====== НАДКОЛЕННИК

*Надколенник*, patella, представляет собой не что иное, как большую сесамовидную кость, заложенную в толще сухожилия четырехглавой мышцы бедра, проходящего спереди коленного сустава. В ней различают верхний широкий конец, называемый *основанием*, basis patellae, и нижний заостренный конец, или верхушку, apex patellae. Задняя поверхность снабжена гладкой *суставной поверхностью*, facies articularis, которой надколенник прилежит к вышеупомянутой facies patellaris бедренной кости.

[[pic75]]
[caption="Рис. 75. "]
.Кости голени (правая). Большеберцовая (tibia) и малоберцовая (fibula) кости, вид спереди. 1 — eminentia intercondy loidea; 2 — condylus medialis tibiae; 3 — tuberositas tibiae; 4 — facies medialis tibiae; 5 — facies lateralis tibiae; 6 — margo anterior tibiae; 7 — margo interossea tibiae; 8 — malleolus medialis; 9 — malleolus lateralis; 10 — margo interossea fibulae; 11 — faciesmedialis fibulae; 12 — margo anterior fibulae; 13 — facies lateralis fibulae; 14 — caput fibulae; 15 — condylus lateralis tibiae
image::image98.jpeg[]

====== КОСТИ ГОЛЕНИ

Скелет голени (рис. <<pic75,75>>) состоит из двух неравной толщины длинных трубчатых костей — большеберцовой и малоберцовой. Первая лежит медиально, а вторая — латерально. Из двух костей голени только одна большеберцовая кость сочленяется с бедренной костью при помощи коленного сустава. Вертикальная, так называемая *механическая*, ось всей нижней конечности, по которой передается тяжесть туловища на площадь опоры, проходит от центра головки бедренной кости через середину коленного сустава к середине голеностопного сустава, причем внизу она совпадает с продольной осью большеберцовой кости, которая, таким образом, выносит на себе всю тяжесть тела, а потому имеет большую толщину, чем малоберцовая кость. Иногда большеберцовая кость отклоняется от механической оси в медиальную или латеральную сторону, вследствие чего боковой угол между бедром и голенью становится или острее, или тупее. Когда эти отклонения сильно выражены, то в первом случае получается форма нижних конечностей, известная под названием Х-образных ног, genu valgum, а во втором — форма О-образных ног, genu varum.

====== БОЛЬШЕБЕРЦОВАЯ КОСТЬ

*Большеберцовая кость*, tibia. Проксимальный конец ее (эпифиз) образует два мыщелка — *медиальный*, condylus medialis, и *латеральный*, condylus lateralis. Мыщелки на стороне, обращенной к бедренной кости, снабжены слабовогнутыми *суставными площадками*, facies articularis superior, для сочленения с мыщелками бедренной кости. Обе суставные поверхности мыщелков большеберцовой кости разделены между собой возвышением, называемым eminentia intercondylaris, которое имеет два бугорка — tuberculum intercondylare mediale et laterale. У переднего и заднего концов этого возвышения находится по небольшой ямке, из которых передняя называется area intercondylaris anterior, а задняя — area intercondylaris posterior (все эти образования обусловлены прикреплением внутрисуставных связок). Суставные поверхности окружены утолщенным краем (след прикрепления суставной капсулы, метафиз). Несколько ниже последнего, уже на передней поверхности большеберцовой кости, находится довольно массивная шероховатая бугристость, tuberositas tibiae (апофиз), место прикрепления сухожилия четырехглавой мышцы (в виде связки надколенника). В области заднебоковой части латерального мыщелка помещается небольшая плоская суставная поверхность — место сочленения с головкой малоберцовой кости, facies artucilaris fibularis.

Тело большеберцовой кости имеет трехгранную форму, на нем различают 3 грани, или края: *передний*, margo anterior, *медиальный*, margo medialis, и *латеральный*, обращенный к малоберцовой кости и служащий местом прикрепления межкостной перепонки, margo interossea. Между тремя гранями находятся 3 поверхности: *задняя*, facies posterior, *медиальная*, facies medialis, и *латеральная*, facies lateralis. Медиальная поверхность и передняя (самая острая) грань ясно прощупываются под кожей. Нижний дистальный конец большеберцовой кости (эпифиз) на медиальной стороне имеет книзу крепкий отросток — *медиальную лодыжку*, malleolus medialis. Позади последней имеется плоская костная бороздка, sulcus malleolans, след прохождения сухожилия. На нижнем конце большеберцовой кости имеются приспособления для сочленений с костями стопы, facies articularis inferior, и на латеральной ci оронс медиальной лодыжки — facies articularis malleoli. На латеральном крае диет ального конца большеберцовой кости находится вырезка, incisura fibularis, место соединения с малоберцовой костью.

====== МАЛОБЕРЦОВАЯ КОСТЬ

*Малоберцовая кость*, fibula (περoνη, реrоnе), представляет собой тонкую и длинную кость с утолщенными концами. Верхний (проксимальный) эпифиз образует *головку*, caput fibulae, которая посредством плоской кругловатой *суставной поверхности*, facies articularis capitis fibulae, сочленятся с латеральным мыщелком большеберцовой кости. Несколько кзади и вбок от этой поверхности выдается кверху костный выступ, *верхушка головки*, apex capitis fibulae. Тело малоберцовой кости — трехгранной формы и как бы несколько скручено по своей продольной оси. Край диафиза кости, обращенный к большеберцовой кости и служащий для прикрепления межкостной перепонки, membrana interossea cruris, обозначается как margo interossea.

[[pic76]]
[caption="Рис. 76. "]
.Рентгенограмма коленного сустава мальчика 13 лет; боковая проекция. 1 - диафиз бедренной кости; 2 - эпифиз бедренной кости; 3 - эпифизарный хрящ; 4 - надколенник; 5 - эпифиз большеберцовой кости; 6 - диафиз большеберцовой кости; 7 - «хоботок» эпифиза; 8 - эпифиз малоберцовой кости; 9 - диафиз малоберцовой кости; 10 - эпифизарный хрящ
image::image99.jpeg[]

Нижний (дистальный) эпифиз малоберцовой кости, утолщаясь, образует *латеральную лодыжку*, malleolus lateralis, с гладкой поверхностью, facies articularis malleoli.

_Окостенение._ *Рентгенологическая картина* окостенения области коленного сустава определяется появлением точек окостенения в дистальном эпифизе бедренной кости и проксимальном эпифизе tibia незадолго до рождения или вскоре после него и в проксимальном эпифизе fibula — на 3-5-м году. Наличие на рентгенограмме новорожденного костных ядер дистального эпифиза бедренной кости и проксимального эпифиза tibiae может служить, наряду с другими симптомами, признаком доношенности плода.

Следует отметить, что patella развивается из нескольких точек окостенения, которые сливаются в единое образование (в 3-5 лет). В случае неслияния их надколенник остается разделенным на 2 (patella bipartita) или 3 (patella tripartita) части.

Отмечается своеобразный характер окостенения (рис. <<pic76,76>>) tuberositas tibiae, которая развивается из множественных точек окостенения, наблюдаемых у девочек в возрасте от 11 до 13 лет и у мальчиков с 12 до 15 лет. Костное ядро, появляющееся наиболее проксимально, т. е. непосредственно около эпифиза, быстро сливается с ним, образуя «хоботок» эпифиза. В дальнейшем возникают остальные ядра окостенения (апофизарные), которые срастаются с эпифизом в одно костное образование. Через 6-9 лет после этого наступает синостоз последнего (т. е. эпифиза и апофиза) с метафизом и диафизом большеберцовой кости. Синостозы эпифизов с метафизами наступают у бедра в 14—16 лет, у tibia — в 14-16 лет, у fibula — в 14—15 лет. Данные об окостенении дистальных концов костей голени см. на стр. 148.

На рентгенограммах встречается иногда непостоянная сесамовидная кость, образующаяся в сухожилии латеральной головки икроножной мышцы (fabella).

====== КОЛЕННЫЙ СУСТАВ

*Коленный сустав*, art. genus, является самым большим и, вместе с тем, наиболее сложным из всех сочленений. Это обусловлено тем, что именно в этом месте сочленяются самые длинные рычаги нижней конечности (бедренная кость и кости голени), совершающие движения с наибольшим размахом при ходьбе. В его образовании принимают участие дистальный конец бедренной кости, проксимальный конец большеберцовой кости и надколенник. Суставные поверхности мыщелков бедра, сочленяющиеся с tibia, выпуклы в поперечном и сагиттальном направлениях и представляют собой отрезки эллипсоида (рис. <<pic77,77>>, a). Facies articularis superior большеберцовой кости, сочленяющаяся с мыщелками бедренной кости, состоит из двух слабовогнутых, покрытых гиалиновым хрящом суставных площадок; последние дополняются двумя внутрисуставными хрящами, или *менисками*, meniscus lateralis et medialis, лежащими между мыщелками бедренной кости и суставными поверхностями большеберцовой кости (рис. <<pic77,77>>, б).

Каждый мениск представляет собой трехгранную, согнутую по краю пластинку, периферический утолщенный край которой сращен с суставной капсулой, а обращенный внутрь сустава заостренный край свободен. Латеральный мениск более согнут, чем медиальный, последний по своей форме скорее напоминает полулуние, тогда как латеральный приближается к кругу. Концы обоих менисков прикрепляются спереди и сзади к eminentia intercondylaris. Спереди между обоими менисками протягивается фиброзный пучок, *поперечная связка колена*, lig. transversum genus.

[[pic77]]
[caption="Рис. 77. "]
.Правый колейный сустав (articulatio genus). а — удалена суставная капсула, надколенник с сухожилием четырех главой мышцы оттянут книзу (вид спереди): 1 - facies patellaris; 2 — condylus lateralis; 3 - meniscus lateralis; 4 — lig. collateral fibulare; 5 — lig capitis fibulae anterius; 6 — fibula; 7 — tibia; 8 - membrana interossea crurus; 9 — tendo in quadriceps femoris; 10 — facies articularis patellae; 11 — lig. patellae; 12 — bursa infrapatellans profunda; 13 — lig. collateral tibialc; 14 — lig. transversum genus; 15 - meniscus medialis; 16 - lig. cruciatum anterius; 17 — lig. cruciatum posterius; 18 - femur. б - нижняя поверхность («дно»): 1 - lig. cruciatum antenus; 2 - lig. collaterale tibialc; 3 - meniscus medialis; 4 - condylus medialis tibiae; 5 — lig. cruciatum posterius; 6 - capsula articularis; 7 - condylus lateralis tibiae; 8 - lig. collaterale fibulare; 9 — meniscus lateralis; 10 - bursa infrapatellans profunda; 11 - facies articularis patellae; 12 - tendo m. quadricipitis femoris
image::image100.png[]

Суставная капсула прикрепляется, несколько отступя от краев суставных поверхностей бедра, большеберцовой кости и надколенника.

Поэтому на бедре она спереди поднимается вверх, обходя facies patellans, по бокам идет между мыщелками и надмыщелками, оставляя последние вне капсулы, для прикрепления мышц и связок, а сзади опускается до краев суставных поверхностей мыщелков. Кроме того, спереди синовиальная оболочка образует большой заворот, buna suprapatel laris, высоко простирающийся между бедренной костью и четырехглавой мышцей бедра. Иногда bursa suprapatellaris может быть замкнутой и обособленной от полости коленного сустава. На большеберцовой кости капсула прикрепляется по краю суставных поверхностей мыщелков. На надколеннике она прирастает к краям хрящевой его поверхности, вследствие чего он оказывается как бы вставленным в передний отдел капсулы, как в рамку. По бокам сустава находятся коллатеральные связки, идущие перпендикулярно фронтальной оси: с медиальной стороны lig. collaterale tibiale (от epicondylus medialis бедра до края tibia, срастаясь с капсулой и медиальным мениском) и с латеральной — lig. collaterale fibulare (от epicondylus lateralis до головки fibula). На задней стороне капсулы коленного сустава находятся две связки, вплетающиеся в заднюю стенку капсулы, — lig. popliteum arcuatum и lig. popliteum obliquum (один из трех конечных пучков сухожилия m. semimembranosus).

На передней стороне коленного сочленения располагается сухожилие четырехглавой мышцы бедра, которое охватывает patella, как сесамовидную кость, и затем продолжается в толстую и крепкую связку, lig. patellae, которая идет от верхушки надколенника вниз и прикрепляется к tuberositas tibiae.

По бокам patellae боковые расширения сухожилия четырехглавой мышцы образуют так называемые retlhaculae patellae (laterale et mediale), состоящие из вертикальных и горизонтальных пучков; вертикальные пучки прикрепляются к мыщелкам tibia, а горизонтальные — к обоим epicondyli бедренной кости. Эти пучки удерживают надколенник в его положении во время движения.

Кроме описанных внесуставных связок, вплетающихся в капсулу, коленный сустав имеет две внутрисуставные связки, называемые *крестообразными*, ligg. cruciata genus. Одна из них — *передняя*, lig. cruciatum anterius, соединяет внутреннюю поверхность латерального мыщелка бедренной кости с area intercondylaris anterior tibiae. Другая — *задняя*, lig. cruciatum posterius, идет от внутренней поверхности медиального мыщелка бедренной кости к area intercondylaris posterior большеберцовой кости. Выстилающая изнутри капсулу синовиальная оболочка покрывает вдающиеся в сустав крестообразные связки и образует на передней стенке сустава ниже надколенника две содержащие жир складки, plicae alares, которые приспосабливаются при каждом положении колена к суставным поверхностям, заполняя промежутки между ними. Крестообразные связки делят полость сустава на переднюю и заднюю части, препятствуя в случае воспаления до определенного времени проникновению гноя из одной части в другую.

По соседству с суставом (рис. <<pic78,78>>) залегает ряд синовиальных сумок; некоторые из них сообщаются с полостью сустава. На передней поверхности надколенника встречаются сумки, число которых может доходить до трех: под кожей — bursa prepatellaris subcutanea, глубже под фасцией — bursa subfascialis prepatellaris, наконец, под апоневротическим растяжением m. quadriceps — bursa subtendinea prepatellaris. У места нижнего прикрепления lig. patellae, между этой связкой и большеберцовой костью, заложена постоянная, не сообщающаяся с полостью сустава синовиальная сумка, bursa infrapatellaris profunda. В задней области сустава сумки встречаются под местами прикрепления почти всех мышц.

[[pic78]]
[caption="Рис. 78. "]
.Синовиальные сумки правого коленного сустава; латеральная поверхность. 1 — femur; 2 — epicondylus Ialeralis; 3 — lig. collaterale fibulare; 4 — tendo m. poplitei; 5 — bursa m. poplitei; 6 — caput fibulae; 7 — tibia; 8 — tuberositas tibiae; 9 — bursa infrapatel laris profunda; 10 — lig. patellae; 11 — plica alaris; 12 — bursa prepatellaris subcutanea; 13 — patella; 14 — bursa suprapatel laris; 15, 16 — tendo m. quadricipitis femoris
image::image102.png[]

В коленном суставе возможны движения: сгибание, разгибание, вращение. По своему характеру он представляет собой мыщелковый сустав. При разгибании мениски сжимаются, ligg. collateralia et cruciata сильно натягиваются, и голень вместе с бедром превращается в одно неподвижное целое. При сгибании мениски расправляются, a ligg. collateralia благодаря сближению их точек прикрепления расслабляются, вследствие чего при согнутом колене появляется возможность вращения голени вокруг продольной оси. При вращении голени внутрь крестообразные связки затормаживают движение. При вращении кнаружи крестообразные связки, наоборот, расслабляются. Ограничение движения в этом случае происходит за счет боковых связок. Устройство и расположение связок коленного сустава у человека способствуют длительному пребыванию его в вертикальном положении (у обезьян же связки коленного сустава, наоборот, затрудняют вертикальное положение и облегчают сидение на корточках).

На *рентгенограммах* области коленного сустава (рис. <<pic79,79>>) получается одновременно изображение дистального отдела бедренной кости, проксимального отдела костей голени, надколенника, а также articulatio tibiofibularis. Рентгеновская суставная щель articulatio genus является самой широкой во всем костно-суставном аппарате человека, так как она соответствует, кроме истинной анатомической суставной щели и суставных хрящей, еще и хрящевым менискам. На рентгенограмме различимы все анатомические детали дистального отдела бедренной кости и проксимального отдела костей голени. На боковых снимках картина коленного сустава представляется в профиль; вследствие этого происходит проекционное наслоение друг на друга надмыщелков и мыщелков бедренной кости и голени.

[[pic79]]
[caption="Рис. 79. "]
.Рентгенограмма коленною cycтaвa. 1 - медиальный надмыщелок бедренной кости; 2 - медиальный мыщелок бедренной кости; 3 - рентгеновская суставная щель коленного сустава; 4 - медиальный мыщелок большеберцовой кости; 5 - головка малоберцовой кости; 6 - латеральный мыщелок большеберцовой кости; 7 - межмыщелковое возвышение; 8 - латеральный мыщелок бедренной кости; 9 - латеральный надмыщелок бедренной кости
image::image101.png[]

Коленный сустав получает _артериальные сосуды_ из rete articulate, которая образована аa genua supenores medialis et lateralis, aa genus inferiorеs medialis el lateralis, a. genus media (из a. poplitea), a genus descеndеns (из a fеmoralis), aa recurrentes tibialеs anterior et posterior (из a. tibialis anterior). _Венозный отток_ происходит по одноименным венам в глубокие вены нижней конечности — vv. tibiales anlenores, v poplitea. v femoralis. _Отток лимфы_ происходит по глубоким лимфатическим сосудам в nodi lymphoidi poplitei. _Иннервируется_ капсула сустава из nn tibialis et peroneus communis.

====== СОЕДИНЕНИЯ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ МЕЖДУ СОБОЙ

Обе кости голени связаны друг с другом: проксимально посредством сустава, а дистально — при помощи соединительнотканного сращения (синдесмоз). На остальном протяжении кости также соединены синдесмозом.

Проксимальное соединение большеберцовой и малоберцовой костей, art. tibiofibularis, представляет собой сочленение плоской суставной поверхности головки fibulae с таковой же поверхностью латерального мыщелка tibiae (art. plana).

Крепко натянутая суставная капсула, прирастающая к краям обеих суставных поверхностей, подкреплена плотными связками, ligg. capitis fibulae anterior et posterior. Полость сустава почти в 20% случаев сообщается с коленным суставом.

*Межкостная перепонка*, membrana interossea cruris, натянута между margo interossea обеих костей. Закрывая почти сплошь все пространство между костями, межкостная перепонка имеет в верхней своей части отверстие для сосудов и нерва.

*Дистальное соединение* концов большеберцовой и малоберцовой костей происходит посредством *синдесмоза*, syndesmosis tibiofibularis. Это соединение подкрепляется спереди и сзади *связками*, ligg. tibiofibulares anterius et posterius, идущими от латеральной лодыжки к концу большеберцовой кости.

При сравнении соединений костей предплечья и голени бросается в глаза весьма малая подвижность костей голени в соединениях между собой, что обусловлено опорной функцией нижней конечности, являющейся стойкой для вышележащего отдела тела, в то время как предплечье — часть органа труда — должно обладать способностью совершать многообразные движения.

====== КОСТИ СТОПЫ

В стопе различают предплюсну, плюсну и кости пальцев стопы.

*ПРЕДПЛЮСНА*

*Предплюсна*, tarsus, образуется семью короткими губчатыми костями, ossa tarsi, которые наподобие костей запястья расположены в два ряда. Задний, или *проксимальный*, ряд слагается из двух сравнительно крупных костей — таранной и лежащей под ней пяточной. Передний, или *дистальный*, ряд состоит из медиального и латерального отделов. Медиальный отдел образован ладьевидной и тремя клиновидными костями. В латеральном отделе находится только одна кубовидная кость. В связи с вертикальным положением тела человека стопа несет на себе тяжесть всего вышележащего отдела, что приводит к особому строению костей предплюсны у человека в сравнении с животными.

Так, пяточная кость, находящаяся в одном из главных опорных пунктов стопы, приобрела у человека наибольшие размеры, прочность и удлиненную форму, вытянутую в переднезаднем направлении и утолщенную на заднем конце в виде *пяточного бугра*, tuber calcanei (рис. <<pic80,80>>).

Таранная кость приспособилась для сочленений с костями голени (вверху) и с ладьевидной костью (спереди), чем обусловлены ее большая величина, форма и наличие на ней суставных поверхностей. Остальные кости предплюсны, также испытывающие на себе большую тяжесть, стали сравнительно массивными и приспособились к сводчатой форме стопы.

{empty}1. *Таранная кость*, talus, состоит из *тела*, corpus tali, которое впереди продолжается в суженную *шейку*, collum tali, оканчивающуюся овальной выпуклой *головкой*, caput tali, с суставной поверхностью для сочленения с ладьевидной костью, facies articulans navicularis. Тело таранной кости на своей верхней стороне несет так называемый блок, trochlea tali, для сочленения с костями голени. Верхняя *суставная поверхность блока*, facies superior, место сочленения с дистальной суставной поверхностью большеберцовой кости, выпукла спереди назад и слегка вогнута во фронтальном направлении. Лежащие по обеим сторонам ее две боковые суставные поверхности блока, facies malleolares medialis et lateralis, являются местом сочленения с лодыжками. Суставная поверхность для латеральной лодыжки, facies malleolaris lateralis, загибается внизу на отходящий от тела таранной кости боковой отросток, processus lateralis tali. Позади блока от тела таранной кости отходит *задний отросток*, processus posterior tali, разделенный канавкой для прохождения сухожилия m. flexor hallucis longus. На нижней стороне таранной кости имеются две (передняя и задняя) суставные поверхности для сочленения с пяточной костью. Между ними проходит глубокая шероховатая борозда, sulcus tali.

{empty}2. *Пяточная кость*, calcaneus. На верхней стороне кости находятся суставные поверхности, соответствующие нижним суставным поверхностям таранной кости. В медиальную сторону отходит отросток пяточной кости, называемый sustentaculum tali, *опора таранной кости*. Такое название дано отростку потому, что он поддерживает головку таранной кости. Суставные фасетки, находящиеся в переднем отделе пяточной кости, отделены от задней суставной поверхности этой кости посредством *борозды*, sulcus calcanei, которая, прилегая к такой же борозде таранной кости, образует вместе с ней костный канал, sinus tarsi, открывающийся с латеральной стороны на тыле стопы. На латеральной поверхности пяточной кости проходит борозда для сухожилия длинной малоберцовой мышцы. На дистальной стороне пяточной кости, обращенной в сторону второго ряда костей предплюсны, находится седловидная суставная поверхность для сочленения с кубовидной костью, facies articularis cuboidea. Сзади тело пяточной кости заканчивается в виде шероховатого *бугра*, tuber calcanei, который в сторону подошвы образует два бугорка — processus lateralis и processus medialis tubens calcanei.

[[pic80]]
[caption="Рис. 80. "]
.Рентгенограмма стопы девочки 10 лет; боковая проекция. 1 - эпифиз большеберцовой кости; 2 - метаэпифизарный хрящ libia; 3 - эпифиз малоберцовой кости; 4 - метаэпифизарный хрящ fibula; 5 - таранная кость; 6 - пяточная кость; 7 - неслившийся с calcaneus апофиз; 8 - ладьевидная кость; 9 - кубовидная кость
image::image103.jpeg[]

{empty}3. *Ладьевидная кость*, os naviculare, расположена между головкой таранной кости и тремя клиновидными костями. На своей проксимальной стороне она имеет овальную вогнутую суставную поверхность для головки таранной кости. Дистальная поверхность разделяется на три гладкие фасетки, сочленяющиеся с тремя клиновидными костями. С медиальной стороны и книзу на кости выдается шероховатый *бугор*, tuberositas ossis navicularis, который легко прощупывается через кожу. На латеральной стороне часто встречается небольшая суставная площадка для кубовидной кости.

4, 5, 6. Три *клиновидные кости*, ossa cuneiformia, называются так по своему наружному виду и обозначаются как os cuneiforme mediate, intermedium et laterale. Из всех костей медиальная кость — самая большая, промежуточная — самая маленькая, а латеральная — средних размеров. На соответствующих поверхностях клиновидных костей находятся суставные фасетки для сочленения с соседними костями.

{empty}7. *Кубовидная кость*, os cuboideum, залегает на латеральном крае стопы между пяточной костью и основаниями IV и V плюсневых костей. Сообразно этому в соответствующих местах находятся суставные поверхности. На подошвенной стороне кости выдается косой *валик*, tuberositas ossis cuboidei, впереди которого проходит борозда, sulcus tendinis m. peronei longi.

*ПЛЮСНА*

*Плюсна*, metatarsus, состоит из пяти *плюсневых костей*, ossa metatarsalia, относящихся к коротким (моноэпифизарным) трубчатым костям и напоминающих пястные кости на руке. Подобно последним в них различают проксимальный конец, или *основание*, basis, среднюю часть, или *тело*, corpus, и дистальный конец, *головку*, caput. Счет им ведется начиная от медиального края стопы. Своими основаниями плюсневые кости причленяются к костям дистального ряда предплюсны таким образом, что I, II и III плюсневые кости соединяются каждая с соответствующей клиновидной костью; IV и V плюсневые кости сочленяются с кубовидной костью. Основание II плюсневой кости значительно выдается назад вследствие малой длины сочленяющейся с ней промежуточной клиновидной кости. Кроме суставных поверхностей на своих проксимальных концах (места сочленения с предплюсневыми костями), основания плюсневых костей имеют узкие боковые фасетки — места сочленения друг с другом. Основание V плюсневой кости имеет суставную фасетку только на медиальной стороне для IV плюсневой кости. С латеральной же стороны оно образует выступ, tuberositas ossis metatarsalis V. Основание I плюсневой кости также имеет отходящий в сторону подошвы *бугорок*, tuberositas ossis metatarsalis I. Головки сплющены с боков и, так же как головки пястных костей, имеют по сторонам ямки для прикрепления связок. I плюсневая кость — самая короткая и толстая, II плюсневая кость — самая длинная.

*КОСТИ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ*

Кости пальцев стопы, *фаланги* (см. рис. <<pic80,80>>), phalanges digitorum pedis (короткие трубчатые моноэпифизарные кости), отличаются от аналогичных костей кисти своими малыми размерами. Пальцы стопы, так же как и кисти, состоят из трех фаланг, за исключением I пальца, имеющего только две фаланги. Дистальные фаланги имеют на своем конце *утолщение*, tuberositas phalangis distalis, которое является их главным отличием.

Сесамовидные кости встречаются в области плюснефаланговых сочленений (в области I пальца постоянно) и межфалангового сустава I пальца.

_Окостенение._ *Рентгенологическая картина* возрастных изменений скелета стопы и области голеностопного сустава соответствует последовательному появлению точек окостенения в calcaneus на 6-м месяце внутриутробной жизни, talus — на 7-8-м месяце, cuboideum — на 9-м месяце, cuneiforme laterale — на 1-м году жизни, в дистальном эпифизе tibia — на 2-м году (синостоз в 16-19 лет), в дистальном эпифизе fibula — на 2-м году (синостоз в 20-22 года), в эпифизах коротких трубчатых костей — на 2-3-м году (синостоз в 20-25 лет), в cuneiforme mediale — на 2-4-м году, в cuneiforme intermedium — на 3-4-м году, в naviculare — на 4-5-м году. Следует отметить некоторые особенности окостенения скелета стопы: пяточная кость имеет *апофиз*, tuber calcanei, развивающийся из нескольких точек окостенения, появляющихся в 7-9 лет и сливающихся с телом ее к 12-15 годам; отмечаются отдельные костные ядра в processus posterior tali, в апофизе ладьевидной кости, tuberositas ossis navicularis, в апофизе V плюсневой кости, tuberositas ossis metatarsi quinti. В период существования этих костных ядер их можно принять за отломки костей. В этом отношении следует иметь в виду также сесамовидные кости I пальца, окостеневающие у девочек в возрасте 8-12 лет и у мальчиков— в 11-13 лет. В V пальце вследствие редукции часто можно найти только две фаланги (бифалангия).

Необходимо помнить о возможности появления добавочных, сверхкомплектных, или, вернее, непостоянных, костей стопы. Истинными сверхкомплектными костями могут считаться те, которые отражают особенности фило- и онтогенетического развития. Таких костей в стопе имеется 9. Они лежат между медиальной и промежуточной клиновидными костями (os intercuneiforme), между I и II плюсневыми (os intermetatarseum), над ладьевидной костью (os supranaviculare), над таранной костью (os supratalus) и у перегиба m peroneus через кубовидную кость (os sesamoideum peroneum). Остальные 3 кости представляют собой неслившиеся точки окостенения tuberositas ossis navicularis (os tibiale extemum), processus posterior tali (os tngonum) и медиальной лодыжки (os subtibiale). Знание этих костей способствует правильному разграничению между нормой и патологическим состоянием.

====== СОЕДИНЕНИЯ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ СО СТОПОЙ И МЕЖДУ КОСТЯМИ СТОПЫ

{empty}1. *Голеностопный сустав*, art. talocruralis (рис. <<pic81,81>>), образуется суставными поверхностями нижних концов обеих берцовых костей, которые охватывают *блок*, trochlea, таранной кости наподобие вилки, причем к facies articularis superior блока причленяется нижняя суставная поверхность большеберцовой кости, а к боковым поверхностям блока — суставные поверхности лодыжек. Суставная капсула прикрепляется вдоль хрящевого края суставных поверхностей, спереди захватывает часть шейки таранной кости (рис. <<pic82,82>>). Вспомогательные связки расположены по бокам сустава и идут от лодыжек к соседним костям tarsus. *Медиальная*, lig. mediale (dcltoideum), имеет вид пластинки, напоминающей греческую букву Δ (дельта), идет от медиальной лодыжки и расходится книзу веером к трем костям - таранной, пяточной и ладьевидной; латеральная состоит из трех пучков, идущих от латеральной лодыжки в трех разных направлениях: вперед — lig. talofibularc anterius, вниз lig. calcancofibularc и назад - lig. talofibulare posterius. Пo строению голеностопный сустав представляет собой блоковидное сочленение. Движения происходят вокруг фронтальной оси, проходящей через блок таранной кости, причем стопа то поднимается кверху своим носком (разгибание), то опускается книзу (сгибание). Амплитуда этих движений равняется 63-66°. При сгибании возможны также очень небольшие боковые движения, так как в этом положении более узкий задний участок блока таранной кости не так крепко охватывается вилкой костей голени. Наоборот, при разгибании эти движения совершенно невозможны вследствие того, что блок плотно ущемляется в вилке лодыжек.

[[pic81]]
[caption="Рис. 81. "]
.Суставы и связки правой стопы; распил через голеностопный сустав и суставы стопы. 1 - tibia; 2 - art. taloururalis; 3 - lig. mediate (delloideum); 4 - art tarsi transscrsa; 5 - os naviculare; 6 - art cuneonavicularis; 7 - lig intercunei forme interosseum; 8 - os cuneiforme mediate; 9 - os cuneiforme intermedium; 10 — os cuneiforme laterals; 11 — artt. tarsometatarsales; 12 — lig. cuneomelatarseum interosseum; 13 — ligg. collateralia; 14 — artt. interphalangeae pedis; 15 - art. metatarsophalangea; 16 — ligg. metatarsea interossea; 17 — os cuboideum; 18 — lig. bifurcatum; 19 - lig. talocalcaneum interosseum; 20 - art. subtalaris; 21 — lig. talofibulare postenus; 22 — fibula. A — линия шопарова сустава; Б — линия лисфранкова сустава (art. talocalneonaviculans)
image::image104.jpeg[]

Голеностопный сустав получает _питание_ от rete malleolare mediate et laterale, образованных лодыжковыми ветвями a. tibialis anterior, a. tibialis posterior и a. peronea. _Венозный отток_ происходит в глубокие вены голени — vv. tibiales antenores, vv. tibiales posteriores, v. peronea. _Отток лимфы_ осуществляется no глубоким лимфатическим сосудам к nodi lymphoidi poplitei.

Капсула сустава _иннервируется_ из n. tibialis и n. peroneus profundus.

{empty}2. В сочленениях между костями предплюсны, articulationes intertarseae, различают 4 сустава.
[none]
. А. *Подтаранный сустав*, art. subtalaris, образован задними суставными поверхностями таранной и пяточной костей, представляющими собой отрезки цилиндрической поверхности.

. Б. *Таранно-пяточно-ладьевидный сустав*, art. talocalcaneonavicularis, лежит кпереди от подтаранного и составляется из почти шаровидной головки таранной кости, соответствующей ей суставной впадины, образованной ладьевидной костью, суставной фасеткой на sustentaculum tali пяточной кости и lig. calcaneonaviculare plantare, заполняющей промежуток между sustentaculum и задним краем os naviculare и содержащей в своей толще слой волокнистого хряща, fibrocartilago navicularis. Суставная капсула с тыльной стороны укреплена lig. talonaviculare и с подошвенной стороны — lig. calcaneonaviculare plantare.
+
Между обоими названными суставами проходит костный канал — sinus tarsi, в котором залегает крепкая *связка*, lig. talocalcaneum interosseum, протягивающаяся между таранной и пяточной костями.
+
[[pic82]]
[caption="Рис. 82. "]
.Схема расположения связок голеностопного сустава с латеральной (а) и медиальной (б) сторон
image::image105.jpeg[]

. В. *Пяточно-кубовидный сустав*, art. calcaneocuboidea, образован обращенными навстречу друг другу суставными поверхностями пяточной и кубовидной костями. Он участвует в движениях подтаранного и таранно-пяточно-ладьевидного сочленений, увеличивая объем движений. Art. calcaneocuboidea вместе с соседним с ним art. talonaviculare описывается также под общим названием *поперечного сустава предплюсны*, art. tarsi transversa.
+
Кроме связок, укрепляющих art. calcaneocuboidea и art. talonavicularis в отдельности, поперечный сустав имеет еще общую для обоих сочленений связку, весьма важную по своему практическому значению. Это lig. bifurcatum — связка, которая задним своим концом берет начало на верхнем крае пяточной кости и затем разделяется на две части, из которых одна, lig. calcaneonaviculare, прикрепляется к заднелатеральному краю ладьевидной кости, а другая, lig. calcaneocuboideum, прирастает к тыльной поверхности кубовидной кости. Эта короткая, но крепкая связка является «ключом» поперечного сустава, так как только путем ее перерезки можно достигнуть широкого расхождения суставных поверхностей при операции вычленения стопы в названном суставе (см. рис. <<pic81,81>>).

. Г. *Клиноладьевидный сустав*, art. cuneonavicularis, образован путем сочленения задних суставных площадок клиновидных костей с тремя фасетками дистальной суставной поверхности ладьевидной кости.
+
Что касается движений в artt. intertarseae, то здесь прежде всего происходит вращение пяточной кости вместе с ладьевидной и передним концом стопы вокруг сагиттальной оси с объемом движений в 55° (ось эта идет косо, вступая на тыльной стороне в головку таранной кости и выходя со стороны подошвы на боковой поверхности calcaneus). При вращении стопы внутрь (пронация) приподнимается ее латеральный край, а тыл стопы обращается в медиальную сторону; наоборот, при вращении кнаружи (супинация) приподнимается медиальный край с обращением тыла стопы в латеральную сторону. Кроме того, здесь возможны приведение и отведение вокруг вертикальной оси, когда кончик стопы отклоняется от средней линии медиально и латерально. Наконец, могут быть еще разгибание и сгибание вокруг фронтальной оси. Движения вокруг трех осей совершаются и в art. talocalcaneonavicularis, являющемся сложным шаровидным суставом. Объем всех этих движений невелик, и они обычно комбинируются, так что одновременно с супинацией происходят приведение передней части стопы и небольшое сгибание, или же, наоборот, пронация сопровождается отведением и разгибанием.
+
В целом же голеностопный сустав в сочетании с artt. intertarseae дает возможность большой свободы движений стопы по типу многоосного сустава (см. рис. <<pic81,81>>).

{empty}3. *Предплюсне-плюсневые суставы*, artt. tarsometatarseae, соединяют кости второго ряда предплюсны с плюсневыми костями. Artt. tarsometatarseae - типичные тугие суставы, незначительная подвижность в которых служит для придания эластичности своду стопы. Отдельные суставные капсулы имеют сочленения I плюсневой кости с медиальной клиновидной, сочленения II и III плюсневых костей с кубовидной. Предплюсне-плюсневые суставы подкрепляются посредством *тыльных*, *подошвенных* и *межкостных связок*, ligg. tarsometatarsea dorsalia, plantaria el cuneomеtatarsea interossea. *Межплюсневые суставы*, artt. intermetatarseae, образуются обращенными друг к другу поверхностями плюсневых костей; их суставные щели часто сообщаются с полостью artt. tarsometatarseae. Суставы укреплены поперечно идущими ligg. metatarsea dorsalia, plantaria et interossea.

{empty}4. *Сочленения костей пальцев.*
[none]
. А. *Плюснефаланговые сочленения*, artt. metatarsophalangeac, между головками плюсневых костей и основаниями проксимальных фаланг, по характеру устройства и связочному аппарату похожи на аналогичные сочленения кисти. Движения в суставах в общем такие же, как и на кисти в соответствующих сочленениях, но ограничены.
+
Если не считать легкого отведения пальцев в сторону и обратного движения (приведение), то существуют только разгибание и сгибание всех пальцев, причем разгибание совершается в большем объеме, чем сгибание, в противоположность тому, что мы имеем на кисти.

. Б. *Межфаланговые сочленения*, artt. interphalangeae pedis, не отличаются по своему устройству от подобных же сочленений на руке. Нужно заметить, что часто дистальная и средняя фаланги на V пальце бывают сращены между собой костно.

Суставы стопы получают _артерии_ из ветвей arcus plantans и r. plantans profundus a. dorsalis pedis. _Венозный отток_ происходит в глубокие вены нижней конечности — vv. tibiales anterior et posterior, v. peronea. _Отток лимфы_ осуществляется по глубоким лимфатическим сосудам в nodi lymphoidi pophtei. _Иннервация_ капсул суставов обеспечивается ветвями nn. plantares medialis et lateralis и nn. peronei superficialis et profundus.

На *рентгеновских снимках* области голеностопного сустава и стопы получается одновременное изображение дистального отдела костей голени и всех костей стопы. На заднем снимке область incisura fibularis tibiae имеет вид выступа, поэтому ее называют третьей лодыжкой, malleolus tertius. На эту область наслаивается дистальный отдел fibulae, вследствие чего получается изображение как бы отломка (см. рис. <<pic80,80>>, а).

*Стопа как целое.* Стопа устроена и функционирует как упругий подвижный свод. Сводчатое строение стопы отсутствует у всех животных, включая антропоидов, и является характерным признаком для человека, обусловленным прямохождением. Такое строение возникло в связи с новыми функциональными требованиями, предъявленными к человеческой стопе (увеличение нагрузки на стопу при вертикальном положении тела, уменьшение площади опоры в сочетании с экономией «строительного материала» и крепостью всей «постройки»).

Комплекс костей стопы, соединенных почти неподвижно при помощи тугих суставов, образует так называемую твердую основу стопы, в состав которой входят 10 костей: os naviculare, ossa cuneiformia mediale, intermedium, laterale, os cuboideum, ossa metatarsalia I, II, III, IV, V.

Из связок в укреплении свода стопы решающую роль играет *длинная подошвенная связка*, lig. plantare longum. Она начинается от нижней поверхности пяточной кости, тянется вперед и прикрепляется глубокими волокнами к tuberositas ossis cuboidei и поверхностными — к основанию плюсневых костей.

Перекидываясь через sulcus ossis cuboidei, длинная подошвенная связка превращает эту борозду в костно-фиброзный канал, через который проходит сухожилие m. peroneus longus.

В общем строении стопы выделяют 5 продольных сводов и 1 поперечный. Продольные своды начинаются из одного пункта пяточной кости и расходятся вперед по выпуклым кверху радиусам, соответствующим пяти лучам стопы.

Важную роль в образовании первого (медиального) свода играет sustentaculum tali. Самым длинным и самым высоким из продольных сводов является второй. Продольные своды, в передней части соединенные в виде параболы, образуют поперечный свод стопы. Костные своды держатся формой образующих их костей, мышцами и фасциями, причем мышцы являются активными «затяжками», удерживающими своды. В частности, поперечный свод стопы поддерживается поперечными связками подошвы и косо расположенными сухожилиями m. peroneus longus, m. tibialis posterior и поперечной головкой m. adductor hallucis.

Продольно расположенные мышцы укорачивают стопу, а косые и поперечные — суживают. Такое двустороннее действие мышц-затяжек сохраняет сводчатую форму стопы, которая пружинит и обусловливает эластичность при ходьбе. При ослаблении описанного аппарата свод опускается, стопа уплощается и может приобрести неправильное строение, называемое плоской стопой. В поддержании свода стопы большую роль играют также пассивные элементы (кости и связки).

=== АКТИВНАЯ ЧАСТЬ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА. УЧЕНИЕ О МЫШЦАХ - МИОЛОГИЯ (MYOLOGIA)

==== ОБЩАЯ МИОЛОГИЯ

Мышцы тела (поперечнополосатые, произвольные) необходимо рассматривать с точки зрения их развития и функции, а также топографии систем и групп, в которые они складываются.

*_Развитие мышц._* *Мышцы туловища* развиваются из дорсальной части мезодермы, залегающей по бокам хорды и мозговой трубки. Мезодерма разделяется на первичные сегменты, или *сомиты*. После выделения склеротома, идущего на образование позвоночного столба, оставшаяся дорсомедиальная часть сомита образует миотом, клетки которого (миобласты) вытягиваются в продольном направлении, сливаются друг с другом и превращаются в дальнейшем в симпласты мышечных волокон. Часть миобластов дифференцируется в особые клетки — миосателлиты, лежащие рядом с симпластами. Миотомы разрастаются в вентральном направлении и разделяются на дорсальную и вентральную части. Из дорсальной части миотомов возникает спинная (дорсальная) мускулатура туловища, а из вентральной - мускулатура, расположенная на передней и боковой сторонах туловища и называемая вентральной (рис. <<pic83,83>>, <<pic84,84>>).

[[pic83]]
[caption="Рис. 83. "]
.Деление мускулатуры туловища. 1 — прямые мышцы; 2 - широкие (боковые) мышцы; 3 — предпозвоночные мышцы, 4 — дорсальная мускулатура; 5 — задняя ветвь спинномозгового нерва; 6 - передняя ветвь спинномозгового нерва; 7 - кишка
image::image106.png[]

[[pic84]]
[caption="Рис. 84. "]
.Поперечный схематический разрез тела взрослого человека. 1 - плечевая кость; 2 - ключица; 3 - грудина; 4 - прямая мышца живота; 5 - внутренняя косая мышца живота; 6 - поперечная мышца живота; 7 - наружная косая мышца живота; 8 - кишка; 9 - брыжейка; 10 — спинная струна в теле позвонка; 11 - нервная трубка; 12 — поясничная мышца; 13, 14 — латеральный и медиальный тракты спинных мышц; 15 - ребро; 16 — остистый отросток позвонка; 17 — поперечный отросток позвонка
image::image107.png[]

В каждый многом (миомер) врастают ветви соименного спинномозгового нерва (невромера). Соответственно делению миотома на 2 части от нерва отходят 2 ветви, из которых дорсальная (задняя) входит в дорсальную часть миотома, а вентральная (передняя) — в вентральную. Все происходящие из одного и того же миотома мышцы снабжаются одним и тем же спинномозговым нервом. Соседние миотомы могут срастаться между собой, но каждый из сросшихся миотомов удерживает относящийся к нему нерв. Поэтому мышцы, происходящие из нескольких миотомов (например, прямая мышца живота), иннервируются несколькими нервами. Первоначально миотомы на каждой стороне отделяются друг от друга поперечными соединительнотканными *перегородками*, myosepta (рис. <<pic85,85>>).

[[pic85]]
[caption="Рис. 85. "]
.Расположение миотомов головы и туловища зародыша. IIIA, IVB, VIC — предушные миотомы, из которых развиваются мышцы глаза, иннервируемые III, IV и VI парами черепных нервов; XII — затылочные миотомы, иннервируемые XII парой черепных нервов; С~1-8~, Th~1-12~, L~1~, S~1-5~ и Со~1-4~ — миотомы различных отделов туловища
image::image108.jpeg[]

Такое сегментированное расположение мускулатуры туловища у низших животных остается на всю жизнь. У высших же позвоночных и у человека благодаря более значительной дифференцировке мышечных масс сегментация значительно сглаживается, хотя следы ее и остаются как в дорсальной (короткие мышцы, перекидывающиеся между позвонками), так и в вентральной мускулатуре (межреберные мышцы и прямая мышца живота). Часть мышц, развившихся на туловище, остается на месте, образуя местную, *аутохтонную*, мускулатуру (_αυτoσ_, autos — сам, само-; _χτωoν_, chthon — земля, родина). Другая часть в процессе развития перемешается с туловища на конечности. Такие мышцы называются трункофугальными (лат. truncus — ствол, туловище; fugo — обращаю в бегство). Наконец, третья часть мышц, возникнув на конечностях, перемещается на туловище. Это трункопетальные мышцы (лат. peto — стремлюсь). На основании иннервации всегда можно отличить аутохтонную (т. е. развивающуюся в данном месте) мускулатуру от сместившихся в эту область других мышц-пришельцев.

Отношение мышц к нервным сегментам (невромерам) имеет очень большое значение в невропатологии и хирургии, а потому мы в дальнейшем описании отдельных мышц будем указывать их иннервацию соответственно шейным (С), грудным (Th), поясничным (L) и крестцовым (S) сегментам и нервам.

Мускулатура конечностей образуется из мезенхимы почек конечностей и иннервируется из передних ветвей спинномозговых нервов при посредстве плечевого и пояснично-крестцового сплетений. У низших рыб из миотомов туловища вырастают мышечные почки, которые разделяются на два слоя, расположенных с дорсальной и вентральной сторон скелета плавника. Подобным же образом у наземных позвоночных мышцы по отношению к зачатку скелета конечности первоначально располагаются дорсально и вентрально (разгибатели и сгибатели).

При дальнейшей дифференцировке зачатки мышц передней конечности разрастаются и в проксимальном направлении (трункопетальные мышцы) и покрывают аутохтонную мускулатуру туловища со стороны груди и спины (mm. pectorales major et minor, m. latissimus dorsi). Кроме этой первичной мускулатуры передней конечности, к поясу верхней конечности присоединяются еще трункофугальные мышцы, т. е. производные вентральной мускулатуры, служащие для передвижения и фиксации пояса и переместившиеся на него с головы (mm. trapezius и stemocleidomastoideus) и с туловища (mm. rhomboideus, levator scapulae, serratus anterior, subclavius, omohyoideus). У пояса задней конечности вторичные мышцы не развиваются, так как он неподвижно связан с позвоночным столбом. Сложная дифференцировка мышц конечностей наземных позвоночных, в особенности у высших форм, объясняется функцией конечностей, превратившихся в сложные рычаги, выполняющие различного рода движения.

*Мышцы головы* (см. рис. <<pic85,85>>) возникают отчасти из головных сомитов, а главным образом — из мезодермы жаберных дуг. Висцеральный аппарат у низших рыб состоит из сплошного мышечного слоя (общий сжиматель), который делится по своей иннервации на отдельные участки, совпадающие с метамерным расположением жаберных дуг: I жаберной (мандибулярной) дуге соответствует V пара черепных нервов (тройничный нерв), II жаберной (гиоидной) дуге — VII пара (лицевой нерв). III жаберной дуге — IX пара (языкоглоточный нерв). Остальная часть общего сжимателя снабжается ветвями X пары (блуждающий нерв). Позади общего сжимателя обособляется пучок, прикрепляющийся к поясу верхней конечности (трапециевидная мышца). Когда с переходом из воды на сушу у низших позвоночных прекратилось жаберное дыхание, приспособленное для жизни в воде, мышцы жаберного аппарата (висцеральные) распространились на череп, где превратились в жевательные и мимические мышцы, но сохранили связь с теми частями скелета, которые возникли ит жаберных дуг. Поэтому жевательные мышцы, возникающие из челюстной дуги, и мышцы дна рта располагаются и прикрепляются на нижней челюсти и иннервируются тройничным нервом (V пара). Из мускулатуры, соответствующей II жаберной дуге, происходит главным образом подкожная мускулатура шеи и головы, иннервируемая лицевым нервом (VII пара).

Мышцы, возникающие из материала двух жаберных дуг, имеют двойное прикрепление и двойную иннервацию, например двубрюшная мышца, переднее брюшко которой прикрепляется к нижней челюсти (иннервация из тройничного нерва), а заднее — к подъязычной кости (иннервация из лицевого нерва). Висцеральная мускулатура, иннервируемая IX и X парами черепных нервов, у наземных позвоночных частью редуцируется, частью идет на образование мышц глотки и гортани. Трапециевидная мышца теряет всякую связь с жаберными дугами и становится исключительно мышцей пояса верхней конечности. У млекопитающих от нее отщепляется в виде отдельной части грудино-ключично-сосцевидная мышца. Задняя ветвь блуждающего нерва, иннервирующая трапециевидную мышцу, превращается у высших позвоночных в самостоятельный черепной нерв — добавочный, n. accessorius. Так как мозговой череп во всех своих частях является неподвижным образованием, то на нем ожидать развития мышц нельзя. Поэтому на голове встречаются только некоторые остатки мускулатуры, образовавшейся из головных сомитов. К числу их нужно отнести мышцы глаза, происходящие из так называемых предушных миотомов (иннервация от III, IV и VI пар черепных нервов — см. рис. <<pic85,85>>).

Затылочные миотомы вместе с передними туловищными миотомами обычно образуют путем вентральных отростков особую поджаберную или подъязычную мускулатуру, лежащую под висцеральным скелетом. Из этой мускулатуры, проникающей кпереди до нижней челюсти, происходят у наземных позвоночных мышцы языка, снабжаемые в силу своего происхождения из затылочных сомитов комплексом нервных волокон, образующих подъязычный нерв, который только у высших позвоночных стал настоящим черепным нервом.

Остальная часть подъязычной мускулатуры (ниже подъязычной кости) представляет собой продолжение вентральной мускулатуры туловища, иннервируемой от передних ветвей спинномозговых нервов. Таким образом, для понимания расположения и фиксации мышц надо учитывать, кроме их функции, также и развитие (см. рис. <<pic83,83>>, <<pic84,84>>).

*_Мышца как орган._* *Мышца*, musculus, состоит из пучков исчерченных (поперечнополосатых, произвольных) мышечных волокон. Эти волокна, идущие параллельно друг другу, связываются рыхлой соединительной тканью (endomysium) в пучки первого порядка. Несколько таких первичных пучков соединяются, в свою очередь, образуя пучки второго порядка, и т. д. В целом мышечные пучки всех порядков объединяются соединительнотканной оболочкой — perimysium, составляя мышечное брюшко. Соединительнотканные прослойки, имеющиеся между мышечными пучками, по концам мышечного брюшка, переходят в сухожильную часть мышцы.

Итак, из поперечнополосатой, произвольной мышечной ткани состоят: вся мускулатура лица, головы, туловища, конечностей; кожные мышцы головы, шеи; диафрагма; мышцы языка, нёба, глотки, верхней части пищевода; мышцы гортани; мышцы промежности; мышцы, приводящие в движение глазное яблоко; сфинктеры (наружные) мочеиспускательного канала и прямой кишки; мышцы среднего уха (по строению).

Сокращение мышцы вызывается импульсом, идущим от центральной нервной системы, и каждая мышца связана с ней нервами: афферентным, являющимся проводником «мышечного чувства» (двигательный анализатор, по И.П. Павлову), и эфферентным, приводящим к ней нервное возбуждение. Кроме того, к мышце подходят симпатические нервы, благодаря которым мышца в живом организме всегда находится в состоянии некоторого сокращения, называемом тонусом.

В мышцах совершается очень энергичный обмен веществ, в связи с чем они весьма богато снабжены сосудами. Сосуды проникают в мышцу с ее внутренней стороны в одном или нескольких пунктах, называемых *воротами мышцы*. В эти ворота вместе с сосудами входят и нервы, вместе с которыми они разветвляются в толще мышцы соответственно мышечным пучкам (вдоль и поперек).

В мышце различают активно сокращающуюся часть — брюшко — и пассивную часть, при помощи которой она прикрепляется к костям, — сухожилие. Сухожилие состоит из плотной соединительной ткани и имеет блестящий светло-золотистый цвет, резко отличающийся от красно-бурого цвета брюшка мышцы. В большинстве случаев сухожилие находится по обоим концам мышцы. Когда же оно очень короткое, то кажется, что мышца начинается от кости или прикрепляется к ней непосредственно брюшком. Сухожилие, в котором обмен веществ меньше, снабжается сосудами беднее брюшка мышцы. Таким образом, скелетная мышца состоит не только из поперечнополосатой мышечной ткани, но также из различных видов соединительной ткани (perimysium, сухожилие), из нервной (нервы мышц), из эндотелия и гладких мышечных волокон (сосуды). Однако преобладающей является поперечнополосатая мышечная ткань, свойство которой (сократимость) и определяет функцию мышцы как органа сокращения. Каждая мышца является отдельным органом, т. е. целостным образованием, имеющим свои определенные, присущие только ему форму, строение, функцию, развитие и положение в организме.

*_Закономерности распределения мышц_*

. Соответственно строению тела по принципу двусторонней симметрии мышцы являются парными или состоят из двух симметричных половин (например, m. trapezius).

. В туловище, имеющем сегментарное строение, многие мышцы являются сегментарными (межреберные, короткие мышцы позвонков) или сохраняют следы метамерии (прямая мышца живота). Широкие мышцы живота слились в сплошные пласты из сегментарных межреберных вследствие редукции костных сегментов — ребер.

. Так как производимое мышцей движение совершается по прямой линии, являющейся кратчайшим расстоянием между двумя точками (punctum fixum и punctum mobile), то сами мышцы располагаются по кратчайшему расстоянию между этими точками. Поэтому, зная точки прикрепления мышцы, а также то, что подвижный пункт при мышечном сокращении притягивается к неподвижному, всегда можно сказать заранее, в какую сторону будет происходит движение, производимое данной мышцей, и определить ее функцию.

. Мышцы, перекидываясь через сустав, имеют определенное отношение к осям вращения, чем и обусловливается функция мышц.

_Обычно мышцы своими волокнами или равнодействующей их силы всегда перекрещивают приблизительно под прямым углом ту ось в суставе, вокруг которой они производят движение._ Если у одноосного сустава с фронтальной осью (блоковидный сустав) мышца лежит вертикально, т. е. перпендикулярно оси, и на сгибательной стороне ее, то она производит *сгибание*, flеxio (уменьшение угла между движущимися звеньями). Если мышца лежит вертикально, но по разгибательной стороне, то она производит *разгибание*, extensio (увеличение угла до 180° при полном разгибании).

При наличии в суставе другой горизонтальной оси (сагиттальной) равнодействующая силы двух мышц-антагонистов должна располагаться аналогично, перекрещивая сагиттальную ось по бокам сустава (как, например, в лучезапястном суставе). При этом, если мышцы или их равнодействующая расположены перпендикулярно сагиттальной оси и медиально от нее, то они производят *приведение* к средней линии, adductio, а если латерально, то происходит *отведение* от нее, abductio. Наконец, если в суставе имеется еще и вертикальная ось, то мышцы пересекают ее перпендикулярно или косо и производят *вращение*, rotatio, кнутри (на конечностях — pronatio) и кнаружи (на конечностях — supinatio). Таким образом, зная, сколько осей вращения имеется в данном суставе, можно сказать, каковы будут мышцы по своей функции и как они будут располагаться вокруг сустава. Знание расположения мышц соответственно осям вращения имеет и практическое значение. Например, если мышцу-сгибатель, лежащую впереди фронтальной оси, перенести назад, то она станет действовать как разгибатель, что и используется при операциях пересадки сухожилий для возмещения функции парализованных мышц.

*_Классификация мышц_* (рис. <<pic86,86>>). Многочисленные мышцы (их насчитывается более 400) классифицируются по-разному.

_По форме_ различают мышцы длинные, короткие и широкие. Длинные мышцы соответствуют длинным рычагам движения и потому встречаются главным образом на конечностях. Они имеют веретенообразную форму, причем средняя их часть называется *брюшком*, venter, один из концов, соответствующий началу мышцы, носит название *головки*, caput, а другой — *хвоста*, cauda. *Сухожилия*, tendo, длинных мышц имеют вид узкой ленты.

Некоторые длинные мышцы начинаются несколькими головками (многоглавые) на различных костях, что усиливает их опору. Встречаются мышцы *двуглавые*, biceps, *трехглавые*, triceps, и *четырехглавые*, quadriceps. В случае слияния мышц разного происхождения или развившихся из нескольких миотомов между ними остаются промежуточные сухожилия, сухожильные перемычки, intersectiones tendineae. Такие мышцы (многобрюшные) имеют два брюшка (например, m. digastricus) или больше (например, m. rectus abdominis). Варьирует также число их сухожилий, которыми заканчиваются мышцы. Так, сгибатели и разгибатели пальцев рук и ног имеют по нескольку сухожилий (до 4), благодаря чему сокращение одного мышечного брюшка дает двигательный эффект сразу на несколько пальцев, чем достигается экономия в работе мышц.

[[pic86]]
[caption="Рис. 86. "]
.Строение и формы мышц: а — веретенообразная; б — перистая; в — двуперистая; г — двуглавая; д — широкая; е — двубрюшная: ж — многобрюшная: 1 — головка; 2 — сухожилие; 3 — брюшко; 4 — апоневроз; 5 - сухожильная перемычка (по Н.В. Крыловой)
image::image109.jpeg[]

Широкие мышцы располагаются преимущественно на туловище и имеют расширенное сухожилие, называемое сухожильным растяжением, или *апоневрозом*, aponeurosis.

Встречаются также и другие формы мышц: квадратная (m. quadratus), треугольная (m. triangularis), пирамидальная (m. pyramidalis), круглая (m. teres), дельтовидная (m. deltoideus), зубчатая (m. scrratus), камбаловидная (m. soleus) и др.

_По направлению волокон,_ обусловленному функционально, различаются мышцы с прямыми параллельными волокнами (m. rectus), с косыми волокнами (m. obliquus), с поперечными (m. transversus), с круговыми (m. orbicularis). Последние образуют жомы, или сфинктеры, окружающие отверстия. Если косые волокна присоединяются к сухожилию с одной стороны, то получается так называемая одноперистая мышца, а если с двух сторон — двуперистая. Особое отношение волокон к сухожилию наблюдается в полусухожильной (m. semitendinosus) и полуперепончатой (m. semimembranosus) мышцах.

_По функции_ мышцы делятся на сгибатели (flexores), разгибатели (extensores), приводящие (adductores), отводящие (abductores), вращатели (rotatores) кнутри (pronatores) и кнаружи (supinatores).

_По отношению к суставам,_ через которые (один, два или несколько) перекидываются мышцы, их называют одно-, дву- или многосуставными. Многосуставные мышцы, как более длинные, располагаются поверхностнее односуставных.

_По положению_ различают поверхностные и глубокие, наружные и внутренние, латеральные и медиальные мышцы.

*_Вспомогательные аппараты мышц._* Кроме главных частей мышцы — ее тела и сухожилия, существуют еще вспомогательные приспособления, так или иначе облегчающие работу мышц. Группа мышц (или вся мускулатура известной части тела) окружается оболочками из волокнистой соединительной ткани, называемыми *фасциями* (fascia — повязка, бинтfootnote:[Фасцией римляне называли ленту, которой окутывали младенца]).

По структурным и функциональным особенностям различают фасции поверхностные, глубокие и органные. *Поверхностные (подкожные) фасции*, fasciae superficiales s. subcutaneae, лежат под кожей и представляют собой уплотнение подкожной клетчатки, окружают всю мускулатуру данной области, связаны морфологически и функционально с подкожной клетчаткой и кожей и вместе с ними обеспечивают эластическую опору тела.

*Глубокие фасции*, fasciae profundae, покрывают группу мышц-синергистов (т. е. выполняющих однородную функцию) или каждую отдельную мышцу (собственная фасция, fascia propria). При повреждении собственной фасции мышцы последняя в этом месте выпячивается, образуя мышечную грыжу.

Фасции, отделяющие одну группу мыши от другой, дают вглубь отростки, *межмышечные перегородки*, septa intermuscularia, проникающие между соседними мышечными группами и прикрепляющиеся к костям.

*_Футлярное строение фасций._* Поверхностная фасция образует своеобразный футляр для тела в целом. Собственные же фасции составляют футляры для отдельных мышц и органов. Футлярный принцип строения фасциальных вместилищ характерен для фасций всех частей тела (туловища, головы и конечностей) и органов брюшной, грудной и тазовой полостей; особенно подробно он был изучен в отношении конечностей Н.И. Пироговым.

Каждый отдел конечности имеет несколько футляров, или фасциальных мешков, расположенных вокруг одной кости (на плече и бедре) или двух (на предплечье н голени). Так, например, в проксимальном отделе предплечья можно различать 78 фасциальных футляров, а в дистальном — 14.

Различают основной футляр, образованный фасцией, идущей вокруг всей конечности, и футляры второго порядка, содержащие мышцы, сосуды и нервы. Теория Н.И. Пирогова о футлярном строении фасций конечностей имеет значение для понимания распространения гнойных затеков, крови при кровоизлиянии, а также для местной (футлярной) анестезии.

Окружая мышцы и отделяя их друг от друга, фасции способствуют их изолированному сокращению. Таким образом, фасции и отделяют, и соединяют мышцы.

Глубокие фасции, образующие покровы органов, в частности собственные фасции мышц, фиксируются на скелете межмышечными перегородками или фасциальными узлами. С участием этих фасций строятся влагалища сосудисто-нервных пучков. Указанные образования, как бы продолжая скелет, служат опорой для органов, мышц, сосудов, нервов и являются промежуточным звеном между клетчаткой и апоневрозами, поэтому можно рассматривать их в качестве мягкого остова человеческого тела.

В области некоторых суставов конечностей фасция утолщается, образуя *удерживатель сухожилий*, retinaculum, состоящий из плотных волокон, перекидывающихся через проходящие здесь сухожилия. Под этими фасциальными связками образуются *фиброзные* и *костно-фиброзные каналы*, vaginae fibrosae tendinum, через которые проходят сухожилия. Как связки, так и находящиеся под ними фиброзные влагалища удерживают сухожилия в их положении, не давая им отходить от костей, а кроме того, устраняя боковые смешения сухожилий, они способствуют более точному направлению мышечной тяги. Скольжение сухожилий в фиброзных влагалищах облегчается тем, что стенки последних выстланы тонкой синовиальной оболочкой, которая в области концов канала заворачивается на сухожилие, образуя вокруг него замкнутое *синовиальное влагалище сухожилия*, vagina synovialis tendinis. Часть синовиальной оболочки окружает сухожилие и срастается с ним, образуя ее висцеральный листок, а другая часть выстилает изнутри фиброзное влагалище и срастается с его стенкой, образуя пристеночный, париетальный, листок. На месте перехода висцерального листка в париетальный около сухожилия получается удвоение синовиальной оболочки, называемое *брыжейкой сухожилия*, mesotendineum (рис. <<pic87,87>>). В толще ее идут нервы и сосуды сухожилия, поэтому повреждение mesotendineum и расположенных в ней нервов и сосудов влечет за собой омертвение сухожилия. Брыжейка сухожилия укрепляется тонкими связками — vincula tendinis. В полости синовиального влагалища, между висцеральным и париетальным листками синовиальной оболочки, находится несколько капель жидкости, похожей на синовию, которая служит смазкой, облегчающей скольжение сухожилия при его движении во влагалище.

Такое же значение имеют *синовиальные сумки*, bursae synoviales, располагающиеся в различных местах под мышцами и сухожилиями, главным образом вблизи их прикрепления. Некоторые из них, как было указано в артрологии, соединяются с суставной полостью. В тех местах, где направление сухожилия мышцы изменяется, образуется обычно так называемый *блок*, trochlea, через который сухожилие перекидывается, как ремень через шкив. Различают костные блоки, когда сухожилие перекидывается через кости, причем поверхность кости в этом месте выстлана хрящом, а между костью и сухожилием располагается синовиальная сумка, и блоки фиброзные, образуемые фасциальными связками.

[[pic87]]
[caption="Рис. 87. "]
.Схема синовиального влагалища сухожилия. а — поперечный разрез: 1 — mesotendineum; 2 — vag. fibrosa; 3 — париетальный листок синовиального влагалища; 4 — висцеральный листок синовиального влагалища. б — продольный разрез: 1 — vag. fibrosa tendinis; 2 — vag. synovialis tendinis; 3 — tendo; 4 — висцеральный листок синовиального влагалища; 5 — полость синовиального влагалища; 6 — париетальный листок синовиального влагалища
image::image110.png[]

К вспомогательному аппарату мышц относятся также *сесамовидные кости*, ossa sesamoidea. Они формируются в толще сухожилий в местах прикрепления их к кости, где требуется увеличить плечо мышечной силы и этим увеличить момент ее вращения.

*_Влияние факторов внешней среды на мускулатуру._* В мышцах весьма энергично происходят процессы обмена веществ, интенсивность которых еще более повышается, при этом приток крови к мышце увеличивается. Усиленная функция мускулатуры вызывает улучшение питания и увеличение массы мышцы (так называемая рабочая гипертрофия мышцы).

Физические упражнения, связанные с различными видами труда и спорта, вызывают рабочую гипертрофию тех мышц, которые оказываются наиболее нагруженными.

Труд работника-профессионала обусловливает длительное пребывание тела в каком-либо одном положении (например, согнутом при работе у верстака) или постоянное изменение положения тела (например, сгибание и разгибание туловища у плотников). Поэтому специализация вызывает усиленную деятельность не всей мускулатуры, а только определенных ее отделов, в силу чего профессиональная работа является причиной более сильного развития одних частей тела и некоторого отставания других.

Точно так же и некоторые специальные виды спорта развивают только отдельные группы мышц. Значит, гигиена труда и спорта требует универсальной гимнастики, которая способствует гармоничному развитию тела человека.

Правильные физические упражнения вызывают пропорциональное развитие мускулатуры всего тела. Поскольку усиленная работа мышц влияет на обмен веществ всего организма, постольку физическая культура является одним из мощных факторов, оказывающих благотворное влияние на его развитие. При этом двигательная активность переводит скелетные мышцы на их более эффективный и экономный режим самообслуживания. В экстремальных условиях, к которым относится и спорт, скелетные мышцы становятся вспомогательным фактором кровообращения, поскольку при их рабочей гипертрофии расширяется просвет внутримышечных кровеносных сосудов, происходит рабочая гиперемия мышц.

Кроме этого, обнаружена новая, насосная, функция скелетных мышц, волокна которых при сокращении гонят кровь по внутриорганному кровеносному руслу, помогая сердцу в осуществлении кровообращения. Таким образом, скелетная мышца — по естественный физиологический вибратор и самостоятельный насос в системе кровообращения, как бы *«периферическое сердце»* (подробнее о внутримышечных насосах см. в разделе «Ангиология»).

==== ЧАСТНАЯ МИОЛОГИЯ

===== МЫШЦЫ И ФАСЦИИ ТУЛОВИЩА

====== МЫШЦЫ СПИНЫ

Мышцы спины многочисленны (рис. <<pic88,88>>). Главную часть их образует аутохтонная мускулатура, возникшая из дорсальных отделов миотомов туловища, на которую наслаиваются мышцы, переместившиеся на спину с головы (висцеральные) и с верхней конечности (трункопетальные), вследствие чего они располагаются в два слоя — поверхностный и глубокий.

А. *_Поверхностные мышцы._*

[arabic]
. _Мышцы, прикрепляющиеся на поясе верхней конечности и плече:_
[none]
.. а) трапециевидная мышца, жаберного происхождения, переместилась на туловище с головы и потому иннервируется XI черепным нервом, n. accessorius;

.. б) широчайшая мышца спины — трункопетальная — переместилась на туловище с верхней конечности и потому иннервируется из плечевого сплетения;

.. в) мышца, поднимающая лопатку, m. levator scapulae, и ромбовидная мышца m. rhomboideus, трункофугальные: переместились с туловища на пояс верхней конечности, иннервируются от коротких ветвей плечевого сплетения.

. _Мыищы. прикрепляющиеся на ребрах:_ задние зубчатые верхняя и нижняя мышцы, mm. serratus posteriores superior et inferior; обе эти мышцы — производные вентральной мускулатуры туловища, сместившиеся кзади. Иннервация их происходит от передних ветвей спинномозговых нервов, nn. intercostales.

Б. *_Глубокие мышцы._* В процессе филогенеза мышцы, обслуживающие осевой скелет, возникают, как и скелет, первыми, поэтому и в онтогенезе человека они появляются раньше всего и лежат глубже, сохраняя примитивное метамерное строение. По своему происхождению они делятся следующим образом:
[arabic]
.. аутохтонные мышцы, возникшие из дорсальных отделов миотомов, иннервируемые поэтому задними ветвями спинномозговых нервов;

.. глубокие мышцы вентрального происхождения, иннервируемые поэтому передними ветвями спинномозговых нервов.

*ПОВЕРХНОСТНЫЕ МЫШЦЫ СПИНЫ*

{empty}I. *_Мышцы, прикрепляющиеся на поясе верхней конечности и плече_*, располагаются в два слоя, из которых самый поверхностный состоит из двух широких мышц: трапециевидной и широчайшей мышцы спины (рис. <<pic90,90>>).
[arabic]
. *Трапециевидная мышца*, m. trapezius. Она занимает верхнюю часть спины вплоть до затылка и имеет треугольную форму. Обе трапециевидные мышцы, взятые вместе, образуют фигуру трапеции, от чего и происходит название мышцы. Мышца начинается от остистых отростков всех грудных позвонков, от lig. nuchae и от linea nuchae superior затылочной кости. Верхние волокна мышцы спускаются и прикрепляются к акромиальному концу ключицы, средние идут горизонтально к acromion, а нижние поднимаются вверх и латерально к spina scapulae.
+
_Функция_ (описана с учетом данных электромиографии). Верхние волокна мышцы поднимают кверху пояс верхней конечности, причем лопатка поворачивается своим нижним углом в латеральную сторону, как это бывает, например, при поднятии руки выше горизонтальной линии. Нижние волокна опускают лопатку книзу. При сокращении всех волокон мышца тянет пояс верхней конечности кзади и к середине, причем лопатки сближаются, если это действие происходит на обеих сторонах (инн. n. accessorius. XI пара, и С~2-4~).

[[pic88]]
[caption="Рис. 88. "]
.Мышцы, общий вид (сзади). 1 — venter occipitalis (m. occipitofrontalis); 2 — m. semispinalis capitis; 3 — m. splenius capitis; 4 — m. stemocleidomastodeus; 5 — m. trapezius; 6 — m. deltoideus; 7 — m. triceps brachii; 8 — m. biceps brachii; 9 — m. brachialis; 10 — m. pronator teres; 11 — m. brachioradialis; 12 — m. flexor carpi radialis; 13 — m. palmaris longus; 14 — m. flexor carpi ulnaris; 15 — m. flexor digitorum superficialis; 16 — m. semitendinosus; 17 — m. semimembranosus; 18 — m. biceps femons; 19 — m. semimembranosus; 20 — m. gastrocnemius; 21 — m. soleus; 22 — m. peroneus longus; 23 — m. peroneus brevis; 24 — m. plantaris; 25 — m. gluteus maximus; 26 — m. gluteus medius; 27 — m. obliquus extemus abdominis; 28 — m. latissimus dorsi; 29 — m. serratus anterior; 30 — m. teres major; 31 — m. infraspinatus; 32 — m. teres minor; 33 — m. brachioradialis; 34 — m. masseter; 35 — m. temporalis
image::image111.png[]

[[pic89]]
[caption="Рис. 89. "]
.Мышцы, общий вид (спереди). 1 - venter frontalis (m. occipitofrontalis); 2 - m. orbicularis oris; 3 - m. mentalisl 4 - m. stemohyoideus; 5 - m. extensor carpi ulnaris; 6 - m. extensor digiti minimi; 7 - m. extensor digitorutn; 8 — m. flexor carpi ulnaris; 9 - m. anconeus; 10 — m. rectus abdominis; 11 — m. obliquus extemus abdominis; 12 - m. pyramidalis; 13 — m. iliopsoas; 14 — m. tensor fasciae latae; 15 — m. pectineus; 16 — m. adductor longus; 17 — m. sartonus; 18 — m. gracilis; 19 — m. rectus femons; 20 — m. vastus lateralis; 21 — vastus medialis; 22 — m. adductor hallucis; 23 — m. extensor digitorutn longus; 24 — m. flexor digitorum longus; 25 — m. extensor digitorum longus; 26 — m. tibialis anterior; 27 — m. soleus; 28 — m. gastrocnemius; 29 — m. extensor polhcis brevis; 30 — m. abductor pollicis longus; 31 — m. extensor carpi ulnans; 32 — m. extensor carpi radiahs brevis; 33 — m. extensor digitorum; 34 — m. flexor carpi radialis; 35 — m. extensor carpi radiahs longus; 36 — m. brachioradialis; 37 — m. brachialis; 38 — m. tnceps brachu; 39 — m. biceps brachn; 40 — m. serratus antenor; 41 — m. pectoral is major; 42 — m. deltoideus; 43 — m. trapezius; 44 — m. stemocleidomastoideus; 45 — m. depressor anguhons; 46 — m. masseter; 47 — m. zygomaticus major; 48 — m. orbicularis ocuh; 49 — m. temporalis
image::image112.png[]

[arabic, start=2]
. *Широчайшая мышца спины,* m. latissimus dorsi, занимает всю нижнюю часть спины, подходя своей верхней частью под нижний конец трапециевидной мышцы. Она берет начало от остистых отростков последних четырех (а иногда пяти и шести) грудных, всех поясничных и крестцовых позвонков, а также от задней части подвздошного гребня и, наконец, четырьмя зубцами — от четырех нижних ребер. Эти зубцы чередуются с задними зубцами наружной косой мышцы живота. От мест своего начала волокна широчайшей мышцы спины идут кверху и латерально в сходящемся направлении и прикрепляются к crista tuberculi minoris плечевой кости. В начальной своей части, в поясничной области, широчайшие мышцы спины обеих сторон образуют обширный апоневроз, сращенный с fascia thoracolumbalis.
+
_Функция._ Разгибает и пронирует плечо, отведенную руку приводит. Действуя через плечевую кость, мышца передвигает в том же направлении и пояс верхней конечности. Вследствие своего прикрепления к ребрам мышца при фиксированных руках может расширять грудную клетку, содействуя вдоху, а также подтягивать туловище к рукам, например при лазанье по канату. Подтягивая туловище, обезьяны перебрасывают тело с ветки на ветку (передвижение с помощью рук — брахиация), чем объясняются мощное развитие широчайшей мышцы у обезьяны и значительное сохранение ее (как отголосок филогенеза) у человека (инн. C~f,x~; n. thoracodorsalis, n. subscapularis).

[[pic90]]
[caption="Рис. 90. "]
.Поверхностные мышцы спины. а — прикрепляющиеся на поясе верхней конечности и плече: 1 — m. trapezius; 2 — m. latissimus dorsi; 3 — m. rhomboideus; 4 — m. levator scapulae. б — прикрепляющиеся на ребрах: 1 — m. serratus posterior superior; 2 — m. serratus posterior inferior
image::image113.png[]

[arabic, start=3]
. *Ромбовидная мышца,* in. rhomboideus, лежит под m. trapezius, имея форму ромбической пластинки. Начинается от остистых отростков двух нижних шейных и четырех верхних грудных позвонков и прикрепляется к медиальному краю лопагки книзу от spinac scapulae.
+
_Функция._ При сокращении ромбовидная мышца притягивает лопатку к позвоночнику и кверху. Являясь антагонистом m. serratus anterior, она вместе с ней фиксирует медиальный край лопатки к грудной клетке (инн. С~4-5~, n. dorsalis scapulae).

. *Мышца, поднимающая лопатку,* in. levator scapulae. Начинается от поперечных отростков четырех верхних шейных позвонков, идет вниз латерально и прикрепляется к верхнему углу лопатки.
+
_Функция_ видна из названия (инн. С~2-5~, n. dorsalis scapulae).

{empty}II. *_Мышцы, прикрепляющиеся на ребрах,_* залегают в третьем слое поверхностных мышц спины в форме двух тонких пластинок.
[arabic]
. *Задняя верхняя зубчатая мышца,* m. serratus posterior superior, лежит под ромбовидной мышцей, начинается от остистых отростков двух нижних шейных и двух верхних грудных позвонков, направляется вниз и латерально и оканчивается на II—V ребрах.
+
_Функция._ Поднимает ребра (инн. Th~1-4~; nn. intercostales).

. Задняя нижняя зубчатая мышца, m. serratus posterior inferior, идет от остистых отростков нижних грудных и верхних поясничных позвонков в обратном направлении к IX—XII ребрам.
+
_Функция._ Опускает нижние ребра (инн. Th~9-12~; nn. intercostales).

*ГЛУБОКИЕ МЫШЦЫ СПИНЫ*

*АУТОХТОННЫЕ МЫШЦЫ СПИНЫ*

Аутохтонные мышцы спины (рис. <<pic91,91>>) образуют латеральные и медиальные продольные мышечные тракты, по два на каждой стороне, которые лежат в желобках между остистыми и поперечными отростками и углами ребер. В глубоких своих частях, ближайших к скелету, они состоят из коротких мышц, расположенных по сегментам между отдельными позвонками (медиальный тракт); более поверхностно лежат длинные мышцы (латеральный тракт). В задней шейной области, кроме того, поверх обоих трактов залегает парная m. splenius.

[[pic91]]
[caption="Рис. 91. "]
.Глубокие мышцы спины (полусхематично). а — длинные мышцы, первый слой: 1 — m. iliocostaiis; 2 — m. longissimus; 3 — m. spinalis. б — длинные мышцы, второй слой (справа); короткие мышцы, третий слой (слева): 1 — m. longissimus; 2 — m. spinalis thoracis; 3 — m. iliocostal is thoracis; 4 — m. iliocostalis cervicts; 5 — m. spinalis cervicis; 6 — m. longissimus capitis; 7 — m. rectus capitis posterior minor; 8 — m. rectus capitis posterior major; 9 — m. obliquus capitis superior; 10 — m. obliquus capitis inferior, 11 — m. intertransversarius; 12 — m. interspinahs; 13 - m. intertransversarius medians lumborum
image::image115.png[]

Все эти мышцы имеют одинаковое происхождение из спинной мускулатуры, состоящей у амфибий из ряда миомеров, но, начиная с рептилий, только часть спинных мышц сохраняет метамерное строение, связывая отдельные позвонки (мышцы медиального тракта); часть же соединяется между собой для образования длинных мышц (латеральный тракт).

*Ременная мышца головы и шеи,* m. splenius capitis et cervicis, начинается от остистых отростков пяти нижних шейных и шести верхних грудных позвонков: m. splenius capitis, прикрепляется к linea nuchae superior и к сосцевидному отростку, а m. splenius cervicis — к поперечным отросткам II—III шейных позвонков.

_Функция._ При сокращении одной мышцы голова поворачивается в сторону сокращения, а при двустороннем сокращении мышцы отклоняют назад голову и разгибают шейный отдел позвоночного столба.

_Латеральный тракт._ Характерным для него является прикрепление мышц к поперечным отросткам позвонков и ребрам или их рудиментам.

*Мышца, выпрямляющая позвоночник,* m. erector spinae (лат. spina — позвоночник), начинается от крестца, остистых отростков поясничных позвонков, crista illiaca и fasciae thoracolumbalis. Отсюда мышца протягивается до затылка и делится на 3 части соответственно прикреплению:
[none]
. а) к ребрам — *подвздошно-реберная мышца,* m. iliocostalis (латеральная часть m. erector spinae);

. б) к поперечным отросткам — *длиннейшая мышца,* m. longissimus (средняя часть m. erector spinae) и processus mastoideus (головной отдел);

. в) к остистым отросткам — *остистая мышца*, m. spinalis (медиальная часть m. erector spinae).

К латеральному тракту относятся также отдельные пучки, заложенные между поперечными отростками двух соседних позвонков: они выражены в наиболее подвижных отделах позвоночного столба — в шейном (mm. intertransversarii posteriores cervicis) и поясничном (mm. intertransversarii mediales lumborum).

*_Медиальный тракт._* Мышцы этого тракта лежат под латеральным и состоят из отдельных пучков, направляющихся косо от поперечных отростков нижележащих позвонков к остистым отросткам вышележащих, отчего и получают общее название *поперечно-остистые мышцы,* mm. transvcrsospinales. Чем поверхностнее мышцы, тем круче и длиннее ход их волокон и через тем большее число позвонков они перебрасываются. Соответственно различают: _поверхностный слой,_ *полуостистая мышца,* m. semispmalis, ее пучки перекидываются через 5-6 позвонков; _средний слой,_ *многораздельные мышцы,* mm. multifidi, их пучки перекидываются через 3-4 позвонка, и _глубокий слой,_ *вращатели,* mm. rotatores, они переходят через один позвонок или к соседнему.

К медиальному тракту относятся также мышечные пучки, расположенные между остистыми отростками смежных позвонков *межостистые мышцы,* m. rntcrspinales, которые выражены только в наиболее подвижных отделах позвоночного столба в шейном и поясничном.

В наиболее подвижном месте позвоночного столба в соединении его с затылочной костью - m. transversospinahs достигает особого развития; она здесь состоит из четырех парных мышц — двух косых и двух прямых, которые располагаются под m. semispinalis и m. longissimus (рис. <<pic92,92>>).

[[pic92]]
[caption="Рис. 92. "]
.Глубокие мышцы задней области шеи. 1 — linea nuchae inferior; 2 — processus trans versus atlantis; 3 - tuberculum posterius atlantis; 4 - processus spinosus axis; 5 - m. obiiquus capitis inferior; 6 - m. rectus capitis posterior major; 7 — m. rectus capitis posterior minor; 8 — m obliquus capitis superior
image::image116.jpeg[]

*Косые мышцы* делятся на верхнюю и нижнюю. *Верхняя,* m. obliquus capitis superior, идет от поперечного отростка атланта к linea nuchae inferior. *Нижняя,* m. obliquus capitis inferior, идет от остистого отростка II шейного позвонка к поперечному отростку I шейного. *Прямые мышцы* разделяются на большую и малую. *Большая,* m. rectus capitis posterior major, идет от остистого отростка II шейного позвонка до linea nuchae inferior. *Малая,* m. rectus capitis posterior minor, идет к той же линии от tuberculum posterius I шейного позвонка. При одностороннем сокращении они участвуют в соответствующих поворотах головы, а при двустороннем — тянут ее назад.

_Функция_ аутохтонных мышц спины во всей их совокупности состоит в том, что мышцы эти выпрямляют туловище. При сокращении на одной стороне одновременно со сгибателями этой же стороны эти мышцы наклоняют позвоночный столб и вместе с ним туловище в свою сторону. Косые пучки аутохтонных мышц, rotatores multifidi, производят вращение позвоночного столба. Верхние отделы мышц, ближайшие к черепу, участвуют в движениях головы. Глубокие мышцы спины принимают также участие в дыхательных движениях. Нижняя часть m. iliocostalis опускает ребра, тогда как верхняя часть их поднимает. Следует отметить, что m. erector spinae сокращается не только при разгибании позвоночного столба, но и при сгибании туловища, обеспечивая плавность движения.

_Иннервация_ — задние ветви спинномозговых нервов, соответственно nn. cervicales, thoracici et lumbales.

*ГЛУБОКИЕ МЫШЦЫ СПИНЫ ВЕНТРАЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ*

[arabic]
. *Мышцы, поднимающие ребра,* mm. levatores costarum, аналогичны мышечным пучкам наружных межреберных мышц, смещенным в сторону позвоночного столба. Они существуют только в грудной области и лежат под m. erector spinae. Вопреки названию действие этих мышц как поднимателей ребер вряд ли значительно; они главным образом участвуют в наклонении позвоночного столба в боковую сторону. _Иннервация_ — от nn. intercostales.

. Остатки межреберных мышц в виде мышечных пучков, расположенных между рудиментами ребер (передними бугорками) шейных позвонков (mm. intertransversarii anteriores cervicis) и между поперечными отростками поясничных (mm. intertransversarii laterales lumborum).

*ФАСЦИИ СПИНЫ*

Наружная поверхность m. trapezius и m. latissimus dorsi покрыта тонкой *поверхностной фасцией,* которая в задней области шеи представляется более утолщенной *(затылочная фасция,* fascia nuchae). Кроме этой фасции, на спине имеется еще другая фасция, лежащая глубже и отделяющая аутохтонную мускулатуру спины от поверхностно лежащих мышц (глубокая, или собственная, фасция спины). Она называется *грудопоясничная фасция,* fascia thoracolumbalis. В ней различают два листка: поверхностный (задний) и глубокий (передний). Поверхностный листок тянется от таза до головы: медиально он срастается с остистыми отростками, а латерально переходит на ребра. Глубокий листок fascia thoracolumbalis начинается от поперечных отростков поясничных позвонков и располагается только на протяжении между XII ребром и подвздошным гребнем, где он прикрепляется вверху и внизу. Направляясь в латеральную сторону, глубокий листок fascia thoracolumbalis покрывает переднюю поверхность m. erector spinae и по латеральному краю последнего сливается с поверхностным листком. Таким образом, глубокие аутохтонные мышцы в нижнем отделе спины оказываются заложенными в замкнутом костно-фиброзном влагалище, причем начальная часть m. erector spinae — в фиброзном.

*МЫШЦЫ И ФАСЦИИ ВЕНТРАЛЬНОЙ СТОРОНЫ ТУЛОВИЩА*

Вентральная мускулатура у низших позвоночных тянется непрерывно по брюшной стороне тела. У высших позвоночных она дифференцируется на 4 области: шейную, грудную, брюшную и хвостовую.

У человека из этих четырех отделов в связи с прямохождением особенно развивается шейная и брюшная мускулатура; в хвостовом отделе она редуцирована в связи с редукцией хвоста.

Аутохтонная мускулатура туловища, развившаяся из вентральных отростков миотомов, несмотря на различную дифференцировку по отдельным областям, в общем устроена однотипно. При полном развитии вентральной мускулатуры в ней прежде всего можно различить боковую часть (широкие мышцы), состоящую обычно из трех слоев, и затем переднюю (прямые мышцы), расположенную продольно от таза до головы по бокам срединной соединительнотканной перегородки (белая линия).

У человека этот тип наиболее выражен в области живота, где существует хорошо развитая боковая широкая (mm. obliqui et transversus abdominis) и передняя прямая мускулатура (m. rectus abdominis); в грудном отделе передние (прямые) мышцы отсутствуют вследствие развития грудины, тогда как на шее они опять имеются (мышцы, прикрепляющиеся к подъязычной кости).

Боковая мускулатура в области живота не имеет сегментации, но в грудной области в ней сохранилась первичная метамерия в ясно выраженной форме благодаря присутствию ребер, располагающихся вдоль перемычек миотомов (mm. intercostales). На шее боковая мускулатура преобразовалась в три лестничные мышцы (mm. scaleni). Как было уже указано раньше, и в прямой мускулатуре сохраняются следы метамерии (сухожильные перемычки). Кроме того, местами участки вентральной мускулатуры смешаются кзади на переднюю поверхность позвоночного столба (предпозвоночные мышцы) или на его боковую сторону (m. quadratus lumborum) или даже заходят на дорсальную поверхность позвоночного столба, входя в состав спинной мускулатуры, рассмотренной ранее.

Предпозвоночные мышцы развиты у верхнего конца туловища (на шее), подобные же мышцы на нижнем конце у человека пошли на образование мышечного дна таза (m. levator ani и m. coccygeus, которые описываются в разделе «Спланхнология»). В состав вентральной мускулатуры входит еще одна своеобразная мышца, существующая только у млекопитающих. Это - диафрагма, производное шейных мышц, спустившаяся вниз к нижнему концу грудной клетки, на границу с брюшной полостью.

Наконец, поверх аутохтонной вентральной мускулатуры в некоторых местах располагаются мышцы-пришельцы — дериваты жаберных дуг и части мышц конечностей.

====== МЫШЦЫ ГРУДИ

Мышцы груди разделяются на мышцы, начинающиеся на поверхности грудной клетки и идущие от нее к поясу верхней конечности и к свободной верхней конечности, и на собственные (аутохтонные) мышцы грудной клетки, входящие в состав стенок грудной полости.

Кроме этого, мы опишем здесь *диафрагму*, diaphragma, которая ограничивает грудную полость снизу и отделяет ее от брюшной полости. Диафрагма развивалась в области шеи, поэтому ее иннервация в основном происходит от шейного сплетения (n. phrenicus).

{empty}I. *_Мышцы груди, относящиеся к верхней конечности_* (рис. <<pic93,93>>).
[arabic]
. *Большая грудная мышца,* m. pectoralis major, начинается от медиальной половины ключицы (pars clavicularis), от передней поверхности грудины и хрящей II—VII ребер (pars stemocostalis) и, наконец, от передней стенки влагалища прямой мышцы живота (pars abdominalis). Прикрепляется к crista tuberculi majoris плечевой кости. Латеральный край мышцы прилегает к краю дельтовидной мышцы плеча, отделяясь от нее *бороздкой*, sulcus deltoideopectoralis, которая расширяется кверху под ключицей, обусловливая здесь небольшую подключичную ямку.
+
_Функция._ Приводит руку к туловищу, поворачивает ее внутрь (пронирует), ключичная часть сгибает руку. При фиксированных верхних конечностях может приподнимать ребра с грудиной и этим содействовать вдоху, участвует в подтягивании туловища при лазаньи (инн. С~5-8~, nn. pectorales medialis et lateralis).

[[pic93]]
[caption="Рис. 93. "]
.Мышцы груди, прикрепляющиеся ня поясе верхней конечности и плече. 1 — m. pectorals major; 2 — m. pectoralis minor; 3 — m. subclavius; 4 - - m. serratus anterior; 5 — mm. intercostales interm; 6 — mm. intercostales exterm
image::image117.png[]

[arabic, start=2]
. *Малая грудная мышца,* m. pcctoralis minor, лежит под большой грудной. Она начинается четырьмя зубцами от II до V ребра и прикрепляется к processus coracoideus лопатки.
+
_Функция._ Оттягивает при своем сокращении лопатку вперед и вниз. При фиксированных руках действует как мышца вдоха (инн. C~7-8~, nn. pectorales medialis et lateralis).

. *Подключичная мышца,* m. subclavius, протягивается между ключицей и I ребром.
+
_Функция._ Подкрепляет грудино-ключичное сочленение, оттягивая ключицу вниз и медиально (инн. С~4-6~, n. subclavius).

. *Передняя зубчатая мышца,* m. serratus anterior, залегает на поверхности грудной клетки в боковой области груди. Мышца начинается обычно девятью зубцами от девяти верхних ребер и прикрепляется к медиальному краю лопатки.
+
_Функция._ Вместе с ромбовидной мышцей, прикрепляющейся также к медиальному краю лопатки, образует широкую мышечную петлю, которая охватывает туловище и прижимает к нему лопатку. При сокращении целиком одновременно со спинными мышцами (ромбовидной и трапециевидной) m. serratus anterior устанавливает неподвижно лопатку, оттягивая ее кпереди. Нижний отдел мышцы поворачивает нижний угол лопатки кпереди и латерально, как это бывает при поднимании руки выше горизонтального уровня. Верхние зубцы двигают лопатку вместе с ключицей кпереди, являясь антагонистами средних волокон m. trapezius, при фиксированном поясе поднимают ребра, способствуя вдоху (инн. С~5-7~, n. thoracicus longus).

Из четырех описанных мышц первые две трункопетальные, вторые — трункофугальные (см. рис. <<pic93,93>>).

{empty}II. *_Аутохтонные мышцы груди._*
[arabic]
. *Наружные межреберные мышцы,* mm. intercostales extemi, выполняют межреберные промежутки от позвоночного столба до реберных хрящей. Начинаются от нижнего края каждого ребра, идут косо сверху вниз и сзади наперед и прикрепляются к верхнему краю нижележащего ребра. Между хрящами ребер мышцы заменены фиброзной пластинкой с таким же направлением волокон, membrana intercostalis extema (инн. Th~1-11~, nn. intercostales).

. *Внутренние межреберные мышцы,* mm. intercostales intemi, лежат под наружными и имеют по сравнению с последними обратное направление волокон, пересекаясь с ними под углом. Начавшись на верхнем крае нижележащего ребра, они идут кверху и вперед и прикрепляются к вышележащему ребру. В противоположность наружным, внутренние межреберные мышцы достигают грудины, располагаясь между реберными хрящами. По направлению кзади mm. intercostales intemi доходят только до углов ребер. Вместо них между задними концами ребер находится membrana intercostalis interna (инн. Th~1-11~, nn. intercostales).

. *Подреберные мышцы,* mm. subcostales, лежат на внутренней поверхности нижней части грудной клетки в области углов ребер, имеют такое же направление волокон, как внутренние межреберные мышцы, но перекидываются через одно или два ребра (инн. Th~8-11~, nn. intercostales).

. *Поперечная мышца груди,* m. transversus thoracis, также находится на внутренней поверхности грудной клетки, в ее передней области, составляя продолжение поперечной мышцы живота (инн. Th~1-6~, nn. itercostales).
+
_Функция._ Mm. intercostales extemi поднимают ребра и расширяют грудную клетку в переднезаднем и поперечном направлениях и вследствие этого являются мышцами вдоха, действующими во время обычного спокойного дыхания. При усиленном вдохе принимают участие и другие мышцы, могущие поднимать ребра кверху (mm. scaleni, m. stemocleidomastoideus, mm. pectorales major et minor, m. serratus anterior и др.), при том условии, чтобы подвижные точки их прикреплений в других местах были фиксированы неподвижно, как это, например, инстинктивно делают больные, страдающие одышкой (фиксируют руки). Спадение грудной клетки при выдохе происходит главным образом в силу частичности легких и самой грудной клетки.

По мнению некоторых авторов, в спокойном выдохе принимают участие также mm. ।ntercostales mtemi. При усиленном выдохе участвуют еше mm. subcostaies, m. transversus thoracis и другие мышцы, опускающие ребра (мышцы живота).

====== ДИАФРАГМА

*Диафрагма*, diaphragma (m. phrenicus), представляет собой тонкую мышцу, куполообразно выгнутую, разделяющую грудную и брюшную полости. Сверху она покрыта внутренней грудной фасцией и плеврой, снизу — внутренней брюшной фасцией и брюшиной. Ее мышечные пучки, начавшись по всей окружности нижней апертуры грудной клетки (тело XII грудного позвонка, последнее ребро, arcus costarum и processus xiphoideus, нижний конец которого стоит на одной горизонтали с IX грудным позвонком), сходятся в утолщенное сухожильное растяжение. Оно занимает середину диафрагмы, centrum tendineum (рис. <<pic94,94>>).

В мышечном отделе диафрагмы различают парные поясничную, реберную и грудинную части.

*Поясничная часть диафрагмы*, pars lumbalis, самый задний ее отдел расположен в области четырех верхних поясничных позвонков и нижней пары ребер. Она состоит из трех парных ножек, crus mediate, crus intermedium и crus laterale.

Медиальные ножки диафрагмы оставляют между собой и *поясничной частью* позвоночного столба промежуток треугольной формы — *аортальное отверстие*, hiatus aorticus, через который проходят аорта с лежащим позади нее ductus thoracicus, грудным протоком (лимфатическим). Это отверстие окаймлено сухожильной полоской медиальных ножек, благодаря чему при сокращении диафрагмы просвет аорты не изменяется. Поднимаясь кверху, медиальные ножки диафрагмы сходятся друг с другом впереди аортального отверстия, идут несколько влево и кверху и вновь расходятся образуя *пищеводное отверстие,* hiatus oesophageus, через которые проходят пищевод и сопровождающие его два блуждающих нерва. Это отверстие окаймлено мышечными пучками, регулирующими продвижение пищи.

[[pic94]]
[caption="Рис. 94. "]
.Диафрагма. Вид снизу. 1 — processus xiphoideus; 2 — pars stemalis diaphragmae; 3 — hiatus oesophageus; 4 — pars costalis diaphragmae; 5 — hiatus aorticus; 6 — tngonum lumbocostale; 7 — m. quadratus lumborum; 8 — m. psoas minor; 9 — m. psoas major; 10 — arcus lumbocostahs lateralis; 11 — arcus lumbocostalis medialis; 12 — crus intermedium; 13 — crus mediate; 14 — pars lumbalis diaphragmae; 15 — foramen venae cavae inferior; 16 — centrum tendineum
image::image118.jpeg[]

Между мышечными пучками медиальных и промежуточных ножек диафрагмы образуются щели, через которые проходят nn. splanchnici, v. azygos (слева v. hemiazygos).

В щелях между промежуточными и латеральными ножками идут симпатические стволы.

*Реберная часть,* pars costalis, начинаясь от хрящей VII-XII ребер идет к сухожильному центру.

*Грудинная часть,* pars stemalis, идет от мечевидного отростка к сухожильному центру.

Между pars costalis и pars lumbalis находится парная щель больших размеров — *trigonum lumbocostale.* Щель эта, соответствующая существующему в эмбриональной жизни сообщению между грудной и брюшной полостями, сверху прикрыта плеврой и fascia endothoracica, а снизу — fascia subperitonealis, забрюшинной клетчаткой и брюшиной. Через нее могут проходить так называемые диафрагмальные грыжи. Несколько кзади и вправо от средней линии, в сухожильном центре находится отверстие четырехугольной формы — *отверстие полой вены,* foramen venae cavae, через которое проходит нижняя полая вена.

Как было сказано, диафрагма имеет куполообразную форму, но высота купола неодинакова на обеих сторонах: правая его часть, подпираемая снизу объемистой печенью, стоит выше, чем левая. В средней части, где покоится сердце, купол уплощен — *сердечное вдавление,* impressio cordis.

_Функция._ Диафрагма сокращается при вдыхании, купол ее уплощается, и она опускается. Благодаря опущению диафрагмы увеличивается грудная полость в вертикальном направлении, что имеет место при вдохе (инн. С~3-5~, nn. phrenicus, VII-XII пары nn. intercostales, plexus coeliacus).

*ТОПОГРАФИЯ ГРУДИ*

В передней области груди рассматриваются три треугольника (рис. <<pic95,95>>), расположенные, последовательно, один за другим. Верхний треугольник — trigonum clavipectorale, образован ключицей и верхним краем m. pectoralis minor. Средний треугольник — trigonum pectorale (соответствует m. pectoralis minor). Нижний треугольник - tngonum subpectorale. Ограничен нижним краем m. pectoralis minor, нижним краем m. pectoralis major и передним краем m. deltoideus. Знание треугольников нужно для понимания хода и распространения сосудов и нервов верхней конечности.

[[pic95]]
[caption="Рис. 95. "]
.Мышцы груди. М. pectoralis minor проецирован на m. pectoralis major. 1 - trigonum clavipectorale; 2 - trigonum pectorale; 3 - trigonum subpeсtorale
image::image119.jpeg[]

====== ФАСЦИЯ ГРУДИ

Передняя поверхность m. pectoralis major покрыта *поверхностным листком фасции* груди, fascia pectoralis, который медиально переходит в надкостницу грудины, вверху — в надкостницу ключицы и латерально — в fascia deltoidea. Под m. pectoralis major лежит более выраженный *глубокий листок fascia pectoralis,* который в области trigonum clavipectorale (между ключицей и малой грудной мышцей) выделяется под названием fascia clavipectorahs. Расщепляясь и вновь соединяясь, глубокий листок fascia pectoralis окружает m. subclavius и m. pectoralis minor. Поверхностный и глубокий листки fascia pectoralis соединяются между собой в двух местах: 1) в sulcus deltoideopectoralis и 2) у нижнего края m. pectoralis major, где fascia pectoralis переходит в fascia axillaris. Последняя составляет дно fossa axillaris, подмышечной ямки, по окружности которой распространяется на соседние мышцы, а в середине сильно углубляется вместе с покрывающей ее кожей, отчего и получается видимая снаружи подмышечная ямка. Кроме фасций на поверхности грудной клетки, внутренняя сторона последней выстилается *внутригрудной фасцией,* fascia endothoracica, которая переходит также на диафрагму в форме очень тонкого слоя клетчатки.

====== МЫШЦЫ ЖИВОТА

Мышцы живота занимают промежуток между нижней апертурой грудной клетки и верхним краем таза. Они окружают брюшную полость, образуя ее стенки. Различают боковые, передние и задние мышцы. Мышцы живота относятся исключительно к аутохтонной вентральной мускулатуре этой области и иннервируются межреберными нервами (V-XII) и верхними ветвями поясничного сплетения (см. рис. <<pic87,87>>).

*_Боковые мышцы_* представляют собой три широких мышечных пласта, лежащих друг на друге, сухожильные растяжения которых, образовав влагалище для m. rectus abdominis, соединяются спереди живота по так называемой белой линии, linea alba.

{empty}1. *Наружная косая мышца живота,* m. obliquus extemus abdominis (рис. <<pic96,96>>), — самая поверхностная из всех трех широких мышц живота. Она начинается на боковой поверхности грудной клетки от восьми нижних ребер восемью зубцами, причем волокна идут сверху вниз и медиально. Такая широкая площадь начала мышцы и вместе с тем более низкое в сравнении с четвероногими расположение ее обусловлены усилением мускулатуры верхней конечности, которая у антропоморфных обезьян служит средством для перебрасывания тела с ветки на ветку (брахиация), а у человека — органом труда. Необходимость большой опоры для мышц верхней конечности вызывает расширение и удлинение грудной клетки и оттеснение книзу прикрепляющихся на ней брюшных мышц — косых и прямой. Волокна наружной косой мышцы представляют собой как бы продолжение наружных межреберных мышц и идут в таком же направлении косо сверху вниз и сзади наперед. Это объясняется тем, что в процессе филогенеза по мере исчезновения ребер межреберные мышцы срастались между собой и образовали сплошные мышечные пласты. Задние пучки прикрепляются к подвздошному гребню. Остальные волокна мышцы переходят в широкий апоневроз, который проходит впереди m. rectus abdominis и по средней линии живота перекрещивается с апоневрозом другой стороны. Его волокна принимают участие в образовании продольного тяжа — белой линии живота.

[[pic96]]
[caption="Рис. 96. "]
.Мышцы живота. 1 — vagina m. recti abdominis (передняя стенка); 2 — m. rectus abdominis; 3 — intersectiones tendineae; 4 — m. obliquus intemus abdominis; 5 — m. obliquus extemus abdominis; 6 — m. pyramidalis; 7 — fascia transversalis; 8 — linea arcuata; 9 — aponevrosis m. trasversus abdominis; 10 — m. transversus abdominis; 11 — белая линия живота
image::image120.jpeg[]

Нижний свободный край апоневроза наружной косой мышцы перекидывается между spina iliaca anterior superior и tuberculum pubicum, подворачиваясь внутрь в виде желоба. Этот край, выделяемый условно, носит название *паховой связки,* lig. inguinale. У приматов паховая связка поддерживает нижнюю стенку живота и паховый канал. У человека она выделяется лишь как нижняя стенка пахового канала.

У места медиального прикрепления паховой связки ее фиброзные волокна заворачиваются книзу, к гребню лобковой кости, образуя так называемую *лакунарную связку,* lig. lacunare. Над медиальным отделом паховой связки в апоневрозе наружной косой мышцы находится треугольная щель — *поверхностное паховое кольцо,* annulus inguinalis superficialis. Позади заднего края мясистой части m. obliquus extemus abdominis, между ним и началом m. latissimus dorsi, образуется небольшой *треугольный промежуток,* trigonum lumbale, ограниченный снизу подвздошным гребнем. Дно этого треугольника составляет внутренняя косая мышца живота. Поясничный треугольник может быть местом образования грыж (инн. Th~5-12~, L~1~, nn. intercostales, iliohypogastricus et ilioinguinalis) (см. рис. <<pic99,99>>-<<pic100,100>>).

_Функция._ Наружная косая мышца живота при одностороннем сокращении поворачивает туловище в противоположную сторону. При двустороннем сокращении опускает ребра, сгибает позвоночник.

{empty}2. *Внутренняя косая мышца живота,* m. obliquus intemus abdominis, лежит под предыдущей мышцей. Она берет начало сзади от fasciae thoracolumbalis, затем от подвздошного гребня и от латеральных двух третей паховой связки. Направление волокон мышцы в общем восходящее, веерообразное. Задние пучки мышцы, восходя кверху, прикрепляются к нижнему краю XII, XI и X ребер. Продолжением их между ребрами служат mm. intercostales intemi. Передние пучки мышцы переходят в широкий апоневроз, который по латеральному краю m. rectus расщепляется на два листка, принимающих участие в образовании влагалища названной мышцы (об этом см. ниже). Медиально от m. rectus, по linea alba, апоневроз соединяема с таким же апоневрозом противоположной стороны (инн. Th~8-12~ и L~1~, nn. intercostales X-XII, iliohypogastricus et ilioinguinalis).

_Функция._ Внутренняя косая мышца живота при одностороннем сокращении вместе с наружной косой мышцей живота противоположной стороны поворачивает туловище в свою сторону. При двустороннем сокращении внутренние *косые мышцы* сгибают позвоночник.

{empty}3. *Поперечная мышца живота*, m. transversus abdominis, — самая глубокая и тонкая из всех широких брюшных мышц. Она начинается от внутренней поверхности шести нижних ребер. Выше диафрагмы продолжение ее составляет m. tranversus thoracis. Далее книзу и кзади мышца берет начало от глубокого листка fasciae thoracolumbahs и, наконец, в самом низу — от подвздошного гребня и латеральных двух третей паховой связки. От этих мест своего начала волокна мышцы идут поперечно кпереди и медиально и переходят в широкий апоневроз, который направляется к linea alba, в верхнем своем отделе позади, а в нижнем — впереди m. rectus abdominis, и соединяется с апоневрозом противоположной стороны. У многих млекопитающих эта мышца развита сильнее и может втягивать яичко в брюшную полость из мошонки. У человека от внутренней косой и поперечной мышц к яичку отходит лишь небольшой мышечный пучок — рудиментарная мышца, поднимающая яичко, m. cremaster (инн. Th~8-12~ и L~1~, nn. intercostales VII-ХII, iliohypogastricus et ilioinguinaiis).

_Функция._ Поперечная мышца живота при двустороннем сокращении уменьшает объем брюшной полости. Является главной составной частью брюшного пресса.

*_Передние мышцы._* *Прямая мышца живота*, m. rectus abdominis, лежит на обеих сторонах сбоку от средней линии и состоит из продольных мышечных пучков, идущих в вертикальном направлении. Она начинается от передней поверхности V, VI и VII реберных хрящей и от мечевидного отростка грудины, затем, постепенно суживаясь, направляется вниз и прикрепляется крепким сухожилием к лобковой кости на пространстве между симфизом и tuberculum pubicum. Низкое начало прямой мышцы в сравнении с животными, как уже говорилось, обусловлено расширением у антропоморфных обезьян и у человека грудной клетки, ставшей опорой для развившейся мускулатуры верхней конечности в связи с брахиацией (у обезьян) и трудом (у человека). На своем протяжении мышца прерывается идущими поперечно (тремя-четырьмя) *сухожильными перемычками,* intersectiones tendineae. Перемычки срастаются с передней стенкой влагалища, в котором расположен m. rectus. Intersectiones tendineae представляют собой следы бывшего сегментарного развития вентральной мускулатуры. Они имеют и функциональное значение: разделяя мышцу на отдельные сегменты, они дают возможность каждому из них сокращаться самостоятельно (инн. Th~7-12~ и L~1~, nn. intercostales).

_Функция._ При сокращении прямая мышца живота опускает грудную клетку и сгибает позвоночник.

{empty}4. *Пирамидальная мышца,* m. pyramidalis, небольшая мышца треугольной формы, залегающая под передней стенкой влагалища прямой мышцы над лобковым симфизом. Она представляет собой рудимент мышцы, которая у однопроходных и сумчатых окружает сумку для ношения детенышей (инн. Th~12~ и L~1~, nn. subcostalis, iliohypogastricus, ilioinguinaiis).

_Функция._ Пирамидальная мышца при сокращении натягивает белую линию живота.

*Влагалище прямой мышцы живота* (см. рис. <<pic96,96>>; рис. <<pic97,97>>, <<pic98,98>>). Каждая из прямых мышц живота заключена во *влагалище,* vagina m. recti abdominis, образованное сухожильными растяжениями трех широких брюшных мышц.

[[pic97]]
[caption="Рис. 97. "]
.Схема горизонтального разреза через влагалище прямой мышцы живота выше (а) и ниже (б) пупка. 1 — брюшина; 2 — поперечная фасция живота; 3 — поперечная мышца живота; 4 — внутренняя косая мышца живота; 5 — наружная косая мышца живота; 6 — прямая мышца
image::image121.jpeg[]

Влагалище это в верхней своей части, выше пупка, построено таким образом, что апоневроз наружной косой мышцы живота проходит спереди m. rectus, апоневроз поперечной мышцы — сзади, а апоневротическое растяжение внутренней косой мышцы расщепляется на две пластинки, которые охватывают прямую мышцу спереди и сзади, срастаясь с апоневрозами наружной косой и поперечной мышц и вместе с ними образуя переднюю и заднюю стенки влагалища. В нижней части, на 4-5 см ниже пупка, строение влагалища иное: здесь апоневрозы всех трех брюшных мышц проходят впереди прямой мышцы, в составе передней стенки ее влагалища, тогда как задняя стенка влагалища состоит из fascia transversalis, выстилающей брюшную стенку изнутри, и брюшины. Задняя апоневротическая стенка влагалища оканчивается над этим местом более или менее резким вогнутым кверху краем, называемым linea arcuata. Утолщение передней стенки в нижней части связано с вертикальным положением тела человека, при котором нижняя часть брюшной стенки испытывает наибольшее давление.

*Белая линия живота.* Апоневрозы широких мышц живота, сходясь и соединяясь друг с другом по средней линии, образуют между прямыми мышцами сухожильную полосу — *белую линию*, linea alba, которая тянется от мечевидного отростка грудины до лобкового симфиза. В верхней своей части белая линия довольно широка (22,5 см на уровне пупка). Внизу же на некотором расстоянии от пупка она быстро суживается, но зато утолщается в переднезаднем направлении. Почти на середине linea albae находится так называемое *пупочное кольцо,* annulus umbilicahs. выполненное рубцовой тканью, соединяющейся с кожей пупка. Светлый цвет линии обусловлен перекрестом сухожильных волокон во фронтальной плоскости (при переходе с одной стороны на другую) и в сагиттальной (с поверхности в глубину), а также бедностью кровеносными сосудами. Этим обстоятельством пользуются хирурги, когда необходимо при операции (например, при кесаревом сечении) широко открыть брюшную полость (см. рис. <<pic96,96>>).

[[pic98]]
[caption="Рис. 98. "]
.Схема мышечных и фасциальных слоев стенки туловища на поперечном разрезе его в поясничной части. 1 - fascia thoracolumbahs (задний ее листок); 2 - m. ereclor spinae; 3 - m. quadratus lumborum; 4 - m. psoas major; 5 - peritoneum; 6 - fascia transversalis; 7 - m. transversus abdominis; 8 - m. obliquus internus abdominis; 9 - m. obliquus extemus abdominis; 10 - m. rectus abdominis; 11 - linea alba; 12 - передняя стенка влагалища прямой мышцы живота (1 1/2 листка апоневрозов); 13 - задняя стенка влагалища прямой мышцы живота (1 1/2 листка апоневрозов); 14 - corpus vertebrae; 15 - спинной мозг; 16 - m. multifidus
image::image122.jpeg[]

_Функция мышц живота._ Мышцы живота суживают брюшную полость и оказывают давление на заключенные в ней внутренности, образуя собой так называемый *брюшной* пресс, prelum abdominale, действие которого проявляется при изгнании наружу содержимого этих органов при актах дефекации, мочеиспускания и родов, а также при кашле и рвоте. В этом действии принимает участие и диафрагма, которая, сокращаясь при усиленном вдохе, производит при своем уплощении давление сверху вниз на брюшные внутренности, а диафрагма таза создает им опору. Кроме того, благодаря тонусу мышц брюшного пресса внутренности удерживаются в своем положении; в этом случае мышечно-апоневротическая стенка живота играет роль как бы удерживающего брюшного пояса. Далее мышцы живота сгибают позвоночный столб и туловище, являясь антагонистами мышц спины, разгибающих их. Это производят прямые мышцы, сближая между собой грудную клетку и таз, а также косые при двустороннем сокращении. При одностороннем сокращении мышцы живота вместе с m. erector spinae наклоняют туловище в сторону. Косые мышцы живота принимают участие во вращении позвоночного столба с грудной клеткой, причем на стороне, куда происходит поворот, сокращается m. obliquus intemus abdominis, а на противоположной стороне — m. obliquus extennis abdominis. Наконец, мышцы живота участвуют и в дыхательных движениях: прикрепляясь на ребрах, они оттягивают последние книзу, содействуя выдоху. Передние и боковые мышцы живота получают иннервацию из nn. intercostales (Th~6-12~), n. iliohypogastricus (Th~12~-L~1~), n. ilioinguinalis (L~1~).

*_Задние мышцы._* *Квадратная мышца поясницы,* m. quadratus lumborum, четырехугольная мышечная пластинка, лежащая впереди m. erector spinae и отделенная от последнего глубоким листком fasciae thoracolumbalis. Начавшись от подвздошного гребня и lig. iliolumbale, она идет к XII ребру и к поперечным отросткам I—IV поясничных позвонков (см. рис. <<pic98,98>>).

_Функция._ Квадратная мышца поясницы при одностороннем своем сокращении вместе с другими брюшными мышцами и m. erector spinae наклоняет в сторону позвоночный столб с грудной клеткой. При тоническом сокращении на обеих сторонах одновременно с теми же мышцами она удерживает позвоночник в вертикальном положении. Оттягивая XII ребро книзу, может действовать и как мышца выдоха (инн. Th~12~ и L~1-4~, pl. lumbalis).

====== ФАСЦИИ ЖИВОТА

[arabic]
. *Поверхностная фасция,* fascia superficialis, выражена только в нижней половине живота. Она состоит из двух пластинок: передняя — очень тонкая, покрывает слой подкожной жировой клетчатки и отделяется от него с большим трудом. Задняя пластинка имеет более плотное строение и хорошо отделяется от подлежащих тканей. Между обеими пластинками проходят подкожные вены живота.

. *Собственная фасция,* fascia propria, состоит из трех листков. Поверхностный листок покрывает m. obliquus extemus abdominis, плотно срастаясь с ее апоневрозом.

Направляясь вниз к району стенок пахового канала, листок образует fibrae intercruralis (межножковые волокна) — верхнюю стенку канала.

В области annulus ingunalis superficialis листок одевает m. cremaster (мышцу, поднимающую яичко) и funiculus spermaticus (семенной канатик) и называется здесь fascia cremasterica.

Далее поверхностный листок прикрепляется к labium externum cristae iliacae и к ligamentum inguinale.

Средний листок собственной фасции делится на две пластинки. Они покрывают спереди и сзади мышечную и апоневротическую части m. obliquus intemus abdominis и срастаются с ее perimysium externum.

Глубокий листок покрывает заднюю (обращенную в полость живота) поверхность m. transversus abdominis, и он известен под именем *fascia transversals.* Она обширна и покрывает переднюю и боковые стенки полости живота, являясь частью общей внутрибрюшинной фасции — *fascia endoabdominalis.*

Внизу fascia transversalis прикрепляется к labium intemum cristae iliacae и lig. inguinale. Ha 1,5 см выше середины паховой связки в поперечной фасции имеется углубление — это внутреннее отверстие пахового канала (anulus inguinal is intemus) (рис. <<pic99,99>>, <<pic100,100>>).

На 5 см ниже пупка образуется дугообразная линия (linea arcuata), где фасциальные пласты и апоневрозы всех трех широких мышц живота идут на образование передней стенки влагалища прямой мышцы. Заднюю стенку его образует только fascia transversalis и брюшина.

*Общая внутрибрюшинная фация,* fascia endoabdominalis (значительной частью которой является fascia transversalis), выстилает всю внутреннюю поверхность брюшной полости и, соответственно месту ее прилегания, носит разные наименования: fascia transversalis, fascia diaphragmatica, fascia iliaca, fascia pelvis и т. д.

*ПАХОВЫЙ КАНАЛ*

Паховый канал, canalis inguinalis (см. рис. <<pic99,99>>, <<pic100,100>>), представляет собой щель, через которую проходит *семенной канатик,* funiculus spermaticus, у мужчин, и *круглая связка матки,* lig. teres uteri, у женщин. Канал помешается в нижней части передней брюшной стенки на той и другой стороне живота, непосредственно над паховой связкой. Канал идет сверху вниз, сзади наперед. Длина его 4,5 см.

[[pic99]]
[caption="Рис. 99. "]
.Паховый канал (canalis inguinalis); вид спереди. 1 - annulus inguinahs superficials; 2 - crus medrale; 3 - crus laterale; 4 - fibrae inlereruralis; 5 - апоневроз наружной косой мышцы живота; 6 - funiculus spermaticus; 7 - musculus cremaster
image::image123.png[]

[[pic100]]
[caption="Рис. 100. "]
.Наружные отверстия пахового и бедренного каналов (а) и lacuna musculorum (б). 1 — crus mediale; 2 — crus laterale; 3 — flbrae intercrurales; 4 — margo falciformis; 5 — cornu superius; 6 — comu infenus; 7 — lig. reflexum; 8 — lig. lacunare; 9 — lig. ihopubicum; 10 — arcus iliopectineus; 11 — lig. inguinale; 12 — aponeurosis m. obliqui ext. abdominis; 13 — lacuna vasorum; 14 — lacuna musculorum (n. femoralis); 15 — m. iliopsoas; 16 — v. femoralis; 17 — a. femoralis
image::image124.png[]

В паховом канале можно различить четыре стенки — переднюю, заднюю, верхнюю и нижнюю. *Передняя стенка* — это апоневроз наружной косой мышцы живота. Образовав эту стенку, апоневроз подворачивается вниз (под семенной канатик) и образует паховую связку. Паховая связка является *нижней стенкой. Задняя стенка* — fascia transversals и брюшина. И, наконец, *верхняя стенка* представляет собой нижний край внутренней косой и поперечной мышцы живота. От нижнего края этих двух мышц к семенному канатику (внутри канала) отходит пучок мышечных волокон, сопровождающих канатик и яичко (покрывая его) в мошонку. Эта мышца, поднимающая яичко, называется m. cremaster (см. рис. <<pic99,99>>).

В передней и задней стенке пахового канала имеется по отверстию. *Поверхностное паховое кольцо,* annulus inguinalis superficial (в передней стенке), образовано расхождением (под углом) волокон апоневроза наружной косой мышцы живота на две ножки, из которых одна, crus laterale, прикрепляется к tuberculum pubicum, а другая, crus mediale, — к лобковому симфизу. Образовавшийся между ними угол закругляется дугообразными сухожильными волокнами, fibrae intercruralis, происходящими из фасции, покрывающей m. obliquus ext. abdominalis. С краев поверхностного кольца та жа фасция продолжается на выходящие из брюшной полости семенной канатик и яичко под названием fascia cremasterica intema. *Глубокое паховое кольцо,* annulus inguinalis profundus, находится в области задней стенки пахового канала, образованной fascia transversalis и прилегающей к ней брюшиной. Фасция и брюшина одевают семенной канатик и яичко под названием fascia cremasterica externa.

На брюшине, где она прилегает к fascia transversalis, вблизи задней стенки пахового канала расположены две паховые ямки — латеральная и медиальная. *Латеральная* соответствует заросшим пупочной артерии и мочевому ходу (urachus) зародыша. По местоположению эта ямка соответствует глубокому паховому кольцу. *Медиальная* ямка является наиболее слабым отделом задней стенки пахового канала и расположена как раз против поверхностного пахового кольца. Через эти ямки в паховый канал могут выпячиваться паховые грыжи (об этом см. в разделе «Спланхнология»).

Происхождение пахового канала связано с так называемым опусканием яичка и образованием в эмбриональном периоде processus vaginalis брюшины (об этом и о круглой связке матки см. в разделе «Спланхнология»).

====== МЫШЦЫ И ФАСЦИИ ШЕИ

В состав мышц шеи входят мышцы разного происхождения.

[arabic]
. *_Дериваты жаберных дуг:_*
[none]
.. а) производные I жаберной дуги — *челюстно-подъязычная мышца,* m. mylohyoideus, *переднее брюшко двубрюшной мышцы,* venter anterior m. digastrici (инн. n. trigeminus);

.. б) производные II жаберной дуги — *шилоподъязычная мышца,* m. stylohyoideus, *заднее брюшко двубрюшной мышцы,* venter posterior m. digastrici, *подкожная мышца шеи,* platysma (инн. n. facialis);

.. в) производные остальных жаберных дуг — *грудино-ключично-сосцевидная мышца,* т. stemocleidomastoideus (инн. n. accessorius и plexus cervicahs).

. *_Аутохтонные мышцы шеи:_*
[none]
.. а) _передние:_ *грудино-подъязычная мышца*, m. stemohyoideus, *грудино-щитовидная мышца*, m. stemothyroideus, *щитоподъязычная мышца*, m. thyrohyoideus, и *лопаточно-подъязычная мышца*, m. omohyoideus, а также *подбородочно-подъязычная мышца*, m. geniohyoideus (инн. ansa cervicalis, C~1-2~);

.. б) _боковые:_ *лестничные мышцы — передняя, средняя и задняя,* mm. scaleni anterior, medius et posterior (инн. шейное сплетение, rr. musculares);

.. в) _предпозвоночные:_ *длинная мышца шеи,* m. longus colli, *длинная мышца головы,* m. longus capitis, *передняя прямая мышца головы,* m. rectus capitis anterior, и *латеральная прямая мышца головы,* m. rectus capitis lateralis (инн. шейное сплетение, rr. musculares).

Аутохтонные мышцы шеи представляют собой остатки вентральной мускулатуры, на распределение которой повлияли два важных обстоятельства: редукция ребер и редукция полости тела. Вследствие этого у человека часть аутохтонных мышц шеи исчезла и сохранились только лестничные, предпозвоночные и *подбородочно-подъязычная мышца.* Соответственно развитию они иннервируются передними ветвями шейных спинномозговых нервов.

Что касается мышц, расположенных ниже подъязычной кости, то они связаны с подъязычным аппаратом и иннервируются из ansa cervicalis (см. «Подъязычный нерв»). Топографически мышцы шеи разделяются на следующие группы.

[arabic]
. *_Поверхностные мышцы_* (platysma, m. stemocleidomastoideus).

. *_Средние мышцы_*, или мышцы подъязычной кости:
[none]
.. а) мышцы, лежащие выше нее (mm. mylohyoideus, digastricus, stylohyoideus, geniohyoideus);

.. б) мышцы, лежащие ниже нее (mm. stemohyoideus, stemothyroideus, thyrohyoideus, omohyoideus).

. *_Глубокие мышцы:_*
[none]
.. а) боковые, прикрепляющиеся к ребрам (min. scaleni antcriores, mediates et posteriores);

.. б) предпозвоночные (m. longus colli, m. longus capitis, m. rectus capitis anterior et lateralis).

[[pic101]]
[caption="Рис. 101. "]
.Мышцы шеи; вид спереди (поверхностные мышцы, переднебоковая группа). 1 - m. platysma; 2 - m. stemocleidomastoideus; 3 - m. digastncus (venter anterior et posterior); 4 - m. omohyoideus (venter superior et inferior); 5 - m. stemohyoideus; 6 - m. mylohyoideus
image::image126.jpeg[]

*ПОВЕРХНОСТНЫЕ МЫШЦЫ - ДЕРИВАТЫ ЖАБЕРНЫХ ДУГ*

. *Подкожная мышца шеи,* m. platysma (рис. <<pic101,101>>), лежит непосредственно под кожей на фасции в виде тонкой пластинки. Она начинается на уровне II ребра от fascia pectoralis et deltoidea и прикрепляется к краю нижней челюсти и к fascia parotidea и fascia masseterica, частью продолжаясь в мышцы рта (инн. n. facialis).
+
_Функция._ Оттягивая кожу шеи, мышца предохраняет от сдавления подкожные вены; кроме того, она может тянуть книзу угол рта, что имеет значение для мимики.

. *Грудино-ключично-сосцевидная мышца,* m. stemocleidomastoideus, лежит тотчас под предыдущей, отделяясь от нее шейной фасцией. Начинается от рукоятки грудины и от грудинного конца ключицы и прикрепляется к сосцевидному отростку и к linea nuchae superior затылочной кости. По происхождению мышца представляет собой отделившуюся часть m. trapezius и поэтому имеет с этой мышцей общую иннервацию (n. accessorius и С~2~).
+
_Функция._ При одностороннем сокращении мышца производит наклон в свою сторону шейного отдела позвоночного столба; одновременно происходит поднятие головы с вращением лица в противоположную сторону.

При двустороннем сокращении мышцы удерживают голову в вертикальном положении, поэтому сама мышца и место ее прикрепления (processus mastotdeus) наиболее развиты у человека в связи с прямохождением. При двустороннем сокращении может происходить также сгибание шейного отдела позвоночного столба с одновременным поднятием лица. При фиксировании головы возможно поднятие грудной клетки при дыхании (вспомогательная мышца вдоха).

*СРЕДНИЕ МЫШЦЫ, ИЛИ МЫШЦЫ ПОДЪЯЗЫЧНОЙ КОСТИ*

*_Мышцы, лежащие выше подъязычной кости, — дериваты жаберных дуг_* (рис. <<pic102,102>>), залегают между нижней челюстью и подъязычной костью.

[arabic]
. *Челюстно-подъязычная мышца*, m. mylohyoideus, начавшись от linea mylohyoidea нижней челюсти, оканчивается на сухожильном *шве*, raphe, протягивающемся от внутренней стороны подбородка к телу подъязычной кости по средней линии вдоль границы между обоими mm. mylohyoidei. Задняя часть мышцы прикрепляется к телу подъязычной кости. Обе mm. myiohyoidei, сходясь вместе, образуют *мышечное дно рта,* diaphragma oris, замыкающее снизу ротовую полость.

[[pic102]]
[caption="Рис. 102. "]
.Мышцы шеи, вид сбоку. 1, 3 — m. digastricus (venter anterior); 2 — m. mylohyoidcus; 4 — os hyoideum; 5 — m. omohyoideus (venter superior); 6 — m. stemohyoideus; 7 — m. stemoclcidomastoideus; 8 — clavicula; 9 — m. trapezius; 10 — m. scalenus anterior; 11 — m. scalenus medius; 12 — m. omohyoideus (venter anterior); 13 — m. scalenus posterior; 14 — m. digastricus (venter posterior); 15 — m. stylohyoideus
image::image127.jpeg[]

[arabic, start=2]
. *Двубрюшная мышца,* m. digastricus, состоит из двух брюшек, соединенных круглым промежуточным сухожилием. *Переднее брюшко,* venter anterior, берет начало в fossa digastrica нижней челюсти и направляется назад к подъязычной кости. *Заднее брюшко,* venter posterior, начинается в incisura mastoidea височной кости и идет к сухожилию, посредством которого оно соединяется с передним брюшком. Промежуточное сухожилие прикрепляется к телу и большому рогу подъязычной кости.

. *Шилоподъязычная мышца,* m. stylohyoideus, спускается от processus styloideus височной кости к телу подъязычной кости, охватив двумя пучками промежуточное сухожилие двубрюшной мышцы.

. *Подбородочно-подъязычная мышца,* m. geniohyoideus,— дериват передней продольной мышцы туловища; лежит над m. tnylohyoideus сбоку от raphe, протягиваясь от spina mentalis нижней челюсти к телу подъязычной кости.

_Функция._ Все четыре описанные мышцы поднимают кверху подъязычную кость. Когда она фиксирована, то три мышцы (mm. mylohyoideus, geniohyoideus, digactricus) опускают нижнюю челюсть, являясь, таким образом, антагонистами жевательных мышц. Фиксацию подъязычной кости осуществляют мышцы, расположенные ниже нее (mm. stenohyoideus, omohyoideus и др.). Без этой фиксации невозможно опускание нижней челюсти, так как иначе произойдет поднятие более легкой и подвижной, чем нижняя челюсть, подъязычной кости. Эти же три мышцы, в особенности m. mylohyoideus. при своем сокращении во время акта глотания поднимают язык, прижимая его к небу, благодаря чему пищевой комок проталкивается в глотку.

Мышцы, расположенные выше подъязычной кости. входят в состав сложного аппарата, включающего нижнюю челюсть, подъязычную кость, гортань, трахею и играющего большую роль в акте членораздельной речи. В процессе эволюции человека произошли морфологические изменения в этих мышцах, связанные, с одной стороны с уменьшением хватательной функции челюсти, которую приобрели руки, а с другой - с появлением артикуляционных движений. Потому при сравнении черепов неандертальца и современного человека можно видеть следующие изменения мест прикрепления соответствующих мышц:
[none]
. а) место прикрепления заднего брюшка m. digastricus — incisura mastoidea, плоское у неандертальца, становится глубоким у современного человека;

. б) место прикрепления переднего брюшка той же мышцы — fossa digastrica — передвигается у современного человека медиально;

. в) место прикрепления m. mylohyoideus — linea mylohyoidea — становится более выраженным и располагается ниже, вследствие чего диафрагма рта у современного человека стоит ниже;

. г) место прикрепления m. geniohyoideus — spina mentalis — у неандертальцев почти отсутствует и возникает лишь у современного человека, у которого появляется и подбородочный выступ. Все эти изменения на костях обусловлены развитием названных мышц, участвующих в свойственном только человеку акте членораздельной речи.

*_Мышцы, лежащие ниже подъязычной кости, — дериваты передней продольной мышцы туловища_* — относятся к системе вентральных прямых мышц шеи и располагаются по сторонам средней линии тотчас под кожей спереди гортани и трахеи, протягиваясь между подъязычной костью и грудиной, за исключением m. omohyoideus, которая идет к лопатке и по своему происхождению представляет собой мышцу, сместившуюся с туловища на пояс верхней конечности (трункофугальную — см. рис. <<pic101,101>>).

[arabic]
. *Грудино-подъязычная мышца*, m. stemohyoideus, начинается от задней поверхности рукоятки грудины, грудино-ключичного сочленения и грудинного конца ключицы, идет кверху и прикрепляется к нижнему краю подъязычной кости. Между медиальными краями mm. stemohyoidei находится узкий вертикальный промежуток, закрытый фасцией — белая линия шеи, linea alba.
+
_Функция._ Тянет вниз подъязычную кость (инн. С~1-3~).

. *Грудино-щитовидная мышца,* m. stemothyroideus, лежит под предыдущей. Берет начало от задней поверхности рукоятки грудины и хряща I ребра и прикрепляется на боковой поверхности щитовидного хряща (к его linea obliqua).
+
_Функция._ Опускает вниз гортань (инн. С~1-3~).

. *Щитоподъязычная мышца,* m. thyrohyoideus, представляет собой как бы продолжение предыдущей мышцы, тянется от linea obliqua щитовидного хряща к телу и большому рогу подъязычной кости.
+
_Функция._ При фиксированной подъязычной кости тянет кверху гортань (инн. С~1-3~).

. *Лопаточно-подъязычная мышца*, m. omohyoideus, состоит из двух брюшек. Нижнее брюшко, начавшись медиальнее incisura scapulae, подходит под грудино-ключично-сосцевидную мышцу, где посредством промежуточного сухожилия продолжается в верхнее брюшко, которое идет к телу подъязычной кости.
+
_Функция._ М. omohyoideus залегает в толще шейной фасции, которую и натягивает при своем сокращении, содействуя расширению крупных венозных стволов, находящихся под фасцией. Кроме того, мышца оттягивает книзу подъязычную кость (инн. С~1-3~).

*ГЛУБОКИЕ (ПРЕДПО3ВОНОЧНЫЕ) МЫШЦЫ ШЕИ*

*_Боковые, прикрепляющиеся к ребрам,_* — лестничные, mm. scaleni, представляют собой видоизмененные межреберные мышцы; этим объясняется прикрепление их на ребрах (рис. <<pic103,103>>).

[[pic103]]
[caption="Рис. 103. "]
.Глубокие (предпозвоночные) мышцы шеи. 1 — os occipitale; 2 — m. rectus capitis anterior; 3 — m. rectus capitis lateralis; 4 — atlas; 5, 14 — m. longus capitis; 6 — m. longus colli; 7 — m. scalenus anterior; 8 — plexus brachialis; 9 — a. subclavia; 10 — v. subclavia; 11 — costa I; 12 — m. scalenus anterior; 13 — m. scalenus medius
image::image128.jpeg[]

[arabic]
. *Передняя лестничная мышца,* m. scalenus anterior, начинается от передних бугорков поперечных отростков III-VI шейных позвонков и прикрепляется к tuberculum m. scaleni anterioris I ребра впереди от sulcus a. subclaviae (инн. С~5-7~).

. *Средняя лестничная мышца,* m. scalenus medius, берет начало от передних бугорков поперечных отростков всех шейных позвонков и прикрепляется к I ребру, кзади от sulcus a. subclaviae (инн. С~2-3~).

. *Задняя лестничная мышца,* m. scalenus posterior, начинается от задних бугорков трех нижних шейных позвонков и прикрепляется к наружной поверхности II ребра (инн. С~5-8~).

_Функция._ Mm. scaleni поднимают верхние ребра, действуя как мышцы вдоха. При фиксированных ребрах, сокращаясь на обеих сторонах, они сгибают шейную часть позвоночного столба кпереди, а при одностороннем сокращении сгибают и поворачивают ее в свою сторону.

*_Предпозвоночные мышцы_* (см. рис. <<pic103,103>>).

. *Длинная мышца шеи,* m. longus colli, имеет вид треугольника, лежащего на передней поверхности позвоночного столба с той или другой стороны на протяжении всех шейных и трех грудных позвонков (инн. С~1-5~).

. *Длинная мышца головы,* m. longus capitis, закрывает собой верхнюю часть предыдущей мышцы. Берет начало от поперечных отростков III—VI шейных позвонков и прикрепляется к pars basilaris затылочной кости (инн. С~1-5~).

. и 4. *Передняя и боковая прямые мышцы головы,* mm. recti capitis anterior et lateralis, протягиваются от латеральной массы атланта (передняя) и поперечного отростка (боковая) к затылочной кости (инн. С~1~).

_Функция._ М. rectus capitis anterior и m. longus capitis наклоняют голову кпереди. М. longus colli, сокращаясь всеми волокнами на обеих сторонах, сгибает шейную часть позвоночного столба, при сокращении на одной стороне производит его наклон в свою сторону; косые пучки участвуют в повороте, в наклоне головы в сторону; ему помогает m. rectus capitis lateralis.

====== ТОПОГРАФИЯ ШЕИ

*Шею*, cervix, делят на четыре области: заднюю, боковую, область грудино-ключично-сосцевидной мышцы и переднюю (рис. <<pic104,104>>).

[[pic104]]
[caption="Рис. 104. "]
.Области и треугольники шеи (схема). 1 - tngonum omoclaviculare; 2 — tngonum omotrapezoidcum; 3, 4, 5, 6 - reg. colli anterior; 3 — trigonum caroticum; 4 - trigonum omotracheale; 5 — trigonum submandibularc; 6 - fossa retromandibulans; 7 — m. stemocleidomastoideus (reg. stemoclcidomastoidea); 8 — m. omohyoideus; 9 - m. digastncus; 10 — m. trapezius
image::image129.jpeg[]

*Задняя область,* regio cervicahs posterior, располагается позади наружного края m. trapezius и представляет собой затылок, или *выю,* nucha.

*Боковая область,* regio cervicalis lateralis (tngonum colli laterale) лежит позади m. stemocleidomastoideus и ограничена спереди названной мышцей, снизу — ключицей и сзади — m. trapezius. Regio stemocleidomastoidea соответствует проекции этой мышцы.

*Передняя область,* regio cervicalis anterior, лежит кпереди от m. stemocleidomastoideus и ограничена сзади названной мышцей, спереди — средней линией шеи и сверху — краем нижней челюсти. Небольшая область позади угла нижней челюсти и впереди сосцевидного отростка носит название fossa retromandibularis. В ней помещаются задний отдел околоушной железы, нервы и сосуды.

Передняя и боковая области разбиваются на ряд треугольников посредством m. omohyoideus, проходящего косо, сверху вниз и назад, и пересекающего m. stemocleidomastoideus.

В regio cervicalis lateralis выделяют два треугольника:

[arabic]
. trigonum omoclaviculare, который ограничен m. stemocleidomastoideus (спереди), нижним брюшком m. omohyoideus (сверху) и ключицей (снизу);

. trigonum omotrapezoideum, образованный нижним брюшком m. omohyoideus, m. trapezius и m. stemocleidomastoideus.

В regio cervicalis anterior выделяют три треугольника:

[arabic]
. trigonum caroticum (в нем проходит a. carotis) образован m. stemocleidomastoideus (сзади), задним брюшком m. digastricus (спереди и сверху) и верхним брюшком m. omohyoideus (спереди и снизу);

. trigonum submandibuiare (в нем лежит поднижнечелюстная железа) образован нижним краем mandibula (сверху) и двумя брюшками m. digastricus; в нем в практических целях выделен треугольник Пирогова, ограниченный задним краем m. mylohyoideus (спереди), задним брюшком m. digastricus (сзади) и n. hypoglossus (вверху); в нем проходит a. linguaiis;

. trigonum omotracheale, образованный верхним брюшком m. omohyoideus, средней линией шеи и m. stemocleidomastoideus.

Между лестничными мышцами имеются треугольные щели, или пространства, сквозь которые проходят нервы и сосуды верхней конечности: 1) между mm. scaleni anterior et medius — spatium interscalenum, ограниченное снизу I ребром, где проходят подключичная артерия и плечевое нервное сплетение; 2) впереди m. scalenus anterior — spatium antescalenum, прикрытое спереди mm. stemothyroideus и stemohyoideus (в нем проходят подключичная вена, a. suprascapularis и m. omohyoideus).

*ФАСЦИИ ШЕИ*

Фасции шеи (рис. <<pic105,105>>) отражают топографию органов, расположенных в шейной области. Поэтому в учебниках топографической анатомии приводится наиболее удобное для хирургических целей описание фасций по В.Н. Шевкуненко, который различает 5 фасциальных листков.

Первая фасция (а), или *поверхностная фасция шеи,* fascia colli superficial is, является частью общей поверхностной (подкожной) фасции тела и переходит без перерыва с шеи на соседние области. От подкожной фасции других отделов тела она отличается тем, что содержит в себе подкожную мышцу (m. platysma), для которой составляет perimysium.

Вторая фасция (б), *или поверхностный листок собственной фасции шеи,* lamina superficialis fasciae colli propriae, охватывает всю шею, как воротник, и покрывает мышцы выше и ниже подъязычной кости, слюнные железы, сосуды и нервы. Вверху он прикрепляется к нижней челюсти и processus mastoideus и переходит на лице в fascia parotidea et masseterica, которые покрывают околоушную слюнную железу и жевательную мышцу. Внизу поверхностный листок собственной фасции шеи прикрепляется к переднему краю manubrium stemi и ключице. Спереди, по средней линии, он срастается с глубоким листком собственной фасции шеи, образуя так называемую белую линию шеи (шириной 2-3 мм). Поверхностный листок на каждой половине шеи идет от белой линии назад к остистым отросткам шейных позвонков. Встречаясь на своем пути с m. stemocleidomastoideus et trapezius, он раздваивается, охватывает их с двух сторон и снова срастается, образуя фасциальные влагалища отдельно для каждой из этих мышц. Там, где поверхностный листок собственной фасции шеи проходит над поперечными отростками, он прикрепляется к ним, для чего отдает фасциальный отрог в виде фронтально стоящей пластинки, который делит все фасциальное пространство шеи на 2 отдела: передний и задний. Благодаря такому делению некоторые нагноительные процессы протекают в обеих частях фасциального пространства шеи независимо друг от друга.

[[pic105]]
[caption="Рис. 105. "]
.Фасции шеи на горизонтальном распиле (схема; по В.Н. Шевкуненко). 1 — m. trapezius; 2 — m. scalenus anterior; 3 — сосудисто-нервный пучок; 4 — m. omohyoideus; 5 — m. stemocleidomastoideus; 6 — m. thyrohyoideus; 7 — m. stemothyroidcus; 8 - m. platysma; 9 - гортань; 10 - щитовидная железа; 11 - пищевод; 12 - фасциальная пластинка, отделяющая передний отдел шеи от заднего; а - fascia colli superficialis; b - lamina superficialis fascia colli propriae; c - lamina profunda fascia colli propriae; d - fascia endocervtcahs; e - fascia prevertebrahs
image::image130.jpeg[]

Троья фасция (с), или *глубокий листок собственной фасции шеи,* lamina profunda fasciae colli propnae, выражен только в среднем отделе шеи позади m. stemocleidomastoideus, где он в виде трапеции натянут на треугольном пространстве, ограниченном вверху подъязычной костью, с боков — обоими mm. omohyoidei и внизу — ключицами и грудиной. Так как глубокий листок собственной фасции шеи прикрепляется внизу к заднему краю рукоятки грудины и ключиц, а поверхностный — к переднему краю их, то между поверхностным и глубоким листками собственной фасции шеи образуется щелевидное пространство, spatium suprastemale (interaponeuroticum), где находятся рыхлая клетчатка и поверхностные вены шеи, arcus venosus juguli (яремная венозная дуга), повреждение которых опасно. По бокам это пространство сообщается с recessus lateralis, слепым карманом позади нижнего конца m. stemocleidomastoideus, куда может затекать гной. Глубокий листок, раздваиваясь и снова срастаясь, образует фасциальные влагалища для мышц, лежащих ниже подъязычной кости (mm. stemohyoideus, stemothyroideus, thyrohyoideus et omohyoideus). Он объединяет названные мышцы в плотную соединительнотканно-мышечную пластинку и является для них как бы апоневрозом, aponeurosis omoclavicularis, который натягивается при сокращении mm. omohyoidei и способствует венозному оттоку по проходящим сквозь него и срастающимся с ним шейным венам. Это натяжение и треугольная форма послужили основанием для образного названия апоневроза — *шейный парус*.

Четвертая фасция (d), или *внутренняя фасция шеи,* fascia endocervicalis, облегает шейные внутренности (гортань, трахею, щитовидную железу, глотку, пищевод и крупные сосуды). Она состоит из двух листков — висцерального, который, охватывая каждый из названных органов, образует для них капсулу, и париетального, который охватывает все эти органы в совокупности и образует влагалище для важных сосудов и нервов — a. carotis communis и v. jugularis inema и n. vagus.

Пространство между париетальным и висцеральным листками fascia endocervicalis расположено впереди внутренностей и потому называется spatium previscerale, в частности впереди трахеи — spatium pretracheale. Последнее содержит, кроме клетчатки и лимфатических узлов, перешеек щитовидной железы и кровеносные сосуды (a. thyroidea ima et plexus thyroideus impar), которые могут быть повреждены при трахеотомии. Spatium pretracheale продолжается в переднее средостение. Охватывая внутренности шеи, париетальный листок находится спереди и по бокам от них и в то же время позади мышц, расположенных ниже подъязычной кости (mm. stemohyoidei, stemothyroidei, thyrohyoidei и omohyoidei).

Пятая фасция (е), *предпозвоночная*, fascia prevertebralis, покрывает спереди лежащие на позвоночном столбе предпозвоночные и лестничные мышцы и, срастаясь с поперечными отростками позвонков, образует для названных мышц влагалища.

Вверху предпозвоночная фасция начинается от основания черепа позади глотки, спускается вниз через шею и уходит в заднее средостение, сливаясь с fascia endothoracica.

Между четвертой и пятой фасциями, позади глотки и пищевода, находится заполненная рыхлой клетчаткой узкая щель — spatium retropharingeale, продолжающаяся вниз в заднее средостение.

По своему происхождению описанные 5 фасций шеи различны: одни представляют собой редуцированные мышцы (первая фасция — perimysium m. platysmae и третья — редуцированная m. cleidohyoideus), другие есть продукт уплотнения окружающей органы клетчатки (париетальный и висцеральный листки четвертой фасции) и третьи имеют обычное для фасций происхождение (вторая и пятая фасции).

Согласно PNA, все фасции шеи объединяются под названием fascia cervicalis, которая делится на 3 пластинки:

[arabic]
. *поверхностная пластинка,* lamina superficialis, соответствует первой фасции, fascia colli superficialis (по В.Н. Шевкуненко);

. *предтрахеальная пластинка,* lamina pretrachealis, покрывает слюнные железы, мышцы и другие образования впереди трахеи, откуда и получает свое название; она соответствует второй и третьей фасциям (по В.Н. Шевкуненко);

. *предпозвоночная пластинка,* lamina prevertebralis, соответствует пятой фасции (по В.Н. Шевкуненко).

Четвертая фасция, fascia endocervicalis, по Междунардной анатомической номенклатуре (2003) не описывается. Шейные фасции прочно связываются со стенками вен посредством соединительнотканных тяжей и способствуют венозному оттоку.

====== МЫШЦЫ И ФАСЦИИ ГОЛОВЫ

Если не считать произвольных мышц, относящихся к органам чувств (зрения и слуха) и к верхней части пищеварительной системы, которые описаны в соответствующих отделах, то все мышцы головы разделяются следующим образом:

[arabic]
. жевательные мышцы — дериваты I жаберной (мандибулярной) дуги, иннервируются n. trigeminus;

. мимические мышцы, или мышцы лица, производные II жаберной (гиоидной) дуги, иннервируются n. facialis;

. мышцы свода черепа.

*ЖЕВАТЕЛЬНЫЕ МЫШЦЫ*

Четыре жевательные мышцы на каждой стороне связаны между собой генетически (они происходят из одной жаберной дуги — мандибулярной), морфологически (все они прикрепляются к нижней челюсти, которую двигают при своих сокращениях) и функционально (они совершают жевательные движения нижней челюсти, что и определяет их расположение). Различают следующие жевательные мышцы.

[arabic]
. *Жевательная мышца,* m. masseter, начинается от нижнего края скуловой кости и скуловой дуги и прикрепляется к tuberositas masseterica и к наружной стороне ветви нижней челюсти (рис. <<pic106,106>>).

. *Височная мышца,* m. temporalis, своим широким началом занимает все пространство височной ямки черепа, доходя вверху до linea temporalis. Мышечные пучки сходятся веерообразно и образуют крепкое сухожилие, которое подходит под скуловую дугу и прикрепляется к processus coronoideus нижней челюсти.

. *Латеральная крыловидная мышца, m.* pterygoideus lateralis, начинается от нижней поверхности большого крыла клиновидной кости и от крыловидного отростка и прикрепляется к шейке мыщелкового отростка нижней челюсти, а также к капсуле и к discus articularis височно-нижнечелюстного сустава.

. *Медиальная крыловидная мышца* (см. рис. <<pic106,106>>), m. pterygoideus medialis, берет начало в fossa pterygoidea крыловидного отростка и прикрепляется на медиальной поверхности угла нижней челюсти симметрично m. masseter к одноименной буфистости.

_Функции._ М. masseter, m. temporalis и m. pterygoideus medialis при открытом рте притягивают нижнюю челюсть к верхней, иначе говоря - закрывают рот. При одновременном сокращении обеих mm. ptcrygoidci laterales нижняя челюсть выдвигается вперед.

[[pic106]]
[caption="Рис. 106. "]
.Жевательные мышцы. а: 1 — m. masseter; 2 — m. temporaliss; 3 — lig. stylomandibulare. б: 4 — m. pterygoideus mediahs; 5 — m. pterygoideus lateralis; 6 — m. buccinator; 7 — ductus parotideus
image::image131.jpeg[]

Обратное движение производят самые задние волокна m. temporalis, идущие почти горизонтально сзади наперед. Если m. pterygoideus lateralis сокращается только на одной стороне, то нижняя челюсть смешается вбок, в сторону, противоположную сокращающейся мышце. М. temporalis осуществляет движения нижней челюсти и имеет важное значение для членораздельной речи.

*МЫШЦЫ ЛИЦА (МИМИЧЕСКИЕ)*

Висцеральная мускулатура головы, имевшая ранее отношение к внутренностям, заложенным в области головы и шеи, частью превратилась постепенно в кожную мускулатуру шеи, а из нее путем дифференциации на отдельные тонкие пучки — в мимическую мускулатуру. Этим и объясняется теснейшая связь мимических мышц с кожей, которую они и приводят в движение. Этим же объясняются и другие особенности строения и функции этих мышц.

Так, мимические мышцы, в отличие от скелетных, не имеют двойного прикрепления на костях, а обязательно двумя или одним концом вплетаются в кожу или слизистую оболочку. Вследствие этого они не имеют фасций и, сокращаясь, приводят в движение кожу. При их расслаблении кожа в силу своей упругости возвращается к прежнему состоянию, поэтому роль антагонистов здесь значительно меньше, чем у скелетных мышц.

Мимические мышцы представляют собой тонкие и мелкие мышечные пучки, которые группируются вокруг естественных отверстий: рта, носа, глазной щели и уха, — принимая так или иначе участие в замыкании или, наоборот, расширении этих отверстий.

*Замыкатели* (сфинктеры) обычно располагаются вокруг отверстий кольцеобразно, а *расширители* (дилататоры) — радиально. Изменяя форму отверстий и передвигая кожу с образованием складок, мимические мышцы придают лицу определенное выражение, соответствующее тому или иному переживанию. Такого рода изменения лица носят название мимики, откуда и происходит название мышц. Кроме основной функции: выражать ощущения и чувства, — мимические мышцы принимают участие в речи, жевании и т. п.

Укорочение челюстного аппарата и участие губ в членораздельной речи привели к особенному развитию мимических мышц вокруг рта, и, наоборот, хорошо развитая у животных ушная мускулатура у человека редуцировалась и сохранилась лишь в виде рудиментарных мышц.

*_Мышцы свода черепа_* (рис. <<pic107,107>>). 1. Почти весь свод черепа покрыт тонкой *надчерепной мышцей,* m. epicranius, имеющей обширную сухожильную часть в виде *сухожильного шлема,* или *надчерепного апоневроза,* galea aponeurotica (aponeurosis epicranialis), и мышечную, распадающуюся на три отдельных мышечных брюшка: 1) переднее, или *лобное, брюшко,* venter frontalis, начинается от кожи бровей; 2) заднее, или *затылочное, брюшко,* venter occipitalis, начинается от linea nuchae superior; 3) боковое брюшко разделяется на три маленькие мышцы, подходящие к ушной раковине: спереди — m. auricularis anterior, сверху — m. auricularis superior и сзади — m. auricularis posterior. Все названные мышцы вплетаются в апоневроз. Galea aponeurotica облекает среднюю часть черепного свода, составляя центральный отдел m. epicranius.

_Функция._ Будучи рыхло связан с надкостницей костей черепа, надчерепной апоневроз тесно срастается с кожей головы, поэтому она может передвигаться вместе с ним под влиянием сокращения лобного и затылочного брюшков. Когда надчерепной апоневроз укреплен затылочным брюшком мышцы, venter frontalis поднимает бровь кверху, делая ее дугообразной, и образует поперечные складки на лбу (инн. n. facialis).

Остатки ушной мускулатуры человека — классический пример рудиментарных органов. Как известно, люди, могущие двигать ушами, встречаются очень редко.

[[pic107]]
[caption="Рис. 107. "]
.Мышцы головы. 1 — galea aponeurotica; 2 — musculus frontalis sinister; 3 — m. nasalis; 4 — maxilla; 5 — m. caninus; 6 — ductus parotideus; 7 — glandula parotis; 8 - m. masseter; 9 — platysma; 10 — foramen mentale; 11 - mandibula; 12 - musculi mentales; 13 — m. orbicularis oris; 14 - m. quadratus labii sup.; 15 - musculus triangularis; 16 - musculus risorius; 17 - m. levator nasi уt labn; 18 - m. zygomaticus minor; 19 - m. zygomaticus major; 20 - m. orbicularis oculi, pars orbitalis; 21 - m. temporoparietahs; 22 - m. orbicularis oculi, pars palpebral is; 23 - supcrcilia
image::image132.jpeg[]

*_Мышцы окружности глаз._* 2. *Мышца гордецов,* m. procerus, начинается от костной спинки носа и апоневроза m. nasalis и оканчивается в коже области glabella, соединяясь с лобной мышцей. Опуская кожу названной области книзу, вызывает образование поперечных складок над переносьем.

{empty}3. *Круговая мышца глаза*, m. orbicularis ocult, окружает глазную щель, располагаясь своей периферической частью, pars orbitalis, на костном крае глазницы, а внутренней, pars palpebralis, — на веках. Различают еще и третью небольшую часть, pars lacrimalis, которая возникает от стенки слезного мешка и, расширяя его, влияет на отведение слезной жидкости через слезные канальцы. Pars palpebralis смыкает веки. *Глазничная часть*, pars orbitalis, при сильном сокращении производит зажмуривание глаза.

В m. orbicularis oculi выделяют еще небольшую часть, залегающую под pars orbitalis и носящую название *сморщиватель бровей*, m. corrugator supercilii. Эта часть круговой мышцы глаза сближает брови и вызывает образование вертикальных морщин в межбровном промежутке над переносьем. Часто, кроме вертикальных складок, над переносьем образуются еще короткие поперечные морщины в средней трети лба, обусловленные одновременным действием venter frontalis. Такое положение бровей бывает при страдании, боли и характерно для тяжелых душевных переживаний.

*_Мышцы окружности рта_* (см. рис. <<pic107,107>>). 4. *Мышца, поднимающая верхнюю* губу, m. levator labii superioris, начинается от подглазничного края верхней челюсти и оканчивается преимущественно в коже носогубной складки. От нее отщепляется пучок, идущий к крылу носа и получивший поэтому самостоятельное название — *мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа*, m. levator labii superioris alaeque nasi. При сокращении поднимает верхнюю губу, углубляя sulcus nasolabialis, тянет крыло носа кверху, расширяя ноздри.

{empty}5. *Малая скуловая мышца,* m. zygomaticus minor, начинается от скуловой кости, вплетается в носогубную складку, которую углубляет при сокращении.

{empty}6. *Большая скуловая мышца,* m. zygomaticus major, идет от facies lateralis скуловой кости к углу рта и отчасти к верхней губе. Оттягивает угол рта кверху и латерально, причем носогубная складка сильно углубляется. При таком действии мышцы лицо становится смеющимся, поэтому m. zygomaticus major является по преимуществу мышцей смеха.

{empty}7. *Мышца смеха,* m. risorius, небольшой поперечный пучок, идущий к углу рта, часто отсутствует. Растягивает рот при смехе, у некоторых людей вследствие прикрепления мышцы к коже щеки при ее сокращении образуется небольшая ямочка сбоку от угла рта.

{empty}8. *Мышца, опускающая угол рта,* m. depressor anguli oris, начинается на нижнем крае нижней челюсти латеральнее tuberculum mentale и прикрепляется к коже угла рта и верхней губы. Тянет книзу угол рта и делает носогубную складку прямолинейной. Опускание углов рта придает лицу выражение печали.

{empty}9. *Мышца, поднимающая угол рта,* m. levator anguli oris, лежит под m. levator labii superioris и m. zygomaticus major, берет начало от *собачьей ямки,* fossa canina (отчего ранее называлась m. caninus), ниже foramen infraorbitale и прикрепляется к углу рта. Тянет кверху угол рта.

{empty}10. *Мышца, опускающая нижнюю губу,* m. depressor labii inferioris. Начинается на крае нижней челюсти и прикрепляется к коже всей нижней губы. Оттягивает нижнюю губу вниз и несколько латерально, как это, между прочим, наблюдается при выражении отвращения на лице.

{empty}11. *Подбородочная мышца,* m. mentalis, отходит от juga alveolaria нижних резцов и клыка, прикрепляется к коже подбородка. Поднимает кверху кожу подбородка, причем на ней образуются небольшие ямочки, и подает кверху нижнюю губу, придавливая ее к верхней.

{empty}12. *Щечная мышца,* m. buccinator, образует боковую стенку ротовой полости. На уровне второго верхнего большого коренного зуба сквозь мышцу проходит *проток околоушной железы,* ductus parotideus. Наружная поверхность m. buccinator покрыта fascia buccopharyngea, поверх которой залегает жировой комок щеки. Ее начало — альвеолярный отросток верхней челюсти, щечный гребень и альвеолярная часть нижней челюсти, крылонижнечелюстной шов. Прикрепление — к коже и слизистой оболочке угла рта, где она переходит в круговую мышцу рта. Оттягивает углы рта в стороны, прижимает щеки к зубам, сжимает щеки, предохраняет слизистую оболочку ротовой полости от прикусывания при жевании.

{empty}13. *Круговая мышца рта,* m. orbicularis oris, залегающая в толще губ вокруг ротовой щели. При сокращении периферической части m. orbicularis oris губы стягиваются и выдвигаются вперед, как при поцелуе, когда же сокращается часть, лежащая под красной каймой губ, то губы, плотно сближаясь между собой, заворачиваются внутрь, вследствие чего красная кайма скрывается. М. orbicularis oris, располагаясь вокруг рта, выполняет функцию жома (сфинктера), т. е. мышцы, закрывающей отверстие рта. В этом отношении он является антагонистом радиальным мышцам рта, т. е. мышцам, расходящимся от него по радиусам и открывающим рот (mm. levatores labii superiores et anguli oris, depressores labii inferiores et anguli oris и др).

*_Мышцы окружности носа._* 14. *Собственно носовая мышца,* m. nasalis, развита слабо, частично прикрыта мышцей, поднимающей верхнюю губу, сжимает хрящевой отдел носа. Ее pars alaris опускает крыло носа, a m. depressor septi (nasi) опускает хрящевую часть носовой перегородки.

*ФАСЦИИ ГОЛОВЫ*

Надчерепной апоневроз, покрывающий, как было указано выше (см. рис. <<pic107,107>>), свод черепа, в боковых частях последнего значительно утончается до степени рыхловолокнистой пластинки, под которой здесь залегает крепкая сухожильная блестящая *височная фасция,* fascia temporalis, покрывающая одноименную мышцу и начинающаяся вверху от linea temporalis. Внизу она прикрепляется к скуловой дуге, разделяясь на две пластинки, из которых поверхностная прирастает к наружной поверхности дуги, а глубокая — к внутренней ее стороне. Между обеими пластинками находится пространство, наполненное жировой тканью. Fascia temporalis и височная ямка черепа ограничивают костно-фиброзное вместилище, в котором залегает височная мышца. М. masseter покрыт fascia masseterica, которая, одевая мышцу, прикрепляется вверху к скуловой дуге, внизу — к краю нижней челюсти, а сзади и спереди к ее ветви. Кзади и отчасти со стороны своей наружной поверхности названная фасция связана с фасцией околоушной железы, fascia parotidca, коюрая образует вокруг последней ее капсулу. В области лица фасций net, так как мимические мышцы лежат непосредственно под кожей. Единсюенным исключением является m. buccinator, он покрыт в своей задней части плотной fascia buccopharyngea, которая спереди разрыхляется, сливаясь с клетчаткой щеки, а сзади срастается с raphe ptcrygomandibulans и продолжается в соединительнотканный покров мышц глотки.

====== МЫШЦЫ И ФАСЦИИ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Мышцы верхней конечности осуществляют движения руки, необходимые для выполнения ее функции как органа труда.

Мускулатура пояса верхней конечности прикрепляет его к скелету туловища, образуя мышечное соединение костей — synsarcosis (sarx — мясо), и приводит в движение кости пояса, главным образом лопатку и всю верхнюю конечность. Мышцы пояса верхней конечности устремляются к костям его как к центру со всех сторон — с головы, спины и груди — и имеют различное происхождение: 1) производные вентральной мускулатуры туловища, нашедшие себе точки прикрепления на костях пояса, т. е. трункофугальные мышцы: m. rhomboideus, m. levator scapulae, m. serratus anterior, m. subclavius, m. omohyoideus, — а также переместившиеся с головы производные жаберных дуг — m. trapezius; 2) трункопетальные мышцы — m. latissimus dorsi, mm. pectoralcs major et minor.

Положение и функции всех перечисленных мышц были уже рассмотрены раньше при описании мускулатуры спины, груди и шеи. Остальные мышцы верхней конечности происходят из вентральной части миотомов и могут быть разделены на мышцы пояса верхней конечности, мышцы плеча, предплечья и кисти. Они иннервируются от ветвей *плечевого сплетения,* plexus brachialis.

*МЫШЦЫ ПОЯСА ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ*

Соответственно шаровидной форме плечевого сустава и движениям его во всех направлениях (многоосный сустав) мышцы, обслуживающие его, прикрепляясь к плечевой кости, располагаются со всех сторон. Они разделяются топографически на заднюю и переднюю группы (рис. <<pic108,108>>, <<pic109,109>>).

*ЗАДНЯЯ ГРУППА*

[[pic108]]
[caption="Рис. 108. "]
.Мышцы груди и плеча. 1 — m. deltoideus; 2 — m. pectoralis major; 3 — m. biceps brachii; 4 — m. pectoralis minor; 5 — m. subclavius; 6 — m. coracobrachialis; 7 - m. brachialis
image::image133.png[]

[[pic109]]
[caption="Рис. 109. "]
.Мышцы пояса верхнем конечности и плеча, правая сторона. а — вид спереди; б и в — вид сзади; 1 — m. supraspinatus; 2 — m. infraspinatus; 3 — m. teres minor; 4 — m. teres major; 5 — caput longum m. tricipitis; 6 — caput laterale m. tricipitis; 7 — caput mediale m. tricipitis; 8 — canalis humeromuscularis; 9 — m. subscapularis; 10 — m. coracobrachiahs; 11 — for. tnlaterum; 12 — for. quadrilaterum
image::image134.png[]

[arabic]
. *Дельтовидная мышца,* m. deltoideus, покрывает собой проксимальный конец плечевой кости. Она начинается от латеральной трети ключицы и акромиона, а также от spinae scapulae на всем ее протяжении. Передние и задние пучки мышцы идут почти прямолинейно вниз и латерально; средние, перегибаясь через головку плечевой кости, направляются прямо вниз. Все пучки сходятся и прикрепляются к tuberositas deltoidea на середине плечевой кости. Между внутренней поверхностью мышцы и большим бугорком плечевой кости встречается bursa subdeltoidea (см. рис. <<pic108,108>>).
+
_Функция._ При сокращении передней (ключичной) части дельтовидной мышцы происходит *сгибание* руки, flexio, сокращение задней (лопаточной) части производит обратное движение — *разгибание*, extensio. Сокращение средней (акромиальной) части или всей дельтовидной мышцы вызывает *отведение* руки от туловища до горизонтального уровня, abductio. Все эти движения происходят в плечевом суставе. Когда вследствие упора плеча в плечевой свод движение в плечевом суставе затормаживается, дальнейшее *поднятие* руки выше горизонтального уровня совершается при содействии мышц пояса верхней конечности и спины, прикрепляющихся к лопатке. При этом верхние пучки m. trapezius тянут латеральный угол лопатки через spina scapulae кверху и медиально, а нижние пучки m. serratus anterior тянут нижний угол кверху и латерально, в результате чего лопатка поворачивается вокруг сагиттальной оси, проходящей через верхний ее угол (рис. <<pic110,110>>). Последний фиксируется сокращением m. rhomboideus, m. serratus anterior и m. levator scapulae. В результате поворота лопатки суставная впадина се поднимается кверху, а вместе с ней и плечевая кость, удерживаемая в прежнем положении по отношению к плечевому своду сокращением дельтовидной и надостной мышц (инн. С~3~—Th~1~, n. axillaris).

. *Надостная мышца,* m. supraspinatus, лежит в fossa supraspinata лопатки и прикрепляется к верхней части большого бугорка плечевой кости (см. рис. <<pic109,109>>). Мышца покрыта крепкой фасцией, fascia supraspinata.
+
_Функция._ Отводит руку, являясь синергистом m. deltoidcus (инн. С~5-6~, n. suprascapularis).

. *Подостная мышца,* m. infraspinatus, заполняет большую часть fossa infraspinata и прикрепляется к большому бугорку плечевой кости.
+
_Функция._ Супинирует, supmatio, плечо (инн. С~5-6~, n. suprascapularis) (см. рис. <<pic109,109>>).

[[pic110]]
[caption="Рис. 110. "]
.Направление мышечных сил, действуюших на лопатку при поднятии руки выше горизонтального уровня. 1 - верхние пучки трапециевидной мышцы; 2 — нижние пучки трапециевидной мышцы; 3 - m. serratus anterior
image::image135.jpeg[]

[arabic, start=4]
. *Малая круглая мышца,* m. teres minor, начинается *от* margo lateralis лопатки и прикрепляется к большому бугорку плечевой кости ниже сухожилия m. infraspinatus.
+
_Функция._ Как у предыдущей мышцы (инн. C~5~-Th~1~, n. axillaris).

. *Большая круглая мышца,* m. teres major, начинается от задней поверхности нижнего угла лопатки и прикрепляется вместе с m. latissimus dorsi к crista tuberculi minoris. У человека она обособляется от подлопаточной мышцы, сохраняя, однако, общую иннервацию с ней.
+
_Функция._ Тянет руку кзади и книзу, приводя ее к туловищу (adductio), а также вращает внутрь (pronatio; инн. С~5-6~, n. subscapularis).

. *Подлопаточная мышца,* m. subscapularis, занимает своим началом всю facies costalis лопатки и прикрепляется к tuberculum minus плечевой кости.
+
_Функция._ Вращает плечо внутрь (пронирует), а также может натягивать суставную капсулу, предохраняя ее от ущемления. Последним свойством обладают благодаря своему сращению с капсулой и вышеописанные мышцы, прикрепляющиеся к большому бугорку плечевой кости (инн. C~5-6~, n. subscapularis).

. *Широчайшая мышца спины,* m. latissimus dorsi (см. «Мышцы спины»).

*ПЕРЕДНЯЯ ГРУППА*

[arabic]
. *Большая грудная мышца,* m. pectoralis major (см. «Мышцы груди»),

. *Малая грудная мышца,* m. pectoralis minor (см. «Мышцы груди», рис. <<pic108,108>>).

. *Клювовидно-плечевая мышца,* m. coracobrachialis, начинается от клювовидного отростка лопатки вместе с короткой головкой m. biceps brachii и m. pectoralis minor и прикрепляется к медиальной поверхности плечевой кости дистально от crista tuberculi minoris.

_Функция._ Сгибает и приводит плечо (инн. C~5-7~, n. musculocutaneus).

*МЫШЦЫ ПЛЕЧА*

Мышцы плеча сохраняют в наиболее простой форме изначальное расположение мускулатуры конечностей и разделяются по классически простой схеме: на два сгибателя (m. biceps и m. brachialis) на передней поверхности (передняя группа) и два разгибателя (m. triceps и m. anconeus) — на задней (задняя группа). Они действуют на локтевой сустав, производя движение вокруг фронтальной оси, и потому располагаются на передней и задней поверхностях плеча, прикрепляясь к костям предплечья. Обе группы мышц отделены друг от друга двумя соединительнотканными *перегородками,* septa intermuscularia brachii, идущими к латеральному и медиальному краям плечевой кости от общей фасции плеча, одевающей все мышцы последнего.

*ПЕРЕДНИЕ МЫШЦЫ ПЛЕЧА*

[arabic]
. *Двуглавая мышца плеча,* m. biceps brachii (см. рис. <<pic108,108>>), большая мышца, сокращение которой очень ясно заметно под кожей, благодаря чему ее знают даже люди, не знакомые с анатомией. Проксимальная часть ее состоит из двух головок; одна (*длинная,* caput longum) начинается от tuberculum supraglenoidale лопатки длинным сухожилием, которое проходит через полость плечевого сустава и ложится затем в sulcus intertubercularis плечевой кости, окруженное vagina synovialis intertubercularis, другая головка (*короткая,* caput breve) берет начало от processus coracoideus лопатки. Обе головки, соединяясь, переходят в продолговатое веретенообразное брюшко, которое оканчивается сухожилием, прикрепляющимся к tuberositas radii. Между сухожилием и tuberositas radii находится постоянная *синовиальная сумка,* bursa bicipitoradialis. От этого сухожилия отходит медиально плоский *сухожильный пучок,* aponeurosis m. bicipitis brachii, вплетающийся в фасцию предплечья.
+
_Функция._ Сгибает плечо в плечевом суставе и предплечье в локтевом суставе, благодаря точке своего прикрепления на лучевой кости она действует также как супинатор, если предплечье предварительно было пронировано. Двуглавая мышца перекидывается не только через локтевой сустав, но и через плечевой и может действовать на него, сгибая плечо, но только в том случае, если локтевой сустав укреплен сокращением m. triceps (инн. С~5-7~, n. musculocutaneus).

. *Плечевая мышца,* m. brachialis, лежит глубже двуглавой мышцы и берет свое начало от передней поверхности плечевой кости, а также от обеих septa intermuscularia brachii и прикрепляется к tuberositas ulnae.
+
_Функция._ Чистый сгибатель предплечья (инн. С~5-7~, n. musculocutaneus).

*ЗАДНИЕ МЫШЦЫ ПЛЕЧА*

[arabic]
. *Трехглавая мышца плеча,* m. triceps brachii (см. рис. <<pic109,109>>), занимает всю заднюю сторону плеча и состоит из трех головок, переходящих в одно общее сухожилие. *Длинная головка,* caput longum, начинается от tuberculum infraglenoidale лопатки, спускается вниз, проходя между mm. teres major et minor. *Латеральная головка,* caput laterale, берет начало на задней поверхности плеча, кверху и латерально от sulcus nervi radialis, а ниже — от septum intermusculare brachii laterale. *Медиальная головка,* caput mediale, начинается от задней поверхности плечевой кости дистально от sulcus n. radialis, а также от обеих межмышечных перегородок. Широкое общее сухожилие прикрепляется к olecranon локтевой кости. Позади сухожилия между ним и кожей в области olecranon залегает *синовиальная сумка,* bursa olecrani.
+
_Функция._ Разгибает предплечье в локтевом суставе, длинная головка разгибает и приводит плечо (инн. С~6-7~, n. radialis).

. *Локтевая мышца,* m. anconeus, небольшая, треугольной формы, примыкает своим проксимальным краем к трехглавой мышце. Начавшись от epicondylus lateralis плечевой кости и lig. collaterale radiale, прикрепляется к задней поверхности локтевой кости в ее проксимальной четверти.
+
_Функция._ Такая же, как и у m. triceps brachii (инн. С~7-8~, n. radialis).

*МЫШЦЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ*

По своей функции они разделяются на сгибатели и разгибатели, причем большинство из них относятся к многосуставным, поскольку действуют на несколько суставов: локтевой, лучелоктевой, лучезапястный, суставы кисти и пальцев. Кроме того, существуют еще пронаторы и супинаторы, производящие соответствующие движения лучевой кости. По положению все эти мышцы распадаются на две группы: переднюю, в состав которой входят сгибатели и пронаторы, и заднюю, состоящую из разгибателей и супинаторов.

Каждая группа слагается из поверхностного и глубокого слоев. Поверхностный слой мышц передней группы берет начало в области медиального надмыщелка плеча, такой же слой задней группы — в области латерального надмыщелка. Глубокий слой обеих групп в главной своей части уже не находит места прикрепления на надмыщелках, а берет свое начало на костях предплечья и на межкостной перепонке. Конечные прикрепления сгибателей и разтибателей кисти находятся на основаниях пястных костей, а такие же мышцы, идущие к пальцам, прикрепляются к фалангам, за исключением длинной отводящей большой палец мышцы, прикрепляющейся к I пястной кости. Пронаторы и супинаторы прикрепляются на лучевой кости. Мышцы предплечья ближе к плечу состоят из мясистых частей, тогда как по направлению к кисти они переходят в длинные сухожилия, вследствие чего предплечье имеет форму конуса, уплощенного спереди назад.

*ПЕРЕДНЯЯ ГРУППА*

*_Поверхностный слой_* состоит из следующих мышц.

[arabic]
. *Круглый пронатор,* m. pronator teres, начинается от медиального надмыщелка плеча и tuberositas ulnae и прикрепляется к латеральной поверхности лучевой кости тотчас выше ее середины (рис. <<pic111,111>>).
+
_Функция._ Пронирует предплечье и участвует в его сгибании (инн. С~6-7~, n. medianus).

. *Лучевой сгибатель запястья,* m. flexor carpi radialis, лежит вдоль медиального края круглого пронатора. Начинается от медиального надмыщелка плеча и прикрепляется к основанию II пястной кости.
+
_Функция._ Производит сгибание кисти, а также может отводить последнюю в лучевую сторону в комбинации с другими мышцами (инн. С~6-7~, n. medianus).

[[pic111]]
[caption="Рис. 111. "]
.Мышцы предплечья. а — передняя группа мышц предплечья: 1 — m. pronator teres; 2 — lacertus fibrosus; 3 — m. flexor carpi radialis; 4 — m. palmans longus; 5 — m. flexor carpiulnaris; 6 — m. flexor digitorum superficiahs; 7 — m. brachioradiahs. б — мышцы правого предплечья пронаторы и супинаторы, вид спереди: 1 — epicondylus medialis; 2 - m. pronator teres; 3 — ulna; 4 — membrana interossea antebrachn; 5 — m. pronator quadratus; 6 — radius; 7 — m. supinator
image::image136.png[]

[[pic112]]
[caption="Рис. 112. "]
.Перекрест сухожилий. 1 — tendo m. flexor digitorum profundus; 2 - tendo m. flexor digitorum superficiahs; 3 - vincula tendinum
image::image138.png[]

[arabic, start=3]
. *Длинная ладонная мышца,* m. palmaris longus, лежит медиально от предыдущей и начинается от медиального надмыщелка плеча. Короткое веретенообразное брюшко ее очень высоко переходит в тонкое длинное сухожилие, которое поверх retinaculum flexorum переходит в ладонный *апоневроз,* aponeurosis palmaris. Мышца эта нередко отсутствует.
+
_Функция._ Натягивает ладонный апоневроз и сгибает кисть (инн. C~7~-Th~1~, n. medianus).

. *Локтевой сгибатель запястья,* m. flexor carpi ulnaris, располагается на локтевом крае предплечья, беря начало от медиального надмыщелка плеча, и прикрепляется к гороховидной кости, являющейся для него сесамовидной, и далее к os hamatum (в виде lig. pisohamatum) и V пястной кости (в виде lig. pisometacarpeum).
+
_Функция._ Вместе с m. flexor carpi radialis сгибает кисть, а также приводит ее (вместе с m. extensor carpi ulnaris) (инн. C~7~-Th~1~, n. ulnaris, иногда n. medianus).

. *Поверхностный сгибатель пальцев,* m. flexor digitorum superficialis, лежит глубже описанных четырех мышц. Начинается от медиального надмыщелка плечевой кости, processus coronoideus локтевой кости и верхней части лучевой кости. Мышца разделяется на четыре длинных сухожилия, которые спускаются с предплечья через canalis carpalis на ладонь, где идут на ладонную поверхность II-V пальцев.
+
На уровне тела проксимальной фаланги каждое из сухожилий делится на две ножки, которые, расходясь, образуют *щель*, hiatus tendineus, для пропуска сухожилия глубокого сгибателя, с которым они перекрещиваются (chiasma tendinum), и прикрепляются на ладонной поверхности основания средней фаланги (рис. <<pic112,112>>).
+
_Функция._ Сгибает проксимальную и среднюю фаланги пальцев (за исключением большого), а также всю кисть (инн. C~8~-Th~1~, n. medianus).

*_Глубокий слой_*

[arabic, start=6]
. *Длинный сгибатель большого пальца кисти,* m. flexor pollicis longus, начинается от передней поверхности лучевой кости дистально от tuberositas radii и частью от медиального надмыщелка плечевой кости. Длинное сухожилие проходит под retinaculum flexorum на ладонь и направляется в желобке между обеими головками in. flexor pollicis brevis к основанию дистальной фаланги большого пальца.
+
_Функция._ Сгибает дистальную фалангу большого пальца, а также кисть (инн. С~6-7~, n. medianus).

. *Глубокий cгибатель пальцев,* m. flexor digitorum profundus, берет начало от локтевой кости и межкостной перепонки. Четыре сухожилия его, отходящие от тела мышцы на середине предплечья, проходят через canalis carpalis на ладонь, лежа под сухожилиями поверхностною сгибателя, а затем направляются к II-V пальцам, причем каждое из этих сухожилий проникает в hiatus tendineus между *ножками сухожилия*, m. flexor digitorum superficialis, образуя с ним перекрест, и прикрепляется к дистальной фаланге.
+
_Функция._ Сгибает среднюю и дистальную фаланги II—V пальцев, а также участвует в сгибании кисти (инн. C~7~-Th~1~, n. medianus и n. ulnans).

. *Квадратный пронатор,* m. pronator quadratus (см. рис. <<pic111,111>>, б), представляет собой плоскую четырехугольную мышцу, расположенную непосредственно на обеих костях предплечья и на межкостной перепонке, тотчас выше кистевых суставов. Начавшись от ладонной поверхности локтевой кости, прикрепляется на ладонной стороне лучевой кости.
+
_Функция._ Является главным пронатором предплечья, а круглый — вспомогательным (инн: C~4~-Th~1~, n. medianus).

*ЗАДНЯЯ ГРУППА*

*_Поверхностный слой_* задних мышц может быть разделен на две вторичные группы: лучевую и локтевую. Первая из них занимает переднелатеральную поверхность предплечья, а вторая лежит на его задней стороне.

*_Лучевая группа поверхностного слоя_*

. *Плечелучевая мышца,* m. brachioradialis, лежит на переднелатеральной поверхности предплечья, вдоль его бокового края. Эта мышца начинается от латерального края плечевой кости, располагаясь между m. brachialis и m. triceps. Затем ее брюшко спускается спереди лучевой кости и в середине предплечья переходит в длинное сухожилие, которое прикрепляется к лучевой кости над шиловидным отростком. Медиально мышца граничит с m. pronator teres и m. flexor carpi radialis.
+
_Функция._ Сгибает предплечье в локтевом суставе и устанавливает лучевую кость в положении, среднем между пронацией и супинацией (такое положение обычно принимают предплечье и кисть при свободно опущенных руках) (инн. С~5-7~, n. radialis).

. *Длинный лучевой разгибатель запястья,* m. extensor carpi radialis longus, располагается на заднелатеральной поверхности предплечья, кзади от предыдущей мышцы, и берет начало от латерального ее края и латерального надмыщелка плеча. В середине предплечья мышца превращается в сухожилие, которое идет по боковой поверхности лучевой кости, затем подходит под retinaculum extensorum и прикрепляется к тыльной поверхности основания II пястной кости.
+
_Функция._ Производит разгибание кисти, а также отведение ее в лучевую сторону, последнее — вместе с m. flexor carpi radialis (инн. С~5-8~, n. radialis).

. *Короткий лучевой разгибатель запястья,* m. extensor carpi radialis brevis, лежит кзади от длинного лучевого разгибателя запястья, начинаясь от латерального надмыщелка плечевой кости, идет вместе с сухожилием m. extensor carpi radialis longus, причем оба они в дистальной трети предплечья перекрещиваются с m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis, а в области кисти — с сухожилием длинного разгибателя большого пальца кисти. Далее они проходят через общий (второй) фиброзный канал под retinaculum extensorum, после чего сухожилие короткого лучевого разгибателя кисти прикрепляется к тыльной поверхности основания III пястной кости. В этом месте под ним находится небольшая синовиальная сумка.
+
_Функция._ Такая же, как и у длинного лучевого разгибателя кисти (инн. C~6-8~,n. radialis).

*_Локтевая группа поверхностного слоя_*

[arabic, start=4]
. *Разгибатель пальцев,* m. extensor digitorum, залегает уже совсем на задней поверхности предплечья, беря начало совместно с m. extensor carpi radialis brevis от epicondylus lateralis. На середине предплечья мышца разделяется на четыре брюшка, из которых каждое дает длинное сухожилие. Сухожилия спускаются на тыл кисти, проходят под retinaculum extensorum через четвертый из находящихся здесь каналов, а затем расходятся к четырем пальцам (IIV). На тыле кисти вблизи пястно-фаланговых суставов сухожилия соединяются между собой косыми *фиброзными перемычками,* connexus intertendineus, вследствие чего разгибание двух средних пальцев возможно только совместно; указательный палец и отчасти мизинец сохраняют самостоятельность благодаря существованию их собственных разгибателей. Каждое из сухожилий общего разгибателя на тыльной стороне соответствующего пальца переходит в треугольное сухожильное растяжение, разделяющееся на три пучка, из которых средний прикрепляется к основанию средней фаланги, а боковые — к основанию дистальной фаланги.
+
_Функция._ Разгибает II-V пальцы и производит разгибание кисти (инн. С~6-8~, n. radialis).

. *Разгибатель мизинца,* m. extensor digiti minimi, отделяется от общего разгибателя пальцев с его локтевой стороны. Длинное сухожилие его проходит через пятый канал под retinaculum extensorum на тыл кисти к мизинцу и соединяется с сухожилием общего разгибателя, идущим к этому пальцу.
+
_Функция_ видна из названия (инн. С~5-8~, n. radialis).

. *Локтевой разгибатель запястья,* m. extensor carpi ulnaris, прилегающий своим латеральным краем к общему разгибателю и разгибателю мизинца, начинается вместе с этими мышцами от латерального надмыщелка плечевой кости, а также от заднего края локтевой кости. Сухожилие мышцы проходит через шестой сухожильный канал под retinaculum extensorum и прикрепляется к основанию V пястной кости (tuberositas ossis metacarpi V).
+
_Функция._ Разгибает кисть и приводит ее в локтевую сторону, последнее — вместе с m. flexor carpi ulnaris (инн. С~7-8~, n. radialis).

*_Глубокий слой_*

[arabic, start=7]
. *Супинатор,* m. supinator, расположен в верхнелатеральном отделе предплечья, он покрыт m. brachioradialis и обоими лучевыми разгибателями запястья. Начавшись от латерального надмыщелка плечевой кости, lig. collateral radiale локтевого сустава и от верхнего конца локтевой кости, он охватывает проксимальный конец лучевой кости выше и ниже tuberositas radii.
+
_Функция._ Чистый супинатор предплечья (инн. С~5-8~, n. radialis).

. и 9. *Длинная мышца, отводящая большой палец кисти,* m. abductor pollicis longus, *короткий разгибатель большого пальца кисти,* m. extensor pollicis brevis, начинаются рядом от задней поверхности лучевой кости, от межкостном перепонки и отчасти от ulnae, первая мышца выше второй. Отсюда они идут дистально и в латеральную сторону, выходят из-под лучевого края общего разгибателя пальцев и, пройдя через первый канал под retinaculum extensorum, направляются к большому пальцу, где сухожилие m. abductor pollicis longus прикрепляется частью к основанию I пястной кости, частью к сухожильному началу m. abductor pollicis brevis, a сухожилие m. extensor pollicis brevis к основанию проксимальном фаланги большого пальца кисти.
+
_Функция._ М. abductor pollicis longus отводит большой палец и производит лучевое отведение кисти, m. extensor pollicis brevis разгибает проксимальную фалангу большого пальца (инн. С~6-8~, n. radialis).

. *Длинный разгибатель большого пальна кисти,* m. extensor pollicis longus. начинаясь от средней трети задней поверхности локтевой кости, выходит своим сухожилием из-под общего разгибателя пальцев ниже предыдущих двух мыши, пересекает косо сухожилия обоих лучевых разгибателей кисти, проходит под retinaculum extensorum в третьем канале и затем идет на тыл большого пальца, где прикрепляется к основанию его дистальной фаланги. С радиальной стороны лучезапястного сустава, между сухожилиями m. extensor pollicis longus с одной стороны и mm. extensor pollicis brevis и abductor pollicis longus — с другой, образуется углубление, называемое *анатомической табакеркой.*
+
_Функция._ Разгибает большой палец, оттягивая его в тыльную сторону (инн. С~7-8~, n. radialis).

. *Разгибатель указательного пальца,* m. extensor indicis, берет начало от дистальной трети задней поверхности локтевой кости. Сухожилие его проходит вместе с сухожилиями общего разгибателя пальцев через четвертый канал под retinaculum extensorum и присоединяется к локтевой стороне сухожилия общего разгибателя, идущего к указательному пальцу, переходя в тыльное сухожильное растяжение этого пальца.
+
_Функция_ соответствует названию (инн. С~7-8~, n. radialis).

*МЫШЦЫ КИСТИ*

Кроме сухожилий мышц предплечья, проходящих на тыльной и ладонной сторонах кисти, на последней имеются еще собственные короткие мышцы, начинающиеся и оканчивающиеся в этом отделе верхней конечности. Они разделяются на три группы. Две из них, расположенные по лучевому и локтевому краям ладони, образуют *возвышение большого пальца,* thenar, и *возвышение мизинца,* hypothenar, третья (средняя) группа залегает соответственно ладонной впадине, palma manus. У человека мышцы кисти, представляющей самую важную часть верхней конечности — органа труда, достигают наибольшего совершенства. При этом в процессе эволюции человека наибольшего развития по сравнению с антропоидами достигли мышцы большого пальца, благодаря чему человек обладает способностью максимального противопоставления его. Выражением этого служит возможность при сжатой в кулак руке доставать концом большого пальца суставы V пальца. У человека достигают наибольшего развития и разгибатели, и каждый палец получает возможность полного выпрямления. В результате кисть и каждый ее палец приобретают способность максимального сгибания и разгибания, что необходимо для работы.

*_Мышцы thenar_* (рис. <<pic113,113>>)

. *Короткая мышца, отводящая большой палец кисти,* m. abductor pollicis brevis, лежит поверхностнее прочих, начинается от retinaculum flexorum и tuberculum ossis scaphoidei и прикрепляется к лучевой поверхности основания проксимальной фаланги большого пальца.
+
_Функция._ Отводит большой палец в запястно-пястном суставе (инн. С~6-7~, n. medianus).

. *Короткий сгибатель большого пальца кисти,* m. flexor pollicis brevis, состоит из двух головок. Поверхностная головка начинается от retinaculum flexorum, ложится вдоль локтевого края thenar и, суживаясь, прикрепляется к лучевой сесамовидной косточке в области пястно-фалангового сочленения большого пальца. Глубокая головка начинается от ossa trapezium et trapezoideum и от os capitatum, прикрепляется главной массой к локтевой сесамовидной косточке и к основанию проксимальной фаланги большого пальца и тонким пучком — к лучевой сесамовидной косточке. В желобке, образующемся между обеими головками мышцы, проходит сухожилие m. flexorpollicis longus.
+
_Функция._ Сгибает проксимальную фалангу большого пальца и отчасти противопоставляет его (инн. поверхностной головки С~5-8~, n. medianus, глубокой головки — С~8~ и Th~1~, n. ulnaris).

[[pic113]]
[caption="Рис. 113. "]
.Мышцы кисти; правая сторона. а и б — мышцы большого пальца и мизинца, в и г — межкостные мышцы (стрелками показано направление их действия): 1 — m. pronator quadratus; 2 — m. abductor pollicis brevis; 3 — m. flexor pollicis brevis; 4 — m. opponens pollicis; 5 — m. adductor pollicis; 6 — m. palmaris brevis; 7 — m. abductor digiti minimi; 8 — m. flexor digiti minimi brevis; 9 — m. opponens digiti minimi; 10 — mm. interossei palmares; 11 — mm. interossei dorsales
image::image139.jpeg[]

[arabic, start=3]
. *Мышца, противопоставляющая большой палец кисти*, m. opponens pollicis, располагается вдоль лучевого края thenar под m. abductor pollicis brevis. Начавшись от retinaculum flexorum и от бугорка os trapezium, она прикрепляется на лучевом крае I пястной кости.
+
_Функция._ Противопоставляет большой палец мизинцу, притягивая к ладони его пястную кость (инн. C~5-8~, n. medianus).

. *Мышца, приводящая большой палец кисти,* m. adductor pollicis, лежит в дубине ладони. Начавшись от III пястной кости, она проходит впереди II пястной кости и прикрепляется к локтевой сесамовидной кости и к основанию проксимальной фаланги большого пальца.
+
_Функция._ Приводит и отчасти противопоставляет большой палец (инн. C~8~ и Th~1~, n. ulnaris).

*_Мышцы hypothenar_* (см. рис. <<pic113,113>>)

. *Короткая ладонная мышца,* m. palmaris brevis, располагается поверхностно под кожей апоневроза и оканчивается в коже на локтевом крае ладони.
+
_Функция._ Натягивает ладонный апоневроз (инн. С~8~-Th~1~, n. ulnans).

. *Мышца, отводящая мизинец,* m. adductor digiti minimi, лежит поверхностно вдоль локтевого края hypothenar. Начинается от retinaculum flexorum и os ptsifonne, прикрепляется к локтевому краю основания проксимальной фаланги V пальца.
+
_Функция._ Отводит мизинец (инн. С~7~ и Th~1~, n. ulnans).

. *Короткий сгибатель мизинца,* m. flexor digiti minimi brevis, залегает вдоль лучевого края предыдущей мышцы. Взяв начало от retinaculum flexorum и от крючка os hamatum, он прикрепляется к основанию проксимальной фаланги мизинца.
+
_Функция._ Сгибание проксимальной фаланги V пальца (инн. C~7~-Th~1~, n. ulnans).

. *Мышца, противопоставляющая мизинец большому пальцу,* m. opponens digiti minimi, почти совсем прикрыта предыдущими двумя мышцами. Берет начало от retinaculum flexorum и от крючка os hamatum; прикрепляется по локтевому краю V пястной кости.
+
_Функция._ Притягивает мизинец в сторону большого пальца (противопоставление) (инн. C~7~-Th~1~, n. ulnaris).

*_Мышцы ладонной впадины_*

. *Червеобразные мышцы,* mm. lumbricales, — четыре узких мышечных пучка, находящихся между сухожилиями глубокого сгибателя пальцев, от которых они берут свое начало. Направляясь к пальцам, червеобразные мышцы огибают головки пястных костей с лучевой стороны и прикрепляются на тыле проксимальной фаланги к сухожильному растяжению общего разгибателя пальцев.
+
_Функция._ Мышцы сгибают проксимальную и выпрямляют среднюю и дистальную фаланги II-V пальцев (инн. C~8~-Th~1~, две лучевые — от n. medianus, две локтевые — от n. ulnaris).

. *Межкостные мышцы,* mm. interossei, занимают промежутки между пястными костями и разделяются на ладонные и тыльные (см. рис. <<pic113,113>>, рис. <<pic114,114>>) (инн. n. ulnaris).

Выполняя главным образом функцию отведения и приведения пальцев к средней линии, они, естественно, группируются вокруг среднего пальца. Так, три ладонные, mm. interossei palmaris, являясь аддукторами, расположены в расходящемся от средней линии, т. е. от III пястной кости, направлении и потому прикрепляются к тыльному сухожильному растяжению m. extensor digitorum на II, IV и V пальцах. I палец приводится собственным m. adductor pollicis, как бы заменяющим четвертую ладонную межкостную мышцу. Четыре остальных mm. interossei dorsales, являясь абдукторами, располагаются в сходящемся к III пястной кости направлении и прикрепляются на II, III и IV пальцах. Краевые пальцы (I и V) имеют свои абдукторы. Все межкостные мышцы, кроме того, сгибают проксимальную фалангу и разгибают среднюю и дистальную наподобие червеобразных. Таким образом, каждая фаланга каждого пальца имеет одну или даже две отдельные мышцы, приводящие ее в движение, например, проксимальную фалангу каждого из II-V пальцев сгибают mm. lumbricales и interossei palmares, среднюю — m. flexor digitorum superficialis и дистальную — m. flexor digitorum profundus.

[[pic114]]
[caption="Рис. 114. "]
.Схема расположения ладонных (а) и тыльных (б) межкостных мышц
image::image140.png[]

Функциональная индивидуальность мышц и их сухожилий у обезьяны выражена слабее, чем у человека.

*ФАСЦИИ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ И ВЛАГАЛИЩА СУХОЖИЛИЙ*

Дельтовидная мышца, лежащая в дельтовидной области, покрыта тонкой fascia deltoidea, которая дает отростки, проникающие между пучками мышцы. Спереди эта фасция переходит в фасцию груди, сзади — в поверхностную фасцию спины, она сливается с плечевой фасцией. *Фасция плеча,* fascia brachii, одевающая кругом плечевые мышцы, довольно тонка. По сторонам от нее вглубь отходят две фиброзные *межмышечные перегородки,* septa intermuscularia brachii, отделяющие передние мышцы от задних. *Медиальная перегородка,* septum intermusculare brachii mediale, идет между m. brachialis и трехглавой мышцей и прирастает к костному гребешку над epicondylus medialis плеча. *Латеральная перегородка,* septum intermusculare brachii laterale, проходит на другом крае плеча между плечевой и трехглавой мышцами, а дистально — между последней и m. brachioradialis и срастается с гребешком латерального края плечевой кости над epicondylus lateralis. В локтевом сгибе фасция плеча переходит в *фасцию предплечья,* fascia antebrachii, и имеет здесь утолщенную полоску, являющуюся поверхностной частью сухожилия двуглавой мышцы плеча, — aponeurosis m. bicipitis brachii. Fascia antebrachii, охватывающая мышцы предплечья, дает между ними фиброзные перегородки. Она также прирастает к надмыщелкам плеча и к заднему краю локтевой кости. На границе с кистью фасция предплечья образует на тыле поперечное утолщение в виде *удерживателя разгибателей,* retinaculum extensorum. Последний посредством отростков срастается с тыльной поверхностью лучевой и локтевой костей.

Между этими отростками под удерживателем находятся шесть частью костнофиброзных (рис. <<pic115,115>>), частью только фиброзных каналов, через которые проходят сухожилия разгибателей пальцев и кисти. В _первом_ канале (считая от лучевого края) проходят сухожилия m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis, во _втором_ (иногда двойном) — сухожилия mm. extensores carpi radiales longus et brevis; в _третьем,_ перекрещивающем наискось предыдущий, — сухожилие m. extensor pollicis longus, в _четвертом_ — сухожилия m. extensor digitorum и m. extensor indicis; в _пятом_, расположенном более поверхностно, — сухожилие m. extensor digiti minimi и, наконец, в _шестом_ — сухожилие m. extensor carpi ulnaris. Стенки каналов выстланы синовиальной оболочкой, которая выше и ниже retinaculum extensorum заворачивается на сухожилия и покрывает их, образуя *сухожильные влагалища,* vaginae tcndinum, тыльных мышц. Число влагалищ соответствует числу каналов. Из-под retinaculum extensorum влагалища выходят на тыл кисти.

На ладонной поверхности фасция в середине ладони значительно утолщена и образует здесь крепкий *ладонный апоневроз,* aponeurosis palmans, представляющий собой продолжение сухожилия m. palmaris longus. Ладонный апоневроз имеет форму треугольника, вершина которого лежит на retinaculum flеxorum, основание же направлено к пальцам, где апоневроз расходится на четыре плоских пучка, между которыми протягиваются *поперечные волокна,* fasciculi transversi. Под апоневрозом лежит плоская фиброзная связка, удерживающая сухожилия сгибателей и потому носящая название *удерживателя сухожилий сгибателей,* retinaculum flexorum. По обеим сторонам ладонного апоневроза, где он переходит в тонкие пластинки, одевающие thenar и hypothenar, от него вглубь отходят фасциальные листки, которые срастаются с глубокой фасцией ладони, покрывающей mm. interossei. Таким образом, в средней части ладони образуется вместилище для сухожилий сгибателей и mm. lumbricales. Существует еще фасция, которая покрывает межкостные мышцы на тыле кисти, срастаясь с надкостницей пястных костей, fascia dorsalis manus.

[[pic115]]
[caption="Рис. 115. "]
.Синовиальные влагалища для сухожилий мышц. а — на тыльной стороне кисти: 1 — vag. tendinum mm. abductoris longi et extensors brevis pollicis; 2, 4 — vag. tendinum mm. extensorum carpi radialium; 3 — vag. tendinis m. extensoris pollicis longi; 5 — connexus mtertendineus; 6 — vag. tendinis m. extensors digiti minimi; 7 — vag. tendinis m. extensoris carpi ulnaris; 8 — vag. tendinum mm. extensors digitorum et extensoris indicis; 9 — retinaculum extensorum. б — на ладонной стороне кисти: 1, 2 — vag. tendmum mm. flexoris digitorum comm., superficialis et profundus, vag. synovialis mm. flexors longus digiti minimi; 3 — vag. tendinis mm. flexoris pollicis longi; 4 — vag. synov. tendinum digitorum
image::image141.jpeg[]

*ТОПОГРАФИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ*

*_Топография подмышечной области_* (regio axillaris), или *_ямки_* (fossa axillaris). При отведении руки ясно обнаруживается подмышечная область. Границы ее (при отведенной руке) спереди — нижний край m. pectoralis major, сзади — нижний край m. latissimus dorsi и m. teres major, медиально — условная линия, соединяющая края указанных мышц на грудной клетке, снаружи — линия, соединяющая те же края на внутренней поверхности плеча. По снятии фасции, образующей вместе с кожей дно подмышечной ямки, открывается *подмышечная полость,* cavitas axillaris. Стенки подмышечной полости: _передняя_ — mm. pectorales major et minor, _задняя_ — mm. latissimus dorsi, teres major et subscapularis, _медиальная_ — mm. serratus anterior, _латеральная_ — плечевая кость с покрывающими ее m. coracobrachialis и короткой головкой m. biceps brachii.

Книзу подмышечная полость открывается отверстием, а кверху суживается и сообщается с областью шеи. Полость заполнена жировой клетчаткой, в которой заложены нервы, сосуды и лимфатические узлы. Для более точного описания топографии сосудов и нервов переднюю стенку подмышечной полости делят на 3 треугольника, расположенных последовательно один под другим. Самый верхний образован ключицей и верхним краем m. pectoralis minor — trigonum clavipectorale. Средний соответствует m. pectoralis minor — trigonum pectorale. Нижний ограничен нижним краем m. pectoralis minor, нижним краем m. pectoralis major и m. deltoideus — trigonum subpectorale.

На задней стенке cavitas axillaris находится треугольное пространство, образованное хирургической шейкой плеча (латерально), m. teres major (снизу) и m. subscapularis (сверху), которое делится вертикально длинной головкой m. triceps на два отверстия (см. рис. <<pic109,109>>).

[arabic]
. Латеральное, *четырехстороннее*, foramen quadrilaterum, образованное названными мышцами и костью (в нем проходит a. circumflexa humeri posterior и n. axillaris).

. Медиальное, *трехстороннее,* foramen trilaterum (в нем проходит a. circumflexa scapulae), ограниченное только названными мышцами.

Между мышцами, фасциями и костями верхней конечности имеются пространства, каналы и борозды, в которых залегают сосуды и нервы. Знание их важно для хирургии.

Sulcus n. radialis плечевой кости, будучи покрыт трехглавой мышцей плеча, превращается в *канал*, canalis humeromuscularis (в нем проходят названный нерв в сопровождении а. и v. profundae brachii и глубокие лимфатические сосуды).

На передней поверхности плеча между m. brachialis и краями m. biceps brachii расположены две борозды: sulcus bicipitalis medialis et lateralis. Из них более глубокая *медиальная,* sulcus bicipitalis medialis, служит ложем для сосудисто-нервного пучка плеча. Впереди локтевого сустава, в области локтевого сгиба, лежит *локтевая ямка,* fossa cubitalis, ограниченная m. brachioradialis (латерально) и m. pronator teres (медиально). Дно ямки и верхнюю границу ее образует m. brachialis. Между мышцами предплечья находятся три борозды:

[arabic]
. медиальная, *локтевая*, sulcus ulnans, — между m. flexor carpi ulnans (медиально) и m. flexor digitorum superfictalis (латерально); в ней проходят локтевой нерв, артерия, вены и глубокие лимфатические сосуды;

. латеральная, *лучевая*, sulcus radialis, между m. brachioradialis (латерально) и m. flexor carpi radialis (медиально). В ней проходят соименные нерв, артерия, вены и глубокие лимфатические сосуды;

. *срединная*, sulcus medianus, между m. flexor carpi radialis (латерально) и m. flexor digitorum superfictalis (медиально). В ней проходит n. medianus.

В области лучезапястного сустава находятся три канала, получающиеся благодаря наличию здесь retinaculum flexorum. Перекидываясь в виде мостика от eminentia carpi ulnaris к eminentia carpi radialis, он превращает желоб между названными возвышенностями, sulcus carpi, в *канал*, canalis carpalis, а раздваиваясь в лучевую и локтевую стороны, образует соответственно canalis carpi radialis и canalis carpi ulnaris. В локтевом канале идут локтевые нерв и сосуды, которые продолжаются сюда из sulcus ulnaris предплечья. В canalis carpi radialis лежит сухожилие m. flexor carpi radialis, окруженное синовиальным влагалищем. Наконец, в canalis carpalis находятся 2 отдельных синовиальных влагалища: 1) для сухожилий mm. flexores digitorum superficial is et profundus и 2) для сухожилия m. flexoris polhcis longus (см. рис. <<pic115,115>>). Первое влагалище, vagina synovialis communis mm. flexorum, представляет собой расположенный медиально объемистый мешок, охватывающий восемь сухожилий глубокого и поверхностного сгибателей пальцев. Вверху он выступает на 1-2 см проксимальнее retinaculum flexorum, а внизу доходит до середины ладони. На стороне мизинца он продолжается вдоль сухожилий сгибающих его длинных мышц, окружая их и достигая вместе с ними основания дистальной фаланги V пальца.

Второе влагалище, vagina tendinis m. flexoris pollicis longi, расположенное латерально, представляет собой длинный и узкий канал, в котором заключено сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти. Вверху влагалище также выступает на 1-2 см проксимальнее retinaculum flexorum, а внизу продолжается по ходу сухожилия до основания дистальной фаланги I пальца. Остальные 3 пальца имеют отдельные влагалища, vaginae synoviales tendinum digitorum (manus), охватывающие сухожилия сгибателей соответствующего пальца. Эти влагалища простираются от линии пястно-фаланговых сочленений до основания ногтевых фаланг. Следовательно, II-IV пальцы на ладонной стороне имеют изолированные влагалища для сухожилий своих общих сгибателей, а на отрезке, соответствующем дистальным половинам пястных костей, они совсем их лишены.

Vagina synovialis communis mm. flexorum, охватывая сухожилия V пальца, в то же время не окружает со всех сторон сухожилия II-IV пальцев. Считают, что оно образует три выпячивания, одно из которых расположено впереди сухожилий поверхностных сгибателей, другое — между ними и сухожилиями глубокого сгибателя, а третье — позади этих сухожилий. Таким образом, локтевое синовиальное влагалище является истинным синовиальным влагалищем только для сухожилий V пальца.

*Сухожильные влагалища* на ладонной стороне пальцев покрыты плотной фиброзной пластинкой, которая, прирастая к гребешкам по краям фаланг, образует на каждом пальце костно-фиброзный канал, окружающий сухожилия вместе с их влагалищем. Фиброзные стенки канала очень плотны в области тел фаланговых костей, где они образуют поперечные утолщения, pars anularis vaginae fibrosae. В области суставов они гораздо слабее и подкрепляются наискось перекрещивающимися соединительнотканными пучками, pars cruciformis vaginae fibrosae. Находящиеся внутри влагалища сухожилия связаны с их стенками посредством тонких *брыжеек*, mesotendineum, несущих кровеносные и лимфатические сосуды и нервы (см. рис. <<pic87,87>>).

====== МЫШЦЫ И ФАСЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Мышцы нижней конечности делятся на мышцы пояса нижней конечности, мышцы бедра, голени и стопы. Мышцы нижней конечности иннервируются от поясничного и крестцового сплетений, plexus lumbalis et sacralis.

*МЫШЦЫ ПОЯСА НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ*

Мышцы пояса нижней конечности (рис. <<pic116,116>>) идут от таза к верхнему концу бедренной кости и производят движения в тазобедренном суставе вокруг всех трех основных его осей. Они располагаются со всех сторон сустава и выполняют все виды движений. По точкам прикрепления на бедре и главной функции их разделяют на переднюю и заднюю группы.

_Передняя группа_ (сгибатели) имеет прикрепление на trochanter minor; к ней относятся m. iliopsoas (m. psoas major и m. iliacus) и m. psoas minor.

_Задняя группа_ (разгибатели, вращатели и отводящие мышцы) — прикрепляются к trochanter major или в его окружности. В состав ее входят: m. gluteus maximus, m. gluteus medius, m. tensor fasciae latae, m. gluteus minimus, m. piriformis, m. obturator intemus c mm. gemelli, m. quadratus femoris и m. obturator extemus.

[[pic116]]
[caption="Рис. 116. "]
.Мышцы таза и мышцы нижней конечности, вид сзади. 1 - m. gluteus maximus; 2 - triliotibiahs; 3 - m. biceps femoris; 4 - m. semitendinosus; 5 - m. semimembranosus; 6 - m. gastrocnemius; 7 - tendo calcaneus (Achillis)
image::image142.jpeg[]

*_Передняя группа_*

. *Подвздошно-поясничная мышца,* m. iliopsoas, состоит из двух головок. Одна — *большая поясничная мышца,* m. psoas major, берет начало от боковых поверхностей тел и межпозвоночных дисков XII грудного и четырех верхних поясничных позвонков, а также от поперечных отростков поясничных позвонков. Спускаясь вниз и несколько латерально, подходит к m. iliacus. Вторая — *подвздошная мышца,* m. iliacus, начинается от fossa iliaca подвздошной кости и spina iliaca anterior superior et inferior. С медиальной стороны она несколько прикрывается m. psoas, причем между краем последнего и нею образуется глубокая бороздка, в которой лежит бедренный нерв. Волокна подвздошной мышцы, сходясь книзу, присоединяются к m. psoas major, срастаясь в единый m. iliopsoas; последний располагается на передней поверхности тазобедренного сустава, выходит из-под паховой связки через lacuna musculorum (об этой лакуне см. «Топография нижней конечности»), и прикрепляется к trochanter minor.
+
_Функция._ Производит сгибание и супинацию бедра в тазобедренном суставе. При фиксированной нижней конечности может сгибать поясничный отдел позвоночного столба (инн. L~2-4~, plexus lumbalis).

. *Малая поясничная мышца,* m. psoas minor, прилегает к m. psoas major. Она переходит в fascia iliaca, оканчиваясь у eminentia iliopubica. Встречается не всегда.
+
_Функция._ Натягивает названную фасцию и может сгибать поясничную часть позвоночного столба (инн. L~1-2~, pl. lumbalis).

*_Задняя группа_* (см. рис. <<pic116,116>>)

. *Большая ягодичная мышца,* m. gluteus maximus, — массивный мышечный пласт, залегающий непосредственно под кожей и фасцией в области ягодицы. Начинается от наружной поверхности подвздошной кости, от fascia thoracolumbalis, от боковых частей крестца и копчика и от lig. sacrotuberale, спускается косо вниз и вбок в виде параллельных мышечных пучков, разделенных соединительнотканными тонкими перегородками, отходящими от фасции, покрывающей мышцу. Самая передняя часть мышечных пучков, перейдя в широкое плоское сухожилие, огибает сбоку большой вертел и продолжается в широкую фасцию бедра (в ее tractus iliotibialis). Задняя же часть мышцы прикрепляется к tuberositas glutea бедренной кости. Между сухожилием мышцы и большим вертелом залегает *синовиальная сумка,* bursa trochanterica m. glutei maximi.
+
_Функция_ Являясь антагонистом m. iliopsoas, разгибает ногу в тазобедренном суставе, поворачивая ее несколько кнаружи, а при фиксированных ногах производит разгибание согнутого вперед туловища. При положении стоя, если равнодействующая силы тяжести проецируется впереди поперечной оси тазобедренных суставов («военная» осанка), напряжение мышцы поддерживает равновесие таза вместе с туловищем, не давая ему запрокидываться кпереди (инн. L~5~-S~1~, n. gluteus inferior).

. *Средняя ягодичная мышца,* m. gluteus medius, в задней своей части покрыта m. gluteus maximus, а спереди лежит поверхностно. Начинается от наружной поверхности подвздошной кости веерообразным брюшком и оканчивается плоским сухожилием у боковой поверхности большого вертела вблизи верхушки.
+
_Функция._ При сокращении отводит бедро. Передние ее пучки, сокращаясь отдельно, вращают бедро внутрь, а задние — кнаружи; при опоре тела на одну ногу она наклоняет таз в свою сторону (инн. L~4~-S~1~, n. gluteus superior).

. *Напрягатель широкой фасции,* m. tensor fasciae latae, эмбриологически представляет собой отщепление от средней ягодичной мышцы и располагается тотчас впереди последней на латеральной стороне бедра между двумя листками бедренной фасции, срастаясь с началом m. gluteus medius, и своим дистальным концом переходит в утолщенную полосу широкой фасции бедра, называемую tractus iliotibialis. Полоса эта протягивается вдоль боковой поверхности бедра и прикрепляется к латеральному мыщелку большеберцовой кости.
+
_Функция._ Натягивает tractus iliotibialis, через него действует на коленный сустав и сгибает бедро. Благодаря связи с m. tensor fasciae latae большая и средняя ягодичные мышцы способствуют движению в коленном суставе в смысле сгибания и вращения кнаружи (П.Ф. Лесгафт) (инн. L~4-5~ и S~1~, n. gluteus superior).

. *Малая ягодичная мышца,* m. gluteus minimus, лежит под средней ягодичной. Начинается от наружной поверхности подвздошной кости и прикрепляется к передней поверхности большого вертела плоским сухожилием. Под сухожилием залегает сумка, bursa trochanterica m. glutei minimi.
+
_Функция._ Такая же, как у m. gluteus medius (инн. L ~4-5~и S~1~, n. gluteus superior).

. *Грушевидная мышца,* m. piriformis, начинается на тазовой поверхности крестца латеральнее передних крестцовых отверстий, выходит через foramen ischiadicum majus из полости таза, проходит поперечно по задней стороне тазобедренного сустава и прикрепляется к большому вертелу. Мышца не занимает полностью foramen ischiadicum majus, оставляя по верхнему и нижнему краям этого отверстия щели для прохождения сосудов и нервов (см. «Топография нижней конечности»).
+
_Функция._ Вращает бедро кнаружи и отчасти отводит его; при фиксированной ноге может наклонять таз в свою сторону (инн. S~1-2~, rr. musculares plexus sacralis).

. *Внутренняя запирательная мышца,* m. obturatorius intemus. берет начало от внутренней поверхности окружности foramen obturatum и membrana obturatoria, переходит через костный край foramen ischiadicum minus и прикрепляется к fossa trochanterica бедренной кости. На месте перегиба через кость под мышцей лежит *синовиальная сумка,* bursa subtendinea m. obturatorii intemi. По краям сухожилия m. obturatorius intemus, лежащего вне полости таза, на задней стороне тазобедренного сустава, прирастают два плоских и узких мышечных пучка — так называемые *мышцы-близнецы,* mm. gemelli, из которых верхний (m. gemellus superior) начинается на spina ischiadica, а нижний (m. gemellus inferior) — от седалищного бугра. Обе эти маленькие мышцы вместе с сухожилием m. obturatorius прикрепляются в fossa trochanterica, будучи прикрыты с поверхности большой ягодичной мышцей.
+
_Функция._ Вращает бедро кнаружи (инн. L~4~-S~2~, rr. musculares plexus sacralis).

. *Квадратная мышца бедра,* m. quadratus femoris, лежит книзу от m. gemellus inferior под нижним краем большой ягодичной мышцы. Волокна мышцы расположены в поперечном направлении от седалищного бугра до crista intertrochanterica бедренной кости.
+
_Функция._ Вращает бедро кнаружи (инн. L~4~-S~1~, rr. musculares plexus sacralis).

. *Наружная запирательная мышца,* m. obturatorius extemus, начинается от наружной поверхности костей таза по медиальной окружности запирательного отверстия, а также от membrana obturatoria, огибает снизу и сзади капсулу тазобедренного сустава и прикрепляется узким сухожилием к fossa trochanterica и к суставной капсуле.
+
_Функция._ Производит вращение бедра кнаружи (инн. L~3-4~, n. obturatorius).

*МЫШЦЫ БЕДРА*

Мышцы бедра участвуют в прямохождении и поддержании тела в вертикальном положении, приводя в движение длинные костные рычаги. В связи с этим они становятся длинными и срастаются в мощные массы с одним общим сухожилием, образуя многоглавые мышцы (например, двуглавая и четырехглавая мышцы бедра). Мышцы бедра разделяются на 3 группы: переднюю (главным образом разгибатели), заднюю (сгибатели) и медиальную (приводящие). Последняя группа действует на тазобедренный сустав, а первые две также, и преимущественно, на коленный, производя движение главным образом вокруг его фронтальной оси, что и определяется их положением на передней и задней поверхностях бедра и прикреплением на голени.

С латеральной стороны передняя и задняя группы мышц отделены друг от друга *боковой межмышечной перегородкой,* septum intеrmuscularе latеralе, бедренной фасции, прикрепляющейся к латеральной губе linea aspera femons, а с медиальной стороны между ними вклинивается пласт приводящих мышц.

[[pic117]]
[caption="Рис. 117. "]
.Мышцы нижней конечности; вид спереди. 1 - m. iliopsoas; 2 - m. peclineus; 3 - m. adductor longusl 4 - m. gracilis; 5 - m. sartorius; 6 - m. rectus lemons; 7 - m. vastus lateralis; 8 - m. vastus medialis; 9 - tendo m. quadncipitis lemons; 10 - lig. patellae; 11 - m. gastrocnemius; 12 - m. soleus; 13 - m. tibialis anterior. 14 - in peroneus longus; 15 - m. extensor digitorum longus
image::image143.jpeg[]

*_Передняя группа_* (рис. <<pic117,117>>)

. *Четырехглавая мышца бедра*, m. quadriceps femoris, занимает всю переднюю и отчасти боковую поверхность бедра и состоит из четырех соединенных между собой головок:
[arabic]
.. *прямая мышца бедра*, m. rectus femoris, лежит поверхностно и начинается от spina iliaca anterior inferior и от верхнего края вертлужной впадины, будучи прикрыта у своего начала m. tensor fasciae latae и m. sartorius; прямая мышца идет вдоль середины бедра и выше patella соединяется с общим сухожилием всей четырехглавой мышцы;

.. *латеральная широкая мышца*, m. vastus lateralis, окружает бедренную кость с латеральной стороны, беря начало от linea intertrochantenca, от боковой поверхности большого вертела и латеральной губы linea aspera femons; волокна мышцы идут косо вниз и оканчиваются выше patellae;

.. *медиальная широкая мышца*, m. vastus medialis, лежит медиально по отношению к бедренной кости, начинаясь от labium mediale lineae asperae femoris; ее мышечные пучки идут в косом направлении от медиальной стороны вбок и книзу;

.. *промежуточная широкая мышца*, m. vastus intermedius, лежит непосредственно на передней поверхности бедренной кости, от которой и получает начало, доходя проксимально почти до linea intertrochanterica. Волокна ее идут параллельно в вертикальном направлении к общему сухожилию. По краям промежуточная широкая мышца прикрыта m. vastus lateralis и m. vastus medialis, с которыми она здесь срастается. Впереди нее лежит m. rectus femons. Все эти части четырехглавой мышцы над коленным суставом образуют общее сухожилие, которое, фиксируясь к основанию и боковым краям patella, продолжается в lig. patellae, прикрепляющуюся к tuberositas tibiae. Часть сухожильных волокон mm. vastus lateralis et medialis по бокам patellae идут вниз в стороны, образуя retinacula patellae, о которых упоминалось в разделе «Общая артрология». Patella, вставленная, как в рамку, в сухожилие четырехглавой мышцы, увеличивает плечо действия мышечной силы, что увеличивает ее момент вращения.
+
_Функция._ Разгибает голень в коленном суставе. М. rectus femoris, перекидывающийся через тазобедренный сустав, сгибает его (инн. L~3-4~, n. femoralis).

. *Портняжная мышца*, m. sartorius, начавшись от spina iliaca antenor superior, спускается в виде длинной ленты вниз и в медиальную сторону и прикрепляется к фасции голени и tuberositas tibiae.
+
_Функция._ Сгибает нижнюю конечность в коленном суставе, а когда последний согнут, вращает голень кнутри, действуя вместе с другими мышцами, прикрепляющимися к голени там же, где и она. Может также сгибать и супинировать бедро в тазобедренном суставе, поддерживая этим действием m. iliopsoas и m. rectus femoris (инн. L~2-3~,, n. femoralis).

[[pic118]]
[caption="Рис. 118. "]
.Мышцы нижней конечности с медиальной стороны. 1 — m. semitendinosus; 2 — m. gracilis; 3 — m. sartorius; 4 — pes ansennus superficialis; 5 — m. rectus femons; 6 — m. vastus medialis
image::image144.jpeg[]

*_Задняя группа_* (рис. <<pic118,118>>)

. *Полусухожнльная мышца,* m. semitendinosus, называющаяся так вследствие своего длинного сухожилия, занимающего почти всю ее дистальную половину. Начинается на седалищном бугре и прикрепляется позади m. gracilis к tuberositas tibiae и фасции голени. Сухожилие m. semitendinosus у места своего прикрепления вместе с сухожилием m. gracilis и m. sartorius образует треугольное, соединяющееся с fascia cruris сухожильное растяжение, так называемую *поверхностную гусиную лапку,* pes anserinus superficialis, под которой залегает синовиальная сумка, bursa anserina (инн. L~4~-S~1-2~, n. ischiadicus).

. *Полуперепончатая мышца,* m. semimembranosus, лежит под предыдущей. Она начинается на седалищном бугре пластинчатым сухожилием, которое составляет почти всю проксимальную половину мышцы, откуда и происходит ее название. Конечное сухожилие разделяется у места прикрепления на три пучка, pes anserinus profundus, из которых один прикрепляется к медиальному мыщелку tibia, другой — к фасции, покрывающей m. popliteus, а третий заворачивается на заднюю стенку коленного сустава, переходя в lig. popliteum obliquum (инн. L~4~-S~1~, n. ischiadicus).

. *Двуглавая мышца бедра,* m. biceps femoris, помешается ближе к латеральному краю бедра, будучи отделена от vastus lateralis боковой межмышечной перегородкой. Мышца состоит из двух головок. Длинная, caput longum, начинается вместе с m. semitendinosus на седалищном бугре; *короткая головка,* caput breve, отходит от средней трети латеральной губы lineae asperae femoris и septum intermusculare laterale femoris. Обе головки, соединившись вместе, прикрепляются к головке малоберцовой кости (инн.: caput longum — S~1-2~, n. tibialis и n. ischiadicus; caput breve — L~4~ и S~1~, n. peroneus communis и n. ischiadicus).

. *Подколенная мышца,* m. popliteus, треугольной формы, лежит на задней поверхности коленного сустава. Начавшись от epicondylus lateralis бедра и от капсулы коленного сустава (lig. popliteum obliquum), прирастает к проксимальному отделу задней поверхности большеберцовой кости (инн. L~4~-S~1~, n. tibialis).

_Функция._ Так как mm. semitendinosus, semimembranosus и biceps femoris перекидываются через два сустава, то при фиксированном тазе они, действуя вместе, сгибают голень в коленном суставе, разгибают бедро, а при укрепленной голени производят разгибание туловища совместно с большой ягодичной мышцей. Когда колено согнуто, те же мышцы осуществляют вращение голени, сокращаясь в отдельности на той или другой стороне. Кнаружи вращает голень двуглавая мышца, а внутрь — m. semitendinosus и m. semimembranosus. М. popliteus действует только на один коленный сустав, сгибая последний и поворачивая голень внутрь.

*_Медиальная группа_* (см. рис. <<pic117,117>>, <<pic118,118>>)

. *Гребенчатая мышца,* m. pectinous, начавшись от верхней ветви и гребня лобковой кости и от lig. pubicum supcrius, идет вниз и несколько вбок и прикрепляется к linea pectinca бедренной кости. Своим латеральным краем гребенчатая мышца соприкасается с m. iliopsoas. Обе эти мышцы, сходясь друг с другом, образуют ямку треугольной формы, fossa diopectinea, в которой помещаются бедренные сосуды тотчас по выходе своем из таза (инн. L~2-4~, nn. obturatorius et femoralis).

. *Длинная приводящая мышца,* m. adductor longus, берег начало па передней поверхности верхней ветви лобковой кости и прикрепляется к медиальной губе linea aspera femoris в средней ее трети (инн. L~2-4~, n. obturatorius).

. *Короткая приводящая мышца*, m. adductor brevis, лежит под предыдущими мышцами. Начинаегся от передней поверхности лобковой кости и прикрепляется к медиальной губе linea aspera femons в верхней части (инн. L~2-4~, n. obturatorius).

. *Большая приводящая мышца,* m. adductor magnus, самая мощная из всех приводящих мышц. Она лежит дальше всего кзади и покрыта спереди в проксимальной своей части mm. adductores brevis et longus. Начавшись от ветвей лобковой и седалищной костей и от tuber ischiadicum, m. adductor magnus направляется в латеральную сторону и прикрепляется к медиальной губе linea aspera femoris на всем ее протяжении до медиального мыщелка бедренной кости. Верхние волокна мышцы идут от лобковой кости к месту прикрепления почти поперечно и описываются отдельно под названием *малая приводящая мышца,* m. adductor minimus (инн. L~3-5~, n. obturatorius и отчасти n. ischiadicus).

. *Тонкая мышца,* m. gracilis, длинная и узкая мышечная лента, проходящая поверхностно по медиальному краю общей массы приводящих мышц. Она начинается на нижней ветви лобковой кости вблизи лобкового симфиза. Прикрепляется к фасции голени у tuberositas tibiae (инн. L~3-4~, n. obturatorius).

_Функция._ Все приводящие мышцы, согласно их наименованию, производят приведение бедра, поворачивая его несколько кнаружи. Те из них, которые пересекают поперечную ось тазобедренного сустава спереди (mm. pectineus, adductor longus et brevis), могут также производить сгибание в этом суставе, a m. adductor magnus, расположенный кзади от этой оси, наоборот, производит в нем разгибание. М. gracilis, как перекидывающийся через два сустава, кроме приведения бедра, осуществляет еще сгибание в коленном суставе и поворачивает голень кнутри.

*МЫШЦЫ ГОЛЕНИ*

Мышцы голени приводят в движение дистальную часть конечности — стопу — и приспособлены, как и мышцы бедра, для поддержания тела в вертикальном положении и перемещения его по земле. Поэтому здесь нет тонкой специализации отдельных мышц, как это наблюдается на предплечье в связи с функцией руки как органа труда, а, наоборот, большие мышечные массы срастаются вместе и получают общее сухожилие, объединяя свои усилия для поддержания вертикального положения при прямохождении. Соответственно движениям вокруг фронтальной оси голеностопного сустава и суставов пальцев большая часть мышц располагается на передней и задней поверхностях голени, между обеими берцовыми костями спереди (передние мышцы) и сзади (задние). Соответственно движениям стопы вокруг сагиттальной оси мышцы лежат и сбоку, вдоль малоберцовой кости (латеральные мышцы).

По своему происхождению первая и третья группы относятся к дорсальным мышцам нижней конечности, а вторая — к вентральным. Задняя группа развита сильнее прочих и состоит из двух слоев: поверхностного (мышцы икры) и глубокого. Все мышцы голени идут в продольном направлении и прикрепляются на стопе, причем одни из них имеют точки прикрепления на костях предплюсны и на основаниях плюсневых костей, а другие — на фалангах пальцев. Мясистые части мышц помещаются в проксимальной части голени, дистально же по направлению к стопе мышцы переходят в сухожилия; вследствие этого голень имеет коническую форму. Что касается функции, то передние мышцы производят разгибание стопы, а те из них, которые идут к пальцам, разгибают последние. Сгибание стопы совершают задние и латеральные мышцы, сухожилия которых подходят к стопе сзади или со стороны подошвы. Кроме того, некоторые из задних мышц сгибают пальцы. Пронация и супинация стопы производятся главным образом теми мышцами голени, которые имеют прикрепления на медиальном или латеральном крае стопы.

*_Передняя группа_* (см. рис. <<pic118,118>>)

. *Передняя большеберцовая мышца,* m. tibialis anterior, самая медиальная в описываемой группе. Начинается на латеральном мыщелке и боковой поверхности большеберцовой кости в двух проксимальных ее третях, а также от межкостной перепонки и fascia cruris. Спускаясь вдоль большеберцовой кости, она переходит в крепкое сухожилие, идущее через самый медиальный фиброзный канал под retinaculum mm. extensorum superius et inferius к медиальному краю тыла стопы, где прикрепляется к os cuneiforme mediale и основанию I плюсневой кости.
+
_Функция._ Разгибает стопу и приподнимает ее медиальный край (супинация), вместе с m. tibialis posterior приводит стопу. Когда стопа фиксирована, мышца наклоняет голень кпереди, приближая ее к тылу стопы (инн. L~4~-S~1~, n. peroneus profundus).

. *Длинный разгибатель пальцев,* m. extensor digitorum longus, берет начало от латерального мыщелка tibia, от головки и передней поверхности малоберцовой кости, от межкостной перепонки и фасции голени, книзу мышца переходит в сухожилие, которое разделяется на четыре части, идущие через латеральный канал на тыл стопы, где сухожилия расходятся веерообразно и прикрепляются к сухожильному растяжению на тыльной поверхности II-V пальцев. От дистальной части m. extensor digitorum longus с латеральной стороны отделяется небольшой мышечный пучок, дающий пятое сухожилие, которое, пройдя под retinaculum mm. extensorum inferius, прикрепляется к основанию V плюсневой кости. Этот пучок носит название m. peroneus (fibularis) tertius. В нем видят первую стадию обособления новой для человека мышцы (ее нет у обезьян) — пронатора стопы, необходимого для прямохождения.
+
_Функция._ Вместе с m. peroneus tertius разгибает стопу, приподнимает ее латеральный край (пронация) и отводит стопу. При укрепленной стопе действие его аналогично m. tibialis anterior. Кроме того, разгибает четыре пальца (II-V) (инн. L~4~-S~1~, n. peroneus profundus).

. *Длинный разгибатель большого пальца стопы,* m. extensor hallucis longus, лежит более глубоко, между описанными двумя мышцами, берет свое начало от медиальной стороны малоберцовой кости и межкостной перепонки, спускается через средний канал под retinaculum mm. extensorum inferius на тыл стопы к большому пальцу, где прикрепляется к его дистальной фаланге, отдавая пучок и к проксимальной фаланге.
+
_Функция._ Разгибает стопу, приподнимает ее медиальный край и разгибает большой палец. При фиксированной стопе вместе с другими передними мышцами наклоняет кпереди голень (инн. L~4-5~ и S~1~, n. peroneus profundus).

*_Латеральная группа_* (рис. <<pic119,119>>)

. *Длинная малоберцовая мышца,* m. peroneus (fibularis) longus, лежит поверхностно и берет начало от головки и проксимальной трети боковой поверхности малоберцовой кости, а также от передней и задней межмышечных перегородок и фасций голени. Сухожилие обходит сзади и снизу латеральную лодыжку, залегая в синовиальном влагалище под retinaculum mm. pcroneorum inferius. Далее проходит в канавке на боковой поверхности пяточной кости, удерживаясь на кости посредством retinaculum mm. pеroneorum inferius. После этого сухожилие огибает латеральный край стопы, пересекая в косом направлении подошву, и прикрепляется на ее медиальном крае к медиальной клиновидной и I плюсневой костям (инн. L~4~-S~1~, n. peroneus superficialis).
+
Здесь же, у медиального края тыла стопы, прикрепляется крепкое сухожилие m. tibialis anterior. Вместе эти мышцы образуют как бы стремя, поддерживающее *поперечный свод стопы.* Прикрепление к медиальной клиновидной кости свойственно только человеку.

[[pic119]]
[caption="Рис. 119. "]
.Мышцы голени с латеральной стороны. 1 — m. biceps femons; 2 — caput fibulae; 3 — caput laterale m. gastrocnemri; 4 - m. peroneus longus; 5 - m. soleus; 6 — tendo calcaneus [Achillis]; 7 - malleolus lateralis; 8 — tendo m. peronet tertn; 9 - m. extensor digitorum brevis; 10 - m. extensor digitorum longus; 11 — m. peroneus brevis; 12 — m. peroneus longus; 13 - m. tibialis anterior
image::image145.png[]

[arabic,start=2]
. *Короткая малоберцовая мышца,* m. peroneus (fibulans) brevis, лежит под предыдущей. Сухожилие ее идет позади латеральной лодыжки в общем влагалище с предыдущей мышцей и прикрепляется к tuberositas ossis metatarsi V. Иногда оно дает тонкий пучок к сухожилию разгибателя V пальца.
+
_Функция._ Обе малоберцовые мышцы сгибают, пронируют стопу, опуская ее медиальный край и приподнимая латеральный, и отводят стопу (инн. L~5~-S~1~. n. peroneus superficialts).

*_Задняя группа. Поверхностный слой (мышцы икры)_*

. *Трехглавая мышца голени,* m. triceps surae, образует главную массу возвышения икры. Она состоит из двух мышц — икроножной, m. gastrocnemius, расположенной поверхностно, и *камбаловидной,* m. soleus, лежащей под ней; обе мышцы внизу имеют одно общее сухожилие (см. рис. <<pic116,116>>).
+
*Икроножная мышца,* m. gastrocnemius, начинается от facies poplitea бедренной кости сзади над обоими мыщелками двумя головками, которые своим сухожильным началом срастаются с капсулой коленного сустава (под началом каждой головки находится по синовиальной сумке, bursa subtendinea m. gastrocnemii lateralis et medialis).
+
Головки переходят в сухожилие, которое, слившись с сухожилием m. soleus, продолжается в массивное *пяточное* (ахилловоfootnote:[По имени мифического героя Ахилла, у которого на теле имелось лишь одно слабое место — пятка («ахиллесова пята»). В этом сухожилии различают 5 соединительнотканных слоев, содержащих нервы и сосуды, что важно учитывать при пластике сухожилия.]) *сухожилие,* tendo calcaneus (Achillis), прикрепляющееся к задней поверхности бугра пяточной кости. У места прикрепления между сухожилием и костью заложена весьма постоянная синовиальная *сумка,* bursa tendinis calcanei.
+
*Камбаловидная мышца,* m. soleus, толстая и мясистая. Лежит под икроножной мышцей, имеет большое протяжение на костях голени. Линия ее начала находится на головке и на верхней трети задней поверхности малоберцовой кости и спускается по большеберцовой кости почти до границы средней трети голени с нижней. В том месте, где мышца перекидывается от малоберцовой кости к большеберцовой, образуется *сухожильная дуга,* arcus tendineus m. solei, под которую подходят подколенная артерия и n. tibialis. Сухожильное растяжение m. solei сливается с пяточным сухожилием.

. *Подошвенная мышца,* m. plantaris. Берет начало от facies poplitea над латеральным мыщелком бедра и от капсулы коленного сустава, вскоре переходит в очень длинное и тонкое сухожилие, которое тянется спереди m. gastrocnemius и прикрепляется у пяточного бугра. Эта мышца претерпевает редукцию и у человека является рудиментарным образованием, вследствие чего может отсутствовать.
+
_Функция._ Вся мускулатура m. triceps surae (включая и m. plantaris) производит сгибание в голеностопном суставе как при свободной ноге, так и при опоре на конец стопы. Так как линия тяги мышцы проходит медиально от оси подтаранного сустава, то она еще приводит и супинирует стопу. При стоянии m. triceps surae (в особенности m. soleus) препятствует опрокидыванию тела кпереди в голеностопном суставе. Мышце приходится работать преимущественно при отягощении весом всего тела, а потому она отличается силой и имеет большой физиологический поперечник; m. gastrocnemius, как двусуставная мышца, может также сгибать колено при фиксированной голени и стопе (инн. m. triceps surae и m. plantaris — L~5~-S~2~, n. tibialis).

*_Глубокий слой,_* отделенный от поверхностного глубокой фасцией голени, слагается из трех сгибателей, которые противостоят трем соименным разгибателям, лежащим на передней поверхности голени.

[arabic, start=3]
. *Длинный сгибатель пальцев,* m. flexor digitorum longus, самая медиальная из мышц глубокого слоя. Лежит на задней поверхности большеберцовой кости, от которой берет свое начало. Сухожилие мышцы спускается позади медиальной лодыжки, на середине подошвы разделяется на четыре вторичных сухожилия, которые идут к четырем пальцам (II-V), прободают наподобие глубокого сгибателя на кисти сухожилия m. flexor digitorum brevis и прикрепляются к дистальным фалангам.
+
_Функция_ в смысле сгибания пальцев невелика; мышца главным образом действует на стопу в целом, производя при свободной ноге сгибание и супинацию ее. Она также вместе с m. triceps surae участвует в постановке стопы на носок (хождение на цыпочках). При стоянии мышца вместе с *длинной подошвенной связкой,* lig. plantare longum, активно содействует укреплению *продольного свода стопы.* При ходьбе прижимает пальцы к опоре (инн. L~5~-S~1~, n. tibialis).

. *Задняя большеберцовая мышца,* m. tibialis posterior, занимает пространство между костями голени, лежа на межкостной перепонке и отчасти на большеберцовой и малоберцовой костях. От этих мест мышца получает свои _начальные волокна,_ затем своим сухожилием огибает медиальную лодыжку и, выйдя на подошву, прикрепляется к tuberositas ossis navicularis, а затем несколькими пучками — к трем клиновидным костям и основаниям II-IV плюсневых костей.
+
_Функция._ Сгибает стопу и приводит се совместное m. tibialis anterior. Вместе с другими мышцами, прикрепляющимися тоже на медиальном крае стопы (m. tibialis anterior и m. peroneus longus), m. tibialis posterior также участвует в образовании «стремени», которое укрепляет *поперечный свод стопы.* Протягиваясь своим сухожилием через lig. calcaneonaviculare, мышца поддерживает вместе с этой связкой головку таранной кости (инн. L~5~-S~1~, n. tibialis).

. *Длинный сгибатель большого пальца стопы,* m. flexor hallucis longus, самая латеральная из мышц глубокого слоя. Лежит на задней поверхности малоберцовой кости, от которой берег свое начало, сухожилие идет в бороздке на processus posterior таранной кости, подходит под sustentaculum tali к большому пальцу, где и прикрепляется к его дистальной фаланге.
+
_Функция._ Сгибает большой палец, а также благодаря возможной связи с сухожилием m. flexor digitorum longus может действовать в этом же смысле на II и даже III и IV пальцы. Подобно остальным задним мышцам голени m. flexor hallucis longus производит сгибание, приведение и супинацию стопы и укрепляет продольный свод стопы (инн. L~5~-S~2~, n. tibialis).

Патологические изменения связок и сухожилий стопы приводят к опушению (уплощению) ее сводов и к плоскостопию.

*МЫШЦЫ СТОПЫ*

Стопа, так же как и кисть, кроме сухожилий, принадлежащих спускающимся на нее с голени длинным мышцам, имеет свои собственные короткие мышцы, мышцы эти разделяются на тыльные и подошвенные.

*_Тыльные мышцы_* (рис. <<pic120,120>>). Короткий разгибатель пальцев, m. extensor digitorum brevis, располагается на тыле стопы под сухожилиями длинного разгибателя и берет начало на пяточной кости перед входом в sinus tarsi. Направляясь вперед, разделяется на четыре тонких сухожилия к I—IV пальцам, которые присоединяются к латеральному краю сухожилий m. extensor digitorum longus и m. extensor hallucis longus и вместе с ними образуют тыльное сухожильное растяжение пальцев. Медиальное брюшко, косо идущее вместе со своим сухожилием к большому пальцу, носит еще особое название — m. extensor hallucis brevis.

_Функция._ Осуществляет разгибание I—IV пальцев вместе с легким отведением их в латеральную сторону (инн. L~4~-S~1~, n. peroneus profundus).

*_Подошвенные мышцы_* (рис. <<pic121,121>>). Образуют три группы: медиальную (мышцы большого пальца), латеральную (мышцы мизинца) и среднюю, лежащую в середине подошвы.

[[pic120]]
[caption="Рис. 120. "]
.Мышцы тыла правой стопы. 1 — retinaculum mm. extensorum supenus; 2, 6 — tendo m. extensoris hallucis longi; 3 — retinaculum mm. extensorum inferius; 4 — tendo m. tibialis anterior; 5 — m. extensor digitorum longus; 7 — m. extensor hallucis brevis; 8 — m. extensor digitorum brevis; 9 — mm. inlerossei dorsale
image::image146.png[]

[[pic121]]
[caption="Рис. 121. "]
.Мышцы подошвы правой стопы. а — поверхностные мышцы; б — удалена m. flexor digitorum brevis; в — удалены mm. flexor digitorum brevis, quadratus plantae, abductores hallucis et digiti minimi: 1 — m. abductor hallucis; 2 — m. flexor hallucis brevis; 3 — m. adductor hallucis (caput obliquum); 4 — m. adductor hallucis (caput transversum); 5 — m. abductor digiti minimi; 6 — m. flexor digiti minimi brevis; 7 — m. quadratus plantae; 8 — m. flexor digitorum brevis; 9 — mm lumbricales pedis; 10 — mm. interossei plantares; 11 — tendo m. flexoris hallucis longi; 12 — m. flexor digitorum longus
image::image147.png[]

[upperroman]
. *Мышцы медиальной группы* — их три.
[arabic]
.. *Мышца, отводящая большой палец стопы*, m. abductor hallucis, располагается наиболее поверхностно на медиальном крае подошвы; берет начало от processus medialis пяточного бугра, retinaculum mm. flexorum и tuberositas ossis navicularis; прикрепляется к медиальной сесамовидной косточке и основанию проксимальной фаланги (инн. L~4~-S~1~, n. plantaris medialis).

.. *Короткий сгибатель большого пальца стопы,* m. flexor hallucis brevis, примыкающий к латеральному краю предыдущей мышцы, начинается на медиальной клиновидной кости и на lig. calcaneocuboideum plantare. Направляясь прямо вперед, разделяется на две головки, между которыми проходит сухожилие m. flexor hallucis longus. Обе головки прикрепляются на сесамовидных костях в области I плюснефалангового сочленения и к основанию проксимальной фаланги большого пальца (инн. S~1-2~, nn. plantares medialis et lateralis).

.. *Мышца, приводящая большой палец стопы,* m. adductor hallucis, лежит глубоко и состоит из двух головок. Одна из них (*косая головка,* caput obliquum) берет начало от кубовидной кости и lig. plantare longum, а также от латеральной клиновидной и от оснований II—IV плюсневых костей, затем идет косо вперед и несколько медиально. Другая головка (*поперечная,* caput transversum) начинается от суставных сумок II—V плюснефаланговых сочленений и подошвенных связок; она идет поперечно к длиннику сюпы и вместе с косой головкой прикрепляется к латеральной сесамовидной косточке большого пальца (инн. S~1-2~, n. plantaris lateralis).
+
_Функция._ Мышцы медиальной группы подошвы, кроме действий, укатанных в названиях, участвуют в укреплении свода стопы на его медиальной стороне

. *Мышцы латеральной группы* - их две.
[arabic]
.. *Мышца, отводящая мизинец стопы,* m. abductor digiti minimi, лежит вдоль латерального края подошвы, поверхностнее других мышц. Начинается от пяточной кости и прикрепляется к основанию проксимальной фаланги мизинца.

.. *Короткий сгибатель митинца стопы,* m. flexor digiti minimi brevis, начинается от основания V плюсневой кости и прикрепляется к основанию проксимальной фаланги мизинца.
+
_Функция_ мышц латеральной группы подошвы в смысле воздействия каждой из них на мизинец незначительна. Главная роль их включается в укреплении латерального края свода стопы (инн. всех трех мышц S~1-2~, n. plantans lateralis).

. *Мышцы средней группы* — их четыре.
[arabic]
.. *Короткий сгибатель пальцев,* m. flexor digitorum brevis, лежит поверхностно под подошвенным апоневрозом. Начинается от пяточного бугра и делится на четыре плоских сухожилия, прикрепляющихся к средним фалангам II-V пальцев. Перед своим прикреплением сухожилия расщепляются каждое на две ножки, между которыми проходят сухожилия m. flexor digitorum longus. Мышца скрепляет свод стопы в продольном направлении и сгибает пальцы (II-V) (инн. L~5~,-S~1~, n. plantaris medialis).

.. *Квадратная мышца подошвы,* m. quadratus plantae (m. flexor accessorius), лежит под предыдущей мышцей, начинается от пяточной кости и затем присоединяется к латеральному краю сухожилия m. flexor digitorum longus. Пучок этот регулирует действие длинного сгибателя пальцев, придавая его тяге прямое направление по отношению к пальцам (инн. S~1-2~, n. plantaris lateralis) (см. рис. <<pic121,121>>).

.. *Червеобразные мышцы,* mm. lumbricales, их четыре. Как и на кисти, они отходят от четырех сухожилий длинного сгибателя пальцев и прикрепляются к медиальному краю проксимальной фаланги II—V пальцев. Они могут сгибать проксимальные фаланги; разгибающее же действие их на другие фаланги очень слабое или совсем отсутствует. Они могут еще притягивать четыре других пальца в сторону большого пальца (инн. L~5~-S~2~, nn. plantares lateralis et medialis).

.. *Межкостные мышцы,* mm. interossei, лежат наиболее глубоко co стороны подошвы соответственно промежуткам между плюсневыми костями. Разделяясь, как и соименные мышцы кисти, на две группы: три подошвенные, mm. interossei plantares, и четыре тыльные, mm. interossei dorsales, — они вместе с тем отличаются своим расположением. В кисти в связи с ее хватательной функцией они группируются вокруг III пальца, в стопе в связи с ее опорной ролью они группируются вокруг II пальца, т. е. у II плюсневой кости.
+
_Функции:_ приводят и разводят пальцы, но в весьма ограниченном объеме (инн. S~1-2~, n. plantaris lateralis).

*ФАСЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ И ВЛАГАЛИЩА СУХОЖИЛИЙ*

Подвздошно-поясничная мышца в пределах живота покрыта fascia iliaca, которая, составляя часть общей *подбрюшинной фасции*, fascia subperitonealis, прикрепляется к скелету по краям всей области, занятой m. iliopsoas, образуя для этой мышцы замкнутое вместилище. Ниже паховой связки fascia iliaca спускается на бедро, переходя в *широкую фасцию бедра*, fascia lata, окружающую мышцы бедра. Тотчас ниже паховой связки в пределах бедренного треугольника находится жировая клетчатка, и в ней лежат поверхностные паховые лимфатические узлы. Фасция здесь расщепляется на два листка: глубокий и поверхностный. Первый идет позади бедренных сосудов. Поверхностный листок проходит впереди бедренных сосудов и сбоку от бедренной вены оканчивается свободным серповидным краем, margo falciformis.

Край этот ограничивает собой углубление, называемое *подкожной щелью,* hiatus saphenus (овальная ямка, fossa ovalis, — BNA, см. рис. <<pic99,99>>). В margo falciformis различают два так называемых рога. Через *нижний рог,* comu inferius, сливающийся с глубоким листком fascia lata, перекидывается vena saphena magna, впадающая в бедренную вену. *Верхний рог,* cornu superius, прикрепляется к паховой связке и, подворачиваясь под нее, срастается с lig. lacunare. Hiatus saphenus прикрыт fascia cribrosa (подкожная клетчатка бедра, продырявленная проходящими сквозь нее лимфатическими сосудами), которая прирастает к margo falciformis. Fascia lata, окружая мускулатуру бедра, дает вглубь отростки между мышцами, прикрепляющиеся к кости. Из этих отростков один находится на боковой стороне бедра и называется *латеральная межмышечная перегородка,* septum intermusculare femoris laterale. Она прикрепляется вдоль латеральной губы linea aspera femoris, отделяя m. vastus lateralis от задних мышц бедра (в частности, от m. biceps femoris). Другая *межмышечная перегородка,* septum intermusculare femoris mediale, располагается с медиальной стороны бедра и прикрепляется на labium mediale lineae asperae спереди от приводящих мышц.

Кроме межмышечных перегородок, fascia lata, расщепляясь по краю некоторых мышц на две пластинки, образует для них замкнутые влагалища. Fascia lata обладает значительной плотностью, особенно на боковой поверхности бедра, где в нее вплетаются сухожильные волокна. Здесь она образует широкую утолщенную полосу, tractus iliotibialis, идущую во всю длину бедра. Полоса эта выполняет роль сухожилия m. tensor fasciae latae и m. gluteus maximus. Дистально fascia lata распространяется на переднюю поверхность коленного сустава и переходит затем в фасцию голени; сзади она продолжается в fascia poplitea, покрывающую fossa poplitea и представляющую собой промежуточный участок между фасцией бедра и голени. Таким образом, широкая фасция бедра в разных местах имеет разное строение: наряду с весьма прочными участками (например, tractus iliotibialis), имеются и слабые (fascia cribrosa).

*Фасция голени,* fascia cruris, окружает голень, срастаясь с костями, где они не покрыты мышцами. На задней стороне голени она состоит из поверхностного и глубокого листков. Поверхностный листок покрывает m. triceps surae, а глубокий располагается между этой мышцей и глубоким слоем задних мышц, прикрепляясь по сторонам к берцовым костям. С латеральной стороны fascia cruris дает вглубь две *межмышечные перегородки,* прикрепляющиеся к малоберцовой кости. *Передняя* из них, septum intermusculare anterius cruris, идет спереди mm. peronei, а *задняя*, septum intermusculare posterius cruris, — позади них. На передней поверхности голени выше лодыжек в фасцию вплетаются фиброзные волокна в виде поперечной полосы между обеими берцовыми костями, образуя *верхний удерживатель сухожилий разгибателей,* retinaculum mm. extensorum superius. Эта связка прижимает сухожилия к костям передних мышц голени. Такое же значение имеет и находящийся более дистально впереди голеностопного сустава *нижний удерживатель сухожилий разгибателей,* retinaculum mm. extensorum inferius, имеющий обычно форму буквы У (рис. <<pic122,122>>). Этот удерживатель, начавшись от латеральной поверхности пяточной кости, а глубоким своим слоем — в sinus tarsi, разделяется затем на две ножки, из которых верхняя идет к медиальной лодыжке, а нижняя прикрепляется к ладьевидной и медиальной клиновидной костям. Местами он разделяется на пластинки, поверхностную и глубокую, охватывающие сухожилия разгибателей, вследствие чего для прохождения последних образуются четыре *фиброзных канала* (три сухожильных и один сосудистый). Самый латеральный и самый широкий канал, находящийся под общим началом retinaculum mm. extensorum inferius, пропускает сухожилие m. extensor digitorum longus и m. peroneus tertius. Следующий канал пропускает сухожилие in. extensor hallucis longus, а третий, самый медиальный, - сухожилие m. tibialis anterior. Сухожилия, проходя через каналы, окружаются синовиальными влагалищами.

[[pic122]]
[caption="Рис. 122. "]
.Фасции и синовиальные влагалища стопы, тыльная поверхность. 1 - malleolus medialis; 2 - fascia dorsalis pedis (укрепляющий пучок); 3 - tendo m. extensoris hallucis brevis; 4 - tendo m. extensoris halluers longi; 5 - tendmes m. extensoris digitorum brevis; 6 - tendmes m. extensoris digitorum longi; 7 — tendo m. peronei III; 8 - vag synoviahs tendinis m. extensoris digitorum iongt; 9 — retinaculum mm. extensorum inferius; 10 — malleolus lateralis; 11 - vag synovial is tendinis m. extensoris hallucis longi; 12 — relinaculum mm. extensorum supenus; 13 — vag synoviahs tendinis m. tibialis antenons
image::image149.jpeg[]

Четвертый канал, лежащий позади среднего, содержит сосуды (а. и v. dorsales pedis и лимфатические сосуды) и нерв (n. peroneus profundus).

Позади той и другой лодыжки находятся также утолщения фасции, прижимающие сухожилия к костям. Утолщение на медиальной стороне образует *удерживатель сухожилий сгибателей,* retinaculum mm. flexorum, перекидывающийся к медиальной лодыжке от пяточной кости через сухожилия m. tibialis posterior, m. ftexor digitorum longus и m. flexor hallucis longus. Он отдает вглубь перегородки и образует для прохождения означенных сухожилий три костнофиброзных канала (рис. <<pic123,123>>), а также один фиброзный, более поверхностно лежащий канал для a. tibialis posterior, глубоких лимфатических сосудов и n. tibialis. Сухожилия в каналах под связкой заключены в три отдельных влагалища. Позади латеральной лодыжки находится утолщение фасции — *верхний удерживатель сухожилий малоберцовых мышц,* retinaculum mm. peroneorum supenus, протягивающийся от лодыжки к пяточной кости поверх сухожилий mm. peronei longus et brevis, которые под ним лежат в одном костно-фиброзном канале. Дистально и несколько книзу оба сухожилия проходят под *нижним удерживателем сухожилий малоберцовых мышц,* retinaculum mm. peroneorum inferius, который прикрепляется на латеральной поверхности пяточной кости (рис. <<pic124,124>>). Пространство под retinaculum mm. peroneorum inferius разделяется перегородкой на два канала, пропускающих порознь каждое сухожилие. Сухожилия mm. peronei заключены в одном общем синовиальном влагалище, которое внизу разделяется на две части сообразно двум каналам под retinaculum mm. peroneorum inferius.

[[pic123]]
[caption="Рис. 123. "]
.Синовиальные влагалища сухожилий стопы; медиальная поверхность. 1 — m. flexor digitorum longus; 2 — tendo calcaneus; 3 — vag. synoviahs tendinis m. flexoris hallucis longi; 4 — vag. synovialis tendinis m. tibialis postenons; 5 — vag. synoviahs tendinis m. flexoris digitorum longi; 6 — tendo m. tibialis anterions; 7 — m. abductor hallucis; 8 — tendo m. extensoris hallucis longi; 9 — vag. synovialts tendinis m. extensoris hallucis longi; 10 - retinaculum mm. extensorum inferius; 11 — vag. synoviahs tendinis m. tibialis antenons; 12 - malleolus medialis; 13 — retinaculum mm. extensorum supenus; 14 — tibia
image::image150.png[]

[[pic124]]
[caption="Рис. 124. "]
.Синовиальные влагалища сухожилий, тыльно-латеральная поверхность стопы. 1 — tendo m. peronei longi; 2 — m. реroneus brevis; 3 — retinaculum mm. extensorum supenus; 4 — vag. synovial is mm. peroneorum communis; 5 — retinaculum mm. peroneorum superius; 6 — retinaculum mm. extensorum inferius; 7 — vag. synovialis tendinis m. extensoris digitorum longi; 8 — vag. synovialis tendinis m. extensoris hallucis longi; 9 — tendines m. extensoris digitorum longi; 10 — m. extensor digitorum brevis; 11 — tendo m. peronei brevis; 12 — retinaculum m. peroneorum inferius
image::image151.png[]

*Тыльная фасция стопы,* fascia dorsalis pedis, дистально от retinaculum mm. extensorum inferius довольно тонка.

*Фасция подошвы,* подобно фасции ладони, сильно утолщена и образует в средней своей части *подошвенный апоневроз,* aponeurosis plantaris, натягивающийся от пяточного бугра к основанию пальцев и срастающийся в своей проксимальной части с m. flexor digitorum brevis, который он покрывает. По направлению к пальцам апоневроз становится шире и разделяется на пять пучков, между которыми проходят поперечные волокна. Пучки эти оканчиваются на фиброзных влагалищах сухожилий на пальцах. По краям от подошвенного апоневроза в глубину между мышцами отходят две вертикальные перегородки, прикрепляющиеся к глубокой фасции, покрывающей межкостные мышцы. Эти перегородки разделяют подошву на три не вполне замкнутых вместилища, которые в общем соответствуют трем группам мышц подошвы: латеральное, медиальное и промежуточное, — что подтверждается путями распространения гноя на подошве. На подошве находится несколько влагалищ, окружающих сухожилия (рис. <<pic125,125>>). Одно из них, vagina tendims m. peronei longi plantans, залегает в глубине полошвы вокруг сухожилия m. реrоneus longus, там, где последнее проходит в борозде кубовидной кости под lig. plantare longum. Пять других влагалищ, vaginae tendinum digitales pedis, окружают сухожилия сгибателей на подошвенной стороне пальцев, простираясь от области головок плюсневых костей до дистальных фаланг.

[[pic125]]
[caption="Рис. 125. "]
.Синовиальные влагалища сухожилий, правая стопа, подошвенная поверхность. 1 - vag. synovialis mm. peroneorum communis; 2 - lig. plantare longum; 3 - vag. synovialis tendinis m. peronei longi planlans; 4 - vagg. tendmum digitales pedis; 5 - vag. synovialis tendinis m. llexoris hallucis longi; 6 - vag. synovialis tendinis m. llexoiis digitoruin longi; 7 - vag. synovialis tendinis m. tibialis posterioris
image::image152.png[]

*ТОПОГРАФИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ*

*Каналы и отверстия, содержащие сосуды и нервы.* Через foramen ischiadicum majus проходит m. piriformis, выше и ниже которого остаются щели, foramen suprapiriforme и foramen infrapiriforme; через них проходят ягодичные сосуды и нервы.

Sulcus obturatorius лобковой кости, дополняемый снизу запирательной мембраной, превращается в *канал*, canalis obturatorius, через который проходят соименные сосуды и нерв.

Над тазовой костью от spina iliaca anterior superior до tuberculum pubicum перекидывается lig. inguinale, которая ограничивает, таким образом, пространство между названными костью и связкой. Проходящая в этом пространстве fascia iliaca в латеральном своем отделе срастается с lig. inguinale, а в медиальном отходит от нее, утолщается и прикрепляется к eminentia iliopubica. Эта утолщенная полоса fascia iliaca на участке между lig. inguinale и eminentia iliopubica искусственно выделяется под названием arcus iliopectineus (см. рис. <<pic100,100>>).

Arcus iliopectineus делит все пространство под паховой связкой на две лакуны: латеральную, *мышечную*, lacuna musculorum, где лежат m. iliopsoas и n. femoralis, и медиальную, *сосудистую*, lacuna vasorum, через которую проходят бедренные артерия, лимфатические сосуды и вена (последняя — медиально). Из lacuna vasorum сосуды переходят на бедро, голень и стопу. Сосуды и нервы идут в бороздах, превращающихся в каналы и снова открывающихся в борозды. Выделяют следующие борозды и каналы (см. рис. <<pic100,100>>).

*Sulcus iliopectineus,* в которую переходит lacuna vasorum, лежит между m. iliopsoas (латерально) и m. pectineus (медиально), а затем продолжается, в свою очередь, в sulcus femoralis anterior; последняя образована m. vastus medialis (латерально) и mm. adductores longus et magnus (медиально). Обе борозды лежат в *бедренном треугольнике*, trigonum femorale, ограниченном lig. inguinale (сверху — основание треугольника), m. sartorius (латерально) и m. adductor longus (медиально). Дно треугольника, называемое fossa iliopectinea, образовано mm. iliopsoas et pectineus. На вершине этого треугольника, обращенной вниз, sulcus femoralis anterior уходит между мышцами, превращаясь в *канал*, canalis adductorius, идущий на протяжении нижней трети бедра в подколенную ямку. Канал образован m. vastus medialis (с латеральной стороны), m. adductor magnus (с медиальной стороны) и перекидывающейся между ними сухожильной пластинкой, lamina vastoadductoria (спереди); его дистальное отверстие составляет hiatus tendineus (adductorius), образованное расхождением пучков m. adductor magnus.

*Canalis adductorius* внизу открывается в подколенную *ямку,* fossa poplitea, имеющую форму ромба. Верхний угол ромба образован с латеральной стороны m. biceps femoris, а с медиальной — mm. semimembranosus et semitendinosus, нижний угол ограничен обеими головками m. gastrocnemius. Дно ямки образовано facies poplitea femoris и задней стенкой коленного сустава. В подколенной ямке находится жировая клетчатка с подколенными лимфатическими узлами и лимфатическими сосудами. От верхнего угла к нижнему проходят седалищный нерв (или две его ветви, на которые он разделяется), а глубже — подколенные артерия и вена, которые лежат в таком порядке (если рассматривать с поверхности в глубину): нерв, вена, артерия.

Из подколенной ямки начинается canalis cruropopliteus, идущий между поверхностным и глубоким слоями задних мышц голени и образованный главным образом m. tibialis posterior (спереди) и m. soleus (сзади). В нем проходят n. tibialis, а. и v. tibiales posteriores. Ответвлением этого канала соответственно ходу а. реrоnеа является canalis musculoperoneus inferior, образованный средней третью fibula и mm. flexor hallucis longus et tibialis posterior.

В верхней трети голени между fibula и m. peroneus longus располагается canalis *musculoperoneus superior,* в котором проходит n. peroneus superficialis. На подошве соответственно ходу подошвенных сосудов и нервов имеются две борозды по краям m. flexor digitorum brevis: 1) *медиальная*, sulcus plantaris medialis, между названным мускулом и m. abductor hallucis и 2) *латеральная*, sulcus plantaris lateralis, между тем же сгибателем и m. abductor digiti minimi. В каждой из борозд проходят также сосудисто-нервные пучки.

*Бедренный канал* (см. рис. <<pic100,100>>). В норме имеется лишь щель в медиальном углу lacuna vasorum, называемая *бедренным кольцом,* anulus femoralis. Бедренное кольцо образовано с латеральной стороны бедренной веной, медиально, как правило, располагается крупный лимфатический узел, спереди и сверху — lig. inguinale. С медиальной же стороны продолжением паховой связки является lig. lacunare, сзади — lig. pectineale; последняя служит как бы продолжением lig. lacunare по os pubis.

Щель выполнена соединительной тканью, septum femorale, являющейся разрыхленной в этом месте fascia transversalis, и прикрыта снаружи лимфатическим узлом, а со стороны полости живота — брюшиной, которая образует в этом месте *ямку,* fossa femoralis. Через бедренное кольцо могут выходить бедренные грыжи, причем у женщин чаще, чем у мужчин, так как у первых вследствие большей ширины таза оно шире, чем у вторых. При прохождении грыж названная щель превращается в канал с входным и выходным отверстиями.

Входное, или *внутреннее*, отверстие — это описанное выше *бедренное кольцо*, anulus femoralis. Выходное, или *наружное*, отверстие — это hiatus saphenus, ограниченное margo falciformis и его comua superius et inferius. Пространство между отверстиями и является бедренным каналом, имеющим 3 стенки: латеральную, образованную бедренной веной, заднюю, образованную глубоким листком широкой фасции бедра, и переднюю, образованную lig. inguinale и cornu superius серповидного края fasciae latae. Последняя на протяжении hiatus saphenus разрыхлена и пронизана лимфатическими сосудами и v. saphena magna, вследствие чего приобретает вид решетчатой пластинки, fascia cribrosa. Разрыхление широкой фасции бедра в hiatus saphenus и обусловливает выхождение бедренной грыжи именно в этом месте.

==== РАБОТА МЫШЦ

В самом общем виде функция поперечно-полосатых произвольных (скелетных) мышц заключается в обеспечении _локомоций_ передвижения при помощи рычагов костей, связанных суставами в звенья. Эффективность работы, необходимая подвижность частей тела зависит как от формы суставов, так и от работы мышц, которая осуществляется по принципу насоса, в две фазы: сокращение и расслабление.

Функциональные возможности мышц с морфологических позиций можно представить под углом зрения динамической анатомии, объектом которой является живой человек.

В настоящее время мышца рассматривается как высокоэффективная универсальная машина, обладающая замечательными техническими характеристиками, значительно превосходящими характеристики машин, созданных человеком.

В технической машине производимые ею движения предопределены раз и навсегда формой сочленений между движущимися частями. Напротив, двигательный аппарат человека построен так, что из одних и тех же структурных единиц — костей, суставов, связок, мышц — может быть образовано множество различных механизмов с необычайным богатством, плавностью, разнообразием движений, до сих пор не доступных в целом ни одной самой современной машине.

Основное свойство мышечной ткани, образующей скелетные мышцы — сократимость — приводит к изменению длины мышцы под влиянием нервных импульсов.

Устройство мышц способствует выполнению сократительной функции, обеспечивая силу и скорость. Не углубляясь в детали, можно видеть поперечнополосатую мышцу, состоящую из нескольких тысяч волокон, объединенных соединительнотканными прослойками и такой же оболочкой — фасцией. Мышечные волокна представляют собой сильно вытянутые многоядерные клетки гигантских размеров (0,1-23 см, а в некоторых мышцах даже более 10 см). Морфологи спорят о том, не является ли мышечное волокно все же слиянием многих клеток с исчезнувшими в процессе эволюции оболочками по причине усиления механических свойств. В цитоплазме мышечного волокна — саркоплазме — расположены сократительные элементы — миофибриллы, которые расположены группами (у нетренированных людей более рассеянно, а у тренированных — группами — поля Конгейма).

У разных людей в одних и тех же мышцах может быть различное количество волокон, что влияет на силовые и скоростные качества. Чем больше в мышце волокон, тем больше максимальная работа мышц (у нетренированных людей вовлекается в работу 55-65% имеющихся в мышце волокон, а у высокотренированных — 80-90%). При повторяющейся работе возникает рабочая гипертрофия мышечных волокон, причем в зависимости от характера и режима нагрузки гипертрофия может быть как за счет миофибрилл, так и за счет саркоплазмы.

Вообще масса мышц у взрослого человека составляет около 40% от массы тела, а у спортсменов, наращивающих мускулатуру, мышечная масса может достичь 60% и более от массы тела.

У лиц, длительно занимающихся спортом, более крупные пучки мышечных волокон дробятся. С увеличением в мышце количества мелких пучков возрастает объем соединительнотканных прослоек, а значит и опора для сократительных элементов.

Поврежденные мышечные волокна не восстанавливаются, поскольку к делению не способны. Происходит возобновление их числа за счет имеющихся неактивных клеточных элементов, контактирующих со зрелыми мышечными волокнами и начинающих разрастаться (пролиферировать), что приводит к образованию новых мышечных волокон.

Более ста лет назад возникли представления о быстрых и медленных мышечных волокнах, хотя позднее появились данные о том, что правильнее говорить не о типах волокон, а о типах двигательных нейромоторных единиц, благодаря которым отдельные группы мышечных волокон сокращаются неодновременно, что обеспечивает плавное движение. Тем не менее в скелетных мышцах обнаружено несколько типов мышечных волокон (не путать с типами мышц — см. стр. 188), которые отличаются сократительными свойствами, толщиной и структурной организацией. По преобладанию в мышце тех или иных волокон различают мышцы красные (более темные) и белые. Это относительно согласуется со взглядами П.Ф. Лесгафта о мышцах сильных (статических) и ловких (динамических).

Соотношение и количество отдельных видов мышечных волокон в разных мышцах различно и закреплено генетически, поэтому спектр волокон в мышце плохо поддается изменению, разве что при длительной специфической тренировке, поэтому в спортивном отборе прибегают к биопсии мышц с целью выявления состава волокон в мышце.

В строении мышц на любом уровне можно наблюдать принцип «в единении — сила», который проявляется и в строении отдельного мышечного волокна, и в группировке пучков волокон, и в укрепляющей функции так называемого «мягкого остова» — футлярном строении соединительнотканных прослоек волокон, а также фасций, покрывающих как отдельные мышцы, так и группы мышц сходного действия (синергистов).

Поскольку основным свойством мышечной ткани, на котором основана работы мышц, является сократимость, то при сокращении мышцы происходит ее укорочение и сближение двух точек, к которым она прикреплена. Из этих двух точек подвижный пункт прикрепления, punctum mobile, притягивается к неподвижному, punctum fixum, в результате чего происходит движение данной части тела.

Действуя таким образом, мышца производит тягу с известной силой и, передвигая груз (например, кость), совершает определенную механическую работу, причем в одних случаях тело человека или его части при сокращении соответствующих мышц изменяют свое положение, преодолевают сопротивление силы тяжести или, наоборот, уступают этой силе. В других случаях при сокращении мышц тело удерживается в определенном положении без выполнения движения. Исходя из этого, различают преодолевающую, уступающую и удерживающую работу.

Преодолевающую и уступающую работу, когда сила мышечных сокращений обусловливает перемещение тела или его частей в пространстве, выполняя определенные движения, можно рассматривать как динамическую работу. Удерживающая работа, при которой движения всего тела или части тела не происходит, является статической.

Кости, движущиеся в суставах под влиянием мышц, имеют все элементы рычагов: точку опоры — сустав, плечи рычага, где есть две силы — сила тяжести звена и сила мышечной тяги.

В опорно-двигательном аппарате присутствуют рычаги всех трех родов, представленных в технике (рис. <<pic126,126>>). В качестве примера рычага 1-го рода (рычаг равновесия) можно рассмотреть голову по отношению к позвоночному столбу. Атлантозатылочный сустав выполняет функцию опоры (оси вращения). Одна сила (внешняя) сила тяжести головы с точкой приложения в области турецкого седла, другая сила (внутренняя) — сила тяги мышц задней стороны шеи с точкой приложения в области затылочной кости. Рычагом 2-го рода (рычаг силы) может служить стопа человека во время подъема на полупальцах. Точкой опоры в этом случае являются головки плюсневых костей, через которые проходит ось вращения всей стопы. Примером рычага 3-го рода (рычаг скорости) может служить рычаг, образованный предплечьем с опорой на локтевой сустав.

[[pic126]]
[caption="Рис. 126. "]
.Рычаги опорно-двигательного аппарата. а — рычаг равновесия: 1 — точка опоры; 2 - точка приложения силы; 3 — точка сопротивления. б — рычаг силы: 1 — точка опоры; 2 — точка сопротивления; 3 — точка приложения силы. в — рычаг скорости: 1 — точка опоры; 2 — точка приложения силы; 3 — точка сопротивления
image::image153.png[]

У человека значительно больше рычагов скорости (так как мышцы прикрепляются, в основном, вблизи суставов), поэтому опорно-двигательный аппарат человека по природе своей в большей степени быстрый и ловкий, чем сильный. Потери в силе имеют место еще и потому, что прикрепление мышц к костям происходит под острым или тупым углом. Однако это обстоятельство помогает в укреплении суставов, так как суставные поверхности костей плотнее прижимаются друг к другу, тем более, что при больших нагрузках напрягаются все мышцы, окружающие сустав.

Чем дальше от места опоры будут прикрепляться мышцы, тем выгоднее, ибо благодаря увеличению плеча рычага лучше может быть использована их сила. С этой точки зрения, по П.Ф. Лесгафту, различают мышцы сильные, прикрепляющиеся вдали от точки опоры, и ловкие, прикрепляющиеся вблизи нее. Каждая мышца имеет начало, origo, и прикрепление, insertio.

Поскольку опорой для всего тела служит позвоночный столб, расположенный по средней линии тела, постольку начало мышцы, совпадающее обычно с неподвижной точкой, расположено ближе к средней плоскости, а на конечности — ближе к туловищу, проксимально; прикрепление мышцы, совпадающее с подвижной точкой, находится дальше от середины, а на конечностях — дальше от туловища, дистально. Punctum fixum и punctum mobile могут меняться местами в случае укрепления подвижной точки и освобождения фиксированной. Например, при стоянии подвижной точкой прямой мышцы живота будет ее верхний конец (сгибание верхней части туловища), а при висе тела с помощью рук на перекладине — нижний конец (сгибание нижней части туловища).

Так как движение совершается в двух противоположных направлениях (сгибание - разгибание, приведение - отведение и др.), а отдельная мышца действует на сустав только в одном направлении, то для движения вокруг какой-либо одной оси необходимо не менее двух мышц, располагающихся на противоположных сторонах. Такие мышцы, действующие во взаимно противоположных направлениях, называются *антагонистами*. При каждом сгибании действует не только сгибатель, но обязательно и разгибатель, который постепенно уступает сгибателю и удерживает его от чрезмерного сокращения. Поэтому антагонизм мышц обеспечивает плавность и соразмерность движений. Каждое движение, таким образом, есть результат действия антагонистов, также как и синергистов.

В отличие от антагонистов мышцы, равнодействующая которых (прямая, соединяющая центр места начала мышцы с центром места прикрепления ее) проходит в одном направлении, называются *синергистами*. В зависимости от характера движения и функциональной комбинации мышц, участвующих в нем, одни и те же мускулы могут выступать, то как синергисты, то как антагонисты.

Так, например, у одноосного сустава (цилиндрический, блоковидный) движение костных рычагов совершается только вокруг одной оси. Мышцы располагаются по отношению к такому суставу с двух сторон и действуют на него в двух направлениях (или сгибание-разгибание, или приведение-отведение, или вращение: супинация-пронация). Например, в локтевом суставе одни мышцы — сгибатели, другие — разгибатели.

У двуосного сустава (эллипсоидный, мыщелковый, седловидный) мышцы группируются соответственно двум его осям, вокруг которых совершаются движения.

К шаровидному суставу, имеющему три основные оси вращения (многоосный сустав), мышцы прилежат с нескольких сторон, действуя на него в разных направлениях. Так, например, в плечевом суставе имеются мышцы — сгибатели и разгибатели, осуществляющие движение вокруг фронтальной оси; отводящие и приводящие — вокруг сагиттальной оси и вращатели — вокруг продольной (вертикальной) оси: внутрь — пронаторы и кнаружи — супинаторы.

В многоосных суставах взаимодействуют целые функциональные группы мышц, которые могут ускорять или притормаживать движение, определять его направление. В то же время разные отделы одной мышцы (отдельные головки, передние и задние части) могут быть различными по функции. Например, длинная головка двуглавой мышцы плеча сгибает, отводит и супинирует предплечье. Также в группе мышц, выполняющих то или иное движение, можно выделить мышцы главные, обеспечивающие данное движение, и вспомогательные, о подсобной роли которых говорит само название. Они дополняют, моделируют движение, придают ему особенности.

Для функциональной характеристики мышц используют такие показатели, как анатомический и физиологический поперечники. *Анатомический поперечник* — это площадь поперечного сечения, перпендикулярного длиннику мышцы и проходящего через брюшко мышцы в наиболее широкой его части. Этот показатель характеризует величину мышцы, ее толщину. *Физиологический поперечник* представляет собой площадь разреза в том месте, через которое проходят все волокна мышцы.

Поскольку сила сокращающейся мышцы зависит от величины поперечного сечения мышечных волокон, то физиологический поперечник мышцы характеризует ее силу.

У мышц веретенообразной формы и лентовидной с параллельным расположением волокон анатомический и физиологический поперечники совпадают. Иначе — у перистых мышц. Из двух равновеликих мышц, имеющих одинаковый анатомический поперечник, у перистой мышцы физиологический поперечник будет больше, чем у веретенообразной. Суммарное поперечное сечение мышечных волокон у перистой мышцы больше, а сами волокна короче, чем у веретенообразной. В связи с этим перистая мышца обладаег большей силой, однако размах сокращения ее коротких мышечных волокон будет меньше, чем у веретенообразной. Поэтому перистые мышцы имеются там, где необходима значительная сила мышечных сокращений при сравнительно небольшом размахе движений (мышцы голени, стопы, некоюрые мышцы предплечья). Веретенообразные, лентовидные мышцы, построенные из длинных мышечных волокон, при сокращении укорачиваются на большую величину. В то же время силу они развивают меньшую, чем перистые мышцы, имеющие одинаковый с ними анатомический поперечник. В случае, когда направление волокон совпадает с длинником мышцы, оба поперечника совпадают, но обычно второй больше первого.

Величина сокращения также зависит и от длины мышцы. Кроме того, сила мышцы тем больше, чем больше площадь опоры ее на костях, фасциях или на других мышцах. При оценке силы учитывают величину угла действия силы, поэтому перекресты как отдельных мышц, так и волокон в пределах их пучков, рассматриваются как один из факторов, обеспечивающих прочность и надежность, тем более что работа перекрещенных мышц превышает таковую, осуществляемую мышцами при их параллельном ходе.

Кроме элементарной функции мышц, определяемой анатомическим отношением их к оси вращения данного сустава, необходимо учитывать изменение функционального состояния мышц, наблюдаемое в живом организме и связанное с сохранением положения тела и его отдельных частей и постоянно меняющейся статической и динамической нагрузкой на аппарат движения. Поэтому одна и та же мышца в зависимости от положения тела или его части, при котором она действует, а также фазы соответствующего двигательного акта, часто меняет свою функцию. Например, трапециевидная мышца по-разному участвует своими верхней и нижней частями при подъеме руки выше горизонтального положения. Так, при отведении руки обе названные части трапециевидной мышцы одинаково активно участвуют в этом движении, затем (после подъема выше) активность нижней части названного мускула прекращается, а верхней — продолжается до вертикального положения руки. При сгибании руки, то есть при поднятии ее вперед, нижняя часть трапециевидной мышцы малоактивна, а после подъема плеча выше, наоборот, в ней обнаруживается значительная активность.

Б.А. Никитюком предложено определять удельную силу мышцы, складывающуюся из отношения абсолютной силы по данным динамометрии к площади поперечного сечения, сведения о которой можно получить при ультразвуковой эхолокации.

Запатентовано анатомическое описание спиралей мышц туловища и конечностей, которое заключается в том, что вследствие прямохождения и разнообразия движений в объемном пространстве недостаточно прямолинейной ориентации мышц и их волокон для выполнения всех видов движений, особенно ротационных, присущих человеку. Поскольку кости конечностей имеют форму, близкую к цилиндрической, то возможно закручивание мышечных волокон, а также отдельных частей мышц, вокруг этих цилиндров.

Обнаружены также закономерности ориентации по спирали мышц относительно костных звеньев конечностей. В частности, на верхней конечности существуют спирали мышц наружной и внутренней ротации (супинация — пронация). Например, первая спираль — внутренней ротации (пронации) — начинается на передней поверхности туловища большой и малой грудными мышцами, в области спины — широчайшей мышцей спины, а также большой круглой и подлопаточной мышцами пояса верхней конечности; затем эта кинематическая цепь продолжается в ключичную часть дельтовидной мышцы и ее фасции. В области плеча спираль внутренней ротации продолжается на латеральную и длинную головку трехглавой мышцы плеча, плечевую фасцию, латеральную межмышечную перегородку. Далее кинематическая цепь спирали переходит на мышцы передней группы предплечья, которые начинаются от медиального надмыщелка (мышцы-сгибатели предплечья и кисти, в том числе: короткий сгибатель большого пальца, мышца, противопоставляющая большой палец мизинцу).

Другая спираль — наружной ротации (супинации) — начинается в области спины трапециевидной мышцы, затем кинематическая цепь продолжается на задние и средние пучки дельтовидной мышцы, которые совпадают с вектором приложения силы надостной и подостной мышцы, а также малой круглой мышцы. На плече спираль наружной ротации переходит на длинную и медиальную головки трехглавой мышцы плеча, плечевую фасцию, медиальную межмышечную перегородку. Далее кинематическая спираль продолжается на фасцию предплечья и мышцы-разгибатели предплечья и кисти, включая короткую мышцу, отводящую большой палец кисти.

Таким образом, спирали охватывают мышцы в целом, отдельные мышечные пучки, а также фасции и межмышечные перегородки.

Более глубокие и точные данные о функциональном состоянии отдельных мышц живого организма получают с помощью метода *электромиографии.*

==== ОБЗОР МЫШЦ, ПРОИЗВОДЯЩИХ ДВИЖЕНИЯ ЗВЕНЬЕВ ТЕЛА

*_Движения позвоночника._ Разгибание:* аутохтонная мускулатура спины во всей своей массе на обеих сторонах, причисляя сюда в верхнем отделе m. splenius capitis et cervicis и m. trapezius.

*Сгибание:* m. stemocleidomastoideus, mm. scaleni, m. longus colli, m. rectus abdominis и обе косые мышцы живота (mm. obliqui abdominis extemus et intemus), m. psoas major. Все мышцы сокращаются одновременно на обеих сторонах, одновременно сокращаются и длиннейшие мышцы спины, удерживая туловище в согнутом положении, когда прямые мышцы прекращают свою работу.

*Наклон вправо и влево* производится теми же мышцами, которые производят сгибание и разгибание, когда эти мышцы одновременно сокращаются только на одной стороне, куда происходит наклон. Им содействуют сокращающиеся также на одной стороне mm. levatores costarum, mm. intertransversarii и mm. quadratus lumborum.

*Вращение* (поворот вправо и влево) производят мышцы, работающие на одной стороне: в шейной части верхние и нижние косые пучки m. longus colli, косые пучки m. erector spinae (mm. rotatores и mm. multifidi), m. obliquus abdominis intemus на стороне, куда происходит поворот, и m. obliquus abdominis extemus — на другой стороне.

*_Затылочный сустав._ Разгибание* (откидывание головы назад): m. trapezius (при фиксации пояса верхней конечности), верхние пучки глубоких мышц спины, прикрепляющиеся к черепу (m. splenius, m. longissimus capitis, m. semispinalis, mm. recti capitis posteriores major et minor, m. obliquus capitis superior).

Разгибание в затылочном суставе производят также оба mm. stemocleidomastoidei, но шейный отдел позвоночника они сгибают.

*Сгибание* (наклон головы вперед): mm. rectus capitis anterior, m. rectus capitis lateralis, m. longus capitis и передние шейные мышцы. Cгибание происходит и под действием силы тяжести головы при расслаблении разгибателей. Как сгибание, так и разгибание производят перечисленные мышцы, сокращаясь на обеих сторонах.

*Наклоны головы вправо и влево* производят те же мышцы, которые производят сгибание и разгибание, только при сокращении на одной стороне, а также m. rectus capitis lateralis и mm. longissimi capitis.

*Вращение головы* (вправо и влево): m. obliquus capitis superior, m. longus colli (верхний косой пучок), mm. splenius и m. stemocleidomastoideus на стороне, противоположной повороту. Все мышцы работают на одной стороне.

*_Пояс верхней конечности._* *Движение вверх* (ключицы и лопатки): верхние пучки m. trapezius, m. levator scapulae, отчасти m. rhomboideus.

*Опускание* (ключицы и лопатки) происходит главным образом под влиянием силы тяжести, чему содействует сокращение нижних пучков m. serratus anterior и нижних волокон m. trapezius, а также m. pectoralis minor и m. subclavius.

*Движение вперед:* m. serratus anterior, m. pectoralis minor, m. pectoralis major (через плечевую кость).

*Движение назад* (ключицы и лопатки): m. rhomboideus, средняя часть m. trapezius и тm. latissimus dorsi (через плечевую кость).

*Вращение лопатки*, происходящее обычно в конце движения руки кверху, производится нижними пучками m. serratus anterior (тянут нижний угол лопатки вбок) и верхними волокнами m. trapezius (тянут лопатку кверху и медиально). Обратное движение производят m. rhomboideus вместе с m. pectoralis minor.

*_Плечевой сустав._* *Сгибание* (flexio): передняя часть m. deltoideus, ключичная часть m. pectoralis major, m. coracobrachialis, m. biceps brachii.

*Разгибание* (extensio): задняя часть m. deltoideus, длинная головка m. triceps brachii, m. latissimus dorsi и m. teres major. Так как последние две мышцы, кроме того, поворачивают плечо внутрь, то для противодействия этому сокращаются еще m. infraspinatus и m. teres minor.

*Отведение* (abductio): m. deltoideus и m. supraspinatus. Приведение (adductio): m. pectoralis major, m. latissimus dorsi и m. teres major. Одновременному повороту внутрь противодействуют mm. infraspinatus и m. teres minor.

*Вращение внутрь* (pronatio): m. subscapularis, m. pectoralis major, m. latissimus dorsi и m. teres major. Вращение кнаружи (supinatio): m. infraspinatus и m. teres minor.

*_Локтевой сустав._* *Сгибание* (flexio): m. biceps brachii, m. brachialis, m. brachioradialis, m. pronator teres.

*Разгибание* (extensio): m. triceps brachii, mm. anconeus.

*Пронация:* m. pronator teres, m. pronator quadrants, m. brachioradialis.

*Супинация:* m. supinator и m. biceps brachii. Принимает участие также m. brachioradialis, ставящий предплечье в среднее положение между пронацией и супинацией.

*_Кисть._* *Сгибание кисти:* m. flexor carpi radialis, m. flexor carpi ulnaris, а также m. palmaris longus, mm. flexores digitorum superficiales et profundus и m. flexor pollicis longus.

*Разгибание кисти:* mm. extensores carpi radiales longus и brevis, m. extensor carpi ulnaris, а также все разгибатели пальцев.

*Приведение кисти:* mm. extensores carpi ulnares и m. flexor carpi ulnaris, действующие одновременно.

*Отведение кисти:* mm. extensores carpi radiales longus et brevis и m. flexor carpi radialis при совместном сокращении.

*_Суставы пальцев кисти._* *Сгибание четырех пальцев* (кроме большого): mm. flexores digitorum superficialis et profundus. Проксимальную фалангу сгибают также mm. lumbricales, mm. interossei. В сгибании мизинца участвует m. flexor digiti minimi brevis.

*Разгибание четырех пальцев:* m. extensor digitorum; у указательного пальца и мизинца имеются еще собственные разгибатели: m. extensor indicis и m. extensor digiti minimi.

*Разведение пальцев:* mm. interossei dorsales.

*Приведение пальцев к среднему:* mm. interossei palmares.

*Сгибание большого пальца:* m. flexor pollicis longus и m. flexor pollicis brevis.

*Разгибание большого пальца:* m. extensor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis.

*Отведение большого пальца:* m. abductor pollicis longus и m. abductor pollicis brevis.

*Приведение большого пальца:* m. adductor pollicis.

*Противопоставление* (oppositio) *большого пальца:* m. opponens pollicis.

*_Тазобедренный сустав._* *Сгибание* (flexio): m. iliopsoas, m. rectus femoris, m. tensor fasciae latae, m. sartorius и m. pectineus.

*Разгибание* (extensio): m. gluteus maximus, m. biceps femoris (длинная головка), m. semitendinosus, m. semimembranosus, m. adductor magnus.

*Отведение:* m. gluteus medius и m. gluteus minimus, m. piriformis.

*Приведение:* все mm. adductores вместе c m. gracilis и m. pectineus.

*Вращение внутрь:* передние пучки mm. glutei medius et minimus.

*Вращение кнаружи:* m. iliopsoas (отчасти), m. gluteus maximus, задние пучки mm. glutei medius et minimus, m. piriformis, m. obturatorius intemus c mm. gemelli, m. quadratus femoris, m. obturatorius extemus и m. sartorius.

*_Коленный сустав._* *Разгибание:* m. quadriceps femoris.

*Сгибание:* m. semitendinosus, m. semimembranosus, m. biceps femoris, m. popliteus, a также m. sartorius, m. gracilis и m. gastrocnemius (при фиксированной внизу голени).

*Вращение внутрь* (при согнутой в коленном суставе конечности): m. semitendinosus, m. semimembranosus, m. popliteus, m. sartorius, m. gracilis и медиальная головка m. gastrocnemius.

*Вращение кнаружи:* m. biceps femoris и латеральная головка m. gastrocnemius.

*_Стопа._* *Сгибание стопы:* m. triceps surae, m. flexor digitorum longus, m. tibialis posterior, m. flexor hallucis longus и mm. peronei longus et brevis.

*Разгибание стопы:* m. tibialis anterior, m. extensor digitorum longus, m. extensor hallucis longus, m. peroneus tertius.

*Пронация стопы* (поворот внутрь) и *отведение:* m. peroneus longus, m. peroneus brevis и m. peroneus tertius.

*Супинация стопы* (поворот кнаружи) и *приведение:* m. tibialis anterior, m. tibialis posterior (при одновременном сокращении), m. extensor hallucis longus.

*_Суставы пальцев стопы._* *Сгибание пальцев:* m. flexor digitorum longus и m. flexor digitorum brevis. I палец имеет сгибатели: m. flexor hallucis longus и m. flexor hallucis brevis.

*Разгибание пальцев:* m. extensor digitorum longus и m. extensor digitorum brevis. У большого пальца есть еще mm. extensores hallucis longus et brevis.

Вышеописанная функция мышц таза и нижней конечности осуществляется в положении, когда нога не опирается о землю, а находится в свободном, как бы висячем, положении. В этом случае фиксированная точка мышц лежит проксимально, а подвижная точка — дистально. Обычно же при стоянии, ходьбе, беге и других видах передвижения тела нога опирается о землю, вследствие чего периодически перемещается каждая точка.

==== ГЛАВНЕЙШИЕ БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА ЧЕЛОВЕКА, ОТЛИЧАЮЩИЕ ЕГО ОТ ЖИВОТНЫХ

*Туловище.* В связи с прямохождением образовались лордозы позвоночника, в единую кость — крестец — слились все 5 крестцовых позвонков, грудная клетка стала короткой, но широкой (преобладающий размер — фронтальный), сделавшись опорой для мышц руки, значительно увеличилась масса выпрямителя позвоночника, m. erector spinae, который сделал спину плоской (только человек может спать на спине), и ягодичных мышц, особенно мышцы, разгибающей туловище в тазобедренном суставе, m. gluteus maximus, ставшей одновременно мягкой подушкой для сидения (только человек может сидеть на стуле). Человекообразные обезьяны могут стоять и ходить на двух ногах недолго, их туловище скоро падает вперед, и они опираются на передние конечности, так как у них слабо развита седалищная (ягодичная) мускулатура, поддерживающая у человека выпрямленное тело в равновесии.

*Голова.* В связи с прямохождением голова с органами чувств заняла наиболее высокое положение. Способствующий такому положению головы головодержатель, m. stemocleidomastoideus, и место его прикрепления на кости, processus mastoideus. достигли наивысшего развития. В связи с развитием головного мозга вместилище его — череп — достигло наибольших размеров (до 1500 см^3^). Из-за этого преобладание мозгового отдела черепа над лицевым стало наибольшим: лоб стал высоким и прямым, а челюсти уменьшились. В связи с членораздельной речью дифференцировались мышцы, расположенные выше os hyoideum, и особенно мимические мышцы вокруг рта.

*Верхняя конечность.* Освобождение верхней конечности от опорной функции превратило ее в орган труда — руку. Качественно новая функция изменила строение всех составных частей: пояса и свободной части верхней конечности. В плечевом поясе лопатка соединяется со скелетом туловища при помощи мышц (synsarcosis) и поэтому приобретает большую свободу движений. Все звенья свободной верхней конечности: плечо, предплечье и кисть — укоротились, но вместе с тем у них увеличились объем и точность движений, а именно: 1) максимальные пронация и супинация с соответствующим развитием комбинированного лучелоктевого сустава и мышц — пронаторов и супинаторов; 2) способность не только схватывать, но и обхватывать предметы благодаря развитию большого пальца; этому содействуют большие размеры коротких трубчатых костей, седловидный сустав и мышцы thenar, особенно m. opponens; 3) способность к максимальному сгибанию каждого пальца благодаря наличию у каждой трубчатой кости отдельно развитой части сгибающей мышцы (сухожилия mm. flexores digitorum superficialis et profundus, mm. lumbricales и interossei palmares): 4) способность максимально выпрямлять кисть и каждый палец благодаря высокому развитию m. extensor digitorum и наличию дополнительно разгибателей у краевых (I и V) и И пальцев. Таким образом, наибольшие отличия на верхней конечности наблюдаются в строении кисти — этой главнейшей части органа труда, непосредственно соприкасающейся с орудиями труда. Поэтому рука является не только органом труда, она также и продукт его.

*Нижняя конечность.* Она стала органом опоры и передвижения тела. В связи с прямохождением пояс нижней конечности прочно соединился с крестцом, образовав таз. Он достиг у человека наибольших размеров; крылья подвздошной кости значительно отогнулись в стороны; angulus subpubicus увеличился до прямого (у женщин). Соответственно вертикальному положению тела увеличилось наклонение таза (inclinatio) и уменьшился угол между шейкой и телом бедра. Повысилась устойчивость тела в вертикальном положении благодаря тому, что движения в тазобедренном суставе в сравнении с плечевым оказались ограниченными, резко развились препятствующие падению тела назад lig. iliofemorale и m. iliopsoas; кости голени не приобрели способности пронации и супинации, а остались соединенными малоподвижными синдесмозами; связки коленного сустава (крестообразные и коллатеральные) сместились таким образом, что стали натягиваться при разгибании сустава, облегчая стояние. В связи с прямохождением стопа утратила свойственную обезьянам хватательную функцию и стала опорой всего тела. Исходная форма плоской хватательной стопы обезьяны претерпела также резкие изменения в том направлении, что в ней образовались три опорных пункта, особенно на пятке, на I пальце и на V плюсневой кости, и поэтому она приобрела сводчатое строение, смягчающее толчки. В связи с этим масса некоторых костей предплюсны увеличилась, особенно пяточной, ставшей одним из трех пунктов опоры стопы о землю — задним. Наоборот, размеры фаланг, потерявших свое значение, уменьшились, а местами они даже редуцировались (например, на V пальце). Костный свод стопы укрепился прочными связками, особенно lig. plantare longum, и мышцами. Мышцы укрепили стопу как в продольном направлении (продольный свод): сгибатели стопы и пальцев (глубокий слой), так и в поперечном — m. peroneus longus и поперечная головка m. adductor hallucis.

Наряду с изложенными анатомическими фактами: особенностями строения нижней конечности, туловища, выработанными в процессе антропогенеза для поддержания тела в вертикальном положении, обеспечения равновесия и динамики, — особое внимание должно быть уделено положению центра тяжести тела. В живом организме положение центра тяжести зависит от перемещения подвижных его частей (движения конечностей, изменение положения головы, наклоны туловища, перемещение внутренних органов и др.). Центр тяжести тела человека находится на уровне II крестцового позвонка; отвесная линия, проведенная из центра тяжести, проходит на 5 см позади поперечной оси тазобедренных суставов (приблизительно на 2,6 см кзади от большого вертела) и на 3 см впереди от поперечной оси голеностопного сустава. Центр тяжести головы располагается немного кпереди от поперечной оси атлантозатылочного сустава. Общий центр тяжести головы и туловища находится на уровне середины переднего края X грудного позвонка.

Для сохранения равновесия тела человека на плоскости необходимо, чтобы перпендикуляр, опущенный из центра тяжести на эту плоскость, падал на площадь, занимаемую обеими ступнями. Тело стоит тем прочнее, чем больше площадь опоры и чем ниже расположен центр тяжести. Поэтому для всех случаев вертикального положения тела человека сохранение равновесия является главной задачей, так как в противном случае должно последовать падение. Напрягая соответствующие мышцы, мы можем удержать тело в различных положениях (сильный наклон туловища вперед, в стороны и т. д.). Вместе с тем положение человеческого тела при стоянии и передвижении нельзя считать устойчивыми, так как при относительно длинных ногах человек имеет сравнительно небольшую площадь опоры. Поскольку центр тяжести тела человека расположен относительно высоко (на уровне II крестцового позвонка), а опорная площадь (площадь двух подошв и пространства между ними) незначительна, устойчивость тела очень невелика. Поэтому удержание тела в состоянии равновесия силой мышечного сокращения предотвращает его падение, и части тела (голова, туловище, конечности) удерживаются в надлежащем соотношении для каждого положения тела. Например, если при стоянии будет нарушено соотношение частей тела (вытягивание вперед рук, сгибание позвоночника и т. д.), то соответственно изменяются положение и равновесие других частей тела. Статические и динамические моменты действия мускулатуры находятся в прямой связи с положением центра тяжести тела. Поскольку центр тяжести всего тела располагается на уровне II крестцового позвонка позади поперечной линии, соединяющей центры тазобедренных суставов, тенденции туловища (вместе с тазом) опрокинуться назад противостоят сильно развитые мышцы и связки, укрепляющие тазобедренные суставы.

Так обеспечивается равновесие всей верхней части тела, покоящейся на ногах в вертикальном положении.

Тенденция тела упасть вперед при стоянии связана также с прохождением линии центра тяжести впереди (на 3-4 см) от поперечной оси голеностопных суставов. Падению противостоит действие мышц задней поверхности голени. Если отвесная линия центра тяжести переместится еще дальше кпереди — к пальцам, то при сокращении задних мышц голени пятка приподнимается, отрывается от плоскости опоры, отвесная линия центра тяжести перемешается вперед и опорой становятся пальцы стопы.

Кроме опорной, нижние конечности выполняют локомоторную функцию, перемещая тело в пространстве. Например, при ходьбе тело человека совершает поступательное движение, попеременно опираясь то на одну, то на другую ногу; последние поочередно совершают маятникообразные движения. При ходьбе одна из конечностей в определенный момент является опорной (задняя), другая — свободной (передняя). При каждом новом шаге свободная нога становится опорной, а опорная выносится вперед и делается свободной.

Сокращения мышц нижней конечности при ходьбе заметно увеличивают кривизну ее поперечного и продольного сводов. В этот же момент туловище несколько наклоняется вперед вместе с тазом на головках бедренных костей. Если первый шаг начат левой ногой, то левая пятка, затем середина подошвы и пальцы поднимаются над плоскостью опоры, левая нога сгибается в тазобедренном и коленном суставах и выносится вперед. Одновременно тазобедренный сустав этой стороны и туловище следуют вперед за свободной ногой. Эта (левая) нога энергичным сокращением четырехглавой мышцы бедра выпрямляется в коленном суставе, касается поверхности опоры и становится опорной. В этот момент другая (правая) нога (до этого момента — задняя, или опорная) отрывается от плоскости опоры, выносится вперед, становясь передней, свободной ногой. Левая нога в это время остается позади в качестве опорной. Вместе с нижней конечностью передвигается и тело вперед и несколько вверх.

Так обе конечности поочередно проделывают одни и те же движения в строго определенной последовательности, подпирая тело то с одной стороны, то с другой и толкая его вперед. Во время ходьбы не бывает момента, чтобы обе ноги были одновременно оторваны от поверхности земли (плоскости опоры). Передняя (свободная) конечность успевает всегда коснуться плоскости опоры пяткой раньше, чем задняя (опорная) нога полностью отделится от нее. Этим ходьба отличается от бега и прыжков. Вместе с тем при ходьбе существует момент, когда обе ноги одновременно касаются земли, причем опорная — всей подошвой, а свободная — пальцами, перед тем как последние отделятся от земли. Чем быстрее ходьба, тем короче момент одновременного прикосновения обеих ног к плоскости опоры. Прослеживая при ходьбе изменения положения центра тяжести, можно отметить движение всего тела вперед, вверх и в стороны в горизонтальной, фронтальной и сагиттальной плоскостях. Наибольшее смещение вперед происходит в горизонтальной плоскости. Смещение вверх и вниз составляет 3-4 см, а в стороны (боковые качания) — 1-2 см. Характер и степень этих смещений зависят от возраста, пола и индивидуальных особенностей. Совокупность этих факторов определяет индивидуальность походки, хотя последняя не есть нечто постоянное, так как может измениться под влиянием тренировки. В среднем длина обычного спокойного шага 66 см, по времени он длится 0,6 с.

При ускорении ходьбы момент одновременного касания почвы обеими ногами выпадает, шаг переходит в бег. Поэтому бег отличается от ходьбы тем, что при нем имеют место только попеременная опора и касание площади опоры то одной, то другой ногой.

== УЧЕНИЕ О ВНУТРЕННОСТЯХ. СПЛАНХНОЛОГИЯ (SPLANCHNOLOGIA)

=== ОБЩИЕ ДАННЫЕ

*Внутренностями,* viscera s. splanchna (греч. _σπλανχνα_), называются органы, залегающие главным образом в полостях тела (грудной, брюшной и тазовой). Сюда относятся системы: пищеварительная, дыхательная и мочеполовая. Нельзя не отметить, что грудная клетка как жесткий костно-мышечный каркас заключает в себе важнейшие органы разных систем организма, а не только сердце и легкие (рис. <<pic127,127>>).

Внутренности участвуют в обмене веществ; кроме того, половые органы выполняют функцию размножения. Эти процессы свойственны и растениям, отчего внутренности называют также органами растительной жизни. В отличие от мышечной системы, развивающейся первоначально в дорсальной части по бокам хорды и мозговой трубки, органы растительной жизни закладываются в вентральной части тела зародыша. Здесь энтодерма образует первичную кишечную трубку, которая окружается брюшными отделами мезодермы (mesoderma laterale) в виде парных целомических мешков, содержащих *вторичную полость тела,* coelom. Стенки мешков, прилегающие к энтодерме, образуют внутренностный (висцеральный) листок мезодермы — спланхническую мезодерму, а стенки, прилегающие к эктодерме, — пристеночный (париетальный) листок мезодермы — соматическую мезодерму (см. рис. <<pic2,2>>). Из этих листков возникает эпителий серозных оболочек. Эктодерма и соматическая мезодерма дают начало развитию стенок тела, а кишечная трубка служит основой для развития органов пищеварения и дыхания. Соматическая и спланхническая мезодерма ограничивают собой полость тела, coelom, зародыша, из которой путем деления получаются четыре серозных мешка: три в грудной полости (два плевральных мешка для легких и перикард для сердца) и один в брюшной полости (брюшинный мешок). В мошонке находятся еще два небольших серозных мешка, окружающих мужские половые железы; они представляют собой отшнуровавшиеся придатки брюшинного мешка.

[[pic127]]
[caption="Рис. 127. "]
.Схема расположения внутренностей в грудной клетке. 1 — пищевод; 2 — трахея; 3 — легкие; 4 — бронхи; 5 — сердце; 6 — диафрагма; 7 - печень; 8 — желудок; 9 — почка; 10 — поджелудочная железа; 11 — селезенка
image::image155.jpeg[]

Развитие мочеполовой системы происходит иначе, чем остальных внутренностей. Первоначальная закладка этой системы появляется не в области первичной кишки, а в той пограничной части мезодермы, которая примыкает как к соматической, так и к спланхнической мезодерме. Подробно сведения о развитии внутренностей будут изложены дальше.

Образование во внутриутробном периоде внутренностей отражает филогенез. В процессе его вначале возникает первичная кишка в виде трубки, протягивающейся через все тело животного от головного до хвостового конца. В дальнейшем из этой трубки в головном ее отделе вырастают органы дыхания, а в хвостовом с ней вступают в связь мочеполовые органы, вследствие чего в нем образуется общая для органов пищеварения, выделения и размножения клоака. У высших млекопитающих мочеполовые органы обособляются и получают отдельный выход. В результате органы растительной жизни у высших позвоночных и человека оказываются представленными четырьмя трубками, сообщающимися отверстиями с внешним миром: 1) *пищеварительная,* проходящая через все тело, с двумя отверстиями — входным (рот) и выходным (*задний проход,* anus); 2) *дыхательная* с двумя входными отверстиями (носовое и ротовое), которые являются также и выходными; 3) мочевая и 4) половая, имеющие только выходные отверстия на нижнем (заднем) конце тела, впереди отверстия пищеварительной трубки: у мужчин — мочеиспускательного канала, у женщин — мочеиспускательного канала и влагалища, т. е. два отверстия. Органы, возникшие из пищеварительной трубки, протягивающейся вдоль всего тела и имеющей вход и выход, помещаются во всех полостях тела — груди, живота и таза. Органы, развившиеся из дыхательной трубки, имеющей один вход и начинающейся на головном конце тела, ограничиваются расположением в грудной полости. Наконец, мочеполовые органы, имеющие только выход, располагаются преимущественно в брюшной и тазовой полостях. Форма построенных по такому плану трубок органов растительной жизни вследствие неравномерности роста в различных частях усложняется. В этих видоизменениях можно подметить общий принцип: в наименьшем объеме трубки получают наибольшую поверхность обмена (П.Ф. Лесгафт).

По строению внутренние органы принято делить еще на *паренхиматозные* (плотные) и *трубчатые* (полые). Паренхиматозные органы построены из различной функциональной ткани (паренхимы) и соединительной ткани, образующей остов, или строму. К ним относятся *печень, поджелудочная железа, легкие, почки* и т. д. Трубчатые, или полые, органы имеют вид трубок большего или меньшего диаметра и длины. Эти органы состоят из четырех слоев: внутреннего — слизистой оболочки, затем подслизистого слоя, мышечной оболочки и соединительнотканной — адвентиции, или серозной. К таким органам относятся *пищевод, желудок, кишка, трахея, мочеточники* и т. д.

Стенки грудной, брюшной и тазовой полостей, где расположены внутренности, выстланы на значительном протяжении особого рода *серозными оболочками* (плевра, перикард, брюшина), которые переходят также и на большую часть внутренностей, содействуя отчасти фиксации их положения. По своему строению серозная оболочка, tunica serosa, состоит из волокнистой соединительной ткани, покрытой на своей наружной свободной стороне однослойным плоским эпителием (мезотелием). С подлежащей тканью она соединяется при помощи рыхлой *подсерозной клетчатки,* tela subscrosa, не везде одинаково развитой. Свободная поверхность серозной оболочки гладка и влажна, вследствие чего органы, покрытые ею, имеют зеркальный блеск. Благодаря своей гладкости и влажности серозная оболочка уменьшает трение между органами и окружающими их частями при движении. В тех местах, где не имеется серозной оболочки, поверхность органов покрывается слоем волокнистой соединительной ткани, tunica adventitia (лат. внешняя), которая соединяет органы с соседними частями. В противоположность серозной оболочке, покрывающей органы снаружи, *слизистая оболочка,* tunica mucosa, составляет внутренний их покров. По внешнему виду она представляется обычно влажной, покрыта слизью, цвет ее — от бледно-розового до более яркого красного (в зависимости от степени наполнения кровеносных сосудов кровью).

По своему строению слизистая оболочка состоит из: 1) эпителия: 2) lamina propria mucosae (собственной пластинки слизистой оболочки); 3) lamina musculans mucosae (мышечной пластинки слизистой оболочки). Собственная пластинка слизистой оболочки построена из рыхлой соединительной ткани, в которой содержатся железы и лимфоидные образования. Мышечная пластинка слизистой оболочки состоит из гладкой (неисчерченной) мышечной ткани. Под мышечной пластинкой располагается слой соединительной ткани — tela submucosa (подслизистая основа), которая соединяет слизистую оболочку с лежащей кнаружи *мышечной оболочкой,* tunica muscularis, и позволяет слизистой оболочке смешаться и образовывать складки. Кроме отдельных эпителиальных клеток слизистой оболочки, выделяющих слизь (бокаловидные клетки или одноклеточные железы), слизистая оболочка обладает также более сложными комплексами эпителиальных клеток, образующих железы, glandulae (некоторые термины образуются от греч. αδην, aden, например воспаление желез — аденит). Различают железы трубчатые (простая трубка), альвеолярные (пузырек) и смешанные — альвеолярно-трубчатые. Стенки трубки или пузырька, состоящие из железистого эпителия, выделяют секрет, который через отверстие железы вытекает на поверхность слизистой оболочки. _Простые железы_ представляют собой одиночную трубочку или пузырек, а сложные состоят из системы разветвленных трубок или пузырьков, которые в конце концов впадают в одну трубку — выводной проток. _Сложная железа_ обычно делится на *дольки*, lobuli, отделяющиеся друг от друга прослойками соединительной ткани.

Слизистая оболочка обычно содержит также лимфоидную ткань, которая представляет собой ретикулярную соединительную ткань (волокна ее расположены в виде *сети,* reticulum); в петлях ее помещаются лимфоциты. Местами лимфоидная ткань скапливается в форме лимфатических узелков, или фолликулов. В детском возрасте лимфоидная ткань развита лучше.

*Мышечная оболочка* трубчатых органов, tunica muscularis, расположенная между наружной, серозной, и внутренней, слизистой, оболочками, состоит из гладкой мышечной ткани; в верхнем и нижнем отделах пищеварительной трубки в ее состав входят и поперечнополосатые произвольные мышечные волокна.

=== ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА (SYSTEMA DIGESTORIUM)

*Пищеварительная система,* systema digestorium, представляет собой комплекс органов, функция которых заключается в механической и химической обработке принимаемых пищевых веществ, всасывании переработанных и выделении оставшихся непереваренными составных частей пищи. Строение пищеварительного канала определяется у различных животных и человека в процессе эволюции формообразующим влиянием среды (питания). Пищеварительный канал человека имеет длину около 8-10 м и подразделяется на следующие отделы: полость рта, глотка, пищевод, желудок, тонкая и толстая кишка.

В зависимости от образа жизни и характера питания отделы пищеварительного тракта у различных млекопитающих выражены различно. Так как растительная пища, более далекая по своему химическому составу от тела животных, требует большей обработки, то у растительноядных отмечается значительная длина кишечника, причем особого развития достигает толстая кишка, которая у некоторых животных, например, у лошади, приобретает добавочные слепые отростки, где происходит, как в бродильных чанах, брожение непереваренных остатков пищи. У некоторых травоядных желудок имеет несколько камер (например, четырехкамерный желудок коровы). Наоборот, у плотоядных длина кишечника значительно меньше, толстая кишка развита слабее, желудок всегда однокамерный. Всеядные по строению пищеварительного тракта занимают как бы промежуточное положение. К их числу относится и человек.

Эктодермальная первичная кишка разделяется клапанами, образованными дупликатурами ее слизистой оболочки, на три отдела: 1) передний (передняя кишка), из которого развиваются задняя часть полости рта, глотка (за исключением верхнего участка близ хоан, имеющего эктодермальное происхождение) пищевод, желудок; 2) средний (средняя кишка), развивающийся в тонкую кишку с ее частями; здесь также развиваются печень и поджелудочная железа; и 3) задний (задняя кишка), из которого развивается толстая кишка с ее отделами.

Соответственно различной функции различных отрезков пищеварительного тракта 3 оболочки первичной кишки — слизистая, мышечная и соединительнотканная — приобретают в разных отделах пищеварительной трубки разное строение. Интересно, что особенности роста мышечной оболочки в эмбриональном пищеварительном тракте приводят к формированию у живого человека в функционально значимых местах мышечных жомов — сфинктеров, между которыми во время переваривания пищи создаются изолированные полости. Это затрудняет определение границ между отделами, что важно учитывать в клинической практике, в частности, при лечении заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. Тем более что гастродуоденальная патология с большой частотой встречается у раненых и в экстремальных ситуациях у практически здоровых людей. Так называемые «стрессовые язвы» как результат «реакций тревоги» осложняются кровотечениями, иногда приводящими к летальному исходу. Поэтому требуется уточнение родства двенадцатиперстной кишки, особенно ее ампулярного отдела, с желудком или с тонкой кишкой, так как у морфологов, рентгенологов, физиологов и клиницистов на этот счет имеются различные аргументы.

==== ПРОИЗВОДНЫЕ ПЕРЕДНЕЙ КИШКИ

===== ПОЛОСТЬ РТА

*Полость рта,* cavitas oris (рис. <<pic128,128>>-<<pic130,130>>) (некоторые гермины образуются от греч. _στoμα_, stoma — рот, например стоматология), делится на два отдела: *преддверие рта*, vestibuhim oris, и собственно *полость рта*, cavitas oris propria. Преддверием рта называется пространство, расположенное между губами и щеками снаружи и губами и деснами изнутри. Посредством *ротового отверстия,* rima oris, преддверие рта открывается наружу.

[[pic128]]
[caption="Рис. 128. "]
.Caгиттальный разрез головы и шеи по срединной плоскости. 1 - calvaria; 2 - sinus frontalis; 3 - osnasale; 4 - conchae nasales superior, media et inferior; 5 - cavitas oris; 6 - vestibulum oris; 7 — m. genioglossus; 8 - mandibula; 9 - ostium pharyngeum tubae auditivae; 10 - m. geniohyoideus; 11 — uvula; 12 — m. mylohyoideus; 13 — tonsilla palatma; 14 — trachea; 15 — oesophagus
image::image156.png[]

*Губы,* labia oris, представляют собой волокна круговой мышцы рта, покрытые снаружи кожей, изнутри — слизистой оболочкой. По углам ротового отверстия губы переходят одна в другую посредством *спаек*, commissurae labiorum. Кожа переходит на губах в слизистую оболочку рта, которая, продолжаясь с верхней губы на поверхность *десны*, gingiva, образует по средней линии довольно хорошо выраженную *уздечку,* frenulum labii superioris. Frenulum labii inferioris обычно слабо заметна. *Щеки,* buccae, имеют то же строение, что и губы, но вместо m. orbicularis oris здесь заложена *щечная мышца,* m. buccinator.

[[pic129]]
[caption="Рис. 129. "]
.Полость рта (губы разрезаны по горизонтали). 1 — уздечка верхней губы — frenulum labii sup.; 2, 6 — преддверие рта — vestibulum oris; 3 — язычок — uvula; 4 — зев — fauces; 5 — зубы — dentes; 7 — нёбно-глоточная дуга — arcus palatopharyngeus; 8 — нёбная миндалина — tonsilla palatma; 9 — нёбно-язычная дуга — arcus palatoglossus; 10 — нёбный шов — raphe palati; 11 — верхняя губа — labia osis superior; 12 — десна — gingisa; 13 — твердое нёбо — palatum durum; 14 — мягкое нёбо - palatum molle; 15 — спинка языка - dorsum linguae
image::image157.png[]

Cavitas oris propria простирается от зубов спереди и латерально до входа в глотку сзади. Сверху полость рта ограничена твердым нёбом и передним участком мягкого; дно образуется *диафрагмой* рта, diaphragma oris (парный m. mylohyoideus) и занято языком. При закрытом рте язык своей верхней поверхностью соприкасается с нёбом, так что cavitas oris имеет вид узкого щелевидного пространства между ними. Слизистая оболочка, переходя на нижнюю поверхность кончика языка, образует по средней линии *уздечку языка,* frenulum linguae. По сторонам уздечки заметно по небольшому *сосочку,* papilla ductus sublingvalis, с отверстием на них выводных протоков поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез. Латерально и кзади от papilla ductus sublingualis тянется с каждой стороны *подъязычная складка,* plica sublingualis, получающаяся от расположенной здесь подъязычной слюнной железы.

====== НЁБО

*Нёбо,* palatum, состоит из двух частей. Передние две трети его имеют костную основу, palatum osseum (нёбный отросток верхней челюсти и горизонтальная пластинка нёбной кости), это — *твердое нёбо,* palatum durum; задняя треть, *мягкое нёбо,* palatum molle, является мышечным образованием с фиброзной основой. При спокойном дыхании через нос оно свисает косо вниз и отделяет полость рта от глотки (см. рис. <<pic129,129>>). По средней линии на нёбе заметен *шов,* raphe palati. У переднего конца шва заметен ряд *поперечных возвышений* (около шести), plicae palatinae transversae (рудименты нёбных валиков, способствующих у некоторых животных механической обработке пищи). Слизистая оболочка, покрывающая нижнюю поверхность твердого нёба, сращена посредством плотной фиброзной ткани с надкостницей.

*Мягкое нёбо* (см. рис. <<pic130,130>>), palatum molle, представляет собой дупликатуру слизистой оболочки, в которой заложены мышцы вместе с фиброзной пластинкой — нёбным апоневрозом, а также железы. Оно своим передним краем прикрепляется к заднему краю твердого нёба, а задний отдел мягкого нёба (*нёбная занавеска,* velum palatinum) свободно свисает вниз и кзади, имея посередине выступ в виде язычка, uvula.

По бокам мягкое нёбо переходит в *дужки.* Передняя из них, arcus palatoglossus, направляется к боковой стороне языка, задняя, arcus palatopharyngeus, идет на некотором протяжении по боковой стенке глотки. Между передней и задней дужками получается ямка, занятая *нёбной миндалиной,* tonsilla palatina. Каждая нёбная миндалина представляет собой скопление лимфоидной ткани овальной формы. Миндалина занимает большую нижнюю часть треугольного углубления между дужками, fossa tonsillaris. Вертикальный размер миндалины — от 20 до 25 мм, переднезадний — 15-20 мм и поперечный — 12-15 мм. Медиальная поверхность миндалины покрыта эпителием, имеет неправильное, бугристое очертание и содержит крипты (углубления). Миндалина окружена тончайшей фиброзной капсулой.

[[pic130]]
[caption="Рис. 130. "]
.Схема мускулатуры мягкого неба и зева. 1 - m. tensor veh palatini; 2 - m. levator veh palatini; 3 - hamulus pterygoideus; 4 - m. palatoglossus; 5 - m. uvulae; 6 - m. palatopharyngeus
image::image158.png[]

Ближайшим важным кровеносным сосудом является лицевая артерия, a. facialis, которая иногда (при ее извилистости) очень близко подходит к стенке глотки на этом уровне. Это нужно учитывать при удалении миндалин. Приблизительно на расстоянии 1 см от миндалины проходит внутренняя сонная артерия, a. carotis interna.

В состав мягкого нёба входят следующие *мышцы* (см. рис. <<pic130,130>>).

[arabic]
. *Нёбно-глоточная мышца*, m. palatopharyngeus, берет начало от мягкого нёба и hamulus pterygoideus, направляется вниз к глотке в толще arcus palatopharyngeus и оканчивается у заднего края щитовидного хряща и в стенке глотки. Тянет нёбную занавеску вниз, а глотку кверху, причем глотка укорачивается, прижимает мягкое нёбо к задней стенке глотки.

. *Нёбно-язычная мышца,* m. palatoglossus, начинается на нижней поверхности мягкого нёба, спускается в толще arcus palatoglossus и оканчивается на боковой поверхности языка, переходя в m. transversus linguae. Опускает нёбную занавеску, при этом обе arcus palatoglossus напрягаются и отверстие зева суживается.

. *Мышца, поднимающая нёбную занавеску,* m. levator veli palatini, начинается на основании черепа и от слуховой трубы, направляется к мягкому нёбу. Поднимает нёбную занавеску.

. *Мышца, напрягающая нёбную занавеску,* m. tensor veli palatini, начинается от слуховой трубы, идет вертикально вниз, огибает hamulus processus pterygoidei, поворачивает отсюда почти под прямым углом в медиальном направлении и вплетается в апоневроз мягкого нёба. Напрягает нёбную занавеску в поперечном направлении.

. *Мышца язычка,* m. uvulae, начинается от spina nasalis posterior и от апоневроза мягкого нёба и оканчивается в язычке. Укорачивает язычок.

*Язычок,* uvula, имеется только у человека в связи с необходимостью создавать в ротовой полости герметичность, препятствующую отвисанию челюсти при вертикальном положении тела, а также для направления пищи.

Отверстие, сообщающее полость рта с глоткой, носит название *зева*, fauces. Оно ограничено с боков дужками, arcus palatoglossus, сверху — мягким нёбом, снизу — спинкой языка (см. рис. <<pic129,129>>).

Нёбо получает _питание_ из a. facialis, a. maxillaris и из a. pharyngea ascendens (ветви a. carotis externa).

_Вены,_ несущие венозную кровь от нёба, впадают в v. facialis. _Лимфа_ оттекает в lnn. submandibulares et submentales.

_Иннервация_ нёба осуществляется plexus pharyngeus, образованным ветвями IX и X черепных нервов и tnincus sympathies, а также nn. palatini et n. nasopalatinus (вторая ветвь тройничного нерва), n. vagus иннервирует все мышцы мягкого нёба, за исключением m. tensor veli palatini, получающего иннервацию от третьей ветви тройничного нерва.

Nn. palatini, n. nasopalatinus и IX пара осуществляют преимущественно чувствительную иннервацию.

====== ЗУБЫ

*Зубы*, dentes (рис. <<pic131,131>>), представляют собой окостеневшие сосочки слизистой оболочки, служащие для механической обработки пищи. Филогенетически зубы происходят из рыбьих чешуй, растущих по краю челюстей и приобретающих здесь новые функции. Вследствие изнашивания они неоднократно замещаются новыми, что нашло отражение в смене зубов, которая у низших позвоночных происходит многократно в течение всей жизни, а у человека 2 раза. Иногда бывает 3-я смена (наблюдался случай 3-й смены зубов у 100-летнего мужчины). В связи с этим различают: 1) временные, *молочные,* dentes decidui, и 2) *постоянные,* dentes permanentes.

[[pic131]]
[caption="Рис. 131. "]
.Зубы молочные и зачатки постоянных. 1 — медиальные резцы молочные; 2 — латеральные резцы молочные; 3 — клыки молочные; 4 — передние моляры молочные; 5 — задние моляры молочные; 6 — медиальные резцы постоянные; 7 — латеральные резцы постоянные; 8 — клыки постоянные; 9 — передние премоляры постоянные; 10 — задние премоляры постоянные; 11 — первые моляры постоянные
image::image159.png[]

В строении чешуи акул видны важнейшие части зуба — эмаль и дентин, так что можно говорить о гомологии зубов в процессе эволюции от акуловых рыб до человека. В ходе эволюции у рептилий зубы приобретают более прочное положение в челюстях, вследствие чего в зубе начинают различать часть, сидящую в ячейках челюсти (корень), и наружную часть (коронку), служащую для механической обработки пищи. При этом имеющие место при наземном существовании разнообразие пищи и развитие жевательного аппарата определяют развитие и специализацию зубов. В результате вместо однообразных конических зубов рыб, служащих лишь для задержки пиши, у млекопитающих появляются различные формы, приспособленные к разным видам захватывания пищи и ее обработки, а именно для разрывания (клыки), разрезания (резцы), раздробления (премоляры) и растирания (моляры).

Человек, относящийся к всеядным, сохранил все эти виды зубов. Однако в связи с перенесением хватательной функции с челюстей на руки у него наблюдается уменьшение челюсти и числа зубов. Так, у плацентарных млекопитающих число зубов достигает 44 (зубная формула 3-1-4-3footnote:[О зубной формуле см. далее]). У широконосых обезьян Нового Света зубов меньше: 2-1-3-3 = 36, а у узконосых обезьян Старого Света и человека их еще меньше: 2-1-2-3 = 32, причем у человека наблюдается резкое запаздывание развития 3-го коренного зуба (зуба мудрости), что отражает тенденцию к регрессу зубов. В качестве аномалии описан случай беззубости у человека.

Зубы явились первыми твердыми структурами в теле древнейших позвоночных, возникшими раньше других частей скелет. Палеонтологи узнали о возникновении позвоночных в конце палеозоя только потому, что с того времени до нас дошли лишь зубы. Так как форма их соответствует способу питания и образу жизни, то палеонтолог может определить по зубам ископаемые формы животных и человека.

*Развитие зубов.* Развитие зубов у человека начинается приблизительно на 7-й неделе эмбриональной жизни. К этому времени в области будущих альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей возникает утолщение выстилающего ротовую полость эпителия, который начинает врастать в виде дугообразной пластинки в подлежащую мезенхиму. Вскоре эта эпителиальная пластинка, продолжая расти в глубину, разделяется по своей длине на две вторичные пластинки, расположенные по отношению друг к другу почти под прямым углом.

Передняя, или щечно-губная, пластинка в дальнейшем расщепляется и превращается в открытую складку эпителия, отделяющую губы и щеки от десен и ведущую, следовательно, к образованию преддверия ротовой полости.

Задняя, зубная, пластинка принимает более вертикальное положение. По ее краю возникают разрастания эпителия, принимающие форму колбовидных выпячиваний и являющиеся зачатками молочных зубов. Эти выпячивания называются зубными колбами, или эмалевыми органами. После образования эмалевых органов зубная пластинка продолжает расти в глубину таким образом, что эмалевые органы оказываются расположенными на ее передней (т. е. обращенной к губе или щеке) стороне.

Развивающийся эмалевый орган приобретает вскоре после своего возникновения форму чаши или колокола, причем соответствующее углубление оказывается заполненным мезенхимой, образующей сосочек зубного зачатка.

Эмалевые органы постепенно утрачивают связь с зубной пластинкой, и зубные зачатки становятся при этом совершенно обособленными.

В обособившихся зубных зачатках возникают составные части зуба таким образом, что клетки эпителия дают начало эмали, из мезенхимной ткани сосочка образуются дентин и пульпа, а из мезенхимы, первоначально окружающей эмалевый орган в виде зубного мешочка, возникают цемент и корневая оболочка.

По мере роста в длину зубного зачатка становятся все более высокими и костные стенки альвеолы.

[[pic132]]
[caption="Рис. 132. "]
.Схема зубного органа. 1 — эмаль; 2 — дентин; 3 — пульпа; 4 — периодонт; 5 — альвеолярный отросток (альвеола); 6 — слизистая оболочка десны; 7 — десневой карман; 8 — цемент; 9 — отверстие верхушки корня; 10 — сосуды и нервы
image::image160.png[]

Зубы расположены в ячейках альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей, соединяясь при помощи так называемого *вколачивания,* gomphosis (_γoμφoσ_, gomphos — гвоздь, название неправильное, так как на самом деле зубы не вколачиваются снаружи, а вырастают изнутри — пример формализма в описательной анатомии). Ткань, покрывающая альвеолярные отростки, носит название *десен*, gingivae. Слизистая оболочка здесь посредством фиброзной ткани плотно срастается с надкостницей; ткань десен богата кровеносными сосудами (поэтому сравнительно легко кровоточит), но слабо снабжена нервами.

[[pic133]]
[caption="Рис. 133. "]
.Строение зуба (схема). а — двукорневой зуб, постоянный: 1 — dentinum; 2 — cavitas dentis; 3 — cementum; 4 — canalis radieis dentis; 5 — for. apicis dentis; 6 — apex radicis dentis; 7 — radix dentis; 8 — cervix dentis; 9 — corona dentis; 10 — enamelum (эмаль). б — признак отклонения корня (вверху) и признак угла коронки (внизу), верхние зубы правой стороны
image::image161.png[]

Желобоватое углубление, находящееся между зубом и свободным краем десны, называется десневым карманом.

Каждый *зуб*, dens, состоит из: 1) *коронки зуба*, corona dentis, 2) *шейки*, cervix dentis, и 3) *корня,* radix dentis (рис. <<pic132,132>>, <<pic133,133>>). _Коронка выдается над десной, шейка (слегка суженная часть зуба) охватывается десной, а корень сидит в зубной альвеоле_ и оканчивается *верхушкой,* apex radicis, на которой даже невооруженным глазом видно маленькое *отверстие верхушки,* foramen apicis dentis. Через это отверстие в зуб входят сосуды и нервы. Внутри коронки зуба имеется *полость,* cavitas dentis, в которой различают *коронковый отдел*, наиболее обширную часть полости, и *корневой* отдел, суживающуюся часть полости, носящую название *корневого канала,* canalis radicis dentis. Канал открывается на верхушке упомянутым выше отверстием верхушки. Полость зуба заполнена *зубной мякотью,* pulpa dentis, богатой сосудами и нервами. Твердое вещество зуба состоит из: 1) *дентина,* dentinum, 2) *эмали,* enamelum, и 3) *цемента,* cementum. Главную массу зуба, окружающую полость зуба, составляет дентин. Эмаль покрывает снаружи коронку, а корень покрыт цементом.

Между покрытым цементом корнем зуба, погруженным вглубь альвеол, и стенкой альвеолы лежит так называемая альвеолярная надкостница, выстилающая внутренние стенки альвеол, плотно связанная с десной и играющая значительпую роль в укреплении зубов (см. рис. <<pic132,132>>). Надкостница представляет собой плотную соединительную ткань, состоящую из пучков волокон, концы которых непосредственно продолжаются в виде так называемых шарпеевых волокон, с одной стороны в цемент корня, а с другой — в костные стенки ячейки. Эта плотная соединительная ткань, сосуды и нервы, идущие от амфодонта, и есть *периодонт,* periodontium, пли корневая оболочка (см. рис. <<pic132,132>>).

Волокна надкостницы идут в виде связок, располагающихся по линиям силовых воздействий на зуб. Часть пучков идет от корня зуба в стенку альвеолы в радиальном направлении. Они препятствуют качанию зуба. Другие пучки идут в тангенциальном направлении (по касательной), не допуская вращения зуба по его оси. Французские авторы рассматривают периодонт как своеобразную общую связку, укрепляющую зуб в стенках альвеолы. Название _«периодонт»_ в буквальном смысле обозначает ткань, прилежащую ко всему зубу, в то время как _здесь речь идет о ткани, облекающей только покрытый цементом корень. Поэтому термин «перицемент» был бы более правильным._ Говоря о периодонте, следует помнить главное: никакого разграничительного пространства здесь не существует. Речь идет о единой ткани, однородной, оформленной соединительной ткани, расположенной между корнем зуба и костной стенкой альвеолы с подходящими сосудами и нервами. Это пространство равно 0,2-0,25 мм на верхней челюсти и 0,15-0,22 мм — на нижней.

Все ткани, окружающие шейку, корень зуба и периодонт, со включением *десны,* gingiva, альвеолы и образующего ее участок альвеолярного отростка челюсти рассматриваются как _цельная анатомическая и функциональная система_ под названием *пародонт,* parodontium, или *амфодонт,* amphodontium. Надкостница зубной ячейки (периодонт) входит в соприкосновение у дна альвеолы с костным веществом челюсти; через верхушечные отверстия корня — с пульпой; у краев альвеол — с деснами и дальше — с надкостницей челюстей. От указанных тканей и органов периодонт получает нервы и сосуды, которые представляют собой богатую анастомозами, т. е. соединениями, сеть. Эта анатомическая их близость и богатство сосудистой сети обусловливают легкость перехода на периодонт воспалительных процессов с окружающих тканей.

У краев десен корневая оболочка переходит в ткань десны, а в области шеек зубов охватывает ее прочным кольцом, образуя так называемую *циркулярную связку зуба.* Связка эта настолько прочна, что при различного рода гнойных процессах в надкостнице альвеолы гной не может прорваться наружу через нее и находит выход под десну на наружной или внутренней поверхности альвеолярного отростка.

Полностью развитый и сохранившийся жевательный аппарат взрослого человека содержит 32 зубных органа. Каждый *зубной орган* (см. рис. <<pic132,132>>) состоит из следующих частей: 1) зуба; 2) альвеолы и прилегающей к ней челюсти, покрытой слизистой оболочкой десны, которые обозначаются общим термином «амфодонт»; 3) связочного аппарата (периодонт), удерживающего зуб в альвеоле; 4) сосудов и нервов.

Зубы заключены в челюстях таким образом, что коронки зубов находятся снаружи и образуют зубные ряды — верхний и нижний. Каждый зубной ряд содержит по 16 зубов, расположенных в виде зубной дуги.

В каждом зубе различают 5 поверхностей: 1) обращенную в преддверие рта, facies vestibularis, которая у передних зубов соприкасается со слизистой оболочкой губы, а у задних — со слизистой оболочкой щеки; 2) обращенную в полость рта, к языку, facies lingualis; 3) и 4) контактирующие с соседними зубами своего ряда, area contingens; контактные поверхности зубов, направленные к центру зубной дуги, обозначаются как facies mesialis (_μεσoσ_, mesos — средний). У передних зубов такая поверхность является медиальной, а у задних зубов — передней. Контактные поверхности зубов, направленные в сторону, противоположную центру зубного ряда, называются *дистальными,* facies distalis; у передних зубов эта поверхность является латеральной, а у задних зубов — задней; 5) жевательную поверхность, или поверхность смыкания с зубами противоположного ряда, facies occlusalis.

Для определения локализации патологических процессов на зубе стоматологи применяют термины, соответствующие названным поверхностям: вестибулярно, орально, медиально, мезиально, дистально, окклюзиально, апикально (по направлению к apex radicis).

Для установления _принадлежности зуба к правой или левой стороне_ служат три признака: 1) *признак корня,* 2) *признак угла коронки* и 3) *признак кривизны коронки* (см. рис. <<pic133,133>>, б).

_Признак корня_ заключается в том, что продольная ось корня наклонена в дистальную сторону, образуя угол с линией, проходящей через середину коронки.

_Признак угла коронки_ состоит в том, что линия жевательного края зуба по вестибулярной стороне при переходе на мезиальную поверхность образует меньший угол, чем при переходе на дистальную.

_Признак кривизны коронки_ состоит в том, что вестибулярная поверхность коронки переходит в мезиальную более круто, чем в дистальную. Следовательно, мезиальный отрезок вестибулярной поверхности в поперечном направлении будет более выпуклым, чем дистальный. Это объясняется тем, что мезиальный отдел коронки развит более мощно, чем дистальный. Образуется мезиодистальный скат вестибулярной поверхности коронки.

_Принадлежность_ отдельно взятого зуба _к верхней или нижней челюсти_ определяется формой коронки, а также формой и числом корней. Поэтому необходимо знать форму коронки и число корней не только для определенных групп зубов, но и для каждого отдельного зуба данной группы (рис. <<pic134,134>>).

*Резцы,* dentes incisivi, пo 4 на каждой челюсти, имеют _коронку_ в форме режущих долот, которые разрезают пищу неподходящего размера. Коронка верхних резцов широкая, нижних — вдвое уже. _Корень_ одиночный, у нижних резцов с боков сдавлен. Верхушка корня отклонена несколько латерально.

*Верхний медиальный резец* — самый большой из группы резцов. Губная поверхность его коронки выпукла в поперечном и продольном направлениях. Она имеет 3 небольших продольных валика, из которых каждый заканчивается на жевательном крае зубчиком. По обе стороны от срединного валика находится по одному продольному углублению. Язычная поверхность коронки вогнута в продольном и поперечном направлениях. В шеечном отделе она имеет *бугорок*, tuberculum dentale, от которого отходят валики, направляющиеся по дистальному и мезиальному краям язычной поверхности к жевательному краю зуба. Из трех признаков зуба наиболее выражен признак кривизны коронки. _Корень_ конической формы и длиннее коронки; боковые бороздки на нем выражены слабо. Он имеет 3 поверхности: губную и две аппроксимальные (это две кососближаюшиеся кзади поверхности корня).

[[pic134]]
[caption="Рис. 134. "]
.Постоянные зубы левой половины верхней и нижней челюсти
image::image162.png[]

*Верхний латеральный резец* меньше медиального резца, от которого отличается следующими особенностями: на губной поверхности _коронки_ нередко имеется срединная продольная бороздка, по обе стороны которой на режущем крае нестертых зубов находится по одному небольшому бугорчатому возвышению. На язычной поверхности боковые валики обычно лучше выражены, чем у медиальных резцов. Часто на этой поверхности находится углубление, расположенное окклюзиально (ниже) от зубного бугорка. Мезиальная поверхность длиннее дистальной и переходит в режущий край почти под прямым углом, тогда как дистальная образует при этом значительное закругление. Хорошо выражен признак угла коронки. _Корень_ короче, чем у медиального резца, сдавлен в мезиодистальном направлении; в большинстве случаев он прямой, имеет боковые борозды. Дистальная поверхность его более выпукла, чем мезиальная.

*Медиальный и латеральный нижние резцы.* Нижние резцы — самые маленькие в обеих челюстях. При этом медиальный резец меньше своего дистального соседа. Оба зуба имеют характерные для всех резцов признаки. _Коронка_ их имеет наиболее типичную форму долота. На передней поверхности она слегка выпукла в продольном направлении и уплощена в поперечном, на задней — вогнута в продольном и уплощена в поперечном направлении. Валики выражены слабо и иногда отсутствуют. _Корень_ значительно уплощен.

У медиального резца отсутствуют признаки кривизны угла и корня. Для отличия правого медиального резца от левого имеет значение лучше выраженная латеральная продольная бороздка на корне (см. рис. <<pic129,129>>, <<pic134,134>>).

У латерального резца коронка шире, чем у медиального, и корень более массивен. При этом у данного зуба достаточно отчетливо выражены признаки угла и корня и слабо — кривизны.

*Клыки,* dentes canini, по два на каждой челюсти, имеют длинный одиночный корень, сдавленный с боков и имеющий боковые бороздки. _Коронка_ имеет два режущих края, сходящихся под углом; на ее язычной поверхности у шейки имеется бугорок. Она уплощена таким образом, что язычная и губная поверхности сходятся к режущему краю. Вестибулярная поверхность ее выпукла в поперечном и продольном направлениях. На ней имеется всегда, особенно у режущего края, хорошо выраженный продольный валик, делящий поверхность на меньший — мезиальный — отрезок и на больший — дистальный. На язычной поверхности отчетливо заметны боковые валики, сходящиеся по направлению к шейке у бугорка зуба. Режущий край коронки состоит из двух половин: меньшей — мезиальной — и большей — дистальной, сходящихся к верхушке края. Дистальная половина края спускается по направлению к соответствующей аппроксимальной поверхности более круто, чем половина мезиальная. Для клыков характерны все признаки зубов (корня, угла и кривизны коронки).

*Верхний клык.* _Коронка_ массивная. Контактные поверхности значительно расходятся по направлению к режущему краю. По язычной поверхности коронки проходит мощный средний валик, который, начинаясь у зубного бугорка, значительно утолщается и расширяется по направлению к режущему краю. Поверхности соприкосновения широки у своего основания, но относительно коротки. _Корень_ массивен и из корней всех зубов является самым длинным. Аппроксимальные поверхности его широки. Губной край по сравнению с язычным туп и широк.

*Нижний клык* меньше верхнего. У него слабее выражены продольные валики как на вестибулярной, так и на язычной поверхностях коронки. Вестибулярная поверхность _коронки_ слегка выпукла, язычная слегка вогнута, контактные поверхности идут почти параллельно, причем мезиальная совершенно не конвергирует к шейке, тогда как дистальная несколько к ней наклонена. Режущий край коронки короче, чем у верхнего клыка, и его мезиальный отрезок по длине мало отличается от дистального. _Корень_ короче, чем у верхнего клыка, более уплощен, имеет лучше выраженные продольные борозды. Может быть раздвоение корня у верхушки, переходящее иногда в двойной корень.

Зубы, сидящие впереди клыков, подверглись изменениям в одном направлении — у них стала плоской коронка и образовался режущий край — *острие зуба*, cuspis dentalis, сидящие позади них изменились в другом направлении: они приобрели хорошо развитую коронку, служащую для размельчения и растирания пищи, а клыки оказались как бы в нейтральной зоне и сохранили исходную коническую форму и древнюю функцию зуба — колоть и разрывать пищу. Поэтому они сидят на границе между передними зубами (резцами) и задними (коренными).

*Малые коренные зубы,* dentes premolares, по четыре на каждой челюсти, расположены тотчас же за клыками. Первый расположен мезиально, а второй дистально. Характерно присутствие на поверхности смыкания _коронки_ двух *бугорков зуба,* tuberculum molare. Поэтому эти зубы называются двухбугорковыми — dentes bicuspidati. Из бугорков один вестибулярный, другой — язычный. _Корень_ одиночный, но раздваивающийся в большинстве случаев на первом верхнем премоляре; он уплощен в переднезаднем направлении (см. рис. <<pic129,129>>, <<pic134,134>>).

*Первый верхний малый коренной зуб.* Вестибулярная поверхность _коронки_ походит на такую же поверхность клыка. Жевательный край ее состоит из мезиального и дистального отрезков, сходящихся на верхушке щечного бугорка. Мезиальный отрезок чаще всего длиннее и, как правило, идет почти горизонтально; дистальный спускается более круто. От бугорка на щечную поверхность спускается валик, ограниченный продольными бороздками. Признак кривизны коронки обратный. Язычная поверхность коронки уже щечной, более выпукла и более закругленно переходит в язычный бугорок. Контактные поверхности ее почти четырехугольны и слегка выпуклы. Наибольшая выпуклость находится в щечной половине поверхности у окклюзиального края и служит для контакта с соседними зубами. Поверхность смыкания имеет трапециевидную форму; щечный бугорок на ней несколько выше язычного. _Корень_ сжат в мезиодистальном направлении. Аппроксимальные поверхности его имеют по глубокой продольной борозде и переходят без резких границ в язычную и под углом — в вестибулярную поверхность. Более чем в половине случаев в области верхушки отмечается раздвоение корня.

*Второй верхний малый коренной зуб*, как правило, меньше первого. Разница по форме между ними незначительна. Щечный бугорок у второго премоляра выражен слабее, чем у первого. _Корень_ конусовиден, в большинстве случаев одиночен. На контактных поверхностях его видны глубокие борозды. Канал корня может быть одиночным или раздвоенным.

Для отличия первого верхнего малого коренного зуба от второго пользуются несколькими признаками: у первого зуба щечный бугорок выше язычного; корень значительно сдавлен и чаще всею раздвоен; у второго он конический и может расщепляться только у верхушки; бугорки коронки стоят почти на одном уровне. У первого зуба вестибулярная поверхность коронки треугольна и напоминает соответствующую поверхность коронки клыка чаще, чем у второго малого коренного зуба.

*Первый нижний малый коренной зуб.* Нижние малые коренные зубы отличаются от верхних тем, что они меньше и обладают шаровидной _коронкой,_ имеющей на поперечном разрезе очертание круга. У первого премоляра вестибулярная поверхность коронки наклонена в язычную сторону; язычная поверхность уже и ниже вестибулярной; контактные поверхности выпуклы и слабо конвергируют в сторону шейки. Наибольшие выпуклости находятся в области контакта с соседними зубами. На поверхности смыкания коронки язычный бугорок значительно меньше щечного, и потому эта поверхность поката в язычную сторону. _Корень_ прямой, редко бывает искривлен, окружность его ровная, вследствие чего при удалении зуба можно прибегать к ротации. Из признаков зубов лучше выражен признак корня.

*Второй нижний малый коренной зуб.* _Коронка_ его несколько больше, чем у предыдущего. Ось коронки с осью корня образует угол, открытый в сторону дна полости рта. Поверхность смыкания коронки четырехугольна и слегка поката в сторону дна полости рта. От борозды, отделяющей щечный и язычный бугорки, могут отходить добавочные борозды, и тогда образуется трехбугорковый зуб. Благодаря такой форме коронки малые коренные зубы размельчают и раздробляют пишу. _Корень_ имеет более коническую форму, чем корень первого нижнего малого коренного зуба. Кроме того, он массивнее и длиннее. Все признаки стороны зуба выражены отчетливо.

*Большие коренные зубы,* dentes molares, расположены по шести на каждой челюсти, и размер их уменьшается спереди назад: первый — самый большой, третий — самый малый. Этот последний прорезывается поздно и носит название зуба мудрости, dens serotinus. Форма _коронки_ кубовидная, поверхность смыкания ее более или менее квадратная, приближается у верхних зубов к ромбовидной, имеет три бугорка или более. Такая форма коронки определяет функцию больших коренных зубов — растирать пищу. Верхние большие коренные зубы имеют три _корня,_ из них два щечных и один язычный; нижние — только два корня — передний и задний. Три корня зубов мудрости могут сливаться в один конической формы. Для этой группы зубов характерен признак кривизны коронки (см. рис. <<pic129,129>>, <<pic134,134>>).

*Первый верхний большой коренной зуб.* _Коронка_ массивна, поверхность смыкания ее имеет форму ромба, длинная диагональ которого идет косо от переднещечного пункта поверхности к дистально-язычному пункту. Четыре бугорка этой поверхности отделены друг от друга тремя бороздками, образующими форму буквы Н. При этом мезиальные бугорки — щечный и язычный — крупнее дистальных. Язычная поверхность коронки уже вестибулярной и более выпукла; контактные поверхности более выпуклы у жевательного края — места контакта зубов. Зуб имеет 3 _корня:_ 2 щечных (медиальный, более длинный, и дистальный) и 1 язычный.

*Второй верхний большой коренной зуб* меньше первого. По внешнему виду и характеру поверхности смыкания коронки различают несколько вариантов этого зуба.

Наиболее частый вариант: на поверхности смыкания _коронки_ имеются 3 бугорка — 2 щечных и 1 язычный. Поверхность смыкания имеет форму треугольника, верхушкой обращенного в язычную сторону.

Второй вариант: на поверхности смыкания имеются 4 бугорка, и зуб похож на первый большой коренной зуб. В таком случае второй верхний большой коренной зуб отличают от первого по положению корней: у первого язычный корень располагается против промежутка между двумя щечными корнями; у второго же язычный корень стоит против мезиального щечного корня и может даже с ним сливаться.

Третий вариант (редкий) — коронка трехбугорковой формы, причем бугорки располагаются в один ряд, косо пересекающий зубную дугу. Вся коронка узкая, сплюснутая.

Три _корня_ второго верхнего большого коренного зуба короче корней предыдущего зуба. Они часто искривлены и могут сливаться; чаще сливается язычный корень с передним щечным.

*Третий верхний большой коренной зуб.* Из моляров — наименьший, форма _коронки_ его очень изменчива. Чаще она имеет 3 жевательных бугорка — 2 щечных и 1 язычный. Количество бугорков может быть больше или меньше. Зуб имеет 3 _корня,_ но все они чаще всего сливаются и образуют тупой конусовидный стержень с продольно проходящими бороздами на месте слияния. Нередко этот зуб или совсем не развивается, или не прорезывается.

*Первый нижний большой коренной зуб.* _Коронка_ имеет форму куба. Поверхность смыкания квадратная, на ней расположено 5 бугорков: 2 язычных, 2 щечных и 1 дистальный. Щечные бугорки массивнее и ниже язычных, дистальный — мал. Хорошо выражен скат поверхности смыкания в дистальную сторону. На поверхности смыкания проходят 2 борозды, поперечная и продольная, образующие при своем пересечении крест. Поперечная борозда, проходящая между двумя щечными бугорками и двумя язычными, спускается своими концами на язычную и вестибулярную поверхности коронки. Продольная борозда отделяет щечные бугорки от язычных. Дистальный бугорок коронки занимает ее задний отдел в щечной половине. Зуб имеет два _корня:_ медиальный (более широкий) и дистальный. Из признаков зуба хорошо выражены два: признак кривизны коронки и признак корня.

*Второй нижний большой коренной зуб* похож на первый. По величине он меньше, _коронка_ правильной кубической формы. На поверхности смыкания ее находятся 4 бугорка. _Корни_ такие же, как у первого большого коренного зуба. Все признаки сторон зуба выражены отчетливо (см. рис. <<pic129,129>>, <<pic134,134>>).

*Третий нижний большой коренной зуб* подвержен значительным вариациям. Он меньше второго нижнего моляра, на поверхности смыкания _коронки_ имеет 4 или 5 бугорков. _Корней_ обычно два, но они могут сливаться на большем или меньшем протяжении, образуя один корень в виде конуса. Нередко наблюдается значительное искривление корня, преимущественно в дистальную сторону.

На передней поверхности восходящей ветви нижней челюсти, между гребнями, служащими для прикрепления волокон височной мышцы, непосредственно позади нижнего зуба мудрости (третий моляр) имеется треугольная площадка (trigonum retromolare). Несколько кзади, между наружным и внутренним ребрами переднего края венечного отростка, расположена так называемая *позадимолярная ямка,* fossa retromolare. Эти два образования являются опознавательными пунктами при нахождении нижнечелюстного отверстия для так называемой мандибулярной анестезии.

*Молочные зубы* имеют некоторые особенности: их размеры меньше, у них меньше бугорков, корни расходящиеся, между ними лежат зачатки постоянных зубов, шейки их более тонкие. Число корней у молочных и постоянных зубов одинаково.

*Прорезывание молочных зубов* (рис. <<pic135,135>>), т. е. истончение десны и появление коронки зуба в полости рта, _начинается на 7-м месяце внеутробной жизни_ (первыми прорезываются медиальные нижние резцы) и _оканчивается к началу 3-го года._ Так как эти зубы начинают прорезываться еще в период грудного вскармливания ребенка, их также называют молочными зубами, dentes lacter. Молочных зубов всего 20.

_Зубная формула молочных зубов_ такая:

[width="100%",cols="50%,50%",options="!header",frame=none]
|===
>|2 0 1 2 |2 1 0 2
>|2 0 1 2 |2 1 0 2
|===

Цифры означают число зубов на половине каждой челюсти (верхней и нижней): два резца, один клык, два больших коренных зуба (среди молочных зубов малые коренные зубы отсутствуют). *По истечении 6 лет начинается замена молочных зубов постоянными.* Она заключается в прорезывании новых добавочных зубов сверх 20 молочных и замене каждого молочного зуба постоянным. *Прорезывание постоянных зубов начинается с первого большого коренного зуба (шестилетний моляр), к 12-13 годам прорезывание постоянных зубов заканчивается,* за исключением третьего большого коренного зуба, который прорезывается между 18 и 30 годами.

_Зубная формула постоянных зубов_ такая:

[width="100%",cols="50%,50%",options="!header",frame=none]
|===
>|3-2-1-2 |2-1-2-3
>|3-2-1-2 |2-1-2-3
|===

Всего имеется 32 зуба. В стоматологической практике пользуются более удобной формулой с обозначением зубов по порядку номеров, начиная от первого резца и заканчивая последним (третьим) большим коренным зубом: 1, 2 (резцы), 3 (клык), 4, 5 (малые коренные), 6, 7, 8 (большие коренные).

[[pic135]]
[caption="Рис. 135. "]
.а — сроки прорезывания молочных зубов; б — молочные зубы левой половины верхней и нижней челюстей. Два резца, один клык, два больших коренных зуба (среди молочных зубов малые коренные зубы, премоляры отсутствуют)
image::image165.png[]

*Порядок и время прорезывания молочных и постоянных зубов*

[width="100%",cols="60%,40%",options="!header",frame=none,grid=none]
|===
2+^.^|_Молочные зубы_
|Медиальные резцы |6-8 мес
|Боковые резцы |7-9 «
|Первые коренные |12-15 «
|Клыки |10-20«
|Вторые коренные |20-24 «
2+^.^|_Постоянные зубы_
|Первый большой коренной |6-7 лет
|Медиальные резцы |8 «
|Боковые резцы |9 «
|Первые малые коренные |10 «
|Клыки |11-13 «
|Вторые малые коренные |11-15 «
|Вторые большие коренные |13-16 «
|Третьи большие коренные |18-30 «
|===

При смыкании зубов (прикус) верхние резцы выступают над соответствующими зубами нижней челюсти и частично прикрывают их (прогнатия). Это происходит оттого, что верхняя зубная дуга несколько больше нижней и, кроме того, верхние зубы направлены в сторону губ, а нижние — в сторону языка. Вследствие этого язычные бугорки верхних коренных зубов помещаются в борозде между язычными и щечными бугорками нижних; между верхними и нижними зубами нет полного соответствия: каждый зуб соприкасается не с одним, а с двумя зубами другого ряда. Соприкасающиеся зубы называются антагонистами (главный и побочный), причем медиальный нижний резец и верхний третий большой коренной имеют лишь по одному антагонисту. Вследствие такого сочленения (артикуляции) зубов при выпадении одного зуба нарушается деятельность антагониста и его соседей, участвовавших в артикуляции с отсутствующим зубом. Это необходимо иметь в виду после удаления больного зуба.

_Вариантами физиологического прикуса_ являются прогнатия (описано выше), *прогения,* при которой нижние резцы расположены впереди верхних, и *ортогнатия* — верхние и нижние резцы смыкаются остриями.

*Аномалии положения зубов.* Соседние зубы могут меняться местами; зуб может располагаться вне пределов челюстной дуги — ближе к твердому нёбу или к преддверию рта. Иногда зубы могут прорезываться в полость носа, на твердом нёбе, в sinus maxillaris.

*Аномалии числа зубов:* могут отсутствовать верхние латеральные резцы, вторые премоляры. Аномалии формы коронки или корня: встречаются удлиненные корни, укороченные корни и корни, согнутые под различными углами. У коренных зубов встречается большее, чем обычно, число корней. На коронке может варьировать количество бугорков поверхности смыкания.

Знание вариантов строения жевательно-челюстного аппарата имеет решающее значение в практической деятельности врача-стоматолога. Индивидуальные различия внешнего строения челюстей и их зубочелюстных сегментов напрямую связаны состроением черепа. Так, форма верхней челюсти зависит от формы мозгового отдела черепа, тогда как форма нижней челюсти - от формы лицевого. Выявлены крайние формы внешнего строения челюстей: верхняя челюсть узкая и высокая, широкая и низкая; нижняя челюсть — длинная и узкая, короткая и широкая.

Существует также индивидуальная анатомическая изменчивость зубного ряда. Аномалии прикуса у здоровых людей имеют массовое распространение, поскольку нормальный зубной ряд отмечается лишь у 13% людей. У большинства же имеются три группы аномалий, что приводит к нарушению жевательных движений и травмам языка. Так, выделяют аномалии числа зубов, аномалии зубных рядов и собственно аномалии прикуса.

Обнаружена связь величины и формы зубов с общим типом конституции, что важно не только для стоматологии, но и для других специальностей, когда по стоматологическому статусу устанавливают половую, возрастную и расово-этническую принадлежность человека, даже по костным фрагментам (в судебной медицине, антропологии). _В настоящее время во многих странах мира стоматологическая идентификация признана самой надежной._ При этом, наряду с зубными, используют рисунок спинки языка (особенности сосочков), изготавливая оттиски с модальных слепков и отождествляя их макроструктуру по набору признаков.

_Артерии_ зубов верхней челюсти происходят из a. maxillans; задние зубы верхней челюсти васкуляризуются из аа. alveolares superiores postenores, передние — из аа. alveolares supenoresanteriores (из a. infraorbitalis). Все зубы нижней челюсти получают кровь из a. alveolaris inferior. Каждая альвеолярная артерия посылает: 1) веточки к самим зубам — rami dentales, 2) веточки к надкостнице альвеол — rami alveolares и 3) веточки к соседним участкам десны — rami gingivales. _Отток крови_ происходит в одноименные вены, впадающие в v. facialis.

_Отток лимфы_ происходит в lnn. submandibulares, submentales et cervicales profundi.

_Иннервация_ верхних зубов осуществляется nn. alveolares supenores (из второй ветви n. trigeminus — V пара). Среди них различают nn. alveolares superiores antenores, medii et posteriores, образующие plexus dentalis superior. Нервы нижних зубов начинаются из plexus dentalis inferior (из n. alveolaris inferior из третьей ветви n. trigeminus — V пара).

Рентгенологическое исследование зубов производится главным образом интраорально, т. е. пленку вводят в полость рта, где ее прижимают к язычной поверхности зубов пальцем или прикусывают зубами. Зубы можно изучать также на экстраоральных снимках и на снимках лица. На рентгенограмме ясно видны все анатомические детали зуба с просветлением на месте полости зуба. По периферии той части зуба, которая погружена в альвеолы, замечается тонкий ободок просветления, соответствующий периодонту.

На снимках лица новорожденного видны зачатки молочных зубов, расположенные внутри челюсти.

В последующие возрастные периоды можно наблюдать рентгенологическую картину развития, прорезывания и выпадения молочных зубов, появление зачатков постоянных зубов, развитие последних и старческие изменения.

====== ЯЗЫК

*Язык*, lingua (_γλоσσα_, glossa, например воспаление языка — глоссит) — это мышечный орган (произвольные, исчерченные волокна), покрытый слизистой оболочкой. В языке различают большую часть, или *тело*, corpus linguae, обращенную вперед *верхушку,* apex linguae, и *корень,* radix linguae, посредством которого язык прикреплен к нижней челюсти и подъязычной кости. Выпуклая верхняя поверхность языка обращена к нёбу и глотке и носит название *спинки*, dorsum linguae. Неглубокая *пограничная борозда* sulcus terminalis делит спинку языка на две неравные части: большую (2/3) переднюю часть, расположенную горизонтально (на дне полости рта) и меньшую заднюю часть спинки, она расположена почти вертикально и обращена к задней стенке глотки (см. рис. <<pic128,128>>; рис. <<pic136,136>>). По средине пограничной борозды находится foramen соесum linguae — *слепое отверстие* (остаток трубчатого выроста из дна первичной кишки, из которого развивается перешеек щитовидной железы). С боковой поверхности язык ограничен *краями,* margo linguae. *Нижняя поверхность языка,* facies inferior linguae, свободна только в передней его части; задняя часть занята мышцами.

Оба отдела языка (тело и корень) различаются как по своему развитию, так и по строению слизистой оболочки. Слизистая оболочка языка является производным I, И, III и IV жаберных дуг, на что указывает его иннервация нервами указанных дуг (V, VII, IX и X пары черепных нервов). Из первой жаберной дуги (мандибулярной) вырастают два боковых участка, которые, срастаясь по срединной линии, образуют передний отдел языка. След сращения парного зачатка остается на всю жизнь снаружи в виде *борозды* на спинке языка, sulcus medianus linguae, а внутри — в виде фиброзной *перегородки языка,* septum linguae. Задний отдел (где язычная миндалина) развивается из II, III и IV жаберных дуг и срастается с передним по linea terminalis. Слизистая оболочка его имеет узловатый вид от находящихся здесь лимфоидных фолликулов.

Совокупность лимфоидных образований заднего отдела языка носит название *язычной миндалины,* tonsilla lingualis, участвующей в иммунной функции этого органа. Слизистая оболочка языка, от его заднего отдела к надгортаннику образует три складки: *срединную язычно-надгортанную*, plica glossoepiglottica mediana, и две *боковые* plicae glossoepiglotticae laterales; между ними расположены две *ямки,* valleculae epiglotticae.

*Сосочки языка,* papillae linguales, бывают следующих видов (см. рис. <<pic136,136>>).

[arabic]
. *Нитевидные и конические сосочки,* papillae filiformes et conicae, занимают верхнюю поверхность переднего отдела языка и придают слизистой оболочке этой области шероховатый или бархатистый вид. Они функционируют, по-видимому, как тактильные органы.

. *Грибовидные сосочки,* papillae fungiformes, расположены преимущественно у верхушки и по краям языка, снабжены вкусовыми луковицами, поэтому считается, что они участвуют в восприятии вкуса.

. *Желобовидные сосочки,* papillae vallatae, самые крупные, они расположены непосредственно кпереди от foramen caecum и sulcus terminalis в виде римской цифры V, с верхушкой, обращенной назад. Число их варьирует от 7 до 12. В них заложены в большом количестве вкусовые луковицы.

. *Листовидные сосочки,* papillae foliatae. расположены по краям языка. Кроме языка, вкусовые сосочки встречаются на свободном крае и носовой поверхности нёба и на задней поверхности надгортанника. Во вкусовых сосочках заложены периферические нервные окончания, составляющие рецептор вкусового анализатора.

*Мышцы языка* образуют его мышечную массу, которая продольной фиброзной перегородкой, septum linguae, делится на две симметричные половины. Верхний край перегородки не доходит до спинки языка (по П.Ф. Лесгафту). Все мышцы языка в той или иной мере связаны с костями, особенно с подъязычной, и при своем сокращении одновременно изменяют и положение, и форму языка, так как язык представляет собой единое мышечное образование, в котором невозможно изолированное сокращение отдельных мышц. Поэтому мышцы языка делят по их строению и функции на 3 группы (по Р.А. Бардиной, 1956).

[[pic136]]
[caption="Рис. 136. "]
.Язык. а - строение языка: 1 — epiglottis; 2 - plica glossoepiglottica; 3 — vallecula epiglottidis; 4 — tonsillae linguahs; 5 - sulcus terminalis; 6 - papillae circumvallatae; 7 - papillae filiformes; 8 - margo lateralis linguae; 9 - apex linguae; 10 — sulcus medianus linguae; 11 — papillae fiiiformes; 12 — papillae fungiformis; 13 — papillae foliatae; 14 — foramen caecum; 15 — arcus glossopaiatinus; 16 — tonsilla palatina; 17 - m. glossopaiatinus; 18 — m. phanngopalatinus; 19 — plica glossoepiglottica lateralis; 20 — radix; 21 — corpus. б — положение языка в полости рта: 1 — velum palatinum; 2 — fomix pharyngis; 3 — torus tubanus; 4 — tonsilla pharyngea; 5 — ostium pharyngeum tubae auditivae; 6 — arcus palatopharyngeus; 7 — tonsilla palatina; 8 — arcus palatoglossus; 9 — tonsilla lingualis; 10 — papilla foliata
image::image171.png[]

Первая группа — мышцы, начинающиеся на производных I жаберной дуги нижней челюсти. *Подбородочно-язычная мышца,* m. genioglossus, самая крупная из мышц языка, достигающая наивысшего развития только у человека в связи с появлением членораздельной речи. Она начинается от spina mentalis, которая под влиянием этой мышцы также наиболее выражена у человека и поэтому служит признаком, по которому судят о развитии речи у ископаемых гоминид. От spina mentalis волокна мышцы расходятся веерообразно, причем нижние волокна прикрепляются к телу подъязычной кости, средние — к корню языка, а верхние загибаются вперед в его верхушку. Продолжением мышцы в толще языка являются *вертикальные волокна* между нижней поверхностью и его спинкой, m. verticalis. Преобладающее направление мышечных пучков m. genioglossus и его продолжения — m. verticalis — вертикальное. Вследствие этого при их сокращении язык движется вперед и уплощается (рис. <<pic137,137>>, <<pic138,138>>).

Вторая группа — мышцы, начинающиеся на производных II жаберной дуги (на processus styloideus и малых рогах подъязычной кости).

*Шилоязычная мышца,* m. styloglossus, начинается от processus styloideus и от lig. stylomandibulare, идет вниз и медиально и оканчивается на боковой и нижней поверхностях языка, перекрещиваясь с волокнами m. hyoglossus и m. palatoglossus. При сокращении обе мышцы тянут язык вверх и назад.

[[pic137]]
[caption="Рис. 137. "]
.Мышцы языка (схема). а — сагиттальный разрез: 1 — m. transversus linguae; 2 — m. longitudinalis inferior; 3 — m. longitudinalis superior; 4 — tunica mucosa linguae; 5 — foramen caecum; 6 — tonsilla lingualis; 7 — epiglottis; 8 — m. geniohyoideus; 9 — m. genioglossus. б — фронтальный разрез: 1 — tunica mucosa linguae; 2 — m. styloglossus; 3 — septum linguae; 4 — a. profunda linguae; 5 — gl. sublingualis; 6 — m. genioglossus; 7 — n. lingualis; 8 — m. longitudinalis inferior; 9 — m. transversus linguae; 10 — m. verticalis; 11 — m. longitudinalis superior
image::image173.png[]

*Верхняя продольная мышца,* m. longitudinalis superior, начинается на малых рогах подъязычной кости и надгортаннике и тянется под слизистой оболочкой спинки языка по обеим сторонам от septum linguae до верхушки.

*Нижняя продольная мышца,* m. longitudinalis inferior, начало — малые рога подъязычной кости; идет по нижней поверхности языка между m. genioglossus и m. hyoglossus до верхушки языка.

Преобладающее направление мышечных пучков этой группы мышц — сагиттальное, благодаря чему при их сокращении язык движется назад и укорачивается.

Третья группа — мышцы, начинающиеся на производных III жаберной дуги (на теле и больших рогах подъязычной кости).

*Подъязычная* мышца, m. hyoglossus, начинается от большого рога и ближайшей части тела подъязычной кости, идет вперед и вверх и вплетается в боковую часть языка вместе с волокнами m. slyloglossus и m. transversus. Тянет язык назад и вниз.

*Поперечная мышца,* m. transversus linguae, расположена между верхней и нижней продольными в горизонтальной плоскости от septum linguae до края языка. Задняя ее часть прикрепляется к подъязычной кости. В m. transversus linguae переходит m. palatoglossus, который описан выше (см, «Мягкое нёбо», рис. <<pic130,130>>).

Преобладающее направление мышечных пучков этой группы мышц - фронтальное, вследствие чего поперечный размер языка при сокращении этих мышц уменьшается. При одностороннем действии их язык движется в соименную сторону, а при двустороннем — вниз и назад.

Начало мышц языка на трех костных точках, находящихся сзади и вверху (processus styloideus), сзади и внизу (os hyoideum) и спереди языка (spina mеntalis inandibulaе), и расположение мышечных волокон в трех взаимно перпендикулярных плоскостях позволяет языку изменять свою форму и перемещаться во всех трех направлениях.

[[pic138]]
[caption="Рис. 138. "]
.Мышцы языка. 1 - m. longitudinalis inferior; 2 - m. genioglossus; 3 — m. geniohyoideus; 4 — cartilago thyroidea; 5 — os hyoideum; 6 — m. hyoglossus; 7 — m. slyloglossus
image::image174.png[]

Все мышцы языка имеют общий источник развития — затылочные миотомы, поэтому имеют один источник иннервации — XII пару черепных нервов, n. hypoglossus.

_Питание языка_ обеспечивается из a. linguabs, ветви которой образуют внутри языка сеть с петлями, вытянутыми соответственно ходу мышечных пучков.

_Венозная кровь_ выносится в v. linguabs, впадающую в V. jugulans interna. _Лимфа_ течет от верхушки языка к lnn. submentales, от тела — к lnn. submandibulares, от корня — к lnn. retropharyngeales, а также в lnn. linguaies и верхние и нижние глубокие шейные узлы. Из них большое значение имеет ln. jugulodigastricus и ln. juguloomohyoideus. Большая часть лимфатических сосудов от средней и задней третей языка перекрещиваются. Этот факт имеет практическое значение: при раковой опухоли на одной половине языка надо удалять лимфатические узлы с обеих сторон.

_Иннервация_ языка: мышцы — от n. hypoglossus; слизистая оболочка — в двух передних третях от n. Iingualis (из третьей ветви n. trigeminus, V пара) и идущей в его составе chordae tympani (n. intermedius, VII пара) — вкусовые волокна к грибовидным сосочкам; в задней трети, включая papillae vallatae, — от n. glossopharyngeus, IX пара; участок корня около надгортанника — от n. vagus (n. laryngeus superior, X пара).

====== ЖЕЛЕЗЫ ПОЛОСТИ РТА

В полость рта открываются выводные протоки трех пар больших слюнных желез: *околоушной, поднижнечелюстной н подъязычной.* Кроме того, в слизистой оболочке рта имеются многочисленные *мелкие железы,* которые в соответствии с их расположением называются; giandulae labiales, buccales, paiatinae, linguaies. По характеру секрета железы могут быть: 1) серозные, 2) слизистые и 3) смешанные. Три пары больших *слюнных желез,* giandulae salivariae majores, достигая значительных размеров, выходят уже за пределы слизистой оболочки и сохраняют связь с полостью рта через свои выводные протоки. Сюда относятся следующие железы.

[arabic]
. *Околоушная железа,* glandula parotidea (_παρα_, para — около; (_ωτоσ_, otos — ухо) (рис. <<pic139,139>>), самая крупная из слюнных желез, серозного типа. Она расположена на латеральной стороне лица спереди и несколько ниже ушной раковины и проникает также в fossa retromandibularis. Железа имеет дольчатое строение, покрыта *фасцией,* fascia parotidea, которая замыкает железу в капсулу. *Выводной проток железы,* ductus parotideus, 5-6 см длиной, отходит от переднего края железы, идет поперек m. masseter, пройдя через жировую ткань щеки, прободает m. buccinator и открывается в преддверие рта маленьким отверстием против второго большого коренного зуба верхней челюсти. Ход протока крайне вариабелен. Проток бывает раздвоенным. Околоушная железа по своему строению является сложной альвеолярной железой.

. *Поднижнечелюстная железа,* glandula submandibularis, смешанного характера, по строению — сложная альвеолярно-трубчатая, вторая по величине. Железа имеез дольчатое строение. Она расположена в fossa submandibularis и заходит за пределы заднего края m. mylohyoidei. По заднему краю этой мышцы отросток железы заворачивается на верхнюю поверхность мышцы; от него отходит *выводной проток,* ductus submandibularis, который открывается на caruncula sublingualis.

[[pic139]]
[caption="Рис. 139. "]
.Слюнные железы. 1 — m. buccinator; 2 — lingua; 3 — caruncula sublingualis; 4 — ductus submandibularis; 5 — ductus sublingualis: 6 — mandibula (поверхность распила); 7 — gl. sublingualis; 8, 10 — gl. submandibularis; 9 — oshyoideum; 11 — a. carotis extema; 12 — v. jugularis interna; 13 — m. masseter; 14 — m. stemocleidomastoideus; 15 — gl. parotis; 16 — ductus parotideus
image::image175.png[]

[arabic, start=3]
. *Подъязычная железа,* glandula sublingualis, слизистого типа, по строению — сложная альвеолярно-трубчатая. Она расположена поверх m. mylohyoideus на дне полости рта и образует *складку,* plica sublingualis, между языком и внутренней поверхностью нижней челюсти. Выводные протоки некоторых долек (числом 18-20) открываются самостоятельно в полость рта вдоль plica sublingualis (ductus sublinguales minores). *Главный выводной проток подъязычной железы,* ductus sublingualis major, идет рядом с протоком поднижнечелюстной и открывается или одним общим с ним отверстием, или тотчас вблизи.

_Питание_ околоушной слюнной железы происходит из прободающих ее сосудов (a. temporalis superficial is); _венозная кровь_ оттекает в v. retromandibulans, _лимфа_ — в lnn. parotidei; _иннервация_ железы: чувствительная — от n. aunculotemporahs (из третьей ветви. V пары), симпатическая — из сплетения вокруг a. carotis extema, парасимпатическая — постганглионарными волокнами в составе n. aunculotemporahs, отходящими от ушного узла. Поднижнечелюстная и подъязычная слюнные железы _питаются_ из a. facialis и a. lingualis. _Венозная кровь_ оттекает в v. facialis, _лимфа_ — в lnn. submandibulares и mandibulares _Иннервация_ обеих желез: чувствительная — из n. linguahs (третьей ветви V пары); парасимпатическая — из лицевого нерва (VII пара) через барабанную струну и поднижнечелюстной узел; симпатическая — из сплетения вокруг наружной сонной артерии.

===== ГЛОТКА

*Глотка,* pharynx, — часть пищеварительной трубки и дыхательных путей, которая является соединительным звеном между полостью носа и рта с одной стороны и пищеводом и гортанью - с другой. Она протягивается от основания черепа до VI-VII шейных позвонков. Внутреннее пространство глотки составляет *полость глотки,* cavitas pharyngis. Глотка расположена позади носовой и ротовой полостей и гортани, впереди от базилярной части затылочной кости и верхних шейных позвонков. Соответственно органам, расположенным кпереди oт глотки, она может быть разделена на 3 части: pars nasalis, pars oralis и pars laryngca. Верхняя стенка глотки, прилежащая к основанию черепа, называется *сводом,* fornix pharyngis. Между задней поверхностью глотки, покрытой 4-й фасцией шеи — fascia endocervicalis и предпозвоночной фасцией - fascia prevertebralis (5-я фасция, покрывающая позвонки), находится так называемое *заглоточное пространство* — spatium retropharyngeum. В нем находится рыхлая соединительная ткань, в которой расположены заглоточные лимфатические узлы. Заглоточное пространство начинается от основания черепа, идет позади глотки, спускается через шею и попадает в грудную полость, в область заднего средостения. Это надо помнить. Так могут спускаться гнойные воспалительные процессы.

*Носовая часть*, pars nasalis pharyngis (рис. <<pic140,140>>), в функциональном отношении является чисто дыхательным отделом. В отличие от других отделов глотки, стенки ее не спадаются, так как неподвижны. Передняя стенка носового отдела занята хоанами. На латеральных стенках находится по воронкообразному глоточному *отверстию слуховой трубы* (часть среднего уха), ostium pharyngeum tubae auditivae. Сверху и сзади отверстие трубы ограничено *трубным валиком*, torus tubarius, который получается вследствие выпячивания здесь хряща слуховой трубы. На границе между верхней и задней стенками глотки по средней линии находится скопление лимфоидной ткани, tonsilla pharyngea s. adenoidea (отсюда — аденоиды, у взрослого она малозаметна).

Другое скопление лимфоидной ткани — tonsilla tubaria — парное, находится между глоточным отверстием трубы и мягким нёбом. Таким образом, у входа в глотку находится почти полное кольцо лимфоидных образований: миндалина языка, 2 нёбные миндалины, 2 трубные и глоточная (лимфоэпителиальное кольцо Пирогова — Вальдейера).

*Ротовая часть*, pars oralis, представляет собой средний отдел глотки, который спереди сообщается через *зев*, fauces, с полостью рта; задняя же стенка его соответствует III шейному позвонку. По функции ротовая часть является смешанной, так как в ней перекрещиваются пищеварительный и дыхательный пути. Этот перекрест образовался в период развития органов дыхания из стенки первичной кишки. Из первичной носоротовой бухты образовались носовая и ротовая полости, причем носовая оказалась расположенной сверху или как бы дорсально по отношению к ротовой, а гортань, трахея и легкие возникли из вентральной стенки передней кишки. Поэтому головной отдел пищеварительного тракта оказался лежащим между носовой полостью (сверху и дорсально) и дыхательными путями (вентрально), чем и обусловлен перекрест пищеварительного и дыхательного трактов в области глотки.

[[pic140]]
[caption="Рис. 140. "]
.Глотка, задняя стенка вскрыта (удален позвоночный столб вместе с задней частью черепа). Fornix pharyngis, m. stylopharyngeus arcus pharyngeus plica aryepiglottica isthmus faucium, виден m. palatoglossus. 1 — tonsilla pharyngea; 2 — septum nasi; 3 — torus tubarius; 4 — processus styloideus; 5 — mm. stylopharyngeus, styloglossus, stylohyoideus; 6 — glandula parotis; 7 — arcus pharingopalatinus; 8 — tonsilla palatina; 9 — epiglottis; 10 — recessus piriformis; 11 — glandula thyroidea; 12 — aditus laryngis; 13 — radix linguae (et tonsilla lingualis); 14 - uvula palatina; 15 — arcus glossopalatinus; 16 — palatum tnolle (velum palatinum); 17 — choana; 18 — oesophagus
image::image176.jpeg[]

*Гортанная часть,* pars laryngea, является нижним отделом глотки, расположенным позади гортани и простирающимся от входа в гортань до входа в пищевод. На передней стенке находится вход в гортань.

Основу стенки глотки составляет *фиброзная оболочка глотки,* fascia pharyngobasilaris, которая вверху прикрепляется к костям основания черепа, изнутри покрыта слизистой оболочкой, а снаружи — мышечной. Мышечная оболочка, в свою очередь, покрыта снаружи более тонким слоем фиброзной ткани, который соединяет стенку глотки с окружающими органами, а вверху переходит на m. buccinator и носит название fascia buccopharyngea.

*Слизистая оболочка* носовой части глотки покрыта мерцательным эпителием в соответствии с дыхательной функцией этой части глотки, в нижних же отделах эпителий многослойный плоский. Здесь слизистая оболочка приобретает гладкую поверхность, способствующую скольжению пищевого комка при глотании. Этому содействуют также секрет заложенных в ней слизистых желез и *мышцы глотки,* расположенные продольно (расширители) и циркулярно (суживатели). Циркулярный слой выражен значительно сильнее и распадается на 3 сжимателя (рис. <<pic141,141>>), расположенных в 3 этажа: верхний, m. constrictor pharyngis superior, средний, m. constrictor pharyngis medius, и нижний, m. constrictor pharyngis inferior. Начавшись на различных пунктах: на костях основания черепа (tuberculum pharyngeum затылочной кости, processus pterygoideus клиновидной), на нижней челюсти (linea mylohyoidea), на корне языка, подъязычной кости и хрящах гортани (щитовидном и перстневидном), — волокна мышц каждой стороны идут назад и соединяются друг с другом, образуя по средней линии глотки *шов*, raphe pharyngis. Нижние волокна нижнего сжимателя глотки тесно связаны с мышечными волокнами пищевода. Продольные мышечные волокна глотки входят в состав двух мышц:

[arabic]
. *шилоглоточная мышца,* m. stylopharyngeus, начинается от processus styloideus, направляется вниз и оканчивается частью в самой стенке глотки, частью прикрепляется к верхнему краю щитовидного хряща;

. *нёбно-глоточная мышца,* m. palatopharyngeus (описана выше, см. «Мягкое нёбо»).

*Акт глотания.* Поскольку в глотке происходит перекрест дыхательных и пищеварительных путей, то существуют специальные приспособления, отделяющие во время акта глотания дыхательные пути от пищеварительных.

Сокращением мышц языка пищевой комок прижимается спинкой языка к твердому нёбу и проталкивается через зев. При этом мягкое нёбо оттягивается кверху (сокращением mm. levator veli palatini и tensor vеli palatini) и приближается к задней стенке глотки (сокращением m. palatopharyngeus). Таким образом, носовая часть глотки (дыхательная) полностью отделяется oт ротовой. Одновременно с этим мышцы, расположенные выше подъязычной кости, тянут гортань кверху, а корень языка сокращением m. hyoglossus опускается книзу, он давит на надгортанник, опускает его и тем самым закрывает вход в гортань (в дыхательные пути). Далее происходит последовательное сокращение констрикторов глотки, вследствие чего пищевой комок проталкивается по направлению к пищеводу. Продольные мышцы глотки функционируют как подниматели: они подтягивают глотку навстречу пищевому комку.

[[pic141]]
[caption="Рис. 141. "]
.Мышцы глотки; вид сзади. 1 — m. digastncus (venter posterior); 2, 8, 14 — m. stylopharyngeus. 3 - m. stylohyoideus, 4 — m. pterygoideus medialis; 5, 13 - m. constrictor pharyngis medius; 6 - os hyoideum; 7, 10 — comu superius et mfenus cartilaginis thyroideae; 11 — oesophagus; 12 — m. constrictor pharyngis inferior; 15 — m. constrictor pharyngis superior; 16 — processus styloideus; 17 — pars basilans ossis occipitalis; 9. 18 — raphe pharyngis; 19 — фиброзная оболочка глотки
image::image177.jpeg[]

_Питание_ глотки происходит главным образом из a. pharyngea ascendens и ветвей a. facialis и a. maxillans из a. carotis extemae. _Венозная кровь_ оттекает в сплетение, расположенное поверх мышечной оболочки глотки, а затем — по vv. pharyngeae в систему v. jugularis interna. _Отток лимфы_ происходит в lnn. cervicales profundi et retropharyngeales. _Иннервируется_ глотка из нервного сплетения, plexus pharyngeus, образованного ветвями nn. glossopharyngeus (IX пара), vagus (X пара) и truneus sympathicus. При этом чувствительная иннервация осуществляется по ветвям n. glossopharyngeus и по ветвям n. vagus; мышцы глотки иннервируются ветвями n. vagus, за исключением m. stylopharyngeus, которую снабжает n. glossopharyngeus.

===== ПИЩЕВОД

*Пищевод*, oesophagus, представляет собой узкую и длинную активно действующую трубку, вставленную между глоткой и желудком и способствующую продвижению пищи в желудок. Он начинается на уровне VI шейного позвонка, что соответствует нижнему краю перстневидного хряща гортани, и оканчивается на уровне XI грудного позвонка. Пищевод, начавшись в области шеи, проходит дальше в грудную полость и, прободая диафрагму, входит в брюшную полость, поэтому в нем различают части: partes cervicalis, thoracica et abdominalis. Длина пищевода 23-25 см. Общая длина пути от передних зубов, включая полость рта, глотку и пищевод, равняется 40-42 см (на такое расстояние от зубов, прибавив 3,5 см, надо продвинуть в пищевод желудочный резиновый зонд для взятия желудочного сока на исследование).

*Топография пищевода.* _Шейная часть_ пищевода проецируется в пределах от VI шейного до II грудного позвонка. Спереди от него лежит трахея, сбоку проходят возвратные нервы и общие сонные артерии.

Синтопия _грудной части_ пищевода различна на разных уровнях его: верхняя треть грудного отдела пищевода лежит позади и левее трахеи, спереди к ней прилежат левый возвратный нерв и левая a. carotis communis, сзади — позвоночный столб, справа — медиастинальная плевра (рис. <<pic142,142>>).

[[pic142]]
[caption="Рис. 142. "]
.Пищевод и желудок. 1 — нижний отдел глотки; 2, 4 — oesophagus; 3 — arcus aortae; 5 — вход в желудок; 6 — curvatura ventriculi major; 7 — gaster (paries anterior); 8 — fomix ventriculi; 9 — aorta; 10 — duodenum
image::image178.jpeg[]

В средней трети к пищеводу прилежит спереди и слева на уровне IV грудного позвонка дуга аорты, несколько ниже (V грудной позвонок) — бифуркация трахеи и левый бронх, сзади от пищевода лежит грудной проток; слева и несколько кзади к пищеводу примыкает нисходящая часть аорты, справа — правый блуждающий нерв, справа и сзади — v. azygos.

В нижней трети грудного отдела пищевода сзади и справа от него лежит аорта, кпереди — перикард и левый блуждающий нерв, справа — правый блуждающий нерв, который внизу смещается на заднюю поверхность, несколько кзади лежит v. azygos; слева — левая медиастинальная плевра.

Брюшная часть пищевода спереди и с боков покрыта брюшиной; спереди и справа к ней прилежит левая доля печени, слева — верхний полюс селезенки, у места перехода пищевода в желудок располагается группа лимфатических узлов.

*_Строение._* На поперечном разрезе просвет пищевода представляется в виде поперечной щели в шейной части (вследствие давления со стороны трахеи), в грудной же части просвет имеет кругловатую или звездчатую форму. В стенке пищевода различают следующие слои: самый внутренний — *слизистая оболочка,* tunica mucosa, средний — *мышечная оболочка,* tunica muscularis, — и наружный — соединительнотканного характера — tunica adventitia. Tunica mucosa содержит слизистые железы, секрет которых облегчает скольжение пищи при глотании. Кроме слизистых желез, в нижнем и, реже, в верхнем отделе пищевода встречаются еще маленькие железки, сходные по своему строению с кардиальными железами желудка. В нерастянутом состоянии слизистая оболочка собирается в продольные складки. Продольная складчатость есть функциональное приспособление пищевода, способствующее продвижению жидкостей вдоль пищевода по желобкам между складками и растяжению пищевода при прохождении плотных комков пищи. Этому содействует рыхлая tela submucosa, благодаря которой слизистая оболочка приобретает большую подвижность, а ее складки легко то возникают, то сглаживаются. В образовании этих складок участвует и слой неисчерченных волокон самой слизистой оболочки, lamina muscularis mucosae. В подслизистой основе есть лимфатические фолликулы.

Tunica muscularis, соответственно трубчатой форме пищевода, который при выполнении своей функции проведения пищи должен расширяться и сжиматься, располагается в 2 слоя - наружный, продольный (расширяющий пищевод), и imyipcuiinii, циркулярный (суживающий). В верхней трети пищевода оба слоя складываются из исчерченных волокон, ниже они постепенно замещаются неисчерченными мноцитами, так что мышечные слои нижней половины пищевода состоят почти исключительно из гладкомышечных клеток.

Tunica adventitia, окружающая пищевод снаружи, состоит из рыхлой соединительной ткани, с помощью которой пищевод соединяется с окружающими органами. Рыхлость этой оболочки позволяет пищеводу изменять величину своего поперечного диаметра при прохождении пищи. Pars abdominalis пищевода покрыта брюшиной.

*_Рентгенологическое исследование пищеварительной трубки_* производится путем создания искусственных контрастов, так как без применения контрастирующих сред она не видна. Для этого обследуемому дают проглотить взвесь контрастирующего вещества с большой молекулярной массой, лучше всего — нерастворимый бария сульфат.

Это вещество задерживает рентгеновские лучи, и в результате на пленке или экране получается тень, соответствующая полости наполненного веществом органа. Наблюдая при помощи рентгеновского экрана при рентгеноскопии или по снимку при рентгенографии за движением таких контрастных пищевых масс, можно изучать рентгенологическую картину всего пищеварительного канала. При полном или, как говорят, «тугом» заполнении контрастирующей массой желудка и кишки рентгенологическая картина этих органов имеет характер силуэта или как бы слепка их; при небольшом заполнении контрастирующая масса распределяется между складками слизистой оболочки и дает изображение рельефа ее.

*_Рентгеноанатамия пищевода._* Пищевод исследуют в косых положениях — в правом сосковом или левом лопаточном. При рентгенологическом исследовании (рис. <<pic143,143>>) содержащий контрастирующую массу пищевод имеет вид интенсивной продольной тени, ясно заметной на светлом фоне легочного поля, расположенного между сердцем и позвоночным столбом. Эта тень является как бы силуэтом пищевода. Если основное количество контрастирующей массы проходит в желудок, а в пищеводе остается проглоченный воздух, то в этих случаях можно видеть контуры стенок пищевода, просветление на месте полости его и рельеф продольных складок слизистой оболочки. На основании данных рентгенологического исследования можно заметить, что пищевод живого человека отличается от пищевода трупа рядом особенностей, обусловленных наличием у живого прижизненного мышечного тонуса. Это прежде всего касается положения пищевода. На трупе он образует изгибы: в шейной части пищевод сначала идет по средней линии, затем слегка отклоняется от нее влево, на уровне V грудного позвонка он возвращается к средней линии, а ниже вновь отклоняется влево и вперед к hiatus oesophageus диафрагмы. У живого человека изгибы пищевода в шейном и грудном отделах выражены меньше.

[[pic143]]
[caption="Рис. 143. "]
.Рентгенограмма пищевода, косая проекция. 1 — позвоночник; 2 — тень сердца; 3 — тень крупных сосудов; 4 — пищевод 5 — аортальное сужение пищевода; 6 - диафрагма
image::image179.jpeg[]

Просвет пищевода имеет ряд сужений и расширений, имеющих значение при диагностике патологических процессов: 1) фарингеальное (у начала пищевода); 2) бронхиальное (на уровне бифуркации трахеи) и 3) диафрагмальное (при прохождении пищевода сквозь диафрагму). Это анатомические сужения, сохраняющиеся на трупе. Но имеются еще два сужения — аортальное (у начала аорты) и кардиальное (при переходе пищевода в желудок), которые бывают выражены только у живого человека. Выше и ниже диафрагмального сужения имеются два расширения. Нижнее расширение можно рассматривать как своего рода *преддверие желудка*.

Рентгеноскопия пищевода живого человека и серийные снимки, сделанные с промежутками в 0,51 с, позволяют исследовать акт глотания и перистальтику пищевода.

*_Эндоскопия пищевода._* При _эзофагоскопии_ (т. е. при осмотре пищевода больного человека с помощью особого прибора — эзофагоскопа) слизистая оболочка гладкая, бархатистая, влажная. Продольные складки мягкие, пластичные. Вдоль них идут продольные сосуды с разветвлениями.

_Питание_ пищевода осуществляется из нескольких источников, причем питающие его артерии образуют между собой обильные анастомозы. Аа. oesophageae к pars cervicalis пищевода происходят из a. thyroidea inferior. Pars thoracica получает несколько веточек непосредственно из aorta thoracica, pars abdominalis питается из аа. phremcae inferiores и gastricae sinistrae. _Венозный отток_ из шейной части пищевода происходит в v. brachiocephalica, из грудного отдела — в vv. azygos et hemiazygos, из брюшного — в притоки воротной вены.

От шейного и верхней трети грудного отдела пищевода _лимфатические сосуды_ идут к глубоким шейным узлам, предтрахеальным и паратрахеальным, трахеобронхиальным и задним средостенным узлам. От средней трети грудного отдела восходящие сосуды достигают названных узлов грудной клетки и шеи, а нисходящие (через hiatus oesophageus) — узлов брюшной полости: желудочных, пилорических и панкреатодуоденальных. В названные узлы впадают сосуды, идущие и от остальной части пищевода (наддиафрагмального и брюшного отделов его).

_Иннервируется_ пищевод из n. vagus и tr. sympathicus, ветви которых образуют plexus oesophageus. По ветвям tr. sympathicus передается чувство боли; симпатическая иннервация уменьшает перистальтику пищевода. Парасимпатическая иннервация усиливает перистальтику и секрецию желез.

===== БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ И ПОЛОСТЬ ТАЗА

Начиная с желудка, отделы пищеварительного тракта вместе с его большими железами (печень, поджелудочная железа), а также селезенка и мочеполовая система расположены в брюшной полости и в полости таза.

*Брюшной полостью*, cavitas abdominis (некоторые термины образуются от греч. _λαπαρα_, lapara — живот, например лапаротомия — вскрытие живота), называется пространство, находящееся в туловище ниже диафрагмы и заполненное брюшными органами. Диафрагма, служа верхней стенкой брюшной полости, отделяет ее от грудной, передняя стенка образуется сухожильными растяжениями трех широких мышц живота и прямыми мышцами живота, в состав боковых стенок живота входят мышечные части трех широких мышц живота, а задней стенкой служат поясничная часть позвоночного столба, m. psoas major, m. quadratus lumborum, внизу брюшная полость переходит в *полость таза*, cavitas pelvis.

[[pic144]]
[caption="Рис. 144. "]
.Отношение органов к брюшине (горизонтальный распил туловища произведен между телами II и III поясничных позвонков). 1 — мышцы спины; 2 — spatium retropentoneale; 3 — ren sinister (экстраперитонеальное положение); 4 — canalis lateralis sinister; 5 — colon descendens (мезоперитонеальное положение); 6 — sinus mesentencus sinister; 7, 15 — peritoneum parietale; 8 — m. rectus abdominis; 9 — mesentenum; 10 — inteminum tenuc (интраперитонеальное положение); 11 — peritoneum viscerale; 12 — aorta abdominalis; 13 — v. cava inferior; 14 — sinus mesentencus dexter; 16 — colon ascendens (мезоперитонеальное положение); 17 — duodenum (зкстраперитонеальное положение); 18 — canalis lateralis dexter; 19 — ren dexter; 20 — m. quadratus lumborum; 21 — m. psoas major
image::image180.png[]

Тазовая полость ограничена сзади передней поверхностью крестца, покрытой по сторонам грушевидными мышцами, а спереди и с боков - частями тазовых костей с лежащими на них внутренними запирательными мышцами, покрытыми изнутри фасциями. Дном тазовой полости служит diaphragma pelvis, образованная двумя парами мышц: mm. levatores ani и mm. coccygei (см. ниже «Мышцы промежности»). Кнутри от мышечных слоев брюшная полость и полость таза выстланы фасцией, которая по *областям* делится на следующие отделы: fascia transversalis выстилает внутреннюю поверхность m. transversus abdominis и затем переходит на стенки таза в виде fascia pelvis, далее на диафрагму таза, где называется fascia diaphragmatis pelvis superior, она покрывает также нижнюю поверхность тазовой диафрагмы в виде fascia diaphragmatis pelvis inferior, fascia iliaca покрывает m. psoas и m. iliacus. Для определения положения органов брюшной полости обычно пользуются делением живота на области (см. рис. <<pic4,4>>). Брюшная полость разделяется на *полость брюшины,* cavitas peritonei, и *забрюшинное пространство,* spatium retroperitoneale. Брюшинная полость выстлана серозной оболочкой, носящей название *брюшины,* peritoneum, переходящей также в большей или меньшей степени и на брюшные внутренности (см. ниже «Брюшина»), Органы брюшной полости, развиваясь между брюшиной и стенкой брюшной полости (преимущественно задней), при своем росте отходят от стенки, врастают в брюшину и вытягивают ее за собой, покрываясь ею по-разному, так что в результате получается серозная складка, состоящая из двух листков. Подобные складки брюшины, переходящие со стенки брюшной полости на части кишечного канала, носят название *брыжейки,* mesenterium, а переходящие со стенки на орган (например, печень) — *связки*, ligamentum. Если орган со всех сторон облегается брюшиной, то говорят об _интраперитонеальном_ положении его (например, тонкая кишка за исключением двенадцатиперстной — рис. <<pic144,144>>); _мезоперитонеальным_ положением называется покрытие органа брюшиной с трех сторон (с одной стороны он лишен покрова, например, печень). Если орган покрыт брюшиной только спереди, то такое положение называется _экстраперитонеальным,_ extra cavum peritonei — вне брюшной полости (например, почки). Будучи гладкой благодаря покрывающему ее эпителиальному покрову и влажной от присутствия капиллярного слоя серозной жидкости, брюшина в высокой степени облегчает перемещение органов относительно друг друга, устраняя трение между соприкасающимися поверхностями. Более детальные данные о брюшине будут приведены при описании органов брюшной полости и в отдельном разделе (см. «Брюшина»).

====== ЖЕЛУДОК

*Желудок,* gaster, представляет собой мешкообразное расширение пищеварительного тракта. В желудке скапливается пища после прохождения ее через пищевод и протекают первые стадии ее переваривания, когда твердые составные части пищи превращаются в жидкую или кашицеобразную смесь.

В желудке различают *переднюю стенку,* paries anterior, и *заднюю*, paries posterior. Край желудка вогнутый, обращенный вверх и вправо, называется *малой кривизной,* curvatura ventriculi minor, край выпуклый, обращенный вниз и влево, — *большой кривизной,* curvatura ventriculi major. На малой кривизне, ближе к выходному концу желудка, чем к входному, заметна *вырезка*, incisura angularis, где два участка малой кривизны сходятся под острым углом, angulus gastricum.

В желудке различают следующие *части*: место входа пищевода в желудок называется ostium cardiacum (от _καρδια_, cardia — сердце; входное отверстие желудка расположено ближе к сердцу, чем выходное); прилежащая часть желудка — pars cardiaca; место выхода — *привратник,* pylorus; его *отверстие,* ostium pyloricum; прилежащая часть желудка — pars pylorica; куполообразная часть желудка влево от ostium cardiacum называется *сводом*, fornix. *Тело*, corpus ventriculi, простирается от свода желудка до pars pylorica. Pars pylorica разделяется, в свою очередь, на antrum pyloricum — ближайший к телу желудка участок — и canalis pyloricus — более узкую, трубкообразную часть, прилежащую непосредственно к pylorus (см. рис. <<pic141,141>>; рис. <<pic145,145>>). Рентгенологически corpus gastricus обозначается как saccus digesionus (пищеварительный мешок), a pars pylorica — как canalis egestorius (выводной канал). Границей между ними служит физиологический *сфинктер*, sphincter antri.

*_Топография желудка._* Желудок располагается в epigastrium; большая часть желудка (около 5/6) находится влево от срединной плоскости; большая кривизна желудка при его наполнении проецируется в regto umbiIicalis. Своей длинной осью желудок направлен сверху вниз, слева направо и сзади наперед; при этом ostium cardiacum располагается слева от позвоночника позади хряща VII левого ребра, на расстоянии 2,5-3 см от края грудины; его проекция сзади соответствует XI грудному позвонку; оно значительно удалено от передней стенки живота. Свод желудка достигает нижнего края V ребра по linea mamillans sinistra.

[[pic145]]
[caption="Рис. 145. "]
.Строение желудка. а — желудок (вскрыт): 1 — fornix gastricus; 2, 10 — plicae mucosae gasrticae; 3 — curvatura major; 4 — tun. mucosa gastnca; 5 — tela submucosa gastnca; 6 — tun. muscularis gastnca; 7 — valvula pylorica; 8 — m. sphincter pylori; 9 — pars pylorica; 11 — pars cardiaca gastnca; 12 — ostium cardiacum; 13 — plicae mucosae oesophagi; стрелками показана зона перистальтической волны. б — мышечная оболочка желудка: 1 — fornix gastricus; 2 — stratum longitudinale; 3 — stratum circulate; 4 — fibrae obliquae; 5 — duodenum; 6 — m. sphincter pylori; 7 — tun. muscularis oesophagi
image::image181.png[]

Привратник при пустом желудке лежит по средней линии или несколько вправо от нее против VIII правого реберного хряща, что соответствует уровню XII грудного или I поясничного позвонка. Наполненный желудок вверху соприкасается с нижней поверхностью левой доли печени и левым куполом диафрагмы, сзади — с верхним полюсом левой почки и надпочечником, с селезенкой, с передней поверхностью поджелудочной железы, далее внизу — с mesocolon и colon transversum, спереди — с брюшной стенкой между печенью справа и ребрами слева. Когда желудок пуст, он вследствие сокращения своих стенок уходит в глубину, и освобождающееся пространство занимает поперечная ободочная кишка, так что она может лежать впереди желудка непосредственно под диафрагмой. Величина желудка сильно варьирует как индивидуально, так и в зависимости от его наполнения. При средней степени растяжения его длина около 21-25 см. Вместимость желудка в значительной степени зависит от режима питания и может колебаться от одного до нескольких литров. Размеры желудка новорожденного очень невелики (длина равна 5 см).

*_Строение._* В стенке желудка различают 3 оболочки: 1) *слизистая оболочка*, tunica mucosa, с сильно развитой подслизистой основой, tela submucosa; 2) *мышечная оболочка*, tunica muscularis; 3) *серозная оболочка*, tunica serosa.

Tunica mucosa (см. рис. <<pic145,145>>, а) построена соответственно основной функции желудка — химической обработке пищи в условиях кислой среды. В связи с этим в слизистой оболочке имеются специальные желудочные железы, вырабатывающие желудочный сок, succus gastricus, содержащий соляную кислоту. Различают 3 вида желез: 1) *кардиальные железы*, glandulae cardiacae; 2) *желудочные железы*, glandulae gastricae (propriae); они многочисленны (приблизительно 100 на 1 мм^2^ поверхности), расположены в области свода и тела желудка и содержат двоякого рода клетки: главные (выделяют пепсиноген) и обкладочные (выделяют соляную кислоту); 3) *пилорические железы,* glandulae pyloricae, состоят только из главных клеток. Местами в слизистой оболочке разбросаны одиночные *лимфатические узелки,* noduli lymphoidei gastrici. Тесное соприкосновение пищи со слизистой оболочкой и лучшее пропитывание ее желудочным соком достигаются благодаря способности слизистой оболочки собираться в *складки,* plicae gastricae, что обеспечивается сокращением собственной мускулатуры слизистой оболочки (lamina muscularis mucosae) и наличием рыхлой подслизистой основы, tela submucosa, содержащей сосуды и нервы и позволяющей слизистой оболочке сглаживаться и собираться в складки различного направления. Вдоль малой кривизны складки имеют продольное направление и образуют «желудочную дорожку», которая при сокращении мышц желудка может стать в данный момент каналом, по которому жидкие части пищи (вода, солевые растворы) могут проходить из пищевода в привратник, минуя кардиальную часть желудка. Кроме складок, слизистая оболочка имеет кругловатые возвышения (диаметром 1-6 мм), называемые *желудочными полями,* агеае gastricae, на поверхности которых видны многочисленные маленькие (0,2 мм в диаметре) отверстия *желудочных ямок,* foveolae gastricae. В эти ямки и открываются железы желудка. У живого человека tunica mucosa красновато-серого цвета, причем на месте входа пищевода макроскопически заметна резкая граница между плоским эпителием пищевода (эпителий кожного типа) и цилиндрическим эпителием желудка (эпителий кишечного типа). В области *отверстия привратника*, ostium pyloricum, располагается циркулярная складка слизистой оболочки, отграничивающая кислую среду желудка от щелочной среды кишечника; она называется valvula руlorica.

Tunica muscularis (см. рис. <<pic145,145>>, б) представлена миоцитами, неисчерченной мышечной тканью, которые способствуют перемешиванию и продвижению пищи; соответственно форме желудка в виде мешка они располагаются не в два слоя, как в пищеводной трубке, а в три: наружный — *продольный,* stratum longitudinale; средний — *циркулярный,* stratum circulate, и внутренний — *косой*, fibrae obliquae. Продольные волокна являются продолжением таких же волокон пищевода. Циркулярный слой более выражен, чем продольный; он является продолжением циркулярных волокон пищевода. По направлению к выходу желудка циркулярный слой утолщается и на границе между pylorus и двенадцатиперстной кишкой образует кольцо мышечной ткани — *сжиматель привратника,* m. sphincter pylori. Соответствующая сфинктеру *привратниковая заслонка,* valvula pylorica, при сокращении сжимателя привратника совершенно отделяет полость желудка от полости двенадцатиперстной кишки. Sphincter pylon и valvula pylorica составляют специальное приспособление, регулирующее переход пищи из желудка в кишку и препятствующее обратному ее затеканию, что влекло бы за собой нейтрализацию кислой среды желудка щелочной средой кишки.

*Косые мышечные волокна,* fibrae obliquae, складываются в пучки, которые, охватывая петлеобразно слева ostium cardiacum, образуют «опорную петлю», служащую punctum fixum для косых мышц. Последние спусканием косо по передней и задней поверхностям желудка и при своем сокращении подтягивают большую кривизну по направлению к ostium cardiacum.

[[pic146]]
[caption="Рис. 146. "]
.Рентгенограмма желудка. 1 — позвоночник; 2 - XII ребро; 3 - свод желудка; 4 - тело желудка; 5 - малая кривизна; 6 — большая кривизна; 7 — продольные складки слизистой оболочки; 8 - угол желудка; 9 - физиологический сфинктер желудка (sphincter antri); 10 - анатомический сфинктер — привратник; 11 - bulbus duodeni
image::image182.jpeg[]

Самый наружный слой стенки желудка образуется *серозной оболочкой*, tunica serosa, которая представляет собой часть брюшины; серозный покров тесно срастается с желудком почти на всем его протяжении. Отсутствует брюшинный покров только вдоль curvatura minor (линия прикрепления ligamentum hepatogastricum) и curvatura major (вдоль прикрепления ligamentum gastrolienale и ligamentum gastrocolicum). В этих связках между двумя листками брюшины проходят крупные кровеносные сосуды. Несмотря на свою сравнительно простую форму, желудок человека, управляемый сложным иннервационным аппаратом, является весьма совершенным органом, позволяющим довольно легко приспосабливаться к различным пищевым режимам. После смерти человека форма желудка легко изменяется, поэтому большое значение получает прижизненное исследование с помощью гастроскопии и рентгеновских лучей.

*_Рентгеноанатомия желудка._* Рентгенологическое исследование позволяет определить величину, форму, положение желудка, рисунок складок его слизистой оболочки при различных функциональных состояниях и в зависимости от тонуса мышечной оболочки. Желудок не задерживает рентгеновские лучи и поэтому не дает тени на рентгеновском снимке. Видно только просветление, соответствующее газовому пузырю: заглоченный с пищей воздух и образующиеся в желудке газы поднимаются к своду желудка. Для того, чтобы сделать желудок доступным исследованию, применяют контрастирование при помощи взвеси бария сульфата. На контрастном снимке видно, что кардиа, свод и тело желудка образуют нисходящую часть тени, а пилорическая часть желудка — восходящую часть тени (рис. <<pic146,146>>, <<pic147,147>>). Соотношения нисходящей и восходящей частей тени желудка у разных людей неодинаковы, можно наблюдать 3 основные формы и положения желудка.

[[pic147]]
[caption="Рис. 147. "]
.Рентгеноанатомическое отделов желудка. 1 — fornix; 2 — pars cardiaca; 3 — corpus; 4 — sinus; 5 — polus caudalis; 6 — sphincter antri; 7 — canalis egestonus; 8 — bulbus duodeni; 9 — angulus; 10 — pylorus; 11 — duodenum; 12 — cardia; 13 — polus cranialis; 14 — пищевод; 15 — saccus digestorius; 16 — восходящая часть; 17 - нисходящая часть; 18 — antrum pylon
image::image183.png[]

[arabic]
. _Желудок в форме рога_ (рис. <<pic148,148>>). Тело желудка расположено почти поперек, постепенно суживаясь к пилорической части. Привратник лежит вправо от правого края позвоночного столба и является самой низкой точкой желудка. Вследствие этого угол между нисходящей и восходящей частями желудка отсутствует. Весь желудок расположен почти поперечно.

. _Желудок в форме крючка_ (рис. <<pic149,149>>). Нисходящая часть желудка спускается косо или почти отвесно вниз. Восходящая часть расположена косо — снизу вверх и направо. Привратник лежит у правого края позвоночного столба. Между восходящей и нисходящей частями образуется угол (incisura angularis) несколько меньше прямого. Общее положение желудка — косое.

. _Желудок в форме чулка, или удлиненный желудок_ (рис. <<pic150,150>>). Он похож на предыдущий («крючок»), но имеет некоторые отличия: как говорит само название, нисходящая часть его более удлиненная и спускается вертикально; восходящая часть поднимается вверх круче, чем у желудка в форме крючка. Угол, образуемый малой кривизной, более острый (30-40°). Весь желудок расположен влево от срединной линии и лишь незначительно переходит за нее. Общее положение желудка — вертикальное.

Таким образом, между формой и положением желудка отмечается корреляция: желудок в форме рога чаще расположен поперечно, желудок в форме крючка - косо, удлиненный желудок — вертикально. Форма желудка в значительной мере связана с типом телосложения. У людей брахиморфного типа с коротким и широким туловищем часто встречается желудок в форме рога. Желудок расположен поперечно, высоко, так что самая низкая часть его находится на 4-5 см выше линии, соединяющей подвздошные гребни (linea biiliaca).

У людей долихоморфного типа телосложения с туловищем длинным и узким чаше встречается удлиненный желудок с вертикальным положением При этом почти весь желудок лежит слева от позвоночного столба и располагается низко, так что привратник проецируется на позвоночнике, а нижняя граница желудка опускается несколько ниже linea billiaca.

[[pic148]]
[caption="Рис. 148. "]
.Желудок в форме poгa (рентгенограмма)
image::image184.jpeg[]

[[pic149]]
[caption="Рис. 149. "]
.Желудок в форме крючка (рентгенограмма)
image::image185.jpeg[]

[[pic150]]
[caption="Рис. 150. "]
.Желудок в виде удлиненного крючка (рентгенограмма)
image::image186.jpeg[]

У людей переходного (между двумя крайними) типа телосложения наблюдается форма желудка в виде крючка (см. рис. <<pic149,149>>). Положение желудка косое и среднее по высоте. Эти форма и положение встречаются наиболее часто.

Большое влияние на форму и положение желудка оказывает тонус его мускулатуры. Представление о тонусе желудка в рентгеновском изображении дает характер «развертывания» стенок желудка при заполнении его пищей. Натощак желудок находится в спавшемся состоянии, а при попадании в него пищи начинает растягиваться, плотно охватывая свое содержимое. В желудке с нормальным тонусом первые порции пищи располагаются в виде треугольника, обращенного основанием кверху, к газовому пузырю. Воздушный пузырь, ограниченный сводом желудка, имеет форму полушария. При пониженном (в пределах нормы) тонусе желудка треугольник, образуемый пищей, имеет удлиненную форму с острой вершиной, а воздушный пузырь напоминает вертикальный овоид, суживающийся книзу. Пища, не задерживаясь, падает на большую кривизну, как в вялый мешок, оттягивает ее книзу, вследствие чего желудок удлиняется и приобретает форму чулка и вертикальное положение.

Форму желудка изучают при тугом (полном) заполнении его контрастирующим веществом. При частичном наполнении можно видеть рельеф слизистой оболочки. Складки слизистой оболочки желудка образуются при сокращении lamina muscularis mucosae, изменении тургора и набухании тканей, при весьма рыхлой структуре подслизистой основы, допускающей подвижность слизистой оболочки относительно других слоев (рис. <<pic151,151>>).

Преобладающая картина рельефа слизистой оболочки в различных отделах желудка такова: в parscardiaca — сетчатый рисунок, вдоль curvature minor — продольные складки, вдоль curvature major — зубчатый контур, так как складки в corpus ventriculi — продольные и косые; в antrum pyloricum — преимущественно продольные, а также радиальные и поперечные.

Вся эта картина рельефа слизистой оболочки обусловлена складками задней стенки, так как на передней стенке их мало. Направление складок соответствует продвижению пищи, поэтому рельеф слизистой оболочки крайне изменчив.

*Эндоскопия желудка.* Непосредственное наблюдение за полостью желудка больного возможно также с помощью особого оптического прибора гастроскопа, вводимого через пищевод в желудок и позволяющего осматривать желудок изнутри (гастроскопия). Гастроскопически определяются складки слизистой оболочки, которые извиваются в различных направлениях, напоминая рельеф мозговых извилин. В норме кровеносные сосуды не видны. Можно наблюдать движения желудка. Данные гастроскопии дополняют рентгеновское исследование и позволяют изучить более тонкие детали строения слизистой оболочки желудка.

[[pic151]]
[caption="Рис. 151. "]
.Рельеф слизистой оболочки желудка (рентгенограмма). 1 — свод желудка; 2 — продольные складки в теле желудка
image::image187.jpeg[]

_Артерии_ желудка происходят из truncus coeliacus и a. lienalis. По малой кривизне располагается анастомоз (соединение) между a. gastnca sinistra (из truncus coeliacus) и a. gastrica dextra (из a. hepatica communis), по большой — аа. gastroepiploica sinistra (из a. lienalis) et gastroepiploica dextra (из a. gastroduodenalis). К fomix желудка подходят aa. gastricae breves из a. lienalis. Артериальные дуги, окружающие желудок, являются функциональным приспособлением, необходимым для желудка, как для органа, меняющего свои форму и размеры: когда желудок сокращается, артерии извиваются, когда он растягивается, артерии выпрямляются. _Вены,_ соответствующие по ходу артериям, впадают в v. portae. Отводящие _лимфатические сосуды_ идут от разных частей желудка в разных направлениях.

[arabic]
. От большей территории, охватывающей медиальные две трети свода и тела желудка, — к цепочке lnn. gastrici sinistri, расположенной на малой кривизне по ходу a. gastricae sinistrae. По пути лимфатические сосуды этой территории прерываются постоянными передними и непостоянными задними околокардиальными вставочными лимфатическими узелками.

. От остальной части свода и тела желудка до середины большой кривизны лимфатические сосуды идут по ходу a. gastroepiploica sinistra и аа. gastricae breves к лимфатическим узлам, лежащим в воротах селезенки, на хвосте и ближайшей части тела поджелудочной железы. Отводящие сосуды из околокардиальной зоны могут идти по пищеводу к узлам заднего средостения, лежащим над диафрагмой.

. От территории, прилежащей к правой половине большой кривизны, сосуды впадают в цепь желудочных лимфатических узлов, расположенных по ходу a. gastroepiploica dextra, lnn. gastroepyploici dextri et sinistri и в пилорические узлы. Выносящие сосуды последних идут по ходу a. gastroduodenalis, к крупному узлу печеночной цепи, лежащему у общей печеночной артерии. Некоторые из отводящих сосудов этой территории желудка достигают верхних брыжеечных узлов.

. От небольшой территории малой кривизны у привратника лимфатические сосуды следуют по ходу a. gastrica dextra к указанному печеночному и пилорическим узлам. Границы между всеми отмеченными территориями условны.

_Нервы_ желудка — это ветви n. vagus et truncus sympathicus. Они образуют *желудочное сплетение,* plexus gastricus. Правый n. vagus разветвляется в передней стенке желудка, а левый — в задней стенке. Блуждающие нервы усиливают перистальтику желудка и секрецию его желез, расслабляют — m. sphincter pylori. Симпатические нервы отходят от чревного сплетения и идут по артериям желудка. Они уменьшают перистальтику, вызывают сокращение сфинктера привратника, суживают сосуды, передают чувство боли.

==== ПРОИЗВОДНЫЕ СРЕДНЕЙ КИШКИ

===== ТОНКАЯ КИШКА

*Тонкая кишка,* intestinum tenue (некоторые термины образуются oт греч. _εντερoν_, enteron, например воспаление слизистой оболочки кишки энтерит), начинается у pylorus и, образовав на своем пути целый ряд петлеобразных ииибов, оканчивается у начала толстой кишки. Длина тонкой кишки у трупов мужчин около 7 м, женщин — 6,5 м, причем она превышает длину тела примерно в 4.1 раза. Вследствие посмертного расслабления мускулатуры эта кишка на трупах всегда длиннее, чем у живых.

У живого человека длина тонкой кишки не превышает 2,7 м и чрезвычайно изменчива. Она зависит не только от пола, возраста и физического развития индивидуума, но также и от тонуса мускулатуры кишки, величины внутрибрюшного давления, характера питания и даже от температуры тела. В тонкой кишке совершаются механическая (продвижение) и дальнейшая химическая обработка пиши в условиях щелочной среды, а также всасывание питательных веществ. Соответственно этому здесь имеются специальные приспособления для выделения пищеварительных соков (железы, расположенные как в стенке кишки, так и вне ее) и для всасывания переваренных веществ.

Тонкая кишка делится на 3 отдела: 1) *двенадцатиперстная кишка,* duodenum, — ближайший к желудку отдел длиной 25-30 см; 2) *тощая кишка,* jejunum, на которую приходится 2/5 части тонкой кишки за вычетом duodenum, и 3) *подвздошная кишка*, ileum, — остальные 3/5 (принимается как условное разграничение тощей и подвздошной кишки, так как определенно выраженной анатомической границы между ними нет).

*Двенадцатиперстная кишка,* duodenum, подковообразно огибает головку поджелудочной железы. В ней различают 4 главные части: 1) pars superior направляется на уровне I поясничного позвонка вправо и назад и, образуя изгиб вниз, flexura duodeni superior, переходит в 2) pars descendens, которая спускается, располагаясь вправо от позвоночного столба, до II поясничного позвонка, здесь происходит второй поворот, flexura duodeni inferior, причем кишка направляется влево и образует 3) pars horizontalis (inferior), идущую поперечно впереди v. cava inferior и аорты, и 4) pars ascendens, поднимающуюся до уровня I—II поясничного позвонка слева и спереди.

*_Топография двенадцатиперстной кишки._* На своем пути двенадцатиперстная кишка внутренней стороной своего изгиба срастается с головкой поджелудочной железы, кроме того, pars superior соприкасается с квадратной долей печени, pars descendens — с правой почкой, pars horizontalis проходит между а. и v. mesentericae superiores спереди и aorta и v. cava inferior — сзади. Duodenum брыжейки не имеет и покрыта брюшиной лишь частично, главным образом спереди. Отношение к брюшине ближайшего к pylorus участка (на протяжении около 2,5 см) такое же, как и выходной части желудка. Передняя поверхность pars descendens остается не прикрытой брюшиной в ее среднем участке, где pars descendens пересекается спереди корнем брыжейки поперечной ободочной кишки; pars horizontalis покрыта брюшиной спереди, за исключением небольшого участка, где двенадцатиперстную кишку пересекает корень брыжейки тонкой кишки, заключающий vasa mesenterica superiores. Таким образом, duodenum можно отнести к экстраперитонеальным органам.

При переходе pars ascendens duodeni в тощую кишку на левой стороне I или, чаще, II поясничного позвонка получается резкий изгиб кишечной трубки, flexura duodenojejunalis, причем начальная часть тощей кишки направляется вниз, вперед и влево. Flexura duodenojejunalis благодаря своей фиксации на левой стороне II поясничного позвонка служит опознавательным пунктом во время операции для нахождения начала тощей кишки.

Всасывательная площадь слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки значительно увеличена благодаря наличию в ней поперечных складок, называемых *круговыми складками,* plicae circulates. Кроме циркулярных складок, на слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки имеется продольная складчатость в самом начале ее, в области ampulla (bulbus), и *продольная складка*, plica longitudinalis duodeni, расположенная на медиальной стенке нисходящей части; складка имеет вид валика и заканчивается *сосочком,* papilla duodeni major. На нем открываются одним общим отверстием *общий желчный проток,* ductus choledochus, и *проток поджелудочной железы,* ductus pancreaticus. Этим объясняется название расширения (ампулы) тотчас перед выходным отверстием протока — ampulla hepatopancreatica. Проксимально от papilla duodeni major находится второй сосочек меньшей величины — papilla duodeni minor (на нем открывается добавочный проток поджелудочной железы).

В области ampulla hepatopancreatica есть 2 сфинктера, регулирующих истечение желчи и панкреатического сока в просвет двенадцатиперстной кишки. Если надобности в соках нет, то эти сфинктеры находятся в сокращенном состоянии. Конструктивная связь двенадцатиперстной кишки и двух протоков самых больших пищеварительных желез (печени и поджелудочной железы), кроме своего функционального назначения, обусловлена также развитием их из одной и той же части первичной кишки (см. рис. <<pic161,161>>).

*Рентгеноанатомия двенадцатиперстной кишки.* При рентгенологическом исследовании (см. рис. <<pic147,147>>, <<pic149,149>>) начальная часть двенадцатиперстной кишки — ампула (луковица), ampulla duodeni (bulbus duodeni), имеет вид треугольной тени, обращенной основанием к привратнику, от которого в момент сокращения последнего отделена просветлением, соответствующим сокращенному привратнику. Диаметр ампулы больше, чем остальной части двенадцатиперстной кишки. Рентгенологические границы ее: от просветления на месте привратника до вершины треугольной тени ее, а на трупе — от valvula pylori до первой круговой складки слизистой оболочки. Слизистая оболочка ампулы, как и в привратнике, имеет продольные складки, в то время как в остальной части duodenum складки циркулярные.

*_Форма и положение_* двенадцатиперстной кишки у человека крайне вариабельны; различают 3 их варианта:

[arabic]
. в виде подковы, при этом выражены все 4 части ее;

. в виде круто изогнутой петли, расположенной вертикально; при этом вследствие крутого изгиба и вертикального положения выделяются только pars descendens и pars ascendens;

. в виде круто изогнутой петли, расположенной фронтально: вследствие крутого изгиба и горизонтального положения различаются только pars superior и pars horizontalis.

Между этими тремя вариантами наблюдаются переходные формы.

Многообразие форм и положений двенадцатиперстной кишки обусловлено различной степенью фиксации ее к брюшной стенке (иногда в начальной части имеется даже небольшая брыжейка) и подвижностью желудка. Встречаются также варианты развития и положения двенадцатиперстной кишки: 1) situs inversus duodeni — положение двенадцатиперстной кишки представляет собой зеркальное изображение ее нормальной топики; 2) duodenum mobile - удлиненная и подвижная двенадцатиперстная кишка складывается в петли; 3) inversio duodeni - нисходящая часть идет не вниз, а поднимается вверх и влево, образуя букву П.

*Тощая и подвздошная кишка.* Тощую и подвздошную кишку объединяют под общим названием intestinum tcnuc mesentenale, так как весь этот отдел, в отличие от duodenum, покрыт брюшиной полностью и прикрепляется к задней брюшной стенке посредством брыжейки. Хотя резко выраженной границы между *тощей кишкой,* jejunum (название происходит от того, что на трупе этот отдел обычно оказывается пустым), и *подвздошной кишкой*, ileum, не имеется, как на это было указано выше, типичные части обоих отделов (верхняя часть jejunum и нижняя — ileum) имеют ясные различия: jejunum имеет больший диаметр, стенка се толще, она богаче снабжена сосудами (различия в слизистой оболочке будут указаны ниже). Петли брыжеечной части тонкой кишки располагаются главным образом в mesogastnum и hypogastrium, при этом петли тощей кишки лежат главным образом влево от срединной линии, петли подвздошной кишки — главным образом справа от срединной линии. Брыжеечная часть тонкой кишки прикрыта спереди на большем или меньшем протяжении сальником (серозный брюшинный покров, состоящий из двух листков брюшины и спускающийся сюда с большой кривизны желудка). Она лежит как бы в рамке, образованной сверху поперечной ободочной кишкой, с боков — восходящей и нисходящей, внизу петли кишки могут спускаться в малый таз; иногда часть петель располагается спереди от ободочной кишки. Приблизительно в 2% случаев на подвздошной кишке, на расстоянии около 1 м от ее конца, находят отросток — дивертикул подвздошной кишки (меккелев дивертикул — остаток части эмбрионального желточного протока). Отросток имеет длину 5-7 см, приблизительно одинакового калибра с подвздошной кишкой и отходит от стороны, противоположной прикреплению к кишке брыжейки.

[[pic152]]
[caption="Рис. 152. "]
.Строение ворсинок тонкой кишки. 1 — plexus nervosus villi; 2 — epitelium; 3 — tun. muscularis mucosae; 4, 15 — noduli lymphoidi sohtarii; 5 — tela submucosa; 6 — plexus submucosus; 7, 8 — stratum circulate и stratum longitudinale мышечной оболочки; 9 — plexus mesentencus; 10 — n. intestinalis; 11 — а. и v intestinales; 12 — tun. serosa; 13 — plexus lymphaticussubserosus; 14 — plexus lymphaticus submucosus; 16 — vasa lymphaticum centrale; 17 — plexus vasculosus villi
image::image184.png[]

*_Строение._* Слизистая оболочка, tunica mucosa, тонкой кишки имеет матовый бархатистый вид от покрывающих ее многочисленных *кишечных ворсинок,* villi intestinales (рис. <<pic152,152>>). Ворсинки представляют собой отростки слизистой оболочки длиной около 1 мм, покрыты, как и последняя, цилиндрическим эпителием и в центре имеют лимфатический синус и кровеносные капилляры. Функция ворсинок — всасывание питательных веществ, подвергшихся действию желчи, сока поджелудочной железы и кишечного сока, выделяемого кишечными железами, при этом всосавшиеся белки и углеводы поступают в кровь и по венозным сосудам попадают в печень, а жиры поступают в лимфатические сосуды. Число ворсинок больше всего в тощей кишке, где они тоньше и длиннее. Кроме пищеварения в полости кишки, существует пристеночное пищеварение. Оно совершается в микроворсинках, видимых только под электронным микроскопом и содержащих пищеварительные ферменты.

*Круговые складки,* plicae circulates (рис. <<pic153,153>>), состоят только из слизистой оболочки и подслизистой основы (tunica muscularis в них не участвует) и являются постоянными образованиями, не исчезающими даже при растяжении кишечной трубки. Круговые складки не во всех отделах тонкой кишки одинаковы.

По всему протяжению тонкой кишки, а также, как это будет указано ниже, и толстой в слизистой оболочке расположены не заходящие в подслизистую основу многочисленные маленькие простые трубчатые железки, glandulae intestinales; они выделяют кишечный сок. В двенадцатиперстной кишке, преимущественно в верхней ее половине, имеется другой вид желез — glandulae duodenales, которые в отличие от glandulae intestinales располагаются в подслизистой основе. По строению они сходны с пилорическими железами желудка. В тонкой кишке имеется лимфатический аппарат, служащий для обезвреживания вредных веществ и микроорганизмов. Он представлен *одиночными фолликулами,* noduli lymphoidei solitarii, и их скоплениями — *групповыми лимфатическими фолликулами,* noduli lymphoidei aggregati.

Noduli lymphoidei solitarii разбросаны по всей тонкой кишке в виде беловатых возвышений величиной с просяное зерно (рис. <<pic154,154>>). Noduli lymphoidei aggregati имеются только в ileum. Они имеют вид плоских продолговатых бляшек, продольный диаметр которых совпадает с продольной осью кишки. Они располагаются на стороне, противоположной месту прикрепления к кишке брыжейки. Общее количество групповых лимфоидных узелков — 20-30. В лимфатическом аппарате тонкой кишки осуществляется также биологическое (внутриклеточное) переваривание пищи.

[[pic153]]
[caption="Рис. 153. "]
.Слизистая оболочка тонкой кишки. а - тощая кишка: 1 - plicae circulates; 2 - tun serosa; 3 - место прикрепления incsciiterwin. б - нисходящая часть двенадцатиперстной кишки: 1 - papilla duodeni minor; 2 - зонд, введенный в ductus pancreaticus accessorius; 3 - plica longitudinalis dnodem; 4 - plica cireulans; 5, 6 - зонды, введенные в ductus pancreaticus и ductus choledochus
image::image188.jpeg[]

[[pic154]]
[caption="Рис. 154. "]
.Лимфатические фолликулы юнкой кишки. а - тощая кишка, б - подвздошная кишка в нижнем отделе: 1 - plicae circulates; 2 — noduli lymphoidei solitarii; 3 — noduli lymphoidei aggregatx
image::image189.jpeg[]

*Мышечная оболочка,* tunica muscularis, соответственно форме тонкой кишки состоит из двух слоев миоцитов: наружного — продольного — и внутреннего — циркулярного; циркулярный слой развит лучше, чем продольный, мышечная оболочка по направлению к нижнему концу кишки становится тоньше. Существует мнение, согласно которому, кроме продольного и циркулярного слоев мускулатуры, в последнем (циркулярном) слое имеются *спиральные мышечные волокна,* местами образующие непрерывный слой спиральной мускулатуры. Сокращения мышечных волокон носят перистальтический характер, они последовательно распространяются в направлении к нижнему концу, причем циркулярные волокна суживают просвет, а продольные, укорачиваясь, способствуют его расширению (дистально от сократившегося кольца волокон). Спиральные волокна способствуют продвижению перистальтической волны дистально вдоль оси кишечной трубки. Сокращения в противоположном направлении называются антиперистальтическими.

*Серозная оболочка,* tunica serosa, охватывает со всех сторон только две части тонкой кишки (jejunum — тощую и ileum — подвздошную, оставляя на них узкую полоску сзади, между двумя листками брыжейки, между которыми к кишке подходят нервы, кровеносные и лимфатические сосуды и большое количество лимфатических узлов. Duodenum покрыта серозной оболочкой по-разному (см. раздел «Тонкая кишка»), преимущественно только спереди.

*_Рентгеноанатомия тощей и подвздошной кишки._* При рентгенологическом исследовании видны тени петель тонкой кишки. Петли тощей кишки расположены частью горизонтально, частью вертикально, слева и посередине брюшной полости.

Петли подвздошной кишки находятся в области правой подвздошной ямки и имеют чаще вертикальное и косое расположение, образуя конгломерат.

_Рельеф слизистой оболочки._ В тощей кишке поперечные складки придают наружным контурам тени фестончатый или перистый вид, что является характерным признаком тонкой кишки; в определенные фазы перистальтики, как и в желудке, наблюдается образование продольных и косых складок. В подвздошной кишке по мере приближения к толстой число продольных складок увеличивается. Продольные складки образуют желоба и каналы для прохождения пищи, а поперечные несколько задерживают продвижение ее. Вследствие перемещения всех этих складок получаются разнообразнейшие рентгенологические картины.

Поступление пищи из тонкой кишки в caecum происходит ритмически и регулируется valva ileocaecalis, расположенной в caecum, которая открывается и закрывается наподобие привратника. Принятая контрастирующая масса через 7, ч попадает в jejunum, через 1 1/2 ч заполняет ileum, через 4 ч начинает поступать в caecum и через 7-8 ч полностью переходит в толстую кишку.

_Артерии_ тонкой кишки, аа. intestinales jejunales et ileales, происходят из a. mesentenca superior. Duodenum питается из аа. pancreaticoduodenales superiores (из a. gastroduodenalis) и из аа. pancreaticoduodenales infenores (из a. mesentenca superior). _Венозная кровь_ по одноименным венам оттекает в v. portae. _Лимфатические сосуды_ несут лимфу в lnn. coehaci et mesentenci (см. раздел о лимфатической системе).

_Иннервация_ — из вегетативной нервной системы. В стенке кишки расположены три нервных сплетения: подсерозное, plexus subserosus, мышечно-кишечное, plexus mesentencus, и подслизистое, plexus submucosus. По симпатическим путям передается чувство боли, уменьшаются перистальтика и секреция. N. vagus усиливает перистальтику и секрецию.

==== ПРОИЗВОДНЫЕ ЗАДНЕЙ КИШКИ

===== ТОЛСТАЯ КИШКА

*Толстая кишка,* intestinum crassum, простираясь от конца тонкой кишки до заднепроходного отверстия, разделяется на следующие части: 1) *слепая кишка,* caecum, с *червеобразным отростком,* appendix vermiformis; 2) *восходящая ободочная кишка,* colon ascendens; 3) *поперечная ободочная кишка,* colon transversum; 4) *нисходящая ободочная кишка,* colon descendens; 5) *сигмовидная ободочная кишка,* colon sigmoideum; 6) *прямая кишка*, rectum, и 7) *заднепроходный (анальный) канал*, canalis analis (см. рис. <<pic158,158>>).

Общая длина толстой кишки колеблется от 1 до 1,5 м. Ширина в области caecum достигает 7 см, отсюда постепенно уменьшается, составляя в нисходящей ободочной кишке около 4 см. По своему внешнему виду толстая кишка отличается от тонкой, кроме более значительного диаметра, также наличием: 1) особых продольных мышечных тяжей, или *лент,* teniae coli; 2) характерных *вздутий,* haustrae coli, и 3)*отростков серозной оболочки*, appendices epiploicae, содержащих жир (рис. <<pic155,155>>).

[[pic155]]
[caption="Рис. 155. "]
.Слепая кишка, червеобразный отросток и восходящая ободочная кишка; вид спереди (часть стенки удалена; по Р.Д. Синельникову). 1 — tenia libera; 2 - appendices epiploicac; 3 - plicae scmilunarcs coh; 4, 5 - labium supenus и inferius valvae ileocaecalis; 6 - зонд, введенный в просвет processus vermiformis; 7 - ileum; 8 - mesoappendix; 9 - appendix vermiformis; 10 - valvula processus vermiformis; 11 - caecum; 12 - liuslrae coli
image::image190.jpeg[]

*Ленты ободочной кишки,* teniae coli, числом три, начинаются у основания червеобразного отростка и, располагаясь приблизительно на равных расстояниях друг от друга, тянутся до начала rectum (поэтому для отыскания червеобразного отростка во время операции по поводу аппендицита надо найти место на слепой кишке, где все 3 ленты как бы сходятся). Teniae соответствуют положению продольного мышечного слоя ободочной кишки, который здесь не образует сплошного пласта и разделяется на 3 ленты: 1) *свободная лента,* tenia libera, идет по передней поверхности caecum и colon ascendens; на colon transversum она вследствие поворота поперечной ободочной кишки вокруг своей оси переходит на заднюю поверхность; 2) *брыжеечная лента,* tenia mesocolica, идет по линии прикрепления брыжейки поперечной ободочной кишки, отсюда и название «брыжеечная лента»; 3) *сальниковая лента,* tenia omentaiis, идет по линии прикрепления большого сальника на colon transversum и по продолжению этой линии в других отделах толстой кишки.

*Вздутия толстой кишки,* haustrae coli, заметны изнутри в виде мешкообразных углублений; снаружи они имеют вид выпячиваний, расположенных между лентами. Они способствуют обработке непереваренных остатков пищи. Вздутие исчезает, если ленты вырезать, так как происхождение haustrae coli зависит от того, что teniae coli несколько короче (на 1/6) самой кишки.

*Сальниковые отростки,* appendices epiploicae, представляют собой выпячивания серозной оболочки в виде отростков 4-5 см длиной вдоль teniae libera et omentaiis; у неистощенных субъектов appendices epiploicae содержат жировую ткань.

Haustrae coli, teniae coli и appendices epiploicae служат опознавательными признаками для отличия толстой кишки от тонкой во время операций.

Слизистая оболочка толстой кишки в связи с ослаблением процесса всасывания (всасывается главным образом вода) не имеет ворсинок, и поэтому она, в отличие от слизистой оболочки тонкой кишки, гладкая. Круговые складки, которые имеются в тонкой кишке, в толстой разбиваются на отдельные отрезки и становятся *полулунными*, plicae semilunares coli, включающими не только слизистую оболочку, но и остальные слои стенки. В функционирующей кишке возникают продольные и косые складки. В слизистой оболочке содержатся только кишечные железы и одиночные фолликулы. Мышечная оболочка состоит из двух слоев: наружного (продольного) и внутреннего (циркулярного). Сплошным является только внутренний (циркулярный), суживающий, который утолщается в связи с необходимостью проталкивать плотные каловые массы. Наоборот, расширяющая продольная мускулатура (сплошная в тонкой кишке) в толстой распадается на описанные выше три teniae, так как расширение просвета облегчается давлением самих каловых масс.

*Слепая кишка,* caecum (некоторые термины происходят от греч. _τυφλоν_, typhlon, например воспаление слепой кишки — тифлит), является первым участком толстой кишки от ее начала до места впадения в нее тонкой кишки (см. рис. <<pic155,155>>), имеет вид мешка с вертикальным размером около 6 см и поперечным — 7-7,5 см. Расположена caecum в правой подвздошной ямке тотчас выше латеральной половины lig. inguinale; иногда наблюдается более высокое положение, вплоть до нахождения кишки под печенью (сохранение зародышевого положения). Своей передней поверхностью caecum прилежит непосредственно к передней стенке живота или же отделена от нее большим сальником, сзади от caecum лежит in. iliopsoas. От медиально-задней поверхности caecum, на 2,5-3,5 см ниже впадения тонкой кишки, отходит *червеобразный отросток,* appendix vermiformis. Длина червеобразного отростка и его положение сильно варьируют, в среднем длина равна около 8,6 см, но в 2% случаев она уменьшается до 3 см, отсутствие червеобразного отростка наблюдается очень редко. Что касается положения червеобразного отростка, то оно прежде всего тесно связано с положением слепой кишки. Как правило, он, как и слепая кишка, лежит в правой подвздошной ямке, но может лежать и выше при высоком положении слепой кишки, и ниже, в малом тазу, при низком ее положении.

При нормально расположенной слепой кишке различают следующие четыре положения червеобразного отростка:

[arabic]
. нисходящее положение (наиболее частое, в 40-45% случаев); если червеобразный отросток длинен, то конец его спускается в полость малого таза и при воспалении иногда срастается с мочевым пузырем и прямой кишкой;

. латеральное положение (около 25% случаев);

. медиальное положение (17-20% случаев);

. восходящее положение позади слепой кишки (около 13% случаев); в этом случае червеобразный отросток располагается забрюшинно.

При всех разнообразных вариантах положения отростка место отхождения его от слепой кишки остается постоянным. При аппендиците болевая точка проецируется на поверхность живота на границе наружной и средней третей линии, соединяющей пупок с передней верхней подвздошной остью (точка Мак-Бернея), или, точнее, на линии, соединяющей обе передние верхние подвздошные ости в точке, отделяющей на этой линии правую треть от средней (точка Ланца).

Просвет червеобразного отростка у пожилых может частично или целиком зарастать. Червеобразный отросток открывается в полость слепой кишки *отверстием,* ostium appendicis vermiformis. Дифференциация слепой кишки на два отдела: собственно слепую кишку и узкую часть — червеобразный отросток — имеется, кроме человека, у антропоморфных обезьян (у грызунов конец слепой кишки также напоминает по своему строению червеобразный отросток). Слизистая оболочка червеобразного отростка сравнительно богата лимфоидной тканью в виде noduli lymphoidei aggregati appendicis vermiformis, и некоторые авторы видят в этом его функциональное значение («кишечная миндалина», которая задерживает и уничтожает патогенные микроорганизмы, чем и объясняется частота аппендицита). Стенка червеобразного отростка состоит из тех же слоев, что и стенка кишечника. По современным данным, лимфоидные образования червеобразного отростка играют важную роль в лимфопоэзе и иммуногенезе, что послужило основанием считать его органом иммунной системы.

Слепая кишка и червеобразный отросток покрыты брюшиной со всех сторон. *Брыжейка червеобразного отростка,* mesoappendix, тянется обычно до самого конца его. У слепой кишки приблизительно в 6% случаев задняя поверхность оказывается не покрытой брюшиной, причем кишка в таких случаях отделена от задней брюшной стенки прослойкой соединительной ткани, а червеобразный отросток расположен внутрибрюшинно.

На месте впадения тонкой кишки в толстую заметен внутри *илеоцекальный клапан*, valva ilcocaecalis. Он состоит из двух полулунных складок, в основании которых залегает слой кольцевой мускулатуры, sphincter ilcocaecalis. Valva et sphincter ilcocaecalis образуют вместе приспособления, которые регулируют продвижение пищи из тонкой кишки, где реакция щелочная, в толстую, где среда снова кислая, и препятствуют обратному прохождению содержимого и химической нейтрализации среды (рис. <<pic156,156>>). Поверхность valva ileocaecalis, обращенная в сторону тонкой кишки, покрыта ворсинками, тогда как другая поверхность ворсинок не имеет.

[[pic156]]
[caption="Рис. 156. "]
.Участки пищеварительного тракта. 1 - действия слюны (щелочная реакция); 2 - действия желудочного сока (кислая реакция); 3 - действия кишечного сока (щелочная реакция); 4 — действия содержимого толстой кишки (кислая реакция)
image::image191.jpeg[]

*Восходящая ободочная кишка,* colon ascendens, является непосредственным продолжением слепой, причем границей между ними служит место впадения подвздошной части тонкой кишки. Отсюда она направляется кверху и несколько кзади и, достигнув нижней поверхности печени, образует здесь изгиб влево и вперед — flexura coli dextra, переходя в colon transversum. Своей задней поверхностью, как правило, не покрытой брюшиной, colon ascendens прилежит к mm. iliacus et quadratus lumborum, а выше — к нижней части правой почки; спереди colon ascendens нередко отделяется от передней брюшной стенки петлями тонкой кишки.

*Поперечная ободочная кишка,* colon transversum,— самая длинная из ободочных (ее длина 25-30 см, тогда как восходящей — около 12 см, нисходящей — около 10 см), тянется от flexura coli dextra до flexura coli sinistra у нижнего конца селезенки, где ободочная кишка делает второй изгиб и переходит в colon descendens. Между обоими изгибами поперечная ободочная кишка идет не строго поперечно, а образует отлогую дугу выпуклостью книзу и несколько вперед, причем ее левый конец, flexura coli sinistra, стоит выше, чем правый, flexura coli dextra. Спереди поперечная ободочная кишка прикрыта на большем своем протяжении большим сальником, сверху с ней соприкасаются печень, желчный пузырь, желудок, хвостовая часть pancreas и нижний конец селезенки; сзади поперечная ободочная кишка пересекает pars descendens duodeni, головку pancreas и посредством *брыжейки,* mesocolon transversum, прикрепляется к задней брюшной стенке и к лежащему здесь переднему краю pancreas. Необходимо отметить большую изменчивость положения colon transversum, хотя она часто пересекает срединную плоскость на уровне пупка, но место пересечения средней линии может подниматься до мечевидного отростка или спускаться более или менее значительно ниже пупка. У живого человека кишка обычно расположена ниже, чем на трупе.

*Нисходящая ободочная кишка,* colon descendens, идет от flexura coli sinistra в левом подреберье вниз по левой стороне брюшной полости и на уровне подвздошного гребня переходит в colon sigmoideum. Спереди colon descendens обычно прикрыта петлями тонкой кишки, которые оттесняют ее к задней брюшной стенке, сзади она прилежит к диафрагме, ниже — к m. quadratus lumborum, соприкасаясь также с латеральным краем левой почки.

*Сигмовидная ободочная кишка,* colon sigmoideum, является продолжением нисходящей ободочной кишки и простирается до начала прямой кишки. Пустая сигмовидная кишка — средней величины, обычно располагается большей своей частью в полости малого таза, достигая правой стенки последнего. Здесь она загибается и, направляясь вниз и влево, переходит в прямую кишку. Из этого положения сигмовидная кишка при наполнении пузыря или при наполнении самой кишки легко выводится и помещается выше лобкового симфиза. Спереди сигмовидную кишку прикрывают петли тонкой кишки.

Отношение ободочной кишки к брюшине складывается следующим образом: colon ascendens в большинстве случаев покрыта брюшиной спереди и с боков, задняя же ее поверхность серозной оболочки не имеет, реже colon ascendens имеет короткую (около 35 см) брыжейку. Colon transversum покрыта брюшиной со всех сторон и имеет длинную брыжейку, благодаря чему этот отдел ободочной кишки обладает значительной подвижностью. Отношение colon descendens к брюшине приблизительно то же, что и coion ascendens; брыжейка у нее встречается реже (около 25%). Coion sigmoideum покрыта брюшиной со всех сторон, имеет значительно выраженную брыжейку и поэтому легкоподвижна, образует характерную для этой части толстой кишки S-образную кривизну, откуда и происходит ее название.

_Проекция отделов ободочной кишки на переднюю брюшную стенку:_ восходящая ободочная кишка проецируется в regio abdominalis lateralis dexter; поперечная ободочная — в regio umbilicaiis, нисходящая — в regio abdominalis lateralis sinister, сигмовидная — в regio inguinalis sinister. Часть сигмовидной кишки, переходящая в прямую, проецируется в regio pubica.

*Прямая кишка* (рис. <<pic157,157>>), rectum (некоторые термины образуются от греч. _πρωκτоσ_, proktos, например воспаление прямой кишки — проктит), служит для скопления каловых масс. Начинаясь на уровне мыса, она опускается в малый таз впереди крестца, образуя 2 изгиба в переднезаднем направлении: один, верхний, обращенный выпуклостью кзади, соответственно вогнутости крестца — flexura sacralis; второй, нижний, обращенный в области копчика выпуклостью вперед, — промежностный — flexura perinealis.

Верхний отдел rectum, соответствующий flexura sacralis, помещается в тазовой полости и называется pars pelvina; по направлению к flexura perinealis он расширяется, образуя *ампулу* — ampulla recti, диаметром 816 см, но может увеличиваться при переполнении или атонии до 30-40 см.

Конечная часть recti, направляющаяся назад и вниз, продолжается в *заднепроходный канал,* canalis analis, который, пройдя через тазовое дно, заканчивается *заднепроходным отверстием,* anus (лат. — кольцо). Длина окружности )гого отдела более стабильна и составляет 5-9 см. Длина кишки — 13-16 см, из которых 10-13 см приходится на тазовый отдел, а 2,5-3 см — на анальный. По отношению к брюшине в прямой кишке различают 3 части: верхнюю, где она покрыта брюшиной интраперитонеально, с короткой брыжейкой — mesorectum, среднюю, расположенную меюперитонеально, и нижнюю — экстраперитонеальную.

[[pic157]]
[caption="Рис. 157. "]
.Прямая кишка и заднепроходный канал (вскрыты спереди). 1 - noduli lymphoidci; 2 - columnac analcs; 3 - sinus analis; 4 - zona haemorrhoidsis; 5 - cutis; 6 - in sphincter ani externus; 7 - m. sphincter am internus; 8 - tun muscularis (stratum longitudinale); 9 - plexus hacmorrhoidahs; 10 — tun. muscularis (stratum circulare); 11 - plica trans versalis recti; 12 - tun. mucosa
image::image192.jpeg[]

С развитием хирургии прямой кишки в настоящее время удобнее пользоваться делением ее на 5 отделов: надампулярный (или ректосигмоидный), верхнеампулярный, среднеампулярный, нижнеампулярный и промежностный (или canalis analis).

Стенка прямой кишки состоит из слизистой и мышечной оболочек и расположенных между ними *мышечной пластинки слизистой оболочки*, lamina muscularis mucosae, и *подслизистой основы,* tela submucosa.

*Слизистая оболочка,* tunica mucosa, благодаря развитому слою подслизистой основы собирается в многочисленные продольные складки, легко разглаживающиеся при растягивании стенок кишки. В canalis analis продольные складки в количестве 810 остаются постоянными в виде так называемых columnae anales. Углубления между ними носят название *анальных пазух*, sinus anales. которые особенно хорошо выражены у детей. Скапливающаяся в анальных пазухах слизь облегчает прохождение кала через узкий canalis analis. Анальные пазухи, или, как их называют клиницисты, анальные крипты, являются наиболее частыми входными воротами для патогенных микроорганизмов. В толще тканей между пазухами и заднепроходным отверстием находится венозное сплетение; его болезненное, сильно кровоточащее расширение называют геморроем.

Кроме продольных складок, в верхних отделах прямой кишки имеются поперечные *складки слизистой оболочки,* plicae transversae recti, аналогичные полулунным складкам сигмовидной кишки. Однако они отличаются от последних малым числом (3-7) и винтообразным ходом, способствующим поступательному движению каловых масс. Подслизистая основа, tela submucosa, сильно развита, что предрасполагает к выпадению слизистой оболочки наружу через задний проход.

*Мышечная оболочка,* tunica muscularis, состоит из двух слоев: внутреннего — циркулярного — и наружного — продольного. Внутренний утолщается в верхней части промежностного отдела до 5-6 мм и образует здесь *внутренний сфинктер,* m. sphincter ani intemus, высотой 2-3 см, оканчивающийся на месте соединения анального канала с кожей (непосредственно под кожей лежит кольцо из исчерченных произвольных мышечных волокон — m. sphincter ani extemus, входящий в состав мышц промежности). Продольный мышечный слой не группируется в tenia, как в colon, а распределяется равномерно на передней и задней стенках кишки. Внизу продольные волокна сплетаются с волокнами *мышцы, поднимающей задний проход,* m. levator ani (мышца промежности), и частично с наружным сфинктером.

Из приведенного описания видно, что конечный отрезок кишечника — прямая кишка — приобретает черты проводникового отдела пищеварительной трубки, как и начальная ее часть — пищевод. В этих обоих отрезках пищеварительного канала слизистая оболочка имеет продольные складки, мускулатура располагается в два сплошных слоя (внутренний — круговой, суживающий — и наружный — продольный, расширяющий), причем по направлению к отверстию, открывающемуся наружу, миоциты дополняются исчерченными произвольными волокнами. Сходство имеется и в развитии: по обоим концам первичной кишки в процессе эмбриогенеза происходит прорыв слепых концов трубки: глоточной перепонки при образовании пищевода и клоачной — при образовании прямой кишки. Таким образом, сходство развития и функции (проведение содержимого) пищевода и прямой кишки определяет и известное сходство их строения.

Указанными чертами сходства с пищеводом конечная часть прямой кишки отличается от остальной ее части, которая развивается из эктодермы и содержит гладкую мускулатуру.

*_Топография прямой кишки._* Кзади от прямой кишки находятся крестец и копчик, а спереди у мужчин она примыкает своим отделом, лишенным брюшины, к семенным пузырькам и семявыносящим протокам, а также к лежащему между ними не покрытому ею участку мочевого пузыря, а еще ниже к предстательной железе. У женщин прямая кишка спереди граничит с маткой и задней стенкой влагалища на всем его протяжении, отделенная от него прослойкой соединительной ткани, septum rectovaginale. Между собственной фасцией прямой кишки и передней поверхностью крестца и копчика нет каких-либо прочных фасциальных перемычек, что облегчает при операциях отделение и удаление кишки вместе с ее фасцией, охватывающей кровеносные и лимфатические сосуды.

*_Рентгеноанатомия толстой кишки._* Как показывает рентгенологическое исследование толстой кишки (рис. <<pic158,158>>), при сильном сокращении продольной мускулатуры какого-либо отдела длина его становится меньше, a haustrae coli ясно обозначаются, так что данный отдел становится похожим на виноградную гроздь. При расслаблении мускулатуры и переполнении просвета кишки контрастирующей массой haustrae coli сглаживаются и как характерный признак толстой кишки в том или ином участке временно исчезают.

[[pic158]]
[caption="Рис. 158. "]
.а — нормальная толстая кишка, заполненная клизмой; б — рентгенограмма толстой кишки, прямая проекция. 1 - слепая кишка; 2 - восходящая ободочная кишка; 3 - правый изгиб ободочной кишки; 4 - поперечная ободочная кишка; 5 - левый изгиб ободочной кишки; 6 - нисходящая ободочная кишка; 7 - сигмовидная ободочная кишка; 8 - прямая кишка
image::image193.jpeg[]

У живого положение отделов толстой кишки более низкое, чем у трупа. Colon transversum никогда не имеет вида дуги, обращенной выпуклостью краниально, как это наблюдается иногда при вскрытии брюшной полости трупа. Обычно поперечная ободочная кишка расположена поперечно, косо или провисает наподобие гирлянды до уровня подвздошных костей, образуя дугу, обращенную выпуклостью вниз. Червеобразный отросток слепой кишки также располагается по-разному. Если место впадения отростка в caecum принять за центр круга, то отросток может располагаться по любому радиусу, чаще всего он направлен вниз и медиально.

*Изменчивость положения* червеобразного отростка у одного и того же индивидуума, т. е. подвижность его, обусловленная перистальтикой и давлением соседних органов, есть *характерный признак нормы,* ибо воспаленный отросток фиксируется спайками в каком-либо положении.

*_Эндоскопия толстой кишки._* При ректороманоскопии, т. е. при осмотре живого с помощью особого прибора — ректороманоскопа, слизистая оболочка прямой и сигмовидной кишки имеет равномерную розовую окраску. Хорошо видны поперечные и продольные складки, а также анальные пазухи.

_Артерии_ толстой кишки являются ветвями a. mesenterica superior и a. mesenterica inferior. Кроме того, к среднему и нижнему отделам прямой кишки подходят ветви от a. iliaca interna — аа. rectales media et inferior. При этом a. rectalis inferior является ветвью a. pudenda interna. _Вены_ толстой кишки в разных отделах ее распространяются различно, соответственно строению, функции и развитию стенки кишки. Они впадают через v. mesenterica superior и v. mesenterica inferior в v. portae. Из среднего и нижнего отделов прямой кишки отток венозной крови происходит в v. iliaca interna (в систему нижней полой вены).

Отводящие _лимфатические сосуды_ толстой кишки впадают в узлы, расположенные по питающим ее артериям (20-50 узлов). Эти узлы по их принадлежности к различным отделам толстой кишки делят на 3 группы.

[arabic]
. узлы слепой кишки и червеобразного отростка — nodi lymphoidei ileocolici;

. узлы ободочной кишки — nodi lymphoidei colici (dextri, medii et sinistri, а также mesenterici inferiores); от поперечной ободочной кишки отводящие лимфатические сосуды идут к девяти группам лимфатических узлов, расположенным по стенке кишки, в брыжейке ее, в желудочно-ободочной связке, в большом сальнике, в области желудка, поджелудочной железы и селезенки;

. узлы прямой кишки, сопровождающие в виде цепочки a. rectalis superior, — nodi lymphoidei rectales superiores.

Из кожи заднего прохода лимфа оттекает в паховые узлы.

Все отделы толстой кишки получают _иннервацию_ из симпатической (pl. mesentericus superior et inferior, pl. rectales superior, medius et inferior) и парасимпатической систем (n. vagus; для colon sigmoideum и rectum — nn. splanchmci pelvini). Прямая кишка в связи с наличием в ее стенке не только гладкой, но и поперечнополосатой мускулатуры (m. sphincter am extemus) иннервируется не только вегетативными нервами, но и анимальным нервом — n. pudendus (pars analis). Этим объясняются малая чувствительность ампулы прямой кишки и сильная болезненность анального отверстия.

==== ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ СТРОЕНИЯ КИШЕЧНИКА

[arabic]
. Законы перистальтики кишечника объясняются строением кишечной стенки. Учитывая спиральный ход всех соединительнотканных волокон и части мышечных (спиральный слой tunica muscularis и muscularis mucosae), следует признать преобладание спиральной конструкции стенки тонкой кишки. Спиральная конструкция обусловливает полярность перистальтики тонкой кишки от орального полюса к анальному и препятствует в норме антиперистальтике. Толстая кишка имеет кольцевидную структуру вследствие значительного преобладания кольцевой мускулатуры (рис. <<pic159,159>>). Поэтому, наряду с перистальтическими движениями, в толстой кике возможны анти перистальтические, способствующие перемешиванию и оформлению содержимого.

. Слои кишечной стенки выполняют различные функции: слизистая оболочка — всасывательную и секреторную, мышечная — моторную, адвентиция — покровную. Соотношение этих функций по ходу кишечной трубки изменяется, так что имеются участки с преобладанием то двигательной, то других функций.

[[pic159]]
[caption="Рис. 159. "]
.Поперечный разрез толстой кишки. 1 — tun. serosa; 2 — tun. muscularis; 3 — tun. mucosa; 4, 5, 6 — продольный слой мускулатуры в виде трех мышечных лент: teniae oinentahs, mesocolica, libera соответственно
image::image194.jpeg[]

==== БОЛЬШИЕ ЖЕЛЕЗЫ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

===== ПЕЧЕНЬ

*Печень,* hераr, представляет собой объемистый железистый орган (масса около 1500 г). Функции печени многообразны. Она является прежде всего *крупной пищеварительной железой,* вырабатывающей желчь, которая по выводному протоку поступает в двенадцатиперстную кишку. Ей свойственна *барьерная функция:* ядовитые продукты белкового обмена, доставляемые в печень с кровью, в печени нейтрализуются. Кроме того, _эндотелий печеночных капилляров и звездчатые ретикулоэндотелиоциты обладают фагоцитарными свойствами (лимфоретикулогистиоцитарная система), что важно для обезвреживания всасывающихся в кишечнике веществ. Печень участвует во всех видах обмена; в частности, всасываемые слизистой оболочкой кишечника углеводы превращаются в печени в гликоген («депо» гликогена)._ Печени приписывают также *гормональные функции.* В эмбриональном периоде ей свойственна *функция кроветворения,* так как она вырабатывает эритроциты. Таким образом, печень является одновременно *органом пищеварения, барьерным органом, органом кровообращения и обмена веществ всех видов, включая гормональный.*

Расположена печень непосредственно под диафрагмой, в верхней части брюшной полости справа, так что лишь сравнительно небольшая часть органа заходит у взрослого влево от средней линии; у новорожденного она занимает большую часть брюшной полости, равняясь 1/20 массы всего тела, тогда как у взрослого эта величина уменьшается приблизительно до 1/50.

На печени различают 2 поверхности и 2 края. Верхняя, или, точнее, передневерхняя, поверхность, facies diaphragmatica, выпукла соответственно вогнутости диафрагмы, к которой она прилежит; нижняя поверхность, facies visceralis, обращена вниз и назад и несет на себе ряд вдавлений oт брюшных внутренностей, к которым она прилежит. Верхняя и нижняя поверхности отделяются друг oт друга острым нижним краем, margo inferior. Другой край печени, верхнезадний, напротив, настолько тупой, что его можно рассматривать как заднюю поверхность печени.

В печени различают 2 *доли: правую,* lobus hepatis dexter, и меньшую *левую,* lobus hepatis sinister, которые на диафрагмальной поверхности отделены друг от друга *серповидной связкой печени,* lig. falciforme hepatis. В свободном крае этой связки заложен плотный фиброзный тяж — *круглая связка печени,* lig. teres hepatis, которая тянется oт *пупка,* umbilicus, и представляет собой заросшую *пупочную вену,* v. umbilicalis. Круглая связка перегибается через нижний край печени, образуя *вырезку,* incisura ligamenti teretis, и ложится на висцеральной поверхности печени в левую продольную борозду, которая на этой поверхности является границей между правой и левой долями печени. Круглая связка занимает передний отдел этой борозды — fissura ligamenti teretis; задний отдел борозды содержит продолжение круглой связки в виде тонкого фиброзного тяжа — заросшего *венозного протока,* ductus venosus, функционировавшего в зародышевом периоде жизни, этот отдел борозды называется fissura ligamenti venosi (рис. <<pic160,160>>).

Правая доля печени на висцеральной поверхности делится на вторичные доли двумя бороздами, или углублениями. Одна из них идет параллельно левой продольной борозде и в переднем отделе, где располагается *желчный пузырь,* vesica fellea, носит название fossa vesicae felleae; задний отдел борозды, более глубокий, содержит в себе *нижнюю полую вену,* v. cava inferior, и носит название sulcus venae cavae. Fossa vesicae felleae и sulcus venae cavae отделены друг от друга сравнительно узким перешейком из печеночной ткани, носящим название *хвостатого отростка,* processus caudatus. Глубокая поперечная борозда, соединяющая задние концы fissura ligamenti teretis и fossae *vesicae* felleae, носит название *ворот печени,* porta hepatis. Через них входят a. hepatica и v. portae с сопровождающими их нервами и выходят лимфатические сосуды и ductus hepaticus communis, выносящий из печени желчь. Часть правой доли печени, ограниченная сзади воротами печени, с боков — ямкой желчного пузыря справа и щелью круглой связки слева, носит название *квадратной доли,* lobus quadratus. Участок кзади от ворот печени между fissura ligamenti venosi слева и sulcus venae cavae справа составляет *хвостатую долю,* lobus caudatus.

[[pic160]]
[caption="Рис. 160. "]
.Ворота печени. 1 — lig. venosum; 2 - v. hepatica sinistra; 3, 5 — v. cava interior; 4 — lobus caudatus; 6 — v. portae; 7 — a. hepatica propria; 8 — ductus hepaticus communis; 9 — ductus choledochus; 10 - ductus cysticus; 11 — a. cystica; 12 — vesica fellea; 13 — fundus vesicae felleae; 14 - lobus quadratus; 15 — lig. teres hepatis; 16 — lobus sinister; 17 - r. sinister a hepaticae propnae
image::image195.jpeg[]

Соприкасающиеся с поверхностями печени органы образуют на ней *вдавления,* impressiones, носящие название соприкасающегося органа. Большая часть поверхности печени покрыта брюшиной, за исключением части ее задней поверхности, где печень непосредственно прилежит к диафрагме.

*_Строение._* Под серозной оболочкой печени находится тонкая *фиброзная оболочка*, tunica fibrosa. Она в области ворот печени вместе с сосудами входит в вещество печени и продолжается в тонкие прослойки соединительной ткани, окружающей *дольки печени,* lobuli hepatis. У человека дольки слабо отделены друг от друга, у некоторых животных, например у свиньи, соединительнотканные прослойки между дольками выражены сильнее.

Печеночные клетки в дольке группируются в виде пластинок, которые располагаются радиально от осевой части дольки к периферии. Внутри долек в стенке печеночных капилляров, кроме эндотелиоцитов, есть звездчатые клетки, обладающие фагоцитарными свойствами. Дольки окружены *междольковыми венами,* venae interlobulares, представляющими собой ветви воротной вены, и *междольковыми артериальными веточками,* arteriae interlobulares (от a. hepatica propria). Между печеночными клетками, из которых складываются дольки печени, располагаясь между соприкасающимися поверхностями двух печеночных клеток, идут *желчные протоки,* ductuli biliferales. Выходя из дольки, они впадают в *междольковые протоки,* ductuli interlobulares. Из каждой доли печени выхоlит выводной проток. Из слияния правого и левого протоков образуется ductus hepaticus communis, выносящий из печени *желчь,* bilis, и выходящий из ворот печени. Общий печеночный проток слагается чаще всего из двух протоков, но иногда из трех, четырех и даже пяти.

*Желчный пузырь,* vesica fellea s. biliaris (см. рис. <<pic160,160>>; рис. <<pic161,161>>), имеет грушевидную форму. Широкий конец его, выходящий несколько за нижний край печени, носит название *дна*, fundus vesicae felleae. Противоположный узкий конец желчного пузыря носит название *шейки*, collum vesicae felleae; средняя же часть образует *тело,* corpus vesicae felleae. Шейка непосредственно продолжается в пузырный проток, ductus cysticus, длиной около 3,5 см. Из слияния ductus cysticus и ductus hepaticus communis образуется *общий желчный проток,* ductus choledochus (желчеприемный, от греч. _δεχoμαι_, dechomai — принимаю). Последний лежит между двумя листками lig. hepatoduodenale, имея сзади от себя воротную вену, а слева — общую печеночную артерию, далее он спускается вниз позади верхней части duodeni, прободает медиальную стенку pars descеndens duodeni и открывается вместе с протоком поджелудочной железы отверстием в расширение, находящееся внутри papilla duodem major и носящее название ampulla hepatopancreatica. Длина ductus choledochus около 7 см.

Желчный пузырь покрыт брюшиной лишь с нижней поверхности, дно его прилежит к передней брюшной стенке в углу между правым m rectus abdominis и нижним краем ребер. Лежащий под серозной оболочкой *мышечный слой,* tunica muscularis, состоит из непроизвольных мышечных волокон с примесью фиброзной ткани. Слизистая оболочка образует складки и содержит много слизистых желез. В шейке и в ductus cysticus имеется ряд складок, расположенных спирально и составляющих *спиральную складку,* plica spiralis.

[[pic161]]
[caption="Рис. 161. "]
.Пути выведения желчи (вверху) и сегментарное строение печени (внизу). а — диафрагмальная поверхность печени; б — висцеральная поверхность печени; в — сегментарные ветви воротной вены (проекция на висцеральную поверхность). 1 — lig. falcifbrme hepaticus; 2 — lobus hepatis sinister; 3 — lobus hepatis dexter; 4, 5, 6 — lig. coronanum hepatis; 7 — vesica fellea; 8 — ductus cysticus; 9 — ductus hepaticus communis; 10 — ductus choledochus; 11 — cauda pancreatis; 12 — caput pancreatis; 13 — ductus pancreaticus (железа вскрыта); 14 — pars superior duodent; 15 — pars descendens duodeni; 16 — pars horizontalis (inferior) duodeni; 17 — pars ascendens duodeni; 18 — начало тощей кишки. Римские цифры — сегменты
image::image196.jpeg[]

*_Рентгеноанатомия желчного пузыря._* При рентгенологическом исследовании желчного пузыря (холецистография) видна его тень, на которой можно различить шейку, тело и дно. Последнее обращено вниз. Контуры пузыря четкие, ровные и гладкие. Форма пузыря в зависимости от степени наполнения его желчью бывает грушевидной, цилиндрической и яйцевидной. Положение пузыря колеблется между уровнями XII грудного и V поясничного позвонков в зависимости от положения печени, ее экскурсий при дыхании и пр.

*Пути выведения желчи.* Так как желчь вырабатывается в печени круглосуточно, а поступает в кишечник по мере надобности, то возникает потребность в резервуаре для хранения желчи. Таким резервуаром и является желчный пузырь. Наличие его определяет особенности строения желчных путей (см. рис. <<pic161,161>>).

Вырабатываемая в печени желчь вытекает из нее по *общему печеночному протоку*, ductus hepaticus communis. В случае надобности она поступает сразу в двенадцатиперстную кишку по ductus choledochus. Если же этой надобности нет, то ductus choledochus и его сфинктер находятся в сокращенном состоянии и не пускают желчь в кишку, вследствие чего желчь может направляться только в ductus cysticus и далее в желчный пузырь, чему способствует строение *спиральной складки*, plica spiralis.

Когда пища поступает в желудок и возникает соответствующий рефлекс, происходит сокращение мышечной стенки желчного пузыря и одновременно расслабление мускулатуры ductus choledochus и сфинктеров, в результате чего желчь поступает в просвет кишки.

*_Топография печени._* Печень проецируется на переднюю брюшную стенку в надчревной области. Границы печени, верхняя и нижняя, проецированные на переднебоковую поверхность туловища, сходятся одна с другой в двух точках: справа и слева. Верхняя граница печени начинается в десятом межреберье справа, по средней подмышечной линии. Отсюда она круто поднимается кверху и медиально, соответственно проекции диафрагмы, к которой прилежит печень, и по правой сосковой линии достигает четвертого межреберья; отсюда граница плавно опускается влево, пересекая грудину несколько выше основания мечевидного отростка, и в пятом межреберье доходит до середины расстояния между левой грудинной и левой сосковой линиями. Нижняя граница, начинаясь в том же месте в десятом межреберье, что и верхняя граница, идет отсюда наискось и медиально, пересекает IX и X реберные хрящи справа, идет по области надчревья наискось влево и вверх, пересекает реберную дугу на уровне VII левого реберного хряща и в пятом межреберье соединяется с верхней границей.

*Связки печени.* Связки печени образованы брюшиной, которая переходит с нижней поверхности диафрагмы на печень, на ее диафрагмальную поверхность, где образует *венечную связку печени*, lig. coronarium hepatis. Края этой связки имеют вид треугольных пластинок, обозначаемых как *треугольные связки*, ligg. triangulate dextrum et sinistrum.

От висцеральной поверхности печени отходят связки к ближайшим органам: к правой почке — lig. hepatorenale, к малой кривизне желудка — lig. hepatogastricum — и к двенадцатиперстной кишке — lig. hepatoduodenale.

_Питание_ печени происходит за счет a. hepatica propria, но в четверти случаев — и от левой желудочной артерии.

Особенности сосудов печени заключаются в том, что, кроме артериальной крови, она получает еше и венозную кровь. Через ворота в вещество печени входят a. hepatica propria и воротная вена, v. portae. Войдя в ворота печени, v. portae, несущая кровь от непарных органов брюшной полости, разветвляется на самые тонкие веточки, расположенные между дольками, — vv. interlobulares. Последние сопровождаются аа. interlobulares (ветвями a. hepatica propria) и ductuli interlobulares. В веществе самих долек печени из артерий и вен формируются капиллярные сети, из которых вся кровь собирается в центральные вены — vv. centrales. Vv. centrales, выйдя из долек печени, впадают в собирательные вены, которые, постепенно соединяясь между собой, образуют v. hepatica. Печеночные вены имеют сфинктеры в местах впадения в них центральных вен. Vv. hepancae в количестве 3-4 крупных и нескольких мелких выходят из печени на ее задней поверхности и впадают в v. cava inferior.

Таким образом, в печени имеются две системы вен: 1) портальная, образованная разветвлениями v. portae, по которой кровь притекает в печень через ее ворота, и 2) кавальная, представляющая собой совокупность vv. hepancae, несущих кровь из печени в v. cava inferior.

Во внутриутробном периоде функционирует еще третья, пупочная, система вен; последние являются ветвями v. umbilicalis, которая после рождения облитерируется (зарастает). Что касается лимфатических сосудов, то внутри долек печени нет настоящих лимфатических капилляров: они существуют только в интерлобулярной соединительной ткани и вливаются в сплетения лимфатических сосудов, сопровождающих ветвления воротной вены, печеночной артерии и желчных путей, с одной стороны, и корни печеночных вен с другой. Отводящие лимфатические сосуды печени идут к nodi hepatici, cochaci, gaslnci dextri, pylonei и к околоаортальным узлам в брюшной полости, а также к диафрагмальным и задним медиасглиальным узлам (в грудной полости). Из печени выводится около половины всей лимфы.

_Иннервация_ печени осуществляется ветвями блуждающих нервов и печеночным (симпатическим) сплетением.

*Сегментарное строение печени* (см. рис. <<pic161,161>>). В связи с развитием *хирургии и* гепатологии в настоящее время создано учение о сегментарном строении печени, которое изменило прежнее представление о делении печени только на доли и дольки.

Как отмечалось, в печени имеется 5 трубчатых систем: 1) желчные пути; 2) артерии; 3) ветви воротной вены (портальная система); 4) печеночные вены (кавальная система) и 5) лимфатические сосуды (рис. <<pic162,162>>).

Вены портальной и кавальной систем идут параллельно друг другу, а остальные трубчатые системы сопровождают разветвления воротной вены, идут параллельно друг другу и образуют сосудисто-секреторные пучки, к которым присоединяются и нервы. Часть лимфатических сосудов выходит вместе с печеночными венами.

Сегмент печени — это пирамидальный участок ее паренхимы, прилегающий к органам так называемой печеночной триады (ветвь воротной вены 2-го порядка, сопутствующая ей ветвь собственной печеночной артерии и соответствующая ветвь печеночного протока).

В печени выделяются следующие сегменты, начиная от sulcus venae cavae влево, против часовой стрелки. I — хвостатый сегмент левой доли, соответствующий соименной доле печени; II — задний сегмент левой доли, локализуется в заднем отделе одноименной доли; III — передний сегмент левой доли, располагается в одноименном отделе ее; IV — квадратный сегмент левой доли, соответствует соименной доле печени; V — средний верхнепередний сегмент правой доли; VI — латеральный нижнепередний сегмент правой доли; VII — латеральный нижнезадний сегмент правой доли; VIII — средний верхнезадний сегмент правой доли.

Сегменты, группируясь по радиусам вокруг ворот печени, входят в более крупные самостоятельные участки печени, называемые зонами, или секторами (см. рис. <<pic168,168>>). Различают 5 таких секторов:

[arabic]
. левый латеральный сектор соответствует II сегменту (моносегментарный сектор);

. левый парамедианный сектор образован III и IV сегментами;

. правый парамедианный сектор составляют V и VIII сегменты;

. правый латеральный сектор включает VI и VII сегменты;

. левый дорсальный сектор соответствует I сегменту (моносегментарный сектор).

Сегменты печени формируются уже во внутриутробном периоде и ясно выражены к моменту рождения. Учение о сегментарном строении печени углубляет прежнее представление о делении ее только на доли и дольки.

image::image197.jpeg[media/image197,width=157,height=118]

Рис. 162. Трубчатые системы печени (по Р.Д. Синельникову). 1 — v. cava inferior; 2 — lobus hepaticus dexter; 3 — ductus hepaticus comm.; 4 - v. portae; 5 — лимфатические сосуды; 6 - a. hepatica; 7 — lobus hepaticus sinister; 8 - vv. hepaticae.

===== ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

*Поджелудочная железа,* pancreas, лежит позади желудкаfootnote:[При вскрытии трупа она действительно лежит под желудком, отсюда т название ее. У новорожденных она располагается выше, чем у в взрослых, на уровне XI-XII грудных позвонков.] на задней брюшной стенке в regio epigastrica, заходя своей левой частью в левое подреберье. Сзади железа прилежит к левой почечной вене, аорте и нижней полой вене.

Поджелудочная железа делится на *головку,* caput pancreatis, с *крючковидным отростком,* processus uncinatus, на *тело,* corpus pancreatis, и *хвост,* cauda pancreatis. Головка железы охвачена двенадцатиперстной кишкой и располагается на уровне I и верхней части II поясничных позвонков. На границе ее с телом имеется глубокая *вырезка,* incisura pancreatis (в вырезке лежат а. и v. mesentericae superiores), а иногда суженная часть в виде шейки. Тело железы призматической формы, имеет три поверхности: переднюю, заднюю и нижнюю. *Передняя поверхность,* facies anterior, вогнута и прилежит к желудку; близ соединения головки с телом обычно заметна выпуклость в сторону малого сальника, называемая tuber omentale. *Задняя поверхность,* facies posterior, обращена к задней брюшной стенке. *Нижняя поверхность,* facies inferior, обращена вниз и несколько вперед. Три поверхности отделены друг от друга тремя *краями:* margo superior, anterior et inferior. По верхнему краю, в правой его части, идет a. hepatica communis, а влево вдоль края тянется селезеночная артерия. Железа справа налево несколько поднимается, так что хвост ее лежит выше, чем головка, и подходит к нижней части селезенки. Капсулы pancreas не имеет, вследствие чего бросается в глаза ее дольчатое строение. Общая длина железы 12-15 см.

Брюшина покрывает переднюю и нижнюю поверхности pancreas, задняя ее поверхность совершенно лишена брюшины. *Выводной проток поджелудочной железы,* ductus pancreaticus, идет внутри железы по ее длиннику и принимает многочисленные мелкие протоки, которые впадают в него почти под прямым углом. Соединившись с ductus choledochus, проток открывается общим с ним отверстием на papilla duodeni major (см. рис. <<pic161,161>>). Иногда наблюдается наличие *добавочной поджелудочной железы,* pancreas accessoris. Встречается также кольцевидная форма pancreas, вызывающая сдавление duodenum.

*_Строение._* По строению поджелудочная железа относится к сложным альвеолярным железам. В ней различаются две составные части: главная масса железы имеет внешнесекреторную функцию, выделяя свой секрет через выводной проток в двенадцатиперстную кишку; меньшая часть железы в виде так называемых *поджелудочных островков,* insulae pancreaticae, относится к эндокринным образованиям (т. е. железам, не имеющим выводных протоков, секреты которых называются гормонами) и выделяет в кровь гормон поджелудочной железы инсулин (от лат. insula — островок), регулирующий содержание сахара в крови.

Таким образом, поджелудочная железа анатомически едина, однако здесь имеются два совершенно разных органа: один — пищеварительная железа с весьма активной внешней секрецией, другой — железа внутренней секреции (эндокринный орган).

Pancreas, как железа смешанной секреции, имеет множественные _источники питания_ - аа. pancreaticoduodenalеs superiores et infenores, aa. lienahs и gastroepiploica sin и др. Соименные _вены_ впадают в v. portae и ее притоки. _Лимфа_ течет к ближайшим узлам lnn. coeliaci. pancrcalici и др. _Иннервация_ ветвями блуждающих нервов и симпатическим сплетением поджелудочной железы.

==== БРЮШИНА

*Брюшина,* peritoneum, представляет собой замкнутый серозный мешок, который только у женщин сообщается с внешней средой через очень маленькие брюшные отверстия маточных труб. Как всякий серозный мешок, брюшина состоит из двух листков: пристеночного, *париетального*, peritoneum parietale, и *висцерального,* peritoneum viscerale. Первый выстилает брюшные стенки, второй покрывает внутренности, образуя их серозный покров на большем или меньшем протяжении. Оба листка тесно соприкасаются друг с другом, между ними находится при невскрытой брюшной полости только узкая щель, называемая *полостью брюшины,* cavitas peritonei, в которой содержится небольшое количество серозной жидкости, увлажняющей поверхность органов и облегчающей, таким образом, передвижение их относительно друг друга. При попадании воздуха во время операции или вскрытия трупа или при большом скоплении патологических жидкостей оба листка расходятся, и тогда полость брюшины получает вид настоящей, более или менее объемистой полости.

Париетальная брюшина выстилает непрерывным слоем изнутри переднюю и боковые стенки живота и затем продолжается на диафрагму и заднюю брюшную стенку. Здесь она встречается с внутренностями и, заворачиваясь на последние, непосредственно переходит 8 покрывающую их висцеральную брюшину (рис. <<pic163,163>>).

Между брюшиной и стенками живота располагается соединительнотканный слой, обычно с большим или меньшим содержанием жировой ткани — *подбрюшинная клетчатка,* tela subserosa, которая не везде одинаково выражена. В области диафрагмы она, например, отсутствует, на задней стенке живота она развита больше всего, заполняя пространство между нею и внутрибрюшной фасцией, так называемое *забрюшинное пространство,* spatium retroperitoneale, и охватывая почки, мочеточники, надпочечники, брюшную аорту и нижнюю полую вену с их ветвями. По передней брюшной стенке на большом протяжении подбрюшинная клетчатка выражена слабо, но внизу, в regio pubica, количество жира в ней увеличивается, брюшина здесь соединяется со стенкой живота более рыхло, вследствие чего мочевой пузырь при своем растяжении отодвигает брюшину от передней брюшной стенки и его передняя поверхность на расстоянии около 5 см выше лобка приходит в соприкосновение с брюшной стенкой, не покрытой брюшиной.

В нижней части передней брюшной стенки брюшина образует 5 складок, сходящихся к *пупку*, umbilicus; одна *срединная* непарная, plica umbilicalis mediana, и две парные, plicae umbilicales mediates и plicae umbilicales laterales.

Перечисленные складки внизу отграничивают на каждой стороне над паховой связкой по две *паховые ямкн,* fossae inguinales, имеющие отношение к паховому каналу. Тотчас под медиальной частью паховой связки имеется *бедренная ямка,* fossa femoralis, которая соответствует положению внутреннего кольца бедренного канала. Кверху от пупка брюшина переходит с передней брюшной стенки и диафрагмы на диафрагмальную поверхность печени в виде *серповидной связки,* lig. falciforme hepatis, между двумя листками которой в переднем свободном ее крае заложена *круглая связка печени,* lig. teres hepatis (заросшая пупочная вена).

[[pic163]]
[caption="Рис. 163. "]
.Схема расположения брюшины. 1 — диафрагма; 2 — верхняя часть сальниковой сумки; 3 — хвостатая доля печени; 4 — поджелудочная железа; 5 — забрюшинное пространство; 6 — задняя стенка большого сальника; 7 — двенадцатиперстная кишка; 8 — полость брюшины; 9 — корень брыжейки тонкой кишки; 10 — забрюшинное пространство; 11 — нисходящая ободочная кишка; 12 — сигмовидная кишка; 13 — прямая кишка; 14 — excavatio rectovesicalis; 15 — предстательная железа и семенной пузырек; 16 — лобковый симфиз; 17 — предпузырное пространство; 18 — мочевой пузырь; 19 — тонкая кишка на брыжейке; 20 — большой сальник (задний листок); 21 — большой сальник (передний листок); 22 — париетальный листок брюшины; 23 — поперечная ободочная кишка с брыжейкой; 24, 26 — сальниковая сумка; 25 — желудок; 27 — малый сальник (печеночно-желудочная связка), 28 — печень
image::image198.jpeg[]

Брюшина с нижней поверхности диафрагмы переходит на диафрагмальную поверхность печени, образуя *венечную связку печени,* lig. coronarium hepatis, которая по краям имеет вид треугольных пластинок, носящих название *треугольных связок,* lig. triangulare dextrum et sinistrum. С диафрагмальной поверхности печени брюшина через нижний острый передний край печени перегибается на висцеральную поверхность, отсюда она отходит от правой доли на верхний конец правой почки, образуя lig. hepatorenale, а от ворот — к малой кривизне желудка в виде тонкой lig. hepatogastricum и на ближайшую к желудку часть duodenum в виде lig. hepatoduodenale. Обе эти связки представляют собой дупликатуры брюшины, так как в области ворот печени встречаются 2 листка брюшины: один — идущий к воротам с передней части висцеральной поверхности печени, а второй — с задней ес части. Lig. hepatoduodenale и lig. hepatogastricum, являясь продолжением одна другой, составляют вместе *малый сальник,* omentum minus. На малой кривизне желудка оба листка малого сальника расходятся: один листок покрывает переднюю поверхность желудка, другой - заднюю. На большой кривизне оба листка вновь сходятся и спускаются вниз впереди поперечной ободочной кишки и петель тонкой кишки, образуя переднюю пластинку *большого сальника,* omentum majus. Спустившись вниз, два листка большою сальника на большей или меньшей высоте заворачиваются обратно вверх, образуя его заднюю пластинку из двух листков (таким образом, большой сальник состоит из четырех листков). Достигнув поперечной ободочной кишки, два листка, составляющих заднюю пластинку большою сальника, срастаются с colon trans versum и с ее брыжейкой и вместе с последней затем идут назад к margo anterior поджелудочной железы; отсюда листки расходятся, один вверх, друзой вниз. Один, покрыв переднюю поверхность pancreas, идет вверх на диафрагму, а другой, покрыв нижнюю поверхность железы, переходит в брыжейку colon transversum.

У взрослого при полном сращении передней и задней пластинок большого сальника с colon transversum на tema mesocolica оказываются, таким образом, сращенными 5 листков брюшины: 4 листка сальника и висцеральная брюшина кишки (см. рис. <<pic163,163>>).

Проследим теперь ход брюшины от того же листка передней брюшной стенки, но не в направлении вверх на диафрагму, а в поперечном направлении. С передней брюшной стенки брюшина, выстилая боковые стенки полости живота и переходя на заднюю стенку справа, окружает со всех сторон caecum с ее червеобразным отростком, последний получает *брыжейку* — mesoappendix. Брюшина покрывает colon ascendens спереди и с боков, затем нижнюю часть передней поверхности правой почки, переходит в медиальном направлении через m. psoas и мочеточник и у *корня брыжейки тонкой кишки,* radix mesenterii, загибается в правый листок этой брыжейки. Снабдив тонкую кишку полным серозным покровом, брюшина переходит в левый листок брыжейки; следовательно, брыжейка тонкой кишки состоит из двух листков висцеральной брюшины. У корня брыжейки левый листок последней переходит в пристеночный листок задней брюшной стенки, брюшина покрывает далее влево нижнюю часть левой почки и подходит к colon descendens, которая относится к брюшине так же, как и colon ascendens; далее брюшина на боковой стенке живота вновь заворачивается на переднюю брюшную стенку. Вся полость брюшины может быть условно подразделена на 3 области, или этажа:

[arabic]
. верхний этаж ограничен сверху диафрагмой, снизу брыжейкой поперечной ободочной кишки, mesocolon transversum;

. средний этаж простирается от mesocolon transversum книзу до входа в малый таз;

. нижний этаж начинается от линии входа в малый таз и соответствует полости малого таза, которой заканчивается внизу брюшная полость.

{empty}1. *_Верхний зтаж полости брюшины_* распадается на три сумки: *печеночная сумка,* bursa hepatica, *преджелудочная сумка,* bursa pregastrica, и *сальниковая сумка,* bursa omentalis. Печеночная сумка, bursa hepatica, охватывает правую долю печени и отделяется от bursa pregastrica посредством lig. falciforme hepatis, сзади она ограничена lig. coronarium hepatis. В глубине bursa hepatica, под печенью, прощупывается верхний конец правой почки с надпочечником. *Преджелудочная сумка* охватывает левую долю печени, переднюю поверхность желудка и селезенку; по заднему краю левой доли печени проходит левая часть венечной связки, селезенка со всех сторон покрыта брюшиной, и только в области ворот ее брюшина переходит с селезенки на желудок, образуя lig. gastrolienale, и на диафрагму — lig. phrenicolienale.

*Сальниковая сумка,* bursa omentalis, представляет собой часть общей полости брюшины, лежащую позади желудка и малого сальника. В состав *малого сальника,* omentum minus, входят, как было указано, 2 связки брюшины: lig. hepatogastricum. идущая от висцеральной поверхности и ворот печени к малой кривизне желудка, и lig. hepatoduodenale, соединяющая ворота печени с pars superior duodeni. Между листками lig. hepatoduodenale проходят общий желчный проток (справа), общая печеночная артерия (слева) и воротная вена (кзади и между этими образованиями), а также лимфатические сосуды, узлы и нервы (см. рис. <<pic163,163>>).

Полость сальниковой сумки сообщается с общей полостью брюшины только посредством сравнительно узкого foramen epiploicum. Foramen epiploicum ограничено сверху хвостатой долей печени, спереди — свободным краем lig. hepatoduodenale, снизу — верхней частью двенадцатиперстной кишки, сзади — листком брюшины, покрывающим проходящую здесь нижнюю полую вену, а более кнаружи — связкой, переходящей с заднего края печени на правую почку, lig. hepatorenale. Часть сальниковой сумки, непосредственно примыкающая к сальниковому отверстию и располагающаяся позади lig. hepatoduodenale, носит название *преддверия,* vestibulum bursae omentalis; сверху оно ограничено хвостатой долей печени, а снизу — duodenum и головкой pancreas. Верхней стенкой сальниковой сумки служит нижняя поверхность хвостатой доли печени. Париетальный листок брюшины, образующий заднюю стенку сальниковой сумки, покрывает расположенные здесь аорту, нижнюю полую вену, поджелудочную железу, левую почку и надпочечник. По переднему краю pancreas париетальный листок брюшины отходит от pancreas и продолжается вперед и вниз в качестве переднего листка mesocolon transversum или, точнее, задней пластинки большого сальника, сращенной с mesocolon transversum, образуя нижнюю стенку сальниковой сумки.

Левую стенку сальниковой сумки составляют связки селезенки: *желудочно-селезеночная*, lig. gastrolienale, и *диафрагмально-селезеночная*, lig. phrenicolienale.

*Большой сальник,* omentum majus, в виде фартука свисает вниз от colon transversum, прикрывая на большем или меньшем протяжении петли тонкой кишки; название свое он получил от наличия в нем жира. Он состоит из 4 листков брюшины, сращенных в виде пластинок. Передней пластинкой большого сальника служат 2 листка брюшины, отходящие вниз от большой кривизны желудка и проходящие впереди colon transversum, с которой они срастаются, причем переход брюшины с желудка на colon transversum носит название lig. gastrocolicum. Указанные два листка сальника могут опускаться впереди петель тонкой кишки почти до уровня лобковых костей, затем они загибаются в заднюю пластинку сальника, так что вся толща большого сальника состоит из четырех листков, с петлями тонкой кишки листки сальника нормально не срастаются. Между листками передней пластинки сальника и листками задней имеется щелевидная полость, сообщающаяся вверху с полостью сальниковой сумки, но у взрослого листки обычно срастаются друг с другом, так что полость большого сальника на большом протяжении облитерируется. По большой кривизне желудка полость иногда и у взрослого на большем или меньшем протяжении продолжается между листками большого сальника.

В толще большого сальника располагаются *лимфатические узлы,* nodi lymphoidei omentales, отводящие лимфу от большого сальника и поперечной ободочной кишки, кровеносные сосуды и нервы.

{empty}2. *_Средний этаж полости брюшины_* становится доступен обзору, если приподнять большой сальник и поперечную ободочную кишку кверху. Пользуясь в качестве границ восходящей и нисходящей ободочной кишкой по бокам и брыжейкой тонкой кишки в середине, его можно подразделить на 4 отделения: между боковыми стенками живота и colon ascendens et descendens располагаются *правый и левый боковые каналы,* canales laterales dexter et sinister; пространство, охваченное ободочной кишкой, делится брыжейкой тонкой кишки, идущей наискось сверху вниз и слева направо, на 2 *брыжеечных синуса,* sinus mescntericus dexter и sinus mesentencus sinister (см. рис. <<pic163,163>>).

*Брыжейка* footnote:[Брыжи - старинный воротник со множеством складок.], mesentenum, представляет собой состоящую из двух листков брюшины складку, посредством которой тонкая кишка прикреплена к задней стенке живота. Задний край брыжейки, прикрепляющийся к стенке живота, составляет *корень брыжейки*, radix mesenteni. Он сравнительно короток (15-17 см), между тем как противоположный свободный край, который охватывает мезентериальную часть тонкой кишки (jejunum и ileum), равняется длине этих двух отделов. Линия прикрепления корня брыжейки идет косо: от левой стороны II поясничного позвонка до правой подвздошной ямки, пересекая на своем пути конечный участок duodenum, аорту, нижнюю полую вену, правый мочеточник и m. psoas major. Корень брыжейки в связи с изменением хода кишечной трубки и ростом окружающих органов меняет свое положение с вертикального в эмбриональном периоде на косое к моменту рождения. В толще брыжейки среди клетчатки, содержащей большее нли меньшее количество жировой ткани, между двумя серозными листками проходят кровеносные сосуды, нервы и лимфатические сосуды с лимфатическими узлами. Это самое большое скопление узлов (до 200).

На заднем пристеночном листке брюшины отмечается ряд брюшинных ямок, имеющих практическое значение, так как они могут служить местом образования ретроперитонеальных грыж. У места перехода двенадцатиперстной кишки в тощую образуются небольшие ямки — углубления, recessus duodenalis superior et inferior. Ямки эти ограничены справа изгибом *кишечной трубки*, flexura duodenojejunalis, слева — *складкой брюшины*, plica duodenojejunalis, которая идет от верхушки изгиба к задней брюшной стенке живота тотчас ниже тела поджелудочной железы и содержит v. mesenterica inferior.

В области перехода тонкой кишки в толстую имеются 2 ямки: recessus ileocecalis inferior et superior, ниже и выше plica ileocecalis, переходящей от ileum к медиальной поверхности caecum.

Углубление пристеночного листка брюшины, в котором лежит caecum, носит название ямки слепой кишки и заметно при оттягивании слепой кишки и ближайшего участка ileum кверху. Образующаяся при этом складка брюшины между поверхностью m. iliacus и латеральной поверхностью caecum носит название plica caecalis. Позади caecum в ямке слепой кишки иногда находится небольшое отверстие, ведущее в recessus retrocaecalis, простирающийся кверху между задней брюшной стенкой и colon ascendens. На левой стороне имеется recessus intersigmoideus; эта ямка заметна на нижней (левой) поверхности брыжейки сигмовидной кишки, если оттянуть ее кверху. Латерально от нисходящей ободочной кишки иногда встречаются *брюшинные карманы*, sulci paracolici. Выше, между диафрагмой и flexura coli sinistra, тянется складка брюшины, lig. phrenicocolicum, она находится как раз под нижним концом селезенки и носит еще название селезеночного мешка.

{empty}3. *_Нижний этаж полости брюшины._* Спускаясь в полость малого таза, брюшина покрывает его стенки и лежащие в нем органы, в том числе и мочеполовые, поэтому отношения брюшины здесь зависят от пола. Тазовый отдел сигмовидной кишки и начало прямой покрыты брюшиной со всех сторон и имеют брыжейку (расположены интраперитонеально).

Средний отдел прямой кишки покрыт брюшиной только с передней и боковых поверхностей (кишка расположена мезоперитонеально), а нижний — покрыт ею (кишка расположена экстраперитонеально). Переходя у мужчин с передней поверхности прямой кишки на заднюю поверхность мочевого пузыря, брюшина образует углубление, расположенное сзади мочевого пузыря, excavatio rectovesicalis. При ненаполненном мочевом пузыре на его верхнезадней поверхности брюшина образует *поперечную складку,* plica vesicalis transversa, которая сглаживается при наполнении пузыря. У женщин ход брюшины в тазе иной вследствие того, что между мочевым пузырем и прямой кишкой располагается матка, которая также покрыта брюшиной. Поэтому в полости таза у женщин имеется два брюшинных кармана: excavatio rectouterina — между прямой кишкой и маткой — и excavatio vesicouterina — между маткой и мочевым пузырем.

У обоих полов отмечается *предпузырное пространство,* spatium prevesicale, образованное спереди fascia transversalis, покрывающей сзади поперечные мышцы живота, и мочевым пузырем и брюшиной сзади. При наполнении мочевого пузыря брюшина отодвигается кверху, а мочевой пузырь прилегает к передней брюшной стенке, что позволяет проникать во время операции в мочевой пузырь через его переднюю стенку, не повреждая брюшину. Париетальная брюшина получает васкуляризацию и иннервацию от пристеночных сосудов и нервов, а висцеральная — от сосудов и нервов, разветвляющихся в покрываемых брюшиной органах.
