==== 2.1.2. Железы желудочно-кишечного тракта

_Железы_ объединяют большую группу специализированных органов, а также одноклеточных и многоклеточных образований, вырабатывающих и выделяющих на поверхность или внутрь тела вещества, необходимые для жизнедеятельности организма. Вырабатываемые железами продукты называют _секретом,_ если они выделяются из организма наружу, и _инкретом,_ если они поступают в кровь.

Способность к секреции в той или иной степени присуща всем эпителиальным клеткам. Однако железистые клетки представляют собой высокоспециализированные эпителиальные структуры, у которых выделительная функция является основной.

Огромное количество желез располагается в слизистых оболочках, изнутри выстилающих пищеварительный канал, а также дыхательные пути и выводные протоки мочевых и половых органов. Железистые клетки могут быть рассеяны поодиночке, образуя в слизистой оболочке многочисленные _одноклеточные железы,_ или формировать многоклеточные структуры - _многоклеточные железы_ различной формы (табл. <<tabl9,9>>). Самыми простыми железами являются _бокаловидные клетки,_ выделяющие слизь. В огромном количестве они разбросаны вдоль всей слизистой оболочки. Анатомическая классификация желез представлена в табл. <<tabl9,9>>.

[[tabl9]]
[caption="Таблица 9. "]
.Анатомическая классификация желез

[width="100%",cols="53%,47%",options="!header"]
|===

.2+|Виды желез |Одноклеточные
|Многоклеточные
.3+|Строение секреторного отдела |Трубчатые
|Альвеолярные
|Альвеолярно-трубчатые
.2+|Строение выводных протоков |Простые
|Сложные
.2+|Способ выделения секрета |Экзокринные
|Эндокринные
|===

По строению секреторного отдела различают: _трубчатые, альвеолярные_ и _альвеолярно-трубчатые железы_ (рис. <<pic46,46>>).

[[pic46]]
[caption="Рис. 46. "]
.Строение желез
image::image047.png[]

По характеру строения выводного протока могут быть: _простые_ и _сложные железы._ Такие железы располагаются в толще слизистой оболочки, могут заходить в подслизистую основу, а иногда лежат за пределами пищеварительного канала (например, слюнные железы, печень и поджелудочная железа). Пищеварительные железы за сутки вырабатывают около 8,5 л пищеварительных соков: 1,5 л слюны, 2,5 л желудочного сока, 1 л поджелудочного секрета, 1,2 л желчи и 2,5 л кишечных соков.

*Слюнные железы* (glandulae salivariae) - это многочисленная группа различных по своему строению желез, расположенных непосредственно в слизистой оболочке полости рта, либо около ротовой полости. Выделяемый ими секрет попадает в ротовую полость. Секрет разных желез, смешиваясь, образует _слюну,_ которая участвует как в увлажнении поступающей в рот пищи, так и в биохимической ее обработке благодаря содержащимся в ней ферментам.

Наиболее многочисленную группу составляют _малые слюнные железы._ К ним относятся _губные, щечные, молярные, небные_ и _язычные железы,_ располагающиеся в соответствующих участках слизистой оболочки полости рта. Малые слюнные железы отличаются друг от друга формой ацинарных отделов, где происходит выработка секрета, длиной выводных протоков и характером выделяемого ими секрета.

_К большим слюнным железам относят парные околоушную, подъязычную и поднижнечелюстную железы_ (рис. <<pic47,47>>).

[[pic47]]
[caption="Рис. 47. "]
.Слюнные железы
image::image048.png[]

Большие слюнные железы относятся к паренхиматозным органам, в составе которых выделяют:

* _паренхиму_ - специализированную (секреторную) часть железы, представленную ацинарным отделом, содержащим секреторные клетки, где происходит выработка секрета. В состав слюнных желез входят слизистые клетки, выделяющие густой слизистый секрет, и серозные клетки, выделяющие жидкую, водянистую, так называемую серозную или белковую слюну. Вырабатываемый в железах секрет по системе выводных протоков доставляется на поверхность слизистой оболочки;

* _строму_ — комплекс соединительнотканных структур, образующих внутренний каркас органа и способствующих формированию его долек и долей; в прослойках соединительной ткани проходят сосуды и нервы, направляющиеся к ацинарным клеткам. Снаружи железы образуется соединительнотканная оболочка - _капсула,_ отделяющая паренхиму железы от окружающих тканей.

*Околоушная железа* (glandula parotidea) - наиболее крупная из слюнных желез, которая располагается книзу и кпереди от ушной раковины, у заднего края жевательной мышцы. Здесь она легко доступна для прощупывания. Иногда может присутствовать также добавочная околоушная железа, расположенная на поверхности жевательной мышцы около протока околоушной железы. Околоушная железа - сложная многодольчатая альвеолярная железа, состоящая из серозных клеток, вырабатывающих серозную (белковую) слюну.

_Околоушный проток_ формируется путем слияния междолевых протоков и достигает в диаметре 2 мм. Покидая железу у ее переднего края, он ложится на жевательную мышцу ниже скуловой дуги, прободает щечную мышцу и открывается на слизистой оболочке щеки в преддверие рта на уровне 1-2-го верхних моляров.

В толще околоушной железы залегают _наружная сонная артерия_ и _занижнечелюстная вена._ Сквозь околоушную железу проходит также _лицевой нерв._ В ней он делится на ряд ветвей, радиально расходящихся от области мочки уха к мимическим мышцам лица.

*Поднижнечелюстная железа* (glandula submandibularis) - сложная альвеолярно-трубчатая железа, состоящая из 10-12 долек. В ее паренхиме содержатся как слизистые, так и серозные клетки; по характеру секрета она является смешанной железой. Эта железа расположена в области поднижнечелюстного треугольника шеи; здесь она доступна для прощупывания.

Выводной _поднижнечелюстной проток_ вместе с передневерхним отростком железы ложится в щель между задним краем челюстно-подъязычной мышцы и подъязычно-язычной мышцей. Затем он проходит под слизистой оболочкой дна полости рта, вдоль внутренней поверхности подъязычной железы и открывается вместе с ее протоком на _подъязычном сосочке._

*Подъязычная железа* (glandula sublingualis) - сложная трубчатая железа, выделяющая смешанный (слизистый и серозный) секрет. Железа имеет овоидную форму; располагается в клетчаточном пространстве под подъязычной складкой слизистой оболочки дна полости рта. Латеральная поверхность железы прилежит к телу нижней челюсти в области _подъязычной ямки._ Железу окружает тонкая капсула, образующая перекладины, отделяющие от 4 до 16 долек.

Подъязычная железа имеет несколько выводных протоков. _Большой подъязычный проток_ открывается на подъязычном сосочке либо самостоятельно, либо общим отверстием с поднижнечелюстным протоком. _Малые подъязычные протоки,_ число которых колеблется от 3-4 до 20-30, открываются мелкими отверстиями вдоль подъязычной складки.

*Поджелудочная железа* (pancreas) - сложная альвеолярно-трубчатая железа, обладающая внешней и внутренней секрецией. Эта железа играет важнейшую роль в кишечном пищеварении благодаря наличию в ее секрете ферментов, действующих на все группы пищевых продуктов (белки, углеводы и жиры).

Поджелудочная железа лежит позади желудка в забрюшинном пространстве на уровне I-II поясничных позвонков. Проецируется в эпигастральную область и левое подреберье. Длина железы около 15-20 см, масса 70-80 г. В ней выделяют _головку, тело и хвост._ Состоит железа из небольших по размерам долек, разделенных тонкими прослойками соединительной ткани. Капсула железы чрезвычайно тонка. Передняя поверхность железы покрыта брюшиной.

_Проток поджелудочной железы_ проходит вдоль нее и открывается в двенадцатиперстную кишку вместе с общим желчным протоком на большом сосочке (рис. <<pic48,48>>). В выходном отделе протока имеется специальный сфинктер, регулирующий поступление сока поджелудочной железы. Не редко имеется добавочный проток, открывающийся на малом сосочке двенадцатиперстной кишки.

Эндокринная часть поджелудочной железы представлена скоплениями специальных клеток, образующих многочисленные _панкреатические островки._ Как эндокринная железа она вырабатывает и выделяет непосредственно в кровь гормоны инсулин и глюкагон, регулирующие углеводный обмен в организме.

[[pic48]]
[caption="Рис. 48. "]
.Печень и поджелудочная железа
image::image049.png[]

*Печень* (hepar) - паренхиматозный железистый орган массой 1,5 кг, расположенный в брюшной полости, преимущественно в правом подреберье. Как пищеварительная железа печень вырабатывает желчь, которая поступает в двенадцатиперстную кишку и способствует всасыванию жиров. Вместе с тем печень выполняет чрезвычайно важные функции по очистке крови, оттекающей от желудочно-кишечного тракта. В печени завершается процесс разложения пептидов, поступающих из желудочно-кишечного тракта, до аминокислот. В печени осуществляется синтез белков и ряда других физиологически важных веществ. Большую роль печень играет в углеводном обмене, поддерживая необходимый уровень сахара в крови.

Различают передневерхнюю - _диафрагмальную_ и нижнюю - _висцеральную поверхности_ печени, а также _нижний край,_ который в норме находится на уровне правой реберной дуги. Диафрагмальная поверхность печени, прилежащая к диафрагме, выпукла и разделена _серповидной связкой_ на _левую_ и _правую части,_ из которых правая значительно больше, чем левая.

Висцеральная поверхность печени имеет две продольные и поперечную борозды. Левая продольная борозда впереди образована щелью, в которой лежит _круглая связка печени._ Эта связка представляет собой заросшую пупочную вену, которая функционирует у плода и по которой к нему поступает артериальная кровь из плаценты. В задней части левой борозды лежит _венозная связка,_ которая представляет собой заросший венозный проток, соединявший у плода пупочную вену с нижней полой веной. Правая продольная борозда спереди образована _ямкой желчного пузыря,_ а сзади - _бороздой нижней полой вены._

В поперечной борозде на висцеральной поверхности находятся _ворота печени;_ в этом месте в печень проникают воротная вена печени, печеночная артерия и нервы, а выходят печеночные протоки и лимфатические сосуды.

На висцеральной поверхности печени в составе ее правой части различают три доли: _правую,_ лежащую кнаружи от правой продольной борозды, _квадратную,_ расположенную кпереди от ворот печени, и _хвостатую долю_ - позади от них. Левой части печени соответствует _левая доля._

Печень покрыта тонкой фиброзной капсулой _(Глиссонова капсула),_ которая снаружи прочно срастается с брюшиной. Брюшина покрывает печень почти со всех сторон, за исключением небольшого участка на задней поверхности. В этом месте печень срастается с задней стенкой брюшной полости. Помимо этого в фиксации положения печени существенную роль играют: печеночные вены - притоки нижней полой вены, многочисленные связки, образованные переходом брюшины с печени на другие органы, а также давление в брюшной полости. Среди связок печени, образованных брюшиной, различают: _венечную связку, правую_ и _левую треугольные связки, серповидную связку,_ спускающиеся на печень с диафрагмы; _печеночно-почечную связку,_ а также _печеночно-дуоденальную_ и _печеночно-желудочную связки,_ идущие к соседним органам от висцеральной поверхности печени.

Внутри паренхима печени в соответствии с разветвлением кровеносных сосудов и желчных протоков разделяется на _сегменты_ (их 8). Наименьшей структурно-функциональной единицей печени является _печеночная долька,_ в которой происходит выработка желчи и очищение крови. Печеночных долек насчитывается до 500 000.

Так называемая классическая долька печени (печеночная долька) имеет призматическую форму и диаметр 1-1,5 мм (рис. <<pic49,49>>). Долька состоит из печеночных клеток _(гепатоцитов),_ расположенных в виде балок, радиально идущих от ее центра к периферии, и кровеносных капилляров. В центре дольки находится _центральная вена._

Стенки капилляров печеночной дольки образованы плоскими эндотелиальными клетками, между которыми рассеяны макрофаги звездчатой формы. Последние обладают способностью поглощать из крови циркулирующие в ней вещества, захватывать и переваривать бактерии, остатки красных кровяных телец, капельки жира. Между печеночными клетками, вырабатывающими желчь, находятся _желчные проточки._ В междольковых перегородках проходят артерия, вена, желчный проток, нервы и лимфатические сосуды. В печень притекает артериальная кровь - по печеночной артерии, и венозная кровь от желудочно-кишечного тракта - по воротной вене. В _печеночных капиллярах (синусоидах)_ артериальная и венозная кровь смешивается. Протекая по ним, она очищается, а также обогащается веществами, синтезируемыми в печени.

[[pic49]]
[caption="Рис. 49. "]
.Кровеносные сосуды и желчные протоки в печеночной дольке
image::image050.png[]

Оттекающая по печеночным капиллярам кровь собирается в центральные вены. Последние сливаются в более крупные вены, которые несут кровь от печени в нижнюю полую вену.

В практическом отношении более обоснованным оказалось представление о _портальной дольке._ В такой дольке печеночная паренхима пространственно организуется относительно уже упомянутой выше печеночной триады, включающей конечные разветвления воротной (портальной) вены и печеночной артерии и проходящих рядом с ними начальных разветвлений желчных протоков (междольковые артерия, вена, желчный проток). Из _печеночных капилляров (синусоидов)_ кровь оттекает в начальные венозные сосуды _(центральные вены),_ расположенные по периферии портальной дольки, а далее она продвигается в более крупные притоки печеночных вен. Из последних кровь поступает в нижнюю полую вену. В портальной дольке структурно-функциональной единицей печени является _ацинус._ Ацинус представляет собой пространственно ориентированные тяжи гепатоцитов относительно путей движений крови на участке: портальный тракт - центральная вена.

Образующаяся в печеночных дольках желчь по мельчайшим желчным проточкам оттекает в более крупные протоки. Ветвление желчных протоков соответствует ветвлению портальных сосудов и подразделению паренхимы печени на сегменты и доли. В конечном итоге желчь собирается в _правый_ и _левый печеночные протоки,_ отводящие желчь от соответствующих частей печени. Далее по _общему печеночному_ протоку желчь из печени поступает в двенадцатиперстную кишку; избыток желчи скапливается в желчном пузыре.

*Желчный пузырь и общий желчный проток.* С функционированием печени тесно связан _желчный пузырь_ (vesica biliaris). Избыток желчи скапливается в нем, поэтому он служит резервуаром для желчи, которая вырабатывается печенью непрерывно, а требуется лишь в процессе пищеварения. Желчный пузырь расположен в ямке на висцеральной поверхности печени; его объем составляет 30-50 см^3^.

В желчном пузыре различают: _дно, тело и шейку желчного пузыря._ Стенка желчного пузыря состоит из слизистой, мышечной и серозной оболочек.

_Пузырный проток_ соединяется с _общим печеночным протоком,_ образуя _общий желчный проток_ (ductus choledochus), по которому желчь поступает в двенадцатиперстную кишку. В пузырном протоке хорошо выражена _спиральная складка_ слизистой оболочки, благодаря которой желчь может перемещаться в обоих направлениях.

Общий желчный проток проходит между листками брюшины в _печеночно-дуоденальной связке,_ идущей от висцеральной поверхности печени к двенадцатиперстной кишке, ближе к ее свободному краю. Чуть левее лежит общая печеночная артерия, а позади - воротная вена. Прободая стенку двенадцатиперстной кишки, общий желчный проток открывается вместе с протоком поджелудочной железы на большом сосочке. Эти протоки могут открываться самостоятельными отверстиями. В тех случаях, когда их концы сливаются, внутри сосочка образуется _печеночно-поджелудочная ампула,_ в которую поступают желчь и сок поджелудочной железы. Их поступление регулируется соответствующими сфинктерами: _сфинктером общего желчного протока_ и _сфинктером протока поджелудочной железы._ Из ампулы подача содержимого в двенадцатиперстную кишку также регулируется с помощью _сфинктера ампулы_ (сфинктер Одди).

==== 2.1.3. Брюшина и полость брюшины

Брюшная полость изнутри выстлана серозной оболочкой - _брюшиной_ (peritoneum), которая состоит из рыхлой соединительной ткани, покрытой одним слоем плоских клеток _мезотелия._ В брюшине различают два листка: _париетальная брюшина_ изнутри выстилает стенки брюшной полости, а _висцеральная брюшина_ покрывает органы, находящиеся в брюшной полости. Наличие серозного покрова у органов обеспечивает легкое их скольжение при функционировании относительно стенок брюшной полости и соседних органов.

Между париетальной брюшиной и задней стенкой брюшной полости лежит _забрюшинное пространство._ Оно заполнено клетчаткой, в которой располагается ряд органов, кровеносные и лимфатические сосуды, а также нервы.

Щелевидное пространство между париетальным и висцеральным листками представляет собой _полость брюшины_ (cavitas peritonei), которая заполнена небольшим количеством серозной жидкости (рис. <<pic50,50>>).

Отношение брюшины к органам различно. Это имеет практическое значение. Одни органы покрыты брюшиной со всех сторон (например, желудок, тощая и подвздошная кишки, поперечная ободочная кишка); эти органы располагаются _интраперитонеально,_ и доступ к ним возможен только через полость брюшины. Другие органы (например, восходящая и нисходящая ободочные кишки) окружены брюшиной лишь частично; в этом случае говорят о _мезоперитонеальном_ положении органов; подход к этим органам возможен без нарушения брюшинной полости.

[[pic50]]
[caption="Рис. 50. "]
.Полость брюшины
image::image051.png[]

Ряд органов (поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка) покрыты брюшиной лишь с одной стороны; такие органы лежат позади брюшины - _ретроперитонеально._

Брюшина, переходя со стенок брюшной полости на паренхиматозные органы, а также с одного органа на другой, образует _связки;_ они представляют собой дупликатуру (два слоя, или листка) брюшины и выполняют функцию фиксации положения органов. _Брыжейка_ также представляет собой дупликатуру (двойную складку) брюшины, между листками которой к трубчатому органу (например, кишке) подходят сосуды и нервы.

_Малый сальник_ образован расположенными рядом _печеночно-желудочной_ и _печеночно-дуоденальной связками,_ которые переходят с висцеральной поверхности печени на малую кривизну желудка и двенадцатиперстную кишку.

Брюшина с большой кривизны желудка спускается вниз, образуя многослойную складку, которая подобно фартуку покрывает петли тонкой кишки; это - _большой сальник,_ выполняющий функцию жирового депо. Четыре листка брюшины, образующие большой сальник, обычно срастаются между собой.

_Брыжейка поперечной ободочной кишки,_ прикрепляясь к задней брюшной стенке, разделяет полость брюшины на два этажа: верхний и нижний.

В области верхнего этажа брюшинной полости образуются относительно изолированные пространства:

* _печеночная сумка_ - охватывает правую долю печени;

* _преджелудочная сумка_ - лежит кпереди от желудка и селезенки, отделена от печеночной сумки серповидной связкой печени;

* _сальниковая сумка_ - расположена позади желудка. Сверху она ограничена печенью и малым сальником. В нее ведет _сальниковое отверстие,_ открывающееся сразу же за краем печеночно-дуоденальной связки.

_Корень брыжейки тонкой кишки_ простирается от II поясничного позвонка слева до правого крестцово-подвздошного сочленения и разделяет нижний этаж брюшинной полости на _левый_ и _правый брыжеечные синусы._ В синусах располагаются петли тонкой кишки.

В брюшинной полости образуются многочисленные _складки_ и _ямки;_ они требуют ревизии при операциях на органах брюшной полости.

Через пищеварительную систему в организм человека вводится большинство лекарственных средств. Это так называемый энтеральный путь их введения. Наиболее распространенной и удобной формой введения твердых и жидких лекарственных форм является _пероральная_ (через рот). Однако следует иметь в виду возможное разрушение и видоизменение лекарств в желудке и кишечнике вследствие воздействия пищеварительных ферментов, а также в печени. Чтобы избежать этого, применяют другие способы введения лекарственных веществ, минуя пищеварительный тракт (парентеральное введение). Одним из таких способов является _сублингвальное введение_ (под язык). В этом случае лекарственное вещество непосредственно всасывается в кровеносные сосуды через слизистую оболочку полости рта. Другим примером парентерального введения лекарственных средств является способ per rectum (через прямую кишку). Всасываясь в ней, лекарственное вещество попадает в геморроидальные вены и затем в общий кровоток, минуя печень. Это обстоятельство имеет большое значение при назначении лекарственных препаратов, разрушающихся в печени.

Иногда лекарственные средства вводятся непосредственно в брюшинную полость. В силу анатомических особенностей строения брюшины, ее обширной поверхности и специфики кровоснабжения париетального и висцерального листков, внутрибрюшинное введение лекарственных средств может быть весьма эффективным.

*Контрольные вопросы*

[arabic]
. Какие органы относятся к пищеварительной системе?

. Назовите органы и анатомические образования, располагающиеся в полости рта.

. Укажите места расположения больших слюнных желез. Где открываются их протоки?

. Назовите анатомические части зуба и укажите, какие ткани их формируют?

. В каких образованиях слизистой оболочки языка имеются вкусовые рецепторы?

. Какие анатомические образования формируют зев? Каковы функции зева?

. Какие функции выполняет глотка как орган?

. Перечислите оболочки, составляющие стенку полого (трубчатого) органа.

. Назовите функции желудка. Какие особенности строения имеют оболочки стенки желудка в связи с его функциями?

. В какой области на передней брюшной стенке проецируется желудок?

. Назовите отделы тонкой кишки.

. Какие особенности строения имеет слизистая оболочка тонкой кишки?

. Выводные протоки каких крупных пищеварительных желез открываются в полость двенадцатиперстной кишки? Обозначьте место открытия этих протоков.

. Назовите отделы толстой кишки.

. Какие особенности строения имеют слизистая и мышечная оболочки толстой кишки?

. На какой поверхности печени находятся ее ворота?

. Что является структурно-функциональной единицей печени?

. Где располагается желчный пузырь и каковы его функции?

. К каким железам по характеру секреции относится поджелудочная железа? Куда открываются ее протоки?

. Дайте анатомическую характеристику брюшины и ее образований (брыжейки, связки, сальника).

=== 2.2. Дыхательная система

*Дыхательная система* (systema respiratorium) - комплекс органов и анатомических образований, осуществляющих функцию внешнего дыхания. Выделяют _воздухоносные пути:_ полость носа, гортань, трахею, бронхи и бронхиолы, а также респираторный отдел — паренхиму _легких,_ где происходит газообмен между воздухом, содержащимся в альвеолах легких, и кровью.

Дыхательная система имеет одно входное отверстие, через которое осуществляется и поступление, и удаление воздуха из организма при дыхании; оно располагается у переднего конца тела и непосредственно связано с начальным отделом первичной кишки (см. рис. <<pic38,38>>). Закладка органов дыхания возникает на 4 неделе внутриутробного развития в виде гортанно-трахеального выроста вентральной стенки первичной кишки на границе ее глоточного и туловищного отделов. На нижнем конце этого выроста образуются в виде утолщений две первичные бронхолегочные почки - зачаток бронхов и легочной паренхимы.

Основной функцией дыхательной системы является внешнее дыхание, т.е. обмен газов между организмом и окружающей средой. При этом в кровь из внешней среды поступает кислород и из крови выводится углекислый газ. Вместе с тем, органы дыхательной системы выполняют ряд дополнительных функций: очистку, увлажнение и согревание воздуха, барьерную (защитную) функцию, участвуют в обонянии, голосообразовании, выделении газообразных веществ из организма.

==== 2.2.1. Воздухоносные пути

В связи с особенностями развития и топографии полость носа, носовая и ротовая части глотки относятся к _верхним дыхательным путям,_ а гортань, трахея и бронхи - к _нижним дыхательным путям_ (рис. <<pic51,51>>).

Важной особенностью строения воздухоносных путей является присутствие хрящевого остова в стенках, что предотвращает их спадение при дыхании. _Мерцательный эпителий,_ выстилающий слизистую оболочку дыхательных путей, имеет на своей поверхности ворсинки. Движениями этих ворсинок создается направленный ток слизи из дыхательных путей.

*Полость носа* (cavitas nasi). _Нос_ является начальной частью дыхательной системы и, одновременно, - периферическим отделом обонятельного анализатора.

[[pic51]]
[caption="Рис. 51. "]
.Органы дыхания
image::image052.png[]

В нем различают корень носа, спинку носа и верхушку носа, по бокам от которой расположены крылья носа. Внутри носа находится _полость носа._ Полость носа спереди через _ноздри_ сообщается с внешней средой, а сзади через _хоаны_ - с носовой частью глотки.

В полости носа различают _преддверие носа,_ покрытое кожей с сальными железами и волосками, и _собственно полость носа,_ выстланную слизистой оболочкой. Полость носа носовой перегородкой разделена на две относительно симметричные части. На ее боковых стенках с каждой стороны располагаются по три _носовые раковины:_ верхняя, средняя и нижняя. Между носовыми раковинами образуются _верхний, средний и нижний носовые ходы. Общий носовой ход_ расположен между перегородкой носа и боковой стенкой.

В полости носа выделяют _обонятельную и дыхательную области._ К обонятельной области относят часть слизистой оболочки полости носа, выстилающей верхние носовые раковины, а также соответствующий им верхний отдел перегородки носа. В слизистой оболочке этой области залегают чувствительные окончания обонятельных нервов. Остальную часть слизистой оболочки полости носа относят к дыхательной области.

С носовой полостью связаны воздухоносные _околоносовые пазухи,_ расположенные в соседних костях черепа. Наиболее крупные из них - _лобная_ и _верхнечелюстная (гайморова) пазухи_ - сообщаются со средним носовым ходом. В верхний носовой ход открывается _клиновидная пазуха,_ а в нижний носовой ход - _носослезный канал,_ по которому слеза из глазницы оттекает в полость носа.

Внутренняя поверхность полости носа и околоносовых пазух покрыта слизистой оболочкой, выстланной мерцательным эпителием и содержащей большое количество слизистых желез и венозные сплетения. Проходя через полость носа, воздух согревается, увлажняется и очищается от пыли. Слизистая оболочка легко набухает под влиянием различных раздражителей. Наличие сообщений с околоносовыми пазухами служит анатомической предпосылкой для распространения на них воспалительного процесса и развития осложнений после простудных заболеваний.

Из носовой полости воздух через _хоаны_ попадает в носовую часть глотки, затем проходит ее ротовую часть, а из нее, через _вход в гортань,_ поступает в гортань.

*Гортань* (larynx) - полый орган, расположенный в передней области шеи на уровне IV-VI шейных позвонков. Внизу гортань переходит в трахею. Позади гортани расположена гортаноглотка, впереди - подподъязычные мышцы и фасции шеи и верхняя часть щитовидной железы, с боков проходят крупные сосудисто-нервные пучки шеи. Вверху гортань подвешена к подъязычной кости при помощи _щитоподъязычной мембраны._ Вследствие этого гортань опускается и поднимается вместе с подъязычной костью при глотательных движениях.

[[pic52]]
[caption="Рис. 52. "]
.Хрящи гортани и трахеи (сагиттальный разрез)
image::image053.png[]

Хрящи гортани образуют ее плотный остов (рис. <<pic52,52>>). Среди них выделяют непарные хрящи _(щитовидный хрящ, перстневидный хрящ_ и _надгортанник)_ и парные хрящи _(черпаловидный хрящ, рожковидный_ и _клиновидный хрящи)._ Хрящи гортани соединяются между собой посредством суставов и связок и могут менять свое положение благодаря сокращению прикрепляющихся к ним мышц.

К _мышцам гортани_ относятся поперечнополосатые мышцы (рис. <<pic53,53>>), сокращение которых приводит в движение хрящи гортани, в результате чего изменяется степень напряжения _голосовых связок_ и ширина _голосовой_ щели между ними. От степени напряжения голосовых связок зависит частота их колебаний в единицу времени, определяющая высоту звучания голоса. Ширина голосовой щели определяет громкость звука. В соответствии с этим мышцы гортани по функции делятся на три группы: мышцы, расширяющие голосовую щель _(задняя перстнечерпаловидная мышца);_ мышцы, суживающие ее _(латеральная перстнечерпаловидная мышца, косая и поперечная черпаловидные мышцы),_ и мышцы, изменяющие напряжение голосовых связок _(перстнещитовидная мышца_ — напрягает, _голосовая мышца_ — расслабляет голосовые связки).

[[pic53]]
[caption="Рис. 53. "]
.Мышцы гортани (вид сзади)
image::image054.png[]

Полость гортани имеет верхнюю и нижнюю расширенные части, разделенные между собой средней суженной частью (рис. <<pic54,54>>).

В верхнюю расширенную часть - _преддверие гортани_ - открывается вход в гортань. Снизу преддверие гортани ограничено _складками преддверия,_ между которыми образуется _щель преддверия._ Средняя суженная часть гортани сверху ограничена преддверными складками, а внизу - _голосовыми складками._ Между складкой преддверия и голосовой складкой с каждой стороны на боковой стенке гортани расположен _желудочек гортани,_ выполняющий функции резонатора при голосообразовании.

[[pic54]]
[caption="Рис. 54. "]
.Полость гортани (фронтальный разрез)
image::image055.png[]

Именно средняя часть гортани образует ее голосовой аппарат. Между правой и левой голосовыми складками образуется _голосовая щель,_ в которой различают переднюю _межперепончатую_ и заднюю _межхрящевую части_ (рис. <<pic55,55>>). Через голосовую щель проходит воздух при дыхании. Возникновение звука связано с колебанием голосовых складок на выдохе. В толще голосовых складок лежат _голосовые связки,_ которые представляют собой верхний свободный край _эластического конуса,_ образованного перстнещитовидной связкой. Голосовые связки натянуты между голосовыми отростками черпаловидных хрящей и внутренней поверхностью щитовидного хряща.

Однако в членораздельной речи помимо голосовых связок участвуют язык, губы, зубы, а также полости рта и носа вместе с околоносовыми пазухами, которые выполняют роль резонаторов при голосообразовании.

Часть гортани, лежащая ниже уровня голосовых складок - _подголосовая полость_ — расширяясь книзу, переходит в полость трахеи.

[[pic55]]
[caption="Рис. 55. "]
.Положение голосовых связок при различном раскрытии голосовой щели
image::image056.png[]

Гортань изнутри выстлана слизистой оболочкой. В слизистой оболочке содержатся _гортанные железы,_ выделяющие серозно-слизистый секрет, увлажняющий полость гортани. Подслизистая основа содержит фиброзные и эластические волокна. Они формируют _фиброзно-эластическую мембрану гортани,_ прочно срастающуюся со слизистой оболочкой.

*Трахея и главные бронхи.* На границе VI и VII шейных позвонков гортань переходит в дыхательную трубку - _трахею_ (trachea). Длина трахеи 9-15 см, ширина 1,5-2,7 см. В ней различают _шейную_ и _грудную части._ Сзади к трахее прилежит пищевод. На уровне IV грудного позвонка трахея разделяется на _два главных бронха_ (bronchi principals) - правый и левый. Место разветвления трахеи называется _бифуркация трахеи._ Правый главный бронх более короткий (3 см), широкий и отходит от трахеи под тупым углом; через него перегибается непарная вена. Левый главный бронх длиннее (4-5 см), уже и отходит от трахеи почти под прямым углом; выше него проходит дуга аорты.

Основу трахеи составляют 16-20 хрящей в форме неполных колец, соединенных _кольцевыми связками_ (см. рис. <<pic53,53>>). В стенке правого главного бронха имеется 6-8 подобных хрящей, левого - от 9 до 12. Сзади стенка трахеи и бронхов - перепончатая. В ее составе снаружи находится фиброзная ткань, под ней - гладкие мышечные волокна продольного и поперечного направления, образующие _мышцу трахеи._ Мышечные волокна обеспечивают активные движения трахеи придыхании и кашле.

Внутренняя поверхность трахеи и бронхов выстлана слизистой оболочкой, которая при помощи подслизистой основы рыхло соединяется с хрящами. Слизистая оболочка трахеи лишена складок, покрыта мерцательным эпителием и содержит слизистые _железы трахеи._ В слизистой оболочке бронхов они называются _бронхиальными железами._

==== 2.2.2. Легкие

_Легкое_ (pulmo) - парный дыхательный орган, в котором происходит газообмен. Легкие занимают большую часть _грудной полости и_ расположены в _плевральных полостях._

Каждое легкое имеет форму усеченного конуса (рис. <<pic56,56>>); _основание легкого_ лежит на диафрагме, а _верхушка легкого_ обращена кверху в область надключичной ямки. В легком различают: _реберную поверхность,_ которая прилежит к передней, боковой и задней стенкам грудной полости, _диафрагмальную поверхность,_ обращенную к диафрагме, и _средостенную поверхность,_ которая обращена в медиальную сторону. _Междолевые поверхности_ расположены в глубине междолевых борозд.

Реберная и средостенная поверхности, соединяясь внизу с диафрагмальной поверхностью, образуют _нижний край_ легкого. Спереди между реберной и средостенной поверхностями имеется _передний край._

[[pic56]]
[caption="Рис. 56. "]
.Легкие
image::image057.png[]

Правое легкое немного короче и шире, чем левое. Оно состоит из трех долей: _верхней, средней и нижней._ В левом легком имеется только две доли; _верхняя и нижняя._ На переднем крае верхней доли левого легкого внизу заметна _сердечная вырезка,_ заканчивающаяся _язычком левого легкого._

На средостенной поверхности легких расположены _ворота легких._ Они являются местом вступления в легкое легочной и бронхиальных артерий, главного бронха, нервов и местом выхода легочных и бронхиальных вен, а также лимфатических сосудов. Главный бронх и сосуды, направляющиеся в ворота легких, образуют _корень легкого._

Паренхима легкого состоит из системы многократно ветвящихся бронхов разного диаметра, бронхиол и ацинусов, а также артерий, вен, лимфатических сосудов и нервов. Все эти образования связаны между собой соединительной тканью.

Каждый из главных бронхов вступает в соответствующее легкое, где ветвится, образуя _бронхиальное дерево._ Правый главный бронх разделяется на три долевых бронха, левый главный бронх - на два _долевых бронха_ по числу долей в соответствующем легком. Долевые бронхи, разветвляясь, образуют _сегментарные бронхи,_ по 10 в каждом легком. Соответственно паренхима легких подразделяется на _бронхолегочные сегменты._ Каждый бронхолегочный сегмент представляет собой участок легочной паренхимы, вентилируемый сегментарным бронхом (бронхом третьего порядка ветвления). Многие патологические процессы в легких распространяются в пределах одного сегмента.

Сегментарные бронхи, в свою очередь, образуют _внутрисегментарные бронхи._ Внутрисегментарные бронхи разветвляются дихотомически (каждый на 2 новых); насчитывается до 8-10 порядков их ветвления. Затем образуются _дольковые бронхи;_ их диаметр - около 1 мм. Участок паренхимы легкого, связанный с дольковым бронхом, обозначают как _дольку легкого._ Такая долька обычно имеет вид конуса с поперечником 0,5-2,0 см. Соседние дольки отделены друг от друга прослойками соединительной ткани и расположены в 2-3 ряда по периферии долей легкого. Дольковые бронхи имеют 4-5 порядков ветвлений и заканчиваются _концевыми бронхиолами;_ их у одного долькового бронха образуется 16-20.

Стенка бронхов состоит из _слизистой оболочки_ и _фиброзно-мышечно-хрящевой оболочки._ Благодаря наличию в стенке бронхов хрящевой ткани воздух беспрепятственно проходит путь до концевых бронхиол. В отличие от бронхов, в концевых бронхиолах уже не содержится хрящевая ткань, поэтому сокращение циркулярных гладкомышечных волокон в стенке бронхиол может препятствовать притоку воздуха вплоть до перекрытия его доступа к альвеолам легких.

Концевые (терминальные) бронхиолы дают начало респираторной паренхиме легкого, или _альвеолярному дереву_ (рис. <<pic57,57>>). Концевые бронхиолы делятся на дыхательные бронхиолы, в стенке которых уже имеются _легочные альвеолы._ От одной концевой бронхиолы образуется 14-16 дыхательных бронхиол.

[[pic57]]
[caption="Рис. 57. "]
.Долька и ацинус легкого
image::image058.png[]

Последние, ветвясь и расширяясь, дают многочисленные _альвеолярные ходы,_ которые заканчиваются _альвеолярными мешочками._ Стенки дыхательных бронхиол и их производных состоят из дыхательного (респираторного) эпителия и несут дыхательные пузырьки - _альвеолы_ легких. На поверхности альвеол имеется густая разветвленная сеть кровеносных капилляров. Через стенку альвеол и кровеносных капилляров осуществляется газообмен между воздухом и кровью.

Общее число альвеол в каждом легком достигает сотен миллионов. Суммарная площадь дыхательной поверхности одного легкого составляет 80-90 м^2^. В состав стенки альвеолы входят также эластические волокна. Важную роль в функционировании респираторного эпителия легочных альвеол играет _сурфактант_ - специальное вещество, вырабатываемое клетками альвеол. Регулируя силу поверхностного натяжения альвеолярной мембраны, сурфактант препятствует слипанию стенок альвеол при выдохе. Важным компонентом легочной паренхимы являются также иммуннокомпетентные клетки - легочные макрофаги, фагоцитирующие чужеродные частицы, попавшие в альвеолы, и участвующие в формировании иммунологических реакций в легочной ткани.

Структурно-функциональной единицей легкого является _ацинус_ (от лат. acinus - гроздь). В пределах ацинуса объединены все отходящие от одной концевой бронхиолы структурные образования легкого: 4-5 порядков ветвлений _дыхательных бронхиол;_ отходящие от каждой из дыхательных бронхиол последнего порядка _альвеолярные ходы,_ заканчивающиеся _альвеолярными мешочками,_ и многочисленные _альвеолы легких,_ расположенные на стенках дыхательных бронхиол и альвеолярных ходов.

*Особенности кровоснабжения легких.* Кровоснабжение легких осуществляется как сосудами малого круга кровообращения (легочными артериями и венами), так и сосудами большого круга кровообращения (бронхиальными сосудами). Кровеносные сосуды в легких располагаются параллельно воздухоносным путям.

Сосуды малого круга кровообращения - _легочные артерии,_ обеспечивающие транспорт бедной кислородом крови к ацинусам легкого, образуются после разделения легочного ствола, который отходит непосредственно от сердца. Легочные артерии входят в ткань легкого, примыкая к главным бронхам, и разветвляются параллельно ветвлению бронхиального дерева. В области ацинусов легочные артерии образуют многочисленные капилляры, в которых и происходит насыщение крови кислородом. Кровь, богатая кислородом, оттекает по _легочным венам,_ направляющимся к сердцу.

Для кровоснабжения и питания бронхиального дерева легких служат сосуды большого круга кровообращения. Непосредственно от аорты отходят _бронхиальные ветви,_ питающие трахею и бронхи. Они обеспечивают кровоснабжение до уровня терминальных бронхиол. Венозная кровь от трахеи и бронхов оттекает по бронхиальным венам и собирается в _непарную_ и _полунепарную вены,_ несущие кровь в верхнюю полую вену. На уровне капилляров микроциркуляторного русла образуются анастомозы между сосудами из малого и большого кругов кровообращения.

*Возрастные особенности легких.* У новорожденных бронхиальное дерево и паренхима легкого развиты слабо по сравнению со взрослым человеком. В силу этого дыхательные ходы и альвеолы у них значительно приближены к концевым бронхиолам. Поэтому у детей воспалительный процесс может легко переходить на альвеолярное дерево, приводя к пневмонии. В течение первых 7 лет идет интенсивное развитие как дыхательных бронхиол, так и альвеолярного дерева в целом. К 8 годам объем легких увеличивается, по сравнению с новорожденным, в 8 раз, в 12 лет - в 10 раз, а у взрослого - почти в 20 раз.

==== 2.2.3. Плевра и полость плевры

Располагаясь в грудной полости, каждое легкое лежит в специальном плевральном мешке, образованном листками серозной оболочки (рис. <<pic58,58>>). Различают _париетальную_ и _висцеральную_ (или _легочную) плевру._ Между этими серозными листками образуется замкнутая щелевидная _полость плевры_ (cavitas pleuralis), заполненная небольшим количеством серозной плевральной жидкости.

[[pic58]]
[caption="Рис. 58. "]
.Плевральные мешки (вид сзади)
image::image059.png[]

Висцеральная плевра, покрывающая паренхиму легкого, плотно срастается с ней и заходит в глубину междолевых борозд. На корне легкого висцеральная плевра переходит в париетальную плевру. Париетальная плевра сращена со стенками грудной полости и образует для каждого легкого плевральный мешок. В ней выделяют _реберную, диафрагмальную_ и _средостенную (медиастинальную) части._ В области верхушек легких париетальная плевра образует _купол плевры,_ который, как и легкое, выступает на 3-4 см выше головки I ребра и прилежит к лестничным мышцам.

В нижних отделах плевральных мешков париетальная плевра образует карманоподобные складки - _плевральные синусы._ Благодаря этим синусам каждый плевральный мешок больше соответствующего легкого, что имеет значение при увеличении объема легких во время вдоха.

*Средостение.* Часть грудной полости между правым и левым плевральными мешками, ограниченная спереди грудиной, сзади - позвоночным столбом, снизу диафрагмой, а вверху обращенная к верхней апертуре грудной клетки, называется _средостением._ В нем располагаются находящиеся в грудной полости, помимо легких, органы (сердце, пищевод и другие), крупные кровеносные сосуды, нервы, а также лимфатические узлы и сосуды.

*Контрольные вопросы*

[arabic]
. Какие органы относятся к дыхательной системе?

. Назовите особенности строения стенки дыхательных путей.

. Перечислите околоносовые воздухоносные пазухи. Какова их функция?

. Укажите локализацию в полости носа обонятельной области.

. Какие анатомические особенности гортани позволяют изменять громкость и высоту голоса?

. Какой орган пищеварительной системы располагается позади трахеи?

. Чем образовано «бронхиальное дерево» легких?

. Что является структурно-функциональной единицей легкого?

. С чем связаны особенности кровоснабжения легкого?

. Дайте анатомическую характеристику плевры и плевральной полости.

. Что такое средостение?

=== 2.3. Мочеполовой аппарат

Органы мочевой системы и половой системы объединяют в мочеполовой аппарат, т.к. они тесно связаны друг с другом в процессе развития, анатомически они имеют общие выводные протоки.

==== 2.3.1. Мочевая система

К *мочевой системе* (systema urinarium) относятся _почки, мочеточники, мочевой пузырь_ и _мочеиспускательный канал_ (рис. <<pic59,59>>). Функцией мочевой системы является образование мочи и выведение ее из организма. Образование мочи происходит в почках, другие мочевые органы служат для накопления и выведения мочи.

[[pic59]]
[caption="Рис. 59. "]
.Органы мочевой системы
image::image060.png[]

Мочевая система имеет одно выходное отверстие, помещающееся у заднего (нижнего) конца тела; первоначально оно открывалось в хвостовой отдел первичной кишки - _клоаку_ (см. рис. <<pic38,38>>). У высших млекопитающих (в том числе и у человека) выходные отверстия пищеварительной и мочевой систем обособляются. Развитие мочевых органов также тесно связано с развитием половых органов.

_Моча_ - это прозрачная жидкость светло-желтого цвета, на 95% состоящая из воды и содержащая продукты обмена веществ, которые не могут подвергаться дальнейшим превращениям в организме: мочевину, мочевую кислоту, креатинин, различные соли натрия и калия и другие соединения. Желтый цвет мочи обусловлен наличием пигмента урохрома - продукта расщепления гемоглобина.

Образование мочи связано с первичной фильтрацией из крови воды и различных продуктов, что происходит в специальных почечных структурах - _почечных тельцах._ Эти тельца соединены с системой канальцев, при протекании по которым происходит реабсорбция (возврат в кровь) из мочи биологически ценных для организма веществ, а также секреция ряда веществ в мочу. В силу этого почки играют исключительно важную роль в поддержании _гомеостаза_ (постоянства внутренней среды) организма человека.

*Почка* (ren; греч. nephros) - парный паренхиматозный орган, в котором образуется моча. Почки располагаются в поясничной области; они лежат позади брюшины в забрюшинном пространстве (ретроперитонеально) справа и слева от позвоночного столба на уровне от 11-го грудного до 2-го поясничного позвонка. Правая почка лежит несколько ниже (на 2-3 см) левой. Масса каждой почки 120-200 г.

Почка имеет бобовидную форму. Различают _переднюю_ и _заднюю поверхности_ почки, вогнутый _медиальный_ и выпуклый _латеральный края, верхний_ и _нижний концы._ К верхнему концу каждой почки прилежит надпочечник, относящийся к эндокринным железам. В области медиального края находятся _ворота почки,_ из которых выходит мочеточник, а также здесь проходят почечные нервы и сосуды, питающие печеночную паренхиму. В области ворот почки в ее паренхиме образуется углубление - _почечная пазуха._

Почка покрыта _фиброзной капсулой,_ плотно прилегающей к ее паренхиме. Кнаружи от фиброзной капсулы расположена _жировая капсула,_ представляющая скопление жировых отложений. Почка с жировой капсулой окружена _почечной фасцией,_ задний листок которой фиксирует почки к позвоночному столбу. В области медиального края почки передний и задний листки почечной фасции переходят на соседнюю почку, располагаясь, соответственно, впереди и позади почечных сосудов и мочеточника, а у латерального края почки они соединяются вместе. У верхнего конца почки листки почечной фасции также соединяются, охватывая надпочечник. У нижнего конца почки листки почечной фасции не сливаются, что делает возможным смещение почки вниз _(нефроптоз)_ при ослаблении ее фиксирующего аппарата. Почечная фасция соединяется с фиброзной капсулой почки пучками фиброзных волокон, проходящими сквозь жировую капсулу. В сохранении положения почки помимо ее фасции существенную роль играют сосуды, проходящие в воротах почки, а также внутрибрюшное давление.

В паренхиме почки различают _корковое вещество,_ образующее наружный слой толщиной 4-5 мм (рис. <<pic60,60>>). В нем сосредоточены _почечные тельца,_ в которых происходит образование первичной мочи. Внутри паренхимы почки расположено _мозговое вещество,_ состоящее из 10-15 _почечных пирамид._ В мозговом веществе сосредоточены _собирательные трубочки_ и часть прямых канальцев. Корковое вещество проникает между пирамидами в виде _почечных столбов._ Верхушки почечных пирамид обращены в _почечную пазуху_ и имеют вид возвышения — _почечного сосочка._ Количество почечных сосочков обычно меньше количества почечных пирамид, т.к. несколько пирамид, сливаясь своими вершинами, объединяются в один общий сосочек. На его вершине имеются многочисленные _сосочковые отверстия,_ через которые в почечную лоханку выделяется моча. Сосочковыми отверстиями открываются сосочковые протоки. Один сосочковый проток образован слиянием порядка 120 собирательных трубочек.

[[pic60]]
[caption="Рис. 60. "]
.Внутреннее строение почки
image::image061.png[]

Внутри почечная паренхима разделяется на _почечные доли._ Каждая почечная доля представляет собой участок паренхимы, соответствующий одной почечной пирамиде с окружающим ее корковым веществом. В почке может насчитываться от 10 до 18 почечных долей.

Корковое вещество почки на разрезе состоит из чередующихся светлых и темных полосок. Узкие светлые полоски образованы мозговым веществом, которое проникает в корковое вещество и носит название _мозговых лучей._ Мозговые лучи представлены исключительно прямыми канальцами и собирательными трубочками. Между мозговыми лучами располагаются темные полоски, представленные _лабиринтами коркового вещества,_ в которых сосредоточены почечные тельца и извитые канальцы. Лабиринты коркового вещества, окружающие один мозговой луч образуют _корковую дольку._ Внешней границей корковой дольки являются _междольковые (радиальные корковые) артерии_ (рис. <<pic61,61>>). В пределах одной почечной доли насчитывается порядка 600 корковых долек.

[[pic61]]
[caption="Рис. 61. "]
.Строение доли и дольки почки
image::image062.png[]

Мозговое вещество почки подразделяют на _наружную и внутреннюю зоны._ Наружная зона мозгового вещества ограничена корковым веществом, внутренняя зона представлена почечным сосочком, погруженным в малую почечную чашку.

Структурно-функциональной единицей почки, обеспечивающей выработку мочи, является *нефрон;* их в каждой почке насчитывается около 1 млн. В нефроне различают _почечное тельце_ и _канальцы_ различного диаметра, открывающиеся в собирательную трубочку (рис. <<pic62,62>>). Образование мочи в нефроне происходит в два этапа: в почечном тельце в результате фильтрации плазмы крови образуется первичная моча (до 150 л в сутки), а в канальцах нефрона первичная моча концентрируется за счет обратного всасывания в кровь (реабсорбции) воды и всех нужных для организма веществ, и образуется окончательная моча (1,5-2 л в сутки). Существует еще процесс канальцевой секреции, заключающийся в выделении в просвет канальца веществ, синтезированных в клетках почки.

[[pic62]]
[caption="Рис. 62. "]
.Строение нефрона
image::image063.png[]

В почке синтезируются такие биологически активные вещества, как ренин, простагландины, брадикинин и др., которые в дальнейшем всасываются в кровь, а также ряд веществ (аммиак, гиппуровая кислота и др.), которые выводятся с мочой.

_Почечное тельце_ состоит из клубочка кровеносных капилляров и окружающей его капсулы _(капсулы клубочка,_ или капсулы Шумлянского-Боумена). Стенка капсулы построена из одного слоя плоских эпителиальных клеток, вплотную прилежащих к стенке кровеносных капилляров. Через стенку капилляра и капсулы в полость капсулы фильтруется почти вся плазма крови, за исключением белков. Этот фильтрат составляет первичную мочу. Образованию ее способствует высокое кровяное давление в капиллярах клубочковой сети, которое создается здесь благодаря тому, что сосуд, приносящий кровь к клубочку, значительно шире выносящего кровь сосуда.

Из полости капсулы первичная моча поступает в достаточно протяженный _каналец нефрона,_ в разных частях которого осуществляется реабсорбция в кровеносное русло ряда веществ. В результате процесса реабсорбции образуется окончательная моча с высокой концентрацией веществ, подлежащих удалению из организма. Из дистальной части канальца нефрона окончательная моча по _собирательной трубочке_ поступает в _сосочковый проток,_ который открывается на верхушке пирамиды.

_Внутрипочечные кровеносные сосуды._ Артериальная кровь поступает в почку по _почечной артерии,_ которая берет начало от аорты. Каждую минуту через почки проходит около 1200 мл крови, за сутки вся кровь проходит через почки более 200 раз. Почечная артерия, как правило, отдает к почке переднюю и заднюю ветви, от которых отходят артерии (в количестве 5) к сегментам почки. Внутри почки сегментарные артерии делятся на _междолевые артерии,_ которые на основании пирамид продолжаются в _дуговые артерии._ От дуговых артерий для кровоснабжения почечных пирамид отходят _прямые артериолы,_ а для кровоснабжения коркового вещества — _радиальные корковые,_ или _междольковые артерии._ Междольковые артерии в свою очередь разветвляются на _приносящие клубочковые артериолы,_ которые направляются к почечным тельцам, где образуют капиллярную клубочковую сеть. Кровь из капилляров клубочковой сети собирается в _выносящие клубочковые артериолы,_ диаметр которых почти в два раза меньше диаметра приносящих артериол. Разница в диаметре приносящих и выносящих клубочковых артериол обусловливает высокое давление крови в капиллярной клубочковой сети (до 70 мм рт. ст.).

Выносящие клубочковые артериолы образуют вторичную капиллярную сеть вокруг канальцев нефрона. В эти капилляры осуществляется реабсорбция веществ из первичной мочи. Оттекающая по капиллярам кровь собирается в венулы _(прямые венулы_ мозгового вещества почки и _звездчатые вены_ коркового вещества), из которых формируется венозное русло, отводящее кровь в _почечную вену._ Внутрипочечные вены сопровождают артерии и носят одноименные с ними названия: радиальные корковые вены, дуговые вены, междолевые вены.

Таким образом, в почке имеются две системы капилляров: капиллярная клубочковая сеть, начинающаяся и заканчивающаяся артериолами («чудесная артериальная сеть»), и вторичная капиллярная сеть, соединяющая артерии с венами. Такое строение кровеносного русла создает необходимые условия для образования в почках мочи.

*Мочевыводящие пути.* Мочевыводящие пути почки, расположенные в почечной пазухе, представлены _почечными чашками_ и _лоханкой._ Моча, выделяющаяся через сосочковые отверстия на вершине почечных пирамид, попадает в _малые почечные чашки._ Малые почечные чашки в количестве, равном количеству почечных сосочков, сливаются между собой и образуют 2-3 _большие почечные чашки,_ которые переходят в _почечную лоханку._ Почечная лоханка, суживаясь, выходит через почечные ворота позади сосудов и, загибаясь вниз, переходит в _мочеточник._

Активное выведение и продвижение мочи по мочевыводящим путям (уродинамика) обеспечивается определенным устройством их стенки. Она имеет типичное для трубчатого органа строение: внутренняя - _слизистая оболочка,_ средняя - _мышечная оболочка_ и наружная - _адвентициальная оболочка._

Некоторые вещества, присутствующие в моче (мочевая кислота и фосфат кальция), плохо растворимы. Если количество этих веществ в моче повышено, они могут выпадать в осадок, образуя мочевые камни. Камни, находящиеся в почечной лоханке, часто препятствуют оттоку мочи и являются причиной почечной колики и других почечных заболеваний.

*Мочеточник* (ureter) представляет собой трубку длиной около 30 см, диаметром 4-7 мм, служащую для проведения мочи из почки в мочевой пузырь. Начинается мочеточник от почечной лоханки и идет вниз по задней стенке полости живота. Располагается мочеточник в забрюшинном пространстве, т.е. лежит ретроперитонеально. К дну мочевого пузыря оба мочеточника подходят сзади, косо прободая его стенку.

По ходу мочеточника имеются _сужения_ и _изгибы,_ где могут задерживаться мочевые камни. Сужения располагаются: в начале мочеточника (на границе с почечной лоханкой), при переходе его брюшной части в тазовую (где он перегибается через пограничную линию таза), в месте впадения мочеточника в мочевой пузырь. Примерно в этих же местах образуются и изгибы мочеточника.

Стенка мочеточника состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной и адвентициальной.

*Мочевой пузырь* (vesica urinaria) - непарный полый мышечный орган, предназначенный для накопления мочи и периодического выведения ее из организма через мочеиспускательный канал. Форма и величина мочевого пузыря зависят от степени его наполнения; средняя вместимость - 500-700 мл.

Различают _верхушку пузыря,_ обращенную кверху и кпереди; _тело пузыря; дно пузыря,_ обращенное кзади и книзу, и _шейку пузыря,_ переходящую в мочеиспускательный канал. От верхушки мочевого пузыря к пупку по задней поверхности передней брюшной стенки идет фиброзный тяж — _срединная пупочная связка,_ представляющая собой заросший мочевой проток зародыша - урахус.

Лежит мочевой пузырь в полости малого таза позади лобкового симфиза, от которого он отделен рыхлой клетчаткой _позадилобкового пространства._ В наполненном состоянии верхняя граница мочевого пузыря находится выше лобкового симфиза.

Стенка мочевого пузыря состоит из трех оболочек. Слизистая оболочка имеет хорошо выраженную _подслизистую основу,_ что способствует образованию множества складок при опорожненном мочевом пузыре. В области дна мочевого пузыря слизистая оболочка плотно сращена с мышечной оболочкой и не имеет складок. Этот гладкий участок - _мочепузырный треугольник_ - расположен между _мочеточниковыми отверстиями_ сзади и _внутренним отверстием мочеиспускательного канала_ спереди.

Мышечная оболочка мочевого пузыря состоит из пучков гладких мышечных волокон, лежащих в три слоя: наружного и внутреннего продольных слоев и циркулярного слоя между ними. Вместе эти слои образуют _мышцу, выталкивающую мочу_. При ее сокращении моча поступает в мочеиспускательный канал, а мочеточниковые отверстия, наоборот, закрываются.

Серозная оболочка представляет собой брюшину, которая покрывает мочевой пузырь только сверху и сзади. При переходе брюшины с мочевого пузыря на лежащие позади него органы у мужчин образуется _прямокишечно-пузырное углубление,_ а у женщин - _пузырно-маточное углубление._

*Мочеиспускательный канал* (urethra) имеет выраженные половые различия, поэтому рассматривается вместе с половыми органами.

==== 2.3.2.  Женская половая система

В половых органах как женского, так и мужского организма различают:

* половые железы _(гонады),_ обеспечивающие выработку половых клеток _(гамет)_ с гаплоидным набором хромосом (23 хромосомы);

* протоки, по которым половые клетки доставляются к месту их конъюгации;

* копулятивные органы, с помощью которых осуществляется введение мужских половых клеток - _сперматозоидов_ в женский организм, в котором и происходит оплодотворение _яйца_ — женской половой клетки.

*Женская половая система* (systema genitale femininum) представлена комплексом органов и других анатомических образований, обеспечивающих выработку половых клеток и половых гормонов, половое размножение, формирование вторичных женских половых признаков, а также вынашивание плода.

В системе женских половых органов выделяют: _внутренние женские половые органы,_ к которым относятся яичники, маточные трубы, матка и влагалище, и _наружные женские половые органы:_ женская половая область (или вульва). Внутренние женские половые органы располагаются в полости таза, наружные - в области промежности (рис. <<pic63,63>>).

[[pic63]]
[caption="Рис. 63. "]
.Женские половые органы
image::image064.png[]

*Внутренние женские половые органы*

*Яичник* (ovarium) - женская половая железа, главный, определяющий пол орган женской половой системы. В яичнике вырабатываются женские половые клетки - _яйцеклетки_ - клетки с гаплоидным набором хромосом (23 хромосомы). В яичниках вырабатываются также женские половые гормоны - _эстрогены_ и _прогестерон._ Под влиянием гормонов происходит формирование половой системы по женскому типу, развитие вторичных женских половых признаков, а также нормальное функционирование репродуктивной системы в женском организме.

Яичник - парный орган, который имеет овальную форму, длину около 3 см, ширину 1,5 см, толщину 1 см. В яичнике выделяют _медиальную_ и _латеральную поверхности, трубный_ и _маточный концы, брыжеечный_ и _свободный края._ В области брыжеечного края располагаются _ворота яичника,_ через которые в него проникают сосуды и нервы.

Расположены яичники в полости малого таза по обеим сторонам от матки. Яичник прикреплен к задней поверхности широкой связки матки с помощью _брыжейки яичника,_ которая представляет собой складку брюшины. С маткой яичник связан посредством _собственной связки яичника,_ которая идет от его маточного конца к телу матки между листками ее широкой связки (рис. <<pic64,64>>). Трубный конец яичника соединен со стенкой таза _подвешивающей связкой яичника,_ которая представляет собой складку брюшины, содержащую яичниковые сосуды и нервы.

Несмотря на то, что яичник имеет брыжейку, брюшиной он не покрыт, а его поверхность выстлана зародышевым эпителием. Под зародышевым эпителием располагается соединительнотканная _белочная оболочка,_ окружающая вещество яичника. Различают наружный слой - _корковое вещество яичника,_ в котором находятся _везикулярные яичниковые фолликулы,_ - и расположенное в центре _мозговое вещество яичника,_ включающее сосуды и нервы. Каждый яичниковый фолликул содержит яйцеклетку, окруженную фолликулярной жидкостью.

[[pic64]]
[caption="Рис. 64. "]
.Яичники и матка (вид сзади)
image::image065.png[]

Образование яйцеклеток происходит во внутриутробном периоде развития. У новорожденной девочки в яичниках имеется до 800 тыс. первичных фолликулов с незрелыми яйцеклетками, из которых лишь 400-500 созреют в течение жизни женщины. У половозрелой небеременной женщины примерно раз в месяц в одном из яичников созревает очередной фолликул, который приближается к поверхности яичника, лопается, и яйцеклетка поступает в полость брюшины. Процесс выхода яйцеклетки на поверхность яичника называется _овуляция._ Зрелый яичниковый фолликул (или Граафов пузырек) имеет до 1 см в диаметре, поэтому после каждой овуляции на поверхности яичника образуется довольно глубокий рубец.

На месте лопнувшего фолликула в яичнике развивается _желтое тело._ При отсутствии оплодотворения яйцеклетки оно существует в течение 12-14 дней. В случае оплодотворения яйцеклетки и наступления беременности, на месте лопнувшего фолликула формируется _желтое тело беременности,_ которое сохраняется в течение 6 месяцев. Клетки желтого тела вырабатывают гормон _прогестерон,_ влияющий на состояние слизистой оболочки матки и перестройку организма матери при вынашивании плода. При атрофии желтого тела на его месте остается _беловатое тело,_ которое со временем полностью исчезает.

Функционируя более 30 лет, яичники постепенно истощаются и, в конце концов, перестают быть источником яйцеклеток и гормонов. По срокам это совпадает с прекращением менструаций. Этот период в жизни женщины называют _менопаузой._ Наступает менопауза в возрасте 45-50 лет и знаменует конец репродуктивной жизни женщины. С этого времени яичники постепенно атрофируются, и их размеры заметно уменьшаются.

Возле яичника располагаются рудиментарные образования, остатки канальцев первичной почки и мезонефральных протоков: _придаток яичника_ и _околояичник._

*Маточная труба* (tuba uterina, греч. salpinx) - парный орган, который служит для проведения яйцеклетки с поверхности яичника (т.е. из брюшинной полости) в матку. Маточные трубы расположены в полости таза по бокам от матки, в верхнем крае ее широкой связки. Часть широкой связки матки между маточной трубой вверху, яичником и собственной связкой яичника внизу называют _брыжейкой маточной трубы._

Маточная труба имеет длину 10-12 см и просвет 2-5 мм. Одним концом она открывается в матку, здесь располагается _маточное отверстие трубы._ Другим, расширенным концом _(воронкой),_ на котором имеется _брюшное отверстие маточной трубы,_ она соприкасается с трубным концом яичника. Брюшное отверстие маточной трубы сообщает полость брюшины через трубу, матку и влагалище с внешней средой.

_Ампула маточной трубы_ — постепенно увеличивающийся в диаметре отдел, заканчивается _воронкой._ Края воронки снабжены _бахромками,_ наиболее длинная из которых, _яичниковая бахромка,_ достигает поверхности яичника и прирастает к ней. По яичниковой бахромке яйцеклетка направляется в воронку маточной трубы, чему способствуют колебания других бахромок воронки.

Стенка маточной трубы состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной и серозной. Движения ресничек эпителия слизистой оболочки, направленные в сторону маточного отверстия трубы, и перистальтические сокращения мышечной оболочки обеспечивают продвижение яйцеклетки в полость матки.

*Матка* (лат. uterus, греч. metra) - непарный полый мышечный орган, в котором протекает развитие плода до момента рождения. В течение жизни матка периодически изменяется, что связано с подготовкой к беременности (менструальный цикл), а также к родам в случае вынашивания плода.

Матка располагается в полости малого таза между мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади. У взрослой небеременной женщины матка имеет грушевидную форму, сплюснутую спереди назад, длину около 8 см, массу 50-70 г. В матке различают _тело,_ верхнюю утолщенную часть - _дно,_ и нижнюю суженную часть - _шейку._ Тело матки образует с шейкой угол, открытый кпереди (к мочевому пузырю), — это нормальное физиологическое положение. Прилежащую к мочевому пузырю поверхность матки называют _пузырной,_ или _передней, поверхностью,_ а поверхность, обращенную к кишечнику, — _кишечной,_ или _задней, поверхностью._ По бокам передняя и задняя поверхности переходят в _края_ матки.

Шейка матки вдается в верхнюю часть влагалища. Часть шейки, вдающаяся во влагалище, носит название _влагалищной части шейки._

_Полость матки_ из-за большой толщины стенок невелика и на фронтальном разрезе имеет форму треугольника. В углы основания треугольника (на границе между дном и телом матки) открываются отверстия маточных труб. Внизу полость матки переходит в _канал шейки,_ который открывается в полость влагалища _отверстием матки._

Стенка матки состоит из трех оболочек: внутренней - слизистой оболочки, получившей название _эндометрия,_ средней - мышечной оболочки, или _миометрия,_ и наружной - серозной оболочки, или _периметрия._

_Эндометрий_ выстлан мерцательным эпителием и содержит простые трубчатые _маточные железы._ С наступлением половой зрелости эндометрий претерпевает периодические изменения, связанные с созреванием в яичнике яйцеклеток. В случае оплодотворения яйцеклетки, развивающийся зародыш внедряется _(имплантируется)_ в эндометрий матки, где и происходит его дальнейшее развитие. При отсутствии оплодотворения происходит _менструация_ - отторжение части слизистой оболочки матки, после чего она восстанавливается.

Менструация, так же как и овуляция - это регулярные процессы на протяжении всего репродуктивного периода жизни женщины, и происходят они примерно один раз в месяц. При этом овуляция не совпадает по фазе с менструацией, а предшествует ей, протекая примерно в середине между двумя менструациями. Оба эти процесса осуществляются в результате циклического выделения гормонов гипофиза и половых желез. Во время беременности менструации отсутствуют.

Мышечная оболочка матки - _миометрий_ составляет ее основную массу и имеет толщину от 1,5 до 2 см. Построен миометрий из пучков гладких мышечных клеток, переплетающихся в разных направлениях: выделяют наружный и внутренний продольные слои и средний циркулярный слой. Наибольшего развития достигает циркулярный мышечный слой, который особенно выражен в шейке матки.

Наружная, серозная оболочка матки — _периметрий_ - образована висцеральным листком брюшины. Брюшина по бокам от матки переходит в _широкую связку матки,_ а спереди и сзади - на соседние органы, образуя _пузырно-маточное_ и _прямокишечно-маточное углубления._ Прямокишечно-маточное углубление более глубокое и ограничено с боков _прямокишечно-маточными складками_ брюшины. В толще этих складок заложены одноименные мышечные пучки.

Между листками брюшины вблизи матки располагается околоматочная клетчатка, или _параметрий._ В клетчатке проходят маточные сосуды и нервы.

Удерживают матку несколько связок, главная из которых — _широкая связка матки._ Эта связка образована двумя листками брюшины, переходящими с передней и задней поверхности матки на боковые стенки таза. Между листками широкой связки матки в виде фиброзного тяжа диаметром 3-5 мм проходит _круглая связка матки,_ которая начинается от тела матки вблизи места впадения маточных труб и направляется к глубокому кольцу пахового канала. Пройдя через паховый канал, круглая связка матки заканчивается в подкожной клетчатке лобковой области.

В основании широкой связки матки располагаются связки, фиксирующие шейку матки к стенкам таза: к боковым стенкам - _кардинальная связка,_ идущая вбок и поперек малого таза; к передней стенке - _лобково-шеечная связка,_ назад идет _прямокишечно-маточная связка._

*Влагалище* (vagina) соединяет матку с наружными половыми органами; является копулятивным органом и служит для введения семенной жидкости. При родах влагалище является естественным родовым каналом для выведения плода.

Влагалище представляет собой уплощенную трубку длиной 8-10 см, которая верхним своим отделом - _сводом влагалища_ — охватывает шейку матки, а нижним проникает через мочеполовую диафрагму и открывается _отверстием влагалища_ в преддверие влагалища. У девственниц отверстие влагалища закрыто тонкой перфорированной складкой слизистой оболочки - _девственной плевой,_ которая является рудиментарным остатком мембраны, закрывающей вход в половые пути у плода.

Стенка влагалища состоит из трех оболочек: внутренней - _слизистой оболочки,_ средней - _мышечной оболочки_ и наружной - адвентициальной оболочки (за исключением верхней части задней стенки, которая покрыта брюшиной). Слизистая оболочка имеет поперечные влагалищные складки, которые формируют _столбы складок_ на передней и задней стенках влагалища.

*Наружные женские половые органы*

К наружным женским половым органам относятся _женская половая область,_ или _вульва_ (vulva), которая представлена _лобком, большими_ и _малыми половыми губами_ и _клитором._ Топографически к наружным женским половым органам относят и мочеиспускательный канал.

*Лобок* - возвышение в области лобкового симфиза, переходящее книзу в большие половые губы.

*Большие половые губы* - две складки кожи, которые ограничивают _половую щель._ Концы больших половых губ между собой соединяются _передней_ и _задней спайками губ._ У половозрелых женщин кожа лобка и наружной поверхности больших половых губ покрыта волосами, содержит много сальных и потовых желез, а подкожная основа имеет хорошо выраженный жировой слой.

*Малые половые губы* располагаются между большими половыми губами и представляют собой складки кожи, которая очень тонка и не покрыта волосами. Малые половые губы ограничивают _преддверие влагалища,_ в которое открываются мочеиспускательный канал и влагалище, а также протоки _желез преддверия,_ выделяющих увлажняющий стенки влагалища секрет. Задние концы малых половых губ соединены уздечкой половых губ, а передние концы образуют _крайнюю плоть клитора_ и _уздечку клитора._

Преддверие влагалища представляет собой углубление - _ямку,_ в глубине которой находится _отверстие влагалища,_ а кпереди от него - _наружное отверстие мочеиспускательного канала,_ края которого немного выступают.

По обе стороны преддверия влагалища в основании больших половых губ залегают две половины _луковицы преддверия._ Луковица преддверия представляет собой густое венозное сплетение, соответствующее по развитию губчатому телу мужского полового члена.

К заднему концу каждой половины луковицы преддверия прилежит _большая железа преддверия._ Проток большой железы преддверия открывается на внутренней поверхности малой половой губы. Протоки многочисленных _малых желез преддверия_ открываются в преддверие влагалища между отверстиями мочеиспускательного канала и влагалища.

*Клитор* (clitoris) лежит у верхних концов малых половых губ. Образован он двумя _пещеристыми телами клитора,_ которые по развитию соответствуют пещеристым телам мужского полового члена.

В клиторе различают _головку, тело_ и _ножки,_ прикрепляющиеся к лобковым костям. Тело и головка клитора длиной 2,5-3,5 см образованы за счет соединения передних концов пещеристых тел, между которыми располагается соединительнотканная перегородка пещеристых тел. В области головки клитора кожа образует складочку — _крайнюю плоть клитора,_ а также уздечку клитора, которые продолжаются непосредственно в малые половые губы. К лобковому симфизу от тела клитора направляется _подвешивающая связка клитора._

*Женский мочеиспускательный канал* (urethra feminina) - слегка изогнутая трубка длиной 3-3,5 см, диаметром около 1 см, которая начинается в области дна мочевого пузыря _внутренним отверстием мочеиспускательного канала,_ а заканчивается в преддверии влагалища _наружным отверстием мочеиспускательного канала._ Сзади уретра тесно соединяется с передней стенкой влагалища, впереди отделена рыхлой клетчаткой от нижнего края лобкового симфиза (см. рис. <<pic63,63>>).

В стенке женского мочеиспускательного канала выделяют слизистую и мышечную оболочки. _Слизистая оболочка_ имеет продольные складки, из которых одна наиболее развита и образует _гребень мочеиспускательного канала_ на его задней стенке. Слизистая оболочка содержит большое количество слизистых _уретральных желез_ и местами имеет углубления - _уретральные лакуны. Мышечная оболочка_ мочеиспускательного канала образована внутренним _продольным слоем_ и наружным _циркулярным слоем_ гладкомышечных клеток. Циркулярный слой связан с мышечной оболочкой мочевого пузыря в области мочепузырного треугольника и образует вокруг внутреннего отверстия мочеиспускательного канала непроизвольный _внутренний сфинктер мочеиспускательного канала._

В том месте, где женский мочеиспускательный канал проходит сквозь мышцы мочеполовой области промежности, он окружен пучками поперечнополосатых мышечных волокон, образующих произвольный _наружный сфинктер мочеиспускательного канала._

*Молочная железа* (mamma). Несмотря на то, что молочная железа относится к производным кожного покрова тела, ее следует рассматривать у женщин вместе с половой системой, т. к. она является одним из вторичных половых признаков, а также является важнейшим органом при молочном вскармливании плода.

Молочная железа - парный орган, располагается на фасции большой грудной мышцы на уровне от III до VI ребра, медиально достигая края грудины. С грудной фасцией молочная железа связана рыхлой соединительной тканью, пучки волокон которой обозначают как _связки, поддерживающие молочную железу._ Между правой и левой молочными железами имеется _межгрудная борозда._

На передней поверхности молочной железы, почти в центре находится _сосок молочной железы,_ окруженный пигментированным участком кожи - _околососковым кружком._ На верхушке соска молочной железы располагается от 10 до 15 отверстий _млечных протоков._ В коже соска и околососкового кружка содержится много пигмента, придающего ей темную окраску, а также пучков гладкой мышечной ткани, которые идут циркулярно и продольно, благодаря чему этот участок кожи может выступать.

В молочной железе выделяют _тело молочной железы,_ которое морфологически представляет собой сложную альвеолярно-трубчатую _железу._ Тело молочной железы со всех сторон окружено жировой клетчаткой и имеет неправильную уплощенную форму: особенно выделяется _подмышечный отросток._ В железистом веществе различают от 15 до 20 отдельных _долей молочной железы,_ располагающихся лучеобразно вокруг соска. Их выводные _млечные протоки_ перед вступлением в сосок расширяются, образуя _млечный синус._

==== 2.3.3. Мужская половая система

*Мужская половая система* (systema genitale masculinum) представляет собой комплекс органов и других анатомических образований, обеспечивающих размножение (продление рода, репродукцию) половым путем, а также формирование вторичных мужских половых признаков, лежащих в основе полового диморфизма.

Различают _внутренние_ и _наружные мужские половые органы._

К _внутренним мужским половым органам_ относятся яичко, придаток яичка, семявыносящий проток, семенной канатик, семенной пузырек, простата и бульбоуретральная железа (рис. <<pic65,65>>).

К _наружным мужским половым органам_ относятся половой член и мошонка; мужской мочеиспускательный канал служит для выведения из организма мочи и спермы.

*Внутренние мужские половые органы*

*Яичко* (testis, греч. orchis) - парная мужская половая железа (гонада), расположенная в мошонке. В яичках происходит выработка и созревание мужских половых клеток - _сперматозоидов._ Кроме того, в яичках вырабатываются и выделяются непосредственно в кровь мужские _половые гормоны_ - андрогены, среди которых наиболее активным является тестостерон. Под влиянием гормонов происходит формирование половой системы по мужскому типу, развитие вторичных половых признаков, а также нормальное функционирование половых органов.

Яичко имеет округлую форму и слегка сжато с боков. В нем различают _медиальную и латеральную поверхности, верхний_ и _нижний концы, передний_ и _задний края._

[[pic65]]
[caption="Рис. 65. "]
.Мужские половые органы
image::image066.png[]

Длина яичка в среднем равна 4,5 см, ширина - 3 см, толщина - 2 см; масса составляет 25-30 г. У верхнего конца и заднего края яичка располагается _придаток яичка,_ сюда же подходит _семенной канатик._ В мошонке правое яичко расположено несколько выше, чем левое.

Во внутриутробном периоде яички развиваются в брюшной полости, а к рождению смещаются в мошонку, проходя при этом через _паховый канал._ Оболочки яичка формируются за счет участков мышц и фасций передней брюшной стенки, а также выроста брюшины, образующего вокруг яичка и его придатка серозную оболочку - _влагалищную оболочку яичка._

Само яичко снаружи имеет плотную белочную оболочку, от которой внутрь отходят _перегородочки яичка,_ разделяющие паренхиму яичка на 100-250 конусовидных долек (рис. <<pic66,66>>). Все перегородочки соединяются у заднего края яичка, образуя внутри него соединительнотканное _средостение яичка._

Каждая долька яичка содержит 3-4 _извитых семенных канальца_ длиной от 30 до 70 см. В половозрелом состоянии в этих канальцах непрерывно образуются мужские половые клетки - сперматозоиды. Этот процесс называется _сперматогенезом_ и регулируется половыми гормонами и гормонами гипофиза.

[[pic66]]
[caption="Рис. 66. "]
.Яичко и придаток яичка(на разрезе)
image::image067.png[]

Извитые семенные канальцы, сливаясь, образуют короткие _прямые семенные канальцы,_ по которым сперматозоиды поступают в _сеть яичка_ - систему канальцев внутри средостения яичка. Из сети яичка по 16-18 _выносящим канальцам яичка_ сперматозоиды попадают в канальцы придатка яичка. Общая длина всех канальцев яичка достигает 300-400 м.

*Придаток яичка* (epididymis) расположен вдоль заднего края яичка. В нем различают широкую _головку,_ лежащую вверху, удлиненное _тело и хвост._ Головка придатка яичка подразделяется на _дольки,_ состоящие из канальцев, которые, сливаясь, образуют _проток придатка яичка._ Пройдя по сильно извитому протоку придатка яичка, длина которого в расправленном состоянии достигает 3-4 м, сперматозоиды попадают в _семявыносящий проток._ Во время движения по многочисленным канальцам и протокам яичка и его придатка происходит созревание сперматозоидов. За одно семяизвержение выделяется до 100 млн сперматозоидов, однако оплодотворяет женскую яйцеклетку только один.

*Семявыносящий проток* (ductus deferens) - парный трубчатый орган, длина которого достигает 50 см, диаметр - 3 мм, но ширина просвета не превышает 0,5 мм. Семявыносящий проток идет позади яичка и его придатка вверх, выходит из мошонки, проходит через паховый канал в полость живота и по боковой стенке малого таза направляется к дну мочевого пузыря и расположенной здесь простате. Конечный его отдел расширен в виде _ампулы._ Вблизи предстательной железы семявыносящий проток соединяется с _выделительным протоком семенного пузырька,_ в результате чего образуется *семявыбрасывающий проток* (ductus ejaculatorius), который проходит через предстательную железу и открывается в мочеиспускательный канал. Учитывая сложную топографию, в семявыносящем протоке выделяют несколько частей: _мошоночную, канатиковую, паховую_ и _тазовую._

Стенка семявыносящего протока состоит из трех оболочек. _Слизистая оболочка_ образует продольные складки. Наиболее толстая _мышечная оболочка_ состоит из наружного и внутреннего продольных слоев и среднего циркулярного слоя гладких мышечных клеток. Перистальтические сокращения мышечной оболочки способствуют активному продвижению сперматозоидов по протоку. Расположенная снаружи _адвентициальная оболочка_ содержит фиброзные и эластические волокна, сосуды и нервы.

Вместе с семявыносящим протоком проходят кровеносные, лимфатические сосуды и нервы, кровоснабжающие и иннервирующие яичко, его придаток, оболочки и семявыносящий проток. Семявыносящий проток вместе с сосудами, нервами и окружающими их оболочками на протяжении от верхнего конца яичка до глубокого пахового кольца образуют *семенной канатик,* длина которого составляет 18-20 см.

*Семенной пузырек* (vesicula seminalis) - парный секреторный орган, расположенный в области дна мочевого пузыря, позади и сверху от простаты, сбоку от ампулы семявыносящего протока. Семенной пузырек представляет собой изогнутую и плотно сложенную трубочку, заключенную в соединительнотканную оболочку. Имеет вид продолговатого тела длиной до 5 см и толщиной 1-2 см. Снизу, суживаясь, переходит в _выделительный проток._ В семенных пузырьках происходит выработка жидкой части _спермы_ (семенной жидкости).

*Простата* (prostata) - непарный мышечно-железистый орган, расположенный в полости малого таза под дном мочевого пузыря на мышцах мочеполовой области промежности. Функция простаты заключается в выделении особого секрета, входящего в состав семенной жидкости. Считают, что этот секрет активизирует сперматозоиды. Кроме того, железа охватывает начальную часть мочеиспускательного канала и может выполнять роль дополнительного сфинктера, сокращение которого во время полового акта препятствует смешиванию спермы с мочой.

Формой и величиной простата напоминает плод каштана; ее размеры составляют в поперечном направлении 4 см, в продольном 3 см, в толщину 2 см; масса около 20 г. В пожилом возрасте размеры железы могут заметно увеличиваться. Простата имеет широкое и немного вогнутое _основание,_ обращенное к мочевому пузырю, и более узкую _верхушку,_ направленную вниз. От лобкового симфиза к передней и боковой поверхностям простаты идет _лобково-простатическая мышца._

Простата состоит из _правой и левой долей,_ разделенных _перешейком простаты —_ небольшим участком железы, расположенным между местом вхождения мочеиспускательного канала спереди и семявыбрасывающих протоков сзади. В процессе старения перешеек может значительно увеличиться и в этом случае рассматривается в качестве _средней доли._

Паренхима простаты состоит из _периуретральной железистой зоны_ и _мышечного вещества._ Железистая зона располагается вокруг мочеиспускательного канала; она состоит из простатических железок, переходящих в _простатические проточки._ Железки расположены преимущественно в задней и латеральной частях железы, а их проточки открываются в мочеиспускательный канал. Снаружи простата покрыта _капсулой,_ от которой внутрь железы направляются соединительнотканные перегородки, разделяющие ее железистую зону на дольки.

*Бульбоуретральная железа* (glandula bulbourethralis) - парный орган, расположенный в толще _глубокой поперечной мышцы промежности._ Железа имеет 3-8 мм в диаметре, бугристую поверхность и дольчатое строение. Сверху она покрыта соединительнотканной капсулой. _Проток бульбоуретральной железы,_ прободая луковицу полового члена, открывается в губчатую часть мочеиспускательного канала. Слизистый секрет железы защищает слизистую оболочку мочеиспускательного канала от раздражения мочой.

*Наружные мужские половые органы*

*Мошонка* (scrotum) представляет собой многослойный и подвижный кожно-мышечный мешок, в котором находятся яички, придатки яичек и нижние отделы семенных канатиков.

Мошонка спереди тесно связана с половым членом, сзади прилегает к промежности. Она покрыта морщинистой пигментированной кожей, содержащей многочисленные сальные железы. Тотчас под кожей располагается _мясистая оболочка,_ образованная подкожной соединительной тканью и большим количеством гладких мышечных клеток и эластических волокон.

По середине мошонки от корня полового члена до промежности проходит _шов мошонки._ Внутри мошонки вдоль шва располагается соединительнотканная _перегородка мошонки,_ разделяющая полость мошонки на две половины (правую и левую), в каждой из которых лежит яичко.

*Половой член* (penis) - непарный орган, предназначенный для выполнения копулятивной функции. Внутри полового члена расположена большая часть мужского мочеиспускательного канала.

В половом члене различают заднюю часть - корень, который с помощью связок прикреплен к лобковым костям, тело и утолщенную переднюю часть — головку. _Тело полового члена_ имеет верхнюю, или переднюю, поверхность - _спинку,_ и противоположную ей _уретральную поверхность,_ расположенную снизу или сзади в зависимости от положения полового члена. _Головка_ имеет конусовидную форму, ее выступающий край носит название _венца головки._ На вершине головки открывается _наружное отверстие мочеиспускательного канала._

Снаружи половой член покрыт тонкой, легко растяжимой и подвижной кожей. Кожа головки плотно с ней сращена и потому неподвижна. В области основания головки кожа полового члена образует свободную складку - _крайнюю плоть,_ которая на нижней стороне переходит в _уздечку крайней плоти._ На внутреннем листке крайней плоти расположены сальные _препуциальные железы,_ выделяющие специальный защитный секрет — _смегму._

В состав полового члена входят три тела: парное _пещеристое тело_ и непарное _губчатое тело полового члена._ Пещеристые тела полового члена образуют его спинку и имеют цилиндрическую форму с заостренными концами. Задние концы расходятся и образуют _ножки полового члена,_ прикрепляющиеся к лобковым костям. _Губчатое тело полового члена_ лежит снизу пещеристых тел. Оно тоньше, а его концы расширены и образуют сзади _луковицу полового члена,_ а спереди - _головку полового члена._ Во всю длину губчатого тела проходит _мочеиспускательный канал._

Пещеристые и губчатое тела полового члена покрыты соединительнотканной _белочной оболочкой,_ которая образует врастающие в их толщу _перекладины (трабекулы)._ Внутри тел трабекулы ограничивают ячейки, которые наполняются венозной кровью во время эрекции, в результате чего увеличиваются плотность и размеры полового члена.

Функционально с половым членом связаны мышцы мочеполовой области промежности (рис. <<pic67,67>>). _Седалищно-пещеристая мышца и луковично-губчатая мышца_ при сокращении сжимают пещеристые тела, принимая участие в эрекции полового члена. _Луковично-губчатая мышца,_ сдавливающая луковицу и губчатое тело полового члена, способствует сужению мочеиспускательного канала и участвует в выбрасывании из него спермы (эякуляции).

*Мужской мочеиспускательный канал,* или *мужская уретра* _(urethra masculina)_ начинается от мочевого пузыря _внутренним отверстием мочеиспускательного канала_ и продолжается до _наружного отверстия мочеиспускательного канала_ на головке полового члена. Он имеет длину до 20-23 см и служит для выведения мочи и спермы.

В соответствии с расположением мужской мочеиспускательный канал делится на три части: _простатическую, промежуточную_ и _губчатую._ Начальный отдел мочеиспускательного канала проходит через простату; это наиболее широкая часть уретры. На задней стенке простатической части находится небольшое возвышение - _семенной холмик;_ на нем открываются семявыбрасывающие протоки, а по бокам - проточки предстательной железы. В самом начале мочеиспускательного канала пучки гладких мышц образуют _внутренний_ (непроизвольный) _сфинктер мочеиспускательного канала,_ который раскрывается при наполнении мочевого пузыря. Ниже простаты мочеиспускательный канал проходит через мочеполовую диафрагму; это его промежуточная, наиболее узкая часть. Здесь расположен _наружный_ (произвольный) _сфинктер мочеиспускательного канала,_ который управляется волевыми усилиями человека в момент мочеиспускания. Наиболее длинная часть уретры заложена в губчатом теле полового члена. Расширения мочеиспускательного канала имеются в области луковицы полового члена и внутри его головки _(ладьевидная ямка)._

[[pic67]]
[caption="Рис. 67. "]
.Мужская промежность
image::image068.png[]

Мужской мочеиспускательный канал имеет сужения: в области наружного отверстия мочеиспускательного канала, при прохождении через мочеполовую диафрагму и в области внутреннего отверстия мочеиспускательного канала. По своему ходу мочеиспускательный канал образует два изгиба: выпуклую кзади подлобковую кривизну (постоянный изгиб), огибающую лобковый симфиз снизу, и выпуклую кпереди предлобковую кривизну (временный изгиб).

Изнутри мочеиспускательный канал выстлан слизистой оболочкой. На всем протяжении она имеет продольные складки. Слизистая оболочка губчатой части имеет многочисленные _уретральные железы,_ активизирующиеся во время полового возбуждения. Мышечная оболочка имеется лишь в простатической и промежуточной частях мочеиспускательного канала.

*Контрольные вопросы*

*Мочевая система*

[arabic]
. Какие органы относятся к мочевой системе?

. Где располагаются почки? Какие анатомические образования способствуют сохранению положения почек?

. На какие части (виды вещества) делят паренхиму почки?

. Что является структурно-функциональной единицей почки?

. Каков механизм (этапы) образования мочи?

. Назовите анатомические образования, располагающиеся в почечной пазухе. Каково их функциональное значение?

. Для чего служит мочеточник?

. Где располагается мочевой пузырь? Какие части в нем выделяют?

*Женская половая система*

[arabic]
. Какие органы относятся к внутренним женским половым органам?

. Где располагаются яичники?

. Назовите функции яичников.

. Какова функция маточных труб?

. Перечислите части матки и оболочки ее стенки.

. Опишите нормальное положение матки в полости малого таза.

. Какие изменения происходят в стенке матки во время менструального цикла и во время беременности?

. Чем ограничено преддверие влагалища?

. Какие анатомические образования относятся к наружным женским половым органам?

. Чем образованы внутренний и наружный сфинктеры женского мочеиспускательного канала?

*Мужская половая система*

. Какие органы относятся к внутренним мужским половым органам?

. Где располагаются яички? Когда они занимают свое окончательное положение?

. Назовите функции яичек.

. Какие анатомические образования входят в состав семенного канатика?

. Укажите место начала и открытия семявыносящего протока.

. В каких органах вырабатывается жидкая часть спермы?

. Где располагается простата? Каковы ее функции?

. Какие органы относятся к наружным мужским половым органам?

. Назовите части мужского мочеиспускательного канала.

. Чем образованы слои стенки мошонки?

. Опишите строение полового члена.

== Раздел 3. Сердечно-сосудистая и лимфоидная системы

Циркуляция жидкостей в организме представляет собой непременное условие его нормальной жизнедеятельности. Посредством движения крови и лимфы осуществляется, с одной стороны, доставка к органам и клеткам необходимых для них питательных веществ и кислорода, а с другой - удаление из органов продуктов обмена и доставка их к другим органам, в том числе и к выделительным. Тем самым _сердечно-сосудистая система_ непосредственно связана с трофической (от греч. trophus - питаю) интеграцией организма.

С деятельностью сердечно-сосудистой системы связано функционирование _лимфоидной системы,_ обеспечивающей защитные реакции организма, и _эндокринных желез,_ участвующих в регуляции обмена веществ в организме; продукты их жизнедеятельности переносятся кровью и лимфой. Поэтому эти системы органов рассматриваются в данном разделе.

=== 3.1. Сердечно-сосудистая система

По характеру циркулирующей жидкости в сосудистой системе различают два компартмента (отдела): _кровеносный_ и _лимфатический,_ которые структурно и функционально тесно связаны между собой. С кровеносным компартментом связаны процессы Трофического обеспечения организма: газообмен и Доставка тканям кислорода и питательных веществ. Функциональное значение лимфатического компартмента обусловлено тем, что продукты жизнедеятельности клеток сначала резорбируются (всасываются) в лимфу, а уже после этого поступают в кровь. С лимфатическим компартментом также связано формирование, трансформация и миграция клеток лимфоидного ряда, ответственных за иммунитет организма.

==== 3.1.1. Общая анатомия сердечно-сосудистой системы

*Круги кровообращения.* Кровеносная система состоит из _сердца_ и _кровеносных сосудов_ - трубок различного диаметра, последовательно соединенных между собой и образующих замкнутые _большой и малый круги кровообращения._ Сердце представляет собой основной мотор в системе кровотока. По сосудам постоянно циркулирует кровь.

Сердце человека можно представить в виде насоса с четырьмя камерами, соединенными попарно. Левое предсердие и левый желудочек образуют левую половину сердца, которая через _аорту_ и другие сосуды большого круга кровообращения снабжает артериальной кровью все органы тела (рис. <<pic68,68>>). Большой круг кровообращения заканчивается _полыми венами,_ из которых венозная кровь попадает в правое предсердие, а через него в правый желудочек (правая половина сердца). Затем из правого желудочка кровь поступает в сосуды малого (легочного; круга кровообращения, где происходит ее насыщение кислородом. Посредством четырех легочных вен кровь поступает в левое предсердие, и цикл кровообращения повторяется. Свою работу сердце выполняет благодаря ритмическим сокращениям сердечной мышцы, составляющей его стенки. Кровеносная система выполняет в организме человека значительный объем работы. Ежесуточно по кровеносным сосудам протекает 8000-9000 л крови.

[[pic68]]
[caption="Рис. 68. "]
.Компартменты сердечно-сосудистой системы и круги кровообращения
image::image069.png[]

Все органы включены в кровоток по большому кругу параллельно, благодаря этому возможно перераспределение потоков крови между органами, работающими с разной нагрузкой. Так, при физической нагрузке кровь в большей мере оттекает к мышцам, а после приема пищи - к органам пищеварения.

*Состав крови.* _Кровь_ (haema, sanguis) - это ткань внутренней среды; состоит она из _плазмы,_ занимающей 55% от общего объема крови, и _форменных элементов_ (клеток крови), по объему занимающих 45%. К последним относятся _эритроциты_ - красные кровяные тельца, _лейкоциты_ - белые кровяные клетки и _тромбоциты_ - кровяные пластинки (рис. <<pic69,69>>). Кровь составляет примерно 7% от общего веса тела. У человека весом 70 кг ее объем равен 5-5,5 л.

[[pic69]]
[caption="Рис. 69. "]
.Клеточные элементы крови (мазок крови)
image::image070.png[]

_Плазма крови_ является межклеточным веществом, имеющим жидкую консистенцию. На 90-93% она состоит из воды, около 6,6-8,5% приходится на долю белковых веществ, остальные 1,5-3,5% составляют различные органические и неорганические соединения.

_Эритроциты_ — это высокоспециализированные клетки, предназначенные для переноса газообразных веществ (кислорода и углекислоты). Они имеют своеобразную форму двояковогнутых дисков; ядро в них отсутствует. При движении по капиллярам они легко деформируются. Диаметр эритроцитов колеблется от 7,2 до 8,5 мкм. Внутри эритроцитов содержится гемоглобин - дыхательный пигмент, представляющий собой сложный белок. С помощью гемоглобина осуществляется перенос кислорода и углекислоты. В 1 мм^3^ крови содержится 4,5-5,5 млн эритроцитов. У взрослого человека эритроциты вырабатываются в красном костном мозге и поступают в общее сосудистое русло. Продолжительность жизни эритроцитов в среднем составляет 2-3 месяца.

_Лейкоциты_ — это разнородная по своим морфологическим и функциональным свойствам группа клеток крови. Различают _зернистые_ и _незернистые лейкоциты._ К зернистым лейкоцитам относят нейтрофильные, эозинофильные и базофильные лейкоциты, а к незернистым - лимфоциты и моноциты. У взрослого человека в 1 мм^3^ крови насчитывается 60008000 лейкоцитов, однако количество их непостоянно и может меняться в зависимости от состояния организма. Зернистые лейкоциты образуются в красном костном мозге, а незернистые - в костном мозге, а также лимфатических узлах, тимусе, миндалинах и фолликулах. Срок жизни лейкоцитов в среднем составляет несколько месяцев, хотя отдельные лимфоциты живут всего 2-3 дня.

В отличие от эритроцитов лейкоциты имеют ядро. Размер их колеблется от 7 до 11 мкм. Они способны активно перемещаться благодаря амебоидным движениям. В лейкоцитах содержится большое количество ферментов, способных расщеплять различные вещества.

_Тромбоциты_ (кровяные пластинки) - мелкие тельца различной формы, размером 2-3 мкм. Они играют важную роль при свертывании крови. В 1 мм^3^ крови их содержится от 200 до 300 тыс. Продолжительность жизни тромбоцитов 5-8 дней.

*Виды кровеносных сосудов.* Кровеносный сосуд (vas sanguineum) — это трубчатое образование, предназначенное для движения крови. Среди кровеносных сосудов различают _артерии_ (arteria), по которым кровь течет от сердца к органам; _вены_ (vena), по которым кровь возвращается к сердцу; и _кровеносные капилляры_ (vas capillare), по которым кровь переходит из артериальных сосудов в венозные и где происходят обменные процессы.

В стенке и артерий, и вен различают три _оболочки: внутреннюю, среднюю_ и _наружную_ (рис. <<pic70,70>>). В состав внутренней оболочки входят эндотелий, базальная мембрана и подэндотелиальный слой, состоящий из рыхлой соединительной ткани. В артериях имеется также внутренняя эластическая мембрана, построенная из эластических волокон. Эндотелий отграничивает кровь от окружающих тканей. Его сохранность является непременным условием нормального тока крови по сосудам, а повреждение эндотелия ведет к различным расстройствам кровотока.

[[pic70]]
[caption="Рис. 70. "]
.Строение стенки артерии
image::image071.png[]

Средняя оболочка образована циркулярно расположенными гладкими мышечными клетками, между которыми имеется большое количество коллагеновых и эластических волокон. В артериях на границе между средней и наружной оболочками расположена наружная эластическая мембрана. Наружная оболочка построена из рыхлой соединительной ткани. В ней проходят кровеносные сосуды, питающие стенку самих сосудов, и нервные волокна.

Соотношение слоев в стенке кровеносного сосуда непосредственно зависит от его размеров и кровяного давления (рис. <<pic71,71>>). Эластические и коллагеновые волокна средней оболочки вместе с внутренней и наружной эластическими мембранами образуют эластический каркас (остов) сосуда. В стенке аорты эластические компоненты преобладают над мышечными, поэтому ее относят к _сосудам эластического типа._ Те сосуды, в которых преобладают мышечные компоненты, относят к _сосудам мышечного типа._ Артерий мышечного типа большинство. Под влиянием нервных раздражений они способны изменять свой просвет. Крупные артерии (общая сонная, подключичная, бедренная и др.) относятся к _артериям смешанного типа._

Стенка вен среднего диаметра устроена наподобие стен ки артерий. Однако стенка вен тоньше, чем стенка артерий; в ней меньше эластических волокон и гладких мышечных клеток.

[[pic71]]
[caption="Рис. 71. "]
.Соотношение эндотелиальных, мышечных и эластических компонентов в сосудах разного диаметра (указаны диаметр и толщина стенки сосуда)
image::image072.png[]

Особенностью вен является наличие в них _клапанов,_ которые представляют собой карманоподобные выросты внутренней оболочки. Клапаны располагаются таким образом, чтобы препятствовать обратному току крови в венах. Клапаны выражены н венах конечностей, особенно нижних.

Наиболее важные обменные процессы совершаются в капиллярах, где кровь отдает содержащиеся в ней кислород и питательные вещества окружающим тканям, а забирает от них продукты метаболизма. Благодаря постоянной циркуляции крови поддерживается оптимальная концентрация веществ в тканях, что необходимо для нормального течения обменных процессов. Стенка капилляров состоит из сплошного слоя _эндотелиальных клеток,_ снаружи от которых лежит _базальная мембрана._ Они представляют собой естественный биологический фильтр, через который постоянно движется от крови к тканям и в обратном направлении - от тканей к крови вода и растворенные в ней вещества, а также диффундируют газообразные вещества.

Кровеносные капилляры - самые многочисленные и самые тонкие сосуды; их диаметр - 7-8 мкм. Они располагаются в органах и вступают в самые интимные отношения с их тканевыми компонентами. Обмен веществ между кровью и тканями осуществляется через стенку капилляров. Капилляры широко соединяются (анастомозируют) между собой, образуя внутриорганные капиллярные сети. В капиллярные сети кровь поступает по тонким артериям, которые получили название _артериол,_ а оттекает по _венулам_ (рис. <<pic72,72>>).

Движение крови по капиллярам, близлежащим микрососудам, а также движение лимфы по начальным отделам лимфатических путей получило название микроциркуляции. Ей придается большое значение в создании оптимальных режимов работающих органов. Естественным субстратом микроциркуляции является _микроциркуляторное русло._ В состав его наряду с капиллярами входят артериолы различного диаметра, обеспечивающие доставку крови к капиллярам и регулирующие их кровенаполнение, посткапиллярные венулы и венулы, по которым кровь оттекает в вены, а также начальные звенья путей лимфооттока.

*Лимфатические капилляры и образование лимфы.* Лимфатические сосуды и оттекающая по ним лимфа являются составной частью сердечно-сосудистой системы. _Лимфатические капилляры_ слепо начинаются в органах и располагаются около кровеносных капилляров, образуя вместе с ними микроциркуляторное русло. Стенка лимфатических капилляров построена из одного слоя эндотелиальных клеток; базальной мембраны в них нет. Проницаемость стенки лимфатических капилляров выше, чем стенки кровеносных капилляров.

[[pic72]]
[caption="Рис. 72. "]
.Микроциркуляторное русло
image::image073.png[]

Диаметр лимфатических капилляров в зависимости от интенсивности процессов всасывания варьирует от 10 до 200 мкм.

_Лимфа_ представляет собой прозрачную жидкость, в которой содержатся белые форменные элементы - лимфоциты, а также небольшое количество эозинофилов и моноцитов. Количество лимфоцитов колеблется от 2000 до 20 000 в 1 мм^3^. По своему составу лимфа напоминает плазму крови, однако содержание белка в ней меньше, чем в плазме.

Емкость лимфатического русла очень изменчива. Объем лимфы в организме человека составляет 1-2 л. Образующаяся в тканях лимфа постоянно оттекает в венозное русло. За сутки через грудной лимфатический проток в кровь поступает 1200— 1500 мл лимфы, в которой содержится примерно 35,5 млрд лимфоцитов.

Образование лимфы происходит за счет жидкой части плазмы крови и жидкости, содержащейся в основном веществе соединительной ткани, окружающей кровеносные и лимфатические капилляры. Лимфатические капилляры имеются во всех органах, за исключением спинного и головного мозга, хрящей, эпидермиса кожи. Из лимфатических капилляров в органах образуются начальные лимфатические сети, из которых формируются _лимфатические сосуды._

Прежде чем оттекающая от органов лимфа попадет в кровеносную систему и смешается с кровью, она проходит через каскад _лимфатических (лимфоидных) узлов._ В них происходит обогащение лимфы лимфоцитами. Наряду с этим в лимфатических узлах задерживаются и обезвреживаются чужеродные для организма частицы и болезнетворные микроорганизмы.

==== 3.1.2. Строение сердца

*Сердце* (лат. соr, греч. cardia) — это мышечный орган, который подобно насосу нагнетает кровь в сосуды и создает в них перепады давления, необходимые для движения крови. Лежит сердце в грудной полости (преимущественно в ее левой половине) на уровне 5-8 грудных позвонков (рис. <<pic73,73>>); своей нижней поверхностью прилежит к диафрагме. Вес сердца около 300 г у мужчин и 220 г у женщин.

При проекции на переднюю грудную стенку верхняя граница сердца соответствует хрящам третьих ребер; правая граница проходит на 2 см латеральнее правого края грудины от III до V ребра; левая граница идет наискосок от хряща третьего левого ребра к верхушке сердца, расположенной в пятом левом межреберном промежутке на 1 см кнутри от среднеключичной линии; нижняя граница проходит от хряща пятого правого ребра к верхушке сердца.

Со всех сторон сердце окружено серозной оболочкой - _перикардом._ Перикард образует вокруг сердца околосердечную сумку, которая отграничивает его от соседних органов и облегчает изменения его объема при сокращении сердечной мышцы. Околосердечная сумка состоит из двух листков (висцерального и париетального), между которыми имеется щелевидное пространство, заполненное серозной жидкостью.

[[pic73]]
[caption="Рис. 73. "]
.Топография сердца (вид сбоку)
image::image074.png[]

Сердце имеет конусообразную форму. Его расширенное _основание,_ где расположены крупные сосуды, направлено кверху и кзади, а суженная _верхушка_ обращена вниз, вперед и влево (рис. <<pic74,74>>).

Различают _поверхности_ сердца: _переднюю,_ обращенную к грудине и ребрам, _нижнюю,_ лежащую на диафрагме, и _легочные,_ граничащие с правым и левым легкими. На сердце определяются борозды, соответствующие границам его внутренних полостей. Ближе к основанию сердца на его нижней поверхности поперечно лежит _венечная борозда,_ соответствующая границе между предсердиями и желудочками. Венечная борозда прерывается спереди в месте отхождения от сердца аорты и легочного ствола. Начальные отделы этих крупных сосудов прикрыты с боков _правым_ и _левым ушками,_ относящимися к предсердиям. _Передняя_ и _задняя межжелудочковые борозды_ идут продольно на передней и нижней поверхности сердца вдоль межжелудочковой перегородки; вблизи верхушки сердца обе эти борозды встречаются. В бороздах проходят сосуды сердца и залегает жировая клетчатка.

[[pic74]]
[caption="Рис. 74. "]
.Сердце (вид спереди)
image::image075.png[]

Сердце человека - четырехкамерное. Продольной перегородкой оно разделено на две половины: правую, содержащую венозную кровь, и левую, заполненную артериальной кровью. Каждая половина сердца состоит из двух камер: верхней - предсердия и нижней — желудочка (рис. <<pic75,75>>).

*Правое предсердие* представляет собой полость, в которую открываются _верхняя_ и _нижняя полые вены,_ а также _венечный синус_ (в него собирается кровь из собственных вен сердца). Кпереди предсердие продолжается в полый отросток — _правое ушко._ На перегородке, отделяющей правое предсердие от левого, имеется углубление - _овальная ямка._ Эта ямка представляет собой заросшее сразу после рождения овальное отверстие, посредством которого во внутриутробный период развития предсердия сообщались между собой. Внутренняя поверхность правого предсердия гладкая, за исключением полости правого ушка, где располагаются похожие на валики _гребенчатые мышцы._ Правое предсердие сообщается с правым желудочком через _правое предсердно-желудочковое отверстие._

[[pic75]]
[caption="Рис. 75. "]
.Камеры сердца
image::image076.png[]

*Правый желудочек.* Кровь в правый желудочек поступает из правого предсердия в момент сокращения сердечной мышцы предсердий (систолы предсердий) и расслабления мышцы желудочков (диастолы желудочков). При следующем затем сокращении (систоле) желудочков кровь изгоняется из правого желудочка в _легочный ствол,_ берущий из него начало. Правое предсердно-желудочковое отверстие в фазу систолы желудочков закрывается _правым предсердно-желудочковым клапаном,_ состоящим из трех створок (вследствие чего другое название этого клапана - _трехстворчатый_). Каждая из створок клапана представляет собой складку внутренней оболочки сердца _(эндокарда)._ К свободному краю створок прикрепляются сухожильные нити, с помощью которых три сосочковые мышцы, расположенные в полости желудочка, при своем сокращении предотвращают выворачивание створок в полость предсердия в момент систолы желудочков. На внутренней поверхности стенки правого желудочка имеется множество мышечных перекладин - _мясистых трабекул_ (рис. <<pic76,76>>).

В устье _легочного ствола_ расположен клапан _(клапан легочного ствола),_ образованный тремя _полулунными заслонками,_ которые при своем смыкании в фазу диастолы желудочков препятствуют обратному току крови из легочного ствола в правый желудочек. Полулунные заслонки имеют форму карманов.

*Левое предсердие* имеет _левое ушко,_ в котором хорошо выражены гребенчатые мышцы. Кровь в левое предсердие поступает по четырем _легочным венам._ Полость его сообщается с левым желудочком через _левое предсердно-желудочковое отверстие._

*Левый желудочек* имеет более толстые стенки, чем правый. На его внутренней поверхности хорошо выражены мышечные перекладины _(мясистые трабекулы)_ и две _сосочковые мышцы,_ которые натягивают сухожильные нити, прикрепляющиеся к свободным краям двух створок _левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана._

[[pic76]]
[caption="Рис. 76. "]
.Вскрытые полости сердца
image::image077.png[]

Этот клапан в фазу систолы желудочков закрывает _левое предсердно-желудочковое отверстие._ Из левого желудочка берет свое начало _аорта,_ у основания которой имеется _клапан аорты,_ образованный тремя _полулунными заслонками._ В фазу диастолы желудочков полулунные заслонки заполняются кровью и смыкаются, препятствуя обратному поступлению крови из аорты в левый желудочек.

Стенка сердца состоит из трех _оболочек:_ внутренней оболочки _(эндокарда),_ средней оболочки _(миокарда)_ и наружной оболочки _(эпикарда)._

_Эндокард_ покрывает всю внутреннюю поверхность сердца, сосочковые мышцы, сухожильные нити и образует клапаны сердца. Он представляет собой тонкую соединительнотканную пластинку, в которой содержатся гладкие мышечные клетки. Поверхность эндокарда, обращенная в полость сердца, выстлана эндотелием, под которым лежит толстая базальная мембрана.

_Миокард_ составляет наиболее толстый слой стенки сердца. Он построен из поперечнополосатых мышечных клеток (сердечных миоцитов, или _кардиомиоцитов,_ - особого вида сократимой ткани). Они выполняют сократительную функцию, обеспечивая ритмические изменения объема сердца. Граница между соседними кардиомиоцитами имеет вид темной полосы и называется _вставочным диском._ Вставочные диски играют существенную роль в передаче возбуждения с одного кардиомиоцита на другой. С помощью дисков кардиомиоциты соединяются в мышечные волокна. Снаружи мышечные волокна окружены рыхлой соединительной тканью, в которой содержится большое количество кровеносных и лимфатических капилляров. Подсчитано, что каждый сердечный миоцит получает питание из 1-2 капилляров.

_Эпикард,_ покрывающий сердце снаружи, представляет собой висцеральный листок серозной оболочки (перикарда), плотно срастающийся с миокардом.

Мышечные волокна миокарда прикрепляются к _фиброзным кольцам,_ расположенным у основания клапанов сердца и образующим вместе с межмышечной соединительной тканью опорный аппарат сердечной мышцы (рис. <<pic77,77>>).

[[pic77]]
[caption="Рис. 77. "]
.Фиброзный остов сердца
image::image078.png[]

Фиброзные кольца не только служат опорой клапанному аппарату, но и обусловливают возможность раздельного сокращения миокарда предсердий и миокарда желудочков. В предсердиях различают два мышечных слоя: поверхностный, охватывающий оба предсердия, и глубокий, принадлежащий отдельно каждому, предсердию. Мускулатура желудочков, особенно левого, отличается мощным развитием и состоит из трех слоев. Волокна поверхностного продольного слоя, начинаясь от фиброзных колец, спускаются к верхушке сердца, где загибаются, образуя _завиток,_ и переходят в глубокий продольный слой. Между этими, общими для желудочков, продольными слоями располагается средний, круговой мышечный слой, который является самостоятельным для каждого желудочка.

В миокарде имеется специальная _проводящая система сердца,_ играющая важную роль в регуляции ритмических сокращений сердца и координации работы мышечных волокон. Проводящая система сердца состоит из своеобразно устроенных сердечных миоцитов, богато иннервируемых. Проводящую систему образуют особые узлы и пучки (рис. <<pic78,78>>), имеющие определенную локализацию и расположенные непосредственно под эндокардом. Проводящая система обеспечивает автоматизм работы сердца и сердечный ритм.

[[pic78]]
[caption="Рис. 78. "]
.Проводящая система сердца
image::image079.png[]

*Кровоснабжение и иннервация сердца.* Питание сердца осуществляется правой и левой _венечными артериями._ Они отходят от аорты на уровне ее клапана (см. рис. <<pic74,74>>). Кровь в венечные артерии поступает во время диастолы желудочков, когда полулунные заслонки клапана аорты смыкаются и открывается вход в венечные сосуды.

_Правая венечная артерия,_ огибая сердце справа по венечной борозде, переходит на его заднюю поверхность и по задней межжелудочковой борозде достигает верхушки сердца, где анастомозирует с ветвями левой венечной артерии. Правая венечная артерия кровоснабжает большую часть правой половины сердца, заднюю часть межжелудочковой перегородки, а в левом желудочке часть задней стенки и заднюю сосочковую мышцу.

_Левая венечная артерия,_ отходя от аорты, разделяется на две ветви и кровоснабжает большую часть левой половины сердца и небольшую часть передней стенки правого желудочка. Одна из ее ветвей огибает по венечной борозде сердце с левой стороны.

Большая часть вен сердца впадает в _венечный синус,_ который лежит в одноименной борозде и открывается в правое предсердие. Часть венозной крови от передней поверхности сердца непосредственно оттекает в правое предсердие по _передним венам сердца_ и _наименьшим венам,_ минуя венечный синус.

Сердце _иннервируется_ автономной нервной системой: ветвями _блуждающего нерва_ (парасимпатическая иннервация) и _симпатического ствола_ (симпатическая иннервация).

==== 3.1.3. Сосуды малого круга кровообращения

Малый круг кровообращения служит для обогащения кислородом венозной крови, оттекающей от органов, и удаления из нее избытков углекислоты. Эти процессы совершаются в легких, через которые проходит вся кровь, циркулирующая в организме человека (см. рис. <<pic68,68>>).

Из правого желудочка сердца, куда поступает венозная кровь, берет начало _легочный ствол_ (truncus pulmonalis). Он разделяется на _правую_ (a. pulmonalis dext.) и _левую легочные артерии_ (a. pulmonalis sin.), каждая из которых направляется к соответствующему легкому. Подходя к легким, легочные артерии делятся на ветви, несущие кровь к соответствующим долям легкого (рис. <<pic79,79>>). Ветви легочных артерий сопровождают на всем протяжении бронхи и, повторяя их разветвления, делятся на все более мелкие внутрилегочные сосуды. На уровне альвеол они переходят в легочные капилляры. В капиллярах кровь отдает избыток углекислоты и насыщается кислородом, в результате чего становится артериальной и приобретает алый цвет.

Обогащенная кислородом кровь собирается сначала в мелкие, а затем в крупные вены, которые повторяют ход артериальных сосудов и бронхов. Оттекающая от легких кровь собирается в _легочные вены_ (vv. pulmonales). От каждого легкого идет по две вены. Эти четыре легочных вены открываются в левое предсердие.

Сосуды малого круга кровообращения непосредственно в кровоснабжении тканей легкого не участвуют. Кровоснабжение легких как органа осуществляется сосудами большого круга кровообращения.

[[pic79]]
[caption="Рис. 79. "]
.Схема перемещения крови по сосудам малого круга кровообращения
image::image080.png[]

==== 3.1.4. Аорта и ее основные ветви

Аортой начинается большой круг кровообращения, который служит для доставки питательных веществ и кислорода всем органам. Она берет начало из левого желудочка сердца (рис. <<pic80,80>>).

Аорта разветвляется на _артерии,_ которые направляются ко всем органам и тканям тела и переходят в толще их в _артериолы_ и далее в _капилляры,_ через стенку которых происходит обмен веществами и газами между кровью и клетками органов. Насыщенная продуктами обмена и углекислотой венозная кровь по _венулам_ собирается в _вены,_ которые постепенно сливаются в два крупных ствола — _верхнюю_ (несущую кровь от верхней половины тела) и _нижнюю_ (от нижней половины тела) _полые вены,_ впадающие в правое предсердие. Здесь заканчивается большой (или телесный) круг кровообращения.

[[pic80]]
[caption="Рис. 80. "]
.Схема перемещения крови по сосудам большого круга кровообращения
image::image081.png[]

*Аорта* (aorta), выйдя из левого желудочка сердца, направляется вверх и несколько вправо _(восходящая часть аорты),_ затем дугообразно отклоняется назад и влево, огибая левый главный бронх _(дуга аорты),_ и переходит в свою _нисходящую часть,_ которая располагается вдоль позвоночного столба (рис. <<pic81,81>>). Часть нисходящей аорты, лежащая в грудной полости, называется _грудной аортой,_ а часть, располагающаяся в брюшной полости - _брюшной аортой._

[[pic81]]
[caption="Рис. 81. "]
.Аорта и отходящие от нее ветви
image::image082.png[]

Уже в брюшной полости на уровне IV поясничного позвонка аорта делится на _правую_ и _левую общие подвздошные артерии._ Место разделения называют _бифуркацией аорты._ На всем протяжении аорты от нее отходят ветви, кровоснабжающие все части тела и органы (табл. <<tabl10,10>>).

Ветви аорты направляются к органам по закону кратчайшего расстояния. От восходящей части аорты отходят _венечные артерии_ (a. coronaria dext. и a. coronaria sin.) к сердцу. От дуги аорты вверх отходят три крупных сосуда: _плечеголовной ствол_ (truncus brachiocephalicus), _левая общая сонная_ (a. carotis communis sin.) и _левая подключичная артерии_ (a. subclavia sin.).

[[tabl10]]
[caption="Таблица 10. "]
.Основные ветви аорты

[width="100%",cols="24%,47%,29%",options="header"]
|===
^.^|Части аорты ^.^|Основные ветви ^.^|Области кровоснабжения
h|Восходящая часть |Правая и левая венечные артерии |Сердце
|Дуга аорты |Плечеголовной ствол (разделяется на правые общую сонную артерию и подключичную артерию)

Левая общая сонная артерия

Левая подключичная артерия |Голова, шея, верхние конечности
.7+|Грудная часть нисходящей аорты 2+|_Висцеральные ветви:_
a|* бронхиальные; .3+|Органы, лежащие в грудной полости
a|* пищеводные;
a|* перикардиальные и др.
2+|_Париетальные ветви:_
a|* задние межреберные артерии (10 пар); |Стенки грудной полости
a|* верхние диафрагмальные артерии |Диафрагма
.11+|Брюшная часть нисходящей аорты 2+|_Висцеральные ветви:_
a|* чревный ствол; |Желудок, печень, селезенка, поджелудочная железа
a|* верхняя брыжеечная артерия; |Тонкая кишка и часть толстой кишки
a|* нижняя брыжеечная артерия; |Толстая кишка, включая прямую кишку
a|* почечные артерии; |Почки
a|* яичковые (яичниковые) артерии; |Яички (у мужчин), яичники (у женщин)
a|* средние надпочечниковые артерии |Надпочечники
2+|_Париетальные ветви:_
a|* нижние диафрагмальные артерии; |Диафрагма
a|* поясничные артерии; .2+|Стенки брюшной полости
a|* срединная крестцовая артерия
|===

От нисходящей части аорты к стенкам полостей тела направляются парные _париетальные_ (пристеночные) _ветви,_ а к лежащим в полостях органам - _висцеральные_ (внутренностные) _ветви._

*Кровоснабжение шеи и головы.* _Общая сонная артерия_ (a. carotis communis) — парный сосуд; справа отходит от плечеголовного ствола, слева - от дуги аорты. Левая и правая общие сонные артерии, поднимаясь вверх, располагаются по сторонам от трахеи и пищевода, входя в состав сосудисто-нервного пучка шеи, в образовании которого принимают участие также внутренняя яремная вена и блуждающий нерв. На уровне верхнего края щитовидного хряща общая сонная артерия разделяется на наружную и внутреннюю сонные артерии.

_Внутренняя сонная артерия_ (a. carotis int.) идет по направлению к голове и проникает в полость черепа. Внутренняя сонная артерия принимает участие в кровоснабжении головного мозга и глазного яблока. Основными ее ветвями являются _передняя_ и _средняя мозговые артерии, глазная артерия. Глазная артерия_ из полости черепа проникает в глазницу, где снабжает кровью глазное яблоко, его мышцы и слезную железу, а затем выходит за пределы глазницы и питает веки, кожу и мышцы лба, слизистую оболочку полости носа, анастомозируя с концевыми разветвлениями наружной сонной артерии.

_Наружная сонная артерия_ (a. carotis ext.) направляется к голове, отдавая по ходу ветви, кровоснабжающие органы шеи (щитовидную железу, глотку, верхнюю часть гортани), язык, подчелюстную, подъязычную и околоушную слюнные железы, верхнюю и нижнюю челюсти вместе с зубами, кожу и мышцы лица и височно-затылочной области (рис. <<pic82,82>>). Наиболее крупными ветвями наружной сонной артерии являются _верхняя щитовидная, язычная, лицевая, затылочная, поверхностная височная и верхнечелюстная артерии._

_Подключичная артерия_ (a. subclavia) справа отходит от плечеголовного ствола, а слева - непосредственно от дуги аорты. Огибая I ребро сверху, подключичная артерия проходит вместе с плечевым нервным сплетением под ключицей и, попадая в подмышечную ямку, продолжается под названием _подмышечной артерии._ 

[[pic82]]
[caption="Рис. 82. "]
.Артерии головы и шеи
image::image083.png[]

Подключичная артерия принимает участие в кровоснабжении спинного и головного мозга, нижней части гортани, трахеи и пищевода, щитовидной железы и тимуса; кожи и мышц переднего отдела стенки грудной и брюшной (выше пупка) полостей, шеи, а также диафрагмы. От подключичной артерии отходят: _позвоночная артерия_ (идущая к головному мозгу), _внутренняя грудная артерия, щитошейный ствол_ и ряд других ветвей.

*Кровоснабжение стенок и органов грудной, брюшной и тазовой полостей.* Стенки грудной и брюшной полостей получают кровь из многочисленных _париетальных_ (пристеночных) _ветвей_ нисходящей части аорты и сосудов, проходящих в передней грудной и брюшной стенках. Это - _межреберные и поясничные артерии,_ которые отдают также веточки, питающие спинной мозг, и _внутренняя грудная артерия_ (a. thoracica int.), отходящая от подключичной артерии.

10 пар _задних межреберных артерий_ (аа. intercostales post.) отходят от грудной аорты, располагаясь в III—XII межреберных промежутках, и питают ребра, мышцы и кожу спины и боковых отделов груди, а также мышцы и кожу живота, диафрагму, отдают веточки к спинному мозгу. Кпереди они анастомозируют с _передними межреберными артериями,_ которые отходят от _внутренней грудной артерии._

4 пары _поясничных артерий_ (аа. lumbales) отходят от брюшной аорты и снабжают кровью кожу и мышцы задней стенки живота, а также спинной мозг.

Непарная _срединная крестцовая артерия_ (a. sacralis mediana) кровоснабжает крестец и копчик.

К органам, расположенным в грудной полости, - пищеводу, трахее, бронхам (и легким), перикарду и др., от грудной части аорты отходят _висцеральные ветви,_ имеющие одноименные с органом названия.

Органы, расположенные в брюшной полости, кровоснабжаются _висцеральными ветвями,_ отходящими от брюшной части аорты (см. рис. <<pic81,81>>, табл. <<tabl10,10>>). К непарным органам направляются непарные висцеральные ветви брюшной аорты.

_Чревный ствол (truncus coeliacus)_ - короткий толстый сосуд, отходящий от аорты на уровне XII грудного позвонка. Почти сразу делится на три ветви - _левую желудочную артерию, общую печеночную артерию_ и _селезеночную артерию,_ которые кровоснабжают органы, расположенные в верхней части брюшной полости: печень, селезенку, желудок, поджелудочную железу, часть двенадцатиперстной кишки. _Левая желудочная артерия_ идет вдоль малой кривизны желудка навстречу _правой желудочной артерии,_ отходящей от общей печеночной артерии. _Общая печеночная артерия,_ направляясь к воротам печени, отдает по пути ветви к желудку, двенадцатиперстной кишке и поджелудочной железе. _Селезеночная артерия_ проходит по верхнему краю поджелудочной железы к селезенке, питая оба этих органа, а также желудок и большой сальник. Вокруг желудка образуется артериальное кольцо из анастомозирующих друг с другом сосудов, лежащих вдоль его большой и малой кривизны.

_Верхняя брыжеечная артерия_ (a. mesenterica sup.) отходит от аорты чуть ниже чревного ствола. Проникает в корень брыжейки тонкой кишки, где разделяется на 10-15 ветвей, кровоснабжающих тощую и подвздошную кишки, а также отдает ветви к толстой кишке (слепой с червеобразным отростком, восходящей и поперечной ободочным кишкам). Все эти артерии анастомозируют друг с другом. Одна из ветвей верхней брыжеечной артерии направляется к поджелудочной железе и двенадцатиперстной кишке, образуя анастомоз с ветвями общей печеночной артерии. Таким образом, эти два органа получают кровь и из верхней брыжеечной артерии и из чревного ствола.

_Нижняя брыжеечная артерия_ (a. mesenterica inf.) отходит от аорты на уровне III поясничного позвонка и питает нисходящую ободочную, сигмовидную и верхний отдел прямой кишки. Ее ветви анастомозируют с ветвями верхней брыжеечной артерии и с ветвями внутренней подвздошной артерии, кровоснабжающими нижние отделы прямой кишки.

Парные органы, лежащие в брюшной полости, получают кровь из парных висцеральных ветвей брюшной аорты. Наиболее крупными являются _почечные артерии_ (аа. renales), отходящие от аорты на уровне II поясничного позвонка и направляющиеся под прямым углом в ворота почек. Они дают ветви к надпочечникам и мочеточникам. Надпочечники получают также ветви непосредственно из аорты _(средние надпочечниковые артерии)._

Артерии, питающие половые железы, начинаются ниже почечных артерий и спускаются в полость таза по задней стенке живота. У мужчин это правая и левая _яичковые артерии_ (аа. testiculares), которые проникают в мошонку через паховый канал в составе семенного канатика. У женщин - это правая и левая _яичниковые артерии_ (аа. ovaricae). Высокое отхождение сосудов, питающих яички и яичники, обусловлено эмбриональной закладкой половых желез в поясничной области, где ветви к ним возникли по кратчайшему расстоянию от аорты, а в дальнейшем удлинялись в связи с опусканием желез.

_Левая и правая общие подвздошные артерии_ (a. iliaca communis) образуются в результате бифуркации (разделения) аорты. Каждая из них, в свою очередь, на уровне крестцово-подвздошного сустава разделяется на внутреннюю и наружную подвздошные артерии.

_Внутренняя подвздошная артерия_ (a. iliaca int.) спускается в малый таз, где дает ветви к его стенкам и органам. Кровоснабжает средний и нижний отделы прямой кишки, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, матку и влагалище (у женщин), предстательную железу, семенные пузырьки, семявыносящий проток и половой член (у мужчин), мышцы стенок таза и промежности, а также мышцы ягодичной области, тазобедренный сустав и приводящие мышцы бедра.

Из висцеральных ветвей внутренней подвздошной артерии наиболее хорошо выражены _пупочная артерия, мочепузырные_ и _прямокишечные артерии,_ а также _маточная_ артерия у женщин. Крупными париетальными ветвями являются _подвздошно-поясничная артерия,_ лежащая в полости таза, и выходящие из таза _запирательная артерия, верхняя и нижняя ягодичные артерии,_ которые питают: первая — тазобедренный сустав и приводящие мышцы бедра, вторые - ягодичные мышцы. _Внутренняя половая артерия,_ проникнув из таза в область промежности, кровоснабжает мышцы этой области, нижнюю часть прямой кишки и наружные половые органы.

_Наружная подвздошная артерия_ (a. iliaca ext.) выходит на бедро и снабжает кровью нижнюю конечность. Несколько ее ветвей питают мышцы передней брюшной стенки (ниже пупка).

*Кровоснабжение верхней конечности.* _Подмышечная артерия_ (a. axillaris) является продолжением подключичной артерии. Она проходит в подмышечной ямке, отдавая ветви, принимающие участие в кровоснабжении близлежащих мышц, суставов (плечевого и акромиально-ключичного) и соответствующих участков кожи.

Непосредственным продолжением подмышечной артерии является _плечевая артерия_ (a. brachialis), которая лежит на плече медиально от двуглавой мышцы плеча. Своими ветвями она кровоснабжает плечевую кость, мышцы и кожу плеча, а также локтевой сустав (рис. <<pic83,83>>). Переходя в локтевую ямку, плечевая артерия делится на свои конечные ветви: _локтевую_ и _лучевую артерии._ Эти артерии проходят на предплечье и по ходу отдают многочисленные ветви, участвующие в кровоснабжении костей, суставов, мышц и кожи предплечья и кисти.

_Лучевая артерия_ (a. radialis) идет вдоль лучевой кости и у дистального конца предплечья располагается так поверхностно, что ее пульсации легко прощупать.

[[pic83]]
[caption="Рис. 83. "]
.Артерии верхней конечности
image::image084.png[]

_Локтевая артерия_ (a. ulnaris) имеет больший диаметр, проходит вдоль локтевой кости и лежит глубже. Оба этих сосуда питают одноименные кости, мышцы и кожу предплечья, а также отдают ветви к локтевому суставу и к лучезапястному суставу. В результате в области локтевого сустава из ветвей плечевой, локтевой и лучевой артерий образуется сеть анастомозов - _локтевая суставная сеть;_ в области запястья формируется _сеть запястья._ Эти сети обеспечивают непрерывный приток крови в область сустава при движениях, когда то одни, то другие сосуды могут оказаться пережатыми.

На кисти конечные ветви лучевой артерии анастомозиру ют с конечными ветвями локтевой артерии и образуют _глубокую_ и _поверхностную ладонные дуги._ От глубокой и поверхностной ладонных дуг отходят тонкие артерии, питающие кости, мышцы и кожу кисти и пальцев. Ладонные дуги имеют важное функциональное значение - обеспечивают равномерный приток крови к пальцам (наиболее дистально расположенным сегментам конечностей).

*Кровоснабжение нижней конечности.* _Наружная подвздошная артерия_ (a. iliaca ext.) выходит из полости таза под паховой связкой и продолжается на бедро под названием _бедренной артерии_ (рис. <<pic84,84>>).

_Бедренная артерия_ (a. femoralis) - основная магистраль нижней конечности — лежит вместе с бедренной веной в передней борозде бедра, а затем смещается медиально и переходит на его заднюю сторону. Кровоснабжение бедренной кости, мышц и кожи бедра осуществляется из _глубокой артерии бедра,_ отходящей от бедренной артерии в самом ее начале. Ветви бедренной артерии кровоснабжают также наружные половые органы и кожу передней брюшной стенки.

Проникнув в подколенную ямку, бедренная артерия получает название _подколенной артерии. Подколенная артерия_ (a. poplitea) отдает пять парных, анастомозирующих между собой ветвей, которые (вместе с ветвями бедренной и передней большеберцовой артерий) образуют _коленную суставную сеть,_ питающую коленный сустав и окружающие его мышцы. На голени _подколенная артерия_ делится на _переднюю_ и _заднюю большеберцовые артерии._

_Передняя большеберцовая артерия_ (a. tibialis ant.) кровоснабжает переднюю группу мышц голени и выходит на стопу как _тыльная артерия стопы_ (a. dorsalis pedis). _Задняя большеберцовая артерия_ (a. tibialis post.) питает остальные мышцы голени и ее кости. Обогнув медиальную лодыжку снизу (здесь она лежит поверхностно и может быть прижата к кости), _задняя большеберцовая артерия_ выходит на подошву и заканчивается двумя ветвями: _медиальной_ и _латеральной подошвенными артериями_ (а. plantaris med. и a. plantaris lat.), которые образуют _подошвенную дугу. Тыльная артерия стопы_ отдает глубокую ветвь к подошвенной дуге и заканчивается _как дугообразная артерия._ Вместе с тыльной артерией стопы подошвенные артерии осуществляют кровоснабжение стопы и пальцев.

[[pic84]]
[caption="Рис. 84. "]
.Артерии нижней конечности
image::image085.png[]

При этом между сосудами тыльной и подошвенной поверхности стопы имеются анастомозы в виде _прободающих ветвей,_ что служит функциональным приспособлением для равномерного ее кровоснабжения.

==== 3.1.5. Пути венозного оттока

Артериальная кровь, приносимая артериями, по мере их разветвления переходит в многочисленные _капилляры,_ которые пронизывают все органы. Из капилляров кровь собирается сначала в _венулы и_ мелкие венозные сосуды, а затем - в более крупные вены и по ним достигает правого предсердия. Все пути оттока крови можно разделить на:

[arabic]
. _верхнюю полую вену_ с ее притоками, по которым кровь оттекает от верхней половины туловища, головы, шеи и верхних конечностей;

. _нижнюю полую вену_ с ее притоками, отводящими кровь от нижней половины туловища и нижних конечностей;

. _воротную вену печени_ с ее притоками, обеспечивающими отток крови от внутренних органов брюшной полости, участвующих в пищеварении, и селезенки (рис. <<pic85,85>>).

Вены, особенно поверхностно расположенные (такие как срединная вена локтя, подключичная вена), используют для быстрого введения лекарственных веществ непосредственно в кровь.

*Верхняя полая вена и ее притоки.* В верхнюю полую вену поступает кровь из многочисленных венозных сосудов, собирающих ее от тех областей тела, которые кровоснабжаются ветвями дуги аорты и грудной части нисходящей аорты. Венозные сосуды обычно повторяют ход соответствующих артериальных сосудов, лежат рядом с ними и большей частью имеют одноименные названия.

Отток крови от головы и шеи происходит по поверхностным и глубоким венам этих областей. К поверхностным венам относятся наружная яремная вена и ее притоки. Поверхностные вены располагаются в подкожной клетчатке, где образуют сравнительно густые подкожные венозные сплетения. К глубоким венам относятся внутренняя яремная вена, а также сосуды, отводящие кровь в подключичную вену.

_Наружная яремная вена_ (v. jugularis ext.) идет по наружной поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы и впадает в венозный угол, образованный слиянием подключичной и внутренней яремной вен. Она собирает кровь от поверхностных слоев головы в затылочной области и передних отделов шеи.

[[pic85]]
[caption="Рис. 85. "]
.Притоки верхней и нижней полых вен
image::image086.png[]

_Внутренняя яремная вена_ (v. jugularis int.) - это основная магистраль оттока крови от органов головы и шеи. Она начинается от яремного отверстия в основании черепа и является непосредственным продолжением сигмовидного синуса твердой мозговой оболочки, в который собирается кровь, оттекающая от головного мозга и глазного яблока. На шее внутренняя яремная вена идет в составе сосудисто-нервного пучка шеи вместе с общей сонной артерией и блуждающим нервом. Во внутреннюю яремную вену оттекает также кровь от глотки, языка, щитовидной железы. Притоками внутренней яремной вены являются _лицевая_ и _занижнечелюстная вены,_ собирающие кровь из лицевой и височной областей головы. В нижней трети шеи внутренняя яремная вена сливается с _подключичной веной_ и образует _плечеголовную вену._

_Вены верхней конечности_ подразделяют на глубокие и поверхностные (подкожные).

Глубокие вены сопровождают одноименные артерии; каждую артерию сопровождают обычно две вены. Исключение составляют только вены пальцев и _подмышечная вена_ (v. axillaris), которая образуется от соединения двух _плечевых вен_ (v. brachialis) и идет от нижнего края большой грудной мышцы до ключицы, где переходит в подключичную вену. Все глубокие вены верхней конечности имеют многочисленные притоки в виде мелких вен, собирающих кровь от костей, суставов и мышц тех областей, в которых они проходят.

К поверхностным венам относятся _латеральная_ (головная) и _медиальная_ (основная) _подкожные вены руки._ Они начинаются из тыльной венозной сети кисти, идут по соответствующим сторонам предплечья и плеча и впадают в глубокие вены. Основная вена открывается в плечевую вену, а головная - в подмышечную вену. Между подкожными венами имеются многочисленные анастомозы, из которых практическое значение имеет _срединная вена локтя,_ служащая местом для внутривенного введения лекарственных веществ, переливания крови и взятия ее для лабораторных исследований.

_Подключичная вена_ (v. subclavia) является естественным продолжением подмышечной вены и отводит венозную кровь от всей верхней конечности.

В области слияния подключичной и внутренней яремной вен образуется венозный угол. В _левый венозный угол_ впадает грудной (лимфатический) проток, через который лимфа поступает в венозное русло, а в _правый венозный угол_ — правый лимфатический проток. В результате слияния подключичной и внутренней яремной вен формируется _плечеголовная вена_ (v. brachiocephalica). Левая и правая плечеголовные вены являются корнями верхней полой вены. Они сливаются на уровне I реберного хряща с правой стороны грудины.

_Верхняя полая вена_ (v. cava sup.), образующаяся из слияния двух плечеголовных вен, представляет собой короткий (5-8 см) тонкостенный сосуд, диаметр которого у взрослого человека достигает 2,5 см. Она открывается в правое предсердие.

Притоком верхней полой вены является _непарная вена,_ идущая вдоль позвоночного столба справа. Слева от позвоночного столба проходит _полунепарная вена,_ впадающая в непарную вену. Эти вены имеют многочисленные притоки, среди которых выделяют париетальные — _задние межреберные вены,_ собирающие кровь от позвоночного столба, мышц спины, задних и боковых отделов грудной клетки, диафрагмы, и висцеральные притоки, несущие кровь от органов грудной полости (пищеводные, бронхиальные, перикардиальные вены).

*Нижняя полая вена и ее притоки.* Нижняя полая вена объединяет пути оттока крови от нижней половины туловища и нижних конечностей, т.е. от тех областей тела, которые кровоснабжаются из ветвей брюшной части аорты и подвздошных артерий.

Отток крови от нижних конечностей осуществляется по глубоким и поверхностным венам. Они имеют большое число хорошо выраженных клапанов и образуют многочисленные анастомозы.

Глубокие вены (обычно две) сопровождают одноименные артерии нижней конечности. _Передние_ и _задние большеберцовые вены,_ сливаясь, образуют _подколенную вену,_ которая лежит в подколенной ямке поверхностнее подколенной артерии и принимает многочисленные притоки, отводящие кровь от коленного сустава и близлежащих мышц. Перейдя на бедро, подколенная вена продолжается под названием _бедренной вены_ (v. femoralis). В нее впадают многочисленные вены, отводящие кровь от мышц бедра.

Поверхностные вены образуют довольно густое подкожное венозное сплетение, в которое собирается кровь от кожи и поверхностных слоев мышц нижней конечности. Наиболее крупными среди поверхностных вен являются _малая и большая подкожные вены ноги._ Они берут начало из тыльных венозных сетей стопы. Малая подкожная вена проходит на голень позади латеральной лодыжки и впадает в подколенную вену. Большая подкожная вена поднимается по медиальной поверхности голени и бедра и впадает в бедренную вену вблизи паховой связки. Здесь в нее или непосредственно в бедренную вену впадают вены от наружных половых органов. Вены нижних конечностей имеют многочисленные клапаны, которые препятствуют обратному току крови.

_Наружная подвздошная вена_ (v. iliaca ext.) является продолжением бедренной вены. Она проходит под паховой связкой и принимает также кровь от передней брюшной стенки.

_Внутренняя подвздошная вена_ (v. iliaca int.) лежит позади одноименной артерии и собирает кровь от органов малого таза, его стенок, наружных половых органов, а также от мышц и кожи ягодичной области. В стенках органов, расположенных в тазовой полости, которые изменяют свой объем при функционировании, образуются _венозные сплетения,_ способствующие перераспределению крови и ее беспрепятственному оттоку (прямокишечное, мочепузырное, простатическое, маточное и влагалищное венозные сплетения).

_Общая подвздошная вена_ (v. iliaca communis) образуется в результате слияния внутренней и наружной подвздошных вен на уровне крестцово-подвздошного сустава. Левая и правая общие подвздошные вены являются корнями нижней полой вены.

_Нижняя полая вена_ (v. cava inf.) формируется на уровне IV поясничного позвонка, где происходит слияние общих подвздошных вен. Она идет вверх вдоль позвоночного столба справа от брюшной аорты, проходит через диафрагму и открывается в правое предсердие. Нижняя полая вена - наиболее крупный венозный сосуд, ее диаметр достигает 3 см. Помимо крови, оттекающей от нижних конечностей, стенок и органов таза, в нижнюю полую вену поступает кровь от печени, почек, надпочечников и половых желез, а также от нижних отделов брюшной стенки и поясничной области. Висцеральными притоками нижней полой вены являются парные _почечные, надпочечниковые_ и _яичковые (яичниковые) вены,_ а также _печеночные вены;_ париетальными - _нижние диафрагмальные вены_ и четыре пары _поясничных вен,_ сохраняющих сегментарный ход. Поясничные вены каждой стороны соединены между собой вертикальным анастомозом, который выше диафрагмы продолжается справа в _непарную,_ а слева - в _полунепарную вены._

*Воротная вена печени и ее притоки.* _Воротная вена печени_ (v. portae hepatis) занимает в организме человека особое положение. Она собирает кровь от органов желудочно-кишечного тракта, расположенных в брюшной полости, и селезенки. В отличие от верхней и нижней полых вен, воротная вена печени начинается и заканчивается капиллярами. Это связано с тем, что оттекающая от органов пищеварения кровь подвергается в печени специальной фильтрации и очистке.

_Воротная вена печени_ - короткий, широкий сосуд. Ее корнями являются: _верхняя брыжеечная, селезеночная_ и _нижняя брыжеечная вены,_ в которые собирается кровь, оттекающая от органов желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы и селезенки (рис. <<pic86,86>>).

[[pic86]]
[caption="Рис. 86. "]
.Воротная вена печени и ее притоки
image::image087.png[]

Воротная вена направляется к воротам печени, где разделяется на ветви соответственно долям печени. Внутри печени портальные сосуды многократно ветвятся. Конечные ветви воротной вены проходят между дольками печени _(междольковые вены)_ вместе с терминальными междольковыми разветвлениями печеночной артерии. Из междольковых вен кровь, оттекающая от органов желудочно-кишечного тракта, попадает в _печеночные синусоиды_ (широкие капилляры), где она подвергается очистке. Из печеночных синусоидов кровь собирается в _центральные вены,_ расположенные в центре печеночной дольки. Центральные вены, сливаясь между собой, образуют _печеночные вены,_ которые в виде двух-трех стволиков открываются в нижнюю полую вену в том месте, где она плотно прилежит к задней поверхности печени.

Корни воротной вены анастомозируют с венами, относящимися к бассейнам верхней и нижней полых вен. Образующиеся анастомозы имеют практическое значение как окольные пути перераспределения и оттока крови.

==== 3.1.6. Пути оттока лимфы

Как уже отмечалось, лимфа и лимфатические сосуды являются составной частью сердечно-сосудистой системы. Наряду с венозным руслом это другое важное звено оттока жидкости и растворенных в ней кристаллоидов и белковых веществ от органов и тканей. Лимфатическое русло состоит из многочисленных _лимфатических капилляров,_ которые слепо начинаются в тканях и органах, _лимфатических сосудов, стволов_ и _протоков._ По мере продвижения лимфа проходит через _ряд лимфатических узлов._ Последние в большей мере относятся к лимфоидной системе. Лимфатические сосуды заполнены лимфой. Она движется в одном направлении - от органов к сердцу и вливается в венозное русло (рис. <<pic87,87>>).

_Лимфатические сосуды_ имеют сравнительно тонкую стенку. В них имеется множество клапанов, которые позволяют лимфе двигаться только в одном направлении - к сердцу. От большинства органов и кожи идут отводящие лимфатические сосуды, которые обычно сопровождают одноименные вены.

[[pic87]]
[caption="Рис. 87. "]
.Пути оттока лимфы и регионарные лимфатические узлы
image::image088.png[]

По мере продвижения к месту впадения лимфатических сосудов в венозные лимфа проходит через каскад различных лимфатических узлов. В них лимфа подвергается специальной биологической обработке в зависимости от содержащихся в ней чужеродных веществ и антигенов (подробнее см. «Лимфоидная система»).

_Лимфатические узлы_ могут лежать изолированно или группами. Всего у человека их насчитывается более 400. Различают лимфатические узлы, расположенные в области ворот органов, а также регионарные узлы, через которые происходит отток лимфы от определенных областей тела. Более подробное описание лимфатических узлов дается в следующей главе.

_Грудной проток_ (ductus thoracicus) является центральным коллектором, в который собирается большая часть лимфы. В него оттекает лимфа от обеих нижних конечностей, органов и стенок брюшной полости, левой половины грудной полости, левой части шеи и головы и левой верхней конечности. Грудной проток начинается на уровне I поясничного позвонка от слияния трех крупных лимфатических сосудов: двух _поясничных стволов (левого_ и _правого),_ по которым оттекает лимфа от нижних конечностей, стенок и органов малого таза, и _кишечных стволов,_ отводящих лимфу от органов брюшной полости, главным образом, от тонкой кишки. В месте слияния названных сосудов имеется расширение - _цистерна грудного протока._

Грудной проток имеет длину 30-40 см и проходит спереди от позвоночного столба, справа от грудной части аорты. Поднимаясь вверх, он открывается в _левый венозный угол,_ образованный слиянием левой подключичной вены и левой внутренней яремной вены. В грудной проток впадают мелкие лимфатические сосуды, идущие в межреберных промежутках и от диафрагмы, а также левый _бронхосредостенный ствол,_ отводящий лимфу от левого легкого и органов средостения. В области шеи в грудной проток впадают _яремный ствол,_ собирающий лимфу от левой половины головы и шеи, и _подключичный ствол_ - от левой верхней конечности.

_Правый лимфатический проток_ (ductus lymphaticus dext.) - короткий, не более 1,5 см; собирает лимфу от правой верхней конечности, правой половины головы и шеи, стенок и органов правой части грудной полости. Впадает он в правый венозный угол.

*Контрольные вопросы*

*Сердечно-сосудистая система*

. Где и какими сосудами начинается и заканчивается большой круг кровообращения?

. Где и какими сосудами начинается и заканчивается малый круг кровообращения?

. Какие сосуды называются артериями?

. Какие сосуды называются венами?

. Каковы различия в строении артерий и вен? С чем это связано?

. Назовите особенности строения лимфатических капилляров и сосудов.

. Какие сосуды образуют микроциркуляторное русло?

. Какие клетки (форменные элементы) имеются в составе крови, а какие - в составе лимфы? Какова функция этих клеток?

*Строение сердца*

. Определите особенности строения каждой из камер сердца.

. Между какими камерами сердца располагается: а) трехстворчатый клапан; б) митральный клапан? В чем состоит функциональное значение этих клапанов?

. Как устроены клапан аорты и клапан легочного ствола? Каковы функции этих клапанов?

. Назовите оболочки сердечной стенки.

. Миокард какого желудочка сердца толще? Почему?

. Где располагается и чем образована проводящая система сердца?

. Что такое перикард? Каково его функциональное значение?

. Какие артерии кровоснабжают сердце?

*Аорта и ее ветви*

. Как называется самая крупная артерия человеческого тела? Где она располагается?

. Какие артерии называются париетальными, а какие - висцеральными?

. Назовите крупные артерии, кровоснабжающие голову и шею.

. На какие артерии и в каком месте происходит разделение общей сонной артерии?

. Какие органы получают кровь из внутренней сонной артерии?

. Какие артерии участвуют в кровоснабжении головного мозга?

. Что кровоснабжает подключичная артерия? Какой сосуд слу жит ее непосредственным продолжением?

. С чем связано образование сосудистых сетей вокруг суета вов конечностей?

. Какие органы, лежащие в брюшной полости, получают кровь из парных ветвей брюшной аорты? Назовите парные ветви аорты.

. Какие органы, лежащие в брюшной полости, получают кровь из непарных ветвей брюшной аорты? Назовите непарные ветви аорты.

. Что такое бифуркация аорты? Где она располагается?

*Пути венозного оттока*

. От каких областей тела венозная кровь оттекает в верхнюю полую вену?

. Где располагается внутренняя яремная вена? От каких органов оттекает в нее кровь?

. От каких областей тела венозная кровь оттекает в нижнюю полую вену?

. Где располагается нижняя полая вена? Из слияния каких вен она образуется?

. В чем состоят особенности расположения вен на конечностях?

. Венозная кровь от каких органов оттекает в воротную вену?

. Где располагается воротная вена? На какие сосуды она разветвляется?

*Пути оттока лимфы*

. Откуда берут начало лимфатические капилляры? Каковы особенности их строения?

. Лимфа циркулирует по лимфатическим сосудам (как кровь по кровеносным сосудам) или течет только в одном направлении?

. Куда оттекает лимфа?

. Где располагается грудной проток и куда он открывается?

