==== ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ, БРЮШИНЫ И АНОМАЛИИ ИХ РАЗВИТИЯ

Эпителий пищеварительного тракта развивается в основном из энтодермы, но в образовании конечных его отделов принимает участие эктодерма. Мышечные и соединительнотканные образования происходят из мезенхимы. На переднем конце зародыша вследствие усиленного роста переднего отдела головного мозга под ним образуется углубление (ротовая бухта), выстланное эктодермой. Первичный рот углубляется до встречи с передним концом первичной кишечной трубки эктодермального происхождения, от полости которой ротовая бухта вначале отделяется *ротоглоточной перепонкой,* membrana stomatopharyngealis.

На 3-й неделе жизни зародыша ротоглоточная перепонка, состоящая из двух листков: эктодермального и эктодермального, — прорывается и полость первичной ротовой бухты вступает в сообщение с полостью кишки энтодермального происхождения. Незадолго до прорыва мембраны образуется гипофизиальный мешочек — выпячивание в сторону головного мозга, расположенное кпереди от перегородки (из него образуется передняя часть гипофиза). Ротовая бухта с боков ограничена производными I жаберной дуги, которая делится с каждой стороны на 2 отростка: верхнечелюстной и нижнечелюстной (рис. <<pic164,164>>). Парные нижнечелюстные отростки, срастаясь по средней линии, образуют нижнюю челюсть и соответствующую ей часть лица, в том числе и нижнюю губу, замыкая снизу вход в ротовую полость. Из верхнечелюстных отростков развиваются верхние челюсти, включая небо и соответствующие мягкие части лица, в частности латеральные отрезки верхней губы.

[[pic164]]
[caption="Рис. 164. "]
.Голова человеческою зародыша; вид спереди. 1 - боковой носовой отросток; 2 - зачаток глаза; 3 - средний носовой отросток; 4 - верхнечелюстной отросток; 5 - нижнечелюстной отросток; 6 - лобный отросток
image::image199.jpeg[]

[[pic165]]
[caption="Рис. 165. "]
.Схема развития и соединения частей лица из соответствующих эмбриональных образований. 1 - слезно-носовая щель; 2 — грушевидное отверстие; 3 - верхняя челюсть; 4 — резцовая кость; 5 — место образования «заячьей губы»; 6 — поперечная ротовая щель; 7 — нижняя челюсть; 8 — губной желобок; 9 — верхнечелюстной отросток; 10 — средний носовой отросток; 11 — боковой носовой отросток
image::image200.jpeg[]

Верхнечелюстные отростки не срастаются между собой (рис. <<pic165,165>>), между ними вклинивается по средней линии срединный носовой отросток зародыша, ограничивающий первичный рот сверху. Этот носовой отросток идет на построение носовой перегородки, резцовой части твердого нёба и соответствующей ей средней части губы (желобка). Срастаясь с верхнечелюстными отростками, он замыкает вход в ротовую полость сверху (см. рис. <<pic165,165>>). На внутренней поверхности верхнечелюстного отростка образуется валик, который растет в направлении к срединной плоскости и носит название нёбного отростка. Сначала между обоими (правым и левым) нёбными отростками имеется щель, затем они срастаются, образуя нёбо (твердое и мягкое), которое делит первичную полость рта на два отдела: верхний — полость носа — и нижний — собственно полость рта. Верхнечелюстные и нижнечелюстные отростки сливаются между собой на каждой стороне, образуя углы рта. При несрастании их получается поперечная щель лица со значительным увеличением ротового отверстия — macrostoma, а при чрезмерном сращении получается очень маленький рот — microstoma. Нёбные отростки верхнечелюстных отростков могут остаться несращенными и после рождения, тогда между ними сохранится щель твердого нёба, или «волчья пасть». Может не слиться и носовой отросток с верхнечелюстными, вследствие чего верхняя губа окажется расщепленной и похожей на губу зайца, откуда и ее название — «заячья губа». Так как места сращения названных отростков проходят по бокам от средней линии, то и расщелина на верхней губе располагается латерально и может быть односторонней и двусторонней (рис. <<pic166,166>>). Окончательно полость рта взрослого образуется частью из эктодермы (ротовой бухты), частью из энтодермы (первичной кишки), эмаль зубов и эпителий преддверия ротовой полости образуются из эктодермы, эпителий языка и слюнные железы — энтодермального происхождения.

[[pic166]]
[caption="Рис. 166. "]
.Схема пороков развития верхней губы. а — односторонняя щель верхней губы; б — двусторонняя щель верхней губы; 1, 3 — щель между средним носовым и верхнечелюстным (2, 4) отростками
image::image201.png[]

===== ПЕРЕДНЯЯ КИШКА

*Глотка.* Из вентральной стенки первичной глотки (из глоточных мешочков) возникают эпителий языка и щитовидная железа, вырастающая в области foramen caecum языка. Связь этих двух органов может сохраниться в виде аномалии, называемой *щитоязычный проток,* ductus thyroglossus. На боковых стенках глотки образуются с каждой стороны четыре эктодермальных глоточных (жаберных) мешочка, которым с наружной стороны зародыша соответствуют эктодермальные наружные жаберные щели, лежащие между жаберными дугами. Пятый глоточный мешочек обычно недоразвит. Из глоточных мешочков развиваются различные органы. За счет первого глоточного мешочка образуются слуховая труба и барабанная полость среднего уха. Второй глоточный мешочек даст sinus tonsillaris с нёбной миндалиной. Из третьего и четвертого мешочков возникают вилочковая и паращитовидные железы. В качестве аномалии на месте нижних глоточных мешочков в редких случаях сохраняются щели — врожденные свищи шеи, fistulae colli congenitae, которые являются свидетельством существования ранее жаберных щелей (рис. <<pic167,167>>).

*Пищевод.* На ранних стадиях развития пищевод имеет мускулатуру, как и во всей первичной кишке, гладкую, возникшую из мезенхимы. Позднее, после прорыва глоточной перепонки, сверху наслаивается поперечнополосатая мускулатура мезодермального происхождения. В результате верхний отдел пищевода содержит исчерченную мышечную ткань, а средний и нижний — неисчерченную, гладкую.

[[pic167]]
[caption="Рис. 167. "]
.Схема развития желудка, кишечника и брюшины. а - вид слева; б - более поздняя стадия, вид спереди и слева: 1 - mesenlenum senlrule; 2 - mesenlenum dorsale; 3 - gasler; 4 - hepar; 5 - pancreas; 6 - lien; 7 - inlcstinuin; 8 - intestmum tenue; 9 - intestinum crassum. в - более поздние стадии, вид спереди: 1 - mescnterium vcntrale; 2 - niescntenuni dorsnle; 3 - gaster; 4 - hepar; 5 - lien; 6 - duodenum; 7 - ileum; 8 - intestinum crassum; 9 - appendix vermiformis; 10 - lig. lalcilorme hepalis; 11 - omentum minus; 12 - omentum majus; 13 - caecum; 14 - colon ascendens; 15 - colon transversum; 16 - colon descendens; 17 - colon sigmoidemn; 18 - rectum; 19 - mescnterium; 20 - mesocolontransversum; 21 - lig. gastrolicnalc; 22 - mesocolon sigmoideum
image::image203.jpeg[]

Начальные признаки дифференциации желудка появляются уже на 4-й неделе жизни зародыша в виде веретенообразного расширения кишечной трубки. Вначале желудок подвешен, как и остальная часть кишечной трубки, на дорсальной и вентральной брыжейках и расположен в срединной плоскости так, что одна сторона его является правой, другая — левой. Затем происходит поворот желудка вокруг его продольной оси так, что левая его сторона становится передней, а правая — задней. В то же время желудок принимает косое положение; ostium cardiacum отодвигается влево от срединной плоскости. Вращение желудка вдоль продольной оси передается и нижнему отделу пищевода (см. рис. <<pic167,167>>).

===== СРЕДНЯЯ КИШКА

Часть кишечной трубки между желудком и устьем желточного протока вначале представляется в виде короткого прямого отдела, на котором образуется выпячивание (закладка печени). Одновременно с ростом печени кишечная трубка удлиняется и образует петлю, которая состоит из двух колен: проксимального нисходящего и дистального восходящего. Она называется пупочной петлей, так как на ее верхушке открывается желточный проток, связывающий кишечную петлю с пупком. Вскоре желточный проток атрофируется, и связь между кишкой и передней стенкой тела утрачивается. В виде аномалии в этом месте на всю жизнь сохраняется слепой отросток, diverticulum, представляющий собой выпячивание участка подвздошной кишки вблизи перехода ее в толстую. Отрезок нисходящего колена средней кишки, ближайший к желудку, превращается в duodenum, остальная (большая) часть этого колена и начало восходящего дают брыжеечную часть тонкой кишки. Кроме того, из отдела средней кишки, часть которой превращается в duodenum, развиваются крупные пищеварительные железы — печень и поджелудочная железа, чем и обусловлена сохраняющаяся связь их с duodenum при помощи выводных протоков — ductus choledochus и ductus pancreaticus (см. рис. <<pic161,161>>, <<pic167,167>>).

===== ЗАДНЯЯ КИШКА

Очень рано петля первичной кишки осуществляет поворот около своей продольной оси, причем дистальное колено располагается над проксимальным. У зародыша 11-12 мм (5 нед) в начальной части дистального колена появляется выпячивание — зачаток caecum. С этого момента начинает различаться граница между тонкой и толстой кишкой. При повороте петли задний конец ее (дистальное колено) ложится на конечную часть изгиба двенадцатиперстной кишки и превращается в colon transversum. В дальнейшем начинает расти colon ascendens, и слепая кишка постепенно спускается, занимая свое окончательное положение в правой подвздошной ямке. В виде аномалии, когда не развивается восходящая кишка, caecum может остаться выше подвздошной ямки или даже под печенью. Таким образом, caecum, colon ascendens и colon transversum образуются из большей части восходящего (дистального) колена кишечной петли. Каудальный отдел первичной кишки дифференцируется на colon descendens, colon sigmoideum и rectum. Так развиваются все отделы толстой кишки. Задний конец кишечной трубки — эктодермального происхождения, так же как и передний конец; вначале он оканчивается слепо, соответственно ему на месте будущего anus появляется снаружи ямка, дно которой выстлано эктодермой и которая отделяется от кишки *заднепроходной перепонкой*, membrana cloacalis; при дальнейшем развитии заднепроходная перепонка прорывается и образуется заднепроходное отверстие — anus. Вокруг него возникает приспособление для замыкания и удержания кала в кишке до момента дефекации. Это приспособление состоит из двух мышечных жомов: *непроизвольного,* m. sphincter ani intemus, развивающегося, как и вся мускулатура кишки, из мезенхимы, и *произвольного,* m. sphincter ani extemus, развивающегося, как и скелетная мускулатура, из мезодермы, участвующей в образовании диафрагмы таза.

Знание основных этапов развития брюшины необходимо для уяснения сложных отношений серозного покрова брюшной полости. Первичная кишечная трубка вначале подвешена по срединной плоскости к задней стенке брюшной полости с помощью *дорсальной брыжейки,* mesentenum dorsale primitivum. Кроме того, в верхнем отделе на протяжении желудка и двенадцатиперстной кишки имеется *вентральная брыжейка,* mesenterium ventrale primitivum, которая переходит от желудка и двенадцатиперстной кишки на печень (будущий малый сальник), а с печени — на переднюю брюшную стенку и диафрагму (lig. falciforme). Часть дорсальной брыжейки между желудком и задней брюшной стенкой носит название mesogastrium dorsale. Когда желудок проделывает описанный выше поворот, mesogastrium удлиняется, складывается вдвое и свисает в виде складки, пространство между листками которой дает начало полости большого сальника, а сами листки — большому сальнику (рис. <<pic168,168>>).

[[pic168]]
[caption="Рис. 168. "]
.Схема развития сальника и сальниковой сумки. а - двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа, заключенные в mesogastrium, еще не прилежащие к задней брюшной стенке; б - эти же органы, лежащие на задней брюшной стенке, задняя стенка сальниковой сумки еще свободна, в задняя стенка сальниковой сумки слилась с mesocolon transversum. 1 - задняя стенка (позвоночник); 2 - полость сальниковой сумки; 3 - малый сальник; 4 - поджелудочная железа; 5 - двенадцатиперстпая кишка; 6 - полость большого сальника; 7 -брыжейка поперечной ободочной кишки; 8 - поперечная оболочная кишка; 9 - брыжейка тонкой кишки; 10 - тонкая кишка; 11 - пупочная вена; 12 - желудок; 13 - lig. falciforme; 14 - печень; 15 - диафрагма; 16 - большой сальник; 17 - передняя стенка большого сальника; 18 - задняя стенка большого сальника; 19 - место слияния задней стенки сальниковой сумки с mesocolon transversum
image::image204.jpeg[]

Что касается брыжеек тонкой и толстой кишки, то вначале они представляют собой *общую брыжейку,* mesenterium dorsale communae, как часть mesenterium dorsale primitivum. При повороте пупочной петли первичной кишки и наложении начала толстой кишки на двенадцатиперстную кишку часть брыжейки оказывается в рамке, охваченной толстой кишкой. Эта часть брыжейки становится брыжейкой тонкой кишки после того, как правый участок ее, ранее связанный с отделом толстой кишки, исчезает (поэтому-то colon ascendens и не имеет брыжейки). Исчезает также брыжейка и нисходящей ободочной кишки, тогда как у colon sigmoideum она сохраняется. В виде аномалии может наблюдаться mesenterium commune и после рождения, тогда все отделы кишечника сохраняют брыжейку и лежат интраперитонеально.

*Связки брюшины* можно подразделить на первичные и вторичные. Первичные произошли непосредственно из вентральной и дорсальной брыжеек зародыша и потому состоят из двух листков. К ним относятся, как это понятно из вышеизложенного, lig. hepatogastricum, lig. hepatoduodenale, lig. falciforme. Вторичные связки образуются как переход брюшины со стенки на орган (например, lig. coronanum hepatis) или с органа на орган (например, lig. hepatorenale).

В верхней части mesogastrium dorsale развивается *селезенка*. В дальнейшем остается только та часть дорсальной брыжейки, которая растянута между желудком и селезенкой в виде lig. gastrolienale и небольшой lig. phrenicolienale между верхней поверхностью селезенки и диафрагмой. В качестве аномалии в редких случаях наблюдается обратное, или извращенное, положение внутренностей, situs viscerum inversus, когда желудок и селезенка лежат справа, а печень и слепая кишка — слева. Эта аномалия объясняется поворотом кишечной трубки в процессе эмбриогенеза в сторону, противоположную той, куда она обычно поворачивается.

=== ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА (SYSTEMA RESPIRATORIUM)

*Дыхательная система*, systema respiratorium, служит для доставки с вдыхаемым воздухом через легкие кислорода в кровь и выведения (при выдохе) углекислого газа. У водных животных органами дыхания являются жабры, представляющие собой специальные приспособления, развивающиеся из первичной кишки. По сторонам ее образуются щели (жаберные щели), на краях которых имеются лепестки со значительным количеством кровеносных капилляров. Проходящая через жаберные щели вода омывает жабры, благодаря чему из воды извлекается кислород, поступающий непосредственно в кровь, и выделяется в воду углекислый газ. С переходом животных на сушу органы дыхания водного типа — жабры — заменяются органами дыхания воздушного типа — легкими. Эта замена происходит постепенно. Так, земноводные в личиночном состоянии дышат жабрами, а во взрослом — легкими. У наземных, начиная с пресмыкающихся, функцию дыхания осуществляют только легкие, вырастающие, как и жабры, из первичной кишки.

У млекопитающих дыхательные органы сохраняют с первичной кишкой связь на всю жизнь. Этим объясняется сохраняющийся и у человека перекрест дыхательного и пищеварительного трактов в глотке, о чем говорилось при описании глотки. Для осуществления дыхательного акта требуется приспособление, обеспечивающее течение струи свежего воздуха на дыхательной поверхности, т. е. циркуляцию воздуха. В связи с этим, кроме легких, имеются дыхательные пути, а именно: носовая полость и глотка (верхние дыхательные пути), затем гортань, трахея и бронхи (нижние дыхательные пути). Особенностью этих путей является наличие в их стенках неподатливых тканей (костной и хрящевой), благодаря чему стенки не спадаются и воздух, несмотря на резкую смену давления, свободно движется при вдохе и выдохе.

Вдыхаемый воздух через полость носа (или рта) и глотку проходит в гортань — аппарат голосообразования, который сформировался в процессе эволюции. Строение полости рта и глотки изложено выше при описании пищеварительной системы, костный остов полости носа рассматривается в разделе «Остеология». Здесь мы опишем первую часть дыхательного тракта — полость носа.

==== ПОЛОСТЬ НОСА

Вдыхаемый воздух для соприкосновения с нежной тканью легких должен быть очищен от пыли, согрет и увлажнен. Это достигается в *полости носа,* cavitas nasi; (некоторые термины образуются от греч. _ρισ, ρινoσ,_ rhis, rhinos — нос, например, ринит — воспаление слизистой оболочки полости носа). Как отмечалось в разделе «Остеология», носовая полость поделена носовой перегородкой, septum nasi (сзади костной, а спереди хрящевой), на 2 симметричные половины, которые спереди сообщаются с атмосферой через наружный нос при помощи ноздрей, а сзади — с глоткой посредством хоан.

Стенки полости вместе с перегородкой и раковинами выстланы слизистой оболочкой, которая в области ноздрей сливается с кожей, а сзади переходит в слизистую оболочку глотки.

Слизистая оболочка носа содержит ряд приспособлений для обработки вдыхаемого воздуха. Во-первых, она покрыта мерцательным эпителием, реснички которого образуют сплошной «ковер», на который оседает пыль. Благодаря мерцанию ресничек осевшая пыль удаляется из носовой полости. Во-вторых, слизистая оболочка содержит *слизистые железы,* glandulae nasales, секрет которых обволакивает пыль и способствует ее удалению, а также увлажняет воздух. В-третьих, слизистая оболочка богата венозными сосудами. На нижней раковине и на нижнем крае средней раковины они образуют густые сплетения, похожие на пещеристые тела, которые могут набухать при различных условиях; повреждение сосудов приводит к носовым кровотечениям. Значение этих образований в том, что они обогревают проходящую через нос струю воздуха.

Описанные приспособления слизистой оболочки, служащие для механической обработки воздуха, расположены на уровне средних и нижних носовых раковин и носовых ходов. Эта часть носовой полости называется поэтому *дыхательной*, pars rcspiratoria. В верхней части носовой полости, на уровне верхней раковины, имеется орган обоняния, поэтому верхнюю часть носовой полости называют *обонятельной областью,* pars olfactoria. Здесь заложены периферические нервные окончания обонятельного нерва — обонятельные клетки, составляющие рецептор обонятельного анализатора (рис. <<pic169,169>>).

Дополнительным приспособлением для вентиляции служат *околоносовые пазухи,* sinus paranasales, также выстланные слизистой оболочкой, являющейся непосредственным продолжением слизистой оболочки носа. Это описанные в разделе «Остеология»:

[arabic]
. *верхнечелюстная* (гайморова) *пазуха*, sinus maxillans; широкое на скелетированном черепе отверстие гайморовой пазухи закрывается слизистой оболочкой, за исключением небольшой щели;

. *лобная пазуха,* sinus frontalis;

. *ячейки решетчатой кости,* cellulac ethmoidales, составляющие в целом sinus ethmoidalis;

. *клиновидная пазуха,* sinus sphenoidalis.

[[pic169]]
[caption="Рис. 169. "]
.Функция носовых отверстий. а — направленное вниз отверстие ноздрей отклоняет воздушную струю к обонятельному полю (крестик), б — при разрушении ноздрей вдыхаемая воздушная струя направляется через нижний носовой ход, не приходя в соприкосновение с обонятельным полем, ввиду чего человек не воспринимает запахов
image::image205.jpeg[]

При осмотре носовой полости у живого (риноскопия) слизистая оболочка имеет розовую окраску. Видны носовые раковины, носовые ходы, ячейки решетчатой кости и отверстия лобной и верхнечелюстной пазух. Наличие носовых раковин и околоносовых пазух увеличивает поверхность слизистой оболочки, соприкосновение с которой способствует лучшей обработке вдыхаемого воздуха. Свободная циркуляция воздуха, необходимого для дыхания, обеспечивается неподатливостью стенок носовой полости, состоящей из костей (см. «Остеология»), дополняемых гиалиновыми хрящами.

Хрящи носа являются остатками носовой капсулы и образуют попарно боковые стенки *(боковые хрящи,* cartilagines nasi laterales), крылья носа, ноздри и подвижную часть носовой перегородки (cartilagines alares majores et minores), а также носовую перегородку — непарный хрящ носовой перегородки (cartilage septi nasi). Кости и хрящи носа, покрытые кожей, образуют *наружный нос,* nasus extemus. В нем различают *корень носа*, radix nasi, расположенный вверху, *верхушку носа*, apex nasi, направленную вниз, и две боковые стороны, которые сходятся по средней линии, образуя *спинку носа,* dorsum nasi, обращенную вперед. Нижние части боковых сторон носа, отделенные бороздками, образуют *крылья носа,* alae nasi, которые своими нижними краями ограничивают ноздри, служащие для прохождения воздуха в носовую полость. Ноздри человека, в отличие от всех животных, в том числе и приматов, обращены не вперед, как у них, а вниз. Благодаря этому струя вдыхаемого воздуха направляется не назад, как у обезьян, а вверх, в обонятельную область, что способствует обработке воздуха. Выдыхаемый воздух проходит по прямой линии нижнего носового хода (см. рис. <<pic169,169>>).

Выступающий наружный нос является специфической особенностью человека, так как он отсутствует даже у человекообразных обезьян, что, по-видимому, связано с вертикальным положением тела человека и преобразованиями лицевого скелета, обусловленными, с одной стороны, ослаблением жевательной функции и с другой — развитием речи.

Главной _артерией,_ питающей стенки носовой полости, является a. sphenopalatina (из a maxillaris). В передней части полости разветвляются аа. ethmoidales anterior et posterior (oт a. ophthalmica). _Вены_ наружного носа вливаются в v. facialis и v. ophthalmica. _Отток неполной крови_ из слизистой оболочки полости носа совершается в v. sphenopalatina, впадающую через одноименное отверстие в plexus pterygoideus. _Лимфатические сосуды_ из наружного носа и ноздрей несут лимфу в поднижнечелюстные, челюстные и подбородочные лимфатические узлы.

_Нервы_ как наружного носа, так и носовой полости относятся к области разветвления первой и второй ветвей тройничного нерва (V пара). Слизистая оболочка передней части носовой полости иннервируется от n. ethmoidalis anterior (из n. nasociliaris, первой ветви n. trigeminus), остальная ее часть — раковины и носовая перегородка — получают иннервацию от ganglion pterygopalatinum, второй ветви тройничного нерва (nn. nasales posteriores) и n. nasopalatinus.

Из носовой полости вдыхаемый воздух через хоаны попадает в носоглотку, далее в ротовую часть глотки и затем в гортань. Дыхание возможно и через рот, однако отсутствие в ротовой полости приспособлений для контроля и обработки воздуха обусловливает у лиц, дышащих через рот, частые заболевания. Поэтому необходимо следить за тем, чтобы дыхание совершалось через нос.

==== ГОРТАНЬ

*Гортань,* larynx, помещается на уровне IV, V и VI шейных позвонков, тотчас ниже подъязычной кости, на передней стороне шеи, образуя здесь ясно заметное через наружные покровы возвышение. Позади нее лежит глотка, с которой гортань находится в непосредственном сообщении при помощи отверстия, называемого *входом в гортань,* aditus laryngis. По бокам гортани проходят крупные кровеносные сосуды шеи, а спереди гортань покрыта мышцами, находящимися ниже подъязычной кости (mm. stemohyoidei, stemothyroidei, omohyoidei), шейной фасцией и верхними частями боковых долей щитовидной железы. Внизу гортань переходит в трахею.

Человеческая гортань — это удивительный музыкальный инструмент, представляющий собой как бы сочетание духового и струнного инструментов. Выдыхаемый через гортань воздух вызывает колебание голосовых складок, натянутых, как струны, в результате чего возникает звук. В отличие от музыкальных инструментов, в гортани изменяются и степень натяжения «струн», и величина и форма полости, в которой циркулирует воздух, что достигается сокращением мышц ротовой полости, языка, глотки и самой гортани, управляемых нервной системой. Этим человек отличается от антропоидов, которые совершенно не способны регулировать струю выдыхаемого воздуха, что необходимо для пения и речи. Только гиббон в известной мере способен издавать музыкальные звуки («гамма гиббона»). Кроме того, у обезьян сильно выражены «голосовые мешки», продолжающиеся под кожу и служащие резонаторами. У человека они являются рудиментарными образованиями (гортанные желудочки). Понадобились тысячелетия, чтобы путем постепенно усиливаемых модуляций неразвитая гортань обезьяны преобразовалась в гортань человека и органы рта постепенно «научились» произносить один членораздельный звук за другим. Будучи своеобразным музыкальным инструментом, гортань, вместе с тем, построена по принципу аппарата движения, поэтому в ней можно различать скелет в виде хрящей, соединения их в виде связок и суставов и мышцы, движущие хрящи, вследствие чего меняются величина голосовой щели и степень натяжения голосовых складок.

*_Хрящи гортани_* (рис. <<pic170,170>>). *Щитовидный хрящ,* cartilage thyroidca, самый крупный из хрящей гортани, гиалиновый, состоит из двух пластинок, laminae, кпереди срастающихся под углом. У детей и женщин нет такого угловатого выступа, как у взрослых мужчин (адамово яблоко). На верхнем крае по средней линии имеется вырезка, incisura thyroidea superior. Задний утолщенный край каждой пластинки продолжается в верхний рог, cornu superius, больший, и нижний рог, cornu inferius, более короткий; последний на верхушке изнутри имеет площадку для сочленения с перстневидным хрящом. На наружной поверхности каждой пластинки щитовидного хряща заметна косая линия, linea obliqua (место прикрепления m. stemothyroideus и m. thyrohyoideus).

[[pic170]]
[caption="Рис. 170. "]
.Хрящи гортани. а — вид сбоку, б — вид спереди; в — вид сзади. 1 — щитовидный хрящ; 2 — перстневидный хрящ; 3 — надгортанник; 4 — черпаловидный; 5 — рожковидный хрящ
image::image206.jpeg[]

*Перстневидный хрящ,* cartilage cricoidea, гиалиновый, имеет форму перстня, состоящего из широкой пластинки, lamina, сзади и дуги, arcus, — спереди и с боков. На крае пластинки и на ее боковой поверхности имеются суставные площадки для сочленения с черпаловидными и щитовидными хрящами.

*Черпаловидные хрящи,* cartilagines arytenoideae, имеют прямое отношение к голосовым складкам и мышцам. Они напоминают пирамиды, основания которых, basis, расположены на верхнем крае lamina cricoidea, а верхушки, apex, направлены вверх. Переднебоковая поверхность — самая обширная. В основании находятся два отростка: 1) передний (из эластического хряща) служит местом прикрепления голосовой связки и потому называется голосовым, processus vocalis, и 2) латеральный (из гиалинового хряща) для прикрепления мышц, мышечный отросток, processus muscularis.

В толще plica aryepiglottica находятся *рожковидные хрящи*, cartilagines comiculatae (на верхушках черпаловидных хрящей), и кпереди от них — клиновидные — cartilagines cuneiformes.

*Надгортанный хрящ,* epiglottis s. cartilage epiglottica, представляет собой листовидной формы пластинку эластической хрящевой ткани, поставленную впереди aditus laryngis и непосредственно кзади от основания языка. Книзу он суживается, образуя *стебелек надгортанника,* petiolus epiglottidis. Противоположный широкий конец направлен вверх. Выпукло-вогнутая поверхность, обращенная к гортани, покрыта на всем протяжении слизистой оболочкой; нижний выпуклый участок выстоит назад в полость гортани и носит название tuberculum epiglotticum. Передняя, или вентральная, поверхность, обращенная к языку, свободна от прикрепления связок лишь в верхней части.

*_Связки и сочленения гортани_* (рис. <<pic171,171>>). Гортань как бы подвешена к подъязычной кости при помощи растянутой между ней и верхним краем щитовидного хряща membrana thyrohyoidea, состоящей из непарной связки, lig. thyrohyoideum medianum, и парных связок, ligg. thyrohyoidea lateralia, натянутых между концами больших рогов подъязычной кости и верхними рогами щитовидного хряща, в толще которых прощупывается маленький *зерновидный хрящ,* cartilago triticea. С подъязычной костью связан также и надгортанник, который соединен с ней *подъязычно-надгортанной связкой,* lig. hyoepiglotticum, и со щитовидным хрящом — *щитонадгортанной связкой,* lig. thyroepiglotticum.

[[pic171]]
[caption="Рис. 171. "]
.Эластический конус и голосовые складки; вид сверху. 1 — incisura thyroidea superior; 2 — cartilago thyroidea; 3 — rima glottidis (pars intermembranacea); 4 — processus vocalis; 5 — rima glottidis (pars intercartilaginea); 6 — artrculatio cricoarytenoidea; 7 — cornu superius cartilaginis thyroideae; 8 — cartilago comiculata; 9 — conus elasticus; 10 — lig. vocale
image::image207.jpeg[]

Между дугой перстневидного хряща и краем щитовидного тянется по средней линии крепкая перстневидно-щитовидная связка, lig. cricothyroideum, состоящая из эластических волокон. Латеральные волокна этой связки, начинаясь от верхнего края перстневидного хряща, уклоняются медиально и соединяются сзади с cartilago аrуthenoidea; эти пучки вместе с lig. cricothyroideum образуют суживающийся кверху conus elasticus, верхний свободный край которого представляет собой *голосовую связку,* lig. vocale, которая спереди прикрепляется к углу щитовидного хряща в близком соседстве с такой же связкой противоположной стороны, сзади — к processus vocalis черпаловидного хряща. Складка состоит из эластических волокон желтоватой окраски, которые идут параллельно друг другу. У детей и юношей имеются еще и перекрещивающиеся эластические волокна, которые у взрослых исчезают. Медиальный край голосовой связки заострен и свободен, латерально и книзу связка непосредственно переходит в conus elasticus (см. рис. <<pic171,171>>).

Выше голосовой связки и параллельно ей лежит парная связка преддверия, lig. vestibulare. Она названа так потому, что ограничивает снизу преддверие гортани. Кроме связок, между хрящами гортани имеются и сочленения в местах прилегания щитовидного и черпаловидных хрящей к перстневидному.

[arabic]
. Между нижними рогами щитовидного и перстневидным хрящом образуется парный комбинированный сустав, art. cricothyroidea, с поперечной осью вращения. Щитовидный хрящ в этом суставе движется вперед и назад, удаляясь или приближаясь к черпаловидным хрящам, вследствие чего расположенная между ними голосовая связка, lig. vocale, то натягивается (при наклонении щитовидного хряща вперед), то расслабляется.

. Между основанием каждого черпаловидного хряща и перстневидным имеются парные artt. cricoarytenoideac с вертикальной осью, вокруг которой черпаловидный хрящ вращается в стороны.

Здесь возможны также и скользящие движения сближение и удаление черпаловидных хрящей по отношению друг к другу.

[[pic172]]
[caption="Рис. 172. "]
.Мышцы гортани. а — вид сзади: 1 — epiglottis; 2 — cornu majus ossis hyoidei; 3 — lig. thyrohyoideum; 4 — membrana thyrohyoidea; 5 — comu supenus cartilagims thyroideae; 6, 8 — m. aryepiglotticus; 7 — cartilage arytenoidea; 9 — m. arytenoideus transversus; 10 — processus musculans cartilagims arytenoideae; 11 — cartilago cncoidea; 12 — comumfenus cartilaginis thyroideae; 13 — m. cncoarytenoideus posterior; 14 — trachea. б — вид сбоку: 1 — epiglottis; 2 — разрез cartilago thyroidea; 3 — m. thyroarytenoideus; 4 — m. cncoarytenoideus lateralis; 5 — lig. cncothyroideum; 6 — cartilago cricoidea; 7 — trachea; 8 — facies articulans перстневидного хряща; 9 — m. cncoarytenoideus posterior; 10 — processus musculans cartilagims arytenoideae; 11 — m. aryepiglotticus; 12 — cartilago comiculata
image::image208.png[]

*_Мышцы гортани_* (рис. <<pic172,172>>), приводя в движение хрящи гортани, изменяют ширину ее полости и голосовой щели, ограниченной голосовыми складками, а также напряжение голосовых связок. Поэтому в зависимости от функции они мoгyт быть разделены на следующие группы: 1) _констрикторы,_ 2) _дилататоры,_ 3) _мышцы, изменяющие напряжение голосовых складок._ Некоторые мышцы могут быть отнесены и к той, и к другой группе ввиду их смешанного характера. Все они построены из исчерченной произвольной мышечной ткани. _К мышцам первой группы относятся:_

[arabic]
. *латеральная перстнечерпаловидная мышца,* m. cncoarytenoideus lateralis, начинается на дуге перстневидного хряща, направляется вверх и назад и прикрепляется к processus muscularis черпаловидного хряща; тянет processus musculans вперед и вниз, вследствие чего processus vocalis поворачивается медиально, голосовые складки сближаются и щель между ними суживается (голосовые связки при этом несколько напрягаются);

. *щиточерпаловидная мышца,* m. thyroarytenoideus, — квадратной формы; начинается от внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща и прикрепляется к processus muscularis черпаловидного; при сокращении мышц той и другой стороны часть полости гортани тотчас выше голосовых складок, regio supraglotticа, суживается, в то же время processus vocalis подтягивается в вентральном направлении, вследствие чего голосовые связки несколько расслабляются;

. *поперечная черпаловидная мышца,* m. arytenoideus transversus, — непарная, лежит на дорсальных вогнутых поверхностях черпаловидных хрящей, перебрасываясь с одного на другой; при своем сокращении сближает черпаловидные хрящи и таким образом суживает заднюю часть голосовой щели;

. *косые черпаловидные мышцы,* mm. arytenoidei obliqui, представляют собой пару мышечных пучков, лежащих непосредственно кзади от m. transversus и под острым углом перекрещивающихся друг с другом; как продолжение косой мышцы от верхушки черпаловидного хряща начинаются новые мышечные пучки, которые, прикрепляясь к краю надгортанника, образуют m. aryepiglotticus; mm. arytenoidei obliqui и aryepiglottici, сокращаясь одновременно, суживают вход в гортань и преддверие гортани; m. aryepiglotticus оттягивает также надгортанник книзу.

_К группе расширителей относятся:_

[arabic]
. *задняя перстнечерпаловидная мышца,* m. cricoarytenoideus posterior, лежит на дорсальной поверхности пластинки перстневидного хряща и прикрепляется к processus muscularis; при сокращении тянет processus muscularis назад и в медиальную сторону, вследствие чего processus vocalis поворачивается в латеральную сторону и голосовая щель расширяется;

. *щитонадгортанная мышца,* m. thyroepiglotticus, лежит сбоку от lig. thyroepiglotticum; начинается от внутренней поверхности пластинки щитовидного хряща, прикрепляется к краю надгортанника, часть ее переходит в plica aryepiglottica; действует как расширитель входа и преддверия гортани.

К группе мышц, изменяющих напряжение голосовых складок, относятся:

[arabic]
. *перстнещитовидная мышца,* m. cricothyroideus, начинается от дуги перстневидного хряща и прикрепляется к пластинке щитовидного хряща и к его нижнему рогу. Эта мышца напрягает голосовые связки, так как оттягивает щитовидный хрящ вперед, в результате чего расстояние между щитовидным хрящом и processus vocalis черпаловидного хряща увеличивается;

. *голосовая мышца,* m. vocalis, лежит в толще plica vocalis, тесно прилегая к lig. vocale; волокна ее латерально сливаются с волокнами m. thyroarythenoideus; начинается от нижней части угла щитовидного хряща и, идя назад, прикрепляется к латеральной поверхности processus vocalis; тянет при сокращении processus vocalis кпереди, вследствие чего голосовые связки расслабляются.

М. vocalis и m. thyroarytenoideus расслабляют голосовые связки, a m. cricothyroideus напрягает их, причем все они иннервируются однообразно, но от разных гортанных нервов: расслабляющие — от нижних, напрягающие — от верхних гортанных нервов.

*_Полость гортани,_* cavitas laryngis, открывается отверстием — *входом в гортань,* aditus laryngis. Оно ограничено спереди свободным краем надгортанника, сзади — верхушками черпаловидных хрящей вместе со складкой слизистой оболочки между ними, plica interarytenoidea, с боков — складками слизистой оболочки, натянутыми между надгортанником и черпаловидными хрящами, — plicae arycpiglotticae. По бокам последних лежат *грушевидные углубления стенки глотки,* recessus piriformes.

Сама полость гортани по форме напоминает песочные часы: в среднем отделе она сужена, кверху и книзу расширена. Верхний расширенный отдел полости гортани носит название *преддверия гортани*, vestibulum laryngis. Преддверие простирается от входа в гортань до парной складки слизистой оболочки, расположенной на боковой стенке полости и носящей название *складки преддверия*, plica vestibularis; в толще последней заложена lig. vcstibulare. Cтенками преддверия являются: спереди дорсальная поверхность надгортанника, сзади верхние части черпаловидных хрящей и plica interarytenoidea, с боков парная эластическая перепонка, пробивающаяся от plica vestibularis до plica aryepiglottica и называемая *фиброзно-эластичной мембраной гортани*, membrana fibroclastica laryngis.

Наиболее сложно устроен средний, суженный, отдел полости гортани — собственно *голосовой аппарат.* Он отграничивается от верхнего и нижнего отделов двумя парами складок слизистой оболочки, расположенных на боковых стенках гортани. Верхняя складка — это уже упомянутая парная plica vestibularis. Свободные края складок ограничивают непарную, довольно широкую *щель преддверия,* rima vestibuli. Нижняя складка, *голосовая*, plica vocalis, выступает в полость больше верхней и содержит в себе *голосовую связку,* lig. vocale, *голосовую мышцу,* m. vocalis. Углубление между plica vestibularis и plica vocalis носит название *желудочка гортани,* ventriculus laryngis.

Между обеими plicae vocales образуется сагиттально расположенная *голосовая* щель, rima glottidis. Щель эта — самая узкая часть полости гортани. В ней различают передний большой отдел, расположенный между самими складками и называемый *межперепончатой частью,* pars in termembranaceа, и задний, меньший, расположенный между *голосовыми отростками,* processus vocales, черпаловидных хрящей,— *межхрящевая часть,* pars intercartilaginea (рис. <<pic173,173>>).

Нижний расширенный отдел гортани, cavitas infraglottica, постепенно суживается книзу и переходит в трахею.

У живого при ларингоскопии (осмотр гортани с помощью гортанного зеркала) можно видеть форму голосовой щели и ее изменения. При акте фонации (звукообразование) pars intermembranacea представляется в виде узкой щели, pars intercartilaginea имеет очертания маленького треугольника, при спокойном дыхании pars intermembranacea расширяется и вся голосовая щель принимает форму треугольника, основание которого располагается между черпаловидными хрящами (см. рис. <<pic173,173>>). Слизистая оболочка гортани выглядит гладкой и имеет равномерную розовую окраску, без локальных изменений рельефа и подвижности. В области голосовых складок она имеет розовую окраску, в области lig. vestibulare — красноватую. Слизистая оболочка гортани выше голосовых складок чрезвычайно чувствительна: при попадании сюда инородных тел немедленно наблюдается реакция в виде сильного кашля.

*Образование голоса* происходит на выдохе. Причиной образования голоса является колебание голосовых складок, которые колеблются не пассивно под действием тока воздуха, а благодаря тесному взаимоотношению с mm. vocales, которые сокращаются под действием ритмических импульсов, приходящих по нервам из центров головного мозга со звуковой частотой. Звук, который порождают голосовые складки, кроме основного тона, содержит целый ряд обертонов. Тем не менее этот «складочный» звук еще совершенно не похож на звуки живого голоса: свой естественный *человеческий тембр голос приобретает лишь благодаря системе резонаторов.* Поскольку природа — очень экономный строитель, роль резонаторов выполняют различные воздухоносные полости дыхательного тракта, окружающие голосовые складки. *Важнейшие резонаторы — глотка и полость рта.*

[[pic173]]
[caption="Рис. 173. "]
.Вид гортани при различных состояниях голосовой щели. а — голосовая щель при пении высокой ноты; б — то же при спокойном вдыхании воздуха; в — то же в состоянии наибольшего расширения при очень глубоком вдохе; справа — горизонтальные разрезы голосовой щели, голосовых складок и черпаловидных хрящей во всех трех случаях соответственно
image::image210.jpeg[]

_Сосуды и нервы. Артерии_ гортани — аа. laryngeae superior et inferior (из aa. thyroideae superior et inferior). _Венозный отток_ — через сплетения в одноименные вены. _Лимфоотток_ — в Inn. cervicales profundi и в предгортанные узлы. _Нервы_ — nn. laryngeus superior et inferior (из n. vagi) и truncus sympathicus.

==== ТРАХЕЯ

*Трахея,* trachea (от греч. _τραχωσ_, trachys — шершавый), являясь продолжением гортани, начинается на уровне нижнего края VI шейного позвонка и оканчивается на уровне верхнего края V грудного позвонка, где она делится на 2 бронха — правый и левый. Место деления трахеи носит название бифуркации трахеи, bifurcatio tracheae. Длина трахеи колеблется от 9 до 11 см, поперечный диаметр в среднем 15-18 мм (рис. <<pic174,174>>).

*_Топография трахеи._* Шейный отдел охватывается вверху щитовидной железой, сзади trachea прилежит к пищеводу, а по бокам от нее располагаются общие сонные артерии. Кроме перешейка щитовидной железы, спереди трахею прикрывают также mm. stemohyoideus и stemothyroideus, за исключением срединной линии, где внутренние края этих мышц расходятся. Пространство между задней поверхностью названных мышц с прикрывающей их фасцией и передней поверхностью трахеи, spatium pretracheale, заполнено рыхлой клетчаткой и кровеносными сосудами щитовидной железы (a. thyroidea ima и венозное сплетение). Грудной отдел трахеи прикрыт спереди рукояткой грудины, вилочковой железой, сосудами. Положение трахеи впереди пищевода связано с развитием ее из вентральной стенки передней кишки.

*_Строение трахеи._* Стенка трахеи состоит из 16-20 неполных *хрящевых колец,* cartilagines tracheales, соединенных фиброзными связками — ligg. anularia; каждое кольцо составляет лишь на 2/1 окружности. Задняя *перепончатая стенка трахеи,* paries membranaceus, уплощена и содержит пучки неисчерченной мышечной ткани, идущие поперечно и продольно и обеспечивающие активные движения трахеи при дыхании, кашле и т. п. Слизистая оболочка гортани и трахея покрыта мерцательным эпителием (за исключением голосовых складок и части надгортанника) и богата лимфоидной тканью и слизистыми железами.

[[pic174]]
[caption="Рис. 174. "]
.Бронхиальное дерево и отношение к нему ветвей легочных артерий. 1 - trachea; 2 - lobus superior; 3 - lobus inferior; 4 - разветвления сегментарных бронхов; 5 - сегментарные бронхи; 6 - lobus inferior; 7 - lobus mеdius; 8 - lobus superior; 9 - правая легочная артерия
image::image211.jpeg[]

_Сосуды и нервы._ Трахея получает артерии из аа. thyroidea inferior, thoracica intema, а также из rami bronchiales aortae thoracicae. _Венозный отток_ осуществляется в венозные сплетения, окружающие трахею, а также (и особенно) в вены щитовидной железы. _Лимфатические сосуды_ трахеи на всем ее протяжении идут к двум цепям узлов, расположенным по бокам ее (околотрахеальные узлы). Кроме того, от верхнего отрезка они направляются к предгортанным и верхним глубоким шейным, от среднего — к последним и надключичным, от нижнего — к передним медиастинальным узлам. Нервы трахеи происходят из tnincus sympathicus и n. vagus, а также из ветви последнего — n. laryngeus inferior.

==== БРОНХИ

*Главные бронхи,* правый и левый, bronchi principals, dexter et sinister (от греч. _βρoνχoσ,_ bronchos — дыхательная трубка), отходят на месте bifurcatio tracheae почти под прямым углом и направляются к воротам соответствующего легкого. Правый бронх несколько шире левого, так как объем правого легкого больше, чем левого. В то же время левый бронх почти вдвое длиннее правого, хрящевых колеи в правом 6-8, а в левом 9-12. Правый бронх расположен более вертикально, чем левый, и является как бы продолжением трахеи. Через правый бронх перебрасывается дугообразно сзади наперед v. azygos, направляясь к v. cava superior, над левым бронхом лежит дуга аорты. Слизистая оболочка бронхов по своему строению одинакова со слизистой оболочкой трахеи. У живого при бронхоскопии (осмотр трахеи и бронхов с помощью бронхоскопа) слизистая оболочка имеет сероватый цвет; хорошо видны хрящевые кольца. Угол на месте деления трахеи на бронхи, имеющий вид выступающего между ними гребня в норме должен располагаться по средней линии и свободно смещаться при дыхании (см. рис. <<pic174,174>>).

==== ЛЕГКИЕ

*Легкие,* pulmones (некоторые термины образуются от греч. _πνεωμων_, pneumon, например воспаление легких — пневмония), расположены в *грудной полости,* cavitas thoracis, по сторонам от сердца и больших сосудов, в плевральных мешках, отделенных друг от друга *средостением*, mediastinum, простирающимся от позвоночного столба сзади до передней грудной стенки спереди.

Правое легкое больше по объему, чем левое (приблизительно на 10%), в то же время оно несколько короче и шире, во-первых, вследствие того, что правый купол диафрагмы стоит выше левого (влияние объемистой правой доли печени), и, во-вторых, сердце располагается больше влево, чем вправо, уменьшая тем самым ширину левого легкого (рис. <<pic175,175>>).

Каждое *легкое,* pulmo, имеет неправильно-конусовидную форму, с *основанием,* basis pulmonis, направленным вниз, и закругленной *верхушкой,* apex pulmonis, которая выстоит на 3-4 см выше I ребра или на 2-3 см выше ключицы спереди, сзади же доходит до уровня VII шейного позвонка. На верхушке легких заметна небольшая *борозда*, sulcus subclavius, от давления проходящей здесь подключичной артерии.

[[pic175]]
[caption="Рис. 175. "]
.Расположение легких н грудной полости (полусхематично)
image::image212.jpeg[]

В легком различают 3 поверхности. Нижняя, facies diaphragmatica, вогнута соответственно выпуклости верхней поверхности диафрагмы, к которой она прилежит. Обширная *реберная поверхность,* facies costalis, выпукла соответственно вогнутости ребер, которые вместе с лежащими между ними межреберными мышцами входят в состав стенки грудной полости. *Медиальная поверхность,* facies medialis, вогнута, повторяет в большей части очертания перикарда и делится на *переднюю часть,* прилегающую к средостению, pars mediastinalis, и *заднюю,* прилегающую к позвоночному столбу, pars vertebralis. Поверхности отделены краями: острый край основания носит название *ннжнего,* margo inferior; край, также острый, отделяющий друг от друга facies medialis et costalis, — margo anterior. На медиальной поверхности кверху и кзади от сердечного углубления располагаются *ворота легкого,* hilus pulmonis, через которые бронхи и легочная артерия (а также нервы) входят в легкое, а две легочные вены (и лимфатические сосуды) выходят, составляя все вместе *корень легкого,* radix pulmonis. В корне легкого бронх располагается дорсально, положение легочной артерии неодинаково на правой и левой сторонах. В корне правого легкого a. pulmonalis располагается ниже бронха, на левой стороне она пересекает бронх и лежит выше него. Легочные вены на обеих сторонах расположены в корне легкого ниже легочной артерии и бронха. Сзади, на месте перехода друг в друга реберной и медиальной поверхностей легкого, острого края не образуется, закругленная часть каждого легкого помещается здесь в углублении грудной полости по сторонам позвоночника (sulci pulmonales).

Каждое легкое посредством *борозд*, переходящих в щели — fissurac inlerlobares, делится на *доли,* lobi. Одна борозда, *косая*, fissura obliqua, имеющаяся на обоих легких, начинается сравнительно высоко (на 6-7 см ниже верхушки) и затем косо спускается вниз к диафрагмальной поверхности, глубоко заходя в вещество легкого. Она отделяет на каждом легком верхнюю долю от нижней. Кроме этой борозды, правое легкое имеет еще вторую, *горизонтальную*, борозду, fissura horizonlahs, проходящую на уровне IV ребра. Она отграничивает от верхней доли правого легкого клиновидный участок, составляющий среднюю долю. Таким образом, в *правом легком* имеются три доли: lobi superior, medius et inferior. В *левом легком* различают только две доли: *верхнюю,* lobus superior, к которой отходит верхушка легкого, и *нижнюю,* lobus inferior, более объемистую, чем верхняя. К ней относятся почти вся диафрагмальная поверхность и большая часть заднего тупого края легкого. На передней поверхности левого легкого, в нижней его части, имеется *сердечная вырезка*, incisura cardiaca pulmonis sinistn, где легкое, как бы оттесненное сердцем, оставляет незакрытой значительную часть перикарда. Снизy эта вырезка ограничена выступом переднего края, называемым *язычком*, lingula pulmonis smistri. Lingula и прилежащая к ней часть легкого соответствуют средней доле правого легкого.

*_Строение легких._* Разветвление бронхов (см. рис. <<pic174,174>>, <<pic175,175>>). Соответственно делению легких на доли каждый из *двух главных бронхов*, bronchus principalis, подходя к воротам легкого, начинает делиться на *долевые бронхи*, bronchi lobares. Правый верхний долевой бронх, направляясь к центру верхней доли, проходит над легочной артерией и называется надартериальным; остальные долевые бронхи правого легкого и все долевые бронхи левого проходят под артерией и называются подартериальными. Долевые бронхи, вступая в вещество легкого, отдают ряд более мелких, третичных, бронхов, называемых *сегментарными*, bronchi segmentales, так как они вентилируют определенные участки легкого — сегменты. Сегментарные бронхи, в свою очередь, делятся дихотомически (каждый на два) на более мелкие бронхи 4-го и последующих порядков вплоть до конечных и дыхательных бронхиол (см. ниже).

*_Скелет бронхов_* устроен по-разному вне и внутри легкого соответственно разным условиям механического воздействия на стенки бронхов вне и внутри органа: вне легкого скелет бронхов состоит из хрящевых полуколец, а при подходе к воротам легкого между хрящевыми полукольцами появляются хрящевые связи, вследствие чего структура их стенки становится решетчатой. В сегментарных бронхах и их дальнейших разветвлениях хрящи не имеют более формы полуколец, а распадаются на отдельные пластинки, величина которых уменьшается по мере уменьшения калибра бронхов; в конечных бронхиолах хрящи исчезают. В них исчезают и слизистые железы, но реснитчатый эпителий остается. Мышечный слой состоит из циркулярно расположенных кнутри от хрящей неисчерченных мышечных волокон. У мест деления бронхов располагаются особые циркулярные мышечные пучки, которые могут сузить или полностью закрыть вход в бронх.

*_Макро- и микроскопическое строение легкого_* (рис. <<pic176,176>>). Сегменты легких состоят из *вторичных долек*, lobuli pulmonis secundarii, занимающих периферию сегмента слоем толщиной до 4 см. Вторичная долька представляет собой участок легочной паренхимы пирамидальной формы до 1 см в диаметре. Она отделена соединительнотканными перегородками от соседних вторичных долек. Междольковая соединительная ткань содержит вены и сети лимфатических капилляров и увеличивает подвижность долек при дыхательных движениях легкого. Очень часто в ней откладывается вдыхаемая пыль, вследствие чего границы долек становятся ясно заметными.

В верхушку каждой дольки входит один мелкий (диаметр 1 мм) бронх (в среднем 8-го порядка), содержащий еще в своих стенках хрящ, — *дольковый бронх*. Число дольковых бронхов в каждом легком достигает 800. Каждый дольковый бронх разветвляется внутри дольки на 16-18 более тонких (диаметр 0,3-0,5 мм) *конечных бронхиол*, bronchioli terminales, которые не содержат хряща и желез.

[[pic176]]
[caption="Рис. 176. "]
.Структура дольки легкого. 1 — bronchus lobularis; 2 — ветвь a. pulmonalis; 3 — lymphonodus pulmonalis; 4 — vasa lymphatica; 5, 12 — bronchioli terminales; 6 — bronchioli respiratoni; 7 — ductus alveolaris; 8, 9 — alveoli pulmonum; 10 — pleura; 11 — приток v. pulmonalis; 13 — ветвь a. bronchialis; 14 — приток v. bronchialis
image::image213.jpeg[]

Все бронхи, от главных до конечных бронхиол, составляют единое *бронхиальное дерево*, arbor bronchialis, служащее для проведения струи воздуха при вдохе и выдохе, дыхательный газообмен между воздухом и кровью в них не происходит. Концевые бронхиолы, дихотомически ветвясь, дают начало нескольким порядкам *дыхательных бронхиол*, bronchioli respiratoni, отличающихся тем, что на их стенках появляются уже легочные пузырьки, или *альвеолы*, alveoli pulmonis. От каждой дыхательной бронхиолы радиально отходят *альвеолярные ходы*, ductuli alveolares, заканчивающиеся слепыми *альвеолярными мешочками*, sacculi alveolares. Стенку каждого из них оплетает густая сеть кровеносных капилляров. Через стенку альвеол совершается газообмен.

Дыхательные бронхиолы, альвеолярные ходы и альвеолярные мешочки с альвеолами составляют единое *альвеолярное дерево*, или дыхательную паренхиму легкого. Перечисленные структуры, происходящие из одной конечной бронхиолы, образуют функционально-анатомическую единицу ее, называемую *ацинус*, acinus (гроздь).

Альвеолярные ходы и мешочки, относящиеся к одной дыхательной бронхиоле последнего порядка, составляют *первичную дольку*, lobulus pulmonis pnmarius. Их около 16 в ацинусе.

Число ацинусов в обоих легких достигает 30 000, а альвеол — 300-350 млн. Площадь дыхательной поверхности легких колеблется от 35 м^2^ при выдохе до 100 м^2^ — при глубоком вдохе. Из совокупности ацинусов слагаются дольки, из долек — сегменты, из сегментов — доли, а из долей — целое легкое.

*_Функции легких._* Основная функция легких — газообмен (обогащение крови кислородом и выделение из нее углекислого газа).

Поступление в легкие насыщенного кислородом воздуха и выведение выдыхаемого, насыщенного углекислым газом воздуха наружу обеспечиваются активными дыхательными движениями грудной стенки и диафрагмы и сократительной способностью самого легкого в сочетании с деятельностью дыхательных путей. При этом на сократительную деятельность и вентиляцию нижних долей большое влияние оказывают диафрагма и нижние отделы грудной клетки, в то время как вентиляция и изменение объема верхних долей осуществляются (данным образом с помощью движений верхнего отдела грудной клетки.

Эти особенности дают хирургам возможность дифференцированно подходить к пересечению диафрагмального нерва при удалении долей легкого.

Кроме обычного дыхания в легком, различают *коллатеральное дыхание*, т. е. движение воздуха в обход бронхов и бронхиол. Оно совершается между своеобразно построенными ацинусами, через поры в стенках легочных альвеол. В легких взрослых, чаще у стариков, преимущественно в нижних долях, наряду с дольчатыми структурами, имеются структурные комплексы, состоящие из альвеол и альвеолярных ходов, нечетко разграниченные на легочные дольки и ацинусы и образующие тяжистую трабекулярную структуру. Эти альвеолярные тяжи и позволяют осуществляться коллатеральному дыханию. Так как такие атипичные альвеолярные комплексы связывают отдельные бронхолегочные сегменты, коллатеральное дыхание не ограничивается их пределами, а распространяется шире.

Физиологическая роль легких не ограничивается газообменом. Их сложному анатомическому устройству соответствует и многообразие функциональных проявлений: активность стенки бронхов при дыхании, секреторно-выделительная функция, участие в обмене веществ (водном, липидном и солевом с регуляцией хлорного баланса), — что имеет значение в поддержании кислотно-основного состояния в организме.

Считается твердо установленным, что _легкие обладают мощно развитой системой клеток, проявляющих фагоцитарное свойство (иммунитет)._

*_Кровообращение в легких._* В связи с функцией газообмена легкие получают не только артериальную, но и венозную кровь. Последняя притекает через ветви легочной артерии, каждая из которых входит в ворота соответствующего легкого и затем делится соответственно ветвлению бронхов. Самые мелкие ветви легочной артерии образуют сеть капилляров, оплетающую альвеолы (дыхательные капилляры). Венозная кровь, притекающая к легочным капиллярам через ветви легочной артерии, вступает в осмотический обмен (газообмен) с содержащимся в альвеоле воздухом: она выделяет в альвеолы углекислый газ и получает взамен кислород. Из капилляров складываются вены, несущие кровь, обогащенную кислородом (артериальную), и образующие затем более крупные венозные стволы. Последние сливаются в дальнейшем в vv. pulmonales.

Артериальная кровь приносится в легкие по rr. bronchiales (из аорты, аа. intercostales posteriores и a. subclavia). Они питают стенку бронхов и легочную ткань. Из капиллярной сети, которая образуется разветвлениями этих артерий, складываются vv. bronchiales, впадающие отчасти в vv. azygos et hemiazygos, а отчасти — в vv. pulmonales. Таким образом, системы легочных и бронхиальных вен анастомозируют между собой.

В легких различают поверхностные _лимфатические сосуды,_ заложенные в глубоком слое плевры, и глубокие, внутрилегочные. Корнями глубоких лимфатических сосудов являются лимфатические капилляры, образующие сети вокруг респираторных и терминальных бронхиол, в межацинусных и междольковых перегородках. Эти сети продолжаются в сплетения лимфатических сосудов вокруг ветвлений легочной артерии, вен и бронхов.

Отводящие лимфатические сосуды идут к корню легкого и лежащим здесь регионарным бронхолегочным и далее трахеобронхиальным и околотрахеальным лимфатическим узлам, lnn. bronchopulmonales et tracheobronchiales.

Так как выносящие сосуды трахеобронхиальных узлов идут к правому венозному углу, то значительная часть лимфы левого легкого, оттекающая из нижней его доли, попадает в правый лимфатический проток.

_Нервы_ легких происходят из plexus pulmonalis, которое образуется ветвями n. vagus et truncus sympathicus.

Выйдя из названного сплетения, легочные нервы распространяются в долях, сегментах и дольках легкого по ходу бронхов и кровеносных сосудов, составляющих сосудисто-бронхиальные пучки. В этих пучках нервы образуют сплетения, в которых встречаются микроскопические внутриорганные нервные узелки, где переключаются преганглионарные парасимпатические волокна на посттанглионарные.

В бронхах различают три нервных сплетения: в адвентиции, в мышечном слое и под эпителием. Подэпителиальное сплетение достигает альвеол. Кроме эфферентной симпатической и парасимпатической иннервации, легкое снабжено афферентной иннервацией, которая осуществляется от бронхов по блуждающему нерву, а от висцеральной плевры — в составе симпатических нервов, проходящих через шейно-грудной узел.

*_Сегментарное строение легких_* (рис. <<pic177,177>>). В легких имеется 6 трубчатых систем: бронхи, легочные артерии и вены, бронхиальные артерии и вены, лимфатические сосуды.

Большинство разветвлений этих систем идут параллельно друг другу, образуя сосудисто-бронхиальные пучки, которые составляют основу внутренней топографии легкого. Соответственно сосудисто-бронхиальным пучкам каждая доля легкого состоит из отдельных участков, называемых бронхолегочными сегментами.

_Бронхолегочный сегмент_ — это часть легкого, соответствующая первичной ветви долевого бронха и сопровождающим его ветвям легочной артерии и других сосудов. Он отделен от соседних сегментов более или менее выраженными соединительнотканными перегородками, в которых проходят сегментарные вены. Эти вены имеют своим бассейном половину территории каждого из соседних сегментов. Сегменты легкого имеют форму неправильных конусов или пирамид, верхушки которых направлены к воротам легкого, а основания — к поверхности легкого, где границы между сегментами иногда заметны благодаря разнице в пигментации. *Бронхолегочные сегменты* — _это функционально-морфологические единицы легкого, в пределах которых первоначально локализуются некоторые патологические процессы_ и удалением которых можно ограничиться при некоторых щадящих операциях вместо резекций целой доли или всего легкого. Существует много классификаций сегментов.

Представители разных специальностей (хирурги, рентгенологи, анатомы) выделяют разное число сегментов (от 4 до 12).

Согласно Международной анатомической номенклатуре, в правом и в левом легком различают по 10 сегментов.

Названия сегментов даны соответственно их топографии. Имеются следующие сегменты.

*_Правое легкое._ В верхней* доле правого легкого различают 3 сегмента:

* segmentum apicale (S~I~) занимает верхнемедиальный участок верхней доли, входит в верхнее отверстие грудной клетки и заполняет купол плевры;

* segmentum posterius (S~II~) своим основанием направлен кнаружи и кзади, граничит там со II—IV ребрами; вершина его обращена к верхнедолевому бронху;

* segmentum anterius (S~III~) прилежит основанием к передней стенке грудной клетки между хрящами I и IV ребер, а также к правому предсердию и верхней полой вене.

[[pic177]]
[caption="Рис. 177. "]
.Ceгменты npaвого (а, в) и левого (б, г) легких
image::image214.png[]

*Средняя* доля имеет 2 сегмента:

* segmentum laterale (S~IV~) своим основанием направлен вперед и кнаружи, а вершиной — вверх и медиально;

* segmentum mediate (S~V~) соприкасается с передней грудной стенкой близ грудины, между IV-VI ребрами; он прилежит к сердцу и диафрагме.

В *нижней* доле различают 5 сегментов:

* segmentum superius (S~VI~) занимает клиновидную верхушку нижней доли и располагается в околопозвоночной области;

* segmentum basate mediate (cardiacum) (S~VII~) основанием занимает медиастинальную и отчасти диафрагмальную поверхность нижней доли. Он прилежит к правому предсердию и нижней полой вене;

* основание segmentum basate anterius (S~VIII~) находится на диафрагмальной поверхности нижней доли, а большая боковая сторона прилежит к грудной стенке в подмышечной области между VI-VIII ребрами;

* segmentum basale laterale (S~IX~) вклинивается между другими сегментами нижней доли так, что основание его соприкасается с диафрагмой, а боковая сторона прилежит к стенке грудной клетки в подмышечной области, между VII и IX ребрами;

* segmentum basale postenus (S~X~) расположен паравертебрально; он лежит кзади от всех других сегментов нижней доли, глубоко проникая в реберно-диафрагмальный синус плевры. Иногда от этого сегмента отделяется segmentum subapicale (subsuperius).

*_Левое легкое._* *Верхняя* доля левого легкого имеет 5 сегментов:

* segmentum apicoposterius (S~I-II~) по форме и положению соответствует segmentum superius и segmentum posterius верхней доли правого легкого. Основание сегмента соприкасается с задними участками III—V ребер. Медиально сегмент прилежит к дуге аорты и подключичной артерии; может быть в виде двух сегментов;

* segmentum anterius (S~III~) является наиболее крупным. Он занимает значительную часть реберной поверхности верхней доли, между I-IV ребрами, а также часть медиастинальной поверхности, где он соприкасается с truncus pulmonalis;

* segmentum lingulare superius (S~IV~) представляет собой участок верхней доли между III-V ребрами спереди и IV-VI — в подмышечной области;

* segmentum lingulare inferius (S~V~) располагается ниже верхнего, но почти не соприкасается с диафрагмой.

Оба язычковых сегмента соответствуют средней доле правого легкого; они соприкасаются с левым желудочком сердца, проникая между перикардом и грудной стенкой в реберно-медиастинальный синус плевры.

В *нижней* доле левого легкого различают 5 сегментов, которые симметричны сегментам нижней доли правого легкого:

* segmentum superius (S~VI~) занимает паравертебральное положение;

* segmentum basale mediate (cardiacum) (S~VII~) в 83% случаев имеет бронх, начинающийся общим стволом с бронхом следующего сегмента;

* segmentum basate anterius (S~VIII~) отделен от язычковых сегментов верхней доли fissura obliqua и участвует в образовании реберной, диафрагмальной и медиастинальной поверхностей легкого;

* segmentum basale laterale (S~IX~) занимает реберную поверхность нижней доли в подмышечной области на уровне ХII-Х ребер;

* segmentum basale posterius (S~X~) представляет собой крупный расположенный кзади от других сегментов участок нижней доли левого легкого; он соприкасается с VII-X ребрами, диафрагмой, нисходящей аортой и пищеводом;

* segmentum subapicale (subsuperius) имеется не всегда.

==== ПЛЕВРАЛЬНЫЕ МЕШКИ

В грудной полости имеются три совершенно обособленных серозных мешка — по одному для каждого легкого и один, средний, для сердца. Серозная оболочка легкого называется *плеврой,* pleura. Она состоит из двух листков: *плевры висцеральной,* pleura visceralis, и *плевры париетальной,* пристеночной, pleura parietalis.

Плевра висцеральная, или *легочная*, pleura pulmonalis, покрывает само легкое и настолько плотно срастается с веществом легкого, что не может быть снята без нарушения целости ткани; она заходит в борозды легкого и таким образом отделяет доли легкого друг от друга. На острых краях легких встречаются ворсинкообразные выпячивания плевры. Охватывая легкое со всех сторон, легочная плевра на корне легкого непосредственно продолжается в париетальную плевру. По нижнему краю корня легкого серозные листки передней и задней поверхностей корня соединяются в одну складку, lig. pulmonale, которая опускается вертикально вниз по внутренней поверхности легкого и прикрепляется к диафрагме.

*Пристеночная плевра,* pleura parietalis, представляет собой наружный листок серозного мешка легких. Своей наружной поверхностью пристеночная плевра срастается со стенками грудной полости, а внутренней — обращена непосредственно к висцеральной плевре. Внутренняя поверхность плевры покрыта мезотелием. Небольшое количество серозной жидкости уменьшает трение между двумя плевральными листками, висцеральным и париетальным, во время дыхательных движений.

Плевра играет важнейшую роль в процессах транссудации (выведения) и резорбции (всасывания), нормальные соотношения между которыми резко нарушаются при болезненных процессах в органах грудной полости.

При макроскопической однородности и сходной гистологической структуре париетальная и висцеральная плевры выполняют различную функцию, что связано, очевидно, с их различным эмбриональным происхождением. *Висцеральная плевра* выполняет главным образом _функцию выведения._ *Париетальная плевра,* в реберном отделе которой имеются специфические аппараты всасывания из серозных полостей и преобладают лимфатические сосуды над кровеносными, осуществляет _функцию всасывания._

Щелевидное пространство между прилегающими друг к другу париетальным и висцеральным листками носит название *плевральной нолосги,* cavitas plcuralis. У здорового человека плевральная полость невидима невооруженным взглядом.

В состоянии покоя она содержит 1-2 мл жидкости, которая капиллярным слоем разделяет соприкасающиеся поверхности плевральных листков. Благодаря этой жидкости происходит сцепление двух поверхностей, находящихся под действием противоположных сил: инспираторного растяжения трудной клетки и эластической тяги легочной ткани. Наличие этих двух противоположных сил: с одной стороны, эластического натяжения легочной ткани, с другой - растяжения стенки трудной клетки — создаст отрицательное давление в полости плевры, которое является, таким образом, результатом действия упомянутых сил. При вскрытии грудной клетки полость плевры искусственно увеличивается, так как легкие спадаются вследствие уравнивания атмосферного давления как на наружную поверхность, так и изнутри, со стороны бронхов.

Пристеночная плевра представляет собой один сплошной мешок, окружающий легкое, но для описания ее подразделяют на *реберную*, pleura costalis. *диафрагмальную*, pleura diaphragmatica, и *медиастинальную*, pleura mediastinahs. Кроме того, верхнюю часть каждого плеврального мешка выделяют под названием *купола плевры,* cupula pleurae. Купол плевры одевает верхушку соответствующего легкого и выстоит из грудной клетки в области шеи на 3-4 см выше переднего конца I ребра. С латеральной стороны купол плевры ограничивают mm. scaleni anterior et medius, медиально и спереди лежат а. и v. subclaviae, медиально и сзади — трахея и пищевод. Pleura costalis — самый обширный отдел пристеночной плевры, покрывает изнутри ребра и межреберья. Под реберной плеврой, между ней и грудной стенкой, имеется тонкая *фиброзная оболочка*, fascia endothoracica, которая особенно сильно выражена в области плеврального купола.

Pleura diaphragmatica покрывает верхнюю поверхность диафрагмы, за исключением срединной части, где к диафрагме прилежит непосредственно перикард. Pleura mediastinalis расположена в переднезаднем направлении, идет от задней поверхности грудины и боковой поверхности позвоночного столба к корню легкого и ограничивает латерально органы средостения. Сзади на позвоночнике и впереди на грудине медиастинальная плевра переходит непосредственно в реберную плевру, внизу у основания перикарда — в диафрагмальную плевру, а на корне легкого — в висцеральный листок.

*_Границы плевральных мешков и легких._* Правый и левый плевральные мешки не совсем симметричны. Правый плевральный мешок несколько короче и шире левого. Асимметрия наблюдается также в очертаниях передних краев мешков. Верхушки плевральных мешков, как это было указано, выстоят из верхнего отверстия грудной клетки и доходят до головки I ребра (эта точка соответствует приблизительно остистому отростку VII шейного позвонка, прощупываемому у живого) или располагаются на 3-4 см выше переднего конца I ребра.

_Задняя граница_ плевральных мешков, соответствуя линии перехода реберной плевры в медиастинальную, довольно постоянна, она тянется вдоль позвоночного столба и оканчивается на головках XII ребер.

_Передняя граница_ плевральных мешков с обеих сторон идет от верхушки легкого к грудино-ключичному сочленению. Далее на правой стороне край плеврального мешка идет от грудино-ключичного сочленения к средней линии близ соединения рукоятки с телом грудины, отсюда спускается по прямой линии и на уровне VI-VII ребер или processus xiphoideus, загибается вправо, переходя в нижнюю границу плеврального мешка. На левой стороне передний край плеврального мешка от грудино-ключичного сочленения тоже идет косо и вниз к средней линии, но на меньшем протяжении, чем справа. На уровне IV ребра он отклоняется латерально, оставляя расположенный здесь треугольный участок перикарда не покрытым плеврой. Затем передняя граница левого плеврального мешка спускается параллельно краю грудины до хряща VI ребра, где отклоняется латерально вниз, переходя в нижнюю границу.

_Нижняя граница_ плевральных мешков представляет собой линию перехода реберной плевры в диафрагмальную. На правой стороне она пересекает по linea mammillaris VII ребро, по linea axillaris media — IX ребро и затем идет горизонтально, пересекая X и XI ребра, к месту встречи нижнего и заднего краев на головке XII ребра. На левой стороне нижняя граница плевры несколько ниже, чем на правой. Границы легких не во всех местах совпадают с границами плевральных мешков. Положение верхушек легких и задних их краев вполне соответствует границам обеих плевр. Передний край правого легкого также совпадает с плевральной границей. Такое соответствие переднего края левого легкого с плеврой наблюдается только до уровня четвертого межреберного промежутка. Здесь край левого легкого, образуя сердечную вырезку, отступает влево от плевральной границы. Нижние границы легких проходят значительно выше нижних границ обеих плевр. Нижняя граница правого легкого идет спереди позади VI ребра, по linea mammillaris подходит к нижнему краю VI ребра, по linea axillaris media пересекает VIII ребро, по linea scapularis — X ребро и у позвоночника подходит к верхнему краю XI ребра. Граница левого легкого несколько ниже.

В тех местах, где легочные края не совпадают с плевральными границами, между ними остаются образованные двумя париетальными листками плевры свободные пространства, называемые *синусами плевры,* recessus pleurales. В них легкое заходит только в момент самого глубокого вдоха. Наибольшее свободное пространство, recessus costodiaphragmaticus, находится на той и другой стороне вдоль нижней границы плевры между диафрагмой и грудной клеткой — здесь нижние края легких не доходят до границы плевры. Другое, меньших размеров, свободное пространство имеется у переднего края левого легкого на протяжении сердечной вырезки между pleura costalis и pleura mediastinalis. Оно называется recessus costomediastinalis. Образующаяся при воспалении плевры (плеврит) жидкость (воспалительный выпот) скапливается прежде всего в плевральных синусах. Плевральные синусы, будучи частью плевральной полости, вместе с тем отличаются от нее. *Плевральная полость* — это пространство между висцеральным и париетальным листками плевры. *Плевральные синусы* — это запасные пространства плевральной полости, находящиеся между двумя париетальными листками плевры.

==== СРЕДОСТЕНИЕ

*Средостение,* mediastinum, представляет собой комплекс органов, расположенных между правым и левым плевральными мешками. Спереди средостение ограничено грудиной, сзади — грудным отделом позвоночного столба, с боков — правой и левой медиастинальными плеврами. Вверху границей средостения является верхняя апертура грудной клетки, внизу — диафрагма.

В клинической практике средостение делят на *переднее*, mediastinum anterius, и *заднее*, mediastinum posterius. Границей служит фронтальная плоскость, условно проведенная через корни легких и трахею (иногда в этом месте от бифуркации трахеи к диафрагме идет соединительнотканная перегородка, в результате чего воспалительные процессы не переходят из одного отдела средостения в другой).

В переднем средостении располагаются сердце с перикардом и начальными отделами выходящих и впадающих в сердце крупных сосудов, вилочковая железа или заменяющий ее у взрослого комок жира. Здесь проходят также диафрагмальные нервы, диафрагмально-перикардиальные артерии и вены, внутренние грудные артерии и вены, а также группы лимфатических узлов (окологрудинные, средостенные и верхние диафрагмальные).

К органам заднею средостения относятся пищевод, грудная аорта, грудной (лимфатический) проток, непарная и полунепарная вены, блуждающие и внутренностные нервы, симпатические стволы и лимфатические узлы, которых особенно много в области бифуркации трахеи (трахеобронхиальные), а также задние средостенные и предпозвоночные.

В последнее время некоторые авторы условно подразделяют средостение на верхнее и нижнее, располагающиеся по обе стороны от условной горизонтальной плоскости, проведенной от места соединения рукоятки грудины с ее телом (спереди) до межпозвоночного хряща между телами IV и V грудных позвонков (сзади). К верхнему средостению относят вилочковую железу, а также соответствующие части кровеносных сосудов и нервов. Нижнее средостение, в свою очередь, подразделяют на переднее, среднее и заднее. К переднему средостению относятся органы, располагающиеся между телом грудины и передней стенкой перикарда. Заднее средостение содержит органы, расположенные между задней стенкой перикарда спереди и грудным отделом позвоночника — сзади.

Таким образом, среднее средостение содержит сердце, покрытое перикардом, внутриперикардиальные части кровеносных сосудов, главные бронхи, а также ближайшие артерии, вены и лимфатические узлы.

==== РАЗВИТИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ОРГАНОВ

Органы дыхания закладываются в конце 3-й недели жизни зародыша в форме выроста вентральной стенки передней кишки. Этот полый вырост на своем нижнем конце вскоре подразделяется на 2 части соответственно будущим двум легким, верхний его конец образует гортань, а за ней, ниже, находится зачаток трахеи (рис. <<pic178,178>>).

Гортань достигает окончательного развития в период полового созревания: у мужчин она растет быстрее и поэтому имеет большие размеры, чем у женщин. Перед наступлением половой зрелости у мальчиков наблюдается резкое усиление роста гортани, причем в это время у них изменяется («ломается») голос. Гортань мужчины в среднем на 1/3 больше женской. Длина ее у мужчин в среднем 44 мм, у женщин — 36 мм. О влиянии половых желез на гортань свидетельствует и то, что у евнухов голос становится похожим на женский.

[[pic178]]
[caption="Рис. 178. "]
.Образование органов дыхания у зародыша человека; фронтальный разрез. 1-4 — жаберные дуги; 5, 6 — глоточные мешочки; 7 — полый вырост (из него развиваются гортань, трахея и легкие); 8 — легкие
image::image215.jpeg[]

На каждом зачатке легкого появляются шаровидные выступы, соответствующие будущим долям легкого, на зачатке правого легкого их три, левого — два. На концах этих выступов образуются новые выпячивания, а на последних — еще новые, так что картина напоминает развитие альвеолярной железы. Таким путем на 6-м месяце получается бронхиальное дерево, на концах разветвлений которого образуются *ацинусы* с альвеолами. Одевающая каждый зачаток легкого мезенхима дает начало соединительнотканным образованиям, непроизвольным мышцам и хрящевым пластинкам в бронхах. Эпителий слизистой оболочки и желез происходит из энтодермы. Легочная плевра возникает из спланхноплевры, а образование плевральных мешков идет параллельно развитию легких, сердца и перикарда.

*Рентгеноанатомия легких.* При рентгенологическом исследовании грудной клетки (рис. <<pic179,179>>) ясно видны два светлых «легочных поля», по которым судят о легких, так как вследствие наличия в них воздуха они легко пропускают рентгеновские лучи. Оба легочных поля отделены друг от друга интенсивной срединной тенью, образуемой грудиной, позвоночным столбом, сердцем и крупными сосудами. Эта тень составляет медиальную границу легочных полей; верхняя и латеральная границы образованы ребрами. Снизу находится диафрагма.

Верхняя часть легочного поля пересекается ключицей, которая отделяет надключичную область от подключичной. Ниже ключицы на легочное поле наслаиваются пересекающиеся между собой передние и задние части ребер. Они располагаются косо: передние части — сверху вниз и медиально; задние — сверху вниз и латерально (речь идет только о костных частях ребер, так как хрящевые части — реберные хрящи — при рентгенологическом исследовании не видны). Для определения различных пунктов легочного поля пользуются промежутками между передними частями ребер.

[[pic179]]
[caption="Рис. 179. "]
.а — рентгенограмма грудной клетки: 1 - тень корня; 2 - легочный рисунок; 3 - срединная тень сердца и крупных сосудов; 4 - область верхушки легкого; 5 - диафрагма; 6 - плевральный синус. б — расположение легких и сердца в грудной полости, схема
image::image216.png[]

Собственно легочная ткань видна в светлых ромбовидных промежутках между ребрами. В этих местах заметен сетевидный или пятнистый рисунок, состоящий из более или менее узких тяжеобразных теней, наиболее интенсивных в области ворот легких и постепенно убывающих по интенсивности от срединной тени сердца к периферии легочных полей. Это так называемый легочный рисунок. По обе стороны тени сердца на протяжении передних частей II-V ребер располагаются своеобразные интенсивные тени корней легких, или корневые тени. От тени сердца они отделены небольшой светлой полоской главных бронхов. Тень левого корня несколько короче и уже, так как она больше прикрывается тенью сердца, чем справа.

Анатомической основой тени корней и легочного рисунка являются сосуды малого круга кровообращения — артерии и вены легкого с радиально отходящими от них ветвями, рассыпающимися, в свою очередь, на мелкие веточки (лимфатические узлы в норме не дают тени; они делаются видимыми только при увеличении или обызвествлении).

Анатомический субстрат легочного рисунка и корневых теней особенно ясно заметен при томографии (послойная рентгенография), которая дает возможность получить снимки отдельных слоев легкого без наслоения на легочное поле ребер. Легочный рисунок и корневые тени есть нормальная рентгенологическая картина легких в любом возрасте, включая и ранний детский. При вдохе видны просветления, соответствующие плевральным синусам.

При рентгенологическом исследовании грудной клетки живого человека изучают и диафрагму. Диафрагма имеет вид двух полукруглых линий, выпуклых кверху, это — куполы диафрагмы. Правый купол более выпуклый, чем левый, и стоит выше левого (влияние печени). Контуры диафрагмы ровные, но при глубоком вдохе вследствие сокращения мышцы — волнообразные.

Положение и форма диафрагмы крайне изменчивы и зависят от дыхания (при вдохе диафрагма опускается и уплощается, при выдохе поднимается и приобретает выпуклую форму); тонуса мускулатуры диафрагмы; внутрибрюшного давления и состояния брюшного пресса (при вялом брюшном прессе диафрагма ниже); положения тела (в положении сидя диафрагма ниже, чем в положении лежа); формы грудной клетки (в короткой и широкой грудной клетке выше, чем в узкой и длинной); упитанности (у тучных выше, чем у худых); общей конституции (при брахиморфном типе выше, чем при долихоморфном); возраста (у юношей выше, чем у взрослых); пола (у женщин выше, чем у мужчин). Этим объясняется и вариабельность скелетотопии диафрагмы.

У трупа диафрагма занимает всегда крайнее положение: вскоре после смерти — самое низкое (сокращение ad maximum вследствие окоченения), а потом — самое высокое (пассивное перерастяжение). Последнее объясняется: 1) присасывающим действием спадающихся легких и 2) давлением на диафрагму газов, образующихся в желудочно-кишечном тракте. У живого высокое стояние диафрагмы никогда не достигает такого положения, как у трупа. Centrum tendineum при дыхании несколько смещается.

Рентгенологический метод исследования позволяет видеть изменения в соотношениях органов грудной клетки, происходящие _при дыхании._ При вдохе диафрагма опускается, куполы ее уплощаются, центр передвигается несколько книзу. Ребра поднимаются, межреберья делаются шире. Легочные поля становятся светлее, легочный рисунок — отчетливее. Плевральные синусы «просветляются», становятся заметными. Положение сердца приближается к вертикальному, и оно приобретает форму, близкую к треугольной. При выдохе возникают обратные соотношения. При помощи рентгенокимографии можно также изучать работу диафрагмы при дыхании, пении, речи и т. п.

При послойной рентгенографии — томографии — структура легкого выявляется лучше, чем при обыкновенной рентгенографии или рентгеноскопии. Однако и на томограммах не удается дифференцировать отдельные структурные образования легкого. Это становится возможным благодаря особому методу рентгенологического исследования — электрорентгенографии. На полученных с помощью последней рентгенограммах видны не только трубчатые системы легкого (бронхи и кровеносные сосуды), но и соединительнотканный каркас легкого. В результате удается изучать на живом строение паренхимы всего легкого.

=== МОЧЕПОЛОВОЙ АППАРАТ (APPARATUS UROGENITALIS)

*Мочеполовой аппарат*, apparatus urogenitalis, объединяет в себе *мочевые органы*, organa urinaria, и *половые органы,* organa genitalia. Органы эти тесно связаны друг с другом по своему развитию, и, кроме того, их выводные протоки или соединяются в одну большую мочеполовую трубку (мочеиспускательный канал у мужчины), или открываются в одно общее пространство (преддверие влагалища у женщины). Поэтому мочевые и половые органы объединяют названием «мочеполовой аппарат».

==== МОЧЕВЫЕ ОРГАНЫ

*Мочевые органы,* organa urinaria, состоят, во-первых, из двух желез (почки, экскретом которых является моча) и, во-вторых, из органов, служащих для накопления и выведения мочи (мочеточники, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал).

===== ПОЧКА

*Почка,* ren (некоторые термины образуются от греч. _νεφρoσ,_ nephros, например, воспаление почки — нефрит), представляет собой парный экскреторный орган, вырабатывающий мочу, который находится вблизи задней стенки брюшной полости позади брюшины. Расположены почки по бокам позвоночного столба на уровне последнего грудного и двух верхних поясничных позвонков. Правая почка лежит немного ниже левой, в среднем на 1-1,5 см (в зависимости от давления правой доли печени). Верхним концом почки доходят до уровня XI ребра, нижний конец отстоит от подвздошного гребня на 3-5 см. Указанные границы положения почек подвержены индивидуальным вариациям; нередко верхняя граница поднимается до уровня верхнего края XI грудного позвонка, нижняя граница может опускаться на 0,5-1 позвонок. Почка имеет бобовидную форму. Вещество ее с поверхности гладкое, темно-красного цвета. В почке различают *верхний и нижний концы,* extremitas superior et inferior, *края латеральный и медиальный,* margo lateralis el medialis, и *поверхности*, facies anterior el posterior. Латеральный край почки выпуклый, медиальный же посередине вогнутый, обращен не только кнутри, но и несколько вниз и вперед. Средняя вогнутая часть медиального края содержит в себе *ворота*, hilum renale, через которые входят почечные артерии и нервы и выходят вена, лимфатические сосуды и мочеточник. Ворота открываются в узкое пространство, вдающееся в вещество почки, которое называется sinus renalis, его продольная ось соответствует продольной оси почки. Передняя поверхность почек более выпуклая, чем задняя.

*_Топография почек._* Расположение по отношению к органам передней поверхности правой и левой почек неодинаково. Правая почка проецируется на переднюю брюшную стенку в regiones epigastrica, umbilicahs et abdominalis lateralis dextra, левая — в regiones epigastrica et abdominalis lateralis sinistra. _Правая почка_ соприкасается небольшим участком поверхности с надпочечником; далее книзу большая часть ее передней поверхности прилежит к печени. Нижняя треть ее прилежит к flexura coli dextra; вдоль медиального края спускается нисходящая часть двенадцатиперстной кишки; в обоих последних участках брюшины нет. Самый нижний конец правой почки имеет серозный покров. Близ верхнего конца _левой почки,_ так же как и правой, часть передней поверхности соприкасается с надпочечником, тотчас ниже левая почка прилежит на протяжении своей верхней трети к желудку, а средней трети — к поджелудочной железе, латеральный край передней поверхности в верхней части прилежит к селезенке. Нижний конец передней поверхности левой почки медиально соприкасается с петлями тощей кишки, а латерально — с flexura coli sinistra или с начальной частью нисходящей ободочной кишки. Задними поверхностями верхних отделов почки прилежат к диафрагме, а ниже XII ребра — к mm. psoas major et quadratus lumborum, образующим *почечное ложе*.

*_Оболочки почки._* Почка окружена собственной *фиброзной оболочкой*, capsula fibrosa, в виде тонкой гладкой пластинки, непосредственно прилегающей к веществу почки. В норме она довольно легко может быть отделена от вещества почки. Кнаружи от фиброзной оболочки, в особенности в области hilum и на задней поверхности, находится слой рыхлой жировой ткани, составляющий *жировую капсулу почки*, capsula adiposa, на передней поверхности жир нередко отсутствует. Кнаружи от жировой капсулы располагается соединительнотканная *фасция почки*, fascia renalis, которая связана волокнами с фиброзной капсулой и расщепляется на 2 листка: один идет спереди почек, другой — сзади. По латеральному краю почек оба листка соединяются вместе и переходят в слой забрюшинной соединительной ткани, из которой они и развились. По медиальному краю почки оба листка не соединяются вместе, а продолжаются дальше к средней линии порознь: передний листок идет впереди почечных сосудов, аорты и нижней полой вены и соединяется с таким же листком противоположной стороны, задний же листок проходит кпереди от тел позвонков, прикрепляясь к последним. У верхних концов почек, охватывая также надпочечники, оба листка соединяются вместе, ограничивая подвижность почек в этом направлении. У нижних концов подобного слияния листков обычно не заметно.

*_Фиксацию почки_* на своем месте осуществляют главным образом внутрибрюшное давление, обусловленное сокращением мышц брюшного пресса; в меньшей степени fascia renalis, срастающаяся с оболочками почки; мышечное ложе почки, образованное mm. psoas major et quadratus lumborum, и почечные сосуды, препятствующие удалению почки от аорты и нижней полой вены. При слабости этого фиксирующего аппарата почки она может опуститься (блуждающая почка), что требует оперативного подшивания ее. В норме длинные оси обеих почек, направленные косо вверх и медиально, сходятся выше почек под углом, открытым книзу. При опущении почки, будучи фиксированы у средней линии сосудами, смещаются вниз и медиально. Вследствие этого длинные оси почек сходятся ниже последних под углом, открытым кверху.

[[pic180]]
[caption="Рис. 180. "]
.Почка в разрезе. 1 — calices renales majores; 2 — calices renales minores; 3 — pelvis renalis; 4 — ureter; 5 — medulla renalis (pyramides renales); 6 — papillae renales; 7 — cortex renalis
image::image218.jpeg[]

*_Строение._* На продольном разрезе (рис. <<pic180,180>>, <<pic181,181>>), проведенном через почку, видно, что почка в целом слагается, во-первых, из полости, sinus renalis, в которой расположены почечные чашки и верхняя часть лоханки, и, во-вторых, из собственно почечного вещества, прилегающего к синусу со всех сторон, за исключением ворот. В почке различают *корковое вещество,* cortex renalis, и *мозговое вещество,* medulla renalis.

Корковое вещество занимает периферический слой органа, имеет толщину около 4 мм. Мозговое вещество слагается из образований конической формы, которые называются *почечные пирамиды,* pyramides renales. Широкими *основаниями* пирамиды обращены к поверхности органа, а *верхушками* — в сторону синуса. Верхушки соединяются по две или более в закругленные возвышения, носящие название *сосочков,* papillae renales, реже одной верхушке соответствует отдельный сосочек. Всего сосочков имеется в среднем 12. Каждый сосочек усеян маленькими отверстиями, foramina papillaria, через которые моча выделяется в начальные части мочевых путей (чашки). Корковое вещество проникает между пирамидами, отделяя их друг от друга; эти части коркового вещества носят название *почечные столбы,* columnae renales. Благодаря расположенным в них в прямом направлении мочевым канальцам и сосудам пирамиды имеют полосатый вид. Наличие пирамид отражает дольчатое строение почки, характерное для большинства животных.

У новорожденного сохраняются следы бывшего разделения на наружной поверхности в виде борозд (дольчатая почка плода и новорожденного). У взрослого почка становится гладкой снаружи, но внутри, хотя несколько пирамид сливаются в один сосочек (поэтому число сосочков меньше, чем пирамид), остается разделенной на дольки — пирамиды.

Полоски мозгового вещества продолжаются также и в корковое вещество, хотя они заметны здесь менее отчетливо; они составляют *лучистую часть,* area radiata коркового вещества, промежутки же между ними — *свернутую часть,* area convoluta (от лат. convolutum сверток). Area radiala и area convoluta объединяют под названием lobulus corticalis.

Почка представляет собой сложный экскреторный (выделительный) орган. Она содержит трубочки, которые называются *почечными канальцами,* tubuli renales. Слепые концы этих трубочек в виде двустенной капсулы охватывают клубочки кровеносных капилляров (рис. <<pic182,182>>). Каждый *клубочек,* glomerulus, лежит в глубокой чашеобразной *капсуле,* capsula glomeruli, промежуток между двумя листками капсулы составляет полость этой последней, являясь началом мочевого канальца. Glomerulus вместе с охватывающей его капсулой образует почечное *тельце,* corpusculum renis.

[[pic181]]
[caption="Рис. 181. "]
.Структура почки (схема). 1 — fascia renahs; 2 — capsula adiposa; 3 — capsula fibrosa; 4 — area radiata; 5 — vv. stellatae; 6 — glomeruli; 7 — aa interlobulares; 8 - vv. interlobulares; 9 — aa. arcuatae; 10 — pyramis; 11 — a. interlobans; 12 — v. interlobans; 13 — pyramides renales; 14 — papilla renahs; 15 — area cnbrosa; 16 — calyces renales minores; 17 — ren; 18 — ureter; 19 — v. renalis; 20 — a. renalis; 21 — for. papillaria; 22 — ductus papillares; 23 — medulla rents; 24 — arteriolae rectae; 25 — venulac rectae; 26 — w. arcuatae; 27 — граница между корковым и мозговым веществом; 28 — tubuli renales contorti; 29 — capsula glomeruli; 30 — tubuli renales recti; 31 — area convoluta; 32 — vas efferens; 33 — corpusculum renis; 34 — vas afferens
image::image219.jpeg[]

Почечные тельца расположены в pars convoluta коркового вещества, где они могут быть видимы невооруженным глазом как красные точки. От почечного тельца отходит *извитой почечный каналец* — tubulus renalis contortus (рис. <<pic183,183>>), который находится уже в area radiata коркового вещества. Затем каналец спускается в пирамиду, поворачивает там обратно, образуя петлю нефрона, и возвращается в корковое вещество. Конечная часть почечного канальца — вставочный отдел — впадает в собирательную трубочку, которая принимает несколько канальцев и идет по прямому направлению (tubulus renalis rectus) через area radiata коркового вещества и через пирамиду. Прямые трубочки постепенно сливаются друг с другом и в виде 15-20 коротких протоков, ductus papillares, открываются foramina papillaria в области area cribrosa на вершине сосочка.

Почечное тельце и относящиеся к нему канальцы составляют структурно-функциональную единицу почки — *нефрон*, nephron. В нефроне образуется моча. Этот процесс совершается в почечном тельце: из капиллярного клубочка в полость капсулы через ее стенку фильтруется жидкая часть крови, образуя первичную мочу, а в почечных канальцах происходит реабсорбция — всасывание большей части воды, глюкозы, аминокислот и некоторых солей, в результате чего образуется окончательная моча.

В каждой почке находится до миллиона нефронов, совокупность которых составляет главную массу почечного вещества. Для понимания строения почки и ее нефрона надо иметь в виду ее кровеносную систему (см. рис. <<pic181,181>>; рис. <<pic184,184>>). Почечная артерия берет начало от аорты и имеет весьма значительный калибр, что соответствует мочеотделительной функции органа, связанной с «фильтрацией» крови.

[[pic182]]
[caption="Рис. 182. "]
.Схема строения почечного тельца. 1 — vas afferens; 2 — vas efferens; 3 — капилляры клубочка; 4 — полость капсулы почечного тельца, ограниченная листками капсулы; 5 — извитой каналец; 6 — капсула клубочка; 7 — a. interlobulans
image::image220.jpeg[]

У ворот почки почечная артерия делится соответственно отделам почки на *артерии верхнего полюса*, аа. polares superiores, *нижнего*, аа. polares inferiores, и *центральные*, аа. centrales. В паренхиме почки эти артерии идут между пирамидами, т. е. между долями почки, и потому называются аа. interlobares renis. У основания пирамид на границе мозгового и коркового вещества они образуют *дуги*, аа. arcuatae, от которых отходят в толщу коркового вещества аа. interlobulares. От каждой a. interlobularis отходит *приносящий сосуд,* vas afferens, который распадается на *клубок извитых капилляров,* glomerulus, охваченный началом почечного канальца, капсулой клубочка. Выходящий из клубочка *выносящий сосуд*, vas efferens, вторично распадается на капилляры, которые оплетают почечные канальцы и лишь затем переходят в вены. Последние сопровождают одноименные артерии, сливаются и выходят из ворот почки одиночным стволом, V. renalis, впадающим в v. cava inferior. Такое разветвление приносящего артериального сосуда на капилляры клубочка с образованием выносящей артерии получило название *чудесной сети,* rete mirabile.

Венозная кровь из коркового вещества оттекает сначала в *звездчатые вены,* vv. stellatae, затем в vv. interlobulares, сопровождающие одноименные артерии, и в vv. arcuatae. Из мозгового вещества выходят venulae rectae. Из крупных притоков v. renalis складывается ее ствол. В области sinus renalis вены располагаются спереди от артерий.

Таким образом, в почке содержатся две системы капилляров: одна соединяет артерии с венами, другая — специального характера, в виде клубочка, в котором кровь отделена от полости капсулы только двумя слоями плоских клеток — эндотелием капилляров и эпителием капсулы. Это создает благоприятные условия ня выделения из крови воды и продуктов обмена.

[[pic183]]
[caption="Рис. 183. "]
.Схема строения нефрона. 1 — почечное тельце; 2, 3 — извитые канальцы; 4 - вставочный отдел, впадающий в собирательную трубочку; 5 - капилляры извитых канальцев; 6 - vas afferens; 7 - vas efferens; 8 - a. renalis; 9 - v. renalis; 10 - петля нефрона; 11 - a interlobulans; 12 - lobularis
image::image221.png[]

[[pic184]]
[caption="Рис. 184. "]
.Экскрегорное дерево почки и ее сосуды. 1 - a. renalis; 2 - v. renalis; 3 - ureter; 4 — pelvis renalis; 5 - aa. interlobares; 6 - calyx renalis minor; 7 - v. stcllata; 8, 11 - pyramtdes renales; 9 - v. intеrlohularis; 10 - calyx renalis major; 12 - aa. inicrlobulares; 13 - a. arcuata; 14 - v. arcuata
image::image222.jpeg[]

_Лимфатические сосуды_ почки делятся на поверхностные, возникающие из капиллярных сетей оболочек почки и покрывающей ее брюшины, и глубокие, идущие между дольками почки. Внутри долек почки и в клубочках лимфатических сосудов нет. Обе системы сосудов в большей своей части сливаются у почечного синуса, идут далее по ходу почечных кровеносных сосудов к регионарным узлам Inn lumbales.

_Нервы_ почки идут из парного почечного сплетения, образованного чревными нервами, ветвями симпатических углов, ветвями чревного сплетения с находящимися в них волокнами блуждающих нервов, афферентными волокнами нижнегрудных и верхнепоясничных спинномозговых узлов.

===== ПОЧЕЧНАЯ ЛОХАНКА, ЧАШКИ И МОЧЕТОЧНИК

Моча, выделяющаяся через foramina papillaria, на своем пути до мочевого пузыря проходит через малые чашки, большие чашки, почечную лоханку и мочеточник.

*Малые чашки,* calices renales minores, числом около 8-9, одним концом охватывают один-два, реже три почечных сосочка, другим впадают в одну из *больших чашек,* calices renales majores, которых обычно две — верхняя и нижняя. Еще в синусе почки большие чашки сливаются в одну *почечную лоханку,* pelvis renalis (некоторые термины образуются от греч. _πωελоσ_; pyelos — корыто, например воспаление почечной лоханки — пиелит), которая выходит через ворота позади почечных сосудов и, загибаясь вниз, переходит тотчас ниже ворот почки в мочеточник.

*_Форниколънъш аппарат почечных чашек._* Каждая почечная чашка охватывает конусообразный почечный сосочек, как двустенный бокал. Благодаря этому проксимальный отдел чашки, окружающий основание сосочка, возвышается над его верхушкой в виде *свода,* fornix. В стенке свода чашки заключены неисчерченные мышечные волокна, m. sphincter fomicis, которые вместе с заложенной здесь соединительной тканью и прилегающими нервами и сосудами (кровеносными и лимфатическими) составляют *форникальный аппарат,* играющий большую роль в процессе выведения мочи из паренхимы почки в почечные чашки и препятствующий обратному току мочи из чашек в мочевые канальцы. Вследствие близкого прилегания сосудов к стенке свода здесь легче, чем в других местах, возникают кровотечения и моча затекает в кровь (пиеловенозный рефлюкс), что способствует проникновению инфекции в ткань почки. В стенке почечной чашки различают 4 мышцы, расположенные выше свода (m. levator fomicis), вокруг него (m. sphincter fomicis), вдоль чашки (m. longitudinalis calicis) и вокруг чашки (m. spiralis calicis). М. levator fomicis и m. longitudinalis calicis расширяют полость чашки, способствуя накоплению мочи (диастола), a m. sphincter fomicis и m. spiralis calicis суживают чашку, опорожняя ее (систола). Работа чашки связана с аналогичной деятельностью почечной лоханки.

Чашки (большие и малые), лоханка и мочеточник составляют макроскопически видимую часть экскреторных путей почки.

Различают 3 формы экскреторного дерева, которые отражают последовательные стадии его развития (М.Г. Привес — рис. <<pic185,185>>):

[arabic]
. *эмбриональную, у зародыша,* когда имеется широкая мешковидная лоханка, в которую непосредственно впадают малые чашки; большие чашки отсутствуют;

. *фетальную, у плода,* когда имеется большое число малых и больших чашек, переходящих непосредственно в мочеточник; отсутствует лоханка;

. *зрелую, у новорожденного,* когда имеется небольшое число малых чашек, сливающихся в две большие чашки, переходящие в умеренно выраженную лоханку, впадающую далее в мочеточник. Здесь налицо все четыре компонента экскреторного дерева — малые чашки, большие, лоханка и мочеточник. Знание этих форм облегчает понимание _рентгенологической картины_ экскреторного дерева, видимого у _живого_ (при пиелографии).

*_Рентгеноанатомия почки._* При рентгенографии поясничной области можно видеть контуры нижней части почек. Для того чтобы увидеть почку целиком, приходится вводить воздух в околопочечную клетчатку.

Рентгенологически можно определять скелетотопию почек. При этом XII ребро при его саблеобразной форме наслаивается на середину почки, при стилетообразной форме — на ее верхний конец. Верхние концы почек слегка наклонены медиально, поэтому продолжения длинных осей почек пересекаются над последними на высоте IX-X грудных позвонков.

Рентгеновские лучи позволяют исследовать у _живого_ экскреторное дерево почки: чашки, лоханку, мочеточник. Для этого в кровь вводят контрастирующее вещество, которое выделяется через почки и, присоединяясь к моче, дает на рентгенограмме силуэт почечной лоханки и мочеточника (контрастирующее вещество можно ввести и непосредственно в почечную лоханку с помощью мочеточникового катетера и особого инструмента — цистоскопа). Этот метод называется уретеропиелографией.

Лоханка на рентгенограмме проецируется на уровне между I и II поясничными позвонками, причем справа несколько ниже, чем слева.

По отношению к почечной паренхиме отмечают 2 типа расположения почечной лоханки: экстраренальный, когда часть ее находится вне почки, и интраренальный, когда лоханка не выходит за пределы почечной пазухи.

Рентгенологическое исследование позволясг выявлять перистальтику почечной лоханки. При помощи серийных рентгенограмм можно видеть, как сокращаются и расслабляются отдельные чашки и лоханка, как открывается и закрывается верхний сфинктер мочеточника.

Эти функциональные изменения происходят ритмично, поэтому различают систолу и диастолу сосудов экскреторного дерева почки. Процесс опорожнения экскреторного дерева протекает так, что стенки больших чашек сокращаются (систола), а стенки лоханки расслабляются (диастола), и наоборот. Полное опорожнение происходит в течение 6-8 мин.

[[pic185]]
[caption="Рис. 185. "]
.Рентгенограммы четырех типов почечного «дерева» (по М.Г. Привесу). а - почка эмбрионального типа, б — почка фетального типа, в - почка зрелого типа, г — почка — норма
image::image223.jpeg[]

*Сегментарное строение почки.* В почке имеются 4 трубчатые системы - артерии, вены, лимфатические сосуды и почечные канальцы. Отмечается параллелизм положения сосудов и экскреторного дерева (сосудисто-экскреторные пучки — см рис. <<pic183,183>>) Наиболее выражено соответствие между внутриорганными ветвями почечной артерии и почечными чашками. Исходя из этого соответствия, для xирургических целей в почке различают сегменты (сегментарное строение почки).

Различают 5 сегментов в почке: 1) верхний — соответствует верхнему полюсу почки; 2) и 3) верхний и нижний передние — расположены спереди лоханки; 4) нижний — соответствует нижнему полюсу почки; 5) задний — занимает две средние четверти задней половины органа между верхним и нижним сегментами.

*Мочеточник,* ureter, представляет собой трубку около 30 см длиной. Диаметр его равняется 4-7 мм. От лоханки мочеточник непосредственно за брюшиной идет вниз и медиально в малый таз, там он направляется ко дну мочевого пузыря, стенку которого прободает в косом направлении. В мочеточнике различают pars abdominalis (до места его перегиба через linea terminalis) и pars pelvina (в полости малого таза). Просвет мочеточника не везде одинаков, имеются сужения: 1) близ перехода лоханки в мочеточник; 2) на границе между partes abdominalis et pelvina; 3) на протяжении pars pelvina и 4) около стенки мочевого пузыря. У женщины мочеточник короче на 2-3 см и отношения его нижней части к органам иные, чем у мужчины. В женском тазе мочеточник идет вдоль свободного края яичника, затем у основания широкой связки матки ложится латерально от шейки матки, проникает в промежуток между влагалищем и мочевым пузырем и прободает стенку последнего в косом, как и у мужчины, направлении.

*_Строение._* Стенка мочеточника, так же как и лоханки с чашками, состоит из трех слоев: наружного — из *соединительной ткани,* tunica adventitia, внутреннего — tunica mucosa, покрытого переходным эпителием, снабженного слизистыми железками; между tunica adventitia и tunica mucosa располагается tunica muscularis. Последняя состоит из двух слоев — внутреннего (продольного) и наружного (циркулярного),— которые не связаны с мускулатурой мочевого пузыря и препятствуют обратному току мочи из пузыря в мочеточник.

У места впадения мочеточника в пузырь имеется третий, самый наружный продольный слой мышц, который тесно связан с мускулатурой пузыря и участвует в выбрасывании мочи в пузырь.

Мочеточник на рентгенограмме имеет вид длинной и узкой тени, идущей от почки до мочевого пузыря. Контуры его четкие и гладкие. Мочеточник образует искривления в двух плоскостях — сагиттальной и фронтальной. Практическое значение имеют искривления во фронтальной плоскости: в поясничной части — в медиальную сторону, а в тазовой — в латеральную. Иногда мочеточник в поясничной части выпрямлен. Искривление тазовой части постоянно.

По ходу мочеточника отмечается, кроме описанных выше анатомических сужений, ряд физиологических сужений, появляющихся и исчезающих во время перистальтики.

Мочеточник _получает кровь_ из нескольких исючников. К стенкам pelvis renalis и верхнего отдела мочеточника подходят ветви a. renalis. В месте перекреста с a. tcsticulans (или a. ovanca) от последней к мочеточнику тоже отходят ветви. К средней части мочеючника подходят rr. urclenci (из аорты, a. iliaca communis или a. iliaca intema). Pars pelvina мочеточника питается из a. rеctalis media и из аа. vesicates infenores.

_Венозная кровь_ оттекает в v. testiculans (или v. ovanca) u v. iliaca iniеma.

_Отток лимфы_ происходит в поясничные и подвздошные лимфатические узлы.

_Нервы_ мочеточника - симпатического происхождения к верхнему отделу они подходят из plexus renalis, к нижней части pars abdominalis - из plexus uretеnеus, к pars pelvina - из plexus hypogastneus inferior. Кроме того, мочеточники (в нижней части) получают парасимпатическую иннервацию из nn. splanchnic pelvim.

===== МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ

*Мочевой пузырь,* vesica unnana (рис. <<pic186,186>>). представляет собой вместилище для скопления мочи, которая периодически выводится через мочеиспускательный канал. Вместимость мочевого пузыря в среднем составляет 500-700 мл и подвержена большим индивидуальным колебаниям. Форма мочевого пузыря и его отношение к окружающим органам значительно изменяются в зависимости от его наполнения. Когда мочевой пузырь пуст, он лежит целиком в полости малого таза позади symphysis pubica, причем сзади его отделяют от прямой кишки у мужчины семенные пузырьки и конечные части семявыносящих протоков, а у женщин — влагалище и матка. При наполнении мочевого пузыря мочой верхняя часть его, изменяя свою форму и величину, поднимается выше лобка, доходя в случаях сильного растяжения до уровня пупка. Когда мочевой пузырь наполнен мочой, он имеет яйцевидную форму, причем его нижняя, более широкая укрепленная часть — *дно*, fundus vesicae, обращена вниз и назад по направлению к прямой кишке или влагалищу; суживаясь в виде *шейки,* cervix vesicae, он переходит в мочеиспускательный канал, более заостренная *верхушка,* apex vesicae, прилежит к нижней части передней стенки живота. Лежащая между apex и fundus средняя часть называется *телом*, corpus vesicae. От верхушки к пупку по задней поверхности передней брюшной стенки до ее средней линии идет фиброзный тяж, lig. umbilicale medianum.

Мочевой пузырь имеет переднюю, заднюю и боковые стенки. Передней своей поверхностью он прилежит к лобковому симфизу, от которого отделен рыхлой клетчаткой, выполняющей собой так называемое *предпузырное пространство,* spatium prevesicale (рис. <<pic187,187>>). Верхняя часть пузыря подвижнее нижней, так как последняя фиксирована связками, образующимися за счет fascia pelvis, а у мужчины также сращением с предстательной железой. У мужчины к верхней поверхности пузыря прилежат петли кишечника, у женщины — передняя поверхность матки. Когда пузырь растягивается мочой, верхняя его часть поднимается кверху и закругляется, причем пузырь, выступая над лобком, поднимает вместе с собой и брюшину, переходящую на него с передней брюшной стенки. Поэтому при переполнении мочевого пузыря возможно произвести прокол его стенки через переднюю брюшную стенку без повреждения брюшины.

[[pic186]]
[caption="Рис. 186. "]
.Женский мочевой пузырь и мочеиспускательный канал. 1 — vesica unnana; 2 — tun. muscularis; 3 — tun. mucosa; 4 — ostium uretens; 5 — plica interuretenca; 6 - tngonum vesicae; 7 — ostium urethrae internum; 8 - urethra; 9 - ostium urethrae externum
image::image224.jpeg[]

[[pic187]]
[caption="Рис. 187. "]
.Мочевой пузырь мужчины пустой (а) и наполненный (б); срединный сагиттальный разрез. 1 — tun. muscularis vesicae unnanae; 2 — cavuin vesicae; 3 — urethra; 4 — prostata; 5 — ductus deferens; 6 — lig. umbilicale medianum; 7 — peritoneum; 8 — разрез symphysis pubica; 9 — передняя брюшная стенка; 10 — предпузырное пространство; х-х — горизонтальная плоскость, проходящая через нижний край symphysis pubica; у-у — плоскость тазового входа
image::image225.jpeg[]

Сзади брюшина переходит с верхнезадней поверхности мочевого пузыря у мужчин на переднюю поверхность прямой кишки, образуя excavatio rectovesicalis, а у женщин — на переднюю поверхность матки, образуя excavatio vesicouterina.

Кроме tunica serosa, только частично являющейся составной частью стенки пузыря, покрывающей его заднюю стенку и верхушку, стенка мочевого пузыря состоит из *мышечного слоя,* tunica muscularis (гладкие мышечные волокна), tela submucosa и tunica mucosa. В tunica muscularis различают 3 переплетающихся слоя: 1) stratum extemum, состоящий из продольных волокон; 2) stratum medium — из циркулярных или поперечных; 3) stratum internum — из продольных и поперечных. Все 3 слоя гладких мышечных волокон составляют общую *мышцу мочевого пузыря,* уменьшающую при своем сокращении его полость и изгоняющую из него мочу (m. detrusor urinae — изгоняющий мочу).

Средний слой наиболее развит, особенно в области *внутреннего отверстия мочеиспускательного канала,* ostium urethrae internum, где он образует *сжиматель пузыря,* m. sphincter vesicae *(непроизвольный сфинктер).* Вокруг каждого устья мочеточников также образуется подобие сфинктеров за счет усиления круговых волокон внутреннего мышечного слоя.

Внутренняя поверхность пузыря покрыта *слизистой оболочкой,* tunica mucosa, которая при пусгом пузыре образует складки благодаря довольно хорошо развитой *подслизистой основе,* tela submucosa. При растяжении пузыря складки эти исчезают. В нижней части пузыря изнутри заметно *внутреннее отверстие мочеиспускательного канала,* ostium urethrae internum, ведущее в мочеиспускательный канал. Непосредственно сзади от ostium urethrae internum находится гладкая площадка тpeугольной формы - *мочепузырный треугольник,* tngonum vesicac. Слизистая оболочка треугольника срастается с подлежащим мышечным слоем и никогда не образует складок.

Вершина треугольника обращена к только что названному внутреннему отверстию мочеиспускательного канала, а на углах его основания находятся *отверстия мочеточников,* ostia ureteres. Основание пузырного треугольника ограничивает складка — plica interureterica, проходящая между устьями обоих мочеточников. Позади этой складки полость пузыря представляет собой *углубление*, fossa retroureterica, увеличивающееся по мере роста предстательной железы. Тотчас позади внутреннего отверстия мочеиспускательного канала иногда бывает выступ — *язычок пузыри,* uvula vesicae (преимущественно в пожилом возрасте вследствие выраженности средней доли предстательной железы).

Слизистая оболочка мочевого пузыря розоватого цвета, покрыта переходным эпителием, который похож на эпителий мочеточников. В ней заложены небольшие *слизистые железы,* glandulae vesicates, а также лимфатические фолликулы.

У новорожденного мочевой пузырь расположен значительно выше, чем у взрослого, так что внутреннее отверстие мочеиспускательного канала находится на уровне верхнего края symphysis pubica. После рождения пузырь начинает опускаться вниз и на 4-м месяце жизни выстоит над верхним краем лобкового симфиза приблизительно лишь на 1 см.

При _цистоскопии,_ т. е. при исследовании полости мочевого пузыря _живого человека_ с помощью введенного через мочеиспускательный канал цистоскопа, видна слизистая оболочка розоватого цвета с большим числом кровеносных сосудов, образующих сеть.

Слизистая оболочка образует складки, за исключением треугольника, где она гладкая. Сфинктер пузыря имеет вид полулунного участка красноватого цвета, а устья мочеточников образуют углубления по бокам треугольника. Периодически (23 раза в минуту) отверстия мочеточников открываются, выбрасывая мочу тонкой струйкой. Из мочевого пузыря моча выводится наружу через мочеиспускательный канал.

_Уродинамика,_ т. е. процесс выведения мочи по мочевым путям, как показали урорентгенокинематографические исследования, протекает в 2 фазы: 1) транспортную, когда под действием изгоняющих мышц (детрузоров) моча продвигается по мочевым путям, и 2) ретенционную (лат. retentio — задержание), когда под действием замыкающих мышц (сфинктеров) данный отдел мочевых путей растягивается и в нем накапливается моча.

Вся система мочевых путей от почечной чашки до мочеиспускательного канала представляет собой единый полый мышечный орган, две части которого функционально взаимосвязаны. В то время как экскреторное дерево находится в транспортной фазе, мочевой пузырь пребывает в ретенционной, и наоборот.

_Сосуды и нервы._ Стенки мочевого пузыря получают кровь из a. vesicahs inferior (ветвь a. iliaca interna) и из a. vesicahs superior (ветвь a. umbilicalis). В васкуляризации мочевого пузыря принимают также участие a. rectalis media и другие соседние артерии. Вены пузыря изливают кровь частью в plexus venosus vesicalis, частью в v. iliaca interna. Отток лимфы происходит в Inn. paravesicales и iliaci intemi.

_Иннервация_ пузыря осуществляется из plexus vesicalis inferior, которое содержит симпатические нервы из plexus hypogastricus inferior и парасимпатические — nn. splanchnici pelvini.

===== ЖЕНСКИЙ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНЫЙ КАНАЛ

*Женский мочеиспускательный канал* footnote:[Мужской мочеиспускательный канал проводит не только мочу, по и сперму, поэтому он будет рассмотрен вместе с мужской половой системой, так же как и сам акт мочеиспускания.], urethra feminina, начинается от мочевого пузыря *внутренним отверстием,* ostium urethrae internum, и *представляет собой трубку длиной 3-3,5 см,* слегка изогнутую выпуклостью кзади и огибающую снизу и сзади нижний край лобкового симфиза. Вне периода прохождения мочи через канал передняя и задняя стенки его прилежат одна к другой, но стенки канала отличаются значительной растяжимостью, и просвет его может быть растянут до 7-8 мм. Задняя стенка канала тесно соединяется с передней стенкой влагалища. При выходе из таза канал прободает diaphragma urogenitale (см. мышцы промежности) с ее фасциями и окружен исчерченными *произвольными мышечными волокнами сфинктера,* m. sphincter urethrae. *Наружное отверстие канала,* ostium urethrae externum, открывается в преддверие влагалища впереди и выше отверстия влагалища и представляет собой узкое место канала. Стенка женского мочеиспускательного канала состоит из оболочек мышечной, подслизистой и слизистой. В рыхлой tela submucosa, проникая также в tunica muscularis, находится сосудистое сплетение, придающее ткани на разрезе пещеристый вид. *Слизистая оболочка,* tunica mucosa, образует продольные складки. В канал открываются, особенно в нижних частях, многочисленные слизистые *железки*, glandulae urethrales (см. рис. <<pic186,186>>).

_Артерии_ женский мочеиспускательный канал получает из a. vesicahs inferior и a. pudenda interna. _Вены_ вливаются через венозное сплетение, plexus venosus vesicalis, в v. iliaca interna. _Лимфатические сосуды_ из верхних отделов канала направляются к Inn. iliaci, из нижних — к Inn. inguinales. _Иннервация,_ из plexus hypogastricus infenor, nn. splanchnici pelvini и n. pudendus.

==== ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ

*Половые органы,* organa genitalia, разделяются на *мужские,* organa genitalia masculine, *и женские,* organa genitalia feminina. У зародыша половые органы закладываются у обоих полов одинаково, в дальнейшем же развитии у одних индивидуумов развиваются зачатки мужского пола, а зачатки женского остаются рудиментарными, у других — наоборот. У обоих полов самой существенной составной частью являются половые железы (яичко у мужчины и яичник у женщины), вырабатывающие половые клетки. Иногда у одного и того же индивидуума развиваются в большей или меньшей степени признаки обоих полов. В таких случаях говорят о гермафродитизме. Различают гермафродитизм истинный, когда имеются одновременно яички и яичник, и гермафродитизм ложный, когда при наличии половых желез одного пола другие половые признаки иного пола выражены в большей или в меньшей степени. И яички, и яичники вырабатывают половые гормоны и потому относятся также к органам внутренней секреции.

===== МУЖСКИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ

К *мужским половым органам,* organa genitalia masculina (рис. <<pic188,188>>), относятся яички с их оболочками, семявыносящие протки с семенными пузырьками, предстательная железа, бульбоуретральные железы, половой член, состоящий из пещеристых тел. Особо будет описан мужской мочеиспускательный канал, носящий смешанный характер мочеполовой трубки.

[[pic188]]
[caption="Рис. 188. "]
.Мужские половые органы (схема). 1 - ductus deferens; 2 - vesicula seminalis; 3 - ampulla ductus dcferentis; 4 — полость мочевого пузыря; 5 - брюшина, покрывающая мочевой пузырь; 6 — symphysis pubica; 7 — urethra; 8 — corpus spongiosum penis; 9 — corpus cavemosus penis; 10 — appendix testis; 11 — glans penis; 12 — preputium; 13 — fossa navicularis; 14 — scrotum; 15 — testis; 16 - epididymis; 17 — paradidymis; 18 — bulbus penis; 19 — gl. bulbourethrahs и ее проток; 20 — prostata; 21 — utriculus prostaticus; 22 — ductus ejaculatorius
image::image226.jpeg[]

====== ЯИЧКИ

*Яички,* testes (некоторые термины образуются от греч. _oρχισ,_ orchis или _διδωμoι,_ didymoi), представляют собой пару овальной формы несколько сплющенных с боков тел, расположенных в мошонке. Длинник яичка равен в среднем 4 см, поперечник — 3 см, масса от 15 до 25 г. В яичке различают 2 поверхности — facies medialis et lateralis, 2 края — margo anterior et posterior — и 2 конца — extremitas superior et inferior. При нормальном положении яичка в мошонке верхний конец его обращен вверх, кпереди и латерально, вследствие чего и нижний конец обращен не только книзу, но также кзади и медиально. Левое яичко обычно опущено несколько ниже, чем правое. К заднему краю яичка подходят *семенной канатик,* funiculus spermaticus, и *придаток яичка*, epididymis; последний располагается вдоль заднего края. Epididymis представляет собой узкое длинное образование, в котором различают верхнюю, несколько утолщенную часть — *головку придатка,* caput epididymidis, и нижний, более заостренный конец — *хвост,* cauda epididymidis; промежуточный участок составляет *тело,* corpus epididymidis. В области тела между передней вогнутой поверхностью придатка и яичком имеется пазуха, sinus epididymidis, выстланная серозной оболочкой и открытая в латеральную сторону.

На верхнем конце яичка нередко находится маленький *отросток,* appendix testis, на разрезе он состоит из тонких канальцев; представляет собой, по-видимому, рудиментарный остаток ductus paramesonephricus. На головке придатка встречается отросток придатка, сидящий обычно на ножке (остаток mesonephros).

*_Строение яичка_* (рис. <<pic189,189>>). Яичко окружено плотной *фиброзной оболочкой* беловатой окраски, tunica albuginea, лежащей непосредственно на веществе, или *паренхиме, яичка,* parenchyma testis. По заднему краю яичка фиброзная ткань оболочки вдается неглубоко внутрь железистой ткани в виде неполной вертикальной перегородки или утолщения, mediastinum testis; от него лучеобразно отходят *фиброзные перегородочки,* septula testis, которые своими наружными концами прикрепляются к внутренней поверхности tunicae и, таким образом, делят всю паренхиму яичка на *дольки,* lobuli testis. Число долек яичка доходит до 250-300. Верхушки долек обращены к mediastinum, а основания — к tunica albuginea. Придаток яичка также имеет tunica albuginea, но более тонкую.

[[pic189]]
[caption="Рис. 189. "]
.Схема семявыносящих путей. 1 — testis; 2 — tun. albuginea; 3 — septula testis; 4 — tubuli seminiferi contorti; 5 — tubuli seminiferi recti; 6 — rete testis; 7 — mediastinum testis; 8 — ductuli efferentes testis; 9 — ductus epididymidis; 10 — epididymis; 11 — ductus deferens; 12 — vesicula seminalis; 13 — vesica urinaria; 14 — prostata; 15 — устье ductus ejaculatorius; 16 — pars prostatica urethrae; 17 — gl. bulbourethralis; 18 — corpus cavemosum penis; 19 — corpus spongiosum penis; 20 — glans penis
image::image227.jpeg[]

Паренхима яичка состоит из семенных канальцев. Различают *извитые семенные канальцы,* tubuli seminiferi contorti, и *прямые семенные канальцы,* tubuli seminiferi recti. В каждой дольке имеются 2-3 канальца и более. Имея извилистое направление в самой дольке, tubuli seminiferi contorti, приближаясь к mediastinum, соединяются друг с другом и непосредственно у mediastinum суживаются в короткие прямые семенные канальцы. Прямые канальцы открываются в *сеть яичка,* rete testis, расположенную в толще mediastinum. Из сети яичка открываются 12-15 выносящих канальцев — ductuli efferentes testis, которые направляются к головке придатка. По выходе из яичка выносящие канальцы становятся извилистыми и образуют ряд конических *долек придатка,* lobulis coni epididymidis. Ductuli efferentes открываются в одиночный *канал придатка,* ductus epididymidis, который, образуя многочисленные изгибы, продолжается в ductus deferens. Будучи расправлен, канал придатка достигает 3-4 м. Ductuli efferentes, lobuli epididymidis и начальный отдел канала придатка образуют в совокупности головку придатка. На придатке яичка встречаются *отклоняющиеся протоки,* ductuli aberrantes. Тотчас выше головки придатка, кпереди от семенного канатика, встречается небольшое тело, paradidymis, которое представляет собой рудиментарный ост at ок первичной почки, привесок придатка яичка.

Местом образования сперматозоидов, основной части *спермы,* spenna, являются лишь tubuli seminiferi contorti. Tubuli recti и канальцы сети *яичка* принадлежат уже к выводящим путям.

Жидкая составная часть спермы только в незначительном количестве продуцируется яичками, так как представляет собой главным образом продукт выделения придаточных желез полового аппарата, обрывающихся в выводящие пути.

_Артерии,_ питающие яичко и придание a. Icsiicularis, a. ductus dеlciеntis и отчасти a. crеmasteriса. _Beнозная кровь_ оттекает из testis и epididymis в *лозовидное сплетение*, plexus pampniihiniiis, и далее в v. tesliculans. Яичковые артерии отходят высоко в поясничной области (это свяано с местом развития яичка) a testicularis oт брюшной аорты или почечной артерии, v. testiculans впадает в нижнюю полую вену.

_Лимфатические сосуды_ от яичка идут в составе семенного канатика и, минуя паховые узлы, оканчиваются в Inn lumbales. Это, так же как высокое положение а и v. testicutares, связано с закладкой яичка в поясничной области. Нервы яичка образуют симпатические сплетения — plexus testicularis и plexus dcfcientialis вокруг одноименных артерий.

====== СЕМЯВЫНОСЯЩИЙ ПРОТОК

*Семявыносящий проток,* ductus deferens, парный, будучи непосредственным продолжением канала придатка, отличается от последнего большей толщиной своих стенок. Отделенный от яичка сосудами (а. и v. testiculares), поднимается кверху и входит в состав семенного канатика. В последнем он располагается позади сосудов и легко прощупывается благодаря плотной консистенции своих стенок.

В составе семенного канатика он поднимается вертикально вверх к поверхностному паховому кольцу. Пройдя в паховом канале косо вверх и латерально, он у глубокого пахового кольца оставляет vasa testiculares (последние направляются в поясничную область) и идет вниз и назад по боковой стенке таза, будучи прикрыт брюшиной. Достигнув мочевого пузыря, проток загибается к его дну и подходит к предстательной железе. В нижнем своем отделе он заметно расширяется в виде *ампулы семявыносящего протока,* ampulla ductus deferentis. Длина ductus deferens равняется 4045 см, средний диаметр — 2,5 мм, ширина просвета — всего 0,2-0,5 мм. Стенка ductus deferens состоит из трех слоев: наружной *фиброзной оболочки,* tunica adventitia, затем средней *мышечной*, tunica muscularis, и внутренней *слизистой,* tunica mucosa.

====== СЕМЕННЫЕ ПУЗЫРЬКИ

[[pic190]]
[caption="Рис. 190. "]
.Семенные пузырьки и предстательная железа. 1 — vesica иrinaria; 2 — peritoneum; 3, 20 — ureter (dexter et sinister); 4 — ductus deferens; 5, 19 — ampulla ductus deferentis (dexter et sinister); 6, 18 — vesicula seminalis (dexter et sinister); 7 — ductus excretorius; 8 — ductus ejaculatonus; 9 — lobus dexter prostatae; 10 — tun. mucosa urethrae; 11 — pars prostatica urethrae; 12 — pars membranacea urethrae; 13 — glandula bulbourethrahs; 14, 15 - m. transversus pennei profundus; 16 — fascia diaphragmatis urogemtalis superior; 17 - fascia diaphragmatis urogemtalis inferior
image::image228.jpeg[]

*Семенные пузырьки,* vesiculae seminales (рис. <<pic190,190>>), лежат латерально от семявыносящих протоков, между дном мочевого пузыря и прямой кишкой. Каждый семенной пузырек имеет в расправленном виде длину до 12 см, в нерасправленном — 5 см. Нижний заостренный конец семенного пузырька переходит в *узкий выделительный проток,* ductus excretorius, который соединяется под острым углом с ductus deferens той же стороны, образуя вместе с ним *семявыбрасывающнй проток,* ductus ejaculatorius. Последний представляет собой тоненький каналец длиной около 2 см, который, начавшись от места слияния ductus deferens и ductus excretorius, проходит через толщу предстательной железы и открывается в предстательную часть мочеиспускательного канала узким отверстием у основания семенного бугорка.

Стенки семенных пузырьков состоят из тех же слоев, что и ductus deferens. Семенные пузырьки представляют собой секреторные органы, которые вырабатывают жидкую часть спермы.

_Сосуды и нервы:_ ductus deferens получает питание из a. ductus deferenis (ветвь a. iliaca interna), семенные пузырьки — из аа. vesical is inferior, ductus deferentis, rectales. _Венозный отток_ происходит в v. deferentiahs, которая впадает в v. iliaca interna. _Отток лимфы_ происходит в Inn. iliaci intemi. Ductus deferens и семенные пузырьки _иннервируются_ plexus deferentiahs, образованным нервами из plexus hypogastricus inferior.

====== СЕМЕННОЙ КАНАТИК И ОБОЛОЧКИ ЯИЧКА

Яички, располагаясь в мошонке, как бы подвешены в ней с помощью семенных канатиков. В состав *семенного канатика,* funiculus spermaticus (рис. <<pic191,191>>), входят ductus deferens, аа. и vv. testiculares et deferentiales, лимфатические сосуды и нервы. У глубокого кольца пахового канала составные части семенного канатика расходятся, так что семенной канатик как целое простирается только от заднего края яичка до глубокого кольца пахового канала. Семенной канатик вытягивается только после *опускания яичка,* descensus testis, в мошонку из брюшной полости, где оно первоначально развивается.

У низших млекопитающих яичко находится в брюшной полости. У более высокоорганизованных, например у грызунов, оно выходит временно наружу в период случки животных. У этих животных сильно развита *мышца, поднимающая яичко,* m. cremaster, которая у высших млекопитающих и человека развита значительно меньше, так как у них яичко полностью выходит из брюшной полости в мошонку. Как отражение этого процесса у человека в процессе онтогенеза и наблюдается опускание яичка.

[[pic191]]
[caption="Рис. 191. "]
.Мошонка и семенной канатик, вид спереди. 1 - glans penis; 2 - наружные волокна m. cremaster; 3 - кожа мошонки; 4 - septum scroti; 5 - tun dartos; 6 - m. cremaster; 7 - fascia spcrmalica interna; 8 - tun vaginalis testis; 9 - testis; 10 - caput epididymidis; 11 - plexus pampiniformis; 12 - ductus deferens; 13 - anulus mguinalis supertkialis
image::image229.jpeg[]

У зародыша яички расположены на задней брюшной стенке на уровне двух верхних поясничных позвонков. От нижнего конца яичка тянется вниз тяж — *проводник яичка,* gubemaculum testis, состоящий из неисчерченных мышечных волокон и фиброзной ткани. С ростом зародыша яичко постепенно опускается. Еще значительно ранее выхода яичка из брюшной полости брюшина дает слепой *отросток,* processus vaginalis peritonei, который в виде двуслойного серозного мешка одевает яичко и через переднюю брюшную стенку направляется в мошонку, получая на своем пути оболочки от всех слоев брюшной стенки. Вместе с processus vaginalis яичко спускается в мошонку, большей частью еще до рождения ребенка занимая в ней окончательное положение.

Вследствие зарастания верхнего участка влагалищного отростка существовавшая ранее связь между брюшиной и серозной оболочкой яичка прерывается. В случае незарастания влагалищного отростка остается открытый канал, через который могут выходить врожденные грыжи.

Вместе с выходом яичка из брюшной полости gubemaculum testis подвергается атрофии. При нарушении этого процесса яичко или остается в брюшной полости, или останавливается в паховом канале, как это наблюдается у животных. Такое ненормальное положение яичка, крипторхизм, является аномалией развития и может быть двусторонним и односторонним (монорхизм). Занявшее окончательное положение яичко располагается вместе с нижним отделом семенного канатика в *мошонке*, scrotum. По средней линии мошонки проходит *шов мошонки,* raphe scroti, начинающийся на нижней поверхности полового члена и простирающийся до области заднего прохода. Остальная поверхность мошонки покрыта значительным количеством морщин.

*Оболочки яичка и семенного канатика,* считая снаружи, следующие: кожа, tunica dartos, fascia spermatica externa, fascia cremasterica, m. cremaster, fascia spermatica interna, tunica vaginalis testis. Такое большое число оболочек яичка соответствует определенным слоям передней брюшной стенки. Яичко при своем смещении из брюшной полости как бы увлекает за собой брюшину и фасции мышц живота и оказывается окутанным ими (рис. <<pic192,192>>).

[arabic]
. *Кожа мошонки* тонкая и имеет более темную окраску по сравнению с другими участками тела. Она снабжена многочисленными крупными сальными железами, секрет которых имеет характерный запах.

. *Мясистая оболочка,* tunica dartos, расположена тотчас под кожей. Она представляет собой продолжение подкожной соединительной ткани из паховой области и промежности, но лишена жира. В ней находится значительное количество гладкой мышечной ткани. Tunica dartos образует для каждого яичка по одному отдельному мешку, которые соединяются по средней линии так, что получается *перегородка,* septum scroti, прикрепляющаяся по линии raphe.

. *Наружная семенная фасция*, fascia spermatica externa, — продолжение поверхностной фасции живота.

. *Фасция мышцы, поднимающей яичко,* fascia cremasterica, представляет собой продолжение fasciae intercruralis, отходящей от краев поверхностного пахового кольца; она покрывает m. cremaster, а поэтому и называется fascia cremasterica.

[[pic192]]
[caption="Рис. 192. "]
.Схема оболочек яичка и семенного канатика. 1, 14 — cutis; 2 — fascia m. obliqui extemi abdominis; 3 — m. obhquus extemus abdominis; 4 — m. obliquus intemus abdominis; 5 — m. transversus abdominis; 6 — fascia transversahs; 7 — peritoneum; 8 — а. и v. testiculares (plexus pampmiformis); 9, 10, 12 — сосуды и нервы семенного канатика и яичка; 11 — ductus deferens; 13 — funiculus spermaticus; 15 — tun. dartos; 16, 27 — fascia spermatica externa; 17 — fascia cremastenca; 18, 26 — m. cremaster; 19, 25 — fascia spermatica intema; 20 — testis; 21 — tun. vaginalis testis (lam. panetalis); 22 — tun. vaginalis testis (lam. visceralis); 23 — cavum vagmale; 24 — epididymis
image::image230.jpeg[]

[arabic, start=5]
. *Мышца, поднимающая яичко,* m. cremaster, состоит из пучков исчерченных мышечных волокон, являющихся продолжением m. transversus abdominis (см. раздел «Миология»). При сокращении m. cremaster яичко подтягивается кверху.

. *Внутренняя семенная фасция,* fascia spermatica intema, расположена тотчас под m. cremaster. Она представляет собой продолжение fasciae transversalis, охватывает кругом все составные части семенного канатика и в области яичка прилежит к наружной поверхности его серозного покрова.

. *Влагалищная оболочка яичка*, tunica vaginalis testis, происходит за счет processus vaginalis брюшины и образует замкнутый серозный мешок, состоящий из двух пластинок — *пристеночной,* lamina parietalis, и *висцеральной,* lamina visceralis. Висцеральная пластинка тесно срастается с белочной оболочкой яичка и переходит также на придаток.

Между латеральной поверхностью яичка и средней частью придатка (телом) висцеральная пластинка заходит в щелевидное пространство между ними, образуя sinus epididymidis. Вдоль заднего края яичка по месту выхода сосудов висцеральная пластинка переходит в париетальную.

Между обращенными друг к другу поверхностями париетальной и висцеральной пластинок имеется щслевиднос *пространство,* cavum vaginale, в котором в патологических случаях может скопиться большое количество серозной жидкости и образоваться водянка яичка.

====== ПОЛОВОЙ ЧЛЕН

*Половой член,* penis, составляет вмесче с мошонкой наружные половые органы. Он состоит из трех тел: парного *пещеристого,* corpus cavernosum penis, и непарною *губчатого,* corpus spongiosum penis. Название этих тел обусловлено тем, что они состоят из многочисленных перекладин, фиброзно-эластических тяжей с примесью неисчерченных мышечных волокон, среди густого сплетения которых есть промежутки, пещеры, выстланные эндотелием и заполненные кровью (рис. <<pic193,193>>).

[[pic193]]
[caption="Рис. 193. "]
.Мужские половые органы (предстательная железа и пещеристые тела), мочевой пузырь (мочевой пузырь и мочеиспускательный канал вскрыты). 1, 2 - tun muscularis (stratum externum и stratum medium); 3 - tela submucosa; 4 - plica interuretenca; 5 — tn gon urn vesicae; 6 — ostium urethrae internum; 7 - substantia muscularis prostatae; 8 - pars prostatica urethrae; 9 — prostata; 10 — gl bulbourethralis; 11 — bulbus penis; 12 — corpus cavemosum penis; 13 - tun. albuginea; 14 — glans penis; 15 — preputiurn; 16 — ostium urethrae externum; 17 — fossa naviculans; 18 — lacunae uretbrales; 19 — cutis; 20 — corpus spongiosum penis; 21 — ductus gtandulae bulbourethralis (устья); 22 — crus penis; 23 - pars membranacea urethrae; 24 — ductus prostatici (устья); 25 — colliculus semmahs; 26 — ostium uretens dextrum; 27 — plicae mucosae; 28 — ureter dexter
image::image231.jpeg[]

Corpora cavernosa penis представляет собой два длинных цилиндрических тела с заостренными концами, из которых задние расходятся и образуют crura penis, прикрепляющиеся к нижним ветвям лобковых костей. Эти два тела покрыты общей белочной оболочкой, tunica albuginea corporum cavemosorum, которая в промежутке между ними образует septum penis. Соответственно перегородке на верхней поверхности находится борозда для v. dorsalis penis, а на нижней — борозда для corpus spongiosum penis.

Corpus spongiosum penis, покрытое tunica albuginea corporis spongiosi, лежит под пещеристыми телами члена и пронизано во всю длину мочеиспускательным каналом. Оно имеет меньший, чем два других пещеристых тела, диаметр (1 см), но в отличие от них утолщается на обоих концах, образуя спереди *головку члена,* glans penis, а сзади *луковицу* — bulbus penis.

Задняя часть полового члена, прикрепленная к лобковым костям, носит название *корня,* radix penis. Кпереди половой член оканчивается *головкой,* glans penis. Промежуточная между головкой и корнем часть называется *телом*, corpus penis. Верхняя поверхность тела шире нижней и носит название *спинки*, dorsum penis. К нижней поверхности прилежит corpus spongiosum penis. На головке члена имеется вертикальная щель — *наружное отверстие мочеиспускательного канала,* ostium urethra externum; головка с дорсальной и с латеральной сторон несколько выдается над уровнем пещеристых тел, этот край головки носит название corona glandis, а сужение позади него — collum glandis.

Кожа полового члена у основания головки образует свободную складку, которая носит название *крайней плоти,* preputium. На нижней стороне головки члена крайняя плоть соединена с кожей головки *уздечкой*, frenulum preputii. Вокруг corona glandis и на внутреннем листке крайней плоти расположены различной величины сальные *железки,* glandulae preputiales. Секрет этих желез входит в состав *препуциальной смазки,* smegma preputii, собирающейся в пространстве между головкой и крайней плотью — полости крайней плоти, открывающейся спереди отверстием, которое пропускает головку при отодвигании крайней плоти кзади. На нижней поверхности члена, по средней линии от уздечки, внизу заметен *шов*, raphe, указывающий место сращения первоначально двух отдельных половин. С полового члена шов простирается кзади на мошонку и промежность. Три тела полового члена соединяются в одно целое окружающей их fascia penis, лежащей под рыхлой подкожной клетчаткой. Кроме того, корень члена укрепляется связками.

Величина полового члена зависит от количества крови в камерах пещеристых и губчатого тел. Кровь приносится к половому члену через аа. profundae et dorsalis penis. Артериальные ветви, проходя в соединительнотканных перегородках, распадаются на тонкие завитковые артерии, которые открываются прямо в кавернозные пространства. Отводящие кровь вены, venae cavemosae, начинаются частью в центральных участках пещеристых тел, частью более периферически и вливаются в vv. profundae penis и в v. dorsalis penis. Благодаря особому устройству кровеносных сосудов члена кровь в пещеристых телах может задерживаться, что приводит к их уплотнению при эрекции.

Артерии полового члена являются ветвями a. femoralis (аа. pudendae extemae) и a. pudenda interna. _Венозный отток_ происходит по vv. dorsales penis superficialis et profundae в v. femoralis и в plexus venosus vesicalis. _Лимфоотток_ осуществляется в Inn. lymphoidi mguinales и узлы полости малого таза.

Афферентная _иннервация_ осуществляется n. pudendus, эфферентная симпатическая — из plexus hypogastricus infenor, парасимпатическая — nn. erigentes.

====== МУЖСКОЙ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНЫЙ КАНАЛ

*Мужской мочеиспускательный канал,* urethra masculina, представляет собой трубку около 18 см длиной, простирающуюся от мочевого пузыря до *наружного отверстия мочеиспускательного канала,* ostium urethrae externum, на головке полового члена. Urethra служит не только для выведения мочи, но также для прохождения спермы, которая поступает в мочеиспускательный канал через ductus ejaculatorius. Мочеиспускательный канал проходит через различные образования, поэтому в нем различают 3 части: pars prostatica, pars membranacea и pars spongiosa (см. рис. <<pic192,192>>; рис. <<pic194,194>>).

[arabic]
. *Предстательная часть,* pars prostatica, ближайшая к мочевому пузырю, проходит через предстательную железу. Длина этой части около 2,5 см. Предстательная часть, особенно ее средний отдел, является наиболее широким и растяжимым участком мочеиспускательного канала. На задней стенке находится небольшое срединное возвышение — *семенной бугорок,* colliculus seminalis, около 1,5 см длиной. На верхушке семенного бугорка щелевидное отверстие ведет в небольшой слепой кармашек, расположенный в толще предстательной железы, который носит название *предстательная маточка,* utriculus prostaticus. Название указывает на происхождение этого образования из слившихся нижних концов ductus paramesonephricus, из которых у женщины развиваются матка и влагалище.
+
По сторонам от входа в utriculus prostaticus находятся на colliculus seminalis маленькие отверстия семявыбрасываюших протоков (по одному справа и слева). Латерально от семенного бугорка по обеим сторонам обрываются многочисленные отверстия простатических железок.
+
По окружности предстательной части мочеиспускательного канала имеется кольцо мышечных волокон, составляющих часть гладкой мышечной ткани предстательной железы, усиливающих *сфинктер мочевого пузыря,* sphincter vesicae (гладкомышечный, непроизвольный).

[[pic194]]
[caption="Рис. 194. "]
.Срединный сагиттальный разрез мужского таза. 1 - prostata; 2 - vesica urinaria; 3 - ostium uretеns; 4 - intcstinum tenuе; 5 - vesicuta seminalis; 6 - rectum; 7 - m. sphincter am extemus; 8 — anus; 9 - urethra (pars membranacea); 10 - m. bulbospongiosus; 11 - bulbus penis; 12 — testis; 13 - plexus pampiniformis; 14 — glans penis; 15 — corpus spongiosum penis; 16 — corpus cavemosum penis; 17 — symphysis pubica; 18 — diaphragma urogenitale
image::image232.jpeg[]


[arabic, start=2]
. *Перепончатая часть,* pars membranacea, представляет собой участок мочеиспускательного канала на протяжении от верхушки предстательной железы до bulbus penis, длина ее около 1 см. Таким образом, этот отдел канала является наиболее коротким и в то же время наиболее узким из всех трех. Он лежит кзади и книзу от lig. arcuatum pubis, прободая на своем пути diaphragma urogenitale с ее верхней и нижней фасциями; нижний конец перепончатой части на месте прободения нижней фасции представляет собой самый узкий и наименее растяжимый участок канала, что необходимо учитывать при введении катетера, чтобы не повредить канал. Перепончатая часть мочеиспускательного канала окружена мышечными пучками *произвольного сфинктера,* m. sphincter urethrae.

. *Губчатая часть,* pars spongiosa, длиной около 15 см, окружена тканью corpus spongiosum penis. Часть канала соответственно bulbus несколько расширена; на остальном протяжении до головки диаметр канала равномерный, в головке на протяжении приблизительно 1 см канал опять расширяется, образуя *ладьевидную ямку* мочеиспускательного канала, fossa navicularis urethrae. Наружное отверстие — малорастяжимая часть мочеиспускательного канала, что следует учитывать при катетеризации.

Кроме анатомического деления мочеиспускательного канала на 3 части, в урологической практике (соответственно течению воспалительных процессов) различают 2 отдела его: *переднюю* уретру, т. е. pars spongiosa, и *заднюю* — остальные две части. Границей между ними служит m. sphincter urethrae, который препятствует проникновению инфекции из передней уретры в заднюю. На всем протяжении слизистой оболочки, за исключением ближайшего к наружному отверстию участка, в канал открываются многочисленные *железки,* glandulae urethrales (старое название — glandulae httrei, откуда название воспаления этих железок — литтреит). Кроме того, преимущественно на верхней стенке мочеиспускательного канала, в особенности кпереди от луковицы, находятся *углубления,* lacunae urethrales; отверстия их обращены кпереди и прикрыты клапанообразными заслонками. Кнаружи от подслизистой основы располагается слой неисчерченных мышечных волокон (изнутри продольные, снаружи — циркулярные).

Мочеиспускательный канал изогнут S-образно. При поднимании кверху pars spongiosa передняя кривизна выпрямляется и остается один изгиб с вогнутостью, обращенной к symphysis pubica. Большая фиксированность задней кривизны обеспечивается ligg. puboprostaticae, идущими от лобкового симфиза к предстательной железе, diaphragma urogenitale (через нее проходит pars membranacea urethrae), а также lig. suspensorium penis, соединяющей penis с симфизом.

Калибр просвета мочеиспускательного канала не везде одинаков. Измерение металлических слепков дало такие показатели: место соединения pars spongiosa и pars membranacea — 4,5 мм, наружное отверстие — 5,7 мм, середина pars prostatica — 11,3 мм, в области bulbus — 16,8 мм. Возможно, что сперма перед выбрасыванием предварительно собирается в расширенной в области bulbus части канала. У взрослого можно считать максимальным для введения в канал катетер диаметром 10 мм.

_Артерии_ мочеиспускательного канала происходят из ветвей a. pudenda intema. Разные отделы канала питаются из различных источников: pars prostatica — из ветвей a. rectalis media и a vesical is inferior; pars membranacea — из a. rectalis inferior и a. perinealis, pars spongiosa — из a. pudenda intema. В васкуляризации стенок канала участвуют также a. dorsalis penis и a. profunda penis.

_Венозная кровь_ оттекает к венам penis и к венам мочевого пузыря. _Лимфоотток_ происходит из pars prostatica к лимфатическим сосудам prostata из pars membranacea и pars spongiosa — к паховым узлам.

_Иннервация_ осуществляется из nn. pennei и n. dorsalis penis (из n. pudendus), а также из вегетативного сплетения, plexus prostaticus.

*Акт мочеиспускания* осуществляется следующим образом. Сокращающийся m. detrusor urinae выжимает мочу из мочевого пузыря в мочеиспускательный канал, открывающийся благодаря расслаблению своих сфинктеров: непроизвольного (m. sphincter vesicae) и произвольного (m. sphincter urethrae). При этом у мужчин происходит также расслабление мышечной части предстательной железы, выполняющей функции третьего (непроизвольного) сфинктера. Закрытие мочевого пузыря происходит при расслаблении m. detrusor и сокращении названных сфинктеров.

В последнее время появились сведения о наличии четвертого сфинктера, расположенного ниже предстательной железы. Имеется и другой взгляд, согласно которому сфинктера мочевого пузыря не существует, а его роль выполняет у женщин вся уретра, а у мужчин — предстательная и перепончатая части мочеиспускательного канала, а также эластическая ткань, заложенная в стенках уретры.

====== БУЛЬБОУРЕТРАЛЬНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ

*Бульбоуретральные железы,* glandulaе bulbourеthrales, представляют собой две железки величиной каждая с горошину, которые располагаются в толще diaphragma urogenitale над задним концом bulbus penis, кзади от pars membranacea urethrae. Выводной проток этих желез открывается в губчатую часть мочеиспускательного капала в области bulbus. Железы выделяют тягучую жидкость, которая защищает стенки мочеиспускательного канала or раздражения мочой (см. рис. <<pic188,188>>, <<pic189,189>>).

_Артерии_ к бульбоуретральным железам подходят из a. pudendae intеmae. _Венозный отток_ происходит в вены bulbus и diaphraginae urogenitale. _Лимфатические сосуды_ идут к Inn. lymphoidi iliaci intemi.

_Иннервируются_ железы из n. pudendus, а также из вегетативного сплетения plexus prostaticus.

====== ПРЕДСТАТЕЛЬНАЯ ЖЕЛЕЗА

*Предстательная железа,* prostata (_πρоστατησ_, prostates - стоящий впереди), представляет собой меньшей частью железистый, большей частью мышечный орган, окружающий начальную часть мужского мочеиспускательного канала. Как железа, он выделяет секрет, составляющий важную часть спермы и стимулирующий спермин, и потому развивается ко времени полового созревания. Имеются сведения о том, что железа выполняет и эндокринную функцию. Как мышца она является непроизвольным сфинктером мочеиспускательного канала, в частности, препятствующим истечению мочи во время эякуляции, вследствие чего моча и сперма не смешиваются. До наступления половой зрелости prostata является исключительно мышечным органом, а ко времени полового созревания становится и железой. Формой и величиной prostata напоминает каштан. В ней различают *основание*, basis prostatae, обращенное к мочевому пузырю, и *верхушку,* apex, примыкающую к diaphragma urogenitale.

*Передняя,* выпуклая, *поверхность железы,* facies anterior, обращена к лобковому симфизу, от которого отделяется рыхлой клетчаткой и заложенным в ней венозным сплетением (plexus prostaticus), поверх этого сплетения лежат ligg. pubovesicalia. *Задняя поверхность* прилежит к прямой кишке, отделяясь от последней только пластинкой тазовой фасции (septum rectovesicale); поэтому ее можно прощупать у живого на передней стенке прямой кишки пальцем, введенным per rectum. Urethra проходит через предстательную железу от ее основания к верхушке, располагаясь в срединной плоскости, ближе к передней поверхности железы, чем к задней.

*Семявыбрасывающие протоки,* ducti ejaculatorii, входят в железу с задней поверхности, направляются в толще ее вниз, медиально и кпереди и открываются в предстательную часть мочеиспускательного канала. Участок железы, расположенный между обоими семявыбрасывающими протоками и задней поверхностью мочеиспускательного канала, имеющий клиновидную форму, составляет средний отдел железы, *перешеек*, isthmus prostatae (lobus medius). Остальную, большую, часть составляют *правая и левая доли,* lobi dexter et sinister, которые, однако, с поверхности не отграничены резко друг от друга.

Средняя доля представляет значительный интерес для хирургов, так как, увеличиваясь при гипертрофии предстательной железы, может быть причиной расстройства мочеиспускания.

Наибольшим диаметром предстательной железы является поперечный (близ основания), он равен в среднем 3,5 см, переднезадний — 2 см, вертикальный — 3 см.

Prostata окружена фасциальными листками, происходящими за счет fascia pelvis и образующими вместилище, в котором находится венозное сплетение, plexus prostaticus.

Кнутри от фасциальной оболочки находится *капсула железы,* capsula prostatica, состоящая из гладкой мышечной и соединительной ткани. Ткань prostata состоит из желез (parenchyma glandularae), погруженных в основу, состоящую главным образом из *мышечного вещества,* substantia muscularis; дольки ее состоят из тонких, слегка разветвленных трубочек, впадающих в *предстательные проточки,* ductuli prostatici (числом около 20-30), которые открываются на задней стенке предстательной части urethrae по сторонам от colliculus seminalis. Часть предстательной железы кпереди от проходящего через нее мочеиспускательного канала состоит почти исключительно из мышечной ткани.

Prostata получает питание из аа. vesicales infenores и аа. rectales mediae. _Вены_ вступают в plexus vesicalis et prostaticus, из которого выносят кровь vv. vesicales inferiores; сосуды предстательной железы достигают полного развития лишь после наступления половой зрелости.

_Лимфатические сосуды_ вливаются в узлы, расположенные в передних отделах полости таза.

_Нервы_ происходят из plexus hypogastncus inferior.

*Пути выведения спермы* (в последовательном порядке — см. рис. <<pic194,194>>): tubuli seminiferi recti, rete testis, ductuli efferentes, ductus epididymidis, ductus deferens, ductus ejaculatorius, мочеиспускательный канал.

===== ЖЕНСКИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ

*Женские половые органы,* organa genitalia feminina, состоят из двух отделов: 1) расположенные в тазе внутренние половые органы — яичники, маточные трубы, матка, влагалище и 2) видимый снаружи отдел — наружные половые органы (pudendum femininum), куда входят большие и малые половые губы, клитор, девственная плева.

====== ЯИЧНИК

*Яичник,* ovarium (рис. <<pic195,195>>), парный орган, является женской половой железой, аналогичной мужскому яичку. Он представляет собой плоское овальное тело длиной 2,5 см, шириной 1,5 см, толщиной 1 см. В нем различают два конца: верхний, несколько закругленный, конец обращен к маточной трубе и носит название *трубного конца,* extremitas tubaria; противоположный нижний, более заостренный, конец, extremitas uterina, соединен с маткой особой связкой (lig. ovarii proprium). Две поверхности, facies lateralis et medialis, отделены друг от друга краями: *свободный* задний *край,* margo liber, выпуклый, другой, передний, край, *брыжеечный*, margo mesovaricus, прямой, прикрепляется к брыжейке. Этот край называют *воротами яичника,* hilum ovarii, так как здесь в яичник входят сосуды и нервы (см. рис. <<pic195,195>>).

Латеральной поверхностью яичник прилежит к боковой стенке таза между vasa iliacae extemae и m. psoas major сверху, lig. umbilicale laterale спереди и мочеточником сзади. Длинник яичника расположен вертикально. Медиальная сторона обращена в сторону тазовой полости, но на значительном протяжении покрыта трубой, которая идет сперва вверх по брыжеечному краю яичника, затем на его трубном конце заворачивается и направляется вниз по свободному краю яичника. С маткой яичник связан посредством *собственной связки,* lig. ovarii propnum, которая представляет собой круглый тяж, заключенный между двумя листками широкой связки матки и состоящий в основном из непроизвольных мышечных волокон, продолжающихся в мускулатуру матки, собственная связка яичника тянется от маточного конца яичника к латеральному углу мазки. Яичник имеет короткую *брыжейку,* mesovarium, пределавляющую собой дупликатуру брюшины, посредством которой он по своему переднему краю прикреплен к заднему листку широкой связки матки. К верхнему трубному концу яичника прикрепляются бахромка (fimbria) яичника (наиболее крупная из бахромок, окружающих брюшной конец трубы), а также треугольной формы складка брюшины - lig. suspensonum ovarii, спускающаяся к яичнику сверху отз linea terminalis pelvis и заключающая в себе яичниковые сосуды и нервы.

[[pic195]]
[caption="Рис. 195. "]
.Внутренние половые органы женщины, вид сзади. 1 — fundus uteri; 2 — ostium uterinum tubae; 3 — pars uterina tubae; 4, 37 — isthmus tubae utennae; 5, 32 - lig. ovarii propnum; 6 — mesosalpinx; 7 — epoophoron; 8 — ampulla tubae; 9 — infundibulum tubae utennae; 10, 34 — fimbriae tubae; 11 — epoophoron; 12 — folhculus ovaricus vesiculosus; 13 — corpus luteum; 14 — perimetrium; 15 — myometrium; 16 — endometrium; 17, 18 — isthmus uteri; 19 — cervix uteri; 20 — canalis cervicis uteri; 21 — labium postenus; 22 — ostium uten; 23 — labium anterius; 24 — vagina, panes anterior; 25 — portia vaginalis cervicis uteri; 26 — fornix vaginae; 27 - portia supravaginalis cervicis uteri; 28 — задняя поверхность матки; 29 — lig. latum uten; 30 — cavitas uteri; 31 — ureter; 33 — ovarium dextrum; 35 — lig. suspensorium ovarii; 36 — ampulla tubae
image::image233.png[]

Яичник содержит просвечивающиеся на свежем препарате *везикулярные яичниковые фолликулы,* folliculi ovarici vesiculosi, в каждом из которых находится развивающаяся женская половая клетка — ооцит. Фолликулы находятся в *строме,* stroma ovarii, в которой проходят сосуды и нервы. В зависимости от стадии развития фолликулы имеют различную величину — от микроскопических размеров до 6 мм в диаметре. Когда зрелый фолликул лопается (овуляция) и выделяется заключенный в нем ооцит, стенки его спадаются, полость заполняется кровью и клетками желтоватой окраски — получается *желтое тело,* cotpus luteum. Ооцит превращается в зрелую яйцеклетку уже после овуляции в маточной трубе. При беременности желтое тело увеличивается и превращается в крупное, около 1 см в диаметре, образование — *желтое тело беременности,* cotpus luteum graviditatis, следы которого могут сохраняться годами; желтое же тело, образующееся при отсутствии оплодотворения вышедшего из фолликула яйца, отличается меньшими размерами и через несколько недель исчезает. Вместе с атрофией клеток желтого тела последнее теряет желтый цвет и получает название *белого тела,* corpus albicans. С течением времени corpus albicans совершенно исчезает. Обычно в течение 28 дней достигает зрелости один фолликул. Вследствие того, что фолликулы периодически лопаются (овуляция), поверхность яичника с возрастом покрывается морщинками и углублениями (о роли желтого тела см. «Эндокринные железы»). Яичник не покрыт брюшиной, которая здесь редуцировалась, а вместо нее он покрыт зародышевым эпителием. Благодаря этому яйцеклетка, после того как фолликул лопнул, может сразу попасть на поверхность яичника и далее в маточную трубу.

Яичник получает _питание_ из a. ovarica и ramus ovaricus a. uterina. _Вены_ — vv. ovaricae — соответствуют артериям. Начинаясь от plexus ovaricus (оно напоминает plexus pampiniformis яичка), вены идут через lig. suspensorium ovarii и впадают в нижнюю полую вену (правая) и в левую почечную вену (левая). _Лимфатические сосуды_ отводят лимфу в поясничные лимфатические узлы.

_Иннервация._ Яичник имеет симпатическую (от plexus coeliacus, plexus ovaricus и plexus hypogastricus inferior) и парасимпатическую иннервацию. Некоторые авторы оспаривают наличие последней.

====== МАТОЧНАЯ ТРУБА

*Маточная труба,* tuba uterina s. salpinx (см. рис. <<pic195,195>>), представляет собой парный проток, по которому яйцеклетки с поверхности яичника, куда они попадают во время овуляции, проводятся в полость матки. Каждая труба заключена в двойную складку брюшины, составляющую верхнюю часть широкой связки матки и носящую название *брыжейки трубы*, mesosalpinx. Длина трубы в среднем равна 10-12 см, причем правая труба обычно несколько длиннее левой. Ближайший к матке участок трубы на протяжении 1-2 см имеет горизонтальное направление; достигнув стенки таза, труба огибает яичник, сперва идет кверху вдоль его переднего края, а потом назад и вниз, соприкасаясь с медиальной поверхностью яичника. В трубе различают следующие отделы; 1) *маточная часть,* pars uterina, — часть канала, заключенная в стенке матки; 2) *перешеек*, isthmus, — ближайший к матке равномерно суженный отдел (внутренняя треть трубы) диаметром около 2-3 мм; 3) *ампула,* ampulla, — следующий за перешейком кнаружи отдел, увеличивающийся постепенно в диаметре (на ампулу приходится около половины протяжения трубы); 4) *воронка,* infundibulum, является непосредственным продолжением ампулы и представляет собой, согласно названию, воронкообразное расширение трубы, края которого снабжены многочисленными отростками неправильной формы — *бахромками*, fimbriae tubae. Одна из бахромок, обычно более значительная по величине, чем остальные, тянется в складке брюшины до самого яичника и носит название fimbria ovarica. На верхушке воронки находится круглое *отверстие* — ostium abdominale tubae, через которое развившаяся в яичнике яйцеклетка попадает в ампулу трубы. Противоположное отверстие трубы, которым она открывается в полость матки, называется ostium uterinum tubae.

*_Строение стенки трубы._* Тотчас под брюшиной, или *серозной оболочкой*, tunica serosa, располагается *подсерозная оболочка,* tunica subscrosa, содержащая сосуды и нервы. Под соединительнотканной лежит *мышечная оболочка,* tunica muscularis, состоящая из двух слоев неисчерченных мышечных волокон: наружного (продольного) и внутреннего (циркулярного); циркулярный слой особенно хорошо выражен близ матки. *Слизистая оболочка,* tunica mucosa, ложится многочисленными продольными *складками,* plicae tubariae; она покрыта мерцательным эпителием (реснички эпителия прогоняют содержимое трубы по направлению к матке). Слизистая оболочка с одной стороны продолжается в слизнистую оболочку матки, с другой стороны через ostium abdominale примыкает к серозной оболочке брюшной полости, благодаря чему труба открывается в полость брюшины, которая у женщины, в отличие oт мужчины, не являемся замкнутым серозным мешком.

====== ПРИДАТОК ЯИЧНИКА и ОКОЛОЯИЧНИК

Они представляют собой два рудиментарных образования, заключенных между листками широкой связки матки между трубой и яичником *придаток яичника,* epoophoron (соответствует ductuli efferentes testis), и медиальное него — *околояичник,* paroophoron (соответствует paradidymis мужчин).

====== МАТКА

*Матка,* uterus (некоторые термины образуются от греч. _μητρα,_ metra, или (_ωστερα,_ hystera) (см. рис. <<pic195,195>>; рис. <<pic196,196>>-<<pic198,198>>), представляет собой непарный полый мышечный орган, расположенный в полости таза между мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади. Поступающее в полость матки через маточные трубы яйцо при оплодотворении подвергается здесь дальнейшему развитию до момента изгнания зрелого плода при родах. Кроме этой генеративной функции, матка выполняет также менструальную.

Достигшая полного развития девственная матка имеет грушевидную форму, сплюснутую спереди назад. В ней различают дно, тело и шейку.

*Дном,* fundus uteri, называется верхняя часть, выступающая выше линии входа в матку маточных труб. *Тело,* corpus uteri, имеет треугольные очертания, суживаясь постепенно по направлению к шейке. *Шейка*, cervix uteri, является продолжением тела, но более круглая и уже последнего. Шейка матки своим наружным концом вдается в верхний отдел влагалища, причем часть шейки, вдающаяся во влагалище, носит название *влагалищной части,* portia vaginalis (cervicis). Верхний же отрезок шейки, примыкающий непосредственно к телу, называется *надвлагалищной частью,* portia supravaginal is (cervicis). Передняя и задняя поверхности отделены друг от друга *краями,* margo uteri (dexter et sinister). Вследствие значительной толщины стенок матки *полость* ее, cavitas uteri, невелика в сравнении с величиной органа.

На фронтальном разрезе полость матки имеет вид треугольника, основание которого обращено ко дну матки, а верхушка — к шейке. В углы основания открываются трубы, а у верхушки треугольника полость матки продолжается в *канал шейки,* саnаlis cervicis uteri. Место перехода тела матки в шейку сужено и носит название *перешейка* матки, isthmus uteri. Канал шейки открывается в полость влагалища маточным отверстием, ostium uteri.

[[pic196]]
[caption="Рис. 196. "]
.Бимануальное исследование органов женского таза, сагиттальный разрез. I и II пальцы правой кисти введены во влагалище, левая кисть — на передней брюшной стенке. 1 - promontonum; 2 — corpus uteri; 3 — cervix uteri; 4 - rectum; 5 — fomix vaginae; 6 - vesica urinaria
image::image234.jpeg[]

[[pic197]]
[caption="Рис. 197. "]
.Влагалищная часть (portio vaginalis) шейки матки нерожавшей (а) и рожавшей (б) женщины; вид снизу. 1 — fornix vaginae (pars anterior); 2 — paries anterior vaginae; 3 — labium anterius; 4 — ostium uteri; 5 — labium posterius; 6 — fomix vaginae; 7 — paries posterior vaginae
image::image235.jpeg[]

Маточное отверстие (см. рис. <<pic197,197>>) у нерожавших имеет круглую или поперечно-овальную форму, у рожавших — вид поперечной щели с зажившими надрывами по краям. Канал шейки у нерожавших имеет веретенообразную форму. Маточное отверстие, или зев матки, ограничено двумя *губами*, labium anterius et posterius. Задняя губа более тонкая и кажется более длинной, так как влагалище на ней прикрепляется выше, чем на передней. В полости тела матки слизистая оболочка гладкая, без складок, в канале шейки имеются одна продольная складка и отходящие от нее в обе стороны под острыми углами более мелкие *пальмовидные складки,* plicae palmatae. Эти складки расположены на передней и задней стенках канала шейки матки. Соприкасаясь друг с другом, пальмовидные складки препятствуют проникновению в полость матки содержимого из влагалища. *Стенка матки* состоит из трех основных слоев:

[arabic]
. *наружный,* perimetrium, — это висцеральная брюшина, сросшаяся с маткой и образующая ее *серозную оболочку,* tunica serosa (в практическом отношении важно отличать perimetrium, т. е. висцеральную брюшину, от parametrium, т. е. от околоматочной жировой клетчатки, лежащей на передней поверхности и по бокам шейки матки, между двумя листками брюшины, отходящей от боковых отделов матки и образующей парную широкую связку матки);

. *средний — мышечная оболочка,* tunica muscularis, myometrium, мышечная оболочка, составляющая главную часть стенки, состоит из неначерченных волокон, переплетающихся между собой в различных направлениях;

. *внутренний,* endometrium, — *слизистая оболочка,* tunica mucosa, покрытая мерцательным эпителием и не имеющая складок слизистая оболочка тела матки снабжена простыми трубчатыми *железами,* glandulae uterinae, которые проникают до мышечного слоя; в более толстой слизистой оболочке шейки, кроме трубчатых желез, находятся *слизистые железы,* gll. cervicales.

Средняя длина зрелой матки вне состояния беременности равняется 6-7,5 см, из которых на шейку приходится 2,5 см. У новорожденных девочек шейка длиннее тела матки, но последнее усиленно растет в период наступления половой зрелости.

При беременности форма и величина матки быстро изменяются. На 8-м месяце длина ее достигает 18-20 см и она принимает округленно-овальную форму, раздвигая при своем росте листки широкой связки. Отдельные мышечные волокна увеличиваются не только в числе, но и в размерах. После родов матка постепенно, но довольно быстро уменьшается, почти возвращаясь к своему прежнему состоянию, однако сохраняя несколько большие размеры. Увеличившиеся мышечные волокна подвергаются жировому перерождению.

В старческом возрасте в матке обнаруживают явления атрофии, ткань ее cтaнoвится бледнее и плотнее на ощупь.

[[pic198]]
[caption="Рис. 198. "]
.Срединный сагиттальный разрез женского таза. 1 — lig teres uten; 2 — lig. ovani propnum; 3 — tuba utenna; 4 — ovanum; 5 — ureter; 6 — uterus; 7 — labium postenus uten; 8 — rectum; 9, 11 — m. sphincter am extemus; 10 — anus; 12 — labium antenus uten; 13, 14, 16 — мышцы мочеполовой диафрагмы; 15 — вход во влагалище; 17 — labium minus pudendi; 18 — labium majus pudendi; 19 — urethra; 20 — clitons; 21 — symphysis pubica; 22 — vesica unnana
image::image236.png[]

*_Топография матки._* Матка обладает значительной подвижностью, расположена таким образом, что продольная ось ее приблизительно параллельна оси таза. При пустом мочевом пузыре дно матки направлено вперед, а передняя ее поверхность — вперед и вниз: подобный наклон матки вперед носит название anteversio. При этом тело матки, перегибаясь вперед, образует с шейкой угол, открытый кпереди (anteflexio). При растяжении мочевого пузыря матка может быть отклонена назад (retroversio). Резкий и постоянный изгиб матки назад (retroflexio) — патологическое явление.

Брюшина покрывает спереди матку до места соединения тела с шейкой, где серозная оболочка загибается на мочевой пузырь (см. рис. <<pic198,198>>). Углубление брюшины между мочевым пузырем и маткой носит название *пузырно-маточного углубления,* excavatio vesicouterina. Передняя поверхность шейки матки соединяется посредством рыхлой клетчатки с задней поверхностью мочевого пузыря. С задней поверхности матки брюшина продолжается на небольшом протяжении также и на заднюю стенку влагалища, откуда она загибается на прямую кишку. Глубокий брюшинный карман между прямой кишкой сзади и маткой и влагалищем спереди называется *прямокишечно-маточным углублением,* excavatio rectouterina. Вход в этот карман с боков ограничен *складками брюшины,* plicae rectouterinae, которые идут от задней поверхности шейки матки к боковым поверхностям прямой кишки. В толще этих складок, кроме соединительной ткани, заложены пучки гладких мышечных волокон, *прямокишечно-маточные мышцы,* mm. rectouterini.

По боковым краям матки брюшина с передней и задней поверхностей переходит на боковые стенки таза в виде *широких связок матки,* ligg. latae uteri, которые по отношению к матке (ниже mesosalpinx) являются ее *брыжейкой*, mesometrium. Матка с ее широкими связками располагается поперечно в тазе и, как указывалось выше, делит полость его на два отдела — передний, excavatio vesicouterina, и задний, excavatio rectouterina. Медиальный участок широкой связки меняет свое положение в связи с изменением положения матки, располагаясь при антеверсии (при пустом мочевом пузыре) почти горизонтально, причем передняя его поверхность обращена вниз, а задняя — вверх. Латеральный участок связки расположен более вертикально в сагиттальном направлении. В свободном верхнем крае широкой связки заложена маточная труба, на передней и задней поверхностях заметны валикообразные возвышения от lig. teres uteri и lig. ovarii proprium. К задней поверхности широкой связки прикреплен яичник посредством короткой *брыжейки,* mesovarium. Треугольный участок широкой связки, заключенный между трубой сверху, mesovarium и яичником снизу, является *брыжейкой трубы,* mesosalpinx, состоящей из двух листков широкой связки, тесно прилежащих друг к другу. По сторонам шейки матки и верхнего участка влагалища листки широкой связки расходятся, и между ними располагается скопление рыхлой жировой клетчатки, в которой лежат кровеносные сосуды. Эта клетчатка носит название *parametrium.* От верхних углов матки, тотчас кпереди от труб, отходят по одной с каждой стороны *круглые связки,* ligg. teres uteri. Каждая lig. teres направляется вперед, латерально и вверх к глубокому кольцу пахового канала. _Пройдя через паховый канал,_ круглая связка достигает лобкового симфиза, и волокна ее теряются в соединительной ткани mons pubis и большой половой губе.

Кроме соединительнотканных волокон, круглая связка содержит мышечные волокна, продолжающиеся в нее с наружного мышечного слоя матки. Подобно processus vaginalis у мужчины, брюшина вместе с круглой связкой в эмбриональном периоде вдается на некотором протяжении в виде выпячивания в паховый канал, это выпячивание брюшины у взрослой женщины обычно облитерируется. Круглая связка аналогична gubemaculum testis мужчины.

На *_рентгенограмме_* тень нормальной заполненной контрастирующим веществом полости матки (метросальпингография) имеет форму треугольника, обращенного вершиной книзу и основанием кверху. Углы этого треугольника соответствуют трем отверстиям матки (рис. <<pic199,199>>). В норме матка вмещает 4-6 мл жидкости.

Трубы имеют вид длинных и узких теней, изогнутых различным образом. Ближе в брюшному концу трубы расширяются, причем здесь наблюдается чередование узких и широких мест в виде четок. На серийных рентгенограммах можно видеть, как труба извивается во время перистальтики. На месте впадения ее в матку определяется сфинктер.

Матка получает _артерисньную кровь_ из a. utenna и частично из a. оvarica. A. utenna, питающая матку, широкую и круглую маточные связки, трубы, яичники и влагалище, идет в основании широкой маточной связки вниз и медиально, перекрещивается с мочеточником и, отдав к шейке матки и влагалищу a. vaginalis, поворачивает кверху и поднимается к верхнему углу матки. Артерия расположена у бокового края матки и у рожавших отличается извилистостью. По пути она отдает веточки к телу матки. Достигнув дна матки, a. utenna делится на 2 конечные ветви: 1) ramus tubarius (к трубе) и 2) ramus ovancus (к яичнику). Ветви маточной артерии анастомозируют в толще матки с такими же ветвями противоположной стороны. Они образуют богатые разветвления в tunica musculans и в tunica mucosa, особенно развиваются при беременности. Кровь от магки оттекает по венам, образующим plexus uterinus. Из этого сплетения кровь оттекает по трем направлениям 1) в v. ovanca — из яичника, трубы и верхнего отдела матки, 2) в v. utenna — из нижней половины тела матки и верхней части шейки; 3) непосредственно в v. tliaca interna - из иижней части шейки и влагалища. Plexus utennus анастомозирует с венами мочевого пузыря и plexus rectalis.

[[pic199]]
[caption="Рис. 199. "]
.Рентгенограмма матки и маточных труб. 1 - полость матки; 2 - канал шейки матки; 3 - маточное отверстие трубы; 4 - маточная труба
image::image237.jpeg[]

Отводящие _лимфатические сосуды_ матки идут в двух направлениях: 1) от дна матки вдоль труб к яичникам и далее до поясничных узлов; 2) от тела и шейки матки в толще широкой связки, вдоль кровеносных сосудов к внутренним (от шейки матки) и наружным подвздошным (от шейки и тела) узлам. Лимфа из матки может также оттекать в Inn sacrales и в паховые узлы по круглой маточной связке.

_Иннервация матки_ происходит из plexus hypogastncus inferior (симпатическая) и от nn. splanchmci pelvini (парасимпатическая). Из этих нервов в области шейки матки образуется сплетение, plexus uterovaginahs.

====== ВЛАГАЛИЩЕ

*Влагалище*, vagina (некоторые термины образуются от греч. _κоλπоσ_, kolpos), представляет собой растяжимую мышечно-фиброзную трубку около 8 см длиной, которая верхним своим концом охватывает шейку матки, а нижним отверстием, ostium vaginae, — открывается в преддверие влагалища. Влагалище несколько изогнуто, с выпуклостью, обращенной назад. Продольная ось его образует с осью матки угол, открытый кпереди, обычно несколько больше 90°. Направляясь из полости таза к половой щели, влагалище проходит через мочеполовую диафрагму. *Передняя и задняя стенки влагалища,* paries anterior et posterior, соприкасаются между собой, шейка матки сверху вдается в полость влагалища, поэтому вокруг шейки получается желобообразное пространство, называемое сводом, fornix vaginae, в котором различают более глубокий задний и плоский передний своды (см. рис. <<pic197,197>>, <<pic198,198>>). В верхнем отделе влагалище несколько шире, чем в нижнем. Передняя стенка влагалища верхней частью прилежит к дну мочевого пузыря и отделена от него прослойкой рыхлой клетчатки, нижней — соприкасается с мочеиспускательным каналом. Задняя стенка влагалища, ее верхняя четверть, покрыта брюшиной (прямокишечно-маточное углубление), ниже она прилежит к прямой кишке и постепенно отходит от нее в области промежности.

Отверстие влагалища прикрыто у девственниц складкой слизистой оболочки — *девственной плевой,* hymen, в которой имеется обычно лишь небольшое отверстие. Девственная плева, как правило, кольцевидной формы. Край складки иногда имеет вырезки, в результате чего получается hymen fimbriatus. В редких случаях hymen сплошь закрывает вход во влагалище (hymen imperforatus). У рожавших женщин от девственной плевы остаются лишь небольшие круговые возвышения — *лоскуты девственной плевы,* carunculae hymenales. Стенки влагалища состоят из трех слоев (оболочек). *Наружная* состоит из плотной соединительной ткани; средняя, *мышечная,* tunica muscularis, тонкая, — из неисчерченных мышечных волокон, перекрещивающихся в различных направлениях, но в которых можно до известной степени различить внутренний (циркулярный) и наружный (продольный) слои. Внутренняя — *слизистая оболочка,* tunica mucosa, довольно толста и покрыта многочисленными поперечными *влагалищными складками,* rugae vaginales. Эти складки слагаются в два продольных валика — *столбы складок*, columnae rugarum, из которых один идет посередине передней стенки влагалища, а другой — посередине задней. Валики более выражены в нижнем отделе влагалища, вверху они исчезают. У детей складки простираются вплоть до верхнего конца влагалища.

Слизистая оболочка влагалища покрыта многослойным плоским эпителием и не имеет желез, местами в ней встречаются отдельные *лимфатические узелки,* nodi lymphatici vaginales. У живой женщины при кольпоскопии (визуальное исследование влагалища и шейки матки) видна слизистая оболочка этих органов равномерной красноватой окраски с ясно заметными кровеносными сосудами. В норме не должно быть никаких дефектов или разрастаний.

_Сосуды и нервы_ влагалища тесно связаны с сосудами и нервами матки. _Артерии_ влагалища происходят из аа. uterina, частично из аа. vesicalis inferior, аа. vesicalis mediae и аа. pudendae intemae.

_Вены_ влагалища образуют по боковым его сторонам богатые венозные сплетения, анастомозирующие с венами наружных половых органов и венозными сплетениями соседних органов таза. Отток крови из сплетений происходит в v. iliaca interna. _Лимфа_ оттекает из влагалища по трем направлениям: из верхней части — к Inn. iliaci intemi, из нижней части — к Inn. inguinales; из задней стенки — к Inn. sacrales.

_Нервы_ влагалища происходят из plexus hypogastricus inferior (симпатические), nn. splanchnici pelvini (парасимпатические) и к нижней части влагалища из n. pudendus.

====== ЖЕНСКАЯ ПОЛОВАЯ ОБЛАСТЬ

Под названием *женская половая область,* pudendum femininum, понимают совокупность женских наружных половых органов: большие половые губы и образования, расположенные между ними (рис. <<pic200,200>>).

*Большие половые губы,* labia majora pudendi, представляют собой две складки кожи, содержащие богатую жиром соединительную ткань. Они соединяются между собой кожными валиками, носящими название комиссур: более широкой *передней комиссурой,* commissura labiorum anterior, и более узкой *задней,* commissura labiorum posterior. Щелевидное пространство, ограниченное с боков большими половыми губами, носит название *половой щели,* rima pudendi. Кверху от больших половых губ, спереди от лобкового симфиза, сильно развитая жировая прокладка образует возвышение — *лобок*, mons pubis. Лобковый бугор и латеральная поверхность больших половых губ покрыты волосами, верхняя граница волос — на 9-10 см ниже пупка и имеет у женщины горизонтальное направление. Кожа медиальной поверхности больших половых губ, ближе к срединной линии, тонкая и по красному цвету и влажности напоминает слизистую оболочку.

[[pic200]]
[caption="Рис. 200. "]
.Наружные половые органы девственницы. 1 - mens pubis; 2 - commissura labiorum anterior; 3 - preputium clitoridis; 4 - glans clitoridis; 5 - labium minus pudendi; 6 — ostium urethrae externum; 7 - ostium vaginae; 8 — vestibulum vaginae; 9 - commissura labiorum posterior; 10 - anus; 11 - hymen; 12 - labium majus pudendi
image::image238.jpeg[]

Кнутри от больших половых губ расположены *малые половые губы,* labia minora pudendi. Обычно они совершенно скрыты в щели между большими половыми губами и, так же как последние, представляют собой две продольные складки кожи, напоминающей по виду слизистую оболочку. Волос на малых половых губах нет, но *имеются сальные железы,* glandulae vestibulares minores. Внутренними своими поверхностями малые половые губы прилежат друг к другу. Передний конец каждой делится на две ножки: латеральная ножка, огибая клитор и соединяясь с такой же ножкой противоположной стороны, образует *крайнюю плоть клитора,* preputium clitoridis. Обе же медиальные ножки, соединяясь под острым углом, прикрепляются снизу к головке клитора в виде *уздечки,* frenulum clitoridis. Задние концы малых половых губ соединяются посредством небольшой поперечной складки — *уздечки половых губ,* frenulum labiorum pudendi.

Щелевидное пространство, расположенное между малыми половыми губами, носит название *преддверия влагалища,* vestibulum vaginae. В полость преддверия открываются мочеиспускательный канал, влагалище и выводные протоки желез преддверия. *Наружное отверстие мочеиспускательного канала,* ostium urethrae externum, отстоит приблизительно на 2 см кзади от головки клитора; края отверстия несколько выпячиваются, благодаря чему оно легко нащупывается. Кзади и книзу от ostium urethrae externum расположено значительно большее ostium vaginae, прикрытое у девственниц *девственной плевой,* hymen. По сторонам от отверстия влагалища в борозде между hymen и корнем малых половых губ в преддверие открывается на той и другой стороне проток *большой железы преддверия,* glandula vestibularis major. Эти железы, по одной с каждой стороны, соответствуют бульбоуретральным (куперовым) железам мужчины и представляют собой образования овальной формы диаметром 10-12 мм; они расположены на задних концах луковиц преддверия. Кроме больших желез преддверия, имеются еще *мелкие сальные* железы, glandulae vestibulares minores, открывающиеся на поверхности слизистой оболочки между отверстиями мочеиспускательного канала и влагалища.

В женских половых органах имеются образования, соответствующие пещеристым телам у мужчины: луковица преддверия и клитор.

*Луковица преддверия,* bulbus vestibuli, соответствует corpus spongiosum penis мужчины, но у женщины кавернозная масса здесь разделена мочеиспускательным каналом и влагалищем на две симметричные части. Каждая луковица представляет собой густое венозное сплетение длиной около 3 см, шириной 1,5 см, расположенное латерально от нижнего конца влагалища.

*Клитор,* clitoris (рис. <<pic201,201>>), соответствующий corpora cavernosa penis, состоит из головки, тела и ножек. Тело, corpus clitoridis, длиной 2,5-3,5 см, заключено в плотную *фиброзную оболочку,* fascia clitoridis, и разделено посредством неполной перегородки на две симметричные половины, представляющие собой *пещеристые тела клитора,* corpora cavernosa clitoridis. Кпереди тело клитора суживается и оканчивается *головкой,* glans clitoridis.

[[pic201]]
[caption="Рис. 201. "]
.Пещеристые образования женских половых органов. 1 — symphysis pubica; 2 — corpus cavemosum clitoridis; 3 — место прохождения мочеиспускательного канала; 4 — bulbus vestibuli; 5 — clitoris
image::image239.jpeg[]

Preputium и frenulum clitoridis, о которых было сказано выше, продолжаются непосредственно в малые половые губы, Сзади тело клитора расходится на две *ножки,* crura clitoridis, которые прикрепляются к нижним ветвям лобковых костей. Тело клитора укреплено на лобковом симфизе *подвешивающей связкой,* lig. suspensorium clitoridis.

Половая область получает _артериальную кровь_ из аа. pudenda externa et interna. Отток _венозной крови_ совершается в соименные вены, а также в v. rectalis inferior. _Лимфоотток_ идет в поверхностные паховые узлы.

_Иннервация:_ nn. ilioinguinalis, genitofemoralis, pudendus и из plexus hypogastricus inferior (симпатическая), nn. splanchnici pelvini (парасимпатическая).

==== РАЗВИТИЕ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Понимание гомологии строения мужских и женских половых органов, так же как и истолкование аномалий и уродств, возможно лишь при знании основных фактов развития мочевой и половой систем. Мочевая и половая системы в своем развитии тесно связаны друг с другом, и их выводные протоки открываются в общий *мочеполовой синус,* sinus urogenitalis. При этом мочевая система имеет ту особенность, что она не развивается из одного зачатка, постепенно растущего и усложняющегося, а представлена рядом морфологических образований, последовательно сменяющих друг друга (головная почка, первичная почка, постоянная почка).

К морфологическим образованиям, принимающим участие в развитии мочеполовых органов, относятся следующие (рис. <<pic202,202>>).

[arabic]
. *Головная почка,* или *предпочка,* pronephros. У человека и высших позвоночных она уже у зародыша быстро исчезает, заменяясь более важной первичной почкой.

. *Первичная почка,* mesonephros, и ее *проток,* ductus mesonephricus. Ductus mesonephricus является самым ранним из образований, идущих на постройку мочеполовых органов. На 15-й день он появляется в мезодерме в виде нефротического тяжа на медиальной стороне полости тела (celom), а на 3-й неделе в нем образуется полость и проток достигает клоаки. Mesonephros состоит из ряда поперечных канальцев, расположенных медиально от верхнего отдела мезонефрального протока и одним концом впадающих в этот последний, тогда как другой конец каждого канальца оканчивается слепо. Mesonephros является первичным секреторным органом, выводным протоком служит мезонефральный проток (рис. <<pic202,202>>, <<pic203,203>>).

[[pic202]]
[caption="Рис. 202. "]
.Схема развития почки. I — pronephros; II - mesonephros; III metanephros: 1 - ductus mesonephricus; 2 - канальцы предпочки с воронкой; 3 - клубочки предпочки; 4 — aorta; 5 - ceгментарные артерии клубочка предпочки; 6 - клубочек и воронка первичной почки; 7 - канальцы первичной почки без воронки; 8 - канальцы окончательной почки с клубочками; 9 - a. renahs; 10 - канальцы окончательной почки; 11 - нефрогенная ткань; 12 - ureter
image::image240.jpeg[]

[[pic203]]
[caption="Рис. 203. "]
.Схема дифференциации половых органов из одного индифферентного типа. а — индифферентный тип: 1 — группы канальцев mesonephros; 2 — ductus mesonephncus; 3 — ductus paramesonephricus; 4 — зачаток мочеточника; 5 — задняя кишка; 6 — половая железа; 7 — аллантоис; 8 — клоака. б — мужской тип: 1 — appendix epididymidis; 2 — appendix testis; 3 — ductuli efferentes; 4 — paradidymis; 5 — ductus aberrans; 6 — vas deferens; 7 — мочеточник; 8 — семенной пузырек; 9 — utriculus prostaticus; 10 — prostata; 11 — бульбоуретральная железа; 12 — urethra; 13 — corpus cavemosum; 14 — яичко; 15 — почка; 16 — мочевой пузырь; 17 — прямая кишка. в — женский тип: 1 — бахромки; 2 — канальцы epoophoron; 3 — paroophoron; 4, 5 — ductus mesonephncus; 6 — маточная труба; 7 — большая железа преддверия; 8 — chtons; 9 — мочевой пузырь; 10 — влагалище; 11 — прямая кишка; 12 — матка; 13 — яичник; 14 — почка
image::image241.jpeg[]

[arabic, start=3]
. *Парамезоиефральный проток,* ductus paramesonephricus. В конце 4-й недели внутриутробного развития вдоль наружной стороны каждой первичной почки появляется продольное утолщение брюшины вследствие развития здесь эпителиального тяжа. В начале 5-й недели тяж превращается в проток. Своим краниальным концом ductus paramesonephricus открывается в полость тела несколько кпереди от переднего конца первичной почки. В отличие от ductus mesonephncus, открывающегося непосредственно в полость тела, ductus paramesonephricus своим каудальным концом, подходя к sinus urogenitalis, соединяется по средней линии с соименным протоком.

. *Половые железы.* Они развиваются сравнительно позднее как скопление зародышевого эпителия с медиальной стороны mesonephros. Семенные трубочки яичка и содержащие яйца фолликулы яичника развиваются из зародышевых эпителиальных клеток. От нижнего полюса половой железы вниз по стенке брюшной полости тянется соединительнотканный тяж, gubemaculum testis, который своим нижним концом уходит в паховый канал.

Окончательное формирование мочеполовых органов происходит следующим образом. На смену первоначальным почкам начинают образовываться постоянные почки, metanephros, из того же нефрогенного тяжа, из которого образовалась первичная почка. Из нефрогенного тяжа развивается собственно паренхима постоянных почек (мочевые канальцы). Начиная с 3-го месяца постоянные почки заменяют собой mesonephros как функционирующие выделительные органы.

Так как туловище растет книзу более быстро, то почки как бы передвигаются кверху и занимают свое место в поясничной области.

Лоханка и мочеточник развиваются из дивертикула каудального конца мезонефрального протока (в начале 4-й недели), каудальный конец дивертикула отделяется от мезонефрального протока и впадает в ту часть клоаки (sinus urogenitalis), из которой развивается дно мочевого пузыря, куда и открываются мочеточники. Развитие мочевого пузыря связано с преобразованием клоаки. Клоака — это общая полость, куда первоначально открываются мочевые, половые пути и задняя кишка. Она имеет вид слепого мешка, закрытого снаружи клоакальной перепонкой, membrana cloacalis. В дальнейшем внутри клоаки возникает фронтальная перегородка — моче-заднекишечная перепонка, membrana urorectalis, которая делит клоаку на 2 части: вентральную — *мочеполовую пазуху,* sinus urogenitalis, и дорсальную — *прямую кишку,* rectum.

После прорыва membrana cloacalis обе эти части открываются наружу двумя отверстиями: sinus urogenitalis — передним (отверстие мочеполовой системы), и rectum — задним проходом (anus).

С мочеполовым синусом связан *аллантоис*, allantois (зародышевый мочевой мешок), который у низших позвоночных служит резервуаром для продуктов выделения почек, а у человека часть его превращается в мочевой пузырь.

Аллантоис состоит из трех отделов: самый нижний отдел — это часть sinus urogenitalis, из нее образуется треугольник мочевого пузыря; средний расширенный отдел, который превращается в остальную часть мочевого пузыря, и верхний суженный отдел, представляющий собой *мочевой ход,* urachus, идущий от мочевого пузыря к пупку. У низших позвоночных по нему отводится содержимое аллантоиса, а у человека он к моменту рождения запустевает и становится фиброзным тяжем — *медиальной пупочной связкой,* lig. umbilicale mediale.

Остатками канальцев mesonephros у мужчины являются tubuli recti, rete testis, ductuli efiferentes, ductuli aberrantes и рудиментарное образование — paradidymis; у женщины — рудиментарные канальцы epoophoron и paroophoron. Из мезонефрального протока у мужчины образуются ductus epididymidis, ductus deferens и ductus ejaculatorius, у женщины — рудиментарный ductus epoophori longitudinalis.

Ductus paramesonephricus дает начало развитию у женщины маточных труб, матки и влагалища. При этом трубы образуются из неслившихся верхних частей ductus paramesonephrici, а матка и влагалище — из слившихся нижних частей.

У мужчин ductus paramesonephricus редуцируется и от него остаются только appendix testis и utriculus prostaticus (простатическая маточка). Таким образом, у мужчин редукции и превращению в рудиментарные образования подвергается ductus paramesonephricus, у женщин — ductus mesonephricus.

*_Аномалии органов мочеотделения._* Число почек может быть или больше нормального (третья почка, лежащая на позвоночнике между двумя или ниже какой-либо из них), или меньше — одна почка, резко увеличенная компенсаторно. Если почка в процессе развития не поднимется на свое обычное место, то она окажется расположенной значительно ниже нормального положения (дистопия почки). При низком положении обеих почек и срастании их нижними полюсами получается подковообразная почка. Если мочевой пузырь сохранит у взрослого положение, характерное для ребенка, то он останется лежать высоко и будет соприкасайся с передней брюшной стенкой почти на всем протяжении своей передней поверхностью (детское положение). Описан случай двухкамерного мочевого пузыря. При несрастании тазовых костей в области symphysis pubica пузырь может остаться открытым — ectopia vesicae. У мужчин этой аномалии часто сопутствует несрашение и мочеиспускательного канала (расщепление penis) — epispadia или hypospadia penis. Hypospadia (от _ωπо_, hypo — ниже; _σπαо_, spao — тянуть) — нижняя расшелина мочеиспускательного канала, врожденный порок переднего отдела мужской уретры, при котором она открывается на нижней поверхности полового члена.

*_Аномалии матки, труб и влагалища._* В редких случаях сохраняется полная самостоятельность парамезонефральных протоков. Тогда развиваются двойная матка и двойное влагалище. При неполном слиянии парамезонефральных протоков получаются одно влагалище и одна матка, но ее дно раздвоено. Это — двурогая матка. При полной редукции одного из парамезонефральных протоков развивается однорогая матка. Иногда влагалище может отсутствовать, матка прн этом представляет собой рудиментарное образование.

*_Развитие наружных половых органов._* Вокруг шелевидного отверстия sinus urogenitalis на 8-й неделе внутриутробного развития заметны зачатки наружных половых органов, вначале одинаковые у мужских и женских зародышей; у переднего конца наружной или половой щели синуса лежит половой бугорок, края синуса образуются мочеполовыми складками, половой бугорок и половые складки окружены снаружи губно-мошоночными бугорками.

У мужчин эти зачатки подвергаются следующим изменениям: половой бугорок сильно развивается в длину, из него образуется penis. Вместе с его ростом соответственно увеличивается щель, располагающаяся под его нижней поверхностью, когда мочеполовые складки срастаются, щель превращается в мочеиспускательный канал. Губно-мошоночные бугорки усиленно растут и превращаются в мошонку, срастаясь по средней линии.

У женщины половой бугорок растет мало и превращается в клитор. Разрастающиеся половые складки дают малые половые губы, но срастания складок здесь не происходит, и sinus urogenitalis остается открытым, превращаясь в vestibulum vaginae. Не происходит также срастания и губно-мошоночных бугорков, которые превращаются в большие половые губы.

В общем женские наружные половые органы ближе по своему устройству к исходным эмбриологическим зачаткам, чем мужские.

=== ПРОМЕЖНОСТЬ (PERINEUM)

*Промежность,* perineum, есть пространство, соответствующее выходу таза и выполненное произвольными мышцами, которые покрыты фасциями и составляют вместе с ними две диафрагмы: *мочеполовую,* diaphragma urogenitale, и *тазовую,* diaphragma pelvis. Обе диафрагмы пропускают наружу каналы мочеполовой и пищеварительной систем, для которых образуют жомы — сфинктеры, закрывающие наружные отверстия этих каналов.

Промежность можно сравнить с ромбом, четыре угла которого соответствуют следующим четырем образованиям: спереди — лобковый симфиз, сзади — верхушка копчика, справа и слева — седалищные бугры. Ромб состоит из двух треугольников — переднего, заполненного мочеполовой диафрагмой, и заднего, заполненного тазовой диафрагмой. Обе треугольные диафрагмы совмещаются своими основаниями почти под прямым углом, причем мочеполовая диафрагма стоит почти фронтально, а тазовая — горизонтально.

[[pic204]]
[caption="Рис. 204. "]
.Мышцы промежности мужчины. 1 — glans penis; 2 — annulus inguinalis superficialis; 3 — fascia penis; 4 — m. ischiocavemosus; 5 — m. bulbospongiosus; 6 — diaphragma urogenitale; 7 — m. transversus perinei superficialis; 8 — fascia obturatoria; 9 — fossa ischiorectalis; 10 — m. levatorani; 11 — anus; 12 — кожа в области копчика; 13 — os coccygis; 14 — lig. anococcygeum; 15 — m. sphincter ani extemus; 16 — m. gluteus maximus; 17 — tuber ischii; 18 — жировая клетчатка; 19 — fascia lata; 20 — funiculus spermaticus; 21 — frenulum preputii (отрезана)
image::image242.jpeg[]

Diaphragma urogenitale занимает все переднее треугольное пространство, ограниченное лобковым симфизом спереди (вершина треугольника) и ветвями лобковых и седалищных костей по сторонам его. Она прирастает к этим костям по бокам, оканчиваясь сзади (основание треугольника) свободным краем. Через мочеполовую диафрагму у мужчин проходит мочеиспускательный канал (pars membranacea), а у женщин — мочеиспускательный канал и влагалище. Diaphragma pelvis занимает задний треугольник, вершину которого составляет копчик, а два других угла — седалищные бугры. Сквозь нее выходит у обоих полов прямая кишка (задний проход). Промежуток между задним проходом и наружными половыми органами (у женщин — половой щелью) называется промежностью в узком смысле этого слова.

*Мышцы промежности* (рис. <<pic204,204>>-<<pic207,207>>). Обе диафрагмы содержат мышцы, расположенные в два слоя — глубокий и поверхностный. Diaphragma urogenitale состоит из мышц, которые первоначально окружали отверстие клоаки (m. sphincter cloacae). После разделения последней на задний проход и мочеполовой синус (см. «Развитие половых органов») сфинктер клоаки также разделяется на две части, из которых задняя окружает anus и становится m. sphincter аni extemus (входит в состав диафрагмы таза), а передняя охватывает sinus urogenitalis и превращается в diaphragma urogenitale. Разная дифференцировка у обоих полов мочеполового синуса обусловливает различное развитие мышц мочеполовой диафрагмы у мужчин и женщин.

[[pic205]]
[caption="Рис. 205. "]
.Мышцы мочеполового треугольника мужчины. 1 - v. dorsalis penis; 2 - a. dorsalis penis; 3 - m. sphincter urethrae; 4 - urethra; 5 - v. profunda penis; 6 - a. profunda penis; 7 - m. transversus perinei profundus; 8 - gl bulbourethralis; 9 - r. ossis ischii; 10 - lig transversum perinei; 11 - r. inferior ossis pubis; 12 - symphysis pubica; 13 - lig. arcuatuin pubis
image::image243.jpeg[]

Diaphragma urogenitale (см. рис. <<pic205,205>>, <<pic206,206>>) имеет глубокие мышцы. *Глубокая поперечная мышца промежности,* m. transversus perinei profundus, представляет собой плоскую мышцу, охватывающую pars membranacea urethrae. Она начинается от седалищных бугров и прилежащих частей ветвей седалищных костей, отсюда волокна идут медиально и немного кпереди и оканчиваются в сухожильном центре, centrum perineale, который представляет собой место прикрепления многих мышц промежности. Главное действие мышцы состоит в укреплении мочеполовой диафрагмы, а вместе с ней уретры.

В месте, где через мочеполовую диафрагму проходит мочеиспускательный канал, часть волокон m. transversus perinei profundus меняет свое направление с поперечного на круговое и окружает уретру, образуя для нее *жом*, m. sphincter urethrae, который при своем сокращении сжимает ее (произвольный сфинктер).

Мышечный слой мочеполовой диафрагмы у женщин образован m. transversus perinei profundus и круговыми пучками мышечных волокон, аналогичными m. sphincter urethrae у мужчин. Волокна эти охватывают вместе с мочеиспускательным каналом и влагалище и при сокращении сжимают их.

К *_поверхностным мышцам_* мочеполовой диафрагмы относятся следующие.

[arabic]
. *Луковично-губчатая мышца,* m. bulbospongiosus, которая имеет различия в зависимости от пола. У мужчин мышца охватывает нижнебоковую поверхность bulbus и ближайшую часть corpus spongiosum penis и по средней линии срастается со своей парой узкой сухожильной перемычкой (raphe), идущей продольно. Сдавливая мочеиспускательный канал при своем сокращении, m. bulbospongiosus содействует выбрасыванию из него спермы и мочи (m. ejaculator seminis et accelerator urinae). У женщин мышца разделяется на две симметричные половины, окружающие отверстие влагалища. При сокращении мышца суживает отверстие влагалища (m. constrictor cunni) (см. рис. <<pic182,182>>, <<pic204,204>>).

. *Седалищно-пешеристая мышца,* m. ischiocavemosus, начинается на той и другой стороне от седалищного бугра и прикрепляется к пещеристому телу. Мышца способствует эрекции полового члена или клитора, сдавливая венозные сосуды.

. *Поверхностная поперечная мышца промежности,* m. transversus perinei superficialis. представляет собой тонкий мышечный пучок, который идет поперечно от седалищного бугра навстречу такой же мышце противоположной стороны и оканчивается по средней линии в centrum perineale. При сокращении фиксирует этот центр. У женщин развита слабо (см. рис. <<pic205,205>>).

М. transversus perinei superficialis лежит на линии, совпадающей с основаниями прилегающих друг к другу переднего и заднего треугольников промежности и является как бы границей между обеими диафрагмами.

*Тазовая диафрагма,* diaphragma pelvis, образует дно тазовой полости.

*_Глубокие мышцы_* тазовой диафрагмы представлены ниже.

{empty}1. *Мышца, поднимающая задний проход*, m. levator ani, — плоская треугольная мышца, образующая вместе со своей парой как бы опрокинутый купол. Мышца берет начало на стенке таза спереди от нисходящей ветви лобковой кости, латеральнее лобкового симфиза, затем от фасции m. obturatorius intemus и, наконец, сзади от тазовой поверхности седалищной кости (см. рис. <<pic204,204>>).

Отсюда часть мышечных пучков направляется назад и к середине, обходит rectum сзади и, соединяясь с пучками противоположной стороны, охватывает прямую кишку, срастаясь с ее мышечной оболочкой. Другая часть m. levatoris ani проходит, миновав rectum, с латеральной стороны предстательной железы, мочевого пузыря, а у женщин влагалища, тесно прилегая к ним и переплетаясь с мускулатурой мочевого пузыря и влагалища; затем она направляется к копчику, где и заканчивается у его верхушки посредством lig. anococcygeum. М. levator ani поднимает задний проход, укрепляет тазовое дно, а у женщин также сдавливает влагалище.

[[pic206]]
[caption="Рис. 206. "]
.Мышцы женской промежности, луковицы преддверия и мочеполовой треугольник. 1 — r. inferior ossis pubis; 2 — vestibulum vaginae; 3 — ductus excretorius glandulae vestibularis majoris; 4 — gl. vestibularis major; 5 — m. transversus perinei profundus; 6 — fascia diaphragmatis urogenitaiis inferior; 7, 12 — m. transversus pennei superficialis; 8 — columnae rugarum; 9 — anus; 10, 11 — m. sphincter ani extemus; 13 — tngonum urogenitale; 14, 19 — m. bulbospongiosus (поверхностные пучки отрезаны); 15 — carunculae hymenales; 16 — labium minus pudendi (отрезана); 17 — ostium urethrae externum; 18 — m. ischiocavemosus; 20 — glans clitoridis; 21 — corpus clitoridis; 22 — lig. fungiforme clitoridis (отрезана); 23 — lig. suspensorium clitoridis
image::image244.jpeg[]

{empty}2. *Копчиковая мышца,* m. coccygeus, дополняет мышечный слой тазовой диафрагмы в заднем отделе. Начинаясь от spina ischiadica и от тазовой поверхности lig. sacrospinale, она идет, веерообразно расширяясь, медиально и прикрепляется к боковому краю копчика и верхушке крестца.

К *_поверхностным мышцам_* тазовой диафрагмы относится одна — *наружный* (произвольный) *сжиматель заднего прохода,* m. sphincter ani extemus. Мышца располагается под кожей вокруг заднего прохода кнаружи от непроизвольного внутреннего сфинктера (m. sphincter ani intemus), образованного мышечной оболочкой стенки прямой кишки (см. рис. <<pic204,204>>).

*_Фасции_* промежности (см. рис. <<pic207,207>>).

. *Тазовая фасция,* fascia pelvis, является продолжением fascia iliaca в области малого таза. В ней различают две части — париетальную и висцеральную. Fascia pelvis panetalis выстилает стенки малого таза (m. obturatorius mternus, m. piriformis) и переходит на верхнюю поверхность тазовой диафрагмы, покрывая сверху m. levator ani. Этa часть fascia pelvis panetalis носит также название *верхней фасции тазовой диафрагмы,* fascia diaphragmatis pelvis superior. Последняя, покрыв диафрагму, заворачивается на тазовые органы, проходящие через дно таза, под названием *висцеральная частЬ тазовой фасции,* fascia pelvis visceralis. Между тазовой фасцией и брюшиной, выстилающей таз изнутри, остаются пространства, заполненные рыхлой соединительной тканью: одно из них (spatium relropubicuin) находится позади лобкового симфиза и впереди мочевого пузыря, распространяясь на его боковые стороны, другое располагается впереди крестца и позади прямой кишки (spatium retrorectale).
+
Нижняя (наружная) поверхность тазовой диафрагмы покрыта нижней фасцией диафрагмы таза, fascia diaphragmatis pelvis inferior. В результате мышцы дна таза оказываются лежащими между двумя фасциями, fasciae diaphragmatis pelvis superior et inferior, вместе с которыми и составляют diaphragma pelvis.
+
Так как тазовая диафрагма несколько вдается вниз в виде купола, то ниже ее уровня, между ней и седалищными буграми по сторонам заднего прохода образуется парная *ямка*, fossa ischiorectalis, заполненная жировой клетчаткой, paraproctus (отсюда и название воспаления ее — парапроктит).

[[pic207]]
[caption="Рис. 207. "]
.Мышцы и фасции женской промежности; вид снизу (слева фасции удалены). 1 - glans chtondis; 2 - fascia lata; 3 - ostium urethrae externum; 4 - fascia superficiahs perinei; 5 - ostium vaginae; 6 — m. bulbospongiosus; 7 - fascia diaphragmatis pelvis inferior; 8 — fascia glutea; 9 — hg anococcygeum; 10 - m. levator am; 11 — lig. sacrospinale; 12 - m. gluteus maximus; 13 — lig. sacroruberale; 14 — m. sphincter am extemus; 15 — anus; 16 — m. transversus pennei superficiahs; 17 — m. transversus perinei profundus; 18 — fascia diaphragmatis urogemtalis inferior; 19 — fascia diaphragmatis urogenitahs superior; 20 — m. ischiocavemosus
image::image245.jpeg[]

[arabic,start=2]
. *Нижняя и верхняя фасции диафрагмы* таза, fasciae diaphragmatis pelvis superior et inferior, покрывают спереди (нижняя фасция) и сзади (верхняя) m. transversus perinei profundus и m. sphincter urethrae и вместе с ними составляют diaphragma urogenitale. Спереди, где m. transversus perinei profundus не доходит до symphysis pubica, обе фасции срастаются друг с другом, образуя фиброзную часть мочеполовой диафрагмы, называемую lig. transversum perinei. Впереди этой связки, между ней и lig. arcuatum pubis, проходит v. dorsalis penis s. clitoridis.
+
По заднему краю той же мышцы фасции также соединяются между собой. По бокам верхняя фасция мочеполовой диафрагмы, покрыв предстательную железу, переходит в fascia pelvis, а нижняя фасция срастается по средней линии с bulbus penis, покрывает glandulae bulbourethrales и отделяет глубокие мышцы мочеполовой диафрагмы от поверхностных.
+
У женщин обе фасции мочеполовой диафрагмы соединяются с влагалищем и прирастают к его bulbus vestibuli.

. *Поверхностная фасция промежности,* fascia pennei superficialis, является продолжением общей подкожной фасции тела на промежность. Она покрывает поверхностные мышцы мочеполовой диафрагмы (m. bulbospongiosus, ischiocavemosus et transversus perinei superficialis) и образует вместе c fascia diaphragmatis urogenitalis inferior влагалище для губчатых тел полового члена. У женщин фасция разделяется на две половины преддверием влагалища.

==== ОСОБЕННОСТИ ЖЕНСКОЙ ПРОМЕЖНОСТИ

Необходимо отметить, что промежность у женщины имеет некоторые характерные особенности. Так, мочеполовая диафрагма у женщин более широкая, через нее проходит не только мочеиспускательный канал, но и влагалище. Мышцы этой области выражены слабее, чем одноименные мышцы у мужчин. Парная поверхностная поперечная мышца промежности нередко вообще отсутствует. Слабо развита и глубокая поперечная мышца промежности. Обе фасции (верхняя и нижняя) мочеполовой диафрагмы у женщин, напротив, более прочны. Мышечные пучки сфинктера женского мочеиспускательного канала охватывают и влагалище, вплетаясь в его стенку. Сухожильный центр промежности находится между влагалищем и заднепроходным отверстием, состоит из переплетающихся сухожильных и эластических волокон.

Область промежности _питается_ из a. pudenda interna. Последняя, выйдя в fossa ischiorectalis, отдает одну — три аа. rectales inferiores, которые идут к мускулатуре и коже заднего прохода. У нижнего края diaphragma urogenitale a. pudenda intema делится на две конечные ветви — a. profunda penis и a. dorsalis penis. _Вены_ являются спутницами артерий.

_Отток лимфы_ из промежности — к Inn. inguinales superficiales.

Кожа промежности _иннервируется_ n. pudendus, который отдает nn. rectales inferiores, n. pennei и nn. scrotales (у женщин nn. labiates) posteriores, а также копчиковым вегетативным сплетением.

== ОРГАНЫ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ

=== ЭНДОКРИННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ (CLANDULAE ENDOCRINAE)

В результате обмена веществ, происходящего под влиянием нервной системы, в организме образуются химические соединения, которые, обладая высокой физиологической активностью, регулируют нормальную жизнедеятельность организма и участвуют в процессе его роста и развития, осуществляя химическую, или гуморальную, регуляцию. Эта регуляция обеспечивается специализировавшимися в процессе эволюции топографически разобщенными железами различного происхождения, которые не имеют выводных протоков. Вырабатываемые ими вещества выделяются непосредственно в кровь или лимфу. Поэтому такие железы называются железами внутренней секреции, или эндокринными железами (_ενδoν_, endon — внутри; xpivoJt, _κρινω_ — выделять) в противоположность железам внешней секреции, секрет или экскрет которых изливается на поверхность кожи (потовые, сальные железы) или слизистых оболочек (слюнные железы, печень и т. д.).

*_Общие анатомо-физиологические свойства._* Несмотря на различия в форме, величине и положении отдельных эндокринных желез, последние обладают некоторыми общими анатомо-физиологическими свойствами.

Прежде всего, они все лишены выводных протоков. Так как выделение секрета совершается в кровеносную систему, то эндокринные железы обладают широко развитой сетью кровеносных сосудов, которые пронизывают железу в различных направлениях и играют роль, аналогичную роли протоков желез внешней секреции. Вокруг сосудов располагаются железистые клетки, выделяющие свой секрет в кровь.

Кроме богатства кровеносными сосудами, можно отметить также особенности капиллярной сети. Капиллярная сеть этих желез может состоять из очень неравномерно расширенных капилляров, так называемых синусоидов, эндотелиальная стенка которых непосредственно без промежуточной соединительной ткани прилегает к эпителиальным клеткам железы. Кроме того, местами стенка синусоидов даже прерывается, и эпителиальные клетки вдаются прямо в просвет сосуда. В относительно широких синусоидах ток крови замедлен, чем обеспечивается более долговременное и более тесное соприкосновение клеток данной железы с кровью. Эндокринные железы в сравнении с их значением для организма обладают относительно небольшой величиной. Так, масса самой крупной из них — щитовидной железы — в среднем около 35 г, паращитовидные железы, экстирпация которых вызывает тетанические судороги и смерть, имеют в длину всего около 6 мм.

Продукты секреции эндокринных желез носят общее название инкретов, или гормонов (_оρμαω_, hormao — возбуждать). Секретируемое вещество может оказывать специфическое действие на какой-либо орган или ткань. Например, секрет щитовидной железы имеет прямое влияние на обмен, исчезновение его из организма вызывает расстройство питания. Другие вещества, выделяемые эндокринными железами, влияют на рост и развитие организма. Несмотря на то, что гормоны поступают в кровь в небольших количествах, они вызывают сильные физиологические реакции.

*_Связь эндокринных желез с нервной системой_* — двоякого рода. Во-первых, железы получают богатую иннервацию от вегетативной нервной системы; ткань таких желез, как щитовидная, надпочечники, яички, пронизана множеством нервных волокон. Во-вторых, секрет желез, в свою очередь, действует через кровь на нервные центры. Кроме того, нейроны гипоталамуса вырабатывают особые нейросекреторные вещества — нейрогормоны, поступающие в заднюю долю гипофиза по аксонам гипоталамо-гипофизарного пучка. Связь между гипоталамусом и передней долей гипофиза осуществляется через портальные сосуды гипофиза, по которым в него поступают также нейрогормоны.

Отмеченные конструктивные и функциональные связи гипофиза и гипоталамуса объясняются их общим происхождением.

Тесная связь желез внутренней секреции и нервной системы выражена и в том, что многие из них развиваются в связи с нервной системой. Так, задняя доля гипофиза и эпифиз являются выростами мозга, мозговое вещество надпочечника развивается в связи с симпатическими узлами вегетативной нервной системы, чем обусловлено действие его гормонов на симпатическую систему, а последняя тесно связана с хромаффинными органами. С появлением нервной системы постепенно складывается нейрогуморальная регуляция.

*_Развитие._* Эмбриологически железы имеют различное происхождение. В этом отношении могут различаться даже отдельные части одной и той же железы, например корковое и мозговое вещество надпочечника. Из эктодермы развиваются гипофиз, эпифиз, мозговое вещество надпочечника и хромаффинные органы.

[[pic208]]
[caption="Рис. 208. "]
.Схема расположения желез внутренней секреции. 1 — hemisphenum cerebri; 2 - infundibulum; 3 — hypophysis; 4 — gl. thyroidea; 5 - trachea; 6 - pulmo sinister; 7 — pencardium; 8 - medulla glandulae suprarenalis; 9 - cortex glandulae suprarenalis; 10 - ren; 11 -aorta; 12 - vesica urinaria; 13 - glomus coteуgeum; 14 - testis; 15 - v. cava inferior; 16 - corpora paraaortica (paraganglion aorticum); 17 - pancreas; 18 - gl. suprarenahs; 19 - hepar; 20 - paraganglion supracardiale; 21 - thymus; 22 - gll. parathyroideae; 23 - larynx; 24 - glomus carolicum; 25 - cerebellum; 26 - tectum mesencephah; 27 - corpus pineale; 28 - corpus callosum
image::image246.jpeg[]

Из энтодермы развиваются щитовидная, паращитовидные, вилочковая железы и инсулярный аппарат поджелудочной железы. Из мезодермы развиваются корковое вещество надпочечника и эндокринные органы половых желез. В настоящее время принята классификация эндокринных желез в зависимости от происхождения их из различных зародышевых листков (Заварзин А.А., Щелкунов С.И., 1954). По месту их развития перечисленные железы можно разбить на 5 групп (рис. <<pic208,208>>):

[arabic]
. эктодермальные железы, происходящие из глотки и жаберных карманов зародыша, — бранхиогенная группа (щитовидная, паращитовидные и вилочковая железы);

. эктодермальные железы кишечной трубки (островки поджелудочной железы, желудочно-кишечный гормональный центр);

. мезодермальные железы (корковое вещество надпочечника — интерренальная система и половые железы);

. эктодермальные железы, происходящие из промежуточного мозга, — неврогенная группа (эпифиз и гипофиз);

. эктодермальные железы, происходящие из симпатических элементов, — группа адреналовой системы (мозговое вещество надпочечников и хромаффинные тела). Так как эндокринные железы имеют разное происхождение, развитие и строение и объединяются лишь по функциональному признаку (внутренняя секреция), то правильно считать, что они составляют не систему, а аппарат — эндокринный.

==== БРАНХИОГЕННАЯ ГРУППА

===== ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА

*Щитовидная железа,* glandula thyroidea, наиболее крупная из желез внутренней секреции у взрослого, располагается на шее впереди трахеи и на боковых стенках гортани, прилегая частично к щитовидному хрящу, откуда и получила свое название. Состоит из двух боковых долей, lobi dexter et sinister, и перешейка, isthmus, лежащего поперечно и соединяющего боковые доли между собой близ их нижних концов. От перешейка отходит кверху тонкий отросток, носящий название *пирамидальная доля,* lobus pyramidalis, который может доходить до подъязычной кости. Верхней своей частью боковые доли заходят на наружную поверхность щитовидного хряща, прикрывая нижний рог и прилежащий участок хряща, книзу они доходят до пятого-шестого кольца трахеи; перешеек задней поверхностью прилежит ко второму и третьему кольцам трахеи, доходя иногда своим верхним краем до перстневидного хряща. Задней поверхностью доли соприкасаются со стенками глотки и пищевода. Наружная поверхность щитовидной железы выпуклая, внутренняя, обращенная к трахее и гортани, — вогнутая. Спереди щитовидная железа покрыта кожей, подкожной клетчаткой, четвертой фасцией шеи, fascia endocervicalis, дающей железе наружную капсулу, capsula fibrosa, и мышцами: mm. stemohyoideus, stemothyroideus et omohyoideus. От капсулы в ткань железы отходят отростки, которые делят ее на дольки, состоящие из фолликулов, folliculi gl. thyroideae, содержащих коллоид с йодсодержащим веществом (рис. <<pic209,209>>).

Поперечник железы — около 50-60 мм, переднезадний размер в области боковых долей — 18-20 мм, а на уровне перешейка — 6-8 мм. Масса железы около 30-40 г, у женщин она несколько больше, чем у мужчин, и иногда периодически увеличивается (во время менструаций). У плода и в раннем детстве щитовидная железа относительно больше, чем у взрослого.

[[pic209]]
[caption="Рис. 209. "]
.Щитовидная железа. 1 — os hyoideum; 2 — lig. thyrohyoideum; 3 — processus piramidaiis; 4, 7 — lobi dexter et sinister; 5 — trachea; 6 — isthmus gl. thyroideac; 8 — cartilago cricoidea; 9 — cartilage thyroidea
image::image247.jpeg[]

*_Функция._* Значение железы для организма велико. Врожденное недоразвитие ее обусловливает микседему (слизистый отек) и кретинизм. От гормонов железы зависят правильное развитие тканей, в частности костной системы, обмен веществ, функционирование нервной системы и т. д. В некоторых местностях нарушение функции щитовидной железы вызывает так называемый эндемический зоб. Вырабатываемый железой гормон тироксин ускоряет процессы окисления в организме, а тирокальцитонин регулирует содержание кальция. При гиперсекреции щитовидной железы у больных наблюдается симптомокомплекс, называемый гипертиреоидизмом (базедова болезнь).

*_Развитие._* Железа развивается из I жаберного кармана, позади непарного зачатка языка, так что эмбриологически она представляет собой часть пищеварительного канала. Foramen caecum указывает место выроста железы. Вырастающий отсюда эпителиальный тяж в своей верхней части до деления его на две доли преобразуется в просвет (ductus thyroglossus). В конце 4-й недели он обычно атрофируется и исчезает, от него остается только foramen caecum на языке. Упомянутая выше пирамидальная доля представляет собой остаток ductus thyroglossus. Могут возникнуть и добавочные щитовидные железы.

Щитовидная железа получает 2 верхние щитовидные _артерии_ (от аа. carotis extemae), две нижние (от truncus thyrocervical is из аа. subclaviae) и пятую непарную (непостоянно) — a. thyroidea ima, которая может отходить от truncus brachiocephalicus, a. subclavia или от дуги аорты. _Вены_ образуют сплетения, располагающиеся под наружной капсулой; сплетения эти изливаются в три парные вены: vv. thyroideae superior, media et inferior (две первые изливаются в v. jugularis intema, нижняя впадает в v brachiocephalica sinistra).

_Лимфатические сосуды_ многочисленны и образуют богатое сплетение; по ним отводится коллоид, отводящие лимфатические сосуды идут по ходу артерий и оканчиваются в Inn parairachcales, cervicales profundi el medrastmales. _Нервы_ идут от truncus sympaihicus (главным образом от среднего шейного узла, от части от верхнего или нижнего), от n. vagus (через nn. larynger superior et inferior) и, возможно, oт n. glossopharyngcus.

===== ПАРАЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ

*Паращитовидные железы,* glandulae parathyroideae (эпи гениальные тельца), числом обычно четыре (две верхние и две нижние), представляют собой небольшие тельца, расположенные на задней поверхности боковых долей щитовидной железы. Их средние размеры: длина 6 мм, ширина 4 мм и толщина 2 мм. При рассматривании невооруженным глазом их иногда трудно отличить oт жировых долек, добавочных щитовидных желез или отщепившихся частей вилочковой железы (рис. <<pic210,210>>).

[[pic210]]
[caption="Рис. 210. "]
.Паращитовидные железы. 1 — epiglottis; 2 — comu supenus cartilaginia thyroideae; 3 — a. carotis communis; 4 — lobus dexter gl. thyroideae; 5 — gl. parathyroidea superior dextra; 6 — gl. parathyroidea inferior dextra; 7 - a. subclavta dextra; 8 — oesophagus; 9 — trachea; 10 - n. laryngeus inferior; 11 — a. thyroidea inferior; 12 - a. thyroidea superior
image::image248.jpeg[]

*_Функция._* Регулируют обмен кальция и фосфора в организме (паратгормон). Экстирпация желез ведет к смерти при явлениях тетании (сильнейшие судороги).

*_Развитие и вариации._* Паращитовидные железы развиваются из III и IV жаберных карманов. Таким образом, как и щитовидная железа, они по своему развитию связаны с пищеварительным каналом. Число их может варьировать: редко меньше 4, сравнительно чаще число увеличено (5-12). Иногда они бывают почти целиком погружены в толщу щитовидной железы.

_Кровоснабжение_ от веточек a. thyroidea inferior, a. thyroidea superior, а в ряде случаев — из ветвей артерий пищевода и трахеи. Между артериями и венами вставлены широкие синусоидные капилляры.

Источники _иннервации_ одинаковы с источниками иннервации щитовидной железы, количество нервных ветвей велико.

===== ВИЛОЧКОВАЯ ЖЕЛЕЗА

_Сейчас вилочковую железу относят к первичным лимфоидным органам вместе с костным мозгом._

*Вилочковая железа,* thymus (рис. <<pic211,211>>), расположена в верхнепередней части грудной полости позади рукоятки и части тела грудины. Она состоит из двух *долей:* lobus dexter и lobus sinister, соединенных друг с другом рыхлой соединительной тканью. Верхние, более узкие, концы долей обычно выходят за пределы грудной полости, выступая над верхним краем рукоятки грудины и иногда достигая щитовидной железы. Расширяясь книзу, вилочковая железа ложится впереди больших сосудов, сердца и части перикарда.

Величина железы изменяется с возрастом. У новорожденного масса ее примерно 12 г и продолжает нарастать после рождения до наступления половой зрелости, достигая 35—40 г, после чего (в 14—15 лет) начинается процесс инволюции, вследствие которого масса у 25-летних уменьшается до 25 г, к 60 годам становится менее 15 г, к 70 — около 6 г. Атрофии подвергаются главным образом латеральные участки железы и отчасти нижние, так что железа со временем принимает более удлиненную форму. При инволюции элементы железы в значительной степени замещаются жировой тканью.

[[pic211]]
[caption="Рис. 211. "]
.Органы переднего средостения ребенка. Вилочковая железа. 1 — долька вилочковой железы; 2 — левое легкое, его медиальная поверхность; 3 — вилочковая железа, левая доля; 4 — перикард; 5 — диафрагма; 6, 8 — линия отреза средостенной плевры; 7 — вилочковая железа, правая доля; 9 — верхняя полая вена; 10 — правое легкое; 11, 13 — подключичная вена; 12 — подключичная артерия; 14 — трахея; 15 — левая общая сонная артерия
image::image249.jpeg[]

*_Топография._* Скелетотопически железа у детей проецируется вверху на 1-1,5 см над рукояткой грудины, внизу достигает III, IV, а иногда и V ребра. У взрослых, как правило, шейный отдел железы отсутствует, ее верхний край находится за рукояткой грудины на различном расстоянии книзу от яремной вырезки. Нижний же край соответствует второму межреберью или III ребру. Синтопия железы различна у детей и у взрослых. Так, у детей до 3 лет шейная часть железы находится за грудинощитовидными, грудиноподъязычными мышцами. Задняя поверхность прилежит к трахее. Грудная часть передней поверхностью прилежит к задней поверхности грудины. Нижняя поверхность железы прилежит вплотную к перикарду. Задняя поверхность прилежит к крупным сосудам. Боковые поверхности справа и слева покрыты плеврой. У взрослых после удаления рукоятки грудины видна клетчатка, в которой обнаруживаются железистые остатки различной величины. Спереди железа покрыта листками соединительной ткани, которые, как бы продолжая шейные фасции, соединяются внизу с перикардом.

*_Строение._* Вилочковая железа покрыта капсулой, которая отдает внутрь железы междольковые перегородки, разделяя ее на дольки. Каждая долька состоит из коркового и мозгового вещества. Корковое вещество образовано сетью эпителиальных клеток, в петлях которой лежат лимфоциты вилочковой железы (тимоциты). В мозговом веществе эпителиальные клетки уплощаются и ороговевают, образуя так называемые тельца вилочковой железы.

*_Функция._* Лимфоциты (Т-лимфоциты) приобретают в вилочковой железе свойства, обеспечивающие защитные реакции против клеток, которые в силу различных повреждений становятся организму чужеродными. Ранняя потеря функций вилочковой железы влечет за собой неполноценность всей иммунной системы. Эпителиальные клетки долек вырабатывают гормоны - тимозин, гимопоэтин и др., которые регулируют превращение лимфоцитов в самой вилочковой железе. Иногда в зрелом возрасте наблюдается особое нарушение иммунных процессов, связанное с поражением вилочковой железы и других лимфоидных ортанов (status thymtco-lymphaticus), что может быть причиной внезапной смерти при даче наркоза во время операции. Вилочковая железа является *центральным opганом иммунном системы*. Без нее не могут «работать» лимфоциты, расселенные в костном мозге, лимфатических узлах. селезенке и в циркулирующей крови. Д. Миллер (1961) экспериментально доказал, что иммунитет «созревает» лишь после рождения, а вилочковая железа необходима для того, чтобы «запустить» работу всей иммунной системы (Петров Р. 1983). Кроме того, вилочковая железа регулирует постоянство внутренней среды организма. Ее гормоны (тимозин и др.) оказывают стимулирующее действие на кальциевый и фосфорный обмен, мышечный тонус, рост половых желез. Удаление железы у новорожденных животных вызывает тяжелые дистрофические и иммунные нарушения, истощение, малый рост, выпадение шерсти.

*_Развитие._* Вилочковая железа развивается в виде выроста в области III глоточного кармана и представляет собой производное так называемой прехордальной пластинки, все производные ее по многим свойствам сходны с эпидермисом. Лимфоциты развиваются из стволовых клеток красного костного мозга и поступают сюда по кровеносным сосудам.

_Артерии_ к железе отходят от a. thoracica interna, truncus brachiocephalicus и a. subciavia; _вены_ впадают в v. brachiocephalica sinistra, а также в v. thoracica intema. _Лимфатические сосуды_ сопровождают кровеносные и оканчиваются в ближайших лимфатических узлах средостения.

_Иннервация_ от truncus sympathicus и n. vagus, а также от шейных спинномозговых нервов.

Следует отметить, что некоторые одинаковые гормоны синтезируются не в одной, а в двух или даже нескольких железах внутренней секреции. В частности, гормон кальцитонин, секретируемый щитовидной и паращитовидными железами, был обнаружен также в тимусе. Как известно, эти три эндокринные железы, а именно тимус, щитовидная железа и паращитовидные железы, имеют общее эмбриональное происхождение, и нарушение структуры и функции одной железы может сопровождаться также изменениями в развитии и активности двух других рассматриваемых желез. Поэтому описание тимуса в данном разделе правомерно.

==== НЕВРОГЕННАЯ ГРУППА

===== ГИПОФИЗ

*Гипофиз*, hypophysis (glandula pituitaria — рис. <<pic212,212>>), — небольшая шаровидная или овоидная железа красноватой окраски, связанная с головным мозгом, с tuber cinereum и infundibulum гипофизарной ножкой. Железа лежит в турецком седле, где укреплена посредством diaphragma sellae turcicae.

Размеры гипофиза невелики: длина 8-10 мм, ширина 12-15 мм, высота 5,6 мм; масса — 0,35-0,65 г. При беременности он значительно увеличивается и после родов к прежней величине не возвращается.

В придатке мозга различают 2 доли, имеющие разное строение, функцию и развитие: *переднюю*, lobus anterior (adenohypophysis), и *заднюю*, lobus posterior (neurohypophysis). Верхняя часть передней доли, прилегающая к серому бугру, называется pars tuberalis. Задняя часть передней доли, расположенная в виде каймы между ней и задней долей, рассматривается как *промежуточная часть,* pars intermedia.

*_Развитие._* Lobus anterior со своими pars tuberalis и pars intermedia развивается из эктодермы первичного рта путем выпячивания глоточного (гипофизарного) кармана. Она возникает сначала как железа внешней секреции, но вскоре проток ее редуцируется и она становится железой внутренней секреции (аденогипофиз). Следы бывшего протока могут иногда остаться в виде canalis craniopharyngeus, идущего от дна турецкого седла в глотку.

[[pic212]]
[caption="Рис. 212. "]
.Гипофиз, вид снизу. 1 — a. cerebri anterior; 2 — n. opticus; 3 — chiasma оpticum; 4 — a. cerebri media; 5 — infundibulum; 6 — hypophysis; 7 — a cerebri posterior; 8 — n. oculomotorius; 9 — a. basilaris; 10 — pons; 11 — a. labyrinthi; 12 — a. cerebelli superior; 13 — pedunculus cerebri; 14 — a. communicans posterior; 15 — a. hypophysialis; 16 — tuber cinereum; 17 — a. carotis interna; 18 — tr. olfactonus; 19 — a. communicans anterior
image::image250.jpeg[]

Lobus posterior закладывается позднее, чем передняя доля, путем выпячивания дна III желудочка. Из верхней части этого выпячивания, остающегося полым, образуется серый бугор с воронкой, а из нижней — задняя доля гипофиза и гипофизарная ножка, которые являются, таким образом, выростом воронки и содержат элементы нервной ткани (нейрогипофиз).

*_Функция._* Разные строение и развитие обеих долей определяют и разные функции их. Передняя доля влияет на рост и развитие всего тела (соматотропный гормон). При ее опухолях происходит усиленный рост пальцев, носа и губ (акромегалия). Передняя доля также стимулирует деятельность других желез внутренней секреции: щитовидной (тиреотропный гормон), коры надпочечника (адренокортикотропный гормон) и половых желез (гонадотропный гормон).

В промежуточной части передней доли обнаружены участки, где вырабатывается меланоцитостимулирующий гормон, контролирующий образование пигментов в организме.

Гормоны задней доли влияют на работу гладкой мускулатуры сосудов, повышая артериальное давление (вазопрессин), и матки (окситоцин), а также влияют на реабсорбцию воды в почке (антидиуретический гормон). При разрушении задней доли гипофиза возникает несахарное мочеизнурение.

_Нейросекреция_ (_νευρoν,_ neuron — нерв; лат. secretio — отделение) - это процесс синтеза и секреции гормонов специализированными нервными клетками. Образующиеся в процессе нейросскреции вещества называются нейрогормонами, они участвуют в осуществлении жизненно важных функций (рост и развитие организма, деятельность желез внутренней секреции, деятельность центральной нервной системы и др.). Нейрогормоны вырабатываются клетками гипоталамических ядер и поступают в заднюю долю гипофиза. Ввиду этого гипоталамус и гипофиз объединяют в особую нейрогормональную *гипоталамо-гипофизарную нейросекреторную систему* — *ГГНС*.

Передняя доля гипофиза вырабатывает гормоны, симулирующие развитие и и функцию других желез внутренней секреции, его считают центром эндокринного аппарата.

Особенностью кровоснабжения гипофизa является наличие в его передней доле *воротной (портальной) системы* - многочисленные (20-25) веточки артериального круга быстро распадаются в гипофизарной ножке на капилляры, которые собираются в портальные вены, входящие в ворота гипофиза, и вторично разветвляются на капилляры — синусоиды в веществе железы. От последних идут отводящие вены гипофиза. Передняя и задняя доли получают веточки от внутренней сонной артерии. Обе доли имеют отдельное кровоснабжение, однако между их сосудами имеются анастомозы.

_Артериазьные анастомозы и соединения капиллярного русла_ частей гипофиза можно рассматривать как потенциальные коллатеральные пути кровоснабжения органа; оии обеспечивают возможность перераспределения крови при меняющейся интенсивности деятельности гипофиза, а также в процессе нейрогуморальных корреляций функционально различных компонентов этого органа. _Венозная кровь_ оттекает в сплетения на основании мозга и далее в v. cerebn magna.

_Нервы_ (симпатические) подходят от сплетений мягкой оболочки головного мозга.

===== ШИШКОВИДНОЕ ТЕЛО (ЖЕЛЕЗА)

*Шишковидное тело,* glandula (corpus) pineale (рис. <<pic213,213>>), располагается над верхними холмиками пластинки крыши среднего мозга и связано с таламусами посредством habenulae. Оно представляет собой небольшое тело овоидной формы и красноватой окраски, более узкий конец которого направлен вниз и назад. Длинник тела 7-10 мм, поперечник 5-7 мм. Группирующиеся в виде тяжей клетки имеют секреторные свойства. Шишковидное тело крупнее в раннем детстве (у женщин также крупнее, чем у мужчин), но еще до наступления половой зрелости обнаруживаются явления инволюции, первые признаки которой заметны уже на 7-м году жизни.

_Функция._ Функция шишковидного тела не вполне выяснена. Экстирпация железы у молодых животных влечет за собой быстрый рост скелета с преждевременным и преувеличенным развитием половых желез и вторичных половых признаков. Поэтому можно думать, что железа оказывает тормозящее действие на ритмическую работу органов и на обмен веществ в целом, вырабатывая гормон меланин.

_Развитие._ Шишковидное тело развивается в виде первоначально полого выроста из верхней стенки промежуточного мозга (будущего III желудочка).

К шишковидному телу подходит несколько веточек от a. choroidea posterior (ветвь a. cerebri posterior), a. cerebelli и a. cerebn mediae. Симпатические волокна, входящие в corpus pineale, предназначены, по-видимому, для иннервации кровеносных сосудов.

[[pic213]]
[caption="Рис. 213. "]
.Шишковидная железа. 1 — corpus callosum; 2 — cavum septi pellucidi; 3 — septum pellucidum; 4 — fornix (поперечный разрез столбов); 5 — comissura anterior; 6 — adhesion interthalamica; 7 — comissura posterior; 8 — tectum mesencephali (lam. tecti); 9 — corpus (gland.) pineale; 10 — thalamus; 11 — ventriculus tertius; 12 — nucl. caudatus (caput)
image::image251.jpeg[]

==== ГРУППА АДРЕНАЛОВОЙ СИСТЕМЫ

===== НАДПОЧЕЧНИК

*Надпочечник,* glandula suprarenalis s. adrenalis (рис. <<pic214,214>>), — парный орган, лежит в забрюшинной клетчатке над верхним концом соответствующей почки. Масса надпочечника около 4 г; с возрастом значительного увеличения надпочечника не наблюдается. Размеры: вертикальный — 30-60 мм, поперечный — около 30 мм, переднезадний — 4-6 мм. Наружная окраска желтоватая или коричневатая. Правый надпочечник своим нижним заостренным краем охватывает верхний полюс почки, левый же прилежит не столько к полюсу почки, сколько к ближайшему к полюсу отделу внутреннего края почки.

На передней поверхности надпочечников заметна одна или несколько борозд — это *ворота*, hilum, через которые выходит надпочечниковая вена и входят артерии.

*_Строение._* Надпочечник покрыт фиброзной капсулой, посылающей в глубь органа отдельные трабекулы. Надпочечник состоит из двух слоев: *коркового,* желтоватого цвета, и *мозгового,* более мягкого и более темной буроватой окраски. По своему развитию, структуре и функции эти два слоя резко отличаются друг от друга.

Корковое вещество состоит из трех зон, в которых вырабатываются различные гормоны. Мозговое вещество состоит из клеток, вырабатывающих адреналин и норадреналин. Эти клетки интенсивно окрашиваются хромовыми солями в желто-бурый цвет (хромаффинные). Оно содержит также большое количество безмиелиновых нервных волокон и ганглиозных (симпатических) нервных клеток.

*_Развитие._* Корковое вещество относится к так называемой интерренальной системе, происходящей из мезодермы, между первичными почками (откуда и название системы). Мозговое же вещество происходит из эктодермы, из симпатических элементов (которые затем разделяются на симпатические нервные клетки и хромаффинные клетки). Это так называемая адреналовая, или хромаффинная, система. Интерренальная и хромаффинная системы у низших позвоночных независимы друг от друга, у высших млекопитающих и человека они сочетаются в один анатомический орган — надпочечник.

_Функция._ Соответственно строению из двух разнородных веществ — коркового и мозгового — надпочечник как бы сочетает в себе функции двух желез.

[[pic214]]
[caption="Рис. 214. "]
.Левый надпочечник, вид спереди. 1 - gl. suprarenalis; 2 - v. suprarcnahs sinistra; 3 - a. suprarenalis inferior; 4 - a. renalis; 5 - ren; 6 - ureter; 7 - v. renalis; 8 - v. cava inferior; 9 - aorta; 10 - a. phrenica inferior; 11 - a. suprarenalis media; 12 - aa. suprarenales supenores
image::image252.jpeg[]

Мозговое вещество выделяет в кровь норадреналин и адреналин (получен в настоящее время и синтетическим путем), поддерживающий тонус симпатической системы и обладающий сосудосуживающими свойствами.

Корковое вещество является главным местом производства липидов (особенно лецитина и холестерина) и, по-видимому, участвует в нейтрализации токсинов, образующихся в результате мышечной работы и усталости.

Имеются также сведения о том, что корковое вещество надпочечников выделяет гормоны (стероиды), влияющие на водно-солевой, белковый и углеводный обмен, и особые гормоны, подобные мужским (андрогены) и женским (эстрогены) половым гормонам.

Совместному действию обеих частей надпочечника способствуют их общие кровоснабжение и иннервация. В частности, расслабление сфинктеров, имеющихся в надпочечниковых венах, приводит к одновременному поступлению в циркулирующую кровь как медуллярных, так и кортикальных гормонов.

Надпочечники получают 3 пары _артериальных ветвей:_ верхние надпочечниковые артерии (от a. phremca inferior), средние (от aorta abdominalis) и нижние (от a. renalis). Все они, анастомозируя между собой, образуют сеть в капсуле надпочечников. _Венозная кровь,_ проходя через широкие венозные капилляры (синусоиды) мозгового слоя, оттекает обычно через один ствол, v. suprarenalis (centralis), выходящий из ворот надпочечника и впадающий справа в v. cava inferior, а слева (более длинный ствол) — в v. renalis sinistra. _Лимфатические сосуды_ направляются к лимфатическим узлам, лежащим у аорты и нижней полой вены. _Нервы_ идут от n. splanchnicus major (через plexus coeliacus и plexus renalis).

===== ПАРАГАНГЛИИ

Параганглии (рис. <<pic215,215>>) представляют собой свободные остатки адреналовой, или хромаффинной, системы и являются добавочными симпатическими органами, так как они находятся в тесном соседстве с симпатической нервной системой, располагаясь медиально или дорсально от узлов симпатического ствола.

[[pic215]]
[caption="Рис. 215. "]
.Схема расположения временных и постоянных хромаффинных параганглиев в теле человека. 1, 15 — межсонные параганглии; 2, 4 — непостоянные параганглии в нервном сплетении пищевода; 3 — надсердечные параганглии; 5 — параганглии в чревном сплетении; 6, 13 — надпочечниковые параганглии (мозговое вещество надпочечника); 7 — непостоянные параганглии в почечном сплетении; 8 — непостоянные параганглии в верхнем брыжеечном сплетении; 9, 12 — пояснично-аортальный параганглий (в раннем детском возрасте); 10 — непостоянный параганглий в яичке; 11 — непостоянные параганглии в подчревном сплетении; 14 — непостоянный параганглий в звездчатом узле
image::image253.png[]

[[pic216]]
[caption="Рис. 216. "]
.Сонный гломус новорожденного. 1 — общая сонная артерия; 2 — внутренняя сонная артерия; 3 — языкоглоточный нерв; 4 — синусный нерв; 5 — наружная сонная артерия; 6 — сонный гломус
image::image254.jpeg[]

Подобно мозговому слою надпочечника они содержат хромаффинные клетки. К параганглиям причисляют следующие образования: corpora paraaortica (по бокам брюшной аорты, выше ее бифуркации), glomus caroticum (в углу деления a. carotis communis — рис. <<pic216,216>>), glomus coccygeum (на конце a. sacralis mediana).

_функция_ хромаффинных тел идентична функции мозгового вещества надпочечника.

==== МЕЗОДЕРМАЛЬНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ

===== ЭНДОКРИННЫЕ ЧАСТИ ПОЛОВЫХ ЖЕЛЕЗ

[arabic]
. *В яичке,* в соединительной ткани, лежащей между семенными канальцами, залегают интерстициальные клетки. Это так называемая *интерстициальная* железа внутренней секреции (гормоны — андрогены, в частности тестостерон).
+
Мужские вторичные половые признаки развиваются только под влиянием мужского полового гормона и претерпевают обратное развитие после удаления яичек (кастрация). Под контролем мужского полового гормона находятся и первичные половые признаки (рост придатка яичка, бульбоуретральных желез и полового члена).

. *В яичнике* выделение специфического гормона связано с внутренней секрецией самих фолликулов. Этому гормону, называемому фолликулином, приписываются функции трофического влияния на половой аппарат, регуляции менструаций, влияние на вторичные половые признаки и нервную систему.

Кроме того, в яичнике периодически появляется другой эндокринный орган — желтое тело. Существуют две категории желтых тел: *желтое тело беременности,* corpus luteum graviditatis, и *менструальное* (циклическое), corpus luteum menstruationis. Оба они по своему происхождению одинаковы: развиваются из лопнувшего фолликула, выделившего яйцо, но первое из них существует у человека 9 мес и достигает сравнительно больших размеров, второе (периодическое) — 1 мес. При инволюции желтого тела процесс регрессивного метаморфоза заключается в постепенном уменьшении клеточных элементов и замещении их разрастающейся соединительной тканью, в конце концов желтое тело исчезает бесследно, сливаясь со стромой яичника.

Желтому телу приписывают целый ряд весьма важных функций инкреторного характера. Из них наиболее важны следующие:

[arabic]
. влияние на фиксацию зародыша в матке, так как при разрушении желтого тела или удалении яичника в период ранней беременности последняя прерывается;

. задержка овуляции (прекращение ее во время беременности и, наоборот, наступление овуляции после регрессивного метаморфоза периодического желтого тела).

. стимуляция развития молочных желез в период беременности.

Эти функции связаны с продукцией двух гормонов, объединенных понятием «женские половые гормоны»: 1) эстрогенного гормона, или эстрогена, и 2) гормона желтого тела, или прогестерона. Они участвуют в регуляции полового цикла.

Лишение организма прогестерона нарушает имплантацию яйцеклетки и ведет к аборту.

Основная функция эстрогена — подготовка полового аппарата женского организма для оплодотворения яйцеклетки, покинувшей фолликул после овуляции; роль прогестерона — обеспечение имплантации и нормального развития оплодотворенной яйцеклетки.

По развитию к этой группе желез относится *корковое вещество надпочечника* (интерренальная система), которое описано вместе с мозговым веществом в группе адреналовой системы (см. ранее).

==== ЭКТОДЕРМАЛЬНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ КИШЕЧНОЙ ТРУБКИ

===== ЭНДОКРИННАЯ ЧАСТЬ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Среди железистых отделов поджелудочной железы имеются *панкреатические островки,* insulae pancreaticae, больше всего их встречается в хвостовой части железы. Эти образования относятся к железам внутренней секреции (рис. <<pic162,162>>).

_Функция._ Выделяя свои гормоны инсулин и глюкагон в кровь, панкреатические островки регулируют углеводный обмен. Известна связь поражений поджелудочной железы с диабетом, в терапии которого в настоящее время большую роль играет инсулин (продукт внутренней секреции панкреатических островков, или островков Лангерганса).

* * *

В настоящее время установлено, что слюнные железы частично выполняют функции эндокринных органов. В частности, *околоушная слюнная железа* выделяет гормон паротин.

Кроме того, академик В.Н. Черниговский описал *желудочно-кишечный эндокринный* орган, так называемый гормональный центр пищеварения в слизистой оболочке пилорического отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, представленный шестью типами эндокринных клеток, общая масса которых сопоставима с массой щитовидной железы.

== СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА (SYSTEMA CARDIOVASCULARE)

=== ПУТИ, ПРОВОДЯЩИЕ ЖИДКОСТИ (АНГИОЛОГИЯ, ANGIOLOGIA)

Сосудистая система представляет собой систему трубок, по которым с циркулирующими в них жидкостями (кровь и лимфа), с одной стороны, совершается доставка к клеткам и тканям организма необходимых для них питательных веществ, с другой стороны — происходят удаление продуктов жизнедеятельности клеточных элементов и перенесение этих продуктов к экскреторным органам (почкам). У кишечнополостных пищеварительная полость дает многочисленные выросты, чем облегчается доставка питательных веществ к отдельным частям тела. Но уже у немертин (подтип червей) появляются 3 обособленных кровеносных сосуда. Ланцетник имеет замкнутую систему кровообращения, которая лишена еще, однако, сердца; передвижение бесцветной крови ланцетника вызывается пульсацией самих сосудов. В кровеносной системе позвоночных путем утолщения мышечной оболочки сосуда в центральной части туловища появляется сердце как пульсирующий орган, постепенно усложняющийся в своем строении в процессе филогенеза (рис. <<pic217,217>>).

*Сердце рыб состоит из двух камер:* воспринимающей кровь — *предсердия,* перед которым находится венозная пазуха, sinus venosus, и изгоняющей — *желудочка,* после которого идет артериальный конус, conus arteriosus. Через все сердце протекает венозная кровь, которая поступает далее через жаберные артерии к жабрам, где и происходит обогащение ее кислородом (жаберный тип дыхания). У амфибий в связи с начавшимся выходом из воды и появлением, наряду с жаберным, и легочного типа дыхания начинается образование легочного круга кровообращения: из последней жаберной артерии развивается легочная артерия, несущая кровь из сердца в легкие, где и совершается газообмен.

[[pic217]]
[caption="Рис. 217. "]
.Схема эволюции строения кровеносной системы у рыб (а), амфибий (лягушка) (б) и млекопитающих (в). 1 - желудочек (одиночный); 2 капилляры большого кpyга кровообращения; 3 - предсердие (одиночное); 4 - жаберные капилляры; 5 - легочные капилляры; 6 - левое предсердие; 7 - правое предсердие; 8 - правый желудочек; 9 - левый желудочек. Стрелками указано направление тока крови
image::image255.jpeg[]

В связи с этим воспринимающая часть сердца - *предсердие* — _делится перегородкой на два отдельных предсердия (правое и левое), вследствие чего сердце становится трехкамерным._ При этом в правом предсердии течет венозная кровь, в левом - артериальная, а в общем желудочке - смешанная. В личиночном состоянии функционирует жаберное кровообращение, во взрослом - легочное, что отражает начавшийся переход из водной среды в воздушную.

_У рептилий с окончательным выходом на сушу и развитием легочного типа дыхания_, полностью вытесняющего жаберный, происходит дальнейшее развитие легочного кровообращения, так что складывается _два круга кровообращения,_ *легочный* и *телесный*.

_Соответственно этому и желудочек начинает делиться неполной перегородкой на два отдела_ — *правый и левый желудочки.* _У птиц, млекопитающих и человека наблюдается полное разделение сердца перегородкой на два желудочка соответственно двум кругам кровообращения и два предсердия — четыре камеры._ Благодаря этому венозная и артериальная кровь течет раздельно: венозная — в правом сердце, артериальная — в левом.

*По характеру циркулирующей жидкости сосудистую систему человека и позвоночных можно разделить на 2 отдела:*

[arabic]
. *кровеносную систему* — систему трубок, по которым циркулирует кровь (артерии, вены, отделы микроциркуляторного русла и сердце);

. *лимфатическую систему* — систему трубок, по которым движется бесцветная жидкость — лимфа.

В артериях кровь течет от сердца на периферию, к органам и тканям, в венах — к сердцу. Движение жидкости в лимфатических сосудах происходит так же, как и в венах, в направлении от тканей к центру.

Имеются, однако, существенные различия между характером переноса веществ венозными и лимфатическими сосудами. Растворенные вещества всасываются главным образом в кровеносные сосуды, твердые частицы — в лимфатические. Всасывание через кровь происходит значительно быстрее. В клинике всю систему сосудов называют сердечно-сосудистой, в которой выделяют сердце и сосуды.

==== КРОВЕНОСНАЯ СИСТЕМА

*Кровеносная система* состоит из центрального органа — *сердца* — и находящихся в соединении с ним замкнутых трубок различного калибра, называемых кровеносными сосудами, vasa (некоторые термины образуются от греч. _ανγεoιν,_ angeion. например, ангиология). Сердце своими ритмическими сокращениями приводит в движение всю массу крови, содержащуюся в сосудах.

_Артерии._ Кровеносные сосуды, идущие _от сердца_ к органам и несущие к ним кровь, называются *артериями* (от греч. _αηρ,_ аеr — воздух; _τηρεo,_ tereo — хранить, на трупах артерии пусты, отчего в старину их считали воздухоносными трубками).

*Стенка артерии* имеет три оболочки. *Внутренняя оболочка,* tunica intima, выстлана со стороны просвета сосуда эндотелием, под которым лежат субэндотелий и внутренняя эластическая мембрана; *средняя,* tunica media, построена из волокон неисчерченной мышечной ткани, миоцитов, чередующихся с эластическими волокнами; *наружная оболочка,* tunica externa, содержит соединительнотканные волокна.

Эластические элементы артериальной стенки образуют единый эластический каркас, работающий как пружина и обусловливающий эластичность артерий.

По мере удаления от сердца артерии делятся на ветви и становятся все мельче и мельче. Ближайшие к сердцу артерии (аорта и ее крупные ветви) выполняют главным образом функцию проведения крови. В них на первый план выступает противодействие растяжению массой крови, которая выбрасывается сердечным толчком. Поэтому в стенке их относительно больше развиты структуры механического характера, т. е. эластические волокна и мембраны. Такие артерии называются *артериями эластического типа.* В средних и мелких артериях, в которых инерция крови ослабевает и требуется собственное сокращение сосудистой стенки для дальнейшего продвижения крови, преобладает сократительная функция. Она обеспечивается относительно большим развитием в сосудистой стенке мышечной ткани. Такие артерии называются *артериями мышечного типа.* Отдельные артерии снабжают кровью целые органы или их части.

По отношению к органу различают артерии, идущие вне органа, до вступления в него, — *экстраорганные артерии,* и их продолжения, разветвляющиеся внутри него, — *внутриорганные,* или *интраорганные, артерии.* Боковые ветви одного и того же ствола или ветви различных стволов могут соединяться друг с другом. Такое соединение артерий до распадения их на капилляры носит название *анастомоза,* или соустья (греч. _στoμα_, stoma — устье). Артерии, образующие анастомозы, называются анастомозирующими (их большинство). Артерии, не имеющие анастомозов с соседними стволами до перехода их в капилляры (см. ниже), называются *конечными артериями* (например, в селезенке). Конечные, или концевые, артерии легче закупориваются кровяным сгустком (тромбом) и предрасполагают к образованию инфаркта (местное омертвение органа).

Последние разветвления артерий становятся тонкими и мелкими и потому выделяются под названием *артериол.*

Артериола отличается от артерии тем, что стенка ее имеет лишь один слой мышечных клеток, благодаря которому она осуществляет регулирующую функцию. Артериола продолжается непосредственно в прекапилляр, в котором мышечные клетки разрознены и не составляют сплошного слоя.

От прекапилляра отходят многочисленные капилляры. *Капилляры* представляют собой тончайшие сосуды, выполняющие обменную функцию. В связи с этим стенка их состоит из одного слоя плоских эндотелиальных клеток, проницаемого для растворенных в жидкости веществ и газов. Широко анастомозируя между собой, капилляры образуют сети (капиллярные сети), переходящие в посткапилляры, построенные аналогично прекапилляру. Посткапилляр продолжается в венулу, сопровождающую артериолу. Венулы образуют тонкие начальные отрезки венозного русла, составляющие корни вен и переходящие в вены.

*_Вены,_* vena (некоторые термины образуются от греч. _φλεβoσ_, например воспаление вены — флебит), несут кровь в противоположном по отношению к артериям направлении, от органов к сердцу. *Стенки* их устроены почти так же, как и стенки артерий, но они значительно тоньше и в них меньше эластической н мышечной ткани, вследствие чего пустые вены спадаются, просвет же артерий на поперечном разрезе зияет; вены, сливаясь друг с другом, образуют крупные венозные стволы - вены, впадающие в сердце.

Вены широко анастомозируют между собой, образуя *венозные сплетения.*

*Движение крови по венам* осуществляется благодаря сокращениям и присасывающему действию сердца и грудной полости, в которой во время вдоха создается отрицательное давление в силу разности давления в полостях, а также благодаря сокращению скелетной и висцеральной мускулатуры органов и другим факторам.

Имеет значение и сокращение мышечной оболочки вен, которая в венах нижней половины тела, где условия для венозного оттока сложнее, развита сильнее, чем в венах верхней части тела. Обратному току венозной крови препятствуют особые приспособления — *клапаны,* составляющие особенность венозной стенки. Венозные клапаны состоят из складки эндотелия, содержащей слой соединительной ткани. Они обращены свободным краем в сторону сердца и поэтому не препятствуют току крови в этом направлении, но удерживают ее от возвращения обратно. Артерии и вены обычно идут вместе, причем мелкие и средние артерии сопровождаются двумя венами, а крупные — одной. Из этого правила, кроме некоторых глубоких вен, составляют исключение главным образом поверхностные вены, идущие в подкожной клетчатке и почти никогда не сопровождающие артерии. Стенки кровеносных сосудов имеют собственные обслуживающие их тонкие артерии и вены, vasa vasorum. Они отходят или от того же ствола, стенку которого снабжают кровью, или от соседнего и проходят в соединительнотканном слое, окружающем кровеносные сосуды и более или менее тесно связанном с их наружной оболочкой; этот слой носит название *сосудистого влагалища,* vagina vasorum. В стенке артерий и вен заложены многочисленные нервные окончания (рецепторы и эффекторы), связанные с центральной нервной системой, благодаря чему по механизму рефлексов осуществляется нервная регуляция кровообращения. Кровеносные сосуды представляют собой обширные рефлексогенные зоны, играющие большую роль в нейрогуморальной регуляции обмена веществ.

Соответственно функции и строению различных отделов и особенностям иннервации все кровеносные сосуды в последнее время стали делить на 3 группы: 1) *присердечные сосуды,* начинающие и заканчивающие оба круга кровообращения, — аорта и легочный ствол (т. е. артерии эластического типа), полые и легочные вены; 2) *магистральные сосуды,* служащие для распределения крови по организму; это — крупные и средние экстраорганные артерии мышечного типа и экстраорганные вены; 3) *органные сосуды,* обеспечивающие обменные реакции между кровью и паренхимой органов; это — внутриорганные (или интраорганные) артерии и вены, чаще смешанного типа (мышечно-эластического), а также звенья микроциркуляторного русла.

===== СХЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ

Кровообращение начинается в тканях, где совершается обмен веществ через стенки капилляров (кровеносных и лимфатических).

Капилляры составляют главную часть микроциркуляторного русла, в котором происходит микроциркуляция крови и лимфы. К микроциркуляторному руслу относятся также лимфатические капилляры и интерстициальные пространства.

Микроциркуляция — это движение крови и лимфы в микроскопической части сосудистого русла. Микроциркуляторное русло, по В.В. Куприянову, включает 5 звеньев: 1) *артериолы* как наиболее дистальные звенья артериальной системы; 2) *прекапилляры,* или *прекапиллярные артериолы,* являющиеся промежуточным звеном между артериолами и истинными капиллярами; 3) *капилляры;* 4) *посткапилляры,* или *посткапиллярные венулы,* и 5) *венулы,* являющиеся «корнями» венозной системы.

Все эти звенья снабжены механизмами, обеспечивающими проницаемость сосудистой стенки и кровоток на микроскопическом уровне. Микроциркуляция регулируется работой мускулатуры артерий и артериол, а также особых мышечных сфинктеров, существование которых предсказал И.М. Сеченов, назвавший их «кранами». Такие сфинктеры находятся в пре- и посткапиллярах. Одни сосуды микроциркуляторного русла (артериолы) выполняют преимущественно распределительную функцию, а остальные (прекапилляры, капилляры, посткапилляры и венулы) — преимущественно трофическую (обменную).

В каждый момент функционирует только часть капилляров (открытые капилляры), а другая остается в резерве (закрытые капилляры).

Кроме названных сосудов, отечественными анатомами доказана принадлежность к микроциркуляторному руслу артериоловенулярных анастомозов, имеющихся во всех органах и представляющих собой пути укороченного тока артериальной крови в венозное русло, минуя капилляры. Эти анастомозы подразделяются на истинные анастомозы, или шунты (с запирательными устройствами, способными перекрывать ток крови, и без них), и на межартериолы, или полушунты. Благодаря наличию артериоловенулярных анастомозов терминальный кровоток делится на два пути движения крови: 1) *транскапиллярный,* служащий для обмена веществ, и 2) необходимый для регуляции гемодинамического равновесия внекапиллярный, *юкстакапиллярный* (от лат. juxta — около, рядом), ток крови; последний совершается благодаря наличию прямых связей (шунтов) между артериями и венами (артериовенозные анастомозы) и артериолами и венулами (артериоловенулярные анастомозы).

Благодаря внекапиллярному кровотоку происходят при необходимости разгрузка капиллярного русла и ускорение транспорта крови в органе или данной области тела. Это — как бы особая форма окольного, коллатерального, кровообращения (Куприянов В.В., 1964).

Микроциркуляторное русло представляет собой не механическую сумму различных сосудов, а сложный анатомо-физиологический комплекс, состоящий из многих звеньев: кровеносных и лимфатических, включая интерстициальное, — и обеспечивающий жизненно важный процесс в организме — обмен веществ. Поэтому В.В. Куприянов рассматривает его как _систему микроциркуляции._

Строение микроциркуляторного русла имеет свои особенности в разных органах, соответствующие их строению и функции. Так, в печени встречаются широкие капилляры — печеночные синусоиды, в которые поступает артериальная и венозная (из воротной вены) кровь. В почках имеются артериальные капиллярные клубочки. Особые синусоиды свойственны костному мозгу и т. п.

Процесс микроциркуляции жидкости не ограничивается микроскопическими кровеносными сосудами. Организм человека на 70% состоит из воды, которая содержится в клетках и тканях и составляет основную массу крови и лимфы. Лишь 1/5 всей жидкости находится в сосудах, а остальные 4/5 ее содержатся в плазме клеток и в межклеточной среде. Микроциркуляция жидкости осуществляется, кроме кровеносной системы, также в тканях, в серозных и других полостях и на пути транспорта лимфы.

Из микроциркуляторною русла кровь поступает по венам, а лимфа - по лимфатическим сосудам, которые в конечном счете впадают в присердечные вены. Венозная кровь, содержащая присоединившуюся к ней лимфу, вливается в сердце, сначала в правое предсердие, затем в правый желудочек. Из последнего венозная кровь поступает в легкие по малому (легочному) кругу кровообращения.

*_Малый (легочный) круг кровообращения_* (рис. <<pic218,218>>) служит для обогащения крови кислородом в легких. _Он начинается в правом желудочке,_ куда переходит через правое предсердно-желудочковое (атриовентрикулярное) отверстие вся венозная кровь, поступившая в правое предсердие. _Из правого желудочка выходит легочный ствол, который, подходя к легким, делится на правую и левую легочные артерии._ Последние разветвляются в легких на артерии, артериолы, прекапилляры и капилляры. _В капиллярных сетях, оплетающих легочные пузырьки, кровь отдает углекислый газ и получает взамен кислород_ (легочное дыхание).

Окисленная кровь снова приобретает алый цвет и становится артериальной. _Обогащенная кислородом артериальная кровь поступает из капилляров в венулы и вены, которые, слившись в четыре легочные вены (по две с каждой стороны), впадают в левое предсердие._

_В левом предсердии заканчивается малый (легочный) круг кровообращения, а поступившая в предсердие артериальная кровь проходит через левое атриовентрикулярное отверстие в левый желудочек, где начинается большой круг кровообращения._

*_Большой (телесный) круг кровообращения_* (см. рис. <<pic218,218>>) служит для доставки питательных веществ и кислорода всем органам и тканям тела и удаления из них продуктов обмена и углекислого газа. _Он начинается в левом желудочке сердца, из которого выходит аорта, несущая артериальную кровь._

Артериальная кровь содержит необходимые для жизнедеятельности организма питательные вещества и кислород и имеет ярко-алый цвет. Аорта разветвляется на артерии, которые идут ко всем органам и тканям тела и переходят в толще их в артериолы и далее в капилляры. Капилляры, в свою очередь, собираются в венулы и далее в вены. _Через стенки капилляров происходят обмен веществ и газообмен между кровью и тканями тела._

_Протекающая в капиллярах артериальная кровь отдает питательные вещества и кислород и взамен получает продукты обмена и углекислый газ_ (тканевое дыхание). _Вследствие этого поступающая в венозное русло кровь бедна кислородом и богата углекислым газом и потому имеет темную окраску — венозная кровь;_ при кровотечении по цвету крови можно определить, какой сосуд поврежден — артерия или вена. _Вены сливаются в два крупных ствола — верхнюю и нижнюю полые вены, которые впадают в правое предсердие. Этим отделом сердца заканчивается большой (телесный) круг кровообращения._

[[pic218]]
[caption="Рис. 218. "]
.Схема кровообращения. 1 — a. carotis communis; 2 — arcus aortae; 3 — a. pulmonalis; 4 — v. pulmonalis; 5 — ventriculus sinister cordis; 6 — ventriculus dexter cordis; 7 — truncus coeliacus; 8 — a. mesenterica superior; 9 — a. mesentenca inferior; 10 — v. cava inferior; 11 — aorta; 12 — a. iliaca communis; 13 — vasa pelvina; 14 — a. femoralis; 15 — v femoralis; 16 — v. iliaca communis; 17 — v. portae; 18 — vv hepaticae; 19 — a. subclavia; 20 — v. subclavia; 21 — v cava superior; 22 — v. jugularis intema
image::image256.jpeg[]

Дополнением к большому кругу является *третий (сердечный) круг кровообращения,* _обслуживающий само сердце._ Он начинается выходящими из аорты венечными артериями сердца и заканчивается венами сердца. Последние сливаются в венечный синус, впадающий в правое предсердие, а мелкие вены открываются в полость предсердия непосредственно.

В клинической практике выделяют еще мозговой круг кровообращения (см. раздел «Сосуды головного мозга»).

*_Регионарное кровообращение._* Общая кровеносная система со своими большим и малым кругами кровообращения функционирует различно в разных областях и органах тела в зависимости от функции органа и функциональных потребностей в данный момент. Поэтому, кроме общего кровообращения, различают местное, или *регионарное* (от лат. regio — область), *кровообращение*. Оно осуществляется магистральными и органными сосудами, имеющими особое строение в каждом отдельном органе (см. «Некоторые закономерности разветвления внутриорганных сосудов»).

Для понимания регионарного кровообращения имеет значение правильное представление о микроциркуляции крови.

В связи с деятельностью человека в экстремальных условиях, высокой смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний, которые называют болезнью века, лимитирующей ролью сердца в обеспечении спортивной деятельности («спортивное сердце») и т. д. изучают вспомогательные экстракардиальные (внесердечные) факторы кровообращения. Они относятся, главным образом, к области физиологии кровообращения.

В настоящее время обнаружена насосная способность скелетных мышц, заключающаяся не только в увеличении кровотока при мышечной деятельности, но и, по законам гидродинамики, в нагнетательной (увеличивающей давление) и присасывающей (уменьшающей давление) функции. При этом мышечные насосы устроены не по принципу работы сердца (нет полостей и клапанов), а действуют в результате вибрации, т. е. механических колебаний пучков мышечных волокон при их сокращении. Такие внутримышечные насосы работают как при ритмичных движениях (ходьба, бег), так и при статических нагрузках, а также при растяжении скелетных мышц.

===== РАЗВИТИЕ СЕРДЦА И КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ

Сердце развивается из двух симметричных зачатков, которые сливаются затем в одну трубку, расположенную в области шеи. Вследствие быстрого роста трубки в длину она образует S-образную петлю (рис. <<pic219,219>>). Первые сокращения сердца начинаются в весьма ранней стадии развития, когда мышечная ткань едва различима. В S-образной сердечной петле различают переднюю артериальную, или желудочковую, часть, которая продолжается в tmneus arteriosus, делящийся на две первичные аорты, и заднюю венозную, или предсердную, в коюрую впадают желточно-брыжеечные вены, vv. omphalomesentericac. В этой стадии сердце имеет одну полость, деление его на правую и левую половины начинается с образования перегородки предсердий. Путем роста сверху вниз перегородка делит первичное предсердие на два - левое и правое, причем таким образом, что впоследствии места впадения полых вен находятся в правом, а легочных вен - в левом.

[[pic219]]
[caption="Рис. 219. "]
.Развитие наружной формы сердца (а) и образование перегородок сердца (б), три последовательные стадии
image::image257.png[]

Перегородка предсердий имеет в середине *овальное отверстие,* foramen ovale, через которое у плода часть крови из правого предсердия поступает непосредственно в левое. Желудочек также делится на две половины посредством перегородки, которая растет снизу по направлению к перегородке предсердий, не завершая, впрочем, полного разделения полостей желудочков.

Снаружи соответственно границам перегородки желудочков появляются *борозды,* sulci interventriculares. Завершение формирования перегородки происходит после того, как truncus arteriosus, в свою очередь, разделится фронтальной перегородкой на два ствола: аорту и легочный ствол. Перегородка, разделяющая truncus arteriosus на два ствола, продолжаясь в полость желудочка навстречу описанной выше перегородке желудочков и образуя pars membranacea septi interventriculare, завершает разделение полостей желудочков (см. рис. <<pic223,223>>).

К правому предсердию примыкает первоначально sinus venosus, который образован тремя парами вен: общей кардинальной веной, или кювьеровым протоком (приносит кровь со всего тела зародыша), желточной веной (приносит кровь из желточного мешка) и пупочной веной (из плаценты). В течение 5-й недели отверстие, ведущее из sinus venosus в предсердие, сильно расширяется, так что, в конце концов, стенка становится стенкой самого предсердия. Левый отросток синуса вместе с впадающим здесь левым кювьеровым протоком сохраняется и остается как sinus coronari us cordis. При впадении в правое предсердие sinus venosus имеет два *венозных клапана,* valvulae venosae dextra et sinistra. Левый клапан исчезает, а из правого развиваются valvula venae cavae inferioris и valvula sinus coronarii. В качестве аномалии развития может получиться 3-е предсердие в виде растянутого венечного синуса, в который впадают все легочные вены, или отделенной части правого предсердия.

*_Развитие артерий._* Как отражение перехода в процессе филогенеза от жаберного круга кровообращения к легочному у человека в процессе онтогенеза сначала закладываются аортальные дуги, которые затем преобразуются в артерии легочного и телесного кругов кровообращения. У 3-недельного зародыша truncus arteriosus, выходя из сердца, дает начало двум артериальным стволам, носящим название *вентральных аорт* (правой и левой). Вентральные аорты идут сначала в восходящем направлении, затем поворачивают назад, проходя по бокам от хорды, где идут уже в нисходящем направлении и носят название дорсальных аорт. Дорсальные аорты постепенно сближаются друг с другом и в среднем отделе зародыша сливаются в одну непарную нисходящую аорту. По мере развития на головном конце зародыша жаберных дуг в каждой из них образуется по так называемой аортальной дуге, или артерии, которые соединяют между собой вентральную и дорсальную аорты на каждой стороне. Таким образом, в области жаберных дуг вентральные (восходящие) и дорсальные (нисходящие) аорты соединяются между собой при помощи шести пар аортальных дуг (рис. <<pic220,220>>).

В дальнейшем часть артериальных дуг и часть дорсальных аорт, особенно правой, редуцируется, а из оставшихся первичных сосудов развиваются крупные присердечные и магистральные артерии, а именно: truncus arteriosus, как отмечалось выше, делится фронтальной перегородкой на вентральную часть, из которой образуется легочный ствол, и дорсальную, превращающуюся в восходящую аорту. Этим объясняется расположение аорты позади легочного ствола. Следует отметить, что последняя — шестая — пара аортальных дуг, которая у двоякодышащих рыб и земноводных приобретает связь с легкими, превращается и у человека в две легочные артерии — правую и левую (ветви truncus pulmonalis). При этом, если правая шестая аортальная дуга сохраняется только на небольшом проксимальном отрезке, то левая остается на всем протяжении, образуя еще и ductus arteriosus, который связывает легочный ствол с концом дуги аорты, что имеет значение для кровообращения у плода (см. далее). Четвертая пара аортальных дуг сохраняется на обеих сторонах на всем протяжении, но дает начало различным сосудам. Левая четвертая аортальная дуга вместе с левой вентральной аортой и частью левой дорсальной аорты образуют *дугу аорты,* arcus aortae.

Проксимальный отрезок правой вентральной аорты превращается в *плечеголовной ствол*, truncus brachiocephalicus, правая четвертая аортальная дуга — в отходящее от названного ствола начало *правой подключичной артерии,* a. subclavia dextra. Левая подключичная артерия вырастает из левой дорсальной аорты каудальнее последней аортальной дуги. Дорсальные аорты на участке между третьей и четвертой аортальными дугами облитерируются; кроме того, правая дорсальная аорта облитерируется также на протяжении от места отхождения правой подключичной артерии до слияния с левой дорсальной аортой.

Обе вентральные аорты на участке между четвертой и третьей аортальными дугами преобразуются в *общие сонные артерии,* аа. carotides communes, причем вследствие указанных выше преобразований проксимального отдела вентральной аорты правая общая сонная артерия оказывается отходящей от плечеголовного ствола, а левая — непосредственно от arcus aortae. На дальнейшем протяжении вентральные аорты превращаются в наружные сонные артерии, аа. carotides extemae.

[[pic220]]
[caption="Рис. 220. "]
.Схема дифференцирования жаберных артерий. 1 - aorta descendens; 2 - a. subclavia sinistra; 3 - aorta ascendent; 4 - truncus brachiocephalicus; 5 - a. subclavia dextra; 6 — a. carotis communis dextra; 7 - a. carotis interna; 8 - a. carotis externa; 9 - truncus pulmonalis; I-IV - жаберные артерии
image::image260.jpeg[]

Третья пара аортальных дуг и дорсальные аорты на отрезке от III до I жаберной дуги развиваются во внутренние сонные артерии, аа. carotides intemae, чем и объясняется, что внутренние сонные артерии лежат у взрослого латеральнее, чем наружные. Вторая пара аортальных дуг превращается в аа. linguales et pharyngeae, а первая пара - в челюстные, лицевые и височные артерии. При нарушении обычного хода развития возникают разные аномалии.

Из дорсальных аорт возникает ряд мелких парных артерий, идущих в дорсальном направлении по обеим сторонам нервной трубки. Так как эти сосуды отходят через правильные интервалы в рыхлую мезенхимную ткань, расположенную между сомитами, они называются дорсальными межсегментарными артериями. В области шеи они по обеим сторонам тела рано соединяются серией анастомозов, образуя продольные сосуды — позвоночные артерии.

На уровне 6-й, 7-й и 8-й шейных межсегментарных артерий закладываются почки верхних конечностей. Одна из артерий, обычно 7-я, снабжает кровью верхнюю конечность и с развитием руки увеличивается, образуя дистальный отдел подключичной артерии (проксимальный отдел ее развивается, как уже указывалось, справа из четвертой аортальной дуги, слева вырастает из левой дорсальной аорты, с которыми 7-е межсегментарные артерии соединяются).

В последующем шейные межсегментарные артерии облитерируются, в результате чего позвоночные артерии оказываются отходящими от подключичных.

Грудные и поясничные межсегментарные артерии дают начало аа. intercostales posteriores и аа. lumbales.

_Висцеральные артерии брюшной полости_ развиваются частью из аа. omphalomesentericae (желточно-брыжеечное кровообращение) и частью из аорты.

_Артерии конечностей_ первоначально заложены вдоль нервных стволов в виде петель.

Одни из этих петель (вдоль n. femoralis) развиваются в основные артерии конечностей, другие (вдоль n. medianus, n. ischiadicus) остаются спутницами нервов.

*_Развитие вен_* (рис. <<pic221,221>>). В начале плацентарного кровообращения, когда сердце закладывается в шейной области и еще не разделено перегородками на венозную и артериальную половины, венозная система имеет сравнительно простое устройство. Вдоль тела зародыша проходят крупные вены: в области головы и шеи — передние *кардинальные вены* (правая и левая) и в остальной части тела — правая и левая *задние кардинальные вены.* Подходя к венозному синусу сердца, передние и задние кардинальные вены на каждой стороне сливаются, образуя общие кардинальные вены (правую и левую), которые, имея вначале строго поперечный ход, впадают в венозный синус сердца. Наряду с парными кардинальными венами, имеется еще один непарный венозный ствол — первичная vena cava inferior, которая в виде незначительного сосуда впадает также в венозный синус. Таким образом, на этой стадии развития в сердце впадают три венозных ствола: парные общие кардинальные вены и непарная первичная нижняя полая вена.

Дальнейшие изменения в расположении венозных стволов связаны со смещением сердца из шейной области вниз и разделением его венозной части на правое и левое предсердия. Благодаря тому, что после разделения сердца обе общие кардинальные вены оказываются впадающими в правое предсердие, кровоток в правой общей кардинальной вене оказывается в более благоприятных условиях. В связи с этим между правой и левой передними кардинальными венами появляется анастомоз, по которому кровь от головы оттекает в правую общую кардинальную вену. Вследствие этого левая общая кардинальная вена перестает функционировать, ее стенки спадаются и она облитерируется, за исключением небольшой ее части, которая становится венечным синусом сердца, sinus coronarius cordis.

[[pic221]]
[caption="Рис. 221. "]
.Развитие вен у млекопитающих. а — вены эмбриона; б — вены взрослого животного: 1 — непарная вена; 2 — венечный синус сердца; 3 — наружная яремная вена; 4 — внутренняя яремная вена; 5 — полунепарная вена; 6 — подвздошные вены; 7 — плечеголовная вена; 8 — задняя (нижняя) полая вена; 9 — задняя кардинальная вена; 10 — передняя (верхняя) полая вена; 11 — верхние межреберные вены; 12 — почки
image::image261.png[]

Анастомоз между передними кардинальными венами постепенно усиливается, превращаясь в vena brachiocephalica sinistra, а левая передняя кардинальная вена ниже отхождения анастомоза облитерируется. Из правой передней кардинальной вены образуются 2 сосуда: часть вены выше впадения анастомоза превращается в vena brachiocephilica dextra, а часть ниже него вместе с правой общей кардинальной веной преобразуется в верхнюю полую вену, собирающую, таким образом, кровь из всей верхней половины тела. При недоразвитии описанного анастомоза возможна аномалия развития в виде двух верхних полых вен.

_Образование нижней полой вены_ связано с появлением анастомозов между задними кардинальными венами. Один анастомоз, расположенный в подвздошной области, отводит кровь из левой нижней конечности в правую заднюю кардинальную вену, вследствие этого отрезок левой задней кардинальной вены, расположенный выше анастомоза, редуцируется, а сам анастомоз превращается в левую общую подвздошную вену. Правая задняя кардинальная вена на участке до впадения анастомоза (ставшего левой общей подвздошной веной) преобразуется в правую общую подвздошную вену, а на протяжении от места слияния обеих подвздошных вен до впадения почечных вен развивается во вторичную нижнюю полую вену. Остальная часть вторичной нижней полой вены образуется из впадающей в сердце непарной первичной нижней полой вены, которая соединяется с правой нижней кардинальной веной в месте впадения почечных вен (здесь имеется 2-й анастомоз между кардинальными венами, который отводит кровь из левой почки). Таким образом, окончательно сформировавшаяся нижняя полая вена слагается из двух частей: из правой задней кардинальной вены (до впадения почечных вен) и из первичной нижней полой вены (после ее впадения). Так как по нижней полой вене кровь отводится в сердце от всей каудальной половины тела, то значение задних кардинальных вен уменьшается, они отстают в развитии и превращаются в v. azygos (правая задняя кардинальная вена), v. hemiazygos и v. hemiazygos acccssona (левая задняя кардинальная вена). V. hemiazygos впадает в v. azygos через 3-й анастомоз, развивающийся в грудной области между бывшими задними кардинальными венами.

*Воротная вена,* v. portae, образуется в связи с превращением желточных вен, по которым кровь из желточного мешка приходит в печень. Vv. omphalonicsentericae на пространстве от впадения в них брыжеечной вены до ворот печени превращаются в воротную вену.

При образовании _плацентарного кровообращения_ (см. рис. <<pic266,266>>) появляющиеся пупочные вены вступают в непосредственное сообщение с воротной веной, а именно: левая пупочная вена открывается в левую ветвь воротной вены и, таким образом, несет кровь из плаценты в печень, а правая пупочная вена облитерируется. Часть крови, однако, идет, помимо печени, через анастомоз между левой ветвью воротной вены и конечным отрезком правой печеночной вены. Этот образовавшийся уже ранее анастомоз вместе с ростом зародыша, а следовательно, и увеличением объема крови, проходящей через пупочную вену, значительно расширяется и превращается в ductus venosus. После рождения он облитерируется в lig. venosum.

===== СЕРДЦЕ (КАРДИОЛОГИЯ, CARDIOLOGIA)

*Сердце*, соr, представляет собой полый мышечный орган, принимающий кровь из впадающих в него венозных стволов и прогоняющий кровь в артериальную систему. Полость сердца подразделяется на 4 камеры: 2 предсердия и 2 желудочка. Левое предсердие и левый желудочек составляют вместе левое, или артериальное, сердце по свойству находящейся в нем крови, правое предсердие и правый желудочек составляют правое, или венозное, сердце. Сокращение стенок сердечных камер называется *систолой*, расслабление их — *диастолой*.

Сердце имеет форму несколько уплощенного конуса. В нем различают *верхушку,* apex, *основание,* basis, передневерхнюю и нижнюю поверхности и два края — правый и левый, разделяющие эти поверхности.

Закругленная *верхушка сердца,* apex cordis, обращена вниз, вперед и влево, достигая пятого межреберного промежутка на расстоянии 8-9 см влево от средней линии, верхушка сердца образуется целиком за счет левого желудочка (рис. <<pic222,222>>). *Основание*, basis cordis, обращено вверх, назад и вправо. Оно образуется предсердиями, а спереди — аортой и легочным стволом. В правом верхнем углу четырехугольника, образованного предсердиями, находится место вхождения верхней полой вены, в нижнем — нижней полой вены: тотчас же влево располагаются места вхождения двух правых легочных вен, на левом крае основания — двух левых легочных вен. Передняя, или *грудинореберная, поверхность сердца,* facies sternocostalis, обращена кпереди, вверх и влево и лежит позади тела грудины и хрящей ребер от III до VI. *Венечной бороздой,* sulcus coronarius, которая идет поперечно к продольной оси сердца и образует границу между предсердиями и желудочками, сердце разделяется на верхний участок, образуемый предсердиями, и на больший нижний, образуемый желудочками. Идущая по facies stemocostalis *передняя продольная борозда,* sulcus interventricularis anterior, проходит по границе между желудочками, причем большую часть передней поверхности образует правый желудочек, меньшую — левый.

[[pic222]]
[caption="Рис. 222. "]
.Сердце, вид спереди. 1 — truncus brachiocephalicus; 2 — v. cava superior; 3 — aorta ascendens; 4 — a. coronana dextra; 5 — auricula dextra; 6 — atrium dextrum; 7 — ventriculus dexter; 8 — apex cordis; 9 — r. interventriculans a. coronariae sinistrae; 10 — sul. interventriculans anterior; 11 — auricula sinistra; 12 — vv. pulmonales; 13 — truncus pulmonalis; 14 — arcus aortae; 15 — a. subclavia sinistra; 16 — a. carotis communis sinistra
image::image262.jpeg[]

Нижняя, или *диафрагмальная, поверхность,* facies diaphragmatica, прилежит к диафрагме, к ее сухожильному центру. По ней проходит *задняя продольная борозда,* sulcus interventricularis posterior, которая отделяет поверхность левого желудочка (большую) от поверхности правого (меньшей). Передняя и задняя межжелудочковые борозды сердца своими нижними концами сливаются друг с другом и образуют на правом крае сердца, тотчас вправо от верхушки сердца, *сердечную вырезку,* incisura apicis cordis. Края сердца, правый и левый,— неодинаковой конфигурации: правый более острый; левый край закругленный, более тупой вследствие большей толщины стенки левого желудочка.

Считается, что сердце по величине соответствует кулаку индивидуума. Средние размеры его: длинник 12—13 см, переднезадний размер 6-7 см. Масса сердца мужчины равна в среднем 300 г (1/215 массы тела), женщины — 220 г (1/250 массы тела).

====== КАМЕРЫ СЕРДЦА

Предсердия являются получающими кровь камерами (рис. <<pic223,223>>), желудочки, напротив, выбрасывают кровь из сердца в артерии. Правое и левое предсердия отделены друг от друга перегородкой, так же как правый и левый желудочки. Наоборот, между правым предсердием и правым желудочком имеется *правое предсердно-желудочковое отверстие,* ostium atrioventriculare dextrum; между левым предсердием и левым желудочком — ostium atrioventriculare sinistrum. Через эти отверстия кровь во время систолы предсердий направляется из полостей последних в полости желудочков.

*Правое предсердие,* atrium cordis dextrum, имеет форму куба. Сзади в него вливаются вверху v. cava superior и внизу v. cava inferior, кпереди предсердие продолжается в полый отросток — *правое ушко,* auricula dextra. Правое и левое ушки охватывают основание аорты и легочного ствола. Перегородка между предсердиями, septum interatriale, поставлена косо, от передней стенки она направляется назад и вправо, так что правое предсердие расположено справа и спереди, а левое — слева и сзади. Внутренняя поверхность правого предсердия гладкая, за исключением небольшого участка спереди и внутренней поверхности ушка, где заметен ряд вертикальных валиков от расположенных здесь гребенчатых мышц, musculi pectinati. Вверху musculi pectinati начинаются пограничным гребешком, crista terminalis, которому на наружной поверхности предсердия соответствует пограничная борозда, sulcus terminalis. Эта борозда указывает место соединения первичного sinus venosus с предсердием зародыша. На перегородке, отделяющей правое предсердие от левого, имеется yглубление - *опальная ямка,* fossa ovalis, которая ограничена валиком limbus fossae ovalis. Это углубление представляет собой остаток foramen ovale, посредством которого предсердия во внутриутробном периоде сообщались между собой. В 1/3 случаев foramen ovale сохраняется на всю жизнь, вследствие чего возможно периодическое смешивание артериальной и венозной крови, если сокращение перегородки предсердии не закрывает его (рис. <<pic224,224>>). Между отверстиями верхней и нижней полых вен на задней стенке правого предсердия заметно небольшое возвышение - межвенозный бугорок, luberculum intervenosum, он направляет у зародыша ток крови из верхней полой вены в ostium atnoventnculare dextrum.

[[pic223]]
[caption="Рис. 223. "]
.Сердце человека; вскрыто (легочный ствол отвернут). 1 - верхняя полая вена; 2 - правый желудочек; 3 - легочный ствол; 4 - легочные вены; 5 - левый желудочек; 6 - ветви дуги аорты
image::image263.jpeg[]

От нижнего края отверстия v. cava inferior к limbus fossae oval is тянется складка серповидной формы, изменчивая по величине, — заслонка нижней полой вены, valvula venae cavae infenons. Она имеет большое значение у зародыша, направляя кровь из нижней полой вены через foramen ovale в левое предсердие. Ниже этой заслонки, между отверстиями v. cavae inferions и *правым предсердно-желудочковым отверстием,* ostium atrioventriculare dextrum, в правое предсердие впадает венечный синус сердца, sinus coronarius cordis, собирающий кровь из вен сердца; кроме того, небольшие вены сердца самостоятельно впадают в правое предсердие. Маленькие отверстия их, foramina venarum minimarum, разбросаны по поверхности стенок предсердия. Возле отверстия венозного синуса имеется небольшая складка эндокарда, valvula sinus coronarii. В нижнепереднем отделе предсердия широкое *правое предсердно-желудочковое устье,* ostium atrioventriculare dextrum, ведет в полость правого желудочка.

*Левое предсердие,* atrium cordis sinistrum, прилежит сзади к нисходящей аорте и пищеводу. С каждой стороны в него впадают по 2 легочные вены; *левое ушко*, auricula sinistra, выпячивается кпереди, огибая левую сторону ствола аорты и легочного ствола. В ушке имеются musculi pectinati. В нижнепереднем отделе *левое предсердно-желудочковое отверстие,* ostium atrioventriculare sinistrum, овальной формы, ведет в полость левого желудочка.

*Правый желудочек,* ventriculus dexter, имеет форму треугольной пирамиды, основание которой, обращенное кверху, занято правым предсердием, за исключением левого верхнего угла, где из правого желудочка выходит *легочный ствол,* truncus pulmonalis. Полость желудочка подразделяется на два отдела: ближайший к ostium atrioventriculare отдел и передневерхний отдел, ближайший к ostium trunci pulmonalis, — conus arteriosus, который продолжается в легочный ствол (см. рис. <<pic224,224>>).

Ostium atrioventriculare dextrum, ведущее из полости правого предсердия в полость правого желудочка, снабжено *трехстворчатым клапаном,* valva atrioventricularis dextra s. valva tricuspidalis, который не дает возможности крови во время систолы желудочка возвращаться в предсердие; кровь направляется в легочный ствол.

Три створки клапана обозначаются по месту их расположения как cuspis anterior, cuspis posterior и cuspis septalis. Свободными краями створки обращены в желудочек.

[[pic224]]
[caption="Рис. 224. "]
.Правое предсердие и правый желудочек (вскрыты). 1 — v. cava superior; 2, 3 — аа. pulmonales dextra (2) и sinistra (3); 4 — aorta ascendens; 5 — auricula dextra; 6 — truncus pulmonalis; 7 — valva tr. pulmonalis; 8 — septum mterventriculare; 9 — valva tricuspidalis; 10 — m. papillaris; 11 — стенка правого желудочка; 12 — sul. coronarius; 13 — заслонка венечного синуса; 14 — v. cava inferior; 15 — fossa ovalis; 16 — septum interatnale; 17 — vv. pulmonales dextrae
image::image264.jpeg[]

К ним прикрепляются тонкие *сухожильные нити,** chordae tendineae, которые своими противоположными концами прикреплены к верхушкам *сосочковых мышц,* musculi papillares. Сосочковые мышцы представляют собой конусовидные мышечные возвышения, верхушками выступающие в полость желудочка, а основаниями переходящие в его стенки.

В правом желудочке обычно бывают 3 сосочковые мышцы: передняя, наибольшая, дает начало сухожильным нитям к передней и задней створкам трехстворчатого клапана; задняя, меньших размеров, посылает сухожильные нити к задней и перегородочной створкам и, наконец, m. papillaris septalis, не всегда имеющаяся мышца, дает сухожильные нити обычно к передней створке. В случае ее отсутствия нити возникают непосредственно из стенки желудочка. В области conus arteriosus стенка правого желудочка гладкая, на остальном протяжении внутрь вдаются *мясистые трабекулы,* trabeculae cameae.

Кровь из правого желудочка поступает в легочный ствол через *отверстие легочного ствола,* ostium trunci pulmonalis, снабженное *клапаном,* valva trunci pulmonalis, который препятствует возвращению крови из легочного ствола в правый желудочек во время диастолы. Клапан состоит из трех полулунных заслонок. Из них одна прикрепляется к передней трети окружности легочного ствола (valvula semilunaris anterior) и две - сзади (valvulae semilunares dextra et sinistra). На внутреннем свободном крае каждой заслонки имеется посередине маленький *узелок полулунного клапана,* nodulus valvulae semilunaris, по сторонам от узелка - тонкие краевые сегменты заслонки, носящие название lunulae valvulae semilunaris. Узелки способствуют более плотному смыканию заслонок.

*Левый желудочек,* ventriculus sinister, имеет форму конуса, стенки которого по толщине в 2-3 раза превосходят стенки правого желудочка (10-15 мм против 5-8 мм). Этo различие обусловлено толщиной мышечного слоя и объясняется большей работой, производимой левым желудочком (большой круг кровообращения) в сравнении с правым (малый кpyг). Толщина стенок предсердий соответственно их функции еще меньше (2-3 мм). Отверстие, ведущее из полости левого предсердия в левый желудочек, ostium atnovcntricularc smistrum, овальной формы, снабжено *левым предсердно-желудочковым (митральным) клапаном,* valva atrioventnculans sinistra (mitralis), из двух створок которого меньшая расположена слева и сзади (cuspis posterior), большая — справа и спереди (cuspis anterior). Свободными краями створки всех клапанов обращены в полость желудочка, к ним прикрепляются chordae tendineae. В левом желудочке имеются две *сосочковые мышцы*, muscuh papillares, — передняя и задняя; каждая сосочковая мышца дает сухожильные нити как одной, так и другой створке valva mitralis. *Отверстие аорты* называется ostium aortae, а ближайший к нему отдел желудочка — conus arteriosus.

*Клапан аорты,* valva aortae, имеет такое же строение, как и клапан легочного ствола. Одна из заслонок, valvula semilunaris posterior, занимает заднюю треть окружности аорты; другие две, valvulae semilunares dextra et sinistra, — правую и левую стороны отверстия. *Узелки* на их свободных краях, noduli valvularum semilunarium aortae, выражены заметнее, чем на клапанах легочного ствола; имеются также lunulae valvularum semilunarium aortae.

*Перегородка* между желудочками, septum interventriculare, представлена главным образом мышечной тканью, pars muscularis, за исключением самого верхнего участка, где имеется лишь фиброзная ткань, покрытая с обеих сторон эндокардом, pars membranacea. Pars membranacea соответствует участку неполного развития межжелудочковой перегородки животных. Здесь нередко встречаются аномалии в виде дефектов в перегородке.

====== СТРОЕНИЕ СТЕНОК СЕРДЦА

Стенки сердца состоят из трех слоев (оболочек): внутреннего — эндокарда, среднего — миокарда и наружного — эпикарда, являющегося висцеральным листком *перикарда,* pericardium (серозная оболочка сердца).

[[pic225]]
[caption="Рис. 225. "]
.Фиброзные кольца сердца. Поперечным разрезом удалены предсердия; легочный ствол и аорта срезаны у корня, видны трехстворчатый и двустворчатый клапаны и полулунные клапаны аорты и легочного ствола, мускулатура желудочков частично отпрепарована. 1 — valvula semilunaris anterior tr. pulmonalis; 2 — valvula semilunaris dextra tr. pulmonalis; 3 — valvula semilunaris sinistra tr. pulmonalis; 4 — conus arteriosus; 5 — valvula semilunaris dextra aortae; 6 — valvula semijunans sinistra aortae; 7 — valvula semilunaris posterior aortae; 8 — a. coronana dextra; 9 — ventriculus dexter; 10 — ventriculus sinister; 11 — cuspis septahs; 12 — cuspis anterior; 13 — cuspis posterior; 14 — anulus fibrosus; 15 - v. cordis inagna; 16 — правый фиброзный треугольник; 17 — левый фиброзный треугольник, 18 — anulus fibrosus sinister; 19 - cuspis anterior; 20 — cuspis posterior
image::image265.jpeg[]

[[pic226]]
[caption="Рис. 226. "]
.Строение миокарда (левый желудочек). 1 — поверхностный (продольный) слой миокарда; 2 — внутренний (продольный) слой миокарда; 3 — vortex cordis; 4 — cuspis valvae bicuspidalis; 5 — chordae tendineae; 6 — средний (циркулярный) слой миокарда; 7 — m. papillaris
image::image266.jpeg[]

Толща стенок сердца образуется главным образом средней оболочкой, миокардом, myocardium, состоящим из сердечной исчерченной мышечной ткани. Наружная оболочка, *эпикард,* epicardium, представляет собой серозный покров. Внутренняя оболочка, *эндокард,* endocardium, выстилает полости сердца.

*Миокард,* myocardium, или мышечная ткань сердца, хотя и поперечно исчерчена, но отличается от скелетных мышц тем, что состоит не из отдельных многоядерных волокон, а представляет собой сеть одноядерных клеток — кардиомиоцитов. В мускулатуре сердца различают мышечные слои предсердий и мышечные слои желудочков. Волокна тех и других начинаются от двух фиброзных колец — annuli fibrosi, из которых одно окружает ostium atrioventriculare dextrum, другое — ostium atrioventriculare sinistrum. Так как волокна одного отдела, как правило, не переходят в волокна другого, то в результате становятся возможными сокращения предсердий отдельно от желудочков.

В предсердиях различают поверхностный и глубокий мышечные слои; поверхностный состоит из циркулярно или поперечно расположенных волокон, глубокий — из продольных, которые своими концами начинаются от фиброзных колец и петлеобразно охватывают предсердие. По окружности больших венозных стволов, впадающих в предсердия, имеются охватывающие их циркулярные волокна, как бы сфинктеры. Волокна поверхностного слоя охватывают оба предсердия, глубокие - принадлежат отдельно каждому предсердию.

Мускулатура желудочков еще более сложная. В ней можно различить 3 слоя: тонкий поверхностный слой слагается из продольных волокон, которые начинаются от правого фиброзного кольца и идут косо вниз, переходя и на левый желудочек; на верхушке сердца они образуют *завиток,* vortex cordis, загибаясь здесь петлеобразно в глубину и составляя внутренний продольный слой, волокна которого своими верхними концами прикрепляются к фиброзным кольцам. Волокна среднего слоя, расположенные между продольными наружным и внутренним слоями, идут более или менее циркулярно, причем в огличие от поверхностного слоя не переходят с одного желудочка на другой, а являются самостоятельными для каждого желудочка (рис. <<pic225,225>>, <<pic226,226>>). Важную роль в ритмичной работе сердца и в координации теятельности мускулатуры отдельных камер сердца играет так называемая *проводящая система сердца.*

[[pic227]]
[caption="Рис. 227. "]
.Схема проводящей системы сердца человека. 1 - синусно-предсердный узел; 2 - предсердно-желудочковый yзел; 3 - предсердно-желудочковый пучок; 4 - ножки предсердно-желудочкового пучка; 5 — сеть проводящих волокон; 6 верхняя полая вена; 7 — вход в венечный синус; 8 - нижняя полая вена; 9 — перегородка между желудочками; 10 — правый желудочек; 11 — левый желудочек; 12 - правое предсердие; 13 — левое предсердие; 14 — предсердно-желудочковые клапаны
image::image267.jpeg[]

Хотя мускулатура предсердий отделена от мускулатуры желудочков фиброзными кольцами, между ними существует связь через проводящую систему, представляющую собой сложное нервно-мышечное образование. Мышечные волокна, входящие в ее состав (проводящие волокна), имеют особое строение: их клетки бедны миофибриллами и богаты саркоплазмой, поэтому светлее. Они видимы иногда невооруженным глазом в виде светлоокрашенных ниточек и представляют собой менее дифференцированную часть первоначального синцития, хотя по величине превосходят обычные мышечные волокна сердца. В проводящей системе различают узлы и пучки (рис. <<pic227,227>>).

[arabic]
. *Синусно-предсердный узел,* nodus sinuatrialis, расположен в участке стенки правого предсердия, соответствующем sinus venosus холоднокровных (в sulcus terminalis, между верхней полой веной и правым ушком). Он связан с мускулатурой предсердий и имеет значение для их ритмичного сокращения.

. *Предсердно-желудочковый узел,* nodus atrioventricularis, расположен в стенке правого предсердия, близ cuspis septalis трехстворчатого клапана. Волокна узла, непосредственно связанные с мускулатурой предсердия, продолжаются в перегородку между желудочками в виде *предсердно-желудочкового пучка,* fasciculus atrioventricularis (пучок Гиса). В перегородке желудочков пучок делится на две ножки — crus dextrum et sinistrum, которые направляются в стенки соименных желудочков и ветвятся под эндокардом в их мускулатуре. Предсердно-желудочковый пучок имеет очень большое значение для работы сердца, так как по нему передается волна возбуждения с предсердий на желудочки, благодаря чему устанавливается регуляция ритма систолы предсердий и желудочков.

Следовательно, предсердия связаны между собой синусно-предсердным узлом, а предсердия и желудочки — предсердно-желудочковым пучком. Обычно возбуждение из правого предсердия передается с синусно-предсердного узла на предсердно-желудочковый, а с него — по предсердно-желудочковому пучку на оба желудочка.

*Эпикард,* epicardium, покрывает снаружи миокард и является висцеральным листком серозной оболочки — перикарда, выстланным на свободной поверхности мезотелием. Эпикард покрывает сердце, начальные отделы восходящей части аорты и легочного ствола, конечные отделы полых и легочных вен. В области этих сосудов эпикард становится париетальной пластинкой перикарда.

[[pic228]]
[caption="Рис. 228. "]
.Передняя поверхность сердца. Кровеносные сосуды. 1 — v. cava superior; 2 — aorta ascendens; 3 — truncus brachiocephalicus; 4 — a. carotis communis sinistra; 5 — a. subclavia sinistra; 6 — arcus aortae; 7 — vv. pulmonales smistrae; 8 — atrium sinistrum; 9 — a. coronana sinistra; 10 — auricula sinistra; 11 — v. cordis magna; 12 — ventriculus sinister; 13 — aorta descendens; 14 — v. cava inferior; 15 — vv. hepaticae; 16 — ventriculus dexter; 17 — atrium dextrum; 18 — a. coronana dextra; 19 — auricula dextra; 20 — conus arteriosus
image::image268.jpeg[]

*Эндокард*, endocardium, выстилает внутреннюю поверхность полостей сердца. Он, в свою очередь, состоит из слоя соединительной ткани с большим числом эластических волокон и гладкомышечных клеток, из расположенного поверхностнее еще одного слоя соединительной ткани с примесью эластических волокон и из внутреннего эндотелиального слоя, чем эндокард отличается от эпикарда. Эндокард по своему происхождению соответствует сосудистой стенке, а перечисленные слои его — трем оболочкам сосудов. Все сердечные клапаны представляют собой складки (дупликатуры) эндокарда. Описанные особенности строения сердца обусловливают особенности его сосудов, образующих как бы отдельный круг кровообращения — сердечный (третий круг).

*_Артерии сердца_* (рис. <<pic228,228>>, <<pic229,229>>) — *венечные артерия, правая и левая,* аа. соrоnariae dextra et sinistra, начинаются от bulbus aortae ниже верхних краев полулунных клапанов. Поэтому во время систолы вход в венечные артерии прикрывается клапанами, а сами артерии сжимаются сокращенной мышцей сердца. Вследствие этого во время систолы кровоснабжение сердца уменьшается: кровь в венечные артерии поступает во время диастолы, когда входные отверстия этих артерий, находящиеся в устье аорты, не закрываются полулунными клапанами.

*Правая венечная артерия,* a. coronaria dextra, выходит из аорты соответственно правой полулунной заслонке и ложится между аортой и ушком правого предсердия, кнаружи от которого она огибает правый край сердца по венечной борозде и переходит на его заднюю поверхность. Здесь артерия продолжается в *межжелудочковую ветвь,* r. intcrvcntriculans posterior. Последняя спускается по задней межжелудочковой борозде до верхушки сердца, где анастомозирует с ветвью левой венечной артерии.

Ветви правой венечной артерии васкуляризуют правое предсердие, часть передней стенки и всю заднюю стенку правого желудочка, небольшой участок задней стенки левого желудочка, межпредсердную перегородку, заднюю треть межжелудочковой перегородки, сосочковые мышцы правого желудочка и заднюю сосочковую мышцу левого желудочка.

[[pic229]]
[caption="Рис. 229. "]
.Задняя поверхность сердца. Кровеносные сосуды. 1 - a. subclavia sinistra; 2 — a. carotis communis sinistra; 3 - truncus brachiocephalicus; 4 - v. azygos; 5 — v. cava superior; 6 - a. pulmonahs dextra; 7 - vv. pulmonales dextrae; 8 — atrium dextrum; 9 — v. cava inferior; 10 — v. cordis parva; 11 — a. coronaria dextra; 12 - r. interventnculans posterior; 13 — v. cordis media; 14 — ventriculus sinister; 15 - sinus coronanus; 16 — v. cordis magna; 17 — v. pulmonales simstrae; 18 — a. pulmonahs sinistra; 19 — lig. artenosum; 20 — arcus aortae
image::image269.jpeg[]

*Левая венечная артерия,* a. coronaria sinistra, выйдя из аорты у левой полулунной заслонки ее, также ложится в венечную борозду кпереди от левого предсердия. Между легочным стволом и левым ушком она дает 2 ветви: сравнительно тонкую *переднюю межжелудочковую,* ramus interventriculans anterior, и более крупную левую, *огибающую,* ramus circumflexus. Первая спускается по передней межжелудочковой борозде до верхушки сердца, где она анастомозирует с ветвью правой венечной артерии. Вторая, продолжая основной ствол левой венечной артерии, огибает по венечной борозде сердце с левой стороны и также соединяется с правой венечной артерией. В результате по всей венечной борозде образуется *артериальное кольцо,* расположенное в горизонтальной плоскости, от которого перпендикулярно отходят ветви к сердцу. Кольцо является функциональным приспособлением для коллатерального кровообращения в сердце. Ветви левой венечной артерии васкуляризуют левое предсердие, всю переднюю стенку и большую часть задней стенки левого желудочка, часть передней стенки правого желудочка, передние 2/3 межжелудочковой перегородки и переднюю сосочковую мышцу левого желудочка.

Наблюдаются _варианты_ развития венечных артерий, вследствие чего имеются различные соотношения их бассейнов кровоснабжения. Различают 3 вида кровоснабжения сердца: равномерное с одинаковым развитием обеих венечных артерий, левовенечное и правовенечное. Кроме венечных артерий, к сердцу подходят «дополнительные» артерии от бронхиальных артерий, от нижней поверхности дуги аорты вблизи артериальной связки, что важно учитывать, чтобы не повредить их при операциях на легких и пищеводе и этим не ухудшить кровоснабжение сердца.

*_Внутриорганные артерии сердца_* (рис. <<pic230,230>>, <<pic231,231>>): от стволов венечных артерий и их крупных ветвей соответственно четырем камерам сердца отходят ветви предсердий (rr. atriales) и их ушек (rr. auriculares), ветви желудочков (rr. ventriculares), перегородочные ветви (rr. septales anteriores et posteriores). Проникнув в толщу миокарда, они разветвляются соответственно числу, расположению и строению слоев его: сначала в наружном слое, затем в среднем (в желудочках) и, наконец, во внутреннем, после чего проникают в сосочковые мышцы (аа. papillares) и даже в предсердно-желудочковые клапаны. Внутримышечные артерии в каждом слое следуют ходу мышечных пучков и анастомозируют во всех слоях и отделах сердца.

[[pic230]]
[caption="Рис. 230. "]
.Внутриорганные артерии сердца. Рентгенограмма (по Р.А. Бардиной)
image::image270.jpeg[]

Некоторые из этих артерий имеют в своей стенке сильно развитый слой непроизвольных мышц, при сокращении которых происходит полное замыкание просвета сосуда, отчего эти артерии называют *замыкающими.* Временный спазм «замыкающих» артерий может повлечь за собой прекращение кровоснабжения данного участка сердечной мышцы и вызвать инфаркт миокарда.

_Вены сердца открываются не в полые вены, а непосредственно в полость сердца._

*_Внутримышечные вены_* находятся во всех слоях миокарда и, сопровождая артерии, соответствуют ходу мышечных пучков. Мелкие артерии (до 3-го порядка) сопровождаются двойными венами, крупные — одиночными. Венозный отток идет по трем путям: 1) в венечный синус; 2) в передние вены сердца и 3) в наименьшие вены, впадающие непосредственно в правый отдел сердца. В правой половине сердца этих вен больше, чем в левой, поэтому венечные вены более развиты слева.

Преобладание наименьших вен в стенках правого желудочка при небольшом оттоке по системе вен венечного синуса свидетельствует о том, что они играют важную роль в перераспределении венозной крови в области сердца.

. *Вены системы венечного синуса,* sinus coronarius cordis. Он является остатком левой общей кардинальной вены и лежит в заднем отделе венечной борозды сердца, между левым предсердием и левым желудочком. Своим правым, более толстым концом он впадает в правое предсердие близ перегородки между желудочками, между заслонкой нижней полой вены и перегородкой предсердия. В sinus coronarius впадают следующие вены: 1) *большая вена сердца,* coidis magna, начавшись у верхушки сердца, поднимаемся вдоль передней межжелудочковой борозды сердца, поворачивает налево и, обогнув левую сторону сердца, продолжается в sinus coronarius cordis; 2) *задняя вена левого желудочка,* v. posterior ventriculi sinistri, - один или несколько венозных стволиков на задней поверхности левого желудочка, впадающих в sinus coronarius cordis или в v. cordis magna; 3) *косая вена левого предсердия,* v. obliqua atrii sinistri, — небольшая ветвь, располагающаяся на задней поверхности левого предсердия (остаток зародышевой v. cava superior sinistra), она начинается в складке перикарда, заключающей соединительнотканный тяж, plica venae cavae sinistrae, тоже представляющий собой остаток левой полой вены; 4) *средняя вена сердца,* v. cordis media, лежит в задней межжелудочковой борозде сердца и, достигнув поперечной борозды, впадает в sinus coronarius cordis; 5) *малая вена сердца,* v. cordis parva, — тонкая ветвь, расположенная в правой половине поперечной борозды сердца и впадающая обычно в v. cordis media в том месте, где эта вена достигает поперечной борозды.

[[pic231]]
[caption="Рис. 231. "]
.Артерии миокарда. Рентгенограммы (по Р.А. Бардиной). 1 — внутренний продольный слой правого желудочка; 2 — средний слой; 3 — наружный слой; 4 — верхушка; 5 — сосочковая мышца; 6 — область овального отверстия; 7 — гребенчатые мышцы
image::image271.jpeg[]

[arabic, start=2]
. *Передние вены сердца,* vv. cordis anteriores, — небольшие вены, находятся на передней поверхности правого желудочка и впадают непосредственно в полость правого предсердия.

. *Наименьшие вены* сердца, vv. cordis minimae, — очень маленькие венозные стволы, не появляются на поверхности сердца, а, собравшись из капилляров, впадают прямо в полости предсердий и в меньшей степени — желудочков.

В сердце различают 3 сети _лимфатических капилляров_ - под эндокардом, внутри миокарда и под эпикардом. Среди отводящих сосудов формируются 2 главных лимфатических коллектора сердца. Правый коллектор возникает у начала задней межжелудочковой борозды, он принимает лимфу от правого желудочка и предсердия и достигает левых верхних передних узлов средостения, лежащих на дуге аорты близ начала левой общей сонной артерии. Левый коллектор образуется в венечной борозде у левого края легочного ствола, где принимает сосуды, несущие лимфу от левого предсердия, левого желудочка и частично от передней поверхности правого желудочка, далее он направляется к трахеобронхиальным или трахеальным узлам либо к узлам корня левого легкого.

_Нервы,_ обеспечивающие иннервацию сердечной мускулатуры, имеющей особое строение и функцию, отличаются сложностью и образуют многочисленные сплетения. Вся нервная система слагается из: 1) подходящих стволов; 2) экстракардиальных сплетений; 3) сплетений в самом сердце и 4) связанных со сплетением узловых полей.

Функционально нервы сердца делятся на 4 вида (И.П. Павлов): замедляющие и ускоряющие, ослабляющие и усиливающие. Морфологически эти нервы идут в составе n. vagus и ветвей truncus sympathicus. Симпатические нервы (главным образом, постганглионарные волокна) отходят от трех верхних шейных и пяти верхних грудных симпатических узлов: n. cardiacus cervicalis superior — от ganglion cervicale superius, n. cardiacus cervicalis medius — от ganglion cervicale medium, n. cardiacus cervicalis inferior — от ganglion cervicale inferius или ganglion cervicothoracicum и nn. cardiaci thoracici — от грудных узлов симпатического ствола.

Сердечные ветви блуждающего нерва начинаются от его шейного отдела (rami cardiaci cervicales superiores), грудного (rami cardiaci thoracici) и из n. laryngeus recurrens vagi (rami cardiaci cervicales inferiores). Подходящие к сердцу нервы слагаются в две группы — поверхностную и глубокую. Поверхностная группа прилежит в верхнем отделе к сонной и подключичной артериям, в нижнем — к аорте и легочному стволу. Глубокая группа, составленная главным образом ветвями блуждающего нерва, ложится на переднюю поверхность нижней трети трахеи. Эти ветви соприкасаются с лимфатическими узлами, расположенными в области трахеи, и при увеличении узлов, например при туберкулезе легких, могут сдавливаться ими, что приводит к изменению ритма сердца. Из перечисленных источников формируются 2 нервных сплетения:

[arabic]
. поверхностное, plexus cardiacus superficialis, между дугой аорты (под ней) и бифуркацией легочного ствола;

. глубокое, plexus cardiacus profundus, между дугой аорты (позади нее) и бифуркацией трахеи.

Эти сплетения продолжаются в plexus coronarius dexter et sinister, окружающие соименные сосуды, а также в сплетение, расположенное между эпикардом и миокардом. От последнего сплетения отходят внутриорганные разветвления нервов. В сплетениях содержатся многочисленные группы ганглиозных клеток, нервные узлы.

Афферентные волокна идут вместе с эфферентными в составе блуждающего и симпатических нервов.

====== ПЕРИКАРД

*Перикард,* pericardium, представляет собой замкнутый серозный мешок, в котором различают 2 слоя: наружный, *фиброзный*, pericardium ftbrosum, и внутренний, *серозный,* pericardium serosum. Наружный, фиброзный, слой переходит в адвентицию крупных сосудистых стволов, а спереди посредством коротких соединительнотканных тяжей, ligamenta stemopericardiaca, прикрепляется к внутренней поверхности грудины. Внутренний, серозный, слой (pericardium serosum), в свою очередь, делится на 2 листка: висцеральный, или упомянутый выше эпикард, и париетальный, сращенный с внутренней поверхностью pericardium fibrosum и выстилающий его изнутри. Между висцеральным и париетальным листками находится щелевидная серозная *перикардиальная полость,* cavitas pericardialis, содержащая небольшое количество *серозной жидкости,* liquor pericardii. На стволах крупных сосудов, на близком расстоянии от сердца, висцеральный и париетальный листки переходят непосредственно друг в друга. Невскрытый перикард в целом имеет форму конуса, основание которого срастается с сухожильным центром диафрагмы, а притупленная верхушка направлена кверху и охватывает корни больших сосудов. С боков перикард прилежит непосредственно к медиастинальной плевре той и другой стороны. Своей задней поверхностью перикард прилегает к пищеводу и нисходящей аорте. Аорта и легочный ствол окружены со всех сторон общим листком перикарда. Проход позади аорты и легочного ствола носит название *поперечной пазухи перикарда*, sinus transversus pericardii. Полые и легочные вены покрыты серозным листком только частично. Пространство, ограниченное нижней полой веной снизу и справа, левыми легочными венами слева и сверху, составляет sinus obliquus pericardii.

====== ТОПОГРАФИЯ СЕРДЦА

Сердце располагается в переднем средостении асимметрично. Большая часть его находится слева от срединной линии, справа остаются только правое предсердие и обе полые вены. Длинная ось сердца расположена косо сверху вниз, справа налево, сзади наперед, образуя с осью всего тела угол приблизительно в 40°. Сердце при этом как бы повернуто таким образом, что правый венозный отдел его лежит больше кпереди, левый артериальный — кзади.

Сердце вместе с перикардом в большей части своей передней поверхности (facies stemocostalis) прикрыто легкими, передние края которых вместе с соответствующими частями обеих плевр, заходя спереди сердца, отделяют его от передней грудной стенки, за исключением одного места, где передняя поверхность сердца через перикард прилегает к грудине и хрящам V и VI ребер. Границы сердца проецируются на грудную стенку следующим образом. Толчок верхушки сердца может быть прощупан на 1 см кнутри от linea mamillaris sinistra в пятом левом межреберье. Верхняя граница проекции сердца идет на уровне верхнего края хрящей III ребер. Правая граница сердца проходит на 2-3 см вправо от правого края грудины, от III до V ребра; нижняя граница идет поперечно от хряща V правого ребра к верхушке сердца, левая — от хряща III ребра до верхушки сердца.

Выходные отверстия желудочков лежат на уровне хряща III левого ребра, ostium trunci pulmonalis — у грудинного конца этого хряща, ostium aortae — позади грудины несколько вправо. Оба ostium atrioventriculare проецируются на прямой линии, идущей по грудине от третьего левого к пятому правому межреберью (рис. <<pic232,232>>). При аускультации сердца (выслушивание с помощью фонендоскопа звуковых явлений, возникающих при работе сердца) тоны сердечных клапанов, обусловленные захлопыванием их створок, выслушиваются в определенных местах: митрального — у верхушки сердца, трехстворчатого — на грудине справа против хряща V ребра, тон клапанов аорты — у края грудины во втором межреберье справа, тон клапанов легочного ствола — во втором межреберье слева от грудины.

*_Рентгеноанатомия сердца._* Рентгенологическое исследование сердца живого человека производится преимущественно путем рентгеноскопии грудной клетки при различных ее положениях. Благодаря этому удается осмотреть сердце со всех сторон и получить представление о его форме, величине и положении, а также о состоянии его отделов (желудочков и предсердий) и связанных с ними крупных сосудов (аорта, легочная артерия, полые вены). Основным положением для исследования является переднее положение обследуемого (ход лучей сагиттальный, дорсовентральный). В этом положении видны (рис. <<pic233,233>>) два светлых легочных поля, между которыми расположена интенсивная темная, так называемая срединная, тень. Она образована наслоившимися друг на друга тенями грудного отдела позвоночного столба и грудины и находящимися между ними сердцем, крупными сосудами и органами заднего средостения.

[[pic232]]
[caption="Рис. 232. "]
.Проекция на передней поверхности грудной клетки клапанов сердца у взрослого человека (при жизни). Стрелками указаны места наилучшего выслушивания (аускультации) тонов правого (4) и левого (2) створчатых клапанов: полулунного клапана аорты (5) и клапана легочного ствола (1); 3 — верхушка сердца
image::image272.jpeg[]

[[pic233]]
[caption="Рис. 233. "]
.Схема сердечно-сосудистой тени на рентгенограмме; передняя проекция. 1 — правое предсердие; 2 — восходящая аорта; 3 — дуга аорты; 4 — легочный ствол; 5 — ушко левого предсердия; 6 — левый желудочек; 7 — правый желудочек; 8 — верхняя полая вена; 9 — плевральный синус; 10 — корень легкого
image::image273.jpeg[]

Однако эту срединную тень рассматривают только как силуэт сердца и крупных сосудов, ибо остальные упомянутые образования (позвоночник, грудина и др.) обычно не вырисовываются в пределах сердечно-сосудистой тени. Последняя в нормальных случаях как справа, так и слева заходит за края позвоночного столба и грудины, которые становятся видимыми в переднем положении лишь при патологических изменениях (искривление позвоночника, смещение сердечно-сосудистой тени и пр.). Названная срединная тень имеет в верхней части форму широкой полосы, которая расширяется книзу и влево в виде треугольника неправильной формы, обращенного основанием книзу. Боковые контуры этой тени имеют вид выступов, отделенных друг от друга вдавлениями. Выступы эти называются дугами. Они соответствуют тем отделам сердца и связанным с ним крупным сосудам, которые образуют края сердечно-сосудистого силуэта.

В переднем положении (см. рис. <<pic233,233>>) боковые контуры сердечно-сосудистой тени имеют 2 дуги справа и 4 — слева. На правом контуре хорошо выражена нижняя дуга, которая соответствует правому предсердию; верхняя слабовыпуклая дуга расположена медиальнее нижней и образована восходящей частью аорты и верхней полой веной. Эту дугу называют сосудистой. Выше сосудистой дуги видна еще небольшая дуга, направляющаяся вверх и кнаружи, к ключице; она соответствует плечеголовной вене. Внизу луга правого предсердия образует острый угол с диафрагмой. В этом углу при низком стоянии диафрагмы на высоте глубокото вдоха удается видеть вертикальную теневую полоску, которая соответствует нижней полой вене. На левом контуре самая верхняя (первая) дуга соответствует дуге и началу нисходящей части аорты, вторая - легочному стволу, третья - левому ушку и четвертая — левому желудочку. Левое предсердие, расположенное большей своей частью на задней поверхности сердца, не является краеобразующим при дореовентральном ходе лучей и поэтому не видно в переднем положении. По этой же причине не контурируется расположенный на передней поверхности правый желудочек, который к тому же внизу сливается с тенью печени и диафрагмы. Место перехода дуги левого желудочка в нижний контур сердечного силуэта отмечается рентгенологически как верхушка сердца.

[[pic234]]
[caption="Рис. 234. "]
.Схема сердечно-сосудистой тени на рентгенограмме в левом косом положении. 1 - позвоночник; 2 - лeгочное поле (ретростернальное); 3 - ретрокардиальное поле (аортальное окно); 4 - правый желудочек; 5 — правое предсердие; 6 — восходящая аорта; 7 — нисходящая аорта; 8 — левое предсердие; 9 — левый желудочек; 10 — бифуркация трахеи
image::image274.jpeg[]

В области второй и третьей дуг левый контур сердечного силуэта имеет характер вдавления или перехвата, который называют талией сердца. Последняя как бы отделяет само сердце от связанных с ним сосудов, составляющих так называемый сосудистый пучок.

Поворачивая обследуемого вокруг вертикальной оси, можно увидеть в косых положениях те сегменты, которые в переднем положении не видны (правый желудочек, левое предсердие, большая часть левого желудочка). Наиболее часто применяются так называемые первое (правое косое) и второе (левое косое) положения.

При исследовании в левом косом (сосковом) положении (обследуемый стоит косо, прилегая к экрану областью левого соска) видны (рис. <<pic234,234>>) 4 легочных поля, отделенных друг от друга грудиной, сердечно-сосудистой тенью и позвоночным столбом: 1) престернальное, лежащее впереди тени грудины и образуемое наружной частью правого легкого; 2) ретростернальное — между верхней частью грудины и передним контуром дуги аорты; 3) ретрокардиальное — между задним контуром сердца и аортой («аортальное окно») и 4) ретровертебральное поле, расположенное за позвоночным столбом. Передний, обращенный к грудине контур сердечно-сосудистой тени образован в верхней части правым предсердием, в нижней части — правым желудочком. Задний, обращенный к позвоночному столбу контур сердечно-сосудистого силуэта соответствует вверху левому предсердию, внизу — левому желудочку. Таким образом, в этом положении каждое предсердие располагается над своим желудочком, причем правые отделы сердца (по отношению к обследуемому) находятся справа, а левые — слева, что легко запомнить. При исследовании в правом косом положении (рис. <<pic235,235>>) (обследуемый стоит косо, прилегая к экрану областью правого соска) задний контур образован вверху восходящей частью аорты, затем левым предсердием и внизу — правым предсердием и нижней полой веной; передний контур — восходящей частью аорты, легочным стволом и левым желудочком.

Форма и положение сердца зависят от телосложения, пола, возраста, различных физиологических состояний и других факторов. По форме и положению различают 3 *типа положения сердца* (рис. <<pic236,236>>).

. _Косое_ (встречается чаще всего). Тень сердца с прилегающими сосудами имеет треугольную форму, «талия» сердца выражена слабо. Угол наклона длинной оси сердца составляет 43-48°.

[[pic235]]
[caption="Рис. 235. "]
.Схема сердечно-сосудистой тени в правом косом положении. 1 — ретростернальное поле; 2 — ретрокардиальное поле; 3 — позвоночник; 4 — ретровертебральное поле; 5 — правый желудочек; 6 — левый желудочек; 7 — правое предсердие; 8 — левое предсердие: 9 — аорта
image::image275.jpeg[]

[arabic, start=2]
. _Горизонтальное._ Силуэт тени сердца с прилегающими сосудами занимает почти горизонтальное положение, угол наклона оси равен 35-42°, «талия» выражена резко. Длинник сердца при этом уменьшен, поперечник увеличен.

. _Вертикальное._ Силуэт тени сердца с прилегающими сосудами занимает почти вертикальное положение, угол наклона оси равен 49-56°, «талия» сглажена. Длинник сердца увеличен, поперечник уменьшен.

У людей брахиморфного типа с широкой и короткой грудной клеткой, с высоким стоянием диафрагмы сердце как бы поднимается диафрагмой и ложится на нее, принимая горизонтальное положение.

У людей долихоморфного типа с узкой и длинной грудной клеткой, с низким положением диафрагмы сердце опускается, как бы вытягивается, и приобретает вертикальное положение.

У людей промежуточного типа телосложения наблюдается косое положение сердца.

Таким образом, по характеру телосложения и форме грудной клетки можно до известной степени судить о форме и положении сердца.

Возрастные изменения рентгеновского изображения сердца выражаются в следующем.

У новорожденных тень сердца с прилегающими сосудами занимает почти срединное положение; сердце кажется относительно больше, чем у взрослых, главным образом за счет правой половины. Форма сердца приближается к шаровидной, нижние дуги резко выпуклы, «талия» сглажена. С возрастом наблюдаются относительное уменьшение сердечно-сосудистой тени и перемещение ее влево. В старости вследствие удлинения аорты «талия» вырисовывается резче; верхушка сердца как бы выпячивается, отделяясь от купола диафрагмы. Характерный вид старческому сердцу придают удлинение и искривление аорты, которая в восходящей своей части выступает вправо (образуя выпуклость верхней дуги правого контура), а в области arcus aortae выпячивается влево (образуя выпуклость верхней дуги левого контура).

Половые различия заключаются в том, что у женщин чаще, чем у мужчин, наблюдается горизонтальное положение сердца.

[[pic236]]
[caption="Рис. 236. "]
.Варианты формы и положения сердца. а - вертикальное положение; б - косое положение; в - горнюнтальное положение
image::image275-1.png[]

Величина сердца зависит oт пола, возраста, массы тела и роста, строения грудной клетки, условий груда и быта. Абсолютные размеры сердца в целом увеличиваются соответственно увеличению роста и массы тела. Большое влияние на величину сердца оказывает развитие мускулатуры. Этим объясняется тот факт, что при одинаковых росте и массе тела у женщин сердце меньше, чем у мужчин. Влияние физической работы на размеры сердца особенно наглядно проявляется при рентгенологическом обследовании спортсменов, у которых физическое напряжение носит продолжительный характер.

При *_ангиокардиографии_* (т. е. при рентгенографии сердца и крупных сосудов живого человека после введения в них контрастирующего вещества) видны отдельные камеры сердца (предсердия и желудочки) и даже сердечные клапаны и сосочковые мышцы. Интерес представляет рентгенокиносъемка живого сердца. Удается наблюдать, в отличие от изучения сердца на препарате, движение тока крови из предсердий в желудочки, пути притока и оттока крови в каждой камере сердца и работу сердечных клапанов. С помощью коронарографии можно видеть венечные артерии сердца и их анастомозы.

===== СОСУДЫ МАЛОГО (ЛЕГОЧНОГО) КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ

====== АРТЕРИИ МАЛОГО (ЛЕГОЧНОГО) КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ

*Легочный ствол,* truncus pulmonalis, несет венозную кровь из правого желудочка к легким. Он является продолжением truncus arteriosus и направляется наискось влево, пересекая лежащую позади него аорту. Расположение легочного ствола впереди аорты объясняется тем, что truncus pulmonalis развивается из вентральной части truncus arteriosus, а аорта — из дорсальной. Пройдя 5-6 см, легочный ствол делится под дугой аорты на уровне IV-V грудного позвонка на 2 конечные ветви — a. pulmonalis dextra и a. pulmonalis sinistra, направляющиеся каждая к соответствующему легкому. Правая, более длинная, проходит к правому легкому позади aorta ascendens и верхней полой вены, левая — впереди aorta descendens. Проходя к легким, a. pulmonalis dextra и a. pulmonalis sinistra вновь делятся на ветви к соответствующим долям легких и к легочным сегментам и, сопровождая бронхи, разветвляются на мельчайшие артерии, артериолы, прекапилляры и капилляры. До места деления truncus pulmonalis покрыт листком перикарда. От места деления к вогнутой стороне аорты тянется соединительнотканный тяж — lig. arteriosum, который представляет собой облитерировавшийся ductus arteriosus. В ткани легкого (под плеврой и в области дыхательных бронхиол) мелкие ветви легочной артерии и бронхиальных ветвей грудной части аорты образуют системы межартериальных анастомозов. Они являются единственным местом в сосудистой системе, в котором возможно движение крови по короткому пути из большого круга кровообращения непосредственно в малый круг.

====== ВЕНЫ МАЛОГО (ЛЕГОЧНОГО) КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ

*Легочные вены,* venae pulmonales, несут артериальную кровь из легких в левое предсердие. Начавшись из капилляров легких, они сливаются в более крупные вены, идущие соответственно бронхам, сегментам и долям, и в воротах легких складываются в крупные стволы, по 2 ствола из каждого легкого (один — верхний, другой — нижний), которые в горизонтальном направлении идут к левому предсердию и впадают в его верхнюю стенку, причем каждый ствол впадает отдельно: правые — у правого, левые — у левого края левого предсердия. Правые легочные вены на пути к левому предсердию пересекают поперечно заднюю стенку правого предсердия. Симметричность легочных вен (по 2 на каждой стороне) получается потому, что стволы, выходящие из верхней и средней долей правого легкого, сливаются в один ствол. Легочные вены не вполне обособлены от вен большого круга кровообращения, так как они анастомозируют с бронхиальными венами, впадающими в v. azygos. Клапанов легочные вены не имеют.

===== СОСУДЫ БОЛЬШОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ

====== АРТЕРИИ БОЛЬШОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ

*АОРТА*

*Аорта,* aorta, представляет собой основной ствол артерий большого круга кровообращения, выносящий кровь из левого желудочка сердца. В аорте различают 3 отдела: 1) *восходящая часть аорты,* pars ascedens aortae, развившаяся из truncus arteriosus; 2) *дуга аорты,* arcus aortae, и 3) *нисходящая часть аорты,* pars descendens aortae. Pars ascendens aortae начинается значительным расширением в виде *луковицы,* bulbus aortae. Изнутри этому расширению соответствуют 3 *синуса аорты,* sinus aortae, располагающиеся между стенкой аорты и створками ее клапана. Длина восходящей части аорты — около 6 см. Вместе с truncus pulmonalis, позади которого она лежит, aorta ascendens еще покрыта перикардом. Позади рукоятки грудины она продолжается в arcus aortae, которая загибается назад и влево и перекидывается через левый бронх при самом его начале, затем переходит на уровне IV грудного позвонка в нисходящую часть аорты. Pars descendens aortae лежит в заднем средостении сначала слева от позвоночного столба, затем отклоняется несколько вправо, так что при прохождении через hiatus aorticus диафрагмы на уровне XII грудного позвонка ствол аорты располагается впереди позвоночного столба по средней линии. Нисходящая часть аорты до hiatus aorticus носит название pars thoracica aortae, ниже находясь уже в брюшной полости, — pars abdominalis aortae. Здесь на уровне IV поясничного позвонка она отдает 2 большие боковые ветви — общие подвздошные артерии (раздвоение аорты, bifurcatio aortae) и продолжается далее в таз в виде тонкого стволика (a. sacralis medians). При кровотечении из нижележащих артерий ствол брюшной аорты прижимают к позвоночному столбу в области пупка, который расположен выше бифуркации ее.

*ВЕТВИ ВОСХОДЯЩЕЙ ЧАСТИ АОРТЫ*

Так как по закону кратчайшего расстояния ближе всего к аорте лежит сердце, из которого она и выходит, то первыми сосудами, отходящими от аорты, являются ветви ее к сердцу — аа. coronanae dextra et sinistra, описание которых дано выше.

*ВЕТВИ ДУГИ АОРТЫ*

От вогнутой стороны дуги аорты отходят артерии к бронхам и к вилочковой железе, а от выпуклой стороны дуги идут вверх 3 ствола, считая справа налево: truncus brachiocephalicus, a. carotis communis sinistra и a. subclavia sinistra.

*ПЛЕЧЕГОЛОВНОЙ СТВОЛ*

*Плечеголовной ствол,* truncus brachiocephalicus, длиной около 3-4 см, идет косо вверх, назад и вправо, располагаясь впереди трахеи, где отдает ветвь к щитовидной железе — a. thyroidea ima, и делится позади правого грудиноключичного сустава на конечные ветви: правую *общую сонную* и правую *подключичную артерии.*

*ОБЩАЯ СОННАЯ АРТЕРИЯ*

*Общая сонная артерия,* a. carotis communis (от греч. _καρ_, kаr — голова или от _καρоω_, karoo — погружать в глубокий сон), справа отходит от truncus brachiocephalicus, слева — непосредственно от дуги аорты. Общие сонные артерии направляются вверх по обеим сторонам трахеи и пищевода. Правая общая сонная артерия короче левой, так как последняя состоит из двух отделов: грудного (от дуги аорты до левого грудиноключичного сочленения) и шейного, правая же — только из шейного.

A.{sp}carotis communis проходит в trigonum caroticum и на уровне верхнего края щитовидного хряща или тела подъязычной кости делится на a. carotis externa и a. carotis interna (бифуркация). Общую сонную артерию прижимают для остановки кровотечения к tuberculum caroticum VI шейного позвонка на уровне нижнего края перстневидного хряша.

Иногда наружная и внутренняя сонные артерии отходят не общим стволом, а самостоятельно из аорты, что отражает характер их развития.

От ствола a. carotis communis на всем протяжении отходят мелкие ветви для окружающих сосудов и нервов — vasa vasorum и vasa nervorum, которые могут играть роль в развитии коллатерального кровообращения на шее.

*НАРУЖНАЯ СОННАЯ АРТЕРИЯ*

*Наружная сонная артерия,* a. carotis externa, снабжает кровью наружные части головы и шеи, почему и получила название наружной артерии, проникающей в полость черепа. От места своего начала наружная сонная артерия поднимается кверху, проходит кнутри от заднего брюшка m. digastrici и m. stylohyoideus, прободает околоушную железу и позади шейки мыщелкового отростка нижней челюсти разделяется на конечные ветви.

Большинство ветвей наружной сонной артерии являются остатками артериальных дуг и питают органы, возникающие из жаберных дуг. Они идут (числом 9) как бы по радиусам круга, соответствующего голове, и могут быть разделены на 3 группы по 3 артерии в каждой — переднюю, среднюю и заднюю группы, или тройки.

*_Передняя группа_* (рис. <<pic237,237>>) обусловлена развитием и расположением органов, снабжаемых артериями этой группы и являющихся производными жаберных дуг, а именно: щитовидной железы и гортани — a. thyroidea superior, языка — a. lingualis и лица — a. facialis.

[arabic]
. *Верхняя артерия щитовидной железы,* a. thyroidea superior, отходит от наружной сонной артерии тотчас выше ее начала, направляется вниз и вперед к щитовидной железе, где анастомозирует с другими щитовидными артериями. По пути отдает a. laryngea superior, которая вместе с n. laryngeus superior прободает lig. thyrohyoideum и снабжает ветвями мышцы, связки и слизистую оболочку гортани.

[[pic237]]
[caption="Рис. 237. "]
.Ветви наружной сонной артерии. 1 — a. temporalis superficialis; 2, 5 — a. occipitalis; 3 — a. maxillaris; 4 — а. carotis externa; 6 — a. carotis interna; 7 — мышца, поднимающая лопатку; 8 — трапециевидная мышца; 9 — средняя лестничная мышца; 10 — plexus brachialis; 11 — truncus thyrocervical is; 12 — a. carotis communis; 13 — a. thyroidea superior; 14 — a. lingualis; 15 — a. facialis; 16 — переднее брюшко двубрюшной мышцы; 17 — щечная мышца; 18 — a. meningea media
image::image276.jpeg[]

[arabic, start=2]
. *Язычная артерия,* a. lingualis, отходит на уровне больших рогов подъязычной кости, идет вверх через треугольник Пироговаfootnote:[Треугольник Пирогова образован задним краем m. mylohyoideus, задним брюшком m. digastncus и стволом n. hypoglossus.], покрывая m. hyoglossus, и направляется к языку. До вступления в него отдает ветви к подъязычной кости, нёбным миндалинам и подъязычной железе. Войдя в язык, ствол язычной артерии продолжается до кончика языка под названием a. profunda linguae, которая по пути отдает множественные ветви к спинке языка, rr. dorsales linguae.


. *Лицевая артерия,* a. facialis, отходит несколько выше предыдущей на уровне угла нижней челюсти, проходит кнутри от заднего брюшка m. digastricus и достигает переднего края m. masseter, где она перегибается через край челюсти на лицо. Здесь, впереди m. masseter, она может быть прижата к нижней челюсти. Далее она направляется к медиальному углу глаза, где конечной ветвью (a. angularis) анастомозирует с a. dorsalis nasi (ветвь a. ophthalmica из системы внутренней сонной артерии). До перегиба через нижнюю челюсть отдает ветви к близлежащим образованиям: к глотке и мягкому нёбу, к нёбным миндалинам, к поднижнечелюстной железе и диафрагме рта, к слюнным железам, после перегиба — к верхней и к нижней губам.

*_Задняя группа_*

[arabic, start=4]
. *Затылочная артерия,* a. occipitalis, ложится в бороздку на processus mastoideus, появляясь под кожей в области затылка, разветвляется до темени. На своем пути a. occipitalis дает ряд небольших ветвей: к окружающим мышцам, к ушной раковине, к твердой оболочке головного мозга в области задней черепной ямки.

. *Задняя ушная артерия,* a. auncularis posterior, идет вверх и назад к коже позади ушной раковины. Ветви ее распределяются в ушной раковине, в коже и мышцах затылка, а также в барабанной полости, куда ее ветвь проникает через foramen stylomastoideum.

. *Грудино-ключично-сосцевидная артерия,* a. stcrnoclcidoinastoidca, идет к одноименной мышце.

*_Средняя группа_* состоит из остатков артериальных дуг.

[arabic, start=7]
. *Восходящая глоточная артерия,* a. pharyngca ascendens, направляется кверху по стенке глотки, снабжая ее, мягкое нёбо, небную миндалину, слуховую трубу, барабанную полость и твердую оболочку головного мозга.

. *Поверхностная височная артерия,* a. temporalis superficialis, одна из двух конечных ветвей наружной сонной артерии, идет как продолжение cтвола a. carotis externa впереди наружного слухового прохода в височную область, располагаясь под кожей на фасции височной мышцы. Здесь артерия может быть прижата к височной кости. Ее конечные ветви, ramus frontalis и ramus parietalis, разветвляются в области темени и виска. По пути она дает ветви к околоушной железе, к латеральной поверхности ушной раковины и к наружному слуховому проходу; часть ветвей идет к задней области лица, к наружному углу глаза, к m. orbicularis oculi и скуловой кости. A. temporalis superficialis снабжает также m. temporalis.

. *Верхнечелюстная артерия,* a. maxillaris, представляет собой другую конечную ветвь наружной сонной артерии. Ее короткий ствол подразделяют для облегчения изучения ветвей на три отдела: первый огибает шейку челюсти, второй проходит в fossa infratemporalis по поверхности m. pterygoideus lateralis, третий проникает в fossa pterygopalatina (рис. <<pic238,238>>, <<pic239,239>>).

Ветви первого отдела идут вверх к наружному слуховому проходу, в барабанную полость, куда они проникают через fissura petrotympamca; к твердой оболочке головного мозга — *средняя менингеальная артерия,* a. meningea media (самая крупная ветвь), куда она проникает через foramen spinosum, и вниз — к нижним зубам, *нижняя альвеолярная артерия,* a. alveolaris inferior. Последняя проходит в нижнюю челюсть через canalis mandibulae. До вступления в канал a. alveolaris inferior отдает r. mylohyoideus к соименной мышце, а в канале снабжает своими ветвями нижние зубы и выходит из него через foramen mentale под названием a. mentalis и разветвляется в коже и мышцах подбородка. Ветви второго отдела идут ко всем жевательным и щечной мышцам, получая соответствующие мышцам названия, а также к слизистой оболочке sinus maxillaris и верхним коренным зубам — задние верхние альвеолярные артерии, аа. alveolares superiores posteriores.

[[pic238]]
[caption="Рис. 238. "]
.Правая верхнечелюстная артерия (a. maxillaris). 1 — a. carotis communis; 2 — a. carotis interna; 3 — a. carotis extema; 4 — a. thyroidea superior; 5 — a. lingualis; 6 — a. facialis; 7 — a stemocleidomastoidea; 8, 10 — a occipitalis; 9 — a. aunculans posterior; 11 — a. shlomastoidea; 12 — ветви a. occipitalis; 13 — a. temporalis superficialis; 14 - ветвь к барабанной полости; 15 — a. carotis interna; 16 — a. maxillaris; 17 — a. meningea media; 18 — n. mandibulans; 19, 23, 24 — ветви a. maxillaris к жевательной мускулатуре; 20 — a. infraorbitalis; 21 — a. aheolans superior posterior; 22 — a. aheolans superior anterior; 25 — m. pterygoideus medialis; 26 — a. aheolans infenor; 27 — r. mylohyoideus; 28 — a. mentalis; 29 — rr. dentales; 30 — dura mater encephah; 31 — nn. vagus. glossopharyngeus, accessorius; 32 — processus styloideus; 33 — v. jugulans interna; 34 — n. facialis; 35 — ветви a. occipitalis
image::image277.jpeg[]

[[pic239]]
[caption="Рис. 239. "]
.Схема отхождения ветвей верхнечелюстной артерии от трех ее отделов (I, II, III). 1 — a. meningea media; 2 — a. tympanica anterior; 3 — a. maxillaris; 4 — a. temporalis superficialis; 5 — a. carotis externa; 6 — a. alveolans inferior; 7 — aa. alveolares sup. post.; 8 — a. infraorbitalis; 9 — aa. alveolares sup. ant.; 10 — a. maxillaris (конечная часть); 11 — a. sphenopalatina; 12 — a. canalis pterygodei; 13 — a. palatina descendens
image::image278.jpeg[]

Ветви третьего отдела:

. *подглазничная артерия,* a. infraorbitalis, входит через fissura orbitalis inferior в глазницу, затем через canalis infraorbitalis выходит на переднюю поверхность верхней челюсти и посылает ветви к нижнему веку, к слезному мешку и вниз к верхней губе и к щеке; здесь она анастомозирует с ветвями лицевой артерии, так что при затруднении кровотока в стволе a. maxillaris кровь в ее бассейн может поступать через a. facialis; еще в глазнице a. infraorbitalis дает ветви к мышцам глазного яблока; проходя в подглазничном канале, снабжает веточками клык и резцы (mm. alveolares superiores anteriores) и слизистую оболочку sinus maxillaris;

. ветви к нёбу, глотке и слуховой трубе, часть из которых спускается вниз в canalis palatinus major, выходит через foramina palatina majores et minores и разветвляется в твердом и мягком нёбе;

. *клиновидно-нёбная артерия,* a. sphenopalatina, проникает через одноименное отверстие в носовую полость, давая ветви к латеральной стенке ее и к перегородке, передняя часть полости носа получает кровь через аа. ethmoidales anterior et posterior (от a. ophthalmica).

*ВНУТРЕННЯЯ СОННАЯ АРТЕРИЯ*

*Внутренняя сонная артерия,* a. carotis interna (рис. <<pic240,240>>), начавшись от общей сонной артерии, поднимается к основанию черепа и входит в canalis caroticus височной кости.

В области шеи она ветвей не дает; в самом начале лежит кнаружи от a. carotis externa, но вскоре начинает заходить на медиальную поверхность последней. Соответственно изогнутости canalis caroticus внутренняя сонная артерия, проходя в нем сперва вертикально, делает затем изгиб в переднемедиальном направлении и у верхушки височной кости, выходит из своего канала через foramen caroticum internum, загибаясь кверху, поднимается по sulcus caroticus клиновидной кости, на уровне дна турецкого седла вновь поворачивает вперед, проходит сквозь толщу пещеристого синуса и у canalis opticus делает последний изгиб кверху и несколько назад, давая здесь свою первую ветвь, a. ophthalmica, после чего прободает твердую и паутинную оболочки и, наконец, делится на конечные ветви.

[[pic240]]
[caption="Рис. 240. "]
.Артерия головного мозга, вид снизу. Левое полушарие мозжечка и часть левой височной доли удалены. 1 - a. carotis interna; 2 — a. cerebn media; 3 - a. choroidea; 4 — a. commun xcans posterior; 5 - a. cerebn posterior; 6 - a. basi laris; 7 - n. tngeminus; 8 — n. abducens; 9 — n. intermedium; 10 - n. facialis; 11 — n. vestibulocochleans; 12 - n. glossopharyngeus; 13 — n. vagus; 14 — a. vertebrahs; 15 — a. spinalis anterior; 16, 18 — n. accessonus; 17 — a. cerebelli inferior posterior; 19 — a. cerebelli inferior anterior; 20 — a. cerebelli superior; 21 — n. oculomotonus; 22 — tr opticus; 23 — infundibulum; 24 — chiasma opticum; 25 — aa. cerebn antenores; 26 — a. commumcans anterior
image::image279.jpeg[]

[arabic]
. *Сонно-барабанные ветви*, rr. caroticotympanici, проникают в барабанную полость.

. *Глазная артерия,* a. ophthalmica, проникает через canalis opticus в полость глазницы вместе с n. opticus, где она распадается на конечные ветви; по пути в глазнице дает ряд ветвей.
+
Ветви a. ophthalmica:
[none]
.. 1) к твердой оболочке головного мозга, анастомозирующие с a. meningea media (ветвь a. maxilaris из системы a. carotis extema);

.. 2) к слезной железе — *слезная артерия,* a. lacrimalis;

.. 3) к глазному яблоку — *ресничные артерии,* aa. ciliares, оканчиваются в сосудистой оболочке глаза; среди них — *центральная артерия сетчатки,* a. centralis retinae, проникает в зрительный нерв и вместе с ним разветвляется в сетчатке;

.. 4) к мышцам глазного яблока;

.. 5) к векам — *боковая и средняя артерии век,* aa. palpebrales lateralis et medialis;

.. 6) к слизистой оболочке носовой полости — *передняя и задняя решетчатые артерии,* aa. ethmoidales anterior et posterior;

.. 7) *надглазничная артерия,* a. supraorbitalis, выходит из глазницы через incisura supraorbitalis;

.. 8) *дорсальная артерия носа,* a. dorsalis nasi, спускается по краю спинки носа.

. *Передняя мозговая артерия,* a. cerebri anterior, направляется вперед и медиально к началу продольной борозды головного мозга, огибает колено мозолистого тела и тянется по внутренней поверхности полушария мозга назад до начала затылочной доли, отдавая по пути ветви к коре мозга. В начале продольной борозды мозга соединяется с одноименной артерией другой стороны при помощи поперечного ствола, a. communicans anterior.

. *Средняя мозговая артерия,* a. cerebri media, самая крупная ветвь a. carotis interna, направляется в латеральную сторону в глубину латеральной борозды головного мозга, где на поверхности insula начинает делиться на ветви, выходящие на поверхность полушарий и снабжающие кровью наружную поверхность лобной, височной и теменной долей, за исключением задних отделов мозга, получающих кровь из системы a. vertebralis.

. *Артерия сосудистого сплетения*, a. choroidea, входит в нижний рог бокового желудочка, оканчиваясь в plexus choroideus.

. *Задняя соединительная артерия,* a. communicans posterior, отходит от a. carotis interna после отдачи ею глазной артерии, направляется назад и впадает в a. cerebri posterior (из a. vertebralis).

+A.+ communicans anterior, начальные участки аа. cerebri anteriores, аа. communicantes posteriores и аа. cerebri posteriores (из a. vertebralis) образуют вместе в подпаутинном пространстве на основании головного мозга замкнутое *артериальное кольцо,* circulus arteriosus cerebri (см. рис. <<pic240,240>>).

*ПОДКЛЮЧИЧНАЯ АРТЕРИЯ*

Только *левая подключичная артерия,* a. subclavia (рис. <<pic241,241>>), относится к числу ветвей, отходящих от дуги аорты непосредственно, правая же является ветвью truncus brachiocephalicus.

Артерия образует выпуклую кверху дугу, огибающую купол плевры. Она покидает грудную полость через apertura superior, подходит к ключице, ложится в sulcus a. subclaviae I ребра и перегибается через него. Здесь подключичная артерия может быть прижата для остановки кровотечения к I ребру позади tuberculum m. scaleni. Далее артерия продолжается в подмышечную ямку, где, начиная с наружного края (ребра, получает название *подмышечная артерия*, a. axillaris. На своем пути подключичная артерия проходит вместе с плечевым нервным сплетением через spatium interscalenum, поэтому в ней различают 3 отдела: первый — от места начала до входа в spatium interscalenum, второй — в spatium interscalenum и третий — по выходе из него, до перехода в a. axillaris.

*_Ветви первого отдела подключичной артерии_* (до входа в spatium interscalenum):

[arabic]
. *Позвоночная артерия*, a. vertebralis, первая ветвь, отходящая кверху в промежутке между m. scalenus anterior и m. longus colli, направляется в foramen processus transversus VI шейного позвонка и поднимается вверх через отверстия в поперечных отростках шейных позвонков до membranae atlantooccipitalis posterior, прободая которую входит через foramen magnum затылочной кости в полость черепа. В полости черепа позвоночные артерии той и другой стороны сходятся к средней линии и близ заднего края моста сливаются в одну непарную *основную, или базилярную, артерию*, a. basilaris. На своем пути она отдает мелкие ветви к мышцам, спинному мозгу и твердой оболочке затылочных долей головного мозга, а также крупные ветви:
[none]
.. 1) *передняя спинномозговая артерия,* a. spinalis anterior, отходит в полости черепа близ слияния двух позвоночных артерий и направляется вниз и к средней линии навстречу одноименной артерии противоположной стороны, с которой и сливается в один ствол;

.. 2) *задняя спинномозговая артерия,* a. spinalis posterior, отходит от позвоночной артерии тотчас после вступления ее в полость черепа и также направляется вниз по бокам спинного мозга; в результате вдоль спинного мозга спускаются 3 артериальных ствола — непарный — по передней поверхности (a. spinalrs anterior) и 2 парных - по заднебоковой поверхности, по одному с каждой стороны (аа. spinales posteriores); на всем пути до нижнего конца спинного мозга они получают через межпозвоночные отверстия «подкрепления» в виде rr. spinales — в области шеи — от aa. vertebrales, в грудном отделе — от aa. intercostales posteriores, в поясничном — от aa. lumbales; через эти ветви устанавливаются анастомозы позвоночной артерии с подключичной артерией и нисходящей аортой;

[[pic241]]
[caption="Рис. 241. "]
.Подключичная артерия, общая сонная артерия и ветви наружной сонной артерии. 1 - a temporalis superficialis; 2 — a. occipitalis; 3 - a. vertebralis; 4 - a. carotis interna; 5 - a. carotis externa; 6 - a. vertebralis; 7 — a. cervicalis profunda; 8 - a. cervicalis superficialis; 9 — a. transversa colli; 10 — a. suprascapulans; 11 — a. subclavia; 12, 13 — a. supraorbitalis; 14 - a. angulans; 15 — a. maxillans; 16 — a. buccalis; 17 — a. alveolans inferior; 18 — a. facialis; 19 - a. lingualis; 20 — a. thyroxdea superior; 21 — a. carotis communis; 22 — a. cervicalis ascendens; 23 — a. thyroidea inferior; 24 — truncus thyrocervicalis; 25 — a thoracica intema
image::image280.png[]

[none]
.. 3) задняя нижняя мозжечковая артерия, a. cerebelli inferior posterior,— самая крупная из ветвей a. vertebralis (см. рис. 240), начинается близ моста, направляется назад и, обходя продолговатый мозг, разветвляется на нижней поверхности мозжечка.

Основная артерия, a. basilaris, образуется от слияния обеих позвоночных, непарная, ложится в срединную борозду моста, у переднего края его делится на 2 *задние мозговые артерии,* aa. cerebri posteriores (по одной с каждой стороны), которые направляются назад и вверх, огибают боковую поверхность ножек мозга и разветвляются на нижней, внутренней и наружной поверхностях затылочной доли. Принимая в себя описанные выше aa. communicantes posteriores от a. carotis intema, задние мозговые артерии участвуют в образовании *артериального круга большого мозга,* circulus arteriosus cerebri. От ствола a. basilaris отходят небольшие веточки к мосту, во внутреннее ухо, проходящие через meatus acusticus intemus, и две ветви к мозжечку: *передняя нижняя мозжечковая артерия,* a. cerebelli inferior anterior, и *верхняя мозжечковая артерия,* a. cerebelli superior.

+A.+ vertebralis, проходящая параллельно стволу общей сонной артерии и участвующая наряду с ней в кровоснабжении мозга, является коллатеральным сосудом для головы и шеи. Слившиеся в один ствол a. basilaris, две позвоночные артерии и слившиеся в один ствол две aa. spinales anteriores образуют артериальное кольцо, которое наряду с circulus arteriosus cerebri имеет значение для коллатерального кровоснабжения продолговатого мозга.

[[pic242]]
[caption="Рис. 242. "]
.Внутренняя грудная и нижняя надчревная +
image::image281.jpeg[]
артерии. 1 — a. intercostalis posterior; 2 — a. musculophrenica; 3 — a. epigastrica inferior; 4 — a. thoracica interna; 5 — a. epigastrica superior; 6 — a. epigastrica superficialis; 7 — aa. dorsales penis

[arabic,start=2]
. *Щитошейный ствол,* truncus thyrocervicalis, отходит от a. subclavia кверху у медиального края m. scalenus anterior, имеет длину около 4 см и делится на следующие ветви:
[none]
.. 1) *нижняя щитовидная артерия,* a. thyroidea inferior, направляется к задней поверхности щитовидной железы, отдает *нижнюю гортанную артерию*, a. laryngea inferior, которая разветвляется в мышцах и слизистой оболочке гортани и анастомозирует с a. laryngea superior, ветви к трахее, пищеводу и щитовидной железе; последние анастомозируют с ветвями a. thyroideae superior из системы a. carotis extema;

.. 2) *восходящая шейная артерия,* a. cervicalis ascendens, восходит кверху по m. scalenus anterior и снабжает глубокие мышцы шеи;

.. 3) *надлопаточная артерия,* a. suprascapularis, идет от ствола вниз и латерально, к incisura scapulae, и, перегибаясь через lig. transversum scapulae, разветвляется в дорсальных мышцах лопатки; анастомозирует с a. circumflexa scapulae.

. *Внутренняя грудная артерия,* a. thoracica interna (рис. <<pic242,242>>), отходит от a. subclavia против начала a. vertebralis, направляется вниз и медиально, прилегая к плевре; начиная с хряща I ребра идет вертикально вниз на расстоянии около 12 мм от края грудины. Дойдя до нижнего края хряща VII ребра, a. thoracica interna делится на 2 конечные ветви; *мышечно-диафрагмальную артерию,* a. musculophrenica (тянется латерально по линии прикрепления диафрагмы, давая к ней и в ближайшие межреберья веточки), и *верхнюю надчревную артерию,* a. epigastrica superior, которая продолжает путь a. thoracica interna книзу, проникает во влагалище прямой мышцы живота и, дойдя до уровня пупка, анастомозирует с a. epigastica inferior (от a. iliaca extema). На своем пути a. thoracica interna дает ветви к ближайшим анатомическим образованиям: соединительной ткани переднего средостения, вилочковой железе, нижнему концу трахеи и бронхам, к шести верхним межреберьям и молочной железе. Ее длинная ветвь, *перикардодиафрагмальная артерия,* a. pericardiacophrenica, вместе с n. phrentcus идет к диафрагме, давая по пути веточки к плевре и перикарду. Ее *передние межреберные ветви,* rami intercostalcs antenores, идут в верхних шести межреберьях и анастомозируют с аа. intercostalcs posteriores (из аорты).

*_Ветви второго отдела подключичной артерии_*

[arabic,start=4]
. *Реберно-шейный ствол,* truncus costoccrvicalis, отходит в spatium interscalеnum, направляется назад и вверх к шейке I ребра, где делится на две ветви, которые проникают в задние мышцы шеи и дают веточки в canalis vertebralis к спинному мозгу и в первое и второе межреберья.

*_Ветви третьего отдела подключичной артерии_*

[arabic,start=5]
. *Поперечная артерия шея,* a. transversa colli, прободает plexus brachialis, снабжает соседние мышцы и спускается вдоль медиального края лопатки до нижнего угла ее.

*ПОДМЫШЕЧНАЯ АРТЕРИЯ*

Непосредственным продолжением подключичной артерии является *подмышечная артерия,* a. axillaris (рис. <<pic243,243>>), которая, в свою очередь, продолжается в плечевую артерию. Проксимальной границей ствола подмышечной артерии служит наружный край I ребра, дистальной границей — нижний край m. teres major (место начала плечевой артерии). Подмышечная артерия лежит в cavitas axillaris медиально от плечевого сустава и плечевой кости; спереди и медиальнее нее располагается v. axillaris и с трех сторон — нервные стволы плечевого сплетения, снизу этот сосудистонервный пучок прикрыт кожей, фасцией и скоплением жировой клетчатки, содержащей лимфатические узлы.

[[pic243]]
[caption="Рис. 243. "]
.Подключичная и подмышечная артерии. 1 — m. scalenus medius; 2 — m. levator scapulae; 3, 6 — plexus brachialis; 4 — m. trapezius; 5 - a. transversa colli; 7 — a. axillaris; 8 — m. deltoideus; 9 — m. coracobrachialis; 10 — m. biceps brachii (caput breve); 11 — n. medianus; 12 — n. ulnaris; 13 — m. subscapularis; 14 — m. latissimus dorsi; 15 — m. pectoralis minor; 16 — m. serratus anterior; 17 — m. pectoralis major; 18 — m. intercostal и intemus; 19 — m. intercostalis extemus; 20 — I ребро; 21 — a. subclavia sinistra; 22 — a. carotis communis sinistra; 23 — trachea; 24 — gl. thyroidea; 25 — truncus thyrocervicalis; 26 — a. vertebralis; 27 — a. thoracoacromialis; 28 — a. thoracica lateralis; 29 — a. subscapularis
image::image282.jpeg[]

По ходу a. axillaris различают 3 отдела:

[arabic]
. от ключицы до верхнего края m. pectoralis minor (trigonum clavipectorale);

. позади этой мышцы (trigonum pectorale);

. от нижнего края m. pectoralis minor до нижнего края m. pectoralis major (trigonum subpectorale).

*_Bemвu a. axillaris e trigonum clavipectorale_*

[arabic]
. *Верхняя грудная артерия,* a. thoracica superior, разветвляется в m. subclavius, обеих грудных мышцах, m. serratus anterior, в ближайших межреберных мышцах.

. *Грудоакромиальная артерия,* a. thoracoacromialis, принимает участие в питании плечевого сустава, m. deltoideus и обеих грудных мышц.

*_Bemвu a. axillaris в trigonum pectorale_*

[arabic, start=3]
. *Латеральная грудная артерия,* a. thoracica lateralis, спускается по боковой стенке грудной клетки и дает ветви к молочной железе и окружающим мышцам.

*_Ветви a. axillaris в trigonum subpectorale_*

[arabic, start=4]
. *Подлопаточная артерия,* a. subscapularis, самая крупная ветвь подмышечной артерии, начинается близ нижнего края m. subscapularis и спускается вдоль этой мышцы, отдавая ей ветви, вскоре делится на 2 ствола:
[none]
.. 1) *артерия, огибающая лопатку,* a. circumflexa scapulae, уходит через foramen trilaterum на дорсальную поверхность лопатки, где анастомозирует с a. suprascapularis;

.. 2) *грудоспинная артерия,* a. thoracodorsalis, служит продолжением подлопаточной артерии вдоль по латеральному краю лопатки.

. *Задняя артерия, огибающая плечевую кость,* a. circumflexa humeri posterior, идет назад в foramen quadrilaterum, обходит сзади хирургическую шейку плечевой кости; покрыта дельтовидной мышцей, которой она отдает ветви.

. *Передняя артерия, огибающая плечевую кость,* a. circumflexa humeri anterior, начинается на одном уровне с предыдущей, идет в латеральном направлении, огибает хирургическую шейку плеча спереди, анастомозируя с задней окружающей плечо артерией, дает веточки к мышцам и к плечевому суставу.

Все ветви подмышечной артерии широко _анастомозируют_ с ветвями подключичной артерии, поэтому перевязка подмышечной артерии выше отхождения от нее a. subscapularis выгоднее, чем наложение лигатуры ниже. Также и перевязка подключичной артерии в начальном ее отделе часто приводит к гангрене, в то время как лигирование дистальнее отхождения truncus thyrocervicalis не дает таких осложнений.

*ПЛЕЧЕВАЯ АРТЕРИЯ*

*Плечевая артерия,* a. brachiahs (рис. <<pic244,244>>), является непосредственным продолжением подмышечной артерии. Начавшись у нижнего края m. teres major, она тянется в sulcus bicipitalis до локтевого сгиба, где на уровне шейки лучевой кости делится на конечные ветви — *лучевую и локтевую артерии.* На своем пути в sulcus bicipitalis medialis она сопровождается двумя плечевыми венами и нервами (n. medianus, n. ulnaris, n. cutaneus brachii medialis и n. cutaneus antcbrachii medialis).

Кроме небольших веючек к кости и мышцам, плечевая артерия даст следующие ветви.

[arabic]
. *Глубокая артерия плеча,* a. profunda brachii, отходит от a. brachiahs вскоре после начала последней; представляет собой крупную ветвь, которая вместе с n. radialis проходит в canalis humcromuscularis, отдает на пути артерию, питающую плечевую кость (a. diaphyseos humeri), и распадается на *среднюю коллатеральную артерию*, a. collaterals media, проникающую в толщу m. triceps и анастомозирующую c a. interossea recurrens (из a. interossea posterior), и *лучевую коллатеральную артерию,* a. collateralis radialis, которая выходит на поверхность через нижнее отверстие спирального канала, идет кпереди от epicondylus lateralis и анастомозирует с a. recurrens radialis (ветвь a. radialis). Глубокая плечевая артерия часто (50%) отходит вместе с другими ветвями плечевой или подмышечной артерий или (30%) отсутствует.

[[pic244]]
[caption="Рис. 244. "]
.Артерии правой верхней конечности, передняя поверхность. 1 - a. axillaris; 2 - мышечная ветвь; 3 - a. thoracica lateralis; 4 - а. subscapulans и ее ветвь a. thoracodorsalis; 5 - a. profunda brachii; 6 — a. collaterals ulnaris superior; 7 - a. brachiahs; 8 — a. collaterals ulnans inferior; 9 - a. recurrens ulnans; 10 — a. ulnans; 11 — rete carpi palmare; 12 — arcus paimaris profundus; 13 — arcus palmans superficiahs; 14 — aa. metacarpeae palmares; 15 — aa. digitales palmares propnae; 16 — aa. digitales palmares communes; 17 — a. princeps pollicis; 18, 20 — a. radialis; 19 — a. mterossea anterior; 21 - a. mterossea communis; 22 — a. recurrens radialis; 23 — rr. musculares; 24 — a. circumflexa humeri posterior; 25 — plexus brachialis
image::image283.jpeg[]

[arabic, start=2]
. *Верхняя локтевая коллатеральная артерия,* a. col lateralis ulnans superior, отходит от плечевой артерии на середине плеча, спускается в борозду позади epicondylus medialis, где анастомозирует с a. recurrens ulnans posterior (ветвь a. ulnaris).

. *Нижняя локтевая коллатеральная артерия*, a. collateralis ulnaris inferior, отходит от плечевой артерии примерно на 5 см выше окончания последней и анастомозирует кпереди от epicondylus medialis с a. recurrens ulnaris anterior (ветвь a. ulnaris).

*ЛУЧЕВАЯ АРТЕРИЯ*

*Лучевая артерия,* a. radialis, по направлению является продолжением плечевой артерии. Она идет медиально от m. brachioradialis, сначала прикрытая им, а далее в sulcus radialis; в нижней трети предплечья, где мышцы переходят в сухожилия, лучевая артерия покрыта с поверхности лишь фасцией и кожей, почему и доступна для исследования пульса. Дойдя до верхушки шиловидного отростка лучевой кости, a. radialis переходит на тыл, огибая латеральный край запястья и ложась в так называемой табакерке, откуда выходит на ладонь в первом межкостном промежутке между основаниями I и II пястных костей. На ладони лучевая артерия вместе с глубокой ветвью a. ulnans образует *глубокую ладонную дугу,* arcus palmaris profundus (см. рис. <<pic244,244>>).

*_Ветви лучевой артерии_*

[arabic]
. *Возвратная лучевая артерия,* a. recurrens radialis, начинается в локтевой ямке, идет в проксимальном направлении к передней поверхности латерального надмыщелка, где анастомозирует с указанной выше a. collateralis radialis из a. profunda brachii.

. *Мышечные ветви,* rami musculares, — к окружающим мышцам.

. *Ладонная запястная ветвь,* ramus carpeus palmaris, начинается в нижней части предплечья и идет в локтевую сторону навстречу подобной ветви от a. ulnaris. Из анастомоза с ramus carpeus palmaris a. ulnaris на ладонной поверхности запястья образуется rete carpi palmare.

. *Поверхностная ладонная ветвь,* ramus palmaris superficialis, проходит поверх thenar или прободает его поверхностные слои и, соединившись с концом локтевой артерии, входит в arcus palmaris superficialis.

. *Тыльная запястная ветвь,* ramus carpeus dorsalis, отходит в области «табакерки» и с одноименной ветвью a. ulnaris образует на тыле запястья сеть, rete carpi dorsale, которая принимает также веточки от межкостных артерий (аа. interosseae anterior et posterior).

. *Первая тыльная пястная артерия,* a. metacarpea dorsalis prima, идет на тыле кисти к лучевой стороне указательного пальца и к обеим сторонам большого пальца.

. *Артерия большого пальца,* a. princeps pollicis, отходит от лучевой, как только последняя проникает через I межкостный промежуток на ладонь, идет по ладонной поверхности I пястной кости и делится на ветви, аа. digitales palmares, к обеим сторонам большого пальца и к лучевой стороне указательного пальца.

*ЛОКТЕВАЯ АРТЕРИЯ*

*Локтевая артерия,* a. ulnaris, является одной из двух конечных ветвей (более крупной) плечевой артерии. От места начала в локтевой ямке (против шейки лучевой кости) она подходит под m. pronator teres, до средней трети предплечья идет косо, отклоняясь в локтевую сторону. В нижних двух третях она идет параллельно локтевой кости сначала в промежутке между m. flexor digitorum superficialis и m. flexor carpi ulnaris, в нижней же трети благодаря переходу мышц в сухожилия ее положение становится более поверхностным (sulcus ulnaris).

У лучевой стороны гороховидной кости локтевая артерия проходит в canalis carpi ulnaris (spatium interaponeuroticum) и, перейдя на ладонь, входит в состав arcus palmaris superficialis.

*_Ветви локтевой артерии_*

[arabic]
. *Возвратная локтевая артерия,* a. recurrens ulnaris, дает 2 ветви — rami anterior et posterior, которые проходят спереди и сзади медиального надмыщелка, анастомозируя с аа. collaterals ulnares superior et inferior. Благодаря этим анастомозам, а также указанным выше анастомозам между ветвями a. profunda brachii и a. radialis в окружности локтевого сустава получается артериальная сеть — rete articulare cubiti.

. *Общая межкостная артерия,* a. interossea communis, идет к межкостной перепонке, у проксимального края которой делится на 2 ветви:
[none]
.. 1) *передняя межкостная артерия*, a. interossea anterior, по передней поверхности межкостной перепонки достигает m. pronator quadratus, прободает перепонку и уходит на тыл, где оканчивается в rete carpi dorsale, в начале своего пути a. interossea anterior отдает срединную артерию, a. mediana (направляется к ладони вместе с n. medianus), аа. diaphyseos radii et ulnae - к костям предплечья и rami musculares — к окружающим мышцам;

.. 2) *задняя межкостная артерия,* a. interossea posterior, проходит через верхнее отверстие межкостной перепонки на тыльную сторону, отдает a. interossea recurrens, ложится между поверхностным и глубоким слоями разгибателей и в области запястья анастомозирует с a. interossea anterior.

[[pic245]]
[caption="Рис. 245. "]
.Поверхностная ладонная артериальная дуга. 1, 4 — a. radialis; 2 — m. flexor carpi radialis; 3 — n. medianus; 5 — m. abductor pollicis longus; 6 — r. palmaris superficialis a. radialis; 7 — aa. digitales palmares communes; 8 — arcus palmaris superficialis; 9 — retinaculum flexorum; 10 — os pisiforme; 11 — a. ulnans; 12, 13 — m. flexor digitorum superficialis
image::image284.jpeg[]

[[pic246]]
[caption="Рис. 246. "]
.Артерии правой ладони. Глубокая ладонная дуга. 1 — a. radialis; 2 — m. pronator quadratus; 3 — a. interossea anterior; 4 — membrana interossea; 5 — a. ulnaris; 6 — сухожилие m. flexons carpi ulnaris; 7 — ulna; 8 — aa. digitales palmares communes; 9 — aa. metacarpeae palmares; 10 — arcus palmaris profundus; 11 — сухожилие m. flexoris carpi radialis
image::image285.jpeg[]

[arabic, start=3]
. *Ладонная запястная ветвь,* ramus carpeus palmaris, идет навстречу одноименной ветви лучевой артерии, с которой анастомозирует.

. *Тыльная запястная ветвь,* ramus carpeus dorsalis, отходит около гороховидной кости, направляется под m. flexor carpi ulnaris на тыльную сторону навстречу одноименной ветви a. radialis.

. *Глубокая ладонная ветвь,* ramus palmaris profundus, проникает под сухожилия и нервы ладони и вместе с a. radialis (см. выше) участвует в образовании глубокой ладонной дуги.

*_Дуги и артерии кисти_* (рис. <<pic245,245>>, <<pic246,246>>). В области запястья имеются 2 сети: *ладонная*, rete carpi palmare, и *тыльная*, rete carpi dorsale.

*Ладонная сеть,* rete carpi palmare, образуется из соединения ветвей лучевой и локтевой артерий (см. выше) и веточек от передней межкостной. Ладонная сеть запястья располагается на связочном аппарате запястья под сухожилиями сгибателей, веточки ее питают связки и суставы данной области.

*Тыльная сеть,* rete carpi dorsale, образуется из соединения ветвей лучевой и локтевой артерий и веточек от обеих межкостных артерий, расположена под сухожилиями разгибателей и дает ветви: 1) к ближайшим суставам (rr. articulares), 2) во второй, третий и четвертый межкостные промежутки (аа. metacarpeae dorsales), а у основания пальцев каждая из артерий дает ветви к пальцам (аа. digitales dorsales).

На ладони имеются 2 дуги — поверхностная и глубокая.

*Поверхностная ладонная дуга,* arcus palmaris superficialis, расположена под aponeurosis palmaris. Будучи продолжением локтевой артерии, поверхностная дуга уменьшается в своем калибре по направлению к лучевой стороне, где соединяется с поверхностной ветвью лучевой артерии. От выпуклой дистальной стороны поверхностной дуги отходят четыре *общие ладонные пальцевые артерии,* аа. digitales palmares communes. Три из них идут соответственно второму, третьему и четвертому межкостным промежуткам, четвертая — к локтевой стороне мизинца. У складки кожи между пальцами каждая из них делится на две *собственные пальцевые ладонные артерии,* аа. digitales palmares propriae, которые направляются по противолежащим сторонам соседних пальцев.

*Глубокая ладонная дуга,* arcus palmaris profundus, расположена глубоко под сухожилиями сгибателей на основаниях пястных костей, проксимальнее поверхностной дуги. Глубокая ладонная дуга образована главным образом лучевой артерией и соединяется со сравнительно тонкой глубокой ладонной ветвью локтевой артерии. От выпуклой стороны глубокой дуги отходят в дистальном направлении к трем межкостным промежуткам, начиная со второго, три *ладонные пястные артерии,* аа. metacarpeae palmares, которые у межпальцевых складок сливаются с концами общих ладонных пальцевых артерий. От дуги отходят в дорсальном направлении сквозь межкостные промежутки (второй, третий и четвертый) три небольшие ветви (*прободающие артерии,* аа. perforantes), которые, переходя на тыльную сторону, анастомозируют с аа. metacarpeae dorsales.

Поверхностная и глубокая артериальные дуги представляют собой важное функциональное приспособление: в связи с разнообразной функцией руки сосуды кисти часто подвергаются сдавлению. При изменении тока крови в поверхностной ладонной дуге кровоснабжение кисти не страдает, так как доставка крови происходит в таких случаях по артериям глубокой дуги.

Такими же функциональными приспособлениями являются и суставные сети, благодаря которым кровь свободно притекает в сустав, несмотря на сдавление и растяжение сосудов при его движениях. Кроме того, защитным образованием для ладонных дуг является плотный *ладонный апоневроз,* aponeurosis palmaris. В области верхней конечности имеются богатые возможности для развития коллатерального кровообращения. Коллатеральным сосудом для a. brachialis является a. profunda brachii, для a. ulnaris — a. interossea communis.

*ВЕТВИ НИСХОДЯЩЕЙ ЧАСТИ АОРТЫ*

Соответственно наличию в туловище органов животной (стенки полостей) и растительной (внутренности) жизни все ветви нисходящей аорты делятся на *париетальные* — к стенкам полостей, rami parielalеs, и *висцеральные* - к содержимому полостей, т. е. к внутренностям, rami viscerales.

*ВЕТВИ ГРУДНОЙ ЧАСТИ АОРТЫ*

Грудной отдел *нисходящей части аорты,* pars thoracica aortac (производное дорсальной аорты), of лает следующие ветви.

[[pic247]]
[caption="Рис. 247. "]
.Сосуды и нервы задней стенки левой половины грудной полости (легкое и сердце отвернуты). 1 - truncus sympathicus; 2 — v. hemiazygos; 3 — aorta descendens; 4 — v. hemiazygos accessona; 5 - а. и v. intercostales postenores и n. intercostahs; 6 — n. vagus; 7 — a. subclavia; 8 — plexus brachialis
image::image286.jpeg[]

*Висцеральные ветви*, rami viscerales:

[arabic]
. *бронхиальные ветви,* rami bronchiales (для питания легкого как органа), входят в легкие в сопровождении бронхов, несут для лимфатических узлов и ткани легкого артериальную кровь и сливаются с разветвлениями легочных артерий;

. *пищеводные ветви,* rami oesophageales, — к стенкам пищевода;

. *средостенные ветви,* rami mediastinales, — к лимфатическим узлам и соединительной ткани заднего средостения;

. *перикардиальные ветви,* rami pericardiaci, — к перикарду.

*Пристеночные ветви,* rami parietales (рис. <<pic247,247>>). Соответственно сегментарному строению стенок грудной полости имеются сегментарные *задние межреберные артерии,* аа. intercostales posteriores. Нижние 10 пар (III-ХII) отходят от аорты (верхние две отходят от truncus costocervrcalis от a. subclaviae).

В начале межреберий каждая a. intercostalis posterior отдает *заднюю ветвь*, ramus dorsalis, к спинному мозгу, к мышцам и коже спины. Продолжение ствола a. intercostalis posterior направляется по sulcus costae до угла ребра, где она прилежит непосредственно к плевре, далее же располагается между mm. intercostales extemi et intemi и своими окончаниями анастомозирует с rr. intercostales anteriores, отходящими от a. thoracica interna. Три нижние межреберные артерии анастомозируют с a. epigastrica superior. По пути межреберные артерии дают ветви к париетальной плевре и (нижние шесть) к париетальной брюшине, к мышцам, ребрам, коже и у женщин — к молочной железе.

*Верхние диафрагмальные артерии,* аа. phrenicae superiores, разветвляются на верхней поверхности диафрагмы.

*ВЕТВИ БРЮШНОЙ ЧАСТИ АОРТЫ*

*Пристеночные ветви* брюшной части аорты, rami parietales, парные, за исключением a. sacralis mediana; *висцеральные ветви,* rami viscerales, подразделяются на парные и непарные.

*Непарные висцеральные ветви*

{empty}1. *Чревный ствол,* truncus coeliacus, короткая (2 см), но толстая артерия, которая отходит на уровне XII грудного позвонка в самом hiatus aorticus диафрагмы, идет вперед над верхним краем pancreas и тотчас делится на 3 ветви (место деления носит название tripus coeliacus): a. gastrica sinistra, a. hepatica communis и a. lienalis (рис. <<pic248,248>>).

*Левая желудочная артерия,* a. gastrica sinistra, идет к малой кривизне желудка, дает ветви как к желудку, так и к pars abdominalis oesophagi.

*Общая печеночная артерия,* a. hepatica communis, идет вдоль верхнего края головки поджелудочной железы к верхнему краю duodeni, отсюда после отхождения *желудочно-дуоденальной артерии,* a. gastroduodenalis (у которой может быть несколько стволов), она как *собственная печеночная артерия,* a. hepatica рrорriа, направляется к воротам печени, располагаясь между двумя листками lig. hepatoduodenale, причем в связке она лежит кпереди от v. portae и слева от ductus choledochus. В воротах печени a. hepatica рrорriа делится на ramus dexter и ramus sinister; ramus dexter возле места соединения ductus hepaticus communis c ductus cysticus отдает артерию желчного пузыря, a. cystica. От a. hepatica communis или a. hepatica рrорriа отходит ветвь к малой кривизне желудка, правая желудочная артерия, a. gastrica dextra, направляющаяся справа налево навстречу a. gastrica sinistra. Упомянутая выше a. gastroduodenalis проходит позади duodenum и делится на 2 ветви: правую желудочно-сальниковую артерию, a. gastroepiploica dextra, которая направляется справа налево вдоль большой кривизны желудка, дает ветви к желудку и к сальнику, в передней стенке которого она проходит, и верхние панкреатодуоденальные артерии, аа. pancreaticoduodenales superiores, которые разветвляются в головке поджелудочной железы и нисходящей части двенадцатиперстной кишки.

[[pic248]]
[caption="Рис. 248. "]
.Чревный ствол и его ветви. 1 - lig. teres hepatis; 2 - a. cystica; 3 - левая доля печени; 4, 16 - ductus choledochus; 5 - v. portae; 6 - v. cava inferior; 7 - a. gastrica sinistra; 8 - huncuscoeliacus; 9 - aorta abdommalis; 10 - gaster; 11 - pancreas; 12 - gastroepiploica sinistra; 13 - a. gastroepiploica dexha; 14 - a. lienalis; 15 - a. hepatica communis; 17 - ductus cysticus; 18 - ductus hepaticus communis; 19 - правая доля печени; 20 - vesica fellca
image::image287.jpeg[]

*Селезеночная артерия*, a. lienahs s. splenica, самая крупная из трех конечных ветвей чревного ствола, направляется по верхнему краю поджелудочной железы к селезенке, подходя к которой распадается на 5-8 конечных ветвей, входящих в ворота селезенки. По пути дает *панкреатические ветви*, rami pancreatici. Близ разделения на конечные ветви селезеночная артерия дает *левую желудочно-сальниковую артерию*, a. gastroepiploica sinistra, которая вдоль большой кривизны желудка идет слева направо и, соединившись с a. gastroepiploica dextra, образует (непостоянную) артериальную дугу, подобную дуге на малой кривизне. От дуги отходят многочисленные веточки к желудку. Кроме того, после отхождения a. gastroepiploica sinistra от селезеночной артерии к желудку идут многочисленные *короткие желудочные артерии*, аа. gastricae breves, которые могут вполне компенсировать уменьшение кровотока в основных четырех артериях желудка. Последние образуют вокруг желудка артериальное кольцо, или венец, состоящий из двух дуг, расположенных по малой (аа. gastricae sinistra et dextra) и большой (аа. gastroepiploicae sinistra et dextra) кривизнам. Поэтому их называют также *венечными артериями*.

{empty}2. *Верхняя брыжеечная артерия,* a. mesenterica superior, отходит от передней поверхности аорты тотчас ниже чревного ствола, идет вниз и вперед, в щель между нижним краем поджелудочной железы спереди и горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки сзади, входит в брыжейку тонкой кишки и спускается к правой подвздошной ямке.

*_Ветви верхней брыжеечной артерии:_*

. *нижняя панкреатодуоденальная артерия,* a. pancreaticoduodenalis inferior, направляется вправо по вогнутой стороне duodeni навстречу аа. pancreaticoduodenales superiores;

. *кишечные артерии,* аа. intestinales, — 10-16 ветвей, которые отходят от a. mesenterica superior в левую сторону к тощей (аа. jejunales) и подвздошной (аа. ileales) кишке; по пути они делятся дихотомически и соседними ветвями соединяются друг с другом, образуя в брыжейке на пути к стенке кишки 2-3 дугообразных анастомоза. Дуги являются функциональным приспособлением, обеспечивающим приток крови к кишечнику при любых движениях и положениях его петель; от дуг отходит много тонких веточек, которые кольцеобразно охватывают кишечную трубку;

. *подвздошно-ободочная артерия*, a. ileocolica, отходит от a. mesenterica superior вправо, снабжая веточками нижний участок intestinum ileum и слепую кишку и посылая к червеобразному отростку одноименную артерию, a. appendicularis, проходящую позади конечного отрезка подвздошной кишки в брыжейке червеобразного отростка;

. *правая ободочная артерия,* a. colica dextra, направляется позади брюшины к colon ascendens и возле нее делится на две ветви: восходящую (идет вверх навстречу a. colica media) и нисходящую (спускается навстречу a. ileocolica); от образующихся дуг отходят ветви к прилежащим отделам толстой кишки;

. *средняя ободочная артерия,* a. colica media, проходит между листками mesocolon transversum и, достигнув поперечной ободочной кишки, делится на правую и левую ветви, которые расходятся в соответствующие стороны и анастомозируют: правая ветвь — с a. colica dextra, левая — с a. colica sinistra (см. далее).

{empty}3. *Нижняя брыжеечная артерия,* a. mesenterica inferior, отходит на уровне нижнего края III поясничного позвонка (на один позвонок выше бифуркации аорты) и направляется вниз и несколько влево, располагаясь позади брюшины на передней поверхности левой поясничной мышцы.

*_Ветви нижней брыжеечной артерии:_*

. *левая ободочная артерия,* a. colica sinistra, делится на две ветви: восходящую, которая идет по направлению к flexura coli sinistra навстречу a. colica media (от a. mesenterica superior), и нисходящую, которая соединяется с аа. sigmoideae;

. *сигмовидные артерии,* аа. sigmoideae, обычно две к colon sigmoideum, восходящими ветвями анастомозируют с ветвями a. colica sinistra, нисходящими — с верхней прямокишечной артерией;

. *верхняя прямокишечная артерия;* a. rectalis superior, является продолжением a. mesenterica inferior, спускается в корне брыжейки нижнего отдела colon sigmoideum в малый таз и распадается на боковые ветви к прямой кишке, вступающие в соединение как с аа. sigmoideae, так и с a. rectalis media (от a. iliaca interna).

Благодаря соединению между собой разветвлений аа. colicae dextra, media et sinistra и aa. rectales из a. iliaca interna толстая кишка на всем протяжении сопровождается сплошной цепью связанных друг с другом анастомозов.

*Парные висцеральные ветви*

Парные висцеральные ветви отходят в порядке расположения органов, обусловленном их закладкой.

[arabic]
. *Средняя надпочечниковая артерия,* a. suprarenalis media, начинается от аорты возле начала a. mesenterica superior и идет к glandula suprarenalis.

. *Почечная артерия,* a. renalis, отходит от аорты на уровне II поясничного позвонка почти под прямым углом и идет в поперечном направлении к воротам соответствующей почки. По калибру почечная артерия почти равна верхней брыжеечной, что объясняется мочеобразовательной и мочеотделительной функциями почки, требующими большого притока крови. Почечная артерия иногда отходит от аорты двумя или тремя стволами и нередко входит в почку множеством стволов не только в области ворот, но и по всему медиальному краю, что важно учитывать при предварительной перевязке артерий во время операции удаления почки. В воротах почки a. renalis делится обычно на 3 ветви, которые в почечном синусе, в свою очередь, распадаются на многочисленные веточки (см. «Почка»).
+
Правая почечная артерия лежит позади v. cava inferior, головки поджелудочной железы и pars dcscendcns duodeni, левая — позади pancreas. V. renalis располагается спереди и несколько ниже артерии. От a. renalis отходят по направлению вверх к нижней части надпочечника a. suprarenalis inferior, а также веточка к мочеточнику.

. *Яичковая артерия,* a. testicularis (у женщин - *яичниковая артерия,* a. ovanca), представляет собой тонкий длинный стволик. который начинается от аорты ниже начала a. renalis, иногда от этой последней. Такое высокое отхождение артерии, питающей яичко, обусловливается закладкой его в поясничной области, где a. testicularis возникает по кратчайшему расстоянию oт аорты. В дальнейшем, когда яичко опускается в мошонку, вместе с ним удлиняется и a. testicularis, которая к моменту рождения спускается по передней поверхности m. psoas major, отдает ветвь к мочеточнику, подходит к внутреннему кольцу пахового канала и вместе с ductus deferens достигает яичка, почему и носит название a. testicularis. У женщины соответствующая артерия, a. ovarica, в паховый канал не направляется, а идет в малый таз и далее в составе lig. suspensorium ovarii - к яичнику.

*Пристеночные ветви брюшной части аорты*

[arabic]
. *Нижняя диафрагмальная артерия,* a. phrenica inferior, снабжает кровью pars lumbahs диафрагмы. Она дает небольшую веточку, *верхнюю надпочечниковую артерию,* a. suprarenalis superior, к надпочечнику.

. *Поясничные артерии,* аа. lumbales, обычно 4 с каждой стороны (5-я иногда отходит от a. sacralis mediana), соответствуют сегментарным межреберным артериям грудного отдела. Снабжают кровью соответствующие позвонки, спинной мозг, мышцы и кожу области поясницы и живота.

. *Срединная крестцовая артерия,* a. sacralis mediana, непарная, представляет собой отставшее в развитии продолжение аорты (хвостовая аорта).

. *Общая подвздошная* артерия, a. iliaca communis (рис. <<pic249,249>>). Правая и левая артерии представляют собой две конечные ветви, на которые аорта распадается на уровне IV поясничного позвонка несколько влево от средней линии, почему правая общая подвздошная артерия на 6-7 мм длиннее левой. От места раздвоения аорты (bifurcatio aortae) аа. iliacae communes расходятся под острым углом (у мужчины угол расхождения равен приблизительно 60°, у женщины в связи с большей шириной таза — 68-70°) и направляются вниз и латерально к крестцово-подвздошному сочленению, на уровне которого каждая делится на две конечные ветви: *внутреннюю подвздошную артерию,* a. iliaca interna, для стенок и органов таза и *наружную подвздошную артерию,* a. iliaca externa, — главным образом для нижней конечности. По своему происхождению аа. iliacae communes представляют собой начальные отрезки пупочных артерий зародыша; почти на всем остальном протяжении зародышевые аа. umbilicales у взрослого облитерируются и превращаются в ligg. umbilicalia mediates.

[[pic249]]
[caption="Рис. 249. "]
.Пристеночные и внутренностные артерии левой части мужского таза. Мочевой пузырь и прямая кишка отвернуты направо и вниз. 1 — ветви a. circumflexa ilium profunda к m. transversus abdominis; 2, 6 — a. epigastrica inferior; 3 — ветви к m. iliacus; 4 — a. testicularis; 5 — a. circumflexa ilium profunda; 7 — a. obturatona; 8 — a. umbilicalis; 9 — a. xesicalis superior; 10 — добавочная ветвь к мочевому пузырю; 11 — а. xesicalis inferior; 12 — ductus deferens sinister; 13 — vesicula seminalis; 14 — a. rectalis media и ее ветвь a. ductus deferentis; 15 — a. glutea inferior; 16 — a. pudenda mlema; 17 - a. sacralis lateralis; 18 - a. glutea superior; 19 — a. iliaca externa; 20 — a iliaca interna; 21 — a. iliaca communis sinistra; 22 - a. iliaca communis dextra
image::image288.jpeg[]

*_Внутренняя подвздошная артерия_*

*Внутренняя подвздошная артерия,* a. iliaca interna (см. рис. <<pic249,249>>), начавшись от нижнего конца общей подвздошной артерии на уровне крестцово-подвздошного сочленения, спускается в малый таз и простирается до верхнего края большого седалищного отверстия. Деление ее на ветви, пристеночные и висцеральные, подвержено значительным индивидуальным вариациям, но чаще всего она делится на уровне верхнего края большого седалищного отверстия сначала на 2 основных ствола — задний, дающий аа. iliolumbalis, sacralis lateralis, glutea superior, и передний, от которого отходят все остальные ветви a. iliaca interna. На своем пути a. iliaca interna прикрыта брюшиной, а спереди вдоль нее спускается мочеточник, что важно учитывать при операции, чтобы не перевязать его вместо артерии; сзади лежит v. iliaca intema.

*_Пристеночные ветви внутренней подвздошной артерии:_*

[arabic]
. *подвздошно-поясничная артерия,* a. iliolumbalis, попадает в fossa iliaca, где анастомозирует с a. circumflexa ilii profunda от a. iliaca extema;

. *латеральная крестцовая артерия,* a. sacralis lateralis, снабжает кровью mm. levator ani и piriformis, нервные стволы крестцового сплетения;

. *верхняя ягодичная артерия,* a. glutea superior, представляет собой продолжение заднего ствола внутренней подвздошной артерии, выходит из таза через foramen suprapiriforme к ягодичным мышцам, сопровождая n. gluteus superior;

. *запирательная артерия,* a. obturatoria, направляется к запирательному отверстию; по выходе из запирательного канала она питает m. obturatorius extemus, аддукторы и дает *вертлужную ветвь,* ramus acetabularis, которая через incisura acetabuli проникает в тазобедренный сустав и питает lig. capitis femoris и головку бедренной кости;

. *нижняя ягодичная артерия,* a. glutea inferior, проходит через foramen infrapiriforme вместе с a. pudenda intema и n. ischiadicus, которому она дает длинную тонкую веточку — *артерию, сопровождающую седалищный нерв,* a. comitans n. ischiadici. Выйдя из полости таза, a. glutea inferior дает мышечные веточки к ягодичным и другим ближайшим мышцам.

*_Висцеральные ветви внутренней подвздошной артерии:_*

[arabic]
. *пупочная артерия,* a. umbilicalis, сохраняет у взрослого просвет лишь на небольшом протяжении - от начала до места отхождения oт нее верхней пузырной артерии, остальной участок ее ствола до пупка облитерируется и превращается в lig. umbihcale mediate;

. *к мочеточнику,* rami ureterici (могут отходить oт a. umbilicalis);

. *верхняя пузырная артерия,* a. vesicalis superior, отходит от начальной части a. umbilicalis и разветвляется в верхней части мочевого пузыря, *нижняя пузырная артерия,* a. vesicalis inferior, начинается от a. iliaca interna и снабжает мочеточник и дно мочевого пузыря, а также дает ветви к влагалищу (у женщин), предстательной железе и семенным пузырькам (у мужчин);

. *артерия семявыносящего протока,* a. ductus deferentis (у мужчин), идет к ductus deferens и в сопровождении его простирается до testis, к которому также отдает ветви;

. *маточная артерия,* a. uterina (у женщин), отходит или от ствола a. iliaca interna, или от начальной части a. umbilicalis, направляется в медиальную сторону, пересекает мочеточник и, достигнув между двумя листками lig. latum uteri боковой стороны шейки матки, дает вниз ветвь - *влагалищную артерию,* a. vaginalis (может отходить от a. iliaca interna непосредственно), к стенкам влагалища, сама же поворачивает кверху, вдоль линии прикрепления к матке широкой связки; дает веточки к маточной трубе — ramus tubarius — и к яичнику — ramus ovaricus; a. uterina после родов становится резко извитой;

. *средняя прямокишечная артерия,* a. rectalis media, отходит или от a. iliaca interna, или от a. vesicalis inferior, разветвляется в стенках прямой кишки, анастомозируя с aa. rectales superior et inferior, дает также ветви к мочеточнику и мочевому пузырю, предстательной железе, семенным пузырькам, у женщин — к влагалищу.

. *внутренняя половая артерия,* a. pudenda interna, крупная артерия, является конечной ветвью переднего ствола a. hypogastrica: она покидает полость малого таза через lacuna infrapiriformis, но тотчас же, обогнув сзади spina ischii, проходит через foramen ischiadicum minus на боковую стенку fossa ischiorectalis. Здесь она распадается на ветви, снабжающие нижний отдел rectum в области заднего прохода (*нижняя прямокишечная артерия,* a. rectalis inferior), мочеиспускательный канал, мышцы промежности, влагалище (у женщин), бульбоуретральные железы (у мужчин), наружные половые органы (*тыльная артерия полового члена или клитора,* a. dorsalis penis s. clitoridis, *глубокая артерия полового члена или клитора,* a. profunda penis s. clitoridis).

*_Наружная подвздошная артерия_*

*Наружная подвздошная артерия,* a. iliaca extema (см. рис. <<pic249,249>>), начавшись на уровне крестцово-подвздошного сочленения, тянется вниз и вперед по медиальному краю m. psoas до паховой связки и по выходе на бедро через vasorum латеральнее бедренной вены называется *бедренной артерией.* Кроме веточек к m. psoas, a. iliaca extema дает 2 крупные ветви, отходящие возле самой паховой связки.

. *Нижняя надчревная артерия,* a. epigastrica inferior, направляется медиально и затем вверх, между fascia transversalis спереди и пристеночной брюшиной сзади (в ее складке, plica umbilicalis lateralis), и входит внутрь влагалища прямой мышцы живота; по задней поверхности мышцы направляется вверх и своими ветвями анастомозирует с a. epigastrica superior (от a. thoracica interna), она отдает 2 ветви:
[arabic]
.. *лобковую ветвь,* ramus pubicus, к symphysis pubica, анастомозирующую с a. obturatoria;

.. *артерию мышцы, подвешивающей яичко,* a. cremasterica.

. *Глубокая артерия, огибающая подвздошную кость,* a. circumflexa ilium profunda, идет параллельно паховой связке к подвздошному гребню кзади и питает m. transversus abdominis и подвздошную мышцу.

*АРТЕРИИ СВОБОДНОЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ*

*БЕДРЕННАЯ АРТЕРИЯ*

*Бедренная артерия,* a. femoralis, представляет собой продолжение ствола наружной подвздошной артерии, получая свое название от места прохождения под паховой связкой через lacuna vasorum близ середины этой связки.

Для остановки кровотечения бедренную артерию прижимают у места ее выхода на бедро к os pubis. Медиально от бедренной артерии лежит бедренная вена, вместе с которой она проходит в бедренном треугольнике, идя сначала в sulcus iliopectineus, затем в sulcus femoralis anterior, и далее проникает через canal is adductorius в подколенную ямку, где продолжается в *подколенную артерию,* a. poplitea.

*_Ветви бедренной артерии:_*

[arabic]
. *поверхностная надчревная артерия,* a. epigastrica superficialis, отходит в самом начале бедренной артерии и направляется под кожей в область пупка;

. *поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость,* a circumflexa ilium superficialis, направляется к коже в области spina iliaca anterior superior;

. *наружные половые артерии,* аа. pudendae extemae, отходят в области hiatus saphenus и направляются к наружным половым органам (их обычно две) — к мошонке или к большим половым губам;

. *глубокая артерия бедра,* a. profunda femoris (рис. <<pic250,250>>), является основным сосудом, через который осуществляется васкуляризация бедра; она представляет собой толстый ствол, который отходит от задней стороны a. femoralis на 4-5 см ниже паховой связки, лежит сначала позади бедренной артерии, потом появляется с латеральной стороны и отдает многочисленные ветви, калибр которых быстро уменьшается; ветви a. profundae femoris: а) *медиальная артерия, огибающая бедренную кость,* a. circumflexa femoris medialis, направляясь медиально и вверх, дает ветви к m. pectineus, приводящим мышцам бедра и к тазобедренному суставу; б) *боковая артерия, огибающая бедренную кость,* a. circumflexa femoris lateralis, отходит несколько ниже предыдущей, направляется в латеральную сторону под m. rectus, где делится на ramus ascendens (направляется вверх и латерально к большому вертелу) и ramus descedens (разветвляется в m. quadriceps); в) *прободающие артерии,* аа. perforantes (их обычно три), отходят от задней поверхности глубокой артерии бедра и, прободая приводящие мышцы, переходят на заднюю поверхность бедра, первая прободающая артерия дает к бедру верхнюю, питающую бедренную кость, артерию (a. diaphyseos femoris superior), а третья — нижнюю (a. diaphyseos femoris inferior); аа. perforantes приобретают первостепенное значение при перевязке бедренной артерии ниже уровня отхождения глубокой артерии бедра;

[[pic250]]
[caption="Рис. 250. "]
.Топография глубокой артерии правого бедра, вид спереди. 1 - подвздошная мышца; 2 — передняя верхняя подвздошная ость; 3, 12 - части портняжной мышцы; 4 - n. femoralis; 5 - a. femoralis (средняя часть ее удалена); 6 - v. femoralis; 7, 4 - части прямой мышцы бедра; 8 - a. profunda femoris; 10, 11 - латеральная и медиальная головки четырехглавой мышцы бедра; 13 - тонкая мышца; 14, 15 - части большой приводящей мышцы; 16 - a. saphenus; 17 - часть длинной приводящей мышцы; 18 - короткая приводящая мышца; 19 - n. obturatonus; 20 - часть гребенчатой мышцы; 21, 22 - a. glutea interior и a glutea superior; 23 - a. iliaca externa; 24 - a. iliaca interna; 25 - a. iliaca communis; 26 - мочеточник
image::image289.jpeg[]

[arabic, start=5]
. *мышечные ветви,* rami musculares, бедренной артерии — к мышцам бедра;

. *нисходящая артерия коленного сустава,* a. genus descendens, отходит от a. femoralis на пути ее в canalis adductorius и, выйдя через переднюю стенку этого канала вместе с n. saphenus, снабжает m. vastus medialis, участвует в образовании артериальной сети коленного сустава.

*ПОДКОЛЕННАЯ АРТЕРИЯ*

*Подколенная артерия,* a. poplitea, представляет собой непосредственное продолжение бедренной артерии. В подколенной ямке a. poplitea располагается на самой кости (где ее можно прижать к кости при полусогнутом положении конечности) и задней поверхности суставной капсулы кпереди и несколько медиально от v. poplitea, далее книзу артерия ложится на заднюю поверхность m. popliteus, прикрытая головками m. gastrocnemius, и затем, подойдя под край m. soleus, делится на две конечные ветви *(передняя и задняя большеберцовые артерии,* аа. tibiales anterior et posterior).

[[pic251]]
[caption="Рис. 251. "]
.Задняя большеберцовая артерия. 1 — тонкая мышца; 2 — полусухожильная мышца; 3 — полуперепончатая мышца; 4, 22 — медиальная и латеральная головки икроножной мышцы; 5 — подколенная мышца; 6, 9, 27 — n. tibialis; 7, 12 — a. tibialis posterior; 8 — задняя большеберцовая мышца; 10 — длинный сгибатель пальцев; 11, 17 — длинный сгибатель I пальца (средняя часть мышцы удалена); 13 — пяточное сухожилие; 14 — длинная малоберцовая мышца; 15 — короткая малоберцовая мышца; 16, 18 — а. регопеа; 19 — камбаловидная мышца; 20 - a tibialis antenor; 21, 26 — n. peroneus communis; 23 — двуглавая мышца бедра; 24 — подошвенная мышца; 25 — a. poplitea; 28 — n. ischtadicus
image::image290.jpeg[]

*_Bemeu подколенной артерии_* (рис. <<pic251,251>>);

[arabic]
. *верхние коленные артерии, латеральная и медиальная,* аа. genus superiores lateralis et medialis, отходят на уровне верхнего края мыщелков бедра, огибают каждая со своей стороны коленный сустав, переходят на его переднюю поверхность, где, соединяясь между собой, участвуют в образовании артериальной сети коленного сустава (rete articulare genus);

. *нижние коленные артерии, латеральная и медиальная,* аа. genus inferiores lateralis et medialis, в области коленного сустава разветвляются аналогично верхним артериям, но отходят от a. poplitea на уровне нижнего края мыщелков бедра;

. *средняя коленная артерия,* a. genus media, отходит на середине между верхними и нижними артериями коленного сустава, прободает суставную капсулу и разветвляется в крестообразных связках.

*ПЕРЕДНЯЯ БОЛЬШЕБЕРЦОВАЯ АРТЕРИЯ*

*Передняя большеберцовая артерия,* a. tibialis anterior, представляет собой одну из двух конечных ветвей подколенной артерии (меньшую по калибру). Тотчас после начала она прободает глубокие мышцы сгибательной поверхности голени и через отверстие в межкостной перепонке уходит в переднюю область голени, проходит между m. tibialis anterior и m. extensor digitorum longus, а ниже лежит между m. tibialis anterior и m. extensor hallucis longus. Над голеностопным суставом она проходит поверхностно, прикрытая кожей и фасцией; продолжение ее на тыле стопы носит название *тыльной артерии стопы,* a. dorsalis pedis (рис. <<pic252,252>>).

*_Ветви передней большеберцовой артерии:_*

[arabic]
. *задняя возвратная большеберцовая артерия,* a. recurrens tibialis posterior (до отверстия), — к коленному суставу и к суставу между малоберцовой и большеберцовой костями;

. *передняя возвратная большеберцовая артерия,* a. recurrens tibialis anterior (после отверстия), идет к латеральному краю надколенника, участвуя в образовании rete articulare genus;

. *передние лодыжковые артерии, латеральная и медиальная,* аа. malleolares anteriores medialis et lateralis, участвуют в образовании rete malleolare mediate et laterale и кровоснабжают голеностопный сустав.

[[pic252]]
[caption="Рис. 252. "]
.Тыльные артерии стопы. 1 - a. tibialis anterior; 2 - сухожилие передней большеберцовой мышцы; 3 - a. dorsalis pedis; 4 - a. arcuata (тыльная артериальная дуга); 5 - r. plantaris profundus a dorsalis pedis; 6 - аа. nieiatarscac dorsales; 7, 8 - a. metatarsea lateralis; 9 - короткий разгибатель пальцев (перерезан); 10 - rele mallcolare lalerale; 11 - межкостная перепонка голени
image::image291.jpeg[]

*ЗАДНЯЯ БОЛЬШЕБЕРЦОВАЯ АРТЕРИЯ*

*Задняя большеберцовая артерия,* a. tibialis posterior, является как бы продолжением подколенной артерии. Спускаясь вниз по canalis cruropopliteus, она на границе средней трети голени с нижней выходит из-под медиального края m. soleus и становится более поверхностной. В нижней трети голени a. tibialis posterior лежит между m. flexor digitorum longus и m. flexor hallucis longus, медиально от пяточного сухожилия, покрытая здесь только кожей и фасциальными листками. Обходя сзади медиальную лодыжку, она делится на подошве на 2 конечные ветви: *медиальную и латеральную подошвенные артерии*, аа. plantares medialis et lateralis. Пульсация a. tibialis posterior прощупывается путем прижатия ее к медиальной лодыжке.

Самая большая ветвь задней большеберцовой артерии — *малоберцовая артерия,* a. peronea (fibularis), отходит от a. tibialis posterior в верхней трети последней, направляется в canalis musculoperoneus inferior и оканчивается у латеральной лодыжки малоберцовой кости.

+A.+ tibialis posterior и a. peronea на своем пути дают ветви к близлежащим костям, мышцам, суставам (задние лодыжковые ветви) и коже.

*АРТЕРИИ СТОПЫ*

На тыле стопы проходит *тыльная артерия стопы,* a. dorsalis pedis (см. рис. <<pic252,252>>), которая является продолжением передней большеберцовой артерии и располагается на костях между сухожилием длинного разгибателя большого пальца и медиальным брюшком короткого разгибателя пальцев. Здесь можно определить пульсацию a. dorsalis pedis путем прижатия ее к костям. Тыльная артерия стопы отдает следующие ветви:

[arabic]
. *медиальные предплюсневые артерии,* аа. tarseae mediates, — к медиальному краю стопы;

. *латеральная предплюсневая артерия,* a. tarseae lateralis, отходит в латеральную сторону и своим концом сливается со следующей ветвью артерии стопы, а именно — с дугообразной артерией;

. *дугообразная артерия,* a. arcuata, анастомозирует с латеральными предплюсневой и подошвенной артериями и отдает кпереди три аа. metatarseae dorsales — вторую, третью и четвертую, направляющиеся в соответствующие межкостные плюсневые промежутки и делящиеся каждая на две аа. digitales dorsales к обращенным друг к другу сторонам пальцев, каждая из плюсневых артерий отдает прободающие ветви, передние и задние, проходящие на подошву; часто a. arcuata выражена слабо и заменяется a. metatarsea lateralis, что важно учитывать при исследовании пульса на артериях стопы при эндартериите;

. *первая тыльная плюсневая артерия*, a. metatarsea dorsalis prima, идет к промежутку между I и II пальцами, где делится на две ветви, еще до деления отдает ветвь к медиальной стороне большого пальца;

. *глубокая подошвенная ветвь*, ramus plantaris profundus, уходит через первый межплюсневой промежуток на подошву, где участвует в образовании подошвенной дуги, arcus plantaris.

На подошве находятся две *подошвенные артерии*, аа. plantares medialis et lateralis (рис. <<pic253,253>>), которые являются конечными ветвями задней большеберцовой артерии.

Более тонкая из двух *медиальная подошвенная артерия*, a. plantaris medialis, располагается в sulcus plantaris medialis. У головки I плюсневой кости она оканчивается, соединяясь с первой подошвенной плюсневой артерией или впадая в arcus plantaris; по пути дает веточки к прилежащим мышцам, суставам и коже (см. рис. <<pic253,253>>).

Более крупная *латеральная подошвенная артерия*, a. plantaris lateralis, идет в sulcus plantaris lateralis, к медиальной стороне V плюсневой кости, где она круто поворачивает в медиальную сторону и, образуя на основаниях плюсневых костей дугу выпуклостью кпереди (подошвенная дуга, arcus plantaris), оканчивается на латеральной стороне I плюсневой кости анастомозом с ramus plantaris profundus a. dorsalis pedis. Кроме того, она дает веточку на соединение с a. plantaris medialis. Таким образом, артерии подошвы, испытывающей постоянное давление при стоянии и ходьбе, образуют две дуги, которые в отличие от дуг кисти расположены не в параллельных, а в двух взаимно перпендикулярных плоскостях: в горизонтальной — между аа. plantares medialis et lateralis — и в вертикальной — между a. plantaris lateralis и r. plantaris profundus.

[[pic253]]
[caption="Рис. 253. "]
.Подошвенные артерии. 1 — a. tibialis posterior; 2 — a. plantaris medialis; 3 — a. plantaris lateralis; 4 — сухожилие длинного сгибателя пальцев; 5 — сухожилие длинного сгибателя большого пальца; 6 — arcus plantaris; 7 — сухожилие длинной малоберцовой мышцы; 8 — квадратная мышца подошвы
image::image292.jpeg[]

*_Ветви латеральной подошвенной артерии:_*

[arabic]
. веточки к прилежащим мышцам и коже;

. *подошвенные плюсневые артерии,* аа. metatarseae plantares* (4), в заднем конце каждого из плюсневых промежутков они соединяются с прободающими тыльными задними артериями, в переднем конце — с прободающими передними и распадаются на *подошвенные пальцевые артерии,* аа. digitales plantares, которые на уровне второй фаланги посылают веточки и на тыльную сторону пальцев. В результате на стопе имеется 2 ряда прободающих артерий, соединяющих сосуды тыла и подошвы. Эти прободающие сосуды, соединяя аа. metatarseae plantares с аа. metatarseae dor sales, образуют анастомозы между a. tibialis anterior и a. tibialis posterior. Поэтому можно сказать, что эти две основные артерии голени имеют на стопе в области плюсны 2 вида анастомозов: 1) arcus plantaris и 2) rami perforantes.

===== ЗАКОНОМЕРНОСТИ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ АРТЕРИЙ

Артериальная система отражает в своем строении общие законы строения и развития организма и его отдельных систем (П.Ф. Лесгафт). Снабжая кровью различные органы, она соответствует строению, функции и развитию этих органов. Поэтому распределение артерий в теле человека подчиняется определенным закономерностям, которые можно разбить на следующие группы.

====== ЭКСТРАОРГАННЫЕ АРТЕРИИ

[[pic254]]
[caption="Рис. 254. "]
.Схема артериального сегмента. 1 - нервная трубка; 2 - r. dorsalis; 3 — сегментарная соматическая ветвь; 4 - r. ventralis; 5 — почка; 6 — почечная ветвь; 7 - аорта; 8 — боковые мышечные ветви; 9 — кишечная трубка; 10 — полость тела; 11 - передняя мышечная ветвь
image::image293.jpeg[]

*Закономерности, oтражающие строение целоестного организма*

. Артерии располагаются по ходу нервной трубки и нервов. Так, параллельно спинному мозгу идут главный артериальный ствол - аорта - и аа. spmalеs anterior et posterior. Каждому сегменту спинного мозга соответствуют сегментарные rr. spinales соответствующих артерий. Кроме того, артерии первоначально закладываются в связи с главными нервами: например, на верхней конечности в связи с n. medianus, на нижней — с n. ischiadicus. Поэтому в дальнейшем они идут вместе с нервами, образуя сосудисто-нервные лучки, в состав которых входят также вены и лимфатические сосуды. Между нервами и сосудами существует взаимосвязь («нервно-сосудистые связи»), которая способствует осуществлению единой нейрогуморальной регуляции.

. Соответственно делению организма на органы растительной и животной жизни артерии делятся на париетальные (к стенкам полостей тела) и висцеральные (к содержимому их, т. е. к внутренностям). Пример — париетальные и висцеральные ветви нисходящей части аорты.

. Каждая конечность получает один главный ствол: для верхней конечности — a. subclavia, для нижней — a. iliaca externa.

. Артерии туловища сохраняют сегментарное строение: аа. intercostales posteriores, lumbales, rr. spinales и др. (рис. <<pic254,254>>).

. Большая часть артерий располагается по принципу двусторонней симметрии: парные артерии сомы и внутренностей. Отступление от этого принципа связано с развитием артерий внутри первичных брыжеек.

. Артерии идут вместе с другими частями сосудистой системы — с венами и лимфатическими сосудами, образуя общий сосудистый комплекс. В состав этого комплекса должны быть включены тонкие и длинные добавочные артерии и вены, идущие параллельно основным и составляющие так называемое параартериальное и паравенозное русло сосудов (Б.А. Долго-Сабуров).

. Артерии идут соответственно скелету, составляющему основу организма. Так, вдоль позвоночного столба идет аорта, вдоль ребер — межреберные артерии. В проксимальных отделах конечностей, имеющих одну кость (плечо, бедро), находится по одному главному сосуду (плечевая, бедренная артерии); в средних отделах, имеющих две кости (предплечье, голень), идут по две главные артерии (лучевая и локтевая, большая и малая берцовые); наконец, в дистальных отделах — кисти и стопе, имеющих лучевое строение, артерии идут соответственно каждому пальцевому лучу (рис. <<pic255,255>>).

*Закономерности хода артерий от материнского ствола к органу.* При развитии артериальной системы вначале возникает первичная сеть сосудов. В крайней части этой сети создаются более трудные условия для циркуляции крови, чем в тех частях, которые соединяют орган и материнский ствол кратчайшим путем. Поэтому один сосуд, лежащий на прямой линии между материнским стволом и органом, сохраняется, а остальные запустевают, и оказывается, что:

[[pic255]]
[caption="Рис. 255. "]
.Артерии верхней конечности (схема); отношение артерий к костям верхней конечности. 1 — a. subclavia; 2 — a. thoracoacromialis; 3 — a. axillaris; 4 — a. circumflexa humeri anterior; 5 — a. circumflexa humeri posterior; 6 — a. profunda brachii; 7 — a. collateralis ulnaris superior; 8 — a. collateralis ulnaris inferior; 9 — a. brachialis; 10 — a. interossea recurrens; 11 — a. recurrens ulnaris; 12 — a. interossea communis; 13 — a. ulnaris; 14 — r. palmaris profundus a. ulnaris; 15 — aa. digitales palmares communes; 16 — arcus palmaris superficiahs; 17 — arcus palmaris profundus; 18 — a. radialis; 19 — a. recurrens radialis; 20 — a. collateralis radialis; 21 — a. collateralis media; 22 — a. interossea anterior; 23 — a. interossea posterior
image::image294.jpeg[]

[arabic]
. артерии идут по кратчайшему расстоянию, т. е. приблизительно по прямой линии, соединяющей материнский ствол с органом, поэтому каждая артерия отдает ветви к близлежащим органам; этим объясняется, что первыми ветвями аорты по выходе ее из сердца являются артерии к самому сердцу; этим же объясняется порядок отхождения ветвей, определяемый закладкой и расположением органов, например, от брюшной аорты сначала отходят ветви к желудку (из truncus coeliacus), затем к тонкой кишке (a. mesenterica superior) и, наконец, к толстой (a. mesenterica inferior) или же — сначала артерии к надпочечнику (a. suprarenalis media), а затем к почке (a. renalis); при этом имеет значение место закладки органа, а не окончательное его положение, чем и объясняется, что a. testicularis у мужчин и a. ovarica у женщин отходят не от a. femoralis, а от аорты, вблизи которой развились яичко или яичник; наоборот, мошонка, возникшая в области расположения наружных половых органов, получает артерии на месте (аа. pudendae extеmae), которые отходят от ближайшего крупного cтвола, a. femoralis; зная закон кратчайшего расстояния и историю развития, можно всегда определитьть органы и те ветви к ним, которые отойдут от данной артерии;

. артерии располагаются на сгибательных поверхностях тела, ибо при разгибании сосудистая трубка разгибается и спадается; этим объясняется, например, расположение общей сонной артерии на передней поверхности шеи, крупных артерий руки - на ладонной стороне; на нижней конечности, где сгибательная сторона находится в области тазобедренного сустава спереди, а в области коленного - сзади, бедренная артерия переходит с передней поверхности бедра на заднюю, приобретая спиральный ход;

. артерии находятся в укрытых местax, в желобах и каналах, образованных костями, мышцами и фасциями, которые защищают сосуды oт сдавления, так как у четвероногих открытой и незащищенной является дорсальная сторона тела, то сосуды расположились на вентральной стороне, что сохранилось и у человека; этим объясняется расположение аорты и ее ветвей впереди позвоночного столба, а артерий на шее и конечностях — преимущественно на передней поверхности; на спине крупных артерий нет;

. артерии входят в орган на вогнутой медиальной или внутренней поверхности, обращенной к источнику питания, поэтому все ворота внутренностей находятся на вогнутой поверхности, направленной к средней линии, где лежит аорта, посылающая им ветви;

. артерии образуют приспособления соответственно функции органа:
[none]
.. а) в органах, связанных с движением, наблюдаются сосудистые сети, кольца и дугообразные анастомозы; так, в области суставов образуется из ветвей проходящих мимо них крупных артерий суставная сеть, rete articulare, благодаря которой кровь притекает к суставу, несмотря на то что при его движениях часть сосудов сдавливается или растягивается; подвижные внутренности, меняющие величину и форму, например желудок и кишки, имеют большое число кольцевых и дугообразных анастомозов;

.. б) калибр артерий определяется не только размерами органа, но и его функцией; так, почечная артерия не уступает по своему диаметру брыжеечным, снабжающим длинный кишечник, так как она несет кровь в почку, мочеобразовательная и мочеотделительная функции которой требуют большого притока крови; артерии щитовидной железы также больше артерий гортани, ибо для щитовидной железы, вырабатывающей гормоны, требуется большее количество крови, чем для кровоснабжения гортани;

.. в) в связи с этим все железы внутренней секреции получают множественные источники питания, например, та же щитовидная железа — от всех близлежащих крупных артерий — сонных, подключичных и аорты, надпочечник — от a. phrenica inferior (a. suprarenalis superior), от аорты (a. suprarenalis media) и от почечной артерии (a. suprarenalis inferior).

====== НЕКОТОРЫЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ РАЗВЕТВЛЕНИЯ ВНУТРИОРГАННЫХ АРТЕРИЙ

_Установлены на основании исследований М.Г. Привеса и его учеников и сотрудников. Р.А. Бардиной, А.Н. Габузова, И.С. Гильбо, И.А. Гурковой, А.В. Дроздовой, Н.И. Зотовой, М.Э. Кальвейт, Н.В. Крыловой. В.М. Крыловой, Г.С. Катинаса, Н.Б. Лихачевой, В.А. Муратиковой, О.А. Петровой. Е.Н. Петерсон, И.Н. Преображенской, Л.М. Селивановой, И.П. Чебаевской, В.Г. Шишовой, В.Л. Щукиной и др._

Сосудистая система является частью органа как целого. Поэтому характер внутриорганного артериального русла и архитектоника интраорганных артерий соответствуют строению, функции и развитию органа, в котором данные сосуды разветвляются (М.Г. Привес). Этим объясняется, что в разных органах артериальное русло построено по-разному, а в сходных — приблизительно одинаково.

*_Внутрикостные артерии_* (см. рис. <<pic9,9>>). Соответственно строению, функции и развитию длинных трубчатых костей последние получают диафизарные артерии; главная (a. nutritia, вернее, a. diaphyseos princeps) входит в средней части диафиза и делится на ramus proximalis и ramus distalis, из которых проксимальная ветвь снабжает кровью проксимальную часть диафиза, а дистальная — дистальную. При этом в длинных трубчатых костях главные диафизарные артерии входят не строго посередине кости и не перпендикулярно к длинной ее оси, а косо. Добавочные (аа. diaphyseos accessoriae) проникают в кость по концам диафиза. Диафизарные артерии питают диафиз изнутри, а кортикальный слой получает кортикальные артерии от надкостницы. Наличие двух систем артерий диафиза объясняет возможность поражения гнойным процессом одного слоя диафиза при сохранении другого. Кроме диафизарных артерий, длинную трубчатую кость снабжают также артерии, входящие в метафизы (метафизарные артерии), эпифизы (эпифизарные артерии) и апофизы (апофизарные артерии). Эпифизарный хрящ сначала отделяет сосуды эпифиза от сосудов метафиза; по мере синостозирования все сосуды соединяются между собой, образуя единую систему для данной кости. В коротких трубчатых костях, имеющих один эпифиз (пясть и плюсна), имеется одна система эпифизарных артерий. В коротких губчатых костях (позвонки, запястье, предплюсна, грудина) сосуды входят с разных сторон, направляясь к местам возникновения точек окостенения.

*_Артерии связок_* идут вдоль пучков соединительной ткани и вместе с ними располагаются перпендикулярно соответствующей оси вращения. *_Артерии мышц_* идут сначала вдоль функциональной оси мышцы, затем проникают в perimysium internum и следуют в нем параллельно пучкам мышечных волокон, отдавая им перпендикулярные ветви, образующие петли, вытянутые вдоль мышечных пучков.

В органы _дольчатого строения_ (легкие, печень, почки) артерии входят в центре органа и расходятся (трехмерно) к периферии соответственно долям и долькам органа (рис. <<pic256,256>>).

В органах, закладывающихся в виде _трубки,_ сосуды располагаются следующим образом (рис. <<pic257,257>>).

[arabic]
. Параллельно длинной оси трубки и по одной ее стороне идет артерия, от которой отходят под прямым углом поперечные ветви, охватывающие трубку кольцеобразно (например, кишечник, матка, маточные трубы).

. Сосуды идут по одной стороне трубки параллельно длинной оси ее и отдают ветви, идущие преимущественно продольно (например, мочеточник).

. Сосуды образуют на поверхности трубки сеть, от которой с периферии к центру по радиусам отходят артерии в толщу стенки трубки; так кровоснабжается сегментарными артериями спинной мозг; _артерии головного мозга_ также идут с периферии к центру, причем: а) в коре мозга (экранные центры) они имеют вид прямых и коротких артерий; б) в белом веществе — прямых и длинных, идущих вдоль нервных пучков; в) в подкорковых ядрах (ядерные центры) образуют сосудистые сети.

[[pic256]]
[caption="Рис. 256. "]
.Типы внутриорганного кровеносного русла. Органы, развивающиеся как сплошные клеточные массы (по М.Г. Привесу). 1 — расположение артерий от ворот к периферии органа во всех направлениях (почка); 2 - продольное расположение (мышца); 3 - концентрированное, или радиальное, расположение артерий от периферии к центру (эпифизы костей)
image::image295.png[]

[[pic257]]
[caption="Рис. 257. "]
.Типы внутриорганного кровеносного русла (по М.Г. Привесу). Органы, развивающиеся как трубчатые образования. 1 - радиальное расположение артерий (спинной мозг); 2 — поперечное расположение артерий (кишка); 3 — продольное расположение артерий (мочеточник)
image::image297.png[]

В *_нервных корешках и нервах_* артерии идут в прослойках эндоневрия параллельно пучкам нервных волокон, к которым отдают, как и в мышцах, перпендикулярные ветви, образующие продольные петли, вытянутые вдоль нервных пучков.

Таким образом, в органах, построенных из системы волокон (мышцы, связки, нервы), артерии примерно сходны: они входят в нескольких местах по длине органа и располагаются по ходу волокон. Для питания данного органа имеют значение не только артерии, вступающие непосредственно в него, но и соседние с ним, дающие кровь по анастомозам. Все артерии данного органа и окружающих его образований составляют «систему сосудов органа».

===== КОЛЛАТЕРАЛЬНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ

Коллатеральное кровообращение есть важное функциональное приспособление организма, связанное с большой пластичностью кровеносных сосудов и обеспечивающее бесперебойное кровоснабжение органов и тканей. Глубокое изучение его, имеющее большое практическое значение, связано с именем В.Н. Тонкова и его школой.

Под коллатеральным кровообращением понимается боковой, параллельный ток крови, осуществляющийся по боковым сосудам. Он совершается при временных затруднениях кровотока (например, при сдавлении сосудов в момент движения, в суставах). Он может возникнуть и в патологических условиях при закупорке, ранениях, перевязке сосудов при операциях и т. п.

Боковые сосуды называются коллатералями (например, a. collateralis ulnaris и др.), отсюда и название «окольное», или коллатеральное, кровообращение.

При затруднении кровотока по основным сосудам, вызванном их закупоркой, повреждением или перевязкой при операциях, кровь устремляется по анастомозам в ближайшие боковые сосуды, которые расширяются и становятся извитыми, сосудистая стенка их перестраивается за счет изменения мышечной оболочки и эластического каркаса, и они постепенно преобразуются в коллатерали иного строения, чем в норме.

Таким образом, коллатерали существуют и в обычных условиях и могут развиваться вновь при наличии анастомозов. Следовательно, при расстройстве нормального кровообращения, вызванном препятствием на пути тока крови в данном сосуде, вначале включаются существующие обходные кровеносные пути — коллатерали, а затем развиваются новые. В результате нарушенное кровообращение восстанавливается. В этом процессе важную роль играет нервная система.

Из изложенного вытекает необходимость четко определить разницу между анастомозами и коллатералями.

_Анастомоз_ (от греч. _αναστoμoσισ,_ anastomosis) — соустье, соединение между собой двух разных сосудов или соединение двух сосудов третьим; это понятие анатомическое.

_Коллатераль_ (от лат. collateralis — боковой) — боковой, параллельный путь сосуда, по которому осуществляется окольный ток крови; это понятие анатомо-физиологическое.

Коллатерали бывают двух родов. Одни существуют в норме и имеют строение нормального сосуда, как и анастомоз. Другие развиваются вновь из анастомозов и приобретают особое строение.

Для понимания коллатерального кровообращения необходимо знать анастомозы, соединяющие между собой системы различных сосудов, по которым устанавливается коллатеральный ток крови в случае ранений сосудов, перевязки при операциях и закупорки (тромбоз и эмболия).

Анастомозы между ветвями крупных артериальных магистралей, снабжающих основные части тела (аорта, сонные артерии, подключичные, подвздошные и т. п.) и представляющих собой как бы отдельные системы сосудов, называются межсистемными. Анастомозы между ветвями одной крупной артериальной магистрали, ограничивающиеся пределами ее разветвления, называются внутрисистемными. Эти анастомозы уже упоминались при рассмотрении артерий.

Имеются анастомозы и между тончайшими внутриорганными артериями и венами — артериовенозные анастомозы. По ним кровь течет в обход микроциркуляторного русла при его переполнении и, таким образом, образует коллатеральный путь, непосредственно соединяющий артерии и вены, минуя капилляры.

Кроме того, в коллатеральном кровообращении принимают участие тонкие артерии и вены, сопровождающие магистральные сосуды в сосудисто-нервных пучках и составляющие так называемое _околососудистое и околонервное артериальное и венозное русло._

Анастомозы, кроме их практического значения, являются выражением единства артериальной системы, которую для удобства изучения мы искусственно разбиваем на отдельные части.

===== ВЕНЫ БОЛЬШОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ

====== СИСТЕМА ВЕРХНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ

*Верхняя полая вена,* vena cava superior, представляет собой толстый (около 2,5 см), но короткий (5-6 см) ствол, располагающийся справа и несколько позади восходящей аорты. Верхняя полая вена образуется из слияния *правой и левой плечеголовных вен,* vv. brachiocеphalicaе dextra et sinistra, позади места соединения I правого ребра с грудиной. Отсюда она спускается вниз вдоль правого края грудины позади первого и второго межреберий и на уровне верхнего края III ребра, скрывшись позади правого ушка сердца, вливается в правое предсердие. Задней своей стенкой она соприкасается с a. puhnonahs dextra, отделяющей ее oт правого бронха, и на очень небольшом протяжении, у места впадения в предсердие, — с верхней правой легочной веной, оба этих сосуда пересекают ее поперечно. На уровне верхнего края правой легочной артерии в верхнюю полую вену впадает *непарная вена,* v. azygos, перегнувшись через корень правого легкого (через корень левого легкого перегибается аорта) Передняя стенка верхней полой вены отделена от передней стенки грудной клетки довольно толстым слоем правого легкого.

*ПЛЕЧЕГОЛОВНЫЕ ВЕНЫ*

*Плечеголовные вены,* vv. brachiocephahcae dextra et sinistra, которые образуют верхнюю полую вену, в свою очередь, получаются каждая путем слияния v. subclavia и v. jugulans interna. Правая плечеголовная вена короче левой, всего 2-3 см длиной; образовавшись позади правого грудино-ключичного сочленения, она идет косо вниз и медиально к месту слияния с соименной веной левой стороны. Спереди правая плечеголовная вена прикрыта mm. stemocleidomastoideus, stemohyoideus, stemothyroideus, а ниже — хрящом I ребра. Левая плечеголовная вена приблизительно вдвое длиннее правой. Образовавшись позади левого грудино-ключичного сочленения, она направляется позади рукоятки грудины, отделенная от нее только клетчаткой и вилочковой железой, вправо и книзу, к месту слияния с правой плечеголовной веной, тесно прилегая при этом своей нижней стенкой к выпуклости дуги аорты, она перекрещивает спереди левую подключичную артерию и начальные части левой обшей сонной артерии и плечеголовного ствола. В плечеголовные вены впадают *нижние щитовидные вены,* vv. thyroideae inferiores, и *непарная шитовидная вена,* v. thyroidea impar, образующиеся из густого венозного сплетения у нижнего края щитовидной железы, вены вилочковой железы, vv. vertebrales, cervicales et thoracicae intemae.

*ВНУТРЕННЯЯ ЯРЕМНАЯ ВЕНА*

*Внутренняя яремная вена,* v. jugularis interna (рис. <<pic258,258>>, <<pic259,259>>), выносит кровь из головы и шеи совместно с v. jugularis extema и соответствует области ветвления a. carotis communis.

[[pic258]]
[caption="Рис. 258. "]
.Верхняя полая вена, плечеголовные вены и их притоки. 1 — a. facialis; 2, 3 — v. facialis; 4 — v. jugularis interna; 5 — v. jugularis extema; 6 — v. jugulans anterior; 7 -arcus venosus juguli; 8 — v. brachiocephalica sinistra; 9 — a. subclasia; 10 - v. subclavia; 11 - v. thoracica mtema; 12 — arcus aortae; 13 — v. cava superior; 14 — a. thyroidea impar; 15 — v. cephalica; 16 — v. transversa colli
image::image299.jpeg[]

[[pic259]]
[caption="Рис. 259. "]
.Наружные и внутренние вены черепа и их связи с венозными пазухами твердой оболочки головного мозга (схема). 1 — v. jugularis interna; 2 — v. jugularis extema; 3 — v. facialis; 4 — v. retromandibularis; 5 — bulbus v. jugularis superior; 6 — sinus sigmoideus; 7 — v. occipitalis; 8 — v. emissaria mastoidea; 9 — sinus transversus; 10 — sinus rectus; 11 — v. emissana occipitalis; 12 — sinus sagittalis superior; 13 — v. emissaria parietalis; 14 — sinus petrosus superior; 15 — sinus petrosus inferior; 16 — sinus cavemosus; 17 — vv. diploicae; 18 — v. ophthalmica superior; 19 — v. angularis
image::image300.jpeg[]

Начинаясь у foramen jugulare, в котором она образует расширение, *верхнюю луковицу внутренней яремной вены,* bulbus superior venae jugularis intemae, вена спускается вниз, располагаясь латерально от a. carotis interna, и далее вниз латерально от a. carotis communis.

На нижнем конце v. jugularis interna перед соединением ее с v. subclavia образуется второе утолщение — *нижняя луковица внутренней яремной вены,* bulbus inferior venae jugularis intemae, в области шеи выше этого утолщения в вене имеется 1 или 2 клапана. На пути в области шеи внутренняя яремная вена прикрыта m. stemocleidomastoideus и m. omohyoideus.

Притоки внутренней яремной вены разделяются на внутричерепные и внечерепные.

К первым относятся *синусы твердой оболочки головного мозга*, sinus durae matris, и впадающие в них *вены мозга*, vv. cerebri, *вены черепных костей*, vv. diploicae, *вены органа слуха*, vv. auditivae, *вены глазницы*, vv. ophtalmicae, и *вены твердой оболочки головного мозга*, vv. meningeae.

Ко вторым относятся вены наружной поверхности черепа и лица, вены органов шеи — глотки, языка, щитовидной железы, впадающие во внутреннюю яремную вену по ее ходу. Между внутричерепными и внечерепными венами существуют связи посредством так называемых *выпускников,* vv. emissanae, проходящих через соответствующие отверстия в черепных костях (foramen parietale, foramen mastoideum, canal is condylaris).

На своем пути v. jugularis interna принимает следующие притоки:

[arabic]
. *лицевая вена,* v. facialis, притоки ее соответствуют разветвлениям a. facialis и несут кровь от различных образований лица;

. *позадичелюстная вена,* v. retromandibularis, собирает кровь из височной области; далее книзу в v. retromandibularis впадает ствол, выносящий кровь из *крыловидного сплетения,* plexus pterygoideus (густoe сплетение между mm. pterygoidci), после чего v. retromandibularis, проходя через толщу околоушной железы вместе с наружной сонной артерией, ниже угла нижней челюсти сливается с v. facialis; наиболее коротким путем, связывающим лицевую вену с крыловидным сплетением, является анастомотическая вена (v. anastomotica facialis), расположенная на уровне альвеолярного края нижней челюсти; соединяя поверхностные и глубокие вены лица, анастомотическая вена может стать путем распространения инфекционного начала и потому имеет практическое значение; имеются также анастомозы лицевой вены с глазничными венами; таким образом, есть анастомотические связи между внутричерепными и внечерепными венами, а также между глубокими и поверхностными венами лица, т. е. образуются многоярусность венозной системы головы и связь между различными ее подразделениями;

. *глоточные вены,* vv. pharyngeae, образуя на глотке сплетение (plexus pharyngeus), или вливаются непосредственно в v. jugulans interna, или впадают в v. facialis;

. *язычная вена,* v. linguahs, сопровождает одноименную артерию;

. *верхние щитовидные вены,* vv. thyroideae superiores, собирают кровь из верхних участков щитовидной железы и гортани;

. *средняя щитовидная вена,* v. thyroidea media, отходит от бокового края щитовидной железы и вливается в v. jugularis intema. У нижнего края щитовидной железы имеется *непарное венозное сплетение,* plexus thyroideus impar, отток из которого происходит через vv. thyroideae superiores в v. jugularis intema, а также no vv. thyroideae inferiores и v. thyroidea ima в вены переднего средостения.

*НАРУЖНАЯ ЯРЕМНАЯ ВЕНА*

*Наружная яремная вена,* v. jugularis extema (см. рис. <<pic258,258>>, <<pic259,259>>; рис. <<pic260,260>>), начавшись позади ушной раковины на уровне угла челюсти из области позадичелюстной ямки, спускается, покрытая m. platysma, по наружной поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы, пересекая ее наискось книзу и кзади. Достигнув заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, вена вступает в надключичную область, где впадает обычно общим стволом с v. jugularis anterior в подключичную вену. Позади ушной раковины в v. jugularis extema впадают v. auricularis posterior и v. occipitalis.

*ПЕРЕДНЯЯ ЯРЕМНАЯ ВЕНА*

*Передняя яремная вена,* v. jugularis anterior, образуется из мелких вен над подъязычной костью, откуда спускается вертикально вниз.

[[pic260]]
[caption="Рис. 260. "]
.Вены лица. 1 — v. supraorbitallis; 2, 5 — v. facialis; 3 — v. temporalis superficialis; 4 — v. retromandibularis; 6 — v. maxillaris; 7 — vv. temporales medn; 8, 9, 10 - v. jugulans intema; 11 — v. occipitalis; 12 - v. jugulans extema; 13 - a. carotis extema
image::image301.jpeg[]

Обе vv. jugulares anteriores, правая и левая, прободают глубокий листок fascia colli propria, входят в spatium interaponeuroticum suprastemale и вливаются в подключичную вену. В надгрудинном промежутке обе vv. jugulares anteriores анастомозируют между собой одним или двумя стволами. Таким образом, над верхним краем грудины и ключицами образуется *венозная яремная дуга,* arcus venosus juguli. В некоторых случаях vv. jugulares anteriores заменяются одной непарной v. jugularis anterior, которая спускается по средней линии и внизу вливается в упомянутую венозную дугу, образующуюся в таких случаях из анастомоза между vv. jugulares extemae (см. рис. <<pic258,258>>).

*ПОДКЛЮЧИЧНАЯ ВЕНА*

*Подключичная вена,* v. subclavia, представляет собой непосредственное продолжение v. axillaris. У начала и конца подключичной вены имеются клапаны. Вена располагается кпереди и книзу от одноименной артерии, от которой отделена посредством m. scalenus anterior. На своем пути стенка подключичной вены прочно срастается с собственной фасцией шеи, с надкостницей I ребра, с сухожилием передней лестничной мышцы. Поэтому просвет вены не спадается (он широко открыт при поднятой руке). Знание этого факта имеет практическое значение, так как в вену при проведении на ней различных манипуляций может всосаться воздух и может наступить смерть от воздушной эмболии. Позади грудиноключичного сочленения подключичная вена сливается с v. jugularis interna, образуя *венозный угол,* angulus venosus, причем из слияния этих вен образуется v. brachiocephalica. В angulus venosus (dexter et sinister) впадает *наружная яремная вена,* v. jugularis externa, самая крупная из поверхностных вен шеи. В левый венозный угол вливается также главный лимфатический проток — *грудной проток,* ductus thoracicus, а в правый венозный угол — *правый лимфатический проток,* ductus lymphaticus dexter (меньшей величины).

*ВЕНЫ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ*

Вены верхней конечности разделяются на глубокие и поверхностные.

*_Поверхностные,_* или *_подкожные, вены,_* анастомозируя между собой, образуют широкопетлистую сеть, из которой местами обособляются более крупные стволы. Эти стволы следующие (рис. <<pic261,261>>):

[arabic]
. *латеральная подкожная вена руки,* головная венаfootnote:[В старину из этой вены осуществляли кровопускание при головной боли, отчего она и получила свое название.] v. cephalica, начинается в лучевом отделе тыла кисти, по лучевой стороне предплечья достигает локтя, анастомозируя здесь с v. basilica, идет по sulcus bicipitalis lateralis, затем прободает фасцию и впадает в v. axillaris;

. *медиальная подкожная вена руки,* основная вена, v. basilica, начинается на локтевой стороне тыла кисти, направляется в медиальном отделе передней поверхности предплечья вдоль m. flexor carpi ulnaris к локтевому сгибу, анастомозируя здесь с v. cephalica через v. intermedia cubiti; далее ложится в sulcus bicipitalis mediahs, прободает на половине протяжения плеча фасцию и вливается в v. brachialis;

. *промежуточная вена локтя,* v. intermedia cubiti, представляет собой косо расположенный анастомоз, соединяющий в области локтя между собою v. basilica и v. cephalica. В нее обычно впадает *промежуточная вена предплечья,* v. intermedia antebrachii, несущая кровь с ладонной стороны кисти и предплечья, v. intermedia cubiti имеет большое практическое значение, так как служит местом для внутривенных вливаний лекарственных веществ, переливания крови и взятия ее для лабораторных исследований.

[[pic261]]
[caption="Рис. 261. "]
.Поверхностные вены верхней конечности, передняя (ладонная) поверхность (варианты v. intermedia cubiti и коллатералей). 1 — rete venosum palmare; 2 — v. cephahca; 3 - v. basilica; 4 - v. inlermedia antebrachn; 5 — v. intermedia cubiti; 6 — v. basilica; 7 — v. cephahca
image::image302.jpeg[]

*_Глубокие вены_* сопровождают одноименные артерии, обычно по две каждую. Таким образом, имеется по две vv. brachiales, ulnares, radiales, interosseae.

Обе vv. brachiales у нижнего края m. pectoralis major сливаются вместе и образуют *подмышечную вену,* v. axillaris, которая в подмышечной ямке лежит медиально и кпереди от одноименной артерии, отчасти прикрывая ее. Проходя под ключицей, она продолжается далее в виде v. subclavia. В v. axillaris, кроме указанной выше v. cephalica, впадают *грудоакромиальная вена,* v. thoracoacromialis (соответствует одноименной артерии), *латеральная грудная вена,* v. thoracica lateralis (в которую часто впадает v. thoracoepigastrica, крупный ствол брюшной стенки), v. subscapularis, vv. circumflexae humeri.

*ВЕНЫ НЕПАРНАЯ И ПОЛУНЕПАРНАЯ*

Непарная вена, v. azygos, и полунепарная вена, v. hemiazygos, образуются в брюшной полости из восходящих поясничных вен, vv. lumbales ascendentes, соединяющих поясничные вены в продольном направлении. Они идут кверху позади m. psoas major и проникают в грудную полость между мышечными пучками ножки диафрагмы: v. azygos — вместе с правым n. splanchnicus, v. hemiazygos — с левым и. splanchnicus или симпатическим стволом.

В грудной полости v. azygos поднимается вдоль правой боковой стороны позвоночного столба, тесно прилегая к задней стенке пищевода. На уровне IV или V позвонка она отходит от позвоночного столба и, перегнувшись через корень правого легкого, впадает в верхнюю полую вену. Кроме ветвей, выносящих кровь из органов средостения, в непарную вену впадают 9 правых нижних межреберных вен и через них — вены позвоночных сплетений. Вблизи места, где непарная вена перегибается через корень правого легкого, она принимает в себя v. intercostalis superior dextra, образуюшхюся из слияния верхних трех правых межреберных вен (рис. <<pic262,262>>).

[[pic262]]
[caption="Рис. 262. "]
.Вены грудной и брюшной полостей (задние стенки). 1 — v. jugularis interna; 2 — v. jugularis extema; 3 — v. subclavia sinistra; 4 — v. brachiocephalica sinistra; 5 — v. hemiazygos accessoria; 6 — v. cava superior; 7, 8 — бронхи; 9 — vv. intercostales posteriores; 10 — диафрагма; 11 — начало полунепарной вены; 12 — v. lumbalis ascendens sinistra; 13 — v. cava inferior; 14 — v. iliaca communis sinistra; 15, 18 — v. sacralis mediana; 16 — v. iliaca interna; 17 — v. iliaca extema; 19 — v. iliolumbalis; 20 — квадратная мышца поясницы; 21 — начало непарной вены; 22 — v azygos; 23 — v. brachiocephalica dextra; 24 — v. subclavia dextra
image::image303.jpeg[]

На левой боковой поверхности тел позвонков позади нисходящей грудной аорты лежит v. hemiazygos. Она поднимается лишь до VII или VIII грудного позвонка, затем поворачивает вправо и, пройдя наискось кверху по передней поверхности позвоночного столба позади грудной аорты и ductus thoracicus, вливается в v. azygos. Она принимает в себя ветви из органов средостения и нижние левые межреберные вены, а также вены позвоночных сплетений. Верхние левые межреберные вены вливаются в v. hemiazygos accessoria, которая идет сверху вниз, располагаясь, так же как и v. hemiazygos, на левой боковой поверхности тел позвонков, и вливается либо в v. hemiazygos, либо непосредственно в v. azygos, перегнувшись вправо через переднюю поверхность тела VII грудного позвонка.

*ВЕНЫ СТЕНОК ТУЛОВИЩА*

*Задние межреберные вены,* vv. intercosta les posteriores, сопровождают в межреберьях одноименные артерии по одной вене на каждую артерию. О впадении межреберных вен в непарную и полунепарную вены было сказано выше. В задние концы межреберных вен близ позвоночника впадают ramus dorsalis (ветвь, несущая кровь из глубоких мышц спины) и ramus spinalis (из вен позвоночных сплетений).

*Внутренняя грудная вена,* v. thoracica interna, сопровождает одноименную артерию, будучи двойной на большей части протяжения, она, однако, близ I ребра сливается в один ствол, который впадает в v. brachiocephalica той же стороны.

Начальный отдел ее, v. epigastnca superior, анастомозирует c v. epigastnca interior (вливается в v. ihaca externa), а также с подкожными венами живота (vv. subcutancac abdominis), образующими крупнопетлистую сеть в подкожной клетчатке. Из этой сети кровь оттекает кверху через v. thoracocpigastnca и v. thoracica lateralis в v. axillaris, a книзу кровь течет через v. epigastnca superficialis и v. circtimllexa ilium superficialis в бедренную вену. Таким образом, вены в передней брюшной стенке образуют непосредственное соединение областей разветвления верхней и нижней полых вен. Кроме того, в области пупка несколько венозных веточек соединяются посредством vv. paraumbilicales с системой воротной вены (об этом см. далее).

[[pic263]]
[caption="Рис. 263. "]
.Вены позвоночника; сагиттальный разрез позвоночного столба. а - остистые отростки, б — тело позвонка: 1 - переднее наружное позвоночное сплетение: 2 — заднее наружное позвоночное сплетение, сообщающееся с межпозвоночными венами; 3,4 — переднее и заднее внутренние позвоночные сплетения; 5 — базально-позвоночные вены
image::image304.jpeg[]

*ПОЗВОНОЧНЫЕ СПЛЕТЕНИЯ*

Имеется четыре венозных позвоночных сплетения — два внутренних и два наружных (рис. <<pic263,263>>). *Внутренние сплетения,* plexus venosi vertebrates intemi (anterior et posterior), расположены в позвоночном канале и состоят из ряда венозных колец, по одному на каждый позвонок. Во внутренние позвоночные сплетения впадают вены спинного мозга, а также vv. basivertebrales, выходящие из тел позвонков на их задней поверхности и выносящие кровь из губчатого вещества позвонков. *Наружные позвоночные сплетения,* plexus venosi vertebrates extemi, разделяются, в свою очередь, на два: переднее — на передней поверхности тел позвонков (развито главным образом в шейной и крестцовой областях) — и заднее, лежащее на дугах позвонков, покрытое глубокими спинными и шейными мышцами. Кровь из позвоночных сплетений изливается в области туловища через vv. intervertebrates в vv. intercostales posteriores и vv. lumbales. В области шеи отток происходит главным образом в v. vertebralis, которая, идя вместе с a. vertebralis, вливается в v. brachiocephalica самостоятельно или предварительно соединившись с v. cervicalis profunda.

====== СИСТЕМА НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ

*Нижняя полая вена,* v. cava inferior, — самый толстый венозный ствол в теле, лежит в брюшной полости рядом с аортой, справа от нее. Она образуется на уровне IV поясничного позвонка из слияния двух общих подвздошных вен, немного ниже деления аорты и тотчас направо от него. Нижняя полая вена направляется вверх и несколько вправо и все больше отходит от аорты. Нижний отдел ее прилежит к медиальному краю правого m. psoas, затем переходит на переднюю его поверхность и вверху ложится на поясничную часть диафрагмы. Затем, лежа в sulcus venae cavae на задней поверхности печени, нижняя полая вена проходит через foramen venae cavae в centrum tendineum диафрагмы в грудную полость и тотчас впадает в правое предсердие. Нижняя полая вена клапанов не имеет. Притоки, впадающие прямо в нижнюю полую вену, соответствуют парным ветвям аорты (кроме vv. hepaticae). Они разделяются на пристеночные вены и вены внутренностей.

*_Пристеночные притоки:_*

. *поясничные вены,* vv. lumbales dextrae et sinistrae, по четыре с каждой стороны, соответствуют одноименным артериям, принимают анастомозы из позвоночных сплетений, они соединяются между собой восходящими стволами, vv. lumbales ascendentes;

. *нижние диафрагмальные вены,* vv. phrenicae inferiores, впадают в нижнюю полую вену там, где она проходит в борозде печени.

*_Вены внутренностей:_*

[arabic]
. *яичковые вены,* vv. testiculares (у мужчин), или *яичниковые вены,* vv. ovaricae (у женщин), начинаются в области яичек и оплетают одноименные артерии в виде *лозовидного сплетения,* plexus pampiniformis, правая v. testicularis или v. ovarica впадает непосредственно в нижнюю полую вену под острым углом, левая же — в левую почечную вену под прямым углом. Это последнее обстоятельство затрудняет, возможно, отток крови и обусловливает более частое появление расширения вен левого семенного канатика в сравнении с правым (у женщины v. ovarica начинается в воротах яичника);

. *почечные вены,* vv. renales, идут впереди одноименных артерий, почти совершенно прикрывая их, левая длиннее правой и проходит впереди аорты;

. *правая надпочечниковая вена,* v. suprarenalis dextra, вливается в нижнюю полую вену тотчас выше почечной вены; *левая надпочечниковая вена,* v. suprarenalis sinistra, обычно не достигает полой вены и вливается в почечную вену впереди аорты;

. *печеночные вены,* v. hepaticae, впадают в нижнюю полую вену там, где она проходит по задней поверхности печени; печеночные вены выносят кровь из печени, куда кровь поступает через воротную вену и печеночную артерию (рис. <<pic264,264>>). Правая печеночная вена перед своим окончанием соединена с *венозной связкой печени,* lig. venosum, — заросшим венозным протоком, функционирующим у плода.

*ВОРОТНАЯ ВЕНА*

*Воротная вена,* v. portae, собирает кровь от всех непарных органов брюшной полости, за исключением печени: от всего желудочно-кишечного тракта, где происходит всасывание питательных веществ, которые поступают по воротной вене в печень для обезвреживания и отложения в виде гликогена; от поджелудочной железы, откуда поступает инсулин, регулирующий обмен сахара; от селезенки, откуда попадают продукты распада кровяных элементов, используемые в печени для выработки желчи. Конструктивная связь воротной вены с желудочно-кишечным трактом (см. рис. <<pic264,264>>) и его крупными железами (печень и поджелудочная железа) обусловлена, кроме функциональной связи, и общностью их развития (генетическая связь).

Воротная вена представляет собой толстый венозный ствол, расположенный в lig. hepatoduodenale вместе с печеночной артерией и ductus choledochus. Все эти три образования внутри этой связки оплетаются пучками нервных волокон и лимфатическими сосудами. Образуется v. portae позади головки поджелудочной железы из *селезеночной вены* и двух *брыжеечных — верхней и нижней.* Направляясь к воротам печени в упомянутой связке брюшины, она по пути принимает *желчнопузырную вену,* v. cystica, *левую и правую желудочные вены,* vv. gastricae sinistra et dextra. и *предпривратниковую вену,* v. prepylonca. С воротной веной соединяются еще *околопупочные вены,* vv. paraumbilicales. Они проходят в *круглой связке печени,* lig. teres hepatis. По пути следования околопупочные вены анастомозируют с полыми венами: с V. cava superior - через vv. epigastricac superiores, c v. cava inferior через vv. epigastricae superficialis et inferiores. Начиная с места анастомозирования эти обычно запустевшие околопупочные вены функционируют. Здесь образуется анастомоз v. cava superior — v. portae — v. cava inferior. В патологических случаях, при застое крови в системе воротной вены, диаметр вены сильно увеличивается и кровь направляется по анастомозам в системы полых вен («голова медузы»).

[[pic264]]
[caption="Рис. 264. "]
.Воротная вена (схема). 1 - v. mesenterica superior; 2 — желудок, отвернутый вверх; 3 — место отхождения большого сальника; 4 - v. gastnca sinistra; 5 - селезенка; 6 — хвост поджелудочной железы; 7 - v. lienalis, 8 - v. mesenteries inferior; 9 — нисходящая ободочная кишка; 10 — прямая кишка; 11, 12, 13 — vv. rectales inferior, media et superior; 14 — подвздошная кишка; 15 — восходящая ободочная кишка; 16 — головка поджелудочной железы; 17 — v. colica media; 18 — v. portae; 19 — вена желчного пузыря; 20 — желчный пузырь; 21 — начало двенадцатиперстной кишки; 22 — печень (отвернута вверх); 23 — lig. teres hepatis; 24 — v. pancreaticoduodenahs
image::image305.jpeg[]

В воротах печени v. portae разделяется на 2 ветви, которые уходят в паренхиму печени. В паренхиме печени эти ветви распадаются на множество мелких веточек, которые оплетают печеночные дольки (vv. interlobuiares); многочисленные капилляры проникают в самые дольки и слагаются в конце концов в vv. centrales (см. «Печень»), которые собираются в печеночные вены, впадающие в нижнюю полую вену. Таким образом, система воротной вены, в отличие от других вен, вставлена между двумя сетями капилляров: первая сеть капилляров дает начало венозным стволам, из которых слагается воротная вена, а вторая находится в веществе печени, где происходит разделение воротной вены на ее конечные ветви.

*Селезеночная вена,* v. lienalis, несет кровь из селезенки, желудка (через v. gastroepiploica sinistra и vv. gastricae breves) и из поджелудочной железы, вдоль верхнего края которой позади и ниже одноименной артерии она направляется к v. portae.

*Верхняя и нижняя брыжеечные вены,* vv. mesentericae superior et inferior, соответствуют одноименным артериям, v. mesenterica superior на своем пути принимает в себя венозные ветви от тонкой кишки (vv. intestinales), слепой кишки, восходящей ободочной и поперечной ободочной кишки (v. colica dextra и v. colica media) и, проходя позади головки поджелудочной железы, соединяется с нижней брыжеечной веной.

+V.+ mesentenca inferior начинается из *венозного сплетения прямой кишки,* plexus venosus rectalis superior. Направляясь отсюда вверх, она на пути принимает притоки от сигмовидной ободочной кишки (vv. sigmoideae), от нисходящей ободочной кишки (v. colica sinistra) и от левой половины поперечной ободочной кишки.

Позади головки поджелудочной железы она, соединившись предварительно с селезеночной веной или самостоятельно, сливается с верхней брыжеечной веной.

*ВЕНЫ ТАЗА И НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ*

*ОБЩИЕ ПОДВЗДОШНЫЕ ВЕНЫ*

*Общие подвздошные вены,* vv. iliacae communes, правая и левая, сливаясь друг с другом на уровне нижнего края IV поясничного позвонка, образуют нижнюю полую вену. Правая общая подвздошная вена располагается сзади от одноименной артерии, левая же только внизу лежит позади одноименной артерии, затем ложится медиально от нее и проходит позади правой общей подвздошной артерии, чтобы слиться с правой общей подвздошной веной вправо от аорты. Каждая общая подвздошная вена на уровне крестцово-подвздошного сочленения, в свою очередь, слагается из двух вен: *внутренней подвздошной,* v. iliaca intema, и *наружной подвздошной,* v. iliaca extema.

*ВНУТРЕННЯЯ ПОДВЗДОШНАЯ ВЕНА*

*Внутренняя подвздошная вена,* v. iliaca intema, в виде короткого, но толстого ствола располагается позади одноименной артерии. Притоки, из которых слагается внутренняя подвздошная вена, соответствуют одноименным артериальным ветвям, причем обычно вне таза эти притоки двойные, а в полости таза — одиночные. В области притоков внутренней подвздошной вены образуется ряд венозных сплетений, анастомозирующих между собой.

[arabic]
. *Крестцовое венозное сплетение,* plexus venosus sacralis, слагается из крестцовых вен — боковых и срединной.

. *Прямокишечное венозное сплетение,* plexus venosus rectalis, располагается в стенках прямой кишки. Различают 3 сплетения: подслизистое, подфасциальное и подкожное. Подслизистое, или *внутреннее, венозное сплетение,* plexus rectalis intemus, в области нижних концов columnae anales представляет собой ряд венозных узелков, расположенных в виде кольца. Отводящие вены этого сплетения прободают мышечную оболочку кишки и сливаются с венами подфасциального, или *наружного, сплетения,* plexus rectalis extemus. Из последнего выходят v. rectalis superior и vv. rectales mediae, сопровождающие соименные артерии. Первая через нижнюю брыжеечную вену вливается в систему воротной вены, вторые — в систему нижней полой вены через внутреннюю подвздошную вену. В области наружного сфинктера заднего прохода образуется третье сплетение - *подкожное*, plexus subcutancus ani. из которого составляются vv. rcctalcs infcriorcs, вливающиеся в v. pudenda intema.

. *Мочепузырное венозное сплетение,* plexus venosus vcsicalis, расположено в области дна мочевого пузыря, через vv. vеsicalеs кровь из этого сплетения изливается во внутреннюю подвздошную вену.

. *Предстательное венозное сплетение,* plexus venosus prostaticus, расположено между мочевым пузырем и лобковым симфизом, охватывая у мужчины прсдстаиельную железу и семенные пузырьки. В plexus venosus prostaticus вливается непарная v. dorsalis penis. У женщины этой вене cooтветствует v. dorsalis clitoridis.

. *Маточное венозное сплетение,* plexus venosus utennus, и *влагалищное венозное сплетение*, plexus venosus vaginalis, у женщины располагаются в широких связках по бокам матки и дальше книзу по боковым стенкам влагалища, кровь из них через яичниковую вену (plexus pampiniformis), главным образом через v. uterina, попадает во внутреннюю подвздошную вену.

*НАРУЖНАЯ ПОДВЗДОШНАЯ ВЕНА*

*Наружная подвздошная вена,* v. iliaca externa, является непосредственным продолжением v. femoralis, которая после прохождения под паховой связкой получает название наружной подвздошной вены. Идя медиально от артерии и позади нее, она в области крестцово-подвздошного сочленения сливается с внутренней подвздошной веной и образует общую подвздошную вену, принимает в себя два притока, впадающих иногда одним стволом: v. epigastrica inferior и v. circumflexa ilium profunda, — сопровождающих одноименные артерии.

*ВЕНЫ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ*

Как и на верхней конечности, вены нижней конечности разделяют на глубокие и поверхностные, или подкожные, которые проходят независимо от артерий.

*_Глубокие вены_* стопы и голени являются двойными и сопровождают одноименные артерии. *Подколенная вена,* v. poplitea, слагающаяся из всех глубоких вен голени, представляет собой одиночный ствол, располагающийся в подколенной ямке кзади и несколько латеральнее одноименной артерии. *Бедренная вена,* v. femoralis, одиночная, вначале располагается латерально от одноименной артерии, затем постепенно переходит на заднюю поверхность артерии, а еще выше лежит медиальнее артерии и в таком положении проходит под паховой связкой в lacuna vasorum. Все притоки v. femoralis двойные.

Из *_подкожных вен_* нижней конечности наиболее крупными являются два ствола: v. saphena magna и v. saphena parva.

*Большая подкожная вена ноги,* vena saphena magna, берет начало на дорсальной поверхности стопы из rete venosum dorsale pedis и arcus venosus dorsalis pedis. Получив несколько притоков co стороны подошвы, она направляется вверх по медиальной стороне голени и бедра. В верхней трети бедра она загибается на переднемедиальную поверхность и, лежа на широкой фасции, направляется к hiatus saphenus. В этом месте v. saphena magna вливается в бедренную вену, перекидываясь через нижний рог серповидного края.

Довольно часто v. saphena magna бывает двойной, причем оба ее ствола могут вливаться раздельно в бедренную вену.

Из других подкожных притоков бедренной вены следует упомянуть v. epigastrica superficialis, v. circumflexa ilium superficialis, vv. pudendae extemae, сопровождающие одноименные артерии. Они вливаются частью непосредственно в бедренную вену, частью в v. saphena magna у места ее впадения в области hiatus saphenus.

*Малая подкожная вена ноги,* v. saphena parva, начинается на латеральной стороне дорсальной поверхности стопы, огибает снизу и сзади латеральную лодыжку и поднимается далее по задней поверхности голени, сначала она идет вдоль латерального края пяточного сухожилия, а далее кверху посередине заднего отдела голени соответственно канавке между головками m. gastrocnemii.

Достигнув нижнего угла подколенной ямки, v. saphena parva вливается в подколенную вену. V. saphena parva соединяется ветвями с v. saphena magna.

*ПОРТОКАВАЛЬНЫЕ И KABO-КАВАЛЬНЫЕ АНАСТОМОЗЫ*

Корни воротной вены анастомозируют с корнями вен, относящихся к системам верхней и нижней полых вен, образуя так называемые портокавальные и каво-кавальные анастомозы (рис. <<pic265,265>>). Если сравнить брюшную полость с кубом, то эти анастомозы будут находиться на всех его гранях.

[arabic]
. Наверху, в pars abdominalis пищевода, между корнями v. gastrica sinistrae, впадающей в воротную вену, и vv. oesophageae, впадающими в vv. azygos et hemyazygos и далее в v. cava superior (анастомоз v. portae и v. cava superior).

. Внизу, в нижней части прямой кишки, между v. rectalis superior, впадающей через v. mesenterica inferior в воротную вену, и vv. rectales media (приток v. iliaca interna) et inferior (приток v. pudenda interna), впадающих в v. iliaca interna, и далее v. iliaca communis — из системы v. cava inferior (анастомоз v. portae и v. cava inferior).

. Спереди, в области пупка, где своими притоками анастомозируют vv. paraumbilicales, идущие в lig. teres hepatis к воротной вене, v. epigastrica superior из системы v. cava superior (v. thoracica interna v. brachiocephalica) и v. epigastrica inferior из системы v. cava inferior (v. iliaca extema, v. iliaca communis — анастомоз v. cava inferior, v. portae и v. cava superior).
+
Получаются портокавальный и каво-кавальный анастомозы — окольные пути оттока крови из системы воротной вены при препятствиях для него в печени (цирроз). При этом вены вокруг пупка расширяются («голова медузы»).

. Сзади, в поясничной области, между корнями вен мезоперитонеальных отделов толстой кишки (из системы воротной вены) и пристеночных vv. lumbales (из системы v. cava infenor — анастомоз v. portae и v. cava inferior).

[[pic265]]
[caption="Рис. 265. "]
.Портокавальные анастомозы. 1 — v. subclavia; 2 — v. brachiocephalica dextra; 3 — грудная стенка; 4 — v. thoracoepigastrica; 5 — v. thoracica interna; 6 — v. azygos; 7 — v. oesophagea; 8 — v. intercostales posteriores; 9 - v. portae; 10 — запустевшая v. umbtltcalis; 11, 14 - vv. paraumbilicalcs; 12 — пупок; 13 - остаточный просвет v. umbilicalis; 15 - v. lumbalis; 16 - v. lumbalis ascendens; 17 - брюшная стенка; 18 - v. epigastrica inferior; 19 — v. iliaca communis; 20 - v. epigastrica superficiahs; 21 — vv. rectalcs media et inferior; 22 - v. iliaca extema; 23 - v. iliaca interna; 24 - plexus rectalis; 25 - v. rectalis superior; 26 - v. cava inferior; 27 - v. mesentenca inferior; 28 - v. mesenterica superior; 29 - v. portae; 30, 31 - вены пищевода; 32, 33 - v. hemiazygos accessoria; 34 - v. cava superior; 35 - v. brachiocephalica sinistra, 36 - v. hemiazygos; 37 - v. gastrica sinistra
image::image306.jpeg[]

[arabic, start=5]
. Кроме того, на задней брюшной стенке имеется анастомоз между корнями vv. lumbales (из системы v. cava inferior), которые связаны с парной v. lumbalis ascendens, являющейся началом vv. azygos (справа) et hemiazygos (слева) (из системы v. cava superior — анастомоз v. cava inferior и v. cava superior).

. Анастомоз между vv. lumbales и межпозвоночными венами, которые в области шеи являются корнями верхней полой вены (анастомоз v. cava inferior и v. cava superior).

===== ЗАКОНОМЕРНОСТИ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ВЕН

[arabic]
. В венах кровь течет в большей части тела (туловище и конечности) против направления действия силы тяжести и потому медленнее, чем в артериях. Баланс ее в сердце достигается тем, что венозное русло в своей массе значительно шире, чем артериальное. Большая ширина венозного русла по сравнению с артериальным обеспечивается большим калибром вен, большим их числом, парным сопровождением артерий, наличием вен, не сопровождающих артерии, большим количеством анастомозов и большей густотой венозной сети, образованием венозных сплетений и синусов, наличием воротной системы в печени. Благодаря этому венозная кровь притекает к сердцу по трем крупным сосудам (двум полым венам и венечному синусу), не говоря о мелких венах сердца, в то время как оттекает по одному легочному стволу.

. Глубокие вены, сопровождающие артерии, т. е. вены-спутницы (venae commitantes), при своем распределении подчиняются тем же законам, что и сопровождаемые ими артерии (см. «Закономерности распределения артерий»), при этом в большинстве случаев одну артерию сопровождают две вены. Парные вены встречаются преимущественно там, где наиболее затруднен венозный отток, т. е. в конечностях, поскольку такая структура сложилась еще у четвероногих животных, у которых отвесное положение занимают обе пары конечностей, а туловище расположено горизонтально.

. Соответственно группировке всего тела вокруг нервной системы глубокие вены располагаются по ходу нервной трубки и нервов. Так, параллельно спинному мозгу идет нижняя полая вена, а каждому сегменту спинного мозга соответствуют сегментарные вены, например vv. lumbales и rr. spinales.

. Соответственно делению организма на органы растительной и животной жизни вены делятся на париетальные (от стенок полостей тела) и висцеральные (от содержимого их, т. е. от внутренностей).

. Большая часть вен располагается по принципу двусторонней симметрии.

. Вены стенок туловища сохраняют сегментарное строение.

. Глубокие вены идут вместе с другими частями сосудистой системы — артериями и лимфатическими сосудами, а также нервами, участвуя в образовании сосудисто-нервных пучков.

. Вены идут также соответственно скелету. Так, вдоль позвоночника идет нижняя полая вена, вдоль, ребер — межреберные вены, вдоль костей конечностей — вены аналогичного наименования: плечевые, лучевые, локтевые, бедренные и т. п.

. Вены идут по кратчайшему расстоянию, т. е. приблизительно по прямой линии, соединяющей место происхождения данной вены с местом впадения ее.

. Поверхностные вены, лежащие под кожей, сопровождают кожные нервы. Значительная часть поверхностных вен образует подкожные венозные сети, не имеющие отношения ни к нервам, ни к артериям.

. Венозные сплетения встречаются главным образом на внутренних органах, объем которых изменяется, но располагаются в полостях с неподатливыми стенками и облегчают отток венозной крови при увеличении органов и сдавлении их стенками. Этим объясняется обилие венозных сплетений вокруг органов малого таза (мочевой пузырь, матка, прямая кишка), в позвоночном канале, где постоянно колеблется давление спинномозговой жидкости, и в других аналогичных местах.

. В полости черепа, где малейшее затруднение венозного оттока отражается на функции головного мозга, имеются, кроме вен, специальные приспособления — венозные синусы с неподатливыми стенками, образованными твердой мозговой оболочкой. Поэтому они лежат преимущественно на месте прикрепления отростков dura mater к костям черепа (швы покровных костей и соименные синусам костные борозды).

. К специальным приспособлениям относятся вены, расположенные в каналах diploe — venae diploicae.

. У человека в связи с вертикальным положением тела ряд вен имеют клапаны, особенно в нижних конечностях.

==== ОСОБЕННОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ У ПЛОДА

Кислород и питательные вещества доставляются плоду из крови матери при помощи плаценты — _плацентарное кровообращение_ (рис. <<pic266,266>>). Оно происходит следующим образом. Обогащенная кислородом и питательными веществами артериальная кровь поступает из плаценты матери в пупочную вену, которая входит в тело плода в области пупка и направляется вверх к печени, ложась в ее левую продольную борозду. На уровне ворот печени v. umbilicalis делится на 2 ветви, из которых одна тотчас впадает в воротную вену, а другая, называемая ductus venosus, проходит по нижней поверхности печени до ее заднего края, где впадает в ствол нижней полой вены.

Тот факт, что одна из ветвей пупочной вены доставляет печени через воротную вену чистую артериальную кровь, обусловливает относительно большую величину печени; последнее обстоятельство связано с необходимой для развивающегося организма функцией кроветворения, которая преобладает у плода и уменьшается после рождения. Пройдя через печень, кровь по печеночным венам вливается в нижнюю полую вену.

Таким образом, вся кровь из v. umbilicalis или непосредственно (через ductus venosus), или опосредованно (через печень) попадает в нижнюю полую вену, где примешивается к венозной крови, оттекающей по vena cava inferior от нижней половины тела плода.

Смешанная (артериальная и венозная) кровь ио нижней полой вене течет в правое предсердие. Из правого предсердия она направляется *заслонкой нижней полой вены,* valvula venae cavac mfenoris, через foramen ovale (расположенное в перегородке предсердий) в левое предсердие. Из левого предсердия смешанная кровь попадает в левый желудочек, затем в аорту, минуя не функционирующий еще легочный круг кровообращения.

[[pic266]]
[caption="Рис. 266. "]
.Кровообращение у плода. Стрелками показано направление тока крови. 1 — arcus aortae; 2 — ductus arteriosus; 3 — a. pulmonalis sinistra; 4 — aorta descendеns; 5 — atrium sinistrum; 6, 29 — pulmones; 7 — ventriculus sinister; 8 — ventriculus dexter; 9 — diaphragma; 10 - aorta abdominalis; 11 — ren sinister; 12 — v. portae; 13, 28 — v. cava inferior; 14 — bifurcatio aortae; 15, 16 — aa. iliaca communis; 17, 18 — aa. umbilicales; 19 — vesica unnana; 20, 24 — v. umbilicahs; 21 — aa. unibilicales; 22 — placenta; 23 — hepar; 25 — венозные сосуды печени; 26 — ductus venosus; 27 — vv. hepaticae; 30 — atrium dextrum; 31 — for ovale; 32 — truncus pulmonalis; 33 - v. cava superior; 34 - vv. brachiocephalicae; 35 — truncus brachiocephalicus
image::image307.jpeg[]

В правое предсердие впадают, кроме нижней полой вены, еще верхняя полая вена и венозный (венечный) синус сердца. Венозная кровь, поступающая через верхнюю полую вену от верхней половины тела, далее попадает в правый желудочек, а из последнего — в легочный ствол. Однако вследствие того, что у плода легкие еще не функционируют как дыхательный орган, только незначительная часть крови поступает в паренхиму легких и оттуда по легочным венам в левое предсердие. Большая часть крови из легочного ствола по ductus arteriosus переходит в нисходящую аорту и оттуда к внутренностям и нижним конечностям.

Таким образом, несмотря на то, что вообще по сосудам плода течет смешанная кровь (за исключением v. umbilicalis и ductus venosus до его впадения в нижнюю полую вену), качество ее ниже места впадения ductus arteriosus значительно ухудшается. Следовательно, верхняя часть тела (голова) получает кровь, более богатую кислородом и питательными веществами. Нижняя же половина тела питается хуже, чем верхняя, и отстает в своем развитии. Этим объясняются относительно малые размеры таза и нижних конечностей новорожденного.

*_Акт рождения_* представляет собой скачок в развитии организма, при котором происходят коренные качественные изменения жизненно важных процессов. Развивающийся плод переходит из одной среды (полость матки с ее относительно постоянными условиями: температура, влажность и пр.) в другую (внешний мир с его меняющимися условиями), в результате чего коренным образом изменяются обмен веществ, а также способы питания и дыхания. Питательные вещества, получаемые ранее через плаценту, поступают теперь из пищеварительного тракта, а кислород начинает поступать не из крови матери, а из воздуха благодаря работе органов дыхания. Все это отражается и на кровообращении.

При рождении происходит резкий переход от плацентарного кровообращения к легочному. При первом вдохе и растяжении легких воздухом легочные сосуды сильно расширяются и наполняются кровью. Тогда ductus arteriosus спадается и в течение первых 8-10 дней облитерируется, превращаясь в ligamentum arteriosum.

Пупочные артерии зарастают в течение первых 2-3 дней жизни, пупочная вена — несколько позднее (6-7 дней). Поступление крови из правого предсердия в левое через овальное отверстие прекращается тотчас после рождения, так как левое предсердие наполняется кровью, поступающей сюда из легких, и различие в давлении крови между правым и левым предсердиями выравнивается. Закрытие овального отверстия происходит значительно позднее, чем облитерация ductus arteriosus, и часто отверстие сохраняется в течение первого года жизни, а в 1/3 случаев — на всю жизнь. Описанные изменения подтверждены на живом человеке с помощью рентгенологического исследования.

==== РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ

В настоящее время рентгенологическому исследованию на живом доступны почти все кровеносные сосуды (ангио- или вазография). В клинической практике применяют различные методы рентгенологического исследования сосудов, наполняемых рентгеноконтрастирующими веществами: исследование сосудов (ангиография), артерий (артериография), сердца и магистральных артерий (ангиокардиография), вен (флебография) и лимфатических сосудов (лимфография). При различных видах аортографии (инъекция рентгеноконтрастирующих веществ и др.) прослеживается аорта на всем протяжении (восходящая, дуга, грудная и брюшная) с oтходящими от нее крупными артериями брюшной полости, селезеночной, почечными и др.

В левом косом (сосковом) положении (см рис. <<pic234,234>>) видны все части аорты: восходящая, дуга и нисходящая - до диафрагмы. Светлое овальное пространство, ограниченное спереди тенью сердца, а вверху и сзади аортой (ретрокардиальное легочное поле), называется «аортальное окно». Это «окно» бывает узким или широким в зависимости от формы грудной клетки, высоты стояния диафрагмы и положения сердца. У людей с широкой и короткой грудной клеткой, с высоким стоянием диафрагмы при горизонтальном положении сердца наблюдаются высокое стояние и "развернутый" тип аорты. В этом случае оба колена аорты (восходящее и нисходящее) больше удалены друг от друга, «аортальное окно» расширено. дуга аорты относительно выпрямляется. У людей с узкой и длинной грудной клеткой и низким стоянием диафрагмы при вертикальном положении сердца отмечаются обратные соотношения.

С помощью инъекции контрастирующего вещества в брюшную часть аорты (аортография, рис. <<pic267,267>>) получается изображение *брюшной части аорты*, pars abdominalis aortae. Видны также бифуркация ее и ход обеих общих подвздошных артерий и их крупных ветвей. На живом вследствие прижизненного тонуса и подвижности соседних органов брюшная часть аорты иногда несколько смещается вправо и идет слегка дугообразно выпуклостью вправо, что может быть ошибочно принято за патологическое изменение, например оттеснение аорты опухолью. Рентгенологическое исследование остальных кровеносных сосудов живого человека путем инъекции непосредственно в сосуды контрастирующих веществ с одновременной рентгенографией называется вазографией.

[[pic267]]
[caption="Рис. 267. "]
.Аортограмма живого человека (по Ю.С. Петросяну). 1 - аорта; 2 — бифуркация аорты; 3 — общая подвздошная артерия; 4 - наружная подвздошная артерия; 5 — бедренная артерия
image::image308.jpeg[]

[[pic268]]
[caption="Рис. 268. "]
.Артериограмма почки живого человека (пo У.М. Ризаеву). 1 - почечная артерия; 2 - верхняя почечная артерия; 3 - срединная артерия; 4 - нижняя почечная артерия; 5 - междолевые артерии
image::image309.jpeg[]

При инъекции в сонную артерию исследуют общую сонную артерию, деление ее на наружную и внутреннюю сонные артерии и разветвление их в области головы и головного мозга (артериальная энцефалография, или ангиография головного мозга).

Вводя контрастирующие вещества в плечевую или бедренную артерию, получают изображение крупных магистральных артериальных стволов конечностей и их ветвей.

Селективная (избирательная) артериография артерий брюшной полости позволяет изучать чревный ствол, брыжеечные, почечные артерии и их ветви. При этом ясно заметно вхождение артерий в ворота органов, в частности селезенки, печени и почек (рис. <<pic268,268>>). При рентгенографии артерий паренхиматозных органов видны не только экстраорганные сосуды, но и интраорганные. Благодаря одновременному рентгеновскому изображению костей на рентгенограммах иногда определяется и скелетотопия артерий (рис. <<pic269,269>>).

С помощью послойного рентгенологического исследования (томография) грудной клетки без введения какого-либо контрастирующего вещества на светлом поле легкого хорошо выявляется легочный ствол с разветвлениями (рис. <<pic270,270>>).

Изучению на живом доступна и венозная система, исследуемая с помощью инъекции рентгеноконтрастирующего вещества и последующей рентгенографии (флебография). Этот метод позволяет получить изображение большинства вен, крупных (полые вены, присердечные и магистральные) и более мелких.

[[pic269]]
[caption="Рис. 269. "]
.Артериоэнцефалограмма живого человека. Стрелками показаны скопления контрастирующего вещества в сосудах нижней поверхности головного мозга. 1 - внутренняя сонная артерия на шее; 2 - внутренняя сонная артерия в сонном канале; 3 - передняя мозговая артерия; 4 - средняя мозговая артерия
image::image310.png[]

[[pic270]]
[caption="Рис. 270. "]
.Томограмма легкого живого человека (видны разветвления легочной артерии)
image::image311.png[]

[[pic271]]
[caption="Рис. 271. "]
.Сосудистый рисунок печени и селезенки (а), а также всей nopтальной системы (б). 1 — v. mesenterica superior; 2 - v. lienalis; 3 — v. pancreaticoduodenalis; 4 — v. gastrica sinistra; 5 - v. porta; 6 — внутрипеченочные вены
image::image312.png[]

Удается получить ренгеновское изображение вен конечностей и внутриорганных вен.

Путем введения рентгеноконтрастирующего вещества через пупочную вену можно получить изображение воротной вены и ее ветвей внутри печени (портография, рис. <<pic271,271>>). При этом на рентгенограмме выявляются тончайшие вены, вследствие чего такая рентгенограмма венозных разветвлений на живом не уступает коррозионному препарату печени.

Электрорентгенография позволяет выявлять у живого человека тончайшие разветвления кровеносных сосудов паренхиматозных органов, например легких.
