= АНАТОМИЯ ЧЕЛОВЕКА

image::image1.jpeg[media/image1,width=550,height=82]

*М.Г. ПРИВЕС, Н.K. ЛЫСЕНКОВ, В.И. БУШКОВИЧ*

_100-летию со дня рождения профессора Михаила Григорьевича Привеса посвящается_

image::image2.jpeg[]

*Из учебника анатомии Андрея Везалия*

*(1514-1564)*

*УЧЕБНАЯ ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ СТУДЕНТОВ МЕДИЦИНСКИХ ВУЗОВ*

М.Г. ПРИВЕС, Н.К. ЛЫСЕНКОВ, В.И. БУШКОВИЧ

*АНАТОМИЯ ЧЕЛОВЕКА*

*_Издание 12-е, переработанное и дополненное_*

_Рекомендован Управлением учебных заведений Министерства здравоохранения Российской Федерации для российских и иностранных студентов медицинских вузов и факультетов_

Санкт-Петербург

Издательский дом СПбМАПО

2006

Михаил Григорьевич Привес

Николай Константинович Лысенков

Вячеслав Иосифович Бушкович

*АНАТОМИЯ ЧЕЛОВЕКА*

Издание 12-е, переработанное

[width="100%",cols="50%,50%",options="!header",frame=none,grid=none]
|===
|Редакторы |_Р.А. Привес-Бардина_
| |_О.М. Михайлова_
|Корректор |_Т.В. Руксина_
|Компьютерная верстка |_Н.Г. Комова_
|===

УДК 611(0.75.8)

ББК 28.86

П75

*Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И.*

Анатомия человека. — 12-е изд., перераб. и доп. — СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2006. — 720 с., ил.

Данное переиздание подготовлено доктором медицинских наук Р.А. Привес-Бардиной и кандидатом медицинских наук О.М. Михайловой.

Термины в учебнике даны в соответствии с Международной анатомической номенклатурой 2003 г.

© Коллектив авторов, 2002, с изменениями

© Коллектив авторов, 2004, с изменениями

© Издательский дом СПбМАПО, 2006

*ISBN 5-98037-028-5*

Подписано в печать 10.10.06. Формат бумаги 70Х108 ^1^/~16~. Бумага офсетная.

Гарнитура Times. Усл. печ. л. 45,25. Уч.-изд. л. 46,50. Тираж 5000 экз. Заказ №2865.

Изд-во «Издательский дом СПбМАПО».

191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41.

По вопросам приобретения книг обращаться

по тел.: (812) 444-67-39

e-mail: spbmaps@mail.ru

Отпечатано с фотоформ в ОАО “Печатный двор” им. А.М. Горького.

197110, Санкт-Петербург, Чкаловский пр., 15.

== ПРЕДИСЛОВИЕ

Глубокоуважаемые и дорогие студенты, будущие и уже состоявшиеся доктора и просто интересующиеся анатомией люди!

Перед вами удивительный учебник, которому в 2002 году исполнилось 70 лет. За эти долгие годы он впитал в себя мудрость авторов, его подготовивших, и много раз переиздавался. Начиная с 5-го издания, вышедшего в 1958 году, в его издании и редактировании принимал участие человек, который известен как крупнейший ученый, великолепный педагог и любимец студентов — профессор Михаил Григорьевич Привес. Настоящее издание учебника — 12-е. Трудно представить себе, чтобы какой-либо учебник переиздавался в своем Отечестве 12 раз. Стараниями и талантом профессора М.Г. Привеса этот учебник превратился из руководства по описательной анатомии человека в настольную книгу его многих тысяч учеников, впитывая в себя все новые данные по функциональной анатомии человека, включая самые современные научные исследования, которые проводились учениками профессора М.Г. Привеса по анатомии живого человека. Это сделало анатомию человека наукой о живом человеке и для живых людей. В этот труд включены и его известные исследования по рентгеноанатомии и анатомии людей различных профессий, о которых он часто любил говорить: «земных» и «неземных», подвергнутых воздействию различных факторов космического полета. Неслучайно этот учебник был переведен на различные языки, в том числе на испанский и английский.

Мне, как ученику Михаила Григорьевича, особенно приятно сказать несколько добрых слов в предисловии к 12-му изданию, в том числе и потому, что 10-е издание он посвятил 100-летию Санкт-Петербургского медицинского университета им. акад. И.П. Павлова и кафедре анатомии человека, где проработал более 60 лет. Сегодня его, к огромному сожалению, нет с нами, но учебник, им продуманный и выстраданный, переиздается в очередной раз, и это является лучшей памятью о человеке, который будет жить среди нас всегда.

Человек уходит из жизни, но память о нем живет в его делах, бережно хранится в умах и сердцах его учеников и всех тех, кому он был и будет нужен всегда. Именно поэтому мы склоняем головы и преклоняем колени перед памятью о талантливом человеке, Учителе с большой буквы, которого по праву называют и будут называть патриархом отечественной анатомии.

_Заведующий кафедрой анатомии человека Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им акад. И.П. Павлова, академик Международной академии интегративной антропологии, член-корреспондент Петровской академии наук и искусств, доктор медицинских наук, профессор_ *_А. Косоуров_*

== ВВЕДЕНИЕ

[.text-right]
Изучение строения тела человека - первооснова медицины.
[.text-right]
_Гиппократ_

=== ПРЕДМЕТ АНАТОМИИ. АНАТОМИЯ КАК НАУКА

*Анатомией человека* называется наука, изучающая форму и строение человеческого организма (и составляющих его органов и систем) и исследующая закономерности развития этого строения в связи с функцией и окружающей организм средой.

Старая описательная анатомия ставила перед собой один вопрос: как устроен организм? Она ограничивалась только описанием структуры, откуда и получила свое название. Она исследовала форму вне связи с функцией и не стремилась вскрывать законы развития организма, т. е. была метафизической. Для старой описательной анатомии описание было целью. Для современной анатомии оно стало средством, одним из методов изучения структуры, одной из ее черт (описательная черта).

Современная анатомия стремится не только описывать факты, но и обобщать их, стремится выяснить не только _как_ устроен организм, но и _почему_ он так устроен, _каковы закономерности_ строения и развития организма, его органов и систем. Для ответа на этот второй вопрос она исследует как внутренние, так и внешние связи организма.

Живой организм человека есть целостная система. Поэтому анатомия изучает организм не как простую механическую сумму составляющих его частей, не зависящую от окружающей среды, а как целое, находящееся в единстве с условиями существования.

Организм человека не представляет собой нечто застывшее, отлитое в одну совершенно законченную форму, он постоянно изменяется от момента зарождения до момента смерти. Кроме того, человек как вид является продуктом длительной эволюции, обнаруживающим черты родственного сходства с животными формами. Поэтому анатомия не только изучает строение тела современного взрослого человека, но и исследует, как сложился человеческий организм в его историческом развитии. Для этого:

[arabic]
. изучается развитие человеческого рода в процессе эволюции животных — *филогенез* ((_φυλoν_, filon — род; _γενεσισ,_ genesis — происхождение); для изучения филогенеза используются данные сравнительной анатомии, которая сопоставляет строение различных животных и человека; кроме сравнительной анатомии, являющейся описательной наукой, учитываются принципы эволюционной морфологии, которая вскрывает движущие силы эволюции и структурные изменения в процессе приспособления организма к конкретным условиям окружающей его среды;

. исследуется процесс становления и развития человека в связи с развитием общества — *антропогенез* _(avθρoπoσ_, antropos — человек); для этого используются, кроме сравнительной и эволюционной морфологии, преимущественно данные антропологии — науки о человеке; антропология изучает естественную историю человека и его физическую природу с учетом исторического развития общественной группы, к которой конкретно он принадлежит, и ведущей роли труда в процессе антропогенеза;

. рассматривается процесс развития индивида — *онтогенез* (_ovτoσ_, ontos — существо) в течение всей его жизни — внутриутробной, эмбриональной (эмбриогенез) и внеутробной, постэмбриональной, или постнатальной (лат. post — после, natus — рождение), от рождения до момента смерти; для этого используются данные эмбриологии (_εμβρυoν_, embrion — зародыш) и так называемой возрастной анатомии. Последний период онтогенеза — старение — составляет объект геронтологии — науки о старости (_γερoν_, _γερoντoσ_, geron, gerontos — старый, старец).

Учитываются также индивидуальные и половые различия формы, строения и положения тела и составляющих его органов, а также их топографические взаимоотношения.

В результате анатомия изучает организм человека как целое, развивающееся на основе определенных закономерностей под влиянием внутренних и внешних условий на протяжении всей его эволюции. Такое изучение строения человеческого организма составляет *эволюционную* черту анатомии.

Форма и функция находятся в единстве и влияют друг на друга. В организме нет структур, не выполняющих какую-либо функцию, так же как нет функций, не связанных с какой-либо структурой. Каждый орган является в значительной степени продуктом той работы, которая им совершается. Поэтому анатомия изучает строение организма и его отдельных частей, органов, в неразрывной связи с их функцией, что является *функциональной* чертой ее.

Все изучение анатомии человека основано на принципе единства теории и практики и служит целям медицины, а также физической культуры (*прикладная* черта).

Описательная, эволюционная и функциональная черты являются разными сторонами единой анатомии. Главнейшей чертой современной анатомии является ее *действенность*, т. е. не пассивное созерцание и описание строения организма (как учит созерцательный материализм Л. Фейербаха), а стремление вскрыть закономерности строения и развития организма и овладеть этими закономерностями для воздействия на человеческий организм в направлении, необходимом для благоприятного развития человека. Л. Фейербах указывал, что при изучении природы достаточно наблюдать ее, пассивно созерцать, не вмешиваясь в нее, описывать, ограничиваясь описательным характером науки, но всякая наука должна решать 3 задачи: описывать, объяснять и управлять.

Анатомия как наука накапливает факты и описывает их — описательная черта; эволюционная и функциональная же черты ее дают возможность объяснять эти факты и устанавливать закономерности структуры, а действенность анатомии способствует овладению вскрытыми закономерностями для управления организмом. В итоге анатомия может решать все 3 указанные задачи и потому является наукой с большими перспективами.

В силу обширности материала и трудности изучения целостного организма последний сначала рассматривается по системам, отчего анатомия получает также название *систематической*, в то же время она называется *нормальной анатомией*, поскольку изучает строение «нормального», т. е. здорового, человека, у которого обеспечиваются функции здорового организма в различных условиях, в том числе и экстремальных. Изучением тканей и органов, измененных в результате болезни или нарушения развития, занимается *патологическая анатомия*. Таким образом, рассматривая организм по системам, мы искусственно расчленяем его на части, пользуясь _аналитическим_ методом. Но в живом организме отдельные части и элементы построения тела (системы, органы, ткани и т.п.) существуют не изолированно, а взаимодействуя друг с другом в своем возникновении, развитии и жизнедеятельности и оказывают друг на друга формообразующее действие. Поэтому для понимания организма в целом необходимо пользоваться также и методом _синтеза._

Синтез анатомических знаний проводится в процессе всего прохождения курса анатомии путем вскрытия связи строения органа с функцией и изучения структуры в аспекте ее развития под влиянием внешних и внутренних факторов. При этом обращается внимание на взаимоотношения их между собой и особенно с нервной системой, объединяющей организм в единое целое и осуществляющей взаимодействие его с окружающей средой (см. «Синтез анатомических данных»).

Кроме систематической анатомии, существует *топографическая анатомия*, рассматривающая пространственное соотношение органов в различных областях тела, и имеющая непосредственное прикладное значение для клиники, особенно для практической хирургии, отчего ее называют также хирургической анатомией. Изучению строения тела человека помогают также данные *сравнительной анатомии*, которая исследует и сопоставляет строение тела животных, стоящих на разных этапах эволюции. Рост и развитие человека в разные возрастные периоды изучает *возрастная анатомия*.

В институтах физкультуры обращается особое внимание на функциональную анатомию опорно-двигательного аппарата, которая исследует не только его строение, но и динамику движений и потому обозначается как *динамическая анатомия*.

Прикладная анатомия для художников и скульпторов изучает только внешние формы и пропорции тела и называется *пластической анатомией*.

Отмеченные виды анатомии отличаются разным подходом к изучению тела человека, как мертвого, так и живого. Анатомия живого человека особенно необходима врачу. Ее успехи связаны с прогрессирующим развитием рентгенологических методов исследования, позволяющих видеть почти все органы и системы живого человеческого организма, что составляет неотъемлемую часть современной анатомии, именуемую *рентгеноанатомией*. Все эти разновидности анатомической науки представляют разные аспекты *единой анатомии человека*.

Существующие в целостном организме связи могут быть вскрыты только при сопоставлении данных анатомии с данными других сопредельных дисциплин.

Такой интегративный (объединяющий) подход вызвал появление в наши дни нового направления в изучении человека, так называемой *интегративной антропологии*. Различные медицинские и биологические науки используют метод интегративности как стержень познания, рассматривая человека в его телесной и психической целостности, в его деятельности в разных областях экологического, культурного и исторического пространства. Антропологическое направление в анатомии настроено на изучение как форм, так и факторов изменчивости организма, его систем, аппаратов и органов, необходимого медицине для моделирования особенностей здорового и больного человека.

Человек является высшим продуктом развития живой материи, поэтому, чтобы понять его строение, необходимо пользоваться данными *биологии* как науки о законах возникновения и развития живой природы. Как человек является частью живой природы, так и наука, изучающая его строение, т. е. анатомия, является частью биологии.

Для понимания строения организма с точки зрения _связи_ формы и функции анатомия пользуется данными *физиологии* — науки о жизнедеятельности организма.

Анатомия и физиология рассматривают один и тот же объект — структуру живого, но с разных позиций: анатомия — с точки зрения формы, организации живого, а физиология — с точки зрения функции, процессов в живом.

Таковы взаимоотношения этих двух родственных дисциплин, которые являются альфой и омегой медицинских знаний.

Сама анатомия изучает не только внешнюю, но и внутреннюю форму, структуру *органов* с помощью микроскопа — *микроскопическая анатомия*. Здесь анатомия тесно связана с наукой о тканях — *гистологией* (_ιστoσ_, histos — ткань; _λoγoσ_, logos — учение), которая изучает закономерности строения и развития тканей, а также с наукой о клетке — *цитологией* (_κυτoσ_, kytos — клетка), исследующей закономерности строения, развития и деятельности различных клеток, составляющих ткани и органы.

С изобретением электронного микроскопа появилась возможность исследовать субмикроскопические структуры и даже молекулы живой материи, являющиеся одновременно объектом изучения химии. На стыке цитологии и химии развилась новая наука — *цитохимия*. В результате в настоящее время строение человеческого организма изучается, как говорят, на разных уровнях:

[arabic]
. на уровне органов и систем органов:
[none]
.. а) невооруженным глазом;

.. б) с помощью лупы;

.. в) при использовании ультразвукового исследования (УЗИ), ядерно-магнитно-резонансного исследования (ЯМР) и других лучевых методов;

. на уровне тканей:
[none]
.. а) с помощью стереоскопического микроскопа (гистотопография);

.. б) с помощью микроскопа (гистология);

. на уровне клеток (цитология):
[none]
.. а) с помощью светового микроскопа;

.. б) с помощью электронного микроскопа;

. на уровне молекул живой материи:
[none]
.. а) с помощью электронного микроскопа.

Таково современное деление анатомии, гистологии и цитологии по уровням и технике исследования.

Анатомия, гистология, цитология и эмбриология вместе составляют общую науку о форме, строении и развитии организма, называемую *морфологией* (_μoρϕη_, morphe — форма).

=== МЕТОДЫ АНАТОМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Современная анатомия располагает большим набором различных методов исследования строения человеческого тела. Выбор метода зависит от задачи исследования.

Старейший, но не потерявший своего значения, метод *препарирования*, *рассечения*, давший название науке (_ανατεμηo_, anatomeo — рассекаю), применяется при изучении внешнего строения и топографии крупных образований. Объекты, видимые при увеличении до 20-30 раз, могут быть описаны после их макро-микроскопического препарирования по методу В.П. Воробьева, когда анатомические объекты рассматриваются в «промежуточном» поле зрения (между микроскопией и не вооруженным оптикой глазом). Исследования микротопографии анатомических структур представляют практический интерес. При изучении кровеносных и лимфатических капилляров, различных канальцев, секреторных отделов желез с их протоками и многих других структур не обойтись без детального рассмотрения окружающих их тканевых элементов, поскольку они связаны друг с другом функционально (обмен веществ) и топографически (возможность перехода воспалительного или опухолевого процесса) (Сапин М.Р., 1998).

Метод инъекции часто сочетается с _рентгенографией,_ если инъецированная масса задерживает рентгеновские лучи; с _просветлением,_ когда объект после специальной обработки делается прозрачным, а инъецированные сосуды или протоки делаются контрастными, непрозрачными. Широко используются инъекции сосудов, протоков и полостей с последующим растворением окружающих тканей в кислотах (_коррозионный метод_). В результате получают слепки изучаемых образований.

Расположение какого-либо органа (сосуда, нерва и т. д.) по отношению к другим анатомическим образованиям исследуют на распилах замороженного тела, получивших название _пироговские срезы,_ по имени Н.И. Пирогова, впервые применившего метод распила. Полученные на таких срезах данные могут быть дополнены сведениями о соотношениях тканей, если изготовить срез толщиной несколько микрометров и обработать его гистологическими красителями. Такой метод носит название _гистотопографии._

По серии гистологических срезов и гистотопограммам можно восстановить изучаемое образование на рисунке или объемно. Такое действие представляет собой _графическую_ или _пластическую реконструкцию._

Для решения ряда анатомических задач применяются _гистологические_ и _гистохимические_ методы, когда объект исследования может быть обнаружен при увеличениях, позволяющих производить световую микроскопию.

Активно внедряется в анатомию электронная микроскопия, позволяющая видеть структуры столь тонкие, что они не видны в световом микроскопе. Перспективен метод _сканирующей электронной микроскопии,_ дающий объемное изображение объекта исследования как при малых, так и при больших увеличениях.

Для того чтобы лучше разобраться в строении органов, недостаточно обычных методов графической информации, таких как схемы, муляжи, атласы. Бурное развитие компьютерных технологий позволило получать более наглядные изображения натуральных объектов, как, например, перевод графической информации в цифровой формат. Предлагаются различные виды сканеров для максимального приближения изображения к живому объекту для лучшей дифференцировки анатомических структур.

Все упомянутые методы применимы при работе с трупом. Но «при изучении анатомии главным объектом должен всегда быть живой организм, из наблюдений над которым должно исходить всякое изучение, мертвый же препарат должен служить только проверкой и дополнением к изучаемому живому организму»footnote:[Лесгафт П.Ф. Основы теоретической анатомии. — Ч. 1. — СПб., 1892. — С. 1.].

Современная техника еще не позволяет глубоко исследовать структуру живого человеческого тела, и изучение трупа остается в анатомии ведущим направлением. М.Г. Привесом и его сотрудниками был разработан уникальный метод бесформалиновой консервации анатомических препаратов, максимально сохраняющий объем, цвет и естественное взаиморасположение органов. В то же время существуют методы, в равной мере применимые для исследования трупа и для исследования живого человека. Это рентгенография (применение рентгеновских лучей) и эндоскопия (изучение внутренних органов при помощи специальных приборов, например, гастроскопа, бронхоскопа, а также ультразвуковых сканеров и т. д.). Пользоваться этими методами для изучения живых людей допускается только в тех случаях, когда это необходимо для уточнения диагноза.

Новейшими методами рентгенологического исследования являются:

[arabic]
. электрорентгенография, позволяющая получать рентгеновское изображение мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки, связок, хрящей, соединительнотканного каркаса паренхиматозных органов и др.), которые на обычных рентгенограммах не выявляются, так как почти не задерживают рентгеновские лучи;

. томография, с помощью которой можно получать изображения задерживающих рентгеновские лучи образований, лежащих в заданной плоскости;

. компьютерная томография, дающая возможность видеть на телевизионном экране изображение, синтезированное из большого числа небольших томографических изображений;

. рентгеноденситометрия, позволяющая прижизненно определять количество минеральных солей в костях.

Многие вопросы анатомии решаются в экспериментах на животных. Такие эксперименты сыграли и продолжают играть большую роль в познании строения и функций как отдельных органов, так и организма в целом.

== ОБЩАЯ ЧАСТЬ

=== КРАТКИЙ ОЧЕРК ИСТОРИИ АНАТОМИИ

Истоки анатомии уходят в далекие времена. Уже первобытные охотники знали о положении жизненно важных органов, о чем свидетельствуют наскальные рисунки. Упоминание о сердце, печени, легких и других органах тела человека содержатся в древнекитайской книге «Нейцзин» (XI-VII вв. до н. э.). В индийской книге «Аюрведа» («Знание жизни», IX—III вв. до н. э.) имеются сведения о мышцах, нервах, типах телосложения и темперамента. В Древнем Египте в связи с культом бальзамирования трупов имелись определенные успехи в развитии анатомии. Знаменитый врач Древней Греции *Гиппократ* (460-377 гг. до н. э.) учил, что основу строения организма составляют четыре «сока»: кровь (sanguis), слизь (phlegma), желчь (chole) и черная желчь (melaina chole). От преобладания одного из этих соков зависят и виды темперамента человека: сангвиник, флегматик, холерик и меланхолик. Названные виды темперамента определяли, по Гиппократу, одновременно и разные типы конституции человека, которая многообразна и может изменяться соответственно содержанию тех же «соков» тела.

Исходя из такого представления об организме, Гиппократ смотрел и на болезни как на результат неправильного смешения жидкостей, вследствие чего ввел в практику лечения различные «гонящие жидкость» средства. Так возникла «гуморальная» (лат. humor — жидкость) теория строения организма, которая в известной мере сохранила свое значение до сих пор, отчего Гиппократа считают отцом медицины. Гиппократ большое значение придавал изучению анатомии, считая ее первоосновой медицины.

По *Платону* (427-347 гг. до н. э.), организм человека управлялся не материальным органом — мозгом, а тремя видами «души», или «пневмы», помещающимися в трех главнейших органах тела — мозге, сердце и печени (треножник Платона).

Ученик Платона *Аристотель* (384-323 гг. до н. э.) сделал первую попытку сравнения тел животных и изучения зародыша и явился зачинателем сравнительной анатомии и эмбриологии. Аристотель высказал верную мысль о том, что всякое животное происходит от животного (omne animal ex animali).

В Древнем Риме *Клавдий Гален* (130-201 гг. н. э.) был выдающимся философом, биологом, врачом и анатомом. Как последователь Платона, он считал, что организм управляется тремя органами: печенью, где вырабатывается физическая «пневма», распределяющаяся по венам; сердцем, в котором возникает жизненная «пневма», передающаяся по артериям, и мозгом — средоточием психической «пневмы», распространяющейся по нервам.

Гален смотрел на организм как на дивную машину. Он считал человеческое тело состоящим из плотных и жидких частей (влияние Гиппократа) и исследовал организм путем наблюдения над больными и вскрытия трупов животных, так как вскрытие трупов людей запрещала церковь. Он одним из первых применил вивисекцию и явился основоположником экспериментальной медицины. В течение всего средневековья в основе медицины лежали анатомия и физиология Галена.

После крещения Руси вместе с православием в ней распространилась византийская культура и была создана монастырская медицина, которая пользовалась лучшими творениями античной науки. Анатомия и физиология для первых русских врачей были изложены в трактате неизвестного автора под заглавием «Аристотелевы проблемы», а также в комментариях игумена Белозерского монастыря Кирилла под названием «Галиново на Иппократа», а анатомическая терминология — в сочинении Иоанна Болгарского «Шестоднев».

Положительную роль в преемственности античной науки сыграл и мусульманский Восток. Так, *Ибн Сина*, или *Авиценна* (980-1037), написал «Канон медицины» (около 1000 г.), содержащий значительные анатомо-физиологические данные, заимствованные у Гиппократа, Аристотеля и Галена, к которым Ибн Сина прибавил собственные представления о том, что организм человека управляется не тремя органами (треножник Платона), а четырьмя: сердцем, мозгом, печенью и яичком (четырехугольник Авиценны). «Канон медицины» явился лучшим медицинским сочинением эпохи феодализма, по нему учились врачи Востока и Запада до XVII столетия.

*Ибн-ан-Нафис* из Дамаска (XIII в.) открыл легочный круг кровообращения.

Анатомы эпохи Возрождения разрушили схоластическую анатомию Галена и построили фундамент научной анатомии. Зачинателем этого титанического труда явился Леонардо да Винчи, основоположником — Везалий и завершителем — Гарвей.

*Леонардо да Винчи* (1452-1519), заинтересовавшись анатомией как художник, в дальнейшем увлекся ею как наукой, одним из первых стал вскрывать трупы людей и явился подлинным новатором в исследовании строения организма. Леонардо впервые правильно изобразил различные органы человеческого тела; внес крупный вклад в развитие анатомии человека и животных, а также явился основоположником пластической анатомии. Творчество Леонардо да Винчи, как полагают, повлияло на труды А. Везалия.

В старейшем университете Венеции, основанном в 1422 г., образовалась первая медицинская школа эпохи капитализма (Падуанская школа) и был построен (в 1490 г.) первый в Европе анатомический театр.

В Падуе в атмосфере новых интересов и запросов и вырос *реформатор анатомии Андрей Везалий* (1514-1564), Вместо схоластического метода толкования, характерного для средневековой науки, он использовал объективный метод наблюдения. Широко применив вскрытие трупов, Везалий впервые систематически изучил строение тела человека. При этом он смело разоблачил и устранил многочисленные ошибки Галена (более 200) и этим начал подрывать авторитет господствовавшей тогда галеновской анатомии. Так начался аналитический период в анатомии, в течение которого было сделано множество открытий описательного характера, поэтому и Везалий уделил основное внимание открытию и описанию новых анатомических фактов, изложенных в обширном и богато иллюстрированном руководстве «О строении тела человека в семи книгах» (1543). По словам И.П. Павлова, «Труд Везалия — это первая анатомия человека в новейшей истории человечества, не повторяющая только указания и мнения древних авторитетов, а опирающаяся на работу свободного исследовательского ума». Опубликование книги Везалия вызвало, с одной стороны, переворот в анатомических представлениях того времени, а с другой — бешеное сопротивление реакционных анатомов-галенистов, старавшихся сохранить авторитет Галена. В этой борьбе Везалий погиб, но дело его развивалось его учениками и последователями.

Так, *Габриэль Фаллопий* (1523-1562) дал первое обстоятельное описание развития и строения ряда органов. Его открытия изложены в книге «Анатомические наблюдения».

*Бартоломео Евстахий* (1510-1574), кроме описательной анатомии, изучал также историю развития организмов, чего не делал Везалий. Его анатомические познания и описания изложены в «Руководстве по анатомии», изданном в 1714 г.

Везалий, Фаллопий и Евстахий (своего рода «анатомический триумвират») заложили в XVI в. прочный фундамент описательной анатомии.

XVII в. явился переломным в развитии медицины и анатомии. В этом столетии был окончательно завершен разгром схоластической и догматической анатомии средневековья и заложен фундамент истинно научных представлений. Этот идейный разгром связан с именем выдающегося представителя эпохи Возрождения английского врача, анатома и физиолога *Вильяма Гарвея* (1578-1657). Гарвей, как и его великий предшественник Везалий, изучал организм, пользуясь наблюдениями и опытом. При изучении анатомии Гарвей не ограничивался простым описанием структуры, а подходил с исторической (сравнительная анатомия и эмбриология) и функциональной (физиология) точек зрения. Он высказал гениальную догадку о том, что животное в своем онтогенезе повторяет филогенез, и, таким образом, предвосхитил биогенетический закон, впервые доказанный А.О. Ковалевским и сформулированный позднее Геккелем и Мюллером в XIX столетии. Гарвей утверждал, что всякое животное происходит из яйца (omne animal ex ovo). Это положение стало лозунгом для последующего развития эмбриологии, что дает право считать Гарвея ее основоположником.

*Открытие кровообращения.* Со времен Галена в медицине господствовало учение о том, что кровь, наделенная «пневмой», движется по сосудам в виде приливов и отливов; понятия о круговороте крови до Гарвея еще не было. Это понятие родилось в борьбе с «галенизмом». Так, Везалий, убедившись в непроницаемости перегородки между желудочками сердца, первым начал критику представления Галена о переходе крови из правой половины сердца в левую якобы через отверстия в межжелудочковой перегородке.

Ученик Везалия *Реальд Коломбо* (1516-1559) доказал, что кровь из правого сердца в левое попадает не через указанную перегородку, а через легкие по легочным сосудам. Об этом же писал испанский врач и богослов Мигуэль Сервет (1509-1553) в своем произведении «Восстановление христианства». Он был обвинен в ереси и сожжен со своей книгой на костре в 1553 г. Ни Коломбо, ни Сервет, по-видимому, не знали об открытии араба Ибн-ан-Нафиса.

Другой преемник Везалия и учитель Гарвея *Иероним Фабриций* (1537-1619) описал в 1574 г. венозные клапаны. Эти исследования подготовили открытие кровообращения Гарвеем, который, на основании своих многолетних (17 лет) экспериментов, отверг учение Галена о «пневме» и вместо представления о приливах и отливах крови нарисовал стройную картину круговорота ее.

Результаты своих исследований Гарвей изложил в знаменитом трактате «Анатомическое исследование о движении сердца и крови у животных» (1628), где утверждал, что кровь движется по замкнутому кругу сосудов, проходя из артерий в вены через мельчайшие трубочки. Маленькая книжка Гарвея — целая эпоха в медицине.

После открытия Гарвея еще оставалось неясным, как кровь переходит из артерий в вены, но Гарвей предсказал существование между ними невидимых глазом анастомозов, что и было подтверждено позднее *Марчелло Мальпиги* (1628-1694), когда был изобретен микроскоп и возникла микроскопическая анатомия. Мальпиги сделал много открытий в области микроскопического строения кожи (мальпигиев слой), селезенки, почки (мальпигиевы тельца) и ряда других органов. Изучив анатомию растений, Мальпиги расширил положение Гарвея «всякое животное из яйца» в положение «все живое из яйца» (omne vivum ex ovo). Мальпиги открыл предсказанные Гарвеем капилляры. Однако он полагал, что кровь из артериальных капилляров попадает сначала в «промежуточные пространства» и лишь затем в капилляры венозные.

Только *А.М. Шумлянский* (1748-1795), изучивший строение почек, доказал отсутствие мифических «промежуточных пространств» и наличие прямой связи между артериальными и венозными капиллярами. Таким образом, А.М. Шумлянский впервые доказал, что кровеносная система замкнута, и этим окончательно «замкнул» круг кровообращения. Поэтому открытие кровообращения имело значение не только для анатомии и физиологии, но и для всей биологии и медицины. Оно ознаменовало новую эру: конец схоластической медицины и начало научной медицины.

*Начало эволюционной морфологии.* В XIX в. стала укрепляться диалектическая идея развития, совершившая переворот в биологии и медицине и ставшая целым учением, положившим начало эволюционной морфологии.

Так, член Российской академии наук *К.Ф. Вольф* (1733-1794) доказал, что в процессе эмбриогенеза органы возникают и развиваются заново. Поэтому в противовес теории преформизма, согласно которой все органы существуют в уменьшенном виде в половой клетке, он выдвинул теорию эпигенеза.

Французский естествоиспытатель *Ж.Б. Ламарк* (1774-1828) в своем сочинении «Философия зоологии» (1809) одним из первых высказал идею эволюции организма под влиянием окружающей среды.

Продолжатель эмбриологических исследований К.Ф. Вольфа русский академик *К.М. Бэр* (1792-1876) открыл яйцеклетку млекопитающих и человека, установил главные законы индивидуального развития организмов (онтогенеза), которые лежат в основе современной эмбриологии, и создал учение о зародышевых листках. Эти исследования создали ему славу отца эмбриологии.

Английский ученый *Чарльз Дарвин* (1809-1882) в своем произведении «Происхождение видов» (1859) доказал единство животного мира.

Эмбриологические исследования А.О. Ковалевского, а также К.М. Бэра, Мюллера, Ч. Дарвина и Геккеля нашли свое выражение в так называемом биогенетическом законе («онтогенез повторяет филогенез»). Последний был углублен и исправлен *А.Н.Северцовым*, который доказал влияние факторов внешней среды на строение тела животных и, применив эволюционное учение к анатомии, явился создателем эволюционной морфологии.

==== АНАТОМИЯ В РОССИИ

В феодальной России светской медицинской школы не существовало и медицина развивалась в монастырях, при которых духовенство учреждало больницы (монастырская медицина).

В XVII в. (в 1620 г.) было учреждено медицинское управление - Аптекарский Приказ, а при нем в 1654 г. - первая медицинская школа. Анатомия в этой школе преподавалась по упоминавшемуся уже руководству Везалия «О строении человеческого тела».

В начале XVIII в. в России началась эпоха Петра I. Петр I сам интересовался анатомией, которой обучался во время своих поездок в Голландию у знаменитого анатома *Рюиша*. У него же он приобрел коллекцию анатомических препаратов, которые вместе с собранными по указу Петра I уродами («монстрами») послужили основанием для создания в Петербурге первого естественнонаучного музея — «Кунсткамеры натуральных вещей» (музей естественных редкостей). Часть этих препаратов сохранилась и до сих пор.

Благодаря интересу Петра I к анатомии по его именному указу при вновь открытом в 1706 г. Московском госпитале был устроен первый русский анатомический театр, который возглавлял врач из Голландии Николаас Бидлоо.

В 1725 г. в Петербурге была создана Российская академия наук, в которой был заложен прочный фундамент для развития анатомии. В этом же году в Петербург приехал анатом Дювернуа, который создал анатомический театр при содействии президента Академии, медика по образованию.

Первый анатом Петербурга Дювернуа был также и научным работником, а поскольку Академия получала государственное обеспечение, то были созданы прекрасные условия для работы. И в первой половине XVIII века при посредстве Петровской Академии ученые-анатомы очень эффективно занимались наукой и проводили сравнительно-анатомические исследования и выращивали кадры. В Академии наук работал гениальный русский ученый и основоположник естествознания в России *М.В. Ломоносов*, который призывал к изучению анатомии путем наблюдения и тем самым указал правильную перспективу ее развития. Он оценил также значение микроскопа для изучения невидимых глазом структур.

Ученик и питомец М.В. Ломоносова *А.П. Протасов* (1724-1796) был первым русским академиком-анатомом.

Развитию анатомии содействовали и другие последователи М.В. Ломоносова: *К.И. Щепин*, который первым стал преподавать анатомию на русском языке, *М.И. Шеин* — автор первого русского анатомического атласа, так называемого плана строения «Syllabus» (1744) и один из создателей русской анатомической номенклатуры *Н.М. Максимович-Амбодик*, составивший первый русский словарь анатомических терминов под названием «Анатомо-физиологический словарь на российском, латинском и французском языках» (1783).

В XVIII в. начали закладываться основы и микроскопической анатомии, что связано в России с именем *А.М. Шумлянского* (1748-1795). А.М. Шумлянский завершил формирование правильного представления о кровообращении, поэтому его имя должно стоять в одном ряду с именами Гарвея и Мальпиги.

Выдающийся революционер, ученый, писатель и философ XVIII в. *А.Н. Радищев* (1749-1802) высказал материалистические взгляды на строение и развитие человеческого организма, опередившие взгляды самых передовых философов его эпохи — французских материалистов.

На рубеже XVIII и XIX вв., в 1798 г., была учреждена Санкт-Петербургская медико-хирургическая академия (ныне Военно-медицинская академия). Созданную в Академии единую кафедру анатомии и физиологии возглавил *П.А. Загорский* (1764-1846), который написал первый учебник анатомии на русском языке «Сокращенная анатомия, или Руководство к познанию строения человеческого тела в пользу обучающихся врачебной науке» (1802) и создал первую русскую анатомическую школу. В честь его была выбита золотая медаль и учреждена премия его имени.

Выдающимся учеником П.А. Загорского и преемником его по кафедре был *И.В. Буяльский* (1789-1866). В руководстве «Краткая общая анатомия тела человеческого» (1844) он одним из первых в отечественной науке изложил общие законы строения человеческого организма и явился одним из основоположников учения об индивидуальной изменчивости, впоследствии развитого анатомом В.Н. Шевкуненко (см. ниже). В своем произведении «Анатомико-хирургические таблицы» (1828) он связал анатомию с хирургией. Этот труд принес отечественной анатомии мировую славу.

В связи с растущими потребностями хирургии создается как самостоятельная наука хирургическая, или, вернее, топографическая анатомия, обязанная своим возникновением И.В. Буяльскому и особенно Н.И. Пирогову — гениальному русскому анатому и хирургу. Благодаря деятельности Н.И. Пирогова медицина вообще и анатомия в частности сделали гигантский скачок в своем развитии.

*Н.И. Пирогов* (1810-1881) добился огромных успехов в развитии хирургической анатомии. Мировую славу ему создало сочинение «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций» (1837). Он ввел в анатомию новый метод исследования — последовательные распилы замороженных трупов («ледяная анатомия») и на основании этого метода написал «Полный курс прикладной анатомии человеческого тела» (1843-1848) и атлас «Топографическая анатомия, иллюстрированная разрезами, проведенными через замороженное тело человека в трех направлениях» (1851-1859). Это были первые руководства по топографической анатомии. Вся деятельность Н.И. Пирогова составила эпоху в развитии медицины и анатомии. После смерти Н.И. Пирогова тело его было бальзамировано Д.И. Выводцевым, а через 60 лет ребальзамировано анатомами Р.Д. Синельниковым, А.Н. Максименковым и др.

Во второй половине XIX в. окончательно сложилось передовое направление в отечественной медицине, названное нервизмом. _Нервизм_ — это концепция преимущественного значения нервной системы в регулировании физиологических функций и процессов жизнедеятельности организма человека.

«Нервизм,— писал И.П. Павлов,— это физиологическое направление, стремящееся распространить влияние нервной системы на возможно большее количество деятельностей организма» (Павлов И.П. Полн. собр. соч. — 1951. — Т. 1. — С. 197).

Идея нервизма зародилась в нашей стране в XVIII столетии и стала основой для развития отечественной медицины. В настоящее время общепризнанными оказываются представления о взаимодействии нервной регуляции (при сохранении ее ведущего начала) и гуморально-гормональных факторов — нейрогуморальная регуляция.

*В.А. Бец* (1834-1894) открыл в V слое коры головного мозга гигантские пирамидные клетки (клетки Беца) и обнаружил разницу в клеточном составе различных участков слоев мозговой коры. На основании этого он внес новый принцип в деление коры — принцип клеточного строения — и положил начало учению о цитоархитектонике мозговой коры.

Другим анатомом, много сделавшим в области анатомии мозга, был профессор Московского университета *Д.Н. Зернов* (1843-1917), который дал лучшую классификацию борозд и извилин головного мозга. Показав отсутствие разницы в строении головного мозга у различных народов, в том числе и «отсталых», он создал анатомическую основу для борьбы с расизмом.

Крупный вклад в анатомию головного и спинного мозга внес выдающийся невропатолог и психиатр *В.М. Бехтерев* (1857-1927), который расширил учение о локализации функций в коре мозга, углубил рефлекторную теорию и создал анатомо-физиологическую базу для диагностики и понимания проявлений нервных болезней. В.М. Бехтерев открыл ряд мозговых центров и проводников, получивших его имя, и написал капитальный труд «Проводящие пути головного и спинного мозга» (1896).

*И.П. Павлов*, будучи физиологом, вместе с тем внес много нового и ценного в анатомию, особенно нервной системы. Он в корне изменил представление о мозговом центре и мозговой коре, доказав, что вся кора полушарий большого мозга, в том числе двигательная зона, представляет собой совокупность воспринимающих центров. Он значительно углубил представление о локализации функций в коре мозга, ввел понятие анализатора, создал учение о двух корковых сигнальных системах.

Таким образом, к началу XX столетия уровень биологии и медицины в России был достаточно высоким. Здесь возвышаются два научных «исполина» — Николай Иванович Пирогов и Петр Францевич Лесгафт. Сформулированные ими идеи легли в основу отечественных школ анатомов — топографической (хирургической) анатомии (Н.И. Пирогов) и функциональной анатомии (П.Ф. Лесгафт). При этом строение организма изучалось на основе эволюционного учения в связи с влиянием на него окружающей среды.

В результате в анатомии сложилось несколько передовых направлений: 1) функциональное; 2) прикладное; 3) эволюционное.

*В.П. Воробьев* (1876-1937), академик АН УССР, профессор анатомии Харьковского медицинского института, рассматривал организм человека в связи с его социальной средой. Использовав бинокулярную лупу, рассматривая анатомические объекты в «промежуточном» поле зрения (между микроскопом и не вооруженным оптикой глазом), он разработал стереоморфологическую методику исследования конструкции органов и заложил основы макро-микроскопической анатомии, особенно периферической нервной системы. В.П. Воробьев написал ряд учебников по анатомии и издал первый советский атлас в 5 томах. Он разработал (совместно с Б.И. Збарским) особый метод консервирования, с помощью которого было бальзамировано тело В.И. Ленина. В.П. Воробьев создал школу анатомов (В.В. Бобин, Ф.А. Волынский, Р.Д. Синельников, А.А. Отелин, А.А. Шабадаш и др.). Р.Д. Синельников стал его преемником по кафедре и успешно развил дело своего учителя в области бальзамирования и макро-микроскопической анатомии; он издал также прекрасный анатомический атлас.

*В.Н. Тонков* (1872-1954), академик АМН СССР, профессор Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, использовал для исследования сосудистой системы эксперименты на живых животных и явился создателем экспериментального направления в анатомии. Он разработал учение о коллатеральном кровообращении. После открытия рентгеновских лучей В.Н. Тонков одним из первых (1896) применил их для изучения скелета и наметил путь, идя по которому, анатомы А.С. Золотухин, а затем М.Г. Привес, а также рентгенолог Д.Г. Рохлин разработали новую область анатомии, названную рентгеноанатомией.

В.Н. Тонков написал учебник анатомии, выдержавший 6 изданий, и создал школу анатомов, выдающимся представителем которой и преемником В.Н. Тонкова по кафедре явился член-корреспондент АМН СССР Б.А. Долго-Сабуров (1900-1960), который успешно развивал дело своего учителя вместе со своими сотрудниками (В.М. Годинов, В.В. Куприянов и др.).

*В.Н. Шевкуненко* (1872-1952), академик АМН СССР, профессор кафедры топографической анатомии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, развил созданное Н.И. Пироговым прикладное направление в анатомии. Он разработал учение о крайних формах индивидуальной изменчивости. Детально изученные им варианты строения нервной и венозной систем были изложены в большом «Атласе периферической нервной и венозной систем», за который В.Н. Шевкуненко и его ученик и преемник по кафедре А.Н. Максименков были удостоены Государственной премии СССР.

*Г.М. Иосифов* (1870-1933), профессор анатомии Томского, а затем Воронежского медицинского института, значительно расширил знания по анатомии лимфатической системы. Его монография «Анатомия лимфатической системы» (1914) принесла Г.М. Иосифову мировую славу. Г.М. Иосифов создал школу анатомов, выдающимся представителем которой явился Д.А. Жданов (1908-1971), академик АМН СССР, профессор 1-го Московского медицинского института им. И.М. Сеченова.

*Д.А. Жданов* (1908-1971) опубликовал ряд крупных монографий по функциональной анатомии лимфатической системы, одна из которых, «Хирургическая анатомия грудного протока и главных лимфатических коллекторов и узлов туловища» (1945), удостоена Государственной премии СССР. В этой работе на основании результатов многочисленных исследований представлены возрастные, индивидуальные и конституциональные особенности главных коллекторов лимфатической системы. В дальнейшем это направление развили его ученики (А.В. Борисов, В.Н. Надеждин, М.Р. Сапин и др.).

*В.Н. Терновский* (1888-1976), академик АМН СССР и Международной академии истории медицины, кроме работ по анатомии нервной системы, известен своими работами по истории анатомии и переводом на русский язык трудов Везалия и Ибн Сины.

*Н.К. Лысенков* (1865-1941), профессор Одесского университета, занимался всеми основными анатомическими дисциплинами, изучающими нормальное строение человека: нормальной, топографической и пластической анатомией. В 1932 г. написал руководство по «Нормальной анатомии человека» (совместно с В.И. Бушковичем (1878-1945)).

*М.Ф. Иваницкий* (1895-1969) организовал кафедру анатомии Московского института физической культуры, провел широкие исследования по динамической и проекционной анатомии, заложил основы спортивной морфологии.

*М.Г. Привес* (1904-2000), почетный академик Международной академии интегративной антропологии (МАИА), стоял у истоков новых направлений в анатомии. Им впервые прочитан курс рентгеноанатомии. Предложен и внедрен метод бесформалинового консервирования анатомических препаратов, на базе чего был создан музей, названный зарубежными участниками IX Международного конгресса анатомов «Анатомическим Эрмитажем». Явился создателем школы анатомии живого человека как биосоциального субъекта. Со своими учениками занимался многолетними исследованиями по экспериментальной ангиологии и функциональной остеологии, легших в основу космической анатомии. Доказал и ввел в преподавание принцип соответствия между строением, функцией и развитием органов и их сосудистого русла.

*Б.А. Никитюк* (1933-1998) — создатель школы спортивной морфологии, основатель МАИА — комплексного междисциплинарного изучения человека как целостного организма в аспекте его конституции, являющейся стержнем эволюционной адаптации.

*С.С. Михайлов* (1919- 1994) - продолжал и развивал учение о крайних формах вариабельности топографической анатомии периферических нервов. Выделил профильный раздел анатомии для врачей-стоматологов. Под его редакцией в 1980 г. выпущена «Международная анатомическая номенклатура». Явился основателем Всероссийского научного общества анатомов, гистологов и эмбриологов.

*В.В. Куприянов*, академик АМН СССР, создал новое направление в изучении кровеносных сосудов. Пользуясь собственной оригинальной модификацией безынъекционного метода исследования сосудов, он вместе со своими учениками разработал анатомию микроциркуляторного русла, за что был удостоен Государственной премии СССР. Он является крупным специалистом по нейроморфологии и истории морфологии.

*Ю.И. Бородин*, академик АМН СССР, известный специалист по функциональной и экспериментальной лимфологии, внес большой вклад в микролимфологию, особенно лимфатических узлов.

*Д.М. Голуб*, академик АМН СССР, выполнил ценные исследования по анатомии и эмбриологии вегетативной нервной системы.

*М.Р. Сапин*, академик АМН СССР, развивает научные направления в тех областях анатомии, которые меньше всего изучены, в частности, анатомии лимфатической системы как части иммунной системы.

*Ф.В. Судзиловский*, главный редактор журнала «Морфология», проводит многолетние исследования в области спортивной анатомии аппарата движения и его адаптации к физическим нагрузкам.

*В.В. Кованов*, академик РАМН, сформировал направление исследований и преподавания о «мягком остове» — соединительнотканном футлярном строении органов и областей тела, что важно для хирургической анатомии.

*М.Е. Этинген* изучает анатомию внутренних органов в условиях высокогорья, создатель гуманитарного анатомического клуба, где анатомия предстает не просто банком данных фактов, а творческой дисциплиной, необходимой в практике любого профиля.

*А.В. Борисов*, академик АЕН Российской Федерации, заслуженный деятель науки РФ, известный специалист по функциональной лимфологии, автор фундаментальных трудов по анатомии лимфангиона, создатель теории конструкции лимфангиона и современных представлений об анатомических особенностях лимфотока.

Современные анатомы творчески развивают все накопленное старшим поколением, приближая анатомию к клинической практике и спортивной медицине, используя методы прижизненного наблюдения при сопоставлении с секционным и экспериментальным наблюдением.

Нельзя не упомянуть о современных известных петербургских анатомах и заведующих кафедрами анатомии высших медицинских учебных заведений.

*А.К. Косоуров*, член-корреспондент Петровской академии наук и искусств, академик МАЛА, начал новое направление прижизненного изучения кровеносных сосудов при воздействии экстремальных факторов внешней среды, для чего использует лучевые методы исследования, член Российской анатомической номенклатурной комиссии.

*Л.А. Алексина*, академик, вице-президент МАПА, председатель секции антропологии Всероссийского общества АГЭ, член-корр. Петровской академии наук и искусств, развивает анатомо-антропологические исследования опорно-двигательного аппарата.

*И.В. Гайворонский*, член-корр. Российской военно-медицинской академии, академик МАИА — широко применяет лучевые методы при анатомическом изучении органов, что внедряет в учебный процесс, осуществляя военно-клиническую направленность обучения. Организовал функциональное подразделение учебных музеев.

*М.А. Корнев* — академик МАИА, занимается разработкой вопросов экологии и антропологии в возрастном аспекте.

*В.М. Петренко*, профессор, проводит экспериментальные и клинические исследования функциональной морфологии лимфатических узлов и сравнительно-анатомическое изучение лимфангиона.

Многие другие анатомы, наши современники, также усиленно разрабатывают научные проблемы функциональной анатомии, занимая по ряду направлений ведущие позиции в мире. Об этих работах говорится в книге В.В. Куприянова и Г.О. Татевосянца «Отечественная анатомия на этапах истории» (М.: Медицина, 1981); а также в книге М.А. Корнева, И.В. Гайворонского, А.К. Косоурова «Анатомия в России» (1995).

=== ОБЩИЕ ДАННЫЕ О СТРОЕНИИ ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ТЕЛА

==== ОРГАНИЗМ И ЕГО СОСТАВНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ

Так как объектом изучения анатомии является организм, изложим сначала общий взгляд на его строение. Механистический материализм смотрит на организм как на простую механическую сумму органов (Морганьи), тканей (Биша) или клеток (Вирхов). В противовес этому, согласно диалектике, организм не есть «механическое сложение костей, крови, хрящей, мускулов, тканей и т. д.» (Гегель).

*Организм* — это исторически сложившаяся целостная, все время меняющаяся система, имеющая свое особое строение и развитие, способная к обмену веществ с окружающей средой, к росту и размножению. Организм живет лишь в определенных условиях окружающей среды, к которым он приспособлен и вне которых он не может существовать. Постоянный обмен веществ с внешней средой является существенным моментом жизни организма, определяя его адаптацию к меняющимся условиям среды. С прекращением обмена прекращается и жизнь. Организм построен из отдельных частных структур-органов, тканей, клеток и клеточных структур, объединенных в единое целое.

В процессе эволюции живых существ возникли сначала _неклеточные формы_ жизни (белковые «монеры», вирусы и т. п), затем _клеточные формы_ (одноклеточные и простейшие многоклеточные организмы). При дальнейшем усложнении организации отдельные части организмов стали специализироваться на выполнении отдельных функций, благодаря которым организм приспосабливался к условиям своего существования. В связи с этим из неклеточных и клеточных структур стали возникать специализированные комплексы этих структур - _ткани, органы_ и, наконец, комплексы органов — _системы._ Отражая этот процесс дифференцировки, организм человека содержит в своем теле все эти структуры. Клетка — наименьшая частица организма, на уровне которой осуществляется проявление свойств жизни, таких как обмен веществ, размножение и др., при непосредственном участии белков. Клетки в организме человека, как и всех многоклеточных животных, существуют только в составе тканей.

===== ТКАНИ

Здесь мы ограничимся кратким изложением основных сведений о тканях, детально же их изучают в курсе гистологии (рис. <<pic1,1>>).

Ткани - исторически сложившиеся частные системы организма, состоят из клеток и их производных и обладают специфическими морфофизиологическими и биохимическими свойствами.

Каждая ткань характеризуется развитием в онтогенезе из определенного эмбрионального зачатка и типичными для нее взаимоотношениями с другими тканями и положением в организме. Морфологически ткани построены из клеток и межклеточного вещества. Все большое разнообразие тканей организма человека и животных может быть условно сведено к четырем тканевым группам:

[arabic]
. пограничные ткани, или эпителии (_επι_, epi - на, над; _θηλη_, thele — сосок);

. ткани внутренней среды организма, или соединительные;

. мышечные ткани;

. нервная ткань.

*Пограничные*, или *эпителиальные*, ткани располагаются на поверхностях, граничащих с внешней средой (эпителии кожного типа), а также выстилают стенки полых органов (эпителии кишечного типа) и замкнутых полостей тела. Эпителий, выстилающий сосуды изнутри, называется эндотелием. Комплексы эпителиальных клеток в форме трубок, мешочков и других структур образуют железы (железистый эпителий). Основные функции эпителиев — покровная и секреторная.

[[pic1]]
[caption="Рис. 1. "]
.Виды тканей. 1 — эпителий; 2 — рыхлая соединительная ткань; 3 — эластическая оформленная волокнистая соединительная ткань; 4 — хрящевая ткань; 5 — костная ткань; 6 — гладкая мышечная клетка; 7 — поперечнополосатые мышечные волокна; 8 — нервная клетка
image::image3.jpeg[]

*Ткани внутренней среды*, или *соединительные*. Они не имеют прямой связи с внешней средой, очень различны по своим свойствам и объединены в одну группу на основе общей функции (определяющей и главные признаки строения) — поддержание постоянства внутренней среды организма (гомеостаза), поскольку соединительная ткань представляет собой биологическую среду, в которой живут, функционируют органы. Всякое нарушение этой среды немедленно сказывается на их состоянии. В ходе эволюции позвоночных ткани внутренней среды развивались в разных направлениях: одна подгруппа стала выполнять трофическую и защитную функции (жидкие ткани: кровь и лимфа, а также кроветворные ткани), другая — функцию опоры (волокнистая соединительная, хрящевая и костная ткани). Детализацию такой классификации можно продолжить. Так, хрящевая ткань по характеру промежуточного вещества бывает гиалиновая, или стекловидная; волокнистая, или фиброзная и эластическая, содержащая сеть эластических волокон. Костная ткань — самая твердая и крепкая (после эмали зуба) ткань во всем организме, во много раз превосходящая по прочности железо и гранит. Этими свойствами она обязана промежуточному веществу, пропитанному солями извести.

*Мышечные ткани* объединяются по функциональному признаку — способности сокращаться. Сократимые элементы развиваются из нескольких источников и имеют различное строение.

Неисчерченная (гладкая) мышечная ткань, содержащаяся в стенке сосудов, полых внутренних органов (кишечника, мочевыводящих путей и т. д.), — непроизвольно медленно сокращается, состоит из веретеновидных клеток, внутри имеющих тонкие нити — миофиламенты. Скелетная (исчерченная, поперечнополосатая) мышечная ткань подчиняется воле человека, состоит из длинных (до 10-12 см) волокон, имеющих в поперечнике всего 10-15 мкм. Внутри волокон тоже имеются специфические элементы в виде поперечнополосатых исчерченных миофибрилл. Скорость сокращения их велика. Сердечная исчерченная мышечная ткань состоит из клеток, которые содержат поперечнополосатые фибриллы, по расположению и деталям строения отличающиеся от фибрилл скелетных мышечных волокон. Отличие заключается также и в том, что сердечная мышца не подчиняется нашей воле и работает не переставая от первого в жизни сокращения до последнего.

Особым видом мышечной ткани являются клетки мышцы, суживающей и расширяющей зрачок, аналогичные мышечно-эпителиальные клетки находятся в концевых отделах потовых, молочных и слюнных желез.

*Нервная ткань.* Она представлена нервными клетками и вспомогательными элементами — нейроглией, или, короче, глией (_γλια_, glia — клей). Нервные клетки снабжены отростками двоякого рода. Одни отростки несут раздражение от воспринимающих аппаратов к телу клетки и древовидно ветвятся, почему и называются дендритами (_δενδρoν_, dendron — дерево). Другие отростки отходят по одному от тела клетки и проводят нервный импульс от нее на эффекторную клетку, производящую какое-либо действие. Этот отросток называется нейритом, он тянемся на большое расстояние, иногда больше 1 м, и составляет осевой цилиндр нервного волокна, отчего его называют также аксоном (_αξων_, axon - ось). Аксон покрыт оболочкой, состоящей из особых клеток нейроглии. В зависимости от строения различают белые (миелиновые) волокна и серые (безмиелиновые) волокна. Нервная клетка со всеми отростками и их конечными разветвлениями называется нейроном (_νευρoν_, neuron — нерв), или нейроцитом. Основные свойства нервной ткани — раздражимость и проводимость.

===== ОРГАНЫ

Орган (_oργανoν_, organon — орудие, прибор) представляет собой исторически сложившуюся систему различных тканей (нередко всех четырех основных групп), из которых одна или несколько преобладают и определяют его специфическое строение и функцию. Например, в сердце имеется не только исчерченная мышечная ткань, но также и различные виды соединительной ткани (фиброзная, эластическая), элементы нервной (нервы сердца), эндотелий и гладкие мышечные волокна (сосуды). Однако преобладающей является сердечная мышечная ткань, свойство которой (сократимость) и определяет строение и функцию сердца как органа сокращения.

*Орган является целостным образованием, имеющим определенные, присущие только ему форму, строение, функцию, развитие и положение в организме.*

Некоторые органы построены из множества сходных по структуре образований, состоящих, в свою очередь, из различных тканей. Каждая такая часть органа имеет все необходимое для осуществления функции, характерной для органа. Например, ацинус легкого представляет собой малую часть органа, но в нем имеются эпителий, соединительная ткань, гладкая мышечная ткань в стенках сосудов, нервная ткань (нервные волокна). В ацинусе осуществляется основная функция легкого — газообмен. Такие образования носят название структурно-функциональной единицы органа.

===== СИСТЕМЫ ОРГАНОВ И АППАРАТЫ

Для выполнения ряда функций одного органа оказывается недостаточно. Поэтому возникают комплексы органов — системы.

*Система органов* — это совокупность однородных органов, сходных по своему общему строению, функции и развитию. Например, костная система есть совокупность костей, имеющих однородные и строение, и функцию, и развитие. То же можно сказать про мышечную, сосудистую или нервную систему.

Органы пищеварения, на первый взгляд, отличаются друг от друга, но все они имеют общее происхождение (эпителий большей части пищеварительного тракта, включая печень и поджелудочную железу, является производным энтодермы), общий план строения (3 оболочки в стенке пищеварительной трубки) и общую функцию: все они связаны между собой анатомически и близки топографически. Поэтому органы пищеварения также составляют системуfootnote:[В клинической практике понятие системы употребляется неоднозначно. Так, жидкие ткани (кровь и лимфа) вместе с кроветворными органами выделяются в так называемую систему крови.].

Отдельные органы и системы органов, имеющие неодинаковые строение и развитие, могут объединяться для выполнения общей функции. Такие функциональные объединения разнородных органов называют *аппаратом*. Например, аппарат движения включает костную систему, соединения костей и мышечную систему. Аппаратом также называют и отдельные мелкие структуры органов, имеющие определенное функциональное значение, как бы значение приборов, например, воспринимающий аппарат нервной клетки (рецептор)footnote:[Временную комбинацию разнородных органов, объединяющуюся в данный момент для выполнения общей функции, П.K. Анохин называет функциональной системой].

Различают следующие системы органов и аппараты.

[arabic]
. Органы, осуществляющие основной процесс, характеризующий жизнь, — обмен веществ с окружающей средой. Этот процесс представляет собой единство противоположных явлений — усвоения _(ассимиляция)_ и выделения _(диссимиляция)._
+
Усвоение питательных веществ, кислорода обеспечивают _пищеварительная_ и _дыхательная системы._ Выделение продуктов обмена производит _система мочевых органов._ Продукты обмена выделяются также пищеварительной и дыхательной системами и кожей.

. Органы, служащие для сохранения вида, — система органов размножения, или _половые органы._
+
Мочевые и половые органы тесно связаны между собой по развитию и строению, отчего их объединяют в _мочеполовую систему,_ точнее — в мочеполовой аппарат.

. Органы, через которые воспринятый пищеварительной и дыхательной системами материал распределяется по всему организму, а вещества, подлежащие удалению, доставляются к выделительной системе, — это органы кровообращения — сердце и сосуды (кровеносные и лимфатические). Они составляют _сердечно-сосудистую систему._

. Органы, осуществляющие химическую связь и регуляцию всех процессов в организме, — железы внутренней секреции, или эндокринные железы.
+
Органы пищеварения, дыхания, мочеотделения, размножения, сосуды и эндокринные железы объединяются вместе под названием органов _вегетативной,_ растительной (лат. vegetare — расти), жизни, так как аналогичные им функции наблюдаются и у растений.

. Органы, приспосабливающие организм к окружающей среде при помощи движения, составляют _опорно-двигательный аппарат,_ состоящий из рычагов — костей (костная система), их соединений (суставы и связки) и приводящих их в движение мышц (мышечная система).

. Органы, воспринимающие раздражения из внешнего мира, составляют систему _органов чувств._

. Органы, осуществляющие нервную связь и объединяющие функции всех органов в единое целое, составляют _нервную систему,_ с которой связана и высшая нервная деятельность (психика).

Опорно-двигательный аппарат, органы чувств и нервная система объединяются под названием органов _аномальной,_ животной (animal — животное) жизни, так как функции передвижения и нервной деятельности присущи только животным и почти отсутствуют у растений. Однако, учитывая единство вегетативных и анимальных процессов в целостном организме, следует помнить о том, что такое деление является относительным, условным, необходимым для удобства изучения.

Опорно-двигательный аппарат, покрытый кожей, образует собственно тело — «сому», внутри которого находятся полости — грудная, брюшная и тазовая.

Следовательно, «сома» образует стенки полостей. Содержимое этих полостей называют _внутренними органами_ (внутренностями). К ним относят органы пищеварения, дыхания, мочеотделения, размножения и связанные с ними железы внутренней секреции (т. е. органы растительной жизни). К внутренностям и «соме» подходят _пути, проводящие жидкости,_ т. е. сосуды, несущие кровь и лимфу и составляющие сосудистую систему, и _пути, проводящие раздражения,_ т. е. нервы, составляющие вместе со спинным и головным мозгом нервную систему.

Пути, проводящие жидкости и раздражения, образуют анатомическую основу объединения организма при помощи нейрогуморальной регуляции. Поэтому внутренности и «сома» являются частями единого целостного организма и выделяются условно.

В итоге можно наметить следующую иерархическую схему построения организма: _организм — система органов — орган — структурно-функциональная единица органа — ткань — клетка — клеточные элементы — молекулы._

Проводя такое деление, необходимо подчеркнуть, что связь между отдельными органами и системами настолько тесна, что изолировать в организме одну систему от другой как в анатомическом, так и в функциональном смысле невозможно. Но для удобства изучения обширного фактического материала и из-за невозможности сразу усвоить строение целостного организма принято изучать анатомию по системам, каждой из которых соответствует определенный раздел анатомии: учение о костной системе (остеология), о соединениях костей (артрология), о мышечной системе (миология), о внутренностях (спланхнология), о сердечно-сосудистой системе (ангиология), о нервной системе (неврология), об органах чувств (эстезиология) и о железах внутренней секреции (эндокринология).

==== ЦЕЛОСТНОСТЬ ОРГАНИЗМА

*Организм* — это живая биологическая целостная система, обладающая способностью к самовоспроизведению, саморазвитию и самоуправлению. Это единое целое. Организм и проявляет себя как единое целое в различных аспектах.

Целостность организма, т. е. его объединение (интегрирование), обеспечивается, во-первых:

[arabic]
. структурным соединением всех частей организма (клеток, тканей, органов, жидкостей и др.);

. связью всех частей организма при помощи:
[none]
.. а) жидкостей, циркулирующих в его сосудах, полостях и пространствах (гуморальная связь, лат. humor — жидкость);

.. б) нервной системы, которая регулирует все процессы в организме (нервная регуляция).

У простейших одноклеточных организмов, не имеющих еще нервной системы (например, амебы), имеется только один вид связи — гуморальная. С появлением нервной системы возникают 2 вида связи — гуморальная и нервная, причем по мере усложнения организации животных и развития нервной системы последняя все больше «овладевает телом» и подчиняет себе все процессы в организме, в том числе и гуморальные, в результате чего создается единая нейрогуморальная регуляция при ведущей роли нервной системы.

Таким образом, _целостность организма достигается благодаря деятельности нервной системы, которая пронизывает своими разветвлениями все органы и ткани тела и которая является материальным анатомическим субстратом объединения (интеграции) организма в единое целое наряду с гуморальной связью._

Целостность организма заключается, во-вторых, _в единстве вегетативных_ (растительных) и _аномальных_ (животных) процессов в организме.

Целостность организма заключается, в-третьих, в единстве духа и тела, _единстве психического_ (духовного) и _соматического_ (телесного).

Таково современное понимание целостности организма на принципах естественнонаучной основы — физиологического учения И.П. Павлова.

*Взаимоотношения организма как целого и его составных элементов.* _Целое_ — есть сложная система взаимоотношений элементов и процессов, обладающая особым качеством, отличающим его от других систем, _часть_ — это подчиненный целому элемент системы.

Организм как целое — нечто большее, чем сумма его частей (клеток, тканей, органов). Это «большее» — новое качество, возникшее благодаря взаимодействию частей в процессе фило- и онтогенеза. Особым качеством организма является _способность его к самостоятельному существованию в данной среде._ Так, одноклеточный организм (например, амеба) обладает способностью к самостоятельной жизни, а клетка, являющаяся частью организма (например, лейкоцит), не может существовать вне организма и, извлеченная из крови, погибает. Только при искусственном поддержании определенных условий могут существовать изолированные органы и клетки (культура тканей). Но функции таких изолированных клеток не тождественны функции клеток целостного организма, поскольку они выключены из общего обмена с другими тканями.

Организм как целое играет _ведущую роль_ в отношении своих частей, выражением чего является подчиненность деятельности всех органов нейрогуморальной регуляции. Поэтому изолированные от организма органы не могут выполнять те функции, которые они выполняют в целостном организме. Организм же как целое может существовать и после утраты некоторых частей, о чем свидетельствует хирургическая практика оперативного удаления отдельных органов и частей тела (одной почки или одного легкого, ампутация конечностей и т. п.).

Подчиненность части целому не абсолютна, так как часть обладает относительной самостоятельностью. Обладая относительной самостоятельностью, часть может влиять на целое, о чем свидетельствуют изменения всего организма при заболеваниях отдельных органов.

==== ОРГАНИЗМ И СРЕДА

«Организм без внешней среды, поддерживающей его существование, невозможен; поэтому в научное определение понятия „организм” должна входить влияющая на него среда. Везде и всегда жизнь слагается из кооперации двух факторов - определенной, но изменяющейся организации и воздействия извне» (И.М. Сеченов).

«Организм неразрывно связан с окружающими условиями жизни. Грань между организмом и средой его обитания относительна. В живом организме происходит постоянное превращение, трансформация внешнего во внутреннее и наоборот» (Царегородцев Г.И., 1966). Ассимиляция пищи представляет собой пример превращения внешнего во внутреннее.

Единство организма с условиями его жизни осуществляется благодаря обмену веществ его с окружающей природой, с прекращением обмена прекращается и жизнь его. У животных и человека обмен веществ определяется нейрогуморальной регуляцией при ведущей роли нервной системы, которая выступает как «тончайший инструмент, уравновешивающий организм с окружающей его средой» (И.П. Павлов). Единство организма и внешней среды составляет основу эволюции органических форм.

В процессе эволюции наблюдается изменчивость строения организмов как морфологическое выражение приспособления (адаптации) их к меняющимся условиям существования, а адаптация обусловлена как влиянием среды, в которой происходит приспособление, так и наследственными и другими свойствами изменяющихся организмов.

Изменения среды ведут к изменениям организма, который постоянно приспосабливается к изменяющимся условиям окружающей среды. Верно и обратное: под влиянием развивающегося организма до известной степени меняется и окружающая его среда. Условия обитания животных составляют для них биологическую среду. Для человека, кроме биологической, решающее значение имеет среда социальная. Основным условием существования человека является труд. Трудовая деятельность — важнейший фактор окружающей человека среды. Профессиональная специализация влечет за собой большее развитие тех отделов организма, с функцией которых связана данная специальность. В результате профессия накладывает известный отпечаток на строение тела человека. Различные варианты нормального строения человеческого организма в значительной мере объясняются характером работы данного человека. «Организм в работе творит форму свою».

Кроме работы, на организм человека влияют все другие условия его жизни: питание, жилище, одежда и бытовые условия. Большое значение имеет психическое состояние человека, обусловленное его социальным положением. Условия труда и быта составляют содержание того, что называется _социальной средой._ Последняя оказывает на человека большое и разностороннее действие.

==== ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ОНТОГЕНЕЗА

В зависимости от среды, в которой развивается индивид, весь онтогенез (индивидуальное развитие организма) распадается на 2 периода, отделенных друг от друга моментом рождения:

[arabic]
. внутриутробный, пренатальный период, когда вновь зародившийся организм развивается в утробе матери; этот период длится от момента зачатия до рождения;

. внеутробный, или постнатальный, когда новая особь продолжает свое развитие вне тела матери; длится от момента рождения до смерти.

Внутриутробный период в свою очередь делится на 2 фазы: 1) эмбриональную (первые 2 мес), когда происходит начальное развитие зародыша (эмбриона) и совершается основная закладка органов; 2) фетальную (3-9 мес), когда идет дальнейшее развитие плода (лат. fetus — плод).

Эмбриональное развитие человека изучается в курсе общей эмбриологии, здесь же мы ограничимся самыми краткими первоначальными сведениями, необходимыми для понимания строения тела взрослого человека. Развитие зародыша человека в яйцеводе и матке условно подразделяется на 5 периодов (Кнорре А.Г., 1959).

{empty}1. *Оплодотворение, образование зиготы.* Мужская половая клетка — сперматозоид, spermatozoidum, проникает в женскую — яйцеклетку, ovum, и они, сливаясь, образуют новый организм — зиготу.

{empty}2. *Дробление.* Зигота делится на клетки — бластомеры (_βλαστoσ_; blastos — зародыш; _meros_, meros — часть), из которых одни группируются в узелок — эмбриобласт, а другие обрастают его по поверхности, образуя трофобласт. Ворсинки _трофобласта_ врастают в слизистую оболочку матки и создают вместе с ней детское место, или _плаценту_ (_πλακоυσ_, plakus — плоское тело, пирог). Этот орган называется также последом, так как он следует за ребенком при рождении.

{empty}3. *Гаструляция* состоит в превращении однослойного зародыша в трехслойный — _гаструлу_ (_γαστηρ_, gaster — желудок). Наружный слой называется _эктодермой,_ внутренний — _энтодермой_ и средний между ними — _мезодермой._

Другим важным результатом гаструляции является возникновение осевого комплекса зачатков, который состоит из следующих закладок:

. выделяющаяся из эктодермы и лежащая по средней линии дорсальной стороны _нервная пластинка_ (нейроэктодерма), или желобок, который позднее превращается в _нервную трубку_ — зачаток нервной системы;

. лежащая под ней _хорда_ (_χoρoδη_, chorde — струна);

. располагающаяся латерально от нее, справа и слева, _мезодерма_ (рис. <<pic2,2>>).

Местоположение осевого комплекса зачатков на дорсальной стороне и их взаиморасположение очень характерны для всех хордовых, включая человека, и являются самым древним и общим для них признаком. Появлением этого признака в строении зародыша завершается период гаструляции. В ходе гаструляции происходит дифференциация и других зачатков будущих тканей.

{empty}4. *Обособление тела зародыша.* Зародыш обособляется от внезародышевых частей, растет в длину и превращается в цилиндрическое образование с головным (краниальным) и хвостовым (каудальным) концами; при этом происходит преобразование зародышевых листков (рис. <<pic3,3>>).

_Наружный зародышевый листок,_ или _эктодерма,_ дает начало кожной эктодерме, из которой развиваются: эпителий (покровная ткань) кожи, или эпидермис, и его производные — волосы, ногти, сальные, потовые и молочные железы; часть покровного эпителия слизистой оболочки и железы ротовой полости; эмаль зубов; многослойный эпителий заднего прохода; эпителий мочеотводящих и семявыносящих путей.

Из нейроэктодермы развиваются все части центральной и периферической нервной системы и различные вспомогательные эпендимоглиальные элементы, входящие у взрослого в состав нервной системы и органов чувств (например, сократительные элементы радужки глаза, пигментный эпителий и др.).

[[pic2]]
[caption="Рис. 2. "]
.Поперечный схематический разрез туловища зародыша. 1 - нервная трубка; 2 - хорда; 3 - склеротом; 4 - миотом; 5 - мезенхимная закладка дорсальной дуги позвонка; 6 - дерматом; 7 - целом; 8 - первичная кишка
image::image6.jpeg[]

[[pic3]]
[caption="Рис. 3. "]
.Последовательные этапы (а, б, в) развития зародыша и в незародышевых частей. 1 — амнион; 2 — хорион; 3 — желточный мешок; 4 — аллантоис; 5 — ворсинка хориона; 6 — зародыш
image::image7.jpg[]

_Внутренний зародышевый листок_, или _энтодерма,_ неоднороден: передняя его часть представлена материалом эктодермы, вторично входящим в состав энтодермы и образующим _прехордальную пластинку,_ а вся остальная часть — кишечной энтодермой. Из прехордальной пластинки развиваются: эпителий воздухоносных путей и легкого, значительная часть слизистой оболочки ротовой полости и глотки, железистые ткани гипофиза, щитовидной и паращитовидной желез, вилочковой железы, а также покровный эпителий и железы пищевода.

Из кишечной энтодермы образуются покровный эпителий и железы желудка, кишечника и желчеотводящих путей, а также печень и железистые ткани поджелудочной железы.

_Средний зародышевый листок_, или _мезодерма_, вначале представлен метамерно расположенными справа и слева от хорды спинными сегментами, или _сомитами_ (_σωμα_, soma — тело), которые посредством сегментных ножек (нефротомов) связаны с вентральными несегментированными отделами мезодермы, получившими название _спланхнотомов_ (_σπλανχνα_, splanchna — внутренности), или _боковых пластинок_ (см. рис. <<pic2,2>>). Предельное число сомитов — 43-44 пары к концу 5-й недели развития, когда длина зародыша равна 11 мм.

Каждый сомит, за исключением первых двух, дифференцируется на 3 участка: 1) дорсолатеральный участок, представляющий собой мезенхимный зачаток соединительной ткани кожи, — _дерматом_; 2) медиовентральный участок, дающий начало хрящевой и костной тканям скелета, — _склеротом_ (_σκλερoσ_, skleros — твердый); 3) участок, расположенный между дерматомом и склеротомом и являющийся зачатком скелетной мускулатуры, — _миотом_ (_μυoσ_, muos, mys, myos — мышца).

В дальнейшем из миотомов развивается мускулатура тела. Кожная пластинка подстилает кожную эктодерму и развивается в соединительнотканный слой кожи. Из склеротомов возникают мезенхимные скелетогенные клетки, скапливающиеся вокруг нервной трубки и хорды и дающие позвонки, ребра и межпозвоночные диски. Последние заключают в себе весьма интересные в филогенетическом отношении остатки хорды в виде так называемых студенистых ядер. Склеротомы идут на образование и других отделов скелета.

В эмбриональном развитии _сегментных ножек_, или _нефротомов_ (_νεφρoσ_, nephros — почка), находит яркое отражение исторический путь развития выделительных органов у позвоночных животных и человека.

Нефротомы располагаются от головного к хвостовому концу тела зародыша в головной, туловищной и тазовой областях, давая начало различным образованиям.

Спланхнотомы, или боковые пластинки (несегментированная часть мезодермы), образуют вторичную полость тела — _целом_ (_κoιλια_, koilia — полость), вследствие чего каждый спланхнотом (правый и левый) подразделяется на два листка: пристеночный, или _париетальный_, листок (лат. paries — стенка), который выстилает стенку тела и прилежит к эктодерме (со стороны брюшной полости), и внутренностный, или _висцеральный_, листок (лат. viscera — внутренности), который участвует в формировании серозной оболочки внутренностей. Целом дает начало перикардиальной, плевральной и брюшинной полостям.

Из всех зародышевых листков выселяются отростчатые клетки, которые заполняют промежутки между зародышевыми листками и эмбриональными зачатками в теле зародыша и во внеэмбриональных его частях. В совокупности они составляют особый, распространяющийся по всему телу зародыша и вне его, эмбриональный зачаток, получивший название _мезенхима._ Генетически этот зачаток неоднороден, и из него развиваются многие ткани, входящие во все органы. Так как вначале мезенхима проводит питательные вещества к различным частям зародыша, выполняя трофическую функцию, то впоследствии из нее развиваются кровь и кроветворные ткани, лимфа, кровеносные сосуды, лимфатические узлы, селезенка.

Помимо ранее отмеченных производных склеротомов и кожных пластинок, из мезенхимы также происходят: 1) волокнистые соединительные ткани, отличающиеся характером и количеством межклеточного вещества и клеток (связки, суставные сумки, сухожилия, фасции и др.); 2) хрящи и кости, гладкая мускулатура.

{empty}5. *Развитие органов (органогенез) и тканей (гистогенез).* Органогенез — это анатомическое формирование органов. Оно будет описано при изложении анатомии отдельных систем. Приобретение развивающимися клетками и тканями морфологических, физиологических и биохимических специфических свойств называется _гистологической дифференцировкой,_ а процесс развития свойств, характерных для псани взрослого организма, принято обозначать термином *гистогенез*.

Параллельно с дифференцировкой зародыша, т. е. возникновением из сравнительно однородного клеточного материала зародышевых листков все более разнородных зачатков органов и тканей, развивается и усиливается _интеграция_ — объединение частей в одно гармонично развивающееся целое. Вначале это объединение осуществляется путем биохимического взаимодействия клеток, а позднее интегрирующую функцию берут на себя нервная система и подчиненные ей эндокринные железы.

Чем дальше идет развитие, тем все более (но в общем — весьма медленно) соотношение частей зародыша приближается к окончательному состоянию.

Зародыш в конце 2-го месяца внутриутробного развития имеет непропорционально большую голову (в связи с мощным развитием головного мозга), несоразмерно малый таз и короткие нижние конечности. На 5-м месяце развития голова составляет l/3 а на 10-м — 1/4 общей длины тела плода.

Темпы роста во внутриутробном периоде несравнимо больше, чем после рождения. Если сопоставить массы зиготы, тела новорожденного и взрослого, то оказывается, что новорожденный ребенок в 32 000 000 раз больше зиготы, а масса тела взрослого превосходит массу тела новорожденного всего лишь в 20-25 раз. При этом следует учесть, что от зачатия до рождения проходит 9 мес, а от рождения до зрелости — примерно 20 лет, если не более.

Возникающие из эмбриональных зачатков ткани и органы зародыша начинают специфически функционировать с наступлением в них гистологической дифференцировки. Это происходит в неодинаковые сроки для различных органов: в общем, «опережают» те органы, функционирование которых необходимо в данный момент для дальнейшего развития зародыша (сердечно-сосудистая система, кроветворные ткани, некоторые эндокринные железы и др.).

Наряду с органами, формирующимися в самом зародыше, для его развития огромную роль играют вспомогательные внезародышевые органы (см. рис. <<pic2,2>>, <<pic3,3>>): 1) хорион, 2) амнион, 3) аллантоис и 4) желточный мешок.

_Хорион_ (_χoριoν_, chorion) образует наружную оболочку плода и окружает его вместе с амниотическим и желточным мешками.

В плаценте человека ворсинки хориона врастают в широкие кровеносные сосуды — _лакуны,_ находящиеся в слизистой оболочке матки. Такая плацента называется гемохориальной (_αιμα_, haima — кровь), чем подчеркивается гемотрофный характер плаценты человека. Плацента связана с плодом _пупочным канатиком_, содержащим пупочные (плацентарные) сосуды, по которым течет кровь от плаценты в тело плода и обратно.

Человек и млекопитающие, обладающие плацентой, объединяются по этому признаку в подкласс placentalia, в отличие от низших живородящих (сумчатые, однопроходные), не имеющих плаценты и составляющих группу aplacentalia.

_Амнион_ (_αμνιoν_, amnion) — внутренняя оболочка плода, представляет собой пузырь, наполненный жидкостью (амниотической), в которой развивается зародыш, отчего эту оболочку называют водной; плод находится в ней до самого рождения. Амнион имеется у рептилий, птиц, млекопитающих. По этому признаку они объединяются в группу amniota; рыбы и земноводные составляют группу anamnia (т. е. животных, у которых не образуется амнион). Амниотическая жидкость участвует в обмене веществ, предохраняет плод от неблагоприятных механических воздействий и способствует правильному ходу родового акта.

_Аллантоис,_ или мочевой мешок, напоминающий по форме колбасу, откуда и название (_αλλασ_, _αλλαντoσ_,alias, allantos — колбаса), у высших позвоночных и у человека играет важную роль. Он связан с функцией выделения, в нем скапливаются продукты обмена — мочекислые соли (откуда он и получил свое название — мочевой мешок).

У человека эктодермальная закладка этого внеэмбрионального органа редуцирована. но во внеэмбриональной мезенхиме, окружающей редуцированную закладку, мощно развиваются кровеносные сосуды, превращающиеся затем в сосуды пупочного канатика. Более поздний по филогенетическому происхождению аллантоидный круг кровообращения обеспечивает зародышу возможность обмена веществ, и в этом заключается новое значение, приобретаемое аллантоисом.

_Желточный мешок_ у всех животных, яйцеклетки которых не имеют запаса питательных материалов в виде желтка, утрачивает свое значение источника питательных ресурсов зародыша. В мезенхиме стенки желточного мешка возникают первые кровеносные сосуды, однако желточный круг кровообращения у плацентарных животных и у человека оказывается значительно редуцированным.

Появление желточного мешка у человека имеет филогенетическое значение. Как уже указывалось, характерным признаком для человека и человекообразных обезьян является весьма раннее и мощное развитие внезародышевых частей: амниона, желточного мешка, а также трофобласта. У человека, в отличие от всех животных, наиболее интенсивно развивается внезародышевая мезодерма. Благодаря этому еще до начала формирования самого зародыша возникают внезародышевые приспособления, создающие условия для развития эмбриона как такового.

===== ВНЕУТРОБНЫЙ ПЕРИОД РАЗВИТИЯ ОРГАНИЗМА

Акт рождения можно рассматривать как диалектический скачок в развитии данной особи, которая из одной среды с ее постоянными условиями, свойственными утробе матери, попадает в другую среду с ее постоянно меняющимися факторами внешнего мира. При этом меняются и качество обмена веществ, и органы, его осуществляющие. Во внутриутробном периоде питание и дыхание происходят через кровь матери и плаценты (плацентарное кровообращение). После рождения эти процессы совершаются с помощью органов пищеварения и дыхания новорожденного. Благодаря включению легких плацентарное кровообращение сменяется легочным.

Полный цикл индивидуального развития (онтогенез) делят на 2 периода: 1) пренатальный (внутриутробный) и 2) постнатальный (внеутробный).

Пренатальный период также подразделяется на два: 1) эмбриональный (первые 8 недель), когда происходит формирование органов и частей тела, свойственных взрослому человеку, и 2) фетальный (плодный), когда увеличиваются размеры тела и завершается органообразование.

В постнатальном периоде (после рождения) жизнь человека делится по возрастам (по данным Всемирной организации здравоохранения).

[width="100%",cols="30%,70%",options="!header",frame=none,grid=none]
|===
|Новорожденные |1-10 дней
|Грудной возраст |10 дней — 1 год
|Раннее детство |1-3 года
|Первое детство |4-7 лет
|Второе детство |8-12 (мальчики), 8-11 лет (девочки)
|Подростковый возраст |13-16 (мальчики), 12-15 лет (девочки)
|Юношеский возраст |17-21 (юноши), 16-20 лет (девушки)
|Зрелый возраст |
|I период |22-35 (мужчины), 21-35 лет (женщины)
|II период |36-60 (мужчины), 36-55 лет (женщины)
|===

Что касается возрастных периодов - пожилого, старческого и долгожителей, то в связи с развитием геронтологии (учение о старости) эти периоды и стадии старения уточняются.

==== ФОРМА ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ТЕЛА, РАЗМЕР, ПОЛОВЫЕ РАЗЛИЧИЯ

Тело человека состоит из *головы*, caput, *шеи*, collum, *туловища*, truncus, и *двух пар конечностей*: *верхних*, membra supenores, и *нижних*, membra infenores. В голове различают *области свода черепа*, regiones fomicis capitis, и *области лица*, regiones faciei, в туловище: *грудь*, thorax, *живот*, abdomen, и *спину*, dorsum. Для ориентировки на поверхности груди пользуются проведением вертикальных линий: 1) *передняя срединная линия*, linea mediana anterior; 2) *грудинная линия*, linea stemalis, идущая вдоль края грудины; 3) *среднеключичная (сосковая) линия*, linea medioclavicularis, s. mamillaris, проходящая через сосок или через середину ключицы; 4) *окологрудинная линия*, linea parastemalis, идущая посередине между предыдущими; 5) *передняя*, 6) *средняя* и 7) *задняя подмышечные линии*, lineae axiilares anterior, media et posterior, из которых первая и последняя проходят через передний и задний края подмышечной ямки, а средняя — через ее середину; 8) *лопаточная линия*, linea scapularis, проходящая через нижний угол лопатки.

Живот посредством двух горизонтальных линий, проводимых между концами X ребер и между обеими верхними передними подвздошными остями, делят на 3 лежащих друг над другом отдела: *надчревье*, epigastrium, *средняя область живота*, *чревье*, mesogastrium, и *подчревье*, hypogastrium (рис. <<pic4,4>>). Каждый из трех отделов живота подразделяется посредством двух вертикальных линий еще на 3 вторичные области, причем epigastrium разделяется на среднюю часть — *надчревная область*, regio epigastrica, и две боковые, *подреберные области*, *подреберья*, regiones hypochondriacae dextra et sinistra. Средняя область живота таким же образом делится на срединно расположенную *пупочную область*, regio umbilicalis, и две *боковые области живота*, regiones lateralis dextra et sinistra. Наконец, hypogastrium разделяется на *лобковую область*, regio pubica, и две *паховые области*, regiones inguinales dextra et sinistra, лежащие по бокам. Областями спины являются *позвоночная*, regio vertebralis, *лопаточные*, regiones scapuiares dextra et sinistra, *подлопаточные*, regiones subscapulares, и *дельтовидная*, regio deltoidea. Верхняя конечность делится на *плечо*, brachium, *предплечье*, antebrachium, и *кисть*, manus; в последней различают области *ладони*, palma manus, *тыла*, dorsum manus, и *пальцы*, digiti manus. Нижняя конечность в свою очередь разделяется на следующие области: *ягодичную*, regio glutealis, *бедро*, femur, *голень*, crus, и *стопу*, pes, которая подразделяется на *подошву*, planta, *тыл стопы*, dorsum pedis, и *пальцы*, digiti pedis.

[[pic4]]
[caption="Рис. 4. "]
.Области живота. 1 — reg. epigastrica; 2 — reg. umbilicalis; 3 — reg. pubica; 4 — reg. hypochondriaca; 5 — reg. abdominalis lateralis; 6 — reg. inguinalis
image::image11.jpeg[]

Средняя длина тела взрослых (20-60 лет) равна у мужчин 175 см, у женщин — 164 см. Рост тела в длину прекращается у женщин в 16-17 лет, у мужчин — в 18-19.

Пропорции тела зависят от возраста и пола. В процессе развития плода у него сначала усиленно растут верхние отделы тела, а после рождения — нижние. Вот почему после рождения высота головы увеличивается только в 2 раза, длина туловища — в 3 раза, рук — в 4, а ног — в 5 раз.

Половые различия в пропорциях тела: у женщин несколько уже плечи и значительно шире таз, немного короче руки и ноги, а туловище длиннее.

Половые признаки, отличающие мужчину от женщины, делятся на первичные и вторичные. К первичным относятся органы размножения, в первую очередь половые железы, наличием которых определяется пол; остальные признаки относятся ко вторичным.

У женщин меньше рост (в среднем на 12 см) и масса тела.

Средняя масса тела взрослого мужчины в России равна 76 кг, женщины — 69 кг. Индивидуальные колебания массы тела составляют 18-25 кг относительно средней величины.

Грудная клетка у женщины короче и уже мужской, вследствие этого, а также большего наклонения таза живот у женщины длиннее. Общее количество мышечной массы у мужчин в среднем составляет 40% от всей массы тела, тогда как у женщины только 32%, в результате чего физическая сила у женщины в общем меньше, чем у мужчины. У женщины жировая ткань развита гораздо сильнее, чем у мужчины.

Характерным вторичным половым признаком у женщины являются развитые молочные железы, которые у мужчины находятся в зачаточном состоянии. Кожа мужчины толще и грубее, к тому же более волосиста (особенно на лице).

*Конституция.* Вышеустановленное общее понятие «организм» не отражает целиком содержания, связанного с понятием о конкретном организме или индивидууме, с которым фактически приходится иметь дело как при изучении анатомии, так и врачу у постели больного.

Под конституцией обычно подразумевается комплексный подход к изучению данного человека. Это та платформа, которая позволит подойти к диагностике и целенаправленному воздействию на организм. Объединение в единую систему всех морфологических, физиологических, эволюционных особенностей организма наряду с психической составляющей. Это современное правило биомедицинского и клинического подхода.

Основным ядром этого комплекса признается ряд наследственных свойств, полученных от предшествующих поколений. Поэтому у каждого индивидуума отражено единство внутренних (наследственных) и внешних (окружающая среда в широком смысле слова) факторов, которые проявляются в его телосложении. Основной принцип конституционального подхода состоит не в поисках прямолинейной связи между определенным соматипом и определенным заболеванием, а в установлении характерного профиля, предрасположенности к тем или иным патологическим состояниям, тем более что не всегда имеются «яркие» типы, выделяются также и промежуточные, поскольку фенотип человека исключительно пластичен.

Внешнему строению тела соответствует определенное внутреннее строение.

Благодаря такой корреляции по внешнему строению тела можно представить себе особенности внутреннего строения. Морфологическим выражением конституции и одной из интегральных характеристик организма человека, обобщающей особенности его строения, является соматотип, то есть тип телосложения. Издавна врачи придавали ему большое значение для понимания многих клинических проявлений болезней.

Значимыми конституциональными принципами является астенико-нормо-гиперстенический, андро-мезо-гинекоморфный, макро-мезо-микросомный. Так, первый связан с психотипологией индивида, второй коррелирует с его гормональным профилем, третий — с особенностями динамики индивидуального развития. В то же время по основным показателям разные типовые классификации соответствуют друг другу. Для точной диагностики важно учитывать тип телосложения данного человека. Выделяются 3 типа телосложения:

[arabic]
. *долихоморфный* — высокий или выше среднего рост, относительно короткое туловище, малая окружность груди, средние или узкие плечи, длинные нижние конечности, малый угол наклона таза;

. *брахиморфный* — средний или ниже среднего рост, относительно длинное туловище, большая окружность груди, относительно широкие плечи, короткие нижние конечности, большой угол наклона таза;

. *мезоморфный* — средний, промежуточный, тип телосложения.

*Норма и аномалии.* Организм человека в процессе своего становления приспособился к окружающей его среде. В результате между ним и конкретными условиями внешнего мира установилось определенное равновесие.

Это равновесие, достигаемое благодаря определенным морфологическим и функциональным особенностям организма, обозначается как _норма_, а соответствующее ему строение тела — как нормальное. Поскольку различные факторы внешней и внутренней среды влияют на организм, то строение его и отдельных органов и систем варьирует, но эта вариабельность в норме не нарушает установившегося равновесия со средой.

Таким образом, норма не есть что-то застывшее, неизменное, как учит метафизика; она многообразна и представлена многими вариантами строения, составляющими в совокупности индивидуальную изменчивость организма, обусловленную как наследственностью, так и факторами внешней среды.

Строение организма и его отдельных органов имеет много разновидностей — _вариантов нормы_ (лат. variare — видоизменять). Согласно вариационной статистике, они образуют вариационный ряд, по краям которого находятся крайние формы индивидуальной изменчивости (В.Н. Шевкуненко). Следовательно, норма — это гармоническая совокупность таких вариантов строения и соотношение таких структурных данных организма, которые характерны для человека как вида и обеспечивают полноценное выполнение биологических и социальных функций.

_Аномалия_ (_ανoμαλoσ_, anomaios — несходный) — это отклонения от нормы, выраженные в различной степени. Они имеют тоже разновидности, из которых одни являются результатом неправильного развития, но не нарушают установившегося равновесия организма со средой и, следовательно, не отражаются на функции. Пример: правостороннее положение сердца (декстрокардия) или извращенное расположение внутренностей (situs viscerum inversus). Другие аномалии сопровождаются расстройством функций организма или отдельных органов, нарушают равновесие организма со средой (например, расщелина нёба) или даже приводят его к полной нежизнеспособности (например, отсутствие черепа — акрания, отсутствие сердца — акардия — и др.). Такие резкие пороки развития называются уродствами. Область анатомии в эмбриологии, изучающая аномалии и уродства, называется тератологией (_τερασ, τερατoσ,_ teras, teratos — чудо, чудовище). Она относится также к патологической анатомии. В настоящее время в связи с неблагоприятными условиями жизни увеличились частота и разнообразие аномалий, пороков развития и уродств.

=== ПОЛОЖЕНИЕ ЧЕЛОВЕКА В ПРИРОДЕ

В процессе эволюции из простейших одно- и многоклеточных организмов возникли различные формы растений, животных и человек. Для понимания места человека среди животных необходимо учитывать схему родословного дерева его, основанную на классификации животного мира от низших форм к высшим. Все многообразие животных организмов разделяется по ряду признаков на типы, внутри которых имеется сложная градация. Рассмотрим структуру типа хордовых.

*ТИП ХОРДОВЫЕ (CHORDATA)*

А. Бесчерепные _(Acrania): Amphioxus lanceolatus_ (ланцетник).

Б. Черепные _(Craniota),_ или позвоночные _(Vertebrata):_
[none]
. а) не имеющие амниона _(Anamnia),_ низшие:
[none]
.. I класс — круглоротые _(Cyclostomata):_ миноги, миксины;

.. II класс — рыбы _(Pisces):_ селахии (акулы, скаты), ганоиды (осетровые рыбы), костистые;

.. III класс — земноводные _(Amphibia):_ хвостатые (саламандры), бесхвостые (лягушки), гимнофионы (безногие);

. б) имеющие амнион _(Amniota),_ высшие:
[none]
.. IV класс — пресмыкающиеся _(Reptilia):_ крокодилы, черепахи, ящерицы, змеи;

.. V класс — птицы _(Aves);_

.. VI класс — млекопитающие _(Mammalia)._

.. Подклассы: однопроходные (клоачные); сумчатые; плацентарные с отрядами: насекомоядные, рукокрылые, неполнозубые, грызуны, хищные, китообразные, приматы.

По зоологической классификации человек вместе со всеми другими позвоночными относится к типу хордовых, так как в эмбриогенезе у него закладывается редуцирующаяся впоследствии хорда (спинная струна), и к подтипу позвоночных, так как у него имеется осевой скелет — позвоночник.

Для позвоночных, в том числе и человека, характерно множество общих признаков строенияfootnote:[Сходство каких-нибудь частей тела по происхождению называется томологией (например, плавников рыбы и конечностей наземного животного).]. Отметим главнейшие принципы, или законы, проявляющиеся в строении тела человека.

[upperroman]
. _Полярность —_ наличие двух различно дифференцированных концов тела, или полюсов: на головном конце тела (краниальном) находится отверстие для восприятия питательных веществ — _оральный полюс_ (лат. os, oris — рот), на противоположном, хвостовом (каудальном), конце — _аборальный полюс_ (лат. ab — от).

. _Двубоковая (билатеральная) симметрия:_ обе половины тела являются сходными. Благодаря этому большинство органов парные; они лежат по сторонам срединной плоскости. Часть органов — непарные. Некоторые из них располагаются по срединной линии тела; такие органы могут быть разделены на 2 симметричные половины. Часть непарных органов лежат асимметрично (сердце, желудок и др.), но во внутриутробном периоде они возникают на срединной линии, а затем смешаются вторично.

. _Сегментарность, или метамерность_, - деление той или иной части тела на сегменты, или метамеры (_μετα_, meta - — после; _μερoσ_, meros - часть), т. е. на последовательно, метамерно, расположенные друг за другом и приблизительно одинаково построенные отрезки. Такое строение в той или иной мере сохраняется по ходу эволюции у всех хордовых животных и у человека.

Человек, пройдя длительный путь эволюции, сохранил метамерное строение не во всем теле, а в той его части, которая явилась основой для развития в процессе филогенеза остальных частей, а именно — в туловище. Отдельные позвонки, ребра, их соединения, мышцы туловища, расположенные между отдельными позвонками и ребрами, межреберные сосуды и нервы, а также сегменты спинного мозга — все это проявление метамерного строения и развития человеческого организма.

Закономерным соотношением между отдельными частями организма является корреляция. Согласно этому закону, формы одних частей организма всегда связаны с определенными формами других частей, которые, казалось бы, ни в какой связи с первыми не стоят.

Так, у млекопитающих разделенные копыта, как правило, связаны с наличием сложного желудка, приспособленного к процессу жвачки. Точно так же и у человека — постепенное усовершенствование человеческой руки и идущее рядом с этим развитие и приспособление ноги к прямой походке несомненно оказали влияние на другие части организма.

Различают корреляции _физиологические,_ обусловленные функциональной зависимостью (например, соотношение строения зубов и других органов пищеварения и лапы хищника, снабженные когтями); _топографические_ (соотношение формы соседних органов, оказывающих друг на друга воздействие в силу пространственной близости); _генетические,_ обусловленные особенностями расположения генов в хромосомах (например, белая шерсть и голубые глаза у котов).

На основании закона корреляции, разработанного Кювье, по отдельным частям тела можно судить о других особенностях строения животных и человека. Это важно для палеонтологии (при находках отдельных костей ископаемых животных) и для судебной медицины (при определении принадлежности найденных отдельных частей тела).

В ряду позвоночных человек относится к высшему их классу — классу млекопитающих, характеризующихся живорождением (за исключением клоачных, откладывающих яйца) и питанием новорожденных молоком матери (отсюда и название класса).

Живорождение, постоянная температура тела, не зависящая от колебаний температуры окружающей среды (воздуха), интенсивный обмен веществ и главное — прогрессивное развитие головного мозга, особенно его коры, помогли млекопитающим приспособиться к самым разнообразным условиям жизни, выдержать конкуренцию с нижестоящими классами позвоночных и обеспечили им широкое распространение и возможность дальнейшей эволюции. Среди млекопитающих человек относится к подклассу плацентарных одноутробных _(Mammalia placentalia)._ Биологическая сторона его существа сформировалась на последнем этапе антропогенеза под доминирующим влиянием социальных факторов.

Антропогенез (_ανθρoπoσ_, anthropos — человек; _γενεσισ_, genesis — зарождение, происхождение) — процесс эволюционно-исторического формирования человека. Антропогенез составляет предмет специального раздела антропологии. Главная движущая сила антропогенеза — общественное изготовление и использование орудий труда. На ранних стадиях антропогенеза имели решающее значение природные факторы, а позже стали доминировать социальные закономерности. Только человек сумел создать искусственные орудия труда и приобрести абстрактное мышление и речь.

Человек относится к отряду приматов — _Primates_ (лат. primus — первый), который состоит из четырех подотрядов:

[arabic]
. долгопяты _(Tarsiotdea);_

. лемуровые, или полуобезьяны _(Lemuroidea);_

. тупайи, или насекомоядные _(Tupaioidea);_

. обезьяноподобные — _Pithecoidea_ (_πιθεκoσ,_ pithecos — обезьяна) или человекоподобные _(Anthropoidea)._

Человек относится к последнему подотряду — человекоподобных приматов — _Pithecoidea_ или _Anthropoidea,_ который состоит из двух секций:

[arabic]
. широконосые обезьяны Старого Света — _Platarhini;_

. узконосые обезьяны Нового Света — _Catarhini._

Последняя секция узконосых обезьян _(Catarhini)_ имеет 2 надсемейства: 1) собакообразные приматы _(Cynomorpha);_ 2) человекообразные приматы _(Antropomorpha)._

Надсемейство человекообразных приматов _(Antropomorpha)_ включает 2 семейства:

[arabic]
. человекообразные обезьяны _(Simiideae)_;

. люди (_Hominideae,_ от лат. homo — человек). В семействе людей выделяют роды, виды и подвиды. Род: а) обезьяночеловек _(Pithecanthropus)_; б) человек _(Ното)._

Виды человека: 1) гейдельбергский _(Homo Hetdelbergensis)_; 2) неандертальский — первобытный _(Homo primigenius);_ 3) разумный _(Homo sapiens)._

Подвиды разумного человека: ископаемый и современный.

У истоков семейства гоминид _(Нотinidае)_ находится _Homo habilis_ — человек умелый, который начал истинно трудовую деятельность.

В антропологии процесс антропогенеза делят на 3 стадии:

[arabic]
. антропоидные предки человека типа австралопитеков (южноафриканская человекообразная обезьяна);

. древнейшие люди (архантропы) и древние люди (палеоантропы);

. неоантропы (ископаемый и современный человек _Homo sapiens_).

Становление человека на стадии архантропов и палеоантропов было связано с биологической эволюцией этих людей; с появлением неоантропов утверждается эра господства законов социальных, без дальнейших существенных морфологических преобразований видовых особенностей человека.

Однако биосоциальные проблемы современности, а также научно-технический прогресс, особенно во второй половине XX века, привели, как считают антропологи к коренным изменениям вида _Homo sapiens,_ которые продолжаются и в наши дни. Отмечаются эпохальные тенденции развития человека, в частности, высокорослость, астенизация, увеличение числа левшей, замедление полового созревания, сглаживание половых различий, преобладание мозгового черепа над лицевым, ослабление опорно-двигательного аппарата. Связывают эти признаки продолжающейся эволюции человека с усложнением поведения и преобладанием обучения над врожденными инстинктами в условиях технического прогресса.

==== ТРУДОВАЯ ТЕОРИЯ О ПРОИСХОЖДЕНИИ ЧЕЛОВЕКА

Ч. Дарвин в своих знаменитых сочинениях «Происхождение видов» (1859) и «Происхождение человека» (1871) на офомном естественнонаучном материале неопровержимо доказал единство происхождения человека и животных, происхождение человека от каких-то вымерших человекоподобных обезьян. Поэтому человек унаследовал от своих обезьяньих предков много анатомических признаков, о которых будет упоминаться в соответствующих разделах анатомии. Но в то же время человек резко отличается от обезьян прежде всего уровнем своего психического развития, непосредственно связанного с трудовой деятельностью и общественной жизнью, т. е. социальной средой.

Ч. Дарвин решил проблему антропогенеза, доказав происхождение человека от обезьяноподобного предка на основе биологических доказательств. Развивая учение Дарвина, австралийские и новозеландские ученые (Саймон Исттил и др., 1996) указывают на основе исследований, что ДНК, содержащаяся в ядрах клеток у шимпанзе и человека, почти одинакова по своему строению. Поэтому человек, как они заявляют, начал развиваться от шимпанзе 3,6-4 млн лет назад. Ф. Энгельс в своем знаменитом произведении «Роль труда в процессе превращения обезьяны в человека» показал, что основным фактором становления человека был труд. Труд, по Энгельсу, создал самого человека. Сущность созданной Энгельсом «трудовой теории происхождения человека» сводится к следующему: много сотен тысяч лет назад, в третичном периоде, в жарком поясе жила необычайно высокоразвитая порода человекоподобных обезьян, которые были покрыты волосами, имели бороды и остроконечные уши и обитали стадами на деревьях. Способ передвижения по деревьям (лазанье) обусловил появление особой функции передних конечностей, которые приобрели способность хвататься за ветви и перебрасывать тело с дерева на дерево (брахиация) и таким образом стали руками. Затем эти обезьяны при хождении по земле перестали пользоваться руками и стали усваивать прямую походку (прямохождение).

Рука стала свободной и постепенно «...достигла той высокой ступени совершенства, на которой она смогла, как бы силой волшебства, вызвать к жизни картины Рафаэля, статуи Торвальдсена, музыку Паганини» (Маркс К., Энгельс Ф. Соч. — 2-е изд. — Т. 20. — С. 488).

Из органа передвижения у обезьян рука стала у человека органом труда и получила возможность не только пользоваться готовыми предметами окружающей природы, когда они схватывают дубины для защиты от врагов или бомбардируют их плодами и камнями, но и изготовлять орудия труда. Обезьяны не могут приспосабливать природу к своим нуждам, они сами приспосабливаются к ней. На основании экспериментальных исследований человекообразных обезьян некоторые считают, что обезьяны тоже могут спорадически изготовлять примитивные орудия труда. Поэтому человек отличается от обезьян способностью не просто изготовлять орудия, а систематически их делать и пользоваться ими (VII Международный конгресс антропологов, 1964).

Рука человека благодаря постепенному развитию мышц, связок, а позднее и костей, а также вследствие развития нервной системы и «прояснения» сознания приобрела способность изготовлять орудия труда и позволила человеку приспосабливать с их помощью окружающую природу сообразно своим потребностям.

Находясь под постоянным воздействием трудовой деятельности человека, рука его приобрела иное строение, чем рука обезьяны, и, таким образом, стала «не только органом труда, но и его продуктом».

Но рука не была чем-то особым, она была только одной из частей целого организма, и то, что шло на пользу руке, шло также на пользу всему телу. Начавшееся вместе с развитием руки и труда господство человека над природой расширяло его кругозор, а сам труд способствовал сплочению членов общества. Поэтому у формировавшихся людей появилась потребность общения.

Потребность создала себе орган: неразвитая гортань обезьян постепенно преобразовалась вместе с органами рта в органы речи, что способствовало дальнейшему прояснению человеческого сознания. Труд, а затем и членораздельная речь стимулировали развитие головного мозга, который все более превращался в человеческий. С развитием мозга параллельно шло развитие органов чувств, позволявших человеку все лучше и лучше ориентироваться в окружающей среде.

В частности, чувство осязания, которое у обезьян развито недостаточно, развилось у человека вместе с развитием самой руки при посредстве труда, способствовавшего развитию мозга. Вместе с тем имело место и обратное влияние развивающегося и все более и более проясняющегося сознания на дальнейшее развитие труда и речи человека.

Дальнейшее развитие трудовой деятельности человека, усовершенствование техники и технического вооружения стимулировали развитие человеческого общества и меняли его социальную структуру. А меняющиеся социальные условия отражались и на биологических свойствах человека.

Пройдя ряд этапов эволюции: питекантроп, гейдельбергский человек, неандерталец и современный человек, — человеческий организм приобрел более высокую организацию, характерную для ныне живущих людей.

Характерными признаками человека являются:

[arabic]
. прямохождение;

. рука как орган труда;

. членораздельная речь;

. высокое развитие головного мозга и его вместилища — черепа;

. положение внутренностей, соответствующее вертикальному положению тела;

. кожа, почти лишенная волосяного покрова.

Таким образом, человек имеет ряд специфических особенностей строения всех органов и систем, о которых будет упоминаться в соответствующих местах изложения анатомического материала.

=== АНАТОМИЧЕСКАЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ

В анатомии пользуются общепринятыми обозначениями взаимно перпендикулярных плоскостей, которые уточняют определение положения органов или их частей в пространстве. Таких плоскостей три: сагиттальная, фронтальная, горизонтальная (всегда имеется в виду вертикальное положение тела) (рис. <<pic5,5>>).

Под *сагиттальной* плоскостью понимается вертикальная плоскость, посредством которой мы мысленно (а на фиксированном, например на замороженном, трупе — и фактически) рассекаем тело в направлении пронзающей его стрелы (лат. sagitta — стрела) спереди назад и вдоль тела. Сагиттальная плоскость проходит как раз по середине тела, делит его на 2 симметричные половины, правую и левую, и носит название срединной (медиана) плоскости (лат. medius находящийся в середине). Параллельно ей проходят парасагиттальные плоскости. Плоскость, идущая тоже вертикально, но под прямым углом к сагиттальной, носит название *фронтальной*, параллельной лбу (лат. frons, frontis лоб). Она делит тело на передний и задний отделы.

[[pic5]]
[caption="Рис. 5. "]
.Схема осей и плоскостей в теле человека. 1 - вертикальная ось; 2 фронтальная ось; 3 — фронтальная плоскоесть (одна из фронтальных); 4 — горизонтальные и вертикальные линии, лежащие во фронтальной плоскости; 5 - плечо приведено к туловищу (adductio); 6 - левая рука согнута в локтевом суставе (flexio); 7, 17 - поперечная ось (одна из горизонтальных осей во фронтальной плоскости); 8 — горизонтальная плоскость (одна из горизонтальных плоскостей), стрелки указывают сагиттальное (спереди назад) и фронтальное (слева направо, и наоборот) направления; 9 - кисть в положении пронации, большой палеи обращен к туловищу (ртоnatio); 10 — перемещение положения из пронациии к супинации, пример ротации (rotatio); II—IV и V пальцы согнуты (flexio); 12 — кисть в положении супинации, большой палец обращен кнаружи (supinatio); 13 — большой палец отведен (abductio); 14 — сагиттальная ось; 15 — медиальный край предплечья; 16 — латеральный край предплечья; 18 — правая рука разогнута в локтевом суставе (extensio); 19 — рука отведена от туловища (abductio); 20 — горизонтальные и вертикальные линии в сагиттальной плоскости (показаны стрелками); 21 — одна из парасагиттальных плоскостей; 22 — медианная (срединная) плоскость, плоскость симметрии (одна из сагиттальных плоскостей)
image::image12.jpeg[]

Третья, *горизонтальная*, плоскость проводится горизонтально, т. е. под прямым углом как к сагиттальной, так и к фронтальной плоскостям. Она делит тело на верхний и нижний отделы.

Принимается такое обозначение положения отдельных точек или линий в этих плоскостях: что располагается ближе к срединной плоскости, обозначается как *медиальный*, medialis; то, что лежит дальше от срединной плоскости, обозначается как *латеральный*, lateralis (лат. latus, lateris — бок).

В переднезаднем направлении: ближе к передней поверхности тела — *передний*, anterior, или *вентральный*, ventralis (лат. venter — живот, желудок), ближе к задней поверхности носит название *задний*, posterior, или *дорсальный*, dorsalis (лат. dorsum — спина). В вертикальном направлении: ближе к верхнему концу тела — *верхний*, superior, ближе к нижнему концу — *нижний*, inferior.

По отношению к частям конечностей употребляются термины «проксимальный» и «дистальный».

*Проксимальный* (близкий) служит для обозначения частей, расположенных ближе к месту начала конечности у туловища, дистальный (отдаленный), напротив, — для обозначения дальше расположенных частей.

Например, на верхней конечности локоть занимает проксимальное положение сравнительно с пальцами, а последние сравнительно с локтем — дистальное.

Термины *наружный*, extemus, и *внутренний*, intemus, применяются преимущественно для обозначения положения в отношении полости тела и целых органов, в смысле «более кнутри» или «более кнаружи» лежащий; *поверхностный*, superficiahs, и *глубокий*, profundus, для обозначения соответственно «менее глубоко» или «более глубоко» отстоящий от поверхности тела или органа.

Обычные термины величины: *большой* — magnus, *малый* — parvus, *больший* — major, *меньший* — minor. Последние два термина — major и minor — употребляются для обозначения сравнительной величины двух близких или аналогичных образований, например на плечевой кости tuberculum (бугорок) majus и minus.

Термин magnus (большой) не обозначает наличия другого аналогичного образования меньшей величины. Например, nervus auricularis magnus — большой ушной нерв, носит название в силу толщины ствола, но малого ушного нерва не существует.

Форма различных образований, особенно в разделе остеологии, передается целым рядом названий, смысл которых лучше всего усваивается при непосредственном знакомстве с этими образованиями.

На VI Международном съезде анатомов, состоявшемся в Париже в 1955 г., была принята анатомическая номенклатура, названная Парижской (PNA).

В настоящем издании список русских и латинских терминов соответствует Международной анатомической номенклатуре, утвержденной на XV Международном анатомическом конгрессе в Риме (Италия) в 1999 г.

Список русских эквивалентов подготовлен Российской анатомической номенклатурной комиссией, созданной в 1995 г. по приказу М3 РФ, и утвержден на IV Всероссийском съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (Ижевск, 1999).

Русская анатомическая номенклатура — это не просто перевод с латыни, а исторически сложившаяся система, отражающая вклад в анатомию отечественных ученых. Так, последний официальный список русских эквивалентов был составлен профессором С.С. Михайловым (М.: Медицина, 1980). Этот список дополнен в настоящее время опубликованной в 2003 г. Международной анатомической терминологией под редакцией члена-корреспондента РАМН Л.Л. Колесникова и заменяет все ранее изданные списки терминов.

Отдельные термины действовавшей ранее Базельской номенклатуры, употребляющиеся в клинической литературе и отсутствующие в PNA, приводятся с обозначением BNA.

Ряд терминов дан в сокращенном виде: art. — articulatio (сустав); artt. — articulationes (суставы); lig. — ligamentum (связка), ligg. — ligamenta (связки): a. — arteria (артерия), aa. — arteriae (артерии); v. — vena (вена), vv. — venae (вены); n. — nervus (нерв), nn. — nervi (нервы); m. — musculus (мышца), mm. — musculi (мышцы).

== ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

=== ВВЕДЕНИЕ

Основным отличием животного от растения является приспособление к окружающей среде при помощи передвижения. «Главнейшее проявление высшей нервной деятельности животного, т. е. его видимая реакция на внешний мир, есть движение — результат деятельности его скелетно-мышечной системы» (Павлов И.П. Двадцатилетний опыт объективного изучения высшей нервной деятельности (поведения) животных, 1951, с. 313). В животном мире наблюдается 3 основных вида движения: 1) амебовидное, с помощью протоплазмы, выпускающей ложноножки (псевдоподии), например у амеб; 2) мерцательное, с помощью ресничек, например у инфузорий, и 3) мышечное, с помощью специальных сократительных мышечных элементов у большинства животных. Как отражение процесса филогенеза у человека сохранились все 3 вида движения: амебовидное движение лейкоцитов, колебание ресничек мерцательного эпителия (трахея) и сокращение специальных клеточных элементов, мышечных волокон, которые слагаются в комплексы, называемые мышцами. Сокращение последних обусловливает все движения тела и его органов.

Вся мускулатура в организме разделяется на висцеральную и соматическую. _Висцеральная_ (непроизвольная) мускулатура входит в состав внутренностей, располагающихся внутри тела, она большей частью состоит из гладких мышечных клеток и только отчасти — из поперечнополосатых (исчерченных) волокон (верхний и нижний концы пищеварительного тракта, мышцы гортани, сердца). Все осуществляемые ею движения ограничиваются главным образом внутренностями, при этом само тело в пространстве не передвигается. _Соматическая_ (произвольная) мускулатура, состоящая исключительно из исчерченных волокон, располагается в стенках полостей тела («сомы»), заключающих в себе внутренности, а также образует основную массу конечностей. Движения, производимые соматической мускулатурой, проявляются в виде перемещения всего тела и его частей в окружающем пространстве, так называемых локомоций. Вся совокупность соматической мускулатуры с присоединением небольшой части висцеральных мышц в области головы участвует в образовании *опорно-двигательного аппарата* тела, к которому относятся также скелет и его соединения.

Кроме функции движения, опорно-двигательный аппарат осуществляет функцию опоры тела, почему его и называют опорно-двигательным аппаратом. Кроме того, следует учитывать, что организм человека рождается, развивается и существует в условиях земного тяготения — гравитации. Каждое движение тела, локомоция, есть преодоление этой силы тяжести, поэтому опорно-двигательный аппарат осуществляет одновременно и функцию антигравитации и вполне обоснованно называется *аппаратом антигравитации* (преодоления земного тяготения).

Естественно весь опорно-двигательный аппарат разделить на _пассивную_ (скелет и его соединения) и _активную_ (мышцы) _части._ Обе эти части тесно связаны между собой функционально и развиваются из одной и той же закладки — мезодермы. Итак, опорно-двигательный аппарат состоит из двух систем органов: 1) костей и их соединений и 2) мышц с их вспомогательными приспособлениями.

=== ПАССИВНАЯ ЧАСТЬ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА. УЧЕНИЕ О КОСТЯХ И ИХ СОЕДИНЕНИЯХ (ОСТЕОАРТРОЛОГИЯ)

==== ОБЩАЯ ОСТЕОЛОГИЯ, OSTEOLOGIA

Скелет (_σκελετoσ_, skeletos — высушенный, иссохшийfootnote:[Старинный способ изготовления скелета - высушивание на солнце или в горячем песке.]) представляет собой комплекс плотных образований, развивающихся из мезенхимы, имеющих механическое значение. Он состоит из отдельных костей, соединенных между собой при помощи соединительной, хрящевой или костной тканей, вместе с которыми и составляет пассивную часть аппарата движения (рис. <<pic6,6>>).

*Значение скелета.* Костная система выполняет ряд функций, имеющих или преимущественно механическое, или преимущественно биологическое значение. Рассмотрим функции, имеющие _преимущественно механическое значение._ Для всех позвоночных характерен внутренний скелет, хотя среди них встречаются виды, которые, наряду с внутренним скелетом, имеют еще и более или менее развитый наружный скелет, возникающий в коже (костная чешуя в коже рыб). В начале своего появления твердый скелет служил для защиты организма от вредных внешних влияний (наружный скелет беспозвоночных). С развитием внутреннего скелета у позвоночных он сначала стал опорой и каркасом для мягких тканей. Отдельные части скелета превратились в рычаги, приводимые в движение мышцами, вследствие чего скелет приобрел локомоторную функцию. *В итоге механические функции скелета проявляются в его способности осуществлять защиту, опору и движение.*

_Опора_ достигается прикреплением мягких тканей и органов к различным частям скелета. _Движение_ возможно благодаря тому, что кости являются длинными и короткими рычагами, соединенными подвижными сочленениями и приводимыми в движение мышцами, управляемыми нервной системой.

Наконец, _защита_ осуществляется путем образования из отдельных костей костного канала — позвоночного, защищающего спинной мозг, костной коробки — черепа, защищающего головной мозг; костной клетки — грудной, защищающей жизненно важные органы грудной полости (сердце, легкие, печень, желудок, селезенку, частично почки и др., то есть важнейшие органы разных систем); костного вместилища — таза, защищающего важные для продолжения вида органы размножения, выделения.

_Биологическая функция_ костной системы связана с участием скелета в обмене веществ, особенно в минеральном обмене (скелет является депо минеральных солей — фосфора, кальция, железа и др.). Это важно учитывать для понимания болезней обмена (рахит и др.) и для диагностики с помощью лучистой энергии (рентгеновские лучи, радионуклиды). Кроме того, скелет выполняет еще кроветворную функцию. При этом кость является не просто защитным футляром для костного мозга, а последний составляет органическую часть ее. Определенное развитие и деятельность костного мозга отражаются на строении костного вещества, и, наоборот, механические факторы сказываются на функции кроветворения: усиленное движение способствует кроветворению, поэтому при разработке физических упражнений необходимо учитывать единство всех функций скелета.

[[pic6]]
[caption="Рис. 6. "]
.Скелет. а — передняя поверхность; б — боковая поверхность. 1 — caput; 2 — collum; 3 — truncus; 4 — extremitas superior; 5 — pelvis; 6 — extremitas inferior
image::image13.jpeg[]

*Развитие скелета.* На низших ступенях организации, а также в эмбриональном периоде у всех позвоночных первым зачатком внутреннего скелета является спинная струна — chorda dorsalis, происходящая из мезодермы. Хорда является характерным признаком низшего представителя типа хордовых (см. рис. <<pic2,2>> и <<pic3,3>>) ланцетника _(Amphioxus lanceolatus),_ у которого скелет состоит из вытянутой вдоль тела с его дорсальной стороны спинной струны и окружающей ее соединительной ткани. У низших видов позвоночных (круглоротые, селахии (акулы) и хрящевые (ганоиды) соединительнотканный скелет вокруг хорды и на остальном протяжении замещается хрящевым скелетом, который, в свою очередь, у более высокоорганизованных позвоночных, начиная с костистых рыб и заканчивая млекопитающими, становится костным. С развитием последнего хорда исчезает, за исключением ничтожных остатков (студенистое ядро межпозвоночного диска). Живущие в воде виды могли обходиться хрящевым скелетом, так как механическая нагрузка в водной среде несравненно меньше, чем в воздушной. Но только костный скелет позволил животным выйти из воды на сушу, поднять свое тело над землей и прочно стать на ноги.

Таким образом, в процессе филогенеза как явление приспособления к окружающей среде происходит последовательная смена трех видов скелета. Эта смена повторяется и в процессе онтогенеза человека, в течение которого наблюдаются 3 стадии развития скелета: 1) _соединительнотканная_ (перепончатая); 2) _хрящевая_ и 3) _костная._ Эти 3 стадии развития проходят почти все кости, за исключением костей свода черепа, большинства костей лица, части ключицы, которые возникают непосредственно на почве соединительной ткани, минуя стадию хряща. Эти, как их называют покровные, кости можно рассматривать как производные некогда бывшего наружного скелета, сместившиеся в глубь мезодермы и присоединившиеся в процессе дальнейшей эволюции к внутреннему скелету в качестве его дополнения.

==== КОСТЬ КАК ОРГАН

*Кость*, os, ossis, как орган живого организма состоит из нескольких тканей, главнейшей из которых является костная.

*Химическим состав кости и ее физические свойства.* Костное вещество состоит из двоякого рода химических веществ; органических (1/3), главным образом оссеина, и неорганических (2/3), главным образом солей кальция, особенно его фосфатов (более половины — 51,04%). Если кость подвергнуть действию кислоты (соляной, азотной и др.), то соли кальция растворятся (decalcinatio), а органическое вещество останется и форма кости сохранится, однако она станет мягкой и эластичной. Если же кость подвергнуть обжиганию, то органические вещества сгорят, а неорганические останутся. При этом также сохраняются форма кости и ее твердость, но она становится весьма хрупкой. Следовательно, эластичность кости зависит от оссеина, а твердость ее — от минеральных солей. Сочетание неорганических и органических веществ в живой кости и придает ей необычайные крепость и упругость. В этом убеждают и возрастные изменения кости. У маленьких детей, у которых оссеина сравнительно больше, кости отличаются большой гибкостью и потому редко ломаются. Наоборот, в старости, когда соотношение органических и неорганических веществ изменяется в сторону преобладания последних, кости становятся менее эластичными и более хрупкими, вследствие чего переломы костей чаше всего наблюдаются у стариков.

*Строение кости.* Структурной единицей кости, видимой в лупу или при малом увеличении микроскопа, является _остеон,_ т. е. система костных пластинок, концентрически расположенных вокруг центрального канала, содержащего сосуды и нервы. Остеоны (рис. <<pic7,7>>) не прилегают друг к другу вплотную, и промежутки между ними заполнены интерстициальными костными пластинками. Остеоны располагаются не беспорядочно, а соответственно функциональной нагрузке на кость; в трубчатых костях — параллельно длиннику кости, в губчатых перпендикулярно вертикальной оси, в плоских костях черепа — параллельно поверхности кости и радиально.

[[pic7]]
[caption="Рис. 7. "]
.Полусхемагическое изображение структуры компактного и губчатого вещества плечевой кости на границе проксимальной и средней трети. 1, 8 - структурные особенности компактного вещества; 9, 10 - структурные особенности губчатого вещества; 1 - наружные общие пластинки; 2 - гаверсовы пластинки; 3 - вставочные пластинки; 4 - внутренние общие пластинки; 5 - костная полость, внутри которой костная клетка; 6 - поперечный распил гаверсова канала; 7 - продольный распил гаверсова канала; 8 - фолькмановский канал; 9 - ячейки губчатого вещества; 10 - стенки ячеек ( по В.С. Майковой-Строгановой)
image::image14.jpeg[]

Вместе с интерстициальными пластинками остеоны образуют основной средний слой костного вещества, покрытый изнутри (со стороны эндоста) внутренним слоем костных пластинок, а снаружи (со стороны периоста) — наружным слоем окружающих пластинок. Последний пронизан кровеносными сосудами, идущими из надкостницы в костное вещество в особых прободающих каналах. Начало этих каналов видно на мацерированной (вымоченной) кости в виде многочисленных питательных отверстий (foramina nutritia). Проходящие в каналах кровеносные сосуды обеспечивают обмен веществ в кости.

Из остеонов состоят более крупные элементы кости, видимые уже невооруженным глазом на распиле или на рентгенограмме, — *перекладины* костного вещества, или трабекулы. Из этих трабекул складывается двоякого рода костное вещество: если трабекулы лежат плотно, то получается плотное, *компактное вещество*, substantia compacta. Если трабекулы лежат рыхло, образуя между собою костные ячейки наподобие губки, то получается *губчатое, трабекулярное вещество*, substantia spongiosa, trabecularis (_spongia_ — губка).

Распределение компактного и губчатого вещества зависит от функции кости. Компактное вещество находится в тех костях и в тех частях их, которые выполняют преимущественно функцию опоры (стойки) и движения (рычаги), например в диафизах трубчатых костей. В местах, где при большом объеме требуется сохранить легкость и вместе с тем прочность, образуется губчатое вещество, например в эпифизах трубчатых костей (рис. <<pic8,8>>).

Перекладины губчатого вещества располагаются не беспорядочно, а закономерно, также соответственно функциональным условиям, в которых находится данная кость или ее часть. Поскольку кости испытывают двойное действие — давление и тягу мышц, постольку костные перекладины располагаются по линиям сил сжатия и растяжения. Соответственно разному направлению этих сил различные кости или даже части их имеют разное строение. 

[[pic8]]
[caption="Рис. 8. "]
.Бедренная кость. а - строение бедренной кости на распиле; б — перекладины губчатого вещества располагаются не беспорядочно, а закономерно. 1 - эпифиз; 2 — метафиз; 3 — апофиз; 4 — губчатое вещество; 5 - диафиз; 6 - компактное вещество; 7 — костномозговая полость
image::image15.jpeg[]

В покровных костях свода черепа, выполняющих преимущественно функцию защиты, губчатое вещество имеет особый характер, отличающий его от остальных костей, несущих все 3 функции скелета. Это губчатое вещество называется *диплоэ*, diploe (двойной), так как оно состоит из костных ячеек неправильной формы, расположенных между двумя костными пластинками — *наружной*, lamina externa, и *внутренней*, lamina interna. Последнюю иногда называют *стекловидной*, lamina vitrea, так как она ломается при повреждениях черепа легче, чем наружная. Костные ячейки содержат костный мозг — орган кроветворения и биологической зашиты организма. Он участвует также в питании, развитии и росте кости. В трубчатых костях костный мозг находится также в канале них костей. называемом поэтому *костномозговой полостью*, cavitas mcdullans (см. рис. <<pic8,8>>).

Таким образом, все внутренние пространства кости заполняются костным мозгом, составляющим неотъемлемую часть кости как органа. Костный мозг бывает двух родов: красный и желтый.

*Красный костный мозг*, medulla ossium rubra (детали строения см. в курсе гистологии), имеет вид нежной красной массы, состоящей из ретикулярной ткани, в петлях которой находятся клеточные элементы, имеющие непосредственное отношение к кроветворению (стволовые клетки), к иммунной системе и костеобразованию (костесозидатели - остеобласты и костеразрушители - остеокласты). Они пронизаны нервами и кровеносными сосудами, питающими, кроме костного мозга, внутренние слои кости. Кровеносные сосуды и кровяные элементы придают костному мозгу красный цвет.

*Желтый костный мозг*, medulla ossiimi flava, обязан своим цветом жировым клеткам, из которых он главным образом и состоит.

В периоде развития и роста организма, когда требования к кроветворной и костеобразующей функциям повышены, преобладает красный костный мозг (у плодов и новорожденных имеется только красный мозг). По мере роста ребенка красный мозг постепенно замещается желтым, который у взрослых полностью заполняет костномозговую полость трубчатых костей.

Снаружи кость, за исключением суставных поверхностей, покрыта *надкостницей*, periosteum (периост). Надкостница - это тонкая, крепкая соединительнотканная пленка бледно-розового цвета, окружающая кость снаружи и прикрепленная к ней с помощью соединительнотканных пучков — прободающих волокон, проникающих в кость через особые канальцы. Она состоит из двух слоев: наружного волокнистого (фиброзного) и внутреннего костеобразующего (остеогенного, или камбиального). Она богата нервами и сосудами, благодаря чему участвует в питании и росте кости в толщину. Питание осуществляется за счет кровеносных сосудов, проникающих в большом числе из надкостницы в наружное компактное вещество кости через многочисленные питательные отверстия (foramina nutritia), а рост кости осуществляется за счет остеобластов, расположенных во внутреннем, прилегающем к кости слое (камбиальном). Суставные поверхности кости, свободные от надкостницы, покрывает *суставной хрящ*, cartilago articularis.

Таким образом, в понятие кости как органа входят костная ткань, образующая главную массу кости, а также костный мозг, надкостница, суставной хрящ и многочисленные нервы и сосуды.

==== РАЗВИТИЕ КОСТИ

Образование любой кости происходит за счет молодых соединительнотканных клеток мезенхимного происхождения — *остеобластов*, которые вырабатывают межклеточное костное вещество, играющее главную опорную роль. Соответственно отмеченным трем стадиям развития скелета кости могут развиваться на почве соединительной или хрящевой ткани, поэтому различают следующие виды окостенения (остеогенеза).

[arabic]
. *Эндесмальное* окостенение (_εν_, еn — внутри; _δεσμoσ_, desmos — связка) происходит в соединительной ткани первичных, покровных, костей.
+
На определенном участке эмбриональной соединительной ткани, имеющей очертания будущей кости, благодаря деятельности остеобластов появляются островки костного вещества (точка окостенения). Из первичного центра процесс окостенения распространяется во все стороны лучеобразно путем наложения (аппозиции) костного вещества по периферии. Поверхностные слои соединительной ткани, из которой формируется покровная кость, остаются в виде надкостницы, со стороны которой происходит увеличение кости в толщину.

. *Перихондральное* окостенение (_περι_, peri — вокруг; _χoνδρoδ_, chondros — хрящ) происходит на наружной поверхности хрящевых зачатков кости при участии надхрящницы (perichondrium). Мезенхимный зачаток, имеющий очертания будущей кости, превращается в «кость», состоящую из хрящевой ткани и представляющую собой как бы хрящевую модель кости. Благодаря деятельности остеобластов надхрящницы, покрывающей хрящ снаружи, на поверхности его, непосредственно под надхрящницей, откладывается костная ткань, которая постепенно замещает ткань хрящевую и образует компактное костное вещество.

. С переходом хрящевой модели кости в костную надхрящница становится надкостницей (periosteum), и дальнейшее отложение костной ткани идет за счет надкостницы — *периостальное* окостенение. Поэтому перихондральный и периостальный остеогенезы следуют один за другим.

. *Эндохондральное* окостенение (_ενδo_, endo — внутри; _χoνδρoδ_, chondros — хрящ) совершается внутри хрящевых зачатков при участии надхрящницы, которая отдает отростки, содержащие сосуды, внутрь хряща. Проникая вглубь хряща вместе с сосудами, костеобразовательная ткань разрушает хрящ, предварительно подвергшийся обызвествлению (отложение в хряще извести и перерождение его клеток), и образует в центре хрящевой модели кости островок костной ткани (точка окостенения). Распространение процесса эндохондрального окостенения из центра к периферии приводит к формированию губчатого костного вещества. Происходит не прямое превращение хряща в кость, а его разрушение и замещение новой тканью — костной.

Характер и порядок окостенения функционально обусловлены также приспособлением организма к окружающей среде. Так, у водных позвоночных (например, костистых рыб) перихондрально окостеневает только средняя часть кости, которая, как во всяком рычаге, испытывает большую нагрузку (первичные ядра окостенения). То же наблюдается и у земноводных, у которых, однако, средняя часть кости окостеневает на большем пространстве, чем у рыб. С окончательным переходом на сушу к скелету предъявляются большие функциональные требования, связанные с более трудным, чем в воде, передвижением тела по земле и большей нагрузкой на кости. Поэтому у наземных позвоночных появляются вторичные точки окостенения, из которых у пресмыкающихся и птиц путем эндохондрального остеогенеза окостеневают и периферические отделы костей. У млекопитающих концы костей, участвующие в сочленениях, получают даже самостоятельные точки окостенения. Такой порядок сохраняется и в онтогенезе человека, у которого окостенение также функционально обусловлено и начинается с наиболее нагружаемых центральных участков костей (см. рис. <<pic7,7>>, <<pic8,8>>).

Так, сначала, на 2-м месяце внутриутробной жизни, возникают первичные точки, из которых развиваются основные части костей, несущие наибольшую нагрузку, т. е. *тела*, или *диафизы*, diaphysis, трубчатых костей (_δια_, dia — между; (_φυoμαι_, phyomai — расту; часть кости, растущая между эпифизами) и концы диафиза, называемые *метафизами*, metaphysis (_μετα_, meta — позади, после). Они окостеневают путем пери- и эндохондрального остеогенеза. Затем незадолго до рождения или в первые годы после рождения появляются вторичные точки, из которых образуются путем эндохондрального остеогенеза концы костей, участвующие в сочленениях, т. е. *эпифизы*, epiphysis (_επι_, epi — над — нарост), трубчатых костей. Возникшее в центре хрящевого эпифиза ядро окостенения разрастается и становится костным эпифизом, построенным из губчатого вещества. От первоначальной хрящевой ткани на поверхности эпифиза остается на всю жизнь только тонкий слой ее, образующий суставной хрящ.

У детей, подростков и даже взрослых появляются *добавочные* островки окостенения, из которых окостеневают части кости, испытывающие тягу вследствие прикрепления к ним мышц и связок, называемые *апофизами*, apophysis (_απo_, аро - от — отросток), например, большой вертел бедренной кости или добавочные точки на отростках поясничных позвонков, окостеневающих лишь у взрослых. Так же функционально обусловлен и характер окостенения, связанный со строением кости. Кости и их части, состоящие преимущественно из губчатого вещества (позвонки, грудина, кости запястья и предплюсны, эпифизы трубчатых костей и др.), окостеневают эндохондрально, а кости и части костей, построенные одновременно из губчатого и компактного вещества (основание черепа, диафизы трубчатых костей и др.), развиваются путем эндо- и перихондрального окостенения.

Ряд костей человека являются продуктом слияния костей, самостоятельно существующих у животных. Как отражение этого процесса слияния, развитие таких костей происходит за счет очагов окостенения, количество и местоположение которых соответствуют слившимся костям. Так, лопатка человека развивается из двух костей, имеющихся в плечевом поясе низших наземных позвоночных (лопатки и коракоида). Соответственно этому, кроме основных ядер окостенения в теле лопатки, возникают очаги окостенения в ее клювовидном отростке (бывшем коракоиде). Височная кость, срастающаяся из трех костей, окостеневает из трех групп костных ядер. Таким образом, окостенение каждой кости отражает функционально обусловленный процесс филогенеза ее.

*Рост кости.* Длительный рост организма и огромная разница между размерами и формой эмбриональной и окончательной кости делают неизбежной ее перестройку в течение роста; в процессе перестройки, наряду с образованием новых остеонов, идет параллельный процесс рассасывания (*резорбция*) старых, остатки которых можно видеть среди новообразующихся остеонов («вставочные» системы пластинок). Рассасывание есть результат деятельности в кости особых клеток — *остеокластов* (_κλασισ_, klasis — ломание). Благодаря работе последних почти вся эндохондральная кость диафиза рассасывается, и в ней образуется полость (костномозговая полость). Рассасыванию подвергается также и слой перихондральной кости, но взамен исчезающей костной ткани откладываются новые слои ее со стороны надкостницы. В результате происходит рост молодой кости в толщину.

В течение всего периода детства и юности сохраняется прослойка хряща между эпифизом и метафизом, называемая *эпифизарным (метаэпифизарным) хрящом*, или пластинкой роста. За счет этого хряща кость растет в длину благодаря размножению его клеток, продуцирующих промежуточное хрящевое вещество. Впоследствии размножение клеток прекращается, эпифизарный хрящ уступает натиску костной ткани и метафиз сливается с эпифизом — получается синостоз (костное сращение).

Таким образом, окостенение и рост кости есть результат жизнедеятельности остеобластов и остеокластов, выполняющих противоположные функции аппозиции и резорбции — созидания и разрушения. Поэтому на примере развития кости мы видим проявление диалектического закона единства и борьбы противоположностей.

Соответственно описанному развитию и функции в каждой трубчатой кости различаются следующие части (см. рис. <<pic8,8>>).

[arabic]
. Тело кости, *диафиз*, представляет собой костную трубку, содержащую у взрослых желтый костный мозг и выполняющую преимущественно функции опоры, защиты и движения (рычаги). Стенка трубки состоит из плотного компактного вещества, substantia compacta. в котором костные пластинки расположены очень близко друг к другу и образуют плотную массу. Компактное вещество диафиза разделяется на 2 слоя соответственно окостенению двоякого рода: 1) наружный, кортикальный (лат. cortex — кора), возникает путем перихондрального окостенения из надхрящницы или надкостницы, откуда и получает питающие его кровеносные сосуды; 2) внутренний слой возникает путем эндохондрального окостенения и получает питание от сосудов костного мозга.
+
Концы диафиза, прилегающие к эпифизарному хрящу, называются *метафизами*. Они развиваются вместе с диафизом, но участвуют в росте костей в длину и состоят из губчатого вещества, substantia spongiosa. В ячейках «костной губки» находится красный костный мозг.

. Суставные концы каждой трубчатой кости, расположенные по другую сторону эпифизарного хряща, *эпифизы*. Они также состоят из губчатого вещества, содержащего красный костный мозг, но развиваются, в отличие от метафизов, эндохондрально из самостоятельной точки окостенения, закладывающейся в центре хряща эпифиза; снаружи у них имеется суставная поверхность, участвующая в образовании сустава.

. Расположенные вблизи эпифиза костные выступы — *апофизы*, к которым прикрепляются мышцы и связки.

Апофизы окостеневают эндохондрально из самостоятельно заложенных в их хряще точек окостенения и построены из губчатого вещества.

В костях, не относящихся к трубчатым, но развивающихся из нескольких точек окостенения, можно также различать аналогичные части.

==== КЛАССИФИКАЦИЯ КОСТЕЙ

В скелете различают следующие части: скелет туловища (позвонки, ребра, грудина), скелет головы (кости черепа и лица), кости поясов конечностей — верхней (лопатка, ключица) и нижней (тазовая) — и кости свободных конечностей — верхней (плечо, кости предплечья и кисти) и нижней (бедро, кости голени и стопы).

Число отдельных костей, входящих в состав скелета взрослого человека, больше 200, из них 36—40 расположены по средней линии тела, — непарные, остальные — парные.

По внешней форме различают кости длинные, короткие, плоские и смешанные. Однако такое, установленное еще во времена Галена, деление только по одному признаку (внешняя форма) оказывается односторонним и служит примером формализма старой описательной анатомии, вследствие чего совершенно разнородные по своему строению, функции и происхождению кости попадают в одну группу. Так, к группе плоских костей относят и теменную кость, которая является типичной покровной костью, окостеневающей эндесмально, и лопатку, которая окостеневает на почве хряща и построена из обычного губчатого вещества. Патологические процессы также протекают совершенно различно в фалангах и костях запястья, хотя и те и другие относятся к коротким костям, или в бедре и ребре, зачисленных в одну группу длинных костей. Поэтому правильнее различать кости на основании трех принципов, на которых должна быть построена всякая анатомическая классификация: формы (строения), функции и развития. С этой точки зрения можно наметить следующую классификацию костей (М.Г. Привес):

image::image16.jpeg[]

[upperroman]
. *Трубчатые кости.* Они построены из губчатого и компактного вещества, образующего трубку с костномозговой полостью, выполняют все 3 функции скелета (опора, защита и движение). Из них _длинные трубчатые кости_ (плечо и кости предплечья, бедро и кости голени) являются стойками и длинными рычагами движения и, кроме диафиза, имеют эндохондральные очаги окостенения в обоих эпифизах (биэпифизарные кости); _короткие трубчатые кости_ (кости пясти, плюсны, фаланги) представляют собой короткие рычаги движения; из эпифизов эндохондральный очаг окостенения имеется только в одном (истинном) эпифизе (моноэпифизарные кости).

. *Губчатые кости.* Построены преимущественно из губчатого вещества, покрытого тонким слоем компактного. Среди них различают _длинные губчатые кости_ (ребра и грудина) и _короткие_ (позвонки, кости запястья, предплюсны). К губчатым костям относятся _сесамовидные кости,_ т. е. похожие на сесамовые зерна растения кунжут, откуда и происходит их название (надколенник, гороховидная кость, сесамовидные кости пальцев руки и ноги); функция их — вспомогательные приспособления для работы мышц; развитие — эндохондральное в толще сухожилий. Сесамовидные кости располагаются около суставов, участвуя в их образовании и способствуя движениям в них, но с костями скелета непосредственно не связаны.

. Плоские кости:
[arabic]
.. _плоские кости черепа_ (лобная и теменные) выполняют преимущественно защитную функцию. Они построены из двух тонких пластинок компактного вещества, между которыми находится диплоэ, diploe, — губчатое вещество, содержащее каналы для вен. Эти кости развиваются на основе соединительной ткани (покровные кости);

.. _плоские кости поясов_ (лопатка, тазовые кости) выполняют функции опоры и зашиты, построены преимущественно из губчатого вещества; развиваются на почве хрящевой ткани.

. *Смешанные кости* (кости основания черепа). К ним относятся кости, сливающиеся из нескольких частей, имеющих разные функцию, строение и развитие. К смешанным костям можно отнести и ключицу, развивающуюся частью эндесмально, частью эндохондрально.

==== СТРОЕНИЕ КОСТЕЙ В РЕНТГЕНОВСКОМ ИЗОБРАЖЕНИИ

Обычный осмотр мацерированных костей дает представление лишь о наружном виде кости; для исследования внутреннего ее строения приходится делать распилы. Рентгенологическое исследование выявляет непосредственно на живом объекте одновременно как внешнее, так и внутреннее строение кости без нарушения анатомических соотношений. На рентгенограммах ясно различимо компактное и губчатое вещество. Первое дает интенсивную контрастную тень соответственно плоскости компактного слоя, а в области substantia spongiosa тень имеет сетевидный характер (рис. <<pic9,9>>).

Компактное вещество эпифизов трубчатых костей и компактное вещество костей, построенных преимущественно из губчатого вещества (кости запястья, предплюсны, позвонки), имеет вид тонкого слоя, окаймляющего губчатое вещество. Этот тонкий слой в области суставных впадин представляется более толстым, чем на суставных головках.

[[pic9]]
[caption="Рис. 9. "]
.Рентгенограмма кисти. а — до наступления пубертатного периода (виден эпифизарный хрящ I пястной кости); б — после наступления пубертатного периода (на месте эпифизарного хряща I пястной кости образовался синостоз); 1 — диафиз лучевой кости; 2 — ладьевидная кость; 3 — os trapezoideum; 4 — os trapezium; 5 — сесамовидная кость большого пальца; 6 — крючковидная кость; 7 — головчатая кость; 8 — трехгранная кость; 9 — гороховидная кость; 10 — полулунная кость; 11 — диафиз локтевой кости
image::image17.jpeg[]

В диафизах трубчатых костей компактное вещество различно по толщине: в средней части оно толще, по направлению к концам суживается. При этом между двумя тенями компактного слоя заметна костномозговая полость в виде некоторого просветления на фоне общей тени кости. Если названная полость прослеживается не на всем протяжении, то это свидетельствует о наличии патологического процесса. Рентгенологические контуры компактного вещества диафизов четкие и гладкие. В местах прикрепления связок и мышц контуры кости неровные. На фоне компактного слоя диафизов замечаются тонкие полосы просветления, соответствующие сосудистым каналам. Они располагаются обычно косо: в длинных трубчатых костях верхней конечности ближе к локтевому суставу; в длинных трубчатых костях нижней конечности — дальше от коленного сустава; в коротких трубчатых костях кисти и стопы — ближе к концу, не имеющему истинного эпифиза.

Губчатое вещество на рентгенограмме имеет вид петлистой сети, состоящей из костных перекладин с просветлениями между ними. Характер этой сети зависит от расположения костных пластинок в данном участке соответственно линиям сжатия и растяжения (см. рис. <<pic8,8>>).

Рентгенологическое исследование костной системы (см. рис. <<pic9,9>>) становится возможным со 2-го месяца внутриутробной жизни, когда в хряще или в соединительной ткани возникают точки окостенения. Появление точек окостенения легко определяется на рентгенограммах, причем эти точки, окруженные хрящевой тканью, выглядят как отдельные костные фратменты. Они могут дать повод для ошибочной диагностики перелома, надлома или некроза (омертвения) кости. В силу этого знание расположения точек окостенения, сроков и порядка их появления крайне важно. Поэтому данные об окостенении излагаются во всех соответствующих местах на основании данных не анатомического исследования трупов, а рентгеноанатомии (обследование живого человека). При неслиянии добавочных точек окостенения с основной частью кости они могут сохраниться на всю жизнь в виде самостоятельных непостоянных или добавочных костей. Обнаружение их на рентгенограмме может стать поводом для диагностических ошибок.

Все основные точки окостенения появляются в костях скелета до начала полового созревания, называемого пубертатным периодом. С наступлением пубертатного периода начинается сращение эпифизов с метафизами, т. е. превращение синхондроза, соединяющего костный эпифиз с костным метафизом, в синостоз. Это рентгенологически выражается в постепенном исчезновении просветления на месте метаэпифизарной зоны, соответствующей эпифизарному хрящу, отделяющему эпифиз от метафиза. По наступлении полного синостоза следов бывшего синхондроза определить не удается.

*Старение костей.* В старости костная система претерпевает значительные изменения. С одной стороны, наблюдаются уменьшение числа костных пластинок и разрежение кости (остеопороз), с другой — происходят избыточное образование кости в виде костных наростов (остеофитов) и обызвествление суставного хряща, связок и сухожилий на месте прикрепления их к кости.

Соответственно этому рентгенологическая картина старения костно-суставного аппарата слагается из следующих изменений, которые нельзя трактовать как патологические симптомы (дегенерации).

[upperroman]
. Изменения, обусловленные атрофией костного вещества:
[arabic]
.. остеопороз (на рентгенограмме кость становится более прозрачной);

.. деформация суставных головок (исчезновение округлой формы их, «стачивание» краев, появление «углов»).

. Изменения, обусловленные избыточным отложением извести в прилегающих к кости соединительнотканных и хрящевых образованиях:
[arabic]
.. сужение суставной рентгеновской щели вследствие обызвествления суставного хряща;

.. усиление рельефа диафиза вследствие обызвествления на месте прикрепления сухожилий;

.. костные наросты — остеофиты, образующиеся вследствие обызвествления связок на месте прикрепления их к кости.

Описанные изменения особенно хорошо прослеживаются в позвоночнике и кисти. В остальных отделах скелета наблюдаются 3 основных рентгенологических симптома старения: остеопороз, усиление рельефа кости и сужение суставных щелей. У одних людей эти признаки старения замечаются рано (30-40 лет), у других — поздно (60-70 лет) или отсутствуют.

Подводя итоги изложения общих данных об онтогенезе костной системы, можно сказать, что рентгенологическое исследование позволяет точнее и глубже изучать развитие скелета в состоянии его функционирования, чем исследование только трупного материала. При этом отмечается ряд нормальных морфологических изменений: 1) появление точек окостенения — основных и добавочных; 2) процесс синостозирования их друг с другом; 3) старческая инволюция кости. Описанные изменения есть нормальные проявления возрастной изменчивости костной системы. Следовательно, понятие «норма» нельзя относить только к взрослому человеку, рассматривая его как некий единый тип. Это понятие необходимо распространить и на все другие возрастные группы.

==== ЗАВИСИМОСТЬ РАЗВИТИЯ КОСТИ ОТ ВНУТРЕННИХ И ВНЕШНИХ ФАКТОРОВ

Скелет, как и всякая система органов, является частью организма. На развитие костной системы влияют много факторов.

*Влияние внутренних факторов.* Рентгенологическое исследование позволяет выявлять ряд морфологических изменений костей, зависящих от деятельности других органов. Особенно ясно при рентгенографии определяется связь между костной системой и эндокринными железами. Начало активного включения половых желез влечет за собой начало полового созревания — пубертатный период. Перед этим, в предпубертатном периоде, усиливается деятельность гипофиза. К началу предпубертатного периода появляются все основные точки окостенения, причем отмечается половое различие в сроках их появления: у девочек на 1-4 года раньше, чем у мальчиков. Наступление предпубертатного периода, связанное с усилением функции гипофиза, совпадает с появлением точки окостенения в гороховидной кости, относящейся к категории сесамовидных костей.

Накануне пубертатного периода окостеневают и другие сесамовидные кости, а именно: у пястно-фалангового сочленения I пальца. Начало пубертатного периода, когда, по выражению известного исследователя эндокринных желез Бидля, «половые железы начинают играть главную мелодию в эндокринном концерте», проявляется в костной системе наступлением синостозов между эпифизами и метафизами, причем самый первый такой синостоз наблюдается в I пястной кости. Поэтому на основании сопоставления его с другими данными о половом развитии (появление терминальной растительности, наступление менструаций и т. п.) синостоз I пястной кости считается показателем начинающегося полового созревания, т. е. показателем начала пубертатного периода. У жителей Санкт-Петербурга синостоз I пястной кости наступает в возрасте 15-19 лет у юношей и в 13-18 лет — у девушек, т. е. несколько раньшеfootnote:[Сроки окостенения даны по Л.А. Алексиной.].

Полная половая зрелость также получает известное отражение в скелете: в это время заканчиваются синостозы эпифизов с метафизами во всех трубчатых костях, что наблюдается у женщин в возрасте 14-16 лет, а у мужчин — в 15-17 лет. Так как с окончанием процесса синостозирования заканчивается рост костей в длину, становится понятным, почему рост мужчин, у которых половое созревание завершается позже, чем у женщин, как правило, больше, чем рост женщин.

Учитывая эту связь костной системы с эндокринной и сопоставляя данные о возрастных особенностях скелета с данными о половом созревании и общем развитии организма, можно говорить о так называемом костном возрасте. Благодаря этому по рентгенологической картине некоторых отделов скелета, особенно кисти, можно определить возраст данного индивидуума или судить о правильности протекания у него процесса окостенения, что имеет практическое значение для диагностики, судебной медицины и пр. При этом, если «паспортный» возраст указывает на число прожитых лет (т. е. на количественную сторону), то «костный» возраст - до известной степени качественный показатель.

При рентгенологическом исследовании выявляется также зависимость строения кости от состояния нервной системы, которая, регулируя все процессы в организме, осуществляет, в частности, трофическую функцию кости. При усиленной трофической функции нервной системы в кости откладывается больше костной ткани и она становится более плотной, компактной (остеосклероз). Наоборот, при ослаблении трофики наблюдается разрежение кости — остеопороз. Нервная система влияет также на кость через мускулатуру, сокращением которой она управляет (об этом будет сказано ниже). Наконец, различные части центральной и периферической нервной системы обусловливают форму окружающих и прилегающих костей. Так, все позвонки образуют позвоночный канал вокруг спинного мозга. Кости черепа образуют костную коробку вокруг головного мозга и приобретают форму последнего. Вообще костная ткань развивается вокруг элементов периферической нервной системы, в результате чего возникают костные каналы, борозды и ямки, в которых проходят нервы и располагаются другие нервные образования (узлы).

Развитие кости находится также в тесной зависимости от развития в ней кровеносной системы. Весь процесс окостенения от момента появления первой точки окостенения до окончания синостозирования проходит при непосредственном участии сосудов, которые, проникая в хрящ, способствуют его разрушению и замещению костной тканью. При этом костные пластинки откладываются в определенном порядке вокруг кровеносных сосудов, образуя остеоны с центральным каналом для соответствующего сосуда. Следовательно, кость при своем возникновении строится вокруг сосудов. Этим же объясняется образование сосудистых каналов и борозд в костях на месте прохождения и прилегания к ним артерий и вен.

Окостенение и рост кости после рождения также зависят от прорастания в ней кровеносных сосудов. Как показали исследования М.Г. Привеса, можно наметить ряд этапов возрастной изменчивости кости, связанной с соответствующими изменениями кровеносного русла (рис. <<pic10,10>>).

[[pic10]]
[caption="Рис. 10. "]
.Схема возрастных изменений кости в связи с изменениями ее артериального русла. а — неонатальный этап; б — инфантильный этап; в — ювенильный этап; г — зрелый этап; д - сенильный этап (по М.Г. Привесу)
image::image18.jpeg[]

[arabic]
. _Неонатальный этап,_ свойственный плоду (последние месяцы внутриутробного развития) и новорожденному; сосудистое русло кости разделено на ряд сосудистых районов (эпифиз, диафиз, метафиз, апофиз), которые между собой не сообщаются (замкнутость, изолированность) и в пределах которых сосуды не соединяются друг с другом, не анастомозируют (концевой характер сосудов, «конечность»).

. _Инфантильный этап,_ свойственный детям до начала наступления синостозов; сосудистые районы еще разобщены, но в пределах каждого из них сосуды анастомозируют друг с другом и концевой характер их исчезает («замкнутость»).

. _Ювенильный этап,_ свойственный юношам, начинается установлением связей между сосудами эпифиза и метафиза через эпифизарный хрящ, в силу чего начинает исчезать и «замкнутость» эпифизарных, метафизарных и диафизарных сосудов.

. _Зрелый этап,_ свойственный взрослым; происходит синостозирование, и все внутрикостные сосуды составляют единую систему: они не «замкнуты» и не «конечны».

. _Сенильный этап,_ свойственный старикам; сосуды становятся тоньше и вся сосудистая сеть — менее густой.

На форму и положение костей влияют и внутренности, для которых они образуют вместилища, ложа, ямки и т. п. Формирование скелета и органов относится к началу эмбриональной жизни; при своем развитии они влияют друг на друга, почему и получается соответствие органов, особенно подвижных, и их костных вместилищ, например грудной клетки и легких, таза и его органов, черепа и головного мозга и т. п. В свете этих взаимоотношений нужно рассматривать развитие всего скелета.

*Влияние внешних (социальных) факторов на строение и развитие скелета.* Воздействуя на природу в процессе трудовой деятельности, человек приводит в движение свои естественные орудия: руки, ноги, пальцы и пр. В орудиях же труда он приобретает новые искусственные органы, которые дополняют и удлиняют естественные органы тела, изменяя их строение. Следовательно, трудовые процессы значительно влияют на тело человека в целом, на его аппарат движения, включая и костную систему. Особенно ярко отражается на скелете работа мышц. В местах прикрепления сухожилий образуются выступы (бугры, отростки, шероховатости), а на местах прикрепления мышечных пучков — ровные или вогнутые поверхности (ямки). Чем сильнее развита мускулатура, тем лучше выражены на костях места прикрепления мышц. Вот почему рельеф кости, обусловленный прикреплением мускулатуры, у взрослого выражен сильнее, чем у ребенка, у мужчин — сильнее, чем у женщин.

Длительные и систематические сокращения мускулатуры, как это имеет место при физических упражнениях и профессиональной работе, постепенно вызывают через рефлекторные механизмы нервной системы изменение обмена веществ в кости, в результате чего наблюдается увеличение массы костного вещества, названное рабочей гипертрофией (рис. <<pic11,11>>). Эта рабочая гипертрофия обусловливает изменения величины, формы и строения костей, легко определяемые рентгенологически у живых людей.

У лиц, занимающихся физкультурой, скелет развит значительно лучше, чем у лиц, не занимающихся ею. У детей более крепкого телосложения костная система дифференцируется гораздо лучше, чем у детей слабого телосложения.

[[pic11]]
[caption="Рис. 11. "]
.Рентгенограммы плюсневых костей балерины (а) и работника сидячего труда (б)
image::image19.jpeg[]

При рациональных физических нагрузках скелет детей развивается лучше во всех отделах, включая и грудную клетку, что благотворно отражается на развитии заключенных в ней жизненно важных органов (сердце, легкие, печень и др.). Следовательно, данные о развитии скелета важны для школьной гигиены. Изменения костей под воздействием физической нагрузки являются результатом условий функционирования. Об этом свидетельствуют следующие факты. Если симметричные конечности нагружаются одинаково, то и кости с обеих сторон утолщаются одинаково. Если же нагружается больше правая или левая рука или нога, то более утолщаются соответствующие кости правой или левой конечности. Следовательно, не только врожденные факторы (право- или леворукость) являются решающими в степени развития костного вещества, но также и характер физической нагрузки после рождения в течение всей жизни человека.

Эта закономерность позволяет путем физических упражнений направленно воздействовать на рост костей и способствует гармоничному развитию тела человека. В этом, в частности, заключается действенность анатомии. На этой же закономерности основана лечебная физкультура, помогающая заживлению повреждений костей.

Яркой иллюстрацией роли функции в формообразовании кости может служить образование патологического сустава после перелома. В случае несрастания костных отломков концы их вследствие длительного трения друг о друга под влиянием сокращений мускулатуры приобретают форму гладких суставных поверхностей, и на месте бывшего перелома образуется так называемый ложный сустав (псевдоартроз). Или другой пример. Если пересадить кусок большеберцовой кости взамен резецированного участка другой, плечевой или бедренной, то пересаженный кусок кости (трансплантат) постепенно приобретет строение той кости, в которую он пересажен. Архитектоника пересаженного участка подвергается перестройке соответственно новым функциональным требованиям, предъявляемым к трансплантату.

Индивидуальная изменчивость костной системы обусловлена как биологическими, так и социальными факторами. Раздражители внешней среды воспринимаются организмом биологически и приводят к перестройке скелета. Способность костной ткани приспосабливаться к меняющимся функциональным потребностям путем перестройки есть биологическая причина изменчивости костей, а характер нагрузки, интенсивность труда, образ жизни данного человека и другие социальные моменты есть социальные причины этой изменчивости. Так, у спортсменов игровых видов спорта замедляются процессы синостозирования. Человек медленнее растет. Результаты тренировок зависят от многих обстоятельств: от возраста, в котором спортсмен начал заниматься спортом, от длительности занятий, от величины нагрузки и даже от времени суток, в которое проводились тренировки (Алексина Л.А., 1996).

Таким образом, кость — это один из весьма пластичных органов нашего тела, который под влиянием внутренних и внешних факторов претерпевает значительные изменения. Многие из этих изменений выявляются рентгенологически, и поэтому рентгенологическая картина скелета становится зеркалом, отражающим до известной степени жизнь организма. Глубокое изучение нормальной структуры костей с учетом условий труда и быта имеет большое значение для решения вопроса о переходе нормы в патологическое состояние вследствие усиленной нагрузки, выходящей за пределы нормы. Такое направление анатомической науки называется «анатомией людей различных профессий» (М.Г. Привес).

=== ОБЩАЯ АРТРОЛОГИЯ (ARTHROLOGIA)

Первоначальной формой соединения костей (у низших позвоночных, живущих в воде) являлось сращение их при помощи соединительной или (позднее) хрящевой ткани. Однако такой сплошной способ соединения костей ограничивает объем движений. С образованием костных рычагов движения в промежуточной между костями ткани вследствие рассасывания последней стали появляться щели и полости, в результате чего возник новый вид соединения костей — прерывный, сочленение. Кости стали не только соединяться, но и сочленяться, образовались суставы, позволившие костным рычагам производить обширные движения, необходимые животным, особенно для наземного существования.

Таким образом, в процессе филогенеза развились 2 вида соединения костей: первоначальный — сплошной с ограниченным размахом движений — и более поздний — прерывный, позволивший производить обширные движения. Отражая данный филогенетический процесс приспособления животных к окружающей среде при помощи движения в суставах, и в эмбриогенезе человека развитие соединений костей проходит эти 2 стадии. Вначале зачатки скелета непрерывно связаны между собой прослойками мезенхимы. Последняя превращается в соединительную ткань, из которой образуется аппарат, связывающий кости. Если участки соединительной ткани, расположенные между костями, окажутся сплошными, то получится сплошное непрерывное соединение костей — сращение, или синартроз. Если внутри их путем рассасывания соединительной ткани образуется полость, то возникает другой вид соединения — полостной, или прерывный, — диартроз.

Таким образом, по развитию, строению и функции все соединения костей можно разделить на 2 группы (рис. <<pic12,12>>): 1) _непрерывные соединения_ — *синартрозы* (BNA) — более ранние по развитию, неподвижные или малоподвижные по функции; 2) _прерывные соединения_ — *диартрозы* (BNA) (см. рис. <<pic13,13>>, в) — более поздние по развитию и более подвижные по функции.

[[pic12]]
[caption="Рис. 12. "]
.Различные формы соединения костей. *I. Непрерывные соединения.* 1. Синдесмозы — различные виды соединения костей при помощи соединительной ткани, а, б, в, г — 4 вида синдесмозов: а — связки между костями; б — гладкий шов между костями лица; в — зубчатый шов между костями крыши черепа; г — мембраны между костями (например, между tibia и fibula и др.). 2. Синхондрозы — соединения костей с помощью хрящевой ткани. Например, между телами позвонков (межпозвоночные хрящи), временные хрящи между эпифизами и диафизами растущих костей и др. (1, 2). 3. Синостозы - непрерывные соединения между костями при помощи костной ткани. Например, окостеневают швы, части растущих костей (эпифизарные хрящи окостеневают) и др. *II. Прерывные соединения* или *суставы:* 3 — цилиндрический сустав (колесовидный), аrt. trochoidea (art. radioulnaris proximalis); 4, 5 — блоковидный сустав, art. ginglimus (art. talocruralis, art. interphalangea); 6 — эллипсоидный сустав, art. elhpsoidea (art. radiocarpea); 7 — мыщелковый сустав, art. condylaris (art. genus); 8 — седловидный сустав, аrt. sellans (большой палец), аrt. carpometacarpea pollicis; 9 — шаровидный сустав, аrt. spheroidea (аrt. humeri); 10 — чашеобразный сустав, аrt. cotylica (аrt. coxae), 11 — плоский сустав, аrt. plana (аrt. mtervenebralis)
image::image20.png[]

Между этими формами существует переходная — от непрерывных к прерывным или обратно. Она характеризуется наличием небольшой щели, не имеющей строения настоящей суставной полости, вследствие чего такую форму называют полусуставом — *симфиз*, symphysis (BNA).

==== НЕПРЕРЫВНЫЕ СОЕДИНЕНИЯ - СИНАРТРОЗЫ

Как отмечалось, скелет в своем развитии проходит 3 стадии: соединительнотканную, хрящевую и костную. Так как переход из одной стадии в другую связан также с изменением ткани, находящейся в промежутке между костями, то соединения костей в своем развитии проходят те же 3 фазы, вследствие чего различают 3 вида синартрозов:

[arabic]
. если в промежутке между костями после рождения остается соединительная ткань, то кости оказываются соединенными посредством соединительной ткани — articulationes fibrosae (лат. fibra — волокно), s. syndesmosis (_συν_, syn — _c: δεσμoσ_, desmos — связка), *синдесмоз* (рис. <<pic13,13>>);

. если в промежутке между костями соединительная ткань переходит в хрящевую, которая остается после рождения, то кости оказываются соединенными посредством хрящевой ткани — articulationes canilagineae (лат. cartilage — хрящ), s. synchondrosis (_χηoνδρoσ_, chondros — хрящ), *синхондроз*;

. наконец, если в промежутке между костями соединительная ткань переходит в костную (при дссмальном остеогенезе) или сначала в хрящевую, а затем в костную (при хондральном остеогенезе), то кости оказываются соединенными посредством костной ткани — *синостоз* (synostosis - BNA).

Характер соединения костей нс является неизменным в течение жизни одного индивидуума. Соответственно трем стадиям окостенения синдесмозы с возрастом могут переходить в синостозы. Последние являются завершающей фазой развития скелета.

*Синдесмоз*, articulatio fibrosa, есть непрерывное соединение костей посредством соединительной ткани.

[[pic13]]
[caption="Рис. 13. "]
.Схема видов соединений костей. Непрерывные соединения: а — при помощи соединительной ткани (syndesmosis); б — при помощи хряща (synchondrosis). Переходная форма между непрерывным и прерывным соединениями, в — полусустав (hemiarthrosis). Истинный сустав, г — сустав с внутрисуставными связками и менисками, д — сустав с внутрисуставным диском, делящим сустав на 2 этажа
image::image22.jpeg[]

[arabic]
. Если соединительная ткань заполняет большой промежуток между костями, то такое соединение приобретает вид *межкостных перепонок*, membrana interussea, например, между костями предплечья или голени.

. Если промежуточная соединительная ткань приобретает строение волокнистых пучков, то получаются фиброзные *связки*, ligamenta (связки позвоночного столба). В некоторых местах (например, между дугами позвонков) связки состоят из эластической соединительной ткани (synelastosis — BNA); они имеют желтоватую окраску (ligg. flava).

. Когда промежуточная соединительная ткань приобретает характер тонкой прослойки между костями черепа, то получаются *швы*, suturae. По форме соединяющихся костных краев различают следующие швы:
[none]
.. а) *зубчатый*, sutura serrata, когда зубцы на крае одной кости входят в промежутки между зубцами другой (между большинством костей свода черепа);

.. б) *чешуйчатый*, sutura squamosa, когда край одной кости накладывается на край другой (между краями височной и теменной костей);

.. в) *плоский*, sutura plana, — прилегание гладких краев (между костями лицевого черепа).

*Синхондроз*, articulatio cartilaginea, есть непрерывное соединение костей посредством хрящевой ткани, вследствие физических свойств хряща, являющееся упругим соединением. Движения при синхондрозе невелики и имеют пружинящий характер. Они зависят от толщины хрящевой прослойки: чем она толще, тем подвижность больше.

По свойству хрящевой ткани (гиалиновая или фиброзная) различают:

[arabic]
. синхондроз гиалиновый, например, между I ребром и грудиной;

. синхондроз волокнистый (см. рис. <<pic13,13>>, а).

Последний возникает там, где необходимо большое сопротивление механическим воздействиям, например, между телами позвонков. Здесь волокнистые синхондрозы в силу своей упругости играют роль буферов, смягчая толчки и сотрясения.

По длительности своего существования синхондрозы бывают:

[arabic]
. *временные* — существуют только до определенного возраста, после чего заменяются синостозами, например, синхондрозы между эпифизом и метафизом или между тремя костями пояса нижней конечности, сливающимися в единую тазовую кость; временные синхондрозы являются второй фазой развития скелета;

. *постоянные* — существуют в течение всей жизни, например, синхондрозы между пирамидой височной кости и клиновидной костью, между пирамидой и затылочной костью.

Если в центре синхондроза образуется узкая щель, не имеющая характера настоящей суставной полости с суставными поверхностями и капсулой, то такое соединение становится переходным от непрерывных к прерывным — к суставам — и называется *симфизом*, symphisis (см. рис. <<pic13,13>>, в), например, лобковый симфиз, symphysis pubica. Симфиз может образоваться и в результате обратного перехода от прерывных к непрерывным соединениям в результате редукции суставов, например, между телами ряда позвонков от суставной полости остается щель в межпозвоночном диске, discus intervertebralis.

==== ПРЕРЫВНЫЕ СОЕДИНЕНИЯ, СУСТАВЫ, ДИАРТРОЗЫ

Сустав представляет собой (рис. <<pic14,14>>) прерывное, полостное, подвижное соединение, или сочленение, dyarthrosis (_αρθρoν_, arthron — сустав, отсюда arthritis — воспаление сустава). В каждом суставе различают суставные поверхности сочленяющихся костей, суставную капсулу, окружающую в форме муфты сочленяющиеся концы костей, и суставную полость, находящуюся внутри капсулы между костями.

[arabic]
. *Суставные поверхности*, facies articularcs, покрыты суставным хрящом, cartilage articularis, гиалиновым, реже волокнистым, толщиной 0,2-0,5 мм. Вследствие постоянного трения суставной хрящ приобретает гладкость, облегчающую скольжение суставных поверхностей, а вследствие своей эластичности смягчает толчки и служит буфером. Суставные поверхности обычно более или менее соответствуют друг другу (конгруэнтны). Так, если суставная поверхность одной кости выпуклая (так называемая суставная головка), то поверхность другой кости соответствующим образом вогнута (суставная впадина).

. *Суставная капсула*, capsula articularis, окружая герметически суставную полость, прирастает к сочленяющимся костям по краям их суставных поверхностей или же несколько отступя от них. Она состоит из наружной фиброзной мембраны, membrana fibrosa, и внутренней синовиальной, membrana synovialis.

[[pic14]]
[caption="Рис. 14. "]
.Схематическое изображение фронтального распила сустава. 1 - головка кости; 2 - суставная впадина; 3 — гиалиновые суставные хрящи; 4 - наружная оболочка фиброзной капсулы; 5 - промежуточный рыхлый субсиновиальный слой, 6oгатый клеточными элементами; 6 — внутренний тонкий слой синовиальной оболочки, образующий боковые «стенки» сустава; 7 - периферические волокнистые отделы суставного хряща; 8 - анатомическая суставная щель, щелевидное пространство; 9 и 10 - боковые части суставной полости, где при патологических процессах в первую очередь накапливается жидкость
image::image23.jpeg[]

Синовиальная мембрана на стороне, обращенной к суставной полости, покрыта слоем эндотелиальных клеток, вследствие чего имеет гладкий и блестящий вид. Она выделяет в полость сустава липкую прозрачную синовиальную жидкость — *синовию*, synovia, наличие которой уменьшает трение суставных поверхностей. Синовиальная мембрана оканчивается по краям суставных хрящей. Она часто образует небольшие отростки, называемые синовиальными ворсинками, villi synoviales. Кроме того, местами она образует то большей, то меньшей величины синовиальные складки, plicae synoviales, вдающиеся в полость сустава. Иногда синовиальные складки содержат значительное количество врастающего в них снаружи жира, тогда получаются так называемые жировые складки, plicae adiposae, примером которых могут служить plicae alares коленного сустава.

Иногда в утонченных местах капсулы образуются мешкообразные выпячивания или вывороты синовиальной мембраны — синовиальные сумки, bursae synoviales, располагающиеся вокруг сухожилий или под мышцами, лежащими вблизи сустава. Будучи заполнены синовией, эти синовиальные сумки уменьшают трение сухожилий и мышц при движениях (коленный сустав).

[arabic, start=3]
. *Суставная полость*, cavitas articularis, представляет собой герметически закрытое щелевидное пространство, ограниченное суставными поверхностями и синовиальной мембраной. В норме оно не является свободной полостью, а заполнено синовиальной жидкостью, которая увлажняет и смазывает суставные поверхности, уменьшая трение между ними. Кроме того, синовия участвует в обмене жидкости и в укреплении сустава, препятствуя расхождению поверхностей. Она служит также буфером, смягчающим сдавление и толчки суставных поверхностей, так как движение в суставах — это не только скольжение, но и расхождение суставных поверхностей. Давление между суставными поверхностями меньше атмосферного, что препятствует их расхождению. Этим же объясняется чувствительность суставов к колебаниям атмосферного давления при некоторых заболеваниях их, на основании чего некоторые больные могут предсказывать ухудшение погоды.

При повреждении суставной капсулы воздух попадает в полость сустава и суставные поверхности немедленно расходятся. В обычных условиях расхождению суставных поверхностей, кроме отрицательного давления в полости, препятствуют также связки (внутри- и внесуставные) и мышцы с заложенными в толще их сухожилий сесамовидными костями (коленный сустав и др.).

Связки и сухожилия мышц составляют *вспомогательный укрепляющий аппарат сустава*.

В ряде суставов встречаются *добавочные* приспособления, дополняющие суставные поверхности,— *внутрисуставные хрящи*; они состоят из волокнистой хрящевой ткани и имеют вид или сплошных хрящевых пластинок — *дисков*, disci articulates, или несплошных, изогнутых в форме полумесяца образований и потому называемых *менисками*, menisci articulates (_μηνισκoσ_, meniskos; лат. meniscus — серповидный, полумесяц), или хрящевых ободков, labra articularia (*суставные губы*).

Все эти внутрисуставные хрящи по своей окружности срастаются с суставной капсулой. Они возникают в результате новых функциональных требований как реакция на усложнение и увеличение статической и динамической нагрузки. Они развиваются из хрящей первичных непрерывных соединений и сочетают в себе крепость и эластичность, оказывая сопротивление толчкам и содействуя движению в суставах (см. рис. <<pic13,13>>. г, д).

*Биомеханика суставов.* В организме живого человека суставы играют тройную роль: 1) содействуют сохранению положения тела; 2) участвуют в перемещении частей тела по отношению друг к другу и 3) являются органами локомоции (передвижения) тела в пространстве.

Так как в процессе эволюции условия для мышечной деятельности были различными, то и получились сочленения, различные по форме и функциям. По форме суставные поверхности можно рассматривать как отрезки геометрических тел вращения: цилиндра, вращающегося вокруг одной оси; эллипса, вращающегося вокруг двух осей, и шара, вращающегося вокруг трех и более осей. В суставах движения совершаются вокруг трех главных осей.

Различают следующие виды движений в суставах:

[arabic]
. движение вокруг фронтальной (горизонтальной) оси — *сгибание* (flexio), т. е. уменьшение угла между сочленяющимися костями, и *разгибание* (extensio), т. е. увеличение этого угла;

. движения вокруг сагиттальной (горизонтальной) оси — *приведение* (adductio), т. е. приближение к срединной плоскости, и *отведение* (abductio), т. е. удаление от нее;

. движения вокруг вертикальной оси, т. е. *вращение* (rotatio): кнутри (pronatio) и кнаружи (supinatio);

. *круговое движение* (circumductio), при котором совершается переход с одной оси на другую, причем один конец кости описывает круг, а вся кость — фигуру конуса.

Возможны и скользящие движения суставных поверхностей, а также удаление их друг от друга, как это, например, наблюдается при растягивании пальцев.

Характер движения в суставах обусловливается формой суставных поверхностей. Объем движения в суставах зависит от разности в величине сочленяющихся поверхностей. Если, например, суставная ямка представляет собой дугу в 140°, а головка — в 210°, то движения будут совершаться в объеме 70°.

Чем больше разность площадей суставных поверхностей, тем больше дуга (объем) движения, и наоборот.

Движения в суставах, кроме уменьшения разности площадей сочленяющихся поверхностей, могут ограничиваться еще различного рода тормозами, роль которых выполняют некоторые связки, мышцы, костные выступы и т. п.

Так как усиленная физическая (силовая) нагрузка, вызывающая рабочую гипертрофию костей, связок и мышц, приводит к разрастанию этих образований и ограничению подвижности, то у спортсменов отмечается разная гибкость в суставах, в зависимости от вида спорта. Например, плечевой сустав имеет больший объем движений у легкоатлетов и меньший — у тяжелоатлетов.

Если тормозящие приспособления в суставах развиты особенно сильно, то движения в них резко ограничены. Такие суставы называют *тугими*.

На объем движений влияют и внутрисуставные хрящи, увеличивающие разнообразие движений. Так, в височно-нижнечелюстном суставе, относящемся по форме суставных поверхностей к двухосным суставам, благодаря присутствию внутрисуставного диска возможны троякого рода движения.

*Закономерности расположения связок.* Укрепляющими элементами сустава являются связки, ligamenta, которые направляют движения и удерживают суставы, поэтому их делят на *направляющие* и *удерживающие*. Число связок в теле человека велико, поэтому чтобы лучше их изучить и запомнить, необходимо знать общие законы их расположения.

[arabic]
. Связки направляют движение суставных поверхностей вокруг определенной оси вращения данного сустава и потому распределяются в каждом суставе в зависимости от числа и положения его осей.

. Связки располагаются: а) перпендикулярно к данной оси вращения и 6) преимущественно по концам ее.

. Связки лежат в плоскости данного движения сустава.

Так, в межфаланговом суставе с одной фронтальной осью вращения направляющие связки располагаются по бокам ее (ligg. collateraha) вертикально. В локтевом двухосном суставе ligg. collateraha также идут вертикально, перпендикулярно фронтальной оси, по концам ее, а кольцевидная связка, lig. annulare, располагается горизонтально, перпендикулярно вертикальной оси. Наконец, в многоосном тазобедренном суставе связки располагаются в разных направлениях.

==== КЛАССИФИКАЦИЯ СУСТАВОВ И ИХ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Классификацию суставов можно проводить: 1) по числу суставных поверхностей; 2) по форме и функции суставных поверхностей.

*По числу суставных поверхностей различают:*

[arabic]
. *простой сустав* (art. simplex), имеющий только 2 суставные поверхности, например межфаланговые суставы;

. *сложный сустав* (art. composita), имеющий более двух сочленяющихся поверхностей, например локтевой сустав; сложный сустав состоит из нескольких простых сочленений, в которых движения могут совершаться отдельно; наличие в сложном суставе нескольких сочленений обусловливает общность их связок;

. *комплексный сустав* (art. complexa) (см. рис. <<pic12,12>> и <<pic13,13>>), содержащий внутрисуставной хрящ, который разделяет сустав на 2 камеры (двухкамерный сустав); деление на камеры происходит или полностью, если внутрисуставной хрящ имеет форму диска (например, в височно-нижнечелюстном суставе), или неполностью, если хрящ приобретает форму полулунного мениска (например, в коленном суставе);

. *комбинированный сустав* представляет собой комбинацию нескольких изолированных друг от друга суставов, расположенных отдельно друг от друга, но функционирующих вместе; таковы, например, оба височно-нижнечелюстных сустава, проксимальный и дистальный лучелоктевые суставы и др.; так как комбинированный сустав представляет собой функциональное сочетание двух или более анатомически раздельных сочленений, то этим он отличается от сложного и комплексного суставов, каждый из которых, будучи анатомически единым, слагается из функционально различных соединений.

*По форме и по функции классификация проводится следующим образом.* Функция сустава определяется количеством осей, вокруг которых совершаются движения в суставе. Количество осей зависит от формы его сочленяющихся поверхностей. Так, например, цилиндрическая форма сустава позволяет производить движение лишь вокруг одной оси вращения. При этом направление данной оси будет совпадать с направлением оси расположения самого цилиндра: если цилиндрическая головка стоит вертикально, то и движение совершается вокруг вертикальной оси (цилиндрический сустав); если же цилиндрическая головка лежит горизонтально, то и движение будет совершаться вокруг одной из горизонтальных осей, совпадающих с осью расположения головки, например фронтальной (блоковидный сустав). В противоположность этому, шаровидная форма головки дает возможность производить вращение вокруг множества осей, совпадающих с радиусами шара (шаровидный сустав). Следовательно, между числом осей и формой сочленяющихся поверхностей имеется полное соответствие: форма суставных поверхностей определяет характер движений сустава, и наоборот, характер движений данного сочленения обусловливает его форму (П.Ф. Лесгафт). Здесь мы видим проявление диалектического принципа единства формы и функции. Исходя из этого принципа, можно наметить следующую единую анатомо-физиологическую классификацию суставов (см. рис. <<pic12,12>> и <<pic13,13>>).

*_Одноосные суставы_*

. *Цилиндрический сустав*, art. trochoidea. Цилиндрическая суставная поверхность, ось которой располагается вертикально, параллельно длинной оси сочленяющихся костей или вертикальной оси тела, обеспечивает движение вокруг одной-вертикальной оси — вращение, rotatio; такой сустав называют также *вращательным*.

. *Блоковидный сустав*, ginglymus (пример — межфаланговые сочленения пальцев). Блоковидная суставная поверхность его представляет собой поперечно лежащий цилиндр, длинная ось которого лежит поперечно, во фронтальной плоскости, перпендикулярно длинной оси сочленяющихся костей; поэтому движения в блоковидном суставе совершаются вокруг этой фронтальной оси (сгибание и разгибание). Направляющие бороздка и гребешок, имеющиеся на сочленяющихся поверхностях, устраняют возможность бокового соскальзывания и способствуют движению вокруг одной оси. Если направляющая бороздка блока располагается не перпендикулярно оси последнего, а под некоторым углом к ней, то при продолжении ее получается винтообразная линия. Такой блоковидный сустав рассматривают как винтообразный (пример — плечелоктевой сустав). Движение в винтообразном суставе такое же, как и в чисто блоковидном сочленении.

Согласно закономерностям расположения связочного аппарата, в цилиндрическом суставе направляющие связки будут располагаться перпендикулярно вертикальной оси вращения, в блоковидном суставе — перпендикулярно фронтальной оси и по бокам ее. Такое расположение связок удерживает кости в их положении, не мешая движению.

*_Двухосные суставы_*

. *Эллипсовидный сустав*, art. ellipsoidea (пример — лучезапястный сустав). Сочленяющиеся поверхности представляют собой отрезки эллипса; одна из них выпуклая, овальной формы с неодинаковой кривизной в двух направлениях, другая, соответственно, вогнутая. Они обеспечивают движения вокруг двух горизонтальных осей, перпендикулярных друг другу: вокруг фронтальной — сгибание и разгибание и вокруг сагиттальной — отведение и приведение. Связки в эллипсовидных суставах располагаются перпендикулярно осям вращения, на их концах.

. *Мыщелковый сустав,* art. condylaris (пример — коленный сустав). Мыщелковый сустав имеет выпуклую суставную головку в виде выступающего округлого отростка, близкого по форме к эллипсу, называемого мыщелком, condylus, от чего и происходит название сустава. Мыщелку соответствует впадина на сочленяющейся поверхности другой кости, хотя разница в величине между ними может быть значительной. Мыщелковый сустав можно рассматривать как разновидность эллипсовидного, представляющую собой переходную форму oт блоковидного сустава к эллипсовидному. Поэтому основной осью вращения у него будет фронтальная.
+
От блоковидного мыщелковый сустав отличается тем, что имеется большая разница в величине и форме сочленяющихся поверхностей. Вследствие этого, в отличие от блоковидного, в мыщелковом суставе возможны движения вокруг двух осей. От эллипсовидного сустава он отличается числом суставных головок. Мыщелковые суставы имеют всегда 2 мыщелка, расположенных более или менее сагиттально, которые или находятся в одной капсуле (например, два мыщелка бедренной кости, участвующие в коленном суставе), или располагаются в разных суставных капсулах, как в атлантозатылочном сочленении.
+
Поскольку в мыщелковом суставе головки не имеют правильной конфигурации эллипса, вторая ось не обязательно будет горизонтальной, как это характерно для типичного эллипсовидного сустава; она может быть и вертикальной (коленный сустав). Если мыщелки расположены в разных суставных капсулах, то такой мыщелковый сустав близок по функции к эллипсовидному (атлантозатылочное сочленение). Если же мышелки сближены и находятся в одной капсуле, как, например, в коленном суставе, то суставная головка в целом напоминает лежащий цилиндр (блок), рассеченный посередине (пространство между мыщелками). В этом случае мыщелковый сустав по функции будет ближе к блоковидному.

. *Седловидный сустав*, art. sellaris (пример — запястно-пястное сочленение I пальца).
+
Сустав этот образован двумя седловидными сочленяющимися поверхностями, сидящими «верхом» друг на друге, из которых одна движется вдоль и поперек другой. Благодаря этому в нем совершаются движения вокруг двух взаимно перпендикулярных осей: фронтальной (сгибание и разгибание) и сагиттальной (отведение и приведение).

В двухосных суставах возможен также переход движения с одной оси на другую, т. е. круговое движение (circumductio).

*_Многоосные суставы_* (см. рис. <<pic12,12>>)

. *Шаровидный сустав*, art. spheroidea (пример — плечевой сустав). Одна из суставных поверхностей образует выпуклую, шаровидной формы головку, другая — соответственно вогнутую суставную впадину.
+
Теоретически движение может совершаться вокруг множества осей, соответствующих радиусам шара, но практически среди них обыкновенно различают 3 главные оси, перпендикулярные друг другу и пересекающиеся в центре головки: 1) поперечную (фронтальную), вокруг которой происходит сгибание, flexio, когда движущаяся часть образует с фронтальной плоскостью угол, открытый кпереди, и разгибание, extensio, когда угол будет открыт кзади; 2) переднезаднюю ось (сагиттальную), вокруг которой совершаются отведение, abductio, и приведение, adductio; 3) вертикальную. вокруг которой происходит вращение, rotatio, внутрь, pronatio, и наружу, supinatio. При переходе с одной оси на другую получается круговое движение, circumductio.
+
Шаровидный сустав — самый свободный из всех суставов. Так как величина движения зависит от разности площадей суставных поверхностей, то суставная ямка в таком суставе мала по сравнению с величиной головки. Вспомогательных связок у типичных шаровидных суставов мало, что определяет свободу их движений.
+
Разновидность шаровидного сочленения — *чашеобразный сустав*, art. cotylica (_κoτψληδων_, cotyledon — чаша). Суставная впадина его глубока и охватывает большую часть головки. Вследствие этого движения в таком суставе менее свободны, чем в типичном шаровидном суставе; образец чашеобразного сустава — тазобедренный сустав, где такое строение способствует большей устойчивости сустава.

. *Плоские суставы*, art. plana (пример — artt. intervertebrales), имеют почти плоские суставные поверхности. Их можно рассматривать как поверхности шара с очень большим радиусом, поэтому движения в них совершаются вокруг всех трех осей, но объем движений вследствие незначительной разности площадей суставных поверхностей небольшой.

Связки в таких многоосных суставах располагаются со всех сторон сустава.

*_Тугие суставы_ — амфиартрозы.* Под этим названием выделяется группа сочленений с различной формой суставных поверхностей, но сходных по другим признакам: они имеют короткую, туго натянутую суставную капсулу и очень крепкий, нерастягивающийся вспомогательный аппарат, в частности короткие укрепляющие связки (пример — крестцово-подвздошный сустав). Вследствие этого суставные поверхности тесно соприкасаются друг с другом, что резко ограничивает движения. Такие малоподвижные сочленения и называют тугими суставами — амфиартрозами (BNA). Тугие суставы смягчают толчки и сотрясения между костями.

К этим суставам можно отнести также *плоские суставы*, art. plana, у которых, как отмечалось, плоские суставные поверхности равны по площади.

В тугих суставах движения имеют скользящий характер и объем их крайне незначителен.

=== СКЕЛЕТ ТУЛОВИЩА

Скелет туловища состоит из *позвоночного столба*, columna vertebralis, или позвоночника, и *грудной клетки*, compages thoracis (thorax — BNA).

Элементы опорно-двигательного аппарата туловища у всех позвоночных развиваются из первичных сегментов (сомитов) дорсальной мезодермы, залегающих по бокам chordae dorsalis и нервной трубки (см. во введении «Начальное развитие организма»). Возникающая из медиовентральной части сомита мезенхима (склеротом) идет на образование вокруг хорды скелета, а средняя часть первичного сегмента (миотом) даст мышцы (из дорсолатеральной части сомита образуется дерматом). При образовании хрящевого, а впоследствии костного скелета мышцы (миотомы) получают опору на твердых частях скелета, которые в силу этого располагаются также метамерно, чередуясь с мышечными сегментами (см. рис. <<pic6,6>>).

На таком принципе строится осевой скелет тела — *позвоночный столб*, слагающийся из продольного ряда сегментов, называемых *позвонками*, из которых каждый возникает из ближайших половин двух соседних склеротомов. В примитивном своем виде, как это наблюдается у низших форм или в начале развития человеческого эмбриона, позвоночник состоит из хрящевых образований — тела и невральной дуги, метамерно залегающих с дорсальной и вентральной сторон хорды.

В процессе эволюции отдельные элементы позвонков разрастаются, что приводит, во-первых, к слиянию всех частей позвонка и, во-вторых, к вытеснению хорды и замещению ее телами позвонков. Тела обрастают хорду и сдавливают ее, вследствие чего она теряет свое связующее значение для позвонков и исчезает, сохраняясь между позвонками в виде студенистого ядра (nucleus pulposus) в центре межпозвоночных дисков. Верхние (невральные) дуги охватывают спинной мозг и сливаются, образуя непарные остистые, парные суставные (2 пары) н поперечные отростки.

Из нижних (вентральных) луг образуются ребра, которые залетают в промежутках (миосентах) между мышечными сегментами, охватывая общую полость тела.

Позвоночник, пройдя хрящевую стадию, становится костным, за исключением промежутков между телами позвонков, где остается соединяющий их межпозвоночный хрящ.

Эволюция позвоночного столба шла по пути дифференцировки его отделов в связи с переходом к наземному образу жизни и передвижением тела по земле с помощью конечностей. У водных животных (рыбы) различаются только туловищный и хвостовой отделы. Шеи у рыб нет, и все позвонки несут ребра, неподвижная голова непосредственно переходит в туловише, что придает переднему концу тела устойчивую обтекаемую форму, выгодную для движений в воде.

С переходом на сушу (начиная с амфибий) голова приобретает способность к движениям, в связи с чем утрачиваются ближайшие к ней ребра, сохраняясь лишь в виде реберной части поперечных отростков позвонков.

Ближайшие к голове позвонки видоизменяются в шейные, и образуется шейный отдел позвоночника. Факт образования подвижной шеи у наземных животных доказывается тем, что у млекопитающих, вторично перешедших к жизни в воде (например, у китов), шейные позвонки срастаются, шея почти исчезает, а голова снова утрачивает подвижность.

Сохранение развитых ребер обусловило выделение реберного отдела позвоночного столба (названного грудным), так как ребра остались лишь в этом отделе, а в остальных они превратились в рудиментарные образования, включенные в поперечные отростки позвонков.

Выделению грудного отдела способствовало и развитие легких, а также конечностей, что повлекло за собой развитие грудины, вследствие чего грудной отдел позвоночника принял участие в образовании грудной клетки. В связи с развитием задних конечностей у четвероногих произошло соединение пояса нижней конечности с осевым скелетом (с двумя и более позвонками, которые срослись в один крестец). Это привело к укреплению позвоночника и выделению его поясничного и крестцового отделов.

Сращение крестца произошло преимущественно у тех животных, у которых тело опирается целиком только на задние конечности. Наоборот, хвостовой отдел позвоночного столба в связи с редукцией хвоста превратился в небольшой рудиментарный остаток.

Отмеченные процессы обусловили деление позвоночника человека на отделы и различное строение отдельных позвонков.

_Число позвонков_ в ряду млекопитающих резко колеблется, отражая общую линию эволюции — уменьшение их количества по направлению от низших к высшим и человеку. В то время как шейных позвонков в ряду почти всех млекопитающих насчитывается 7, независимо от длины шеи (например, у мыши и жирафа), что подчеркивает общность их происхождения, в грудном отделе число позвонков колеблется от 9 до 24 соответственно числу сохранившихся ребер. У человека число грудных позвонков 12, но их может быть 11-13.

Число поясничных позвонков также сильно варьирует у животных (2-9), а у человека их 4-6, чаще 5, в зависимости от степени срастания с крестцом.

Особый практический интерес представляют явления, происходящие у человека в области переходных позвонков: дорсолюмбального (Th~XII~), люмбодорсального (L~I~), люмбосакрального (L) и сакролюмбального (S~I~).

При наличии XIII (поясничного) ребра I поясничный позвонок становится как бы XIII грудным, а поясничных позвонков остается только 4. Если XII грудной позвонок не имеет ребра, то он уподобляется поясничному (люмбализация); в этом случае грудных позвонков окажется только 11, а поясничных 6. Такая же люмбализация может произойти с I крестцовым позвонком, если он не срастается с крестцом; если V поясничный позвонок срастется с I крестцовым и уподобится ему (сакрализация), то поясничных останется 4, а крестцовых будет 6.

Таким образом, число докрестцовых позвонков у человека равно 24, но может увеличиваться до 25 и уменьшаться до 23. Это число докрестцовых позвонков ярко отражает прогрессивное уменьшение их числа по ходу эволюции и колеблется от 28-25 у обезьян, включая антропоидов, до 24 у человека.

Так же и крестец слагается из разного количества сращенных между собою позвонков, причем по направлению от обезьян к человеку наблюдается увеличение числа крестцовых позвонков, с которыми сочленяется пояс нижней конечности (от 2 до 5).

У человека в связи с прямохождением крестец достигает наивысшего развития и состоит обычно из 5 позвонков или даже 6 (при сакрализации).

Хвостовой отдел позвоночника сильно варьирует в зависимости от длины хвоста. У человека число хвостовых позвонков (копчик) равно 4, но колеблется от 5 до 1, достигая наименьшего количества в сравнении с остальными животными. В результате общее число позвонков человека составляет 30-35, чаще всего 33.

*Ребра* могут располагаться по всему протяжению позвоночника (змеи), но чаще всего они развиваются в грудном отделе, в остальных же отделах ребра остаются в рудиментарном виде, срастаясь с позвонками.

У большинства млекопитающих ребра причленяются к позвоночнику в двух местах: к телам позвонкрв и к поперечным отросткам. Вентральные концы ребер скрепляются грудиной, появляющейся только у наземных позвоночных в связи с развитием примыкающего к ней пояса верхней конечности, поэтому те животные, которые потеряли конечности, например змеи, грудины не имеют.

*Грудина* у высших наземных позвоночных развивается из вентральных концов ребер, которые в течение эмбриональной жизни (у человека на 2-м месяце) срастаются между собой в парные грудные пластинки, сливающиеся по средней линии в непарную кость.

*Скелет туловища* у человека в связи с вертикальным положением тела претерпевает изменения, в результате которых он отличается от скелета других млекопитающих, ходящих на четырех ногах.

У последних позвоночник, кроме шейного отдела, имеет форму пологой дуги, опирающейся на все четыре конечности. У человека в силу других статических условий позвоночник представляет собой изогнутый вертикальный столб, несущий вверху голову и опирающийся внизу на нижние конечности (рис. <<pic15,15>>). Вертикальное положение влияет также на конфигурацию грудной клетки.

[[pic15]]
[caption="Рис. 15. "]
.Эволюция скелета высших позвоночных. 1 - ископаемое сумчатое животное; 2 - ископаемый примат; 3 - гиббон; 4 - горилла; 5 — современный человек
image::image24.jpeg[]

Таким образом, скелет туловища человека имеет характерные признаки, обусловленные вертикальным положением и развитием верхней конечности как органа труда: 1) вертикально расположенный позвоночный столб с изгибами, особенно в области крестца, где образуется выступающий вперед мыс (promontorium); 2) постепенное увеличение тел позвонков по направлению сверху вниз, где в области соединения с нижней конечностью через пояс нижней конечности они сливаются в единую кость — крестец, состоящий из 5 позвонков; 3) широкая и плоская грудная клетка с преобладающим поперечным размером и наименьшим переднезадним.

==== ПОЗВОНОЧНЫЙ СТОЛБ

*Позвоночный столб*, columna vcrtebralis, имеет метамерное строение и состоит из отдельных костных сегментов — *позвонков*, vertebrae, накладывающихся последовательно один на другой и относящихся к коротким губчатым костям (рис. <<pic16,16>>).

[[pic16]]
[caption="Рис. 16. "]
.Позвоночный столб. 1 — foramina intervertebralia; 2 — promontorium
image::image27.jpeg[]

_Функция позвоночного столба._ Позвоночный столб играет роль осевого скелета, который является опорой тела, защитой находящегося в его канале спинного мозга и участвует в движениях туловища и черепа. Положение и форма позвоночного столба определяются прямохождением человека.

_Общие свойства позвонков_ (рис. <<pic17,17>>). Соответственно трем функциям позвоночного столба каждый *позвонок*, vertebra (некоторые термины образуются от _греч._ σπoνδιλoσ, spondylos, например спондилит — воспаление позвонков), имеет:

[arabic]
. опорную часть, расположенную спереди и утолщенную в виде короткого столбика, — *тело*, corpus vertebrae;

. дугу, arcus vertebrae, которая прикрепляется к телу сзади двумя ножками, pedunculi arcus vertebrae, и замыкает *позвоночное отверстие*, foramen vertebrate; из совокупности позвоночных отверстий в позвоночном столбе образуется *позвоночный канал*, с anal is vertebralis, который защищает от внешних повреждений помещающийся в нем спинной мозг, следовательно, дуга позвонка выполняет преимущественно функцию защиты;

. на дуге находятся приспособления для движения позвонков — *отростки*. По средней линии от дуги отходит назад *остистый отросток*, processus spinosus; по бокам с каждой стороны — по *поперечному*, processus transversus; вверх и вниз — парные *суставные отростки*, processus articulates superiores et inferiores. Последние ограничивают сзади *вырезки*, парные incisurae vertebrates superiores et inferiores, из которых при наложении одного позвонка на другой получаются *межпозвоночные отверстия*, foramina intervertebralia, для нервов и сосудов спинного мозга. Суставные отростки служат для образования межпозвоночных суставов, в которых совершаются движения позвонков, а поперечные и остистый — для прикрепления связок и мышц, приводящих в движение позвонки.

[[pic17]]
[caption="Рис. 17. "]
.Грудной позвонок. а — вид сбоку; б — вид сверху. 1 — тело (corpus vertebrae); 2 — верхние суставные отростки (processus articularis super.); 3 — поперечный отросток (processus transversus); 4 — площадка для бугорка ребра (facies costalis); 5 — остистый отросток (processus spinosus); 6 — нижний суставной отросток (processus articularis inf.); 7 — верхняя ямка для ребра (fovea costalis superior); 8 — позвоночная вырезка (incisura vertebralis); 9 — дуга позвонка (arcus vertebrae); 10 — позвоночное отверстие (foramen vertebrae)
image::image28.jpeg[]

В разных отделах позвоночного столба отдельные части позвонков имеют различные величину и форму, вследствие чего различают позвонки: шейные (7), грудные (12), поясничные (5), крестцовые (5) и копчиковые (1-5). Естественно, что опорная часть позвонка (тело) у шейных позвонков выражена сравнительно мало (у I шейного позвонка тело даже отсутствует), а по направлению вниз тела позвонков постепенно увеличиваются, достигая наибольших размеров у поясничных позвонков; крестцовые позвонки, несущие на себе всю тяжесть головы, туловища и верхних конечностей и связывающие скелет этих частей тела с костями пояса нижних конечностей, а через них с нижними конечностями, срастаются в единый крестец («в единении сила»). Наоборот, копчиковые позвонки, представляющие собой остаток исчезнувшего у человека хвоста, имеют вид маленьких костных образований, в которых едва выражено тело и нет дуги. Дуга позвонка как защитная часть в местах утолщения спинного мозга (нижние шейные, верхние грудные и верхние поясничные позвонки) образует более широкое позвоночное отверстие. В связи с окончанием спинного мозга на уровне II поясничного позвонка нижние поясничные и крестцовые позвонки имеют постепенно суживающееся позвоночное отверстие, которое у копчика совсем исчезает. Поперечные и остистый отростки, к которым прикрепляются мышцы и связки, более выражены там, где прикрепляется более мощная мускулатура (поясничный и грудной отделы), а на крестце в связи с исчезновением хвостовой мускулатуры эти отростки уменьшаются и, слившись, образуют на крестце небольшие гребни. Вследствие слияния крестцовых позвонков в крестце исчезают суставные отростки, которые хорошо развиты в подвижных отделах позвоночного столба, особенно в поясничном. Таким образом, чтобы понять строение позвоночного столба, необходимо иметь в виду, что позвонки и отдельные части их более развиты в тех отделах, которые испытывают наибольшую функциональную нагрузку. Наоборот, где функциональные требования уменьшаются, там наблюдается и редукция соответствующих частей позвоночного столба, например в копчике, который у человека стал рудиментарным образованием.

===== ОТДЕЛЬНЫЕ ВИДЫ ПОЗВОНКОВ

{empty}1. *Шейные позвонки*, vertebrae cervicales (рис. <<pic18,18>>). Соответственно меньшей (по сравнению с нижележащими отделами позвоночного столба) нагрузке, падающей на шейные позвонки, их тела имеют меньшую величину. Поперечные отростки характеризуются наличием *отверстий поперечного отростка*, foramina transversaria, которые получаются вследствие сращения поперечных отростков с рудиментом ребра, processus costarius. Получающийся из совокупности этих отверстий канал защищает проходящие в них позвоночные артерию и вену. На концах поперечных отростков отмеченное сращение проявляется в виде двух бугорков — tuberculum anterius et posterius. Передний бугорок VI позвонка сильно развит и называется tuberculum caroticum — сонный бугорок (к нему можно прижать сонную артерию для остановки кровотечения). Остистые отростки на концах раздвоены, за исключением VI и VII позвонков. У последнего остистый отросток отличается большой величиной, поэтому VII шейный позвонок называется vertebra prominens (выступающий), его легко прощупать у живого, чем пользуются врачи для счета позвонков (см. рис. <<pic18,18>>, б).

I и II шейные позвонки (см. рис. <<pic18,18>>, в, г) имеют особую форму, обусловленную их участием в подвижном сочленении с черепом. У I позвонка — *атланта*, atlas (он держит череп, как мифический великан Атлант — небосвод), большая часть тела в процессе развития отходит ко II позвонку и прирастает к нему, образуя зуб, dens. Вследствие этого от тела атланта остается только передняя дуга, зато увеличивается позвоночное отверстие, заполняемое впереди зубом. *Передняя* (arcus anterior) и задняя (arcus posterior) дуги атланта соединены между собой *боковыми массами*, massae laterales. Верхняя и нижняя поверхности каждой из них служат для сочленения с соседними костями: *верхняя*, вогнутая, fovea articularis superior, — для сочленения с соответствующим мыщелком затылочной кости, *нижняя*, уплощенная, fovea articularis inferior, — с суставной поверхностью II шейного позвонка.

На наружных поверхностях передней и задней дуг имеются бугорки, tuberculi anterius et posterius (см. рис. <<pic18,18>>, в).

II шейный позвонок — axis (лат. axis — ось), осевой, резко отличается от всех других позвонков наличием зубовидного отростка, или *зуба*, dens (см. рис. <<pic18,18>>, г), гомологичного телу атланта.

{empty}2. *Грудные позвонки* (см. рис. <<pic17,17>>), vertebrae thoracicae, сочленяются с ребрами, поэтому они отличаются тем, что имеют *реберные ямки*, foveae costales, соединяющиеся с головками ребер и находящиеся на теле каждого позвонка вблизи основания дуги.

Так как ребра обычно сочленяются с двумя соседними позвонками, то у большинства тел грудных позвонков имеется по две неполные (половинные) реберные ямки: одна на верхнем крае позвонка, fovea costalis superior, а другая — на нижнем, fovea costalis inferior, исключением является I грудной позвонок, который на верхнем крае имеет полную суставную ямку для I ребра, а на нижнем — половинную для II ребра. X позвонок имеет одну только верхнюю полуямку для X ребра, на XI же и XII позвонках существует по одной полной ямке для сочленения с соответствующими ребрами. Таким образом, названные позвонки (I, X, XI и XII) очень легко отличить от других. Тела грудных позвонков соответственно большей нагрузке, падающей на них, больше тел шейных позвонков. Суставные отростки стоят фронтально. Поперечные отростки направлены в стороны и назад. На их передней стороне имеется небольшая суставная поверхность, *реберная ямка*, fovea costalis processus transversus,— место сочленения с бугорком ребра. На поперечных отростках последних двух позвонков (XI и XII) эти суставные поверхности отсутствуют. Остистые отростки грудных позвонков — длинные и сильно наклонены книзу, вследствие чего налегают друг на друга наподобие черепицы, преимущественно в средней части грудного отдела позвоночного столба.

[[pic18]]
[caption="Рис. 18. "]
.Шейные позвонки (вид сверху). а — IV шейный позвонок (vertebra cervicalis — C~IV~): 1 — processus spinosus; 2 — arcus vertebrae; 3 — processus articularis superior; 4 — for. processus transversus; 5 — corpus vertebrae; 6, 7 — tuberculum antenus et postenus поперечного отростка. б — VII шейный позвонок (vertebra cervicalis C~VII~): 1 — processus spinosus; 2 - processus articularis inferior; 3 — processus articularis superior; 4 - tuberculum posterius; 5 - processus transversus; 6 - tuberculum antenus; 7 — corpus vertebrae; 8 - for. processus transversus; 9 - for. vertebrate. в — атлант (atlas — C~1~): 1 — tuberculum posterius; 2 - arcus posterior; 3 - fovea articularis superior; 4 - massa lateralis; 5 — tuberculum antenus; 6 — arcus anterior; 7 - for. processus transversus; 8 - processus transversus. г — осевой позвонок (axis С~II~), вид сверху и сзади: 1 — dens axis; 2 - facies articularis superior; 3 - processus transversus; 4 - processus articularis inferior; 5 - arcus vertebrae; 6 - processus spinosus; 7 - for. vertebrale; 8 - for. processus transversus; 9 - facies articularis posterior dentis
image::image29.jpeg[]

[[pic19]]
[caption="Рис. 19. "]
.Поясничные позвонки. а — вид сбоку и несколько сверху; б - вид сбоку. 1 — corpus vertebrae; 2 — processus transversus; 3 — processus articularis superior; 4 — processus articularis inferior; 5 — processus spinosus
image::image30.jpeg[]

{empty}3. *Поясничные позвонки* (рис. <<pic19,19>>), vertebrae lumbales, отличаются массивностью тел соответственно еще большей, чем у вышележащего отдела позвоночного столба, нагрузке. Остистые отростки направлены прямо назад, суставные стоят сагиттально. Поперечный отросток в большей своей части представляет собой рудиментарное ребро, слившееся совершенно с настоящим поперечным отростком и отчасти сохранившееся в виде небольшого отростка позади основания его, неправильно называемого добавочным, processus accessorius (accessorius — добавочный, присоединяющийся).

{empty}4. *Крестцовые позвонки* (рис. <<pic20,20>>), vertebrae sacrales, в юности срастаются в одну кость — *крестец*, os sacrum. Это сращение является приспособлением к несению большой нагрузки, испытываемой крестцом у человека вследствие его вертикального положения. Крестец имеет треугольную форму с *основанием*, basis ossis sacri, обращенным вверх, и *вершиной*, apex ossis sacri, — вниз. Передний край основания крестца вместе с телом последнего поясничного позвонка образует выступающий вперед угол — мыс, promontorium. Передняя, или *тазовая, поверхность крестца*, facies pelvina, вогнута. На ней заметны места сращения тел позвонков в виде поперечных *линий*, lineae transversae, а по концам этих линий — *тазовые крестцовые отверстия*, foramina sacralia pelvina. На дорсальной поверхности крестца им соответствуют foramina sacralia dorsalia. Вдоль нее идут 5 гребней, образовавшихся от слияния отдельных частей позвонков, а именно: от сращения остистых отростков — непарный *гребень по средней линии*, crista sacralis mediana, по сторонам его — парные *промежуточные крестцовые гребни*, cristae sacrales intermediae (места сращения суставных отростков), и еще латеральнее — парные *латеральные крестцовые гребни*, cristae sacrales laterales (места сращения поперечных отростков). Кнаружи от крестцовых отверстий находятся образовавшиеся от слияния поперечных отростков и крестцовых ребер латеральные части крестца, partes laterales. На латеральных сторонах их находятся изогнутые наподобие ушной раковины (auricula) *ушковидные суставные поверхности*, facies auriculares, для соединения с подвздошными костями. Кзади от каждой из них располагается *крестцовая бугристость*, tuberositas sacralis (место прикрепления мышц и связок). Внутри крестца проходит *крестцовый канал*, canalis sacralis, который является продолжением позвоночного канала. Вследствие исчезновения у человека хвоста и редукции хвостовой мускулатуры редуцируются соответствующие части крестцовых позвонков, поэтому крестцовый канал в нижней своей части не замыкается, а открывается *крестцовой щелью*, hiatus sacralis.

[[pic20]]
[caption="Рис. 20. "]
.Крестцовые н копчиковые позвонки. а — вид спереди: 1 — forr. sacralia pelvina; 2 — pars lateralis; 3 — processus articularis superior; 4 — basis ossis sacri; 5 — lineae transversae; 6 — apex ossis sacri; 7 — os coccygis. б — вид сзади: 1 — forr. sacralia dorsalia; 2 — facies auriculans; 3 — crista sacralis intermedia; 4 — hiatus sacralis; 5 — comu coccygeum; 6 — comu sacrale; 7 — crista sacralis mediana; 8 — facies dorsalis; 9 — crista sacralis lateralis; 10 — tuberositas sacralis
image::image32.jpeg[]

{empty}5. *Копчиковые позвонки*, vertebrae coccygeae, как остатки исчезнувшего хвоста рудиментарны и сливаются в среднем возрасте в одну кость — *копчик*, os coccygis (см. рис. <<pic20,20>>).

===== ПОЗВОНОЧНЫЙ СТОЛБ ВЗРОСЛОГО В РЕНТГЕНОВСКОМ ИЗОБРАЖЕНИИ

*Тело позвонка*, corpus vertebrae, взрослого человека на задней рентгенограмме (рентгеновская пленка приложена к задней поверхности туловища) имеет как бы четырехугольную форму. Углы тела — понятие условное, чисто рентгенологическое, связанное с проекцией цилиндрического тела на плоскость снимка; вершины их закругленные. Контуры тел четкие и гладкие. Если высота тела не увеличивается от позвонка к позвонку книзу, то это — явление патологическое. Тела поясничных позвонков напоминают «катушку» с узким перехватом — «талией» (рис. <<pic21,21>>). Ножка дуги, pedunculus arcus, на задней рентгенограмме имеет вид циркулярной или овальной контрастной тени, наслаивающейся на тень тела. При этом дуга проецируется как бы в поперечном сечении. На боковых рентгенограммах позвоночного столба (см. рис. <<pic21,21>>) дуга видна отчетливо, со всеми деталями. У атланта видны обе дуги с tubcrculum postcrius et anterius, из которых передний является опознавательным пунктом при счете позвонков на рентгенограмме.

[[pic21]]
[caption="Рис. 21. "]
.Рентгенограмма поясничного отдела позвоночного столба, задняя проекция. 1 - XII ребро; 2 - I поясничный позвонок; 3 - тело позвонка; 4 - «талия» позвонка; 5 — «углы» тела позвонка; 6 - дуга; 7 - остистый отросток; 8 - поперечный отросток; 9 - верхний суставной отросток; 10 - нижний суставной отросток
image::image34.jpeg[]

*Суставные отростки*, processus articulates superiores ct inferiorcs, в разных отделах позвоночного столба видны не одинаково хорошо, в зависимости от положения суставных поверхностей. Между ними можно видеть рентгеновскую суставную щель, которая отличается от анатомической суставной щели; последняя есть пространство между поверхностями суставного хряща, покрывающего кость; рентгеновская суставная щель — пространство между суставными поверхностями, включающее хрящевую ткань, которая не задерживает рентгеновские лучи и на рентгенограмме не дает изображения.

*Поперечные отростки*, processus transversi, расположенные во фронтальной плоскости, хорошо видны на задних рентгенограммах (см. рис. <<pic21,21>> и <<pic22,22>>). У основания поперечных отростков поясничных позвонков заметен рудимент истинных поперечных отростков, processus accessorius, который при большой длине (4 мм) приобретает форму шила (processus styloideus). Его не следует принимать за патологическое образование.

*Остистые отростки*, processus spinosi, расположенные сагиттально, лучше видны на боковых снимках (рис. <<pic23,23>>).

*Крестец и копчик.* Характерной особенностью крестца является слияние крестцовых позвонков в единую кость. На задней рентгенограмме отчетливо видны весь крестец и копчик со всеми деталями, описанными в остеологии (см. рис. <<pic72,72>>).

_Окостенение._ По рентгенограммам, сделанным в последние месяцы беременности, представляется возможным судить о положении плода в утробе матери и о состоянии его костной системы, в частности позвоночного столба. Накануне рождения на рентгенограмме видны точки окостенения во всех позвонках, за исключением копчиковых (кроме I). Каждый позвонок имеет 3 основные точки — одну в теле и две в дуге (по одной в каждой ее половине). Эти точки сливаются лишь в детском возрасте, поэтому на рентгеновских снимках позвоночного столба новорожденного между ними видны просветления.

Если названные части позвонка не сииостозируются друг с другом, то на всю жизнь могут остаться расщелины позвонка, имеющие на рентгенограмме вид просветлений, между дугой и телом — спондилолиз — и между обеими половинами дуги - spina bifida. Эти аномалии развития могут привести к нарушениям статики и динамики позвоночного столба и потому имеют практическое значение. Однако spina bifida V поясничного и крестцовых позвонков встречается, как правило, у детей до 8-10 лет и остается на всю жизнь у четверти всех здоровых людей, не сопровождаясь никакими функциональными нарушениями и не препятствуя спортивным достижениям. Поэтому такая spina bifida occulta (скрытая) трактуется не как аномалия, а как филогенетически обусловленный изменением статики пояснично-крестцового отдела, связанным с вертикальным положением тела, вариант нормы.

[[pic22]]
[caption="Рис. 22. "]
.Рентгенограмма грудного отдела позвоночного столба, задняя проекция. 1 — тела; 2 — остистые отростки; 3 — межпозвоночный хрящ; 4 — реберно-позвоночные суставы
image::image35.jpeg[]

Тело позвонка _новорожденного_ на рентгенограмме имеет яйцевидную форму без характерных для рентгеновской картины позвонка взрослого «углов», придающих телу четырехугольную форму. В боковой проекции видно углубление на передней поверхности тел позвонков, обусловленное неполным слиянием двух точек окостенения тела и расположением здесь остатков эмбриональных вен — venae basivertebrales. Эти углубления особенно выражены в первые годы жизни, но могут наблюдаться и до 14 лет; их не следует принимать за картину разрушения кости вследствие патологического процесса.

[[pic23]]
[caption="Рис. 23. "]
.Рентгенограмма шейного отдела позвоночного столба, боковая проекция. 1 - нижняя челюсть; 2 - подъязычная кость; 3 - тело VII шейного позвонка; 4 - остистый отросток VI шейного позвонка; 5 - верхний суставной отросток VI позвонка; 6 - нижний суставной отросток V шейного позвонка; 7 - остистый отросток II шейного позвонка; 8 - задняя дуга и задний бугорок I шейного позвонка; 9 - передний 6yгорок атланта
image::image36.jpeg[]

_В периоде роста и полового созревания_ рентгенологически определяются следующие морфологические изменения.

[arabic]
. Синостоз дуги и тела на 3-м году и синостоз обеих половин дуги.

. Синостоз апофиза тела позвонка.
+
Под этим понимаются гладкие кольцевидные полоски костного вещества, которые окаймляют тело на его верхней и нижней поверхностях, ограничивая шероховатый центр этих поверхностей. Эти кольцевидные полоски называют также *краевым кантом*, limbus vertebrae. К нему прилежит annulus fibrosus межпозвоночного диска, а nucleus pulposus соприкасается с гиалиновой пластинкой, выполняющей шероховатую центральную часть поверхности тела позвонка.
+
Limbus vertebrae окостеневает за счет самостоятельных ядер окостенения, появляющихся в возрасте 6-8 лет у девочек и 7-9 лет у мальчиков и синостозирующих с телом позвонка в 23-26 лет. Поэтому в детском и юношеском возрасте можно наблюдать следующие картины развития краевых кантов. Вначале они имеют вид трехгранных образований, расположенных на месте будущих «углов» тела. Позднее, по мере сращения отдельных точек окостенения, замечаются 2 тонкие полосы костного вещества на верхней и нижней поверхностях гела позвонка, утолщенные по концам и отделенные от тела узкой полосой просветления на месте хряшевой ткани. После наступления синостоза с телом обе костные полосы сливаются с ним. Знание описанных особенностей предохраняет от ошибочного диагноза перелома.

. Сращение крестцовых позвонков (17-25 лет).

. Исчезновение углублений на передней поверхности тела.

. Появление добавочных точек окостенения на отростках. После окончания синостозирования между всеми элементами позвонка (23-26 лет) последний приобретает черты, присущие взрослому.

_Старение позвоночного столба в рентгеновском изображении._ Рентгенологическая картина старческого позвоночного столба характеризуется следующими особенностями:

[arabic]
. общее разрежение костного вещества позвоночного столба — остеопороз; на рентгенограмме замечается относительное просветление костной ткани;

. обызвествление межпозвоночного диска;

. обызвествление передней продольной связки на месте прикрепления к limbus vertebrae, в результате чего на верхнем и нижнем краях тела замечаются костные наросты — остеофиты; вследствие этого закругленные вершины рентгеновских «углов» тела позвонка становятся острыми.

Таким образом, тело позвонка в процессе онтогенеза претерпевает значительные изменения: в утробном периоде оно содержит точку окостенения; у новорожденного имеет яйцевидную форму, без «углов»; в детском возрасте на местах будущих «углов» появляются апофизы в виде трехгранных образований; у взрослого вследствие синостоза апофиза с диафизом тело приобретает четырехугольную форму с округлыми «углами»; в старости эти «углы» заостряются. Следовательно, при рентгенологическом исследовании по форме тела и его «углов» можно судить о возрастных изменениях позвоночного столба.

_Варианты числа позвонков._ На рентгенограммах здоровых людей часто наблюдаются варианты числа позвонков — люмбализация (несращение I крестцового позвонка с остальными и уподобление его поясничному позвонку, так что получается 4 крестцовых и 6 поясничных позвонков) — у 4% людей и различные формы сакрализации (частичная, полная, односторонняя, двусторонняя): у 7% женщин и у 15% мужчин, а тенденция к сакрализации — даже в 50% случаев. Сакрализация — это сращение V поясничного позвонка с I крестцовым, так что получается 4 поясничных и 6 крестцовых позвонков.

===== СОЕДИНЕНИЯ МЕЖДУ ПОЗВОНКАМИ

Соединения позвонков у человека отражают пройденный ими в процессе филогенеза путь. Вначале эти соединения были непрерывными (синартрозами), которые соответственно трем стадиям развития скелета стали носить характер сначала синдесмозов, затем наряду с синдесмозами возникли синхондрозы и, наконец, синостозы (в крестцовом отделе). По мере выхода на сушу и совершенствования способов передвижения между позвонками развились и прерывные соединения — диартрозы. У антропоидов в связи с тенденцией к прямохождению и необходимостью большей устойчивости суставы между телами позвонков стали снова переходить в непрерывные соединения — синхондрозы или симфизы. В результате такого развития в позвоночном столбе человека оказались все виды соединений: синдесмозы (связки между поперечными и остистыми отростками), синэластозы (связки между дугами), синхондрозы (между телами ряда позвонков), синостозы (между крестцовыми позвонками), симфизы (между телами ряда позвонков) и диартрозы (между суставными отростками). Все эти соединения построены сегментарно, соответственно метамерному развитию позвоночного столба. Поскольку отдельные позвонки образовали единый позвоночный столб, возникли продольные связки, протянувшиеся вдоль всего позвоночного столба и укрепляющие его как единое образование. В итоге все соединения позвонков можно разделить соответственно двум основным частям позвонка на соединения между телами и соединения между дугами их.

_Соединения тел позвонков._ Тела позвонков, образующие собственно столб, являющийся опорой туловища, соединяются между собой (а также и с крестцом) посредством симфизов, называемых *межпозвоночными дисками*, disci intervertebrales (рис. <<pic24,24>>, а). Каждый такой диск представляет собой пластинку из волокнистого хряща, периферические части которой состоят из концентрических слоев соединительнотканных волокон. Эти волокна образуют на периферии пластинки чрезвычайно крепкое *фиброзное кольцо*, annulus fibrosus. В середине же пластинки заложено *студенистое ядро*, nucleus pulposus, состоящее из мягкого волокнистого хряща (остаток спинной струны). Ядро это сильно сдавлено и постоянно стремится расшириться (на распиле диска оно сильно выпячивается над плоскостью распила); поэтому оно пружинит и амортизирует толчки, как буфер.

Колонна тел позвонков, соединенных между собой межпозвоночными дисками, скрепляется двумя продольными связками, идущими спереди и сзади по средней линии (рис. <<pic24,24>>, б). *Передняя продольная связка*, lig. longitudinale anterius, протягивается по передней поверхности тел позвонков и дисков от бугорка передней дуги атланта до верхней части тазовой поверхности крестца, где она теряется в надкостнице. Связка эта препятствует чрезмерному разгибанию позвоночного столба кзади (рис. <<pic24,24>>, в). *Задняя продольная связка*, lig. longitudinale posterius, тянется от II шейного позвонка вниз вдоль задней поверхности тел позвонков внутри позвоночного канала до верхнего конца canalis sacral is. Эта связка препятствует сгибанию, являясь функциональным антагонистом передней продольной связки.

[[pic24]]
[caption="Рис. 24. "]
.Соединения позвонков. а - межпозвоночный диск; б соединения позвоночного столба с ребрами, передняя продольная связка; в - задняя продольная связка
image::image37.jpeg[]

_Соединения дуг позвонков._ Дуги соединяются между собой при помощи суставов и связок, расположенных как между самими дугами, так и между их отростками.

[arabic]
. Связки между дугами позвонков состоят из эластических волокон, имеющих желтый цвет, и потому называются *желтыми связками*, ligg. flava. В силу своей эластичности они стремятся сблизить дуги и вместе с упругостью межпозвоночных дисков содействуют выпрямлению позвоночного столба и прямохождению.

. Связки между остистыми отростками, *межостистые*, ligg. interspinalia. Непосредственное продолжение межостистых связок кзади образует кругловатый тяж, который тянется по верхушкам остистых отростков в виде длинной *надостистой связки*, lig. supraspinale. В шейной части позвоночного столба межостистые связки значительно выходят за верхушки остистых отростков и образуют сагиттально расположенную *выйную связку*, lig. nuchae. Выйная связка более выражена у четвероногих, способствует поддержанию головы. У человека в связи с его прямохождением она развита слабее; вместе с межостистыми и надостистой связками она тормозит чрезмерное сгибание позвоночного столба и головы.

. Связки между поперечными отростками, *межпоперечные*, ligg. intertransversaria, ограничивают боковые движения позвоночного столба в противоположную сторону.

. Соединения между суставными отростками — *дугоотростчатые суставы*, articulationes zygapophysiales, плоские, малоподвижные, комбинированные.

. Между V поясничным позвонком и крестцом существуют те же виды соединений, которые есть между двумя смежными позвонками.

_Соединения между крестцом и копчиком._ Они аналогичны вышеописанным соединениям между позвонками, но вследствие рудиментарного состояния копчиковых позвонков выражены слабее. Соединение тела V крестцового позвонка с копчиком происходит посредством *крестцово-копчикового сустава*, articulatio sacrococcygea, что позволяет копчику отклоняться назад при акте родов. Это соединение со всех сторон укреплено связками: ligg. sacrococcygeae ventrale, dorsale profundum, dorsale superficiale et laterale.

Дугоотростчатые суставы получают _питание_ от ветвей a. vertebralis (в шейном отделе), от аа. intercostales post. (в грудном отделе), от аа. lumbales (в поясничном отделе) и от a. sacralis lateralis (в крестцовом отделе).

_Отток венозной крови_ происходит в plexus venosi vertebrates и далее в v. vertebralis (в шейном отделе), в v. intercostales posteriores (в грудном), в v. lumbales (в поясничном) в v. iliaca intma (в крестцовом). _Отток лимфы_ совершается в nodi lymphoidi occipitales, retroauriculares, cervicales profundi (в шейном отделе), в nodi intercostales (в грудном), в nodi lumbales (в поясничном) и в nodi sacrales (в крестцовом).

_Иннервация_ — от задних ветвей соответствующих по уровню спинномозговых нервовfootnote:[Краткие данные о сосудах и нервах отдельных органов частично приведены по учебнику В.Н. Тонкова.].

===== СОЕДИНЕНИЕ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА С ЧЕРЕПОМ

Соединение позвоночного столба с черепом представляет собой комбинацию нескольких суставов, допускающую движение вокруг трех осей, как в шаровидном суставе.

*Атлантозатылочный сустав*, art. atlantooccipitalis, относится к мыщелковым; он образован двумя *мыщелками затылочной кости*, condyli occipitales, и вогнутыми верхними суставными ямками атланта, foveae articulates superiores atlantis. Обе пары сочленяющихся поверхностей заключены в отдельные суставные капсулы, но совершают движение одновременно, образуя единый комбинированный сустав. Вспомогательные связки: 1) *передняя*, membrana atlantooccipitalis anterior, натянута между передней дутой атланта и затылочной костью; 2) *задняя*, membrana atlantooccipitalis posterior, находится между задней дугой атланта и задней окружностью большого затылочного отверстия. В атлантозатылочном суставе происходит движение вокруг двух осей: фронтальной и сагиттальной. Вокруг первой из них совершаются кивательные движения, т. е. сгибание и разгибание головы вперед и назад (выражение согласия), а вокруг второй оси — наклоны головы вправо и влево.

_Суставы между атлантом и осевым позвонком_ (рис. <<pic25,25>>). Здесь имеются 3 сустава. Два *латеральных сустава*, artt. atlantoaxiales laterales, образованы нижними суставными ямками атланта и соприкасающимися с ними верхними суставными ямками осевого позвонка, составляя комбинированное сочленение, находящийся посередине зуб, dens axis, соединен с передней дугой атланта и поперечной связкой, lig. transversum atlantis, натянутой между внутренними поверхностями латеральных масс атланта.

Зуб охватывается костно-фиброзным кольцом, образованным передней дугой атланта и поперечной связкой, вследствие чего возникает цилиндрический вращательный сустав, art. atlantoaxial is mediana.

[[pic25]]
[caption="Рис. 25. "]
.Соединение позвонков с черепом и с ребрами. а - соединение I и II шейных позвонков между собой и с черепом: 1 - скат (clivus); 2 - мембрана покрывающая (membrana tccioria); 3 - крыловидные связки (ligg alarm); 4 - крестообразная связка (lig. cruciforme). б — соединение позвонков с ребрами: I - ligg. costotransversanum internum; 2 - lig. iniertransversanum; 3 — lig. capituli costae interarticulare; 4 - lig. capituli costae radialum
image::image39.jpeg[]

От поперечной связки отходят 2 фиброзных пучка: один кверху, к передней окружности большого отверстия затылочной кости, а другой книзу, к задней поверхности тела осевого позвонка. Оба пучка вместе с поперечной связкой образуют *крестообразную связку*, lig. cruciforme atlantis. Эта связка имеет огромное функциональное значение; как уже отмечалось, она, с одной стороны, является суставной поверхностью для зуба и направляет его движения, а с другой - удерживает его от вывиха, могущего повредить спинной и лежащий около большого отверстия затылочной кости продолговатый мозг, что ведет к смерти.

Вспомогательными связками служат *крыльные связки*, ligg. alana, идущие от верхушки зуба, и *связка верхушки зуба*, lig. apicis dentis, - от его боковых поверхностей к затылочной кости.

Весь описанный связочный аппарат прикрывается сзади, со стороны позвоночного канала, *покрывающей перепонкой*, membrana tectoria (продолжение lig. longitudinals postenus позвоночного столба), идущей от ската затылочной кости.

В artt. atlantoaxiales происходит единственный род движения — вращение головы вокруг вертикальной оси (поворот вправо и влево, выражение несогласия), проходящей через зуб осевого позвонка, причем голова движется вокруг отростка вместе с атлантом (цилиндрический сустав).

Одновременно происходят движения в суставах между атлантом и осевым позвонком. Верхушка зуба во время вращательного движения удерживается в своем положении вышеупомянутыми ligg. alaria, которые регулируют движение и предохраняют таким образом от сотрясений лежащий по соседству спинной мозг.

Движения в соединениях черепа с двумя шейными позвонками невелики. Более обширные движения головой происходят обыкновенно при участии всей шейной части позвоночного столба. Черепно-позвоночные сочленения наиболее развиты у человека в связи с прямохождением и подъемом головы.

===== ПОЗВОНОЧНЫЙ СТОЛБ КАК ЦЕЛОЕ

Позвоночный столб, будучи вертикальным, не является, однако, прямым, образуя изгибы в сагиттальной плоскости. Изгибы эти в грудной части и в крестце обращены выпуклостью назад, а в шейном и поясничном отделах — вперед.

Изгибы, выпуклые назад, носят название *кифозов*, kyphosis, а изгибы, направленные выпуклостью кпереди, называют *лордозами*, lordosis. У новорожденного позвоночный столб почти прямой, изгибы его едва намечены.

Когда ребенок начинает держать голову, то в области шеи образуется изгиб; голова, большая часть которой находится впереди позвоночного столба, стремится опуститься вниз, поэтому для удержания ее в поднятом положении позвоночный столб изгибается вперед, чему способствуют повторные попытки ребенка поднять голову и удержать ее в таком положении сокращением задних мышц головы. В результате образуется шейный лордоз. Затем при сидении усиливается грудной кифоз, а когда ребенок научается стоять и ходить, образуется главный изгиб — поясничный лордоз (рис. <<pic26,26>>). При образовании последнего происходит наклонение таза, с которым связаны ноги; позвоночный столб, чтобы остаться в вертикальном положении, должен изогнуться в поясничном отделе, благодаря чему центр тяжести переносится кзади от оси тазобедренного сустава, и этим предупреждается опрокидывание туловища кпереди.

Оба лордоза (шейный и поясничный) развиваются под действием мышц плода, а в дальнейшем — при поддержании равновесия при вертикальном положении, отличающем человека от животного. Эти изгибы являются скорее функциональными, чем анатомическими — вторичными, тогда как оба кифоза (грудной и тазовый, т. е. крестцово-копчиковый) являются результатом согнутого положения эмбриона — первичными и сохраняются у взрослого человека.

[[pic26]]
[caption="Рис. 26. "]
.Постепенное образование изгибов позвоночного столба у ребенка: 1 - вследствие держания головы; 2 - вследствие сидения; 3 - вследствие стояния
image::image40.jpeg[]

Изогнутый таким образом позвоночный столб благодаря своей эластичности выдерживает нагрузку тяжести головы, верхних конечностей и туловища с пружинящим противодействием. При увеличении нагрузки изгибы позвоночного столба усиливаются, при обратных условиях они становятся меньше.

Изгибы позвоночного столба имеют то значение, что они смягчают толчки и сотрясения вдоль позвоночного столба, происходящие при прыжках и даже при простой ходьбе; сила толчка уходит на усиление кривизны изгибов, не достигая в полной мере черепа и находящегося в нем головного мозга.

Кроме указанных изгибов в сагиттальной плоскости, в грудной части позвоночного столба бывает заметен более слабо выраженный изгиб во фронтальной плоскости, выпуклостью направленный обычно вправо (в более редких случаях — влево). Появлению этого бокового искривления позвоночного столба, называемого сколиозом, skoliosis, давались различные объяснения. Так, у школьников в результате длительного неподвижного сидения при неправильной косой посадке, в особенности при письме, может развиться сильно выраженное боковое искривление позвоночного столба — школьный сколиоз. Некоторые профессии, связанные с привычным искривлением туловища во время работы, также могут привести к резкому сколиозу Для предупреждения сколиоза необходима рациональная гимнастика.

В старости позвоночный столб теряет свои изгибы; вследствие уменьшения толщины межпозвоночных дисков и самих позвонков и потери эластичности позвоночный столб сгибается кпереди, образуя один большой грудной изгиб (старческий горб), причем длина позвоночного столба значительно уменьшается.

_Движения позвоночного столба._ При помощи межпозвоночных дисков и связок позвоночный столб образует гибкий и эластичный вертикальный сголб, в котором две эластичные системы противодействуют друг другу: хрящи мешают сблизить позвонки, а связки — отдалить их друг от друга.

Благодаря большому количеству сегментов, из которых состоит позвоночный столб, мелкие движения между отдельными позвонками, суммируясь, приводят к довольно значительной подвижности всего позвоночного столба.

Наиболее подвижными являются шейная и верхнепоясничная части позвоночного столба, а наименее подвижной - грудная часть вследствие ее соединения с ребрами. Крестец совершенно неподвижен.

В позвоночном столбе возможны следующие движения:

[arabic]
. вокруг фронтальной оси — сгибание и разгибание;

. вокруг сагиттальной оси — наклон вправо и влево;

. вокруг вертикальной оси — вращение туловища (поворот вправо и влево, скручивание).

Кроме того, возможны круговое движение, а также удлинение и укорочение позвоночного столба за счет увеличения или сглаживания его изгибов при сокращении или расслаблении соответствующей мускулатуры (пружинистые движения).

==== ГРУДНАЯ КЛЕТКА

Ребра, соединяясь сзади с грудными позвонками, а спереди с непарной костью — *грудиной*, образуют *грудную клетку*, compages thoracis.

===== ГРУДИНА

*Грудина* (рис. <<pic27,27>>), sternum, напоминающая по форме кинжал, состоит из трех частей: верхняя — *рукоятка*, manubrium sterni, средняя — тело, corpus sterni, и нижняя — *мечевидный отросток*, processus xiphoideus. На верхнем крае рукоятка имеет *яремную вырезку*, incisura jugularis, по бокам от нее на каждой стороне — по ключичной вырезке, incisura clavicularis, в которых происходит сочленение с грудинным концом ключицы. Нижний край рукоятки и верхний край тела образуют между собой выдающийся кпереди так называемый *угол грудины*, angulus sterni. На боковых краях рукоятки и тела грудины имеются *реберные вырезки*, incisurae costales, в которых происходит сочленение с хрящами ребер начиная со II.

[[pic27]]
[caption="Рис. 27. "]
.Грудина (sternum). 1 — manubrium sterni; 2 — corpus sterni; 3 — processus xiphoideus; 4 — incisura jugularis; 5 — incisura clavicularis; 6 — angulus sterni; 7 — incisurae costales
image::image41.jpeg[]

Мечевидный отросток сильно варьирует по своему виду и может иметь отверстие, быть раздвоенным, отогнутым в сторону и пр. Строение грудины отличается обилием нежного губчатого вещества с очень богатой кровеносной сетью, что делает возможным внутри грудин ное переливание крови. Богатое развитие в грудине костного мозга позволяет брать его отсюда для пересадок при лечении лучевой болезни.

===== РЕБРА

Ребер на каждой стороне по 12. Все они своими задними концами соединяются с телами грудных позвонков. Передними концами 7 верхних ребер соединяются непосредственно с грудиной. Это *истинные ребра*, costae verae. Три следующих ребра (VIII, IX и X), присоединяющиеся своими хрящами не к грудине, а к хрящу предыдущего ребра, называются *ложными ребрами*, costae spuriae. Ребра XI и XII передними концами лежат свободно — *колеблющиеся ребра*, costae fluctuantes.

[[pic28]]
[caption="Рис. 28. "]
.Ребра. а — costa I; б — costa II. 1 — caput costae I; 2 — collum costae I; 3 — sulcus arteriae subclaviae; 4 — tuberculum m. scaleni anterioris; 5 — sulcus venae subclaviae; 6 — tuberculum costae I; 7 — corpus costae II; 8 — tuberositas m. serrati anterioris; 9 — tuberculum costae II; 10 — collum costae II; 11 — caput costae II
image::image42.jpeg[]

*Ребра* (рис. <<pic28,28>>), costae, представляют собой узкие изогнутые пластинки, состоящие в своей задней, наиболее длинной, части из кости, os costale, относящейся к длинным губчатым костям, а в передней, более короткой, — из хряща, cartilago costalis. На каждом костном ребре различают задний и передний концы, а между ними *тело ребра*, corpus costae. Задний конец имеет утолщение, головку ребра, caput costae, с суставной поверхностью, разделенной гребешком, посредством которой ребро сочленяется с телами позвонков. У I, X и XII ребер суставная поверхность гребешком не разделяется. За головкой следует суженная часть — *шейка ребра*, collum costae, на верхнем крае которой проходит продольный *гребешок*, crista colli costae, отсутствующий у I и последнего ребер. У места перехода шейки в тело ребра находится *бугорок ребра*, tuberculum costae, с суставной поверхностью для сочленения с суставной поверхностью поперечного отростка соответствующего позвонка. На XI и XII ребрах бугорок отсутствует, так как эти ребра не сочленяются с поперечными отростками последних грудных позвонков. Сбоку от бугорка ребра изгиб ребра резко изменяется, и на этом месте на теле ребра сзади находится *угол ребра*, angulus costae. У VI ребра angulus costae совпадает с бугорком, а на остальных ребрах расстояние между бугорком и реберным углом увеличивается до XI ребра, а на XII угол исчезает. На внутренней поверхности средних ребер вдоль нижнего края имеется борозда, sulcus costae, по которой проходят межреберные сосуды.

На верхней поверхности I ребра замечается практически важный бугорок, tuberculum m. scaleni anterioris, служащий местом прикрепления *передней лестничной мышцы*, m. scalenus anterior. Тотчас позади этого бугорка можно видеть небольшую борозду, sulcus a. subclaviae, в которую ложится подключичная артерия, перегибаясь через I ребро. Впереди бугорка находится другая, более плоская борозда для *подключичной вены*, sulcus v. subclaviae.

*Грудина и ребра в рентгеновском изображении.* _Окостенение._ На рентгенограммах грудины видны отдельные точки окостенения ее: в рукоятке (1-2), в теле (4—13), из них нижние возникают перед рождением и в первый год жизни, и в мечевидном отростке (в возрасте 6-20 лет). Нижние отрезки тела срастаются в 15-16 лет, верхний — в 25 лег, мечевидный отросток прирастает к телу после 30 лет, а рукоятка еще позже, и то не всегда. В последнем случае, koгда сохранен synchondrosis stcmalis, он обнаруживается на рентгенограмме в виде зоны просветления между тенью тела и рукоятки. Одна из точек окостенения тела грудины около I ребра может сохраниться в виде добавочной кости, os parastemale. Ребра имеют точки окостенения: 1) в области угла ребра; за счет ее окостеневает тело, за исключением переднего конца, который остается хрящевым (реберный хрящ); 2) в головке ребра (эпифиз) и 3) в бугорке (апофиз). Последние появляются в возрасте 15-20 лет и срастаются в 18-25 лет.

[[pic29]]
[caption="Рис. 29. "]
.Схема развития ребер (окрашено в черный цвет) и отношение его к поперечным отросткам четырех групп позвонков: а - шейных; б — грудных; в — поясничных; г — крестцовых
image::image43.jpeg[]

У взрослых на передних рентгенограммах ясно видны все 12 пар ребер, при этом изображения передних частей ребер наслаиваются на изображения задних, пересекаясь между собой. Чтобы разобраться в этих наслоениях, надо иметь в виду, что задние части ребер связаны с позвоночным столбом и расположены косо — вниз и латерально. Передние части наклонены вниз, но в обратном направлении — медиально. Вследствие перехода костной ткани в хрящевую тени передних концов ребер как бы обрываются. На рентгенограммах заметны головки и шейки ребер, накладывающиеся на тело, и поперечные отростки соответствующих им позвонков. Около поперечных отростков видны также бугорки ребер и их сочленения.

Из вариантов развития ребер большое практическое значение имеют так называемые добавочные ребра (VIII шейное ребро и I поясничное); XII пара ребер, как образование рудиментарное, варьирует сильнее других ребер. Различаются 2 формы XII ребра: саблеобразная, при которой длинное ребро наклонено вниз, и стилетообразная, когда маленькое короткое ребро расположено горизонтально. XII ребро может отсутствовать.

Ребра развиваются из передней части поперечного отростка (рис. <<pic29,29>>).

===== СОЕДИНЕНИЯ РЕБЕР

_Соединения ребер с грудиной._ Хрящевые части семи пар истинных ребер соединяются с грудиной посредством симфизов или, чаще, плоских суставов, articulationes stemocostales. Хрящ I ребра непосредственно срастается с грудиной, образуя синхондроз. Спереди и сзади эти суставы подкрепляются лучистыми связками, ligg. stemocostalia radiata, которые на передней поверхности грудины вместе с ее надкостницей образуют плотную оболочку, membrana sterni. Каждое из ложных ребер (VIII, IX и X) соединяется передним концом своего хряща с нижним краем вышележащего хряща при помощи плотного соединительнотканного сращения (синдесмоза). Между хрящами VI, VII, VIII, а иногда и V ребра имеются сочленения, называемые artt. interchondrales, суставной капсулой которых служит надхрящница.

Соединения ребер с грудиной и am. stemoclaviculares (см. далее) получают _питание_ из a. thoracica interna. _Венозный отток_ происходит а одноименные вены. _Отток лимфы_ осуществляется по глубоким лимфатическим сосудам в nodi lymphoidi parastemales et cervicaies profundi.

_Иннервация_ обеспечивается rr. anteriores nn. intercostales.

_Соединения ребер с позвонками_

. Artt. capitis costae образованы суставными поверхностями головок ребер и foveae costales грудных позвонков. Суставные поверхности головок ребер от II до X ребра сочленяются каждая с foveae costales двух соседних позвонков, причем от гребешка головки ребра идет к межпозвоночному диску внутрисуставная связка, lig. capitis costae intraarticulare, делящая полость сочленения на 2 отдела. Сочленения I, XI и XII ребер не имеют lig. intraarticulare.

. Artt. costotransversariae образуются между бугорками ребер и реберными ямками поперечных отростков. У последних двух ребер (XI и XII) эти суставы отсутствуют. Artt. costotransversariae укрепляются вспомогательными связками, ligg. costotransversaria. Оба сочленения ребер с позвонками действуют как _единый комбинированный сустав_ (вращательный) с осью вращения, проходящей вдоль шейки ребра.

Таким образом, ребра соединяются с позвонками и грудиной при помощи всех видов соединений. Здесь имеются синартрозы в виде синдесмозов (различные связки) и синхондрозов, симфизы (между некоторыми реберными хрящами и грудиной) и диартрозы (между ребрами и позвонками и между II-V реберными хрящами и грудиной). Наличие всех видов соединений, как и в позвоночном столбе, связано с эволюцией и является функциональным приспособлением.

===== ГРУДНАЯ КЛЕТКА В ЦЕЛОМ

По своей форме грудная клетка напоминает овоид с верхним узким концом и нижним, более широким, причем оба конца косо срезаны. Кроме того, овоид грудной клетки несколько сдавлен спереди назад.

*Грудная клетка* (рис. <<pic30,30>>), cavea thoracis, имеет 2 отверстия, или *апертуры*: *верхнюю*, apertura thoracis superior, и *нижнюю*, apertura thoracis inferior, затянутую мускульной перегородкой — *диафрагмой*. Ребра, ограничивающие нижнюю апертуру, образуют *реберную дугу*, arcus costalis.

Передний край нижней апертуры имеет вырезку в форме угла, angulus inffastemalis, *подгрудинный угол*; у вершины его лежит мечевидный отросток. Позвоночный столб по средней линии вдается в грудную полость, и по сторонам от него, между ним и ребрами, получаются широкие *легочные борозды*, sulci pulmonales, в которых помешаются задние части легких. Пространства между ребрами называются *межреберьями*, spatia intercostalia.

У млекопитающих, у которых в силу их горизонтального положения грудные внутренности оказывают давление на нижнюю стенку, грудная клетка длинная и узкая, причем переднезадний размер превосходит поперечный, вследствие чего грудная клетка имеет как бы сдавленную с боков форму с выступающей вентральной стенкой в виде киля (килеобразная форма). У обезьян в связи с разделением конечностей на руки и ноги и начинающимся переходом к прямохождению грудная клетка становится шире и короче, однако переднезадний размер еще преобладает над поперечным (обезьянья форма). Наконец, у человека в связи с полным переходом к прямохождению рука освобождается от функции передвижения и становится хватательным органом труда, вследствие чего грудная клстка испытывает тягу прикрепляющихся к ней мышц верхней конечности; внутренности давят не на вентральную стенку, ставшую теперь передней, а на нижнюю, образованную диафрагмой газа, вследствие чего линия тяжести при вертикальном положении тела переносится ближе к позвоночному столбу. Все это приводит к тому, что грудная клетка становится плоской и широкой, так что поперечный размер ее превосходит переднезадний (человеческая форма) (рис. <<pic31,31>>).

[[pic30]]
[caption="Рис. 30. "]
.Грудная клетка (thorax). а - задняя поверхность: I - vertebra cervicalis VI; 2 — vertebra thoracica I; 3 — costa I; 4 — costa II; 5 — vertebra thoracica XII; 6 - vertebra lumbalis I; 7 — costa XII; 8 — costa XI; 9 - scapula; 10 - acromion; 11 — clavicula. б — передняя поверхность: 1 — vertebra cervicahs VI; 2 — vertebra thoracica I; 3 — clavicula; 4 — acromion scapulae; 5 — processus coracoides scapulae; 6 — fossa articularis scapulae; 7 — costa IV; 8 — costa VI; 9 — costa VII; 10 — vertebra thoracica XII; 11 — vertebra lumbalis I; 12 — costa XII; 13 — costa XI; 14 — costa II; 15 — costa I
image::image44.jpeg[]

Отражая этот процесс филогенеза, и в онтогенезе грудная клетка имеет разные формы. По мере того как ребенок начинает вставать, ходить и пользоваться своими конечностями, а также по мере роста и развития всего аппарата движения и внутренностей грудная клетка постепенно приобретает характерную для человека форму с преобладающим поперечным размером.

Необходимо обратить внимание на то, что грудная клетка является жестким каркасом, в который заключены разнообразные органы, принадлежащие к различным системам, а не только легкие и сердце, в привычном представлении, которые лежат выше диафрагмы, в грудной полости. Однако грудная клетка охватывает и часть брюшной полости, защищая органы, лежащие под диафрагмой, такие как печень с желчным пузырем, желудок, поджелудочная железа, селезенка, частично почки и др.

В настоящее время требуется учитывать степень устойчивости грудной клетки к травмирующему воздействию на переднюю, заднюю и боковые ее поверхности, в частности, при разработке средств индивидуальной бронезащиты.

*_Форма и величина грудной клетки_* подвержены также значительным индивидуальным вариациям, обусловленным степенью развития мускулатуры и легких, что, в свою очередь, связано с образом жизни и профессией данного человека. Эти вариации имеют большое значение для оценки физического развития индивидуума и диагностики внутренних болезней. Обычно различают 3 формы грудной клетки: плоскую, цилиндрическую и коническую. У людей с хорошо развитой мускулатурой и легкими грудная клетка становится широкой, но короткой и приобретает _коническую форму,_ т. е. нижняя ее часть шире, чем верхняя, ребра мало наклонены, angulus infrastemalis большой. Такая грудная клетка находится как бы в состоянии вдоха, отчего ее называют *инспираторной*. Наоборот, у людей со слабо развитыми мускулатурой и легкими грудная клетка становится узкой и длинной, приобретая плоскую форму, при которой грудная клетка сильно уплощена в переднезаднем направлении, так что передняя стенка ее стоит почти вертикально, ребра сильно наклонены, angulus infrastemalis острый. Грудная клетка находится как бы в состоянии выдоха, отчего ее называют *экспираторной*. Цилиндрическая форма занимает промежуточное положение между двумя описанными. У женщин грудная клетка короче и уже в нижнем отделе, чем у мужчин, и более округла. Социальные факторы на форме грудной клетки сказываются в том, что, например, у детей, живущих в темных жилищах, при недостатке питания и солнечной радиации развивается рахит, при котором грудная клетка приобретает форму «куриной груди»: преобладает переднезадний размер, и грудина ненормально выступает вперед, как у куриц. У сапожников, которые всю жизнь сидели на низком табурете в согнутом положении и использовали свою грудь в качестве опоры для каблука при заколачивании гвоздей в подошву, на передней стенке грудной клетки появлялось углубление, и она становилась впалой (воронкообразная грудь сапожников). У детей с длинной и плоской грудью вследствие слабого развития мускулатуры при неправильной позе при сидении грудная клетка находится в как бы спавшемся состоянии, что отражается на деятельности сердца и легких. Для профилактики заболеваний детей нужна физкультура.

_Движения грудной клетки._ Дыхательные движения состоят в попеременном поднятии и опускании ребер, вместе с которыми движется и грудина. При вдыхании происходит вращение задних концов ребер вокруг упомянутой при описании соединений ребер оси, причем передние их концы приподнимаются так, что грудная клетка расширяется в переднезаднем размере. Благодаря же косому направлению оси вращения происходит одновременно раздвигание ребер в стороны, вследствие чего увеличивается поперечный размер грудной клетки.

[[pic31]]
[caption="Рис. 31. "]
.Форма грудной клетки четвероногого (а) и человека (б)
image::image46.jpeg[]

При поднятии ребер угловые изгибы хрящей выпрямляются, происходит движения в суставах между ними и грудиной, а затем и сами хрящи растягиваются и скручиваются. По окончании вдоха, вызываемого сокращением мышц, ребра опускаются, и тогда происходит выдох.

=== СКЕЛЕТ ГОЛОВЫ

*Череп*, cranium (рис. <<pic32,32>>), только частично относится к опорно-двигательному аппарату. Он прежде всего служит вместилищем для головного мозга и связанных с последним органов чувств; кроме того, он окружает начальную часть пищеварительного и дыхательного трактов, открывающихся наружу. Сообразно этому череп у всех позвоночных разделяется на 2 части: *мозговой череп*, neurocranium, и *висцеральный череп*, cranium viscerale. В мозговом черепе различают *свод («крышу»)*, calvaria, и *основание*, basis.

В состав мозгового черепа у человека входят: непарные затылочная, клиновидная, лобная и решетчатая кости и парные височная и теменная кости. В состав висцерального черепа входят парные кости (верхняя челюсть, нижняя носовая раковина, нёбная, скуловая, носовая, слезная) и непарные (сошник, нижняя челюсть и подъязычная).

_Развитие черепа_ как скелета головы обусловлено названными выше органами животной и растительной жизни.

*Мозговой череп* развивается в связи с головным мозгом и органами чувств. У животных, не имеющих головного мозга, нет и черепа. У хордовых (ланцетник) головной мозг находится в зачаточном состоянии, окружен соединительнотканной оболочкой (перепончатый череп).

С развитием головного мозга у рыб вокруг последнего образуется защитная коробка, которая у хрящевых рыб (акуловые) приобретает хрящевую ткань (хрящевой череп), а у костистых — костную (начало образования костного черепа).

С выходом животных из воды на сушу (земноводные) происходит дальнейшая замена хрящевой ткани костной, необходимой для защиты, опоры и движения в условиях наземного существования.

[[pic32]]
[caption="Рис. 32. "]
.Скелет головы человека — череп (cranium)
image::image45.png[]

У остальных классов позвоночных соединительная и хрящевая ткани почти полностью вытесняются костной и формируется костный череп, отличающийся большей прочностью. Развитие отдельных костей черепа определяется теми же факторами. Этим объясняются сравнительно простое устройство костей свода черепа (например, теменной) и весьма сложное строение костей основания, например височной, участвующей во всех функциях черепа и являющейся вместилищем для органов слуха и определения положения тела в пространстве. У наземных животных число костей уменьшается, но строение их усложняется, ибо ряд костей представляет собой продукт сращения ранее самостоятельных костных образований.

У млекопитающих мозговой и висцеральный череп тесно срастаются между собой. У человека в связи со значительным развитием головного мозга и органов чувств neurocranium достигает значительной величины и преобладает над висцеральным черепом. Висцеральный череп развивается из материала парных жаберных дуг, заключенных в боковых стенках головного отдела первичной кишки. У низших позвоночных, живущих в воде, жаберные дуги залегают метамерно между жаберными щелями, через которые вода проходит к жабрам, являющимся органами дыхания водного типа.

В I и II жаберных дугах выделяют дорсальную и вентральную части. Из дорсальной части I дуги развивается (частично) верхняя челюсть, а вентральная часть I дуги принимает участие в развитии нижней челюсти. Поэтому в первой дуге различают processus maxillaris и processus mandibularis.

С выходом животных из воды на сушу постепенно развиваются легкие, т. е. органы дыхания воздушного типа, а жабры утрачивают свое значение. В связи с этим жаберные карманы у наземных позвоночных и человека имеются только в зародышевом периоде, а материал жаберных дуг идет на построение костей лица (рис. <<pic33,33>>).

Таким образом, движущими силами эволюции скелета головы являются переход от водной жизни к наземной (земноводные), приспособление к условиям жизни на суше (остальные классы позвоночных, особенно млекопитающие) и наивысшее развитие мозга и его орудий — органов чувств, а также появление речи (человек). Отражая эту линию эволюции, череп человека в онтогенезе проходит 3 стадии развития: 1) соединительнотканную, 2) хрящевую и 3) костную. Переход 2-й стадии в 3-ю, т. е. формирование вторичных костей на почве хряща, длится в течение всей жизни человека. Даже у взрослого сохраняются остатки хрящевой ткани между костями в виде их хрящевых соединений (синхондрозы). Свод черепа, служащий только для защиты головного мозга, развивается непосредственно из перепончатого черепа, минуя стадию хряща. Переход соединительной ткани в костную здесь также совершается в течение всей жизни человека. Остатки неокостеневшей соединительной ткани сохраняются между костями черепа в виде родничков у новорожденных и швов — у детей и взрослых (см. ниже). Мозговой череп, представляющий собой продолжение позвоночного столба, развивается из склеротомов головных сомитов, которые закладываются в количестве 3-4 пар в затылочной области вокруг переднего конца chorda dorsalis.

[[pic33]]
[caption="Рис. 33. "]
.Развитие черепа (схема). 1 - носовая капсула; 2 - зрительная капсула; 3 - слуховая капсула, 4 — парахордальный хрящ; 5 - chorda dorsalis; 6 - trabeculae сrаnii
image::image47.jpeg[]

Мезенхима склеротомов, окружая пузыри головного мозга и развивающиеся органы чувств, образует *хрящевую капсулу*, cranium premordiale (первоначальный), которая, в отличие от позвоночного столба, остается несегментированной. Хорда проникает в череп до *гипофиза*, hypophysis, вследствие чего череп делят по отношению к хорде на хордальную и прехордальную части. В прехор дальней части впереди гипофиза закладывается еще пара хрящей, или *черепных перекладин*, trabeculae cranii, которые связаны с лежащей впереди хрящевой носовой капсулой, облекающей орган обоняния. По бокам от хорды располагаются хрящевые пластинки, parachordalia. Впоследствии trabeculae cranii срастаются с parachordalia в одну хрящевую пластинку, a parachordalia — с хрящевыми слуховыми капсулами, облекающими зачатки органа слуха (см. рис. <<pic33,33>>). Между носовой и слуховой капсулами с каждой стороны черепа получается углубление для органа зрения.

Отражая слияние в процессе эволюции в более крупные образования, кости основания черепа возникают из отдельных костных образований (ранее бывших самостоятельными), которые сливаются вместе и образуют смешанные кости. Об этом будет сказано при описании отдельных костей основания черепа.

Преобразуются и хрящи жаберных дуг (рис. <<pic34,34>>, табл. <<tabl1,1>>): верхняя часть I жаберной, или челюстной, дуги участвует в формировании верхней челюсти. На вентральном хряще той же дуги образуется нижняя челюсть, которая причленяется к височной кости посредством височно-нижнечелюстного сустава.

Остальные части хрящей жаберной дуги превращаются в слуховые косточки: молоточек и наковальню. Верхний отдел II жаберной дуги (гиоидиой) идет на образование третьей слуховой косточки — стремени. Все три слуховые косточки не имеют отношения к костям лица и помещаются в барабанной полости, развивающейся из первого жаберного кармана и составляющей среднее ухо (см. «Орган слуха»). Остальная часть подъязычной дуги идет на построение подъязычной кости (малых рогов и отчасти тела) и шиловидных отростков височной кости вместе с lig. stylohyoideum. III жаберная дуга дает остальные части тела подъязычной кости и ее большие рога. Из остальных жаберных дуг происходят хрящи гортани, не имеющие отношения к скелету.

Таким образом, у человека кости черепа в зависимости от их развития могут быть разделены на 3 группы.

[[pic34]]
[caption="Рис. 34. "]
.Схема взаимоотношения производных жаберных дуг. Хрящевые и костные элементы, возникающие у человека из жаберных дуг: нижняя челюсть, подъязычный аппарат, некоторые хрящи гортани и трахеи. Цифры — номера жаберных дуг
image::image48.jpeg[]

[[tabl1]]
[caption="Таблица 1. "]
.Производные жаберных дуг и соответствующие им нервы

[width="100%",cols="20%,40%,40%",options="header"]
|===
^.^|Висцеральные (жаберные в широком смысле) дуги ^.^|Производные висцеральных дуг человека ^.^|Черепные нервы
|I жаберная дуга |Молоточек, наковальня, вентральный хрящ нижней челюсти |Третья ветвь тройничного нерва (V)
|II жаберная дуга |Стремя, шиловидный отросток височной кости, малые рога и часть тела подъязычной кости, lig. stylohyoideum |Лицевой нерв (VII)
|III жаберная дуга |Большие рога и часть тела подъязычной кости |Языкоглоточный нерв (IX)
|IV жаберная дуга |Щитовидный и остальные хрящи гортани |Верхняя гортанная ветвь блуждающего нерва (X)
|V жаберная дуга | |Нижняя гортанная ветвь блуждающего нерва (X)
|===

[arabic]
. _Кости, образующие мозговую капсулу:_
[none]
.. а) развивающиеся на основе соединительной ткани — кости свода — теменные, лобная, верхняя часть чешуи затылочной кости, чешуя и барабанная часть височной кости;

.. б) развивающиеся на основе хряща — кости основания — клиновидная (за исключением медиальной пластинки крыловидного отростка), нижняя часть чешуи, базилярная и латеральные части затылочной кости, каменистая часть височной кости.

. _Кости, развивающиеся в связи с носовой капсулой:_
[none]
.. а) на основе соединительной ткани — слезная, носовая, сошник;

.. б) на основе хряща — решетчатая и нижняя носовая раковина.

. _Кости, развивающиеся из жаберных дуг:_
[none]
.. а) неподвижные — верхняя челюсть, нёбная кость, скуловая кость;

.. б) подвижные — нижняя челюсть, подъязычная кость и слуховые косточки. Кости, развившиеся из мозговой капсулы, составляют мозговой череп, а кости других двух отделов, за исключением решетчатой, образуют кости лица.

В связи с сильным развитием головного мозга свод черепа, возвышающийся над остальной частью, у человека очень выпуклый и закругленный. Этим человеческий череп резко отличается от черепов не только низших млекопитающих, но и человекообразных обезьян. Объем черепной полости у человека — около 1500 см^3^, у человекообразных обезьян он достигает только 400-500 см^3^. У ископаемого обезьяночеловека _(Pithecanthropus)_ вместимость черепа составляет около 900 см^3^.

==== КОСТИ МОЗГОВОГО ОТДЕЛА ЧЕРЕПА

===== ЗАТЫЛОЧНАЯ КОСТЬ

*Затылочная кость*, os occipitale (рис. <<pic35,35>>), образует заднюю и нижнюю стенки черепной коробки, участвуя в образовании одновременно и свода черепа, и его основания. Соответственно этому она (будучи смешанной костью) окостеневает и как покровная кость на почве соединительной ткани (верхний отдел затылочной чешуи), а также на почве хряща (остальные части кости). У человека она является результатом слияния нескольких костей, существующих самостоятельно у некоторых животных. Поэтому она состоит из отдельно закладывающихся четырех частей, срастающихся в единую кость лишь в возрасте 36 лет. Эти части, замыкающие *большое затылочное отверстие*, foramen magnum (место перехода спинного мозга в продолговатый из позвоночного канала в полость черепа), следующие: спереди — *базилярная часть*, pars basilaris, по сторонам — *латеральные части*, partes laterales, и сзади — *затылочная чешуя*, squama occipitalis. Верхняя часть чешуи, вклинивающаяся между теменными костями, окостеневает отдельно и часто остается на всю жизнь отделенной поперечным швом, что также является отражением существования у некоторых животных самостоятельной *межтеменной кости*, os interparietale, как и называют ее у человека.

[[pic35]]
[caption="Рис. 35. "]
.Затылочная кость (os occipitale), вид снаружи. 1 - linea nuchae superior; 2 - linea nuchae inferior; 3 - squama occipitalis; 4 - condylus occipitalis; 5 - canalis hypoglossalis; 6 - tuberculum pharyngeum; 7 - crista occipitalis externa; 8 — protuberantia occipitalis externa
image::image49.jpeg[]

*Затылочная чешуя*, squama occipitalis, как покровная кость, имеет вид пластинки, выпуклой снаружи и вогнутой изнутри. Наружный рельеф ее обусловлен прикреплением мышц и связок. Так, в центре наружной поверхности находится *наружный затылочный выступ*, protuberantia occipitalis externa (место появления точки окостенения). От выступа латерально идет на каждой стороне по изогнутой линии — *верхняя выйная линия*, linea nuchae superior. Немного выше встречается менее заметная *наивысшая выйная линия*, linea nuchae suprema. От затылочного выступа вниз до заднего края большого затылочного отверстия идет по средней линии *наружный затылочный гребень*, crista occipitalis externa. От середины гребня в стороны идут *нижние выйные линии*, lineae nuchae inferiores. Рельеф внутренней поверхности обусловлен формой головного мозга и прикреплением его оболочек, вследствие чего эта поверхность разделяется посредством двух перекрещивающихся под прямым углом гребней на четыре ямки; оба этих гребня вместе образуют крестообразное возвышение, eminentia cruciformis, а на месте их перекреста — *внутренний затылочный выступ*, protuberantia occipitalis interna. Нижняя половина продольного гребня более острая и носит название crista occipitalis interna, верхняя же и обе половины (чаще правая) поперечного снабжены хорошо выраженными бороздами: *сагиттальной*, sulcus sinus sagittalis superioris, и *поперечной*, sulcus sinus transversi (следы прилегания одноименных венозных синусов).

Каждая из *латеральных частей*, partes laterales, участвует в соединении черепа с позвоночным столбом, поэтому на нижней поверхности каждая латеральная часть несет *затылочный мыщелок*, condylus occipitalis, с суставной поверхностью для сочленения с атлантом. Приблизительно около середины condylus occipitalis сквозь кость проходит *подъязычный канал*, canalis hypoglossalis, или канал подъязычного нерва. На верхней поверхности pars lateralis находится sulcus sinus sigmoidei (след соименного венозного синуса).

*Базилярная часть*, pars basilaris, к 18 годам срастается с клиновидной костью, образуя единую кость в центре основания черепа — os basilare. На верхней поверхности этой кости расположен слившийся из двух частей скат, clivus, на котором лежат продолговатый мозг и мост мозга. На нижней поверхности выступает *глоточный бугорок*, tuberculum pharyngeum, к которому прикрепляется фиброзная оболочка глотки.

===== КЛИНОВИДНАЯ КОСТЬ

*Клиновидная кость*, os sphenoidale (рис. <<pic36,36>>), непарная, напоминает летящее насекомое, чем и обусловлено название ее частей (крылья, крыловидные отростки).

Клиновидная кость является продуктом слияния нескольких костей, самостоятельно существующих у животных, поэтому она развивается как смешанная кость из нескольких парных и непарных точек окостенения, образующих к моменту рождения 3 части, которые, в свою очередь, к концу первого года жизни срастаются в единую кость.

В ней различают следующие части: 1) *тело*, corpus; 2) *большие крылья*, alae majores; 3) *малые крылья*, alae minores; 4) *крыловидные отростки*, processus pterygoidei (их медиальная пластинка развивается на основе соединительной ткани, в то время как все остальные части кости возникают на почве хряща).

*Тело*, corpus, на своей верхней поверхности имеет по средней линии углубление — *турецкое седло*, sella turcica, на дне которого лежит ямка для гипофиза, fossa hypophysialis. Спереди от нее находится возвышение, tuberculum sellae, по которому поперечно проходит sulcus chiasmatis для перекреста (chiasma) зрительных нервов; по концам sulcus chiasmatis видны *зрительные каналы*, canales optici, через которые из полости глазниц в полость черепа проходят зрительные нервы. Сзади турецкое седло ограничивается костной пластинкой, *спинкой седла*, dorsum sellae. На боковой поверхности тела проходит изогнутая *сонная борозда*, sulcus caroticus, след внутренней сонной артерии.

На передней поверхности тела, входящей в состав задней стенки носовой полости, виден *гребень*, crista sphenoidalis, внизу входящий между крыльями сошника. Crista sphenoidalis соединяется спереди с перпендикулярной пластинкой решетчатой кости. По сторонам от гребня видны неправильной формы отверстия, aperturae sinus sphenoidalis, ведущие в *воздухоносную пазуху*, sinus sphenoidalis, которая помещается в теле клиновидной кости и разделяется *перегородкой*, septum sinus sphenoidalium, на 2 половины. Посредством этих отверстий пазуха сообщается с носовой полостью. У новорожденного пазуха очень незначительной величины, и только около 7-го года жизни она начинает быстро расти.

*Малые крылья*, alae minores, представляют собой 2 плоские пластинки треугольной формы, которые двумя корнями отходят вперед и латерально от передневерхнего края тела клиновидной кости; между корнями малых крыльев находятся упомянутые зрительные каналы, canalcs optici. Между малыми и большими крыльями находится *верхняя глазничная щель*, fissura orbitalis superior, ведущая из полости черепа в полость глазницы.

*Большие крылья*, alae majores (см. рис. <<pic32,32>>; рис. <<pic36,36>>, <<pic37,37>>), отходят от боковых поверхностей тела латерально и вверх. Близ тела, кзади от fissura orbitalis superior, имеется круглое отверстие, foramen rotundum, ведущее кпереди в крыловидно-нёбную ямку, обусловленное прохождением второй ветви тройничного нерва, n. trigemini. Сзади большое крыло в виде острого угла вдается между чешуей и пирамидой височной кости. Близ него имеется *остистое отверстие*, foramen spinosum, через которое проходит средняя мозговая артерия, a. meningea media. Кпереди от него видно значительно большее *овальное отверстие*, foramen ovale, через которое проходит третья ветвь n. trigemini.

[[pic36]]
[caption="Рис. 36. "]
.Клиновидная кость (os sphenoidale). а — вид спереди: 1 — ala major; 2 — ala minor; 3 — lamina lateralis processus pterygoidei; 4 — corpus ossis sphenoidalis; 5 — crista sphenoidalis; 6 — canalis pterygoideus; 7 — lamina medialis proc. pterygoidei; 8 — incisura pterygoidea; 9 — hamulus pterygoideus; 10 — место отхождения processus pterygoideus; 11 — foramen rotundum; 12 — ala major, facies orbitalis; 13 — fissura orbitalis sup.; 14 — canalis opticus; 15 — apertura sinus sphenoidalis. 6 — вид сверху и сзади: 1 — angulus parietalis; 2 — ala magna (facies cerebralis); 3 — fissura orbitalis cerebralis; 4 — spina ossis sphenoidalis; 5 — proc. pterygoideus, 6 — fossa pterygoidea; 7 — incisura pterygoidea; 8 — corpus ossis sphenoidalis; 9 — hamulus pterygoideus; 10 — lamina medialis; 11 — lamina lateralis; 12 — fossa scaphoideus; 13 — canalis pterygoideus; 14 — foramen ovale; 15 — canalis rotundas; 16 — margo squamalis; 17 — proc. dorsi sellae; 18 — tuberculum sellae; 19 — dorsum sellae; 20 — canalis opticus
image::image50.jpeg[]

[[pic37]]
[caption="Рис. 37. "]
.Череп (передняя поверхность)
image::image51.jpeg[]

Большие крылья имеют четыре поверхности: *мозговую*, facies cerebralis, *глазничную*, facies orbitalis, *височную*, facies temporalis, и *верхнечелюстную*, facies maxillaris. Названия поверхностей указывают области черепа, куда они обращены. Височная поверхность разделена на височную и крыловидную части посредством *подвисочного гребня*, crista infratemporalis.

*Крыловидные отростки*, procossus pterygoidei, отходят от места соединения больших крыльев с телом клиновидной кости вертикально вниз. Основание их пронизано сагиттально идущим каналом, canalis pterygoideus, — место прохождения соименных нерва и сосудов. Передним отверстием канал открывается в крыловидно-нёбную ямку.

Каждый отросток состоит из двух пластинок — lamina medialis и lamina lateralis, между которыми сзади образуется ямка, fossa pterygoidea.

Медиальная пластинка внизу загибается *крючком*, hamulus pterygoideus, через который перекидывается сухожилие начинающегося на этой пластинке m. tensor veli palatini (одна из мышц мягкого неба).

===== ВИСОЧНАЯ кость

*Височная кость*, os temporale, парная кость (рис. <<pic38,38>>), имеет сложное строение, так как выполняет все 3 функции скелета и не только образует часть боковой стенки и основания черепа, но и содержит в себе органы слуха и определения положения тела в пространстве. Она является продуктом слияния нескольких костей (смешанная кость), самостоятельно существующих у некоторых животных, и потому состоит из трех частей: 1) *чешуйчатая часть*; 2) *барабанная часть* и 3) *каменистая часть* (см. рис. <<pic32,32>>; рис. <<pic38,38>>-<<pic40,40>>).

В течение первого года жизни они сливаются в единую кость, замыкая *наружный слуховой проход*, meatus acusticus extemus, таким образом, что чешуйчатая часть лежит над ним, каменистая часть — кнутри от него, а барабанная — сзади, снизу и спереди. Следы слияния отдельных частей височной кости сохраняются на всю жизнь в виде промежуточных швов и щелей, а именно: на границе pars squamosa и pars petrosa, на передневерхней поверхности последней - fissura petrosquamosa, в глубине нижнечелюстной ямки - fissura tympanosquamosa, которая разделяется отростком каменистой части на fissura pctrosquamosa и на fissura petrotympanica (через нее выходит нерв, барабанная струна, chorda tympani).

*Чешуйчатая часть*, pars squamosa, участвует в образовании боковых стенок черепа. Она относится к покровным костям, т. е. окостеневает на почве соединительной ткани и имеет сравнительно простое строение в виде вертикально стоящей пластинки с закругленным краем, накладывающимся на соответствующий край теменной кости, margо squamosa, в виде чешуи рыб, откуда и произошло ее название.

[[pic38]]
[caption="Рис. 38. "]
.Височная кость (os temporale). Наружная поверхность (правая). 1 — processus zygomaticus; 2 — tubcrculum articulare; 3 — fossa mandibulans; 4 — fissura petrotympanica; 5 - processus styloideus; 6 - pars tympanica; 7 — porus acusticus extemus; 8 — край pars tympanica; 9 — processus mastoideus; 10 — foramen mastoideum; 11 — spina suprameatuni; 12 — linea temporalis; 13 — pars squamosa
image::image52.jpeg[]

На *мозговой поверхности* ее, facies cerebralis, заметны следы головного мозга, *пальцевые вдавления*, impressiones digitatae, и восходящая кверху бороздка от a. meningea media. Наружная поверхность чешуи гладкая, участвует в образовании височной ямки и поэтому называется facies temporalis. От нее отходит *скуловой отросток*, processus zygomaticus, который идет вперед на соединение со скуловой костью. У своего начала скуловой отросток имеет 2 корня: передний и задний — между которыми находится ямка для сочленения с нижней челюстью, fossa mandibularis. На нижней поверхности переднего корня помещается *суставной бугорок*, tuberculum articulare, препятствующий вывиху головки нижней челюсти вперед при значительном открывании рта.

*Барабанная часть*, pars tympanica, височной кости образует передний, нижний и часть заднего края наружного слухового прохода, окостеневает эндесмально и, как все покровные кости, имеет вид пластинки, только резко изогнутой.

*Наружный слуховой проход*, meatus acusticus extemus, представляет собой короткий канал, направляющийся внутрь и несколько вперед и ведущий в барабанную полость. Верхний край его наружного отверстия, porus acusticus extemus, и часть заднего края образуются чешуей височной кости, а на остальном протяжении — барабанной частью.

У новорожденного наружный слуховой проход еще не сформирован, так как барабанная часть представляет собой неполное кольцо (annulus tympanicus), затянутое барабанной перепонкой. Вследствие такого близкого расположения барабанной перепонки кнаружи у новорожденных и детей раннего возраста более часто наблюдаются заболевания барабанной полости.

*Каменистая часть*, pars petrosa, названа так по прочности своего костного вещества, обусловленной тем, что эта часть кости входит в основание черепа и является костным вместилищем для органов слуха и равновесия (определения положения тела в пространстве — вестибулярный аппарат), имеющих весьма тонкое строение и нуждающихся в надежной защите от повреждений. Развивается она на основе хряща. Второе название этой части — *пирамида*, дано по ее форме трехгранной пирамиды, основание которой обращено кнаружи, а верхушка — вперед и внутрь к клиновидной кости (см. рис. <<pic39,39>>).

[[pic39]]
[caption="Рис. 39. "]
.Височная кость, правая (os temporale) (внутренняя, мозговая поверхность). 1 — eminentia arcuata; 2 — margo parietalis; 3 — tegmen tympani; 4 — sulcus sinus petrosi superioris; 5 — sulcus sinus sigmoidei; 6 — foramen mastoideum; 7 — margo occipitalis; 8 — processus styloideus; 9 — sulcus sinus petrosi inferioris; 10 — apex pyramidis; 11 — porus caroticus intemus; 12 — processus zygomaticus; 13 — margo sphenoidalis; 14 — sulcus arteriosus; 15 — facies pyramidis; 16 — porus acusticus intemus
image::image53.jpeg[]

Пирамида имеет 3 *поверхности*: переднюю, заднюю и нижнюю. Передняя поверхность входит в состав дна средней черепной ямки; задняя поверхность обращена назад и медиально и образует часть передней стенки задней черепной ямки; нижняя поверхность обращена вниз и видна только на наружной поверхности основания черепа. Внешний рельеф пирамиды сложен и обусловлен строением ее как вместилища для среднего (барабанная полость) и внутреннего уха (костный лабиринт, состоящий из улитки и полукружных каналов), а также прохождением нервов и сосудов. На *передней поверхности* пирамиды, близ ее верхушки, заметно небольшое вдавление, impressio trigemini, от узла тройничного нерва (n. trigemini). Кнаружи от него проходят 2 тонкие бороздки, медиальная — sulcus nervi petrosi majoris, и латеральная — sulcus nervi petrosi minoris. Они ведут к двум соименным отверстиям: медиальному, hiatus canalis nervi petrosi majoris, и латеральному, hiatus canalis nervi petrosi minoris. Кнаружи от этих отверстий заметно дугообразное *возвышение*, eminentia arcuata, образующееся благодаря выпячиванию бурно развивающегося лабиринта, в частности верхнего полукружного канала. Поверхность кости между eminentia arcuata и squama temporalis образует крышу барабанной полости, tegmen tympani.

Приблизительно на середине *задней поверхности* пирамиды находится *внутреннее слуховое отверстие*, porus acusticus intemus, которое ведет во *внутренний слуховой проход*, meatus acusticus intemus, где проходят лицевой и слуховой нервы, а также артерия и вены лабиринта.

От *нижней поверхности* пирамиды (см. рис. <<pic38,38>>, <<pic39,39>>), обращенной к основанию черепа, отходит тонкий заостренный *шиловидный отросток*, processus styloideus, служащий местом прикрепления мышц «анатомического букета» (mm. styloglossus, stylohyoideus, stylopharyngeus), а также связок, ligg. stylohyoidcus, stylomandibulare. Шиловидный отросток представляст собой часть височной кости жаберного происхождения. Вместе с lig. stylohyoideuin он является останком подъязычной дуги.

[[pic40]]
[caption="Рис. 40. "]
.Часть височной кости (os temporale), правая; вертикальный распил (параллельно оси) пирамиды. 1 — cavum tympani; 2 - tegmen tympani; 3 — canalis facialis; 4 — canalis caroticus (внутреннее отверстие); 5 — impressio trigemini; 6 - semicanalis tubae auditivae; 7 — canalis caroticus (наружное отверстие); 8 — fossa jugulans; 9 — canalis facialis et for. stylomastoideum; 10 - cellulae mastoideae
image::image54.jpeg[]

Между шиловидным и сосцевидным отростками находится *шилососцевидное отверстие*, foramen stylomastoideum, через которое выходит n. facialis и входит небольшая артерия. Медиально от шиловидного отростка расположена глубокая *яремная ямка*, fossa jugulans. Кпереди от fossae jugulans, отделенное от нее острым гребнем, находится наружное отверстие сонного канала, foramen caroticum externum.

Пирамида имеет 3 края; передний, задний и верхний. Короткий передний край образует острый угол с чешуей. В этом углу заметно отверстие *мышечно-трубного канала*, canalis musculotubarius, ведущего в барабанную полость. Канал этот перегородкой делится на 2 отдела: верхний и нижний. Верхний, меньший, полуканал, semicanalis m. tensoris tympani, вмешает в себя эту мышцу, а нижний, больший, semicanalis tubae auditivae, представляет собой костную часть слуховой трубы, служащей для проведения воздуха из глотки в барабанную полость. По верхнему краю пирамиды, разделяющему переднюю и заднюю поверхности, проходит хорошо заметная бороздка, sulcus sinus petrosi superiores, — след одноименного венозного синуса.

Задний край пирамиды кпереди от fossa jugulans соединяется с базилярной частью затылочной кости и образует вместе с этой костью sulcus sinus petrosi inferioris — след нижнего каменистого венозного синуса.

Наружная поверхность основания пирамиды служит местом прикрепления мышц, чем и обусловлен ее наружный рельеф (отросток, вырезки, шероховатости). Книзу она вытягивается в *сосцевидный отросток*, processus mastoideus. К нему прикрепляется грудино-ключично-сосцевидная мышца, которая поддерживает голову в равновесии, необходимом при вертикальном положении тела. Поэтому сосцевидный отросток отсутствует у четвероногих и даже у человекообразных обезьян и развивается только у человека в связи с прямохождением. На медиальной стороне сосцевидного отростка имеется глубокая *сосцевидная вырезка*, incisura mastoidea, — место прикрепления m. digastricus; еще более кнутри — небольшая *борозда*, sulcus a. occipitalis, — след одноименной артерии.

На наружной поверхности основания сосцевидного отростка выделяют гладкий треугольник, который является местом для оперативного доступа к ячейкам сосцевидного отростка при заполнении их гноем.

Внутри сосцевидный отросток и содержит эти *ячейки*, cellulae mastoideae, которые представляют собой разделенные костными перекладинами воздушные полости, получающие воздух из барабанной полости, с которой они сообщаются через antrum mastoideum. На мозговой поверхности основания пирамиды проходит глубокая борозда, sulcus sinus sigmoidei, где лежит одноименный венозный синус.

*Каналы височной кости.* Самым крупным каналом является *сонный канал*, canalis caroticus, через который проходит внутренняя сонная артерия. Начавшись своим наружным отверстием на нижней поверхности пирамиды, он поднимается кверху, затем изгибается под прямым углом и открывается своим внутренним отверстием на верхушке пирамиды медиально от canalis musculotubarius. *Лицевой канал* (см. рис. <<pic40,40>>), canalis facialis, начинается в глубине porus acusticus intemus, откуда сначала идет вперед и латерально до входа (hiatus) на передней поверхности пирамиды; у этих отверстий канал, оставаясь горизонтальным, поворачивает под прямым углом латерально и назад, образуя изгиб — *коленце*, geniculum canalis facialis, а затем вниз и заканчивается *отверстием* foramen stylomastoideum, расположенным на нижней поверхности пирамиды височной кости. *Canalis musculotubarius* описан выше.

===== ТЕМЕННАЯ КОСТЬ

*Теменная кость* (см. рис. <<pic32,32>>), os parietale, парная, образует среднюю часть свода черепа. У человека она достигает наибольшего в сравнении со всеми животными развития в связи с наивысшим развитием у него головного мозга. Она представляет собой типичную покровную кость, выполняющую преимущественно функцию защиты. Поэтому она имеет сравнительно простое строение в виде четырехугольной пластинки, выпуклой снаружи и вогнутой изнутри. Четыре края ее служат для соединения с соседними костями, а именно: передний — с лобной, margo frontalis, задний — с затылочной, margo occipitalis, медиальный — с соименной костью другой стороны, margo sagittalis, и латеральный — с чешуей височной кости, margo squamosus. Первые три края зазубрены, а последний приспособлен для образования чешуйчатого шва. Из четырех углов переднемедиальный соединяется с лобной костью, angulus frontalis, переднелатеральный — с клиновидной костью, angulus sphenoidalis, заднемедиальный — с затылочной костью, angulus occipitalis, и заднелатеральный — с основанием сосцевидного отростка височной кости, angulus mastoideus. Рельеф наружной выпуклой поверхности обусловлен прикреплением мышц и фасций. В центре ее выступает *теменной бугор*, tuber parietale (место начала окостенения). Ниже него идут изогнутые височные линии — lineae temporales (superior et inferior) — для височной фасции и мышцы. Вблизи медиального края встречается отверстие, foramen parietale (для артерии и вены). Рельеф внутренней вогнутой поверхности, facies interna, обусловлен прилеганием головного мозга и особенно твердой его оболочки; места прикрепления последней к кости имеют вид проходящей вдоль медиального края *борозды сагиттального синуса*, sulcus sinus sagittalis superioris (след венозного синуса, sinus sagittalis superior), а также в области angulus mastoideus поперечной борозды, sulcus sinus sigmoidei (след одноименного венозного синуса). Сосуды этой оболочки как бы отпечатались в виде ветвящихся почти на всей внутренней поверхности бороздок. По сторонам sulcus sinus sagittalis superior видны следы так называемых *грануляции паутинной оболочки*, foveolae granularcs.

===== ЛОБНАЯ КОСТЬ

*Лобная кость*, os frontale, непарная, участвует в образовании свода черепа и относится к покровным костям его, развиваясь на почве соединительной ткани. Кроме того, она связана с органами чувств (обоняния и зрения). Соответственно этой двойной функции она состоит из двух отделов: вертикального *чешуи*, squama frontalis, и горизонтального. Последний соответственно отношению к органам зрения и обоняния разделяется на парную *глазничную часть*, pars orbitalis, и непарную *носовую*, pars nasalis. В итоге в лобной кости различают 4 части (рис. <<pic41,41>>).

{empty}1. *Лобная чешуя*, squama frontalis, как всякая покровная кость, имеет вид пластинки, выпуклой снаружи и вогнутой изнутри. Она окостеневает из двух точек окостенения, заметных даже у взрослого на *наружной поверхности*, facies externa, в виде двух *лобных бугров*, tubera frontalia (см. рис. <<pic37,37>>). Эти бугры выражены только у человека в связи с развитием головного мозга. Они отсутствуют не только у человекообразных обезьян, но даже у вымерших форм человека. Нижний край чешуи носит название *надглазничного*, margo supraorbitalis. Приблизительно на границе между внутренней и средней третями этого края имеется *надглазничная вырезка*, incisura supraorbitalis (превращается иногда в foramen supraorbitale), место прохождения одноименных артерий и нерва. Тотчас выше надглазничного края заметны сильно варьирующие по величине и протяженности возвышения — *надбровные дуги*, arcus superciliares, которые медиально по средней линии переходят в более или менее выстоящую площадку — *глабеллу*, glabella. Она является опорным пунктом при сравнении черепов современного человека и ископаемого.

Наружный конец надглазничного края вытягивается в *скуловой отросток*, processus zygomaticus, соединяющийся со скуловой костью. От этого отростка идет кверху ясно заметная *височная линия*, linea temporalis, которая ограничивает *височную поверхность* чешуи, facies temporalis. На *внутренней поверхности*, facies interna, по средней линии от заднего края идет *борозда*, sulcus sinus sagittalis superioris, которая внизу переходит в *лобный гребень*, crista frontalis. Эти образования — места прикрепления твердой мозговой оболочки.

Близ средней линии заметны ямки грануляций паутинной оболочки (выростов паутинной оболочки мозга).

2 и 3. *Глазничные части*, partes orbitales, представляют собой две горизонтально расположенные пластинки, которые своей нижней вогнутой поверхностью обращены в глазницу, верхней — в полость черепа, а задним краем соединяются с клиновидной костью.

На верхней мозговой поверхности имеются следы извилин головного мозга — *пальцевидные вдавления*, impressiones digitatae.

*Нижняя поверхность*, facies orbitalis, образует верхнюю стенку глазницы и несет на себе следы прилегания вспомогательных приспособлений глаза; у скулового отростка — *ямка слезной железы*, fossa glandulae lacrimalis, около incisurae supraorbitalis — fovea trochlearis и небольшой *шип*, spina trochlearis, где прикрепляется хрящевой *блок* (trochlea) для сухожилия одной из мышц глаза. Обе глазничные части отделены друг от друга *вырезкой*, incisura ethmoidalis, заполняемой на целом черепе решетчатой костью.

[[pic41]]
[caption="Рис. 41. "]
.Лобная кость (os frontale). Передняя поверхность. 1 — squama frontalis; 2 — tuber frontale; 3 — arcus superciliaris; 4 — foramen supraorbitale; 5 — pars nasalis; 6 — processus zygomaticus; 7 — linea temporalis
image::image55.png[]

[[pic42]]
[caption="Рис. 42. "]
.Решетчатая кость (os ethmoidale); вид сзади (а) и слева (б). 1, 2 — crista galli; 3 — lam. cribrosa; 4 — lam. orbitalis; 5 — concha nasalis superior; 6 — lam. perpendiculans; 7 — labyrinthus ethmoidalis; 8 — cellulae ethmoidales postenores; 9 — concha nasalis media; 10 — cellulae ethmoidales antenores
image::image56.jpeg[]

{empty}4. *Носовая часть*, pars nasalis, занимает переднюю часть решетчатой вырезки по средней линии; здесь заметен *гребешок*, crista, который оканчивается острой остью, spina nasalis, принимающей участие в образовании носовой перегородки.

По сторонам гребешка находятся ямки, которые служат верхней стенкой для ячеек решетчатой кости; кпереди от них имеется отверстие, ведущее в лобную пазуху, sinus frontalis, — полость, которая располагается в толще кости позади надбровных дуг и величина которой сильно варьирует. Лобная пазуха, содержащая воздух, разделена обычно *перегородкой*, septum sinuum frontalium.

В части случаев встречаются дополнительные лобные пазухи позади или между основными. Из всех костей черепа форма лобной кости наиболее характерна для человека. У древнейших гоминид (как и у человекообразных обезьян) она была резко наклонена назад, образуя покатый, «убегающий назад» лоб. За глазничным сужением она резко делилась на чешую и глазничные части. По краю глазниц от одного скулового отростка до другого пролегал сплошной толстый валик. У современного человека валик резко уменьшился, так что от него остались только надбровные дуги.

Соответственно развитию головного мозга чешуя выпрямилась и заняла вертикальное положение, одновременно развились лобные бугры, вследствие чего лоб из покатого стал выпуклым, придав черепу характерный вид (рис. <<pic42,42>>).

===== РЕШЕТЧАТАЯ КОСТЬ

*Решетчатая кость* (см. рис. <<pic42,42>>), os ethmoidale, непарная, обычно описывается средн костей мозговою черепа, xoтя большей своей частью она участвует в образовании лица. Располагаясь центрально между костями лица, она соприкасается с большинством из них, участвуя в образовании полости носа и злазниц, и на целом черепе закрыта ими. Она развивается в связи с появлением носовой капсулы, на почве хряща, построена из тонких костных зыасзипок, окружающих воздухоносные полости.

Костные пластинки решетчатой кости  расположены в виде буквы Т, у которой вертикальную линию составляет *перпендикулярная пластинка*, lamina perpendiculans, а горизонтальную - *решетчатая пластинка*, lamina cribrosa. От последней по сторонам lamina pcrpendiculans свисают *решетчатые лабиринты*, labyrinthi ethmoidales. В итоге в решетчатой кости можно выделить 4 части:

[arabic]
. *Решетчатая пластинка*, lamina cribrosa, — прямоугольная пластинка, заполняющая incisura ethmoidalis лобной кости. Она пронизана, как решето, мелкими отверстиями (отсюда и ее название), через которые проходят веточки обонятельного нерва (около 30). По ее средней линии возвышается *петушиный гребень*, crista galli (место прикрепления твердой оболочки головного мозга).

. *Перпендикулярная пластинка*, lamina perpendicularis, является частью носовой перегородки.

. и 4. *Решетчатые лабиринты*, labyrinthi ethmoidales, представляют собой парный комплекс костных *воздухоносных ячеек*, cellulae ethmoidales, прикрытых снаружи тонкой *глазничной пластинкой*, lamina orbitalis, образующей медиальную стенку глазницы (см. рис. <<pic42,42>>). Верхним краем глазничная пластинка соединяется с глазничной частью лобной кости, спереди — со слезной косточкой, сзади — с клиновидной и глазничным отростком небной, снизу — с верхней челюстью; все эти кости прикрывают краевые cellulae ethmoidales. На медиальной стороне лабиринтов располагаются две *носовые раковины* — conchae nasalis superior et media, иногда бывает и третья — concha nasalis suprema. Раковины представляют собой изогнутые костные пластинки, благодаря чему поверхность слизистой оболочки носа, покрывающей их, увеличивается.

==== КОСТИ ЛИЦЕВОГО ОТДЕЛА ЧЕРЕПА

*Кости лица*, ossa faciei, образуют костные вместилища для органов чувств (зрения, обоняния), а также для начальных отделов пищеварительной (полость рта) и дыхательной (полость носа) систем, что определяет их строение. При этом на них отразились те изменения в мягких частях головы, которые обусловлены процессом очеловечения обезьяны, т. е. ведущей ролью труда, частичным перенесением хватательной функции с челюстей на руки, ставшие органами труда, развитием членораздельной речи, развитием головного мозга и его «орудий» — органов чувств, наконец — употреблением искусственно приготавливаемой пищи, облегчающей работу жевательного аппарата.

===== ВЕРХНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ

*Верхняя челюсть* (рис. <<pic43,43>>), maxilla, парная кость со сложным строением, обусловленным ее многообразными функциями: участием в образовании полостей для органов чувств — глазницы и носа, в образовании перегородки между полостями носа и рта, а также участием в работе жевательного аппарата. Перенесение у человека в связи с его трудовой деятельностью хватательной функции с челюстей (как у животных) на руки привело к уменьшению верхней челюсти; вместе с тем появление у человека речи сделало строение челюсти более тонким. Все это и определяет строение верхней челюсти, развивающейся на почве соединительной ткани.

Верхняя челюсть состоит из тела и четырех отростков.

[[pic43]]
[caption="Рис. 43. "]
.Верхняя челюсть (maxilla). а — правая, с наружной стороны: 1 — processus frontalis; 2 — crista lacnmalis anterior; 3 — margo infraorbitalis; 4 — facies anterior; 5 — foramen infraorbitale; 6 — fossa canina; 7 — incisura nasalis; 8 — processus palatinus; 9 — spina nasalis anterior; 10 — juga alveolaria; 11 — processus alveolaris; 12 — processus zygomaticus; 13 — facies orbitalis; 14 — sulcus infraorbitalis переходящая в canalis infraorbitalis. б — правая, с внутренней стороны; сзади к ней примыкает нёбная кость (os palatinum): 1 — processus frontalis; 2 — sulcus lacnmalis; 3 — hiatus maxillaris; 4 — incisura sphenopalatine; 5 — lamina perpendicularis; 6 — processus pyramidalis; 7 — spina nasalis posterior; 8 — lamina horizontalis; 9 — canalis mcisivus; 10 — spina nasalis anterior
image::image57.png[]

А. *_Тело_*, corpus maxillae, содержит большую воздухоносную *верхнечелюстную пазуху*, sinus maxillaris (гайморову, отсюда название воспаления пазухи — гайморит), которая широким *отверстием*, hiatus maxillaris, открывается в носовую полость. На теле различают 4 поверхности.

*Передняя поверхность*, facies anterior, у современного человека в связи с ослаблением функции жевания, обусловленным искусственным приготовлением пищи, вогнута, а у неандертальцев она была плоской. Внизу она переходит в альвеолярный отросток, где заметен ряд *возвышений*, juga alveolaria, которые соответствуют положению зубных корней. Выше него и латерально находится *клыковая ямка*, fossa canina. Вверху передняя поверхность верхней челюсти отграничивается от глазничной *подглазничным краем*, margo infraorbitalis. Тотчас ниже него заметно *подглазничное отверстие*, foramen infraorbitale, через которое из глазницы выходят одноименные нерв и артерия. Медиальной границей передней поверхности служит *носовая вырезка*, incisura nasalis.

*Подвисочная поверхность*, facies infratemporalis, отделена от передней поверхности посредством скулового отростка и несет на себе *бугор верхней челюсти*, tuber maxillae и sulcus palatinus major.

*Носовая поверхность*, facies nasalis, внизу переходит в верхнюю поверхность небного отростка. На ней заметен *гребень* для нижней носовой раковины (crista conchalis). Позади лобного отростка заметна *слезная борозда*, sulcus lacrimalis, которая со слезной косточкой и нижней раковиной превращается в *носослезный канал*, canalis nasolacrimalis, сообщающий глазницу с нижним носовым ходом. Еще более кзади — большое *отверстие*, ведущее в sinus maxillaris.

Гладкая, плоская *глазничная поверхность*, facies orbitahs, имеет треугольную форму. На медиальном крае ее, позади лобного oтростка, находится *слезная вырезка*, incisura lacritnalis, куда входит *слезная косточка*. Вблизи заднего края глазничной поверхности начинается *подглазничная борозда*, sulcus infraorbitahs, которая впереди превращается в canalis infraorbitahs, открывающийся упомянутым выше foramen infraorbitale на передней поверхности верхней челюсти. От подглазничного канала отходят *альвеолярные каналы*, canales alveolares, для нервов и сосудов, идущие к передним зубам.

Б. *_Отростки._*

. *Лобный отросток*, processus frontalis, поднимается кверху и соединяется с pars nasalis лобной кости. На медиальной поверхности имеется *гребень*, crista cthmoidalis, — место прикрепления средней носовой раковины.

. *Альвеолярный отросток*, processus alvcolaris, на своем нижнем крае, arcus alvcolaris, имеет *зубные ячейки*, alveoli dentales, восьми верхних зубов; ячейки разделяются *перегородками*, septa interalveolaria.

. *Нёбный отросток*, processus palatinus, образует большую часть твердого нёба, palatum osscum, соединяясь с парным небным отростком противоположной стороны срединным швом. Вдоль срединного шва на верхней, обращенной в полость носа стороне отростка идет носовой гребень, crista nasalis, соединяющийся с нижним краем сошника. Близ переднего конца cristae nasalis на верхней поверхности заметно отверстие, ведущее в резцовый канал, canalis incisivus. Верхняя поверхность гладкая, нижняя же, обращенная в полость рта, — шероховатая (оттиски желез слизистой оболочки) и несет продольные борозды, sulci palatini, для нервов и сосудов. В переднем отделе часто заметен резцовый шов, sutura incisiva. Он отделяет слившуюся с верхней челюстью резцовую кость, os incisivum, которая у многих животных бывает в виде отдельной кости (os intennaxillare), а у человека — лишь как редкий вариант.

. *Скуловой отросток*, processus zygomaticus, соединяется со скуловой костью и образует толстую подпору, через которую на скуловую кость передается давление при жевании.

===== НЕБНАЯ КОСТЬ

*Нёбная кость* (рис. <<pic44,44>>), os palatinum, парная; участвует в образовании ряда полостей черепа — полости носа, рта, глазниц и крыловидно-нёбной ямки. Это участие и определяет ее своеобразное строение в виде тонкой кости, состоящей из двух пластинок, соединенных друг с другом под прямым углом и дополняющих верхнюю челюсть.

[arabic]
. *Горизонтальная пластинка*, lamina horizontalis, дополняет сзади processus palatinus maxillae, образуя *твердое нёбо*, palatum osseum. На нижней поверхности горизонтальной пластинки нёбной кости имеется *большое нёбное отверстие*, foramen palatinum major, через которое из canalis palatinus major (см. ниже) выходят нёбные сосуды и нервы.

. *Перпендикулярная пластинка*, lamina perpendicularis, прилегает к facies nasalis maxillae. На латеральной поверхности ее проходит *борозда*, sulcus palatinus major, которая вместе с соименной бороздой верхней челюсти образует canalis palatinus major. На медиальной поверхности заметны два гребня для прикрепления двух носовых раковин; средней (crista ethmoidalis) и нижней (crista conchalis). Нёбная кость имеет 3 *отростка*: один, processus pyramidalis, отходит от места соединения горизонтальной и перпендикулярной пластинок назад и латерально и на целом черепе заполняет вырезку крыловидного отростка клиновидной кости. Сквозь него вертикально через *канальцы*, canales minores, проходят нервы и сосуды. Два других выступают на верхнем крае перпендикулярной пластинки, образуя между собой *вырезку*, incisura sphenopalatina, которая при соединении с телом клиновидной кости замыкает *отверстие*, foramen sphenopalatinum (для соименных сосудов и нервов). Передний из этих отростков дополняет дно глазницы в самом заднем углу ее и потому называется processus orbitalis, а задний прилегает к нижней поверхности тела клиновидной кости и называется processus sphenoidalis.

[[pic44]]
[caption="Рис. 44. "]
.Нёбная кость (os palatinum), правая; вид снаружи (а) и изнутри (б). 1 — processus sphenoidahs; 2 — incisura sphenopaiatina; 3 — processus orbitalis; 4 — lam. perpendicularis; 5 — sul. palatinus major; 6 — processus pyramidalis; 7 — lamina horizontalis; 8 — crista ethmoidahs; 9 — crista conchalis
image::image59.jpeg[]

===== НИЖНЯЯ НОСОВАЯ РАКОВИНА

*Нижняя носовая раковина*, concha nasalis inferior, парная; она представляет собой самостоятельную кость, в отличие от верхней и средней раковин, которые являются составными частями решетчатой кости. Своим верхним краем она прикрепляется к боковой стенке носовой полости и отделяет средний носовой ход от нижнего. Нижний край свободен, а верхний соединяется с crista conchalis верхней челюсти и небной кости.

===== НОСОВАЯ КОСТЬ

*Носовая кость*, os nasale, прилегая к своей паре, образует спинку носа у его корня. У человека по сравнению с животными она недоразвита.

===== СЛЕЗНАЯ КОСТЬ

*Слезная кость*, os lacrimale, парная; она представляет собой тонкую пластинку, входящую в состав медиальной стенки глазницы тотчас позади processus frontalis верхней челюсти. На латеральной ее поверхности имеется *слезный гребень*, crista lacrimalis posterior. Кпереди от гребня проходит *слезная борозда*, sulcus lacnmalis, которая вместе с бороздой на лобном отростке верхней челюсти образует *ямку слезного мешка*, fossa sacci lacnmalis. Слезная кость человека обладает сходством с таковой человекообразных обезьян, чтo служит одним из доказательств близкого родства их с гоминидами (см. рис. <<pic32,32>>).

==== СОШНИК

*Сошник*, vomer, непарная кость; он представляет собой неправильную четырехугольную пластинку, входящую в состав костной перегородки носа. Задний край его свободен и представляет собой задний край костной перегородки носа, разделяющей задние отверстия полости носа — *хоаны*, choanae, через которые носовая полость сообщается с носовой частью глотки.

===== СКУЛОВАЯ КОСТЬ

*Скуловая кость*, os zygomaticum, парная, самая прочная из лицевых костей; она является важной архитектурной частью лица, соединяя собой скуловые отростки лобной, височной костей и верхней челюсти и способствуя этим укреплению костей лица по отношению к черепу. Она представляет собой также обширную поверхность для начала жевательной мышцы. Соответственно расположению кости в ней различают 3 поверхности и 2 отростка (см. рис. <<pic32,32>>).

*Боковая поверхность*, facies Lateralis, имеет вид четырехконечной звезды и слегка выступает в виде бугра. Задняя, гладкая, обращена в сторону височной ямки и называется *височной*, facies temporalis, третья поверхность, *глазничная*, facies orbitalis, участвует в образовании стенок глазницы. Верхний отросток кости, processus frontalis, соединяется со скуловым отростком лобной и большим крылом клиновидной кости. Латеральный отросток, *височный*, processus temporalis, соединяясь со скуловым отростком височной кости, образует скуловую дугу — место начала жевательной мышцы.

===== НИЖНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ

*Нижняя челюсть*, mandibula, является подвижной костью черепа. Она имеет подковообразную форму, обусловленную как ее функцией (важнейшая часть жевательного аппарата), так и развитием из I жаберной (мандибулярной) дуги, форму которой она до известной степени сохраняет. У многих млекопитающих, в том числе у низших приматов, нижняя челюсть является парной костью и у человека закладывается из двух зачатков, которые, постепенно разрастаясь, сливаются на 2-м году после рождения в непарную кость, сохраняя, однако, по средней линии след сращения обеих половин (гребешок). Поскольку жевательный аппарат состоит из пассивного отдела, т. е. зубов, осуществляющих функцию жевания, и активного, т. е. мышц, нижняя челюсть делится на горизонтальную часть, или тело, corpus mandibulae, несущее на себе зубы, и вертикальную в виде двух *ветвей*, rami mandibulae, служащих для образования височно-нижнечелюстного сустава и прикрепления жевательной мускулатуры. Обе эти части — горизонтальная и вертикальная — сходятся под углом, angulus mandibulae, к которому на наружной поверхности прикрепляется жевательная мышца, вызывающая появление *жевательной бугристости*, tuberositas masseterica. На внутренней поверхности угла находится *крыловидная бугристость*, tuberositas pterygoidea, место прикрепления другой жевательной мышцы, m. pterygoideus medialis, поэтому деятельность жевательного аппарата влияет на величину этого угла. У новорожденных он близок к 150°, у взрослых уменьшается до 130-110°, а в старости, с потерей зубов и ослаблением акта жевания, снова увеличивается. Также и при сравнении обезьян с различными видами гоминид наблюдается соответственно ослаблению функции жевания постепенное увеличение angulus mandibulae с 90° у человекообразных обезьян до 95° у гейдельбергского человека, 100° — у неандертальца и 130° — у современного человека (рис. <<pic45,45>>, а).

Строение и рельеф тела нижней челюсти обусловлены развитием зубов и участием ее в образовании рта. Так, *верхняя часть тела*, pars alveolaris, несет на себе зубы, вследствие чего на ее *крае*, arcus alveolaris, находятся *зубные альвеолы*, alveoli dentales, с *перегородками*, septa alveolaria, соответствующими наружным *альвеолярным возвышениям*, juga alveolaria. Закругленный нижний край тела массивный, образует *основание тела нижней челюсти*, basis mandibulae. В старости, когда зубы выпадают, pars alveolaris атрофируется и все тело становится тонким и низким. По средней линии тела гребешок симфиза переходит в *подбородочное возвышение* треугольной формы, protuberantia mentalis, наличие которого характеризует современного человека. Из всех млекопитающих подбородок выражен только у человека, да и то современного. У человекообразных обезьян, питекантропа и гейдельбергского человека подбородочного выступа нет, и челюсть в этом месте имеет загибающийся назад край. У неандертальца подбородочный выступ также отсутствует, но соответствующий край нижней челюсти имеет вид прямого угла. По сторонам подбородочного возвышения заметны *подбородочные бугорки*, tuberculi mentalia, по одному с каждой стороны (рис. <<pic45,45>>, б). На латеральной поверхности тела, на уровне промежутка между 1-м и 2-м малыми коренными зубами, находится *подбородочное отверстие*, foramen mentale, представляющее собой выход *канала нижней челюсти*, canalis mandibulae, служащего для прохождения нерва и кровеносных сосудов. Назад и кверху от области tuberculum mentale тянется *косая линия*, tinea obliqua. На внутренней поверхности в области симфиза выступают две *подбородочные ости*, spinae mentales, — места сухожильного прикрепления mm. genioglossi. У антропоморфных обезьян эта мышца прикрепляется не сухожилием, а мясистой частью, вследствие чего вместо ости образуется ямка. В ряду ископаемых челюстей имеются все переходные формы — от свойственной обезьянам ямки, обусловленной мясистым прикреплением m. genioglossus и сочетающейся с отсутствием подбородка, до развития ости, обусловленной сухожильным прикреплением подбородочно-язычной мышцы и сочетающейся с выступающим подбородком.

Таким образом, изменение способа прикрепления m. genioglossus с мясистого на сухожильный повлекло за собой образование spina mentalis и, соответственно, подбородка. Учитывая, что сухожильный способ прикрепления мышц языка способствовал развитию членораздельной речи, преобразование костного рельефа нижней челюсти в области подбородка также должно быть связано с речью и является чисто человеческим признаком. По сторонам от spina mentalis, ближе к нижнему краю челюсти, заметны места прикрепления двубрюшной мышцы, fossae digastricae. Далее кзади идет назад и кверху по направлению к ветви *челюстно-подъязычная линия*, linea mylohyoidea, — место прикрепления одноименной мышцы.

*Ветвь челюсти*, ramus mandibulae, отходит с каждой стороны от задней части тела нижней челюсти кверху. На внутренней поверхности ее заметно *отверстие нижней челюсти*, foramen mandibulae, ведущее в упомянутый выше canalis mandibulae. Внутренний край отверстия выступает в виде *язычка нижней челюсти*, lingula mandibulae, где прикрепляется lig. sphenomandibulare; lingula у человека развит сильнее, чем у обезьян. Кзади от lingula начинается и направляется вниз и вперед *челюстно-подъязычная борозда*, sulcus mylohyoideus (след нерва и кровеносных сосудов). Вверху ветвь нижней челюсти оканчивается двумя отростками: передний, *венечный*, processus coronoideus, образовался под влиянием тяги сильной височной мышцы, а задний, *мыщелковый*, processus condylans, участвует в сочленении нижней челюсти с височной костью. Между обоими отростками образуется вырезка, incisura mandibulae. По направлению к венечному отростку на внутренней поверхности ветви от поверхности альвеол последнего большого коренного зуба поднимается *гребешок щечной мышцы*, crista buccinatoria.

[[pic45]]
[caption="Рис. 45. "]
.Нижняя челюсть (mandibula). а: 1 - processus condylans; 2 - processus coronoideus; 3 - ramus mandibulae; 4 - corpus mandibulae; 5 — foramen mentale; 6 - incisura mandibulae; 7 — angulus mandibulae; 8 - foramen mandibulae; 9 - protuberantia mentalis; 10 - linea obliqua; 11 - tuberositas masseterica; 12 — linea mylohyoidea; 13 - tuberositas pterygoidea. б: 1 — новорожденного; 2 - мужчины 30 лет; 3 — мужчины 80 лет; 4 — челюсть современного человека, совмещенная с челюстью гейдельбергского человека. Видно ее уменьшение с образованием подбородка и венечного отростка
image::image60.png[]

*Мыщелковый отросток* имеет *головку*, caput mandibulae, и ш*ейку, collum mandibulae, спереди на шейке находится *ямка*, fovea pterygoidea (место прикрепления m. pterygoideus lateralis).

Подводя итог описанию нижней челюсти, следует отметить, что ее форма и строение характеризуют современного человека. Описанные на стр. 118 факторы привели к упадку деятельности зубов и редукции нижней челюсти. Наряду с этим у человека стала развиваться членораздельная речь, связанная с усиленной и тонкой работой мышц языка, прикрепляющихся к нижней челюсти. Поэтому связанная с этими мышцами подбородочная область усиленно функционировала и устояла перед действием факторов регресса, и на ней возникли подбородочные ости и выступ. Образованию последнего способствовало также расширение челюстной дуги, связанное с увеличением поперечных размеров черепа под влиянием растущего головного мозга.

Таким образом, форма и строение нижней челюсти человека складывались под влиянием труда, членораздельной речи и развития головного мозга, характеризующих человека.

===== ПОДЪЯЗЫЧНАЯ кость

*Подъязычная кость* (рис. <<pic46,46>>), os hyoideum, расположена между нижней челюстью и гортанью, у основания языка. Она принадлежит к костям лица, хотя и расположена на шее и развивается из II и III жаберных дуг. Соответственно такому развитию она и приобретает форму дуги. Она состоит из *тела*, corpus, и двух *пар рогов, больших и малых*, comua majora и comua minora. Подъязычная кость подвешивается к основанию черепа с помощью двух длинных фиброзных тяжей, ligg. stylohyoideum, идущих от малых рогов кости к шиловидным отросткам височных костей.

[[pic46]]
[caption="Рис. 46. "]
.Подъязычная кость — os hyoideum (вид спереди). 1 — cornua majora; 2 — comua minora; 3 — corpus
image::image61.jpeg[]

==== СОЕДИНЕНИЯ КОСТЕЙ ГОЛОВЫ

Соединения между костями черепа представляют собой главным образом синдесмозы: швы на черепах взрослых и *межкостные перепонки* (роднички) — на черепах новорожденных, что отражает развитие костей свода черепа на почве соединительной ткани и связано с его преимущественной функцией защиты. Почти все кости свода черепа (за исключением чешуи височной кости) соединяются посредством *зубчатого шва* (sutura dentata). Кости лица прилегают друг к другу сравнительно ровными краями (sutura plana). Швы обозначаются по названиям двух соединяющихся друг с другом костей, например sutura sphenofrontalis, sphenoparietalis и т. п. На основании черепа имеются синхондрозы из волокнистого хряща, находящегося в промежутках между костями: synchondrosis petrooccipitalis — между пирамидой височной кости и pars basilaris затылочной кости, synchondrosis sphenopetrosa — на месте fissura sphenopetrosa, synchondrosis sphenoethmoidalis — на месте соединения клиновидной кости с решетчатой. В молодом возрасте встречаются еще synchondrosis sphenooccipitalis между телом клиновидной кости и pars basilaris затылочной и синхондрозы между четырьмя частями затылочной кости. Синхондрозы основания черепа есть остатки хрящевой ткани, на почве которой развиваются кости основания, что связано с его функцией опоры, защиты и движения. Кроме постоянных швов и синхондрозов, у некоторых людей (9,3%) встречаются еще _добавочные, непостоянные,_ в частности *лобный*, или *метопический, шов*, sutura frontalis metopica (греч. perornov, соответствует лат. glabella), — при несращении обеих половин чешуи лобной кости.

В швах наблюдаются непостоянные кости черепа: *кости родничков*, ossa fonticulorum, и *кости швов*, ossa suturalia. При рентгенологическом исследовании следует отличать все эти непостоянные кости и соединения костей от повреждения костей черепа.

Единственным диартрозом на черепе является парный височно-нижнечелюстной сустав, соединяющий нижнюю челюсть с основанием черепа.

*Височно-нижнечелюстной сустав*, articulatio temporomandibularis (рис. <<pic47,47>>). образуется caput mandibulae, fossa mandibularis и tuberculum articulate височной кости. Сочленяющиеся поверхности дополняются лежащим между ними внутрисуставным волокнистым хрящом, discus articularis, который своими краями срастается с капсулой сустава и разгораживает суставную полость на 2 обособленных отдела. Суставная капсула прикрепляется по краю fossa mandibularis до fissura petrotуinpanica, заключая в себе tuberculum articulare, а внизу охватывает collum mandibulae.

[[pic47]]
[caption="Рис. 47. "]
.Височно-нижнечелюстной сустав (articulatio temporomandibularis); сагиттальный распил через полость сустава. 1 - caput mandibulae; 2 - pars tympanica височной кости; 3 - processus mastoideus; 4 — porus et meatus acusticus extemus; 5 — capsula articularis (вскрыта), 6 - fossa mandibularis; 7 — discusarticularis; 8 - tuberculum articulare; 9, 10 — m. pterygoideus lateralis; 11 — ligamentum slylomandibulare; 12 - processus stylordeus
image::image62.png[]

Около височно-нижнечелюстного сустава находятся 3 связки, из которых непосредственное отношение к суставу имеет только lig. laterale, идущая на боковой стороне сустава от скулового отростка височной кости косо назад к шейке мыщелкового отростка нижней челюсти. Она тормозит движение суставной головки кзади. Остальные две связки (lig. sphenomandibulare и lig. stylomandibulare) лежат в отдалении от сустава и представляют собой не связки, а искусственно выделяемые участки фасций, образующие как бы петлю, способствующую подвешиванию нижней челюсти.

Оба височно-нижнечелюстных сустава функционируют одновременно и поэтому представляют собой одно комбинированное сочленение. Височно-нижнечелюстной сустав относится к мыщелковым сочленениям, но благодаря внутрисуставному диску в нем возможны движения в трех направлениях. Движения, которые совершает нижняя челюсть, таковы: 1) опускание и поднимание нижней челюсти с одновременным открыванием и закрыванием рта; 2) смещение ее вперед и назад и 3) боковые движения (ротация нижней челюсти вправо и влево, как это бывает при жевании). Первое из этих движений совершается в нижнем отделе сустава, между discus articularis и головкой нижней челюсти. Движения второго рода происходят в верхнем отделе сустава. При боковых движениях (третий род) головка нижней челюсти вместе с диском выходит из суставной ямки на бугорок только на одной стороне, тогда как головка другой стороны остается в суставной впадине и совершает вращение вокруг вертикальной оси. Возможны небольшие круговые движения в трех плоскостях.

Сустав получает _питание_ из a. maxillaris. _Венозный отток_ происходит в венозную сеть — rete articulare mandibulae, которая оплетает височно-нижнечелюстной сустав, и далее — в v. retromandibularis.

_Отток шифы_ осуществляется по глубоким лимфатическим путям в nodi lymphoidi parotidei и затем в глубокие шейные узлы.

_Иннервируется_ сустав из n. auriculotemporalis (из третьей ветви n. trigeminus).

==== ЧЕРЕП В ЦЕЛОМ

*Наружная поверхность черепа.* Часть наружной поверхности черепа спереди (norma facialis) состоит из лобной области вверху, двух глазниц с грушевидным отверстием носа между ними; далее книзу от глазниц и латерально от отверстия носа видна передняя поверхность верхней челюсти с верхними зубами. Латерально глазницу замыкает скуловая кость, соединяющаяся как с лобной костью, так и с челюстью. Снизу подвижно примыкает нижняя челюсть (см. рис. <<pic37,37>>).

*Глазницы*, orbitae, содержат орган зрения и представляют собой углубления, напоминающие несколько закругленные четырехсторонние пирамиды. Основание пирамиды соответствует входу орбиты, aditus orbitae, а верхушка направлена назад и медиально. Медиальная стенка глазницы, paries medialis, образуется лобным отростком верхней челюсти, слезной костью, глазничной пластинкой решетчатой кости и телом клиновидной кости кпереди от зрительного канала. В состав латеральной стенки, paries lateralis, входят глазничные поверхности скуловой кости и больших крыльев клиновидной кости. Верхняя стенка, paries superior, или крыша глазницы, образуется глазничной частью лобной кости и малыми крыльями клиновидной кости; нижняя стенка, paries inferior, или дно, — скуловой костью и верхней челюстью, а в задней части — глазничной поверхностью одноименного отростка небной кости. У верхушки пирамиды заметны два отверстия: латеральное — *верхняя глазничная щель*, fissura orbitalis superior, и медиальное — *зрительный канал*, canalis opticus; оба отверстия соединяют глазницу с полостью черепа. В углу между латеральной и нижней стенками глазницы находится *нижняя глазничная щель*, fissura orbitalis inferior, она ведет в своем заднем отделе в *крыловидно-нёбную ямку*, fossa pterygopalatina, а в переднем — в *подвисочную*, fossa infratemporalis. В передней части медиальной стенки находится *ямка слезного мешка*, fossa sacci lacrimalis; она ведет в *носослезный канал*, canalis nasolacrimalis, который открывается другим отверстием в нижний носовой ход. Дальше кзади, в шве между лобной и решетчатой костями, находятся два отверстия — foramen ethmoidale anterius et posterius, места прохождения одноименных сосудов и нервов; первое ведет в полость черепа, второе — в носовую полость.

*Грушевидное отверстие носа*, apertura piriformis nasi, расположено ниже и частью между глазницами. На нижнем крае грушевидного отверстия по средней линии выступает кпереди *передняя носовая ость*, spina nasalis anterior, которая кзади продолжается в костную перегородку носа.

При рассматривании черепа сбоку (norma lateralis) отмечаются прежде всего *височные линии*, lineae temporales (sup. et inf.). Они обозначают место прикрепления m. et fasciae temporales (см. рис. <<pic32,32>>).

Особого описания заслуживают ввиду важности топографических отношений следующие углубления.

*Височная ямка*, fossa temporalis, ограничивается сверху и сзади височной линией, снизу — crista infratemporalis и нижним краем arcus zygomaticus, спереди — скуловой костью. Fossa temporalis выполнена височной мышцей.

*Подвисочная ямка*, fossa infratemporalis, представляет собой непосредственное продолжение книзу височной ямки, причем границей между ними служит crista infratemporalis большого крыла клиновидной кости. Снаружи подвисочная ямка частично прикрывается ветвью нижней челюсти. Через fissura orbitalis inferior она сообщается с глазницей, а через fissura pterygomaxillaris - с крыловидно-нёбной ямкой.

*Крыловидно-нёбная ямка*, fossa pterygopalatina, расположена между верхней челюстью спереди (передняя стенка) и крыловидным отростком сзади (задняя стенка). Медиальной стенкой ее служит вертикальная пластинка небной кости, отделяющая крыловидно-небную ямку oт носовой полости.

В крыловидно-нёбную ямку открываегся 5 отверстий, ведущих: 1) медиальное в носовую полость — *клиновидно-нёбное отверстие*, foramen sphenopalatinum, место прохождения соименных нерва и сосудов; 2) задневерхнее — в среднюю черепную ямку - круглое отверстие, foramen rotundum, через него выходит из полости черепа вторая ветвь тройничного нерва; 3) переднее — в глазницу — *нижняя глазничная щель*, fissura orbitalis inferior, для нервов и сосудов; 4) нижнее — в ротовую полость — *большой нёбный канал*, canalis palatinus major, образуемый верхней челюстью и соименной бороздой небной кости и представляющий собой воронкообразное сужение книзу крыловидно-небной ямки, из которой по каналу проходят небные нервы и сосуды; 5) заднее — на основание черепа — *крыловидный канал*, canalis pterygoideus, обусловленный ходом вегетативных нервов (n. canalis pterygoidei).

При рассматривании черепа сверху (norma verticalis) видны свод черепа и его швы: *сагиттальный шов*, sutura sagittalis, между медиальными краями теменных костей; *венечный шов*, sutura coronalis, между лобной и теменными костями, и ламбдовидный шов, sutura lambdoidea (по сходству с греческой буквой λ), между теменными костями и затылочной.

[[pic48]]
[caption="Рис. 48. "]
.Наружная поверхность основания черепа — basis cranii externa. 1 — foramen occipitale magnum; 2 — condyli occipitales; 3 — tuberculum pharyngeum; 4 — foramen caroticum externum; 5 — processus styloideus; 6 — foramen stylomastoideum; 7 — porus acusticus extemus; 8 — fossa mandibularis; 9 — tuberculum articulate; 10 — foramen ovale; 11 — foramen spinosum; 12 — fissura petroocc ipitalis; 13 — fissura sphenopetrosa; 14 — foramen lacerum; 15 — foramen jugulare; 16 — foramen carotucum internum
image::image63.jpeg[]

*Наружная поверхность основания черепа* (рис. <<pic48,48>>), basis cranii externa, слагается из нижних поверхностей как лицевого (без нижней челюсти), так и мозгового черепа. Наружное основание черепа может быть разделено на 3 отдела: передний, средний и задний. Передний отдел состоит из *твердого нёба*, palatum durum, и альвеолярной дуги верхней челюсти; в задней части твердого нёба заметен *поперечный шов*, sutura transversa, на месте соединения образующих его нёбного отростка челюсти и горизонтальной пластинки небной кости; по средней линии проходит шов, sutura mediana, соединяющий парные части твердого нёба и на своем переднем конце сливающийся с foramen incisivum. В задней части твердого нёба, вблизи альвеолярной дуги, заметно foramen palatinum majus, представляющее собой выход canalis palatinus major; еще более кзади на нижней поверхности пирамидального отростка находятся отверстия малых небных каналов. Средний отдел простирается от заднего края твердого нёба до переднего края большого затылочного отверстия. На передней границе этого отдела находятся отверстия — *хоаны*, choanae. В заднем отделе основания черепа находится *яремное отверстие*, foramen jugulare, через которое проходят IX, X и XI черепные нервы, и от него начинается яремная вена.

*Внутренняя поверхность основания черепа*, basis cranii interna, может быть осмотрена лишь после горизонтального или сагиттального распила черепа (рис. <<pic49,49>>). Basis cranii intema — внутренняя, или верхняя, поверхность основания черепа, разделяется на 3 ямки, из которых в передней и средней помещается большой мозг, а в задней — мозжечок. Границей между передней и средней ямками служат задние края малых крыльев клиновидной кости, между средней и задней — верхний край пирамид височных костей.

*Передняя черепная ямка*, fossa cranii anterior, образуется глазничной частью лобной кости, решетчатой пластинкой решетчатой кости и малыми крыльями клиновидной.

*Средняя черепная ямка*, fossa cranii media, лежит глубже, чем передняя. Средняя часть ямки образуется турецким седлом. В состав боковых частей входят большие крылья клиновидной кости, pars squamosa и передняя поверхность пирамид височных костей.

[[pic49]]
[caption="Рис. 49. "]
.Внутренняя поверхность основания черепа — basis cranii interna. 1 — fossa cranii anterior; 2 — crista galli; 3 — foramen caecum; 4 — crista frontalis; 5 — impressio digitalis; 6 — jugum cerebrate; 7 — fossa cranii media; 8 - foramen opticum; 9 - sulcus caroticus; 10 — fossa cranii posterior; 11 - foramen occipitale magnum; 12 — crista occipitalis interna; 13 — protuberantia occipitalis interna; 14 — sulcus transversus; 15 — sulcus sigmoideus; 16 - foramen jugulare; 17 - canalis hypoglossalis; 18 - porus acusticus intemus; 19 - clivus; 20 - foramen rotundum; 2l - foramen ovale
image::image64.jpeg[]

Отверстия средней ямки: canalis opticus, fissura orbitahs superior, foramen rotundum, foramen ovale, foramen spinosum, foramen lacerum.

*Задняя черепная ямка*, fossa crann posterior, самая глубокая и объемистая. В состав ее входят затылочная кость, задние части тела клиновидной кости, pars petrosa височной кости и нижнезадний угол теменной кости. Отверстия: foramen magnum, canalis hypoglossahs, foramen jugulare, canalis condylaris (иногда отсутствует), foramen mastoideum (более постоянное), porus acusticus intemus (на задней поверхности пирамиды).

*Полость носа* (рис. <<pic50,50>>), cavitas nasi, спереди открывается *грушевидным отверстием*, apertura piriformis, сзади парные отверстия, *хоаны*, сообщают ее с полостью глотки. Посредством *костной перегородки носа*, septum nasi osseum, носовая полость делится на две не совсем симметричные половины, так как в большинстве случаев перегородка стоит не строго сагиттально, а отклоняется в сторону. Каждая половина носовой полости имеет 5 стенок: верхнюю, нижнюю, латеральную, медиальную и заднюю.

*Латеральная стенка* устроена наиболее сложно, в ее состав входят (спереди назад) следующие кости: носовая кость, носовая поверхность тела и лобного отростка верхней челюсти, слезная кость, лабиринт решетчатой кости, нижняя раковина, перпендикулярная пластинка нёбной кости и медиальная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости (см. рис. <<pic50,50>>, б).

*Носовая перегородка*, septum nasi osseum, является как бы медиальной стенкой каждой половины носовой полости. Она образована перпендикулярной пластинкой решетчатой кости, сошником, вверху spina nasalis лобной кости, crista sphenoidalis, внизу cristae nasales верхней челюсти и нёбной кости.

[[pic50]]
[caption="Рис. 50. "]
.Полость носа (сагиттальный распил, правая половина). а — латеральная стенка: 1 — os nasale; 2 — processus nasalis ossis frontalis; 3 — lamina cribrosa; 4 — lamina horisontalis ossis palatini; 5 — processus palatinus ossis maxillae; 6 — foramen mcisivum; 7 — maxilla (processus frontalis); 8 — lamina perpendiculars ossis palatini; 9 — lamina mediahs processus pterygoidei; 10 — os lacrimale; 11 — concha nasalis superior; 12 — concha nasalis media; 13 — concha nasalis inferior; 14 — sinus frontalis; 15 — hiatus maxillaris; 16 — foramen sphenopalatinum; 17 — sinus sphenoidalts. б — костная перегородка полости носа: 1 — foramen caecum; 2 — crista galli; 3 — crista sphenoidahs; 4 — fossa hypophysialis; 5 — sinus sphenoidalis; 6 — ala vomeris; 7 — processus pterygoideus; 8 — os palatinum; 9 — processus palatinus maxillae; 10 — canalis incisivus; 11 — vomer; 12 — concha nasalis inferior; 13 — lamina perpendiculars ossis ethmoidahs; 14 — os nasale; 15 — sinus frontalis
image::image65.png[]

*Верхняя стенка* образуется небольшой частью лобной кости, lamina cribrosa решетчатой кости и отчасти клиновидной костью.

В состав *нижней стенки*, или дна, входят небный отросток верхней челюсти и горизонтальная пластинка небной кости, составляющие palatum osseum; в переднем отделе его заметно отверстие *резцового канала*, canalis incisivus.

На *латеральной стенке* (см. рис. <<pic50,50>>) носовой полости свисают внутрь три носовые раковины, которыми отделяются друг от друга три носовых хода: верхний, средний и нижний (рис. <<pic51,51>>). *Верхний носовой ход*, meatus nasi superior, находится между верхней и средней носовыми раковинами решетчатой кости; он вдвое короче среднего хода и располагается только в заднем отделе носовой полости; с ним сообщаются sinus sphenoidalis, foramen sphenopalatinum, и в него открываются задние ячейки решетчатой кости. *Средний носовой ход*, meatus nasi medius, идет между средней и нижней раковинами. В него открываются cellulae ethmoidales anteriores et mediae и sinus maxillaris, а также вдается латерально от средней раковины *пузыреобразный выступ решетчатого лабиринта*, bulla ethmoidalis (рудимент добавочной раковины). Спереди от bullae и несколько ниже находится канал в виде воронки, infundibulum ethmoidale, через который средний носовой ход сообщается с передними ячейками решетчатой кости и лобной пазухой, sinus frontalis. Этими анатомическими связями объясняется переход воспалительного процесса при насморке на лобную пазуху (фронтит). *Нижний носовой ход*, meatus nasi inferior, проходит между нижней раковиной и дном носовой полости. В его переднем отделе открывается носослезный канал, через который слезная жидкость попадает в носовую полость. Этим объясняется, что при плаче усиливаются носовые выделения и, наоборот, при насморке слезятся глаза. Пространство между носовыми раковинами и носовой перегородкой получило название *общего носового хода*, meatus nasi communis.

[[pic51]]
[caption="Рис. 51. "]
.Фронтальный распил черепа. 1 - sinus frontalis; 2 — cellulae elhmoidales; 3 — meatus nasi superior; 4 — meatus nasi medius; 5 — sinus maxillaris; 6 — vomer; 7 - meatus nasi inferior; 8 - processus palatinus maxillae; 9 - crista nasalis maxillae; 10 - concha nasalis interior; 11 - os ethmoidale; 12 - concha nasalis media; 13 - concha nasalis superior; 14 - lam. perpendiculars ossis ethmoidalis; 15 - meatus nasi communis
image::image67.jpeg[]

*Череп взрослого в рентгеновском изображении.* Чтобы разобраться в проекционных наслоениях костей черепа на рентгеновском снимке, необходимо учитывать следующее: 1) кости черепа и их части, состоящие из более плотного костного вещества (например, каменистая часть височной кости), дают на рентгенограмме более интенсивные тени; 2) кости и их части, построенные йз менее плотного вещества (например, diploe), дают менее интенсивные тени; 3) воздухоносные полости выглядят как просветления; 4) участки черепа, прилегающие ближе к рентгеновской пленке, дают более контрастные тени, нежели отдаленные участки. Поэтому на переднем снимке более контрастно выглядят передние части костей, и наоборот.

На *переднем снимке* видны плотные тени костей черепа и зубов, а также просветления на месте воздухоносных полостей.

На *боковом снимке* видны различные части свода черепа и костей лица (рис. <<pic52,52>>, <<pic53,53>>). Кости разделены швами, от которых следует отличать волнообразные полосы просветления, соответствующие внутрикостным каналам диплоических вен. Последние не имеют зубчатого характера, присущего швам, и располагаются в иных направлениях. Знание рентгеновской картины швов и сосудистых каналов помогает отличать их от трещин черепа. Хорошо прослеживается «рентгеновская суставная щель» височно-нижнечелюстного сустава в виде дугообразной полосы просветления, соответствующей внутрисуставному диску. Рентгенологический метод исследования является единственным для изучения на живом турецкого седла, хорошо видимого на боковом снимке. Так как седло является вместилищем для *гипофиза*, hypophysis, то по форме и величине его можно судить о размерах этой железы внутренней секреции.

Различают 3 типа турецкого седла: 1) фетальный — небольшое седло в виде «лежачего» овала; 2) инфантильный (лат. infant — дитя) — большое седло в виде «стоячего» овала; 3) взрослый — большое седло в виде «лежачего» овала. Имеет значение и процесс пневматизации sinus sphenoidalis, который начинается с 3-4 лет в передней части тела клиновидной кости и распространяется с возрастом спереди назад, захватывая в старости и спинку турецкого седла.

[[pic52]]
[caption="Рис. 52. "]
.Рентгенограмма черепа взрослого человека; передняя проекция. 1 — margo supraorbitalis; 2 — cavum nasi; 3 — sinus maxillaris; 4 — дно полости носа; 5 — protuberantia mentalis; 6 — angulus mandibulae; 7 — r. mandibulae; 8 — дно верхнечелюстной пазухи; 9 — processus masloideus; 10 — facies externa basis cranii; 11 — ala major ossis sphenoidalis; 12 — fissura orbttalis superior
image::image68.jpeg[]

[[pic53]]
[caption="Рис. 53. "]
.Рентгенограмма черепа взрослого человека; боковая проекция. 1 — лобная кость; 2 — sut. coronalis; 3 — protuberantia occipitalis externa; 4 — sut. lambdoidea; 5 — processus mastoideus; 6 — condylus occipitalis; 7 — fossa pterygopalatina; 8 — angulus mandibulae; 9 — protuberantia mentalis; 10 — processus zygomaticus maxillae; 11 — labyrinthus ossis elhmoidalis; 12 — sinus sphenoidalis; 13 — sinus frontalis
image::image69.jpeg[]

==== ВОЗРАСТНЫЕ И ПОЛОВЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЧЕРЕПА

*Череп новорожденного* отличается небольшой величиной костей лицевого отдела черепа сравнительно с костями мозгового отдела. Другой особенностью черепа новорожденного являются *роднички*, fonticuli (рис. <<pic54,54>>).

Череп новорожденного несет на себе следы всех трех стадий окостенения, которые еще не завершились. Роднички являются остатками первой, перепончатой, стадии; они находятся на месте пересечения швов, где сохранились остатки неокостеневшей соединительной ткани. Наличие их имеет большое функциональное значение, так как дает возможность костям свода черепа значительно смещаться, благодаря чему череп во время родов приспосабливается к форме и величине родового канала. Различают следующие роднички: 1) *передний родничок*, fonticulus anterior, ромбовидной формы, находится на срединной линии в месте перекреста четырех швов: сагиттального, лобного и двух половин венечного; зарастает на 2-м году жизни; 2) *задний родничок*, fonticulus posterior, треугольной формы, находится на заднем конце сагиттального шва между двумя теменными костями спереди и чешуей затылочной кости сзади; зарастает на 2-м месяце после рождения; 3) *боковые роднички*, парные, по два с каждой стороны, причем передний называется *клиновидным*, fonticulus sphenoidalis, а задний — *сосцевидным*, fonticulus mastoideus. Клиновидный родничок расположен на месте схождения angulus sphenoidalis теменной кости, лобной кости, большого крыла клиновидной кости и чешуи височной кости; зарастает на 2-3-м месяце жизни.

[[pic54]]
[caption="Рис. 54. "]
.Череп новорожденного; вид сбоку (а) и сверху (б). 1 - fonticulus anterior; 2 - tuber parictalc; 3 - fonticulus posterior; 4 - fonticulus mastoideus; 5 - fonticulus sphenoidalis; 6 - tuber frontalc
image::image70.jpeg[]

Сосцевидный родничок находится между angulus mastoideus теменной кости, основанием пирамиды височной кости и чешуей затылочной кости. Клиновидный и сосцевидный роднички наблюдаются чаще у недоношенных детей, причем у доношенных иногда может отсутствовать и затылочный. У новорожденных отмечаются отсутствие швов, слабое развитие диплоэ, невыраженность рельефа не только на внешней, но и на внутренней поверхности черепа. Хорошо выражены бугры лобной и теменных костей.

Остатками второй, хрящевой, стадии развития черепа являются хрящевые прослойки между отдельными еще не слившимися частями костей основания, которых поэтому у новорожденного относительно больше, чем у взрослого. Воздухоносные пазухи в костях черепа еще не развились. Вследствие слабого развития мускулатуры, которая еще не начала функционировать, различные мышечные бугры, гребни и линии выражены слабо. По той же причине, обусловленной отсутствием еще жевательной функции, слабо развиты челюсти: альвеолярные отростки почти отсутствуют, нижняя челюсть состоит из двух несросшихся половин. Вследствие этого лицо мало выступает вперед в сравнении с черепом и составляет лишь восьмую часть последнего, в то время как у взрослого это соотношение равно 1:4.

В *зрелом возрасте* наблюдается окостенение швов черепа вследствие превращения синдесмозов между костями свода в синостоз. В старости кости черепа нередко становятся несколько тоньше и легче. В результате выпадения зубов и атрофии альвеолярного края челюстей лицо укорачивается, нижняя челюсть выдается кпереди при одновременном увеличении угла между ее ветвями и телом. Описанные возрастные изменения черепа хорошо определяются при _рентгенологическом исследовании,_ что имеет диагностическое значение. Так, на рентгенограмме черепа новорожденного видно, что: 1) ряд костей — лобная, затылочная, нижняя челюсть — не срослись в единое целое; 2) отсутствует пневматизация воздухоносных костей; 3) промежутки между костями свода, особенно в области родничков, остаются широкими. На передней рентгенограмме видно просветление на месте sutura frontalis, разделяющее на 2 части лобную кость, а также след неполного сращения обеих половин нижней челюсти. На задней рентгенограмме видны промежутки между os interparietale и нижней частью чешуи затылочной кости, а также между латеральными ее частями и чешуей. На боковом снимке заметно просветление, соответствующее synchondrosis sphenooccipitalis. Дальнейшие возрастные изменения, видимые на рентгенограммах, следующие.

[arabic]
. Отмечается сращение отдельных частей костей в единое целое, а именно: а) слияние обеих половин нижней челюсти (1-2 года); б) сращение обеих половин лобной кости на месте sutura frontalis (2 года); в) сращение всех частей затылочной кости; г) синостоз базилярной части затылочной с клиновидной в единую *основную кость*, os basilare, на месте synchondrosis sphenooccipitalis; наступлением этого синостоза (18-20 лет) заканчивается рост основания черепа в длину.

. Исчезают роднички, и образуются швы с типичными зубчатыми контурами (23 года).

. Возникает и развивается пневматизация костей.
+
Рентгенологический метод является единственным методом изучения развивающихся воздухоносных пазух костей черепа на живом человеке: 1) лобная пазуха замечается на рентгенограмме в конце 1-го года жизни, после чего постепенно увеличивается. В одних случаях она мала и не выходит за пределы медиального отрезка arcus superciliaris; в других случаях распространяется вдоль всего margo supraorbitalis. Наблюдается полное отсутствие ее; 2) ячейки решетчатой кости замечаются уже в первые годы жизни; 3) верхнечелюстная (гайморова) пазуха видна на рентгенограмме новорожденного в виде просветления вытянутой формы величиной с горошину. Полного развития она достигает в период смены зубов и отличается значительной вариабельностью; 4) о клиновидной пазухе говорилось выше.

. Смена и выпадение зубов.

. Исчезновение швов и слияние костей друг с другом, начинающиеся в зрелом возрасте.

*Половые различия.* Мужской череп в среднем больше женского; объем его приблизительно на 10% больше объема женского черепа, что находится в зависимости от половой разницы размеров тела. Поверхность женского черепа более гладкая, так как мышечные неровности на нем выражены менее резко. Надбровные дуги женского черепа развиты слабее, и лоб имеет более вертикальное положение, чем у мужчины, а темя более плоское. Иногда, однако, половые признаки на черепе бывают выражены слабо, что не позволяет с полной достоверностью определить по ним пол индивидуума, тем более что приблизительно в 20% случаев объем женских черепов не меньше среднего объема мужских.

Сравнительно меньшая величина женского черепа не означает меньшего развития головного мозга в сравнении с мужчиной, а соответствует меньшим размерам женского тела и его пропорциям.

=== КРИТИКА РАСИСТСКОЙ «ТЕОРИИ» В УЧЕНИИ О ЧЕРЕПЕ (КРАНИОЛОГИЯ)

Череп представляет собой тот ископаемый материал, на основании которого ввиду его большей сохранности можно составлять суждение о вымерших расах. Форма черепа подвержена значительным индивидуальным вариациям. Различают 3 основные формы черепной коробки соответственно черепному указателю, т. е. процентному отношению поперечного диаметра к продольному:

[arabic]
. короткая — брахикранная (черепной указатель выше 80);

. средняя — мезокранная (79-76);

. длинная — долихокранная (ниже 75).

Исходя из тенденциозного представления о том, что длинные черепа являются вместилищем более развитого мозга, ряд реакционных ученых стали развивать расистскую «теорию» о наличии якобы «высших» и «низших» типов черепа, характеризующих различные человеческие расы. Конечно, европейские черепа оказались «высшими», а черепа «цветных» народов — «низшими». Так, например, некоторые считали черепа бушменов (гладкие, высокие, с крутым небольшим лбом) и черепа австралийцев (с резким рельефом, покатым лбом и мощными челюстями) примитивными, поскольку они казались сходными с черепами неандертальцев. Однако, как показали исследования объективных ученых, австралийские черепа по одному из основных признаков — черепно-лицевому указателю - отличаются от неандертальских, а сами неандертальские черты распространены у всех современных рас.

Для правильного решения вопроса о значении расовых при знаков необходимо разграничить понятия «раса» и «нация». Раса есть естественно-историческая категория. Она характеризуется совокупностью наследственно передаваемых морфологических признаков, общих для группы людей, живущих на определенной территории. Все современное человечество находится на одной стадии развития, но в разные периоды существования человечества возникли разные расы, связанные с определенными ареалами расселения отдельных групп. При этом большую роль играли условия материальной жизни общества, т. е. условия его развития. Однако все более и более широкое общение людей приводит к их непрерывному смешению и стиранию резких граней между расами. Поэтому нет никаких научных данных для разделения рас на «высшие» и «низшие». Человеческие расы отличаются и от таких социальных подразделений, как «нация», «племя», «народ». Нация — это социальная категория. Поэтому нельзя расовыми, т. е. биологическими, признаками оправдывать право на политическое, т. е. социальное, превосходство. Об этом же говорят и анатомические факты. Так, удлиненная форма черепа, как показали исследования зарубежных и отечественных ученых, встречается у всех современных рас. Наличие у всех рас длинных и коротких черепов, а иногда также неандертальских черт свидетельствует не об отличиях, а, наоборот, о сходстве, о едином происхождении всех современных рас от неандертальского предка. Так же одинаково варьирует у всех рас окружность головы (53-61 см), которая у ряда гениальных людей (Лейбниц, Кант) была весьма малой (55 см), а у Данте даже 54 см. Объем черепа по ходу эволюции человека в среднем неуклонно возрастает: от 900 см^3^ у питекантропа до 1500 см^3^ у современного человека.

=== СКЕЛЕТ КОНЕЧНОСТЕЙ

==== ФИЛОГЕНЕЗ КОНЕЧНОСТЕЙ

Передвижение (локомоция) большей части позвоночных в первую очередь связано с конечностями, которые достигают полного развития у наземных форм, поднимающих тело над землей. При этом конечности принимают вертикальное положение. Прототипом конечностей позвоночных являются парные плавники рыб, которые состоят из хрящевых лучей и представляют собой простой гибкий рычаг, образовавшийся под влиянием движения в жидкой среде. У наземных в связи с условиями существования происходит превращение плавника в пятипалую конечность.

Скелет конечностей складывается из двух отделов: скелета свободной конечности и так называемых поясов верхней и нижней конечностей, посредством которых конечности прикрепляются к туловищу. Из дорсальной части примитивного пояса верхней конечности образуется лопатка, несущая ямку для сочленения со скелетом свободной верхней конечности; из вентральной части возникает коракоид, который у амфибий, рептилий и птиц примыкает к грудине. Краниально от коракоида находится другой отросток — прокоракоид, который вытесняется развивающейся на его месте покровной костью — ключицей. Эта последняя, соединяясь с грудиной, входит в связь с лопаткой. У живородящих млекопитающих коракоид редуцируется, теряет связь с грудиной и прирастает к лопатке в форме ее *клювовидного отростка*, processus coracoideus. Лопатка у этих животных снабжена гребнем, продолжающимся в акромион, к которому прикрепляется ключица. Ключицы развиты у тех форм млекопитающих, конечности которых могут делать движения во всех направлениях (многие грызуны, рукокрылые, обезьяны и человек). У животных же с конечностями, совершающими однообразные движения в одной плоскости при беге, плавании и др. (копытные, хищные, китообразные), ключицы совершенно редуцируются.

*Пояс нижней конечности* в своей примитивной форме у низших рыб представлен лежащей на брюшной стороне тела пластинкой, к которой прикрепляются оба задних плавника. Дорсальная часть боковой половины пояса нижней конечности, соответствующая лопатке пояса верхней конечности, у наземных позвоночных образует *подвздошную кость*, ilium, вентральная часть дает *седалищную*, ischium, и *лобковую*, pubicum, кости, гомологичные коракоиду и прокоракоиду. Все три части не отделены друг от друга, а связаны хрящом, на почве которого они возникают. На месте их схождения помещается суставная ямка для сочленения с первым звеном свободной конечности (бедром).

У взрослых млекопитающих все три кости пояса нижней конечности сливаются в одну *тазовую кость*, os coxae. Обе тазовые кости с вентральной стороны связаны между собой сращением, в котором у высших форм, в особенности у обезьян и человека, принимают участие лишь лобковые кости. В результате получается вместе с крестцом неподвижное костное кольцо — таз, служащий опорой задней (у человека нижней) пары конечностей. Опорная роль таза в особенности проявляется у человека в связи с вертикальным положением его тела.

*Скелет свободных конечностей* (рис. <<pic55,55>>) наземных позвоночных вследствие перехода к другому образу жизни сильно видоизменяется, хотя лучистое строение, свойственное рыбам, у них остается, сокращаясь до пяти лучей. Каждая конечность состоит из трех звеньев, идущих друг за другом. Первое звено, stylopodium, называющееся у передних конечностей humerus (плечо), а у задних femur (бедро), сочленяется с поясом конечности; за ним следует второе звено, zeugopodium, состоящее из двух крупных элементов: radius et ulna на передней конечности и tibia et fibula — на задней. Третье звено, autopodium (кисть, стопа), в своей проксимальной части, basiopodium, состоит из мелких элементов, а в дистальной части, acropodium, образует пять отделенных друг от друга лучей, свободные участки которых называются собственно пальцами. Соответствие всех части скелета обеих пар конечностей можно представить следующим образом.

[width="100%",cols="^.^50%,^.^50%",options="header",frame=none,grid=none]
|===
|Передняя конечность (у человека верхняя конечность) |Задняя конечность (у человека нижняя конечность)
|Humerus |Femur
|Radius, ulna |Tibia, fibula
|Radiale, intermedium, ulnare, centralia; I, II, III, IV, V carpalia |Tibiale, intermedium, fibulare, centralia; I, II, III, IV, V tarsalia
|===

[[pic55]]
[caption="Рис. 55. "]
.Эволюция костных частей стопы человека (схема). а — исходное расположение костных элементов задней конечности наземного позвоночного: 1 - бедренная кость; 2 - большая берцовая кость; 3 - малая берцовая кость; 4 - tibiale; 5 - intermedium; 6 - fibulare; 7 - centrale; 8 - пять костей дистального ряда предплюсны. б — превращение элементов предплюсны в стопе человека: 9 - intermedium таранная; 10 - fibulare пягочная; 11 - tibiale таранная; 12 - centrale ладьевидная (стопы); 13 - остальные кости предплюсны
image::image71.png[]

У высших форм происходит перестановка: конечности располагаются уже в сагиттальной плоскости по отношению к телу, причем stylopodium передней конечности (плечо) поворачивается кзади, a stylopodium задней конечности (бедро) — кпереди, вследствие этого локтевой сустав своей верхушкой обращается назад, коленный же сустав — вперед (рис. <<pic56,56>>).

В результате всех этих перемещений животное, приподнимаясь над землей, становится на все четыре ноги и может пользоваться ими при хождении и беге.

Человек единственный из всех приматов ходит в вертикальном положении, опираясь только на задние конечности, которые у него стали нижними, находящимися на продолжении вертикальной оси тела.

*Передние конечности*, ставшие у человека в силу его вертикального положения верхними, утратили локомоторную функцию. Благодаря трудовой деятельности, выделившей человека из среды животных, они превратились в хватательный орган, приспособленный для выполнения разнообразных и тонких движений, необходимых во время работы. Хотя передние конечности выполняли функцию хватания еще у обезьян, только у человека рука стала органом труда. Сообразно с этим кости руки более тонки и легки, чем кости нижней конечности и, кроме того, соединяются между собой очень подвижными сочленениями. Особенно развиты пронация и супинация (вращение radius с поворотом кисти тылом вперед и наоборот). Кроме подвижности сочленений, свобода движений верхней конечности в значительной мере зависит от присутствия ключицы, которая отодвигает конечность к периферии. Еще особенность в скелете верхней конечности, свойственная человеку, — это *скручивание*, torsio, плеча, которое возникает в связи с вертикальным положением тела; так как грудная клетка человека сдавлена спереди назад, а не с боков, как у четвероногих животных, то лопатка у человека прилегает к задней поверхности грудной клетки, будучи обращена своей суставной ямкой в латеральную сторону (у четвероногих ямки обращены книзу). В зависимости от этого суставная поверхность головки плеча, сочленяющаяся с лопаткой, поворачивается кнутри почти на 90° по отношению к дистальному эпифизу той же кости. Торсия плеча развивается постепенно в течение индивидуального развития человека.

[[pic56]]
[caption="Рис. 56. "]
.Различные положения конечностей животных и человека (схема). 1 — амфибии и рептилии; 2 — млекопитающие; 3 — человек. Длинная стрелка обозначает длинник туловища по направлению к голове, короткие стрелки — оси вращения суставов, черными линиями изображены нервы. У человека произошла торсия плеча и возникла способность пронации (За) и супинации (36)
image::image73.png[]

Особенно приспосабливается к трудовой деятельности кисть. Запястные кости уменьшаются; наоборот, пальцы удлиняются и делаются весьма подвижными. I палец отставлен в сторону и может противопоставляться (оппозиция) всем остальным пальцам. включая и V, что отсутствует у обезьян; некоторые из них могут доводить I палец не далее III. К тому же I палец у них короткий. Благодаря такому строению кисть человека способна не только захватывать предмет, как это имеет место у человекообразных обезьян, но и обхватывать его, что имеет большое значение для «хватательной функции» руки при работе. Все эти особенности строения верхней конечности человека возникли в результате усовершенствования руки в процессе трудовой деятельности. Поэтому, как пишет Ф. Энгельс, рука — это орган труда и вместе с тем продукт его.

*Нижние конечности* человека служат для перемещения тела в пространстве и вместе с тем являются подставками, на которые опирается вся тяжесть тела, поэтому кости нижней конечности толще, массивнее и подвижность между ними значительно меньше, чем у верхней конечности.

Стопа как конечная опора тела потеряла свойства хватательной ноги, имеющиеся у обезьян, вследствие чего пальцы, не играющие никакой роли в опоре, сильно укоротились. I палец стоит в ряду с другими и не отличается особой подвижностью, как на руке, но отмечаются более мощное его развитие по сравнению с другими пальцами и тибиализация стопы. Стопа приобрела форму свода, смягчающего, как пружина, толчки и сотрясения при ходьбе и беге.

_Первые зачатки конечностей у человека_ появляются на 3-й неделе эмбриональной жизни в форме горизонтальных выступов по бокам тела зародыша, напоминающих плавники. Выступы расширяются в кругловатую пластинку (зачаток кисти и стопы), в которой еще нельзя различить пальцев. Последние намечаются в пластинке позже в виде пяти лучей. Затем развиваются элементы предплечья и голени и, наконец, плеча и бедра. Таким образом, развитие отдельных звеньев конечности идет в следующем порядке: сначала дистальные звенья, затем средние и, наконец, проксимальные, как будто из туловища вырастает при развитии верхней конечности сначала кисть, затем предплечье и, наконец, плечо, при развитии нижней — стопа, голень, бедро.

==== СКЕЛЕТ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ И ЕГО СОЕДИНЕНИЯ

===== ПОЯС ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

*Пояс верхней конечности* (cingulum membri superioris) состоит из двух парных костей: ключицы и лопатки.

====== КЛЮЧИЦА

*Ключица* (рис. <<pic57,57>>), clavicula, является единственной костью, скрепляющей верхнюю конечность со скелетом туловища. Функциональное значение ее велико: она отставляет плечевой сустав на должное расстояние от грудной клетки, обусловливая большую свободу движений конечности. При сравнении ключицы у различных форм гоминид видно, что она постепенно увеличивается и у современного человека становится наиболее развитой, что связано с прогрессирующей трудовой деятельностью. Она является переместившейся на туловище покровной костью, поэтому окостеневает частью на почве соединительной ткани (средняя ее часть), частью на почве хряща (концы), при этом самостоятельная точка окостенения закладывается только на одном (грудинном) эпифизе (моноэпифизарная кость). Ключица окостеневает и пери-, и эндохондрально.

[[pic57]]
[caption="Рис. 57. "]
.Ключица, clavicula (правая): а — сверху; б — снизу. 1 - extremitas acromialis; 2 — extremitas sternalis; 3 - corpus claviculae; 4 — tuberositas coracoidea; 5 - facies articulans sternalis; 6 - facies articulans acromialis; 7 — tuberositas costalis
image::image76.jpeg[]

Ключица по классификации относится к смешанным костям и разделяется на тело и два конца — медиальный и латеральный. Утолщенный медиальный, или *грудинный, конец*, extremitas sternalis, несет седловидную суставную поверхность для сочленения с грудиной. Латеральный, или *акромиальный, конец*, extremitas acromialis, имеет плоскую суставную поверхность — место сочленения с акромионом лопатки. На нижней поверхности его имеется *бугорок*, tuberculum conoideum (след прикрепления связок). Тело ключицы изогнуто таким образом, что медиальная часть его, ближайшая к грудине, выпукла кпереди, а латеральная — кзади.

_Окостенение._ Ключица получает точку окостенения раньше всех других костей - на 6-й неделе внутриутробного развития. На 16-18-м году возникает костное ядро в грудинном конце (эпифиз), которое сливается на 20-25-м году. Поэтому на рентгенограммах пояса верхней конечности людей в возрасте от 16 до 25 лет на грудинном конце ключицы можно обнаружить множественные островки окостенения, которые, сливаясь, превращаются в плоский диск. У взрослого на передней рентгенограмме ясно видна вся ключица слегка изогнутой S-образно. На нижней поверхности ключицы, над processus coracoideus лопатки, часто заметен tuberculum conoideum, который может симулировать воспаление надкостницы в этом участке ключицы.

====== ЛОПАТКА

*Лопатка*, scapula (рис. <<pic58,58>>), представляет собой плоскую треугольную кость, прилегающую к задней поверхности грудной клетки на пространстве от II до VII ребра. Сообразно форме кости в ней различают 3 края: *медиальный*, обращенный к позвоночнику, margo medialis, латеральный, margo lateralis, и верхний, margo superior, на котором находится вырезка лопатки, incisura scapulae. Перечисленные края сходятся друг с другом под тремя углами, из которых один направлен книзу (*нижний угол*, angulus inferior), а два других (*верхний*, angulus superior, и *латеральный*, angulus lateralis) находятся по концам верхнего края лопатки. Латеральный угол значительно утолщен и снабжен слабо углубленной, стоящей латерально суставной впадиной, cavitas glenoidalis. Край суставной впадины отделен от остальной части лопатки посредством перехвата, или *шейки*, collum scapulae. Над верхним краем впадины находится *бугорок*, tuberculum supraglenoidale, место прикрепления сухожилия длинной головки двуглавой мышцы.

[[pic58]]
[caption="Рис. 58. "]
.Лопатка, задняя поверхность, правая. 1 — acromion; 2 — proc. coracoideus; 3 — incisura scapulae; 4 — spina scapulae; 5 — angulus sup.; 6 — fossa supraspinata; 7 — margo vertebralis; 8 — angulus inferior; 9 — margo axillaris; 10 — fossa infraspinalis; 11 — collum scapulae; 12 — cavitas glenoidalis
image::image77.jpeg[]

У нижнего края суставной впадины имеется подобный же бугорок, tuberculum infraglenoidale, от которого берет начало длинная головка трехглавой мышцы плеча. От верхнего края лопатки поблизости от суставной впадины отходит *клювовидный отросток*, processus coracoideus, — бывший коракоид. Передняя, обращенная к ребрам, поверхность лопатки, facies costalis, представляет собой плоское углубление, называемое *подлопаточной ямкой*, fossa subscapularis, где прикрепляется m. subscapularis. На задней поверхности лопатки, facies dorsalis, проходит ость лопатки, spina scapulae, которая делит всю заднюю поверхность на две неравной величины ямки: *надостную*, fossa supraspinalis, и *подостную*, fossa infraspinalis. Spina scapulae, продолжаясь в латеральную сторону, оканчивается *акромионом*, acromion, нависающим сзади и сверху над cavitas glenoidalis. На нем находится суставная поверхность для сочленения с ключицей — facies articularis acromii.

Лопатка на задней рентгенограмме имеет вид характерного для нее треугольного образования с тремя краями, углами и отростками. На margo superior, у основания клювовидного отростка, иногда удается уловить *вырезку*, incisura scapulae, которую по ошибке можно принять за очаг разрушения кости, особенно в тех случаях, когда вследствие старческого обызвествления ligamentum transversum scapulae superius эта вырезка превращается в отверстие.

_Окостенение._ К моменту рождения из костной ткани состоят только тело и ость лопатки. На рентгенограммах на первом году жизни появляется точка окостенения в клювовидном отростке (синостоз в 16-17 лет), а в возрасте 11-18 лет — добавочные в corpus scapulae, в эпифизах (cavitas glenoidalis, acromion) и апофизах (processus coracoideus, margo medialis, angulus inferior). Нижний угол до наступления синостоза кажется отделенным от тела линией просветления, которую не следует принимать за линию перелома. Акромион окостеневает из множественных точек окостенения, одна из которых может сохраниться на всю жизнь в виде самостоятельной кости — os acromiale; ее можно ошибочно принять за отломок. Полный синостоз всех ядер окостенения лопатки наступает в 18-24 года.

====== СОЕДИНЕНИЯ КОСТЕЙ ПОЯСА ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

[arabic]
. *Грудино-ключичный cycтав*, articulatio stemoclavicularis, образуется грудинным концом ключицы и ключичной вырезкой грудины. В полости сустава расположен *суставной диск*, discus articularis. Суставная капсула укреплена связками: спереди и сзади ligg. stemoclaviculares anterius et postcrius, снизу lig. costoelavieulare (к хрящу I ребра) и сверху lig. interclaviculare (между ключицами, над incisura jugulans). Сустав напоминаем до известной степени шаровидное сочленение, но его поверхност имеют седловидную форму. Однако, благодаря наличию диска, движения в этом суставе совершаются вокруг трех осей, следовательно, только по функции он приближается к шаровидному. Главные движения совершаются вокруг сагиттальной (переднезадней) оси: поднимание и опускание ключицы, и вертикальной — движение ключицы — вперед и назад. Кроме названных движений, возможно еще вращение ключицы вокруг ее оси, но только как содружественное при сгибании и разгибании конечности в плечевом суставе. Вместе с ключицей двигается и лопатка, а следовательно, приходит в движение весь пояс верхней конечности на соответствующей стороне. В частности, движения лопатки происходят кверху и книзу, вперед и назад, и, наконец, лопатка может поворачиваться вокруг переднезадней оси, причем ее нижний угол смещается кнаружи, как это бывает при поднимании руки выше горизонтального уровня.

. *Акромиально-ключичный сустав*, articulatio асromioсlavicularis, соединяет акромион и акромиальный конец ключицы, соприкасающиеся между собой эллипсоидными поверхностями, которые нередко разделены суставным *диском*, discus articularis. Суставная капсула подкрепляется lig. acromioclaviculare, а все сочленение — мощной lig. coracoclaviculare, натянутой между нижней поверхностью ключицы и processus coracoideus scapulae. В углублении связки, выполненной рыхлой клетчаткой, нередко находится синовиальная сумка.
+
_Рентгеновская суставная щель_ articulatio acromioclavicularis (рис. <<pic59,59>>) ограничена четкими контурами сочленяющихся частей ключицы и лопатки, имеющих на рентгенограмме очень тонкую линию кортикального слоя. Суставной конец ключицы превосходит по размерам соответствующий конец акромиона, вследствие чего верхняя поверхность ключицы располагается выше аналогичной поверхности акромиона. Нижние поверхности ключицы и акромиона находятся на одном уровне. О нормальных соотношениях в акромиально-ключичном суставе судят по контурам нижних поверхностей, которые в норме должны располагаться на одном уровне (при подвывихе или вывихе нижние поверхности ключицы и акромиона находятся на разных уровнях, расстояние между суставными концами увеличивается).

. *Связки лопатки.* Лопатка имеет три собственные связки, не имеющие отношения к суставам. Одна из них, lig. coracoacromiaie, протягивается в виде свода над плечевым суставом от переднего края акромиона к processus coracoideus, другая, lig. transversum scapulae superius, натягивается над вырезкой лопатки, превращая ее в отверстие, и, наконец, третья связка, lig. transversum scapulae inferius, более слабая, идет от основания акромиона через шейку лопатки к заднему краю впадины; под ней проходит a. suprascapularis.

[[pic59]]
[caption="Рис. 59. "]
.Грудино-ключичные суставы — articulationes sternoclaviculares. Вид спереди. Правый грудино-ключичный сустав вскрыт фронтальным распилом. 1 — discus articularis; 2 — lig. interclaviculare; 3 — lig. stemoclaviculare anterius; 4 — clavicula; 5 — costa 1; 6 — lig. costoclaviculare; 7 — manubrium stemi
image::image78.jpeg[]

===== СКЕЛЕТ СВОБОДНОЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ И ЕГО СОЕДИНЕНИЯ

*Скелет свободной верхней конечности*, sceieton membri superioris liberi, состоит из плечевой кости, двух костей предплечья и костей кисти.

====== ПЛЕЧЕВАЯ КОСТЬ

*Плечевая кость*, humerus, является длинным рычагом (рис. <<pic60,60>>) движения и развивается как типичная длинная трубчатая кость. Соответственно этой функции и развитию она состоит из диафиза, метафизов, эпифизов и апофизов. Верхний конец снабжен шарообразной *суставной головкой*, caput humeri (проксимальный эпифиз), которая сочленяется с суставной впадиной лопатки. Головка отделяется от остальной кости узкой канавкой, называемой *анатомической шейкой*, collum anatomicum. Тотчас за анатомической шейкой находятся два мышечных бугорка (апофизы), из которых больший, tuberculum majus, лежит латерально, а другой, меньший, tuberculum minus, немного кпереди от него. От бугорков книзу идут костные гребни (для прикрепления мышц): от большого бугорка — crista tuberculi majoris, а от малого — crista tuberculi minoris. Между обоими бугорками и гребнями проходит бороздка, sulcus intertubercularis, в которой помещается сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Лежащая тотчас ниже обоих бугорков часть плечевой кости на границе с диафизом называется *хирургической шейкой*, collum chirurgicum (место наиболее частых переломов плеча). Тело плечевой кости в верхней своей части имеет цилиндрическую форму, внизу же — трехгранной призмы. Почти посередине тела кости на его латеральной поверхности находится *бугристость*, к которой прикрепляется дельтовидная мышца, tuberositas deltoidea. Позади нее по задней поверхности тела кости от медиальной стороны в латеральную проходит в виде пологой спирали плоская *борозда лучевого нерва*, sulcus nervi radialis.

Расширенный и несколько загнутый кпереди нижний конец плечевой кости, condylus humeri, заканчивается по сторонам шероховатыми выступами — *медиальным и латеральным надмыщелками*, epicondylus medialis et lateralis, лежащими на продолжении медиального и латерального краев кости и служащими для прикрепления мышц и связок (апофизы).

[[pic60]]
[caption="Рис. 60. "]
.Плечо (правое): а — вид спереди; б — вид сзади. 1 - caput humeri; 2 - collum anatomicum; 3 - tuberculum minus; 4 — tuberculum majus; 5 - sulcus intertubcrculans; 6 - crista tuberculi majoris; 7 - crista tuberculi imnoiis; 8 - collum chirurgicum; 9 - tuberositas deltoidea; 10 - sulcus n. radialis; 11 - trochlea humeri; 12 - capitulum humeri; 13 - fossa coronoidea; 14 - fossa radialis; 15 - fossa оlecrani; 16 - epicondylus medialis; 17 - epicondylus lateralis
image::image79.jpeg[]

Медиальный надмыщелок выражен сильнее, чем латеральный, и на своей задней стороне имеет *борозду локтевого нерва*, sulcus nervi ulnaris. Между надмыщелками помешается суставная по верхность для сочленения с костями предплечья (дистальный эпифиз). Она разделяется на 2 части: медиально лежит так называемый *блок*, trochlea, имеющий вид поперечно расположенного валика с выемкой посередине; он служит для сочленения с локтевой костью и охватывается ее *вырезкой*, incisura trochleans; выше блока, как спереди, так и сзади, находится по ямке: спереди — *венечная ямка*, fossa coronotdea, сзади — *ямка локтевого отростка*, fossa olecrani. Ямки эти так глубоки, что разделяющая их костная перегородка часто истончена до просвечивания, а иногда даже продырявлена. Латерально от блока помещается суставная поверхность в виде сегмента шара, *головка мыщелка плечевой кости*, capitulum humeri, служащая для сочленения с лучевой костью. Спереди над capitulum находится маленькая *лучевая ямка*, fossa radialis.

_Окостенение._ К моменту рождения проксимальный эпифиз плеча еще состоит из хрящевой ткани, поэтому на рентгенограмме плечевого сустава новорожденного головка плеча почти не определяется. В дальнейшем наблюдается последовательное появление трех точек: 1) в медиальной части головки плеча (0-1 год, это костное ядро может быть и у новорожденного); 2) в большом бугорке и латеральной части головки (2-3 года); 3) в tuberculum minus (3-4 года). Указанные ядра сливаются в единую головку плечевой кости (caput humeri) в возрасте 4—6 лет, а синостоз всего проксимального эпифиза с диафизом наступает только на 12-18-м году жизниfootnote:[Сроки окостенения длинных трубчатых костей даны по Л.А. Алексиной.]. Поэтому на рентгенограммах плечевого сустава у детей и юношей отмечаются соответственно указанным возрастам просветления на месте хряща, отделяющего друг от друга еще не слившиеся части проксимального конца плечевой кости. Эти просветления не следует принимать за трещины или переломы плечевой кости. Окостенение дистального конца плечевой кости см. в описании окостенения костей предплечья.

====== ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ

*Плечевой сустав*, articulatio humeri, связывает плечевую кость, а через нее — всю свободную верхнюю конечность с поясом верхней конечности, в частности с лопаткой. Головка плечевой кости, участвующая в образовании сустава, имеет форму шара. Сочленяющаяся с ней суставная впадина лопатки представляет собой плоскую ямку. По окружности впадины находится хрящевая *суставная губа*, labrum gienoidale, которая увеличивает объем впадины без уменьшения подвижности, а также смягчает толчки и сотрясения при движении головки. Суставная капсула плечевого сустава прикрепляется на лопатке к костному краю суставной впадины и, охватив плечевую головку, оканчивается на анатомической шейке. В качестве вспомогательной связки плечевого сустава существует несколько более плотный пучок волокон, идущий от основания клювовидного отростка и вплетающийся в капсулу сустава, lig. coracohumerale. В общем же плечевой сустав не имеет настоящих связок и укрепляется мышцами пояса верхней конечности. Это обстоятельство, с одной стороны, является положительным, так как способствует обширным движениям плечевого сустава, необходимым для функции руки как органа труда. С другой стороны, слабая фиксация в плечевом суставе является отрицательным моментом, будучи причиной частых вывихов в нем. Синовиальная оболочка, выстилающая изнутри капсулу сустава, дает два внесуставных выпячивания. Первое из них, vagina synovialis, окружает сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, лежащее в sulcus intertubercularis; другое выпячивание, bursa m. subscapularis subtendinea, расположено под верхним отделом m. subscapularis.

Представляя собой типичное многоосное шаровидное сочленение, плечевой сустав отличается большой подвижностью. Движения совершаются вокруг трех главных осей: фронтальной, сагиттальной и вертикальной. Существуют также круговые движения (циркумдукция). При движении вокруг фронтальной оси рука производит сгибание и разгибание. Вокруг сагиттальной оси совершаются отведение и приведение. Вокруг вертикальной оси происходит вращение конечности кнаружи (супинация) и внутрь (пронация). Сгибание руки и отведение ее возможны, как было указано выше, только до уровня плеч, так как дальнейшее движение тормозится натяжением суставной капсулы и упором верхнего конца плечевой кости в свод, образуемый акромионом и lig. coracoacromiale. Если движение руки продолжается выше горизонтали, то тогда это движение совершается уже не в плечевом суставе, а вся конечность движется вместе с поясом верхней конечности, причем лопатка делает поворот со смещением нижнего угла кпереди и в латеральную сторону.

Человеческая рука обладает наибольшей свободой движения. Освобождение руки было решающим шагом в процессе эволюции человека. Поэтому плечевое сочленение стало наиболее свободным суставом человеческого тела. В результате мы можем достать рукой до любой точки нашего тела и манипулировать кистями рук во всех направлениях, что важно при трудовых процессах.

На *рентгенограмме* плечевого сустава (рис. <<pic61,61>>) видна cavitas glenoidalis, имеющая форму двояковыпуклой линзы с двумя контурами: медиальным, соответствующим передней полуокружности cavitas glenoidalis, и латеральным, соответствующим задней полуокружности ее. В силу особенностей рентгенологической картины медиальный контур оказывается более толстым и резким, вследствие чего создается впечатление полукольца, что является признаком нормы («симптом четкого полукольца»). В старости и при некоторых заболеваниях становится подчеркнутым и латеральный контур, и тогда нормальный «симптом полукольца» cavitas glenoidalis заменяется патологическим «симптомом кольца». Головка плечевой кости на задней рентгенограмме в своей нижнемедиальной части наслаивается на cavitas glenoidalis. Контур ее в норме ровный, четкий, но тонкий.

[[pic61]]
[caption="Рис. 61. "]
.Рентгенограмма плечевого сустава взрослого человека. 1 - ключица; 2 - суставная впадина лопатки; 3 - суставная щель плечевого сустава; 4 - клювовидный отросток; 5 - головка плечевой кости; 6 - большой бугорок; 7 - суставная щель акромиально-ключичного сустава
image::image80.jpeg[]

Между cavitas glenoidalis scapulae и caput humeri видна рентгеновская щель плечевого сустава. Рентгеновская суставная щель плечевого сустава имеет вид изогнутого просветления, располагающегося между четкими контурами медиального (переднего) края cavitas glenoidalis и caput humen. Чтобы определить вывих или подвывих в плечевом суставе, очень важно знать нормальные соотношения между суставными поверхностями articulatio humen. На рентгенограмме, сделанной в правильной задней проекции с вытянутой вдоль туловища конечностью, эти соотношения характеризуются тем, что нижнемедиальная часть головки наслаивается на cavitas glenoidalis и проецируется всегда выше нижней границы ее.

Плечевой сустав получает _питание_ из rete articulare, образованной ветвями a. circumflexa humeri anterior, a circumflexa humeri posterior, a thoracoacromialis (из a. axillans) венозный отток происходит в одноименные вены, впадающие в v. axillaris. _Отток лимфы_ — по глубоким лимфатическим сосудам — в nodi lympidi axillares. Капсула сустава _иннервируется_ из n. axillaris.

====== КОСТИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ И ИХ СОЕДИНЕНИЯ

*Кости предплечья* относятся к длинным трубчатым костям (рис. <<pic62,62>>). Их две: *локтевая кость*, ulna, лежащая медиально, и *лучевая* — radius, расположенная на латеральной стороне. Тела обеих костей имеют трехгранную форму с тремя поверхностями и тремя краями. Одна поверхность задняя, другая — передняя и третья у radius — латеральная, у ulna — медиальная. Из трех краев один — острый. Он отделяет переднюю поверхность от задней и обращен в сторону соседней кости, ограничивая межкостное пространство, отчего его называют margo interossea. На передней поверхности тела находится *сосудистое отверстие*, foramen nutncium (diaphyseos), ведущее в соименный канал для сосудов. Кроме этих признаков, общих для обеих костей, имеется ряд особенностей для каждой кости в отдельности.

[[pic62]]
[caption="Рис. 62. "]
.Локтевая и лучевая кости. 1 — ulna; 2 — radius; 3 — cristae interosseae; 4 — incisura semilunaris; 5 — processus coronoideus; 6 — olecranon; 7 — incisura radialis; 8 — tuberositas ulnae; 9 — capitulum ulnae; 10 — circumferentia articulans; 11 — proc. styloideus; 12 — foramina nutricia; 13 — circumferentia articulans capituli radii; 14 — collum radii; 15 — tuberositas radii
image::image81.jpeg[]

====== ЛОКТЕВАЯ КОСТЬ

*Локтевая кость*, ulna. Верхний (проксимальный) утолщенный конец локтевой кости (эпифиз) разделяется на 2 отростка: задний, более толстый, *локтевой отросток*, olecranon, и передний, небольшой, *венечный*, processus coronoideus. Между этими двумя отростками находится *блоковидная вырезка*, incisura trochlearis, служащая для сочленения с блоком плечевой кости. На лучевой стороне венечного отростка помещается небольшая incisura radialis — место сочленения с головкой лучевой кости, а спереди под венечным отростком лежит бугристость, tuberositas ulnae, место прикрепления сухожилия m. brachialis. Нижний (дистальный) конец локтевой кости несет круглую, с плоской нижней поверхностью *головку*, caput ulnae (эпифиз), от которой с медиальной стороны отходит *шиловидный отросток*, processus styloideus (апофиз). Головка имеет по своей окружности *суставную поверхность*, circumferentia articularis, место сочленения с соседней лучевой костью.

====== ЛУЧЕВАЯ КОСТЬ

*Лучевая кость*, radius, в противоположность локтевой имеет более утолщенный дистальный конец, чем проксимальный (см. рис. <<pic62,62>>).

Проксимальный конец образует округлую *головку*, caput radii (эпифиз), с плоским углублением для сочленения с capitulum humeri. Треть или половина окружности головки также занята суставной поверхностью, circumferentia articularis, причленяющейся к incisura radialis локтевой кости. Головка лучевой кости отделяется от остальной кости *шейкой*, collum radii, тотчас ниже которой с переднелоктевой стороны выделяется *бугристость*, tuberositas radii (апофиз), место прикрепления двуглавой мышцы плеча.

Латеральный край дистального конца (эпифиза) продолжается в *шиловидный отросток*, processus styloideus (апофиз).

Находящаяся на дистальном эпифизе *суставная поверхность запястья*, facies articularis carpea, вогнута для сочленения с ладьевидной и полулунной костями запястья.

На медиальном крае дистального конца лучевой кости имеется небольшая *вырезка*, incisura ulnaris, место сочленения с circumferentia articularis головки локтевой кости.

_Окостенение._ Дистальный отдел плечевой кости и проксимальные отделы костей предплечья развиваются за счет отдельных точек окостенения, возникающих в шести пунктах: в эпифизах (capitulum humeri — на 2-м году, caput radii — на 5-6-м году, olecranon — на 8-11-м году, trochlea — на 9-10-м году) и апофизах (epicondylus medialis — на 6-8-м году и lateralis — на 12-13-м году) (см. рис. <<pic62,62>>). В trochlea и olecranon точки окостенения бывают множественными. Поэтому на рентгенограмме области локтевого сустава в детском и юношеском возрасте наблюдается большое число костных фрагментов, наличие которых усложняет дифференциальную диагностику между нормой и патологическими изменениями. В силу этого знание особенностей окостенения области локтевого сустава является обязательным.

К 20 годам происходит синостозирование костей. В случае неслияния костного ядра локтевого отростка с локтевой костью у взрослого может остаться непостоянная кость, os sesamoideum cubiti, или patella cubiti. Окостенение дистальных концов костей предплечья — см. стр. 152.

====== ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ

*Локтевой сустав*, articulatio cubiti (рис. <<pic63,63>>). В локтевом суставе сочленяются 3 кости: дистальный конец плечевой кости и проксимальные концы локтевой и лучевой костей. Сочленяющиеся кости образуют 3 сустава, заключенных в одну капсулу (сложный сустав): *плечелоктевой*, art. humcroulnaris, *плечелучевой*, art. humeroradialis, и проксимальный *лучелоктевой*, art. radioulnaris proximalis. Последний функционирует вместе с соименным дистальным сочленением, образуя комбинированный сустав.

*Плечелоктевой cycтав* представляст собой блоковидный сустав с винтообразным строением суставных поверхностей. Суставная поверхность со стороны плеча образуется *блоком*, trochlea; находящаяся на нем выемка (направляющая бороздка) располагается не перпендикулярно оси блока, а под некоторым углом к ней, вследствие чего получается винтовой ход. С блоком сочленяется incisura trochlearis локтевой кости, которая имеет гребешок, соответствующий выемке на блоке плечевой кости.

[[pic63]]
[caption="Рис. 63. "]
.Локтевой сустав — articulatio cubiti. Правый. Передняя стенка сустава убрана. 1 - humerus; 2 - capsula articularis (отрезана); 3 — cavum articulare; 4 - epicondylus lateralis; 5 - capitulum humen; 6 — lig collaterale radiale; 7 - lig annulare radii; 8 - collum radii; 9 — tuberositas radii; 10 - fossa coronoidea; 11 - epicondylus medialis; 12 — trochlea; 13 - lig. collaterale ulnare; 14 — processus coronoideus ulnae; 15 — capsula articularis (отрезана); 16 — tuberositas ulnae
image::image82.jpeg[]

*Плечелучевой сустав* образуется сочленением capitulum humeri с ямкой на головке лучевой кости и является по форме шаровидным, но фактически движения в нем совершаются только вокруг двух осей, являющихся общими для него и локтевого сустава, так как он является лишь частью последнего и связан с локтевой костью, которая ограничивает его движения.

*Проксимальный лучелоктевой сустав* состоит из сочленяющихся между собой circumferentia articularis radii и incisura radialis ulnae и имеет цилиндрическую форму (вращательный сустав первого типа). Суставная капсула по плечевой кости охватывает сзади две трети локтевой ямки, спереди — венечную и лучевую, оставляя свободными надмыщелки. На ulna она прикрепляется по краю incisura trochlearis. На лучевой кости фиксируется по шейке, образуя спереди выпячивание синовиальной оболочки — recessus sacciformis. Спереди и сзади капсула свободна, с боков же имеются вспомогательные связки: lig. collaterale ulnare со стороны локтевой кости и lig. collaterale radiale со стороны лучевой кости, расположенные по концам фронтальной оси и перпендикулярно ей. lig. collaterale ulnare начинается от медиального надмыщелка плечевой кости и прикрепляется по всему медиальному краю incisura trochlearis ulnae. Lig. collaterale radiale начинается от латерального надмыщелка плеча, двумя ножками охватывает спереди и сзади головку лучевой кости и прикрепляется у переднего и заднего краев incisura radiaiis ulnae. Промежуток между обеими ножками занят фиброзными волокнами, которые дугообразно огибают шейку и головку лучевой кости, не срастаясь с ними. Волокна эти носят название lig. annulare radii. Благодаря такому положению кольцевидной связки в горизонтальной плоскости, перпендикулярно вертикальной оси вращения, связка направляет движение лучевой кости вокруг этой оси и удерживает его без помехи для вращения.

Движения в локтевом суставе — двоякого рода. Во-первых, в нем совершаются сгибание и разгибание предплечья вокруг фронтальной оси; эти движения происходят в сочленении локтевой кости с блоком плечевой кости, причем движется и лучевая кость, скользя по capitulum. Объем движения вокруг фронтальной оси равен 140°. Второе движение состоит во вращении лучевой кости вокруг вертикальной оси и происходит в плечелучевом суставе, а также в проксимальном и дистальном лучелоктевых суставах, которые, таким образом, представляют собой одно комбинированное вращательное сочленение. Так как с нижним концом лучевой кости связана кисть, то последняя следует при движении за лучевой костью. Движение, при котором вращающаяся лучевая кость перекрещивает под углом локтевую, а кисть поворачивается тыльной стороной кпереди (при опущенной руке), называется пронацией, pronatio.

[[pic64]]
[caption="Рис. 64. "]
.Рентгенограмма локтевого сустава женщины 25 лет, задняя проекция. 1 — диафиз плечевой кости; 2 — медиальный надмыщелок; 3 — латеральный надмыщелок; 4 — capitulum humeri; 5 — блок; 6 — локтевая ямка; 7 — локтевой отросток; 8 — венечный отросток локтевой кости; 9 — головка лучевой кости; 10 — шейка лучевой кости; 11 — плечелучевой сустав; 12 — плечелоктевой сустав; 13 — диафиз локтевой кости; 14 — бугристость лучевой кости
image::image83.jpeg[]

Противоположное движение, при котором обе кости предплечья располагаются параллельно друг другу, а кисть повернута ладонью кпереди, называется *супинацией*, supinatio. Объем движения при пронации и супинации предплечья равняется приблизительно 140°.

Способность костей предплечья к пронации и супинации, имевшаяся в зачаточной форме у животных, усовершенствовалась у приматов в связи с лазаньем по деревьям и увеличением хватательной функции, но наивысшего развития достигла лишь у человека под влиянием труда.

На рентгенограммах области локтевого сустава (рис. <<pic64,64>>) получается одновременное изображение дистального отдела плечевой кости и проксимальных отделов костей предплечья. На заднем и боковом снимках видны все описанные выше детали этих отделов. На боковом снимке trochlea и capitulum humeri наслаиваются друг на друга, вследствие чего тени этих образований имеют вид концентрических кругов. Хорошо видны рентгеновские суставные щели art. humeroulnaris, art. humeroradialis. art. radioulnaris proximaiis. На задней рентгенограмме особенно ясно заметна щель плечелучевого сустава, на боковом снимке прослеживается на всем протяжении щель плечелоктевого сустава.

Локтевой сустав получает _артериалынто кровь_ из rete articulate, образованной аа. collaterals ulnares superior et inferior (из a. brachialis), aa. collateral is media et radialis (a. profunda brachii), a recurrens radialis (из a. radialis), a. recurrens interossca (из a interossea posterior) a recurrens ulnaris anterior et posterior (из a. ulnaris). _Венозный отток_ по одноименным венам происходит в глубокие вены верхней конечности — vv. radiales, ulnares, brachiales. _Отток лимфы_ происходит по глубоким лимфатическим сосудам в nodi lymphoidi cubitales. _Иннервацию_ капсулы сустава обеспечивают n. medianus, n. radialis. n ulnaris.

====== СОЕДИНЕНИЯ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ МЕЖДУ СОБОЙ

Эти кости связаны между собой по концам комбинированными сочленениями art. radioulnaris proximaiis и art. radioulnaris distalis. На всем остальном протяжении они соединяются межкостной перепонкой. Art. radioulnaris proximaiis включено в капсулу локтевого сустава и было описано выше.

Art. radioulnaris distalis образуемея circumferentia articularis головки локтевой кости и incisura ulnaris лучевой кости. В образовании этого сочленения принимает также участие хрящевая пластинка треугольной формы, *суставной диск*, discus articularis, которая широким основанием прикреплена к нижнему краю incisura ulnaris, а верхушкой - к шиловидному отростку локтевой кости. Дистальный лучелоктевой сустав относится по форме к цилиндрическим с вертикальной осью вращения и образует вместе с таким же проксимальным суставом функционально единое комбинированное сочленение.

*Межкостная перепонка*, membrana interossea, представляет собой крепкую фиброзную блестящую пластинку (синдесмоз), натянутую между margo interossea лучевой и локтевой костей и служащую основой для прикрепления мышц предплечья. В верхнем отделе перепонки находится отверстие, где проходит a. interossea posterior. Несколько сосудистых отверстий имеется и в нижней части перепонки; через самое большое из них проходит a. interossea anterior.

====== КОСТИ КИСТИ

Кости кисти разделяются на кости запястья, пясти и кости, входящие в состав пальцев, — так называемые фаланги (рис. <<pic65,65>>).

*ЗАПЯСТЬЕ*

*Запястье*, carpus, представляет собой совокупность восьми коротких губчатых костей — ossa carpi, расположенных в 2 ряда, каждый из четырех косточек.

*Проксимальный, или первый, ряд запястья*, ближайший к предплечью, образован, если считать от большого пальца, следующими костями: *ладьевидной*, os scaphoideum, полулунной, os lunatum, *трехгранной*, os triquetrum, и *гороховидной*, os pisiforme. Первые три косточки, соединяясь, образуют эллиптическую, выпуклую в сторону предплечья суставную поверхность, служащую для сочленения с дистальным концом лучевой кости. Гороховидная кость в этом сочленении не участвует, причленяясь отдельно к трехгранной. Гороховидная кость является сесамовидной косточкой, развившейся в сухожилии m. flexor carpi ulnaris.

*Дистальный, или второй, ряд запястья* состоит из костей: *трапеции*, os trapezium, *трапециевидной*, os trapezoideum, *головчатой*, os capitatum, и *крючковидной*, os hamatum. Названия костей отражают их форму. На поверхностях каждой кости имеются суставные фасетки для сочленения с соседними костями. Кроме того, на ладонной поверхности некоторых костей запястья выступают бугорки для прикрепления мышц и связок, а именно: на ладьевидной кости — tuberculum ossis scaphoidei, на os trapezium — tuberculum ossis trapezii и на крючковидной кости — крючок, hamulus ossis hamati, отчего она и получила свое название. Кости запястья в своей совокупности представляют род свода, выпуклого на тыльной стороне и желобообразно вогнутого — на ладонной. С лучевой стороны *желоб запястья*, sulcus carpi, ограничен возвышением, eminentia carpi radialis, образованным бугорками ладьевидной кости и os trapezium, а с локтевой стороны — другим возвышением, eminentia carpi ulnaris, состоящим из hamulus ossis hamati и os pisiforme.

В процессе эволюции человека в связи с его трудовой деятельностью кости запястья прогрессируют в своем развитии. Так, у неандертальцев длина головчатой кости равнялась 20—25 мм, а у современного человека она увеличилась до 28 мм. Происходит также укрепление области запястья, которая относительно слаба у человекообразных обезьян и неандертальцев. У современного человека кости запястья так прочно скреплены связками, что уменьшается их подвижность, но зато возрастает прочность. Удар по одной из запястных костей равномерно распределяется между остальными и ослабляется, поэтому переломы костей запястья сравнительно редки.

[[pic65]]
[caption="Рис. 65. "]
.Кости пальцев кисти — ossa digitorum manus. а — скелет правой кости, ладонная сторона: 1 — phalanx III; 2 — phananx II; 3 — phalanx I; 4 — ossa sesamoidea; 5 — ossa metacarpalia; 6 — os multangulum minus; 7 — os multangulum majus; 8 — os capitatum; 9 — os naviculare; 10 — os lunatum; 11 — os triquetrum; 12 — os pisiforme; 13 — os hamatum. б — скелет правой кисти, дорсальная сторона: 1 — os naviculare; 2 — os lunatum; 3 — os triquetrum; 4 — os pisiforme; 5 — os multangulum majus; 6 — os multangulum minus; 7 — os capitatum; 8 — os hamatum; 9 — os metacarpale; 10 — phalanx I; 11 — phalanx II, 12 - phalanx III. в — рентгенограмма кисти взрослого человека
image::image84.png[]

*ПЯСТЬ*

*Пясть*, metacarpus, образуется пятью пястными костями, ossa metacarpalia, которые по типу относятся к коротким трубчатым костям с одним истинным эпифизом (моноэпифизарные кости) и называются по порядку I, II, III и т. д., начиная со стороны большого пальца. Каждая пястная кость состоит из *основания*, basis, *диафиза*, или *тела*, corpus, и закругленной *головки*, caput. Основания II-V пястных костей несут на своих проксимальных концах плоские суставные фасетки для соединения с костями второго ряда запястья, а по бокам - для сочленения друг с другом. Основание I пястной кости имеет седловидную суставную поверхность, причленяюшуюся к os trapezium, боковые же фасетки отсутствуют. Основание II пястной кости образует вырезку в форме угла, охватывающую os trapezoideum; на локтевой стороне основания V пястной кости имеется бугорок. Головки пястных костей несут выпуклые суставные поверхности для сочленения с проксимальными фалангами пальцев. По бокам головок находятся шероховатые ямки — места прикрепления связок. Самая короткая и вместе с тем самая толстая из пястных костей — I, относящаяся к большому пальцу. Самой длинной является II пястная кость, за ней следуют III, IV и V.

*КОСТИ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ*

*Кости пальцев кисти*, ossa digitorum minus, представляют собой небольшие, лежащие друг за другом короткие трубчатые кости с одним истинным эпифизом (моноэпифизарные кости), носящие название фаланг. Каждый палец состоит из трех фаланг: *проксимальной*, phalanx proximalis, средней, phalanx media, и *дистальной*, phalanx distalis. Исключение составляет большой палец, имеющий только две фаланги — проксимальную и дистальную. У всех животных он развит слабее других и достигает наибольшего развития лишь у человека. Основание проксимальной фаланги несет одиночную суставную ямку для сочленения с круглой головкой соответствующей пястной кости, а основания средней и дистальной фаланг имеют по две плоские ямки, разделенные гребешком. Они сочленяются с головками соответственно проксимальной и средней фаланг, имеющими форму блока с выемкой посередине. Конец фаланги сплюснут и несет шероховатость, tuberositas phalangis distalis. В области пястно-фаланговых и межфаланговых суставов кисти в месте прикрепления сухожилий имеются сесамовидные косточки. Они постоянны на большом пальце и непостоянны на остальных.

_Окостенение._ Кисть является наиболее удобным объектом для рентгенологического исследования развития костной системы человека. На рентгенограмме кисти новорожденного можно видеть, что окостенению подверглись только диафизы трубчатых костей, развившиеся из основных точек окостенения еще при внутриутробной жизни (начиная со 2-го месяца).

Эпифизы трубчатых костей и кости запястья находятся еще в хрящевой стадии развития, и потому на рентгенограмме они не видны. В дальнейшем обнаруживаются следующие возрастные изменения скелета кисти.

[upperroman]
. Последовательное появление точек окостенения в костях запястья и в эпифизах трубчатых костей (рис. <<pic66,66>>).
+
Для более легкого запоминания сроков и порядка окостенения костей запястья можно пользоваться следующим приемом: если держать перед собой рентгенограмму кисти пальцами вниз и лучевым краем направо, то порядок появления точек окостенения в костях запястья будет соответствовать ходу часовой стрелки начиная от головчатой кости. При этом следует учесть, что срок появления костного ядра трехгранной кости соответствует числу ее граней (3 года); в дальнейшем достаточно к каждой соседней (по ходу часовой стрелки) прибавлять по одному году, чтобы получить срок окостенения. Таким образом, порядок окостенения костей запястья будет следующим: os capitatum (2 мес), os hamatum (3 мес), os triquetrum (3 года), os lunatum (4 года), os scaphoideum (5 лет), os trapezium et os trapezoideum (5 и 6 лет) (см. рис. <<pic66,66>>, б).
+
[[pic66]]
[caption="Рис. 66. "]
.Рентгенограммы кисти мальчиков: а — 6 лет. 1 — диафиз локтевой кости; 2 — диафиз лучевой кости; 3 — эпифиз лучевой кости; 4 — точка окостенения ладьевидной кости; 5 — полулунная кость; 6 — трехгранная кость; 7 — кость-трапеция, 8 — эпифиз I пястной кости; 9 — головчатая кость; 10 — крючковидная кость; 11 — трапециевидная кость; 12 — эпифизы II-V пястных костей; 13 — эпифизы проксимальных фаланг; 14 — эпифизы средних фаланг; 15 — эпифизы дистальных фаланг. б — 9 лет. 1 — эпифиз локтевой кости; 2 — эпифизарный хрящ; 3 — эпифиз лучевой кости; 4 — эпифизарный хрящ; 5 — ладьевидная кость; 6 — полулунная кость; 7 — трехгранная кость, 8 — кость-трапеция; 9 — трапециевидная кость; 10 — головчатая кость; 11 — крючковидная кость; 12 — эпифиз I пястной кости; 13 — эпифизы пястных костей; 14 — эпифизы проксимальных фаланг; 15 — эпифизы средних фаланг; 16 — эпифизы дистальных фаланг
image::image87.png[]
+
Иногда на рентгенограмме новорожденного могут быть обнаружены костные ядра головчатой и крючковидной костей; это, наряду с другими симптомами, может служить признаком доношенности плода. Точки окостенения в истинных эпифизах коротких трубчатых костей появляются на 2-3-м году. На противоположных концах этих костей иногда прослеживается самостоятельное окостенение ложных эпифизов (псевдоэпифизов). В дистальных эпифизах длинных трубчатых костей ядра окостенения появляются в лучевой кости на 1- 2-м году и в локтевой на 7 8-м году.
+
В сесамовидных костях точки окостенения появляются в препубертатном периоде, в гороховидной - у девочек в 7-12 лет, у мальчиков в 10-15 лет в пястно-фаланговых I пальца - у девочек в 10-15 лет, у мальчиков в 13-17 лет. Иногда сесамовидные кости развиваются из двух точек окостенения, сохраняющихся отдельно, ossa sesamoidea bipartia.

. Наступление синостозов в трубчатых костях у мужчин в 14-21 год, у женщин в 12-15 летfootnote:[Сроки синостозирования даны по Л.А. Алексиной.]. По новейшим исследованиям, эти сроки значительно изменились в сторону более раннего возраста. Знание сроков и порядка окостенения позволяет определить заболевания эндокринных желез и других систем организма, когда наблюдается извращение окостенения.

. Старение скелета кисти характеризуется общими признаками старения костной системы.

Из изложенного видно, что скелет кисти, состоящий из большого числа костей, претерпевает значительные возрастные изменения. Поэтому при рентгенологическом исследовании отмечается много морфологических деталей, служащих опорными пунктами для определения «костного» возраста.

====== СОЕДИНЕНИЯ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ С КИСТЬЮ

*Лучезапястный сустав*, art. radiocarpea (рис. <<pic67,67>>). У большинства млекопитающих он имеет форму блока. По мере приобретения способности к пронации и супинации между лучевой и локтевой костями развивается отдельный сустав — *лучелоктевой дистальный*, art. radioulnaris distalis, который вместе с проксимальным лучелоктевым суставом образует единое комбинированное сочленение с вертикальной осью вращения. В этом комбинированном сочленении лучевая кость движется вокруг локтевой, вследствие чего значительно увеличивается дистальный эпифиз лучевой. Наоборот, дистальный эпифиз локтевой кости отстает в своем развитии и становится короче, чем лучевой, но зато на нем возникает специальный *суставной диск*, discus articularis. У человека в связи с наибольшим объемом супинации и пронации discus articularis достигает наивысшего развития и приобретает форму *треугольной волокнистохряшевой пластинки*, fibrocartilago triangulate, которая срастается с дистальным эпифизом лучевой кости и вместе с ним образует суставную впадину проксимального отдела лучезапястного сустава. Следовательно, локтевая кость участвует в лучезапястном суставе лишь посредством названного хрящевого диска, не имея к этому сочленению непосредственного отношения, поэтому проксимальный отдел этого сустава называется не предплечезапястным суставом, а лучезапястным.

[[pic67]]
[caption="Рис. 67. "]
.Сроки появления точек окостенения и наступления синостозов кисти (no Л.А. Алексиной)
image::image89.png[]

Суставная впадина art. radiocarpea образована facies articularis саrреа лучевой кости и discus triangularis, а суставная головка этого сустава — проксимальной поверхностью первого ряда костей запястья, os scaphoideum, lunatum et triquetrum, которые связаны между собой *межкостными связками*, ligg. intercarpea interossea. По числу участвующих костей сустав является сложным, а по форме суставных поверхностей относится к эллипсовидным с двумя осями вращения (сагиттальной и фронтальной).

*Соединение костей кисти*, articulationes manus

{empty}1. *Среднезапястное сочленение*, art. mediocarpea, находится между первым и вторым рядом костей запястья, за вычетом гороховидной кости, являющейся сесамовидной. Суставной впадиной этого сустава служит дистальная поверхность первого ряда костей запястья. Проксимальная поверхность второго ряда запястья образует суставную головку (рис. <<pic68,68>>).

Оба кистевых сустава (лучезапястный и среднезапястный) имеют самостоятельные суставные капсулы, прикрепляющиеся по краям их суставных поверхностей. Укреплению капсулы лучезапястного сустава служат с лучевой и локтевой сторон вспомогательные связки: lig. collaterale carpi radiale, идущая от шиловидного отростка лучевой кости к ладьевидной кости, и lig. collaterale carpi ulnare, протягивающаяся от шиловидного отростка локтевой кости к os triquetrum и os pisiforme. На ладонной стороне лучезапястного сустава находится lig. radiocarpeum palmare, которая, начавшись широко от шиловидного отростка и от края суставной поверхности лучевой кости, несколькими пучками прикрепляется к os scaphoideum, lunatum, triquetrum et capitatum. С тыльной стороны капсула лучезапястного сустава подкрепляется lig. radiocarpeum dorsale, которая идет от лучевой кости к костям первого ряда костей запястья. У места прикрепления связок лучезапястного сустава к костям в последние входят кровеносные сосуды и нервы, повреждение которых при операциях влечет за собой патологические изменения в костях. Капсула art. mediocarpea захватывает и четыре последних запястно-пястных сустава, сообщающихся между собой. Кроме art. mediocarpea, отдельные кости запястья, соединенные друг с другом *межкостными связками*, ligg. intercarpeae interosseae, местами сочленяются между собой обращенными друг к другу суставными поверхностями. Такие суставы называются *межзапястными*, articulationes intercarpeae.

[[pic68]]
[caption="Рис. 68. "]
.Фронтальный распил лучезапястного сустава (articulatio radiocarpea) и суставов кисти. 1 - radius; 2 - os lunatum; 3 - os scaphoideum; 4 - os trapezium; 5 — os trapesoideum; 6 - os capitatum, 7 - os hamatum; 8 — os triquetrum; 9 - discus articularis; 10 - lig. collaterale carpiulnare; 11 - ulna; 12 - os pisiforme
image::image90.jpeg[]

Межзапястные сочленения подкрепляются рядом коротких связок, идущих большей частью поперечно от одной кости к другой на тыльной, ligg. intercarpeae dorsalia, и ладонной, ligg. intercarpeae palmaria, сторонах. На ладонной стороне, кроме того, отмечают пучки, расходящиеся от головчатой кости к соседним костям, lig. carpi radiatum. Движения в кистевых суставах совершаются вокруг двух взаимно перпендикулярных осей, проходящих через головку головчатой кости: вокруг фронтальной (сгибание и разгибание) и вокруг сагиттальной (отведение и приведение). Эти движения тормозятся связками, которые расположены перпендикулярно осям вращения и по концам их, а именно: коллатеральные — по концам фронтальной оси, тыльные и ладонные — по концам сагиттальной. Поэтому первые тормозят отведение и приведение вокруг сагиттальной оси, а вторые — сгибание и разгибание вокруг фронтальной. Как во всех двухосных суставах, здесь возможно и круговое вращение, circumductio, при котором концы пальцев описывают круг.

Лучезапястный сустав получает _питание_ из rete anicularе, образованной ветвями a radiahs, a. ulnaris, аа interosseae anterior et posterior. _Венозный отток_ происходит в одноименные вены, несущие кровь в глубокие вены предплечья, — vv. ulnares, vv. radiales, vv. interosseae. _Отток лимфы_ осуществляется по (лубоким лимфатическим сосудам в nodi lymphoidi cubitales.

_Иннервация_ - из n. radialis, n. ulnaris, n. medianus.

{empty}2. *Сочленение гороховидной кости*, art. ossis pisiformis, представляет собой отдельный сустав, в котором гороховидная кость сочленяется с os triquetrum. От гороховидной кости идут две связки: lig. pisohamatum к крючковидной кости и lig. pisometacarpeum — к основаниям III-V пястных костей. Связки эти являются продолжением сухожилия m. flexor carpi ulnaris, в толще которого заложена названная сесамовидная кость.

{empty}3. *Удерживатель сгибателей*, retinaculum flexorum, не имеет непосредственного отношения к суставам кисти, перекидывается в виде мостика от eminentia carpi radialis к eminentia carpi ulnaris через желоб запястья, sulcus carpi, превращая последний в канал, canalis carpi. В канале проходят n. medianus, а также сухожилия сгибателей пальцев, откуда и название связки — retinaculum flexorum.

{empty}4. *Запястио-пястные суставы*, artt. carpometacarpeae, образованы вторым рядом костей запястья, прилегающим к основаниям пястных костей. За исключением запястно-пястного сочленения большого пальца, все эти суставы плоские, укреплены как с тыла, так и со стороны ладони туго натянутыми связками, ligg. carpometacarpea dorsalia et palmaria, вследствие чего подвижность в них крайне незначительна. В них возможно скольжение на 5-10° в ту или другую сторону. Они относятся к категории тугих суставов, укрепляющих корневой отдел кисти и повышающих сопротивляемость ладони при силовых движениях многосуставных мышц-сгибателей пальцев.

Несколько большей подвижностью обладает запястно-пястное сочленение мизинца. Благодаря тому, что суставная поверхность основания V пястной кости почти седловидна, мизинец может очень ограниченно противопоставляться большому пальцу. Общая полость запястно-пястных суставов, окруженная капсулой, имеет форму поперечной щели, которая сообщается со среднезапястным сочленением и межпястными суставами. Упомянутые *межпястные суставы*, artt. intermetacarpeae, находятся между прилегающими друг к другу основаниями четырех последних пястных костей; в глубине сочленяющиеся поверхности оснований этих костей соединяются прочными *межкостными связками*, ligg. metacarpeae interosseae. Капсулы межпястных суставов подкрепляются поперечно идущими *тыльными* и *ладонными связками*, ligg. metacarpeae dorsalia et palmaria.

*Запястно-пястиый сустав большого пальца*, art. carpometacarpea pollicis, совершенно обособлен от остальных запястно-пястных суставов и резко отличается от них своим устройством и подвижностью. Он образован сочленяющимися друг с другом седловидными суставными поверхностями os trapezium и основания I пястной кости, окруженными широкой суставной капсулой. Будучи типичным седловидным сочленением, сустав этот допускает движения вокруг двух взаимно перпендикулярных осей: поперечной, проходящей через os trapezium, и сагиттальной, идущей через основание I пястной кости. Вокруг первой из осей происходят сгибание и разгибание большого пальца вместе с его пястной костью, но так как ось идет не совсем поперечно, то палец при сгибании смещается в сторону ладони, противополагаясь мизинцу и остальным пальцам. Это движение называется противопоставлением, oppositio; обратное движение носит название repositio. Движения вокруг сагиттальной оси состоят в отведении и приведении большого пальца к указательному. Объем подвижности составляет 45-60° при отведении и приведении и 35-40° — при противопоставлении и обратном движении. Кроме описанных движений, существует еще circumductio. Седловидный сустав I пальца в процессе эволюции человека в связи с его трудовой деятельностью прогрессирует. Так, у неандертальцев этот сустав был, видимо, уплощен и потому совершал менее обширные движения, чем у современного человека.

{empty}5. *Пястно-фаланговые суставы*, artt. metacarpophalangeae, между выпуклыми головками пястных костей и ямками на основании проксимальных фаланг, по своей форме приближаются к эллипсовидным. Связочный аппарат состоит из двух вспомогательных связок, ligg. collateralia, идущих от ямок на лучевой и локтевой поверхностях пястных головок наискось к боковым сторонам основания проксимальных фаланг. С ладонной стороны имеется утолщение, содержащее волокнистый хрящ, lig. palmare. В связи с этим утолщением между головками пястных костей от II до V с их ладонной стороны протягиваются поперечно крепкие фиброзные связки, ligg. metacarpeae transversae profundae.

Движения в пястно-фаланговых суставах совершаются вокруг двух осей: фронтальной — сгибание и разгибание всего пальца при объеме движения 90-100° — и сагиттальной — отведение и приведение пальца на 45-50°. Последнего рода движения возможны только при разогнутых пальцах, когда ligg. collateralia расслаблены; при сгибании они натягиваются и препятствуют боковым движениям. Кроме указанных движений, палец может совершать еще *круговое движение*, circumductio, в довольно обширных пределах.

{empty}6. *Межфаланговые суставы*, artt. interphalangeae manus, находящиеся между головкой и основанием соседних фаланг, представляют собой типичные блоковидные сочленения, позволяющие производить сгибание и разгибание вокруг поперечной (фронтальной) оси. Вспомогательные связки, ligg. collateralia, идут по бокам сустава.

На ладонном *рентгеновском снимке* кисти видны все участвующие в ее образовании кости и их детали (см. рис. 66). Рентгеновские суставные щели имеют вид полос просветлений между суставными поверхностями соответствующих костей.

Рентгеновская щель лучезапястного сустава в медиальной части расширена соответственно расположенному здесь суставному диску (треугольному хрящу), не задерживающему рентгеновских лучей.

Кроме основных костей скелета кисти, на снимках попадаются добавочные, или сверхкомплектные, непостоянные кости, 1) os centrale carpi - рудимент соименной кости в кисти животных, расположена между ossa trapezium, capitatum et scaphoideum; 2) os styloideum - самостоятельное развитие processus styloideus III пястной кости; 3) os trapezoideum secundarium - как бы удвоение os trapezoideum; 4) os tnangulare - несросшаяся часть processus styloideus лучевой кости. Эти непостоянные кости могут явиться предметом диагностических ошибок.

Суставы кисти получают _артерии_ из глубокой ладонной артериальной дуги в rete carpi palmare et dorsale. _Венозный отток_ происходит в глубокие вены кисти и затем в vv. ulnares, radiales, interosseae. _Отток лимфы_ осуществляется по глубоким лимфатическим сосудам в nodi lymphoidi cubitalеs. Капсулы суставов _иннервируются_ из ветвей n. mеdianus, n. radialis, n ulnaris.

Скелет кисти, унаследованный древнейшими гоминидами от животных предков, изменился в процессе эволюции человека под воздействием труда.

В результате возникли следующие особенности, характерные для современного человека:

. увеличение абсолютных и относительных (в сравнении с другими пальцами) размеров костей I пальца;

. седловидная форма первого запястно-пястного сустава;

. перемещение I пальца из плоскости остальных пальцев в ладонном направлении, вследствие чего увеличилась его способность противопоставления остальным пальцам, совершающегося в седловидном суставе;

. смещение в том же ладонном направлении связанных с I пальцем запястных костей — os trapezium и ладьевидной;

. углубление вследствие смещения этих костей желоба для сухожилий, нервов и сосудов в области запястья, расположенного под retinaculum flexorum;

. укорочение и выпрямление фаланг II-V пальцев, что способствует разнообразным движениям кисти и ее отдельных частей.

Наряду с отмеченной перестройкой костей и суставов, произошли изменения и в нервно-мышечном аппарате кисти. Общее развитие центральной нервной системы в связи с трудом и членораздельной речью привело к тому, что рука, особенно ее главнейшая часть — кисть, стала органом труда, органом осязания и отчасти средством общения (жестикуляция).

==== СКЕЛЕТ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

===== ПОЯС НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

*Пояс нижней конечности*, cingulum membri inferioris, образован парной тазовой костью.

*Тазовая кость*, os coxae (рис. <<pic69,69>>), относится к плоским костям и выполняет функции движения (участие в сочленениях с крестцом и бедром), защиты (органов таза) и опоры (перенесение тяжести всей вышележащей части тела на нижние конечности). Последняя функция преобладает, что и определяет сложное строение тазовой кости и образование ее путем слияния из трех отдельных костей — *подвздошной*, os ilium, *лобковой*, os pubis, и *седалищной*, os ischii. Сращение этих костей происходит в области наибольшей нагрузки, а именно — в области вертлужной впадины, являющейся суставной ямкой тазобедренного сустава, в котором и происходит сочленение пояса нижней конечности со свободной нижней конечностью. Подвзошная кость лежит кверху от вертлужной впадины, лобковая — книзу и кпереди, а седалищная — книзу и кзади. У лиц до 16 лет перечисленные кости отделены друг от друга хрящевыми прослойками, которые у взрослого окостеневают, т. е. синхондроз переходит в синостоз. Благодаря этому из трех костей получается одна, обладающая большой крепостью, необходимой для опоры всего туловища и головы. *Вертлужная впадина*, acetabulum (уксусница, от лат. acetum — уксус), помещается на наружной стороне тазовой кости и служит для сочленения с головкой бедренной кости. Имея форму довольно глубокой округлой ямки, она отграничена по окружности высоким краем, который на медиальной своей стороне прерывается *вырезкой*, incisura acetabuli.

[[pic69]]
[caption="Рис. 69. "]
.Тазовая кость правая (os coxae). Наружная (а) и внутренняя поверхность (б). 1 — os ilium; 2 — labium externum; 3 — linea intermedia; 4 — labium internum; 5 — spina iliaca anterior superior; 6 — spina iliaca anterior inferior; 7 — spina iliaca posterior superior; 8 — spina iliaca posterior inferior; 9 — incisura ischiadica major; 10 — facies auricularis; 11 — tuberositas iliaca; 12 — fossa iliaca; 13 — linea arcuata; 14 — corpus ossis ischii; 15 — ramus ossis ischii; 16 — tuber ischiadicum; 17 — spina ischiadica; 18 — incisura ischiadica minor; 19 — ramus superior ossis pubis; 20 — ramus inferior ossis pubis; 21 — eminentia iliopubica; 22 — pecten ossis pubis; 23 — tuberculum pubicum; 24 — facies symphisialis; 25 — crista obturatoria; 26 — sulcus obturatorius; 27 — foramen obturatum; 28 — fossa acetabuli; 29 — incisura acetabuli; 30 — facies lunata
image::image91.jpeg[]

Суставная гладкая поверхность вертлужной впадины имеет форму полумесяца, facies lunata, тогда как центр впадины, так называемая fossa acetabuli, и часть, ближайшая к вырезке, шероховаты.

====== ПОДВЗДОШНАЯ КОСТЬ

*Подвздошная кость*, os ilium, своим нижним коротким толстым отделом, называемым *телом*, corpus ossis ilii, сливается с остальными частями тазовой кости в области вертлужной впадины; верхняя, расширенная и более или менее тонкая часть ее образует *крыло подвздошной кости*, ala ossis ilii.

Рельеф кости обусловлен преимущественно мышцами, под действием которых в местах сухожильного способа прикрепления образовались гребни, линии и сети, а в местах мясистого прикрепления — ямы. Так, верхний свободный край крыла представляет собой утолщенный, изогнутый S-образно *гребень*, crista iliaca. к которому прикрепляются три широкие брюшные мышцы.

Гребень спереди заканчивается передней верхней подвздошной остью, spina iliaca anterior superior, а сзади - задней верхней подвздошной остью, spina iliaca posterior superior. Ниже каждой из этих остей на переднем и заднем краях крыла имеется еще по ости: spina iliaca anterior inferior и spina iliaca posterior inferior. Нижние ости отделяются от верхних вырезками (см. рис. <<pic69,69>>).

Книзу и кпереди от передней нижней ости, на месте соединения подвздошной кости и лобковой, находится *подвздошно-лобковое возвышение*, cinincntia iliopubica, а книзу от задней нижней ости лежит глубокая *большая седалищная вырезка*, incisura ischiadica major, замыкающаяся дальше книзу *седалищной остью*, spina ischiadica, расположенной уже на седалищной кости. Внутренняя поверхность крыла подвздошной косги гладка, слегка вогнута и образует *подвздошную ямку*, fossa iliaca, возникшую в связи с поддержанием внутренностей при вертикальном положении тела.

Кзади и книзу от последней лежит так называемая *ушковидная суставная поверхность*, facies auriculans, место сочленения с соименной поверхностью крестца, а сзади и кверху от суставной поверхности находится *бугристость*, tuberositas iliaca, к которой прикрепляются межкостные крестцово-подвздошные связки.

Подвздошная ямка отделяется от внутренней поверхности нижележащего тела подвздошной кости дугообразно изогнутым краем, называемым linea arcuata. На наружной поверхности крыла подвздошной кости заметны то более, то менее отчетливо шероховатые линии — следы прикреплений ягодичных мышц (lineae gluteae anterior, posterior et inferior).

====== ЛОБКОВАЯ КОСТЬ

*Лобковая кость*, os pubis, имеет короткое утолщенное тело, corpus ossis pubis, примыкающее к вертлужной впадине, *верхнюю и иижнюю ветви*, ramus superior и ramus inferior ossis pubis, расположенные под углом друг к другу.

На обращенной к средней линии вершине угла имеется поверхность овальной формы, facies symphysialis, место соединения с лобковой костью другой стороны. На 2 см латеральнее от этой поверхности находится небольшой *лобковый бугорок*, tuberculum pubicum, от которого тянется вдоль заднего края верхней поверхности ramus superior *лобковый гребень*, pecten ossis pubis, переходящий дальше кзади в вышеописанную linea arcuata подвздошной кости. На нижней поверхности верхней ветви лобковой кости имеется *желобок*, sulcus obturatorius, место прохождения запирательных сосудов и нерва.

====== СЕДАЛИЩНАЯ КОСТЬ

*Седалищная кость*, os ischii, подобно лобковой, имеет тело, corpus ossis ischii, входящее в состав вертлужной впадины, и *ветвь*, ramus ossis ischii, образующие друг с другом угол, вершина которого сильно утолщена и представляет собой так называемый *седалищный бугор*, tuber ischiadicum.

По заднему краю тела, кверху от седалищного бугра, расположена *малая седалищная вырезка*, incisura ischiadica minor, отделенная *седалищной остью,* spina ischiadica, от *большой седалищной вырезки*, incisura ischiadica major.

Ветвь седалищной кости, отойдя от седалищного бугра, сливается затем с нижней ветвью лобковой кости. Вследствие этого лобковая и седалищная кости своими ветвями окружают *запирательное отверстие*, foramen obturatum, которое лежит книзу и медиально от вертлужной впадины и имеет форму треугольника с закругленными углами.

_Окостенение._ На *рентгеновском снимке* таза новорожденного видны все три части тазовой кости, разделенные широкими промежутками, соответствующими невидимому на рентгенограммах хрящу. Только в области acetabulum, между телами лобковой и седалищной костей, не заметно просвета, так как в этом месте названные кости проецируются друг на друга и кажутся единым костным образованием, напоминающим по форме клешни рака; foramen obturatum при этом представляется еще не замкнутым. К 8-му году ветви os pubis и os ischii сливаются в одну os ischiopubicum, а в 14-16 лет в области acetabulum последняя сливается с подвздошной костью в одну os coxae. Почти во всех местах прикрепления мышц и связок появляются добавочные точки окостенения (в 12-19 лет), которые сливаются с главной массой кости в 20-25 лет.

Следует отметить, что к началу второго десятилетия жизни начинают сказываться половые различия таза. До этого времени таз сохраняет форму высокой воронки, характерную для детского возраста. Синостоз в области вертлужной впадины совершается с участием добавочных костных образований, напоминающих вставочные кости черепа. Если эти кости сохраняются надолго, то они получают название ossa acetabuli. На рентгенограммах их можно принять за отломки.

====== СОЕДИНЕНИЯ КОСТЕЙ ТАЗА

Соединения костей таза (рис. <<pic70,70>>) у человека отражают развитие этих костей в связи с меняющимися функциональными условиями в процессе филогенеза. Как уже говорилось выше, таз у четвероногих позвоночных не испытывает в силу их горизонтального положения большой нагрузки. С переходом человека к прямохождению таз становится поддержкой для внутренностей и местом перенесения тяжести с туловища на нижние конечности, вследствие чего он испытывает огромную нагрузку. Отдельные кости, соединенные хрящом, сливаются в единое костное образование — тазовую кость, так что синхондроз переходит в синостоз. Однако синхондроз на месте соединения обеих лобковых костей не переходит в синостоз, а становится симфизом.

Соединение обеих костей таза с крестцом, нуждающееся в сочетании подвижности с прочностью, приобретает форму истинного сустава — диартроза, прочно укрепленного связками (синдесмоз).

В результате в тазе человека наблюдаются все виды соединений, отражающие последовательные стадии развития скелета: синартрозы в форме синдесмозов (связки), синхондрозов (между отдельными частями тазовой кости) и синостозов (после слияния их в тазовую кость), симфиз (лобковый) и диартрозы (крестцово-подвздошный сустав). Хотя общая подвижность между костями таза очень невелика (4-10°), но и она имеет значение при родах.

[[pic70]]
[caption="Рис. 70. "]
.Связки и суставы таза; вид сверху. Горизонтальный и сагиттальный распилы через середину левой тазовой кости, крестец и III-V поясничные позвонки. 1 - lig longitudinale antenus; 2 - ligg. sacroiliacae interosscac; 3 - articuldtio sacroiliaca; 4 - lig. sacrococcygeuin ventrale; 5 - symphysis pubica; 6 - lig. sаcrоluberale; 7 - for. ischiadicum minus; 8 - lig. sacrospinale; 9 - for ischiadicum majus; 10 - ligg. sacroiliacae ventralia; 11 - lig iliolumbale
image::image92.jpeg[]

[arabic]
. *Крестцово-подвздошный сустав*, art. sacroiliaca, относится к типу тугих суставов (амфиартроз), образован соприкасающимися между собой ушковидными суставными поверхностями крестца и подвздошной кости. Его укрепляют ligg. sacroiliacae interosseae, расположенные в виде коротких пучков между tuberositas iliaca и крестцом, являющиеся одними из самых прочных связок человеческого тела. Они служат осью, вокруг которой происходят движения крестцово-подвздошного сочленения. Последнее укрепляется еще и другими связками, соединяющими крестец и подвздошную кость: спереди — ligg. sacroiliacae ventralia, сзади — ligg. sacroiliacae dorsalia, а также lig. iliolumbale, которая протянута от поперечного отростка V поясничного позвонка к crista iliaca.
+
Крестцово-подвздошное сочленение получает _артерии_ из аа. lumbalis, iholumbalis et sacrales laterales. _Отток венозной крови_ происходит в одноименные вены _Отток лимфы_ осуществляется по глубоким лимфатическим сосудам в nodi lymphoidi sacrales et lumbales.
+
_Иннервация_ сустава обеспечивается ветвями поясничного и крестцового сплетений.

. *Лобковый симфиз*, symphysis pubica, соединяет, располагаясь по средней линии, обе лобковые кости. Между обращенными друг к другу facies symphysialis этих костей, покрытыми слоем хряща, имеется *волокнисто-хрящевая пластинка*, discus interpubicus, в которой обычно начиная с 7-летнего возраста находится узкая щель (полусустав). Лобковый симфиз подкреплен связками; на верхнем крае — lig. pubicum superius и на нижнем — lig. arcuatum pubis; последняя сглаживает под симфизом угол, angulus subpubicus. В этом соединении возможны небольшие смещения костей относительно друг друга.

. *Крестцово-бугорная связка и крестцово-остистая связка*, lig. sacrotuberale и lig. sacrospinale, — две крепкие межкостные связки, соединяющие на каждой стороне крестец с тазовой костью: первая — с tuber ischii, вторая — со spina ischiadica.
+
Описанные связки дополняют костный остов таза в задненижнем его отделе и превращают большую и малую седалищные вырезки в одноименные отверстия: foramen ischiadicum majus et minus.

. *Запирательная мембрана*, membrana obturatoria, — фиброзная пластинка, закрывающая собой foramen obturatum таза, за исключением верхнелатерального угла этого отверстия. Прикрепляясь к краям находящегося здесь sulcus obturatorius лобковой кости, она превращает этот желобок в одноименный канал, canalis obturatorius, обусловленный прохождением запирательных сосудов и нерва.

====== ТАЗ КАК ЦЕЛОЕ

Обе тазовые кости, соединяясь друг с другом и с крестцом, образуют костное кольцо — таз, pelvis, которое служит для соединения туловища со свободными нижними конечностями. Таз разделяется на 2 отдела: верхний, более широкий — *большой таз*, pelvis major, и нижний, более узкий — *малый таз*, pelvis minor.

Большой таз ограничен с боков более или менее сильно развернутыми подвздошными костями. Спереди он не имеет костных стенок, а сзади ограничен поясничными позвонками.

Верхнюю границу малого таза, отделяющую его от большого, составляет *пограничная линия*, linea terminalis, образованная *мысом*, promontorium, linea arcuata подвздошных костей, гребнями лобковых костей и верхним краем лобкового симфиза. Ограниченное таким образом отверстие носит название apertura pelvis superior. Книзу от входа лежит *полость малого таза*, cavum pelvis.

Спереди стенка тазовой полости, образованная лобковыми костями и их соединением между собой, очень коротка. Сзади стенка, наоборот, длинная и состоит из крестца и копчика. По бокам стенки малого таза образованы участками трех тазовых костей, соответствующими вертлужным впадинам, а также седалищными костями вместе с идущими к ним от крестца связками. Внизу тазовая полость оканчивается *нижней апертурой* таза, apertura pelvis inferior, ограниченной ветвями лобковых и седалищных костей, седалищными буграми со связками, идущими от крестца к седалищным костям, и, наконец, копчиком.

Акушеры измеряют.таз с помощью циркуля. При измерении большого таза определяют три поперечных размера:

[arabic]
. расстояние между двумя spina iliaca anterior superior — distantia interspinosa, равное 25-27 см;

. расстояние между двумя crista iliaca — distantia intercristalis, равное 28-29 см;

. расстояние между двумя trochanter major — distantia intertrochanterica, равное 30-32 см.

Затем определяют наружный прямой размер (рис. <<pic71,71>>):

[[pic71]]
[caption="Рис. 71. "]
.Линии, по которым определяют размеры и диаметры женского таза. а - размеры женского таза: 1 - diameter recta (conjugate anatomica); 2 - diameter transversa; 3 — diameter obliqua; 4 - distantia interspinosa (расстояние между передними верхними подвздошными остями); 5 - distantia intercristalis (наибольшее расстояние между подвздошными гребнями); 6 - distantia trochanterica (расстояние между большими вертелами бедренных костей). б - сагиттальные диаметры малого таза женщины, caггитальный распил: 1 - прямой диаметр средней части полости малого таза; 2 - прямой диаметр нижней части полости малого таза; 3 - прямой диаметр выхода из малого таза; 4 - ось таза; 5 - акушерская конъюгата (conjugate vera s gynecologica); 6 - анатомическая конъюгата (conjugate anatoiniea); 7 - диагональная конъюгата (conjugate diagonals), 60° - угол наклона таза
image::image93.jpeg[]

[arabic, start=4]
. расстояние от симфиза до углубления между последним поясничным и I крестцовым позвонками, равное 20-21 см; для определения истинного прямого размера таза (conjugata vera) вычитают из величины наружного прямого размера 9,5-10 см. Тогда получится conjugata vera s. gynecologica - размер, равный обычно 11 см.
+
Остальные размеры таза:

. расстояние между верхней передней и верхней задней подвздошными остями (боковая конъюгата) равно 14,5-15 см;

. для определения поперечного размера входа в малый таз (13,5-15 см) делят distantia intercristalis (29 см) пополам или вычитают из ее величины 14-15 см;

. при измерении поперечного размера выхода из малого таза (11 см) устанавливают ножки циркуля на внутренние края седалищных бугров и к полученной величине 9,5 см прибавляют 1-1,5 см на толщину мягких тканей;

. при измерении прямого размера выхода из малого таза (9-11 см) ставят ножки циркуля на верхушку копчика и нижний край симфиза и из полученной величины 12-12,5 см вычитают 1,5 см на толщину крестца и мягких тканей.

Если соединить середины прямых размеров таза, включая вход и выход, то получается так называемая *ось таза*, axis pelvis, в виде кривой, вогнутой спереди линии, проходящей через середину полости таза. Таз в своем естественном положении сильно наклонен кпереди (inclinatio pelvis), так что плоскость входа в таз или conjugata anatomica образует с горизонтальной плоскостью угол, который у женщин больше, чем у мужчин. Наклонение таза зависит от вертикального положения тела человека, что является также причиной изгиба позвоночного столба, с которым таз находится в непосредственной связи. Величина угла наклонения таза колеблется между 75° и 55°. При положении сидя таз располагается почти горизонтально, вследствие чего угол равен только 7°.

Форма и величина таза отражают его функцию. У четвероногих животных, у которых таз не несет на себе тяжести всего вышележащего отдела тела и не является поддержкой для внутренностей, он сравнительно мал и имеет узкую удлиненную форму с резко преобладающим переднезадним размером малого таза. У человекообразных обезьян, у которых произошло разделение конечностей на руки и ноги, таз стал значительно шире и короче, но все же переднезадний размер преобладает над поперечным, вследствие чего фигура входа в малый таз напоминает карточное сердце. Наконец, у человека в результате прямохождения таз стал короче и шире; у мужчин оба размера становятся почти одинаковыми, а у женщин, у которых он приобретает особую функцию в связи с вынашиванием плода и актом родов, поперечный размер даже преобладает над переднезадним. У неандертальцев таз обладает всеми свойственными человеку признаками, что свидетельствует о вертикальном положении тела и хождении на двух ногах, но он еще несколько уже, чем у современного человека. Отражая этот процесс эволюции, и в онтогенезе человека таз сначала (у плодов) имеет узкую форму, свойственную четвероногим, затем, у новорожденного, он похож на таз антропоидов (обезьяний таз) и, наконец, по мере освоения прямохождения постепенно приобретает характерную для человека форму.

В период наступления полового созревания особенно резко начинают проявляться половые различия, которые выражаются в следующем. Кости женского таза в общем тоньше и более гладкие, чем у мужчин. Крылья подвздошных костей у женщин более развернуты в стороны, вследствие чего расстояние между остями и гребнями больше, чем у мужчин. Вход в женский таз имеет поперечно-овальную форму, тогда как форма входа мужского таза скорее продольно-овальная. Мыс мужского таза более выдается вперед, чем мыс женского таза. Мужской крестец относительно узок и более сильно вогнут, женский же, наоборот, относительно шире и вместе с тем более плоский. Вход в таз у мужчин значительно уже, чем у женщин; у последних седалищные бугры отстоят дальше друг от друга и копчик меньше выдается вперед. Место схождения нижних ветвей лобковых костей на хорошо развитом женском тазе имеет форму дуги, arcus pubis, тогда как на мужском тазе оно образует острый угол, angulus subpubicus. Полость малого таза у мужчин имеет ясно выраженную воронкообразную форму, у женщин эта воронкообразность менее заметна, и их тазовая полость по своим очертаниям приближается к цилиндру. Резюмируя все сказанное относительно половых различий таза, можно сказать, что вообще мужской таз более высок и узок, а женский низок, но зато более широк и емок.

При вертикальном положении тела человека верхняя апертура таза расположена не в горизонтальной плоскости, а наклонена кпереди и вниз, образуя с горизонтальной плоскостью острый угол. У женщин этот угол составляет 50-75°. Степень наклона таза варьирует у одного и того же человека в зависимости от его позы и осанки.

На задних *рентгенограммах* таза (рис. <<pic72,72>>) видны все основные части тазовой кости. Задняя часть crista iliaca и spina iliaca posterior superior накладываются на тень крестца. В нижней части крыла подвздошной кости нередко замечаются просветления, соответствующие сосудистым каналам, которые не следует принимать за очаг разрушения кости. Между лобковыми костями располагается «рентгеновская щель» лобкового симфиза, имеющая вид неширокой полосы просветления, соответствующего discus interpubicus. Контуры щели не вполне ровные. Facies auriculares крестцово-подвздошного сочленения накладываются друг на друга, поэтому суставная щель на задней рентгенограмме имеет сложную форму; она обычно состоит из двух изогнутых полос просветления, соединяющихся вверху и внизу (образуется фигура как бы ромба).

[[pic72]]
[caption="Рис. 72. "]
.Рентгенограмма таза и тазобедренного сустава женщины. 1 - крестцово-подвздошный сустав; 2 - полость тазобедренного сустава; 3 - передний контур вертлужной впадины; 4 - задний контур вертлужной впадины; 5 - головка бедра; 6, 7 - малый и большой вертелы соответственно; 8 - седалищный бугор; 9 - тело седалищной кости; 10 - ветвь седалищном кости; 11 - нижняя ветвь лобковой кости; 12 - верхняя ветвь лобковой кости; 13 - бедро; 14 - шейка бедра; 15 - рентгеновская щель лобкового симфиза
image::image94.jpeg[]

===== СКЕЛЕТ СВОБОДНОЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

*Скелет свободной нижней конечности*, skeleton membri inferioris liberi, состоит из бедренной кости, двух костей iолени и костей стопы. Кроме того, к бедру примыкает еще небольшая (сесамовидная) кость — надколенник.

====== БЕДРЕННАЯ КОСТЬ

*Бедренная кость* (рис. <<pic73,73>>), femur, является самой большой и толстой из всех длинных трубчатых костей. Как все подобные кости, она является длинным рычагом движения и имеет соответственно своему развитию диафиз, метафизы, эпифизы и апофизы. Верхний (проксимальный) конец бедренной кости имеет круглую *суставную головку*, caput femorrs (эпифи з), несколько книзу от середины на головке находится небольшая шероховатая *ямка*, fovea capitis femoris, — место прикрепления связки головки бедренной кости. Головка соединена с остальной костью посредством *шейки*, collum femoris, которая стоит к оси тела бедренной кости под тупым углом (около 114-153°); у женщин в связи с большей шириной их таза угол этот приближается к прямому. У места перехода шейки в тело бедренной кости выдаются два костных бугра, называемых *вертелами* (апофизы). *Большой вертел*, trochanter major, представляет собой верхнее окончание тела бедренной кости. На медиальной его поверхности, обращенной к шейке, находится *ямка*, fossa trochanterica.

*Малый вертел*, trochanter minor, помещается у нижнего края шейки с медиальной стороны и несколько кзади. Оба вертела соединяются между собой на задней стороне бедренной кости косо идущим гребнем, crista intertrochantericа, и на передней поверхности — linea intertrochantericа. Все эти образования: вертелы, гребень, линия и ямка — обусловлены прикреплением мышц.

[[pic73]]
[caption="Рис. 73. "]
.Бедренная кость (femur). а — передняя поверхность; б — задняя поверхность; в — коленная чашка спереди; г — коленная чашка сзади. 1 — caput ossis femoris; 2 — collum ossis femoris; 3 — fovea capitis ossis femoris; 4 — trochanter major; 5 — fossa trochanterica; 6 — trochanter minor; 7 — linea trochanterica; 8 — crista trochanterica; 9 — linea aspera; 10 — labium mediale lineae asperae; 11 — labium laterale; 12 — tuberositas gluteae; 13 — planum popliteum; 14 — condylus medialis; 15 — condylus lateralis; 16 — fossa intercondylans; 17 — facies patellaris; 18 — epicondylus lateralis; 19 — epicondylus medialis; 20 — apex patellae; 21 — basis patellae
image::image95.jpeg[]

Тело бедренной кости несколько выгнуто кпереди и имеет трехгранно-закругленную форму; на задней его стороне имеется след прикрепления мышц бедра, linea aspera (шероховатая), состоящая из двух губ — *латеральной*, labium laterale, и *медиальной*, labium mediale. Обе губы в проксимальной своей части имеют следы прикрепления соименных мышц, латеральная губа — tuberositas glutea, медиальная — linea pectinea. Внизу губы, расходясь между собой, ограничивают на задней поверхности бедра гладкую треугольную площадку, facies poplitea.

Нижний (дистальный) утолщенный конец бедренной кости образует два округлых заворачивающихся назад мыщелка, condylus medialis и condylus lateralis (эпифиз), из которых медиальный больше выдается книзу, чем латеральный. Однако, несмотря на такое неравенство по величине обоих мыщелков, последние располагаются на одном уровне, так как в своем естественном положении — бедренная кость стоит косо, причем ее нижний конец располагается ближе к средней линии, чем верхний. С передней стороны суставные поверхности мыщелков переходят друг в друга, образуя небольшую вогнутость в сагиттальном направлении, facies patellaris, так как к ней прилегает своей задней стороной *надколенник*, patella, при разгибании в коленном суставе. На задней и нижней сторонах мыщелки разделяются глубокой *межмыщелковой ямкой*, fossa intercondylaris. Сбоку на каждом мыщелке выше его суставной поверхности находится по шероховатому бугру, называемому epicondylus medialis у медиального мыщелка и epicondylus lateralis — у латерального.

_Окостенение._ На *рентгеновских снимках* проксимального конца бедренной кости новорожденного виден только диафиз бедра, так как эпифиз, метафиз и апофизы (trochanter major et minor) находятся еще в хрящевой фазе развития. Рентгенологическая картина дальнейших изменений определяется появлением точки окостенения в головке бедренной кости (эпифиз) на 1-м году жизни, в большом вертеле (апофиз) — на 3-4-м году и в малом вертеле — на 9-14-м году. Сращение же идет в обратном порядке в возрасте от 14 до 16 летfootnote:[Сроки синостозирования длинных грубчашх костей даны по Л.А. Алексиной].

====== ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ

*Тазобедренный сустав*, art. coxae (рис. <<pic74,74>>), образован со стороны тазовой кости полушаровидной *вертлужной впадиной*, acetabulum, точнее ее facies lunata, в которую входит головка бедренной кости. По всему краю вертлужной впадины проходит *волокнистохрящевой ободок*, labrum acetabulare, делающий впадину еще более глубокой. Ободок этот над incisura acetabuli перекидывается в виде мостика, образуя lig. transversum acetabuli. Вертлужная впадина покрыта гиалиновым суставным хрящом только на протяжении facies lunata, a fossa acetabuli занята рыхлой жировой тканью и основанием связки головки бедренной кости. Суставная поверхность сочленяющейся с acetabulum бедренной головки в общем равняется двум третям шара. Она покрыта гиалиновым хрящом, за исключением fovea capitis, где прикрепляется связка головки. Суставная капсула тазобедренного сустава прикрепляется по всей окружности вертлужной впадины. Прикрепление суставной капсулы на бедре спереди идет по всему протяжению linea intertrochanterica, а сзади проходит по бедренной шейке параллельно crista intertrochanterica, отступя от него в медиальную сторону.

[[pic74]]
[caption="Рис. 74. "]
.Тазобедренный сустав. а — правый тазобедренный сустав, фронтальный распил: 1 — эпифизарный хрящ; 2 — суставные хрящи; 3 — os coxae; 4 — суставная полость; 5 — lig. capitis femons; 6 — lig. transversum acetabuli; 7 — капсула сустава; 8 — tuber ischiadicum; 9 — zona orbicularis; 10 — labrum acetabulare. б — рентгенограмма нормального тазобедренного сустава
image::image96.png[]

Благодаря описанному расположению линии прикрепления капсулы на бедренной кости большая часть шейки оказывается лежащей в полости сустава. Тазобедренный сустав имеет еще две внутрисуставные связки: упомянутую lig. transversum acetabuli и *связку головки*, lig. capitis femoris, которая своим основанием начинается от краев вырезки вертлужной впадины и от lig. transversum acetabuli; верхушкой своей она прикрепляется к fovea capitis femons. Связка головки покрыта синовиальной оболочкой, которая поднимается на нее со дна вертлужной впадины. Она является эластической прокладкой, смягчающей толчки, испытываемые суставом, а также служит для проведения сосудов в головку бедренной кости. Поэтому при сохранении этой оболочки во время переломов шейки бедренной кости головка не омертвевает.

Тазобедренный сустав относится к шаровидным сочленениям ограниченного типа (чашеобразный сустав), а потому допускает движения, хотя и не столь обширные, как в свободном шаровидном суставе, вокруг трех главных осей: фронтальной, сагиттальной и вертикальной. Возможно также и круговое движение, circumductio.

Вокруг фронтальной оси происходит сгибание нижней конечности и разгибание. Самое большое из этих двух движений — это сгибание благодаря отсутствию натяжения фиброзной капсулы, которая сзади не имеет прикрепления к шейке бедра. При согнутом колене оно больше всего (118-121°), так что нижняя конечность при максимальном сгибании может быть прижата к животу; при разогнутой в колене конечности движение меньше (84-87°), так как его тормозит натяжение мышц на задней стороне бедра, которые при согнутом колене бывают расслабленными.

Разгибание предварительно перед тем согнутой ноги происходит до вертикального положения. Дальнейшее движение кзади очень невелико (около 19°), так как оно тормозится натягивающейся lig. iliofemorale; когда, несмотря на это, мы разгибаем ногу еще дальше, это происходит за счет сгибания в тазобедренном суставе другой стороны. Вокруг сагиттальной оси совершаются отведение ноги (или ног, когда они разводятся одновременно в стороны) и обратное движение (приведение), когда нога приближается к средней линии. Отведение возможно до 70-75°. Вокруг вертикальной оси происходит вращение нижней конечности внутрь и наружу, которое по своему объему равняется 90°.

Соответственно трем основным осям вращения располагаются наружные связки сустава: три продольные (ligg. iliofemorale, pubofemorale et ischiofemorale) — перпендикулярно горизонтальным осям (фронтальной и сагиттальной) и круговая (zona orbicularis), перпендикулярная вертикальной оси.

[arabic]
. *Подвздошно-бедренная связка*, lig. iliofemorale, расположена на передней стороне сустава. Верхушкой она прикрепляется к spina iliaca anterior inferior, а расширенным основанием — к linea intertrochanterica. Она тормозит разгибание и препятствует падению тела назад при прямохождении. Этим объясняется наибольшее развитие данной связки у человека, она становится самой мощной из всех связок человеческого тела, выдерживая груз в 300 кг.

. *Лобково-бедренная связка*, lig. pubofemorale, находится на медиально-нижней стороне сустава, протягиваясь от лобковой кости к малому вертелу и вплетаясь в области седалищной кости, идет латерально над шейкой бедра и, вплетаясь в капсулу, оканчивается у переднего края большого вертела. Она задерживает вращение бедра кнутри и вместе с латеральной частью lig. iliofemorale тормозит приведение.

. *Седалищно-бедренная связка*, lig. ischiofemorale, начинается сзади сустава от края acetabulum в области седалищной кости, идет латерально над шейкой бедра и, вплетаясь в капсулу, оканчивается у переднего края большого вертела. Она задерживает вращение бедра кнутри и вместе с латеральной частью lig. iliofemorale тормозит приведение.

. *Zona orbicularis* имеет вид круговых волокон, которые заложены в глубоких слоях суставной капсулы под описанными продольными связками и охватывают в виде петли шейку бедра, прирастая вверху к кости под spina iliaca anterior inferior. Круговое расположение zona orbicularis соответствует вращательным движениям бедра.

Нужно заметить, что у живого человека связки не доходят до своего предельного натяжения, так как торможение в известной мере достигается напряжением мышц в окружности сустава.

Обилие связок, большая кривизна и конгруэнтность суставных поверхностен тазобедренного сустава в сравнении с плечевым делают этот сустав более ограниченным в движениях, чем плечевой, что связано с функцией нижней конечности, требующей большей устойчивости в этом суставе. Это ограничение и прочность сустава являются причиной и более редких, чем в плечевом суставе, вывихов.

На рентгеновских снимках тазобедренного сустава, сделанных в различных проекциях, получается одновременно изображение костей таза и бедра со всеми анатомическими деталями.

*Суставная впадина*, acetabulum, peнтгенологически делится на дно и крышу. Дно впадины ограничено с медиальной стороны конусообразным просветлением (фигура «слезы»), которое соответствует передней части тела седалищной кости. Крыша суставной впадины (верхний край fossa acetabuli) закруглена: в патологических случаях она заостряется. *Суставная головка*, caput femoris, имеет на рентгенограмме округлую форму и гладкие контуры, за исключением fovea capitis femoris, где отмечается углубление с шероховатыми краями; последнее не следует трактовать как очаг разрушения кости. На рентгеновских снимках видно, что между головкой бедренной кости, погруженной в вертлужную впадину, и крышей acetabulum определяется «рентгеновская суставная щель».

Для суждения о половых, возрастных и конституциональных особенностях важно учитывать угол между шейкой бедренной кости и диафизом. У живого человека этот угол можно определить только с помощью рентгенограммы. У взрослого мужчины он колеблется в пределах 130-135°, у детей он больше, у стариков меньше, у женщин он меньше, чем у мужчин.

Тазобедренный сустав получает _артериальную кровь_ из rete articulare, образованной ветвями a. circumflexa femoris medialis et lateralis (из a. profunda femoris) и a. obturatoria. От последней отходит r. acetabulans, которая направляется через lig. capitis femons к головке бедренной кости. _Венозный отток_ происходит в глубокие вены бедра и таза — v. profunda femoris, v. femoralis, v. ibaca interna. _Отток лимфы_ осуществляется по глубоким лимфатическим сосудам к nodi limphoidi inguinales profundi. Капсула сустава _иннервируется_ из nn. obturatorius, femoralis et ischiadicus.
