организма, использовали кишечный лаваж специальным электролитным раствором.

[[paragraph_asd7ut]]
При острых отравлениях психотропными препаратами, когда больные находятся в коматозном состоянии вследствие развития токсикогипоксической энцефалопатии, широко применялась гипербарическая оксигенация, оказывающая мощное антигипоксическое действие.

[[paragraph_0uj2co]]
Таким образом, сложился целый комплекс детоксикационной терапии эндотоксикоза, который мы применяем в Московском городском токсикологическом центре НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского уже более 20 лет, что позволило нам за это время более чем в 2 раза снизить летальность при острых отравлениях.

[[paragraph_3p5tad]]
В данном разделе приводятся материалы клинического обследования и лечения около 1500 больных с острыми отравлениями, осложненными эндотоксикозом, с использованием которых были разработаны новые практические рекомендации по диагностике и лечению данной патологии, основанные на принципах доказательной медицины.

[[paragraph_9h1627]]
*Этиология и патогенез*

[[paragraph_2hmhgc]]
Общепринято под понятием «эндогенная интоксикация» (эндотоксикоз) понимать патологическое состояние (синдром), развивающееся при различных заболеваниях вследствие накопления в организме токсикантов эндогенного происхождения в результате недостаточности функции системы естественной биологической детоксикации.

[[paragraph_7fv7b1]]
На основании этого, надо полагать, развитие эндотоксикоза (токсикокинетика) и его клинические проявления (токсикодинамика) подчиняются общим законам токсического действия, рассмотренным выше.

[[paragraph_da968a]]
Результаты научных исследований последних 10–15 лет позволили сформировать понятие о биохимическом субстрате эндогенной интоксикации, в качестве которого чаще всего выступает целый пул веществ среднемолекулярной массы. В клинике его впервые обнаружил Л. Бабб у больных с хронической почечной недостаточностью при выраженном нейротоксическом синдроме. В состав пула входят конечные продукты обмена, продукты промежуточного и измененного метаболизма, причем уровень их в крови коррелирует с тяжестью состояния больных, степенью выраженности клинических проявлений и лабораторных показателей интоксикации, а также с летальностью.

[[paragraph_843g68]]
В общем пуле веществ среднемолекулярной массы в первую очередь следует выделять олигопептиды с молекулярной массой не более 10 кДа, среди которых различают регуляторные виды и нерегуляторные.

[[paragraph_vb41ab]]
Первые (регуляторные) — это гормоны, играющие важную роль в процессе жизнедеятельности, обеспечении гомеостаза и патогенезе различных заболеваний, например нейротензины, нейрокинины, эндорфины, вазоактивный интестинальный пептид, соматостатин и др., обеспечивающие контроль влияния внешней среды на организм. Вторые (нерегуляторные) — это биологически активные вещества, поступившие извне токсины (бактериальные, ожоговые, кишечные и др.) или образовавшиеся внутри организма в результате аутолиза, ишемии или гипоксии органов, интенсивного протеолиза продуктов разных метаболических процессов. Наиболее обширную группу постоянно идентифицируемых пептидов составляют фрагменты коллагена, фибриногена и других белков плазмы крови, выделяемые с мочой при самых различных патологических состояниях: ожогах, почечной и печеночной недостаточности, травмах со сдавлением тканей, инфекциях (особенно при сепсисе), панкреатите, онкологических, аутоиммунных заболеваниях и др. 

[[paragraph_36s36u]]
Кроме того, существует еще большая группа небелковых среднемолекулярных веществ и НВ — метаболитов, катаболических и анаболических, биологическая активность которых проявляется весьма разнообразно: от участия в гомеостазе до альтерирующего действия в токсических концентрациях. К ним относятся, например, мочевина, креатинин, холестерин и билирубин.

[[paragraph_c8g6n0]]
Установлено, что отдельные компоненты пула средних молекул обладают нейротоксическим действием, вызывают вторичную иммунодепрессию, проявляют ингибирующий эффект эритропоэза, биосинтеза белка и нуклеотидов, тканевого дыхания; повышают проницаемость мембран, усиливают переокисление липидов, оказывают цитотоксическое действие, нарушают натрий-калиевый баланс, микроциркуляцию крови, лимфы и др.

[[paragraph_sr9976]]
Очевидно, основной патологический процесс при эндотоксикозе развертывается на клеточном и молекулярном уровне и связан с изменением свойств клеточных мембран, что приводит к нарушению внутриклеточного гомеостаза.

[[paragraph_44nsvn]]
С биохимической точки зрения в развитии острого патологического процесса при эндотоксикозе можно выделить несколько фаз. В первой (латентной, или компенсаторной) сначала увеличивается содержание НВ и среднемолекулярных веществ на эритроцитах и незначительно — олигопептидов. Во второй (накопительной) фазе происходит дальнейшее накопление НВ и среднемолекулярных веществ, особенно на эритроцитах, а также олигопептидов — в плазме. При этом четко выделяется катаболический пул НВ и среднемолекулярных веществ плазмы крови. В третьей фазе (временной декомпенсации) этот пул увеличивается настолько, что можно говорить о развитии печеночно-почечной недостаточности (повышение в крови концентрации мочевины, креатинина, уровня внутриклеточных ферментов АлАТ, АсАТ, ЛДГ и др.). В четвертой фазе (мембранной несостоятельности) количество НВ, среднемолекулярных веществ и олигопептидов в плазме превышает нормальный уровень в 3–4 раза, а на эритроцитах — уменьшается, что свидетельствует об изменениях мембраны эритроцита. Пятая (терминальная) фаза характеризуется низким содержанием НВ и среднемолекулярных веществ, состав которых в основном представлен катаболическими веществами и высокой концентрацией олигопептидов в плазме крови. Эти фазы могут протекать быстро (ожоговый, травматический шок, респираторный дистресс-синдром и др.) или более медленно (пневмонии, перитонит, панкреатит и др.). Скорость течения фаз зависит от исходного состояния органов естественной детоксикации и от того, насколько быстро идет образование эндотоксикантов.

[[paragraph_jqj85c]]
Существуют и другие классификации эндотоксикоза, отражающие различную этиологию этого патологического процесса. Однако в основе его диагностики всегда лежат лабораторные показатели, отражающие степень токсемии, среди которых ведущими считаются данные об увеличении уровня НВ и среднемолекулярных веществ, олигопептидов в плазме крови, о степени изменения проницаемости клеточных мембран, в частности эритроцитов, и их сорбционной способности, об общей и эффективной концентрации альбумина.

[[paragraph_n0iq61]]
В соответствии с этим в обобщенном виде в патогенезе эндотоксикоза, независимо от этиологического фактора, выделяют три основные стадии: первая (1-е сутки) — накопление деструктивного потенциала; вторая (2–3-и сутки) — выраженное повреждение мембран и клеток (патологическое каналообразование); третья (4–6-е сутки) — угнетение специфической и неспецифической системы естественной детоксикации с развитием тотальной токсемии и полиорганной недостаточности.

[[paragraph_7p7b2b]]
Исходя из указанных выше лабораторных данных, основной причиной развития синдрома эндотоксикоза при критических состояниях следует считать накопление пула среднемолекулярных соединений, обладающих различной биологической активностью. Накопление же среднемолекулярных соединений является результатом деградации белков вследствие усиления протеолиза и других деструктивных процессов, направленных на экстренное снабжение организма определенным набором аминокислот, необходимых в экстремальных состояниях для обеспечения гормоно- и ферментообразования, регенерации белков, кроветворения и прочих физиологических функций; отмечают существенную роль в развитии эндотоксикоза нарушения транспорта кислорода. При саногенетической продукции данных соединений образуется своеобразный порочный круг, когда увеличение их концентрации в крови и потребления влечет за собой их дальнейшую продукцию. Поэтому основным смыслом лечебных детоксикационных мероприятий является гемокоррекция, направленная на снижение концентрации в крови наиболее биологически активных среднемолекулярных соединений или их обезвреживание.

[[paragraph_bg5316]]
В клинической токсикологии понятие «эндотоксикоз» длительное время ассоциировалось в основном с токсическим поражением печени и почек как важных составных частей системы естественной детоксикации организма. При этом клинические и лабораторные признаки эндотоксикоза обнаруживались в соматогенной стадии отравлений гепато- и нефротоксическими веществами через 3–4 дня после начала заболевания при формировании печеночно-почечной недостаточности.

[[paragraph_2kc0v0]]
Первые данные о развитии эндотоксикоза в токсикогенной стадии острых отравлений веществами нейро- и психотропного действия вскоре после химической травмы, когда еще нет заметных нарушений функции печени и почек, были опубликованы в 1989 г. Е.А. Лужниковым и соавт.

[[paragraph_0gvt1r]]
*Диагностика эндотоксикоза*

[[paragraph_dqojdh]]
*Лабораторные проявления эндотоксикоза в токсикогенной стадии острых отравлений*

[[paragraph_n09dog]]
Развитие эндотоксикоза в токсикогенной стадии острых отравлений сопровождается в различной мере, но, как правило, в значительной степени выраженными нарушениями лабораторных показателей (*табл. <<table5-37,5-37>> - <<table5-39,5-39>>*). Это касается как непосредственных маркеров эндотоксикоза — уровня в крови СМ, значений ЛИИ и ИСН и др., так и иммунных, гемореологических параметров и состояния систем ПОЛ/АОС, нарушения которых и приводят к развитию этого синдрома. Со стороны иммунной системы имеют место признаки токсической иммунной депрессии — лейкоцитоз, лимфопения, дефицит T- и B-лимфоцитов, гипоиммуноглобулинемия, активация фагоцитоза. Формируется синдром гипервискозности крови в виде повышения значений вискозиметрических параметров и гиперагрегации клеток крови. Баланс в системе ПОЛ/АОС зависит от степени компенсации патологических процессов, но в любом случае он оказывается нарушенным.

[[table5-37]]
[caption="Таблица 5-37. "]
.Сравнительные лабораторные данные при острых отравлениях психофармакологическими средствами

[cols=",,,", options="header"]
|=== 

^|*Показатель*
^|*Норма*
^|*При поступлении*
^|*Δ, %*

|СМ E~254~, ед. опт. пл.
|0,23±0,02
|0,35±0,02 footnoteref:[fn537_1,_p_ <0,05 (статистически значимо);] 
|52,2
|ЛИИ, ед.
|1,0±0,5
|4,3±0,5 footnoteref:[fn537_2,_p_ <0,01 (статистически значимо).]
|330,0
|ИСН, ед.
|0,06
|0,13±0,02
|116,0
|Лейкоциты, 10^9^/л
|6,5±2,5
|10,4±1,4
|60
|Лимфоциты, %
|28±9
|10,2±1,4 footnoteref:[fn537_1]
|–63,6
|Т-лимфоциты, %
|55±3
|50±3,5
|–9,1
|Т-лимфоциты, 10^6^/л
|920±40
|473±52 footnoteref:[fn537_2]
|–48,6
|В-лимфоциты, %
|15±1,5
|10±1,3 footnoteref:[fn537_1]
|–33,3
|В-лимфоциты, 10^6^/л
|190±15
|100±20,5 footnoteref:[fn537_2]
|–47,4

4+|_Иммуноглобулины, г/л_

|А
|2,2±0,2
|1,7±0,2
|–22,7
|М
|1,5±0,1
|1,3±0,1
|–13,3
|G
|12±1,2
|10,9±0,7
|–9,2

4+|_Фагоцитоз, %_

|латекс-тест
|45±3
|56±3 footnoteref:[fn537_1]
|24,4
|НСТ-тест
|8,6±0,3
|10,6±0,9
|23,2
|иНСТ-тест
|18,4±1,2
|28,7±2,7 footnoteref:[fn537_1]
|56

4+|_ЦИК, у.е./мл_

|общее содержание
|145±4
|259±35 footnoteref:[fn537_1]
|78,6
|Б
|26±1
|29,6±5,3
|13,8
|С
|43±1
|62,4±9,3 footnoteref:[fn537_1]
|45,1
|М
|76±2
|167±23,7 footnoteref:[fn537_1]
|120
|АЭ,% опт. пл.
|10,5±0,5
|15,5±1,7 footnoteref:[fn537_1]
|47,6
|АТ, % опт. пл.
|24,5±1,4
|42,3±8,6 footnoteref:[fn537_1]
|72,6
|ОВК, ед.
|4,32±0,42
|5,58±0,37 footnoteref:[fn537_1]
|29,2
|ВП, мПа×с
|1,3±0,09
|1,6±0,10 footnoteref:[fn537_1]
|23,1
|УВК при 10 с^–1^
|0,16±0,006
|0,20±0,02 footnoteref:[fn537_1]
|25
|ИДЭ, отн. ед.
|1,11±0,04
|1,12±0,01
|0,9
|Гематокрит, %
|39,7±0,8
|48,2±1,6 footnoteref:[fn537_1]
|21,4
|Эр., 10^12^/л
|3,8±0,1
|4,0±0,2
|5,3
|ДК, ΔД~233~ /мл×мг
|0,6±0,03
|1±0,15 footnoteref:[fn537_1]
|66,7
|МДА, нмоль/мл
|1,24±0,07
|1,14±0,2 footnoteref:[fn537_1]
|–8,1
|ТФ, мкг/мл×мг
|3,24±0,15
|5,64±0,4 footnoteref:[fn537_1]
|74,1
|ЦП, мг / 100 мл
|31,8±0,15
|29,0±2,16
|–8,8
|К, ед.
|1,1±0,1
|0,73±0,1 footnoteref:[fn537_1]
|–33,6

|===

[[table5-38]]
[caption="Таблица 5-38. "]
.Сравнительные лабораторные данные при острых отравлениях наркотиками

[cols="4,2,3,1,4,1,1", options="header"]
|=== 

^|*Показатель*
^|*Норма*
^|*Контрольная группа*
^|*Δ, %^1^*
^|*При поступлении в стационар*
^|*Δ, %^1^*
^|*Δ, %^2^*

|СМ~254~, ед. опт. пл.
|0,23±0,02
|0,32±0,02^1^
|39,1
|0,35±0,01^2,*^
|52,2
|9,4
|ЛИИ, ед.
|1,0±0,5
|2,14±1,1
|114
|5,3±1,0^1,1^
|430
|148
|ИСН, ед.
|0,06
|0,05±0,02
|–16,7
|0,27±0,1^1,1^
|350
|440
|Лейкоциты, 10^9^/л
|6,5±2,5
|8,20±0,7
|26,2
|11,2±1,3^1,1^
|72,3
|36,6
|Лимфоциты, %
|28±9
|19,5±2,13
|–30,4
|14,2±1,7
|–49,3
|–27,2
|Т-лимфоциты, %
|55±3
|63,1±1,9^1^
|14,7
|51,4±2,7^,1^
|–6,5
|–18,5
|Т-лимфоциты, 10^6^/л
|920±40
|964±134
|4,8
|759±127
|–17,5
|–21,3
|В-лимфоциты, %
|15±1,5
|10,4±1,3^1^
|–30,7
|10,8±1,2^1,^
|–28
|3,8
|В-лимфоциты, 10^6^/л
|190±15
|154±24,5
|–18,9
|168±31,8
|–11,6
|9,1

7+|_Иммуноглобулины, г/л_

|А
|2,2±0,2
|2,55±0,21
|15,9
|1,7±0,1^,1^
|–22,7
|–33,3
|М
|1,5±0,1
|2,02±0,19^1^
|34,7
|1,5±0,1^,1^
|0
|–25,7
|G
|12±1,2
|16,3±0,8^1^
|35,8
|13,5±0,7^,1^
|12,5
|–17,2

7+|_Фагоцитоз, %_

|латекс-тест
|45,0±3,0
|43,9±2,9
|–2,4
|52,8±2,3^,1^
|17,3
|20,3
|НСТ-тест
|8,6±0,3
|16,07±2,7^1^
|86,9
|15,9±1,8^1,^
|84,9
|–1,06
|иНСТ-тест
|18,4±1,2
|25,0±2,0^1^
|35,9
|27,2±2,1^1,^
|47,8
|8,8

7+|_ЦИК, у.е./мл_

|Общее содержание
|145±4
|406±44^2^
|180
|319±34^2,^
|120
|–21,4
|Б
|26±1
|34±5,9
|30,8
|23,7±3,8
|–8,8
|–30,3
|С
|43±1
|115±14^2^
|167
|78,6±7,4^2,1^
|82,8
|–31,6
|М
|76±2
|257±27^2^
|238
|216±26^2,^
|184
|–16
|ВСК, мин
|6,0±0,6
|6,6±0,3
|10
|8,1±1,5
|35
|22,7
|ВРП, с
|130±30
|168±9,1
|29,2
|140±13
|7,7
|–16,6
|Активированное частичное тромбопластиновое время, с
|40±5
|45±2,2
|12,5
|47±6,1
|17,5
|4,4
|ПИ,%
|93±5,4
|75,7±2,8^1^
|–18,6
|74±2,9^1,^
|–20,4
|–2,2
|ФГ, г/л
|3,5±0,3
|3,2±0,2
|–8,6
|2,5±0,2^1,1^
|–28,6
|–21,9
|ФА, мин
|185±14
|123±6,2^2^
|–33,5
|107±9,8^2,^
|–42,2
|–13
|АЭ, % опт. пл.
|10,5±0,5
|20±5,1^0^
|90,5
|12±2,1
|14,3
|–40
|АТ, % опт. пл.
|24,5±1,4
|36±6,1
|46,9
|36±7,4
|46,9
|0
|ОВК, ед.
|5,8±0,9
|10,4±0,6^2^
|79,3
|11±0,9^1,^
|89,6
|5,8
|ВП, сПз
|1,3±0,02
|1,7±0,04^2^
|30,8
|1,6±0,04^2,0^
|23,1
|–5,9
|УВК при 10 с^–1^
|0,16±0,006
|0,23±0,01^2^
|43,8
|0,21±0,03
|31,2
|–8,7
|Гематокрит, %
|39±5
|45,6±1,6
|16,9
|47±1,5
|20,5
|30
|СОЭ, мм/ч
|10–15
|14,2±3,0
|0
|18±3,2
|20
|26,8
|Эр., 10^12^/л
|3,8±0,1
|4,7±0,3^1^
|23,7
|4,8±0,3^2^
|26,3
|2,1
|ДК, ΔД~233~ /мл×мг
|0,6±0,03
|0,45±0,05^1^
|–25
|0,8±0,12^,1^
|33,3
|77,8
|МДА, нмоль/мл
|1,24±0,07
|2,74±0,22^2^
|121
|3,3±0,43^2,^
|166
|20,4
|ТФ, мкг/мл×мг
|3,24±0,15
|5,96±0,42^2^
|84
|7,32±0,54^2,^
|126
|22,8
|ЦП, мг / 100 мл
|31,8±0,15
|41,3±2,9^1^
|29,9
|26,6±1,9^1,1^
|–16,4
|–35,6
|К, ед.
|1,1±0,1
|0,7±0,2
|–36,4
|3,4±0,8^1,1^
|209
|386

|===

[[paragraph_d9n413]]
*Примечание:* Δ, %^1^ — по отношению к показателям нормы; Δ, %^2^ — по отношению к показателям контрольной группы; до запятой в верхнем индексе — по отношению к нормальным показателям; после запятой — по отношению к показателям контрольной группы; ^0^ — 0,05<__p__<0,1; ^1^ — _p_ <0,05 (статистически значимо); ^2^ — _p_ <0,01 (статистически значимо).

[[table5-39]]
[caption="Таблица 5-39. "]
.Сравнительные лабораторные данные при отравлениях разъедающими веществами

[cols="3,3,3,1,3,1,3,1,1", options="header"]
|=== 

^|*Показатель*
^|*Норма*
^|*При поступлении*
^|*Δ, %*
^|*1-е сутки*
^|*Δ, %^1^*
^|*2-е–3-и сутки*
^|*Δ, %^1^*
^|*Δ, %^2^*

|СМ E~254~, ед. опт. пл.
|0,23±0,02
|0,78±0,18^1^
|239
|0,62±0,13
|–20,0
|0,40±0,04^0,^
|–49,2
|–36,4
|ЛИИ, ед.
|1,0±0,5
|5,35±0,5^1^
|435
|4,1±0,7
|–23,1
|4,23±0,8
|–20,8
|2,9
|ИСН, ед.
|0,06
|0,22±0,02^1^
|267
|0,25±0,03
|15,1
|0,26±0,03
|19,3
|–3,7
|ОКА, г/л
|47,8±1,0
|42,6±1,6
|–10,9
|38,3±4,03
|–10,1
|^о^48,0±1,0
|12,7
|25,3
|ЭКА, г/л
|46,8±0,77
|23,0±2,8
|–50,8
|24,4±2,9
|6,1
|°36,3±3,6^1,1^
|57,8
|48,8
|Лейкоциты, 10^9^/л
|6,5±2,5
|13,1±1,8^1^
|102
|10,1±1,4
|–22,8
|8,6±1,08^1^
|–34,1
|–14,7
|Лимфоциты, %
|28±9
|9,7±1,8^1^
|–65,4
|16,1±2,3^1,^
|67
|21,1±2,3^1,^
|118
|30,9
|Т-лимфоциты, %
|55±3
|76,0±4,4^1^
|38,2
|71,3±2,7
|–6,2
|71,4±3,4
|–6,1
|0,1
|Т-лимфоциты, 10^6^/л
|920±40
|862±95
|–6,3
|1020±144
|18,4
|1305±228
|51,5
|28,0
|В-лимфоциты, %
|15±1,5
|8,5±1,2^1^
|–43,3
|9,5±1,6
|11,4
|12,7±2,1
|49,4
|34,1
|В-лимфоциты, 10^6^/л
|190±15
|97,3±17,7^1^
|–48,8
|136±27,7
|39,5
|234±65,7
|140
|72,1

9+|_Иммуноглобулины, г/л_

|А
|2,2±0,2
|2,15±0,32
|–2,3
|2,25±0,26
|4,4
|2,17±0,3
|1,0
|–3,3
|М
|1,5±0,1
|1,05±0,14^1^
|–30,0
|1,14±0,12
|7,9
|0,99±0,11
|–5,8
|–12,6
|G
|12±1,2
|12,4±0,78
|3,3
|12,3±0,7
|–0,9
|11,0±0,35
|–11,0
|–10,1

9+|_ЦИК, у.е./мл_

|общее сод-е
|145±4
|241±24,6^1^
|66,2
|236±19,5
|–5,2
|198±19,7
|–17,9
|–16,4
|Б
|26±1
|18,4±4,4^1^
|–29,2
|16,8±2,01
|–8,5
|14,6±2,85
|–20,5
|–13,1
|С
|43±1
|62,0±11,2
|44,2
|63,1±5,86
|1,7
|55,0±5,11
|–11,3
|–12,8
|М
|76±2
|160±19,9^1^
|110
|157±14,6
|–2,3
|128±13,2
|–20,1
|–18,2

9+|_Фагоцитоз, %_

|латекс-тест
|45,0±3,0
|48,6±7,41
|8,0
|49,4±2,8
|1,5
|49,2±2,1
|–0,3
|1,2
|НСТ-тест
|8,6±0,3
|33,2±6,5^1^
|286
|29,7±3,6
|–10,4
|27,8±4,1
|–6,4
|–16,1
|иНСТ-тест
|18,4±1,2
|26,3±6,0
|42,9
|29,5±2,3
|12,1
|29,0±3,1
|–1,8
|10,1
|АЭ, % опт. пл.
|10,5±0,5
|13,6±0,8^1^
|29,5
|12,0±0,9
|–11,8
|14,0±1,8
|2,9
|16,7
|АТ, % опт. пл.
|24,5±1,4
|33,7±11,6
|37,6
|37,7±6,8
|11,6
|39,8±13,7
|17,9
|5,6
|ОВК, ед.
|4,32±0,42
|5,67±0,49^1^
|31,2
|5,79±0,78
|2,2
|6,41±0,59
|13,1
|10,7
|ВП, сПз
|1,3±0,09
|1,75±0,06
|34,6
|1,67±0,12
|–4,5
|1,57±0,07
|–10,5
|–6,3
|ВК при 250 с^–1^
|3,73±0,09
|4,25±1,15
|13,9
|3,96±0,69
|–6,9
|4,77±0,23
|12,1
|20,4
|ВК при 10 с^–1^
|6.28±0,34
|8,1±2,54
|29,0
|8,27±1,72
|–2,2
|9,97±0,59
|23,1
|20,5
|УВК при 250 с^–1^
|0,088±0,002
|0,11±0,008^1^
|25,0
|0,11±0,01
|0,0
|0,11±0,01
|0,0
|0,0
|УВК при 10 с^–1^
|0,16±0,006
|0,22±0,01^2^
|37,5
|0,23±0,03
|4,5
|0,21±0,01
|–4,5
|–8,7
|ИДЭ, отн. ед.
|1,11±0,04
|1,13±0,02
|1,8
|1,18±0,05
|4,9
|1,09±0,01^1,1^
|–3,2
|–7,8
|ФГ
|3,5±0,3
|4,79±0,48
|36,8
|5,34±0,15
|11,6
|4,8±0,54
|0,2
|–10,2
|Гематокрит, %
|39,7±0,8
|46,8±3,4
|17,9
|41,3±1,8
|–11,7
|45,0±3,21
|–3,7
|9,0
|Эр., 10^12^/л
|3,8±0,1
|4,4±0,6
|16,1
|3,84±0,26
|–12,9
|4,27±0,42
|–3,1
|11,3
|СОЭ, мм/ч
|до 15
|22,3±10,3
|48,7
|26,8±8,9
|20,2
|25,3±7,8
|13,4
|–5,5
|ДК, ΔД~233~/мл×мг
|0,62±0,03
|1,82±0,42^1^
|194
|1,69±0,48
|–7,14
|°1,46±0,35
|–19,8
|–13,6
|МДА, нмоль/мл
|1,24±0,07
|2,39±0,42^1^
|92,7
|2,86±0,47
|19,7
|°2,59±0,52
|8,37
|–9,4
|ТФ, мкг/мл×мг
|3,24±0,15
|5,2±0,49^1^
|60,5
|5,08±0,89
|–2,3
|°4,67±0,62
|–10,2
|–8,1
|ЦП, мг/100 мл
|31,8±2,15
|28,0±4,34
|–11,9
|29,06±4,39
|3,78
|°34,32±7,18
|22,6
|18,1
|К, ед.
|1,12±0,1
|3,38±0,94^1^
|202
|4,07±1,19
|20,4
|3,54±1,18
|4,7
|–13,0

|===

[[paragraph_n61vba]]
*Примечание:* Δ, % — по отношению к норме; Δ, %^1^ — по отношению к исходным показателям; Δ, %^2^ — по отношению к показателям через сутки; до запятой в верхнем индексе — по отношению к исходным показателям; после запятой — по отношению к показателям через сутки; ° — на 3-и сутки; ^0^ — 0,05 < _p_ < 0,1; ^1^ — _p_ <0,05 (статистически значимо); ^2^ — _p_ <0,01 (статистически значимо).

[[paragraph_2r68h3]]
Особая ситуация имеет место при отравлениях наркотиками (см. *табл. <<table5-38,5-38>>*): серьезные нарушения гомеостатических параметров, выявленные у хронических больных, среди которых, как правило, и происходят острые отравления, при развитии последних в значительной мере усугубляются. 

[[paragraph_76dq1g]]
Исходный уровень СМ при отравлениях наркотиками и ПФС довольно близок, заметно, до полуторакратной степени, превышая норму. В то же время при отравлениях РВ уровень СМ гораздо выше нормы — более чем в 3 раза. При отравлениях РВ также наиболее высокого уровня достигают значения ЛИИ; близки к ним значения ИСН, которые оказались максимальными при отравлениях наркотиками.

[[paragraph_u1l6na]]
Среди иммунных параметров крови лейкоцитоз наиболее высок при отравлениях РВ, далее следуют отравления ПФС и, наконец, отравления наркотиками. При отравлениях РВ также наблюдается наиболее глубокое угнетение продукции лимфоцитов, а при отравлениях наркотиками уровень лимфоцитов в крови сохраняется в наибольшей степени (более 14%).

[[paragraph_h54ltb]]
Обращает на себя внимание повышенное относительное содержание Т-лимфоцитов при отравлениях РВ (на 38% выше нормы), тогда как при отравлениях ПФС и наркотиками этот показатель от нормы существенно не отличается. Соответственно, при отравлениях наркотиками и ПФС наблюдается наименьший абсолютный уровень Т-лимфоцитов, причем его почти 2-кратное снижение по отношению к норме у больных с отравлениями ПФС, помимо приведенного выше механизма, обусловлено и значительным падением относительного содержания лимфоцитарных клеток в целом. Что же касается В- лимфоцитов, то на фоне заметного снижения их относительного содержания во всех трех группах больных (на 28–43%) падение их абсолютного числа наибольшее при отравлениях ПФС и РВ (более чем в 2 раза), а наименьшее — при отравлениях наркотиками (в пределах 12%). Это, по-видимому, отражается на уровне иммуноглобулинов в крови: при отравлениях ПФС уменьшается содержание всех видов иммуноглобулинов (на 9,2–23%), тогда как при отравлениях наркотиками имеет место умеренное снижение только уровня IgА, а при отравлениях РВ падает содержание IgМ, причем достаточно заметно.

[[paragraph_4kvd0n]]
Наблюдается значительная активация фагоцитоза в НСТ-тесте при отравлениях РВ, когда он возрастает почти в 4 раза.

[[paragraph_moie88]]
Отражением неблагоприятного состояния детоксикационной функции иммунной системы я-вляется повышенный уровень в крови ЦИК всех трех групп: наибольшее его повышение отмечается при отравлениях наркотиками и ПФС — близко к двукратному, причем преимущественно за счет наиболее токсичных МЦИК с увеличением их содержания почти в 3 раза при отравлениях наркотиками и более чем в 2 раза — при отравлениях ПФС.

[[paragraph_iqlveu]]
Для гемореологических сдвигов в целом типичны активация агрегации эритроцитов и тромбоцитов, увеличение относительной и удельной вязкости крови и плазмы, измеряемых при различных скоростях сдвига. Исследуемые показатели отклоняются от нормы в 1,2–2,3 раза (увеличиваясь или уменьшаясь по сравнению с ней).

[[paragraph_sd5sl4]]
Из гемореологических показателей наиболее измененными оказываются агрегационные при отравлениях ПФС — агрегация эритроцитов и тромбоцитов повышается полуторакратно и более. Наименьшие изменения клеточная агрегация претерпевает при отравлениях РВ — отмечается лишь умеренное увеличение агрегации эритроцитов. Что же касается вискозиметрических данных, то по сопоставимым параметрам умеренные нарушения вязкости крови наблюдаются при отравлениях ПФС и РВ. Значения же удельной вязкости крови при 10 с^–1^ наибольшими были при отравлениях РВ, свидетельствуя o наиболее выраженных нарушениях микроциркуляции при этой патологии.

[[paragraph_5d3qpn]]
Изменения в системах ПОЛ/АОС также преобладают при отравлениях РВ, при которых содержание в крови ДК повышается более чем в 3 раза, а МДА — почти в 2 раза. Противодействие активации ПОЛ имеет место только со стороны ТФ, что при отравлениях наркотиками и РВ не предотвращает выраженного дисбаланса между системами ПОЛ/АОС в сторону активации ПОЛ.

[[paragraph_gkd5p1]]
*Интегральная оценка путей формирования эндотоксикоза в токсикогенной стадии острых отравлений*

[[paragraph_oj67i5]]
Наиболее информативным является изучение эндотоксикоза при помощи математических методов клинической токсикометрии, что продемонстрировано нами при отравлениях ПФС, наркотиками и ФОС. Исследования необходимо начинать при поступлении больных в стационар.

[[paragraph_d01ur4]]
*Регрессионный анализ*

[[paragraph_t877j7]]
Позволяет установить, что зависимость между повышением содержания в крови одного из основных маркеров эндотоксикоза — СМ — и возрастанием в ней уровня токсиканта является очевидной. Например, наблюдается прямо пропорциональная зависимость между уровнями в крови СМ и ФОС (*рис. <<pic5-11,5-11>>*). Эта зависимость характеризуется высоким значением коэффициента корреляции (__r__=0,85) и является статистически достоверной (_p_ <0,05).

[[pic5-11]]
[caption="Рис. 5-11. "]
.Зависимость уровня средних молекул в крови от концентрации в ней фосфорорганических веществ

image::image117.png[]

[[paragraph_khea51]]
Обнаруживается также, что повышению уровня в крови барбитуратов в пределах 30 мкг/мл соответствует пропорциональное возрастание содержания в крови СМ. Так же как и в предыдущем случае, этот эффект характеризуется высоким коэффициентом корреляции и статистической достоверностью (__r__=0,87, _p_ <0,05). При более высоком содержании барбитуратов эта зависимость исчезает, очевидно, вследствие выраженных нарушений микроциркуляции, замедляющих поступление СМ в кровь (*рис. <<pic5-12,5-12>>*).

[[pic5-12]]
[caption="Рис. 5-12. "]
.Зависимость уровня средних молекул в крови от концентрации в ней барбитуратов в пределах ≤30 мкг/мл

image::image118.png[]

[[paragraph_61rl18]]
Исчезновение тесной зависимости между уровнями в крови СМ и барбитуратов, наблюдаемое при повышении концентрации последних, с одновременным появлением статистически значимой зависимости между содержанием в крови фракций СМ и уровнем барбитуратов может свидетельствовать о наличии различных механизмов развития эндотоксикоза (*рис. <<pic5-13,5-13>>*): в правой части рисунка точки, обозначающие парные концентрации фракций СМ~254~ и СМ~280~ и соответствующие концентрации барбитуратов (более 30 мкг/мл), по отношению к оси регрессии располагаются более плотно, чем в левой его части, отражающей концентрацию барбитуратов, равную 30 мкг/мл или меньше. Это видно также при сопоставлении значений выборочных коэффициентов корреляции (_r_) (в первом случае __r__=0,83, а во втором __r__=0,96, причем последняя корреляция статистически значима — _p_ <0,05).

[[pic5-13]]
[caption="Рис. 5-13. "]
.Зависимость между содержанием различных фракций средних молекул в крови при отравлениях барбитуратами

image::image119.png[]

[[paragraph_v96ec0]]
*Факторный анализ*

[[paragraph_qlg7ti]]
С помощью факторного анализа удается установить, что при отравлениях ПФС для формирования эндотоксикоза и его диагностики на начальном этапе наибольшее значение имеют гемореологические нарушения, а выраженность проявлений эндотоксикоза (в порядке уменьшения информативности) определяет содержание в крови ЦИК малого и среднего размеров, а затем величина ЛИИ и уровень СМ в крови и моче.

[[paragraph_1r50at]]
При оценке результатов факторного анализа (*табл. <<table5-40,5-40>>*) во внимание целесообразно принимать факторы I–IV и значения нагрузок на них не менее 0,5. При отравлениях ПФС все изученные гемореологические тесты вошли в наиболее значимый фактор I, а самые высокие нагрузки на этот фактор (от 0,81 до 0,96) пришлись на вискозиметрические показатели (фибринолитическая активность плазмы, фибриноген, вязкость плазмы, крови и гематокрит). Нагрузки на фактор, относящиеся к показателям агрегационной активности эритроцитов и тромбоцитов, также оказываются достаточно высокими (соответственно 0,72 и 0,69).

[[paragraph_p0jtdg]]
Следующие по значимости (II фактор) — изменения абсолютного содержания в крови ЦИК малого и среднего размеров (нагрузки на фактор соответственно 0,92 и 0,89). Влияние на формирование эндотоксикоза клеточных звеньев иммунитета демонстрирует лишь поглотительная функция фагоцитов с относительно высокой нагрузкой на латекс-тест (0,57). Также обращает на себя внимание аналогичная нагрузка на фактор II показателя иммуноглобулина G, что может свидетельствовать о связи с патогенезом эндотоксикоза состояния гуморальной системы иммунитета.

[[paragraph_c20q1c]]
Что же касается информационной значимости непосредственных маркеров эндотоксикоза, то, в то время как значения уровня в крови ЦИК вошли в фактор II, изменения содержания в крови и моче СМ, идентифицируемых при длинах волн, равных 254 нм и 280 нм, составили лишь IV фактор. Это говорит об их меньшей информационной ценности, чем изменения содержания ЦИК. Вместе с тем такой критерий, как величина ЛИИ, вошел в состав фактора III, что, в свою очередь, свидетельствует о большей информативной ценности значений ЛИИ, чем содержания СМ в биосредах.

[[table5-40]]
[caption="Таблица 5-40. "]
.Связь между нарушениями показателей гомеостаза и развитием эндотоксикоза (факторный анализ) при отравлениях психофармакологическими средствами

[cols="7,1,1,1,1,1,1"]
|=== 

.2+^.^h|*Показатели*
6+^.^h|*Факторы*
^.^h|*I*
^.^h|*II*
^.^h|*III*
^.^h|*IV*
^.^h|*V*
^.^h|*VI*

|1. Т-лимф., абсол. сод.
| 
| 
| 
| 
| 
|0,80
|2. В-лимф., абсол. сод.
| 
| 
| 
| 
| 
|–0,57
|3. IgA
| 
| 
| 
| 
| 
| 
|4. IgМ
| 
| 
| 
| 
| 
| 
|5. IgG
| 
|0,57
| 
| 
| 
| 
|6. Латекс-тест
| 
|0,57
| 
| 
| 
| 
|7. НСТ-тест
| 
| 
| 
|0,64
| 
| 
|8. иНСТ-тест
| 
|0,47
| 
| 
| 
| 
|9. БЦИК
| 
|0,64
| 
| 
| 
| 
|10. СЦИК
| 
|0,89
| 
| 
| 
| 
|11. МЦИК
| 
|0,92
| 
| 
| 
| 
|12. Активированное частичное тромбопластиновое время
| 
|0,70
| 
| 
|0,43
| 
|13. ВРП
|0,87
| 
| 
| 
| 
| 
|14. ВСК
|0,62
| 
| 
| 
| 
| 
|15. ВК при 250 с^–1^
|0,87
| 
| 
| 
| 
| 
|16. ВП при 250 с^–1^
|0,96
| 
| 
| 
| 
| 
|17. УВК при 250 с^–1^
|0,76
| 
| 
| 
| 
| 
|18. ПИ
|0,90
| 
| 
| 
| 
| 
|19. АЭ
|0,72
| 
| 
| 
| 
| 
|20. АТ
|0,69
| 
| 
| 
| 
| 
|21. ФГ
|0,88
| 
| 
| 
| 
| 
|22. ФА
|0,81
| 
| 
| 
| 
| 
|23. СОЭ
|0,63
| 
| 
| 
| 
| 
|24. Гематокрит
|0,94
| 
| 
| 
| 
| 
|25. СМ~254~(кровь)
| 
| 
| 
|–0,89
| 
| 
|26. СМ~280~(кровь)
| 
| 
| 
|–0,90
| 
| 
|27. СМ~254~(моча)
| 
| 
| 
|–0,86
| 
| 
|28. СМ~280~(моча)
| 
| 
| 
|–0,82
| 
| 
|29. Эритроциты
| 
| 
|0,81
| 
| 
| 
|30. Гемоглобин
| 
| 
|0,78
| 
| 
| 
|31. Лейкоциты, общ. сод.
| 
| 
|0,86
| 
| 
| 
|32. Лимф.~отн.~
| 
| 
|0,76
| 
| 
| 
|33. Палочкоядерные лейк.
| 
| 
|0,51
| 
|0,76
| 
|34. Сегментоядерные лейк.
| 
| 
|0,85
| 
| 
| 
|35. Моноциты
| 
| 
|0,82
| 
| 
| 
|36. ЛИИ
| 
| 
|0,49
| 
|0,63
| 

|===

[[paragraph_8j4nvv]]
В то же время факторная нагрузка ЛИИ (0,49) говорит о том, что среди показателей, входящих в фактор III, имеются и более информативные — параметры морфологии крови, факторные нагрузки которых выше. При этом наиболее важными оказываются признаки, касающиеся общего количества в крови лейкоцитов и относительного содержания в ней сегментоядерных нейтрофилов, лимфоцитов и моноцитов (нагрузки на фактор от 0,76 до 0,86). Существенный критерий — также содержание в крови эритроцитов (нагрузка на фактор 0,81).

[[paragraph_v84ml3]]
Формирование эндотоксикоза при отравлениях наркотиками (*табл. <<table5-41,5-41>>*) прежде всего связано с наличием гемореологических нарушений, так как только гемореологические параметры вошли в фактор I, причем с высокой факторной нагрузкой (0,54–0,83). Иммунные нарушения имеют меньшее значение; они прежде всего касаются показателей гуморального иммунитета (IgG и IgМ), а также параметров фагоцитоза, составивших фактор II.

[[table5-41]]
[caption="Таблица 5-41. "]
.Связь между нарушениями показателей гомеостаза и развитием эндотоксикоза (факторный анализ) при отравлениях наркотиками

[cols="4,1,1,1,1,1,1"]
|=== 

.2+^.^h|*Показатели*
6+^.^h|*Факторы*
^.^h|*I*
^.^h|*II*
^.^h|*III*
^.^h|*IV*
^.^h|*V*
^.^h|*VI*

|1. Т-лимф., отн. сод.
| 
| 
| 
| 
| 
| 
|2. Т-лимф., абс. сод.
| 
| 
| 
|0,96
| 
| 
|3. В-лимф., отн. сод.
| 
| 
| 
| 
| 
| 
|4. В-лимф., абс. сод.
| 
| 
| 
|0,84
| 
| 
|5. IgA
| 
| 
| 
| 
|–0,78
| 
|6. IgМ
| 
|0,68
| 
|–0,56
| 
| 
|7. IgG
| 
|0,64
| 
| 
| 
| 
|8. Латекс-тест
| 
|0,90
| 
| 
| 
| 
|9. НСТ-тест
| 
|–0,65
| 
| 
| 
| 
|10. иНСТ-тест
| 
| 
| 
|–0,51
| 
| 
|11. ЦИК общ.
| 
|0,80
| 
| 
|0,49
| 
|12. БЦИК
| 
|0,73
| 
| 
|–0,42
| 
|13. СЦИК
| 
|0,59
| 
| 
| 
| 
|14. МЦИК
| 
|0,76
| 
| 
| 
| 
|15. ОВК
| 
| 
|–0,92
| 
| 
| 
|16. ВП
|0,82
| 
| 
| 
| 
| 
|17. ВК при 250 с^–1^
|0,79
| 
| 
| 
| 
| 
|18. ВК при при 10 с^–1^
|0,67
| 
|–0,68
| 
| 
| 
|19. УВК при 250 с^–1^
|0,83
| 
| 
| 
| 
| 
|20. УВК при 10 с^–1^
|0,81
| 
|–0,41
| 
| 
| 
|21. АЭ
|0,54
| 
|0,42
| 
| 
| 
|22. АТ
|0,78
| 
| 
| 
| 
| 
|23. ИДЭ
| 
| 
|–0,92
| 
| 
| 
|24. СОЭ
| 
| 
|0,60
| 
| 
|0,55
|25. Гематокрит
| 
| 
|0,88
| 
| 
| 
|26. СМ~254~ (кровь)
| 
|–0,81
| 
| 
| 
| 
|27. СМ~280~ (кровь)
| 
|–0,77
| 
| 
| 
| 
|28. СМ~254~ (моча)
| 
|–0,85
| 
| 
| 
| 
|29. СМ~280~ (моча)
| 
|–0,83
| 
| 
| 
| 
|30. Эритроциты
| 
| 
|0,76
| 
| 
| 
|31. Гемоглобин
| 
| 
|0,63
| 
| 
| 
|32. Лейкоциты, общ. сод.
| 
| 
| 
| 
|0,88
| 
|33. Нейтрофилы, общ. сод.
| 
| 
| 
| 
|0,86
| 
|34. Палочкоядерные лейк.
| 
| 
|0,44
| 
| 
| 
|35. Сегментоядерные лейк.
| 
| 
|0,80
| 
| 
| 
|36. Лимфоциты
| 
| 
| 
|0,84
| 
| 
|37. Моноциты
| 
| 
|0,56
| 
| 
| 
|38. ЛИИ
| 
| 
|0,42
| 
| 
| 
|39. pHa
| 
| 
| 
| 
| 
|–0,72
|40. BЕa
| 
| 
| 
| 
| 
|–0,86
|41. p~a~O~2~
| 
| 
| 
| 
| 
|0,68
|42. p~a~CO~2~
| 
| 
| 
| 
| 
|–0,81

|===

[[paragraph_hpenuc]]
В отношении же непосредственных показателей эндотоксикоза следует отметить фактически равную информационную ценность уровня в крови СМ (обеих фракций) и ЦИК, также оказавшихся в факторе II. Несколько более показательно общее содержание ЦИК и обнаружение СМ в моче. По сравнению с информационной значимостью указанных маркеров эндотоксикоза таковая для ЛИИ и параметров морфологии крови оказывается более низкой, войдя только в факторы III–IV, правда, преимущественно сосредоточившись в факторе III.

[[paragraph_h95br0]]
При этом в лейкоцитарной формуле, судя по факторным нагрузкам, наиболее информативно содержание сегментоядерных и мононуклеарных лейкоцитов. 

[[paragraph_m9iq66]]
Показатели же, характеризующие кислотно-основное состояние крови, хотя и имеют высокие факторные нагрузки, но вошли только в фактор VI. Это может свидетельствовать о том, что нарушения, зарегистрированные при обследовании больных в первые часы их пребывания в стационаре, в известной мере представляют собой последствия гипоксии, перенесенной ранее, на догоспитальном этапе.

[[paragraph_r7iknb]]
Сопоставляя результаты факторного анализа, можно отметить, что ведущим патогенетическим фактором при отравлениях являются гемореологические нарушения, причем роль их наиболее отчетливо выступает при отравлениях ПФС. Иммунные изменения активней проявляются при отравлениях наркотиками, что, очевидно, связано с предшествующей активацией иммунной системы вследствие длительной наркотизации.

[[paragraph_p98s77]]
Со стороны крови (имеются в виду изменения в ее формуле) более выраженный ответ обнаруживается при отравлениях ПФС, тогда как при отравлениях наркотиками информационную ценность приобретает в основном содержание в крови моноцитов и сегментоядерных лейкоцитов. Последнее также можно связать с влиянием хронической наркотизации, приводящей к формированию индивидуализированных реакций на химическую травму, по-видимому, в большей степени характерных для клеток крови.

[[paragraph_pds95q]]
*Построение метрики в пространстве лабораторных показателей*

[[paragraph_p1v8e9]]
Для большей объективизации проявлений эндотоксикоза при изучаемой патологии имеется возможность дать сравнительную количественную оценку выраженности эндотоксикоза при различных отравлениях; принимается во внимание, что каждая группа больных характеризуется некоторым множеством выборочных средних клинико-лабораторных признаков {_a~i~_}, __i__=1 _n_, полученных в результате клинических исследований, с известными для каждого признака значениями нормы _N~i~_.

[[paragraph_pbc58h]]
Для количественной характеристики признаков используется показатель Δ, отражающий процентное отклонение от нормы исследуемого параметра:

[[image_d4ltpn]]
image::image120.png[]

[[paragraph_ufrc95]]
где _А_ — начальное, _В_ — измененное значение оцениваемого параметра.

[[paragraph_91chnf]]
Тогда можно ввести следующий простой интегральный показатель, характеризующий степень отклонения показателей данной группы больных от нормы:

[[image_sep3tf]]
image::image121.png[]

[[paragraph_ht48d8]]
Данная формула свидетельствует о том, что величина ρ есть евклидово расстояние между двумя точками в _n_-мерном пространстве не имеющих физических размерностей переменных. Одна из этих точек, все евклидовы координаты которой равны 1, соответствует норме. Координаты второй точки образованы путем деления выборочных средних данной группы больных на соответствующие значения нормы. Таким образом, величина ρ характеризует в целом отклонение у больных данной группы от нормы по взятой совокупности показателей. Это дает возможность сравнивать разные группы больных по величине отклонения интегрального показателя от нормы.

[[paragraph_193mko]]
С другой стороны, формулу можно представить в следующем виде:

[[image_fm1k37]]
image::image122.png[]

[[paragraph_otde0v]]
Таким образом, ρ можно рассматривать как обобщение показателя Δ, %.

[[paragraph_6asl50]]
В результате проведенных расчетов ρ, который можно трактовать как ИИ, при отравлениях ПФС, Н и РВ оказался равным соответственно 54, 82 и 95, что свидетельствует о наибольшей выраженности эндотоксикоза при отравлениях РВ, которая превышает таковую при, например, отравлениях ПФС в 1,8 раза. При этом также следует учесть, что у больных, длительно принимающих наркотики, на фоне чего произошли острые отравления, ρ уже оказался равен 49, что еще более подчеркивает выраженность эндогенной интоксикации при отравлениях РВ.

[[paragraph_tn3k3p]]
*Особенности клинико-лабораторных проявлений эндотоксикоза в соматогенной стадии острых отравлений*

[[paragraph_5b6e0f]]
*Проявления эндотоксикоза при легочных осложнениях*

[[paragraph_6dk272]]
Легочные осложнения при острых отравлениях есть основание рассмотреть с точки зрения эндотоксикоза. При этом выясняется, что непосредственные признаки эндотоксикоза и изменения параметров гомеостаза, обнаруженные при изучаемой патологии в токсикогенной стадии, отмечаются и в соматогенной стадии.

[[paragraph_56fb5f]]
Для оценки проявлений эндотоксикоза в соматогенной стадии отравлений ПФС и наркотиками, осложненных нарушениями со стороны легких (пневмонии, венозный застой в легких), используются лабораторные данные, отражающие изменения исходных показателей гомеостаза и маркеров эндотоксикоза до начала лечения в соматогенной стадии физиогемотерапевтическими методами, содержащиеся в главе 2 в разделе 4.2 «Физиогемотерапия», в силу чего для обсуждения этой части материала мы сочли возможным использовать преимущественно сравнительные показатели. 

[[paragraph_42dh3m]]
Содержание СМ в крови при осложненных отравлениях ПФС и наркотиками, включая фракции СМ~254~ и СМ~280~, превышает норму в 1,6–2,2 раза. 

[[paragraph_s5ao0d]]
Оценка уровня СМ в крови в динамике (*табл. <<table5-42,5-42>>*) показывает, что при развитии венозного застоя в легких исходный уровень СМ в крови существенно не отличается от такового в случаях возникновения пневмонии.

[[table5-42]]
[caption="Таблица 5-42. "]
.Динамика уровня средних молекул в крови при различных вариантах течения соматогенной стадии отравлений психофармакологическими средствами

[cols=",,,,,"]
|=== 

.2+^.^h|*Группы больных*
5+^.^h|*Сроки исследования*
^.^h|*При поступлении*
^.^h|*После детоксикации*
^.^h|*Через 1 сут*
^.^h|*Через 2 сут*
^.^h|*Через 3 сут*

|Венозный застой в легких (1)
|0,391±0,006
|0,312±0,008
|0,286±0,006
|0,272±0,006
|0,251±0,009
|Пневмония (2)
|0,407±0,009
|0,358±0,006
|0,367±0,006
|0,384±0,004
|0,389±0,008
|_p_
|>0,05
|< 0,001
|<0,001
|<0,001
|<0,001

|===

[[paragraph_m4k4r7]]
*Примечание:* _p —_ сравнительная статистическая значимость данных, приведенных в 1-й и 2-й строках.

[[paragraph_qj4k6o]]
Однако в течение 2 сут эта разница возрастает до 23% и 41% соответственно. При развитии пневмоний (чаще всего к 3-м суткам после поступления в стационар) уровень СМ практически не изменяется, тогда как при венозном застое в легких он существенно снижается (на 36%).

[[paragraph_me13g0]]
Из гематологических показателей эндотоксикоза ЛИИ при обоих видах отравлений возрастает более чем в 3–8 раз, без существенной разницы в случаях развития пневмонии или венозного застоя в легких (отравления ПФС), но в меньшей степени — при среднетяжелых отравлениях.

[[paragraph_1viv7s]]
Аналогичная картина имеет место и в отношении ИСН.

[[paragraph_nq6bhi]]
В целом при осложненном течении соматогенной стадии отравлений ПФС и наркотиками изменения уровня СМ в крови выражены в большей степени; также более заметен рост ЛИИ и ИСН.

[[paragraph_176ogs]]
Нарушения показателей гомеостаза на данном этапе в целом не более грубые, чем в токсикогенной стадии. Из гемореологических изменений больше всего нарушается агрегация тромбоцитов, при пневмониях, связанных с отравлениями наркотиками, возрастая почти в 3 раза.

[[paragraph_h6ul5o]]
Изменения иммунных параметров свидетельствуют о сохранении вторичного иммунодефицита в сочетании с активацией фагоцитоза, прежде всего проявляясь лимфоцитопенией со снижением содержания лимфоцитов в крови, наиболее выраженным при пневмониях, сопровождающих отравления наркотиками (более чем в 3 раза). Падение T- и B-лимфоцитов оказывается достаточно умеренным, а дефицит иммуноглобулинов наиболее заметен в отношении уровня IgM (снижение до полуторакратного), больше при отравлениях ПФС. При этом НСТ-тест заметно активируется, также в большей степени при отравлениях ПФС (более чем в 2 раза).

[[paragraph_0h0of0]]
Аналогично гемореологическим показателям не обнаруживается существенной разницы в степени иммунных нарушений у больных с пневмониями и венозным застоем в легких.

[[paragraph_37d9v4]]
Состояние показателей систем ПОЛ/АОС в крови при отравлениях ПФС выявляет отклонения от нормы в 1,2–4,5 раза, а наиболее существенно изменяется интегральный коэффициент дисбаланса K. При этом степень сдвига исследуемых параметров зависит от характера легочных нарушений: при развитии пневмонии уровень ДК в крови почти в 2 раза выше (в 1,9 раза), чем при венозном застое в легких. При развитии пневмоний уровень ТФ имеет тенденцию к снижению и несколько ниже нормы, а в случаях венозного застоя в легких возрастает, оказываясь заметно выше, чем при пневмониях и в норме (в обоих случаях близко к 30%). Итогом является более чем двукратное превышение среднего значения коэффициента дисбаланса K при пневмониях по сравнению с таковым при венозном застое в легких.

[[paragraph_45nbu9]]
Кроме того, при отсутствии существенных различий параметров КОС при обеих формах легочных осложнений в случаях венозного застоя в легких определяется большее насыщение крови кислородом.

[[paragraph_8misgi]]
Трудности в прогнозировании развития пневмоний по лабораторным проявлениям дополнительно свидетельствуют в пользу энергичных мероприятий по их предупреждению.

[[paragraph_537iaf]]
За последние годы сформировалось понятие реабилитационного периода острых отравлений, как правило, являющегося частью соматогенной стадии, в котором реабилитационные мероприятия составляют основное содержание лечебного процесса. На этом этапе происходит долечивание пневмоний, развившихся при отравлениях ПФС, химических ожогов желудочно-кишечного тракта при отравлениях РВ и психофизиологических расстройств в виде упомянутой выше ТГЭ, имеющей место у части больных с отравлениями нейротоксикантами — ПФС, наркотиками и этиловым алкоголем; необходимо также лечение местных отечно-воспалительных изменений при укусах змей.

[[paragraph_t38j9t]]
Как стало ясно, в числе лабораторных нарушений на этом этапе также имеют место упомянутые выше нарушения показателей гомеостаза (гемореологических, иммунных) и признаки эндотоксикоза, хотя и менее выраженные, чем в токсикогенной стадии и в начале соматогенной, где значительная часть больных находится в достаточно тяжелом состоянии, нередко требующем мероприятий по поддержанию жизненно важных функций организма. В наибольшей степени при этом увеличены интегральные показатели эндотоксикоза (гематологические индексы) – ЛИИ и ИСН, а также КЭИ (в 2,0–4,3 раза) (*табл. <<table5-43,5-43>>*).

[[table5-43]]
[caption="Таблица 5-43. "]
.Исходное состояние эндотоксикоза в реабилитационном периоде острых отравлений

[cols=",,,,,,,"]
|=== 

.3+^.^h|*Показатели*
.3+^.^h|*Норма (__n__=20)*
6+^.^h|*Патология*
2+^.^h|*Отравление психофармакологическими средствами (__n__=24)*
2+^.^h|*Отравление разъедающими веществами (__n__=27)*
2+^.^h|*Отравление нейротоксикантами (__n__=23)*
^.^h|*Пневмония*
^.^h|*Δ, %*
^.^h|*Ожог слизистой ЖКТ*
^.^h|*Δ, %*
^.^h|*ТГЭ*
^.^h|*Δ, %*

|ЭКА, г/л
|44,9 (42,1; 47,1)
|32,6* (27,0; 37,2)
|–27,4
|31,1* (25,7; 35,1)
|–30,7
|33,3* (28,5; 39,1)
|–25,8
|ОКА, г/л
|47,5 (44,8; 49,4)
|40,9* (35,1; 45,9)
|–13,9
|41,7* (36,2; 46,4)
|–12,2
|41,1* (36,3; 46,9)
|–13,5
|СМП~254~, ед. опт. пл.
|0,216 (0,195; 0,243)
|0,255* (0,209; 0,289)
|18,1
|0,272* (0,221; 0,333)
|25,9
|0,257* (0,219; 0,285)
|19,0
|СМП~280~, ед. опт. пл.
|0,281 (0,264; 0,306)
|0,364* (0,299; 0,417)
|29,5
|0,354* (0,316; 0,400)
|26,0
|0,372* (0,296; 0,428)
|32,4
|РССА, %
|91,5 (78,9; 109,1)
|81,0* (70,1; 89,9)
|–11,5
|76,5* (64,5; 85,5)
|–16,4
|81,0* (72,1; 91,9)
|–11,5
|КЭИ, у.е.
|4,80 (3,96; 5,84)
|8,5* (6,2; 10,4)
|77,1
|9,43* (7,24; 12,08)
|96,5
|7,97 (6,34; 9,18)
|66,0
|ЛИИ, ед.
|1,0 (0,03; 1,7)
|2,90* (0,46; 5,88)
|190,0
|4,28* (0,58; 8,08)
|328
|3,09 (–0,39; 6,41)
|209
|ИСН, ед.
|0,06 (0,03; 0,09)
|0,15* (0,07; 0,21)
|150,0
|0,14* (0,06; 0,24)
|133,3
|0,10 (0,04; 0,18)
|66,7

|===

[[paragraph_uh32d5]]
*Примечание:* _* —_ статистически значимое различие показателя с нормой (_p_ <0,05 по Манну–Уитни)_;_ Δ, % — по отношению к норме.

[[paragraph_4qfkc2]]
Помимо приведенных выше стандартных показателей эндотоксикоза, для оценки его выраженности в настоящее время используют также показатели клеточного компонента токсемии, отражающие интенсивность апоптоза клеток крови (*табл. <<table5-44,5-44>>*).

[[table5-44]]
[caption="Таблица 5-44. "]
.Показатели апоптоза лимфоцитов в реабилитационном периоде острых отравлений

[cols=",,,,,,,"]
|=== 

.3+^.^h|*Показатели*
.3+^.^h|*Норма (__n__=20)*
6+^.^h|*Патология*
2+^.^h|*Отравление психофармакологическими средствами (__n__=10)*
2+^.^h|*Отравление разъедающими веществами (__n__=10)*
2+^.^h|*Отравление нейротоксикантами (__n__=10)*
^.^h|*Пневмония*
^.^h|*Δ, %*
^.^h|*Ожог слизистой ЖКТ*
^.^h|*Δ, %*
^.^h|*ТГЭ*
^.^h|*Δ, %*

|Количество лейкоцитов в венозной крови (×10^9^/л)
|6,3 (5,5; 7,3)
|9,5* (7,9; 11,5)
|50,8
|11,8* (9,5; 13,7)
|87,3
|9,1* (7,6; 11,2)
|44,4
|CD~95~{plus} лимфоциты, % (Fas- рецептор)
|44,8 (41,5; 47,5)
|78,3* (66,0; 87,2)
|74,8
|63,7* (53,2; 76,8)
|42,2
|73,1* (58,3; 84,9)
|63,2
|Количество лимфоцитов в раннем апоптозе, %
|2,82 (2,05; 3,43)
|6,2* (4,5; 8,7)
|119,9
|8,2* (5,5; 11,5)
|190,8
|6,5* (4,3; 9,7)
|130,5
|Количество лимфоцитов в позднем апоптозе, %
|0,11 (0,04; 0,16)
|0,29* (0,04; 0,46)
|163,6
|0,22 (0,05; 0,35)
|100,0
|0,24 (0,07; 0,37)
|118,2
|Относительное количество погибших лейкоцитов, %
|0,62 (0,38; 0,92)
|1,53* (1,00; 2,20)
|146,8
|1,43* (0,92; 2,06)
|130,6
|1,84* (0,36; 3,02)
|196,8
|Содержание погибших лейкоцитов (×10^9^/л)
|0,044 (0,023; 0,059)
|0,151* (0,121; 0,175)
|243,2
|0,171* (0,102; 0,258)
|288,6
|0,130 (0,082; 0,196)
|195,5

|===

[[paragraph_ei8l9j]]
*Примечание:* _* —_ статистически значимое (_p_ <0,05 по Манну–Уитни) отличие от нормы; Δ, % — по отношению к норме.

[[paragraph_r5j572]]
Приведенные в таблице данные, дополнительно свидетельствуя о заметных отклонениях исследуемых показателей от нормы, особенно погибших лейкоцитов и лимфоцитов (увеличение в 2–3,9 раза), в целом характеризуют наличие в реабилитационном периоде тяжелых острых отравлений эндотоксикоза средней тяжести. Следует отметить, что согласно проведенным нами исследованиям в реабилитационном периоде, так же как и в токсикогенной стадии, между нарушениями гемореологии и развитием эндотоксикоза имеет место тесная связь, что при токсикометрических исследованиях достоверно установлено путем корреляционного анализа.

[[paragraph_4ti316]]
*Детоксикационая терапия при острых отравлениях, осложненных эндотоксикозом*

[[paragraph_70n8d1]]
При эндогенной интоксикации главное место занимает лечение основного заболевания, вызвавшего развитие этого синдрома (отравление, ожоги, гепато- и нефропатии, панкреатит и др.), однако методы эфферентной детоксикационной терапии всегда являются важным звеном в комплексе лечебных мероприятий, особенно гемосорбция, диализ и фильтрация, химиогемотерапия путем непрямого электрохимического окисления крови (натрия гипохлорит).

[[paragraph_iv672t]]
В клинической токсикологии, учитывая, что благоприятный исход заболевания почти полностью зависит от возможности раннего применения эфферентной терапии, лечение эндотоксикоза всегда включает комплекс этих методов в определенной модификации, связанной с особенностями физико- химических свойств токсиканта. Уже в первой работе, посвященной диагностике и лечению эндотоксикоза при острых отравлениях (Лужников Е.А. и др., 1989), были опубликованы клинические материалы НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, позволившие рекомендовать метод гемосорбции для токсикокинетической коррекции уровня средних молекул и методы физиогемотерапии (магнитной и ультрафиолетовой) в качестве токсикодинамической коррекции сопутствующих расстройств гомеостаза — гемореологических (повышенная агрегация клеток крови), иммунологических (вторичный иммунодефицит) и гемодинамических (гипотония, гипокинетический тип кровообращения). Авторы указывают на то, что применение этих методов в токсикогенной стадии отравлений способствует заметному уменьшению выраженности эндотоксикоза и предупреждению полиорганных поражений.

[[paragraph_6optq6]]
В дальнейшем другими исследователями было продолжено изучение методов лечения токсикоза применительно к токсикологии, нефрологии, наркологии, хирургии и травматологии, а также к терапии. В результате набор методов искусственной детоксикации расширился, в основном за счет более широкого применения плазмафереза и гемодиафильтрации.

[[paragraph_oumvpr]]
*Физико-химическая детоксикация при эндотоксикозе*

[[paragraph_2bf85i]]
*Влияние физико-химической детоксикации на уровень в крови средних молекул*

[[paragraph_uuu4tv]]
В процессе использования гемосорбции и методов физико-химической гемотерапии — изолированно, при сочетании методов физиогемотерапии между собой и в комбинации с эфферентными методами детоксикации (в первую очередь с гемосорбцией) и химиогемотерапией при помощи ГХН — обнаруживаются факты их в различной степени выраженного влияния на показатели эндотоксикоза.

[[paragraph_cb32tp]]
При отравлениях ПФС наиболее эффективное очищение крови от СМ достигается при помощи методов комплексной физико-химической детоксикации (*табл. <<table5-45,5-45>>*).

[[table5-45]]
[caption="Таблица 5-45. "]
.Интенсивность сорбции различных фракций средних молекул при отравлениях психофармакологическими средствами в зависимости от способа детоксикации

[cols="3,2,2,1"]
|=== 

.2+^.^h|*Способ детоксикации*
2+^.^h|*Элиминация средних молекул, %*
.2+^.^h|*Δ, %*
^.^h|*СМ~254~*
^.^h|*СМ~280~*

|ГС
|25,0±1,5
|27,3±1,8
|9,2
|МГТ–ГС
|28,4±2,0
|37,8±2,6^1,1^
|33,1
|Δ, %*
|13,6
|38,5
| 
|ГХН (0,06%) {plus} ГС ({plus} УФГТ)
|30,2±1,3^1^
|51,7±1,3^2,2^
|71,2
|Δ, %
|20,8
|89,4
| 
|МГТ–ГХН (0,06%) {plus} ГС ({plus} УФГТ)
|41,2±8,0^0^
|58,8±9,5^1^
|42,7
|Δ, %
|64,8
|115,4
| 

|===

[[paragraph_db9oc2]]
*Примечание:* * — во всех случаях по отношению к показателю при ГС; ^0^ — 0,05 < _p_ < 0,1; ^1^ — _p_ <0,05 (статистически значимо); ^2^ — _p_ <0,01 (статистически значимо); после запятой в верхнем индексе — статистическая значимость разности темпа сорбции фракций СМ.

[[paragraph_qlli31]]
Как видно, темп сорбции СМ, детектируемых при длине волны как 254 нм, так и 280 нм, может быть заметно ускорен при помощи МГТ в различных режимах, проводимой до ГС. При этом ускорение сорбционного процесса в большей степени касается фракции Е~280~. Более выраженный эффект сорбции СМ может быть получен при комбинации инфузий ГХН и ГС (*рис. <<pic5-14,5-14>>*).

[[pic5-14]]
[caption="Рис. 5-14. "]
.Динамика сорбции из крови средних молекул на фоне различных видов предоперационной подготовки и химиогемотерапии при отравлениях психофармакологическими средствами: I — на фоне инфузии низкомолекулярных растворов; II — на фоне инфузии плазмозаменителей в пределах 3 ч до гемосорбции; III — на фоне инфузии плазмозаменителей более чем за 3 ч до гемосорбции; а — темп сорбции фракции СМ~254~; б — темп сорбции фракции СМ~280~; светлые столбцы — гемосорбции; темные столбцы — гемосорбция {plus} натрия гипохлорит

image::image123.png[]

[[paragraph_n7othf]]
При этом темп сорбции СМ стабилизируется на наиболее высоком уровне, не испытывая влияния инфузионной подготовки, включающей введение кровезаменителей в виде Полиглюкина^♠^ и декстрана (Реополиглюкина^♠^). Возможность при помощи ГХН устранить известное отрицательное действие Полиглюкина^♠^ на сорбционный процесс, в том числе и на темп сорбции СМ, который заметно снижается при начале ГС в пределах 3 ч после введения Полиглюкина^♠^ и декстрана (Реополиглюкина^♠^) и продолжает падать при увеличении этого интервала до 6–12 ч, является очень ценной, так как (см. *рис. <<pic5-14,5-14>>*) темп сорбции обеих фракций СМ в результате введения указанных кровезаменителей менее чем за 3 ч до ГС снижается почти вдвое по сравнению с таковым при инфузии низкомолекулярных растворов.

[[paragraph_6bavlh]]
При использовании кровезаменителей более чем за 3 ч до ГС темп сорбции фракции СМ~254~ падает еще заметней — более чем в 2 раза. Использование ГХН в процессе ГС при введении кровезаменителей менее чем за 3 ч до ГС резко уменьшает их влияние на сорбционный процесс, а при их введении более чем за 3 ч до ГС практически исключает это влияние.

[[paragraph_556pp2]]
Это, очевидно, связано с конкурентной сорбцией продуктов деструкции кровезаменителей, по размеру приближающихся к размеру СМ тем в большей степени, чем больший срок проходит с момента введения Полиглюкина^♠^ до начала ГС. Надо полагать, ГХН перестраивает сорбционный процесс в направлении извлечения из крови целевого метаболита (СМ) за счет изменения физико-химических свойств поверхности активированного угля или конкурирующих метаболитов, а также ускорения биотрансформации преимущественно фрагментов Полиглюкина^♠^ и Реополиглюкина^♠^.

[[paragraph_824vb9]]
Кроме того, обращает на себя внимание существенное (на 30–40%) дополнительное увеличение темпа сорбции фракции СМ~280~ в ответ на введение ГХН при всех вариантах предгемосорбционной инфузионной подготовки по сравнению с вариантом введения до ГС только низкомолекулярных растворов.

[[paragraph_6jfv0m]]
Возвращаясь теперь к *табл. <<table5-45,5-45>>*, видим, что при комбинации инфузий ГХН с ГС и предварительной МГТ темп сорбции фракций СМ дополнительно увеличивается (Е~254~ более чем на 36%, а Е~280~ почти на 14%) — в целом при комплексной базовой физико-химической детоксикации (МГТ, ГС{plus}УФГТ) по сравнению с таковым при ГС почти либо более чем в 2 раза.

[[paragraph_836no3]]
Очищение крови от СМ может быть ускорено за счет оптимизации режима МГТ: при отравлениях ПФС и ФОС это может привести в процессе последующей гемосорбции к возрастанию элиминации СМ в 2 раза (*рис. <<pic5-15,5-15>>*). При изменении значений индукции уже в небольших пределах (более чем на 10%) эффективность МГТ по данному тесту существенно падает.

[[pic5-15]]
[caption="Рис. 5-15. "]
.Влияние магнитной гемотерапии (ИМП, частота 100 Гц) на очищение крови от средних молекул в процессе гемосорбции

image::image124.png[]

[[paragraph_57rh2n]]
Проведение гемосорбции после МГТ сопровождается также дальнейшим снижением уровня СМ в крови (на 15–21%), которое заметно превышает таковое, наблюдаемое только на фоне гемосорбции.

[[paragraph_ed3bui]]
Оптимизация режима МГТ требует оценки влияния на сорбцию СМ частоты ИМП: при использовании устройства УМГТ-3 универсальна частота, равная 100 Гц, так как ее снижение при значениях индукции кроме 15 мТл сопровождается выраженным падением элиминации СМ — до 3,5-кратной степени. Индукция МП, равная 15 мТл, также универсальна, так как обеспечивает максимальную элиминацию СМ (30%) в широком спектре частот (10–100 Гц). Влияние на темп сорбции СМ значений индукции и частоты ИМП, как видно, взаимно; это дает новые подходы к оптимизации режима МГТ.

[[paragraph_risj4a]]
Широкое внедрение физиогемотерапии может облегчиться при помощи более простого СМ-теста для контроля ее эффектов:

* [[list_item_f942t2]]при использовании МГТ наибольшему темпу очищения крови от СМ и максимальному снижению их уровня в крови в процессе гемосорбции, как правило, соответствует и наибольший дезагрегационный эффект;
* [[list_item_nejc7e]]«детоксикационному» режиму УФГТ по барбитуратам соответствуют и лучшие результаты очищения крови от СМ (элиминация более 20%).

[[paragraph_he1njs]]
Сочетание МГТ и УФГТ в комбинации с гемосорбцией сопровождается высокой элиминацией СМ — более 30%; она становится еще большей на фоне дополнительных инфузий ГХН — более 40%.

[[paragraph_421c4d]]
После изолированной МГТ, УФГТ и ЛГТ концентрация СМ в крови колеблется в пределах 0,2–6,5% и устойчиво снижается лишь при положительной динамике патологического процесса на фоне повторных процедур.

[[paragraph_drlvqs]]
В то же время проведение ЛУФГТ после окончания базовых детоксикационных мероприятий _непосредственно_ и в течение суток после процедуры сопровождается снижением уровня СМ в крови (в 1,2–1,4 раза) с одновременным возрастанием их мочевого клиренса более чем в 6 раз; это свидетельствует об интенсификации почечной элиминации СМ.

[[paragraph_58sks8]]
*Влияние физиогемотерапии на гематологические показатели эндотоксикоза*

[[paragraph_da72er]]
Оценка динамики гематологических показателей наиболее доступна в отношении _морфологической картины крови_.

[[paragraph_r3kjo7]]
МГТ и УФГТ (при раздельном или сочетанном применении) в комбинации с гемосорбцией сопровождаются стабилизацией уровня _гемоглобина_ в крови, который в течение недели после процедуры практически не отличается от исходного (115–132 г/л) и существенно выше, чем при использовании только гемосорбции (на 14–23%). Комбинация МГТ, гемосорбции, инфузий ГХН и УФГТ заметно более эффективна, чем без МГТ, а включение в состав детоксикационных мероприятий ЛГТ и ЛУФГТ сопровождается одними из лучших результатов: на фоне ЛГТ содержание гемоглобина в указанные сроки оказывается даже несколько выше исходного уровня (в среднем 124–118 г/л).

[[paragraph_s8okvg]]
Антианемическое действие сочетанной физиогемотерапии представляется результатом улучшения под ее влиянием гемореологических показателей, особенно на фоне МГТ, что, вероятно, уменьшает склонность эритроцитов к депонированию и последующему разрушению в тканях либо связано с торможением иммунобиологической реакции на гемосорбцию, инициируемой контактом компонентов крови с сорбентом. Предположительно, профилактика анемии таким способом способствует также повышению оксигенации тканей.

[[paragraph_ihgihb]]
Использование физиогемотерапии сопровождается существенной положительной динамикой ЛИИ и ИСН.

[[paragraph_93323o]]
Наиболее отчетливый эффект на эти показатели наблюдается со стороны изолированной УФГТ и сочетанной физиогемотерапии: в течение 5–7 сут наблюдается их устойчивое снижение на 30–90%, вплоть до практической нормализации. Эффект ЛУФГТ при этом существенно выше такового при ЛГТ. В целом результаты, достигаемые с помощью физиогемотерапии, значительно (в 1,5–2,5 раза) превышают аналогичные при гемосорбции.

[[paragraph_822iv4]]
ЛУФГТ положительно влияет на _связывающую способность альбумина_, что говорит о снижении уровня гидрофобного компонента токсичности: ЭКА и ОКА при отравлениях ПФС при их заметном исходном снижении возрастают на 30 и 20%.

[[paragraph_46cs4j]]
При использовании ЛГТ для лечения тяжелых отравлений ПФС более ощутимые сдвиги в содержании СМ имели место через сутки после процедуры: уровень СМ снижается на 9–16%, причем в большей степени у больных с венозным застоем в легких — как фракции СМ~254~, так и СМ~280~. Прямое влияние лазерного излучения на уровень в крови СМ отсутствует, он, по-видимому, изменяется в зависимости от выраженности патологических процессов, и поэтому развитие воспаления в легких тормозит нормализацию этого показателя, исходно повышенного на 28–80% сверх нормы. Однако у больных с пневмониями перед повторными сеансами ЛГТ имеет место хотя и небольшое, но снижение уровня в крови СМ обеих фракций — на 8,2% и 16,5% соответственно, что, очевидно, связано с благоприятной динамикой в течении пневмонии. Указанный эффект является определенным преимуществом ЛГТ перед УФГТ, так как при использовании УФГТ в этих же целях в аналогичные сроки имеет место повышение уровня в крови фракции СМ~254~ на 40%.

[[paragraph_82bbkk]]
*Влияние кишечного лаважа на показатели эндотоксикоза при острых отравлениях*

[[paragraph_ngjrnv]]
В обеих стадиях изучаемых отравлений результатом КЛ являются как клинические, так и лабораторные признаки снижения выраженности проявлений эндотоксикоза.

[[paragraph_j64kp7]]
В процессе КЛ в токсикогенной стадии острых отравлений ПФС с развитием коматозных состояний обнаруживается наличие СМ в порциях интестината, получаемых из прямой кишки, а также изменение их содержания в интестинате (*табл. <<table5-46,5-46>>*).

[[paragraph_2pmqds]]
Как видно, проведение КЛ сопровождается значительным снижением содержания СМ в интестинате: фракции СМ~254~ — более чем в 3 раза, а СМ~280~ — более чем в 8 раз. При этом содержание СМ во всем объеме интестината составляет соответственно более 55 и 47% от исходного уровня, что говорит о достаточно равномерном выведении СМ из кишечника. Содержание СМ в сыворотке крови в процессе КЛ одновременно значительно снижается — более чем вдвое.

[[table5-46]]
[caption="Таблица 5-46. "]
.Изменение содержания средних молекул в кишечном содержимом под влиянием кишечного лаважа в токсикогенной стадии отравлений психофармакологическими средствами

[cols="2,2,2,1,2"]
|=== 

.3+^.^h|*Фракции средних молекул*
4+^.^h|*Содержание средних молекул в интестинате из прямой кишки*
2+^.^h|*Порции*
.2+^.^h|*Δ, %*
.2+^.^h|*Во всем объеме*
^.^h|*Начальная*
^.^h|*Конечная*

|СМ~254~
|0,905±0,24
|0,276±0,08 footnoteref:[fn546_1,_p_ <0,01 (статистически значимо).] 
|–70
|0,501±0,19
|СМ~280~
|0,638±0,17
|0,078±0,03 footnoteref:[fn546_1] 
|–88
|0,299±0,01

|===

[[paragraph_0dqmog]]
Первый сеанс КЛ при отравлениях ПФС с развившимся в соматогенной стадии героиновым абстинентным синдромом, как правило, сопровождается его редукцией. Уровень СМ в сыворотке крови у этих больных после окончания процедур оказывается более чем в 1,3 раза ниже, чем до начала КЛ.

[[paragraph_k5293n]]
Представленные данные свидетельствуют о непосредственном вкладе КЛ в коррекцию эндотоксикоза.

[[paragraph_98mr9c]]
*Применение натрия гипохлорита в комплексном лечении острых отравлений веществами прижигающего действия в токсикогенной стадии* 

[[paragraph_ek7qqj]]
При среднетяжелых отравлениях (отсутствие ожога кишечника, проявлений декомпенсированного экзотоксического шока со снижением артериального давления, уровень свободного гемоглобина в крови до 10 г/л) по окончании инфузий ГХН отмечается значительное улучшение самочувствия больных, а также дыхательных и гемодинамических параметров.

[[paragraph_lnq6b6]]
Из лабораторных показателей в течение 1–3-х суток после инфузий ГХН уровень в крови СМ снижается почти на 20%, тогда как в аналогичной ситуации, но без использования ГХН он примерно настолько же повышается. Это свидетельствует об эффективности ГХН в отношении данных метаболитов.

[[paragraph_vrshoi]]
В течение такого же срока после инфузий ГХН заметно уменьшаются ЛИИ и ИСН; значения ЛИИ без использования ГХН падают в гораздо меньшей степени, ИСН даже увеличиваются. Благоприятна динамика ЭКА: в течение суток после инфузий ГХН она быстро и существенно возрастает. К 3-м суткам этот процесс замедляется, что может говорить о необходимости повторных инфузий ГХН.

[[paragraph_ortbv5]]
Использование ГХН в лечении больных позволяет значительно, почти в 5 раз, уменьшить дисбаланс между системами ПОЛ/АОС с его практической нормализацией к первым суткам — за счет резкого снижения уровня в крови инфузий ГХН и заметного подъема уровня ЦП, что значительно показательней, чем без его применения.

[[paragraph_5ka91s]]
Инфузия ГХН приводит к резкому, почти 6-кратному устойчивому уменьшению ИИ, что подтверждает детоксикационный эффект ГХН, создавая реальную возможность сокращения сроков заживления химических ожогов ЖКТ, а также свидетельствует о возможности использования данного интегрального показателя для контроля эффективности лечебных мероприятий.

[[paragraph_j6glpv]]
Результаты применения ГХН при отравлениях РВ и ПФС также свидетельствуют о том, что использование определения ЭКА в диагностике и контроле хода детоксикационной терапии при острых экзогенных отравлениях можно считать патогенетически обоснованным.

[[paragraph_5p8qil]]
*Применение комплексной физико-химической детоксикации*

[[paragraph_rjif2i]]
Использование при отравлениях ПФС комплексной физико-химической детоксикации может привести к заметному улучшению результатов лечения и способствовать существенному снижению летальности, а также частоты и тяжести осложнений (*табл. <<table5-47,5-47>>, <<table5-48,5-48>>*), что подробно продемонстрировано в разделе «Физиогемотерапия».

[[table5-47]]
[caption="Таблица 5-47. "]
.Результаты использования комплексной физико-химической детоксикации при тяжелых отравлениях психофармакологическими средствами

[cols=",,,,,,,,,"]
|=== 

.2+^.^h|*Метод лечения*
.2+^.^h|*Число больных*
.2+^.^h|*Число умерших, %*
2+^.^h|*Причины смерти*
.2+^.^h|*Продолжительность жизни умерших, ч*
.2+^.^h|*Длительность комы, ч*
3+^.^h|*Пневмонии*
^.^h|*Интоксикация, %*
^.^h|*Пневмония, %*
^.^h|*Частота, %*
^.^h|*Летальность, %*
^.^h|*Длительность, сут*

|ГС
|51
|28 (54,9)
|18 (35,3)
|10 (19,6)
|48,5±7,4
|29,8±6,2
|24 (47,1)
|10 (41,7)
|17,8±2,5
|МГТ–ГС
|49
|23 (46,9)
|20 (40,8)
|3 (6,1)
|34,5±2,6
|16,3±2,6 footnoteref:[fn547_2,0,05 < _p_ < 0,1.] 
|10 (20,4) footnoteref:[fn547_1,_p_ <0,05 (статистически значимо);] 
|3 (30,0)
|14,8±6,6
|ГС{plus}УФГТ
|32
|11 (34,4) footnoteref:[fn547_2]
|7 (21,9)
|4 (12,5)
|56,8±11,6
|13,1±1,6 footnoteref:[fn547_1]
|8 (25,0) footnoteref:[fn547_1]
|4 (50,0)
|10,2±2,0 footnoteref:[fn547_1]
|МГТ–ГС{plus}УФГТ
|49
|20 (40,8)
|15 (30,6)
|5 (10,2)
|47,1±5,3
|12,9±1,4 footnoteref:[fn547_1]
|9 (18,4) footnoteref:[fn547_1]
|5 (55,5)
|7,5±2,5 footnoteref:[fn547_1]
|МГТ– ГС{plus}УФГТ–ЛГТ
|29
|10 (34,4)
|2 (6,9)^1^
|8 (27,6)
|67,8±14,5
|17,8±3,0
|11 (37,9)
|8 (72,7)
|8,5±1,7 footnoteref:[fn547_1]
|МГТ–ГС{plus}УФГТ– ЛУФГТ
|42
|9 (21,4) footnoteref:[fn547_1]
|3 (7,14) footnoteref:[fn547_1]
|6 (14,3)
|81,5±26,3
|14,5±3,4 footnoteref:[fn547_1]
|15 (35,7)
|6 (40,0)
|8,2±2,2 footnoteref:[fn547_1]
|ХГТ{plus}ГС{plus}УФГТ
|30
|9 (30,0)
|4 (13,3) footnoteref:[fn547_1]
|5 (16,7)
|53,9±10,8
|13,7±1,8 footnoteref:[fn547_1]
|11 (36,7)
|5 (54,4)
|9,8±1,8
|МГТ– ГС{plus}ХГТ{plus}УФГТ
|49
|10 (20,4) footnoteref:[fn547_1]
|5 (10,2) footnoteref:[fn547_1]
|5 (10,2)
|93,3±24,4 footnoteref:[fn547_2]
|13,1±1,4 footnoteref:[fn547_1]
|11 (22,4) footnoteref:[fn547_1]
|5 (45,4)
|7,0±1,4 footnoteref:[fn547_1]

|===

[[paragraph_7d6hpd]]
*Примечание:* все данные сопоставлялись с показателями, полученными при использовании только ГС.

[[table5-48]]
[caption="Таблица 5-48. "]
.Результаты использования лазерно-ультрафиолетовой гемотерапии при отравлениях психофармакологическими средствами средней тяжести

[cols=",,,,,,,"]
|=== 

.2+^.^h|*Способ детоксикации*
.2+^.^h|*Число больных*
.2+^.^h|*Летальность, число больных (%)*
2+^.^h|*Причины смерти*
.2+^.^h|*Длительность комы, ч*
2+^.^h|*Пневмония*
^.^h|*Интоксикация, число больных (%)*
^.^h|*Пневмония, число больных (%)*
^.^h|*Частота*
^.^h|*Длительность, сут*

|Усиление естественной детоксикации
|21
|3 (14,2)
|1 (4,8)
|2 (9,5)
|23,0±6,6
|4 (19,1)
|7,5±0,5
|Усиление естественной детоксикации {plus} ЛГТ
|30
|2 (6,7)
|1 (3,3)
|1 (3,3)
|19,5±0,9
|4 (13,3)
|7,5±0,8
|Усиление естественной детоксикации {plus} ЛУФГТ
|31
|0 (0,0) footnote:[0,05 < _р_ < 0,1.]*
|0 (0,0)
|0 (0,0)
|15,4±2,8
|2 (6,4)
|7,5±1,4

|===

[[paragraph_22mfh9]]
*Примечания:* * — по сравнению с данными при усилении естественной детоксикации.

[[paragraph_p3epq8]]
При этом обращает на себя внимание наибольшее снижение летальности при использовании в составе детоксикационного комплекса инфузий ГХН; примечательно, что химиогемотерапия сопровождается одними из наилучших показателей в плане коррекции эндотоксикоза.

[[paragraph_e45ldj]]
Сравнение результатов использования ЛГТ и ЛУФГТ явно свидетельствует в пользу ЛУФГТ. При этом влияние ЛУФГТ на показатели эндотоксикоза более активно, чем со стороны ЛГТ, как это характерно и для использования ГХН.

[[paragraph_o2v657]]
Что же касается реабилитационного периода, то здесь отчетливо проявляются возможности использования для коррекции эндотоксикоза изолированно или комплексно, в том числе в комбинации с медикаментозной терапией, физических методов — лазерной гемотерапии, ГБО, МДМ-терапии и ВБМТ. В том числе под влиянием этих методов удается достичь положительных результатов в отношении эндотоксикоза. При этом, однако, отмечается недостаточная выраженность динамики стандартных показателей эндотоксикоза вследствие, очевидно, уже умеренной тканевой деструкции (за исключением отравлений РВ). Это побуждает для оценки достигнутых результатов использовать показатели клеточного компонента токсемии (*рис. <<pic5-16,5-16>>*).

[[pic5-16]]
[caption="Рис. 5-16. "]
.Динамика показателей клеточного компонента токсемии при тяжелых отравлениях нейротоксикантами на фоне комбинированного лечения в реабилитационном периоде. * Статистически значимое отличие от исходного уровня (_p_ <0,05 по Манну–Уитни)

image::image125.png[]

[[paragraph_7ht30o]]
Как видно, используемые показатели отчетливо отражают преимущество комбинированного лечения, позволяя при этом оптимизировать объем применяемых воздействий.

[[paragraph_b94160]]
*Заключительные замечания*

[[paragraph_2pom34]]
Клинико-лабораторная картина острых отравлений химической этиологии уже в ранние сроки формируется не только за счет высоких концентраций токсиканта в крови, но и зависит от развития эндогенной интоксикации (эндотоксикоза) — неспецифического процесса, который с определенного момента протекает независимо от этиологического фактора и генерализуется вследствие накопления в организме токсичных продуктов нарушенного обмена. В настоящее время эндотоксикоз рассматривается как один из реанимационных синдромов. Сегодня данный синдром, являющийся одной из основных причин органной и полиорганной недостаточности и задержки реабилитации больных, широко изучается специалистами различных медицинских специальностей, так как является универсальным. Достигнуты уже существенные успехи в его лечении при помощи эфферентных методов искусственной детоксикации организма (аферетических, диализно-фильтрационных, сорбционных). Особый интерес представляют ранние этапы развития эндотоксикоза при острых экзогенных отравлениях, так как изменения в организме, происходящие в эти сроки, изучены далеко не полно, в отличие от таких тяжелых проявлений эндотоксикоза, как острая печеночно-почечная недостаточность, пневмонии и их последствия.

[[paragraph_h5ve9h]]
Предварительный анализ легких случаев отравлений ПФС, наркотиками, РВ и монооксидом углерода показывает, что при них имеют место только небольшие изменения части показателей, связанных с развитием эндотоксикоза, не требующие специальной коррекции. Внимания в этом плане требуют среднетяжелые и тяжелые отравления.

[[paragraph_u932kc]]
В развитии эндотоксикоза при острых отравлениях можно выделить три этапа. На первом этапе, по периоду времени совпадающем с токсикогенной стадией отравлений, имеют место преимущественно функциональные изменения со стороны органов и систем, связанные с нарушением различных показателей гомеостаза. На втором этапе развиваются отчетливые проявления эндотоксикоза с признаками органных нарушений (пневмония, гепатонефропатия и др.), а на третьем — органная или полиорганная недостаточность (*рис. <<pic5-17,5-17>>*).

[[pic5-17]]
[caption="Рис. 5-17. "]
.Патогенез, диагностика и лечение эндотоксикоза

image::image126.png[]

[[paragraph_bsufba]]
Одним из общепринятых маркеров эндотоксикоза являются СМ, определение которых в биосредах организма используется в качестве интегрального критерия выраженности данного синдрома. Известно, что накопление СМ вызывает повреждение биологических мембран, ткани легких с нарушением их метаболической функции, а также иммунодепрессию и другие отрицательные эффекты. Несмотря на неспецифичность этого показателя, его значение особенно велико в ранние сроки развития эндотоксикоза при острых отравлениях, так как в этот период, как правило, нет отклонений от нормы таких широко известных лабораторных показателей, как содержание в крови мочевины, креатинина, билирубина и др., связанных с развитием грубой органной патологии.

[[paragraph_045n11]]
Отсутствием последней объясняется и относительно небольшой рост уровня СМ в указанном периоде — преимущественно на 20–80% по отношению к норме, достигающий, однако, и более чем 3-кратных значений. Это чаще наблюдается при отравлениях РВ, где изменения уровня в крови СМ являются самым доступным лабораторным критерием выраженности эндотоксикоза.

[[paragraph_j2lj09]]
Использование же известных гематологических показателей интоксикации — ЛИИ и ИСН, рост которых наиболее выражен при отравлениях РВ и ПФС, расширяет возможности диагностики эндотоксикоза и делает ее более полной, учитывая, что ЛИИ косвенно отражает состояние одной из наиболее значимых естественных детоксикационных систем организма — иммунной; особенно это относится к реабилитационному периоду, где этот показатель наиболее динамичен (*рис. <<pic5-18,5-18>>*).

[[pic5-18]]
[caption="Рис. 5-18. "]
.Динамика лейкоцитарного индекса интоксикации при тяжелых отравлениях нейротоксикантами, сопровождающихся токсикогипоксической энцефалопатией, на фоне различных методов лечения в реабилитационном периоде

image::image127.png[]

[[paragraph_v37nc2]]
*Примечание:* {asterisk} — статистически значимое отличие от нормы (_p_ <0,05 по Манну–Уитни); {asterisk}{asterisk} — статистически значимое отличие от исходного уровня (_p_ <0,05 по Манну–Уитни).

[[paragraph_b9vpor]]
Кроме того, ценную дополнительную информацию о развитии эндотоксикоза дает определение связывающей способности альбумина, диагностическое значение и роль которой основательно изучена в развитии эндотоксикоза хирургической и иной природы.

[[paragraph_nnndt5]]
При изучении состояния показателей гомеостаза обнаруживается, что в картине исходных изменений иммунных параметров крови, в целом укладывающихся в понятие синдрома токсической иммунной депрессии, или индуцированной иммунопатии, статистически значимое повышенное относительное содержание Т-лимфоцитов (на 38% выше нормы) наблюдается только при отравлениях РВ, что, возможно, связано со стимуляцией защитных реакций при ожоге слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта и, наоборот, их подавлением при действии препаратов, угнетающих ЦНС. Соответственно, при отравлениях наркотиками и ПФС заметно снижается относительное содержание В-лимфоцитов во всех трех группах (на 28–43%), а также их абсолютное число, в наибольшей степени — при отравлениях ПФС и РВ (более чем в 2 раза). Это, по-видимому, является причиной того, что при отравлениях наркотиками умеренно снижен только уровень IgА, тогда как при отравлениях ПФС уменьшается содержание всех видов иммуноглобулинов — на 9,2–23%, а при отравлениях РВ — содержание IgМ. Как известно, IgМ реализует свою защитную роль в отношении грамотрицательных бактериальных токсинов, и поэтому значительные нарушения этого параметра могут способствовать усилению проявлений эндогенной интоксикации за счет нарастания уровня в крови высокотоксичных веществ, в том числе поступающих из кишечника.

[[paragraph_7t075h]]
Что же касается состояния фагоцитоза, то в наибольшей степени кислородозависимый метаболизм нейтрофилов возрастает при отравлениях РВ — почти в 4 раза. Известно, что чрезмерная активизация метаболизма нейтрофилов может привести к аутоагрессии последних, обусловленной окислением липидов, особенно арахидоновой кислоты, с появлением хемоаттрактантов, увеличивающих миграцию нейтрофилов к месту их образования. При этом активация перекисных процессов в крови может привести к значительным повреждениям собственных тканей. Такие нарушения требуют контроля и своевременной коррекции.

[[paragraph_e6v1mh]]
Имеются также сведения о нарушениях в лимфоцитарном и гуморальном звеньях иммунитета и активации механизмов неспецифической резистентности организма, наступающих при хроническом употреблении наркотических препаратов. Это объясняется влиянием данных веществ на различные звенья иммунного ответа: блокируется пролиферация лимфоцитов, угнетается развитие гранулоцитарно-макрофагальных колоний костного мозга. В то же время отсутствие дефицита относительного количества T-лимфоцитов при наблюдаемых нами острых отравлениях наркотиками может быть объяснено употреблением данными пациентами многокомпонентных наркотических смесей. Понятие «токсическая иммунная депрессия», таким образом, выходит за рамки только острых отравлений.

[[paragraph_f4dhr4]]
Уровень ЦИК в крови у больных всех трех групп оказывается статистически значимо повышенным, причем преимущественно за счет наиболее токсичных МЦИК, что свидетельствует о значительном уменьшении их элиминации. С учетом полученных данных логично предположить тесную связь проявлений токсической иммунной депрессии с изменениями уровня ЦИК в крови, что в целом свидетельствует о существенном снижении детоксикационного потенциала системы иммунитета.

[[paragraph_81addh]]
Из гемореологических сдвигов типичен синдром повышенной вязкости крови с отклонением от нормы исследуемых показателей — в 1,2–2,3 раза (как в сторону увеличения, так и уменьшения), что сопровождается активацией агрегации эритроцитов и тромбоцитов, ростом вязкости крови и плазмы, измеряемых при различных скоростях сдвига, а также их удельных значений.

[[paragraph_g3il6s]]
Наибольшей оказывается агрегация клеток крови при отравлениях ПФС, а наименьшей — при отравлениях РВ. Учитывая это, можно допустить, что при отравлениях ПФС высокая агрегация клеток связана с фиксацией на их поверхности преимущественно экзогенных токсикантов, которые (по крайней мере, сколько-нибудь длительно) отсутствуют в крови при отравлениях РВ.

[[paragraph_in7as5]]
Что же касается вискозиметрических данных, то следует отметить, что, по сопоставимым параметрам, умеренные нарушения вязкости крови наблюдаются при отравлениях ПФС и РВ (увеличение в 1,3 раза). Учитывая примерно одинаковый рост гематокрита (в 1,3 и 1,2 раза соответственно), можно судить об определенной зависимости между значениями его и вязкости крови. При отравлениях же наркотиками отсутствие существенных изменений вязкости связано, очевидно, с уже отмеченными преморбидными изменениями. Уточненные данные в виде значений удельной вязкости крови при 10 с^–1^, наибольших при отравлениях РВ, свидетельствуют о преобладающем нарушении микроциркуляции при данной патологии, при которой проявления экзотоксического шока развиваются в форме, наиболее близкой к классической. 

[[paragraph_nkq929]]
Изменения в системах ПОЛ/АОС в крови, также значительные, преобладают при отравлениях РВ, причем возрастание в крови уровня ТФ не предотвращает активации ПОЛ, в силу чего при осуществлении лечебных мероприятий к этому требуется внимание. В целом же проблема коррекции состояния указанных систем на начальных этапах отравления с учетом сказанного выше наиболее актуальна при отравлениях РВ.

[[paragraph_2b1qph]]
Учитывая связь усиления свободнорадикальных процессов с активацией ПОЛ, оправдывает себя применение методов физиогемотерапии — ЛГТ и ЛУФГТ, известных своей способностью нормализовать ПОЛ.

[[paragraph_mn4q74]]
В целом наибольшие проявления эндотоксикоза в токсикогенной стадии упомянутых отравлений имеют место при отравлениях РВ. Это, по-видимому, в первую очередь связано с непосредственным деструктивным действием этих токсикантов, приводящим к быстрому нарастанию его уровня. При отравлениях наркотиками имеющие место выраженные проявления эндотоксикоза, как следует из сказанного выше, в значительной мере обусловлены предшествующей хронической наркотизацией больных, поэтому их коррекция требует долгосрочной программы, выходящей за рамки периода интенсивной терапии. При отравлениях же ПФС, когда проявления эндотоксикоза формируются на фоне преимущественно нарушений показателей гомеостаза, создаются наилучшие возможности для проведения лечебных мероприятий профилактического характера.

[[paragraph_qv7a66]]
Проблема эндотоксикоза в клинической токсикологии, таким образом, существенно расширяется за счет необходимости тщательного анализа его особенностей в зависимости от характера токсикологической патологии. Знание этих особенностей позволит повысить качество диагностики и лечения острых отравлений в целом.

[[paragraph_v92k4p]]
В последнее время при острых отравлениях серьезное внимание уделяется математическим исследованиям, что позволяет положительно повлиять на качество лечебно-диагностического процесса. В процессе интегральной оценки эндотоксикоза при помощи регрессионного анализа устанавливается связь его развития с содержанием в крови экзогенных токсикантов при отравлениях ФОС и ПФС, а также, по изменению уровня в крови фракций СМ в зависимости от содержания в крови барбитуратов, — тот факт, что при высоких концентрациях токсикантов в крови процесс формирования эндотоксикоза значительно ускоряется, в результате чего на первый план через очень короткое время выступают неспецифические процессы тканевой деструкции, свидетельствующие о переходе проявлений эндотоксикоза из их начальной стадии, тесно связанной с воздействием этиологического фактора, в развитую. Это соответствует приведенному выше определению синдрома эндотоксикоза и продемонстрированным выше нашим представлениям о его развитии (см. *рис. <<pic5-17,5-17>>*) и требует поэтому более энергичных лечебных мероприятий, направленных на предупреждение прогрессирования данного синдрома.

[[paragraph_b6s4vs]]
На основании исследования патогенеза эндотоксикоза при отравлениях ПФС и наркотиками путем факторного анализа устанавливается ведущая роль гемореологических нарушений, по-видимому, запускающих процесс его формирования на фоне ухудшения кровоснабжения тканей и по этой причине — их последующей деструкции. Информационная ценность маркеров эндотоксикоза может изменяться: при отравлениях ПФС о наличии эндотоксикоза в большей степени свидетельствует увеличение содержания в крови ЦИК малого и среднего размеров, нежели СМ, а при отравлениях наркотиками эти токсиканты по своей информативности примерно равноценны. Кроме того, становится ясным, что математическими методами, учитывая совокупное изменение лабораторных признаков эндотоксикоза, можно дать сравнительную оценку выраженности его проявлений при различных отравлениях; наибольшей при отравлениях РВ (ИИ=95).

[[paragraph_mapiq7]]
Приведенные данные обосновывают включение в комплексную детоксикацию методов, способствующих экстренной коррекции обнаруженных нарушений. Помимо непосредственного очищения крови от токсикантов (сорбционно-диализные методы), речь, как видно, должна идти об использовании с указанной целью мероприятий, позволяющих произвести активную гемореологическую коррекцию и в результате обеспечить наиболее интенсивное извлечение из крови и из депо СМ и других агентов, ответственных за развитие эндотоксикоза. Наилучшим является комплексное применение методов физико-химической детоксикации, что способствует повышению как эффективности детоксикационных мероприятий, так и их безопасности (см. главу 4).

[[paragraph_kp52dr]]
В соматогенной стадии характерным для течения эндотоксикоза является сохранение в течение длительного времени ряда признаков эндотоксикоза (высокие уровни в крови СМ и гематологических показателей, агрегационные и вязкостные нарушения), значительное ухудшение показателей ПОЛ/АОС. Это создает необходимость применения курсовой терапии, направленной прежде всего на улучшение показателей гомеостаза.

[[paragraph_l5und9]]
Пневмонии остаются наиболее частыми и опасными осложнениями отравлений в соматогенной стадии, а их ранняя диагностика и особенно терапия остаются трудноразрешимой задачей. Создание базы для дальнейшего улучшения качества лечения пневмоний перспективно при рассмотрении пневмонии как клинического эквивалента эндотоксикоза. При этом обнаруживается, что развитие пневмоний сопровождается отсутствием положительной динамики уровня СМ в крови и выраженными нарушениями в системе ПОЛ/АОС. Это позволяет считать, что успешная коррекция содержания СМ и других маркеров эндотоксикоза в крови может значимо повлиять как на дальнейшее течение пневмонии, так и на ее исход. Серьезного внимания заслуживает также лечение ТГЭ, понятие о которой начало формироваться в последние годы. В связи с успехами в области реаниматологии и токсикологии, отразившимися на качестве реанимационных и детоксикационных мероприятий в наиболее опасной для жизни начальной стадии отравлений, участились случаи осложнений, ранее считавшихся редкими и поэтому серьезному научному анализу не подвергавшихся; к таким осложнениям относится ТГЭ. Эндотоксикоз, как оказывается, — постоянный спутник этих осложнений.

[[paragraph_9vh5dd]]
Лечение эндотоксикоза определяется этапом его развития. При этом спектр лечебных мероприятий варьирует от мер по коррекции лабораторных показателей до протезирования функции органов и даже их трансплантации. Наибольший интерес в рамках этой проблемы представляют мероприятия, проводимые на первом этапе развития эндотоксикоза, цель которых — очищение биосред организма от экзо- и эндогенных токсикантов и экстренное устранение нарушений параметров гомеостаза.

[[paragraph_c541sg]]
Такой (детоксикационный по сути) подход к лечению эндотоксикоза вытекает из самого понятия «эндогенная интоксикация», то есть патологическое состояние (синдром), развивающийся при различных заболеваниях вследствие накопления в организме токсикантов эндогенного происхождения при недостаточной мощности систем естественной биологической детоксикации. Соответственно этому, развитие эндотоксикоза, связанное с изменениями уровня токсикантов в биосредах организма (токсикокинетика), и его клинические проявления (токсикодинамика) подчиняются общим законам развития токсической ситуации.

[[paragraph_k1mrvd]]
Детоксикационный подход к лечению эндотоксикоза, как выясняется, является не только адекватным, но и наиболее перспективным и экономичным, так как позволяет предупредить развитие выраженных поражений различных органов. В его реализации решающее значение имеет использование эфферентных методов, в том числе сорбционных и КЛ, что является важнейшей особенностью лечения эндотоксикоза токсического генеза.

[[paragraph_12ccmk]]
Эффективность гемосорбции значительно усиливается при использовании физико-химической гемотерапии: при отравлениях ПФС (наиболее часто встречающихся) МГТ до ГС, комбинация ГС и УФГТ, использование других эфферентных методов детоксикации, а также инфузий ГХН являются первоочередными детоксикационными мероприятиями. Через 6–12 ч после их окончания целесообразно применять ЛГТ, в числе прочих обладающую специфическими антиоксидантными свойствами, или, что предпочтительней для коррекции эндотоксикоза, ЛУФГТ.

[[paragraph_d6u2dd]]
При помощи физико-химической гемотерапии возможно повлиять на динамику непосредственных маркеров эндотоксикоза. МГТ, проводимая до ГС, способствует существенному усилению элиминации СМ в процессе ГС. В частности, электромагнитные поля способны изменять структуру молекул, их ориентацию и другие качества, влияя тем самым на их биологические свойства. Кроме того, повышение текучести крови в результате улучшения гемореологии под влиянием МГТ может увеличить площадь контакта дезагрегированных форменных элементов и фиксированного на их поверхности токсичного вещества, включая СМ, с поверхностью сорбента. Видимо, так же проявляет себя способность МП через определенное время вызывать конформационные изменения молекул различных веществ, что, в свою очередь, может влиять на их сорбируемость.

[[paragraph_aqeuvl]]
Детоксикационное воздействие может быть также реализовано путем окисления крови при помощи ГХН, что приводит к непосредственной биотрансформации СМ и быстрому снижению их уровня в крови. При комбинации инфузий ГХН с ГС сорбция СМ устанавливается на максимально высоком уровне и не зависит от предоперационного введения кровезаменителей, а при дополнительном использовании МГТ темп сорбции СМ повышается. УФГТ, кроме того, сопровождается быстрым уменьшением гематологических индексов интоксикации (ЛИИ, ИСН), что соответствует ее отмеченному иммунотропному эффекту. С другой стороны, продемонстрирована перспектива повышения способности самих гемосорбентов к извлечению из крови эндогенных токсикантов.

[[paragraph_8h90c4]]
Эффективное влияние непосредственно на маркеры эндотоксикоза оказывает сочетанная физиогемотерапия с ее качественно новыми детоксикационными возможностями: при отравлениях ПФС непосредственно после ЛУФГТ заметно снижалось содержание в крови СМ (на 12–26%), что по достигнутому показателю не уступало результатам изолированного применения гемосорбции, а через сутки после ЛУФГТ уменьшался уровень наиболее токсичных МЦИК (на 22%). Вероятно, это связано с ростом функциональной активности нейтрофилов и макрофагов (поглощение, элиминация) в отношении токсичных метаболитов, то есть с увеличением детоксикационного потенциала иммунной системы.

[[paragraph_e48api]]
Учитывая также значительное и статистически значимое возрастание на фоне ЛУФГТ почечного клиренса СМ, есть основание говорить о более высоких возможностях ЛУФГТ в отношении восстановления почечной функции. Не исключено и специфическое деструктивное действие ЛУФГТ на СМ, так как снижения уровня СМ в крови после изолированных процедур ЛГТ и УФГТ не наблюдается. Что же касается отсутствия существенных изменений уровня СМ в крови, несмотря на использование комплексной детоксикации, включающей МГТ, ГС, ХГТ и УФГТ, интенсивное извлечение этих токсикантов при гемосорбции, то это можно объяснить упомянутым выше гемореологическим эффектом МГТ и аналогичными качествами гемосорбции, приводящими, надо полагать, к поступлению все новых порций токсиканта из тканей в кровь, что временно препятствует быстрому снижению уровня в ней СМ. Тем не менее на начальных этапах детоксикации такая кинетика токсиканта в крови предпочтительней, чем быстрая детоксикация крови без очищения от токсиканта тканевых депо. К началу же ЛУФГТ емкость тканевых депо СМ, вероятно, существенно уменьшается. В менее тяжелых случаях может быть достаточно возможностей и одной только ЛУФГТ.

[[paragraph_k2r734]]
В последнее время определение связывающей способности альбумина стали расценивать как весьма важный тест, характеризующий тяжесть эндогенной интоксикации при различных патологических состояниях; полагают, что он отражает гидрофобный компонент токсичности. Информативность этого теста расценивают очень высоко, так как продемонстрировано, что она может оказаться не ниже или даже выше некоторых комплексных показателей выраженности интоксикации (SAPS, MPI и др.).

[[paragraph_tm9n97]]
При отравлениях ПФС статистически значимое повышение ЭКА в результате ЛУФГТ также может быть связано с освобождением связывающих центров альбумина от токсичных компонентов и свидетельствует о перспективности данного теста для оценки результатов проводимого лечения. В свою очередь, полученные результаты могут быть объяснены улучшением детоксицирующей способности печени за счет стимуляции цитохрома Р-450 под влиянием ЛУФГТ и подтверждают целесообразность продолжения активных детоксикационных воздействий такого рода. Таким образом, возможность получить информацию путем определения связывающей способности альбумина является ценной как с практической, так и с теоретической точки зрения, так как позволяет более полно представить пути реализации детоксикационного эффекта физиогемотерапии.

[[paragraph_juu9uk]]
Кроме того, отмечено взаимное положительное влияние гемосорбции и методов физиогемотерапии (ультрафиолетовой, лазерной) на функциональную активность альбумина. Анализируя данную ситуацию, следует также учесть известные данные о том, что формированию эндотоксикоза способствует недостаток продукции транспортного альбумина. Между тем есть указания на предупреждение снижения уровня белка в крови и содержания макроагрегатов альбумина в капиллярном русле легких путем применения физиогемотерапии.

[[paragraph_tc6kuc]]
Применение физиогемотерапии в соматогенной стадии отравлений способствовало более благоприятному течению последней. Эффективность указанного подхода к лечению при этом в первую очередь связана с этапной коррекцией показателей гомеостаза, которые в данном периоде еще далеки от нормальных. В результате за короткий срок (5–7 сут) обеспечивается падение уровня СМ в крови, при отравлениях ПФС более выраженное на фоне ЛГТ и ЛУФГТ, а в итоге — положительная динамика патологического процесса.

[[paragraph_rqpb4j]]
Следует также отметить, что мощный саногенный эффект упомянутых выше методов физиогемотерапии, несомненно, связан с их общим свойством, которое заключается в генерализации первичного воздействия, носящего сигнальный характер, за счет «триггерных» механизмов. Это, по-видимому, способствует выведению организма на новый энергетический уровень, на котором возможности естественной детоксикации существенно расширяются.

[[paragraph_4cjmv1]]
Полученные предварительные результаты свидетельствуют о детоксикационном эффекте КЛ при эндотоксикозе и заслуживают внимания при дальнейшей разработке комплексных лечебных мероприятий.

[[paragraph_ai7os0]]
Проведение КЛ как в токсикогенной стадии (отравления ПФС), так и в соматогенной (отравления ПФС, отягощенные наркотической абстиненцией) сопровождается снижением уровня СМ в крови и моче, что свидетельствует о несомненном уменьшении выраженности проявлений эндотоксикоза. Кроме того, в токсикогенной стадии при лабораторном исследовании интестината, полученного из прямой кишки, по содержанию в нем СМ обеих фракций и экзогенных токсикантов обнаруживается более активное выведение из кишечника эндогенных токсикантов, чем экзогенных.

[[paragraph_9jl6aj]]
При отравлениях ПФС, кроме того, проведение КЛ в соматогенной стадии способствует купированию наркотической абстиненции; эффективность процедуры подтверждается также статистически достоверным снижением у больных уровня СМ в крови на 25%.

[[paragraph_p8g5ic]]
Проведенные исследования также продемонстрировали, что при отравлениях РВ убедительно доказаны преимущества раннего применения ХГТ, которая способствует коррекции показателей ПОЛ/АОС, в наибольшей степени нарушающихся при данной патологии, а также заметному снижению уровня в крови СМ (фракции E~254~), формированию тенденций к уменьшению ЛИИ и ИСН и к возрастанию ЭКА. При этом также достигается резкое снижение ИИ на этапах обследования больных (до 6-кратного). Итогом является реальная возможность сокращения сроков заживления химических ожогов желудочно-кишечного тракта. Из данного раздела исследований можно также заключить, что результаты применения ГХН при отравлениях РВ и данные, полученные при лечении отравлений ПФС, свидетельствуют, что определение ЭКА в диагностике и контроле хода детоксикационной терапии при острых экзогенных отравлениях можно считать патогенетически обоснованным.

[[paragraph_a6mk6o]]
За последние годы при осложнениях, связанных с гипоксией, помимо использования фармакологических антигипоксантов, продемонстрирована эффективность ГБО, что послужило основанием для включения данного метода в состав комплексного лечения при острых экзогенных отравлениях.

[[paragraph_j4h8t2]]
Полученные результаты свидетельствуют в пользу расширения использования ГБО в комплексной детоксикации организма, особенно для коррекции ТГЭ, подтверждая одновременно ее характеристику в литературе как одного из методов детоксикации. С другой стороны, на примере изучения вклада ГБО в коррекцию эндотоксикоза с учетом положительных клинических результатов применения этого метода для лечения ТГЭ более отчетливо обнаруживается роль эндотоксикоза в формировании последней.

[[paragraph_na0edb]]
Что же касается общих принципов лечения эндотоксикоза при изучаемой патологии, то, в соответствии с упомянутым «детоксикационным» подходом организации детоксикационных мероприятий, они полностью соответствуют модификациям базового алгоритма, приведенным в разделе 5.7, позволяющим добиться следующих результатов:

* [[list_item_jogf2v]]за короткий срок (1–2 ч) снизить уровень экзо- и эндотоксикантов в крови до безопасного для жизни — ниже критического (_токсикокинетическая коррекция_), способствующего устранению грубых нарушений показателей гомеостаза и сохранению определенного минимума функций жизненно важных органов для обеспечения возможности дальнейшего проведения детоксикации; здесь основная роль принадлежит эфферентным методам детоксикации и химиогемотерапии;
* [[list_item_3sbss6]]завершения детоксикационного процесса (за 1–2 сут), что главным образом связано с использованием сочетанной физиогемотерапии как наиболее мощного стимулятора естественной детоксикации по сравнению с изолированным использованием методов физиогемотерапии и достигается уже опосредованно — за счет дальнейшего восстановления гомеостатических параметров (_токсикодинамическая коррекция_).

[[paragraph_e753j3]]
При среднетяжелых отравлениях, при которых в целом выраженность проявлений эндотоксикоза меньше, в токсикогенной стадии может оказаться достаточным использование сочетанной физиогемотерапии (ЛУФГТ) в качестве самостоятельного метода детоксикации; подобные рекомендации имеются и в отношении очищения организма от экзогенных токсикантов.

[[paragraph_qocl9u]]
Заключая обсуждение результатов физико-химической детоксикации, следует еще раз подчеркнуть, что, свидетельствуя о показательном снижении уровня эндотоксикоза, они, несомненно, прежде всего связаны с восстановлением нарушенных показателей гомеостаза. Это наиболее ярко проявилось при использовании физиогемотерапии в соматогенной стадии отравлений, когда токсикант в биосредах организма отсутствует и на первый план выдвигается коррекция системно-органных повреждений, влекущая за собой разрешение эндогенной интоксикации.

[[paragraph_ghjctv]]
Физико-химические методы детоксикации при их использовании по обозначенному выше алгоритму являются универсальными, так как обеспечивают уникальную возможность одновременного этио-, пато- и неспецифического влияния на детоксикационный процесс в пределах сходных биотропных параметров и позволяют проводить целенаправленную коррекцию эндотоксикоза на всех этапах его развития.

[[paragraph_bdvaur]]
На наш взгляд, также чрезвычайно важно, что в процессе комплексной физико-химической детоксикации удается сохранить не только вклад в итоги лечения каждого из методов, входящих в ее состав, но и благодаря отмеченным выше качественно новым результатам достичь более чем просто суммационного или более чем аддитивного лечебного эффекта.

[[paragraph_s1hhv7]]
Использование усовершенствованного комплекса лечебных мероприятий, разработанного на основании полученных в ходе исследования данных, позволяет значительно улучшить результаты лечения — снизить частоту смертельных исходов, а также существенно уменьшить тяжесть и частоту инфекционных осложнений. При этом летальность снизилась в основном за счет уменьшения роли интоксикации как причины смертельных исходов, что, в свою очередь — результат использования физико-химических методов гемотерапии.

[[paragraph_do035l]]
Результаты реабилитационной терапии представлены нами в соответствующем разделе.

[[paragraph_qjhjnd]]
В целом наш опыт лечения острых отравлений, осложненных эндотоксикозом, показал, что диагностика последнего основывается на выявлении комплекса изменений, типичных для эндотоксикоза, и показателей гомеостаза: гематологических (уровень СМ в крови, значения ЛИИ, ИСН и ЭКА), гемореологических (агрегация эритроцитов и тромбоцитов, удельная вязкость крови при 10 с^–1^), иммунологических (уровень в крови МЦИК и СЦИК, содержание лейкоцитов, лимфоцитов, Т- и В-лимфоцитов, значение НСТ-теста), систем перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты в крови (содержание в крови МДА, ТФ и значение показателя дисбаланса K в указанных системах). Обнаруженные изменения необходимо своевременно корригировать, что наиболее эффективно с помощью эфферентных методов детоксикации (сорбционно-диализные и КЛ), с обязательным использованием физио- и химиогемотерапии, прежде всего ЛУФГТ и инфузий ГХН, а также неинвазивных методов физиотерапии.

==== Список литературы

[arabic]
. [[list_item_0t5494]]Айвазян С.А., Мхитарян В.С. Теория вероятностей и прикладная статистика. М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2001. Т. 1. 656 с.
. [[list_item_c1762r]]Большаков И.Н., Титовец Р.Е., Камзалакова Н.И. Лейкоцитарный индекс интоксикации и иммунологические нарушения при разлитом гнойном перитоните // Клиническая медицина. 1991. № 6. С. 60–61.
. [[list_item_24h6lj]]Владыка А.С., Левицкий Э.Р., Поддубная Л.П. Средние молекулы и проблема эндогенной интоксикации при критических состояниях различной этиологии // Анестезиология и реаниматология. 1987. № 2. С. 37–42.
. [[list_item_r7e5k7]]Ермолов А.С., Епифанова Н.М., Ромасенко М.В. и др. ГБО как метод интенсивной терапии при острых экзогенных отравлениях // Анестезиология и реаниматология. 1998. № 6. С. 16–19.
. [[list_item_4k8he9]]Грызунов Ю.А., Добрецов Г.Е. Альбумин сыворотки крови в клинической медицине. М., 1994. 226 с.
. [[list_item_jtp865]]Габриэлян Н.И., Дмитриев А.А., Кулаков Г.П. и др. Диагностическая ценность определения средних молекул в плазме крови при нефрологических заболеваниях // Клиническая медицина. 1981. № 10. С. 38–42.
. [[list_item_f0pco5]]Малахова М.Я. Эндогенная интоксикация как отражение компенсаторной перестройки обменных процессов в организме // Эфферентная терапия. 2000. № 4. С. 3–14.
. [[list_item_j3qlbi]]Babb L., Popovich R.P., Christopher T.G. The genesis of the square meter-hour hypothesis // Trans. Am. Soc. Artif. Intern. Organs. 1971. Vol. 17. P. 81–85.
. [[list_item_kc1fcc]]Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., Медвежникова О.В., Кутушов М.В. К вопросу о развитии эндотоксикоза в токсикогенной стадии отравлений // Детоксикационная терапия при травматической болезни и острых хирургических заболеваниях. Л., 1989. С. 150–160.
. [[list_item_qjtgfi]]Кальф-Калиф Я.Я. О «лейкоцитарном индексе интоксикации» и его практическом значении // Врачебное дело. 1941. № 1. С. 31–36.
. [[list_item_5r3du2]]Лопаткин Н.А., Лопухин Ю.М. Эфферентные методы в медицине. М.: Медицина, 1989. 252 с.
. [[list_item_mei1eh]]Лопухин Ю.М., Молоденков М.Н. Гемосорбция. М.: Медицина, 1978. 302 с.
. [[list_item_acc464]]Лужников Е.А. Гольдфарб Ю.С. Физиогемотерапия острых отравлений. М.: Медпрактика-М, 2002. 200 с.
. [[list_item_qn1p2p]]Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., Марупов А.М. Эндотоксикоз при острых экзогенных отравлениях М: БИНОМ, 2008. 200 с.
. [[list_item_24eivl]]Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., Мусселиус С.Г. Детоксикационная терапия: руководство. СПб.: Лань, 2000. 192 с.
. [[list_item_6q8i03]]Бадалян А.В., Гольдфарб Ю.С., Лужников Е.А. и др. Проблема реабилитации при острых отравлениях химической этиологии в токсикологическом стационаре // Анестезиология и реаниматология. 2008. № 6. С. 39–41.
. [[list_item_su7fk6]]Белькова Т.Ю. Патогенетичекие аспекты развития эндотоксикоза при острых экзогенных отравлениях // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2012. Т. 113. № 6. С. 8–11.
. [[list_item_vjd4m5]]Бадалян А.В., Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С. и др. Изменения показателей гомеостаза в реабилитационном периоде при острых отравлениях химической этиологии // Анестезиология и реаниматология. 2013. № 3. С. 43–50.
. [[list_item_ere6ai]]Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., Бадалян А.В. Детоксикационная терапия острых отравлений химической этиологии на современном этапе (лекция) // Токсикологический вестник. 2014. № 3. С. 9–17.
. [[list_item_243evc]]Бадалян А.В., Боровкова Н.В., Гольдфарб Ю.С. и др. Нарушения показателей клеточного компонента токсемии и их коррекция при острых отравлениях в реабилитационном периоде // Токсикологический вестник. 2015. № 6. С. 2–9.
. [[list_item_ps2932]]Мусселиус С.Г. Синдром эндогенной интоксикации: руководство. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Авторская книга, 2019. 358 с.
. [[list_item_lqektf]]Батоцыренова Х.В., Балабанова О.Л., Кузнецов С.В. Формирование эндотоксикоза при тяжелых острых отравлениях нейротропными веществами // Вестник экстренной медицины. 2023. Т. 16. № 3. С. 263.
. [[list_item_kvqg26]]Гольдфарб Ю.С., Ельков А.Н., Бадалян А.В. и др. Связь нарушений гемореологии с развитием эндотоксикоза в реабилитационном периоде острых отравлений // Токсикологический вестник. 2023. Т. 31. № 1. С. 4–17.

==== 5.8. Дифференциальная диагностика острых отравлений по основным клиническим симптомам и синдромам

[[paragraph_vj6qca]]
_Ю.С. Гольдфарб, М.М. Поцхверия, А.Ю. Симонова_

[[paragraph_t516j6]]
Дифференциальная диагностика острых отравлений по основным клиническим симптомам и синдромам представлена в *табл. <<table5-49,5-49>>*. 

[[table5-49]]
[caption="Таблица 5-49. "]
.Дифференциальная диагностика острых отравлений по основным клиническим синдромам и симптомам

[cols="1,4,4", options="header"]
|=== 

^|*Клинический признак*
^|*Токсичное вещество и его токсическое действие*
^|*Особенности клинических проявлений*

|*Абстиненция*
|*Опиоиды, кокаин, марихуана, барбитураты, бензодиазепины, ингалянты.* Синдром отмены, «ломка». Болезненное состояние вследствие прекращения привычного приема наркотика у наркоманов, алкоголиков, токсикоманов (лекарственных)
|Многие значимые симптомы абстиненции (головная и мышечная боль, слезотечение, понос и рвота, тремор кистей, лихорадка и др.) могут проявляться при других заболеваниях: респираторных инфекциях (грипп), гипертоническом кризе, диабете (при гипогликемии) и др. Основной диагностический признак абстиненции — связь заболевания с отсутствием привычного приема токсиканта и прекращение болезни после его употребления
|*Алопеция* (выпадение волос)
|*Таллий (хлорид, сульфат, карбонат таллия).* Поражение ряда ферментных систем организма, стриопаллидарной области ЦНС; нарушение образования кератина в волосяных луковицах
|Характерный диагностический признак при отравлении таллием — черное веретенообразное утолщение длиной 0,1–0,15 мм в прикорневой части растущего волоса

.2+|*Амавроз*
|*Спирт метиловый (метанол, древесный спирт).* Нейро-, нефро- и офтальмотоксическое действие с развитием дистрофии зрительных нервов, обусловленное нарушением окислительного фосфорилирования, торможением ЦНС
|Мелькание «мушек» перед глазами, неясность видения, затем полная слепота, мидриаз. Психоневрологические, гемодинамические, дыхательные расстройства
|*Спирт этиловый.* Функциональные расстройства зрения
|Хронический алкоголизм, алкогольные эксцессы. Нарушений зрачковых рефлексов нет

.2+|*Анурия (олигурия)*
|*Нефротоксические вещества:* этиленгликоль, щавелевая кислота, соединения тяжелых металлов (ртуть, хром, свинец), мышьяка.

Нефротоксическое действие обусловлено блокадой ряда ферментов с последующим нарушением структуры и функции клеток; осмотическим действием токсичных метаболитов
|Признакам нефропатии предшествуют боль в животе, диспепсические явления, острая сердечно-сосудистая недостаточность
|*Гемолитические вещества:* уксусная эссенция, мышьяковистый водород, медный купорос, бихромат калия и др. Острый гемолиз. *Гепатотоксические вещества:* хлорированные углеводороды (четыреххлористый углерод, дихлорэтан, хлороформ), алкоголь и его суррогаты, растительные токсины (бледная поганка, крестовник и др.)
|Гемоглобинурия, тошнота, рвота, понос, боль в животе, острая сердечно-сосудистая недостаточность, желтуха. Сопутствующие поражения печени и признаки токсического поражения ЦНС

.12+|*Аритмии сердца*
|**Сердечные гликозиды (дигиталис^℘^, дигоксин, лантозид^℘^).** Ингибирование аденозинтрифосфатазы, необходимой для активного транспорта ионов через клеточные мембраны
|Боль в области сердца, общая слабость, расстройства зрения. Эктопические аритмии, атриовентрикулярная блокада различной степени, иногда в сочетании с мерцательной аритмией, фибрилляция желудочков, трепетание желудочков, остановка сердца
|β**-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол и др.)** ослабляют влияние симпатической импульсации, блокируют положительный хроно- и инотропный эффекты эпинефрина
|Быстрое снижение сердечного выброса, коллапс. Брадикардия, атриовентрикулярная блокада различной степени
|*Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин).* Угнетение активности мембранной аденозинтрифосфатазы с подавлением активного транспорта ионов
|Сопорозное или коматозное состояние. Тахикардия, замедление внутрижелудочковой проводимости, внутрижелудочковая блокада, фибрилляция желудочков, остановка сердца
|*Окситоцин.* Нарушение проницаемости клеточных мембран миокарда
|Тахикардия, замедление внутрижелудочковой проводимости, внутрижелудочковая блокада. Сильное сокращение матки
|*Пахикарпин.* Блокирует Н-холинореактивные системы, подавляет действие ацетилхолина, угнетает активный транспорт ионов
|Коматозное состояние, нарушение зрения и слуха. Тахикардия, групповые политопные желудочковые экстрасистолы, поперечная блокада, фибрилляция желудочков, трепетание желудочков, остановка сердца
|*Акониты* (алкалоид аконитин). Курареподобное и ганглиоблокирующее действие
|Тахикардия (реже брадикардия), групповая экстрасистолия или аритмия, переходящая в фибрилляцию желудочков, блокада ветвей пучка Гиса, атриовентрикулярная блокада различной степени
|**Чемерица белая (алкалоид вератрин^℘^).** Раздражение хеморецепторов синокаротидных зон и желудочков сердца с возбуждением центров блуждающего нерва
|Брадикардия, атриовентрикулярная блокада, мерцание и трепетание желудочков
|*Заманиха (флавоногликозиды и производные кумарина).* Нарушение проницаемости клеточных мембран
|Брадикардия, замедление предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости с развитием коллапса
|*Хинин/хинидин.* Угнетение мембранной проводимости ионов калия, ухудшение деполяризации и проводимости сердца
|Политопные экстрасистолы, замедление предсердно- желудочковой и внутрижелудочковой проводимости
|*Героин (диацетилморфин).* Антихолинэстеразное действие и дыхательная гипоксия вследствие угнетения дыхательного центра
|Специфическое нарушение ритма — молниеносное развитие фибрилляции предсердий, коллапса и отека легких
|*Соли калия.* Гиперкалиемия при острой почечной и острой почечно- печеночной недостаточности.

*Соли бария.* Повышение проницаемости клеточных мембран и капилляров
|Экстрасистолия, мерцательная аритмия, при быстром внутривенном введении остановка сердца. Брадикардия, бигеминия, групповые политопные желудочковые экстрасистолы, фибрилляция желудочков. Множественные кровоизлияния
|*Фосфорорганические соединения.* Антихолинэстеразное влияние на М- и Н-холинореактивные системы миокарда; действие на холинореактивные системы ЦНС
|Брадикардия, нарушение предсердно-желудочковой проводимости, что проявляется увеличением электрической систолы. Иногда фибрилляция желудочков

|*Асфиксия в результате нарушений внешнего дыхания* («механическая асфиксия»)
|*Вещества наркотического, снотворного, а также деструктивного действия.* Механические препятствия доступу воздуха в дыхательные пути: атония мышц языка и гортани, парез надгортанника, нарушения дренажа верхних дыхательных путей, бронхорея, бронхоспазм, ожог и отек гортани
|Цианоз лица и акроцианоз, нарушение ритма дыхания и одышка, различные дыхательные шумы в зависимости от вида и места обтурации, мидриаз и набухание поверхности вен шеи

.3+|*Асфиксия в результате поражения нервной системы*
|*Вещества наркотического и снотворного действия.* Вдыхание физиологически инертных газов (азот, метан, гелий). Угнетение деятельности дыхательного центра
|Глубокая кома, арефлексия, паралич дыхания. Исключение: препараты опия, при действии которых паралич дыхания может возникать при сохраненном сознании. При вдыхании газов — мгновенная остановка дыхания
|*Вещества антихолинэстеразного (фосфорорганические инсектициды и др.), никотино- или курареподобного (пахикарпин, хлорид бария, цикута и др.) действия.* Нарушение функции дыхательных мышц, обусловленное дезорганизацией их нервной регуляции
|Фибрилляции и гипертонус мышц грудной клетки, ригидность грудной клетки, ограничение дыхательных экскурсий, позже — резкое снижение тонуса мышц грудной клетки, состояние максимального выдоха с полной потерей способности к самостоятельным движениям
|*«Судорожные» яды (изониазид, стрихнин, этиленгликоль, угарный газ).* Поражение ЦНС с длительными клонико-тоническими судорогами и стойким гипертонусом дыхательных мышц, препятствующим нормальной экскурсии грудной клетки
|Параличу дыхания сопутствуют судороги

|*Блефароспазм*
|*Сероводород.* Нейротоксическое и местное раздражающее действие
|Блефароспазм с резью в глазах, ринитом, бронхитом, в тяжелых случаях — токсический отек легких

.3+|*Бронхорея*
|*Фосфорорганические соединения (тиофос, хлорофос, карбофос, дихлофос, меркаптофос, метафос и др.).* Холинергическое действие, обусловленное угнетением холинэстераз в синапсах центральной и периферической нервной системы, мускарино-, никотино- и курареподобным эффектами
|Наряду с бронхореей миофибрилляции, миоз, брадикардия, ригидность грудной клетки
|*Барбитураты.* Угнетение ЦНС, подавление активности вегетативных центров
|Бронхорее сопутствуют кома, нарушения дыхания
|*Мухомор.* Возбуждение М-холинореактивных систем — нейротоксическое и вегетотропное действие
|Наряду с бронхореей присутствуют выраженные диспепсические явления, одышка, цианоз, бред, галлюцинации, миоз

.6+|*Артериальная гипертензия*
2+|Может быть вызвана специфическим действием токсичного вещества, возникать рефлекторно или быть проявлением компенсированной фазы экзотоксического шока
|*Эпинефрин.* Адренергическое действие, связанное с прямым возбуждением адренорецепторов (преимущественно β-рецепторов)
|Повышение АД сопровождается мидриазом, расплывчатостью зрения, тремором, судорогами, тахикардией, диспепсией
|*Нафазолин.* Сосудосуживающее и нейротоксическое действие, связанное с возбуждением адренореактивных систем
|Повышение АД сопровождается резкой бледностью кожных покровов, мидриазом, головной болью
|*Норэпинефрин.* Нейротоксическое, сосудосуживающее действие, связанное с возбуждением α-адренорецепторов
|Резкое повышение АД и брадикардия
|*Фосфорорганические соединения.* Совокупное действие на центры продолговатого мозга, симпатические ганглии, хеморецепторы каротидных клубочков и мозговое вещество надпочечников
|Гипертензия непостоянно наблюдается в раннем периоде интоксикации, когда одновременно имеются миофибрилляции, миоз, брадикардия, бронхорея
|*Аммиак, пары хлора и другие пары и газы, вызывающие раздражение и ожог верхних дыхательных путей.* Рефлекторный спазм сосудов на раздражение верхних дыхательных путей
|Повышению АД сопутствуют признаки хронического ожога верхних дыхательных путей

|*Артериальная гипотензия* (коллапс)
2+|Чаще всего проявление декомпенсированного экзотоксического шока, значительно реже — следствие несовместимой с жизнью химической травмы (первичный токсикогенный коллапс) или действия сосудорасширяющих препаратов

.2+|*Глухота* (снижение слуха)
|*Антибиотики группы аминогликозидов (стрептомицин, мономицин, канамицин и др.).* Токсическое действие на ЦНС, преддверно-улитковый нерв, нефротоксическое действие
|Резкое снижение слуха или глухота (стрептомицин) при одновременном развитии острой почечной недостаточности
|*Салицилаты* (производные салициловой кислоты). Токсическое действие на ЦНС
|Наряду со снижением слуха присутствуют шум в ушах, расстройства зрения, общее возбуждение

.12+|*Диарея*
|*Борная кислота* (боракс^℘^), **бура**^℘^ (натрия тетраборат). Нейротоксическое действие, обусловленное нарушением усвоения рибофлавина печенью, снижением его связывания белками крови; местное раздражающее действие
|Диарея сопровождается резкой болью в животе, дегидратацией организма, генерализованными подергиваниями мышц лица, конечностей
|*Волчье лыко* (волчник обыкновенный). Местное раздражающее (послабляющее действие на кишечник)
|Упорная диарея, иногда стул с кровью; жжение во рту, тахикардия, снижение АД
|*Этилмеркурхлорид (Гранозан).* Энтеро-, нейро- и гепатотоксическое действие, обусловленное нарушением активности тиоловых ферментов, снижением содержания в клетках РНК и синтеза белка на разных стадиях
|Прогрессирующая диарея, нейротоксические проявления, токсические нефро- и гепатопатии
|*Бледная поганка.* Энтеро-, нефро- и гепатотоксическое действие, обусловленное разрушением липопротеидных комплексов, увеличением проницаемости клеточных мембран
|Диарея, кровавый понос, одновременно с неукротимой рвотой; нарушения водно-электролитного баланса, коллапс; позднее присоединяются нефро- и гепатопатия
|*Дихлорэтан* (хлористый этилен, этилендихлорид)*.* Прямое нейро-, гепато-, нефро- и энтеротоксическое действие. Местное раздражающее действие
|Жидкий хлопьевидный стул с запахом дихлорэтана на фоне нейротоксических и гемодинамических расстройств; позднее также нефро- и гепатопатия
|*Колхицин.* Местное раздражающее, резорбтивное цитотоксическое действие, связанное с подавлением митотической активности клеток
|Упорный кровавый понос, жжение в горле, чувство удушья и сдавления грудной клетки; обезвоживание организма, коллапс
|*Литий* (лития карбонат). Местное раздражающее действие. Нейро-, кардио- и нефротоксическое действие, обусловленное нарушением транспорта ионов в клетках; холиномиметическое действие на ЦНС
|Диарея, мышечная слабость, адинамия, сопорозное состояние, нарушения ритма сердца. Характерно волнообразное течение интоксикации
|*Медь* (медный купорос, бордосская жидкость, купронафт и др.). Местное прижигающее действие. Резорбтивное нейро-, гемо-, нефротоксическое действие, обусловленное угнетением активности тиоловых ферментов
|Многократный стул, нейротоксические, гемодинамические расстройства, гемолиз
|*Молочай прутьевидный.* Местное раздражающее действие
|Неукротимый понос, сопровождающийся судорогами
|*Мышьяк и его соединения* (арсенид натрия, кальция и др.). Блокада тиоловых ферментов, повышение проницаемости и паралич капилляров. Гемолиз
|Многократный стул черного цвета; металлический вкус во рту, резкие боли в животе (свинцовая колика)
|*Свинец (хлорид, нитрат, ацетат, свинцовые белила, глазурь).* Энтеро-, нейро-, нефро- и гепатотоксическое действие, обусловленное угнетением ряда ферментов, нарушением метаболизма глюкозы, синтеза белка и РНК в клетках
|Многократный стул черного цвета; металлический вкус во рту, резкие боли в животе (свинцовая колика)
|*Фосфор.* Местное раздражающее, резорбтивное нейро- и гепатотоксическое действие, обусловленное поражением ряда ферментных систем
|Понос, вздутие живота, рвота светящимися в темноте массами с запахом чеснока; нарушения дыхания, судороги

.4+|*Желтуха*
|*Гепатотоксические вещества:* хлорированные углеводороды (хлороформ, четыреххлористый углерод, дихлорэтан), ароматические углеводороды (бензол), хлорорганические пестициды, этанол, альдегиды (паральдегид), фенолы (динитрофенол), амины (диметилнитрозамин), неорганические вещества (железа сульфат, фосфор), растительные токсины (бледная поганка, крестовник, горчак, гелиотроп и др.), парацетамол. Повреждение мембран клеток печени вследствие переокисления липидов; нарушение обменных процессов
|Диспепсические расстройства, шок, желтуха
|*Гемолитические вещества:* уксусная эссенция, мышьяковистый водород, медный купорос, бихромат ртути и др. Острый гемолиз
|Гемоглобинурия, боли в животе, диспепсические явления, острая сердечно-сосудистая недостаточность
|*Нефротоксические вещества:* этиленгликоль, щавелевая кислота, соединения тяжелых металлов и др. Блокада ряда ферментов с последующим нарушением структуры и функции клеток
|Сопутствующее поражение почек
|*Нейротоксические вещества:* фосфорорганические соединения, наркотики, производные фенотиазина [хлорпромазин (Аминазин^♠^)] и др. Угнетение ЦНС
|Признаки токсического поражения ЦНС

.10+|*Кома*
|**Барбитураты (фенобарбитал, барбитал, барбитал натрий, барбамил^℘^, этаминал-натрий^℘^).** Производные бензодиазепина. Наркотическое и М-холиномиметическое действие, подавление активности вегетативных центров
|Начало постепенное: сонливость, снижение болевой чувствительности, помрачение сознания, миоз, кома. Резкая потливость, бронхорея, гипотермия
|*Фосфорорганические соединения (тиофос, хлорофос, карбофос, дихлофос, метафос и др.).* Угнетение холинэстераз с резким повышением холинергических процессов: мускарино-, никотино- и курареподобный эффекты
|Клинические проявления схожи с таковыми при барбитуровой коме, но одновременно отмечаются миофибрилляции, судороги, брадикардия, специфический ароматический запах изо рта и от рвотных масс
|*Спирт этиловый.* Наркотическое воздействие на ЦНС, М- холиномиметическое действие
|Клинические проявления схожи с таковыми при барбитуровой коме. Запах алкоголя изо рта, маятникообразные движения глазных яблок
|*Атропин* (белладонна, белена, дурман), **аэрон^℘^, астматол**^℘^. Блокада М-холинореактивных систем организма с нейротоксическим, М-холинолитическим действием
|Коме предшествуют гипертермия, психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации. Гиперемия и сухость кожных покровов, мидриаз
|*Производные фенотиазина* [хлорпромазин (Аминазин^♠^), *дипразин, левомепропазин,* трифлуоперазин (Трифтазин^♠^), *френолон и др.*]. Нейротоксическое действие, обусловленное влиянием на адренергические и дофаминергические синапсы
|Коме предшествуют резкая слабость, головокружение, сухость во рту, миоз. Сухожильные рефлексы повышены, раннее снижение АД
|*Наркотические анальгетики группы опия (опий, героин, морфин, метадон, промедол).* Наркотическое действие на ЦНС, возбуждение центров блуждающего нерва
|Кома сопровождается миозом с ослаблением реакции на свет, гипертонией скелетных мышц, угнетением дыхания, гиперемией кожи, часто параличом дыхания
|*Спирт метиловый.* Нейротоксическое действие, обусловленное торможением ЦНС, нарушением окислительного фосфорилирования
|Коме предшествуют спутанное сознание, судороги, нарастающая жажда, мидриаз. Кожа и слизистые оболочки сухие, гиперемированы, с цианотичным оттенком. Характерный признак отравления — нарушение зрения
|*Окись углерода* (угарный газ). Образование карбоксигемоглобина в крови; развитие гипоксемии и тканевой гипоксии
|Начальные симптомы: ощущение давления в висках, розово-красная окраска кожных покровов, возбуждение или оглушение. Кома, гипертермия, мидриаз, гиперкинезы, нарушения дыхания
|*Хлорированные углеводороды (дихлорэтан, хлороформ, четыреххлористый углерод).* Нейро-, гепато-, нефротоксическое действие с резким нарушением метаболизма в тканях — аутокаталитическим переокислением микросомальных липидов
|Бурное развитие симптомов интоксикации — упорная рвота и жидкий стул с ароматическим запахом. Кома, мидриаз, гиперемия склер, ранние гемодинамические расстройства
|*Инсулин.* Гипогликемическое действие
|Коме предшествуют чувство голода, страха, усиленное потоотделение. При коме наблюдаются клонико-тонические судороги

.8+|*Кровотечения*
|**Антикоагулянты (гепарин, дикумарин^℘^, фениндион и др.).** Гепарин тормозит образование тромбина, препятствует агрегации тромбоцитов. Производные кумарина вызывают гиперкоагуляцию, нарушая биосинтез протромбина, проконвертина и факторов IX, X свертывания крови
|Носовые, маточные, желудочные, кишечные кровотечения. Гематурия, кровоизлияния в кожу, мышцы, склеры. Увеличение времени свертывания крови или снижение протромбинового индекса
|*Бензол* (пары). Наркотическое действие, угнетение кроветворения, особенно клеток миелоидного ряда
|Кровотечения из носа и десен, маточные, кровоизлияния в кожу, одышка, судороги. Лицо бледное, слизистые оболочки гиперемированы, мидриаз
|*Глюкокортикоиды (гидрокортизон, кортизон, преднизолон, дексаметазон).* Влияние на метаболизм углеводов, белков, жиров, нуклеиновых кислот с нарушением функции ЦНС, эндокринной системы, трофических процессов и др.
|Кровотечения из остро образующихся язв пищеварительного тракта наряду с нарушениями нервно-психической сферы, повышением АД
|*Железо (сульфат, глюконат, лактат железа и др.).* Местное прижигающее действие. Резорбтивное, гепато- и гематотоксическое действие; снижение синтеза протромбина; повышение проницаемости сосудистых стенок; избыточное поступление в кровоток ферритина, снижающего эффект эпинефрина и норэпинефрина
|Кровотечения из ЖКТ; общая повышенная кровоточивость; упорная рвота и понос, тахикардия, гипотония
|*Кислоты крепкие (неорганические — азотная, серная, хлористоводородная и др.; органические — уксусная, щавелевая и др.).* Местное прижигающее действие; резорбтивное, гемато-, нефро-, гепатотоксическое действие (органические кислоты), обусловленное гемолизом эритроцитов, развитием токсической коагулопатии
|Ранние и поздние пищеводно-желудочные кровотечения, сопровождающие ожоговую болезнь и гемолиз
|*Хлорированные углеводороды (дихлорэтан, четыреххлористый углерод).* Местное раздражающее, гепато- и нефротоксическое действие, обусловленное свободнорадикальным окислением липидов в печени; наркотическое действие на ЦНС
|Кровоизлияния под конъюнктиву, желудочно- кишечные и носовые кровотечения, обусловленные гипотромбинемией, фибриногенопенией, повышением ФА. Одновременно выявляются нарушения функции ЦНС, сердечно-сосудистой системы, печени и почек
|*Щелочи едкие (едкое кали, едкий натр, нашатырный спирт, хлорная известь).* Местное прижигающее действие (колликвационный некроз)
|Повторные пищеводно-желудочные кровотечения, сопровождающие ожоговую болезнь
|*Ацетилсалициловая кислота.* При хроническом отравлении, помимо симптомов «салицилизма», возникают диспепсические расстройства и желудочно-кишечное кровотечение
|Признаки «салицилизма»: тошнота, рвота, шум в ушах, лихорадка

.3+|*Миофибрилляция*
|*Никотин.* Нейротоксическое действие, связанное с возбуждением, а затем угнетением Н-холинореактивных систем ЦНС, ганглиев, надпочечников
|Миофибрилляции, сужение зрачков, расстройства зрения и слуха
|*Пахикарпин.* Нейротоксическое действие, обусловленное блокированием передачи возбуждения в вегетативных нервных узлах
|Миофибрилляции, мидриаз, атаксия, нарушения зрения и слуха, гемодинамические расстройства
|*Фосфорорганические соединения (тиофос, хлорофос, карбофос, дихлофос, меркаптофос, метафос и др.).* Угнетение холинэстераз в синапсах центральной и периферической нервной системы с повышением холинергических процессов
|Миофибрилляции, миоз, брадикардия, бронхорея, ригидность грудной клетки

|*Асистолия (внезапная сердечная смерть)*
|Сердечные гликозиды, трициклические антидепрессанты, пахикарпин, ФОИ, окись углерода, синильная кислота, серный водород, пары хлорных растворителей — трихлорэтилена и др.
|Предвестники остановки сердца: цианоз кожных покровов, внезапная гипотония, урежение пульса, постепенное удлинение на ЭКГ интервалов _Р–Р_ и _Q–Т_

.5+|*Судороги*
2+|Судорожный синдром может быть результатом специфического воздействия токсичного вещества, но чаще результатом тяжелых нарушений дыхания и глубокой гипоксии мозга
|*Стрихнин.* Возбуждение ЦНС с преимущественным повышением рефлекторной возбудимости спинного мозга
|Тонические судороги, тризм, сердцебиение, цианоз, горький вкус во рту, чувство страха
|Изониазид (тубазид^℘^, гидразиды изоникотиновой кислоты, римифон). Нейротоксическое действие в связи с нарушением усвоения пиридоксина
|Судороги эпилептиформного типа с потерей сознания и расстройствами дыхания
|*Этиленгликоль.* Наркотическое действие
|Дыхание глубокое, шумное, потеря сознания, ригидность затылочных мышц, клонико-тонические судороги
|*Полынь цитварная.* Нейротоксическое действие, связанное с возбуждающим влиянием на ЦНС
|Эпилептиформные судороги, галлюцинации, видение предметов в желтом цвете

|*Цианоз* в результате нарушения транспорта кислорода
|*«Кровяные яды»:* метгемоглобинобразователи (производные бензола, нитриты); карбоксигемоглобинобразователи (окись углерода). Острая аноксия мозга вследствие нарушения транспортной функции крови из- за токсического поражения эритроцитов
|Серо-синий цвет кожи и слизистых оболочек, кома и остановка дыхания

|*Цианоз* в результате расстройств
|*Цианистые соединения, сероводород.* Нарушение утилизации кислорода тканями в результате угнетения цитохромоксидазы
|Быстрое развитие симптомов интоксикации (резкий цианоз, одышка, судороги, острая сердечно-сосудистая

|===
